CLÍNICA MÉDICA III

PNEUMOLOGIA
09/08/18
AULA 03 – TOSSE

INTRODUÇÃO
80% dos pacientes de consultório de pneumologia chegam com tosse, é um sintoma muito prevalente.
AGUDA: até 3 semanas. Resfriado, rinossinusite, DPOC exacerbada, pneumonia.
SUBAGUDA: 3-8 semanas. Sinusite bacteriana, asma, pós-infecção, pertussis.
CRÔNICA: maior ou igual a 8 semanas.
Bronquiectasia: tosse crônica, doença frequente, jovem com muita internação, grasnido, malformação vascular
(seria a segunda hipótese), crepitantes fixos em base, RX alterado.
SECA: menos que 30 ml/d
PRODUTIVA: coloração mucosa, purulenta, sanguinolenta
Avaliação: ectoscopia, anamnese e exame físico. Tempo de evolução, paciente (idade)
TOSSE:

 Principal queixa respiratória

 Fumante não reclama, mas os familiares sim
 Por que vão ao médico por tosse? Senhor emagrecido, tumor. Jovem com 8 PNM, bronquiectasia.
 Prevalência 3-40%
  Problema terapêutico, tratar a causa da tosse.
Mecanismo de defesa, pode reverter arritmias cardíacas graves, fator de disseminação de infecções 80% da velocidade
do som, milhões de consultas/ano no Brasil.
Mecanismo da tosse: receptores iguais aos da dispneia, SNC, etc.

Fase inspiratória:

 Maior volume maior pressão intratorácica

 Não é critica: pode ocorrer com baixos volumes
Fase compressiva

 Fechamento da glote
 Contração isométrica
 Até 300 mmHg
Fase expiratória

 Abertura glótica
 Alto fluxo expiratório
 Compressão pela alta pressão da fase 2
COMPLICAÇÕES
CVC: hipotensão, perda de consciência, ruptura de vasos, deslocamento de cateteres, arritimias
Neurológica: sincope, cefaleia, convulsão
TGI: refluxo, ruptura esplenica, hérnia inguinal
TGU: incontinencia
MEQ: aumento de CPK, fratura de costela.
Respiratórias: pneumotórax, pneumomediastino, exacerbação da asma, herniação pulmonar
CAUSAS DE TOSSE:
Infecção respiratória, corrimento pós nasal, bronquite irritativa (cabeleireiro, não tem exame para fechar diagnóstico,
pessoas que expiram substâncias de limpeza/desengordurantes, madeireiros que não usam EPI, explorar os detalhes do
uso do EPI), tosse pós-bronquite, bronquite crônica, bronquiectasia, fibrose cística, asma brônquica, doenças
pulmonares restritivas, distúrbios esofagianos, tumores de vias aáreas, lesões laríngeas, tosse psicogênica, DRGE.
TOSSE CRONICA > 8 SEMANAS
Causas que são 5% dos casos
  Bronquite crônica
 Bronquiectasia
 Drogas, IECA
 Corpo estranhos de vias aéreas
 Carcinoma broncogenico
 Doenças parenquimatosas
90-95% dos casos: tríade com gotejamento pós-nasal, asma e RGE
Diferenciar em 3 tipos:
1. Tosse crônica com causa não diagnosticada
2. Tosse crônica diagnóstica mas refrataria a tto
3. Tosse crônica inexplicável – 5-10% das causas
1. Gotejamento pós-nasal

 Causa mais comum de tosse crônica

 Sintomas: rinorreia posterior, congestão nasal,
rouquidão
 História/exame físico: rinoscopia, laringoscopia
 Patogenia: estimulação mecânica
 Causas:nasofaringite, sinusite, rinite alérgica,
vasomotora (alteração de temperatura pode causar crise), crônica, medicamentosa
Tosse crônica: drenagem posterior, descarga nasal, aparência pavimentada da mucosa, muco aderido na orofaringe.

Não dar ATB, não dar azitromicina para gotejamento com menos de 5 dias de evolução.
2. Tosse variante de asma ou variante tussígena da asma

 2ª causa mais frequente de tosse crônica

 História clínica x variação VEF1
o Melhora com B2 agonista – padrão ouro
o Melhora com corticoide – outras doenças
 Tosse isoladamente
 Teste de broncoprovocação positivo
 25-45% evoluem para asma
 Estetoscopio tem sensibilidade baixa para asma, não ter sibilo não quer dizer que não tenha asma.
3. Refluxo gastroesofágico

 3ª causa mais comum de tosse crônica

  Prevalencia 12%
 Estímulos a faringe e laringe
 Aspiração x estímulos do TRI
 Reflexo esôfago-traqueobronquico  n. vago
 50-75% ausência de sintomas. Pirose é o mais comum.
 Exame esofágico com bário e EDA podem ser normais.
 Phmetria esofágica de 24h: S e E > 96%, VPP e VPN elevados, correlação temporal com episódios de tosse.
 Não usar medicação em todos.
Uso de IECA

 5-35% dos pacientes, mulheres, não fumantes, origem chinesa

 ICC > HAS
 Horas a meses após início da terapia
 Potencializa outras causas de tosse
 Resolução 1-4 semanas após cessação
Bronquite eosinofílica não asmática
Tosse, infiltração eosinofílica da arvore brônquica, escarro eosinófilos > 3%, espiro normal, ausência de
hiperresponsividade brônquica, melhora com corticoide.
CONDUTA DIAGNÓSTICA NA TOSSE CRONICA

 História dirigida e exame físico

 Radiografia e TC de tórax e seios de face
 Espirometria, prova bronco-constritora (asma)
 Estudo do esôfago e phmetria
 Exame da laringe e rinoscopia
 Broncofibroscopia
Avaliação clínica:

Tosse psicogênica 23% dos encaminhados, adultos menos frequente/difícil resolução, tosse ruidosa tipo latido, buzina
(TB), sem prejuízo do sono. Estudo sem investigação correta e dx confusos
Critérios:
 A. One or more somatic symptoms that are distressing or result in significant disruption of daily life.
  B. Excessive thoughts, feelings, or behaviors related to the somatic symptoms or associated health concerns as
manifested by at least one of the following:
 1. Disproportionate and persistent thoughts about the seriousness of one’s symptoms.
 2. Persistently high level of anxiety about health or symptoms.
 3. Excessive time and energy devoted to these symptoms or health concerns.
 C. Although any one somatic symptom may not be continuously present, the state of being symptomatic is
persistent (typically more than 6 mo).
 Specify if:
 Persistent: A persistent course is characterized by severe symptoms, marked impairment, and long duration
(more than 6 mo).
 Specify current severity:
1. Mild: Only one of the symptoms specified in Criterion B is fulfilled.
2. Moderate: Two or more of the symptoms specified in Criterion B are fulfilled.
3. Severe: Two or more of the symptoms specified in Criterion B are fulfilled, plus there are multiple somatic
complaints (or one very severe somatic symptom).

ANTITUSSÍGENOS
Opioides: codeína, morfina
Não opioides: gabapentina em tosse crônica, cloperastina, dextrometorfano
 Absorção
 Completo via oral, excelente biodisponibilidade
 C.max 60-90: minutos . Meia-vida: 3-4 horas
 Metabolismo
 Parte eliminada como glicuronato
 Eliminação
 26% : 24 horas e 34% em 48 horas
 66% eliminação fecal = não absorvida e biliar
A tríade patogênica GNP gotejamento pós nasal, HRB asma, RGE refluxo é responsável por 90% dos casos, a
causa pode ser definida de 88-100%, considerar múltiplas causas, é importante o emprego de protocolo de
investigação, terapêutica adequada resolve em 98%.