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COMPLEXO EDUCACIONAL FESN.

Prof. Enf. Marcelo da Cruz Figueiredo.


Saúde Coletiva II.

1. Sistema Único de Saúde.


1.1. O SUS, suas Diretrizes e Princípios Gerais.
A concepção de um sistema único de saúde (SUS) e sua institucionalização por
meio da Constituição foram um dos maiores avanços na luta pela construção de um país
mais justo e menos desigual.
Para se iniciar a discussão é possível partir de uma definição conceitual dada por
Cipriano Vasconcelos e Dário Pasche (2006), os quais apontam que: “O Sistema Único
de Saúde (SUS) é o arranjo organizacional do Estado brasileiro que dá suporte à
efetivação da política de saúde no Brasil, e traduz em ação os princípios e diretrizes
desta política. Compreende um conjunto organizado e articulado de serviços e ações de
saúde, e aglutina o conjunto das organizações públicas de saúde existentes nos âmbitos
municipal, estadual e nacional, e ainda os serviços privados de saúde que o integram
funcionalmente para a prestação de serviços aos usuários do sistema, de forma
complementar, quando contratados ou conveniados para tal fim”. (VASCONCELOS e
PASCHE, 2006, p. 531).
Nasceu na década de oitenta, fruto da reivindicação social da sociedade civil
através de movimentos pela reforma sanitária, sendo institucionalizado quando da
promulgação da Constituição Nacional de 1988. É possível dizer que o SUS tem como
objetivo integrar e coordenar as ações de saúde nas três esferas do governo. O artigo
4° da Lei 8.080/90 afirma que: O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por
órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta
e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de
Saúde – SUS. Em sua concepção, é importante apontar que o SUS são se trata de um
sistema de serviços assistencialistas, mas que visa “articular e coordenar ações
promocionais e de prevenção, como as de cura e reabilitação.” (Ibidem, p. 532).
O SUS traria uma nova concepção de saúde agora ampliada, pois passaria a
considerar também outros fatores que, direta ou indiretamente, estariam associados ao
se pensar a saúde e qualidade de vida como aspectos econômicos, sociais, culturais e
biotecnológicos (estes aspectos serão tratados mais pontualmente no tópico a seguir).
Somado a isso, estaria também uma visão integrada das ações e dos serviços de saúde.
Logo, o caráter inovador estaria na criação de condições para a superação de uma visão
de saúde pública que se concentrava na doença.
São 3 os princípios doutrinários que conferem legitimidade ao SUS: a
universalidade, a integralidade e a equidade. A universalidade está ligada à garantia do
direito à saúde por todos os brasileiros, sem acepção ou discriminação, de acesso aos
serviços de saúde oferecidos pelo SUS. O significado deste princípio é extremamente
relevante para a consolidação da democracia, pois, partir de então, não apenas as
pessoas com carteira assinada (ligadas à previdência) poderiam contar com tais
serviços, mas toda a população. Outro princípio fundamental é integralidade. Tal
conceito parte da ideia de que existem várias dimensões que são integradas envolvendo
a saúde dos indivíduos e das coletividades. Assim, o SUS procura ter ações contínuas
no sentido da promoção, da proteção, da cura e da reabilitação. Como apontam
Vasconcelos e Pasche (2006, p. 535), “esse princípio orientou a expansão e qualificação
das ações e serviços do SUS que ofertam desde um elenco ampliado de imunizações
até os serviços de reabilitação física e mental, além das ações de promoção da saúde
de caráter nacional intersetorial. ”Da mesma forma, a equidade como princípio
complementar ao da igualdade significa tratar as diferenças em busca da igualdade”
(ELIAS, 2008, P. 14). Assim, este princípio veio ao encontro da questão do acesso aos
serviços, acesso muitas vezes prejudicado por conta da desigualdade social entre os
indivíduos. Neste sentido, fala-se em prioridade no acesso às ações e serviços de saúde
por grupos sociais considerados mais vulneráveis do ponto de vista socioeconômico. Na
obra A saúde como direito e como serviço, Amélia Cohn (1991, p. 25) afirma que:
“Constituir, portanto, a saúde como ‘um direito de todos e dever do Estado’ implica
enfrentar questões tais como a de a população buscar a utilização dos serviços públicos
de saúde tendo por referência a sua proximidade, enquanto para os serviços privados a
referência principal consiste em ‘ter direito’. Da mesma forma, e exatamente porque
essas questões remetem à tradição brasileira de direitos sociais vinculados a um contrato
compulsório de caráter contributivo, contrapostos a medidas assistencialistas aos
carentes, a equidade na universalização do direito à saúde está estreitamente vinculada
às mudanças das políticas de saúde no interior de um processo de alteração da relação
do Estado com a sociedade, o que vale dizer, da alteração do sistema de poder no país.”
Para além destes três princípios básicos para se pensar o SUS, é também
relevante apontar outro aspecto como o direito à informação, requisito importante - do
ponto de vista democrático - para vida do cidadão usuário do sistema. É fundamental
que as informações acerca da saúde individual e coletiva sejam divulgadas pelos
profissionais da saúde, os quais são assim responsáveis pela “viabilização deste direito”
(VASCONCELOS e PASCHE, 2006, p. 536).
Além dos princípios, do ponto de vista do funcionamento do SUS, deve-se
considerar suas diretrizes organizativas, as quais buscam garantir um melhor
funcionamento do sistema, dentre as quais estão: a descentralização com comando
único, a regionalização e hierarquização dos serviços e participação comunitária.
O processo de descentralização tinha como objetivo alcançar a municipalização
da gestão dos serviços, o que certamente representou a quebra de um paradigma.
Assim, para cada esfera de poder regional (União, Estado e Município) haveria um
responsável local, mas articulado com as outras esferas. Ao se falar da descentralização
faz-se necessário pensar na regionalização. Como apontam Vasconcelos e Pasche
(2006), o objetivo da regionalização é ajudar na melhor e mais racional distribuição dos
recursos entre as regiões, seguindo a distribuição da população pelo território nacional.
Já com relação à hierarquização, o que se almeja é ordenar o sistema por “níveis de
atenção e estabelecer fluxos assistenciais entre os serviços de modo que regule o
acesso aos mais especializados, considerando que os serviços básicos de saúde são os
que ofertam o contato com a população e são os de uso mais frequente”. (Ibidem, p.
536).
Outra diretriz muito importante ao SUS e que, certamente, está ligada também a
uma mesma raiz democrática pertinente ao sistema é a participação comunitária e a
criação dos conselhos. A participação comunitária foi assegurada por lei (8.142/1990), o
que valoriza a ideia de democracia participativa. Neste mesmo sentido da valorização do
SUS como um patrimônio e responsabilidade de todos, foram criados em 2006 três
pactos: o Pacto pela vida, o Pacto em defesa do SUS e o Pacto de Gestão do SUS. Do
ponto de vista da concepção das políticas para saúde, todos devem ser considerados.
Por fim, há também uma preocupação com a questão da Integração. “A integração
de recursos, de meios e de pessoal na gestão do sistema é preconizada nas leis e
normas como condição básica para assegurar eficácia e eficiência ao sistema” (Ibidem,
p. 537). Da mesma forma, para a além da compreensão dos princípios e das diretrizes
organizativas do SUS, é importante destacar a questão da racionalização do sistema
com vistas ao melhor desempenho e atendimento de seus objetivos.
Logo, o que se pode concluir é que a concepção de um sistema único de saúde e
sua institucionalização por meio da Constituição foram um dos maiores avanços na luta
pela construção de um país mais justo e menos desigual. Se ainda existem problemas
no atendimento público da saúde – e não são poucos, é inegável o fato de que, a despeito
disso, o SUS contribuiu para o fortalecimento da cidadania nacional, uma vez que o
direito ao atendimento à saúde é um importantíssimo direito social.

2. Saúde Coletiva.
A Saúde Coletiva é um movimento que surgiu na década de 70 contestando os
atuais paradigmas de saúde existentes na América Latina e buscando uma forma de
superar a crise no campo da saúde. Ela surge devido à necessidade de construção de
um campo teórico-conceitual em saúde frente ao esgotamento do modelo científico
biologicista da saúde pública.
A saúde pública é entendida neste texto como vários movimentos que surgiram
tanto na Europa quanto nas Américas como forma de controlar, a priori, as endemias
que ameaçavam a ordem econômica vigente e depois como controle social, buscando a
erradicação da miséria, desnutrição e analfabetismo. Contudo os vários modelos de
saúde pública não conseguiram estabelecer uma política de saúde democrática efetiva
e que ultrapassasse os limites interdisciplinares, ou seja, ainda permanecia centrado na
figura hegemônica do médico.
Dessa forma, muitos programas de saúde pública, endossados pela Organização
Mundial de Saúde, ficaram reduzidos à assistência médica simplificada, isto é, aos
serviços básicos de saúde; resumindo: para uma população pobre um serviço pobre.
As definições de Winslow-Terris de saúde pública de que "a arte e a ciência de
prevenir a doença e a incapacidade, prolongar a vida e promover a saúde física e mental
mediante os esforços organizados da comunidade" (Terris apud PAIM p.12), não são
capazes de dar conta do essencial dos campos científicos e seus respectivos âmbitos
de prática.
Segundo PAIM (s/d), a Saúde Coletiva é um movimento complexo definível
apenas em sua configuração mais ampla, pois há várias formas de visualização e
nenhuma delas isoladamente define a complexidade teórica desse novo conceito.
Definição atual: Compreende um conjunto complexo de saberes e práticas
relacionados ao campo da saúde, envolvendo desde organizações que prestam
assistência à saúde da população até instituições de ensino e pesquisa e organizações
da sociedade civil. Compreende práticas técnicas, científicas, culturais, ideológicas,
políticas e econômicas (Carvalho, 2002).
Enfermagem em saúde Coletiva é o ramo da enfermagem que está direcionado a
saberes e práticas aplicados em prol da coletividade.
Não tem como falar em Saúde Coletiva sem falar do SUS, criado pela Lei Orgânica
da Saúde n.º 8.080/90 com o objetivo de alterar a circunstância de disparidade na
assistência à Saúde da população, tornando obrigatório a assistência de saúde, sem
ônus a qualquer cidadão, não sendo permitido qualquer cobrança de dinheiro sob
qualquer pretexto.
Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um Sistema que significa
um conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses
elementos integrantes do sistema referem-se ao mesmo tempo, às atividades de
promoção, proteção e recuperação da saúde.
Do Sistema Único de Saúde fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais
- incluindo os universitários, laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de
fundações e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ (Fundação Oswaldo Cruz) e o
Instituto Vital Brazil.
(Benefícios para o cidadão). Por meio do Sistema Único de Saúde, todos os
cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e tratamentos nas Unidades de
Saúde vinculadas ao SUS, sejam públicas ou privadas, contratadas pelo gestor público
de saúde.
Sendo destinado a todos os cidadãos, o SUS é financiado com recursos
arrecadados através de impostos e contribuições sociais pagos pela população em geral
e compõem os recursos do governo federal, estadual e municipal.
É interessante pontuar aqui o princípio da Complementariedade do Setor Privado.
A CF/88 definiu que, quando por insuficiência do setor público, for necessário a
contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições:
1ª - a celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja,
interesse público prevalecendo sobre o particular;
2ª - a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e
normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade,
etc., como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em
nome deste;
3ª - a integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica
organizativa do SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e
hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente
estabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai
fazer o que, em que nível e em que lugar.
2.1. Modelos Assistenciais de Saúde.
Modelo assistencial refere-se ao modo como são organizadas em uma
determinada sociedade as ações de atenção à saúde, envolvendo aspectos assistenciais
e tecnológicos. Nada mais é do que uma forma de organização e articulação entre os
recursos físicos, humanos e tecnológicos disponíveis, utilizados para o enfrentamento
das dificuldades relacionadas à saúde de uma coletividade.
Quando abordamos aspectos referentes à compreensão da saúde e da doença,
observamos que existem diversos modelos assistenciais, no entanto é necessário
pontuar que não existem modelos certos ou errados. Nossa busca gira em torno de um
modelo que priorize os problemas a serem enfrentados pela sociedade através de
políticas de saúde capazes de garantir que os princípios doutrinários do modelo
assistencial vigente sejam assegurados contemplando a comunidade.
A exemplo do que ocorreu em diversos países do mundo Ocidental, no Brasil o
movimento relacionado aos hospitais, profissionais de saúde e sistemas de saúde não
foi diferente. Teve suas peculiaridades considerando a realidade política, social de cada
período.
No Império a preocupação com a saúde se restringia ao saneamento dos portos,
das cidades, do controle de epidemias e endêmicas. Os hospitais próprios eram
basicamente militares, os demais eram filantrópicos, a exemplo das Santas Casas de
Misericórdia, que construíam e faziam a manutenção. A Medicina privada se restringia
as famílias abastadas.
No início do século XX as campanhas sanitárias são frequentes e as ações
realizadas de forma autoritária, revoltam a população que se insurge no movimento que
se denominou a Revolta da Vacina. É um período denominado, também de Sanitarismo
Campanhista, tendo destaque as ações do Dr. Oswaldo Cruz. A assistência hospitalar
estatal se dirige especificamente a uma parcela da população cujas doenças infecciosas
poderiam impactar a sociedade como um todo. Nesse período que as doenças
hanseníase, tuberculose e saúde mental são mais estudadas.
A assistência médica individual para os pobres era de responsabilidade da
filantropia e aos que podiam pagar se dirigiam a assistência particular, ou as associações
entre organismos de espécies diferentes e no qual há benefícios para uns e outros
(mutualistas), ou seja, sindicatos e comunidades de imigrantes.
Temos aqui, primeiro um período Médico-Assistencialista, seguido pela
predominância da fase Hospitalocêntrica.
Observa-se dois tipos de arranjos hospitalares, o estatal no nível federal (doenças
infecciosas e saúde mental) e nível estadual/municipal (pequenos hospitais que
atendiam urgências e emergências), e o filantrópico e setor privado esses que vieram a
se transformar na seguridade social, pois a compra e financiamento de serviços, se
constituíram num mercado promissor através dos Institutos de Aposentadorias e
Pensões (IAP).
Em meados da década de 60, ocorre a fusão dos diversos IAP’S originando o
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Na década de 80, iniciam-se os
questionamentos sobre o modelo existente da previdência privada, que denominou-se
da “crise da previdência brasileira”, decorrente, principalmente do aumento do número
de aposentados em relação ao número de contribuintes, bem como da descrença na
capacidade hospitalar e dos sistemas de atuarem com eficácia nos níveis de saúde da
população.
O movimento ocorre paralelo aos vários Programas da área de Saúde, que vieram
a ser precursores do Sistema Único de Saúde – SUS, como: Programa de Interiorização
de Ações e Saneamento em Saúde (PIASS), Programa Nacional de Serviços Básicos de
Saúde (PREVSAÚDE), Programa de Ações Integradas de Saúde (PAIS), Ações
Integradas de Saúde (AIS), Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), que
procuravam fomentar a atenção ambulatorial e racionalizar a assistência, o investimento
nos hospitais públicos das diversas esferas de governo.
Estes programas de combate às doenças eram organizados com base nos
saberes tradicionais da biologia e da epidemiologia que determinavam o que seria
atacado e a forma com que esse ataque seria realizado, sem levar em conta os aspectos
sociais ou mesmo as variedades de manifestações do estado de saúde de uma pessoa,
relacionado aos fatores regionais que a mesma poderia estar exposta, o que chamamos
de programa vertical.
O modelo de medicina voltado para a assistência à doença em seus aspectos
individuais e biológicos, centrado na atenção terciária, nas especialidades médicas e no
uso intensivo de tecnologias chamado de modelo de formação neoliberal-capitalista,
encontrou sólido alicerce no já estruturado modelo flexneriano-biologicista-privatista,
que contempla o tecnicismo em detrimento das preocupações sociais e se fundamentou
nos princípios da fragmentação, da especialidade e da cura (PAIM, 2003).
Neste contexto podemos observar que o sistema de saúde brasileiro precisava
ser reformulado através de mudanças profundas e radicais, uma vez que o modelo
vigente mostrava-se insuficiente para a resolução dos problemas da assistência à saúde
no Brasil, pois os modelos que havia privilegiavam a assistência médica em detrimento
da promoção de saúde.
A reflexão sobre modelos assistenciais no Brasil desenvolve-se com a crítica
elaborada sobre a organização dos serviços de saúde, a partir da década de setenta e,
especialmente, com a formulação do projeto da Reforma Sanitária Brasileira que
possibilitou a definição de um conceito ampliado de saúde, inscrito na Constituição de
1988.
O projeto da Reforma Sanitária, inspirado na questão da radicalização da
democracia, propunha uma totalidade de mudanças que passava pela democratização
da sociedade, do Estado, dos seus aparelhos, burocracias e práticas, implicando, em
última análise, a reorganização das práticas de saúde. A compreensão de que a saúde
da população é resultante da forma com que a sociedade se organiza, considerando as
suas dimensões econômica, política e cultural, estimulava a pensar propostas menos
parciais para os problemas e necessidades de saúde. Desse modo, incorporou-se à
Constituição da República a seguinte definição de saúde:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação (Art. 196)”.
Nessa perspectiva, caberia pensar um conjunto articulado de intervenções sociais
e econômicas voltadas para a redução de riscos, além da implantação de um sistema
único de saúde no qual as ações e serviços públicos de saúde integrariam uma rede
regionalizada e hierarquizada e que obedeceria às seguintes diretrizes:
descentralização, com direção única em cada esfera de governo, atendimento integral,
com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais
e participação da comunidade.
A construção de um sistema de serviço de saúde democrático, universal,
igualitário e integral constitui um processo social e político, em que a reorientação do
modelo assistencial vigente e hegemônico se faz necessário para viabilizar a
implantação de um novo sistema, o qual será construído através da formulação de
políticas públicas voltadas para a saúde, mas também essencial no cotidiano dos
serviços de saúde.
Segundo Paim (2003), o modelo assistencial é uma das áreas nas quais se
concentram os mais relevantes entraves de um sistema de saúde e durante a VIII
Conferência Nacional de Saúde, em 1986, apontou: “Desigualdade no acesso ao sistema
de saúde, inadequação dos serviços às necessidades, qualidade insatisfatória dos
serviços e ausência de integralidade das ações” (PAIM, 2003a, p.576).
O momento, no entanto, apontava não apenas a necessidade da reorientação do
modelo assistencial, mas também sinalizava a direção que essa reorganização precisava
assumir para que a reforma do setor saúde pudesse contemplar as deficiências
vivenciadas.
Atualmente, existe no Brasil o prover de serviços médicos/hospitalares privado no
Modelo Liberal Privatista e no estatal o SUS concebido como um Sistema Nacional e
Público de Saúde. Nessa convivência os serviços da atenção primária e a urgência são
prestados pelo SUS e os serviços hospitalares e maior complexidade são comprados de
organizações privadas. O que representa em nosso País uma forte ligação com médicos
e hospitais.
Como política de Estado o Programa Saúde da Família tem o desafio de
remodelar a atenção a saúde, modificando o jeito de trabalhar, construindo novas bases
para o desenvolvimento de práticas de saúde mais integrais e humanizadas, segundo
Costa et all (2009).
2.2. As Redes de Atenção à Saúde (RAS)
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e
serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de
sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do
cuidado (Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de 30/12/2010).
A implementação das RAS aponta para uma maior eficácia na produção de saúde,
melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional, e contribui
para o avanço do processo de efetivação do SUS. A transição entre o ideário de um
sistema integrado de saúde conformado em redes e a sua concretização passam pela
construção permanente nos territórios, que permita conhecer o real valor de uma
proposta de inovação na organização e na gestão do sistema de saúde.
A grande diretriz da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) para o período de 2011
a 2014 foi a implantação das RAS, sendo sua gestora no âmbito federal.
No dia 30 de dezembro de 2010, o Documento de Referência contendo as
“Diretrizes para a organização das RAS no âmbito do SUS” foi oficializado por meio da
Portaria GM/MS nº 4.279, publicada no Diário Oficial de 31/12/2010. Este documento
havia sido aprovado pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 16 de dezembro.
Para assegurar resolutividade na rede de atenção, alguns fundamentos precisam
ser considerados: economia de escala, qualidade, suficiência, acesso e disponibilidade
de recursos.
2.2.1. Elementos constitutivos da Rede de Atenção â Saúde.
A operacionalização das RAS se dá pela interação dos seus três elementos
constitutivos: população/região de saúde definidas, estrutura operacional e por um
sistema lógico de funcionamento determinado pelo modelo de atenção à saúde.
A. População e Região de Saúde.
Para preservar, recuperar e melhorar a saúde das pessoas e da comunidade, as
RAS devem ser capazes de identificar claramente a população e a área geográfica sob
sua responsabilidade. A região de saúde deve ser bem definida, baseada em parâmetros
espaciais e temporais que permitam assegurar que as estruturas estejam bem
distribuídas territorialmente, garantindo o tempo/resposta necessário ao atendimento,
melhor proporção de estrutura/população/território e viabilidade operacional sustentável.
B. Estrutura Operacional.
A estrutura operacional das RAS é constituída pelos diferentes pontos de atenção
à saúde, ou seja, lugares institucionais onde se ofertam serviços de saúde e pelas
ligações que os comunicam.
Os componentes que estruturam as RAS incluem: Atenção Básica à Saúde –
centro de comunicação; os pontos de atenção secundária e terciária (Média e Alta
Complexidade); os sistemas de apoio; os sistemas logísticos e o sistema de governança.
C. Modelo de Atenção à Saúde.
O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento
das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas
subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de
atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função da
visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos
determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada
sociedade. Para a implantação das RAS, é necessária uma mudança no atual modelo
de atenção hegemônico no SUS, ou seja, exige uma intervenção concomitante sobre as
condições agudas e crônicas.
3. A demanda por serviços de saúde.
3.1. Antecedentes e Conceituação.
Os primeiros conceitos de promoção da saúde foram definidos pelos autores
Winslow, em 1920, e Sigerist, em 1946. Este definiu como as quatro tarefas essenciais
da medicina: a promoção da saúde, a prevenção das doenças, a recuperação e a
reabilitação. Posteriormente, Leavell e Clark, em 1965, delinearam o modelo da história
natural das doenças, que apresenta três níveis de prevenção: primária, secundária e
terciária. As medidas para a promoção da saúde, em nível de prevenção primário, não
são voltadas para determinada doença, mas destinadas a aumentar a saúde e o bem-
estar gerais (BUSS, 2003).
3.1.1. Promoção da Saúde.
Saúde é um direito humano fundamental reconhecido por todos os foros mundiais
e em todas as sociedades. Como tal, a saúde se encontra em pé de igualdade com
outros direitos garantidos pela Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948:
liberdade, alimentação, educação, segurança, nacionalidade etc. A saúde é amplamente
reconhecida como o maior e o melhor recurso para os desenvolvimentos social,
econômico e pessoal, assim como uma das mais importantes dimensões da qualidade
de vida.
Saúde e qualidade de vida são dois temas estreitamente relacionados, fato que
podemos reconhecer no nosso cotidiano, com o qual pesquisadores e cientistas
concordam inteiramente. Isto é, a saúde contribui para melhorar a qualidade de vida e
esta é fundamental para que um indivíduo ou comunidade tenha saúde. Em síntese,
promover a saúde é promover a qualidade de vida.
A Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, no
Canadá, em 1986 conceituou promoção da saúde como o “processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo maior
participação no controle desse processo”.
Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, os indivíduos
e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar
favoravelmente o ambiente natural, político e social. A saúde é, portanto, um conceito
positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas.
Assim, não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e vai além de um estilo de vida
saudável, na direção de um bem-estar global.
A carta afirma que são recursos indispensáveis para ter saúde: paz, renda,
habitação, educação, alimentação adequada, ambiente saudável, recursos sustentáveis,
equidade e justiça social, com toda a complexidade que implicam alguns desses
conceitos. A promoção da saúde é o resultado de um conjunto de fatores sociais,
econômicos, políticos e culturais, coletivos e individuais, que se combinam de forma
particular em cada sociedade e em conjunturas específicas, resultando em sociedades
mais ou menos saudáveis.
3.1.2. Prevenção das Doenças.
O termo Prevenção está relacionado a medidas tomadas antes do surgimento ou
agravamento de uma condição mórbida ou de um conjunto dessas (LEFEVRE, 2004).
Portanto, prevenir também significa agir para que a doença manifeste-se de forma mais
branda no indivíduo ou no ambiente coletivo.
O movimento da medicina preventiva surgiu, entre o período de 1920 e 1950 na
Inglaterra, EUA e Canadá, em um contexto de crítica à medicina curativa. Este
movimento propôs uma mudança da prática médica através de reforma no ensino
médico, buscando a formação de profissionais médicos com uma nova atitude nas
relações com os órgãos de atenção à saúde; ressaltou a responsabilidade dos médicos
com a promoção da saúde e a prevenção de doenças; introduziu a epidemiologia dos
fatores de risco, privilegiando a estatística como critério científico de causalidade
(Czeresnia, 2003, p.04).
Segundo Arouca (1975 apud Czeresnia, 2003), o discurso da medicina preventiva
emergiu em um campo formado por três vertentes: a Higiene, que surgiu no século XIX;
a discussão dos custos da assistência médica; a redefinição das responsabilidades
médicas que aparece no interior da educação médica.
Antes de detalhar sobre a prevenção dos agravos e doenças, tem-se que
conceituar a “história natural das doenças”, já que a partir desse conceito é que veio a
classificação da prevenção em primária, secundária e terciária.
História natural da doença ou agravo é o conjunto de processos interativos
decorrentes da ação de fatores causais na produção da doença ou do agravo. No caso
das doenças transmissíveis, ou naquelas em se possa identificar um agente,
compreendem as inter-relações do agente, do susceptível e do meio. Este processo
global é afetado desde ações que criam o estímulo patológico, passando pela resposta
do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um agravo, invalidez, recuperação
ou morte.
 Prevenção primária, secundária e terciária.
 Período pré-patogênico:
Prevenção primária. Nesse nível, encontram-se agrupadas as medidas ou ações
especialmente destinadas ao período que antecede a ocorrência da doença. Dentre elas,
destacam-se o saneamento básico, a vacinação e o controle de vetores, por exemplo.
"Significa evitar a ocorrência de uma doença, eliminando fatores de risco ou tratamento
de lesões precursoras. Ela é definida como promoção de saúde e a prevenção de
enfermidades ou profilaxia."
Alguns Exemplos: • Uso de preservativos para evitar a infecção por DST; • Uso
de cinto de segurança, air bag, capacetes e outros dispositivos de segurança para
ciclistas e motociclistas; • Uso de luvas para manipular material biológico; • Controle de
vetores e as vacinas; • Ginástica Laboral e Exercício Físico para aqueles que nunca
tiveram tendinite, diminuirá as possibilidades de que os mesmos desenvolvam a doença.
A. Período patogênico:
Prevenção secundária. Incorpora uma série de medidas que visam a impedir a
evolução de doenças já existentes e, em consequência, suas complicações. Os exames
periódicos e o autoexame de mama, entre outros, são procedimentos de reconhecida
eficácia para o diagnóstico precoce, que permite o início imediato do tratamento e evita,
muitas vezes, o agravamento da enfermidade. "Prevenção secundária significa
prevenção da evolução das enfermidades através da execução de procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos."

Alguns Exemplos: • Um paciente hipertenso, previamente diagnosticado, que tem


monitoramento de profissionais de saúde, exercício físico orientado, dieta adequada, é
livrado das situações de estresse do cotidiano, terá uma evolução muito lenta da
patologia, diminuindo incrivelmente as possíveis complicações da doença. • Um paciente
com infecção por HPV no colo uterino com acompanhamento e orientação ginecológica,
pode evitar o câncer de colo de útero. • Um paciente com tendinite em fase aguda, inicial,
com o tratamento fisioterapêutico correto, pode evitara piora que evolui para a diminuição
dos movimentos do braço. • Um paciente com AIDS, fazendo uso correto da medicação
diminui as possibilidades de complicações, melhora a qualidade de vida e garante maior
sobrevida.
Prevenção terciária. Esse último nível engloba ações voltadas à reabilitação do
indivíduo após a cura ou o controle da doença, a fim de reajustá-lo a uma nova condição
de vida. Fazem parte dessas medidas a fisioterapia, fisiatria, a terapia ocupacional e a
colocação de próteses, por exemplo. Lida com a recuperação funcional de sequelas, que
muitas vezes são irreversíveis.

Alguns Exemplos: • Um paciente hipertenso o qual não teve uma prevenção


secundária efetiva no controle dessa doença de base, pode sofrer um agravamento da
mesma. • Um paciente hipertenso, previamente diagnosticado, que tem monitoramento
de profissionais de saúde, exercício físico orientado, dieta adequada, é livrado das
situações de estresse do cotidiano, terá uma evolução muito lenta da patologia,
diminuindo incrivelmente as possíveis complicações da doença.
3.1.3. Recuperação.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como o estado de completo
bem-estar físico, mental e social e não simplesmente a ausência de doença ou
enfermidade. Assumindo esse conceito, nenhum ser humano (ou população) será
totalmente saudável ou totalmente doente. Ao longo de sua existência, viverá condições
de saúde/doença, de acordo com suas potencialidades, suas condições de vida e sua
interação com elas.
Diante do desequilíbrio das esferas envolvidas no processo de saúde é necessário
restabelecê-las para que o indivíduo retome suas ocupações; a esse processo
chamamos recuperação.
3.1.4. Reabilitação.
A habilitação/reabilitação compreende um conjunto de medidas, ações e serviços
orientados a desenvolver ou ampliar a capacidade funcional e desempenho dos
indivíduos, tendo como objetivo desenvolver potencialidades, talentos, habilidades e
aptidões físicas, cognitivas, sensoriais, psicossociais, atitudinais, profissionais e
artísticas que contribuam para a conquista da autonomia e participação social em
igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas. A
habilitação/reabilitação prevê uma abordagem interdisciplinar e o envolvimento direto de
profissionais, cuidadores e familiares nos processos de cuidado.
As ações e serviços de reabilitação podem ser ofertadas em qualquer ponto de
atenção da rede. No entanto, são nos Serviços Especializados em Reabilitação como
Centros Especializados em Reabilitação ou Serviços Especializados em Reabilitação
onde se concentra a oferta dessas ações. Estes serviços são em geral, de abrangência
regional, qualificados para atender as pessoas com deficiência. As equipes são formadas
por profissionais como médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacional,
fonoaudiólogos, psicólogos, assistentes sociais e nutricionistas. Estas equipes fazem o
trabalho de avaliação de cada caso e também o planejamento do processo de
reabilitação.
3.2. SUS: Demanda por serviços de saúde.
Hoje, existe uma pressão sobre o sistema de saúde motivado pelo aumento da
demanda por serviços. Constituem os principais fatores dessa demanda:
A. Mudanças demográficas. O envelhecimento da população leva a uma demanda
maior dos serviços de saúde, pois a população acima de 65 anos consome entre 5 a
12 vezes mais medicamentos que as pessoas abaixo desta idade.
Além de sofrer mais de patologias crônico-degenerativas (diabetes, hipertensão,
artroses, etc.), as quais demandam consultas e controle frequentes e exames mais
sofisticados.
B. O aparecimento de algumas patologias. Como a AIDS, Hepatite C, estresse,
depressão, doenças cardiovasculares, traumas etc., que demandam diagnósticos e
tratamentos sofisticados, também contribuíram para o aumento significativo dessa
demanda.
C. Novos tratamentos. Com os recentes avanços na área do câncer e dos
transplantes, houve um prolongamento da sobrevida desses pacientes, aumentando
assim a pressão pelo acompanhamento médico.
D. Expectativa dos pacientes O acesso mais facilitado às informações atualiza as
pessoas que passam a buscar cada vez mais o serviço de saúde em busca de maior
bem-estar.
Esse nítido e constante aumento da procura pelos serviços de saúde contribui
para que haja o que chamamos de demanda reprimida, caracterizada pela espera das
pessoas em conseguir atendimento nos diferentes níveis de complexidade.
O que torna presente em todo o setor público de saúde e consiste, hoje, em um
agravo a seu bom funcionamento, colocando muitas vezes a população na situação de
descrença ao Sistema Único de Saúde.
4. Gestão, Controle Social e Financiamento.
4.1. Os Gestores do SUS em cada Esfera de Governo.
Para efeito de entendimento das funções no Sistema Único de Saúde
conceituamos:

• Gerência, como a administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório,


hospital, instituto, fundação, etc.) que se caracterizam como prestadores de serviços
do SUS.

• Gestão, como a atividade e responsabilidade de comandar um sistema de saúde


(municipal, estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação, articulação,
negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.
Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no Sistema Único
de Saúde é importante definir quem são os gestores do SUS em cada nível e o que são
as funções gestoras no SUS.
Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo
designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde, a saber: no
âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de Estado da
Saúde; e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde.
As funções gestoras no SUS podem ser definidas como um conjunto articulado
de saberes e práticas de gestão necessárias para a implementação de políticas na área
da saúde.
Pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde
(macrofunções):
(a) Formulação de políticas/planejamento;
(b) Financiamento;
(c) Coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema / redes e dos prestadores
públicos ou privados);
(d) Prestação direta de serviços de saúde.
Cada uma dessas macrofunções compreende uma série de sub funções e de
atribuições dos gestores na área da saúde. Dentro de macro função de formulação de
políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico da necessidade de
saúde, identificação das prioridades e programação de ações.
Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nos três níveis de governo
significa identificar as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a
cada uma dessas macrofunções gestoras, de forma coerente com a finalidade de
atuação do Estado em cada esfera governamental, com os princípios e objetivos
estratégicos da política de saúde, e para cada campo da atenção na saúde (promoção
da saúde, articulação intersetorial, Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica, saúde
do trabalhador, assistência à saúde, entre outros).
A Legislação do SUS e diversas normas e portarias editadas nos anos 90
empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde
nas três esferas de governo.
A Constituição Federal estabelece os princípios, diretrizes e competências do
Sistema Único de Saúde, mas não define especificamente o papel de cada esfera de
governo no SUS. Um maior detalhamento da competência e das atribuições da direção
do SUS em cada esfera – nacional, estadual e municipal – é feito pela Lei 8.080/90 ou
Lei Orgânica da Saúde.

Gestor Comissão Intergestores Colégio Participativo


Nacional Ministério da Saúde Comissão Tripartite Conselho Nacional
Estadual Secretarias Estaduais Comissão Bipartite Conselho Estadual
Municipal Secretarias Municipais Conselho Municipal

4.1.1. Definição de Atribuições pela Lei Orgânica da Saúde.


Uma análise geral da Lei 8.080/90 permite destacar em relação à competência de
cada nível específico de gestão do SUS os pontos a seguir descritos.
Competências da União. À direção nacional do Sistema Único de Saúde
compete:

• Formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição;


• Participar na formulação e na implementação das políticas de controle das agressões
ao meio ambiente, de saneamento básico e relativas às condições e aos ambientes
de trabalho;
• Definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta
complexidade, de rede de laboratórios de saúde pública, de Vigilância
Epidemiológica e Vigilância Sanitária;
• Participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de
agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na
saúde humana;
• Participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições
e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador;
• Coordenar e participar na execução das ações de Vigilância Epidemiológica;
• Estabelecer normas e executar a Vigilância Sanitária de portos, aeroportos e
fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos Estados, Distrito Federal
e Municípios;
• Estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de
produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano;
• Promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício
profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos
humanos na área de saúde;
• Formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e
produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais
órgãos governamentais;
• Identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o
estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde;
• Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a
saúde;
• Prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos
Municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional;
• Elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde e os
serviços privados contratados de assistência à saúde;
• Promover a descentralização para as Unidades federadas e para os Municípios, dos
serviços e ações de saúde, respectivamente de abrangência estadual e municipal;
• Normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes
e Derivados;
• Acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as
competências estaduais e municipais;
• Elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação
técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal;
• Estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e
financeira do SUS em todo o Território Nacional, em cooperação técnica com os
Estados, Municípios e Distrito Federal.
Competência do Estado. À direção estadual do Sistema Único de Saúde
compete:

• Promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de saúde;


• Acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde;
• Prestar apoio técnico e financeiro aos municípios e executar supletivamente ações e
serviços de saúde;
• Coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços: de Vigilância
Epidemiológica, de Vigilância Sanitária, de alimentação e nutrição e de saúde do
trabalhador;
• Participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que
tenham repercussão na saúde humana;
• Participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico;
• Participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de
trabalho;
• Em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de
insumos e equipamentos para a saúde;
• Identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de
alta complexidade, de referência estadual e regional;
• Coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e gerir as
unidades que permaneçam em sua organização administrativa;
• Estabelecer normas, em caráter suplementar para o controle e avaliação das ações e
serviços de saúde;
• Formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos
de controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano;
• Colaborar com a União na execução da Vigilância Sanitária de portos, aeroportos e
fronteiras;
• O acompanhamento, a avaliação e divulgação dos indicadores de morbidade e
mortalidade no âmbito da UF.
Competência do Município. À direção municipal do Sistema Único de Saúde
compete:

• Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e


executar os serviços públicos de saúde;
• Participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e
hierarquizada do Sistema Único de Saúde, em articulação com sua direção estadual;
• Participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às condições e aos
ambientes de trabalho;
• Executar serviços de Vigilância Epidemiológica, de Vigilância Sanitária, de
alimentação e nutrição, de saneamento básico e de saúde do trabalhador;
• Dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a
saúde;
• Colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que tenham repercussão
sobre a saúde humana e atuar junto aos órgãos municipais, estaduais e federais
competentes para controlá-las;
• Formar consórcios administrativos intermunicipais;
• Gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;
• Colaborar com a União e os Estados na execução da Vigilância Sanitária de portos,
aeroportos e fronteiras;
• Celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de
saúde, bem como controlar e avaliar sua execução;
• Controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde;
• Normatizar complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito
de atuação.
4.1.2. Entidades de representação dos Gestores.
As entidades de representação dos gestores têm tido um papel importante nas
Comissões Intergestores Bipartites e Tripartite, conformando-as como um espaço
consistente de negociação, pactuação, articulação e integração entre os gestores.
4.1.2.1. O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.
O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) foi
constituído no ano de 1988, como ente de mobilização e representação dos Secretários
Municipais de Saúde.
O CONASEMS tem como eixo de ação “o fortalecimento e a autonomia da gestão
municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de políticas públicas que
valorizem as experiências de saúde, com caráter intersetorial, que promova equidade e
participação social”.
No nível nacional, participa da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e do
Conselho Nacional de Saúde (CNS), representando as secretarias municipais de saúde
nos fóruns de negociação e deliberação sobre a saúde pública.
Em cada Estado os Secretários Municipais de Saúde se organizam em COSEMS
(Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde), sendo que em alguns Estados
a entidade recebe outras denominações. Os representantes do COSEMS e os
representantes das secretarias Estaduais de Saúde compõem a Comissão Intergestores
Bipartite em cada Estado.
Nos Estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretários
Municipais de Saúde (CRESEMS) que fazem parte das Comissões Intergestores
Bipartite Regionais.
4.1.2.2. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) foi fundado em
fevereiro de 1982, com o objetivo de tornar o conjunto das secretarias de Saúde dos
Estados e do Distrito Federal, mais participante do esforço de reconstrução do setor
saúde, como parte de uma ampla pauta social, naquele momento de redemocratização
do País.
É uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos
princípios que regem o direito público, congregando os Secretários e seus substitutos
legais. Tem sede e foro em Brasília, DF.
O CONASS constitui um organismo da direção do Sistema Único de Saúde (SUS)
com mandato de representar politicamente os interesses comuns das secretarias de
Saúde dos Estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de governo e outros
parceiros, em torno de estratégias comuns de ação entre os gestores estaduais de
saúde. Dentre as representações de que participa estão a Comissão Intergestores
Tripartite (CIT) e o Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Quanto à finalidade, competência e linhas de ação, o CONASS atua como órgão
permanente de intercâmbio de experiências e informações de seus membros, voltado
para a implementação dos princípios e diretrizes constitucionais e da legislação
complementar em saúde e para o desenvolvimento das ações e serviços de saúde.
Sua missão é promover o pleno exercício das responsabilidades das secretarias
de Saúde dos Estados na política de saúde, junto aos órgãos setoriais federais e
municipais, aos Poderes Legislativo e Judiciário, além de outras entidades da sociedade
civil.
O CONASS é composto por:

• Assembleia Geral. Órgão máximo da entidade com poderes deliberativos e normativos


e do qual fazem parte todos os seus membros efetivos;
• Diretoria. Composta por cinco Secretários (um Presidente e quatro Vice-presidentes),
sendo um de cada região do País;
• Comissão Fiscal. Constituída de três Secretários como membros titulares e mais três
como suplentes;
• Secretaria Executiva. Órgão de assessoramento técnico da entidade e responsável
pela implementação das deliberações da Diretoria e da Assembleia;
• Câmaras Técnicas temáticas. De âmbito nacional, que compõem um fórum técnico de
assessoramento aos Secretários, Secretaria Executiva e Diretoria do CONASS,
mediante estudos, discussão, análise das políticas de saúde, pesquisas, troca de
experiências e cooperação técnicas entre as SES. As Câmaras Técnicas tem
também por função promover a integração das ações do SUS, bem como a seleção
e proposição, à Assembleia, de assuntos relevantes a serem aprofundados ou
debatidos e negociados com o Ministério da Saúde e CONASEMS. As Câmaras
Técnicas do CONASS são compostas por um representante de cada SES, em cada
um dos seguintes temas:
o Planejamento da Gestão e da Assistência à Saúde;
o Regulação, Controle e Avaliação;
o Assistência Farmacêutica;
o Epidemiologia;
o Vigilância Sanitária;
o Recursos Humanos; e
o Informação e Informática.
O financiamento do Conselho é essencialmente feito mediante contribuições das
SES ao “Fundo CONASS” de acordo com valores estabelecidos nas suas Assembleias.
Em dezembro de 2002, o CONASS lançou uma publicação comemorativa aos
seus 20 anos de existência que traz uma série de informações sobre a sua estrutura,
organização e história.
4.1.2.3. Fóruns de Negociação e Deliberação – As Comissões Intergestores.
A portaria GM/MS nº 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e
procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e
serviços de saúde aprovando a Norma Operacional Básica – SUS 01/93.
No capítulo que trata do “Gerenciamento do processo de descentralização”
estabelece que o mesmo tem como eixo a prática do planejamento integrado em cada
esfera de governo e como fóruns de negociação e deliberação as Comissões
Intergestores e os Conselhos de Saúde, respectivamente. No caso das Comissões
Intergestores, as decisões são tomadas pelo consenso das entidades representativas
das instâncias governamentais.
No âmbito nacional, a Comissão Intergestores Tripartite, integrada paritariamente
por representantes do Ministério da Saúde e dos órgãos de representação do conjunto
dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do conjunto dos Secretários
Municipais de Saúde (CONASEMS).
No âmbito estadual, a Comissão Intergestores Bipartite, integrada paritariamente
por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão de representação dos
Secretários Municipais de Saúde do Estado (COSEMS).
4.2. Controle Social.
A legislação federal (Constituição Federal, Art. 198, inciso III e Lei 8.080/90, Art.
7º, inciso VIII) estabeleceu as normas gerais que orientam a participação da comunidade
na gestão do Sistema Único de Saúde por meio das Conferências e dos Conselhos de
Saúde, regulamentados pela Lei 8.142/90, Art. 1º - parágrafos 1 a 5.
Conferências de Saúde. São instâncias colegiadas, de caráter consultivo, que
possibilitam o exercício do controle social no âmbito do poder executivo, tendo como
objetivo avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes da política de saúde em cada
nível de governo, constituindo-se no mais importante fórum de participação ampla da
população. Sua periodicidade deverá ser estabelecida pelos Conselhos de Saúde
correspondentes, não devendo ultrapassar quatro anos.
Conselhos de Saúde. Buscam participar da discussão das políticas de saúde
tendo uma atuação independente do governo, embora façam parte de sua estrutura e
onde se manifestam os interesses dos diferentes segmentos sociais, possibilitando a
negociação de propostas e o direcionamento de recursos para diferentes prioridades.
Em seu parágrafo 2º, a Lei 8.142/90 define: “O Conselho de Saúde, em caráter
permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo,
prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de
estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente,
inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas
pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo”.
Na perspectiva do controle social, a participação da população na gestão da
saúde coloca as ações e serviços na direção de interesses da comunidade e estabelece
uma nova relação entre o Estado e a Sociedade, na qual o conhecimento da realidade
de saúde das comunidades é o fator determinante na tomada de decisão por parte do
gestor.
A legislação, porém, deixou uma lacuna principalmente nos aspectos de
representatividade e legitimidade dos diversos segmentos sociais e naqueles referentes
à organização, estruturação e funcionamento dos conselhos.
Para preencher essa lacuna e orientar a formação dos Conselhos de Saúde,
acelerando e consolidando o controle social do SUS, o Conselho Nacional de Saúde
editou, em dezembro de 1992, a Resolução nº 33 – Recomendações para Constituição
e Estruturação de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde. Em novembro de 2002,
considerando o acumulado no exercício do controle social em 10 anos, bem como as
demandas dos Conselhos Estaduais e Municipais expressas nas 9ª, 10ª e 11ª
Conferências Nacionais de Saúde, nas Plenárias de Saúde e em outros fóruns
representativos, a Resolução N.º 33 foi atualizada pelo documento Diretrizes para
Criação, Reformulação, Estruturação e Funcionamento dos Conselhos de Saúde.
4.3. Financiamento do SUS.
O programa que responde pela maior parte dos gastos do MS é o Programa de
Atendimento Ambulatorial, Emergencial e Hospitalar, que inclui, entre outras ações, os
atendimentos de média e alta complexidade ambulatorial e as internações hospitalares.
No entanto, a participação desse programa no total dos gastos vem diminuindo em
função do aumento das despesas em programas como Saúde da Família e em ações de
prevenção e vigilância.
Uma parcela crescente dos gastos do Governo Federal é realizada na forma de
transferência de recursos para os Estados e Municípios. Da mesma forma, uma parte
dos gastos dos Estados constitui-se de transferência para os Municípios.
4.3.1. Origem dos Recursos do SUS.
Segundo os artigos 195 e 198 da Constituição Federal, o financiamento do SUS
é uma responsabilidade comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios.
A Emenda Constitucional (EC) nº 29, de 13 de setembro de 2000, teve por objetivo
evitar alguns dos problemas que, nos anos 90, comprometeram o financiamento do SUS,
dentre os quais se destacam:
a) a inexistência de parâmetro legal que induzisse os Estados, Distrito Federal e
Municípios a destinarem recursos para a área de saúde;
b) a instabilidade (associada a ciclos econômicos e/ou à concorrência com outras
políticas públicas) das fontes de financiamento no âmbito da União, responsável pela
maior parcela dos recursos destinados ao SUS;
c) a natureza emergencial e provisória de medidas recorrentemente adotadas para fazer
frente à falta de recursos para o setor.
A EC nº 29 determinou a vinculação e estabeleceu a base de cálculo e os
percentuais mínimos de recursos orçamentários que a União, os Estados, Distrito
Federal e Municípios são obrigados a aplicar em ações e serviços públicos de saúde.
Após essa Emenda, o artigo 198 da Constituição Federal passou a tratar dessa
base de cálculo e o artigo 77 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT)
estabeleceu os percentuais mínimos na ocasião. O parágrafo 3º da nova redação do
Artigo 198 prevê a possibilidade de os percentuais mínimos serem reavaliados, por lei
complementar, pelo menos a cada cinco anos desde a data de promulgação da Emenda.
4.3.1.1. Definição do que são ações e serviços públicos de saúde.
Para efeito da aplicação da EC nº 29, consideram-se despesas com ações e
serviços públicos de saúde aquelas com pessoal ativo e outras despesas de custeio e
de capital, financiadas pelas três esferas de governo, conforme o disposto nos artigos
196 e 198, § 2º, da Constituição Federal e na Lei nº 8.080/90, relacionadas a programas
finalísticos e de apoio (inclusive administrativos), que atendam, simultaneamente, aos
seguintes critérios:
a) sejam destinadas às ações e serviços de acesso universal, igualitário e gratuito;
b) estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Saúde
de cada ente federativo;
c) sejam de responsabilidade específica do setor de saúde, não se confundindo com
despesas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes
sociais e econômicos, ainda que com reflexos sobre as condições de saúde.
Além de atender a esses critérios, as despesas com ações e serviços de saúde -
realizadas pelos Estados, Distrito Federal e Municípios - deverão ser financiadas com
recursos alocados por meio dos respectivos Fundos de Saúde, nos termos do Art. 77, §
3º do ADCT (EC nº 29).
4.3.1.2. Instrumentos de acompanhamento, fiscalização e controle.
A referência para o acompanhamento, a fiscalização e o controle da aplicação dos
recursos vinculados em ações e serviços públicos de saúde é o Sistema de Informações
sobre Orçamentos Públicos em Saúde do Ministério da Saúde (SIOPS), estruturado com
a finalidade de atender aos seguintes objetivos:
a) dar visibilidade aos gastos públicos com saúde, para a sociedade civil;
b) constituir uma fonte de informações de fácil acesso de forma a facilitar a realização
de estudos e pesquisas que possam subsidiar o desenho de políticas públicas e
programas na área da saúde;
c) oferecer informações para o aumento e a eficácia das ações e serviços públicos de
saúde; e
d) servir como instrumento de verificação do cumprimento da Constituição Federal, no
que se refere ao disposto na Emenda Constitucional nº 29.
O SIOPS é um sistema que permite, via internet, organizar e executar a coleta, o
processamento, o armazenamento e a disseminação de informações relacionadas a
receitas totais e despesas com ações e serviços de saúde da três esferas de governo.
A Resolução nº 316 do Conselho Nacional de Saúde orienta o SIOPS a divulgar
as informações relativas ao cumprimento da EC nº 29 aos diversos órgãos de
fiscalização e controle, tais como o Conselho Nacional de Saúde, os Conselhos
Estaduais e Municipais de Saúde, o Ministério Público Federal e Estadual, os Tribunais
de Contas da União, dos Estados e Municípios, o Senado Federal, a Câmara dos
Deputados, as Assembleias Legislativas, a Câmara Legislativa do Distrito Federal e as
Câmaras Municipais.
Na hipótese de descumprimento da vinculação de recursos para ações e serviços
na área de saúde, conforme o previsto pela Emenda Constitucional nº 29, a definição
dos valores do exercício seguinte não pode ser afetada. Ou seja, os valores mínimos
desse ano deverão ser definidos tomando-se como referência os valores que teriam
assegurado o pleno cumprimento da EC nº 29 no exercício anterior. Além disso, é
obrigatória a realização de uma suplementação orçamentária no exercício seguinte, de
forma a compensar a perda identificada, sem prejuízo das sanções previstas na
Constituição.
4.3.1.3. Transferência de recursos do SUS.
Os recursos do Governo Federal, que correspondem a cerca de 60% do total dos
gastos com ações e serviços públicos de saúde no País, vêm sendo progressivamente
repassados a Estados e Municípios, por transferências diretas do Fundo Nacional de
Saúde aos fundos estaduais e municipais, conforme o mecanismo instituído pelo Decreto
1.232, de 30 de agosto de 1994.
Avançando nos aspectos técnico-operacionais relativos aos princípios
estabelecidos por essa Lei, a implantação das Normas Operacionais Básicas do Sistema
Único de Saúde desencadeou um processo de descentralização intenso, transferindo
para os Estados e, principalmente, para os municípios, um conjunto de recursos e
responsabilidades para a operacionalização do Sistema Único de Saúde.
Os recursos de custeio da esfera federal destinados à assistência à saúde podem
ser executados segundo duas modalidades: Transferência Regular e Automática (fundo
a fundo) e Remuneração por Serviços Produzidos.
As Transferências de Recursos Fundo a Fundo (Estaduais e Municipais) têm por
base a habilitação dos municípios e Estados às várias condições de gestão
estabelecidas pela NOAS/SUS 01/02: Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e
Gestão Plena do Sistema Municipal, no caso dos municípios, e Gestão Avançada do
Sistema Estadual e Gestão Plena do Sistema Estadual, no caso dos Estados.
a) Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada
• Transferência regular e automática dos recursos referentes ao Piso de Atenção
Básica Ampliado (PAB-A), correspondente ao financiamento do elenco de
procedimentos básicos e do incentivo de Vigilância Sanitária.
• Transferência regular e automática dos recursos referentes ao PAB variável. Esse
Piso depende da adesão do município a programas prioritários definidos pelo
Ministério da Saúde, tais como o Programa de Agentes Comunitários, de Saúde
da Família, de Combate às Carências Nutricionais e a ações estratégicas como a
Farmácia Básica e as Ações Básicas em Vigilância Sanitária.
b) Gestão Plena do Sistema Municipal
• Transferência, regular e automática, dos recursos referentes ao valor per capita
definido para o conjunto mínimo dos procedimentos do M1 (1º da média
complexidade), após qualificação da microrregião na qual está inserido, para sua
própria população e caso seja sede de módulo assistencial, para a sua própria
população e população dos municípios abrangidos.
• Receber, diretamente no Fundo Municipal de Saúde, o montante total de recursos
federais correspondente ao limite financeiro programado para o município,
compreendendo a parcela destinada ao atendimento da população própria e
aquela destinada ao atendimento à população referenciada, condicionado ao
cumprimento efetivo do Termo de Compromisso para Garantia de Acesso firmado.
c) Gestão Avançada do Sistema Estadual.
• Transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao Piso de
Atenção Básica (PAB) relativos aos municípios não habilitados, nos termos da
NOB/SUS 01/ 96.
• Transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao
financiamento per capita do M1 em regiões qualificadas, nos casos em que o
município-sede estiver habilitado em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada.
d) Gestão Plena do Sistema Estadual.
• Todas as prerrogativas da condição de Gestão Avançada do Sistema Estadual.
• Transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao valor do
Limite Financeiro de Assistência de Média e Alta Complexidade, deduzidas as
transferências fundo a fundo realizadas a municípios habilitados.
5. Estratégia de Saúde da Família.
5.1. Território.
Área de abrangência da Equipe de Saúde da Família. Subdividido em:

• Distrito. Obedece à lógica político-administrativa, é o espaço de um município. O que


subsidia a sua delimitação é o planejamento urbano e seu objeto é o administrativo;
o distrito sanitário institui-se neste espaço.
• Área. Corresponde à área de responsabilidade de uma unidade de saúde. É um
território de determinação da corresponsabilidade pela saúde naquele espaço, entre
população e serviço.
• Microárea. É um segmento da divisão geográfica da área de abrangência, composta
de domicílios, sob a responsabilidade de um ACS.
O território-microárea deve ser delimitado a partir da análise das condições de
vida e saúde dos distintos grupos populacionais.
É um espaço privilegiado para o enfrentamento dos problemas de saúde, de forma
contínua através de ações direcionadas à superação dos nós críticos identificados.
Dessa maneira, poder-se-á atuar sobre as causas dos problemas, buscando o
atendimento às necessidades de cada parcela da população.
A delimitação de microáreas de risco dentro da área de abrangência da ESF é a
que deve nortear a delimitação das microáreas de atuação dos ACS, possibilitando
que a equipe de saúde possa planejar de forma eficaz ações e serviços sob o seu
território.

• Domicílio. Casa, residência ou lar onde reside a clientela de uma USF.


Estabelecimentos comerciais não devem ser assim classificados ou cadastrados.

5.1.1. Adstrição da clientela da USF.


A adstrição da clientela da unidade na ESF é feita através da definição da área de
abrangência da unidade e do cadastramento da população que reside nesta área.
Critérios básicos para a delimitação de abrangência de saúde da família:
A. A USF deve ser responsável por uma área onde residam em torno de no mínimo
2.400 pessoas e no máximo de 4.000 pessoas, com uma média de 3.450 pessoas.
B. Para delimitação da área de abrangência da unidade deve ser considerado o acesso
da população à USF nos seguintes aspectos:
a) Geográfico – distância a ser percorrida até a unidade respeitando as barreiras
geográficas;
b) Funcional – serviço oferecido pela unidade de saúde, horários de funcionamento
e qualidade;
c) Cultural – inserção do serviço nos hábitos e costumes da população;
d) Econômico – disponibilidade do serviço a todos.
C. A densidade populacional – a delimitação da área de abrangência de uma unidade
na zona urbana difere da unidade da zona rural.
 O parâmetro de cobertura do ACS é de 400 a 750 pessoas na zona urbana, em
média 80 a 150 famílias, e de 280 a 320 na zona rural, sendo média de 80 famílias.
Para a equipe é de 2.400 a 4.000 pessoas.
D. A área de abrangência da USF é um espaço geográfico composto de 4 a 12
microáreas contíguas, sob a responsabilidade dos ACS em acompanhar 400 a 750
pessoas na zona urbana.

ÁREA MICROÁREA

Conjunto de microáreas Território onde habitam entre 400 e


PACS cobertas por, no máximo, 30 750 pessoas, correspondente à
ACS e 1 instrutor/supervisor. atuação de 1 ACS.

Conjunto de microáreas Território onde habitam entre 400 e


cobertas por 1 equipe de saúde 750 pessoas, correspondente à
ESF da família responsável pelo atuação de 1 ACS.
atendimento de 2400 a 4000
pessoas.

5.2. Estratégias de Saúde da Família.


O Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF).
 Seu principal propósito:
 Reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo
tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a
qualidade de vida dos brasileiros.
 A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da
saúde das pessoas, de forma integral e contínua.
 Como se compõe a equipe:
No mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem
e 6 agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um
auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental.
 Área de abrangência:
Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil e
500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área, e estas passam a ter
corresponsabilidade no cuidado à saúde.
 Princípios básicos
 Caráter substitutivo: o PSF não significa criação de novas unidades de saúde,
exceto em áreas totalmente desprovidas das mesmas.
 Integralidade e hierarquização: está inserida no primeiro nível de ações e
serviços do sistema local de assistência, denominado atenção básica.
 Territorialização e cadastramento da clientela: trabalha com território de
abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e o acompanhamento
da população vinculada.
 Equipe multiprofissional: Cada equipe do PSF é composto, no mínimo, por um
médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes
comunitários de saúde (ACS).
5.3. Atribuições da Equipe.
Médico: Atende a todos os integrantes de cada família, independente de sexo e
idade, desenvolve com os demais integrantes da equipe, ações preventivas e de
promoção da qualidade de vida da população.
Enfermeiro: Supervisiona o trabalho do ACS e do Auxiliar de Enfermagem, realiza
consultas na unidade de saúde, bem como assiste às pessoas que necessitam de
cuidados de enfermagem, no domicílio.
Técnico ou auxiliar de enfermagem: Realiza procedimentos de enfermagem na
unidade básica de saúde, no domicílio e executa ações de orientação sanitária.
Agente Comunitário de Saúde (ACS): Faz a ligação entre as famílias e o serviço
de saúde, visitando cada domicílio pelo menos uma vez por mês; realiza o mapeamento
de cada área, o cadastramento das famílias e estimula a comunidade para práticas que
proporcionem melhores condições de saúde e de vida.
5.4. Capacitação das equipes.
Cada equipe é capacitada para conhecer a realidade das famílias pelas quais é
responsável, por meio de cadastramento e diagnóstico de suas características sociais.
 Demográficas e epidemiológicas;
 Identificar os principais problemas de saúde e situações de risco aos quais a
população que ela atende está exposta;
 Elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para enfrentar os
determinantes do processo saúde/doença;
 Prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à
demanda, organizada ou espontânea, na Unidade de Saúde da Família, na
comunidade, no domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de
referência ambulatorial ou hospitalar;
 Desenvolver ações educativas e intersetoriais para enfrentar os problemas de saúde
identificados.
5.5. Atribuições comuns a todos os profissionais que integram as equipes.
 Conhecer a realidade das famílias características sociais, econômicas, culturais,
demográficas e epidemiológicas;
 Identificar os problemas de saúde e situações de risco;
 Elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento
dos problemas;
 Executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos de
vigilância e de vigilância epidemiológica, nas diferentes fases do ciclo de vida;
 Valorizar a relação com o usuário e com a família, para a criação de vínculo de
confiança, de afeto, de respeito;
 Realizar visitas domiciliares de acordo com o planejamento;
 Resolver os problemas de saúde do nível de atenção básica;
 Garantir acesso à continuidade do tratamento;
 Coordenar, participar de e/ou organizar grupos de educação para a saúde;
 Incentivar a formação e/ou participação ativa da comunidade nos conselhos locais de
saúde e no conselho Municipal de Saúde.