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TEMA: LA FARINGE.
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músculos salpingofaríngeos. El amplio pliegue o elevación, rodete del elevador, que
parece emerger desde debajo de la abertura de la trompa auditiva, continúa medialmente
por encima de la superficie superior del paladar blando, y se sitúa sobre el músculo
elevador del velo del paladar.
-Orofaringe: Está limitada superiormente por el velo del paladar e inferiormente por un
plano horizontal trazado por el cuerpo del hueso hioides. Comunica anteriormente con
la cavidad bucal por el istmo de las fauces. Se relaciona posteriormente con el arco
anterior del atlas, el cuerpo del axis y la tercera vértebra cervical. Las paredes laterales
están ocupadas anteriormente por los pilares del velo del paladar y por las tonsilas
palatinas.
El paladar blando es un tabique móvil musculomembranoso, que prolonga el
paladar duro inferior y posteriormente. Su cara anterosuperior es cóncava y lisa; su cara
posterosuperior se continúa con el suelo de las cavidades nasales; el borde anterior se
confunde con el borde posterior del paladar duro; los bordes laterales se confunden con
las paredes laterales de la faringe; el borde posterior presenta, en la parte media, una
prolongación cilindrocónica, la úvula palatina, y dos repliegues curvilíneos a cada lado,
uno anterior y otro posterior, que son los arcos del velo del paladar o pilares del velo del
paladar. El arco palatogloso o pilar anterior del velo del paladar se desprende de la cara
anterior de éste, cerca de la base de la úvula palatina. Los arcos palatoglosos, la úvula
palatina y la raíz de la lengua limitan el istmo de las fauces. El arco palatofaríngeo o
pilar posterior del velo del paladar, se desprende de la parte posterior de la base de la
úvula palatina. Los arcos palatofaríngeos sobrepasan medialmente los arcos
palatoglosos, de tal modo que son visibles a través del orificio bucal.
-Laringofaringe: Se relaciona anteriormente con la laringe.
Fosa tonsilar:
Es una depresión limitada anteriormente por el arco palatogloso y por el borde
de la parte faríngea de la lengua; posteriormente por el arco palatofaríngeo, e
inferiormente a este por un pliegue mucoso faringoepiglótico; superiormente por el velo
del paladar; inferiormente por el pliegue glosoepiglótico lateral; lateralmente por la
fascia faringobasilar, que reviste profundamente la mucosa faríngea y la tonsila palatina.
Amígdala o tonsila palatina:
Se trata de una voluminosa masa de nodulillos linfáticos en forma de almendra.
Las amígdalas palatinas están a cada lado de la orofaringe, entre los arcos palatogloso y
palatofaríngeo, posteriormente al istmo de las fauces. Las amígdalas palatinas pueden
verse si un paciente abre la boca y se deprime la lengua. La cara medial está
mamelonada y está sembrada de orificios que dan acceso a divertículos denominados
criptas tonsilares. La cara lateral, formada por la cápsula tonsilar, no se adhiere a los
elementos vecinos de la pared faríngea. La parte de la fosa tonsilar inferior a la tonsila
está sembrada de nodulillos linfáticos que se confunden inferiormente con los de la
tonsila lingual.
Anillo linfático faríngeo de Waldeyer:
Se designa con el nombre de anillo linfático faríngeo de Waldeyer la
zona anular de tejido linfoide constituido por las tonsilas faríngea, tubárica, palatina y
lingual (conjunto de numerosos nódulos linfáticos que hay sobre el tercio posterior de la
lengua), así como por los nodulillos linfáticos diseminados en los intervalos
comprendidos entre las tonsilas. También hay nódulos linfáticos pequeños en la trompa
auditiva, cerca de su desembocadura en la nasofaringe, y sobre la superficie superior del
paladar blando.
Estructura de la faringe:
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Se distinguen en su pared cuatro capas que son, desde la cavidad faríngea hasta
la superficie externa: mucosa, fascia faringobasilar, capa muscular y perifaríngea.
-Fascia faringobasilar: Se encuentra solamente en las paredes posterior y laterales de
la faringe. Se continúa inferiormente con la submucosa del esófago; superiormente se
fija a la base del cráneo. En el límite anterior de las paredes laterales de la faringe, esta
fascia se continúa con el tejido submucoso de las regiones vecinas: cavidades nasales,
velo del paladar y laringe.
-Músculos de la faringe: Se dividen en constrictores y elevadores.
Músculos constrictores de la faringe: Forman un canal muscular, cóncavo
anteriormente. Son tres: superior, medio e inferior. Se disponen como los tres
tiestos vacíos de unas macetas unos sobre otros: el inferior recubre parcialmente
al medio, que recubre a su vez parcialmente al superior.
-Músculo constrictor superior de la faringe. Nace de la parte inferior del borde
posterior y del gancho de la apófisis pterigoides, del rafe pterigomandibular que
lo separa del músculo buccinador y del extremo posterior de la línea
milohioidea. Sus fibras inferiores se unen formando un fascículo, la porción
glosofaríngea de este músculo, que se prolonga anteriormente hacia el borde de
la lengua.
Todas las fibras terminan entrecruzándose en la línea media con las del
lado opuesto para formar el rafe faríngeo. El borde superior de este músculo
queda siempre a cierta distancia de la base del cráneo, excepto en la línea media,
formando una lengüeta ascendente que se fija al tubérculo faríngeo.
-Músculo constrictor medio de la faringe: Se inserta anteriormente mediante dos
cabezas, la porción condrofaríngea, nace del borde posterior del asta menor del
hueso hioides; la ceratofaríngea, nace de la cara superior del asta mayor de este
hueso, medialmente al músculo hiogloso. Desde este punto, el músculo se dirige
posteriormente y se abre como un abanico, terminando sus fibras en el rafe
faríngeo.
-Músculo constrictor inferior de la faringe: La porción tirofaríngea se inserta en
la cara lateral del cartílago tiroides de la laringe (posterior y superior a su línea
oblícua); la porción cricotirofaríngea, en un arco fibroso que une el borde
inferior del cartílago tiroides con el borde inferior del cricoides de la laringe; y la
porción cricofaríngea, en el borde inferior del cartílago cricoides. Las fibras se
dirigen posterior y medialmente, las más inferiores se continúan con la
musculatura longitudinal del esófago. Todas terminan en el rafe faríngeo.
-Músculo amigdalogloso: Inconstante. Sus fibras se ubican mediales al
constrictor superior, desde la cara externa de la cápsula tonsilar hasta el borde de
la lengua.
Los músculos constrictores de la faringe estrechan los diámetros
anteroposterior y transversal de la misma.
Músculos elevadores de la faringe: Son cuatro a cada lado: palatofaríngeo (se
describirá junto con los del velo del paladar), estilofaríngeo, salpingofaríngeo y
petrofaríngeo.
-Músculo estilofaríngeo: Tiene forma triangular, con base inferior, se inserta
superiormente en el lado medial de la base de la apófisis estiloides del hueso
temporal. Desciende inferior y medial pasando medial al constrictor medio de la
faringe y se divide en varios haces: uno faríngeo que se pierde en la fascia
faringobasilar de la faringe (los fascículos tonsilares que van a la cápsula tonsilar
dependen de este haz); otro epiglótico, que se dirige al borde lateral y a la cara
anterior de la epiglotis, elevando un repliegue mucoso denominado
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faringoepiglótico; otro tiroideo, que termina en el asta superior y en el borde
superior del cartílago tiroides; y un haz cricoideo que llega al borde superior del
cartílago cricoides. Es un músculo elevador de la faringe y la laringe.
-Músculo salpingofaríngeo: Es un músculo pequeño que se origina en la parte
inferior de la trompa auditiva, desciende y se inserta en la pared faríngea. Eleva
la faringe.
-Músculo petrofaríngeo: Inconstante. Se inserta superiormente en la cara inferior
de la porción petrosa del hueso temporal, anterior y lateralmente al orificio del
conducto carotídeo; se hunde medialmente al constrictor medio de la faringe, sus
fibras se dispersan y terminan en la fascia faringobasilar.
-Fascia perifaríngea: Constituye la hoja de revestimiento externo. Es una membrana
fibrosa que se une superiormente al constrictor superior, a la la fascia faringobasilar, y
se confunde con ella fijándose a la base del cráneo. De la fascia perifaríngea se originan
a cada lado, a lo largo del ángulo lateral de la faringe, una expansión posterior y otra
lateral; la primera ó tabique sagital se dirige a posterior hasta la lámina prevertebral de
la fascia cervical a lo largo de las apófisis transversas cervicales; la lateral se extiende
desde la faringe hasta la vaina del músculo estilofaríngeo, y completa medialmente el
diafragma estiloideo. Suministra dos hojas de revestimiento a los músculos del velo del
paladar. Se continúa inferiormente con la vaina visceral de la lámina pretraqueal.
Estructura del velo del paladar:
Consta de una lámina fibrosa o aponeurosis palatina, músculos y mucosa.
-Aponeurosis palatina: Se continúa con el paladar óseo y ocupa la mitad anterior del
velo del paladar, del cual constituye el armazón esquelético. Se inserta anteriormente en
el borde posterior del paladar duro y, a ambos lados, en el borde inferior y en el gancho
de la apófisis pterigoides; posteriormente se pierde en el espesor del velo del paladar.
Está en relación por sus dos caras con la musculatura del velo del paladar; está
constituida por las fibras tendinosas de los músculos tensores del velo del paladar.
-Musculatura del velo del paladar: Comprende cinco músculos (cuatro de ellos a cada
lado de la línea media).
Músculo tensor del velo del paladar. Se inserta superiormente: en la fosa
escafoides de la fosa pterigoidea y, posterior a ésta, en el borde medial del ala
mayor del hueso esfenoides; y en el tercio posterior de la porción fibrosa de la
trompa auditiva fibrocartilaginosa. Las fibras descienden y convergen hacia el
gancho de la apófisis pterigoides, lateralmente a la porción pterigofaríngea del
músculo constrictor superior de la faringe. En el extremo inferior de la apófisis
pterigoides, las fibras se continúan por medio de un tendón que se refleja en
ángulo recto en el gancho, y que después se expande en abanico y se confunde
con la aponeurosis palatina. Tensa el velo del paladar. Junto con el siguiente
dilata la trompa auditiva fibrocartilaginosa.
Músculo elevador del velo del paladar. Nace de la cara inferior de la porción
petrosa del hueso temporal, del extremo anterior de la porción ósea de la trompa
auditiva y del extremo posterior del borde inferior del cartílago de la trompa
auditiva. Se dirige inferior, anterior y medialmente, y se expande en abanico en
el velo del paladar, entrecruzándose con las del lado opuesto. Eleva el velo del
paladar. Dilata la trompa auditiva fibrocartilaginosa.
Músculo palatofaríngeo. Se inserta superiormente por tres cabezas: el haz
principal o palatino, nace de la cara superior de la aponeurosis palatina, algunos
haces se entrecruzan y contribuyen a formar el rafe palatino; el haz pterigoideo
se inserta en el borde inferior del gancho de la apófisis pterigoides; el haz
tubárico nace del extremo medial del cartílago de la trompa auditiva. Descienden
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en el espesor del arco palatofaríngeo, medialmente a los músculos constrictores
de la faringe; después el músculo se extiende sobre la pared lateral de la faringe.
Estrecha el istmo de las fauces ya que desciende el velo del paladar moviendo el
pliegue palatofaríngeo hacia la línea media, y asciende al mismo tiempo la
faringe y la laringe.
Músculo palatogloso. Se inserta en la cara inferior de de la aponeurosis palatina,
desciende en el arco palatogloso y termina en el espesor de la lengua. Estrecha el
istmo de las fauces, eleva la lengua y hace descender la úvula.
Músculo de la úvula. Sus fibras nacen de la espina nasal posterior y de la
aponeurosis palatina, y terminan en el tejido submucoso de la úvula. Retrae la
úvula.
Irrigación de la faringe: El territorio de la faringe está irrigado por varias arterias.
-Arteria faríngea ascendente: Rama de la arteria carótida externa, proporciona ramas a
las paredes laterales y posterior de la porción superior de la faringe.
-Arteria palatina ascendente: Rama de la arteria facial, suministra a la región tonsilar,
terminando después en la parte lateral del velo del paladar y en la pared lateral de la
faringe.
-Arteria palatina descendente: Rama de la arteria maxilar, se dirige al velo del
paladar.
-Rama dorsal de la lengua: Da ramas al arco palatogloso.
-Arterias esfenopalatina y del conducto pterigoideo: Se ramifican en la bóveda de la
faringe.
-Arteria tiroidea superior: Proporciona un ramo faríngeo a la parte inferior de la
faringe.
Venas de la faringe:
Las venas forman dos plexos, uno submucoso y otro periférico o perifaríngeo.
Éste es una red con amplias mallas, que drenan en las venas yugulares internas.
Vasos linfáticos:
Los linfáticos de la faringe nacen de dos redes, una mucosa y otra muscular.
Algunos colectores de las redes de la nasofaringe y de la cara superior del velo del
paladar drenan en los nódulos retrofaríngeos; otros en los nódulos cervicales laterales
profundos superiores relacionados con las venas yugulares internas. Los de la orofaringe
y laringofaringe, de la cara inferior del velo del paladar y de los arcos del velo del
paladar se dirigen a estos mismos nódulos linfáticos. Los de la tonsila palatina drenan
en los nódulos yugulogástricos de esta cadena.
Inervación:
-Nervios sensitivos: Los del velo del paladar proceden de los nervios palatino mayor y
menor, que son ramos del nervio maxilar; los de la tonsila y de los arcos del velo del
paladar proceden de los ramos tonsilares del IX par craneal; los de las paredes laterales
y posterior de la faringe del plexo faríngeo ( el cual se forma por las comunicaciones en
la pared lateral de la faringe, de lo ramos faríngeos del IX y X pares craneales y del
tronco simpático).
El plexo faríngeo está formado por la rama faríngea del nervio vago, las ramas
del nervio laríngeo externo desde la rama laríngea superior del nervio vago, las ramas
faríngeas del nervio glosofaríngeo y ramas simpáticas. La nasofaringe está inervada por
una rama faríngea del nervio maxilar que se origina en la fosa pterigopalatina. La
orofaringe está inervada por el nervio glosofaríngeo a través del plexo faríngeo. La
laringofaringe está inervada por el nervio vago a través del plexo faríngeo.
-Nervios motores: El músculo tensor del velo del paladar recibe un ramo del nervio
mandibular (trigémino). Todos los demás músculos del velo del paladar y de la faringe
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están inervados por el X par craneal y por el plexo faríngeo. El músculo estilofaríngeo
recibe además de estas inervaciones, directamente, un ramo del IX par craneal.
TEMA: LA LARINGE.
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los bordes adyacentes de las astas superiores, se extiende hasta las astas mayores y
cuerpo del hueso hioides.
-Ligamento hioepiglótico: Se extiende desde la línea media de la epiglotis,
anterosuperiormente al cuerpo del hueso hioides.
-Ligamento cricotraqueal: Va desde el borde inferior del cartílago cricoides al borde
superior adyacente del primer cartílago traqueal.
Ligamentos intrínsecos:
La membrana fibroelástica une los cartílagos laríngeos. Está formada por dos
partes: el ligamento cricotiroideo inferiormente y la membrana cuadrangular
superiormente.
-Ligamento cricotiroideo: Se une al arco del cartílago cricoides y se extiende
superiormente hasta terminar en un borde superior libre. Este borde o margen libre
superior se une anteriormente al cartílago tiroides y posteriormente a las apófisis
vocales de los cartílagos aritenoides. El borde libre entre estos dos puntos de unión se
engruesa para formar el ligamento vocal, que está debajo del pliegue vocal (cuerda
vocal verdadera) de la laringe.
-Membrana cuadrangular: Discurre entre el borde lateral de la epiglotis y la
superficie anterolateral del cartílago aritenoides del mismo lado. Tiene un borde libre
superior y otro inferior. El inferior se engruesa para formar el ligamento vestibular por
debajo del pliegue vestibular (cuerda vocal falsa) de la laringe. El ligamento vestibular
se une al cartílago aritenoides y anteriormente al ángulo tiroideo inmediatamente
superior a la inserción del ligamento vocal. El ligamento vestibular está separado del
vocal por un espacio (ventrículo laríngeo), y es lateral al vocal cuando se observa desde
arriba.
Cavidad laríngea:
La abertura superior de la cavidad se abre en la cara anterior de la faringe por
debajo y posterior a la lengua. Su borde anterior está formado por la mucosa que cubre
el borde superior de la epiglotis. Los bordes laterales son unos pliegues de mucosa
denominados ariepiglóticos, que encierran los bordes superiores de las membranas
cuadrangulares. Su borde posterior es una depresión: la escotadura interaritenoidea.
Dos pares de pliegues mucosos, los vestibulares y vocales, que se proyectan
medialmente desde las paredes laterales de la cavidad laríngea, la estrechan y la dividen
en tres regiones principales: el vestíbulo, la cámara intermedia y la cavidad infraglótica.
El vestíbulo es la cámara superior, entre la abertura laríngea y los pliegues
vestibulares.
La parte media está entre los pliegues vestibulares (por encima) y los vocales
(por debajo).
El espacio infraglótico se sitúa entre los pliegues vocales y la abertura inferior
de la laringe.
La hendidura del vestíbulo es una hendidura de forma triangular que se observa
desde arriba entre los dos pliegues vestibulares adyacentes. La base de esta abertura es
la pared posterior de la cavidad laríngea.
Inferior a los pliegues vestibulares, los pliegues vocales forman las paredes laterales
de una abertura triangular similar pero más estrecha, la hendidura glótica, entre los dos
pliegues vocales adyacentes. La base de esta abertura está formada por el pliegue
mucoso interaritenoideo.
Músculos intrínsecos:
Son músculos que se originan e insertan en la laringe.
-Músculos cricotiroideos: Se originan en la cara anterolateral del arco del cartílago
cricoides, y se insertan, su porción oblicua, en el cuerno inferior del cartílago tiroides, y
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su porción recta, en el borde inferior del cartílago tiroides. Rotan hacia delante y hacia
abajo el cartílago tiroides (alargan las cuerdas vocales), por lo que abren la hendidura
glótica.
-Músculos cricoaritenoideos posteriores: Se originan en la superficie posterior de la
lámina del cartílago cricoides; se insertan en la apófisis muscular del cartílago
aritenoides. Rotan a externo y abducen el cartílago aritenoides.
-Músculos cricoaritenoideos laterales: Se originan en la superficie superior del arco
del cartílago cricoides; se insertan en la apófisis muscular del cartílago aritenoides.
Rotan a interno y aducen las cuerdas vocales (cierre de los pliegues vocales).
-Músculo aritenoideo transverso: Se origina en la superficie posterior del cartílago
aritenoides; se inserta en el cartílago aritenoides opuesto. Realiza aducción del cartílago
aritenoides.
-Músculos aritenoides oblicuos: Se originan en la apófisis muscular del cartílago
aritenoides y se insertan en el vértice del cartílago aritenoides opuesto. Algunas fibras
continúan como la parte ariepiglótica del músculo. Son un esfínter de la abertura
laríngea, ya que estrechan la distancia entre los cartílagos aritenoides y la epiglotis.
-Músculo tiroaritenoideos: Se originan en el ángulo tiroideo y ligamento cricotiroideo
adyacente, y se insertan en el cartílago aritenoides, algunas fibras continúan en los
pliegues ariepiglóticos hasta el borde lateral de la epiglotis. Son un esfínter del vestíbulo
y de la abertura laríngea (acerca entre sí los cartílagos aritenoides y la epiglotis).
-Músculos vocales: Se originan en la apófisis vocal del cartílago aritenoides y se
insertan en el ligamento vocal y ángulo tiroideo. Tensan las cuerdas vocales.
Irrigación y drenaje venoso:
Por las arterias laríngeas superior e inferior. La primera nace (cerca del borde
superior del cartílago tiroides) de la arteria tiroidea superior, que es rama anterior de la
arteria carótida externa. La segunda nace de la arteria tiroidea inferior, que es rama del
troco tirocervical de la arteria subclavia; discurre junto al nervio laríngeo recurrente
ascendiendo en el surco entre esófago y tráquea; entra en la laringe pasando por debajo
del borde del músculo constrictor inferior de la faringe.
Las venas acompañan a las arterias. Las venas laríngeas superiores drenan en las
venas tiroideas superiores y éstas a su vez en las yugulares internas. Las venas laríngeas
inferiores en las venas tiroideas inferiores y éstas a su vez en la vena braquiocefálica
izquierda.
Vasos linfáticos:
Los que están por encima de los pliegues vocales siguen la arteria laríngea
superior, y terminan en los nódulos cervicales profundos asociados con la bifurcación
de la arteria carótida primitiva. Los que están por debajo de los pliegues vocales drenan
en los nódulos cervicales profundos asociados con la arteria tiroidea inferior, o con
nódulos de la parte frontal del ligamento cricotiroideo o de la parte superior de la
tráquea.
Inervación:
Todos los músculos son inervados por el nervio vago o X par craneal. Todos son
inervados por el nervio laríngeo recurrente, que es rama del X par craneal, excepto el
primero (cricotiroideo) que está inervado por la rama externa del nervio laríngeo
superior, que es rama del X par craneal.
Los nervios laríngeos superiores se originan en los ganglios vagales inferiores en
la parte alta del cuello. A cada lado descienden medialmente a la arteria carótida interna
y se dividen en ramas interna y externa por encima del nivel del hueso hioides. La rama
externa desciende por la pared lateral de la faringe, penetra en el constrictor inferior de
la faringe y termina inervando el músculo cricotiroideo, y la mucosa de la zona
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infraglótica (inerva la cavidad laríngea por debajo del nivel de los pliegues vocales). La
interna, que es principalmente sensitiva, penetra en la membrana tirohioidea y se
ramifica por la mucosa de la zona supraglótica.
Los nervios laríngeos recurrentes emiten un ramo que se comunica con otro de la
rama interna del nervio laríngeo superior para formar el ramo comunicante con el nervio
laríngeo recurrente que contribuye a inervar la mucosa de la cara posterior de la laringe;
también son motores como se ha expuesto. El derecho nace en la raíz del cuello. Ambos
discurren ascendiendo por el surco entre el esófago y la tráquea, y entran en la laringe
debajo del borde del constrictor inferior. Después discurren medial, lateral o a través del
ligamento lateral de la glándula tiroides (que une esta glándula a la tráquea y a la parte
inferior del cartílago cricoides a cada lado).
Glándula tiroides:
Se sitúan en la parte anterior del cuello. La glándula tiroides es grande e impar
mientras que las paratiroides que son cuatro, son pequeñas y se ubican en la superficie
posterior de la glándula tiroides. Las dos se originan por un crecimiento faríngeo que
migra caudalmente hacia su posición final. Pueden quedar restos funcionales de esta
glándula en el agujero ciego, asociados a la lengua (como tiroides lingual), a lo largo del
camino de migración de la glándula tiroides, por encima de la glándula como lóbulo
piramidal.
La glándula tiroides se sitúa por debajo y lateralmente al cartílago tiroides.
Consta de dos lóbulos laterales (que cubren las superficies anterolaterales de la tráquea,
el cartílago cricoides y la parte inferior del cartílago tiroides) con un istmo que conecta
los lóbulos laterales y cruza las superficies anteriores del segundo y tercer cartílago
traqueales. Está en el compartimento visceral del cuello (junto con el esófago, la
tráquea, la faringe… este compartimento está rodeado por la cara pretraqueal de la
fascia). Se sitúa bajo los músculos esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo.
-Irrigación: Dos arterias irrigan la glándula tiroides.
Arteria tiroidea superior: primera rama de la arteria carótida externa. Desciende
por el margen lateral del músculo tirohioideo, para alcanzar el polo superior del
lóbulo lateral de la glándula cuando se divide en dos ramas anterior (que
discurre por el borde superior de la glándula y se anastomosa con su homóloga
sobre el istmo) y posterior (que se dirige a la cara posterior de la glándula y
puede anastomosarse con la arteria tiroidea inferior).
Arteria tiroidea inferior: rama del tronco tirocervical, que es rama de la arteria
subclavia. Asciende por la superficie anterior del músculo escaleno anterior, gira
medialmente (emite una rama la arteria cervical ascendente que asciende sobre
la superficie anterior de los músculos prevertebrales, irrigándolos y enviando
ramas a la médula espinal) se dirige posteriormente a la vaina carotídea y
anterior a la arteria vertebral, y alcanza el polo inferior del lóbulo lateral de la
glándula. En la glándula tiroides se divide en una rama ascendente, que irriga las
glándulas paratiroides; y en una rama inferior que irriga la parte inferior de la
glándula tiroides y se anastomosa con la rama posterior de la arteria tiroidea
superior.
A veces hay una pequeña arteria tiroidea ima del tronco braquiocefálico o del
cayado aórtico, que asciende sobre la superficie anterior de la tráquea para
irrigar la glándula tiroides.
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-Drenaje venoso:
Vena tiroidea superior: drena principalmente la zona irrigada por la arteria
tiroidea superior.
Venas tiroideas inferior y media: drenan el resto de la glándula tiroides.
Las venas tiroideas superior y media drenan en la vena yugular interna, y las
inferiores en las venas braquiocefálica derecha e izquierda respectivamente.
-Drenaje linfático: En los nódulos paratraqueales y en los cervicales profundos
inferiores al músculo omohioideo a lo largo de la vena yugular interna.
-Inervación: Los nervios laríngeos recurrentes derecho e izquierdo después de describir
un lazo alrededor de la arteria subclavia derecha (nace a la altura del borde inferior de la
primera porción de este vaso, lo rodea y asciende) y del cayado aórtico respectivamente
ascienden en un surco entre tráquea y esófago y pasan profundos a los lóbulos laterales
de la glándula tiroides, y entran en la laringe bajo el borde inferior del músculo
constrictor inferior de la faringe. Junto con ramas de las arteria tiroideas inferiores están
relacionadas claramente con ligamentos que fijan la glándula tiroides a la tráquea y al
cartílago cricoides de la laringe y pueden pasar a su través, uno a cada lado (lo cual es
importante conocer ante una manipulación quirúrgica).
Glándulas paratiroides:
Son dos superiores y dos inferiores. Son dos pares de pequeñas estructuras
ovoideas y amarillentas, derivadas de la tercera (inferiores) y de la cuarta (superiores)
bolsas faríngeas, que se encuentran en la superficie interna de los lóbulos laterales de la
glándula tiroides. Pero su posición es bastante variable y pueden ubicarse en cualquier
lugar entre la bifurcación carotídea y el mediastino inferiormente.
Las arterias que las irrigan son las arterias tiroideas inferiores; los drenajes
venoso y linfático son los mismos que los de la glándula tiroides.
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TEMA 56. CONSIDERACIONES ACERCA DE LA IRRIGACIÓN DE LA
CABEZA Y EL CUELLO.
La arteria carótida primitiva derecha se origina en el tronco braquiocefálico,
inmediatamente posterior a la articulación esternoclavicular, y discurre en todo su curso
por el cuello. La izquierda, rama del cayado aórtico, entra en el cuello cerca de la
articulación esternoclavicular izquierda. Ambas ascienden por el cuello lateralmente a la
tráquea y el esófago dentro de la vaina carotídea. Carecen de ramas. Cerca del borde
superior del cartílago tiroides, cada arteria carótida primitiva se divide en sus dos ramas
terminales: las arterias carótidas externa e interna.
El cuerpo o glomo carotídeo se sitúa posteriormente a la bifurcación carotídea
(por eso a veces se le denomina corpúsculo retrocarotídeo); contiene un grupo de
receptores para detectar cambios bioquímicos de la sangre, sobre todo su contenido en
oxígeno, y está inervado por el IX (sobre todo) y el X par craneal.
En su origen la arteria carótida interna está dilatada, esta dilatación se denomina
seno carotídeo (a veces este seno carotídeo no sólo involucra al origen de la arteria
carótida interna, sino que también abarca el origen de la arteria carótida interna y la
terminación de la arteria carótida común, o incluso al extremo terminal de la arteria
carótida común y el origen de las arterias carótidas interna y externa). El seno carotídeo,
presenta receptores que captan cambios de presión arterial, y está inervado por el nervio
glosofaríngeo.
ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA:
Las arterias carótidas externas empiezan a emitir ramas inmediatamente después
de la bifurcación de las arterias carótidas primitivas. Tienen 8 ramas cada una:
-La arteria tiroidea superior: es la primera rama y se origina cerca o en la superficie
anterior de la bifurcación, y se dirige hacia abajo y hacia delante para alcanzar el polo
superior de la glándula tiroides.
-La arteria faríngea ascendente: se origina de la parte posterior (es la primera rama
posterior) de la arteria carótida externa.
-La arteria lingual: se origina en la superficie anterior (2ª rama anterior) de la arteria
carótida externa. Discurre entre el músculo constrictor medio e hiogloso.
-La arteria facial: es la tercera rama anterior de la arteria carótida externa. Es el vaso
más importante para la irrigación de la cara. Asciende atravesando las estructuras
profundas del cuello, discurre por debajo de los músculos estilohioideo y el vientre
posterior del digástrico, tras pasar posterior a la glándula submandibular, continúa su
recorrido entre la glándula submandibular y la mandíbula, y emerge sobre el borde
inferior de la mandíbula (donde se puede palpar su latido), anterior al músculo
masetero, hasta alcanzar la región de la cara. Se dirige hacia arriba y medialmente
siguiendo un curso tortuoso, asciende por la cara lateral de la nariz y finaliza por medio
de la arteria angular en el ángulo medial del ojo.
A lo largo de su recorrido, la arteria facial discurre profunda a los músculos
platisma, risorio, cigomático mayor y cigomático menor; superficial a los músculos
buccinador y elevador del ángulo de la boca, y puede discurrir superficialmente o
atravesar el músculo elevador del labio superior.
Entre sus ramas destacan: la rama labial inferior (irriga el labio inferior), y la
rama labial superior (irriga el labio superior, y emite una rama alar para la cara lateral
de las narinas y una septal para las regiones anteriores del tabique nasal)…ambas se
originan próximas al ángulo de la boca y se anastomosan con las homólogas
contralaterales; estas anastomosis establecen una conexión importante entre las arterias
faciales y las arterias carótidas externas de ambos lados. La rama nasal lateral nace
cuando la arteria facial discurre por la región lateral de la nariz, e irriga la superficie
56-1
lateral y el dorso de la nariz, da ramas alares para el borde lateral de las narinas e irriga
el vestíbulo nasal.
-La arteria occipital: es la segunda rama posterior de la arteria carótida externa. Se
dirige hacia arriba y posteriormente y emerge en la parte posterior del cuero cabelludo.
-La arteria auricular posterior: La arteria carótida externa penetra en el interior de la
glándula parótida o bien discurre profunda al extremo inferior de la glándula; en su
recorrido en dirección superior da la arteria auricular posterior antes de dividirse en sus
dos ramas terminales, la arteria maxilar y la arteria temporal superficial, cerca del borde
inferior de la oreja. La arteria auricular posterior se origina de la superficie posterior de
la arteria carótida externa y se dirige hacia arriba y posteriormente (es la tercera rama
posterior de la arteria carótida externa).
-La arteria maxilar: Es la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida
externa (y su rama más importante en el cuello). Participa en la irrigación de la cavidad
nasal, la pared lateral y el techo de la cavidad oral, todas las piezas dentarias y la
duramadre de la cavidad craneal. Nace por detrás del cuello de la mandíbula, en el
espesor de la glándula parótida y entra en la fosa infratemporal entre el cuello de la
mandíbula y el ligamento esfenomandibular, y posteriormente asciende por la fosa
infratemporal y discurre (tras atravesar la fisura pterigomaxilar) por la fosa
pterigopalatina donde emite sus ramas terminales.
Entre el cuello de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular emite las
arterias meníngea media, alveolar inferior y otras (auricular profunda que contribuye a
la irrigación del CAE, timpánica anterior y la arteria meníngea accesoria que irriga
duramadre craneal y que también da ramas a musculatura adyacente de la fosa
infratemporal durante su recorrido). La arteria mentoniana alcanza la cara tras salir del
agujero mentoniano e irriga la zona del mentón.
En el recorrido que sigue cerca del músculo pterigoideo lateral se originan las
arterias temporal profunda, maseterina (que acompaña al nervio al atravesar la
escotadura mandibular), bucal (llega a la cara por la superficie externa del músculo
buccinador, e irriga la piel, mucosa y músculo de las mejillas) y pterigoideas (que
irrigan los músculos pterigoideos).
Entre las ramas que emite la arteria maxilar en la fosa pterigopalatina se
incluyen la arteria alveolar posterosuperior, la infraorbitaria (que alcanza la cara tras
salir por el agujero infraorbitario e irriga el párpado inferior, el labio superior, y el área
entre estas dos estructuras) la palatina mayor, la faríngea, la esfenopalatina (es la rama
terminal de la arteria maxilar y a través del agujero esfenopalatino llega a las fosas
nasales y emite las arterias nasales posterolaterales y las ramas septales posteriores) y la
del conducto pterigoideo.
Los vasos que irrigan las cavidades nasales forman anastomosis extensas con
otros vasos, ello es especialmente evidente en la región anterior, donde los vasos son
muy superficiales, siendo la zona principal de las hemorragias nasales o epistaxis.
-La arteria temporal superficial: Es una de las ramas terminales y aparece como una
continuación hacia arriba de la arteria carótida externa; nace por detrás del cuello de la
mandíbula, en el espesor de la glándula parótida, abandona el borde superior de la
glándula tras emitir la arteria transversa de la cara, y se dirige anteriormente hacia el
oído y llega a la región temporal.
La arteria transversa de la cara, contribuye a la irrigación de la región facial.
Surge de la arteria temporal superficial en el interior del parénquima de la
glándula parótida, atraviesa la glándula y cruza la cara en dirección transversal;
discurre sobre la superficie externa del músculo masetero, entre el arco
cigomático y el conducto parotideo.
56-2
La glándula parótida recibe su irrigación de las numerosas arterias que
atraviesan su parénquima.
ARTERIA SUBCLAVIA: La derecha nace del tronco braquiocefálico, posteriormente
a la articulación esternoclavicular; la izquierda lo hace del arco aórtico. La arteria
subclavia tiene tres partes: preescalénica o intraescalénica, situada medialmente a los
músculos escalenos; interescalénica, entre los músculos escalenos; postescalénica o
extraescalénica, situada lateral a los músculos escalenos.
En su porción preescalénica anteriormente a la arteria subclavia derecha discurre
el nervio vago, el asa subclavia y el nervio frénico, la vena subclavia y el origen del
tronco braquiocefálico, los músculos infrahioideos, la clavícula y la articulación
esternoclavicular.
Posteriormente se relaciona con el nervio laríngeo recurrente derecho, y con el
ganglio cervical inferior del tronco simpático.
Las relaciones de la arteria subclavia izquierda en su porción preescalénica son
similares a las de la derecha, excepto que el nervio vago no contacta con ella
anteriormente porque discurre junto a la arteria carótida común izquierda. Además el
conducto torácico pasa superior a la arteria subclavia izquierda.
La arteria subclavia presenta varias ramas colaterales. Todas estas ramas nacen
de la subclavia en su porción preescalénica (también llamada intraescalénica), con
excepción de la arteria dorsal de la escápula, que se origina en la porción interescalénica
o incluso extraescalénica de la arteria subclavia.
-Arteria vertebral: Es rama de la arteria subclavia, se dirige verticalmente hacia arriba
por detrás del paquete vasculonervioso del cuello, por delante del ganglio cervical
inferior y de la aponeurosis y de la fascia prevertebral y se introduce en el agujero
transverso de la sexta vértebra cervical extendiéndose por el arco del atlas, por detrás de
su masa lateral hacia delante, discurre a través de la membrana atlantooccipital posterior
y por el agujero magno accede al interior de la cavidad craneal.
-Arteria torácica interna o mamaria interna: Nace de la cara inferior de la subclavia,
algo lateral a la arteria vertebral, y se dirige en sentido inferior.
-Tronco tirocervical: Nace de la cara superior de la arteria subclavia, algo lateralmente
a la arteria vertebral. Se dirige en sentido superior, y se divide, varios mm después, en
cuatro ramas terminales: tiroidea inferior, cervical ascendente, transversa del cuello y
supraescapular.
La arteria tiroidea inferior, asciende por detrás del paquete vasculonervioso del
cuello, y a nivel de la 5ª o de la 6ª vértebras cervicales cruza la cara posterior del
paquete vasculonervioso.
La arteria cervical ascendente asciende aplicada a la aponeurosis cervical
profunda por delante del músculo escaleno anterior y medial al nervio frénico.
Después de salir del tronco tirocervical, la arteria transversa del cuello se dirige
lateral, anteriormente al músculo escaleno anterior y el nervio frénico y al plexo
braquial, y entra y cruza la base del triángulo posterior del cuello alcanzando la
superficie profunda del trapecio y llega cerca del borde medial de la escápula.
La supraescapular se dirige lateral anteriormente al músculo escaleno anterior, al
nervio frénico, a la arteria subclavia y a los troncos del plexo braquial, y entra en el
triángulo posterior y termina en la parte posterior de la clavícula, pasa inferior al
ligamento escapular transverso superior y se distribuye por los músculos sobre la
superficie dorsal de la escápula (fosas supra e infraespinosa).
IRRIGACIÓN DEL CUERO CABELLUDO:
Las arterias que irrigan el cuero cabelludo son ramas: bien de la arteria carótida
externa o bien de la arteria oftálmica, que es una rama de la arteria carótida interna.
56-3
-Ramas de la arteria oftálmica: Las ramas de la arteria oftálmica son las arterias
supraorbitaria y supratroclear, que irrigan la zona anterosuperior del cuero cabelludo. La
arteria oftálmica emite estas dos ramas en el interior de la órbita, continúan a su través y
la abandonan para discurrir sobre la frente, junto a los nervios del mismo nombre. Al
igual que estos nervios, las arterias ascienden a través de la frente para irrigar el cuero
cabelludo, alcanzando posteriormente hasta el vértex de la cabeza.
-Ramas de la arteria carótida externa: La mayor parte del cuero cabelludo recibe su
irrigación a partir de tres ramas de la arteria carótida externa, las arterias occipital,
auricular posterior y temporal superficial, que irrigan las porciones posterior y laterales
del cuero cabelludo.
La rama de menor tamaño es la arteria auricular posterior, que abandona
la cara posterior de la arteria carótida externa, atraviesa estructuras más
profundas y emerge para irrigar el área del cuero cabelludo posterior a la
oreja.
La arteria occipital también surge de la cara posterior de la arteria
carótida externa, asciende en dirección posterior, atraviesa diversas capas
de la musculatura de la espalda (profunda al vientre posterior del
músculo digástrico), y emerge para irrigar una gran parte de la zona
posterior del cuero cabelludo.
La arteria temporal superficial es la tercera rama que irriga el cuero
cabelludo. Asciende anterior a la oreja. Se dividen una rama anterior y
otra posterior, que irrigan casi por completo la zona lateral del cuero
cabelludo.
IRRIGACIÓN DE LA CAVIDAD BUCAL:
-Dientes y encías: Los dientes están irrigados por ramas de tres arterias.
Todos los dientes inferiores están irrigados por la arteria alveolar inferior, que se
origina de la arteria maxilar en la fosa infratemporal. Irriga todos los dientes
inferiores y las encías bucales. Entra en el conducto mandibular de la mandíbula
por el agujero mandibular junto con el nervio alveolar inferior (antes de
introducirse en la mandíbula da una rama milohioidea que acompaña al nervio
del mismo nombre), se dirige anteriormente en el hueso emitiendo vasos para los
dientes más posteriores y se divide delante del primer premolar en ramas
incisiva y mentoniana. La rama mentoniana abandona el agujero mentoniano
para irrigar el mentón y el labio inferior, mientras que la rama incisiva continúa
por el hueso para irrigar los dientes anteriores y las estructuras adyacentes.
La arteria alveolar superior posterior se origina en la arteria maxilar (después de
que la arteria maxilar entra en la fosa pterigopalatina y abandona la fosa a través
de la fisura pterigomaxilar). Desciende sobre la superficie postrerolateral del
maxilar, se ramifica, y entra por los pequeños canales del hueso para irrigar los
molares y premolares.
La arteria alveolar superior anterior se origina en la arteria infraorbitaria (en el
conducto infraorbitario) que procede de la arteria maxilar en la fosa
pterigopalatina. Pasa a través del hueso y emite ramas para irrigar los incisivos y
los caninos. La arteria infraorbitaria abandona la fosa pterigopalatina a través de
la fisura orbitaria inferior y entra en el surco y en el conducto infraorbitarios en
el suelo de la órbita.
La encía bucal de los dientes inferiores está irrigada por ramas de la arteria
alveolar inferior, mientras que la cara lingual está irrigada por ramas de la arteria lingual
de la lengua. La encía bucal de los dientes superiores está irrigada por ramas de las
arterias alveolares superiores anterior y posterior. La encía palatina está irrigada por
56-4
ramas de las arterias nasopalatina (incisivos y caninos) y palatina mayor (premolares y
molares).
-Paladar: La arteria palatina mayor nace de la arteria maxilar en la fosa pterigopalatina
y desciende por el conducto del mismo nombre (donde origina la arteria palatina menor,
que se dirige a través del orificio palatino menor a irrigar el paladar blando) y continúa a
través del orificio palatino mayor por el paladar duro, se dirige hacia delante y abandona
el paladar a través del conducto incisivo para entrar en la cara anterior del suelo de la
cavidad nasal, donde termina; irriga las regiones anteriores de la pared medial y el suelo
adyacente de las fosas nasales, y se anastomosa con las ramas septales de la arteria
esfenopalatina.
La arteria palatina ascendente de la arteria facial asciende a lo largo de la
superficie externa de la faringe; su rama palatina hace un giro medialmente para entrar
en la fascia faríngea con el músculo elevador del velo del paladar y llegar al paladar
blando. La rama palatina de la arteria faríngea ascendente sigue el mismo camino que la
rama palatina de la arteria palatina ascendente desde la arteria facial.
-Irrigación de la lengua: Las arterias de la lengua proceden sobre todo de la arteria
lingual. La arteria lingual, procedente de la arteria carótida externa en el cuello, entra en
la lengua profundamente al músculo hiogloso, entre el hiogloso y el geniogloso. A
continuación la arteria lingual se dirige hacia delante en el plano entre los músculos
hiogloso y geniogloso hasta la punta de la lengua. Además de la lengua, la arteria
lingual irriga la glándula sublingual, las encías y la mucosa oral en el suelo de la
cavidad oral.
La lengua recibe también algunas ramificaciones de la arteria palatina
ascendente, que es una rama de las arterias facial y faríngea ascendente.
IRRIGACIÓN DE LA FARINGE:
El territorio de la faringe está irrigado por varias arterias.
-Arteria faríngea ascendente: Rama de la arteria carótida externa, proporciona ramas a
las paredes laterales y posterior de la porción superior de la faringe.
-Arteria palatina ascendente: Rama de la arteria facial, suministra a la región tonsilar,
terminando después en la parte lateral del velo del paladar y en la pared lateral de la
faringe.
-Arteria palatina descendente: Rama de la arteria maxilar, se dirige al velo del
paladar.
-Rama dorsal de la lengua: Da ramas al arco palatogloso.
-Arterias esfenopalatina y del conducto pterigoideo: Se ramifican en la bóveda de la
faringe.
-Arteria tiroidea superior: Proporciona un ramo faríngeo a la parte inferior de la
faringe.
IRRIGACIÓN DE LA LARINGE:
Por las arterias laríngeas superior e inferior. La primera nace (cerca del borde
superior del cartílago tiroides) de la arteria tiroidea superior, que es rama anterior de la
arteria carótida externa. La segunda nace de la arteria tiroidea inferior, que es rama del
tronco tirocervical de la arteria subclavia; discurre junto al nervio laríngeo recurrente
ascendiendo en el surco entre esófago y tráquea; entra en la laringe pasando por debajo
del borde del músculo constrictor inferior de la faringe.
IRRIGACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES: Dos arterias irrigan la glándula
tiroides.
Arteria tiroidea superior: primera rama de la arteria carótida externa. Desciende
por el margen lateral del músculo tirohioideo para alcanzar el polo superior del
lóbulo lateral de la glándula, cuando se divide en dos ramas: anterior (que
56-5
discurre por el borde superior de la glándula y se anastomosa con su homóloga
sobre el istmo) y posterior (que se dirige a la cara posterior de la glándula y
puede anastomosarse con la arteria tiroidea inferior).
Arteria tiroidea inferior: rama del tronco tirocervical, que es rama de la arteria
subclavia. Asciende por la superficie anterior del músculo escaleno anterior, gira
medialmente (emite una rama, la arteria cervical ascendente, que asciende sobre
la superficie anterior de los músculos prevertebrales, irrigándolos y enviando
ramas a la médula espinal) se dirige posteriormente a la vaina carotídea y
anterior a la arteria vertebral, y alcanza el polo inferior del lóbulo lateral de la
glándula. En la glándula tiroides se divide en una rama ascendente, que irriga las
glándulas paratiroides; y en una rama inferior que irriga la parte inferior de la
glándula tiroides y se anastomosa con la rama posterior de la arteria tiroidea
superior.
A veces hay una pequeña arteria tiroidea ima del tronco braquiocefálico o del
cayado aórtico, que asciende sobre la superficie anterior de la tráquea para irrigar la
glándula tiroides.
IRRIGACIÓN DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES: Las arterias que las
irrigan son las arterias tiroideas inferiores.
56-6
TEMA 57. DRENAJE VENOSO DE CABEZA Y CUELLO.
CONSIDERACIONES:
Las venas encargadas del drenaje de las áreas irrigadas por las ramas terminales
de la arteria maxilar, acompañan a estas ramas de vuelta hacia la fosa pterigopalatina.
Las venas se unen en la fosa pterigopalatina y se dirigen a la infratemporal y terminan
drenando en el plexo venoso pterigoideo. Las venas procedentes de regiones anteriores
de las fosas nasales se asocian con la vena facial. Algunos individuos tienen una vena
emisaria que se dirige desde las fosas nasales superiormente, a través del agujero ciego,
(anterior a la crista galli), y que se une con el extremo anterior del seno sagital superior,
siendo ésta, otra vía, por la que una infección puede propagarse al interior de la cavidad
craneal.
Vena facial: La vena facial es la principal vía de retorno venoso de la cara, se origina
cerca del ángulo interno de la órbita, mediante la unión de las venas supraorbitaria y
supratroclear en la vena angular. Cuando va discurriendo hacia inferior, la vena angular
pasa a llamarse vena facial, y se sitúa inmediatamente posterior a la arteria facial, y
desciende a través de la cara junto a la arteria facial, hasta el borde inferior de la
mandíbula, en donde ambos vasos se separan y la vena discurre superficial a la glándula
submandibular antes de alcanzar la vena yugular interna. A lo largo de su recorrido, la
vena facial recibe venas tributarias de los párpados, la nariz, los labios, la mejilla y el
mentón, que discurren acompañadas por ramas de la arteria facial.
La vena facial durante su recorrido por la cara establece numerosas conexiones
con los conductos venosos que se dirigen hacia las zonas más profundas de la cabeza:
Cerca del ángulo interno de la órbita se comunica con las venas
oftálmicas.
En la mejilla se reúne con las venas que atraviesan el agujero
infraorbitario.
Asimismo, se comunica con las venas que se dirigen a las regiones más
profundas de la cara (es decir, con la vena facial profunda que conecta
con el plexo venoso pterigoideo).
Todos estos conductos establecen conexiones con el seno venoso cavernoso
intracraneal por medio de venas emisarias que comunican las venas intracraneales con
las extracraneales. La vena facial y el resto de las venas en la cabeza carecen de
válvulas, por lo que la sangre puede moverse en cualquier dirección, Así, las infecciones
de la cara, sobre todo las localizadas por encima de la boca (“la zona de peligro”)
deberían ser tratadas con sumo cuidado para impedir su propagación hacia estructuras
intracraneales.
Plexo venoso pterigoideo: El plexo venoso pterigoideo es una red venosa existente
entre los músculos pterigoideos y entre los músculos temporal y pterigoideo lateral.
Drena principalmente en la vena maxilar y en última instancia en la vena
retromandibular y en el sistema venoso yugular. Las venas que drenan las regiones
irrigadas por las arterias que derivan de la arteria maxilar en la fosa infratemporal y en
la fosa pterigopalatina se unen al plexo pterigoideo. En estas venas tributarias se
incluyen las que drenan la cavidad nasal, el techo y la pared lateral de la cavidad oral,
todos los dientes, los músculos de la fosa infratemporal, los senos paranasales y la
nasofaringe. Además la vena oftálmica inferior de la órbita, también drena a través de la
fisura orbitaria inferior en el plexo pterigoideo.
57-1
La vena yugular interna comienza como una dilatación del seno sigmoideo, y
recoge la sangre procedente del cráneo, el cerebro, la superficie de la cara y partes del
cuello. Esta parte dilatada inicial de la vena es el bulbo superior de la vena yugular
interna, y recibe otros senos venosos (petroso inferior) poco después de formarse.
Sale del cráneo por el agujero yugular y penetra en la vaina carotídea. Atraviesa
el cuello dentro de esta vaina, al principio discurre posterior a la arteria carótida interna,
pero después pasa a ser más lateral, y permanece lateral a la carótida primitiva; se une a
la subclavia, a cada lado, posteriormente al extremo esternal de la clavícula para formar
las vena braquiocefálica.
Las tributarias de las venas yugulares internas son: el seno petroso inferior,
venas facial, lingual, faríngea, occipital, tiroidea superior y tiroidea media.
VENA YUGULAR EXTERNA:
Las venas yugulares externas se forman posteriormente al ángulo de la
mandíbula por la unión de la vena auricular posterior y la vena retromandibular
La vena retromandibular se forma cuando las venas temporal superficial y
maxilar se unen en el parénquima de la glándula parótida, discurre inferiormente en su
interior, y desciende por el ángulo de la mandíbula. Suele dividirse en una rama anterior
(que se une a la vena facial para formar la vena facial primitiva o tronco común de las
venas facial, lingual y retromandibular, que es tributaria de la yugular interna) y otra
posterior (que se une a la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa)
justo por debajo del borde inferior de la glándula.
La vena transversa de la cara es una vena de pequeño tamaño que acompaña a la
arteria del mismo nombre en su recorrido. Drena en la vena temporal superficial, en el
interior del parénquima de la glándula parótida.
La vena yugular externa se dirige caudalmente en la fascia superficial y es
externa al músculo esternocleidomastoideo, cruzándolo en diagonal cuando desciende.
Alcanza la parte inferior del cuello se hace posterior al músculo esternocleidomastoideo
y entra en el triángulo posterior del cuello, perfora la capa de revestimiento de la fascia
cervical, desciende hacia la clavícula y desemboca en la vena subclavia. La vena
yugular externa recibe en su recorrido la vena yugular externa posterior (que drena las
zonas superficiales de la parte superior del cuello) y las venas cervical transversa,
supraescapular y yugular anterior (estas tres en el triángulo posterior del cuello).
Las venas cervical transversa y supraescapular pueden ser tributarias de la vena
yugular externa o de la parte inicial de la vena subclavia.
VENA YUGULAR ANTERIOR:
Las venas yugulares anteriores drenan la parte anterior del cuello, aunque
presentan gran variabilidad. Descienden al lado de la línea media del cuello.
Inferiormente perforan la capa de revestimiento de la fascia cervical para desembocar en
la vena subclavia. A veces también pueden drenar en la yugular externa, justo antes de
que ésta lo haga en la subclavia. En la zona de la escotadura supraesternal las venas
yugulares suelen comunicarse por un arco venoso yugular.
DRENAJE VENOSO DEL CUERO CABELLUDO: El drenaje venoso se realiza por
medio de los vasos que acompañan a las arterias. Las venas que drenan el cuero
cabelludo siguen un patrón de distribución similar al de las arterias.
DRENAJE VENOSO DE LA CAVIDAD BUCAL:
Las venas procedentes de los dientes siguen a las arterias, y drenan
principalmente en el plexo pterigoideo venoso en la fosa infratemporal.
Hay vasos comunicantes pequeños que se dirigen superiormente, desde el plexo
pterigoideo, y pasan a través de pequeños agujeros emisarios en la base del cráneo
para conectar con los senos cavernosos. Así las infecciones que se originan en los
57-2
dientes pueden llegar a la cavidad craneal a través de estas pequeñas venas
emisarias. Son una ruta a través de la cual puede extenderse una infección al interior
de la cavidad craneal. Como estas venas de la cabeza y el cuello carecen de
válvulas, la inyección inadvertida de anestésicos a presión en las venas del plexo
pterigoideo, puede alcanzar asimismo el interior de la cavidad craneal.
Las venas procedentes de las encías también siguen a las arterias, y en último
lugar drenan en la vena facial o en el plexo venoso pterigoideo.
Las venas del paladar siguen a las arterias y drenan en el plexo pterigoideo
venoso en la fosa infratemporal o en una red de venas asociadas con la amígdala
palatina.
OTRAS VENAS:
Venas de la faringe: Las venas forman dos plexos, uno submucoso y otro periférico o
perifaríngeo. Éste es una red con amplias mallas, que drenan en las venas yugulares
internas.
Drenaje venoso de la laringe: Las venas acompañan a las arterias. Las venas laríngeas
superiores drenan en las venas tiroideas superiores y éstas a su vez en las yugulares
internas. Las venas laríngeas inferiores en las venas tiroideas inferiores y éstas a su vez
en la vena braquiocefálica izquierda.
Drenaje venoso de la glándula tiroides:
Vena tiroidea superior: drena principalmente la zona irrigada por la arteria
tiroidea superior.
Venas tiroideas inferior y media: drenan el resto de la glándula tiroides.
Las venas tiroideas superior y media drenan en la vena yugular interna, y las
inferiores en las venas braquiocefálica derecha e izquierda respectivamente.
Drenaje venoso de las glándulas paratiroides: El drenaje venoso es el mismo que el
de la glándula tiroides.
57-3
TEMA 58. SISTEMA LINFÁTICO EN LA CABEZA Y EL CUELLO.
El conducto torácico entra en la raíz del cuello a la izquierda del esófago; se
arquea y pasa posteriormente a la vaina carotídea y gira inferiormente, terminando en la
unión entre las venas yugular interna izquierda y subclavia izquierda. Cerca de esta
unión con el sistema venoso recibe: el tronco yugular izquierdo, que drena linfa del lado
izquierdo de la cabeza y el cuello; el tronco subclavio izquierdo, que drena linfa de la
extremidad superior izquierda; el tronco broncomediastínico izquierdo, que drena linfa
de la mitad izquierda de las estructuras torácicas.
En el lado derecho se produce una confluencia similar de tres troncos linfáticos,
que se vacían (en forma de un conducto linfático derecho único o entran como tres
troncos separados) en la unión entre las venas yugular interna derecha y subclavia
derecha: el tronco yugular derecho, que drena linfa del lado derecho de la cabeza y el
cuello; el tronco subclavio derecho, que drena linfa de la extremidad superior derecha;
el tronco broncomediastínico derecho que transporta linfa de la mitad derecha de las
estructuras torácicas y de los espacios intercostales superiores derechos.
El sistema linfático de cabeza y cuello consta de nódulos superficiales alrededor
de la cabeza, nódulos cervicales superficiales a lo largo de la vena yugular externa, y
nódulos cervicales profundos a lo largo de la vena yugular interna. Los vasos linfáticos
superficiales drenan en los nódulos superficiales, algunos de éstos drenan en los nódulos
superficiales en su camino hacia los nódulos cervicales profundos y otros drenan
directamente en los nódulos cervicales profundos.
NÓDULOS LINFÁTICOS SUPERFICIALES ALREDEDOR DE LA CABEZA:
Forman un anillo alrededor de la cabeza y son los principales responsables del drenaje
linfático de la cara y el cuero cabelludo. Son:
Nódulos occipitales: cerca de la inserción del músculo trapecio en el cráneo,
drenan la parte posterior del cuero cabelludo y el cuello.
Nódulos mastoideos: posteriores a la oreja, drenan el cuero cabelludo
posterolateral.
Nódulos preauricular y parotídeo: Anteriores a la oreja, drenan la superficie
anterior del pabellón auricular, el cuero cabelludo anterolateral, parte de la zona
externa de la nariz, la mayor parte de los párpados y la región lateral de las
mejillas. El drenaje linfático de la oreja sigue anteriormente hasta los nódulos
parotídeos y posteriormente hasta los nódulos mastoideos y posiblemente hasta
los nódulos cervicales superiores profundos.
Nódulos submandibulares: Se sitúan superficiales a la glándula submandibular e
inferiores al cuerpo de la mandíbula, por debajo del suelo de la cavidad oral a lo
largo de la cara interior de los bordes inferiores de la mandíbula. Drenan los
linfáticos del ángulo interno de la órbita, la mayor parte de la zona externa de la
nariz, la zona medial de la mejilla, el labio superior y la zona lateral del labio
inferior, siguiendo el curso de la arteria facial. Es decir, drenan las estructuras a
lo largo del trayecto de la arteria facial hasta la altura de la frente, así como de
las encías, los dientes y la lengua.
Nódulos submentonianos: Los nódulos submentonianos se localizan
inferiormente al músculo milohioideo entre los músculos digástricos, inferiores
y posteriores al mentón, drenan la parte central del labio inferior y de la barbilla;
el suelo de la boca; la punta de la lengua y los dientes incisivos inferiores.
Desde los nódulos occipital y mastoideo la linfa se dirige a los nódulos
cervicales superficiales a lo largo de la vena yugular externa; desde los nódulos
parotídeo y preauricular, submandibulares y submentonianos la linfa se dirige a los
nódulos cervicales profundos.
58-1
Drenaje linfático del cuero cabelludo: suele seguir el patrón de distribución arterial.
Los linfáticos de la región occipital inicialmente drenan en los nódulos occipitales,
próximos a la inserción del músculo trapecio en la base del cráneo. En dirección más
distal, los nódulos occipitales drenan en los nódulos cervicales profundos superiores.
Los linfáticos de la región superior del cuero cabelludo drenan en dos direcciones:
Los linfáticos posteriores al vértex de la cabeza drenan en los nódulos
mastoideos, que se encuentran posteriores a la oreja, cerca de la apófisis
mastoides del hueso temporal. Los vasos eferentes de estos nódulos drenan
en los nódulos cervicales profundos superiores.
Los linfáticos anteriores al vértex de la cabeza drenan por delante de la oreja,
en los nódulos parotídeos y preauriculares de la superficie de la glándula
parótida.
Por último, pueden existir vías de drenaje linfático desde la frente hasta los
nódulos submandibulares a través de vasos eferentes que siguen la arteria facial.
Drenaje linfático de la cara: El drenaje linfático de la cara se dirige principalmente
hacia tres grupos de nódulos linfáticos:
Los nódulos submentonianos
Los nódulos submandibulares.
Los nódulos parotídeos y preauriculares.
-El drenaje linfático de los párpados: se realiza principalmente hacia los nódulos
parotídeos. El ángulo interno del ojo puede drenar en los nódulos submandibulares por
medio de los vasos linfáticos asociados con las arterias facial y angular.
Vasos linfáticos de la cavidad bucal:
Los vasos linfáticos procedentes de dientes y encías drenan principalmente en los
nódulos cervicales profundos, submandibulares y submentonianos. Los vasos linfáticos
procedentes del paladar drenan en los nódulos cervicales profundos.
Vasos linfáticos de la lengua: Los vasos linfáticos del cuerpo de la lengua se
dividen en marginales, basales y centrales. Los marginales se originan en los
bordes de la lengua y se dirigen a los nódulos linfáticos anteriores del grupo
cervical lateral profundo superior. Los vasos basales son tributarios de los
nódulos linfáticos cervicales laterales profundos superiores; los vasos centrales
desembocan en los submandibulares y cervicales laterales profundos superiores.
A excepción del vértice, todos los vasos linfáticos de la lengua drenan o bien en
los nódulos linfáticos submandibulares, o bien en los cervicales laterales
profundos superiores. Los colectores linfáticos tributarios de estos últimos
nódulos terminan en el nódulo linfático yugulodigástrico. La punta o vértice de
la lengua drena a través del músculo milohioideo en los nódulos
submentonianos, y sobre todo en el nódulo yuguloomohioideo de la cadena
cervical profunda.
NÓDULOS LINFÁTICOS CERVICALES SUPERFICIALES: Se sitúan a lo largo
de la vena yugular externa sobre la parte superficial del músculo
esternocleidomastoideo. Reciben principalmente el drenaje linfático de las regiones
posterior y posterolateral del cuero cabelludo a través de los nódulos occipital y
mastoideo, y envían vasos linfáticos en la dirección de los nódulos cervicales
profundos.
NÓDULOS LINFÁTICOS CERVICALES PROFUNDOS: Se sitúan a lo largo de
la vena yugular interna. Se dividen en grupos superior e inferior.
El nódulo más superior del grupo superior es el nódulo yugulodigástrico; este
gran nódulo se encuentra en el cruce entre el vientre posterior del músculo
58-2
digástrico con la vena yugular interna, y recibe el drenaje linfático de las
amígdalas y la región amigdalar.
Otro gran nódulo asociado con el grupo inferior, debido a que se encuentra
localizado inferiormente al tendón intermedio del músculo omohioideo, es el
nódulo yuguloomohioideo, que recibe el drenaje linfático de la lengua.
Terminan recibiendo todo el drenaje linfático de la cabeza y el cuello
directamente o a través de los grupos regionales de nódulos.
Desde los nódulos cervicales profundos, los vasos linfáticos forman los troncos
yugulares derecho e izquierdo.
DRENAJE LINFÁTICO DE LOCALIZACIONES ESPECÍFICAS:
Vasos linfáticos de la faringe: Los linfáticos de la faringe nacen de dos redes, una
mucosa y otra muscular.
Algunos colectores de las redes de la nasofaringe y de la cara superior del velo
del paladar drenan en los nódulos retrofaríngeos; otros en los nódulos cervicales
laterales profundos superiores relacionados con las venas yugulares internas.
Los de la orofaringe y laringofaringe, de la cara inferior del velo del paladar y de
los arcos del velo del paladar se dirigen a estos mismos nódulos linfáticos.
Los de la tonsila palatina drenan en los nódulos yugulogástricos de esta cadena.
Vasos linfáticos de la laringe: Los que están por encima de los pliegues vocales siguen
la arteria laríngea superior, y terminan en los nódulos cervicales profundos asociados
con la bifurcación de la arteria carótida primitiva. Los que están por debajo de los
pliegues vocales drenan en los nódulos cervicales profundos asociados con la arteria
tiroidea inferior, o con nódulos de la parte frontal del ligamento cricotiroideo o de la
parte superior de la tráquea.
Drenaje linfático de la glándula tiroides y las paratiroides: En los nódulos
paratraqueales y en los cervicales profundos inferiores al músculo omohioideo a lo largo
de la vena yugular interna.
58-3
TEMA 59: INTRODUCCIÓN AL SISTEMA NERVIOSO EN CABEZA Y
CUELLO.
INTRODUCCIÓN:
Plexo cervical: El plexo cervical está formado por las ramas anteriores de los nervios
cervicales C2 a C4 y, posiblemente, por una aportación de la rama anterior del nervio
cervical C1. Consta de ramas musculares o profundas y cutáneas o superficiales. Las
cutáneas son visibles en el triángulo posterior, y salen por debajo del borde posterior del
músculo esternocleidomastoideo.
El nervio cervical transverso es una rama del plexo cervical que se origina en las
ramas anteriores de los nervios cervicales C2 y C3. Emerge en la parte inferior del
borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, y gira alrededor de él para cruzar
su superficie anterior en sentido transverso, continúa cruzando el cuello y proporciona
inervación cutánea a esa zona.
Entre las ramas musculares de este plexo encontramos el nervio frénico, que
inerva el diafragma con fibras sensitivas y motoras. Se origina de las ramas anteriores
de los nervios cervicales C3 a C5. Gira alrededor del borde lateral del músculo escaleno
anterior, el nervio continúa inferiormente cruzando la superficie anterior del músculo
escaleno anterior dentro de la fascia prevertebral para, entre la vena y arteria subclavias
introducirse en el tórax. De forma que, cuando el nervio desciende en el cuello, está
“clavado” al músculo escaleno anterior por las arterias cervical transversa y
supraescapular. Varias ramas musculares del plexo cervical inervan también músculos
prevertebrales y vertebrales laterales. También contribuye a formar las raíces superior e
inferior del asa cervical.
-El asa cervical: En el cuello hay una estructura del sistema nervioso denominada asa
cervical que es un lazo de fibras nerviosas de los nervios cervicales C1 a C3 que inerva
los músculos en el triángulo anterior del cuello.
Comienza cuando ramas del nervio C1 se reúnen con el XII par craneal poco
después de salir del cráneo. Cuando el XII par comienza a pasar hacia delante cruzando
las arterias carótidas externa e interna, algunas fibras lo abandonan y descienden entre la
vena yugular interna y las carótidas primitiva e interna; estas fibras constituirán la raíz
superior del asa cervical e inervan el vientre superior del músculo omohioideo y la parte
superior de los músculos esternohioideo y esternotiroideo. Una rama directa del plexo
cervical con fibras de los nervios cervicales C2 y C3 completa el asa, es la raíz inferior
del asa cervical, que desciende y da la vuelta medialmente para unirse con la raíz
superior; en esta localización emite ramas para inervar el vientre inferior del músculo
omohioideo y las partes inferiores de los músculos esternohioideo y esternotiroideo.
59-1
ascendentes por medio de las cuales se consigue la noción consciente de la función
visceral.
Los cambios en el medio interno y medio ambiente externo, y los factores
emocionales, influyen profundamente en la actividad autonómica, de forma más notable
vía conexiones descendentes del hipotálamo. Las neuronas eferentes autonómicas
difieren de las del sistema nervioso somático en que hay una secuencia de dos neuronas
entre el SNC y la estructura inervada. El cuerpo celular de la primera neurona se
localiza en la médula espinal o el tronco del encéfalo, mientras que la segunda neurona
se localiza periféricamente en un ganglio autónomo. La primera neurona se describe
como la neurona preganglionar y la segunda como la neurona posganglionar.
Las neuronas eferentes del sistema nervioso autónomo se encuentran situadas en
dos grupos o divisiones distintas anatómicas y funcionales, denominadas simpática y
parasimpática. Muchas estructuras, aunque no todas, que reciben fibras autonómicas
están doblemente inervadas, tanto por el sistema simpático como por el parasimpático.
Éstos ejercen efectos antagónicos sobre la estructura inervada.
Sistema nervioso simpático en cabeza y cuello: Las neuronas preganglionares
simpáticas se localizan exclusivamente en los segmentos torácicos y dos a tres primeros
lumbares de la médula espinal. Se sitúan en el asta lateral de la sustancia gris de la
médula espinal, que está, por tanto, presente sólo en esos niveles. Los axones
preganglionares abandonan la médula espinal por la raíz anterior y alcanzan el nervio
espinal. Las neuronas posganglionares simpáticas tienen sus cuerpos celulares en una de
las dos siguientes localizaciones: bien en el tronco simpático (cadena simpática) de
ganglios que se sitúa a los lados de la columna vertebral, o bien en los ganglios de los
plexos (celíaco, mesentérico superior, mesentérico inferior) que rodean las principales
ramas de la aorta abdominal. Para poder alcanzar una de estas localizaciones, los axones
preganglionares del nervio espinal entran en el tronco simpático.
Los troncos simpáticos son dos cordones paralelos que van desde la base del
cráneo al cóccix. Los troncos simpáticos están situados en un desdoblamiento de la
fascia prevertebral. La parte cervical del tronco simpático es anterior a los músculos
largos del cuello y largo de la cabeza, y posterior a la arteria carótida primitiva y a la
arteria carótida interna (situadas en la vaina carotídea).
Los ganglios del tronco simpático están conectados con los de los nervios
espinales que contienen una corriente de salida simpática mediante dos pequeños
nervios, los ramos comunicantes. Las fibras preganglionares alcanzan el tronco
simpático por medio del ramo comunicante blanco, así denominado, porque las fibras
no están mielinizadas. Las fibras preganglionares relacionadas con la inervación de las
vísceras pélvicas y abdominales pasan ininterrumpidamente a través del tronco
simpático, y viajan hacia los plexos donde se localizan sus correspondientes células
posganglionares. El neurotransmisor liberado por las neuronas preganglionares
simpáticas es la acetilcolina. El de las neuronas posganglionares simpáticas
generalmente es la noradrenalina, aunque las células que inervan las glándulas
sudoríparas son colinérgicas. La médula suprarrenal es una excepción, ya que está
inervada directamente por neuronas preganglionares simpáticas.
Los efectos de la actividad del sistema nervioso simpático son más evidentes
bajo condiciones de estrés, excitación, o miedo, y son reacciones de “lucha o huída”
(aumenta la frecuencia cardíaca y presión sanguínea, acontece una broncodilatación,
vasodilatación en músculos esqueléticos, disminuye la motilidad y el flujo sanguíneo
gastrointestinal, aumenta la glucosa en sangre por la alta demanda de energía, aumenta
la sudoración para favorecer la pérdida de calor…).
59-2
Aquellas fibras relacionadas con la inervación de las estructuras en la cabeza y el
tórax terminan en contactos sinápticos con los cuerpos celulares posganglionares del
tronco simpático. Las fibras posganglionares vuelven hacia el nervio espinal vía ramo
comunicante gris, porque las fibras no están mielinizadas.
El tronco simpático cervical se conecta a cada nervio espinal cervical mediante
un ramo comunicante gris; no hay ramos comunicantes blancos en la región cervical.
En el trayecto del tronco simpático cervical hay tres ganglios, que son
colecciones de cuerpos neuronales que están fuera del SNC. A estos ganglios ascienden
fibras simpáticas preganglionares, desde la parte torácica superior de la médula espinal,
para realizar sinapsis con fibras simpáticas posganglionares; las fibras simpáticas
posganglionares se distribuyen en ramas desde estos ganglios.
Ganglio cervical superior: Es muy grande y se encuentra a nivel de las
vértebras C1 y C2. Las ramas de este ganglio pasan por: las arterias carótidas
interna y externa, formando plexos alrededor de estos vasos; los nervios
espinales cervicales C1 a C4 a lo largo de los ramos comunicantes grises; la
faringe y el corazón (como nervios cardíacos superiores).
Ganglio cervical medio: Se encuentra a nivel de las vértebras C6. Las ramas de
este ganglio pasan a: los nervios espinales cervicales C5 y C6 a lo largo de los
ramos comunicantes grises; el corazón (como nervios cardíacos medios).
Ganglio cervical inferior: Se hace muy grande cuando se combina con el
primer ganglio torácico y forma el ganglio cervicotorácico (ganglio estrellado);
se encuentra anterior al cuello de la primera costilla y a la apófisis transversa de
la vértebra C7, y posterior a la primera porción de la arteria subclavia y al origen
de la arteria vertebral. Las ramas de este ganglio pasan a: los nervios espinales
cervicales C7 a T1 a lo largo de los ramos comunicantes grises; la arteria
vertebral, formando un plexo asociado a este vaso; y el corazón (como nervios
cardíacos inferiores). Este ganglio también puede recibir ramos comunicantes
blancos desde el nervio espinal T1, y en ocasiones del T2.
El asa de la subclavia está formada por el tronco simpático torácico, el cual al
llegar a la arteria subclavia se divide en dos ramas, rodea a la arteria y se vuelve a unir.
Así la inervación simpática, implicada sobre todo en la regulación del flujo sanguíneo
de la cavidad nasal y bucal, se realiza desde el nivel de la médula espinal T1.
Las fibras simpáticas preganglionares entran en el tronco simpático, por fibras
comisurales blancas, y ascienden para hacer sinapsis en el ganglio cervical superior. Las
fibras simpáticas posganglionares pasan sobre la arteria carótida interna, como nervio
carotídeo interno formando un plexo, entran en la cavidad craneana y algunas de sus
fibras dejan la arteria carótida interna para formar el nervio petroso profundo, que se
une al nervio petroso mayor del nervio facial para formar el nervio del conducto
pterigoideo (que lleva fibras parasimpáticas preganglionares del nervio petroso mayor,
rama del facial, y fibras simpáticas posganglionares del nervio petroso profundo) y
entran en la fosa pterigopalatina; posteriormente, como las fibras parasimpáticas, siguen
las ramas del nervio maxilar en la cavidad nasal. Las fibras parasimpáticas
posganglionares que se originan en el ganglio pterigopalatino, así como las fibras
simpáticas posganglionares (que no hacen sinapsis en ese ganglio) se unen a fibras de
las ramas ganglionares del nervio maxilar para dar lugar a las ramas orbitaria, nasal,
palatina y faríngea que abandonan el ganglio. Algunas de las fibras simpáticas y
parasimpáticas posganglionares ascienden a través de las ramas ganglionares del nervio
maxilar para penetrar en el tronco principal del nervio maxilar y ser distribuidas junto a
los nervios cigomático, alveolar posterosuperior e infraorbitario.
59-3
Como hemos visto el simpático y parasimpático aprovechan ramas de otros
nervios para llegar a su destino; las fibras simpáticas que se dirigen a vasos sanguíneos,
además, pueden también llegar a su destino directamente acompañando a estos vasos, en
los plexos que forman alrededor de ellos (sin aprovechar el recorrido de otros nervios).
Sistema nervioso parasimpático en cabeza y cuello: Las neuronas preganglionares
parasimpáticas se localizan en el tronco de encéfalo y la médula espinal. En el tronco de
encéfalo, tales células se encuentran en núcleos de nervios craneales asociados con los
nervios oculomotor (III par craneal), facial (VII), glosofaríngeo (IX) y vago (X), y
proporcionan inervación para estructuras de la cabeza, tórax y abdomen. En la médula
espinal, las neuronas preganglionares parasimpáticas se sitúan en los segmentos sacros
segundo, tercero y cuarto, y proporcionan inervación para las vísceras pélvicas. Los
cuerpos celulares de las neuronas posganglionares parasimpáticas se localizan en
ganglios que están localizados cerca de la estructura a la cual inervan.
Hay cuatro ganglios parasimpáticos de la cabeza: ciliar, ótico, pterigopalatino y
submandibular.
59-4
TEMA 60: LOS PARES CRANEALES (I).
60-A-1
nivel del agujero oval se fusiona con V3 (por eso V3 conduce axones sensitivos y
motores, luego es mixto).
El trigémino tiene 4 núcleos:
Núcleo motor.
Pontino o del puente (núcleo principal).
Mesencefálico.
Núcleo espinal del trigémino (es el más grande, es un gran núcleo que se
extiende desde la parte inferior de protuberancia, discurre por todo el bulbo,
hasta el 3º segmento medular cervical, sería como la prolongación a craneal del
asta posterior de la médula espinal).
El origen real de la raíz motora es el núcleo motor del trigémino, porque aquí se
ubican los somas de las neuronas que envían los axones que forman la raíz motora.
V1 o nervio oftálmico se dirige anteriormente por el espesor de la pared lateral del seno
cavernoso (que es duramadre) de forma que en esta pared se sitúan de superior a interior
el III y IV par craneales, además de V1 y V2. Cuando V1 llega al borde anterior de esta
pared se divide en tres ramas (de medial a lateral): nervio nasociliar, nervio frontal y
nervio lagrimal. Estas tres ramas entran en la cavidad orbitaria por la fisura orbitaria
superior; el primero lo hace dentro del anillo de Zinn (anillo tendinoso de la
musculatura extrínseca del globo ocular), pero los otros dos entran por fuera del anillo
de Zinn.
Antes de dividirse en tres ramas terminales, V1 da varias ramas colaterales: ramas que
se unen al plexo de la carótida interna, ramas que se unen al III par, ramas que se unen
al IV par, y también ramas para inervar la duramadre frontal y occipital (una de las
ramas, la tentorial, inerva el tentorio o tienda del cerebelo).
Nervio nasociliar: Cruza el nervio óptico por encima y discurre por el borde
inferior del músculo oblicuo superior acompañando a la arteria oftálmica y se
acaba dividiendo en dos ramas terminales (nervio etmoidal anterior y nervio
infratroclear). Antes de terminar su recorrido da varias ramas colaterales (de
proximal a distal): raíz sensitiva del ganglio ciliar, nervios ciliares largos (nacen
del nasociliar cuando discurre por encima del nervio óptico), nervio etmoidal
porterior (atraviesa por el agujero del mismo nombre la pared medial de la órbita
para inervar sensitivamente las celdillas etmoidales posteriores y el seno
esfenoidal).
El nervio etmoidal anterior atraviesa el orificio del mismo nombre en la pared
medial de la cavidad orbitaria. Llega al techo delas fosas nasales (recogiendo la
sensibilidad general de esta zona), y se divide en dos ramas: rama nasal interna
que discurre por la parte anterior del tabique nasal, y una rama nasal externa que
discurre por la cara posterior de los huesos nasales, rodea el borde inferior de
estos huesos y desciende por la pirámide nasal para acabar recogiendo
selectivamente la sensibilidad de la nariz, tanto del dorso como de la punta.
El nervio infratroclear sigue discurriendo por el borde inferior del músculo
oblicuo inferior, discurre inferior a la tróclea y acaba inervando sensitivamente
mediante sus ramas el aparato lagrimal de drenaje, la piel del entrecejo y
tegumentos de la raíz de la nariz.
El nervio frontal discurre por la parte superior de la cavidad orbitaria, entre su
techo óseo y el músculo elevador del parpado superior; conforme se dirige
anteriormente se divide en dos ramas: el nervio supraobitario y el nervio
supratrocelar.
60-A-2
o El nervio supraorbitario se divide a su vez en dos ramas: la rama lateral
es el nervio frontal externo que discurre por la escotadura supraorbitaria
y la rama media es el nervio frontal interno que cruza el reborde
supraorbitario. Ambas ramas frontales acaban recogiendo la sensibilidad
de los tegumentos de la región frontal, de la piel del párpado superior y
de la raíz de la nariz.
o El nervio supratroclear se une al infratroclear y recoge la sensibilidad de
la zona supratroclear. Estas ramas del nervio frontal recogen la
sensibilidad del seno frontal.
El nervio lagrimal se dirige a lateral por el borde superior de un músculo
denominado recto lateral. Acaba inervando sensitivamente la glándula lagrimal.
Antes de llegar a su destino envía una rama que se une a una rama del nervio
cigomático para formar el asa comunicante de la cual se deprenden las ramas
lagrimales y el nervio cigomático temporal.
En definitiva V1 inerva duramadre frontal y occipital, el párpado superior (la parte
lateral de párpado superior la inerva el nervio lagrimal), la región frontal y esfenoidal,
entre otras estructuras… También conduce inervación parasimpática para la glándula
lagrimal (que en un principio procede del nervio facial) y también conduce inervación
para la función vasomotora del globo ocular. Recoge la sensibilidad del globo ocular y
es responsable del reflejo corneal.
V2 o nervio maxilar se dirige anteriormente para abandonar la fosa craneal medial por
el agujero redondo o redondo mayor, antes de hacerlo emite un ramo meníngeo que
inerva la duramadre temporal y parietal y la pared vascular de la arteria meníngea
media. V2 emite seis ramas colaterales durante su recorrido:
El nervio cigomático que nace de V2 antes de que atraviese el agujero redondo, el cual
atraviesa junto a V2, alcanza la fosa pterigopalatina y entra en la cavidad orbitaria por la
fisura orbitaria inferior, se dirige a lateral y se acaba uniendo con una rama del nerbio
lagrimal para formar el nervio asa comunicante. El nervio cigomático temporal, rama
del asa comunicante, atraviesa el conducto cigomático orbitario para llegar a la
superficie de la región fácil, y en este recorrido se divide en dos ramas: la rama
cigomático-facial (inerva sensitivamente los tegumentos del pómulo) y la rama
cigomático temporal (inerva la sien).
Las ramas lagrimales conducen inervación parasimpática secreto-motora para la
glándula lagrimal. V2 entra en la fosa pterigopalatina y de su segunda rama llamada
nervio pterigopalatino que desciende y discurre lateral respecto al ganglio
pterigopalatino, cuando discurre a su nivel le envía uno o dos ramos comunicantes,
sigue descendiendo y cuando supera el ganglio se divide en las ramas del nervio
pterigopalatino.
Los nervios nasales posteriores superiores nacen del nervio pterigopalatino y atraviesan
la fosa esfenopalatina para acabar distribuyéndose por los cornetes superior y medio.
Las ramas orbitarias acceden a la cavidad orbitaria por la fisura orbitaria superior y
termina atravesándolas suturas de la pared lateral de la órbita para también recoger la
sensibilidad de las celdillas etmoidales posteriores y del seno esfenoidal.
El nervio nasopalatino atraviesa también el agujero esfenopalatino y acaba
descendiendo de superior a inferior y de posterior a anterior por el tabique nasal para el
acabar atravesando el conducto incisivo y recoger la inervación sensitiva de la mucosa
lingual de las encías de incisivos y caninos (del maxilar superior).
El nervio faríngeo atraviesa el conducto palatovaginal para contribuir a la inervación de
la nasofaringe.
60-A-3
El nervio palatino mayor en su recorrido emite una rama para el cornete inferior (rama
nasal posterior inferior) y sigue descendiendo para acceder a la cavidad bucal
atravesando el agujero palatino inferior y va a inervar el paladar duro y el blando y la
cara lingual de las encías de premolares y molares del maxilar superior.
Los nervios palatinos menores son dos: el medio y el posterior. Atraviesan el orificio
del mismo nombre para recoger inervación paladar blando. El nervio palatino menor
posterior inerva los músculos elevadores del velo del paladar, palatogloso, ácido de la
úbula y la porción palatina del palatofaringeo.
V2 sigue discurriendo por la parte alta de la fosa pterigopalatina por encima de la
arteria maxilar, se desplaza un poco a lateral y accede por la fisura orbitaria inferior a la
cavidad orbitaria. Cuando V2 entra en la cavidad en la cavidad orbitaria pasa a llamarse
nervio infraorbitario.
Antes de entrar en la cavidad orbitaria, de V2 nace la cuarta rama colateral: nervios
alveolares superiores posteriores, desciende por la pared posterior de la tuberosidad del
maxilar (inerva la parte lateral de los tegumentos del cráneo, de la región temporal, y la
región posterior de la sien), se unen estas ramas dentro del maxilar para formar el plexo
dentario superior, el cual inerva molares y premolares del maxilar y la encía bucal de
estos dientes, también inerva el seno maxilar.
El nervio infraorbitario pasa por el surco del mismo nombre y luego pasa por un
conducto infraorbitario. Bien del surco o bien del conducto de V2 nace el nervio
número cuatro, el nervio alveolar superior medial. Cuando el nervio infraorbitario va
por el conducto nace el nervio alveolar superior anterior que inerva incisivos y caninos
y la encía bucal de estos dientes. El nervio infraorbitario acaba accediendo a la región
facial, a la fosa canina y se divide en sus ramas terminales: ramas superior o palpebrales
inferior; mediales o nasales (inervan regiones de la nariz) e inferior o labiales superior
(inervan parte de la mejilla y los tegumentos del labio superior).
En definitiva V2 a parte de todas estas estructuras también conduce inervaciones
parasimpáticas para las glándulas de las fosas nasales, las glándulas salivales superiores
y lagrimales.
60-A-4
El nervio temporomasotérico se sitúa entre el pterigoideo lateral y el techo de la
fosa, bordea la cresta infratemporal, cuando lo hace se divide en dos nervios:
nervio temporal profundo anterior (aborda al músculo temporal por su cara
profunda en la región anterior) y el nervio masetérico (bordea la escotadura
mandibular y aborda el músculo masetero por su cara profunda). Envía una rama
sensitiva a la articulación temporomandibular.
El tronco posterior de V3 da cuatro ramas:
Tronco común de los músculos pterigoideo medial, tensor del tímpano y tensor
del velo del paladar, se dirige a medial desde el tronco posterior y se divide en
tres ramas, una para cada uno de estos músculos.
El nervio auriculo-temporal se dirige a posterior desde el tronco posterior de V3
y se desdobla en dos ramas para rodear a la arteria meníngea medial y atraviesa
el hojaldre trocondíleo y entra en la parótida, emerge por el borde superior de la
parótida discurriendo adyacente a los vasos temporales superiores. En su
recorrido inerva a la arteria meníngea media y a los vasos temporales
superficiales. A la parótida (de la que recoge inervación sensitiva, y a lo que le
lleva información motora parasimpática que es del IX par), inerva también el
trago, parte de la oreja, parte del lobulillo de la oreja, parte de la articulación
temporomandibular. Inerva también la parte lateral de los tegumentos de la
región temporal del cráneo y la región posterior de la sien.
El nervio alveolar inferior es el más grueso de las ramas del tronco posterior de
V3, se dirige a inferior y antes de atravesar el conducto del mismo nombre, al
que aborda en la cara profunda de la rama de la mandíbula, de él se desprende el
nervio milohioideo, discurre por el surco del mismo nombre por debajo del
músculo milohioideo al que inerva así como al vientre anterior del músculo
digástrico.
En 2/3 de los casos el nervio discurre hasta cerca del agujero mentoniano y a
este nivel se divide en dos ramas: el nervio mentoniano (que inerva los
tegumentos del mentón, piel y mucosa del mentón), y el plexo dentario inferior
(que inerva los dientes incisivos y caninos, y la encía bucal de estos dientes).
Antes da ramas colaterales denominados nervios dentales inferiores para
molares y premolares de la mandíbula.
En 1/3 el nervio alveolar inferior se divide nada más penetrar en la mandíbula en
el nervio mentoniano (para inervar las mismas estructuras) y el nervio dentario
inferior (da ramas para cada diente de la mandíbula), en esta modalidad no hay
plexo dentario inferior.
El nervio lingual se dirige a anterior desde el tronco posterior. Al poco de nacer,
se une al nervio cuerda timpánica (rama del facial) y entra en la región
sublingual, por debajo de la mucosa del surco del alveolo lingual y acaba
inervando sensitivamente los 2/3 anteriores de la lengua y las estructuras de la
región sublingual y la mucosa del suelo de la boca y todas las encías de la cara
lingual de la mandíbula, envía ramas para aportar inervación al arco palatogloso
y para la amígdala palatina.
En definitiva V3 conduce información motora parasimpática para todas las glándulas
salivales situadas debajo de la hendidura bucal (cuya inervación viene del facial, el
nervio cuerda del tímpano le pasa esta información y gracias al lingual llega a su
destino; el lingual se une a los ganglios del mismo nombre); el nervio lingual también
recoge sensibilidad especial, el gusto, en los 2/3 anteriores de la lengua, y se los pasa al
nervio cuerda del tímpano.
60-A-5
Los territorios de la cabeza posterior a V3 dependen de los nervio espinales cervicales;
V3 recoge toda la sensibilidad de la región mandibular, el ángulo de la mandíbula es
territorio de C3 (nervio espinal cervical).
60-A-6
intercalares de cada núcleo principal hacia ambos núcleos faciales completan el arco
reflejo. El reflejo corneal puede perderse tras una lesión del nervio oftálmico o del
facial. Una compresión gradual de las fibras oftálmicas en la raíz sensitiva del nervio
tigrémino puede lesionar selectivamente las neuronas corneales. Debe examinarse el
reflejo corneal en pacientes con sospecha de un neurinoma del nervio facial.
El origen real de la porción sensitiva es la primera localización de la vía
sensitiva en la que hay somas neuronales (la sensibilidad viaja desde la periferia al
SNC): el ganglio geniculado del nervio facial. Las prolongaciones periféricas de estas
células ganglionares en “T” conducen sensibilidad especial (gustativa) desde las papilas
de los dos tercios anteriores de la lengua (por el nervio cuerda del tímpano) y desde las
papilas del paladar (nervio petroso mayor). Las prolongaciones centrales de estas
células entran por la raíz sensitiva hasta alcanzar la parte gustativa del núcleo solitario,
que también recibe fibras del IX par, así como del X (de papilas gustativas de la
epiglotis). Hay también neuronas del ganglio geniculado que inervan sensitivamente la
piel en el CAE y sus alrededores.
El origen real de la porción parasimpática es el núcleo salivatorio superior en el
puente. Ésta constituye el componente motor del nervio petroso mayor y de la cuerda
del tímpano.
El origen aparente de ambas raíces (donde en apariencia nacen del SNC) es el
surco bulboprotuberancial (el surco localizado entre bulbo y protuberancia del tronco
del encéfalo, el cual se localiza en la fosa craneal posterior); las dos raíces se dirigen
lateral, anterior y superiormente y se introducen en el conducto auditivo interno (CAI)
junto con el VIII par y la arteria laberíntica, en el interior del peñasco del hueso
temporal. Estas raíces atraviesan el CAI hasta el fondo, y en su fondo penetran en otro
conducto, llamado conducto facial, que tiene tres segmentos. El primer segmento
comienza en el orificio del conducto facial en el fondo del CAI, y es perpendicular al
eje de la porción petrosa del hueso temporal. El segundo es paralelo a este eje y en él, el
VII par, está situado sobre la pared medial de la cavidad timpánica. Entre ambos
segmentos descritos, el facial hace una curva o primer codo intrapetroso que se sitúa
frente al orificio del conducto del nervio petroso mayor. En la cara anterior de este
primer codo o rodilla del facial, se encuentra el ganglio geniculado que se confunde con
el nervio. El nervio intermedio penetra en el ganglio y a partir de este punto las dos
raíces del VII par se unen en un solo cordón nervioso.
El tercer segmento es vertical (tras acodarse por segunda vez el nervio facial) y
en él el facial desciende en el espesor del muro óseo posterior que separa la cavidad
timpánica del antro y celdillas mastoideas) y termina en el agujero estilomastoideo por
donde sale del cráneo. Antes de salir por este agujero, inerva el músculo estapedio.
El nervio facial fuera del cráneo discurre anterior e inferiormente y cruza la cara
lateral de la apófisis estiloides, y penetra en la glándula parótida entre los músculos
digástrico y estilohioideo. En la parótida, llega a la cara lateral de la vena yugular
externa y se divide en dos ramos terminales, y estos en otros ramos para los músculos
de la expresión facial.
Así, el nervio facial emite en su recorrido:
-Ramos intrapetrosos:
Nervio petroso mayor.
Ramo comunicante con el plexo timpánico.
Nervio estapedio.
Nervio cuerda del tímpano.
Ramo sensitivo del conducto auditivo externo (CAE).
Ramo comunicante con el nervio vago.
60-A-7
-Ramos extrapetrosos:
Ramo comunicante con el IX par (asa de Haller).
Nervio auricular posterior: Tras salir de la base del cráneo por el agujero
estilomastoideo el nervio facial emite el nervio auricular posterior. Esta rama se
dirige hacia arriba, por detrás de la oreja, para inervar el vientre occipital del
músculo occipitofrontal del cuero cabelludo y el músculo auricular posterior de
la oreja.
Ramos de los músculos estilohioideo y digástrico: Tras emitir el nervio auricular
posterior, el tronco principal del nervio facial emite otra rama, que inerva el
vientre posterior del músculo digástrico y el músculo estilohioideo, tras lo cual
se introduce en el espesor de la glándula parótida.
Ramo lingual.
-Ramos terminales: Los músculos de la cara, así como los asociados con la oreja y el
cuero cabelludo, derivan del segundo arco faríngeo, por lo que reciben su inervación a
partir de ramas del nervio craneal asociado con dicho arco, el nervio facial.
Una vez en la glándula parótida, generalmente se divide en un tronco o rama
superior (temporofacial) y otro inferior (cervicofacial), que discurren a través del
parénquima de la glándula y que a su vez pueden ramificarse o bien formar una red
anastomosándose (el plexo parotideo) en el interior del parénquima de la glándula
parótida. Con independencia del tipo de interconexión que se establezca, de los bordes
superior, anterior e inferior de la glándula parótida emergen cinco grupos de ramas
terminales del nervio facial; las ramas temporales, cigomáticas, bucales, marginal de la
mandíbula y cervical. El patrón básico es el siguiente:
Las ramas temporales emergen por el borde superior de la glándula parótida e
inervan los músculos del área de la sien, la frente y la zona supraorbitaria.
Las ramas cigomáticas surgen del borde anterosuperior de la glándula parótida e
inervan a los músculos del área infrorbitaria, la región nasal lateral y el labio
superior.
Las ramas bucales salen del borde anterior de la glándula parótida para inervar a
los músculos de la mejilla, el labio superior y la comisura bucal.
Las ramas marginales de la mandíbula emergen por el borde anteroinferior de la
glándula parótida para inervar los músculos del labio inferior y del mentón.
Las ramas cervicales abandonan la glándula parótida por su borde inferior e
inervan al músculo platisma.
Esta íntima relación entre el nervio facial y la glándula parótida implica, que durante
la extirpación quirúrgica de la glándula será difícil la disección si hay que respetar todas
las ramas del nervio facial.
-Inervación parasimpática de todas las glándulas que se encuentran por encima de
la hendidura bucal (glándula lagrimal, cavidad nasal, senos paranasales, mitad
superior de la cavidad bucal):
Se realiza a través de fibras parasimpáticas preganglionares que en un principio
desde el núcleo salivatorio superior son conducidas por el nervio intermedio de
Wrisberg, y que luego conduce el nervio petroso mayor. El nervio petroso mayor se
desprende del ganglio geniculado y se dirige anteriormente para atravesar el orificio y el
conducto del nervio petroso mayor, y salir a la superficie ósea de la cara anterosuperior
de la porción petrosa del hueso temporal por el orificio del nervio petroso mayor.
Discurre en la fosa craneal media y cuando se sitúa por debajo de la arteria carótida
interna se le une el nervio petroso profundo; la unión de ambos (nervio petroso mayor y
profundo) forma el nervio del conducto pterigoideo o nervio vidiano. El nervio petroso
profundo transporta fibras simpáticas posganglionares del plexo carotídeo interno
60-A-8
procedentes de somas neuronales del ganglio simpático cervical superior, que desde este
ganglio pasan al plexo carotídeo.
El nervio vidiano atraviesa el tejido fibroso que cubre el agujero rasgado
anterior, sale del cráneo y se vuelve a introducir por el conducto pterigoideo (ubicado en
la raíz de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides) para alcanzar la fosa
pterigopalatina (transfondo de la fosa infratemporal) y se une al ganglio pterigopalatino
(los axones parasimpáticos hacen sinapsis en él, las fibras simpáticas posganglionares
no, sino que lo atraviesan) que es el mayor de los cuatro ganglios parasimpáticos de la
cabeza. Como este ganglio se une al nervio pterigopalatino (rama del nervio maxilar)
por varios ramos, los axones parasimpáticos y simpáticos posganglionares pasan a este
nervio y a sus ramas terminales para acabar inervando (aprovechando el recorrido de
ramas del maxilar del nervio trigémino) las glándulas diana de la mucosa buconasal y la
glándula lagrimal (parasimpático) o los vasos (simpático; el simpático aparte de esta vía
también puede inervar los vasos directamente acompañando a los vasos sin servirse de
ramas del nervio trigémino).
Luego, el nervio petroso mayor conduce inervación parasimpática de todas las
glándulas que se encuentran por encima de la hendidura bucal (glándula lagrimal por
medio del nervio cigomático (rama del nervio maxilar), glándulas mucosas de la
cavidad nasal y senos paranasales, y glándulas salivales de la mitad superior de la
cavidad oral), así como algunas fibras gustativas procedentes del paladar blando
conducidas en principio por el nervio palatino menor.
Una lesión a cualquier nivel, de las fibras parasimpáticas que abandonan el
encéfalo como parte del nervio facial pero que alcanzan la glándula lagrimal por ramas
del nervio trigémino, da lugar a un cuadro de “ojo seco”.
-Inervación parasimpática de todas las glándulas que se encuentran por debajo de
la hendidura bucal:
Se realiza a través de fibras parasimpáticas preganglionares que en un principio
desde el núcleo salivatorio superior son conducidas por el nervio intermedio de
Wrisberg, y que luego conduce el nervio facial y posteriormente el nervio cuerda del
tímpano. El nervio cuerda del tímpano nace del VII par 2 o 3 mm antes de que el nervio
facial atraviese el agujero estilomastoideo, y se introduce en el conductillo óseo de la
cuerda del tímpano que se abre mediante un orificio en la pared posterior de la cavidad
timpánica, y penetra el nervio en ella muy cerca de la inserción de la membrana
timpánica (de ahí su nombre), y sale de esta cavidad por su pared anterior para atravesar
el espesor de la fisura petrotimpánica y llegar a la fosa pterigomaxilar o infratemporal,
donde discurre lateral a la fascia interpterigoidea y se une al nervio lingual.
A través de este nervio los axones parasimpáticos preganglionares alcanzan los
ganglios nerviosos submandibular y sublingual (que se desprenden del nervio lingual en
el suelo de la cavidad oral) donde hacen sinapsis con los somas de las neuronas
posganglionares que emiten axones que:
bien son conducidos por ramos eferentes de estos ganglios (los otros ganglios
parasimpáticos de la cabeza son el ciliar, el ótico y el pterigopalatino) que
vuelven al nervio lingual hasta las glándulas salivales correspondientes, para
acabar inervando de forma parasimpática el músculo liso de las glándulas
salivales submandibular y sublingual…
o bien pasan directamente del ganglio a otras glándulas cercanas.
Luego el nervio cuerda del tímpano conduce la inervación parasimpática de todas
las glándulas que se encuentran por debajo de la hendidura bucal, incluyendo las
glándulas pequeñas del suelo de la cavidad oral, del labio inferior y de la lengua, y las
glándulas submandibulares y sublinguales que son más grandes.
60-A-9
TEMA 60. PARES CRANEALES (II).
60-B-1
-Núcleo solitario: El núcleo solitario y el núcleo ambiguo son especialmente
importantes para los nervios IX y X y para la raíz craneal del XI par. El núcleo solitario
se extiende desde el borde inferior del puente hasta el nivel del núcleo grácil (parte
media del bulbo raquídeo). Su extremo inferior emerge con su homólogo opuesto en la
línea media, de ahí el término de núcleo comisural para la parte inferior del núcleo
solitario. Desde el punto de vista anatómico, el núcleo puede dividirse en ocho
porciones. En cuanto a la función, se han determinado claramente cuatro regiones:
La región superior es el núcleo gustativo que recibe aferentes primarias que
inervan los botones gustativos en la lengua y el paladar.
La región media lateral es el núcleo respiratorio dorsal.
La región media medial es el núcleo barorreceptor, que recibe aferentes
primarias que inervan los detectores de la presión arterial en el seno carotídeo
(IX par craneal) y el arco de la aorta (X par craneal).
La región más caudal, que incluye el núcleo comisural, es el principal núcleo
aferente visceral del tronco del encéfalo. Recibe aferentes primarias que inervan
los tractos digestivo y respiratorio.
-Ramas colaterales:
Ramo comunicante con el nervio facial (asa de Haller).
Nervio timpánico de Jacobson: Se ramifica en la cavidad timpánica, y
sus prolongaciones centrales hacen sinapsis en el núcleo espinal del
nervio trigémino. Se origina del ganglio inferior, y discurre por el surco
excavado en la cresta que separa la fosa yugular del conducto carotídeo.
En el extremo lateral de este surco, el nervio penetra en el conducto
timpánico y desemboca en la cavidad timpánica, atravesando el suelo de
esta cavidad. Trepa por la pared medial y llega al relieve de la misma, el
promontorio. En la mucosa de este relieve se ramifica contribuyendo a
formar el plexo timpánico junto con una rama del plexo que rodea a la
carótida interna (que accede a la cavidad timpánica por la pared anterior
de la misma). El plexo timpánico inerva la membrana mucosa que reviste
las paredes y las estructuras del oído medio así como la región mastoidea
y la trompa faringotimpánica. Este plexo emite una rama denominada
nervio petroso menor que atraviesa la pared superior de la cavidad
timpánica, y por el espesor del peñasco del hueso temporal acaba
emergiendo a la superficie por el orificio petroso menor en la cara
anterosuperior del peñasco del temporal, se dirige anteriormente y
atraviesa el agujero oval y sale fuera del cráneo y sinapta en el ganglio
ótico que se encuentra debajo del agujero oval, medial al nervio
mandibular. Las fibras parasimpáticas preganglionares del nervio petroso
menor hacen sinapsis con los somas de las neuronas posganglionares en
el ganglio ótico, y los axones posganglionares entran en la rama
auriculotemporal del nervio trigémino, y se sirven de ésta para alcanzar
la glándula parótida. Así, el nervio glosofaríngeo es responsable de la
inervación vegetativa parasimpática de la glándula parótida (alcanzando
ésta por el nervio auriculotemporal del V par).
Ramos del seno carotídeo: descienden sobre la arteria carótida interna y
contribuyen a formar, junto con el tronco simpático y el nervio vago, el
plexo carotídeo común, que inerva el seno y el glomo carotídeos. El
ramo alcanza la bifurcación de la arteria carótida común. Este ramo
contiene dos conjuntos diferentes de fibras aferentes. Un conjunto se
ramifica en la pared del seno carotídeo, ubicado en el comienzo de la
60-B-2
arteria carótida interna, y termina en los receptores de estiramiento que
responden a la presión arterial sistólica; estas neuronas barorreceptoras
terminan centralmente en la parte medial del núcleo solitario. El segundo
conjunto de fibras del ramo carotídeo inerva las células del glomo en el
cuerpo carotídeo, está terminaciones nerviosas son quimiorreceptores
que controlan los niveles de dióxido de carbono y oxígeno en la sangre,
las terminales centrales entran en el núcleo respiratorio dorsal.
Ramos faríngeos: se comunican con los ramos del nervio vago y del
tronco simpático para formar el plexo faríngeo. De este plexo nacen
filetes nerviosos para los músculos, la mucosa y los vasos de la faringe.
Así las ramas del IX par craneal que transmiten la sensibilidad general
inervan las mucosas que limitan la orofaringe, incluyendo el tercio
posterior de la lengua; estas neuronas hacen sinapsis centralmente en el
núcleo espinal del nervio trigémino. Las ramas glosofaríngeas aportan el
brazo aferente del reflejo nauseoso, que consiste en una contracción de
los constrictores de la faringe en respuesta a un” toque” en la pared de la
orofaringe. La estimulación generalizada de la orofaringe provoca un
reflejo de deglución completo, a través de una conexión entre el núcleo
comisural y un centro cercano específico de la deglución.
Ramo del músculo estilofaríngeo: se separa del nervio cerca del borde
posterior de dicho músculo, en el que penetra. Estas fibras eferentes
proceden del núcleo ambiguo.
Ramo del músculo estilogloso: nace inferiormente al precedente y
termina en este músculo.
Ramos tonsilares: nacen del nervio frente a la amígdala palatina, y
forman comunicándose sobre la cara lateral de este órgano, el plexo
tonsilar. De este plexo parten filetes para la mucosa de la amígdala
palatina y los arcos palatogloso y palatofaríngeo.
60-B-3
Así el vago:
Tiene fibras aferentes somáticas generales que transportan aferencias sensitivas
de: laringe; laringofaringe; partes de la oreja, parte del CAE; y de la duramadre
de la fosa craneal posterior. Un ramo auricular inerva el revestimiento cutáneo
del conducto auditivo externo y un ramo meníngeo se ramifica en la fosa craneal
posterior. Ambos ramos tienen sus somas en el ganglio yugular; las
prolongaciones centrales de estos somas entran en el núcleo espinal del nervio
trigémino.
Tiene fibras aferentes viscerales generales que transportan aferencias sensitivas
de los quimiorreceptores de los pequeños cuerpos aórticos (estos complementan
los receptores correspondientes en la bifurcación carotídea del IX par), los
barorreceptores del cayado aórtico, el esófago, los bronquios, los pulmones, el
corazón y las vísceras abdominales del intestino anterior y del medio. Las fibras
aferentes viscerales generales del corazón y de los tractos respiratorio y
digestivo tienen sus somas en el ganglio nodoso y hacen sinapsis centralmente
en el núcleo comisural. Transmite importantes reflejos, incluyendo el reflejo de
Babinski, (que consiste en la aceleración cardiaca por distensión de la aurícula
derecha), el reflejo tusígeno (estimulación de un centro de la tos por irritación
del árbol tráqueobronquial), y el reflejo de Hering-Breuer (inhibición del centro
respiratorio dorsal por los rectores de estiramiento pulmonares). Además, la
información aferente del estómago (en particular) se transmite al hipotálamo e
influyen en el comportamiento alimentario.
Tiene fibras aferentes especiales gustativas que transportan el gusto de la región
de la epiglotis y la faringe que informan a la porción gustativa del núcleo
solitario.
Tiene fibras eferentes viscerales generales, que se originan en el núcleo posterior
del nervio vago (las que inervan el corazón y los pulmones se localizan en el
núcleo ambiguo) que transportan información parasimpática y estimulan al
músculo liso y a las glándulas de la laringe, la faringe, las vísceras torácicas y
abdominales del intestino anterior y del medio.
Tiene fibras eferentes branquiales que proceden del núcleo ambiguo (contiene el
origen real de los axones motores), y que inervan los músculos del paladar
blando (excepto el tensor del velo del paladar), la faringe (menos el
estilofaríngeo), la musculatura estriada del tercio superior del esófago, y la
laringe.
XI par craneal o nervio accesorio:
Transporta fibras eferentes somáticas generales que inervan el músculo
esternocleidomastoideo y el trapecio. Sus raíces se originan en las neuronas motoras de
los cinco primeros segmentos de la médula espinal cervical, abandonan la médula
espinal, y a medida que ascienden se van fusionando. Así, la raíz espinal del nervio
accesorio es puramente motora y está unida a los cinco segmentos superiores de la
médula espinal. El núcleo de origen es una columna de motoneuronas alfa y gamma en
el asta anterior.
El nervio discurren dirección craneal en el espacio subaracnoideo, por detrás del
ligamento dentado. Penetra por el agujero magno en la cavidad craneana y la abandona
por el agujero yugular. Dentro del agujero yugular, la raíz craneal del nervio accesorio
comparte una vaina natural con la raíz espinal del accesorio, pero sin intercambiar
fibras. Por debajo del agujero, la raíz craneal del accesorio se incorpora al vago. Al
abandonar el cráneo, el XI par cruza la apófisis transversa del atlas, para descender por
el cuello medial a la vena yugular interna, (no emite ramas cuando pasa por el triángulo
60-B-4
anterior del cuello), luego sale entre la yugular interna y la carótida interna, cruza la
superficie lateral de la primera al dirigirse hacia abajo y hacia atrás para desaparecer
dentro o debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Continúa
descendiendo, emerge en el borde posterior del esternocleidomastoideo y entra en el
triángulo posterior del cuello, cruzándolo conforme desciende dentro de la lámina
superficial de la fascia cervical (que cruza entre los músculos esternocleidomastoideo y
trapecio), alcanza el borde anterior del trapecio y continúa sobre su superficie interna y
lo inerva. Atraviesa el trapecio en compañía de ramos de las raíces C3 y C4 del plexo
cervical. En el triángulo posterior, el nervio es vulnerable porque es superficial; es
susceptible a lesiones al encontrarse incluído en la fascia prevertebral y estar sólo
cubierto por la lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical y la piel.
La raíz espinal del nervio accesorio proporciona la inervación motora extrafusal
e intrafusal para el esternocleidomastoideo y para el trapecio.
Los ramos del plexo cervical tienen una función propioceptiva para el
esternocleidomastoideo y la porción cráneocervical del trapecio. En cambio, la porción
torácica del trapecio, recibe su inervación propioceptiva de los ramos posteriores de los
nervios espinales torácicos. Algunas de las fibras aferentes de los husos musculares
(receptores sensoriales ubicados en el interior de los músculos y que principalmente
informan de su longitud) en la porción torácica del trapecio no se encuentran con la
inervación fusimotora antes de llegar a los husos. Entre todos los músculos conocidos,
el trapecio es el único en el que las fibras fusimotoras y aferentes de algunos husos
viajan por vías completamente independientes.
XII par craneal o nervio hipogloso:
Transporta fibras eferentes somáticas generales que inervan todos los músculos
intrínsecos de la lengua y la mayor parte de los extrínsecos (exceptuando el músculo
palatogloso que está inervado por el nervio accesorio). Su núcleo se sitúa cerca de la
línea media en el suelo del cuarto ventrículo y se extiende a casi todo lo largo del bulbo
raquídeo. Se origina por varias raíces que salen del bulbo entre la pirámide y la oliva, y
se dirigen lateralmente a través de la fosa craneal posterior hasta atravesar el conducto
del hipogloso por el que abandona el cráneo, siendo medial a la yugular interna y a la
carótida interna nada más salir del cráneo, y desciende casi verticalmente en el cuello
(dirigiéndose hacia fuera entre la yugular interna y la carótida interna) hasta debajo del
nivel del ángulo de la mandíbula, aquí se desvía bruscamente hacia delante alrededor de
la rama esternocleidomastoidea de la arteria occipital, entonces cruza las superficies
laterales de las arterias carótida externa, e interna y continúa hacia delante, cruzando el
bucle de la arteria lingual para extenderse por la superficie externa del tercio inferior del
músculo hiogloso. No emite ramas en el triángulo anterior del cuello. El nervio
hipogloso sigue al músculo hiogloso a través del espacio entre los músculos constrictor
superior, constrictor medio y milohioideo para extenderse hasta la lengua.
Los impulsos aferentes de alrededor de 100 husos musculares en el mismo lado
de la lengua viajan desde el nervio hipogloso hacia el nervio lingual, para después
recambiar hacia el núcleo mesencefálico del nervio trigémino. El núcleo del nervio
hipogloso recibe aferencias de la formación reticular, por medio de la cual es reclutado
para las actividades motoras estereotipadas de comer y deglutir. Para las funciones
delicadas, incluyendo la articulación, la mayoría de las fibras de la corteza motora se
cruzan en la parte superior de la decusación piramidal; algunas no se cruzan y alcanzan
el núcleo del nervio hipogloso homolateral.
Consideraciones de estructuras inervadas por pares craneales:
-Inervación de la cavidad bucal:
60-B-5
Las partes superiores de la cavidad bucal, incluyendo el paladar, las encías y los
dientes superiores están inervados por ramas del nervio maxilar (rama del nervio
trigémino). Las partes inferiores, incluyendo los dientes, las encías y la parte oral de la
lengua, están inervadas por ramas del nervio mandibular (rama del nervio trigémino).
Todos los músculos del paladar blando están inervados por el nervio vago, excepto el
tensor del velo del paladar, que está inervado por una rama del nervio mandibular. El
músculo milohioideo que forma el suelo de la cavidad oral también está inervado por el
nervio mandibular.
Todos los nervios que inervan los dientes y las encías son ramas del nervio
trigémino.
-Inervación de la lengua: Todos los músculos de la lengua están inervados por el
nervio hipogloso, excepto el músculo palatogloso, que está inervado por el nervio vago
y el músculo estilogloso por el glosofaríngeo. Entre los nervios sensitivos el lingual
(rama del nervio mandibular, que es rama del trigémino), procedente del mandibular, e
inerva la mucosa anterior al límite de las papilas circunvaladas; el IX par craneal
distribuye su ramos terminales en las papilas circunvaladas y en la mucosa posterior al
surco terminal; el nervio vago da algunos ramos, por medio del nervio laríngeo superior,
a la mucosa que recubre los pliegues glosoepiglóticos y las valéculas epiglóticas.
El nervio lingual proporciona toda la inervación sensitiva, pero no sensorial, del
dorso y de los bordes de la lengua hasta el surco terminal, es decir, que transporta
sensaciones de presión, tacto, calor, frío y dolor. Así la inervación sensitiva general de
los 2/3 anteriores de la parte oral de la lengua la transmite el nervio lingual, que es una
rama principal del tronco posterior del nervio mandibular. Este nervio asciende por la
lengua sobre la superficie externa y superior del músculo hiogloso. También se ocupa
de la sensación general de la mucosa del suelo de la cavidad oral y la encía relacionada
con los dientes inferiores.
La lengua, es el órgano del gusto, aunque el territorio de los receptores
gustativos rebasa la lengua para extenderse hacia la faringe, la epiglotis e incluso el piso
superior de la laringe hasta las cuerdas vocales. El nervio lingual también lleva fibras
del gusto procedentes de la parte oral de la lengua. Pero el gusto de la parte oral de la
lengua se transmite al sistema nervioso central a través del nervio facial. Lo que ocurre
es que las fibras de la sensibilidad especial (gusto) del nervio facial dejan la lengua y la
cavidad oral formando parte del nervio lingual, las fibras entran entonces en el nervio
cuerda del tímpano, que es una rama del nervio facial que se une al nervio lingual en la
fosa infratemporal o pterigomaxilar. El nervio lingual también lleva fibras
parasimpáticas para todas las glándulas salivales ubicadas por debajo de la hendidura
bucal.
El nervio glosofaríngeo transporta el gusto y la sensibilidad general procedente
de la parte faríngea (tercio posterior) de la lengua. Además, las ramas de este nervio se
extienden anteriormente hacia el surco terminal de la lengua para transmitir el gusto y la
sensación general desde las papilas circunvaladas. El territorio del nervio glosofaríngeo
se extiende hasta la epiglotis y probablemente hasta la pared faríngea, su territorio se
extiende posteriormente hasta el del nervio vago.
El territorio del vago cubre la epiglotis, los pliegues glosoepiglóticos y las
valéculas epiglóticas. En la raíz de la lengua se superpone al del nervio glosofaríngeo.
Los receptores del nervio vago están constituidos por las terminaciones libres del nervio
laríngeo superior y por las fibras del nervio vago que forman, junto con el nervio
glosofaríngeo, el plexo faríngeo.
-Inervación de la faringe:
60-B-6
-Nervios sensitivos: Los del velo del paladar proceden de los nervios palatino mayor y
menor, que son ramos del nervio maxilar; los de la tonsila y de los arcos del velo del
paladar proceden de los ramos tonsilares del IX par craneal; los de las paredes laterales
y posterior de la faringe del plexo faríngeo ( el cual se forma por las comunicaciones en
la pared lateral de la faringe, de los ramos faríngeos del IX y X pares craneales y del
tronco simpático).
El plexo faríngeo está formado por:
la rama faríngea del nervio vago,
las ramas del nervio laríngeo externo desde la rama laríngea superior del nervio
vago,
las ramas faríngeas del nervio glosofaríngeo
y ramas simpáticas.
La nasofaringe está inervada por una rama faríngea del nervio maxilar que se
origina en la fosa pterigopalatina. La orofaringe está inervada por el nervio
glosofaríngeo a través del plexo faríngeo. La laringofaringe está inervada por el nervio
vago a través del plexo faríngeo.
-Nervios motores: El músculo tensor del velo del paladar recibe un ramo del nervio
mandibular (trigémino). Todos los demás músculos del velo del paladar y de la faringe
están inervados por el X par craneal y por el plexo faríngeo. El músculo estilofaríngeo
recibe además de estas inervaciones, directamente, un ramo del IX par craneal.
Inervación de la laringe:
Todos los músculos son inervados por el nervio vago o X par craneal. Todos son
inervados por el nervio laríngeo recurrente, que es rama del X par craneal, excepto el
primero (cricotiroideo) que está inervado por la rama externa del nervio laríngeo
superior, que es rama del X par craneal.
Los nervios laríngeos superiores se originan en los ganglios vagales inferiores en
la parte alta del cuello. A cada lado descienden medialmente a la arteria carótida interna
y se dividen en ramas interna y externa por encima del nivel del hueso hioides. La rama
externa desciende por la pared lateral de la faringe, penetra en el constrictor inferior de
la faringe y termina inervando el músculo cricotiroideo, y la mucosa de la zona
infraglótica (inerva la cavidad laríngea por debajo del nivel de los pliegues vocales). La
interna, que es principalmente sensitiva, penetra en la membrana tirohioidea y se
ramifica por la mucosa de la zona supraglótica.
Los nervios laríngeos recurrentes emiten un ramo que se comunica con otro de la
rama interna del nervio laríngeo superior para formar el ramo comunicante con el nervio
laríngeo recurrente, que contribuye a inervar la mucosa de la cara posterior de la
laringe; también son motores como se ha expuesto. El derecho nace en la raíz del cuello;
el izquierdo más caudalmente en la cavidad torácica.
Los nervios laríngeos recurrentes derecho e izquierdo (después de
describir un lazo alrededor de la arteria subclavia derecha (nace a la altura del borde
inferior de la primera porción de este vaso, lo rodea y asciende)) y del cayado aórtico
respectivamente, ascienden en un surco entre tráquea y esófago y pasan profundos a los
lóbulos laterales de la glándula tiroides, y entran en la laringe bajo el borde inferior del
músculo constrictor inferior de la faringe. Junto con ramas de las arteria tiroideas
inferiores están relacionadas claramente con ligamentos que fijan la glándula tiroides,
uno a cada lado (lo cual es importante conocer ante una manipulación quirúrgica);
discurren medial, lateral o a través del ligamento lateral de la glándula tiroides (que une
esta glándula a la tráquea y a la parte inferior del cartílago cricoides a cada lado).
60-B-7
TEMA 61. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO DE LAS VÍSCERAS DEL
TÓRAX. MEDIASTINO.
61-1
esplácnicos mayores y menores, el esófago y los nódulos linfáticos
mediastínicos posteriores (que se distribuyen por los bordes laterales del esófago
y por sus caras anterior y posterior, es decir, rodean al esófago).
Posteriormente al timo, encontramos los grandes troncos arteriales y venosos.
Un primer plano (más anterior), venoso, que está constituido por las venas
braquiocefálicas y la vena cava superior. A lo largo de estos vasos venosos se
distribuyen los nódulos linfáticos mediastínicos anteriores.
Un segundo plano arterial, se sitúa posterior al venoso, y se compone de: los dos
troncos arteriales del pedículo arterial del corazón (arteria aorta y tronco pulmonar) y
por las dos primeras ramas que nacen del arco de la aorta.
Posteriormente al plano arterial se encuentran la tráquea y los bronquios, el
esófago torácico, la porción terminal del arco de la aorta, la porción descendente de la
aorta torácica y otras muchas estructuras.
El arco de la aorta cruza de anterior a posterior y de derecha a izquierda: la
tráquea, el nervio laríngeo recurrente izquierdo, el borde izquierdo del esófago y el
conducto torácico.
El timo: El timo es una glándula que se sitúa inmediatamente posterior al manubrio del
esternón y es la estructura más anterior del mediastino superiormente. Tiene forma
bilobulada asimétrica y puede prolongarse en el cuello hasta la glándula tiroides.
En el niño tiene gran tamaño, y comienza a atrofiarse después de la pubertad,
siendo muy variable su tamaño en el adulto. De forma que con la edad avanzada, apenas
es identificable; y consiste en su mayor parte en tejido adiposo.
El timo está contenido en una celda fibrosa tímica. Esta celda está limitada y
constituida:
anteriormente por la hoja profunda de la lámina pretraqueal,
por la fascia cervical superiormente,
por el ligamento esternopericárdico inferiormente,
la pared posterior es la fascia llamada tiropericárdica,
lateralmente está limitada por las vainas carotídeas y por las membranas fibrosas
de otros vasos.
-Vascularización: Las arterias del timo son ramas de la arteria torácica interna, el
drenaje venoso o es en las venas torácicas internas o en la vena braquiocefálica
izquierda.
-Drenaje linfático: El drenaje linfático se hace en tres grupos de nódulos: paraesternales,
traqueobronquiales o en ganglios de la raíz o base del cuello.
61-2
TEMA 62. CONFIGURACIÓN EXTERNA DEL CORAZÓN.
62-1
la cara inferior se relaciona con el foliolo anterior del centro tendinoso del
diafragma;
la cara pulmonar izquierda se relaciona con la cavidad pleuropulmonar izquierda
y labra una impresión cardiaca en la cara mediastínica del pulmón izquierdo…
esta cara se relaciona de superior a inferior, y en su parte media, con el nervio
frénico izquierdo y los vasos pericardiofrénicos izquierdos;
en la base, la cara posterior de la aurícula izquierda se relaciona con el esófago,
por medio del seno oblicuo del pericardio; en la base, el segmento derecho se
relaciona con la cavidad pleuropulmonar derecha y con el nervio frénico y vasos
pericardiofrénicos derechos
El área cardiaca es un cuadrilátero, que en anatomía de superficie, presenta 4
ángulos que ocupan los puntos siguientes: los dos ángulos superiores se ubican en el
segundo espacio intercostal a 1 cm del borde esternal; el ángulo inferior derecho
corresponde al extremo esternal del 6º espacio intercostal derecho; y el ángulo inferior
izquierdo está situado en el 5º espacio intercostal izquierdo a unos 8 cm de la línea
media.
¿Dónde escuchamos los latidos cardíacos? Para escuchar los latidos hay que colocar
el tambor del fonendo distalmente a las válvulas, siguiendo el recorrido del flujo
sanguíneo.
válvula tricúspide: se ausculta a la izquierda de la parte inferior del esternón en
el 5º espacio intercostal.
válvula mitral: sobre el vértice del corazón en el 5º espacio intercostal izquierdo,
más o menos en una línea medio clavicular;
válvula pulmonar: en el 2º espacio intercostal izquierdo en su extremo esternal;
válvula aórtica: en el 2º espacio intercostal del lado derecho en su extremo
esternal
PERICARDIO: Es un saco fibroseroso que envuelve el corazón. Se compone de dos
partes: una parte externa o superficial que es fibrosa (el pericardio fibroso); y una capa
interna o profunda que es el pericardio seroso. El pericardio seroso, como toda serosa,
tiene dos láminas: la parietal y la visceral. Están aplicadas una contra la otra y limitan
entre sí, una cavidad virtual llamada cavidad pericárdica, que está lubrificada por el
líquido pericárdico.
Pericardio visceral o lámina visceral del pericardio seroso: se llama también
epicardio, recubre los vasos coronarios y sus ramas superficiales y se prolonga sobre los
grandes vasos formando dos vainas vasculares: una que envuelve el pedículo arterial
(conjunto de vasos arteriales que salen del corazón: tronco pulmonar y aorta) y otra que
envuelve el pedículo venoso (las dos venas cavas y las cuatro venas pulmonares).
La vaina del pedículo arterial se extiende más a superior, por anterior que
posteriormente.
La vaina del pedículo venoso forma depresiones en fondo de saco, de forma que,
la más ancha y profunda de estas depresiones o divertículos se extiende por la cara
posterior de la aurícula izquierda, entre las venas pulmonares izquierdas por un lado y
las venas pulmonares derechas y la vena cava inferior por el otro. Este divertículo o
depresión en forma de saco se denomina seno oblicuo del pericardio.
Las vainas de los pedículos arterial y venoso están separadas entre sí por una
prolongación en forma de tubo de la cavidad pericárdica: es el seno transverso del
pericardio.
Los límites del seno transverso son:
anteriormente: la cara posterior del pedículo arterial;
posteriormente: la cara anterior de las aurículas y de la vena cava superior;
62-2
superiormente: la arteria pulmonar derecha.
Un cirujano puede bordear este seno transverso con un dedo de un lado a otro.
Pericardio parietal o lámina parietal: Después de haber formado la vaina para los
pedículos, la vaina visceral se refleja y tiene continuidad con la lámina parietal, que
tapiza la cara profunda del pericardio fibroso. Entre ambas limitan la cavidad
pericárdica.
Pericardio fibroso o lámina fibrosa: Presentaría las mismas relaciones que el corazón,
si no fuera porque se prolonga superiormente al corazón hasta la línea de reflexión del
pericardio seroso. La forma del pericardio es la de un cono truncado de base inferior.
Lateralmente, el pericardio fibroso sólo está separado de las pleuras por un tejido laxo
por donde discurren los nervios frénicos y los vasos pericardiofrénicos. Superiormente,
el pericardio fibroso se separa de la lámina parietal del seroso a nivel de la línea de
reflexión de éste, y se prolonga en la superficie de los grandes vasos confundiéndose
con la adventicia (túnica externa de los grandes vasos).
El pericardio está unido a las estructuras que lo rodean por bandas fibrosas o
ligamentos; los principales son:
los frenopericárdicos;
los esternopericárdicos superior e inferior;
los vértebro-pericárdicos que van a la columna vertebral.
Hay otros que son los tráqueo-pericárdicos, los bronco-pericárdicos y los esófago-
pericárdicos.
Irrigación del pericardio: El pericardio fibroso y la lámina parietal del seroso están
irrigados por las arterias pericardiofrénicas, y también por ramas bronquiales y
esofágicas (en el niño además también hay ramas tímicas).
La lámina visceral del pericardio seroso está irrigada por las arterias coronarias.
Drenaje venoso: El drenaje venoso acompaña el recorrido de las arterias.
Drenaje linfático: Los vasos linfáticos drenan en los nódulos mediastínicos anteriores y
posteriores, en los frénicos y en los traqueobonquiales inferiores.
Inervación: Los nervios que inervan el pericardio fibroso y la lámina parietal del seroso
proceden de los nervios frénicos, vagos, y del tronco simpático. La lámina visceral del
seroso está inervada por el plexo nervioso subpericárdico.
62-3
TEMA 63: CONFIGURACIÓN INTERNA DEL CORAZÓN.
Las cavidades cardíacas derechas están separadas de las izquierdas por los
tabiques interatrial e interventricular.
Las aurículas (o atrios) están situadas posteriormente respecto a los ventrículos,
son más pequeñas que éstos y tienen unas paredes mucho más delgadas que las de los
ventrículos; las aurículas son lisas en casi toda su extensión.
El septo interventricular se extiende desde la cara anterior hasta la inferior o
diafragmática y se une a sus paredes a la altura de los surcos interventriculares anterior
y posterior. Es triangular, su base se corresponde con los atrios (aurículas), y tiene
continuidad con el septo interauricular. Su vértice corresponde al vértice del corazón.
El septo interventricular presenta dos porciones: una gruesa o muscular y una
delgada o membranosa.
La porción muscular comprende casi todo el septo y se extiende desde la
vecindad de la base hasta el vértice. Da nacimiento a los músculos papilares de
la valva septal de la válvula A-V derecha.
La porción membranosa se sitúa en la base del septo, en la proximidad
inmediata al septo interauricular.
Los ventrículos son cavidades de forma piramidal o conoidea situados
anteriormente respecto a las aurículas. La base de cada uno de ellos, orientada
posteriormente, se haya totalmente ocupada por dos orificios circulares: el A-V que
comunica la aurícula con el ventrículo; el arterial, que es más pequeño que el anterior y
que comunica el ventrículo derecho con el tronco pulmonar, y el ventrículo izquierdo
con la aorta.
Cada uno de los orificios A-V está provisto de un aparato valvular que es la
válvula A-V; estás se dividen en varias valvas (cúspides) por profundas escotaduras.
Cada una de ellas tiene una cara axial lisa, una parietal que presenta inserciones de
cuerdas tendinosas, un borde adherente que se une al contorno del orificio y un borde
libre dentado.
Cada uno de los orificios arteriales presenta tres valvas semilunares que son
delgados repliegues membranosos que limitan junto con la pared arterial en la que están
insertadas unas bolsas en nidos de golondrina.
Cada valva semilunar tiene una cara superior o parietal cóncava; una cara
inferior o axial convexa; un borde adherente, curvo y cóncavo superiormente por el que
la valva se une a la pared; y un borde libre casi horizontal que presenta en su parte
media un abultamiento formado por un nódulo fibroso, que es el nódulo de la valva
semilunar.
Las paredes de los ventrículos son más gruesas que las de las aurículas y
presentan abundantes salientes musculares llamados trabéculas carnosas. Las hay de tres
tipos:
Primer orden: son los músculos papilares con forma cónica, unidos por su
base a la pared del ventrículo y de cuyo vértice se desprenden cuerdas
tendinosas que terminan en los bordes libres y en la cara parietal de las
valvas A-V.
Segundo orden: unidas a la pared ventricular por sus dos extremos y quedan
libres en el resto de su extensión.
Tercer orden: se adhieren a la pared en toda su longitud, siendo simples
relieves de la pared.
Las cuerdas tendinosas se dividen en tres categorías:
Primer orden: se fijan en el borde adherente de la valva.
63-1
Segundo orden: se fijan en la cara parietal.
Tercer orden: se fijan en el borde libre.
En cada cavidad ventricular se distinguen dos cámaras comunicadas entre sí: una de
entrada que es venosa y que corresponde posteriormente al orificio A-V; y una de salida
que es arterial y se abre superiormente en el orificio arterial.
Aurícula derecha:
La aurícula derecha presenta 6 paredes:
Pared lateral o derecha: presenta algunas trabéculas carnosas de segundo y tercer
orden que reciben el nombre de músculos pectíneos.
Pared medial: es el tabique interauricular o interatrial. Este tabique se une a la
pared de las aurículas en el surco interauricular. Presenta en la región
postereroinferior una zona adelgadaza y deprimida, limitada superior y
anteriormente por un borde saliente, arqueado y cóncavo hacia posterior y hacia
inferior. La depresión es la fosa oval y el borde arciforme es el limbo de la fosa
oval. La parte de la depresión que bordea el limbo de la fosa oval se prolonga
hacia la izquierda del limbo por medio de un fondo de saco que mide de 3 a 6
mm. Este fondo de saco se abre con bastante frecuencia en la aurícula izquierda
por medio de una hendidura que ocupa su parte profunda. Se denomina válvula
de la fosa oval a la delgada membrana que forma la propia pared de la fosa. La
hendidura es un vestigio del agujero oval.
Pared superior: presenta posteriormente el orificio de la vena cava superior que
es circular y avalvular.
Pared inferior: está ocupada por los orificios de la vena cava inferior y del seno
coronario. En el borde anterior del orificio de la vena cava inferior hay una
válvula, que es la válvula de Eustaquio. El orificio del seno coronario está
situado anterior y medial al orificio de la cava inferior, muy cerca del septo o
tabique interauricular y presenta otra válvula (de Tebesio).
Pared anterior: se corresponde con el orificio auriculoventricular derecho. Este
orificio se encuentra adyacente al orificio de la orejuela derecha que se abre en
la aurícula superiormente al orifico A-V derecho, en la unión de las paredes
anterior, superior y lateral. La cavidad de la orejuela está tabicada por múltiples
trabéculas carnosas.
Pared posterior: es lisa, y en ella se aprecia a una distancia intermedia entre los
orificios de las venas cavas y cerca de la pared medial, un saliente transversal e
inconstante denominado tubérculo intervenoso.
Aurícula izquierda:
Tiene 6 paredes:
Pared lateral: es lisa; la orejuela izquierda se abre en la unión de las paredes
lateral y anterior.
Pared medial: es el tabique interauricular. En ella a veces observamos la
hendidura anteriormente descrita.
Paredes superior e inferior: son estrechas y lisas.
Pared posterior: presenta los cuatro orificios de las venas pulmonares, dos a la
derecha y dos a la izquierda.
Pared anterior: está ocupada por el orificio A-V izquierdo y por el orificio de la
orejuela izquierda.
Ventrículo derecho:
Tiene forma de pirámide triangular con tres paredes (anterior, inferior y medial),
un vértice (que coincide con el del corazón y en el que abundan las trabéculas de
63-2
segundo y tercer orden) y una base (ocupada por los orificios A-V derecho y el arterial
del tronco pulmonar y sus válvulas respectivas).
La válvula A-V derecha o tricúspide está dividida por tres escotaduras en tres
valvas (anterior, posterior y septal) que se corresponden con las tres paredes del
ventrículo. Los músculos papilares de cada valva nacen de la pared correspondiente
hacia la parte media o mitad posterior de dicha pared. El músculo papilar anterior es de
forma cónica y se continúa con cuerdas tendinosas que terminan en su mayor parte en la
valva anterior (algunas lo hacen en la posterior). De la pared inferior surgen uno o dos
músculos papilares, cuyas cuerdas tendinosas se insertan en la valva posterior y en la
valva septal. La mayor parte de las cuerdas tendinosas de la valva septal se desprenden
de la pared medial, bien directamente o por medio de músculos papilares.
Un tabique incompleto divide esta cavidad en dos regiones:
posteroinferior: que corresponde al orificio A-V derecho.
anterosuperior: en el que encontramos un divertículo en forma de embudo
cuyo vértice superior truncado, está ocupado por el orificio del tronco
pulmonar. Este divertículo es el cono arterial o infundíbulo. La pared interna
de éste, está sobreelevada por un saliente muscular en forma de rodete que se
denomina cresta supraventricular. El orifico del tronco pulmonar tiene tres
valvas semilunares (una anterior y dos posteriores, derecha e izquierda) y se
ubica superior, anteriormente y un poco a la izquierda del orificio A-V
derecho.
Ventrículo izquierdo:
Tiene forma de un cono con:
dos paredes (derecha o medial que es el septo interventricular, y una izquierda o
lateral);
un vértice con trabéculas de segundo y tercer orden que coincide con el del
corazón;
una base que está ocupada por los orificios A-V izquierdo y el de la aorta, y por
sus válvulas.
El espesor de sus paredes es mayor que el de las paredes anterior e inferior del
ventrículo derecho. Los músculos papilares de la válvula A-V izquierda nacen en la
pared lateral.
El orificio A-V izquierdo está provisto de un aparato valvular o válvula mitral o
bicúspide, que posee dos valvas (posterior y anterior) que reciben las cuerdas tendinosas
que se desprenden del vértice de dos músculos papilares (anterior y posterior).
El orifico aórtico está situado anteriormente y a la derecha del A-V izquierdo, y
posterior al del tronco pulmonar. Tiene tres valvas: dos anteriores, derecha e izquierda,
y una posterior.
La pared muscular del ventrículo izquierdo es gruesa porque pertenece a un sistema
de alta presión, y supera a la de la pared del derecho en una proporción 3:1.
Estructura del corazón:
El corazón consta de una capa muscular gruesa, miocardio, y de una membrana,
endocardio, que reviste la superficie interna del miocardio. El corazón está
completamente rodeado por una envoltura fibroserosa que se llama pericardio.
Todas las fibras musculares se insertan en un aparato fibroso situado en la base
de los ventrículos y que forma el armazón fibroso del corazón. Este armazón fibroso se
compone de 4 anillos fibrosos situados alrededor de los orificios A-V y arteriales de la
base de los ventrículos. Los bordes auricular y ventricular de los anillos fibrosos sirven
de superficie de inserción para las fibras musculares de las aurículas y ventrículos.
Existe un trígono fibroso de unión entre los orificios A-V y la aorta.
63-3
Hay tres tipos de fibras musculares: la de los ventrículos, la de las aurículas y las del
sistema de conducción del corazón.
La musculatura de los ventrículos consta de fibras propias de cada ventrículo y de
fibras comunes a los dos ventrículos. Las primeras describen asas inclinadas de forma
oblicua sobre el eje del corazón y se fijan en los anillos fibrosos por sus dos extremos.
Las comunes envuelven y unen los dos sacos musculares formados por las fibras
propias, nacen de los anillos fibrosos y se dirigen hacia el vértice del corazón, para
posteriormente alcanzar los anillos fibrosos de la base de los ventrículos.
La musculatura de las aurículas es delgada y consta también de fibras propias y
comunes; todas ellas se fijan únicamente en los anillos.
El endocardio tiene continuidad con la túnica íntima de los vasos. Las valvas
auriculoventriculares y semilunares, están constituidas por endocardio que reviste una
lámina fibrosa central procedente del anillo fibroso correspondiente (en las semilunares
el endocardio de la pared parietal es sustituido por endotelio arterial).
63-4
TEMA 64: VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DEL CORAZÓN.
VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN. ARTERIAS:
Las arterias del corazón se llaman coronarias (derecha e izquierda) porque
forman como una corona alrededor del corazón.
Arteria coronaria izquierda: Nace de la aorta en el nido de golondrina izquierdo y
discurre en la depresión que separa el tronco pulmonar del atrio y orejuela izquierdos.
Discurre hasta el extremo superior del surco interventricular anterior y lo recorre
(cuando lo hace se denomina arteria interventricular anterior) hasta el vértice, al que
bordea y termina en el surco posterior a unos 1-3 cm del vértice.
Tiene varias colaterales:
Ramas para las paredes de la aorta y del tronco pulmonar.
Rama circunfleja: es la más grande, por lo que irriga más territorio. Se dirige hacia
la izquierda y se introduce en el surco coronario y termina o bien en el extremo
superior del surco interventricular posterior (anastomosándose con la arteria
coronaria derecha) o bien a cierta distancia de dicho surco, en la cara inferior o en la
cara pulmonar izquierda. Proporciona ramas al atrio (atrial izquierda anterior, atrial
intermedia, atrial izquierda posterior) y al ventrículo izquierdo (la más importante
de estas ramas es la rama marginal izquierda, que desciende por la cara izquierda
del ventrículo).
Ramas ventriculares de la arteria interventricular anterior: la arteria interventricular
anterior es continuación de la arteria coronaria izquierda. Unas de estas ramas se
dirigen a derecha e izquierda y se hunden en la pared ventricular; otras (10-12)
llamadas ramas interventriculares septales (ramas anteriores del septo) se
distribuyen en los dos tercios anteriores del septo interventricular.
Arteria coronaria derecha: nace de la aorta, del nido de golondrina derecho. Discurre
entre el tronco pulmonar y orejuela derecha; se incurva a la derecha y se introduce en la
parte derecha del surco coronario. Llega al surco interventricular posterior y recibe el
nombre de rama interventricular posterior, que termina a escasa distancia del vértice del
corazón. Se anastomosa con frecuencia con la coronaria izquierda.
Proporciona los siguientes vasos:
Ramas para las paredes de la aorta y del tronco pulmonar.
Ramas atriales anteriores: la más voluminosa se distribuye en el septo
interatrial y en las caras superior y posterior de la aurícula derecha.
Frecuentemente da origen a la rama del nódulo sinoatrial.
Ramas atriales y ventriculares que nacen del surco coronario: entre las
primeras destaca una rama atrial del borde derecho y una o varias atriales
derechas posteriores. La más importante de las ventriculares, es la rama
marginal derecha.
Ramas de la arteria interventricular posterior: tales como las ramas
ventriculares destinadas a los dos ventrículos, y las destinadas al septo. La
primera de estas ramas septales, es la rama que irriga el nódulo
auriculoventricular.
VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN. VENAS:
Las venas que drenan al corazón son: la vena cardiaca magna, las venas cardiacas
anteriores y las venas cardiacas mínimas.
Vena cardiaca magna: la vena cardiaca magna comienza hacia el vértice y discurre en
el surco interventricular anterior hasta su extremo superior. En esta localización recibe
el nombre de vena interventricular anterior. Esta se incurva hacia la izquierda, se
introduce en el surco coronario y lo recorre hasta la proximidad de la cara inferior de la
aurícula derecha, donde termina. En su terminación la vena se dilata y aumenta de
64-1
tamaño para formar el seno coronario de 3 cm de longitud. El seno presenta en su unión
a la aurícula la válvula del seno coronario.
La vena cardiaca magna recibe venas del septo interventricular, de la parte
anterior de los ventrículos derecho e izquierdo, de la pared izquierda del ventrículo
izquierdo y de la aurícula izquierda. El seno coronario recibe la sangre venosa de casi la
totalidad del corazón a través de: la vena cardiaca magna, la vena oblicua de la aurícula
izquierda, la vena posterior del ventrículo izquierdo, la vena cardiaca media o vena
interventricular posterior y la vena cardiaca menor, que circula junto a la arteria
coronaria derecha en el surco coronario y que después discurre hasta el extremo
terminal del seno.
Vena cardiacas anteriores o venas anteriores del ventrículo derecho: proceden de la
parte anterior y derecha del ventrículo derecho, y desembocan directamente en la
aurícula derecha.
Venas cardiacas mínimas: son pequeñas vénulas que proceden de las paredes del
corazón y que se abren en las cavidades vecinas, atrios o ventrículos.
VASOS LINFÁTICOS:
Hay una red linfática subpericárdica en la cual vierten las redes del miocardio y
del endocardio. De esta red parten dos troncos colectores derecho (que termina en un
nódulo linfático del grupo mediastínico anterior izquierdo) e izquierdo (que termina en
un nódulo linfático traqueobronquial inferior).
INERVACIÓN:
El plexo cardiaco, que está formado por las comunicaciones que unen entre sí a
ramos de los nervios vagos y a los del tronco simpático, se extiende por las caras
anterior (plexo cardiaco anterior) y posterior (plexo cardiaco posterior, que es más
extenso y denso) de la parte horizontal del arco aórtico (ambos plexos se unen por
comunicantes que discurren por la cara inferior del arco).
Todos los nervios del corazón proceden del plexo cardiaco, y afectan tanto al
sistema nodal como a otros componentes del sistema de conducción, a los vasos
coronarios y a la musculatura auricular y ventricular. Unos nervios se dirigen
directamente a los atrios, son los filetes atriales; otros forman alrededor de las arterias
coronarias los plexos derecho e izquierdo. De estos plexos se desprenden filetes que se
comunican entre sí para formar un plexo subpericárdico. Otros ramos de los plexos
coronarios atraviesan el miocardio para formar en la cara profunda del endocardio un
plexo subendocárdico.
El plexo subpericárdico inerva las capas superficiales del miocardio y el
pericardio. El plexo subendocárdico inerva las capas profundas del miocardio y el
endocardio.
La parte autónoma (simpático y parasimpático) del sistema nervioso periférico
es la responsable directa de la regulación de la frecuencia cardiaca, la fuerza de cada
contracción y del gasto cardiaco. Las fibras parasimpáticas preganglionares alcanzan el
corazón como ramificaciones cardíacas desde los nervios vagos derecho e izquierdo.
Hay 3 nervios cardíacos parasimpáticos:
superior (del nervio vago a nivel cervical),
medio (del nervio vago torácico, antes de dar el nervio laríngeo recurrente)
e inferior (del nervio vago inferior al nervio laríngeo recurrente).
Estas ramificaciones entran en el plexo cardiaco y vehiculizadas por éste llegan al
corazón, donde hacen sinapsis con ganglios localizados bien en el interior o en las
paredes de las aurículas.
Las fibras simpáticas preganglionares de los 4 o 5 segmentos superiores de la
medula espinal torácica penetran y cruzan el tronco simpático; hacen sinapsis en los
64-2
ganglios simpáticos cervicales y las fibras postganglionares continúan en forma de
ramas bilaterales desde el tronco simpático hasta el plexo cardíaco. Las fibras
simpáticas postganglionares (porque ya han hecho sinapsis antes de llegar al corazón)
alcanzan este órgano a través de los nervios cardiacos que nacen del tronco simpático.
Los ramos simpáticos (que son 6 a cada lado: los nervios cardiacos cervicales superior,
medio e inferior y los nervios torácicos) proceden de los ganglios cervicales superior
medio e inferior y de los 3 o 4 primeros ganglios simpáticos torácicos. Luego al corazón
le llegan en total 12 nervios cardíacos simpáticos, 6 a cada lado de la línea media.
Las aferencias viscerales del corazón también forman parte del plexo cardiaco. Estas
fibras atraviesan el plexo y retornan al sistema nervioso central (son fibras retrógradas)
en los nervios cardíacos que derivan de los troncos simpáticos y en las ramas cardíacas
vagales.
Las aferencias asociadas a los nervios cardíacos vagales (alteraciones en la presión
sanguínea y en la composición química de la sangre) retornan a través del nervio vago
(X par craneal). Las aferencias asociadas a los nervios cardiacos que derivan de los
troncos simpáticos retornan a la zona cervical o torácica del tronco simpático. Si se
encuentran en la parte cervical del tronco, suelen descender a la región torácica donde
vuelven a reentrar en los 4 o 5 segmentos torácicos superiores de la médula junto con
las aferencias de la región torácica del tronco simpático. Las aferencias viscerales
asociadas al sistema simpático conducen la sensación dolorosa, y este dolor a menudo
es referido en una región cutánea inervada por los mismos niveles medulares. El dolor
cardiaco llegaría a las astas posteriores de la medula al mismo lugar al que llega la
sensibilidad del brazo izquierdo, de ahí que la mezcla de sensibilidades pueda llegar
confusa al tálamo y a la corteza cerebral.
Sistema de conducción del corazón:
El sistema de conducción del corazón alude al conjunto de fascículos musculares y
elementos nerviosos encargados de asegurar la propagación de la contracción del
miocardio y de coordinar las contracciones de sus diferentes partes. Está formado por
nódulos y células musculares especializadas. Establece una via unidireccional de
excitación/contracción. A los largo de su recorrido, los fascículos grandes del sistema de
conducción están aislados del miocardio circundante por tejido conjuntivo, para reducir
la estimulación y contracción inapropiadas.
Comprende dos partes:
Nódulo o nodo sinusal o sinoauricular o de Keith-Flack: se localiza en el
extremo superior de la cresta terminal. Comienza lateralmente al orificio de
la vena cava superior en la unión de esta con la aurícula derecha y desde aquí
desciende 2-3 cm. Es el marcapasos cardíaco. La onda excitadora que parte
del nódulo sinusal se difunde hacia la pared de las aurículas y después se
concentra hacia el nódulo auriculoventricular del segmento
auriculoventricular.
Segmento auriculoventricular (de His): nace en la pared auricular, en la
proximidad del orificio del seno coronario (medial a éste) y las fibras que en
un principio se extienden en abanico se unen formando el nódulo o nodo
auriculoventricular o de Aschoff-Tawara (grupo de células especializadas
que forman el inicio de un elaborado tejido de conducción) al que sigue el
fascículo auriculoventricular sobre el lado derecho del borde posterior del
septo interventricular. Alcanza pronto la porción membranosa del septo
interventricular, llegando al límite anterosuperior de esta porción, donde se
divide en dos fascículos denominados ramas derecha e izquierda.
64-3
La rama derecha se dirige anteriormente y penetra en una trabécula llamada
septomarginal, que la conduce hasta la base de los músculos papilares
anterior y posterior, donde se pierde. La rama izquierda alcanza la cara
izquierda del septo interventricular y desciende hacia el vértice. Las ramas
derecha e izquierda se dividen en la base de los músculos papilares en
numerosas ramificaciones, las cuales forman una red subendocárdica de
Purkinje, que se distribuyen en la superficie del ventrículo y de los músculos
papilares.
El nódulo sinusal esta irrigado por una rama del nódulo sinoatrial que proviene
de una rama atrial anterior que suele provenir de la arteria coronaria derecha. El nódulo
auriculoventricular y el fascículo auriculoventricular están irrigados por la primera de
las ramas interventriculares septales posteriores. La rama derecha recibe una rama de la
segunda arteria interventricular septal anterior; la izquierda esta irrigada por las ramas
interventriculares septales anteriores de la arteria coronaria izquierda.
64-4
TEMA 65
CARAS PULMONARES
Son la cara costal, la cara mediastínica y la cara inferior o base.
- Cara costal: es convexa y se relaciona a expensas de la pleura con los arcos
costales. Esta cara se separa de los arcos costales, en la parte posterior, en el fondo
del canal costovertebral. Y acaba “trepando” por las caras laterales de las vértebras.
- Cara mediastínica: se relaciona con el mediastino y es casi plana. Las estructuras
mediastínicas, dejan improntas, a modo de “negativo”.
La cavidad pleural consta de dos hojas, como toda serosa, una hoja serosa-visceral
que tapiza íntimamente el pulmón y otra serosa-parietal, que tapiza profundamente
las paredes de la caja torácica. El hilio pulmonar es la línea de reflexión donde se
refleja, es decir, donde se continúa la hoja serosa-parietal con la visceral.
El hilio tiene forma de raqueta, en la parte inferior, las dos hojas del hilio formarían
el mango de la raqueta, que casi contactaban entre sí, porque muy pocas estructuras
se insinúan entre ambas 8apenas unos vasos linfáticos). Esta parte inferior del hilio
se denomina ligamento pulmonar.
El pedículo es el contenido del hilio, es decir, un grupo corto de estructuras
tubulares, que relacionan el pulmón con el mediastino. Lo forman: un bronquio
principal, una arteria pulmonar, dos venas pulmonares, una arteria bronquial, venas
bronquiales anterior y posterior, nervios y nódulos y/o vasos linfáticos.
En definitiva, el hilio delimita un área específica en la cara mediastínica del pulmón.
En el hilio las estructuras se disponen:
- Hilio derecho: la arteria pulmonar se sitúa antero-superiormente; el bronquio
principal se sitúa postero-superiormente; las venas pulmonares se sitúan antero-
inferiormente; las venas bronquiales posteriores y los nervios principales
discurren posteriores al bronquio principal; la arteria bronquial y las venas
bronquiales anteriores; y una pequeña parte de los nervios se sitúan anteriores al
bronquio principal; los nódulos y vasos linfáticos se intercalan en los espacios
que dejan las demás estructuras.
- Hilio izquierdo: similar al derecho, salvo que la arteria pulmonar se sitúa
superiormente al bronquio principal; en el pedículo, la arteria cruza la cara
anterior del bronquio y en el hilio se acaba situando superiormente al bronquio.
Antero-inferiormente al hilio, en ambos pulmones hay una impresión cardiaca, que
es más profunda en el lado izquierdo porque el corazón se sitúa en este lado.
Anterior al hilio hay un surco labrado, en el pulmón derecho por la vena cava
superior y en el pulmón izquierdo por la aorta ascendente. Superior al hilio hay un
surco dejado por la impronta del arco aórtico a la izquierda y el cayado de la vena
ácigos a la derecha. Posterior al hilio hay un surco labrado por la aorta descendente
torácica a la izquierda (este surco es más ancho y profundo) y por la impronta de la
vena ácigos a la derecha. Superior a la huella del cayado de la ácigos hay dos surcos
65-1
verticalizados correspondientes a la vena braquiocefálica derecha (el más anterior) y
al tronco braquiocefálico (el más posterior). En el pulmón derecho inferior al hilio
estaría el surco de poco recorrido de la vena cava inferior.
- Cara inferior o base: es cóncava y se adapta a la convexidad de la cúpula
diafragmática.
BORDES PULMONARES
- Borde anterior: es agudo y acaba en arista y separa la cara costal de la
mediastínica.
- Borde posterior: es romo y separa las mismas caras posteriormente.
- Borde inferior: circunda toda la base periféricamente y separa la cara inferior de las
otras caras.
VÉRTICE
Es la parte del pulmón que supera la apertura torácica superior entrando en la raíz del
cuello. El punto culminante del vértice se sitúa tangente al extremo posterior del primer
arco costal, y en cambio, supera ampliamente al extremo esternal del mismo arco costal,
e incluso supera la clavícula, de forma que a 4,5 cm de la línea media este punto supera
en 2,5 cm el tercio medio de la clavícula.
El pulmón derecho tiene tres lóbulos porque tiene dos fisuras interlobulares. Hay una
fisura oblicua; en mitad de su recorrido nace la fisura horizontal que acaba medialmente
en el borde anterior. El lóbulo medio se sitúa anterior e inferior respecto al pulmón; se
sitúa inferior al superior. El lóbulo inferior se sitúa inferior y posterior a los otros dos.
El pulmón izquierdo solo tiene dos lóbulos porque solo tiene una fisura oblicua; son los
lóbulos superior e inferior.
Pulmón derecho
- Parte superior de la vena braquiocefálica derecha
- Tronco braquiocefálico
- Arteria subclavia derecha
- Nervio vago derecho
- Nervio laríngeo recurrente derecho
- Asa de la subclavia
- Tráquea y esófago
Pulmón izquierdo
- Vena braquiocefálica izquierda
- Arteria carótida común izquierda
- Nervio vago izquierdo
- Arteria subclavia izquierda
65-2
- Asa de la subclavia
- Conducto torácico
- Tráquea
- Esófago
ÁRBOL BRONQUIAL
ARTERIA PULMONAR
VENAS PULMONARES
El drenaje venoso parte de una red perilobulillar que acaba formando los grandes vasos
pulmonares (las grandes venas pulmonares).
ARTERIA BRONQUIAL
Irriga los nódulos linfáticos, las paredes del árbol bronquial y las paredes de los grandes
vasos pulmonares.
Son ramas directas de la aorta torácica descendente.
Pueden drenar directamente en las venas pulmonares; pero lo habitual es que en el lado
derecho lo hagan en la vena ácigos y en el lado izquierdo en las hemiácigos.
65-3
DRENAJE LINFÁTICO PULMONAR
Pulmón derecho
Hay tres territorios de drenaje, la parte anteromedial del lóbulo superior drena en la
cadena de nódulos linfáticos paratraqueal derecha; la parte inferior del lóbulo inferior
drena en los nódulos traqueobronquiales inferiores; el resto del territorio drena o en
unos o en otros de los descritos.
Pulmón izquierdo
Tiene tres territorios: la parte superior del lóbulo superior drena en los ganglios
mediastínicos anteriores; la parte inferior del lóbulo inferior en los traqueobronquiales
inferiores; y el resto del territorio o en unos o en otros.
Pero como los traqueobronquiales inferiores suelen drenar en los paratraqueales
derechos, éstos directa o indirectamente asumen la mayor parte del drenaje linfático
pulmonar (solo se le escapa el territorio superior del pulmón izquierdo y parte del
intermedio).
INERVACIÓN
PLEURA
La pleura parietal está tapizada en toda su extensión por una lámina de tejido conjuntivo
denominada fascia endotorácica; como la pleura parietal que tapiza el vértice pulmonar
se denomina cúpula pleural, la parte correspondiente de fascia endotorácica que tapiza
la cúpula pleural tendrá también forma de cúpula.
La pleura parietal recibe el mismo nombre que las caras pulmonares de las caras a las
que tapiza.
Se llama receso pleural al ángulo donde la pleura parietal salta de un pared a otra, en el
fondo del receso se insinúa (penetra) el tejido pulmonar en inspiración máxima y se
aleja en espiración; luego habrá un receso costo-diafragmático, otro frénico-
mediastínico, otro costo-mediastínico anterior y otro costo-mediastínico posterior.
El mal llamado “aparato suspensorio de la pleura” se inserta en la cúpula de la fascia
endotorácica (este aparato está formado por el músculo escaleno mínimo, ligamento
pleuro-vertebral y ligamento pleuro-costal).
Esta fascia es blanda y gruesa a nivel mediastínico, a nivel diafragmático disminuye en
espesor de lateral a medial y aumento su consistencia de lateral a medial.
IRRIGACIÓN DE LA PLEURA
La pleura parietal está irrigada por las ramas de las arterias intercostales anteriores y
posteriores, las ramas de la arteria torácica o mamaria interna y las ramas de las arterias
pericardiofrénicas.
La pleura visceral está irrigada por las ramas de las arterias bronquiales.
DRENAJE VENOSO
65-4
DRENAJE LINFÁTICO
INERVACIÓN
La pleura parietal costal está inervada en su región costal por ramas de los nervios
intercostales. La pleura parietal mediastínica y difragmática están inervadas por ramas
del nervio frénico (por eso algunas afecciones pleurales producen un dolor que se
irradia al cuello o al abdomen, porque irritan ramas del frénico abdominales o
cervicales).
La pleura visceral recibe ramas de la misma inervación de los pulmones.
65-5
TEMA 66. ALGUNAS ESTRUCTURAS MEDIASTÍNICAS:
ESÓGAGO, TRÁQUEA, ETC.
TRONCO PULMONAR:
El tronco pulmonar se origina en el orificio del tronco pulmonar del ventrículo
derecho. Desde ahí se dirige superior, a la izquierda y a posterior, describiendo media
vuelta de espira sobre las caras anterior e izquierda de la porción ascendente de la aorta.
Tras un trayecto de 5 cm, discurre inferior al arco de la aorta y se bifurca en las arterias
pulmonares derecha e izquierda. Esta bifurcación tiene lugar algo a la izquierda de la
traqueal.
Anteriormente al tronco pulmonar, bajo el pericardio seroso discurre la rama del
cono arterial (que asciende por su cara anterior), el colector linfático principal izquierdo
del corazón y los ramos nerviosos del plexo cardiaco. En su origen es anterior a la aorta;
cuando el tronco llega a la cara izquierda de la aorta se relaciona posteriormente con el
seno transverso del pericardio; más superiormente, con los nódulos linfáticos
traqueobronquiales inferiores y la bifurcación traqueal (que es superior y posterior al
tronco); a la izquierda con la orejuela izquierda y a la derecha con la aorta.
ARTERIA AORTA:
Porción ascendente de la aorta: se inicia en el orificio de la aorta del ventrículo
izquierdo. Se dirige superior, anterior y a la derecha durante 3 o 4 cm; seguidamente,
asciende verticalmente durante 3 cm hasta la primera articulación esternocostal
izquierda. Anteriormente a ella, bajo el pericardio seroso discurre la rama del cono
arterial, el colecto linfático principal derecho y los ramos nerviosos del plexo cardíaco.
Anterior a ella (a través del pericardio) se relaciona con el timo o sus restos;
lateralmente con pleura y pulmones. Superiormente al seno transverso del pericardio, se
relaciona a la derecha con la vena cava superior y posteriormente con la arteria
pulmonar derecha. Su cara izquierda sigue el borde izquierdo del esternón o un poco
medial a él, pero la aorta no supera el borde derecho del esternón.
Arco de la aorta: En el extremo superior de la porción previa, la aorta se incurva
bruscamente, a unos 2 cm inferior y posterior a la escotadura yugular del esternón, (en
ese codo presenta la aorta una dilatación: es el seno mayor de la aorta) y se dirige a
posterior y a la izquierda, hasta la cara lateral izquierda de la cuarta vertebra torácica,
donde se acoda una segunda vez para continuarse con la parte torácica de la porción
descendente de la aorta.
66-1
Es cóncavo inferiormente por donde abraza la raíz del pulmón izquierdo. La cara
inferior del arco se relación de anterior a posterior con el tronco pulmonar y sus dos
ramas, y después con el bronquio principal izquierdo. El nervio laríngeo recurrente
izquierdo bordea su borde inferior. Su cara superior emite 3 troncos arteriales, que son
de anterior a posterior: el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y
la arteria subclavia izquierda (a veces hay otra arteria inconstante que nace entre las dos
últimas: la arteria tiroidea inferior o tiroidea ima).
Su cara izquierda y anterior esta cruzada por el vago, por la parte inferior del
grupo de nódulos linfáticos preaórticocarotideos y por los nervios del plexo cardiaco
anterior. El nervio frénico es anterior al vago y discurre anterior y a la izquierda del arco
aórtico. La cara derecha y posterior cruza de anterior a posterior la tráquea, el nervio
laríngeo recurrente izquierdo, el esófago y el conducto torácico.
El término clásico de cayado aórtico comprende la porción ascendente (que
emite las arterias coronarias) y el arco de la aorta.
Porción descendente de la aorta (porción torácica): Desciende desde la porción
previa hasta el diafragma, y lo hace algo medial y anteriormente, acercándose hacia la
línea media (por ello superiormente esta a la izquierda del esófago, pero al descender es
primero posterior a él y después se situa posterior y a la derecha del esófago).
Se relaciona: posteriormente con la columna vertebral, vena hemiácigos y el
tronco simpático izquierdo; a la derecha con la cara lateral de la columna vertebral y el
esófago superiormente, y con el conducto torácico y la vena ácigos inferiormente; a la
izquierda con la pleura izquierda; anteriormente con la raíz del pulmón y el nervio vago
izquierdo superiormente, y con el esófago inferiormente.
Emite ramas viscerales (bronquiales, esofágicas y mediastínicas (para irrigar
pericardio, pleura y nódulos linfáticos)) y parietales (arterias intercostales posteriores:
ocho a nueve para los últimos ocho a nueve espacios intercostales; los 2 o 3 primeros
proceden de la arteria intercostal suprema, rama de la subclavia).
TRÁQUEA:
La tráquea es la continuación de la laringe. Se inicia en el cuello y termina en la
bifurcación de los bronquios principales derecho e izquierdo (los orificios de uno y de
otro están separados por una cresta anteroposterior, la carina).
Se extiende en el ser humano vivo desde el borde inferior de la sexta vértebra
cervical hasta la quinta torácica o el disco intervertebral entre quinta y sexta. Es un tubo
cilíndrico de unos 11-12 cm de longitud, aplanado posteriormente debido a los anillos
cartilaginosos (son de 16 a 20 e incompletos ya que les falta posteriormente de 1/4 a un
1/5 parte). Los espacios entre cartílagos están cubiertos por laminas fibroelásticas que
son los ligamentos anulares o traqueales. Desde fuera, los anillos están separados por
depresiones interanulares.
La tráquea desciende en sentido inferior y posterior; su diámetro aumenta de
superior a inferior. Está constituida por dos capas: fibromusculocartilaginosa y una
capa interna mucosa.
Relaciones de la tráquea (en región torácica):
-Posteriormente se relaciona con el esófago, que la rebasa a la izquierda; están
separados por tejido poco denso y por haces de fibras musculares lisas.
-Lateralmente a la izquierda se relaciona con:
Arco de la aorta (que cruza la parte anterolateral izquierda de la tráquea y la
desvía a la derecha, labrando en ella una impresión aortica; entre la tráquea y
aorta se ubica a este nivel el plexo cardiaco posterior).
Arteria carótida común izquierda.
66-2
Nervio vago izquierdo.
Arteria subclavia izquierda.
Conducto torácico.
Nervio laríngeo recurrente izquierdo.
Nódulos linfáticos paratraqueales.
Pleura izquierda.
-A la derecha se relaciona con:
Arco de la vena ácigos.
Tronco braquiocefálico.
Nervio vago derecho.
Nódulos linfáticos paratraqueales derechos.
Pleura derecha.
-Anteriormente, la bifurcación traqueal se relaciona con la bifurcación del tronco
pulmonar y su rama derecha. Superior a la aorta, la cara anterior de la tráquea se
relaciona de derecha a izquierda con el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común
izquierda y con los nódulos linfáticos mediastínicos anteriores. Estos dos vasos divergen
hacia superior dejando al descubierto toda la cara anterior de la tráquea. Entre ambos y
aplicada a la tráquea, asciende la arteria inconstante ima. Estos vasos además están
cruzados anteriormente por la vena braquiocefálica izquierda, que se relaciona en el
espacio inferior que queda entre ambos vasos con la cara la cara anterior de la tráquea.
Finalmente, anterior a esta vena, la tráquea se relaciona con el timo o sus vestigios.
Vascularización de la tráquea: La irrigación de la tráquea proviene de las arterias
tiroideas, torácicas internas, arterias bronquiales y de la arteria tiroidea ima. Las venas
drenan en las venas tiroideas y esofágicas.
Drenaje linfático: Los linfáticos originados en las redes mucosa y submucosa drenan
en los nódulos linfáticos paratraqueales superiormente, y en los traqueobronquiales
inferiormente.
Inervación: Proviene de los vagos (a través de los nervios laríngeos recurrentes y los
plexos pulmonares), y de los ganglios cervicales y de los primeros ganglios torácicos
del tronco simpático.
BRONQUIOS PRINCIPALES:
Los bronquios se dirigen hacia inferior, lateral y un poco posterior limitando
entre si desde su origen un ángulo de unos 70º. El segmento extrapulmonar del bronquio
principal presente la misma configuración que la tráquea. El derecho es más corto y de
mayor calibre que el izquierdo, así como también mas rectilíneo (el izquierdo tiene
forma sinuosa con dos curvas de concavidad superior para el arco aórtico y hacia
inferior para el corazón) y de disposición mas verticalizada.
Relaciones: En la raíz pulmonar están en relación con los nódulos linfáticos
traqueobronquiales y con los plexos pulmonares anterior y posterior cuyas ramas rodean
las caras anterior y posterior de la raíz.
El bronquio principal izquierdo: está rodeado superiormente por el arco aórtico
(también se relaciona con el nervio laríngeo recurrente izquierdo que pasa inferior al
arco aórtico); está cruzado posteriormente por la porción torácica de la porción
descendente de la aorta y el nervio vago izquierdo, y por el esófago que rebasa a la
izquierda a la tráquea; anteriormente se relaciona con la pleura izquierda.
El bronquio principal derecho: está rodeado posterior y superiormente por el
arco de la vena ácigos; está cruzado posteriormente por el nervio vago derecho;
anteriormente se relaciona con la vena cava superior y el nervio frénico derecho que
desciende lateral a la vena.
66-3
Vascularización: Se produce por las ramas bronquiales de la aorta torácica
descendente. Las venas drenan en las venas bronquiales.
Drenaje linfático: Los vasos linfáticos drenan en los nódulos linfáticos
traqueobronquiales.
Inervación: Procede del plexo pulmonar.
ESÓFAGO:
El esófago es el segmento del tubo digestivo de unos 25 cm de longitud que une la
faringe con el estómago. Desciende anterior a la columna vertebral, aplicándose a ella
hasta la 4ª vertebra torácica; hasta este nivel de anterior a posterior se ubican: la fascia
cervical (que llega hasta este nivel); el espacio retrovisceral; la lámina prevertebral de
esta fascia; y los músculos prevertebrales.
Alejándose gradualmente de la columna vertebral, el esófago atraviesa la porción
cervical inferior, el tórax y el diafragma hasta penetrar el abdomen y desembocar en el
estómago, formando con este un ángulo agudo abierto superiormente y hacia la
izquierda.
El orificio de desembocadura del esófago en el estómago se denomina cardias.
Desciende de forma sinuosa (el arco aórtico lo desplaza algo a la derecha, retorna a la
línea media y luego va hacia la izquierda) inferiormente y un poco hacia la izquierda, ya
que su extremos superior está en la línea media y el inferior a 2 cm hacia la izquierda de
ésta.
Presenta 4 ensanchamientos: cricoideo (en el orificio superior del esófago), aórtico
(arco), bronquial (bronquio principal izquierdo) y diafragmático.
Consta de una gruesa capa muscular revestida de mucosa internamente, (que
contiene pliegues longitudinales).
Relaciones del esófago (porción torácica): El esófago en primer lugar discurre por el
mediastino superior e inferiormente por el posterior.
-Anteriormente se relaciona con:
La tráquea.
La bifurcación traqueal y el bronquio principal izquierdo.
Los nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores.
La rama bronquial de la aorta torácica descendente y la arteria pulmonar derecha
(que cruza transversalmente la cara anterior del esófago).
El pericardio y el seno oblícuo del pericardio.
-Posteriormente, a partir de la cuarta vertebra torácica el esófago comienza a
relacionarse con:
La aorta torácica descendente (que superiormente está situada a la izquierda del
esófago y desde la sétima-octava vértebra es posterior al esófago).
La vena ácigos, que asciende por el lado derecho de la cara anterior de la
columna vertebral.
El conducto torácico, situado a lo largo del borde derecho de la aorta.
Los recesos pleurales.
La vena hemiácigos accesoria.
Las primeras arterias intercostales posteriores derechas, que cruzan
transversalmente la cara anterior de la columna vertebral posteriormente a la
aorta, a la vena ácigos y al conducto torácico.
-A la derecha el arco de la vena ácigos cruza el esófago; por debajo de este nivel el
esófago se relaciona con el nervio vago derecho, que después discurre inferiormente por
66-4
la cara posterior del esófago; superiormente, el esófago se relaciona con la pleura
derecha.
-A la izquierda, a nivel de la cuarta vértebra torácica, está cruzado por el arco de la
aorta; superior a éste, está separado de la pleura por la arteria subclavia izquierda y el
conducto torácico; inferior al arco de la aorta se relaciona con la aorta torácica
descendente antes de que se disponga posterior al esófago; se relaciona a la izquierda el
esófago con el nervio vago izquierdo en un nivel inferior al bronquio principal izquierdo
y desciende después por su cara anterior.
Irrigación del esófago: El esófago se encuentra irrigado por las arterias esofágicas
superiores (ramas de las arterias tiroideas inferiores y de las ramas bronquiales de la
aorta torácica descendente), medias (de la aorta), e inferiores (que proceden de las
arterias frénicas inferiores y de la arteria gástrica izquierda.
Drenaje venoso: Las venas, que se anastomosan entre sí en la submucosa y en la
superficie del esófago, establecen una anastomosis portocava. Drenan superiormente en
la vena cava superior por medio de las venas tiroideas inferiores, ácigos y
pericardiofrénicas; e inferiormente en la vena porta por medio de la vena gástrica
izquierda.
Drenaje linfático: La porción cervical drena en los nódulos linfáticos cervicales
laterales profundos. La porción torácica en los paratraqueales, traqueobronquiales
inferiores y mediastínicos superiores. La porción abdominal en los nódulos linfáticos
gástricos izquierdos.
Inervación: Por nervios procedentes del tronco simpático y de los nervios vagos por
medio de los plexos esofágicos.
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO:
Nace en la cara convexa del arco de la aorta. Tras un trayecto hacia superior y
lateral de unos 3 cm, termina posterior a la articulación esternoclavicular derecha para
dividirse en dos ramas terminales, las arterias carótida común y subclavia derechas.
El tronco braquiocefálico se relaciona:
Anteriormente con la vena braquiocefálica izquierda, que lo cruza, timo y nervio
cardiaco cervical superior del nervio vago.
Posteriormente con la tráquea, el nervio vago derecho y nervios del plexo
cardíaco posterior.
A la izquierda, primero con la arteria carótida común izquierda y luego con la
tráquea.
A la derecha, con el nervio vago derecho.
66-5
Medialmente con la tráquea.
Lateralmente con el nervio vago izquierdo y con la cara medial del vértice
pulmonar izquierdo.
VENAS PULMONARES:
Se dirigen medialmente hacia la aurícula izquierda. Con frecuencia reciben
algunas venas bronquiales anteriores.
66-6
VENA BRAQUIOCEFÁLICA DERECHA:
Es casi vertical de unos 3 cm. de longitud. Se relaciona:
Anteriormente con la pleura y pulmón derechos, con la clavícula y con el primer
cartílago costal.
Posteriormente con el nervio vago y el tronco braquiocefálico (que le rebasa por
el lado derecho).
Lateralmente con la pleura y pulmón derechos y con el nervio frénico.
A la izquierda con el timo.
VENA ÁCIGOS:
Se forma en la cavidad torácica a la altura del décimoprimer espacio intercostal
derecho, mediante la unión de dos raíces, una lateral (por la unión de la vena lumbar
ascendente derecha y la duodécima vena intercostal derecha) y otra medial (inconstante
que nace de la vena cava inferior).
Asciende por la cara anterior de la columna vertebral a la derecha de la línea media,
hasta el nivel de la cuarta vértebra torácica, en el que se incurva (arco de la ácigos)
anteriormente, pasa superior a la raíz del pulmón y desemboca en la cara posterior de la
vena cava superior. Conforme asciende, se relaciona:
Medialmente con el conducto torácico, y un poco más lejos con la aorta.
Lateralmente con la pleura derecha.
Posteriormente con la columna vertebral y las arterias intercostales derechas.
Anteriormente con la raíz pulmonar (superiormente) y con el esófago
(inferiormente).
Su arco es superior al bronquio principal derecho y a la arteria pulmonar derecha, e
inferior a los nódulos linfáticos paratraqueales derechos. Se ubica entre la pleura
derecha que es lateral, y el esófago, nervio vago derecho y la tráquea que son mediales.
La vena ácigos recibe la vena bronquial derecha posterior, las venas esofágicas y
pericárdicas, las venas intercostales posteriores derechas, la vena intercostal superior
derecha (en ella drenan las 3 primeras intercostales derechas) y las venas hemiácigos.
VENA HEMIÁCIGOS:
Se forma en la cavidad torácica a la altura del 11º espacio intercostal mediante la
unión de dos raíces, una lateral (por la unión de la vena lumbar ascendente izquierda y
66-7
la 12ª vena intercostal izquierda) y otra medial (inconstante que nace de la vena renal, o
de una anastomosis entre ésta y la vena lumbar subyacente).
Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, lateral a la aorta y anterior a
las arterias intercostales posteriores, hasta la séptima u octava vértebras torácicas, en
donde se dirige transversalmente a la derecha, para pasando posterior a la aorta y al
conducto torácico desembocar en la ácigos.
Recibe las cuatro o cinco últimas venas intercostales posteriores izquierdas.
CONDUCTO TORÁCICO:
Es el más voluminoso de los troncos linfáticos del cuerpo. Es el colector de los
vasos linfáticos infradiafragmáticos (a excepción de algunos hepáticos y de los
linfáticos de la porción supraumbilical de la pared abdominal), de linfáticos de la pared
posterolateral del tórax y de algunos linfáticos de la base del cuello.
Está formado por la unión de dos troncos lumbares en la región de unión
dorsolumbar de la columna. Si el origen es bajo, el conducto se encuentra dilatado en su
origen (es la cisterna del quilo que aparece en un tercio de los casos).
Recibe vasos de los nódulos intercostales, yuxtavertebrales y una parte de los
mediastínicos posteriores.
Asciende por el lado derecho de la ahora (tiene a la derecha la vena ácigos y
posteriormente las arterias intercostales posteriores derechas, y el segmento transversal
de las venas hemiácigos) y luego sigue por la cara posteromedial de la arteria subclavia
izquierda (aquí se relaciona anteriormente con la carótida común izquierda y el nervio
vago, medialmente el esófago y el nervio laríngeo recurrente, y lateralmente la pleura)
hasta la base del cuello, donde describe una curva (arco) anterior y a la izquierda para
llegar al ángulo venoso yugulosubclavio izquierdo donde desemboca.
66-8
PORCIÓN TORÁCICA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
El tronco simpático comprende once ganglios en el tórax. Estos ganglios son
anteriores a las articulaciones de la cabeza de la costilla y están situados posteriores a
los pulmones y a las pleuras. Los troncos simpáticos están cruzados posteriormente por
los vasos intercostales; superiormente y a la izquierda, está cubierto anteriormente por
la aorta, en el resto de su extensión se relaciona con la pleura. La vena ácigos asciende
medial y anteriormente al tronco simpático derecho. Tiene:
Ramos superiores: Nacen de los cuatro o cinco primeros ganglios torácicos y
se dirigen a órganos intratorácicos. Son los ramos esofágicos, ramos
cardiacos torácicos y pulmonares torácicos que se dirigen a la aorta, a la
columna vertebral y al plexo pulmonar posterior.
Plexos pulmonares: Hay dos, uno anterior a la raíz pulmonar, y otro
posterior. Están formados por los ramos pulmonares del nervio vago y por lo
ramos pulmonares torácicos del tronco simpático comunicados entre sí.
Ramos inferiores: Proceden de los seis o siete últimos ganglios torácicos y se
distribuyen en órganos intraabdominales; se unen para formar los nervios
esplácnicos mayor (ramos de los ganglios 6º a 9º) y menor (ramos de los
ganglios 10º a12º); para otros autores habría un esplácnico imo (consideran
que está formado por el ramo del ganglio 12º). Los mayores descienden en
sentido inferior, anterior y medial, aplicados por la pleura sobre la cara
lateral de los cuerpos vertebrales. Los menores descienden un poco laterales
y posteriores a los esplácnicos mayores.
Los nervios vagos descienden por la parte posterior del mediastino. El nervio
vago derecho pasa entre las arterias y vena subclavia derechas, da origen al nervio
laríngeo recurrente derecho a la altura de la cara inferior de la arteria, y luego desciende
primero lateral y luego posterior al tronco braquiocefálico, llegando a la cara lateral
derecha de la tráquea; pasa medial al arco de la ácigos y después posterior a la raíz
pulmonar derecha; inferiormente desciende y se aplica primero al lado derecho y
después a la cara posterior del esófago.
El nervio vago izquierdo desciende por la cara lateral de la arteria carótida
común izquierda, cruza la cara anterolateral del arco aórtico y pasa posterior a la raíz
pulmonar izquierda. El nervio laríngeo recurrente izquierdo nace en la cara inferior del
arco aórtico, y bordea esta cara. Es anterior a la aorta torácica descendente, y
posteriormente sigue primero el borde izquierdo y luego la cara anterior del esófago.
66-9
TEMA 67. PLANTEAMIENTO DE LAS VÍSCERAS DEL ABDOMEN.
67-1
el hipogastrio recubre otra parte del intestino delgado;
la región inguinal izquierda recubre una parte del colon sigmoide.
Los órganos situados en estos compartimentos no respetan sus límites, así por
ejemplo, el hígado, que ocupa casi todo el compartimento subfrénico derecho, cruza a
la región celíaca y llega al izquierdo.
La cavidad abdominal se extiende desde el diafragma hasta la pelvis menor, invade
superiormente la caja torácica (es la región toracoabdominal) y se continúa
inferiormente en la pelvis mayor (es la región abdominopélvica).
La cavidad abdominal está dividida en dos pisos por la raíz del mesocolon
transverso. La raíz del mesocolon transverso se extiende de un hipocondrio a otro y
divide dos niveles: supra e inframesocólico.
El piso superior o supramesocólico alberga el hígado, el páncreas, el bazo y la
porción superior del estómago. El nivel supramesocólico contiene tres compartimentos:
el subfrénico derecho o hepático, (situado en el hipocondrio derecho), que está
ocupado por el hígado;
el subfrénico izquierdo o gastro-esplénico, situado en el hipocondrio izquierdo;
el compartimento celíaco situado en el epigastrio.
El hipocondrio izquierdo y más concretamente la región subfrénica izquierda, es
menos alta que la derecha. El colon transverso y su mesocolon limitan inferiormente la
región subfrénica izquierda; la pared torácica limita lateralmente esta región;
medialmente comunica ampliamente con la región celíaca. Este compartimento está
ocupado por la mayor parte del estómago, el bazo, y la cola del páncreas.
La región inframesocólica se corresponde, en anatomía de superficie, con las
regiones umbilical e hipográstrica de la pared abdominal, así como con los flancos y las
regiones inguinales derecha e izquierda. La región inframesocólica está cruzada en
diagonal por la raíz del mesenterio y, superiormente a la pelvis, por la raíz del colon
sigmoideo.
El piso inferior o inframesocólico aloja la parte inferior del estómago, intestino
delgado y grueso.
El abdomen contiene además los órganos posteriores al peritoneo parietal, es decir,
los riñones, los uréteres, las glándulas suprarrenales… que están aplicados a la pared
lumbar entre las últimas costillas y la cresta ilíaca.
La pelvis se divide en pelvis mayor y menor. La pelvis mayor tiene paredes anchas
y se corresponde anteriormente con la región abdominal inferior, las regiones inguinales
y el hipogastrio. Por lo tanto está ocupada por vísceras abdominales.
Cuando el colon sigmoide es corto, la cavidad abdominal tiene continuidad con la
de la pelvis menor, por lo que puede contener asas intestinales. En cambio, cuando el
colon sigmoide es largo, cierra inferiormente la cavidad abdominal y constituye su
suelo. Este meso del colon sigmoide formaría de este modo la “tapa” de la pelvis menor.
67-2
67-3
TEMA 68: EL ESTÓMAGO
La porción vertical consta de dos regiones, el fundus gástrico y el cuerpo del estómago;
el fundus corona superior al cuerpo en forma de cúpula. Un plano horizontal tangente al
borde superior del cardias separa el fundus y el cuerpo en la porción vertical del
estómago. El cardias es el orificio que comunica el esófago abdominal y el estómago.
El estómago tiene dos caras: anterior y posterior, más o menos convexas según este más
o menos repleccionado.
A nivel del cardias hay una válvula o repliegue cardioesofágico, se sitúa al nivel del
cardias profundo al ángulo agudo abierto superiormente entre fundus y esófago. El
68-1
cardias se ubica entre el extremo proximal de la curvatura proximal y el ángulo descrito.
En el píloro en cambio encontramos otro repliegue de la mucosa pero de forma anular;
este repliegue está formado por la impronta que deja el relieve de un engrosamiento de
la capa muscular, denominado músculo esfínter pilórico.
CARA ANTERIOR
En la parte torácica hay un espacio semilunar de Traube, que es la parte de esta pared
que se relaciona con la pared anterior del estómago, a expensas del diafragma y la
pleura; este espacio produce un sonido timpánico aguado a la percusión.
CARA POSTERIOR
En su parte superior (fundus) se relaciona con el diafragma, al que está unido por un
tejido conjuntivo fibroso, llamado ligamento suspensorio del estómago; debajo de esta
relación se relaciona con la glándula suprarrenal. A la izquierda, con el bazo; por debajo
de las relaciones con el bazo y la glándula suprarrenal, con el riñón izquierdo; inferior a
esta relación con el riñón izquierdo se relaciona con la parte posterior del cuerpo y la
cola del páncreas. Por debajo de esta relación se relaciona con el mesocolon transverso
y con el colon transverso.
El píloro se sitúa a nivel del cuerpo vertebral de C1 y tiene formar circular, se relaciona
anteriormente con el lóbulo cuadrado hepático, posteriormente se relaciona a expensas
del extremo derecho de la bolsa omental con el cuerpo del páncreas.
68-2
Irrigación
La primera rama de la aorta abdominal se llama tronco celiaco; mide 1,5 cm de longitud
y nace de la cara anterior de esta arteria. Rápidamente se divide en tres ramas a modo de
trípode:
El fundus gástrico y la parte superior del cuerpo del estómago están irrigados por las
arterias gástricas cortas (ramas de la esplénica), ramas esofágicas de la gástrica
izquierda y por las arterias fúndicas (ramas de la arteria esplénica o de la arteria gástrica
izquierda).
Drenaje venoso
Drenaje linfático
68-3
toda la curvatura mayor desde el punto culminante del fundus hasta el punto
intermedio en el recorrido de la curvatura mayor.
3. Cadena ganglionar de la arteria hepática común: Drena el resto del territorio;
consta de dos subgrupos de ganglios:
Superior o pilórico uno de cuyos ganglios es el retropilórico, que se
sitúa posterior a la pleura duodenal superior.
Inferior o gastroomental acompaña a los vasos gastroomentales
derechos.
Inervación
El estómago está inervado por ramas del simpático (ramas de los nervios esplácnicos) y
ramas del parasimpático (ramas de los nervio vago; el nervio vago izquierdo discurre
anterior al estómago y el vago derecho posterior a él). Hay tres pedículos nerviosos que
inervan el estómago:
Los axones simpáticos que llegan al bazo, como a toda víscera, son postganglionares o
postsinápticos; los parasimpáticos son siempre preganglionares o presinápticos.
68-4
TEMA 69. ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO Y GRUESO. DUODENO,
YEYUNO, ILEON, COLON, RECTO Y CONDUCTO ANAL.
INTESTINO DELGADO: El intestino delgado es un segmento del tubo digestivo que mide
7 metros de longitud. Es casi cilíndrico y se extiende desde el píloro hasta el intestino grueso.
En el intestino delgado se distinguen dos partes principales: una relativamente
fija, el duodeno, y otra móvil, formada por el yeyuno y el íleon.
INTESTINO DELGADO. EL DUODENO:
Es la parte inicial del intestino delgado. Mide 25 cm. de longitud, y su diámetro
según la región, oscila entre 3 a 4 cm. Comienza en el píloro y termina formando con la parte
móvil del intestino delgado un ángulo denominado flexura duodenoyeyunal.
Se halla profundamente situado sobre la pared abdominal posterior, anterior a la
columna vertebral y a los grandes vasos prevertebrales. Está casi inmovilizado por sus
conexiones con las estructuras vecinas. El peritoneo tapiza anteriormente al duodeno y lo
aplica sobre la pared.
El duodeno presenta la forma de un anillo casi completo, (alrededor de la cabeza
y el cuello del páncreas), abierto sólo superiormente y a la izquierda.
Presenta cuatro porciones:
Porción superior o ampolla o bulbo duodenal, que es oblicua hacia posterior, superior
y un poco a la derecha. Es la más ancha.
Porción descendente, vertical.
Porción horizontal o inferior, que describe una curva cóncava superior y sobre todo
posteriormente, que se adapta a la prominencia formada por la columna vertebral y los
grandes vasos prevertebrales.
Porción ascendente, casi vertical, pero ligeramente inclinada hacia la izquierda, que
termina en la flexura duodenoyeyunal.
Relaciones:
-Relaciones de la porción superior: Se proyecta sobre la mitad derecha del cuerpo de la
primera vértebra lumbar.
La cara anterior, tapizada por el peritoneo, está en contacto anteriormente con la cara
inferior del lóbulo cuadrado del hígado. También, con el cuello de la vesícula biliar y
el extremo derecho del porta hepático. La cara anterior de la flexura superior del
duodeno (la curvatura existente entre la primera y la segunda porción del duodeno)
está en contacto con el lóbulo derecho del hígado, a la derecha y anterior al porta
hepático.
La cara posterior presenta dos segmentos, uno medial peritoneal y otro lateral
extraperitoneal. El límite entre ambos segmentos corresponde a la arteria
gastroduodenal. El segmento peritoneal se relaciona con el extremo inferior y derecho
de la bolsa omental, y por medio de ella, se relaciona con el cuerpo del páncreas. El
segmento extraperitoneal se haya cruzado por el conducto colédoco y la vena porta, y
se halla adherido inferiormente al cuello del páncreas, pero desborda esta glándula
superiormente. Posteriormente al páncreas, al conducto colédoco y a la vena porta se
extiende la fascia retroduodenal. Posterior a esta fascia asciende la vena cava inferior.
La cara superior presenta las mismas relaciones con el hígado que la cara anterior. El
omento menor se separa de la porción superior del duodeno en el límite entre sus caras
superior y posterior, de forma que el revestimiento peritoneal de la cara superior del
duodeno tiene continuidad superiormente con la hoja anterior del omento menor.
La cara inferior se adhiere lateralmente al cuello del páncreas. La arteria
gastroduodenal, que cruza la cara posterior del duodeno, atraviesa también su cara
inferior y se bifurca en sus dos ramas terminales cuando supera dicha cara inferior.
69-1
-Relaciones de la porción descendente: Está situada anterior al plano vertebral, desde el
cuerpo vertebral de la primera vértebra lumbar hasta el de la cuarta.
La cara anterior está recubierta por el peritoneo, y se halla cruzada por el colon
transverso y por su meso. El mesocolon transverso divide esta cara en dos partes, una
supramesocólica y otra inframesocólica. La supramesocólica se relaciona con la cara
inferior del lóbulo derecho del hígado (labrando en ella la impresión duodenal) y con
la vesícula biliar. La parte inframesocólica está en relación con el extremo derecho del
colon transverso, e inferiormente al colon transverso con las asas del intestino
delgado.
La cara posterior se aplica sobre la vena cava inferior y sobre la arteria testicular
derecha, el pedículo renal derecho y el uréter, e invade ligeramente la parte medial de
la cara anterior del riñón derecho. Está separada de estos órganos por la fascia
retroduodenal.
La cara lateral se relaciona superiormente al colon transverso, con el hígado, e
inferiormente con el colon ascendente. El peritoneo que recubre esta cara tiene
continuidad a la derecha con el peritoneo parietal.
La cara medial está unida a la cabeza del páncreas, que se ahueca en canal para
recibirla; el conducto colédoco y los conductos pancreático y pancreático accesorio, se
abren en el duodeno a través de su pared medial.
-Relaciones de la porción horizontal o inferior: Esta porción se extiende transversalmente en
sentido anterior a la cuarta vértebra lumbar, o algunas veces a la tercera. Describe una curva
de concavidad posterior que abraza el saliente formado por la columna vertebral y los grandes
vasos prevertebrales.
La cara anterior se halla recubierta por peritoneo y se relaciona con las asas del
intestino delgado. Está cruzada oblicuamente, de superior a inferior y de izquierda a
derecha, por la raíz del mesenterio. Los vasos mesentéricos superiores, discurren entre
las hojas del mesenterio anteriormente a la porción horizontal del duodeno.
La cara posterior recubre la vena cava inferior, la aorta, el origen de la arteria
mesentérica inferior, el plexo nervioso intermesentérico, la parte superior de las raíces
del plexo hipogástrico superior y los nódulos linfáticos preaórticos. Y está separada de
estos órganos por la fascia retroduodenal.
La cara superior sigue el borde inferior de la cabeza y el proceso unciforme del
páncreas. La cara inferior está en relación con las asas intestinales.
-Relaciones de la porción ascendente: Esta porción asciende por el lado izquierdo de la
columna vertebral, desde el cuerpo de la cuarta vértebra lumbar hasta el de la segunda, o
hasta el disco intervertebral que separa la primera de la segunda vértebra lumbar.
Su cara anterior se relaciona: superiormente con el colon transverso y su meso, que
descansa sobre él y lo separa del estómago; e inferiormente con las asas del intestino
delgado. El peritoneo recubre la cara anterior de la porción ascendente del duodeno y
tiene continuidad: a lo largo de su cara medial con la hoja izquierda del mesenterio, y
a lo largo de su cara lateral con el peritoneo parietal.
Su cara posterior recubre los vasos renales y testiculares izquierdos, y la fascia del
músculo psoas mayor.
Su cara medial o derecha es contigua, de superior a inferior, primero al extremo del
proceso unciforme del páncreas y después al extremo superior de la raíz del
mesenterio. Bordea la aorta.
Su cara lateral se halla más o menos cercana, al borde medial del riñón izquierdo.
Entre estos dos órganos, asciende el arco vascular (de Treitz).
69-2
El extremo superior de la porción ascendente del duodeno se une al yeyuno por
medio de la flexura duodenoyeyunal. Alcanza la cara inferior del cuerpo del páncreas y la raíz
del mesocolon transverso. Corresponde al borde superior de la segunda vértebra lumbar.
La flexura duodenoyeyunal se une al pilar izquierdo del diafragma por medio de
un haz de fibras musculares lisas conocido con el nombre de músculo suspensorio del
duodeno; debido a este músculo, ésta es la parte más fija del duodeno.
El peritoneo de esta parte del duodeno presenta frecuentemente pliegues que
limitan divertículos de la cavidad peritoneal denominados recesos duodenales. Existen tres
recesos duodenales: superior, inferior y paraduodenal. Los dos primeros, se abren en la
cavidad peritoneal a lo largo de la depresión vertical comprendida entre la cara lateral de la
porción ascendente del duodeno y la pared. El receso paraduodenal es poco frecuente, y se
desarrolla entre la vertiente superior de la flexura duodenoyeyunal y el mesocolon transverso.
Es importante recordar la presencia de los recesos duodenales, porque un asa
intestinal puede penetrar en ellos y estrangularse.
Constitución del duodeno: El duodeno, como todo el tubo intestinal, se compone de 4 capas,
que de superficial a profunda son:
Serosa o peritoneal: Superiormente al mesocolon el peritoneo reviste la cara anterior
de las porciones superior y parte de la descendente del duodeno. La cara posterior de
la primera porción está tapizada por el peritoneo desde el píloro hasta la línea por
donde la arteria gastroduodenal cruza posteriormente esta porción. Justo en esta
región el asa duodenal forma parte de la pared anterior de la bolsa omental,
constituyendo el límite inferior o derecho de esta cavidad.
Inferiormente al mesocolon el peritoneo recubre sólo las caras anterior e inferior del
duodeno, y tiene continuidad superiormente con la hoja inferior del mesocolon
transverso.
Capa muscular: Está formada por una lámina superficial de fibras longitudinales, y
una más profunda de fibras circulares.
Capa submucosa.
Capa mucosa.
Configuración interna del duodeno: La mucosa (capa más profunda) consta de:
vellosidades intestinales, pliegues circulares, y nodulillos linfáticos.
Las microvellosidades son salientes filiformes muy cortos, que sólo se pueden
visualizar con una lupa, que recubren toda la mucosa y le confieren un aspecto
aterciopelado.
Los pliegues circulares (también llamados válculas conniventes) son repliegues de la
mucosa alargados que se disponen perpendicularmente al eje mayor del duodeno.
Estos son claramente visibles a partir de un estrechamiento ubicado inmediatamente
superior a la desembocadura de la ampolla hepatopancreática, en la segunda porción
del duodeno.
Los nodulillos sobresalen por toda la mucosa.
Además la mucosa duodenal presenta dos formaciones independientes, que son las
papilas mayor y menor. La papila mayor es un saliente cónico en la cara medial de la segunda
porción del duodeno, en su parte media, y cerca de la cara posterior. Se une a la pared por
medio de un repliegue mucoso denominado frenillo de la carúncula. En la mitad de los casos,
la papila mayor está excavada por una cavidad llamada ampolla hepatopancreática o de
Watter. En el fondo de esta ampolla estarían los orificios de desembocadura de los conductos
colédoco y pancreático. Esta ampolla se abre en el duodeno por medio de un estrecho orificio
que ocupa el vértice de la papila duodenal mayor. La ampolla puede no existir, y en este caso
los dos conductos mencionados se abren directamente en el vértice de la papila mayor por
69-3
uno o dos orificios. Pero es que la papila mayor también puede faltar, y se halla entonces
sustituida por un orificio o por dos orificios independientes.
La papila menor es también un saliente cónico, y está situado a unos 3 cm
superior y ligeramente anterior a la papila mayor. Su vértice está ocupado por el orificio de
desembocadura del conducto pancreático accesorio. Esta papila también puede estar ausente a
menudo, observándose sólo el orificio. Incluso éste, puede también estar ausente, aunque
exista el conducto pancreático accesorio, pero esta disposición es bastante rara.
Irrigación: El duodeno está irrigado por:
Las arterias pancreaticoduodenales superiores anterior y posterior, que son ramas de la
arteria gastroduodenal.
También es irrigado por la arteria pancreaticoduodenal inferior, que es rama de la
arteria mesentérica superior (esta arteria inferior se divide en dos ramas anterior y
posterior que se anastomosan en las caras del mismo nombre del páncreas, con las
arterias pancreaticoduodenales superiores anterior y posterior).
Hay otra arteria que también irriga el duodeno, es la primera arteria yeyunal que es
rama de la mesentérica superior.
La ampolla duodenal recibe además una arteria supraduodenal que es rama o de la
hepática propia o de la gastroduodenal.
Hay también una arteria subpilórica; esta arteria nace de la gastroomental derecha o
rara vez de la pancreaticoduodenal superior anterior.
Drenaje venoso: Las venas son satélites a las arterias con alguna particularidad. La vena
pancreaticoduodenal superior posterior desemboca en la vena porta. Las venas
pancreaticoduodenal inferior anterior y posterior vierten junto con la gastroomental derecha
en la vena mesentérica superior.
Drenaje linfático: Los vasos linfáticos drenan en los nódulos pancreaticoduodenales
superiores e inferiores. Pero la primera porción del duodeno es también tributaria de los
subpilóricos; y la porción ascendente envía algunos vasos linfáticos a un nódulo pancreático
inferior cercano a la flexura duodenoyeyunal.
Inervación: El nervio vago izquierdo inerva la primera porción. El ganglio celíaco derecho y
el plexo mesentérico superior la segunda y tercera porciones del duodeno. El nervio vago
derecho y el ganglio celíaco izquierdo inervan la última parte del recorrido de la tercera
porción, toda la cuarta porción y la flexura duodenoyeyunal.
INTESTINO DELGADO. YEYUNO E ÍLEON:
El yeyuno comienza en la flexura duodeno-yeyunal. El íleon termina en la unión ileocecal.
La longitud del yeyuno y el íleon es de 6 metros y medio. Describen de 15 a 16 grandes
sinuosidades denominadas asas intestinales, cada una de las cuales tiene forma de U
mayúscula, cuyas ramas son más o menos paralelas y está en contacto entre sí. Hay un grupo
superior izquierdo de asas que se disponen más horizontalmente, y otro grupo inferior derecho
que se disponen más verticalmente.
Cada asa presenta dos caras convexas en contacto con las asas vecinas; un borde libre
convexo que se relaciona o bien con la pared abdominal anterior o bien con otras asas; y un
borde adherente cóncavo, a lo largo del cual el peritoneo del mesenterio tiene continuidad con
el peritoneo visceral del yeyuno e íleon.
Las asas forman una masa que ocupa un amplio espacio en la cavidad abdomino-pélvica,
más extenso a la izquierda que a la derecha; esto se debe a que el ciego y el colon ascendente
ocupan a la derecha casi toda la extensión de la cavidad abdominal, mientras que el colon
descendente, como es mucho más estrecho, se sitúa a cierta distancia de la pared abdominal
anterior.
69-4
El íleon presenta en un 2% de pacientes, un poco superior al ciego, un divertículo en
fondo de saco llamado divertículo ileal de Meckel, que es un vestigio del conducto vitelino
que a veces genera patología.
Relaciones:
Posteriormente el yeyuno y el íleon se relacionan con la pared abdominal posterior y
con los órganos retroperitoneales: con los grandes vasos prevertebrales, con la parte
inframesocólica del duodeno, con los riñones y uréteres, con el ciego, con el colon
ascendente y sobre todo con el colon descendente.
Anteriormente se relacionan con el omento o epiplón mayor y con la pared abdominal
anterior.
Superiormente se relacionan con el colon transverso y su mesocolon transverso.
Inferiormente con el colon sigmoide y los órganos de la pelvis menor (recto y vejiga
en el hombre; y recto, útero, ligamentos anchos del útero y vejiga en la mujer).
A la izquierda, con la pared lateral del abdomen.
A la derecha, con el ciego, el colon ascendente y la pared abdominal.
Constitución:
Consta desde la superficie visceral a la luz del tubo de:
Capa serosa o peritoneal.
Capa muscular, idéntica a la del duodeno.
Capa submucosa, idéntica a la del duodeno.
Capa mucosa. Como la del duodeno, presenta vellosidades intestinales, pliegues
circulares (cuyas dimensiones y número disminuyen gradualmente desde la flexura
duodeno-yeyunal, hasta la porción terminal del yeyuno, desapareciendo
completamente unos 50 cm antes del intestino grueso) y nodulillos linfáticos
agregados.
Irrigación:
Las arterias yeyunales e ileales son ramas intestinales de la arteria mesentérica superior.
Drenaje venoso:
Las venas se disponen como las arterias y desembocan en la vena mesentérica superior.
Drenaje linfático:
Los vasos quilíferos se dirigen directamente a los nódulos yuxtaintestinales o a los
grupos de nódulos linfáticos intermedios. Éstos comunican entre sí y con los nódulos
linfáticos superiores (centrales), cuyos eferentes drenan hacia el tronco linfático lumbar
izquierdo o hacia la cisterna de Pecquet, o bien directamente o a expensas de uno o varios
colectores o troncos intestinales, y también por medio de nódulos linfáticos preaórticos y
aórticos laterales próximos al pedículo renal.
Inervación:
Proceden del plexo celíaco por medio del plexo mesentérico superior.
Mesenterio:
Es un largo meso peritoneal que fija el yeyuno y el íleon a la pared. Mide sólo de 15 a
18 cm en su raíz, es decir, en su inserción parietal; alcanza en su inserción en las asas
intestinales la misma longitud que tiene en éstas, es decir, unos 6 metros y medio. Presenta
dos caras, una derecha o anterior y una posterior o izquierda, así como dos bordes, uno
adherente o raíz y otro libre o intestinal. Las caras presentan amplios repliegues “en
acordeón” en igual número a los de las asas intestinales.
El borde adherente fija el mesenterio a la pared. La raíz del mesenterio mide de 15 a 18
cm, comienza a la altura de la segunda vértebra lumbar o del disco intervertebral entre
primera y segunda vértebras lumbares, medial a la flexura duodeno-yeyunal.
Desde este punto, se dirige inferiormente y a la derecha hasta la fosa iliaca derecha; en
este trayecto sigue el borde derecho de la porción ascendente del duodeno; cruza la tercera
69-5
porción del duodeno (justo antes de ésta, el proceso unciforme del páncreas); pasa por la
emergencia de los vasos mesentéricos superiores, discurre anterior a la vena cava inferior y
después bordea lateralmente la arteria iliaca común, y luego el origen de la arteria ilíaca
externa (es decir discurre lateral a estas arterias en este tramo de su recorrido) y cruza en esta
región, sobre el músculo psoas mayor, el uréter y los vasos testiculares y ováricos. Termina
en el ángulo de unión del íleon con el colon ascendente, anterior y un poco lateral a la
articulación sacroilíaca derecha, al mismo nivel del promontorio. La raíz es recorrida de
superior a inferior por los vasos mesentéricos superiores y después por los vasos ileocólicos.
El borde libre o intestinal tiene forma sinuosa y se confunde con el borde de las asas
intestinales. A lo largo de este borde las dos hojas de mesenterio divergen para abrazar o
envolver el intestino.
La altura del mesenterio es nula en sus extremos, pero aumenta muy rápidamente y
puede alcanzar unos 15 cm de altura máxima a unos 2 m de la flexura duodenoyeyunal,
después su altura oscila entre 10-15 cm hasta que el íleon alcanza el ciego. Su espesor es
máximo en la raíz del mesenterio, pero disminuye progresivamente desde la raíz al asa
intestinal.
El mesenterio contiene:
La arteria mesentérica superior y sus ramas intestinales.
La vena mesentérica superior y sus ramas, que asciende a la derecha y anteriormente a
la arteria.
Los nódulos linfáticos mesentéricos superiores, escalonados a lo largo de los vasos
mesentéricos y vasos quilíferos.
El plexo nervioso mesentérico superior.
Grasa.
Más inferiormente, el mesenterio acumula progresivamente grasa llegándose a formar
pequeñas borlas de grasa, que disminuyen o desaparecen en los últimos 40 cm del intestino
delgado.
Existe también en el extremo inferior del mesenterio una zona llamada avascular,
circunscrita por el asa arterial que une la rama terminal de la arteria mesentérica superior con
la arteria ileocólica.
INTESTINO GRUESO:
Se extiende desde el íleon hasta el ano. Tiene 1,5 m de longitud. El íleon desemboca en
el intestino grueso mediante un orificio, por lo que inferior al orificio existe un fondo de saco
denominado ciego.
El ciego se continúa con el colon ascendente, el cual asciende verticalmente hasta la
cara visceral hepática, en donde se acoda formando la flexura cólica derecha y se continúa
con el colon transverso, el cual se dirige casi transversalmente de derecha a izquierda hasta el
extremo inferior del bazo; se acoda de nuevo inferiormente al bazo, formando la flexura
cólica izquierda, y se continúa con el colon descendente que se dispone verticalmente hasta la
fosa ilíaca izquierda; se continúa con el colon sigmoide, el cual, describiendo sinuosidades
atraviesa la fosa ilíaca izquierda y la pelvis menor, hasta la tercera vértebra sacra; aquí se
continúa con el recto y éste con el ano.
Configuración externa: Su calibre disminuye del ciego al ano, aunque en el recto vuelve a
dilatarse (ampolla rectal). Presenta algunas diferencias respecto al intestino delgado:
Es más voluminoso.
Presenta en toda su longitud tres cintas musculares longitudinales o tenias del colon
que parten desde el punto de implantación del apéndice vermiforme, y que son: la
anterior o tenia libre, la posteromedial o mesocólica y la posterolateral u omental. Son
69-6
tres tenias en el ciego, colon ascenderte y descendente; dos en el colon sigmoide y
ninguna en el recto ni en el conducto anal).
Entre las tenias presenta saculaciones llamadas haustras, separadas por pliegues
semilunares o válvulas cólicas del colon (que desaparecen en las proximidades del
recto y conducto anal).
A lo largo de las tenias se implantan pequeños cuerpos adiposos o apéndices
omentales o epiploicos.
Constitución: Consta de cuatro capas que de superficial a profunda son:
serosa;
muscular (a su vez con dos capas, una superficial de fibras longitudinales, que es
gruesa sólo en las tenias, y otra profunda de fibras circulares);
submucosa;
y mucosa (los pliegues semilunares se corresponden en la superficie externa con los
surcos y limitan las haustras).
INTESTINO GRUESO: EL CIEGO.
Se sitúa inferior a un plano transversal tangente al borde inferior del orificio que
comunica los intestinos delgado y grueso.
Tiene forma de saco abierto superiormente. Tiene unos 6 cm de altura, y está situado en
la fosa ilíaca derecha, ocupando su fondo el ángulo formado por la fosa ilíaca y la pared
abdominal anterior. Puede variar su ubicación y encontrarse en situación alta o baja.
Presenta:
cuatro caras (anterior, posterior, medial y lateral),
un extremo superior o base por la que se continúa con el colon ascendente,
y un extremo inferior o fondo que es libre y redondeado.
Superior a la cara medial se halla el orificio que comunica ambos intestinos. La flexura
ileocecal es el ángulo abierto inferiormente agudo (entre íleon y ciego) y a la izquierda del
ciego. Dos o 3 cm por debajo de él se implanta el apéndice vermiforme.
Relaciones:
La cara anterior con la pared abdominal anterior, o bien separada de ella por asas
intestinales, si no está muy distendido.
La cara posterior se aplica sobre las partes blandas que ocupan la fosa ilíaca, que de
profunda a superficial son: peritoneo parietal, capa celuloadiposa subperitoneal, fascia
ilíaca que se fija posteriormente en la cresta ilíaca (los nervios cutáneo femoral lateral
y genitofemoral discurren en el espesor de esta fascia), capa celuloadiposa subfascial
(que contiene el nervio femoral), y músculo iliopsoas.
La cara lateral con las partes blandas de la fosa ilíaca derecha inferiormente y con la
pared lateral del abdomen superiormente.
La cara medial con las asas intestinales y con el recorrido terminal del íleon.
El fondo ocupa el ángulo de unión de la fosa ilíaca con la pared abdominal anterior.
Irrigación: Por las arterias cecales anteriores y posteriores, que son ramas de la arteria
ileocólica.
Drenaje venoso: Sus venas son satélites de las arterias y drenan en la vena mesentérica
superior.
Drenaje linfático: Los vasos linfáticos siguen a los sanguíneos, atraviesan a menudo nódulos
prececales y retrocecales, y se dirigen a nódulos linfáticos ileocólicos.
Inervación: Los nervios proceden del plexo celíaco por medio del plexo mesentérico
superior.
APÉNDICE VERMIFORME:
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Es una prolongación del ciego. Mide 7-8 cm de longitud. En el recién nacido se
sitúa su punto de implantación en el extremo del ciego. Representa el segmento terminal, de
calibre reducido, del ciego primitivo.
Tiene forma cilíndrica, más o menos flexuoso. Se abre en el ciego por medio de
un orificio provisto raramente de repliegue mucoso.
Relaciones: Lo más frecuente es que descienda a lo largo de la cara medial del ciego. Otras
veces se sitúa en posición prececal o retrocecocólica, o bordea el fondo del ciego y asciende
por su cara lateral (subcecal), etc. El extremo inferior puede descender en la cavidad pélvica y
entrar en relación con las vísceras de ésta.
Cuando el ciego y el apéndice vermiforme están en situación normal, éste se
corresponde lateralmente con la cara medial del ciego; medialmente con las asas intestinales;
anteriormente con las asas intestinales y la pared abdominal; y posteriormente con la fosa
ilíaca y los vasos ilíacos externos. Su extremo cecal se proyecta sobre un punto o unión del
1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior
derecha hasta el ombligo (punto de Mac Burney).
Cuando el ciego está en situación alta o baja, el apéndice presenta las mismas
relaciones que la parte del ciego que es contigua a él.
En la flexura ileocecal, las dos hojas del extremo inferior del mesenterio se
continúan, por las cara anterior y posterior del ciego, y envuelven dicho órgano, así como el
apéndice vermiforme. Las dos hojas peritoneales se continúan en la cara lateral y en el fondo
del ciego, así como en un borde del apéndice vermiforme, por lo que estos órganos son
intraperitoneales y móviles dentro de la cavidad abdominal.
La arteria cecal anterior cruza el ángulo comprendido entre la cara anterior del
íleon y la del ciego, y eleva el peritoneo formando un pliegue cecal vascular que se extiende
desde la cara anterior del mesenterio hasta la cara anterior del ciego.
La arteria apendicular se dirige al apéndice pasando posterior al íleon; forma el
mesoapéndice que se dirige desde la cara posterior del mesenterio hasta el borde superior del
apéndice vermiforme. Estos pliegues forman recesos. Existe a menudo también, un receso
retrocecal que procede de la soldadura incompleta de la pared posterior del ciego con el
peritoneo parietal.
A menudo el mesoapéndice está unido al ligamento ancho del útero por un
pliegue peritoneal: el ligamento apendiculoovárico.
Irrigación: Por la arteria apendicular, que proviene de la arteria cecal posterior, y a veces de
la ileocólica.
Drenaje venoso y linfático: Las venas son satélites de las arterias. Los linfáticos se dirigen a
nódulos linfáticos ileocólicos, directamente, o después de haber atravesado unos nódulos que
contiene a veces el mesoapéndice.
INTESTINO GRUESO. COLON ASCENDENTE:
Mide de 8 a 15 cm de largo. Asciende casi vertical, y se va haciendo cada vez más
profundo conforme lo hace.
Comunica con el íleon por el orificio ileal, que está provisto de una válvula, la válvula
ileal o ileocecal, formada por dos labios, uno superior o ileocólico y otro inferior o ileocecal.
El superior que tiene forma de pliegue semilunar es horizontal, mientras que el inferior es
más o menos vertical. Los dos labios se unen en los extremos formando las comisuras; éstas
se continúan en la pared cólica mediante unos pliegues o frenillos del orificio ileal. Los labios
constan de mucosa, submucosa y de la capa circular de fibras musculares. Las otras capas se
dirigen directamente desde el íleon hasta el colon y el ciego.
Relaciones:
Posteriormente, con la parte superior de la fosa ilíaca, la fosa lumbar y el polo inferior
del riñón derecho. Está separado de la fascia ilíaca, de la fascia del músculo cuadrado
69-8
lumbar, del riñón y de la fascia renal por una fascia de adosamiento, que es una hoja
de tejido celular bastante densa.
Anteriormente se relaciona con la pared abdominal anterior, de la que está separado
por asas intestinales, y con la cara visceral del hígado, en la cual deja una impresión
cólica. Anteriormente, cuando el desarrollo del peritoneo finaliza, éste cubre sólo la
cara anterior del mismo y lo aplica a la pared (por lo que el colon ascendente es
retroperitoneal).
Lateralmente, con la pared abdominal lateral y el diafragma.
Medialmente, con el uréter derecho, los vasos testiculares y ováricos, las asas
intestinales y el extremo inferior de la porción descendente del duodeno.
INTESTINO GRUESO. FLEXURA CÓLICA DERECHA:
El colon ascendente se continúa con el transverso formando la flexura cólica
derecha o hepática del colon. Habitualmente esta flexura es aguda.
Está situada en el espacio angular, abierto inferiormente, comprendido entre el
riñón derecho posteriormente y el hígado anteriormente.
Relaciones:
Posteriormente, con la mitad o el tercio inferior del riñón derecho por medio de la
fascia renal y de la fascia de adosamiento que resulta de la soldadura del peritoneo
cólico con el peritoneo parietal.
Anteriormente con la cara visceral del hígado, sobre la cual marca la mayor parte de la
impresión cólica.
Medialmente, con la porción descendente del duodeno.
Lateralmente, con el diafragma (al cual está unido por el ligamento frenocólico
derecho).
INTESTINO GRUESO. COLON TRANSVERSO:
Se extiende de derecha a izquierda desde el colon ascendente hasta el colon
descendente. Mide unos 50 cm y describe en su conjunto un asa cóncava posterior y
superiormente. Se pueden distinguir en él dos partes, una derecha y otra izquierda. La derecha
es fija y se aplica sobre la pared; la izquierda es móvil y está unida a la pared por el
mesocolon transverso.
Relaciones:
Anteriormente está en relación con el hígado en su extremo derecho; en el resto de su
extensión, con la pared abdominal por medio del omento mayor y de la bolsa omental
(que se extiende por la cara anterior del segmento izquierdo del colon transverso).
Inferiormente con las asas intestinales.
Superiormente, el segmento fijo del colon transverso está en contacto con el hígado.
El segmento móvil bordea la curvatura mayor del estómago hasta el extremo anterior
del bazo; además se apoya en la parte lateral de la cara inferior del cuerpo del
páncreas, donde produce una impresión cólica.
Posteriormente el segmento fijo se aplica de derecha a izquierda primero sobre el
riñón derecho y después sobre la porción descendente del duodeno. El segmento
móvil se apoya, de derecha a izquierda, sobre la cabeza del páncreas y la porción
horizontal del duodeno, seguidamente sobre la porción ascendente del duodeno, las
asas intestinales y la parte media de la cara anterior del riñón izquierdo.
Mesocolon transverso: Su altura media máxima oscila entre 10 y 15 cm. A lo largo del
segmento fijo, el mesocolon es ancho y muy corto y mantiene al colon estrechamente unido a
la pared. A la izquierda de la porción descendente del duodeno, el mesocolon se alarga hasta
la vecindad de la flexura cólica izquierda, donde el mesocolon se hace de nuevo corto y se
continúa con el ligamento frenocólico izquierdo.
Presenta dos bordes y dos caras:
69-9
El borde parietal cruza sucesivamente la porción descendente del duodeno, la cara
anterior de la cabeza del páncreas, pasa superior a la flexura duodenoyeyunal, bordea
el borde que separa las caras anterior e inferior del cuerpo del páncreas, termina en el
diafragma, inferiormente al bazo, donde se confunde con la inserción frénica del
ligamento frenocólico izquierdo.
El borde visceral se fija al asa cólica.
La cara superior forma la parte inferior de la pared posterior de la bolsa omental.
La cara inferior descansa sobre las asas intestinales.
Omento mayor o epiplón mayor: El colon transverso está unido al estómago por este
epiplón. Está infiltrado de grasa y desciende desde el estómago hacia la pelvis, y a menudo
desciende hasta el pubis; lo hace anterior al intestino y posterior a la pared abdominal
anterior. Tiene forma de cuadrilátero o bien de delantal, con el borde inferior libre y convexo.
Está unido al diafragma a la altura de las flexuras cólicas, por dos ligamentos frenocólicos.
Relaciones:
Se halla aplicado a la pared abdominal posterior por el peritoneo, que reviste su cara
anterior y lateral (es un órgano retroperitoneal) y a través de él se relaciona con las
asas intestinales.
Su cara posterior se relaciona con el borde externo del riñón y con la pared abdominal
por medio de una fascia de adosamiento
En él se distinguen dos partes: una fija o porción ilíaca y otra móvil o porción
pélvica.
Porción ilíaca: Presenta las mismas características (en cuanto a disposición del peritoneo)
que el descendente. Está aplicada a la fosa ilíaca por el peritoneo. Anteriormente y a los lados
se relaciona con las asas intestinales o con la porción pélvica. Su cara posterior está separada
del músculo psoas ilíaco y de su fascia por una fascia de adosamiento. Atraviesa la fosa ilíaca
desde la cresta ilíaca hasta el borde medial del músculo psoas mayor, cruza la parte medial de
la fosa ilíaca, y describe una curva cóncava medialmente.
69-10
Porción pélvica: Comienza a la altura del borde medial del músculo psoas mayor izquierdo.
Mide unos 40 cm. Es muy móvil y está suspendida de la pared por un largo mesocolon
sigmoideo, describiendo una curva, cuya concavidad, se orienta posterior e inferiormente. Se
dirige transversalmente desde el borde izquierdo al derecho de la abertura superior de la
pelvis; y después se dirige inferior y medialmente al recto. Cruza en su origen los vasos
ilíacos externos. Se corresponde: inferior y anteriormente con la vejiga, o bien con el útero y
los ligamentos anchos del mismo; posteriormente con el recto y el conducto anal;
superiormente con las asas intestinales.
Mesocolon sigmoideo:
Una de sus caras es anterior y otra posterior. Su borde superior o parietal comprende dos
segmentos:
Uno oblicuo, superior y medialmente, que rodea de inferior a superior la cara lateral
de las arterias iliacas externa y común; cruza los vasos testiculares y el uréter y se
continúa con el otro segmento, un poco inferior a la bifurcación de la aorta, a la
izquierda de la línea media.
Otro vertical, que forma con el precedente un ángulo agudo abierto inferiormente.
Alcanza el promontorio y la línea media, la cual sigue hasta el recto y el conducto
anal.
El recto describe una curva de concavidad anterior; a la altura del vértice del cóccix se
acoda y se dirige en sentido inferior y posterior. Presenta dos curvaturas anteroposteriores:
flexura sacra, superior y cóncava anteriormente; flexura perineal o anorrectal, inferior y
cóncava posteriormente. El recto se ensancha de forma gradual para terminar en una
dilatación denominada ampolla rectal.
69-11
Cuando el recto se halla vacío se marcan pliegues mucosos longitudinales que
desaparecen con la distensión. Además de estos pliegues, hay otros permanentes,
(semilunares y orientados transversalmente), denominados pliegues transversos del recto.
En el conducto anal se encuentran las columnas anales y las válvulas anales. Las
columnas anales son elevaciones longitudinales (6 a 8) que miden 1cm de longitud. Cada una
de ellas tiene la forma de una pirámide triangular (con un vértice superior y una base). Las
bases se unen entre sí por pliegues transversales semilunares, que son las valvas anales
(similares a las semilunares), que limitan con la pared rectal los senos anales. En el conducto
anal distinguimos: una porción mucosa, que está comprendida entre dos líneas sinuosas
anulares, anorrectal (superior) y anocutánea (inferior); y otra cutánea inferior a la línea
anocutánea de 1 cm de altura. Ambas porciones son zonas de transición entre el revestimiento
cutáneo y la mucosa rectal.
Relaciones del recto: El recto está rodeado por una vaina fibroserosa formada superiormente
por el peritoneo e inferiormente por una hoja fibrosa. El peritoneo de las caras anterior y
laterales del colon sigmoideo se prolonga inferiormente sobre las caras laterales y anterior del
recto (más por la anterior). Se refleja anteriormente en el hombre sobre la vejiga, y en la
mujer sobre la cara posterior de la vagina; lateralmente lo hace sobre la pared lateral de la
pelvis menor. Anteriormente el fondo de saco de reflexión del peritoneo es rectouterino en la
mujer y rectovesical en el hombre. Continúa a cada lado por un fondo de saco lateral. El
fondo de saco rectovesical está dividido en el hombre en dos porciones por el fondo de la
vesícula seminal, que eleva el peritoneo en dos fondos de saco secundarios: uno anterior o
fondo de saco vesicoseminal, y otro posterior ó rectoseminal.
Inferiormente al peritoneo, el recto está envuelto por una vaina fibrocelulosa que se
extiende desde el fondo de saco peritoneal perirrectal, donde se fija, hasta el periné. Separa
dos espacios: el anterior (por el que descienden los vasos rectales superiores) y el posterior
(por el que van los vasos sacros medios recubiertos por una fascia presacra).
Cara posterior: Con el sacro, cóccix y el músculo piriforme, sobre los que
descansan los vasos sacros medios y los vasos sacros laterales, y los nervios
esplácnicos sacros. Inferiormente con el glomo coccígeo y lateralmente con los
ramos anteriores de los nervios sacros, recubiertos por la fascia pélvica.
Cara anterior: En el hombre, superiormente, por el fondo de saco con la cara
posterosuperior de la vejiga o con el colon sigmoideo y asas intestinales que
descienden en la pelvis menor; inferiormente al fondo de saco, con la pared
posteroinferior de la vejiga, sobre la cual se aplican los conductos deferentes y
las vesículas seminales; más inferiormente la próstata. En la mujer, el segmento
peritoneal con la cara posterior del útero y con la porción posterior del fórnix de
la vagina; el segmento subperitoneal está separado de la vagina por una capa de
tejido conjuntivo celulofibroso ó tabique rectovaginal.
Caras laterales: Cuando el recto está vacío, el segmento superior se relaciona
con el colon sigmoide y las asas intestinales. Cuando el recto está distendido,
con el uréter, los vasos ilíacos internos y sus ramas; en la mujer también con el
ovario y el infundíbulo de la trompo uterina. El segmento subperitoneal está en
contacto con la vaina de la arteria ilíaca interna (la cual contiene en su espesor, a
69-12
la altura del recto, el plexo hipogástrico inferior; esta vaina recubre el uréter y
las ramas de los vasos ilíacos internos, situados lateralmente a ella).
Por medio del músculo elevador del ano y el esfínter externo del ano se
relaciona anteriormente con una masa fibromuscular, formada por el centro del
periné y los músculos del periné que allí se insertan. Este centro del periné y
estos músculos del periné ocupan un espacio triangular de base inferior limitado
posteriormente por el recto, y anteriormente por: la uretra, las glándulas
bulbouretrales, el bulbo del pene en el hombre y la vagina en la mujer.
Lateralmente está en relación con la bolsa isquional y su contenido.
Posteriormente con estos mismos espacios, separados entre sí por el rafe
músculofibroso anococcígeo.
-Serosa.
-Muscular: consta de una capa superficial de fibras longitudinales y una capa profunda
de fibras circulares. Las longitudinales forman un plano continuo: las fibras más
profundas descienden hasta el ano; las fibras superficiales presentan:
a)estrechas conexiones con las fibras de la parte elevadora del músculo elevador del
ano; muy a menudo estas fibras se dirigen posteriormente y se fijan en la cara
anterior del cóccix (músculo rectococcígeo);
b) otras anteriormente se adhieren al pasar el centro del periné, y descienden entre
los músculos esfínter externo e interno del ano;
y c) otras se dirigen anterior e inferiormente desde la flexura perineal, se mezclan
con los elementos del diafragma pélvico y se pierden en la fascia superior de éste y
en los músculos esfínter externo del ano y transverso profundo del periné, cubiertos
por esta fascia (estas fibras constituyen el músculo rectouretral comparable con el
rectovaginal en la mujer).
-Mucosa.
69-13
De la inferior nace la arteria cólica izquierda y la arteria cólica izquierda inferior.
Esta última proporciona 3 arterias sigmoideas. Cada una de las arterias cólicas y de las
sigmoideas da dos ramas a la altura del colon que se anastomosan con las vecinas,
formando así un arco arterial (arteria marginal del colon o arco marginal del colon) que
se prolonga hasta el recto y del que parten los vasos rectos (largos y cortos), que se
ramifican en las dos caras del colon. Los largos alcanzan el intestino frente a los surcos,
y se extienden hacia su borde libre; los cortos nacen frente a las haustras.
Las venas se disponen como las arterias y desembocan en la vena porta hepática
por medio de las venas mesentéricas superior e inferior.
Las del recto son satélites de las arterias; las superiores desembocan en la vena
porta hepática por medio de la vena mesentérica inferior; las medias e inferiores lo
hacen en la vena cava inferior por medio de las venas ilíacas internas. Estas venas nacen
de un plexo submucoso que es el plexo venoso rectal (muy desarrollado en el conducto
anal, sobre todo en las columnas anales), el cual realiza así una anastomosis portocava
muy importante.
Los vasos linfáticos del recto se dividen en grupos inferior, medio y superior.
Los inferiores nacen de la zona cutánea del ano y se dirigen a los nódulos inguinales
superficiales superomediales; aunque algunos colectores drenan en los pararrectales.
Los medios terminan en un nódulo linfático interno. Los superiores tienen su origen en
todo el recto, pero sobre todo drenan toda la linfa de la ampolla rectal y de la parte
superior del recto, y se dirigen a los nódulos mesentéricos inferiores, atravesando
numerosos y pequeños nódulos linfáticos de relevo anorrectales.
69-14
Los nervios proceden de los plexos mesentéricos superior e inferior. El recto está
inervado por los plexos rectales superiores (que son la terminación del plexo
mesentérico inferior), por los plexos rectales medios e inferiores (que nacen de los
plexos hipogástricos inferiores), y por el nervio rectal inferior o anal inferior, que es
rama del plexo sacro (este nervio inerva el músculo esfínter externo del ano y la piel del
margen del ano).
69-15
TEMA 70: EL HÍGADO. LAS VÍAS BILIARES.
EL HÍGADO:
El hígado es la víscera de mayor tamaño del cuerpo humano, excreta la bilis y
desempeña un papel metabólico fundamental.
Ocupa el receso subfrénico derecho, el cual está limitado: superior y
lateralmente por el diafragma; por el mesocolon y colon transverso inferiormente y por
la región celíaca medialmente. No obstante, desborda este receso, ocupa la parte
superior de la región celíaca y alcanza el receso subfrénico izquierdo. Es decir, la
proyección de su localización, en superficie, equivaldría a todo el hipocondrio derecho,
prolongándose hacia el epigastrio e hipocondrio izquierdo.
Presenta una consistencia firme, aunque se deja deprimir por los órganos
vecinos. Su superficie es lisa.
CARAS:
Presenta dos caras: una diafragmática y una visceral; así como un borde agudo
inferior entre ambas.
Cara diafragmática: Es convexa y se orienta a la vez en sentido superior, anterior,
posterior, y a la derecha (con lo que esta cara tiene 4 porciones). Se adapta a la
concavidad que le ofrece el diafragma. Su límite anterior es el borde inferior del hígado;
y el límite posterior (sería, por tanto, el límite posterior de la porción superior de esta
cara diafragmática) está marcado por la línea donde se refleja la hoja superior del
ligamento coronario.
Esta cara diafragmática está dividida en dos partes o lóbulos (derecho e
izquierdo) por un repliegue peritoneal llamado ligamento falciforme, que se extiende
desde la cara diafragmática hepática hasta el diafragma y la pared anterior del abdomen.
El lóbulo derecho es muy convexo y el izquierdo es más plano y más pequeño que el
derecho. Este lóbulo izquierdo presenta en su parte superior y en el centro, una ligera
concavidad denominada impresión cardíaca labrada por el corazón.
La cara diafragmática se amolda a la concavidad del diafragma, su porción
derecha está casi por completo cubierta por la caja torácica y se eleva al igual que el
diafragma hasta el 4º espacio intercostal.
Anteriormente la cara diafragmática se relaciona con la pared abdominal
anterior, a lo largo del arco costal derecho en una extensión muy pequeña (1cm
aproximadamente). En cambio, esta relación con la pared abdominal aumenta mucho
hacia la línea media.
- Porción posterior: La porción posterior es casi vertical y presenta una concavidad
transversal muy pronunciada que se acomoda al saliente originado por la columna
vertebral. Su parte más superior se sitúa a la derecha de la vena cava inferior y a partir
de este límite su altura disminuye en dirección a los extremos.
Los límites de la porción posterior son: inferiormente el borde posteroinferior y
superiormente el borde posterosuperior. En esta porción se aprecian claramente dos
surcos verticalizados. El surco de la vena cava a la derecha, que es un canal profundo y
ancho que alberga a la vena cava inferior. Los bordes de este canal tienen tendencia a
unirse en la cara posterior de la vena cava inferior, y de hecho, cuando se unen
transforman el canal en un conducto. Las paredes de este surco están agujereadas por
orificios que son atravesados por las venas hepáticas.
El otro surco es la fisura del ligamento venoso, que se sitúa a la izquierda del
anterior, y que se continúa con la fisura del ligamento redondo a partir del margen
izquierdo del porta hepático.
Ambos surcos dividen la porción posterior del diafragma en tres segmentos:
70-1
El segmento derecho está situado a la derecha del surco de la vena cava inferior
y presenta en su parte inferior la impresión suprarrenal, muy cerca de la vena
cava inferior. Los ligamentos hepatorrenal y hepatosuprarrenal se dirigen desde
el hígado hasta la cara anterior del riñón y de la glándula suprarrenal derecha en
esta región. Este segmento derecho está estrechamente unido al diafragma por
medio de un tejido fibroso denso que es el ligamento coronario.
El segmento medio es el lóbulo caudado que está comprendido entre los dos
surcos de la región posterior. Y se relaciona con el pilar derecho del diafragma y
con la aorta.
El segmento izquierdo se sitúa a la izquierda de la fisura del ligamento venoso y
presenta un canal labrado por el esófago.
Cara visceral: Es irregularmente plana y está orientada hacia inferior, hacia posterior y
algo hacia la izquierda. Presenta una fisura del ligamento redondo que aunque es
estrecha, penetra profundamente en la cara visceral. El extremo anterior de esta fisura
produce en el borde inferior del hígado una escotadura llamada escotadura del
ligamento redondo. En esta escotadura también converge el extremo anterior del
ligamento falciforme.
La fisura del ligamento redondo cruza el extremo izquierdo del porta hepático
(el porta hepático es el área atravesada por estructuras que o van o vienen del hígado);
este porta hepático divide en dos segmentos (anterior y posterior) a la fisura. El
segmento anterior contiene un cordón fibroso llamado ligamento redondo, que es un
vestigio o atrofia de la vena umbilical. El segmento posterior, es la fisura del ligamento
venoso. El extremo más anterior de la fisura del ligamento venoso pertenece a la cara
visceral, el resto a la cara diafragmática (región posterior).
La fosa de la vesícula biliar es un canal poco profundo que alberga a la vesícula
biliar. La fosa se inicia en el borde inferior del hígado donde produce una escotadura
que comprende toda la anchura del fondo de la vesícula biliar y termina posteriormente
en el extremo derecho del porta hepático.
El porta hepático se extiende entre la fosa de la vesícula biliar y la fisura del
ligamento redondo, y se sitúa anterior y cerca del borde posterior del hígado.
El lóbulo izquierdo está situado a la izquierda de la fisura del ligamento
redondo. Su superficie es cóncava ya que está modelada por la cara anterior convexa del
estómago que labra en el hígado su impresión gástrica.
El lóbulo derecho presenta en su parte anterior la impresión cólica, labrada por
la flexura hepática del colon o flexura cólica derecha. Posteriormente a esta impresión
se encuentra la impresión renal, que es labrada por la porción supramesocólica de la
cara anterior del riñón derecho.
El hígado está unido al polo superior del riñón derecho por la hoja inferior del
ligamento coronario, que forma a este nivel el ligamento hepatorrenal. Posterior a la
impresión cólica y medialmente a la renal se observa la impresión duodenal que se
corresponde con la impronta de la parte supramesocólica de la segunda porción del
duodeno.
El lóbulo cuadrado está limitado a la izquierda por la fisura del ligamento
redondo, a la derecha por la fosa de la vesícula biliar, anteriormente por el borde
inferior hepático y posteriormente por el porta hepático. Este lóbulo cubre la porción
pilórica del estómago, el píloro, la parte duodenal cercana al píloro y el segmento
prepancreático del colon transverso.
El lóbulo caudado está situado posteriormente al porta hepático entre: la fisura
del ligamento venoso, a su izquierda; y el surco de la vena cava inferior a su derecha y
alcanza posteriormente la porción posterior de la cara diafragmática.
70-2
Borde inferior: Es muy agudo. Se extiende posteriormente hasta los extremos de la
cara diafragmática donde tiene continuidad con el borde posterior. Presenta dos
escotaduras que coinciden con los extremos anteriores de la fisura del ligamento
redondo y de la fosa de la vesícula biliar.
Borde posterior: Se puede dividir en dos: posteroinferior y posterosuperior. El borde
posterosuperior es romo en toda su extensión y sigue de derecha a izquierda la línea de
reflexión de la hoja superior del ligamento coronario.
LIGAMENTOS PERITONEALES DEL HÍGADO:
El hígado posee potentes medios de fijación: uno de los medios de fijación es un
tejido conjuntivo muy denso (ligamento coronario) que une estrechamente el diafragma
al segmento derecho de la porción posterior de la cara diafragmática. Otro medio de
fijación es la vena cava inferior; así como los pliegues o ligamentos peritoneales que
unen el peritoneo hepático (visceral) con el parietal.
La hoja peritoneal que recubre el hígado se une: por una parte al diafragma
mediante los ligamentos coronario, falciforme y triangulares; por otra parte al esófago
abdominal, a la curvatura menor del estomago, y a la primera porción del duodeno, por
el omento menor.
El ligamento coronario: Se extiende desde la porción posterior de la cara
diafragmática del hígado hasta el diafragma. Es muy corto pero muy ancho, y es muy
grueso ya que las dos hojas del peritoneo que lo componen están separadas una de la
otra por toda la altura de la porción posterior de la cara diafragmática.
La hoja superior de este ligamento sigue el borde posterosuperior del hígado, y
está dividida en dos segmentos derecho e izquierdo por el ligamento falciforme, de
forma que cada uno de estos segmentos se continúa con la hoja correspondiente del
ligamento falciforme.
La hoja inferior del ligamento coronario también está dividida en dos segmentos,
derecho e izquierdo, por el omento menor, a la altura del extremo posterior de la fisura
del ligamento venoso; cada segmento de esta hoja inferior se continua con la hoja
correspondiente del omento menor. El segmento derecho de la hoja inferior tiene
continuidad con la hoja posterior del omento menor; el izquierdo con la hoja anterior del
omento menor.
Las dos hojas que componen el ligamento coronario se aproximan gradualmente
entre sí en los extremos de este ligamento coronario, formando así en cada extremo un
repliegue triangular llamado ligamento triangular.
Ligamento falciforme: Este ligamento une la cara diafragmática del hígado al
diafragma y a la pared abdominal anterior; es delgado y translúcido, porque las dos
hojas peritoneales que lo forman están muy adosadas entre sí. Es de forma triangular y
uno de sus extremos se extiende desde la escotadura del ligamento redondo, en el borde
inferior del hígado, hasta el ombligo. Las dos hojas tienen continuidad entre sí a la
altura de este borde inferior, que es grueso, porque contiene en su espesor el ligamento
redondo del hígado, es decir, el cordón fibroso que procede del vestigio de la vena
umbilical.
Omento menor: Une el hígado al esófago abdominal, curvatura menor del estómago y
primera porción del duodeno. Presenta un borde hepático, otro gastroduodenal, un borde
diafragmático, un borde libre y dos caras, anterior y posterior.
El borde hepático sigue de superior a inferior la fisura del ligamento venoso
hasta el extremo izquierdo del porta hepático; a lo largo de su inserción hepática
las dos hojas del omento menor se separan una de la otra para continuarse con el
peritoneo visceral del hígado.
70-3
El borde gastroduodenal comienza superiormente en el borde derecho del
esófago abdominal, desciende por toda la curvatura menor y discurre luego por
el borde superior de la primera porción del duodeno, justo en el límite de sus
caras superior y posterior. Este borde termina en la flexura duodenal superior.
La hoja posterior, medial a la arteria gastroduodenal, tiene continuidad con el
peritoneo de la cara posterior de la primera porción del duodeno; lateral a esta
arteria el peritoneo salta, reflejándose posteriormente con el peritoneo que
recubre la pared abdominal posterior y la vena cava inferior.
El borde libre limita anteriormente el orificio omental y contiene en su espesor
los elementos del pedículo hepático.
La cara anterior del omento menor está cubierta por el hígado; la cara posterior
es la pared anterior del vestíbulo de la bolsa omental. En su parte media, el
omento es muy delgado y transparente, es el ligamento hepatogástrico del
omento menor. A la derecha de este ligamento, el omento menor se engruesa
desde aquí hasta el borde libre, ya que contiene los elementos del pedículo
hepático; esta porción es el ligamento hepatoduodenal del omento menor.
CONSTITUCIÓN DEL HÍGADO:
El hígado está compuesto por lobulillos hepáticos, separados entre sí por fisuras
interlobulillares; estas fisuras contienen tejido conjuntivo y vasos interlobulillares.
Aparte del peritoneo, el hígado tiene una cápsula fibrosa perivascular, que es una
membrana propia que lo envuelve y que es independiente del revestimiento peritoneal.
A la altura del porta hepático, esta membrana propia rodea a vasos sanguíneos y a
conductos biliares hepáticos, y penetra con ellos en el tejido hepático formando un
sistema de vainas ramificadas, cada una de las cuales contiene ramas de la vena porta,
ramas de la arteria hepática propia, y ramas de los conductos biliares. Esta parte refleja
e intrahepática de la membrana de envoltura se denomina cápsula fibrosa perivascular, y
envuelve los vasos y los conductos biliares hasta los espacios porta.
SEGMENTACIÓN HEPÁTICA:
El hígado tiene una segmentación que se basa en la distribución del pedículo
hepático en el interior del órgano, siendo la distribución de las ramas de la vena porta
hepática el elemento rector de la segmentación. Así el hígado consta de 8 segmentos en
la cara visceral del hígado y alrededor del porta hepático, numerados en sentido inverso
al de las agujas del reloj.
VASCULARIZACIÓN DEL HIGADO:
El hígado recibe la arteria hepática propia y la vena porta hepática. La sangre de
ambos vasos es conducida después a la vena cava inferior a través de las venas
hepáticas.
La vena porta hepática se divide a la altura del porta hepático en dos ramas,
derecha e izquierda; estas ramas se dividen dentro del hígado de forma irregular. Cada
una de estas ramas discurren junto con una rama de la arteria hepática propia y otra del
conducto biliar en una vaina de la cápsula descrita hasta los espacios porta. Al alcanzar
estos espacios cada rama de la vena porta hepática se divide en ramas interlobulillares,
que se anastomosan alrededor de los lobulillos, formando redes perilobulillares, y de
estas redes penetran venas en los lobulillos.
La arteria hepática propia también se divide en dos ramas derecha e izquierda,
antes de llegar al porta hepático del hígado; y se ramifican en el hígado de la misma
forma que la vena porta. Esta arteria proporciona nutrición a los lobulillos hepáticos, a
la membrana de envoltura, a la cápsula fibrosa perivascular y a las paredes de los vasos
y de los conductos biliares.
70-4
Esta disposición descrita es de las más frecuentes, pero no la única. El hígado
puede recibir además de la arteria hepática propia, uno o más vasos, una arteria hepática
izquierda, y una arteria hepática derecha. La izquierda, que se dirige al lóbulo izquierdo,
nace de la arteria gástrica izquierda, y la derecha es rama de la arteria mesentérica
superior, se dirige al lóbulo derecho. Hay que recordar siempre la posible existencia de
estas arterias hepáticas accesorias por sus implicaciones quirúrgicas.
La sangre conducida al lobulillo por ramas de la arteria hepática propia y de la
vena porta, sale del lobulillo por la vena central intralobulillar. Estas venas centrales
drenan externamente a los lobulillos en las venas sublobulillares, que se unen para
formar vasos cada vez más voluminosos que confluyen en las venas hepáticas, las
cuales drenan en la vena cava inferior. Estas venas hepáticas se dividen en mayores y
menores, y todas desembocan en la vena cava inferior, a nivel del surco que labra esta
vena en el hígado.
Las venas hepáticas mayores son tres: derecha, izquierda e intermedia, y drenan
en la parte superior de la vena cava inferior. Las menores son unas veinte, y drenan
inferiormente a las mayores, en la vena cava inferior.
DRENAJE LINFÁTICO: En el hígado se distinguen vasos linfáticos superficiales y
profundos.
Superficiales: Proceden de espacios interlobulillares, profundos al peritoneo y
adyacentes a él. Hay varias grupos de vasos linfáticos superficiales:
los anteriores de la cara diafragmática rodean el borde inferior hepático y drenan
en los nódulos hepáticos;
los posteriores de la cara diafragmática drenan en los nódulos linfáticos aórticos
laterales, pero no todos, porque algunos penetran en el tórax con la vena cava
inferior y drenan en los nódulos que acompañan a este vaso;
los superiores de la cara diafragmática se dirigen al ligamento falciforme,
penetran en él, atraviesan el diafragma y drenan en nódulos prepericárdicos;
los superficiales de la cara visceral drenan en los nódulos hepáticos.
Profundos: Los profundos discurren por el interior de las vainas de la cápsula fibrosa
perivascular, y drenan también en los nódulos linfáticos hepáticos, pero no todos,
porque algunos de estos vasos drenan acompañando a la vena cava inferior en nódulos
torácicos que hay alrededor de este vaso.
INERVACIÓN:
Procede del plexo celíaco, nervio vago izquierdo y nervio frénico derecho a través del
plexo frénico. Le llegan fibras preganglionares simpáticas y postganglionares
parasimpáticas.
VÍAS BILIARES:
Presentan dos partes, una intrahepática y otra extrahepática.
VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS:
Los canalículos biliares comprendidos entre las células de los lobulillos, son el
origen de esas vías y drenan en los conductillos biliares intralobulillares que convergen
hacia los conductillos biliares periportales de las fisuras perilobulillares. Estos
conductillos se anastomosan y se unen en los espacios porta formando los conductos
biliares, que se reúnen en el fondo del porta hepático en dos conductos hepáticos, uno
derecho y otro izquierdo. Estos dos conductos se unen para formar el conducto hepático
común.
VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS:
Los conductos hepáticos derecho e izquierdo discurren anteriores a las ramas
derecha e izquierda de la vena porta respectivamente. La unión de ambos conductos
70-5
para formar el conducto hepático común, se produce anteriormente a la bifurcación de la
vena porta hepática o en el lado derecho de dicha bifurcación.
La vesícula biliar desemboca en el conducto cístico, el cual se une al conducto
hepático común. A partir de este punto, la confluencia del conducto hepático común y
del conducto cístico forma el colédoco.
El conducto hepático común desciende inferior, a la izquierda y un poco
posterior a lo largo del borde libre del omento menor; su longitud es de 3 a 4 cm.
Colédoco: El conducto colédoco se extiende hasta la papila duodenal mayor. En su
origen discurre por el borde libre del omento menor, luego desciende posterior a la
porción superior del duodeno, al principio, y después a la cabeza del páncreas. Por ello
en el trayecto del duodeno distinguimos cuatro segmentos: supraduodenal,
retroduodenal, retropancreático e intraparietal. En un principio el colédoco continúa la
dirección del conducto hepático común; al alcanzar la cabeza del páncreas se incurva
inferiormente, a la derecha y anteriormente, describiendo una curva.
Cuando llega al duodeno, este conducto es anterior a la vena porta hepática. Más
inferiormente, posterior al páncreas (donde discurre por un canal o conducto formado
por el tejido pancreático), y debido a su oblicuidad hacia la derecha, el conducto se aleja
de la cara anterior de esta vena, y se sitúa a su derecha. Por su parte la arteria hepática
común se acoda, abandona la cara anterior de la vena porta hepática y se dirige hacia su
origen en el tronco celíaco.
En su origen la arteria gastroduodenal es anterior a la vena porta hepática y se
halla a la izquierda del conducto colédoco.
Posterior al duodeno, el conducto colédoco y la arteria gastroduodenal se
aproximan mutuamente, permaneciendo ésta a la izquierda de aquel hasta el borde
superior del páncreas, entonces la arteria para anterior al cuello y a la cabeza del
páncreas, mientras que el colédoco sigue su trayecto posteriormente.
La arteria pancreaticoduodenal superior posterior cruza anteriormente al
colédoco, superiormente al páncreas, en la cara posterior del páncreas pasa posterior al
colédoco. Los nódulos linfáticos se escalonan en el trayecto del conducto colédoco.
La vena cava inferior asciende posterior al colédoco, pero está separada de él por
la fascia retroduodenal.
El colédoco atraviesa oblicuamente la pared duodenal, adosado al conducto
pancreático, que es inferior a él, a lo largo de 1 cm. Por último desemboca en la ampolla
hepatopancreática, (en cerca de la mitad ésta está ausente).
Estructura de las vías extrahepáticas: Distinguimos dos capas: una interna o mucosa,
y otra externa que es fibromuscular. Alrededor del conducto colédoco y del conducto
pancreático principal, e inmediatamente antes de que se abran en la ampolla
hepatopancreática, se observa una gruesa capa de fibras musculares circulares que se
prolongan a todo lo largo de la ampolla hepatopancreática o ampolla de Vater,
constituyendo estas fibras dispuestas en estas tres estructuras el esfínter de Oddi.
Vesícula biliar: Es un reservorio aplicado a la cara visceral del hígado. Es alargada,
piriforme y mide de 8 a 10 cm. de longitud.
Presenta un fondo, un cuerpo y un cuello. El fondo es el extremo anterior
redondeado. El cuerpo es aplanado, siendo su dirección oblicua a superior, a posterior y
a la izquierda. El cuello mide 2 cm y se extiende medialmente.
Presenta pliegues mucosos que se borran cuando se distiende. Existe una válvula
muy prominente en cada extremo del cuello, en relación con los surcos formados por el
cuello con el cuerpo de la vesícula biliar y con el conducto cístico. La superficie interna
del cístico presenta depresiones y pliegues.
70-6
En el sujeto vivo, el fondo de la vesícula solamente aflora en el borde inferior
hepático, y lo sobrepasa anteriormente cuando está distendida. El cuerpo está en
relación superiormente con la fosa de la vesícula biliar de la cara visceral del hígado, e
inferiormente con el colon transverso y con la porción supramesocólica del
duodenopáncreas. La cara superior de la vesícula biliar está unida al hígado por tejido
fibrocelular. La cara inferior está cubierta por peritoneo, que tiene continuidad directa a
los lados del cuerpo y del fondo de la vesícula biliar, con el revestimiento peritoneal de
la cara visceral del hígado. El cuello se apoya sobre la porción superior del duodeno; a
su izquierda se encuentra el conducto cístico y los elementos del porta hepático.
Conducto cístico: El conducto cístico comunica la vesícula biliar con el conducto
hepático común, tiene 3 cm. de longitud y presenta un calibre menor que el del
conducto hepático común. Se adosa al lado derecho del conducto hepático común y
acaba desembocando en él.
Se ha descrito un triángulo biliar (limitado por el conducto hepático común a la
izquierda, el conducto cístico a la derecha y el segmento del porta hepático
superiormente) que está cruzado por la arteria cística de ahí su importancia en la cirugía
de las vías biliares. Después la arteria alcanza el cuello de la vesícula por su lado
izquierdo y se divide luego en ramas terminales.
Pedículo hepático: El pedículo hepático es el conjunto de órganos (vena porta hepática,
la arteria hepática propia, las ramas terminales de estos vasos en el porta hepático, el
conducto hepático común, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, vasos linfáticos,
nódulos linfáticos y nervios) que se dirigen al hígado o que proceden de él, y que pasan
por el porta hepático. Según la descripción clásica, en el porta hepático, los conductos
hepáticos ocupan el plano más anterior del pedículo, anteriores a las ramas terminales
de la vena porta hepática. Esta disposición es exacta en tan sólo una mínima proporción;
por lo general, los conductos hepáticos derecho e izquierdo se entremezclan con las
ramas terminales de la arteria y ocupan con ellas el plano anterior; el plano posterior
está formado por ramas terminales de la vena porta hepática. El conducto hepático
derecho cruza la rama izquierda de la arteria hepática pasando anteriormente a ella, y
discurre superiormente a la rama derecha.
El conducto hepático común es completamente intraomental, está contenido en
el espesor del borde libre del omento menor. El conducto hepático común y el colédoco
descienden por el lado derecho de la cara anterior de la vena porta hepática.
La arteria hepática propia asciende a la izquierda del conducto hepático común y
del colédoco, por la cara anterior de la vena porta hepática en su lado izquierdo. Esta
arteria se divide en dos ramas superiormente y a la izquierda de la confluencia de los
conductos císticos y hepático común, un poco inferior al porta hepático. La rama
derecha cruza la cara posterior del conducto hepático común, un poco inferior a los dos
conductos que origina éste. Su rama izquierda asciende a la izquierda del conducto
hepático común.
La arteria cística nace de la hepática propia o de su rama derecha, con frecuencia
a la derecha del conducto hepático común y del colédoco. Pasando anterior o posterior
al conducto hepático común.
La arteria gástrica derecha, que es una rama habitual de la arteria hepática
común, desciende a la izquierda del conducto hepático común y del colédoco; la vena
gástrica derecha asciende a lo largo de su arteria y desemboca en la vena porta hepática.
En relación con el conducto hepático común y el colédoco discurren los ramos
nerviosos del plexo hepático, los vasos linfáticos que proceden del hígado y los nódulos
linfáticos intraomentales de los nódulos linfáticos.
IRRIGACIÓN:
70-7
La arteria cística proporciona las arterias para la vesícula biliar y el conducto
cístico. El conducto hepático común y el colédoco reciben ramas de la arteria hepática
propia en su parte superior y de la pancreaticoduodenal superior posterior inferiormente.
DRENAJE VENOSO:
Recorrido paralelo al arterial.
DRENAJE LINFÁTICO:
Por una parte a los nódulos escalonados a lo largo de las vías biliares
extrahepáticas, en particular al nódulo cístico (situado en el ángulo abierto
anteriormente entre el cuerpo y el cuello de la vesícula biliar) y al del orificio omental;
por otra parte a los nódulos pacreaticoduodenales inferiores.
INERVACIÓN:
Procede del vago izquierdo y del plexo celíaco por medio del plexo hepático.
70-8
TEMA 71: LA TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES O BOLSA OMENTAL.
EL PÁNCREAS. EL BAZO (I).
71-1
EL PÁNCREAS:
El páncreas es una víscera asociada a enfermedades muy graves que pueden
llevar a la muerte. Es una glándula situada trasversalmente y en sentido anterior a los
grandes vasos prevertebrales y al riñón izquierdo, desde la segunda porción del duodeno
hasta el bazo. Se halla sólidamente fijado en esa posición por el duodeno, al que se une
por los vasos que recibe o suministra, y sobre todo por el peritoneo.
El peritoneo aplica el páncreas a la pared abdominal posterior, por lo que es una
víscera retroperitoneal, como consecuencia del adosamiento de su revestimiento
posterior seroso al peritoneo parietal.
Su dirección es ligeramente oblicua de superior a inferior (de izquierda a
derecha) y describe de derecha a izquierda: una primera curva cóncava posterior que
abraza la eminencia formada por la columna vertebral y los vasos prevertebrales; y una
segunda curva cóncava a anterior que se adapta a la convexidad de la cara posterior del
estómago.
Es de color blanco rosado y de consistencia bastante firme, aunque no tanto
como la del hígado.
Se distingue en el páncreas un segmento derecho ensanchado y voluminoso
llamado cabeza del páncreas, seguido por una parte más estrecha o cuerpo, (que se halla
unida a la cabeza por un segmento angosto llamado cuello) y que termina a la izquierda
por un extremo delgado llamado la cola del páncreas.
71-2
Circunferencia de la cabeza: Se corresponde a la concavidad del asa duodenal y esta
excavada por un canal en la que el duodeno se acomoda como un neumático en su llanta
(el neumático sería el duodeno y la llanta la cabeza del páncreas).
71-3
anterior de la cola del páncreas. A este nivel la arteria esplénica es superior a la vena,
que se haya aplicada directamente sobre la glándula.
Borde anterior: En él se inserta el mesocolon transverso.
Borde inferior: No tiene relaciones de importancia.
71-4
Drenaje venoso del páncreas
Las venas siguen el trayecto de las arterias. Toda la sangre venosa del páncreas
desemboca finalmente en la porta, a través de las venas esplénica, mesentérica superior,
y pancreáticoduodenal superior posterior. La vena pancreáticoduodenal inferior anterior
drena en la vena gastroomental derecha y por medio de ésta en la vena mesentérica
superior.
71-5
TEMA 71 (II): EL BAZO
Cara diafragmática
Su eje mayor sigue la décima costilla. El borde superior se eleva hasta el octavo espacio
intercostal, y el inferior sigue el borde inferior de la undécima costilla.
Cara renal
Cara gástrica
La cara gástrica está unida al estómago por el ligamento gastroesplénico y a la cola del
páncreas por el pancreatoesplénico. En el resto de su extensión está tapizada por el
peritoneo visceral. El bazo está directamente en contacto con el estómago lateralmente a
la inserción del ligamento gastroesplénico.
Cara cólica
71-B-1
Borde superior
Borde inferior
Irrigación
Toda la sangre arterial del bazo procede de la arteria esplénica, que se divide en las
proximidades del hilio en dos ramas terminales, superior e inferior, cada una de las
cuales origina ramas que penetran por las fositas del hilio. Las ramas de división de la
arteria esplénica originan, antes de penetrar en el bazo, las arterias gástricas cortas
destinadas al estómago. La arteria gastroomental izquierda nace de la rama terminal
inferior de la arteria esplénica.
Drenaje venoso
Drenaje linfático
Hay vasos superficiales y profundos que drenan en los nódulos linfáticos esplénicos.
Inervación
Procede del plexo celiaco por medio del plexo esplénico que acompaña a la arteria
esplénica.
71-B-1
TEMA 72: LOS RIÑONES Y LOS URÉTERES
RIÑÓN
En el aparato urinario encontramos los órganos que secretan al orina o riñones; los
conductos excretores que conducen la orina desde el riñón hasta la vejiga urinaria:
cálices renales, pelvis renales y uréteres; un reservorio o vejiga urinaria, en el cual se
acumula la orina entre micciones, y un conducto que evacua la orina de la vejiga que es
la uretra.
La fascia renal no contacta directamente con el riñón y la glándula suprarrenal, sino que
se halla separada de estos por una lámina celuloadiposa (cápsula adiposa renal). En esta
los lobulillos adiposos están separados entre sí por innumerables trabéculas de tejido
conjuntivo que unen la superficie renal con la fascia renal.
Relaciones
Cara posterior
72-1
medial y lateral del diafragma, y del arco fibroso entre los vértices de 11ª y 12ª costillas,
así como con estos tres arcos fibrosos.
El lumbar se relaciona con el músculo psoas mayor, la fascia ilíaca que lo recubre, el
músculo cuadrado lumbar y su fascia (entre éste músculo y sus fascia y la hoja
retrorrenal se ubica un denso cuerpo adiposo pararrenal por el que discurren el nervio
subcostal y los nervios iliohipogástricos e ilioinguinal). El riñón rebasa lateralmente el
músculo cuadrado lumbar relacionándose a expensas del cuerpo adiposo pararrenal con
la aponeurosis posterior al músculo transverso del abdomen.
Se relaciona por su polo inferior con la flexura cólica derecha. La porción descendente
del duodeno cruza la cara anterior del pedículo renal y contacta con el riñón a lo largo
de su borde medial. El hígado se apoya en la parte de la cara anterior renal (no hay
contacto directo porque entre ambos se sitúa un receso peritoneal; este receso se divide
en dos partes por el ligamento hepatorrenal) que no se relaciona ni con colon ni con
duodeno.
El bazo se apoya por su cara renal sobre la parte superiolateral de la cara anterior renal y
en su borde lateral. El extremo izquierdo del cuerpo del páncreas y la cola de éste,
acompañados por los vasos esplénicos, pasan anteriormente al hilio y a la cara anterior
del riñón izquierdo (el peritoneo posterior de la cola del páncreas se refleja sobre el que
recubre la cara anterior renal). Cuando la cola de páncreas no alcanza el bazo, la cara
anterior renal se relaciona con el ligamento pancreaticoesplénico y con los vasos
esplénicos que contiene. El estómago está en relación (separado por la bolsa omental)
con una zona de la cara anterior renal limitada inferiormente por el páncreas,
superiormente y a la izquierda por el bazo y a la derecha por la glándula suprarrenal.
El extremo izquierdo del colon transverso pasa anterior al riñón izquierdo, a lo largo e
inferior al páncreas. La flexura cólica izquierda y el colon descendente se adosan,
inferiormente al bazo, a la parte lateral de la cara anterior del riñón. Inferiormente al
colon y al mesocolon transverso, se relacionan con ella algunas asas del intestino
delgado.
Borde lateral
Borde medial
Hay un segmento medio o hilio renal (por el que discurre el pedículo renal con vasos,
nervios y el conducto excretor del riñón) cóncavo y excavado; y otros dos subhiliar
(bordeado por el uréter) y suprahiliar (en conexión con la glándula suprarrenal)
convexos. Ambos riñones presentan una estrecha relación con la vena cava inferior a la
derecha y la aorta a la izquierda. El arco vascular de Treitz asciende entre el riñón
izqueirdo y la aorta a una distancia variable de la parte subhiliar
72-2
Polo superior
Polo inferior
Configuración interna
El seno renal es una bolsa o cavidad cuya abertura coincide con el hilio renal y cuyas
paredes están constituidas por el parénquima renal. Contiene en un tejido celuloadiposo
ramificaciones de vasos renales, nervios, cálices y pelvis renal. Las pareces del seno
renal presentan salientes crónicos o papilas renales (4 a 20). El vértice de estas papilas
está perforado por pequeños orificios que en conjunto el área cribosa (por los cuales los
túbulos colectores drenan su contenido).
El riñón consta de un parénquima rodeado por una cápsula fibrosa (que es diferente a la
fascia renal antes mencionada). A la altura del hilio está capsula se refleja en el seno,
tapiza sus paredes y tiene continuidad con la túnica conjuntiva de los cálices y de los
vasos cuando estos se introducen en el parénquima.
La corteza rodea las pirámides renales a excepción de la papila renal. Forma una gruesa
capa que separa la base de las pirámides renales de la superficie renal, y penetra entre
las pirámides separándolas entre sí.
Los riñones se componen de varios lóbulos renales, cada uno de los cuales consta de
una pirámide renal y una zona de la corteza renal que rodea la pirámide y la prolonga
hasta la superficie del riñón.
Cada arteria renal se divide en las proximidades del hilio en dos ramas terminales, una
anterior y otra posterior. La rama anterior es anterior a la pelvis renal, la posterior rodea
el borde superior de la pelvis y desciende posteriormente a esta hasta la parte media del
hilio renal. Las dos ramas se subdividen varias veces y forman en el seno renal dos
arborizaciones, una anterior o prepiélica, anterior a los conductos excretores y, otra
posterior a ella o retropiélica. Las últimas ramificaciones de la arteria o arterias
72-3
interlobulares penetran en el parénquima alrededor de cada papila y discurre por la
superficie de las pirámides hasta su base, en donde se divide en numerosas arterias
interlobulillares, las cuales dan origen a las arterias glomerulares, que se capilarizan
para constituir los glomérulos renales.
Las pirámides están recorridas desde la base hasta el vértice por los vasos rectos, que
nacen de las arteriolas eferentes de los glomérulos y de las arterias interlobulillares,
cerca de la base de las pirámides.
No es raro que una arteria aborde el riñón por uno de sus polos, estas arterias que
proceden de la arteria renal o de la aorta. Entre las arterias que irrigan la cápsula renal se
formas anastomosis, una de estas se extienden por el borde lateral del riñón desde las
arterias suprarrenales hasta una rama de la arteria testicular, es la arteria capsular.
Drenaje linfático
Distinguimos vasos linfáticos capsulares de los renales. Los primeros se dirigen a los
nódulos lumbares próximos a los vasos renales, y pueden anastomosarse con los
linfáticos del colon. Los renales se dirigen a los nódulos del pedículo renal y a los
aorticolaterales comprendidos entre el origen de las arterias renales y el de la arteria
mesentérica inferior.
Inervación
Los nervios proceden del plexo renal que acompaña a la arteria renal. Hay ramos
procedentes de los ganglios del plexo celiaco, del nervio esplácnico menor y del mayor.
Las vías excretoras comienzan en el seno renal por medio de unos tubos cortos o cálices
renales menores (en igual número a las papilas renales), que desembocan en troncos
colectores (la unión de 2 a 4 cálices menores dan lugar a uno mayor) llamados cálices
renales mayores (de 2 a 5) que se unen entre sí dando lugar a un ensanchamiento o
pelvis renal, la cual se estrecha de superior a inferior y se continúa con un largo
conducto, el uréter, que desemboca en la vejiga urinaria. Consta de tres capas:
adventicia, capa muscular (fibras circulares externas e internas longitudinales) y una
capa mucosa.
Pelvis renal
Presenta dos caras, anterior y posterior, un borde superior convexo y otro inferior
horizontal y algo cóncavo, un vértice inferior que se continúa con el uréter, y una base
superior y lateral que es el seno renal.
72-4
Se sitúa por una parte en la pelvis renal (intrahiliar, hundiéndose escasamente en el hilio)
y por otra externa a ella y al hilio (intrahiliar). Fuera del hilio la pelvis renal ocupa la
parte posterior del pedículo, y se relaciona anteriormente con la arteria renal y sus ramas;
y por último con la fascia retroduodenal y la porción descendente del duodeno (en el
lado derecho), y con el cuerpo del páncreas, músculo suspensorio del duodeno, flexura
duodenoyeyunal y yeyuno en el lado izquierdo.
La vena renal izquierda es más larga que la derecha y pasa anteriormente a la aorta y
posteriormente al músculo suspensorio del duodeno y a la arteria mesentérica superior.
La comprensión que ejercen sobre ella estas dos estructuras y los nódulos linfáticos
vecinos explican la mayor frecuencia de varicocele en el hombre, así como de las
varices en el ligamento ancho del útero en la mujer.
Uréter
Relaciones
Anteriormente el derecho está cubierto por la segunda porción del duodeno y por la
fascia retroduodenal: inferiormente al duodeno por el peritoneo parietal. Está cruzado
por los vasos testiculares u ováricos y la arteria cólica derecha a la altura de la 3ª
vértebra lumbar.
Anteriormente el izquierdo está cubierto por el peritoneo parietal. Está cruzado por la
arteria testicular u ovárica a la altura de la 3ª vértebra lumbar; la vena que en el lado
izquierdo desemboca en la vena renal cruza el uréter anteriormente cerca del pedículo
renal. Inferiormente en el límite de la región lumbar el uréter está cruzando por el
segmento oblicuo de la raíz del mesocolon sigmoideo.
72-5
2. Porción ilíaca: Antes de entrar en la cavidad pélvica cruza los vasos ilíacos. El
derecho cruza la arteria ilíaca externa a unos 1,5 cm de su origen; el izquierdo cruza la
arteria ilíaca común 1,5 cm superiormente a sus bifurcación. En este recorrido hay
muchas variaciones debido a la altura de la bifurcación de la arteria ilíaca común. En el
lado derecho el segmento ilíaco de uréter está cruzado anteriormente por el extremo
inferior del mesenterio y por la arteria ileocólica; en el izquierdo por el peritoneo
parietal y por el mesocolon sigmoideo.
3. Porción pélvica: Lo más frecuente es que el uréter derecho se sitúe anterior respecto
a la arteria ilíaca interna y el izquierdo posteriormente, según como haya cruzado los
vasos ilíacos respecto a la bifurcación de la arteria ilíaca común. El uréter izquierdo se
relaciona con la vena ilíaca interna que se dispone posteriormente a la arteria.
En la mujer el uréter constituye con la arteria iliaca interna al límite posterior de la fosa
ovárica, por lo que se corresponde anteriormente con el ovario. Inferiormente a la
arteria ilíaca interna, el uréter desciende por el lado anteromedial de la arteria uterina.
Medialmente el uréter está cubierto por el peritoneo, la vaina de la arteria ilíaca interna
y por el plexo hipogástrico inferior que lo separan de las asas intestinales o del colon
sigmoideo superiormente y del recto inferiormente. Cuando el uréter abandona la pared
pélvica se introduce inferior al mesenterio o base de los ligamentos anchos del útero a
los que cruza. A mitad de este trayecto la arteria uterina cruza anterior y superior al
uréter. A la altura de este cruce y posterior al uréter discurre la vena uterina principal.
Inferiormente a la arteria uterina se dirige anterior y medial y se rodea de estructuras
similares a las del varón (arterias, plexos venosos, nerviosos), pasa a 1 a 1,5 cm, lateral
al fórnix vaginal, se dirige a la pared anterior de la vagina y penetra en la pared vesical.
4. Porción vesical: Cuando atraviesan la pared vesical los uréteres se sitúan a 4 cm, y
como la atraviesan oblicuamente a inferior y medial sus orificios en la desembocadura
en la vejiga, son clípticos y bordeados superiormente por un repliegue de mucosa
vesical y uretral. En su trayecto por la pared la pared muscular del uréter se une a la de
la vejiga urinaria. Más allá de la pared muscular de la vejiga, el uréter discurre por la
submucosa donde se dilata en forma de ampolla, por lo que el repliegue mucoso de sus
desembocadura puede ser comprimido por el contenido vesical que se opone al reflujo
de la orina hacia el conducto uretral.
72-6
Vascularización, drenaje linfático e inervación de los conductos excretores renales
Las arterias de los cálices renales y de la pelvis proceden de la arteria renal y sus ramas.
Las arterias del uréter proceden de superior a inferior de las renales, testiculares u
ováricas, ilíaca común, vesical y del conducto deferente o arteria uterina. Los linfáticos
de los cálices renales y de la pelvis drenan en los nódulos aorticolaterales; los del uréter
a estos desde el origen de la arteria renal hasta la terminación de la aorta y a los nódulos
ilíacos comunes e ilíacos internos y a nódulos iliacos externos. Los nervios acompañan
a las arterias y proceden de los plexos renal, testicular e hipogástrico inferior.
72-7
TEMA 72 (II): LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Las glándulas suprarrenales están en contacto con los polos renales superiores. Constan
de una corteza externa y una médula interna. La glándula derecha tiene forma de
pirámide, mientras que la glándula izquierda tiene forma de semiluna y es más grande.
Circulación suprarrenal
El drenaje venoso es una vena única que sale por el hilio de las glándulas. La vena
suprarrenal derecha es corta y entra casi inmediatamente en la vena cava inferior; la
vena suprarrenal izquierda se dirige inferiormente y desemboca en la vena renal
izquierda.
72-B-1
TEMA 73: LA VEJIGA. LA URETRA.
LA VEJIGA URINARIA:
En el hombre la vejiga urinaria se sitúa: superiormente al suelo de la pelvis y a la
próstata; anterior y superior al recto y a las vesículas seminales. En la mujer se ubica
superiormente al suelo de la pelvis, y anteriormente al útero y a la vagina.
Cuando está vacía se ubica por completo dentro de la cavidad pélvica, posterior
al pubis y a la sínfisis del pubis, y es cóncava posterior y superiormente. Cuando está
distendida rebasa superiormente la cavidad pelviana y adopta una forma ovoide. Si la
repleción es lenta puede albergar de 2 a 3 l de orina; cuando se presenta el deseo de
orinar la cantidad que contiene la vejiga oscila entre 150 y 500 ml. En la mujer es más
ancha que en el hombre y su capacidad es mayor.
En el recién nacido se sitúa en el abdomen, posterior a la pared abdominal
anterior.
Relaciones: En la vejiga vacía se distinguen una cara superior, una cara anteroinferior,
una posteroinferior o fondo de la vejiga urinaria, dos bordes laterales, un borde posterior
y tres ángulos.
-Cara superior: Es cóncava superiormente. Está tapizada en toda su extensión por el
peritoneo, (que se adhiere a la pared abdominal anteriormente y cerca del uraco) y por
medio de él se relaciona con las asas intestinales, el colon sigmoideo, y en la mujer con
el cuerpo del útero y los ligamentos anchos del útero.
-Cara anteroinferior: Es convexa y está unida a la pared anterior de la pelvis por dos
ligamentos puboprostáticos (hombre) ó pubovesicales (mujer), que se extienden desde
su parte inferior hasta la porción inferior de la cara posterior de la sínfisis púbica y del
pubis.
Esta cara se relaciona con: la sínfisis púbica, pubis, parte anterior del músculo
elevador del ano, músculo obturador interno, fascia de estos músculos, vasos y nervios
obturadores, y arteriolas rectosinfisarias; y está separada de todos ellos por la fascia
umbilicoprevesical y por el espacio retropúbico (de Retzius).
La fascia umbilicoprevesical es una hoja fibrocelular que se extiende desde el
ombligo a la fascia pélvica; su cara posterior envuelve la cara anterior de la vejiga, el
uraco y las arterias umbilicales; la cara anterior de la fascia está separada de la fascia
transversalis superiormente, y de la sínfisis del pubis, pubis y parte anterior del suelo
pélvico por el espacio celuloadiposo retropúbico de Retzius (que facilita los
movimientos de expansión de la vejiga urinaria); el vértice de la fascia es el ombligo;
sus bordes laterales se unen a la cara profunda del peritoneo (que es posterior a ella),
lateralmente a las arterias umbilicales.
-Fondo de la vejiga urinaria: Es triangular, siendo el vértice del triángulo el orificio
interno de la uretra, y la base, el borde posterior de la vejiga. El peritoneo desciende
ligeramente sobre la cara posteroinferior antes de hacerlo sobre el recto, recubriendo así
la parte superior de las vesículas seminales y de las ampollas de los conductos
deferentes. A 1,5 cm aproximadamente superior a la próstata, el peritoneo se refleja de
inferior a superior sobre la cara anterior del recto en el fondo de saco rectovesical. En el
hombre, el fondo de la vejiga se relaciona inferiormente con la próstata; posteriormente
el fondo de la vejiga se relaciona con las vesículas seminales y con los uréteres, estando
separada de éstos por el peritoneo superiormente y por el tabique rectovesical
inferiormente. Inferiormente al peritoneo, la cara posterior vesical se relaciona
directamente con el tabique que incluye en su espesor las vesículas seminales y los
conductos deferentes.
73-1
En la mujer está en relación en su tercio superior con el cuello uterino, y en todo
el resto con la vagina; entre éstas existe un tabique vesicovaginal que superiormente es
poco denso y alberga uréteres y vasos. En el límite posterior de la vejiga, el peritoneo de
la cara superior se refleja en el útero, constituyendo el fondo de saco vesicouterino.
-Bordes laterales: Se relacionan con la arteria umbilical. El peritoneo de la cara superior
se refleja a lo largo de los bordes laterales sobre la pared lateral de la pelvis; en la mujer
tiene continuidad más posteriormente con la hoja anterior de los ligamentos anchos del
útero.
-Borde posterior. Se sitúa en la unión de la cara superior y el fondo; es curvo y cóncavo
y abraza el recto en el hombre y el cuello uterino en la mujer.
-Ángulo o vértice de la vejiga urinaria: Tiene continuidad con el uraco. Superiormente a
la vejiga se eleva: un repliegue peritoneal medio elevado por el uraco (cordón fibroso
que se extiende desde la vejiga al ombligo, donde se fusiona con las arterias umbilicales
o con los ligamentos que sustituyen a éstas), y dos laterales formados por las arterias
umbilicales.
-Ángulos laterales: En la unión del borde posterior con los bordes laterales; desde ellos
los pliegues ureterovesicales parten de la vejiga.
Todas estas relaciones hacen referencia a la vejiga vacía. En la vejiga distendida
las paredes anteroinferior, superior y laterales modifican en parte sus relaciones (cuando
el peritoneo se distiende, sus bordes laterales se transforman en caras, que al elevarse
superiormente al suelo de la pelvis, atraen al peritoneo de las paredes laterales de la
pelvis menor para revestirse con él).
Constitución: Consta de tres capas de superficial a profunda:
una externa ó adventicia (que es la capa conjuntiva perivesical subserosa);
una muscular (con una capa externa de fibras longitudinales, una media de fibras
circulares y una interna de fibras longitudinales con fascículos anastomosados
que forman mallas longitudinales);
y una capa mucosa.
La superficie interna vesical está tapizada por mucosa, que es lisa en el niño y de
aspecto alveolar en el adulto por la hipertrofia de los fascículos de la capa muscular
interna. En la superficie interna se visualizan tres orificios (dos ureterales y elípticos, y
uno de la uretra circular) que ocupan los tres ángulos de un triángulo denominado
trígono vesical.
Irrigación de la vejiga: Está irrigada a cada lado:
inferior y lateralmente por la arteria vesical inferior, rama de la arteria ilíaca
interna;
inferior y posteriormente por ramas vesicales de la arteria rectal media, ramas
prostáticas de la arteria vesical inferior y la arteria del conducto deferente en el
hombre y por las arterias uterina y vaginal en la mujer;
inferior y anteriormente por ramas de la arteria vesical anterior, que es rama de
la arteria pudenda interna;
y superiormente por las arterias vesicales superiores que nacen de la obturatriz y
de la porción permeable de la arteria umbilical.
Drenaje venoso: Las venas drenan en una red superficial, la cual vierte su contenido
anteriormente en el plexo venoso prostático, lateralmente en los plexos
vesicoprostáticos y posteriormente en el plexo venoso seminal. Las venas eferentes de
estos plexos drenan en las venas ilíacas internas.
Drenaje linfático: Los linfáticos se dirigen a los nódulos ilíacos externos (al grupo
intermedio y medial); en ocasiones, a los ilíacos internos o a los nódulos ilíacos
73-2
comunes. Unos y otros, con frecuencia, están interrumpidos por nódulos linfáticos
paravesicales.
Los vasos linfáticos de las proximidades del cuello de la vejiga se dirigen
posterior y superiormente a los nódulos del promontorio.
Inervación: Los nervios que la inervan proceden de los nervios sacros tercero y cuarto,
en parte directamente, pero sobre todo por medio del plexo hipogástrico inferior, que
aporta también fibras del simpático.
LA URETRA MASCULINA:
Es el conducto excretor de la vejiga. En el hombre comienza en el cuello de la
vejiga y termina en el extremo del pene, midiendo unos 16 cm de longitud. El cuello de
la vejiga urinaria se encuentra posterior a la parte media de la sínfisis del pubis y a una
distancia de ella de 2,5 a 3 cm.
La uretra describe dos curvas, una posterior cóncava superior y anteriormente;
otra anterior con concavidad inferior y posterior. En el intervalo entre micciones, las
paredes de la uretra se aplican sobre sí mismas adoptando en la sección transversal del
conducto forma de hendidura.
Presenta una porción prostática, una membranosa y otra esponjosa. Consta de
tres segmentos dilatados:
uno en el glande, denominado, fosa navicular de la uretra;
otro a la altura del bulbo del pene, es el fondo de saco bulbar;
y el tercero que ocupa la porción prostática es el seno prostático.
El segmento más estrecho es el orificio externo de la uretra.
En su porción prostática, la uretra presenta en su pared posterior un saliente
medio y alargado denominado colículo seminal, que se agudiza en sus dos extremos. En
la parte más prominente del colículo se abren el utrículo prostático y los conductos
eyaculadores. El primero termina en forma de fondo de saco después de un trayecto de 1
cm. de longitud; su orificio uretral se sitúa en la línea media y en el vértice del colículo
seminal. El colículo seminal limita a cada lado, con las paredes laterales del conducto,
dos depresiones verticales, los senos prostáticos, en los cuales se abren numerosos
conductos excretores de la glándula prostática.
En las porciones membranosa y esponjosa hay pliegues longitudinales, y en la
porción esponjosa se aprecian también numerosos orificios ó depresiones de la mucosa
que se llaman lagunas uretrales. Asimismo, en la cara inferior de la uretra y en la parte
anterior del fondo de saco bulbar, se encuentran los orificios de las glándulas
bulbouretrales, situados uno cerca del otro a ambos lados de la línea media. A 1 o 2 cm
del orificio externo de la uretra, se encuentra en la pared dorsal de la uretra un repliegue
mucoso denominado válvula de la fosa navicular.
Relaciones: La porción prostática, desde su origen en el cuello de la vejiga, se interna
en la próstata y la atraviesa desde la base hasta el vértice. Esta porción está rodeada en
su origen por un grueso anillo de fibras musculares lisas, el músculo esfínter interno de
la uretra, que es una dependencia de la capa muscular de la uretra y tiene continuidad
superiormente con las fibras circulares de la vejiga. Este esfínter se interna
inferiormente con la uretra en la base de la próstata.
La porción membranosa está rodeada por la membrana perineal y por el músculo
esfínter externo de la uretra, que se halla envuelto por una prolongación ascendente de
la fascia superior del diafragma pélvico. Por medio de este músculo y fascia, la porción
membranosa, se relaciona: anteriormente con la vena dorsal profunda del pene, el plexo
venoso prostático y el borde inferior de la sínfisis púbica; posteriormente se relaciona
con el músculo transverso profundo del periné, el extremo inferior del tabique
73-3
rectovesical y las glándulas bulbouretrales; lateralmente con el borde medial del
músculo elevador del ano.
El cuerpo esponjoso forma una vaina completa para la uretra. La parte posterior
de la porción esponjosa es atravesada por los conductos excretores de las glándulas
bulbouretrales.
Constitución: La pared de la uretra está compuesta de dos capas: una muscular y otra
mucosa. La capa muscular comprende una capa externa de fibras circulares y una capa
interna de fibras longitudinales.
Irrigación de la uretra: Las arterias de la porción prostática son las mismas que las de
la próstata. La porción membranosa está irrigada a cada lado por la arteria rectal
inferior, por la arteria del bulbo del pene, y por la rama vesical anterior de la arteria
pudenda interna.
Drenaje venoso: Las venas drenan en la vena dorsal profunda del pene, o en los plexos
venosos prostático y seminal.
Drenaje linfático: Los linfáticos de la porción prostática son tributarios de los mismos
nódulos que los vasos linfáticos de la próstata. Los linfáticos de la porción membranosa
drenan en los nódulos linfáticos ilíacos externos e internos. Los linfáticos de la porción
esponjosa de la uretra, se dirigen a los nódulos linfáticos inguinales e ilíacos externos.
Nervios de la uretra masculina: Proceden del plexo hipogástrico inferior por medio
del plexo prostático, del ramo muscular del nervio perineal que es uno de los dos ramos
terminales del nervio pudendo, y del nervio dorsal del pene.
LA URETRA FEMENINA:
Se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la vulva, y su longitud es de unos 3
cm. En cuanto a los pliegues longitudinales y a las lagunas uretrales la configuración
interna es similar a la del hombre.
Relaciones: Se distinguen dos porciones: intrapélvica situada superior al diafragma
pélvico, y otra inferior intraperineal.
La intrapélvica se halla envuelta por el músculo esfínter externo de la uretra. Se
corresponde anteriormente con la vena dorsal profunda del clítoris, el plexo venoso
vaginal, los ligamentos pubovesicales y la sínfisis púbica; lateralmente está cruzada por
la fascia pélvica y el borde inferior del músculo elevador del ano; posteriormente con la
vagina mediante el tabique uretrovaginal.
En la perineal sus caras anterior y laterales están rodeadas superiormente por los
elementos del plano medio del periné, es decir por las fascias del diafragma pélvico y
por el músculo esfínter uretrovaginal. Inferiormente al diafragma pélvico, se halla
cruzada a cada lado por los cuerpos cavernosos del clítoris y por la parte anterior del
bulbo del vestíbulo.
El orificio externo de la uretra presenta bordes dentados o plegados.
Constitución: Las capas son semejantes a las del hombre; la capa externa de fibras
circulares se engruesa alrededor de la parte inicial de la uretra y forma un músculo
esfínter liso. La pared de la uretra contiene en su espesor las glándulas uretrales (de
Skéne). Estas glándulas en número de dos, se sitúan a cada lado del conducto, en el seno
de la capa muscular y lateralmente a ésta. Los conductos excretores desembocan
lateralmente al orificio externo de la uretra.
Irrigación de la uretra femenina: Las arterias proceden, para la porción pélvica, de las
arterias vesical inferior y vaginal, ramas de la arteria ilíaca interna, así como de la
arteria vesical anterior, rama de la arteria pudenda interna; la porción perineal recibe las
arterias del bulbo del vestíbulo y uretral, ramas de la arteria pudenda interna.
73-4
Drenaje venoso de la uretra femenina: Las venas drenan en el plexo venoso preuretral
y en el plexo vaginal; inferiormente en las venas del bulbo del vestíbulo.
Drenaje linfático de la uretra femenina: Los vasos linfáticos drenan en los nódulos
linfáticos ilíacos externos e internos.
Nervios de la uretra femenina: Proceden del plexo hipogástrico inferior y del nervio
pudendo.
73-5
TEMA 74: EL APARATO GENITAL MASCULINO.
El aparato reproductor masculino tiene componentes en el abdomen, la pelvis y
el periné.
LOS TESTÍCULOS:
Los testículos se desarrollan en la parte posterior de la pared abdominal, y
después, antes del nacimiento, descienden a través del conducto inguinal para dirigirse
hacia la bolsa escrotal. Durante el descenso arrastran con ellos sus vasos, linfáticos y
nervios. Por ello el drenaje linfático de los testículos se dirige hacia nódulos aórticos
laterales o lumbares en el abdomen y no hacia nódulos inguinales ó pélvicos.
Cada testículo está contenido en el extremo de un saco miofascial alargado, que
se continúa con la pared abdominal anterior y se proyecta hacia el escroto. Ciertas caras
del testículo están cubiertas por un saco cerrado de peritoneo que es la túnica vaginal,
que originalmente conectaba con la cavidad abdominal. Tras el descenso de los
testículos se cierra la conexión y queda un resto fibroso.
Los testículos se sitúan inferiormente al pene, en el escroto. Tienen forma
ovoide y su eje mayor es oblicuo. Su consistencia es muy firme, y se ha comparado con
la del globo ocular. Presentan dos caras convexas, medial y lateral; dos bordes, anterior
y posterior; y dos extremidades o polos, superior e inferior.
El borde posterior se relaciona con el epidídimo y con los vasos del cordón
espermático que abordan el testículo por su borde posterior. El polo superior está
cubierto por la cabeza del epidídimo. El polo inferior sirve de inserción al ligamento
escrotal.
Constitución: Cada testículo está rodeado por una gruesa cápsula de tejido conjuntivo
(la túnica albugínea). Su espesor aumenta a lo largo del borde posterior, donde presenta
un engrosamiento ó mediastino testicular, que está recorrido por vasos y conductillos de
las vías espermáticas. Del mediastino testicular parten numerosos tabiques que
divergen, dividiendo al testículo en lobulillos testiculares (de 250 a 300) que están
básicamente constituidos por los túbulos seminíferos, que son muy flexuosos y en
número de 1 a 4 en cada lobulillo. Los espermatozoides se producen en los túbulos
seminíferos.
Vías Espermáticas: Se extienden desde los túbulos seminíferos hasta la uretra.
a) Túbulos seminíferos rectos: Son los conductos excretores de los lobulillos. Los
túbulos seminíferos de un mismo lobulillo se reúnen en un solo conducto colector, que
es un túbulo seminífero recto, por lo que hay tantos túbulos seminíferos rectos como
lobulillos.
b) Red testicular o "Rete testis": Los túbulos seminíferos rectos desembocan en una
red de conductos anastomosados entre sí: la red testicular.
c) Conductillos eferentes del testículo: La red testicular está unida al epidídimo por
conductillos eferentes (9 a 12).
d) Epidídimo: Es un conducto único, largo contorneado y aglomerado varias veces
sobre sí mismo (5 cm de longitud, pero extendido mide aproximadamente 6
metros), que discurre a lo largo del borde posterior testicular y parte adyacente de la
cara lateral del testículo.
Presenta tres partes: anterior o cabeza, media o cuerpo y posterior o cola. La
cabeza es voluminosa y su cara inferior descansa sobre el polo superior del testículo, al
que se haya unido por los conductillos eferentes y por la túnica vaginal. La hoja visceral
de la túnica vaginal recubre la cabeza del epidídimo anteriormente y a los lados.
La cara lateral del cuerpo es convexa y está cubierta por la túnica vaginal; su
cara medial está cruzada por los vasos del cordón espermático.
74-1
La cola se continúa con el conducto deferente; su cara superior se relaciona
lateralmente con la túnica vaginal y se halla cubierta medialmente por los elementos del
cordón espermático; su cara inferior se une al testículo por tejido fibroso.
e) Conducto deferente: Es un conducto muscular largo (unos 40 cm de longitud), que
asciende desde el escroto como un componente del cordón espermático y atraviesa el
conducto inguinal. Comienza en la cola del epidídimo y termina en el punto donde el
conducto de la vesícula seminal se une al conducto deferente para formar el conducto
eyaculador. En su terminación el conducto deferente se expande para formar la ampolla
del conducto deferente.
Se distinguen en él cinco porciones: escrotal, funicular, inguinal, ilíaca y pélvica.
Porción escrotal: Desde la cola se dirige superoanteriormente, a lo largo de la
cara medial del epidídimo, hasta la parte anterior del cuerpo del epidídimo; no
estando en este recorrido recubierto por la túnica vaginal en ningún momento.
Porción funicular: En la parte anterior del cuerpo del epidídimo se acoda, y
asciende verticalmente hasta el anillo inguinal superficial formando parte del
cordón espermático. El cordón espermático es el pedículo del cual están
suspendidos el testículo y el epidídimo, y está compuesto por todos los
elementos que se dirigen al testículo y al epidídimo o que proceden de ellos:
conducto deferente, arterias testicular y del conducto deferente, filetes nerviosos
que acompañan a estas arterias y al conducto deferente, los plexos venosos
pampiniforme (que da origen superiormente a las venas testiculares) y testicular
posterior, vasos linfáticos y el vestigio del proceso vaginal (que se sitúa
anteriormente al conducto deferente).
Porción inguinal: Se introduce por el anillo inguinal superficial y recorre el
conducto inguinal en toda su extensión.
Porción ilíaca: El conducto deferente acompañado por la arteria del conducto
deferente se dirige hacia la cavidad pélvica (mientras el plexo venoso
pampiniforme asciende hacia la pared abdominal posterior, y los vasos del plexo
testicular desembocan en la vena epigástrica inferior), cruzando superiormente
los vasos epigástricos inferiores; posteriormente cruza superiormente los vasos
ilíacos externos y pasa sobre su cara medial para descender a la cavidad pélvica.
Porción pélvica: Desciende por la cavidad pélvica inferior y posteriormente
(cruzando medialmente los vasos y nervios obturadores y después discurre
superior a la arteria umbilical), aplicado por el peritoneo sobre la pared lateral de
la pelvis hasta el extremo posterior del borde lateral de la vejiga urinaria, donde
pasa anterior y superior al uréter, adosándose a la pared posterior e inferior de la
vejiga hasta llegar a la base de la próstata. A nivel retrovesical, la ampolla del
conducto deferente se halla, primero, adosada a la vejiga urinaria por el
peritoneo, y más inferiormente se sitúa en el espesor de una lámina o tabique
rectovesical que se extiende desde el fondo de saco rectovesical hasta el periné,
pasando posterior a la próstata. La ampolla del conducto deferente está en
relación anteriormente con el fondo de la vejiga urinaria, posteriormente con el
recto, lateralmente con las vesículas seminales, y medialmente con el conducto
deferente del lado opuesto.
f) Vesícula seminal: Es una glándula accesoria del aparato reproductor masculino (de 5
a 6 cm de longitud) que se desarrolla como una evaginación tubular en fondo de saco, a
partir del conducto deferente, y en la que se acumula el esperma entre eyaculaciones.
Las secreciones de las vesículas seminales contribuyen significativamente al volumen
de material eyaculado.
74-2
Constan de un extremo anteromedial, una parte media o cuerpo, y un extremo
posterolateral redondeado o fondo (cubierto por el peritoneo).
Presenta una estructura contorneada, con numerosas evaginaciones a modo de
bolsillos, para formar una estructura alargada que se sitúa entre la vejiga urinaria y el
recto.
La glándula se encuentra inmediatamente lateral al conducto deferente,
siguiendo el trayecto del mismo, entre la vejiga urinaria y el recto; y al igual que el
conducto deferente se hallan situadas en el espesor del tabique rectovesical,
relacionándose con los órganos vecinos por medio de este tabique. La cara
anterosuperior se relaciona con el fondo de la vejiga; la cara posteroinferior con el recto,
su borde medial sigue el lateral de la ampolla del conducto deferente, y el lateral está
rodeado por las venas del plexo seminal, vesical y prostático. Además se une por medio
de este tabique a la vaina de la arteria ilíaca interna.
El fondo se relaciona anteriormente con la terminación del uréter. El conducto
excretor penetra con la terminación del conducto deferente en el espesor de la próstata,
uniéndose a él mediante un ángulo muy agudo para formar el conducto eyaculador.
g) Conducto eyaculador: El conducto eyaculador atraviesa la próstata hasta conectar
con la uretra prostática (tiene 2,5 cm de longitud). Los conductos eyaculadores se
dirigen inferior y anteriormente a través de la próstata hasta el colículo seminal.
Envolturas del testículo:
Forman anteriormente al periné e inferiormente al pene un saco alargado
denominado escroto. El escroto está dividido en dos mitades por un rafe medio que se
continúa posteriormente con el periné.
En realidad, el escroto está formado por la pared abdominal, que es desplazada
por el testículo y por el proceso vaginal que precede a este órgano en su descenso. Por
eso las diferentes envolturas del testículo representan las diferentes capas de la pared
abdominal y tienen continuidad con ellas.
Son siete, y se superponen en el mismo orden que las capas de la pared
abdominal de superficie a profundidad. Excepto la piel que forma una sola envoltura
para los dos testículos, las restantes capas forman un saco particular para cada testículo.
a) Piel o escroto.
b) Dartos: Es una delgada membrana (de fibras musculares lisas, fibras conjuntivas
y fibras elásticas) que se une a la cara profunda del escroto, y cuya contracción
forma las arrugas del escroto. El dartos escrotal se continúa en las caras laterales
de la raíz del pene con el dartos peneano, y también anterior y superiormente a
cada lado del pene hasta el anillo inguinal superficial. A los lados se detiene a lo
largo del surco genitofemoral y se fija a las ramas isquiopubianas.
c) Capa celular subcutánea. Se continúa alrededor del anillo inguinal superficial
con la capa de tejido celular subcutáneo de la pared abdominal y posteriormente
con el periné, mientras que a los lados está separada de los planos superficiales
del muslo por las inserciones isquiopubianas del dartos.
d) Fascia espermática externa: Es la prolongación en el escroto de la aponeurosis
del músculo oblicuo externo del abdomen; se prolonga superior y medialmente
con la fascia del pene.
e) Músculo cremáster: Consta de fibras musculares estriadas adheridas a la fascia
espermática interna sobre la cual se apoya. Tiene dos fascículos lateral y medial
que son partes de un mismo fascículo de los músculos oblícuo interno y
transverso del abdomen, arrastrado hacia el escroto por el testículo y el proceso
vaginal.
74-3
f) Fascia espermática interna: Supone una evaginación desde el anillo inguinal
profundo de la fascia transversalis con forma de saco, que contiene el cordón
espermático, el epidídimo y el testículo. En la parte inferior del escroto y
posterior al testículo, se adhiere alrededor de un fascículo de fibras conjuntivas
elásticas y musculares lisas denominado ligamento escrotal, que une el extremo
posterior del testículo y del epidídimo con la cara profunda del escroto.
g) Túnica vaginal del testículo: Es una serosa que se separa del peritoneo, del cual
constituye una dependencia. Consta de dos láminas que tienen continuidad una
con otra: parietal y visceral.
La parietal se separa de la cara profunda de la fascia espermática interna
por un tejido subseroso que representa el tejido celular subperitoneal. La visceral
recubre casi totalmente el testículo y se extiende sobre una parte del epidídimo,
así como por el extremo inferior del cordón espermático.
La línea de reflexión de la lámina visceral sobre la parietal, pasa anterior
al cordón espermático, y desde aquí se dirige inferior y posteriormente, cruza la
cara medial del cordón espermático y desciende por la cara medial del testículo,
anteriormente al borde posterior de éste; en el polo inferior del testículo bordea
el ligamento escrotal y, pasando inferiormente a él, llega al extremo posterior de
la cara lateral del testículo, asciende superior y anterior por la cara lateral
testicular y la abandona pronto para pasar al borde lateral de la cola del
epidídimo, sigue superiormente la cara lateral del cuerpo del epidídimo y del
cordón espermático.
Es decir, la lámina visceral de la serosa deja al descubierto la parte
posterosuperior de la cara medial del testículo, y el polo inferior, así como el
extremo inferior del epidídimo (sobre estos extremos se implanta el ligamento
escrotal). Lateralmente, entre el cuerpo del epidídimo y el testículo, la túnica
vaginal forma un divertículo o seno del epidídimo (ente cabeza y cola no, ya que
se unen al bode posterior del testículo).
Irrigación del testículo y de las vías espermáticas:
El testículo está irrigado por la arteria testicular, que desciende hacia el escroto y
da una rama epididimaria cerca del epidídimo que lo recorre desde la cabeza hasta la
cola. El epidídimo por ésta y por la arteria del conducto deferente. El conducto
deferente por la arteria del conducto deferente. La ampolla del conducto deferente, las
vesículas seminales y los conductos eyaculadores, por las arterias: vesical inferior,
prostática, rectal media y por ramas de la arteria del conducto deferente.
Drenaje venoso del testículo y de las vías espermáticas: Las venas del testículo y de
la parte anterior del epidídimo, constituyen el grupo venoso anterior o plexo
pampiniforme del cordón espermático; las de la parte posterior del epidídimo forman el
grupo venoso posterior o plexo testicular posterior del cordón espermático; las venas del
conducto deferente, se dirigen por una parte a las venas del cordón espermático y por
otra, en la pelvis, a los plexos vesical, prostático y seminal; las venas de las vesículas
seminales y de los conductos eyaculadores se dirigen también a estos plexos.
Drenaje linfático del testículo y de las vías espermáticas: Los linfáticos del testículo
y el epidídimo ascienden acompañando a los vasos testiculares y drenan en nódulos
linfáticos lumbares, desde el pedículo renal hasta la bifurcación de la aorta. Los vasos
linfáticos de los conductos deferentes y de las vesículas seminales se dirigen a los
nódulos ilíacos externos e internos.
Inervación del testículo y de las vías espermáticas: Los nervios del testículo y del
epidídimo proceden del plexo celíaco por medio del plexo testicular, y del plexo
74-4
hipogástrico inferior mediante el plexo deferencial, el cual también inerva los conductos
deferentes, las vesículas seminales y los conductos eyaculadores.
Vasos y nervios del escroto:
Las arterias superficiales proceden de las arterias pudendas externas (ramas de la
femoral) y de la arteria perineal (rama de la pudenda interna). Las profundas de la
cremastérica (rama de la epigástrica inferior), que irriga el músculo cremáster, la fascia
espermática interna y la lámina parietal de la túnica vaginal.
Las venas superficiales drenan en la safena mayor por medio de las pudendas
externas, y en la vena pudenda interna por medio de las perineales superficiales. Las
profundas en los plexos venosos del cordón espermático.
Los linfáticos se dirigen a los grupos medios de los nódulos inguinales.
Los nervios son el perineal superficial y el perineal externo (ambos ramos del
nervio pudendo), el ramo perineal (del nervio cutáneo femoral posterior) y los ramos
genitales (de los nervios ilioinguinal y genitofemoral).
EL PENE:
Con forma cilíndrica, se fija a la sínfisis púbica y al escroto.
El extremo posterior del pene es la raíz del pene. El pene termina anteriormente
en un abultamiento o glande del pene, que está horadado en su extremo anterior por el
orificio externo de la uretra; su base o corona del glande es saliente y se separa del
cuerpo del pene por el cuello del glande. Este cuello se prolonga en la cara inferior del
glande, hasta el orificio externo de la uretra, por dos canales separados uno del otro en
la línea media por un repliegue cutáneo o frenillo prepucial. Alrededor del cuello del
glande los tegumentos del pene forman un repliegue anular o prepucio del pene, que
puede o no rebasar la corona del glande, y que se une al glande por el frenillo. Cuando
el prepucio se extiende al extremo anterior del glande puede ser retraído posteriormente
hasta la corona del glande, pero a veces no es posible por su estrechez, constituyendo la
fimosis.
Está constituido por los órganos eréctiles (que son los cuerpos cavernosos, el
cuerpo esponjoso y el glande) y por sus envolturas.
Órganos eréctiles:
a) Cuerpos cavernosos: Son dos, con forma de cilindro aplanado transversalmente, y
se extienden desde las ramas isquiopubianas hasta el glande. Cada uno comienza por un
extremo cónico o pilar del pene; la cara lateral de cada cuerpo cavernoso se fija al
intersticio del borde inferior de las ramas isquiopubianas en sus dos tercios anteriores;
las caras inferior y medial están cubiertas por el músculo isquiocavernoso. Los extremos
posteriores ascienden convergiendo hacia la línea media, para unirse por su cara medial
inferiormente al arco del pubis, y recorrer el cuerpo del pene en toda su longitud.
Fusionados sobre la línea media se disponen como los cañones de una escopeta
doble, limitando entre sí, en las caras superior e inferior del pene, dos canales
longitudinales y medios: por el superior discurre la vena dorsal profunda del pene, las
arterias dorsales del pene y los nervios dorsales del pene; por el inferior que es más
ancho y profundo, se aloja el cuerpo esponjoso del pene con la uretra.
En su extremo anterior, se introducen en la base del glande y se aplanan.
b) Cuerpo esponjoso: Envuelve a la uretra anterior en toda su longitud. Al penetrar en
el glande, la parte inferior del cuerpo esponjoso tiene continuidad a cada lado con el
tejido eréctil del glande del pene.
El extremo anterior forma alrededor de la uretra del glande del pene una delgada
vaina que desaparece en la parte anterior del glande del pene. Esta vaina está rodeada
por una envoltura fibrosa, formada superiormente, por el septo del pene (que es la
74-5
prolongación hasta el orificio externo de la uretra del tabique medio de los cuerpos
cavernosos), y en las caras laterales e inferior, por dos prolongaciones laterales de este
septo que, descendiendo a cada lado de la uretra, se unen en su pared inferior en el septo
del glande.
El extremo posterior se ensancha y se denomina bulbo del pene, que termina en
un extremo redondeado; está recubierto inferiormente por el músculo bulboesponjoso y
por la fascia del periné; su cara superior está separada de la cara posterior de la uretra
membranosa, por los músculos esfínter externo de la uretra y transverso profundo del
periné; se relaciona también con las glándulas bulbouretrales, cuyos conductos
excretores se dirigen a la uretra a través del bulbo del pene.
c) Glande del pene: Costa de una vaina periuretral y por una capa periférica de tejido
eréctil (que se halla ausente en el septo del glande del pene)
Estructura de los órganos eréctiles: Están formados por una cubierta ó túnica
albugínea (que en los cuerpos cavernosos constituye, cuando éstos están unidos en la
línea media, un tabique único horadado por numerosas hendiduras que comunican las
cavidades de los dos cuerpos cavernosos); y por tejido eréctil (compuesto por trabéculas
que se originan en la cara profunda de la albugínea, y que se anastomosan entre sí
limitando las areolas, las cuales están llenas de sangre ya que representan capilares
dilatados).
Envolturas del pene:
Los órganos eréctiles están envueltos por cuatro capas, que de superficial a
profunda son:
a) Piel.
b) Dartos peneano o fascia superficial del pene: Es una capa de fibras
musculares lisas que tapiza la cara interna de la piel. Tiene continuidad
posteriormente con el dartos escrotal.
c) Capa celular: Contiene las ramificaciones vasculares y nerviosas
superficiales.
d) Fascia profunda: Envuelve directamente los cuerpos cavernosos y el cuerpo
esponjoso. Recubre asimismo los vasos profundos del pene y los nervios
dorsales. Termina anteriormente, ya que se detiene en la base del glande
confundiéndose con la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos y del
cuerpo esponjoso; el repliegue cutáneo que avanza más allá de la base del
glande es el prepucio, que tiene dartos y capa celular. Se continúa
posteriormente con la fascia del periné y con el ligamento suspensorio del
pene, e inferiormente con la fascia espermática externa.
Ligamento suspensorio del pene: Este ligamento fija el pene a la pared abdominal, a la
sínfisis púbica y al pubis. Está compuesto de una lámina media (que se inserta
superiormente en la parte inferior de la línea alba y en la sínfisis púbica, e inferiormente
se desdobla para insertarse en los cuerpos cavernosos a cada lado del surco que contiene
la vena dorsal profunda del pene), y dos laterales (que se insertan superiormente en el
pubis, e inferiormente, por un lado, en la cara lateral de los cuerpos cavernosos, y por
otro, se confunden con la fascia profunda del pene bordeando las caras laterales e
inferior del pene y se unen inferiormente con las del lado opuesto, descansando el pene
en estas fibras como sobre una cincha).
Irrigación del pene:
Encontramos arterias y venas superficiales y profundas.
Arterias superficiales: Proceden de las pudendas externas y de la perineal,
algunas ramas son de las arterias dorsales del pene.
74-6
Arterias profundas: Se distribuyen en los órganos eréctiles y en la porción
esponjosa de la uretra. Todas proceden de la arteria pudenda interna, y son: las
arterias cavernosas (que penetran en los cuerpos cavernosos y se dirigen en el
espesor de ellos hasta el glande, estas arterias centrales dan numerosas arterias
helicinas en forma de espiral); las arterias del bulbo del pene; las arterias
uretrales (que se sumergen en el cuerpo esponjoso, una a la derecha y otra a la
izquierda de la línea media hasta el glande; irrigan la uretra y el cuerpo
esponjoso); las arterias dorsales del pene (que dan ramas a los cuerpos
cavernosos y algunas ramas laterales al cuerpo esponjoso bordeando los cuerpos
cavernosos; el glande recibe numerosas ramas de las dos arterias dorsales, que se
anastomosan en corona alrededor de la base del glande).
Drenaje venoso del pene:
Venas superficiales: Se dirigen a la vena dorsal superficial del pene, la cual
discurre de anterior a posterior por la cara dorsal del pene en la capa celular
subcutánea, hasta llegar a la sínfisis donde se dirige a la izquierda lateralmente
para drenar en la vena safena mayor.
Venas profundas del pene: Se unen en un grueso vaso o vena dorsal profunda
del pene. Ésta procede de la unión de dos plexos a derecha e izquierda situados
en el cuello del glande; y discurre por la cara dorsal del pene en su eje medio,
profunda a la fascia profunda del pene y entre las dos arterias dorsales, y termina
en el plexo venoso prostático. Recibe durante su trayecto: ramas laterales que
rodean lateralmente los cuerpos cavernosos y que le vehiculizan sangre
procedente de los cuerpos cavernosos y del cuerpo esponjoso; y ramas
superiores que emergen de los cuerpos cavernosos a lo largo del surco
longitudinal superior.
Vasos Linfáticos: Los superficiales de los tegumentos del pene, drenan en vasos que
acompañan la vena dorsal superficial y se dirigen a nódulos inguinales superficiales.
Los del glande, uretra, cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos drenan en vasos
que discurren a lo largo de la vena dorsal profunda; unos desembocan en nódulos
inguinales superficiales y profundos, y otros atraviesan el conducto femoral o el
conducto inguinal y drenan en nódulos ilíacos externos.
Nervios: Proceden a cada lado, del ramo genital del nervio genitofemoral, del nervio
dorsal del pene y del ramo perineal superficial. La inervación vegetativa procede de
nervios cavernosos que a su vez vienen del plexo hipogástrico inferior.
LA PRÓSTATA:
Es una glándula, con forma similar a una castaña, que rodea la parte inicial de la
uretra. Se ubica inferior a la vejiga urinaria, superior al suelo del periné, anterior al recto
y posterior a la sínfisis púbica.
Presenta una cara anterior, una posterior, dos inferolaterales, una base y un
vértice.
Cara anterior: Está cubierta por las fibras más altas del músculo esfínter externo de la
uretra, cubriendo sólo esta cara, ya que debido al gran desarrollo de esta glándula, este
músculo originalmente anular se desgarra posteriormente y queda aplicado a la cara
anterior de la próstata, permaneciendo el vértice de la próstata rodeado por él.
Anteriormente a éste músculo y a la próstata, asciende la expansión preprostática de la
fascia superior del diafragma pélvico. Más anteriormente se encuentra la parte anterior
del plexo venoso prostático.
74-7
Cara posterior: Está inclinada en sentido inferior. Su parte media está deprimida en
forma de canal vertical; este canal divide la próstata en dos lóbulos laterales. Esta cara
se relaciona con la pared anterior del recto a expensas del tabique rectovesical.
Caras inferolaterales: Cada cara está cubierta por un tejido fibrocelular y muscular liso
(fascia prostática) que alberga venas de la parte lateral del plexo prostático. Este tejido
desciende hasta el diafragma pélvico, y separa la próstata del músculo elevador del ano
y de la fascia de la pelvis.
Las fascias prostáticas se unen anteriormente al pubis, y se prolongan
superiormente a través de los lados de la base de la vejiga, y posteriormente sobre los
lados del recto hasta el sacro, pues forman parte de los tabiques parasagitales
pubosacros.
Base: Es la cara superior, y está dividida por un rodete trasversal en dos partes, una
anterior o vesical y otra posterior o seminal.
La anterior se relaciona con la vejiga urinaria; está ocupada anteriormente por el
orificio superior de la uretra prostática, al cual rodea el músculo esfínter interno de la
uretra.
La posterior está dividida en dos partes por una muesca profunda trasversal en la
cual penetran los conductos confluentes de las vesículas seminales y de los conductos
deferentes, a los cuales siguen los conductos eyaculadores. Dicha depresión está
limitada entre dos salientes trasversales: uno anterior y otro posterior. El anterior separa
las vertientes anterior y posterior de la base de la próstata, constituyendo el denominado
lóbulo medio de la próstata.
Vértice: Está situado superior al plano medio del periné y anterior al tabique
rectovesical y al recto. El codo entre el recto y el conducto anal es un poco inferior y
posterior al vértice de la próstata. La uretra emerge de la próstata por el vértice.
Celda de la próstata: Este órgano está ubicado en un espacio limitado, anteriormente,
por la lámina preprostática que nace de la fascia superior del diafragma pélvico;
posteriormente, por el tabique rectovesical; a los lados, por las fascias prostáticas;
inferiormente, por el plano medio del periné (en concreto por la fascia superior del
diafragma pélvico); superiormente por la vejiga urinaria y por el tejido conjuntivo que
une este órgano a la base de la próstata.
Estas paredes son más gruesas a los lados, donde albergan numerosas venas de
los plexos periprostáticos.
Constitución de la próstata: La próstata alberga diferentes órganos que la atraviesan,
que son: la porción prostática de la uretra, el músculo esfínter interno de la uretra, la
parte superior periprostática del músculo esfínter externo de la uretra, el utrículo
prostático y los conductos eyaculadores.
Irrigación de la próstata: Sus arterias proceden de las ramas prostáticas de las arterias
vesical inferior y rectal media.
Drenaje venoso de la próstata: Las venas drenan anterior y lateralmente en el plexo
venoso prostático, y posteriormente en el plexo seminal; ambos plexos drenan en la
vena ilíaca interna por las venas vesicales.
Drenaje linfático de la próstata:
Los vasos linfáticos que proceden de la próstata forman en su superficie una red
periprostática. De la parte posterior de esta red nacen vasos que desembocan en: un
pedículo ilíaco externo que drena en un nódulo ilíaco externo; otro ilíaco interno que
drena en un nódulo ilíaco interno; un pedículo posterior que drena en nódulos
sacrolaterales y en los del promontorio; y uno inferior que nace de la parte anterior de la
red periprostática y drena en un nódulo linfático ilíaco interno siguiendo la arteria
pudenda interna.
74-8
Inervación de la próstata: Los nervios proceden del plexo hipogástrico inferior.
74-9
TEMA 75: APARATO GENITAL FEMENINO.
Consta de: dos gónadas u ovarios, trompas uterinas, útero, vagina y vulva.
OVARIOS:
Son los órganos que producen los ovocitos. Se sitúan en la cavidad pélvica
aplicados a su pared lateral, y posteriores a los ligamentos anchos del útero. Tienen
forma ovoide con: dos caras (lateral y medial), dos bordes (mesoovárico y libre) y dos
extremidades tubárica y uterina.
Cara lateral: En la mujer nulípara se aplica sobre el peritoneo que reviste la pared
lateral de la cavidad pélvica, alojándose su cara lateral convexa en una depresión o fosa
ovárica.
La fosa ovárica está limitada por un relieve formado por unas estructuras que
elevan el peritoneo y que son: el ligamento ancho del útero inferior y anteriormente, los
vasos ilíacos externos superiormente, y el uréter posteriormente. El fondo de la fosa lo
cruzan cubiertos por peritoneo: la arteria umbilical, y los vasos y el nervio obturador;
con los que se relaciona el ovario. El extremo inferior de la fosa está cruzado por la
arteria uterina.
En la mujer multípara se sitúa más inferiormente, y su cara lateral no descansa
en la fosa ovárica sino en la subovárica, (posterior e inferior a ella), que está limitada
anteriormente por el repliegue peritoneal que eleva el uréter, posteriormente por la
pared posterior de la pelvis, e inferior y medialmente por el pliegue rectouterino.
Cara medial: Es convexa y cubierta por el infundíbulo de la trompa; está también
envuelta por el mesosálpinx.
Borde mesoovárico: Es anterior, y en él se inserta un meso de peritoneo muy corto (en
esta inserción el peritoneo se detiene bruscamente cediendo su lugar al epitelio ovárico
que recubre este órgano) que se extiende desde un extremo al otro del ovario, y que une
el ovario al ligamento ancho del útero. El mesoovario circunscribe en toda su longitud
un espacio, el hilio ovárico, por donde acceden al mismo los vasos y nervios.
Anteriormente a este borde asciende la ampolla de la trompa uterina.
Borde libre: Es posterior y convexo.
Extremidad tubárica: Es superior. Se fijan en ella el ligamento suspensorio del ovario
y la franja ovárica (que va desde esta extremidad tubárica a la superficie del infundíbulo
de la trompa). La trompa uterina y el mesosálpinx la cubren.
Extremidad uterina: Es inferior, y en ella se inserta el ligamento propio del ovario (va
desde ella al cuerno del útero).
Medios de fijación: El ovario se mantiene en su posición por el mesoovario, por el
ligamento suspensorio del ovario (que comienza en la proximidad del origen de los
vasos ováricos, y termina en la extremidad tubárica y el borde mesoovárico), la franja
ovárica y el ligamento propio del ovario. Sólo los dos primeros mantienen al ovario en
su posición normal. Los otros dos unen el ovario con órganos que también son móviles.
Irrigación: Sus arterias provienen de la arteria ovárica (que alcanza el
ovario por el ligamento suspensorio, da ramas al extremo superior, desciende por el
hilio ovárico dando ramas, y en la extremidad uterina se anastomosa con la arteria
uterina) y la arteria uterina.
Drenaje venoso: Las venas en el hilio y en el mesoovario forman un plexo muy
desarrollado; drenan en las venas ovárica y en la uterina.
Vasos linfáticos: Siguen el trayecto de los vasos y drenan a la derecha en los nódulos
aorticolaterales subyacentes al pedículo renal; y a la izquierda en los preaórticos y
aorticolaterales subyacentes al pedículo renal. Además en ambos lados en un nódulo
linfático medio de los ilíacos externos.
Inervación: Los nervios proceden del plexo intermesentérico por medio del plexo
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ovárico que acompaña a la arteria ovárica.
75-2
Drenaje linfático: Los vasos linfáticos se unen a los del ovario y desembocan en
nódulos aorticolaterales. Hay un vaso que drena en un nódulo del grupo intermedio de
los ilíacos externos y otro que desemboca en un nódulo linfático ilíaco interno.
Inervación: Los nervios acompañan a los vasos y proceden del plexo intermesentérico
por medio del ovárico, y del plexo hipogástrico inferior por medio del plexo
úterovaginal.
ÚTERO:
Está situado en la cavidad pélvica, en la línea media, entre la vejiga urinaria y
el recto. Tiene forma de cono truncado aplanado de anterior a posterior, cuyo vértice se
orienta inferiormente. Un poco inferior a su parte media presenta un estrechamiento o
istmo del útero, que separa una parte superior o cuerpo del útero (de forma triangular
cuyo vértice inferior es el istmo), de otra inferior que es el cuello uterino.
El útero se halla en anteflexión (ángulo abierto hacia anterior, y con vértice en el
istmo, de 100 a 120º al inclinarse el cuerpo anteriormente sobre el cuello) y anteversión
(es un movimiento de rotación según el cual, sin modificarse el ángulo de anteflexión, y
con el vértice en el istmo, el útero bascula con punto fijo en el istmo, de forma que el
cuerpo se inclina anteriormente al eje de la cavidad pélvica que pasa por el istmo, y el
cuello se inclina posteriormente a este eje). Si la vejiga y la ampolla rectal están
repleccionadas cambia esta disposición, así como por otras causas.
Cuerpo del útero: La cavidad que aloja es triangular, y su base corresponde al fondo
del útero. En él se distinguen tres caras, dos bordes, y dos ángulos.
-Cara anterior o vesical: Es ligeramente convexa y está recubierta de peritoneo, que
desciende hasta el istmo donde se refleja sobre la vejiga urinaria y forma el fondo de
saco vesicouterino, por medio del cual el cuerpo del útero descansa sobre la cara
posterosuperior de la vejiga.
-Cara posterior o intestinal: Es acusadamente convexa y está recubierta de peritoneo,
que desciende inferior al istmo del útero, hasta la cara posterior de la vagina a lo largo
de 2 cm. y se refleja sobre el recto en el fondo de saco rectouterino. Se corresponde
con las asas intestinales y el colon sigmoideo.
-Bordes laterales: Tapizados por peritoneo. Son anchos y redondeados y se relacionan
con los ligamentos anchos del útero, que se extienden a cada lado desde el útero hasta
la pared lateral de la cavidad pélvica. Se relacionan con las asas intestinales o con el
colon sigmoideo. Por estos bordes discurren los vasos uterinos.
-Ángulos laterales: Son los cuernos del útero.
Istmo del Útero: Anteriormente se corresponde con el borde posterior de la vejiga y el
fondo de saco vesicouterino. Sus relaciones posteriores y laterales son similares a las
del cuerpo.
Cuello del Útero: Sus caras anterior y posterior son convexas, y sus bordes laterales
redondeados. La inserción de la vagina lo divide en tres partes: supravaginal, vaginal y
subvaginal.
Porción supravaginal: Su cara anterior se une a la posteroinferior de la vejiga
por un tejido poco denso fácil de separar. Su cara posterior está cubierta de
peritoneo y se corresponde con el fondo de saco rectouterino y el recto. Sus
bordes laterales se relacionan superiormente con los ligamentos anchos del
útero, y más inferiormente, con el espacio pelvirrectal en el que discurren y se
cruzan la arteria uterina y el uréter; de estos bordes nacen posteriormente los
pliegues rectouterinos que limitan lateralmente los fondos de saco rectouterinos.
Porción vaginal: Está constituida por la línea de inserción de la vagina sobre el
cuello uterino, y esta porción es más alta posterior que anteriormente.
Porción intravaginal: Sobresale en la cavidad vaginal. Es cónica, con el vértice
75-3
redondeado y horadado por una abertura u orificio externo del útero (el interno
comunica el extremo superior de la cavidad del cuello del útero con el istmo).
Está separada de la pared vaginal por el fondo de saco vaginal o fórnix vaginal,
cuya porción posterior es la más profunda y se corresponde con el fondo de saco
rectouterino.
Estructura: De 1 cm. de espesor, está compuesta por tres capas: serosa, muscular (en
el cuerpo, las fibras lisas se disponen en tres capas: externa, de fibras longitudinales;
media, muy gruesa y plexiforme, con fascículos entrecruzados en todos los sentidos con
numerosos vasos a los que envuelven; e interna, de fibras circulares) y mucosa.
En el cuello el músculo es menos grueso, y consiste en una capa media de fibras
circulares entre escasos fascículos longitudinales.
Ligamentos del útero: El útero se fija a la pared de la pelvis mediante tres pares de
ligamentos: los ligamentos anchos del útero, los ligamentos anteriores o redondos del
útero, y los ligamentos posteriores o pliegues rectouterinos. Los dos últimos pueden
considerarse expansiones de los ligamentos anchos.
El peritoneo de las caras y del fondo del útero se extiende a cada lado, partiendo
de sus bordes laterales, hasta las paredes laterales de la cavidad pélvica, formando así un
repliegue ó ligamento ancho del útero que une el útero con las paredes laterales de la
pelvis.
a) Ligamentos anchos del útero: Cada ligamento ancho del útero presenta: una cara
anteroinferior; una posterosuperior; un borde medial (que se une al borde lateral del
útero); un borde lateral (que alcanza la pared lateral de la cavidad pélvica); un borde
superior libre, y un borde inferior o base.
Cada ligamento ancho del útero está constituido por una hoja peritoneal anterior,
que prolonga lateralmente la de la cara vesical del cuerpo del útero, y una posterior, que
se continúa con el peritoneo de la cara intestinal del útero. Estas dos hojas se unen
superiormente formando un repliegue que prolonga lateralmente el peritoneo del fondo
del útero. Al llegar a la pared pélvica lateral el peritoneo de los ligamentos anchos del
útero tiene continuidad con el parietal de la cavidad pélvica.
Los ligamentos anchos constan de una lámina superficial o de recubrimiento y
de un contenido (conjunto de elementos comprendidos en los ligamentos).
La cara anteroinferior está sobreelevada por un cordón muscular liso, el
ligamento redondo del útero (que forma un repliegue llamado aleta anterior), y se
relaciona con la vejiga urinaria.
La cara posterosuperior está en contacto con las asas intestinales y con el colon
sigmoideo, y está elevada por el ligamento propio del ovario desde el cuerno del útero
hasta la extremidad uterina del ovario. El mesoovario que une el ovario con el
ligamento ancho del útero, continúa lateralmente al ligamento propio del ovario. El
repliegue formado por el ligamento propio del ovario, el mesoovario y el ovario forma
la aleta posterior del ligamento ancho.
El borde medial contiene la arteria uterina, el plexo venoso uterino, vasos
linfáticos, nervios, y los conductos longitudinales del epoóforo y el paraoóforo.
El borde inferior está separado del periné por el tejido del espacio pelvirrectal
superior, que es atravesado por el uréter y por numerosos vasos.
El borde superior es libre y está situado en la unión de las dos hojas del
ligamento ancho, contiene la trompa uterina.
En el ligamento ancho se distinguen dos partes, una superior ó mesosálpinx y
otra inferior ó mesometrio ó base del ligamento ancho.
El mesosálpinx tiene forma triangular: su vértice coincide con el cuerno del
útero; su base es libre y está formada por la franja ovárica y une el infundíbulo de la
75-4
trompa y la extremidad tubárica del ovario; su borde superior contiene la trompa uterina
desde su origen hasta el infundíbulo; por último el borde inferior se continúa con el
mesometrio.
El mesosálpinx contiene: ramas tubáricas de las arterias y venas ováricas y
uterinas, el epoóforo (resto de la porción genital del mesonefros situado en la parte
lateral del mesosálpinx) y el paraoóforo (vestigio de la porción urinaria del mesonefros).
En el mesometrio, las dos hojas están separadas por un espacio que aumenta de
espesor de superior a inferior; su borde superior se continúa con el borde inferior del
mesosálpinx, su borde medial recorre el borde lateral del útero, su borde lateral
corresponde a la pared lateral de la cavidad pélvica.
El mesometrio contiene tejido fibrocelular y músculo liso dispuesto alrededor de
los vasos, que tiene continuidad inferior y medialmente con el tejido celuloadiposo del
espacio pelvirrectal superior. El uréter no penetra en el ligamento ancho, pero atraviesa
el espacio pelvirrectal superior inferiormente a este ligamento.
b) Ligamentos redondos del útero: Son cordones redondeados que se extienden desde
los cuernos del útero hasta las regiones inguinal y púbica. Nacen de la parte anterior del
cuerno y se dirigen anterior y lateralmente, inferiores a la hoja peritoneal anterior a la
cual levantan formando el pliegue del ligamento redondo. Los ligamentos redondos
cruzan los nervios y vasos obturadores y, a continuación, los vasos ilíacos externos;
pasan superiormente la arteria epigástrica inferior y penetran en el conducto inguinal, el
cual recorren en toda su longitud; emergen por el anillo inguinal superficial, y terminan
en el tejido celuloadiposo del monte del pubis y del labio mayor de la vulva.
c) Pliegues rectouterinos: Nacen de la cara posterior del cuello del útero, cerca de sus
bordes laterales; se dirigen superior y posteriormente, contorneando las caras laterales
del recto, y terminan en la cara anterior del sacro. Elevan el peritoneo formando un
pliegue que limita lateralmente el fondo de saco rectouterino.
Estos ligamentos ayudan a fijar al útero, pero no son los que lo fijan de forma
más firme en su lugar, ya que el aparato de sustentación del útero es el periné, que
sostiene al útero por medio de la pared vaginal, sobre la cual se apoya el cuello del
útero.
Irrigación: La irrigación corresponde a la arteria uterina que alcanza el cuello del útero
un poco superior a la porción lateral del fórnix de la vagina, y asciende a cierta distancia
del cuello, para adosarse luego al borde lateral del cuerpo del útero; la arteria se incurva
en el ligamento ancho para alcanzar la extremidad uterina del ovario. Antes de llegar al
cuello emite:
ramas vesicovaginales para la vejiga urinaria y la vagina;
una arteria cervicovaginal destinada a la parte inferior del cuello y a la pared
anterolateral de la vagina;
posteriormente, a lo largo de su trayecto yuxtauterino, envía ramas para el cuello
y el cuerpo; las ramas del cuello son seis, y son largas y con numerosas
sinuosidades; las del cuerpo son cortas.
Drenaje venoso: Las venas vierten en los densos plexos uterinos ubicados laterales al
útero. Estos plexos anastomosados superiormente con las venas ováricas, vierten en las
venas ilíacas internas por medio de las venas uterinas.
Drenaje linfático: Los vasos linfáticos comunican unos con otros. Se distinguen los del
cuello y los del cuerpo del útero.
Los del cuello se dirigen en la mayoría de los casos a los nódulos ilíacos
externos intermedios y superiores, y a veces a un nódulo linfático ilíaco común
del promontorio. A veces colectores inconstantes se dirigen hasta los nódulos
ilíacos internos y del promontorio.
75-5
Los del cuerpo del útero drenan en los nódulos linfáticos aórticos laterales, en
los nódulos preaórticos próximos al origen de la arteria mesentérica inferior, en
los nódulos ilíacos externos intermedios y, a veces, en los nódulos inguinales
superiores, superficiales y profundos, por medio de un vaso satélite del
ligamento redondo del útero.
Inervación: El útero está inervado por el plexo uterino, el cual nace del borde anterior
del plexo hipogástrico inferior, discurre en la parte anterosuperior del pliegue
rectouterino y aborda el útero a la altura del istmo.
LA VAGINA:
Es un conducto que se extiende desde el cuello del útero hasta la vulva. Está
situada en la cavidad pélvica, anterior al recto, posterior a la vejiga urinaria e inferior al
útero. Su dirección forma con la horizontal un ángulo de unos 70º, abierto
posteriormente.
En ella se distinguen dos caras, anterior y posterior, dos bordes laterales y dos
extremos, uno superior y otro inferior.
Relaciones de la cara anterior: Anteriormente a la vagina se encuentran:
superiormente, la cara posteroinferior de la vejiga urinaria con la porción terminal de los
uréteres; e inferiormente la uretra. La vagina está separada de estos órganos por una
capa de tejido conjuntivo cuya textura se modifica de superior a inferior. Superiormente,
a nivel de la vejiga urinaria, es laxo y poco denso, y por ello permite separar con
facilidad la vejiga de la uretra. Pero el despegamiento se hace más difícil a medida que
se acerca a la uretra, dado que la densidad del tejido aumenta de superior a inferior,
constituyendo este tejido uretrovaginal muy denso, el denominado tabique
uretrovaginal.
Relaciones de la cara posterior: La cara posterior está tapizada superiormente, en una
altura de 2cm, aproximadamente, de peritoneo del fondo de saco rectouterino. Inferior
al peritoneo, la vagina se adosa al recto hasta el plano perineal, estando separada de él
por una capa de tejido celular bastante laxo, recorrida por algunas ramificaciones
vasculares y nerviosas, que recibe el nombre de tabique rectovaginal.
En el límite superior del periné, es decir, 2 o 3 cm superiormente a la piel, la
vagina y el conducto anal se separan el uno del otro, de forma que la vagina continúa su
trayecto oblicuo inferior y anteriormente, mientras que el conducto anal se inclina
inferior y posteriormente. El espacio rectovaginal triangular que limitan, está ocupado
por el centro del periné y por los músculos que nacen de él (músculos transversos
superficial y profundo del periné y esfínter externo del ano).
Relaciones de los bordes laterales: En los bordes laterales se distinguen dos partes:
una superior, intrapélvica, y otra inferior, perineal.
La porción intrapélvica comprende los dos tercios superiores del conducto.
Corresponde al tejido fibrocelular del espacio pelvirrectal superior, así como a
numerosas ramificaciones vasculares. La porción superior del borde lateral de la
vagina está también en relación con el uréter. Éste pasa a unos 1,5 cm lateral al
fondo de la porción lateral del fórnix de la vagina, y se sitúa en la cara anterior
del conducto vaginal, a la altura del orificio del útero.
La porción perineal se relaciona sucesivamente de superior a inferior y
lateralmente con: los fascículos mediales del músculo elevador del ano que
cruzan la vagina y se unen a ella por medio de un tejido conjuntivo denso; con el
diafragma pélvico y el músculo transverso profundo del periné; y con el
músculo constrictor de la vulva, el bulbo del vestíbulo y la glándula vestibular
mayor.
75-6
Extremo superior: El extremo superior de la vagina tiene forma de una cúpula que se
apoya directamente sobre la porción intravaginal del cuello del útero, insertándose en él.
La porción anterior del fórnix vaginal se reduce a una ligera depresión transversal,
mientras que la porción posterior mide unos 2 cm de profundidad.
Extremo inferior: Está aplanado transversalmente. La vagina se abre en el fondo del
vestíbulo de la vagina mediante un orificio cerrado en la mujer virgen, por un repliegue
mucoso denominado himen. El himen es una membrana de espesor y forma variables,
que se inserta en el borde mismo del orificio vaginal. Lo más frecuente es que sea
semilunar, en este caso, el borde cóncavo y libre de la membrana se orienta
anteriormente.
En el caso de un coito, el himen presenta desgarros y los colgajos cicatriciales se
denominan lobulillos himeneales. Durante el parto, los desgarros son más profundos y
los lobulillos son sustituidos por unos tubérculos irregulares denominados carúnculas
himeneales.
El borde anterior del orificio vaginal presenta habitualmente una eminencia, la
carina uretral de la vagina, que se extiende hasta el orificio de la uretra. Esta carina
representa el extremo inferior de la columna rugosa anterior de la vagina.
Configuración interna: Su pared anterior se adosa a la posterior en casi toda la
longitud del conducto, salvo en los extremos. La superficie interna de la vagina presenta
pliegues transversales que son engrosamientos de la mucosa, los cuales se atenúan o
incluso desaparecen cerca del extremo superior del conducto.
Asimismo, las paredes anterior y posterior de la vagina, presentan una eminencia
longitudinal media y ancha, que se extiende solamente en la mitad inferior de dichas
paredes: son las columnas rugosas (la anterior está más desarrollada que la posterior),
que están cubiertas por los pliegues transversales. Estas columnas no se localizan
exactamente en la línea media, así cuando las paredes se aplican una sobre la otra, las
columnas se yuxtaponen, pero no se superponen.
Estructura: Está formada por tres capas:
una capa externa conjuntiva;
una capa media de musculatura lisa, formada por fibras longitudinales
superficiales y fibras circulares profundas;
y una capa interna mucosa, estrechamente adherida a la capa muscular.
Irrigación: Las arterias de la vagina son:
superiormente las ramas vaginales de las arterias uterina y de la rama
cervicovaginal, así como la primera arteria del cuello uterino;
en la parte media la arteria vaginal, que irriga la mitad o los dos tercios
inferiores de la vagina;
y la arteria rectal media, que proporciona también algunas ramas a la pared
posterior de la vagina.
Estas arterias se anastomosan entre sí y con las del lado opuesto. Dichas
anastomosis forman posteriormente la arteria ácigos de la vagina, que se extiende desde
un extremo a otro del conducto.
Drenaje venoso: Las venas de la vagina forman a los lados de ella el plexo venoso
vaginal, anastomosado superiormente con el plexo venoso uterino, anteriormente con el
vesical, inferiormente con las venas pudendas internas por medio de las venas del bulbo
del vestíbulo, y posteriormente con el plexo venoso rectal. Las venas vaginales, en
parte, vierten directamente en la vena ilíaca interna o bien en uno de sus afluentes.
Drenaje linfático: Los vasos linfáticos siguen a la arteria uterina y a la arteria vaginal.
Los primeros son tributarios de los nódulos linfáticos ilíacos externos, y los segundos de
75-7
los nódulos linfáticos ilíacos internos y, a veces, también de los nódulos ilíacos
comunes del promontorio.
Inervación: Procede del plexo hipogástrico inferior.
75-8
Extremo anterior: Está dividido en dos pliegues secundarios: uno anterior que
presenta continuidad por la cara dorsal del clítoris con el del lado opuesto y
forma con él el prepucio del clítoris; otro posterior, que se inserta con el del lado
opuesto en la cara inferior del clítoris, donde constituye el frenillo del clítoris.
Extremo posterior: Se une al del labio menor opuesto y de su unión resulta un
repliegue denominado frenillo de los labios menores.
Los labios menores de la vulva están constituidos por un repliegue cutáneo que
contiene en su espesor tejido conjuntivo y elástico, y que son ricos en glándulas
sebáceas.
Clítoris: Es un órgano eréctil formado por los dos cuerpos cavernosos del clítoris y sus
envolturas.
Los cuerpos cavernosos del clítoris son análogos a los del pene. Al igual que
éstos, se insertan en el borde inferior de las ramas isquiopubianas. No se extiende
posteriormente más allá de la mitad de dichas ramas. Están recubiertos medialmente por
los músculos isquiocavernosos. Se extienden anterior, superior y medialmente hasta
llegar a la parte anterior del extremo inferior de la sínfisis del pubis, donde se unen en la
línea media para formar el cuerpo del clítoris. El cuerpo del clítoris se dirige anterior y
superiormente, pero pronto cambia de dirección para orientarse inferior y
posteriormente, el codo así formado se denomina rodilla del clítoris. El ángulo formado,
abierto inferiormente, está ocupado por una red venosa, el plexo venoso intermedio. El
cuerpo del clítoris termina por medio de un extremo cónico de vértice redondeado,
denominado glande del clítoris, que es similar al glande del pene.
-Envolturas del clítoris:
Piel: El clítoris está recubierto, en la cara superior y laterales del órgano, por un
repliegue o prepucio del clítoris, que se continúa posteriormente con los labios
menores de la vulva. La cara inferior del clítoris presenta un canal cuyos bordes
permiten la inserción de los pliegues de los labios menores de la vulva, que
constituyen el frenillo del clítoris.
Capa celular.
Fascia del clítoris: Profundamente a la capa celular se localiza la fascia del
clítoris, la cual forma alrededor del cuerpo del clítoris una vaina semejante a la
que la fascia del pene forma alrededor de los órganos eréctiles del pene. Esta
fascia separa los vasos y nervios subcutáneos de los vasos y nervios profundos
del clítoris.
-Ligamento suspensorio del clítoris: al clítoris se une un ligamento suspensorio
semejante al del pene. Desciende desde la línea alba y la sínfisis del pubis para terminar
en la fascia del clítoris. Algunos fascículos forman una cincha sobre la cual descansa el
pilar del clítoris.
Bulbos del vestíbulo: Son dos órganos eréctiles anexos a la vulva situados a ambos
lados de los orificios vaginal y externo de la uretra. Corresponden al bulbo y el cuerpo
esponjoso del pene del hombre, pero en la mujer está dividido en dos partes, separadas
una de otra en la línea media por los orificios externo de la uretra y vaginal, así como
por el vestíbulo de la vagina.
Presenta forma de ovoide, cuyo extremo grueso se orienta posteriormente.
Presenta dos caras (medial y lateral), dos bordes (uno superior y otro inferior) y dos
extremos (uno posterior y otro anterior).
La cara medial posteriormente es contigua a la glándula vestibular mayor y está
cubierta, al igual que la glándula, por el músculo constrictor de la vulva, y se
corresponde por medio de dicho músculo con el extremo inferior de la uretra, el
75-9
de la vagina y, por último, el revestimiento mucocutáneo del vestíbulo de la
vagina, a lo largo del borde adherente de los labios menores de la vulva.
La cara lateral del bulbo es convexa y está cubierta por el músculo
bulboesponjoso, que separa el bulbo del vestíbulo del triángulo urogenital.
El borde superior se relaciona con el plano medio del periné, y específicamente
con la membrana perineal que se fija a él.
El borde inferior recorre el borde adherente de los labios menores de la vulva.
El extremo posterior es abultado y termina casi a la altura de la parte media del
orificio vaginal.
El extremo anterior se estrecha y se comunica con el bulbo del vestíbulo del lado
opuesto y con las venas del clítoris por medio del plexo venoso intermedio.
Glándulas vestibulares mayores (de Bartolino):
Están situadas lateralmente a la mitad posterior del orificio vaginal. Son
alargadas de anterior a posterior y aplanadas transversalmente. Son pequeñas en la
pubertad, aumentando rápidamente de volumen, para disminuir después de la
menopausia.
-Relaciones: la cara medial está cubierta por el músculo constrictor de la vulva.
Medialmente a este músculo se encuentra la pared vaginal. La cara lateral se adosa
anteriormente al bulbo del vestíbulo y posteriormente al músculo bulboesponjoso. El
borde superior se relaciona con el diafragma pélvico y con el músculo transverso
profundo del periné. El borde inferior se sitúa superior a los labios menores de la vulva.
El extremo posterior se corresponde con los músculos transversos profundo y
superficial del periné. El extremo anterior está adosado al bulbo del vestíbulo, al que
comprime, y se detiene un poco posterior a la mitad del orificio vaginal.
Su conducto excretor emerge de la cara medial de la glándula vestibular mayor,
para dirigirse oblicuamente en sentido anterior y medial, y abrirse en el surco
ninfohimeneal.
Vestíbulo de la vagina:
Es la depresión vulvar limitada lateralmente por la cara medial de los labios
menores de la vulva, anteriormente por el clítoris y posteriormente por el frenillo de los
labios de la vulva. El fondo del vestíbulo está separado de los labios menores de la
vulva por el surco vestibular, que se denomina surco ninfohimeneal, a lo largo de los
bordes laterales del himen. El fondo del vestíbulo está en gran parte ocupado por los
orificios externo de la uretra y vaginal. Posterior al orificio vaginal, entre éste y la
comisura posterior de los labios, se encuentra una depresión denominada fosa del
vestíbulo de la vagina. Se extiende una cintilla, en toda la línea media de posterior a
anterior, desde el orificio externo de la uretra hasta la cara inferior del clítoris.
Irrigación de la vulva:
Las arterias de la vulva proceden de las arterias pudendas externas, ramas de la
arteria femoral y, sobre todo, de la arteria pudenda interna, rama de la arteria
ilíaca interna.
Las arterias del monte del pubis y de la parte anterior de los labios mayores y
menores de la vulva proceden de las arterias pudendas externas.
Los labios mayores de la vulva reciben también anteriormente las ramas
terminales de la arteria del ligamento redondo.
Las arterias de la parte posterior de los labios mayores y menores de la vulva
proceden de la arteria perineal, rama de la arteria pudenda interna.
El clítoris y su prepucio reciben las arterias cavernosas y las arterias dorsales del
clítoris.
75-10
El bulbo del vestíbulo está irrigado por las arterias del bulbo del vestíbulo y
uretral, que en la mujer forman el plexo venoso intermedio.
La glándula vestibular mayor recibe también ramas de las arterias del bulbo del
vestíbulo y perineal.
Drenaje venoso de la vulva:
Las venas del monte del pubis y de los labios mayores y menores de la vulva se
dirigen a las venas pudendas externas anteriormente y a las perineales
superficiales, y por medio de éstas a las venas pudendas internas,
posteriormente.
Las de los labios menores de la vulva drenan en las venas del bulbo del vestíbulo
y del plexo venoso intermedio.
Las venas del clítoris drenan en las venas superficiales y profundas del clítoris
que discurren por la cara dorsal del clítoris, las primeras superficiales y las
segundas profundas a la fascia del clítoris. Pueden distinguirse una o dos venas
dorsales superficiales del clítoris que se dirigen a la vena safena mayor
correspondiente. La vena dorsal profunda del clítoris es análoga a la del pene y
termina en el plexo venoso vaginal.
Las venas del bulbo del vestíbulo, de la glándula vestibular mayor y del plexo
venoso intermedio, drenan a cada lado en la vena pudenda interna.
Vasos linfáticos: Los vasos linfáticos de la vulva drenan en los nódulos linfáticos
inguinales superficiales (principalmente en los superomediales). Es común que los
vasos de una de las mitades desemboquen en los nódulos del lado opuesto. Los vasos de
las glándulas vestibulares mayores también se dirigen a los inguinales superficiales
superomediales.
Sólo el glande del clítoris posee un territorio linfático particular: ciertos vasos
drenan en los nódulos inguinales profundos, mientras que otros se dirigen a los nódulos
linfáticos ilíacos externos después de haber atravesado el conducto femoral o el
conducto inguinal.
Inervación:
Los nervios del monte del pubis y de la parte anterior de los labios mayores de la
vulva proceden de los ramos genitales de los nervios ilioinguinal y
genitofemoral.
La parte posterior de los labios mayores de la vulva está inervada por el ramo
perineal lateral y por el ramo superficial del nervio perineal, ramo del nervio
pudendo.
Los labios menores de la vulva reciben sus nervios de los ramos superficial y
profundo del nervio perineal.
El ramo profundo de este nervio inerva el bulbo del vestíbulo.
Los nervios dorsales del clítoris inervan este órgano.
Los nervios vasomotores proceden de los plexos simpáticos, que acompañan a
las arterias que irrigan las glándulas vestibulares mayores y los bulbos del
vestíbulo.
Los de los cuerpos cavernosos se originan en el nervio cavernoso del clítoris,
que procede del plexo hipogástrico inferior.
75-11
TEMA 76: SUELO PÉLVICO
El suelo pélvico separa la cavidad pélvica (superiormente) del periné (que constituye el
conjunto de partes blandas situadas inferiormente al suelo pélvico).El suelo pélvico
consta de tres planos musculares: superior, medio e inferior. También denominados
respectivamente profundo, intermedio y superficial, según su cercanía a la piel del
periné.
El plano superior o profundo está formado por dos músculos: El músculo elevador del
ano y el músculo coccígeo. Este plano se denomina también diafragma pélvico, porque
es el que cierra la pelvis inferiormente.
El plano medio o intermedio o diafragma urogenital, está formado por los músculos:
transverso profundo del periné y esfínter externo de la uretra.
El suelo pélvico está formado por el difragma pelviano y, en la parte anterior de la línea
media, la membrana perineal y los músculos del espacio perineal profundo. El
diafragma pelviano está constituido por los músculos elevador del ano y coccígeos de
ambos lados. El suelo pélvico separa la cavidad pélvica, por encima, del periné, por
debajo.
Diafragma pelviano
El diafragma pelviano es la parte muscular del suelo pélvico. Tiene forma de cuenco o
embudo, se une en su borde superior a las paredes dela pelvis y está formado por los
músculos elevador del ano y coccígeos.
El agujero ciático mayor está situado por encima del nivel del suelo pélvico y es
una vía de comunicación ente la cavidad pélvica y la región glútea de la
extremidad inferior.
El agujero ciático menor se ubica por debajo del suelo pélvico y proporciona una
vía de comunicación entre la región glútea de la extremidad inferior y el periné.
Los dos músculos elevadores del ano se originan a cada lado de la pared de la pelvis,
discurren en sentido medial e inferior y se juntan en la línea media. La inserción en la
pared de la pelvis sigue el contorno circular de la pared e incluye:
76-1
La cara posterior del cuerpo del hueso pubis.
Un engrosamiento lineal conocido como arco tendinoso, en la fascia que cubre
el músculo obturador interno.
La espina ciática.
En la línea media, los músculos se entrelazan por detrás de la vagina en las mujeres y
alrededor del orificio anal, los músculos se juntan en forma de un ligamento o rafe
denominado ligamento anococcígeo (cuerpo anococcígeo), que se inserta en el cóccix.
En la parte anterior, los músculos se separan por un defecto o espacio en forma de U
llamado hiato urogenital. Los bordes de este hiato se fusionan con las paredes de las
vísceras relacionadas y con los músculos del espacio perineal profundo que queda por
debajo. Este hiato permite que la uretra (tanto en hombres como en mujeres) y la vagina
(en las mujeres) atraviesen el diafragma pelviano.
Los músculos elevadores del ano se dividen l menos en tres agrupaciones de fibras
musculares, según el lugar de origen y su relación con las vísceras en la línea media:
son los músculos pubococcígeos, puborrectal e iliococcígeos:
Los músculos elevadores del ano ayudan a sostener las vísceras pélvicas y mantienen el
cierre del recto y la vagina. Están inervados directamente por ramos procedentes del
ramo anterior de S4 y por ramos del nervio pudendo (S2 a S4).
Coccígeo (isquiococcígeo)
Los dos músculos coccígeos, uno a cada lado, tienen forma triangular y descansan sobre
los ligamentos sacroespinosos: en conjunto, completan la parte posterior del diafragma
pelviano. Sus vértices se insertan en las puntas de las espinas ciáticas y sus bases en los
bordes laterales del cóccix y los bordes adyacentes del sacro.
76-2
Estos músculos están inervados por ramos procedentes de los ramos anteriores de S4 y
S5 participan en el sostenimiento de la cara posterior del suelo pélvico.
El espacio perineal profundo está abierto por encima sin estar separado de otras
estructuras más superiores por una capa de fascia diferenciada. Las partes de la
membrana perineal y las estructuras del espacio perineal profundo, encerradas por
encima a través del hiato urogenital, contribuyen de este modo a formar el suelo pélvico
y sostiene los elementos del aparato urogenital en la cavidad pélvica, aunque la
membrana perineal y el esapcion perineal profundo se suelen considerar componentes
del periné.
Dentro del espacio perineal profundo, una lámina de músculo esquelético funciona
como un esfínter, principalmente para la uretra, y como estabilizador del borde posterior
de la membrana:
76-3
Centro tendinoso del periné
El centro tendinoso del periné (o cuerpo perineal) es una estructura de tejido conjuntivo
mal definida, pero esencial, en la cual se insertan los músculos del suelo pélvico y el
periné. Está situado en la línea media a lo largo del borde posterior de la membrana
perineal, en la cual se inserta. El extremo posterior del hiato urogenital en los músculos
elevadores del ano también se conecta a él.
Fascias
La fascia de la cavidad pélvica recubre las paredes de la pelvis, rodeas las bases de las
vísceras pélvicas y forma vainas que rodean los vasos sanguíneos y nervios que
discurren medialmente desde las paredes dela pelvis hasta alcanzar las vísceras de la
línea media. Esta fascia pélvica es una continuación de la capa de tejido conjuntivo
extraperitoneal del abdomen.
1. Fascias en la pelvis femenina: En las mujeres hay un tabique rectovaginal que separa
la superficie posterior del a vagina del recto. Las condensaciones de la fascia forman
ligamentos que se extienden desde el cuello hasta las paredes anterior (ligamento
pubocervical), lateral (ligamento transverso cervical o cardinal) y posterior (ligamento
uterosacro o rectouterino) de la pelvis. Parece que la función de estos ligamentos, junto
con la membrana perineal, los músculos elevadores del ano y el centro tendinoso del
periné, consiste en estabilizar el útero en la cavidad pélvica. Los más destacados de
estos ligamentos son los ligamentos cardinales, que se extienden lateralmente a cada
lado del cuello y de la cúpula vaginal hacia la pared correspondiente de la pelvis.
Peritoneo
76-4
En sentido anterior, los pliegues umbilicales medio y mediales de peritoneo cubren los
restos embrionarios del uraco y de las arterias umbilicales, respectivamente. Estos
pliegues ascienden saliendo de la pelvis y penetrando en la pared abdominal anterior. En
sentido posterior, el peritoneo envuelve las caras anterior y laterales del tercio superior
del recto, pero cubre solo la superficie anterior del tercio medio del recto: el tercio
inferior queda al descubierto.
En las mujeres, el útero descansa entre la vejiga y el recto, y las trompas uterinas se
extienden desde la cara superior del útero hacia las paredes laterales de la pelvis. En
consecuencia, se crea una excavación o fondo de saco vesicouterino poco profundo en
la parte anterior entre la vejiga y el útero y una excavación o fondo de saca retrouterino
(fondo de saca de Douglas) profundo en la zona posterior entre el útero y el recto.
Además, hay otro gran pliegue de peritoneo (el ligamento ancho del útero) en cuyo
borde superior queda englobada la trompa uterina y en su parte posterior el ovario, a
cada lado del útero y se extiende hasta las paredes laterales de la pelvis.
PERINÉ
El periné es una región de forma romboidea, situada en la parte inferior del suelo
pélvico, entre los muslos. Su periferia está limitada por la abertura inferior de la pelvis,
su techo es el diafragma pelviano (los músculos elevador del ano y coccígeo) y sus
angostas paredes de la cavidad pélvica por debajo de la inserción del músculo elevador
del ano.
El nervio pudendo (S2 s S4) y la arteria pudenda interna son el nervio y la arteria
principales de la región.
76-5
Límites y techo
El borde del periné está marcado por el borde inferior de la sínfisis del pubis en su
punto anterior, la punta del cóccix en su punto posterior y las tuberosidades isquiáticas
en cada punto lateral. Los bordes laterales están formados por las ramas isquiopubianas
en la parte anterior y por los ligamentos sacrotuberosos en la zona posterior. La sínfisis
del pubis, las tuberosidades isquiáticas y el cóccix son estructuras palpables en los
pacientes.
El periné se divide en dos triángulos por una línea imaginaria que discurre entre las dos
tuberosidades isquiáticas. Anterior a esta línea se encuentra el triángulo urogenital y
posterior a ella, el triángulo anal. Se debe señalar que los dos triángulos no se
encuentran en el mismo plano. En posición anatómica, el triángulo urogenial se orienta
en el plano horizontal, mientras que el triángulo anal está inclinado hacia arriba en la
línea transtubercular, de forma que se dirige en un sentido más posterior.
El techo del periné lo forman principalmente los músculos elevadores del ano que
separan la cavidad pélvica, por encima, del periné, por debajo. Estos músculos, uno a
cada lado, constituyen un diafragma pelviano con forma de cono o embudo, con el
orificio anal situado en su vértice inferior, en el triángulo anal.
La membrana perineal es una gruesa lámina fibrosa que cubre el triángulo urogenital.
Tiene un borde posterior libre que se inserta en la línea media sobre el centro tendinoso
del periné y se ancla lateralmente en el arco púbico. Justo superior a la membrana
perineal hay una delgada región denominada espacio perineal profundo, que contiene
una capa de músculo esqueléticos del espacio se encuentra el esfínter externo de la
uretra.
Como los músculos elevadores del ano discurren medialmente desde su origen en las
paredes laterales de la pelvis, por encima, hasta el orificio anal y el hiato urogenital, por
debajo, se crea un conducto invertido en forma de cuña entre los músculos elevadores
del ano y las paredes adyacentes de la pelvis, ya que las dos estructuras divergen en
sentido inferior. En el triángulo anal, esto conductos, uno a cada lado del orificio anal,
76-6
se denominan fosas isquioanales. La pared lateral de cada fosa está formada
principalmente por el isquion, el músculo obturador interno y el ligamento
sacrotuberoso. La pared media está constituida por el músculo elevador del ano. Las
paredes medial y lateral convergen en su cara superior, donde el músculo elevador del
ano se inserta en la fascia que recubre el músculo obturador interno. Las fosas
isquioanales permiten el movimiento del diafragma pelviano y la expansión del
conducto anal durante la defecación.
Las fosas isquioanales del triángulo anal se continúan en sentido anterior con los
recesos que se proyectan hacia el triángulo urogenital, por encima del espacio perineal
profundo. Estos recesos anteriores de las fosas isquioanales adoptan la forma de
pirámides triangulares que se han inclinado sobre uno de sus lados. El vértice de cada
pirámide está cerrado y señala en sentido anterior hacia el pubis. La base está abierta y
se continúa en sentido posterior con su fosa isquioanal correspondiente. La pared
inferior superomedial está formada por el músculo elevador pared superolateral consiste
principalmente en el músculo obturador interno. Por lo general las fosas isquionales y
sus recesos anteriores están rellenos de grasa.
Triángulo anal
El esfínter externo del ano, que rodea el conducto anal, está formado por músculo
esquelético y tiene tres porciones: profunda, superficial y subcutánea, distribuidas
secuencialmente a lo largo del conducto desde su parte superior hasta el inferior. La
porción profunda está formada por un grueso anillo muscular que rodea la parte superior
del conducto anal y se une con las fibras del músculo elevador del ano. La porción
superficial también rodea el conducto anal, pero se inserta en su parte anterior en el
centro tendinoso del periné y en la posterior en el cóccix y el ligamento anococcígeo.
La porción subcutánea consiste en un disco muscular aplanado en sentido horizontal
que rodea el orificio anal justo por debajo de la piel. El esfínter externo del ano está
inervado por los ramos rectales inferiores del nervio pudendo y por ramos que proceden
directamente de los ramos anteriores de S4.
Triángulo urogenital
El triángulo urogenital del periné es la mitad anterior del mismo y se orienta en el plano
horizontal. Contiene las raíces de los genitales externos y las aberturas del aparato
urogenital. El triángulo urogenital se define:
76-7
Lateralmente por la rama isquiopúbica.
En su zona posterior, por una línea imaginaria trazada entre las tuberosidades
isquiáticas.
En la pared anterior, por el borde inferior de la sínfisis del pubis.
Como sucede con el triángulo anal, el techo del triángulo urogenital es el músculo
elevador del ano. A diferencia del triángulo anal, el triángulo urogenital contiene una
fuerte plataforma fibromuscular de sostén (la membrana perineal y el espacio perineal
profundo), que se inserta en el arco del pubis.
A cada lado existen unas extensiones anteriores de las fosas isquioanales, entre el
espacio perineal profundo y el músculo elevador del ano.
La fascia superficial del triángulo urogenital se continúa con una fascia similar en la
pared abdominal anterior. Al igual que sucede en la fascia superficial de la pared
abdominal, la perineal tiene una capa membranosa en su superficie profunda. Esta capa
membranosa (fascia de Colles) se inserta:
Esta fascia define los límites externos del espacio perineal superficial, recubre el escroto
o lo labio y se extiende alrededor del cuerpo del pene o del clítoris.
En la zona anterior, la capa membranosa de la fascia continúa sobre la sínfisis del pubis
y los huesos púbicos con la capa membranosa de fascia de la pared abdominal anterior.
En la parte inferior de la pared abdominal lateral, la capa membranosa de la fascia
abdominal se inserta en la fascia profunda del muslo, inmediatamente por debajo del
ligamento inguinal.
76-8
Tema 77: VASCULARIZACIÓN (IRRIGACIÓN Y DRENAJE VENOSO),
DRENAJE LINFÁTICO E INERVACIÓN DE ABDOMEN, PELVIS Y PERINÉ
(II).
77-A-1
los vasos linfáticos del testículo o del ovario,
la mayor parte de los linfáticos de la trompa y del cuerpo del útero,
los del riñón y de la glándula suprarrenal del lado correspondiente,
numerosos vasos linfáticos de la cara diafragmática del hígado
y, los de la pared posterior del abdomen.
Los nódulos lumbares y los vasos que los unen entre sí, forman un plexo cuya
linfa es recogida por dos voluminosos conductos, los troncos lumbares, que son los que
principalmente originan el conducto torácico (anteriormente a las dos primeras vértebras
lumbares o a las dos últimas torácicas); así su origen puede ser intrabdominal o torácico.
Se halla dilatado en su origen, sólo si éste es bajo, cuando esta dilatación es de forma
ampular forma la cisterna del quilo (aparece en un tercio de los casos). Cuando su
origen es abdominal, el conducto torácico se sitúa posterior a la parte derecha de la aorta
y medial al pilar derecho. Las válvulas, que son poco numerosas, se hallan en los dos
extremos del conducto.
b) Nódulos linfáticos viscerales. Los vasos del estómago, bazo, páncreas, intestino
delgado y grueso, así como una porción de los del hígado, desembocan en los nódulos
situados en la proximidad de estos órganos, a lo largo de sus vasos sanguíneos,
recibiendo el nombre de estos órganos.
-Nódulos linfáticos gástricos izquierdos: siguen el recorrido de la arteria del mismo
nombre. Algunos situados cerca del cardias, prolongan estos nódulos hasta el extremo
inferior del esófago.
-Nódulos linfáticos esplénicos: acompañan a la arteria esplénica. Constan de tres
grupos: gastroomentales izquierdos, los del hilio del bazo y los pancreáticos superiores
(a lo largo del borde superior del páncreas).
-Nódulos linfáticos hepáticos: ubicados a lo largo de la arteria hepática común y sus
ramas. Se distinguen varios grupos: gastroomentales derechos, subpilóricos,
retropilóricos, pancreatoduodenales, pilóricos o suprapilóricos y celíacos.
Algunos, están más relacionados con las vías biliares extrahepáticas, como el
cístico (en el ángulo entre el cuello y el cuerpo de la vesícula), y el del orificio de la
bolsa omental.
-Nódulos mesentéricos superiores e inferiores. Entre ellos distinguimos los:
Mesentéricos: Es el grupo más numeroso del organismo (entre 100 y 200). Se
distinguen los yuxtaintestinales (a lo largo del último arco arterial, o de los vasos
rectos que parten de él); intermedios; y centrales superiores que son los que se
ubican en la raíz del mesenterio (de ellos parten troncos intestinales que se
dirigen a la izquierda de la aorta, para drenar en los nódulos linfáticos lumbares
aórticos laterales cercanos al pedículo renal).
Satélites de las arterias del intestino grueso: los del ciego y el apéndice; los
satélites de las arterias del colon (epicólicos en la misma pared; paracólicos en el
arco paracólico arterial procedente de las anastomosis de las arterias cólicas;
intermedios, ubicados en las arterias cólicas a medio camino entre su origen y el
colon; los nódulos principales anexos al origen de las arterias cólicas); y los
satélites de las arterias del recto.
De todos ellos, los que se encuentran junto a la arteria cólica derecha y al
segmento terminal de la vena mesentérica inferior, drenan en los nódulos mesentéricos
centrales superiores; los otros en los lumbares. Todos los vasos abdominales
desembocan en una encrucijada linfática retropancreática, que hace de punto de reunión
del sistema linfático abdominal.
77-A-2
INERVACIÓN DEL ABDOMEN Y PELVIS:
Existen dos sistemas de control superpuestos que influyen sobre los efectos
viscerales. Uno es humoral (endocrino), el otro es neural (autónomo o vegetativo o
“autorregulador”). Ambos sistemas son interdependientes, y se encuentran bajo el
control de estructuras ampliamente distribuidas a lo largo del SNC, que generan órdenes
tras haber integrado los impulsos recibidos desde muy diversas fuentes.
El sistema motor visceral (autónomo) se encarga de que los tejidos del
organismo reciban la cantidad adecuada de nutrientes, electrolitos y oxígeno, y que
funciones como la osmolaridad y la temperatura estén correctamente reguladas. En
general, las neuronas motoras viscerales inervan los músculos liso, cardíaco y las
células secretoras de las glándulas, o las estructuras formadas por la combinación de
estos tejidos.
Las neuronas eferentes del sistema nervioso autónomo se encuentran en dos
grupos o divisiones distintas anatómicas y funcionales, denominadas simpático y
parasimpático. Muchas estructuras, aunque no todas, que reciben fibras autonómicas
están doblemente inervadas, tanto por el sistema simpático como por el parasimpático.
Éstos, ejercen efectos antagónicos sobre la estructura inervada.
Las neuronas preganglionares simpáticas se localizan exclusivamente en los
segmentos torácicos y en los dos a tres primeros lumbares de la médula espinal. Se
sitúan en el asta lateral de la sustancia gris de la médula espinal, que está, por tanto,
presente sólo en esos niveles. Los axones preganglionares abandonan la médula espinal
por la raíz anterior y alcanzan el nervio espinal. Las neuronas posganglionares
simpáticas tienen sus cuerpos celulares en una de las dos siguientes localizaciones: bien
en el tronco simpático (cadena simpática) de ganglios que se sitúa a los lados de la
columna vertebral, o bien en los plexos (celíaco, mesentérico superior, mesentérico
inferior) que rodean las principales ramas de la aorta abdominal. Para poder alcanzar
una de estas localizaciones, los axones preganglionares del nervio espinal entran en el
tronco simpático. Los ganglios del tronco simpático están conectados con los de los
nervios espinales que contienen una corriente de salida simpática mediante dos
pequeños nervios, los ramos comunicantes. Las fibras preganglionares pasan hacia el
tronco simpático por medio del ramo comunicante blanco, así denominado porque las
fibras no están mielinizadas. Las fibras preganglionares relacionadas con la inervación
de las vísceras pélvicas y abdominales pasan ininterrumpidamente a través del tronco
simpático y viajan hacia los plexos donde se localizan sus correspondientes células
posganglionares.
Las ramas simpáticas y parasimpáticas del sistema nervioso autónomo (motor
visceral) se han considerado tradicionalmente como fibras solamente eferentes
viscerales (motoras viscerales generales (MVG)). Estas fibras viajan a través de los
nervios simpáticos (como los esplácnicos o cardíacos) o parasimpáticos (como el vago y
los nervios pélvicos). Sin embargo, estos nervios simpáticos y parasimpáticos también
contienen fibras aferentes viscerales (sensitivas viscerales generales (SVG)), por ello los
términos “aferentes simpáticas” y “aferentes parasimpáticas” se utilizan para describir
las fibras sensitivas viscerales contenidas en los nervios simpáticos y parasimpáticos,
respectivamente. Las fibras sensitivas viscerales tienden a predominar en los nervios
parasimpáticos, pero son relativamente escasas en los simpáticos (más del 80% de las
fibras en un nervio parasimpático como el vago, son sensitivas viscerales, mientras que
en un nervio simpático como el esplácnico mayor, lo son menos del 20%). La mayoría
de las fibras sensitivas viscerales (90%) están poco mielinizadas o son amielínicas y,
por tanto, su conducción es lenta.
77-A-3
Aunque la proyección simpática influye sobre estructuras viscerales en todo el
organismo, la salida del simpático del sistema nervioso es toracolumbar, las neuronas
preganglionares se localizan en los niveles segmentarios torácicos y los dos (o tres)
lumbares superiores (T1 a L2, en ocasiones C8 y L3). La proyección parasimpática no
influye sobre estructuras viscerales en todo el organismo, ya que no llega a los
miembros; la salida del parasimpático del sistema nervioso es cráneosacra. Los nervios
raquídeos pélvicos son parasimpáticos y contienen fibras sensitivas viscerales que
entran por los nervios raquídeos a los niveles medulares S2 a S4 y fibras
preganglionares motoras viscerales parasimpáticas generales que se originan en dichos
niveles. Sus fibras sensitivas viscerales tienen somas neuronales en los ganglios
raquídeos S2 a S4.
A partir de las neuronas simpáticas preganglionares de los niveles medulares
descritos, emergen fibras preganglionares en las correspondiente raíces anteriores de los
nervios y entran en el tronco simpático paravertebral a través de los ramos
comunicantes blancos. Las fibras pueden tomar una de las siguientes opciones:
77-A-4
los que saldrán las fibras postsinápticas; los ganglios, por lo general,
están situados en la raíz de los vasos. Las fibras posganglionares
acompañan a las ramas de la aorta para llegar al tubo digestivo, hígado,
páncreas y riñones. Los nervios esplácnicos lumbares pasan a través de
los tres ganglios lumbares superiores y se reúnen frente a la bifurcación
de la aorta abdominal. Entran en la pelvis como nervios hipogástricos
antes de terminar en los ganglios pélvicos desde donde inervan el sistema
urogenital.
INERVACIÓN DEL ABDOMEN Y PELVIS (PORCIÓN ABDOMINAL DEL
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO):
a) Tronco Simpático Lumbar: Es continuación del torácico, penetra en el abdomen
pasando entre el pilar del diafragma y el ligamento arqueado medial y discurre hasta el
promontorio, donde tiene continuidad con el tronco simpático pélvico. Está formado por
cuatro ganglios lumbares, unidos por el cordón intermedio. Está situado a cada lado de
la línea media sobre la cara anterior de la columna lumbar, medialmente al psoas mayor,
cuyas inserciones bordea pasando anteriormente a los vasos lumbares; el derecho es
posterior a la vena cava inferior y el izquierdo está cubierto ligeramente por la aorta y
sobre todo por nódulos linfáticos. Cada ganglio se une a los nervios lumbares vecinos
por ramos comunicantes.
A excepción de unos filetes nerviosos para la columna, de otros vasculares
satélites de las arterias lumbares y de otros musculares destinados al músculo psoas
mayor, los ramos eferentes de estos ganglios se dirigen anteriormente bordeando la
aorta: unos terminan en el plexo mesentérico, otros, los más importantes, constituyen
los nervios esplácnicos lumbares.
b) Plexo celíaco: Es un plexo nervioso muy importante situado alrededor de los
orígenes del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior; ocupa anteriormente a la
aorta, el espacio comprendido entre el hiato aórtico superiormente, las arterias renales
inferiormente y las glándulas suprarrenales lateralmente. Presenta ganglios, ramos
aferentes y eferentes.
a) Ganglios: Son numerosos. Hay tres pares: celíacos, mesentéricos superiores y renales.
Los celíacos están situados a la derecha y a la izquierda de la aorta, frente al
tronco celíaco.
El ganglio celíaco derecho recibe el nervio esplácnico mayor y, el ramo terminal
del nervio vago derecho; estos dos nervios unidos a través del ganglio,
constituyen con él un asa nerviosa (asa memorable de Wrisberg); el ganglio
derecho recibe además algunos ramos del nervio frénico derecho y del nervio
esplácnico menor (éste se divide finalmente en numerosos filetes nerviosos que
terminan en los tres pares ganglios, en los que hace sinapsis, cada uno en su lado
correspondiente). Los axones parasimpáticos entran en el ganglio pero no hacen
sinapsis en él.
El izquierdo recibe el nervio esplácnico mayor y algunos filetes del nervio
esplácnico menor, así como un ramo del nervio vago derecho. Los dos ganglios
derecho e izquierdo dan numerosos ramos que contribuyen a formar el plexo
celíaco. Los axones parasimpáticos entran en el ganglio pero no hacen sinapsis
en él.
b) Ramos aferentes: Los ramos aferentes de estos ganglios son los nervios esplácnicos
mayor y menor y el nervio vago derecho. Luego este plexo, contiene axones simpáticos
y parasimpáticos. El esplácnico mayor hace sinapsis en ganglios celiacos constituyendo
un plexo celiaco; estas fibras postsinápticas seguirán por los vasos e inervarán
77-A-5
simpáticamente los territorios del tubo digestivo que irrigan los vasos. También conecta
con el ganglio mesentérico superior.
c) Ramos eferentes: del plexo celíaco nacen plexos secundarios que se distribuyen por
todos los órganos del abdomen siguiendo el trayecto de las ramas de la arteria aorta
abdominal. Son:
Los plexos frénicos que acompañan a las arterias frénicas inferiores.
Los plexos suprarrenales.
Los plexos gástrico, esplénico y hepático: que son tres plexos que acompañan
las arterias respectivas. El gástrico se comunica en la parte superior de la
curvatura menor con los dos nervios vagos. El hepático recibe del nervio vago
izquierdo un ramo hepático, y suministra ramos al píloro y a la porción superior
del duodeno.
El plexo mesentérico superior acompaña a la arteria y a sus ramas. Desde estos
tres grupos de ganglios (celíacos, mesentéricos superiores y renales), las fibras
nerviosas irían, siguiendo el plexo mesentéricos superior que acompaña a las
ramas de la arteria mesentéricas superior, a inervar al intestino delgado, al colon
ascendente y a los tres cuartos proximales del intestino grueso (es decir, el
territorio irrigado por la arteria mesentéricas superior). En los ganglios de este
plexo, sinaptan axones procedentes de los nervios esplácnicos mayor y menor.
Los plexos renales proceden de los ganglios renales, celíacos y mesentéricos
superiores, de los nervios esplácnicos y del esplácnico imo; todos ellos se
comunican con el plexo mesentérico inferior.
Los plexos testiculares y ováricos.
El plexo intermesentérico: compuesto por los filetes nerviosos procedentes del
plexo celíaco que descienden anterior y lateralmente a la aorta entre las arterias
mesentéricas.
El nervio vago posterior o nervio vago derecho, pasa a través de los ganglios
celiaco y mesentérico superior y sin hacer sinapsis en ellos, continúa por los vasos para
inervar el intestino delgado, el colon ascendente y los tres cuartos proximales de colon
transverso. Así, por ejemplo, en la inervación vegetativa del estómago, las fibras del
nervio vago, son presinápticas, siendo las fibras postsinápticas las simpáticas, porque ya
han hecho la sinapsis, antes de llegar a la víscera. La inervación parasimpática discurre
por el tronco vagal anterior y posterior, y son fibras pregangionares que se dirigen hacia
el tronco celíaco, pero no hacen sinapsis, sino que con los vasos van a la víscera, donde
hacen la sinapsis.
El sistema simpático que viene desde el tronco simpático por medio del nervio
esplácnico mayor, está compuesto por fibras presinápticas que hacen, en este caso,
sinapsis en los ganglios celíacos y en el ganglio mesentérico superior; de estos ganglios
salen fibras postsinápticas que acompañan a los vasos que irrigan al estómago para
inervarlo.
El esplácnico menor va a ir a ganglios situados en la raíz de la arteria
mesentérica superior, pero también manda fibras al ganglio celiaco, y desde ellos
inervarán postsinapticamente los territorios irrigados por los vasos.
El esplácnico inferior o imo lleva sus fibras al ganglio aórticorrenal, hace
sinapsis en él e inerva a glándulas suprrarenales y riñones.
Los nervios esplácnicos lumbares salen de ganglios L1-L2 y se incorporan a
fibras que van al ganglio mesentérico superior y al inferior.
Las fibras simpáticas y parasimpáticas van acompañando a los vasos.
Las fibras sensitivas (las que vehiculizan la sensibilidad, ya que el sistema
nervioso vegetativo, simpático y parasimpático, es motor involuntario), acompañan a las
77-A-6
fibras simpáticas, y su soma se encuentra en los ganglios espinales o raquídeos
correspondientes.
c) Plexo mesentérico inferior: Formado por ganglios, ramos aferentes (que son los
nervios del plexo intermesentérico) y ramos eferentes, de los cuales, unos acompañan a
la arteria mesentérica inferior, y otros descienden inferiormente a ésta y anteriormente a
la aorta, constituyendo la raíz media del plexo hipogástrico superior. Los ramos
eferentes que acompañan a la arteria mesentérica inferior acaban inervando de forma
simpática el territorio irrigado por esta arteria. El cuarto final del colon trasverso, el
colon descendente y el colon sigmoideo están inervados por el esplácnico menor que
hace sinapsis también en el ganglio mesentérico inferior, y por ramas de los esplácnicos
lumbares L1-L2 que hacen sinapsis en el ganglio mesentérico inferior.
El ganglio mesentérico inferior recibe información de los tres nervios
esplácnicos e inerva los territorios de la arteria mesentérica inferior.
Por este plexo, acaban circulando axones parasimpáticos procedentes de otras
localizaciones (niveles medulares sacros S2 a S4) que se sirven de las autopistas
(nervios) de este plexo para llegar a su destino (territorio irrigado por la arteria
mesentérica inferior).
d) Plexo hipogástrico superior o nervio presacro: Está formado por tres raíces, dos
laterales y una media.
Cada raíz lateral es un cordón nervioso resultante de la unión de cuatro ramos
procedentes de los cuatro ganglios lumbares; las dos raíces laterales descienden,
convergen y se unen a la altura de la 5ª vértebra lumbar.
La raíz media está formada por ramos que nacen del plexo mesentérico inferior,
que descienden anteriormente a la aorta, se comunican entre sí y se unen a las
raíces laterales.
En la 5ª lumbar o a la altura del promontorio, el plexo puede estructurarse en dos
cordones, los nervios hipogástricos derecho e izquierdo, que se dirigen al plexo
hipogástrico inferior de cada lado.
77-A-7
los ramos del tronco simpático sacro procedentes, sobre todo, de los ganglios
sacros segundo y tercero;
los ramos que nacen de las raíces del plexo pudendo;
y los que proceden de los ramos anteriores segundo, tercero y cuarto de los
nervios sacros; estos últimos ramos constituyen los nervios esplácnicos sacros,
que conducen inervación parasimpática y sensitiva visceral.
-Ramos eferentes:
la parte superior y medial o porción pélvica, recibe como ramo aferente el nervio
hipogástrico del mismo lado y distribuye sus ramos eferentes en los órganos
genitales internos y la vejiga.
la parte inferior y lateral o porción perineopélvica, recibe ramos aferentes de las
raíces del plexo pudendo por medio de los nervios esplácnicos sacros, inerva la
región inferior del recto y la vejiga, así como el aparato de la erección.
Por otra parte, se pueden distinguir en el plexo hipogástrico inferior tantas clases de
ramos eferentes o nervios o plexos secundarios como órganos hay en la pelvis.
Estos plexos secundarios que dan lugar a los nervios del órgano correspondiente
son: plexo rectal medio (los nervios que lo forman se comunican con la terminación del
plexo mesentérico inferior), ureteral, vesical (nace del plexo hipogástrico inferior y del
asa ureteral, y dan ramos que abordan la vejiga en la unión de sus caras lateral y
posteroinferior); plexos deferenciales (están comunicados con el vesical y, a lo largo del
conducto deferente, dan origen a un plexo deferencial que se une al testicular);
prostático (suministra los nervios de la próstata y de la uretra posterior); y los nervios
cavernosos del pene.
En la mujer, en lugar de los plexos deferencial y prostático, se encuentra un
plexo uterino lateral y un plexo uterovaginal. Los nervios uterinos abordan el útero a la
altura del istmo y de la porción supravaginal del cuello; están situados antes de alcanzar
el útero, en la porción anterosuperior de los pliegues rectouterinos; forman a lo largo del
borde lateral del cuerpo del útero, un plexo uterino lateral.
Los nervios de la vagina están unidos al plexo vesical anteriormente y al rectal
medio posteriormente.
INERVACIÓN DEL PERINÉ: El plexo lumbar está formado por los ramos anteriores
de los nervios espinales L1 a L3 y parte de L4. El resto del ramo anterior de L4 y el
ramo anterior de L5 se combinan para formar el tronco lumbosacro, que entra en la
cavidad pélvica y se une a los ramos anteriores de S1 a S3 y parte de S4 para formar el
plexo sacro.
Las estructuras perineales son inervadas por los plexos pudendo y coccígeo, las
cuales son las porciones más caudales del plexo lumbosacro.
Plexo pudendo: Parte de las ramas ventrales de S2 y S3 no contribuyen a inervar la
extremidad inferior, sino que junto con parte del 4º nervio sacro forman un plexo de
disposición muy variable denominado plexo pudendo, destinado a inervar los músculos
y la piel del periné y genitales externos , así como la parte terminal del tubo digestivo y
urinario. Está situado en la parte más caudal de la pelvis, en el intersticio que separa el
músculo piramidal del isquiococcígeo.
Rama terminal : nervio pudendo. Es un nervio mixto. El 4º nervio sacro es el
principal componente, puesto que la mayor parte de las ramas ventrales de S2 y
S3 pasan al plexo sacro. Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor hacia la
región glútea y, rodeando la espina ciática, vuelve a salir de la región glútea por
el agujero ciático menor, pero no hacia la pelvis, sino hacia el periné. En todo
este trayecto va acompañado por la arteria pudenda interna y su vena, y con ella
ocupa el conducto de Alcock. En este conducto da el ramo perineal, que después
77-A-8
de inervar los músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso y transverso del periné,
se hace superficial , y siguiendo un trayecto hacia delante da ramitos a la piel del
periné y termina en la cara posterior del escroto en el hombre o de los labios
mayores en la mujer. Después de dar el nervio perineal, el nervio pudendo se
llama nervio dorsal del pene ( o del clítoris ), el cual después de dar un ramito al
músculo transverso profundo del periné , pasa por debajo del arco del pubis y
llega a la cara dorsal del pene ( o del clítoris ).
Ramas colaterales: Antes de formarse el nervio pudendo, el plexo pudendo da
algunas ramas colaterales destinadas al músculo elevador del ano y coccígeo
(nervios rectales inferiores o nervio hemorroidal), al fondo de la vejiga urinaria
(nervios vesicales) y a la vagina en la mujer (nervios vaginales).
Plexo Coccígeo: En el hombre es una formación atrófica destinada a inervar pequeñas
regiones de la parte más caudal del tronco. Forman este pequeño plexo parte del cuarto
nervio sacro, junto con el insignificante quinto nervio sacro y el coccígeo. Se encuentra
apoyado sobre el músculo coccígeo. Después de dar algún ramito muscular al elevador
del ano y coccígeo, finos filetes nerviosos con el nombre de nervio anococcígeo llegan a
la piel que recubre el cóccix, por donde se distribuyen tras perforar el ligamento
sacrociático mayor.
77-A-9
pertenezcan a los troncos simpáticos, siempre son simpáticos, porque en ellos hacen
sinapsis axones de fibras simpáticas obligatoriamente, antes de llegar a su destino
visceral. Los axones parasimpáticos sí pueden atravesar estos axones, pero no hacen
sinapsis en ellos (por eso los ganglios son simpáticos), ya que sus ganglios se localizan
a nivel intraparietal visceral.
77-A-10
Tema 77: VASCULARIZACIÓN (IRRIGACIÓN Y DRENAJE VENOSO),
DRENAJE LINFÁTICO E INERVACIÓN DE ABDOMEN, PELVIS Y PERINÉ
(I).
IRRIGACIÓN:
Ramas de la aorta abdominal:
La aorta abdominal emite:
a) Ramas parietales:
1. Arterias frénicas inferiores: se originan, a la altura de la 12ª vértebra torácica, de la
cara anterior de la aorta tras atravesar el diafragma. Proporcionan, al pasar junto a la
glándula suprarrenal, que es lateral a ellas, de una a tres arterias suprarrenales
superiores; cada arteria se divide poco después en dos ramas, una medial y otra lateral y
se ramifican en la cara inferior del diafragma (la medial da pequeñas ramas al esófago).
2. Arterias lumbares: son cinco a cada lado, las cuatro primeras nacen de la cara
posterior de la aorta, y la quinta de la arteria sacra media. Presentan la misma
disposición que las intercostales posteriores.
b) Ramas viscerales: las ramas viscerales pueden ser impares y medias, ó pares y
laterales. Las impares son el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la
mesentérica inferior. Las ramas pares de la aorta abdominal son las arterias
suprarrenales medias, (que nacen de la aorta a la altura de la arteria mesentérica
superior), las arterias renales (que nacen algo inferiores a la arteria mesentérica
superior) y las arterias testiculares u ováricas.
1. Tronco celíaco: nace de la cara anterior de la aorta, inmediatamente inferior a las
arterias frénicas, frente al borde inferior de la 12ª vértebra torácica. Mide de 1 a 3 cm.
de longitud y se extiende hasta el borde superior del cuerpo del páncreas. Está rodeado
por nervios y ganglios del plexo celíaco, así como por nódulos linfáticos.
Proporciona toda la sangre arterial del hígado, del estómago, del omento mayor
y del bazo, y contribuye en gran parte a la del páncreas. Termina dividiéndose en tres
ramas: arteria gástrica izquierda, arteria hepática común y arteria esplénica.
2. Arteria mesentérica superior: nace de la cara anterior de la aorta, 1 cm. inferior al
tronco celíaco, a la altura del disco que separa la 12ª vértebra torácica de la 1ª lumbar.
Irriga una parte del páncreas, el intestino delgado, y la mitad derecha del intestino
grueso.
El segmento supramesentérico abarca desde el origen de la arteria hasta su
entrada en el mesenterio. En este trayecto desciende anterior a la aorta de la que está
separada por la vena renal izquierda; posterior al páncreas y a la vena esplénica; a la
izquierda y un poco posterior a la vena mesentérica superior y a la derecha de la
confluencia de las venas esplénica y mesentérica inferior. Cruza el borde inferior del
páncreas a la altura del cuello y seguidamente pasa anteriormente al proceso unciforme
del páncreas y a la porción horizontal del duodeno, que separa la arteria mesentérica
superior de la arteria mesentérica inferior.
En el segmento intramesentérico desciende inferior y a la derecha.
Emite las siguientes ramas:
-Ramas para ganglios del plexo celíaco y la parte vecina del páncreas.
-Arteria pancreatoduodenal inferior: surge frente al borde inferior del cuello del
páncreas; se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior.
-Arteria pancreática inferior: bordea la parte inferior del cuerpo del páncreas.
-Arterias yeyunales e ileales: en número de 12 a 15 nacen del borde izquierdo de la
arteria mesentérica superior y se introducen en el espesor del mesenterio, hacia el
intestino delgado. Cada una se bifurca a cierta distancia del intestino, y las ramas
77-B-1
resultantes se anastomosan con las arterias vecinas. Así, se forma a lo largo de todo el
intestino, una serie de arcos de convexidad intestinal; de la convexidad de éstos parten
nuevas ramas que se dividen y se anastomosan como las anteriores, mediante una
segunda serie de arcos, los cuales dan nacimiento a un gran número de ramas que
constituyen una tercera serie de arcos; de ésta parten los vasos rectos que se dirigen al
borde adherente intestinal, cada uno de los cuales se divide en dos ramas para cada cara
intestinal que terminan en la submucosa; en la submucosa se dividen de nuevo en dos
ramas que se anastomosan con las vecinas para formar arcos longitudinales de los que
parten ramas finas que forman una red en el borde libre.
-Arterias cólicas derechas: Son tres, la derecha, la cólica media (es inconstante y
también puede nacer de la ileocólica) y la ileocólica.
La cólica derecha se separa de la cara anterior de la mesentérica superior
anteriormente a la porción horizontal del duodeno; asciende verticalmente hacia el
extremo derecho de la parte móvil del colon transverso y se divide en dos ramas, una
ascendente (que se anastomosa en el mesocolon con una rama de la arteria cólica
izquierda para formar la arteria marginal del colon) y otra descendente que se
anastomosa con la arteria cólica derecha media o con la rama cólica de la arteria
ileocólica).
La ileocólica nace cerca del borde inferior de la porción horizontal del duodeno;
desciende inferior y a la derecha a lo largo de la raíz del mesenterio y parece prolongar
el tronco de la arteria mesentérica superior hacia el ciego; se divide a cierta distancia de
la flexura ileocólica en una serie de ramas, ó en sólo dos ramas, una cólica y otra ileal
(que se anastomosa con la rama terminal de la arteria mesentérica superior para formar
el arco ileocólico; de éste o de los arcos paracólicos nacen las arterias cecales anterior y
posterior).
Después de suministrar todas las ramas, se comporta como una arteria yeyunal o
ileal y se bifurca, anastomosándose sus ramas con las adyacentes.
3. Arterias suprarrenales medias: son inconstantes, y son dos, y se desprenden de las
caras laterales de la aorta y se dirigen al borde medial de cada glándula, casi a la misma
altura que la arteria mesentérica superior. La derecha pasa posterior a la vena cava
inferior.
4. Arterias renales: nacen de las caras laterales de la aorta a un nivel un poco inferior a
la arteria mesentérica superior. Están rodeadas por los plexos renales, en relación
posteriormente con los pilares del diafragma, el tronco simpático abdominal y el
músculo psoas mayor.
5. Arterias testiculares y ováricas: son delgadas pero muy largas. Nacen de la cara
anterior en el intervalo comprendido entre las arterias renales y la arteria mesentérica
inferior. Están cubiertas en su origen por el páncreas y el duodeno.
La testicular derecha discurre posterior al peritoneo y al extremo inferior del
mesenterio, así como a las arterias cólica derecha media e ileocólica que la cruzan;
discurre anteriormente a la vena cava inferior y al músculo psoas mayor y la fascia
ilíaca; cruza sobre el músculo psoas mayor la cara anterior del uréter y desciende lateral
a él hasta la bifurcación de la arteria ilíaca común; discurre lateral a la arteria ilíaca
externa, hasta el anillo inguinal profundo.
La testicular izquierda se relaciona anteriormente con el peritoneo, el colon
sigmoideo y las arterias cólica izquierda y sigmoideas; posteriormente con el músculo
psoas mayor y la fascia ilíaca. En el resto presenta las mismas relaciones que la derecha.
Las arterias ováricas presentan las mismas relaciones hasta los vasos ilíacos. La
arteria ovárica cruza la arteria ilíaca externa anteriormente y desciende en el ligamento
suspensorio del ovario.
77-B-2
Emiten ramas:
Colaterales para la cápsula adiposa renal y para el uréter.
Otras para el ciego a la derecha y para el colon descendente a la izquierda.
6. Arteria mesentérica inferior: irriga la parte izquierda del colon y el recto. Nace de la
cara anterior de la aorta a unos 4 o 5 cm. de la bifurcación aórtica a la altura del borde
inferior de la 3ª vértebra lumbar, posterior a la porción horizontal del duodeno, y se
dirige inferiormente y algo a la izquierda. Discurre en un principio sobre la cara anterior,
y luego sobre la cara lateral de la aorta, cruza el tronco simpático y después desciende a
lo largo de la aorta sobre el músculo psoas mayor, medial al uréter y a las arterias
testiculares; cuando alcanza la arteria ilíaca común, se incurva, medialmente, cruza los
vasos ilíacos comunes y desciende en el segmento vertical de la raíz del mesocolon
sigmoideo hasta la 3ª vértebra sacra.
Emite ramas colaterales que son la arteria cólica izquierda y la arteria cólica
izquierda inferior.
-Arteria cólica izquierda: se origina inferiormente al duodeno; se dirige superiormente y
a la izquierda, cruza la vena mesentérica inferior, (con la cual forma el arco vascular de
Treitz), junto con esta vena pasa anterior a las arterias testiculares y medial al uréter. Se
divide en dos ramas, una ascendente (que se anastomosa con la rama ascendente de la
arteria cólica derecha) y otra descendente (alcanza horizontalmente el colon
descendente, y desciende para anastomosarse con la rama ascendente de la primera
arteria sigmoidea). La irrigación del colon transverso depende casi por completo de la
arteria mesentérica superior; la inferior sólo envía ramas a partir de la flexura cólica
izquierda.
-Arteria cólica izquierda inferior o tronco de las arterias sigmoideas: cruza la vena
mesentérica inferior y se divide en tres ramas, que son las arterias sigmoideas superior,
media e inferior. La superior alcanza la parte inferior del colon descendente y el colon
sigmoideo a lo largo de la raíz izquierda del mesocolon; cruza el uréter y, en la mujer, la
arteria ovárica. La rama descendente de la arteria sigmoidea inferior se anastomosa con
la arteria rectal superior izquierda o con la arteria sigmoidea ima (que es una rama que
nace de la arteria mesentérica inferior algo superior al recto).
La arteria mesentérica inferior se divide en el extremo superior del recto en dos
ramas terminales: las arterias rectales superiores derecha e izquierda.
7. Arteria sacra media: la aorta a nivel del borde inferior de la 4ª vértebra lumbar se
divide en tres ramas: la sacra media, y dos laterales, que son las arterias ilíacas comunes.
Prolonga la aorta en la pelvis, representando el segmento pélvico atrofiado del tronco
aórtico; nace de la cara posterior del extremo de la aorta y desciende adosada a la cara
anterior de la 5ª vértebra lumbar, del promontorio, del sacro y del cóccix hasta terminar
en el glomo coccígeo.
Emite: la quinta arteria lumbar, ramas que se anastomosan con las ramas
mediales de las arterias sacras laterales, y ramas finas para la pared posterior del recto.
8. Arterias ilíacas comunes: se dirigen oblicua, inferior y lateralmente para, después de
unos 6 cm. de recorrido dividirse en las arterias ilíacas externa e interna a la altura del
borde inferior de la 5ª vértebra lumbar (medialmente a la articulación sacroilíaca y
lateralmente al promontorio).
Están cubiertas anteriormente por el peritoneo, posteriormente se corresponden
con las venas homónimas.
-Arteria ilíaca externa: Es una rama de bifurcación lateral de la arteria ilíaca común se
extiende por la parte anterior del músculo psoas mayor desde esta bifurcación hasta el
ligamento inguinal, donde se continúa con la arteria femoral.
77-B-3
Se relaciona anteriormente con el peritoneo (que la recubre), con el uréter y con los
vasos ováricos; lateralmente con el músculo psoas mayor y con el nervio genitofemoral
(la izquierda además está bordeada lateralmente por la raíz lateral del mesocolon
sigmoideo, mientras que la derecha se corresponde con el ciego y el apéndice
vermiforme); medialmente con la vena ilíaca externa (que tiende a insinuarse
posteriormente en el trayecto más superior) y con el conducto deferente o el ligamento
redondo; posteriormente con el músculo psoas mayor. Arteria y vena están contenidas
en una vaina fibrosa, estrechamente unida con la fascia ilíaca.
Presenta dos ramas colaterales:
Arteria epigástrica inferior: nace del lado medial y se dirige superior y
medialmente hacia el ombligo describiendo una curva que es posterior al
ligamento inguinal, superior a la vena ilíaca externa e inferior al conducto
deferente o al ligamento redondo. Proporciona tres ramas colaterales: arteria
cremastérica (que irriga envolturas del testículo o labios mayores), rama
obturatriz (que se anastomosa con la arteria obturatriz), y la rama púbica (que se
dirige hasta la proximidad de la sínfisis del pubis).
Arteria circunfleja ilíaca profunda: nace de la cara lateral, casi a la misma altura
que la arteria epigástrica inferior y se dirige superior y lateral a lo largo del
ligamento inguinal; llega a la espina ilíaca anterior superior donde se divide en
dos ramas: una ascendente (que se ramifica en el espesor de la pared abdominal)
y otra ilíaca que perfora el músculo transverso del abdomen y discurre por la
cresta ilíaca (entre éste músculo y el oblicuo interno).
-Arteria ilíaca interna: Está destinada a los órganos intrapélvicos y a las paredes de la
pelvis. Tiene una longitud de unos 4 cm., desciende casi verticalmente anterior al ala del
sacro, medial al músculo psoas mayor, cruza la abertura superior de la pelvis y se hunde
en ella anteriormente a la articulación sacroilíaca; suele terminar un poco superior a la
escotadura ciática mayor.
Los vasos ilíacos internos y sus ramas ocupan el espacio pelvirrectal superior,
(comprendido entre el peritoneo y las paredes de la cavidad pélvica). La vena ilíaca
interna derecha es lateral a la arteria. La izquierda es lateral y posterior al tronco arterial.
El uréter derecho desciende anterior a la arteria ilíaca interna; el izquierdo es
posterior y medial a la arteria. El nervio obturador discurre lateralmente a los vasos
ilíacos internos.
Emite dos troncos anterior y posterior, que a su vez presentan 12 ramas (las hay
viscerales, parietales intrapélvicas, y parietales extrapélvicas).
Del tronco anterior:
Arteria obturatriz.
Arteria umbilical: termina en el ombligo. Da las arterias vesicales superiores.
Arteria glútea inferior: sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura
ciática mayor inferior al músculo piriforme, (medial a los vasos pudendos
internos y al nervio pudendo) y penetra en la región glútea.
Arteria pudenda interna: es la arteria del periné y de los órganos genitales
externos. Desciende por la cavidad pélvica anterior al plexo sacro y después
inferior al borde inferior de éste y lateral al nervio pudendo. Penetra en la región
glútea por la parte inferior de la escotadura ciática mayor (inferior al músculo
piriforme y lateral a la arteria glútea inferior); sólo emerge en esta región ya que
bordea la espina ciática y se introduce en el periné. En el periné posterior
discurre en sentido inferior y anterior por la pared lateral de la fosa isquioanal
(junto con la vena pudenda interna y el nervio pudendo, que la acompañan en
todo su recorrido, por un desdoblamiento de la fascia obturatriz denominado
77-B-4
conducto pudendo), y después en el periné anterior a lo largo de la rama
isquiopubiana en un conducto fascial (que ocupa el ángulo de unión de la fascia
obturatriz con la fascia superior del diafragma pélvico) hasta el borde inferior de
la sínfisis del pubis, donde proporciona su rama terminal, que es la arteria dorsal
del pene o dorsal del clítoris.
No da en la cavidad pélvica ninguna rama de importancia. En la región
glútea da una rama para el músculo glúteo mayor.
Sus ramas más importantes las emite en el periné:
Arterias rectales inferiores: que nacen en la fosa isquioanal.
Arteria perineal (rodea el borde posterior del músculo transverso
superficial del periné e irriga los tres músculos del triángulo urogenital,
después se hace superficial y termina en la parte posterior del escroto o
de los labios mayores y menores).
Arteria del bulbo del pene/bulbo del vestíbulo.
Arteria uretral.
Arteria profunda del pene/profunda del clítoris.
Arteria vesical anterior.
Arteria adiposa prevesical.
Arterias retro- y presinfisaria.
77-B-5
izquierda recibe una sola colateral, la vena sacra media. Las venas ilíacas comunes no
tienen válvulas.
Vena ilíaca interna: las venas ilíacas internas se relacionan con el uréter, siendo la
relación más estrecha en la izquierda (porque el uréter izquierdo suele ser posterior a la
arteria). La vena ilíaca interna recibe ramas viscerales y parietales; las ramas de origen
de las primeras se anastomosan alrededor de las vísceras intrapélvicas, donde forman
densos plexos venosos, de los que provienen las venas viscerales.
En el hombre hay cuatro plexos: prostático (situado en relación con las caras
anterior y laterales de la próstata), vesical, seminal y rectal…que a su vez se
anastomosan ampliamente entre sí. En la mujer son cinco: periuretral, vesical (cubre las
caras laterales de la vejiga), vaginal, uterino y rectal. El plexo venoso en el hombre y el
periuretral en la mujer reciben: la vena dorsal profunda del pene o del clítoris, las venas
retropúbicas, las venas vesicales anteriores, las venas de la próstata, de la uretra
prostática y de la uretra membranosa. Las venas pudendas internas nacen en el hombre
de la parte preprostática o anterior del plexo venoso prostático, y en la mujer del
periuretral.
Las venas vesicales nacen del plexo vesical, del seminal y de las partes laterales
del prostático o periuretral, y se dirigen a la vena ilíaca interna.
Vena Cava Inferior: Asciende verticalmente hasta la altura de la primera vértebra
lumbar, y entonces se inclina a la derecha para penetrar en el surco que excava en la
cara diafragmática del hígado. Mide unos 22 cm.
-Relaciones: Posteriormente en la cavidad abdominal descansa: sobre la parte medial
del músculo psoas mayor, en el lado derecho de la columna vertebral, en las arterias
lumbares derechas y en el tronco simpático. Cruza la arteria renal y suprarrenal media
derecha, así como la rama lateral de la arteria frénica inferior y cubre la raíz medial de
la vena ácigos y los nervios esplácnicos mayor y menor derechos.
Anteriormente de inferior a superior, con el borde adherente del mesenterio, las
porciones horizontal, descendente y superior del duodeno; la cabeza del páncreas; el
orificio omental que la separa de la porta y con la cara diafragmática del hígado. Está
cruzada por la arteria testicular u ovárica derecha.
Medialmente acompaña a la aorta hasta la 1ª vértebra lumbar, más
superiormente las separa el pilar derecho del diafragma y por el lóbulo caudado
hepático.
Lateralmente con el colon ascendente, el uréter, el riñón derecho, la glándula
suprarrenal a la que cubre parcialmente y el lóbulo hepático derecho.
-Venas aferentes:
Recibe las venas lumbares (que están unidas entre sí por anastomosis verticales
que forman la vena lumbar ascendente, la cual al unirse con la vena subcostal
forma la raíz lateral de la vena ácigos a la derecha y de la hemiácigos a la
izquierda) que se anastomosan con las del otro lado por plexos venosos
vertebrales, e inferiormente se anastomosan con las venas iliolumbares.
Las venas renales (que reciben la vena suprarrenal inferior, las venas capsulares
de la cápsula adiposa del riñón y una rama uretérica; además, la izquierda, recibe
también la testicular u ovárica izquierda y la vena suprarrenal del mismo lado)
que se anastomosan con la ácigos a la derecha y con la hemiácigos a la izquierda.
La suprarrenal derecha.
Las venas testiculares u ováricas (el plexo pampiniforme en el varón en un
principio consta de 10 a 15 vénulas que se anastomosan, y van disminuyendo de
número al ascender de forma que sólo una desemboca a la derecha en la vena
77-B-6
cava inferior, y a la izquierda en la vena renal; en la mujer el plexo
pampiniforme termina en sólo un vaso que drena de la misma forma).
Las venas hepáticas.
Las frénicas inferiores.
Sistema de la vena porta hepática: La vena porta hepática es el tronco venoso que
conduce al hígado la sangre venosa infradiafragmática del tubo digestivo, del páncreas y
del bazo. Como todo sistema porta, termina en sus dos extremos por medio de una red
capilar. Procede de la unión (por detrás y a mitad de altura del cuello del páncreas a la
derecha de la línea media), de dos voluminosas venas: la mesentérica superior, y la vena
esplénica que previamente ya ha recibido la mesentérica inferior y menos veces de estas
tres venas. Todo el sistema carece de válvulas.
La vena mesentérica inferior desde que cruza los vasos ilíacos se aleja de la
arteria homónima y asciende verticalmente cruzando la arteria cólica izquierda; bordea
de izquierda a derecha la flexura duodenoyeyunal, pasando superior a ella, y se
introduce posterior al páncreas y suele terminar en la vena esplénica. Las porciones
subyacentes al lugar de cruce de la arteria cólica izquierda con la vena mesentérica
inferior describen un arco de unión que es el arco vascular de Treitz.
La vena porta se dirige superior y lateral, mide unos 10 cm. de longitud y
presenta tres segmentos: retropancreaticoduodenal, omental y del porta hepático
(constituido por el extremo superior bifurcado de la vena). Asciende anterior a la vena
cava inferior de la que está separada por la fascia retroduodenal y por el orificio omental
sucesivamente, alcanzando el porta hepático cerca del extremo de este surco.
Sus afluentes son la vena gástrica izquierda (que acompaña a la arteria y pasa
anterior al tronco celíaco entre las dos otras ramas de este tronco, y drena en la vena
porta hepática cerca de su origen) y derecha y la vena pancreaticoduodenal superior
posterior (la anterior drena en la gastroomental derecha).
Las venas terminales de la bifurcación de la vena porta hepática recibe a las
venas císticas (en la rama derecha) y los vestigios de la vena umbilical izquierda (que se
atrofia después del nacimiento y que conduce la sangre de la placenta hasta la vena cava
inferior por medio de la rama izquierda de la vena porta y del conducto venoso; se
transforma en un cordón fibroso que es el ligamento redondo del hígado y que va desde
el ombligo hasta la rama izquierda de la vena porta hepática) y del conducto venoso (en
la izquierda). El conducto venoso de Arancio comunica en el feto la rama izquierda de
la vena porta con la vena cava inferior; después del nacimiento se oblitera.
El hígado recibe de órganos vecinos pequeñas vénulas que terminan en el hígado
por medio de una red capilar, de la misma forma que la vena porta hepática, y que se
denominan venas porta accesorias, las cuales son: las omentales, císticas profundas,
frénicas, venas de los ligamentos falciforme y coronario, las venas del porta hepático y
las paraumbilicales (que tienen su origen cerca del ombligo y discurren en el espesor del
ligamento redondo).
Anastomosis venosas portocava:
El sistema porta hepático (que drena la sangre venosa del tracto digestivo
infradiafragmático) y el de las venas cavas (que retorna al corazón toda la circulación
sistémica) son independientes. Sin embargo hay vénulas que comunican ambos sistemas
en la proximidad de los extremos del tubo digestivo y de las paredes abdominales, y
constituyen las anastomosis portocavas, las cuales pueden adquirir un gran desarrollo,
cuando el sistema porta hepático no permite el paso de sangre del intestino al hígado o a
través de éste, derivándose la sangre al sistema de las venas cavas.
Hay tres:
77-B-7
-Anastomosis digestivas: que son también tres; esofágicas (que unen las ramas de la
vena gástrica izquierda con las venas inferiores del esófago y las frénicas superiores e
inferiores), cardiodiafragmáticas (en la que la vena colateral gástrica que es una vena de
la cara posterior del cardias se une con la frénica inferior del sistema cava; es la
responsable de las hemorragias del tubo digestivo en la hipertensión portal) y rectales
(la vena rectal superior tributaria de la vena porta hepática se anastomosa con las
rectales medias e inferiores, por medio de la vena ilíaca interna).
-Parietoperitoneales.
-Umbilicales.
77-B-8
TEMA 78: LA MAMA
Las mamas están constituidas por las glándulas mamarias, la piel y tejido conjuntivo
asociado. Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas que se sitúan
sobre la fascia superficial, anteriores a la musculatura pectoral y a la pared torácica
anterior.
Irrigación arterial
La mama está relacionada con la pared torácica y las estructuras asociadas con el
miembro superior:
Drenaje venoso
Las venas que drenan la mama discurren paralelas a las arterias y acaban en las venas
axilar, torácica interna y venas intercostales.
78-1
Inervación
Drenaje linfático
Vasos linfáticos que drenan lateral y superiormente los nódulos axilares (drenan
a los troncos subclavios) 75%
Nódulos linfáticos paraesternales (drenan en los troncos broncomediastínicos)
que se localizan profundos a la pared torácica anterior y asociados a la arteria
torácica interna.
Vasos linfáticos que siguen a las ramas laterales de las arterias intercostales
posteriores (drenan en el conducto torácico o en los troncos broncomediastínicos)
y que desembocan en los nódulos intercostales situados cerca de las cabezas y
cuellos de las costillas.
Los vasos eferentes del grupo apical convergen para formar el tronco subclavio, que
suele unirse al sistema venoso en el punto de unión entre la vena subclavia derecha y la
vena yugular interna derecha en el cuello. En la izquierda, el tronco subclavio se suele
unir al conducto torácico en la base del cuello.
La mama en el hombre
78-2
TEMA 79: EL OÍDO.
79-1
En el centro de la membrana su observa una concavidad causada por la inserción
en su superficie interna del extremo inferior del mango del martillo; este punto de
inserción constituye el ombligo de la membrana del tímpano. Inferior al ombligo, en
una dirección anterior, se observa la inserción del resto del mango del martillo. En el
punto más superior de esta línea de inserción se encuentra un pequeño abultamiento de
la membrana timpánica que se corresponde con la indentación de la apófisis lateral del
martillo sobre la superficie timpánica interna. De esta elevación parten los pliegues
maleolares anterior y posterior. Sobre la superficie interna de la membrana superior a
estos pliegues, la membrana timpánica es delicada y poco tensa, es la porción flácida,
mientras que el resto de la membrana es gruesa y tirante, es la porción tensa.
OÍDO MEDIO:
Es una cavidad del hueso temporal, ocupada por aire y tapizada por una
membrana mucosa. Se encuentra limitado entre la membrana timpánica lateralmente y
la pared lateral del oído interno medialmente. Consta de dos partes: la cavidad
timpánica, inmediatamente contigua a la membrana timpánica; y el receso epitimpánico
superiormente. Su función principal es la transmisión de las vibraciones de la membrana
timpánica a través de la cavidad del oído medio hasta el oído interno, por medio de una
cadena de huesecillos, situados entre la membrana timpánica y el oído interno. Estos
huesos son el martillo (en contacto con la membrana timpánica), el yunque (conectado
con el martillo por medio de una articulación sinovial) y el estribo (conectado con el
yunque por medio de una articulación sinovial y con la pared lateral del oído interno,
por medio de la ventana oval).
Límites: El oído medio está limitado por: un techo; un suelo; y unas paredes anterior,
posterior, medial y lateral.
-Techo: El techo es una delgada lámina ósea que separa el oído medio de la fosa craneal
media. Esta capa de hueso está situada en la superficie anterior de la porción petrosa del
hueso temporal.
-Pared yugular o suelo: La pared yugular o suelo es otra delgada capa de hueso que
separa el oído medio de la vena yugular interna. Próximo al borde medial del suelo del
oído medio existe una pequeña abertura a través de la cual la rama timpánica de el
nervio glosofaríngeo accede al oído medio.
-Pared membranosa o lateral: La pared membranosa o lateral está compuesta casi por
completo por la membrana timpánica. La porción superior de esta pared membranosa es
la pared lateral ósea del receso epitimpánico.
-Pared mastoidea o posterior: La pared mastoidea o posterior no es una pared
totalmente completa. La poción inferior de esta pared es un tabique óseo que separa la
cavidad timpánica de las celdillas mastoideas, mientras que superiormente, el receso
epitimpánico se continúa con la entrada al antro mastoideo. La pared mastoidea se
asocia con la eminencia piramidal, una pequeña elevación a través de la cual accede al
oído medio el tendón del músculo estapedio. También presenta el orificio de acceso al
oído medio del nervio cuerda del tímpano, una rama del nervio facial.
-Pared anterior: La pared anterior del oído medio tampoco es una pared completa. Su
porción inferior es una delgada lámina ósea que separa la cavidad timpánica de la arteria
carótida interna. Superiormente la pared está incompleta debido a la presencia de una
gran abertura para la entrada de la trompa faringotimpánica al oído medio y una
abertura de menor tamaño para el conducto del músculo tensor del tímpano. El orificio
por el que el nervio cuerda del tímpano abandona el oído medio también se encuentra en
esta pared.
-Pared laberíntica o medial: La pared laberíntica medial del oído medio es a su vez la
pared lateral del oído interno. En esta pared destaca un abultamiento redondeado o
79-2
promontorio, producido por la espiral basal de la cóclea, una estructura del oído interno
relacionada con la audición. En la membrana mucosa que tapiza el promontorio se
encuentra un plexo nervioso, el plexo timpánico, compuesto principalmente por fibras
de la rama timpánica del nervio glosofaríngeo y del plexo carotídeo interno. El plexo
timpánico inerva la membrana mucosa del oído medio, la región mastoidea y la trompa
faringotimpánica.
Además, una rama del plexo timpánico, el nervio petroso menor, abandona el
promontorio y el oído medio, y discurre a través de la superficie anterior del peñasco del
hueso temporal. En la pared laberíntica también se encuentran dos orificios, las ventanas
oval y redonda, y dos elevaciones prominentes.
La ventana oval, una estructura posterosuperior al promontorio, es el punto de
apoyo de la base del estribo, el único elemento de la cadena de huesecillos que
transfiere las vibraciones iniciadas en la membrana timpánica hasta la cóclea en el oído
interno. La ventana redonda es una estructura posteroinferior al promontorio. En la
pared medial, posterosuperior a la ventana oval, se encuentra la prominencia del
conducto del nervio facial, un relieve óseo producido por el recorrido del conducto del
nervio facial en el hueso temporal.
Por encima y posterior a la prominencia del conducto del nervio facial se
observa un relieve óseo de mayor tamaño, la prominencia del conductor semicircular
lateral, producido por el conducto del mismo nombre, que es una estructura encargada
de la detección del movimiento.
Región mastoidea: La entrada al antro mastoideo se encuentra posterior al receso
epitimpánico del oído medio. El antro mastoideo es una cavidad que se continúa con
una serie de oquedades neumáticas, las celdillas mastoideas, repartidas por toda la
región mastoidea del hueso temporal, incluída la apófisis mastoides. La separación entre
el antro mastoideo y la fosa craneal media, superior al mismo, se realiza tan sólo por la
delgada lámina ósea del techo del tímpano. La membrana mucosa que reviste las
celdillas mastoideas es la misma membrana mucosa que tapiza el resto del oído medio.
Trompa faringotimpánica: La trompa faringotimpánica comunica el oído medio con
la nasofaringe, igualando la presión a ambos lados de la membrana timpánica. En el
oído medio, su abertura se localiza en la pared anterior, desde donde se extiende hacia
abajo, adentro y adelante hasta alcanzar la nasofaringe, por detrás del meato inferior de
la cavidad nasal. Se compone de: una porción ósea (el tercio más cercano al oído
medio), y una porción cartilaginosa (los 2/3 restantes).
La apertura de la porción ósea es claramente visible en la superficie inferior del
cráneo, en la unión entre la porción petrosa y la escama del hueso temporal,
inmediatamente por detrás del agujero oval y del agujero espinoso.
Huesecillos del oído: Los huesecillos del oído medio son el martillo, el yunque y el
estribo. Forman una cadena ósea que atraviesa el oído medio desde la membrana
timpánica hasta la ventana oval del oído interno. Los músculos asociados con los
huesecillos modulan el movimiento de los mismos durante la transmisión de las
vibraciones.
-Martillo: Es el huesecillo de mayor tamaño y se encuentra unido a la membrana
timpánica. La cabeza del martillo es la porción superior redondeada que se encuentra en
el receso epitimpánico. Su superficie posterior se articula con el yunque.
Por debajo de la cabeza se encuentra un cuello estrecho y más hacia abajo se
observan las apófisis anterior y lateral. La apófisis anterior se encuentra unida a la pared
anterior del oído medio a través de un ligamento. La apófisis lateral se une a los
pliegues maleolares anterior y posterior de la membrana timpánica. El mango del
79-3
martillo es una prolongación inferior que surge por debajo de las apófisis anterior y
lateral y que se encuentra unido a la membrana timpánica.
-Yunque: El yunque es el segundo hueso de la cadena, y se compone de tres partes,
cuerpo, rama larga y rama corta. El cuerpo voluminoso del yunque se articula con la
cabeza del martillo y se localiza en el receso epitimpánico. La rama larga se extiende
hacia abajo a partir del cuerpo, paralela al mango del martillo, y termina dirigiéndose
medialmente para articularse con el estribo. La rama corta se dirige posteriormente y se
une mediante un ligamento a la zona superior de la pared posterior del oído medio.
-Estribo: El estribo es el componente más medial de la cadena. En él se distinguen la
cabeza, las ramas anterior y posterior, y la base del estribo. La cabeza se dirige
lateralmente y se articula con la rama larga del yunque. Las ramas se separan entre sí y
se unen a la base oval. La base del estribo se apoya sobre la ventana oval de la pared
laberíntica del oído medio.
Músculos asociados a la cadena de huesecillos: Son el músculo tensor del tímpano y
el músculo estapedio.
-El músculo tensor del tímpano: Se aloja en un conducto existente por encima de la
trompa faringotimpánica. Se origina en la porción cartilaginosa de la trompa
faringotimpánica, en el ala mayor del esfenoides y en su propio conducto óseo. Se
dirige a través de su conducto óseo en dirección posterior, finalizando por medio de un
tendón redondeado que se inserta en la porción superior del manubrio del martillo. Su
inervación depende de una rama del nervio mandibular (V3). La contracción del
músculo tensor del tímpano tracciona el mango del martillo en dirección medial y tensa
la membrana timpánica, por lo que disminuye la fuerza de las vibraciones en respuesta a
los ruidos fuertes.
-El músculo estapedio: Es muy pequeño y se origina en el interior de la eminencia
piramidal, una pequeña proyección de la pared mastoidea del oído medio. Su tendón
emerge en el ápex de la eminencia piramidal y se dirige hacia delante para insertarse en
la superficie posterior del cuello del estribo. Está inervado por una rama del nervio
facial. La contracción del músculo estapedio, en general en respuesta a los ruidos
fuertes, tracciona del estribo posteriormente e impide la oscilación excesiva.
OÍDO INTERNO:
El oído interno está formado por una serie de cavidades óseas, el laberinto óseo,
así como por los conductos membranosos y los sacos, el laberinto membranoso,
presentes en su interior. Todas estas estructuras se encuentran en la porción petrosa del
hueso temporal, entre el oído medio lateralmente y el conducto auditivo interno
medialmente.
El laberinto óseo se compone del vestíbulo, los tres conductos semicirculares y
la cóclea. Estas cavidades óseas están revestidas de periostio y contienen un líquido
transparente llamado perilinfa. El laberinto membranoso se encuentra suspendido en la
perilinfa, sin llegar a ocupar todo el espacio del laberinto óseo, y se compone de los
conductos semicirculares, el conducto coclear, y dos sacos (el utrículo y el sáculo).
Estas estructuras membranosas están ocupadas por endolinfa.
El conducto coclear es el órgano de la audición. Los conductos semicirculares, el
utrículo y el sáculo son los órganos del equilibrio. El nervio encargado de estas
funciones es el nervio vestibulococlear (VIII par); el cual presenta una porción
vestibular (equilibrio) y otra coclear (audición) después de su entrada al conducto
auditivo interno.
Laberinto óseo:
-Vestíbulo: El vestíbulo, en cuya pared lateral se encuentra la ventana oval, es la
porción central del laberinto óseo. Se comunica anteriormente con la cóclea y
79-4
posterosuperiormente con los conductos semicirculares. Del vestíbulo parte un conducto
estrecho denominado acueducto vestibular, que atraviesa el hueso temporal para abrirse
en la superficie posterior de la porción petrosa del hueso temporal.
-Conductos semicirculares: Son el anterior, el posterior y el lateral. Se proyectan en
dirección posterosuperior desde el vestíbulo. Cada uno de los conductos describe un
recorrido de 2/3 de circunferencia conectada por ambos extremos al vestíbulo, y con
uno de los extremos dilatado para formar la ampolla. La orientación de cada uno de los
conductos forma un ángulo recto con los otros dos.
-Cóclea: Es una estructura ósea que se proyecta en dirección anterior desde el vestíbulo.
Consiste en una espiral ósea que da dos vueltas y media, o dos vueltas y tres cuartos
alrededor de una columna ósea central llamada modiolo. Esta disposición origina una
estructura de forma cónica, con una base orientada postreromedialmente y un ápex
anterolateral. De este modo, la gran base del modiolo se sitúa próxima al conducto
auditivo interno, por donde entran las ramas de la porción coclear del nervio
vestibulococlear. A lo largo de toda la longitud del modiolo se proyecta lateralmente
una fina lámina ósea llamada lámina del modiolo o lámina espiral. El conducto coclear,
un componente del laberinto membranoso, da vueltas alrededor del modiolo y se
mantiene en su situación central mediante su unión a la lámina del modiolo.
El conducto coclear, unido periféricamente a la pared externa de la cóclea, da
lugar a dos conductos: la rampa vestibular y la rampa timpánica, que se continúan a lo
largo de la cóclea y se comunican entre sí en el ápex, por medio de una hendidura
estrecha llamada helicotrema. La rampa vestibular se comunica con el vestíbulo. La
rampa timpánica se encuentra separada del oído medio por la membrana timpánica
secundaria, que cubre la ventana redonda.
Por último, cerca de la ventana redonda existe un pequeño conducto, el
canalículo coclear, que atraviesa el hueso temporal y se abre en su superficie inferior, en
la fosa craneal posterior, comunicando la cóclea ocupada por perilinfa con el espacio
subaracnoideo.
Laberinto membranoso: Es un sistema continuo de conductos y sacos localizados en
el interior del laberinto óseo, está ocupado por endolinfa, y separado del periostio que
tapiza las paredes del laberinto óseo, por la perilinfa. Se compone de dos sacos (el
utrículo y el sáculo) y cuatro conductos (los tres conductos semicirculares y el conducto
coclear). El laberinto membranoso participa en el sentido de la audición y del equilibrio.
El utrículo, el sáculo, y los tres conductos semicirculares forman parte del
aparato vestibular, es decir, son los órganos del equilibrio. El conducto coclear es el
órgano de la audición. El conducto coclear se localiza en el interior de la cóclea del
laberinto óseo anteriormente. Los conductos semicirculares se alojan en el interior de
los conductos semicirculares del laberinto óseo, posteriormente. El utrículo y el sáculo
se encuentran en la zona central del vestíbulo del laberinto óseo.
De los tres componentes del laberinto membranoso, cinco se encargan del
sentido del equilibrio. Estos elementos son dos sacos, el utrículo y el sáculo, y tres
conductos semicirculares.
-Utrículo: El utrículo es el mayor de los sacos, su morfología es oval, alargada,
irregular y se aloja en la porción posterosuperior del vestíbulo del laberinto óseo.
-Conductos semicirculares: Los tres conductos semicirculares, desembocan en el
utrículo y poseen una morfología similar. En uno de sus extremos presentan una
dilatación o ampolla.
-Sáculo: El sáculo es un saco redondeado de menor tamaño, localizado en la región
anteroinferior del vestíbulo del laberinto óseo. El conducto coclear desemboca en el
sáculo. El conducto utriculosacular interrelaciona a todos los componentes del laberinto
79-5
membranoso y conecta el sáculo con el utrículo. De este conducto se desprende el
conducto endolinfático, que penetra en el acueducto vestibular, un conducto que
atraviesa el hueso temporal, y emerge en la fosa craneal posterior, en la superficie
posterior de la porción petrosa del hueso temporal. En esta región el conducto
endolinfático aumenta de tamaño y da lugar a una bolsa extradural, el saco
endolinfático, encargado de la reabsorción de la endolinfa.
Los órganos sensoriales que contienen los receptores sensoriales encargados del
equilibrio son la mácula del sáculo y del utrículo, y las crestas ubicadas en la ampolla de
cada uno de los tres conductos semicirculares. El utrículo responde a la aceleración
vertical y a la centrífuga, y el sáculo a la aceleración lineal. Los receptores de los tres
conductos semicirculares responden a todo tipo de movimiento con independencia de su
dirección.
-Conducto coclear: Se sitúa en el centro de la cóclea del laberinto óseo, y la divide en
dos conductos, la rampa vestibular y la timpánica. El conducto coclear mantiene su
posición mediante una inserción central a la delgada lámina ósea que se extiende a partir
del modiolo, el eje óseo central de la cóclea, y mediante otra unión periférica a la pared
externa de la cóclea. Por tanto, en el conducto coclear, de morfología triangular, se
distinguen:
una pared externa en contacto con el hueso de la cóclea, que consiste en un
engrosamiento perióstico tapizado por epitelio, el ligamento espiral.
un techo o membrana de la superficie vestibular, compuesto por una membrana
de tejido conjuntivo tapizada a ambos lados por epitelio, encargada de separar la
endolinfa del conducto coclear de la perilinfa de la rampa vestibular.
un suelo que separa la endolinfa del conducto coclear de la perilinfa de la rampa
timpánica y que consiste en el borde libre de la lámina del modiolo.
y una membrana, la membrana basilar, que se extiende desde dicho borde libre
hasta una extensión del ligamento espiral que cubre la pared coclear externa. El
órgano espiral u órgano de la audición se apoya sobre la membrana basilar y se
proyecta hacia la cavidad cerrada y ocupada por endolinfa del conducto coclear.
Las ondas acústicas que penetran por el conducto auditivo externo alcanzan la
membrana timpánica y la desplazan medialmente. El manubrio del martillo, unido a la
membrana timpánica, también se mueve medialmente, mientras que su cabeza se
desplaza lateralmente. Como la cabeza del martillo se articula con la del yunque, esta
última también es desplazada lateralmente, a la vez que su rama larga es empujada
medialmente. La rama larga del yunque se articula con el estribo, que también es
desplazado medialmente. Por último el desplazamiento de la base del estribo se
transmite a la ventana oval, que a su vez también es empujada medialmente. De este
modo la onda acústica de gran amplitud y baja intensidad que hace vibrar a la
membrana timpánica, se transforma en una vibración de baja amplitud e intensidad alta
en la ventana oval, que en último término genera una onda en el fluido que llena la
rampa vestibular de la cóclea.
La onda generada en la perilinfa de la rampa vestibular se desplaza por la cóclea
y produce un abultamiento hacia fuera de la membrana timpánica secundaria que cubre
la ventana redonda, en el extremo inferior de la rampa timpánica. El resultado es la
vibración de la membrana basilar, que a su vez estimula a las células receptoras del
órgano espiral. Esta célula receptoras envían los impulsos de vuelta al encéfalo a través
de la porción coclear del nervio vestibulococlear, donde son interpretadas como sonido.
Si los sonidos son demasiado fuertes y producen un movimiento excesivo de la
membrana timpánica, el músculo tensor del tímpano insertado en el martillo y el
79-6
músculo estapedio insertado en el estribo se contraen para reducir las vibraciones en los
huesecillos y disminuir la intensidad de las vibraciones que alcanzan la ventana oval.
Irrigación del oído:
La irrigación arterial de la oreja posee múltiples fuentes. La arteria carótida externa
proporciona la arteria auricular posterior, la arteria temporal superficial emite ramas
auriculares anteriores y la arteria occipital proporciona una rama.
La irrigación arterial de las estructuras del oído medio posee numerosas fuentes:
Las dos ramas más importantes son la rama timpánica de la arteria maxilar y las
ramas mastoideas de la arteria auricular posterior u occipital.
La arteria meningea media, la arteria faringe ascendente, la arteria del conducto
pterigoideo y las ramas timpánicas de la arteria carótida interna proporcionan
ramas más pequeñas.
La arteria faringe ascendente, rama de la carótida externa, proporciona varias ramas
a la trompa faringotimpánica; la arteria maxilar proporciona ramas como la arteria
meningea media y la arteria del conducto pterigoideo que dan a su vez ramas para esta
estructura.
La irrigación arterial del oído interno es doble, diferenciándose los vasos que
irrigan el laberinto óseo y los vasos del laberinto membranoso. El laberinto óseo recibe
su irrigación de las mismas arterias que irrigan el hueso temporal adyacente, entre las
que se incluyen una rama timpánica anterior de la arteria maxilar, una rama
estilomastoidea de la arteria auricular posterior y una rama petrosa de la arteria
meníngea media.
El laberinto membranoso recibe su irrigación por medio de la arteria laberíntica,
que puede ser bien rama de la arteria cerebelosa anteroinferior o bien ser una rama
directa de la arteria basilar. Con independencia de su origen, se introduce por el meato
acústico interno junto con el nervio facial y el nervio glosofaringeo, y acaba
dividiéndose en una rama coclear que atraviesa el modiolo irrigando el conducto
coclear, y una o dos ramas vestibulares que irrigan el aparato vestibular.
Drenaje venoso del oído: El drenaje venoso del oído medio se realiza a través del
plexo venoso pterigoideo y del seno petroso superior. El drenaje venoso del laberinto
membranoso se realiza por medio de las venas vestibulares y cocleares que acompañan
a sus arterias homólogas. El conjunto de venas se reúnen para formar la vena
laberíntica, que termina por drenar en el seno petroso inferior o en el seno sigmoideo.
Inervación: Las vías auditivas centrales se explicarán el año que viene en el temario de
neuroanatomía.
79-7
TEMA 80: EL GLOBO OCULAR.
LOS PÁRPADOS:
Los párpados superiores e inferiores son estructuras de disposición anterior cuyo
cierre sirve de protección de la superficie del globo ocular. La hendidura palpebral es el
espacio existente entre los párpados cuando estos se encuentran abiertos. Los párpados se
componen de las siguientes capas, de superficial a profunda: piel, tejido celular subcutáneo,
capa de músculo voluntario (porción palpebral del músculo orbicular del ojo), tabique
orbitario, tarso y conjuntiva.
La estructura de ambos párpados es similar, excepto por la presencia de dos
músculos adicionales en el papado superior. Tiene una parte más dura inferior o tarsiana y
otra junto al reborde orbitario más blanda (membranosa) y un surco palpebral (superior e
inferior) más acentuado cuando el ojo está abierto.
Piel y tejido celular subcutáneo: La piel de los párpados es fina, y la capa de
tejido celular subcutáneo subyacente también. La presencia de esta delgada
capa de tejido conjuntivo, y la laxitud de sus uniones con el resto de las
estructuras palpebrales explica la acumulación de sangre tras un
traumatismo.
Músculo orbicular del ojo: Consta de dos porciones, la porción orbitaria, que
rodea a la órbita, y la porción palpebral, que se localiza en los párpados.
Recibe su inervación del nervio facial (VII par) y su acción consiste en el
cierre palpebral. La porción palpebral es delicada y se inserta en su región
interna a la cresta lagrimal anterior, mediante el ligamento palpebral medial.
Lateralmente se une a las fibras musculares del párpado inferior mediante el
ligamento palpebral lateral. Este músculo tiene una tercera parte compuesta
por fibras que constituyen la porción lagrimal del músculo orbicular del ojo;
son las fibras del borde interno cuya región profunda se inserta en la cresta
lagrimal posterior. Esta porción lagrimal participa en el sistema de drenaje
de las lágrimas.
Tabique o septo orbitario: Es una capa de periostio que se extiende a partir
del reborde orbitario. Se extiende hacia abajo hasta el párpado superior y
hacia arriba hasta el párpado inferior, y se continúa con el periostio externo e
interno de la órbita. En el párpado superior se inserta en el tendón del
músculo elevador del párpado superior, mientras que en el inferior se inserta
en el tarso (desde el tarso al reborde orbitario se extiende una lámina o septo
orbitario).
Tarso: Es la principal estructura de sostén palpebral. Hay un tarso superior y
otro inferior; el primero es de mayor tamaño y se ubica en el párpado
superior; el inferior es más pequeño y se localiza en el párpado inferior. Es
un cartílago en forma semilunar gruesa y resistente y llega hasta el borde
libre; el de abajo es más pequeño y cuadrangular. El extremo medial de estas
placas de tejido conjuntivo denso se insertan en la cresta lagrimal anterior
del hueso maxilar, mientras que lateralmente se insertan en el tubérculo
orbitario del hueso cigomático por medio del ligamento palpebral lateral.
El músculo elevador del párpado superior se origina en la porción posterior
del techo de la órbita, inmediatamente superior al agujero óptico, y se inserta
su mayor parte en la superficie anterior del tarso superior, mientras que
algunas fibras lo hacen en la piel del párpado superior.
Conjuntiva: Es una membrana delicada que cubre la superficie posterior de
cada párpado. Esta membrana tapiza por completo la superficie posterior de
cada párpado ante de reflejarse sobre la superficie externa o esclera del
globo ocular. Se inserta en el globo ocular en la unión entre la esclera y la
córnea. Durante la oclusión palpebral se crea un saco conjuntival, cuyas
prolongaciones superiores e inferiores se denominan fórnix conjuntivales
superior e inferior. Es lisa y roja, muy irrigada y se forma del ectodermo.
Tienen también un borde libre y otro adherente (inferior y superior) la parte
lisa tiene una parte interna sin pestañas y una parte externa biselada con
pestañas.
En el espesor de las placas tarsales se encuentran las glándulas tarsales, que
drenan su secreción al borde libre de cada párpado. Se trata de glándulas
sebáceas modificadas que secretan una sustancia que aumenta la viscosidad
de las lágrimas (por unos 20 orificios con glándulas de Meibomio (glándulas
tarsales)) y contribuye a reducir la tasa de evaporación de las mismas. La
obstrucción y la inflamación de una glándula tarsal resulta en la formación
de un chalazión, localizado en la superficie palpebral interna. Los folículos
de las pestañas se asocian con glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas.
La obstrucción de la inflamación de cualquiera de estas glándulas resultan en
la formación de un orzuelo sobre el borde libre palpebral.
Aparato lagrimal:
El aparato lagrimal es el responsable de la producción, circulación y drenaje de la
secreción lagrimal de la superficie del globo ocular. Está compuesto por la glándula
lagrimal y sus conductos, los conductillos lágrimales, el saco lagrimal y el conducto
nasolagrimal.
La glándula lagrimal se localiza en la parte anterior de la región orbitaria
superolateral, y está dividida en dos porciones por el músculo elevador del párpado
superior: la porción orbitaria es la de mayor tamaño y se localiza en la fosa lagrimal, una
depresión del hueso frontal. La porción palpebral, más pequeña, es inferior al músculo
elevador del párpado superior y se sitúa sobre la porción superolateral del globo ocular. Las
secreciones glandulares se drenan a través de numerosos conductos hacia la región lateral
del fórnix conjuntival superior. La glándula produce su secreción de modo continuo, y ésta
es repartida por la superficie del globo ocular mediante el parpadeo (que extiende las
lágrimas de lateral a medial).
La secreción lagrimal se acumula medialmente en el lago lagrimal y se drena de
dicho lago por medio de cada uno de los conductillos lagrimales existentes en cada
párpado. El punto lagrimal es la abertura a través de la cual penetra la secreción lagrimal en
los conductillos lagrimales. Los conductillos lagrimales se dirigen medialmente y se unen
antes de desembocar en el saco lagrimal, el cual se encuentra entre las crestas lagrimales
anterior y posterior, por detrás del ligamento palpebral medial y anterior a la porción
lagrimal del músculo orbicular del ojo. La contracción del músculo orbicular del ojo
durante el parpadeo hace que la pequeña porción lagrimal de dicho músculo dilate el saco
lagrimal, lo que se acompaña de la entrada al mismo de la secreción lagrimal proveniente
del saco conjuntival a través de los conductillos lagrimales.
Periórbita: Es el periostio que reviste los huesos que conforman la órbita. En el reborde
orbitario se continuará con el periostio de la superficie externa del cráneo y envía
extensiones hacia los párpados superior e inferior (el tabique orbitario). En los numerosos
orificios que comunican la órbita con la cavidad craneal, la periórbita se continúa con la
capa perióstica de la duramadre. En la parte posterior de la órbita, la periórbita se hace más
densa alrededor del conducto óptico y de la parte central de la fisura orbitaria superior. Esta
condensación, conocida como anillo tendinoso común, es el punto de origen de los cuatro
músculos rectos.
Vaina del globo ocular: Es una fascia que recubre gran parte del globo ocular.
Posteriormente se haya firmemente unida a la esclera alrededor de la zona de entrada del
nervio óptico al globo ocular. Anteriormente se encuentra unida con firmeza a la esclera
cerca del límite con la córnea. Además, a medida que los músculos se aproximan a su punto
de inserción en el globo ocular, la fascia que rodea a cada uno de ellos se fusiona con la
vaina ocular.
El ligamento suspensorio es una porción especializada de la zona inferior de la
vaina ocular que sirve de sostén del globo ocular. Está compuesto por la vaina ocular y por
elementos que dependen de los dos músculos oculares inferiores y de los músculos rectos
medial y lateral.
La expansión medial es una extensión de la fascia que cubre el músculo recto
medial y que se inserta inmediatamente por detrás de la cresta lagrimal posterior del hueso
lagrimal. La expansión lateral es una extensión de la fascia que cubre el músculo recto
lateral y se inserta en el tubérculo orbitario del hueso cigomático. Desde el punto de vista
funcional, las expansiones limitan a los músculos recto medial y recto lateral.
Músculos: En el interior de la órbita se pueden distinguir dos grupos musculares, la
musculatura extrínseca del globo ocular (músculos extraoculares), encargada de los
movimientos del globo ocular y de la elevación del párpado superior; y la intrínseca, en el
interior del globo ocular, que controla la forma de cristalino y el tamaño de la pupila.
-Músculos extrínsecos: Son siete, uno se encarga de elevar el párpado superior, mientras
que los otros seis mueven el globo ocular. No actúan de modo aislado, sino como un equipo
que se encarga de los movimientos coordinados del globo ocular.
Entre los movimientos oculares distinguimos: elevación o desplazamiento superior
de la pupila; depresión o desplazamiento inferior de la pupila; abducción o desplazamiento
lateral de la pupila; aducción o desplazamiento medio de la pupila, rotación interna es la
rotación medial de la parte superior de la pupila hacia la nariz; rotación externa o rotación
lateral de la parte superior de la pupila hacia la sién.
El eje orbitario del globo ocular se dirige ligeramente hacia afuera en dirección
posteroanterior, por ello la contracción de algunos músculos produce distintos movimientos
del globo ocular.
a) Músculo elevador del párpado superior: Se origina en el techo, inmediatamente anterior
al conducto óptico, sobre la superficie inferior del ala menor del esfenoides. Su inserción
principal se encuentra en la superficie anterior del tarso superior, pero unas pocas fibras
también se insertan en la piel del párpado superior (fibras cutáneas que van hacia la piel del
párpado, que atraviesan los fascículos del músculo orbicular y terminan en la piel a un
centímetro del borde anterior) y en el fórnix conjuntival superior. Su contracción se traduce
en la elevación del párpado superior. La inervación se realiza por la rama superior del
nervio oculomotor (III par). Una característica singular de este músculo es la presencia de
fibras de músculo liso que desde su superficie inferior se dirigen al borde superior del tarso
superior (músculo tarsal superior o músculo de Müller) el cual contribuye al mantenimiento
de la elevación palpebral, y está inervado por fibras simpáticas posganglionares del ganglio
cervical superior. El déficit del nervio oculomotor resulta en una ptosis o caída del párpado
superior completa, mientras que en la pérdida de la inervación simpática del músculo tarsal
superior, la ptosis acompañante es sólo parcial.
b) Músculo recto superior: Los músculos rectos se originan en el anillo tendinoso común
del vértice de la órbita, y forman un cono muscular a medida que se dirigen anteriormente
hasta su inserción sobre el globo ocular. Ambos siguen una dirección anterior y lateral. El
vértice de la órbita, donde se origina los músculos, es medial al eje central del globo ocular
en la mirada recta de frente. El músculo recto superior se origina en la porción superior del
anillo tendinoso común, por encima del conducto óptico. La contracción del músculo recto
superior eleva, aduce y rota internamente globo ocular.
c) Músculo recto inferior: Se origina en la porción inferior del anillo tendinoso común, por
debajo del conducto óptico. La contracción del músculo recto inferior deprime, aduce y rota
externamente el ocular. Las ramas superior e inferior del nervio oculomotor inervan al
músculo recto superior e inferior respectivamente.
d) Músculos recto medial y lateral: El recto medial se origina en la porción medial del
anillo tendidoso común, caudal y medial al conducto óptico; mientras que el recto lateral se
origina de la porción lateral del anillo tendinoso común, en la zona en la que dicho anillo
cruza la fisura orbitaria superior. Ambos se dirigen hacia delante y se insertan en la mitad
anterior del globo ocular. La contracción de cada músculo produce la aducción o la
abducción del globo ocular, respectivamente. El músculo recto medial recibe su inervación
de la rama inferior del nervio oculomotor, y el músculo recto lateral la recibe del nervio
abducens (VI par).
e) Músculos oblicuos: Ocupan las regiones orbitarias superior e inferior, y no se originan en
el anillo tendinoso común.
El músculo oblicuo superior se origina en el cuerpo del esfenoides superior y medial
al conducto óptico, y medial al origen del músculo elevador del párpado superior. Se dirige
hacia delante, a lo largo del techo orbitario hasta que alcanza una polea fibrocartilaginosa
(tróclea) insertada en la fosita troclear del hueso frontal. El tendón pasa a través de la
tróclea y se dirige lateralmente, cruzando el globo ocular en dirección posterolateral,
profundo al músculo recto superior, hasta insertarse en el cuadrante posteroexterno del
globo ocular. Dirige el globo ocular en abducción y rotación interna. Está inervado por el
nervio troclear (IV par).
El músculo oblicuo inferior se origina en la zona medial del suelo orbitario,
inmediatamente posterior al reborde orbitario, en la superficie orbitaria del maxilar, lateral
al surco nasolagrimal. Cruza el suelo de la órbita siguiendo una dirección posterolateral,
situado entre el músculo recto inferior y el suelo orbitario, para insertarse en el cuadrante
posteroexterno, por debajo del recto externo. Dirige la pupila hacia en abducción y rotación
externa. Está inervado por la rama inferior del nervio oculomotor.
El globo ocular:
Es un órgano esférico que ocupa la región anterior de la órbita. Su morfología
redondeada se ve interrumpida anteriormente por una zona que protuye o córnea. Esta
prominencia, la córnea, es una capa transparente que representa alrededor de un sexto del
área total del globo ocular.
La cámara anterior es el espacio limitado por la córnea y la región coloreada del ojo
o iris. La pupila es la abertura central del iris. Posterior al iris y anterior al cristalino se
encuentra la cámara posterior, más pequeña. Las cámaras anterior y posterior se comunican
a través de la abertura pupilar. Están ocupadas por un líquido llamado humor acuoso, que
es secretado en la cámara posterior, desde donde circula hacia la cámara anterior a través de
la pupila y es reabsorbido por el seno venoso escleral (el canal de Schlemm), un conductor
venoso circular localizado en la unión entre la córnea y el iris. El limbo esclerocorneal está
recorrido a todo lo largo por este conducto de Schlemm, con una serie de agujeros en el
ligamento pectíneo o sistema de trabéculas que comunica con la cámara anterior (córnea-
iris- cristalino).
El humor acuoso contiene nutrientes para la córnea y el cristalino, dos estructuras
avasculares, y mantiene la presión intraocular. Para que funcione bien el sistema óptico es
necesario una buena circulación del humor acuoso. Cuando se altera la reabsorción
aumenta la presión en el ojo, produciendo un glaucoma (presión aumentada) en la que se
puede incluso comprimir el nervio óptico en la lámina cribosa y producir ceguera.
Ante una secreción normal se puede producir el glaucoma por trastorno en la
reabsorción, bien sea porque el iris está adherido al cristalino e impide el paso del líquido a
la cámara anterior para luego ir a al conducto de Schlemm, o bien porque está obstruido el
sistema de reabsorción en el ligamento pectíneo.
El cristalino separa la quinta parte anterior del globo ocular de los 4/5 posteriores.
Es un disco o lente elástico transparente y biconvexo (que se inserta por su circunferencia a
músculos asociados con la pared del globo ocular), y que con la edad pierde transparencia y
elasticidad. La cara posterior es más convexa que la anterior. El radio de la anterior es de10
mm y el de la posterior es de 6 mm.
En el cristalino crecen sus células desde la parte posterior hasta que cierra la
oquedad. La membrana sería de origen mesodérmico.
La lente crece durante toda la vida de manera inversa a otras formaciones de manera
que las células más jóvenes se van depositando mas externamente y la más viejas hacia el
centro y por estar todo encerrado en la cápsula el tejido se condensa permanentemente. Con
la edad se puede ir densificando el núcleo embrionario hacia fuera, lo que se puede ir
valorando en las cataratas morfológicamente. Habría un núcleo central embrionario, otro
más periférico fetal, otro periférico a éste o núcleo infantil y otro adulto. El núcleo adulto se
forma a partir de los 30 años. El término catarata hace referencia a la presencia de una
opacidad en el cristalino.
Las cuatro quintas partes posteriores del globo ocular, desde el cristalino hasta la
retina, se encuentran ocupadas por la cámara vítrea, rellena por una sustancia transparente y
gelatinosa, el cuerpo vítreo o humor vítreo. El cuerpo vítreo estabiliza el globo ocular,
impidiendo el desprendimiento de retina. Está formado por agua y ácido hialurónico y no
presenta ni vasos ni nervios. En el centro presenta un canal recto para el paso de la arteria
que irrigó el cristalino y que luego se atrofio y se reabsorbió quedando un conducto de
Cloquet (que es una reliquia embriológica).
El globo ocular consta de tres capas:
Una capa fibrosa externa formada por la esclera posteriormente y la córnea
anteriormente.
La capa vascular intermedia compuesta por la coroides posteriormente, que
se continúa con el cuerpo ciliar y el iris anteriormente.
La capa interna que consta de la porción de retina óptica posteriormente, y
de la porción de retina que no participa en la visión y que tapiza la superficie
interna del cuerpo ciliar y del iris anteriormente.
-Capa fibrosa del globo ocular: se compone de dos partes, la esclera, que abarca las zonas
laterales y posterior del globo ocular, (casi las cincos sextas parte de su superficie), y la
córnea, que cubre el polo anterior.
La esclera es la parte blanca del ojo, y es una capa opaca de tejido conjuntivo denso,
visible en la porción anterior del ojo a través de la conjuntiva que la cubre. Se encuentra
atravesada por numerosos vasos y nervios, y en ella se insertan los músculos implicados en
la motilidad ocular extrínseca. La esclerótica tienen un grosor aproximado entre 1 y 5mm, y
está perforada en su parte posterior por el nervio ópico, teniendo esta zona forma de lámina
cribosa por donde discurren los axones de las células ganglionares. El polo tiene un grosor
de 1mm y es biselado y tiene unos 15 orificios para arterias y nervios ciliares cortos y dos
orificios uno medial y otro lateral para las ciliares largas. En la parte anterior tiene una serie
de orificios para las ciliares anteriores y cuatro para las venas vorticosas
Se encuentra cubierta por la vaina del globo ocular desde la entrada del nervio
óptico hasta la unión corneoescleral. La cápsula de Tenon es una cápsula que recubre el
globo ocular y que va a permitir el movimiento de los ojos, puesto que entre la cápsula
queda mucho espacio lleno de grasa. Consta de tres partes: cápsula que recubre la esclera;
vainas musculares que recubren los 7 músculos, que son prolongaciones de la cápsula de
Tenon que se prolonga sobre los músculos y es más gruesa por delante; expansiones de la
cápsula de Tenon y de los músculos hacia los párpados. La cápsula es fuerte y resistente de
color blanco y flexible. En las partes superiores e inferiores está en contacto con el tejido
adiposo. Tiene orificios para el nervio óptico y para el resto de estructuras por pequeños
orificios.
Por su superficie interna, la esclera mantiene uniones laxas con la coroides de la
capa vascular.
La córnea es la cubierta transparente y que continúa a la esclera anteriormente.
Representa un sexto de la superficie anterior del globo ocular y al ser transparente permite
la entrada de la luz al interior del mismo. Se une a la esclerótica en bisel, más ancho por
detrás, luego la córnea es más pequeña por delante que por detrás. El diámetro transverso es
de 12mm, el vertical de 11mm., el espesor de 1mm. y unos 13 mm. de radio.
Externamente está formada por un epitelio escamoso poliestratificado y sin
queratinizar, cuya lámina basal contacta con la lámina de Bowman.
La sustancia propia el estroma constituye el 90 % del grosor de la córnea, posterior
a ésta, otra membrana la de Descemet y posterior a ella un endotelio
La cornea está inervada pero no vascularizada. De ahí que se acepte muy bien los
transplantes por que no hay una reacción inmunológica.
-Capa vascular del globo ocular: Se compone de tres partes continuas, que en dirección
posteroanterior son la coroides, el cuerpo ciliar y el iris.
La coroides es la zona posterior de la capa vascular y representa alrededor de 2/3 de
la misma. Es una capa fina y pigmentada, muy vascularizada, que se compone de vasos de
pequeño calibre próximos a la retina y vasos mayores en las zonas más periféricas. La
unión de su superficie interna con la retina es firme, mientras que la unión de su superficie
externa con la esclera es más laxa.
El cuerpo ciliar se extiende a partir del límite anterior de la coroides. Es una
estructura de forma triangular que se encuentra entre la coroides y el iris. Forma un anillo
completo alrededor del globo ocular y está integrado por el músculo ciliar y los procesos
ciliares. El cuerpo ciliar consta de una parte plana y una parte plegada.
El músculo ciliar se compone de fibras de músculo liso dispuestas de forma
longitudinal, circular y radial. Recibe su inervación de fibras parasimpáticas que penetran
en la órbita junto al nervio oculomotor, y su contracción produce una disminución del
tamaño del anillo que forma el cuerpo ciliar.
Dentro de la parte plegada se encuentran unas 70-80 apófisis ciliares en forma de
rodetes y dispuestas radialmente, que forman los procesos ciliares y que dorsalmente parece
una corona radial alrededor de la lente. Las apófisis ciliares poseen capilares de gran luz y
su epitelio segrega el humor acuoso. Los procesos ciliares son crestas longitudinales que se
proyectan desde la superficie interna del cuerpo ciliar. A partir de los procesos ciliares se
extienden las fibras zonulares, unas fibras muy finas que van hacia el ecuador del cristalino
y que sujetan al cristalino insertándose en él y lo mantienen en su posición anatómica. Las
fibras zonulares en conjunto se denominan ligamento suspensorio del cristalino.
La contracción del músculo ciliar disminuye el tamaño del anillo que forma el
cuerpo ciliar, reduce la tensión del ligamento suspensorio del cristalino y permite que éste
adopte una morfología más redondeada o relajada. De este modo se produce la
acomodación del cristalino para la visión cercana. Los procesos ciliares también se
encargan de la producción del humor acuoso.
El iris es la porción anterior de la capa vascular del globo ocular. Esta estructura
circular que se proyecta a partir del cuerpo ciliar es la parte coloreada del ojo y presenta
una abertura central o pupila. El armazón del iris esta formado por el estroma vascularizado
y presenta en la parte posterior dos capas de epitelio pigmentado. En el estroma del iris hay
entremezcladas células pigmentadas del tejido conectivo (melanocitos) La cantidad de
melanocitos y el contenido de melanina determina el color de los ojos. Cuado hay fuerte
coloración el ojo es marrón, si hay mucha melanina en el epitelio.
En el estroma hay dos coronas arteriales externa e interna (lateral y medial) o
círculos mayor y menor, unidos entre sí por pequeñas arterias anastomóticas.
El tamaño pupilar está controlado por fibras del músculo liso que se encuentran en
el interior del iris. Cerca de la pupila, en el estroma, se encuentra el músculo circular o
esfínter de la pupila. Las fibras del músculo esfínter de la pupila se disponen de modo
circular, recibe su inervación del sistema parasimpático, y su contracción disminuye la
abertura pupilar.
Sin embargo el músculo dilatador está dispuesto radialmente, no está en el estroma,
sino que se encuentra representado por numerosas miofibrillas en el epitelio del iris(
mioepitelio). Recibe su inervación del sistema simpático, y su contracción aumenta o dilata
el tamaño de la pupila.
La modificación de la pupila se realiza por los dos músculos: el dilatador y el
constrictor de la pupila. La dilatación se regula normalmente por la incidencia lumínica y
sirve, sobre todo, para mejorar la definición de la imagen. Cuando la apertura de la pupila
varía de una a otra pupila en 1 mm, se llama anisocoria.
-Capa interna del globo ocular: Es la retina, que consta de dos partes, la porción óptica de
la retina, sensible a la luz y ubicada posterior y lateralmente; y la retina no visual, situada
anteriormente, tapizando la superficie interna del cuerpo ciliar y del iris. La unión entre
ambas partes de la retina se realiza por medio de una línea irregular u ora serrata.
La porción óptica de la retina consta de dos capas, una capa pigmentada externa y
una capa neural interna. La capa pigmentada se encuentra firmemente unida a la coroides y
se continúa hacia delante sobre la superficie interna del cuerpo ciliar y del iris. La capa
neural está formada por diversos componentes neurales, y sólo se encuentra unida a la capa
pigmentada alrededor del nervio óptico y en la ora serrata. La capa neural es la capa que se
separa en los desprendimientos de retina.
En la zona posterior de la porción óptica de la retina se distinguen varias estructuras
importantes. La papila óptica es la región por la que el nervio óptico abandona la retina,
posee una coloración más clara que la de la retina adyacente, y sobre su superficie se
observa la salida de la arteria central de la retina y sus ramificaciones en los vasos que
irrigan la retina. Se conoce como la mancha ciega de la retina ya que carece de
fotorreceptores sensibles a la luz. Lateral a la papila se encuentra la mácula, una zona de
pequeño tamaño y con una leve coloración amarillenta que posee una depresión central, la
fóvea central. La mácula es la zona de retina más delicada y la de mayor agudeza visual ya
que posee el menor número de bastones, que son los receptores sensibles a la luz, que
funcionan en la oscuridad y son insensibles a los colores, y la mayor concentración de
conos, los receptores sensibles a la luz que funcionan bajo condiciones de luminosidad y
son sensibles a los colores.
Irrigación de la órbita:
La irrigación arterial de las estructuras de la órbita, incluyendo el globo ocular,
depende de la arteria oftálmica, una rama de la arteria carótida interna. La arteria oftálmica
alcanza la órbita a través del conducto óptico, junto al nervio. En la órbita, la arteria
oftálmica se encuentra inicialmente inferior y lateral al nervio. A medida que avanza en
dirección anterior en el interior de la órbita, cruza superior al nervio, dirigiéndose
anteriormente en la región orbitaria interna.
Las arterias que irrigan la cara son principalmente ramas de la arteria carótida
externa, y en menor medida de una rama de la arteria carótida interna, la arteria oftálmica,
una vez que penetra en la órbita, de la cual nacen: la arteria cigomáticofacial (que deriva de
la rama lagrimal de la arteria oftálmica) y la arteria cigomáticotemporal alcanzan la cara
por los agujeros del mismo nombre, y aportan irrigación del área facial que hay sobre el
hueso cigomático; la arteria dorsal de la nariz, que es una rama terminal de la arteria
oftálmica; la zona anterior del cuero cabelludo recibe su irrigación a través de otras ramas
de la arteria oftálmica: las arterias supraorbitaria y supratroclear, irrigan la zona anterior del
cuero cabelludo.
La irrigación palpebral proviene de las numerosas arterias locales, entre las que se
incluyen: las arterias supratroclear, supraorbitaria, lagrimal y del dorso de la nariz, ramas de
la arteria oftálmica; la arteria angular, rama de la arteria facial; la arteria transversa de la
cara, rama de la arteria temporal superficial; y otras ramas de la arteria temporal superficial.
La irrigación arterial de la glándula lagrimal proviene de ramas de la arteria oftálmica y
el drenaje venoso se realiza a través de las venas oftálmicas.
La arteria oftálmica emite numerosas ramas en la órbita:
La arteria lagrimal, que se origina de la arteria oftálmica lateral al nervio óptico y
discurre anteriormente por la zona lateral de la órbita, irrigando la glándula
lagrimal, los músculos y las regiones laterales de los párpados. La arteria
cigomáticofacial deriva de la rama lagrimal de la arteria oftálmica, alcanza la cara a
través del agujero cigomáticofacial y aporta la irrigación del área facial sobre el
hueso cigomático. A su vez, la arteria lagrimal emite la rama ciliar anterior para el
globo ocular.
La arteria central de la retina, que se introduce en el nervio óptico para alcanzar la
retina, donde es fácilmente visible durante la exploración oftalmoscópica, la
oclusión patente de este vaso o de la arteria produce un cuadro de ceguera.
Las arterias ciliares posteriores cortas y largas penetran el globo ocular por su
región posterior, atraviesan la escalera e irrigan estructuras intraoculares.
Las arterias musculares irrigan la musculatura ocular intrínseca.
La arteria supraorbitaria, que suele derivar de la arteria oftálmica inmediatamente
después de haber cruzado el nervio óptico, se dirige anteriormente y abandona la
órbita a través del agujero supraorbitario, junto al nervio del mismo nombre, e irriga
la frente y el cuero cabelludo en su recorrido hasta el vértex del cráneo.
Las arterias etmoidales anterior y posterior, son ramas de la arteria oftálmica en la
órbita. Siguen el recorrido de los nervios del mismo nombre para atravesar la pared
medial de la órbita, irrigando los senos paranasales adyacentes. La arteria etmoidal
anterior sigue el recorrido del nervio del mismo nombre. La arteria etmoidal
anterior sale de la órbita por medio del agujero etmoidal anterior, se introduce en la
cavidad craneal donde emite la rama meníngea anterior y continúa hacia la cavidad
nasal donde irriga el tabique nasal y la pared lateral, y luego como rama nasal
externa irriga la piel y los tejidos adyacentes, finalizando como la arteria dorsal de
la nariz.
La arteria etmoidal posterior abandona la órbita a través del agujero etmoidal
posterior e irriga las celdillas etmoidales y la cavidad nasal. La arteria etmoidal
posterior desciende por la cavidad nasal a través de la lámina cribosa, y emite ramas
para las partes superiores de las paredes nasales lateral y medial.
Las arterias palpebrales mediales son ramas de pequeño tamaño que irrigan la zona
medial de los párpados superior e inferior
La arteria dorsal de la nariz es una de las dos ramas terminales de la arteria
oftálmica. Abandona la órbita por su ángulo medial e irriga el dorso de la nariz.
La arteria supratroclear es la otra rama terminal de la arteria oftálmica. Abandona la
órbita junto al nervio del mismo nombre e irriga la frente durante su recorrido en
dirección superior.
El globo ocular recibe su irrigación a través de diversas fuentes:
Las arterias ciliares posteriores cortas, ramas de la arteria oftálmica,
atraviesan la esclera alrededor del nervio óptico y penetran en la capa
coroidea.
Las arterias ciliares posteriores largas, generalmente en número de dos,
entran en la esclera medial y lateral al nervio óptico, dirigiéndose
anteriormente por la capa coroidea hasta anastomosarse con las arterias
ciliares anteriores.
Las arterias ciliares anteriores son ramas de las arterias que irrigan a los
músculos, estas arterias atraviesan la esclera en las zonas de inserción
muscular y se anastomosan con las arterias ciliares posteriores largas en
la capa coroidea.
La arteria central de la retina, que a través del nervio óptico alcanza la
papila óptica y la retina.
Drenaje venoso de la órbita:
El drenaje venoso se realiza a través de un sistema externo formado por las venas
asociadas a las arterias mencionadas y un sistema interno en dirección hacia la órbita por
medio de conexiones con las venas oftálmicas.
En la órbita existen dos conductos venosos, las venas oftálmicas superior e inferior. La
superior se origina en la región orbitaria anterior mediante la unión de la vena
supraorbitaria y la angular. Discurre por la parte superior de la órbita, recibiendo tributarias
de las venas que acompañan a las ramas de la arteria oftálmica y de las venas que drenan el
polo posterior del globo ocular. La vena oftálmica superior abandona la órbita a través de la
fisura orbitaria superior para introducirse en el seno cavernoso. La vena oftálmica inferior
es más pequeña que la superior. Se origina anteriormente y discurre a través de la región
inferior de la órbita. Durante este recorrido reciben venas tributarias de los músculos y de la
parte posterior del globo ocular.
La vena oftálmica inferior abandona la órbita posteriormente y:
se une con la vena oftálmica superior.
Atraviesa sola la fisura orbitaria superior para unirse al seno cavernoso.
Atraviesa la fisura orbitaria inferior para unirse al plexo venoso pterigoideo en la
fosa infratemporal.
La comunicación entre las venas oftálmicas y el seno cavernoso crea una ruta a través
de la cual las infecciones pueden extenderse desde el exterior hacia el interior de la cavidad
craneal.
El drenaje venoso del globo ocular se realiza principalmente a través de la capa
coroidea. En este proceso participan cuatro venas de gran tamaño, las venas vorticosas.
Estas venas salen a través de la esclera de cada uno de los cuatro cuadrantes posteriores del
globo ocular y drenan en las venas oftálmicas superior e inferior. También existe una vena
central de la retina que acompaña a la arteria del mismo nombre.