ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Kasus Semu
Tn.S berusia 30 tahun dengan BB 70 kg datang ke IGD RSUA pada tanggal 18
Februari 2019 diantar oleh rekan kerjanya pukul 11.00 pagi karena terkena
ledakan gas elpiji 5 kg saat sedang bekerja. Kejadian pasien terluka pada pukul
08.00. Daerah yang terkena luka bakar yaitu pada sebagian besar dada klien (Nilai
18 %). Keluhan utama klien saat tiba di RS adalah nyeri (saat dikaji dengan
PQRST skala nyeri 7). Klien tampak merintih kesakitan dengan raut wajah
menyeringai. Kulit bagian dada klien tampak melepuh dan kemerahan. Klien juga
mengeluhkan sesak nafas, batuk-batuk dengan sputum berwarna hitam dan lemas.
Saat di auskultasi terdengar suara ronkhi dan klien berbicara dengan suara serak.
Klien mendapatkan 500 cc cairan. Hasil pemeriksaan TTV klien yaitu TD 80/60
mmHg, nadi 130 x /menit, suhu 36,8C, RR 32 x/menit. Hasil pemeriksaan
Laboratorium : Hb 14,5 g/dL, Leukosit 29.600/mm3, Trombosit 213.000/mm3, Ht
30%, Ureum 39 mg/dL, Kreatinin 1,3 mg/dL, Na 133 mmol/L, K 3,2 mmol/L, Cl
112 mmol/L.
A. Pengkajian
a. Anamnesa
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 30 tahun
Tanggal Masuk : 18 Februari 2019
Alamat : Surabaya
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Menikah
b. Keluhan Utama
Klien datang ke IGD dengan keluhan tubuh terkena ledakan gas elpiji 5
kg di sebagian besar dadanya.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
3 jam sebelum masuk RSUA, Tn. S menderita luka bakar karena terkena
ledakan tabung gas elpiji 5 kg yang mengenai sebagian besar area
dadanya. Kemudian klien tiba di IGD RSUA pukul 11.00 pagi. Kesadaran
composmentis, TD: 80/60 mmHg, Nadi: 130x/mnt, S: 36,8oC, RR: 32
x/menit, TB: 165 cm, BB: 70 kg
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn.S mengatakan belum pernah dirawat di Rumah sakit / operasi
sebelumnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma dan TBC
f. Primary Survey
1. A (Airway) :
- Klien berbicara dengan suara serak
- Klien batuk-batuk dan sputumnya berwarna hitam
- Kesadaran compos mentis
- Ada sumbatan sputum di jalan nafas
2. B (Breathing) :
- Pergerakan dinding dada terbatas karena adanya luka
- Nafas cepat dan dangkal RR 32 x/menit,
- Terdengar suara ronkhi saat di auskultasi
3. C (Circulation) :
- Nadi 130 x/menit
- Resusitasi cairan
Rumus Baxter = 4 cc x Luas luka bakar (%) x BB (kg)
= 4 cc x 18 x 70 = 5040 ml / 24 jam
Artinya 50% diberikan dalam 8 jam pertama dan 50% diberikan dalam
16 jam selanjutnya.
8 jam pertama = 2520 ml – 500 ml = 2020 ml untuk 5 jam berikutnya
16 jam berikutnya 2520 ml
4. D (Disability) :
- GCS E4 V5 M6
 - Tidak ada ikterik pada pupil
- Konjungtiva normal
5. E (Exposure) :
- Terdapat luka bakar di dada
g. Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)
- Keadaan Umum : Tampak sakit berat
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 80/60 mmHg
- Nadi : 130x/mnt, reguler
- Suhu : 36,8C
- Pernapasan : 32 x/menit
- Tinggi badan : 165 cm
- Berat badan : 70 kg
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala :
- Inspeksi : wajah simetris menahan sakit, rambut hitam, tidak ada
polip di hidung, mata tidak ikterik dan kongjuntiva normal,
mukosa bibir kering.
b. Leher :
- Inspeksi : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid
- Palpasi : kelenjar tiroid dan kelenjar limfa tidak teraba membesar
c. Dada :
- Inspeksi : pergerakan dada terbatas, terdapat luka bakar di area
dada, kulit dada melepuh dan berwarna kemerahan
- Palpasi : ada nyeri tekan karena terdapat luka bakar di area dada
- Perkusi : tidak ada krepitasi
- Auskultasi : terdengar suara ronkhi
d. Abdomen :
- Inpeksi : tidak Nampak pembesaran abdomen
- Auskultasi : peristaltik baik
- Palpasi : tidak ada nyeri pada abdomen
- Perkusi : tidak ada ascites
 h. Pemeriksaan Penunjang
- GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan
cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan
tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi
karbon monoksida.
- Hitung Darah Lengkap
- Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan, kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
- Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
- Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.
- Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya
infeksi atau inflamasi.

8 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Bahan Kimia (Ledakan gas elpiji 5 Ketidakefektifan Pola Nafas

- Klien mengeluhkan sesak kg)
↓
DO : Terpaparnya kulit dengan penyebab
- Klien terlihat batuk ↓
berulang kali Luka bakar
↓
- Pola nafas cepat dan
Peningkatan permeabilitas kapiler
dangkal ↓
- TTV : TD 80/60 mmHg, Vasodilatasi pembuluh darah
Nadi 130 x/menit, RR 32 
Volume darah arteri 
x/menit, Suhu 36,8C

- Pemfis pernapasan : Pengeluaran air, natrium klorida,
 Inspeksi : pergerakan protein dalam sel
↓
dada simetris, terdapat
Oedem
luka bakar di area dada, ↓
Hipovolemia
 kulit dada melepuh dan ↓
berwarna kemerahan Penurunan aliran darah
↓
 Palpasi : ada nyeri
Penurunan sirkulasi dan volume
tekan karena terdapat vaskular
luka bakar di area dada ↓
Peningkatan kebutuhan O2
 Perkusi : tidak ada
↓
krepitasi Takipnea, RR meningkat
 Auskultasi : terdengar ↓
Ketidakefektifan Bersihan Jalan
suara ronkhi
Napas
DS : Bahan Kimia (Ledakan gas elpiji 5 Nyeri Akut
- Klien mengeluh nyeri dan kg)
↓
panas di area dadanya
Terpaparnya kulit dengan penyebab
- P : trauma luka bakar ↓
- Q : terasa panas terbakar Luka bakar
↓
- R : nyeri hanya pada area
Cedera jaringan kulit
dada yang terkena ledakan ↓
- S : Skala nyeri 7 dari 10 Kulit coklat kemerahan, hitam
↓
- T : nyeri hilang timbul dan
Kerusakan pada dermis, epidermis
meningkat saat bergerak dan sub kutan
DO : ↓
- Klien tampak meringis Kematian sel-sel
↓
kesakitan Nyeri akut
- TTV :
TD 100/70 mmHg, Nadi
110 x/menit, RR 29
x/menit, suhu 36,8°C
- Keadaan luka : melepuh,
berwarna kemerahan
DS : Bahan Kimia (Ledakan gas elpiji 5 Kerusakan Integritas Kulit
- Pasien mengeluh perih di kg)
↓
area dadanya Terpaparnya kulit dengan penyebab
DO : ↓
- Kulit tampak kemerahan, Luka bakar
↓
melepuh
Cedera jaringan kulit
- Ada edema di sekitar luka ↓
- Keadaan luka : melepuh, Kulit coklat kemerahan, hitam
↓
berwarna kemerahan
Kerusakan pada dermis, epidermis
- Luas luka bakar : 18% dan sub kutan
↓
Kerusakan Integritas Kulit
DS : Bahan Kimia (Ledakan gas elpiji 5 Kekurangan Volume Cairan
- Klien mengatakan kg)
↓
badannya lemas
Terpaparnya kulit dengan penyebab
DO : ↓
- Turgor kulit kering Luka bakar
↓
- Mukosa bibir kering
Peningkatan permeabilitas kapiler
- Hasil Laboratorium : ↓
Na : 133 mmol/L Vasodilatasi pembuluh darah
↓
K : 3,2 mmol/L
Volume darah arteri menurun
Cl : 112 mmol/L ↓
Pengeluaran air, natrium klorida,
protein dalam sel
↓
Menurunnya cairan intraseluler
↓
Kekurangan Volume Cairan
DS : Bahan Kimia (Ledakan gas elpiji 5 Resiko Infeksi
- Klien mengatakan perih kg)
↓
dan panas di area lukanya
Terpaparnya kulit dengan penyebab
DO : ↓
- Hasil pemeriksaan Luka bakar
↓
Laboratorium :
Cedera jaringan kulit
Leukosit : 29.600/mm3 ↓
Trombosit : 213.000/mm3 Kulit coklat kemerahan, hitam
↓
Hb : 14,5 g/dL Kerusakan pada dermis, epidermis
dan sub kutan

Terpaparnya jaringan dengan
lingkungan luar

Resiko Infeksi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d terpajan asap (Domain 11 :
Keamanan / Perlindungan, Kelas 2 : Cedera Fisik, Kode : 00031)
2. Kekurangan volume cairan b.d kegagalan mekanisme regulasi (Domain 2
: Nutrisi, Kelas 5 : hidrasi, Kode : 00027)
3. Nyeri akut b.d agen cedera kimiawi : luka bakar (Domain 12 :
Kenyamanan, Kelas 1 : Kenyamanan Fisik, Kode : 00132)
4. Kerusakan integritas kulit b.d cedera kimiawi kulit : luka bakar (Domain
11 : Keamanan / Perlindungan, Kelas 2 : Cedera Fisik, Kode : 00046)
5. Resiko Infeksi b.d hilangnya barier kulit (Domain 11 : Keamanan /
Perlindungan, Kelas 1 : Infeksi, Kode : 00004)