Você está na página 1de 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y
DENGAN CKD DI RUANG LAVENDER
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DISUSUN OLEH
NAMA : FITA PRAMESTI WALUYANI
NIM : P1337420216077
3B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y DENGAN CKD
DI RUANG LAVENDER
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : FITA PRAMESTI WALUYANI
NIM : P1337420216077
Tanggal : 13 Juli 2018
Tempat : Ruang Lavender
Jam : 15.30 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 00717815
Nama : Tn Y
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 27-07-1942
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Pasunggingan, RT 11 RW 05
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 8 Juli 2018
Diagnosa medis : CKD
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Hubungan : Anak
Alamat : Pasunggingan, RT 11 RW 05
Pekerjaan : Tani
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang sebelah kanan
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dialaminya.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga pada
tanggal 8 Juli 2018 pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri pada pinggang
sebelah kanan, perut kembung, susah buang air kecil, serta badan dan kaki
bengkak.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki sakit hipertensi
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan yang diderita pasien.

4. Pola Fungsional Gordon


a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting
DO: pasien sekarang dirawat di rumah sakit
b. Pola Nutrisi
DS : pasien mengatakan kurang nafsu makan selama sakit, sebelum sakit
pasien makan teratur 3 kali sehari dan minum 5-7 gelas perhari
DO: makanan yang disediakan rumah sakit tidak habis.
c. Pola Eliminasi
DS : sebelum sakit, pasien mengatakan bab lancar 1-2x sehari dan BAK
lancar. Namun seminggu sebelum pasien di rawat pasien mengatakn sulit
untuk buang air kecil. Saat dirawat di rumah sakit, pasien sulit untuk bak,
serta bab cair
DO: pasien terpasang kateter, volume urin sedikit, tidak ada darah, urin keruh
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : sebelum sakit pasien mengatakan dapat bearktifitas tanpa dibantu, saat
sakit pasien dibantu keluarga melakukan aktifitas
DO : pasien terlihat dibantu keluarga melakukan aktifitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi √
Minum √
Toileting √
Ambulasi √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
DS : pasien mengatakan saat sakit sulit tidur karena nyeri di pinggang,
sebelum sakit pasien mengatakan tidurnya cukup.
DO: pasien terlihat sering mengantuk dan menguap
f. Pola Perspektif Kognitif
DS : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca inderanya
DO: pasien kooperatif dengan tindakan yang diberikan
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
DO: pasien kooperatif dengan tindakan yang diberikan
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai cucu
DO: pasien berjenis kelamin laki-laki
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : pasien mengatakan setiap ada masalah dibicarakan dengan keluarganya
DO: pasien dibawa dan dirawat atas persetujuan keluarga
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : pasien berperan sebagai kepala keluarga
DO: pasien terlihat dijaga oleh keluarganya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : pasien mengatakan beragama islam
DO: pasien menjalankan sholat 5 waktu

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : sedang
b. Kesadaran : composmentris (E = 4, M= 6, V= 5)
c. Tanda Tanda Vital : TD : 140/80 mmHg
N : 84x/mnt
S : 37 c
RR : 20x
d. Head to Toe :
1.Kepala
a.) Inspeksi : Rambut putih, pendek, tidak berbau
b.) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Mata :
a.) Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, fungsi
penglihatan normal, tidak ada sekret, tidak ada katarak
b.) Palpasi : tidak ada peningkatan bola mata
3. Telinga :
a.)Inspeksi : simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik
b.) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
a.) Inspeksi : tidak ada sekret cairan
b.) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus
5. Mulut dan gigi
a.) Inspeksi : mukosa kering
6. Pemeriksaan Leher :
a.) Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid,
b.) Palpasi : JVP teraba, tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid
7. Pemeriksaan paru dada
a.) Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada otot bantu
nafas
b.) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c.) Perkusi : terdengar sonor
d.) Auskultasi : bunyi nafas veskuler, tidak ada bunyi tambahan
8. Pemriksaan Jantung
a.) Inspeksi : simetris
b.) Palpasi : ictus cordis tidak nampak
c.) Perkusi : sonor
d.) Auskultasi : suara jantung reguler, bunyi jantung S1, S2, bunyi
jantung S3 tidak terdengar, tidak ada murmur, tidak ada gallop
9. Pemeriksaan Abdomen
a.) Inspeksi : perut kembung, asites
b.) Palpasi : ada nyeri tekan,
c.) Auskultasi : BU 10x/menit
d.) Perkusi : timpani
10. Genitalia
a.) Inspeksi :terpasang kateter, volume urin sedikit dan urin
berwarna kuning keruh,
11. Punggung : tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis
12. Kulit :
a.) Inspeksi : warna coklat tua, kulit kering
b.) Palpasi : turgor kulit sedang,
13. Ekstrimitas
a.)Inspeksi : tangan sebelah kanan terpasang infus , kaki kanan
dan kiri edema,
b.) Palpasi : nyeri tekan pada kaki, capillary refill < 3 detik,
6. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Tn.L No RM : 00717815
Alamat : Pasunggingan 11/05 Tanggal : 08-07-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 8.8 11,7-15,5
Leukosit 8.0 3.6-11
Hematokrit 27 40-52
Eritrosit 3.1 3.8-5.2
Trombosit 157 150-440
MCH 29 26-34
MCHC 32 32-36
MCV 89 80-100

DIFF COUNT
Eosinofil 3 1-3
Basofil 0 0-1
Netrofil Segment 72 50-70
Limfosit 18 25-40
Monosit 8 2-8

KIMIA KLINIK

ELEKTROLIT
Natrium 131.4 135-147
Kalium 6.7 3.5-5.0
Klorida 105.2 95-105

Ureum 84.0 10-50


Creatinin 10.70 0.6-1.1

Hasil Pemeriksaan EKG


Nama : Tn.L No RM : 00717815
Alamat : Pasunggingan 11/05 Tanggal : 08-07-2018
Vent rate 53 bpm
QRS duration 104 ms
QT/QTc 420/394 ms
PR interval 110 ms
P duration 58 ms
RR interval 1132 ms
P-R-T axes 55 82 53
7. Program Terapi
- inj furosemid 2x1 amp 10mg/mL berfungsi untuk mengurangi cairan berlebih dalam
tubuh (edema) yang disebabkan oleh kondisi seperti gagal jantung, penyakit hati, dan
ginjal. Obat ini juga digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi.
- inj ketorolac 2x1 amp 10mg/mL berfungsi untuk mengatasi nyeri sedang hingga
nyeri berat.
- inj ranitidin 2x1 amp 25mg/mL berfungsi untuk menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam lambung berlebih di dalam lambung.
- infus kaen 1b 10 tpm berfungsi dalam perawatan, kontrol, pencegahan dan
perbaikan penyakit kondisi dan gejala berikut ini : cairan dan nutrisi pengganti, kadar
natrium yang rendah, kadar kalium rendah, kadar magnesium yang rendah, tingkat
kalsium yang rendah, darah dan kehilangan cairan.
- paracetamol 3x500 mg berfungsi untuk meredakan rasa sakit ringan hingga
menengah, serta menurunkan demam.
- zink 1x1 tab berfungsi untuk mengobati diare. Selain itu zink juga digunakan untuk
mengganti cairan tubuh yang hilang dan mencegah dehidrasi.
- curcuma tab 2x1 berfungsi untuk menambah atau meningkatkan nafsu makan serta
memperbaiki fungsi hati.
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : pasien mengatakan nyeri di Agen cedera biologis Nyeri akut
bagian pinggang sebelah kanan
P = sakit bila bergerak
Q = nyeri seperti ditekan
R = di pinggang sebelah kanan
S=5
T= nyeri hilang timbul
DO : pasien terlihat meringis
kesakitan sambil memegangi
pinggang
2. DS : pasien mengatakan sulit tidur Ketidaknyamanan Gangguan pola
akibat nyeri yang dialaminya fisik tidur
DO : pasien terlihat mengantuk
dan menguap serta terdapat
kantung mata.
Skala nyeri : 5

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik
D. INTERVENSI
Hari/Tang Dx NOC NIC
gal
Kamis, I Nyeri akut (00132) Manajemen nyeri (1400)
12-07- Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri
2018 keperawatan selama 2x24 jam yang komperhensifmeliputi
diharapkan nyeri pada pasien lokasi, karakteristik, frekuensi,
berkurang/hilang dengan criteria kualitas, intensitas atau
hasil : beratnya nyeri dan faktor
Indikator Awal Tujuan pencetus.
Mengenali 4 2 Terapi relaksasi (6040)
kapan nyeri - gambarkan rasionalisasi dan
terjadi. manfaat relaksasi serta jenis
Menggunaka 4 2 relaksasi yang tersedia
n tindakan (misalnya musik, distraksi,
pengurangan nafas dalam, dll)
nyeri tanpa - ajarkan pasien teknik
analgesik. relaksasi nafas dalam
Menggunaka - dorong pengulangan teknik
n analgesik 4 2 praktik-praktik tertentu secara
yang berkala.
direkomenda Manajemen lingkungan :
sikan. Kenyamanan (6482)
Keterangan : - posisikan pasien untuk
1 : tidak pernah menunjukkan memfasilitasi kenyamanan
2 : jarang menunjukkan Pemberian analgesik (2210)
3 : kadang-kadang menunjukkan - cek perintah pengobatan
4 : sering menunjukkan meliputi obat, dosis, dan
5 : secara konsisten menunjukkan frekuensi obat analgesik yang
diresepkan.
2 Tidur (0004) Manajemen nyeri (1400)
Setelah dilakukan tindakan - tentukan akibat dari
keperawatan selama 2x24 jam pengalam nyeri terhadap
diharapkan gangguan pola tidur pada kualitas hidup pasien
klien berkurang/hilang dengan (misalnya, tidur, nafsu makan,
criteria hasil : dll)
Indikator Awal Tujuan - pilih dan implementasikan
Pola tidur. 2 5 tindakan yang beragam
Kualitas 2 5 (misalnya farmakologi,
tidur. nonfarmakologi, interpersonal)
Efisiensi 2 5 untuk memfasilitasi penurunan
tidur. nyeri sesuai dengan
Perasaan 2 5 kebutuhan.
segar Pemberian obat (2300)
setelah - pertahankan aturan dan
tidur. prosedur yang sesuai dengan
keakuratan dan keamanan
pemberian obat-obatan
Keterangan : - ikuti prosedur lima benar
1 : berat dalam pemberian obat.
2 : cukup berat Manajemen lingkungan :
3 : sedang kenyamanan (6482)
4 : ringan - ciptakan lingkungan yang
5 : tidak ada tenang dan mendukung

E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal D Implementasi Catatan Perkembangan Paraf
x
Kamis, 12- I, - memonitor S : - pasien mengatakan nyeri di
07-2018 II tekanan darah, bagian pinggang sebelah kanan sedikit
17.00 WIB nadi, suhu dan berkurang setelah dilakukan tekhnik
status pernafasan relaksasi nafas dalam dan pemberian
dengan tepat analgesik
15.45 WIB - mengkaji skala P = sakit bila bergerak
nyeri, frekuensi, Q = nyeri seperti ditekan
dan reaksi yang R = di pinggang sebelah kanan
dialami pasien S=4
15.45 WIB - mengkaji apakah T= nyeri hilang timbul
nyeri dapat
menganggu pola - pasien mengatakan tidur masih
tidur pasien cukup terganggu karena kadang masih
16.00 WIB - mengkaji dan terasa nyeri
mengimplementasi
kan tindakan
farmakologi dan O : - pasien sesekali masih terlihat
nonfarmakologi meringis kesakitan
untuk TTV - TD : 140/80 mmHg
memfasilitasi - S : 37 c
penurunan nyeri - N : 84 x/m
pada pasien - R : 20x/m
16.15 WIB - jelaskan manfaat
tekhnik relaksasi A : masalah teratasi sebagian
dan ajarkan - Nyeri Akut (00132)
tekhnik relaksasi Indikator Awal Tujuan Akhir
nafas dalam
16.30 WIB - anjurkan pasien Mengena 4 2 3
untuk mengulang li kapan
teknik relaksasi nyeri
yang sudah terjadi.
diajarkan apabila Menggun 4 2 3
timbul nyeri akan
kembali tindakan
17.15 WIB - atur pasien penguran
senyaman gan nyeri
mungkin sesuai tanpa
dengan keinginan analgesik
pasien Menggun 4 2 3
18.15 WIB - cek nama obat, akan
dosis, dan anastesi
frekuensi sesuai yang
perintah sebelum direkome
diberikan kepada ndasikan.
klien. Keterangan :
18.20 WIB - mempertahankan 1 : tidak pernah menunjukkan
aturan dan 2 : jarang menunjukkan
prosedur yang 3 : kadang-kadang menunjukkan
sesuai dengan 4 : sering menunjukkan
keakuratan dan 5 : secara konsisten menunjukkan
keamanan - Tidur (0004)
pemberian obat- Indikator Awal Tujuan Akhir
obatan Pola 2 5 3
18.20 WIB - mengikuti tidur
prosedur lima Kualitas 2 5 3
benar dalam tidur
pemberian obat. Efisiensi 2 5 3
18.40 WIB - memberikan tidur
lingkungan Perasaan 2 5 3
senyaman segar
mungkin pada setelah
pasien tidur
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

P : lanjutkan intervensi
Jumat, 14- I, - memonitor S : - pasien mengatakan nyeri di
07-2018 II tekanan darah, bagian pinggang sebelah kanan
11.00 WIB nadi, suhu dan berkurang
status pernafasan P = sakit bila bergerak
dengan tepat Q = nyeri seperti ditekan
09.30 WIB - mengkaji skala R = di pinggang sebelah kanan
nyeri, frekuensi, S=2
dan reaksi yang T= nyeri hilang timbul
dialami pasien
09.30 WIB - mengkaji apakah - pasien mengatakan tidur masih
nyeri dapat sedikit terganggu karena kadang
menganggu pola masih terasa nyeri
tidur pasien
09.30 WIB - mengkaji dan O : pasien terlihat lebih rileks
mengimplementasi TTV - TD : 130/80 mmHg
kan tindakan - S : 36,4 c
farmakologi dan - N : 76 x/m
nonfarmakologi - R : 20 x/m
untuk
memfasilitasi A : masalah teratasi sebagian
penurunan nyeri - Nyeri Akut (00132)
pada pasien Indikator Awal Tujuan Akhir
09.45 WIB - anjurkan pasien
untuk mengulang Mengena 4 2 2
teknik relaksasi li kapan
yang sudah nyeri
diajarkan apabila terjadi.
timbul nyeri Menggun 4 2 2
kembali akan
09.45 WIB - atur pasien tindakan
senyaman penguran
mungkin sesuai gan nyeri
dengan keinginan tanpa
pasien analgesik
10.00 WIB - cek nama obat, Menggun 4 2 2
dosis, dan akan
frekuensi sesuai anastesi
perintah sebelum yang
diberikan kepada direkome
klien. ndasikan.
10.05 WIB - mempertahankan Keterangan :
aturan dan 1 : tidak pernah menunjukkan
prosedur yang 2 : jarang menunjukkan
sesuai dengan 3 : kadang-kadang menunjukkan
keakuratan dan 4 : sering menunjukkan
keamanan 5 : secara konsisten menunjukkan
pemberian obat- - Tidur (0004)
obatan Indikator Awal Tujuan Akhir
10.07 WIB - mengikuti Pola 2 5 4
prosedur lima tidur
benar dalam Kualitas 2 5 4
pemberian obat. tidur
10.15 WIB - memberikan Efisiensi 2 5 4
lingkungan tidur
senyaman Perasaan 2 5 4
mungkin pada segar
pasien setelah
tidur
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

P : lanjutkan intervensi
F. EVALUASI
Hari/Tanggal D Catatan Perkembangan Paraf
x
Jumat, 14- I, S : - pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang
07-2018 II sebelah kanan berkurang
P = sakit bila bergerak
Q = nyeri seperti ditekan
R = di pinggang sebelah kanan
S=2
T= nyeri hilang timbul

- pasien mengatakan tidur masih sedikit terganggu


karena kadang masih terasa nyeri

O : pasien terlihat lebih rileks


TTV - TD : 130/80 mmHg
- S : 36,4 c
- N : 76 x/m
- R : 20 x/m

A : masalah teratasi sebagian


- Nyeri Akut (00132)
Indikator Awal Tujuan Akhir

Mengena 4 2 2
li kapan
nyeri
terjadi.
Menggun 4 2 2
akan
tindakan
penguran
gan nyeri
tanpa
analgesik
Menggun 4 2 2
akan
anastesi
yang
direkome
ndasikan.
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukkan
- Tidur (0004)
Indikator Awal Tujuan Akhir
Pola 2 5 4
tidur
Kualitas 2 5 4
tidur
Efisiensi 2 5 4
tidur
Perasaan 2 5 4
segar
setelah
tidur
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

P : lanjutkan intervensi