Ao

Conselho Regional de Odontologia do Espírito Santo

Declaração

Declaro para os devidos fins, de informação para constar na cédula de identidade

profissional expedida por este órgão que:

Eu, _____________________________________________________________, estado

civil ________________, portador da carteira de identidade civil n.º _____________, expedida pela
_______________, declaro que o meu Grupo Sanguíneo é tipo _____, com fator RH
____(______________) e que ________ doador de Órgãos e Tecidos.

Vitória – ES, _____ de ________________de ________.

_________________________________
Assinatura

* É obrigatória à informação.