Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015
id
UPDATE BREAST CANCER MANAGEMENT
DIAGNOSTIC AND TREATMENT
Muchlis Ramli
Divisi Bedah Onkologi, Departemen Ilmu Bedah FK Universitas Indonesia
Pendahuluan
Kanker payudara merupakan problema
kesehatan yang penting pada wanita. Di AS
1 dari 8 wanita (12.5%) dalam perjalanan
hidupnya akan menderita kanker payudara
atau 30% sari semua kanker yang ada pada
wanita. Dengan angka kematian no.2 pada
wanita AS setelah kematian akibat kanker
paru atau 3.4%. Glabocan 2008 di AS
insiden kanker payudara 76.7/100.000/tahun
dengan angka kematian 14.7/100.000/tahun.
Sedangkan di Indonesia insiden kanker
payudara menduduki peringkat pertama
kanker pada wanita. (Glabocan 2008)
mencatat insiden kanker payudara
36.2/100.000/tahun,dengan angka kematian
18.6/100.000/tahun : yang berada dalam
stadium lanjut > 50%.
Insiden kanker payudara ini baik di
Indonesia maupun di luar negeri (Eropa-AS)
cenderung meningkat. Kemajuan dalam
bidang teknologi dan biomolekuler,serta
berdasarkan hasil studi berbagai trials ; telah
terjadi perubahan dalam arti kemajuan
dalam semua aspek penatalaksanaan
kanker payudara.Untuk diagnostik ; memang
diagnostik difinitif hanya diperdapat dengan
satu2nya cara yaitu pemeriksaan
histopatologi.
Pemeriksaan lain,mulai pemeriksaan
fisik,mamografi,ultrasonografi,sitologi
mempunyai nilai akurasi tersendiri
dibandingkan gold standard. Mamografi
merupakan tool diagnostic yang paling
28
http://jurnalmka.fk.unand.ac.
banyak dipakai saat ini disamping sitologi.
Ketepatan mamografi sampai 85-90% dan
sitologi 95-98%. Dengan prosedur “ Triple
diagnostic “ yang saat ini banyak dipakai
dinegara maju; memberikan kemudahan
dalan menegakkan diagnosis definitif pre
operatif,karena ketepatannya sudah terbukti
sama dengan histopatologis.
Pemakaian mamografi telah dapat
menemukan kasus dini sampai yang tidak
teraba,tetapi pada mamografi menunjukan
gejala2 keganasan (non palpable mass).
Di Eropa penggunaan screening mamografi
(Belanda) telah menurunkan angka
mortalitas kanker payudara sampai 50%
atau 72 % pada wanita usia 35-65 tahun dan
50-65 tahun.
Didalam pengobatan yang bertujuan
untuk eradiksi kanker dan peningkatan
kualitas hidup; telah terjadi perkembangan
yang cukup pesat pula dengan diketahuinya
faktor prognosis (yang mempengaruhi
survival rate dan disease free interval dan
dikenali pula beberapa faktor prediktif yaitu
faktor yang mempengaruhi atau menentukan
respon terapi. Dan dengan diaplikasikan
dalam praktek klinis; pengobatan kanker
payudara dapat dilaksanakan dengan lebih
akurat dan tepat dengan hasil terapi berupa
prognosis yang lebih baik dalam arti kata
survival rate,disease free interval dan
kualitas hidup serta apakah diperlukan
pembedahan yang radikal,radikal modifikasi
atau breast conserving treatment ; apakah
dengan single modalitas pembedahan atau
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

dengan kombinasi terapi ajuvan (radiasi, - Her 2 new

kemoterapi, hormonal terapi) atau suatu
kasus sudah in operabel yang hanya - TNBC ; yang masing-masing
memerlukan terapi sistemik untuk paliatif mempunyai sifat-sifat biologis yang
saja ; sudah dapat ditentukan sebelum terapi berbeda dan terapi sistemik
definitif diberikan atau begitu diagnosis dan khemotherapy atau hormonal terapi
stadium penyakit ditegakkan. sudah dapat ditentukan dari awal apa
Dengan kemajuan teknologi dan jenisnya. Disinilah terjadinya pergeseran
biomolekuler tadi dari sisi penemuan
therapy yang selama ini diterapkan
penyakit,semakin dapat ditemukan kasus-
berdasarkan Protokol “ Taylared
kasus yang dini ; sejalan dengan itu disisi
pengobatan,terapi bedah radikal semakin Treatment “ kearah “Personalized
berubah menjadi terapi bedah yang Treatment “
sederhana atau terbatas dan terapi single
I. PROSEDUR DIAGNOSIS :
modalitas bedah berubah menjadi era terapi
kombinasi dengan modalitas lain. Satu-satunya cara diagnosis emas (gold
Dalam perkembangan terapi bedah ;
standard) pada kanker payudara
sejak 1995 dalam bidang surgical oncology
hanyalah dengan pemeriksaan
dikenal apa yang dinamakan “ sentinel node
biopsi “. Dengan mendasarkan sifat-sifat histopatologi,dengan ini diketahui jenis
biologi tumor dalam pola penyebaran secara histologinya (type),sub typenya dan
lymphogen ; dan dengan mempergunakan grading seluler dan grading intinya.
lympho scintigraphy pre operatif serta intra Tetapi banyak cara lain yang
operatif dengan “ blue dye “ dapat dideteksi dapat mengarahkan diagnosa kepada
stasion pertama penyebaran secara kanker payudara ; mulai dari
lymphogen itu yaitu “ sentinel node “ tadi. pemeriksaan fisik yang disertai terlebih
Apabila pada pemeriksaan histopatologi dahulu dengan riwayat penyakit dan
sentinel node negatif ; diseksi axilla dapat
analisa faktor-faktor resiko. Mula-mula
dihindari,sehingga komplikasi keterbatasan
50-75% kanker payudara diketahui oleh
gerak serta lymphoadenoma lengan yang
sangat ditakuti dapat dihindari.
pemeriksaan sendiri payudara oleh
Dalam upaya rehabilitas,khususnya untuk penderita.
tindakan radikal dikenal pula “ terapi bedah
rekonstruksi “ payudara ; yang banyak MAMOGRAFI
dipakai saat ini adalah TRAM Flap atau Terjadi perubahan dramatis dalam
Deltopectoralis Flap. diagnosa ini pada awal tahun 1980
Demikian pula dengan kemajuan an,dimana peran mamografi semakin
dalam biomolekuler,saat ini sudah dapat populer ; dengan tehnik ini dapat
menentukan terapi adjuvant/neoadjuvant menemukan masa tumor yang sangat
apa yang akan diberikan dalam upaya kecil yang sukar/tidak teraba secara
memperbaiki prognosis penyakit. pemeriksaan fisik.
Saat ini pemeriksaan ER,PR,Her 2 neu, Program screning mamografi
membagi atau mengklarifikasikan ca inipun semakin populer,sehingga
mamma dalam kelompok: berdampak kepada hasil terapi dan
mortalitas serta morbiditas yang semakin
- Luminal A rendah.
- Luminal B
29
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Screning mamografi di Utrecht dan Ketepatan mamografi saaat ini dapat

Neymegen di Negara Belanda membuktikan mencapai 85-95% pada tumor tang teraba.
bahwa wanita usia 50-65 tahun (utrecht) dan Pada wanita muda,dibawah 35 tahun tidak
wanita usia 35-65 tahun (Neymegen) ; dianjurkan oleh karena kepadatan jaringan
terjadi penurunan mortalitas kanker payudara sehingga sukar menilai tanda
payudara 70% dan 50% dan menurut Devita mayor & minor untuk keganasan itu. Jadi
akan terjadi penurunan mortalits 30-40% mamografi lebih baik untuk wanita yang usia
pada wanita diatas 50 tahun yang dilakukan pertengahan atau lebih tua. Setelah ada
screening mamografi. mamografi ini dan dikerjakan pada wanita
Diagnosis imaging mamografi, yang mengeluh payudara ; penemuan non
mempunyai kriteria2 tersendiri untuk palpabel mass semakin tinggi 20-40.
kecurigaan kanker payudara, yang dibagi
ULTRASONOGRAFI :
dalam tanda-tanda mayor dan tanda minor.
Tanda mayor atau primer : Penggunaan ultrasonografi ; dapat
membedakan lesi padat (solid) atau lesi
Kepadatan lesi atau tumor dengan
kistik atau variasi antara keduanya
batas permukaan yang irreguler dan
(campuran). Pada pemeriksaan
kabur makin ketengah semakin padat
ultrasonografi ini sulit membedakan lesi jinak
dibandingkan bagian tepi.
atau ganas ; namun dapat membuat
Tepi bayangan tumor memberi
gambaran menyebar “ speculated “ kecurigaan ganas apabila :
secara radier ataubayangan bulat - bentuk lesi yang irreguler (poly
kecil berupa satelit dari tumor. murph) yang kadang disertai
Adanya gambaran mikro kalsifikasi gambaran spekular
spesifik didalam tumor kadang - ekkostructur tifak homogen
kelihatan menyebar “ scatered “ - terdapat bayangan hipoehoik
Perbedaan ukuran tumor pada dibawah nodul(acoustic shadow)
mamografi dibidang klinis. sedangkan lesi jinak memberi gambaran :
Gambaran klinis ukurannya jauh
lebih besar dari gambaran mamografi. - nodul bisa hipo atau hiper ehoik
berbentuk bulat atau oval dengan
Tanda minor atau sekunder : ekkostructur yang teratur dan
o Adanya perubahan berupa homogen.
penebalan atau tarikan kulit - Bayangan hiperehoik dibawah
payudara nodul,disertai dua kali bayangan
o Vaskularisasi yang bertambah dan hipoehoik dikedua samping nodul.
asimetri - Jaringan lemak sub kutis masih
o Kepadatan asimetri pada kedua normal
payudara Kombinasi mamografi dan
o Struktur jaringan fibroglanduler yang ultrasonografi dikatakan dapat
tidak teratur disekitar tumor mempertinggi akurasi ketepatan
o Pembesaran kelenjar getah bening pemeriksaan. Akhir-akhir ini berkembang
axilla pada mamografi terutama
pula ultrasound (sonografi) dan dopler,
dengan ukuran lebih dari 1 cm.
dimana dapat mendeteksi kemungkinan
o Perubahan ketebalan lapisan lemak
sub kutis atau dibagian bawah adanya neovascularisasi, yang
payudara. memperbesar kemungkinan adanya
proses keganasan.

30
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

MRI (Magnetic Resanance Imaging) merupakan prosedur rutin dinegara

Keterbatasan akurasi mamografi pada maju, seperti Eropa & Jepang.
pemeriksaan payudara wanita usia lebih Kemajuan lain dalam aspek
muda yang lebih dens (padat)dapat diagnosis ini adalah dengan semakin
diatasi dengan mempergunakan MRI. tingginya non palpable mass sebagai
Dengan MRI ini dapat ditemukan lesi-lesi hasil langsung penggunaan
yang kecil pada payudara yang mamografi,telah diupayakan cara untuk
densitinya tinggi ( usia muda ) mendapatkan sample tissue (specimen)
tumor payudara untuk pemeriksaan
SITOLOGI histopatologi dengan “ guided biopsy
Fine needle aspiration biopsi (FNAB)/ dengan utrasonography atau dengan
Biopsi Jarum Halus. alat “Streotactic –mamografi “ .
Pemeriksaan ini adalah Kesemuanya pemeriksaan diatas,harus
pemeriksaan sitologi dimana spesimen didahului oleh pemeriksaan fisik yang
yang diperiksa diambil dengan aspirasi teliti dan ligeartis) ( Pemeriksaan ligeartis
jarum halus (no.22). Yang dinilai dari terlampir).
sitologi ini adalah sel sendiri,sitoplasma Pada pemeriksaan klinis,untuk tumor
dan inti. Ketepatan pemeriksaan sitologi yang kecil kecurigaan pada keganasan
ini 89-95% ditangan yang ahli. Biopsi apabila
jarum ini dapat pula dilakukan dengan “  Tumor terdapat pada suia
core needle biopsy “ disini didapat pertengahan > 35 tahun
spesimen jaringan yang dapat diperiksa  Tumor relatif tumbuh lebih cepat
secara histopatologi. Tetapi jarum “ Core  Disertai adanya factor resiko
needle “ ini lebih besar dan dapat  Pada pemeriksaan,tumor tidak
menimbulkan trauma lebih besar berbatas tegas,dengan
daripada FNAB misalnya perdarahan. konsistensi padat keras ;
“ Triple diagnosis “ yaitu pemeriksaan permukaan tidak rata.
klinis yang teliti ; pemeriksaan  Disertai adanya discharge serous
mamografi dan FNAB (cytology). Apabila sanguinous dari nipple
pemeriksaan klinis curiga  Disertai pembesaran KGB axilla
ganas,pemeriksaan mamografi juga yang teraba secara klinis
menyatakan adanya keganasan dan  Disertai adanya dimpling ataupun
cytologyjugamenyatakan “ nipple retracted “
keganasan,maka nilai ketiga  Adanya ulcerasi pada nipple
pemeriksaan ini sama dengan gold payudara.
standard. Jadi apabila Triple diagnostik Untuk kasus kanker payudara yang
positif ; berarti terapi difinitif dapat lanjut baik local lanjut maupun lanjut
dilakukan. dengan metastase mudah dikenali
Apabila salah satu faktor dalam secara klinis yaitu dengan ditemukannya
triple diagnostik tidak menunjukan tanda lanjut criteria in opreabelitas
keganasan,diagnosa histopatologi perlu Haagensen,sbb :
ditegakkkan intra operatif dengan potong 1. Terdapat odema luas pada
beku (Frozen section). Hal ini kulit payudara (melebihi

31
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

luas 1/3 luas kulit PENENTUAN STADIUM KANKER

payudara) PAYUDARA.
2. adanya nodul+ satelit pada
Penentuan stadium ini sangat penting
kulit payudara
sebelum melakukan tindakan definitive
3. kanker payudara jenis
setelah diagnosa ditegakkan. Dengan
mastitis karsinoma losa
penentuan stadium ini,berarti diketahui
4. terdapat nodul para sternal
besarnya tumor,ekstensi tumor apakah
5. terdapat nodul supra sternal
masih lokal,sudah keregional atau sudah
6. adanya odema lengan
bernetastase ; yang sangat berguna
7. adanya metastase jauh
dalam menentukan pilihan terapi.
8. terdapat dua dari tanda-tanda
locally advanced Berbagai macam cara penentuan
- ulcerasi kulit stadium penyakit kanker payudara ini
a.l :
- odema kulit
1. Steinthal (1905)
- tumor terfixir pada dinding
2. Manchester (1940)
torak
3. Haagensen dan Stout (1943)
- kgh axilla dengan diameter 4. Portmann Clasification (1943)
> 2.5 cm 5. TNM system, pertama kali
diperkenalkan oleh Denoix (1943)
- kgb axilla melekat satu dan dipopulerkan oleh UICC (1958)
sama lain dan American Joint Committee on
Cancer AJCC (Uinion International
Didalam aspek diagnostic ini ; memang
Contra in Cancer)
diagnostic baku emas ( Gold Standard)
Klasifikasi TNM system UICC/AJCC ini
adalah tetap histopatologi ; namun
saat ini menjadi pegangan dalam
dengan kemajuan biomolekuler
klasifikasi stadium kanker payudara, oleh
pemeriksaan imunohistokimia yang
karena lebih memperlihatkan ketepatan
merupakan bagian dari “ Prognostic dan
dalam group ekstensi tumor yang
Prediktif Factor “ yaitu terutama
mempunyai nilai-nilai prognostik dan
pemeriksaan ER,PR,Her 2 New (Ki 67
lebih bermakna dalam penentuan jenis
dan topoisamerase) sudah dapat
pengobatan.
memperkirakan terapi
adjuvant/neoadjuvant yang akan TNM system yang dipakai saat ini adalah
diberikan. tahun 2002 ; yang dibandingkan dengan
TNM system sebelumnya terdapat
Dalam hal ini kanker payudara dapat beberapa perubahan atau perbaikan
dibedakan dalam : dibandingkan dengan yang sebelumnya
Golongan Luminal A a.l :
1. Mikrometastase dibedakan antara “
Luminal B isolated tumor cell “ berdasarkan
ukuran dan histology aktifitas
Her 2 keganasan.
2. Memasukan penilaian sentinel node
TNBC (Triple Negative Breast Cancer)
dan pewarnaan imunohitokimia atau
pemeriksaan molekuler

32
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015
3. Klasifikasi mayor pada staus kgb
tergantung pada jumlah kgb aksila
yang positip dengan pewarnaan HE
atau imunohistokimia.
4. klasifikasi metastase pada kgb
infraklavukula ditambahkan sebagai
N3
5. Penilaian metastae kgb mamaria
interna berdasarkan ada atau
tidaknya metastasis pada kgb aksila.
KGB mamaria interna positip secara
mokroskopis yang terdeteksi melalui
sentinel node dengan menggunakan
limphosinigrafi tapi pada pencitraan
dan klinis negati diklasifikasikan
sebagai N1 metastase secara
makroskopis pada kgb mamaria
interna yang terdekteksi secara
pencitraan (kecuali lymphasintigrafi)
atau melalui pemeriksaan fisik
dikelompokkan sebagai N2 jika tidak
terdapat metastase kgb aksila,kalau
ada meta kgb aksila dikelompokkan
sebagai N3.
6. metastase pada kgb supraclavicula
dikelompokkan sebagai N3
TNM System
Klasifikasi Stadium TNM ( UICC / AJCC )
2002.
Stadium kanker payudara ditentukan
berdasarkan TNM system dari
UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai
berikut :
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis , radiologis dan
mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil
dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
T0 : Tidak terdapat
primer.
Tis : Karsinoma in situ.
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada
putting tanpa adanya tumor.
Catatan : Penyakit Paget dengan
adanya tumor dikelompokan sesuai
dengan ukuran tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter
terbesarnya 2 cm atau kurang.
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1
cm atau kurang.
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari
0,1 cm sampai 0,5 cm.
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari
0,5 cm sampai 1 cm.
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari
1 cm sampai 2 cm.
T2 : Tumor dengan ukuran diameter
terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5
cm.
T3 : Tumor dengan ukuran diameter
terbesar lebih dari 5 cm.
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan
ekstensi langsung ke dinding dada atau
kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak
termasuk otot pektoralis.
T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ),
ulserasi, nodul satelit pada kulit yang
terbatas pada 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal diatas.
T4d : Mastitis karsinomatosa.
N = Kelenjar getah bening regional.
Klinis :
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah
tumor diangkat sebelumnya ).
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
33
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral M1 : Ada metastase jauh

yang mobil.
II. PENGOBATAN KANKER
PAYUDARA
Tujuan pengobatan kanker payudara
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral
adalah untuk mendapatkan :
terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya
pembesaran kgb mamaria interna - Kesembuhan yang baik (cure rate
ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya yang tinggi) dalam arti kata
metastasis ke kgb aksila. disease free yang panjang dan
sekaligus overall survival yang
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir panjang pula dan
atau berkonglomerasi atau melekat ke - Kwalitas hidup penderita yang
struktur lain. setinggi2nya.
N2b : Metastasis hanya pada kgb Tujuan ini ada kalanya dapat
mamaria interna ipsilateral secara klinis dicapai,disini sifat terapi dinamakan “
*dan tidak terdapat metastasis pada kgb kuratif “ dan ini umumnya pada stadium
aksila. dini (early stage).

N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular Adakala tujuan itu tidak tercapai

ipsilateral dengan atau tanpa metastasis semua,kesembuhan dalam arti kata
kgb aksila atau klinis terdapat metastasis disease free tidak tercapai atau tidak ada
pada kgb mamaria dalam arti kata penyakit tetap ada dalam
interna ipsilateral klinis ) dan metastasis tubuh penderita,tapi yang ada dan harus
pada kgb aksila ; atau metastasis pada diusahakan adalah perbaikan kwalitas
kgb supraklavikula ipsilateral dengan hidup ; pengobatan ini dinamakan “
atau tanpa metastasis pada kgb paliatif “
aksila /mamaria interna. Untuk mencapai tujuan kuratif
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular khususnya dan pengobatan pada
ipsilateral. umumnya perlu ditentukan pilihan terapi
N3b : Metastasis ke kgb mamaria yang tepat,dan ini melalui :

interna dan kgb aksila. 1. Analisa dari berbagai factor yang

N3c : Metastasis ke kgb dinamakan “ factor prognosis “
2. melaksanakan diagnostik dan
supraklavikula. terapi secara multi
disiplin,komprehensif,propor
Catatan : *Terdeteksi secara klinis : sional dan bertanggung jawab
terdeteksi dengan pemeriksaan fisik untuk kepentingan penderita
atau secara imaging (diluar
1. Faktor Prognostik Kanker Payudara
limfoscintigrafi ).
M : (Metastasis jauh) Prognostic factor adalah setiap
pengukuran atau nilai yang ada pada
Mx : Metastasejauhtidak diketahui saat diagnosa atau pembedahan dan itu
berhubungan dengan “ disease free
Mo : Tidak ada metastase jauh
34
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

“masa bebas tumor atau over all survival dalam menentukan pilihan terapi yang
(harapan hidup) ; tanpa pemberian atau tepat. Disamping dapat digunakan dalam
sebelum pemberian adjuvant terapi. menentukan pilihan terapi, prognostic
Dalam era kemajuan iptekdok dan faktor, juga dapat dipergunakan untuk :
biomolekuler ini factor prognosis ini dibagi Dapat mengerti perjalanan
dalam : penyakit kanker
I. Factor tumor : (Tumor related Untuk memprediksi hasil terapi
factors) yang diperdapat
Terdiri dari : Untuk merencanakan intervensi
stadium,histology/sub type selain dari terapi bedah
histology,grading,status receptor Untuk memperjelas dalam
hormonal, pemberian “ inform concens “
biochemical Untuk menjelaskan kemungkinan
marker,oncogen variasi dari hasil terapi
expression dsb. Hal lain yang juga sering dikaitkan
II. Faktor penderita (Patient related dengan factor prognosis
factors) adalah“predictive factor” yang
: didifinisikan sebagai factor-factor
Usia,gender,ras,genetic,ba pengukuran yang berhubungan dengan
ckground,immune status respons terapi atau tidak respon
dsb terhadap sesuatu jenis terapi.
III. Faktor lain yang berhubungan
dengan terapi  Faktor Stadium :
- pengobatan terdahulu Stadium berdasarkan TNM
- kelengkapan ( Tumor,Node,Metastase)
- SDM (dokter)  Diameter/ukuran Tumor
Perlu ditentukan dengan tepat dan
Dalam pembagian yang lain faktor akurat baik secara klinis ( cT) atau
prognosis dibedakan pula : secara patologi pT, dapat pula secara
1. Klasik atau Generasi Pertama imaging (USG atau mamografi).
- kelenjar getah bening,grading Dalam hal ini berbagai penelitian telah
histology,ukuran tumor,ER/PR melaporkan bahwa besarnya T
2. Generasi Kedua : berbanding lurus dengan keberadaan
- Derajat proliferasi : kgb axilla yang mengandung metastase
TLI,SPF,DNA Ploidey,KI67 (Carter C ; 1989, tabel 1) demikian pula
- Oncogen,Protooncogen,tumor penelitian Haagensen (1971, tabel 2)
supressor gene dan Rozen & Grosham (1990, tabel 3 )
Gene C myc,Ras,p53,Cerb B2 Sehubungan dengan survival rate ;
(Her 2 Neu) besarnya T juga berbanding terbalik
- Protases & extra cell matrix : dengan lama harapan hidup (tabel 4)
Cathepsin D,angiogenesis dsb Dengan semakin besar T,prosentase 5 tahun
suatu pengkajian yang baik dari harapan hidup semakin rendah.
semuanya faktor-faktor prognostik ini
akan memberikan harapan yang baik
35
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Tabel 1 :Angka kejadian metastasis KGB aksila/T Tabel 3 : Ukuran Tumor

T (cm) % KGB aksila Semakin besar tumor (T) kemungkinan
mengandung KGB mengandung metastase semakin
metastasis meningkat
< 0,5 20,6 T (Tumor Chance of
0,5 - 20,6 Size) axillary node
0,9 33,2 involment
1 - 44,9 0,1 – 0,5 11 %
1,9 52,1 cm 15 %
2 - 60.0 0,6 – 1.0 25 %
2,9 70.1 cm 34 %
3 - 1,1 – 1,3 44 %
3,9 cm
4 - 1,4 – 1,6
4,9 cm
> 5.0 1,7 – 2,0
cm
Carter C,Allen C,Handerson D : Relative (Rozen & Groshen 1990)
of tumor size,lymphnode and survival in
24.740 breast cancer cases Cancer
1989,63.181
Figure 1 : Ukuran Tumor (T) dan 5 tahun
Tabel 2 : harapan hidup
Ukuran
KGB 100
T (cm)
aksila (+) 80
PA 60
T1 < 2 cm 24 % 40
T2 2-5 cm 40 % 20
T3 > 5 cm 55 % 0
(Haagensen 1971) <5 5.0 1.9 2.9
3.9 4.9 >5

Ukuran Tumor
Semakin tinggi T harapan hidup 5 tahun
menurun. Untuk tumor kurang dari 0,5
cm harapan hidup 5 tahun sangat bagus
baik dengan KGB negatip mapun KGB
positip 1-3.Kemungkinan untuk survival
memburuk pada kedua grup dengan
meningkatnya ukuran tumor.
 Status N
Status N dapat diketahui dengan
berbagai cara antara lain :
36 - Pemeriksaan klinis
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

- Imging (mamografi & Dari sini dapat ditarik kesimpulan bahwa

sonografi) semakin besar T dan semakin banyak
- Diseksi kgb axilla dan kgb axilla yang (+), memperlihatkan
pemeriksaan histopatologi prognosa semakin buruk. Demikian pula
- Sentinel node (bluedye & laporan Harris et all 2000 ;
99mTc labeled dari probe) memperlihatkan bahwa status N sangat
Ternyata bahwa status N yang berperan terhadap prognosis.
ditentukan secara klinis mempunyai nilai
kesalahan yang cukup tinggi yaitu Tabel 5 : Status KGB dan 10 tahun
berkisar 25-30% (Haagensen & Cooley harapan hidup
1969) baik dalam false positive maupun
false negatif, dibandingkan dengan gold - Node negative 72-80%
standard histopatologi. Berdasarkan ini - 1-3 positive node 50-65%
sampai pada pertengahan tahun 1990 - > 4 positive node 13-27%
an ; merupakan suatu keharusan pada
early breast cancer melakukan diseksi (Harris et all 2000)
kgb axilla dan pemeriksaan
histopatologis. Karena ia berguna Pertengahan tahun1990an
sekaligus untuk diagnostik ekstensi pemeriksaan sentinel node untuk
tumor dan perkiraan prognosis kanker payudara mulai popular,walaupun
payudara dan menentukan perlu sampai tahun 2001 masih merupakan
tidaknya terapi adjuvant baik kemoterapi studi phase II. Pemeriksaan sentinel
maupun radiasi. node ini dengan pemakaian bluedye dan
Fisher 1969 melaporkan radionuclear labeled (99mTc labelled)
prognosis kanker payudara yang dapat menyimpulkan bahwa early breast
dioperasi mastektomi radikal cancer dengan sentinel node negative
sehubungan dengan ukuran T dan status tidak memerlukan diseksi axilla dan
N axilla sbb. apabila sentinel node positif,diseksi axilla
harus dikerjakan ( Sacchni 2001).
Tabel 4 : 5 years survival rate Penelitian di RS Kanker Dharmais
berdasarkan status T & kgb axilla Harjono.S yang juga dalam phase I
Ukura Axilla Total memberikan hasil ketepatan
nT KGB (+) pemeriksaan sentinel node.
0 1-3 >4
2 102/83 42/71 21 > 165/7  Histopatology : type ; sub type dan
67 8 grading
2-5 331/75 165/6 146/ 642/6 Sakamoto 1967 telah melaporkan
3 33 2 penelitian 10 ysr untuk 936 kasus kanker
>5 106/75 74/54 118/ 298/4 payudara bahwa type, sub type dari
21 8 kanker payudara berperan dalam
539/76 281/6 285/ menentukan prognosis, 10 ysr. Untuk
2 31 carcinoma non invasive (insitu) 91,7%
dan untuk type yang invasive berkisar
antara 56,7% s/d 73% dengan jenis
37
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

medullary with lymphoid invasion yang Paget’s 87,5%.

paling baik yaitu 81,3% sedangkan
CIH (1956- 1965)
Klasifikasi Jumlah 10 tahun harapan 10tahun
Kasus hidup harapan hidup
(%)
I.Non
infiltrating 36 33 91.7
carcinoma
Ductal
Lobular insitu

Tabel 6. 10 Tahun harapan hidup dengan klasifikasi histologi.

II. Infiltrating carcinoma 230 168 73,0

A. Common type 138 79 57,2

Papillotubular 457 259 56,7
Medullary tubular
Scirhous
B. Special type
Mucous 36 27 75,0
Medullary with lymphoid 16 13 81,3
infiltration
Lobular 14 11 78,6
Squamous cell 1 0 0,0
Carcinosarcoma 0 0 -
Paget’s 8 7 87,5
TOTAL 936 597 63,8

Number of cases followed up for more - Tanpa memerlukan therapy

than 10 years. adjuvant systemic
Disamping data diatas untuk - Tapi ada pula yang
type/subtype tertentu diperlukan terapi menganjurkan therapy
yang sesuai : mastektomi,karena bersifat
A. Ductal carcinoma insitu multi centrisiti.
- Secara klinis biasanya kecil B. LCIS
- Tergolong pada pre - Jenis ini mempunyai
invasive (non invasive) bilaterally dan
- Sembuh dengan terapi multicentrucity yang tinggi (
locoregional saja 25% -50%)
38
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

- Dianjurkan therapinya - Jenis ini umumnya ditemukan

adalah ipsilateral sudah dalam stadium locally
mstektomi dan biopsy andvanced.
multiple kontralateral ,dan - Terapinya : radiasi &
tindakan bilateral khemoterapi apabila mungkin
nastektomi untuk jenis ini kemudian baru dioperasi.
masih merupakan - Prognosa buruk.
kontroversi.
- Namun akhir-akhir ini  Hormonal Dependency atau faktor
adapula yang hormonal.
menganjurkan : Respon terapi hormonal sangat
* observasi saja,sampai dipengaruhi oleh kadar reseptor
diperlukan reeksisi kalau estrogen dan progesteron. Perjalanan
kambuh atau mastektomi Penyakit yang lama,DFI yang panjang
*pemberian serta pola metastasis ke tulang atau soft
kemoprevention dengan tissue (bukan visera) secara klinis
tamoxifen insiden kanker menggambarkan ketergantungan pada
payudara pada wanita hormonal atau identik dengan Er / dan /
dengan LCIS (yang sudah Pr yang positif; dengan demikian pada
dieksisi) menurun sampai umumnya memberikan respon terapi
56% lebih rendah dari hormonal yang baik.
wanita dengan LCIS tanpa Er + Pr + -> respon rate sampai 75 %
tamoxifen.
Er + Pr - -> respon rate sampai 50-60 %
(Meric,Robinson,Henri).
C. Paget Disease Er – Pr + -> respon rate sampai 30-40 %
- Apabila disertai dengan masa
tumor dibawah niple;operasi Er – Pr - -> respon rate sampai 5-10 %
disesuaikan stadium klinis
Secara kwantitatif dikatakan bahwa
TNM dapat berupa simple
kadar Er meningkat dengan
mastektomi + radiasi.
meningkatnya usia . Tumor dengan Er –
- Apabila tidak terdapat masa
mempelihatkan proliferasi dan
tumor; dilakukan simple
pertumbuhan tumor lebih agresif
mastektomi saja.
demikian juga angka kekambuhan tinggi.
D. Inflammatory carcinoma (Mastitis  Keadaan umum penderita dan usia
karsinomatosa) penderita.
- Gambaran klinis : tumor 2.1 Usia Penderita.
dengan kulit yang memerah Usia yang tua/faktor geriatrik
dan hangat seperti tanda- mempunyai pengaruh dan limitasi dari
tanda infeksi. tindakan terapi khususnya untuk
- Gambaran histologis : terdapat pembedahan dan khemoterapi. Di sisi
emboli sel tumor pada sistem lain berbagai penelitian mengatakan
limfatik kulit. bahwa respon terapi hormonal ada usia

39
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

tua akan lebih baik karena kadar full timer surgical oncologist yang
reseptor semakin tinggi. sebenarnya.

2.2.Sudah barang tentu penetuan Jadi keahlian disini ditentukan oleh :

keadaan umum penderita dan penyakit
- Kemampuan ilmunya dalam
yang menyertai; merupakan
pertimbangan untuk pemberian tiap jenis bidang surgical oncology
terapi apakah bedah; khemoterapi, Kesediaan diri dalam profesi ini
secara berkesinambungan, jadi
hormonal terapi, radiasi, karena setiap
profesinya tidak ngacak; semua
tindakan terapi empunyai side effect,
ingin ditangani.
komplikasi dan stress tersendiri. Jadi
Dalam menentukan terapi kanker
indikasi berbagai jenis terapi seta timing
payudara sekarang ini tidak cukup
pemberian terapi dipengaruhi oleh
dengan menegakkan diagnosa pasti saja
keadaan umum penderita.
dan menentukan stadium TNMnya ; tapi
 Peralatan dan Sarana semua factor-faktor prognostic dan
Hal ini tidak kalah pentingnya dalam predictive harus menjadi pertimbangan ;
sehingga pada waktunya terapi yang
penetuan pilihan terapi.
bersifat protokoler berdasarkan stadium
Sebagai contoh; BCT tidak akan dapat berganti kepada terapi yang bersifat “
dilaksanakan tanpa mempunyai sarana personalized “ khususnya dalam terapi
radiasi yang memadai; demikian pula adjuvant/neoadjuvant.
tanpa punya sarana diagnostik yang
2. Pengobatan Kanker Payudara
baik. Misalnya mamografi.
Stadium Dini (Early Breast Cancer)
 Kemampuan Ahli Bedah.
T1,T2 ; N0,N1
Seorang ahli bedah umum misalnya
yang menangani berbagai kausu-kasus Prinsip pengobatan kanker payudara ini
pembedahan yang umum mulai dari adalah multidisiplin; yang modalitasnya
trauma, peritonitis dll; tentu akan terdiri dari :
canggung untuk melakukan tindakan
radikal mastektomi, atau modified 1. Operasi (pembedahan)
mastektomi ataupun BCT. 2. Radiasi
3. Khemoterapi
Tindakan operasi tumor ganas 4. Hormonal terapi
memerlukan penguasaan dasar-dasar 5. (dan Imunoterapi)
onkologi/dasar bedah onkologi dan tidak Pada “early breast cancer” terapi pilihan
itu saja tapi juga melaksanakan adalah pembedahan,dengan atau tanpa
pembedahan onkologi sebagian besar terapi adjuvant atau kombinasi dengan
waktu profesinya untuk kasus-kasus yang lain. Pilihan terapi adjuvant atau
bedah onkologi. Begitupula untuk kanker kombinasi ditentukan oleh penilaian
payudara ini. Berdasarkan hal ini Yoseph faktor prognostik diatas khususnya
Philch berpendapat bahwa : General pemeriksaan imuno histokimia.
surgeon is part timer Surgical Oncologist
dan dia mengatakan bahwa hanya Pada pembicaraan berikut akan dititik
sedikit ahli bedah yang bekerja sebagai beratkan pada terapi pembedahan
40
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

dengan menyinggung sedikit modalitas cancer; oleh karena

lain yang terkait. mutilasinya, dan tidak
menambah care rate
Operasi.
dibandingkan dengan MRM
Dikenal berbagai jenis operasi kanker -
Supraradikal mastektomi
payudara; mulai dari :
- Suatu operasi yang lebih
- Radikal mastektomi radikal yang mendasarkan
- Supra radikal mastektomi bahwa KPD ini adalah
- Modified radikal mastektomi “penyakit lokal” sepeerti
- Simpel mastektomi (+ Radiasi) pendapat Halsted.
- Breast concerving treatment - Tujuan untuk mencapai cure
(operasi terbatas + radiasi) rate yang lebih baik, namun
- Sentinel node biopsi tujuan ini pada penelitian
berikutnya tidak pernah
Radikal mastektomi tercapai.
- Pertama kali diperkenalkan - Malah cure rate lebih rendah
oleh Halsted (1884) daripada radikal mastektomi
- Operasi ini berupa operasi en yaitu 69%, di mana radikal
bloc dengan; mastektomi adalah 72%
* mengangkat seluruh tumor (perbedaan tidak significant).
dengan jaringan payudara dengan - Operasi ini seperti radikal
kulit diatasnya. mastektomi, ditambah dengan:
* diseksi supraclavikula
* mengangkat m.pectoralis mayor
dan m.pectoralis minor. * diseksi mammaria interna.

* diseksi aksila LI, II dan III - Operasi ini kemudian

ditinggalkan karena mutilasi
* biasanya disertai dengan skin
yang sangat hebat dan
grafting untuk penutupan luka.
perbaikan prognosis tida
- Terdapat 2 approach dalam tercapai dengan nyata.
operasi ini, yaitu:
* cara Halsted Modified radikal mastektomi
- Operasi ini hampir sama
* cara Willy Mayer dengan operasi radikal
mastektomi; perbedaannya
- Operasi ini menimbulkan
hanya pada m.pectoralis
mutilasi yang cukup berat pula
mayor atau dan minor
- Umumnya dipakai pada KPD
- Pada modifikasi radikal
stadium I dan II
mastektomi cara Patey: m
- Cure rate 5 year survival rate
pectoralimayortetap
(OS) 70%, DFI 58%
dipertahankan, dan
- Akhir ini semakin kurang
m.pectoralis minor diangkat.
dipakai pada early breast
41
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Dengan cara Auchincloss suatu keharusan,dan operasi yang

(Madden) m pectoralis mayor dan terbatas semakin banyak diminati. Dia
monir ditinggalkan. memberikan data sebagai berikut :

- Cara ini dalam upaya tetap Surgical procedure performed by the Memorial Sloan
mempertahankan lokal kontrol Kettering Cancer center Breast service 1989 ; 1990 ;
yang baik dengan mutilasi 1991

yang tidak sehebat pada Patient

radikal mastektomi. No of %
- Tapi operasi ini lebih sukar dan
Operation 1989 1990 1991
lam sedikt dibandingkan
dengan radikal mastektomi. MRM 516 456 443
- Apabila dibandingkan hasil (56) (51) (45)
dari radikal mastektomi dan
modifikasi radikal mastektomi BCT (limited 264 270 350
resection (29) (30) (36)
seperti yang dikemukan oleh
axillary
Turner Cs adalah sama dalam
dissection +
OS atau DFI.
radiotherapy)
Breast Conserving Treatment
Total 125 156 167
- Terapi ini adalah primer Mastectomy (14) (18) (17)
kombinasi operasi lokal yang
terbatas dengan radiasi Radical 9 (1) 10 (1) 7 (1)
radikal. Mastectomy
- Operasi dapat berupa :
Total 914 892 974
(100) (100) (100)
* tumorektomi (lumpektomi),

* segmentnecktomi,

*quadranektomi,pilihan tergantung - Dari hasil-hasil diatas dapat

dikatakan bahwa hasil terapi
dari diameter tumor primer ; dan
radikal mastektomi atau
diikuti dengan diseksi axilla
modifikasi radikal mastektomi
- Radiasi diberikan : 45-50 atau Breast Concerving
Gy/25 frasi/5mg Booster 10-20 Treatment (BCT) untuk Early
Gy/5-10 frasi/1-2 mg Breast Cancer adalah sama;
- Operasi ini mempunyai tidak ada perbedaan yang
batasan-batasan tersendiri. bermakna.Saat ini hampir …%
Khusus untuk BCT mempunyai kanker payudara diobati
persyaratan tersendiri (akan diuraikan dengan BCT.
kemudian). Kecenderungan akhir-akhir - Walaupun hasilnya sama,
ini seperti dikemukakan oleh DW Kinne untuk tindakan BCT
dari SKMH New York bahwa operasi mempunyai kriteria tersendiri.
radikal mastektomi klasik sudah semakin
ditinggalkan kecuali apabila memang 42
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015
-Didalam Protokol Kanker
Payudara PERABOI 1988
BCT masih merupakan terapi
alternatif, bukanlah suatu
terapi yang direkomendasikan
sebagai suatu pilihan seperti
ardikal mastektomi atau
modifikasi radikal mastektomi.
Dengan hasil terapi yang sama tersebut,
BCT dapat merupakan salah satu pilihan
asalkan persyaratan BCT terpenuhi.
Levatto mensyaratkan untuk BCT itu
sebagai berikut :
1. Penderita berkeinginan
2. Memenuhi syarat pembedahan
3. Mempunyai sarana radioterapi
yang baik
4. Dapat difollow up
Dari segi pembedahan; pertimbangan
BCT ini baru dapat dilakukan apabila :
- Tumor (T ) kurang dari 3 cm
- Ukuran Tumor dan ukuran
payudara sebanding
- Lokasi juga turut menentukan,
untuk lokasi medial atau
feriver sekali
memberikan bentuk yang tidak
baik.
- Untuk histopatologi ductal
carsinuma in situ, angka
rekurensi tinggi; standart terapi
untuk ini ialah mastektomi.
Untuk ini BCT merupakan
kontra indikasi.
- Tumro multiple, atau pada
mamografi terdapat
microkalsifikasi yang luas atau
multicentriscity, BCT
merupakan kontra indikasi.
- Dan merupakan keharusan
pula adalah kerja sama yang
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
baika antara ahli bedah ,
patolog dan ahli radoiterapi.
Dan sisi radioterapipun terdapat kontra
indikasi untuk BCT ini, antara lain:
- Pernah mendapat radiasi
terapi sebelumnya dibagian
dada
- Payudara yang terlalu besar
- Skleroderma dan SLE
- Tidak mungkin mendapatkan
radioterapi sarana tidak ada.
Dari tulisan diatas dapat ditarik
kesimpulan bahwa aplikasi untuk radikal
mastektomi ataupun modifikasi radikal
amstektomi tidaklah sesukar untuk BCT
yang mempunyai berbagai persyaratan.
Diseksi Axilla
Apakah diseksi aksila pada operasi
MRM atau BCT perlu sampai ke level 3
atau cukup sampai level 2 saja,ini sering
dipertanyakan.
Yang jells diseksi aksila ini mempunyai
side effek yang kurang baik yaitu:
1. sering menimbulkan
gangguan ROM (Range of
akan
mation) sendi bahu yang
dapat di hilangkan dengan
fisioterapi.
2. terjadinya odema lengan.
Biasanya terjadi setelah 6
bulan odema lengan ini
bertambah besar
kemungkinan
apabila,diseksi komplit
sampai level 3,mendapat
radiasi aksila ataupun
kalau disertai infeksi.
Saat ini diseksi aksila hanya level
1 dan 2 untuk penderita stadium I dan
II,hanya 1% sampai 3% stadium I dan II
memperlihatkan keterlibatan level 3
tanpa mengenai leverl 1 dan 2
43
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Dilakukan diseksi sampai level 3 free survival ataupun over all

pada klasik radikal mastektomi, dengan survival “ dapat diperpanjang.
resiko seperti diuraikan diatas. Pada Umumnya diberikan pada KPD
diseksi aksila level 1 dan 2 ; perlu stadium dini (early breast cancer)
diperhatikan agar N torakalis langus dan 2. Neoadjuvant yaitu terapi yang
N torako dorsalis tidak cedera ; demikian diberikan mendahului terapi
pula n.intercato brachialis primer atau terapi utama.

Sentinel node biopsy Tujuan neoadjuvant ini adalah untuk

Sentinel node adalah kelenjar getah memperkecil tumor “ shringkage of the
bening regioner pertama diluar tumor tumor “ dan membunuh mikro
yang dialeri oleh lymph dan apabila ada metastase. Dengan neoadjuvant ini
metastase kelenjar inilah yang pertama- diharapkan resektabelitas tumor semakin
tama terkena. Dengan mendeteksi hal ini baik,karena tumor mengecil ; yang
dengan mempergunakan tadinya in operable menjadi operable.
lymphosintigraphy pra bedah dan Neoadjuvant dipergunakan pada
penyuntikan patient blue intra operatif kasus “ locally advanced breast cancer “
serta dengan penggunaan “ gamma (LABC). Tujuan adjuvant terapi adalah
probe “ dapat diketahui lokasi kelenjar untuk m,eningkatkan angka kesembuhan
sentinel serta dapat diambil untuk (disease free interval yang panjang dan
pemeriksaan histopatologi. overall survival yang panjang
pula)kanker payudara yang telah
Apabila histopatologi positif ; diseksi diberikan terapi primer bedah, melalui
kelenjar getah bening aksila membunuh sel2 kanker yang tersisa
dikerjakan,tapai apabila histopatologi atau terlepas waktu operasi dan
negatip dari sentinel node,diseksi aksila membunuh atau mencegah mikro
tidak dikerjakan. metastase.Dengan adjuvant kemoterapi
Jadi dengan “ sentinel node biopsy” ini ini dapat memperbaiki survival rate
yang umumnya dikerjakan pada kanker dalam arti menurunkan angka
payudara stadium dini diharapkan dapat kekambuhan dan mortalitas sebesar 45
dan 32% (EBCTCG 1990) pada wanita
ditentukan apakah diseksi aksila perlu
dengan kanker payudara dibawah usia
dikerjakan atau tidak perlu.
50 tahun ((Bonnadona).
3. Terapi Adjuvant Melalui berbagai klinikal trial dan
mempelajari sifat biologi dan klinis
Ada 2 jenis terapi adjuvant :
kanker payudara ; telah dibuat
1. Adjuvant terapi yang diberikan kesepakatan terakhir perihal adjuvant
setelah terapi primer (umumnya terapi kanker payudara di St Galen
bedah : radikal (2001) dalam hal ini dibedakan perihal :
mastektomi,modified radikal
1. histopatologi negatip atau
mastektomi ; atau BCT) ; dengan
positip
tujuan untuk membunuh sel2
2. Untuk kgb axilla negatip
kanker yang tersisa atau mikro dibedakan kelompok low risk :
metastase sehingga “ disease - PT < 2 cm
44
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

- Grade 1 3.Respon terhadap terapi hormonal

: ER & PR
- usia > 35 tahun
Dengan demikian dibuat
kelompok high risk :
kesepakatan baru tentang group resiko
- pT > 2 cm kekambuhan untuk node negatip (kgb
axilla histology negatip ) sbb : (lihat tabel
- Grade 2-3 7)
- usia < 35 tahun

Table 7 New Definition of Risk Categories Patients with Node Negative Breast Cancer

Risk Category EndocrineResponsive Endocrine Nonresponsive

Minimal/low risk ER and/or PgR positive, Not applicable

And all of the following

Features :

PT ‡ < 2 cm and
Average/high risk Grade1 §, and ER and PgR negative

Age > 35 years

ER and/or PgR positive

and at least one of the

following features :

PT ‡ > 2 cm and

Grade 2-3 §, or

Age < 35 years

Dan dibuat pula kesepakatan pemberian adjuvant systemic terapi pasca operasi kanker
payudara stadium dini sbb : (lihat tabel 8)

45
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Table 8. Adjuvant Systemic Treatment for patients with Operable Breast Cancer
TreatmentAccording to Responsiveness to Endocrine Therapies

(-) Endocrine-Responsive(ER/PR (+) Endocrine-Nonresponsive (ER/PR

Risk group Premenopausal Postmenopausal Premenopausal Postmenopausal

Node- Tamoxifen or Tamoxifen or Not applicable Not applicable

negative none none
Minimal/low

risk
Node- Chemotherapy Chemotherapy

negative, Ovarian Tamoxifen,or (§) (§)

ablation Chemotherapy+
Avery/high
risk (orGn analog) treatment
+
tamoxifen

(chemotherapy)
or

Chemotherapy
+ tamoxifen
(varian ablation
(or Gn
analog)or
tamoxifen,or
Ovarian
ablation

(or GnRH
alanog) Chemotherapy +
Chemotherapy Chemotherapy
Node Tamoxifen or (§) (§)
positive Chemotherapy Tamoxifen
+
Tamoxifen
(ova

rian ablation (or

GnRH analog)
46
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

or
ovarian

ablation
(or GnRH

analog) +
tamoxifen (
chemotherapy)

1. adjuvant hormonal terapi

- NIH (National Institut Hospital) diberikan pada ER/PR positip
tanpa memandang ;
MD Andersen juga membagi pada usia,menopause status,status kgb
node negatip atas : low axial dan diameter tumor
risk,intermedied risk dan high risk 2. kemoterapi adjuvant diberikan
grup.Node negatip pada wanita dengan KPD :
Tabel 9 - T > 1 cm tanpa memandang
Prog LR 1R HR status N dan status hormonal
Fac - untuk N0,T< 1 cm ; kemoterapi
T < 1 cm 1-2 cm > 2cm tergantung individual.

ER/PR (+) (+) (-) 3. adjuvant radiasi terapi diberikan

pada wanita dengan KPD, kgb (+)
Grade I 1-2 2-3
> 4 atau T > 5 cm atau invasi otot
Age >35 y.o < 35.y.o atau invasi kulit.

Pada penderita KPD dengan node

Dan sehubungan dengan hal diatas negative ; pemberian adjuvant systemic
direkomendasikan pada NIH Consesus terapi sbb : (lihat tabel 10 )
Development Conference : adjuvant
therapy pada KPD tahun 2000 sbb :

Risk categories for patients with node negative breast cancer

Characteristic Minimal/Low risk

risk Average/high

Hormon responsive Not hormon

responsive

Hormon receptor ER and/or PgR ER and/or positive ER and/or PgR

status positive negative

47
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Must have all And at least one of

characteristic the following :

below :

Pathological < 2 cm > 2 cm Any

tumour size

Nuclear/histological 1 2-3 Any

grade

Age (years) > 35 < 35 Any

Adjuvant therapy Premenopausal Premenopausal : Premenopausal : CT

recommended :
Tam or None OA + Tam (CT)

Post CT + Tam (OA)

menopausal :
Tam or None Tam or OA

Post menopausal
Tam or CT + Tam

4. Pengobatan Locally Advanced

Dengan kemajuan pemeriksaan Breast Cancer
imunohitokimia saat ini yaitu tidak saja Locally advanced ini dibedakan :
ER dan PR tapi juga Her 2 neu(serta Ki
67 dan topoisomerase) maka kanker
payudara ini dapat digolongkan pada :
Stage IIIa : T3N1 operabel
Golongan Luminal A
T0123 N2
Luminal B
Stage IIIb : T4 N012
Her 2 neu
Stage IIIc : Any T N3
TNBC (Triple Negative Breast
Pada yang operable : tujuan
Cancer)
pembedahan adalah untuk mengangkat
Yang kesemuanya mempunyai sifat seluruh tumor dipayudara dan kelenjar
biologis tersendiri serta jenis terapi getah bening aksila. Kegagalan dalam
adjuvant berbeda. Disinilah pada pengobatan ini tidaklah oleh kegagalan
akhirnya terapi kanker payudara itu local dipayudara, akan tetapi oleh
dilihat dari terapi adjuvant/neoadjuvant kegagalan dalam mengontrol metastase
disebut “ personalized treatment “
48
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

mikroskopis dilocoregional dan meta memperbaiki “ disease free “ dan

jauh. mempertinggi survival rate.
Telah dilaporkan bahwa 5 dan 10
Penambahan adjuvant radioterapi tahun survival rate untuk stadium IIIa
setelah operasi hanya akan membunuh yang diterapi dengan radikal mastektomi
sel2 kanker yang mikroskopis yang saja bervariasi antara 30-45% (5 tahun)
terdapat pada lokoregional. Walaupun dan 20-30% (10 tahun )
cara ini akan menurunkan local rekjuren Untuk stadium IIIb yang
akan tetapi tidak dapat mengontrol meta diklasifikasikan sebagai in operable
jauh dqn tidak memperbaiki survival. survival rate untuk 5 tahun 2-28 % dan
Systemic metastase hanya dapat 0-10% untuk 1 tahun. LABC yang diobati
dibasmi oleh pengobatan systemic. dengan radioterapi saja mempunyai
Dalam upaya memperbaiki local survival rate 10-30% untuk 5 tahun dan
kontrol dan membasmi mikrometastase kekambuhan local berkisar antara 25-
dilaksanakan terapi kombinasi 72%.
kemoterapi,lokoregional treatment
Hartobagyi melaporkan bahwa
dengan atau tanpa terapi hormonal. survival rate LABC yang diobati dengan
Ada 2 cara combine modalitas pada single modalitas adalah buruk
kanker payudara locally advanced jauh dibandingkan dengan combine modalitas
demikian pula untuk imflamatory breast
1. adjuvant kemoterapi setelah cancer (mastitis karsinomatosa) (lihat
terapi lokoregional (pendahuluan tabel 11). Systemic terapi dikombinasi
danataureadioterapi) dengan lokoregional terapi pada LABC
pembedahanberupa akan dapat menghasilkan local kontrol
radikal/modified radikal dan survival rate yang lebih baik. Studi
mastektomi pada 174 kasus LABC di MD Anderson
2. Neoadjuvant kemoterapi. Cancer Centre dengan combine
Kemoterapi diberikan 3-4 siklus modalitas terapi ; untuk stadium IIIa
sebelum terapi lokoregional dan menghasilkan disease free survival 60%
dapat diikuti lagi atau dilanjutykan untuk 5 tahun dan 47% untuk 10 tahun
lagi setelah itu. over all survival 80% untuk 5 tahun dan
69% untuk 10 tahun.
Dengan adjuvant terapi yang
Untuk stadium IIIb terapi
diberikan pada LABC yang operable
kombinasi seperti diatas menghasilkan
menurunkan kekambuhan local 28% dan
disease free 32% untuk 5 tahun dan
mortalitas 16%. Dengan neoadjuvant
31% untuk 10 tahun dan over all survival
kemoterapi akan dicapai dua tujuan
45% 5 tahun dan 28% 10 tahun. (lihat
pada LABC yang in operable yaitu
tabel 12 )
membasmi mikrometastase dan
sekaligus mengecilkan masa tumor ;
sehingga menjadi operable dapat
dioperasi dan biasanya diberi adjuvant
kemoterapi setelah itu untuk

49
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Tabel 11 Imflammatory
Treatment No.of 5 years Breast Cancer
patients SR (%)
S 398 2
LABC
R 334 3
S 2453 36
S+R 142 5
R 2386 29
C+S+R 708 47
S+R 4249 33

C+S+R 1923 63

Tabel 12
Median 5 years 10 Median 5 years 10
Stage disease disease years overall overall years
free free disease survival survival overall
survival survival free survival
survival

IIIA 66% 47% NA 80% 64%

IIIB 30 32% 31% 48 45% 28%

months months

Respon awal dari neoadjuvant 5. Pengobatan Kanker Payudara lanjut

nampaknya mempunyai korelasi dengan dengan metastase
disease free dan over all survival.
Tergolong disini adalah setiap T setiap N
Respon awal lebih baik akan
dengan M,umumnya kanker payudara
menghasilkan disease free and survival
pada satadium ini tidak dapat
rate lebih baik pula.
disembuhkan, pengobatan hanya
Perkembangan dan kemajuan bersifat paliatif.
obat kemoterapi dan hormonal terapi
Survival hanya lebih kurang 2
akhir-akhir ini juga akan memberikan
tahun setelah diagnosis. Metastase
harapan lebih baik untuk penderita
umumnya ditemukan ditulang,soft tissue
kanker lanjut,khususnya locally
kelenjar getah bening yang jauh (supra
advanced.Seperti:Doxotaxel,Capecetabi
clav atau kontra lateral) paru,pleura,lever
ne,Vemorelbine dan Trostuzumab
dll. Kasus yang tumbuh/berkembang
dilaporkan memberikan hasil yang lebih
cepat atau progresif ; biasanya hormonal
baik pada LABC ataupun advanced
receptor ER & PR negatif. Dan kasus
dengan metastase.
yang poorly differentiated metastasenya
umumnya ke visera : liver,paru an otak.
50
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015
Kasus-kasus yang well differentiated
umumnya mempunyai ER dan /atas pre
positif ; bersifat S low growing dan
metastase umumnya ke tulang dan soft
tissue.
Pada stadium ini penyakit sudah
menyebar luas,terapi utama adalah
systemik ; kemoterapi atau hormonal
terapi.
Pilihan terapi disini antara hormonal
terapi dan kemoterapi atau kombinasi
tergolong dari :
- ER/PR (hormonal status)
- Lokasi metastase
- Disease free intesnal
- Usia
- Status menopause
Pada ER/PR positif,terapi hormonal
merupakan terapi utama. Pada ER/PR
negatip,terapi pilihan adalah kemoterapi
dan pemberiannya juga tergantung
kondisi penderita secara
keseluruhan,oleh karena side effek obat-
obat kemoterapi perlu diperhatikan.
Kemajuan dalam macam
hormonal saat ini
tamoxifen,dedroxy
progesteron,letrozol,anastozole
exemestane.
Demikian pula kemajuan kemoterapi
agnet baik single maupun kombinasui
seperti CMF,CAF,AC paclitoxel,
doxotoxel,capecetabine,venarolbin,trostu
zumab. Kesemuanya memberi harapan
lebih abaik untuk nasib kanker payudara
lanjut ini.
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
Adakah peran bedah pada stadium lanjut
?
Umumnya pada kanker payudara lanjut
ini tujuan terapi adalah untuk
memperbaiki “kualitas hidup “
Peran pembedahan misalnya :
- Pada fraktur tulang weight beating
(Collom fumaris,vertikra)
- Dapat juga pada tumor primer
payudara yang tergolong
pertumbuhan lambat (slow
growing) ; ini umumnya pada yang
hormonal dependence (ER,PR(+))
DAFTAR PUSTAKA
1. Donegan,Pratt : Cancer of the
Breast ed 1995
2. Ed.Wise.L & Johnson H.1994
Breast Cancer Controversies
Management
3. Greenberg.PA,Hartobagyi GN.
The importance of chemotherapy
in the primary management of
locally advanced breast cancer :
terapi In breast cancer controversies in
seperti management.Ed.Wise Leslie-
Johnson Houston,1994
dan 4. Harjono.S. : Pemetaan lymphatic
dan biopsy sentinel pada kanker
payudara Journal Ilmu Bedah
Indonesia Vo.30 No.2 April-Juni
2002
5. Hartobagyi GN Buzdar AU.
Locally advanced breast cancer
in textbook of breast cancer a
clinical guide therapy 10.
Ed.Bonnadonna,Hartobagyi,Giani
1997
6. Hartobagyi
GN,Spanos.W,Mantagne ED et
al. Treatment of locoreginal
51
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

advanced breast cancer (LABC) 14. Ostern RT : Selection of patients

with surgery,radiotherapy and for breast conserving surgery.
combination chemo immotherapy
Int J Radical Oncol Bio Phys 15. Ramli M : Breast Cancer in
1983,9 : 643-650 Indonesia. Presented in Seminar
& Workshop BCT in Dharmais
7. Hartobagyi GN,Kan SW primary Hospital,October 1995
breast cancer. In Salmon SE (Ed)
Adjuvant therapy of cancer,Grune 16. Ramli.M : Hormonal dan
& Sratton,Orlando,1987 Khemoterapi pada Kanker
Payudara PIT VII
8. Goldrisk.A,Glick JH,Gelber IKABI,Yogyakarta 1991
RD,Coales AS,Senn HJ : Meeting
highlights : International 17. Ramli.M : Penatalaksanaan
Consensus Panel on the Mutakhir Kanker
treatment of primary breast payudara.Presentasi Palembang
cancer. Journal of clinical 1995
oncology,Vol.19 No.18 18. Ramli.M : Penatalaksanaan
(September 15) 2001
kanker payudara PIT
9. Goldrisk.A,Wood WC,Gelber PERABOI/MABI XII Surabaya
RD,Coales AS, 1996
Thurlimann.B,Senn HJ : Meeting 19. Ramli.M ; The role of surgery in
highlights : Up dated International locally advanced breast cancer
Expert Consensus on the Primary Journal Ilmu Bedah Indonesia
Therapy of Early Breast Cancer Vol.30 No.2 April-Juni 2002
10. Kinne DW : Modified Radical 20. Recht A : Houlikan MJ : Axillary
Mastectomy is “ Gold Standard “ lymph node and breast cancer A
in breast cancer controversies in review. Cancer Vo.76 No.9
Management ed Wise L & Nov.1995
Johnson.H 1994
21. Sakamoto.G ; Sugano
11. Montaque ED : Ames FC : Schell H;Hartmann WH : Comparative
ER ; Romsdahl MM : pathological study of breast
Conservative surgery and cancer among American and
irradiation as an alternative to Japanese woman. Breast cancer
mastectomy in the treatment of Vol.4 Ed.WL Mc Guire 1981
Clinically favorable breast cancer.
Cancer 1984 ; 54 : 2668. 22. Salorzano CC,Ahearne PM,Leach
SD,Feig BW : Invasive breast
12. Meric.F,Robinson EK,Hunt KK cancer in the MD Andersen
:Non invasive Breast Cancer. MD Surgical Oncology Handbook
Anderson Surgical Oncology Third Ed 2003
Handbook the 3nd Ed 2003
23. Tjindarbumi D : Penanganan
13. Olivatto IA : Breast Convertation.
kanker payudara dini dan lanjut
It is safe and
appropriate.Presented in Seminar 24. Wise.L,Mason AY : Ackerman LV
& Workshop BCT in Dharmais : Local Excision and Irradiation
Hospital,October 1995 and Alternative method for the

52
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

treatment of early mammary

cancer Ann Surg.1971 : 174-392
25. Wise L : The role for mastectomy
is very limited. Lumpectomy is the
usual choice in breast cancer
controversies in management Ed
Wise L & Johnson.H 1994.
26. Ramli.M : Pengelolaan Kanker
Payudara dipresentasikan pada
Muktamar VI PERABOI
Semarang 2003.
27. Goldhirsch A et all : Personalizing
the treatment of woman with early
breast cancer highlight of the St
Gallen International Expert
Consensus on Primary Therapy
of Eraly Breast Cancer 2013 Ann
of Oncology 00 ; 1-18,2013
28. Piccart MJ,Wood WC,Hung
CM,Solin LJ,Cordoso.F,eds
Breast Cancer and Molecular
Medicine. Springer V.B
Heiddelberg 2006
29. Harris.J,Lippman ME ;
Morrow.M ; Osborne CK :
Diseases of the Breast.Lippincot
WW 2004
30. Breast Surgical Oncology Ed,
Kuerer HM copyright 2010

53