Você está na página 1de 4

SURAT PERNYATAAN UMUM SAAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS) / RM 01

INFORMASI HAK PASIEN DAN KELUARGA

Diisi oleh Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Inap

NAMA LENGKAP PASIEN : ......................................................... NO. RM :-

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama (Lengkap) : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Jenis kelamin : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
E......................................................................................................
No. Identitas KTP/ SIM *) : ......................................................................................................
adalah : diri saya sendiri /istri/suami/anak/ayah/ibu *). Penaggung jawab pasien :
Nama (Lengkap) :......................................................................................................
No. RM :......................................................................................................
Tempat/ tgl. Lahir/Umur:......................................................................................................
Jenis kelamin i:......................................................................................................
Dengan ini menyatakan saya mengerti dan memahami :
A. PeraturanPerawatan
1. Selama dalam perawatan di RS. Marina Permata, pasien akan mendapatkan penjelasan tentang
hak dan kewajiban pasien;
2. Keluarga pasien akan mendapatkan informasi tentang tata tertib RS. Marina Permata, fasilitas
perawatan dan penanganan kegawatdaruratan;
3. Selama dalam perawatan di RS. Marina Permata pasien bersedia untuk dilakukan pemeriksaan
dan tindakan medik yang dilakukan diruang perawatan oleh dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya apabila diperlukan dan diwajibkan menggunakan sarana dan prasarana yang
tersedia di RS. Marina Permata seperti pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, Farmasi dan
sebagainya;
4. Pasien maupun keluarga pasien tidak akan melibatkan Rumah Sakit apabila terjadi masalah
hukum yang tidak ada hubungannya dengan pelayanan rumah sakit;
5. Segala informasi di Rekam Medis adalah rahasia dan Rumah Sakit akan menjaga kerahasian
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
6. Pasien setuju apabila data yang ada pada rekam medis digunakan diluar dari kepentingan
pengobatan seperti untuk kepentingan ilmu pengetahuan,Asuransi, BPJS, Perusahaan terkait&
Dinkes, maupun digunakan untuk proses peradilan, asal sesuai dengan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
B. Peraturan Finansial
1. Pasien diwajibkan membayar uang muka pada saat registrasi rawat inap. Jumlah uang muka
pertama adalah sebesar :
a. Kelas 3 : Rp. 500.000,-
b. Kelas 2 : Rp. 800.000,-
c. Kelas 1 : Rp. 1.500.000,-
d. VIP / SVIP : Rp. 5.000.000,-
2. Bila pasien belum dapat memenuhi kewajiban pembayaran deposit, maka RS. Marina Permata

Hal 1dari4
memberi waktu selama 24 jam setelah registrasi rawat inap untuk menyelesaian pembayaran uang
muka;
3. Selama pasien dirawat, RS. Marina Permata akan menagihkan uang muka berjalan apabila biaya
perawatan telah melebihi besarnya uang muka;
4. Sebelum dilakukan tindakan operasi, pasien wajib untuk pembayar deposit sebesar ½ (setengah)
dari biaya operasi. Keterlambatan pembayaran dapat menunda pelaksanaan operasi;
5. Bila pasien meninggalkan ruang perawatan dengan hitungan harian kurang dari 6 jam terhitung
jam masuk pasien ke dalam ruang perawatan, maka pasien akan dikenakan biaya 1/2 (setengah)
hari dan apabila pasien meninggalkan ruang perawatan dengan hitungan harian lebih dari 6 jam
terhitung jam masuk pasien ke dalam ruang perawatan, maka pasien akan dikenakan biaya 1
(satu) hari;
6. Pasien yang dibiayai oleh pihak ketiga (asuransi/perusahaan) wajib memberikan surat jaminan
kepada RS. Marina Permata. Selama rumah sakit belum menerima surat jaminan, maka pasien
akan diberlakukan sebagai pasien umum dengan menandatangani surat pernyataan sanggup
membayar;
7. Selama masa perawatan pasien umum dapat berpindah kelas bila kamar yang diinginkan tersedia.
Bila pasien pindah kelas kamar setelah menjalani operasi, tindakan atau perawatan di Instalasi
Rawat Intensif (ICU) ke kelas yang lebih tinggi, maka biaya yang dikeluarkan sebelumnya akan
disesuaikan dengan kelas yang baru dan berlaku;
8. Bila pasien pindah dari kamar perawatan ke Instalasi Rawat Intensif (ICU) maka biaya kamar
yang dikenakan pada hari itu adalah biaya kamar ICU. Bila pasien meninggalkan kamar ICU
kurang dari 6 (enam) jam dari hitungan harian, maka pasien akan dikenakan biaya perawatan
bangsal pada hari itu. Sedangkan bila perpindahan dari ICU ke bangsal lebih dari 6 (enam) jam,
maka pasien akan dikenakan biaya perawatan ICU;
9. Ibu yang melahirkan bayi di RS. Marina Permata, bayinya akan diregistrasi sebagai sesuai
dengan kelas ibunya;
10. Bila pasien membutuhkan kamar isolasi, maka kamar isiolasi yang tersedia adalah kamar isolasi
kelas standar. Yang dimaksud kelas isolasi standar adalah sama dengan kelas 1 (satu). Semua
biaya yang dikeluarkan selama dirawat dikamar isolasi akan disesuaikan dengan kelas tersebut;
11. RS. Marina Permata akan memberikan perincian / detail biaya pelayanan pasien selama dirawat
setelah melakukan pelunasan. RS. Marina Permata hanya mengeluarkan satu kali kuitansi asli dan
tidak bisa mengeluarkan kuitansi manual, kecuali bila sistem informasi rumah sakit terganggu
fungsinya;
12. RS. Marina Permata akan menggunakan biaya jasa rekam medis 6 (enam) persen dari total biaya
perawatan dengan maksimum charge sebesar Rp. 600.000,- bagi pasien rawat inap;
13. Biaya perawatan pasien harus di lunasi pada saat pasien meninggalkan RS. Marina Permata.
Pelunasan hanya dapat dilakukan dengan pembayaran tunai atau debit (EDC) dan tidak menerima
pembayaran dengan menggunakan giro / cek.

C. Tata Tertib Instalasi Rawat Inap


1. Pasien dilarang memakai perhiasan dan membawa barang-barang berharga. Barang- yang
diperbolehkan untuk dibawa kedalam kamar perawatan adalah barang-barang keperluan pasien;
2. Jam besuk pasien sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh Manajemen RS. Marina Permata
yaitu :
a. Pagi : 10:00 – 12:00
b. Sore : 17:00 – 20:00
3. Jumlah pembesuk yang berada di kamar pasien rawat inap maksimal 3 (tiga) orang;
4. Pendamping pasien rawat inap hanya diperbolehkan 1 (satu) orang dan wajib menggunakan
kartu tanda pendamping pasien;
5. Pendamping dan pembesuk pasien dilarang :
a. Membawa peralatan tidur (kasur, bantal, guling, selimut tikar, dsb).
b. Membawa benda tajam, senjata api, makanan yang beraroma menyengat (seperti durian,
pete, jengkol).
c. Membawa alat elektronik (seperti radio, tape recorder, kamera video, kipas angin dll).
d. Mencuci pakaian di RS. Marina Permata.
e. Menggunakan air secara berlebihan.
Hal 2dari4
f.Membuang sampah dan meludah di sembarang tempat serta mengotori lingkungan RS.
Marina Permata.
g. Membuat keributan dan mengganggu ketenangan pasien lain.
h. Duduk atau tidur di tempat tidur pasien atau kursi roda.
6. Setiap pembesuk yang membawa makanan untuk pasien wajib berkoordinasi dengan perawat
Instalasi Rawat Inap agar diperiksa kesesuaiannya dengan diet pasien yang telah ditentukan oleh
ahli gizi RS. Marina Permata;
7. Manajemen RS. Marina Permata tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang bawaan
pasien dan pengunjung;
8. Setiap pembesuk yang dalam keadaan sakit tidak diperkenankan untuk masuk;
9. Demi kesehatan, anak di bawah usia 12 tahun tidak diperkenankan untuk masuk ke dalam ruang
perawatan;
10. Pembesuk yang datang diluar jam besuk, harus mendapat persetujuan dari perawat penanggung
jawab shift;
11. Dilarang merokok di seluruh area RS. Marina Permata.

D. Tata Tertib Instalasi Rawat Intensif (ICU)


1. Pasien dilarang memakai perhiasan dan membawa barang-barang berharga. Barang- yang
diperbolehkan untuk dibawa kedalam ruang rawat intensif (ICU) adalah barang-barang
keperluan pasien;
2. Jam besuk pasien ICU sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh Manajemen RS. Marina
Permata yaitu :
a. Pagi : 10:00 – 11:00
b. Sore : 17:00 – 18:00
3. Aturan besuk khusus pasien rawat intensif (ICU) yaitu masuk secara bergantian;
4. Jumlah pembesuk yang berada di kamar pasien rawat rawat intensif (ICU) hanya boleh 1 (satu)
orang;
5. Setiap pembesuk yang dalam keadaan sakit tidak diperkenankan untuk masuk;
6. Demi kesehatan, anak di bawah usia 12 tahun tidak diperkenankan untuk masuk ke dalam ruang
perawatan;
7. Keluarga dan pembesuk pasien dilarang :
a. Membawa peralatan tidur (kasur, bantal, guling, selimut tikar, dsb).
b. Membawa benda tajam, senjata api, makanan yang beraroma menyengat (seperti durian,
pete, jengkol).
c. Membawa alat elektronik (seperti radio, tape recorder, kamera video, kipas angin dll).
d. Mencuci pakaian di RS. Marina Permata.
e. Menggunakan air secara berlebihan.
f. Membuang sampah dan meludah di sembarang tempat serta mengotori lingkungan RS.
Marina Permata.
g. Membuat keributan dan mengganggu ketenangan pasien lain.
h. Duduk atau tidur di tempat tidur pasien.
8. Setiap pembesuk yang membawa makanan untuk pasien wajib berkoordinasi dengan perawat
instalasi rawat intensif (ICU) agar diperiksa kesesuaiannya dengan diet pasien yang telah
ditentukan oleh ahli gizi RS. Marina Permata;
9. Manajemen RS. Marina Permata tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang bawaan
pasien dan pengunjung;
10. Pembesuk yang datang diluar jam besuk, harus mendapat persetujuan dari perawat penanggung
jawab shift;
11. Dilarang merokok di seluruh area RS. Marina Permata;
12. Saat terjadi kegawatdaruratan, keluarga pasien tidak diperkenankan memasuki ruang rawat
intensif (ICU).

Hal 3dari4
Dengan ini menyatakan saya mengerti dan memahami :
1. Saya menyetujui membayar harga kamar sebesar Rp. ............./hari Kelas.......................
2. Cara pembayaran tagihan Rumah Sakit.
a. Dibayar sendiri
b. Oleh Penjamin (Atasan / Perusahaan / Asuransi) *. Nama Penjamin...........................
3. Saya menyetujui untuk mengganti sepenuhnya biaya hukum yang dikeluarkan oleh rumah sakit
dalam hal rumah sakit menuntut penyelesaian hukum atas pembayaran rekening pasien.

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa membaca syarat-syarat diatas, menerima satu
buah salinannya dan setuju terikat dibawahnya, jika yang bertandatangan dibawah ini bukan pasien
yang bersangkutan, maka ia menjamin bahwa ia mendapat kuasa dari pasien untuk menerima syarat-
syarat tersebut, atas nama pasien.
A. Disetujui oleh pasien

..................................
Tanda Tangan Tanggal :

(..............................)

B. Disetujui oleh Penjamin


Saya............................................No. KTP / SIM...............................beralamat
di....................................................................................................No. Telp.......................
Setuju untuk bertanggung jawab atas rekening pasien dan patuh kepada persyaratan diatas
Tanda Tangan Tanggal :

(.................................)

C. Karyawan RS. Marina Permata


Tanda Tangan Tanggal :

(.................................)
Satu salinan dokumen ini diberikan kepada pasien dan pihak lain yang menandatangani dokumen
ini.

*coret yang tidakperlu

Hal 4dari4