ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W
DENGAN FRAKTUR METACARPAL DI RUANG EDELWEIS
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DISUSUN OLEH
NAMA : FITA PRAMESTI
WALUYANI
NIM : P1337420216077
3B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.W

DENGAN FRAKTUR METACARPAL DI RUANG EDELWEIS
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : FITA PRAMESTI WALUYANI
NIM : P1337420216077
Tanggal : 18 Juli 2018
Tempat : Ruang Edelweis
Jam : 15.00 WIB
1. Identitas Pasien
No RM : 00718666
Nama : Nn.W
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 11-12-1999
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Pekalongan, RT 01 RW 02, Purbalingga
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Tanggal masuk : 17 Juli 2018
Diagnosa medis : Fraktur Metacarpal
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.P
Hubungan : Ayah
Alamat : Pekalongan, RT 01 RW 02, Purbalingga
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri pada telapak tangan kiri
P : Nyeri karenapost op
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri di telapak tangan kiri
S : Skala nyeri 5
T : Sewaktu-waktu
b. Keluhan tambahannya pasca post op.
Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dialaminya.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga pada
tanggal 17 Juli 2018 pukul 09.35 WIB dengan keluhan nyeri pada telapak
tangan kirinya pasca post op.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
serta belum pernah dirawat di rumah sakit.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan kelurga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan.

4. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan
 DS : pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting
DO: pasien sekarang dirawat di rumah sakit
b. Pola Nutrisi
DS : pasien mengatakan nafsu makan baik selama sakit sama seperti sebelum
sakit pasien makan teratur 3 kali sehari dan minum 5-7 gelas perhari
DO: makanan yang disediakan rumah sakit habis.
c. Pola Eliminasi
DS : sebelum sakit, pasien mengatakan BAB lancar 1-2x sehari dan BAK
lancar. Saat dirawat di rumah sakit pasien mengatakan masih lancar BAB dan
BAK.
DO: pasien tidak terpasang kateter, volume urin normal, tidak ada darah, urin
jernih.
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : sebelum sakit pasien mengatakan dapat bearktifitas tanpa dibantu, saat
sakit pasien dibantu keluarga dalam melakukan aktifitasnya
DO : pasien terlihat dibantu keluarga melakukan aktifitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi √
Minum √
Toileting √
Ambulasi √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
DS : pasien mengatakan saat sakit sulit tidur karena nyeri di telapak tangan
kirinya, sebelum sakit pasien mengatakan tidurnya cukup.
DO: pasien terlihat sering mengantuk dan menguap serta tampak lesu
f. Pola Perspektif Kognitif
DS : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca inderanya
DO: pasien kooperatif dengan tindakan yang diberikan
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
DO: pasien kooperatif dengan tindakan yang diberikan
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : pasien mengatakan belum menikah
DO: pasien berjenis kelamin laki-laki
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : pasien mengatakan setiap ada masalah dibicarakan dengan keluarganya
 DO: pasien dibawa dan dirawat atas persetujuan keluarga
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : pasien berperan sebagai anak
DO: pasien terlihat dijaga oleh keluarganya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : pasien mengatakan beragama islam
DO: pasien menjalankan sholat 5 waktu

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentris (E = 4, M= 6, V= 5)
c. Tanda Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
N : 76 x/mnt
S : 37 ºC
RR : 18 x/menit
d. Head to Toe :
1.Kepala
a.) Inspeksi : Rambut putih, pendek, tidak berbau
b.) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Mata :
a.) Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, fungsi
penglihatan normal, tidak ada sekret, tidak ada katarak
b.) Palpasi : tidak ada peningkatan bola mata
3. Telinga :
a.)Inspeksi : simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
b.) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
a.) Inspeksi : tidak ada sekret cairan
b.) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus
5. Mulut dan gigi
a.) Inspeksi : mukosa kering
6. Pemeriksaan Leher :
a.) Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid,
b.) Palpasi : JVP teraba, tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid
7. Pemeriksaan paru dada
a.) Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada otot bantu nafas
b.) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c.) Perkusi : terdengar sonor
d.) Auskultasi : bunyi nafas veskuler, tidak ada bunyi tambahan
8. Pemeriksaan Jantung
a.) Inspeksi : simetris
b.) Palpasi : ictus cordis tidak nampak
c.) Perkusi : sonor
 d.) Auskultasi : suara jantung reguler, bunyi jantung S1, S2, bunyi
jantung S3 tidak terdengar, tidak ada murmur, tidak ada gallop
9. Pemeriksaan Abdomen
a.) Inspeksi : perut kembung, asites
b.) Palpasi : tidak /ada nyeri tekan,
c.) Auskultasi : BU 10x/menit
d.) Perkusi : timpani
10. Genitalia
a.) Inspeksi : normal, tidak terpasang kateter, volume urin sedikit dan
urin berwarna kuning keruh,
11. Punggung : tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis
12. Kulit :
a.) Inspeksi : warna coklat tua, kulit kering
b.) Palpasi : turgor kulit sedang,
13. Ekstrimitas
a.) Inspeksi : tangan sebelah kanan terpasang infus, telapak tangan
kiri terdapat luka post op
b.) Palpasi : nyeri tekan pada telapak tangan kiri serta bengkak,
capillary refill < 3 detik,
6. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Nn.W No RM : 00718666
Alamat : Pekalonga 01/02 Tanggal : 17-07-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12,6 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 9,5 10^3/ul 3.6-11
Hematokrit 38 % 40-52
Eritrosit 4,8 10^6/ul 3.8-5.2
Trombosit 236 10^3/ul 150-440
MCH 26 pg 26-34
MCHC 33 g/dL 32-36
MCV 80 fL 80-100

DIFF COUNT
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Netrofil Segment 73 % 50-70
Limfosit 17 % 25-40
Monosit 9 % 2-8

GOLONGAN DARAH
Massa Pembekuan/CT 3,30 menit 3-5
Massa Pendarahan/BT 3,00 menit 2-5

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 87,5 mg/dL 100-150

7. Program Terapi
- Infus RL 500 ml 20 tpm
- Inj Ketorolac IV 2x1 amp 10mg/mL berfungsi untuk mengatasi nyeri sedang
hingga nyeri berat diberikan pukul 08.00 dan 20.00
.

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
 1. DS : pasien mengatakan nyeri di Agen cedera fisik Nyeri akut
telapak tangan kiri pasca post op
P : Nyeri karena post op
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri di telapak tangan kiri
S : Skala nyeri 5
T : Sewaktu-waktu

DO : pasien terlihat kurang rileks

2. DS : pasien mengatakan tidurnya Ketidaknyamanan Gangguan pola

terganggu akibat nyeri yang fisik tidur
dirasakannya
DO : pasien terlihat mengantuk
dan menguap serta tampak lesu
TD : 110/70 mmHg
S : 37 ºC
N : 76 x/menit
RR : 18 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

D. INTERVENSI
Hari/Tang Dx NOC NIC
gal
Rabu, 18- I Nyeri akut (00132) Manajemen nyeri (1400)
07-2018 Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan selama 2x24 jam yang komperhensif meliputi
diharapkan nyeri pada pasien lokasi, karakteristik, frekuensi,
berkurang/hilang dengan criteria kualitas, intensitas atau
hasil : beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
Terapi relaksasi (6040)
- gambarkan rasionalisasi dan
manfaat relaksasi serta jenis
relaksasi yang tersedia
Indikator Awal Tujuan (misalnya musik, distraksi,
nafas dalam, dll)
 Mengenali 4 2 - ajarkan pasien teknik
kapan nyeri relaksasi nafas dalam
terjadi. - dorong pengulangan teknik
Menggunaka 4 2 praktik-praktik tertentu secara
n tindakan berkala.
pengurangan Manajemen lingkungan :
nyeri tanpa Kenyamanan (6482)
analgesik. - posisikan pasien untuk
Menggunaka memfasilitasi kenyamanan
n analgesik 4 2 Pemberian analgesik (2210)
yang - cek perintah pengobatan
direkomenda meliputi obat, dosis, dan
sikan. frekuensi obat analgesik yang
Keterangan : diresepkan.
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukkan

2 Tidur (0004) Manajemen nyeri (1400)

Setelah dilakukan tindakan - tentukan akibat dari
keperawatan selama 2x24 jam pengalam nyeri terhadap
diharapkan gangguan pola tidur pada kualitas hidup pasien
klien berkurang/hilang dengan (misalnya, tidur, nafsu makan,
criteria hasil : dll)
Indikator Awal Tujuan - pilih dan implementasikan
Pola tidur. 2 5 tindakan yang beragam
Kualitas 2 5 (misalnya farmakologi,
tidur. nonfarmakologi, interpersonal)
Efisiensi 2 5 untuk memfasilitasi penurunan
tidur. nyeri sesuai dengan
Perasaan 2 5 kebutuhan.
segar Pemberian obat (2300)
setelah - pertahankan aturan dan
tidur. prosedur yang sesuai dengan
Keterangan : keakuratan dan keamanan
1 : berat pemberian obat-obatan
2 : cukup berat - ikuti prosedur lima benar
3 : sedang dalam pemberian obat.
4 : ringan Manajemen lingkungan :
5 : tidak ada kenyamanan (6482)
- ciptakan lingkungan yang
tenang dan mendukung

E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal D Implementasi Catatan Perkembangan Paraf
x
Rabu, 18-07- I, - memonitor DS : pasien mengatakan nyeri di
2018 II tekanan darah, telapak tangan kiri pasca post op
17.00 WIB nadi, suhu dan sedikit berkurang setelah diberikan
status pernafasan injeksi dan diajarkan teknik relaksasi
dengan tepat nafas dalam
15.45 WIB - mengkaji skala P : Nyeri karena post op
nyeri, frekuensi, Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
dan reaksi yang R : Nyeri di telapak tangan kiri
dialami pasien
S : Skala nyeri 4
15.45 WIB - mengkaji apakah
nyeri dapat T : Sewaktu-waktu
menganggu pola
tidur pasien - pasien mengatakan tidur masih
16.00 WIB - mengkaji dan cukup terganggu karena kadang masih
mengimplementasi terasa nyeri
kan tindakan
farmakologi dan
nonfarmakologi O : - pasien sesekali masih terlihat
untuk meringis kesakitan
memfasilitasi TTV - TD : 110/70 mmHg
penurunan nyeri - S : 37 c
pada pasien - N : 76 x/m
16.15 WIB - jelaskan manfaat - R : 18 x/m
tekhnik relaksasi
dan ajarkan A : masalah teratasi sebagian
tekhnik relaksasi - Nyeri Akut (00132)
nafas dalam Indikator Awal Tujuan Akhir
16.30 WIB - anjurkan pasien
Mengena 4 2 3
untuk mengulang
li kapan
teknik relaksasi
nyeri
yang sudah
terjadi.
diajarkan apabila
Menggun 4 2 3
timbul nyeri
akan
kembali
tindakan
17.15 WIB - atur pasien
penguran
senyaman
gan nyeri
mungkin sesuai
tanpa
dengan keinginan
analgesik
pasien
Menggun 4 2 3
18.15 WIB - cek nama obat,
akan
dosis, dan
anastesi
frekuensi sesuai
yang
perintah sebelum
direkome
diberikan kepada
ndasikan.
 klien. Keterangan :
18.20 WIB - mempertahankan 1 : tidak pernah menunjukkan
aturan dan 2 : jarang menunjukkan
prosedur yang 3 : kadang-kadang menunjukkan
sesuai dengan 4 : sering menunjukkan
keakuratan dan 5 : secara konsisten menunjukkan
keamanan - Tidur (0004)
pemberian obat- Indikator Awal Tujuan Akhir
obatan Pola 2 5 3
18.20 WIB - mengikuti tidur
prosedur lima Kualitas 2 5 3
benar dalam tidur
pemberian obat. Efisiensi 2 5 3
18.40 WIB - memberikan tidur
lingkungan Perasaan 2 5 3
senyaman segar
mungkin pada setelah
pasien tidur
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

P : lanjutkan intervensi

Kamis, 19- I, - memonitor DS : pasien mengatakan nyeri di

07-2018 II tekanan darah, telapak tangan kiri pasca post op
11.00 WIB nadi, suhu dan berkurang
status pernafasan P : Nyeri karena post op
dengan tepat Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
09.30 WIB - mengkaji skala R : Nyeri di telapak tangan kiri
nyeri, frekuensi,
S : Skala nyeri 2
dan reaksi yang
dialami pasien T : Sewaktu-waktu
09.30 WIB - mengkaji apakah
nyeri dapat - pasien mengatakan sudah bisa tidur
menganggu pola
tidur pasien O : pasien terlihat lebih rileks
09.30 WIB - mengkaji dan TTV - TD : 120/80 mmHg
mengimplementasi - S : 36,4 c
kan tindakan - N : 76 x/m
farmakologi dan - R : 20 x/m
nonfarmakologi
untuk A : masalah teratasi
 memfasilitasi - Nyeri Akut (00132)
penurunan nyeri Indikator Awal Tujuan Akhir
pada pasien
09.45 WIB - anjurkan pasien Mengena 4 2 2
untuk mengulang li kapan
teknik relaksasi nyeri
yang sudah terjadi.
diajarkan apabila Menggun 4 2 2
timbul nyeri akan
kembali tindakan
09.45 WIB - atur pasien penguran
senyaman gan nyeri
mungkin sesuai tanpa
dengan keinginan analgesik
pasien Menggun 4 2 2
10.00 WIB - cek nama obat, akan
dosis, dan anastesi
frekuensi sesuai yang
perintah sebelum direkome
diberikan kepada ndasikan.
klien. Keterangan :
10.05 WIB - mempertahankan 1 : tidak pernah menunjukkan
aturan dan 2 : jarang menunjukkan
prosedur yang 3 : kadang-kadang menunjukkan
sesuai dengan 4 : sering menunjukkan
keakuratan dan 5 : secara konsisten menunjukkan
keamanan
pemberian obat-
obatan - Tidur (0004)
10.07 WIB - mengikuti Indikator Awal Tujuan Akhir
prosedur lima Pola 2 5 5
benar dalam tidur
pemberian obat. Kualitas 2 5 5
10.15 WIB - memberikan tidur
lingkungan Efisiensi 2 5 5
senyaman tidur
mungkin pada Perasaan 2 5 5
pasien segar
setelah
tidur
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
P : lanjutkan intervensi
( pasien pulang)
F. EVALUASI
Hari/Tanggal D Catatan Perkembangan Paraf
x
Kamis, 19- I, DS : pasien mengatakan nyeri di telapak tangan kiri
07-2018 II pasca post op berkurang
P : Nyeri karena post op
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri di telapak tangan kiri
S : Skala nyeri 2
T : Sewaktu-waktu

- pasien mengatakan sudah bisa tidur

O : pasien terlihat lebih rileks

TTV - TD : 120/80 mmHg
- S : 36,4 c
- N : 76 x/m
- R : 20 x/m

A : masalah teratasi
- Nyeri Akut (00132)
Indikator Awal Tujuan Akhir

Mengena 4 2 2
li kapan
nyeri
terjadi.
Menggun 4 2 2
akan
tindakan
penguran
gan nyeri
tanpa
analgesik
Menggun 4 2 2
akan
anastesi
yang
direkome
ndasikan.
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukkan
- Tidur (0004)
Indikator Awal Tujuan Akhir
Pola 2 5 5
tidur
Kualitas 2 5 5
tidur
Efisiensi 2 5 5
tidur
Perasaan 2 5 5
segar
setelah
tidur
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

P : lanjutkan intervensi
( pasien pulang)