- Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina de Rio Preto da U.S.P.

FRATURAS TROCANTÉRICAS

Wellington Marques do Carmo

-Estagiário do Grupo de Quadril do Serviço de Cirurgia e
Reabilitação Ortopédico-Traumatológica de Batatais-SP-

Luiz Sérgio Marcelino Gomes

- Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da U.S.P.
- Chefe do Serviço de Cirurgia e Reabilitação Ortopédico-Traumatológica de Batatais (SECROT-SP)
- Chefe do Grupo de Quadril do Hospital e Maternidade Celso Pierro – PUC-Campinas (SP)

- INTRODUÇÃO. téricas antes dos 50 anos de idade são

pouco frequentes (menos de 3% do total de
9
Dentre todas as fraturas osteoporó- fraturas do fêmur proximal) e decorrentes
ticas, aquelas que acometem o fêmur de trauma de alta energia, como em
proximal apresentam maior severidade e acidentes com veículos motorizados ou
grande impacto como causa direta ou queda de grandes alturas (Fig.1).
agravo à morbi-mortalidade, restrição
funcional e dependência social do paciente
1,2
idoso . A mortalidade pode acometer 4-7%
dos pacientes durante a internação
hospitalar, 6-10% ao final do primeiro mês,
13-17% aos 3 meses, 18-26% durante o
primeiro ano, e cerca de 36% ao final do
segundo ano subseqüente ao episódio da
3-5
fratura . A expectativa de vida pode ser
6
reduzida em até 25% , e a necessidade de
assistência adicional para atividades de vida
diária se faz presente em 50% dos
pacientes vitimados por este tipo de fratura,
resultando assim em grande prejuízo para a Fig.1- A e B: Fratura trocantérica do fêmur esquerdo
7
qualidade de vida . ocasionada por trauma de alta energia em uma
paciente de 29 anos, vítima de acidente
Os custos do tratamento das fraturas
automobilístico.
do fêmur proximal superam o de todas as
8
fraturas osteoporóticas somadas e figuram, A baixa resistência mecânica do osso
dentre os grupos de patologias ortopédico- também está associada à ocorrência de
traumatológicas em todo o mundo, que mais complicações como a falha da osteos-
se utilizam dos recursos financeiros síntese e, portanto à re-operações, que por
9,10
destinados a Saúde . No Brasil, estas sua vez podem implicar em risco adicional
fraturas pertencem ao elenco das nove para a morbi-mortalidade e deficiências
patologias do aparelho locomotor que funcionais. Desta forma, embora o risco de
consomem cerca de 90% dos recursos morte em relação à população de mesma
destinados a área de ortopedia, segundo faixa etária seja maior durante o primeiro
11
levantamento do Ministério da Saúde . ano após a fratura, as taxas de mortalidade
Sua ocorrência está ligada à maior podem estar ainda elevadas durante os 6-9
fragilidade óssea resultante da diminuição 13
anos subseqüentes . Esta condição pode
de densidade mineral, à anisotropia e à ser ainda agravada pela ocorrência, em 5-
desorganização da microarquitetura da 11% dos pacientes, de uma segunda
12
estrutura trabecular associadas à fratura, contralateral, das quais 70% acon-
osteoporose pós-menopáusica na mulher e tecem durante os primeiros 5 anos após a
ao processo senil nos homens. Por estes 14
fratura inicial .
motivos são denominadas fraturas osteopo- Em relação às demais fraturas do
róticas, por insuficiência ou fragilidade e fêmur proximal (colo e cabeça), as fraturas
assim ocasionadas por traumatismos de trocantéricas são extra-articulares o que
baixa energia (mais frequentemente por lhes confere características próprias como a
queda da própria altura). As fraturas trocan-
consolidação mais previsível e incidência
muito rara de necrose avascular (0.3 a
15
1.16%) . Ocorrem ainda em faixa etária
mais tardia e, portanto estão associadas à
maior redução da densidade mineral óssea
(DMO) e maior número de doenças
coexistentes.
- EPIDEMIOLOGIA.
Em função das várias características
comuns às fraturas trocantéricas (extra-
capsulares) e às fraturas do colo femoral
(intracapsulares), são frequentes os relatos
epidemiológicos que as agrupam sob a
denominação genérica de fraturas do quadril
ou fraturas do fêmur proximal. A baixa
freqüência relativa das fraturas subtro-
cantéricas as confere um menor peso
estatístico nas avaliações epidemiológicas.
A proporção de ocorrência entre as fraturas
intra e extracapsulares é variável nas
diferentes partes do mundo, com predileção
para as fraturas intracapsulares na América
9
do Norte e Europa (54%, 38% e 8%) ,
respectivamente para fraturas do colo
femoral, trocantéricas e subtrocantéricas.
Contudo, em um Hospital terciário do
sudeste brasileiro a avaliação de 1.054
fraturas do fêmur proximal evidenciou a
proporção, para os mesmos grupos de
fratura, de 36%, 59% e 5%, com nítido
16
predomínio das fraturas trocantéricas .
A incidência das fraturas do quadril,
mesmo ajustada para sexo e idade,
apresenta diferenças geográficas,raciais e
17
sazonais , sendo mais freqüentes no sexo
feminino (entre 400 a 700/100.000 pessoas-
ano) que no sexo masculino (entre 248 a
270/100.000 pessoas-ano), com uma razão
18,19
entre gêneros que varia de 2-8:1 . Desta
forma espera-se que a mulher enfrente um
risco de 40% de ser acometida por fratura
do quadril, enquanto no homem este risco é
de aproximadamente 13 por cento. Ainda
que as mulheres sejam mais freqüente-
mente acometidas e a faixa etária quando
da ocorrência da fratura seja maior que a
dos homens, a mortalidade no sexo
feminino é significativamente menor (Fig.2).
O aumento da mortalidade é, em
grande parte, atribuído à presença de
comorbidades, uma vez que o paciente
acometido por fraturas trocantéricas
apresenta maior número de doenças
coexistentes quando comparado à fêmur, encontraram que para a mortalidade
população geral de mesmo sexo e idade.
Morbidades clínicas são detectadas em até
90% dos pacientes com fratura do quadril.
Fig. 2- Sobrevida por gênero após a admissão
hospitalar por fratura de quadril. Probabilidade de
sobrevida cumulativa e esperada por gênero após a
admissão hospitalar por fratura de quadril no período
de 1987 a 1996. Pacientes acima de 50 anos e
população de comparação por idade, sexo e ano de
morte. Fonte: Giversen IM. Time trends of mortality
after first hip fractures. Osteoporos Int 2007; 18:721–
732 3
Assim, Kanis et al
20
estimam que uma
fração de aproximadamente 25% das
mortes sejam relacionadas diretamente às
fraturas. Da mesma forma Khan et al
21
observaram que as readmissões
hospitalares após o tratamento operatório
das fraturas do quadril se devem mais
frequentemente à complicações clínicas e
não cirúrgicas e estão associadas à elevada
morbidade e mortalidade. Vários relatos se
utilizam de preditores de mortalidade como
a escala da Associação Americana de
Anestesiologia
22
(ASA) , originalmente
desenvolvida para classificar o paciente de
acordo com o risco pré-operatório. Sakaki et
23
al em uma revisão de literatura que incluiu
24.062 pacientes acima de 60 anos, vitimas
de fratura do fêmur proximal, encontraram
uma taxa média de mortalidade de 5.5%
durante a internação hospitalar e
identificaram como fatores intimamente
relacionados com a maior chance de morte:
a idade avançada, o número de doenças
coexistentes, o sexo masculino e a
presença de deficiências cognitivas. Os
autores mostraram ainda uma fraca
correlação com a mortalidade para: a
capacidade deambulatória prévia, a escala
ASA, anemia, hipoalbuminemia, linfopenia e
acidente vascular cerebral prévio. Entre nós,
Souza et al
24
em um estudo sobre a
aplicação de medidas de ajuste de risco
para a mortalidade em fraturas proximais do
aos 90 dias, a escala ASA não foi um bom
preditor dos óbitos, constatados em 7.4%
dos pacientes. Segundo esta pesquisa, o
número de comorbidades é um preditor
mais adequado de mortalidade, com 44% de
aumento da chance de morrer para cada
patologia adicional. Um estudo em que as
causas de morte durante a internação
hospitalar foram avaliadas por necropsia,
revelou a freqüên-cia percentual de
broncopneumonia em 35.1%, Insuficiência
cardíaca congestiva em 16.2%, Insuficiência
ventricular esquerda em 10.8%,
Tromboembolismo pulmonar em 8.1%,
Carcinomatose em 8.1% e o Acidente
25
vascular cerebral em 2.7 por cento.
Vários relatos, nesta última década,
têm apontado para a queda da incidência
das fraturas do quadril em pacientes acima
de 50 anos de idade, sobretudo para o sexo
feminino, na Europa e Estados Unidos,
muito provavelmente em função da aplica-
ção de medidas preventivas ao processo de
osteoporose e de quedas no paciente idoso
17,18
. Contudo, o número absoluto de pacie-
ntes acometidos se eleva progressivamente
devido ao aumento crescente da população
idosa e pelo fato de que a ocorrência destas
fraturas tem relação exponencial com a
26-28
idade, na faixa etária acima de 50 anos
29
Gullberg et al. estimaram que o
envelhecimento populacional será respon-
sável pelo aumento percentual do número
de fraturas do quadril nos homens (310%) e
mulheres (240%) no ano de 2025. Ainda
que a epidemiologia e freqüência apresen-
tem diferenças geográficas significativas,
estimou-se que cerca de metade das 1,66
milhões de fraturas do quadril diagnos-
ticadas em 1990 em todo o mundo,
ocorreram na Europa e Estados Unidos.
Contudo, projeta-se que esta proporção caia
para cerca de ¼ das 6,26 milhões de
fraturas esperadas mundialmente em 2050,
em virtude do grande aumento do número
de casos a ser observado principalmente na
30
Ásia e America Latina. De fato, o
crescimento populacional e a expectativa
média de vida no Brasil projetam uma
contribuição populacional na faixa etária
acima de 60 anos de 13,67% em 2020, e
cerca de 30% em 2050, que quando
comparadas com os dias atuais (9.49% em
2008) representam um aumento de 44% e
214% respectivamente (Fig.3), e portanto
bem acima do percentual da população
acima de 60 anos observado, por exemplo,
26
em Genebra nos dias atuais (19%) .
- ETIOPATOGENIA E MECANISMO DO
TRAUMA.
A fratura trocantérica localiza-se na
região do trocanter maior e menor do fêmur,
Fig.3- Participação relativa da população dos grandes
grupos de idade na população total - Brasil -
1980/2050. Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas,
Coordenação de População e Indicadores Sociais.
Projeção da População do Brasil por Sexo e Idade para
o Período 1980-2050 - Revisão 2008. *Milhões de
habitantes ; **Números redondos em anos,
***Percentual da População.
local este dotado de inserções musculares
extensas e caracterizado pela presença de
osso trabecular denso, adequado à
transmissão de esforços mecânicos.
A ocorrência da fratura trocantérica
no idoso está associada ao estado de
. fragilidade óssea conseqüente ao processo
metabólico de osteoporose, circunstância
em que a densidade mineral óssea (DMO)
encontra-se diminuída em relação à mesma
faixa etária e sexo. Contudo, a resistência
mecânica do osso é dependente não só de
seu conteúdo mineral (inorgânico), que tem
característica frágil porém resiste às tensões
de compressão, como também de seu
componente orgânico representado princi-
palmente pelo colágeno, que acrescenta
elasticidade e assim resistência mecânica a
outros tipos de tensões como a tração e o
cisalhamento. Portanto igualmente influi na
resistência mecânica do osso, o processo
de remodelação e a velocidade de minera-
lização, que podem determinar sua
habilidade em reparar, espontaneamente,
as micro-fraturas por fadiga, as quais são
responsáveis pela diminuição adicional da
resistência óssea aos esforços. Neste
sentido também tem um papel importante a
micro-arquitetura da estrutura trabecular
assim como a qualidade do colágeno .
12
Estes fatores podem dar subsídios aos
recentes relatos de que a DMO tem valor
preditivo para fraturas futuras em menos de
50% dos casos .
19
Ainda que a alteração da resistência
mecânica do tecido ósseo seja o fator de
grande relevância na ocorrência das fraturas
trocantéricas no idoso, é necessária a
atuação de um fator externo de sobrecarga,
mesmo que de baixa energia, para que a
fratura ocorra, ou seja, ainda que osteopo-
rótico o osso não se quebra sem trauma
externo. A queda da própria altura é o fator
determinante da fratura do quadril em 92%
dos pacientes idosos com fragilidade óssea.
31
Em nosso meio, Perracini e Ramos , em
um estudo envolvendo uma coorte de 1.667
pacientes com idade acima de 65 anos,
reportaram a freqüência de quedas anuais
de 31% entre os sujeitos da pesquisa, em
que 11% afirmaram ter sofrido dois ou mais
episódios. Inúmeras condições patológicas
ou ambientais estão relacionadas ao
aumento do número de quedas em idosos,
como distúrbios neuro-musculares, altera-
ções cognitivas, doenças cardio-vasculares,
diminuição da acuidade visual, falta de
atividade física, entre outros. Uma vez que
grande percentual das quedas ocorre no
próprio domicílio do paciente, fatores rela-
cionados ao ambiente doméstico devem ser
cuidadosamente avaliados.
- MECÂNICA DA FRATURA.
O ambiente mecânico a que está
sujeito o fêmur proximal durante as ativi-
dades de vida diária decorre das tensões
estáticas e cíclicas, oriundas do carrega-
mento produzido pela contração muscular e
suporte de carga, cuja magnitude pode
variar entre 4 a 8 vezes o peso corporal. A
resultante originada no quadril, inclinada em
159º em relação ao eixo vertical, é a tra-
dução dos esforços axiais, flexurais
(momento) ou rotacionais (torque) que são
dependentes não só da intensidade da
força, como também da geometria e da
posição espacial do fêmur proximal em
relação às estruturas ósseas, musculares e
ligamentares adjacentes.
Tridimensionalmente podemos reco-
nhecer (Fig.4):
- as tensões axiais longitudinais que
promovem, no plano frontal, a compressão
entre dois pontos da estrutura óssea neste
eixo, graças ao efeito tirante dinâmico
desempenhado pela banda iliotibial e
musculatura lateral da coxa e quadril;
- o momento flexural que tende a produzir,
no plano frontal, a deformação em varo do
fêmur proximal, resistida pela integridade da
cortical lateral do fêmur proximal e pelo
batente póstero-medial. No plano sagital a
tendência ao antecurvato da região proximal
relaciona-se com a ocorrência de tensões
trativas (tensões de tração) anteriormente, e
compressivas posteriormente;
- as forças torcionais que geram um torque
posterior, manifesto pela tendência à
retroversão da região proximal do fêmur,
que é resistida pela integridade do batente
póstero-medial (ou calcar).
Fig.4. As trabéculas ósseas (ao fundo) alinham-se em
relação às tensões principais, originadas pelos esforços
representados em cada eixo, que geram: o Momento
fletor (Mf), o Momento torcional (Mt) e as Tensões
longitudinais (Ta). Saliente-se que, em cada ponto de
cada eixo, os esforços principais representam a
resultante das tensões de tração, compressão e
cisalhamento. R= Força resultante inclinada em 159º.
O osso íntegro resiste a estas
solicitações mecânicas através de deforma-
ções compressivas, trativas e de cisalha-
mento, de diferentes intensidades, em dife-
rentes regiões dependendo da direção,
magnitude e velocidade do carregamento
imposto. Com a ocorrência da fratura na
região trocantérica, as forças deformantes
passam a atuar através de um braço de
momento bem maior e assim, diante da
tração muscular independente em seus
fragmentos, o fêmur proximal tende a se
encurtar, varizar, transladar lateralmente,
rodar posteriormente e produzir uma
angulação anterior dos fragmentos ósseos.
A morfologia da fratura per se,
assim como a participação de grupos
musculares como elementos deformantes
podem determinar locais de contato e atrito
ósseo que resistem, promovem ou acen-
tuam o desvio dos fragmentos:
1. A parede lateral (região do córtex lateral
situada logo abaixo da inserção do músculo
vasto lateral) quando íntegra, resiste às
forças de translação que tendem a
lateralizar o fragmento proximal (Fig.5A). Na
ocorrência de sua ruptura, além da
translação lateral, o fragmento proximal fica
sujeito ao momento fletor varizante de alta
magnitude (rotação medial no eixo a-p)
ocasionado pela perda do efeito tirante
exercido por esta região do córtex lateral.
A mecânica da produção do desvio em
varo, neste caso, é dependente em parte
das tensões longitudinais, porém
principalmente pela ação dinâmica da
musculatura abdutora, que mesmo na
ausência de cominuição medial, utiliza
este ponto de contato como fulcro para a
ação do momento fletor (Fig.5B). A
estabilidade da reconstrução da fratura,
neste caso, requer a restauração do
mecanismo tirante, que é realizado pela
parede lateral do fêmur quando da ação da
musculatura abdutora, seja dinamicamente
através da associação de um tirante de
tração (TT) à síntese convencional com
sistemas de parafuso/placa extra-medulares
deslizantes (PPED), ou por dispositivos de
suporte e sustentação, como os sistemas de
parafusos deslizantes/hastes intramedula-
res bloqueadas (PHIB).
Fig.5- Ver texto para descrição detalhada.
calcar femoral
2. O batente póstero-medial, ou calcar
corresponde ao local de ossificação da
apófise do trocanter menor, e determina a
formação de uma barra de tecido ósseo
denso que se estende da região póstero-
medial da diáfise até a região posterior do
colo femoral (Fig 5C), e é responsável pela
transmissão de cargas e resistência da
região trocantérica e medial do colo femoral.
Esta verdadeira viga óssea resiste, a partir
de seu componente medial, à varização do
fêmur e através de seu componente
posterior resiste à retroversão e à angulação
anterior dos fragmentos (Fig.5D). Quando
do comprometimento do batente póstero-
medial, na presença de uma parede
lateral íntegra, a varização do fragmento
proximal se faz pelas tensões longitu-
dinais estáticas e dinâmicas, que não são
resistidas, uma vez que não há suporte
ósseo estrutural medialmente.
Nesta circunstância o efeito tirante lateral
está mantido e, portanto a estabilidade da
reconstrução requer primariamente a
restauração do batente póstero-medial.
Quando este batente não está cominuído, a
redução adequada dos fragmentos e a
fixação convencional com implantes tipo
PPED são suficientes para a estabilidade
mecânica, enquanto que na presença de
cominuição (Fig. 5E,F),implantes de fixação
com função de sustentação (PHIB) são
necessários.
3. A migração longitudinal é resistida pelo
contato entre os fragmentos ósseos e,
portanto dependem não só do envolvimento
dos batentes póstero-medial e lateral, como
também da inclinação do traço de fratura no
plano frontal e sagital, que pode permitir o
cisalhamento entre os fragmentos. Desta
forma, a instabilidade longitudinal é uma
conseqüência inevitável da solução de
continuidade estrutural do fêmur proximal e
assim está presente em maior ou menor
intensidade em todas as fraturas
trocantéricas. Instabilidades longitudinais
importantes podem ser causadas por:
a. Ausência de contato entre os fragmentos
principais (fratura em 4 partes, fraturas com
grande cominuição póstero-medial, Fig. 5E-
F, ou na aposição em baioneta entre os
fragmentos, Fig. 1B) , ou
b. Ainda que na existência de contato
ósseo, pode ocorrer por cisalhamento dos
(C): * fragmentos decorrente de um traço de
fratura mais vertical, no plano frontal e
sagital, mesmo na ausência de instabilidade
lateral e póstero-medial (Fig.5G).
Na circunstância de instabilidade
longitudinal com apenas 2 fragmentos, o
desvio em varo do fragmento proximal,
quando da presença de parede lateral
íntegra e batente póstero-medial estru-
turalmente preservado, pode ocorrer em
associação com a perda funcional do
suporte ósseo medial como o observado
na condição em que a extremidade distal
e medial do fragmento proximal se
intromete na cavidade medular do
fragmento distal (Fig.5H).
Na ocorrência de instabilidade
longitudinal sem tendência à varização do
fragmento proximal, a estabilização pode
ser feita através de redução adequada da
fratura e utilização de implantes tipo PPED
associados a elementos adicionais de
compressão entre os fragmentos. Assim o
conhecido parafuso ―anti-rotatório‖, é na ver-
dade utilizado nesta situação como
elemento de sustentação, aumentando a
resistência aos esforços longitudinais de
cisalhamento. Adicionalmente resiste ao
momento fletor pelo seu efeito tirante no
plano frontal, e ao torque rotacional
posterior. Por estes motivos preferimos
denominá-lo parafuso trocantérico de
sustentação (PTS), uma vez que recebe
grande parte do carregamento aplicado, e
assim contribui com o parafuso deslizante,
para a estabilidade da reconstrução.
Também placas que apresentem
dois parafusos deslizantes como a PCP
(Percutaneous compression plate, Fig.14F)
podem resistir com maior efetividade aos
esforços longitudinais, flexurais e externa, cuja intensidade é maior que nas
rotacionais. Nestas circunstâncias a rigidez
dos implantes aos esforços longitudinais é
aumentada significativamente. A estabili-
dade longitudinal pode ser resgatada ainda,
por dispositivos que se utilizam do
mecanismo de sustentação como nos
32
implantes PHIB.
Nos casos em que a tendência a
varização se associa à condição de
elevados esforços de cisalhamento, além
da redução adequada dos fragmentos, esta
tendência ao desvio em varo pode ser
neutralizada por implantes tipo PPED com
um componente adicional de suporte que
impeça a medialização do fragmento distal
(placa modular de suporte trocantérico-
PMST), ou ainda através de implantes
PHIB, pois apresentam uma função
intrínseca de suporte, além da função de
sustentação através dos parafusos de
bloqueio.
Estes conhecimentos são funda-
mentais para o entendimento do comporta-
mento mecânico da fratura trocantérica e
suas implicações para a restauração da
estabilidade, seja pelo restabelecimento do
suporte ósseo ou pela substituição
temporária de todo o suporte através de
implantes de fixação (suporte e/ou
sustentação). Nas circunstâncias em que a
estabilidade pode ser obtida através do
contato ósseo estável entre os fragmentos,
os implantes deslizantes terão menor
participação no carregamento e atuarão
mais especificamente na função de orientar
a impacção natural entre estes fragmentos
(tutor), e assim compartilham do suporte de
carga com o osso (Implantes de compar-
tilhamento, estabilização ou Load Sharing).
Por outro lado na impossibilidade da
restauração dos batentes ósseos o que
implica em instabilidade inerente à fratura,
os implantes deverão ser rígidos o
suficiente para receber grande parte do
carregamento, poupando o ambiente da
fratura de forças que tenham intensidade
deformante (implantes de suporte e de
sustentação ou Load Sparing). Entre estes
extremos podemos ter situações de graus
diferentes de instabilidade dependendo dos
elementos de suporte acometidos pela
fratura.
- DIAGNÓSTICO.
O paciente com fratura trocantérica
desviada se apresenta com aumento de
volume na região da coxa e o membro
inferior afetado encurtado e em rotação
fraturas intracapsulares. A deambulação, e
até mesmo a posição ortostática não são
possíveis. O mecanismo de trauma deve
ser inquirido e, nestes casos, não se
justificam manobras mais vigorosas para
avaliação da movimentação do quadril com
objetivo simplesmente diagnóstico. A dor à
compressão suave e simultânea de ambos
trocanteres é característica. O estado
circulatório dos membros inferiores deve
ser avaliado pela palpação dos pulsos
pedioso e tibial posterior na busca por
patologias circulatórias concomitantes. A
dorsiflexão e a flexão plantar ativa e
passiva do pé devem ser solicitadas e
avaliadas pelo médico, assim como o teste
de sensibilidade tátil na região plantar,
como screening grosseiro e provisório para
distúrbios neurológicos associados. Em
pacientes muito debilitados ou já acamados
previamente ao episódio da fratura,
evidências de maus tratos devem ser
pesquisadas.
Pacientes portadores de fraturas
sem desvio podem se apresentar em
estado ambulatório com ou sem suporte,
ou ainda em cadeira de rodas, com queixa
de dor de intensidade variável na virilha,
após episódio de queda. Nesta
circunstância, caso um antecedente de
trauma não fique bem caracterizado, as
possibilidades de fratura patológica ou
ainda a fratura por fadiga em pacientes
mais jovens devem ser consideradas. De
qualquer forma, toda a circunstância de dor
na virilha deve ser investigada adequada-
mente.
O diagnóstico radiográfico deve ser
feito pela avaliação de imagens em
projeção ântero-posterior da pelve e no
plano sagital do fêmur afetado, mediante a
aplicação de discreta tração e rotação
interna do membro inferior. Aconselhamos
o perfil verdadeiro para que o paciente não
seja mobilizado em demasia o que pode
provocar dor. A radiografia no plano frontal
evidencia a obliqüidade do traço de fratura,
as regiões envolvidas, assim como o
estado do batente medial. Contudo, a
radiografia efetuada somente no plano
frontal é na maioria das vezes insuficiente
para uma classificação adequada da fra-
tura, principalmente no que diz respeito à
avaliação do batente póstero-medial, que é
fundamental para a determinação da esta-
bilidade dos fragmentos ósseos (Fig. 6).
Fig.6- Radiografia em projeção A-P do quadril direito
mostrando fratura trocantérica com pequeno desvio
(A). Observe a radiografia do fêmur proximal em
projeção no plano sagital onde se nota um grande
fragmento póstero-medial e angulação anterior dos
fragmentos (B).
Desaconselhamos ainda a projeção
radiográfica no plano frontal somente do
quadril afetado, uma vez que a observação
do quadril contralateral pode nos fornecer
informações importantes para comparação
em caso de traços de fratura de difícil
visualização, assim como para a avaliação
da altura do centro de rotação (CR) da
cabeça femoral que é um parâmetro
importante de redução intraoperatória. Com
esta informação, evitamos utilizar a referên-
cia genérica de que o CR da cabeça
femoral deva estar alinhado com uma reta
que passa pela extremidade do grande
trocanter, uma vez que este parâmetro
depende fundamentalmente do ângulo
cérvico-diafisário (Fig.7). Atenção deve ser
dada também para a possível extensão,
sem desvio significativo, do traço de fratura
para a região subtrocantérica, o que pode
modificar o planejamento cirúrgico.
Fig.7. Observe a relação da linha trocantérica
(tracejada) com o ângulo cérvico-diafisário (C-D). (A):
Para ângulos menores (varos) a linha trocantérica
projeta-se bem acima do centro de rotação (CR) da
cabeça femoral e, por convenção, tem um valor
negativo. (B): o inverso se dá com ângulos maiores
(valgos), com a projeção da linha trocantérica bem
abaixo do CR da cabeça femoral, que conven-
cionalmente tem valores positivos.
- CLASSIFICAÇÃO.
As fraturas trocantéricas se referem
às fraturas extracapsulares do fêmur
proximal, que se localizam na região
ocupada pelo trocanter maior e menor. Na
situação em que o traço oblíquo da fratura
é sediado ao longo da linha trocantérica ou
logo distal a ela, ou seja, através dos 2
trocanteres, ela é denominada fratura
pertrocantérica. O termo fratura inter-
trocantérica é reservado à situação em que
o traço, frequentemente transverso ou
obliquo curto, descreve um trajeto entre os
dois trocanteres e não através deles. Esta
descrição morfológica é a base para a
classificação alfa-numérica proposta pelo
Grupo AO e a Orthopaedic Trauma
33
Association , atualizada em 2007 por
34
Marsh et al . De acordo com esta
metodologia todas as fraturas trocantéricas
são classificadas como 31-A (fêmur [3],
proximal [1] e região trocantérica [A]). As
fraturas pertrocantéricas são divididas em
um grupo, no qual existem apenas 2
fragmentos e o pequeno trocanter está
íntegro (31-A1), e outro multifragmentar em
que um dos fragmentos é póstero-medial e
envolve o trocanter menor e o córtex
medial adjacente (31-A2). Nas fraturas
intertrocantéricas (31-A3) existe o envol-
vimento do córtex lateral na região abaixo
da inserção do músculo vasto-lateral,
chamada por alguns autores de parede
lateral. Cada um destes grupos pode ainda
ser dividido em subgrupos, de acordo com
o plano especifico e extensão do traço de
fratura, ou com o número de fragmentos
intermediários (Figura 8).
 Fig.8. Classificação AO/OTA. Ver texto para descrição detalhada. Adaptado de Marsh JL, Slongo TF, Agel
JN et al. Fracture and Dislocation Classification Compendium 2007: Orthopaedic Trauma Association
Classification Database and Outcomes Committee. J Orthop Trauma 2007; 21 (suppl 10):S1-S6 34.

Evidentemente que toda clas- importância do batente póstero-medial para

sificação objetiva graduar a severidade da
lesão, antever as possíveis complicações e
orientar para o tratamento mais adequado.
Desta forma, quanto mais se conhece
sobre o comportamento de uma fratura,
mais podemos aperfeiçoar o método de
classificação. Em relação às fraturas
trocantéricas, como em muitas outras,
vários autores já chamavam atenção para a
importância do desvio e da estabilidade
presumida, e assim de acordo com estes
critérios foram propostas inúmeras classifi-
cações, das quais destacamos a de Boyd-
Griffin (1949), Evans (1949) e sua modi-
ficação por Jensen e Michaelsen (1975),
Tronzo (1975) e Kyle e Gustilo (1979). A
maioria destes autores ressalta a
a estabilidade da fratura.
Temos usado rotineiramente a
classificação AO/OTA (1996), muito embo-
ra alguns autores relatem sua dificuldade
prática em função do grande número de
possibilidades e em relação a sua repro-
35
dutibilidade. Esta classificação pode
prever a incorporação de variantes e outros
tipos pouco comuns de fraturas, como
constatado em sua recente atualização
34
(2007) . Porém quando da utilização da
classificação morfológica é preciso uma
minuciosa avaliação do ambiente mecâ-
nico resultante, e suas conseqüências
para a estabilidade da fratura, processo
este que culmina com a determinação
dos implantes mais adequados à
estabilização dos fragmentos.
- TRATAMENTO.
Os objetivos do tratamento do
idoso, vítima de fratura trocantérica, devem
ser voltados para a reabilitação precoce, no
sentido de se evitar as complicações do
acamamento prolongado, que incluem:
maior mortalidade, maior morbidade pela
ocorrência de pneumonia, doença trombo-
embólica, úlceras de decúbito, e grande
compromisso da qualidade de vida e do
conforto do paciente. A grande incidência
de consolidação viciosa, contraturas articu-
lares e eventualmente distúrbios da conso-
lidação, são complicações adicionais.
Por estes motivos, o procedimento
padrão pressupõe o tratamento cirúrgico
com fixação interna da fratura. Muito
embora a fixação externa possa ser
indicada para pacientes com risco cirúrgico
mais elevado em relação ao habitual para
36
esta condição , como os pacientes ASA
IV, sua utilização não nos parece adequada
dados os excelentes resultados obtidos
com os procedimentos minimamente
37
invasivos . Por outro lado, o fixador
externo executado mediante anestesia
local pode ser considerado uma alternativa
38
para estes pacientes . Mais raramente
ainda, o tratamento conservador com
mobilização precoce, pode ser
considerado, uma vez que esta última
forma de tratamento está associada à
elevada mortalidade. Devemos, portanto
durante o processo decisório sobre a forma
mais adequada de tratamento, considerar
que no procedimento conservador, mesmo
em pacientes de alto risco e comorbidades
significativas, o risco de morte é mais
elevado (49.4%), quando comparado à
mortalidade de 21.6% reportada durante o
primeiro ano em pacientes submetidos ao
39
tratamento cirúrgico .
A. Cuidados Peri-operatórios:
- Recomendamos a utilização de um supor-
te para o membro inferior afetado,com o
objetivo de promover maior conforto ao
paciente, evitando assim o uso de tração
seja ela cutânea ou esquelética (Fig.9);
- O intervalo entre a internação e o ato
cirúrgico deve ser fruto de um perfeito equi-
líbrio entre as condições clínicas do
paciente e a necessidade de estabilização
cirúrgica da fratura. Pacientes mais jovens,
estáveis e sem comorbidades podem ser
operados em períodos até inferior a 24
horas, enquanto que pacientes com várias
doenças coexistentes e/ou patologias
descompensadas devem aguardar a
estabilização da sua condição clínica. Caso
o ato cirúrgico seja postergado além de 48
horas, medidas preventivas para úlceras de
decúbito e infecções do trato respiratório
devem ser adotadas.
Fig.9: Suporte desenvolvido em nosso serviço para a
estabilização do membro inferior em pacientes
portadores de fratura do quadril; (A e B) revestido com
espuma e dotado de um recesso (setas) para evitar o
contato direto do calcanhar com o aparelho. (C): a
extensão do suporte dá apoio também à coxa e joelho,
e resistência através de paredes laterais de
aglomerado, o que confere grande conforto, sem os
inconvenientes da tração cutânea do membro.
- A anestesia geral ou espinal pode ser
utilizada, sem diferença significativa entre
elas na taxa de mortalidade pós-operatória.
Alguns cirurgiões,assim como nós, dão
preferência à anestesia espinal em função
da menor incidência de tromboembolismo
venoso e menor tendência reportada para a
ocorrência de infarto do miocárdio, delírios
e hipóxia pós-operatória.
- Antibióticos profiláticos intravenosos,
reduzem significativamente a incidência de
infecções da ferida cirúrgica, do trato
urinário e respiratório. Existe ainda a
discussão sobre a eficácia da dose única
intravenosa durante a indução anestésica
ou a utilização de doses adicionais, durante
as primeiras 24 horas pós-operatórias.
Utilizamos de rotina a cefazolina na dose
de 1-2 g (dependendo do peso corporal do
paciente) durante a indução. Três doses
adicionais são aplicadas durante as
primeiras 24 horas pós-operatórias.
- A prevenção do tromboembolismo
venoso (TEV), embora controversa, é
preconizada pelo Colégio Americano de
40
Cirurgiões Torácicos . Vários relatos têm
ressaltado a relação do TEV com a morbi-
mortalidade de pacientes com fratura do
quadril, enfatizando a natureza assinto-
mática desta afecção. Em um recente
estudo que avaliou por necropsia as
causas de morte em pacientes com fratura
do quadril, observou-se que o trombo-
embolismo pulmonar foi responsável por
8.1% das mortes e em nenhuma delas foi
levantada a suspeita clinica prévia pelo
25
médico assistente . Em nosso serviço
utilizamos de rotina a prevenção estendida
com enoxaparina 40mg-sbc/dia, que se
inicia na internação e se continua por 35
dias pós-operatórios.
B. Tratamento Cirúrgico: Conceitos
Gerais e Opções de Implantes.
B1. Conceitos Gerais. A estabilização
operatória das fraturas trocantéricas se
constitui um desafio técnico para o
cirurgião, em virtude do ambiente mecânico
gerado por estas fraturas, que promovem
um grande braço de momento para as
forças deformantes a serem neutralizadas
pelo implante. Adicionalmente, a qualidade
da fixação está comprometida pela baixa
DMO do osso trabecular nos pacientes
idosos. Antes de analisarmos as caracte-
rísticas biomecânicas específicas para
cada tipo de implante utilizado na fixação
das fraturas trocantéricas, devemos
considerar os conceitos e técnicas gerais
que podem ser aplicados aos diferentes
processos de estabilização, entre eles:
- Qualidade da Redução:
A estabilidade da fratura trocan-
térica deve ser obtida primeiramente pela
aposição óssea que, independentemente
do tipo de implante utilizado, tem um
grande papel na rigidez da fixação,
reduzindo assim as chances de falha da
osteossíntese. Nenhum implante corrige
os inconvenientes decorrentes de uma
redução inadequada da fratura.
Para as fraturas estáveis, em geral
a redução em mesa de tração é um
procedimento simples, realizado pela
tração (restauração do comprimento),
discreta abdução (correção do desvio em
varo) e rotação interna discreta do membro
fraturado (10-15º, de modo que o centro da
patela se dirija superiormente) para o
alinhamento rotacional e a estabilização da
redução. Porém nas fraturas instáveis sem
cominuição póstero-medial (em 3 partes), a
redução também pode ser obtida por
métodos incruentos, de modo a se obter
um contato ósseo adequado entre os
fragmentos. A qualidade da redução deve
ser observada intra-operatoriamente em
relação ao plano frontal (ângulo cervico-
diafisário), sagital (angulação entre os
fragmentos deve ser corrigida
adequadamente) e rotacional, uma vez que
em algumas circunstâncias o fragmento
proximal pode permanecer em rotação
externa.
As fraturas com grande
instabilidade, quando sujeitas aos esforços
decorrentes do posicionamento do paciente
na mesa de fratura, apresentam uma
tendência à angulação posterior (posterior
sag). Enquanto o fragmento distal se dirige
proximalmente e em rotação externa, o
fragmento proximal sofre varização,
retroversão e se translada posteriormente.
Nesta circunstância a preponderância da
ação dos potentes músculos adutores
sobre o fragmento distal, induz à
superposição e impacção do fragmento
proximal na região cominuída da diáfise
femoral, manifesta na radiografia em perfil
por um degrau na região anterior do fêmur
proximal (Fig 10A).
Fig.10: Radiografia do fêmur, no plano sagital, em
pacientes com fratura trocantérica. (A): angulação
posterior na mesa de tração, onde se observa um
nítido degrau anterior entre os fragmentos (seta) (B):
Perda de contato total entre os fragmentos proximal
(anterior) e distal (posterior).
O não reconhecimento da sobre-
posição entre os dois fragmentos nos
planos frontal e sagital, que pode coexistir
com um alinhamento adequado do ângulo
cervico-diafisário, perpetua o desvio, man-
tendo assim a instabilidade e tensões ele-
vadas nos implantes a serem introduzidos.
Outra situação de difícil redução é a resul-
tante da perda de contato total entre os
fragmentos como a observada na Fig.10B.
 Em qualquer destas duas situações
o objetivo é apor a cortical anterior e medial
dos fragmentos proximal e distal e assim
obter um contato ósseo adequado nestas
41
regiões . Para isto, após a abordagem da
fratura, o fragmento distal deve ser
tracionado lateralmente com um gancho
inserido na região do trocanter menor para
que assim se proceda à desimpacção entre
os fragmentos. A seguir uma força dirigida
no sentido posterior para anterior deverá
ser efetuada na região do fragmento distal
com o gancho ainda em posição. A
superfície anterior do fêmur deve ser
palpada para verificação da correção
adequada, não correção ou hipercorreção.
Quando a correção adequada é obtida, a
tração e rotação interna são efetuadas para
se alinhar a fratura em relação ao plano
frontal e ao eixo longitudinal. Uma vez
alinhada, a fixação provisória com 1-2 fios
de Kirschner de 3.2mm de diâmetro deve
ser feita, à distância da área pretendida
para a introdução do fio-guia. Um suporte
na região posterior deve ser mantido até o
final da introdução dos implantes. Caso a
opção seja feita por um implante
intramedular, uma pequena incisão lateral é
feita na altura do local pretendido para a
inserção do parafuso, por onde se introduz
o gancho de fratura, e a mesma manobra
descrita acima deve ser efetuada.
As osteotomias para a estabilização
de fraturas instáveis, como as descritas por
Sarmiento e por Dimon Hughston, não se
justificam nos dias atuais em que sistemas
de deslizamento podem tolerar a impacção
gradual dos fragmentos e os sistemas
intramedulares podem prover estabilização
de suporte e sustentação de fraturas com
instabilidade acentuada. A melhor maneira
de se obter a estabilização inicial da fratura
é através do contato ósseo, realizado
através de uma redução adequada dos
fragmentos.
Alguns autores preconizam a redu-
ção em valgo, como alternativa à redução
anatômica, nas fraturas instáveis,
associada à utilização de dispositivos
deslizantes com ângulo maior (freqüente-
mente de 140 ou 150º), com o objetivo de
aumentar as forças que provocam o
deslizamento do prego e, simultaneamente,
diminuir o momento fletor sobre o
42,43
implante . Argumentam ainda que o
posicionamento em valgo além de
compensar o encurtamento em fraturas
instáveis, também promove a reorientação
do plano de fratura e assim favorece a
compressão interfragmentária, diminuindo
assim as tensões de cisalhamento.
Contudo, os benefícios esperados com a
redução em valgo não se mostraram
consistentes e reprodutíveis, quer em
44,45
estudos clínicos como experimentais .
- Local de fixação e Posiciona-
mento do implante:
A fixação dos implantes a um osso
de resistência mecânica diminuída pela
baixa DMO pode ser comprometida caso
alguns cuidados não sejam observados. O
melhor ponto de ancoragem de implantes é
feito em regiões de maior densidade
mineral óssea, que na cabeça femoral se
situam no centro de rotação (preferen-
cialmente), e em uma restrita região logo
inferior a ele (eventualmente, Fig.11A).
Fig.11. A: Desenho esquemático de corte transversal
ao nível do colo femoral, mostrando as regiões de
maior DMO (a,c,e). Adaptado de Bonnaire F, Zenker H
Lill C et al.Treatment strategies for proximal femur
fractures in osteoporotic patients. Osteoporos Int
.2005; 16: S93–S10246. B: Desenho esquemático
mostrando a associação da posição do parafuso
deslizante na cabeça femoral e o percentual de falhas
observadas. Adaptado de Kyle RF. Fractures of the
Hip. In: Fractures and Dislocations. Ramon B Gustilo,
Richard F Kyle,David Templeman Ed. Mosby 1993 pp
835 47.
Os implantes devem se apresentar
estáveis, sobretudo à rotação, no interior
do fragmento proximal de modo a aumentar
a sua capacidade de suporte de carga. São
bastante conhecidos os relatos que
associam a ocorrência de falha do implante
à sua posição nos fragmentos ósseos
(Fig.11B), observações estas que são
válidas para os implantes extra ou intra-
medulares.
A distância entre a porção de suporte de
carga do implante no colo femoral e a
superfície articular é inversamente
proporcional à resistência da reconstrução,
como inúmeros estudos têm demonstrado.
Parece haver um limite para o sucesso da
osteossintese, mais previsível quando a
46
DMO se encontra acima de 250 mg/cm3 .
Contudo a técnica cirúrgica precisa, que
implica em redução adequada da fratura, e
o posicionamento adequado do implante
são requisitos essenciais para o sucesso
da fixação.
A relação entre o posicionamento
do implante e a incidência de falhas na
fixação foi constatada pelos estudos de
48
Baumgaertner et al , que descreveram a
distância ponta-ápice (DPA) como
importante fator preditivo para a ocorrência
de perda da fixação das fraturas do fêmur
proximal. Segundo estes autores a DPA
somada, nos planos frontal e sagital,
depois de corrigida para a magnificação, e
medida em milímetros, não deve ser
superior a 25 (Fig.12). Mais recentemente
se demonstrou que este conceito igualmen-
te se aplica aos parafusos associados aos
49
implantes intramedulares .
Fig.12: Desenho esquemático mostrando o cálculo da
distância ponta-ápice como sendo a soma das
distâncias no plano frontal (A) e sagital (B) depois de
corrigida a magnificação. Este valor não deve ser
superior a 25 milímetros. Adaptado de Baumgaertner
MR, Curtin SL, Lindskog DM et al. The value of the tip-
apex distance in predicting failure of fixation of
peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint
Surg.1995;77A:1058-1064 48.
Em suma, os implantes devem ter
rigidez suficiente para suportar o ambiente
mecânico em situações de instabilidade. O
atrito e, portanto o contato entre os
fragmentos reduz de maneira significativa
as tensões sobre o implante.
Particularmente as fraturas trocantéricas
estão sujeitas a grandes tensões de
cisalhamento e instabilidade axial, o que as
confere um ambiente mecânico inadequado
32
aos implantes . A estabilidade inter-
fragmentária é função do tipo de fratura,
porém particularmente da orientação do
traço de fratura em relação ao vetor das
forças deformantes. Por estes motivos,
adotamos a sistemática de indicar os
implantes com fundamento não só na
morfologia (classificação AO/OTA) como
também em nossos conceitos sobre o
ambiente mecânico e a estabilidade da
fratura, já descritos.
Tão importante quanto conhecer a
personalidade da fratura, é conhecer as
vantagens e limitações dos implantes,
assim como a importância de uma técnica
cirúrgica adequada. Falhas de implantes na
vigência de reduções inadequadas e/ou
posicionamentos imperfeitos, ocorrem
independente da natureza do sistema de
fixação intra ou extramedular.
B2. Implantes Extramedulares
Deslizantes (Parafuso/Placa, Deslizante-
PPED).
Em contraposição aos
sistemas rígidos usados no passado, os
sistemas extramedulares deslizantes foram
introduzidos por poderem suportar maior
carregamento à falência. Muito embora
vários designs diferentes estejam disponí-
veis comercialmente, estes sistemas têm
uma estrutura comum representada por um
parafuso que se fixa à cabeça femoral e
que pode deslizar dentro de um tubo que
se prolonga por uma placa lateral em uma
angulação variável, mais comumente de
135º (Fig.13A). Sua ação mecânica está
em acordo com o principio do tirante de
tração em que o parafuso fica submetido às
tensões trativas e o tecido ósseo no foco
de fratura se sujeita aos esforços
compressivos. Seu design permite que haja
a acomodação por migração do
componente proximal em conjunto com o
parafuso, para uma posição de maior
estabilidade pela impacção progressiva
entre os fragmentos. Quando sujeito ao
carregamento no plano frontal, a resultante
que atua no centro de rotação da cabeça
femoral, com inclinação aproximada de
159º, impõe não só o deslizamento do
parafuso como também um momento fletor
que, além de restringir a migração do
parafuso, concentra tensões na região
lateral da placa, que assim pode falir por
fadiga caso os esforços ao implante não
sejam compartilhados com o osso.
 trabecular adjacente (Fig.14D); desliza-
mento não só entre o fragmento proximal e
distal, mas também entre eles e a diáfise
(Fig.14E). De particular interesse é o
50
sistema desenvolvido por Gotfried ,
denominado percutaneous compression
plate (PCCP ou PCP), que incorpora os
conceitos de dois parafusos de menor
diâmetro que o parafuso único do PPED
(DHS), com objetivo de aumentar a
resistência rotacional e evitar a fratura
iatrogênica da parede lateral (Fig.14F). Em
nossa avaliação acreditamos que, além da
estabilidade rotacional, a presença de 2
Fig.13. A: A resultante agindo sobre o implante PPED
impõe uma componente vertical (Ff) que tende a fletir parafusos aumenta significativamente a
o parafuso e outra componente paralela (Fa) que resistência do implante em relação a
promove o seu deslizamento no interior do tubo. M: instabilidade longitudinal, como já
Momento fletor. B: Relação exponencial entre ângulo observado experimentalmente, e também
parafuso/placa e taxa de deslizamento. Adaptado de
Kyle RF. Fractures of the Hip. In: Fractures and maior resistência ao momento fletor, que
Dislocations. Ramon B Gustilo,Richard F Kyle,David tende a varizar o fragmento proximal, e ao
Templeman Ed. Mosby 1993 pp 835 47. momento torcional, que tende a rodar o
fragmento proximal posteriormente.
Adicionalmente os locais de inserção dos
Assim, a força resultante pode ser parafusos permitem que a placa tenha uma
decomposta em uma componente vertical extensão na região proximal aos orifícios e
que tende a fletir o implante, e outra na assim provê um batente mecânico
direção do parafuso que tende a promover (suporte) contra a translação lateral do
seu deslizamento. fragmento proximal em caso de violação da
A relação entre estas duas parede lateral.
componentes é fortemente influenciada
pelo ângulo do implante. Implantes de
maior ângulo (140 ou 150º) tendem a
deslizar mais e sofrer menor momento
fletor. O inverso é observado nas placas de
menor ângulo (Fig.13B).
Devemos ter em mente que o
deslizamento se acompanha de translação
no eixo horizontal (offset) e no eixo vertical
(comprimento do membro). Assim para
cada milímetro de migração do prego, se
associa 0.6 mm de diminuição do offset e
0.6 mm de encurtamento do membro, para
implantes de 135º. Embora possa não ser
significativa em relação ao beneficio da
estabilidade promovido por estes implan-
tes, devemos analisar que migrações ex-
cessivas do parafuso se acompanham de
translação igualmente significativa vertical
e horizontal e assim podem ocasionar a
falência do sistema de fixação.
O exemplo mais característico do
parafuso/placa deslizante (PPED) é o
Dynamic Hip Screw (DHS) que por isto é
frequentemente usado como sinônimo para Fig.14 (A-F): Diferentes modelos de parafusos/placa,
deslizantes (PPED). Descrição detalhada no texto.
este grupo de implantes (Fig. 14 A,B).
Inúmeras modificações foram
desenvolvidas subsequentemente, com
vistas a permitir: angulação variável entre a B3. Implantes Extramedulares
placa e o tubo (Fig. 14C); dispositivos de Rígidos (Placas Anguladas)
fixação adicional do parafuso ao osso Neste grupo incluem-se, atual-
mente, as placas anguladas de 95º (seja
com lâmina ou parafuso condíleo- DCS).
Sua utilização é fundamentada, por alguns
autores, no fato de algumas fraturas apre-
sentarem traço paralelo ao parafuso do
sistema deslizante extramedular (DHS), o
que compromete assim a estabilidade da
fratura em relação aos esforços de cisalha-
mento, como ocorre na fratura com obliqui-
dade reversa, por exemplo. Mecanicamen-
te este sistema deve ser rígido promovendo
a compressão entre os fragmentos através
dos parafusos implantados pelos orifícios
da placa. Pela sua direção horizontal não
apresenta deslizamento do parafuso, e o
momento fletor é de elevada magnitude,
não só pela sua direção perpendicular aos
esforços fletores, como também pelo gran-
de braço de momento resultante da sua
situação lateral em relação ao centro de
rotação. Este ambiente pode causar a fadi-
ga do material, principalmente na junção
entre o parafuso (ou lâmina) e a placa,
local onde ocorre a falência do implante.
Estes implantes ainda são considerados
como alternativa para o tratamento das
51
fraturas de obliqüidade reversa .
B4. Implantes Intramedulares
(Parafusos/Haste Intramedular Bloqueada,
PHIB)
Os sistemas intramedulares (PHIB)
foram desenvolvidos com o objetivo de
promover maior estabilidade da fratura em
situações de grande instabilidade, em que
os sistemas extramedulares (PPED) são
sobrecarregados e encontram-se em des-
vantagem em relação ao ambiente mecâni-
co gerado. As principais vantagens do
sistema intramedular, quando comparado
ao extramedular são:
- Menor braço de momento das
forças deformantes, pela sua posição
intramedular;
- Redução do momento fletor;
- Maior resistência ao varismo do
fragmento proximal;
- Manutenção do deslizamento
entre os fragmentos, porém limitando sua
magnitude em função do efeito de suporte
obtido pela sua intromissão no foco de
fratura;
- Efeito de sustentação, dado pelo
(s) parafuso (s) de bloqueio distal, que
aumenta sua eficiência na correção e sua
manutenção em caso de desvios longi-
tudinais (maior estabilidade longitudinal).
Outras vantagens como facilidade
técnica, tempo cirúrgico e menor agressi-
vidade do ato operatório são discutíveis.
Os primeiros sistemas intrame-
dulares apresentavam complicações, como
a fratura da região proximal do fêmur pela
rigidez do parafuso deslizante (diâmetro 12
mm), fratura do trocanter maior pela
inclinação em cerca de 10º em valgo da
região proximal da haste, fratura na região
distal do travamento dado pelo parafuso de
bloqueio (parafusos de diâmetro maior que
52
6 mm). Fogagnolo, Kfuri e Paccola
relataram complicações técnicas ou mecâ-
nicas em 23.4% dos pacientes submetidos
à implantação de um modelo de haste in-
tramedular curta, em uma série de pacien-
tes em que 74.5% apresentaram fraturas
instáveis. Segundo os autores as principais
causas de falha foram os problemas com o
bloqueio do parafuso distal e fratura da
parede lateral do trocanter maior.
A evolução dos designs introduziu
novos sistemas com 2 parafusos cefálicos,
de menor diâmetro, diminuindo assim a
rigidez de cada parafuso individualmente, e
aumentando a rigidez do sistema como um
todo, além de permitir menor diâmetro
proximal da haste. Outras modificações
incluíram a redução da inclinação em valgo
da haste para cerca de 4º e diminuição do
diâmetro do parafuso de bloqueio para
cerca de 5mm, possibilidade de inserção
dos parafusos deslizantes em diferentes
ângulos (120º a 130-140º), e opção para
hastes longas dotadas de curvatura sagital
(Fig.15 A-E).
Fig.15 (A-E). Diferentes modelos de Hastes
Intramedulares (PHIB). Descrição detalhada no texto.
Estas modificações resultaram em diminui-
ção da incidência de complicações, o que
por sua vez provocou uma tendência à
maior utilização destes implantes, dadas
suas vantagens mecânicas. A opção por
hastes mais longas permite, em caso de
fragilidade maior que o habitual para estas
condições de fratura, a blindagem de uma
extensa área do fêmur acometido. Embora
de freqüência reduzida, a penetração medi-
al do parafuso para o interior da articulação
ainda é relatada. O ambiente mecânico
diferencial a que estão sujeitos os 2 para-
fusos deslizantes pode ocasionar a
migração medial de um e a extrusão do
outro. Esta complicação, denominada efeito
em Z, foi descrita inicialmente para a ocor-
rência do deslizamento do parafuso mais
distal, na circunstância de instabilidade
póstero-medial, enquanto que o parafuso
proximal migra para o interior da cabeça
femoral. O fenômeno oposto, de desliza-
mento do parafuso proximal e protrusão
medial do parafuso distal foi denominado
efeito em Z reverso. A instabilidade do
fragmento proximal pode levar também a
extrusão dos dois parafusos (Fig.16A-C).
Fig.16. Paciente do sexo feminino com 85 anos de
idade apresentando fratura trocantérica instável (A). A
instabilidade do fragmento proximal culminou com a
extrusão dos parafusos e colapso em varo (B e C).
A migração medial ocorre também em
caso de parafuso único, e é mais freqüen-
temente observada quando há envolvi-
mento do trocanter maior e do batente
póstero-medial, o que permite conjecturar
que a falta de suporte na porção proximal
da haste pode permitir seu balanço. Uma
vez que este movimento pode ser restrito
pelo fragmento proximal, durante o car-
regamento, o parafuso pode ser projetado
53
para o interior da articulação .
Esta mecânica justifica a ocorrência
da penetração do parafuso ainda que na
ausência de instabilidade rotacional e cola-
54
pso em varo do fragmento proximal .
Biomecanicamente, a interação entre os
dois parafusos parece ser determinante na
gênese destas complicações, uma vez que
com a remoção do parafuso superior, o
PFN se comporta de maneira semelhante
aos outros modelos de hastes intramedu-
lares bloqueadas. Mais recentemente no-
vos modelos foram introduzidos, funda-
mentados no conceito de parafusos
55
cefálicos convergentes , que objetivam
promover maior rigidez e assim prevenir o
colapso excessivo dos fragmentos em fra-
turas instáveis, nas quais se espera maior
deslizamento dos implantes (Fig.17.A e B).
Outro sistema preconiza o uso de para-
fusos integrados que possibilitam a com-
pressão linear intraoperatória e maior esta-
56
bilidade rotacional . Embora os resultados
preliminares sejam promissores, ainda que
para fraturas instáveis, maior número de
casos deve ser avaliado.
Fig.17. Novos designs de haste medular bloqueada
incorporam ao conceito de pregos cefálicos desli-
zantes (A), a montagem convergente que objetiva
maior rigidez do sistema de fixação (B)55 ou ainda
preconizam os parafusos integrados de compressão
linear (C e D)56
B5. Implantes Artroplásticos
Os autores são partícipes do conceito
de que a fixação interna é o procedimento
de eleição para quase a totalidade das
fraturas trocantéricas. Nos raros casos em
que a fratura acomete pacientes portadores
de doença articular degenerativa sintomáti-
ca, a artroplastia total deve ser indicada.
Observe-se que na substituição protética
em fraturas do fêmur proximal, a incidência
de luxação pode atingir 18%, e o procedi-
mento cirúrgico é mais extenso, com
dificuldades técnicas adicionais como a
estabilização do trocanter maior, caso em
que as placas trocantéricas devem ser as-
sociadas. As fraturas patológicas devem ter
manejo oncológico adequado, mais
freqüentemente com ressecção ampla, e
substituição por endopróteses cimentadas.
Mais polêmica é a indicação da artro-
plastia em pacientes com fraturas instáveis,
não patológicas e não associadas com
doença articular degenerativa, porém em
situações nas quais se prevê a dificuldade
de redução e estabilização dos fragmentos.
Embora fundamentada no preceito de su-
porte de carga imediato e recuperação fun-
cional precoce, é preciso considerar a ex-
tensão do procedimento e as complica-
ções associadas, como a maior duração e
sangramento do procedimento cirúrgico, a
elevada taxa de luxação, assim como as
complicações inerentes à artroplastia. Fre-
quentemente implantes não convencionais
são necessários. A artroplastia bipolar, a
despeito da redução da incidência de
luxação, tem sua utilização associada à
penetração acetabular do implante. O
seguimento de apenas 1 ano deste proce-
dimento, como observado rotineiramente
na literatura de fraturas trocantéricas, é
insuficiente para detectar a real freqüência
desta complicação.
C. Indicação dos Implantes
Os implantes utilizados para a
fixação das fraturas trocantéricas devem ter
rigidez suficiente para suportar o ambiente
mecânico ocasionado pelas forças
deformantes em situações de instabilidade.
Fig.18. Principais grupos e subgrupos da classificação AO/OTA, agregados de acordo com o ambiente mecânico
resultante. Ver texto para descrição detalhada. PPED= Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PHIB=
Parafuso/Haste intramedular bloqueada, PTS: Parafuso Trocantérico de Sustentação, PCP= Placa de compressão
percutânea, PMST: Placa Modular de Suporte Trocantérico, TT=Tirante de Tração, PA= Placa Angulada. P-M=
Póstero-Medial.
O atrito e, portanto o contato entre
os fragmentos reduzem de maneira signifi-
32
cativa as tensões sobre o implante .
A estabilidade interfragmentária é
função da localização e orientação do traço
de fratura em relação ao vetor das forças
deformantes, assim como da intensidade
do acometimento das estruturas de suporte
do fêmur proximal, que podem gerar
diferentes graus de instabilidade em
relação aos eixos longitudinal, ântero-
posterior e médio-lateral.
Uma vez que os implantes tam-
bém apresentam características mecâni-
cas distintas, e resistência diferencial
em relação ao carregamento nos vários
eixos, sua utilização deverá ser norteada
pelo ambiente mecânico provocado pela
fratura.
Desta forma a avaliação, o enten-
dimento dos requisitos de estabilidade e as
características do implante devem ser
analisados em conjunto, no sentido de
promover a estabilidade da fratura.
Por estes motivos, em nosso
serviço, adotamos a sistemática de agregar
os grupos e subgrupos da classificação
morfológica AO/OTA, utilizando como
critério os conceitos sobre o ambiente
mecânico e a estabilidade da fratura, para
que só assim possamos indicar o implante
que atenda aos requisitos de uma
estabilidade adequada da reconstrução.
Estas informações encontram-se resumi-
das na Figura 18.
 Deste método resultaram cinco
diferentes grupos de fraturas com caracte-
rísticas mecânicas diferentes (Grupo I fratu-
ras sem desvio, Grupo II com instabilidade
longitudinal, Grupo III fraturas com insta-
bilidade póstero-medial, Grupo IV fraturas
com instabilidade lateral e Grupo V,
fraturas com instabilidade combinada).
Evidentemente, como já discutido
na mecânica das fraturas, estes grupos
referem-se à instabilidade predominante,
uma vez que em maior ou menor grau
todos os eixos estão envolvidos no
carregamento estático ou cíclico, e assim
podem contribuir para o desvio dos
fragmentos. Características particulares de
cada grupo, oriundas do envolvimento de
estruturas adicionais de suporte que
possam dar personalidade própria ao
ambiente mecânico da fratura, são
consideradas como subgrupos (2 sub-
grupos para cada grupo), que descrevemos
a seguir.
Saliente-se o fato de que o objetivo
desta abordagem está longe de ser a
proposição de uma nova classificação, mas
tão somente o de analisar os tipos
morfológicos da classificação AO/OTA, à
luz do ambiente mecânico resultante, em
seus diferentes grupos e subgrupos e,
desta forma propor o método de fixação
mais adequado com os implantes
disponíveis.
Nesta abordagem os eixos de
instabilidade são considerados em relação
à topografia da fratura, ao envolvimento
dos batentes ósseos e ao desvio primário
dos fragmentos principais. Assim, de
acordo com um levantamento retrospectivo
de 331 radiografias de pacientes
acometidos por fraturas trocantéricas e
tratados inicialmente em nosso serviço, ou
encaminhados para tratamento após a
perda da fixação primária, as ocorrências
mais encontradiças foram:
I- Fraturas Sem Desvio (6.3%) :
Referem-se somente às fraturas
sem desvio significativo dos 2 únicos
fragmentos presentes (proximal e distal) e,
portanto com estabilidade nos três eixos
(estabilidade tri-axial). Nestes casos o
ambiente mecânico pressupõe que as
forças deformantes não foram capazes de
superar a estabilidade intrínseca da fratura.
A morfologia radiográfica do fêmur proximal
só é perturbada pela presença do traço de
fratura que se localiza ao nível ou logo
abaixo da linha trocantérica. Embora todas
estas fraturas tenham estabilidade intrín-
seca e tratamento semelhante, procuramos
diferenciar os casos em que o trocanter
menor é envolvido pelo traço de fratura.
Esta diferenciação tem somente o objetivo
de alertar o cirurgião para os casos de
fratura sem desvio, em que extensões
muito discretas e de difícil visualização,
frequentemente espirais curtas, somente
são observadas intraoperatoriamente.
Eventualmente existe a possibilidade dos
fragmentos se desviarem no ato cirúrgico
durante a fresagem, ou durante a intro-
dução do parafuso (sobretudo no quadril
esquerdo em que a fresagem tende a
provocar a rotação externa e assim desviar
o fragmento proximal). Desta forma
consideramos as seguintes situações:
A. Fraturas Estáveis (4.8%): Fraturas com
2 fragmentos ao longo da linha trocan-
térica, sem desvio, em que a única
perturbação da anatomia radiográfica do
fêmur proximal é o traço de fratura. A
fixação de eleição é feita por implantes ex-
tramedulares deslizantes. O contato entre
os fragmentos provê uma estabilidade tri-
axial e assim pouco deslizamento do
parafuso é observado (Fig.19 A-E).
Fig.19 (A-E): Fratura sem desvio, estável. O contato e
a estabilidade entre os fragmentos promove pouco
deslizamento do parafuso. PPED= Parafuso/Placa
extramedular, de deslizamento.
B. Fraturas com Instabilidade Potencial
(1.5%): Inclui as fraturas também com 2
fragmentos e sem desvio, em que o traço
de fratura envolve o trocanter menor. Em 2
pacientes deste subgrupo observamos
fratura trocantérica com extensão distal do
traço de fratura, não reconhecido préopera-
toriamente, que se desviou durante o
período pós-operatório. Portanto uma vez
identificada esta situação preoperato-
riamente, placas mais longas com 3
parafusos abaixo da extremidade distal da
fratura devem ser utilizadas para evitar a
perda da fixação durante a evolução pós-
operatória. (Fig.20A-F).
Fig 20. Fratura sem desvio com instabilidade potencial
(A), não observada na radiografia pré-operatória(B) ou
pós-operatória imediata (setas, C e D). E: fratura no
local da extensão distal do traço trocantérico, que foi
resolvida pela utilização de uma placa mais longa
(Seta, F). PPED= Parafuso/Placa extramedular, de
deslizamento, PHIB= Parafuso/Haste intramedular
bloqueada.
II- Instabilidade Longitudinal (24.0%):
A instabilidade longitudinal é uma
conseqüência inevitável da solução de
continuidade estrutural do fêmur proximal e
assim está presente em maior ou menor
intensidade em todas as fraturas
trocantéricas. Desta forma restringimos o
termo instabilidade longitudinal à condição
de um ambiente mecânico dominado por
tensões axiais e, portanto quando ocorre
como forma predominante de instabilidade
nas fraturas com traço simples em duas
partes, ainda que na existência de contato
ósseo entre os fragmentos. Nestas
circunstâncias, as elevadas tensões de
cisalhamento na superfície fraturária,
decorrente de um traço de fratura mais
vertical nos planos frontal e sagital,
ocasionam a instabilidade longitudinal
ainda que na ausência de outras ins-
tabilidades resultantes do comprometi-
mento do batente lateral e póstero-medial.
Desta forma o fragmento distal desliza
proximalmente pelo plano da fratura, em
virtude das elevadas tensões de
cisalhamento, manifestando-se assim por
encurtamento do osso. Na predominância
da instabilidade longitudinal devemos
reconhecer duas situações distintas:
A. Ausência de instabilidade póstero-medial
funcional (10.7%):
Nesta circunstância, o deslizamen-
to entre os fragmentos pelo plano de fratura
promove o encurtamento, porém o contato
entre os dois córtices mediais (do
fragmento proximal e distal) é mantido e
assim pouca tendência ao varismo do
fragmento proximal é observada. Nestas
fraturas de elevado cisalhamento longitu-
dinal entre os fragmentos, enquadram-se
os tipos morfológicos descritos como 31-
A1.3 e suas variantes (1) ou (2) da
classificação AO/OTA, assim como outros
casos onde a situação de um traço de
fratura bem verticalizado domina o
ambiente mecânico da fratura, como pode
ocorrer no tipo 31-A1.1. (Fig.21).
Fig.21. Fratura com instabilidade longitudinal (A,B,C),
tratada com PPED associado a PTS. PPED=
Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PTS:
Parafuso Trocantérico de Sustentação, PCP= Placa
de compressão percutânea , PHIB= Parafuso/Haste
intramedular bloqueada
A estabilização destas fraturas
requer a neutralização dos elevados esfor-
ços de cisalhamento inter-fragmentário nos
planos, frontal e sagital. Isto pode ser feito
através de implantes tipo PPED (DHS), que
atualmente é o padrão ouro para o
tratamento destas fraturas quando se
considera também a relação custo/
benefício. Neste caso aconselhamos a
implantação de um parafuso adicional ―anti-
rotatório‖, na verdade aqui com função de
aumentar a rigidez da fixação aos esforços
longitudinais. Adicionalmente estes parafu-
sos funcionam como tirante de tração em
relação ao momento flexural frontal e
também conferem maior resistência aos
esforços torcionais (Parafuso Trocantérico
de Sustentação- PTS).
Excelentes resultados têm sido
recentemente relatados com o uso de
parafusos anti-rotatórios, ou de sustenta-
57,58
ção .
 O sistema de placa de compressão
percutânea (PCP) é particularmente eficaz
na rigidez contra as tensões longitudinais
de cisalhamento, em virtude de apresentar
2 parafusos cefálicos de menor diâmetro ao
invés de 1 parafuso único como no DHS,
porém é de difícil acesso comercial e de
maior custo. Os sistemas intramedulares
(PHIB) podem estabilizar o ambiente mecâ-
nico de cisalhamento, quer pelo uso de 2
parafusos cefálicos como pelo mecanismo
de sustentação, porém a relação custo/
benefício deve ser considerada.
Devemos observar, contudo as
dificuldades técnicas quando da perda de
contato total entre os fragmentos ao nível
do foco de fratura (Fig.1). Nesta condição a
redução frequentemente é difícil, muitas
vezes requerendo redução aberta direta e,
portanto, dificulta procedimentos mínima-
mente invasivos. Após a redução, a
utilização de um suporte posterior na região
do fragmento distal e a fixação provisória
da fratura, facilita a osteossintese em
posição adequada.
B. Com instabilidade póstero-medial
funcional (13.3%):
Neste caso embora exista o supor-
te medial representado pelos córtices
mediais dos dois fragmentos, a incompe-
tência funcional deste batente decorre do
defeito na cortical póstero-medial do frag-
mento distal. Por este defeito se intromete
a região medial e distal do fragmento proxi-
mal, que assim irá se alojar no interior da
cavidade medular, e produzir uma deformi-
dade em varo do fragmento proximal.
Desta forma, ainda que funcionalmente,
teremos uma incompetência do batente
póstero-medial, manifesta pelo varismo do
fragmento proximal (Fig.22). Este ambiente
mecânico ocorre principalmente nos casos
descritos como 31-A1.2, nos quais a ten-
dência à varização do fragmento proximal
pode existir mesmo após a redução da
fratura, em virtude da rotação e cisalha-
mento entre os fragmentos. Por este fato,
além da redução adequada dos fragmen-
tos, esta tendência ao desvio rotacional e
em varo, pode ser neutralizada por
implantes extramedulares (PPED) com um
parafuso adicional, aqui sim com função
anti-rotatória, além da função tirante de
tração em relação ao momento flexural, no
plano frontal, que tende a varizar o
fragmento proximal. Alternativamente, a
adição de um suporte lateral impede a
translação entre os fragmentos, necessária
também à varização e assim as placas
modulares de suporte trocantérico (PMST),
por onde se introduz um PTS podem ser
uma opção adequada. Os implantes tipo
PCP, simultaneamente, fornecem maior
estabilidade rotacional, axial e suporte
Fig.22.Fratura 31-A1.2 (A,B e C) tratada somente com
PPED, sem o parafuso trocantérico de sustentação
(D). Observe o grande cisalhamento 3 semanas após
a osteossintese (E). PPED= Parafuso/Placa
extramedular de deslizamento, PTS: Parafuso
Trocantérico de Sustentação, PCP= Placa de
compressão percutânea , PHIB= Parafuso/Haste
intramedular bloqueada
translacional, sendo, por isto, também
considerados como indicação de eleição
para este tipo de fratura.
Os implantes medulares, com as
mesmas ressalvas de custo/benefício,
podem ser utilizados, uma vez que
apresentam uma função intrínseca de
suporte, além da função de sustentação
através dos parafusos de bloqueio.
III- Instabilidade póstero-medial (59.7%):
Ocorre em caso de comprome-
timento do batente póstero-medial, respon-
sável pela estabilidade em relação ao
momento fletor no plano frontal e sagital, e
em relação aos esforços torcionais.
Sempre associada à instabilidade
longitudinal, o ambiente mecânico destas
fraturas é manifesto pelo encurtamento,
varização, angulação anterior e rotação
posterior do fragmento proximal, uma vez
que estas tensões não são resistidas em
função da falta de suporte ósseo póstero-
medial.
Tendo em vista que a parede
lateral está preservada neste tipo de
instabilidade, o mecanismo de tirante de
tração frontal não está acometido e assim a
restauração de um ambiente mecânico
adequado, requer primariamente a
reconstrução do batente póstero-medial e
secundariamente da estabilidade longitu-
dinal e rotacional. Assim, duas circuns-
tâncias distintas podem ser observadas em
relação ao ambiente mecânico:
A. Instabilidade Póstero-medial Estrutural
Potencial (54%):
Esta fratura em três partes apre-
senta um fragmento póstero-medial único
e, portanto sem cominuição (Fig.23).
Fig.23. Fratura com instabilidade póstero-medial
potencial (A, B e C), em que a redução adequada é de
grande importância para a estabilização. Cuidado
adicional com a parede lateral deve ser observado.
Atente para a inadequação da redução e fixação não
complementada para restaurar a estabilidade
mecânica longitudinal e póstero-medial. PPED=
Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PMST:
Placa Modular de Suporte Trocantérico, TT=Tirante de
Tração, PCP= Placa de compressão percutânea ,
PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada
Nesta condição, mais do que o tipo de
implante, tem grande relevância a redução
e fixação adequadas que podem restaurar
o suporte ósseo e assim promover um
ambiente mecânico propício à consolidação
dos fragmentos em boa posição anatômica.
Inclui-se neste grupo as fraturas 31-A2.1 e
algumas variantes onde exista fratura ou
cominuição de pequeno fragmento da
extremidade do trocanter maior, que não irá
interferir na estabilidade dos fragmentos
principais da fratura. Mecanicamente, neste
caso, a estabilidade pode ser obtida com a
redução acurada e a fixação com
implantes convencionais PPED associados
à um parafuso superior de sustentação
(PTS) com a função de aumentar a
resistência aos esforços longitudinais, são
usualmente suficientes. Contudo a implantes PCP. Os dispositivos tipo PPED,
possibilidade de violação da parede lateral,
que impõe assim um ambiente mecânico
de instabilidade combinada a este tipo de
fratura, nos leva a aconselhar a utilização
da placa modular de suporte trocantérico,
que pode ser igualmente substituída pelo
tirante de tração (TT) que, simultanea-
mente, provê suporte lateral e maior
resistência dinâmica ao desvio em varo do
fragmento proximal.
B. Instabilidade Póstero-medial Estrutural
Patente (5.7%): Nesta circunstância, a
cominuição do batente póstero-medial difi-
culta a restauração do suporte ósseo.
A instabilidade longitudinal
promove encurtamento importante, e a
instabilidade póstero-medial origina ins-
tabilidade rotacional e flexural. Incluem-se
neste grupo, as fraturas de classificação
morfológica 31-A2.2 e 31-A2.3, com suas
variantes, além dos casos com a
cominuição de pequeno fragmento da
extremidade do grande trocanter, que não
irá interferir na estabilidade da fratura
(Fig.24).
Fig.24. A-C: Fratura com instabilidade póstero-medial
estrutural patente que inclui os tipos morfológicos
AO/OTA 31-A2.2 e 31-A2.3. A opção por implantes
PPED deve considerar que o tirante de tração tem a
função de sustentação e assim receberá grande parte
do carregamento. D: Observe que o fio de aço
utilizado (de diâmetro insuficiente para resistir ao
carregamento), E: se rompeu precocemente e assim,
mesmo com redução adequada da fratura houve o
colapso em varo e arrancamento da placa devido a
falta de suporte medial.
Este ambiente mecânico requer
assim, a estabilização mediante o suporte e
a sustentação, feitas preferencialmente por
implantes PHIB. Como segunda opção,
pode-se justificar a utilização de implantes
extramedulares somente quando asso-
ciados à diminuição das tensões rotacio-
nais, flexurais e longitudinais, feita pelos
além de estarem associados à migração
excessiva, comprometendo a estabilidade
em outros planos, sua implantação pode
provocar a ruptura da parede lateral
transformando o ambiente mecânico em
uma instabilidade combinada. Desta forma
só se pode considerar sua utilização se
associado à fixação tipo tirante de tração
(TT) do grande trocanter
IV. Instabilidade Lateral (1.5%):
A integridade da parede lateral
resiste à translação lateral do fragmento
proximal e, através do mecanismo tirante
de tração, aos momentos fletores no plano
frontal que tendem a varizar o fragmento
proximal. A mecânica da produção do
desvio em varo, neste caso, é dependente
em parte das tensões axiais, mas
principalmente pela ação dinâmica da
musculatura abdutora, que mesmo na
presença de suporte ósseo medial
adequado, utiliza este ponto de contato
como fulcro (pivô) para a ação do momento
fletor. Inclui-se neste grupo as fraturas de
morfologia 31-A3.1 e 31-A3.2. O ambiente
mecânico, contudo, difere de acordo com o
tipo de descrição morfológica citada:
A. Instabilidade Lateral + Flexural (0.6%):
Nas fraturas 31-A3.2, os sistemas
extramedulares não dão estabilidade ao
sistema caso a força deformante do glúteo
médio não seja neutralizada através do
tirante de tração. Desta forma o tipo de
síntese deve observar esta condição. A
estabilidade da reconstrução da fratura,
neste caso, requer a restauração do
mecanismo tirante, que é realizado pela
parede lateral do fêmur quando da ação da
musculatura abdutora, seja estaticamente
através de dispositivos de suporte e
sustentação (PHIB) ou dinamicamente
através da associação de um tirante de
tração (TT) à síntese convencional com
implantes PPED (Fig. 25).
Fig.25. A: Fratura com instabilidade lateral e
instabilidade flexural acentuada.B: Observe a
inadequação da síntese que além de não restaurar a
estabilidade lateral, teve o parafuso implantado em
posição imprópria. C: O resultado esperado nesta
circunstância, só pode ser a instabilidade flexural com
colapso em varo e arrancamento do parafuso.
B. Instabilidade Lateral + Longitudinal
(0.9%):
As fraturas obliquas reversas
simples (31-A3.1) apresentam um ambiente
mecânico único em que os esforços
longitudinais são paralelos à direção dos
parafusos deslizantes e assim o fragmento
proximal desliza lateralmente caso não haja
suporte mecânico lateral. (Fig. 26).
Fig. 26. A-C: Fratura trocantérica com instabilidade
lateral e longitudinal (obliqüidade reversa, 31-A3.1).D:
Os dispositivos intramedula-res com 2 parafusos
cefálicos devem ser utilizados, para maior resistência
ao cisalhamento (instabilidade longitudinal).
A estabilização mecânica requer,
portanto a utilização de um suporte lateral,
isto porque tanto nos implantes
extramedulares deslizantes como nos
intramedulares, a direção dos parafusos
favorece o encurtamento (deslizamento por
cisalhamento). No caso de implantes PHIB,
a própria haste tem a função de suporte
contra o movimento lateral do fragmento
proximal e resistência aos esforços
longitudinais quando se utiliza de 2
parafusos deslizantes (Fig.25), enquanto os
sistemas extramedulares (PPED), neces-
sitam de suporte adicional, como a placa
modular de suporte trocantérico (PMST),
através da qual deve-se introduzir um
parafuso de sustentação para aumentar a
resistência estática às tensões longitu-
dinais e ao momento fletor frontal. Outra
alternativa quando da utilização dos
implantes PPED, seria a associação com o
tirante de tração, que fornece estabilidade
lateral dinâmica, assim como suporte
estático ao fragmento proximal. A utilização
de placas anguladas pode ser indicação
alternativa, desde que obedecidos os
preceitos da fixação rígida que ela envolve
e, portanto deve-se procurar a redução
anatômica e compressão interfragmentária.
Neste caso o plano do parafuso condíleo
ou da lâmina situam-se em plano diferente
do plano de fratura e, portanto oferecem e sustentação oferecidos pelos PHIB
resistência ao desvio longitudinal. Contudo (Fig.27).
os momentos fletores na junção do implan-
te são de grande intensidade devido a sua
inclinação em relação à resultante do
quadril. Desta forma a ruptura por fadiga
pode ser observada. O respeito à restrição
de carga cíclica deve ser indicado.

V. Instabilidade combinada (tri-axial

8.5%):
Nestas fraturas, que inclui o tipo
morfológico 31-A3.3 e variantes, existe a
perda da estabilidade longitudinal pela falta
do suporte entre os fragmentos principais,
da estabilidade translacional pelo envol-
vimento da parede lateral, e da estabilidade
em relação aos momentos fletores angu-
lares e rotacionais em virtude do compro-
metimento do batente póstero-medial, seja
pela presença de um grande fragmento ou
cominuição do trocanter menor.
A combinação destas instabilida-
des gera um ambiente mecânico adverso,
com tendên-cia a varização, retroversão do
fragmento proximal, angulação sagital
anterior da fratura e encurtamento. Neste
caso, quase a totalidade do carregamento
será trans-ferido ao implante. Devemos
observar que esta circunstância pode estar
presente quando do acometimento da
parede lateral e de instabilidade póstero
medial que por si só são suficientes para
ocasionar instabilidade longitudinal.
Por outro lado em casos de
instabilidade póstero-medial em fraturas
multifragmentares, durante o processo de
fresagem para implantação da placa tubo
pode-se iatrogenicamente promover-se a
fratura da parede lateral. Desta forma
podemos reconhecer nas fraturas com
instabilidade tri-axial, as situações de:
Fig. 27 (A-G) Fraturas trocantéricas com instabilidade
combinada sem cominuição lateral e/ou póstero-
medial. B e C:Estas fraturas devem ser estabilizadas
preferencialmente por implantes PHIB (D).
E,F:Variante da fratura A3.3 em que há o traço
pertrocantérico além da fratura da parede lateral e
comprometimento do trocanter menor. G: Observe o
bom resultado com a fixação por PPED + TT, uma vez
que a mecânica da reconstrução foi respeitada com
tirante de tração de resistência mecânica adequada à
sua função estrutural.
B. Fraturas com cominuição da parede
lateral e/ou do batente póstero-medial
A3.3(2) (4.0%): O ambiente mecânico
gerado neste caso, associado à dificuldade
de reconstrução da estabilidade mecânica
em todos os 3 eixos requerem a utilização
de implantes que, simultaneamente produ-
zam suporte e sustentação como os PHIB.
Dois parafusos deslizantes na haste
aumentam a estabilidade também nos 3
eixos. Desta forma a indicação de hastes
intramedulares tem prioridade sobre quais-
quer outras formas de fixação. Outras for-
mas alternativas de fixação vão requerer o
suporte lateral, fexural e torcional.(Fig. 28).

A. Fraturas sem cominuição da parede

lateral e do batente póstero-medial-A3.3(1)
(4.5%): Nesta circunstância o ambiente
mecânico de estabilidade póstero-medial
pode ser restaurado pela redução adequa-
da dos fragmentos e a estabilidade lateral
através do suporte ao fragmento lateral, e
restabelecimento do mecanismo tirante
(dinâmico).
Desta forma implantes tipo PPED
só devem ser utilizados se associados ao Fig.28. A e B:Fratura trocantérica com instabilidade tri-
implante de tirante de tração que, axial com cominuição lateral e póstero-medial.
Observe esta fratura em uma paciente de 89 anos, em
simultaneamente, provê suporte ao frag- que há comprometimento de todo o suporte do fêmur
mento lateral e estabilização dos esforços proximal, incluindo a extensão distal do traço de
flexurais dependentes da musculatura fratura. C: Nesta paciente, a utilização de suporte
abdutora. A opção de eleição, contudo, é a lateral, aumento da estabilidade longitudinal e flexural
foram suficientes para manter a estabilidade até a
substituição das instabilidades pelo suporte consolidação da fratura (D e E).
 Enfatizamos que muito embora
cada fratura em particular tenha suas
características mecânicas específicas e
que, portanto exige uma escolha de
implantes fundamentada neste preceito,
existe uma tendência prática crescente
para se polarizar a escolha entre implantes
extramedulares deslizantes para fraturas
estáveis e hastes intramedulares para
59
fraturas instáveis . Entre estes extremos
existem, contudo situações que se
beneficiam de uma análise mais judiciosa
para fundamentar a escolha dos implantes
mais adequados, uma vez que a
movimentação interfragmentária depende
em grande parte da orientação do traço de
fratura em relação ao vetor resultante, que
atua no carregamento do quadril. Nossos
conceitos estão alinhados com a recente
32,53,54
opinião de inúmeros autores , os
quais chamam atenção para o fato das
complicações da osteossintese nas fraturas
do quadril estar relacionada ao ambiente
mecânico no local da fratura. As fraturas
estáveis fixadas por diferentes implantes
resultam em somente discretas diferenças
na rigidez da reconstrução. Contudo se
diferentes implantes são utilizados em
fraturas instáveis, a rigidez da fixação
apresentará significativas diferenças que
podem comprometer o resultado final.
Mensagem: A fratura trocantérica constitui-
se em um evento, muitas vezes terminal e
muito frequentemente é a fonte de
incapacidade e perda da qualidade de vida
para o paciente idoso. Devido ao aumento
exponencial da freqüência destas fraturas
com a idade, esforços não devem ser
olvidados para sua prevenção. Programas
de esclarecimento à população podem
aumentar a eficiência de projetos de
prevenção da osteoporose e quedas. Os
princípios do tratamento devem contemplar
a redução da mortalidade através da
prevenção das complicações mais
freqüentes. A estabilização da fratura com
base em seu ambiente mecânico pode
melhorar a qualidade de vida ao reduzir a
freqüência de re-operações.
Agradecimentos: Os autores sentem-se
em débito com a Sra. Valéria Costa Gomes
pelo esmero e dedicação na elaboração
das ilustrações.
- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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