ANGKET PENGKAJIAN KESEHATAN PADA LANSIA

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/ Keluarga pilih
3. Isilah .......... (titik-titik) sesuai jawaban Bapak/ Ibu/ Keluarga
4. Nomor responden tidak perlu diisi

Nomor Responden: ...........

A. Data Lansia
1. Nama Lansia : .......................................................................
2. Umur : .............tahun
3. Agama : ...........................................................................
4. Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMA/PT
5. Pekerjaan : ...........................................................................
6. Hobby/ kegemaran : ...........................................................................
7. Kegiatan masyarakat yang diikuti: ...................................................................
8. Penyakit atau gejala : 1. Hipertensi/ tekanan darah tinggi
penyakit yang diderita 2. Hipotensi/ tekanan darah rendah
(jawaban boleh lebih dari 1) 3. Rematik
4. Nyeri sendi pada kaki
5. Sering kesemutan pada kaki
6. Gangguan pada penglihatan, sebutkan..........
7. Gangguan pada pendengaran, sebutkan........
8. Nyeri kepala/ pusing
9. Sering berkemih pada malam hari
10. Mengompol
11. Sering lupa (pikun)
12. Diabetes Melitus

9. Sedang minum obat : 1. Ya,

 Berapa jenis obat?.........................................
Nama obat :...................................................

2. Tidak
Alasan ………
3. Penggunaan terapi komplementer/ alternatif ?
Ya ,Sebutkan ……………..
10. Apakah menggunakan alat bantu jalan?
1. Ya,
Jenis: ………….
2. Tidak
11. Olahraga yang dilakukan : 1. Tidak pernah
2. Pernah, sebutkan jenisnya...........................
Berapa kali seminggu?................................
12. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari di rumah :
a. Bisa sendiri
b. Bisa tapi dibantu orang lain
c. Selalu dibantu orang lain
13. Apakah di lingkungan tempat bapak / ibu tinggal ada kegiatan posyandu
lansia?
A. Ya B. Tidak
14. Apakah bapak/ ibu pernah mengikuti posyandu lansia?
A. Ya B. Tidak, Alasan ………………..
Pertanyaan lanjutan bila ada kasus penyakit yang disebutkan.
a. DM
DIABETES MELITUS (DM)
(PERILAKU)
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita diabetes ?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, apakah anggota keluarga rutin memeriksakan gula darah ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah rutin meminum obat diabetes ?
a. Ya b. Tidak
4. Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari ?
 a. 1-3 sendok makan b. > 3 sendok makan
5. Berapa banyak anda memasak beras dalam sehari ?
a. 2 gelas belimbing b. > 2 gelas belimbing
6. Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari ?
a. Ya b. Tidak
7. Berapa jam anda tidur dalam sehari ?
a. 4-5 jam/hari b. > jam/hari
8. Apakah ada anggota keluarga rutin olahraga ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami stres ?
a. Ya b. Tidak

(PENGETAHUAN)
1. Apakah anda mengetahui arti dari diabetes/ penyakit gula ?
2. Apakah anda mengetahui penyebab dari diabetes/penyakit gula ?
3. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala diabetes/penyakit gula ?
4. Apakah anda mengetahui cara mencegah diabetes?
5. Apakah anda mengetahui cara merawat keluarga ssat terkena penyakit
diabetes ?
6. Apakah keluarga memanfaatkan pelayanan kesehatan saat ada anggota
keluarga yang terkena diabetes?

Riwayat penyakit
NO. ITEM PERTANYAAN YA TIDAK

1 Risiko tinggi penderita DM

a. Kelompok usia lansia (> 60 tahun)
b. Dalam keluarga ada yang menderita DM /
riwayat keturunan
c. Tekanan darah tinggi (> 140/ 90 mmHg)
2 Gejala yang dirasakan
a. Sering merasa haus
b. Sering kencing terutama pada malam hari
c. Banyak makan
d. Berat badan menurun
e. Badan terasa lemah
f. Gatal-gatal
 g. Kesemutan pada jari tangan dan kaki
h. Penglihatan menjadi kabur
i. Kulit kering
j. Infeksi pada kepala zakar pada pria atau
Gatal-gatal pada kemaluan bagi wanita
k. Luka sukar sembuh
l. Gangguanfungsialat vital pada pria

Ketrampilan Perawatan Kesehatan Diri

BD = Belum dilakukan
SD = Sebagian telah dilakukan
PD = Sepenuhnya telah dilakukan

No Ketrampilan perawatan diri diabetis Bd Sd Pd

1 2 3
1. Diet Makanan
a. Mengatur jenis dan jumlah makanan/ diet
b. Mengatur waktu makan dan makan selingan
c. Konsumsi karbohidrat kompleks dibatasi, misalnya
nasi, lontong, ketan, jagung
d. Menghindari penggunaan karbohidrat sederhana/
mudah diserap, misalnya gula pasir, gula merah, sirop,
selai, jeli, manisan buah-buahan
e. Mengkonsumsi makanan cukup protein, vitamin dan
mineral
f. Mengkonsumsi makanan tinggi serat
g. Membawa persediaan permen untuk mengatasi bila
terjadi hipoglikemi
2. Latihan Jasmani
a. Aktivitas olahraga ringan, misalnya jalan kaki,
jogging, senam, bersepeda
b. Latihan dilakukan secara teratur 3-5 kali seminggu
c. Lama latihan sekitar 50-60 menit, termasuk
pemanasan (warming-up) sebelum latihan dan
pendinginan (cooling down) setelah melakukan latihan
d. Cukup minum pada saat dan setelah latihan
e. Kontrol gula darah sebelum, selama dan sesudah
latihan bagi penderita yang mengkonsumsi tablet
hipoglikemi
f. Mengurangi atau menghindari konsumsi rokok
3. Istirahat yang cukup
4. Perawatan kaki
a. Memeriksa kaki termasuk sela-sela jari kaki setiap hari
untuk menemukan lecet atau luka secara dini
b. Mencuci kaki setiap hari dengan air hangat dan sabun
c. Menggunakan cream atau lotion pelembut kulit bila
 kulit kaki kering dan pecah-pecah kecuali di antara
sela-sela kaki
d. Menggunakan alas kaki baik di dalam maupun di luar
rumah
e. Mengusahakan kaki selalu dalam keadaan hangat dan
kering dengan menggunakan kaos kaki atau stocking
dari bahan katun dan sepatu dengan bahan kulit
f. Kaos kaki atau stocking yang digunakan diganti setiap
hari
g. Menggunting kuku secara merata melintang
h. Melakukan latihan kaki
5. Konsumsi obat hipoglikemi sesuai anjuran nakes
6. Pemantauan mandiri kadar glukosa darah atau air seni

b. Hipertensi
A. HIPERTENSI
(perilaku)
1. Apakah anda rutin memeriksakan tekanan darah?
b. Ya b. tidak
2. (bila ya) seberapa sering memeriksakan tekanan darah?
a. 1/bulan
b. 1/6 bulan
c. 1/tahun
3. Apakah anda/anggota keluarga memiliki kebiasaan
mengkonsumsi makanan yang asin?
1. Ya b. tidak
4. Apakah anda/anggota keluarga yang memiliki kebiasaan
minum alkohol?
a. Ya b. tidak
5. (bila ya) seberapa sering mengkonsumsi alkohol dalam satu
hari?
a. 1x/hari
b. 2-3x/hari
c. Lebih dari 3x/hari
6. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya b. tidak
7. (bila ya), dalam satu hari mengkonsumsi rokok habis berapa
batang dalam satu hari?
a. 1-2 batang/hari
b. Lebih dari 2batang/hari
8. Apakah ada anggota keluarga yang menggunakan pil KB?
a. Ya b. tidak
9. (Bila ya), berapa lama?
a. Kurang dari 1 tahun
 b. Lebih dari 1 tahun
10. Berapa kali dalam satu minggu anda berolah raga?
a. Tidak pernah
b. 1-3 kali
c. Lebih dari 3 kali
(sikap)
1. Apa anda setuju penderita hipertensi meminum obat teratur?
a. Ya b. tidak
2. Apakah anda setuju dengan larangan meminum minuman
beralkohol?
a. Ya b. tidak
3. apakah anda setuju jika sering mengkonsumsi makanan berasa
asin akan meningkatkan risiko hipertensi?
a. Ya b. tidak
4. Apakah anda setuju olahraga teratur dapat menurunkan resiko
hipertensi?
a. Ya b. tidak
(genetic)
1. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki sakit tekanan
darah tinggi?
a. Ya. Sebutkan,….
b. Tidak.
2. (bila ya) sudah berapa lama?
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-5 tahun
c. Lebih dari 5 tahun
3. (bila ya) apakah rutin berobat?
a. Tidak pernah
b. 1 kali/bulan
c. 1kali/6 bulan
d. 1 kali/tahun
4. (bila ya), adakah komplikasi yang diakibatkan oleh darah
tinggi?
a. Tidak ada
b. Jantung
c. Stroke
(pengetahuan)
1. Apakah anda mengetahui arti tekanan darah tinggi?
2. Apakah anda mengetahui penyebab tekanan darah tinggi?
3. Apakah anda mengethui tanda dan gejala tekanan darah
tinggi?
4. Apakah anda mengetahui cara mencegah darah tinggi?
5. Apakah anda mengetahui cara merawat keluarga ssat terkena
darah tinggi?
 6. Apakah keluarga memanfaatkan pelayanan kesehatan saat
ada anggota keluarga yang terkena darah tinggi?
Riwayat
NO Item pertanyaan Ya Tidak
1 Saya merasakan sakit kepala atau pusing saat tekanan darah
tinggi
2 Sulit tidur
3 Telinga menjadi berdengung
4 Saya merasakan tengkuk / leher belakang terasa tegang / kaku
5 Penglihatan saya menjadi kabur
6 Cepat lelah
7 Jantung terasa berdebar-debar
8 Memiliki riwayat anggota keluarga menderita hipertensi
9 Saya pernah mengalami perdarahan hidung atau mimisan saat
tekanan darah tinggi
10 Saya mengalami penyakit ginjal karena darah tinggi
11 Saya merasakan mual saat tekanan darah tinggi
12 Saya mengalami penyakit jantung karena darah tinggi
13 Saya pernah mengalami stroke
14 Ada riwayat anggota keluarga yang meninggal karena hipertensi

Ketrampilan Perawatan Kesehatan Diri

Sering : Jika setiap hari dilakukan
Jarang : Jika lebih dari 2 kali seminggu dilakukan
Pernah : Jika hanya 1 kali dalam seminggu dilakukan
Tidak Pernah : Tidak pernah dilakukan
No Item Pertanyaan Sering Jarang Pernah Tidak
(1x) pernah
1 Setiap bulan mengontrol tekanan darah
2 Merokok
3 Makan sayuran setiap hari
4 Makan daging segar setiap hari
5 Makan ikan segar setiap hari
6 Makan makanan berlemak (bersantan, mentega,
minyak goreng) setiap hari
7 Makan makanan yang asin / mengandung garam
setiap hari
8 Makan makanan yang diawetkan (Nugger,
galantine, tempura) setiap hari
9 Minum kopi setiap hari
10 Minum teh setiap hari
11 Minum air putih setiap hari
12 Minum minuman bersoda (Cocacola, sprite, fanta)
setiap hari
13 Minum alcohol setiap hari
14 Berolah raga setiap hari
15 Marah-marah saat stress
16 Bercerita pada keluarga atau teman saat stress

c. AsamUrat/Gout
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah saudara pernah merasakan nyeri pada
jari kaki setiap pagi atau sore hari
2. Apakah nyeri yang saudara alami juga
dipergelangan kaki, punggung kaki, lutut,
siku, pergelangan tangan, tangan atau jari
3. Apakah ada pembengkakan dilutut dan jari-
jari yang disertai rasa nyeri.
4. Apakah saudara banyak mengkonsumsi makan
jeroan atau makan makanan laut (udang,
remis, tiram, kepiting, kerang)
5. Apakah saudara banyak mengkonsumsi makan
makanan yang digoreng
6. Apakah saudara menyukai makanan yang
bersantan, mentega
7. Apakah saudara menyukai makan buah
alpukat, durian atau es kelapa
8. Apakah anda pernah kontrol kepuskesmas bila
nyeri kambuh pada jari-jari kaki atau tangan
9. Apakah saudara minum obat, bila nyeri
kambuh
10. Apakah saudara minum obat-obatan
tradisional untuk mengurangi rasa nyeri pada
sendi kaki dan tangan
11. Apakah saudara mengetahui tentang asam urat
12. Apakah saudara mengetahui penyebab
terjadinya asam urat
13. Apakah saudara mengetahui gejala yang
timbul akibat asam urat
14. Apakah saudara mengetahui cara mencegah
kekambuhan pada nyeri disendi kaki dan
tangan
15. Apakah bila nyeri timbul mengganggu
kegiatan sehari-hari bapak/ibu