La terapia psicoanalítica en psiquiatría

Autor: Jiménez, Juan Pablo

El planteamiento central de este trabajo es que la psiquiatría y la psicología clínica han entrado en
una etapa refundacional donde las diferentes y muchas veces divergentes perspectivas teóricas
que se desplegaron durante el siglo XX están llamadas a dialogar e integrarse en un nuevo marco
complejo y donde el Psicoanálisis, como la disciplina que conoce la salud y la enfermedad mental
desde la perspectiva de una mente motivada inconscientemente, es un punto de vista inevitable.
Correspondientemente, creo que el Psicoanálisis como ciencia y método del estudio de lo
inconsciente es inseparable de la Psicología clínica y de la Psiquiatría como ciencia, disciplina y
terapéutica de las enfermedades y de los padecimientos psíquicos.

Psiquiatría y psicoanálisis

Fue a fines del siglo XIX y a principios del XX cuando en el ámbito germano hablante se consolidó
el paradigma que predominó en psiquiatría durante el siglo pasado. El modelo biomédico surgió
de la neurología, siguiendo la idea formulada por el neuropsiquiatra Wilhelm Griesinger (1817-
1868). Su famosa frase de que “las enfermedades de la mente son enfermedades del cerebro”,
funda el paradigma anátomo-funcional, que sustenta el método lesional. El mayor éxito alcanzado
por este modelo fue probablemente el descubrimiento en el tejido cerebral –durante la autopsia
de pacientes que habían padecido de Parálisis General Progresiva–, del treponema pallidum,
agente infeccioso de la sífilis. Esta enfermedad, una forma de neurosífilis, combina síntomas
psiquiátricos y neurológicos.

A fines del siglo XIX la prevalencia de la sífilis era tal, que Krafft-Ebing, destacado psiquiatra y
sexólogo alemán, acuñó la equivalencia de “civilización=sifilización”. Sin embargo, los clínicos
discutían la etiopatogenia de la Parálisis General, no habiéndose probado su relación con la sífilis
debido a su gran pleomorfismo clínico. El 3 de marzo de 1905, en la Clínica La Charité de Berlín, el
médico Erich Hoffmann y el zoólogo Fritz
Schaudin, descubrieron el agente patógeno en el cerebro de pacientes muertos por diferentes
formas de lúes cerebral, uniéndose así un abanico diagnóstico a un solo agente patogenético. El
modelo biomédico evolucionó durante el siglo XX a partir de la anatomía patológica, llegando
recientemente a integrar la Genética y Neurociencia Moleculares y la Neurociencia de sistemas,
que alimentan la Psiquiatría biológica y farmacológica actual. 10 años después de la introducción
del Largactil (Clorpormazina) en 1952, había alrededor de 50 millones de pacientes psiquiátricos
que la consumían como prescripción habitual.

En esa misma época fundacional, el neuropatólogo austríaco, Sigmund Freud, creó un segundo
paradigma etiopatogénico en psiquiatría, el Psicoanálisis. Freud descubrió que cuadros clínicos
conocidos y prevalentes, como la neurastenia, la histeria, la melancolía (depresión), cuadros
angustiosos y obsesivos, no seguían el modelo anátomo-funcional, sino que se explicaban mejor a
partir de conflictos mentales inconscientes y de traumas biográficos. Si bien Freud siempre
sostuvo que había factores causales cerebrales que concurrían a la patogenia, las causas
principales debían buscarse en una mente motivada inconscientemente. Así, descubrió la
importancia de la realidad interna, como realidad mental, en la causación de las síntomas
psiquiátricos (Makari 2012). A partir de este descubrimiento diseñó un dispositivo terapéutico, el
psicoanálisis, o ‘cura por la palabra’. El psicoanálisis, como psiquiatría alternativa, no encontró
mayor acogida en la psiquiatría académica, dominada por el modelo biomédico lesional y, en
ausencia de un marco integrador, se mantuvo al margen, dando origen al movimiento
psicoanalítico, que hasta el día de hoy mantiene rivalidades con la psiquiatría biomédica y que
sustenta la que ha llegado a llamarse Psiquiatría Dinámica, que integra los factores causales de la
dinámica inconsciente a los hallazgos modernos de neurociencias (Gabbard 2002).

La dificultad de integración del psicoanálisis a la psiquiatría académica y la universidad, determinó

que el psicoanálisis derivara en una psicología fuertemente hermeneuticista que la alejó por casi
100 años de los desarrollos de la ciencia natural. Temprano en su carrera intelectual, Freud intentó
la construcción de un modelo mente/cerebro basado en los conocimientos de la neurología de la
época, intento que él mismo desechó como fracasado. Freud había descubierto y descrito el
funcionamiento dinámico de la mente en un período en que primaba una dicotomía radical mente
cerebro y una concepción de un cerebro estático. La neurología aún no terminaba el estudio
macroscópico del cerebro, menos entendía su funcionamiento, recién se estaba describiendo la
sinapsis. En ausencia de una teoría basada en la ciencia, Freud construyó la metapsicología, teoría
altamente imaginativa, que él mismo denominó como la “bruja” que es convocaba cuando se
necesita fundamentar la psicopatología y la terapéutica. Esta manera puramente metafórica de
construir teoría a partir de la práctica clínica, que facilitó al psicoanálisis el diálogo con las ciencias
de la cultura y las disciplinas hermenéuticas (en especial la literatura y el arte), ha sido un
obstáculo para el diálogo entre psicoanálisis y ciencia. El Psicoanálisis se organizó como un
movimiento intelectual aislado de la universidad y del pensamiento crítico propio del
ejercicio científico y, como tal, mucho más propenso a orientarse de acuerdo con influencias
ideológicas y políticas. Últimamente, sin embargo, un importante movimiento de renovación en
psicoanálisis, que se asienta en la investigación universitaria e
interdisciplinaria, ha permitido la construcción gradual de una teoría psicoanalítica científica que,
sin desconocer los hallazgos clínicos logrados en un siglo de práctica con pacientes y el aporte de
las humanidades y de las ciencias sociales, sea capaz de sustentar la psicopatología y la terapéutica
(Levy, Ablon & Kächele 2012; Luyten, Mayes, Fonagy y cols. 2016). Así, el Psicoanálisis sigue siendo
único en su capacidad (por cierto, imperfecta y siempre inacabada) para moverse desde la
hermenéutica hasta la ciencia, o mejor, entre la hermenéutica y la ciencia (Strenger 1991), esto es,
entre la comprensión y la explicación de la conducta humana, algo que, por lo demás refleja una
visión amplia y comprehensiva de la complejidad de la persona y de la unidad mente/cerebro. Por
cierto, esto implica que el Psicoanálisis está cruzado, en el corazón mismo de su formación teórica,
por la fractura que separa el ámbito del significado (hermenéutica)
del ámbito de la causalidad (ciencia natural). No existe, y probablemente nunca existirá, un
paradigma que unifique ambos mundos reduciéndolo a uno solo, pues la brecha que existe entre
la experiencia subjetiva (en primera persona) y los datos que arroja el estudio científico del
cerebro (en tercera persona) es precisamente lo que constituye el llamado “problema difícil” en
estudio e la relación mente/cerebro. El problema epistemológico no se resuelve en el nivel de la
teoría, sino en el plano pragmático, del profesional trabajando con su paciente, donde el primero
busca la manera de aliviar al segundo haciendo uso sinérgico de distintos niveles de intervención;
esta competencia, la de intervenir fenómenos complejos, caracteriza al buen clínico. Si en el nivel
clínico la respuesta es pragmática y está centrada en el trabajo con el paciente, en investigación la
superación del desafío que supone la fractura epistemológica va por el lado de diseños de
interacción entre múltiples niveles de organización.

De la “batalla de los paradigmas” a la construcción de un marco psiquiátrico integrativo

Durante el siglo XX se desplegaron distintas psiquiatrías, con teorías etiopatogenéticas que se

excluían mutuamente en grado variable y que fundaron diferentes tradiciones y escuelas
psiquiátricas. Cada teoría pretendía explicar, sino toda, al menos lo más relevante dentro de la
variedad de las enfermedades y trastornos mentales. Así, encontramos teorías biofísicas
(organicista, constitucional, lesional, bacteriológica, molecular-farmacológica), teorías
intrapsíquicas e interpersonales (psicoanalíticas), teorías fenomenológicas, teorías conductuales y
cognitivo-conductuales, teorías socio-culturales. Esta etiopatogenia fragmentada condujo a una
clínica caótica, donde el diálogo terapéutico estuvo permanentemente cruzado por controversias
poco constructivas, la “batalla de los paradigmas” (Jiménez 2013). En un intento por superar este
impasse, surgió el DSM, sistema diagnóstico meramente descriptivo y sintomático que no ha
estado a la altura de sus promesas, pues a la hora de diagnosticar no es posible eliminar la
etiopatogenia: La Medicina científica dio un salto gigantesco al ir más allá de síntomas y síndromes
introduciendo los mecanismos de producción de enfermedad (etiopatogenia y fisiopatología) en el
proceso diagnóstico. Diagnósticos DSM claves como el de depresión unipolar no cumplen con los
estándares mínimos para ser diagnósticos válidos (Maj 2012). Frente a la fragmentación teórica,
en la década de los setenta del siglo pasado aparece en los Estados Unidos el modelo
biopsicosocial (Engel 1977) que postula que en toda enfermedad humana hay siempre factores
causales de los tres ámbitos, el biológico, el psicológico y el social. Sin embargo, este modelo, al
quedarse sólo en correlaciones estadísticas, no ha aportado un método para estudiar
las interacciones en y entre los distintos niveles de mecanismos etiopatogenéticos. Un nuevo
marco, integrativo, que considera los trastornos mentales como fenómenos complejos (Morin
2009), surge a fines del siglo XX con lo que podríamos llamar la revolución de las neurociencias,
representada, entre otros, por el ganador del premio Nobel (2000) Eric Kandel. En dos trabajos
clásicos (Kandel 1998, 1999), este neurocientífico norteamericano con formación psiquiátrica
psicoanalítica, formula 5 principios del nuevo paradigma, que permiten integrar factores
psicosociales en los mecanismos patogenéticos cerebrales. Con ello, Kandel abrió el camino de la
epigenética y, de paso, a la investigación de los mecanismos de acción molecular de la
psicoterapia. Estos principios son:

1. Todos los procesos mentales derivan de operaciones cerebrales.

2. Los genes y sus proteínas determinan patrones de interconexiones neuronales y su
funcionamiento. Por lo tanto, la genética contribuye a la patogénesis de las enfermedades
mentales.

3. Genes alterados no explican por sí mismos las variaciones de una enfermedad mental grave.
Factores sociales y ambientales contribuyen de manera importante, los que a través de la
modificación de la expresión de los genes cambian el funcionamiento de las células nerviosas. El
aprendizaje, también el disfuncional, altera la expresión genética.

4. Alteraciones en la expresión genética producidas por aprendizaje, cambia patrones neuronales

y con ello no sólo contribuye a la individuación, sino también a la mantención de anormalidades
conductuales inducidas por el aprendizaje.

5. Si la psicoterapia es efectiva, lo es en la medida en que genera cambios conductuales a largo

plazo y presumiblemente lo hace a través de aprendizaje que altera la fuerza de las conexiones
sinápticas y de cambios estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre
las células del cerebro.

En los últimos 20 años, la investigación empírica en procesos y resultados en psicoterapia asociada

al estudio imageneológico de los cambios producidos por psicoterapia ha confirmado los
postulados de Kandel. Sin embargo, la investigación de los efectos epigenéticos de la psicoterapia,
si bien prometedora, está recién en sus comienzos.

Con todo, ha sido Kenneth Kendler, psiquiatra y genetista norteamericano, quien ha ampliado y
formulado explícitamente el nuevo paradigma que debe guiar la investigación psiquiátrica durante
el siglo XXI. En una serie de artículos, Kendler (2001, 2005, 2008), formula un nuevo marco para la
investigación de la interacción mente/cerebro, paradigma que él llama del pluralismo explicativo.
Según éste, los postulados que deben orientar la investigación y la clínica en psiquiatría son:

1. Las disciplinas de la mente están irrevocablemente fundadas en experiencias mentales en

primera persona (primacía de la subjetividad).

2. El dualismo y epifenomenalismo son falsos.

3. La causalidad es de cerebro a mente (“bottom-up”) y de mente a cerebro (“top- down”).

4. Los trastornos psiquiátricos son etiológicamente complejos.

5. El pluralismo explicativo es preferible a los enfoques monistas, en especial al reduccionismo

biológico.

6. Nos debemos mover de la “batalla de paradigmas” a un enfoque que asuma la complejidad de

los fenómenos mentales.

7. Por el momento hay que aceptar reduccionismos parciales con la meta de alcanzar
integraciones graduales.
Dada la complejidad de los fenómenos mentales y la diversidad de aproximaciones en su estudio,
lo máximo que podemos esperar es una multitud de pequeñas explicaciones, desde una variedad
de perspectivas, cada una abocándose a una parte de los complejos procesos etiológicos que
conducen a tales fenómenos. Las explicaciones de fenómenos complejos no son lineales, sino que
se comportan como red. Todo fenómeno mental acepta diversos niveles y perspectivas
explicativas, desde el nivel molecular hasta el nivel del significado de la conducta, pasando por
distintos niveles funcionales anatómicos cerebrales. La gracia – y tarea del clínico y del
investigador–, consiste en descubrir el nivel explicativo adecuado y útil para el problema que se
quiere resolver (importancia del juicio clínico). Esto es especialmente pertinente en una
concepción adaptativa del tratamiento psiquiátrico.

Las últimas décadas han visto en psiquiatría un fuerte reduccionismo en la llamada “psiquiatría
biológica” que en su momento de máxima infatuación postuló que el único enfoque válido para
entender los trastornos psiquiátricos y el funcionamiento psicológico es el nivel de los procesos
neurobiológicos básicos, es decir, el nivel de la neurotrasmisión, donde las explicaciones
psicológicas o sociales son típicamente rechazadas por irrelevantes. Con todo, hay que conceder
que el reduccionismo biológico puede entenderse como una reacción al reduccionismo mentalista
de algunas formas de psiquiatría dinámica.

En todo caso, el paradigma del pluralismo explicativo plantea la necesidad de considerar

múltiples perspectivas –mutuamente informativas– para abordar los fenómenos
mentales/cerebrales. Típicamente, tales perspectivas difieren en el nivel de abstracción, usan
diferentes herramientas científicas y ofrecen tipos diferentes y complementarios de explicación de
los fenómenos. El desafío de la investigación y de la clínica está en estudiar la interacción entre los
niveles explicativos y aplicar de manera coherente los resultados de tal investigación a la práctica
clínica, que se asienta, sin salir nunca de ahí, en la relación médico paciente, es decir, en el
encuentro intersubjetivo entre el paciente y el profesional. Se trata entonces de la capacidad de
utilizar conocimientos científicos objetivantes (nomotéticos), esto es, logrados en tercera persona,
y de aplicarlos en la situación experiencial intersubjetiva (ideográfica), es decir, desde el punto de
vista de la primera y la segunda persona (Ojeda 2016).

En una investigación bibliométrica reciente, Kendler (2014) estudió el grado de penetración de

este nuevo paradigma en la investigación psiquiátrica actual. El autor analizó todos los estudios
que se abocan a la etiología de los trastornos psiquiátricos en los primeros 4 números del 2013 de
12 revistas psiquiátricas y psicológicas. Clasificó los 197 artículos resultantes de acuerdo con los
factores de riesgo examinados, definiendo 5 niveles biológicos, 4 psicológicos y 3 niveles
ambientales. De los 197 estudios, el 69% (N=135) examinó sólo 1 nivel de predictores, el 31%
(N=62) examinó 2 o 3 niveles de clases de predictores. De los 62 estudios multinivel, 39 (63%)
utilizaron uno de los siguientes tres diseños:

• Examen de factores genéticos latentes más medioambiente individual y/o familiar (N=18);

• Neurociencia de sistemas más neuropsicología (N=16);

• Genética molecular más medioambiente individual, familiar o comunitario (N=5)

Con estos resultados, Kendler plantea que la Psiquiatría actual ya es inherentemente multinivel y
practica un pluralismo de base empírica. Estos estudios multinivel son especialmente importantes
para la investigación científica de la psicoterapia. Como bien lo plantea Kazdin (2009), si bien
tenemos muchas evidencias de la efectividad la psicoterapia, sabemos poco acerca de cuáles son
los mecanismos de acción de ésta. La investigación en psicoterapia como tratamiento biológico,
nos dará luces acerca de esta pregunta, y sus resultados podrá orientar la indicación adaptativa:
qué tipo de tratamiento (medicación o psicoterapia), qué tipo de psicoterapia, para cuál tipo de
paciente.

Supuestos básicos del enfoque psicodinámico [1]

1. Una teoría del desarrollo psicológico y psicopatológico.

La teoría psicoanalítica es fundamentalmente una psicología del desarrollo. Todos los enfoques
psicoanalíticos comparten un énfasis distintivo en el rol formativo de las experiencias de vida
temprana en la conducta y las estructuras psíquicas posteriores. La mente y las capacidades
mentales se despliegan gradualmente en la vida, paralelamente a una manera de entender y
conocer el mundo propio de las diferentes etapas del desarrollo. Las diversas formas de
psicopatología se las entiende como constelaciones dinámicas de conflictos y defensas en contra
de ellos, que tienen sus raíces en experiencias tempranas adversas. Esta concepción de
psicopatología del desarrollo ha sido ampliamente confirmada por los desarrollos modernos en
neurobiología acerca del rol de las experiencias tempranas y de la importancia de ciertos períodos
críticos en el desarrollo. Igualmente, el exuberante desarrollo de la Teoría del Apego, inaugurado
por el psicoanalista británico John Bowlby, es inentendible sin este antecedente.

Con todo, las teorías psicoanalíticas del desarrollo han enfatizado excesivamente la
importancia de experiencias tempranas específicas, resultando en teorías sobre especificadas, que
descuidan el rol de la genética, la epigenética y de las experiencias más tardías en el desarrollo de
patología de la adultez, campos actualmente de gran interés en investigación. Especialmente
problemático es el énfasis en los períodos ultra tempranos pre-verbales, porque las hipótesis
psicoanalíticas que se basan en ellos son especialmente difíciles de corroboración empírica. Estas
teorías habitualmente presumen en los niños capacidades mentales que van mucho más allá de lo
posible a esas edades tempranas (adultomorfismo). La investigación empírica en relación
temprana madre-bebé ha develado diferencias críticas entre el llamado bebé observado y el bebé
clínico, es decir, el infante reconstruido a partir del tratamiento psicoanalítico de adultos.

Si bien las teorías psicoanalíticas más antiguas sobrestimaron el rol de las experiencias más
tempranas en desmedro del resto del ciclo vital, desarrollos posteriores han buscado equilibrar el
cuadro. Entre éstos destacan Anna Freud, quien enfatizó la importancia de considerar
simultáneamente diferentes líneas evolutivas y sus complejas interacciones; Erik Erikson, que
desarrolló una teoría epigenética del desarrollo humano a lo largo de todo el ciclo vital y George
Vaillant, uno de los primeros investigadores en conducir estudios longitudinales de seguimiento
del desarrollo del adulto focalizado en interacciones complejas entre los variados factores que
impactan el desarrollo psicológico. Las teorías psicoanalíticas contemporáneas han llegado así a
ser más integrativas y más a tono con la complejidad de los procesos evolutivos.

2. Motivación e intencionalidad inconscientes

Los enfoques psicoanalíticos se basan en la importancia de la motivación y de la intencionalidad

inconscientes, lo cual es consistente con modelos teóricos contemporáneos en neurociencias,
ciencias cognitivas y psicología social. Actualmente hay un amplio consenso transdisciplinario
acerca de que los factores que influencian el desarrollo psicológico a menudo lo hacen desde fuera
del ámbito consciente. También hay acuerdo en que los factores motivacionales pueden entrar en
conflicto entre sí, de modo que tanto el funcionamiento normal como el patológico implica
conflicto. Específicamente, la coexistencia de unidades de proceso propias de diferentes etapas
del desarrollo conduce a conflicto entre ellas. Un ejemplo claro es el conflicto entre los diferentes
tipos de memoria que en un momento dado están motivando una conducta determinada. Lo que
la memoria explícita escribe con la mano, la memoria procedural lo puede borrar con el codo.
Tales conflictos entre estructuras dinámicas que se conservan en la memoria y que provienen de
diferentes etapas del desarrollo, en psicoanálisis se las refiere como formaciones de compromiso.

Con todo, la psicología psicoanalítica clásica, basada en el conflicto, ha descuidado la importancia

para la terapéutica del desarrollo gradual de la estructura mental, en cuyo seno se despliega el
conflicto. La emergencia de los trastornos de personalidad limítrofes y las dificultades de su
tratamiento, han puesto en evidencia una patología del déficit junto a la patología del conflicto. En
lo básico, se trata de tomar en serio la idea psicoanalítica de que la mente se construye
gradualmente a lo largo del desarrollo y que las dimensiones de
déficit de funcionamiento mental pueden orientar las estrategias de intervención
terapéutica. Existen dos enfoques de base psicoanalítica que han ampliado el espectro de
aplicación del psicoanálisis a pacientes con estructuras graves de personalidad, que parten
reconociendo el déficit en el funcionamiento psíquico, bien respaldados teóricamente y con una
amplia base empírica que confirma su eficacia terapéutica. Estos son la Terapia Focalizada en la
Transferencia, desarrollada por Otto Kernberg y colaboradores, basada en la teoría de las
relaciones objetales y la Terapia Basada en la Mentalización, desarrollada por Peter Fonagy y su
equipo. Existe una tercera, poco conocida fuera de Alemania, cual es la Psicoterapia Orientada a la
Estructura, desarrollada por Gerd Rudolf, en el contexto de los estudios que han conducido al
Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado, cuyo manual tradujimos al español en Chile. En todo
caso, y más allá de lo anterior, la consideración de cuánto de déficit y cuánto de conflicto
enfrentamos en un caso particular, es central a la hora de la aplicación de una terapéutica
adaptativa, centrada en la persona y no en la técnica de tratamiento. La investigación en proceso y
resultados en psicoterapia y
psicoanálisis ha mostrado el error de algunos atesorados dogmas psicoanalíticos, en especial, el ya
innegable efecto iatrogénico de una técnica psicoanalítica que funda toda su
acción en la interpretación de supuestos conflictos inconscientes en pacientes con estructuras
bajas incapaces de hacer uso terapéutico de ella. Una teoría del déficit, con énfasis en
intervenciones no interpretativas, no ha recibido el reconocimiento oficial que el establishment
institucional psicoanalítico le ha negado desde los tiempos de Ferenczi. Tarea actual es el
desarrollo de una técnica adaptativa, que contemple la diversidad de los trastornos mentales, su
patogenia y su terapéutica, y que sepa integrar coherentemente diversas intervenciones que
demuestren su eficacia y que sean consistentes con los nuevos conocimientos científicos. Esto
significa definir lo psicoanalítico más en el nivel estratégico que en el táctico.

3. Ubiquidad de la transferencia

Un concepto clave del psicoanálisis plantea que las interacciones sociales en cualquier contexto,
pero especialmente en el encuadre terapéutico, son filtradas a través de esquemas internalizados
de relaciones pasadas, específicamente, relaciones de cuidado temprano. De manera básicamente
inconsciente, sentimientos, deseos y expectativas referidas a objetos tempranos son transferidos a
nuevas relaciones. Estas transferencias son especialmente importantes en el entendimiento de los
contenidos y los procesos en el contexto terapéutico. Existe una vasta literatura acerca de las
maneras como transferencias positivas y negativas pueden facilitar o impedir el proceso
terapéutico. En todo caso, el concepto de transferencia está estrechamente relacionado con las
nociones contemporáneas de la teoría del apego sobre los modelos de trabajo interno. Si bien el
concepto de transferencia es más amplio que el concepto de modelo de apego (por ejemplo,
incluye todo el campo de la sexualidad, tema que no es abarcado por la teoría del apego), ambos
son primariamente inconscientes; los esquemas de apego temprano impactan las reacciones
interpersonales del adolescente y del adulto y son claves en la regulación emocional. El concepto
de ‘apego seguro’ no sólo implica la capacidad para sostener relaciones positivas y de cuidado o
para desarrollar transferencias positivas, sino más precisamente apunta a la habilidad de ‘usar’ a
los demás de manera efectiva y adaptativa para regular las propias emociones y así enfrentar el
estrés. Estos modelos de trabajo son en realidad ‘modos-de-estar-con-los-otros’ inscritos en la
memoria procedural y que por lo tanto son primariamente ‘enactuados’ en la interacción con los
demás. Una concepción contemporánea de la transferencia plantea que la terapia cursa
básicamente a través de la toma de conciencia mutua de las ‘enactuaciones’
(enactments) que, por su naturaleza interactiva son ‘co-construidas’ en la relación terapéutica por
paciente y terapeuta. Esto significa que las transferencias son en primer
lugar ‘expectativas procedurales de interacción’, cuya actualización efectiva en una relación
particular también depende de la respuesta (inconsciente) del otro. Por ejemplo, según esta
manera de ver, el concepto de fantasía inconsciente, que teorías psicoanalíticas memorables
asumen existen como representaciones de interacciones inconscientes self- objeto –y donde el
objetivo terapéutico es descubrirlas y develarlas–, en realidad son
narrativas figurativas construidas a posteriori entre terapeuta y paciente, para dar significado a
enactments determinados mutuamente (Jiménez 2016). Sea como fuere, el concepto de
transferencia actualiza y da vida a la idea central psicoanalítica de que las relaciones pasadas
significativas dan forma a las relaciones presentes.

4. Una perspectiva orientada a la persona

Desde siempre la terapia psicoanalítica se orienta a considerar a los pacientes como personas
totales. Es claro que tratamos personas y no síntomas, interpretamos personas y no sueños,
conductas o actos fallidos. Es por esta razón que el diagnóstico psiquiátrico es de tan poca utilidad
en psicoterapia. Al poco andar, nos encontramos con estructuras de personalidad, complejas
constelaciones biográficas, una mezcla de vulnerabilidades y de recursos, etc., frente las cuales el
diagnóstico tipo DSM no tiene mayor utilidad. Sin embargo, esto no significa que el diagnóstico
psicoterapéutico sea caótico y acepte que “todo vale”.

En los años noventa del siglo pasado, un grupo de psicoanalistas, psiquiatras y psicoterapeutas
alemanes desarrollaron el sistema OPD, Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (Grupo de
Trabajo OPD 2008), que pretende abarcar la máxima complejidad de la persona consultante,
precisamente en los aspectos que son relevantes para el cambio terapéutico. El grupo de trabajo
emprendió la gigantesca tarea de revisar el corpus de conocimiento clínico psicoanalítico
acumulado en un siglo de práctica y de operacionalizarlo, de modo que pueda ser usado por
clínicos e investigadores. Uno de sus mayores logros es haber limpiado el diagnóstico del lenguaje
metapsicológico, reemplazándolo por descripciones mucho más cercanas al lenguaje clínico
coloquial y, con ello, al alcance de cualquier clínico. El diagnóstico cursa por 5 ejes, donde sólo el
último (Eje V) lo constituye el diagnóstico categorial tipo DSM o CIE. Los otros cuatro ejes se
refieren a aspectos decisivos a considerar en la indicación de psicoterapia. El Eje I se refiere a la
vivencia de enfermedad y a los prerrequisitos para el tratamiento. Este eje está centrado en captar
la disposición de un paciente para entrar en tratamiento psicológico, su motivación, su grado de
sufrimiento psíquico, su teoría subjetiva de la enfermedad y de la curación, los obstáculos internos
(por ej., ganancia secundaria de enfermedad) y externos (falta de red de apoyo social), los
recursos personales y sociales, etc. El Eje II se enfoca en el diagnóstico de los patrones de
relaciones disfuncionales, que son parte central de la mayoría de los motivos de consulta. Además,
estos patrones conforman las eventuales transferencias e influyen en la relación terapéutica
emergente. Por lo tanto, se transforman en material y objeto de trabajo terapéutico. El Eje III se
dedica al diagnóstico de los conflictos inconscientes predominantes en el consultante. Los
conflictos intrapsíquicos internos son colisiones inconscientes entre grupos de motivaciones
distintas, por ejemplo, el deseo básico de ser cuidado versus el deseo de ser autosuficiente. El Eje
IV se refiere al diagnóstico de la estructura psíquica del consultante. Este eje se refiere al tejido de
disposiciones psíquicas, que abarca todo lo que en la vivencia y conducta del individuo se
desarrolla de manera regular y repetitiva; la estructura es relativamente estable a lo largo de la
vida. La relevancia de las dimensiones estructurales para la terapia es que la estructura determina
el estilo personal y permanente a través de la cual el individuo puede recuperar su equilibrio
intrapsíquico e interpersonal.

5. Reconocimiento de la complejidad

El psicoanálisis reconoce la complejidad del funcionamiento psicológico, al enfatizar la importancia

de los procesos no lineales, de la regresión y progresión en líneas de desarrollo
múltiples e interrelacionadas y el rol de la retroactividad o acción diferida (Nachträglichkeit, après
coup), que se refiere a la relación recíproca entre eventos y circunstancias biográficas y su
posterior re-significación. Con todo, la complejidad va mucho más allá de esto. El fracaso de un
sistema diagnóstico meramente sintomático y descriptivo, ha puesto de relevancia los procesos de
equifinalidad y multifinalidad en la patogenia. Equifinalidad implica que un cuadro clínico
específico puede ser el resultado de muchos posibles caminos de desarrollo, en vez de pensar en
vías etiopatogénicas únicas para cada trastorno. A su vez, multifinalidad implica que iguales
factores durante el desarrollo pueden conducir a cuadros clínicos diferentes. Aquí entran en juego
factores genéticos y epigenéticos que han complicado enormemente la concepción de la
interacción gen-medioambiente. Por ejemplo, ahora se sabe que la conducta de los padres en el
desarrollo de sus hijos está moderada por la disposición genética de estos últimos (correlación
gen-medioambiente evocativa), no existiendo efectos directos padres a hijos, lo que en otras
palabras significa que hay algunos niños que, por razones constitucionales, provocan en los padres
determinados tipos de comportamiento en relación con ellos. Por su parte, los estudios
longitudinales de estilo de apego muestran que éste es más inestable de lo que se creía, en
especial por la interacción de éste con otros factores del desarrollo, en especial, la expresión
genética. Así, si bien en la niñez el estilo de apego es altamente dependiente de la influencia de los
padres, en la adolescencia se produce una diferencia que en un 40% es explicada por genes que se
expresan en esa edad. Todo esto muestra que la complejidad del desarrollo va mucho más de lo
que Freud nunca imaginó.

6. Foco en el mundo interno y en la causalidad psicológica

Consistente con el ámbito de acción de la terapia cual es el campo intersubjetivo, la teoría

psicoanalítica pone el énfasis en la importancia del mundo interno y de la causalidad psíquica a lo
largo de la vida. El desarrollo psicológico puede ser visto como moviéndose a niveles cada vez más
complejos de diferenciación e integración de emociones y sentimientos, pensamientos y
representaciones de sí mismo y de los otros. A pesar del error de ciertas teorías psicoanalíticas de
atribuir capacidades mentales complejas a niños muy pequeños, la investigación reciente ha
comprobado la intuición central de la naturaleza esencialmente social de los bebés humanos y de
que la capacidad humana para la cognición social es clave para entender la confluencia entre
factores sociales y biológicos en la determinación tanto del desarrollo normal como del patológico.

7. Continuidad entre el desarrollo normal y el desarrollo patológico de personalidad

El progresivo abandono de las concepciones categoriales en el diagnóstico psiquiátrico y la

adopción de concepciones dimensionales, ha ido borrando crecientemente la clara línea que
antaño separaba lo normal de lo patológico. Esta continuidad ha sido central en psicoanálisis
desde Freud. Por lo demás, entender la enfermedad como perturbación de la salud, es decir,
entender conductas patológicas como desviaciones extremas de comportamientos normales es lo
que ha permitido al psicoanálisis su estrecha colaboración con el mundo de las artes y de la
literatura y está en la base de lo que los psicoanalistas intentamos con nuestros pacientes al
interpretar conductas, emociones y pensamientos a partir de la propia subjetividad
(contratransferencia). Partiendo de la observación de nosotros mismos, reflexionando sobre
dimensiones dinámicas (conflictos entre emociones, deseos, intenciones, pensamientos, etc.) de
nuestra propia subjetividad reconocemos el mundo interno de nuestros pacientes (conocimiento
en segunda persona).

La indicación adaptativa: Conflicto y Estructura en la técnica psicodinámica

Estamos convencidos de que terapias psicodinámicas pueden validarse como terapias de valor
social en psiquiatría y psicología clínica sólo si es que están fuertemente apoyadas por
la investigación empírica de proceso y resultados y orientadas de acuerdo con la concepción de la
indicación adaptativa. Indicación adaptativa significa adoptar una postura flexible frente a la
indicación, tomando en cuenta todas las circunstancias que rodean e impregnan al paciente tanto
intrapersonales (diagnóstico psiquiátrico, estructura de personalidad, edad, nivel de educación,
motivación) como extrapersonales (situación social, lugar donde consulta, disponibilidad de
recursos del prestador de salud, etc.) (De la Parra, 2005)

Una de las dimensiones se ha revelado recientemente en toda su importancia a la hora de la

indicación adaptativa en psiquiatría y psicoterapia es el concepto de déficit estructural.
Clásicamente, la técnica psicoanalítica se ha definido, oficialmente, como una técnica centrada en
la interpretación de los conflictos intrapsíquicos inconscientes, según éstos se despliegan en la
transferencia. Hay una vasta literatura sobre teoría psicoanalítica del cambio terapéutico que da
cuenta de lo afirmado. Con todo, una rama disidente, la escuela interpersonal, plantea que lo
esencial de la técnica reside en el análisis de los conflictos
interpersonales. De manera general, podemos decir que ambas orientaciones han encontrado un
campo común de conversación en la más reciente escuela relacional. Pero, ¿qué hay del concepto
de estructura en psicoanálisis? En contra de lo que se pudiera pensar, hay mucho más de lo que
aparece a primera vista. El grupo de trabajo OPD (2008) –que condujo al desarrollo del sistema
Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado–, fundado en Alemania en los años noventa y con
quienes hemos tenido un fructífero intercambio durante los últimos 15 años, ha llevado a cabo un
trabajo sistemático para definir la estirpe psicoanalítica del concepto.

El concepto de estructura surge a partir del punto de vista de la psicología psicoanalítica del
desarrollo, cuerpo teórico que incluye los conocimientos aportados por las neurociencias
del desarrollo, donde la estructura de personalidad del adulto es entendida como el resultado de
un proceso de maduración en el que se evidencia una progresiva diferenciación e integración,
caracterizada por la creciente capacidad para mentalizar. Se trata de la construcción progresiva de
la representación intrapsíquica del mundo objetal externo (representación de objeto), así como de
las experiencias y actitudes del sí mismo o self en el contacto con el mundo objetal
(representación del self, representación de la interacción). El equilibrio de la estructura significa
que el individuo puede disponer de ese espacio psíquico y que lo puede regular a fin de crear y
mantener relaciones interpersonales de satisfactorias. Ahora bien, el trastorno estructural se
puede entender en el sentido de un déficit del desarrollo, a causa del cual no se han logrado
ciertas diferenciaciones y fases del proceso de integración. El self, en consecuencia, no puede ser
autónomo, es incapaz de regularse suficientemente y no logra reflejarse a sí mismo, al no haber
podido desarrollar un vínculo seguro con otros significativos capaces de brindar soporte.
Clínicamente se distinguen casos de ‘vulnerabilidad estructural’, en los cuales sí hubo un
desarrollo de la estructura, pero donde el problema es que no se logró una suficiente estabilidad,
lo que en situaciones de estrés interno o externo hace que se pierdan funciones ancladas
estructuralmente y se activen estados de ansiedad y desintegración.

Estructura y conflicto describen así aspectos diferentes del sistema psíquico. El conflicto, como
patrón repetitivo, describe aspectos psicodinámicos del significado de los acontecimientos y, por
consiguiente, también de las condiciones para desencadenar los síntomas. La estructura se refiere
a la vulnerabilidad de la personalidad, a la predisposición a la enfermedad y a la capacidad para
elaborar los conflictos internos y las experiencias estresantes externas. Los mismos temas de
conflicto pueden expresar, en múltiples niveles de la estructura, diversas configuraciones (por
ejemplo, diferente cualidad de los afectos, distintas imágenes de los objetos, características e
intensidad de las necesidades y deseos, variados niveles de maduración de la defensa, etc.).
Cuando más bajo es el nivel de la estructura, más difícil es identificar patrones estables de
conflictos. Esta es la razón de porqué con pacientes de bajo nivel de integración estructural una
técnica que busque básicamente identificar conflictos en los contenidos inconscientes, e
interpretarlos, suele convertirse en una trampa. Cualquier clínico con experiencia sabe que
súbitamente, o en la sesión siguiente (si es que el paciente aparece), los contenidos conflictivos y,
con ello también la intensidad y calidad de los afectos, suelen cambiar como en un caleidoscopio
creando en el analista una impresión caótica.

EL OPD distingue cuatro dimensiones de evaluación estructural.

1. La primera se refiere a las capacidades cognitivas, de percepción de sí mismo y del objeto. En

esta dimensión se evalúa la capacidad del individuo de reflexionar sobre su autoimagen y de
establecer diferenciaciones, de diferenciar los afectos propios y
de tener y desarrollar una imagen constante de la propia identidad, social y psicosexual. En
relación con la percepción del objeto esta dimensión evalúa la capacidad de desarrollar una
imagen realista del interlocutor, en especial, de poder percibir al otro como poseedor de
características individuales. El requisito central para una percepción realista del objeto radica en
poder distinguir lo propio de lo ajeno, diferenciación que no sólo es importante para una
percepción realista del objeto, sino para una percepción realista de uno mismo.

2. La segunda dimensión se refiere a la capacidad de autorregulación y de regulación del objeto.

Aquí se evalúa la capacidad de distanciarse de los impulsos, de dirigirlos y de integrarlos, de
distanciarse de los propios afectos y de regularlos, y de distanciarse de las ofensas, regulando la
autoestima. En relación con el objeto, esta dimensión evalúa la capacidad de proteger la relación
con el otro de los propios impulsos perturbadores, como también de resguardar los propios
intereses para que éstos no sean avasallados en la relación con los otros, considerando
adecuadamente, a su vez, los intereses ajenos. También aquí se evalúa la capacidad de anticipar
las reacciones de los otros. En suma, regularse bien, significa no ‘sucumbir’ o ‘dejarse arrastrar’
permanentemente por algo y ser capaz de distanciarse del acontecimiento, reflexionar sobre sí
mismo y desarrollar una nueva actitud desde esa posición.
3. La tercera dimensión de evaluación estructural se refiere a la capacidad emocional de
comunicación hacia adentro y hacia afuera. Referido a uno mismo, la comunicación emocional se
refiere a la capacidad de mantener diálogos internos y de entenderse a uno mismo. La capacidad
de dejar que surjan los afectos dentro de uno, y de vivirlos, es un requisito para esa comunicación.
En esto, las propias fantasías juegan un papel importante como mediadoras de los estados
emocionales y de los diseños de soluciones creativas de acción asociados a ellos. La vivencia
emocional de la corporalidad propia, la experiencia subjetiva corporal y de su vitalidad, es también
relevante. Referido al objeto, la comunicación se refiere al intercambio emocional entre el self y el
otro. En este sentido, esta dimensión estructural alude al establecimiento de contacto emocional
entre personas, la comunicación de los propios afectos y la capacidad de dejarse ‘tocar
emocionalmente’ por los afectos de los otros, así como la comprensión mutua y el sentimiento de
‘nosotros’, base de la reciprocidad. La empatía es así un proceso a la vez intrapsíquico e
interpersonal, y se la define como la capacidad de entrar temporalmente con la propia vivencia
psíquica en el mundo interno del otro y de vincular su punto de vista con el propio, lo cual es un
requisito para entender realmente a alguien.

4. La cuarta dimensión de la estructura se refiere a la capacidad de establecer vínculos con los

objetos internos y externos, a la capacidad de relacionarse con los otros, tanto intrapsíquicamente
como en el contacto interpersonal. En la base de esto está la capacidad de crear representaciones
internas de personas significativas, de investirlas emocionalmente de manera positiva y de
mantenerlas, es decir, la capacidad de internalizar. La disponibilidad de estos objetos internos es
condición para poder calmarse a sí mismo, consolarse y protegerse. Con una buena función de
internalización, el sujeto dispone de una paleta de objetos internos que representan distintas
cualidades de relación (por ejemplo, imágenes de los padres, de hijos, hermanos, pareja, rivales,
etc.) En relación con los objetos, la capacidad para
internalizar es un requisito para poder vincularse emocionalmente a otros en relaciones reales. La
contrapartida es la capacidad de separarse y de poder despedirse. Un indicador de estabilidad en
las relaciones es la capacidad de experimentar afectos prosociales, tanto internos como en
relación con los otros. Estos afectos son la solidaridad, el sentido de responsabilidad y de cuidado,
pero también, ante trasgresiones éticas, la capacidad de experimentar culpa. Igualmente, la
capacidad de sentir tristeza ante la pérdida de objetos internos o externos significativos. Una
consecuencia de la capacidad de vincularse es la facultad de utilizar los objetos buenos disponibles
en el mundo externo, de pedir ayuda y de consentirla, de aceptar el apoyo y el cuidado de los
otros.

En el OPD estas dimensiones están bien operacionalizadas de modo que, después de un

entrenamiento, no es difícil evaluarlas y confeccionar un ‘perfil’ estructural de los pacientes. El
perfil determina distintos niveles de integración de la estructura, que pueden ir desde un nivel alto
de integración hasta un nivel de desintegración. Este perfil puede servir de ‘carta de navegación’
que oriente las intervenciones durante el tratamiento.

Las terapias psicoanalíticas: del psicoanálisis clásico a las terapias psicodinámicas

En sus orígenes el psicoanálisis era una terapia relativamente breve y focalizada. Sin embargo, a
partir de la segunda mitad del siglo pasado, el psicoanálisis clásico se desarrolló hasta constituir un
tratamiento prolongado y de alta frecuencia de sesiones semanales, cuyo objetivo no era en
primer lugar remover síntomas simples o problemas conductuales problemáticos, sino la
restructuración de toda la personalidad. A partir de la Segunda Guerra Mundial, pioneros como
Alexander y French (1946), Sifneos (1972), Mann (1973), Malan (1976), Davanloo (1978), Luborsky
(1984) y Strupp y Binder (1984), desarrollaron terapias focales de corta duración, más pertinentes
para su uso en servicios de salud mental.

Tales enfoques focales no pretenden transformaciones globales de la personalidad sino que

asumen que el entendimiento cognitivo de los problemas personales puede iniciar un cambio
sintomático, el que continúa después de terminado el tratamiento formal. De hecho, todos los
estudios empíricos de adherencia a la psicoterapia muestran que la duración de las psicoterapias
efectivamente realizadas, independientemente de su resultado, es de 5 a 8 sesiones en promedio.
Estos datos avalan el hecho de que, a pesar de las apariencias, el psicoanálisis, en su encuadre
clásico, esto es, 3 a 5 sesiones semanales y una duración de varios años, sea una forma altamente
infrecuente en el espectro de las psicoterapias psicodinámicas, sólo reservada a candidatos en
formación psicoanalítica o a algunos pacientes altamente sofisticados, especialmente interesados
en la autoexploración y con medios para solventarlo. La psicoterapia exploratoria psicodinámica
de larga duración, con una frecuencia de entre 1 a 2 sesiones semanales puede prolongarse por 1
o más años. Su implementación focal es más probable que dure entre 4 a 6 meses generalmente
con una frecuencia de una sesión semanal. Mientras que la terapia exploratoria de larga duración
considera una variedad de distorsiones transferenciales y déficits en el funcionamiento de la
estructura psíquica, la terapia focal tiende a centrarse en cambios acotados del carácter que se
asume determinan los síntomas y el motivo de consulta, siempre moviéndose a lo largo del
espectro expresivo-de apoyo. Ambos dispositivos terapéuticos tienen como objetivo estratégico la
resolución de conflictos inconscientes y la mejoría en el funcionamiento psíquico (Tabla 1).
Tabla 1. Principales tipos esquemáticos de terapias psicodinámicas (Modificado de Luyten, Mayes,
Fonagy, y cols. 2016)

La eficacia de las terapias psicodinámicas

La investigación en eficacia de la psicoterapia empezó realmente con el desafío que planteó Hans
Eysenk a principios de los años cincuenta del pasado siglo a la terapia psicodinámica.
Consistentemente, Eysenk sostuvo que sin la existencia de un grupo control en el diseño de las
investigaciones no se puede saber si lo que mejora al paciente es la intervención terapéutica o la
remisión espontánea. En los siguientes cincuenta años, los investigadores demostraron a través de
más de 1000 estudios, que el tamaño del efecto (ES, effect size) de la psicoterapia era de 0.8. El
tamaño del efecto se refiere a la probabilidad de que un sujeto tratado esté mejor que un sujeto
del grupo control, suponiendo que ambos fueron escogidos al azar. Un tamaño de efecto de 0.8 se
considera como medio-alto. Esto significa que alrededor de tres cuartos de los pacientes tratados
con psicoterapia están mejor que aquellos no tratados y librados a la remisión espontánea. Otra
manera de medir la eficacia es a través del número de pacientes que hay que tratar para que uno
mejore (en inglés NNT, number needed to treat). En psicoterapia el NNT es de 3. Como
comparación considérese que la aspirina como profilaxis para el infarto del miocardio tiene un
NNT de 129, ese el número de pacientes que deben ingerir diariamente aspirina para que uno,
inequívocamente, prevenga el infarto. El tamaño del efecto de la psicoterapia es mayor que la
mayoría de los tratamientos en medicina y casi igual al de la medicación psicoactiva. Con todo,
estos son promedios que varían de acuerdo a tipos de cuadros y a otras condiciones del
tratamiento. Por ejemplo, la tasa de mejoría se relaciona con la severidad y con la duración del
tratamiento. En promedio, los cuadros agudos mejoran en un 75% dentro de 25 sesiones.

Hay evidencia del efecto positivo de psicoterapia en seis tipos de trastornos: Trastorno depresivo
mayor, Trastorno de pánico, Trastorno de ansiedad generalizado, Trastorno obsesivo compulsivo,
Bulimia y Trastorno de estrés post traumático. Además, las buenas cifras sólo se aplican a los
pacientes que completan el tratamiento. Los cuadros crónicos sin embargo, necesitan
tratamientos de larga duración, menos de un 60% mejora después de 25 sesiones. La situación es
peor en el caso de patología compleja, esto es, cuando hay más de tres diagnósticos o diagnóstico
asociado de trastorno de personalidad. En este caso el promedio de mejoría baja a menos del 40%
después de 25 sesiones. Hay que agregar que en algunos cuadros como trastornos alimentarios,
Trastorno bipolar y ciertos trastornos de personalidad como Trastorno de personalidad evitativo,
hay muy poca investigación.

En relación con la efectividad de las terapias psicodinámicas, referimos al lector a una reciente
revisión de Peter Fonagy (2015), donde hace una puesta al día crítica de los resultados de
investigación. Este autor británico resume los resultados en cuatro puntos:

• Los dispositivos terapéuticos derivados de los principios de la terapia dinámica aparecen

beneficiando a individuos que presentan cuadros agudos de depresión, algunas formas de
ansiedad, trastornos alimentarios y problemas somáticos.
• Implementaciones de los mismos principios en tratamientos de larga duración (1 año y
más) aparecen beneficiando a individuos con trastornos complejos, donde la severidad manifiesta
una combinación de problemas sindromáticos y de espectro psicopatológico (un nivel general de
alto nivel de vulnerabilidad a la psicopatología; alta concentración de factores de riesgo; trastorno
de personalidad severo).

• Hay poca evidencia que sugiera que la PTD es superior a otros enfoques terapéuticos. En la
mayoría de las instancias su implementación depende de la disponibilidad de personal entrenado
apropiadamente y su voluntad de adquirir las técnicas específicas que han mostrado ser eficaces al
nivel de competencia que esté a la par con el personal que entregó los tratamientos en los
ensayos controlados al azar (ECA).

• La velocidad de recuperación y la relación costo-efectividad de las intervenciones es un

parámetro crucial, ya que existe poca evidencia de que a la larga existan diferencias mayores entre
las terapias en términos de recuperación o remisión.
Aparente superioridad de PTD de larga duración es atribuible al contacto prolongado entre
paciente y terapeuta.

La revisión concluye que es necesaria más investigación en este campo y sugiere algunas
recomendaciones para orientar la investigación, por ejemplo, la necesidad de más estudios de
tratamiento combinado de psicoterapia y medicación.

Factores de cambio en las terapias psicodinámicas

La investigación en proceso y resultados en psicoterapia ha mostrado que hay factores comunes y

factores específicos que explican el cambio terapéutico. Los primeros atraviesan todas las formas y
orientaciones en psicoterapia y los segundos dependen de rasgos propios de las distintas
orientaciones. En el mejor de los casos, la técnica empleada explica no más del 15% de la varianza
de los resultados en psicoterapia, en contraste con el 40% de los factores extra terapéuticos
(cambios positivos en la vida del paciente), un 15% atribuible al efecto placebo y a las expectativas
del paciente y el 30% a otros factores comunes (catarsis, relación positiva, alianza terapéutica,
experiencia emocional correctiva, etc.) (Lambert, 2013). Con todo, en los últimos años junto a la
psicoterapia basada en la evidencia, cuyo objetivo es validar tratamientos específicos para cuadros
clínicos, que ha conducido a la
llamada paradoja de la equivalencia, pues técnicas psicoterapéuticas muy diferentes tienden a
tener los mismos resultados, se ha ido imponiendo una práctica basada en la evidencia que se
refiere al estudio de las competencias de los terapeutas, las necesidades,
valores y preferencias de los pacientes, y su integración, capaces de informar una indicación
adaptativa. Estos estudios han conducido al desarrollo de guías de la práctica, en vez de las guías
clínicas (terapéuticas) propias de la medicina basada en la evidencia. Por cierto, conocer cuáles
son las competencias de los terapeutas exitosos, es crucial para quienes tienen la misión de
formar psicoterapeutas.
En relación con las competencias genéricas, es decir, aquellas que están a la base de cualquier tipo
de terapia exitosa, no importando su orientación, la investigación ha descrito las siguientes: 1)
Habilidad para comprometer al paciente en la indicación de psicoterapia;

2) habilidad para desarrollar y mantener una buena alianza terapéutica y para entender la
perspectiva y la visión de mundo del paciente; 3) habilidad para trabajar con contenidos
emocionales; 4) habilidad para manejar la terminación de la terapia; 5) capacidad para evaluar los
aspectos relevantes de la biografía del paciente y su idoneidad para recibir las intervenciones y 6)
habilidad para comprometerse con la supervisión y beneficiarse de ella.

Igualmente, la investigación ha mostrado rasgos específicos de los terapeutas psicodinámicos.

Éstos, en comparación con los terapeutas cognitivo conductuales, tienden a poner mayor énfasis
en: 1) la expresión de afectos y emociones; 2) la exploración de la tendencia del paciente a evitar
temas (defensas); 3) la identificación de patrones recurrentes en conducta, sentimientos,
experiencias y relaciones; 4) la influencia del pasado en el presente; 5) las experiencias
interpersonales; 6) la relación terapéutica y 7) la exploración de deseos, sueños y fantasías.

A lo largo de su historia, han aparecido muchas teorías psicoanalíticas del cambio terapéutico. Sin
embargo, desde un punto de vista contemporáneo todas estas teorías se pueden subsumir en lo
que clásicamente se ha llamado la internalización de la función analítica, es decir, la capacidad
para un auto análisis continuado después de terminada la terapia que conduzca a una mayor
capacidad para lidiar adaptativamente con estresores vitales. En otras palabras, el tratamiento
psicoanalítico apunta estratégicamente a expandir la capacidad para pensar en los propios deseos,
sentimientos y pensamientos de los cuales el paciente no es consciente, en el contexto de una
relación segura.

Conclusión

Esperamos que a lo largo de este capítulo haya quedado claro que el psicoanálisis contemporáneo
forma parte inevitable de la construcción del nuevo marco paradigmático de la Psiquiatría y la
Psicología Clínica que se está llevando a cabo en este siglo XXI. Después de un período de mutuo
aislamiento y de “guerra de paradigmas”, estamos en una etapa de diálogo e integración. El
psicoanálisis tiene una robusta y creciente base empírica que le permite conversar con las otras
perspectivas. Por cierto, en este diálogo es inevitable que se borren las identidades rígidas
centradas más en la mantención de intereses corporativos y grupales que en el interés del
progreso de la disciplina al servicio de los pacientes.