FICHA CLÍNICA INDIVIDUAL

I. IDENTIFICACIÓN:

Nombre Completo
Fecha de Nacimiento Edad
Estado Civil (Nº de Hijos)
Escolaridad
Ocupación
Domicilio
Teléfono
Tipo de Consulta (espontánea,
derivación, etc.)

I. ENTREVISTA INICIAL Y PROFESIONAL TRATANTE:

Fecha:………/……………/……………………….

Asisten:……………………………………………………………………………………….

Recepcionado por:…………………………………………………………………………...

Alumno Pregrado: ___ Alumno Practicante: ___ Profesional: ___

Curso:………………………………………………………..
Supervisor:…………………………………………………..
Enfoque Teórico:……………………………………………

II. GENOGRAMA:

III. AMBIENTE FAMILIAR (armonía interna, comunicación, actividades

conjuntas, relaciones de apoyo y conflictivas, jerarquías, rigidez, etc):
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES MÉDICOS Y PSIQUIÁTRICOS:

V. HISTORIA DE PAREJA (tiempo de relación, tipo de vínculo,

separaciones, antecedentes de abuso sexual):

VI. HISTORIA ESCOLAR Y LABORAL:

VII. RELACIONES SOCIALES Y REDES DE APOYO (cantidad y calidad de

vínculos afectivos y sociales):

VIII. ANTECEDENTES RELEVANTES DEL DESARROLLO (del paciente y

familiares): separaciones, nacimientos, muertes, enfermedades, etc.
 IX. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
a) Diagnósticos previos:

b) Tratamientos recibidos:

X. ANTECEDENTES DE CONSUMO DE SUSTANCIAS:

Consumo de sustancias (OH, tabaco, cannabis, anfetaminas, cocaína, etc, frecuencia y

duración del consumo)

XI. MOTIVO DE CONSULTA:

XII. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA (características, intensidad,

frecuencia):
XIII. EXPLICACIONES (origen y mantención del problema):

XIV. TRATAMIENTOS PREVIOS (soluciones intentadas, resultados):

XV. EXPECTATIVAS DE LA ATENCIÓN:

XVI. DIAGNÓSTICO:
A) Pruebas aplicadas:
 B) Hipótesis Diagnóstica:

XVII. PLAN DE INTERVENCIÓN:

A) Objetivos terapéuticos:

B) Impresión acerca del pronóstico (motivación, grado de compromiso para el

trabajo terapéutico, tipo de atención que busca):

C) Contrato terapéuticos (número de sesiones, frecuencia, sistema terapéutico):

XVIII. INTERCONSULTA O DERIVACIÓN:

XIX. EGRESO:

Fecha:………………………………

Causal: FIRMA