PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : Tn. S
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SD
Status perkawinan : Kawin
Keluarga yang dapat dihubungi : Tn.S
Telp : 08521630334
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala,tempat jatuh)
Klien pernah mengalami jatuh dikamar mandi karena lantai yang licin
Riwayat penyakit dahulu :
Klien memiliki riwayat hipertensi sudah 1 tahun yang lalu, Klien sering kontrol
penyakit hipertensinya ke puskemas untuk mendapatkan obat hipertensi. Klien pernah
di rawat di Rumah sakit karena sakit hipertensinya 6 bulan yang lalau. Klien tidak
mempunyai penyakit menular seperti TBC dan Penyaki keturunan DM.
Riwayat penggunaan obat-obatan: Obat hipertensi (amplodipine 5 mg, Captopril 12,6
mg).
Riwayat lansia
1. Saudara kandung
Nama Alamat Keterangan
Tn. A Sambiroto 5/3 Tayu Kakak

2. Riwayat kematian dalam lansia (1 tahun terakhir)

a. Nama : Tn. A
b. Usia : 80 tahun
c. Penyebab : Sakit

B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik
 Tinggi badan : .168 cm Berat badan : 55 kg
 Temperatur : 38,4 °C Nadi : 88x/menit (kuat ; teratur)
 Tekanan darah : 180/100 mmHg
2. Pernapasan dan Sirkulasi
 Frekuensi napas : 24x/menit
 Kualitas : □ normal, □ dangkal, □ cepat
 Batuk : □ ya, □ tidak. Jelaskan : Batuk kering
 Auskultasi
o Lobus kanan atas : □ normal, □ menurun, □ tidak ada, □ suara tidak
normal
o Lobus kiri atas : □ normal, □ menurun, □ tidak ada, □ suara
tidak normal
 o Lobus kanan bawah : □ normal, □ menurun, □ tidak ada, □ suara tidak
normal
o Lobus kiri bawah : □ normal, □ menurun, □ tidak ada, □ suara tidak
normal
3. Metabolik Integumen
 Kulit : Keriput
o Warna : □ normal, □ pucat, □ cianosis, □ kuning, □ lainnya.
Sebutkan ........................................................................................................
o Tugor : □ normal, □ menurun
o Lecet : □ tidak, □ ya. Sebutkan .........................................................
o Bengkak : □ tidak, □ ya. Sebutkan .........................................................
o Bercak : □ tidak, □ ya.
Sebutkan .........................................................
o Gusi : □ normal, □ putih, □ lecet, □ lainnya.
Sebutkan ........................................................................................................
................
o Gigi : □ normal, □ lainnya. Sebutkan ..............................................
 Abdomen : bentuk simetris, tidak ada luka atau lesi, peristaltik usus : □
ada, □ tidak ada
4. Persarafan sensori :
 Pupil : □ sama, □ tidak sama
 Reaksi terhadap cahaya
o Kiri : □ ya, □ tidak
o Kanan : □ ya, □ tidak
 Mata : □ jelas, □ berair, □ kabur, □ lainnya.
Sebutkan ...............................................................................................................
................
 Penglihatan : □ normal, □ kacamata, □ lensa kontak, □ terganggu
kanan/kiri, □ buta kanan/kiri, □ kabur kanan/kiri, □ lainnya.
Sebutkan. ..............................................................................................................
.................
 Pendengaran : □ berdenging, □ berkurang, □ kabur, □ lainnya.
Sebutkan. ..............................................................................................................
.................
 Pendengaran : □ normal, □ terganggu kanan/kiri, □ tulu kanan/kiri, alat
bantu pendengaran, □ tinitus
5. Muskuloskeletal
 Range of Motion : □ penuh, tidak. Sebutkan. .....................................................
 Keseimbangan : □ stabil, □ tidak stabil. Sebutkan : Kelemahan kaki
 Menggenggam
 Kanan : □ kuat, □ lemah
  Kiri : □ kuat, □ lemah

Kekuatan otot kiri
o Kanan : □ kuat, □ lemah
o Kiri : □ kuat, □ lemah
6. Gastrointestinal
 □ Mual, □ muntah, □ nyeri ulu hati, □ makan minum banyak, □ lainnya.
Sebutkan ...............................................................................................................
7. Seksual
 Genetalia : □ terganggu, □ tidak terganggu. Sebutkan ........................................
8. Eliminasi
 BAK :□ BAK banyak, □ sering BAK dimalam hari, □ BAK tidak
terkontrol, □ lainnya. Sebutkan ............................................................................
 BAB :□ BAB banyak, □ BAB tidak terkontrol, □ lainnya.
Sebutkan ...............................................................................................................
................

C. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/tidak mampu.
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √
Kesimpulan : Klien perlu batuan dari orang lain dalam melakukan fungsi diatas,
sehingga ketergantungan klien sangat tinggi.

D. Kognitif dan Perseptual

Status mental
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 Afasia : tidak
 Dimensia : □ ya, □ tidak
Orientasi : □ normal, □ bingung, □ tidak ada respon
Bicara : □ normal, □ gagap, □ afasia, □ bloking
Bahasa yang digunakan : bahasa jawa
Kemampuan membaca : □ bisa, □ tidak
Kemampuan interaksi : □ sesuai, tidak. Sebutkan ......................................................
Vertigo : □ ya, □ tidak
E. Lingkungan
Jenis lantai rumah : □ tanah, □ tekel, □ porselin, □ lainnya. Sebutkan .................
Kondisi lantai : □ licin, □ lembab, □ kering, lainnya. Sebutkan ....................
Tangga rumah
 □ tidak ada
 □ ada : □ aman (ada pegangan), □ tidak aman
Penerangan : □ cukup, □ kurang
Tempat tidur : □ aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), □ tidak aman
Alat dapur : □ berserakan, □ tertata rapi
WC :
 □ tidak ada
 □ ada : □ aman (posisi duduk ada pegangan), □ tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
Kebersihan lingkungan : □ bersih (tidak ada barang membahayakan), □ tidak bersih
dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll)

F. Psikologis
1. Apakah lansia mengenal masalah-masalah utamanaya
Klien mengenal masalah atau sakit yang sedang dialami yaitu merasa pusing kepala
dan leher kaku
2. Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan
Klien mererasakan bahwa proses penuaan memang sesuatu yang wajar dan semua
orang akan mengalaminya.
3. Apakah dirinya dibutuhkan atau tidak
Klien merasa sudah tidak dapat membantu kebutuhan keluarga karena tubuhnya
sudah terlalu tua untuk aktifitas saja klien sudah tidak mampu.
4. Apakah lansia optimis dalam memandang suatu kehidupan
Walaupun keterbatasan fisik, klien tetap besemangat dalam mejalani kehidupan
sehari-harinya
5. Bagaimana lansia menangani stres yang dialami
Di saat mengalami suatau masalah klien selalu meminta pendapat keluarga dan
memusyawarahkan yang terbaik untuk memecahkan suatu masalah
6. Apakah lansia mudah dalam menyesuaikan diri
Klien kurang dapat meyesuaikan diri karena keterbatasan fisiknya.
7. Apakah lansia sering mengalami kegagalan
Klien sering mengalami kegagalan, tapi klien mengangap kegagalan itu suatu
proses untuk menjadi lebih baik.
8. Apakah harapan lansia pada saat ini dan akan datang
Harapan klien saat ini bisa sembuh dari sakitnya ini, dan kedepannya semoga diberi
kesehatan
9. Daya ingat
a. Jangaka pendek : sedikit pelupa
b. Jangka panjang : pelupa
10. Proses pikir
 Klien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya merupakan ujian dari Allah SWT
untuk menjadikan dirinya tetap beriman dan bertawa.
11. Alam perasaan
Klien merasa sangat sedih dengan kondisinya saat ini, karena sakit yang diderita
tidak sembuh
12. Orientasi
Karena usianya yang sudah tua klien sulit untuk mengingat hal-hal yang sudah
lama, klien sering di ingatkan oleh anak-anaknya.

G. Sosial Ekonomi
1. Darimana sumber keuangan lanjut usia
Klien mendapatkan uang dari pemberian anak dan cucunya
2. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang
Klien hanya duduk dirumah dan tidak keluar rumah
3. Dengan siapa lanjut usia tinggal
Klien tinggal bersama anak dan cucunya karena
4. Kegiatan orgnisasi apa yang di ikuti lanjut usia
Klien tidak pernah mengikuti organisasi apapun di lingkungan temapat tinggalnya
5. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya
Lingkungan yang klien tinggali bersih, karena selalu dibersihkan anaknya setiap
pagi dan sore
6. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar rumah
Klien jarang berbicara dengan orang lain diluar rumah, klien hanya berbicara jika
ada oarang yang mengujunginya di rumah itupun saudaranya
7. Siapa saja yang mengunjungi
Klien sering di kunjungi anak-anaknya, bahkan saudaranya terkadang datang untuk
silahturohmi
8. Seberapa besar ketergantunggannya
Klien dalam beraktifitas dibantu keluarganya, karena ketrbatasab fisiknya yang
lemah
9. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada
Klien kurang menylurkan hobinya karena keterbatasan fisik dan tenaga dan karena
sakit yang diderita

H. Pengkajian Status Mental

Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
NO Pertanyan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini √
2 Hari apa sekarang √
3 Apa nama tempat ini √
4 Dimana alat anda √
5 Berapa umur anda √
6 Kapan anda lahir √
7 Siapa prsiden indonesia sekarang √
8 Siapa presiden sebelumnya √
 9 Siapa nama ibu anda √
10 Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari √
setiap angka baru , semua secara berurutan
Jumlah 2 8
Total skor hasil
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
I. Pengkajian Spiritual
1. Apakah lansia secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya
Klien rutin melakukan sholat 5 waktu, karena sholat adalah kewajiban yang harus
dikerjakan, selama sakit klien hanya berdoa
2. Apakah lansia secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagaman , misalnya pengajian dan penyatunan anak yatim atau fakir miskin
Klien tidak mengikuti kegiatan apapun karena usianya yang sudah tua
3. Bagaimana klien menyelesaikan masalah
Jika ada masalah klien selalu meminta bantuan pada anak atau cucunya
4. Apakah lania terlihat sabar dan tawakal
Ya, Klien terus bertawakal dan berdoa demi kesembuhan penyakitnya

J. Riwayat Pekerjaan
1. Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja
2. Pekerjaan sebelumnya : klien dulu bekerja sebagai petani
3. Sumber-sumber pendapatan : anak dan cucu

K. Pengkajian Resiko Jatuh (Ontario)

Keterangan
NO Parameter Skrining Jawaban
Nilai
Apakah pasien datang kerumah Ya/Tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawaban ya = 6
1 Riwayat jatuh Jika, tidak apakah pasien Ya/Tidak
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
2 Status mental Apakah pasien delerium? (Tidak Ya/Tidak Salah satu
dapat membuat keputusan, pola jawaban ya =
pikir tidak terorganisir, gangguan 14
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi ? Ya/Tidak
(salah menyebutkan waktu,
tempat dan rang)
 Apakah pasien mengalami Ya/Tidak
agitasi? (Ketakutan, gelisah dan
cemas)
Apakah pasien memakai Ya/Tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya = 1
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/Tidak
3 Penglihatan penglihatan buram ?
Apakah pasien mempunyai Ya/Tidak
Galukoma? Katarak/degenerasi
makula?
4 Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak Ya = 2
perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinesia, nokturia)
Mandiri ( boleh memakai alat 0 Jumlah nilai
bantu jalan) transfer dan
Memerlukan sedikit bantuan (1 1
Transfer (dari tempat tidur mobilitas, jika
orang) / dalam pengawasan
5 ke kursi dan kembali lagi ke nilai total 0-3
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2
tempat tidur maka skor = 0,
2 orang)
Tidak dapat duduk dengan 3 jika nilai total
seimbang, perlu bantuan total 4-6, maka skor
Mandiri ( boleh memakai alat 0 =7
bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
6 Mobilitas
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3

Keterangan Skor :
0-5 : Resiko rendah
6 - 16 : Resiko sedang
17 – 30 : Resiko Berat

ANALISA DATA
NO TANDA & GEJALA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS :Pasien mengatakan kepalanya Gangguan rasa Peningkatan
sering terasa pusing dan lehernya nyaman : nyeri tekanan vaskuler
pegel/kaku (pusing/sakit kepala) cerebra
P : Pusing saat untuk aktifitas
Q: Berdenyut
 R: Leher bagian belakang
S: 4
T: Saat bagun tidur
DO : Ekspresi wajah tegang
menahan sakit
Tanda-tanda Vital
TD : 180//100 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 38,4 °C
RR : 24x/menit

2. DS: Hipertermi Proses inflamasi

Klien mengatakan bahwa badannya
panas
DS :
 Kulit teraba panas
 Tanda tanda vital
TD : 180//100 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 38,4 °C
RR : 24x/menit
 Keadaan umum lemah
3 DS: Resiko tinggi terjadinya Posisi tulang kaki
cedera
 Klien mengatakan pernah yang tidak baik
beberapa kali jatuh (deformitas tulang)
 Klien mengatakan pernah
beberapa kali dibantu berjalan
 Klien berkata takut untuk
senam atau aktifitas
DS :
 Klien tidak mampu berjalan
dengan baik
 Bentuk tulang klien tidak sama
(simetris)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri (pusing/sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler cerebra
2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
3. Resiko tinggi terjadinya cedera/terjatuh berhubungan dengan posisi tulang kaki yang
tidak baik (deformitas tulang)

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa
Tujuan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Skala nyeri 1. Observasi keadaan
nyaman : nyeri tindakan 2 umum
2. TD sistol
(pusing/sakit keperawatan selama 2. Monitor tanda-tanda
antara 120-
kepala) 3 x 24 jam gangguan vital
140 dan
berhubungan rasa nyeri (pusing) 3. Kaji skala nyeri
diastole 80-
dengan dapat teratasi 4. Ajarkan cara
90
peningkatan mengatasi nyeri
3. Klien
tekanan vaskuler dengan tehnik
tampak
cerebra relaksasi napas dalam
nyaman dan
5. Berikan lingkungan
rileks
yang tenang
6. Berikan posisi yang
nyaman
7. Anjurkan jangan
terlalu banyak
aktifitas
8. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian terapi
2 Hipertermi Setelah dilakukan 1. Suhu 1. Monitor Tanda-
berhubungan tindakan tubuh 36,5°- tanda vital
dengan proses keperawatan selama 37,5°C 2. Lakukan kompres
inflamasi 3 x 24 jam suhu hangat
tubuh kembali 3. Motivasi untuk
 normal mengenakan pakain
yang tipis
4. Motivasi untuk
banyak istirahat
5. Motivasi untuk
banyak minum
6. Batasi jumlah
pengunjung
7. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian atibiotik
3. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Klien dapat 1. Ciptakan lingkungan
terjadinya tindakan terhindar yang aman
cedera/terjatuh keperawatan selama dari resiko 2. Gunakan gelang
berhubungan 3 x 24 jam resiko cedera kuning sebagai
dengan posisi cedera dapat di 2. Keluarga identitas resiko jatuh
tulang kaki yang hindari mampu 3. monitor penyangga
tidak baik menjelaskan pengaman bed
(deformitas tulang) bagaimana terpasang dengan baik
cara 4. Anjurkan keluarga
mencegah untuk selalu
cedera menemani klien
5. Jelaskan kepada
keluarga bahwa klien
beresiko jatuh
6. Jauhkan klien dari
benda berbahaya

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Dx Kep Tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD
1 19/02/2019 Mengobservasi keadaan S : Klien mengatakan
14.15
umum Klien kepalanya pusing, kaki
dan tangan kemeng-
kemeng
O : Klien tampak lemah
 dan hanya tiduran di
tempat tidur
1, 2 14.25 Memonitor TTV klien S: Klien mengatakan
bersedia untuk di
tensi berbaring
O: Klien tampak tenang
TD : 180/100 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 38,4 oC
1 14.35 Mengkaji Nyeri klien S: klien mengatakan
kepalanya pusing.
P : saat digunakan
untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian
belakang
S : skala nyeri 4 (sedang)
T : berulang, nyeri
datang ketika kelelahan
dan banyak pikiran
O: Klien tampak
menahan rasa sakit.
1 15.40 Mengajarkan teknik S: Klien mengatakan
relaksasi nafas dalam bersedia di ajari teknik
kepada Klien untuk relaksasi nafas dalam
mengurangi nyeri untuk mengurangi nyeri
O: Klien mampu
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat.
1 15.55 Memberikan lingkungan S: Klien mengatakan
yang tenang bersedia di ajari teknik
relaksasi nafas dalam
 untuk mengurangi nyeri
O: Klien mampu
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat.
1,2 16.00 Menganjurkan banyak S: -
istirahat dan jangan terlalu O: Klien kooperatif.
banyak aktifitas
2 16.10 Melakukan kompres S: Klien mengatakan
hangat bersedia di kompres
O: klien tampak nyaman
2 16.25 Memotivasi untuk banyak S: Klien mengatakan
minum sering minum ari putih
O: Klien minum satu
gelas air
2 16.35 Motivasi untuk S: -
mengenakan pakain yang O: Klien pakain singlet
tipis
1,2 16.40 Melakukan kolaborasi S: Klien bersedia minum
dalam pemberian terapi obat dan di injeksi
O: Masik infus
paracetamon 500 mg IV,
amplodipine 5mg per
oral
3 16.55 Menciptakan lingkungan S: -
yang aman bagi klien O: lingkungan tampak
tenang
3 17.00 Mengunakan gelang S: Klien bersedia di
kuning sebagai identitas pasang gelang
resiko jatuh O: klien terpasang gelang
resiko jatuh
3 17.10 Memonitor pengaman bed S: -
sudah diterapkan dengan O: Pengaman bed sudah
baik terpasang dengan baik
3 17.25 Menganjurkan keluarga S: Keluarga mengatakan
 untuk selalu menemani bergantian menemani
klien klien
O: Keluarga kooperatif
3 17.30 Menjelaskan kepada S: Keluarga mengatakan
keluarga bahwa klien mengerti
beresiko jatuh O: Keluarga kooperatif
3 17.40 Jauhkan klien dari benda S: -
berbahaya O: tidak nampak benda
yang beresiko membuat
cedera klien
1 20/02/2019 Mengobservasi keadaan S : Klien mengatakan
14.10
umum Klien kepalanya masih pusing
O : Klien hanya tiduran
di tempat tidur
1, 2 14.20 Memonitor TTV klien S: Klien mengatakan
bersedia untuk di
tensi berbaring
O: Klien tampak tenang
TD : 170/100 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 38,2 oC
1 14.35 Mengkaji Nyeri klien S: klien mengatakan
kepalanya pusing.
P : saat digunakan
untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian
belakang
S : skala nyeri 3
T : berulang, nyeri
datang ketika kelelahan
dan banyak pikiran
O: Klien tampak
menahan rasa sakit.
1 15.40 Mengajarkan teknik S: Klien mengatakan
relaksasi nafas dalam bersedia di ajari teknik
kepada Klien untuk relaksasi nafas dalam
mengurangi nyeri untuk mengurangi nyeri
O: Klien mampu
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat.
2 15.50 Melakukan kompres S: Klien mengatakan
hangat bersedia di kompres
O: klien tampak nyaman
2 16.15 Memotivasi untuk banyak S: Klien mengatakan
minum sering minum ari putih
O: Klien kooperatif
2 16.35 Motivasi untuk S: -
mengenakan pakain yang O: nampak klien
tipis memakai singlet
1,2 16.40 Melakukan kolaborasi S: Klien bersedia minum
dalam pemberian terapi obat dan di injeksi
O: Masik infus
paracetamon 500 mg IV,
amplodipine 5mg per
oral
3 16.55 Menciptakan lingkungan S: -
yang aman bagi klien O: lingkungan tampak
tenang
3 17.10 Memonitor pengaman bed S: -
sudah diterapkan dengan O: Pengaman bed sudah
baik terpasang dengan baik
3 17.25 Menganjurkan keluarga S: Keluarga mengatakan
untuk selalu menemani bergantian menemani
klien klien
O: Keluarga kooperatif
3 17.40 Jauhkan klien dari benda S: -
berbahaya O: tidak nampak benda
 yang beresiko membuat
cedera klien
1,2 17.55 Menganjurkan banyak S: -
istirahat dan jangan terlalu O: Klien kooperatif.
banyak aktifitas
1 21/02/2019 Mengobservasi keadaan S : Klien mengatakan
14.10
umum Klien kepalanya
pusingberkurang
O : Klien hanya tiduran
di tempat tidur
1, 2 14.20 Memonitor TTV klien S: Klien mengatakan
bersedia untuk di
tensi berbaring
O: Klien tampak tenang
TD : 170/100 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 38 oC
1 14.35 Mengkaji Nyeri klien S: klien mengatakan
kepalanya masih pusing.
P : saat digunakan
untuk beraktivitas
Q : berdenyut
R : kepala bagian
belakang
S : skala nyeri 3
T : berulang, nyeri
datang ketika kelelahan
dan banyak pikiran
O: Klien tampak
menahan rasa sakit.
1 15.40 Mengajurkan teknik S: Klien mengatakan
relaksasi nafas dalam akan melakukan napas
kepada Klien untuk dalam
mengurangi nyeri O: Klien mampu
 mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
dengan baik.
2 15.50 Melakukan kompres S: Klien mengatakan
hangat bersedia di kompres
O: klien tampak nyaman
2 16.15 Memotivasi untuk banyak S: Klien mengatakan
minum sering minum ari putih
O: Klien kooperatif
1,2 16.35 Melakukan kolaborasi S: Klien bersedia minum
dalam pemberian terapi obat dan di injeksi
O: Masik infus
paracetamon 500 mg IV,
amplodipine 5mg per
oral
3 16.55 Menciptakan lingkungan S: -
yang aman bagi klien O: lingkungan tampak
tenang
3 17.10 Memonitor pengaman bed S: -
sudah diterapkan dengan O: Pengaman bed sudah
baik terpasang dengan baik
3 17.20 Jauhkan klien dari benda S: -
berbahaya O: tidak nampak benda
yang beresiko membuat
cedera klien
1,2 17.35 Menganjurkan banyak S: -
istirahat dan jangan terlalu O: Klien kooperatif.
banyak aktifitas

EVALUASI
Tanggal Dx Kep Evaluasi sumatif TTD
21/02/2019 1 S: Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing.
17.20
P : Saat digunakan untuk beraktivitas
Q : Berdenyut
R : Kepala bagian belakang
S : Skala nyeri 3
 T : Berulang, nyeri datang ketika kelelahan dan banyak
pikiran
O:
 Klien tampak menahan rasa sakit.
 TTV :
TD : 170/100 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 38 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Observasi keadaan umum
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji skala nyeri
 Ajarkan cara mengatasi nyeri dengan tehnik relaksasi
napas dalam
 Berikan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi yang nyaman
 Anjurkan jangan terlalu banyak aktifitas
 Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi penurun tekanan darah
21/02/2019 2 S: Klien mengatakan badanya masih panas
17.40
O: TTV :
TD : 170/100 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 38 oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Kaji tanda-tanda vital
 Lakukan kompres hangat
 Motivasi untuk mengenakan pakain yang tipis
  Kolaborasi dengan dokter pemberian penurun panas
3 S:
 Klien mengatakan selalu meminta bantuan keluarga
jika membutuhkan sesuatu
 Klien dan keluarga mengatakan paham tentang cara
mencegah resiko jatuh
O:
 Terpasang gelang kuning
 Resiko jatuh tidak terjadi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi