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Psicoses.
Pacientes
PacientesBorderline.
Bordeline. A Parte
Psicótica da Personalidade
Qualquer
Qualquer paciente
paciente de
de natureza
natureza psicótica
sempre está cheio de... vazios.

O termo “psicose” não tem uma clara e ESTADOS PSICÓTICOS


definida precisão conceitual e clínica, pois abran-
ge distintas significações e diferentes quadros Abarcam um largo espectro, mas sempre
clínicos, cada um, por sua vez, com variadas di- pressupõem a preservação de áreas do ego que
ferenças qualitativas e quantitativas. Destarte, atendem a duas condições: uma é a de que tais
como não se pode falar de psicose como uma “estados psicóticos” permitem uma relativa adap-
categoria homogênea, independente da catego- tação ao mundo exterior, como é o caso de pacien-
rização oficial que o DSM-IV-TR designa, creio tes borderline, as personalidades excessivamente
que, para fins didáticos, cabe adotar o critério paranóides ou narcisistas, algumas formas de
de uma classificação, de base clínica, em três perversão, psicopatias ou neuroses graves. A se-
subcategorias: 1) psicoses (propriamente ditas), gunda consiste no fato de que esses quadros clí-
2) estados psicóticos e 3) condições psicóticas. nicos possibilitam uma recuperação sem seqüe-
Cada uma dessas, por sua vez, pode ser subdivi- las, após a irrupção de surtos francamente
dida, conforme o grau de gravidade, em uma psicóticos, como, por exemplo, reações esquizo-
escala que vai de 1 (forma benigna) a 4 (malig- frênicas agudas ou episódios na doença de
na), sendo que, muitas vezes, elas tangenciam transtornos afetivos, que, até há pouco, era de-
e superpõem-se umas às outras. nominada como “psicose maníaco-depressiva”.

PSICOSES (PROPRIAMENTE DITAS) BORDERLINE

Implicam um processo deteriorante das fun- Pela importância que representa e pelo
ções do ego, a tal ponto que haja, em graus variá- alto grau de incidência clínica, cabe dar um
veis, algum sério prejuízo de contato com a rea- destaque mais detalhado aos pacientes border-
lidade. É o caso, por exemplo, das diferentes for- line, tal como segue:
mas de esquizofrenias crônicas. O quadro clínico Durante muito tempo, o termo borderline
de psicose pode tanto ser de surgimento agudo designava um estado de psiquismo do pacien-
como, também, pode evoluir de forma muito len- te que, clinicamente, estivesse na fronteira, no
ta e gradativa, constituindo as formas crônicas, limite entre a neurose e a psicose. Embora exis-
quando então são de prognóstico bastante mais tam evidências clínicas que confirmem essa
sombrio que as formas agudas. Estas últimas, afirmativa, na atualidade os estudiosos desses
embora de sintomatologia muito mais ruidosa, casos borderline preferem considerar tal con-
quando bem diagnosticadas, manejadas e trata- dição psíquica uma estrutura, com caracterís-
das, podem ser de excelente prognóstico. ticas específicas e peculiares. De forma abrevia-
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da, cabe destacar as seguintes características perversas, etc., todas elas podendo ser
dos pacientes borderline: concomitantes ou alternantes.
• É bastante freqüente o surgimento de
• Todos os aspectos inerentes à parte actings que, muitas vezes, adquirem
psicótica da personalidade, em algum uma natureza de sexualidade perver-
grau e forma, estão presentes nesses sa e sadomasoquista.
pacientes fronteiriços. • Em casos mais avançados, podem apa-
• No entanto, diferentemente do que recer manifestações pré-psicóticas,
acontece nas psicoses clínicas, os pa- como é o caso de personalidade pa-
cientes borderline conservam um juízo ranóide, esquizóide, hipomaníaca,
crítico e o senso da realidade. neuroses impulsivas, transtornos ali-
• Assim, é bastante freqüente a presen- mentares graves, drogadicções, psico-
ça de sintomas de “estranheza” (em patias, etc.
relação ao meio ambiente exterior) e • O que é incontestável é o fato de que,
de “despersonalização” (estranheza mesmo que haja uma florida aparên-
em relação a si próprio). cia edípica nas atuações de uma
• Esses sintomas estão intimamente liga- incontida sexualidade, a raiz do esta-
dos ao fato de que os pacientes border- do psicótico borderline reside nas fa-
line apresentam um transtorno do sen- lhas e faltas, ocorridas durante o de-
timento de identidade, o qual consiste senvolvimento emocional primitivo,
no fato de que não existe uma inte- com a conseqüente formação de va-
gração dos diferentes aspectos de sua zios, verdadeiros “buracos negros”,
personalidade, de sorte que essa “não que estão à espera de serem preenchi-
integração” resulta numa dificuldade dos por uma adequada conduta analí-
que esse tipo de paciente tem de trans- tica do terapeuta.
mitir uma imagem integrada, coerente • A experiência da prática clínica mos-
e consistente de si próprio e, assim, tra que o prognóstico da evolução
deixa os outros confusos em relação a analítica é bastante variável, de modo
ele, transmitindo uma sensação de que que é consensual que os pacientes
ele é uma pessoa “esquisita”. borderline podem ser não apenas os
• Este estado mental decorre do fato de mais frustrantes, mas também os mais
que este tipo de paciente faz uso ex- gratificantes de serem tratados.
cessivo da defesa de “clivagem” (disso- • Em relação aos estados paranóides, que
ciação) dos distintos aspectos de seu freqüentemente acompanham os pa-
psiquismo, que permanecem contra- cientes borderline, cabe destacar que
ditórios ou em oposição entre si, de eles costumam se manifestar, isolada-
modo que ele se organiza como uma mente ou mesclados entre si, por uma
pessoa ambígua, instável e exagera- das seguintes quatro formas: ideação
damente compartimentada. delirante de perseguição, de ciúme,
• Também existe a presença permanen- erotomania e megalomania.
te de uma ansiedade difusa e uma sen-
sação de “vazio crônico” que acompa-
nham uma “neurose polissintomática”. CONDIÇÕES PSICÓTICAS
• Essa última refere que tais pacientes
recobrem as suas intensas angústias Aqui, a denominação faz referência àque-
depressivas e paranóides com uma fa- les pacientes que, apesar de estarem manifes-
chada de sintomas ou de traços carac- tamente bem-adaptados, são portadores de
terológicos, de fobias diversas, ma- condições psíquicas que os caracterizam como
nifestações obsessivo-compulsivas, potencialmente psicóticos e que, não raramen-
histéricas, narcisistas, somatizadoras, te, no curso do processo analítico, podem apre-
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sentar episódios de regressão ao nível de psi- MANEJO TÉCNICO DAS


cose clínica. Isso se deve a uma acentuada pre- PSICOSES CLÍNICAS
sença dos, assim chamados, “núcleos psicó-
ticos”, os quais correspondem ao que Bion Em relação às “psicoses propriamente di-
(1967) denomina “a parte psicótica da perso- tas”, tal como são descritas na psiquiatria, é
nalidade”. Tais “núcleos psicóticos” estão subja- consensual a existência de uma evidente lacuna
centes às estruturas neuróticas rigidamente entre os profundos avanços de nossa complexa
organizadas, como, por exemplo, as de natu- metapsicologia e os limitados alcances de nossa
reza excessivamente obsessiva, fóbica ou soma- prática analítica. Assim, os poucos relatos de tra-
tizadora, as quais podem estar funcionando tamentos realizados exclusivamente pelo méto-
como uma última e instável barreira defensiva do psicanalítico clássico em pacientes com
contra a permanente ameaça de descompen- esquizofrenias processuais, por parte de reno-
sação psicótica, diante de um assustador in- mados psicanalistas, como Rosenfeld, Bion e
cremento de uma primitiva ansiedade de ani- Meltzer, são de brilhantes resultados de investi-
quilamento. gação teórica, mas de duvidosa eficácia clínica.
É importante deixar claro que o conceito A análise de psicóticos foi de interesse
de parte psicótica da personalidade não é sinô- vital nos anos 50, tendo começado como uma
nimo de psicose clínica (embora, em alguns tentativa de mostrar que eles podiam ser tra-
casos, essa parte predomina, tanto que se cons- tados exclusivamente pela técnica psicanalíti-
titui como uma franca psicose), de modo que ca clássica. Se, por um lado, isso propiciou
toda pessoa não-psicótica é portadora, mesmo notáveis aberturas para o estudo e para o tra-
que em grau diminuto, em estado latente, de tamento de pacientes bastante regredidos
um resíduo de “sua majestade o bebê”, do seu (borderline, transtornos narcisistas, perversões,
primitivo psiquismo. etc.), que até então não tinham acesso à psica-
Assim, embora esse conceito aparece mais nálise, por um outro, acarretou inconvenien-
amplamente explicitado no capítulo referente tes pelo fato de que muitos autores tenderam
ao glossário dos principais conceitos da práti- a refugiar-se e a enclausurar-se em uma dou-
ca analítica não custa enfatizar que, nessa “con- trina rígida e monolítica, centrada unicamen-
dição psicótica” do psiquismo, na prática clíni- te na interpretação transferencialista dirigida
ca, destacam-se as seguintes características: es- quase que exclusivamente para os conteúdos
se paciente, em graus distintos, troca o pensa- das arcaicas fantasias inconscientes, ligadas a
mento conceitual pelo uso da onipotência (“Se objetos parciais, como o seio, o pênis, etc.
eu posso tudo, para que pensar?”); o aprendi- Hoje, em nosso meio, para esses pacien-
zado com as experiências cede lugar à onisci- tes, a maioria dos psicanalistas preconiza o uso
ência (“Se eu sei tudo, para que aprender com de métodos alternativos, em um arranjo combi-
as experiências?”); o reconhecimento da parte natório de múltiplos recursos, como, por exem-
frágil da personalidade é substituído pela plo, a simultaneidade do método analítico e o
prepotência (“Não é verdade que eu seja uma uso de psicofármacos, ou com outros meios,
criança frágil e desamparada; pelo contrário, que seguem referidos.
quem é assim são aqueles que tremem de medo
de mim”); a capacidade de discriminação é 1. Recentes avanços teóricos. Destes, os que
trocada por um estado de confusão e ambigüi- vêm merecendo maior relevância são os refe-
dade; no lugar de uma curiosidade sadia fica rentes à indiferenciação entre o “eu” e o “não
uma curiosidade intrusiva e invasiva; a inteli- eu”; ao fenômeno da primitiva “especularidade
gência é substituída por uma estupidez; o or- com a mãe”, ou seja, como se a mãe fosse um
gulho sadio se transforma em arrogância; en- espelho dela; ao registro somático das arcai-
quanto o juízo crítico adquire uma dimensão cas sensações e experiências emocionais; ao
psicótica de um supra-ego, isto é, esse paciente alargamento das atribuições das identificações
crê que pode ditar as próprias leis, mesmo que projetivas nos processos perceptivo-cognitivos,
elas atentem contra a natureza, encolarizando- tanto do ponto de vista de autores psicanalíti-
se quando os demais (a quem ele considera cos, como os das contemporâneas neurociên-
seus “súditos”) não as seguem. cias; um mais aprofundado conhecimento das
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faltas e, por conseguinte, da formação de va- exemplo, diversas formas de psicoterapia, grupos
zios no psiquismo prematuro, que ocorreram de auto-ajuda, medicação psicotrópica, eventual
durante o desenvolvimento emocional primiti- hospitalização ou a utilização de um “hospital-
vo do bebê e da criança pequena. dia”, os benefícios da ambientoterapia dessas
2. Valorização da realidade externa. Dife- últimas, o concurso dos, assim chamados, ”au-
rentemente do que a técnica kleiniana classi- xiliares terapêuticos”, “amigos qualificados”,
camente recomendava, no sentido de priorizar atendimento do grupo familiar e outros.
a interpretação dos conflitos quase que exclu- 6. A pessoa real do analista. Embora não
sivamente enfocado no mundo interno, tam- seja consensualmente aceito por todos os psi-
bém no paciente psicótico os analistas contem- canalistas, particularmente posiciono-me en-
porâneos hierarquizam a importância dos ob- tre aqueles que dão um expressivo crédito à
jetos externos, reais, com ênfase nas primiti- influência da “pessoa real do analista”, a qual
vas fantasias inconscientes e nos objetos par- vai muito além de sua competência profissio-
ciais introjetados. nal de interpretar corretamente na transferên-
3. Relações familiares. No mínimo, dois cia. Proponho imaginarmos um sistema de co-
aspectos merecem um registro especial: um é ordenadas em forma de “L”, em que o eixo ver-
o discurso dos pais primitivos, como sendo um tical seja o das interpretações do analista, en-
dos modeladores do inconsciente do sujeito; o quanto o eixo horizontal designe a, autêntica,
segundo é a designação de papéis fixos a se- atitude psicanalítica interna do analista. Assim,
rem cumpridos no contexto da dinâmica fami- quanto mais bem-estruturado for o psiquismo
liar, como, por exemplo, a atribuição do papel do paciente, mais cabe a eficiência da função
de bode expiatório, ou de gênio, ou o de se interpretativa do analista; no entanto, quanto
comportar como uma eterna criança, e assim maior for o estado de regressão do paciente,
por diante, inclusive a possibilidade de que o notadamente nas psicoses, mais cresce a rele-
papel que foi designado para o nosso paciente vância da pessoa real do analista que – mercê
psicótico tenha sido justamente o de ele funci- de sua sensibilidade ao sofrimento, respeito e
onar como psicótico, isto é, como o portador tolerância às falhas e limitações, sua capacida-
das partes psicóticas de cada um e de todos do de de continência e de sobrevivência ante as
seu grupo familiar. A “corrente sistêmica” de- pulsões amorosas, eróticas, agressivas e narci-
nomina “paciente identificado” aquele que as- sistas, seus valores, acreditar e, de fato, gostar
sume este papel forçado pelo restante da famí- do seu paciente psicótico – executa uma im-
lia “sadia”. portante função de preencher primitivas faltas
4. Colaboração multidisciplinar. Cada vez e falhas parentais.
mais, os psicanalistas estão permeáveis às con-
tribuições de epistemólogos, neurólogos, lin-
güistas e geneticistas, bem como das ciências Manejo da técnica analítica
cognitivas e da neurociência, além da, muito
especialmente, moderna psicofarmacoterapia. 1. Na época pioneira de Freud, as psico-
Neste último aspecto, bastante recente, a psi- ses (então chamadas de “neuroses narcisistas”)
canálise deu um grande salto de qualidade, pois não encontravam guarida na terapia analítica,
até pouco tempo atrás a recomendação vigen- sob o argumento de que todo investimento da
te era a de não misturar análise com medica- libido do paciente teria sido retirado do mun-
ção, enquanto, na atualidade, são poucos os do exterior, de modo que não haveria transfe-
que contestam que um adequado emprego rência, logo, não caberia o recurso analítico.
concomitante de ambos os recursos represen- De uns tempos para cá, com a significativa
ta uma enorme vantagem, sem o menor preju- ampliação de conhecimentos relativos ao de-
ízo para a evolução do processo analítico. senvolvimento emocional primitivo, o campo
5. Tratamento múltiplo. Como decorrên- psicanalítico abriu as portas para o tratamento
cia dos itens anteriores, a tendência dos psica- desses pacientes, aceitando a combinação com
nalistas contemporâneos que tratam de psicó- outros recursos provindos da psiquiatria.
ticos pelo método analítico é a de combinar 2. Da mesma forma, ninguém duvida que
outros métodos alternativos a este, como, por existe, sim, uma “transferência psicótica” do
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paciente em relação ao analista, com caracte- venha a ser perpetuada, em função das neces-
rísticas singulares. É útil diferenciar essa for- sidades narcisistas do terapeuta. Essa ideali-
ma de transferência daquele conceito de “psi- zação inicial excessiva está de acordo com a
cose de transferência”, tal como este último foi colocação de Bion sobre a transferência psicó-
descrito por Rosenfeld (1978), a qual pode tica, na qual ele descreve três características
emergir no curso da análise com pacientes não- (vou traduzir com três palavras que começam
psicóticos, pode aparentar ser uma verdadeira com a letra “p”, para facilitar a memorização):
psicose clínica, porém essa forma de “psicose” 1) ela é “precoce” (a transferência pode insta-
restringe-se ao campo analítico e tem uma du- lar-se logo no início da terapia analítica, com
ração, em geral, breve. uma acentuada dependência; 2) “pertinaz” (ou
3. O analista deve partir do princípio de seja, ela se manifesta forte, tenaz); 3) “perecí-
que todo paciente psicótico, por mais desagre- vel” (não obstante seja forte, essa transferên-
gado que esteja, sempre tem uma parte não- cia revela-se muito frágil e instável, com facili-
psicótica, à qual ele deve aliar-se. Como ilus- dade oscilando da idealização do analista para
tração dessa afirmativa, creio ser oportuno ci- um denegrimento dele).
tar a bela e profunda frase de Bion (1992): 8. Os aspectos contratransferenciais assu-
mem uma importância fundamental, pelo fato
Em algum lugar da situação analítica, so- de que costumam adquirir uma extensão e pro-
terrado por uma massa de psicose, ou neu- fundidade tais que tanto podem se constituir
roses e afins, existe um ser humano que como uma excelente bússola empática ao ana-
pugna por nascer; o analista está compro- lista que lhe permita navegar no mundo psi-
metido com a tarefa de auxiliar a libertar cótico do paciente, como também pode acon-
o adulto que palpita dentro do paciente, a tecer que os difíceis sentimentos despertados
um mesmo tempo que mostre a esse adul- na contratransferência do terapeuta (sensação
to a criança que ele ainda é. de impotência, paralisia, tédio, ódio...) adqui-
ram uma forma de “contratransferência pato-
4. O passo inicial é, pois, conseguir o es- lógica”, em cujo caso eles podem estancar, des-
tabelecimento de uma aliança terapêutica, sem virtuar ou até mesmo deteriorar de forma
a qual o restante do trabalho analítico com este irreversível o método analítico.
tipo de paciente será estéril. 9. Também é de máxima importância o re-
5. Ao contrário do que poderia parecer, é conhecimento dos movimentos resistenciais/con-
essencial que se mantenha a preservação do tra-resistenciais, como, por exemplo, a formação,
setting básico instituído como uma forma de no par analítico, de diferentes tipos de conluios
assegurar a indispensável manutenção dos li- inconscientes. Da mesma forma, é importante que
mites, da valorização do princípio da realida- se discrimine quando as resistências do paciente
de e da diferenciação dos respectivos papéis. representam uma absoluta oposição ao método
6. As identificações projetivas costumam analítico, pelo uso maciço de uma intensa nega-
ser excessivas, porém o importante é que o ção, tipo “forclusão” (corresponde ao “-K”, de
terapeuta consiga discriminar o tríplice aspec- Bion), ou quando elas podem estar servindo ao
to delas: como um mecanismo defensivo con- analista como um indispensável indicador de
tra uma angústia de desmantelamento total da como funciona o ego do paciente.
mente; como um importante meio de comuni- 10. Assim, os múltiplos e freqüentes
cação primitiva, por meio dos efeitos contra- actings devem ser entendidos como uma im-
transferenciais que são despertados no analis- portante forma de comunicação – bastante pri-
ta; e como uma forma de invasão/fusão (po- mitiva – de sentimentos que o paciente não tem
dendo provocar uma “con-fusão” na mente do condições de verbalizar e que se expressam pela
terapeuta) e controle onipotente. linguagem paraverbal da ação.
7. É comum que esse paciente, durante 11. Também as freqüentes manifestações
um longo tempo inicial da análise, faça uma psicossomáticas devem ser compreendidas e, se
idealização extremada da pessoa do analista, possível, decodificadas como um meio arcaico
sendo importante que a mesma não seja des- de comunicação dos primeiros registros do cor-
truída de forma abrupta e, muito menos, que po no ego e deste no corpo.
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12. Neste sentido, está ganhando uma analista decodificar o sofrimento do seu pa-
crescente importância a necessidade de o ana- ciente psicótico e fazer a devida nomeação da-
lista ficar atento ao surgimento de imagens – quilo que ainda não tem nome.
na mente dele ou na do paciente – que surgem 15. Duas frases poéticas, que me ocorrem
no lugar de idéias, memória de sentimentos neste momento, talvez ilustrem mais claramen-
ou de narrativas verbais, mas que expressam o te o que acima foi exposto: uma é do poeta
significado destas últimas. Essas imagens, que maior, Camões, que, num trecho de seu clássico
analiticamente são denominadas por Bion Lusíadas, nos brinda com: “Dias há em que em
como ideogramas (este fenômeno, que lembra minha alma se tem posto / Um... não sei o quê
a escrita chinesa, também é conhecido com os / Que nasce...não sei onde / Que surge... não
nomes de pictograma, holograma, fotograma, sei quando / E que dói...não sei por quê”. A se-
imagem onírica), representam uma forma de gunda citação, de Fernando Pessoa, assim ver-
linguagem que não é a denotativa – que é de seja: “Se eu te pudesse dizer / O que nunca te
natureza conceitual –, mas, sim, uma lingua- direi / Tu terias que entender / Aquilo que nem
gem de tipo expressiva, a qual é de natureza eu sei”. É fácil perceber como ambos os excertos
afetiva, em que as emoções se expressam de cabem como uma luva na situação analítica que
uma forma, às vezes, poética (exemplo: um pa- trata da “parte psicótica da personalidade”,
ciente psicótico de Bion, após um longo silên- diante de angústias que primitivamente não fo-
cio, disse que não sabia como falar o que sen- ram representadas com palavras.
tia, porém, se lhe dessem um piano, ele conse- 16. Sabe-se como os pacientes psicóticos
guiria expressar todas as suas emoções); às ve- são altamente sensíveis às frustrações, nas suas
zes corporal, assim como por outras formas múltiplas formas, como as privações, perdas,
equivalentes. ausências, falta de continente, falta de reco-
13. Como exemplos de “ideograma ex- nhecimento e outras equivalentes. Resulta daí
presso no corpo”, entre tantas situações da prá- que tais pacientes tendem a negar e evadir es-
tica analítica, cabe mencionar algumas, como: sas frustrações por meio de defesas patológi-
a relatada por Bion, quando o analista, duran- cas, em vez de as enfrentar e modificá-las, o
te a sessão, começou a massagear o seu coto- que se constitui em um dos fatores que mais se
velo devido a um desconforto doloroso inex- opõem ao crescimento da mente. No entanto,
plicável, que a evolução da sessão revelou que o analista deve ter claro para si o fato de que a
correspondia a um sentimento de dor interna capacidade de tolerância às frustrações é im-
que o paciente psicótico sentia e não conse- prescindível para a formação de símbolos e
guia dizer com palavras. Outro exemplo: uma para a mudança psíquica, a qual implica em
sensação física pungente que surge no pacien- uma ruptura com os conhecimentos e o códi-
te (de uma mesma forma como comumente go de valores previamente estabelecidos na
acontece em uma criança) quando ele não con- mente do paciente.
segue conceituar com linguagem verbal que 17. Na experiência emocional do vínculo
certa “angústia de separação” está sendo sen- analítico, no que cabe ao analista, o indispen-
tida como uma “facada”, ou como uma cólica, sável contato com as verdades nunca deve ser
ou uma dor no ombro e similares. de forma absoluta e tampouco definitiva (não
14. É de máxima importância o fato de existem verdades únicas, além de que elas sem-
que pacientes psicóticos (ou borderline, ou ou- pre são relativas), mas, sim, deve se constituir
tros muito regredidos) não consigam dizer, com em um compromisso com a veracidade, com
o verbo, as angústias que sentem, fato que Bion um modelo de coerência e busca de correla-
denominou como “terror sem nome”, pela ra- ção de significados. A relatividade das verda-
zão de que elas estejam “irrepresentáveis”, ou des está bem expressa nas palavras do poeta
seja, elas resultam de sensações primitivas que Campoamor: “Nem tudo é verdade / Nem
se formaram antes das “representações de pa- tudo é mentira / Tudo depende / Do cristal
lavras”. Cabe ao terapeuta não forçar o paciente com que se mira”.
a verbalizar o que ele sente, pois é muito pro- 18. Na atualidade, creio que sejam pou-
vável que ele não consiga, mesmo a despeito cos os que contestam o fato de que não basta
de um esforço seu; pelo contrário, é tarefa do que uma interpretação do analista seja corre-
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ta; para que ela seja eficaz, é essencial a forma 23. Portanto, cabe ao analista, especial-
(por exemplo, a entonação vocal, a construção mente quando ele trate a paciente com fortes
da frase, etc.) como ela é formulada. características psicóticas, ter uma série de atri-
19. Ainda em relação ao que se refere à butos básicos, dos quais é preciso ressaltar aque-
atividade interpretativa, cabe reiterar que de les correspondentes aos que, certamente, fal-
pouco adiantam as interpretações centradas taram na maternagem original do paciente.
exclusivamente nas fantasias inconscientes e, Apesar da ressalva de que o vínculo analista-
pior ainda, formuladas sistematicamente no paciente psicótico não reproduza de forma ri-
chavão “[...] é comigo, aqui e agora”. No en- gorosamente igual a relação mãe-bebê, é evi-
tanto, as interpretações sem esses vícios são dente que existem profundas similitudes entre
indispensáveis, pois somente elas possibilitam ambos. É útil desfazer uma confusão muito
nomear e dar sentido às, inominadas, angús- comum entre analistas: a função do terapeuta
tias primitivas que o paciente está revivendo não é a de assumir o papel de mãe, ou pai,
ao calor da experiência emocional analítica e faltante, mas, sim, a de suprir, por meio de uma
que são as mesmas que ele vem experimen- adequada função de maternagem, essa defici-
tando a vida inteira, mas que não consegue ência que, certamente, acompanha a esse pa-
verbalizá-las. ciente.
20. Assim, é indispensável levar em con- 24. Uma outra forma de abordar as “con-
ta que, sempre, o paciente de natureza psicótica dições mínimas necessárias” (expressão de
está cheio de... vazios!, e que tais vazios, anti- Bion, 1992) que um analista deve possuir para
gos e muito dolorosos, costumam ser substitu- tratar pacientes psicóticos é a de realçar aqui-
ídos por autarquias narcisistas de auto-sufici- lo que ele não deve ser. Assim, ele não é o “ego
ência, ou por estruturas de falso self, etc. Di- ideal” do paciente, ou seja, ele não é Deus, ou
zendo com outras palavras: existe, desde sem- uma pessoa poderosa, mágico, onipotente, etc.
pre, uma falta básica (resultante de uma falha Da mesma forma, o analista também não é uma
de uma adequada maternagem primitiva, com mãe substituta (como já foi acentuado) que
as conseqüentes feridas emocionais), de modo nunca o frustre; tampouco é professor, confes-
que nos pacientes psicóticos predomina “a pre- sor, amigo com vínculos sociais, unicamente
sença de uma ausência”. um conselheiro, um representante da moral,
21. A importância disso na prática clínica etc. O terapeuta não é nada disso, embora, tem-
explica-se pelo fato de que toda privação que porariamente, possa ser um pouco disso tudo.
esse paciente sofre – inclusive aquela que é ine- 25. Cabe enfatizar alguns aspectos mais
vitável e necessária ao seu crescimento – é sig- sutis, que dizem respeito às interpretações do
nificada como um abandono e, portanto, ele a terapeuta. Assim, o pior erro do analista, diz
semantiza como uma vivência de “aniquilamen- Rosenfeld (1988), é quando ele interpreta todo
to”. Da mesma forma, também é indispensável o conflito transferencial em situações de “im-
que o analista “escute” a constante necessida- passe analítico” – que são de ocorrência muito
de desse paciente de ser entendido nas suas freqüente – como sendo de responsabilidade
angústias emergentes, no lugar de ser atendi- única do paciente.
do na demanda de seus pedidos concretos. 26. Do mesmo modo, o analista pode es-
22. Neste contexto, pode-se dizer que a tar cometendo uma violência interpretativa ao
atividade interpretativa e a função continente seu paciente psicótico, se ele não levar em conta
do analista, aí incluída a capacidade de empatia o nível evolutivo do pensamento deste: por
e paciência, constituem um sistema único, que exemplo, falar em termos ético-científicos, ou
vai compondo a fundamental – e, nos casos de elevada abstração, para um paciente que só
mais extremos, como o mais importante fator consegue “pensar” em uma dimensão mágica
terapêutico – atmosfera analítica, a partir da e concreta.
qual aumenta a responsabilidade do terapeuta, 27. Outro considerável erro técnico é
pois ele vai sendo introjetado como um novo quando o terapeuta enfatiza exageradamente
modelo de identificação e de ressignificação do os aspectos destrutivos do paciente, sem levar
código de valores do seu paciente em condi- em conta a contraparte construtiva dos mes-
ções psicóticas. mos; ou enfoca unicamente a parte infantil, sem
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utilizar uma visão bifocal, isto é, concomi- vos e birrentos de uma paciente que se recusa-
tantemente, também estar atento para o lado va terminantemente a aceitar uma necessária,
adulto, por menor que esse seja. para o analista, mudança de horário de uma
28. Um dos recursos técnicos que consi- sessão. A situação caminhava para um “verda-
dero dos mais importantes no tratamento ana- deiro impasse”, que só foi revertido quando o
lítico com personalidades psicóticas consiste em terapeuta compreendeu e “apoiou” os aspec-
propiciar a esse paciente o desenvolvimento tos positivos da “briga” do paciente, que esta-
gradativo da capacidade para estabelecer um va expressando a sua necessidade de sair de
“diálogo interno” consigo mesmo; isto é, que, um estado de submissão crônica que sempre
uma vez reconhecendo que o seu psiquismo tivera com seus pais, além de experimentar o
tem partes opostas, um lado doente e um ou- exercício da importante capacidade para “di-
tro potencialmente sadio, é muito útil que ele zer não”.
aprenda a possibilitar que essas partes contra- 33. Este exemplo permite que tiremos
ditórias conversem entre si. duas deduções técnicas: 1) a importância do
29. Dessa forma, o analista respeita a par- direito de qualquer paciente, de um psicótico,
te doente, porém faz uma aliança com o lado especialmente, de sentir sentimentos agressi-
sadio desse paciente, de sorte que ficam dois: vos, de ódio inclusive – cabe denominar este
(o analista, mais a parte sadia do paciente) aspecto “capacidade para odiar” –, o que é po-
contra um (o lado doente), um placar bastan- sitivo, desde que o terapeuta possua a impor-
te favorável para as perspectivas de êxito do tantíssima capacidade de “sobrevivência aos
tratamento. ataques”; 2) é indispensável que o analista te-
30. Igualmente, creio que quando o ana- nha claro para si que a assim chamada “trans-
lista interpreta os aspectos destrutivos do pa- ferência negativa”, quando bem-compreendi-
ciente (predominância da pulsão de morte, in- da e manejada por ele, representa ser muito
veja maligna, conduta sadomasoquista entre positiva para o processo analítico.
outras mais) deve, nesse mesmo contexto, 34. Assim, é necessário que o analista sem-
apontar os aspectos construtivos que visivel- pre esteja atento ao fato de que o paciente
mente acompanham, ou que estão ocultos e psicótico está submetido a um “superego psi-
disfarçados, à espera de serem descobertos pelo cótico”, isto é, ele, sobretudo, não está prensa-
seu analista, não obstante o medo que acom- do diante de culpas, mas, sim, antes disso, ele
panha o paciente diante da revelação das ver- está muito mais acuado por um clima de terror.
dades sobre ele. 35. Um obstáculo importante às mudan-
31. A propósito disto, cabe enfatizar que, ças psíquicas ocorre quando o terapeuta não
sem perder a essência psicanalítica, está ple- percebe as transformações do paciente, por mí-
namente justificada a utilização por parte do nimas que estas possam parecer para um obser-
analista de uma “Técnica de Apoio”, desde que vador externo, transformações essas que, mui-
fique bem claro que o emprego de “apoio” não tas vezes, estão manifestas sob a forma de actings
é o mesmo que dar conselhos, consolo, ser e aparência preocupante, ou por meio de mani-
“bonzinho” (não confundir com “ser bom”), festações transferenciais negativas, como aque-
não frustrar ou não estabelecer limites, etc. Pelo las já aludidas, as quais podem estar significan-
contrário, a técnica de apoio exige muita com- do o começo de um movimento de independên-
petência por parte do terapeuta, tendo em vis- cia e também dele estar começando a experi-
ta que ela implica a capacidade de o analista mentar o afloramento de sua contida agressão,
conseguir sintonizar com os aspectos constru- assim como a sua forma de amar.
tivos e as potencialidades latentes, que estão 36. Não custa reiterar que, em certas si-
ocultas e bloqueadas no psiquismo desse pa- tuações mais críticas – notadamente no que
ciente, e das quais ele mesmo não se dá conta tange às manifestações ruidosas de doença
que possui. afetiva bipolar –, o uso concomitante da medi-
32. Um exemplo banal dessa última asser- cação específica em nada perturba o normal
tiva: no curso de uma supervisão, o analista andamento da terapia analítica; pelo contrá-
interpretava corretamente os aspectos agressi- rio, além de amenizar um desnecessário ex-
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 251

cesso de sofrimento, bem como de riscos, do têm raízes biológicas – em uma constante intera-
paciente, ainda torna a sua mente “mais cla- ção com os aspectos psicológicos –, de modo
ra”, favorecendo a evolução do tratamento de que favorece a possibilidade de o terapeuta po-
base analítica. der dar um nome, palpar e conhecer concreta-
37. Permito-me sugerir ao leitor ainda não mente os complexos transtornos psicóticos que
razoavelmente familiarizado com os recentes e estão diante de si, como os alusivos aos proble-
notáveis avanços das neurociências que procure mas de percepção, pensamento, linguagem, afe-
conhecê-los, porquanto eles podem esclarecer tos, imagem corporal e somatizações, entre tan-
que muitos mecanismos e fenômenos psicóticos tos outros mais.
22
Transtornos Narcisistas
O homem ideal deveria ser tão bonito quanto sua mãe pensa que ele é;
tão rico quanto seu filho pensa que ele é; ter tantas amantes quanto sua
mulher pensa que ele tem e ser tão bom de cama quanto ele
próprio pensa que é.
Do anedotário popular

O tema relacionado com o narcisismo vem em particular, é inegável que algumas caracte-
ocupando um crescente espaço de importân- rísticas são comuns a todos e, de alguma forma,
cia na literatura psicanalítica, tanto nos aspec- em algum momento, estão sempre presentes em
tos metapsicológicos quanto nos da teoria, téc- todos, funcionando sob a égide de uma “posi-
nica e prática clínicas. Apesar da óbvia expan- ção narcisista” (Zimerman, 1999). Cabe enu-
são dos conhecimentos nessas áreas da psica- merar a seguinte série de elementos que sem-
nálise, a verdade é que a temática do narci- pre acompanham a “posição narcisista” (PN):
sismo permanece plena de ambigüidades, con-
tradições, obscuridades e confusão semântica. 1. Um certo estado de indiferenciação. Se-
Neste capítulo serão abordadas mais de- gundo M. Mahler (1975), quando o bebê sai
tidamente as múltiplas e diversificadas mani- da fase “simbiótica”, ele ingressa na etapa de
festações narcisísticas que surgem na cotidia- “diferenciação”, composta de duas subetapas,
na prática clínica de todo psicanalista. Assim, respectivamente denominadas, pela autora,
embora alguma forma de narcisismo sempre “separação” (em relação à mãe) e “indivi-
esteja presente em todos os nossos pacientes, duação” (coincide com o início da marcha). Se
é inegável que, em alguns deles, os problemas as mesmas forem superadas satisfatoriamen-
narcisistas atingem um relevante grau de im- te, possibilitarão o “nascimento psicológico” da
portância, adquirindo um papel preponderan- criança, a um mesmo tempo em que se abrirão
te e central, constituindo uma larga gama dos, as portas para as demais etapas até a obtenção
assim chamados, transtornos narcisistas. Não de uma “constância objetal”, com a construção
obstante a epígrafe deste capítulo tenha um de uma confiança básica.
cunho de brincadeira, ela transmite uma ver- Enquanto a criancinha não obtiver êxito
dade de que a pessoa que tem algum marcante na aquisição de uma “diferenciação”, ela per-
tipo de transtorno narcisista de sua personali- manecerá fixada em uma “indiferenciação”
dade leva a sua vida em meio a um mundo em entre o “eu” e o “não-eu”, entre si mesma e os
que predominam as idealizações (auto ou outros, e quanto mais próxima estiver da eta-
hetero), as expectativas mágicas, junto com a pa “simbiótica”, maior será a sua crença ilusó-
contrapartida de decepções e de sentimentos ria e onipotente de que possui uma indepen-
persecutórios. dência absoluta, quando, na verdade, está em
um estado de absoluta dependência. No perío-
do de indiferenciação, o bebê acredita que cada
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ato de sua mãe é um ato dele próprio, que cada
DO NARCISISMO resposta de sua mãe, prazerosa ou despraze-
rosa, é uma obra de seu desejo e uma prova de
Respeitando as óbvias diferenças que exis- sua onipotência (a melhor metáfora provém
tem relativamente à natureza, grau e singulari- de Freud, que comparou esse estado mental
dade da configuração narcisista de cada sujeito com o de uma ameba que unicamente emite
254 DAVID E. ZIMERMAN

pseudópodos e engolfa para dentro de seu nú- bissexualidade), como as diferenças de gera-
cleo central, como sendo exclusivamente seu, ções, de capacidades e de atributos (o tama-
aquilo que estiver ao seu alcance). Tudo isso nho do pênis, a força, a inteligência, os privilé-
vem reforçar no bebê a sua ilusão mágica de gios de cada um, etc.). A negação também é
que, de fato, é uma majestade rodeada de fiéis extensiva a um não-reconhecimento das ver-
súditos, que pode atingir uma total com- dades penosas, como são: a impossibilidade de
pletude, posição de onde ele vê e se relaciona uma plena completude; a admissão de que exis-
com o mundo exterior. É fácil perceber como, te a presença de um terceiro; o reconhecimen-
guardando as devidas proporções, nossos pa- to de que depende dos outros e, por isso, ele
cientes adultos portadores de algum transtor- corre sérios riscos de sentir inveja, ciúme, per-
no narcisista da personalidade manifestam pe- das e separações; a aceitação de que o outro
culiaridades análogas as deste bebê natural- tem uma vida autônoma, não é posse sua, não
mente onipotente. está sob seu controle total e tem o direito de
Esse estado de indiferenciação é o eixo ser diferente dele, na forma de pensar, de sen-
principal em torno do qual giram as demais tir e de agir. Além dessas negações, o narcisis-
características da posição narcisista na pessoa ta também tem dificuldades em reconhecer os
adulta, muito particularmente aquelas que di- seus inevitáveis limites e limitações, como são,
zem respeito à falha relativa ao reconhecimento por exemplo, os problemas ligados às incapa-
de um inevitável estado de incompletude e à cidades e ao envelhecimento, à doença e à
aceitação das óbvias diferenças que separam morte; igualmente ele custa a aceitar uma ine-
as singularidades de cada indivíduo com quem vitável hierarquia na família, nas instituições,
o sujeito narcisista convive. na situação analítica, etc. quanto à atribuição
2. Estado de ilusão em busca de uma de papéis, lugares, posições e funções, bem
completude. Como é impossível manter-se na como à aceitação de normas e de leis, inclusi-
permanente crença absoluta de que haja uma ve aquelas próprias da natureza do mundo.
total indiferenciação entre o “eu” e os “outros” 4. A presença da parte psicótica da perso-
(salvo nos casos de extrema regressão esquizo- nalidade. Devemos a Bion (1967) a compreen-
frênica autística), a criança (ou o futuro adul- são de que todo sujeito é portador, em grau
to narcisista) passa por um intenso sofrimento maior ou menor, do que ele denomina “parte
decorrente do reconhecimento de que ele ne- psicótica da personalidade” (PPP), a qual, por
cessita dos outros, portanto, depende desses si só, não designa uma psicose clínica, mas,
para a sua sobrevivência física e psíquica. O sim, um encapsulado estado regressivo da
terror de enfrentar uma incompletude leva à mente, que está bastante presente e atuante
exacerbação dos mecanismos de negação, oni- nos transtornos narcisistas. Vale destacar na
potência e onisciência, de sorte que as pessoas PPP a existência de uma baixíssima capacida-
fortemente narcisistas passam a maior parte de de tolerância às frustrações; a predominân-
da vida buscando algo ou alguém que confir- cia da inveja destrutiva; o uso maciço das ne-
me o seu mundo ilusório, garantindo, assim, a gações; o emprego excessivo de identificações
preservação da auto-estima e do sentimento projetivas; o ataque aos vínculos perceptivos;
de identidade, ambas permanentemente mui- a inibição das funções de “representações” no
to ameaçadas na posição narcisista, em virtu- ego; a dificuldade de ingressar na posição
de das demandas do mundo da realidade. depressiva, com o conseqüente prejuízo na
3. Negação das diferenças. Premido pela capacidade de formação de símbolos, abstra-
necessidade de negar todos os aspectos da rea- ção e criatividade.
lidade, exterior e interior, que afrontam a sua Uma forte presença da posição narcisista
imaginária completude, o sujeito narcisista re- na organização da PPP, com o predomínio do
corre ao uso maciço do recurso defensivo da “narcisismo de morte” sobre o de “vida”, acar-
negação. Assim, as principais regressões das reta profundas conseqüências na estruturação
pessoas fortemente fixadas na posição narci- da personalidade. Assim, a onipotência ocupa
sista dizem respeito à negação e à intolerância o lugar da formação e do uso dos pensamen-
de suas diferenças em relação aos demais, tan- tos; a onisciência substitui o difícil “aprendi-
to de sexo (é muito difícil o luto pela perda da zado pela experiência”; a prepotência (pré-po-
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 255

tência) substitui a impotência do sujeito dian- na PN conduz a uma lógica do tipo “binário”
te da fragilidade, desamparo e dependência dos (ou “bipolar”), na qual o sujeito oscila unica-
outros; a ambigüidade e a confusão obliteram mente entre dois pólos: ou ele imagina-se o
a discriminação entre o real e o ilusório, entre melhor ou o pior; um pleno sucesso ou um to-
a verdade e a mentira; a imitação substitui a tal fracasso; se não for o mais belo é porque é
identificação; a indiferenciação gera um esta- feio, etc. Todos estes aspectos adquirem uma
do de indiferença afetiva pelo outro; a indivi- grande importância na prática clínica porquan-
dualidade confunde-se com um individualismo, to em grande parte eles contribuem na deter-
enquanto o sadio exercício de autoridade se minação do sentimento de identidade e de
transforma em um maligno autoritarismo, e auto-estima.
assim por diante. 7. Escala de valores, centrada no ego ideal
5. Núcleos de simbiose e ambigüidade. Re- e no ideal de ego. A presença na estrutura psí-
produzindo a original simbiose mãe-bebê, ou quica do sujeito, tanto do “ego ideal” (que é o
seja, uma condição psíquica na qual persiste herdeiro direto do narcisismo original, o que
algum forte grau de fusão e indiferenciação leva a uma eterna busca de um estado de total
com o outro, o sujeito com transtorno narcisis- completude), quanto do “ideal do ego” (repre-
ta sempre elege uma outra pessoa e a mantém senta o pólo em que o sujeito sente-se na obri-
sob um controle onipotente, com característi- gação de cumprir os ideais e as expectativas
cas de apoderamento. Isso pode ser facilmen- provindas dos pais e da sociedade), determina
te observado, entre tantos outros exemplos pos- uma extrema vulnerabilidade da auto-estima,
síveis, na união de um casal cujo vínculo con- acompanhada dos penosos sentimentos de ver-
figura-se entre um marido obsessivo e extre- gonha, fracasso e humilhação. Na sua precoce
mamente controlador e uma esposa dependen- infância, essas pessoas foram crianças extre-
te e submissa, ou vice-versa. mamente sensíveis a qualquer tipo de frustra-
Quando predomina um estado psíquico ção ou de insucesso. Nos casos em que a auto-
de “ambigüidade”, o sujeito narcisista apresen- estima do indivíduo fixado na PN gravita uni-
ta os seguintes aspectos: a persistência de nú- camente em torno do cumprimento da obriga-
cleos sincréticos, ou seja, ele confunde a parte ção de corresponder às expectativas de si pró-
com o todo, e o “como se” com um, imaginá- prio ou às provindas de seus pais e represen-
rio, “de fato é”; a coexistência de aspectos con- tantes sociais (professores, autoridades...), é
traditórios, e até incompatíveis, da personali- muito comum que resulte a instalação do qua-
dade, que o sujeito não sente e não percebe dro clínico conhecido como “depressão narci-
como estando em oposição entre si; o freqüen- sista”, diante do fracasso na realização dos pro-
te jogo que o sujeito na PN faz com a “vagueza”, jetos ideais. Uma outra possibilidade, também
como uma forma de negar as diferenças, den- muito comum, é que uma superadaptação às
tro do princípio de que “no escuro todos os demandas do ideal de ego determine a consti-
gatos são pardos”; a busca, o uso abusivo e, ao tuição da personalidade do tipo falso self.
mesmo tempo, a fuga de pessoas que funcio- 8. Uma desesperada necessidade de reco-
nem como depositárias de suas necessidades e nhecimento, com a busca de fetiches. A ferida
angústias. narcisista – uma das mais dolorosas entre to-
6. Uma lógica do tipo binário. No pensa- dos os sofrimentos psíquicos – é aquela que
mento de tipo sincrético, uma parte costuma resulta da distância que vai entre o plano ilu-
representar o todo, de modo que, no caso de sório (ego ideal) e o plano da realidade (ego
um determinado atributo de um sujeito não real). Em contrapartida, o prazer narcisista tem
corresponder ao seu ego ideal ou ideal do ego, tudo a ver com o constante reconhecimento e
ele generaliza essa deficiência para a totalida- admiração de um outro significativo. Para fu-
de de sua pessoa. Por exemplo, um nariz feio gir da ferida narcisista e garantir o prazer con-
determina a convicção de uma feiúra total e, ferido pela PN, o sujeito deve encontrar valo-
da mesma maneira, o insucesso de uma tarefa res e atributos que preencham os vazios de sua
é vivenciado na PN como sendo um fracasso imaginária completude e assegurem-lhe o vi-
na totalidade de suas capacidades, e assim por tal reconhecimento dos outros. Quando os re-
diante. Da mesma forma, a escala de valores feridos valores e atributos ficam supervalo-
256 DAVID E. ZIMERMAN

rizados, eles exercem a função de fazer o su- e como, da mesma maneira, ele se “reconhe-
jeito “parecer ser aquilo que, de fato, ele ainda ce” através dos outros, resulta que, de uma for-
não é”, de sorte que esses valores superestima- ma compulsória, se vê impelido a estabelecer
dos constituem-se como sendo “fetiches”, que comparações com os demais. Premido pela ló-
ele vai buscar em si próprio (sob a forma de gica bipolar do “tudo ou nada”, o sujeito narci-
beleza, erudição, riqueza, conquistas amoro- sista sofre muito com o êxito dos outros, por-
sas, prestígio ou poder) ou fora dele (em uma quanto, por comparação, isso lhe representa
outra pessoa idealizada, instituição, ideologia, um fracasso pessoal. Esse eterno jogo de com-
paixão, etc.). A própria sexualidade pode fun- parações costuma ser sutil e dissimulado, po-
cionar como um fetiche, de modo que uma ati- rém, na predominância da PN, ele é perma-
vidade sexual insaciável pode não ser mais do nente, obcecante e torturante.
que um simulacro genital e, como um fetiche, 12. A presença de uma gangue narcisista.
exercer a função equivalente a de um antide- Essa última expressão pertence a Rosenfeld
pressivo de efeito passageiro. (1971), com a qual ele designa a possibilidade
9. Escolha de pessoas reforçadoras da ilu- de que o narcisismo onipotente e destrutivo
são narcisista. Tendo em vista a imperiosa de- organize-se e enquiste no próprio self e, tal
manda do sujeito fixado na PN pela busca de como uma gangue mafiosa, por meio de ame-
provas de que nele estão preservadas tanto a aças, chantagens e sedução, com promessas de
integração biopsicossocial, como a auto-esti- satisfação das ilusões, ele ataca, sabota e boi-
ma e o sentimento de identidade, ele institui, cota o restante do self do sujeito, que, embora
como meta principal de sua vida, a procura de dependente e frágil, está desejoso de um cres-
pessoas, cuja função essencial é a de que elas cimento verdadeiro. Esse mesmo fenômeno
endossem o seu ego ideal. Lacan, ao aprofundar tem sido estudado com outros enfoques e de-
o estudo da dialética do desejo, baseado na nominações, entre elas a de “organização pa-
metáfora do “Amo e Escravo”, do filósofo Hegel, tológica” (Steiner, 1981).
mostra o quanto cada um deles precisa do ou- 13. Inter-relações entre Narciso e Édipo. A
tro para constituir-se como um todo completo, patologia de Édipo é indissociável da de Nar-
a tal ponto que, no fundo, o amo acaba sendo ciso. Assim, clinicamente falando, antes do que
escravo do seu escravo, e esse, amo do seu amo. uma disjunção alternativa, tipo Narciso ou
10. Identificações patógenas. Na PN, as Édipo, é muito mais útil considerar a conjun-
identificações não se fazem por admiração pe- ção copulativa, tipo Narciso e Édipo, sendo que
los objetos modeladores, como é o desejável. cada um deles pode funcionar como refúgio
Pelo contrário, elas se formam por uma do outro. Embora ambas estejam articuladas
“adesividade” – o sujeito fica sendo uma “som- entre si, no caso de pacientes muito regressi-
bra”, um “duplo” de um outro, não mais do vos, é indispensável que o psicanalista encare
que “grudado” nesse –, por uma mera “imita- as manifestações edípicas – às vezes muito flo-
ção” (caso em que ele paga o alto preço de um ridas e atrativas – a partir de um vértice da PN
quase total esvaziamento do seu self) ou, ain- de seu paciente. Creio que uma boa ilustração
da, no decorrer do processo evolutivo, corre o disso está na conhecida figura do “Don-Juan”.
risco de idealizar ou denegrir excessivamente 14. Narcisismo de pele fina e de pele gros-
os seus objetos exteriores e, assim, introjetá- sa. Rosenfeld (1987) propôs uma classificação
los. Nos casos mais graves de transtornos nar- das pessoas narcisistas em dois tipos, que ele
cisistas, a presença, interiorizada, de figuras denomina como sendo os de “pele fina” – que
parentais, sentidas como tanáticas e enlouque- são supersensíveis, altamente melindráveis e
cedoras, impedem a passagem da posição nar- com uma extrema vulnerabilidade da sua auto-
cisista para a edípica, processo que é indispen- estima, embora seja evidente que o papel de
sável para a constituição do sentimento de vítima lhes assegure a manutenção do poder
identidade e de uma coesão objetal. por meio do recurso da fraqueza – e os narci-
11. Um permanente estado psíquico de fa- sistas de “pele grossa” – que, pelo contrário,
zer comparações. Como o sujeito fixado na PN são arrogantes, em uma constante atitude de-
está permanentemente pondo em cheque a sua fensivo-agressiva, permitindo pouca acessibili-
auto-estima – a qual é sempre muito instável – dade psicanalítica. Na verdade, a experiência
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 257

clínica ensina-nos que a pele grossa sempre está Como conseqüência, tais pacientes mos-
encobrindo, dissimulando e protegendo uma, tram uma particular dificuldade para depen-
subjacente, pele fina, enquanto, ao mesmo tem- der – com o fim de evitar novas humilhações –
po, é justamente a pele fina que, para evitar as e uma angústia de desamparo diante de sepa-
dores das velhas feridas narcisistas, constrói rações, pois estas lhes estão sempre ligadas a
uma espessa cicatriz de pele grossa. uma ansiedade do tipo de aniquilamento, de
abandono, logo, com o risco de cair em uma
depressão anaclítica (refere a um primitivo de-
NARCISISMO NA PRÁTICA CLÍNICA samparo e a uma falta da figura materna).
Igualmente, na situação analítica, apresentam
Cada vez mais, a psicanálise contempo- um baixíssimo limiar de tolerância às frustra-
rânea confere uma extraordinária importância ções provindas do analista, às quais sobrevêm
à análise dos aspectos narcisistas da personali- uma grande facilidade para o sentimento de
dade de qualquer paciente, sempre levando em desilusão e decepção, pois esses pacientes têm
consideração que todos somos portadores dos uma acentuada dificuldade em distinguir en-
referidos aspectos, embora possam estar ocul- tre as frustrações necessárias e estruturantes,
tos, dissimulados ou francamente manifestos, que são impostas por um ato de amor, daque-
ser de grau moderado ou intenso, de natureza las que realmente foram desnecessárias e ina-
benigna e sadia, ou maligna e destrutiva. Por dequadas. Ao sentimento de decepção segue-
tudo isso, o manejo técnico do psicanalista di- se o de indignação, com planos de vingança, e,
ante de alguma forma de transtorno narcisista após, repetindo o modelo da época da sua in-
requer uma atenção especial que, creio, pode fância, surge o sentimento de desânimo e de
ser consubstanciada nos seguintes enfoques. vazio, às vezes um vazio de morte, que assume
a forma clínica de um estado de “desistência”,
1. Perfil do paciente narcisista. A história a qual consiste tanto em uma literal desistên-
genética desses pacientes mostra que sempre cia da análise ou em uma continuidade da
houve um precoce fracasso ambiental em rela- mesma, porém com uma descrença na recupe-
ção às necessidades de apego da criança, quer ração, uma abolição dos desejos (o único de-
pela privação materna, quer por uma realimen- sejo passa a ser o de nada desejar) e um acirra-
tação patológica da mesma. Em outras pala- do namoro com a morte, física e/ou psíquica.
vras, ou foram mães indiferentes ou foram 2. A construção do setting. Inicialmente,
mães intrusivas, com uma possessividade nar- impõe-se destacar que o conceito de setting
cisista, de modo que usaram seus filhos com (enquadre) vai muito além de uma indispen-
fins exibicionistas e, em muitos casos, confor- sável colocação de regras e combinações que
me se observa claramente nos casos de perver- possibilitem um processo psicanalítico; tam-
sões, contribuiram para que a figura do pai fi- bém abarca o importante fato de que o setting
casse sendo denegrida e em um papel de ter- comporta-se como a conquista de um novo es-
ceiro excluído. Em resumo, houve uma grave paço, singular e especialíssimo, em que o pa-
falha de empatia, continência materna e da ca- ciente vai poder reproduzir, em meio a suces-
pacidade de frustrar adequadamente (tanto no sivas transformações, as mesmas experiências
caso de que a mãe incorreu em reiteradas e emocionais que lhe foram muito malresolvidas
indiscriminadas frustrações excessivas, como em etapas precoces do seu desenvolvimento
também de que as necessárias frustrações fo- mental. É imperativo levar em conta que os pa-
ram excessivamente escassas, ou também a cientes narcisistas muito regressivos exercem
possibilidade de que as frustrações impostas à pressões de toda ordem, no sentido de desvir-
criança foram incoerentes e injustas). Como tuar o setting instituído e de levar o terapeuta
resultante disso tudo, formou-se um prejuízo a cometer transgressões técnicas. Para tanto,
na construção da confiança básica, da constân- eles podem usar uma série de táticas conscien-
cia objetal, da passagem da indiferenciação tes e inconscientes, tais como a coerção, amea-
para a de separação e individuação e da ças, sedução, chantagem, desafios, alegação de
internalização de objetos bons, com largos “va- desamparo e ideação suicida, provocações vá-
zios” no espaço psíquico. rias, além de um sutil convite para o analista
258 DAVID E. ZIMERMAN

exercer um determinado papel, que pode ir ao 3. Em relação aos aspectos resistenciais-


extremo de retirá-lo do seu lugar na situação contra-resistenciais, cabe consignar que, de
analítica. modo geral, as resistências manifestas pelos
Neste último caso, com o fim de prevale- pacientes são bem-vindas na análise, pois re-
cer o seu anseio de indiferenciação, o paciente presentam uma clara indicação de como fun-
excessivamente fixado na PN vai exercer uma ciona o seu self diante da vida real; no entan-
tentativa de tornar simétrica a sua relação com to, com pacientes fortemente narcisistas (os
o analista, simetria essa que, na realidade, só portadores de uma excessiva “pele grossa”), as
cabe relativamente ao nivelamento como se- resistências podem atingir um grau que obs-
res humanos que ambos são e que comparti- trui um acesso ao inconsciente, a ponto de tor-
lham as mesmas angústias do desconhecido. nar a análise estéril. Nesses casos, mais freqüen-
Parece-me ser consensual que a relação ana- temente as resistências adquirem tanto a for-
lista-paciente necessariamente deve ser assimé- ma de uma inversão dos papéis e lugares que
trica, para preservar e propiciar ao paciente naturalmente são designados respectivamen-
com transtorno narcisista uma indispensável te ao analista e ao paciente, quanto dos fenô-
colocação de limites, hierarquia funcional, acei- menos que Bion (1967) denominou “reversão
tação de leis e combinações, reconhecimento da perspectiva” (o analisando desvitaliza a ação
dos alcances, limitações e, sobretudo, das di- analítica porque reverte para as suas próprias
ferenças entre ele e os outros. Tudo isso é in- premissas tudo aquilo que o analista interpre-
dispensável para que esse tipo de paciente ad- ta) e “ataque aos elos”, em cujo caso o pacien-
quira a condição de reconhecer que o analista, te desperta sentimentos contratransferenciais
da mesma forma como as demais pessoas com que podem deixar o analista algo confuso, ou
quem convive, também tem direito a possuir irritado, ou impotente, etc., o que vai reduzir
uma autonomia de valores, pensamentos e ati- sensivelmente a sua capacidade de compreen-
tudes, e que ele não é posse sua. der e, portanto, de interpretar.
É parte essencial do setting o desenvol- Entretanto, o fundamental é acentuar o
vimento de uma “aliança terapêutica”, sem a risco de o analista deixar-se envolver pelo pa-
qual a análise não se processará, mas com a ciente narcisista e com ele contrair “conluios
qual a transferência negativa poderá ter livre inconscientes”, de múltiplas formas, sendo as
trânsito para se manifestar nas suas formas mais comuns aquelas que estruturam um pac-
mais ruidosas, de modo a alavancar a progres- to de “recíproca fascinação narcisística”; o es-
são exitosa da análise. Igualmente, acompa- tabelecimento de uma – disfarçada – ligação
nho os autores que crêem no fato de que a de natureza sadomasoquística; um conluio de
“pessoa real do analista”, indo além de funcio- “acomodação”, entre tantas outras mais pos-
nar unicamente como uma mera pantalha síveis, não sendo rara a possibilidade de que
transferencial, também participa ativamente algum paciente, em um alto grau de nar-
do enquadre analítico. Isso vale especialmen- cisismo, seja “especialista em não mudar” e
te com pacientes regressivos, porquanto, alia- procure uma análise para provar que nem o
do à sua atividade interpretativa, o analista processo analítico e, tampouco, o analista
também opera analiticamente, no sentido de podem com ele.
propiciar um crescimento mental ao analisan- 4. Os fatores transferenciais-contratransfe-
do, pela razão de que ele está servindo como renciais adquirem uma importância essencial
um novo modelo de identificação, no que se na prática clínica, levando em conta que as alu-
refere à sua maneira de enfrentar as angústi- didas difíceis resistências funcionam como o
as, funcionar como um adequado continente, padrão transferencial de uma constante oposi-
sua forma de pensar e se relacionar com as ção inconsciente (às vezes, ela é consciente e
verdades, uma atitude de reconhecimento e de uso deliberado) ao êxito da análise. Além
respeito às diferenças e, muito particularmen- disso, a diminuta tolerância às frustrações pro-
te, um modelo de alguém que pode ser valo- move, com facilidade, o surgimento de uma
rizado e respeitado, sem ter que apelar para transferência que Kohut (1971) denomina “fú-
recursos narcisísticos, pavimentados no prin- ria narcisista”, nome que já diz tudo, e que,
cípio da ilusão. pode-se acrescentar, exige do analista uma
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 259

muito boa capacidade de continência para po- pode permanecer sendo vivida como sendo um
der conter, tolerar e transformar os sentimen- inferno (“contra eles”), assim reforçando a dis-
tos negativos do paciente, e contratransferen- sociação patogênica que prevalece na mente
cialmente, os dele próprio. Também se deve a desse tipo de paciente. Pode acontecer uma
Kohut a descrição de algumas modalidades do configuração transferencial que, embora con-
que ele chamou de “transferências narcisís- serve a mesma natureza narcisista da descrita,
ticas”, que aparecem na clínica sob três formas manifesta-se de forma exatamente oposta à do
principais: a do tipo “fusional” (o paciente ima- “nós contra eles”, isto é, o paciente sente o ana-
gina que o terapeuta não é mais do que uma, lista concretamente como um objeto externo
indiferenciada, extensão sua e, portanto, deve de sua fantasia e desenvolve uma transferên-
estar totalmente à sua disposição, nunca cia negativa, às vezes extremamente hostil, en-
frustrá-lo, deve adivinhar seus pensamentos e quanto elege como o self-objeto bom um côn-
necessidades, atender às suas demandas, etc.); juge, um filho, uma carreira, uma droga, o pró-
a do tipo “gemelar” (na qual já existe algum prio self ou qualquer outro alguém, ou coisa,
grau de diferenciação, porém esse paciente nar- que ele possa idealizar.
cisista crê que o analista tem a obrigação de Tanto a forma idealizada da transferên-
ser exatamente como ele é, logo, sempre con- cia narcisista quanto a tanática-denegritória,
firmar as suas teses, sob o risco de desencade- ou a amorosa-erotizada podem, quando atin-
ar a aludida fúria); uma terceira modalidade gem um grau extremo, adquirir a modalidade
de transferência narcisista é a “especular”, em de uma “psicose transferencial”, tal como está
cujo caso o paciente necessita que o analista, descrita mais adiante. Dentre essas últimas,
tal como a mãe no passado, reconheça, confir- penso que cabe incluir a forma transferencial
me e espelhe o self grandioso que o paciente que Freud (1915) chamou de “amor de trans-
lhe exibe. ferência” (atualmente, vem sendo conhecida
Deve ser levado em conta que o analista como “transferência erotizada”, a qual é temí-
deve aceitar, transitoriamente, as possíveis vel e deve ser diferenciada de “transferência
manifestações iniciais, por parte do paciente, erótica”, considerada de surgimento normal e
de um self grandioso de si mesmo, ou a de uma útil), em que ele destaca a supremacia do ero-
“imago parental idealizada”, a qual vai deter- tismo das pacientes em relação aos analistas
minar uma transferência com uma idealização homens – hoje sabemos que a recíproca tam-
excessiva do analista, pois ambos os aspectos bém é verdadeira –, a ponto de tornar a análi-
representam recursos extremos de manter de se impossível, sendo que os últimos avanços
pé a sua combalida auto-estima e seu pavor de da teoria e técnica permitem reconhecer que o
desamparo. Assim, creio que se pode afirmar risco torna-se mais grave quando o analista,
que o surgimento inicial de uma exagerada consciente ou inconscientemente, contribui de
idealização do analista é sinal de que se está alguma forma para a erotização do vínculo. Na
diante de uma estrutura fortemente fixada na prática analítica, o analista pode ficar atraído
PN. É útil acrescentar que existe a possibilida- para entender e interpretar essas situações no
de de se configurar uma relação transferencial- nível das fantasias edípicas, de sorte que a aná-
contratransferencial, nos moldes que Caper lise provavelmente permanecerá estéril, já que
(1997) denomina “nós contra eles”, a qual, o componente emocional determinante está
como o próprio nome sugere, refere o fato de radicado em carências pré-edípicas bem pri-
que o paciente narcisista, por meio de excla- mitivas.
mações do tipo “pela primeira vez estou sendo Igualmente, na prática clínica com tais
compreendido”; “acertou na mosca” e outras pacientes, é fundamental que o analista esta-
tantas laudatórias, consegue tocar no narcisis- beleça uma distinção entre encarar o fenôme-
mo do analista, de sorte a fazerem uma alian- no da transferência como significando uma
ça que corresponde a um pacto de “não-agres- compulsória “necessidade de repetição” (con-
são”, no qual não haja lugar para frustrações, forme Freud) ou como uma “repetição da ne-
e, assim, mantêm a ilusão na construção de cessidade”. Partindo desse último vértice, o ana-
um oásis de perfeita compreensão recíproca lista mudará significativamente a sua atitude
(“nós”), já que a vida lá fora, com os outros, analítica interna, o que lhe possibilitará perce-
260 DAVID E. ZIMERMAN

ber que, por mais turbulentas que sejam as tantalizadora, ou a um namorado tantalizador,
manifestações transferenciais, as mesmas re- por exemplo, estamos designando um víncu-
presentam uma nova chance que o paciente lo patogênico entre duas pessoas, que se ca-
lhe concede de repetir com ele – à espera de racteriza pelo fato de que uma delas – o sedu-
uma resolução sadia – as suas velhas e malsu- tor –, por meio de promessas de uma futura
cedidas experiências emocionais vividas pre- felicidade paradisíaca, assim garantindo o su-
cocemente com seus pais. Para tanto, o tera- cesso do seu vínculo de “apoderamento”, sub-
peuta deverá assumir tanto a transferência mete o outro – o seduzido, tantalizado – a um
materna – com um novo modelo de função de verdadeiro suplício, na base de um “dá” (que
maternagem, assim servindo, sobretudo, como carrega as pilhas da esperança) seguido de um
um adequado continente – como também ele “tira” (submerge a vítima num profundo e
será alvo de uma transferência paterna, em cujo doloroso desamparo), situação essa que, às
caso deverá impor os necessários limites e obe- vezes, em uma repetição cíclica, pode se pro-
diência às leis. longar pela vida inteira.
5. Um elevado grau de desvirtuamento dos Em relação ao vínculo do ódio, é indis-
vínculos do amor, ódio, conhecimento e reconhe- pensável que o analista localize as antigas fe-
cimento, sempre está presente nos transtornos ridas narcisísticas que estão sendo relatadas
narcisistas. Em relação ao amor, convém lem- e revividas na situação analítica, como e con-
brar que tão essencial sentimento – que sem- tra quem elas se formaram e que tipo de solu-
pre nasce de um estado psíquico de “falta” – ções a criança encontrou para enfrentar as
adquire uma larga complexidade semântica, precoces frustrações, privações, perdas, aban-
em um leque que vai de um amor sadiamente donos e humilhações, com o respectivo senti-
sublime até o das mais complexas patologias, mento acompanhante, o ódio. Sobretudo,
que desembocam em distintas configurações creio ser importante que o terapeuta ajude o
sadomasoquísticas. Enfocando mais restrita- paciente a estabelecer uma distinção entre
mente os pacientes narcisistas, pode-se dizer uma “agressividade boa”, construtiva, que lhe
que a sua forma de amar e de ser amado re- permita ter ambições e desejos de avançar na
pousa em uma afanosa busca de algo ou al- vida, e uma “agressão má”, destrutiva, resul-
guém que preencha as suas falhas e faltas, com tante de uma inveja excessiva, um secreto
uma expectativa de que poderá resgatar o ima- desejo de vingança eterna, uma imensurável
ginário estado de completude original de “sua volúpia pelo poder, aspectos que incrementam
majestade, o bebê” (que, no adulto, adquire a as pulsões sádico-destrutivas e o levam a atro-
forma de “sua majestade, o ego”), em uma fu- pelar a tudo e a todos.
são indiferenciada com a mãe. Diante da im- O vínculo do conhecimento, tal como foi
possibilidade de alcançar a plena completude, descrito por Bion (1962), refere mais precisa-
o narcisista não se conforma com a sua mente ao importantíssimo problema de o pa-
incompletude, não tolera as diferenças e apela ciente querer conhecer as verdades penosas,
para distintas formas de amenizar o sofrimen- tanto as externas quanto as internas, ou se, in-
to: tanto se recolhe em um enclausuramento, conscientemente, prefere negá-las. Os pacien-
evitando qualquer tipo de ligação afetiva e tes com transtornos narcisistas optam pela úl-
erigindo uma autarquia de auto-suficiência tima solução, por meio das diferentes formas
compensadora, quanto também é muito co- psicanalíticas de negação, porém quanto mais
mum que ele contraia sucessivos e malsuce- ele se evade de entrar em contato com as ver-
didos vínculos amorosos, dentro de uma eter- dades, mais ele entrará no mundo das ilusões,
na busca do impossível. falsificação dos fatos e do próprio self. No caso
Baseado na observação de minha práti- mais extremo dele utilizar maciçamente o re-
ca analítica com inúmeros casos de amor de curso de excessivas clivagens com as respecti-
configuração vincular narcisista, penso ser im- vas identificações projetivas, vai resultar uma
portante enfatizar aquela forma que propo- negação do tipo “forclusão”, a qual indica al-
nho denominar amor tantalizante, nome que gum grau de ruptura com a realidade, com o
me foi inspirado pelo mito grego de Tântalo. risco de uma hipertrofia da “parte psicótica da
Destarte, quando nos referimos a uma mãe personalidade”, a ponto de poder levar o pa-
262 DAVID E. ZIMERMAN

curando atacar a função perceptiva, logo, a trole do paciente narcisista sobre o analista, já
capacidade interpretativa do terapeuta, coisa que sutilmente ele pode comandar aquilo que
que não raramente acontece, sendo possível ele quer que o analista lhe diga e que, de ante-
que esse ataque decorra justamente de quan- mão, ele já sabe o que será, pois as interpreta-
do o analista quer trabalhar bem, com verda- ções se tornam previsíveis. Penso que um fun-
des, e não com ilusões e conluios. As atuações cionamento mais eficaz com esses pacientes
freqüentemente são desencadeadas por proble- consiste no emprego por parte do analista de
mas de separações que, embora transitórias, um “método dialético”, isto é, às verdades do
são vivenciadas pela “pele fina” dos narcisistas analisando, que estão contidas nas teses que
como uma perda real, definitiva. O analista ele apresenta, o analista abrirá outros vértices
deve estar atento para valorizar a faceta posi- de observação, assim propondo antíteses e, se
tiva, estruturante, da dor de solidão que acom- de tal diálogo surgir um insight, o mesmo
panha a angústia de separação, já que ela pro- corresponderá à formação de uma síntese, a
picia ao paciente uma tomada de conhecimen- qual, por sua vez, nos casos exitosos, funcio-
to consciente de que ele é uma pessoa única, nará como uma nova tese, permitindo uma
separada e diferenciada dos demais, e que isso nova antítese..., formando um movimento
é matéria-prima para a formação do sentimen- dialético, espiralar, helicoidal, ascendente e
to de identidade. expansivo, promovendo transformações no
8. A atividade interpretativa do analista, sentido de um crescimento mental.
com pacientes muito narcisistas, exige dele De forma análoga, cabe ao analista apre-
uma sensibilidade e uma adequação especial, sentar ao paciente adulto a sua parte infantil,
levando em conta que os narcisistas de “pele de sorte a possibilitar um permanente diálo-
fina” requerem: a construção de uma empatia go entre essas partes tão diferentes que con-
e uma cabal demonstração de que o analista é vivem em uma mesma pessoa. Uma magnífi-
possuidor de um bom continente, capaz de ca amostragem deste último aspecto assina-
conter suas necessidades, angústias e depres- lado pode ser visto no filme Duas vidas, no
sões, a um mesmo tempo em que sobreviva aos qual o personagem narcisista, um bem-suce-
seus ataques sádicos e que tenha uma boa ca- dido empresário de quarenta e poucos anos,
pacidade de paciência para andar no ritmo e fazendo uso abusivo de onipotência e prepo-
na velocidade compatíveis com as possibilida- tência arrogante, sem capacidade para amar,
des do paciente. Em contrapartida, os narcisis- só consegue sair dessa situação quando co-
tas de “pele grossa”, aparentemente em uma ati- meça a dialogar com um menino de oito anos,
tude superior, desdenhosa e inacessível, deman- que é ele mesmo. Como bem mostra o filme,
dam uma atividade mais enérgica por parte do a transição de um estado psíquico de “pele
analista, com um contínuo e, às vezes, contun- grossa” – com a sua marcante característica
dente assinalamento de negação de certos as- de auto-suficiência onipotente e arrogante –
pectos da realidade, paradoxos, contradições, para o estado de uma “pele fina”, com a sua
atos falhos e ambições impossíveis, de modo a face de desamparo e impotência, é dolorosa e
abrir um acesso a seus, ocultos, aspectos frágeis vivenciada pelo paciente como sendo perigo-
que, bem no fundo, estão pedindo socorro para sa. Isso equivale à passagem do princípio do
serem descobertos pelo analista, compreendi- prazer para o da realidade (Freud), ou da po-
dos, respeitados e devidamente interpretados. sição esquizoparanóide para a depressiva (M.
Os analistas dividem-se entre aqueles que Klein), ou ainda a passagem da posição narci-
preferem manter com os pacientes portadores sista para a edípica, ou seja, a de um estado
de transtorno narcisístico o clássico método de de predominância do narcisismo para o de um
interpretar sistematicamente no “aqui-agora- social-ismo (Bion), situações essas que podem
comigo” transferencial e aqueles outros, entre vir acompanhadas de um estado confusional,
quem, particularmente, me situo, que pensam de ideação persecutória e agressiva, ou de-
que tal metódica muitas vezes favorece uma pressiva, até com ameaças suicidas, configu-
intelectualização defensiva, ou alguma outra rando aquela situção turbulenta e delicada da
forma resistencial ferrenha, ou, ainda, pode análise, que Bion (1965) denomina “mudan-
permitir uma facilidade para assegurar um con- ça catastrófica”.
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 263

Outras vezes, quando o paciente sente-se o espaço com Narciso, nos dias de hoje se co-
ameaçado na sua couraça narcisista protetora, meça a valorizar de forma crescente a figura
pode acontecer a intercorrência de episódios de Hamlet, com suas reflexões existenciais acer-
transitórios daquilo que Rosenfeld (1978) cha- ca do “ser ou não ser, eis a questão...” (a psica-
ma de “psicose de transferência”, que consiste nálise contemporânea, bastante fundamenta-
numa transferência de características deliran- da no “princípio da negatividade”, que prega a
tes e persecutórias restritas unicamente ao ana- convivência dos opostos, prefere resolver a
lista (a um mesmo tempo que a vida do paci- questão hamletiana com a formulação “ser e
ente, fora da análise, permanece inalterada). não ser”...).
Esses momentos transferencias de natureza
psicótica, na maioria das vezes, se bem-com-
preendidos e manejados (a insistência do ana- ALGUMAS SUGESTÕES DE
lista nas interpretações transferenciais pode ORDEM TÉCNICA
descambar para um clima polêmico, agravan-
do o já difícil quadro clínico), não duram mais 1. É fundamental que haja um propício
do que dias, semanas ou poucos meses, com a estado mental do analista diante dos pacientes
possibilidade de uma resolução com crescimen- com organização da personalidade excessiva-
to mental, porém não é raro que possa croni- mente protegida por defesas narcisistas; caso
ficar e desembocar em uma reação terapêutica contrário, ele poderá ficar envolvido e sucum-
negativa. bir diante de uma difícil contratransferência
Um, atual, questionamento especialmen- que, então, torna-se patológica e patogênica.
te relevante no que tange à atividade interpre- Não se pode perder de vista que a fixação em
tativa com neuroses predominantemente nar- uma estrutura narcisista deriva de um luto pa-
cisistas é se a ênfase deve incidir nas clássicas tológico, de natureza persecutória-vingativa,
interpretações centradas na neurose de trans- que a criança sofreu com as separações da mãe,
ferência ou se deve ser priorizado o trabalho com a predominância do sentimento de ódio.
analítico de como o paciente relaciona-se com Isso pode ter acontecido por uma simbiose ex-
as verdades que ele de alguma forma nega. cessivamente prolongada ou excessivamente
Nesse caso, a tarefa maior do analista será abreviada, dificultando as separações e frus-
enfocar como o paciente exerce a sua função trações em geral, assim aumentando a neces-
de pensar, tendo em vista a probabilidade de sidade de novas simbioses, acompanhadas das
que a mesma esteja alicerçada numa posição respectivas fantasias de que não existirão pri-
narcisista-esquizoparanóide. Nessa situação, a vações, nem fronteiras, tampouco diferenças e
capacidade para fazer julgamentos fica bastan- limitações. Ademais, uma mãe simbiotizadora,
te prejudicada porque o paciente narcisista, quer no sentido narcísico ou erótico, ou em
além do emprego de onipotência, onisciência, ambos, provoca a idealização da pré-genita-
prepotência, confusão, moralismo, pedantismo lidade. Daí a relevância de que o analista não
e dogmatismo, que lhe obscurecem a mente, contraia vínculos por demais simbióticos, de
também exerce julgamentos com os critérios modo que o setting combinado seja mantido,
baseados no princípio do prazer (quem o frus- sem rigidez, porém com muita firmeza e, da
tra é sempre “mau”) e no da isonomia (todos mesma forma, com brandura cálida e flexibili-
devem pensar, sentir e agir como ele, caso con- dade, desde que essas não se confundam com
trário...). Somente a exitosa passagem para a fragilidade e medo de uma possível “fúria nar-
posição depressiva é que possibilitará o desen- cisista” desse tipo de paciente. Igualmente, a
volvimento das capacidades de pensar, simbo- dor da angústia de separação merece uma con-
lizar, abstrair, criar e substituir o critério pra- sideração especial do analista, porém existe um
zer-desprazer pelo de existência, isto é, o de risco bastante comum de ele interpretar de for-
dar liberdade para o ego decidir, independen- ma mecânica e estereotipada qualquer separa-
te se o objeto é bom ou mau. Destarte, creio ção unicamente como “...estás assim porque
que se pode dizer que, se a psicanálise pionei- sentiste muito a minha falta...” e outros chavões
ra foi calcada quase que exclusivamente em do tipo, configurando o paciente como um
Édipo e, aos poucos, foi igualmente dividindo pobre desvalido que não pode viver sem a pro-
264 DAVID E. ZIMERMAN

teção dele, analista. Creio que a angústia de de desprezo), mas, sim, de desejo, como enfa-
separação nesses casos é importantíssima, sim, tizam os seguidores de Lacan.
mas muito mais pelos significados que estão 3. A mente do ser humano não é unifor-
representados na mente do paciente, de aban- me e, muito menos, um maciço bloco unívoco,
dono, indiferença, humilhação, traição, etc., do de sorte que o psiquismo de qualquer pessoa
que propriamente pela falta concreta do se comporta como um mapa geográfico com
terapeuta. regiões distintas, em que convivem os opostos
2. O analista deve aceitar, durante um e contraditórios, de maneira que, por exem-
período transitório, embora esse possa ser de plo, um matemático com um excelente racio-
média ou longa duração, que o paciente man- cínio abstrato pode ser estúpido para outras
tenha uma idealização excessiva de si próprio, formas de utilizar o pensamento, ou ser porta-
ou dele, analista, porque devido à sua necessi- dor de uma perversão oculta, sendo que, é evi-
dade vital de reassegurar a coesão do self e de dente, os exemplos poderiam se multiplicar ao
que não está desamparado, o analisando nar- infinito. O importante é que o analista desen-
cisista se ampara, respectivamente, no seu self volva no paciente uma capacidade de ele dia-
grandioso e na sua “imago parental idealiza- logar consigo mesmo, isto é, o adulto que ele é
da”, transferida para o terapeuta (a metáfora deve conviver e conversar com a criancinha que
que me ocorre é aquela do sujeito que está com ele também ainda é; da mesma forma, a sua
um pincel na mão no topo de uma escada, e a parte não-psicótica deve adquirir condições de
mesma é retirada, deixando-o solto no espaço observar e administrar a sua parte psicótica da
vazio, segurando o pincel...; assim, durante personalidade. Em resumo, é de importância
algum tempo, o terapeuta necessita funcionar essencial a obtenção de uma discriminação que
como uma espécie de escada que dê consistên- possibilite uma convivência harmônica entre a
cia e esperança). parte narcisista e a não-narcisista do psiquismo
É claro que o analista deve visar a uma de cada um, paciente e analista. Convém lem-
sucessiva e indispensável “desilusão das ilu- brar que a alusão à parte narcisista da perso-
sões”, porém a mesma deve ser gradual, com a nalidade nem sempre deve ser tomada como
atividade interpretativa integrando a dissolu- sinônimo de patologia; pelo contrário, existem
ção das ilusões, com o assinalamento concomi- as formas sadias do narcisismo, que devem ser
tante de seus aspectos verdadeiramente sadi- analisadas como tal, reconhecidas e até esti-
os, fortificando o ego real em detrimento do muladas pelo analista: por exemplo, uma vai-
ego ideal (confronto entre o que é necessário dade adequada (é diferente de exibicionismo),
e o que é possível de ser alcançado) e, sobretu- um orgulho de si próprio (é diferente de arro-
do, com o reconhecimento de seus eventuais gância), uma vibração pelo reconhecimento de
progressos, mesmo que esses pareçam ser mí- seus êxitos (é diferente de triunfo maníaco),
nimos. Por outro lado, também é bastante fre- uma valorização maior da essência do que da
qüente que o paciente excessivamente narci- aparência, ou seja, gostar de um jeito autênti-
sista inicie a análise de uma forma altamente co e livre de, realmente, “ser alguém” (é dife-
desdenhosa e denegridora da pessoa do ana- rente de “parecer ser”, que resulta da compul-
lista, sendo que, nesses casos, também é indis- são a que o narcisista se vê premido: o de cati-
pensável que haja uma tolerância (não é o var aos outros, o que lhe custa o alto preço de
mesmo que passividade!) transitória, visto que permanecer no cativeiro), e assim por diante.
ele está, inconscientemente, testando ao má- 4. A transferência analítica é um fenôme-
ximo a capacidade de continência do analista no singular que resulta de uma amálgama do
diante de sua agressão, confusão, falsidade e passado com o presente, em que o presente dá
depressão. A meta analítica a ser alcançada forma ao passado (daí a importância de, no
consiste em propiciar que esse tipo de pacien- curso de sua atividade interpretativa, o analis-
te que, no fundo, é extremamente dependente ta fazer “ressignificações” de lembranças e an-
obtenha uma gradual passagem na condição tigas fantasias do paciente), a um mesmo tem-
de encarar o analista não como um objeto de po que o passado dá forma (ou de-forma) ao
necessidade e demanda (ou, a contrapartida, presente, o que determina ser tarefa prioritária
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 265

para o analista promover “desidentificações” 5. Em relação à atividade interpretativa


(das patogênicas figuras superegóicas), segui- nas neuroses narcisistas, uma primeira obser-
das de neo-identificações (re-formas), nas quais vação necessária é a de que não basta uma in-
o modelo de o analista trabalhar e transparecer terpretação ser correta no seu conteúdo, for-
como, de fato, ele é adquire um peso relevan- ma, timing e finalidade, se a escuta do analista
te. Assim, nesse círculo interativo formado pelo não estiver atenta para perceber qual o destino
“o que era, é; e o que é, era”, torna-se funda- que a interpretação tomou na mente do seu
mental que haja uma integração transferencial analisando narcisista, já que, freqüentemente,
do passado com o presente, e vice-versa, para ele as desvitaliza e reverte às suas próprias pre-
o paciente saber aonde ir, no futuro. É impor- missas, embora aparentemente manifeste es-
tante o analista levar em conta que os movi- tar de acordo com o analista.
mentos transferenciais-contratransferenciais 6. Igualmente deve ser levada em conta a
com os pacientes fixados na posição narcisista alta probabilidade de que o discurso deste pa-
são particularmente muito difíceis, entre ou- ciente não visa à finalidade de comunicar algo,
tras razões já discutidas, também devidas ao mas, pelo contrário, pode estar a serviço de
fato de que eles apresentam um sério prejuízo um propósito inconsciente de confundir, falsi-
no senso de espaço, de tempo e das regras da ficar e, justamente, o de não-comunicar. Assim,
lógica. O prejuízo espacial é devido à indiferen- na prática clínica, o terapeuta deve estar bem
ciação do ego com o objeto, o que borra os atento à diferença que existe entre “falar” e
limites do espaço que deveria haver entre am- “dizer” (o paciente pode falar muito e nada
bos, daí podendo ocorrer uma confusão na dizer, ou falar pouco e dizer muito, principal-
ocupação de lugares e assunção de papéis, en- mente por meio de alguma forma de lingua-
quanto o valor dos objetos e dos lugares são gem não-verbal).
medidos unicamente por aquilo que gratificam 7. A propósito, é útil realçar a importân-
ou frustram. Por sua vez, o comprometimento cia crescente que a psicanálise contemporânea
do senso temporal resulta do fato de que o tem- está atribuindo às comunicações que se fazem
po é medido pelo gap que existe entre o desejo em um “registro pictográfico”, isto é, muitas
e sua satisfação, além do fato de que os narci- vivências sensoriais e experiências emocionais
sistas negam a diferença entre as gerações, com primitivas, que não foram elaboradas e nomea-
as respectivas e óbvias diferenças de capacida- das, podem manifestar-se por meio de imagens
des, limitações e hierarquia. Já as regras da visuais (ou seja, os pictogramas, que corres-
lógica ficam deturpadas porque o paciente nar- pondem a representações primitivas) que o seu
cisista dita suas próprias leis, que orbitam em gênero narrativo tem o dom de despertar na
torno de seu umbigo, enquanto ele espera, con- sua própria mente ou na do analista.
victo, que o mundo deva gravitar em torno 8. Ainda em relação à atividade inter-
dessas suas leis imaginárias e onipotentes. A pretativa, cabe enfatizar que o procedimento
confusão espacial, temporal e de lógica per- do analista na sua técnica de interpretar pacien-
turba a ocupação dos lugares no conflito edí- tes narcisistas deve mudar bastante de acordo
pico, além de impedir a sua elaboração, assim com o fato de se tratar de um narcisista de “pele
dificultando sobremaneira a resolução da díade grossa” ou de “pele fina” (Rosenfeld, 1988).
fusional. Como tudo isso se reproduz no vín- Os de “pele grossa” caracterizam-se pelos as-
culo analítico, é fácil deprender a complexida- pectos de que, com muita freqüência, abando-
de transferencial e os riscos de o analista se nam a análise; mostram-se insensíveis aos as-
deixar emaranhar numa contratransferência pectos transferenciais, especialmente os de de-
igualmente difícil. Na prática analítica, um claro pendência; zombam das interpretações que se
indicador de que isso possa estar acontecendo referem aos sentimentos ligados às suas par-
é quando o analista percebe que está havendo tes frágeis; aparentam uma superioridade, às
alguma confusão nos respectivos papéis atri- vezes arrogante (rejeitam antes de serem re-
buídos a cada um do par e, muito especialmen- jeitados); e predomina neles um self destru-
te, quando ele sente que está trabalhando com tivo, manifesto por uma atitude de “controle,
um estado mental de grande desconforto. triunfo e desprezo”. Nestes casos, o analista
266 DAVID E. ZIMERMAN

deve ser muito firme (sem perder a ternura, te à sua moda; o uso de interpretações “bino-
jamais), estar preparado para não se deixar culares”, nas quais, ao mesmo tempo, são en-
envolver em uma contratransferência muito focados os aspectos opostos que concomi-
difícil que esses pacientes despertam, além de tantemente interagem no psiquismo do mes-
assinalar de forma consistente que sua “pele mo analisando (a sua parte de adulto versus a
grossa” encobre uma outra, extremamente criança frágil, ou onipotente, etc.); e, sobretu-
“fina”, a um mesmo tempo que deve enfatizar do, cabe ao analista a importante função de
os aspectos destrutivos das defesas exagera- propiciar alguns modelos de pensamento que
damente narcisistas que ele emprega. tal tipo de paciente ainda não tem, por inter-
9. Já os narcisistas de “pele fina” são alta- médio do recurso de promover indagações que
mente vulneráveis e sensíveis, de modo que re- estimulem o paciente a desfazer negações e,
agem com muita dor a tudo aquilo que lhes no seu lugar, fazer reflexões, construir correla-
parecer uma rejeição do seu analista; predo- ções de fatos e sentimentos, além de apurar o
mina neles uma sensação de baixa auto-esti- seu senso crítico de como ele se vê e de como
ma, de modo a sempre se sentirem inferiores os outros o vêem. É dispensável acentuar que
aos outros; exercem sobre os outros um “con- ajudar a pensar é totalmente diferente de
trole paralisante”, às vezes por meio de amea- intelectualizar, coisa essa que o narcisista sabe
ças suicidas; assim, exercem o “papel de víti- fazer muito bem. Essa última afirmativa está
ma”, que, por meio de sua “fraqueza” (corres- diretamente ligada à importância que repre-
ponde à “pele fina”) mantêm o poder (“pele senta para o analista discernir entre a aquisi-
grossa”). Nesses casos, durante um tempo ne- ção de insight que está tendo uma finalidade
cessário, o analista deve evitar dar ênfase ex- construtiva daquela outra que unicamente está
cessiva na interpretação dos aspectos destruti- reforçando o arsenal defensivo do paciente
vos e, pelo contrário, assinalar como se forma- narcisista.
ram as antigas feridas narcisistas que ainda 11. Da mesma forma que Copérnico de-
estão muito malcicatrizadas e, por isso, extre- monstrou que o planeta “Terra” não passa de
mamente dolorosas. É importante acentuar que um corpo opaco que gira em torno do sol, do
é bastante comum a possibilidade de que um qual recebe luz e calor; também na atualidade
mesmo paciente narcisista manifeste oscilações entende-se que o sujeito narcisista deixa de ser
entre estados de “peles finas e grossas”. o centro em torno do qual tudo e todos se mo-
10. Um outro aspecto igualmente impor- vem, pois, na verdade, ele gira em torno de
tante refere ao fato de que não é tanto a ação suas carências básicas, mascaradas por uma
interpretativa propriamente dita que movimen- pretensão de autonomia, ilusão de independên-
ta a análise dos pacientes com transtornos nar- cia e presunção de auto-suficiência. Assim, o
cisistas, mas, sim, que a ação principal consis- problema do narcisista não é o de um “amor
te na “reversão dialética” das teses do pacien- por si mesmo”; antes disso, o seu problema é o
te. Para tanto, o analista utiliza o recurso téc- de um espelho que não o reflete mais do que
nico, como, por exemplo, aquele proposto por ele próprio e, por isso, ele tem uma dificulda-
Bion, de fazer abertura de novos vértices de de de fazer uma exitosa transição do imaginá-
percepção dos fatos que o paciente narra e sen- rio para o simbólico.
267

23
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA

Perversões
O vínculo de perversão somente se realiza quando o manifesto perverso se
encontra e se completa com um “partenaire”, por mais dissimulado ou oculto
que esse pareça ser. Assim, muitas pessoas exercem o papel de servir como
simples cenário de palco, no qual um outro representa eternamente o
seu drama, e vice-versa

CONCEITUAÇÃO signar unicamente os desvios ou aberrações das


pulsões sexuais, incluídas aquelas que estão
O tema da perversão é controverso e po- fusionadas com as pulsões sádico-destrutivas.
lêmico porque, além da conceituação clássica Um outro ponto que deve ser enfatizado
de que refere um transtorno que desvia os fins é o que se refere à necessidade de que se esta-
da sexualidade normal, ele também implica, beleça uma distinção entre perversão e perver-
na atualidade, questões morais, éticas, ideo- sidade: o primeiro alude a uma estrutura que
lógicas e jurídicas. Assim, de acordo com a sua se organiza como defesa contra angústias
etimologia (a palavra “perversão” deriva de per persecutórias, depressivas e, especialmente, de
+ vertere, que quer dizer: pôr às avessas, des- desamparo, enquanto a outra refere-se a um
viar, desvirtuar...), o vocábulo designa o ato de caráter de crueldade e de malignidade. Assim,
o sujeito perturbar o estado natural das coisas, na perversão, o sujeito não busca primariamen-
de modo que, com a sua conduta, oposta à nor- te a sensualidade; antes, essa se comporta como
mal, desafia as leis habituais, consciente de que, uma válvula de escape para ele provar para os
com os seus atos, ultraja seus pares e a ordem outros, e para si mesmo, que superou as an-
social na qual ele está inserido. gústias mencionadas.
Para muitos autores, o conceito de per- De qualquer maneira, todos admitem hoje
versão, nos dias de hoje, foi estendido, dentro que a perversão não é um simples ressurgimen-
e fora da psicanálise, para uma abrangência to ou persistência de componentes parciais da
que inclui outros desvios que não unicamente sexualidade pré-genital, como era a assertiva
os sexuais, como seriam os casos de perver- original de Freud. Antes, o atual conceito de
sões “morais” (por exemplo, os “proxenetas”, perversão implica a existência de um tipo parti-
ou seja, pessoas que ganham dinheiro interme- cular de vínculo interpessoal, que consiste em
diando casos amorosos), “sociais” (neste caso, um jogo de identificações projetivas e intro-
a conceituação de perversão fica muito con- jetivas de núcleos psicóticos de cada um, que
fundida com a de psicopatia); “perversões ali- são admitidos e processados pelos participan-
mentares” (bulimia, anorexia nervosa...); “ins- tes da relação, de tal forma que um fica preso
titucionais” (algum desvio da finalidade para ao outro, complementando-se reciprocamente.
a qual a instituição foi originalmente criada); Indo mais longe, entre muitos autores atuais que
e, naturalmente, também a possível perversão estudam as perversões, há uma forte inclinação
do setting analítico. Entretanto, dentro de uma em considerar que suas raízes residem nas pri-
conceituação mais estrita, um expressivo con- mitivas fixações narcisistas, não obstante certas
tingente de autores psicanalíticos mantêm uma perversões guardarem nítidas fixações na fase
fidelidade a Freud e defende a posição de que, “perverso-polimorfa”, nas fases anais e sexuais,
em psicanálise, o termo “perversão” deve de- enquanto muitas outras transparecem uma
295

26
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA

Transtornos Ansiosos

NEUROSES A seguir são apresentadas as principais


características clínicas, assim como algumas
Conceituação de neurose recomendações técnicas, que sobressaem em
alguns dos quadros das neuroses mais relevan-
Os pacientes portadores de uma estru- tes, a partir de um viés analítico, sem levar em
tura neurótica caracterizam-se pelo fato de conta o rigorismo científico da nosologia ofici-
apresentarem algum grau de sofrimento e de al do DSM-IV-TR.
adaptação em alguma, ou mais de uma, área
importante de sua vida, tais como a familiar,
a social, a sexual ou a profissional, incluída Neurose de angústia
também, é evidente, o seu permanente e pre-
dominante estado mental de bem ou mal-es- Segundo recentes pesquisas (Revista In-
tar consigo próprio, de uma maior ou menor ternacional de Psiquiatria e Saúde Integral,
auto-estima. 2001), depois dos transtornos por abuso de
No entanto, apesar de o sofrimento e o substâncias, os de ansiedade constituem o tipo
prejuízo, em alguns casos, poderem alcançar de transtornos psiquiátricos mais freqüentes na
níveis de gravidade, os indivíduos neuróticos população em geral.
sempre conservam uma razoável integração do Na atualidade, a clássica expressão “neu-
self, além de uma boa capacidade de juízo crí- rose de angústia” adquiriu uma dimensão mui-
tico e de adaptação à realidade, não obstante to mais ampla, de modo que uma série de en-
o fato de que, em algum grau, sempre existe tidades clínicas – não obstante guardem como
em todo neurótico uma “parte psicótica da per- característica comum a presença de uma forte
sonalidade”, conforme Bion (1957). manifestação de angústia livre –, conservam
As manifestações neuróticas expressam- suas particularidades específicas e singulares.
se tanto sob a forma de sintomas, típicos de Assim, o surgimento da angústia pode englo-
cada um dos variados quadros de neuroses, bar mais os seguintes quadros de psicopato-
como também podem se evidenciar por meio logia clínica: neurose atual, transtorno de an-
de inibições, angústia difusa, estereótipos, tra- siedade generalizada (TAG), fobias, doença do
ços de caráter, etc. pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, do-
São múltiplas as formas clássicas de neu- enças depressiva, estresse pós-traumático, etc.
roses – como, por exemplo, a “neurose atual”, Freqüentemente, tais quadros se superpõem,
a “neurose de angústia”, as “fobias”, a “obses- de sorte que nem sempre é fácil estabelecer
sivo-compulsiva”, as “histerias”, as “depressi- um diagnóstico diferencial entre eles. Cabe,
vas” e as que se manifestam por somatizações, no entanto, a tentativa de traçarem-se as sin-
transtornos alimentares, etc. Na clínica atual é gularidades, as semelhanças e as diferenças
difícil encontrar uma neurose “pura”, ou seja, entre todos.
que se manifeste unicamente pela sintoma- Freud estudou a angústia em dois mo-
tologia específica de cada um delas; pelo con- mentos de sua obra. Na primeira formulação,
trário, o habitual é a predominância de “neu- a angústia seria conseqüente à repressão, o que
roses mistas”, que apresentam uma mescla de provocaria uma libido acumulada que funcio-
evidências de traços peculiares de todas elas. naria de uma maneira “tóxica” no organismo.
296 DAVID E. ZIMERMAN

A partir de sua monografia Inibições, sintomas esgotamento daí decorrente. Ninguém mais, na
e angústias (1926), conceituou de forma inver- atualidade, concorda com essa teoria. Não
sa, ou seja, a repressão é que se processa como obstante, o termo “neurose atual” – para desig-
uma forma de defesa contra a ameaça de nar a participação do corpo no processo de an-
irrupção da angústia, mais especificamente, a gústia – está voltando a ser mencionado na ter-
angústia de castração. minologia da literatura psicanalítica.
Em resumo, a neurose de angústia consiste A expressão “neurose de angústia”, muito
em um transtorno clínico que se manifesta por empregada em certa época, caiu em certo desu-
meio de uma “angústia livre”, quer sob uma for- so, justamente porque ela ora se confunde com
ma permanente, quer pelo surgimento de mo- a “síndrome do pânico”, ora com a “neurose atu-
mentos de crise. Em outras palavras, a ansieda- al”, ora com a angústia dos “fóbicos” diante de
de do paciente expressa-se tanto por equivalen- situações especificamente ansiogênicas. Aliás,
tes somáticos (como uma opressão pré-cordial, nos primeiros tempos, Freud designava as fobi-
uma taquicardia, uma dispnéia suspirosa, uma as como “histeria de angústia”, o que evidencia
sensação de uma “bola no peito”, etc.), como a sua percepção de que a neurose de angústia e
por uma indefinida e angustiante sensação de a fobia são parentes íntimos.
medo de que possa vir a morrer, enlouquecer,
ou de iminência de alguma tragédia.
Na maioria das vezes, tais sintomas indi- Manejo técnico
cam que está havendo uma falha do mecanis-
mo de repressão diante de um, traumático, 1. No caso da “neurose atual”, cabe ao
excesso de estímulos, externos e/ou internos. terapeuta, juntamente com o paciente, locali-
Nos quadros clínicos em que prevalece uma zar qual está sendo o fator estressante, exter-
recorrência de episódios de crises de angústia, no ou interno, que acresceu uma quantidade
é necessário que se levante a hipótese que se de angústia que ultrapassa a capacidade de o
esteja tratando do transtorno conhecido como paciente poder enfrentar. Isto deve vir acom-
doença do pânico, que costuma responder muito panhado do trabalho analítico de fazer re-sig-
bem à medicação específica. nificações aos significados alarmantes e terrorí-
Igualmente, é útil estabelecer uma certa ficos que uma parte do psiquismo do pacien-
diferença entre “neurose atual” e “neurose de te esteja atribuindo a algum trauma atual,
angústia”. Enquanto a primeira refere mais di- mesmo que este, objetivamente, possa pare-
retamente que o ego do sujeito não está con- cer banal.
seguindo processar um excesso de estímulos 2. Em relação à “neurose de angústia”
que, na realidade e na atualidade, estão acos- propriamente dita, é tarefa do analista propi-
sando o seu self, a “neurose de angústia” alude ciar ao paciente a possibilidade dele poder ab-
mais diretamente à manifestação sintomática reagir, ou seja, fazer uma catarse de “memória
de uma angústia mais flutuante, livre, resul- de sentimentos” que estão fortemente, e de
tante da ameaça de que os primitivos desejos longa data, reprimidos no inconsciente e que
libidinais ou ímpetos agressivos, proibidos, que foram despertados por qualquer fato atual. Esta
estão reprimidos no inconsciente, retornem à des-repressão, mais do que um simples “desa-
consciência, acompanhados com os imaginári- bafo”, visa possibilitar a aquisição de “novos
os castigos, como o de uma ameaça de morte. significados”, para os mesmos fatos que foram
Nos primeiros tempos, Freud descreveu recalcados, e representados, de uma forma al-
dois tipos de “neurose atual”, no sentido de que tamente ansiogênica.
sejam de origem somática e estejam modifican- 3. É bastante comum que esse tipo de
do o funcionamento do corpo em um determi- paciente, diante de sua angústia intolerável, use
nado momento: a neurose de angústia e a uma continuada medicação ansiolítica e seda-
neurastenia, as quais vinculou com a sexualida- tiva, fato que deve alertar o terapeuta contra o
de: na neurose de angústia essa se deveria à risco de que isso evolua para um estado de
insatisfação sexual, com o conseqüente repre- “adicção” a algum determinado medicamen-
samento da libido, enquanto atribuiu a neuras- to, o que não é tão raro de acontecer, em cujo
tenia a um excesso de atividade sexual, com um caso ocorrem sérios transtornos secundários.
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 297

4. Também é freqüente que o paciente saiba que tais riscos não existem – consiste em
portador de uma neurose de angústia tente desenvolver nele uma capacidade de conver-
convencer o analista para que o ajude a “es- sar consigo mesmo; isto é, que na hora em que
quecer” os traumas do passado, já que, segun- ele é assaltado por esse tipo de angústia, no
do ele, “[...] não vai adiantar nada, já pertence lugar de imediatamente telefonar para o seu
ao passado, não tem como consertar [...]”. terapeuta, ou coisa parecida, ele possa “telefo-
Nessas ocasiões, costumo trabalhar com o pa- nar” para o “terapeuta que está internalizado
ciente o vértice de que ele reflita sobre a possi- nele”, que reforça e ajuda a estabilizar o seu
bilidade de que “a melhor forma de esquecer lado racional.
seja justamente a de ele se lembrar” ou, dizen- 8. A minha experiência de supervisor com-
do a mesma coisa com as palavras de Bion: prova que uma grande quantidade de terapeu-
“Não é possível esquecer aquilo que não con- tas em formação analítica, diante de pacientes
seguimos lembrar” (1992). Tal conduta é im- deste tipo, contagiados pela angústia que eles
portante porque, além de servir de incentivo transpiram, costuma usar um recurso de tran-
para que o paciente não gaste tanta energia qüilizar o paciente por meio de recomendações
psíquica no esforço de represamento, também do tipo: “qualquer coisa, me telefone...”. Penso
sugere-lhe que o analista tem suficiente capa- que esse recurso seja desvantajoso, porque re-
cidade de “continência” para acolher tudo aqui- força no paciente a convicção de que o socorro
lo que vier à tona. deve vir de fora, e não de dentro dele, o que
5. Cabe ao analista a importante função amplia a influência da ação do lado da criancinha
de ajudar o paciente com neurose de angústia assustada que habita uma significativa parte do
a desenvolver uma capacidade de autocon- seu psiquismo. Uma outra desvantagem, é que o
tinência, de modo que ele possa conter a sua estímulo indireto ao poder de controle dessa parte
própria angústia, sem entrar em estado de pâ- criancinha tem condições de fazer que, cada vez
nico. mais, esse paciente apele à “recomendação do
6. Freqüentemente, existe uma co-morbi- analista”, a ponto de que possa se tornar incon-
dade entre a manifestação de quadros clínicos veniente (recordo-me de um paciente que tele-
de angústia livre e os de depressão, de sorte fonava para a casa do analista com freqüência
que, reciprocamente, um influencia o surgi- progressiva, principalmente nos finais de sema-
mento do outro, com a coexistência dos res- na, em horas impróprias, o que começou a gerar
pectivos sintomas em aproximadamente 50% um sério conflito do casal, com ameaças de di-
desses indivíduos, o que complica o diagnósti- vórcio...). Assim, o próprio analista pode cansar
co diferencial. desse paciente, além de que, analisando em um
7. Um recurso técnico que me parece ser estado mental nessas condições de irritabilidade,
de especial eficácia diante do surgimento de pode gerar um círculo vicioso interminável, vis-
brotos de angústia incontrolável – visto que o to que quanto mais uma criança se sente rejeita-
paciente sente-a como uma ameaça de loucu- da pela mãe, com mais avidez e desespero ela
ra ou morte, não obstante o seu lado racional quer se agarrar à saia dessa mãe (analista).
27
Estados Depressivos

ALGUNS DADOS ESTATÍSTICOS fracasso pessoal, o que afeta severa-


mente a auto-estima e, daí, o favore-
Não cabe a menor dúvida que os quadros cimento para a eclosão de quadros
clínicos de depressão, nas suas múltiplas for- depressivos.
mas e graus, estão adquirindo uma crescente • É grande o número de “depressões
importância na prática analítica, assumindo a subclínicas”, isto é, aqueles estados
condição de predominância na motivação para depressivos que não se manifestam de
a busca de tratamento. Tal afirmativa pode ser forma evidente, mas, sim, por meio
comprovada por meio dos seguintes dados es- de traços mais inaparentes, como, por
tatísticos: exemplo, um estado de continuada
apatia; assim como a depressão pode
• Entre as 10 mais importantes causas se revelar por meio de manifestações
incapacitantes dos indivíduos, cinco equivalentes, como a de uma “hipo-
são psiquiátricas, e, nessas, a depres- condria”, alcoolismo, transtornos ali-
são – especialmente a “depressão mai- mentares, etc.
or unipolar” – é a primeira delas.
• Em geral, os médicos não-psiquiatras,
em uma média de 50%, não diagnos- TIPOS DE DEPRESSÕES
ticam, e entre os que fazem o diag-
nóstico, quase sempre tratam mal, São muitas as classificações, conforme o
equivocadamente usando benzodia- vértice de observação que é privilegiado. A ci-
zepínicos ou, acertadamente, antide- tada a seguir está sendo correntemente utili-
pressivos, porém em dosagens inade- zada e tem a vantagem de ser muito simpli-
quadas. ficada. Essa classificação considera três tipos
• O número de depressões está aumen- de depressão:
tando, não só em números absolutos,
mas também em números relativos a 1. Atípica: era mais conhecida com os
outras épocas. nomes de “depressão neurótica” ou “depres-
• Virtualmente, em todos quadros de pa- são reativa”. Seu perfil é único e resulta de al-
tologia mental existe, subjacente, al- guma forma de crise existencial, por razões
guma forma de piso depressivo. predominantemente internas ou externas. Ha-
• Esse aumento tão expressivo do nú- bitualmente não respondem bem à medicação.
2. Endógena: resulta de causas orgânicas
mero de pacientes deprimidos que nos
e manifesta-se com sintomatologia mais típi-
procuram deve-se, em grande parte,
ca, adquirindo características “unipolares” (os
ao fato de que vem mudando o perfil
sintomas são unicamente depressivos) ou
da pessoa que busca alguma forma de “bipolares” (os sintomas tanto podem ser da
tratamento, piscoterápico ou medi- esfera depressiva ou, em um pólo oposto, de
camentoso; ou seja, as atuais condi- natureza “maníaca”). Apesar de serem endóge-
ções competitivas de cada pessoa para nas, comumente elas podem ser desencadeadas
conseguir um lugar ao sol propiciam por fatores ambientais, assemelhando-se qua-
o surgimento maior de sensação de litativamente à depressão atípica. Costuma res-
300 DAVID E. ZIMERMAN

ponder bastante bem à moderna medicação finida; exacerbada intolerância a perdas e


antidepressiva, quando adequadamente minis- frustrações; um alto nível de exigências con-
trada e, principalmente, quando acompanhada sigo próprio; extrema submissão ao julgamen-
de alguma forma de terapia de base analítica. to dos outros; baixa auto-estima; autodene-
3. Distímica: esta denominação corres- grimento; sentimento de perda do amor por
ponde à depressão que comumente era cha- parte de todos; sensação de ser um fracassa-
madas de “crônica”. do e de que nada mais vale a pena; perma-
nente estado de que existe um desejo que ja-
mais será alcançado, etc.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Torna-se necessário estabelecer uma dife- PRINCIPAIS CAUSAS DA DEPRESSÃO


rença entre a “depressão propriamente dita” e
outros estados mentais que apresentam manifes- De forma esquemática, as seguintes
tações clínicas semelhantes, porém que, na sua etiologias merecem ser assinaladas:
essência, trata-se de situações bastante distintas.
Assim, cabe estabelecer uma distinção diagnós- • Depressão anaclítica: resulta de um pri-
tica com os estados mentais de: tristeza (indica mitivo “vazio de mãe”.
um estado de humor afetivo que pode estar pre- • Identificação com o objeto perdido:
sente, ou não, na depressão); luto (corresponde corresponde ao clássico aforismo de
a um período necessário para a elaboração da Freud – “a sombra do objeto recai so-
perda de um objeto amado, que foi introjetado
bre o ego” – , com um luto mal-elabo-
no ego sem maiores conflitos); melancolia (a
rado desse objeto, de maneira que pro-
introjeção do objeto perdido, por morte, aban-
picia a instalação de quadros “melan-
dono, etc. processou-se de forma muito confli-
tada); posição depressiva (refere a um estado cólicos”.
mental que o paciente adquire no decurso da • Depressão por perdas: tanto de obje-
análise que, embora penoso, é bastante positivo tos importantes – especialmente
porque denota que o analisando está integrando quando foram perdas prematuras,
os aspectos dissociados de sua personalidade, traumáticas e significativas – como
assim como adquirindo condições para sentir também de partes do ego, tal como
gratidão e reconhecer seu quinhão de responsa- acontece nas “depressões involuti-
bilidade e de eventuais culpas); depleção (refere vas”, quando o sujeito que está en-
à existência de faltas, de vazios existenciais, que trando em idade mais avançada sen-
estão à espera para serem preenchidos); desmo- te estar perdendo o vigor físico, a con-
ralização (este nome está sendo dado para aque- centração, a memória, etc.
les estados mentais nos quais, sobretudo, existe • Depressão por culpas: neste caso, a
uma auto-estima baixa, com sensações de fra- depressão é determinada pela ação
casso e de humilhação). punitiva de um superego tirânico.
• Identificações patógenas: em especial
aquelas que, particularmente, tenho
SINTOMATOLOGIA proposto a denominação de “identifi-
cação com a vítima”.
Os sintomas, no quadro depressivo, va- • Ruptura com os papéis designados: a
riam intensamente de grau, desde formas le- depressão provém da ação de um “ego
ves até manifestações ruidosas pela forma gri- ideal” – que obriga o sujeito a corres-
tante como aparece, às vezes, com psicóticos ponder aos inalcançáveis ideais que o
delírios de ruína, preocupando todos circuns-
seu narcisismo original exige –, bem
tantes e com um alto risco de suicídio. Não
como de um “Ideal de Ego”, que re-
obstante a alta gama de variações, alguns sin-
sulta das expectativas grandiosas que
tomas mantêm-se constantes, como, por
exemplo, sentimentos culposos sem causa de- os pais e o ambiente circundante de-
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 301

positaram no sujeito, desde bebezi- pecíficos entre essas depressões e os estados


nho, atribuindo-lhe papéis que ele depressivos de outra natureza. Uma situação cli-
deverá executar pelo resto da vida, nicamente difícil é quando existe uma ansieda-
caso contrário, despertam nele uma de crônica em um paciente deprimido, o que
sensação de traição, vergonha e hu- acontece com relativa freqüência no transtorno
milhação. depressivo maior (TDM).
• Depressão decorrente do fracasso nar- 2. Quanto às depressões anaclíticas, o ana-
cisista: bastante mais freqüente do lista deve considerar que esse tipo de paciente
que possa parecer, este estado de- deprimido sofreu uma profunda e precoce per-
pressivo é conseqüente de algum tipo da (física ou afetiva) da mãe e, por isso, desde
sempre, se mantém em um estado permanente
de fracasso que o sujeito – quando
de carência, amalgamado com os sentimentos
estiver fortemente fixado na “posição
de desesperança e cólera reprimida. São pacien-
narcisista” – sofre diante das suas
tes muito propensos a somatizar. No fundo, são
enormes demandas de obtenção de pessoas vingativas e rancorosas, e, na situação
êxitos sucessivos, dinheiro, poder, analítica, esse ressentimento crônico pode tra-
prestígio, etc. duzir-se sob a forma do que, particularmente,
• Pseudodepressões: é muito comum que proponho chamar de “estado de desistência”.
determinadas pessoas atravessem a 3. A maior importância desse estado de
vida inteira aparentando desvalia e desistência reside no fato de que tais pacientes
pobreza que não correspondem à sua podem se opor tenazmente a fazer mudanças
realidade, assim procedendo por ra- psíquicas. Nesses casos, é fundamental a “ati-
zões tais como: a) o medo de atrair a tude psicanalítica interna” do terapeuta, de
inveja retaliadora dos demais. b) O forma a ele vir a ser introjetado pelo paciente
receio de provocar uma depressão como um objeto confiável, pois consegue con-
naqueles que o invejarem. c) O medo ter suas angústias, gosta dele, dá-lhe limites,
de vir a ser considerado pelos outros não o trai ou o engana e não se destrói e tam-
como uma inesgotável fonte de provi- pouco desaparece.
mento das necessidades deles, e daí o 4. Nas depressões resultantes de signifi-
risco de vir a ser exigido, cobrado e cativas perdas, costuma haver por parte do
sugado. d) Uma forma de parecer ser paciente uma significativa, prematura e inten-
um, sacrificado, sofredor, o que lhe sa idealização da pessoa do analista, como for-
representa ser uma espécie de “passa- ma inconsciente de recuperar o lado bom e
porte” para merecer o amor dos de- necessitado do objeto perdido. A recomenda-
ção técnica é que o terapeuta aceite essa
mais, etc.
idealização tão necessária para o equilíbrio de
seu paciente deprimido, desde que fique bem
claro para o analista que essa idealização deve
MANEJO TÉCNICO
ser transitória e vir a ser, gradativamente, des-
feita e modificada.
1. Em relação às depressões endógenas, não 5. Nos casos em que a depressão é resul-
cabe aqui esmiuçar as inequívocas melhoras tante de culpas, a principal recomendação téc-
obtidas pelo uso dos modernos recursos nica consiste na cautela que o analista deve
psicofarmacológicos, tendo em vista que os ter diante da costumeira possibilidade de que
mesmos pertencem mais particularmente à área a compulsão inconsciente do paciente esteja-o
da psiquiatria, embora haja incompatibilidade induzindo a estabelecer um vínculo analítico
alguma entre a concomitância do emprego da de natureza sadomasoquista. Se o analista fi-
medicação e o prosseguimento normal da aná- car contratransferencialmente envolvido, o
lise. Um aspecto prático que cabe ressaltar é o mais provável é que suas intervenções virão
de que o analisando e o analista aprendam a confundidas com advertências, cobranças, nor-
reconhecer e a discriminar as diferenças clíni- mas e acusações, o que virá de encontro ao
cas constantes de sinais e sintomas típicos e es- núcleo masoquista do paciente e, nessa situa-
302 DAVID E. ZIMERMAN

ção, o processo analítico desembocará em um 7. Nas depressões resultantes de identi-


repetitivo círculo vicioso fechado, sem possi- ficações patógenas, o essencial da técnica ana-
bilidades para novas saídas. Cabe ao terapeuta, lítica consiste em promover desidentificações,
mercê de interpretações e de seu modelo como seguidas de neo-identificações, as quais, em
“pessoa real” que ele é, abrandar a tirania do grande parte, terão a pessoa do analista como
superego “mau” do paciente e, tanto quanto um novo modelo de identificação. É necessá-
possível, transformá-lo em um superego “bom”, rio deixar claro que uma desidentificação não
um verdadeiro “ego auxiliar”. Igualmente é significa uma ruptura (no sentido bélico) com
tarefa do analista prover ao paciente a capaci- os objetos com os quais ele estava identifica-
dade de ele fazer discriminações entre as cul- do, tal como paciente inicialmente imagina.
pas que, de fato, são devidas e que podem vir Pelo contrário, o paciente deve desenvolver
a ser reparadas, daquelas outras culpas que lhe uma capacidade em discriminar entre os as-
foram indevidamente imputadas – o que exige pectos que ele admira nos referidos objetos e
um trabalho de fazer de-significações das signi- que vai conservar, agora, como autenticamen-
ficações que ficaram impressas no ego de for- te seus e os aspectos que ele vai se permitir a
ma patogênica, seguidas de re-significações – abandonar porque o parasitam, submetem e
para que ele possa se livrar delas. o forçam a deprimir-se e a ser o que, de fato,
6. Nos analisandos em que o colapso nar- ele não é. O analista deve estar bem atento
cisista é o responsável pela depressão, como ao fato de que o processo de desidentificação
uma conseqüência da decepção sofrida pelo seu representa um momento delicado do curso
ego ideal e pelo seu ideal do ego, a ênfase da analítico pela razão de que ele costuma vir
técnica analítica consiste em que se promova acompanhado de um incremento do estado
uma gradual e muito difícil renúncia às suas depressivo, assim como de sensações de ser
grandiosas e ilusórias aspirações. Não é tarefa abandonante, de confusão, de estranheza e
fácil para tais pacientes reconhecer que “não de amputação da identidade.
são o que pensavam que eram ou gostariam 8. Em relação à depressão conseqüente à
de vir a ser, e que não o são e que, muito pro- ruptura com os papéis designados, a manifesta-
vavelmente, nunca virão a sê-lo”. De fato, é ção clínica mais comum é o surgimento de sen-
uma transição de mudança psíquica muito pe- timentos de ingratidão e de traição, assim como
nosa para o analisando (e, de certa forma, para também é comum a ocorrência de somatizações,
o psicanalista), pelo fato de que o sentimento de sensações de despersonalização e de um in-
depressivo de perda de sonhos tão caros e an- definido sentimento de perda de amor e o de
tigos vem mesclado com sentimentos de fra- uma “alguma-desgraça-por-vir”. É essencial que
casso, luto e humilhação. Por outro lado, se o o analista não se deixe enredar na difícil contra-
sentimento de fracasso narcisista do paciente transferência, que mantenha a sua condição de
deve-se à sua convicção de ter decepcionado “continente” desses sentimentos penosos do
as expectativas das pessoas que representam o paciente, além de que esteja em uma “aliança
seu “ideal de ego”, a técnica analítica consiste terapêutica” com o lado sadio do analisando que
em trabalhar sistematicamente na transferên- luta bravamente contra a rígida estereotipia de
cia das identificações projetivas que o pacien- papéis que lhe foi imposta no passado. É impor-
te reproduz com o analista, tendo em vista que tante destacar o fato de que um desses papéis
este também é um importante representante designados ao paciente pode ter sido justamen-
do seu ideal do ego. Não é demais insistir que, te o de ele “nunca sair da condição de deprimi-
especialmente nestes casos, o tipo de contra- do”. Entre tantos outros casos, lembro-me de
transferência despertada no analista – se ela é uma paciente que, em seus momentos de felici-
normal, em cujo caso pode servir para o dade, tinha uma nítida sensação de que estava
terapeuta como uma “bússola empática”, ou traindo os seus pais, porque esses faziam um
se ela é patológica, e, nessa situação, o analis- verdadeiro culto de reverência aos familiares
ta, sobretudo quando também ele tem expec- mortos, enfatizando a crença de que esse culto
tativas narcisistas em relação ao seu paciente, deveria ser eternizado.
acaba reforçando ainda mais no paciente a sen- 9. Relativamente às pseudodepressões, o
sação de ser um fracassado. aspecto mais importante a ser destacado é a
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 303

necessidade de o psicanalista ter bem claro para rio reiterar que elas não são estanques; pelo
si a distinção entre as aparências falsas de de- contrário, elas interagem, imbricam-se, com-
pressão (tal como antes foi mencionado) e os plementam-se e manifestam-se em um estado
verdadeiros estados depressivos. Uma vez de co-morbidade.
estabelecida a diferença, o manejo técnico con-
siste em fazer o respectivo desmascaramento Um aspecto particularmente importante –
da falsidade das queixas depressivas, acompa- que necessita ser enfatizado – é a ocorrência
nhado da atividade interpretativa enfocada nas de estados depressivos na infância e na ado-
fantasias inconscientes responsáveis por essa lescência. Embora as manifestações clínicas não
estruturação enganosa. sejam exatamente as mesmas que se evidenci-
10. Nos casos em que está justificado o am nas depressões adultas, não resta dúvida
uso de medicação antidepressiva, é necessário que existem sintomas e sinais equivalentes
que o analista tenha em mente que o mais in- (conduta apática, tendência a um ensimes-
dicado é que haja uma complementação entre mamento, baixo rendimento escolar, oscilação
o uso medicamentoso e a concomitância da do humor, com inclinação a um estado afetivo
terapia analítica. Isoladamente, um deles, sem de tristeza, baixa auto-estima, etc.) que se de-
o auxílio do outro, perde em muito a eficácia. vem a uma estrutura mental depressiva. Os
11. Os terapeutas da atualidade estão, graus dessa depressão em crianças e jovens
cada vez mais, levando em conta a existência variam. No entanto, elas estão sendo diagnos-
de depressões em crianças e adolescentes, com ticadas, e tratadas, cada vez com maior fre-
características específicas, e que merecem uma qüência. Notadamente entre os adolescentes
atenção acurada, contando, se necessário, com depressivos, existem claras evidências de que
a colaboração de psicofármacos. há um grande risco de que a depressão não
12. As considerações aqui tecidas foram seja superada e que possam resultar diversos
particularizadas separadamente para cada uma problemas em etapas posteriores da vida, in-
das modalidades depressivas, apenas por uma cluindo a depressão maior (TDM) e a possibi-
busca didática e de exposição, sendo necessá- lidade de suicídio.
28
Fobias
Na fobia, o que importa é saber que o psiquismo do sujeito comporta-se
de forma reticular, isto é, um determinado estímulo – tal qual um circuito em
uma rede – conecta-se com primitivas lembranças traumáticas que foram
significadas com terror pela criança de então.

CONCEITUAÇÃO Também é importante levar em conta o


diagnóstico diferencial que deve ser estabele-
A estrutura fóbica costuma ser multi- cido entre as fobias propriamente ditas, as quais
determinada e variar intensamente de um su- vêm acompanhadas por uma intensa “angús-
jeito para outro, tanto em intensidade quan- tia-pânico”, e aqueles quadros clínicos simila-
to em qualidade, de forma que, clinicamente, res que se manifestam na doença do pânico.
ela se configura com uma ampla gama de pos- Nem sempre é fácil a distinção entre ambas,
sibilidades, desde as mais simples e facilmen- no entanto, um critério útil consiste no fato de
te contornáveis até as mais complicadas, a que na fobia há a presença de uma circunstân-
ponto de, às vezes, serem incapacitantes e cia (certo objeto, local, alguma cena...) bem
paralisantes. determinada, bastando evitá-la para que a an-
Assim, a partir de uma situação na qual gústia cesse; enquanto no transtorno do pâni-
estão presentes alguns traços fóbicos na perso- co é mais difícil correlacionar a origem desen-
nalidade (sob a forma de inibições, por exem- cadeante da crise de angústia (geralmente com
plo, e encobertas por expressões amenas, como uma duração de menos de uma hora) com al-
“timidez” ou “pouco sociável”), passando pela guma clara causa definida e desencadeante,
possibilidade de uma caracterologia fóbica ca- embora as modernas neurociência estejam tra-
racterizada por uma modalidade “evitativa” de zendo notáveis aportes de investigação cientí-
conduta, aliada a um típico, evasivo, estilo de fica, clareando as raízes psiconeurobiológicas
comunicação e de lógica, pode-se atingir a uma na formação destes quadros de pânico. Uma
configuração clínica de uma típica neurose das constatações é o pavor do sujeito em vir a
fóbica, sendo que em certos casos é tal o grau sofrer um estado de pânico, que, em uma ansi-
de comprometimento do sujeito que não é exa- edade antecipada, ele começa a fazer evitações
gero designar como psicose fóbica. Somando de muitas situações, assim emergindo, secun-
todas essas possibilidades, pode-se afirmar que dariamente, em um estado de fobia.
é grande o contingente de pacientes com al- É útil esclarecer que a Associação America-
gum grau de fobia que procuram tratamento na de Psiquiatria, no seu Manual diagnóstico e
analítico, quer como predominante manifes- estatístico de transtornos mentais, quarta edição
tação única, quer vindo associada num mes- (DSM-IV-TR), situa as diversas modalidades de
mo indivíduo a outras configurações, como as fobias dentre os transtornos de ansiedade.
histéricas e, principalmente, as obsessivas e as
paranóides, suas legítimas “primas-irmãs”, que
andam sempre juntas. Pode-se dizer que a soma ETIOLOGIA
das distintas modalidades de fobia – incluída a
“fobia social” – constituem o tipo mais comum Não há uma explicação unitária para a
dos transtornos de ansiedade. formação das fobias, de modo que cabe tentar
306 DAVID E. ZIMERMAN

classificá-las de acordo com a pluralidade cau- • Assim, adquire uma importância na


sal, como são as seguintes: etiologia da fobia o tipo de discurso
dos pais, repletos com os respectivos
• Além da clássica responsabilização significados fóbicos, nos quais, acima
atribuída à angústia de castração, no de tudo, prevalecem as palavras: “cui-
presente existe um consenso de que dado”; “é perigoso”; “faz mal”; “evita
em qualquer tipo de fobia sempre está chegar perto”, etc., etc., que refletem
presente alguma forma de ansiedade uma excessiva carga de identificações
de aniquilamento e, sobretudo, de de- projetivas dos temores dos pais na
samparo. mente da criança.
• Existe uma permanente simbolização
e deslocamento da ansiedade, que se
constitui como uma cadeia de signifi- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
cantes, de sorte que uma representa-
ção de algum fato, ou lembrança • A neurose fóbica pode ser caracteri-
terrorífica, remete a outro tal, confor- zada pela sistematização da angústia
me acontece com os fios de uma rede. original (em Freud, seria a angústia
Assim, por exemplo, uma fobia do es- de castração), deslocada sobre pes-
curo pode estar associada a um medo soas, coisas, situações e atos que se
primitivo de perder o contato com a constituem como “objetos fobígenos”
mãe; a fobia por animais, um cachor- e, assim, se convertem em uma situa-
ro, por exemplo, pode-se dever a uma ção de um terror paralisante.
associação primitiva com um pai que • Os pacientes com características fóbi-
foi representado pela criança como cas experimentam um temor – quase
sendo um animal feroz que iria devo- sempre irracional – excessivo e per-
rá-la, etc. sistente de objetos, pessoas e situações
• Praticamente, sempre constata-se que específicas, o que lhes causa sofrimen-
no passado houve uma intensa rela- to e daí decorre a manifestação mais
ção simbiótica com a mãe, com eviden- típica das fobias, que é o uso de uma
tes prejuízos na resolução das etapas “técnica de evitação” das situações
da fase evolutiva da “separação-indi- fobígenas, por meio de dissimulações
viduação”. e condutas evasivas, com sucessivas
• A patologia da fase de separação-indi- fugas, racionalizadas, de tudo que, por
viduação promove uma dupla ansie- antecipação, o angustia.
dade: a de engolfamento (resultante do • Na clínica, conforme já foi acentua-
medo do sujeito de chegar perto de- do, os estados fóbicos, virtualmente,
mais e absorver ou ser absorvido pelo vêm acompanhados de manifestações
outro) e a angústia de separação (pelo paranóides e obsessivas, além de es-
risco imaginário de perder o objeto), tarem sempre encobrindo uma depres-
de tal sorte que é característico da fo- são subjacente.
bia essa pessoa criar um delimitado e • Tanto ou mais do que a clássica expli-
restrito espaço fóbico, para a sua mo- cação de uma sexualidade conflitada,
vimentação, que não pode ser nem sempre encontramos uma má elabo-
perto demais e, tampouco, longe de- ração das pulsões agressivas; há uma
mais das pessoas de que ele necessita. acentuada tendência a manifestações
• Um aspecto etiológico significativo é de natureza psicossomática.
o que se refere à identificação da cri- • A situação exterior fobígena (por exem-
ança com a fobia de ambos pais, ou plo, um elevador, um avião, um encon-
de um deles, bastante mais freqüen- tro social, um tratamento analítico...)
temente com a mãe. pode estar sendo o cenário no qual es-
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 307

tão sendo projetados, deslocados e sim- • A evolução das fobias pode assumir três
bolizados – por meio de uma rede de formas: 1) podem estabilizar-se; 2) po-
significantes – os aspectos dissociados dem adquirir um caráter progressivo; 3)
das pulsões e de objetos internos, repre- podem desaparecer espontaneamente
sentados no ego como perigosos. ou, o que é mais corrente, por meio de
• Muitas vezes a fobia não aparece ma- um tratamento analítico.
nifestamente, e ela apenas pode ser
detectada pelo seu oposto, isto é, de
sua conduta contrafóbica, na qual se MANEJO TÉCNICO
realiza de um modo exagerado exata-
mente aquilo que se teme, com o fim 1. Os pacientes fóbicos comumente apre-
de driblar a angústia. sentam uma grande ambigüidade diante da
perspectiva de iniciar um tratamento analíti-
• Em certas fobias, como as claustro-
co. Assim, o primeiro encontro costuma ser
fóbicas e as agorafóbicas, sempre exis-
postergado, de modo que, muitas vezes, o tem-
te uma escolha de pessoas que se pres-
po que decorre entre o encaminhamento e a
tam ao papel de “acompanhantes”, os entrevista inicial pode ser de anos. Existe um
quais, muitas vezes, seguem sendo os grande número de abandonos precoces da te-
“continuadores” da mesma fobia, ra- rapia analítica, porém também costuma acon-
zão por que ela pode se perpetuar atra- tecer um intenso apego do paciente, com pro-
vés de sucessivas gerações de uma pósitos de ele nunca mais abandonar a análi-
mesma família. se. Igualmente é freqüente a possibilidade de
• Uma manifestação de fobia que pas- haver um grande número de atrasos e faltas às
sava despercebida, porque era consi- sessões, além, até, de interrupções. Em certos
derada não mais do que um traço de casos, as interrupções, decorrido algum tem-
caráter com uma certa timidez, é a po, podem ser seguidas de retomada da análi-
fobia social, por sinal muitíssimo fre- se, com o mesmo terapeuta, configurando aqui-
qüente, pela qual o sujeito, usando as lo que Nogueira (1996), da SPPA, deu o feliz
mais diversas racionalizações, evita nome de “análise em capítulos”.
participar de qualquer situação de con- 2. É útil que o terapeuta esteja atento ao
vívio social, e, quando, premido pelas fato de que a “teoria de cura” do paciente pode
circunstâncias, freqüenta um encon- ser bastante diferente da dele, analista, de sorte
tro dessa natureza, sente-se muito que continuadamente é necessário trabalhar com
mal, alheio a tudo e passa todo tempo o paciente a discrepância que existe entre o que
planejando a melhor forma de se es- ele necessita, o que deseja e o que é possível.
capar logo. 3. Outro ponto que merece a atenção do
analista reside na possibilidade de o paciente
• Em relação ao caráter fóbico, cabe des-
fóbico manter uma posição de que “não sei se
tacar dois aspectos proeminentes: o
continuarei vindo...não vejo resultados”, de
primeiro consiste em um permanente
modo a manter uma dissociação, por meio de
estado de alarme ante possíveis peri- uma constante ameaça de suspender a análi-
gos (resultantes da projeção no espa- se, assim podendo forçar o analista a ficar no
ço exterior de suas pulsões perigosas papel de defensor da posição de que o pacien-
e ameaçadores objetos internos) que, te deve continuar, enquanto esse fica no papel
muitas vezes, levam o sujeito a se de- de quem quer sair.
fender com condutas de auto-suficiên- 4. Nos primeiros tempos da análise, o pa-
cia, e com atitudes rígidas e estereoti- ciente com características fóbicas fala muito dos
padas. O segundo aspecto é o de uma “outros” – o que provavelmente está indicando
constante atitude de fuga, que apare- a predominância de um estado mental de “posi-
ce de duas formas: uma atitude passi- ção esquizoparanóide” –, de modo que o analis-
va que leva a condutas inibitórias e a ta deve respeitar (é diferente de aceitar, de
condutas contrafóbicas. conluiar) o ritmo das capacidades desse pa-
308 DAVID E. ZIMERMAN

ciente, até que, gradativamente, possa condu- integração dos aspectos dissociados, próprios
zi-lo a uma, indispensável, “posição depressiva”. da posição esquizoparanóide, quando o paci-
5. Quando não existe o referido respeito ente ainda esteja se defendendo fortemente
e paciência às limitações fóbicas e ao ritmo do com intelectualizações e evitações; 3) interpre-
paciente, pode acontecer o fato de que muitas tar excessivamente a angústia de separação,
análises fracassam logo de início, quando não como se o paciente fosse unicamente uma po-
haja, por parte do analista, um mínimo de fle- bre criança pequena que não sobrevive sem ele,
xibilidade na combinação do “contrato”. analista, assim cometendo o equívoco de dei-
6. O temor deste tipo de paciente de che- xar de interpretar aquilo que é o mais impor-
gar “perto demais” do analista e, a um mesmo tante, que é o significado que um determinado
tempo, vir a ficar “longe demais” dele determi- paciente atribui à determinada separação. Um
na a formação de uma “distância fóbica” do exemplo banal dessa última situação: certos
paciente em relação à análise, logo, ao analis- pacientes suportam tranqüilamente a longa
ta, com as respectivas repercussões de “claus- separação do período de férias – porque está
trofobia”, quando receia se aproximar, apegar dentro do que foi previamente combinado –,
e ficar preso à análise; ou de uma ”angústia de enquanto podem manifestar uma forte angús-
separação”, quando predomina o temor de fi- tia diante de uma separação curta, porém
car longe e perder totalmente o contato com o imprevisível, o que lhe desperta fantasias com
terapeuta. respectivos significados atemorizantes.
7. Isto explica o fato bastante corrente na 10. É útil o terapeuta estabelecer a noção
análise de pacientes fóbicos, de que após uma de distâncias, limites, limitações de espaço, tem-
ou mais sessões consideradas como “boas”, po, aproximações e capacidades. Comumente,
produtivas, em que ele se aproximou mais do existe um paradoxo: o vínculo transferencial
analista e, especialmente, de si próprio, comu- pode estar melhor (não confundir com “ideali-
mente em um período imediato, ele se distan- zado”, aliás, bastante freqüente) entre as ses-
cia novamente, e tenta desfazer tudo que esta- sões do que nas sessões propriamente ditas.
va conseguindo na análise. Da mesma manei- 11. Em princípio todo paciente fóbico
ra pode acontecer um paradoxo: este tipo de tem, concomitantemente, um lado adulto e
paciente pode fazer uma grande produção na outro infantil, muito dependente, embora
véspera de separações mais longas (férias) este último possa ser por ele negado. A de-
porque ele sente que está protegido contra o pendência vigente no paciente é do tipo que
risco, imediato, de uma maior aproximação fí- proponho chamar de “dependência má”, por-
sica e afetiva. que ela vem sempre acompanhada do medo
8. De forma equivalente, tais pacientes re- dele vir a sofrer decepções, como abandono,
lutam bastante em se deitarem no divã – exclu- etc. Cabe ao analista transformar gradual-
indo os casos em que ele deita, obedecendo a mente essa “dependência má” em uma “de-
um imperativo do analista – tanto porque lhes pendência boa”.
representam um excesso de intimidade perigo- 12. Assim, é fundamental que esse pacien-
sa, como também porque sentem que o analista te desenvolva uma capacidade egóica de fazer
está por demais distante, enquanto a ele, pacien- discriminações entre as distintas e diferentes
te, só lhe resta “ficar imaginando o que está se partes de sua personalidade, de sorte a lhe
passando com o terapeuta (dormindo? rindo possibilitar estabelecer um diálogo entre a sua
dele? sentindo-se mal?...) e ficar olhando para parte infantil, amedrontada diante de certas
as paredes frias do consultório”. situações, e a sua parte adulta que possa tran-
9. O analista corre o risco de cometer er- qüilizar àquela.
ros técnicos na sua atividade interpretativa, em 13. Assim, creio que, em certas circuns-
situações como, por exemplo: 1) interpretar tâncias, são válidas algumas intervenções
sistematicamente no “aqui-agora-comigo” cognitivas, que possibilitem ao paciente o co-
transferencial para pacientes nos quais ainda nhecimento e a nomeação da angústia fóbica,
predomina uma “ansiedade de engolfamento”, e também de intervenções sugestivo-diretivas,
o que pode provocar neles sentimentos de o- de sorte a que o analista estabeleça uma alian-
pressão e perseguição; 2) o analista forçar a ça com o ego sadio do paciente.
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 309

14. Ainda em relação à dependência ex- les pacientes fóbicos que começam a faltar às
cessiva do paciente, nos casos em que esse cos- sessões com grande exagero, de modo que a
tume ter crises de pânico, não creio que seja ausência fica por demais prolongada, estabe-
útil uma disponibilidade muito comum por lecendo um círculo vicioso, pois o analista está
parte dos terapeutas: “qualquer coisa, me tele- controlado pelo paciente, mas não cabe lhe
fona”. Por haver um forte risco de que essa ati- telefonar de forma seguida, porquanto isto
tude incremente uma dependência ainda mui- aumentaria o controle do paciente; a um mes-
to maior, pois o paciente telefona mesmo, às mo tempo, quanto mais afastado o paciente se
vezes com freqüência, em dias e horas inade- mantém, maior é o seu receio de um reencon-
quadas, creio que seja muito mais apropriado tro, que lhe soa como um choque, carregado
desenvolver no paciente a capacidade de sua que ele está com fantasias e expectativas perse-
parte em pânico telefone para o seu lado adul- cutórias. O que deve, então, fazer o terapeuta?
to, para o seu analista, tal como já está intro- Não cabe responder, aqui, de forma geral, por-
jetado nele. que a conduta do analista vai variar de acordo
15. Freqüentemente a angústia fóbica fica com a singularidade específica de cada caso;
dissimulada pelo paciente porque, mercê de no entanto, quase sempre esse paciente está
evitações, ele convive em sintonia com ela. testando o limite do analista em não desani-
Nesse caso, a tarefa do analista consiste, antes mar, nem revidar e tampouco desistir da análi-
de tudo, por meio da atividade interpretativa, se, de maneira que se justifica que o analista
transformar o que parece ser “egossintônico” faça episódicos telefonemas para clarear a po-
em “egodistônico”. Vou dar um exemplo: uma sição do paciente em relação à continuidade
paciente recusava-se a dirigir automóvel sob a de sua análise.
alegação de que ela estava dando um bom 18. Como antes já foi dito, dentre as múl-
exemplo de não contribuir para a poluição at- tiplas formas de fobia, cabe destacar a fobia
mosférica, e que os táxis, ou o seu marido, re- social, que é considerada como a segunda mais
solviam suas eventuais necessidades de loco- comum de todas, na qual essas pessoas sofrem
moção. Na verdade, ela estava fugindo de um o medo de passar por um ridículo público, de
angustiante temor de que, com a força de um que estejam sendo alvo de uma avaliação críti-
carro, ela poderia morrer em um acidente ou, ca depreciativa dos demais, com receio de co-
pior, vir a matar alguém. Certo dia, ela ficou meter enganos e dizer asneiras e frases desco-
retida em um lugar distante de casa, porque nexas. Tais situações incluem a fobia de falar
chovia a cântaros, com tudo alagado, não apa- em público (e de ficar paralisado por um “bran-
recia táxi e o marido não tinha acesso ao lugar co” na mente), de reuniões sociais ou científi-
onde ela estava. Entrou furiosa na sessão, quei- cas, de comer ou beber em público. O maior
xando-se do que aconteceu, o que facilitou pro- sofrimento é durante o período antecipatório
mover uma egodistonia, de sorte que aos pou- da situação que terá de enfrentar. Quando a
cos assumiu que era fobia de dirigir, ao que se referida necessidade de enfrentar um auditó-
seguiu a análise das fantasias inconscientes e, rio é obrigatória e o sofrimento, por mais irra-
após ter decorrido algum tempo de análise, a cional que seja segundo o julgamento do pró-
fobia cedeu. prio paciente, esteja sendo de uma intensida-
16. O analista necessita estar atento a um de insuportável, creio que o terapeuta pode
fato paradoxal: muitas vezes, justamente quan- sugerir o uso de uma – transitória – medicação
do o paciente está melhorando significativa- com algum betabloqueador (propranolol), que
mente de sua fobia, ele mostra o recrudesci- costuma dar excelentes resultados. Porém, deve
mento de uma angústia, que podemos deno- ficar bem claro para o paciente que não se tra-
minar “fobia de perder a fobia”, tendo em vis- ta de medicação curativa, ou que ela será usa-
ta que ele já está familiarizado, de longa data, da de forma sistemática e, muito menos, que
com suas defesas fóbicas, e teme dispensá-las, isso representa a solução de seu problema
receando o desconhecido que está por ocupar fóbico; mas, sim, que tão-somente o medica-
o lugar daquelas. mento é para aquela situação específica e que
17. Com relativa freqüência, surge um a provável solução está na continuidade de sua
problema técnico no curso da análise com aque- terapia analítica.
29
Transtornos Obsessivo-
compulsivos (TOC)

CONCEITUAÇÃO É útil também esclarecer que o diagnós-


tico “obsessivo” não define uma forma única
Na DSM-IV-TR, a neurose obsessivo-com- de caracterologia, pois ela pode se manifestar
pulsiva está enquadrada como transtorno obses- de formas opostas, ou seja, tanto são obsessi-
sivo-compulsivo (TOC). Embora a obsessividade vos aqueles nos quais predomine uma tendên-
possa ser um elemento comum em diversas cia à passividade e que tomam inúmeros cui-
pessoas, é importante que se faça uma indis- dados antes de tomar qualquer iniciativa e dei-
pensável discriminação entre os seguintes es- xam subjugar-se, como também são obsessi-
tados: 1) traços obsessivos em uma pessoa nor- vos aqueles nos quais prevalece uma atitude
mal, ou como traços acompanhantes de uma agressiva, que se tornam líderes com um perfil
neurose mista, uma perversão, uma psicose, de mandonismo, intolerância a mínimos erros,
etc.; 2) caráter marcadamente obsessivo; 3) falhas ou limitações dos outros, assim adotan-
transtorno obsessivo-compulsivo. do uma postura despótica e tirânica, ainda que
É útil estabelecer uma diferença concei- sejam pessoas sérias, bem-sucedidas e bem-in-
tual: a caracterologia obsessiva implica a pre- tencionadas.
sença permanente e predominante dos conhe-
cidos traços de meticulosidade, controle, dúvi-
da, intolerância, etc., sem que isso altere a har- ETIOLOGIA
monia do indivíduo ou que o faça sofrer
exageradamente, embora ele apresente algumas Resumidamente, os fatores etiológicos
inibições que o desgastam e possa estar infli- mais comumente apontados pelos autores de
gindo algum sofrimento aos que convivem mais todos tempos consistem na existência de:
intimamente com ele. Pode-se mesmo dizer que
uma pessoa portadora de um caráter obsessivo, • Pais obsessivos que impuseram um
desde que esse não seja excessivo, é aquela que superego por demais rígido e punitivo.
melhor reúne os aspectos sadios de uma neces- • Uma exagerada carga de pulsões –
sária disciplina, método, ordem, respeito, mo- libidinais ou agressivas – que o ego não
ral e ética. conseguiu processar.
Já o TOC, pelo contrário, implica um grau
• Um permanente conflito intra-sistêmi-
de sofrimento, a si próprio e aos demais, e tam-
co (o ego está submetido ao superego
bém em algum prejuízo no seu funcionamento
cruel e, ao mesmo tempo, ele está pres-
na vida familiar e social. É bem sabido o quan-
to em certos casos os sintomas obsessivos (pen- sionado pelas demandas pulsionais do
samentos) e compulsivos (atos), compostos por id), assim como um conflito intersis-
dúvidas ruminativas, pensamentos cavilatórios, têmico (por exemplo, dentro do pró-
controle onipotente, frugalidade, obstinação, prio id, as pulsões de vida e morte
rituais e cerimoniais, atos que compulsiva e podem estar em um forte conflito; ou,
repetitivamente são feitos e desfeitos num nun- para dar outro exemplo, nas represen-
ca acabar, podem atingir um alto grau de tações dentro do ego, o gênero mas-
incapacitação total do sujeito para uma vida culino e o feminino do sujeito não se
livre, configurando uma gravíssima neurose. entendem entre si, etc.).
312 DAVID E. ZIMERMAN

• As primitivas fixações da fase anal, com professoral, de modo a que a comuni-


os respectivos significados que a teimo- cação com o analista possa ficar difi-
sia e a rebeldia próprias dessa fase, as- cultada. Alguns autores estabelecem
sim como o ato de defecar e as fezes, uma distinção entre racionalização
adquiriram para a criança pequena. (como sendo uma mentira apaixona-
• Uma identificação com aspectos obses- da) e intelectualização (como uma ver-
sivos dos pais e da cultura em que es- dade congelada).
tão inseridos. • Também é comum que os obsessivos
• De forma resumida, pode-se dizer que apresentem uma série de dissociações,
o neurótico obsessivo luta em duas tipo idéia versus afeto; querer conhe-
frentes: 1) contra fantasias e desejos cer (“K”) versus “não querer tomar
sadomasoquistas intensos, que exigem conhecimento (“-K”); mente versus
um grande dispêndio de energia psí- corpo; contradições entre o que diz e
quica para o ego manter as defesas de o que faz, etc.
repressão e de formação reativa; 2) • O paciente obsessivo está em um per-
contra um superego cruel, sádico, que manente conflito em busca de um
determina uma conduta predominan- perfeccionismo, em uma luta para
temente masoquista ou tirânica. cumprir e/ou descumprir as deman-
das de perfeição impostas pelo seu
superego, ego ideal e ideal do ego,
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS bem como, também, contra as forças
sabotadoras do seu contra-ego.
• Existe uma ambigüidade e uma ambi- • Sempre existe a concomitância de as-
valência no paciente obsessivo, resul- pectos obsessivos, com os fóbicos e os
tante do fato de que, por um lado, ele paranóides, embora em graus variá-
sente o seu ego submetido a um su- veis; quando estes últimos predomi-
perego tirânico (ele sente-se obriga- nam, o paciente fica sendo um polemi-
do a pensar, a fazer ou a omitir sob zador, ele querela e porfia sobre deta-
pena de...), a um mesmo tempo em lhes mínimos (ele sempre tem um
que quer tomar uma posição “contra” “não” engatilhado na ponta da língua,
esse superego ou contra as expectati- ou quando diz “sim”, em seguida vem
vas exageradas do “ideal do ego” e dar um “mas”...), configurando aquilo que,
uma livre evasão ao id. socialmente, se costuma chamar de
• Disso resulta que comumente são en- “chato”.
contrados dois tipos de obsessivos: o • Quando prevalece uma obsessividade
tirânico-controlador (ou: ativo-subme- narcisista, esse tipo de paciente exibe
tedor) e o tímido-indeciso (ou: passi- uma “superioridade”, muito bem-
vo-submetido). disfarçada, sob uma capa de modés-
• Assim, a escolha de suas relações tia, pela qual ele tenta convencer aos
objetais costuma recair em pessoas outros (e a si próprio) o quanto ele é,
que se prestem em fazer a complemen- entre todos outros mais, o mais ho-
tação dos dois tipos referidos, como nesto, dadivoso, humilde, etc. Essa
é, por exemplo, o de uma relação do convicção de superioridade obsessiva
tipo dominador versus dominado; ati- pode manifestar-se por uma dimensão
vo versus passivo; sádico versus maso- “moral”, que consiste no fato de que
quista, etc. ele se torna, compulsivamente, um
• Um traço comum a todos eles é que se “colecionador de injustiças”, o que
mostram “pessoas lógicas”, geralmen- prova a sua tese de que ele está rodea-
te utilizando intelectualizações, racio- do de gente que está longe da pureza
nalizações, detalhismos, certo ar dos seus ideais.
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 313

• Nesse mesmo tipo de paciente “obses- cordo-me de uma paciente obsessiva


sivo-narcisista”, é tal o pavor de que que, durante semanas, ficou me rela-
haja um fracasso da potência ou da tando sua indecisão quanto à compra
orgasmia, que ele (ela) usa de mil sub- de um tapete novo para o living de sua
terfúgios para evitar o enfrentamento casa. Após ter descartado muitos mo-
de uma ligação erótica porque este delos, finalmente ficou entre um ta-
tipo de paciente não se entrega ao ato pete que era claro, quase branco, e um
sexual precipuamente na busca de um outro, igualmente bonito, que era pre-
prazer; antes disso, é como se estives- to. Ela preferia o branco, porém essa
se se submetendo a um exame de ava- cor sujava muito, enquanto preto era
liação de sua auto-estima, sempre a lindo, porém, se mais tarde se arre-
perigo, e daí a facilidade de instalar- pender, nunca vai se perdoar..., de sor-
se um círculo vicioso de medo e te que entre argumentos e contra-ar-
evitação, que pode adquirir caracte- gumentos, favoráveis e desfavoráveis
rísticas fóbicas. ora a um, ora para o outro tapete, não
• Muitos sintomas manifestam-se com só tempo das sessões, mas o de sua
a participação da defesa de anulação, própria vida iam se escorrendo. Em-
o que leva o neurótico obsessivo a rea- bora, nesse caso, sua indecisão entre o
lizar algum ato, anulando o que fez, branco e o preto permitisse o entendi-
apagando, rasgando, pondo fora e re- mento e a formulação de outras dúvi-
começando, de modo que, em casos das provindas de seu inconsciente, o
mais graves, essa operação de “faz- efeito das interpretações não afetava ao
desfaz” pode-se repetir de uma forma rigor de sua obsessividade recorrente.
quase interminável, e uma tarefa que
normalmente levaria uma hora, por
exemplo, pode durar cinco ou mais MANEJO TÉCNICO
horas.
• Uma manifestação sintomática bastan- 1. Como tal tipo de paciente sempre está
te freqüente é aquela na qual a mente submetido a um superego que é rígido, cobra-
do obsessivo é invadida por “pensa- dor e ameaçador, cabe ao analista, por meio
mentos estranhos” (como pode ser o da atividade interpretativa e de sua conduta –
de uma recorrente dúvida se ele não como pessoa real que ele é – gradativamente,
está tomado por uma doença termi- transformar esse superego “mau” em um
nal, ou se é homossexual, ou uma iló- superego “bom”, ou seja, em um ego auxiliar.
gica ideação agressiva, erótica, suici- 2. Relativamente às excessivas demandas
perfeccionistas do ego ideal e do ideal do ego,
da, etc.), não obstante o seu lado ló-
a tarefa do terapeuta, em grande parte, deve
gico perceba a irracionalidade desses
visar ao estabelecimento da capacidade de o
pensamentos estranhos. Tais pessoas
paciente reconhecer claramente quais são os
gastam expressivos tempo e energia seus limites, alcances e limitações; direitos e
psíquica, que poderiam ser aproveita- deveres; o possível e o impossível de ser alcan-
dos para ações construtivas, para con- çado; a intolerância pelas falhas e diferenças
seguir afastar esses pensamentos es- que os outros têm em relação a ele.
tranhos, porém, insidiosamente, os 3. Nos casos em que há uma, interna, exi-
mesmos voltam a invadir a mente. gência excessiva no cumprimento dos ideais
• No entanto, a característica que pare- que, desde criancinha, lhe foram programados,
ce ser a mais comum e constante é a este tipo de paciente torna-se muito vulnerá-
de um permanente estado de dúvida, vel a críticas, acha-se injustiçado pelos esfor-
na base de interrogações do tipo: faço ços que envidou, ou decepciona-se consigo
ou não faço; está (ou vai dar) certo mesmo, deprime-se e, sobretudo, corre o risco
ou errado; devo ou não devo...? Re- de abdicar do seu direito de ser desejante, o
314 DAVID E. ZIMERMAN

que ele pode substituir por uma atitude de fi- 9. Na situação analítica, há risco de que o
car escravizado ao desejo de ser o objeto do dese- paciente obsessivo consiga fazer prevalecer o
jo do outro. seu controle, sobre si mesmo e sobre o
4. Assim, especialmente nos obsessivos terapeuta, pelo uso de seus habituais mecanis-
com fortes defesas narcisistas, o analista deve mos defensivos: o de um controle onipotente
assumir a posição de “não-desejante”, de modo (tenta deixar o processo analítico estagnado),
a sair do mundo especular do paciente, em que o deslocamento (para detalhes, que se tornam
o mesmo procure corresponder ao ideal do ego enfadonhos e podem provocar uma, esterili-
do seu analista. zante, contratransferência de tédio), a anula-
5. Nessas situações, o analista deve pro- ção (com o emprego sistemático de um discur-
piciar ao paciente que ele construa espaços so na base do “é isto, mas também pode ser
próprios, nos quais passe por experiências vi- aquilo, ou não é nada disto...”, a formação
vidas como sendo de “solidão” e possa gozá- reativa (sempre gentil, educado e bem-compor-
los como “privacidade”, responsabilizando-se tado, o paciente não deixa irromper a sua agres-
pelo que ele faz (não ficar eternamente na po- são reprimida), o isolamento (em narrativas
sição esquizoparanóide, atribuindo todas as desprovidas de emoções), etc.
mazelas aos outros...). Assim, o terapeuta de- 10. O maior cuidado que o analista deve
verá ter continência e paciência para as angús- ter consiste na possibilidade de ele se deixar
tias do paciente, no início da experiência de equivocar pela colaboração irretocável desse
uma autêntica busca de sua autonomia. paciente, que costuma ser obsessivamente cor-
6. O “contra-ego” – uma organização pa- reto, assíduo, pontual, bom pagador, com boa
tológica que atua contra o crescimento do pa- apresentação e vida profissional geralmente
ciente – merece uma atenção especial por par- bem-resolvida; porém, existe a possibilidade
te do analista (tal como aparece no Capítulo de que esse paciente não esteja mais do que
10), pois ele age sub-repticiamente e obriga o “cumprindo a tarefa de ser um bom paciente”,
paciente a se manter em uma permanente vi- do que propriamente alguém disposto a fazer
gília obsessiva. mudanças verdadeiras. Nesses casos, não bas-
7. Em relação aos pacientes obsessivos, ta que as interpretações do analista estejam
por demais “lógicos”, creio que uma boa tática corretas, é necessário observar o destino que
consiste em fazê-los clarearem e assumirem, elas tomam na mente do obsessivo, se elas ger-
com os respectivos afetos, o significado daqui- minam ou ficam desvitalizadas, às vezes en-
lo que dizem de uma forma intelectual e fria. grossando o seu arsenal defensivo. Um bom
Recordo-me de uma paciente que recitava tre- recurso técnico é fazer um permanente con-
chos de escritos meus e queria discuti-los em fronto para o paciente entre o que ele diz, sen-
um nível científico; nos primeiros tempos, man- te e, de fato, faz.
tinha-me evasivo e reticente para evitar ser 11. Há uma grande possibilidade de que
controlado por ela, porém, em um segundo mo- as defesas obsessivas do paciente ajudem a
mento, aproveitava o aporte de sua leitura para construir uma “aliança terapêutica” com o tra-
incentivá-la a fazer conexões de como ela en- balho do analista, em cujo caso são muito pro-
tendia, e sentia, os enunciados psicanalíticos váveis as perspectivas de um bom resultado
dos textos com a sua própria pessoa. analítico.
8. Nos obsessivos, existe uma forte ten- 12. Além do risco da, mencionada, contra-
dência em utilizar um sistema de pensar rumi- transferência de tédio, o analista também deve
nativo, cavilatório, com uma nítida preferên- conhecer bem o perfil de sua própria persona-
cia pelo emprego da conjunção “ou”, que é lidade para evitar a hipótese de que ele seja
disjuntiva, excludente. Cabe ao analista propi- portador de excessivos aspectos obsessivos, que
ciar ao paciente que no lugar do “ou”, ele pen- deixe isso contaminar o campo analítico, o que
se com a conjunção “e”, que é integrativa, não daria saída para o seu paciente, igualmen-
includente. te obsessivo.
315

30
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA

Histerias
A sexualidade do histérico é oral, e a sua oralidade é genital.
R. Fairbairn
Considerem a maneira pela qual uma dona-de-casa distingue um bom forno
de um mau forno. Os fornos ruins esquentam rápido, mas esfriam com a
mesma rapidez. Os bons fornos esquentam lentamente, de modo incerto,
mas conservam o seu calor por muito tempo.
S. Freud (a propósito dos pacientes que se entusiasmam muito
rapidamente com os resultados da análise, Alain de Mijolla, 1988)

CONCEITUAÇÃO quanto o estilo da comunicação é ca-


racterizado por uma forma superlati-
A grafia do título deste capítulo no plural va, algo dramática na forma de expor
justifica-se pelo fato de que histeria aparece nos os fatos, mais baseados em sensações
textos psicanalíticos com formas e significados do que em reflexões;
bastante distintos. Sua conceituação abrange • a ânsia para obter alguma forma de
muitas modalidades e graus, tanto de traços reconhecimento dos outros domina a
caracterológicos quanto de quadros clínicos, além
maior parte do psiquismo, o que se
de ser tão plástica que, a rigor, pode-se dizer que
expressa por meio de uma excessiva
está presente em todas as psicopatologias. No en-
demanda por sucessivos reassegura-
tanto, o termo deve ficar restrito aos quadros
sintomatológicos e de caracterologia que obede- mentos de que é uma pessoa amada,
cem a uma estruturação própria e conservam uma valorizada, desejada, etc.;
série de pontos em comum, cabendo destacar, • existe uma grande habilidade no uso
entre eles, os seguintes aspectos que virtualmen- da técnica de provocação, a qual con-
te estão sempre presentes: siste em induzir as pessoas com quem
convivem a maltratá-los de alguma
• o limiar de tolerância às frustrações é forma, assim confirmando a sua arrai-
bastante baixo; gada tese de que são eternas vítimas
• o mecanismo defensivo por excelên- de injustiças e de abandonos;
cia consiste no uso de repressões; • uma acentuada inconstância e labili-
• o uso consistente, de forma direta ou dade na manifestação das emoções,
dissimulada, de alguma forma de se- que podem oscilar rapidamente de um
dução; estado de alegria para o de tristeza,
• uma supervalorização do corpo, tan- do riso ao choro, de um jeito carinho-
to nos exagerados cuidados estéticos so para o de uma, agressiva, cobrança
como na possibilidade de surgimento imperativa ou aos vingativos;
de conversões e somatizações; • daí decorre uma exagerada sensibili-
• o discurso, em geral, é entremeado de dade, com sofrimento, diante de se-
queixas e demandas insaciáveis, en- parações;
316 DAVID E. ZIMERMAN

• cabe dizer que uma mulher (ou ho- para as duas últimas formas de personalidade
mem) histérica é a representação de histérica, especialmente a última, seria muito
uma criança se debatendo desajeita- discutível.
damente no corpo de um adulto; Também é útil considerar uma distinção
• freqüentemente essas características entre “personalidade histérica”, e “personali-
coexistem, em estado de co-morbi- dade histriônica”, embora às vezes elas se su-
dade, com outros quadros clínicos. perponham. A forma histérica é a mais sadia
delas, porquanto os seus pontos de fixação es-
tão radicados na fase fálico-edipiana, enquan-
TIPOS DE HISTERIAS to a forma histriônica (o termo histrião, na
Roma antiga, designava os atores que repre-
A classificação nosológica das doenças sentavam farsas bufonas ou grosseiras) está
mentais (DSM-IV-TR) não fica restrita a um úni- mais fixada nos períodos iniciais da oralidade,
co eixo: assim, partindo do eixo I (designa os bem como suas formas de apresentação são
sintomas, psicopatologia), as histerias mantêm muito mais floridas, ruidosas e teatrais que das
a velha divisão nos dois tipos, denominados histéricas.
como conversivas (as angústias são convertidas
nos órgãos dos sentidos, como na “cegueira his-
térica”, e no sistema nervoso voluntário do cor- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
po, como em uma “paralisia”) e dissociativas
(desmaios, personalidade múltipla, etc.) Já no Não existe propriamente uma especifici-
eixo II (caracterologia, transtornos de persona- dade típica perfeita de sinais e sintomas nas
lidade), o conceito é mais abrangente e inclui histerias e, tampouco, uma etiologia sempre
as denominações de “transtornos de personali- igual; pelo contrário, os quadros clínicos das
dade histérica”; “personalidade infantil depen- distintas modalidades de histerias permitem
dente”; “personalidade fálico-narcisista”; “traços uma diversidade de enfoques, nem sempre
histéricos em outras personalidades”; “transtor- compatíveis entre si. É certo, no entanto, que
nos de personalidade histriônica”. elas podem ser entendidas a partir das princi-
Do ponto de vista de clínica psicanalítica, pais identificações com os pais, e também em
cabe tomar como referência a conhecida sub- função da predominância das fixações, desde
divisão de E. Zetzel (1968) que propõe a exis- as narcísicas até as edípicas. Não obstante, al-
tência de quatro subtipos de pacientes histéri- gumas características comuns das diversas for-
cas, as quais ela classificou: 1) as verdadeiras mas de histerias, embora não sejam exclusivas
ou boas histéricas, que atingem a condição de delas, podem ser assim sintetizadas:
casar, ter filhos, com bom desempenho profis-
sional e que se beneficiam com a análise. 2) • A existência de uma “mãe histerogê-
Outras, também “verdadeiras”, com casamen- nica”, que provoca na criança senti-
tos complicados, geralmente de natureza mentos muito contraditórios, pois, ao
sadomasoquística, que não conseguem manter mesmo tempo, ela é próxima e distan-
por muito tempo um satisfatório compromisso te, carinhosa e colérica, dedicada e
com a análise. 3) Aquelas pacientes que mani- indiferente; ou seja, prevalece uma
festam sintomas histéricos, que lhes confere atitude ambígua, usando a criança
uma fachada de pessoa histérica, porém que, como uma vitrine sua para exibir-se
na verdade, encobre uma subjacente condição aos outros, projetando no filho os sen-
bastante depressiva, sendo que essas pessoas timentos que são inerentes à sua pró-
não se completam em nenhuma área da vida. pria estrutura histérica. No caso de fi-
4) As pseudo-histerias, presentes em personali-
lhos meninos, essas mães desenvolvem
dades muito mais primitivas, de modo que a
um clima de expectativas narcisistas
sua extrema instabilidade emocional justifica
e/ou de sedução erotizada.
a antiga denominação “psicose histérica”. Se-
gundo esse autor, a indicação de psicanálise • O pai, no caso das meninas, costuma
ser simultaneamente sedutor e frustra-
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 317

dor, permanentemente erotizando-as demandas de obtenção de provas con-


e permanentemente rejeitando-as. cretas de que são amadas, desejadas e
• Em relação à “ansiedade” existente nas reconhecidamente valorizadas. É tão
histerias, além da clássica “angústia de intensa a demanda por um “reconhe-
castração”, diretamente ligada ao con- cimento” que, em algumas formas de
flito edípico, todas as demais podem histeria, transparece um egocentrismo
ser sintetizadas em uma primitiva an- e um infantilismo, de modo que a ou-
gústia de cair em um estado de de- tra pessoa significativa com quem o
samparo e de baixa auto-estima, con- histérico conviva é utilizado unicamen-
seqüente do precoce medo de perder te como provedor das necessidades,
o amor dos pais ambíguos. materiais e afetivas, às vezes insaciá-
• A tolerância às frustrações e às críticas veis (o que pode traduzir-se pela pa-
costuma ser muito baixa, geralmente tologia de um “consumismo” compul-
vindo acompanhada por uma labilida- sivo). Assim, “não lhes basta ter o amor
de emocional, sugestionabilidade e da pessoa amada, exigem ser o centro
uma alternância entre uma idealização da vida dessa pessoa”, daí a comum
e denegrimento das outras pessoas, intercorrência de brigas motivadas por
especialmente as muito próximas. inveja e ciúmes.
• Os mecanismos de defesa predominan- • Em razão dessa alta vulnerabilidade
tes são todos aqueles que levam a al- da auto-estima, os histéricos são pre-
gum tipo de negação, principalmente sas fáceis de estados depressivos, es-
o da “repressão”, e também é comum pecialmente a, assim chamada, de-
o uso da “denegação”. Outra defesa pressão narcisística. Para compensar
muito freqüente é uma “dissociação” esse permanente vazio existencial,
dos distintos aspectos de sua persona- buscam compensações na obtenção
lidade, de sorte que, tal como se pas- de dinheiro, beleza, prestígio, glória,
sa em um giro de um caleidoscópio, colunas sociais e, como foi aludido,
tais pessoas podem cambiar subita- um exagerado consumismo de rou-
mente de identidade, passando de pas, jóias, etc.
uma madura conduta adulta para a de • Destarte, o corpo adquire uma extra-
uma criancinha assustada e birrenta. ordinária importância para a pessoa
De forma análoga, também é comum histérica, não só porque ela ficou
que uma pessoa histérica negue-se, hipersensibilizada (quase sempre por
conscientemente, a praticar alguma excessivos estímulos erógenos na in-
atuação, porém, inconscientemente (e fância), mas também porque é por
de forma “ingênua”), ela faz de tudo meio do corpo – uma certa forma de
para que esse acting aconteça. vestir, um sorriso enigmático, um olhar
• Em relação ao sentimento de identida- diferente, uma certa entonação vocal,
de, é bastante freqüente a existência alguma manifestação conversiva ou
de um falso self (falta de autenticida- dissociativa – que a pessoa histérica
de, transparece uma insinceridade e pretende garantir a sedução e a posse
sentem um inexplicável sentimento de da pessoa desejada.
falsidade e futilidade), além de uma • Quando se trata de uma histeria con-
certa confusão acerca de sua real iden- versiva, é importante o analista levar
tidade (sou criança ou adulto?, sou he- em conta o que Freud denominou com-
tero ou homossexual?, etc.). placência somática, isto é, quais são as
• O vínculo do reconhecimento adquire zonas histerógenas – que correspon-
uma enorme importância nas pessoas dem a pontos de fixação formados
histéricas, porquanto elas estão per- durante os estágios evolutivos – onde
manentemente pressionadas por suas aparecerão as conversões.
318 DAVID E. ZIMERMAN

• Na conversão, o corpo expressa, com • O estilo da comunicação comumente


a sua linguagem somática particular, é do tipo demonstrativo, ou seja, uma
aquelas idéias e representações que a forma dramatizada e hiperbólica de
repressão e outras defesas primitivas narrar os fatos. Esse estilo dramatiza-
a serviço da censura não permitiram do pode se expressar por meio do re-
que elas se expressassem por meio de curso de um jogo de intrigas, de pres-
palavras. Daí por que se costuma di- sionar as pessoas circunstantes – re-
zer que o corpo fala! presentadas pelos grupos familiar, so-
• A sexualidade da pessoa histérica qua- cial ou profissional –, a fim de que elas
se sempre está prejudicada e apresen- assumam o papel de protagonistas do
ta algum tipo de transtorno, como uma script do drama inscrito no seu mundo
sensação de ter uma homossexualida- interno, representando aqueles papéis
de latente, algum transtorno do seu que desempenham os personagens do
gênero sexual, alguma forma de ini- seu, interior, teatro imaginário.
bir ou de castrar a genitalidade do(a) • Na verdade, trata-se da dramatização
parceiro(a), certa impotência, anor- do drama edípico, de modo que se cri-
gasmia, fantasias perversas, don- am encenações (enactements) – fora e
juanismo, ninfomania, etc. dentro das sessões – das vivências des-
• Pode acontecer que a possível frigidez se drama, com os respectivos papéis
da mulher histérica funcione como um de cada um dos personagens, em que
instrumento inconsciente de tipo nar- predominantemente sempre existe al-
cisista, isto é, a serviço de ela não se guém do triângulo edípico que é idea-
humilhar perante o homem e, de ma- lizado, enquanto sempre algum outro
neira vingativa, fazer com que esse se se sente excluído e denegrido, alimen-
sinta um fracassado. Assim, freqüente- tando idéias vingativas.
mente, esse tipo de histérica usa a téc- • Não obstante, virtualmente sempre, o
nica da provocação e da vingança, se- colorido histérico apresenta-se visivel-
duzindo o homem até o ponto de esse mente com uma transparência edípica,
mostrar o seu intenso desejo por ela, não resta dúvida que, de longe, pre-
quando então ela realiza uma “fuga”, domina a existência de uma intersec-
o que exaspera o seduzido, de sorte que ção de Édipo com Narciso, de sorte a
tudo isso, não raramente, é seguido de confirmar a clássica frase de Fairbairn,
posteriores acusações dela, de que ele de que, comumente, nas histerias, a
foi grosseiro, vulgar e “estuprador”. oralidade expressa a genitalidade, en-
• Relativamente à escolha das relações quanto a oralidade procura satisfação
objetais, mais particularmente a esco- pela genitalidade.
lha da parceria, adquire algumas ca-
racterísticas típicas, como pode ser a
de uma configuração sadomasoquista, MANEJO TÉCNICO
a de recíproca busca de um pai, ou de
uma filha, etc.; a busca de uma “pai- Embora exista um largo espectro de varia-
xão” na eterna procura do “príncipe ção de qualidade e quantidade nos tipos de
encantado”, ou da “fada-madrinha”; pacientes manifestamente histéricos, cabe tra-
além de outras configurações equiva- çar algumas recomendações técnicas que são
lentes a essas. De modo geral, mais comuns a todos casos em terapia analítica:
cedo ou mais tarde, sobrevêm as de-
cepções, seguidas de novas ilusões, em 1. É fundamental a atitude psicanalítica
um círculo vicioso interminável, mui- interna do terapeuta, pois, necessariamente, ele
deve estar despido dos habituais preconceitos
tas vezes entremeadas de infidelida-
pejorativos que culturalmente estigmatizam a
des, na busca de outros parceiros.
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 319

essas pessoas histéricas, assim como, também, ções, distribuem os respectivos papéis aos cir-
ele deve estar preparado para não ficar de cunstantes.
imediato envolvido nas malhas do “encan- 6. O analista deve permanecer atento ao
tamento” que esses pacientes inicialmente pro- fato de que tais pacientes costumam convidar
vocam. o analista a se sensibilizar e compadecer da
2. Na definição do contrato analítico, deve condição de “vítima” desse analisando, de
ser levado em conta que comumente esse tipo modo a ficar aliado a ele, contra os demais que,
de paciente fecha o contrato com alguma faci- segundo ele, são seus verdugos.
lidade. No entanto, também com alguma faci- 7. O relato histérico, em ocasiões distin-
lidade pode interrompê-lo, ou porque não es- tas, abrange uma grande diversidade de con-
tava bem-motivado ou porque confiou demais flitos – com o cônjuge, os familiares, os ami-
na sua capacidade de encantar o analista, que gos, seu grupo de trabalho, etc. –, cabendo ao
decepcionou este desejo, ou porque, levado por analista assinalar a unidade que existe na diver-
seus desejos ilusórios, esses pacientes não cal- sidade (uma espécie de tirar “o mínimo deno-
cularam bem as possibilidades reais de arcar minador comum”) na conduta do paciente,
com um tratamento tão longo, difícil e custo- assim unificando os significados.
so, ou até mesmo porque não suportam as ine- 8. Creio que um bom recurso tático que o
vitáveis frustrações que decorrem de um trata- analista pode utilizar consiste em obter que o
mento analítico bem conduzido, até porque paciente refaça sua narrativa – na qual ele sis-
esse tipo de paciente tem uma forte propensão tematicamente aparece como vítima de incom-
à idealização e, igualmente, à decepção. preensões e injustiças –, de modo que ele re-
3. Um aspecto particularmente importan- conte como tudo começou, desde o início, e
te consiste no fato de que, embora o inconscien- seguidamente ambos, terapeuta e paciente,
te do paciente histérico faça de tudo para dis- dão-se conta que a “história não tinha sido
simular a dor narcísica por meio de uma flori- bem contada”, e que o próprio paciente indu-
da fachada de sexualidade erotizada e eroti- ziu os demais a tratarem-no mal, assim con-
zante, bem no fundo não há nada que mais o firmando a sua tese de que é um injustiçado
decepcione e provoque rancor do que quando crônico.
as pessoas-alvo de sua sedução, como fica sen- 9. É indispensável, nestes casos, que o
do o (a) terapeuta na situação analítica, não analista proponha ao paciente a abertura de
consigam distinguir entre os desejos eróticos do novos vértices de percepção dos significados que
id do (a) paciente e as necessidades provindas o paciente atribui aos acontecimentos dos quais
do seu ego carente, e, assim, se deixem envol- ele participou ativamente. Por exemplo, se uma
ver num acting sexual. paciente estiver se queixando, indignada, de
4. Assim, na atualidade, ninguém duvida que foi vítima de um assédio sexual, pode-se-
de que o paciente histérico tem desejos sexuais, lhe pedir para relatar toda a história do episó-
porém ele também tem feridas e necessidades dio que ela julga um assédio indigno e agressi-
narcisísticas, sendo que, na prática clínica, a vo, sendo muito provável que surjam impor-
regra é que essas últimas aparecem mascara- tantes aspectos que estavam ocultos.
das por uma florida e estimulante manifesta- 10. Assim, este relato mais completo pode
ção de aspectos da sexualidade, fortemente possibilitar a visualização de três possibilida-
tentadoras para o analista interpretar em ter- des, através da abertura de novos vértices,
mos transferenciais unicamente edípicos, quan- como: a primeira é a de que, involuntaria-
do, na verdade, o seu verdadeiro sofrimento mente, ela foi mesmo vítima de uma agressão
radica nas primitivas falhas narcísicas. indevida, em cujo caso a sua incontida indig-
5. Com muita freqüência, os pacientes ti- nação e fúria estão representando uma reação
picamente histéricos começam suas sessões – sadia por parte da paciente; a segunda hipóte-
ou, pelo menos, a sessão que segue o fim de se é que ela possa ter emprestado um signifi-
semana – fazendo uma narrativa do drama do cado equivocado (de “sedução”, por exemplo)
dia, que, quase sempre, reflete o drama grupal à real intenção (ser “gentil”, ou uma manifes-
– da família primitiva, tal como esta está intro- tação de amizade, ou admiração, por exem-
jetada dentro deles – e que, por meio de proje- plo) contida nas palavras ou gestos do seu
320 DAVID E. ZIMERMAN

presumível abusador; a terceira possibilidade com suas feridas narcisistas e, principalmente,


é que ela venha a descobrir que, sem se dar com a depressão que sempre está subjacente.
conta, ela é quem inicialmente provocou o ou- Uma forma típica de “resistência histérica” é
tro, com a forma, transbordante de sensuali- aquela que consiste em evitar a tomada de co-
dade, de se vestir, a languidez do olhar, um nhecimento de desejos proibidos, de modo que
esfregar do corpo ao falar, etc. o “não-conhecimento” fica substituído por “con-
11. Um outro interessante recurso tático versões somáticas” ou por actings.
é o de propor ao paciente uma espécie de role 17. Cabe destacar a importância do risco
playing imaginário; isto é, partindo da mesma de que, na situação analítica, haja a possibili-
cena que ele contou, fazer o paciente imaginar dade de o terapeuta contrair algum tipo de
uma troca de lugares e de papéis com os ou- conluio inconsciente com o paciente, quer se
tros que participaram da aludida cena, de ma- deixando envolver em actings (o que pode re-
neira que, estabelecendo confrontos e assina- presentar a morte da análise) ou, pelo contrá-
lando paradoxos, o analista conduza o pacien- rio, contraindo um “conluio fóbico”, de modo
te a sentir em si aquilo que os demais devem a evitar a abordagem de fantasias e sentimen-
ter sentido em relação a ele. tos considerados “perigosos”.
12. Essa conduta pode abrir o caminho 18. A transferência-contratransferência
para o paciente histérico conhecer melhor as assume um papel relevante na prática analíti-
suas “auto-representações” – ou seja, como os ca com personalidades histéricas, tendo em
outros me vêem; como o meu analista me vê; vista que a transferência pode surgir de forma
como eu me vejo. precoce e intensa, quer sob a forma de uma –
13. A propósito, é fundamental que o ana- narcisista – exagerada idealização do analista,
lista assinale as diversas partes do self do paci- quer com uma excessiva erotização que, segui-
ente histérico (a criancinha versus o adulto; o damente, assume nesta paciente uma forma
seu lado sóbrio e comedido versus o lado sedu- obcecada e que, não raramente, impede o pros-
tor...), de sorte a poder integrar e harmonizá- seguimento normal da análise. O analista deve
las no convívio permanente que existe entre estar atento para o fato muito comum de que
elas. a transferência erótica vem acompanhada de
14. Em relação ao setting, o analista deve “material” clínico, repleto de claras alusões ao
ficar atento à possibilidade de que o paciente conflito edípico, de sorte a que o analista sin-
com forte caracterologia histérica tente desvir- ta-se convidado a interpretar nessa dimensão
tuar as combinações previamente acordadas, de Édipo, quando, na verdade, é bem provável
o que ele pode fazer tanto por um sucessivo que a raiz do verdadeiro conflito esteja radica-
pedido de mudanças de horários e dias das da em Narciso.
sessões, como também por meio de criar uma 19. Nos casos mais graves de histerias, o
atmosfera de que paciente e terapeuta já são comportamento intrusivo do paciente, por meio
muito “amiguinhos”, e vai haver uma mútua de uma curiosidade invasiva, além de um con-
concessão de privilégios especiais, etc. trole constante (embora, às vezes, sutil) sobre
15. A finalidade inconsciente da transgres- a vida do analista, costuma despertar um sen-
são do enquadre analítico pode estar a serviço timento contratransferencial muito difícil.
de uma resistência desse paciente em permitir Igualmente difícil é a contratransferência di-
um aprofundamento da análise, assim como ante de actings, às vezes muito preocupantes
também é possível que vise a submeter o (e que, não raramente, forçam a intervenção
terapeuta a sucessivos “testes” para assegurar de familiares no setting analítico), resultante
o quanto ele(a) é um paciente (filho) especial, do fato de que no paciente histérico as funções
ou, em um outro plano, testar quais são os li- de pensar e de verbalizar ficam substituídas
mites das capacidades do analista. por uma forma de comunicação não-verbal que
16. Relativamente ao fenômeno da resis- tanto pode ser por meio de atuações quanto
tência-contra-resistência, o paciente histérico de conversões, somatizações e transtornos da
pode estar em egossintonia – e, até, jactar – imagem corporal.
com suas atividade e habilidade eróticas; no en- 20. A atividade interpretativa do analista
tanto, resiste muito mais a entrar em contato pode ficar centrada nos seguintes aspectos:
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 321

a) Usar a técnica da confrontação, como, com o mesmo jogo de sedução, não que
por exemplo, levando o paciente a con- estivesse deliberadamente mentindo,
frontar se há similaridade em como ele mas, sim, porque ela funcionava com a
se vê e como os outros o vêem, ou sua mente dissociada em duas partes
entre o que ele diz e faz, ou a versão opostas e contraditórias, agindo con-
de como ele faz a sua narrativa, sem- comitantemente.
pre no papel de vítima, em confronto f) Esse aspecto remete a um outro equi-
com uma outra possível significação valente, de importância essencial no
da mesma narrativa. tratamento analítico, qual seja: se esse
b) Para tanto, como já antes foi assinala- tipo de paciente pensa em resolver os
do, é válido utilizar a técnica de uma seus conflitos por meio de múltiplas
imaginária dramatização verbal, pela formas de evadir as dificuldades de
qual o paciente troca de lugar e de conhecer as verdades penosas ou se
papel com outras pessoas que estão ele está, de fato, disposto a ser verda-
no cenário de seus grupos de convivên- deiro e enfrentá-las, única maneira de
cia, inclusive com o próprio analista. vir a fazer verdadeiras mudanças psí-
c) Trabalhar com as funções conscientes do quicas mais profundas.
ego do paciente, ou seja, de como ele g) Assim, há uma necessidade de o ana-
percebe, pensa, ajuíza, discrimina e lista ir desfazendo as idealizações e as
comunica os seus sentimentos de ódio múltiplas ilusões que habitam a men-
e de amor (como ele ama, é amado e te do paciente histérico, processo esse
quais são os seus critérios de amor). que deve ser permanente, firme e coe-
d) O analista deve tentar juntar os aspec- rente, porém que exige paciência e
tos dissociados do paciente histérico, tolerância, porquanto ele é muito do-
de modo a torná-los unificados e, as- loroso para esse analisando.
sim, possibilitar que o paciente assu-
ma o seu quinhão de responsabilida- 21. Em relação ao trabalho de elaboração
de pelo que acontece nos seus distin- analítica, um aspecto que deve merecer uma
tos relacionamentos. atenção especial do analista consiste na possi-
e) Da mesma maneira, é função do bilidade de que o paciente esteja fazendo “fal-
terapeuta estar atento para a forma sos insights”, ora intelectualizando, ora desvita-
dissociada de como funciona o psiquis- lizando as interpretações do analista. Igual-
mo do paciente histérico. Um exemplo mente, existe o risco de que o terapeuta deixe-
que me ocorre em relação a esse as- se envolver em alguns dos muitos conluios
resistenciais.
pecto é o de uma paciente que, tendo
22. De forma genérica, cabe dizer que
feito um insight do quanto, sob um dis-
os pacientes da série histérica são aqueles que
farce de “ingenuidade”, estava acinto-
mais gratificam, às vezes, com resultados no-
samente seduzindo um homem casa- táveis, e, ao mesmo tempo, podem ser aque-
do, tomou a “firme” deliberação, cons- les que mais frustram. Assim, é bastante fre-
ciente de não mais prosseguir nesse qüente acontecer que certos pacientes histé-
jogo sedutório; ela se afastaria e somen- ricos despertam um entusiasmo no analista
te conservaria uma boa e pura amiza- durante os primeiros meses, ou anos de aná-
de com ele. No entanto, algumas se- lise, e depois o frustram, tanto pela constata-
manas após, veio à lume que, ainda sob ção de que não estão ocorrendo mudanças
a aparência de uma ingenuidade, ela verdadeiras, como também pela razoável pos-
matinha uma correspondência “pura”, sibilidade de interrupções, por vezes súbitas
uma troca de cartas “singelas” com o e inesperadas.
homem desejado e proibido. Tratava- 23. O entusiasmo inicial decorre do fato
se de uma pessoa séria que, honesta- de que, no início, tais pacientes histéricos en-
mente, não percebia que continuava cantam pelo charme, inteligência brilhante,
322 DAVID E. ZIMERMAN

com facilidade para uma livre associação de d) O exagero hiperbólico dos sentimentos
idéias, com uma rica e detalhada vida de fan- (qualquer coisa, mesmo sendo banal,
tasias, comumente centradas na sexualidade. adquire dimensões enormes) pode des-
Além disso, parecem bem motivados, trazem figurar os reais significados dos fatos.
muitos sonhos, revelam reflexos rápidos e uma e) Existe a possibilidade de atuações ex-
clara compreensão e resposta afetiva às in- cessivas, que mobilizam outras pes-
terpretações do analista, a par de uma agu- soas que ficam diretamente envolvi-
deza na percepção da realidade; no entanto, das e que, às vezes, são levadas a in-
esse último aspecto pode ficar anulado pela tervir no andamento da análise, assim
sua “parte doente” que se opõe a um cresci- pondo em risco a necessária preser-
mento adulto; logo, a uma renúncia aos de-
vação do setting analítico.
sejos ilusórios.
f) Não raramente, tais pacientes, mercê
24. Essa probabilidade de anulação de um
de uma espécie de “transferência de
possível êxito analítico deve-se a alguns fato-
res, tais como: vingança”, ficam satisfeitos em provo-
car uma certa excitação no campo ana-
a) Embora manifestem emoções turbu- lítico, seguida de uma frustração nas
lentas, o contato afetivo desses pacien- expectativas que teriam despertado no
tes costuma ser muito superficial, con- analista.
traditório, instável e com uma cons- 25. Para finalizar, creio que a experiên-
tante fuga das verdades penosas, ha- cia clínica ensina que os aspectos obstrutivos
vendo uma propensão para adquirir e anulatórios predominam quando a estrutu-
uma feição sadomasoquista. ra psíquica do paciente histérico funciona sob
b) A existência de uma ambigüidade (na a égide da “posição esquizoparanóide”. No en-
base do “nem que sim, nem que não, tanto, os fracassos não se constituem a regra;
muito antes até, pelo contrário...”) que pelo contrário, aqueles pacientes que, não
pode levar a uma confusão, pois re- obstante apresentem uma nítida configuração
presenta um ataque aos vínculos per- histérica, conseguiram adquirir uma adequa-
ceptivos. da organização obsessiva, uma capacidade
c) Costuma haver uma rápida passagem para ingressar na “posição depressiva”, a cons-
de um estado mental (humor, afeto, trução de uma “aliança terapêutica”, aliado a
atitude, idéia, identificação) para ou- um apropriado manejo técnico do analista, de-
tro estado mental oposto, de modo que monstram excelentes e muito gratificantes re-
ambos se anulem entre si. sultados verdadeiramente analíticos.
323

31
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA

Pacientes Somatizadores
Quando o sofrimento não pode expressar-se pelo pranto,
ele faz chorarem os outros órgãos.
W. Motsloy (médico)
Se você pensa positivamente, o seu sistema imunológico
também responde positivamente.

CONCEITUAÇÃO do final da década de 40, o termo “psicosso-


mático” passou a ser empregado como subs-
Sempre houve uma tendência – tanto no tantivo, para designar, no campo da medicina,
campo da filosofia quanto no da primitiva ci- a decisiva influência dos fatores psicológicos
ência médica – de separar o corpo da mente. na determinação das doenças orgânicas, já ad-
Mais especificamente no que se refere à psica- mitindo uma inseparabilidade entre elas.
nálise, ainda hoje muitos se perguntam se a Aliás, ninguém mais contesta a inequívo-
doença psicossomática é um campo de saber à ca interação entre o psiquismo determinando
parte dos princípios psicanalíticos ou se estes alterações somáticas e vice-versa, o que per-
últimos representam uma extensão, um desen- mitiria a ilustração com exemplos clínicos que
volvimento e um novo campo mais abrangen- vão desde os mais simples (a corriqueira evi-
te da psicanálise, assim facilitando a compre- dência de estados de raiva ou medo produzin-
ensão e o manejo dos pacientes somatizadores. do palidez e taquicardia; vergonha levando a
O fato incontestável é que os psicanalistas têm um enrubescimento; um estado gripal desen-
sido os grandes fomentadores do movimento cadeando uma reação depressiva e, reciproca-
psicossomático, logo, de uma medicina inte- mente, um estado depressivo facilitando o sur-
grada, holística e de uma visão humanística gimento de uma gripe, etc.), passando por si-
da existência. tuações relativamente complexas. Assim, é co-
O termo “psico-somático” (tal como está nhecido o fato bastante freqüente de mulhe-
grafado, com um hífen nitidamente separador res que, embora desejosas de engravidar, man-
entre psique e soma) apareceu pela primeira têm-se inférteis durante um longo período de
vez na literatura médica há aproximadamente anos até que, após a adoção de uma criança
200 anos, em um texto de Heinroth, clínico e pelo casal, comecem a engravidar com facili-
psiquiatra alemão, no qual o autor buscava dade. Igualmente as psicossomatizações podem
adjetivar uma forma particular de insônia. Essa atingir níveis bastante mais complexos e ainda
concepção pioneira foi fortemente atacada por inexplicáveis, conforme comprovam os moder-
grande parte do conservadorismo científico da nos estudos da psicoimunologia e dados da ob-
época, enquanto algumas outras vozes tímidas servação clínica, como o da instalação de qua-
apontavam para aquela concepção integradora. dros cancerígenos diante de perdas importan-
Um dos seguidores dessa linha de pensamento tes, etc.
médico foi William Motsloy, que há mais de Da mesma forma, as correntes expressões
100 anos, em Fisiologia da mente, demonstran- populares, como “estou me cagando de medo”,
do um alto grau de intuição, escreveu que quan- “cego de ódio”, “estômago embrulhado de tan-
do o sofrimento não pode expressar-se pelo pran- to nojo”, dentre tantos, atestam claramente o
to, ele faz chorarem os outros órgãos. A partir quanto a sabedoria popular, de forma intuiti-
324 DAVID E. ZIMERMAN

va, captou a existência de uma estreita e in- finição, é sempre psicossomática, de modo a
contestável relação entre os estados mentais e simplesmente usar a denominação ampla e
os corporais. Os exemplos clínicos poderiam geral de “medicina da pessoa”, conforme pro-
ser multiplicados ao infinito, sendo que esse põe Perestrello (1974).
fato, juntamente com a multiplicidade de vér- Meu posicionamento pessoal a esse res-
tices de abordagem e de inúmeros fatores etio- peito é de continuar empregando a expressão
lógicos em jogo, evidencia a enorme comple- “paciente psicossomático”, já que esse nome
xidade do fenômeno de psicossomatização. está consagrado, embora saibamos que os fe-
Para dar um único exemplo, somente o presti- nômenos expressados na mente, ou no corpo,
gioso Instituto de Psicossomática de Paris des- ou em ambos concomitantemente, não são tão
creveu cinco tipos de “personalidade asmáti- simples e lineares como essa denominação re-
ca”, cada uma delas privilegiando uma com- ducionista pode fazer supor. Creio que o mais
preensão e um tratamento distinto do outro. adequado é considerar que todo paciente fun-
O que importa é que a somatização como ciona como uma gestalt, isto é, um conjunto
resposta à dor mental é uma das respostas psí- composto por uma “figura” (no caso, é a doen-
quicas mais comuns que o ser humano é capaz; ça) e um “fundo” (a pessoa como um ser hu-
no entanto, a recíproca também é verdadeira, mano), porém com a predominância, ou como
isto é, o sofrimento orgânico, em alguma forma desencadeante, ora do orgânico, ora do psí-
e grau, igualmente repercute no psiquismo. O quico, ora do social.
melhor seria dizer que ambos, o psiquismo e o Entre 1930 e 1960, floresceu o movimen-
soma, são indissociáveis e estão em uma cons- to da “medicina psicossomática”, mais notada-
tante interação, influenciando-se reciproca- mente pelas contribuições de F. Alexander que,
mente. Não obstante, creio ser necessário na Escola de Chicago, estudou e descreveu as
enfatizar que, por vezes, o fator predominante “sete doenças psicossomáticas” (asma brônqui-
no desencadeamento de uma reação psicosso- ca, úlcera gástrica, artrite reumatóide, retocolite
mática é nitidamente de origem de alguma for- ulcerativa, neurodermatose, tireotoxicose e hi-
ma de conflito emocional, enquanto em mui- pertensão essencial), atribuindo a cada uma
tas outras situações, o fator desencadeante é, delas uma especificidade do conflito psicogê-
de longe, de natureza estritamente orgânica nico. Assim, segundo essa Escola, os indivíduos
(nesse último caso, talvez o nome mais ade- reagiriam de forma diferente conforme predo-
quado fosse o de fenômeno “somatopsíquico”). minasse neles uma hiperatividade do sistema
Aliás, entendo que, a rigor, tais denomina- simpático (sistema do organismo que implica a
ções diferenciadas, priorizando um ou outro fa- predominância de reações adrenalínicas, com
tor – ora o orgânico, ora o psicológico –, não pas- tendências ativas e agressivas, porque esse “siste-
sam de um preciosismo inútil, pois se o critério ma simpático” está embriologicamente determi-
for o de exatidão ter-se-ia que convir que unica- nado a se defender contra perigos externos) ou
mente o binômio corpo-mente é muito escasso uma hipoatividade do “sistema parassimpático”,
para explicar toda a complexidade que deman- também conhecido como “vagal” (que alude ao
da ficar mais completada na tríade biopsicossocial, sistema responsável pela tendência aos estados
porquanto ninguém mais duvida da enorme in- de repouso e lentificação, com uma propensão
fluência que os fatores sociais, econômicos, polí- à passividade, razão pela qual esse sistema está
ticos, culturais, familiares, espirituais, dentre tan- determinado a se defender contra os perigos in-
tos exercem na resposta do organismo de toda e ternos, ou seja, a uma ameaça ao equilíbrio
qualquer pessoa, como um todo. homeostático do organismo).
Seguindo essa linha de raciocínio de que
existe uma permanente interação entre múlti-
plas partes diferentes, embora indissociadas ALGUNS INFORMES SOBRE
entre si, agindo sobre um mesmo indivíduo, NEUROCIÊNCIAS
muitos advogam a idéia de abolir a terminolo-
gia de “psicossomatização” e seus termos deri- As últimas considerações representam os
vados, com o argumento de que isto é uma re- estudos introdutórios ao campo das neurociên-
dundância, pois toda situação clínica, por de- cias que, cada vez mais, estão ganhando uma
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 325

crescente importância na psicanálise em geral to-circuito, em vez de ficarem conscientes, dre-


e nos fenômenos psicossomáticos, em particu- nam através do corpo, assim alimentando um
lar. As neurociências demonstram como as círculo vicioso.
emoções se desenvolveram para aumentar a Ainda dentro do campo das investigações
sobrevivência e garantir a existência da espé- que cercam as inter-relações entre os proces-
cie – em qualquer espécie animal – por propi- sos mentais e os orgânicos, impõe-se mencio-
ciar e organizar soluções mais adaptativas aos nar duas importantes fontes: uma é a provin-
problemas inerentes aos seres vivos, tal como da dos estudos dos norte-americanos Sifneos
é a busca de uma homeostasia corporal, a ne- e Nemiah, que introduziram a noção de alexiti-
cessidade de alimentos e demais demandas mia, antes mencionada. Conforme designa a
pulsionais, a fuga de perigos, a reprodução, os etimologia dessa palavra, que deriva dos étimos
cuidados com a prole e as relações sociais. a (quer dizer: “privação de”) + lex (leitura) +
Deste modo, as neurociências objetivam timos (glândula que era considerada a respon-
iluminar os circuitos cerebrais das emoções, as- sável pelo humor), o conceito de alexitimia alu-
sim comprovando o fato de que, por vias neu- de à dificuldade de os pacientes somatizadores
ronais, através de partes do cérebro como conseguirem “ler” as suas emoções e, por isso,
tálamo, amígdala (funciona em nível subcor- elas se expressam pelo corpo, assim caracte-
tical, com respostas rápidas, curtas, em bloco), rizando uma dificuldade neurobiológica de
hipocampo (funciona em nível cortical, com simbolização. A segunda fonte procede da Es-
respostas mais lentas e longas, porque ele re- cola Psicossomática de Paris, que aportou o con-
gistra a “memória do perigo”, o que lhe possi- ceito de pensamento operatório, ou seja, o
bilita, pelo “medo”, a prevenção em espaços e somatizador tem dificuldades de fantasiar, de
circunstâncias delimitadas, de maneira que, nos sorte que o ego não consegue processar, ela-
casos de lesão do hipocampo, o medo se gene- borar e representar as pulsões, do que resulta
raliza), córtex ocipital (mais destinada a rea- que ele superlibidinizar o corpo de forma con-
ções impulsivas contra os supostos perigos) e creta.
córtex pré-frontal (responsável pela atenção Cabe consignar que alguns cientistas con-
dirigida e pela tomada de decisões, com uma temporâneos estão descrevendo o princípio da
escolha de respostas adequadas, baseadas em auto-organização, segundo o qual existe um
experiências prévias), juntamente com a secre- estado de “regulação mútua” entre duas pes-
ção de serotoninas, cortisol, entre outras, de- soas, que é baseada em uma troca de informa-
terminarão respostas corporais que são hormo- ções por meio dos sistemas perceptivo e afetivo
nais, viscerais e da musculatura esquelética. (por exemplo, de que maneira e com qual tipo
Por exemplo, um determinado estresse de afeto os pais significam para a criança de-
provocará uma excessiva excitação do sistema terminadas experiências, como a de ela andar
nervoso autônomo e, através do eixo hipotála- pela primeira vez de escorregador...) Assim, o
mo-hipófise-supra-renal, este último elevará o bebê, a criança pequena, internaliza esse pro-
nível de cortisol, o qual, por sua vez, promove cesso de regulação mútua, de sorte que desde
prejuízos tanto no sistema imunológico (de- cedo aprende a conhecer as formas de aborda-
terminando quadros de cólon irritável, asma, gem afetiva que serão rejeitadas ou bem-acei-
úlcera...) quanto no sistema cognitivo (promo- tas pelos pais, enquanto as emoções desperta-
vendo uma diminuição da memória, concen- das, pela via dos circuitos cerebrais, conectam
tração, capacidade para pensar, agir com coe- corpo e mente. A emoção processa-se no in-
rência, uma certa confusão e dificuldade de consciente, independentemente do conscien-
usar as outras pessoas que, normalmente, por te. Nesse contexto não se está fazendo refe-
intermédio da função de “reconhecimento”, rência ao inconsciente de Freud, mas, sim, ao
exercem o papel de auto-reguladores das emo- inconsciente biológico, aquele que é comanda-
ções). A ausência dessa última condição favo- do pela neurofisiologia. Especula-se também a
rece o surgimento de uma “alexitimia”, ou seja, possibilidade científica de que cada emoção
de uma incapacidade para ler as emoções, en- tenha seu próprio circuito com características
quanto o pensamento adquire uma natureza particulares. As respostas corporais são hormo-
operatória, pois as fantasias, fazendo um cur- nais, viscerais e músculo-esqueléticas. Os me-
326 DAVID E. ZIMERMAN

dos, uma vez estabelecidos, ficam permanen- 2. Complacência somática é o nome que
tes e requerem um recondicionamento. Freud deu ao fenômeno de que uma determi-
nada somatização não é específica de algum
quadro clínico especial, mas, sim, existem ór-
Psicoimunologia gãos particularmente sensíveis – ou por razões
de constituição orgânica, ou por fatores psí-
Diretamente ligado aos processos estuda- quicos, como os de fantasias inconscientes lo-
dos pelas neurociências, o sistema imunológico calizadas e fixadas em um certo órgão – que,
de toda pessoa sofre uma sensível influência então, funcionam como caixa de ressonância
dos fatores emocionais, desempenhando um do conflito.
importantíssimo papel no corpo em geral e, 3. O fenômeno das conversões, que, como
mais particularmente, nas doenças somáticas o nome sugere, alude ao fato de que determi-
que são resultantes de ataques “auto-imunes”. nado conflito psíquico que não consegue ser
O que não resta dúvida é o fato de que, con- simbolizado, logo tampouco conhecido e pen-
forme foi mencionado na epígrafe deste capí- sado conscientemente, converte-se em uma
tulo, quando o sujeito “pensa” positivamente, manifestação corporal, em algum órgão dos
o seu sistema imunológico responde também sentidos, ou em alguma zona da musculatura
de forma positiva para a saúde, e a recíproca é voluntária. Nesse caso de fenômeno conversivo,
verdadeira. os sintomas narram, sem palavras, uma histó-
ria inconsciente.
4. Neuroses atuais, cuja causa, segundo
UMA BREVE RESENHA Freud, era o bloqueio das excitações libidinais,
DE PRINCIPAIS AUTORES conseqüentes tanto de uma privação de satis-
fação sexual quanto de um excesso de estimu-
Do ponto de vista psicanalítico, são mui- lação, como seria o caso de uma masturbação
tos os autores que têm contribuído com enfoques excessiva. Dizendo de outra forma, o concei-
distintos, porém complementares entre si. Ci- to de neurose atual alude a um excesso de
tam-se algumas das principais contribuições estimulação que o ego não consegue proces-
desses autores que, ao longo dos anos, estuda- sar, de sorte que o corpo funciona como um
ram – e muitos outros continuam estudando – dreno do excesso. A noção de neurose atual
o fenômeno das psicossomatizações. implica a aceitação da teoria econômica das
Comecemos por Freud. De forma esque- energias pulsionais, razão pela qual caiu em
mática, pode-se sintetizar suas contribuições, descrédito na psicanálise, hibernando em um
tanto as diretas quanto as indiretas, nos seguin- longo ostracismo, até que, na atualidade, ela
tes nove itens: ressurge revigorada e com teorias mais sofis-
ticadas.
1. O seu conceito de representação-coisa 5. Processos primário e secundário. De for-
e de representação-palavra. A importância dis- ma reduzida, cabe afirmar que as somatizações
so no sujeito somatizador reside no fato de que correspondem às falhas dos processos de
os acontecimentos e os sentimentos das expe- simbolização, os quais estão unicamente pre-
riências afetivas vivenciadas no passado estão sentes no processo secundário de pensamen-
impressos e representados no ego, porém, se to. Nos casos em que haja falha do processo
essas pretéritas vivências emocionais ainda não secundário, logo da abstração dos pensamen-
passaram para o pré-consciente e não foram tos, predominará a concretude dos sintomas,
simbolizadas e denominadas com palavras, elas próprias do processo primário.
vão se expressar corporalmente. Relativamen- 6. Ego corporal. A clássica afirmativa de
te às representações do corpo no ego, creio ser Freud de que “o ego, antes de tudo, é corpo-
útil acrescentar que também as interações en- ral” permite depreender, nos processos somato-
tre nosso corpo e o mundo inanimado – por formes, a importância das representações do
exemplo, andar de bicicleta – fazem parte da corpo “no ego” e de uma cenarização dos confli-
representação do ego corporal. tos do ego “no corpo”. Tais concepções adqui-
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 327

rem capital importância na psicanálise atual, resumidas às fundamentais concepções de 1)


tanto para o entendimento dos transtornos da fantasias inconscientes (que impregnam os ór-
imagem corporal quanto para a participação gãos). 2) O fenômeno da despersonalização
do corpo como um cenário dos diversos “tea- (conseqüente de um excessivo jogo de identifi-
tros” da mente. cações projetivas e introjetivas). Daí também
7. Identificações patógenas. Freud, em Luto resulta o sério problema da distorção da ima-
e Melancolia, afirmou que a sombra do objeto gem corporal. 3) O seu conceito de memória de
recai sobre o ego, isto é, forma-se uma identifi- sentimentos (sensações e emoções primitivas,
cação do sujeito com o objeto perdido, de du- que não conseguem expressar-se pela lingua-
ração transitória no caso de “luto” normal ou gem verbal, podem estar gravadas em algum
de forma definitiva nos casos de “melancolia”. canto da memória do ego corporal). 4) A ex-
Nesta última situação, deve ter havido uma plicação que Klein dá para o processo psicopa-
relação de conflito com a pessoa que foi ataca- tológico da hipocondria, como sendo a da
da e perdida, de sorte a forçar um tipo de iden- introjeção de objetos persecutórios que se alo-
tificação patológica, que venho propondo cha- jam dentro de órgãos e, daí, ameaçam a saúde
mar de identificação com a vítima. Quando isso e a vida do sujeito. 5) De modo geral, a escola
acontece, o sujeito sente-se como que obriga- kleiniana considera que toda doença psicosso-
do a ser igual em tudo ao objeto perdido, o mática é a expressão de um luto patológico (vin-
que adquire uma especial importância nos pro- gativo-persecutório) do objeto perdido dentro
cessos psicossomáticos, pois tal identificação, do ego. Indica que houve predominância do
com grande freqüência, faz-se com os sinto- ódio durante a representação da mãe, prece-
mas clínicos da doença que acompanhou ou dendo tais manifestações somáticas, o surgi-
que vitimou a pessoa que ambivalentemente mento das fobias. Cabe acrescentar que geral-
ele amou e odiou. mente a separação deu-se antes de concluída
8. Para evidenciar a valorização que Freud a fase de simbiose, o que isso leva tais pacien-
sempre atribuiu às íntimas conexões que exis- tes a uma inalcançável busca de novas
tem entre o psique e o soma, cabe consignar a simbioses.
sua visão profética quando, em 1938, preconi- A Escola Francesa de psicanálise empres-
zou que o futuro poderá ensinar-nos a influir tou as seguintes contribuições: Lacan conce-
diretamente no psiquismo mediante substâncias beu a noção de: 1) Corpo espedaçado: o bebê,
químicas particulares. Essa profecia de que subs- ou o futuro adulto muito regredido, é capaz
tâncias químicas seriam utilizadas para com- de vivenciar o seu corpo como que feito de, ou
pensar a patologia da química celular encon- em, pedaços dispersos. 2) A crença da criança
tra plena confirmação na moderna psicofar- de que ela está alienada no corpo da mãe, com
macologia, como são os excelentes resultados ela ficando confundida corporalmente. 3) O
clínicos que os medicamentos propiciam em discurso dos pais na modelação do inconscien-
casos de doenças afetivas ou nos de transtor- te da criança, de modo a poder inscrever signi-
no do pânico, por exemplo. ficantes de natureza psicossomática.
9. Também vale consignar que coube a Dentro dessa Escola, o Instituto de Psicos-
Freud o pioneirismo de assinalar que nem toda somática, de Paris, conceitua: 4) O pensamen-
comunicação é unicamente verbal, e que, de to operatório (equivale ao conceito de “alexi-
alguma forma, o corpo também comunica, tal timia” antes descrito) que esse Instituto des-
como se pode depreender desta frase, a pro- creve nos pacientes somatizadores. 5) A rela-
pósito do “Caso Dora” (1905): “nenhum mor- ção branca, isto é, aqueles pacientes que na
tal pode guardar um segredo; se sua boca per- relação com o analista mostram uma afetivi-
manece em silêncio, falarão as pontas de seus dade esvaziada e só parecem ligados aos as-
dedos [...]”. pectos concretos dos fatos narrados.
A renomada psicanalista Joyce Mac-
As contribuições de M. Klein que, indire- Dougall acrescentou as conceituações de: 6)
tamente, facilitam o entendimento dos fenô- Uma primitiva relação diádica fusional da mãe
menos relativos às somatizações podem ser com o lactante, que pode chegar a um ponto
328 DAVID E. ZIMERMAN

de tal intensidade que a autora cunhou a ex- um determinado tipo de medo, ou pânico, a
pressão um corpo para dois. 7) Na história dos mãe logo acha uma explicação somatoforme:
pacientes somatizadores sempre existe uma “É o seu fígado que não está funcionando bem”.
imago materna que falhou, ou exagerou, na A conseqüência futura é que toda vez que esse
função de paraexcitação, isto é, a de conter e filho, agora adulto, sentir algum tipo de an-
desintoxicar o excesso de estímulos provindos gústia sem causa explícita, muito provavelmen-
de várias fontes, de modo que a mãe não con- te ele a expressará referindo através de uma
seguiu ajudar a criança a pensar, a decodificar queixa localizada no fígado... Esse tipo de mãe
e a simbolizar o seu universo pré-simbólico, pode ser incluída naquela categoria que, creio,
razão por que eles se expressam pelo corpo. 8) se pode chamar de mães psicossomatizantes. 3)
O corpo primário e fragmentário da mais ten- A falha na capacidade para pensar: nesse caso,
ra infância deixa traços psíquicos a partir do as experiências emocionais penosas, no lugar
começo da vida, de modo que compõem uma de serem pensadas, funcionam como protopen-
história sem palavras, tendo o corpo como ce- samentos, isto é, elementos beta, cujo destino é
nário. 9) Os processos que operam na somati- o de evacuação, tanto para fora, sob a forma
zação podem ser considerados semelhantes aos de actings, quanto para dentro dos órgãos, em
oníricos, chegando MacDougall a asseverar que cujo caso se expressam por psicossomatizações.
o sintoma psicossomático é um sonho inexitoso.
10) Em relação à organização edipiana desse
pacientes, a autora considera que ela está A DOR
construída sobre uma organização bastante Penso que, dentre as manifestações do
mais primitiva, na qual predomina uma imago paciente somatizador, cabe incluir os aspectos
materna que usa a criança tanto como uma referentes ao problema da dor, nas suas múlti-
extensão narcísica quanto uma extensão eróti- plas manifestações, aguda ou crônica, a de ori-
ca e corporal dela própria, enquanto a figura gem orgânica ou traumática com repercussões
do pai fica bastante desqualificada e ausente psíquicas ou a de origem inicialmente psicógena
do discurso simbólico. 11) Dessa forma, todo com repercussões orgânicas, assim como a dor
afeto é sentido como perigoso, e o corpo de- que é comunicada de forma superlativa, ou
fende-se como se estivesse em perigo. aquela que o sujeito sofre silenciosamente, etc.
Bion, por sua vez, também trouxe uma Relativamente à psiconeurofisiologia da
inestimável colaboração para a compreensão dor, quatro fatores essenciais devem ser leva-
da dinâmica do paciente somatizador, por meio dos em conta: 1) Limiar fisiológico: alude ao
de conceituações originais, como: 1) A exis- momento em que surge a dor; o limiar é igual
tência de um psiquismo fetal. Segundo Bion, o em todos os indivíduos, como, por exemplo,
feto já tem uma vida psíquica e as arcaicas sen- quando se usa o calor como fator estimulante,
sações experimentadas ficam de alguma for- o limiar à dor situa-se em torno de 44 graus.
ma impressas nos primitivos sistemas neuronal 2) Limiar de tolerância: refere ao ponto em que
e corporal do feto, de sorte que as manifesta- o estímulo alcança um grau intolerável, o que
ções orgânicas podem ser reexperimentadas na varia um pouco conforme o indivíduo, de modo
vida adulta, sem que haja uma causa aparen- que muitas pessoas toleram bem 48 graus. 3)
te. Creio que essa concepção possa ser uma boa Resistência à dor: varia de uma pessoa para
explicação para o fato de que um estado men- outra, para mais ou para menos, em função de
tal demasiadamente regressivo restabelece a fatores emocionais, circunstanciais e espiritu-
conexão com a corporalidade, de modo que ais. Assim, um sujeito em transe místico ou um
aciona um determinado código psicossomático. preso político submetido à tortura física, quan-
2) O discurso de uma mãe hipocondríaca, que do está em um estado de extrema fidelidade à
desvirtua as angústias manifestas pela crian- sua ideologia e aos seus companheiros, elevam
ça, dando-lhe uma explicação de causa orgâ- sua resistência à dor a níveis inacreditáveis. 4)
nica, atribuindo a responsabilidade do estado Quantidade e intensidade da dor: é importante
ansioso do filho para algum determinado ór- que se estabeleça uma distinção entre a quan-
gão. Por exemplo, se a criança chora alegando tidade do estímulo doloroso, físico ou emocio-
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 329

nal, e a intensidade da reação que o estímulo bólica do significado dos sintomas, o que não
desencadeia em uma determinada pessoa, o acontece na psicossomatização propriamente
que varia com a sensibilidade da área psíquica dita. Não obstante esta ressalva, a situação
que foi atingida. descrita ilustra a íntima conexão que pode exis-
tir entre os fatores emocionais e a utilização
do corpo como cenário para a dramatização
ZONA CORPORAL simbólica de um determinado conflito.
Em síntese, o importante a destacar é que,
Um aspecto que também merece ser des- como antes foi referido, o corpo fala! – e falam
tacado como relevante é o que diz respeito à especialmente aqueles sentimentos que ainda
zona corporal na qual o conflito se manifesta. não puderam ser expressos com o simbolismo
Um exemplo de minha clínica privada pode ser das palavras. Assim, alguma parte do corpo que
mais esclarecedor: no curso de uma sessão de estiver mais sensibilizada por um determina-
análise, a paciente, deitada no divã, relatava- do conflito psíquico pode funcionar tanto como
me que desde que começou a amadurecer emo- uma caixa de ressonância (à moda daquele di-
cionalmente está pagando um alto preço cobra- tado popular de que “a corda rebenta na parte
do pelos seus familiares, porquanto esses a soli- mais frágil”), como também a área corporal
citam para tudo e, cada vez mais, esperam que escolhida – trata-se de uma vulnerabilidade psi-
ela resolva toda a sorte de problemas, de todos. cossomática – pode se constituir como um “ce-
Enquanto o relato prosseguia, a paciente come- nário” no qual são representados dramas ínti-
çou a acusar um desconforto no ombro direito, mos, com as respectivas fantasias inconscien-
que foi aumentando de intensidade a ponto de tes. Ademais, muito cedo o bebê aprende a co-
adquirir as características de uma dor aguda nhecer as formas de abordagem afetiva que
insuportável, que ela atribuía a uma possível serão rejeitadas ou bem acolhidas pelos pais.
posição viciosa de como dormira na véspera ou Esses fatos, aliados à constelação de ou-
de como deitara no divã da presente sessão. A tros fatores, como, por exemplo, o das reper-
dor no ombro atingiu tal intensidade que a pa- cussões imunológicas, adquirem uma signifi-
ciente não mais conseguia fazer nenhum movi- cativa importância em todo e qualquer ato mé-
mento e estava começando a dar sinais de sur- dico, de sorte que cada especialidade médica
gimento de uma forte angústia. Nesse momen- permite, até um certo ponto, é claro, a
to decidi intervir psicanaliticamente e assinalei decodificação dos componentes emocionais
o fato da coincidência de que a dor no seu om- implícitos em determinados sintomas orgâni-
bro surgiu exatamente no momento em que ela cos específicos de uma determinada especiali-
me narrava que estava carregando as mazelas dade. Assim, os gastrenterologistas conhecem
da família nos seus ombros, de modo que o seu bem as fantasias orais que acompanham a
corpo falava, através da linguagem da dor no ingestão e metabolização de alimentos (ou
ombro, o quanto o seu papel de sustentáculo da medicamentos) e as fantasias ligadas à analida-
família estava sendo penoso e dolorido para ela. de que se manifestam nos problemas de diar-
Ao término de minha fala a dor desapareceu réia, prisão de ventre, etc. Da mesma forma,
instantânea e totalmente, tendo a sessão pros- os cardiologistas facilmente identificam o quan-
seguido de modo normal. to algum sintoma cardíaco está ligado aos te-
mores de morte, por exemplo. Embora seja fas-
OUTRAS SOMATIZAÇÕES cinante a idéia de esmiuçar, estabelecer cone-
xões e particularizar os aspectos psicossomá-
Talvez o exemplo anterior não seja o mais ticos que cada especialidade comporta, não
adequado, pois as resoluções das somatizações cabe, aqui, fazer esse aprofundamento; cabe,
não se passam assim tão facilmente, além de no entanto, lembrar que, já no início da psi-
que na vinheta ilustrativa trata-se de uma si- canálise, Freud descrevia casos de paralisias
tuação conversiva, em cujo caso não chega a histéricas e, em 1910, publicou o elucidativo
existir uma lesão somática; além disso, sabe- trabalho A concepção psicanalítica da perturba-
se que as conversões permitem uma leitura sim- ção psicogênica da visão.
330 DAVID E. ZIMERMAN

MANEJO TÉCNICO des; antes, o referido prejuízo costuma ser par-


cial e seletivo, ou seja, uma pessoa pode ser
1. Em algum grau, em qualquer análise, bastante bem-sucedida em áreas importantes
praticamente sempre surgirá alguma manifes- e complexas de sua vida, porém para uma ou-
tação de natureza psicossomática; no entanto, tra ordem de sentimentos que necessitariam
as considerações relativas ao manejo técnico, ser pensados, simbolizados e verbalizados, essa
no presente capítulo, estão restritas aos paci- mesma pessoa pode fazer um bloqueio, de sorte
entes que manifestam uma marcante continui- que tais sentimentos falarão através do corpo.
dade de diferentes formas de somatizações. 5. Assim, diante de pacientes francamen-
2. Muitos autores postulam a hipótese de te psicossomáticos, freqüentemente os analis-
que existe uma estrutura psíquica própria do tas os consideram no limite do analisável. Os
paciente psicossomático, à semelhança do que hipocondríacos, por exemplo, raramente che-
ocorre com as estruturas neurótica, psicótica, gam à análise, e, quando algum chega, reve-
narcisista, perversa, etc. Igualmente, uma ques- lam uma forma concreta de pensar, ao mesmo
tão que freqüentemente é levantada concerne tempo em que passa grande parte das sessões
a se deve existir uma clínica especializada para manifestando algum grau de desespero, assim
doenças psicossomáticas ou se, pelo menos, convidando o analista a fazer uma aliança de
existem técnicas psicanalíticas específicas para comiseração com o seu corpo, que está fragi-
estes casos. A resposta depende da conjunção lizado, devido a uma sensação do paciente de
de uma série de fatores que intervêm no pro- que alguma parte desse seu corpo esteja sendo
cesso, como: a tipificação singular das psicosso- invadida por inimigos.
matizações de cada um dos pacientes; o es- 6. É indispensável que o analista esteja
quema referencial utilizado pelo psicanalista; atento para a profunda problemática e para a
o tipo de leitura que o analista faz dos sinto- estrutura psíquica regressiva, subjacentes aos
mas orgânicos manifestos; o tipo de interação defensivos recursos psicossomatizantes, como,
vincular transferencial-contratransferencial por exemplo, a de um temor do paciente de
própria de um determinado momento da aná- ele cair em uma grave depressão. Aliás, um
lise; as intercorrências ambientais, os aspectos expressivo número de trabalhos correlaciona
bio-psicossociais e espirituais; os modelos as somatizações com as situações de separa-
interpretativos e os de abordagem analítica. Em ções, perdas e baixa auto-estima.
síntese, creio que os aspectos que seguem enu- 7. No paciente somatizador, é bastante
merados merecem ser considerados no que diz freqüente a constatação de que a mãe usava o
respeito ao manejo técnico com pacientes corpo do filho como se fosse um prolongamen-
somatizadores. to do dela, de sorte que essas crianças, futuros
3. Parece que predomina entre os auto- adultos, ficam muito vulneráveis para situações
res uma opinião consensual de que é necessá- de separações.
rio haver uma modificação na técnica psicana- 8. Aliás, ninguém mais contesta que o cor-
lítica que habitualmente é utilizada com paci- po do bebê, no início não-integrado e sentido
entes simplesmente neuróticos. Assim, o ana- por ele como sendo feito de pedaços (“despe-
lista deve levar em conta que os pacientes daçado”), vai se unificar e integrar graças a uma,
somatizadores, genericamente, apresentam suficientemente boa, maternagem da mãe, à sua
dificuldades não só quanto à capacidade para voz, ao seu olhar, à sua continência, suas excla-
produzir fantasias inconscientes, mas também, mações laudatórias ou desqualificatórias, as to-
estão prejudicados no que tange à formação que de suas mãos, mãos essas que vão deslizar
de símbolos e, conseqüentemente, às capaci- sobre o corpo da criancinha, unificando os seus
dades de abstração, conceituação e de genera- pedaços, definindo os seus contornos, estabele-
lização, que cedem lugar a uma predominân- cendo os limites com a realidade exterior e trans-
cia do pensamento concreto. formando o corpo, até então unicamente bioló-
4. É necessário deixar claro que nesses gico, em um corpo erógeno.
pacientes o prejuízo na formação de símbolos, 9. Assim, o corpo é o cenário das primiti-
logo, o de pensar abstratamente, não significa vas inscrições dessa relação mãe-bebê; o cor-
que haja uma total ausência dessas capacida- po é a memória do inconsciente, dos sentimen-
MANUAL DE TÉCNICA PSICANALÍTICA 331

tos primários, dos significados do discurso e afetos e servir como modelo que desenvolva a
do desejo materno. Isso equivale à atitude e à sua capacidade para pensar. Sabe-se que, pelo
atividade interpretativa que toca a sensibilida- contrário, não raramente os pais confundem
de do paciente somatizador e, da mesma for- mais ainda os afetos da criança, como na clás-
ma, também creio que toque a do analista, jun- sica sentença “menino que é homem não cho-
tamente com a sua função de continência, con- ra” ou “faz como eu, não deixe ninguém saber
tribuindo decisivamente para a construção de o que você está sentindo”, etc.
uma segunda pele para certos pacientes neces- 14. A fim de ilustrar a importância de o
sitados de uma delimitação com o mundo ex- paciente psicossomático entrar em contato e
terior, conforme a conceituação de Esther Bick verbalizar os seus sentimentos depressivos e
(1968). de vazio, cabe citar J. MacDougall, que após
10. A propósito, é imprescindível que o analisar sete pacientes com tuberculose disse
terapeuta sempre considere o fato de que o que “[...] por não terem sido capazes de abrir
corpo representa, fala (às vezes, narra uma his- o seu coração para o luto, abriram o pulmão
tória), serve de cenário e descarrega primitivas para o bacilo de Koch”.
sensações e emoções, que não foram represen- 15. Assim, a linguagem empregada pelo
tadas com palavras ou que ficaram fortemente analista deve ser clara, simples e direta, devi-
negadas. Por exemplo, no fenômeno con- do às prováveis dificuldades de o paciente con-
versivo, o histérico faz um jogo concomitante seguir abstrair e decodificar as interpretações
de, através do corpo, ocultar (eludir) e de de- mais sofisticadas.
monstrar (aludir) o verdadeiro conflito psíqui- 16. Igualmente, é útil que haja um papel
co subjacente. mais ativo por parte do analista, com uma ati-
11. É importante que o analista valorize vidade interpretativa que permita o uso de
o fato de que o paciente psicossomático tem clareamentos, confrontos, assinalamentos de
uma forma peculiar de pensamento, linguagem paradoxos e contraditórios e, especialmente,
e de lidar com as emoções e vínculos afetivos. o emprego de perguntas, não as interrogativas,
Green denomina relação branca o vínculo mas, sim, as estimulativas, que instiguem o pa-
afetivo que caracteriza esses pacientes. Assim, ciente a fazer reflexões.
na relação analítica, o paciente e o analista 17. De fato, é fundamental que o analista
estão presentes, um frente ao outro, porém também proceda à análise das funções do ego
ambos sentem-se vazios porque predomina no consciente, sobretudo as que se referem à ca-
primeiro uma atitude do tipo “deu, isto é tudo”, pacidade para pensar os protopensamentos (isto
ou seja, ele já disse qual é a sua necessidade e é, aquelas primitivas sensações e experiências
agora cabe ao terapeuta resolvê-la de forma emocionais que ainda não foram representa-
concreta e, de preferência, imediata. Às vezes, das com palavras), as sensações e os sentimen-
não há uma negação do reconhecimento das tos, de modo a estabelecer um trânsito de co-
emoções, porém transparece uma ausência de municação entre o consciente e o inconsciente
afetos. do paciente somatizador, além de fazê-lo com-
12. Por essa razão, a resposta contratrans- prometer-se afetivamente com aquilo que diz
ferencial costuma ser muito difícil, de sorte que intelectualmente.
é bastante comum que o analista sinta senti- 18. Um bom recurso técnico consiste no
mentos de vazio, frustração, impotência, tédio emprego do método dialético, isto é, à tese do
e de uma paralisação interior, como se ele esti- paciente (“o meu único problema é a minha
vesse “alexitímico”, tal como o seu paciente é. colite ulcerativa, eu enlouqueço de angústia
Isso representa um risco analítico, pois o paci- quando evacuo fezes mucossangüinolentas,
ente somatizador tem uma grande parte infan- não fosse isso eu estaria ótimo...”), o analista
til, ou seja, uma parte de infans (em latim, sig- contrapõe uma antítese (“acha possível que o
nifica “incapacidade para falar”). caminho seja inverso, ou seja, que é justamen-
13. Assim cabe à mãe com seu filhinho – te quando você está ansioso é que surgem os
ou ao analista com o seu paciente – nomear os sintomas de sua colite?”), que leve o paciente
sentimentos que estão anestesiados e ainda sem a fazer reflexões de modo a propiciar uma pos-
nome, propiciar a verbalização de fantasias e sível construção de uma síntese (na situação
332 DAVID E. ZIMERMAN

analítica isso corresponde à aquisição de um também as mentes e os corpos entre os indiví-


insight), síntese essa que funciona como uma duos com os quais o paciente convive, em uma
nova tese, movimentando um círculo virtuoso interação que pode estar sendo de matiz
crescente e expansivo, próprios do movimento patogênica.
dialético. 23. Assim, na prática clínica não basta
19. Se o paciente manifesta dificuldades apenas que os pacientes psicossomáticos per-
em dar acesso às interpretações rigorosamen- cebam os seus sentimentos; o analista deve
te transferenciais (o que é bastante comum com ajudá-los a que os expressem para os outros,
os pacientes somatizadores), é recomendável logo, para o analista na situação analítica, por-
que o analista não insista nessa tecla, pelo quanto isto desempenha um importante papel
menos temporariamente, e em troca valorize na – fundamental – função de regulação da
e utilize os assinalamentos interpretativos que atividade emocional. Ademais, diante de sin-
são sugeridos pelas narrativas extratransferen- tomas somáticos que são desconhecidos e in-
ciais (isto é, aquelas que estão contidas nas capazes de serem nomeados com palavras pelo
narrativas de fatos do cotidiano do paciente), paciente, cabe ao analista, mediante sua fun-
para, a partir daí, poder construir com o seu ção interpretativa, transformar meras sensa-
paciente uma verdadeira relação transferencial. ções corporais em palavras capazes de simbo-
20. Da mesma forma, o emprego de me- lizarem a emoção que está subjacente ao sin-
táforas simples e facilmente compreensíveis, toma somático, assim preenchendo um enor-
que possibilitem a junção do pensamento com me vazio interior.
o sentimento e com uma imagem visual 24. Creio desnecessário enfatizar que,
sugerida pela metáfora, tem revelado em inú- mesmo diante de tantas evidências da inter-
meras vezes um excelente resultado. venção das emoções no fenômeno das somati-
21. Um outro aspecto que deve merecer zações, o analista deve estar atento à possibili-
uma atenção especial do terapeuta diz respei- dade de ele encaminhar o seu paciente para
to à possibilidade de que o surgimento da um médico clínico, para uma avaliação de pos-
somatização esteja coincidindo com o aniver- síveis causas orgânicas, com vistas à detecção
sário de morte de alguma pessoa que foi espe- de alguma situação mais grave.
cialmente importante na vida do paciente, de 25. Por fim, cabe dizer que a ação analíti-
modo que, em nossa prática clínica, não rara- ca somente terá eficácia quando os assinala-
mente encontraremos vários pontos de seme- mentos interpretativos do analista vierem
lhança entre o sintoma psicossomático mani- acompanhados de uma autêntica atitude psi-
festo pelo nosso paciente e sintomas da doen- canalítica interna dele, que englobe, entre tan-
ça que vitimou aquela pessoa significativa. Isso tos outros atributos, como os de continência e
acontece mais comumente naqueles casos a que empatia, também o de um respeito pelos sinto-
antes aludi com o nome de identificação com a mas manifestos, juntamente com um sincero
vítima. bem querer e crença nas capacidades constru-
22. É útil que o terapeuta leve em conta tivas latentes desse tipo de paciente. Igualmen-
que as emoções conectam não apenas a mente te, é imprescindível que o terapeuta possua o
e o corpo de cada indivíduo em separado, mas atributo de ser coerente e verdadeiro com aqui-
lo que ele diz, faz e o que, de fato, é!