Audit Internal Akreditasi Pendaftaran Puskesmas

Tidak
Ada Sebagian
No Uraian Kegiatan ada Analisa

10 5 0
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
Pedoman Eksternal:

- Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik
Undang-Undang Republik Indonesia No. 36Tahun 2009
Tentang Kesehatan
Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269/
MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
- Republik Indonesia Nomor KEP/ 25/ M. PAN/ 2012
tentang Pelayanan Publik
- PKS dengan Fasilitas Rujukan 10

SK
SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien
7133
dan petugas
SK tentang jam buka loket pendaftaran
SK tentang penanggung jawab loket pendaftaran dan
uraian tugas
 SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien
dan petugas

b. SOP
7111 Pendaftaran 10
7115 Menilai kepuasan pelanggan
7117 Identifikasi pasien 10
7123 Penyampaian dan ketersediaan informasi
7133 Penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas
7137 Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait
7141 Alur Pelayanan Pasien 10
Identifikasi hambatan, budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain

c. SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
- pola ketenagaan petugas Loket Pendaftaran (SMEA/ SMA/
SMK)

d. Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder

- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Loket Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
 - Kebersihan ruangan
- Ruang Tunggu Pendaftaran
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan

e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas

- Seperangkat Komputer
- Lemari Arsip
- Meja Pendaftaran
- Nomor Antrian
- Buku Register
- Kipas Angin
- Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
- ATK
Kartu berobat pasien, lembar status pasien, map family
-
folder
- Microphone dan speaker
- Kursi antrian untuk pasien
- Media Informasi
Tempat sampah di ruang loket pendaftaran dan di ruang
- tunggu pasien

2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket pendaftaran
- berdasarkan data program Puskesmas
Menyusun indikator kinerja pendaftaran Tidak
Ada Sebagian
ada
 Menyusun alur pelayanan 10 5 0

Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam

b. implementasi
Pengorganisasian
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien serta identifikasi
hambatan untuk seluruh karyawan
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
karyawan
Pelaksnaan: r
Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket pendaftaran dan
- koordinasi dengan lintas program terkait sesuai dengan
prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
- kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
-
Puskesmas
7111 Pelaksanaan prosedur pendaftaran sesuai SOP 10
7112 Banner bagan alur pendaftaran 10
7115 Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan 10
7117 Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP 5
7121 Banner/leaflet media informasi di tempat pendaftaran 5
7122 Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran 10
7123 Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi sesuai SOP
7125 Banner/pamflet informasi tentang fasilitas rujukan
7131 Banner/pamflet tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 10
7133 Pelaksanaan prosedur penyampaian hak dan kewajiban
pasien sesuai SOP 5
 7137 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit penunjang terkait sesuai dengan SOP

Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Brosur, leaflet 10
Register 10
Rekam Medik 10

c. Check / Pemantauan:
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada buku register
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family folder
7116 Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien dan
tindaklanjut 5
7122 Pemantauan penyampaian informasi di tempat pendaftaran
oleh petugas pendaftaran
7136 Pemantauan pelaksanaan prosedur pendaftaran dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien

7138 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien :
bukti notulen rapat sosialisasi
penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dan unit terkait
d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket
- pendaftaran secara keseluruhan
Evaluasi kelengkapan identifikasi pada rekam medik
7116 Hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan pasien
7122 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
karyawan
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan
- informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas

Output
Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan loket
pendaftaran

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:

Keterangan :
Standar :
Capaian:
 Audit Internal Akreditasi POLI UMUM Puskesmas Pesaguan

Tidak
Ada Sebagian Tindak
No Uraian Kegiatan ada Analisa
lanjut
10 5 0
1 Input:

Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan

a. External :
SK Pelayanan Poli Umum :
7.3.1.1 Penanggung jawab Poli Umum dan uraian tugas
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
7.4.1.1 Pelayanan Poli Umum
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 Pelayanan Rujukan
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencan
layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Tim interprofesi
Daftar kasus gawat darurat atau beresiko tinggi yang biasa
ditangani
Penanganan pasien gawat darurat dan beresiko tinggi
Indikator dan standart kinerja klinis
Indentifikasi dan penanganan keluhan pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Pendidikan dan penyuluhan pada pasien
 Penetapan dan penanggung jawab pemulangan pasien
SOP Pelayanan Poli Umum:
7.3.1.2 pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
7.3.1.3 pendelegasian wewenang
Prosedur pelayanan klini
Pengkajian awal
PROSEDUR cuci tangan
Prosedur rujukan
PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG
MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKSANAKAN
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD

Pedoman Eksternal:
Buku panduan pemeriksaan klinis dari dinkes prov
permenkes no 5 th 2014
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli umum
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan
analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan
dan kesesuaian terhadap persyaratan
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

c Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi:

(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
 Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

Daftar Peralatan Laboratorium dan kondisi alat

d /ASPAK:
Alat kesehatan
APAR
APD
Tempat sampah Medis dan non Medis

2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi kepada
keselamatan/ keamanaan yang mengatur resiko keselamatan
yang potensial dan area lain yang mendpatkan pelayanan( bagian
dari program keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan,
Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan poli umum

Kegiatan/Activity

Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di poli umum sesuai

SOP
Pengkajian awal sesuai SOP
 Pelaksanaan Informed consent sesuai SOP
pelaksanaan cuci tangan sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai SOP
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai
SOP
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Pengisian rekam medis yang sesuai SPO
Pengisian rujukan
Pengisian register

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Pemantauan cuci tangan sesuai SOP

Pemantauan pengisian rujukan sesuai SPO

Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan

APD sesuai SPO
Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SPO
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai
SPO
d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
 Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SPO
Hasil Pemantauan Informed consent sesuai SPO
Hasil Pemantauan cuci tangan sesuai SPO
Hasil Pemantauan pemulangan / tindak lanjut pelayanan sesuai
SPO
Hasil Pemantauan pengisian rujukan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil Pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai Sop
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
sesuai SPO

3 Output:
Capaian indikator kinerja poli umum
Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan poli umum / pengaduan
Jumlah =
% capaian akreditasi = jumlah ( a) : (juml pertanyaanx 10)x100%
 AUDIT INTERNAL POLI GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS PESAGUAN

No Uraian Kegiatan

1 Input:
a. Dasar Hukum/SK:
Pedoman Eksternal
- UU RI no 29 th 2004
Pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas (Kementrian Kesehatan RI
- 2012)
Permenkes 269 th 2014 tentang rekam medis
KMK no 377 tentang rekam medis
Panduan Kewaspadaan Universal
Standar peralatan klins di puskesmas
MOU dengan faskes lain/RS
SK
- SK Penanggung jawab poli gigi dan uraian tugas
- SK Jenis Pelayanan di poli gigi
SK jam buka pelayanan gigi
- SK Jenis obat gigi dan bahan lain yang harus tersedia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan pasien, pendiagnosean, rencana perawatan dan tindakan
- medik gigi.
SK Penetapan rujukan untuk kasus tertentu yang dilaksanakan dan di gunakan untuk pelaporan
-

- SK Pengendalian mutu pelayanan di poli gigi

SK mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
SK pendelegasian kewenangan bila perlu
SK tentang penyusunan rencana layanan medis dan pelayanan terpadu
b. SOP Persiapaan pelayanan pasien di poli gigi
- Penggoperasian dental unit
- Penggoperasian hight speeed
- Penggoperasian kompresor
- Mencuci tangan
- Pembersihan karang gigi
- Pencabutan gigi dengan infiltrasi anasthesi
- Pencabutan gigi dengan topical anasthesi
- Pericoronitis acute
- Pericoronitis cronis
- Periodontitis apikalis acute ok GP (gangraena pulpa)
- Periodontitis apikalis cronis ok GP (gangraena pulpa)
- Tumpatan tetap
- Tumpatan sementara
- Pulpitis irreversible
- Pulpitis reversible (hyperaemi pulap)
- Gingivitis marginalis oleh karena calculus/stain
- Persistensi
- Rujukan ke faskes lebih tinggi
- Penanganan pasien abses gigi
- Stomatitis dan ulcus traumatikus
- Abses gigi
- Ulcus dicubitus
- Injeksi dengan mandibulair anasthesi
- Injeksi dengan ilfiltrasi anasthesi
- Infentarisasi BHP medis dan non medis
- Pencatatan pelaporan
- Pencucian alat medis
- Penggunaan sterilisator
 c. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli gigi ( 1 orang dokter gigi,dan 1 orang perawat gigi)
-

- Sertifikat pendidikan petugas poli gigi ( STR, SIK, SIP)

- Sertifikat pelatihan petugas poli gigi yang menunjang kompetensi

d Bangunan dan ruang poli gigi

- Luas Ruangan Minimal 12 meter persegi
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab
- Kebersihan ruangan
Kran dan air mengalir
Ventilasi

e Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Standart alat poli gigi puskesmas rawat jalan(standart Puskesmas th 2013)
-

- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Bahan habis pakai
- Lemari alat
- Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Daftar inventaris peralatan gigi
Kalibrasi alat untuk sterilsiasi

2 PROSES/PDCA
a Perencanaan/Plan
- Menysusun rencana pelatihan petugas poli gigi
- Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
- Menyusun POA
- Melakukan evaluasi hasil pelayanan

do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pencatatan pelaporan dan rekam

b. implementasi
Pengorganisasian
Sosialisasi SOP
Sosialisasi pemahaman SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis

Pelaksanaan SOP
SOP pengkajian awal klinis
Persiapaan pelayanan pasien di poli gigi
pelayanan medis gigi
penyusunan rencana layanan medis
informed consent
Rujukan ke faskes lebih tinggi
- Penggoperasian dental unit
- Penggoperasian hight speeed
- Penggoperasian kompresor
- Mencuci tangan
- Pembersihan karang gigi
- Pencabutan gigi dengan infiltrasi anasthesi
- Pencabutan gigi dengan topical anasthesi
- Pericoronitis acute
- Pericoronitis cronis
- Periodontitis apikalis acute ok GP (gangraena pulpa)
- Periodontitis apikalis cronis ok GP (gangraena pulpa)
 - Tumpatan tetap
- Tumpatan sementara
- Pulpitis irreversible
- Pulpitis reversible (hyperaemi pulap)
- Gingivitis marginalis oleh karena calculus/stain
- Persistensi
- Rujukan ke faskes lebih tinggi
- Penanganan pasien abses gigi
- Stomatitis dan ulcus traumatikus
- Abses gigi
- Ulcus dicubitus
- Injeksi dengan mandibulair anasthesi
- Injeksi dengan ilfiltrasi anasthesi
- Infentarisasi BHP medis dan non medis
- Pencatatan pelaporan
- Pencucian alat medis
- Penggunaan sterilisator

Membuat pencatatan lengkap di rekam medis

Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
- pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
- Pamlet jenis pelayanan di poli gigi
- Pelaksanaan prodedur sesuai SOP
- Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur
- Pelaksanaan prosedur sterilisasi dan desifeksi
Monitoring pasien pre dan post pemberian suntikan anestesi

Pencatatan,pelaporan dan rekam implementasi

 - Jadwal/Pencatatan kalibrasi alat sterilisasi
- Blangko laporan
- Blangko rujukan
- Blangko informed consent
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi dengan unit penunjang terkait sesuai dengan SOP
-

- Leflet
Buku register kunjungan pasien harian gigi
Buku rujukan pasien
Lembar observasi pasien
Buku kunjungan ibu hamil
Rekam Medik
Kode diagnostikICD X

c. Check / Pemantauan: Kelengkapan pengisian buku register

- Kelengkapan pengisian buku register
Pemantauan secara berkala/audit internal pelaksanaan prosedur ( oleh Kepala Puskesmas, penanggun
- jawab/ koordinator layanan klinis)
- Pemantauan penggunaan APD
- Pemantauan pencatatan hasil pelayanan pada rekam medik
- Pemantauan kalibrasi
- Pemantauan mutu external oleh pihak yang kompeten
- Identifikasi, analisa, dan tindak lanjut risiko keselamatan

d. Action:
- Penggamatan penyimpangan di poli gigi
Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut pelaksanaan SOP pelayanan medis
-
gigi
- Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
 Hasil evaluasi pencatatan dan pelaporan di rekam medis termasuk informed consent dll
-

- Hasil pemantauan penggunaan APD

Rapat menggenai sosialisasi dan monitoring pelayanan di poli gigi
Evaluasi dan revisi berkala

- Pemantauan kinerja petugas poli gigi

- Kalibrasi, validasi alat oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi (dokter gigi dan perawat gigi)
-
pemantauan pelaksanaan rujukan pasien emergensi gigi
Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan Universal
3 OUTPUT Analisa pencapaian kinerja
-
- Gafik tindakan
Grafik kunjungan

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas Pesaguan

Tidak
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian
ada

1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: 10 5 0
Pedoman Eksternal
P
SK
8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
8125 puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
8126 SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah dll
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian laporan
8131 hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito
8132 Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
8151 SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia
8152 SK Batas bufferstock untuk melakukan order
Permenkes tentang laboratorium Puskesmas
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8121 penyimpanan spesimen
SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
- pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil lab
8121 SK Jenis Pelayanan Lab
 - SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
- SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
- SK Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan lab puskesmas

b SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis ( darah, urin, faeces, kimia klinik)
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8122 penyimpanan spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang
8125 menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat, petugas
lab)
8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)
81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
- Pengendalian mutu lab
- Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak
- dilakukan di Puskesmas
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
- Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya lab
- Prosedur keamanan dan keselamatan lab
d Pedoman Eksternal

b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab
 8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)

c Bangunan dan ruang serta limbah

- Luas Ruangan min 12 meter persegi
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab
- Kebersihan ruangan

d Peralatan/ASPAKdan kondisi alat (

Standar alat laboratorium puskesmas rawat inap/rawat jalan ( Permenkes 75
- )
- APAR
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Reagen dan bahan habis pakai
- Lemari pendingin penyimpan reagen

2 PROSES/PDCA
a SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8122 penyimpanan spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang
8125 menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat, petugas
lab)

Tidak
Ada Sebagian
ada

8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)
 81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
- Pengendalian mutu lab
- Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak
- dilakukan di Puskesmas
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
- Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya lab
- Prosedur keamanan dan keselamatan lab

b. Perencanaan/Plan
- Menyusun POA ( Perencanaan anggaran, kegiatan lab)
- Menyusun RPK (Rencana pelaksanaan anggaran lab)
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang mengatur
- resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang mendpatkan
pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di puskesmas)
- Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

c Do/ Pelaksanaan
- Banner jenis pemeriksaan lab, Alur pemeriksaan lab
Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan,
- Kerangka Acuan, Rapat Tinjauan Manajemen, Notulen rapat dll
- Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil yang
- kritis dan pemeriksaan diagnostik
8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP
Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala Puskesmas,
8124 penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan
8128 kerja ( petugas lab)
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
8132 urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
- Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang nilai
- rujukan
- Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
- Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten
- dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
- PME oleh pihak yang kompeten
- Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
- Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
- Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
- Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
- Pembuatan pencatatan: register pene
d Check / Pemantauan:
- Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
Pemantauan berkala/audit internal pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab (
8123 oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab ( oleh
8124 Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
8128 keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
8132 urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
- Pengamatan ketersediaan reagen
Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/
- rentang nilai rujukan
- Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
- Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten
- dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
- Pengamatan penyimpangan di lab pusk
- Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
- Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
- Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
- Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja

Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak

f lanjut
Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
8123 pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator
layanan klinis)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
8124 pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator
layanan klinis)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan pelaksanaan
8128 prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan limbah
81211 medis ( petugas lab)
 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian hasil
8132 pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas
lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
- Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
- Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
- Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang kompeten
- dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
- Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan
- PME oleh pihak yang kompeten
- Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
- Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium

Tidak
OUTPUT Ada Sebagian
ada

10 5 0
- Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
- Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
- Analisa capaian indikator kinerja laboratorium
- Grafik Trend Pemeriksaan Lab
- Grafik Kunjungan Laboratorium Puskesmas
- Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)
- Evaluasi Rujukan Laboratorium

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 Audit Internal Akreditasi UGD Puskesmas Pesaguan

1 Input:
ada Sebagian Tidak
ada

Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan

a. External : 10 5 0
SK Pelayanan UGD:
SK Petugas UGD dan uraian tugasnya
SK Pendelegasian wewenang bila petugas tidak sesuai dengan
kewenangan
SK Kebijakan penyusunan rencana layanan medik
SK tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SK tim UGD
SK tentang inform consent dan inform for consent
SK rujukan tentang jenis kasus yang dirujuk
SK Daftar kasus kasus gawat darurat atau berisiko tinggi yang biasa
ditangani
SK penanganan pasien gawat darurat
SK penanganan pasien beresiko tinggi
SK tentang jenis jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
SK tentang jenis jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di
puskesmas
SK tentang kebijakan penyusunan rencana layanan medis
SK Pencegahan Penyakit Infeksi
 SK indikator dan kinerja layanan klinis
SOP Pelayanan UGD:
SOP pengkajian awal klinis
SOP Pelayanan medik
SOP Asuhan Keperawatan
SOP TRIASE
SOP Rujukan pasien emergensi
SOP Pembentukan Tim interprofesi
SOP pendelegasian wewenang
SOP Pemeliharaan peralatan
SOP Pemeliharaaan sarana / gedung dan stelilisasi peralatan yang perlu
distelilkan
SOP penyusunan rencana layanan medik
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim
SOP tentang penetapan untuk melibatkan
SOP inform consent
SOP Rujukan dan jejaring fasilitas rujukan
SOP Persiapan rujukan pasien / keluarga
SOP Rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan jenis kasus
SOP Penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien beresiko tinggi
SOP Kewaspadaan Universal
SOP tentang hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
SOP Pemberian / pelaksanaan anastesi lokal dan sedasi
SOP Tindakan pembedahan
SOP informed concern
SOP tindakan pembedahan terkait monitoring setelah pembedahan
dan pencatatan dalam rekam medis
 Pedoman Eksternal:
ATLS, BCLS, Permenkes no. 5 tahun 2014

b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas UGD
Sertifikat pendidikan petugas ugd
Bukti pelatihan petugas UGD (PPGD,ACLS,BTLS)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analisa
beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
Orientasi petugas ugd untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

c Luas bangunan, tata ruang dan bangunan

Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Daftar PeralatanUGD dan kondisi alat /ASPAK: Peralatan UGD

APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis
obat emercency, suction, nebuliser,

2 PROSES/PDCA/POACE
 Menyusun program keselamatan/ keamanaan di UGD puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di UGD dan area lain yang
mendapatkan pelayanan UGD ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
a. Perencanaan/Plan
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan,
Pengorganisasian/Organize: Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan UGD

Kegiatan/Activity
Melaksanakan proses triase sesuai dengan SOP
Pelaksanaan prosedur penanganan emergency sesuai SOP
Stabilisasi pasien gawat darurat sesuai dengan kemampuan puskesmas

Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja ( petugas UGD)
Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas kebersihan
UGD)
pencatatan rekam medik setiap pasien yang dilayani dengan rapi dan
benar
Mengikuti kursus pelatihan kegawat daruratan dalam rangka update
pengetahuan dan ketrampilan
Sterilisasi peralatan
ugd
 Melaksanakan sistem rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, jenis
kasus dan tujuan rujukan
Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:
Dokumentasi Rekam medis
Inventarisasi peralatan UGD
Dokumentasi Rujukan

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja ( petugas ugd)
Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas
ugd)
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas ugd

d.
ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

Capaian indikator kinerja ugd

Grafik
Hasil survei kepuasan ugd
Output: Jumlah =
% capaian akreditasi = jumlah ( a) : (juml pertanyaanx 10)x100%
Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 Audit Internal Akreditasi KAMAR OBAT Puskesmas Pesaguan

N Ad Sebagia Tida
Uraian Kegiatan
o a n k ada Analisa Tindak lanjut
1 Input: 10 5 0
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
Pedoman eksternal
Standar alat kamar obat
- puskesmas rawat inap/rawat jalan
( Permenkes 75 )
Pedoman penggunaan
8229
psikotropiksa dan narkotika

Pedoman internal
Daftar Formularium obat
8216
Puskesmas

SK
SK penanggung jawab pelayanan
8213
obat
SK tentang penyediaan obat yang
8214
menjamin ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat
8215
selama 6 hari dalam seminggu

SK tentang persyaratan petugas

8221
yang berhak memberi resep
SK tentang persyaratan petugas
8222
yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi
petugas yang diberi
8223
kewenanangan menyediakan
obat
 SK penanggung jawab tindak
8253
lanjut pelaporan
SK peresepan psikotropika dan
8227
narkotika
SK penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien atau
keluarga
SK penangganan obat
kadaluarsa/rusak
SK penyediaan obat2 emergensi
di unit kerja

Berkas SOP
SOP penilaian,pengendalian,
8211
penyediaan dan penggunaan obat
SOP prosedur penyediaan dan
8212
penggunaan obat
SOP tentang penyediaan obat
8214
yang menjamin ketersediaan obat
SOP ketersediaan obat terhadap
8217 formularium,hasil evaluasi dan
tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian
8218 peresepan dengan formularium,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP peresepan, pemesanan dan
8224
pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluarsa,
8225
pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kartu stok / kendali
SOP peresepan psikotropika dan
8227
narkotika
8228 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien / keluarga
 SOP pengawasan dan
8229 pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
8231 SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada
8233
pasien dan pelabelan
8231 SOP penyimpanan obat
sOP pemberian informasi
8234
penggunaan obat
SOP pemberian informasi
8235 tentang efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk
8236
penyimpanan obat di rumah
SOP penanganan obat kadaluarsa
8237
/ rusak

SOP pelaporan efek samping

8241
obat
SOP pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat,
8243
KTD ( Kejadian Tidak
Diharapkan)
SOP tindak lanjut efek samping
8244
obat dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan
8251 kesalahan pemberian obat dan
KNC ( Kejadian Nyaris Cidera )
SOP penyediaan obat emergensi
di unit kerja
SOP monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja

c. SDM
 Jumlah dan Jenis petugas obat
minimal 1 orang (Asisten
8112
Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana
Farmasi )
Sertifikat pendidikan petugas
8113 (Asisten Apoteker/DIII Farmasi /
Sarjana Farmasi )
Sertifikat pelatihan Pelayanan
8114 Kefarmasian petugas dikamar
obat

d. Bangunan dan Ruang

- Kamar Obat
Luas Kamar Obat minimal 9
-
meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor,
- tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Gudang Obat
Luas Gudang Obat minimal 9
-
meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor,
tidak lembab, cukup
-
pencahayaan, cukup ventilasi,
ada pengatur suhu/AC 20-28 C
- Kebersihan ruangan

e. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat

- Peralatan Kamar Obat
- Penggerus Obat
- Blender Obat berfungsi baik
- Jam / ARI sound timer
 - Tempat sampah
- Peralatan Gudang Obat
- Palet
- Rak Obat
Lemari narkotika, adalah lemari
-
untuk menyimpan obat narkotika
AC befungsi baik
- Mebelair Kamar Obat
- Meja kerja
- Kursi Kerja
- Rak Kerja
- Lemari simpan obat
- Seperangkat Komputer
- Bahan Habis Pakai
- Plastik Obat
- Kertas Puyer
- ATK
PROSES/PDC Ad Sebagia Tida
2 A a n k ada
a. Perencanaan / Plan 10 5 0
Menyusun POA ( Perencanaan
-
anggaran, kegiatan kamar obat)
Menyusun RPK (Rencana
- pelaksanaan anggaran kamar
obat)
Menyusun program keselamatan/
keamanaan kamar obat
puskesmas yang mengatur resiko
- keselamatan yang potensial di
kamar obat dan area lain yang
mendpatkan pelayanan obat (
bagian dari program keselamatan
 di puskesmas)

Menyusun dan menyepakati

-
indikator kinerja kamar obat

b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

Pengorganisasian
Workshop mutu dan keselamatan
-
pasien,Kerangka Acuan,dll
Sosialisasi pada tenaga medis
untuk peresepan obat sesuai
dengan formularium
Menyusun daftar stok obat

Pelaksanaan SOP
Membuat label obat
Pemberian label yang lengkap
-
dan akurat pada pemberian obat
Metode kolaboratif untuk
mengembangkan prosedur
-
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
Penilaian,pengendalian,penyedia
8211 an dan penggunaan obat sesuai
SOP
Penyediaan dan penggunaan obat
8212
sesuai SOP
Evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium,dan hasil
8217
evaluasi dan tindak lanjut sesuai
SOP
 Evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium,hasil
8218
evaluasi dan tindak lanjut sesuai
SOP
Peresepan,pemesanan,dan
8224
pengelolaan obat sesuai SOP
Pelaksanaan FIFO dan FEFO
8225
,kartu stok/kendali.
Peresepan psikotropika da
8227
narkotika sesuai SOP
Penggunaan obat yang di bawa
8228 sendiri oleh pasien/keluarga
sesuai SOP
Pelaksanaan SOP Penyimpanan
8231
obat
Ad Sebagia Tida
a n k ada
Menata penempatan stok obaat di
gudang dan kamar obat sesuai
dengan abjad
Pelaksanaan SOP Pemberian
8233 obat kepada pasien dan pelabelan
sesuai SOP
Pelaksanaan SOP Pemberian
8234
informasi penggunaan obat
Pelaksanaan SOP Pemberian
informasi tentang efek samping
8235
obat atau efek yang tidak di
harapkan
Pelaksanaan SOP Petunjuk
8236
penyimpanan obat di rumah
Pelaksanaan SOP Penanganan
8237
obat kadaluwarsa/rusak
Pelaksanaan SOP penyimpanan
obat emergensi di unit kerja
terkait ( UGD, gigi, KB)
 Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi
Daftar obat emergensi di UGD,
Poli Kesga
Laporan kesalahan pemberian
8252
obat dan KNC
Laporan dan bukti perbaikan
8254 kesalahan pemberian obat dan
KNC
Banner jenis pelayanan di kamar
- obat, Alur pemeriksaan di kamar
obat
Alur pelayanan di kamar obat
Jam buka
Bukti pelaksanaan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengolaan obat oleh DKK
Pendokumentasian efek
saamping obat
Pencatatan pelaporan efek
samping obat dan KTD
c. Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Kelengkapan pemberian label
pada obat
kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat
8214
(Kepala puskesmas,penanggung
jawab farmasi,dan pelaksana)
Tersedianya daftar formularium
8216
obat di puskesmas
terdapat ketentuan petugas yang
8221
berhak memberi resep
terdapat ketentuan petugas yang
8222 menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
 tersedianya kebijakan dan proses
8224 peresepan,pemesanan,dan
pengelolaan obat.
terdapat prosedur untuk menjaga
8225 tidak terjadinya pemberian obat
yang kadaluwarsa
8226 Bukti pelaksanaan pengawasan
pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang
8233 jelas(mencakup nama,dosis,cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaanya)
tersedianya kebijakan dan
8237 prosedur penanganan obat yang
kadaluwarsa/rusak.
tersedianya prosedur pelaporan
8241
efek samping
tersedianya kebijakan dan
prosedur untuk
mencatat,memantau, dan
8243 melaporkan, bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD termasuk kesalahan
pemberian obat.
terdapat prosedur untuk
8251 mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat KNC.
ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi di
8262
simpan,dijaga,dan di lindungi
dari kehilangan atau pencurian.
Monitoring penyediaan obat
emergensi di unit terkait ( UGD,
8263 gigi, KB) dan di ganti secara
tepat waktu sesuai kebijakan
d. puskesmas setelah di gunakan
 atau bila kadaluwarsa/rusak

Pemantauan efek samping obat

dan KTD
Pemantauan stok obat yang
kadaluarsa
Analisa capaian indikator kinerja
kamar obat

Action: ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak

lanjut

dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan
8226
obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten
dilakukan evaluasi dan tindak
8229 lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium
hasil bevaluasi pemberian obat
kepada pasien disertai dengan
8233 label obat yang jelas (mencakup
nama,dosis,cara pemakaian obat
dan frekuensi penggunaanya)
pemberian obat di sertai dengan
informasi penggunaan obat yang
8234 memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien dan
keluarganya)
Rapat mengenai monitoring
-
pelaksanaan kamar obat
- Pengamatan prosedur
Tindak lanjut efek samping obat
dan KTD
 Tindak lanjut obat yang Ad Sebagia Tida
mendekati kadaluarsa a n k ada
Hasil monitoring dan tindak
lanjut penyediaan obat emergensi
di unit kerja
Kalibrasi/validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu oleh pihak yang
-
kompeten dan bukti dokumentasi
( yang masih berlaku) 10 5 0
Bukti dokumen tindakan
-
perbaikan bila ada penyimpangan
Dokumentasi pelaksanaan PME
-
dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak
- lanjut risiko dalam pemberian
obat di kamar obat.
Orientasi staf kamar obat untuk
prosedur dan praktek
-
keselamatan/keamanan
pemberian obat

Output
Peresepan obat sesuai dengan
-
formularium 100 %
- Grafik Trend Pemeberian obat
Grafik Kunjungan kamar obat
-
Puskesmas
Capaian PKP ( Penilaian Kinerja
-
Puskesmas)
- Evaluasi kinerja kamar obat
Indikator pelabelan tepat pada
obat 80 %

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:………………………
Saran Perbaikan:
 Audit Internal Akreditasi KIA KB

1 Input:
ada Sebagian Tidak
ada
Analisa Tindak lanjut
a. Dasar Hukum/SK, SOP 10 5 0
SK Pelayanan KIA KB:
Ketentuan jam buka
1
pelayanan KIA KB
Penanggung jawab KIA
2
KB dan uraian tugas
3 Jenis Pelayanan KIA KB
Pemeriksaan ibu hamil
Pemeriksaan balita
Pelayanan persalinan
dan nifas
Pelayanan KB
Pelayanan kasus
ginekologi
Pemeriksaan Deteksi
Dini Tumbuh kembang
Anak
pelayanan MTBS
Pelayanan WUS
Penanganan Ibu hamil
4
Risiko Tinggi
5 Rujukan
Pencegahan dan
6
Pengendalian Infeksi
Penanganan dan
7
pembuangan limbah
 bahan berbahaya
Penetapan indikator
8 kinerja mutu pelayanan
KIA KB puskesmas
Pendelegasian
9
wewenang

SOP Pelayanan KIA KB:

1 Pelayanan ANC
2 Persalinan nomal
3 Episiotomi
4 Pelayanan kesehatan
ibu nifas
5 Perdarahan Ante
partum
6 Perdarahan post
partum
7 Penanganan gawat
janin
8 penanganan gawat
darurat bayi baru lahir
9 pelayanan pemeriksaan
bayi dan balita.
10 Pencegahan Infeksi
11 Pencatatan dan
pelaporan pelayanan
KIA
12 Pengelolaan BHP medis
Poli KIA
13 Pemakaian Inkubator,
Infant warmer
14 pelayanan pap smear
15 Pelayanan IVA
 16 Pelayanan PPIA
17 Pelayanan KB
18 Pencatatan dan
pelaporan pelayanan
KB
19 Pengelolaan BHP Medis
poli KB
20 Pelayanan KTP
(kekerasan terhadap
perempuan)
21 informed consent

Pedoman Eksternal:
Buku standar
1
puskesmas
PERMENKES No.75
2
tahun 2014
3 PMK NO.5 tahun 2014

b. SDM
Jumlah dan Jenis
1
petugas KIA KB
Sertifikat pendidikan
2
petugas KIA KB
Telaah kualifikasi
tenaga ( jenis tenaga,
kebutuhan berdasarkan
analiss beban kerja,
3
persyaratan,
kesesuaian terhadap
kebutuhan dan
kesesuaian terhadap
 persyaratan

c Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi:

(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan;
lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Luas Ruangan
Kondisi ruangan
Kebersihan ruangan

d Daftar Peralatan kia dan kondisi alat /ASPAK:

1 Alat KIA KB
2 APAR
3 APD
4 Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis
5
dan non Medis
6 Sterilisator

2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program
keselamatan/
keamanaan KIA KB
1 puskesmas yang
 mengatur resiko
keselamatan yang
potensial di KIA KB (
bagian dari program
keselamatan di
puskesmas)
Menyusun dan
menyepakati indikator
2 kinerja KIA KB

Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

b. Kegiatan:
Pengorganisasian/Organize:
Workshop mutu dan
keselamatan pasien,
Rapat Persiapan,
Kepanitiaan, Kerangka
1 Acuan dll
2 Rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan pelayanan
KIA KB

Kegiatan/Activity
1 Pelayanan ANC
2 Persalinan nomal
3 Episiotomi
4 Pelayanan kesehatan
ibu nifas
5 Perdarahan Ante
partum
6 Perdarahan post
 partum
7 Penanganan gawat
janin
8 penanganan gawat
darurat bayi baru lahir
9 pelayanan pemeriksaan
bayi dan balita.
10 Pencegahan Infeksi
11 Pencatatan dan
pelaporan pelayanan
KIA
12 Pengelolaan BHP medis
Poli KIA
13 Pemakaian Inkubator,
Infant warmer
14 pelayanan pap smear
15 Pelayanan IVA
16 Pelayanan PPIA
17 Pelayanan KB
18 Pencatatan dan
pelaporan pelayanan
KB
19 Pengelolaan BHP Medis
poli KB
20 Pelayanan KTP
(kekerasan terhadap
perempuan)
21 Pelaksanaan prosedur
pengelolaan limbah
medis ( petugas KIA KB)
22 Kalibrasi/validasi
instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh pihak
 yang kompeten dan
bukti dokumentasi (
yang masih berlaku)
23 Identifikasi, analisa dan
tindak lanjut risiko
keselamatan di KIA KB
24 Orientasipetugas KIA KB
untuk prosedur dan
praktek
keselamatan/keamanan
kerja
25 Pemenuhan
persyaratan
kompetensi petugas
KIA KB

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

1 Partograf
2 buku KMS
3 Kartu KB
4 Rekam medis
5 blangko rujukan
6 laporan bulanan KIA KB

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

1 Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan KIA KB (
oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab/
koordinator layanan
 klinis)

2 Pemantauan
penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan
keselamatan kerja (
petugas KIA KB)
3 Pemantauan
kesesuaian prosedur
pengelolaan limbah
medis ( petugas KIA KB)
4 Kalibrasi/validasi
instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh pihak
yang kompeten dan
bukti dokumentasi (
yang masih berlaku)
5 Pengamatan
penyimpangan di KIA
KB pusk
6 Identifikasi, analisa dan
tindak lanjut risiko
keselamatan di KIA KB
7 Orientasi petugas KIA
KB untuk prosedur dan
praktek
keselamatan/keamanan
kerja
8 Analisa pemenuhan
persyaratan
kompetensi petugas
KIA KB
9 Analisa capaian
 indikator kinerja KIA KB

d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

1 Hasil pemantauan
berkala dan tindak
lanjut pelaksanaan
prosedur pemeriksaan
KIA KB (oleh Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab/
koordinator layanan
klinis)
2 Hasil pemantauan dan
tindak lanjut
penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan
keselamatan kerja (
petugas lab)
3 Hasil pemantauan dan
tindak lanjut
kesesuaian prosedur
pengelolaan limbah
medis ( petugas KIA KB)
4 Evaluasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut pelayanan KIA KB
5 Rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan pelayanan
KIA KB
 6 Kalibrasi/validasi
instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh pihak
yang kompeten dan
bukti dokumentasi (
yang masih berlaku)
7 Bukti dokumen
tindakan perbaikan bila
ada penyimpangan

3 Output:
Capaian indikator
kinerja KIA KB
Grafik
Hasil survei kepuasan
pelayanan
lab/pengaduan
Jumlah =
% capaian akreditasi =
jumlah ( a) : (juml
pertanyaanx 10)x100%
 Audit Internal Akreditasi KESLING Puskesmas Pesaguan

No Uraian Kegiatan

Input ( Dasar hukum, SDM, Bangunan, Tenaga,

1 Alat)
a. Dasar Hukum/Pedoman
- Permenkes RI nomor : 876/MENKES/ VIII/ 2001 Tentang Pedoman
Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan

- Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1428/ MENKES/ SK/ XII/ 2006

Tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
8154 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

b. SOP
7437 SOP Pendidikan/ Penyuluhan Pasien
8511 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
8512 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
8513 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan
APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
8514 SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
- SOP Pemeriksaan Kualitas Air
- SOP Pengolahan Limbah Medis
- SOP Pelayanan Klinik Sanitasi

c KAK
d Pedoman internal
e.
f Bangunan dan Ruang Klinik Sanitasi
- Luas Ruangan 9 meter persegi
g Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- SOP Pemeriksaan TTU dan TPM
- SOP Pemicuan STBM
SOP Pengolahan IPAL ( Rawat Inap )
SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran (Min 1)
Sarjana/ DIV/ DIII/ Bidang Kesehatan Lingkungan atau Teknik Kesehatan
- Lingkungan
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup
- ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Ketersediaan Air bersih
- Ketersediaan air untuk petugas dan pengunjung 15-20 liter/ orang/ hr
- Ketersediaan air bersih sesuai syarat fisik, kimia, bakteriologis sesua
dengan kepentingan yang berlaku
- Kamar mandi dan sarana pembuangan tinja
- Memiliki kamar mandi
- Kamar mandi dan WC harus terpisah antara laki-laki, perempuan,
karyawan, dan pengunjung
- Tersedia cukup air bersih dan sabun
- Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
- Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara
luar
- Ada himbauan dan peringatan untuk memelihara kebersihan
 - Kamar mandi dan WC tidak menjadi tempat perindukan vektor
- Tempat pembuangan tinja berfungsi dengan baik
- Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
- Tersedia septic tank yang memenuhi syarat kesehatan
- Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah
- Pembuangan air limbah dengan cara diresapkan ke dalam tanah
- Sampah
- Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius
- Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang dilengkapi dengan
kantong plastik ( Infeksius warna kuning, domestik dengan warna hitam )

- Benda tajam & jarum ditampung pada wanah seperti botol/ savety box

- Sampah infeksius dimusnahkan di dalam incenerator

- Sampah domestik dapat dikubur, dibakar, ataupun diangkut di TPA

- Wastafel dengan air mengalir

- Tersedia di setiap ruangan
- Berfungsi dengan baik
- dilengkapi sabun dan zat antiseptik
- Tersedia pengering tangan / Hand tissue
- Terpelihara & bersih
- Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya
- Water tower tertutup
- Tersedia tabung pemadam kebakaran (APAR)
- Tersedia ruang khusus untuk penyimpanan perlengkapan kebersihan

- Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan

2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan kesling berdasarkan data program Puskesmas
-
Menyusun rencana kegiatan pembinaan kesling yang meliputi pengawasan
dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan JAGA, pengawasan dan
pembinaan TTU/TPM, pestisida, pelayanan koordinasi lintas program
-
terkait sesuai dengan prosedur/ SOP

b. Do/ Pelaksanaan
- Melakukan pemantauan sasaran program penyehatan lingkungan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan kesling
- sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada kepala
Puskesmas
Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku,
- serta konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang ada
- Pelaksanaan Penyampaian Pendidikan/ Penyuluhan Pasien sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan Kualitas Air sesuai SOP
- Pelaksanaan Pengolahan Limbah Medis sesuai SOP
- Pelaksanaan Pelayanan Klinik Sanitasi sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan TTU dan TPM sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemicuan STBM sesuai SOP
- Formulir kunjungan lapangan
- Media penyuluhan
Membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarga tentang jadwal
- kunjungan lapangan
 c. Check / Pemantauan:
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
- kesling

- Bukti pelaksanaan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan

perilaku, serta konseling
- Pemantauan sasaran program penyehatan lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
-

Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak

d. lanjut
- Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesling secara keseluruhan
- Menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang berkaitan
dengan kejadian penyalit yang diderita

3 Output
- Data hasil pemeriksaan kualitas air
- Data KK yang memiliki jamban
- Hasil cakupan program TPM
- Daftar pencapaian target pemeriksaan dan pengawasan terhadap
pemeliharaan sanitasi TTU
- Daftar pencapaian target kegiatan
- Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
 Keterangan :
Standar :
Capaian:

Audit Internal Akreditasi IMUNISASI

1 Input:
ada Sebagian Tidak
ada Evaluasi
Analisa Tindak lanjut hasil
tindak
lanjut
Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan
a. External : 10 5 0
SK Pelayanan IMUNISASI:
SK Petugas imunisasi dan uraian tugasnya
SK Pendelegasian wewenang bila petugas tidak sesuai
dengan kewenangan
SK jenis pelayanan imunisasi yang bisa dilakukan di
puskesmas
SK Jadual pelayanan imunisasi
SK Pengadaan vaksin
SK tentang inform consent dan inform for consent
SK penanganan pasien KIPI
 SK pencatatan pelaporan pasien KIPi

SOP Pelayanan IMUNISASI :

SOP Imunisasi Polio
SOP imunisasi hepatitis
SOP imunisasi DPT
SOP imunisasi BCG
SOP imunisasi dpt hb combo
SOP imunisasi penta valen
SOP imunisasi campak
SOP imunisasi Td
SOP imunisasi TT
SOP PEMELIHARAAN VAKSIN PADA LEMARI DINGIN
SOP PENANGANAN VAKSIN
SOP PENCATATAN DAN LAPORAN IMUNISASI
SOP TATA LAKSANA MEMBAWA VAKSIN KE LAPANGAN
SOP PENGAMANAN SPUIT BEKAS IMUNISASI
SOP UJI KOCOK
SOP Imunisasi Haji

Pedoman Eksternal:
PMK no 42 tentang penyelenggaraan imunisasi

b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas imunisasi
Sertifikat pelatihan imunisasi
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan
berdasarkan analisa beban kerja, persyaratan, kesesuaian
terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi:
c luas ruangan 12m2
kebersihan ruangan
suhu ruangan
d Daftar Peralatan imunisasi Kit Imunisasi :
1. Pinset
2. Boks pendingin, tahan dingin 7 hari
3. Termos khusus, tahan dingin 12 jam
4. Termos vaksin, tahan dingin 3 hari
5. Vaksin carier
6. Lemari es biasa ( alat pembuat cool pack)
7. Cool pack
8. Lemari es penyimpan vaksin standar WHO /UNICEF
atau lemari es minyak tanah (tipe absorbsi) untuk daerah
terpencil/kepulauan
9. Termometer pada lemari es
10. Freeze tag (alat pemantau suhu beku di lemari es)
11. Termometer Muller (untuk pemantauan suhu dalam
kulkas)
Peralatan Surveillans :
1. Komputer
2. Printer
Mebelair :
1. Meja kerja ½ biro
2. Kursi kerja
3. Kursi hadap
Penunjang :
1. Tas lapangan
2. Tempat sampah basah
3. Tempat sampah kering,bertutup
 Bahan habis pakai
1. ADS (Auto Distruct Syringe) 0.05 ml, 0.5 ml, 5.0 m
2. Kapas
3. DPT-HB Combo
4. HB uniject
5. Polio
6. BCG
7. Pelarut BCG
8. Campak
9. Pelarut campak
10. DT
1. Td
2. TT (Tetanus Toxoid)
3. Safety box volume 5 liter
PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan membuat jadual pengambilan vaksin
2 membuat jadual imunisasi
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja imunisasi

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
membentuk tim pelaksana imunisasi
workshop tentang cara melaksanakan imunisasi yang
benar dan sosialisasi vaksin baru, dan tatalaksana
pembawaan vaksin ke lapangan

Kegiatan/Activity melaksanakan kegiatan imunisasi sesuai dengan SOP

pengecekan suhu ruangan dan suhu di dalam lemari es
pengadaan dan pendistribusian vaksin
 melaksanakan kegiatan imunisasi sesuai dengan jadual
yang ditentukan
Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:
1) Buku Stok Vaksin.
2) Buku Grafik Suhu.
3) Register Kohort Ibu dan bayi
4) Laporan Uniject Rusak.
5) Form Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi.
6) Hasil Pendataan Sasaran Bayi per Desa.
7) Jadwal Pengambilan Vaksin.
8) Jadwal Pertemuan Rutin Program Imunisasi.
9) Data Sasaran.

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

memantau pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai
dengan SOP
memantau pengecekan suhu ruangan dan suhu di dalam
lemari es
memantau pengadaan dan pendistribusian vaksin
memantau pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah sesuai
dengan jadual yang ditentukan

d.
ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
hasil pemantaun pelaksanakan kegiatan imunisasi apakah
sesuai dengan SOP
hasil pemantauan pengecekan suhu ruangan dan suhu di
dalam lemari es
hasil pemantauan pengadaan dan pendistribusian vaksin
hasil pemantauan pelaksanakan kegiatan imunisasi
apakah sesuai dengan jadual yang ditentukan
output Capaian indikator kinerja imunisasi
1) Grafik Pencapaian Bias Campak Anak Sekolah SD/MI.
2) Grafik Pencapaian HB O(0-7) Hari.
3) Grafik Pencapaian Polio 1,2,3,4.
4) Grafik Pencapaian BCG.
5) Grafik Pencapaian DPT/HB 1,2.3.
6) Grafik Drop Out DPT/HB (1) –Campak.
7) Grafik Pencapaian Campak.
8) Grafik Pencapaian Hasil Imunisasi Bayi.
9) Grafik Pencapaian Hasil Imunisasi Dasar Lengkap.
10) Grafik Pencapaian BIAS DT/Td Anak Sekolah SD/MI
Kelas1

Hasil survei kepuasan pelayanan

imunisasi/pengaduan
 Audit Internal Akreditasi GIZI puskesmas gending

Evaluasi
Tidak hasil
No Uraian Kegiatan Ada Sebagian
ada Tindak tindak
Analisa lanjut lanjut
1 Input: 10 5 0
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
Pedoman Eksternal:
- PMK No. 41 ttg Pedoman Gizi Seimbang
PMK No. 028 ttg Standar Bubuk Tabur Gizi
PMK No. 23 ttg Upaya Perbaikan Gizi

SK
SK Petugs gizi
SK Pendelegasian petugas Gizi

b. SOP
7911-3 pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
79115 pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
7921 penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
 7922 penyimpanan makanan dan bahan makanan
mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
7931-2 asuhan gizi

c. SDM
- Jumlah petugas GIZI ( RI 2, non RI 1 )
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
- dan pola ketenagaan petugas Gizi (D3 Gizi)
-
d. Bangunan dan Ruang dapur
- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Poli Gizi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
-
- Ruang Tunggu Poli Gizi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan

Sarana dan Prasarana /

e. Fasilitas
 - Seperangkat Komputer
- Lemari Arsip
- Meja gizi
- Buku Register RI / non RI
- Kipas Angin
- Rak Family Folder/penyimpanan rekam medik
- ATK
- Lembar status Gizi
- Timbangan injak
- Timbangan bayi
- Pengukur panjang badan
- Pengukur tinggi badan
- midline
- Pita LILA
- Kursi antrian untuk pasien
- Media Informasi
- Tempat sampah di ruang gizi
- Alat peraga Gizi
- Lembar balik
- Brosur
- Buku Laporan
- daftar menu harian
- daftar kandungan gizi di setiap menu

2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
 Menyusun rencana kegiatan di bagian gizi
- berdasarkan data program Puskesmas
Menyusun indikator kinerja gizi
Menyusun alur pelayanan dipoli gizi

Do/Pengorganisasian,
Pelaksanaan, Pencatatan
Pelaporan dan rekam
b. implementasi
Pengorganisasian
Sosialisasi layanan gizi di puskesmas
7915 Sosialisasi pembatasan diet pasien kepada pasien dan
keluarganya
Pelaksnaan:
Melaksanakan kegiatan pelayanan di poli gizi dan
- koordinasi dengan lintas program terkait sesuai dengan
prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
- data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
-
Puskesmas
Pelaksanaan prosedur gizi sesuai SOP
Banner gizi seimbang
Banner status Gizi berdasar BB/TB
Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP
Banner/leaflet media informasi di tempat gizi
Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
di tempat gizi
 Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi sesuai
SOP

Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara gizi

dengan unit penunjang terkait sesuai dengan SOP

Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Brosur, leaflet
Register
Rekam Medik

c. Check / Pemantauan:
- Kelengkapan pengisian status gizi pada rekam medis
- Adanya edukasi gizi pada lembar rekam medis
Pemantauan pelaksanaan survey kepuasan pasien thd
asuhan gizi dan tindaklanjut
Pemantauan penyampaian informasi di tempat gizi
oleh petugas gizi
Pemantauan pelaksanaan prosedur gizi dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan (
oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien
Kelengkapan laporan gizi
Pemantauan distribusi makanan ke pasien rawat inap
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara gizi dan
 unit terkait

d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di poli
- gizi secara keseluruhan
Evaluasi kelengkapan status gizi pada rekam medik
Evaluasi laporan bulanan gizi
Evaluasi penyampaian informasi di tempat gizi oleh
petugas gizi
Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
karyawan
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas

Output
Analisa Capaian indikator kinerja dan kunjungan poli
gizi
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
gizi
Grafik Status Gizi pada balita dan Ibu hamil
Grafik Kunjungan ke poli gizi
Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)
Evaluasi Rujukan Gizi

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:

Keterangan :
Standar :
Capaian:
 AUDIT INTERNAL MUTU YANIS PUSKESMAS PESAGUAN

ada Sebagian Tidak Evaluasi

ada
Tindak
Analisa hasil tindak
lanjut
lanjut
1 Input 10 5 0
SK Penanggung Jawab tenaga klinis yang melaksanakan asuhan pasien
SK tentang penetapan indikator mutu yanis
SK penanganan KTD, KTC, KPC , KNC dan risiko dalam pelayanan klinis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja yang disusun bersama Kepala Pusk,
penanggung jawab manajemen mutu dan penanggung jawab upaya Pusk
Perencanaan program mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien

2 Proses
Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,analisa, menyusun rencana
perbaikan, melaksanakan dan menindaklanjuti
Identifikasi potensi terjadinya resiko
Pelaporan KTD, KNC, KPC,
Monitoring indikator mutu yanis
Pengumpulan data, analisis dan pelaporan cpaian indikator mutu setiap bulan
Hasil Penilaian kinerja per bulan
Rekap hasil /capaian kinerja

Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutudan capaian kinerja

- Sosialisasi indikator mutu dan tim mutu beserta tupoksi

Penyusunan instrumen audit internal
 Audit internal
Laporan audit internal
Rapat Tinjauan Manajemen
Tindak lanjut dan evaluasi hasil rekomendasi/hasil pertemuan tinjauan
manajemen
3 Output
Rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, ditindaklanjuti dan
dievaluasi

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:

Keterangan :
Standar
:
Capaian: