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Cuadernos de Estimulación Cardiaca
y/o hospitalización por insuficiencia cardíaca, frente 4. Pacientes con una taquicardia ventricular “lenta”
al grupo con estimulación VVI a 40 lpm (HR: 1,61; (frecuencia inferior a 200 lpm), ya que el disposi-
IC 95 %: 1,06 - 2,44, p < 0,03). Estas diferencias, tivo bicameral muestra una mayor especificidad
similares a las encontradas en los otros estudios para discriminar arritmias supraventriculares.
mencionados, han sido atribuidas a un exceso en
la estimulación ventricular derecha en el grupo de La presencia de un trastorno de la conducción
pacientes aleatorizados a DDD. Así, en el estudio aurículoventricular que aumente el riesgo de de-
DAVID la estimulación ventricular media fue del sarrollar un bloqueo AV en el futuro favorecería el
56 % en el grupo DDD frente al 3 % del grupo VVI. implante de un dispositivo bicameral. No obstante,
en el supuesto de que fuera necesaria una estimula-
Más recientemente, en el estudio INTRINSIC RV 7 ción ventricular permanente o frecuente habrá que
se evaluó la seguridad del implante de un DAI bi- considerar el implante de un dispositivo biventricu-
cameral programado en modo DDD activando la lar en pacientes con disfunción ventricular izquierda
función de histéresis AV con objeto de minimizar la significativa. Finalmente, en el resto de los casos y
estimulación ventricular frente a modo VVI. La esti- en pacientes con fibrilación auricular permanente
mulación media al final del seguimiento fue del 10 % se implantará un dispositivo monocameral, por su
en el grupo de DDD y 3 % en el grupo de VVI. El mayor longevidad y simplicidad 10.
estudio demostró que la programación DDD no fue
inferior a la programación VVI, e incluso se observó 2.- IMPLANTACIÓN DEL DAI.
una tendencia en el análisis de superioridad a favor
La posición pectoral izquierda es la preferida en
de la programación bicameral (incidencia de muer-
el implante de un DAI ya que permite un acceso
te y/o hospitalización por insuficiencia cardíaca de
más sencillo al ventrículo derecho y se asocia a un
6,4 % para el DDD y 9,5 % para el VVI, p = 0,07).
menor umbral de desfibrilación. En los casos en los
Junto a estos resultados, los estudios que han que no es posible implantar el generador en lado
comparado los dispositivos monocamerales y bica- izquierdo por problemas locales como infección o
merales han demostrado que éstos últimos se aso- dificultades anatómicas, el lado derecho suele pro-
cian a una reducción significativa en el número de porcionar umbrales de desfibrilación aceptables.
terapias inapropiadas 8. El estudio español DATAS 9
El cable ventricular de desfibrilación puede ser de
demostró un beneficio clínico del dispositivo bica-
fijación activa o pasiva. Este consenso aconseja el
meral con una reducción significativa del objetivo
empleo de cables de fijación activa ya que pueden
combinado de mortalidad, reintervención, ingreso
implantarse en puntos alternativos al ápex cardíaco
hospitalario, choques inapropiados y arritmias su-
y es más sencilla su recolocación y extracción. Los
praventriculares sintomáticas con una duración su-
cables de desfibrilación pueden tener una o dos bo-
perior a las 48 horas. En conclusión, los DAI bica-
binas. La práctica habitual consiste en emplear ca-
merales serían superiores a los monocamerales en
bles de dos bobinas, aunque los de una bobina sean
cuanto a una mayor capacidad de discriminar las
de mas fácil extracción. En la mayoría de los dispo-
taquicardias supraventriculares y probablemente en
sitivos actuales se puede modificar el vector de la
cuanto a un beneficio clínico siempre que se minimi-
onda de choque (entre las bobinas y el generador
ce la estimulación ventricular derecha.
del DAI) y activar o desactivar la segunda bobina de
Atendiendo los resultados de los estudios publica- desfibrilación, lo que puede solucionar situaciones
dos, este consenso recomienda considerar la im- de umbrales de desfibrilación elevados.
plantación de un DAI bicameral en:
La técnica para el implante de un cable de desfi-
1. Pacientes con disfunción sinusal y, por lo tanto, brilación es similar a la empleada en los cables de
con necesidad de estimular la aurícula. marcapasos. Es especialmente importante avanzar
2. Pacientes con patologías como el síndrome de el cable hasta una posición lo más apical posible
QT largo o la miocardiopatía hipertrófica, espe- de forma que la bobina ventricular se sitúe comple-
cialmente en los casos con utilización de dosis tamente en el ventrículo. La proyección radiológica
elevadas de fármacos beta-bloqueantes o anta- oblicua derecha permite confirmar esta posición.
gonistas del calcio, por la bradicardia sinusal Una alternativa al ápex ventricular es el septo medio
asociada y la probable necesidad de estimular la o el tracto de salida de ventrículo derecho aunque
aurícula. los datos acerca de un mejor perfil hemodinámico
3. Pacientes con antecedentes de arritmias supra- de estas posiciones no han sido suficientemente de-
ventriculares, con objeto de prevenir las tera- mostrados 11,12. La implantación septal o en tracto
pias inapropiadas por el DAI y favorecer el trata- de salida se considerará cuando el ápex se asocie a
miento antiarrítmico. umbrales de estimulación, detección o desfibrilación
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Programación del DAI
inaceptables, cuando existan cables de dispositivos cables al generador del DAI. Problemas como la so-
antiguos implantados en el ápex, o probablemente bredetección de la onda T, una mala conexión del
ante la necesidad de estimulación ventricular. La se- cable al generador o la detección ventricular inade-
guridad y eficacia del implante septal es similar al cuada sólo se ponen de manifiesto tras interrogar
apical y exige el empleo de cables de fijación activa. directamente el generador. La presencia de estas
En los últimos años y, ante la publicación de numero- situaciones puede asociarse a terapias inapropia-
sos trabajos que han puesto de manifiesto los efec- das o infradetección de la señal de fibrilación ven-
tos deletéreos de la estimulación apical derecha, el tricular durante el seguimiento y obliga en muchos
septo está sustituyendo al ápex como punto de im- casos a la reintervención del paciente.
plante del cable ventricular en muchos laboratorios.
3.- PROGRAMACIÓN INICIAL DEL DAI
Una función esencial en el DAI es realizar una co-
rrecta detección de la fibrilación ventricular (FV). Estimulación Antibradicardia
La señal eléctrica de una FV muestra una amplitud
En las guías y recomendaciones sobre el DAI ape-
muy variable y generalmente menor que la genera-
nas se hace referencia al tipo de estimulación anti-
da por la activación ventricular normal. Por tanto,
bradicardia que deben efectuar estos dispositivos.
es fundamental obtener una buena detección de la
A pesar de esto, nos gustaría dejar claro una serie
señal ventricular que deberá superar 7 mV o como
de aspectos sobre este tema:
mínimo 5 mV. En comparación con los marcapasos,
durante el implante de un DAI es más importante la 1. En caso de utilizar bicamerales se recomienda
detección de la actividad ventricular que su umbral estimulación AAI o DDD con algoritmos que
de estimulación. En el implante del cable auricular eviten la estimulación ventricular innecesaria y
también hay que obtener una buena detección de permitan el mayor porcentaje de conducción AV
la actividad auricular sin que exista detección del intrínseca 15..
campo lejano ventricular. Esta última situación po- Los algoritmos de prevención de fibrilación au-
dría comprometer los algoritmos del DAI bicameral ricular paroxística no han demostrado en los
para la discriminación entre arritmias ventriculares diferentes ensayos clínicos una gran eficacia
y supraventriculares. La señal auricular, por lo tan- por lo que no se recomienda su programación
to, deberá ser superior a 2 mV. inicial 16,17.
2. En caso de utilización de un monocameral de-
Finalmente, tras el implante del sistema el último
bemos dejar un back up ≤ 40lpm para evitar el
paso a considerar es la realización del test de des-
efecto deletéreo de la estimulación ventricular 15.
fibrilación. La literatura publicada aconseja de for-
ma general realizar el test, aunque la evidencia que Programación de zonas de terapia
sustenta esta recomendación es escasa y en los
últimos años se ha cuestionado su necesidad. Por 3.1. Definición y programación de zonas
un lado, en prevención primaria, no existiría corre- La característica fundamental que diferencia a los
lación entre los resultados del test de desfibrilación DAIs de los marcapasos es su capacidad de detec-
y la eficacia del choque o la mortalidad durante el tar y tratar taquicardias. La arritmia más peligrosa,
seguimiento del paciente 13. Por otro lado, el test de la FV, es a su vez la más difícil de detectar por los im-
desfibrilación no es inocuo y se asocia a una porcen- portantes cambios latido a latido en amplitud y ciclo
taje de complicaciones graves en torno al 0,18 % 14. del electrograma ventricular. Por ello, los mecanis-
La recomendación de este consenso es realizar un mos de detección de la actividad eléctrica intrínseca
test de desfibrilación en pacientes con: del paciente están mucho más elaborados en los
DAIs que en los marcapasos y disponen de com-
1. Indicación de DAI por prevención secundaria de
plejos algoritmos de ajuste automático de sensibili-
muerte súbita, especialmente si la arritmia clíni-
dad para asegurar la detección de todos los latidos
ca fue una FV.
durante las taquiarritmias por pequeños que sean,
2. Ante una posición final del cable subóptima, con
evitando la infradetección de latidos durante la FV.
una señal ventricular en el límite, en un implante
pectoral derecho o probablemente ante la pre- Una vez programadas las características y mo-
sencia de otros cables ventriculares. dos de estimulación antibradicardia, debemos pro-
3. En el caso de la prevención primaria se deja a la gramar en el DAI lo que queremos que considere
elección del laboratorio implantador. La tenden- rango/s de taquiarritmias ventriculares para su
cia actual en muchos laboratorios es el abandono detección y tratamiento. Para ello, tenemos que
del test de desfibrilación en prevención primaria. ajustar en el dispositivo a partir de qué frecuencia
Al final del procedimiento es recomendable repetir cardiaca debe considerar que el paciente está en
todas las medidas una vez se han conectado los taquicardia, delimitando un valor de frecuencia car-
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Cuadernos de Estimulación Cardiaca
diaca por debajo del cual el DAI no diagnosticará que ser diagnosticada como tal. Exigiremos más tiempo
el paciente tiene algún tipo de taquicardia. Asimis- para el diagnóstico de las TVs lentas, para evitar so-
mo, debemos definir durante cuánto tiempo debe bretratar TV no sostenidas, y menos a las rápidas
persistir una taquicardia para ser clasificada como para no retrasar su tratamiento, dado que podrían
tal, para evitar tratar taquicardias no sostenidas ser sincopales o presincopales. Algunos dispositivos
probablemente asintomáticas. Una vez definido un nos pedirán definir este tiempo en segundos y otros
valor de frecuencia cardiaca como taquicardia “pa- nos pedirán qué indiquemos un número mínimo de
tológica”, tendremos que definir cuántas zonas de latidos por encima de la frecuencia de corte para
“taquicardia” queremos que el dispositivo sea capaz cada zona de taquicardia. A su vez ese mínimo nú-
de subclasificar, para que en cada rango de frecuen- mero se podrá exigir que sea de latidos consecuti-
cias trate de una manera más o menos agresiva la vos, es decir 8,10, etc… por encima de la frecuen-
taquicardia. Por ello es vital programar el dispositivo cia de corte, o bien fracciones de un total, como 8
en función de la indicación clínica del paciente. de 10, 12 de 16, 18 de 24, etc… Esta forma de
indicar la duración mínima exigible depende de los
Los DAIs permiten programar una única zona modelos de cada fabricante.
de detección, la llamada “zona FV”, lo que obliga
a tratar todas las taquicardias por encima de ese 3.1.1. Programación de la zona FV
valor de corte por igual, sean verdaderas FV o ta-
quicardias ventriculares. En casos de canalopatías, A la hora establecer los puntos de corte entre
donde muy raramente se activará el dispositivo por zonas tendremos en cuenta varios factores. El ran-
frecuencia alta, no será un gran problema que se go de frecuencias cardiacas mayores de 200 - 250
traten por igual, pero sí lo será en pacientes is- lpm constituirá la zona FV y conviene fijar tiempos
quémicos con TVs que podrían tratarse de forma cortos para su detección (1 - 5 s) y así iniciar su tra-
indolora con terapias de sobreestimulación. Así, la tamiento de forma precoz evitando síncopes. En los
programación de una única zona de taquicardia, modelos que exigen definir el número de latidos, se
zona FV, es habitual en pacientes en los que no se programa siempre en forma de fracciones (12/16,
prevé gran actividad de taquiarritmias ventriculares, 18/24, 30/40…) dado que en FV es muy fácil
como por ejemplo en canalopatías o miocardiopatías perder algunos electrogramas de pequeña amplitud
como la hipertrófica o la espongiforme, así como típicos de la FV y, por tanto, algunos ciclos podrían
en prevención secundaria de muerte súbita por FV salir de la zona de FV. Exigir que todos los latidos
recuperada de etiología incierta. En este subgrupo consecutivos entren en zona de FV puede fácilmen-
de pacientes, el punto de corte para diagnóstico y te infradetectar FVs. En cuanto a qué frecuencia
tratamiento de taquicardias (zona FV) suele estable- delimitar el inicio de la zona FV, destacamos que el
cerse de forma empírica alrededor de los 200 lpm. estudio PainFREE 18 mostró que cuando se progra-
man al menos dos zonas, definir la zona de FV para
Sin embargo, la mayoría de pacientes a los que se
solo choques con un rango de frecuencias alta, a
implanta un DAI, son candidatos a presentar cierta
partir de 250 lpm, es seguro y permite tratar efi-
actividad taquiarrítmica, mayoritariamente en forma
cazmente de forma indolora aquellas posibles TV
de TVs rápidas o lentas y menos frecuentemente epi-
rápidas que puedan surgir con frecuencias meno-
sodios reales de FV. Tratar todo por igual llevaría a
res de 250 lpm. Por ello recomendamos cuando se
más descargas de las necesarias y quizá a infradetec-
programan varias zonas, delimitar el rango de zona
tar TVs lentas. Para ello los DAIs permiten programar
FV a frecuencias cardiacas mayores de 240 - 250
una o dos zonas más de taquicardia, por definición de
lpm 18,19. Definir un criterio de detección más pro-
diferentes rangos de frecuencia de taquicardia. Pode-
longado (18/24 respecto a 12/16 o entre 2 y 4 s)
mos programar una única zona (FV), dos zonas (FV y
disminuye el número de descargas sin prolongar la
de TV) o tres zonas (FV, de TV rápida y de TV lenta).
detección de FV en más de 1,8 s 20. Criterios toda-
En los pacientes isquémicos, propensos a desarrollar
vía más restrictivos, hasta 5 - 6 s o una fracción 30
TVs en un rango muy variable de frecuencias, con-
de 40 intervalos disminuyen el número de choques
vendrá programar las 3 zonas, especialmente en los
más aún, sin problemas significativos para el pa-
implantes por prevención secundaria. En prevención
ciente 21. Con todo, recomendamos individualizar la
primaria en isquémicos, programar una zona FV para
programación en función de las características del
taquicardias muy rápidas o episodios de FV y una zona
paciente (FEVI, edad…).
de TV para rangos de frecuencias no tan altos podría
ser suficiente, definiendo por ejemplo 250 y 180 lpm
3.1.2. Programación de la zona TV rápida
como puntos de corte.
La programación de una zona intermedia o zona
Debemos también definir cuánto tiempo debe du-
TV rápida, es muy importante si pensamos que el
rar la taquicardia en cada una de las zonas para
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Programación del DAI
Tabla I
paciente va a presentar con media o alta proba- lenta, dado que es esperable una aceptable toleran-
bilidad episodios de TV monomórfica en el segui- cia clínica, podemos exigir que la taquicardia dure
miento. Esta zona está pensada para identificar un mayor número de latidos (o de tiempo) para su
las posibles TVs rápidas que puedan surgir entre diagnóstico evitando sobretratar TV no sostenidas.
180 -190 y 240 - 250 lpm, que serán tratadas con El criterio de detección por contaje de latidos con-
1 - 3 intentos rápidos de sobreestimulación y si es- secutivos en esta zona es más exigente, para evitar
tos fracasan terminadas con choque eléctrico. No tratar episodios de fibrilación auricular o TV no sos-
se aconseja programar más intentos para no diferir tenidas. Definir esta zona de detección separada de
el choque dada la posible mala tolerancia de la TV. las otras dos, permite poder programar múltiples
La duración mínima de la TV rápida para ser diag- terapias de sobreestimulación antes de pasar al
nosticada como tal suele programarse en tiempos choque eléctrico.
cortos (2 -7s) por idéntico motivo. En los modelos
que se programan por número de latidos, la combi- Por último, en cualquier zona de taquicardia, de-
nación más estudiada ha sido utilizar un criterio pro- bemos programar el tiempo de redetección de ta-
babilístico y exigir que 18 de 24 latidos estén entre quicardia. Es decir, el mínimo tiempo, o número de
188 y 250 lpm 19. También se ha evaluado 30/40 latidos, que debe cumplir un ritmo rápido detecta-
con buenos resultados 21 (Tabla I). La programación do inmediatamente tras una terapia por taquicar-
de una zona de TV rápida ha demostrado reducir dia, para que asuma el desfibrilador que la terapia
el número de descargas apropiadas e inapropia- ha sido inefectiva. Habitualmente se programa en
das sin aumentar significativamente el número de 1 - 2 s. Pasado ese tiempo volverá a tratar con la
síncopes 18,19. secuencia programada siguiente. Obviamente, se
debe acortar más en las frecuencias más rápidas.
3.1.3. Programación de la zona TV lenta
3.1.4. Programación de la zona monitor
Programamos una zona de TV lenta habitualmente
en pacientes isquémicos con TV clínicas documen- Algunos dispositivos permiten definir una zona
tadas con un rango de frecuencias no muy altas. En más de detección, llamada zona monitor, para que
ellos el punto de corte más bajo suele programarse queden registradas en la memoria del DAI posibles
alrededor de 150 lpm (400 ms) pero debe tenerse taquicardias a frecuencia menor que las programa-
en cuenta el ciclo de las taquicardias clínicas del das para recibir terapia. Esta zona detecta y alma-
paciente, asegurándonos que la frecuencia mínima cena, pero no permite programar terapias. Cuando
para diagnosticar taquicardia se situé al menos programamos solo una o dos zonas de terapia esta
30 - 40 ms por encima de la TV clínica más lenta 22. zona es especialmente útil para saber si un paciente
En general es recomendable programar 3 zonas de desarrolla en el seguimiento posibles TVs por de-
terapia en pacientes en prevención secundaria por bajo de los puntos de corte que hemos establecido
haber presentado TV sostenida 23. En el rango de para tratar.
frecuencias de TV lenta es cuando más útil y segura
resulta la utilización de algoritmos discriminadores 3.2. Discriminación de taquiarritmias
entre TSV y TV, como comentaremos más adelante. ventriculares y supraventriculares
Debemos recordar que el tratamiento antiarrítmi- Las terapias inapropiadas afectan al 8 - 40 % de
co suele aumentar el ciclo de las taquicardias ha- pacientes con DAI, mermando significativamen-
ciéndolas más lentas, lo que tendremos en cuenta te su calidad de vida, y ademas, tienen un riesgo
al programar el punto de corte inferior para la de- potencial de proarritmia 22. La mayoría de terapias
tección de TVs en el seguimiento. En la zona de TV inapropiadas se producen en un rango de frecuen-
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Cuadernos de Estimulación Cardiaca
cias menor a 200 lpm, por taquicardia sinusal o Ayudaría a discriminar entre TSV y TV de forma in-
taquiarritmias supraventriculares (TSV). Por ello los dependiente a los criterios anteriores. Es dinámico,
dispositivos incluyen diferentes algoritmos de discri- continuamente analiza la morfología durante la ta-
minación entre taquiarritmias supraventriculares y quicardia pudiendo corregirse si hubo una mala cla-
ventriculares que se activan sólo en zonas de TV, sificación inicial. Es útil también para el diagnóstico
disminuyendo el número de terapias inapropiadas. de TSV rítmicas como el flúter (las más difíciles de
Su activación frecuentemente es infrautilizada por discriminar correctamente), pero clasificaría como
miedo a no detectar TVs por un erróneo diagnóstico TV las TSV aberradas funcionalmente. Se programa
de TSV, sin embargo los algoritmos actuales y los definiendo el número de latidos (3/8, 5/8…) y el
nuevos en desarrollo han demostrado ser razona- tanto por ciento de similitud requerida (60 -70 %)
blemente seguros 8,24-26. con el electrograma almacenado para ser etiqueta-
do como TSV.
Existen dos categorías de criterios discriminado-
res, los basados en el análisis de los intervalos en- 3.2.3. Dispositivos bicamerales y relación AV
tre latidos ventriculares y los morfológicos. Los dis-
positivos bicamerales aportan, además, el análisis La capacidad de poder analizar un registro intra-
del registro intracavitario auricular. cavitario auricular en los DAIs bicamerales aporta
más datos para discriminar entre TSV y TV. La pre-
3.2.1. Criterios de discriminación por intervalos sencia de más activaciones ventriculares que auri-
culares es sinónimo de TV. La presencia de irregu-
• Estabilidad: laridades en la activación auricular en taquicardias
Este parámetro busca inhibir las terapias si la fre- de poca estabilidad favorece el diagnóstico de FA.
cuencia ventricular es inestable. Su principal utilidad El análisis del intervalo AV también ayuda a discrimi-
sería no tratar los episodios de FA rápida, que teóri- nar. Gracias a ello, los DAIs bicamerales se asocian
camente son más irregulares que la mayoría de las a una cierta mejor discriminación de ritmo y a una
TVs. Una ventaja es que es dinámico, pues conti- ligera reducción en el número de terapias inapro-
nuamente chequea la regularidad de la taquicardia, piadas 9,28,29. La presencia de far-field ventricular o
lo que facilita que pueda autocorregirse si el ritmo la infradetección de ondas fibrilatorias por ondas P
finalmente se regulariza, ya que ocasionalmente al- de muy baja amplitud pueden limitar la utilidad de
gunas TVs presentan un ciclo irregular en su inicio. la discriminación apoyada en la actividad auricular.
Su principal limitación la constituyen las taquicar-
dias y flúteres auriculares con respuesta ventricu- 3.2.4. Tiempo máximo de inhibición
lar rítmica. Un estudio objetivó unas variaciones
Los DAIs permiten ajustar un tiempo máximo
del RR durante TV de 16 ± 15 ms comparado con
(1 - 3 minutos habitualmente) en el que se mantie-
49 ± 15 ms en FA 27. Suelen aconsejarse valores de
nen inhibidas las terapias cuando una taquicardia
corte entre 20 y 40 ms 23.
que persiste ha sido diagnosticada como supraven-
tricular. Este parámetro, si se activa, evita que final-
• Inicio (onset):
mente no se traten TVs por una inadecuada clasi-
Inhibe las terapias si el inicio de la taquicardia es ficación por los discriminadores. Es especialmente
gradual y no súbito, lo que le hace el más adecua- útil cuando se programa el parámetro inicio como
do para evitar tratar taquicardias sinusales. No es único discriminador. Evidentemente, aumenta las
dinámico, sólo se limita a la evaluación del inicio de probabilidades de terapias inapropiadas por TSV no
la taquicardia, no se “autocorrige”. Presenta como autolimitadas.
potencial problema la correcta detección de TVs
En general, debemos recodar que:
con frecuencias relativamente parecidas al punto de
corte entre lo fisiológico y la TV. Suele programarse 1) Los discriminadores sólo deberían aplicarse a
en zona de TV lenta para que identifique como TSV frecuencias menores de 185 - 200 lpm, donde
los inicios con un cambio en la frecuencia al inicio un retraso en el tiempo para tratar las taquicar-
de la taquicardia que no llegue al 85-90 % de la dias sería tolerable;
frecuencia previa. 2) Los criterios que continuamente reevalúan la
taquicardia, como la estabilidad o los morfoló-
3.2.2. Criterios morfológicos gicos, son preferibles ante antecedentes de ta-
quiarritmias auriculares;
Tratan de inhibir la terapia si la morfología del
3) El criterio de inicio “onset”, que sólo evalúa unos
electrograma registrado por el dispositivo durante
pocos intervalos debe usarse con más precau-
la taquicardia es semejante al de una plantilla to-
ción o junto con limitadores temporales 22.
mada en condiciones basales de forma periódica.
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Programación del DAI
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Cuadernos de Estimulación Cardiaca
supuestamente bien tolerada se aconseja alargar tener en cuenta porque puede dar lugar a un sobre-
considerablemente este tiempo para asegurar que tratamiento de algunas arritmias ventriculares, que
se administran todas las terapias antitaquicardia dejadas evolucionar un poco más tiempo podrían
que hayamos programado. autolimitarse espontáneamente.
10
Programación del DAI
En general, la mayoría de dispositivos tienen es- hiperpotasemia o bajo algunos tratamientos antia-
casa capacidad de programabilidad de los choques. rrítmicos crónicos (amiodarona por ejemplo), pue-
Por ello, se exponen a continuación unos comenta- de aumentar el umbral de desfibrilación. Esto no se
rios sobre las ventajas e inconvenientes de utilizar debería tener en cuenta si tan solo se ha observa-
choques de baja o alta energía. do un choque ineficaz en el paciente porque, como
hemos comentado anteriormente, la desfibrilación
4.2.1. Terapias de choque de baja energía. tiene una parte probabilística. Sin embargo, si fa-
llan varias descargas seguidas, es obligado recon-
Los choques de baja energía pueden ser efectivos, siderar otras opciones terapéuticas, no siempre
sobre todo, en el tratamiento de TV monomórficas. fáciles. Una de las alternativas más sencillas aun-
Con ellos se consigue disminuir el gasto de energía que poco útil es programar una de las últimas des-
en comparación con los choques de alta energía. cargas (idealmente la penúltima) con inversión de
Sin embargo la sensación dolorosa percibida por el la polaridad de la descarga. Otra posibilidad es su-
paciente es prácticamente similar en los dos tipos primir la bobina proximal si se considera que está
de choque. Otro inconveniente es que a pesar de demasiado alejada de la zona de despolarización
ser choques sincronizados, lo son con el ventrícu- ventricular o modificar la morfología y duración de
lo, pero no con la aurícula y en ocasiones pueden las ondas de desfibrilación bifásica.
inducir fibrilación auricular. Algunos estudios han
mostrado que estos choques de baja energía pue- Después de las descargas de alta energía, en
den producir más aceleraciones de las TVs tratadas ocasiones aumenta el umbral de estimulación ven-
que incluso la terapia de estimulación antitaquicar- tricular, lo cual puede afectar a los pacientes depen-
dia, pudiendo llegar hasta un 20 % de casos 40. Esta dientes de estimulación, por ello la mayoría de dis-
posibilidad de acelerar la TV parece ser más proba- positivos tiene programado por defecto, un tiempo
ble en taquicardias rápidas, en pacientes con mala de estimulación ventricular postchoque con mayor
función ventricular o con umbrales de desfibrilación voltaje y duración y en muchas ocasiones con mayor
elevados. frecuencia de estimulación a la basal, con el fin de
impedir que la bradicardia favorezca un reinicio de
Una vez administrado un choque, aunque sea de
la arritmia ventricular.
baja energía, algunos dispositivos declaran los si-
guientes choques como obligados (committed), una En general, se recomienda programar todas las
vez que se cumplan los criterios de redetección, no descargas a la máxima energía posible, con la única
volviendo a recomprobar mientras realiza la nueva excepción del primer choque (tanto en zona de TV
carga o antes de administrar la nueva terapia. lenta como en zona de TV más rápida o FV) que
podría programarse hasta 10-15 J por debajo de la
En conjunto, los choques de baja energía son de
energía máxima.
una utilidad clínica limitada y se debería reservar
su programación a casos muy seleccionados, por
4.3. Terapias de estimulación antitaquicardia
ejemplo, a pacientes con taquicardias lentas que en
antes/durante la carga
ocasiones no respondan a una amplia programa-
ción de estimulación antitaquicardia. A raíz de los estudios PainFree que mostraron el
beneficio de esta terapia sobre TV rápidas 18,19, la
4.2.2. Terapias de choque de alta energía. mayoría de dispositivos de última generación dis-
ponen de la posibilidad de administrar una o dos
Las terapias de choque de alta energía son el
ráfagas de estimulación antitaquicardia. Cuando la
tratamiento último y más eficaz de las arritmias
estimulación se produce durante la carga se consi-
ventriculares malignas. Sin embargo, repetidas
gue que no haya ningún retraso a la hora de admi-
descargas del desfibrilador producen en el pacien-
nistrar la terapia definitiva, sea la antitaquicardia o
te un estado de gran ansiedad, depleccionan rápi-
el choque, pero no se ahorra batería. Sin embargo,
damente la batería y pueden ser deletéreas para la
cuando esta terapia se produce antes de la carga,
contractilidad del miocardio, ya de por sí habitual-
se produce un mínimo retraso de pocos segundos
mente dañada en estos pacientes. Por ello, si se
en la administración del choque, si este llegara a
han agotado las posibilidades de reprogramación
ser necesario, pero si se consigue interrumpir la
de las terapias, hay que tener presente otras alter-
arritmia, se lograría también evitar el consumo de
nativas terapéuticas como la ablación o los fárma-
energía que supone la carga de un choque.
cos antiarrítmicos.
En pacientes con grandes dilataciones ventricu-
lares, con gran masa miocárdica, derrames pe-
ricárdicos o pleurales, isquemia, situaciones de
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Cuadernos de Estimulación Cardiaca
12
Programación del DAI
nidina, mexiletina, flecainida, propafenona, propra- tería o bien según el tiempo de carga del dispositivo
nolol, amiodarona, verapamil o diltiazem) 43. hasta su máxima energía. Con el paso del tiempo
existe una tendencia a producirse una prolongación
6.2. Valoración de episodios de los tiempos de carga de los condensadores del
circuito de alto voltaje. Cuando este tiempo se pro-
Es recomendable advertir a los pacientes que longa exageradamente puede comprometer la fun-
anoten en un calendario las fechas en las que han cionalidad del dispositivo y podría poner en peligro la
presentado posibles síntomas arrítmicos (síncopes, eficacia de las terapias. El tiempo de carga al inicio
presíncopes o mareos súbitos, sensación de taqui- de la vida del dispositivo suele estar entre 6 y 10
cardia o percepción de descargas) para luego poder s. El tiempo máximo tolerable por los fabricantes
establecer una correlación con los eventos registra- antes de activar la indicación de recambio electivo
dos en el dispositivo. Hablamos de descarga fantas- suele ser de 15-18 s. En cuanto al voltaje, según
ma cuando el paciente acude al servicio de urgencias cada fabricante, existen unos valores de referencia
o al gabinete de control de DAIs refiriendo haber pa- a partir de los cuales se recomienda la sustitución
decido una descarga y en el interrogatorio del DAI se del generador. Cuando las cifras de voltaje se van
observa que esta no ha existido. Esto suele ocurrir acercando a las recomendadas de sustitución (tiem-
en pacientes que han padecido múltiples descargas po de reemplazo electivo –ERI o ERT-) se recomienda
recientes o que han tenido mala tolerancia psicológi- aumentar la frecuencia de los seguimientos a 1 al
ca a alguna de ellas. mes, pues el comportamiento de las baterías al final
En cada revisión hay que realizar una exhaustiva va- de sus vidas es un poco impredecible y se pueden
loración de todos los episodios registrados en el dis- producir caídas bruscas de voltaje en poco tiempo.
positivo desde el último seguimiento. Conviene iniciar Es preciso recordar a los pacientes para su tranqui-
la valoración por aquellos episodios más prolongados lidad, que cuando el DAI entra en situación de ERI
que hayan precisado terapia. Es recomendable impri- no deja de funcionar bruscamente. Durante este pe-
mir en papel los registros del evento, pues muchas riodo los fabricantes garantizan la entrega de hasta
veces en la pantalla del programador no se visualizan 6 a 10 descargas de máxima energía (según los
adecuadamente. En cada episodio hay que compro- modelos) y se puede mantener la estimulación al
bar si ha sido una arritmia ventricular verdadera o 100 % durante un periodo de hasta 3 meses (que
no (es decir, si la terapia ha sido apropiada o no); puede ser menor en caso de descargas) 42. Por ello,
hay que valorar el inicio (si está disponible), el tipo de además de aumentar la frecuencia de seguimiento
taquicardia que ha presentado (sostenida, no soste- a uno al mes, cuando la batería está llegando al final
nida, regular o irregular, monomórfica o polimórfica), de su vida útil, se ha de recomendar a los pacientes
la longitud de ciclo de la misma y la zona de detección que acudan de forma preferente para valoración, en
en la que ha sido registrada, así como el tratamiento el caso de presentar descargas. Si la batería conti-
entregado y su eficacia. En caso de episodios repeti- núa sin ser sustituida y entra en lo que se llama el
dos hemos de comprobar si tienen siempre la misma final de la vida electiva (EOL), los dispositivos anu-
morfología e inicio, con objeto de plantear un posible lan parte de sus funciones para reservar energía
abordaje terapéutico mediante ablación. para choques si fuera preciso, aunque no se puede
garantizar la entrega de los mismos. Por ello ante
Dado que la memoria de los dispositivos es limi- un dispositivo en situación de ERI se ha de progra-
tada, conviene optimizar la programación de las mar una cirugía para recambio electivo, tan pronto
señales y eventos a adquirir automáticamente por como sea posible, mientras que un dispositivo en
el DAI. Se recomienda almacenar todos los electro- EOL requiere ingreso para sustitución urgente. Los
gramas intracavitarios disponibles para facilitar el DAIs suelen tener alarmas, sonoras o por vibración,
análisis de los episodios (aunque esto en algunos para indicar que han alcanzado el momento de su
modelos de DAI puede ocasionar un mayor consu- sustitución, no siempre perceptibles sobre todo en
mo de energía) y desactivar el registro de episodios pacientes añosos. También existen alarmas para
que carezcan de importancia clínica (pe. las taqui- avisar al paciente cuando las mediciones automáti-
cardias mediadas por marcapasos). Es útil tratar cas que realiza diariamente el sistema (impedancias
de establecer una correlación entre la clínica que de los circuitos de bajo y alto voltaje y amplitud de
presenta el paciente y los episodios documentados. las ondas) detecten algún valor fuera de rango. Es-
tas alarmas pueden ser activadas o desactivadas
6.3. Estado de la Batería: Voltaje y Tiempo de externamente con el programador. Generalmente
carga recomendamos dejar activadas las alarmas que in-
La longevidad restante de un dispositivo se puede dican necesidad de sustitución del dispositivo por
calcular según el nivel de voltaje restante de su ba- encontrarse la batería cerca del agotamiento (nivel
de voltaje y tiempo de carga excesivo), así como las
13
Cuadernos de Estimulación Cardiaca
que indican impedancias de los electrodos fuera de Se recomienda analizar también la morfología de los
rango. Según los fabricantes existen otras alertas electrogramas. En el canal auricular nos asegura-
que pueden ser activadas. Algunas son indicadores remos que la detección sea realmente de actividad
clínicos (como cambios en las impedancias transto- auricular y no un campo lejano ventricular. En este
rácicas o presencia de arritmias) o bien algoritmos caso, se han de ajustar adecuadamente los valores
de detección que pueden advertir de posibles fallos del cegamiento auricular postventricular y la sensi-
en los cables antes de que se hagan clínicamente bilidad para evitar sobredetección. En el electrogra-
manifiestos. La activación de estas alarmas no es ma del VD, tenemos que asegurarnos que no se
imprescindible, aunque sí recomendable 42. Cuando produce sobredetección de la onda T y comprobar
la batería se acerca al momento del recambio con- que la sensibilidad en el dispositivo está programa-
viene, si es posible según los modelos, reproducir da en el valor adecuado (en ocasiones puede haber
ante el paciente los tonos de la alarma, para que el quedado programada la sensibilidad al máximo de
paciente y sus familiares reconozcan lo que pueden forma inadvertida, tras realizar una inducción de
escuchar. FV). Si existen problemas de sobredetección de la
onda T, a veces se pueden evitar disminuyendo li-
6.4. Estado de los cables geramente la sensibilidad del dispositivo. Esta op-
ción entraña riesgo de infradetección en caso de
6.4.1. Umbral de captura arritmias ventriculares, por lo que una reducción
Es posible medir el umbral en amplitud o en du- de la sensibilidad del dispositivo, en ocasiones, debe
ración del impulso. Tan importante como el valor acompañarse de una prueba de inducción de FV
absoluto del umbral es la estabilidad del mismo a lo para asegurarnos que el dispositivo continúa pre-
largo de los seguimientos. En caso de presentarse sentando una detección adecuada. Los fabricantes
algún incremento marcado del umbral, además de incorporan, en ocasiones, algoritmos complejos de
valorar otros parámetros como la impedancia o la detección, con posibilidad de programación de una
detección, que podrían indicar dislocación o daño en pendiente de caída variable según la amplitud del
el cable-electrodo, es preciso interrogar al paciente electrograma precedente. Estos algoritmos reco-
sobre cambios en el tratamiento, para descartar mendamos que, en caso necesario por persistencia
la toma de fármacos que puedan incrementar el de los problemas de sobredetección sean modifica-
umbral de estimulación. También es recomendable dos bajo supervisión de los técnicos de cada compa-
solicitar una radiografía de control para comprobar ñía, Si se produjera una caída de la amplitud de los
que no se han producido cambios en la posición electrogramas de VD, se recomienda la realización
de los cables respecto al implante. Con el fin de de una radiografía para descartar desplazamiento
prolongar la longevidad del dispositivo, ajustaremos del cable. Si la onda R medida se reduce por deba-
los voltajes de salida de los diferentes cables a los jo de 2 - 3 mV, se recomienda realizar una induc-
resultados de las pruebas de umbral. Como norma ción de FV para garantizar su adecuada detección.
general se suele recomendar programar el voltaje En caso de infradetección, la mayor parte de las
dos veces por encima del umbral, con un mínimo veces se deberá a daño en el cable (conductor o
sugerido de 2 V para el ventrículo derecho (VD), aislante) y como norma general, se recomienda im-
para una anchura de pulso de 0,4 a 0,5 ms. Si los plantar un nuevo cable de desfibrilación, de fijación
umbrales de estimulación son muy altos, se han de activa, para poder situarlo en una posición distan-
evaluar con una anchura de pulso mayor, pues la te del primero, para evitar que entren en contacto
energía consumida en la estimulación es menor al las bobinas de desfibrilación de ambos cables 44. Si
aumentar la anchura de pulso, que al aumentar el no sospechamos un problema en el cable, de for-
voltaje. ma excepcional, la infradetección puede corregirse
mediante la implantación de un cable adicional de
E= V2 * t / R
detección - estimulación, que se conectaría al ter-
Donde E es la energía del impulso, V es la ampli- minal IS-1 del VD en el bloque conector del DAI.
tud o voltaje, t es la duración y R la impedancia de Esta opción es también recomendable valorarla en
estimulación. pacientes con edad muy avanzada o con pluripato-
logía, que tienen un riesgo quirúrgico elevado y una
6.4.2. Detección probabilidad mayor de complicaciones. En pacientes
con displasia de VD, por progresión de la enferme-
La amplitud de los electrogramas intracavitarios dad, es posible que se vaya reduciendo la amplitud
suele ser medida de forma automática por los dis- de los electrogramas registrados, si el cable está
positivos. Al igual que con el umbral, tan importante implantado en una región afectada por la displasia.
como el valor absoluto de la onda P o R medidas, Lo mismo puede ocurrir en pacientes que sufren
es la estabilidad de los valores a lo largo del tiempo.
14
Programación del DAI
un infarto en el territorio donde estaba implantado nosos. Una impedancia muy elevada (por encima de
previamente el cable. 75-100 Ω) suele indicar fallo en la integridad o en
la conexión del cable, mientras que una impedancia
6.4.3. Impedancia de estimulación menor de 20 Ω indica fallo del aislante 44.
Nuevamente, en este punto también es importan- 6.4.5. Diagnóstico diferencial de las posibles
te poder comparar los valores medidos con las ci- causas de disfunción de un electrodo
fras de seguimientos previos. La impedancia de es-
timulación varía según el tipo de cable empleado (de Los problemas del cable son la causa más fre-
fijación pasiva o activa) y de la cámara estimulada cuente de disfunción de un DAI 44. La forma más
(las impedancias en la aurícula suelen ser menores frecuente de presentación es una sobredetección
que en el ventrículo) y su valor en los seguimien- que conduce a choques inapropiados, o bien medi-
tos suele oscilar entre 400 y 1.200 Ω. En general, das anormales durante un seguimiento rutinario. La
para cualquier tipo de cable, impedancias menores presentación como infradetección durante un episo-
de 200 Ω indican fallos del aislante y valores mayo- dio de FV o como una terapia ineficaz, es mucho me-
res de 2.000 Ω sugieren fractura del conductor o nos frecuente, pero a menudo con consecuencias
un problema de conexión. fatales. Las causas más frecuentes de disfunción
de un cable son la fractura del conductor (Tabla II),
6.4.4. Impedancia de descarga (circuito de alto el daño o pérdida del aislante (Tabla III), las micro o
voltaje) macro dislocaciones de la punta, la perforación mio-
cárdica (Tabla IV), la fibrosis del tejido miocárdico en
En este caso también hacemos hincapié en la im-
contacto con el electrodo o los fallos en la conexión
portancia de la tendencia de los valores a lo largo
del cable con el dispositivo 46-48. El empleo de cables
del tiempo. La impedancia de descarga real es la
de desfibrilación con diseño coaxial (actualmente to-
medida cuando el dispositivo entrega una terapia de
dos los electrodos de desfibrilación tienen un diseño
alta energía (una descarga). Como no en todos los
multilumen), los cables epicárdicos, la localización
seguimientos se han producido arritmias que hayan
abdominal de los generadores, los pacientes jóve-
precisado desfibrilación, para valorar el circuito de
nes y los sistemas bicamerales o tricamerales se
alto voltaje, el dispositivo puede hacer una medida
asocian a mayor riesgo de problemas con los ca-
indirecta de la impedancia de descarga administran-
do pulsos de estimulación, lo que guarda una buena
correlación con los valores medidos con choques Tabla II
de alta energía 45. Cuando se sospecha un fallo en
el cable, aunque las mediciones rutinarias sean nor- Problemas electricos
males, se recomienda administrar un choque real Fractura del conductor o problemas de
de alta energía y medir la impedancia de la descarga conexión
para valorar la integridad del cable, puesto que un
defecto parcial del aislante puede no ser identificado Incremento de la impedancia de estimulación
mediante un impulso de baja amplitud que transmite
una baja intensidad de corriente 44. Los valores de la Fallos intermitentes o permanentes de
impedancia de descarga son diferentes según que detección y/o captura
el cable sea monobobina o bibobina, pero suelen os- Sobredetección
cilar entre 25 y 75 Ω en todos los cables transve-
Tabla III
Defectos del Aislante
Localización del defecto Tipo de defecto Hallazgos
• Estimulación pectoral o diafragmática
Aislante externo
• Sobredetección
• Sobredetección
Extracardíaco
• Infradetección
Aislante interno/externo
• No estimulación
• Fallos intermitentes o permanentes de captura
Intracardíaco Aislante externo • Infradetección
15
Cuadernos de Estimulación Cardiaca
Tabla IV
Problemas de posicionamiento
Dislocación del cable Perforación aguda o crónica
• Aumento de la impedancia de estimulación • Disminución de la impedancia de estimulación
• Disminución de la amplitud de los EGM • Disminución de la amplitud de los EGM
• Aumento de umbral y/o fallos de captura • Aumento de umbral y/o fallos de captura
• Sobredetección y terapias inapropiadas (ej. dislocación
de electrodo de VD a AD durante FA)
bles 44,47,49,50. Los fallos intermitentes, en ocasiones cientes sometidos a una ergometría a los que se les
se pueden poner de manifiesto mediante maniobras ha podido desactivar el dispositivo para la prueba,
de provocación, movilizando la extremidad superior olvidando posteriormente su reactivación). Además
ipsilateral a la bolsa o presionando directamente so- es preciso reajustar las terapias antitaquicardia
bre el generador o los cables, mientras se visualizan según los eventos que se hayan producido. Si del
simultáneamente los electrogramas registrados en análisis de estos episodios se concluye que alguna
el DAI, tratando de identificar fenómenos de sobre- forma de terapia en concreto es más eficaz para
detección o cambios en las impedancias y en la am- tratarlos, se ha de reprogramar el dispositivo para
plitud de las ondas medidas. proporcionar preferentemente ese tipo de terapia.
El seguimiento es el mejor momento para ajustar
La sobredetección puede producirse por detec- los discriminadores para tratar de evitar terapias
ción de eventos ventriculares coincidiendo con on- inapropiadas. Se puede valorar si se está realizando
das P o con ondas T, produciéndose generalmente una discriminación adecuada entre TV y TSV, si los
una sobredetección por cada ciclo cardíaco. La so- discriminadores están programados en monitoriza-
bredetección de miopotenciales se suele ver como ción o activados previamente, o si el dispositivo ha
un ruido característico de alta frecuencia. La sobre- dejado de entregar una terapia apropiada por su ac-
detección debida a problemas con el conductor o tivación. La respuesta a la terapia de estimulación
de conexión se suele ver como señales erráticas, antitaquicardia no es sistemáticamente reproduci-
intermitentes de alta frecuencia, con múltiples so- ble de un episodio a otro, por lo que si se aprecia
bredetecciones por cada ciclo cardíaco 46,51. que alguna secuencia de estimulación es eficaz en
algún episodio, pero no en otros, se recomienda
Algunos fabricantes, incorporan en sus sistemas
mantenerla en lugar de desactivarla, siempre y
un marcador de integridad de los cables, que mide
cuando la tolerancia a la taquicardia sea buena y un
el número de detecciones ventriculares registradas,
retraso en la finalización de la misma no implique
entre un seguimiento y el siguiente, en un rango
un riesgo de síncope. También el seguimiento es el
entre 120 y 140 ms. Lo normal es que este conta-
momento para reajustar la duración de los tiempos
dor se encuentre siempre a 0. Contadores de más
de detección y evitar tratar episodios no sosteni-
de 300 eventos ventriculares en este rango en un
dos. Si en el seguimiento se aprecia que alguna ta-
periodo de 3 meses son sugerentes de un problema
quicardia no se ha finalizado con una descarga de
en el sistema 44.
energía inferior a la máxima proporcionada por el
En las siguientes tablas anteriores recogíamos los dispositivo, se recomienda reprogramar todas las
hallazgos más frecuentes que podemos encontrar- descargas a máxima energía. Si alguna descarga
nos en las situaciones que provocan problemas con a máxima energía no ha sido eficaz, especialmente
el desfibrilador. si han fallado varios choques y el tiempo en taqui-
cardia ha sido muy prolongado, se ha de valorar la
6.5. Programación de parámetros antitaquicardia posibilidad de ingresar al paciente para hacer una
prueba de inducción en quirófano bajo anestesia ge-
Se ha de revisar en cada seguimiento la progra-
neral, cambiando la polaridad de las descargas, o
mación de las terapias antitaquicardia. En el se-
anulando si es posible la bobina proximal. Si con los
guimiento hay que asegurarse que las terapias se
cambios de configuración no se consigue mejorar la
encuentran activadas, dado que en ocasiones se
eficacia del DAI, nos debemos plantear reposicionar
producen cambios en la programación del dispo-
el cable de desfibrilación o implantar un electrodo
sitivo realizados fuera de la consulta (por ejemplo
externo (epicárdico o torácico) para reducir los um-
pacientes intervenidos quirúrgicamente a los que se
brales de desfibrilación. Además de realizar ajustes
les desprograma el dispositivo para la cirugía o pa-
16
Programación del DAI
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Cuadernos de Estimulación Cardiaca
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Programación del DAI
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19
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de nuestro corazón
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