FORMULIR PENDAFTARAN

LP31 FUTSAL CUP VI 2019

Nama Tim :
SMK 8 PUTRI
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SMKN 8 Putri

Nama Penanggung Jawab : Fengki Yuantoni, S.Pd

Nomor Telepon : 081251421594

Alamat : Jalan Sultan Hasanudin Palangka Raya

Menyatakan dengan ini Tim SMKN 8 Putri menyetujui semua peraturan yang ada di
technical meeting. Jika tim kami tidak hadir dalam technical meeting, maka kami menyetujui
semua hal yang diatur dalam technical meeting.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan-ketentuan di atas.

Palangka Raya, 26 Februari 2019

Yang menyatakan, Menyetujui,

Fengki Yuantoni, S.Pd ....................................

Penanggung Jawab Panitia
DATA OFFICIAL DAN PEMAIN

Nama : Fengki Yuantoni, S.Pd

Alamat : Jalan Sultan Hasanudin Palangka Raya

No. Telp : 081251421594

Official 1

Nama : Purwo Janjoko, S.Pd

Alamat : Jalan Piranha No. 82 Palangka Raya

No. Telp : 08125155689

Official 2

Nama : Echa Wahyudia

Tempat Tanggal Lahir : Mei Pangkalan Bun, 7 Mei 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Ani Suharsih

Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 7 Juni 2004

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain
 Nama : Novalentina Priscilla Terru

Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 26 November 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Septi

Tempat Tanggal Lahir : Danau Pantau, 2 September 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Fitri Lindayanti

Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Tahai, 17 Desember 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Amelia Putri

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 11 November 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain
 Nama : Dwi Cahyani

Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 11 Maret 2002

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Natalia

Tempat Tanggal Lahir : Luwuk Langkuas, 25 Desember 2003

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Novita

Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk, 25 November 2003

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Anggraini Puspita Sari

Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Tahai, 7 Juni 2004

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain
 Nama : Anggraena S

Tempat Tanggal Lahir : Kendal, 21 Juli 2002

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Monika Norayu Safitri

Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Tahai, 14 Juni 2002

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain
FORMULIR PENDAFTARAN
LP31 FUTSAL CUP VI 2019

Nama Tim :
SMK 8 PUTRA
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SMKN 8 Putra

Nama Penanggung Jawab : Fengki Yuantoni, S.Pd

Nomor Telepon : 081251421594

Alamat : Jalan Sultan Hasanudin Palangka Raya

Menyatakan dengan ini Tim SMKN 8 Putra menyetujui semua peraturan yang ada di
technical meeting. Jika tim kami tidak hadir dalam technical meeting, maka kami menyetujui
semua hal yang diatur dalam technical meeting.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan-ketentuan di atas.

Palangka Raya, 26 Februari 2019

Yang menyatakan, Menyetujui,

Fengki Yuantoni, S.Pd ....................................

Penanggung Jawab Panitia
DATA OFFICIAL DAN PEMAIN

Nama : Fengki Yuantoni, S.Pd

Alamat : Jalan Sultan Hasanudin Palangka Raya

No. Telp : 081251421594

Official 1

Nama : Abdul Basid

Alamat : Sukamulya Tangkiling

No. Telp : 08388819284

Official 2

Nama : Eko Purnomo

Tempat Tanggal Lahir : Sei Gohong, 15 Agustus 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Sahrul Mahendra

Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 18 Februari 2003

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain
 Nama : Ahmad Teguh Rizaludin

Tempat Tanggal Lahir : Habaring Hurung, 21 Juni 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Bayu Indra Pengestu

Tempat Tanggal Lahir : Sidomulyo, 23 Maret 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Mardodi

Tempat Tanggal Lahir : Banturung, 21 Maret 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Heru Pujatmiko

Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 28 Feruari 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Selamet

Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 13 Mei 1999

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain
 Nama : Hendriko Herawanu

Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 22 Juli 2001

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Dwi Arif Setiawan

Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Tahai, 7 Juni 2003

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Pebrianto

Tempat Tanggal Lahir : Tangkiling, 4 Februari 2002

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Rahma Taufik

Tempat Tanggal Lahir : Banturung, 18 Juni 2000

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain

Nama : Bryen Avianugraha

Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Tahai, 22 Maret 1999

No Punggung : -

Asal Sekolah : SMK Negeri 8 Palangka Raya

Pemain