ASKEP GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

1. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
2. Keluhan utama:

 Nyeri dada
 Sesak nafas
 Edema

Keluhan utama digunakan untuk mengumpulkan data tentang kebiasaan yang

mencerminkan refleksi perubahan dan sirkulasi oksigen.

1. Nyeri à lokasi, durasi, awal pencetus, kwalitas, kuantitas, factor yang

memperberat/memperingan, tipe nyeri.
2. Integritas neurovaskuler à mengalami panas, mati rasa, dan perasaan geli.
3. Status pernafasan à sukar bernafas, nafas pendek, orthopnoe, paroxysmal
nocturnal dyspnoe dan efek latihan pada pernafasan.
4. Gangguan sirkulasi à peningkatan berat badan, perdarahan, pasien sudah lelah.
5. Riwayat kesehatan sebelumnya à penyekit yang pernah diderita, obat-obat yang
digunakan dan potensial penyakit keturunan.
6. Kebiasaan pasien à diet, latihan, merokok dan minuman
7. Riwayat Perkembangan
8. Struktur system kardiovaskuler berubah sesuai usia.
9. Efek perkembangan fisik denyut jantung.
10. Produksi zat dalam darah.
11. Tekanan darah
12. Riwayat Sosial
13. Cara hidup pasien
14. Latar belakang pendidikan
15. Sumber-sumber ekonomi
16. Agama
17. Kebudayaan dan etnik

3. Riwayat Psikologis
Informasi tentang status psikologis penting untuk mengembangkan rencana
asuhan keperawatan

1. Mengidentifikasi stress/ sumber stress

2. Mengidentifikasi cara koping, mekanisme dan sumber-sumber coping

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan untuk menegakan diagnosa
pada kasus gangguan kardiovaskuler diantaranya :
 1. Pemeriksaan EKG
2. Pemeriksaan enzim jantung (SGOT, SGPT, LDH, CK/CKMB)
3. Pemeriksaan rontgen
4. Pemeriksaan ecokardiograf
5. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

Pola persepsi kesehatan dan penanganan kesehatan : klien merasakan kondisi
kesehatan dan bagaimana cara menangani

1. Pola nutrisi/ metabolic; gambaran pola makanan dan kebutuhan cairan b/d kebutuhan
metabolic dan suplai nutrisi
2. Pola eliminasi : gambaran pola fungsi pembuangan (BAB, BAK, melalui kulit)
3. Pola aktifitas/olah raga : gambaran pola aktifitas, olahraga, santai, rekreasi
4. Pola tidur-istirahat : gambaran pola tidur, istirahat, dan relaksasi
5. Pola kognitif dan perceptual gambaran pola konsep diri klien dan persepsi terhadap
dirinya
6. Pola peran/hubungan : gambaran pola peran dalam berpartisipasi /
berhubungan dengan orang lain
7. Pola seksualitas/reproduksi : gambaran pola kenyamanan/tidak nyaman dengan pola
seksualitas dan gambaran pola reproduksi
8. Pola koping/ toleransi stress : gambaran pola koping klien secara umum dan
efektifitas dalam toleransi terhadap stress
9. Pola nilai/ keyakinan gambaran pola nilai-nilai keyakinan (termasuk aspek spiritual)
dan tujuan yang dapat mengarahkan menentukan pilihan/ keputusan

Pengkajian Fisik

1. Pemeriksaan Jantung

Pemeruksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan khusus pada jantung.
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik khusus pada jantung, maka penting terlebih
dahulu melihat pasien secara keseluruhan atau keadaan umum termasuk mengukur
tekanan darah, denyut nadi, suhu badan dan frekuensi pernafasan. Keadaan umum
secara keseluruhan yang perlu dilihat adalah :

 Bentuk tubuh gemuk/ kurus

 Anemis
 Sianosis
 Sesak nafas
 Keringat dingin
 Muka sembab
 Edema kelopak mata
 Asites
 Bengkak tungkai atau pergelangan kaki
 Clubbing ujung jari-jari tangan
 Pada pasien khusus penyakit jantung amat penting melakukan pemerriksaan nadi
adalah :

 Kecepatan/ menit
 Kuat/ lemah (besar/kecil)
 Teratur atau tidak
 Isi setiap denyut sama kuat atau tidak

Pemeriksaan fisik jantung dapat meliputi pemeriksaan secara inspeksi, palsasi,

auskultasi dan perkusi :
Inspeksi

 Lihat dan perhatikan impuls dari iktus kordis

Mudah terlihat pada pasien yang kurus dan tidak terlihat pada pasien yang gemuk atau
emfisema pulmonum. Yang perlu diperhatikan adalah titik impuls maksimum (Point
of maximum Impulse). Normalnya berada pada ruang intercostals V pada garis
midklavikula kiri. Apabila impuls maksimum ini bergeser ke kiri berarti ada
pembesaran jantung kiri atau jantung terdorong atau tertarik ke kiri.

 Toraks/ dada

Pasien berbaring dengan dasar yang rata. Pada bentuk dada “veussure cardiac”
dinding toraks di bagian jantung menonjol menandakan penyakit jantung congenital.
Benjolan ini dapat dipastikan dengan perabaan vena jungularis eksterna (dileher kiri
dan kanan) dengan teknik sebagai berikut :

 Posisi pasien setengah duduk dengan kemiringan + 45 dderajat

 Leher diluruskan dan kepala menoleh sedikit ke kiri pemeriksa di kanan pasien
 Perhatikan vena jungularis eksterna yang terletak dileher; apakah terisi penuh/
sebagian, dimana batas atasnya bergerak naik turun
 Dalam keadaan normal vena jungularis eksterna tersebut kosong/ kolap
 Vena jungularis yang terisi dapat disebabkan oleh:
 Payah jantung kanan (dengan atau tanpa jantung kiri)
 Tekanan intra toraks yang meninggi
 Tamponade jantung
 Tumor mediastinum yang menekan venacava superior

Palpasi
Palpasi dapat mengetahui dengan mengenal ukuran jantung dan denyut jantung. Point
of Maximum Impulsedipalpasi untuk mengetahui getaran yang terjadi ketika darah
mengalir melalui katup yang menyempitkan atau mengalami gangguan.
Dengan posisi pasien tetap terlentang kita raba iktus kordis yang kita amati pada
inspeksi. Peradaban dilakukan dengan 2 jari (telunjuk dan jari tengah) atau dengan
telapak tangan. Yang perlu dinilai adalah:
 Lebar impuls iktur kordis
 Kekuatan angkatnya

Normal lebar iktus kordis tidak melebihi 2 jari. Selain itu perlu pula dirasakan
(dengan telapak tangan) :

 Bising jantung yang keras (thrill)

 Apakah bising sistolik atau diastolic
 Bunyi murmur
 Friction rub (gesekan pericardium dengan pleura)

Iktus kordis yang kuat dan melebar tanda dari pembesaran/ hipertrofi otot jantung
akibat latihan/ atlit, hipertensi, hipertiroid atau kelainan katup jantung.
Perkusi
Dengan posisi pasien tetap berbaring atau terlentang kita lakukan pemeriksaan
perkusi. Tujuannya adalah untuk menentukan batas jantung (batas atas kanan kiri).
Teknik perkusi menuntut penguasaan teknik dan pengalaman, diperlukan
keterampilan khusus. Pemeriksaan harus mengetahui tentang apa yang disebut sonor,
redup dan timpani.
Auskultasi

 Pemeriksaan auskultasi untuk menentukan denyut jantung, irama jantung, bunyi

jantung, murmur dan gesekan (rub).
 Bunyi jantung perlu dinilai kualitas dan frekuensinya. Bunyi jantung merupakan
refleksi dari membuka dan menutupnya katup dan terdengar di titik spesifik dari
dinding dada.
 Bunyi jantung I (S1) dihasilkan oleh penutupan katup atrioventrikuler (mitral dan
trikuspidalis).
 Bunyi jantung II (S2) disebabkan oleh penutupan katup semilunar (aorta dan
pulmonal).
 Bunyi jantung III (S3) merupakan pantulan vibrasi ventrikuler dihasilkan oleh
pengisian ventrikel ketika diastole dan mengikuti S2.
 Bunyi jantung IV (S4) disebabkan oleh tahanan untuk mengisi ventrikel pada diastole
yang lambat karena meningkatnya tekanan diastole ventrikel atau lemahnya
penggelembungan ventrikel.
 Bunyi bising jantung disebabkan oleh pembukaan dan penutupan katup jantung yang
tidak sempurna. Yang perlu diperhatikan pada setiap bising jantung adalah :
 Apakah bising sistolik atau diastolic atau kedua-duanya.
 Kenyaringan (keras-lemah) bising.
 Lokasi bising (yang maksimal).
 Penyebaran bising.

Adapun derajat kenyaringan bising jantung dipengaruhi oleh :

 Kecepatan aliran darah yang melalui katup.

 Derajat kelainan/gangguan katup.
 Tebal tipisnya dinding toraks.
 Ada tidaknya emfisema paru.

Tingkat kenyaringan bising jantung meliputi :

 Tingkat I : sangat lemah, terdengar pada ruangan amat sunyi.

 Tingkat II : lemah, dapat didengar dengan ketelitian.
 Tingkat III : nyaring, segera dapat terdengar/mudah didengar.
 Tingkat IV : amat nyaring tanpa thrill.
 Tingkat V : amat nyaring dengan thrill (getaran teraba)
 Tingkat VI : dapat didengar tanpa stetoskop.

Murmur adalah bunyi hasil vibrasi dalam jantung dan pembuluh darah besar
disebabkan oleh bertambahnya turbulensi aliran. Pada murmur dapat ditentukan :

 Lokasi : daerah tertentu/menyebar

 Waktu : setiap saat, ketika sistolik/diastolic.
 Intensitas :
 Tingkat 1 : sangat redup.
 Tingkat 2 : redup
 Tingkat 3 : agak keras
 Tingkat 4 : keras
 Tingkat 5 : sangat keras
 Tingkat 6 : kemungkinan paling keras.\
 Puncak : kecepatan aliran darah melalui katup dapat berupa rendah, medium dan
tinggi.
 Kualitas : mengalir, bersiul, keras/kasar, musical, gaduh atau serak.

Gesekan (rub) adalah bunyi yang dihasilkan oleh parietal dan visceral oleh
perikarditis. Bunyi kasar, intensitas, durasi dan lokasi tergantung posisi klien.
Pemeriksaan Pebuluh darah :
Inspeksi
Pada pemeriksaan ini untuk mengobservasi warna, ukuran dan sirkulasi perrifer.
Palpasi
Untuk mengetahui suhu, edema dan denyutan. Pemeriksa dapat menekan tempat
tersebut dengan ketentuan :
+ 1 = cekung sedikit yang cepat hilang.
+ 2 = cekung menghilang dalam waktu 10-15 detik.
+ 3 = cekung dalam yang menghilang dalam waktu 1-2 menit.
+ 4 = bebas cekungan hilang dalam waktu 5 menit atau lebih.
Auskultasi
 Pada pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendengar bunyi arteri

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada ganguan system kardiovaskuler
diantaranya :

1. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.

2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan
tubuh.
3. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-
ekonomi; ancaman kematian.
4. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik;
infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan
kerusakan septum.
5. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah
koroner.
6. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan
natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.
7. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau
salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit
jantung dan perubahan status kesehatan yang akan datang.

3. Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut b.d iskemia miokard akibat sumbatan arteri coroner

Intervensi Keperawatan Rasional

Pantau nyeri (karakteristik,

Nyeri adalah pengalaman subyektif yang tampil
lokasi, intensitas, durasi), catat
dalam variasi respon verbal non verbal yang juga
setiap respon verbal/non
bersifat individual sehingga perlu digambarkan
verbal, perubahan hemo-
secara rinci untuk menetukan intervensi yang tepat
dinamik

Berikan lingkungan yang

tenang dan tunjukkan Menurunkan rangsang eksternal yang dapat
perhatian yang tulus kepada memperburuk keadaan nyeri yang terjadi
klien.

Bantu melakukan teknik

Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri
relaksasi (napas
dengan memanipulasi adaptasi fisiologis tubuh
dalam/perlahan, distraksi,
 visualisasi, bimbingan terhadap nyeri
imajinasi)

Kolaborasi pemberian obat

sesuai indikasi:
Antiangina seperti nitogliserin Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi
(Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro- koroner yang meningkatkan sirkulasi koroner dan
Dur) perfusi miokard

Beta-Bloker seperti atenolol Agen yang dapat mengontrol nyeri melalui efek
(Tenormin), pindolol (Visken), hambatan rangsang simpatis.(Kontra-indikasi:
propanolol (Inderal) kontraksi miokard yang buruk)

 Morfin atau narkotik lain dapat dipakai untuk

Analgetik seperti morfin,
menurunkan nyeri hebat pada fase akut atau nyeri
meperidin (Demerol)
berulang yang tak dapat dihilangkan dengan
nitrogliserin.

Bekerja melalui efek vasodilatasi yang dapat

Penyekat saluran kalsium meningkatkan sirkulasi koroner dan kolateral,
seperti verapamil (Calan), menurunkan preload dan kebu-tuhan oksigen
diltiazem (Prokardia). miokard. Beberapa di antaranya bekerja sebagai
antiaritmia

2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan

kebutuhan tubuh

Intervensi Keperawatan Rasional

Pantau HR, irama, dan

perubahan TD sebelum,
Menentukan respon klien terhadap aktivitas
selama dan sesudah aktivitas
sesuai indikasi
 Tingkatkan istirahat, batasi Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen,
aktivitas menurunkan risiko komplikasi

Manuver Valsava seperti menahan napas,

Anjurkan klien untuk menunduk, batuk keras dan mengedan dapat
menghindari peningkatan mengakibatkan bradikardia, penurunan curah
tekanan abdominal jantung yang kemudian disusul dengan takikardia
dan peningkatan tekanan darah

Keterlibatan dalam pembicaraan panjang dapat

Batasi pengunjung sesuai
melelahkan klien tetapi kunjungan orang penting
dengan keadaan klinis klien
dalam suasana tenang bersifat terapeutik

Bantu aktivitas sesuai dengan

keadaan klien dan jelaskan Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai dengan
pola peningkatan aktivitas kemampuan kerja jantung
bertahap.

Kolaborasi pelaksanaan
Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam proses
program rehabilitasi pasca
penyembuhan klien
serangan IMA

3. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-

ekonomi; ancaman kematian

Intervensi Keperawatan
Rasional

Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan secara

Pantau respon verbal dan non langsung tetapi kecemasan dapat dinilai dari perilaku
verbal yang menunjukkan verbal dan non verbal yang dapat menunjukkan
kecemasan klien adanya kegelisahan, kemarahan, penolakan dan
sebagainya.

Dorong klien untuk Respon klien terhadap situasi IMA bervariasi, dapat
mengekspresikan perasaan berupa cemas/takut terhadap ancaman kematian,
marah, cemas/takut terhadap cemas terhadap ancaman kehilangan pekerjaan,
situasi krisis yang dialaminya perubahan peran sosial dan sebagainya

Orientasikan klien dan orang Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi
terdekat terhadap prosedur klien dapat menurunkan kecemasan/rasa asing
 rutin dan aktivitas yang terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien
diharapkan mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi.

Kolaborasi pemberian agen

terapeutik anti cemas/sedativa
sesuai indikasi
Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan
(Diazepam/Valium,
Flurazepam/Dal-mane,
Lorazepam/Ativan).

4. Implementasi Keperawatan
Untuk tahap implementasi keperawatan, secara umum ada 3 tahapan penting
yang biasa dilakukan oleh fungsional kesehatan yaitu :

1. Tahap I :

Persiapan. Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk

mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.

2. Tahap II :

Intervensi. Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan

pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional.

3. Tahap III :

Dokumentasi. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan

Tahapan evaluasi keperawatan disini sangatlah penting, dimana pada

tahapan ini keberhasilan tindakan keperawatan yang telah diberikan dapat dilakukan
dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-
hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien. Sedangkan untuk evaluasi pada proses
 keperawatan yang telah dilaksanakan dapat dilakukan dengan cara membandingkan
antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan
tindakan dapat dilihat dengan dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.

Dokumentasi Keperawatan

Dalam suatu tindakan asuhan keperawatan (askep), pendokumentasian dan

pengarsipkan data setiap proses asuhan keperawatan merupakan bukti penting yang
berguna bagi beberapa pihak, baik bagi fungsional kesehatan itu sendiri maupun bagi
pasien atau pun bagi lembaga tertentu yang memerlukan

DAFTAR PUSTAKA

1. 2000. Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6. Jakarta: EGC

Doenges at al.2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3. Jakarta: EGC

Price & Wilson.1995. Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4. Jakarta:

EGC

Soeparman & Waspadji.1990. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: BP FKUI