RESUME KEPERAWATAN GADAR

Nama Mahasiswa :Dian Kusuma Wardhani

NIM : P13374202161076

Tanggal Pengkajian : 5 Februari 2019

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 77 tahun
Jenis kelamin : Laki — laki
Alamat : Jl. Suprapto, RT 02 / RW 01
Purwosari,Baturaden
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Dyspepsia
No RM : 00198429
Tanggal masuk RS: 5 Februari 2019

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Suprapto, RT 02 / RW 01
Purwosari, Baturaden
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Airway
Jalan nafas pasien paten, tidak terdapat sumbatan
3. Breathing
Pasien bernafas secara spontan dan teratur, RR : 22x/ menit
4. Circulation
Kesadaran composmentis dengan nilai GCS : 15 E4 M6 V5, TD : 145/87
mm/Hg, akral hangat, CRT < 2 dtk
5. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati
6. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan perut terasa penuh dan kembung
 7. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD RST Wijayakusuma pada tanggal 5 Februari 2019
jam 14.30 IB dengan keluhan nyeri pada bagian ulu hati, perut terasa penuh
dan kembung. Pada pemeriksaan TTV pasien didapatkan hasil TD : 145/87
mm/Hg, N : 102x/mnt, RR : 22x/mnt, suhu : 36,6 C, SPO2 : 97 %.
8. Riwayat alergi obat
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat apapun.
B. Analisa data

No Data Problem Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cidera

- Pasien mengatakan nyeri
biologis
pada bagian ulu hati
P : nyeri saat makan
Q : nyeri seperti di tekan
R : nyeri di ulu hati
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasa hilang
timbul
DO :

- Pasien tampak meringis

kesakitan dan memegang
perut bagian atas
- KU : Sedang
- Kesadaran composmentis
E4M6V5
- Skala nyeri 4
- TTV
TD : 145/87 mm/Hg
N : 102x/mnt
RR : 22x/mnt
suhu : 36,60 C
SPO2 : 97 %.

C. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
D. Intervensi keperawatan

No Dx NOC NIC
 1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC : Manajemen
berhubungan keperawatan selama 1x 24 jam nyeri-1400
- Kaji KU dan
dengan agen diharapakan nyeri pasien
TTV pasien
cidera biologis berkurang dengan kriteria hasil :
- Lakukan
NOC : Tingkat nyeri-2102
pengkajian nyeri
4Indikator Awal Tujuan secara
komprehensif
- Memberikan

4 posisi yang
nyaman
- Anjurkan untuk
4 melakukan nafas
dalam
2
- Kolaborasi
dengan dokter
3
untuk pemberian
analgesic

2
Nyeri yang
dilaporkan

Panjangny
a episode
nyeri

Ekspresi
wajah
nyeri
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : normal

E. Implementasi Keperawatan
 No Tanggal/jam Dx Implementasi Respon

1. 7 januari I - Memposisikan - Pasien tampak lebih

2019 pasien semi fowler nyaman
12.30 WIB - Mengkaji keadaan - KU : Sedang
umum dan TTV Kesadaran:composmentis
TD : 145/87
pasien
mmHg

N : 102x/mnt
RR : 22x/mnt
Suhu : 36,60 C
SPO2 : 97 %
- Pasien mengatakan nyeri
pada bagian ulu hati
P : nyeri saat makan
Q : nyeri seperti di tekan
R : nyeri di ulu hati
- Melakukan S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasa hilang
pengkajian nyeri Timbul
secara
- Pasien kooperatif dan
komprehensif
dapat mengikuti instruksi
dengan PQRST
perawat

- Mengajarkan
- Obat dapat masuk melalui
pasien tehnik
IV
relaksasi untuk
mengurangi nyeri
dengan nafas
dalam
- Memberikan
terapi obat
analgesik

F. Evaluasi
No Tanggal/jam Dx Catatan perkembangan

1. 7 Januari Nyeri akut S:

2019/ 13.00 berhubungan
- Pasien mengatakan masih nyeri pada
WIB dengan agen
bagian ulu hati
cidera biologis P : nyeri saat makan
Q : nyeri seperti di tekan
R : nyeri di ulu hati
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasa hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis kesakitan dan
memegang perut bagian atas
- Skala nyeri 4
- KU : Sedang
- Kesadaran composmentis E4M6V5
- TTV
TD : 140/90 mm/Hg
N : 100x/mnt
RR : 21x/mnt
suhu : 36,80 C
SPO2 : 95 %.

A : Masalah belum teratasi

NOC : Tingkat nyeri-2102

34Indikator Awal Tujuan Akhir

3
 4

2
Nyeri
yang
dilaporka
n

Panjangny
a episode
nyeri

Ekspresi
wajah
nyeri
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : normal

P : lanjutkan intervensi