CAPÍTULO 11

DIARREAS AGUDA Y CRÓNICA. MANEJO

NUTRICIONAL
Yarisa Domínguez Ayllón

Diarreas
Se define como el aumento brusco en el número de las deposiciones, un
aumento en el volumen usual o un cambio en la consistencia.
Es un síntoma común a varias enfermedades y motivo frecuente de con-
sulta. En los países en vías de desarrollo es una de las primeras causas de mor-
talidad infantil.
Enfermedad diarreica aguda (EDA). Es todo proceso mórbido, cualquie-
ra que sea su causa, que tiene entre sus síntomas más importantes las diarreas y
puede acompañarse o no de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido- -
básico.
Las diarreas pueden ser:
− Agudas (de 3 a 7 días).
− Persistentes (15 días).
− Crónicas (más de 15 días).

Clasificación
Según su mecanismo de producción, la causa de cualquier diarrea es el
trastorno del transporte de solutos a través de las membranas intestinales. El
movimiento del agua a través de dichas membranas es pasivo y está determina-
do por los flujos activos y pasivos de los solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la
glucosa. La patogenia de la mayor parte de las diarreas se puede explicar me-
diante alteraciones secretorias, osmóticas o de la motilidad, o bien por cualquier
combinación de ellas.
Diarrea secretoria. Suele ser causada por algún secretagogo, por ejemplo,
toxina del cólera, que se une a un receptor en el epitelial de superficie intestinal y,
por lo tanto, estimula la acumulación intracelular de AMPc o GMPc. Algunos
ácidos grasos y sales biliares intraluminales hacen que la mucosa del colon secrete
a través de este mecanismo.
La diarrea no asociada a un secretagogo exógeno también puede presentar
un componente secretor, por ejemplo, enfermedad de inclusión microvellositaria
congénita. Las diarreas secretorias suelen ser acuosas y de gran volumen; estas
persisten generalmente, incluso aunque no se administren alimentos por vía oral.
77

SINTITUL-13 77 08/01/2009, 3:11 PM

 Diarrea osmótica. Aparece tras la ingestión de solutos insuficientemente
absorbidos. El soluto puede ser cualquiera que normalmente no se absorbe bien,
por ejemplo, magnesio, fósforo o azúcares, alcoholes o sorbitol no absorbidos, o
bien que presenten dificultades en su absorción por algún trastorno del intestino
delgado, por ejemplo, lactosa en el déficit de lactasa, o glucosa en la diarrea por
rotavirus. Los carbohidratos mal absorbidos fermentan típicamente en el colon y
provocan ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Aunque los AGCC se pueden
absorber y utilizar como fuente de energía, el efecto neto que producen es el
incremento de la carga osmótica del soluto.
Las diarreas osmóticas suelen tener un volumen menor y desaparecen con
el ayuno.
Los trastornos de la motilidad pueden ser por el aumento de la misma, por
ejemplo, síndrome de intestino irritable, tirotoxicosis y por retardo de la motilidad,
por ejemplo, crecimiento bacteriano excesivo. Estos generalmente no se acom-
pañan de una diarrea de gran volumen, defecto de la permeabilidad intestinal
(enfermedad celíaca), que será tratado en el capítulo siguiente.

Mecanismos combinados
Disminución de la superficie. Se produce por una disminución de la capa-
cidad funcional. Las heces son acuosas y se observa en el síndrome del intestino
corto. Puede requerir una dieta elemental más alimentación parenteral.
Invasión de la mucosa. Existe inflamación y disminución de la motilidad;
las heces contienen sangre; los leucocitos son numerosos, por ejemplo, Shigella,
Salmonella, Amebiasis, Yersinia, Campylobacter.

Etiología de la diarrea aguda

Infecciosas

− Bacterianas
• Escherichia coli
• Shigella
• Salmonella
• Campylobacter
• Yersinia enterocolítica
• Klebsiella aerobacter
• Pseudomona aeruginosa
• Staphylococcus aureus
• Clostridium

− Virales
• Rotavirus

78

SINTITUL-13 78 08/01/2009, 3:11 PM

 • Adenovirus
• Agente de Norwalk
• Agente parecido al Norwalk
• Coronavirus
• Astrovirus
• Entrovirus

− Parasitarias
• Cryptosporidium parvum
• Giardia lamblia
• Ciclospora cayetanensis
• Entamoeba histolítica
• Balantidium coli

− Hongos
• Candida albicans
• Histoplasmosis diseminada

No infecciosas

− Alimentarias
• Abandono de la lactancia materna
• Administrar fórmulas de leche muy concentradas
• Intolerancia a la lactosa
• Exceso en la ingesta de frutas y vegetales

− Medicamentosas
• Efecto terapéutico de: laxantes
• Efecto colateral: antibióticos
• Antiácidos
• Antihipertensivos
• Quimioterápicos
• Digoxina
• Quinidina

− Endocrinometabólicas
• Insuficiencia suprarrenal
• Hipertiroidismo
• Uremia

− Otras
• Poliposis difusa
• Diverticulosis del colon

79

SINTITUL-13 79 08/01/2009, 3:11 PM

 • Hemorragia intestinal
• Peritonitis en sus inicios

Etiología de la diarrea crónica

Infecciosas

− Parasitarias
• Tricocefaliasis
• Giardia lamblia
• Estrongiloidiasis
• Entamoeba histolityca

− Bacterianas
• Balantidium coli
• Shigella
• Salmonella
• Tuberculosis

− Micóticas
• Moniliasis

No infecciosas

− Alimentarias
• Hiperalimentación
• Hipoalimentación
• Exceso de lípidos
• Déficit de ácido fólico, cobre y ácido linoleico

− Nutricionales, metabólicas y endocrinas

• Desnutrición energético-proteica
• Enfermedad celíaca
• Déficit primario o secundario de lactasa
• Intolerancia a monosacáridos
• Hipertiroidismo
• Uremia
• Cistinuria

− Sistémicas
• Enfermedad fibroquística
• Abetaliproteinemia

80

SINTITUL-13 80 08/01/2009, 3:11 PM

 − Inmunológicas y alérgica
• Alergia alimentaria o sistémica
• Síndromes de deficiencia inmunológica

− Tumorales
• Neuroblastoma
• Linfoma intestinal
• Poliposis

− Mecánicas
• Obstrucción parcial
• Megacolon agangliónico

− Irritativas
• Laxantes o catárticos
• Ácidos bóricos
• Metales pesados

− Psicógenas y otras
• Colon irritable
• Colitis ulcerativas
• Diverticulitis
• Diarrea inespecífica

Diagnóstico

En presencia de una enfermedad diarreica aguda deben valorarse los ele-

mentos siguientes:
− Comienzo (brusco o insidioso).
− Volumen, frecuencia y características de las deposiciones.
− Presencia de vómitos y fiebre.
− Edad del paciente.
− Pérdida de peso.
− Estado nutricional.

Interrogatorio y examen físico minucioso que proporcionen datos de

gran valor para la orientación etiológica. En presencia de una diarrea cróni-
ca se requiere un minucioso interrogatorio donde se precise el tiempo de evolu-
ción y la periodicidad, así como algunas peculiaridades de la misma, tales como la
frecuencia, el aspecto, el volumen, la presencia de sangre, moco, grasa y su
relación con la ingestión o no de alimentos. Es necesario, además, indagar si
existen síntomas asociados a las diarreas.
81

SINTITUL-13 81 08/01/2009, 3:11 PM

 En el examen físico del paciente es necesario valorar los aspectos siguientes:
− Estado nutricional del paciente mediante el examen físico y la toma del peso y
la talla.
− Lesiones cutáneas bucales de avitaminosis.
− Existencia o no de fiebre.
− Palidez cutáneo-mucosa.
− Abdomen globuloso.
− Hiperperistaltismo.
− Timpanismo o matidez.
− Tumoración abdominal.
− Prolapso rectal.

Exámenes complementarios:
− Hemograma.
− Orina.
− Heces fecales seriados (3 muestras).
− Coprocultivo.
− Determinación de leucocitos polimorfos nucleares en heces.
− Gram en heces.
− Intubación duodenal.

Se pueden indicar otras pruebas, en dependencia de los síntomas, por ejemplo:

ionograma, gasometría, osmolaridad del plasma y otras.

Tratamiento

Profiláctico
− Mantener la lactancia materna exclusiva por 6 meses.
− Evitar el destete precoz.
− Educación sanitaria a las madres para mejorar sus conocimientos dietéticos.
No dar más de 1 L de leche al día.
− Mantener las medidas de higiene en el hogar.
− Promover la asistencia a las consultas programadas.

Dietético

Diarrea aguda
− Mantener la lactancia materna.
− Se debe interrumpir el consumo del alimento o fármaco responsable.
− Proporcionar una ingesta adecuada de líquidos y electrólitos, con la finalidad
de lograr la repleción de volumen y mantenerla. En estos casos se indica las
sales de rehidratación oral.

82

SINTITUL-13 82 08/01/2009, 3:11 PM

 − La rehidratación se basa en la restitución de la cantidad de agua, glucosa
y electrólitos que se pierden a causa de la diarrea y es la primera medida
a poner en marcha una vez diagnosticada.
− La ingesta nutricional se ve con frecuencia limitada, por tanto, la dieta
aporta de forma transitoria una cantidad suficiente de nutrientes en com
paración con los aportes dietéticos recomendados (ADR).
− Modificar la dieta para mayor comodidad del paciente.

La OMS y la UNICEF recomiendan la siguiente fórmula de rehidratación

por vía oral:
− Agua: 1 L.
− Glucosa: 20 g.
− Cloruro sódico: 3,5 g.
− Cloruro potásico: 1,5 g.
− Bicarbonato sódico: 2,5 g.

Esta fórmula se comercializa en todos los países del mundo, en forma

estándar, en sobrecitos que hay que verter en una jarra con 1 L de agua; agitar
hasta su disolución y comenzar a beber inmediatamente, en pequeñas cantidades
cada 1 o 2 h. Pero a falta de esta posibilidad, existe el recurso de preparar una
fórmula muy similar en casa, con lo siguiente:
− Agua: 1 L.
− Azúcar (para la glucosa: 2 cucharadas soperas.
− Sal (para el cloruro sódico: ½ cucharada de café.
− Bicarbonato: ½ cucharada de café.
− El zumo de un limón mediano (para el potasio).

En casos menos graves se pueden consumir jugos de frutas u otras bebidas

capaces de corregir la depleción de volumen, por ejemplo, bebidas carbonatadas
descafeinadas, té y caldo con pan tostado.
Cuando la diarrea ha comenzado a ceder y se ha restaurado el volumen de
líquido, se puede iniciar la alimentación; la progresión de una dieta blanda, baja en
grasa y fibra dietética, hasta una normal que se debe extender durante 2 o 3 días,
según la tolerancia.
Las comidas frecuentes y poco copiosas se toleran mejor y contribuyen a
una ingesta nutricional más adecuada; la leche y sus derivados se añaden con
precaución en casos de diarrea infecciosa, ya que puede haber lesionado la mu-
cosa del intestino delgado y producirse una disminución transitoria de la actividad
de la lactasa.

Diarrea crónica
La diarrea crónica puede precisar cambios dietéticos, en dependencia de
las causas:
− Dieta restringida en lactosa, en caso de deficiencia de esta.

83

SINTITUL-13 83 08/01/2009, 3:11 PM

 − Dieta baja en grasa, en caso de malabsorción de grasa.
− Dieta con elevado contenido de fibras dietéticas, en caso de síndrome de
colon irritable.
− Dieta sin gluten, en caso de esprue celíaco.

El resto de las medidas, igual que en las agudas.

Tratamiento medicamentoso
En dependencia de la causa, se pondrá tratamiento medicamentoso
adecuado.

Alimentos prohibidos en las diarreas

− Se evitará la fibra vegetal, ya que aumenta el volumen intestinal y estimula el
peristaltismo, es decir, la motilidad intestinal.
− Se suprimirán los guisos, fritos, embutidos y salados, porque irritan la mucosa
digestiva.
− Se evitarán las grasas, por ser de digestión prolongada.
− Se evitarán los estimulantes del reflejo gastrocólico y del peristaltismo: café,
zumos de naranja azucarados.

Bibliografía
Afzalpurker RG, Schiller LR, et al. The self-limited nature of chronic idiopathic diarrhoea. N
Engl J Med 1992; 327: 1 849.
Behrman RE, Kliegnen RM, Arvin AM, Nelson WE. Tratado de Pediatría. 15ta. edición. Volu-
men II, 2000.
Black RE. Persistent diarrhea in children of developing countries. Pediatr Infect Dis J 12:
751,1993.
Bezema JA, Duncan B, Udell J. Dietary management of acute diarrhea: Fast feed. Int Pediatr
5:30,1990.
Househen KC, Bowie DC, Mann MD, et al. Factors influencing the duration of acute diarrhea
disease in infancy. J Pediatr Gastroenterrol Nutr 10:37, 1990.
Nelson JR , Moxness KE, Jonson MD, Gastrecu CF. Dietética y Nutrición: Manual de la Clí-
nica Mayo.7ma. edición, Madrid.
Plasencia D, Martín I, González T: Manual de Dietoterapia. Ed. Ciencias Médicas, 1999.
Treem WR. Chronic non-specific diarrhea of childhood. Clin Pediatric 31: 413, 1992.

84

SINTITUL-13 84 08/01/2009, 3:11 PM