Maya Epilepsia PDF

Epilepsia
I
Epilepsia
Carlos Manuel Maya Entenza
Especialista de II Grado en Neurología
Profesor Auxiliar de Neurología
ERRNVPHGLFRVRUJ
La Habana, 2010
III
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Maya Entenza, Carlos Manuel.

Epilepsia. -La Habana: Editorial Ciencias
Médicas, 2010.
484 p. : il., tab.
-
-
WL 385
Epilepsia
Edición: Lic. Maura E. Díaz Antúnez

Diseño: D.I Meylín Sisniega Lorigados
Composición y emplane: Amarelis González La O y Xiomara Segura Suárez
© Carlos Manuel Maya Entenza, 2009

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2010
ISBN: 978-959-212-627-5
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, piso 2,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 832 5338 y 838 3375
IV
A la memoria del profesor Jesús Pérez González
V
Prólogo
La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes, y la
padecen aproximadamente 50 millones de personas en el mundo. Debemos
considerar que el
85 % de ello ocurre en los países en vías de desarrollo.
La evolución del conocimiento ha llevado al esclarecimiento de muchos aspectos

de la enfermedad, que antes no podían ser interpretados adecuadamente. La
complejidad de los aportes científicos de otras ramas de la ciencia como la
bioquímica, farmacología, genética, imaginología, neurofisiología y anatomía
patológica, entre otras, han enriquecido este conocimiento, a la vez que hacen
más complejo e integrado el proceso de aprendizaje y la actualización. Por ello
es necesario contar con un texto que reúna estos logros.
El libro «Epilepsia» que hoy nos muestra el experimentado neurólogo y profesor

doctor Carlos Manuel Maya Entenza, recorre la enfermedad desde su historia,
hasta los más recientes avances en el tratamiento y la investigación, mediante
una revisión exhaustiva y actualizada, que lo presenta en 21 capítulos con
excelentes esquemas y fotografías.
Comienza con un capítulo dedicado a la historia de la enfermedad desde la

antigüedad, seguido de otro donde describe las clasificaciones de las crisis
epilépticas y de las epilepsias. Incluye un capítulo referente a la epidemiología,
haciendo un recorrido por los estudios realizados en nuestro país.
Trata de manera amplia los mecanismos fisiopatológicos, aspectos genéticos, y

las canalopatías en los capítulos correspondientes. Posteriormente describe los
diferentes tipos de epilepsias y desarrolla el tema de la epilepsia en el embarazo.
Además, se hallan contenido en el libro otros con los acápites de la
electroencefalografía e imaginología. Presenta los diferentes métodos de
tratamiento, así como el pronóstico en los restantes. Concluye con el capítulo
donde se muestran los resultados de un estudio en más de mil pacientes.
El libro conjuga una visión práctica del problema y facilita la búsqueda de los
resultados investigativos sobre la enfermedad.
Es un aporte al desarrollo y a la educación en nuestra especialidad.
La extensión y profundidad de esta obra es única en nuestro país. Considero

que reúne los requisitos para convertirse en un libro de texto para la docencia
de posgrado de Neurología y de otras especialidades como Medicina Interna,
Psiquiatría, y otras disciplinas afines, y como libro de consulta para expertos en
el tema.
Felicito al autor por el esfuerzo realizado y por poner a nuestra disposición un

libro que la comunidad científica siempre agradecerá.
Prof. Dr. Reinaldo Mustelier Bécquer

Jefe Grupo Nacional de Neurología
VII
Contenido
Capítulo 1. Epilepsia, historia y sociedad/ 1

Introducción/ 1
Las enfermedades en la era prehistórica/ 2
La epilepsia en la sociedad esclavista/ 3
La epilepsia en la Edad Media/ 6
La epilepsia en la Edad Moderna/ 9
La epilepsia en Cuba/ 13
Figuras célebres del mundo y epilepsia/ 16
Bibliografía/ 19
Capítulo 2. Clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos/ 21
Introducción/ 21
Definiciones de términos y conceptos/ 23
Crisis epiléptica/ 23
Concepto de epilepsia/ 24
Clasificación de las crisis epilépticas/ 26
Clasificación Internacional de las epilepsias y de los síndromes epilépticos/ 27
Epilepsias parciales idiopáticas (relacionadas con la edad)/ 28
Epilepsias focales sintomáticas/ 29
Epilepsias parciales presumiblemente sintomáticas (criptogénicas)/ 32
Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados idiopáticos/ 32
Epilepsias generalizadas presumiblemente sintomáticas (criptogénicas)/ 35
Epilepsia generalizada sintomática/ 36
Las crisis epilépticas y complicación de muchas enfermedades/ 37
Epilepsias y síndromes epilépticos de carácter indeterminado focal o generalizado/ 40
Crisis generalizadas y focal simultáneamente/ 40
Epilepsias y síndromes epilépticos cuyas características no permiten clasificarlas como generalizadas o focales/ 43
Síndromes especiales/ 43
Relacionados con una situación especial/ 43
Bibliografía/ 43
Capítulo 3. Epidemiología de las epilepsias/ 47
Introducción/ 47
Conceptos básicos y diseños de los estudios epidemiológicos/ 48
Fundamentos básicos en los estudios epidemiológicos de la epilepsia/ 51
Epidemiología de la epilepsia en la infancia y la adolescencia/ 53
Epidemiología de la epilepsia en el adulto y el anciano/ 59
Causas de la epilepsia/ 60
Epidemiología de la epilepsia en Cuba/ 61
Consideraciones finales/ 62
Bibliografía/ 63
Capítulo 4. Fisiopatología de las epilepsias/ 66
Introducción/ 66
Neurotransmisores y neuromoduladores/ 67
Sistema gabérgico/ 67
Sistema glutamérgico/ 70
Sistema aminérgico/ 73
Sistema peptidérgico/ 74
Oxido nítrico/ 75
Purinas/ 75
Mecanismos de las epilepsias/ 75
IX
Mecanismo de producción de la punta interictal/ 76
Mecanismos de inicio de la descarga epiléptica/ 76
Sincronización de las crisis/ 77
Formación del foco secundario/ 77
Mecanismos de la epileptogénesis en los distintos tipos de epilepsia/ 77
Mecanismos por los cuales se producen las epilepsias adquiridas/ 77
Mecanismos en las convulsiones tonicoclónicas generalizadas/ 80
Mecanismo de las crisis de ausencias/ 81
Mecanismos de las crisis en las epilepsias genéticas/ 81
Bases celulares de la epileptogénesis/ 83
Bibliografía/ 86
Capítulo 5. Diagnóstico diferencial de las epilepsias/ 90
Crisis anoxoisquémicas/ 92
Espasmos de sollozos/ 92
Síncope/ 93
Ataques transitorios de isquemia (ATI)/ 95
Trastornos relacionados con el sueño/ 95
Terrores nocturnos/ 96
Sonambulismo/ 96
Pesadillas/ 97
Somniloquia/ 97
Mioclonias del sueño/ 97
Narcolepsia-cataplejía/ 98
Bruxismo/ 98
Síndrome de la apnea del sueño/ 99
Síndrome de las piernas inquietas/ 99
Mioclonias neonatales benignas del sueño/ 100
Jactatio capitis/ 100
Trastornos motores paroxísticos no epilépticos (TMPNE)/ 101
Tics motores/ 101
Coreoatetosis paroxística familiar (CPF)/ 102
Discinesias paroxísticas iatrógenas/102
Hiperekplexia/ 102
Estremecimientos/103
Espasmos nutans/ 103
Síndrome de Sandifer/ 104
Nistagmo/104
Tortícolis paroxística del lactante/ 104
Síndrome de actividad muscular continua/ 105
Trastornos psíquicos paroxísticos no epilépticos/ 105
Rabietas/ 105
Ataques de pánico/ 106
Crisis de rabia psicopática/ 106
Seudocrisis o crisis psicógenas no epilépticas/ 106
Crisis de hiperventilación psicógena/ 108
Síndrome de Munchausen/ 108
Otros trastornos paroxísticos no epilépticos/ 108
Masturbación u onanismo/ 108
Vértigo paroxístico/ 108
Migraña/ 109
Amnesia global transitoria/ 109
Consideraciones finales/110
Bibliografía/ 110
X
Capítulo 6. Genética y epilepsia / 112
Introducción/ 112
Mecanismos de herencia en las epilepsias/ 114
Herencia por mutaciones de un gen/ 114
Epilepsias por anomalías cromosómicas/ 114
Epilepsias por mutaciones del ADN mitocondrial/ 115
Epilepsia por repetición anormal de tripletes/ 115
Epilepsias generalizadas idiopáticas/ 116
Epilepsia mioclónica juvenil/ 117
Epilepsia ausencia/ 117
Convulsiones neonatales familiares benignas/ 118
Convulsiones febriles/ 118
Síndrome de la epilepsia del norte/ 119
Epilepsias parciales idiopáticas/ 119
Epilepsia benigna de la infancia con punta centrotemporal/ 119
Epilepsia rolándica autosómica dominante con dispraxia del lenguaje/ 120
Epilepsia del lóbulo temporal familiar/ 120
Epilepsia parcial benigna de la infancia/ 120
Epilepsia parcial autosómica dominante con focos variables/ 121
Epilepsias mioclónicas progresivas/ 121
Epilepsia mioclónica progresiva de Unverricht– Lundborg/ 121
Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas/ 122
Epilepsias mioclónica en la sialidosis/ 122
Epilepsia mioclónica en la lipofuscinosis neuronal ceroidea/ 123
Epilepsia mioclónica grave de la infancia/ 124
Epilepsia en los síndromes disgenéticos/ 124
Trastornos de la migración neuronal/ 124
Epilepsia en la esclerosis tuberosa/ 126
Epilepsias en las anomalías cromosómicas/ 126
Síndrome de Angelman/ 127
Síndrome de Down/ 127
Síndrome del cromosoma X frágil/ 127
Epilepsia en las enfermedades metabólicas/ 128
Encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios apopléjicos/ 129
Hiperglicinemia no cetósica/ 129
Dependencia de piridoxina/ 129
Deficiencia de biotinidasa/ 130
Bibliografía/ 130
Capítulo 7. Canalopatías epilépticas/ 133
Introducción/ 133
Canales iónicos y su funcionamiento/ 134
Canal de calcio dependiente de voltaje/ 134
Canal de calcio del receptor glutamérgico NMDA/ 136
Canal de calcio del inositoltrifosfato/ 136
Canal de potasio dependiente de voltaje / 136
Canal de potasio del receptor gabérgico GABAB/ 138
Canal de sodio dependiente de voltaje/ 139
Canal de sodio del receptor nicotínico neuronal/ 140
Canal de sodio del receptor glutamérgico AMPA/ 140
Canal de sodio del receptor glutamérgico KA/ 142
Canal de cloro del receptor GABAA/ 142
Canales iónicos y epilepsias en los modelos animales/ 143
Canalopatías en las epilepsias genéticas en humanos/ 144
XI
Epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus/ 146
Epilepsia autosómica dominante nocturna del lóbulo frontal/147
Epilepsia mioclónica juvenil autosómica dominante/149
Epilepsia ausencia de la infancia/ 149
Síndrome de Angelman/ 150
Síndrome de Rasmussen/ 150
Canales iónicos y mecanismos de acción de los fármacos antiepilépticos/ 151
Facilitación gabérgica/ 151
Inhibición glutamérgica/ 152
Activación de los canales de potasio/ 152
Inhibición de los canales de calcio dependiente de voltaje/ 152
Inhibición de los canales de sodio dependiente de voltaje/ 152
Bibliografía/ 153
Capítulo 8. Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados idiopáticos/ 157
Introducción/ 157
Convulsiones neonatales benignas idiopáticas/ 158
Epilepsia mioclónica benigna de la infancia/ 159
Criterios de epilepsia mioclónica benigna de la infancia/ 160
Epilepsia ausencia de la infancia/ 160
Epilepsia ausencia juvenil/ 164
Epilepsia mioclónica juvenil/ 166
Epilepsia con crisis tonicoclónicas al despertar/ 171
Bibliografía/ 174
Capítulo 9. Epilepsias parciales idiopáticas/ 176
Introducción/ 176
Síndromes epilépticos reconocidos por la ILAE/ 177
Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales/ 177
Epilepsia benigna occipital de la niñez tipo Gastaut/ 182
Epilepsia benigna occipital de la niñez tipo Panayiotopoulos/ 183
Epilepsia primaria de la lectura/ 186
Convulsiones infantiles benignas familiares (Epilepsia parcial benigna de la infancia con crisis parciales com-
plejas)/ 187
Síndromes epilépticos parciales idiopáticos no incluidos en la Clasificación Internacional de las Epilepsias y
síndromes epilépticos/ 187
Epilepsia parcial benigna atípica de la infancia/ 187
Epilepsia parcial benigna con síntomas afectivos/ 188
Epilepsia parcial benigna de la adolescencia/ 189
Epilepsia del lóbulo frontal nocturna autosómica dominante/ 189
Epilepsia parcial benigna con potenciales evocados somatosensoriales de gran amplitud/ 190
Epilepsia temporal lateral autosómica dominante/ 190
Epilepsia parcial familiar con focos variables/ 190
Epilepsia rolándica autosómica dominante con dispraxia del lenguaje/ 191
Bibliografía/ 191
Capítulo 10. Epilepsias catastróficas/ 194
Introducción/ 194
Síndrome de Ohtahara/ 195
Encefalopatía mioclónica precoz / 197
Epilepsia mioclónica grave de la infancia (síndrome de Dravet)/ 198
Síndrome de West/ 202
Síndrome de Lennox-Gastaut/ 206
Epilepsia mioclonicoastática/ 209
Síndrome de Sturge-Weber/ 212
XII
Síndrome de Rasmussen/ 213
Otras epilepsias catastróficas/ 213
Bibliografía/ 214
Capítulo 11. Epilepsias reflejas/ 217
Introducción/ 217
Definición/ 217
Epidemiología/ 217
Fisiopatología de las epilepsias reflejas/ 218
Epilepsias reflejas sintomáticas o lesionales/ 218
Epilepsias reflejas de origen genético/ 219
Epilepsia fotosensible/ 221
Epilepsia refleja con sensibilidad a los patrones/ 224
Epilepsia inducida por el cálculo/ 224
Epilepsia refleja inducida por las praxias/ 225
Epilepsia primaria de la lectura/ 225
Epilepsias reflejas relacionadas con actividad epiléptica focal/ 226
Epilepsia refleja del sobresalto/ 226
Epilepsia refleja inducidas por estímulos neurosensoriales/ 227
Epilepsia refleja inducida por la alimentación/ 227
Epilepsia refleja producida por estímulos propioceptivos/ 228
Epilepsia inducida por agua caliente/ 228
Epilepsia refleja autoinducida/ 229
Epilepsia refleja inducida por la música/ 230
Bibliografía/ 231
Capítulo 12. Convulsiones febriles/ 234
Introducción/ 234
Definición/ 234
Epidemiología/ 235
Cuadro clínico y fenotipos clínicos/ 235
Convulsiones febriles simples/ 235
Convulsiones febriles complejas/ 235
Síndrome hemiconvulsión-hemiplejía/ 236
Convulsiones febriles y epilepsias generalizadas/ 238
Epilepsia mioclonicoastática /238
Fisiopatología de las convulsiones febriles/ 240
Tratamiento de las convulsiones febriles/ 242
Control inmediato de las crisis convulsivas en la etapa aguda/ 242
Identificación del agente causal y tratamiento/ 242
Informar y apoyar a los familiares/ 245
Tratamiento profiláctico/ 245
Historia natural y seguimiento de las convulsiones febriles/ 247
Bibliografía/ 247
Capítulo 13. Estado de mal epiléptico/ 251
Introducción/ 251
Definición/ 251
Epidemiología/ 252
Clasificación/ 252
Causas del estado epiléptico/ 254
Cuadro clínico/ 255
Estado epiléptico tonicoclónico generalizado/ 255
Estado epiléptico mioclónico/ 257
Estado epiléptico tónico/ 257
Estado epiléptico de ausencias/ 257
XIII
Estado epiléptico parcial simple/ 258
Estado epiléptico parcial complejo/ 258
Fisiopatología del estado epiléptico/ 259
Neuropatología del EE/ 260
Complicaciones del EE/ 261
Exámenes complementarios en el EE/ 261
Diagnóstico del EE/ 262
Tratamiento/ 262
Otro esquema de tratamiento opcional en el EE/ 264
Manejo del Estado epiléptico según el tipo de crisis/ 265
Estado epiléptico mioclónico en las epilepsias generalizadas idiopáticas/ 265
Estado epiléptico de ausencia/ 265
Estado epiléptico parcial simple/ 266
Estado epiléptico parcial complejo/ 266
Pronóstico y evolución/ 266
Bibliografía/ 267
Capítulo 14. Epilepsia, mujer y embarazo/ 269
Introducción/ 269
Pubertad y epilepsia/ 270
Anticonceptivos y epilepsia/ 270
Efecto de las hormonas esteroideas sobre la excitabilidad neuronal/ 272
Alteraciones de las funciones reproductivas y sexuales en la mujer epiléptica/ 273
Consideraciones para el manejo y tratamiento de la mujer epiléptica que pretende quedar embarazada/ 274
Efectos de la epilepsia sobre el embarazo/ 275
Efectos del embarazo sobre la epilepsia/ 276
Complicaciones de la gestación/ 277
Complicaciones fetales/ 278
Malformaciones congénitas en los hijos de embarazadas epilépticas/ 278
Fármacos antiepilépticos clásicos en el tratamiento de la mujer epiléptica en edad fértil/ 280
Nuevos fármacos antiepilépticos en el tratamiento de la mujer epiléptica en edad fértil/ 282
Manejo de la epilepsia en la mujer embarazada. Medidas para optimizar la atención del embarazo en la mujer epiléptica/
283
Epilepsia y lactancia/ 285
Bibliografía/ 285
Capítulo 15. El electroencefalograma en las epilepsias/ 288
Introducción/ 288
Registro de rutina o corta duración/ 288
Caracterización de los eventos paroxísticos que clínicamente pueden corresponder a crisis epilépticas/ 290
Clasificación de los diferentes tipos de epilepsia y síndromes epilépticos/ 291
Establecimiento de pronóstico en relación con la posibilidad de recurrencia de las crisis/ 296
Valoración del electroencefalograma en el estado de mal epiléptico/ 297
Registros electroencefalográficos de duración intermedia/ 298
Monitorización electroencefalográfica prolongada/ 299
Tipos de monitorización prolongada/ 299
Indicaciones de la monitorización vídeoEEG prolongada/ 300
Bibliografía/ 304
Capítulo 16. Neuroimagen en las epilepsias/ 306
Introducción/ 306
Imagen por resonancia magnética en el estudio de las epilepsias/ 307
Imagen por resonancia magnética en las epilepsias focales sintomáticas secundarias a neoplasias, malformaciones
vasculares y sustratos indeterminados/ 308
Imagen por resonancia magnética en las epilepsias focales sintomáticas por lesiones neoplásicas/ 310
Imagen por resonancia magnética en las malformaciones vasculares/ 312
XIV
Imagen por resonancia magnética en las epilepsias sintomáticas por sustratos indeterminados/ 315
Imagen por resonancia magnética en las epilepsias sintomáticas secundarias a anomalías del desarrollo cerebral/ 317
Trastornos generalizados del desarrollo/ 318
Alteraciones unilaterales hemisféricas/ 320
Trastornos focales del desarrollo/ 321
Imagen por resonancia magnética en la epilepsia por esclerosis temporal mesial/ 323
Imagen pro resonancia magnética en la enfermedad dual/ 326
Resonancia magnética en el estudio del estado epiléptico/ 327
Resonancia magnética funcional en la epilepsia/ 328
Espectroscopia por resonancia magnética en la epilepsia/ 331
Magnetoencefalografía en el estudio de la epilepsia/ 333
SPECT y PET en el estudio de la epilepsia/ 335
SPECT/ 335
PET/ 336
Bibliografía/ 338
Capítulo 17. Tratamiento farmacológico de la epilepsia/ 342
Introducción/ 342
Inicio del tratamiento antiepiléptico/ 342
Grado de certeza del diagnóstico de crisis epiléptica/ 343
Riesgo de recurrencia tras una primera crisis epiléptica no provocada/ 344
Tipo de crisis epiléptica/ 345
Causa de la crisis epiléptica/ 345
Edad de comienzo de las crisis epilépticas/ 345
Resultado del electroencefalograma tras una primera crisis/ 346
Factores predisponentes o favorecedores de las crisis/ 346
Características individuales del paciente/ 346
Duración de las crisis/ 346
Fármacos a utilizar en cada tipo de epilepsia/ 347
Evidencia y recomendaciones de los fármacos antiepilépticos en función del tipo de crisis epilépticas/ 348
Fármacos antiepilépticos en las epilepsias generalizadas idiopáticas/ 348
Epilepsias parciales/ 350
Epilépsias generalizadas secundarias/ 351
Síndrome de West/ 351
Síndrome de Lennox-Gastaut/ 352
Epilepsias mioclónicas grave de la infancia. Síndrome de Dravet/ 352
Síndromes epilépticos del recién nacido/ 352
Encefalopatías epilépticas neonatal con brote-supresión/ 352
Convulsiones neonatales benignas familiares y no familiares/ 353
Epilepsias mioclónicas/ 353
Síndromes epilépticos que cursan con complejos punta-ondas continuas durante el sueño lento/ 353
Epilepsia parcial benigna atípica/ 353
Afasia epiléptica adquirida o síndrome de Landau-Kleffner/ 353
Politerapia racional en epilepsia/ 354
Controles que deben realizarse al paciente con tratamiento antiepiléptico crónico/ 357
Medición de los niveles plasmáticos de los fármacos antiepilépticos/ 357
Control y tratamiento de los efectos adversos de los antiepilépticos/ 358
Intoxicaciones por FAE/ 358
Efectos de los FAE sobre los procesos metabólicos/ 359
Control de las reacciones idiosincrásicas y de hipersensibilidad/ 359
El electroencefalograma en el control de los enfermos con tratamiento anti epiléptico crónico/ 361
Supresión del tratamiento antiepiléptico crónico/ 362
Factores clínicos/ 363
Recidivas de las crisis en los enfermos que se mantienen bajo tratamiento/ 363
Recidivas de las crisis tras la supresión del tratamiento/ 363
Factores que influyen en la recidiva de las crisis tras la supresión del tratamiento antiepiléptico crónico/ 363
XV
Toxicidad de los fármacos antiepilépticos/ 364
Factores psicosociales/ 364
Factores económicos/ 365
¿Cuándo se debe suprimir el tratamiento antiepiléptico crónico?/ 365
¿Cómo suprimir el tratamiento antiepiléptico crónico?/ 367
Bibliografía/ 368
Capítulo 18. Cirugía de la epilepsia/ 371
Introducción/ 371
Concepto de epilepsia refractaria al tratamiento o epilepsia farmacorresistente/ 372
Criterios de epilepsia refractaria/ 372
Selección de pacientes candidatos a cirugía de la epilepsia/ 373
Momento adecuado para efectuar el tratamiento quirúrgico/ 375
Metodología diagnóstica de evaluación en la cirugía de la epilepsia/ 376
Electroencefalografía/ 377
Imagen por resonancia magnética/ 377
Neuroimagen funcional con radioisótopos: PET y SPECT/ 378
Evaluación neuropsicológica/ 379
Prueba del amobarbital carotídeo/ 380
Otros exámenes diagnósticos prequirúrgicos en la evaluación de los candidatos a cirugía/ 382
Tipos de cirugía. Indicaciones y resultados/ 383
Resección del lóbulo temporal/ 383
Resección neocortical/ 384
Resección multilobular. Hemisferectomía y sus variantes/ 385
Sección del cuerpo calloso/ 386
Transección subpial múltiple/ 386
Estimulación del nervio vago/ 387
Radiocirugía estereotáxica/ 387
Evaluación de la eficacia y efectividad del tratamiento quirúrgico de la epilepsia/ 388
Bibliografía/ 389
Capítulo 19. Evolución y pronóstico de las epilepsias/ 393
Introducción/ 393
Recurrencia y control de las crisis epilépticas/ 394
Recurrencia tras una primera crisis/ 394
Probabilidad de obtener la remisión de la epilepsia/ 395
Tipo de síndrome epiléptico/ 395
Tipos de crisis epilépticas/ 401
Edad de inicio de la epilepsiaN/ 401
Estado neurológico y mental del paciente/ 401
Calidad de vida del paciente epiléptico/ 402
Aspectos cognitivos y del aprendizaje de los enfermos con epilepsia/ 405
Mortalidad en las epilepsias/ 410
Muerte súbita inesperada en epilepsia/ 411
Bibliografía/ 413
Capítulo 20. Fármacos antiepilépticos/ 416
Introducción/ 416
Mecanismos de acción de los fármacos antiepilépticos/ 416
Inhibición de los canales de sodio dependiente de voltaje/ 418
Inhibición de los canales de calcio dependiente de voltaje/ 418
Inhibición gabérgica/ 418
Activación de los canales de potasio/ 419
Inhibición de la actividad glutamérgica/ 419
Fármacos antiepilépticos/ 420
XVI
Fenobarbital y primidona/ 420
Carbamazepina/ 421
Fenitoína/ 422
Ácido valproico/ 422
Etosuximida/ 423
Benzodiacepinas/ 424
Fármacos antiepilépticos de segunda generación/ 426
Vigabatrina/ 427
Lamotrigina/ 429
Gabapentina/ 431
Topiramato/ 433
Tiagabina/ 434
Pregabalina/ 436
Oxcarbazepina/ 437
Levetiracetam/ 441
Zonisamida/ 442
Felbamato/ 443
Bibliografía/ 446
Capítulo 21. Características clinicoevolutivas de 1 653 pacientes epilépticos/ 450
Introducción/ 450
Pacientes y métodos/ 452
Resultados/ 453
Edad de inicio de la epilepsia/ 454
Tiempo de seguimiento o de observación/ 456
Discusión/ 458
Conclusiones/ 464
Bibliografía/ 465
XVII
Epilepsia, historia y sociedad 1
Capítulo 1
EPILEPSIA, HISTORIA Y SOCIEDAD
Introducción estudios estadísticos que demuestran que el absentis-

mo y la accidentalidad laboral del epiléptico controlado
El término epilepsia proviene de la palabra griega resultan inferiores a la de los sujetos sanos. Estos su-
"epilambaneim", la cual significa, sorpresa, ataque, apo- puestos debieran ser así, sin embargo, aunque en la
derarse de o caerse sobre sí mismo. La epilepsia ha actualidad se admite que la mayoría de los epilépticos
suscitado desde siempre entre la gente una idea y sen- es norrmal, la realidad de la práctica diaria demuestra
sación de temor, maldición, curiosidad y vergüenza. que existe un porcentaje reducido de este tipo de en-
Diversas razones han originado esta situación, entre fermos en los que coexisten epilepsia y determinados
ellas está el desconocimiento de las causas de la abrupta trastornos psíquicos, cuya concurrencia viene deter-
e imprevista presentación de las crisis, los síntomas minada por distintas causas y es una de las razones
acompañantes que muchas veces resultan angustiosos fundamentales del rechazo y de las limitaciones socia-
para el espectador, la impotencia de quien presencia les que sufre la persona epiléptica. Precisamente esta
un ataque al no poder modificar el curso de la crisis, la situación es la que con mayor frecuencia conduce a
imposibilidad de curar la enfermedad, etc. Todo ello ha que el individuo epiléptico pueda ser considerado como
condicionado que a través de los siglos se haya refor- minusválido y/o declarado incapacitado.
zado un rechazo para los enfermos epilépticos por la En la mayoría de los países desarrollados, de mane-
sociedad. ra muy lenta, se comienza a aceptar al epiléptico como
En la actualidad se admite que la epilepsia es una un individuo con los mismos derechos a participar de
enfermedad neurológica, y que solo en un pequeño por- las posibilidades que la sociedad proporciona al resto
centaje de casos coexisten trastornos psicopatológicos de sus miembros, pero aún grandes sectores de la po-
que necesitan de la atención psiquiátrica, pero todavía blación mantienen criterios erróneos sobre la capaci-
se advierte en nuestros días una actitud de rechazo dad de los enfermos con epilepsia. En los países
hacia el enfermo epiléptico en determinados sectores subdesarrollados la situación es peor, ya que además
sociales, y una resistencia para convencer a la socie- del rechazo y las creencias equivocadas de gran parte
dad de que la mayoría de los epilépticos son personas de la población, la mayoría de los gobiernos no ofrece
normales, que tienen derecho a incorporarse y partici- ayuda a estos pacientes y ellos cuentan con escasos
par en la comunidad a la que pertenecen. recursos para su atención.
La mayoría de los niños epilépticos tiene derecho a En el devenir histórico y a través de miles de años,
ir a un colegio normal, admitiendo que el niño epilépti- desde épocas remotas donde las ciencias daban sus
co es capaz de aprender la misma cantidad y con la primeros pasos, la epilepsia ha devenido en un mito y
misma calidad que un compañero denominado normal, los pacientes epilépticos han estado sometidos, en las
y que su evolución escolar va a depender en gran par- distintas sociedades por la que ha pasado la humani-
te de la actitud que adopten hacia él y su enfermedad dad, a la discriminación más cruel que sobre un pade-
sus compañeros, profesores y su propia familia. De cimiento se conozca. A pesar de los avances de la
igual forma, el epiléptico adulto puede desarrollar una ciencia y la tecnología en el siglo XXI estos enfermos
actividad laboral sin más limitaciones que las situacio- siguen padeciendo de la incomprensión y son estigma-
nes de peligrosidad para él y sus compañeros. Existen tizados por la sociedad.
2 Epilepsia
Las enfermedades en la era instrumento moral que declara que ciertos objetos o
acciones no pueden tocarse o efectuarse sin licencia
prehistórica especial de los espíritus. La magia como tecnología
destinada al manejo de los poderes espirituales, mer-
Las enfermedades han acompañado al hombre desde
ced a lo cual el hombre obliga a los demonios a obrar
su surgimiento. El hombre primitivo no sabía de la es-
según sus propios deseos.
critura y se cree que los primeros grupos humanos
Las excavaciones efectuadas en diferentes zonas
aparecen al comenzar el pleistoceno (que es el más
del mundo en las distintas culturas primitivas han evi-
reciente de los períodos geológicos) o inmediatamente
denciado cómo la enfermedad es considerada en estas
antes de sus comienzos, por tanto como es de esperar,
sociedades primitivas como los conjuros de ciertos de-
es lógico que no existan documentos escritos que tra-
monios que ejercen sus efectos sobre las personas, y
ten acerca de las enfermedades en la era prehistórica.
cómo la necesidad de tratar con esos espíritus y comu-
Los representantes más antiguos del linaje humano son
nicarse con ellos hizo que ciertos individuos se espe-
los denominados Pithecanthropus erectus u hombre de
cializaran en este oficio, llamándoseles, curanderos,
Java y el Sinanthropus pekinensis u hombre de Pekín.
shamanes, brujos o hechiceros. Estos individuos eran
Ciertos descubrimientos permiten decir que el hombre
capaces de hablar con los dioses, apaciguar los espíri-
de Java, según parece, vivió hace más de 500 000
tus, exorcizar los demonios, desviar los malos vientos,
años, mientras que el hombre de Pekín es algo más curar las enfermedades y adivinar el porvenir. El cu-
joven. Suele admitirse que el hombre moderno u Homo randero fue el precursor del médico moderno. Es de-
sapiens llegó a su pleno desarrollo hacia mediado del cir, los primeros vestigios de la medicina atribuyeron a
pleistoceno, según los hallazgos descubiertos en el va- seres demoníacos el origen de la enfermedad. En es-
lle del Támesis. Desgraciadamente ha sido costumbre tudios llevados en comunidades primitivas de África
considerar la evolución del hombre basado en los res- como los kaffir de África del Sur y los esquimales de
tos de esqueletos y hasta tiempos recientes se relegó Point Barrow se mantiene la costumbre de designar
su desarrollo en términos de conducta social cuando los elementos naturales como poderes espirituales y
siempre fue social su orientación desde las comunida- relacionar las enfermedades con el azote de estos de-
des primitivas hasta tiempos contemporáneos, dicho monios. El estudio de las culturas indoamericanas tam-
de otra manera, la vida social es una condición previa bién ha demostrado la existencia entre las tribus de
a la evolución del hombre, sin la cual no es posible que estas regiones de dioses a los cuales se le atribuyen
su evolución se lleve a vías de hecho. El surgimiento poderes para desencadenar los fenómenos naturales,
del lenguaje y las primeras culturas de la humanidad plagas y enfermedades.
son expresión de un fenómeno social como medio de La epilepsia es un trastorno universal cuyo origen
comunicación entre los individuos. se confunde con el surgimiento del hombre. Investiga-
El estudio de los sepulcros y las investigaciones del ciones realizadas en la América precolombina sobre
arte encontrados en el interior de las cavernas, entre las distintas poblaciones aborígenes demuestran que la
estas las pinturas, sostienen que el hombre primitivo epilepsia se atribuyó a causas sobrenaturales y por tanto
creyó en los espíritus de animales. La imagen del he- su curación debía de efectuarse por medios mágicos
chicero de la cueva de Trois-Freres indica que existie- religiosos. Todos estos hechos han llegado a nuestros
ron hombres que se correspondían con los curanderos días a través de mitos y costumbres. Los mitos son
actuales. Puesto que los curanderos actúan casi ex- productos de los grupos humanos. Estudios realizados
clusivamente en función de un universo demoníaco, entre poblaciones indígenas en Perú, por citar un ejem-
parece que una imagen como el hechicero de Trois- plo, plantean que la epilepsia era un mal ocasionado
Freres es una prueba elocuente de que ya en la edad por el susto y la brujería, debido a maleficios fraguados
paleolítica superior existía la creencia en un universo por hechiceros, mientras la curación requería de méto-
de poderes espirituales. En su origen, la creencia de dos mágicos como era la administración de polvos de
los poderes espirituales no fue sino la atribución de las piedras, sangre de animales y plantas. Entre los méto-
propiedades de las personas a los fenómenos físicos. dos curativos empleados por la población originaria de
La distribución del poder intangible e invisible entre América se destaca la trepanación del cráneo llevada
diversos espíritus particulares fue consecuencia obvia a cabo por la cultura de los pueblos incas del Perú, la
de la interpretación errónea de muchas experiencias cual parece haberse empleado entre otros motivo para
normales. Así surgen el tabú y la magia. El tabú como el tratamiento de la epilepsia.
La epilepsia en la sociedad esclavista feliz de vivir para todos", adoptaron una conducta con
sentido humanístico para la práctica médica, contrapo-
Las primeras referencias escritas que se conocen niendo la razón a la magia. Entre otros conceptos plan-
sobre la epilepsia se encuentran en las tablas teaban la disyuntiva salud-enfermedad como resultante
neobabilónicas del Sakiku y datan de los años entre el del equilibrio de fuerzas vitales merced a la relación de
718 y 712 antes de Cristo (a.c.), donde la epilepsia fue elementos antagónicos como calor-frío, húmedo-seco,
atribuida a la mano de Sin, el dios de la Luna. Los etc., cuya observancia alcanzaría el propósito de man-
antiguos griegos la consideran una enfermedad divina tener una vida saludable, en sentido de armonía, al cui-
o sagrada (Morbus divinus o morbo sacro): "ya que dar, por ejemplo, el balance entre actividad-descanso o
solo un Dios podía arrojar a las personas al suelo, la ingesta mesurada y regular en la ingestión de ali-
privarlas de sus sentidos, producirles convulsiones y mentos y bebidas. Conocían de los órganos debido a
llevarlas nuevamente a la vida, aparentemente muy que practicaban la disección de animales e inferían
poco afectadas". La creencia de que fuesen dioses además para qué estaban allí. Así Alcmeón de Crotona,
quienes provocasen los ataques llevó a que la epilepsia uno de sus integrantes más notables, señaló que el ce-
fuese considerada como un fenómeno sobrenatural, lo rebro era el asiento de las percepciones sensoriales
que le otorgó esa denominación. Pero no solo fueron como la vista y el oído, situación que planteó era co-
los griegos los que concibieron la epilepsia como un mún a animales y seres humanos. Alcmeón pudo ba-
fenómeno divino. En el antiguo Egipto fue considerado sar sus suposiciones cuando observó los efectos que
también un trastorno de origen divino y señalaban a provocaban las lesiones sobre las cintillas o en los ojos
quienes la padecían como individuos degradados. El y en los oídos, pero además, registró las consecuen-
código de Hammurabi, que data del año 1780 antes de cias que originaban los traumatismos sobre la cabeza,
Cristo dictaminaba que las personas con epilepsias no y entonces consideró que el cerebro era el asiento del
podían contraer matrimonio o testificar en la corte y pensar y sus expresiones, aunque la capacidad de ra-
que el contrato de compra de un esclavo tenía que ser zonar era solo un atributo privativo de los humanos.
revocado si el esclavo sufría de crisis convulsivas den- Otro médico filósofo importante de la época,
tro de los 3 primeros meses de la compra. Considera- Empédocles de Agrigento, difundió la idea de los 4 ele-
ban la epilepsia como un trastorno demoníaco y fueron mentos inalterables: agua, tierra, aire y fuego, como
los sacerdotes quienes trataban a los pacientes epilép- los componentes de todas las cosas, incluso de las
ticos. Administraban a los pacientes diversos tipos de partes del cuerpo, que mezcladas en ciertas proporcio-
drogas, que después de administrada obraba a modo nes serían los responsables de sus texturas, consisten-
de amuleto. En las recetas se incluían palabras mági- cia y posibles funciones, ejemplo: los huesos y cartílagos.
cas especiales, que era menester pronunciar mientras Teniendo como base este planteamiento surgió en el
se preparaban los medicamentos. Otras medidas em- ambiente de la Escuela Itálica el concepto de los 4
elementos mutantes, integrados al cuerpo, cuya preva-
pleadas por los egipcios en el tratamiento de los epilép-
lencia en un momento dado sería determinante para
ticos eran hacerlos dormir en los lugares sagrados para
mantener estable la relación salud-enfermedad, así
que los curase el espíritu del muerto; también era fre-
como también matizar diferentes estados de ánimos.
cuente la aplicación de la magia y los exorcismos.
La flema, la sangre, la bilis blanca y la negra fueron los
Aproximadamente en el año 1000 a.c. en China, en
depositarios y sus efectos considerados tan convincen-
el texto "Medicina Interna Clásica del Emperador tes que hasta nuestros días han llegado los conceptos
Amarillo" se hace referencia a la locura, la demencia, sobre los llamados temperamentos: flemático, sanguí-
la conducta y las convulsiones. En Japón la medicina neo, bilioso y melancólico.
antigua fue transmitida desde China y consideraba la Estos antecedentes crearon las bases para el surgi-
epilepsia una enfermedad relacionada con la psicosis y miento de la escuela de Cos, cuyo más insigne repre-
un castigo divino. sentante, Hipócrates, la impulsó en el siglo V a.c. Al
Durante el siglo VI antes de Cristo, en la Magna rechazar los hipocráticos el demonismo y otras teorías
Grecia floreció la cultura itálica. Sus integrantes, mé- afines, señalaron una época en la evolución de la cien-
dicos y filósofos influenciados por la figura de Pitágoras cia y el desarrollo de la medicina. Hipócrates expresó:
que vivió en Crotona y que entre otras cuestiones defi- "Necedad es invocar a los dioses para explicar las en-
nió a la filosofía como; "el interés de conocer al hom- fermedades y otros hechos naturales. En verdad care-
bre y su mundo con objeto de alcanzar una manera ce de importancia el que las cosas se llamen o no
4 Epilepsia
divinas. Todas las cosas de la naturaleza se parecen Una figura importante de la filosofía griega,
en que pueden explicarse por causas anteriores a ellas". Aristóteles (384-322 a. C.), comparte las ideas de
Fue Hipócrates quien desmitificó la epilepsia como Hipócrates en relación con la epilepsia y señala la im-
enfermedad sagrada. Es en el Corpus Hippocraticum, portancia de la carencia del sueño para el desencade-
en cuyo capítulo titulado "Sobre la enfermedad sagra- namiento de la crisis epiléptica, hecho que es aceptado
da", donde este ilustre pensador y médico escribe por aún en la actualidad.
primera vez que la enfermedad proviene del cerebro: El desarrollo de un pensamiento naturalista en el
"Con la enfermedad sagrada sucede lo siguiente: a mi mundo científico helénico está estrechamente ligado al
parecer esta enfermedad tiene tanta relación divina concepto sobre los ciudadanos de la polis democrática
como las enfermedades no sagradas. El cerebro es el griega. Si bien hay que reconocer que las concepcio-
culpable de la enfermedad. Cuando el humor sobrante nes esclavistas sobre los mercaderes, esclavos y cam-
del cuerpo fluye en determinadas arterias, pierde el pesinos vencidos no era la misma. Aunque las
cuerpo su voz y le sale espuma por la boca, las manos ciudades-estados griegas tenían instituciones peculia-
juntadas y agarrotadas, los ojos desencajados, los afec- res y propias de cada cual, también poseían en común
tados no entienden nada, en algunos casos se produ- varios caracteres importantes. El principal de estos era
cen defecaciones. El enfermo pega con los pies a su el sentimiento de solidaridad que unía a todos los ciu-
alrededor. Todo esto tiene que soportar el paciente dadanos, sin distinción económica y social. A este res-
cuando el humor frío fluye en la sangre caliente". pecto se tiene que tener presente que desde el punto
de vista territorial en la ciudad-estado se complemen-
taban la ciudad y el campo. La primera obligación de
todo ciudadano era servir a su polis, tomar parte en el
gobierno, pelear en las guerras suyas, obedecer las
leyes y adorar a sus dioses. Nada era el ciudadano,
sino en cuanto miembro de la polis y era absoluta la
fiscalización que ella ejercía sobre él. En resumen, res-
pecto al individuo, el estado era lo supremo y el ciuda-
dano consideraba al estado como el medio de satisfacer
sus necesidades económicas, y los ingresos de aquel,
propiedad estatal. Este régimen social valoraba las
energías individuales y daba suma importancia a las
obras realizadas por las personas. Debe tenerse en
Hipócrates cuenta que tal individualismo no reconocía el derecho
(460 - 377 a.c.) al progreso personal por sí mismo, al contrario, tal de-
Fig. 1.1. Hipócrates es la figura más importante de la medi- recho existía porque su ejercicio era el mejor modo de
cina griega y el primero en señalar el origen cerebral de la servir al grupo. Sin embargo, de estos preceptos no
epilepsia y la degradación social a la que estaban someti- eran partícipes mercaderes, campesinos y esclavos.
dos los enfermos epilépticos. No obstante, el espíritu de las ciencias se abrió paso en
determinados sectores de la sociedad helénica.
Sin embargo, el pensamiento mágico, las supersti-
Hipócrates hace referencia a la degradación social ciones, y los prejuicios hacen presa fácil de las con-
a que estaban sometidos los enfermos epilépticos en la ductas humanas y la historia de los epilépticos
sociedad griega, ya que los individuos aquejados de tal continuaría por caminos un tanto bizarros. Quizás la
enfermedad no podían ocupar cargos públicos y tanto conquista más importante de los griegos fue haber tra-
ellos como sus familias eran marginados. Los reme- zado por primera vez la distinción de lo natural y lo
dios empleados en el tratamiento de estos pacientes sobrenatural, es decir, entre los procesos naturales y
eran espeluznantes, se les hacía ingerir heces de coco- los poderes demoníacos.
drilos, sangre de tortugas de mar, bilis de foca, pelos de La literatura clásica griega recoge de forma muy
camellos, sangre de personas ajusticiadas etc. elocuente la creencia de que la epilepsia se trata de un
Hipócrates aconseja entonces medidas naturales para fenómeno divino, obra de los dioses. En el drama de
el tratamiento de la epilepsia como el empleo de dietas Eurípides "Hércules o Heracles furioso", este autor
y plantas. griego narra como Hércules, semidios griego, hijo de
Júpiter y de Alcumena, tenía por enemigo a Juno. En- que ambas situaciones desembocaban la una en la otra
contrándose Hércules y su hermano Ificio en la cama, y explicaban las peculiaridades caracterológicas del
Juno envió dos serpientes para que los estrangulasen. César, quien también padecía de ataques de melanco-
Juno no consiguió lo que deseaba, y lo persiguió siem- lía. El espíritu de investigación que existía en la medici-
pre vengativa, logró hacerle caer en un ataque de lo- na griega fue desalojado en la sociedad romana por la
cura, durante el cual mató a flechazos y a golpes de tendencia doctrinaria a reducir a fórmulas mágicas, tan-
maza a los hijos que había tenido con Megara y a esta. to el diagnóstico como la terapéutica, lo que dio origen
Al recuperar la razón, asustado por su crimen, Hércu- a la aparición de distintas escuelas y sectas que soca-
les se condenó al destierro y fue a ver a Tespia quien varon el saber médico. El espíritu científico de la me-
lo purificó. dicina griega no irrumpe en Roma hasta fines del siglo
Si bien los elementos científicos de la medicina grie- III a.c. La figura más importante de la medicina ro-
ga fueron notables, debe recordarse que la idea de la mana de la antigüedad fue Galeno de Pérgamo (129- 199
naturaleza que llevó a los griegos a abandonar la teoría a.c.). Preparado en el terreno de la medicina helenística,
demoníaca de la enfermedad y del tratamiento, no cul- se inicia como médico de gladiadores en su ciudad na-
minó en una concepción completamente naturalista. tal y posteriormente se traslada a Alejandría donde
La popularidad del culto de Asclepios indica la persis- estudió. Galeno eleva a la categoría de ciencias 2 dis-
tencia de la idea religiosa de la epilepsia. Se mantuvo ciplinas íntimamente conectadas, la anatomía, a través
el criterio que los pensamientos santos tenían valor te- de su propio método, la disección y la fisiología. Sin
rapéutico y los sueños tenían importancia médica y eran advertirlo de manera consciente, Galeno varía el con-
posibles las curas milagrosas. Las concepciones reli- cepto de enfermedad, que para él no es el conjunto de
giosas se fueron abriendo paso cada vez más entre las síntomas y signos señalados por Hipócrates, sino una
masas populares. indisoluble unión de ellos a sucesos que tienen lugar en
En Roma esclavista, en sus inicios, las ciencias y en el interior del organismo.
especial la medicina tuvo un escaso desarrollo. La Haciendo referencia a la epilepsia, Galeno, al igual
medicina era poco más que una fusión de la curandería que Hipócrates, señala el origen natural de la enfer-
universal y del saber sacerdotal egipcio y babilónico. medad y plantea que existen 3 formas de epilepsia y
Bajo el Imperio Romano se nombraron los primeros dice: "Común a todas es que el cerebro está enfermo,
médicos públicos. Estos médicos recibían salario del bien porque la enfermedad se encuentra en el mismo
estado y atendían gratis a los pobres. El sistema roma- cerebro o porque la enfermedad asciende hacia el ce-
no de hospitales, que se convirtió en base de las funda- rebro procedente del estómago. En raras ocasiones
ciones religiosas en tiempos cristianos tuvo un doble sucede que comienza en otra parte del cuerpo, según
origen. Las primeras enfermerías eran lugares a los informa el paciente y desde allí hasta el cerebro"
cuales se enviaban a morir a los esclavos enfermos y (Fig.1.2).
por tanto inútiles. Por otro lado, estaban los hospitales
militares, situados en puntos estratégicos, que luego se
convirtieron en hospitales públicos, que fue sin duda la
mayor contribución de Roma a la práctica de la medi-
cina.
La epilepsia era considerada en la sociedad romana
como signo de mal augurio y los que la padecían eran
despreciados y considerados personas poseídas por un
ser divino. Si la crisis epiléptica ocurría durante el de-
sarrollo de un comicio, o alguien la padecía durante la
celebración de una elección, el acto era anulado y los
comicios suspendidos hasta que el que el lugar no fue-
se purificado. Las crisis epilépticas en tiempos del Im- Galeno
perio Romano fueron denominadas "crisis comiciales". (129 - 200 a. C.)
En este contexto se destaca la figura del emperador
Julio César, quien ciertamente padecía la enfermedad. Fig. 1.2. Galeno es la figura cumbre de la medicina de la era
A este respecto corresponde la relación que se esta- antigua y el primero en describir las bases anatómicas de
bleció entre melancolía y epilepsia, pues se pensaba las enfermedades.
6 Epilepsia
A pesar del pensamiento científico de Galeno, tras- La epilepsia en la Edad Media

ladada desde la polis democrática griega a la aristo-
crática y autoritaria Roma, la medicina desciende de El año 476 marca la caída del Imperio Romano y
su condición necesaria como ciencia de apelar a la con ello, el fin de la sociedad esclavista. La nueva cla-
experiencia y a la razón, a invocar la autoridad de los se terrateniente tuvo su origen en la huida de los pro-
poderosos y los dioses. El pensamiento médico se va a pietarios urbanos a sus posiciones rurales. El
petrificar durante muchos siglos, congelado por el dog- asentamiento en las provincias de las tribus teutónicas
ma y la autocracia. El arte médico es fuertemente como federadas contribuyó a un cambio en la pobla-
penetrado por la superstición. Desde Alejandría se tras- ción básica, que intensificaron las invasiones. A partir
lada a Roma la cura milagrosa de las enfermedades. del año 450, los visigodos, ostrogodos, gépidos,
Se emplea de forma sistemática con fines curativos germanos y burgundios ocuparon desde Macedonia a
el uso de las piedras preciosas y otras sustancias ra- España. Al norte los anglos, justos, sajones y francos
ras. Se enseña que la salud depende de la armonía del se limitaron a conquistar las tierras. Los terratenientes
cuerpo con los cuerpos celestes y las artes mágicas y se convirtieron en los grandes monarcas del campo
las experiencias visionarias se convierten en prácticas que pusieron bajo su dominio a los campesinos, peque-
médicas normales. Resulta asombroso en nuestros días ños propietarios, traficantes y artesanos. El estatus de
comprender la superstición de la que estaba imbuida la las masas estuvo ligado a la decadencia económica y
mentalidad de los hombres educados, así como la de el cambio social. De hecho las masas siguieron lo que
los iletrados en los tiempos romanos. El llevar amuletos siempre fueron, simples trabajadores iletrados, forza-
y talismanes, lo mismo que la repetición de fórmulas dos a trabajar por sus superiores. En contraposición al
mágicas como protección para las enfermedades y en desmembramiento del Imperio Romano, la Iglesia Cris-
especial para curar la epilepsia era una costumbre ge- tiana acrecentó sus poderes. La completa transforma-
neralizada. Los templos de los dioses que curaban las ción de los caudillos cristianos en un sacerdocio, estuvo
enfermedades por medio de sacerdotes, médicos y unida al auge de los obispos como principales funcio-
enfermeras se hicieron numerosos. No resultaban des- narios y dignatarios de las congregaciones. De tal ma-
conocidos los templos consagrados al culto de los de- nera, los sacerdotes se convirtieron en una clase
monios de las enfermedades, y el exorcismo era un privilegiada, dueños de tierras e inmensas riquezas,
mito para curar la epilepsia entre los iletrados y la gen- responsables de las cargas financieras y militares, ade-
te del campo. No menos importante que la penetración más de administradores de la justicia. El Papa asumió
de las supersticiones en el Imperio Romano fue el uso la posición social que habían tenido los emperadores.
que se hizo de ellas como medio de dominio político Bajo la égida de la iglesia que se extendió por toda
sobre la población. Las guerras y conquistas fueron
Europa, Asia menor y el norte de África, la Edad Me-
consideradas mandatos de los dioses y las epidemias y
dia se aleja nuevamente del pensamiento científico,
desastres naturales castigo divino por la desobediencia
sustentado por Hipócrates y Galeno en la medicina. Es
a los dioses.
la llamada era demoníaca de la epilepsia, con la proli-
En el largo período que transcurre desde la muerte
feración de amuletos y la profusión de exorcismos. La
de Galeno hasta la invasión de Alejandría por los ára-
bes en el año 642, la medicina se bifurca en 2 tenden- atención de los enfermos y en especial los epilépticos
cias correspondientes a la división del Imperio Romano y enfermos mentales quedó bajo la vigilancia de los
por Teodosio el Grande. En la parte oriental o bizantina clérigos. Cuando era preciso perseguir a Satán, y si no
persistieron las ideas científicas de Galeno. era expulsado del cuerpo donde moraba, el epiléptico
Constantinopla se convirtió tras Alejandría en el nuevo acusado y convicto de brujería, hechizo o magia, salía
centro cultural y científico hasta el año 1453 en que del calabozo para ir directo a la hoguera. Los enfer-
ocurre la invasión turca. En la parte occidental se pro- mos que padecían epilepsia eran denominados;
duce la propagación de la religión cristiana, que se ex- "demoníacos", "lunáticos" y también "energúmenos".
tiende por todo el Mediterráneo, proceso que toma auge Esto es, poseídos por un mal espíritu y eran condena-
por la declaración del cristianismo como la religión del dos al igual que los enfermos mentales a permanecer
imperio de Constantino. Los jerarcas de la iglesia su- encerrados en celdas en los monasterios, verdaderas
plantaron a los médicos en la teorización de la epilep- prisiones.
sia, retornándose con más fuerza a las creencias El papel de la Iglesia Cristiana en el tratamiento
demoníacas del origen de la enfermedad. dado a los epilépticos se pone de manifiesto en el Con-
cilio de Sevilla del año 305 en su canon 29, cuando la al pasar a fin de evitar el contagio. Esta concepción
iglesia se refiere a los epilépticos de la siguiente mane- mágica contribuyó a la idea de que la vida del epilépti-
ra: "Los energúmenos que estuviesen agitados por al- co era miserable y estuviera marcada por el estigma
gún espíritu diabólico cuando haya de celebrarse la social, tanto como lo fue la otra enfermedad sagrada:
oblación, no debe permitírseles acercarse al altar o ejer- la lepra. De nuevo la epilepsia será considerada una
cer personalmente el ministerio de la iglesia". La máxi- enfermedad diabólica por excelencia y el epiléptico un
ma figura de la iglesia, el Papa Gelasio (492-496) paciente maldito acosado por la incomprensión, el des-
afirmó: "El epiléptico no está apto para ser intermedia- precio y con frecuencia víctima de la ira de sus congé-
rio entre los hombres y Dios". La historia está llena de neres. Como a los leprosos y los infectados por la peste,
ejemplos de monjes a los que se les prohibió el ejerci- se les prohibió a estos enfermos mantener una rela-
cio del ministerio por padecer la enfermedad. ción social. Las familias se sentían deshonradas cuan-
La estigmatización del epiléptico fue común en el do algunos de sus miembros se veían afectado por la
mundo medieval. Múltiples son los ejemplos en distin- epilepsia e intentaban mantener oculta la enfermedad.
tos países, por citar algunos está el hecho que, en Es- Durante el período altomedieval hubo en Europa
cocia las mujeres epilépticas que quedaban Occidental un olvido de los conocimientos clásicos de
embarazadas eran arrojadas vivas para ser quemadas la medicina grecolatina y de la influencia de Aristóteles,
en la hoguera, en tanto en Alemania eran esterilizadas al predominar las costumbres supersticiosas y tribales
mediante métodos cruentos. de los pueblos germanos que gradualmente se habían
Proliferaron en la Edad Media, distintas teorías so- infiltrado por toda Europa. En el persistente Imperio
bre la influencia de los astros para explicar las crisis Oriental Bizantino, diferentes factores, entre estos la
epilépticas, entre ellas, las influencias que ejercía la institucionalización del cristianismo ortodoxo como re-
luna sobre este tipo de enfermo. Se decía que la epi- ligión oficial y la aparición de varias epidemias como
lepsia se debía a una venganza de Selene, deidad de la la llamada peste de Justiniano en el año 530, que se
luna; también que la luna llena calentaba la atmósfera extendió por todo el territorio de la cuenca del Medite-
que rodeaba la tierra y que ella derretía el cerebro del rráneo, potenciaron el resurgimiento de las prácticas
enfermo epiléptico provocando el ataque. En el con- mágicas religiosas tradicionales. La escasa eficacia
texto social del medioevo la epilepsia fue denominada de los médicos para aliviar estas devastadoras plagas
como, "mal de la deshonra" o "mal de la infamia", ya hizo que la confianza de los pacientes se desviara ha-
que resultaba deshonroso estar afectado directa o in- cia los ritos credenciales. La decadencia de la praxis
directamente por la enfermedad. San Isidro, arzobispo clásica heredada de los griegos a favor de la religión y
de Sevilla denominó a los epilépticos "lunáticos". Para la superstición hizo que la medicina bizantina no pro-
Pablo de Alejandría el planeta Marte era el implicado gresara lo suficiente, no obstante, aunque no llegara a
en los ataques de caída que padecían los epilépticos. convertirse en la esperada escuela de referencia del
Para el latino Julius Firmicius Maternus: "Cuando la período altomedieval, sí influyó posteriormente en el
luna tiene posición perniciosa hace a la gente lunática desarrollo de la medicina islámica y su difusión por
y predispuestas a las caídas y convulsiones". Santa toda Europa. En esta etapa de fanatismo religioso hubo
Hidelgarda de Birgen (1098-1179) establece que exis- un rechazo de la filosofía del estagirita, en cuyas ideas
crudamente mecanicistas y teocéntricas había un ex-
tían 2 tipos de convulsiones, una de origen natural y
ceso de preocupación por las ideas materiales. El mo-
otra de origen sobrenatural o demoníaco. Esta teoría
vimiento neoplatónico oriental resaltaba el concepto
fue mantenida por muchos autores medievales duran-
antropocéntrico de que el universo fue creado y era
te largo tiempo. controlado por un ser supremo para quien la humani-
Durante la Edad media se prodigaron reliquias y dad tenía gran importancia.
devociones milagreras para curar la enfermedad. Se En el siglo VII, una gran parte del mundo oriental
hicieron populares las peregrinaciones a lugares sa- conocido fue conquistado por el Islam. Tras la muerte
grados como, el priorato de San Valentín, patrón de los de Mahoma en el año 632, hubo un período inicial vio-
epilépticos, en Alsacia, donde a finales del siglo XV se lento de guerra santa: la Jihad o combate belicoso al
levantaría un hospital para epilépticos. En Roma se infiel era la primera obligación de los beduinos, que
levantó un monasterio en honor a Santa Bibiana, pa- constituían inicialmente los ejércitos musulmanes. Es-
trona de los epilépticos, junto a San Valentín y San Vito. tos fueron artífices de las más sorprendentes ocupa-
El enfermo epiléptico era sistemáticamente escupido ciones territoriales que ha conocido la historia, tanto en
8 Epilepsia
extensión como en rapidez de conquista. Posteriormen- ciencias, etapa en que aparecen pensadores que con-
te, durante el período altomedieval, siguiendo las reco- tribuyeron al despertar gradual de la racionalización.
mendaciones de Mahoma, quien deja su casa para Aunque fueron capaces de dar un papel a la lógica,
dedicarse a la ciencia y la cultura, la medicina islámica muchos hombres de la época vivieron obsesionados
siguió un proceso intelectual cuyas etapas fundamen- con el maridaje entre la filosofía natural y la teología.
tales fueron la recepción, asimilación y recreación de Es la época del nacimiento de las grandes universida-
la medicina técnica griega. Las traducciones árabes des como principales centros de actividad médica: Pa-
de los textos grecolatinos constituyeron el instrumental rís, Padua, Bolonia. El pensamiento médico sobre
necesario para el resurgimiento científico de la medici- epilepsia intenta rescatar el carácter natural de la en-
na islámica que elaboró una cuidadosa doctrina médi- fermedad y surgen figuras ilustres como Paracelso
ca de influencia decisiva en todo Occidente hasta bien quien se ocupó intensamente de la epilepsia y destacó
entrado el siglo XVII. La figura más importante de la su origen natural. Paracelso (1493-1541) en su libro
medicina mediooriental fue Ibn Sina, llamado Avicena "Sobre las enfermedades que nos privan de la razón",
(988-1037), quien en la obra "Canon Medicinae" al re- señala: "Y cinco son los lugares donde asienta seme-
ferirse a la epilepsia escribe: "La epilepsia es una en- jante enfermedad que nos hace caer. Una está en el
fermedad que limita los órganos animados en las cerebro, la otra en el hígado, la tercera en el corazón,
funciones del pensamiento, movimiento y caminar er- la cuarta en los intestinos (entrañas) y la quinta en las
guido. Normalmente se trata, efectivamente, de una extremidades. Y no se encuentra sólo en el hombre,
contracción espasmódica, originada por un daño que sino en todo aquello que tenga vida, en los animales
afecta el ventrículo cerebral delantero y esto hace que que también se caen de la misma manera que los hom-
sea imposible para las personas mantener la posición bres y en el temblor de tierra (terremoto); que también
erguida" (Fig 1.3). se asemeja y tiene los mismos orígenes que la enfer-
medad que hace caer" (Fig. 1.4).
Avicenna Paracelsus
(980 - 1037) (1439 - 1541)
Fig. 1.3. Avicena es el más ilustre de los médicosdel mundo Fig. 1.4. Paracelso, importante médico de la Edad M e d i a .
árabe en la Edad Media. Sus métodos en la enseñanza de la Dedicó gran parte de su vida al estudio y tratamiento de la
medicina revolucionó toda una época. epilepsia.
Mucho de los intelectuales del Renacimiento eran

La medicina se va distanciando lentamente de la monjes a los que se les llamó escolásticos. Pero la tra-
mentalidad médica de los primeros siglos del medioe- ma política y religiosa del mundo bajomedieval y
vo, impregnada de creencias cristianas y supersticio- renacentista llevó a la intransigencia inquisitorial de la
nes. Se dan pasos aún muy inseguros hacia una iglesia que consideró herejes y desviados a relevantes
medicina más natural y científica. Poco a poco surgen pensadores y científicos como Miguel de Servet y
avances hacia una medicina que estaba más atenta a Galileo Galilei. El escolasticismo fue el germen de la
las cuestiones naturales. Es la etapa del Renacimiento enseñanza de la medicina como disciplina universitaria
donde se produce un florecimiento de la cultura y las similar a como lo es en la actualidad. A pesar de los
avances científicos del Renacimiento, estos no signifi- los textos clásicos de sus maestros Hipócrates y Gale-
caron cambios para las concepciones tradicionales para no y explica la epilepsia por la teoría humoral, orde-
la epilepsia y el enfermo epiléptico. La atención del nando la epilepsia en 3 tipos, que aunque distintas por
enfermo epiléptico continuó bajo la custodia de los sus localizaciones tienen en común ser originadas por
monjes en castillos y monasterios, tal como ocurría con la afectación del cerebro.
los enfermos mentales. Ante la impotencia para evitar Figura importante del siglo XVIII, por su contribu-
los ataques y la imposibilidad de curar la enfermedad, ción al estudio de la epilepsia lo fue Samuel Augusto
las ideas mágico-religiosas persistieron con igual arrai- Tissot (1728-1797), quien en el "Tratado sobre la epi-
go y el enfermo epiléptico siguió estigmatizado social- lepsia o disposición a las caídas", comenta: "Para po-
mente. La Iglesia Católica para contrarrestar las ideas der curar la enfermedad hay que esforzarse primero
reformistas de Lutero y Calvino arremetió por investigar, si existe un origen simpático, si es
despiadadamente en contra de la medicina universita- idiopático, es decir, si está motivado meramente por la
ria e hizo que mucho de los avances alcanzados fueran gran excitabilidad del cerebro". La afirmación de Tissot
abolidos con el consiguiente estancamiento en la difu- es crucial en una época tan remota, ya que plantea el
sión de las ciencias. concepto de epilepsias primarias y secundarias. Tissot,
en 1770, reportó un caso de ausencia, describiéndolo
de la siguiente manera: "en el intervalo de grandes ata-
La epilepsia en la Edad Moderna ques, la joven frecuentemente experimentó pérdida
breve de la conciencia con interrupción de la palabra y
En los siglos XV y XVI aparece en Europa una nueva cierre ligero de los ojos. Una vez recobrada la con-
era que ha sido llamada Moderna y que se caracteriza ciencia ella podía finalizar la oración interrumpida, aun-
por una afirmación radical de la libertad y dignidad que a veces había olvidado esta. La muchacha tenía
humana y que trata de superar a través de la inteligen- 14 años. Los pequeños ataques habían comenzado a la
cia, aunque no sin dificultades, los siglos de oscurantismo edad de siete años, algunos meses más tarde, ella ha-
medieval de la Baja Edad Media y la concepción bía tenido intensas y frecuentes crisis tonicoclónicas"
teológica del mundo. La revolución científica intentó (Fig. 1.5).
recuperar las enseñanzas científicas de los antiguos.
La epilepsia ya no es concebida, aunque no del todo
como veremos, como una enfermedad producto de la
ira de los dioses. La conquista de Constantinopla por
los turcos había desplazado hacia Italia a los sabios
bizantinos y con ellos los tratados de medicina
grecolatinos y de su tradición árabe, los cuales van a
ser revisados por los renacentistas. Es la etapa de las
grandes novedades científicas -pólvora, brújula, etc.-,y
del ascenso de la burguesía al poder.
El descubrimiento de América en el año 1492 mar-
ca un punto importante para el desarrollo de las cien-
cias en el mundo. La física, las matemáticas, la S.A. Tissot
astronomía y la química comienzan a experimentar un (1728 - 1797)
auge impetuoso no conocido jamás. La industria y el
comercio se expanden y la aplicación de las ciencias a Fig. 1.5. Tissot figura notable en el estudio de la epilepsia
la técnica es notable. La medicina no se queda atrás, en el siglo XVIII, por primera vez divide la epilepsia en pri-
Europa es la pionera en el desarrollo de las ciencias marias y secundarias.
médicas. La medicina moderna se ordena bajo una
corriente humanista y renovadora. Los principales En 1859 se funda en Londres, Inglaterra, el Hospi-
centro de estudios universitarios se desarrollan de ma- tal Nacional Queen Square para Enfermedades Ner-
nera extraordinaria por toda Europa renacentista. En viosas. Francia fue el primer país del mundo en la
España surgen figuras como Francisco Pérez Cascales creación de centros para la atención especializada a
quien escribe el primer gran tratado de medicina en pacientes epilépticos. En un antiguo almacén de sali-
español y en el cual recupera, aunque de forma crítica, tre de una fábrica de pólvora en París se levantó el
10 Epilepsia
Hospital de la Salpetierre, donde en el siglo XVIII y

XIX eran internados juntos pacientes epilépticos y men-
tales. La concepción de internar ambos tipos de enfer-
mos juntos obedecía a la idea difundida de que el
epiléptico era considerado un enfermo psiquiátrico. A
finales del siglo XIX se funda con el objetivo de aten-
der enfermos con enfermedades neurológicas el Hos-
pital La Charité, en Berlín, Alemania.
El siglo XIX se convirtió en el Siglo de Oro de la
Epileptología. Siguiendo a Tissot, pero con un mayor
grado de precisión en la descripción de varios tipos de
auras epilépticas, incluidas las alucinaciones visuales y
acústicas y la epilepsia con marcha, Cameil (1824), J.H. Jackson
(1935 - 1911)
diferencia 3 tipos de ataques: gran mal, pequeño mal y
ausencia, este último término introducido por él. Cameil
Fig. 1.6. Es el máximo exponente de los epileptólogos del
designó como pequeño mal a las crisis que estaban
siglo XIX. Sus aportes al estudio de las epilepsias se man-
caracterizadas por desorientación, conductas tienen aún vigentes.
estereotipadas, perseveración verbal, eventual
deambulación, así como también, risa inmotivada. Sin
duda esta descripción de Cameil contiene todos los ele-
con marcha y establece las diferencias entre las crisis
mentos de lo que más tarde se designó como crisis
frontales de tipo motor con la epilepsia psicomotora
psicomotoras. Él supo distinguir de forma muy clara
que se origina en lóbulo temporal.
este tipo de ataques de las ausencias, caracterizadas, El siglo XX marcó un desarrollo extraordinario para
más tarde, por la pérdida más breve de la conciencia, la epilepsia. El descubrimiento de la electroencefalo-
durante la cual el paciente soltaba las cosas de las grafía por Hans Berger en 1929, supuso un paso gi-
manos. Erróneamente él creyó que las ausencias eran gante en el estudio de la enfermedad epiléptica hasta
una forma rudimentaria de crisis psicomotoras. el punto de afirmarse que el electroencefalograma fue
En 1841, el D. W.J. West, escribió una carta al edi- "la zapatilla de cristal para la cenicienta de la epilep-
tor de la revista The Lancet la cual fue publicada bajo sia". El auge de la imaginología y las técnicas de reco-
el título "Una forma peculiar de convulsiones infanti- gida de la actividad cerebral, así como los estudios
les". En dicha carta el Dr. West llamó la atención de la funcionales de la corteza cerebral han contribuido a
profesión médica sobre una forma rara y peculiar de los avances experimentados. Un aparte por su sobre-
crisis epiléptica en los niños. En esta carta él describía saliente contribución en la clarificación de los distintos
las crisis que observó en su propio hijo y que más tarde tipos de epilepsia y síndromes epilépticos ocupa la
serían referidas como espasmos infantiles. No sería genética, la cual ha venido a definir muchos tipos de
hasta más de un siglo después, en 1950, cuando se epilepsia y sus bases moleculares. El siglo XX está
describiría las características electroencefalográficas lleno de importantísimas figuras que han realizado ex-
del síndrome (Fig. 1.6). traordinarios aportes al conocimiento de la epilepsia.
Figuras importantes entre los epileptólogos del siglo Es de destacar la figura de William Penfield en el Ins-
XIX fueron Pritchard (1822) quien dedica un destaca- tituto Neurológico de Montreal, Canadá, pionero de la
do capítulo al estudio de las epilepsias parciales y am- cirugía de la epilepsia y de los estudios neurofisiológicos
plía la idea acerca del aura epiléptica-, Romberg que permitieron determinar las áreas activas de varias
(1795-1897), describe distintos tipos de aura, como el epilepsias. En Francia la figura de Henry Gastaut y la
aura psíquica, sensorial, sensitiva y motora. Reynolds escuela de Marsella, primeros en realizar una clasifi-
(1828-1896) establece bien claro la diferencia entre cación clínica-electroencefalográfica de la epilepsia.
las epilepsias idiopáticas (sin causa conocida) y la epi- No menos importantes son los aportes en años más
lepsia sintomática, cuya causa subyacente se conoce. recientes de figuras como Lüders, Delgado-Escueta,
Sin duda alguna, la figura cumbre de la epilepsia en el Rasmussen, Engel, Bravet, Aicardi y otros tantos que
siglo XIX es el norteamericano Hughling Jackson, cu- no es posible enumerar.
yos aportes a la epilepsia aun perduran. Jackson reali- Durante el siglo XX el número de instituciones dedi-
zó una descripción magistral sobre la epilepsia motora cadas al estudio, investigación y tratamiento de la epilep-
sia tuvo un crecimiento extraordinario. A principio de que han estado sometidos los enfermos epilépticos lo
este, en 1909, se organiza el Instituto de Neurología de constituye el tratamiento dado en Alemania por el go-
Nueva York, Estados Unidos de Norteamérica, anexo bierno del Tercer Reich. Dentro de los procederes ab-
a la Universidad de Columbia. En 1934 se crea el ya yectos utilizados por los nacionalsocialistas alemanes
mencionado Instituto Neurológico de Montreal. En 1936 se encontraba la tan pregonada "limpieza de raza", en-
se funda en Barcelona, España el Instituto de Neuro- tre los que se incluía la ley de prevención de enferme-
logía Municipal, cuna y pionero de las investigaciones dades hereditarias de la descendencia que se aprobó
de las enfermedades del sistema nervioso en el mundo el 14 de julio de 1933 por el gobierno alemán. Entre
de habla hispana. En 1952, en Milán, Italia, se inaugura estas enfermedades se consideró la epilepsia. Esta ley
el Instituto de Neurología C. Besta, importante institu- entró en vigor el primero de enero de 1934 y establecía
ción al nivel mundial en el desarrollo de las ciencias la posibilidad de esterilizar a las personas enfermas de
neurológicas. Durante la segunda mitad del siglo XX epilepsia. Según el Ministerio de Justicia nazi, entre
se fundan en muchos países del mundo un sinnúmero 1933 y 1945 fueron esterilizadas en Alemania 350 000
de centros dedicados al estudio de la neurología y la personas entre ellas más de 20 000 epilépticos. El cas-
epilepsia. tillo de Grafeneck, una institución samaritana desde
La escuela criminalista antropológica de Lombroso, los años 20, fue confiscado y convertido en 1939 en el
Garófalo y Ferri describe el tipo "epiléptico", que es primer centro de cámara de gas, donde fueron ejecu-
quien reúne de forma exagerada todos los caracteres tados más de 10 000 minusválidos, muchos de ellos
físicos, biológicos y psíquicos del criminal nato y el loco epilépticos. Es célebre, por lo tenebroso, que en una
moral con la misión de redimir a la humanidad. noche fueron trasladados desde el centro de Kork hasta
Se ha ido conformando una opinión social e Grafeneck 113 pacientes epilépticos, los cuales fueron
institucional sobre el epiléptico y aún hoy se habla del ejecutados.
carácter "glischroide" o "enequético" de estos enfer- El estigma de la epilepsia se ha mantenido a lo largo
mos, es decir, se les considera viscosos, adherentes, de los años y en todos los continentes y culturas. Las
perseverantes, prolijos, que acaban aburriendo a quien explicaciones a las crisis epilépticas pueden ser dividi-
los escucha; empalagosos hasta la saciedad. El epilép- das en 4 categorías fundamentales: epilepsia como for-
tico así considerado es un individuo que oscila entre 2 ma de posesión, como castigo de un pecado, como
polos: el de la lentitud visceral y el de la explosividad, enfermedad contagiosa o como enfermedad del cere-
con actos brutales, instantáneos, sin motivación, que bro.
sobrecogen el ánimo. "El epiléptico es un ser peligroso Según la Organización Mundial de la Salud en el
en extremo", dicen algunos manuales de medicina le- mundo actual existen 50 millones de personas que pa-
gal. Todo ello configura la tan traída "personalidad epi- decen de epilepsia, menos de la mitad reciben trata-
léptica", ligada de forma permanente a la literatura, la miento médico, no solo debido a la escasez de recursos
medicina, el derecho, y por ende a la peligrosidad so- médicos en áreas remotas, sino a la aversión o incerti-
cial del enfermo epiléptico. Estos y otros apelativos, dumbre para acceder al tratamiento científico en luga-
junto con el temor que un ataque epiléptico produce al res donde la medicina tradicional todavía juega un
observador, han influido en la consideración de la epi- importante papel. En los países del sur la situación de
lepsia como una enfermedad mental que debe tratarse los enfermos epilépticos es aun más precaria que en
bajo el campo de la psiquiatría, cuando en realidad se los del norte, debido a la falta de recursos y a la pobre-
trata de una enfermedad neurológica que se acompa- za, producto de la explotación a que han estado some-
ña o no de alteraciones psíquicas, al igual que puede tidos durante siglos.
ocurrir con otras dolencias como tumores, cefalea, etc. En África, las personas epilépticas son evitadas y
Los siglos XIX y XX marcaron un desarrollo ex- discriminadas en los sectores de la educación, los em-
traordinario de las neurociencias. A ello se unió la apa- pleos y el matrimonio. Esto se debe a que la epilepsia
rición de los primeros fármacos para el tratamiento es vista como una enfermedad contagiosa y vergonzo-
racional de la epilepsia que marcó hitos en su manejo. sa. Estudios realizados en Nigeria, Liberia y Tanzania
Sin embargo, a pesar del desarrollo alcanzado en el han corroborado lo anterior. En este último país, una
campo de la medicina, la epilepsia continuó padecien- encuesta realizada a estudiantes de secundaria arrojó
do de los estigmas sociales que durante siglos le acom- que el 60 % de los entrevistados consideraron que la
pañaron. Un ejemplo elocuente de la discriminación a epilepsia era contagiosa a través del sudor, la saliva o
12 Epilepsia
el contacto físico, en tanto el 90 % respondió que los Teniendo en cuenta todos los problemas anteriores,
epilépticos eran anormales mentalmente. 3 organizaciones mundiales: la Liga Internacional Con-
En Burkina Faso, en otro estudio realizado, más del tra la Epilepsia, el Buró Internacional para la Epilepsia
60 % de las personas entrevistadas respondieron que y la Organización Mundial de la Salud, en una iniciati-
los epilépticos no debían trabajar, ir a la escuela o luga- va conjunta decidieron emprender la Campaña Global
res públicos, ni contraer matrimonio, proponiendo a la Contra la Epilepsia. La campaña fue lanzada oficial-
comunidad el aislamiento de los enfermos. mente el 19 de Junio de 1997 en Génova, Italia, y el 3
En Asia no existen diferencias respecto a la situa- de Julio de ese mismo año en Dublín, Irlanda. La cam-
ción de África. En la India, en una encuesta realizada paña tuvo como objetivos incrementar la información
en 1995, los entrevistados plantearon en su mayoría, y promover la educación pública y profesional de la
que los pacientes epilépticos estaban incapacitados para epilepsia e identificar las necesidades de los epilépti-
trabajar y para tener hijos. En Taiwán, las mujeres epi- cos en el ámbito regional y nacional, para así mejorar
lépticas son particularmente afectadas en la vida mala aceptación, tratamiento y servicios de esta enfer-
trimonial, pues frecuentemente son discriminadas por medad a escala mundial. Sin embargo, los resultados
la familia del esposo, principalmente la suegra y en hasta la fecha de los esfuerzos de estas organizacio-
muchas ocasiones por el cónyuge, ya que si no cono-
nes han tropezado con numerosos inconvenientes para
cen su padecimiento hasta después de efectuado el
lograr la consecución de los objetivos propuestos. El
matrimonio, la mujer es acusada de engaño y si se sabe
poco apoyo financiero y logístico de muchos gobiernos
antes de casarse, su presencia no es admitida en el
ha impedido su instrumentación, la carencia de recur-
seno de la familia.
Varios estudios se han realizado en América Latina sos materiales y de personal calificado, la escasa vo-
sobre la relación entre el epiléptico y la sociedad, entre luntad oficial de estados y la enorme pobreza de los
ellos se destacan investigaciones desarrolladas en Bra- países del Tercer Mundo han sido hasta la fecha obs-
sil, Honduras y Ecuador. El denominador común a to- táculos insalvables. En los países desarrollados la falta
das las investigaciones efectuadas muestra que el de programas educativos que estén al alcance de los
enfermo epiléptico es considerado como un individuo sectores poblacionales con menos ingresos ha sido otro
con serias limitaciones para alcanzar una vida plena de los factores negativos para el desarrollo de lo plan-
socialmente útil y por tanto, incapaz de adaptarse a la teado.
vida social correctamente. Al igual que ocurre en otras áreas de la salud, el
Pero no solo en los países subdesarrollados los epi- cuidado de la epilepsia depende en gran medida de
lépticos son discriminados por la sociedad. En EE.UU., factores económicos, de tal forma que su manejo está
en 1956, 18 estados de la unión tenían aprobada la directamente relacionado con la disponibilidad de per-
esterilización eugénica de los epilépticos, y en otros sonal calificado y con la accesibilidad a las nuevas téc-
17 estados estaba prohibido que individuos con epilep- nicas diagnósticas y terapéuticas que, a su vez, están
sia se casaran. El último estado en abolir esta ley fue influenciadas por el grado de desarrollo económico de
Ohío en 1982. En 1994, en el estado de Kentucky se cada país. Mientras que en unos países los costes son
aplicó una encuesta para conocer la actitud hacia los asumidos total o parcialmente por el sistema sanitario
niños con epilepsia en las escuelas; el 24 % de los estatal, en otros son los pacientes los que deben afron-
encuestados respondió que el ambiente del aula se de-
tar esos gastos desde la economía familiar, lo que
terioraría si se incorporaba a un niño epiléptico a ella y
concretamente en los países en vías de desarrollo y los
que esto era similar a lo que ocurría con la incorpora-
sectores sociales de más bajos ingresos en las grandes
ción de un niño con SIDA.
Estos estudios demuestran la universalidad de las economías de los países desarrollados constituye una
dificultades psicosociales con las que tienen que en- limitación importante. Un estudio realizado en Colom-
frentarse los epilépticos en cualquier lugar del mundo, bia plantea que una persona con epilepsia, que consu-
influyendo en la realización personal, bienestar emo- me el fármaco convencional fenitoína debe destinar el
cional, relaciones interpersonales y salud física gene- sueldo de un día para costearlo, pero si consume el
ral del enfermo, a lo que se añade el desconocimiento anticonvulsivante vigabatrina de la nueva generación
en las redes de apoyo social de las causas de la epilep- de antiepilépticos, entonces tendría que emplear el suel-
sia, factores desencadenantes de las crisis, vigilancia do de 24 días para sufragar su tratamiento. Otro de los
y manejo de estas, incluyendo el tratamiento médico, aspectos donde el epiléptico es severamente discrimi-
todo lo cual deteriora la calidad de vida del paciente. nado es la esfera laboral, la mayoría de las personas
que padecen la enfermedad sufren limitaciones en su determinadas cuestiones con la epilepsia como causa
actividad laboral. Diversas son las investigaciones rea- de impedimento y nulidad del matrimonio. Aun en las
lizadas en distintos países, en las que se trata esta cues- sociedades donde no está prohibido el matrimonio en-
tión y todas coinciden en señalar que la tasa de tre los epilépticos, estos enfermos son discriminados.
desempleo en las personas con epilepsia es sensible- Un aspecto debatido en años recientes ha sido el
mente mayor que la población en general. En un estu- impacto de la epilepsia sobre la sociedad desde el pun-
dio poblacional realizado en el norte de Inglaterra, el to de vista económico, no sólo en los ámbitos de los
22 % de los hombres y el 23 % de las mujeres con gobiernos nacionales, sino mundial. Es de suponer que
epilepsia estaban desempleados, frente al 12 y el 8 % la epilepsia con una prevalencia cercana al 1 % de la
de la población general. Además, muchas personas población, debe tener implícito un importante impacto
con epilepsia se sienten discriminadas laboralmente económico, tal como ocurre con las enfermedades del
porque ocupan puestos de trabajo de categoría inferior corazón y otras, que se asocia a la repercusión sobre
al que corresponde a sus habilidades. el paciente y sus familias. Recientemente el Banco
En la mayoría de los estudios sobre el coste de la Mundial y la Organización Mundial de la Salud super-
epilepsia reciben poca atención los costes intangibles visaron un estudio sobre el coste global de diferentes
debido a la dificultad de su cuantificación. Sin embar- enfermedades en el que apreciaron que el 90 % de los
go, las consecuencias psicológicas y sociales de la epi- costes de la epilepsia en el ámbito mundial se produce
lepsia, debieran considerarse, ya que resultan en los países en vías de desarrollo mientras que el 10 %
numerosas, a veces con repercusión más importantes restante se genera en los países desarrollados. En con-
que las consecuencias de orden económico para la traste con estos datos, el 80 % del desembolso econó-
calidad de vida del enfermo epiléptico. El temor a ser mico total destinado a la salud se realiza en los países
rechazados por sus amistades si estas descubren su desarrollados y solo el 20 % se destina a los países en
enfermedad condiciona un aislamiento social, que pue- vías de desarrollo. Cuando investigábamos sobre los
de incrementarse aún más por otros factores, como la aspectos económicos de la epilepsia revisamos un to-
limitación para conducir vehículos. La preocupación tal de 44 investigaciones que tratan del coste de la epi-
por obtener permiso para conducir suele ser muy grande lepsia en diferentes países del mundo, una sola fue
en las personas con epilepsia, la prohibición de obtener realizada en un país del Tercer Mundo, Colombia. La
la licencia de conducción origina en el enfermo un sen- diferencia de los costes económicos aun entre los
timiento de minusvalía y dependencia. También resulta países desarrollados es abismal, los Estados Unidos de
importante el marco familiar donde vive el enfermo. Norteamérica es quien más gasta por paciente. A pe-
En esta microsociedad, que es la familia, pueden ob- sar de los avances tecnológicos y de la ciencia, la dis-
servarse las más disímiles actitudes hacia el paciente ponibilidad de la tecnología y los avances científicos
epiléptico, que va desde la sobreprotección, el consi- no está al alcance de los desposeídos del mundo, los
derar al enfermo un minusválido, un ser anormal que enfermos epilépticos de los países subdesarrollados y
provoca el desenfrenado desprecio de sus familiares. los sectores sociales de más bajos ingresos de los paí-
ses desarrollados continúan sufriendo de la falta de
Todos estos factores, explican la alta tasa de depre-
estos recursos.
sión y ansiedad y la baja autoestima en los pacientes
epilépticos. En relación con este último aspecto, en un
estudio multicéntrico europeo que comprendió un total La epilepsia en Cuba
de 5 211 personas epilépticas mayores de 16 años, el 40 %
refirió una baja autoestima y el 51 % se sentía estig- La historia de la medicina en la sociedad cubana,
matizado por su enfermedad. pudiéramos dividirla en 2 grandes etapas: la medicina
Otro de los aspectos importante a tener presente en en la etapa prerrevolucionaria y la medicina en la eta-
la actitud que se tiene hacia el enfermo con epilepsia pa revolucionaria.
es el derecho al matrimonio y a procrear. Aunque la En 1492 es descubierta nuestra isla por los españo-
mayor parte de los países del mundo actual establecen les. Al llegar a Cuba, estos encontraron que la isla se
que el epiléptico puede contraer matrimonio sin temor encontraba poblada por los aborígenes. Existían dife-
a que sus hijos puedan sufrir una crisis epiléptica, una rentes tribus dispersas por todo el territorio, de las cua-
vez estudiados los trastornos neurológicos hereditarios les la más avanzada correspondía a la cultura taína, la
causante de epilepsia, el Derecho Canónico señala que puede situarse en la etapa correspondiente al
14 Epilepsia
neolítico inferior, ya que utilizaban la piedra y el hacha Poco se puede decir de la epilepsia y sus relaciones
como elementos fundamentales para el cultivo y ha- con la sociedad antes del 1ro. de Enero de 1959, ya
bían desarrollado la caza y la pesca como fuentes fun- que no existen datos estadísticos y muy pocos textos
damentales de producción y alimentación. Estudios hacen referencias al manejo de esta enfermedad du-
detallados de las 3 culturas existentes en el país, indi- rante siglos. Solo es posible encontrar datos sobre el
can que estas culturas adoraban sus dioses, los cuales ejercicio de la medicina en la obra de diferentes auto-
relacionaban con los fenómenos naturales y creían que res.
la enfermedad era producto de la ira divina. De mane- La primera publicación médica de la que se tiene
ra tal que la medicina precolombina se practicaba a antecedentes en Cuba circuló en la ciudad de La Ha-
través de los llamados hechiceros de las tribus quienes bana en el año 1840 y se trató de "El Repertorio Médi-
curaban mediante ceremonias, ritos y la aplicación de co Habanero" que abrió el sendero para no menos de
yerbas medicinales. Con la llegada de los colonizado- 44 revistas hasta 1900. En estas revistas se pueden
res, y en breve, se produce un exterminio masivo de la encontrar importantes y detalladas descripciones so-
población aborigen producto del sistema brutal de en- bre enfermedades mentales y del sistema nervioso.
comiendas a que estuvo sometida la población nativa, La historia inicial de la neurología y en especial de
junto al azote de distintas epidemias que la diezmaron. la epilepsia en Cuba está ligada a la vida del insigne
Los primeros médicos que llegaron a Cuba venían médico cubano Manuel González Echeverría, quien
en los barcos con las expediciones y no se asientan en nace en La Habana en 1833. La obra de este hombre
el país hasta mucho después de 1516. La rápida exter- fue notable y tuvo influencia universal. Otro importan-
minación de los nativos, hizo que se desarrollara pron- te médico cubano del pasado siglo fue el Dr. Franca
to la trata de esclavos, procedentes de África. Los Mazorra, quien en 1877 presenta un caso de corea
nativos africanos trasladaron sus costumbres y cultura ante la Real Academia de Ciencias Médicas, Física y
desde África a nuestro suelo. Estos esclavos eran po- Naturales de La Habana. En este año ya existía en el
blaciones cuyas creencias religiosas relacionaban la Hospital de Mazorra una sala para la atención a pa-
enfermedad con fenómenos divinos y las curas se pro- cientes neurológicos y una sala para enfermos epilép-
ducían mediante acciones milagreras, con la existen- ticos.
cia de brujos y hechiceros. Mezcla de las culturas En el año 1906 se funda en el Hospital General
aborigen y africana surgen los primeros curanderos en Calixto García Iñiguez la Cátedra de Patología y Clíni-
Cuba. ca de las Enfermedades Mentales. En 1925 se organi-
Los primeros médicos en la isla vinieron de la colo- za la Sociedad Cubana de Neurología y Neurocirugía.
nia y fundamentalmente se dedicaron a la atención de En el año 1951 el doctor Rafael Estrada González abre
la población de origen español, mientras que los escla- la primera consulta para la atención a enfermos epi-
vos eran atendidos por brujos y curanderos. Transcu- lépticos en el Hospital Nuestra Señora de las Merce-
rrido los años y con el desarrollo de la clase terrateniente des. Entre el 27 y el 30 de enero de 1955 se celebra en
criolla se crean los primeros hospitales en el país, que La Habana el 1er. Congreso Nacional de Neurología
inicialmente eran militares y luego se hacen públicos, y Neurocirugía. En el año 1945 se introdujo por el doc-
pero en su mayoría la atención médica era privada. En tor Gumá Herrera el primer equipo de electroence-
1730 se funda el Protomedicato de La Habana, que falografía en la sala Landeta del Hospital Calixto García.
formó los primeros médicos graduados en el país. Du- Entre los años 1951 y 1955 se realizan las primeras
rante la colonia española la población nativa pobre fue intervenciones quirúrgicas con el objetivo de resecar
atendida en hospitales públicos de pésima calidad, pro- focos epilépticos, de las que fue pionero el doctor Car-
liferando la existencia de curanderos, brujos y coma- los Manuel Ramírez Corría.
dronas. El triunfo de la Revolución marcó un viraje en el
A principio de siglo XX se crean los primeros hospi- concepto del ejercicio de la medicina en nuestro país.
tales universitarios, pero la atención médica solo esta- Inmediatamente después de acceder al poder, el Go-
ba al alcance de las clases dominantes y los hospitales bierno Revolucionario creó el Ministerio de Salud Pú-
y casas de socorros existentes para la atención gratui- blica, organismo rector para la salud pública en todo el
ta de la población se encontraban en estado deplora- territorio nacional. La atención médica que antes esta-
bles. En el campo la situación era peor y las condiciones ba en su mayor parte en manos privadas pasó a ser
higienicosanitarias del país eran paupérrimas. patrimonio gratuito del pueblo. Se crearon cientos de
policlínicas a lo largo del país. Se construyeron nume-
rosos hospitales provinciales y municipales y la aten- En nuestro país la prevalencia de epilepsia, según
ción médica se llevó a los lugares recónditos del país a diversos trabajos, oscila entre 3,1 y 6,1 por cada mil
través del servicio médico rural. Al inicio de la Revolu- habitantes, lo que determina que en Cuba existan aproxi-
ción muchos de los profesionales de la salud que ejer- madamente entre 30 000 y 60 000 epilépticos. Cinco
cían la medicina privada decidieron abandonar el suelo son los estudios realizados en Cuba que analizan el
patrio, pero otro grupo no menos numeroso decidió comportamiento de la sociedad en su relación con el
mantenerse firme junto a su pueblo. Llegaron las pri- epiléptico: Epilepsia y descompensación social, tesis
meras graduaciones de profesionales formados por la de maestría de psicología clínica del licenciado Justo
revolución y Cuba comenzó a brindar ayuda a países Fabelo Roche, de 1998. Otro trabajo que centra su
hermanos como Argelia. En 1961 se realiza en nuestro atención en la ocupación laboral del epiléptico, de
país la épica Campaña de Alfabetización que llevó el Sardiñas y colaboradores. Conocimiento sobre la epi-
saber a miles de compatriotas. Surgió el plan de becas lepsia: Influencia del nivel escolar, presentado en el
donde continuaron sus estudios miles de personas Congreso Latinoamericano de Neurología en 1992,
alfabetizadas. La Universidad antes sueño alcanzable por el autor anterior. Conocimiento, actitudes y con-
para los privilegiados abrió sus puertas al pueblo hu- ductas hacia los epilépticos de Bolaños y Percepción y
milde y trabajador. La educación y la superación cultu- actitud hacia la epilepsia de la población adulta del
ral fue una tarea de todos. En el año 1966 se crean los municipio Centro Habana de Tamara Cervantes, en
primeros doce institutos de investigaciones científicas 1999.
adscriptos al Ministerio de Salud Pública, pioneros de ¿Cómo se comporta la sociedad en Cuba frente a la
los que serían después cientos de centros de investiga- epilepsia?. Según estos autores: la población en Cuba
ciones diseminados a todo lo largo y ancho del país. En tiene un buen nivel de información sobre la epilepsia,
1980, surge el programa del Médico de la Familia, el ya que el 96,3 % ha escuchado o leído sobre la epilep-
cual garantiza que cada familia cubana directa e inme- sia, de estos los que menos responden positivamente
diata reciba atención médica. Entre los primeros insti- son los más jóvenes y las amas de casas. El 100 % de
tutos de investigaciones fundados por la revolución se los universitarios responden que tienen conocimientos
destaca el Instituto Nacional de Neurología y de la enfermedad. Estos resultados son iguales a los
Neurocirugía, centro rector del desarrollo de las EE.UU. y Finlandia, ambos países señalan un conoci-
neurociencias clínicas en el país al frente del cual se miento del 95 % de sus poblaciones respectivamente,
encontraba el fundador y creador de la Escuela Cuba- y superior a la India (92 %), Alemania (90 %), Taiwán,
na de Neurología, el profesor Rafael Estrada. Entre (87 %), Emiratos Árabes Unidos (75 %) e Italia
los grupos investigativos que forma parte de esta insti- (57 %). En la encuesta de Cervantes, el 78,1 % de la
tución se encuentra el Grupo Nacional para la Investi- población, dice conocer a algún epiléptico, cifra supe-
gación de la Epilepsia. rior a EE.UU., Italia, Taiwán, India y Finlandia. El 80 %
Transcurrido más de 48 años del triunfo revolucio- de los encuestados señala haber visto una crisis
nario nuestro pueblo exhibe hoy uno de los más altos convulsiva alguna vez en su vida, cifra superior am-
niveles en el orden científico, educacional y cultural pliamente a la de las poblaciones de los países euro-
del mundo actual y es centro de referencia para la peos, EE.UU., Taiwán e India.
salud internacional. Entonces en medio de estos logros Un tanto por ciento considerable de la población
de la revolución cubana; cómo es la vida del epiléptico entrevistada se opuso a que sus hijos se relacionaran
en la sociedad cubana, qué factores subjetivos y obje- en el juego o la escuela con personas epilépticas (34,9 %).
tivos influyen en sus relaciones con la sociedad. Los más jóvenes son los que mayor objeción presenta-
No es un secreto para nadie que en nuestro país el ron. El grado de réplica fue mayor que EE.UU., (24 %);
estado revolucionario cubano garantiza a sus miem- Alemania, (21 %); Finlandia, (19 %) e Italia (8 %).
bros la educación obligatoria y gratuita sin distinción El 28,9 % de los encuestados dijo que los epilépticos
de sexos ni razas. Tampoco es secreto que el estado no debieran trabajar, las amas de casas fueron, con
ofrece a todos los ciudadanos cubanos la atención 34,8 %, las de mayor oposición y la menor los profe-
médica gratuita y que no existe discriminación para sionales, con el 23,4 %. En este aspecto los encuestados
ninguno de los cubanos por su condición de sexo, color dijeron que los epilépticos no podían trabajar en por
de la piel o filiación religiosa. Todos somos iguales en ciento menor que Taiwán, pero superior a EE.UU.,
deberes y derechos. Alemania, Italia y Emiratos Árabes Unidos. El 5,7 %
16 Epilepsia
de la población entrevistada consideraron que el epi- Aunque en la actualidad se admite que la epilepsia
léptico era un enfermo mental. Los individuos con es- es una enfermedad neurológica, y que solo en un pe-
colaridad primaria, (8,9 %), son los que en mayor queño porcentaje de casos coexisten trastornos
proporción así lo señalan. El epiléptico fue considera- psicopatológicos que precisan de atenciones psiquiá-
do un enfermo mental en un por ciento mayor que tricas, todavía se advierte una actitud de rechazo hacia
EE.UU., (3 %); Italia (5 %), pero menor que India, el epiléptico en determinados sectores sociales, afor-
Italia y Alemania. El 11,5 % de los encuestados dijo no tunadamente cada vez menos vigente, y una resisten-
conocer la causa de la epilepsia, el desconocimiento cia para convencer a la sociedad de que la mayoría de
fue mayor en los más jóvenes (23 %) y en las perso- los epilépticos son personas normales, que tiene dere-
nas con escolaridad primaria, (28,8 %). cho a incorporarse y participar plenamente en la co-
El 31,4 % de los individuos encuestados expresó que munidad a la que pertenecen.
la epilepsia era una enfermedad hereditaria, fue mayor La vida ha demostrado que los epilépticos que per-
en los universitarios y los profesionales. El 14 % dijo tenecen a las clases más desposeídas son los que me-
que la epilepsia era de causa tensional, los obreros con nos se han beneficiados y los que más han sufrido con
el 19,6 % fueron los que con mayor frecuencia lo ex- el estigma de la epilepsia. En el mundo actual, los re-
presaron y las personas con escolaridad primaria cursos financieros, las técnicas diagnósticas más avan-
(33,3 %). El 4 % de los encuestados dijo que la epilep- zadas y los fármacos antiepilépticos de última
sia tenía como causa la brujería o daño, llamando la generación solo están al alcance de aquellos enfermos
atención que los universitarios, con el 8,3 %, la atribu- que viven en los países del norte desarrollado, mien-
yeron a esta causa. El 24 % de los entrevistados no tras que a los millones de epilépticos que habitan en
supieron qué hacer ante una crisis epiléptica. El 34,9 % los países del Tercer Mundo les está vedado el acceso
de los pesquisados manifestó que no aceptaría que sus a las mínimas atenciones de salud. Una excepción de
hijos se casaran con epilépticos. Esta opinión fue ma- esta regla en el mundo, es Cuba, donde a los pacientes
yor en los jóvenes de 20 a 24 años y en las mujeres que epilépticos al igual que a todos los enfermos del país,
en los hombres. Los obreros con el 44,6 % fueron los el estado garantiza no solo la atención médica, sino su
que más expresaron esta opinión, al igual las personas incorporación plena a la sociedad. Sin embargo, aun
con nivel de primaria. Al hacer una comparación con persisten en ciertos sectores de la población criterios
diferentes países vemos que la réplica fue superior a la erróneos sobre la enfermedad que no son más que
de Estados Unidos, (18 %), y menor que Taiwán, manifestaciones de nuestro pasado.
(72 %) y Emiratos Árabes Unidos, (68 %). De manera general, podemos decir, que aunque de
Todos los datos anteriores responden a la interro- manera muy lenta, comienza a ser aceptado el epilép-
gante formulada antes, cómo ve la sociedad en Cuba tico como miembro pleno con los mismos derechos a
al paciente epiléptico. Sin lugar a duda en nuestra po- participar de las posibilidades que la sociedad propor-
blación existen rezagos del pasado, aunque esto no es ciona, pero el proceso de desmitificación de la epilep-
generalizado. A pesar del alto grado de educación y el sia no podrá llevarse a cabo si antes no cambian los
nivel cultural alcanzado, no es menos cierto que en patrones socioeconómicos de las sociedades donde
algunos de los sectores poblacionales quedan ideas conviven.
erróneas sobre el paciente epiléptico. Hay que signifi-
car cómo las personas con más bajo nivel de escolari-
dad, las amas de casa y los individuos más jóvenes son Figuras célebres del mundo
los que tienen una actitud menos consecuente hacia la y epilepsia
enfermedad.
De todo lo expuesto hasta aquí no cabe duda que a La historia de la humanidad ha demostrado que la
través de los siglos las ideas de la epilepsia como tabú epilepsia no se trata de una enfermedad o deficiencia
y el concepto de que el paciente epiléptico es un ser mental. A lo largo de los siglos, ilustres figuras y genios
social diferente a los demás, ha trascendido en las de las ciencias, la música, la pintura, en general, las
distintas sociedades en toda la historia de la humani- artes, la filosofía y la política han padecido por un tiem-
dad. El estigma de la epilepsia se ha mantenido a lo po o durante toda la vida de epilepsia. El conocimiento
largo de los años y en todas las culturas y continentes. de ello, es muestra que no son escasos los ejemplos de
personas epilépticas con un nivel de inteligencia supe- En la actualidad existen eminentes políticos, artis-
rior a la de la población promedio. Entre los personajes tas, hombres de ciencia y deportistas que padecen de
célebres con epilepsia reconocidos por la historia se epilepsia -tanto en nuestro país como en el mundo-,
destacan, el Apóstol San Pablo, los emperadores Ale- mucho de los cuales permanecen en el anonimato a
jandro el Grande, Julio César, Napoleón Bonaparte y pesar del alto nivel de instrucción que poseen. Esta
Pedro el Grande. Fueron epilépticos estadistas y gue- actitud deja entrever que aun persiste el temor en el
rreros ilustres como el rey Carlos V, la heroína france- hombre moderno por el conocimiento social de la epi-
sa Juana de Arco y Vladimir Ilich Lenin. Dentro de los lepsia. Entre los epilépticos "famosos" hay pocas mu-
campos de la filosofía, las artes, la cultura se encuen- jeres, lo que no significa que exista predilección de la
tran, el genial Sócrates, los escritores Petrarca, Edgar epilepsia desde el punto de vista estadístico por el sexo
Allan Poe, Gustavo Flaubert, Aghata Christie, Lord masculino. Este fenómeno también tiene un origen so-
Byron y Fiodor Dovstoievski, los músicos Handel y cial, durante años la mujer ha sido discriminada y le ha
George Gershwin y el célebre pintor Vicent Van Gogh, sido vedado el acceso a las ciencias, el arte, el deporte
además los físicos e inventores Alfred Nobel y von y más aún a la política, hecho que parece está comen-
Helmholtz. Dentro de las figuras de la iglesia se desta- zando a cambiar en el mundo actual, aunque no tan
can Santa Teresa de Avila, san Valentín, santa Teresa aceleradamente ni en todos los continentes como aspi-
de Lisieux y el cardenal Richilieu. ramos que sea (Fig. 1.7).
18 Epilepsia
Fig. 1.7. Figuras célebres con epilepsia.

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Clasificación de las epilepsias y síndromes pilépticos 21
Capítulo 2
CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS Y SÍNDROMES

EPILÉPTICOS
Introducción Wilder Penfield. En la actualidad la definición de tér-

minos, así como la clasificación de las crisis, epilepsias
No es posible la práctica de la medicina actual para y síndromes epilépticos continúa en perenne evolución
el conocimiento de las enfermedades, su correcto diag- y sigue teniendo errores y deficiencias. En época ya
nóstico y el establecimiento de un tratamiento racional, bastante lejana como en abril de 1964 varios grupos de
sin la utilización de una clasificación de las enfermeda- expertos europeos de la International League Against
des de alcance universal, para la cual exista un amplio for Epilepsy (ILAE del inglés), reunidos en Marsella,
consenso y aceptación. Para lograr esta universaliza- Francia, trataron de establecer una primera clasifica-
ción se hace imprescindible llegar a un acuerdo inter- ción internacional para las crisis epilépticas. En mayo
nacional en lo que se refiere a la terminología a emplear de ese mismo año, una Comisión de Terminología, cons-
y una clasificación que tenga como base objetiva la tituida por representantes de las partes americanas y
utilidad de esta y esté concebida para su empleo en la europeas de la ILAE, de la Federación Mundial de
investigación científica. Neurología y de la Federación Internacional de
La epilepsia como enfermedad no escapa a lo plan- Electroencefalografía y Neurofisiología Clínica, reuni-
teado en el párrafo anterior, mas si tenemos en cuenta das en Meer en Bosch, Holanda, propuso una clasifi-
que los epileptólogos constituyen una comunidad con cación, que luego fue aprobada con algunas
una extensa variabilidad y composición. Una clasifica- modificaciones en el VII Congreso Internacional de
ción debe constituir generosamente un consenso que Viena. En 1970, Henry Gastaut, publica una clasifica-
logre entenderse, puede basarse en diferentes ción en la que correlacionaba la clínica de las crisis
parámetros y para que resulte útil tiene que ser lo sufi- con el electroencefalograma. Posteriormente, en el año
ciente interesante para que sea utilizada por el mayor 1981, la Comisión para la Clasificación y Terminología
número de hombres de ciencia dedicados a la enfer- de la ILAE, revisó y propuso una nueva clasificación
medad a la que se refiere. Además, necesita cumplir en la que mantuvo el principio de correlacionar la clíni-
ciertos requisitos como son: precisión y claridad, ma- ca con el electroencefalograma. En 1989, la ILAE dio
nejable, flexible, con la suficiente amplitud que haga vuelco a los conceptos precedentes y promueve avan-
posible la incorporación en las perspectivas futuras de ces significativos al establecer “La Clasificación de
nuevos términos, novedosos conceptos, funciones y las Crisis Epilépticas, las Epilepsias y los Síndromes
nuevas tecnologías que se vayan desarrollando. Hay Epilépticos”. La clasificación propuesta por dicha co-
razones suficientes para creer: “lo que hoy es útil y misión en 1989 mantuvo una aproximación sindrómica
cierto, mañana no lo será”. con el fin de clasificar los distintos tipos de epilepsia.
Los intentos para definir la epilepsia y clasificar las En ella se definió un listado de síndromes epilépticos,
crisis epilépticas se remontan a siglos atrás, pero no es que a su vez, estaban definidos por un conjunto de sín-
hasta la segunda mitad del siglo XIX en que Hughlings tomas y signos clínicos, radiológicos y electroence-
Jackson, eminente médico norteamericano dedicado falográficos que habitualmente ocurren de manera
al estudio e investigación de la epilepsia, trata de esta- conjunta. En esta clasificación se introdujo el
blecer las diferencias conceptuales entre crisis epilép- término”criptogénica”, con el fin de incluir aquellas
tica y epilepsia, algo que más tarde sería intentado por epilepsias probablemente sintomáticas, pero en las que
22 Epilepsia
no era posible demostrar la causa de manera objetiva. to, de lo referido por el paciente, sus familiares u otro
Esta tuvo una buena acogida entre los hombres de cien- observador, y que se trate de un lenguaje claro, de uso
cias dedicados a la epileptología en el mundo. A pesar cotidiano en la clínica, de un estudio para la investiga-
de las críticas ha servido como medio fundamental para ción o de una exploración prequirúrgica. Es una modi-
el racional tratamiento y las investigaciones durante ficación de la clasificación semiológica de Lüders.
años. Sin embargo, presentaba limitaciones entre las Eje II. Se refiere al tipo de crisis epilépticas según
que estaban: la dificultad de su aplicación en la prácti- se establece en la clasificación de los distintos tipos de
ca, ya que solo entre el 5 y el 30 % de los epilépticos crisis. Esta permite su agrupación según su localiza-
podía ser asignado a uno de los síndromes epilépticos ción en el cerebro, su mecanismo fisiopatogénico y la
específicos reseñados dentro de ella; incluso en cen- especificación de los estímulos desencadenantes en el
tros altamente especializados en el manejo de la epi- caso que se trate de las crisis relacionadas con facto-
lepsia. Otra limitación de tal clasificación radicaba en res de precipitación. Si bien en algunos tipos determi-
que muchos síndromes epilépticos contenidos en esta nados de crisis se utilizan otros criterios, como el
se solapaban entre sí o perdían su objetivo al ser defi- electroencefalograma, ejemplo, en las crisis de ausen-
nidos por criterios demasiados rigurosos. Por último, el cias, la enfermedad asociada, en las crisis gelásticas
diagnóstico del síndrome proporcionaba solo una parte en pacientes con hamartomas hipotalámicos, etc., para
de la información necesaria para el manejo clínico del clasificar los distintos tipos de crisis. La descripción
enfermo, ya que no contenía la información relativa a subjetiva del enfermo es fundamental, pero se refiere
la causa del trastorno, el tipo de crisis con el que cur- a la clasificación actual que describe entidades
saba o a su frecuencia. Desde entonces a la fecha diagnósticas con implicaciones etiológicas, terapéuti-
numerosos han sido los avances en la genética, la cas y pronósticas. Se asume que aquellas crisis que
telemetría, el videoEEG, la magnetoelectroence- son claramente diferentes desde el punto de vista
falografía y la imaginología, lo que ha cambiado de for- semiológico, probablemente, presentan una
ma importante conceptos, definiciones y ha abierto un patofisiología diferente y/o implican la activación de
nuevo paréntesis en el capítulo para la inclusión de re- circuitos neuronales diferentes. Sin embargo, en la ac-
cientes nuevas perspectivas y términos. En el año 2001, tualidad, los mecanismos fisiopatogénicos de la mayo-
distintas comisiones de la ILAE, reunidas en Buenos ría de los diferentes tipos de crisis permanecen
Aires, Argentina, propusieron una revisión de la clasi- desconocidos. Como veremos más adelante las crisis
ficación de 1989. La actual clasificación de las crisis se han dividido en 3 grandes grupos; autolimitadas,
epilépticas, epilepsias y síndromes epilépticos, busca continuas y desencadenadas por estímulos, a su vez
proporcionar las bases para una descripción las 2 primeras se han dividido en generalizadas y
estandarizada de pacientes individuales. Con el objeti- focales. Esta subdivisión no es definitiva ni concluyen-
vo de facilitar el diagnóstico y establecer un tratamien- te y deja el criterio abierto y así indica que en un futu-
to adecuado y específico se propusieron 5 apartados o ro será necesario realizar subdivisiones nuevas y más
ejes que corresponden a los grandes bloques conside- precisas que contribuyan a un mejor diagnóstico.
rados con anterioridad. En la actualidad existen 2 pro- Eje III. Está referido a la definición y clasificación
puestas para clasificar los diferentes tipos de epilepsia de los síndromes epilépticos El concepto de estos tal
que se conocen. Una de ellas es la propuesta por parte como se expresa en la clasificación vigente en la ac-
de la Comisión para la Clasificación y Terminología de tualidad lo define “Como un conjunto de síntomas y
la ILAE y, la otra, la propuesta por parte de la Cleveland signos en el cual la crisis epilépticas constituyen las
Clinic Foundation. Ambas proposiciones presentan si- manifestaciones cardinales, pero en el que existen una
militudes y diferencias. La propuesta de la Comisión o más causas probables”. Un problema esencial en
para la Clasificación y Terminología de la ILAE, como los síndromes epilépticos radica en que algunos pa-
hemos referido, consiste en 5 ejes. Estos ejes se expo- cientes no pueden incluirse o encuadrarse dentro de
nen a continuación: un marco estrecho definitorio, ya que un determinado
Eje I. Se refiere al glosario de la terminología des- síndrome inicial puede cambiar con la edad, las nuevas
criptiva, que permita la descripción de los hechos ictales informaciones y el transcurso de la evolución en la
con los detalles necesarios. No incluye ni sugiere cau- medida que aparezcan nuevos tipos de crisis, varíen
sa o localización. El relato puede ser tanto exhaustivo las características del electroencefalograma o se aña-
o mínimo, en dependencia del explorador, por supues- dan nuevos síntomas o signos clínicos. También es po-
sible que en la medida que la genética se desarrolla, lo redefinición y asentamiento de diferentes conceptos y
que hoy es un síndrome mañana será una enfermedad términos que brevemente exponemos a continuación y
epiléptica. Por lo tanto, el diagnóstico de un síndrome que resultan fundamentales antes de expresar la clasi-
no es siempre posible. ficación de las epilepsias y síndromes epilépticos. Así
Eje IV. Etiología: está centrado en el estudio de la los expertos en epileptología definen los términos: cri-
clasificación de las enfermedades que frecuentemen- sis, síndromes, enfermedad, encefalopatía, idiopático,
te se asocian a crisis epilépticas, síndromes epilépti- sintomático, criptogénico o presumiblemente sintomá-
cos, defectos genéticos o sustratos patológicos tico, simple, complejo, epilepsia refleja, epilepsia be-
específicos en lo referente a las epilepsias focales nigna, epilepsia refractaria y otros. Estas definiciones
sintomáticas. Se sugiere en este apartado establecer constituyen especificaciones sobre conceptos que se
la distinción entre enfermedad evolutiva y aquellas que han clarificado con el tiempo, como lo es el caso de
no son evolutivas. Se identifican los trastornos del me- epilepsia refleja, epilepsia benigna y síndrome epilépti-
tabolismo, las epilepsias secundarias a un déficit de co, o bien constituyen reafirmaciones de términos ya
coenzimas, o factores deficitarios que puedan ser sus- empleados con anterioridad que vuelven a la actuali-
ceptibles de beneficiarse con determinados tratamien- dad, como es síndrome focal por síndrome parcial o
tos. Se consideran las epilepsias relacionadas con relacionado con la localización. Aunque de manera
agresiones prenatales, perinatales y/o posnatales, que general esta clasificación ha tenido buena aceptación
se incluyen entre las epilepsias sintomáticas con se- aún presenta aspectos que pueden ayudar a lograr una
cuelas que se manifiestan meses o años después de utilidad más práctica para el diagnóstico. Tal es el he-
ellas y que se recogen en la historia clínica. Se añaden cho de no haberse considerado como un nivel el eje
en este grupo aquellas epilepsias en que la imaginología edad. La edad es un factor significativo en la determi-
muestra alteraciones relacionadas o dependientes de nación de un grupo importante de síndromes epilépti-
lesiones demostradas en los estudios de neuroimagen, cos, en especial en la infancia. Los tipos de crisis
relativas a procesos infecciosos en el pasado o las que epilépticas en el niño guardan una estrecha relación
en el estudio genético demuestran marcadores génicos. con la edad. Este papel desempeñado por la edad o
El conocimiento del agente causal de un síndrome epi- por el grado de maduración alcanzado del cerebro, en
léptico es esencial, porque con frecuencia su naturale- la medida en que condiciona cierto grado de orga-
nización y funcionamiento del sistema nervioso cen-
za determina el pronóstico. Algunos autores sugieren
tral, resulta imprescindible para comprender la
que existe necesidad de establecer una clasificación
epileptogénesis en la niñez.
orientada al origen de la epilepsia.
Eje V. Está relacionado con la evidencia de daño o
deterioro y es obtenido y utiliza como parámetro adi- Definiciones de términos y conceptos
cional la clasificación ICDH 2 de la Organización
Mundial de la Salud. La presunción o confirmación de Definir los términos en epileptología, además de
deterioro o daño permite establecer que se trate de contribuir a la comprensión y comunicación para la uti-
una epilepsia sintomática o criptogénica y resulta im- lización de un lenguaje universal; permite un avance
portante para el pronóstico y la evolución futura tanto en el lugar de los objetivos de la investigación. Es ne-
en el ámbito de salud como social y educacional de los cesario que las definiciones, con sus errores, rijan uni-
enfermos. versalmente. Para ello el grupo de la Comisión para la
Los miembros directivos de la ILAE, sensibles a las Clasificación y Terminología de la ILAE ha propuesto
limitaciones que presenta la clasificación propuesta en el uso de múltiples términos, algunos de los cuales ex-
mayo de 2001 en Buenos Aires, han conformado un pondremos seguidamente. Para una ampliación y acla-
grupo de trabajo permanente y ha dejado abierto el ración de los conocimientos recomendamos al lector
debate para futuras propuestas en la medida que los referirse a la bibliografía que se encuentra al final de
estudios de neuroimagen y neurogenética avancen. Han este capítulo.
establecido además, que a pesar de los avances de los
estudios epidemiológicos realizados para determinar la
Crisis epiléptica
frecuencia de los distintos tipos de epilepsias, los resul-
tados muestran un alto porcentaje de casos Se considera bajo este concepto: “a cualquier mani-
inclasificables. El grupo de trabajo ha laborado en la festación clínica, presumiblemente, debida a una des-
24 Epilepsia
carga anormal y excesiva de un grupo de neuronas una enfermedad. La posibilidad de determinar el ori-
cerebrales”. Estas manifestaciones clínicas se carac- gen de la epilepsia ha aumentado de forma significati-
terizan por ser fenómenos anormales repentinos y tran- va en los pasados años, gracias al desarrollo de la
sitorios, que pueden incluir alteraciones de la conciencia, genética molecular, por lo que en un futuro no lejano
motoras, sensoriales, sensitivas, autonómicas o psíqui- muchos síndromes serán enfermedades.
cas, percibidas por el enfermo o por un observador.
Las crisis múltiples ocurridas en un período de 24 ho- EPILEPSIA FOCAL
ras o el estado de mal epiléptico son consideradas como
El término “epilepsia focal” ha venido a sustituir
una crisis epiléptica única. A su vez, las crisis se pue-
definitivamente el “de epilepsia parcial o relacionada
den clasificar en 3 grupos: espontáneas, provocadas y
con la localización”. El concepto “focal”, aunque refe-
precipitadas. Las crisis epilépticas espontáneas son
rido a áreas determinadas del encéfalo, hasta cierto
aquellas que no guardan relación temporal con altera-
punto, basado en el origen topográfico localizado a partir
ciones agudas sistémicas, metabólicas o tóxicas o no
de un estudio electroencefalográfico, hoy está resuelto
están asociadas con enfermedades agudas del sistema
de forma incompleta, al disponerse de técnicas más
nervioso central tales como ictus, traumas craneales,
complejas de uso casi rutinario como son, el
infecciones, tóxicas y otras. Las crisis epilépticas pro-
videoelectroencefalograma, la telemetría, la
vocadas son crisis en próxima relación temporal con corticografía, la magnetoelectroencefalografía y otras,
afecciones sistémicas o metabólicas o en asociación que han venido a demostrar que en muchas ocasiones
con alteraciones agudas del sistema nervioso central las crisis generalizadas se corresponden con alteracio-
como son traumas craneales, infecciones, tóxicos, etc. nes focales. Los criterios para la localización de las
Las crisis epilépticas precipitadas están relacionadas crisis en las clásicas regiones corticales macroscópicas,
con factores internos o externos claramente son en muchos casos de valor incierto para establecer
desencadenantes. Existen 2 tipos de factores desen- la fisiopatología de las crisis en los síndromes epilépti-
cadenantes, los específicos –sensaciones perceptivas cos focales. Tanto los síndromes focales como las cri-
específicas como la lectura- y los inespecíficos como sis focales, muchas veces se deben a enfermedades
el alcohol, la hiperventilación, la privación de sueño y difusas o extensas de las áreas cerebrales.
otros.
EPILEPSIA GENERALIZADA
Concepto de epilepsia Ha mantenido desde las primeras clasificaciones el
La Organización Mundial de la Salud y la ILAE significado para las crisis clínicas que expresan una
definen que: “la epilepsia es una entidad caracterizada alteración simétrica y bilateral de ambos hemisferios
por dos o más crisis epilépticas recurrentes, no provo- cerebrales. En ellas los trazados electroencefalográficos
cadas por ninguna causa inmediata que pueda identifi- son simétricos y sincrónicos, tanto para la fase crítica
carse”. Esta definición data de 1989 cuando se aprobó como en los hallazgos intercríticos. La descarga críti-
por el grupo de trabajo de la Comisión para la Clasifi- ca varía según el tipo clínico de crisis, pero siempre es
cación y Terminología de la ILAE. En 1993, una nueva muy paroxística.
publicación de la ILAE precisó de nuevo otros con-
ceptos con el objetivo de lograr una mayor uniformi- SÍNDROME EPILÉPTICO
dad de criterios de definición y clasificación de la La ILAE define este como, “la agrupación de cierto
epilepsia. De manera que enunció que: “un electroen- número de síntomas y signos que aparecen en conjun-
cefalograma anormal con alteraciones epileptiformes to de forma constante y no fortuita”. El diagnóstico de
después de una única crisis podría sugerir su clasifica- un síndrome epiléptico en los primeros compases de la
ción como epilepsia”. enfermedad puede resultar complicado por el
Entre los nuevos conceptos que podemos incluir en solapamiento clínico-electroencefalográfico entre al-
este apartado, aunque está sometido a debate, se en- gunos síndromes. Algunos pacientes no pueden incluirse
cuentra el de enfermedad epiléptica, definida como en un síndrome. El diagnóstico puede cambiar cuando
“ una condición patológica con una causa única, bien se obtiene nueva información, como en las epilepsias
precisada”. Cuando se determina una única causa el parciales de comienzo temprano con neuroimagen nor-
trastorno deja de ser un síndrome para convertirse en mal inicialmente y que luego aparecen alteraciones en
los estudios de neuroimagen; varios síndromes adquie- EPILEPSIAS REFLEJAS
ren sus características clínicas definitorias meses o años
En la clasificación de las epilepsias y síndromes epi-
después de las primeras crisis. Otros enfermos mues-
lépticos de la Liga Internacional Contra la Epilepsia las
tran más de un síndrome, mientras en otros individuos
epilepsias reflejas son aquellas cuyos pacientes solo
el diagnóstico cambia con la nueva información.
tienen crisis inducidas por estímulos específicos y no
tienen crisis espontáneas, en tanto se consideran epi-
EPILEPSIA SINTOMÁTICA lepsias con crisis reflejas aquellas cuyos pacientes su-
Hablamos de “epilepsia sintomática” cuando dis- fren crisis reflejas y además, crisis aparentemente
ponemos de una prueba que nos indique que el evento espontáneas. Por tanto, se refiere a las epilepsias ca-
patológico que ha precedido a la aparición de la epi- racterizadas por modos específicos de precipitación y
lepsia ha dejado una secuela orgánica o funcional que se incluyen en el grupo de síndromes especiales. En
afecta la corteza cerebral y que este sitio coincide con cuanto a la modalidad, las crisis se subdividen en pro-
la sintomatología clínica y electroencefalográfica del vocadas por estímulos simples y provocadas por estí-
paciente. Se pueden utilizar criterios clínicos y mulos complejos. En el caso de las crisis por estímulos
paraclínicos para clasificar una epilepsia como secun- simples, la intensidad del estímulo es el factor más im-
daria. Estos criterios son: antecedentes de un trastor- portante. La latencia entre la aplicación del estímulo y
no que haya implicado sufrimiento cerebral y que haya la aparición de la crisis es corta (segundos o menos de
dejado o pueda dejar secuelas definitivas (pérdida un segundo). El ejemplo más típico es la crisis provo-
neuronal, gliosis, etc.), existencia de una semiología cada por un estímulo luminoso. En las crisis por estí-
neurológica deficitaria que constituya una prueba in- mulos complejos, la calidad de estos es el factor más
equívoca de lesión cerebral. Es necesario que el tipo importante, los cuales suelen ser elaborados y el pa-
de epilepsia esté en concordancia con la lesión. La ciente tarda unos minutos en padecer la crisis. La es-
comprobación de anomalías en los exámenes pecificidad del estímulo es trascendental. El ejemplo
imaginológicos, tales como, tomografía axial clásico es la epilepsia precipitada por la lectura.
computarizada o resonancia magnética, así como las
alteraciones constatadas en los exámenes funcionales EPILEPSIA CATASTRÓFICA
como tomografía de emisión de positrones (PET) o Se aplica a pacientes pediátricos que desarrollan una
tomografía de emisión de fotón simple (SPECT), no epilepsia, generalmente en los primeros días, semanas o
representan más que una prueba característica con las meses de vida, de difícil control y con múltiples crisis,
mismas restricciones que los déficits neurológicos pese al empleo de fármacos antiepilépticos en dosis tóxi-
focales. El EEG puede poner en evidencia anomalías cas. Generalmente se asocia a deterioro intelectual, con
asociadas a paroxismos epilépticos, aun cuando otros retraso en la adquisición de capacidades intelectuales y
exámenes resulten negativos. Dichas anomalías son deterioro de las adquiridas. De tal suerte que todas las
sintomáticas de una lesión cerebral. epilepsias de aparición en edades tempranas, que aso-
cian crisis refractarias y deterioro intelectual pueden in-
EPILEPSIAS PROBABLEMENTE SINTOMÁTICAS cluirse dentro del grupo de las epilepsias catastróficas.
(CRIPTOGÉNICAS) Estas se asocian a un mal pronóstico debido al deficiente
control de las crisis. A su vez, el deterioro intelectual se
En la actual propuesta de la ILAE se ha sugerido
halla determinado por el trastorno neurológico subyacen-
modificar el término “criptogénica” por el encabezado
te, la repetición de las crisis y el efecto deletéreo de los
en este apartado. Se refiere a aquel grupo de epilep-
fármacos antiepilépticos.
sias que ocurren sin que exista una lesión anatómica
demostrable. Los pacientes no presentan anteceden-
AURA EPILÉPTICA
tes significativos, salvo en las epilepsias benignas, ni
déficits neurológicos ni intelectuales, pero se supone El “aura epiléptica” es la parte de la crisis que acon-
que pueda estar relacionada con una causa subyacen- tece antes de la pérdida de conciencia y para la cual se
te. El tipo de crisis puede variar de un paciente a otro y mantiene el recuerdo. Desde el punto de vista
el electroencefalograma puede ser variable focal o fisiopatológico, es el resultado de la activación de un
generalizado. área cortical funcional por una descarga neuronal anor-
26 Epilepsia
mal, unilateral, localizada y breve, de tal manera que la sis o a través del análisis de la sintomatología ictal
función de esta zona definirá las características del registrada durante la monitorización prolongada por
aura. Ya que la conciencia se preserva y solo se impli- videoEEG.
ca una región del cerebro, por definición constituye Durante años el sistema de clasificación aceptado y
una crisis parcial simple. Las crisis epilépticas pueden utilizado en todo el mundo para la clasificación de las
ocurrir de forma aislada o progresar hacia una crisis crisis epilépticas fue la Clasificación Internacional de
parcial compleja con afectación de la conciencia o ha- las Crisis Epilépticas, creada por la Comisión de Clasi-
cia una crisis tonicoclónica generalizada. En general ficación y Terminología de la ILAE. Esta proporcionó
se acepta que al constituir el primer síntoma o signo un lenguaje común para el avance de la investigación y
de la crisis contribuye a la localización del área cere- para el cuidado del paciente epiléptico. Sin embargo,
bral en la cual la descarga neuronal anormal se origina actualmente, y derivado del conocimiento científico en
y proporciona evidencia de un inicio local o focalizado. el campo de la neuroimagen y de la biología molecular,
Sin embargo, el aura se relaciona con la primera área que ha revolucionado la definición de los síndromes
cerebral funcional activada por la descarga, pero no es epilépticos, al aportar nuevos conocimientos más allá
obligadamente su lugar de origen, ya que puede ser el de los obtenidos mediante el electroencefalograma; se
resultado de la propagación de la actividad paroxística ha demostrado que no existe una relación directa entre
desde una localización funcionalmente que no se ex- los síndromes electroclínicos y los distintos síndromes
presa. epilépticos. Otra limitación de esta clasificación es que
se centra principalmente en la presencia o ausencia de
alteración en el nivel de conciencia para distinguir en-
Clasificación de las crisis epilépticas tre crisis parciales simples y complejas, en la actuali-
dad se conoce que la alteración de la conciencia tiene
Las crisis epilépticas constituyen el elemento fun-
poco valor localizador, ya que se puede producir du-
damental de los síndromes epilépticos. Sus síntomas y
rante crisis originadas en regiones muy diversas de la
signos son la traducción de la activación de determina-
corteza cerebral; por lo que la Comisión de Clasifica-
das regiones corticales responsables de su generación
ción y Terminología de la ILAE elaboró un glosario de
o de su propagación. El análisis semiológico exhausti-
terminología descriptiva de la semiología ictal que trata
vo de la sintomatología ictal, tanto a través de una des-
de resolver las controversias que han regido el conoci-
cripción detallada de la crisis durante la anamnesis, y,
miento científico. Este glosario proporciona una termi-
sobre todo, a través de la semiología si esta es regis-
nología estándar que ayuda a describir lo que los
trada durante la monitorización con videoelectroen-
pacientes comunican o lo que se observa durante una
cefalograma; nos permite obtener una información
precisa de cuál es el área cortical epileptógena activa- crisis epiléptica, independientemente de la fisiopatología
da durante una crisis por la actividad epiléptica. La y de la causa de las crisis. En la actualidad, para defi-
definición precisa de la localización de la zona nir un síndrome epiléptico es necesario, además de
sintomatogénica depende de la especificidad de los conocer la semiología ictal, toda la información deriva-
síntomas ictales. da de la realización del EEG, la neuroimagen y la
El estudio preciso de la sintomatología ictal en la genética.
actualidad es posible gracias a la introducción de siste-
mas de video asociados a circuitos cerrados de televi- Clasificación de las crisis epilépticas
sión -monitorización videoEEG-, que hace posible el
registro simultáneo de los síntomas y signos que se I. Crisis epilépticas autolimitadas.
producen durante una crisis epiléptica y la actividad A.-Crisisgeneralizadas.
electroencefalográfica que tiene lugar durante esta. 1.1 Crisis tonicoclónicas (incluyen variantes
El valor diagnóstico de la sintomatología ictal, inde- de comienzo con una fase clónica o mio-
pendientemente de otros síntomas y signos, ha llevado clónica).
al desarrollo de la clasificación semiológica de las cri- 1.2 Crisis clónicas.
sis epilépticas propuesta por Lüders y colaboradores. – Con manifestaciones tónicas.
En ella, la clasificación de las crisis se basa exclusiva- – Sin manifestaciones tónicas.
mente en los síntomas y signos predominantes durante 1.3 Ausencias típicas.
las crisis. Estos pueden ser identificados por el enfer- 1.4 Ausencias atípicas.
mo, por un observador que haya sido testigo de la cri- 1.5 Ausencias mioclónicas.
1.6 Crisis tónicas. – Con luz intermitente (especificar
1.7 Espasmos. el color cuando sea posible).
1.8 Crisis mioclónicas. – Con patrones.
1.9 Mioclonias palpebrales. – Con otros estímulos visuales.
– Con ausencias. 3.2 Con pensamientos.
– Sin ausencias. 3.3 Música.
1.10 Crisis mioclónicas-atónicas. 3.4 Alimentación.
1.11 Mioclono negativo. 3.5 Con movimientos repetitivos.
1.12 Crisis atónicas. 3.6 Con estímulos somatosensoriales.
1.13 Crisis reflejas en síndromes epilépticos ge- 3.7 Con movimientos propioceptivos.
neralizados. 3.8 Con agua caliente.
3.9 Por sobresalto.
B.- Crisis focales.
3.10 Por la lectura.
1.14 Crisis focales sensoriales.
– Con síntomas sensoriales elementales.
– Con síntomas sensoriales experiencia- Clasificación Internacional
les.
de las epilepsias y de los síndromes
1.15 Crisis focales motoras.
– Con signos elementales motores clónicos. epilépticos
– Con crisis motoras tónicas asimétricas.
– Con automatismos típicos del lóbulo
I. Epilepsias y síndromes focales (relacionados con
temporal.
la localización, locales, parciales).
– Con automatismos hiperquinéticos.
1.1 Idiopáticos (con inicio relacionado con la
– Con mioclono focal negativo. edad).
– Con crisis motoras inhibitorias. 1.1.1 Epilepsia benigna de la infancia con
– Con crisis gelásticas. foco centrotemporal.
– Con crisis hemiclónicas. 1.1.2 Epilepsia infantil con paroxismos
– Con crisis secundariamente generali- occipitales tipo Gastaut.
zadas. 1.1.3 Epilepsia infantil con paroxismos
– Crisis reflejas en síndromes epilépticos occipitales tipo Panayiotopoulos
focales. 1.1.4 Epilepsia primaria de la lectura.
II. Crisis continuas. 1.2 Sintomáticos.
A.- Estado epiléptico generalizado. 1.2.1 Epilepsia parcial continua crónica
2.1 Estado epiléptico generalizado de la infancia (síndrome de
tonicoclónico. Kojevnikow).
2.2 Estado epiléptico clónico. 1.2.2 Epilepsia caracterizada por crisis
precipitadas por factores específi-
2.3 Estado epiléptico de ausencias.
cos.
2.4 Estado epiléptico tónico.
1.2.3 Epilepsias del lóbulo temporal.
2.5 Estado epiléptico mioclónico.
1.2.4 Epilepsias del lóbulo frontal.
B.- Estado epiléptico focal. 1.2.5 Epilepsias del lóbulo parietal.
2.6 Epilepsia parcial continua de 1.2.6 Epilepsias del lóbulo occipital.
Kojevnikow. 1.3 Presumiblemente sintomáticos (de etiolo-
2.7 Aura continua. gía desconocida o criptogénicos).
2.8 Estado epiléptico límbico (estado II. Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados.
psicomotor). 2.1 Idiopáticos (inicio relacionado con
2.9 Estado hemiconvulsivo con hemi- la edad por orden de aparición).
paresia. 2.1.1 Convulsiones neonatales fa-
III. Crisis reflejas precipitadas por estímulos. miliares benignas.
3.1 Estímulos visuales. 2.1.2 Convulsiones neonatales benignas.
28 Epilepsia
2.1.3 Epilepsia mioclónica benigna de la 4.1.2 Crisis aislada o estado epiléptico

infancia. aislado.
2.1.4 Epilepsia ausencia de la infancia. 4.1.3 Crisis desencadenadas por facto-
2.1.5 Epilepsia ausencia juvenil. res metabólicos o tóxicos agudos.
2.1.6 Epilepsia mioclónica juvenil.
2.1.7 Epilepsia con crisis tonicoclónicas
al despertar. Epilepsias parciales idiopáticas (relacionadas
2.1.8 Otras epilepsias generalizadas con la edad)
idiopáticas no definidas. Son epilepsias que aparecen en la infancia, donde
2.1.9 Epilepsias con crisis precipitadas
no existe lesión anatómica demostrable. Tienen buen
por factores específicos de acti -
pronóstico y remiten en forma espontánea. Los enfer-
vación.
mos no presentan déficit intelectual ni neurológico, ni
2.2 Presumiblemente sintomáticos
antecedentes significativos, excepto los familiares de
(criptogénicos o de causa desconocida).
epilepsia parcial benigna. Los tipos de crisis varían de
2.2.1 Síndrome de West.
un caso a otro, pero de manera general siempre es el
2.2.2 Síndrome de Lennox-Gastaut.
mismo en un enfermo dado. El electroencefalograma
2.2.3 Epilepsia ausencias mioclónicas.
intercrítico es normal o presenta puntas focalizadas y
2.2.4 Epilepsia con crisis mioclónicas-
repetitivas de alto voltaje, aunque se acompañan o no
astáticas.
de brotes breves de punta-ondas generalizadas. Du-
2.3 Sintomáticos.
rante el sueño las anomalías focales aumentan, pero
2.3.1 Con causa inespecífica.
su aspecto no cambia.
2.3.1.1 Encefalopatía mioclónica
precoz.
2.3.1.2 Encefalopatía epiléptica in EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA CON PUNTAS
fantil precoz con paroxis- CENTROTEMPORALES
mos. Supresión. Constituye el síndrome epiléptico parcial idiopático
2.3.1.3 Otras epilepsias generaliza más frecuente de la edad pediátrica. Las manifesta-
das sintomáticas no definiciones clínicas se inician entre los 3 y los 13 años, con
das. un máximo entre los 9 y 10 años. Existe un claro pre-
2.3.2 Síndromes específicos. dominio del sexo masculino. Se caracteriza por crisis
2.3.2.1 Las crisis epilépticas pue- parciales breves sensitivas y motoras, de localización
den complicar muchas hemifacial y tendencia a la generalización secundaria.
Enfermedades. Las crisis parciales simples y tonicoclónicas generali-
III. Epilepsias y síndromes epilépticos de carác- zadas se presentan con más frecuencia durante el
ter indeterminado focal o sueño. Se ha señalado la presencia de antecedentes
Generalizado. personales y familiares de convulsiones febriles o des-
3.1 Con crisis generalizada y focal simultá- cargas epilépticas en el electroencefalograma sin ma-
neamente. nifestaciones clínicas. Las crisis duran de segundos a
3.1.1 Convulsiones neonatales. 2 minutos y a menudo son poco frecuentes. El electro-
3.1.2 Epilepsia mioclónica grave de la in encefalograma muestra la existencia de ondas lentas o
fancia. rápidas centrotemporales que se activan durante el
3.1.3 Epilepsia con punta-onda continua sueño con tendencia a la propagación secundaria. El
durante el sueño lento. pronóstico es excelente y las crisis suelen desaparecer
3.1.4 Afasia epiléptica adquirida (síndro- durante la adolescencia.
me de Landau-Kleffner).
3.1.5 Otras epilepsias indeterminadas no
definidas
EPILEPSIA DE LA INFANCIA CON PAROXISMOS
3.2 Sin características inequívocas de carác- OCCIPITALES TIPO GASTAUT
ter focal o generalizado. Este síndrome fue descrito en 1982 por Gastaut. La
IV. Síndromes especiales edad de comienzo se sitúa entre los 15 meses y los 17
4.1 Crisis ocasionales. años, con una media de 7 años. Se ha señalado la exis-
4.1.1 Convulsiones febriles. tencia de antecedentes familiares de migraña y epilep-
sia, así como antecedentes personales de convulsiones iniciales pasan inadvertidas, pues se trata de episodios
febriles. No existe predominio de sexo. Los enfermos sutiles de palidez, desviación ocular y sudación. Dado
tienen un desarrollo psicomotor normal y el examen que los ataques suelen ser muy poco frecuentes, en la
neurológico e intelectual es normal. Los exámenes mayoría de los enfermos no es preciso el tratamiento.
neurorradiológicos son normales, aunque un pequeño El pronóstico es excelente, tanto para el control de las
número presenta anomalías neurológicas. Las crisis crisis como para el desarrollo neurológico y mental de
comienzan de forma habitual con manifestaciones vi- estos niños.
suales como, fosfenos, amaurosis, ilusiones y alucina-
ciones visuales complejas, seguidas con frecuencia de EPILEPSIA PRIMARIA DE LA LECTURA
automatismos, crisis hemiclónicas y tonicoclónicas ge-
Es un síndrome raro donde todas o casi todas las
neralizadas. Se han referido crisis adversivas y
disfásicas. En el 25 % de los casos se reportan cefa- crisis aparecen electivamente provocadas por la lectu-
leas migrañosas, asociadas a náuseas y vómitos. La ra, especialmente si esta se realiza de forma prolonga-
presentación diurna y durante la vigilia es la regla, y la da en voz alta y sobrevienen independientemente del
frecuencia es variable. El electroencefalograma contenido del texto. Las crisis son de tipo motoras o
interictal muestra actividad de base normal. Se obser- sensitivas orofaciales que pueden evolucionar hacia un
van descargas de punta-ondas de gran amplitud u on- ataque tonicoclónico generalizado si no se interrumpe
das puntiagudas que aparecen rítmicamente en las la lectura. Se ha señalado la ocurrencia de crisis visua-
regiones temporales posteriores y occipitales de uno o les u oculares, aunque son menos comunes. Se ha des-
ambos hemisferios cuando los ojos permanecen cerra- crito la evolución hacia una epilepsia primaria de la
dos. El pronóstico es bueno. lectura en enfermos que inicialmente padecieron de
una epilepsia benigna con puntas centrotemporales, así
EPILEPSIA DE LA INFANCIA CON PAROXISMOS como la asociación de la primera con epilepsia
OCCIPITALES TIPO PANAYIOTOPOULOS mioclónica juvenil. El electroencefalograma es normal
en la mayor parte de los pacientes, pero en un número
Es un síndrome epiléptico descrito por
Panayiotopoulos en 1989, que fue incluido en la actual determinado de estos se observan descargas de pun-
Clasificación de la Epilepsias y Síndromes Epilépticos ta-ondas bilaterales y paroxísticas temporales. El elec-
de la ILAE en el año 2001. Es la epilepsia parcial troencefalograma crítico presenta ondas angulares de
idiopática más frecuente después de la epilepsia de la puntas o complejos de punta-ondas bilaterales pero con
infancia con puntas centrotemporales. Las crisis se predominio unilateral en las regiones parietotemporales
inician entre los 2 y 8 años de edad, con un promedio en el hemisferio dominante en el área correspondiente
de 5 años, en niños con desarrollo neurológico e inte- al lenguaje. El pronóstico es bueno y los pacientes res-
lectual normal. Los ataques son poco frecuentes y en ponden bien al tratamiento.
ocasiones únicos y consisten en crisis motoras focales
asociadas a trastornos del comportamiento y fenóme- Epilepsias focales sintomáticas
nos autonómicos, que se producen generalmente du-
rante el sueño, aunque un tercio de los casos pueden Corresponden a este grupo un número muy variado
ocurrir en la vigilia. Los episodios están caracterizados de epilepsias cuyo origen obedece a múltiples enfer-
por desviación tónica de los ojos: movimientos lentos medades y alteraciones. Las crisis son de distintos ti-
de desviación hacia un lado, que suelen ser breves o pos y dependen de la localización de la descarga
prolongados, que con frecuencia evolucionan a epiléptica, su distribución temporal y la edad de apari-
hemiconvulsiones de la cara y de un hemicuerpo, pero ción de la epilepsia. El examen de estos enfermos pone
que pueden convertirse en crisis tonicoclónicas gene- en evidencia la presencia frecuente de alteraciones
ralizadas en el 50 % de los enfermos. neurológicas, déficit intelectual y anomalías de fondo
Las primeras manifestaciones en aparecer suelen en el electroencefalograma. Los estudios funcionales
ser las vegetativas y los trastornos del comportamien- y de neuroimagen resultan positivos en un alto por ciento
to, las primeras consisten en palidez, sudación, ciano- de los casos, pero solo si existe correspondencia entre
sis, mientras que el trastorno del comportamiento más la clínica y el resultado del examen este será conside-
importante es la irritabilidad. Con frecuencia las crisis rado como la causa de la epilepsia.
30 Epilepsia
EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA CRÓNICA la actividad de fondo, pero la asimetría puede ser mar-
DE LA INFANCIA (SÍNDROME DE KOJEVNIKOW) cada. Si las crisis son focales simples, están caracteri-
zadas por síntomas autonómicos y/o psíquicos asociados
Comprende 2 tipos de síndromes epilépticos, el pri- o no con fenómenos sensoriales olfativos o auditivos,
mero se refiere a una forma de crisis que tiene su incluyendo ilusiones. Muchas veces el paciente perci-
origen en la corteza rolándica y está caracterizado por be una sensación epigástrica ascendente. Si las crisis
la existencia de crisis focales clónicas o mioclónicas son parciales complejas, usualmente, comienzan con
que pueden abarcar diferentes segmentos del cuerpo un cese de la actividad motora seguida de automatismos
o todo un hemicuerpo, pero generalmente se focalizan oroalimentarios o de otro tipo. La duración de los epi-
en una hemicara, mano, miembro superior o inferior y sodios es de más de un minuto y están seguidos de
se repiten de manera continua. La duración puede ex- confusión y amnesia. El electroencefalograma con elec-
tenderse por semanas y hasta meses. El electroence- trodos profundos mejora la detección de anomalías
falograma se caracteriza por la existencia de puntas, interictales, las que aparecen como puntas, ondas an-
polipuntas, punta-ondas continuas sobre una actividad gulares unilaterales o bilaterales sincrónicas o
de fondo anormal. La segunda forma clínica se cono- asincrónicas que se extienden más allá de la región
ce como síndrome de Rasmussen y se asocia a una temporal. El electroencefalograma crítico muestra dis-
encefalitis viral crónica focal de comienzo en la infan- tintas modificaciones de la actividad de base, tales
cia y muestra la presencia de crisis focales clónicas como, la supresión de esta, actividad de bajo voltaje
que se acompañan de deterioro intelectual progresivo con puntas rítmicas u ondas lentas. Las crisis epilépti-
y hemiparesia. Se han descrito algunos casos en los cas de la zona mesiotemporal o límbica del lóbulo tem-
que el proceso se estabiliza o incluso con mejoría es- poral son las más frecuentes y tienen similitud con las
pontánea, pero el pronóstico es malo. Algunos estudios descritas con anterioridad. Las crisis tienen como sín-
indican mejoría con el empleo de plasmaféresis, tomas y signos la existencia de molestias epigástricas
corticoides o inmunoglobulinas, pero en general la res- ascendentes, eructos, rubor facial, apnea, dilatación
puesta es deficiente. pupilar, miedo, pánico, alucinaciones olfatorias y/o
gustativas. Ilusiones, alucinaciones auditivas, estados
SÍNDROMES CARACTERIZADOS POR CRISIS de ensoñación, ilusiones visuales y trastornos del len-
CON UN MODO ESPECÍFICO DE ACTIVACIÓN guaje forman el cortejo de los síntomas de las crisis de
En ciertas epilepsias, sintomáticas todas o parte de la región lateral del lóbulo temporal dominante; estas
las crisis, pueden ser desencadenadas por maniobras crisis pueden evolucionar hacia complejas si se extien-
específicas de precipitación. Se trata de formas muy den a las regiones temporales mesiales o extra-
raras de epilepsias con variables tipos de crisis cuya temporales.
clasificación se basa en la clínica, el factor activador y
otros caracteres clínicos. Los ejemplos clásicos son la EPILEPSIAS DEL LÓBULO FRONTAL
epilepsia-sobresalto y la epilepsia desencadenada por En estas formas de epilepsias las crisis pueden ser,
el movimiento. focales simples, parciales complejas, crisis secunda-
riamente generalizada o asociarse. Las crisis son fre-
EPILEPSIAS DEL LÓBULO TEMPORAL cuentes durante el día, pero también se presentan
Estos tipos de epilepsias se caracterizan por crisis durante el sueño nocturno. En ocasiones son interpre-
parciales complejas, simples, con generalización secun- tadas como crisis psicógena y no es infrecuente el de-
daria o por asociación de diferentes tipos de crisis. Con sarrollo de un estado epiléptico. Son muy sugestivas
frecuencia se acompañan de antecedentes de crisis de crisis frontales, la ausencia de confusión posictal, la
febriles o familiares con epilepsia. Se observan tras- brevedad de las crisis, la rápida generalización secun-
tornos de memoria en los individuos que las padecen. daria, las manifestaciones motoras tónicas o posturales
La evaluación funcional mediante tomografía de emi- en primer plano, los automatismos gestuales complejos
sión de positrones revela una zona de hipometabolismo y las caídas frecuentes. El electroencefalograma pue-
de la región temporal. Los ataques sobrevienen en bro- de ser normal o muestra actividad de fondo con puntas
tes, a intervalos regulares o imprevisibles. El electro- u ondas lentas angulares en región frontal unilateral o
encefalograma intercrítico en ocasiones es normal, pero bilateral. En ocasiones las alteraciones en el EEG pre-
se aprecia con relativa frecuencia ligera asimetría de ceden al inicio de la crisis, lo que le confiere valor loca-
lizador, con actividad rápida de poca amplitud frontal o en forma de marcha jacksoniana, con experimenta-
multilobar, con frecuencia entremezclada con puntas, ción por parte del enfermo que una parte de su cuerpo
puntas rítmicas y polipuntas rítmicas u ondas lentas se desplaza acompañado o no de pérdida del tono mus-
angulares aisladas de gran amplitud, bilaterales, segui- cular. Las zonas más afectadas son las que tienen una
das de aplanamiento difuso de la actividad. Es impor- representación cortical más amplia, que en este caso
tante recordar que diversas zonas del lóbulo frontal son la mano, el miembro superior y la cara. Existen
pueden ser afectadas rápidamente por las crisis y que sensaciones de reptación lingual, rigidez o frío. Estos
estos tipos de crisis son difíciles de discernir. Las crisis fenómenos focales pueden ser bilaterales. También se
que se originan en el área motora suplementaria se observan síntomas de caída libre, sofocación o náu-
caracterizan por manifestaciones posturales, tónicas seas, si está afectada la porción lateral del lóbulo
focales, vocalización, arresto del lenguaje y posturas parietal. Hay dolor en forma de disestesia superficial
de combate. Los ataques de la región del cíngulo son de tipo quemante o dolor difuso, pero intenso. Las
de tipo parcial complejo, con signos vegetativos, manifestaciones visuales adoptan la forma de alucina-
automatismos gestuales y cambios del humor y del ciones estructuradas. La metamorfopsia corresponde
afecto. En las crisis de la región frontopolar ocurren a paroxismos del hemisferio cerebral no dominante.
pensamiento forzado, movimientos adversivos de la Los fenómenos negativos como, adormecimiento, sen-
cabeza y de los ojos, pérdida de la conciencia, movi- sación de ausencia de una parte o de un hemicuerpo
mientos contraversivos, sacudidas clónicas axiales y (asomatognosia) se originan cuando el hemisferio no
signos vegetativos. Las manifestaciones olfativas, dominante es el comprometido. El vértigo severo o la
vegetativas, gestuales y motoras son propias de la cor- desorientación espacial son indicativos de un origen de
teza orbitofrontal, en tanto las que se originan en la la descarga en la parte inferior del lóbulo parietal. En
zona dorsolateral del lóbulo frontal son de tipo tónico las crisis que se originan en el hemisferio dominante se
con movimientos de versión de los ojos y la cabeza y observan perturbaciones de la recepción y conducción
detención de la vocalización. La activación epiléptica del lenguaje. Si la zona paracentral es la afectada pue-
de la región opercular da origen a movimientos de den ocurrir sensaciones genitales, rotatorias o trastor-
masticación, salivación, deglución, síntomas faríngeos, nos posturales.
arresto del lenguaje, sensación epigástrica, miedo y
fenómenos vegetativos. Además, ocurren movimien- EPILEPSIAS DEL LÓBULO OCCIPITAL
tos clónicos de la cara ipsilaterales y contralaterales.
Las crisis son generalmente parciales simples con
Se constatan manifestaciones sensitivas como ador-
generalización secundaria. Cuando se propagan fuera
mecimiento de las manos. Las alucinaciones gustativas
del lóbulo occipital se observan crisis parciales com-
son frecuentes. En caso de compromiso de la región
plejas. La asociación entre crisis de epilepsia del lóbu-
prerrolándica inferior se presenta arresto del lenguaje,
lo occipital y migraña es discutida, pero no es menos
vocalización, movimientos tonicoclónicos de la hemicara
cierto que un número significativo de enfermos pade-
contralateral o movimientos de deglución. En la corte-
cen ambos trastornos. Las alteraciones clínicas princi-
za motora las crisis están constituidas por movimientos
pales son de tipo visual. Los síntomas visuales
motores con o sin marcha, de comienzo en las extre-
elementales están constituidos por fenómenos negati-
midades superiores contralaterales. En la zona corres-
vos como escotomas, amaurosis y hemianopsia o posi-
pondiente a la corteza paracentral los movimientos son
tivos como líneas de zigzag, centelleos y fosfenos y se
motores de tipo tónico contralaterales del miembro in-
localizan en el campo visual contralateral al paroxismo
ferior, seguido de parálisis posictal.
cortical, pero también pueden afectar todo el campo
visual. Es común la presentación de ilusiones de la per-
EPILEPSIAS DEL LÓBULO PARIETAL cepción visual, con deformación de los objetos tales
Las crisis están caracterizadas por ser parciales como, cambios de tamaño, alteración de la distancia,
simples con generalización secundaria. Ocasionalmente inclinación de los objetos en relación con un plano o
se observan crisis parciales complejas a partir de crisis cambios de la forma. Las alucinaciones de este tipo
simples que se acompañan de propagación de las des- están representadas por escenas coloridas de comple-
cargas más allá del lóbulo temporal. Son episodios de jidad variable. Estas son causadas por una descarga
tipos sensitivos con parestesias y sensación de choque en la unión parietotemporooccipital. Los primeros sín-
eléctrico que pueden quedar autolimitadas o progresar tomas de una crisis pueden incluir una versión tónica o
32 Epilepsia
clónica contralateral de la cabeza o solo los ojos –des- molecular, los estudios funcionales y la neuroimagen,
viación oculoclónica u oculogira-, así como sacudidas el por ciento de individuos en este grupo disminuirá.
palpebrales o cierre forzado de los párpados. La exis-
tencia de osciloscopia del medio ambiente o del propio
cuerpo del paciente no es rara. Las descargas pueden
Epilepsias y síndromes epilépticos
extenderse al lóbulo temporal e incluir manifestacio- generalizados idiopáticos
nes del tipo de las crisis que se producen cuando se Se trata de epilepsias como su nombre lo indica
afectan las regiones temporoposterolaterales o con crisis de tipo generalizadas relacionadas con la edad
hipocampo-amigdalina. Cuando el foco epiléptico pri- de comienzo. Las crisis pueden ser de ausencias,
mario está situado al nivel de la región supracalcarina, clónicas, mioclónicas, tonicoclónicas o mixtas. Los da-
la descarga epiléptica puede extenderse hacia la con- tos personales de los enfermos son negativos, pero los
vexidad suprasilviana o hacia la corteza mesial y simu- familiares revelan en un alto número antecedentes de
lar una crisis del lóbulo parietal o frontal. La propagación epilepsia con el mismo tipo de crisis de la que padece
secundaria hacia la zona occipital contralateral si es el paciente. Representan entre el 10 y el 15 % de to-
rápida, a veces evoluciona hacia una generalización das las epilepsias, pero su prevalencia varía según la
secundaria. edad, aparecen a través de toda la vida, pero resultan
raras después de los 20 años de edad. El examen
Epilepsias parciales presumiblemente neurológico, mental y neuropsicológico de los pacien-
sintomáticas (criptogénicas) tes son normales. El trazado EEG de base es normal
aunque en ocasiones revela actividad lenta o puntas de
Este grupo de epilepsias, también denominadas por tipo generalizado. Los estudios de neuroimagen y fun-
algunos como de causa oculta o no constatada, se pre- cionales son normales. Las características del electro-
sumen como secundarias, pero su causa resulta des- encefalograma crítico dependen del síndrome
conocida. Pueden adoptar cualquiera de las formas de específico.
las epilepsias parciales secundarias. Las crisis son de
tipo parcial simple, complejas, secundariamente gene- CONVULSIONES NEONATALES FAMILIARES BENIGNAS
ralizadas o coexistir más de un tipo de crisis en un
mismo paciente. Con frecuencia se encuentran diver- Este síndrome fue identificado por Rett. Las crisis
sos factores intrínsecos asociados que señalan hacia aparecen de forma típica entre el segundo y tercer
un probable origen, como son, el alto número de casos días de la vida, con un intervalo entre el segundo y
que comienza en la primera infancia y en la edad adul- decimoquinto días, en recién nacidos aparentemente
ta de la vida, presencia de crisis complejas, asociación sanos. Los episodios son clónicos, o con mucha menos
de diferentes tipos de crisis en un mismo paciente y frecuencia, tónicos, lateralizados, que se propagan de
elevado número de episodios. Es fácil deducir que no un hemicuerpo a otro, o bilaterales, que pueden
es raro encontrar en estos casos cierto grado de re- acompañarse o no de apnea. Se repiten varias veces
traso mental y alteraciones en la exploración al día y cesan espontáneamente durante varias horas,
neuropsicológica y neurológica, que se deben conside- son de breve duración (1 a 3 minutos) y suelen ceder a
rar como predictores, pero no se encuentran asocia- partir del séptimo día o repetirse esporádicamente des-
dos con anomalías estructurales y funcionales pués de este. El trazado electroencefalográfico
directamente relacionadas con las crisis. El electroen- intercrítico es normal o presenta anomalías discontinuas
cefalograma de base es variable y puede ser normal, focales o adopta el trazado denominado de puntas theta
pero lo más probable es encontrar actividad intercrítica alternantes, que no son más que paroxismos theta de
anormal de tipo focal o multifocal o un enlentecimiento predominio rolándico tanto en la vigilia como durante
focal o generalizado del trazado, así como la persisten- el sueño. El trastorno es autosómico dominante con un
cia de paroxismos aun cuando se haya impuesto el tra- alto grado de penetrancia y está ligado al cromosoma
tamiento al paciente y este tenga control de sus crisis. 20q13.2, aunque en algunas familias están ligados al
La incidencia de este tipo de crisis se ha venido si- cromosoma 8. Se conoce en la actualidad que se trata
guiendo con atención en los últimos años y es variable, de una canalopatía en 2 canales del potasio: el KCNQ2
pero lo que sí es cierto es que en la medida que se para el locus del cromosoma 20 y el KCNQ3 para el
reporten avances en los estudios de la genética locus del cromosoma 8.
CONVULSIONES NEONATALES BENIGNAS plejos punta-ondas durante años. El medicamento de
elección para el tratamiento es el ácido valproico, con
Ocurren crisis clónicas que aparecen alrededor del
el que se logra el control de las crisis.
quinto día de la vida con un intervalo de comienzo en-
tre el tercero y séptimo días. Las manifestaciones son
de tipo clónicas y son unilaterales o bilaterales. Existe EPILEPSIA AUSENCIA DE LA INFANCIA (PICNOLEPSIA)
predominio del sexo masculino y no existen antece- Este síndrome es privativo de la niñez, en la edad
dentes familiares de epilepsia. Las crisis desaparecen escolar entre los 6 y 8 años de edad, y presenta predis-
tempranamente y el desarrollo psicomotor es normal posición genética con predominio del sexo femenino.
con una buena respuesta al tratamiento. El electroen- Las crisis son tan breves que los pacientes no se per-
cefalograma interictal pone en evidencia la existencia catan de ellas y para los testigos presenciales parecen
de ondas thetas alternantes puntiagudas. un momento de abstracción del niño. El ataque apare-
ce sin advertencia, consiste en interrupción repentina
EPILEPSIA MIOCLÓNICA BENIGNA DE LA INFANCIA del conocimiento. El paciente fija la mirada y deja con
brevedad de hablar y responder que es el fenómeno al
Es una entidad rara descrita en la década del 80 del
cual se le ha denominado “ausencia”. El 10 % de los
pasado siglo y representa aproximadamente el 7 % de
enfermos queda totalmente inmóvil durante el ataque,
las epilepsias mioclónicas. Desde el punto de vista clí-
en los restantes se observa una sacudida breve de tipo
nico se caracteriza por la presentación de salvas cor-
clónico de los músculos faciales, párpados, dedos de
tas de mioclonias que aparecen en el transcurso del
las manos o ligera sacudidas de los brazos a un ritmo
primer al segundo año de la vida en niños con examen
de 3 por segundo. Durante el ataque son frecuentes
físico normal, pero con frecuente historia familiar de
los automatismos en forma de chasquido de los labios,
convulsiones o epilepsia. Las crisis mioclónicas son
movimientos masticatorios y movimientos desmañados.
generalizadas y afectan al eje corporal y a los miem-
El chasquido de los labios es común observarlo en los
bros, con caída de la cabeza sobre el tronco y movi-
ataques desencadenados por la hiperventilación. El tono
mientos de elevación-abducción de miembros
puede estar ligeramente disminuido o aumentado. Los
superiores y flexión de los inferiores con desequilibrio
enfermos no caen al suelo de manera general y la du-
o caídas sin pérdida de conciencia. Las crisis son bre-
ración promedio de la crisis es de 2 a 10 segundos,
ves, de 1 a 3 segundos de duración, aunque pueden
aunque en ocasiones se puede prolongar algo más,
prolongarse hasta 8 ó 10 segundos. Se presentan de
período durante el cual el paciente detiene su activi-
forma aisladas a pesar de que, a veces, se repiten de
dad, pero en ocasiones continúa realizando actos com-
forma seudorrítmica. No se conocen factores plejos. Una vez concluida la crisis el enfermo restablece
desencadenantes, salvo la fotoestimulación. Habitual- el contacto con el medio y prosigue su actividad pre-
mente se presentan durante el día, sin horario y des- via. Solo la pérdida del hilo de la conversación o el
aparecen durante el sueño profundo. En ocasiones se cese de la lectura o de lo que estaba realizando pone
recoge el antecedente de crisis febriles antes de la de manifiesto que ha ocurrido un período en blanco.
aparición de las mioclónicas. El examen neurológico La hiperventilación voluntaria es una forma eficaz de
es normal. Los estudios de neuroimagen son norma- inducir las crisis de ausencia. Pueden ocurrir desde
les. El electroencefalograma intercrítico es normal, varios hasta cientos de ataques al día, a veces agrupa-
mientras que en el crítico durante la sacudida mioclónica dos en determinadas horas. Es común relacionar las
se traduce por una descarga de punta-ondas o crisis con falta de atención en la escuela cuando el
polipunta-ondas generalizadas y rápidas, que se niño está sentado tranquilamente, sin participar en las
incrementan con la fotoestimulación y el sueño. El de- actividades, lo que es señalado por los maestros como
sarrollo psicomotor siempre es normal, pero si el niño distracción y entretenimiento que se acompaña de bajo
no recibe tratamiento temprano puede padecer de tras- rendimiento escolar. Rara vez las crisis comienzan an-
tornos del comportamiento y tener dificultades escola- tes de los 4 años o después de la pubertad. El electro-
res. Sin tratamiento las crisis se mantienen o se encefalograma intercrítico es normal o muestra
intensifican hasta los 8 a 10 años, así mismo pueden actividad lenta generalizada. Durante las crisis el tra-
aparecer crisis tonicoclónicas durante la pubertad. Las zado se caracteriza por la presencia de punta-ondas a
manifestaciones clínicas mejoran simultáneamente con 3 ciclos por segundo o poliespigas a 4 ó 6 hertzios. La
el electroencefalograma, aunque pueden persistir com- frecuente asociación familiar de esta entidad ha lleva-
34 Epilepsia
do a pensar en la posibilidad de una alteración genética, claro ritmo circadiano que las diferencia de otros tipos
sin que se haya precisado cuál es el gen causal. La de epilepsias mioclónicas. No existen signos de altera-
respuesta al tratamiento es buena, en especial al ácido ción neurológica o intelectual. Las mioclonias afectan
valproico. Las crisis tienden a disminuir durante la ado- a músculos proximales y distales, en especial a los de-
lescencia y a menudo desaparecen, aunque en mu- dos, con caídas frecuentes de los objetos. Son siem-
chos casos quedan sustituidas por crisis convulsivas pre bilaterales y a diferencia de las mioclonias de las
generalizadas. epilepsias mioclónicas progresivas, nunca se afectan
músculos aislados sino grupos sinérgicos, que originan
EPILEPSIA AUSENCIA JUVENIL un movimiento de todo el miembro. La conciencia no
está afectada durante la sacudida. Las ausencias se
Representa aproximadamente el 10 % de las epi-
producen en un tercio de los enfermos, son simples y
lepsias generalizadas idiopáticas de la adolescencia.
típicas, sin automatismos o mioclonias y con solo leve
Afecta por igual ambos sexos y las crisis comienzan
toma de la conciencia que el adulto describe como una
entre los 7 y 16 años con un pico entre los 10 y 12
falta momentánea de la concentración. Al inicio de la
años. Las crisis son de ausencias típicas con una fre-
enfermedad pueden ser frecuentes como en la
cuencia que suele ser entre 1 y 10, es decir, mucho
picnolepsia, pero conforme progresa la edad se hacen
menor que en la epilepsia ausencia infantil. Se carac-
menos frecuentes. Los factores precipitantes de las
terizan por producir una profunda alteración de la con-
crisis son la fatiga, la ingesta de alcohol y la privación
ciencia, si bien no tan grave como la anterior, incluso
de sueño. En el 30 % de los enfermos está presente la
pueden retener algún grado de respuesta y una leve
fotosensibilidad y pueden ser provocadas por emocio-
conciencia del episodio. Se acompañan de
nes fuertes, la menstruación, la concentración, el estrés
automatismos generalmente periorales. La duración de
y la hiperventilación. El electroencefalograma es siem-
las ausencias es larga, entre 3 y 30 segundos. La des-
pre anormal si el paciente no tiene tratamiento. Si es
carga del electroencefalograma consiste en una pun-
normal y se sospecha este tipo de epilepsia es útil rea-
ta-onda o polipunta-onda regular y continua; en la fase
lizar un EEG tras la privación de sueño, lo que eleva el
inicial su frecuencia debe ser mayor de 2,5 Hz, con
rendimiento. Las descargas son paroxísticas y consis-
posterior disminución progresiva de esta. En el 15 al
ten en puntas o polipuntas junto a ondas lentas. En
25 % de los pacientes suceden mioclonias, leves,
general, la frecuencia es mayor al comienzo, pero lue-
infrecuentes y que no tienen que coincidir con las au-
go existe fragmentación de ellas y duran entre 1 y
sencias. Hay un incremento de la existencia de tras-
20 segundos. Son más frecuentes las breves que las
tornos epilépticos en la familia, pero no ha sido posible
aislar un gen. El 70 % de los pacientes responden a la prolongadas. En un tercio de los pacientes se observan
medicación, en especial al ácido valproico o a la aso- anomalías focales independientes o asociadas a pa-
ciación de este con etosuximida. Las crisis roxismos generalizados. Este tipo de epilepsia persiste
tonicoclónicas pueden aparecer hasta en el 80 % de toda la vida, pero más del 90 % de los enfermos tiene
los casos entre 1 y 10 años después. un buen control, por lo que resulta importante realizar
el diagnóstico correcto, ya que no es conveniente in-
tentar la retirada de la medicación a pesar del control,
EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL
pues cabe esperar una recurrencia entre el 75 y el
Se trata de una epilepsia pobremente diagnosticada, 100 % de los casos. Tampoco es aconsejable esperar
aunque su prevalencia ha aumentado en las últimas una segunda crisis para iniciar el tratamiento. El ácido
décadas. Aparece en la adolescencia y se considera valproico controla el 80 % de los enfermos. Si no se
que la edad promedio de comienzo es de 14,6 años. logra el control con este se puede añadir clonazepam
Afecta por igual ambos sexos y se caracteriza por pre- por la noche. Se ha sugerido que existe una elevada
sentar crisis mioclónicas, tonicoclónicas generalizadas proporción de enfermos con antecedentes familiares
y ausencias. Las ausencias son las primeras en apare- de epilepsia, que ocurre entre el 15 y el 60 %. Se plan-
cer, seguidas entre 1 y 9 años más tarde por crisis tea que hay varias formas de herencia, entre ella la
mioclónicas y por último de ataques tonicoclónicos ge- poligénica, la autosómica dominante con penetrancia
neralizados. Las mioclonias generalmente ocurren al variable, la ligada a 2 genes, o bien que pueda deberse
despertar, sobre todo tras la privación de sueño o el a distintos genotipos. En diferentes familias se ha liga-
consumo excesivo de alcohol, lo que le confiere un do al brazo corto del cromosoma 6, locus EJM1.
EPILEPSIA CON CRISIS TONICOCLÓNICAS GENERALI- festación tónica, brusca, repentina, breve, normalmen-
ZADAS AL DESPERTAR te bilateral y simétrica, que abarca la musculatura del
cuello, tronco y extremidades, y que predominantemen-
Es una epilepsia caracterizada por crisis te la vemos aparecer como un fenómeno flexor. Se ha
tonicoclónicas generalizadas que se inician en la se- descrito combinación de espasmos flexores y
gunda década de la vida. En el 90 % de los enfermos extensores; pero los flexores son los más característi-
los ataques comienzan electiva o predominantemente cos y más frecuentes, y tal vez representen del 40 al
poco después del despertar, no importa la hora del día, 50 % de todos los espasmos. Los espasmos extensores
o bien en el período de relajación vespertina. En oca- están caracterizados por una extensión brusca y súbita
siones ocurren crisis de ausencias o mioclonias, pero del cuello y del tronco, con extensión y abducción de
estas son raras. Se plantea que para el diagnóstico es los brazos hacia atrás y son menos comunes. La
necesario que ocurran al menos 6 crisis relacionadas hipsarritmia es el complejo electroencefalográfico más
con el despertar. Existe una alta incidencia de antece- destacable relacionado con este síndrome, pero no es
dentes familiares de epilepsia y afecta ligeramente más el único. El término hipsarritmia se refiere a un aspec-
a los hombres que a las mujeres. La edad de comienzo to del EEG cuando encontramos un patrón de muy
varía entre los 6 y 47 años, pero el 80 % de los casos lo alto voltaje, de 500 microvoltios, a veces más, de on-
hacen en la segunda década. Las crisis pueden ser das lentas muy pobremente organizadas con espigas y
precipitadas por la fatiga excesiva, el consumo de al- ondas agudas que ocurren al azar en todas las áreas
cohol o la privación de sueño y el número de episodios corticales. Este síndrome es de difícil tratamiento y
se incrementa con la edad, pero el papel de los facto- resistente a los fármacos convencionales. El ACTH,
res que las provocan disminuye. La enfermedad se el ácido valproico, vigabatrina y actualmente topiramato
mantiene a lo largo de la vida y existe una marcada son los medicamentos empleados con mejor respuesta.
tendencia a la recurrencia si se retira el tratamiento. El
examen neurológico y el estado mental es normal y los
SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT
estudio de neuroimagen y funcionales no revelan ano-
malías. El EEG de base es normal y existe respuesta Este síndrome está caracterizado por la presencia
fotosensitiva. Los paroxismos están caracterizados por de varios tipos de crisis, tónicas, atónicas y ausencias
descargas de puntas, polipunta-ondas y ondas lentas atípicas generalizadas, que aparecen entre 1 y 8 años
generalizadas. La respuesta al tratamiento es satisfac- de edad, cuyo electroencefalograma interictal muestra
toria y se logra el control de las crisis en más del 80 % actividad lenta anormal del ritmo de base interrumpido
de los pacientes. por complejos de punta-ondas lentas, de menos de 3 Hz
y deterioro mental progresivo. El síndrome fue descri-
to por Lennox y Davis en 1950. La incidencia anual se
Epilepsias generalizadas presumiblemente calcula en 0,1 por 100 000 habitantes y ocurre en el 3,2 %
sintomáticas (criptogénicas) de los niños epilépticos entre los 5 y 15 años de
SÍNDROME DE WEST edad. Existe predominio del sexo masculino. Entre el
25 y el 70 % de los casos se consideran criptogénicos
El síndrome de West o espasmo masivo infantil fue y el resto obedece a diversas causas. Las crisis más
descrito por el doctor. West en 1841, al observarlo en frecuentes son las atónicas y las ausencias atípicas.
su pequeño hijo. En una carta dirigida a la revista Lancet Las crisis atónicas en los menores de 3 años afectan
describe las manifestaciones clínicas y solicita orienta- los músculos del cuello y provocan caída de la cabeza.
ciones sobre el tratamiento. Según diferentes estudios En los niños mayores afectan los músculos del tronco
tiene una incidencia entre 0,16 y 0,45 x 1 000 nacidos y las extremidades y causan caídas al suelo. Aproxi-
vivos. El síndrome se define por la ILAE por la pre- madamente el 25 % de los enfermos presentan estado
sencia de espasmos masivos, retraso o detención del epiléptico. Es una de las formas más grave de epilep-
desarrollo psicomotor y electroencefalograma sia en el niño, ya que las crisis son refractarias al trata-
hipsarrítmico. Desde el punto de vista etiológico se miento y el deterioro mental es progresivo. El
pueden clasificar en sintomáticos y criptogénicos. Los electroencefalograma de base durante la vigilia es más
criptogénicos serían aquellos en los que no se logra lento de lo normal para la edad, interrumpido por com-
identificar causa alguna de este proceso. Los espas- plejos punta-ondas de 2,5 Hz o menos, sincrónicos, bi-
mos masivos infantiles son concretamente una mani- laterales, pero asimétricos. Durante el sueño ocurren
36 Epilepsia
ráfagas de espigas u ondas agudas a 10 Hz que se han deterioro mental no es grave. No se han identificado
asociado con crisis clínicas clónicas. El tratamiento para loci genéticos ni genes en esta entidad. El síndrome es
detener las crisis y el deterioro progresivo de estos raro y su diagnóstico resulta difícil. El tratamiento mu-
enfermos fracasa. El antiepiléptico de elección es el chas veces fracasa en el control de las crisis y estas
ácido valproico como monoterapia, pero si este no con- persisten a pesar de la politerapia. Recientemente
trola las crisis se deberá añadir una benzodiacepina. Sugawara y otros han descrito 2 miembros de una fa-
En la actualidad si las crisis no se logran reducir más milia con una mutación en SCN2A, que tenían una for-
allá del 50 %, se recomienda el uso de topiramato du- ma leve de la enfermedad.
rante 3 meses y si no se consigue éxito debemos reti-
rarlo y añadir lamotrigina.
Epilepsia generalizada sintomática
EPILEPSIA AUSENCIA MIOCLÓNICA CON CAUSA INESPECÍFICA
Esta epilepsia se inicia entre los 2 y 17 años de edad Encefalopatía mioclónica precoz
con un promedio hacia los 8 años. Afecta por igual a
ambos sexos y las crisis de ausencias es el tipo de Aparece antes de los 3 meses de edad y se carac-
ataque fundamental, pero estas se acompañan de teriza por mioclonias fragmentarias y posteriormente
mioclonias rítmicas bilaterales y alrededor del 20 % de por crisis parciales erráticas, mioclonias masivas o es-
los casos de crisis tónicas. Los estudios videoEEG han pasmos tónicos. El EEG muestra brotes de supresión
permitido perfilar mejor los criterios de esta forma de que pueden evolucionar hacia la hipsarritmia. La evo-
epilepsia. A veces se asocian automatismos ligeros, lución es grave, el desarrollo psicomotor se interrumpe
trastornos vegetativos o emisión de orina. El 70 % de y el niño puede morir en el primer año de la vida. Los
los pacientes que la padecen presentan en algún mo- casos familiares son frecuentes, lo que sugiere uno o
mento de la evolución retraso mental. Hay un incre- varios errores del metabolismo, pero la transmisión
mento de padecimiento familiar de epilepsia, pero el genética no es homogénea.
modo de herencia no se ha establecido. El electroen-
cefalograma crítico muestra descargas de punta-on-
das a 3 Hz. Para el tratamiento se utiliza el valproato Encefalopatía epiléptica infantil precoz
asociado a etosuximida o la lamotrigina, aunque las con paroxismos-supresión
crisis son difíciles de controlar y el pronóstico está Este síndrome también se conoce como síndrome
ensombrecido por la presencia de retraso mental. de Ohtahara y se trata de una encefalopatía epiléptica
de presentación temprana en la infancia y que se acom-
EPILEPSIA MIOCLÓNICO-ASTÁTICA paña de un electroencefalograma interictal caracteri-
Este tipo de epilepsia fue descrito por Doose en el zado por una actividad de fondo de supresión y salva.
año 1970, quien encontró que aproximadamente el Las características de este síndrome son: comienzo de
32 % de los afectados con esta entidad tenían antece- las convulsiones en la primera infancia, convulsiones
dentes familiares de epilepsia, de ahí que planteara su tónico-espasmódicas refractarias al tratamiento
posible origen genético. El propio Doose sugirió que se antiepiléptico, retraso psicomotor, trazado electroence-
trataba de un trastorno poligénico al demostrar que las falográfico intercomicial de supresión y salva, causas
crisis eran generalmente benignas, convulsiones febri- múltiples, evolución hacia el síndrome de West y mal
les o ataques tonicoclónicos, que ocurrían antes de los pronóstico. La edad de comienzo es entre horas y 3
5 años de edad, es excepcional que haya otros familia- primeros meses después del nacimiento. Los espas-
res con epilepsia mioclonicoastática. El cuadro clínico mos tónicos están presentes en el 100 % de los casos.
suele iniciarse con crisis febriles y posteriormente cri- Otros tipos de convulsiones incluyen hemiconvulsiones,
sis atónicas, mioclónicas, ausencias o crisis tonicoclónicas generalizadas, movimientos de torsión,
mioclonicoastáticas. Tiene todas las características que clónicas parciales o multifocales y mioclónicas
justifican su inclusión dentro del fenotipo de convulsio- multifocales. Las convulsiones se asocian con frecuen-
nes febriles plus, de la que puede considerarse una cia a salivación excesiva, taquipnea, crisis
forma clínica con resistencia terapéutica y con posibi- oculogiratorias y cambios de color. Los estudios por
lidad de deterioro cognitivo, aunque habitualmente el neuroimagen muestran un número significativo de
anormalidades. La anomalía más frecuente es la atro- El gen detectado en el cromosoma 9q34 se denomi-
fia cortical generalizada. Otras son: la poroencefalia, na TSC-1 y es el responsable de la producción de la
hemiatrofia, ausencia de cuerpo calloso, desmie- proteína llamada hamartina, a la que se le atribuye una
linización y áreas de baja densidad. Los patrones de función como gen de supresión tumoral. El gen loca-
base característicos, con frecuencia evolucionan a lizado en el cromosoma 16p13.3 se ha denominado TSC-2,
hipsarritmia y el EEG crítico consiste en la aparición el cual es el responsable de la síntesis de una proteína
de ondas rápidas de 16 a 18 Hz, repetitivas, de bajo denominada tuberina, que tiene regiones similares a la
voltaje, seguido de aplanamiento de la actividad de fon- proteína GAP, activadora de la guanosina trifosfatasa
do. El tratamiento de estos enfermos es muy difícil y (GTPasa), una molécula con una importante función
entre los antiepilépticos empleados se encuentran, de supresión tumoral. Esta alteración genética origina
fenobarbital, carbamazepina, valproato y ACTH, este un trastorno del desarrollo neuronal, que a su vez des-
último beneficioso en algunos casos. El pronóstico es empeña un papel esencial en la expresividad epilépti-
malo, con retraso mental en todos los casos y una mor- ca. La tuberina se ha encontrado en los pequeños vasos
talidad mayor del 50 % durante la lactancia. de muchos órganos, entre ellos el cerebro, neuronas
corticales y células de Purkinje del cerebelo. Se ha
SÍNDROMES ESPECÍFICOS sugerido que la mutación del gen TSC-2 tiene un papel
decisivo en el desarrollo de tuberomas subcorticales,
Muchas enfermedades pueden complicarse duran- tumores vasculares y atrofia focal cortical cerebelosa,
te su evolución por la existencia de crisis epilépticas. hallazgos comunes en los enfermos con esclerosis tu-
Se incluyen en este acápite los trastornos en los que berosa.
las crisis son el síntoma dominante o inicial. Se tratan B. Lisencefalia. Su definición conceptual hay que
de síndromes disgenéticos como la esclerosis tubero- hacerla dentro del complejo agiria-paquigiria. La agiria
sa, lisencefalia, heterotopías neuronales y/o errores in- se corresponde con la ausencia de circunvoluciones
natos del metabolismo. Dentro de este grupo las cerebrales, en tanto la paquigiria se trata de la dismi-
epilepsias mioclónicas progresivas representan un im- nución de ellas. La diferencia entre una y otra es solo
portante por ciento de casos, especialmente sialidosis, de orden cuantitativo, y entre ambos trastornos hay un
encefalomiopatías mitocondriales, enfermedad de amplio espectro de variedades, e incluso, en un mismo
Lafora, síndrome de Ramsay-Hunt, lipofuscinosis paciente pueden encontrarse combinaciones de las 2
ceroideas, enfermedad de Unverricht-Lundborg, por entidades en distintas zonas de los hemisferios cere-
citar sólo algunas. brales. La lisencefalia tiene un origen genético y se
han localizado 2 mutaciones diferentes: una en el
Las crisis epilépticas y complicación cromosoma 17p13.3 y otra en el cromosoma X. Entre
de muchas enfermedades las diferentes variedades de lisencefalia, las 2 mejores
definidas y frecuentes son la lisencefalia tipo I y tipo II.
A. Esclerosis tuberosa. El complejo de la escle- En la lisencefalia tipo I, la corteza cerebral está cons-
rosis tuberosa es una enfermedad con herencia tituida por 4 capas. Existen 2 subtipos de lisencefalia
autosómica dominante y heterogeneidad clínica, inclu- tipo I, la forma aislada y el síndrome de Miller-Dieker.
so entre miembros de una misma familia. En la mayo- En ambas formas, el inicio clínico suele producirse por
ría de los enfermos se asocia retraso mental con medio de una epilepsia, lo más frecuente son espas-
epilepsia refractaria. Se trata de espasmos infantiles o mos infantiles con electroencefalograma hipsarrítmico
crisis parciales con generalización secundaria. Es una o no. En ambos subtipos se localiza la mutación en el
enfermedad que afecta la piel y el sistema nervioso cromosoma 17p13.3 en el gen LIS1, que codifica una
central, con posibilidad de desarrollar hamartomas y subunidad del factor acetilhidrolaxa encargado de ac-
más raramente hamartoblastomas en diversos órga- tivar el desarrollo de la corteza y de inactivar una mo-
nos, entre ellos el cerebro. Se han identificado 2 genes lécula llamada factor de activación de las plaquetas.
causantes de la enfermedad, localizados en el La diferencia genética entre ambas entidades es que
cromosoma 16p13.3 y 9q34, sin que haya podido de- la lisencefalia aislada se considera como un síndrome
terminar rasgos fenotípicos que permitan la diferen- de afectación de un gen único (ISL-1) y el síndrome
ciación entre los afectados por una u otra alteración de Miller-Dieker aparece como resultado de la afecta-
génica. No se conocen enfermos en los que haya un ción de genes contiguos, de manera que los genes
genotipo donde estén los 2 genes implicados. distales al ISL-1 son los responsables de la dismorfia
38 Epilepsia
facial que presentan estos niños, a diferencia del otro mentarse, moverse, lo que conduce a un estado de
subtipo donde la dismorfia facial es mucho menos sig- dependencia total, con un estado vegetativo persisten-
nificativa. te. La muerte sobreviene alrededor de 10 años des-
En la lisencefalia tipo II, anatomopatológicamente pués de los primeros síntomas.
se detecta una mezcla de agiria, micropoligiria y agiria D. Sialidosis. Se trata de un grupo de enfermeda-
muy desorganizada, con cúmulos de neuronas orienta- des en las que hay un aumento anormal de
das de forma irregular, separadas por bandas de glía y mucopolisacáridos, esfingolípidos y glucolípidos en te-
sin la estructura en capas de la corteza cerebral. Esta jidos viscerales, mesenquimatosos y nerviosos a causa
forma se observa en 2 entidades, la distrofia muscular de un defecto de la alfa-N- acetilneurominidasa. Den-
congénita de Fukuyama y el síndrome de Walker- tro de esta categoría se han descrito 4 enfermedades.
Warburg. Ambas enfermedades cursan con crisis epi- En la mucolipidosis I, los aspectos morfológicos son
lépticas, principalmente en los 5 primeros años de la los del gargolismo, con retraso mental lentamente pro-
vida, así como registros electroencefalográficos con gresivo. La mucolipidosis II es la forma más frecuente
alteraciones. En la distrofia muscular congénita de (enfermedad de células I). El retraso mental es de ins-
Fukuyama, las investigaciones realizadas han localiza- talación temprana, la facie es anormal y hay engrosa-
do la alteración genética en el cromosoma 9q31.33. miento del periostio. Las convulsiones son
C. Enfermedad de Lafora. Es una forma de epi- tonicoclónicas y aparecen tardíamente. El tipo I apa-
lepsia mioclónica progresiva que se presenta funda- rece como consecuencia de la mutación de un gen lo-
mentalmente en el sur de Europa. La incidencia de la calizado en el cromosoma 6p21.3, que codifica una
enfermedad es muy escasa. Se considera que en todo glicoproteína específica, la alfa-neurominidasa que se
el mundo deben estar afectadas entre 100 y 200 per- conjuga con la beta-galactosidasa y forma un protec-
sonas. La mayor parte de los enfermos viven en los tor proteico. El gen del tipo II se localiza en el
países de la cuenca del mediterráneo, aunque también cromosoma 20q13.
han sido descritos casos aislados en Canadá, Bolivia,
E. Ceroidolipofuscinosis ceroideas. Es un gru-
Estados Unidos de Norteamérica, Suecia y Australia.
po de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas
Se trata de un trastorno autosómico recesivo. El gen
que presentan como característica común el cúmulo
causante de la enfermedad se encuentra localizado en
de un material de depósito en las neuronas, lo que pro-
la región cromosómica 6q23.25, aunque estudios
duce cambios degenerativos de ellas y síntomas
genéticos han demostrado que alrededor del 20 % de
neurológicos, donde se destacan inicialmente las crisis
las familias afectadas no presentan ligamiento a la re-
epilépticas. Según la edad de inicio, se identifican dis-
gión 6q23.25. Este gen codifica una proteína
tintos subgrupos, cada uno de ellos posee característi-
tirosinofosfatasa llamada laforín, involucrada en dife-
rentes aspectos de la función neuronal, como el meta- cas peculiares en la estructura del lipopigmento neuronal
bolismo glucogénico, la regulación de los canales iónicos acumulado.
y la transmisión sináptica. Se considera que quizás la Las ceroidolipofuscinosis son de las afecciones
génesis de la epilepsia se desarrolle de forma secun- neurogenéticas más frecuentes en niños. Hasta el pre-
daria a alteraciones secundarias provocadas y no como sente se han identificado varios genes asociados al tras-
consecuencia derivada de la laforín. El rasgo caracte- torno y prosigue el proceso de caracterización de los
rístico de la enfermedad es la presencia de los cuerpos cromosomas en los cuales pueden ubicarse cientos de
de Lafora. Los depósitos han sido descritos en retina, genes. El patrón de herencia es autosómico recesivo
piel, corazón, cerebro, músculos e hígado. en todos los subtipos y en algunos de los casos de adul-
La enfermedad fue descrita por primera vez en Es- tos se heredan de forma autosómica dominante. Com-
paña en 1911. Los primeros síntomas y signos apare- prende un grupo de trastornos caracterizados por
cen en la pubertad o durante la adolescencia y consisten regresión motora y cognitiva, pérdida visual progresiva
en crisis epilépticas convulsivas o visuales, estas se y convulsiones. El sustrato neuropatológico lo testimo-
describen como visión de luces o estrellas, lo que es nia la muerte neuronal masiva y la pérdida de los
seguido poco después de mioclonias de los brazos y fotorreceptores, excepto en los subtipos adultos, que le
piernas. En el transcurso de la enfermedad suelen apa- dan al trastorno un carácter progresivo. La edad de
recer alteraciones de la marcha, ceguera, afectación comienzo, los estudios de neuroimagen, las anormali-
de los músculos y los nervios y detención de las fun- dades neurofisiológicas, la evolución clínica unido a las
ciones corticales. El enfermo es incapaz de hablar, ali- alteraciones ultraestructurales que se encuentran en la
biopsia de piel, músculo y otros tejidos, permiten reali- les tratamientos el pronóstico mejora y las mioclonias
zar el diagnóstico. no resultan siempre progresivas, pueden estabilizarse
Se distinguen 5 grupos de lipofuscinosis ceroideas: y mejorar con el tiempo. Las crisis tonicoclónicas ge-
1. Forma infantil precoz (enfermedad de Santavuori- neralizadas aparecen en cerca de la mitad de los en-
Hagberg). 2. Forma infantil tardía (enfermedad de fermos al comienzo de la enfermedad y en casos
Jansky-Bielschowsky). 3. Forma juvenil (enfermedad excepcionales no aparecen. Otros enfermos pueden
de Spielmeyer-Vogt-Sjogren o enfermedad de Batten). manifestar crisis focales, psicomotoras o de ausencias.
4. Forma adulta (enfermedad de Kufs). 5. Formas El examen físico de los enfermos es normal al co-
atípicas o inclasificables. mienzo, pero luego aparecen incoordinación, temblor
Este grupo de enfermedades se observa en diferen- intencional y ataxia. La inteligencia suele estar con-
tes países, predomina la forma infantil en Finlandia servada, pero con el tiempo puede observarse un dete-
donde la incidencia es de 1/13 000 nacimientos. En rioro lento de esta. La labilidad del humor y la depresión
Norteamérica es el trastorno neurogenético más fre- son frecuentes.
cuente con una incidencia que varía entre 1/12 000 a El electroencefalograma es anormal, incluso antes
1/25 000 nacidos vivos. Se estima que unos 300 niños de que se inicien los síntomas clínicos. La actividad de
nacen cada año en los Estados Unidos con esta enfer- base es lenta y es característica la presencia de punta-
medad, la mayoría de ellos presentan la forma infantil ondas y polipunta-ondas en respuesta a la estimulación
tardía y juvenil. Se han señalado casos en Canadá, luminosa.
Bolivia y Costa Rica. El diagnóstico se confirma mediante la demostra-
El tipo más común es la forma juvenil, que aparece ción de la mutación responsable de la enfermedad en
como consecuencia de la mutación del gen CLN3, lo- el gen de la cistatina B, localizado en el cromosoma
calizado en el cromosoma 16p12.1, el cual codifica una 21q22.3. En esta región se han aislado fragmentos de
proteína cuya función se desconoce. Se han identifica- ADNc, algunos de los cuales codifican la cistatina B,
do hasta la actualidad más de 23 mutaciones de dicho un inhibidor de la cistatina proteasa.
gen, lo que significa que esta enfermedad posee una En el tratamiento, el fármaco de elección es el áci-
gran heterogeneidad genética. do valproico. Su administración retarda el progreso de
La forma infantil precoz se ha localizado en el gen las manifestaciones clínicas y reduce la respuesta
CLN1 en el cromosoma 1p32, que codifica la proteína fotoconvulsiva. La carbamazepina resulta útil añadida
tioesterasa palmitoil, enzima lisosomal relacionada con al ácido valproico y en otros pacientes el empleo del
la modificación lipídica de proteínas. La forma infantil piracetam ha resultado eficaz.
tardía es causada por la alteración del gen CLN2, ubi- G. Encefalomiopatías mitocondriales. Diversos
cada en el cromosoma 11p15, el cual codifica una trastornos mitocondriales pueden ser causa de epilep-
peptidasa lisosomal. sia. Entre estas enfermedades se encuentran: la epi-
F. Epilepsia mioclónica progresiva tipo lepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas o síndrome
Unverricht-Lundborg. Este tipo de epilepsia se ini- MERF (Myoclonic Epilepsy and Ragged-Red Fibre),
cia entre los 6 y 15 años de edad. Se caracteriza por la encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y
crisis mioclónicas sensibles a los estímulos, en especial episodios similares a infartos o MELAS (Mitochondrial
a los luminosos. Además, presenta crisis tonicoclónicas myopaty, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-
generalizadas y hallazgos característicos en el electro- like episodes), el síndrome de Leigh y la neuropatía
encefalograma. Es una enfermedad autosómica con ataxia y retinitis pigmentaria (NARP).
recesiva y es más prevalente en los países del mar La epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas es
Báltico, principalmente en Finlandia, donde la preva- una epilepsia que se origina en la infancia, aunque tam-
lencia es de 1/20 000 nacidos vivos, aunque también se bién se ha descrito en la edad adulta. Se caracteriza
encuentra en los países del oeste del Mediterráneo. por crisis epilépticas mioclónicas y tonicoclónicas,
Las crisis de tipo mioclónicas son el hecho fundamen- fotosensibles, asociada a miopatía, ataxia, atrofia ópti-
tal para el diagnóstico y constituyen la manifestación ca, hipoacusia neurosensorial, neuropatía periférica o
inicial en cerca de la mitad de los enfermos. Inicial- espasticidad y en ocasiones a demencia. Como en to-
mente se desencadenan por la acción de estímulos das las citopatías mitocondriales existe una gran he-
externos: luz, ruidos, estrés y ejercicios físicos, pero terogeneidad clínica, con numerosos cuadros
pueden ser seguidas de crisis tonicoclónicas con pérdi- incompletos y procesos mixtos y en una misma familia
da de la conciencia. En épocas anteriores las mioclonias se encuentran pacientes con expresión clínica comple-
progresaban durante toda la vida, pero con los actua- ta, de evolución rápida, otros con evolución clínica
40 Epilepsia
oligosintomática y de evolución lenta y sujetos células epiteliales de los vasos y plexos coroideos. En
asintomáticos durante largo tiempo, que en el examen relación con la genética molecular, predomina la muta-
del músculo muestran fibras rojas rasgadas. Suele existir ción A3243G en el gen ARNt Leu (UUR), aunque al-
ligera acidosis láctica e hiperlactorraquia. El electro- gunos pacientes presentan otras mutaciones que, en
encefalograma muestra un trazado de punta-ondas ocasiones, incluyen mutaciones puntuales en genes
con estimulación lumínica intermitente positiva. En la estructurales.
tomografía axial computarizada y la resonancia mag- El síndrome de Leigh se inicia durante los primeros
nética nuclear se observan signos de atrofia cortical y meses de la vida y se caracteriza por un curso evoluti-
cerebelosa. En la biopsia de músculo existen abundan- vo rápido, que lleva a la muerte en el primer o segundo
tes fibras rojas rasgadas y numerosas fibras COX ne- año. El cuadro clínico está constituido por retraso del
gativas. El diagnóstico es relativamente fácil en los
desarrollo, convulsiones, signos piramidales, hipotonía,
pacientes con sintomatología completa, pero resulta muy
ataxia, oftalmoparesias y retinopatía pigmentaria. El
difícil en los individuos con cuadros que permanecen
oligosintomáticos durante tiempo prolongado, lo que ácido láctico está muy elevado en la sangre y la biop-
obliga a establecer el diagnóstico diferencial con otras sia es negativa de fibras rojas rasgadas. La resonancia
encefalopatías mioclónicas progresivas. magnética nuclear muestra lesiones de hiperseñal al
Se ha detectado una mutación en la transición nivel de los núcleos de la base, lo cual es diagnóstico
adenina-guanina (A-G) en el par nucleótido 8344 del de la enfermedad. La alteración molecular consiste en
ADN mitocondrial (ADNmt), lo que provoca una alte- la mutación puntual T8993G del gen que codifica la
ración específica en el gen del ARN de transferencia subunidad 6 de la ATPasa, que es la misma que se
(ARNt) (gen Lys), que finalmente genera defectos en observa en la NARP, pero en este caso la proporción
las enzimas del complejo I y IV de la fosforilación del ADNmt mutado es superior al 90 % de los genomas
oxidativa. Aunque la mutación 8344 es la más común, mitocondriales. Una mutación distinta en el mismo
no se ha podido comprobar en menos del 20% de los nucleótido origina un fenotipo clínico más ligero.
casos, lo cual sugiere una heterogeneidad genética que, La neuropatía atáxica con retinopatía pigmentaria
de alguna forma, se correspondería con la heteroge- es una enfermedad multisistémica de herencia mater-
neidad clínica anteriormente referida. na, que comienza en la adolescencia o en adultos jóve-
La encefalomiopatía mitocondrial con acidosis nes, en la que se asocian en combinación variable y
láctica y episodios de accidentes cerebrovasculares se con una evolución lentamente progresiva, retinopatía,
trata de un trastorno caracterizado por episodios de
retraso del desarrollo, convulsiones, demencia, debili-
apoplejía focal consistente en hemiparesia, hemianopsia
dad muscular proximal neurogénica y neuropatía sen-
o ceguera cortical que ocurre invariablemente antes
sitiva. El ácido láctico es normal o ligeramente elevado
de los 40 años de edad. Se acompaña de acidosis láctica
y fibras rojas rasgadas en la biopsia muscular. Al cua- en sangre. La biopsia de músculo muestra la presencia
dro clínico suele asociarse convulsiones focales o ge- de atrofia neurógena, pero no existen fibras rojas ras-
neralizadas, demencia, cefaleas recurrentes y vómitos gadas. La alteración molecular consiste en la muta-
episódicos. En más del 60 % de los casos el inicio es ción puntual T8993G del gen que codifica la subunidad
por hemianopsia o ceguera cortical que ocurre antes 6 de la ATPasa.
de los 15 años. En ocasiones la clínica es completa
durante la infancia. En el 50 % de los afectados se
halla proteinorraquia, mientras en un tercio de los en- Epilepsias y síndromes epilépticos
fermos se encuentran calcificaciones de los ganglios de carácter indeterminado focal
basales. La cardiopatía hipertrófica o dilatada está pre- o generalizado
sente en cerca del 15 % de los pacientes y la
oftalmoplejía externa progresiva afecta al 10 % de los Crisis generalizadas y focal simultáneamente
casos. En la biopsia de músculo se observan fibras
rojas rasgadas, la mayoría de las cuales son COX po- CRISIS NEONATALES
sitiva. Son hallazgos frecuentes las deficiencias de com-
plejo I; I y III, de complejo I y IV, y de IV. En el tejido A diferencia de lo que ocurre en otras etapas de la
nervioso, además de encefalomalacia y calcificacio- vida, las manifestaciones críticas en el período neonatal
nes, suele observarse un aumento del número de son difíciles de identificar y en muchas ocasiones pa-
mitocondrias en el músculo de las arteriolas y en las san inadvertidas. Esta situación es mucho más frecuen-
te en los recién nacidos pretérminos, ya que los patro- ciones del sistema nervioso central y el resultado del
nes de estos no están suficientemente organizados debi- electroencefalograma.
do al insuficiente desarrollo anatómico, fisiológico
y/o bioquímico. EPILEPSIA MIOCLÓNICA GRAVE DE LA INFANCIA
La frecuencia de las crisis durante esta etapa es
Es una de las epilepsias más graves dentro del gru-
mucho mayor que en otros períodos de la vida, lo que
po de epilepsias catastróficas de la infancia. Descrita
constituye la manifestación clínica de una importante
por la doctora. Charlotte Dravet en 1978, quien señaló
disfunción del sistema nervioso. Debe tenerse presen-
que se trataba de una forma infantil de epilepsia de
te que durante este período la mayoría de las convul-
inicio precoz resistente al tratamiento. Su identifica-
siones no son verdaderos cuadros epilépticos, sino crisis
ción como entidad nosológica se produjo en la pasada
ocasionales o relacionadas, que son expresión de un
década. Actualmente se reconoce una gran cantidad
trastorno funcional, orgánico o metabólico del cerebro
de casos cuyas características clínicas y electroence-
del recién nacido. Las crisis suelen estar causadas por
falográficas permiten delinear claramente el síndrome.
una hemorragia, encefalopatía hipóxica perinatal o una
El trastorno se inicia en el primer año de la vida con
infección.
crisis febriles focales o generalizadas, sin que se mani-
Las características clínicas de las crisis cerebrales
fieste una causa evidente. El desarrollo psicomotor es
neonatales son diferentes a las de las observadas en
normal antes de las crisis. Existen múltiples tipos de
otras edades. Se conoce que son excepcionales los
crisis a lo largo de la evolución, resistencia desde el
episodios tonicoclónicos generalizados y los estados de
inicio al tratamiento y normalidad inicial del electroen-
mal electroclínico, dado que a esta edad los niños aún
cefalograma, con fotosensibilidad precoz y deterioro
no tienen la capacidad de originar descargas epilépti-
posterior. Se produce deterioro cognitivo progresivo con
cas organizadas y mantenidas. La inmadurez de la or-
piramidalismo y ataxia. Dada la gravedad del proceso
ganización cerebral y la mielinización ocasionan que
se hace difícil para el médico establecer un criterio de
los rasgos del electroencefalograma y las manifesta-
diagnóstico precoz.
ciones clínicas dependan completamente de la edad
En años recientes se ha descrito como probable res-
del enfermo. La semiología clínica es variable. Las ponsable del proceso, una mutación de la subunidad
crisis tónicas parecen ser las más frecuentes y son alfa de un canal neuronal del sodio dependiente de vol-
expresión en muchas ocasiones de daño cerebral gra- taje (SCN1A) en el cromosoma 2q24.
ve en aquellos neonatos con un síndrome hipóxico- Se trata de una forma de epilepsia poco frecuente,
isquémico o extensas hemorragias intracraneales. Otras que comienza durante el primer año de vida en pacien-
veces las crisis consisten en episodios de desviación tes con un desarrollo normal antes del inicio de las cri-
de los globos oculares, crisis de apnea, crisis clónicas, sis. La primera crisis aparece alrededor de los 6 meses
mioclónicas, hipotónicas o sutiles. Se conoce que las de edad, aunque puede oscilar entre los 3 y 10 meses.
crisis sutiles son difíciles de identificar por las perso- La primera crisis suele ser de tipo clónico, unilateral o
nas no entrenadas y son muy características de los generalizada. En la mayoría de las ocasiones es preci-
recién nacidos pretérminos, en los que pueden con- pitada por fiebre o esta aparece poco después. Pocos
fundirse con movimientos o reflejos posturales, movi- días o semanas más tarde, reaparecen las crisis de
mientos de chupeteo en la fase REM del sueño o nuevo en la misma forma y en iguales circunstancias.
reacciones audiógenas. Se asocian con frecuencia a Muchos casos son catalogados inicialmente como cri-
crisis clónicas focales o multifocales. sis febriles simples, lo que recibe el apoyo del electro-
Muchas son las causas lesionales que pueden pro- encefalograma que resulta normal. Posteriormente las
vocar una hiperexcitabilidad neuronal y como conse- crisis febriles alternan con crisis afebriles y se hace
cuencia una crisis epiléptica, lo que hace muy evidente la falta de respuesta al tratamiento.
importante tratar de investigar las causas de las crisis A partir del segundo año se inicia la fase catastrófi-
neonatales que permitan descubrir el proceso de base ca de la enfermedad cuando las crisis se hacen fre-
que la origina, muchos de los cuales resultan tratables. cuentes, muestran variabilidad semiológica,
El problema de tratar o no tratar las crisis epilépti- especialmente de tipo mioclónico y son indisolublemente
cas del neonato debe individualizarse teniendo pre- refractarias al tratamiento. Las crisis mioclónicas se
sente la causa, la duración y frecuencia de las presentan frecuentemente a lo largo del día y perduran
manifestaciones clínicas, su asociación con malforma- durante varios minutos con aparente conservación de
42 Epilepsia
la conciencia. Se observan otros tipos de crisis, como neurológica anterior ha sido normal. El inicio del cua-
crisis parciales complejas con atonía, crisis versivas, dro se caracteriza por la aparición de un trastorno
automatismos orobucales y fenómenos autonómicos afásico que puede ser brusco o progresivo durante se-
como palidez y cianosis facial cuando estas se prolon- manas o meses, pero por lo general al inicio se desa-
gan. Se observan con relativa frecuencia ausencias rrolla un trastorno comprensivo en forma de agnosia
complejas y mioclonias erráticas de los hombros y pár- auditiva verbal a lo que posteriormente se añade un
pados, que llevan en ocasiones a un estado de mal no trastorno de la expresión verbal. El curso de la afasia
convulsivo. puede ser fluctuante con agravaciones y mejorías en
El deterioro cognitivo aparece cuando se inician las su evolución. La situación se acompaña de la total in-
mioclonias y consiste en irritabilidad, conducta tegridad de otras funciones cognitivas no verbales. Todo
oposicionista e hiperactiva, con dificultad en la aten- lo anterior se asocia en el 100 % de los casos de tras-
ción. Se produce detención del lenguaje. Se observa tornos paroxísticos en electroencefalograma,
deterioro motor, con caídas frecuentes, marcha inesta- multifocales durante la vigilia, en las regiones tempo-
ble, ataxia de la marcha y motricidad fina deteriorada. rales que se generalizan durante el sueño donde adop-
Entre los 6 y 12 años las funciones neurológicas y tan la forma de punta ondas continuas durante el sueño
cognitivas se deterioran mucho. El retraso mental grave lento. La coexistencia de crisis epiléptica durante el
afecta a la mayoría de los casos. Las dificultades mo- sueño resulta variable, pues puede estar ausente. No
toras y la ataxia son manifiestas y el lenguaje es pobre. se encuentran otras anormalidades neurológicas y los
El electroencefalograma muestra a partir del segundo resultados de los estudios de neuroimagen son nor-
año un elentecimiento de la actividad de fondo, conta- males.
minado por ritmos de baja amplitud de origen El síndrome es heterogéneo, tanto en su presenta-
medicamentoso y poca reactividad a la apertura de los ción como en su evolución clínica, en la que suelen
párpados. Se observan además complejos punta-on- observarse al menos 3 variantes:
das y polipunta-ondas generalizadas, pero no es raro 1. Un subgrupo de inicio rápido, que tras un curso
encontrar anomalías focales o multifocales tipo punta fluctuante de las alteraciones del lenguaje, se re-
o punta-onda aislada y brotes de ondas lentas de va- cupera de forma rápida..
rios segundos de duración. 2. Un segundo subgrupo con empeoramiento pro-
gresivo después de una crisis epiléptica o con epi-
EPILEPSIA CON PUNTA-ONDA CONTINUA DURANTE sodios repetitivos de afasia, con mal pronóstico.
EL SUEÑO 3. Una tercera forma de instauración progresiva de
una agnosia auditiva verbal, crisis epilépticas es-
Se trata de una forma de epilepsia caracterizada
casas y recuperación variable.
por la asociación de varios tipos de crisis de tipo par-
cial o generalizadas que se presentan durante el sueño
Las crisis epilépticas aparecen entre el 65 y el 90 %
y por crisis de ausencias típicas que ocurren durante el
de los enfermos. Algunos pacientes no las padecen
estado de vigilia. El electroencefalograma muestra un
nunca. No existe correlación entre la gravedad de las
patrón de puntas-ondas difusas continuas durante el
crisis, que generalmente son poco frecuentes y la in-
sueño lento. El patrón se inicia después del comienzo
tensidad de la afasia. En el 100 % de los pacientes el
de las crisis. La duración es de meses o años. La evo-
electroencefalograma durante la vigilia muestra paroxis-
lución de la enfermedad es benigna, pero el pronóstico
mos de puntas y punta-ondas que suelen ser multifocales
es reservado, dada la aparición de alteraciones
con predominio en regiones temporales. Durante el
neuropsicológicas.
sueño el trazado se activa de manera generalizada y
ofrece un patrón de punta–onda continua durante el
AFASIA EPILÉPTICA ADQUIRIDA sueño lento, lo que es considerado como un marcador
La afasia epiléptica adquirida o síndrome de Landau- de la fase activa de la enfermedad, cuya duración pue-
Kleffner es un síndrome de causa desconocida y pro- de ir desde días a meses, incluso años, con curso fluc-
nóstico incierto en los que los tratamientos hasta el tuante.
presente han fracasado. El trastorno se inicia entre los La evolución clínica y el pronóstico son impredeci-
3 y 9 años de edad, aunque puede aparecer en edades bles, de tal manera que son posibles todas las formas
más tempranas o tardías, en niños cuya maduración de evolución. Todo indica que en los casos con co-
mienzo tardío el pronóstico es más favorable, con re- CRISIS AISLADAS O ESTADO EPILÉPTICO AISLADO
misión tras numerosos años y buen pronóstico cognitivo.
Las crisis aisladas o el estado epiléptico aislado no
El tratamiento está dirigido al control de las crisis epi-
son sinónimos de epilepsia. Aproximadamente el 5 %
lépticas, lo que resulta a veces muy eficaz, sobre todo
cuando las crisis son poco frecuentes. El uso del de la población mundial sufre una crisis epiléptica al-
clobazam y los esteroides mejoran las crisis, mientras guna vez en su vida. El problema fundamental en es-
que la carbamazepina, fenitoína y fenobarbital las agra- tos pacientes no radica en su inclusión dentro de las
van. La mayoría de los fármacos antiepilépticos mejo- epilepsias, criterio que ha sido bien definido por la ILAE,
ran el trazado electroencefalográfico, por lo que se sino qué porcentaje de estos individuos sufrirá una nue-
recomienda su uso aun en ausencia de crisis, dada la va crisis y por tanto se diagnosticarán de epilepsia.
gravedad del proceso. Estudios realizados muestran que después de una cri-
sis no provocada el riesgo de recidiva varía entre el 25
y el 70 % a los 2 años en los adultos y del 33 al 80 %
Epilepsias y síndromes epilépticos cuyas en niños con un seguimiento de 1 a 2 años.
características no permiten clasificarlas Existen algunos estudios que señalan distintos fac-
como generalizadas o focales tores de riesgo de recidiva. Investigaciones efectua-
das en población infantil y adulta indican que las crisis
Bajo este concepto se incluyen aquellos trastornos
parciales presentan mayor riesgo de recidiva que las
en los que se comprueba la existencia de crisis
crisis generalizadas. Otro factor de riesgo plantea que
tonicoclónicas generalizadas, sin que los datos clínicos
o electroencefalográficos permitan clasificarlos como las crisis de causas sintomáticas recidivan con mayor
una epilepsia focal o generalizada. En este grupo se frecuencia que las crisis de tipo idiopáticas. Un impor-
incluyen aquellos individuos con crisis generalizadas tante factor pronóstico lo es el electroencefalograma;
durante el sueño. en caso de un EEG estándar con foco irritativo y de
EEG en privación de sueño que muestre actividad
paroxística generalizada, el riesgo de una nueva crisis
Síndromes especiales se incrementa.
Relacionados con una situación especial CRISIS DESENCADENADAS POR FACTORES

METABÓLICOS O TÓXICOS
CONVULSIONES FEBRILES
Las crisis agudas provocadas por una causa
Se caracterizan casi siempre por crisis generaliza- metabólica, tóxica o debida a factores tales como, la
das que se presentan en el curso de una enfermedad eclampsia, el abuso de alcohol, la ingestión de ciertas
febril aguda. La mayoría de las crisis son breves y no sustancias y medicamentos, son denominadas crisis
complicadas, sin embargo, algunas de ellas pueden sintomáticas agudas y no requieren tratamiento
complicarse y dejar secuelas neurológicas transitorias antiepiléptico crónico.
o permanentes como el síndrome HHE (hemiplejía,
hemiconvulsión y epilepsia). Las crisis febriles recidivan
en un tercio de los enfermos. Ciertos estudios a gran Bibliografía
escala han permitido poner fin a la controversia sobre
el riesgo posterior de epilepsia. Son la causa más fre- Acharya, J., E. Wyllie, H. Lüders y P. Kotagal (1997): Seizure
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Epidemiología de las epilepsias 47
Capítulo 3
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS EPILEPSIAS
Introducción fermedades y su tratamiento mediante un método re-

producible.
La epidemiología es la ciencia que estudia en las Se considera que la epilepsia es el trastorno más
poblaciones humanas la dinámica de la salud y la en- frecuente en neurología después de la cefalea, se esti-
fermedad, los factores que influyen en ellas y los mé- ma que afecta entre el 0,5 al 1 % de la población y
todos de diagnóstico y tratamiento. La cuantificación constituye uno de los procesos donde la epidemiología
de la frecuencia de una enfermedad con sus distintas tiene una mayor influencia de actuación, tanto en el
variables, constituye un eslabón fundamental para la pasado como en el presente. Sin embargo, los estudios
investigación etiológica, el tratamiento, la prevención y epidemiológicos de epilepsia son muy difíciles de reali-
control. Su quehacer es de suma importancia en la prác- zar y una vez concluidos, su interpretación resulta con
tica clínica y es un pilar esencial para la prevención y frecuencia extremadamente compleja, todo lo cual res-
la investigación de la salud pública, así como en el de- ponde a diversas causas, entre las que sobresalen, las
sarrollo de los métodos diagnósticos y terapéuticos. La diferentes metodologías empleadas, los criterios utili-
epidemiología clínica es aquella rama de la epidemiolo- zados y los sesgos. Una incorrecta clasificación de los
gía que se encarga del estudio de poblaciones de pa- datos que deseamos seleccionar y un método inade-
cientes, por lo que uno de sus fines principales es brindar cuado conducirá siempre a errores en los resultados.
una información útil que permita valorar los resultados El correcto análisis estadístico es otro de los factores
de determinadas intervenciones clínicas, así como ofre- determinantes para poder obtener un buen logro en
cer datos sobre la toma de decisiones diagnósticas y una investigación.
terapéuticas. La primera clasificación de las crisis epilépticas fue
Las investigaciones epidemiológicas se realizan con realizada por la Liga Internacional Contra la Epilepsia,
fines muy variados y no solo con el propósito de esta- en 1981, que fue revisada y se concretó en una nueva
blecer la magnitud y distribución de la salud y la enfer- clasificación en 1989. Aunque ambas clasificaciones
medad. No es menos cierto que lo anterior es el objetivo resultaron incompletas y serían modificadas más tarde
fundamental y principal de la epidemiología; pero esta en Buenos Aires en el año 2001, y que existen críticas
tiene otros fines, tales como, la identificación de los a estas, su adopción por una gran mayoría de
determinantes de salud y enfermedad, es decir, cono- epileptólogos y epidemiólogos en el mundo, garantizó
cer sus causas, identificar nuevas enfermedades, com- una mayor uniformidad de criterios y ha sido la base
pletar cuadros clínicos, valorar pruebas diagnósticas a para la investigación tanto clínica como epidemiológica
través de la validez y reproducción de determinados en la mayoría de los países. El problema fundamental
exámenes, describir el curso de la historia natural de la en los últimos años no ha radicado en la aceptación de
enfermedad, valorar la eficacia de las intervenciones la clasificación, sino en su interpretación y adecuado
preventivas y terapéuticas, participar en la enseñanza uso de los términos, todo lo cual provoca de una mane-
a través de una metodología en la investigación y sis- ra u otra confusión que redunda negativamente en la
tematización de criterios para un estudio determinado, realización de estudios epidemiológicos fiables. A ma-
planificar los recursos sanitarios. La epidemiología com- nera de introducción en este capítulo es necesario que
prende una amplia aplicación en el estudio de las en- a continuación se aclaren algunos conceptos básicos y
48 Epilepsia
elementales en epidemiología que clarifiquen aspectos individuo contraiga una enfermedad en un período y
que se abordan posteriormente. mide el riesgo promedio de padecer la enfermedad. Se
calcula dividiendo el número de casos ocurridos a lo
largo del tiempo de seguimiento entre la población ini-
Conceptos básicos y diseños cialmente sana y se expresa en por ciento. Cuanto
de los estudios epidemiológicos mayor es el intervalo de seguimiento, los datos de inci-
dencia acumulada son más confiables.
Para poder comprender y emprender a su vez una La tasa de incidencia mide la velocidad de aparición
investigación epidemiológica de cualquier aspecto de de los nuevos casos con respecto al tamaño de la po-
la epilepsia es de obligada razón conocer conceptos blación y se puede calcular a partir de datos
bien definidos de la epidemiología que son principios individualizados o agregados. En la estimación de la
básicos generales de esta ciencia. El primer concepto tasa de incidencia a partir de datos individualizados se
es el número, que no es más que la cantidad de perso- dividen los casos nuevos aparecidos a lo largo de un
nas que padece una enfermedad. La proporción es el período entre los períodos variables de seguimiento.
resultado de dividir el número de casos por el total de La incidencia a partir de datos agregados se aplica
la población estudiada, por lo cual el numerador se in- cuando es necesario el cálculo de la incidencia para
cluye en el denominador y se expresa en porcentaje. un conjunto de individuos residentes en un área geo-
La razón es el cociente de 2 cantidades en la que el gráfica definida a lo largo de un lapso de tiempo deter-
numerador no se incluye en el denominador. La tasa minado, por lo tanto, resulta de dividir el número de
es una razón entre 2 magnitudes en las que se incluye casos nuevos entre la población promedio, y se expre-
el tiempo que tarda en aparecer un proceso, es decir la sa por el número de casos, individuos y año. Las inves-
velocidad de aparición de un proceso. Hay diferentes tigaciones referidas a la incidencia son complejas, ya
tipos de tasas: la tasa instantánea, que expresa la pre- que se necesita un seguimiento de toda la población de
sencia de un proceso en un momento determinado; la riesgo desde que se inicia el estudio hasta que este
tasa promedio, que expresa más acertadamente la exis- haya concluido.
tencia de un proceso a lo largo de un tiempo determi- La prevalencia significa el número de casos de una
nado, la tasa absoluta que expresa el número de casos enfermedad, tantos antiguos como recientes, que haya
por unidad de tiempo y la tasa relativa que es el co- en una población. La prevalencia puntual es el resulta-
ciente entre la relación relativa de una variable y la do de dividir el número de casos existentes en un mo-
variación de otra variable. Un ejemplo de tasa absolu- mento dado entre el total de la población. La prevalencia
ta es la aparición de nuevos casos en un período trans- de una enfermedad a lo largo de un período determina-
currido: número de casos/ año. La tasa relativa expresa do se denomina prevalencia de período y es importan-
la variación relativa al promedio de personas en segui- te para medir la prevalencia de una enfermedad a lo
miento y se expresa en número de casos/personas/ largo de un intervalo de tiempo. Los valores de la pre-
año. Se utilizan las tasas relativas habitualmente en valencia constituyen una proporción, oscilan entre cero
epidemiología, ya que son una medida de cambio. Su y uno, y se expresan en número de casos x 1 000 habi-
cálculo determina el seguimiento de los individuos para tantes. La prevalencia se calcula de los datos obteni-
valorar el cambio a lo largo del tiempo. dos a partir de una muestra y constituye una
Uno de los conceptos más importante en epidemio- aproximación a la prevalencia verdadera existente en
logía es el de incidencia. La incidencia es el número de dicha población. Es necesario pues, calcular un inter-
casos nuevos que surgen en una población a lo largo valo de confianza que permita una mayor veracidad de
de un período. El numerador es el número de casos la prevalencia, todo lo cual no depende exclusivamen-
nuevos, y el denominador, el número de las personas te de la incidencia, sino de la duración de la enferme-
en riesgo que en la práctica representa el total de toda dad estudiada. Para los estudios que se refieren a las
la población estudiada. En los estudios epidemiológicos causas de un proceso resulta de menos valor, ya que
se analizan 2 tipos de incidencia, la incidencia acumu- depende de la incidencia y de la duración de la enfer-
lada y la tasa de incidencia. La incidencia acumulada medad, sin embargo es muy útil para la planificación y
o riesgo representa la proporción de personas en una gestión de los recursos sanitarios al contemplar mejor
población de padecer una determinada enfermedad a la magnitud de una determinada enfermedad. Una ele-
lo largo de un período; es la probabilidad de que un vada prevalencia no siempre indica que existe un ma-
yor riesgo de padecer una enfermedad, ya que el au- o muestra es la fuente de individuos de la que se obtie-
mento de la supervivencia puede elevar dicha tasa. ne la información y de la cual y a través de la técnica
Una baja prevalencia no indica que el riesgo de sufrir estadística derivada de la teoría del muestreo, puede
una enfermedad sea menor porque este puede obede- estimarse, a partir de la muestra de la población acce-
cer a una baja incidencia o que se trata de un trastorno sible, la frecuencia de una determinada condición o la
de corta duración, ya sea por su elevada mortalidad o magnitud de una asociación en una población. Es esen-
por su benignidad. cial la elección de la muestra para la investigación. Es
El ratio, posibilidad u odds es un parámetro utilizado importante conocer las características de la población
con mucha frecuencia en los estudios epidemiológicos que es objeto de estudio. Las características y el pro-
Es el resultado de dividir la probabilidad de que ocurra blema de salud que se ha seleccionado para la investi-
un proceso entre la probabilidad que no ocurra, todo gación constituyen las variables del estudio,
ello en una población dentro de un período determina- características observables y medibles que pueden te-
do. Es una unidad de frecuencia que se expresa entre ner diferentes valores: edad, sexo, lugar de residencia,
cero y uno, o como un caso entre el número de pobla- medicaciones recibidas, etc. Es fundamental estable-
ción sana. cer un análisis estadístico de los datos obtenidos, ex-
La ejecución de un proyecto de investigación plorando la distribución de cada variable y la creación
epidemiológica exige una adecuada y correcta planifi- de variables transformadas o derivadas, examinar las
cación y desarrollo, que abarca varios aspectos. El pri- relaciones entre pares de variables y determinar fac-
mer objetivo será la identificación y definición del tores de confusión. Una gran mayoría de las investiga-
problema, luego se procederá a determinar el propósi- ciones epidemiológicas son observacionales y
to o justificación del estudio, la selección del modelo y experimentales, donde se establecen comparaciones
de los métodos, la ejecución del estudio en sí, y por entre diferentes grupos o tipos de observaciones y en
último, la interpretación de los resultados. El proceso lo que el análisis estadístico es fundamental: basados
no solo consiste en la recogida y el tratamiento de los en estimaciones - intervalo de confianza -, o en el con-
datos. La elección de un diseño, escalón intermedio traste de hipótesis - valor de p-.
entre la conceptualización del problema y la fase de Los estudios experimentales tienen como caracte-
realización es una parte fundamental de la investiga- rística principal, que la asignación de la exposición a
ción. Existen variados tipos de diseños, tales como, los cada uno de los individuos la realiza el propio investi-
estudios descriptivos donde el objetivo es describir con- gador. Dentro de este grupo los más frecuentes son
diciones relacionadas con la salud de individuos y/o los ensayos aleatorios controlados o ensayos clínicos,
poblaciones, sus variaciones según sus características los ensayos de campo y los ensayos comunitarios. Los
individuales, geográficas, temporales o sociales. Los participantes en los ensayos clínicos son enfermos que
estudios analíticos comprenden los determinantes o padecen una determinada enfermedad y en los que el
causas de estas variaciones. Este tipo de estudio pue- objetivo de la investigación es valorar un nuevo tipo de
de ser de análisis individual o poblacional. Los estu- medicamento o valorar un nuevo método diagnóstico o
dios experimentales se realizan cuando se desea preventivo, al comparar los resultados obtenidos en dos
establecer pautas y controlar una determinada inter- o más grupos que reciben diferentes estrategias o tra-
vención, ya sea preventiva o con fines terapéuticos y tamiento. Esta clase de investigación es muy costosa,
se pretende evaluar su eficacia, o bien observacionales ya que se utilizan amplios grupos de individuos, donde
si se pretende describir y analizar condiciones relacio- los criterios de inclusión y exclusión deben estar muy
nadas con la salud de individuos o grupos, pero sin in- bien definidos, así como la asignación aleatoria de la
tervenir. población objeto del estudio a uno de los 2 grupos, que
En el diseño de la investigación se debe elegir, me- constituye la clave fundamental de todo ensayo clíni-
diante criterios de selección, la población diana y la co. El enmascaramiento o blinding, es decir, la falta de
población accesible, la técnica de muestreo que em- conocimiento por parte del investigador que realiza la
plearemos para la selección de los individuos y por úl- asignación del tratamiento que se aplica a cada pa-
timo el tamaño de la muestra necesaria para obtener ciente, es fundamental. El enmascaramiento debe ser
una determinada precisión en los resultados. La pobla- aplicado al paciente y también al investigador que eva-
ción diana es la población a la que pretendemos gene- lúa los resultados. Si se enmascara al paciente y al
ralizar los resultados del estudio. La población accesible investigador que analiza los resultados, el estudio se
50 Epilepsia
denomina doble ciego; si se incluye además al investi- seleccionada o estratificada cuando no existe un mar-
gador que realiza la asignación del medicamento en- co de muestra bien definido. En los estudios ecológicos,
tonces el estudio se denomina triple ciego. En todo se emplea como unidad de observación un grupo. La
estudio experimental un paso importante es la asigna- medida de frecuencia habitual es la mortalidad o la
ción de un grupo control, el cual puede recibir trata- incidencia de la enfermedad en los grupos que se quie-
miento placebo o el tratamiento habitual con el que se ren comparar. Los datos siempre son globales y pro-
pretende comparar la nueva medicación. El período de medio, nunca individualizados.
seguimiento de los individuos o grupos está en depen- En los estudios de cohorte, el método consiste en la
dencia de las características propias de cada ensayo y selección de dos o más grupos de individuos libres de
debe ser igual para todos los grupos. El ensayo debe enfermedad, que se clasifican de acuerdo con la pre-
contar con un número suficiente de participantes, ya sencia o ausencia de exposición a un determinado fac-
que pueden existir pérdidas en el transcurso del segui- tor, y se realiza un seguimiento de ambos grupos durante
miento que invaliden o produzcan sesgos en los resul- un período prolongado que permita el surgimiento de
tados por un número insuficiente de participantes que un número suficiente de casos con el objetivo de po-
concluyan la investigación. der establecer comparaciones. Una de las cohortes
Los ensayos de campo incluyen individuos que aún servirá como grupo de control. Se pueden realizar es-
no han contraído la enfermedad. El riesgo de contraer tudios de cohortes retrospectivos cuando la exposición
una enfermedad en los sujetos sanos es bajo, por lo se produjo en el pasado, para lo cual se pueden obte-
que los ensayos de campo necesitan de un gran núme- ner los datos de documentos en archivos, como pue-
ro de participantes, ya que resultan muy costosos, por den ser las historias clínicas. Los estudios de cohortes
lo cual su realización es menos realizada. Los ensayos son los más apropiados para determinar la incidencia y
de intervención comunitaria difieren de los anteriores la evolución de la enfermedad y evaluar los trata-
en que se aplican colectivamente y no de manera indi- mientos.
vidual. En los estudios de casos y controles se selecciona a
Los estudios observacionales se realizan teniendo un grupo de individuos que padece la enfermedad, jun-
en cuenta las limitaciones éticas que originan las in- to con otro grupo de sujetos que no la padece y se
vestigaciones experimentales. En este tipo de estudio indaga retrospectivamente por una determinada expo-
el investigador se vale de la exposición voluntaria e sición a la que estuvieron sometidos en el pasado, con
involuntaria de la población a determinados factores el objetivo de establecer una comparación entre los
de riesgo. El objetivo no difiere del de los estudios ex- casos y los controles. La fiabilidad de estas investiga-
perimentales: obtener evidencia válida respecto a la ciones dependerá de la correcta selección de ambos
hipótesis planteada en el estudio. Existen diferentes grupos. Los casos deberán representar la enfermedad
formas de estudios observacionales: estudios transver- de la manera más homogénea y estricta posible, y los
sales, estudios ecológicos, estudios de cohortes y estu- controles podrán extraerse del propio hospital o de la
dios de casos y controles. población general. De manera que siempre se debe
En los estudios observacionales transversales, de- elegir un control por cada caso. Los estudios de casos
nominados también como estudios de prevalencia, el y controles adquieren mucho valor en las investigacio-
objetivo es determinar la frecuencia de una variable en nes de casos poco frecuentes.
un momento dado y en una determinada población, así Otro tipo de investigación utilizado con bastante fre-
como precisar la asociación entre una exposición y una cuencia en los estudios epidemiológicos de epilepsia
enfermedad en un momento determinado. Estos tipos son los estudios de valoración de pruebas diagnósticas.
de investigaciones necesitan de una definición clara La valoración de una determinada entidad a través de
de un grupo poblacional a partir del cual se selecciona una prueba depende de la variabilidad de los resulta-
un grupo determinado de individuos representativos de dos de dicha prueba. Al valorar los resultados de una
esa población, se estima a partir de la muestra selec- prueba, existen 2 fuentes de variabilidad: la
cionada la frecuencia de individuos que padecen la reproductibilidad - también denominada fiabilidad o
enfermedad. Con el objetivo de seleccionar la pobla- concordancia -, que es el grado en que concuerdan
ción de la investigación y evitar sesgo se emplea el dos o más mediciones sobre la misma muestra, y la
muestreo aleatorio, el cual se denomina simple si cada validez, que representa el grado que una medición coincide
unidad de muestreo tiene la misma posibilidad de ser con la verdad. Ambas son necesarias y se comple-
mentan, ya que para valorar la validez hay que tener pobres con poco desarrollo. Aunque un número consi-
antes la reproductibilidad de dicha prueba. Para medir derable de estudios epidemiológicos sobre epilepsia se
la validez de una prueba es preciso compararla con un han publicado, la mayoría de ellos no son comparables
estándar aceptado previamente. Existen 2 parámetros por la existencia de problemas de definición en la pre-
de validez: la sensibilidad y la especificidad. La sensi- cisión de criterios diagnósticos y las diferencias en la
bilidad indica la posibilidad que tiene una prueba apreciación del paciente y la clasificación de las crisis
diagnóstica de dar resultado positivo entre los pacien- (tabla 3.1).
tes. Trata pues, de detectar el proceso. Una sensibili- Los estudios epidemiológicos de la epilepsia han te-
dad del 85 %, expresa que la prueba da un resultado nido grandes dificultades en su realización y por tanto
positivo en el 85 % de los que padecen el proceso. En los resultados entre uno y otro estudio han sido
general, se requiere una prueba sensible cuando se trata discordantes. Esto obedece en gran medida al hecho
de un proceso grave o importante y potencialmente de que el concepto de epilepsia es un concepto clínico,
tratable. La especificidad indica la probabilidad que tiene lo que determina cierto grado de imprecisión. Proble-
un test diagnóstico de dar negativo entre las personas mas en la definición y clasificación de la epilepsia, en
que no padecen la enfermedad. Tiene por objeto con- el diseño de la investigación, en las características de
firmar que alguien no tiene la enfermedad, disminu- la muestra y en el tipo de estudio, han producido resul-
yendo los falsos positivos. Una especificidad del 95 % tados muy variables y a veces con errores.
de una prueba para el diagnóstico de una enfermedad Teniendo en cuenta la diversidad de criterios em-
expresa que dicha prueba tiene la capacidad de resul- pleados en el pasado en los estudios epidemiológicos
tar negativa en el 95 % de las personas que no pade- en la epilepsia, la Comisión de Epidemiología y Pro-
cen la enfermedad. Resulta deseable que tanto la nóstico (CEP) de la Liga Internacional Contra la Epi-
sensibilidad como la especificidad sean muy altas, aun- lepsia (ILAE del inglés International League Against
que exista una relación inversa entre ambas. Epilepsy), coordinada por Meinardi, y en la que toma-
ron parte de forma equitativa epidemiólogos y neuró-
logos, elaboraron en 1993 las Guidelines for
Fundamentos básicos en los estudios Epidemiologic Studies on Epilepsy. Estas guías esta-
epidemiológicos de la epilepsia blecen principios para el diseño de los estudios
epidemiológicos en epilepsia en el futuro. Sentado como
La epilepsia afecta a individuos de todas las edades base que el diagnóstico de epilepsia es esencialmente
que viven en diferentes áreas geográficas y clases clínico, y que se fundamenta en la presencia de crisis
económicas a través del mundo. Se ha estimado que epilépticas, se estableció que el diagnóstico debería estar
hay en el mundo aproximadamente 50 000 000 de per- confirmado siempre por un especialista en epilepsia,
sonas epilépticas, de las cuales 40 000 000 habitan en para lo cual se utilizarán 3 pilares: historia clínica, exa-
los llamados países en vías en desarrollo. La prevalen- men neurológico y descripción de las crisis. Se plantea
cia de epilepsia es de 4 a 11 por 1 000 habitantes y la que el primer paso en los estudios de campo es utilizar
incidencia anual se calcula entre 50 y 70 por 100 000 un instrumento adaptado a la población de riesgo. La
personas. Las investigaciones epidemiológicas demues- especificidad y sensibilidad de los cuestionarios em-
tran que en los países desarrollados la prevalencia de pleados deben validarse previamente, y el método
epilepsia activa está entre 4 y 10 por 1 000 y entre 7 y empleado para validarlo será descrito exhaustivamente
18,5 por 1 000 en los países en desarrollo y subdesa- en el trabajo. El empleo del electroencefalograma es
rrollados. Las cifras de incidencia de epilepsia para los importante, aunque no siempre permite confirmar el
países desarrollados son estimadas entre 20 y 40 por diagnóstico de epilepsia. La CEP puntualizó 4 aspec-
100 000 personas y entre 70 y 190 por 100 000 indivi- tos que se deben tener en cuenta en cualquier estudio
duos en los países en desarrollo. Estas diferencias en epidemiológico de epilepsia: definiciones exactas, cla-
los resultados de la prevalencia e incidencia obedecen sificación del tipo de crisis, factores de riesgo y, por
a varios factores, entre los cuales se encuentran, la último, la utilización de índices de medición
metodología empleada en las investigaciones, las difi- epidemiológica.
cultades para la interpretación con certeza de los re- Dentro de las definiciones de la CEP, se plantea cla-
sultados de las investigaciones y la escasez hasta fecha ramente el concepto de crisis epiléptica: “Se entiende
reciente de estudios epidemiológicos en las naciones por crisis epiléptica aquella manifestación clínica consis-
52 Epilepsia
Tabla 3.1 Tasa de prevalencia de epilepsia acorde con las investigaciones epidemiológicas en los países en vías de desarrollo en el mundo
Prevalencia / 1 000
País Autor Cruda Activa Rural Urbana
Argentina Melcolm 3,6 6,1

Bolivia Vargas 20,2
Brasil Marino 11,9
Chile Chiofalo 21,0
Chile Lavados 17,7
Colombia Gómez 19,5
Colombia Pradilla 17,0
Ecuador Carpio 18,2
Ecuador Placencia 8,0
Ecuador Cruz 17,1
Estonia Oun 5,3
Guatemala Mendizabal 5,8
India Mani 3,9
India Koul 2,5
India Ray 5,0
India Radhakrishnan 4,9
India Sridharan 5,3 5,4 5,1
Libia Sridharan 2,3
México Olivares 3,5
México Ortega 8,0 5,9
Nigeria Osuntukon 37,0
Nigeria Osuntukon 5,3
Pakistán Khatri 9,9
Pakistán Aziz 9,9 14,8 7,4
Panamá García 22,0
Panamá García 57,0
Arabia Saudita Al Rajeh 6,5
Singapur Puvanedran 3,8 3,8
Túnez Attia 4,0
Venezuela Ponce 22,5
Zambia Gretchen 12,5
tente en un fenómeno anormal súbito y transitorio que La CEP establece el concepto de epilepsia activa:
puede incluir alteraciones de la conciencia o manifes- “cuando una persona con epilepsia ha tenido al menos
taciones sensoriales, motoras autonómicas o psíquicas, una crisis en los últimos 5 años, a pesar del tratamien-
percibidas por el paciente o por un observador. Estas to”. Define además, el concepto de epilepsia en remi-
manifestaciones se deben a una descarga anormal y sión con tratamiento: “aquel caso de epilepsia sin crisis
excesiva de un grupo de neuronas del encéfalo”. La a partir de los 5 años o más y recibiendo tratamiento
CEP también deja bien claro el concepto de epilepsia: en el momento de la evaluación”. La CEP deja clara-
mente definido el criterio de epilepsia en remisión sin
“es un proceso recurrente (dos o más episodios) de
tratamiento: “es aquel caso de epilepsia sin crisis des-
crisis epilépticas no provocadas.” Un criterio que deja
de cinco o más años sin recibir tratamiento en el mo-
bien sentado es el siguiente: “varias crisis repetidas en mento de la valoración”. Se recomienda utilizar como
un período de 24 horas o un estado epiléptico se consi- concepto de crisis aislada: “una o más crisis epilépti-
deran como un único episodio de crisis”. Se excluyen cas que se presentan en un período de 24 horas”. Bajo
dentro del concepto de epilepsia las crisis neonatales y la denominación de crisis febril se considera: “como
las crisis febriles. El estado epiléptico queda definido una crisis epiléptica en un niño mayor de 1 mes de
como: “una única crisis epiléptica de más de 30 minu- edad, asociada a una enfermedad febril no causada
tos de duración, o un conjunto de crisis epilépticas repor infección del sistema nervioso central, sin crisis
petidas de menor duración sin recuperación entre ellas”. neonatales previas, y sin factores para considerarse
una crisis sintomática. También aparece entre las defi- la frecuente utilización de índices inapropiados o utili-
niciones de la CEP el concepto de crisis neonatal: “es zados sin una definición precisa. Estos términos deben
una crisis que ocurre en las primeras 4 semanas de la incluir un numerador que refleje todos los casos valo-
vida”. La CEP define los episodios no epilépticos: “como rados, así como un denominador claramente definido.
aquellos fenómenos clínicos sin relación con una des- Así, por ejemplo, se recomienda el uso de prevalencia
carga neuronal anormal y excesiva de neuronas del puntual: indica la proporción de pacientes con epilepsia
cerebro. Se incluyen en este último concepto, altera- en una determinada población y en un tiempo especifi-
ciones de la función cerebral como; vértigo, mareo, cado, habitualmente un día concreto. La CEP reco-
síncope, amnesia global transitoria, migraña, enuresis, mienda que en los criterios de inclusión debe aparecer
alteraciones del sueño, trastornos del movimiento y las si se trata una epilepsia activa o en remisión. Se consi-
seudocrisis - episodios súbitos conductuales no epilép- dera que la prevalencia es la proporción de pacientes
ticos de origen psicógenos -, que pueden asociarse a con historia de epilepsia, tanto activa como en remi-
verdaderas crisis epilépticas”. sión, en cualquier momento de su evolución sobre el
La CEP clarifica los criterios del tipo de crisis que total de población. Se aconseja expresarla en número
en 1989 propuso la ILAE. Dado el hecho de que en de casos por 1 000 personas. La incidencia es el nú-
ocasiones los criterios electroencefalográficos no es- mero de casos nuevos de epilepsia que aparecen du-
tán disponibles o son impracticables, se sugiere que la rante un período, habitualmente un año, en una
clasificación de los tipos de crisis se base esencial- población específica. La tasa de incidencia es la rela-
mente en criterios clínicos. Quedan definido así, los ción de nuevos casos de epilepsia por 100 000 perso-
criterios para que una crisis se clasifique como gene- nas/año. Debe especificarse si los criterios se basan
ralizada - y a la vez, en convulsiva, no convulsiva y en la fecha de inicio o de diagnóstico de la epilepsia.
mioclónica parcial- tanto simple como compleja -, de La incidencia acumulada representa el riesgo de una
tipo desconocido - si no se puede precisar si es alguna persona de desarrollar epilepsia en un tiempo determi-
de las anteriores , o finalmente, si es parcial secunda- nado. La tasa de mortalidad es la relación entre el nú-
riamente generalizada simple o compleja. Cuando co- mero de muertes en una población de epilépticos sobre
existen varios tipos de crisis, cada tipo debe describirse. la que se espera, basándose en la mortalidad según
Se aconseja que la categoría “crisis no clasificada” edad y sexo en la población. La CEP recomienda, que
debe utilizarse solamente cuando resulte imposible cla- cuando se comparen índices de frecuencia entre dife-
sificarlas por falta de información. rentes poblaciones de distintas áreas, los valores se
La CEP establece también la categoría de las crisis ajusten a los censos de población de organismos ofi-
en dependencia de la presencia o no de un factor ciales como OMS, institutos de estadísticas, atendien-
precipitante agudo de ellas, lo cual permite establecer do a la edad y el sexo de las poblaciones, todo ello para
la diferencia entre crisis epilépticas provocadas o no facilitar la comparación entre los diferentes estados.
provocadas. Las crisis provocadas equivalen a crisis
agudas sintomáticas y las crisis no provocadas pueden
clasificarse en las categorías: crisis o epilepsias
Epidemiología de la epilepsia en la infancia
sintomáticas debidas a causas remotas, y crisis o epi- y la adolescencia
lepsias de causas desconocidas. Tanto para las crisis La epilepsia es un trastorno frecuente en la edad
epilépticas provocadas como para las crisis no provo- infantil. La prevalencia de la epilepsia en la infancia
cadas sintomáticas, la CEP plantea 2 apéndices con varía de forma importante en cifras que oscilan entre
las causas aceptadas como origen de crisis agudas 0,8 y 49 por 1 000 habitantes, lo que está en función de
sintomáticas: lesión craneal, enfermedad cerebrovas- los criterios diagnósticos, metodología utilizada y gru-
cular, infección del sistema nervioso central, tumor pos de población estudiados. Estudios realizados por
cerebral, tras cirugía intracraneal, que son definidos en Hauser y Kurland en Rochester, Minnesota, encontra-
la Clasificación Internacional de Epilepsias y Síndromes ron una prevalencia de epilepsia en la infancia de 3,6 a
Epilépticos de 1989 y reclasificados en el año 2001, en 6,2 por 1 000 habitantes, resultados similares a otras
Buenos Aires, Argentina. investigaciones efectuadas en países desarrollados del
Con el objetivo de lograr una uniformidad en las in- hemisferio occidental. En un metaanálisis de 29 estu-
vestigaciones epidemiológicas, la CEP recomienda el dios efectuados se encontró una prevalencia para la
uso de términos específicos en epilepsia, motivados por edad infantil de 5,59 por 1 000 habitantes. Un estudio
54 Epilepsia
llevado a cabo en un área rural de España refiere una en una investigación realizada en Lituania, en la pobla-
prevalencia de 10,2 por 1 000 habitantes en las edades ción infantil entre 0 y 15 años, encontraron una preva-
infantiles. Palencia, en España, en una muestra lencia de 4,3/1 000 individuos. Tidman y otros en el año
de 5 100 niños comprendidos entre las edades de 6 y 2003, en el Reino Unido, en los niños entre 4 y 6 años,
14 años, encontró una prevalencia de epilepsia en la reportan una prevalencia de epilepsia activa de 4,3/1 000.
población escolar de 5,72 por 1 000 y una prevalencia Cuando se analizan los diferentes estudios sobre pre-
de epilepsia activa de 3,82 por 1 000 escolares. valencia llevado a cabo en Europa la prevalencia me-
En pocas ocasiones se han efectuado revisiones dia es de 4,3/1 000 en la infancia (tabla 3.2).
médicas completas de una población determinada. En la India los estudios de prevalencia refieren va-
Entre este tipo de investigación se destaca una efec- lores de 3,91 a 7,8/1 000 en edades infantiles, estos
tuada en Japón en los niños de 3 años de edad y los datos no apoyan el criterio de la existencia de una pre-
seguimientos longitudinales de recién nacidos durante valencia de epilepsia doble en los países en vía de de-
años efectuados en los Estados Unidos de sarrollo con respecto a los países desarrollados. En los
Norteamérica, Dinamarca, Gran Bretaña y Finlandia. países en vías de desarrollo se han reportado cifras de
Estos tipos de estudios, aunque son los más eficaces, prevalencia superiores para la edad infantil, lo que es
están limitados en su realización a países con amplios atribuido a infecciones del sistema nervioso central,
recursos sanitarios. Se han utilizado diversos tipos de tales como, malaria, cisticercosis y otros tipos de
cuestionarios, tanto para emplearlos por parte de per- meningoencefalitis. También han sido identificados
sonal sanitario como para su contestación por el sujeto como causas frecuentes de epilepsia en estos países
encuestado o sus familiares. La sensibilidad de los tests factores relacionados con el nacimiento: asfixia perinatal,
empleados lleva a menudo a una baja especificidad, hipoglucemia y traumas obstétricos. Entre las causas
hecho que puede paliarse si existe una revisión por frecuentes de epilepsias están las convulsiones febri-
parte de un especialista que puede con sus conoci- les en la infancia secundarias a bronconeumonía y sep-
mientos diferenciar los casos verdaderos de los falsos. ticemia. Las deficientes condiciones higiénicas
En estudios que han empleado como fuente de in- prevalentes en los países subdesarrollados y el poco
formación de la muestra, registros médicos, las cifras control de las enfermedades transmisibles son facto-
de prevalencia de epilepsia encontradas son de 4,3/1 000 a res importantes en el desarrollo de la epilepsia en la
los 3 años y de 8,2/1 000 en las edades entre 9 y 14 mayor parte de estos estados. Un ejemplo de la situa-
años, con una tasa de prevalencia de epilepsia activa ción anterior lo constituye África Subsahariana. Va-
de 2,8/1 000, tras el estudio del 98 % de la población rios estudios demuestran las altas tasas de prevalencia
infantil a los 3 años y un seguimiento posterior de 5 a en estos países. Avode y otros, en una investigación
10 años. En investigaciones realizadas en Finlandia por realizada en Benin en el año 1998 señala una preva-
Eriksson y Koivikko en 1997, en la población de 0 a 15 lencia de 15,2 por 1 000 infantes. Debouverie y otros,
años, la prevalencia de epilepsia activa fue del 3,94/1 000. en el año 1993, reportan una prevalencia en Burkina
En los estudios de seguimiento de recién nacidos du- Faso de 10,6/1 000 niños, en tanto Dongmo en Camerún
rante años se han comunicado cifras de prevalencia en 1998, reporta una prevalencia de 58/1 000 y Petitjean
entre 4,1 y 6,2 /1 000. En las investigaciones que se en el Congo señala una tasa de prevalencia de 20/1 000
han empleado encuestas a la población, los hallazgos niños. En Tanzania, Dent y otros, en un estudio puerta
han demostrado cifras más altas de prevalencia, ya a puerta realizado en un área rural encontraron un pico
que las encuestas efectuadas a domicilio reflejan ci- de prevalencia en la segunda década de 16,4/1 000, la cual
fras de prevalencia que van de 2,2 a 10,4/1 000. En es mucho más alta que la reportada en los países
Europa existen varios estudios donde se analiza la pre- industrializados de Occidente. En América Latina las
valencia de epilepsia activa en distintos países. En 1970, cifras de prevalencia de epilepsia en la infancia son
Bronson, en Suecia, encontró una prevalencia de 3,5/1 000 similares a las reportadas en África. Varios estudios
en pacientes entre 0 y 19 años. En este mismo país, epidemiológicos de epilepsia han encontrado una alta
Sidenwal y otros, en 1996, reportó una prevalencia de prevalencia de epilepsia en la infancia cuando se com-
4,2/1 000 pacientes en las edades entre 0-16 años. Un para con los países desarrollados. Vélez y Eslava-Co-
estudio llevado a cabo por Waaler y otros, en Noruega, bas en un estudio efectuado en Colombia reportaron
en el año 2000, señala una prevalencia de 5,1/1 000 en una prevalencia de epilepsia entre las edades de
la población infantil entre 6 y 12 años. Edziniene y otros, 0-14 años de 30,2/1 000. Cifras similares son reporta-
das en Brasil, Ecuador, Hondura, Guatemala y otros y la fuente, así como los criterios empleados para ob-
países latinoamericanos. Sin embargo, existen algunos tener la muestra. En relación con la edad está bien
estudios epidemiológicos como los realizados en Ar- establecido que el pico máximo de inicio de las epilep-
gentina por Melcolm y otros y Somoza y otros, que sias en la infancia ocurre en el primer año de vida,
señalan cifras de prevalencia de 4,2 y 3,2/1 000 en la aunque algunas series refieren que esto sucede en el
infancia, cifras similares a las encontradas en las na- segundo año de la vida. En conjunto, entre el 18 y el
54 % de las epilepsias tienen su comienzo en los
ciones desarrolladas y muy inferiores a las encontra-
10 primeros años y entre el 56 y el 84 %, la primera
das en otros grupos poblacionales de América Latina. crisis se inicia en los primeros 20 años (tabla 3.3).
El resultado de la prevalencia encontrada en la ciu- En relación con el sexo, la mayoría de las publica-
dad de Buenos Aires, Argentina puede estar estrecha- ciones revisadas señalan un predominio de epilepsia
mente relacionado con el perfil social y demográfico en la infancia en el sexo masculino, excepto para la
de esta gran ciudad, donde el grado de desarrollo es adolescencia donde esta relación se invierte. Solo un
comparable a aquellos países con economías consoli- grupo reducido de autores señalan haber encontrado
dadas. La baja prevalencia de epilepsia observada en predominio de la epilepsia en el sexo femenino en la
la infancia en Buenos Aires comparadas con otras ci- infancia. Con respecto al sexo, Palencia halló un pre-
fras reportadas en otros países de América Latina dominio en el sexo masculino con una prevalencia de
puede responder a las siguientes razones: 5,7/1 000 en niños y 3,9/1 000 en niñas.
1. Las crisis únicas y las convulsiones febriles no fue- Referido al origen geográfico existen estudios reali-
ron incluidas en la casuística. zados en distintas zonas geográficas. Las investigacio-
2. Diferencias raciales, ya que la población de Bue- nes llevadas a cabo en los países desarrollados como,
Estados Unidos, Países Nórdicos, Japón, Italia, y Gran
nos Aires es principalmente de origen caucasiano.
Bretaña, muestran resultados muy similares y excep-
3 Solo se incluyó en este estudio los niños del perí-
cionalmente superan la cifra de prevalencia de 10 ca-
metro urbano. sos por 1 000 habitantes. Los estudios de prevalencia
4. Existencia de un alto nivel económico y mejor ín- efectuados en los países subdesarrollados, tanto lati-
dice de salud pediátrica. no-americanos como africanos reflejan niveles de pre-
valencia más altos, incluso superiores a 20/1 000
En la investigación de los fenómenos epilépticos, la habitantes, lo que ha sido relacionado con factores
edad condiciona la presencia de las crisis, sobre todo socioeconómicos, insuficientes cuidados perinatales,
en la primera infancia que es el momento de máxima parasitosis y otras enfermedades endémicas, como lo
presentación. Otras variables a considerar en los estu- es la cisticercosis en Sudamérica.
dios epidemiológicos sobre epilepsia son, la raza, el sexo
Tabla 3.2. Tasa de prevalencia de epilepsia en la infancia referidas en la literatura
Autor y año Prevalencia x 1 000 Edad País
Hauser y Kurland (1975) 6,2 0-15 años E. Unidos

Bronson (1970) 3,5 0-19 años Suecia
Sidenwal y otros (1996) 4,2 0-16 años Suecia
Waaler y otros (2000) 5,1 6-12 años Noruega
Endizianiene y otros (1997) 4,3 0-15 años Lituania
Beilmann y otros (1999) 3,6 0-19 años Estonia
Tidman y otros (2003) 4,3 6-14 años R. Unido
Mani y otros (1998) 3,9 0-15 años India
Cavazzuti (1980) 4,5 5-14 años Italia
Tekle-Haimanot y otros (2001) 14,2 0-19 años Etiopía
Dognmo y otros (1998) 58,0 6-14 años Camerún
Petitjean y otros (1995) 20,0 0-19 años Congo
Vélez y Eslava-Cobas (2006) 30,2 0-14 años Colombia
Melcom y otros (2007) 4,2 0-19 años Argentina
Somoza y otros (2005) 3,2 0-14 años Argentina
Noronha y otros (2007) 9,4 0- 19 años Brasil
Wong y otros (2001) 4,3 0- 19 años Hong Kong
Coleman y otros (2002) 2,4 0-15 años Gambia
56 Epilepsia
Tabla 3.3. Prevalencia de epilepsia activa por sexo en la infancia
Autor y año Masculino Femenino Edad País
Sidenwal y otros (1996 4,0 4,5 0-19 años Suecia

Waaler y otros (2000) 6,0 4,2 6-12 años Noruega
Silanpää (1973) 3,6 2,8 0-15 años Finlandia
Eriksson (1997) 4,1 3,8 0-15 años Finlandia
Endziniene y otros (1997) 4,7 3,8 0-15 años Lituania
Beilmann y otros (1999) 3,8 3,2 0-19 años Estonia
Ochoa y Palencia (2000) 5,7 3,9 6-14 años España
Dent y otros (2005) 11,9 4,9 0-9 años Tanzania
Dent y otros (2005) 15,8 6,9 10-19 años Tanzania
Melcolm y otros (2007) 5,4 3,0 0-4 años Argentina
Melcolm y otros (2007) 4,5 4,5 5-19 años Argentina
En relación con la raza, algunos trabajos señalan Las notables diferencias de los datos epidemiológicos
una alta prevalencia de epilepsia en la infancia en el publicados sobre epilepsia infantil es muestra de la com-
continente africano, lo que apoyaría la hipótesis de una plejidad del diagnóstico sindrómico en la infancia, dado
predisposición racial. Sin embargo, otras investigacio- por la variabilidad de los hallazgos clínicos y
nes efectuadas en poblaciones negras con una ade- electroencefalográficos que suelen presentar los en-
cuada infraestructura sanitaria encuentran una fermos en esta edad. Incluso para epileptólogos pedia-
prevalencia similar a otras regiones donde predomina tras resultan difíciles establecer características
la raza blanca, lo que parece confirmar que las su- diferenciales entre distintos síndromes epilépticos, so-
puestas diferencias raciales responden en realidad a bre todo al inicio de la enfermedad. De hecho muchos
factores socioeconómicos. tipos de epilepsias son clasificados después de un pe-
Refiriéndose a los distintos tipos de epilepsias, la edad ríodo largo de seguimiento, ya que el desarrollo evolu-
representa un factor determinante en la frecuencia de tivo del cuadro es un elemento definitorio del tipo de
los distintos tipos de crisis y síndromes epilépticos, ya síndrome y por tanto la evolución es un elemento de-
que las modificaciones estructurales y funcionales que terminante y de un valor significativo que influye deci-
el cerebro va experimentando desde el nacimiento hasta sivamente en las diferencias de los datos
la adolescencia condicionan la expresión clínica y epidemiológicos publicados (tabla 3.4).
neurofisiológicas de las epilepsias. En los primeros años
Los estudios poblacionales donde se estudia la inci-
de la vida, y especialmente en los lactantes, predomi-
dencia de epilepsia en la infancia son menos comunes
nan las epilepsias generalizadas, mientras en los gru-
que los estudios de prevalencia. Los estudios sobre
pos infantiles de mayor edad predominan las epilepsias
incidencia deben ser prospectivos con un máximo de
focales. Está bien claro que algunos síndromes epilép-
información sobre las posibilidades etiológicas. Por tan-
ticos en la infancia se presentan de manera predomi-
to, los estudios de incidencia consumen mucho tiempo
nante en determinados grupos de edad. Por citar ciertos
y requieren de recursos por lo que resultan más costo-
ejemplos, se conoce que el síndrome de West ocurre
en lactantes, las epilepsias focales idiopáticas y las sos. Los resultados de las distintas investigaciones va-
ausencias en la edad escolar, mientras la epilepsia rían entre 11 y 145 por 100 000 niños, pero la mayoría
mioclonicoastática es privativa de la edad preescolar. de las investigaciones reflejan una incidencia anual de
En términos generales las epilepsias idiopáticas ocu- epilepsia para esta edad de 20 a 70/100 000 habitan-
rren en la infancia entre 12 y 42 % de los casos, entre tes. El estudio realizado en Rochester, Minnesota, re-
el 16 y el 52 % son criptogénicas y las sintomáticas fiere una incidencia anual de 29,8 y 48,7/100 000
constituyen entre el 18 y el 52 %. Los síndromes focales individuos, en España la incidencia anual se ha estima-
representan entre el 48 y el 77 % de todas las epilep- do en 45/100 000 infantes, mientras en la India es de
sias, las epilepsias generalizadas entre el 12 y el 50 % 49,3/100 000 y Etiopía de 64/100 000 habitantes anua-
y las indeterminadas entre el 1 y el 26 %. les (tabla 3.5).
Tabla 3.4. Estudios epidemiológicos sobre el tipo de epilepsia infantil (datos porcentuales)
Síndromes epilépticos Bergy otros Waaler y otros Oka y otros Durá-Travé y otros
Focales 58,6 53,5 76,7 52,9

Idiopáticas 10,0 16,7 4,3 20,5
Sintomáticas 31,8 22,2 22,2 15,1
Criptogénicas 16,8 14,6 50,2 17,3
Generalizadas 29,0 36,9 22,3 43,6
Idiopáticas 20,6 12,1 7,9 24,7
Criptogénicas 7,0 13,1 11,4 12,6
Sintomáticas 1,5 11,6 3,0 6,3
De localización
indeterminada 12,4 9,6 1,0 3,5
Generalizadas y
parciales 0,8 8,6 1,0 3,0
Sin datos inequí
vocos de crisis 11,6 1,0 8,6 0
Tabla 3.5. Incidencia de epilepsia en la infancia.
Autor y año Incidencia/100.000 País
Kurland (1959) 29,8 Estados Unidos

Hauser y Kurland (1975) 49,8 Estados Unidos
Tekle-Haimanot (1997) 86,0 Etiopía
Joensen (1986) 71,0 Islas Faroes
Olafsson y otros (1986) 67,0 Islandia
Lavados y otros (1992) 124,0 Chile
Rwiza y otros (1992) 93,2 Uganda
Placencia y otros (1992) 219, 0 Ecuador
Mani y otros (1999) 61,0 India
Sidenwal y otros (1993) 89,0 Suecia
Ishida (1985) 145,0 Japón
Pavlovic y otros (1998) 390,0 Serbia
Doose and Sitepu (1983) 72,3 Alemania
La incidencia por edades en la infancia muestra que Las epilepsias sintomáticas constituyen entre el
la epilepsia presenta una mayor frecuencia en el pri- 18 y el 51 % de todas las epilepsias en la infancia. Las
mer año de la vida con una disminución a partir del causas de la epilepsia varían de una región a otra del
primer año hasta los nueve años, es menor aun en la mundo y según la edad de los enfermos. En los países
adolescencia. Una de las cuestiones que no ha podido desarrollados entre el 29 y el 59 % de las epilepsias se
ser respondida es la alta incidencia de epilepsia que se debe a encefalopatías prenatales. La identificación por
encuentra en los países en vías de desarrollo en rela- neuroimagen de las malformaciones cerebrales, que
ción con los países desarrollados. En los países en vías son dependientes del momento gestacional en que se
de desarrollo la incidencia anual de epilepsia se ha cal- producen, establece su origen prenatal, pero habitual-
culado alrededor de 190/100 000 individuos para la in- mente no asevera un diagnóstico etiológico, ya que son
fancia, mientras en los países desarrollados la cifra es de causa inespecífica, por lo que pueden obedecer tanto
de 50 a 70/100 000. La alta incidencia de epilepsia a problemas disruptivos intraútero como a
sintomática secundaria a infecciones y parasitosis del genéticamente determinados. La adecuada interpreta-
sistema nervioso central ha sido planteada como cau- ción de la neuroimagen y de la clínica establece que la
sa fundamental de estas diferencias. deficiencia mental, la parálisis cerebral infantil y la epi-
58 Epilepsia
lepsia, que son las manifestaciones más frecuentes de grupo existen varios subgrupos de epilepsias como: la
encefalopatía no progresiva en la infancia, son conse- epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), la epilepsia ausen-
cuencia mayoritariamente de fac-tores prenatales. cia juvenil (EAJ) y la epilepsia con crisis de gran mal
Las causas perinatales son en la actualidad menos tonicoclónica generalizada al despertar (ECTCGD). La
frecuentes como causa de epilepsia en la infancia que epilepsia mioclónica juvenil representa entre el 5 y el
en el pasado, pero en los países en vías de desarrollo 11 % de las epilepsias en la adolescencia, aparece a
continúan siendo motivos importantes de epilepsia in- una edad promedio de 14,6 años y afecta a ambos sexos
fantil. En general comprende alrededor del 14 % de por igual. La EAJ constituye el 10 % de las epilepsias
las causas de los síndromes epilépticos en la infancia. del adolescente. Comienza habitualmente entre los 7 y
Las cromosomopatías constituyen entre el 4 y el 5 % 16 años, pero hay un máximo de frecuencia de co-
de las epilepsias en el mundo desarrollado. Las infec- mienzo entre los 10 y los 12 años. Afectan por igual
ciones intracraneales -meningitis en el niño, neonatal, ambos sexos. La ECTCGD, tiene una edad de comienzo
encefalitis y absceso cerebral- permanecen como un que oscila entre los 6 y 47 años, pero el 80 % de los
motivo importante de epilepsia en el niño, en especial casos inicia sus crisis durante la segunda década de la
en América Latina, Asia y África. Otras causas de vida. Representa entre el 25 y el 30 % de las epilepsias
epilepsias son los síndromes neurocutáneos, en espe- de esta edad y muestra un ligero predomino en varones.
cial el síndrome de Sturge-Weber, comienza como un Las epilepsias parciales del adolescente constituyen
síndrome de West en el primer año de la vida. La un grupo heterogéneo, y aunque algunos autores plan-
incidencia de enfermedad tumoral como causa de tras- tean que son relativamente raras, lo cierto es que re-
tornos convulsivos en edades pediátricas varía entre el presentan entre el 25 y el 30 % de las epilepsias a esta
0,2 y el 6 %, las cifras más altas corresponden a se- edad y algunos como Oller y otros señalan que repre-
ries seleccionadas. sentan hasta el 46 % de las epilepsias. Entre las epi-
La adolescencia es la etapa de la vida del individuo lepsias parciales del adolescente, las de causa
que se inicia con la pubertad y culmina cuando el cre- sintomática constituyen entre el 18,5 y el 30 % de to-
cimiento y la madurez física se completan. Es por lo dos los síndromes parciales. Algunos síndromes par-
tanto un período transicional entre la niñez y la vida ciales son privativos de esta edad como lo es la epilepsia
adulta, con límites no siempre bien definidos, por lo parcial benigna del adolescente descrito por primera
cual se entremezclan las epilepsias que ocurren en la vez por Loiseau y Orgogozo en 1978, que aún no ha
infancia y la parte inicial de las epilepsias propias del sido admitida en la Clasificación Internacional de las
adulto joven, se ubican entre la neuropediatría y la neu- Epilepsias y Síndromes Epilépticos de la ILAE. Este
rología del adulto, cuya frontera, por lo menos hasta síndrome afecta predominantemente a varones entre
hoy, administrativamente, ha sido establecida entre los los 10 y 20 años de edad, sin signos focales neurológicos
14 y 19 años. o déficit psicológico y las crisis se caracterizan por
La epilepsia en la adolescencia no es tan frecuente crisis motoras simples con síntomas visuales, vertigi-
como en la infancia, pero se puede afirmar que es un nosos o autonómicos que se generalizan secundaria-
problema de salud común, que afecta entre el 1,5 y mente, cuyo pronóstico es excelente. Otras formas de
el 2 % de la población adolescente y constituye aproxi- epilepsia sintomática de presentación en la adolescen-
madamente el 20 % de las epilepsias para todas las cia tardía pueden comenzar con hallazgos inespecíficos.
edades. Un hecho trascendental que diferencia la ex- Por lo cual, una epilepsia generalizada con
presividad clínica de la epilepsia del adolescente de la fotosensibilidad puede ser la forma de comienzo de
epilepsia de la infancia y la hace guardar similitud con encefalopatías epilépticas de evolución severa que no
la epilepsia del adulto, está en que el cerebro del ado- pueden reconocerse inicialmente. Entre las epilepsias
lescente ha alcanzado su madurez. sintomáticas que suelen comenzar en la adolescencia
La tasa de incidencia anual de epilepsia activa en la se pueden encontrar algunas epilepsias mioclónicas
adolescencia se ha establecido en 21 x 100 000 indivi- progresivas. Estas son enfermedades raras y graves
duos de edades comprendidas entre los 11 y 15 años, cuyo diagnóstico de sospecha se basa en la existencia
en 39/100 000 habitantes en los sujetos entre los 10 y de epilepsia mioclónica, además de otros trastornos
14 años, cifra que asciende hasta 44/100 000 entre los neurológicos que no están presentes en las epilepsias
jóvenes de 15 a 19 años de edad. idiopáticas. La tríada clínica diagnóstica, crisis
Las epilepsias generalizadas primarias constituyen mioclónicas, crisis tonicoclónicas y deterioro
el 70 % de las epilepsias de esta edad. Dentro de este neurológico – particularmente demencia y ataxia- va
apareciendo progresivamente. Entre estas epilepsias los 60 años, para experimentar un ascenso brusco pos-
se encuentran la enfermedad de Unverricht – Lundborg, terior a esa edad. Las crisis parciales presentan entre
la epilepsia mioclónica con fibras rojo-rasgadas, la en- el 55 y el 83 % de las crisis epilépticas en el adulto,
fermedad de Lafora, la cereidolipofuscinosis juvenil y mientras las epilepsias y síndromes epilépticos relacio-
la enfermedad de Gaucher juvenil, entre otras. nados con la localización representan entre el 60 y el
70 %. Las epilepsias generalizadas son aproximada-
mente el 12 %; las epilepsias indeterminadas son el 15 %
Epidemiología de la epilepsia en el adulto y los síndromes especiales son el 2 %. Existen varios
y el anciano estudios donde se analiza la distribución obtenida se-
Existe un número significativo de estudios gún el tipo de crisis. Así, en el estudio de Rochester,
epidemiológicos sobre la epilepsia en el adulto y el an- Estados Unidos, se encontró el 66 % de crisis parcia-
ciano. Los estudios de prevalencia de base poblacional les y, en el estudio de campo de Varsovia, Polonia este
son relativamente abundantes y han dado resultados porcentaje fue del 65 %, similar al resultado obtenido
muy heterogéneos, con cifras que varían entre 1,5 y por Castro-Serrano, en España, que fue de 65,6 %. Es
los 57 casos/1 000 habitantes. Llama la atención que importante destacar que los estudios en los que la cla-
en estas investigaciones las cifras más altas de preva- sificación del tipo de crisis incluyó criterios
lencia se han obtenido en las investigaciones realiza- electroencefalográficos, siempre encuentran porcen-
das en países del Tercer Mundo, diferencia que se ha tajes mayores de crisis parciales a expensas de las
atribuido a la mayor frecuencia de epilepsia de origen crisis generalizadas. Ello deriva del hecho de que mu-
infeccioso. chas de las crisis generalizadas en los estudios de campo
En general las tasas de prevalencias en pacientes que no utilizan EEG son en realidad crisis parciales
adultos en los países industrializados de Europa y con generalización secundaria. La distribución de los
Norteamérica oscilan entre 4,8 y 6,5/1 000 habitantes. tipos de crisis es los distintos grupos de edad destaca
En África Subsahariana las cifras de prevalencia es- un incremento significativo de crisis parciales en los
tán entre 7,2 y 58/1 000 habitantes, mientras en Améri- pacientes mayores de 60 años. Se ha calculado que
ca Latina la tasa de prevalencia oscila entre 8 y 22/1 000 una tasa de prevalencia entre 4,5 y 6,1/1 000 entre los
habitantes, en diferentes estudios realizados. 20 y 59 años, cifra que se incrementa entre 8,1 y 9,7
Es una conclusión casi general en los estudios de después de los 60 años (tabla 3.6).
epilepsia en el adulto que existe un aumento progresi- Los estudios poblacionales de incidencia de la epi-
vo de la tasa de prevalencia con la edad. Este incre- lepsia son menos comunes que las investigaciones so-
mento se produce fundamentalmente a expensa de las bre prevalencia, ya que los estudios de incidencia deben
crisis parciales, tanto simples como complejas. En el ser prospectivos y requieren de una información exac-
caso de las crisis generalizadas la tasa de prevalencia ta donde los factores etiológicos tienen gran importan-
se mantiene casi constante desde el nacimiento hasta cia, por lo que como hemos citado anteriormente
Tabla 3.6. Prevalencia de epilepsia en el adulto y el anciano
Autor /año Edad País

20-59 años > 60 años
Granieri y otros (1983) 5,7 3,0 Italia

Maremmani y otros (1991) 4,9 4,5 Italia
Joensen y otros (1996) 8,6 7,2 Dinamarca
Olafsson y otros (1999) 5,0 6,5 Islandia
Rocca y otros (2001) 3,3 4,2 Finlandia
Luengo y otros (2001) 3,9 4,7 España
Calisir y otros (2006) 9,8 13,0 Turquía
Melcolm y otros (2007) 5,8 5,3 Argentina
Dent et al (2005) 6,5 6,1 Tanzania
Huang (2002) 3,6 4,7 China
Noronha y otros (2007) 5,8 8,5 Brasil
Coleman et al (2002) 4,9 4,3 Gambia
60 Epilepsia
requieren mucho más tiempo y resultan muy costosos. enfermedades lisosomales, las enfermedades del ADN
Existen varias investigaciones que reportan la tasa de mitocondrial, las displasias corticales determinadas
incidencia en adultos. Las tasas de incidencia reporta- genéticamente, las canalopatías, etc. No obstante las
das en diversos países del mundo oscilan entre 25 y 190/ epilepsias idiopáticas constituyen un grupo significati-
100 000 habitantes lo que está en dependencia de la vo de epilepsias en los países industrializados, constitu-
zona geográfica donde se realice. En los países yendo entre el 44 y el 69 %.
industrializados las cifras de incidencia oscilan entre Las enfermedades cerebrovasculares en su conjunto
25 y 70/100 000 habitantes, mientras en los países del constituyen la tercera causa de epilepsia en los países
Tercer Mundo la tasa de incidencia está entre 73 y desarrollados, donde representan entre el 14 y el 21 %
190/100 000 habitantes. Los estudios de incidencia por de todas las epilepsias. La enfermedad cerebrovascular
sexo en el adulto, al igual que los trabajos sobre preva- isquémica ocasiona aproximadamente el 80 % de las
lencia, encuentran que este trastorno puede ser tanto epilepsias de origen vascular. Martín y otros, en un
más frecuente en el sexo masculino que el femenino, o estudio sobre epilepsia de inicio tardío en el que solo se
menor o no mostrar diferencias entre ambos sexos, incluyeron pacientes por encima de 40 años, observa-
según los reportes de diferentes autores. En relación ron un porcentaje de 41 %, señalando todavía más su
con la incidencia -edad en el adulto- las investigacio- gran importancia en los grupos etáreos de mayor edad.
nes demuestran que la incidencia es menor en las per- Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el ter-
sonas entre 20 y 59 años, experimenta un sustancial cer lugar de morbilidad en las sociedades desarrolla-
aumento después de los 60 años, y alcanza el máximo das en relación directa con el aumento de la expectativa
incremento por encima de los 70 años. de vida.
Otras causas importantes de epilepsias en las na-
ciones con economías avanzadas son los traumatismos
Causas de la epilepsia craneoencefálicos, las neoplasias cerebrales, las mal-
formaciones congénitas y las enfermedades
Los estudios de incidencia son preferidos a las in- degenerativas. Los traumatismos craneoencefálicos
vestigaciones de prevalencia con el objetivo de anali- tienen como origen fundamental los accidentes de trán-
zar las causas de epilepsia, ya que estos últimos pueden sito y los accidentes de trabajo. En los últimos años los
resultar de conclusiones erróneas, si existen muchos accidentes de tránsito ocupan un lugar importante en
casos de causas graves que aumenten la mortalidad o la morbilidad y mortalidad en los países desarrollados y
por el contrario existan muchos casos benignos que una causa significativa de epilepsia. El desarrollo de
entren rápidamente en remisión. Existe una gran va- epilepsia guarda relación directa con la gravedad del
riabilidad en los factores de riesgo de importancia que trauma craneal y la pérdida del conocimiento.
influyen en las distintas cifras de prevalencia e inci- En los países en vías de desarrollo la existencia de
dencia entre las distintas regiones y países del mundo distintos factores de riesgo como causa de una alta
que no son más que el reflejo de las condiciones frecuencia de epilepsia no es concluyente. En estos
socioeconómicas y de vida en estos países. Por tanto países limitaciones importantes constituyen la caren-
las causas de epilepsia en los estudios poblacionales cia de tecnologías de difícil acceso a la población como,
difieren entre los países industrializados y aquellos paí- la tomografía axial computarizada y la resonancia mag-
ses en vías de desarrollo. nética e incluso el electroencefalograma, que resultan
En los países desarrollados las epilepsias de origen en limitados diagnósticos para poder definir las cau-
genéticos se han ido incrementando en el curso de las sas. Esto hace que en las epilepsias criptogénicas, es
últimas décadas en la medida que se ha desarrollado la decir supuestamente sintomáticas, no sea posible esta-
biología molecular, los estudios de marcadores blecer una causa entre el 30 y 60% de los casos. En
genéticos, la neuroimaginología y el conocimiento de la tanto, las epilepsias idiopáticas constituyen entre el 35 y
fisiopatología, que ha conducido a la delimitación de el 40 % de los epilépticos.
nuevas enfermedades y síndromes epilépticos, en de- Dentro del grupo de epilepsias sintomáticas, las in-
trimento de las causas desconocidas o idiopáticas. En fecciones del sistema nervioso central parecen ser una
este grupo se encuentran muchas de las enfermeda- de las causas más frecuentes en América Latina, Áfri-
des progresivas del sistema nervioso central que al- ca y algunos países de Asia como la India. En el grupo
canzan cifras del 31 al 56 %. Entre estos trastornos se de las infecciones la neurocisticercosis parece ser una
encuentran los errores congénitos del metabolismo, las de las infecciones más frecuentes. Esta infección es
endémica en países como, la India, Brasil, México, efectuada por la doctora. María Amparo Pascual en el
Colombia, Guatemala y una gran cantidad de nacio- año 1970, en el municipio de Marianao, área urbana de
nes de Africa Subsahariana donde es una de las cau- Ciudad de La Habana, en una población de 45 537
sas más corrientes de epilepsia en el adulto. Otras habitantes, donde se utilizó el método de encuesta casa
infecciones del sistema nervioso central como por casa. En este estudio se encontró una tasa de pre-
tripanosomiasis, malaria, toxoplasmosis e hidatidosis han valencia de 6,2/1 000 habitantes, predominio de epi-
sido relacionadas como causas importantes de epilep- lepsia en el sexo masculino y mayor prevalencia en el
sia en los países del Tercer Mundo. Las grupo de edad entre 15 y 59 años. En la investigación
meningoencefalitis bacterianas afectan muy frecuen- participaron estudiantes de los primeros años de la ca-
temente a la población infantil y se pueden complicar rrera de medicina, los cuales fueron entrenados. A
entre el 28 y el 30 % con epilepsia. La meningitis todos los individuos sospechosos de padecer epilepsia
tuberculosa es una infección frecuente en los países se les practicó examen clínico y electroencefalogra-
en vías de desarrollo y provoca epilepsia en el 8 y el ma. La prevalencia en la edad infantil fue de 3,2 x 1 000
14 % de los casos. Las secuelas de las infecciones infantes. La tasa de incidencia fue de 43/100 000 habi-
virales, tales como, herpes simple, parotiditis y tantes.
citomegalovirus constituyen un grupo significativo de En el año 1980, el doctor Luis Simón Cantón y cola-
epilepsias del adulto en los países del tercer mundo. En boradores realizaron una investigación sobre prevalen-
la actualidad una causa muy importante de epilepsia cia de epilepsia en 3 áreas de salud de Ciudad de La
en la población adulta de los países en vías de desarro- Habana, en los municipios Plaza y Alamar, en una po-
llo lo constituye la infección por el virus de la blación de 103 029 habitantes, para lo cual utilizaron
inmunodeficiencia humana el cual afecta a millones de los registros médicos de pacientes dispensarizados (re-
personas en países de América Latina, Asia y princi- gistro de enfermedades crónicas) de los policlínicos
palmente a los pueblos de África. correspondientes. En este estudio la prevalencia re-
Los traumas craneales constituyen una causa co- portada fue de 3,8/1 000 habitantes.
mún de epilepsia en el adulto en los países en desarro- Naranjo y colaboradores, en 1988, en la Isla de la
llo, es más frecuente en los adultos y ancianos que en Juventud, desarrollaron un estudio epidemiológico que
el niño, sobre todo en el sexo masculino. El riesgo de incluyó 70 584 personas, para lo cual utilizaron los re-
epilepsia es mayor dependiendo de la severidad del gistros de los médicos de la familia, aplicaron una en-
trauma. cuesta en todos aquellos sujetos en los que existía la
Las secuelas de la encefalopatía hipóxico-isquémica sospecha de padecer epilepsia. En esta investigación
es una de los motivos de epilepsias más importante en la tasa de prevalencia encontrada fue de 3,38/1 000
los países en vías de desarrollo, donde están más ex- habitantes. En las 3 investigaciones citadas la metodo-
puestos los niños a lesiones perinatales y donde existe logía utilizada fue similar; en cada caso los pacientes
escaso control prenatal y posnatal, existe más predis- fueron sometidos a criterios de definición de la epilep-
posición a trauma obstétrico, hipoxia, prematuridad, sia, examen clínico y electroencefalograma, aunque es
insuficiencia placentaria, partos prolongados y distó- de señalar que los criterios de definición de epilepsia
cicos. entre los 3 estudios fueron diferentes.
En la década del 90 el Instituto Nacional de Neuro-
logía y Neurocirugía de La Habana realizó varios es-
Epidemiología de la epilepsia en Cuba tudios poblacionales con el objetivo de obtener datos y
perfilar las características epidemiológicas de este tras-
El desarrollo de la epidemiología en Cuba comienza torno en el país. En el año 1997, la doctora. Dagmara
a partir de la década del 60 del pasado siglo, tras el González llevó a cabo una investigación sobre preva-
triunfo de la Revolución Cubana el primero de enero lencia de la epilepsia en el policlínico Héroes del
de 1959. Anterior a esta fecha el país se hallaba en Moncada del municipio Plaza de la Revolución en la
condiciones higiénico-sanitarias deplorables y predo- capital del país. La población estuvo constituida por
minaba en nuestras ciudades y campos el ejercicio de 25 758 personas. La tasa de prevalencia encontrada
la medicina privada, a la cual solo tenía acceso una fue de 5,2/1 000 habitantes. La tasa más alta fue halla-
pequeña parte de la población. da en la población infantil de 0 a 4 años y fue de
En Cuba el primer estudio realizado sobre la preva- 40,9/1 000, seguida por el grupo de edad de 5 a 14 años
lencia de la epilepsia corresponde a la investigación donde la cifra reportada fue de 12,2/1 000. La preva-
62 Epilepsia
lencia más baja correspondió a los epilépticos de más ferentes a la de las zonas rurales, donde no se ha efec-
65 años con 1/1 000. tuado este tipo de estudio.
En el año 1998, Almeida y Fidalgo efectuaron un En todas las investigaciones realizadas en el país se
estudio sobre prevalencia de la epilepsia en un área de demuestra un claro predominio de la epilepsia en el
salud del municipio Centro Habana donde demostra- sexo masculino y solo en determinados grupos de eda-
ron la existencia de una tasa de prevalencia de epilep- des como son los casos del estudio de Tacoronte- en
sia activa de 7,1/1 000 habitantes. Al año siguiente, es las edades entre 5 y 14 años- y de Bacallao –para los
decir, en 1999, la doctora Tacoronte desarrolló un es- enfermos mayores de 60 años -, se encuentra predo-
tudio sobre prevalencia en el policlínico Plaza de la minio para el sexo femenino.
Revolución del municipio del mismo nombre, en una Las crisis parciales constituyen el tipo de ataque más
población de 18 738 habitantes donde halló una preva- frecuentemente encontrado, oscila entre el 60,3 y el
lencia de 6,4/1 000 sujetos. La mayor tasa de preva- 70,3 % de todas las crisis, seguidas por las crisis gene-
lencia fue encontrada en el segmento de población entre ralizadas. Dentro de las crisis parciales, las parciales
5 y 14 años con 10,2/1 000, seguida por el grupo de simples resultan las más frecuentes, le siguen en or-
enfermos entre las edades de 15 y 29 años con una den, las crisis parciales complejas. En relación con el
tasa de 9,1/1 000. tipo de epilepsia, las focales sintomáticas ocurren con
En el año 2006 Bacallao y Fidalgo realizaron un es- mayor frecuencia, seguidas por las criptogénicas y las
tudio prospectivo, descriptivo y transversal en el área generalizadas idiopáticas. De manera general las ta-
de salud correspondiente al policlínico “José Luis sas de prevalencia encontradas por diferentes autores
Dubrocq” de la ciudad de Matanzas, en una investiga- en Cuba son similares a las halladas en países desarro-
ción puerta a puerta que incluyó un total de 19 554 llados del mundo.
habitantes y donde hallaron un total de 177 epilépticos, Las causas de las epilepsias más frecuentes son las
para una tasa de prevalencia de 9/1 000 personas. La de origen perinatal, traumáticas, infecciosas,
mayor tasa de prevalencia en este estudio correspon- postraumáticas y vasculares, sin que guarden un orden
dió al grupo de pacientes comprendido entre las eda- determinado y variando según los distintos autores. En
des de 50 a 59 años con 11,1 por 1 000 habitantes, los últimos años se ha observado una significativa dis-
seguido por los grupos de 15 a 24 años con una tasa de minución de las epilepsias de origen perinatal, gracias
10,4 /1 000 habitantes y de 60 o más años, con una al desarrollo a lo largo y ancho del país del Programa
prevalencia de 10,1/1 000 personas. La menor tasa de de Atención Integral a la Mujer Embarazada y el Pro-
prevalencia correspondió a las edades entre 0 a 4 años grama de Mortalidad Infantil, en los cuales se brinda
con 3,82/1 000 habitantes. acciones encaminadas al bienestar y garantía de un
Como se observa la tasa de prevalencia en Cuba embarazo satisfactorio y una niñez feliz.
oscila entre 3,3 y 9/1 000 habitantes, según las investi-
gaciones realizadas hasta la fecha, con una tasa pro-
medio de prevalencia de aproximadamente 6,1/1 000 Consideraciones finales
habitantes, por lo que según los datos de nuestra pobla-
ción en el país deben existir aproximadamente 60 000 No existe duda que la epilepsia es el trastorno
pacientes epilépticos. Llama la atención con relación neurológico más frecuente después de la cefalea y
a la prevalencia por edades que los resultados entre constituye uno de los campos donde la epidemiología
una y otra investigación son diferentes respecto al pre- tiene un mayor papel de actuación. En los últimos años
dominio entre una y otra edad, aunque varios de los se ha producido una verdadera explosión de las publi-
estudios encuentran una mayor tasa de prevalencia para caciones sobre el estudio de la epidemiología de la
la epilepsia en la adolescencia. Solo en un trabajo de epilepsia en todo el mundo, lo que ha estado incentivado
los revisados se analiza la tasa de incidencia, por lo por el desarrollo de la Campaña Global Contra la Epi-
que prácticamente no se conoce la incidencia de epilepsia, llevada a cabo por la ILAE, la Organización
lepsia en el país. Otro aspecto importante es el hecho Mundial de la Salud y el Buró Internacional de la Epi-
de que la mayoría de las investigaciones sobre la lepsia que pretende lograr en un futuro no lejano que la
epidemiología se han realizado en la capital del país o atención al paciente con epilepsia garantice una vida
en áreas urbanas de importantes ciudades donde las feliz y termine para siempre con el estigma de la epi-
condiciones socioeconómicas y demográficas son di- lepsia. Con tal objetivo las investigaciones epidemioló-
gicas han tratado por todo los medios de establecer la Briellman, R. S., S. F. Berkovic, G. D. Jackson (2001): Men may be
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cumplir con las expectativas planteadas. Los datos Coleman, R. L. Loppy, G, Walraven (2002): The treatment gap and
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versos estudios, -a veces en una misma zona geográfi- Bulletin of the World Health Organization. 80:378- 83.
ca-, lo que obedece a varias causas, entre las que se Commission on Epidemiology and Prognosis, International League
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66 Epilepsia
Capítulo 4
FISIOPATOLOGÍA DE LAS EPILEPSIAS
Introducción sarrolla dentro de márgenes muy estrechos. Los cir-

cuitos neuronales están organizados de manera tal que
Las últimas décadas del siglo XX y los primeros las entradas y salidas excitatorias dejan colaterales en
años del XXI han marcado avances significativos en la las interneuronas locales, de tal forma que se generan
comprensión de los mecanismos que dan origen a las circuitos, tanto de inhibición anterógrada como retró-
crisis epilépticas. El desarrollo constante de la grada, que limitan localmente el nivel de excitación.
inmunología, la bioquímica, la genética molecular, la Esta forma de funcionar hace que los circuitos se
neurofisiología experimental y las técnicas de autorregulen, por lo cual el aumento o disminución de
neuroimagen han revolucionado la epileptología de la excitación se acompaña de un aumento o disminu-
manera general, a pesar de lo cual queda mucho cam- ción de la inhibición.
po por descifrar y mucho por andar en lo relativo a la Al nivel celular existe un estrecho equilibrio entre
epileptogénesis. excitación-inhibición, cada neurona está dotada de co-
La epileptogénesis es el proceso mediante el cual rrientes de membranas voltajedependientes de calcio
una estructura normal se convierte en hiperexcitable y sodio, sobre todo en las dendritas, cuyo fin es poten-
hasta el punto de producir espontáneamente crisis epi- ciar entradas sinápticas de baja amplitud. Estas co-
lépticas. Con una visión amplia deben incluirse en el rrientes despolarizantes están equilibradas por
concepto de epileptogénesis las causas de las epilep- corrrientes dependientes de canales potasio y calcio
sias, ya bien sean genéticas o adquiridas, el proceso voltajedependientes que controlan el potencial de mem-
por el cual tras una estimulación repetitiva e intensa brana e impiden que la célula nerviosa se despolarice
se origina un foco epiléptico, la formación de un foco de forma anormal.
secundario a partir de un foco primario y los mecanis- El problema básico en la epilepsia radica en cómo y
mos por los cuales un foco recluta neuronas normales por qué se produce una alteración súbita y transitoria
en un fenómeno de sincronización y propagación de la de la actividad cerebral desencadenada por la descar-
descarga que provoca la crisis. La mayor parte de los ga rítmica y sincrónica de poblaciones neuronales,
datos actuales sobre las alteraciones estructurales y sustrato patogénico del fenómeno epiléptico. Esta des-
funcionales de la epileptogénesis son el resultado de la carga anormal y paroxística neuronal se puede mani-
experimentación en animales que han sido extrapolados festar clínicamente de diversas formas, da origen a un
al ser humano, algunos de los cuales se han podido conjunto muy variado de manifestaciones clínicas que
confirmar en el hombre. son las crisis epilépticas. Es esencial en cada caso de-
Es bien conocido que el funcionamiento del cerebro terminar qué condiciones alteran este equilibrio. La
normal es el resultado de la interación de innumerables gran mayoría de las hipótesis y modelos de los meca-
circuitos neuronales donde continuamente interactúan nismos de la epileptogénesis derivan de modelos de
muchos millones de interconexiones de neuronas. Los generación de crisis en animales de experimentación,
circuitos neuronales, tanto de la corteza cerebral como en los que se formulan mecanismos de descargas
del hipocampo y tálamo, son el resultado de la interacción paroxísticas al nivel del hipocampo tras la inyección de
de neuronas excitadoras e inhibidoras, de manera que sustancias que antagonizan el ácido gammaamino-
actúan en un equilibrio constante. Tal equilibrio se de- butírico (GABA). Los modelos experimentales tratan
Fisiopatología de las epilepsias 67
así de reproducir cuadros clínicos bien definidos para soma neuronal y las dendritas. Ambas son codificadas
determinar factores desencadenantes de las crisis. por genes diferentes. La GAD65 se encuentra en su
Diferentes sistemas neuronales procesan de forma mayor parte como apoGAD inactiva, se activa por la
simultánea distintas tareas o parte de una tarea. Para carencia de GABA, y aumenta su síntesis de forma
coordinar tales acciones se requiere de un sistema de aguda. La GAD67 se encuentra en menor proporción
procesamiento, de tal complejidad que necesita de la en forma inactiva y ante la disminución de GABA au-
estrecha interconexión entre diferentes tipos de menta su síntesis de manera crónica mediante un me-
neuronas. Los circuitos neuronales, sobre todo en la canismo de transcripción.
corteza cerebral, hipocampo y núcleos amigdalinos, El GABA es liberado al espacio sináptico mediante
presentan una extraordinaria divergencia de conexio- un mecanismo dependiente de calcio. En ocasiones los
nes excitadoras, de tal suerte que una neurona entra transportadores encargados de recaptar el GABA fun-
en contacto con múltiples neuronas. Estos circuitos cionan en sentido inverso, liberando este en el espacio
poseen un gran número de conexiones excitadoras re- extracelular. Este mecanismo es dependiente de cal-
cíprocas. Tal número de conexiones excitadoras re- cio, se activa cuando existe isquemia o una intensa
quiere a su vez de un control exacto. Este control es actividad neuronal, situaciones estas que provocan un
ejercido por neuronas de axón corto, (proyección lo- aumento del sodio intracelular y la despolarización ce-
cal), e interneuronas que utilizan el GABA como lular. La liberación de GABA por inversión del trans-
neurotransmisor. El GABA es el principal neurotrans- portador es fundamental en el mantenimiento del tono
misor inhibidor en el cerebro. Las neuronas excitadoras inhibitorio y en la supresión de la actividad epiléptica.
por su parte utilizan como neurotransmisor el ácido La pérdida de los transportadores justifica el poco au-
glutámico, que es el principal transmisor excitador. mento del GABA que se observa mediante microdiálisis
Existen otras sustancias excitadoras como el óxido ní- en el hipocampo ipsilateral de enfermos con epilepsia
trico, opioides y acetilcolina. También hay otras sus- temporal y de ratas con kindling amigdalar después de
tancias que actúan inhibiendo la transmisión nerviosa una crisis (Fig.4.1).
como: noradrenalina, serotonina, adenosina, neuropép- El GABA produce fundamentalmente un efecto
tido y somatostatina, colecisticinina y dinorfinas. A con- inhibidor, el cual tiene 2 componentes: uno rápido que
tinuación vamos a describir brevemente las distintas se produce por la activación del canal del cloro asocia-
características de estos neurotransmisores. do al receptor GABAA, el cual deja entrar cloro al
interior de la célula, y origina hiperpolarización y un
componente lento que se debe a la apertura de los ca-
Neurotransmisores nales de potasio mediado por la acción del receptor
y neuromoduladores GABAB. La acción antiepiléptica del GABA se ha
planteado que es producida por diferentes mecanis-
Sistema gabérgico mos: 1. Inhibición de la liberación del glutámico por un
Como se expresó con anterioridad, el ácido efecto sobre los receptores GABAB presinápticos. 2.
gammaaminobutírico es el principal neurotransmisor Inhibición de estructuras desinhibidoras como la sus-
inhibidor del sistema nervioso central (SNC). El siste- tancia nigra, que facilita la generalización de las crisis
ma gabérgico se encuentra ampliamente extendido por por inhibición del tono inhibidor talámico o por inhibi-
el SNC, y se estima que del 30 al 50 % de las sinapsis ción de la vía inhibidora colículo superior-corteza. 3.
Repleción de los depósitos que mejora la epilepsia cuan-
cerebrales son gabérgicas. El GABA cerebral se dis-
do se debe a un déficit de GABA. 4. Efecto depresor
tribuye en 2 compartimentos; uno grande que forma
inespecífico que evita el reclutamiento de neuronas no
parte del metabolismo intermediario y otro más peque-
epilépticas en la fase propagación de la descarga.
ño que integra el sistema neurotransmisor. Sin embargo, ha sido demostrado que el GABA puede
El GABA se sintetiza a partir del ácido glutámico producir efectos paradójicos excitadores proconvulsi-
por acción de la enzima glutarildecarboxilasa (GAD); vantes y empeorar las crisis de ausencias. El aumento
enzima citoplasmática que utiliza como cofactor el no controlado de la acción del GABA interfiere con
fosfato de piridoxal. La GAD65 se localiza en las ter- numerosas funciones del SNC, lo que ha limitado el
minaciones nerviosas y la GAD67 se encuentra en el desarrollo de fármacos antiepiléptico de tipo gabérgicos.
68 Epilepsia
Fig. 4.1. Arriba se observa terminación gabérgica que muestra los procesos de síntesis, liberación, recaptación y catabolismo y los
receptores GABAA GABAB presináptico y postsináptico. Debajo receptor GABAA el canal del cloro y sus sitios moduladores.
Una manera de obtener efectos más selectivos es uti- nales y la unión de los segmentos M2 de las 5 unidades
lizar fármacos como el valproato o la vigabatrina, los forman el poro del canal. Este complejo tiene sitios de
cuales se acumulan de manera más específica en los fijación para el GABA (subunidades), benzodiacepinas
núcleos que favorecen la generalización de las crisis, (subunidad á), barbitúricos, neuroesteroides y al me-
tal como lo es la sustancia nigra. nos 5 sitios más a los que se unen otros antiepilépticos
El GABA es captado por 2 tipos de receptores: el que facilitan la acción del GABA. La subunidad á1
complejo del receptor GABAA y el complejo del re- está en relación con las benzodiacepinas tipo 1, mien-
ceptor GABAB. El complejo del receptor GABAA está tras las subunidades á2, á3 y á5 se encuentran rela-
constituido por 5 subunidades: á, â, ä, ã y ñ. La compo- cionadas con las benzodiacepinas tipo 2. Las
sición más probable es 2á, 2â y 1ã, pero está en de- subunidades á 4 y á 6 no son sensibles a las
pendencia de la especie, la línea celular y la región del benzodiacepinas; pero fijan algunos antagonistas y
cerebro. Cada unidad tiene 4 segmentos transmembra- agonistas inversos. La subunidad ã condiciona la sen-
sibilidad al zinc y es fundamental para la acción de las localizan en corteza, septum, hipocampo, tálamo y
benzodiacepinas. En el kindling amigdalar hay una médula e intervienen en la fase lenta de la hiperpolari-
disminución de la sensibilidad al GABA con cambios zación que sigue a los cambios paroxísticos de
de expresión de las subunidades ã2 en las células despolarización (PDS, del inglés Paroxysmal
granulares y piramidales del hipocampo, la fosforilación Despolarization Shifts). Sin embargo, se ha confirma-
está alterada. En las ratas que padecen de ausencias do que la activación de los receptores GABAB
se encuentra una disminución de las subunidades â2 y postsinápticos en el tálamo puede originar crisis de
â3 en el córtex frontal, lo que se correlaciona con una ausencias por hipersincronización de corrientes T de
disminución en la fijación del flunitrazepam. En la epi- calcio de bajo umbral que dan lugar a puntas ondas de
lepsia ausencia juvenil con convulsiones febriles 3 ciclos por segundo.
(CAE2) y en la epilepsia generalizada con convulsio- La mutación de los genes GABABR1a y b que co-
nes febriles plus (GEFS+), existe una mutación en el difican 2 proteínas relacionadas con el receptor
gen GABRG2 que codifica la subunidad ã2 del canal GABAB podrían ser un sustrato de algunas familias
de cloro del receptor GABAA. En el síndrome de con epilepsia mioclónica juvenil y ausencias. En el ra-
Angelman existe una mutación del gen GABRB3 que tón tottering se ha descrito un aumento de receptores
afecta la subunidad â3 del receptor GABAA; muta- GABAB, que pueden explicar las puntaondas de este
ción que en ratones origina crisis epilépticas similares modelo de ausencias. Es conocido como algunos
a las encontradas en el síndrome de Angelman. En el fármacos gabérgicos pueden empeorar las crisis de
ratón SWXL-4 con un umbral bajo para convulsiones ausencias.
límbicas por estímulos vestibulares, presenta una ano- La acción del GABA finaliza cuando este es
malía en el cromosoma 7 que se relaciona con 3 sub- recaptado a la glía y a la neurona mediante transporta-
unidades del receptor GABAA que se expresan en la dores ligados al sodio y al cloro. Se han descrito 4
sustancia nigra. subtipos de transportadores GABA, que dependen de
La facilitación del tono gabérgico en el receptor 4 genes distintos y que presentan diferente distribución
GABAA puede conseguirse con fármacos que actúan cerebral y extracerebral. El GAT-1 y el GAT-3 son los
por fijación al sitio benzodiacepinas (diazepam, principales subtipos en la glía y en la neurona y por
clonazepam, clobazam), facilitando la acción del GABA consiguiente, los más importantes en la neurotransmisión
por fijación al sitio barbitúrico- fenobarbital- y facilita gabérgica. La recaptación neuronal es pequeña, pero
la acción del GABA por fijación en el sitio fundamental, ya que el GABA recaptado puede libe-
neuroesteroideo (ganaxolona) o en otros sitios como rarse de nuevo o si es destruido forma glutámico que
ocurre con el topiramato y el felbamato. Sin embargo, es el precursor del GABA. Dado que en las convulsio-
resulta necesario el desarrollo de fármacos gabérgicos nes prolongadas puede producirse una depleción de
específicos en un futuro, que ejerzan su acción sobre GABA, es importante desarrollar fármacos que ac-
determinados receptores GABAA y que puedan mo- túen inhibiendo de manera específica su recaptación
dificar la expresión genética para sintetizar subunidades neuronal. Los primeros FAE inhibidores que se dise-
"antiepilépticas". ñaron accedían escasamente al SNC y poseían un bajo
El receptor GABAB está ligado a una proteína G y índice terapéutico debido a su alta toxicidad. La
se encuentra constituido por 2 isoformas: tiagabina fue el primer FAE que actúa inhibiendo
GABABR1(a-d) y GABABR2. La distribución de los específicamente el transportador GAT-1 neuronal que
receptores GABAB es diferente a la de los receptores recapta GABA en el hipocampo y que resulta eficaz
GABAA. Los receptores GABAB se encuentran en el tratamiento de la epilepsia focal. Otros FAE que
fundamentalmente en las capas I a III de la corteza inhiben la recaptación GABA son el estiripentol y la
cerebral y en los núcleos dorsal lateral y geniculado vigabatrina.
medial del tálamo. Este receptor está localizado Por otro lado, el GABA captado por la GABA-T
presináptica y postsinápticamente y se encuentra aco- es catabolizado sin originar glutámico. El GABA se
plado a proteína G que activan canales de potasio degrada a succinilsemialdehído por acción de GABA-
voltajedependientes que hiperpolarizan la neurona. El T que emplea como cofactor el fosfato de piridoxal.
receptor presináptico reduce la liberación de neurotrans- La GABA-T cataliza el GABA en la glía y en la termi-
misores como el GABA en la terminación gabérgica y nación nerviosa, es más efectiva la acción de la GABA-
el glutámico en la terminación glutamérgica del T neuronal. Los primeros inhibidores eran poco
hipocampo. Los receptores GABAB postsinápticos se selectivos e inhibían también la GAD y otras enzimas
70 Epilepsia
con efectos proconvulsivantes. La vigabatrina, un normal, ya que se encuentra bloqueado por los iones
inhibidor suicida e irreversible de la GABA-T neuronal magnesio. El glutámico solo activa el canal del calcio
que no inhibe la GAD ni otras transaminasas, fue el del receptor NMDA cuando la neurona se ha
primer antiepiléptico desarrollado de forma mecanística despolarizado parcialmente desplazando a los iones
que actúa aumentando de forma específica el tono magnesio. Los receptores NMDA desempeñan un papel
gabérgico relevante en el origen de los PDS, en la epileptogénesis
y en la propagación y sincronización de la descarga.
En estudios de muestras de cortes de hipocampo pro-
Sistema glutamérgico cedente de individuos con epilepsia del lóbulo temporal
El glutámico es el más importante neurotransmisor se observó un aumento de la respuesta NMDA de las
excitador del SNC. Su papel en la patogenia de algu- células granulares del hipocampo, incluso sin que haya
nas formas de epilepsia ha sido bien establecido, pero variado el número de receptores, lo que se atribuyó a
tal como ocurre con el GABA, solamente del 20 al 30 % la activación de receptores "dormidos".
de la elevada concentración de glutámico cerebral ac- El aumento del tono glutamérgico es convulsionante
túa como neurotransmisor. En condiciones normales, y su disminución suele ser anticonvulsionante. La re-
hay un equilibrio que permite la transmisión normal, ducción del tono glutamérgico en el receptor NMDA
pero evita una excitabilidad excesiva que produzca puede conseguirse antagonizando competitivamente la
epilepsia, daño neuronal e incluso muerte. acción del glutámico sobre el receptor, sobre el sitio de
La síntesis del glutámico neuronal ocurre a partir la glicina y, de forma no competitiva. Sin embargo, al-
de la glucosa, que se origina de la glutamina proceden- gunas estrategias no han tenido efecto anticonvulsio-
te de la glía mediante la glutaminasa mitocondrial, que nante en humanos y si se han logrado han tenido un
no es neuronal específica y se deriva además del índice terapéutico inaceptable. El gen GRINI que co-
alfacetoglutárico por acción de la glutámicodeshidro- rresponde a la subunidad del receptor NMDA que fija
genasa, la ornitinatransaminasa y la aspártico- el glutámico se localiza en el locus 8q24.3, próximo al
transaminasa. El glutámico se almacena en vesículas gen de la epilepsia generalizada idiopática y al gen
en forma de anión glutamato, desde las cuales se libe- KCNQ3 de un canal de potasio voltajedependiente, pero
ra mediante un proceso dependiente de calcio. La su papel como causante de epilepsia no se ha estable-
adenosina y sus análogos estimulan los receptores cido.
adenosínicos A1 presinápticos que reducen la libera- El canal del sodio del receptor AMPA participa en
ción de glutámico y aunque anticonvulsionantes, no son la transmisión normal del estímulo excitador. El descu-
útiles en la clínica. Algunos antiepilépticos como la brimiento de que las alteraciones en algunas de sus
fenitoína, valproato y lamotrigina inhiben la liberación unidades permite entrar calcio al interior de la célula
de glutámico como consecuencia de la inhibición del ha aumentado el interés por este canal, tanto desde el
canal de sodio dependiente de voltaje, el fenobarbital punto de la epileptogénesis como en la búsqueda de
por su acción sobre los canales de calcio presinápticos nuevos antiepilépticos. El receptor AMPA está forma-
y la vigabatrina por estimulación de receptores GABAB do por las unidades peptídicas, GLUR-A, GLUR-B,
presinápticos, pero no está bien determinado cuánto GLUR-C Y GLUR-D. Las unidades GLUR A, C y D
contribuye este efecto a la acción anticonvulsionante. permiten la entrada de sodio y calcio. El receptor
Los receptores glutamérgicos pertenecen a una GLUR-B solo permite la entrada del sodio. Se han
superfamilia de receptores diferentes a los del GABA, descrito varias alteraciones en algunas subunidades que
entre ellos se encuentran: el receptor NMDA, el re- permiten la entrada de calcio, lo que resulta importante
ceptor AMPA, el receptor KA y el receptor en la epileptogénesis. La mutación del receptor GLUR-
metabotropo (Fig. 4.2). B que hace que los receptores AMPA de las células
El receptor NMDA está constituido por 5 subuni- piramidales carezcan de esta unidad, permite la entra-
dades que forman un canal sodio-calcio que tiene un da de calcio y aumenta la excitabilidad. Los ratones
sitio poliamina, un sitio fenciclidina y un sitio glicina. transgénicos con mutación del gen GRIA2, en el cual
Cada subunidad posee 4 segmentos de los que 3 son la glutamina ha sido sustituida por la arginina en el se-
transmembrana y el otro es intermembrana. Los seg- gundo dominio transmembrana del poro, hace que las
mentos intermembranas de las 5 subunidades constitu- subunidades GLUR-B pierdan la capacidad de bloqueo
yen el poro del canal. El canal del calcio del receptor de la entrada de calcio; presentaron convulsiones y
NMDA no se activa durante la transmisión sináptica degeneración neuronal en CA3 y fallecieron en el tér-
Fig. 4.2. Arriba: terminación glutamérgica que muestra los procesos se síntesis, liberación, recaptación y catabolismo y los receptores
AMPA/KA, NMDA y metabotropos I, II y III, así como los procesos postsinápticos y presinápticos que se derivan del aumento del calcio
intracelular a que dan lugar. Debajo: receptor NMDA con el canal del calcio y sus sitios moduladores. PCP: sitio fenciclidina
72 Epilepsia
mino de 3 semanas. En el kindling amigdalar hay una este receptor, ITPR 1, se localiza en el locus 3p26-p25
disminución de la expresión de la subunidad GLUR2 del cromosoma 6 del ratón y se expresa fundamental-
del receptor AMPA. Las mutaciones del gen GRIA3 mente en CA1 del hipocampo, cerebelo, corteza cere-
que regula la subunidad GLUR-C se han relacionado bral y caudado-putamen. En las convulsiones
con el síndrome oculocerebrorrenal de Lowe y la pre- tonicoclónicas generalizadas del ratón opisthotonus se
sencia de anticuerpos frente al receptor GLUR-C se encuentra una mutación de este gen. Los ratones
ha asociado con la encefalitis de Rasmussen. transgénicos sin este gen suelen morir intraútero y los
El canal del sodio del receptor KA tiene similitud al que nacen presentan ataxia y convulsiones
AMPA, pero se diferencia esencialmente en la distri- tonicoclónicas generalizadas con manifestaciones epi-
bución cerebral. Existen 2 tipos de receptores KA: re- lépticas en el EEG.
ceptores de baja afinidad y de alta afinidad. Los El mGluRII presináptico y postsináptico se encuen-
receptores de baja afinidad son, el GluR5, GluR6 y tra en la corteza cerebral y el hipocampo, actúa a tra-
GluR7 y los de alta afinidad son: KA1 y KA2. Los vés de la adenilciclasa y la proteína G, donde reduce la
principales en el SNC son el GluR5 y el GluR6, ya que entrada de calcio, disminuye el AMPc e influye sobre
están controlados genéticamente para dejar pasar o no la síntesis de proteínas de ADN y ARN. Los mGluR
calcio, e intervienen de manera importante en la exci- III se encuentran en todas las neuronas del cerebro y
tabilidad neuronal. El gen GRIK1 corresponde a la actúan como autorreceptores presinápticos, reducien-
subunidad GluR5 del receptor KA y se localiza en el do la liberación de glutámico, con un efecto
locus 21q22 y el cromosoma 6 del ratón, al igual que el antiexcitador que reduce la actividad interictal y su paso
gen mutante de la esclerosis lateral amiotrófica. Se ha a ictal.
sugerido que la activación patológica crónica de las La acción del glutámico finaliza por recaptación a la
neuronas motoras mediante receptores no NMDA po- neurona a través del transportador de aminoácidos
dría provocar la destrucción de las neuronas por excitadores y a la glía, mediante el transportador de
excitotoxicidad. La epilepsia ausencia juvenil se ha lo- glutámico y glutámico aspártico. Este proceso de
calizado en el locus 21q22, por lo que se ha sugerido recaptación es fundamental para evitar niveles altos
que una mutación en el gen GRIK1 que altera la en el espacio sináptico y para reponer el glutámico en
subunidad GluR5 y permite la entrada de calcio puede la terminación nerviosa. Durante una crisis prolongada
ser el sustrato de esta epilepsia. El descubrimiento del puede disminuir su eficacia o invertirse la dirección de
papel del receptor KA en la epilepsia ha permitido el estos transportadores, aumentando la liberación de
desarrollo de nuevos FAE que antagonizan este recep- glutámico. Al ser necesario un gradiente de potasio
tor. Ejemplo de un FAE de este tipo es el topiramato. para el transporte de glutámico, el transporte puede
El receptor metabotropo está constituido por 7 seg- invertirse cuando el nivel de potasio extracelular es
mentos transmembrana. Existen 3 subfamilias de re- elevado. El aumento del glutámico extracelular que se
ceptores metabotropos: el mGluR I, el mGluR II y el observa antes o al inicio de una crisis en individuos
mGluR III. El mGluR I es postsináptico, se encuentra que padecen de epilepsia del lóbulo temporal o en
abundante en CA2 y CA3 del hipocampo y su acción ratas con kindling, es atribuido a una disminución de
se produce a través de la proteína G y de la fosfolipasa la recaptación. El glutámico que es recaptado en la
C, aumentando el diacilglicerol y el inositol-trifosfato. glía es transformado en glutamina por la acción de
Los receptores mGluR I participan en los procesos de la glutamina sintetasa o a alfacetoglutárico median-
plasticidad neuronal como la potenciación prolongada, te la acción de la oxalaacético transaminasa o la
y pueden explicar los cambios de excitabilidad durade- glutamato deshidrogenasa. Tanto la glutamina como
ros que se observan en la epilepsia, como ocurre en el el alfaacetoglutárico pueden pasar de la glía a la
hipocampo y en la amígdala de ratas con kindling. Se terminación glutamérgica, participando de nuevo en
ha sugerido que estos receptores postsinápticos están la síntesis de glutámico. La elevación del tono gluta-
implicados en el paso de la actividad interictal a la ictal mérgico favorece la acción convulsionante y la dis-
en la amígdala y en el mantenimiento de la actividad minución es anticonvulsionante. La disminución de
interictal en el hipocampo. El canal de calcio del rela actividad del glutámico en el receptor puede
ceptor endoplasmático asociado al inositoltrifosfato li- alcanzarse a través del antagonismo competitivo
bera calcio de sus depósitos intracelulares y aumenta sobre el receptor NMDA y de forma no competiti-
la concentración de calcio citoplasmático. El gen de va mediante la apertura del canal.
Sistema aminérgico En el sistema nervioso central los cuerpos de las

neuronas serotoninérgicas se encuentran en el bulbo
Las neuronas noradrenérgicas del locus cerúleo
raquídeo, de donde parten proyecciones hacia la mé-
modulan y disminuyen las descargas epilépticas. La
dula espinal. Un segundo grupo, de mayor importancia
noradrenalina (NA), se forma a partir de la dopamina
para el control de la actividad epiléptica se encuentra
mediante betaoxidación en presencia de la enzima beta-
en los núcleos del rafe en la porción superior del tron-
hidroxilasa que contiene cobre. Se trata de una fase
co cerebral de donde parten axones que se proyectan
metabólica entre la dopamina y la adrenalina. La
hacia el hipotálamo, cuerpo geniculado lateral, la amíg-
noradrenalina se convierte en el citoplasma de la neu-
dala, el hipocampo, globus pálido y corteza cerebral.
rona en ácido dihidroximandélico en presencia de la
monoamino oxidasa. La noradrenalina liberada por las Los agonistas serotoninérgicos y sus precursores son
vesículas y no fijada por los receptores es convertida eficaces en el mioclono de acción y en algunos pacien-
por la catecol ortometil transferasa (COMT) en tes con epilepsia mioclónica progresiva, pero su papel
normetadrenalina. Parte del aldehído formado por la en la clínica es muy limitado. En las ratas GEPR que
COMT se convierte en 3-metoxi-4-hidroxifenil-glicol, presentan un déficit de serotonina y a las cuales se le
el cual es usado para medir la actividad noradrenérgica administró sertralina, un inhibidor de la recaptación de
central, ya que no se forma ácido vanilil mandélico en serotonina, con el consiguiente aumento de serotonina
el cerebro a diferencia del sistema nervioso periférico en el tálamo, redujeron la intensidad de las crisis que
donde la NA es transformada en ácido vanilil mandélico estas ratas padecían.
que es eliminado por la orina y que sirve para medir el La actividad colinérgica posee un efecto excitador
nivel de actividad adrenérgica periférico. y facilitador de la epileptogénesis. La acetilcolina es el
Las neuronas noradrenérgicas del SNC se encuen- éster acético de la colina. Se forma a partir del ácido
tran situadas en el mesencéfalo caudal, la protuberan- acético y la colina en presencia de la enzima colina
cia y bulbo. Otro sistema se encuentra en el locus acetilasa. Dos importantes tractos del sistema nervio-
coeruleus y se dirige al cerebelo, corteza cerebral y al so central contienen acetilcolina. Uno tiene origen en
hipocampo. Este sistema es el que tiene importancia el núcleo cuneiforme del mesocéfalo y envía fibras al
en el control y modulación de las descargas epilépti- tectum, cuerpo geniculado y tálamo, y el otro, el tracto
cas. Una disminución del tono noradrenérgico favore- tegmental ventral, procede de la sustancia nigra y del
ce la aparición de las crisis epilépticas. Se ha área tegmental ventral y envía fibras a los ganglios
comprobado que la clonidina, un agonista noradre- basales, de donde otras neuronas ricas en acetilcolina
nérgico reduce el desarrollo del kindling, pero no influ- proyectan sus axones a la corteza cerebral y el bulbo
ye en las crisis establecidas, por lo que se considera olfatorio. Otras neuronas colinérgicas del sistema
antiepileptógeno, pero no anticonvulsionante. Las ra- límbico proyectan sus axones hacia el hipocampo.
tas GEPR (Genetically Epilepsy Prone Rats), poseen En el kindling existe una disminución de receptores
un déficit de noradrenalina en el colículo superior, a lo colinérgicos que parece ser secundaria a un exceso
que se atribuye su predisposición a padecer crisis epi- del tono colinérgico. Los agonistas colinérgicos provo-
lépticas. can convulsiones, en tanto los antagonistas
El sistema dopaminérgico impresiona ser menos muscarínicos, como la atropina, retrasan el desarrollo
importante que el noradrenérgico en la generación de del kindling. En enfermos con epilepsia temporal re-
crisis, sin embargo, se ha demostrado que los agonistas fractaria al tratamiento se ha observado en el foco
dopaminérgicos D2 resultan eficaces en la epilepsia cortical un ligero aumento de neuronas colinérgicas.
fotosensible, tanto en animales como en los humanos. En las ratas GAER (Genetic Absence Epilepsy Rats)
Las neuronas serotoninérgicas desempeñan una fun- se observan conductas de parada con puntas-ondas en
ción inhibitoria en el origen de las crisis epilépticas. La el EEG con implicación de la corteza frontoparietal y
serotonina es una amina aromática que consta de un la parte ventrolateral del tálamo que desaparecen al
anillo de indol 5-hidroxilado y de una cadena lateral reducir la influencia excitadora colinérgica mediante
etilamínica. Se sintetiza en las neuronas a partir del lesión del núcleo basal (Fig.4.3).
triptófano, en un proceso donde intervienen 2 enzimas: Los receptores nicotínicos desempeñan fundamen-
la triptófano hidroxilasa que convierte el triptófano en talmente un papel neuromo-dulador en el SNC. Dan
5-hidroxitriptófano y la dopa decarboxilasa que con- origen a un potencial local, que cuando es de suficiente
vierte al 5-HTP en 5-hidroxitriptamina o serotonina. intensidad, provoca la apertura de los canales de sodio
74 Epilepsia
el locus 20q13.2-q13.3 que afecta a la subunidad á4.

La mutación consiste en un cambio de serina por
fenilalanina en el codón 248. En otros individuos con
epilepsia nocturna del lóbulo frontal se han encontrado
mutaciones en el gen CHRNA3 del locus 15q24 que
afecta a la subunidad á3 del canal del sodio del recep-
tor nicotínico. La subunidad á7 facilita la permeabili-
dad al calcio. La mutación en el gen CHNRA7 de esta
subunidad pudiera constituir el sustrato genético de la
epilepsia juvenil mioclónica y de la epilepsia
centrotemporal benigna rolándica.
Sistema peptidérgico
Los neuropéptidos constituyen el mayor grupo de
sustancias para la comunicación célula-célula, bien
como mensajeros hormonales, bien como neurotrans-
Fig. 4.3. Receptor nicotínico con su canal de sodio. Se compone de misores y neuromoduladores. Poseen un tamaño va-
5 subunidades; en este caso 2 , 1 , 1 y 1 , que se reúnen para riable, entre 30 y 40 aminoácidos y pueden afectar tanto
formar el poso del canal. Cada subunidad está formada por 4 seg- tejidos y órganos neuronales como no neuronales. Se
mentos transmembrana. Los segmentos M2 de las 5 subunidades localizan tanto en el soma neuronal como en las pro-
forman el poro del canal. La carga y el tipo de aminoácidos que
yecciones de las neuronas, y se ha comprobado que su
quedan en la superficie interna del poro condicionan el tipo de ión
que atraviesa el canal y la velocidad a la que lo hace, por lo que una localización es discreta y característica de cada uno
mutación en un solo aminoácido puede interferir con la función del de ellos, tanto en el sistema nervioso central como en
canal. la periferia.
En el SNC existen más de 40 neuropéptidos locali-
zados en subpoblaciones de neuronas que contienen
voltajedependientes. Presinápticamente intervienen en neurotransmisores clásicos como el GABA, aminas
la liberación de numerosos neurotransmisores, entre biógenas y glutámico. Se liberan en respuestas a altas
ellos, el GABA. El receptor nicotínico es similar al re- frecuencias, más de 10 Hz; y actúan sobre receptores
ceptor GABAA, al receptor serotonérgico 5-HT3 y al postsinápticos, hiperpolarizando o despolarizando la
receptor de la glicina y ligeramente diferente de los neurona; pero no son rápidamente inactivados o
receptores glutamérgicos. Consta de subunidades á, recaptados, lo que les permite difundir más y actuar
â, ã, ä y å. Un canal consta de 5 subunidades, pero durante tiempo más prolongado. Su papel es neuro-
pueden variar tanto el tipo como su configuración, da modulador, mucho más prolongado y amplio que el de
origen a múltiples configuraciones. La acetilcolina se los neurotransmisores. Actúan tanto en la epilep-
fija a la subunidad á. Cada subunidad á posee 4 seg- togénesis como en el control de las crisis. Los más
mentos transmembrana. Los segmentos M2 de las 5 importantes en el control y desarrollo de la epilep-
subunidades forman el poro del canal. Entre los seg- togénesis son la somatostatina, la colecistocinina, la
mentos M3 y M4 hay un asa con sitios de fosforilación dinorfina y el neuropéptido Y.
a través de los cuales pueden ser modulados por las La somatostatina se encuentra en las interneuronas
que son suficientes para producir un receptor funcio- del hilio del hipocampo, junto al GABA y el neuropéptido
nante. Las demás subunidades son reguladoras. Se han Y. En el kindling aumenta su concentración en la capa
identificado los genes de 4 subunidades á: á3, á4, á5 y molecular externa del hipocampo, lo que se considera
á7 y una â: â4. Los genes CHRNA3, CHRNA5 y un mecanismo compensador del aumento de la excita-
CHRNB4 se encuentran en el locus 15q24; el gen bilidad de las neuronas granulares y piramidales. Tiene
CHRNA4 en 20q13 y el CHRNA7 en 15q14. efecto anticonvulsionante en las convulsiones induci-
En algunos enfermos con epilepsia nocturna del ló- das por agentes glutamérgicos.
bulo frontal autosómica dominante, en una familia aus- En el kindling la colecistocinina está elevada en la
traliana, se encontraron mutaciones del CHRNA4 en capa molecular interna del giro dentado. Esto se consi-
dera un mecanismo compensador de la hiperexci- cado por convulsiones se observa un aumento de la

tabilidad de las neuronas granulares. Este neuropéptido expresión de la óxido nítrico sintetasa a las 12 horas de
ejerce un efecto anticonvulsionante frente a las con- iniciadas éstas. Este aumento persiste una semana. Los
vulsiones inducidas por estímulos eléctricos. inhibidores del óxido nítrico en dosis bajas tienen efec-
La dinorfina se halla junto al glutámico en las fibras tos anticonvulsionante, mientras que administrados en
musgosas que proyectan desde el giro dentado a las dosis altas son proconvulsionantes.
células piramidales de CA3. La dinorfina actúa presi- Mientras la ACh se encarga de producir la
nápticamente inhibiendo de forma lenta y prolongada despolarización necesaria para llevar a los receptores
la liberación de glutámico y la potenciación prolonga- NMDA a su rango de despolarización, el ON facilita la
da. El kindling no afecta a la dinorfina, pero la dinorfina excitación neuronal actuando sobre dichos receptores.
suprime las crisis provocadas en ratas con kindling. Independientemente del mecanismo de acción se ha
No parece estar implicada en la epileptogénesis, pero demostrado que el ON promueve la excitación de las
todo indica que sí desempeña una función en el control neuronas talámicas de proyección.
de las crisis.
El neuropéptido Y se encuentra en una subpoblación Purinas
de interneuronas del hilio del hipocampo que contiene
La adenosina es un neuromodulador que actúa so-
somatostatina y GABA y en las células en cesta del
bre el receptor A1 acoplado a una proteína G, y activa
giro dentado que tienen como neurotransmisor el
canales de potasio voltajedependientes. El ATP tiene
GABA. Las neuronas excitadoras glutamérgicas que
cierta acción excitadora por estimulación de los re-
proyectan desde el giro dentado a través de fibras
ceptores P2x, pero pasa rápidamente a adenosina que
musgosas no tienen neuropéptido Y, pero lo expresan
tiene efecto inhibidor. Postsinápticamente hiperpolariza
tanto tras convulsiones por kaínico como en el foco de
la membrana celular, mientras que presinápticamente
pacientes con epilepsia temporal. En el hipocampo, el
reduce la liberación de neurotransmisores, fundamen-
neuropéptido Y inhibe la liberación de glutámico indu-
talmente el glutámico. El nivel de adenosina se eleva
cida por potasio y la actividad epileptiforme. Los rato-
después de unos segundos del comienzo de las crisis,
nes que no poseen el gen del neuropéptido Y presentan
por lo que se ha sugerido que esta puede ser un
crisis epilépticas moderadas y son más sensibles al
anticonvulsionante endógeno que actuaría limitando la
pentilentetrazol. intensidad y extensión de la descarga epiléptica, ha-
ciendo que cesen espontáneamente las crisis.
Oxido nítrico En la corteza de individuos con epilepsia temporal,
la adenosina extracelular está reducida en el 30 %, lo
El óxido nítrico es un gas inorgánico, permeable, que podría contribuir a la propagación de la descarga;
difusible, con gran capacidad reactiva y constituye la pero a su vez se ha comprobado que se encuentra
primera de una clase de sustancias moduladoras. En elevada en CA3 y en el giro dentado, lo que puede
situaciones fisiológicas actúa como un mensajero representar un mecanismo de compensación. Se ha
neuronal. El ON es intermediario de diversas funcio- podido comprobar mediante autorradiografía la exis-
nes fisiológicas como la vasodilatación, la toxicidad tencia de un aumento de receptores adenosínicos en
macrofágica y modula la neurotransmisión. Se sinteti- enfermos con epilepsia temporal, lo que pudiera re-
za en el tejido nervioso por la sintetasa neuronal. presentar un mecanismo de compensación. Se ha lo-
El glutámico estimula postsinápticamente la óxido grado sintetizar algunos agonistas del receptor A1 con
nítrico sintetasa y aumenta la formación de óxido nítri- acción anticonvulsionante, pero sus efectos secunda-
co, el cual origina activación de la guanililciclasa for- rios han impedido su aplicación.
mando GMPc. El óxido nítrico actúa transinápticamente
y aumenta la liberación presináptica de glutamato. En
las convulsiones por kaínico existe un importante au- Mecanismos de las epilepsias
mento de óxido nítrico a los 30 ó 60 minutos en la amíg-
dala y en la corteza temporal. La administración de un El problema básico en la epileptología lo sigue cons-
inhibidor del óxido nítrico bloquea este aumento y las tituyendo cuáles son las condiciones que alteran el equi-
convulsiones, lo que sugiere que el óxido nítrico puede librio entre excitación-inhibición que provoca que se
ser su mediador. En modelos de kindling rápido provo- origine una descarga que dé lugar a una crisis epilépti-
76 Epilepsia
ca. Los modelos experimentales tratan de reproducir fermo que las presenta. Es necesario destacar la exis-
cuadros clínicos reconocidos en un afán por determi- tencia de variedad de patrones electroencefalográficos
nar los factores desencadenantes de las crisis y luego interictales, en muchas ocasiones similares a los pa-
utilizarlos como dianas para el tratamiento. Los pro- trones de las crisis; que solo se diferencian por la dura-
blemas fundamentales que estudian los modelos expe- ción y la amplitud.
rimentales están dirigidos hacia 4 elementos principales:
1. El mecanismo de generación de la punta interictal.
Mecanismos de inicio de la descarga epiléptica
2. El mecanismo de inicio de la descarga epiléptica. 3.
El mecanismo por el cual la actividad epiléptica queda El inicio de una crisis epiléptica puede ir precedida o
circunscrita o se generaliza y se sincroniza. 4. El meno por una descarga interictal. Con relativa frecuencia
canismo de formación de focos secundarios. el inicio de una descarga epiléptica no es más que un
aumento en la amplitud y duración de la actividad
interictal, acompañada de manifestaciones clínicas. En
Mecanismo de producción de la punta los casos en que existe actividad interictal puede ocu-
interictal rrir que las crisis se originen eléctrica y anatómicamente
La punta interictal se expresa en el electroencefa- en el mismo sitio donde se produce la actividad
lograma cuando un grupo de neuronas se despolariza interictal. En los enfermos con actividad interictal esta
de forma sincronizada y origina una salva de potencia- situación es más frecuente en las epilepsias focales
les de acción. Esta actividad no da origen a manifesta- agudas. En otras ocasiones no está bien determinada
ciones clínicas. Es un marcador que señala la existencia la relación entre actividad interictal y las crisis. En el
de una actividad excesiva neuronal en un área deter- caso de la epilepsia del lóbulo temporal suele ocurrir
minada. Es la forma más elemental de una descarga que la actividad ictal sea diferente de las puntas y
paroxística. polipuntas de las etapas interictales. El problema fun-
Desde la década del 60 del pasado siglo, numerosos damental está en dilucidar las causas del porqué una
epileptólogos han tratado de entender y explicar los actividad interictal se transforma en una crisis epilépti-
eventos celulares que dan origen a esta. La ca. Se ha propuesto que la transformación de paroxis-
despolarización intracelular de gran amplitud se cono- mos interictales en las crisis epilépticas responde a un
ce como despolarización paroxística y es seguida por fenómeno de plasticidad sináptica fisiológica. Estos
una hiperpolarización que se observa en el electroen- mecanismos son fundamentalmente, la depresión de-
cefalograma como la onda que sigue a la descarga de pendiente de la frecuencia de las sinapsis inhibitorias
la punta. En la mayoría de los grupos neuronales estu- gabérgicas y la potenciación dependiente de la frecuen-
diados la despolarización paroxística corresponde a un cia de las sinapsis excitatorias glutamérgicas que se
enorme potencial sináptico excitador mediado por presentan en la mayoría de los circuitos neuronales
glutámico y aspartato. A la despolarización causada del cerebro. Estas modificaciones en la eficacia sináptica
por el potencial sináptico excitador se le suma la acti- producidas por la actividad interictal llevaría a una si-
vación de corrientes de membranas voltajedependientes, tuación crítica, en el cual el desequilibrio entre excita-
fundamentalmente de sodio y calcio. La hiperpolari- ción-inhibición origina la actividad paroxística sincrónica
zación que sigue a la despolarización es originada por que caracteriza a las crisis.
corrientes sinápticas gabérgicas y por corrientes in- La presentación de las crisis como resultado de cam-
trínsecas a la neurona, esencialmente de potasio bios plásticos se ha propuesto para explicar la apari-
voltajedependiente y de potasio-calcio dependientes. ción de crisis generalizadas en circuitos corticotalámicos
Esta hiperpolarización es de gran importancia, pues evita a partir de un fondo de oscilaciones lentas que carac-
la aparición de crisis a partir de las puntas interictales. teriza el sueño. La actividad sincronizada de las oscila-
El desarrollo de crisis a partir de descargas interictales ciones del sueño se transforma de manera progresiva
está asociado a la desaparición progresiva de la en oscilaciones de mayor amplitud hasta convertirse
hiperpolarización que sigue a la despolarización. en una descarga paroxística, ya sea de punta-ondas o
La aparición de puntas interictales de variada mor- de tipo tonicoclónicas.Se ha demostrado que
fología y la presencia de estas en individuos sanos hace estimulaciones repetitivas aumentan las respuestas pro-
que no se pueda simplificar la interpretación de su na- gresivamente en amplitud y transforman la morfología
turaleza. Es importante el análisis de las puntas hasta hacerse idénticas a la descarga sostenida que
interictales y su interpretación en el contexto del en- según la estimulación cortical genera respuestas
incrementadas en neuronas talámicas que son segui- ce, ya que se han generado focos secundario autonó-
das de descargas en ráfagas de 3 por segundo, simila- micos en sitios distantes de la corteza. La actividad
res a las que se observan en las crisis de ausencias. repetida en el foco inicial, tal como fue sugerido por
Penfield, causa modificaciones permanentes en la ex-
citabilidad en estructuras dianas. La formación de fo-
Sincronización de las crisis cos secundarios como consecuencia de una actividad
Las epilepsias se caracterizan por la capacidad de interictal sostenida en un foco primario, ha sido de-
ciertas neuronas de producir cambios paroxísticos de mostrada en la corteza cerebral y el sistema límbico, lo
despolarización (CPD). Estos CPD se inician con una que no ha podido ser verificado en el tálamo. En la
despolarización de la neurona que responde con una actualidad se prosigue la investigación de la formación
salva de potenciales de acción de alta frecuencia, acom- de focos secundarios.
pañados de una despolarización mantenida y suelen ir
seguidos de una hiperpolarización de la neurona que
finalmente vuelve a su potencial de reposo. El inicio de Mecanismos de la epileptogénesis
la descarga se atribuye a la activación de los canales en los distintos tipos de epilepsia
de sodio asociados a receptores glutamérgicos KA o
AMPA, lo cual provoca una entrada rápida de sodio al Los mecanismos de la epileptogénesis no son los
interior de la célula, la que se despolariza. La mismos para las epilepsias adquiridas y las epilepsias
despolarización mantenida y la descarga de frecuen- de origen genético. Asimismo los mecanismos de gé-
cia rápida se atribuyen a estimulación de receptores nesis y propagación de las crisis parciales y generali-
glutamérgicos NMDA que producen una entrada lenta zadas son diferentes. Los mejores conocidos, tanto en
de calcio, así como a corrientes de calcio volta- animales como en los seres humanos, son los que ge-
jedependientes. La hiperpolarización que sigue a la neran las crisis parciales, son menos conocidos los que
despolarización sostenida tiene un componente rápido provocan las ausencias y poco se sabe de los que ge-
por activación de los canales de cloro de receptores neran crisis tonicoclónicas generalizadas.
GABAA y un componente lento que se debe a la acti-
vación de canales de potasio voltajedependiente aso- Mecanismos por los cuales se producen
ciados a receptores GABAB, que en condiciones
las epilepsias adquiridas
normales evita la extensión de la descarga.
La sincronización neuronal durante las puntas El estudio de los mecanismos en las epilepsias ad-
interictales y las crisis se deben a la existencia de co- quiridas es complejo y varía de un modelo a otro, son
nexiones excitadoras recurrentes, sin embargo otros distintos para el foco primario que en el secundario y
mecanismos suelen intervenir, entre ellos están: 1. Aco- puede existir diferencia entre los modelos animales y
plamiento eléctrico entre neuronas. 2. Cambios en las el hombre.
concentraciones extracelulares de iones. 3. Activación Los mecanismos que intervienen en una convulsión
antidrómica de axones que pasan o terminan en el foco aguda producida por un estímulo eléctrico o un agente
epiléptico. 4. Liberación difusa de neuromoduladores. convulsionante son diferentes a los que intervienen en
5. Interacciones efápticas, es decir por inducción a tra- el kindling provocado por un agente no convulsionante.
vés del espacio extracelular. De igual manera, los mecanismos que intervienen en
las convulsiones agudas que se observan tras una agre-
sión, como un traumatismo o ictus, son distintos de los
Formación del foco secundario que provocan la aparición de crisis epilépticas poste-
La formación de un foco secundario es uno de los riormente. Durante el período de latencia se producen
aspectos más estudiados en la epileptología. En el mo- cambios funcionales y estructurales en el cerebro que
delo de la epilepsia focal del gato, provocada por la originan una inestabilidad de la hiperexcitabilidad que
inyección de bicuculina en la corteza cerebral, se ha provocan las crisis.
comprobado que se produce un foco secundario de Existen lesiones mayores del SNC que causan cri-
hiperexcitabilidad que provoca puntas interictales y sis epilépticas por sí mismas, tales como, los traumas
crisis epilépticas secundariamente generalizadas de tipo prenatales graves (hemorragia periventricular), los
tonicoclónicas. Cuando se remueve el foco epiléptico traumatismos craneoencefálicos penetrantes con coma,
inicial por cirugía, la actividad secundaria no desapare- los tumores cerebrales, las encefalitis y meningitis
78 Epilepsia
bacterianas, las enfermedades cerebrovasculares y las crisis repetidas son: a) Liberación de glutámico que
otras. Otras lesiones menos graves son, las enferme- activa los receptores NMDA b) Aumento del nivel del
dades maternas durante el embarazo, los traumas Ca++ intracelular que activa la proteincinasa II depen-
craneoencefálicos sin pérdida de la conciencia, la he- diente de calmodulina c) Apoptosis y muerte celular en
morragia preparto menor, que tienen menor relevan- el hilio del hipocampo que induce ramificación de las
cia, pero que contribuyen a la aparición posterior de fibras musgosas hipocampales y esclerosis del
epilepsia en individuos con predisposición genética. hipocampo d) Ramificación de las fibras musgosas y
Los modelos experimentales con inyección de alú- otros cambios hipocampales que aumentan los circui-
mina, la administración de kaínico y el kindling amigdalar tos excitadores.
se consideran modelos de epilepsias parciales con En las crisis repetidas, estado convulsivo y estado
manifestaciones límbicas. Estos modelos pueden pro- parcial complejo se ha comprobado que se produce
ducir estados crónicos de hiperexcitabilidad que oca- pérdida neuronal por muerte de las neuronas. La es-
sionen epilepsia, en forma similar a cómo se observa clerosis del hipocampo está relacionada directamente
en los estados convulsivos y las convulsiones febriles con la duración de las crisis y se ha atribuido al efecto
prolongadas que llevan a una epilepsia parcial comple- excitotóxico del glutámico, con aumento de la forma-
ja. Esta forma es la más común de todas las epilepsias. ción de ácido araquidónico, el calcio intracelular, au-
Los avances en el estudio de los mecanismos de gene- mento de diacilglicerol, prostaglandinas y leucotrienos
ración de epilepsia temporal se han reproducido en di- que resultan tóxicos para la célula nerviosa. La muerte
versos tipos de animales, en los cuales se provoca neuronal se produce a partir de los 20 minutos por falta
esclerosis hipocampal por estimulación excesiva de ende reactividad vascular que provoca un inadecuado
tradas excitadoras provenientes de la corteza cerebral, aporte de oxígeno al foco hipermetabólico y se obser-
fenómeno que se conoce como "kindling". Los cam- va a los 60 minutos, aun cuando se asegure una ade-
bios observados pueden ser morfológicos y/o funcio- cuada oxigenación y aporte de energía. Se ha
nales y resultan complejos de interpretar porque se comprobado que el estado epiléptico inducido por
superponen cambios primarios que originan pilocarpina y kaínico, así como la estimulación del tracto
hiperexcitabilidad con los cambios secundario que in- perforante produce muerte neuronal en el hipocampo
tentan compensarla. y la amígdala, que finalmente originan crisis límbicas y
El mecanismo inicial del kindling es la potenciación generalizadas.
prolongada (PP). Esta consiste, en que una breve des- En general se produce un aumento del tono
carga de frecuencia rápida produce un aumento pro- glutamérgico y una disminución del tono gabérgico. El
longado de la respuesta sináptica en el hipocampo que aumento del tono glutamérgico obedece a una ramifi-
puede durar días y hasta semanas. Los mecanismos cación de las fibras musgosas, un aumento de las con-
por los cuales se produce PP son diferentes en CA1 y centraciones de glutámico, un aumento de la sensibilidad
en CA3 del hipocampo. En CA1 se ha comprobado de los receptores NMDA de las células piramidales de
que se deben a mecanismos presinápticos y CA3 y de las granulares del giro dentado, y un cambio
postsinápticos, mientras que en CA3 el mecanismo es en la configuración del receptor AMPA. La disminu-
presináptico. En el mecanismo presináptico ocurre li- ción del tono gabérgico ocurre por una pérdida de
beración de óxido nítrico que actúa en la terminación interneuronas inhibidoras y receptores gabérgicos, pero
presináptica estimulando la liberación de glutámico. Los fundamentalmente obedece a cambios en la composi-
mecanismos postsinápticos dependen de la activación ción de los receptores que los hace menos sensibles a
de los receptores NMDA y proteincinasa II depen- las benzodiacepinas.
diente de calmodulina. Se produce cuando el nivel de En el hipocampo se produce gliosis que puede tener
CA++ es alto y existen fusiones de membrana e inter- un papel protector, ya que los astrocitos hipocampales
vienen canales de K+ rectificadores de membranas mantienen una baja concentración de NA+ que ayuda
ligados a proteína G. En el kindling intervienen inicial- a tamponar los aumentos de K+ producido por la acti-
mente los mismos mecanismos que en los PP con par- vidad neuronal. También aumenta la actividad de la
ticipación de receptores NMDA y segundos anhidrasa carbónica y la ATPasa, lo que permite regu-
mensajeros; pero los cambios en las sinapsis, la activa- lar el equilibrio iónico y evitar la sincronización de las
ción de los genes de respuesta rápida, la expresión de crisis. Se ha demostrado que en la epilepsia hipocampal
nuevas proteínas, hacen que la epileptogénesis transi- disminuye la ATPasa en la glía del foco y aumenta en
toria se haga permanente. Los cambios observados en la glía que lo rodea, y durante la crisis, aumenta la
ATPasa neuronal, pero la ATPasa glial permanece baja. do establecer que existe un aumento de glutámico y
Esta alteración de la ATPasa de la glía en el foco, su- una disminución del GABA entre las crisis. En el curso
mada al establecimiento de uniones intercelulares es la de las crisis se produce un aumento mayor de glutámico
responsable de la propagación y del paso de la activi- y un aumento menor del GABA. Se ha comprobado
dad interictal a ictal. mediante investigaciones por autorradiografía y
Por otro lado, en el tejido de pacientes epilépticos tomografía de emisión de positrones que se produce
con crisis temporales se ha demostrado que existe una una disminución de la fijación a receptores gabérgicos,
pérdida de interneuronas gabérgicas en el hilio del lo que significa tal vez que haya una disminución del
hipocampo, pérdidas de las dendritas de las células número de interneuronas gabérgicas, que puede de-
piramidales, ramificación de las fibras musgosas que berse a un exceso de la liberación de GABA que daría
forman una banda en la capa molecular interna del lugar a desensiblización o a aumento de subunidades
giro dentado y que puede contactar con las dendritas del receptor GABAA. En el análisis por autorradio-
de las células granulares, localizaciones ectópicas de grafía de fragmentos de hipocampo de enfermos con
células granulares en la capa molecular interna, proli- esclerosis temporal mesial que han sido operados, se
feración glial, establecimiento de uniones intercelulares ha demostrado que hay una disminución de los recep-
entre astrocitos y anomalías en los vasos. Los axones tores NMDA y kainérgicos en CA1 y CA3 del
de las células granulares desarrollan colateralmente hipocampo, lo cual puede ser explicado por la pérdida
nuevas conexiones tanto con la capa molecular interna de células piramidales.
del giro dentado como con interneuronas inhibidoras, En las epilepsias que se desarrollan como conse-
pero también con otras neuronas excitadoras. La pér- cuencias de lesiones localizadas, tales como infeccio-
dida de interneuronas gabérgicas del hilio ocurre antes nes, tumores, cicatrices, etc.; no suele observarse un
que haya ocurrido la ramificación de las fibras musgosas estado hipometabólico ni existen alteraciones estruc-
y media los cambios que origina la elevación de la ex- turales tan evidentes como se observa en la esclerosis
citación recurrente. Se ha podido encontrar que en otras temporal mesial, por lo que las crisis quizá sean conse-
zonas existe un aumento de las neuronas gabérgicas, cuencia de un estado de hiperexcitabilidad que no re-
lo cual pudiera responder a un mecanismo de compen- quiera de una reorganización estructural. En las
sación. Las microlesiones que presentan las células epilepsias parciales criptogénicas es posible que las
en candelabro de la corteza cerebral de los individuos alteraciones estructurales sean tan pequeñas o difusas
con epilepsia del lóbulo temporal reducen de forma sig- que no puedan evidenciarse. En los enfermos con epi-
nificativa el control inhibidor a la salida del axón de las lepsia postraumática, que puede aparecer meses o años
células piramidales, lo cual facilita la amplificación de después del trauma, se ha observado esclerosis
los estímulos. hipocampal, ramificación de las fibras musgosas y dis-
En enfermos con esclerosis del hipocampo y epi- persión de las células granulares que son responsables
lepsia temporal mesial se ha demostrado la existencia de la aparición de epilepsia.
de alteraciones semejantes a las que se producen en el Existen pacientes con lesiones focales que nunca
kindling y tras la administración de kaínico. En ambos presentan crisis; pacientes con crisis parciales que apa-
casos, los axones de las células granulares originan rentemente no es posible demostrar lesiones focales y
colaterales que establecen conexiones nuevas con la pacientes en cuyas crisis la actividad ictal se recoge
capa molecular interna del giro dentado, ya sea con en sitios distantes donde se observa la actividad interic-
interneuronas inhibidoras como con otras neuronas tal. Por tanto, al asumir que una lesión local puede ser
excitadoras. Estudios realizados con resonancia mag- de suficiente intensidad para provocar crisis, debe acep-
nética en pacientes con convulsiones febriles comple- tarse que en muchos casos se requiere de una base
jas prolongadas han demostrado que estas provocan epiléptica genética o provocada por la propia epilepsia
lesiones en el hipocampo, lo que también ocurre cuan- en otras estructuras con apariencia normal que desen-
do las crisis convulsivas son repetitivas y en el estado cadene la sincronización y la propagación de las des-
epiléptico. cargas.
En los seres humanos, de manera similar a como En las crisis localizadas los potenciales postsinápticos
ocurre en los animales de experimentación con epilep- de despolarización se originan en el foco de la corteza
sia del lóbulo temporal, existe una disminución del tono o en el hipocampo donde existe un predominio del tono
gabérgico y un aumento del tono glutamérgico. El de- excitador. Esta hiperexcitabilidad puede deberse a que
sarrollo de estudios mediante microdiálisis ha permiti- la lesión reduzca más el número de neuronas o ter-
80 Epilepsia
minaciones inhibidoras que el de excitadoras o a que través de axones talamocorticales. Habitualmente, las
sin alterar el número de neuronas inhibidoras, aumente neuronas del foco provocan excitación de interneuronas
el de neuronas o terminaciones excitadoras. Además, inhibidoras gabérgicas que comúnmente frenan una
pudieran existir cambios funcionales que incrementen amplificación excesiva, pero la persistencia de las des-
la sensibilidad de los receptores NMDA y/o reduzcan cargas disminuyen la actividad de interneuronas
los de los receptores inhibidores GABAA. El aumento gabérgicas que se vuelven incapaces de frenar la des-
en la frecuencia de descarga de las neuronas del foco, carga paroxística una vez iniciada. Esta disminución
unido a alteraciones funcionales de la glía conduce a del tono gabérgico se pone de manifiesto por la dismi-
trastornos electrolíticos como, disminución del Ca++ nución de la hiperpolarización posPPD en las neuronas
extracelular y aumento del potasio extracelular que próximas al foco. La interacción entre la corteza y el
aumenta aún más la hiperexcitabilidad del foco, y hace tálamo es fundamental para el inicio de las crisis par-
que la aferencia de estímulos normales provoque PPD. ciales y su generalización secundaria.
El inicio de una crisis parcial implica un claro predomi- Se conoce que en el hipocampo hay 2 circuitos
nio de una exagerada amplificación y el fracaso del amplificadores, uno largo y otro corto. El inicio de la
control inhibidor que produce la desaparición de la descarga de manera general se origina en la capa IV
hiperpolarización posPPD y el mantenimiento prolon- del córtex entorrinal y se amplifica tal como se descri-
bió con anterioridad, y cuando supera el freno de la
gado de un estado de despolarización sobre el que se
inhibición gabérgica, se propaga a través del tracto
suceden potenciales de acción.
perforante a las células granulares del giro dentado,
En la corteza cerebral la amplificación se produce
que en condiciones normales actúan como un segundo
a través de un circuito local por el que las neuronas
freno. En circunstancias patológicas, el predominio de
excitan a otras neuronas locales y son reexcitadas por
la transmisión NMDA en la capa IV y V, unido a las
ellas y por un circuito remoto en el que las neuronas microlesiones de las células en candelabro de la corte-
corticales excitan el tálamo y son a la vez reexcitadas za o la disminución de la inhibición gabérgica del hilio
por este. La descarga suele iniciarse en la capa IV de del giro dentado superará este freno y se propagará a
la corteza que recibe estímulos talámicos y amplifica y CA1, CA2 y CA3, pudiendo de nuevo reexcitar el córtex
recluta las capas II y III a través de conexiones proce- entorrinal. Además, la descarga puede iniciarse en CA3
dentes de las células piramidales y/o de las células es- cuya excitabilidad está aumentada por proliferación de
trelladas excitadoras de la capa IV. La capa V, excitada las terminaciones excitadoras en las fibras musgosas.
por las capas II, III y IV, es fundamental para la pro- En ocasiones, se ha comprobado que las crisis límbicas
ducción de PPD sincronizados, para la propagación
obedecen a un incremento del tono gabérgico que oca-
horizontal de descargas y para la estimulación del tála-
siona la hiperpolarización del hipocampo y facilita la
mo a través de la capa VI. Normalmente la fuerte
sincronización de la descarga, fundamentalmente cuan-
inhibición gabérgica de los axones de las células
do existe un aumento del potasio extracelular.
piramidales de la capa V que produce las células en
candelabro impiden esta propagación, pero si el estí-
mulo es excesivo o el tono inhibidor está reducido, se Mecanismos en las convulsiones
propagará a otras áreas corticales de este o del otro tonicoclónicas generalizadas
hemisferio, tálamo, ganglios basales y tronco del encé-
falo. Por ello microlesiones de las células en candela- Las convulsiones tonicoclónicas generalizadas pue-
bro detectadas en pacientes con epilepsias pueden ser den ser originadas por una disminución del tono
decisivas para la aparición de las crisis. gabérgico o por el estímulo fisiológico de estructuras
La actividad ictal requiere la propagación de la des- normales cuando existe una base epiléptica que origi-
carga a otras estruc-turas como el tálamo, y en el caso na un exceso de la amplificación glutamérgica. Se ha
de crisis motoras al tronco del encéfalo. Los axones demostrado que numerosos convulsionantes que au-
corticotalámicos procedentes de la capa VI de la cor- mentan el tono glutamérgico como, el kaínico y otros
teza cerebral excitan el tálamo, que a su vez mediante que disminuyen el tono gabérgico, desencadenan con-
axones corticotalámicos reexcita a la corteza del foco vulsiones tonicoclónicas generalizadas en modelos de
y de zonas más alejadas, amplificando de manera im- experimentación en animales sanos. El estímulo inicial
portante la descarga. El tálamo puede no solo ser exci- puede comenzar en la corteza o en otra zona del encé-
tado de forma anterógrada a través de los axones falo, pero todo indica que el tálamo tiene una implica-
corticotalámicos, sino también de forma retrógrada a ción importante.
El estudio de la formación de Fos que sigue a una establecer el origen exacto de este tipo de crisis. El
crisis en tales modelos, demuestra que están implica- elemento clave parece ser las neuronas excitadoras
dos toda la corteza y el hipocampo. Las investigacio- talamocorticales y las interneuronas reticulares que tie-
nes de frecuencia electroencefalográfica muestran que nen las características de poseer canales T de calcio
uno de los efectos iniciales de los convulsionantes en que se desinactivan cuando la neurona está
el hipocampo es aumentar las frecuencias de 40 Hz hiperpolarizada. Si una vez desinactivadas se produce
que son evocadas por muchos estímulos fisiológicos un estímulo que despolarice las neuronas, se activan
como la luz, el cálculo matemático, la lectura, la músi- estos canales de calcio, dejan entrar calcio y
ca, que dan origen a una convulsión. Es conocido que despolarizan de forma sostenida la neurona, lo que pro-
un estímulo en la región frontal de la corteza a esas voca las descargas paroxísticas. Las neuronas
frecuencias durante un segundo provoca una convul- talamocorticales pueden hipersincronizarse por la acti-
sión de un minuto de duración, y que la somnolencia vación de las neuronas inhibitorias reticulares que acti-
produce una sincronización de la actividad cerebral que van receptores GABAB, hiperpolarizan la membrana
facilita el reclutamiento de una gran cantidad de y desactivan los canales T.
neuronas que al activarse sincronizadamente se pue- El estímulo que inicia la despolarización de las
den propagar. Estos datos sugieren que la convulsión neuronas talamocorticales puede ser cortical o talámico.
se debe a la descarga sincronizada de neuronas nor- En la corteza cerebral un estado de hiperexcitabilidad
males, es decir, es consecuencia de una respuesta exa- puede activar el tálamo mediante axones corticota-
gerada en individuos con predisposición genética. En lámicos. En el tálamo la hiperpolarización de las
estas investigaciones de frecuencia se observó que no neuronas talamocorticales activa canales de sodio que
había diferencias en la corteza cerebral ni en el despolarizan lentamente la membrana y producen una
hipocampo entre el patrón de frecuencias del estado actividad de marcapasos, cuando la despolarización es
no convulsivo y el convulsivo, lo que sugiere que el excesiva se desinactivan los canales T, y provocan una
convulsivo no se genera en esas zonas. A su vez, los descarga paroxística sincronizada sobre la corteza.
estudios de registro, estímulos y lesión demuestran que La descarga sincronizada de las neuronas
el mesencéfalo y la protuberancia son fundamentales talamocorticales despolariza la corteza de golpe y pro-
para que se produzca la convulsión. duce las puntas del EEG, pero al mismo tiempo activa
Es factible que el factor subyacente sea una dismi- las neuronas reticulares talámicas que la frenan. A su
nución del tono inhibidor o un aumento del tono excita- vez, la despolarización de la corteza activa neuronas
dor que facilita la sincronización de la descarga y que inhibidoras corticales que frenan la descarga de la cor-
de manera espontánea, o por el influjo de estímulos teza y de las neuronas reticulares talámicas que fre-
fisiológicos, se inicie una descarga sincronizada en la nan la descarga de las neuronas talamocorticales. Es
corteza que se propague al tálamo que, por culpa del por ello que la onda que sigue a la punta se debe tanto
mismo sustrato, la amplifique exageradamente hasta a la inhibición gabérgica de las neuronas corticales
que se propaga al tronco encefálico y da origen a la como a la desaparición de la descarga talamocortical.
convulsión generalizada. Las neuronas reticulares talámicas tienen también ca-
La sustancia nigra, que no inicia las convulsiones ni nales T de calcio cuya desactivación las haría descar-
interviene en las crisis parciales, puede facilitar la ge- gar de forma paroxística hiperpolarizan de nuevo las
neralización de las descargas paroxísticas de cualquier neuronas talamocorticales e inician un nuevo ciclo.
origen e inhibe la vía inhibitoria que parte del colículo
superior y provoca excitación por desinhibición, las
aferencias gabérgicas que llegan a la sustancia nigra Mecanismos de las crisis
inhiben esta influencia activadora. Esto implica que la en las epilepsias genéticas
inhibición de la sustancia nigra impida la generaliza-
ción de las descargas. Las epilepsias primarias o idiopáticas, tanto genera-
lizadas como localizadas parecen tener un sustrato
Mecanismo de las crisis de ausencias genético, ya sea monogénico o poligénico. También
algunas epilepsias pueden ser secundarias a alteracio-
Está demostrado que en las crisis de ausencias no nes genéticas que provocan displasias o alteraciones
existe un foco como tal, por lo tanto, resulta imposible metabólicas neuronales.
82 Epilepsia
Una investigación de los mecanismos por los cuales extracelulares y a segundos mensajeros. Son ejemplos
se originan las crisis en las epilepsias genéticas que de canales iónicos dependientes de voltaje, los canales
sea sistemática y útil debe realizarse en 3 fases. El de calcio, potasio y sodio. Los canales iónicos relacio-
primer paso es la identificación del locus donde radica nados con ligandos extracelulares son, el canal del sodio
la anomalía. Hasta la fecha se han descrito más de 20 ligado al receptor nicotínico, el canal del calcio ligado
locus en diversos cromosomas, cuyas mutaciones cons- al receptor glutamérgico NMDA y el canal del cloro
tituyen el sustrato de las epilepsias idiopáticas y algu- relacionado con el receptor GABAA. Un ejemplo de
nas epilepsias secundarias. El siguiente escalón es canal iónico ligado a un segundo mensajero es el canal
identificar el gen en que radica la mutación, así como del calcio ligado al inositoltrifosfato. Estos canales
la mutación misma, lo que resulta mucho más fácil en iónicos desempeñan un papel importante en el meca-
las epilepsias monogénicas que en las poligénicas. Por nismo de algunas epilepsias. Entre las epilepsias origi-
último, debe averiguarse el mecanismo por el que la nadas por canalopatías se encuentran: la epilepsia
mutación origina la descarga epiléptica. A pesar de los benigna neonatal, en la cual está alterado el canal de
avances en este tercer aspecto, la mayor parte de los potasio voltajedependiente, la epilepsia generalizada con
mecanismos por el cual una alteración genética produ- convulsiones febriles plus donde el canal del sodio
ce una epilepsia sigue siendo desconocida hasta el pre- voltajedependiente es el implicado. La epilepsia noc-
sente. turna del lóbulo frontal autosómica dominante es otro
Gran parte de las anomalías genéticas de las epilep- ejemplo de canalopatía en humanos. En esta el canal
sias idiopáticas son canalopatías, que afectan a genes alterado es el canal de sodio del receptor nicotínico.
relacionados con la estructura y función de canales Hay otras epilepsias dependientes de alteraciones de
iónicos voltajedependientes o asociados a neurotrans- los canales iónicos, pero estas se tratan en otro capítulo.
misores. Además de las canalopatías existen otras causas
Los canales iónicos son fundamentales para la fun- importantes de epilepsias de origen genético, tales como,
ción del corazón, el músculo y el cerebro. Un defecto las mutaciones que ocasionan anomalías de la migra-
en las proteínas que los constituyen o la alteración de ción neuronal o alteraciones degenerativas. Las alte-
su actividad farmacológica puede alterar de forma im- raciones de la migración neuronal pueden tener una
portante la función de estos órganos excitables. Los causa genética o intrauterina. En la esclerosis tubero-
canales iónicos representan una clase heterogénea de sa la causa es una alteración en el gen de la tuberina.
complejos proteicos responsables de la generación y En la lisencefalia tipo I también existe una anomalía
mediación de señales de y entre membranas celulares genética en la que se produce una corteza anormal
excitables. Suelen denominarse en función de la per- con crisis parciales secundariamente generalizadas.
meabilidad y sensibilidad para iones y responden a cam- Entre las epilepsias genéticas se encuentran las epi-
bios en el potencial de membranas, a ligandos lepsias mioclónicas progresivas (tabla 4.1).
Tabla 4.1. Características genéticas de las epilepsias mioclónicas progresivas
Epilepsia Locus Gen/proteína
Unverricht-Lundborg (EPM1) 21a22.3 Cistatina B

Enfermedad de Lafora (EPM2) 6q24 Tirosin-fosfatasa
Lipofiscinosis ceroide neuronal (CLN)
CLN2 infantil tardía 11p15 Desconocido
CLN3 juvenil 16p12 CLN3
CLN4 adulto Desconocido Desconocido
CLN5 variante infantil tardía 13q22 Desconocido
CLN6 variante infantil tardía 15q21-23 Desconocida
Forma neuropática subaguda de la
enfermedad de Gaucher (tipo 3) 1q21 Glucocerebrosidasa
Sialidosis tipo 1 6p21.3 Sialidasa
Epilepsia mioclónica con fibras rojas ADN ARNtlys
desestructuradas mitocondrial
Atrofia dentado-rubro-pálido.luisiana 12p13 Proteína DRPLA
(DRPLA)
Enfermedad de Huntington de la infancia 4p16.3 Huntingtin
Bases celulares de la epileptogénesis encuentra en la formación del hipocampo. Uno de los

misterios tradicionales del tratamiento quirúrgico de la
Las principales regiones del cerebro estudiadas como epilepsia temporal por ETM es que si no se reseca la
posibles focos epileptógenos son fundamentalmente la corteza lateral, los resultados quirúrgicos son menos
corteza neocorteza cerebral y el hipocampo, que ade- satisfactorios que cuando se realiza una lobectomía
más son las regiones que de manera común son objeto anterior del lóbulo temporal.
de cirugía en el caso de epilepsia susceptible de trata- Es importante saber que existen enfermos que tie-
miento quirúrgico. La amígdala es la otra región estu- nen múltiples lesiones anatómicas, los cuales se curan
tras la exéresis de una sola lesión, en estos casos la
diada con frecuencia por parte de los investigadores,
relación lesión-zona epileptogénica resulta clara, pero
debido a su gran capacidad de transformarse en foco
en otros casos no es posible demostrar la lesión anató-
epileptogénico tras estímulos eléctricos, sensoriales,
mica.
fármacológicos o kindling. Existen otras regiones que
En la epilepsia del lóbulo temporal de los individuos
potencialmente y con relativa frecuencia son suscepti-
sometidos a cirugía, la lesión más frecuente encontra-
bles de transformarse en zonas epileptogénicas, tales da es esclerosis temporal mesial. La esclerosis tempo-
como, los bulbos olfatorios y el colículo inferior de la ral mesial está caracterizada por la pérdida neuronal y
vía auditiva, en especial en las epilepsias audiogénicas. proliferación glial en el hipocampo y el giro dentado, a
Las bases celulares de la epileptogénesis han sido lo que se añade con frecuencia pérdida neuronal y
extensamente estudiadas desde hace ya muchos años. gliosis de otras zonas del lóbulo temporal como la
A pesar de la existencia de cientos de publicaciones corteza entorrinal, la amígdala y la neocorteza. Inves-
que aparecen todos los años sobre epilepsia todavía tigaciones realizadas en enfermos fallecidos han de-
se debate sobre las causas y mecanismos celulares mostrado que estas alteraciones ocurren en otras zonas
que conducen a las crisis epilépticas. Las epilepsias como el cerebelo y el tálamo y en ocasiones están afec-
parciales son consecuencias de la actividad paroxística tados los 2 hemisferios cerebrales.
de áreas circunscritas de la corteza cerebral. Se defi- Por otro lado no es infrecuente que la pérdida
ne como un área epileptógena a aquellas regiones del neuronal y la gliosis están asociadas a otras alteracio-
cerebro que son necesarias y suficientes para originar nes. Honavar y Meldrum encontraron que las princi-
una actividad epiléptica y cuya eliminación o desco- pales lesiones primarias eran: esclerosis mesial,
nexión resulta necesaria para la eliminación completa trastornos de la migración neuronal, malformaciones
de los ataques. En las investigaciones en modelos de vasculares, neoplasmas, cicatrices inflamatorias,
animales y en el ser humano han sido reconocidos traumáticas e hipóxicas-isquémicas.
2 tipos de zonas epileptogénicas: la zona epiléptogénica Como es conocido en la corteza cerebral existen 2
primaria y la zona epileptogénica secundaria. La zona tipos fundamentales de neuronas: las neuronas de pro-
epileptogénica primaria es aquella donde la actividad yección y las interneuronas. Las células de proyección
epiléptica se inicia por primera vez. La zona son las más abundantes y por lo general son excitadoras
epileptógena secundaria es la región del cerebro que y están constituidas por los siguientes tipos: células
origina actividad epiléptica independiente de la zona piramidales y células estrelladas con espinas de la
epileptogénica primaria como consecuencia de la acti- neocorteza, células piramidales del hipocampo, com-
vidad epiléptica proyectada desde la zona primaria. plejo subicular y corteza entorrinal, células granulares
La mayoría de los enfermos con epilepsia parcial y células musgosas del giro dentado y células con espi-
presentan una o más regiones con actividad epiléptica, nas de la amígdala. Las interneuronas presentan hete-
pero no todas las áreas con actividad epiléptica son rogeneidad morfológica y carecen de espinas, utilizan
epileptogénicas. Múltiples lesiones corticales se aso- como neurotransmisor el GABA por lo que son
cian con epilepsia, pero un número significativo de en- inhibidoras.
fermos no presentan lesiones anatómicas demostrables, Las células de proyección y en particular las
lo que hace que la identificación de la región anatómi- piramidales son las principales fuentes de las sinapsis
ca que da origen a una epilepsia muchas veces es una excitatorias y responsables del origen de la actividad
tarea muy difícil. Ejemplo de lo anterior son los indivi- epileptogénica. Por su parte, las interneuronas
duos con epilepsia del lóbulo temporal que presentan gabérgicas son los elementos fundamentales de los cir-
esclerosis temporal mesial (ETM). Se ha sugerido que cuitos inhibidores que controlan la actividad de las cé-
la zona epileptógena primaria en estos enfermos se lulas de proyección. Una hipótesis que siempre se ha
84 Epilepsia
planteado en la fisiopatología de la epilepsia es que las de meses o tras años de la cirugía. Se han planteado
alteraciones de los sistemas de inhibición son las res- varias hipótesis para explicar esta situación, entre ellas,
ponsables principales del comienzo de las crisis epilép- que los axones de las células piramidales cercanas a
ticas. La diversidad que existe entre las neuronas las regiones donde existe una pérdida de neuronas o
gabérgicas es un factor que se tiene en cuenta en la próximos a la línea de resección quirúrgica sufren un
actualidad en las investigaciones de las alteraciones proceso de crecimiento y plasticidad patológica que
que existen en los circuitos en las epilepsias. Hoy se incrementa la conectividad excitadora local.
acepta que no pueden estudiarse las interneuronas Cualquier lesión que desorganice los circuitos
gabérgicas del mismo modo que las neuronas corticales puede originar crisis epilépticas, pero lo que
glutamérgicas, ya que existen subpoblaciones con sus aun continúa debatiéndose es el mecanismo por el
propiedades biofísicas, electrofisiológicas y neuroquími- cual la lesión origina el foco epiléptico. En la epilepsia
cas específicas y con un origen embrionario distinto. temporal el mecanismo por el que una lesión da origen
Se postula que estos parámetros podrían variar para al foco epiléptico se basa en la pérdida o disminución
un mismo tipo según el estado fisiológico del cerebro. de la inhibición gabérgica o en el incremento o reorga-
Existen poblaciones neuronales que inervan las nización de los circuitos neuronales glutamérgicos en
dendritas, de tal forma controlan las aferencias y otras las estructurales mesiales del hipocampo o en la
que contactan con el soma controlando la respuesta neocorteza. En un significativo por ciento de pacientes
de las neuronas principales, y pueden presentar distin- con epilepsia del lóbulo temporal los análisis
ta susceptibilidad a las crisis epilépticas (Fig. 4.4). histopatológicos estándares no detectan cambios es-
pecíficos en los circuitos neuronales. Sin embargo, es-
Alteraciones tudios inmunohistoquímicos con anticuerpos dirigidos
(Regiones afectadas) Tipo de enfermedad contra parvoalbúmina, que marca una subpoblación de
• Neocorteza lateral Esclerosis mesial neuronas gabérgicas, han demostrado que en la corte-
• Formación del hipocampo Malformaciones za cerebral donde no se encontraron alteraciones con
• Amígdala Neoplasias los métodos estándares, existen microzonas con una
• Corteza perirrinal Cicatrices disminución de la inmunorreactividad, lo que demues-
Cambios inespecíficos tra una pérdida focal relativamente pequeña de
neuronas inhibidoras. Por lo que no resulta descabella-
Los estudios histofisiológicos han demostrados que do plantear que en todas las zonas epileptogénicas de-
ciertas neuronas se afectan más que otras en algunas ben existir circuitos neuronales anormales.
regiones en la epilepsia, mientras que otras neuronas Numerosos estudios experimentales y en determi-
permanecen intactas. Es decir, existen zonas más sus- nados pacientes han comprobado que la actividad epi-
ceptibles al daño neuronal. En la esclerosis hipocampal léptica induce daño neuronal y gliosis. En modelos
existe fundamentalmente una pérdida neuronal en CA1 experimentales se ha observado una pérdida neuronal
y en la capa polimórfica del giro dentado, seguido de y gliosis después de la inducción de ataques epilépticos
las regiones CA4 y CA3, mientras que las neuronas de provocados por bicuculina, pilocarpina, kaínico o tras
CA2 y las células granulares del giro dentado están la estimulación electrofisiológica repetitiva de la vía
conservadas. Sin embargo, los patrones de pérdida perforante, amígdala, el hipocampo o el bulbo olfatorio.
celular encontrados en el hipocampo y en otras regio- También ha sido observada pérdida neuronal y gliosis
nes resultan muy variables. Está bien establecido que en enfermos que han sufrido un estado epiléptico debi-
la pérdida neuronal afecta tanto a las neuronas do a la intoxicación con ácido domoico, un compuesto
excitadoras como inhibidoras. La existencia de múlti- similar en su estructura al ácido kaínico. De manera
ples enfermedades y la pobre relación entre lesión y que la pérdida neuronal y la gliosis pueden ser secun-
epileptogenicidad hace que sea muy difícil establecer darias a la actividad epiléptica, con alteración secun-
una hipótesis unificadora que explique el sustrato pato- daria de los circuitos neuronales y el desarrollo posterior
lógico de la epileptogénesis. de una epilepsia.
Hasta el presente se desconoce el porqué algunos Múltiples son las alteraciones que se han hallado en
enfermos en los que se ha realizado una "adecuada" el cerebro de los enfermos epilépticos, sin embargo,
resección quirúrgica del foco epileptógeno vuelven a son numerosos los investigadores que han planteado la
desarrollar ataques epilépticos inmediatamente o al cabo existencia de un mecanismo básico común que expli-
Fig. 4.4. Vista lateral e inferior del cerebro humanos donde se indican las regiones afectadas y los tipos principales de enfermedades en
pacientes con epilepsia del lóbulo temporal.
que la relación entre las alteraciones de los circuitos rios centenares, por lo que la pérdida de unas pocas
neuronales y la epilepsia. Esta hipótesis propone que neuronas que establecen conexiones axosomática y
un tipo de interneurona gabérgica es un elemento cla- axodendríticas tendrá un impacto insignificante en el
ve en la epilepsia humana. Esta hipótesis se basa en control inhibidor de las células piramidales, mientras
los siguientes aspectos: en la corteza cerebral de los que si las neuronas en candelabro fueran las afectadas
pacientes epilépticos, independiente de la causa sub- se perdería el control inhibidor sobre las células
yacente, sea esta cual fuere, entre las neuronas que piramidales. Dada la cantidad tan variable de lesiones
desaparecen se encuentran las células en candelabro. que ocurren en el cerebro epiléptico, la pérdida de las
Por otra parte, existe una gran convergencia de células en candelabro es inespecífica y cuando ocurre
neuronas inhibidoras gabérgicas sobre las neuronas y se produce la epileptogénesis.
el soma de las células piramidales, mientras que una o En la actualidad ha quedado bien establecido que la
pocas células en candelabro establecen sinapsis sobre actividad epiléptica repetitiva induce daño neuronal y
el segmento inicial del axón. Como el segmento inicial gliosis, y que estas alteraciones pueden dar lugar a ata-
del axón es una zona muy importante para la actividad ques recurrentes. En el caso de la epilepsia del lóbulo
fisiológica de la neurona piramidal, se considera a las temporal se conoce que la actividad epiléptica proyec-
células en candelabros las células más importantes para tada desde la zona epileptógena primaria puede produ-
la inhibición. Se ha estimado que el número de sinapsis cir modificaciones permanentes en múltiples regiones
gabérgicas que recibe una célula piramidal es de va- dianas. El estudio de este mecanismo no sólo tiene
86 Epilepsia
importancia desde el punto de vista fisiopatológico, sino crisis epilépticas. Las alteraciones genéticas que con-
que tiene un importante interés clínico y quirúrgico. ducen a anomalías en los canales de sodio y potasio
Resultados de estudios realizados en animales de dependiente de voltaje, en el canal del cloro asociado
experimentación demuestran que cuando se reseca un al receptor GABAA y el canal de sodio del receptor
foco epiléptico tras cierto tiempo de actividad epilépti- nicotínico han sido descritas como sustrato de algunas
ca, esta persiste debido a la aparición de regiones epilepsias parciales y generalizadas idiopáticas.
epileptogénicas secundarias que pueden ser reversibles En las epilepsias adquiridas algunos estímulos son lo
o irreversibles. Se ha planteado que existen 3 etapas suficientemente intensos para provocar epilepsias por
en el desarrollo de las regiones epileptogénicas secun- sí mismo, pero también ha quedado demostrado que
darias: una etapa dependiente, en la cual la resección estímulos menores pueden desarrollar epilepsia en pa-
de la zona epileptogénica primaria hace que las des- cientes predispuestos genéticamente. En la sincroniza-
cargas secundarias cesen completamente; una etapa ción y propagación de las crisis es crucial el papel
intermedia donde la resección de la región primaria desempeñado por el tálamo, dependiendo de manera
provoca una desaparición gradual de la actividad importante la disminución del tono gabérgico o el au-
epileptiforme de la región secundaria y que se cree se mento del tono glutamérgico, lo cual se puede evitar
deba a que las neuronas de las células dianas se alte- mediante el empleo de inhibidores de los canales de
ran, pero no lo suficiente como para producir un cam- sodio, fármacos gabérgicos y fármacos antiglutamér-
bio permanente, y por último una etapa independiente gicos, donde resulta de gran importancia la inhibición
en lo que los cambios en la región secundaria han pro- de la sustancia nigra.
gresado hasta hacerse irreversible, de tal manera que El reconocimiento de los mecanismos implicados en
la resección de la zona primaria no produce el cese de la epileptogénesis abre nuevas perspectivas en el tra-
la actividad epiléptica de la zona secundaria. tamiento génico, de las anomalías subyacentes y a nue-
La formación de regiones epileptogénicas secunda- vos fármacos que antagonicen los canales de potasio y
rias no solo depende de las conexiones anatómicas con a tratamientos que impidan la propagación de las des-
la región primaria y de las alteraciones específicas de cargas epilépticas y yugulen las crisis, limitando el daño
ciertos circuitos neuronales en esa región, sino tam- neuronal apoptótico o excitotóxico.
bién de las características de los patrones de arboriza- La formación de las regiones epileptógenas prima-
ción axonal local de estas conexiones. Otros factores rias y secundarias es un tema complejo y de muy difícil
intervienen en la aparición de estas regiones secunda- análisis en el ser humano, ya que intervienen diversos
rias, tales como, la capacidad epileptogénica de la re- factores que muchas veces resultan desconocidos o
gión diana, el tiempo de exposición a las descargas resultan difíciles de demostrar y que, además, mues-
primarias y la frecuencia e intensidad de ellas, la edad tran un alto grado de variabilidad, tal como lo son, la
de comienzo de las crisis -a mayor edad menor es la duración e intensidad de las crisis epilépticas, el tipo de
posibilidad de generar regiones secundarias-. Otros afección subyacente, la localización y el grado de daño
factores que también pueden influir son aquellos que neuronal y la efectividad del control farmacológico de
pueden proteger del daño neuronal inducido por la ac- las crisis. Por otra parte, la mayoría de las investiga-
tividad epiléptica, como se ha observado con el uso de ciones realizadas incluyen poblaciones heterogéneas
ciertos fármacos antiepilépticos, estrógenos, factores de enfermos, desde el punto de vista neuropatológico y
tróficos, niveles altos de glucosa e inhibidores de la clínico, y carecen de la información necesaria para
liberación intracelular de calcio. realizar un análisis directo entre la epileptogenicidad y
las alteraciones de los circuitos neuronales. No obs-
tante todas las dificultades, no caben dudas que cada
Consideraciones finales día nos acercamos más a la verdad del conocimiento
de la fisiopatología de las epilepsias.
En la epileptogénesis intervienen múltiples causas,
tanto genéticas como adquiridas. Las causas genéticas
pueden provocar epilepsia como única manifestación Bibliografía
y constituyen el sustrato de la mayoría de las epilep-
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90 Epilepsia
Capítulo 5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS EPILEPSIAS
Resulta en extremo difícil referirse en unas cuantas La mayoría de los TPNE que se debe distinguir de
líneas al tema que nos ocupa: diagnóstico diferencial las crisis epilépticas tiene un carácter benigno, pero
de las epilepsias. Extensa es la lista de aquellos proce- por su expresividad clínica, comienzo súbito, curso rá-
sos o enfermedades que pueden simular una crisis ce- pido y cese espontáneo suele ser confundida. Estudios
rebral de tipo epiléptico; además, la diferenciación de realizados por diversos autores señalan que entre 10 y
los trastornos no epilépticos de las crisis epilépticas, 25 % de los casos remitidos para su control a centros
aunque en ocasiones puede ser fácil, otras veces re- de epilepsias resultaron tener un evento no epiléptico.
sulta un ejercicio difícil y complejo. Muchos aconteci- Este error diagnóstico tiene serias consecuencias
mientos de origen cerebral de inicio súbito y duración sociosanitarias: la mayor o menor angustia que genera
breve, tales como, los estremecimientos, las sacudidas el diagnóstico en el paciente, la familia y el entorno, las
motoras, las percepciones anormales, los trastornos limitaciones que aun hoy se les imponen a los enfer-
mnésicos, los pensamientos y muchos más, pueden mos epiléptico en juegos y actividades de la vida diaria,
constituir una crisis epiléptica. Por el contrario, mu- la toma durante años de medicamentos no exentos de
chos eventos, aun en número mayor, de comienzo sú- efectos adversos, los riesgos de los exámenes comple-
bito de duración más o menos breve, de origen cerebral mentarios y el coste económico, a veces elevado, de
o extracerebral, como la pérdida del conocimiento, las los medicamentos, son algunas de las consecuencias
contracciones motoras, las sacudidas musculares, las que se producen cuando se emite el diagnóstico de que
sensaciones parestésicas, el vértigo y otro más, pue- un individuo padece de epilepsia.
den ser considerados crisis epilépticas sin serlas. El Por todo lo anterior es necesario siempre hacer un
mecanismo que origina uno y otro trastorno es total- correcto diagnóstico de todas aquellas alteraciones que
mente diferente. Las crisis epilépticas son consecuen- se pueden confundir con las crisis epilépticas. Las prin-
cia de una descarga anormal, excesiva y desordenada cipales causas de error en el diagnóstico de epilepsia
de una población neuronal de origen encefálico; los son:
trastornos paroxísticos no epilépticos no están genera- 1. Anamnesis inadecuada o un diagnóstico precipi-
dos por una descarga anormal, excesiva y sincrónica tado.
de una población neuronal, pero en su mayoría, sí son 2. Antecedentes familiares de crisis epilépticas.
consecuencia de alteraciones cerebrales. Por tanto, 3. Antecedentes personales de convulsiones febri-
se debe definir como trastornos paroxísticos no epi- les.
léptico (TPNE): "Al conjunto de manifestaciones de 4. "Alteraciones" en el electroencefalograma.
aparición generalmente súbita y breve duración, origi- 5. La existencia de movimientos involuntarios, la pér-
nadas por una disfunción cerebral de diversas causas dida de la conciencia y/o la incontinencia de los
que tienen como factor común no ser de origen epilép- esfínteres.
tico". En su conjunto los trastornos paroxísticos no epi- 6. Desconocimiento de los trastornos paroxísticos no
lépticos son muy superiores al conjunto de las crisis epilépticos.
epilépticas y tienen una prevalencia superior a 10 %,
cifra significativamente mayor que 1 % de prevalencia El interrogatorio minucioso y detallado es la piedra
de las epilepsias verdaderas. angular para el diagnóstico de un individuo con una
Diagnóstico diferencial de las epilepsias 91
crisis paroxística, cualquiera que esta sea. Es elemen- obtiene en circunstancias, tales como, la hiperventilación
tal obtener la información clínica directamente del in- o la somnolencia, que ocasionan activación de la
dividuo que ha padecido la crisis, si el individuo ha tenido electrogénesis cerebral, se pueden observar grafoele-
pérdida del conocimiento o no se encuentra capacita- mentos que recuerdan a los paroxismos y se olvida
do para ofrecernos los detalles requeridos, entonces que los elementos paroxísticos intercríticos son muy
es importante que sea referido por aquellos que lo han concretos: punta, complejo punta-onda, polipuntas-onda,
contemplado y si es necesario que sea imitado o ondas agudas, pero que incluso la presencia de estos
escenificado. La mayoría de las veces si la persona paroxismos tiene que ser interpretada en un contexto
que ha sufrido la crisis no puede brindar la información clínico, ya que un por ciento significativo de personas
requerida, el aporte de los datos lo realiza un familiar, normales tiene un electroencefalograma con anorma-
compañeros de trabajo o escuela. Si el familiar ha sido lidades y este por ciento se eleva más si hay algún
informado por un tercero se hace necesario citar a esa familiar afectado por epilepsia idiopática. También de-
tercera persona para que nos refiera los detalles. Es bemos tener en cuenta que algunas maniobras de acti-
importante tener en cuenta que la descripción debe vación como la hiperventilación, además de
realizarse transcurrido el menor tiempo posible de la desencadenar crisis epilépticas pueden desencadenar
ocurrencia del evento y así evitar que los hechos sean aun con mayor frecuencia fenómenos paroxísticos no
olvidados. Se debe tener presente las circunstancias epilépticos sin que exista traducción electroence-
en las que tiene lugar la crisis paroxística para detectar falográfica.
las causas desencadenantes, que muchas veces son En un importante número de enfermos, en manos
muy características, la probable existencia de factores de un médico experto, el diagnóstico diferencial de las
precríticos, los síntomas asociados, el nivel de concien- epilepsias con otros fenómenos no presenta grandes
cia durante la crisis, la recuperación brusca o gradual, dificultades, excepto en los síncopes con crisis
espontánea o inducida. Cuando se realiza una valora- convulsivas y algunas crisis psicógenas; en estas últi-
ción de todo este interrogatorio, con frecuencia se acla- mas es necesario distinguir entre las verdaderas crisis
ra el diagnóstico, mientras que la toma inadecuada de nerviosas y las crisis de simulación, sobre todo en pa-
datos y el enjuiciamiento incorrecto conduce al error. cientes que realmente tienen crisis epilépticas y en los
La presencia de movimientos involuntarios o incon- cuales se añaden crisis psíquicas. Cuando el cuadro
tinencia esfinteriana con aparente o real pérdida de la clínico es evidente, a veces, no es necesario realizar
conciencia es presuntiva de diagnóstico de una crisis otras investigaciones. El diagnóstico final, entonces, se
epiléptica, sin embargo, se deberá tener en cuenta que basa en la integración adecuada de los datos aporta-
estos síntomas se pueden observar en trastornos dos por una historia clínica minuciosa, el estudio del
paroxísticos no epilépticos, como son, los síncopes promedio familiar, los resultados del EEG unido a una co-
longados, los espasmos de sollozos y algunas rrecta correlación clínica, y la experiencia y prepara-
seudocrisis. De igual forma sucede cuando existen ción del médico que formula el diagnóstico.
antecedentes familiares de crisis epilépticas o antece- Muchos son los fenómenos no epilépticos que pue-
dentes personales de convulsiones febriles. Existe tenden simular una crisis epiléptica. A continuación expo-
dencia a asociar los trastornos paroxísticos con epilepsia nemos una clasificación breve, y aunque no se
y esto constituye una causa frecuente de confusión. describirán todos los trastornos paroxísticos no epilép-
El desconocimiento por parte del personal médico, ticos, trataremos de ser lo más claro posible con el fin
en especial los médicos generales, de algunos de los de que el lector pueda asumir el diagnóstico diferencial
trastornos paroxísticos no epilépticos, es motivo fre- con la mayor precisión (cuadro 5.1).
cuente de error diagnóstico.
Una causa común de confusión, es la interpretación Cuadro 5.1. Clasificación de los principales trastornos paroxísticos
y síntomas episódicos no epilépticos
equivocada que se hace de los resultados del electro-
encefalograma, sobre todo cuando este es interpreta- I. Crisis anoxoisquémicas
do por personas no expertas, crean más dudas que Espasmos del sollozo
claridad, al no tener en cuenta las limitaciones que tie- Cianótico
Pálido
ne este proceder complementario. Cuando el electro- Síncopes
encefalograma presenta actividades consideradas por Seno carotídeo
profesionales no expertos como no "normales" o se Vasodepresor
92 Epilepsia
Síncope de origen cardíaco Por su parte las alteraciones que se producen por la
Ortatismo
isquemia cerebral en un territorio de irrigación cere-
Miccional
Tusígeno/valsalva bral dan origen a signos focales de déficit neurológico
Ataques transitorios de isquemia de instalación súbita y que generalmente dura minutos,
Ataques transitorios de isquemia del territorio carotídeo sin embargo existe un reducido grupo de ataques tran-
Ataques transitorios de isquemia del territorio vertebrobasilar
II. Trastornos relacionados con el sueño sitorios de isquemia que se expresan por síntomas po-
Terrores nocturnos sitivos. A continuación exponemos los principales
Sonambulismo trastornos anoxoisquémicos que se deben diferenciar
Pesadillas
Somniloquia en la práctica clínica de los trastornos epilépticos.
Mioclonias del sueño
Narcolepsia- cataplejía
Alucinaciones hipnagógicas Espasmos de sollozos
Bruxismo
Síndrome de la apnea del sueño Los espasmos de sollozos aparecen entre el 2 y
Síndrome de las piernas inquietas el 4 % de la población infantil. La edad de comienzo
Jactatio capitis es entre los 6 y 24 meses, aunque pueden aparecer
III. Trastornos motores paroxísticos no epilépticos
Tics desde las primeras semanas de la vida o prolongarse
Mioclono benigno del lactante por encima de los 6 años de edad. Desde el punto de
Coreoatetosis paroxística familiar vista clínico se distinguen 2 tipos de episodios:
Mioclonias del velo del paladar
Discinesias paroxísticas iatrógenas
− Espasmos de sollozos de forma cianótica: el niño
Tortícolis paroxística del lactante comienza a llorar, provocado por un estímulo afecti-
Desviación ocular tónica paroxística vo o por un trauma mínimo, y de manera súbita de-
Síndrome de Sandifer tiene la respiración, mantiene la vista fija, entreabre
Mioclonus mentoniano
Spasmus Nutans la boca, con cianosis, sobre todo perioral, puede apa-
Estremecimientos recer rigidez y caída con pérdida de conciencia.
Hiperekplexia Transcurridos unos segundos, reanuda la respiración
IV. Crisis psíquicas
Rabietas
y vuelve a la situación inicial. A veces aparecen sa-
Ataques de pánico cudidas clónicas, pero no hay período poscrítico.
Crisis de hiperventilación psicógenas Cuando son leves, sólo se observa cese transitorio
Síndrome de Munchausen por poderes de la respiración y cianosis ligera.
Seudocrisis o seudoconvulsiones
V. Otros trastornos − Espasmo de sollozos de forma pálida. Son menos
Vértigo paroxístico frecuentes que la forma cianótica. En este tipo de
Migraña espasmo el paciente se pone pálido sin cianosis. Son
Masturbación
Amnesia global transitoria
desencadenados por traumatismos ligeros y miedo
Ensoñación brusco.
El mecanismo de los espasmos de sollozos no es

Crisis anoxoisquémicas bien conocido. Se han propuesto varias teorías para
tratar de explicar este trastorno:
Las crisis anoxoisquémicas se producen por una falla 1. Reducción del flujo sanguíneo cerebral secunda-
del metabolismo cerebral en relación con la hipoxia o rio al aumento de la presión intratorácica con el
la isquemia. Se pueden presentar en variadas circuns- llanto, tal como sucede con la maniobra de
tancias, ya sea por un mecanismo hemodinánico de Valsalva.
origen cardíaco, una disminución de la presión arterial, 2. Trastornos de base psicológica por anomalía de la
disminución de la presión de oxígeno arterial, relación paterno-filial.
embolismos cerebrales, etc. La anoxia origina una dis- 3. Apnea con la consiguiente hipoxemia.
minución del nivel de conciencia y del tono postural. 4. Crisis sincopal. La pérdida de conciencia en los
Cuando la anoxia es importante se produce una libera- espasmos de sollozo se origina por una anoxia
ción de la inhibición corticorreticular de los centros cerebral aguda, pero los mecanismos por el que
toninérgicos del tronco cerebral y da origen a una rigi- se llega a la anoxia es distinto para ambas varie-
dez de decorticación. dades de espasmos. En los espasmos cianóticos,
el llanto origina hipoxemia, mientras en los espas- breve pérdida de conciencia acompañada de palidez,
mos pálidos se origina una asistolia vagotónica sudoración, visión borrosa, hormigueo, y lo que es im-
que produce una hipoxia cerebral. Se ha compro- portante, los pacientes tienen conciencia de que el des-
bado que en estos enfermos existe una respuesta mayo va a sobrevenir. En ocasiones, desorienta el hecho
cardioinhibitoria aumentada y la asistolia es segui- que al finalizar el episodio puede existir una emisión de
da por un enlentecimiento del EEG, luego se pro- orina, algún movimiento clónico e incluso un episodio
duce la pérdida del tono y la conciencia. tónico corto. La forma típica se presenta cuando el
sujeto está en posición vertical como resultado de una
La exploración física es normal y no es necesario anoxia cortical transitoria, la cual tiene su origen en
indicar un electroencefalograma entre las crisis, ya que
una hipoperfusión por disminución del retorno venoso.
este examen es normal. En los casos en que los episo-
Entre los síncopes, los distintos tipos varían según la
dios sean prolongados y frecuentes, se llegue a perder
edad.
el conocimiento y se produzcan convulsiones, el traza-
do crítico muestra actividad de ondas lentas generali- − Síncope vasodepresor. En los individuos jóvenes el
zadas. El diagnóstico se realiza a través de una correcta más frecuente es el tipo vasodepresor, que repre-
anamnesis donde se evidencia el factor desencadenante senta aproximadamente el 50 % de todos los sínco-
y la presencia de apnea (cuadro 5.2). pes de la adolescencia y que a veces resulta muy
difícil de diferenciar de las crisis epilépticas. Aun-
Cuadro 5.2. Diagnóstico diferencial entre espasmos de sollozo y que puede aparecer a cualquier edad, el síncope
crisis epilépticas vasodepresor predomina en niños mayores o ado-
lescentes y en el sexo femenino.
Espasmo de sollozo Crisis epiléptica
Factor precipitante Siempre Inconstante
El síncope vasodepresor en su forma típica se pre-
Llanto Antes de la crisis No senta en posición vertical, como resultado de una anoxia
Cianosis Previa a la pérdida de Si aparece es cerebral transitoria que obedece a una hipoperfusión
conciencia durante la crisis
Opistótonos Frecuentes Raros
por disminución de la presión sanguínea sistémica como
EEG Normal Anormal fre- consecuencia de una respuesta vasomotora inadecua-
cuente da, siguiendo a un cúmulo de sangre venosa relaciona-
da con una disminución del retorno venoso que a la vez
provoca fuertes contracciones ventriculares y activa-
Cuando los espasmos comienzan por debajo de los ción de los mecanorreceptores cardíacos, seguido de
6 meses de edad, el diagnóstico de espasmo de sollozo una bradicardia paradójica y vasodilatación periférica
debe realizarse con cautela, pues a esta edad las apneas con incremento de la hipotensión.
pueden tener variadas causas, tales como: hidrocefa- Los episodios de síncope vasodepresor se producen
lia, malformación de Arnold-Chiari, tumor medular, en respuestas a estrés emocional, especialmente ante
mielomeningocele y otros. Todos estos trastornos son
una impresión desagradable -visión de sangre, miedo-
causas potenciales de muerte súbita en el lactante.
o por estímulos físicos: calor, dolor, cambio postural,
No es necesario imponer tratamiento para los es-
etc., y son exacerbados por la fatiga, espacios cerra-
pasmos, pero es imprescindible explicar a los padres la
benignidad del proceso, para el que no existe medica- dos, hambre, ambientes llenos de personas, etc.
ción específica. Si las crisis son muy frecuentes y ori- El cuadro clínico está caracterizado por una breve
ginan ansiedad en el paciente o sus familiares, se puede pérdida de la conciencia que dura entre 15 y 30 segun-
imponer tratamiento con ansiolíticos-clorodia-zepóxido- dos, precedida de pródromos, con sensaciones subjeti-
o intentar la curación con atropina. El pronóstico es vas como, de mareo, malestar, frío, molestias
excelente y los espasmos desaparecen alrededor de epigástricas, hormigueos, visión borrosa, acúfenos, flo-
los 4 años de edad, sin que se presente retraso mental jedad de las piernas, que se acompañan de palidez,
o epilepsia con posterioridad. sudoración, pulso lento y débil. Si la pérdida de con-
ciencia se prolonga más allá de 30 segundos pueden
aparecer movimientos clónicos, rigidez, incluso mor-
Síncope dedura de la lengua y relajación del esfínter vesical, lo
El desmayo o síncope es el trastorno que más se que hace más difícil su diferenciación de las crisis epi-
confunde con una crisis epiléptica. Consiste en una lépticas.
94 Epilepsia
Los episodios desaparecen hacia el final de la ado- tado, la asistolia dura de 12 a 15 segundos. El paciente
lescencia, pero en algunos adultos pueden persistir, por se pone pálido y momentáneamente débil o puede per-
lo que se debe aconsejar, evitar las situaciones que lo der el conocimiento sin advertirlo. En caso de asistolia
provocan, recostarse ante los primeros síntomas, evi- más prolongada, pueden ocurrir sacudidas clónicas,
tar los cambios bruscos de postura, etc. Si los sínco- tónicas y respiración estertorosa, cianosis, incontinen-
pes son muy frecuentes o intensos se aconseja el uso cia, pupilas fijas y signo de Babinski bilateral. Al recu-
de betabloqueadores, anticolinérgicos, disopiramida, perarse la función cardíaca se vuelven rubicundos la
inhibidores de la recaptación de serotonina, etc. El tra- cara y el cuello. La información de estos signos por
tamiento debe mantenerse por un período de 3 a 6 parte de un observador ayudan a distinguir al síncope
meses. de la epilepsia. El electroencefalograma es normal.
− Síncope cardiogénico. Algunos pacientes con tras- − Síncope por hipotensión ortostática. Este tipo de sín-
tornos cardíacos pueden presentar manifestaciones cope afecta a las personas en la que los reflejos
neurológicas como resultado de un defecto del flujo vasomotores son inestables o defectuosos. Estar de
sanguíneo cerebral. Este síncope se debe a reduc- pie durante períodos prolongados, y levantarse con
ción repentina del gasto cardíaco, por lo general a rapidez desde la posición de decúbito, son las cir-
causa de una arritmia, de manera predominante una cunstancias bajo las cuales ocurren con mayor pro-
bradiarritmia. En condiciones normales se tolera bien babilidad. El paciente, al asumir la posición erguida
el pulso de hasta 35 ó 40 latidos por minutos nada experimenta disminución de la presión arterial a un
más, o que llegue a 150 latidos por minutos, sobre nivel al cual no puede satisfacer las necesidades de
todo si el enfermo está en decúbito. Los cambios la circulación cerebral. Con pocas excepciones no
de frecuencia más allá de estos extremos producen ocurre taquicardia compensatoria, y en contra de lo
disminución del gasto cardíaco y producen síncope. que sucede con el síncope vasodepresor, no hay re-
El síncope de origen cardíaco se produce más a acciones neurovegetativas como palidez, sudoración
menudo en pacientes con bloqueo auriculoventricular o náuseas. La pérdida del conocimiento puede ir
y frecuencia del pulso de 40 o menos por minuto. precedida por embotamiento mental leve con mar-
cha inestable o caída al suelo, y en otros casos, es-
tos síntomas son las únicas manifestaciones de un
Es un trastorno frecuente del adulto, aunque puede
trastorno cerebral.
aparecer en la infancia. Alrededor de un tercio de los
pacientes adultos considerados epilépticos tienen
El síncope postural ocurre en una gran variedad de
arritmias cardíacas, lo que obliga a realizar un electro-
trastornos clínicos, tales como, individuos con deficien-
cardiograma a todo paciente que presente una primera
cia de la función presorreceptiva refleja, como parte
convulsión no febril. El registro Holter electrocardio- del síndrome de hipotensión ortostática idiopática, en
gráfico es útil en su diagnóstico, así como el registro pacientes con encamamiento prolongado, en las
simultáneo de electroencefalograma y electrocardio- neuropatías periféricas que afectan los nervios
grama. vegetativos, después de la simpatectomía o vagotomía,
Las crisis epilépticas pueden originar trastornos del en pacientes hipovolémicos, en individuos con sección
ritmo cardíaco; así se ha descrito la presentación de medular por encima de D6 y otros trastornos.
bradicardia durante estas, o en otras ocasiones, El diagnóstico de los síncopes se basa fundamental-
taquicardia. La posibilidad de arritmias cardíacas ha mente en la anamnesis. En ella se indagarán las cir-
sido sospechada por la existencia de muerte súbita más cunstancias en que se produjo el episodio, así como la
elevada en los individuos con epilepsia que en la pobla- situación del paciente antes de sufrir el síncope -reali-
ción general. Las crisis tonicoclónicas generalizadas, zando ejercicios, en reposo, tosiendo, etc.-. Con la ayuda
únicas o asociadas con crisis complejas, son habitual- de los que han observado el suceso, precisaremos las
mente implicadas, y entre los mecanismos patogénicos manifestaciones asociadas; palidez, cianosis, sudora-
se ha propuesto la producción durante la crisis epilép- ción, frialdad; también el tiempo de duración y si exis-
tica de una descarga simpática que actuaría sobre el ten o no pródromos. Datos del lugar y circunstancias:
corazón. estrés emocional, habitación llena de personas, trans-
Si el enfermo se encuentra en posición erguida el porte urbano congestionado, ambiente caluroso, ante-
paro ventricular que dura de 4 a 8 segundos es sufi- cedentes familiares de síncope, drogadicción, ingestión
ciente para originar el síncope, si se encuentra recos- de medicamentos, etc.
Se realizará una exploración física exhaustiva, con motores en formas de hemiparesia o monoparesia de
evaluación cardíaca y neurológica, valoración de los una extremidad, déficits sensitivo en forma de
signos vitales, la tensión arterial en decúbito, sentado y hemianestesia de un hemicuerpo o de una extremidad.
erguido, frecuencia cardíaca en decúbito y de pie, la Son frecuentes los trastornos del lenguaje, representa-
maniobra de Valsalva y el conteo de la frecuencia car- dos por afasia sensitiva, motora o mixta. En los ata-
díaca, que pueden ayudar a aclarar el origen del sínco- ques transitorios de isquemia donde está comprometida
pe. Los exámenes complementarios pueden contribuir la circulación retiniana los episodios característicos son
a corroborar las causas del síncope. Se debe indicar de ceguera monocular transitoria.
electrocardiograma que permite descartar arritmias, Los ataques transitorios de isquemia donde está
bloqueos AV, taquicardia, fibrilación auricular, síndro- comprometida la circulación posterior, los signos y sín-
me de Wolf-Parkinson-White, síndrome del QT largo. tomas están constituidos por la afectación de pares
El electrocardiograma de 24 horas por monitoreo pue- craneales, déficits motores en un hemicuerpo con alte-
de ser útil para descubrir arritmias ocultas. Otros exá- ración alterna de pares craneales, disminución de la
menes se realizarán según la causa que se sospecha fuerza muscular o trastornos sensitivos alternando de
(tabla 5.1). un lado a otro, vértigos, inestabilidad para la marcha,
síntomas cerebelosos, hemianopsia homónima o cegue-
Tabla.5.1. Diagnóstico diferencial entre síncope y epilepsia ra bilateral, entre otros síntomas.
Si existe déficit motor tras una crisis epiléptica, esta
Clínica Síncope Epilepsia
puede ser confundida con un ATI, también existe un
Antecedentes familiares 50 % 10-20 % grupo de ATI atípicos que se puede confundir con
Edad Variable Variable crisis epilépticas. El EEG no presenta actividad
Sexo F>M M>F paroxística en el ATI, sino un área cerebral de sufri-
Factor precipitante ++++ +/-
miento focalizado del trazado en la región isquémica.
Aparición de crisis Ortatismo Variable
Pródromos ++++ +/-
Palidez +++ +/-
Frecuencia cardíaca Bradicardia Taquicardia Trastornos relacionados con el sueño
Tensión arterial Hipotensión Hipertensión
Pérdida de conciencia Gradual Súbita Los trastornos relacionados con el sueño son con-
Movimientos -/ clónicos- +++ Variables
fundidos con epilepsia con gran frecuencia, a pesar de
opistótono
Duración segundos s/ min/ h lo cual las investigaciones sobre este aspecto son muy
Poscrisis +/ - ++++ escasas y los datos epidemiológicos de los que se dis-
Amnesia - +++ ponen son pocos. Estas afecciones las vamos a en-
EEG Normal Alterado contrar tanto en la edad pediátrica como en la adulta,
pero existen diferencias sustanciales en ambos gru-
pos. Estos cambios radican especialmente en los con-
trastes que hay entre las características del sueño del
Ataques transitorios de isquemia (ATI) adulto en relación con el sueño del niño en los primeros
años de la vida. En el recién nacido y el lactante, las
Los ataques transitorios de isquemia son episodios distintas fases del sueño no están estructuradas, tal
de disfunción neurológica focal, de instalación súbita como sucede en el adulto. Por otra parte, un gran nú-
y duración de menos de una hora, generalmente entre mero de trastornos del sueño está ligado al desarrollo y
5 y 15 minutos; ocasionados por isquemia cerebral o tienen su máxima expresión de forma exclusiva en la
retiniana con recuperación total, debido a un trastorno edad infantil, mientras otros solo aparecen en la edad
de la circulación cerebral. Aunque la mayoría de los adulta.
ATI se caracterizan por déficit de las funciones cere- Por su elevada incidencia es necesario un conoci-
brales, pueden en ocasiones ser confundidos por crisis miento profundo de los trastornos paroxísticos no epi-
motoras o parciales complejas, sobre todo cuando existe lépticos relacionados con el sueño, con el objetivo de
cierto grado de confusión en los pacientes. lograr su correcta identificación, pero fundamentalmen-
Los ataques transitorios de isquemia de la circula- te por los frecuentes errores diagnósticos que gene-
ción anterior en los cuales están afectados los hemis- ran. Con frecuencia dichos errores llevan a diagnosticar
ferios cerebrales, se caracterizan por presentar déficits de epilepsia a procesos que no lo son.
96 Epilepsia
Terrores nocturnos Sonambulismo

Junto con las pesadillas, los terrores nocturnos cons- Este trastorno ocurre con mayor frecuencia en ni-
tituyen los trastornos más frecuentes del sueño en los ños con edad promedio de 4 a 6 años que en la vida
niños. En su forma más típica, durante las primeras adulta y puede acompañarse de enuresis y terrores
horas del sueño nocturno, en la fase de ondas lentas, nocturnos. Se considera que el 15 % de los niños pre-
dentro de la hora o la hora y media que sigue a la senta al menos una crisis de sonambulismo en la vida y
conciliación del sueño, el niño se sienta en la cama de que 1 de cada 5 sonámbulos tiene antecedentes fami-
forma brusca y comienza a gritar o a llorar de manera liares. Es variable el funcionamiento motor y la capa-
inconsolable, con la cara asustada, agitado, tembloro- cidad de reacción durante el incidente de sonambulismo.
so, ansioso, pidiendo ayuda; aparentemente despierto La anomalía más frecuente de la conducta consiste en
y con los ojos abiertos, pero sin responder a los esfuer- que el paciente se sienta en la cama o en el borde sin
zos de los padres por calmarlo, porque no está en con- andar en realidad. En menos ocasiones camina por la
tacto con el ambiente. Puede reanudar el sueño sin casa, enciende una luz o realiza otro acto familiar. Por
despertar, pero si se despierta no recordará el conteni- lo general los pacientes mantienen los ojos abiertos y
do de su sueño. Tampoco recuerda el contenido del se guían por la visión por lo que pueden evitar los obje-
sueño al despertarse por la mañana. A veces, el pe- tos que le son familiares; la visión de un objeto que no
queño insiste en las intervenciones simples como dejar le es familiar puede despertarlos. En ocasiones no ha-
la luz de la habitación encendida, buscar fantasmas en cen ningún intento por evitar los obstáculos, y pueden
el ropero, todo ello se acompaña de signos de descar- lesionarse. Si se les habla no responden, si se les pide
ga simpática, con sudoración profusa, midriasis, que vuelvan a la cama pueden hacerlo, pero lo más
taquicardia y taquipnea. Los episodios tienen una du- probable es que haya que conducirlos hasta ella. Las
ración de minutos y finalizan; para el niño volver a dor- crisis duran unos minutos y a la mañana siguiente no
mirse tras un período breve de vigilia y amnesia de lo recuerdan lo que ocurrió.
sucedido. Las crisis pueden ocurrir varias veces a la Una creencia popular es que el sonámbulo esté re-
semana o repetirse varios días seguidos, pero no es presentando un papel que sueña. Las observaciones
habitual que se repitan en una misma noche. de laboratorio concuerdan con este criterio, puesto que
La edad más frecuente de aparición de este trastor- se ha encontrado que el sonambulismo ocurre en la
no es en la etapa preescolar, entre los 3 y 5 años, para etapa 4 del sueño NREM y durante el primer tercio de
disminuir en forma progresiva hasta desaparecer, sin la noche, en la cual el sueño NREM es prominente.
necesidad de intervención médica, al principio de la Durante mucho tiempo, las posibilidades de
adolescencia. Los terrores nocturnos constituyen una deambulación de los sonámbulos han sido muy exage-
alteración de la organización del sueño, y es difícil sos- radas, cuando en realidad se trata de una condición
tener la teoría de los que se inclinan por una causa benigna y sin peligro. Si los episodios son muy fre-
psicológica. El diagnóstico se realiza por la anamnesis cuentes se debe comenzar tratamiento con
y no es necesario realizar examen complementario al- benzodiacepinas. La consideración principal en el tra-
guno. Los estudios del EEG, cuando se han realizado tamiento del sonambulismo de la infancia consiste en
durante el episodio de terror nocturno, muestran resul- proteger a los pacientes contra las lesiones mediante
tados normales. No es necesario aplicar ningún trata- el cierre de las cerraduras y las ventanas, remoción de
miento, pero si el problema interfiere con la dinámica los objetos peligrosos del camino que suelen seguir.
de la vida familiar, bastará con aplicar una pequeña Los sonámbulos no deben ocupar literas ni camas
dosis de diazepam al acostarse, durante varias sema- altas.
nas y el problema quedará solucionado. El inicio del sonambulismo en la edad adulta es muy
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las pe- raro y casi siempre sugiere una enfermedad psiquiátri-
sadillas, pero en este último trastorno el niño recuerda ca mayor o intoxicación por sustancias. Por lo general,
lo que ha soñado y se presenta durante la fase de sue- el sonámbulo adulto tiene el antecedente de sonambu-
ño REM. De manera especial debe realizarse el diag- lismo en la infancia, aunque puede transcurrir un pe-
nóstico diferencial con las epilepsias parciales con ríodo en el cual está libre de episodios para reaparecer
semiología afectiva, que frecuentemente tienen un comen tercer o cuarto decenio de la vida. El sonambulismo
ponente motor y que se presentan tanto en la vigilia del adulto difiere del sonambulismo de la infancia en
como en el sueño. que aparece durante las etapas 3 y 4 del sueño NREM,
y no es preciso que esté confinado al primer tercio de o tensión emocional y puede asociarse a otras para-
la noche. Al igual que en el niño puede ser un suceso somnias.
puramente pasivo, pero más frecuentemente el episo-
dio se caracteriza por una conducta violenta, acompa-
ñada de miedo y taquicardia con lesión de quien lo
Mioclonias del sueño
padece. La mioclonia es una contracción muscular brusca,
Los episodios de sonambulismo deben ser diferen- breve e involuntaria, puede afectar a un músculo, a
ciados de la epilepsia, especialmente de los ataques varios o a una fracción de un músculo y se origina por
con crisis complejas. El electroencefalograma es nor- la puesta en marcha simultánea de un número deter-
mal tanto entre las crisis como en los episodios. minado de unidades motoras. Las mioclonias, atendien-
do a su origen, pueden ser corticales, subcorticales o
espinales.
Pesadillas
Las mioclonias del sueño son reacciones fisiológi-
Es un trastorno frecuente, tanto en niños como en cas que aparecen al comenzar a dormir y en el estadio
adultos. No presenta diferencia de sexos. Se trata de I. Pero pueden suceder en todas las fases del sueño.
ensoñaciones de contenido aterrador, en las que las Es posible que todos los individuos hayan experimen-
personas se debaten angustiadas y una vez despiertas tado este fenómeno en algún momento determinado.
tienen recuerdo de lo sucedido. En el individuo que la Las mioclonias del sueño o sacudidas hípnicas consis-
sufre puede haber taquicardia, taquipnea, sudación y ten en un despertar brusco, que se acompaña de una
gesticulación durante el episodio. En los niños, estos se sacudida muscular generalizada, a veces asociadas a
levantan llorando, pero una vez bien despiertos los su- una sensación de caída, una alucinación visual u otra
jetos se calman con facilidad, sin embargo, recuerdan sensación, de unos segundos de duración. Puede abar-
lo que han soñado. Los episodios ocurren durante la car a una o ambas piernas o al tronco, menos a menudo
fase de sueño REM y en la segunda mitad del sueño a los brazos. Si el sobresalto se produce repetidamen-
nocturno. te durante el proceso de quedarse dormido y es un
Las pesadillas tienen poca importancia como suce- acontecimiento nocturno, puede ser motivo de gran
so aislado. Los procesos febriles, la indigestión, la lec- preocupación para el paciente. Los registros poligrá-
tura de historias de terror o la exposición a películas o ficos han demostrado que estas sacudidas corporales
programas televisivos de terror antes de dormir hacen se producen fundamentalmente durante el sueño lige-
proclives al individuo a padecerlas. Las pesadillas perro, en ocasiones forman parte de una reacción de des-
sistentes pueden ser una queja abrumadora y se acom- pertar a un estímulo externo leve, y a continuación se
pañan de ciertos trastornos de conducta o neurosis. Se acompaña de un complejo frontal K en el electroence-
deben diferenciar de las epilepsias, fundamentalmente falograma. Los sujetos retornan de inmediato al sueño,
de las crisis de tipo complejas. por lo que no se afecta su calidad.
Las sacudidas corporales recurrentes que aparecen
en el momento de quedarse dormido son exageracio-
Somniloquia nes de los sobresaltos somnolescentes ordinarios y no
Se trata de un fenómeno que se caracteriza por las deben confundirse con epilepsia. Los registros elec-
verbalizaciones durante el sueño, fundamentalmente troencefalográficos tomados durante las sacudidas no
limitado a la emisión de palabras o sílabas, sin que exista descubren descargas epilépticas. Ocurre un tipo de
conciencia subjetiva de ello. Puede iniciarse de forma mioclono del sueño en varones que afecta principal-
espontánea o ser provocada cuando se habla al dur- mente la cara y las manos, pero que en pocas ocasio-
miente. Se estima que aproximadamente entre 6 y nes provocan alteraciones del sueño. La importancia
10 % de los individuos padecen de este trastorno. Los consiste en que se exacerba o se vuelve por primera
sujetos pueden emitir sonidos ininteligibles, palabras vez manifiesto cuando surgen otros trastornos del sue-
aisladas o frases incoherentes sobre temas vividos re- ño, como cualquiera de las apneas del sueño.
cientemente, que tienen una duración de unos segun- El mioclono benigno del lactante es un trastorno raro
dos, pero se pueden repetir varias veces en la noche que aparece en una pequeña proporción de lactantes y
durante el sueño noREM. Se ha relacionado en los que se caracteriza por sacudidas rítmicas de manos,
niños mayores y en los adultos con estado de ansiedad brazos y piernas, tanto al principio del sueño como en
98 Epilepsia
etapas ulteriores. Los movimientos comienzan en los relajan los músculos, su respiración se profundiza lige-
primeros días de la vida y desaparecen en plazos de ramente. Los períodos de sueño pocas veces duran
meses. Existe predisposición genética a padecer este más de 15 minutos. Al final de la siesta el paciente se
trastorno. Debe distinguirse de las epilepsias mioclónicas siente mejor.
que aparecen a estas edades, pero el EEG es normal y Cerca del 70 % de los narcolépticos que solicitan
las mioclonias ocurren solo durante el sueño. por primera vez asistencia profesional informan tener
alguna forma de cataplejía y más de la mitad desarro-
llan cataplejía posteriormente. La cataplejía es una
Narcolepsia-cataplejía pérdida del tono muscular súbita a causa de una emo-
Este síndrome fue descrito por Gelineau en 1880, ción intensa, estas emociones harán que la cabeza del
quien le dio este nombre, aunque diversos autores con enfermo se incline hacia delante, caiga el maxilar infe-
anterioridad habían descrito los ataques irresistibles de rior, se le doblen las rodillas e incluso caiga al suelo,
sueño. El propio Gelineau mencionó los ataques de caída todo esto con preservación del conocimiento. En la
que acompañan al cuadro, pero fue Loewenfeld en mitad de los enfermos ocurren alucinaciones hipna-
1902, quien estableció por primera vez la relación fre- gógicas y parálisis del sueño.
cuente entre los ataques de sueño y la parálisis tempo-
El diagnóstico del síndrome se realiza mediante es-
tudios polisomnográficos, los que ponen de manifiesto
ral de la musculatura durante la risa, la ira y otros
el acortamiento de la latencia media del sueño y su
estados emocionales. El término parálisis del sueño fue
conciliación con los movimientos oculares rápidos.
empleado para designar la imposibilidad de realizar
El diagnóstico diferencial con las crisis epilépticas
movimientos voluntarios que se producen durante el
atónicas debe realizarse. En las crisis epilépticas
período en que el individuo se está quedando dormido, atónicas se pierde el conocimiento inicialmente y el
o menos a menudo en el momento del despertar. En EEG es anormal durante el episodio, hecho que no
ocasiones las parálisis del sueño se acompañan de alu- ocurre con la narcolepsia-cataplejía.
cinaciones vívidas y aterradoras o estas pueden apa-
recer de manera inmediata. Las alucinaciones pueden
ser auditivas, visuales, vestibulares o somáticas. Estas Bruxismo
4 manifestaciones: narcolepsia, cataplejía, alucinacio- Se entiende por bruxismo una actividad
nes hipnagógicas y parálisis del sueño forman la tétrada parafuncional durante el sueño, caracterizada por re-
característica del síndrome narcolepsia-cataplejía. chinar, apretar, trabar y masticar con los dientes, cuya
Se trata de un síndrome que no es raro, con un esti- causa se considera se debe a una combinación de pro-
mado de 50 a 70 casos por 100 000 habitantes. No blemas relacionados con la presencia de algún tipo de
tiene predilección por sexo. Los estudios familiares han disarmonía oclusal y a factores psíquicos que llegan a
demostrado una mayor incidencia de trastornos del desencadenar toda la gama de enfermedades obser-
sueño en forma excesiva entre los padres, hermanos vable en la boca de los enfermos.
e hijos con narcolepsia, aunque no ha sido determinado El bruxismo es uno de los trastornos más frecuente,
el patrón de herencia. La cuantificación hística de complejo y destructivo de los desórdenes orofaciales.
antígenos de los narcolépticos definidos por criterios Afecta aproximadamente un tercio de la población
clínicos y de laboratorio ha descubierto una relación mundial. No existe predilección por sexo. La causa del
universal con los antígenos HLA-DR2 y HLA-Dqwl, problema es desconocida. Se plantea que se trata de
lo que sugiere que la enfermedad es determinada una actividad parafuncional, que es posible observarla
genéticamente. cuando existen algunos factores psíquicos, factores
La enfermedad se inicia entre los 15 y 35 años de externos e internos, que solos o en combinación pue-
edad en la mayoría de los enfermos. La narcolepsia den dar origen a este tipo de alteración.
suele ser el primer síntoma, y en ocasiones la cataplejía; Estudios clínicos y polisomnográficos lo han asocia-
rara vez lo es la parálisis del sueño. El trastorno funda- do como un trastorno del sueño, debido a la presencia
mental consiste en ataques recurrentes de somnolen- de sueño ligero, con microdespertares, a veces acom-
cia. La persona afectada se ve asaltada por un deseo pañados de complejos K en el electroencefalograma y
incontrolable de dormir varias veces al día, principal- frecuentes cambios en la estructura del sueño. Tam-
mente en situaciones aburridas, sedentarias, después bién se ha asociado a alteraciones de la actividad
de las comidas o en clases. Se le cierran los ojos, se dopaminérgica.
El bruxismo nocturno es una actividad orofacial du- La apnea obstructiva del sueño se caracteriza por
rante el sueño, caracterizada por contracciones fásicas ronquidos ruidosos de un tipo especial. Después de cier-
y tónicas de los elevadores mandibulares. Algunas in- to período de respiración regular, pero ruidosa, sobre-
vestigaciones plantean que se produce durante la fase viene desaparición de los esfuerzos respiratorios, a
REM del sueño, mientras que otras señalan que apa- continuación, a pesar de los esfuerzos inspiratorios re-
rece en la fase NREM. Quienes bruxan tienen 4 ve- petidos, se interrumpe el flujo de aire. Después de un
ces más contracciones del masetero que los sujetos período prolongado de apnea de 10 a 30 segundos o
controles. El número y duración de los episodios du- más, el enfermo realiza esfuerzos respiratorios pro-
rante el sueño son muy variables, no solo en distintos gresivamente más intensos hasta que readopta la res-
pacientes, sino en un mismo enfermo. Se ha estableci- piración, acompañada de ruidos muy intensos y
do que la duración media del episodio es de aproxi- despertar breve. La ocurrencia de un período prolon-
madamente 8 segundos y que se producen cerca de gado de apnea de cualquier origen, se acompaña de
5 eventos durante un período de sueño. El diagnóstico desaturación de la oxihemoglobina, hipercapnia e
del trastorno se comprueba mediante un polisomno- hipoxia, aumento transitorio de la presión arterial y
grama. El EEG es normal durante los episodios, todo pulmonar, bradicardia sinusal y otras arritmias. Los
lo cual permite diferenciarlo de las crisis de tipo epi- cambios de los gases sanguíneos, o quizás otros estí-
léptico. mulos, inducen reacción de excitación, ya sea aligera-
miento del sueño o despertar muy breve, que van
Síndrome de la apnea del sueño seguido de readopción de la respiración. El enfermo
queda dormido con prontitud una vez más, y se repite
Comprende un grupo de trastornos del sueño que esta sucesión de acontecimientos varios cientos de
aparecen a partir de los 2 años de edad, caracterizado veces en una noche en los casos extremos.
por la presencia de un ronquido característico, prolon- Ocurre apnea del sueño tanto en la fase REM como
gado, e irregularidades del ritmo respiratorio con abun- noREM del sueño. Los músculos respiratorios supe-
dantes pausas. Los sujetos afectados adoptan riores, geniogloso, geniohioideo, tensor del velo del pa-
posiciones anormales para dormir y el disturbio se ladar y pterigoideo medial, se contraen justo antes del
acompaña de alucinaciones hipnagógicas. Durante el diafragma, resistiéndose al colapso de la bucofaringe.
día da lugar a períodos de somnolencia y adormeci- Si se obstruyen las vías respiratorias o se debilitan los
miento que pueden alterar el comportamiento social. músculos y se vuelven flácidos, la presión negativa
Se asocia con frecuencia a cefaleas matinales e intratorácica produce estrechamiento de estas vías.
hipertensión arterial. Para realizar un diagnóstico de Los síndromes de apnea del sueño ocurren en todas
certeza, es necesario realizar un registro poligráfico las edades. En el adulto la apnea obstructiva del sueño
durante el sueño que ponga de manifiesto la existen- es un problema predominante en varones de la edad
cia de períodos de apnea, numerosas, repetidas y pro- madura, pasados de peso y suelen manifestar somno-
longadas y que se acompañan de fragmentación del lencia diurna excesiva, queja que se confunde con
sueño y una hipoxia con hipercapnia crónica. narcolepsia a menudo. En los lactantes con madura-
Son múltiples las causas de apnea del sueño. Se ha ción retrasada de los centros respiratorios no es infre-
observado una apnea central del sueño en pacientes cuente la apnea del sueño, y no está exenta de peligro,
con diversas lesiones de la porción inferior del tallo pues constituye cierto número de las llamadas muertes
cerebral; tales como, infarto bulbar lateral, siringobulbia, súbitas en la cuna. El síndrome completo de la apnea
encefalitis del tallo y otros. Existe un trastorno conoci- de sueño se reconoce con facilidad, pero es necesario
do como síndrome de hipoventilación primaria, la lla- entre otros trastorno diferenciarlo de epilepsia noc-
mada maldición de Ondina, que se aplica a todas las turna
formas de pérdida de la respiración automática, en es-
pecial durante el sueño. La apnea de tipo obstructivo
es la más frecuente de todas. A menudo se acompaña Síndrome de las piernas inquietas
de obesidad. En niños un factor importante puede ser Es un trastorno frecuente que puede retrasar con
la hipertrofia adenoamigdalina. Ocurren otros casos regularidad la iniciación del sueño. El enfermo se que-
en las enfermedades neuromusculares, el ejemplo más ja de dolor sordo y tracción desagradable en las panto-
frecuente es la enfermedad de la motoneurona. rrillas y en los muslos que se acompañan a menudo de
100 Epilepsia
hormigueo, y que se alivia temporalmente al mover las Jactatio capitis

piernas. La compulsión a mover las piernas puede que-
Son movimientos involuntarios de golpeteos rítmi-
dar suprimida de manera voluntaria durante un período
cos de la cabeza contra la almohada e incluso contra el
breve, pero por último es irresistible. cabezal, que ocurren cuando el niño se acuesta y se
Este síndrome hace su aparición durante el reposo dispone a dormir.
muscular en el período de adormecimiento o inmedia- Se consideran como rituales y son frecuentes en
tamente antes y se caracteriza por parestesias profun- niños con carencias y privaciones de tipo afectivo, que
das y difícilmente definible, localizadas entre las rodillas parecen buscar así una forma de acunarse o de susti-
y el tobillo, así como por agitación motriz de los miem- tuir los afectos maternales que logran inducirle el sue-
bros inferiores que se mueven continuamente y se fro- ño. Aparecen a cualquier edad durante la infancia, pero
tan entre sí al intentar hacer desaparecer el malestar la mayor incidencia ocurre alrededor de los 9 meses y
provocado por las parestesias rara vez alcanza más allá de los 2 a 3 años. Los movi-
Aparece a cualquier edad y muchos pacientes re- mientos suceden generalmente en las fases ligeras del
fieren sacudidas mioclónicas involuntarias en las pier- sueño NREM y rara vez se observan en la fase del
nas que se superponen a los fenómenos de agitación sueño profundo.
motora o independientemente de estos. Este movimien- Los movimientos en este trastorno son de 3 tipos:
to los obliga a levantarse de la cama. El 1. Movimientos rítmicos de la cabeza en sentido
electromiograma muestra una participación de los mús- anteroposterior, golpeando con la cabeza en la al-
culos agonistas y antagonistas de los miembros infe- mohada mientras el niño está en decúbito supino o
riores, pero son más intensos en los flexores y tibiales prono.
2. Giro repetitivo de la cabeza, estando el niño en
anteriores. Son mioclonias arrítmicas y se individualizan
decúbito supino. 3. Movimiento del cuerpo entero
con dificultad durante la agitación psicomotriz, tienden
y en este caso, el niño está en 4 patas mientras
a adoptar un carácter periódico. Apenas cesan estas,
mueve el cuerpo en sentido anteroposterior.
el individuo se duerme.
El electroencefalograma no muestra actividad Los movimientos rítmicos se observan en niños nor-
paroxística alguna durante los episodios mioclónicos, males, pero son más frecuentes entre los niños con
observándose en la fase II del sueño lento, un comple- retraso mental. Para algunos autores son parte de una
jo K y spindles que preceden inmediatamente a la conducta aprendida, en la que el niño reproduce los
mioclonia. Este cuadro parece tener su origen en una movimientos de balanceo que hacen los padres para
alteración de los mecanismos de la regulación del tono acunarle. Otros creen que la estimulación vestibular
muscular. rítmica no sólo es placentera, sino que podría actuar
favorablemente en el desarrollo acelerado de los refle-
jos vestibulares.
Mioclonias neonatales benignas del sueño
El diagnóstico diferencial del jactatio capitis debe
Este trastorno fue descrito por primera vez en 1982 establecerse con las siguientes entidades:
por Coulter y Allen. Son mioclonias que aparecen du- 1. Con los espasmos infantiles del síndrome de West,
rante el sueño en las primeras semanas de vida. Se pero estos espasmos son menos amplios y el re-
trata de sacudidas bilaterales, repetitivas y localizadas gistro electroencefalográfico presenta un trazado
en las porciones distales de los miembros superiores hipsarrítmico que en el sueño se fragmenta de for
que van en aumento, tanto en intensidad como en fre- 2. Con los espasmos nutans, pero este cursa con os-
cuencia, hasta la tercera semana de la vida. Todos los cilaciones finas de la cabeza, que a veces se aso-
exámenes complementarios realizados son normales, cian a nistagmo y tortícolis y se observan prefe-
incluido el EEG crítico. Aparecen de forma predomi- rentemente en la vigilia.
nante durante el sueño noREM y desaparecen siem- 3. Con el síndrome de la muñeca oscilante que se
pre al despertar. Se trata de un fenómeno transitorio asocia a tumores del III ventrículo y está caracte-
que no precisa medicación. El diagnóstico diferencial rizado por movimientos de giro de la cabeza que
debe realizarse con otros movimientos anormales, en desaparecen con la atención y el sueño.
especial con las epilepsias mioclónicas de comienzo 4. Con las crisis parciales complejas con automatis-
durante el período neonatal. mo, en especial las de origen frontal y occipital,
pero en el jactatio capitis el EEG es normal. Este clónicos, y mantenidos, tónicos o distónicos. Según su
trastorno no requiere tratamiento, pero se debe complejidad se clasifican en simples y complejos. Ge-
explicar a los padres su carácter benigno. neralmente, los síntomas aumentan con los estados
emocionales y el estrés, para desaparecer con la con-
centración, la distracción y el sueño.
Trastornos motores paroxísticos Es necesario dejar bien claro que no se afecta nun-
no epilépticos (TMPNE) ca el nivel de conciencia durante el tic, mientras sí existe
una alteración del sensorio más o menos patente en las
Muchos trastornos patológicos generan movimien- crisis epilépticas. Muchas veces los tics deben ser ana-
tos anormales. En la mayor parte de estas entidades la lizados más que en el ámbito neurológico en un con-
causa del movimiento anormal se desconoce. Cuando texto relacionado con el campo de la psiquiatría, ya
los movimientos ocurren en brotes con cierta periodi- que con frecuencia son reflejos de relaciones
cidad, con comienzo y terminación súbita, entonces se sociofamiliares complicadas, en las que se desenvuel-
designan como trastornos motores paroxísticos. Mu- ve un individuo y representan un síntoma en el curso
chos de estos trastornos motores paroxísticos son diag- de una neurosis.
nosticados como epilépticos y reciben tratamiento como En un alto por ciento de casos los tics son tempora-
tales cuando en realidad no lo son. Se considera que les, y cuando se solventan los problemas de adapta-
aproximadamente el 20 % de los epilépticos remitidos, ción en el grupo donde se desarrolla el individuo,
diagnosticados y tratados no lo son. desaparecen. Estos tics temporales pueden cronificarse
o hacerse recurrentes por temporadas, dependiendo
de la causa que los origina, en este caso, generalmente
Tics motores psíquica; entonces la duración es aleatoria, pero en
Los tics son movimientos breves que aparecen in- cualquier caso por encima del año. Se ha planteado la
termitentes o inesperadamente en un contexto de nor- posibilidad de una causa genética en algunos tipos de
malidad motora. Aunque los tics pueden ser tics de la infancia.
Es raro que se puedan confundir los tics con las
consecuencia de un daño cerebral, tal como, encefali-
mioclonias, en especial los tics simples. Los tics com-
tis, traumatismos y otros, lo común es que sean
plejos o abigarrados pueden prestarse a confusión con
idiopáticos. Los tics, como movimientos de corta dura-
los automatismos de las crisis parciales complejas. El
ción, bruscos e involuntarios, que se repiten con cierta
caso más extremo está dado por el síndrome de Guilles
periodicidad y que con frecuencia son molestos, no
de la Tourette o enfermedad del mal llamado "tic
deben confundirse con otros movimientos como las
convulsivo", trastorno de tipo idiopático y caracteriza-
estereotipias, parpadeos o movimientos clónicos de tipo do por la presencia de sacudidas musculares progresi-
epiléptico. vamente violentas que afectan a la cara y hombros, así
Pueden aparecer en cualquier circunstancia, pero como de sonidos ininteligibles que acaban siendo
son más frecuentes en situaciones de estrés. Afectan coprolálicos. Los tics múltiples se acompañan de mo-
predominantemente a la cara, sobre todo ojos y boca, vimientos de olfateo, ronquidos, vocalización involun-
y también a la musculatura de la cintura escapular, taria e impulsos compulsivos y agresivos. El trastorno
cervical, fonatoria y extremidades superiores. Estos se inicia en la infancia, a menudo con tics sencillos a lo
movimientos pueden ser más o menos complejos y aso- que se van agregando nuevos tics a medida que la en-
ciarse varios de ellos en los tics múltiples. En ocasio- fermedad progresa. La multiplicidad de los tics, así como
nes coexisten con alteraciones del comportamiento la combinación de tics motores y de los tics vocales
como, onicofagia, hábitos destructivos o succión del permite distinguirlos de otros tipos de tics más senci-
pulgar. Es importante destacar que los tics desapare- llos y de las epilepsias.
cen durante el sueño, aspecto fundamental para dife- Los tics pueden ser reproducidos a voluntad la ma-
renciarlos de los procesos epilépticos que cursan con yoría de las veces. El electroencefalograma es nor-
mioclonias. Por su duración se pueden dividir en tran- mal. El diagnóstico diferencial principal debe hacerse
sitorios, si duran entre un mes y un año, crónicos, de con los movimientos breves y bruscos causados por
duración mayor de un año, y recurrentes, si desapare- las crisis epiléptica focales, de los que se diferencian
cen y luego reaparecen de manera periódica. Según por su mayor complejidad, ya que incluso, los más sim-
su rapidez se clasifican en rápidos, también llamados ples están más elaborados que las mioclonias.
102 Epilepsia
Coreoatetosis paroxística familiar (CPF) drían, bien una síntesis deficiente de dopamina o una
secreción excesiva de dopamina inducida por la cafeína
La CPF es un trastorno neurológico raro, caracte-
y el alcohol, que conduciría posteriormente a un perío-
rizado por episodios de movimientos involuntarios
do deficiente de dopamina.
distónicos o coreatetósicos unilaterales o bilaterales,
que afectan a las extremidades y la cara. Pueden ocurrir
espontáneamente o ser desencadenados por la cafeína, Discinesias paroxísticas iatrógenas
alcohol, ansiedad y fatiga. La duración es variable, de
Las discinesias paroxísticas son movimientos
minutos a horas, y se repiten con frecuencia incons-
anormales caracterizados por una cantidad excesiva
tante. Se produce por afectación de las estructuras
de movimientos, que típicamente son de naturaleza
subcorticales y la causa es un tema controvertido.
coreiforme. Pueden producirse por alteraciones
La CPF se transmite con carácter autosómico do-
sistémicas, vasculares, metabólicas, endocrinas, estruc-
minante con penetrancia incompleta. El gen implicado turales, infecciosas y trastornos heredodegenerativos.
en este trastorno se ha cartografiado en el locus 2q31- Pueden ser inducidas por tóxicos y medicaciones.
36. De acuerdo con el agente desencadenante se dis- En la mayoría de las discinesias no inducidas por
tinguen 4 variedades: fármacos, el tratamiento de la causa basta para elimi-
1. Coreoatetosis paroxística familiar cinegésica. Fue nar los movimientos, aunque puede ser necesario al-
descrita en 1967 por Kertesz. Se desencadena por gún tratamiento temporal para controlarlas si son
movimientos bruscos inesperados, la edad de pre- graves. Los movimientos inducidos por fármacos ce-
sentación más frecuente es entre los 5 y 15 años. san cuando se retiran los medicamentos responsables,
Tiene carácter familiar y es autosómica dominan- con excepción de las discinesias tardías que son cau-
te. Los episodios comienzan de forma súbita, des- sadas por la ingestión de medicamentos bloqueantes
encadenados por un movimiento inesperado; sue- de los receptores de la dopamina, la mayoría de los
len ser breves y repetirse con mucha frecuencia. cuales son agentes antipsicóticos.
La evolución es hacia una disminución de la fre- Una forma frecuente de discinesias inducidas se
cuencia a medida que el niño va aprendiendo a observa en los enfermos con enfermedad de Parkinson
controlarse y contrarrestar la causa desencade- que reciben tratamiento con levodopa. Las medicacio-
nante. No se produce pérdida de la conciencia. El nes que deplecionan la dopamina son las más eficaces
diagnóstico diferencial debe realizarse con las cri- en el tratamiento de las discinesias coreiformes, aun-
sis epilépticas parciales. El electroencefalograma que los bloqueadores de los canales de calcio, los
es normal y los enfermos afectados responden a GABAérgicos, los anticolinérgicos y los sero-
la carbamazepina, fenobarbital y fenitoína. toninérgicos son eficaces en ocasiones. El tratamiento
2. Coreoatetosis paroxística familiar no cinegésica. de la discinesia aguda consiste en la retirada de la
medicación responsable, mientras que en la discinesias
Es menos frecuente que la anterior y sus caracte-
tardías el problema es más complejo, ya que a menudo
rísticas clínicas son similares, excepto que se des-
no ceden aunque se retire la medicación. Las discinesias
encadenan sin causa conocida. El EEG es normal
tardías afectan a la región orofacial.
durante los episodios, lo que permite diferenciarla
Se ha responsabilizado a una alteración de la trans-
de las crisis comiciales. El tratamiento con misión opioide en la producción de discinesias induci-
clonazepam controla los episodios. También se han das por la levodopa en los enfermos con enfermedad
logrado buenos resultados con la gabapentina. de Parkinson. El tratamiento de estas discinesias oca-
3. Discinesias posexerción. Ocurren tras el ejercicio siona una considerable alteración funcional en estos
prolongado y afectan las extremidades inferiores. individuos. Se han obtenido buenos resultados con la
Aparece entre los 3 y 20 años de edad. administración de fluoxetina, que origina un aumento
4. Discinesia hipnógena. Se manifiesta por movimien- de la transmisión serotoninérgica cerebral, lo que a su
tos coreoatetoides, distónicos y balísticos que se vez reduce las discinesias producidas por dopamina o
producen durante el sueño NREM y que no se levodopa.
acompañan de alteraciones del electroencefalo-
grama.
Hiperekplexia
Se ha propuesto como hipótesis patogénica que las También llamada enfermedad del sobresalto es un
neuronas nigroestriadas en los enfermos con CPF ten- trastorno genético que se transmite con carácter
autosómico dominante, aunque se han descrito casos Es un proceso benigno, autolimitado, que tiende a
de transmisión recesiva. El análisis del ligamiento ha espaciar sus brotes y desaparecer hacia los 8 ó 10
cartografiado esta enfermedad en el cromosoma 5q33- años de edad. No existe alteración de la conciencia y
35. Las mutaciones alpha 1 (K276E) del gen GLRA1, el electroencefalograma es normal durante los episo-
en el exon 6 que codifica la subunidad á1 del receptor dios. El diagnóstico diferencial debe establecerse con
de la glicina, principal neurotransmisor de las interneu- las epilepsias mioclónicas de comienzo en la infancia,
ronas del tronco cerebral y la médula espinal parecen pero las características descritas anteriormente des-
ser la responsable del trastorno. En varias familias se cartan estas. Estos ataques causan gran preocupación
ha encontrado una mutación del codón 271(G192 A Y en los padres de los niños afectados y conduce a una
G1192 J), que cambia una ARG a LEU. Es una enfer- larga lista de posibilidades diagnósticas, por lo que es
medad poco común. necesario el conocimiento de este síndrome, dada su
Se caracteriza por una respuesta exagerada a estí- naturaleza benigna.
mulos sonoros, táctiles o visuales inesperados, que pro-
vocan con frecuencia un sobresalto motor que puede Espasmos nutans
conducir a caída al suelo, con rigidez generalizada e
imposibilidad para el movimiento. Aparece en edades Es un síndrome neurooftalmológico que afecta a los
tempranas y suele ser confundida con frecuencia con niños. Comienza y desaparece en la niñez. Está carac-
un trastorno epiléptico. En cualquier caso se trata de terizado por la tríada: nistagmus, tortícolis y movimien-
lactantes hipertónicos con reflejos piramidales muy vi- tos de cabeceo. La mayoría de las veces se inicia entre
vos, con reacciones exageradas ante estímulos como el cuarto y quinto mes de vida, y nunca después del
un golpe seco dado en la raíz nasal y con menor fre- tercer año. El nistagmo puede ser horizontal, vertical o
cuencia con estímulos sonoros. Durante el sueño, se rotatorio, suele ser más pronunciado en un ojo que otro,
producen crisis de rigidez y cianosis peribucal intensa, o limitarse a un ojo y se puede intensificar al movilizar
que muestran rasgos comunes con las crisis tónicas de o enderezar la cabeza.
causa epiléptica y que no tienen traducción De acuerdo con la literatura, parece que el spamus
electroencefalográfica. La patogenia es desconocida, nutans fue antes muy común, pero en la actualidad se
aunque se supone que existe una desinhibición de los observa raramente. Se ha señalado que los niños ne-
centros superiores. Existen 2 formas clínicas: en la for- gros son más sensibles a padecer la enfermedad, aun-
ma mayor, los sobresaltos se asocian a hipertonía gra- que afecta por igual a ambos sexos. Algunas veces se
ve, mientras que en la forma menor sólo aparecen presentan en niños que se han mantenido en habitacio-
reacciones de sobresaltos y no se encuentra la muta- nes con escasa iluminación, aunque no siempre esto es
ción del gen. verdad. Se ha descrito que se inicia con mayor fre-
El diagnóstico diferencial debe establecerse con la cuencia en los meses de invierno. Cualquiera de los
epilepsia mioclónica que aparece a edades tempranas, 3 síntomas cardinales puede preceder a los otros y
pero a diferencia de esta última, los movimientos se persistir después que los otros han desaparecido. Las
desencadenan con los estímulos descritos y el electro- sacudidas de la cabeza son inconstantes y se presen-
encefalograma es normal en los niños con hiperekplexia. tan por pocos segundos, cesan y vuelven a comenzar.
Se ha ensayado tratamiento con clonazepam, Se reducen o desaparecen al cubrir los ojos. Dado que
vigabatrina, pero ninguno mejora la rigidez, en tanto el están ausentes cuando el niño está acostado, para ob-
clonazepam reduce los sobresaltos. servar estos movimientos es necesario colocar el niño
en posición erecta. Se acepta, generalmente, que las
sacudidas de la cabeza no tienen relación constante
Estremecimientos con el nistagmo, ni en dirección ni en frecuencia.
Son movimientos bilaterales y rápidos de la cabeza, Aunque limitado, el pronóstico visual de los enfer-
tronco y brazos, como un escalofrío, de muy breve mos con espasmos nutans es incierto. El nistagmo se
duración, entre 5 y 15 segundos, que se repiten con presenta durante el período de ambioplía. Es frecuente
gran frecuencia a lo largo del día, en ocasiones asocia- el estrabismo y la ambioplía del ojo con mayor ampli-
dos a rigidez de las extremidades superiores. Suelen tud del nistagmus. No es un proceso frecuente y se
comenzar en los primeros meses de la vida, aunque se debe diferenciar de los gliomas del nervio y quiasma
han descrito casos por encima de los 10 años de edad. óptico, tumoraciones diencefálicas, tumoraciones
104 Epilepsia
supraselares y quistes subaracnoideos, los que se diag- posiciones de la mirada. Es pues, una oscilación
nostican con estudios de neuroimagen. También es pre- bifásica y rítmica de los ojos que se obtiene como res-
ciso diferenciarlo de las retinopatías y con el puesta fisiológica a estímulos vestibulares u
opsoclonus-mioclono. A veces se observan oscilacio- optocinéticos. Los movimientos pueden ser pendulares,
nes rápidas horizontales pendulares de la cabeza en con movimientos oscilatorios de igual velocidad, ampli-
niños con alteraciones visuales y nistagmo en los mo- tud y duración en cada dirección o en "sacudidas", con
mentos de la fijación visual, que corresponde a un me- movimientos más lentos en una dirección, componente
canismo voluntario y aprendido de adaptación lento, seguido de un regreso rápido a la posición origi-
neurovisual, para mejorar la agudeza y que se debe nal, denominado, componente rápido.
diferenciar de los espasmos nutans. Cada laberinto ejerce sobre el sistema un efecto
El diagnóstico diferencial con la epilepsia es fácil, si tónico que tiende a desviar la mirada hacia el lado
se atiende a la clínica y el electroencefalograma que opuesto, de tal forma que el déficit de un laberinto tien-
es normal en los espasmos nutans. La mayoría de los de a producir una desviación de la mirada conjugada
lactantes se recuperan en un plazo de unos cuantos de los ojos hacia el lado lesionado. Si el paciente está
meses o algunos años. inconsciente, la desviación no se corrige. Si el paciente
está consciente, la desviación de origen vestibular tien-
Síndrome de Sandifer de a ser bruscamente interrumpida por una sacudida
rápida en dirección al lado opuesto.
Es un desorden raro, caracterizado por la tríada; El nistagmo puede confundirse con una crisis de
tortícolis, posturas distónicas paroxísticas y reflujo origen epiléptico oculoclónica, oculotónica u oculogira,
gastroesofágico, que aparece en los niños entre los 4 las cuales tendrán una correlación clara con el EEG,
meses y los 14 años de edad, vomitadores habituales ausente en el nistagmo. La desviación clónica conju-
con reflujo gastroesofágico asociado o no a hernia hiatal, gada de los ojos denominada nistagmo epiléptico, que
en los que se producen episodios de contractura tónica termina con frecuencia en una desviación tónica ocu-
con cianosis facial, flexión lateral de la cabeza, a ve- lar, tiene su origen en una descarga neuronal de la re-
ces, con apnea, relacionada con la alimentación, que gión occipital y por tanto tiene un origen epiléptico. La
se debe diferenciar de las crisis de tipo epiléptico. Otras desviación tónica conjugada de los ojos (crisis epilépti-
veces el episodio se caracteriza por extensión brusca ca oculogira), resulta de una descarga neuronal del área
de la cabeza y el cuello y posición en opistótono e incli- adversiva frontal. Por lo tanto es fácil obtener la res-
nación de la cabeza. puesta crítica en el EEG. El electroencefalograma en
La descripción original fue realizada por Sandifer, el nistagmo de origen no epiléptico es normal. El
quien relató la aparición súbita durante las comidas de nistagmo no epiléptico que resulta de una lesión
tortícolis, lo que este autor atribuyó a hernia del hiato. periférica es mixto; horizontal-rotatorio y corresponde
Posteriormente se demostró que el origen de la tortí- a una lesión del laberinto, lesiones del VIII par craneal,
colis no era la hernia hiatal, sino el reflujo esofágico enfermedad de Méniere, farmacológico, etc. El
que ocasionaba. Este síndrome debe considerarse como nistagmo de origen central es puro; horizontal en las
una consecuencia inusual del reflujo gastroesofágico y lesiones protuberanciales, rotatorio en las bulbares y
sospecharse en todo niño que presente tortícolis, pos- vertical en las pedunculares. Se observa en las lesio-
turas distónicas o crisis atípicas. Su conocimiento aho- nes de los núcleos vestibulares o sus vías, bate en sen-
rra multitud de exhaustivas y caras exploraciones. Este tido opuesto a la lesión y habitualmente es espontáneo.
proceso se ha confundido con diversos trastornos
neurológicos, entre ellos la epilepsia. Los niños así diag-
nosticados han recibido tratamiento con fármacos Tortícolis paroxística del lactante
antiepilépticos. Es un trastorno raro, benigno, que se observa en
lactantes y niños pequeños, de preferencia en el sexo
Nistagmo femenino, no aparece más allá de los 2 a 3 años.
Clínicamente se caracteriza por la aparición súbita, sin
Son movimientos involuntarios, repetidos, oscilatorios causa aparente o conocida, de una inclinación del cue-
y rítmicos de uno o ambos ojos en alguna o en todas las llo, cuya corrección por maniobras externas resulta
molesta para el niño, quien rápidamente vuelve a colo- y regularidad recurrente, a intervalos de 0,2 a 10 se-
car la cabeza como la tenía antes, y que a menudo gundos.
dura días. Aparece de forma espontánea, en general Muchos casos se observan durante la regeneración
por la mañana y cede de la misma forma. El EEG siem- de nervios periféricos como ocurre en la parálisis fa-
pre es normal. Los episodios pueden repetirse en el cial del síndrome de Guillain Barré, pero es frecuente
tiempo tras varios meses. Puede acompañarse de irri- observar este trastorno en las polineuropatías cróni-
tabilidad, palidez, nistagmo, vómitos, ataxia, anomalías cas. Se han descrito casos idiopáticos, pero existe una
posturales del tronco y retrocolis. Se ha descrito la forma hereditaria de actividad muscular continua liga-
aparición de migraña en estos niños tras desaparecer da al cromosoma 12, que se atribuye a una anomalía
la tortícolis. del canal de potasio del nervio periférico. El tratamien-
La causa del proceso es desconocida y se han plan- to con fenitoína y carbamazepina puede ser efectivo
teado varia teorías. Se ha descrito una disminución de en ocasiones.
la respuesta vestibular en el test de estimulación caló- Cuando el trastorno es generalizado y presenta el cua-
rica y una disminución de la audición, hallazgos simila- dro clínico completo, el diagnóstico diferencial con la epi-
res a los encontrados en el vértigo paroxístico benigno, lepsia resulta fácil, pero en las formas localizadas es
se postula que ambos trastornos son consecuencia de necesario diferenciarlo de la epilepsia parcial continua;
una disfunción vestibular periférica secundaria a pero en este último caso el EEG es siempre anormal.
laberintitis. Otra hipótesis señalan, que son las estruc-
turas vestibulocerebelosas, afectadas por una altera-
ción vascular, la causa de esta sintomatología; al Trastornos psíquicos paroxísticos
observarse la presencia de migraña en estos enfer- no epilépticos
mos. Otros autores señalan la posibilidad de que se
trate de un proceso de causa genética, dada la presen- Los trastornos paroxísticos de origen psíquico pue-
tación familiar y su mayor incidencia en niñas. El diag- den simular diversas enfermedades orgánicas del sis-
nóstico diferencial se debe realizar con las crisis tema nervioso, que pueden traducirse en parálisis,
parciales motoras versivas, pero la duración del episo- temblores, alteraciones de la marcha, movimientos anor-
dio y el electroencefalograma normal durante el suce- males, etc. Sin embargo, aquellas alteraciones
so descartan el origen epiléptico del trastorno. paroxísticas de origen psíquico que se acompañan de
aparente alteración de la conciencia o conductuales
resultan las más difíciles de diferenciar de las crisis
Síndrome de actividad muscular continua epilépticas y siempre constituyen un reto a la profesión
Es un estado muscular anormal, que puede ser ge- médica. La mayoría de las crisis psíquicas no epilépti-
neralizado o limitado a una parte del cuerpo o a un cas se originan también en el cerebro y se manifiestan
grupo de músculos, caracterizado por contracciones por síntomas episódicos de aparición brusca y breve
ondulantes de los músculos, que ocurre sin cesar y que duración, pero reconocen mecanismos diferentes del
puede acompañarse de fasciculaciones y calambres. fenómeno epiléptico. El conjunto de estos trastornos
En cada caso la actividad excesiva y espontánea se alcanza una prevalencia de aproximadamente el 10 %
puede atribuir a hiperexcitabilidad de las partes termi- en la población. Muy brevemente expondremos algu-
nales de la fibra nerviosa motora. nos de ellos.
Las manifestaciones clínicas principales las consti-
tuyen las ondulaciones constantes de los músculos, Rabietas
unido a la rigidez generalizada. Los reflejos tendinosos
Es un problema frecuente de conducta en los niños
pueden estar abolidos o reducidos, son frecuentes las
pequeños que consiste en la aparición de una actividad
quejas de dolor muscular, pero es rara la mialgia gra-
violenta en forma de crisis bruscas y repetidas ante la
ve. La rigidez y la lentitud de los movimientos vuelven menor frustración o capricho. Se manifiestan por gri-
laboriosa la marcha y en los casos extremos quedan tos, llanto, agitación motriz, el niño se tira al suelo, se
abolidos todos los movimientos voluntarios. La aneste- revuelca, patalea, araña, muerde y no responde a los
sia general y raquídea no suprimen la actividad muscu- estímulos. El final de la crisis va seguido de agota-
lar, pero sí lo hace el curare. El electromiograma miento, somnolencia o amnesia. Todo este cuadro clí-
muestra las descargas miocímicas consistentes en gru- nico puede ser confundido por una crisis del lóbulo
pos de 2 a 10 potenciales con disparo entre 5 y 60 Hz temporal.
106 Epilepsia
Ataques de pánico sobre el locus coeruleus y los núcleos de la parte supe-

rior del tallo cerebral como posible sustrato anatómico.
Son episodios desencadenados por un factor espe-
cífico y corresponde a un estado de ansiedad fóbica
que se puede detectar en los pacientes fuera de las Crisis de rabia psicopática
crisis, pero que en el momento del episodio resulta muy
En algunos casos de este trastorno, el paciente siem-
difícil de diferenciar de los ataques epilépticos del ló- pre ha sido intolerante a las frustraciones, belicoso e
bulo temporal. Desarrollados casi en su totalidad son impulsivo, y manifiesta una conducta sociopática. Sin
tan impresionantes como las convulsiones. embargo, hay otro grupo de individuos, que en deter-
Se inician con síntomas alarmantes de miedo y pre- minados períodos de la vida, fundamentalmente en la
sagio. Los pacientes se ven asaltados por un sentido adolescencia o a principios de la vida adulta, comien-
de extrañeza, como si su cuerpo hubiera cambiado y zan a tener crisis de furia salvaje. Consisten en un cam-
los alrededores fueran irreales. El enfermo se encuen- bio brusco y estructurado, algunas veces tras una
tra asustado, con sensación de angustia en el alma, por motivación externa, con características de violencia que
temor a la muerte, de perder la mente y el autocontrol. implican una agresión hacia los demás, con un objetivo
Puede haber sensación de asfixia. El corazón se ace- identificable. Se sospecha epilepsia, pero no hay ante-
lera, la respiración se vuelve rápida, se dilatan las pupi- cedentes de convulsiones u otras crisis reconocibles o
las, el individuo afectado suda, tiembla. Falta el aliento, antecedentes de interrupción del conocimiento como
siente malestar vago en el tórax o en el abdomen, le en la epilepsia parcial con crisis complejas. Los estu-
tiemblan las rodillas y pueden caer al suelo, dejar de dios en estos enfermos, incluyendo el EEG resultan
pensar con claridad o desmayarse; todo lo cual puede normales.
hacer pensar en epilepsia. Los síntomas se abaten Existen por otra parte pacientes que de manera re-
espontáneamente después de 15 a 30 segundos y de- pentina presentan excitación intensa, furia y agresivi-
jan al paciente exhausto, tenso, abatido, perplejo y dad en relación con una enfermedad neurológica
muchas veces avergonzado. Entre los ataques, algu- evidente, como, traumatismo craneal, encefalitis, tu-
nos pacientes se sienten relativamente bien, pero mu- mores, etc. En algunos casos que han presentado con-
chos se quejan de síntomas de ansiedad menor, pero ducta agresiva que ha provocado lesiones a otros
persistentes. sujetos, el estudio electroencefalográfico con electro-
Estos ataques ocurren a intervalos infrecuentes o dos profundos ha demostrado la existencia de descar-
varias veces al día, pueden hacerlo en situaciones fá- gas epilépticas con mejoría de la conducta tras
cilmente reconocibles de miedo, ante una experiencia tratamiento antiepiléptico. Por tanto, ante un enfermo
que pone a prueba al sujeto, como quedarse encerra- con crisis de furia con conducta violenta la epilepsia es
do en un elevador, encontrarse confinado a un lugar un diagnóstico que no debe ser descartado.
estrecho, o al hallarse inmerso en un gentío, como su-
cede en la iglesia, etc; pero la respuesta es siempre
excesiva al hecho que lo provocó.
Seudocrisis o crisis psicógenas no epilépticas
La iniciación de los ataques de pánico es rara antes Las crisis psicógenas no epilépticas (CPNE) tam-
de los 18 años o después de los 35 a 40 años. El tras- bién conocidas como seudocrisis, son episodios clíni-
torno es 2 veces más frecuente en las mujeres que en cos caracterizados por movimientos, sensaciones o
los varones y existe una incidencia familiar elevada. conductas que suelen simular crisis epilépticas, pero
Se ha encontrado una alta prevalencia entre los hijos nunca van a estar asociadas o ser consecuencia de
criados por padres con neurosis de ansiedad y una alta una descarga neuronal cortical. Se considera que re-
concordancia entre gemelos idénticos. Se ha plantea- presentan alrededor del 25 % de los casos con crisis
do que se trata de un trastorno con un patrón de heren- intratables. Estudios publicados han reportado una
cia autosómico dominante con penetrancia incompleta. proporción de 4 a 1 mujeres por hombres en la edad
Se han atribuido a una anomalía genética, a debili- adulta, mientras que esta proporción disminuye a
dad constitucional del sistema nervioso, a factores so- 2 a 1 mujeres por hombres en la adolescencia, para
ciales y psicológicos y más recientemente a ciertas igualarse en ambos sexos por debajo de los 10 años de
alteraciones bioquímicas y fisiológicas. Se ha compro- edad. La mayoría de los pacientes que presenta
bado durante los ataques que la secreción de adrenalina seudocrisis se encuentran entre los 15 y 35 años de
se encuentra aumentada. Se ha centrado la atención edad. Es un trastorno muy difícil de diferenciar, en oca-
siones, de la epilepsia. Es un fenómeno polisintomático Las seudocrisis se observan con mayor frecuencia
que abarca a todos los sistemas orgánicos. Resulta de en la vida adulta, pero se pueden observar en la ado-
gran utilidad conocer los antecedentes del individuo, lescencia y en la última etapa de la infancia. Estos
los antecedentes del comportamiento, la existencia episodios tienen una carga afectiva y psíquica y se
de respuestas vagas a las preguntas, quejas somáticas relacionan con problemas de tipo existencial. Se con-
frecuentes, operaciones no bien justificadas y repeti- funden con relativa frecuencia con las crisis parciales
das, etc. complejas. Las seudocrisis más difíciles de distinguir
La observación de las crisis puede ayudar al diag- de la epilepsia son las que asemejan convulsiones
nóstico. Las características del episodio son: falta de tonicoclónicas generalizadas, con caídas al piso, agita-
ción psicomotriz, agitación, contracción de los miem-
aura, llanto inicial, caída sin llanto e incontinencia, pre-
bros, mordedura de lengua y aparente pérdida de la
sencia de movimientos peculiares como gesticulacio-
conciencia. El interrogatorio nos pone en evidencia que
nes, retorcimiento y agitación de las extremidades,
estos episodios casi nunca ocurren cuando el enfermo
movimientos de la cabeza de un lado hacia el otro y
está solo, ya que necesitan de un espectador. No tie-
una resistencia a quién ofrece ayuda, retención del
nen cianosis, no ocurren durante el sueño y si se muer-
conocimiento durante toda la convulsión motora que den la lengua, la mordedura es central y distal y no
abarca ambos lados del cuerpo, duración prolongada lateral como en las verdaderas crisis epilépticas.
del estado convulsivo, terminación repentina de este Los mecanismos patogénicos de las seudocrisis son
mediante estimulación sensitiva, falta de confusión variables y motivo de controversias. Son importantes
postsictal, ausencias de lesiones físicas, crisis sin cia- los factores sociológicos y educacionales, ya que se
nosis, movimientos motores clónicos desfasados, acepta en general que las personas con seudocrisis
hiperextensión axial, arqueo de la espalda, indiferencia como grupo son menos inteligentes y con menor nivel
o amnesia aparente tras la crisis, beneficio secundario educativo que los que no padecen seudocrisis. Se ha
(cuadro 5.3). planteado con mucha fuerza el factor genético como
causa. Los estudios de familias con seudocrisis han
Cuadro 5.3. Características más comunes de las seudocrisis descubierto que cerca del 20 % de los parientes de
primer grado padecen de este trastorno.
Antecedentes de comportamiento patológico anormal o de proble-
En la actualidad la monitorización mediante
mas psicológicos.
videoEEG es considerada la regla de oro para el diag-
Existencia de un modelo nóstico de las CPNE. El registro mediante esta técni-
Casi nunca se presentan cuando el paciente está solo ca permite la filmación antes, durante y posterior a la
Comienzo gradual de las crisis crisis y la recogida simultánea de la actividad cortical
No se presentan durante el sueño cerebral durante el episodio, la cual es normal durante
Ausencia de lesiones físicas la seudocrisis, sin embargo, hay que tener presente que
Ausencia de incontinencia urinaria un grupo de crisis epilépticas no son recogidas por los
Ausencia de confusión o somnolencia posictal electrodos de superficie del electroencefalograma.
Crisis tonicoclónicas generalizadas sin cianosis
Teniendo en cuenta este hecho, algunos han planteado
Movimientos motores clónicos desfasados de las extremidades,
movimientos pélvicos, hiperextensión axial, arqueo de la espalda.
como examen fundamental en los pacientes con
Indiferencia o amnesia aparente tras la crisis seudocrisis la realización de una determinación de
Beneficio secundario frecuente prolactina durante el evento. Como es conocido du-
rante las crisis epilépticas la prolactina se eleva, situa-
ción que no ocurre durante las seudocrisis.
Las fugas histéricas, en las cuales el paciente Es importante recordar que a pesar de que existe
deambula durante horas o días y efectúa actos com- una falta de asociación entre las seudocrisis y las des-
plejos, pueden confundirse con frecuencia con psico- cargas corticales, estas son un trastorno médico que
sis y más frecuentemente con epilepsia del lóbulo requiere de una atención adecuada y un diagnóstico y
temporal. En estos casos el aspecto más confiable para tratamiento correcto. Estos pacientes a través de los
la diferenciación es la observación: si la crisis es histé- tiempos han sido estigmatizados por la profesión médi-
rica, el paciente tenderá a manifestar cierto grado de ca, ya que son considerados como simuladores o que
alerta y de reacción que no se observa en las crisis del buscan como objetivo fundamental de sus crisis una
lóbulo temporal. El electroencefalograma durante las ganancia secundaria. Si bien ambas situaciones pue-
crisis de histeria es normal. den ser un objetivo de los enfermos con seudocrisis,
108 Epilepsia
sobre todo aquellos en los que existen situaciones de Otros trastornos paroxísticos
litigio, muchas veces estos eventos son manifestacio-
nes involuntarias de situaciones psicosociales, como
no epilépticos
son el abuso físico o sexual, razones por las que debe-
mos prestar nuestra cooperación y apoyo a estos pa-
Masturbación u onanismo
cientes. Es un trastorno que aparece hacia el final del pri-
mer año de la vida o poco tiempo después; es más
frecuente en niñas que en niños. Durante la niñez y en
Crisis de hiperventilación psicógena la infancia, se considera parte de una búsqueda de sen-
Son crisis que se observan con mayor frecuencia saciones placenteras semejantes a las que resultan de
en la adolescencia en personas del sexo femenino. Se exploración de otras partes del cuerpo. Cuando apare-
caracterizan por "una sensación de falta de aire", pal- ce en varones, el diagnóstico no ofrece dudas; pero
pitaciones, dolor torácico, cefaleas y parestesias en las cuando ocurre en niñas, la situación cambia, pues el
manos. Puede llegar a ocurrir estado tetaniforme, todo límite con un trastorno epiléptico es difícil. Las niñas
ello consecuencia de la hiperventilación que se produ- muestran un movimiento de frotamiento de los muslos,
ce y que lleva a hipocapnia, alcalosis e hipocalcemia. acompañado de rigidez más o menos intensa, addución
La sospecha de crisis epiléptica es mucho más fre- de miembros inferiores y temblor de los superiores. Se
cuente de lo esperado, pues a veces, el paciente oculta produce abstracción de la realidad que parece una al-
la hiperventilación, o no es consciente de lo que está teración de la conciencia, con mirada perdida, sudora-
haciendo. Hasta en el 16 % de los voluntarios sanos, la ción profusa y enrojecimiento facial que se produce
varias veces en el día de forma paroxística, lo que se
hiperventilación produce síntomas motores y sensiti-
asemeja a crisis epilépticas parciales de tipo complejo.
vos unilaterales. Es importante recordar que la
El electroencefalograma es normal, tanto entre los epi-
hiperventilación puede provocar crisis epilépticas.
sodios como dentro de este.
Síndrome de Munchausen
Vértigo paroxístico
Es una forma de sociopatía o simulación, que con-
Muchas son las causas que provocan cuadros
siste en tratar de engañar a la profesión médica. La
paroxísticos de vértigos, pero muy rara vez el vértigo
denominación no es la más correcta, ya que este epó-
de aparición súbita puede ser el aura de la crisis epi-
nimo se refiere a un soldado alemán, el barón de von
léptica. Sin embargo, se ha comprobado que la
Munchausen, quien inventó cuentos increíbles de aven- estimulación eléctrica de un paciente anestesiado al
tura y audacia. Las características del síndrome son: nivel de las superficies posterolaterales del lóbulo tem-
simulación de enfermedades graves de naturaleza dra- poral o del lóbulo parietal inferior, junto a la cisura de
mática y de urgencia, pruebas ficticias de enfermedad Silvio, puede ocasionar vértigo intenso. En estos casos
producidas subrepticiamente por interferencia de los ocurre una sensación de movimiento, ya sea del cuer-
medios diagnósticos o mediante automutilación, ante- po apartándose desde el lado de la lesión o del ambien-
cedentes de muchas hospitalizaciones, viajes prolon- te en dirección opuesta, que dura unos segundos, seguido
gados para las consultas o consultas con innumerables de una crisis epiléptica.
médicos, pruebas de cicatrices de laparatomía, menti- Por otro lado, los distintos tipos de vértigos, tanto
ras patológicas, conducta agresiva que falta a las re- centrales como periféricos se acompañan de un corte-
glas, conducta evasiva y por último abandono del jo sintomático que permite discernir su localización y la
hospital contra las indicaciones del médico. posible causa que lo origina. En estos tipos de vértigo
La psicopatología de este síndrome es bastante os- el electroencefalograma es normal.
cura. Se ha considerado una forma de sociopatía, si- Se produce una forma especial de vértigo paroxísti-
mulación e histeria de compensación, pero las co durante la infancia. Las crisis ocurren en niños que
distinciones entre estos trastornos son demasiado am- gozan de buena salud, y se inician de manera repentina
biguas para tener valor clínico. y duración breve. Las principales manifestaciones con-
sisten en, palidez, sudación e inmovilidad, y en ocasio- En la migraña basilar son frecuentes encontrar au-
nes suceden vómitos y nistagmo. Los episodios son ras migrañosas como vértigo, diplopía, amaurosis bila-
recurrentes, pero tienden a cesar después de un perío- teral, hemianopsia homónima y otros síntomas visuales
do de varios meses o algunos años. La alteración so- que ocurren antes de la fase dolorosa. En todos estos
bresaliente se demuestra mediante la prueba calórica, cuadros el electroencefalograma es normal durante el
que evidencia pérdida de la función vestibular, unilate- período intercrítico y en las crisis.
ral o bilateral, y que persiste después de haber desapa- La migraña hemipléjica es un trastorno ubicado den-
recido las crisis. tro de las canalopatías en que los ataques de migraña
Aunque las lesiones de la corteza cerebral pueden se asocian a hemiplejía contralateral al lado del dolor.
A diferencia de las crisis epilépticas, el déficit motor se
originar vértigo de tipo epiléptico, no es el origen fre-
acompaña de cefalea y suele ser más prolongado, pero
cuente de este síntoma. Con finalidad práctica, el vér-
es necesario diferenciarlo de las parálisis que siguen a
tigo paroxístico indica una afectación de los órganos
algunos episodios ictales.
vestibulares terminales, de la división vestibular del
VIII par craneal o de los núcleos vestibulares y sus
conexiones. Amnesia global transitoria
Este síndrome es un tipo especial de trastorno de la
Migraña memoria que se produce con cierta frecuencia en per-
sonas de edad madura y ancianas y que se caracteriza
La migraña es uno de los procesos patológicos más
por una crisis de amnesia y confusión profunda que
frecuente en la práctica médica. Su diagnóstico es fun-
dura varias horas. Los síntomas tienen su base en una
damentalmente clínico y se basa en la recogida de una
profunda amnesia para los acontecimientos actuales y
exhaustiva y adecuada anamnesis. Pocas veces pue- del pasado reciente. Durante el episodio no hay tras-
de confundirse con la epilepsia si el interrogatorio ha torno del conocimiento ni signo alguno de actividad
sido correcto, pero distintos tipos de migraña, como epiléptica, la identificación personal está intacta, lo mis-
son la migraña con aura, la migraña basilar y la migra- mo que las funciones motoras, sensitivas y reflejas. La
ña hemipléjica deben ser diferenciadas a veces de las conducta del paciente es normal, salvo por su interro-
crisis epilépticas. En la migraña con aura, las crisis gatorio incesantemente repetitivo sobre sus circuns-
dolorosas son precedidas de ciertos síntomas que an- tancias inmediatas. A diferencia de los pacientes con
teceden a la instalación del dolor. Entre estas mani- crisis parciales complejas el enfermo con un episodio
festaciones, las más frecuentes son las auras visuales, de amnesia global transitoria está alerta y en contacto
caracterizadas por visión de luces, fosfenos, espectros con el medio, y son capaces de efectuar una actividad
de fortificación, escotomas y en ocasiones hemianopsia intelectual y del lenguaje de alto contenido durante todo
homónima transitoria. Estos mismos síntomas pueden el ataque.
aparecer en las epilepsias del lóbulo occipital, pero a La recurrencia de los episodios no es rara, aunque
diferencia de la migraña en que generalmente le sigue algunos autores señalan que es menor del 5 % anual.
el dolor, en las epilepsias del lóbulo occipital no existe La mayor parte de los ataques ocurren de manera es-
dolor. Un aspecto interesante son los llamados equi- pontánea, pero se ha planteado la existencia de facto-
valentes de la migraña donde los individuos sólo pre- res precipitantes como el estrés, las emociones intensas,
sentan los síntomas que caracterizan al aura migrañosa, los traumatismos craneoencefálicos leves, el coito, ex-
sin que aparezca el dolor, pero el interrogatorio del en- posición a agua fría y el dolor.
fermo generalmente pone en evidencia el antecedente No se ha podido delimitar el mecanismo que genera
de haber padecido de migraña. la amnesia global transitoria. Se ha sugerido que se
Los síntomas sensitivos como parestesias en un trata de una forma rara de epilepsia del lóbulo tempo-
hemicuerpo, calambres, adormecimiento, pueden pre- ral, pero esta hipótesis patológica es poco probable. El
ceder al cuadro migrañoso y es necesario diferenciar- electroencefalograma durante el ataque y poco des-
los de las crisis sensitivas que ocurren en algunos tipos pués no ha demostrado actividad paroxística. Además,
de epilepsia del lóbulo parietal. las crisis epilépticas del lóbulo temporal son más bre-
110 Epilepsia
ves, se acompañan de afectación del conocimiento e Boon, P. A., P. D. Williamson (1993) : The diagnosis of
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cuencia muy superior a estas y constituyen una causa Eiris-Puñal, J., M. Castro-Gago, F. Martinón-Torres, A. Rodríguez-
errónea importante de epilepsia intratable. La anamnesis Nuñez, Martinón-Sánchez (1998): Autorregulación vascular
es el aspecto más importante para realizar el diagnós- cerebral y síncope en la infancia. Medición de la saturación
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no epiléptico. Las crisis deben ser valoradas mediante
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Se deberá analizar exhaustivamente todos los hechos paroxísticos y síntomas episódicos no epilépticos. En Fejerman
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112 Epilepsia
Capítulo 6
GENÉTICA Y EPILEPSIA
Introducción dera un síndrome, sino una enfermedad, todo lo cual se

ha incrementado en los años más recientes en la medi-
Durante las dos últimas décadas del siglo XX y en da que la genética molecular se ha desarrollado, de
los inicios del siglo XXI, que transcurre, se ha producido manera que muchos síndromes epilépticos se conver-
una expansión de la investigación y los conocimientos tirán, en un futuro no muy lejano, en enfermedades.
de las bases genéticas de las epilepsias, pues cada vez Estas aseveraciones obligan de forma sistemática a
con mayor exactitud se determinan los mecanismos encontrar genes que originen la despolarización de la
moleculares, celulares y subcelulares que intervienen membrana neuronal o su repolarización a través de
en la epileptogénesis y las posibles alteraciones que distintos mecanismos: receptores, neurotransmisores,
producen las mutaciones que llevan al desencadena- canales iónicos, etc. La mutación puntual de uno o va-
miento de las epilepsias. También se ha venido acla- rios genes desencadena un trastorno funcional que
rando de forma sistemática y con precisión cómo las condiciona la alteración crítica de la actividad neuronal,
mutaciones actúan con los factores medioambientales responsable de la manifestación epiléptica. Las carac-
para producir un fenotipo epiléptico. terísticas clínicas constituyen el fenotipo epiléptico, el
La importancia de la descripción de forma exhaus- cual, a la vez, está condicionado por factores entre los
tiva de los síndromes epilépticos desde el punto de vis- que están: la edad de comienzo de las crisis, las altera-
ta clínico y electroencefalográfico repercutirá sin duda ciones críticas e intercríticas del electroencefalogra-
en un mejor diagnóstico genético y en una evidente ma, la existencia o no de retraso mental, la semiología
mejoría del diseño de futuros fármacos antiepilépticos. de las crisis, la edad de terminación de las crisis, la
A pesar de los esfuerzos y los avances alcanzados en presencia o no de síntomas neurológicos estáticos o
el campo de la neurogenética, permanecen sin cono- progresivos y el pronóstico. De la combinación de es-
cerse del todo los mecanismos moleculares que rela- tos factores se originan las distintas epilepsias y los
cionan los fenotipos epilépticos con los genotipos, síndromes epilépticos.
situación que constituye el más importante reto para La definición de una epilepsia genética está dada
los genetistas y epileptólogos en el presente y el futu- por: “aquellas en las que se ha reconocido el marcador
ro, y donde se abre un amplio espectro de posibilidades o marcadores génicos, aunque no pueda determinarse
para las futuras investigaciones en este campo. una vinculación definitiva entre un genotipo y un fenotipo
Se considera que un gen que provoque epilepsia es concreto, al existir tanto heterogeneidad genotípica
aquel que tiene una expresión en el cerebro, cuya alte- como fenotípica”.
ración desarrolla una predisposición a originar descar- Los hechos actuales en relación con la epileptogé-
gas paroxísticas o diversos patrones de crisis epilépticas. nesis se abordan con un enfoque multidisciplinario, desde
La consideración de las epilepsias genéticas como los estudios genéticos, de la corticogénesis, la neuroplas-
enfermedades que tienen como un único trastorno la ticidad, la neuroprotección, los moduladores hormona-
epilepsia, para distinguirlas de las enfermedades que les y los factores ambientales. Desde el punto de vista
tienen en la epilepsia un componente secundario, re- de la genética, el hallazgo de las mutaciones, de mar-
sulta también de importancia, de tal forma que cuando cadores moleculares y nuevos sitios génicos son los
se determina una única causa, el trastorno no se consi- hechos más destacables en la actualidad.
Genética y epilepsia 113
Las mutaciones genéticas provocan alteraciones muy base genética. También como veremos más adelante
variables dentro del proceso de excitabilidad neuronal, un grupo de epilepsias parciales son idiopáticas, y se
tales como, lesiones estructurales neuronales o de las atribuye a factores genéticos.
conexiones sinápticas, alteraciones metabólicas con la La complejidad del genoma humano se plantea des-
consiguiente degeneración neuronal, deficiencia en la de el momento en que se estima que está compuesto
producción y metabolización de los neurotransmisores, por 50 000 genes y 3,3 x 109 pares de bases, por lo que
alteraciones en el funcionamiento de los canales iónicos, se debe asumir que cualquier mutación pueda resultar
todo lo que trae como consecuencia la expresión de de un trastorno heredado. Debido a esta complejidad
las características de cada caso, es decir un fenotipo. del patrón de expresión genética que controla el desa-
Sigue constituyendo un problema actual y reto para la rrollo y organización del sistema nervioso central, el
neurobiología, el hallar los mecanismos que relacionen análisis más accesible para su comprensión son los
un genotipo con un fenotipo determinado, pues se sabe estudios de ligamiento genético, cuyo objetivo es expli-
que una misma expresividad clínica puede obedecer a car en términos moleculares los eventos por los que un
diferentes genotipos e incluso cómo un mismo genotipo genotipo anormal da origen a un fenotipo epiléptico.
es capaz de dar origen a fenotipos variables. Sin embargo, la experiencia en la manipulación del DNA
En los últimos quince años se han localizado o aisla- ha hecho posible una adquisición más efectiva de la
do más de 20 genes de epilepsia en el genoma huma- información genética en humanos mediante el estudio
no. Durante los primeros años en los que se aplicó la de la información genotípica a través de la investiga-
genética molecular al estudio de la epilepsia, la mayo- ción de la herencia de polimorfismos de fragmentos
ría de las investigaciones se realizaban mediante análi- largos (PFFL), utilizando la clonación del DNA.
sis de ligamiento en los que se localizaban distintos tipos El análisis de ligamiento se basa en estudios de la
de epilepsias en el genoma humano. Los estudios de frecuencia de transmisión de diferentes combinacio-
ligamiento han sido útiles para localizar y aislar genes nes posibles de alelos de padres a hijos en una familia
en las epilepsias que tienen un patrón hereditario dada. Se dice que los genes están ligados cuanto se
mendeliano y que son genéticamente homogéneas, pero transmiten juntos a la progenie, es decir, se cosegregan
las epilepsias que siguen un patrón hereditario más a menudo de lo que podría esperarse por casuali-
mendeliano son raras, mientras que las más frecuen- dad. En el ligamiento se analizan datos para obtener un
tes presentan un patrón hereditario complejo y son di- resultado LOD o logaritmo de pares, el cual es el
fíciles de localizar en el genoma. Las epilepsias se logaritmo de la posibilidad de observar un conjunto par-
pueden heredar a través de distintas formas de heren- ticular de datos familiares si dos rasgos se ligan cerca
cia humana: a través de un solo gen ( herencia en el mismo cromosoma, comparado con la probabili-
mendeliana), con distintos rasgos, autosómica domi- dad de obtener los mismos datos si los 2 rasgos no
nante, autosómica recesiva, ligadas al X; mediante he- estuvieran ligados. Si se conoce el modo de herencia,
rencia poligénica o multifactorial, como consecuencia un resultado LOD y si el mismo es superior a 3, es
de la alteración de un cromosoma, por la mutación del decir una probabilidad de 1:1 000, generalmente se
genoma mitocondrial o por la repetición anormal de acepta como prueba de ligamiento, mientras que un
una secuencia del ADN. resultado menor de 3 es considerado como que los dos
No existen muchos estudios epidemiológicos que loci cromosómicos no están ligados. El análisis de
reporten la prevalencia de las epilepsias genéticas, ligamiento depende de la identificación de un gran nú-
debido a que en su evolución han sido clasificadas como mero de marcadores genéticos polimórficos (dos o más
idiopáticas o primarias, sin embargo este último con- alelos), distribuidos en forma densa y homogénea a
cepto ha cambiado y la Liga Internacional Contra la través de todo el genoma humano. La unidad de medi-
Epilepsia lo ha reservado para ciertos síndromes con da genética es el centimorgan, que mide la distancia
características electroclínicas precisas, que en su ma- entre dos genes. Un centimorgan representa 106 pa-
yoría han resultado genéticamente determinados. Di- res de bases de nucleótidos. En total la longitud del
versos estudios epidemiológicos reportan una incidencia genoma humano es de 3 400 centimorgan.
familiar entre el 32 y 67 % para las epilepsias de ori- Los primeros marcadores genéticos utilizados fue-
gen genético. Además se acepta que entre el 40 y ron los antígenos de los grupos sanguíneos y algunas
50 % de las epilepsias son epilepsias generalizadas proteínas séricas. El número de estos marcadores
idiopáticas, en las cuales se considera que existe una fenotípicos es extremadamente limitado, pero luego se
114 Epilepsia
identificaron otros. Los fragmentos de restricción de donde se implican varios genes. También pueden ser
longitud pleomórfica fueron usados inicialmente para resultados de alteraciones de un cromosoma, a través
el mapeo del genoma humano, posteriormente se usa- de la mutación del genoma mitocondrial o de la repeti-
ron los repetidos en posición tándem en número varia- ción anormal de la secuencia del ADN. Por tanto te-
ble. Por último, el desarrollo de la reacción en cadena nemos las siguientes formas de herencia.
de la polimerasa, la cual amplifica pequeñas cantida- 1. Herencia por mutaciones de un gen.
des de ADN para su análisis, ha permitido el descubri- 2. Herencia por anomalías cromosómicas.
miento de una clase de microrrepetición en posición 3. Herencia por mutaciones del ADN mitocondrial.
tándem en número variable. Estos presentan una se- 4. Herencia por repetición anormal de tripletes.
cuencia citosina-guanina o de guanina-timina que tiene 5. Herencia por expansiones estables del ADN.
un gran número de variantes alélicas en sitios específi-
cos. Se estima que existen de 50 000 a 100 000 de
estas secuencias en el genoma humano. La localiza- Herencia por mutaciones de un gen
ción tan cercana de estos marcadores contribuye a la La herencia por defectos de un gen se ha determi-
localización de genes que posteriormente son estudia- nado en diferentes epilepsias y síndromes epilépticos.
dos por su secuencia de mutación, responsables de la Se hace preciso, sin embargo, hacer algunas conside-
enfermedad fenotipo. raciones sobre la interrelación genotipo-fenotipo en los
Asimismo, la inserción o delección de los pares de distintos síndromes epilépticos y epilepsias, ya que en
bases entre 2 puntos reconocidos puede alterar el ta- muchas ocasiones carecen estos de traducción clínica
maño de los fragmentos de restricción por la digestión coincidente, hecho que puede conducir a errores con-
de la enzima. El uso de tales polimorfismos de restric- ceptuales.
ción de fragmento largo para investigar la herencia En variados tipos de epilepsia en que se ha identifi-
representó un gran paso de avance en el mapeo cado un gen responsable, la afectación del locus ha
genético. demostrado una evidente heterogeneidad en su expre-
La clonación de un gen de una enfermedad cono- sión clínica, aun dentro de una misma familia. También
ciendo el cromosoma donde se encuentra, pero sin se ha comprobado que mutaciones en loci diferentes
conocer su función, se denomina clonación posicional. pueden originar un fenotipo similar. En ocasiones va-
A diferencia de los genes que son estudiados sobre la riaciones alélicas dentro de un mismo locus condicio-
base de su función sin importar su posición cromo- na diferentes fenotipos. Por otra parte, algunos
sómica, en la clonación posicional los genes se selec- síndromes epilépticos idiopáticos son poligénicos, re-
cionan referidos a su localización. Asimismo puede sultantes de la suma de numerosas mutaciones
emplearse la técnica de gen candidato, donde se parte genéticas. Otras veces, como ocurre en el caso de la
de la información conocida sobre la posible función de epilepsia fotosensible o en las convulsiones febriles,
dicho gen en la génesis del proceso epiléptico. Una existe una estrecha interacción entre los factores
tercera variante aplicada es la combinación de las téc- genéticos y medioambientales, de tal forma que los
nicas anteriores. Por último, se pasa a la identificación primeros son responsables de la susceptibilidad epilép-
de la proteína que es codificada por el gen afectado y tica y los segundos son precisos para que se produzca
a establecer la función biológica que desarrolla. A partir expresividad clínica. Es cierto, además, que algunas
de entonces es posible realizar el diagnóstico prenatal epilepsias se ponen de manifiesto al desenmascararse
adecuado y la búsqueda de futuros programas tera- un defecto genético como consecuencia de una agre-
péuticos con el diseño de fármacos en cada caso es- sión adquirida al encéfalo, como lo es en el caso de las
pecífico. epilepsias postraumáticas que se desarrollan más fre-
cuentemente en las personas con antecedentes fami-
liares de epilepsia.
Mecanismos de herencia
en las epilepsias
Epilepsias por anomalías cromosómicas
Las epilepsias pueden heredarse por cualquiera de Se han descrito varias enfermedades que cursan con
las formas de herencia humana, desde la herencia tra- epilepsia frecuente en el trayecto de alteraciones de
dicional, que se lleva a cabo a través de un solo gen, los cromosomas. Bajo este epígrafe se encuentran las
hasta la forma más compleja de herencia poligénica, translocaciones, inversiones, delecciones, trisomías, etc.,
que habitualmente producen alteraciones somáticas de crito varios fenotipos epilépticos, como consecuencia
diversas localizaciones, pero que pueden ser responde las mutaciones del ADN mitocondrial.
sables también de distintos fenotipos epilépticos. En
este grupo se describirán más adelante 3 procesos que
asocian una incidencia significativa de crisis epilépti- Epilepsia por repetición anormal de tripletes
cas en un mayor o menor porcentaje, asociados a ma- Los síndromes derivados de la repetición anormal
nifestaciones dismórficas, tales como el síndrome del de tripletes de una secuencia de ADN son expresión
cromosoma X frágil, el síndrome de Angelman y el del fenómeno denominado como anticipación genética.
síndrome de Down. La existencia de marcadores moleculares altamen-
te polimórficos distribuidos a lo largo del genoma que
pueden ser de varios pares de bases como son los
Epilepsias por mutaciones del ADN minisatélites o de 2 ó 3 nucleótidos que son conocidos
mitocondrial como microsatélites. Los microsatélites pueden ser
La genética mitocondrial presenta caracteres y pe- intragénicos o extragénicos, pero siempre se encuen-
culiaridades que son muy importantes para explicar tran repetidos en un número que oscila en la población
muchos de los rasgos distintivos de las enfermedades general dentro de rangos concretos. En algunas oca-
debidos a daños de este genoma. El ADN mitocondrial siones, determinados nucleótidos se encuentran repe-
humano (ADNmt) es una molécula circular de 16 569 tidos en un número superior al rango normal y este
pares de bases. El número de moléculas de ADNmt hecho va asociado a la presencia de alguna enferme-
dad neurológica o neuromuscular. Este tipo de muta-
varía entre unos pocos cientos en los espermatozoides
ción se conoce como mutación dinámica por presentar
a unas 200 000 copias en el oocito; pero en la mayor
características que la hacen diferente a las clásicas
parte de los tejidos el intervalo está comprendido entre
mutaciones mendelianas que son estáticas.
unas 1 000 y 10 000 copias por células de 2 a 10
Las secuencias inestables que originan mutaciones
moléculas de ADN por mitocondria. Este genoma con-
dinámicas poseen características propias. Las secuen-
tiene información para 37 pares de genes. Trece de
cias repetidas se transmiten en la población general en
estos genes codifican subunidades polipeptídicas de los forma estable. En las familias con la mutación es ines-
complejos multienzimáticos del sistema OXPHOS y table de una generación a otra, generalmente con in-
los otros 2 ARN ribosómicos y 22 ARN de transferen- cremento del número de repeticiones. Existe una
cia componentes de la maquinaria de traducción relación inversamente proporcional entre el número de
mitocondrial repeticiones y la clínica del enfermo, de manera que a
El ADNmt se hereda exclusivamente por herencia mayor número de repeticiones menor es la edad de
materna. En la división celular las mitocondrias se dis- aparición de los síntomas, fenómeno que es conocido
tribuyen al azar entre las células hijas, y originan situa- como anticipación genética que mencionamos ante-
ciones de homoplasmia o heteroplasmia, según tengan riormente. La variabilidad de repeticiones intersegmen-
una o más poblaciones de ADNmt distintas. El fenotipo taria o intrasegmentaria ha dado respuesta a conceptos
de una célula con heteroplasmia dependerá del por- clásicos en la genética como son, “la penetrancia in-
centaje de ADN dañado existente en la célula, es de- completa” y “la expresividad variable” de la enferme-
cir, del grado de heteroplasmia. Si el número de dad, ya que dependiendo del número de repeticiones
moléculas mutadas es pequeño se produce una se podrá tener una clínica diferente, que en ocasiones,
complementación de la función con las moléculas de puede llegar a pasar inadvertida si el número de repe-
ADNmt normal y no se manifestará el defecto ticiones es bajo, en el límite de la normalidad, o por el
genético. Sin embargo, cuando el número de copias de contrario presentar una clínica muy grave si el número
ADNmt sobrepasa un umbral determinado, se hace de repeticiones es excesivamente elevado.
manifiesto un fenotipo patológico. Es decir, cuando la Seguidamente se describen aquellos trastornos epi-
producción de ATP está por debajo de los mínimos ne- lépticos en los que se ha identificado el gen o los genes
cesarios para el correcto funcionamiento de los tejidos responsables de su origen, tanto en las epilepsias
aparece la condición patológica. La velocidad de mu- idiopáticas como en aquellos cuadros en los cuales la
tación del ADNmt es una 10 veces superior a la del epilepsia forma parte de un espectro clínico más am-
ADN nuclear. Por lo tanto, la proporción entre mito plio y cuya base puede ser estructural o metabólica,
condrias normales y mutantes en un determinado teji- por lo que se le puede denominar epilepsia secundaria
do marca la gravedad de la sintomatología. Se han des- o sintomática (cuadro 6.1).
116 Epilepsia
Cuadro 6.1. Localización cromosómica y/o genes implicados en las epilepsias
Cromosoma Gen
Epilepsias generalizadas idiopáticas

Epilepsia mioclónica juvenil (EJM 1) 6p No identificado
8q24
Epilepsia mioclónica juvenil (EJM 2) 15q No identificado
Epilepsia idiopática generalizada 8q No identificado
Convulsiones familiares neonatales benignas (EBN 1) 20q KC
Convulsiones familiares neonatales benignas 8q KCNQ3
(EBN 2)
Epilepsia generalizada con convulsiones 8q SCN1A
febriles plus 19p SCN1B
GABRG2
Epilepsias parciales idiopáticas
Epilepsia nocturna frontal autosómica 20q CHRNA4
dominante
Convulsiones familiares infantiles benignas(EBI) 19q SCN2A
Epilepsia parcial con síntomas auditivos 10q LGI1
Epilepsia focal familiar con focos variables 22q11 No identificado
Epilepsia parcial con puntas pericentrales 4p15 No identificado
Epilepsia mesial del lóbulo temporal familiar No identificado
Epilepsias mioclónicas progresivas
Enfermedad de Unverricht- Lundborg 21q Cistatina B
Enfermedad de Lafora 6q
Cereidolipofuscinosis neuronal infantil 11p Proteasa lisosomal
tardía (CLN 3)
Cereidolipofuscinosis neuronal juvenil CLN3
tardía (CLN3)
Cereidolipofuscinosis neuronal variante 13q
infantil tardía(CLN5)
Cereidolipofuscinosis neuronal variante 15q
infantil tardía (CLN6)
Enfermedad de Gaucher 1q Glucocerebrosidasa
Sialidosis tipo I 6p Sialidasa
Epilepsia mioclónica con fibras ADNmt ARNtLys
rojo rasgadas
Epilepsia mioclónica grave de la infancia 2q31 SCN1A
Otras epilepsias
Síndrome de doble córtex-lisencefalia Xq Doblecortina
Herotopía periventricular ligada al Xq
cromosoma X
Espasmos infantiles ligados al cromosoma X Xq
Epilepsia infantil con retraso mental 8p
Mioclono cortical y epilepsia 2p11 No identificado
Convulsiones infantiles y discinesias paroxísticas 16p12 No identificado
Epilepsias generalizadas idiopáticas renciarlas de los demás tipos de epilepsias. El inicio

está estrechamente relacionado con la edad. El exa-
Las epilepsias generalizadas idiopáticas (EGI) re- men neurológico y la exploración cognitiva resultan
presentan entre 30 y 40 % de todas las epilepsias. normales. El electroencefalograma en el estado
Tienen características clínicas y electroencefalográficas intercrítico muestra una actividad de fondo normal.
que les confieren rasgos peculiares que permiten dife- Todas ellas son consideradas, desde siempre, el verda-
dero ejemplo de epilepsias de origen genético. La con- a 3 veces más a las mujeres que a los varones.
cordancia entre gemelos es del 75 %. Se ha logrado en Aproximadamente 2 años después de iniciada la en-
varias de estas epilepsias cartografiar el gen respon- fermedad aparecen crisis convulsivas.
sable del trastorno y en otras se estudia en el presente La epilepsia ausencia de la niñez que evoluciona a
tal posibilidad, lo que en un futuro no lejano permitirá EMJ, se caracteriza porque las ausencias comienzan
su identificación. en la niñez tardía con un electroencefalograma de 3
Hz, así como complejos de polipuntas-ondas de 4-6
Hz. Durante la adolescencia aparecen las mioclonias
Epilepsia mioclónica juvenil
y las convulsiones tonicoclónicas. El paciente padece
La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) es la forma de estos 3 tipos de crisis que pueden persistir hasta la
más común de epilepsia de comienzo en la adolescen- edad adulta o geriátrica. Este síndrome constituye en-
cia. Suele iniciarse entre los 8 y 23 años de edad. Se tre el 10 y el 30 % de las epilepsias ausencia de la
caracteriza por la presencia de crisis mioclónicas, con- niñez.
vulsiones tonicoclónicas o clonicotonicoclónicas gene- La EMJ con picnolepsia y convulsiones tonicocló-
ralizadas y ausencias que generalmente ocurren nicas se inicia con los 3 tipos de convulsiones simultá-
después del despertar y que son desencadenadas por neas en la etapa de la adolescencia. El
la carencia de sueño, la fatiga y la ingestión de alcohol. electroencefalograma interictal muestra complejos de
Las mioclonias muchas veces pasan inadvertidas punta-onda de 4- 6 Hz. Se ha sugerido que existe en
para el enfermo, quien no las refiere en la entrevista, a este tipo de epilepsia un locus localizado en el
menos que se haga un interrogatorio dirigido o se rea- cromosoma 8q. Delgado-Escueta y colaboradores han
lice un electroencefalograma con circuito cerrado de identificado el locus cromosómico en el 8q24.
televisión o filmación de un videoEEG. Son fácilmente La EMJ con convulsiones tonicoclónicas y picnolep-
confundidas con tics faríngeos, faciales, vocales, sus- sia se caracteriza porque los 3 tipos de crisis ocurren en
piros o nerviosismo. Fue una de las primeras epilepsias los individuos afectados y en el 40 % de sus familiares.
en las que detectó el gen causal. Greenberg y colabo- El análisis genético en este tipo de epilepsia se basó
radores, en 1988, fueron los primeros en relacionarla en marcadores serológicos, lo que permitió confirmar
con un patrón electroencefalográfico de 3,5-6 Hz y la el ligamiento al cromosoma 6p, para lo que se utilizó el
región HLA (Human Leukocyte Antigen) del factor de properdina y HLA. El análisis de ligamiento,
cromosoma 6p. Ocho años después, Serratosa y cola- realizado por diferentes grupos de investigadores, ha
boradores, corroboraron el hallazgo, mientras que otros orientado hacia varias posibilidades: un patrón
investigadores comprobaron la existencia de otro locus autosómico recesivo poligénico, modelo de 2 locus; un
para la EMJ en el cromosoma 15q14, exactamente en modelo autosómico dominante con penetrancia varia-
la subunidad α7 del receptor colinérgico nicotínico ble y la posibilidad de expansión de tripletes. Los ha-
(nAChR), así como en el cromosoma 8, específic- llazgos más contundentes confirman el ligamiento al
amente en la región 8q24. cromosoma 6p21.2 al 11. Elmslie y colaboradores han
Esta epilepsia se presenta en cuatro formas: 1-Epi- reportado la demostración de un segundo locus para la
lepsia mioclónica juvenil típica o clásica. 2. -Epilepsia EMJ en el cromosoma 15.
ausencia de la niñez que evoluciona a epilepsia
mioclónica juvenil. 3-Epilepsia mioclónica juvenil con
picnolepsia y convulsiones tonicoclónicas. 4-Epilepsia Epilepsia ausencia
mioclónica juvenil con convulsiones tonicoclónicas y La epilepsia ausencia se presenta bajo distintas for-
picnolepsia tardía. mas. Manifiesta 3 fenotipos con punta onda de 3 Hz
La EMJ típica o clásica se inicia entre los 13 y 15 en el electroencefalograma. El primer subsíndrome es
años de edad, con mioclonias que consisten en sacudi- la epilepsia ausencia infantil (EAI), que comienza en-
das de grupos musculares simétricos y asimétricos que tre los 5 a 10 años y remite entre los 16 y 20 años. Las
movilizan las articulaciones y ocurren más frecuente- ausencias múltiples son el único tipo de crisis. En el
mente en los brazos y las piernas y en los músculos segundo subsíndrome, las ausencias múltiples apare-
extensores que los flexores. Es típico que ocurran por cen también entre los 5 y 10 años, pero en la niñez
las mañanas al despertar y que haga que el paciente tardía o en la adolescencia se presentan convulsiones
deje caer los objetos que tenga en sus manos. Afecta 2 tonicoclónicas que persisten hasta la vida adulta.
118 Epilepsia
Los primeros marcadores encontrados, apuntaban que se relacionó con la afección de un canal iónico
a un locus en 3 posibles cromosomas: 1p, 6p y 8q24, dependiente de voltaje.
los datos más significativos son los de este último, con
un modelo de herencia autosómico dominante con
penetrancia completa. En 1997, Sander y colaborado-
Convulsiones febriles
res determinaron una asociación alélica de la epilepsia Es una enfermedad de alta incidencia que afecta
ausencia juvenil con el locus GRIK1 del receptor kainato entre 2 y 5 % de todos los niños por debajo de los 5 años
glutamato en el cromosoma 21q22.1, se acepta que la de edad. La ILAE la ubica en el grupo IV de la
alteración del receptor del glutamato sería la respon- Clasificación Internacional de las Epilepsias: “situación
sable de la excitabilidad neuronal. Un año después fue relacionada con la epilepsia”. Tiene muy poco riesgo
descrito un ligamiento a otro locus del 8q24, en una de desarrollar posteriormente una epilepsia en etapas
familia que padecía de epilepsia ausencia infantil y cri- madurativas ulteriores, con excepción de las convul-
sis tonicoclónicas generalizadas, la que poseía un pa- siones febriles complejas, que se relacionan con la po-
trón electroencefalográfico de punta-ondas de 3- 4 Hz. sible causa de la aparición posterior de una epilepsia
Diversas investigaciones realizadas en modelos ani- del lóbulo temporal.
males con punta-ondas generalizadas y ausencias han La mayor existencia en determinados grupos fami-
sido llevadas a cabo, lo que ha permitido obtener con- liares, así como la mayor incidencia en gemelos mono-
clusiones útiles para la enfermedad en seres humanos. cigóticos apoyan la posible presencia de marcadores
En el ratón tottering se ha logrado obtener un modelo genéticos para las convulsiones febriles. Probablemente
de descargas de punta-ondas de 6-7 Hz coincidente tiene variedad de causas, pero el factor genético se ha
con crisis mioclónicas y se ha detectado una mutación determinado por marcadores microsatétiltes que impli-
en un canal voltaje-sensitivo de calcio (alfa 1A). En can un locus en el cromosoma 8q13-21.
esta gran diversidad de mecanismos genéticos y En 1997, Scheffer y Berkovic reportaron un grupo
fisiopatológicos que se encuentra en la epilepsia au- familiar de 2 000 individuos con una concentración in-
sencia de ratones mutantes se halla un patrón evidente usual de crisis febriles y epilepsias generalizadas con
de herencia compleja, reflejo de las numerosas muta- crisis de ausencia mioclónicas o atónicas en una parte
ciones que existen en las epilepsias generalizadas del árbol genealógico. Se encontró un patrón autosó-
idiopáticas en los seres humanos. mico dominante y se definió la existencia de un grupo
que denominaron epilepsias generalizadas con crisis
Convulsiones neonatales familiares benignas febriles plus. Este fenotipo consiste en crisis febriles
en la infancia, que se continúan con crisis tonicoclónicas
Es una forma de epilepsia generalizada idiopática generalizadas, no siempre asociadas a fiebre, por enci-
que se presenta en los primeros días de la vida en re- ma de los 6 años de edad, que ceden después de la
cién nacidos a términos. Las crisis disminuyen y des-
adolescencia. El fenotipo completo de este síndrome
aparecen después de varias semanas y solo
manifiesta la presencia de otros tipos de crisis, por lo
aproximadamente el 15 % de los pacientes desarrollan
que se han definido varios subgrupos: crisis febriles
posteriormente una epilepsia.
Hasta el momento se han localizado 3 loci en dife- con ausencia, crisis febriles con mioclonias, crisis fe-
rentes cromosomas. El locus EBN1 en la región 20q13.3 briles atónicas, crisis febriles complejas y epilepsia
y el EBN2 en el 8q24, mientras un tercero no está bien mioclónica-astática. El electroencefalograma muestra
identificado, pero su cartografía no se relaciona con un patrón de descarga de punta-onda generalizada y
los 2 anteriores. Las mutaciones afectan al código completa el fenotipo un espectro evolutivo variado, que
genético de una familia de canales de potasio depen- va desde el típico de las epilepsias generalizadas, con
dientes de voltaje, que desempeñan un papel funda- maduración intelectual normal, pronóstico favorable y
mental en la regulación del estado de reposo de la electroencefalograma de fondo normal, hasta el de las
membrana neuronal, así como en la duración del po- epilepsias generalizadas sintomáticas y criptogénicas
tencial de acción, por lo que su alteración condiciona con repercusión cognitiva y un pronóstico diferente.
un déficit en la recuperación del equilibrio iónico des- Se han identificado 4 loci diferentes: en la región 8q,
pués de la descarga neuronal, lo que induce a que esta 19p, 2q y 19 q. Este último en la región 19q.3, donde se
sea repetitiva. El mayor interés de este hallazgo fue localiza la mutación del gen que codifica la subunidad
que representó el primer defecto genético descubierto â1 del canal del sodio dependiente de voltaje.
Síndrome de la epilepsia del norte inducidas por el ejercicio y que puede relacionarse con
el síndrome de convulsiones infantiles y coreoatetosis
En 1994, Hirvasniemi y colaboradores, describie-
paroxísticas, cartografiado en el cromosoma 16.
ron en el norte de Finlandia un grupo de individuos que
Los familiares de primer grado de los individuos
presentaban crisis tonicoclónicas generalizadas y cri-
enfermos tienen un mayor número de anomalías en el
sis parciales complejas de inicio entre los 5 y 10 años
electroencefalograma, tanto focales como generaliza-
de edad, con progresivo aumento hasta la pubertad,
das, aunque predominan estas últimas. Neubauer y
que decrecían posteriormente en esta etapa madurativa.
Se trata de un trastorno con herencia autosómica do- colaboradores relacionaron este síndrome con una
minante que lleva a la instauración progresiva de re- mutación de localización en el cromosoma 15q14, en la
traso mental. El retraso mental se hace evidente entre vecindad de la subunidad á7 del receptor nicotínico-
los 2 y 5 años después de iniciadas las convulsiones. colinérgico. Posteriormente se ha cartografiado en el
El análisis de ligamiento ha permitido localizar la cromosoma 16p.12.11.2; por lo que se acepta la exis-
mutación genética en el cromosoma 8, en la región del tencia de varios fenotipos relacionados con mutacio-
locus que codifica una proteína denominada catepsina nes en esta región, que serían capaces de originar
B. Esta proteína está distribuida extensamente por todo hiperexcitabilidad neuronal a través de diversos meca-
el sistema nervioso central, sin que tenga relación al- nismos en dependencia del gen afectado.
guna con el proceso de excitabilidad neuronal, situa- Constituye la forma más común de epilepsia parcial
ción que ha provocado el debate sobre la razón por la idiopática en la infancia y representa entre el 13 y el
cual este fenómeno patogénico puede explicar la apa- 23 % de las epilepsias de esta edad, con una incidencia
rición de epilepsia. Se ha sugerido que el defecto de de 5 a 20 casos por 100 000 niños menores de 15 años.
catepsina B sería responsable del cúmulo de un pro- Comienza entre los 2 y 14 años en el 80 % de los
ducto tóxico en las neuronas, que originaría degenera- pacientes y cesa antes de los 16 años. En la mayoría
ción celular y, en consecuencia, secundariamente, el de los casos las crisis ocurren durante el sueño, tanto
síndrome epiléptico. Se ha involucrado a otro gen en la nocturno como diurno y son menos frecuentes en la
aparición de este proceso, dentro de la misma región vigilia. La semiología de las crisis es muy variada y en
cromosómica. Es el denominado gen 3, responsable de la vigilia se trata de crisis motoras simples que afectan
la codificación de la proteína asociada a la guanilato- la hemicara y los músculos bucofonatorios, lengua,
cinasa (GKAP), la cual es una proteína sináptica rela- carrillos, mentón y boca, con detención del lenguaje,
cionada con los canales iónicos de la sinapsis. disartria y anartria. La afectación de la glotis y la fa-
ringe origina imposibilidad para deglutir, con sonidos
Epilepsias parciales idiopáticas guturales y sialorrea, y sensación de parestesias en la
lengua y los carrillos, también se presentan crisis de
Las epilepsias parciales idiopáticas (EPI), no han contracción de los músculos respiratorios y abdomina-
tenido la misma consideración de obedecer a un origen les. Las crisis tienden a difundirse hacia brazos y pier-
hereditario como las epilepsias generalizadas idiopáticas, nas y pueden, en ocasiones, generalizarse. La
aunque es conocido el hecho de que familiares de pa- conciencia se conserva en todos los casos. En general
cientes con una epilepsia parcial presentan anomalías los episodios son breves, con duración máxima de 2 a
en el EEG, focales y con más frecuencia generaliza- 3 min.
das, en un por ciento mayor que en los grupos contro- El electroencefalograma muestra durante la
les. Ha sido descrito por diferentes grupos de intercrisis la presencia del llamado paroxismo rolándico,
investigadores síndromes parciales donde se ha logra- constituido por una onda puntiaguda muy amplia de
do la localización de mutaciones genéticas, por lo que más de 200 microvoltios, de duración superior a los 80
es aceptado que la mutación de un gen puede provo- milisegundos, seguida de forma inconstante de una onda
car hiperexcitabilidad neuronal localizada y como con- lenta de menor voltaje y aparición aislada en la zona
secuencia de ello la existencia de una epilepsia parcial. central o temporal media o en la superficie lateral y
superior del lóbulo temporal.
El patrón de herencia es autosómico dominante con
Epilepsia benigna de la infancia con punta penetrancia variable que depende de la edad y mues-
centrotemporal tra predominio en varones. Este tipo de herencia se
Se trata de un trastorno caracterizado por crisis apoya en estudios efectuados en gemelos monocigóticos
convulsivas de origen rolándico, asociado a distonías con descargas rolándicas y en los antígenos HLA y
120 Epilepsia
sus haplotipos. Otras investigaciones sugieren un tipo Epilepsia rolándica autosómica dominante
de herencia autosómica recesiva o una patogenia con dispraxia del lenguaje
multifamiliar. En la literatura se ha sugerido, además,
la presencia de crisis y anomalías en el electroencefa- Scheffer y colaboradores describieron en 1995 este
lograma similares a las encontradas en la epilepsia trastorno, como un síndrome con mucha similitud con
centrotemporal en pacientes con delección de novo en la epilepsia benigna de la infancia con puntas
1q y 7q. Todos estos hallazgos favorecen el criterio de centrotemporales. Representa aproximadamente
que se trata de un trastorno con marcada heterogenei- el 50 % de las epilepsias que se presentan durante el
dad genética. sueño. Hay crisis parciales breves, motoras y sensiti-
vas, hemifaciales con parestesias periorales o de la
mano. Los niños muestran alteraciones menores de la
Epilepsia nocturna autosómica dominante conducta y del control motor, dificultades en el apren-
del lóbulo frontal dizaje y trastornos del comportamiento, alteraciones
Esta epilepsia se inicia en las primeras 2 décadas en las capacidades visuoespaciales y de la motilidad
de la vida y persiste hasta la edad adulta. Cursa con precisa, así como reducción del coeficiente de inteli-
episodios motores nocturnos, que se presentan duran- gencia, todo lo cual se asocia a dispraxia del habla y
te la fase II del sueño; pero pueden hacerlo en la fase déficits motores orales. Los niños afectados con este
noREM. Se confunde con frecuencia con parasomnias síndrome tienen más errores disléxicos que los niños
o trastornos psiquiátricos, por lo que se hace impres- disléxicos con electroencefalograma normal. El cua-
cindible para su diagnóstico la videopolisomnografía, dro clínico se inicia entre los 3 y 13 años con un pico
ya que no resulta tan rara como se supone. Los enfer- máximo entre los 9 y 10 años de edad. Se hereda con
mos despiertan poco después de haberse dormido y carácter autosómico dominante con penetrancia de-
con frecuencia experimentan un aura inespecífica, pendiente de la edad y es más frecuente en varones.
como un temblor, sensación anormal en la cabeza y Se ha reportado ligado al cromosoma 16.
extremidades o sensación de miedo. Las manifesta-
ciones motoras son características: con una crisis tóni-
ca o clónica, de duración breve, alrededor de 1 min o Epilepsia del lóbulo temporal familiar
que se repiten en brotes. El 60 % de los afectados Es un trastorno con herencia autosómico dominante
presentan crisis tonicoclónicas secundariamente gene-
dependiente de la edad, que se presenta en edades
ralizadas.
cercanas a la adolescencia, pero se ha descrito el co-
El electroencefalograma intercrítico muestra activi-
mienzo hasta edad superior a los 60 años. Cursa con
dad de fondo normal, pero también se puede localizar
crisis parciales simples y complejas, breves y secun-
actividad intercrítica lenta en las regiones frontales
dariamente generalizadas, acompañadas de auras
anteriores. El EEG crítico puede enmascarase por la
auditivas en más de la mitad de los enfermos. Las alu-
actividad motora, pero no resulta raro encontrar activi-
cinaciones auditivas están constituidas por ruidos
dad lenta en las regiones anteriores bilaterales. Con
inespecíficos, como el ruido de un timbre o una maqui-
menor frecuencia se hallan ritmos rápidos de pequeño
naria. Además, son frecuentes otros síntomas: vertigi-
voltaje en regiones frontales.
Se han descrito varios loci para este tipo de epilep- nosos, olfatorios, visuales, autonómicos y psíquicos. La
sia. El primer locus descrito se encontró en 20q13.2, y exploración física y neurológica es normal. El EEG
el defecto se relaciona con una mutación de la serina muestra un trazado normal.
248 fenilalanina, en el segundo dominio de Presenta un patrón de herencia autosómico domi-
transmembrana del gen de la subunidad α4 del recep- nante con una penetrancia del 70 %. Se ha encontrado
tor nicotínico de la acetilcolina (nAChR4). Con poste- ligamiento al cromosoma 10q22.24, en el locus que
rioridad se describieron otras mutaciones en este mismo codifica las subunidades â1 y á2 de los receptores
gen. En otros casos familiares o esporádicos no se adrenérgicos.
encontró esta mutación, aunque el fenotipo clínico era
el mismo, se confirmó el hallazgo de un segundo gen Epilepsia parcial benigna de la infancia
en el 15q24. En otras familias se ha excluido el
ligamiento a los cromosomas 20q13.2 y al 15q24; todo En las pasadas décadas se han descrito enfermos
lo cual confirma la heterogeneidad genética del sín- con convulsiones parciales de pronósticos favorables
drome. que tienen una presentación familiar o esporádica.
Ambas formas de crisis se pueden agrupar bajo el tér- Se desconoce el mecanismo por el cual una muta-
mino de “epilepsia benigna de la infancia con crisis ción genética origina focos de localización variable en
parciales”. una misma familia, aunque se ha planteado la posibili-
El cuadro clínico tiene su aparición en el segundo dad de focos de displasia microscópica como causa
año de la vida o entre los 3 y 20 meses de edad, en el del trastorno. Se ha indicado la posibilidad de ligamiento
que las formas familiares suelen aparecer entre los 4 y en el cromosoma 2q y 18.
7 meses. Las crisis son de duración breve, aunque pue-
den prolongarse hasta 2 ó 3 minutos, en brotes repeti-
dos. En un tercio de los casos se pueden observar crisis
Epilepsias mioclónicas progresivas
aisladas que preceden en 10 ó 15 días al inicio de los
Es un grupo de enfermedades raras y graves cuyo
brotes. Los enfermos realizan una desviación de la
diagnóstico de sospecha se basa en la presencia de
cabeza y los ojos y la cabeza hacia un lado, con
mioclonias asociadas con otras manifestaciones
hipertonía, cianosis y sacudidas unilaterales de los
neurológicas que no están presentes en las epilepsias
miembros. En los pacientes con crisis parciales com-
idiopáticas. Las mioclonias epilépticas son contraccio-
plejas con generalización secundaria pueden aparecer
nes musculares originadas por una descarga prove-
automatismos de las extremidades, faciales u orales y
niente del sistema nervioso central y que se identifican
crisis tonicoclónicas generalizadas. No existe una ver-
por la correlación del electroencefalograma con dicha
dadera delimitación entre las formas familiares y es-
sacudida muscular. La tríada clínica está constiuida por
porádicas, y en ambas está afectada la conciencia. Se
crisis mioclónicas, tonicoclónicas y deterioro neurológico
describen casos en los cuales se asocia a coreoatetosis
progresivo, fundamentalmente demencia y ataxia. En
paroxística. Los estudios de neurorradiología y de la-
la mayoría de estas enfermedades hay un trastorno
boratorio muestran resultados normales, aunque siem-
bioquímico demostrado.
pre deben descartarse causas lesionales y metabólicas.
El electroencefalograma intercrítico es normal, sin
embargo en algunos enfermos se describen puntas len- Epilepsia mioclónica progresiva
tas en regiones parietooccipitales. En los individuos con de Unverricht– Lundborg
generalización secundaria, el electroencefalograma
crítico muestra descargas focales con ritmo reclutante Dentro de esta se describen 2 tipos: la enferme-
en todo el hemisferio, que pueden generalizarse. dad de Unverricht –Lundborg, conocida como forma
En los casos familiares se ha demostrado una trans- báltica o mioclonus báltico, común en los Estados Uni-
misión autosómica dominante con identificación de un dos de Norteamérica, Canadá y países del norte de
locus en 19q12-13.1, en tanto en otras familias no se Europa, y una segunda forma, llamada mediterránea,
ha demostrado ligamiento con 19q. En los enfermos que predomina en los países del Mediterráneo, Medio
con convulsiones familiares benignas que manifiestan Oriente, India y Pakistán, donde la causa más común
posteriormente coreoatetosis paroxística se ha demos- es la enfermedad de Lafora.
trado ligamiento a la región pericentromérica del La epilepsia mioclónica progresiva tipo Unverricht–
cromososma 16. Lundborg comienza entre los 6 a 15 años de edad y
cursa con mioclonias sensibles a los estímulos, princi-
palmente luminosos, con crisis tonicoclónicas y elec-
Epilepsia parcial autosómica dominante troencefalograma típico. Se trata de un trastorno de
con focos variables herencia autosómico recesiva. Las manifestaciones
iniciales e indispensables para el diagnóstico son las
Es un síndrome heredado con carácter autosómico
dominante, que se inicia en la segunda década de la crisis mioclónicas que ocurren en los inicios en cerca
vida, alrededor de los 13 años, con crisis de diferentes de la mitad de los individuos enfermos. Inicialmente
tipos clínicos y localización variable electroencefalo- estas se desencadenan con estímulos externos: ruidos,
gráfica (frontal, parietal, temporal), que ocurren du- luz, ejercicios físicos etc., seguidas de crisis tonicocló-
rante el día en individuos de una misma familia. Más nicas con pérdida de la conciencia. En otros pacientes
del 50 % de los afectados presentan crisis tonicoclónicas pueden aparecer crisis de ausencia, focales y psico-
generalizadas y el electroencefalograma intercrítico motoras.
muestra focos irritativos paroxísticos localizados en La exploración en los estadios iniciales de la enfer-
distintas focalizaciones. medad suele ser normal, pero más tarde aparecen
122 Epilepsia
incoordinación, ataxia y temblor intencional. Con el respiratoria, debilidad muscular y lipomatosis. Puede
tiempo es frecuente observar deterioro progresivo de aparecer tanto en la infancia como en la edad adulta y
la inteligencia y trastornos del humor, dados por labili- su curso es progresivo.
dad afectiva y depresión. El electroencefalograma siem- El examen histológico de las biopsias musculares de
pre es anormal, con enlentecimiento de la actividad de estos enfermos, teñidas con técnica tricrómica de
base y la aparición de descargas paroxísticas de pun- Gomori muestra fibras rojas rasgadas o acumulación
ta-ondas y polipunta-ondas con la estimulación lu- de mitocondrias grandes y alteradas. Los análisis
minosa. histoquímicos presentan la presencia de fibras negati-
El diagnóstico de la enfermedad se confirma con la vas a la tinción de la actividad de citocromo c oxidasa
demostración de la mutación responsable de la enfer- (COX) y los análisis bioquímicos revelan una actividad
medad en el gen de la cistatina B ubicado en 21q22.3 y enzimática de los complejos respiratorios reducida. Los
se ha localizado en un intervalo de 175 kb. Se ha de- complejos más afectados son el I y el IV, pero se han
mostrado el papel de la cistatina B al haberse demos- encontrado deficiencias en los complejos I, III y IV o
trado al menos 6 mutaciones de la enfermedad. solo en el III o en el IV; en todos los casos se trata de
La epilepsia mioclónica progresiva tipo Lafora es complejos formados en parte por polipéptidos codifi-
una enfermedad autosómica recesiva cuyas manifes- cados en el ADNmt.
taciones clínicas incluyen crisis tonicoclónicas, ausencias El 90 % de los enfermos con epilepsia mioclónica
y drops attacks, seguidas por sacudidas mioclónicas con fibras rojas rasgadas está asociado a una muta-
ción adenina–guanina en la posición 8344 del gen del
irregulares asimétricas. En el electroencefalograma se
ARNt Lys del ADNmt (A8344G). En otros individuos
encuentran descargas de complejos punta-ondas y
se han podido determinar mutaciones diferentes en el
polipuntas bilaterales y sincrónicas que interrumpen el
mismo ARNt. Estas mutaciones están siempre en
ritmo de base, el cual es lento y desorganizado. Cerca
heteroplasmia y la proporción de ADNmt mutado va-
del 50 % de los enfermos sufren crisis focales, locali-
ría en los distintos tipos de enfermos, aun en individuos
zadas en la región occipital. Transcurrido un tiempo se dentro de la misma familia, relacionados por vía ma-
produce pérdida progresiva de la visión que lleva a la terna. El espectro clínico de los trastornos producidos
amaurosis total y demencia que conduce a un estado por mutaciones del ARNt mitocondriales varía mucho;
vegetativo con el fallecimiento de los enfermos alrede- es frecuente encontrar solapamientos. Así se han en-
dor de los 30 años de edad. contrado enfermos con características de epilepsia
Los cuerpos de inclusión citoplasmática, descritos mioclónica con fibras rojas rasgadas que presentan
por Lafora, se distribuyen por cerebro, piel, hígado, mutaciones similares a otros síndromes como la
músculo estriado y especialmente en las glándulas oftalmoplejía progresiva externa, y miopatía mitocondrial
sudoríparas. La biopsia de piel al nivel de la axila es la con acidosis láctica y episodios similares a ictus. El
técnica idónea para el diagnóstico del proceso. Estos diagnóstico genético de las mutaciones puntuales de
cuerpos de inclusión están constituidos por poliglico- este proceso se realiza por fragmentos de restricción
sanos PAS positivo. de polimorfismo largo de productos de amplificación
La mutación causante de la enfermedad se encuen- de una zona del ADNmt que contiene el punto donde
tra ligada al cromosoma 6q23-25, tanto en la forma está localizada la mutación.
precoz como en la tardía y codifica una proteína tirosina
fosfatasa con un papel decisivo en el metabolismo del
glucógeno; la inactivación de esta ATPasa da origen a Epilepsias mioclónica en la sialidosis
la enfermedad. Se conocen varios tipos de sialidosis. En el tipo I se
asocian, crisis mioclónicas, tonicoclónicas generaliza-
Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas das asociadas a aspectos dismórficos, retraso mental
de curso progresivo, ataxia, opacidades corneales y
El síndrome de epilepsia mioclónica con fibras rojas mancha de color rojo cereza en las máculas. Este se
rasgadas es un trastorno de herencia materna carac- inicia en la infancia y aparece como consecuencia de
terizado por epilepsia mioclónica, convulsiones la mutación de un gen localizado en el cromosoma
tonicoclónicas generalizadas y miopatía mitocondrial. 6p21.3, que codifica una proteína específica, la alfa-
Otros síntomas frecuentes son: sordera, cardiomiopatía, neurominidasa (sialidasa), que se conjuga con la
demencia, neuropatía periférica, atrofia óptica, falla betagalactosidasa y forma un protector proteico.
El tipo II es el más frecuente de las sialidosis y se CLF-1 en el cromosoma 1p32, el cual codifica una
inicia alrededor de los 10 años de edad, pero en oca- enzima lisosómica, la palmitoilproteíno-tioesterasa que
siones no se manifiesta hasta el segundo o tercer de- modifica las proteínas removiendo los grupos palmitato
cenio de la vida. Aspectos característicos son la facie de los ácidos grasos de las proteínas S-acetiladas.
anormal y la presencia de disostosis múltiple. Es pro- La forma infantil tardía se inicia entre los 2 y 4 años
minente la hiperplasia gingival y el aumento del tama- tras un desarrollo psicomotor normal. Los niños afec-
ño del hígado. Son frecuentes las convulsiones. En la tados presentan convulsiones tonicoclónicas generali-
mayoría de los casos sobreviene la muerte por insufi- zadas, ausencias con caídas frecuentes y sacudidas
ciencia cardíaca. El gen del tipo II se ha localizado en mioclónicas a las cuales se añaden hipotonía y ataxia.
el cromosoma 20q13. Las mioclonias son fácilmente inducidas por las emo-
ciones, estímulos sensoriales y movimientos volunta-
rios. Se instauran de forma progresiva, torpeza motora,
Epilepsia mioclónica en la lipofuscinosis temblor, disartria, seguidos de imposibilidad para ha-
neuronal ceroidea blar y caminar. Alrededor de los 4 años de edad los
La lipofuscinosis neuronal ceroidea es la enferme- enfermos presentan pérdida visual por degeneración
dad neurodegenerativa de herencia autosómica recesiva tapetoretiniana y espasticidad con hiperreflexia, clonus
más frecuente en la niñez, caracterizada por la acu- y contractura en flexión. A los 5 años es acentuado el
mulación de lipopigmento ceroideo en neuronas, deterioro cognitivo con pérdida del lenguaje y caquexia.
linfocitos y otras células. La frecuencia de presenta- El electroencefalograma es desorganizado con punta-
ción se estima en 1 por cada 12 500 nacimientos. ondas agudas y polipuntas difusas, con respuesta ca-
Se han descrito diversa formas clínicas: infantil, in- racterística a la fotoestimulación lenta por debajo de 3
fantil tardía, juvenil y la forma del adulto. En la última a 4 Hz: cada destello provoca en las derivaciones pos-
clasificación de las epilepsias propuesta por la ILAE teriores un complejo amplio de 200 a 500 mV, el cual
se incluye en el grupo de epilepsias mioclónicas pro- es seguido por una onda lenta que representa a los
gresivas, caracterizadas por manifestar mioclonias frag- componentes tempranos del potencial evocado vi-
mentarias, erráticas, junto a otros tipos de crisis sual.
epilépticas refractarias al tratamiento, deterioro men- Los estudios de resonancia magnética (RM) cere-
tal progresivo y signos neurológicos, fundamentalmen- bral convencional, revelan signos de atrofia cerebelosa
te, de tipo cerebelosos. y cerebral con surcos prominentes y dilatación ventricu-
La manifestación inicial en todos los casos suele ser lar de grado variable. Se pueden encontrar zonas
la epilepsia, expresada por crisis de mioclonias masi- hiperintensas en la sustancia blanca periventricular que
vas, mioclonias-atónicas y fragmentarias. Otras for- es mejor visualizada en secuencia de T2. La forma
mas de crisis asociadas son las convulsiones clásica de la enfermedad es causada por las mutacio-
tonicoclónicas generalizadas, las ausencias y las crisis nes en el gen CLF-2, localizado en el cromososma 11p15
motoras focales. Las crisis se asocian a trastornos del que codifica la enzima tripeptidil-peptidasa. El locus
comportamiento, con dificultad y deterioro progresivo para la variante finlandesa se ha codificado en el
del aprendizaje. La forma infantil suele comenzar en el cromosoma 13q31-32.
primer año de la vida con desaceleración del creci- La forma juvenil comienza entre los 4 y 6 años, ha-
miento del perímetro cefálico e hipotonía. Posterior- bitualmente con disminución de la agudeza visual y
mente se añaden convulsiones, con signos piramidales hemeralopia secundaria a retinitis pigmentaria progre-
y síntomas visuales, con reducción de los campos vi- siva. En el período inicial de la enfermedad se observa
suales y palidez difusa de la retina. Los pacientes se degeneración macular granular y a los pocos años la
tornan espásticos sin ningún contacto con el mundo atrofia del nervio óptico se hace manifiesta, así como
exterior y fallecen transcurridos algunos años. El elec- cambios pigmentarios en la porción periférica de la
troencefalograma es desorganizado y lento inicialmen- retina. A la edad de 10 años, la regresión cognitiva es
te, se aplana rápidamente de 1 a 2 años después y se notable y aparecen convulsiones tonicoclónicas gene-
vuelve isoeléctrico a los 4 años. Los estudios de ralizadas y parciales complejas. Hay perseveración del
neuroimagen muestran atrofia cerebelosa y cerebral. lenguaje y ecolalia, a los que posteriormente se le aña-
Más tarde se observa pérdida de la señal en el tálamo den alucinaciones, trastornos conductuales, movimien-
y zonas hiperintensas periventriculares. La mutación tos extrapiramidales y signos cerebelosos. En algunos
que provoca la enfermedad se ha localizado en el gen pacientes el deterioro es de curso rápido mientras en
124 Epilepsia
otros la regresión es lenta. La IRM muestra atrofia La confirmación de la presencia de una mutación
cerebral grave, con disminución de la sustancia blanca en el gen SCN1A constituyó un gran paso de avance
del centro oval y atrofia cerebelosa, aunque menos en el diagnóstico de certeza del síndrome, que hasta
grave esta última que en la forma infantil. El EEG de- entonces se realizaba por la evolución clínica. La mu-
muestra la presencia de salvas de ondas lentas y on- tación reportada consiste en truncamiento, donde se
das agudas seudorrítmicas, sobre un trazado de base produce un cambio en la secuencia de nucleótidos que
desorganizado y de baja amplitud. La mutación cau- genera un cordón anormal, que origina una proteína
sante de la enfermedad se encuentra del gen CLF-3, acortada en más de la mitad de los casos; aunque otras
que se localiza en el cromosoma 16p12. mutaciones han sido detectadas, y microdelecciones
han sido descritas en la actualidad. La mayoría de las
Epilepsia mioclónica grave de la infancia mutaciones son de novo, aunque existen casos familia-
res en pacientes no afectados o con fenotipos modera-
El mal pronóstico de la epilepsia mioclónica grave dos, lo que sugiere la influencia de otros factores
de la infancia (EMGI), con deterioro de las funciones ambientales.
intelectuales de carácter progresivo y resistencia al
tratamiento, sugirieron que esta tiene una causa
sintomática tal como, las malformaciones cerebrales o Epilepsia en los síndromes
los trastornos metabólicos. Sin embargo, dichas cau- disgenéticos
sas nunca han podido demostrarse. La posibilidad de
un posible origen genético fue planteada desde un ini- Serán considerados dentro del complejo de disgenesia
cio, dada la elevada frecuencia de epilepsia en los fa- cerebral 2 apartados. Algunos de los trastornos de la
miliares de los niños con este trastorno. migración neuronal en el cual la clínica epiléptica es
Claes et al. identificaron mutaciones en el gen
una manifestación cardinal del proceso y en los que se
SCN1A en 7 pacientes con EMGI no relacionados entre
hayan identificado mutaciones genéticas y el otro, el
sí, e identificaron en cada uno de ellos una mutación
complejo de la esclerosis tuberosa donde se combinan
que no había en ninguno de los 184 controles. Cuatro
de los enfermos tenían mutaciones con cambio de lec- la epilepsia y la genética de forma manifiesta.
tura, uno con mutación sin sentido, uno con mutación
splice-donor, y uno con mutación con cambio de Trastornos de la migración neuronal
nucleótido, todas ellas mutaciones de novo, y casi to-
La migración neuronal es un proceso
das responsables de una terminación prematura de la
anatomofisiológico extremadamente complejo cuya al-
traslación, que origina una proteína SCN1A truncada
teración ha adquirido un lugar muy importante entre
en uno de los alelos SCN1A, cuya rápida degradación
las causas de epilepsia. Después de la introducción de
conduce a la pérdida de la función de manera similar a
la tomografía axial computarizada y la resonancia mag-
como ocurre en la haploinsuficiencia. Simultáneamen-
nética, en el diagnóstico de las epilepsias se ha produ-
te, algunos de los fragmentos transcritos pueden cons-
cido un extraordinario avance en el conocimiento de
tituir proteínas anormales con una función tóxica
estos trastornos, lo que es complementado por la ciru-
incrementada. Por su parte Sugawara et al. describie- gía de la epilepsia que asegura la comprobación
ron 10 mutaciones distintas del gen SCN1A de la anatomopatológica, al permitir el análisis de piezas pro-
subunidad del canal de Na+ dependiente de voltaje en venientes de la exéresis de fragmentos obtenidos en
12 pacientes con EMGI, que conducen a la truncación individuos con epilepsias refractarias, sometidos a tra-
de la proteína. tamiento quirúrgico. Es cierto que no todas las altera-
Ohmori et al. han estudiado la posible relación entre ciones encontradas tienen la misma significación clínica,
genotipo y fenotipo, y han analizado el gen SCN1A de por lo que nos limitaremos a comentar aquellas en que
la subunidad á1 del canal de Na+ dependiente de vol- se asocian las alteraciones genéticas con epilepsia.
taje, el gen SCN1B de la subunidad â1, y el gen
GABRG2 de la subunidad ã2 del receptor GABAA,
LISENCEFALIA
en el ADN de sangre periférica de 29 enfermos con
EMGI, de los cuales 24 presentaban mutaciones de Es indiscutible que el concepto de lisencefalia hay
diferentes tipos. que interpretarlo en el contexto del trastorno denomi-
nado agiria-paquigiria, definiendo a la lisencefalia o de las capas corticales cerebrales. Este tipo de
agiria como la ausencia de las circunvoluciones cere- lisencefalia se observa en 2 enfermedades: el síndro-
brales, en tanto el término paquigiria se refiere a la me de Walker-Warburg y la distrofia muscular congé-
disminución del número de circunvoluciones cerebra- nita de Fukuyama. Ambos trastornos cursan con crisis
les. Es necesario además, dejar claro que la diferencia epilépticas en el 50 % de los individuos afectados. Las
entre en uno y otro trastorno es solo desde el punto investigaciones genéticas realizadas han localizado el
cuantitativo y que entre ambos espectros existen múl- locus de la distrofia muscular congénita de Fukuyama
tiples grados de intensidad, dado que es posible encon- en el cromosoma 9q31.33.
trar en un mismo enfermo la combinación de las
2 variedades en distintas regiones del cerebro.
EPILEPSIA ORIGINADAS POR HETEROTOPÍAS
Se han descrito 2 mutaciones responsables de la
NEURONALES
lisencefalia: una ligada al cromosoma X y la otra en el
cromosoma 17p13.3. Dentro de las distintas formas de Las heterotopías neuronales son agrupamientos de
lisencefalia las 2 mejor definidas y más frecuentes son neuronas normales en localizaciones inadecuadas, cau-
la lisencefalia tipo I y la tipo II. sados por la detención o ausencia del proceso de mi-
En la lisencefalia tipo I, la corteza cerebral está cons- gración. La sintomatología clínica de este trastorno de
tituida por 4 capas: 1- Capa molecular. 2. - Capa con la migración neuronal es muy variable, desde ninguna,
celularidad desorganizada y compuesta por neuronas
que aparecen como un hallazgo casual de un examen
con una morfología de las capas II, V y VI del cerebro
de neuroimagen realizado por otro motivo, hasta la exis-
normal. 3.- Capa con muy escasa celularidad, resulta-
tencia de síndromes neurológicos en el que la epilep-
do de una necrosis laminar que dificulta la migración
neuronal. 4.- Capa interna de neuronas cuya migra- sia puede ser de gran significación. Se han descrito 3
ción neuronal se ha dificultado precozmente. Se ha formas de este proceso: 1- Heterotopías subependi-
aceptado la existencia de 2 formas de lisencefalia tipo marias (periventriculares. 2- Heterotopías subcorticales
I: la secuencia lisencefalia aislada y el síndrome de focales. 3- Heterotopías neuronales en bandas, tam-
Miller–Dieker. En ambas, las manifestaciones clínicas bién llamada difusa. Se han encontrado mutaciones
iniciales corresponden a una epilepsia, muchas veces genéticas en el primer y tercer tipo (cuadro 6.2).
constituidas por espasmos infantiles, con registro
encefalográfico de hipsarritmia o no. Ambas formas
Cuadro. 6.2. Clasificación de las alteraciones de la migración
tienen origen genético y se localizan en una mutación neuronal
en el cromosoma 17p13.3, que codifica una subunidad
del factor acetilhidrolaxa encargado de activar el de- Generalizadas
Lisencefalia tipo I (agiria-paquigiria)
sarrollo de la corteza cerebral y de inactivar una molé- Formas genéticas
cula neurorreguladora llamada factor de activación Miller-Dieker
plaquetario. El mecanismo de esta molécula se refleja Ligadas al cromosoma X
en el desarrollo de la morfología neuronal y de las co- Heterotopías en banda
nexiones sinápticas, porque tiene una manifiesta rela- Formas adquiridas
Lisencefalia tipo II
ción con la excitabilidad neuronal. La diferencia genética Síndrome de Walker-Warburg
entre una entidad y otra es que la lisecenfalia aislada Distrofia muscular congénita tipo Fukuyama
se considera como un síndrome que afecta un solo gen Muscle-eye-brain
mientras el síndrome de Miller–Dieker aparece como Heterotopías neuronales
Focales
la afectación de genes continuos, de manera que, los Lisencefalia parcial
genes distales al gen único de la lisencefalia aislada Paquigiria
serían los responsables de la dismorfia que presentan Heterotopías neuronales
estos niños en contraposición al otro subtipo donde
apenas existe dismorfia facial o se manifiesta poco. Las heterotopías neuronales subependimarias repre-
En la lisencefalia tipo II existe una mezcla de agiria, sentan un cúmulo de neuronas en el cual el proceso de
paquigiria y micropoligiria, muy desorganizada y con migración no se llegó a iniciar. Se localizan fundamen-
cúmulos de neuronas orientadas en forma irregular que talmente en las regiones occipitales. Existe una forma
están separadas por bandas de glías y sin la estructura ligada al cromosoma X que aparece exclusivamente
126 Epilepsia
en las mujeres, cuya mutación se ha localizado en la crisis generalizadas, las convulsiones tonicoclónicas son
región Xp28. Se acepta la existencia de varios genes las que más se observan, seguidas por los espasmos
candidatos, entre los que se encuentra el que codifica infantiles y las crisis mioclónicas. Otras crisis como las
la subunidad α3 del receptor GABA, por lo que se ausencias, las crisis tónicas y las atónicas suelen pre-
justifica las alteraciones que se producen en la excita- sentarse. El retraso mental es frecuente y puede ser
bilidad neuronal y en consecuencia las crisis epilépticas. desde ligero hasta severo. El electroencefalograma es
Las heterotopías neuronales en bandas es una for- anormal en un porcentaje elevado de casos, los traza-
ma muy extensa de morfología lineal paralela a la cor- dos encontrados pueden ser focales, punta-ondas, focal
teza, bilateral, simétrica y separada de ella por una banda o un trazado de hipsarritmia.
de sustancia blanca, por lo que ha recibido también el Se han identificado 2 genes responsables, localiza-
nombre de doble corteza. Está limitado al sexo feme- dos en el cromosoma 9q34 y en el 16p13.3, sin que
nino y se ha comprobado que los hijos varones de mu- hasta el presente se puedan determinar rasgos
jeres afectadas con esta alteración nacen con fenotípicos que permitan contar con datos clínicos que
lisencefalia. posibiliten la diferenciación entre los afectados por uno
El trastorno genético se ha localizado en la región u otro gen. No se conocen individuos afectados en los
Xq21-q24, que por análisis de alta resolución queda que haya un genotipo con los 2 genes involucrados.
circunscrita en Xq22.3.23, en el gen XLIS o DCX, El gen detectado en el cromosoma 9q34 se ha de-
denominado doblecortin, el cual codifica una proteína nominado TSC-1 y es el responsable de la génesis de
estrechamente relacionada con el desarrollo de la cor- una proteína llamada hamartina, a la que se le atribuye
teza cerebral. En el varón la mutación de este gen pro- una función como gen de supresión tumoral. El gen
voca un cuadro de retraso mental severo y síndromes localizado en el cromosoma 16p13.3 se ha denomina-
epilépticos refractarios al tratamiento, entre los que se do TSC-2 y es el encargado de producir una proteína
halla el síndrome de West y origina una lisencefalia y llamada tuberina, que tiene regiones similares a la pro-
características fenotípicas similar a la que presentan teína GAP, activadora de la guanosina trifosfatasa
los individuos afectados de la secuencia lisencefálica (GTPasa), una molécula con un importante papel en la
aislada. En las mujeres la afectación es más ligera con supresión tumoral. La alteración de ambos genes pro-
retardo mental y epilepsia menos intensa, que se tra-
voca un trastorno del desarrollo neuronal, que a su vez
duce estructuralmente en una heterotopía neuronal en
desempeña un papel fundamental en la expresividad
banda.
epiléptica. La tuberina se ha encontrado en pequeños
vasos de muchos órganos, entre ellos el cerebro,
Epilepsia en la esclerosis tuberosa neuronas corticales y células de Purkinje del cerebelo.
La mutación del gen TSC-2 desempeña un papel im-
El complejo de la esclerosis tuberosa es una enfer-
portante en el desarrollo de tumores vasculares,
medad con herencia autosómica dominante y hetero-
tuberomas subcorticales y atrofia focal de la corteza
geneidad clínica, incluso en miembros de una misma
cerebelosa, todos ellos son hallazgos frecuentes en in-
familia. En un elevado porcentaje de los casos asocia
dividuos que padecen de esclerosis tuberosa.
retraso mental, epilepsia refractaria al tratamiento, en
particular espasmos infantiles o crisis parciales con
generalización secundaria. Desde el punto de vista Epilepsias en las anomalías
conceptual es una enfermedad que afecta la piel y al cromosómicas
SNC o ambos y a ello se une la posibilidad de desa-
rrollar hamartomas en diferentes órganos, entre ellos, Las anomalías cromosómicas se caracterizan en
el cerebro. Se afirma que todo órgano, con exclusión general por dar origen a síndromes dismórficos que es
del sistema nervioso periférico, el músculo y la glándu- lo que en realidad le brinda sello genuino al fenotipo
la pineal puede ser afectados. clínico. Estas alteraciones dismórficas son las que orien-
Después de las lesiones de la piel, las crisis epilépti- tan hacia el diagnóstico de los individuos afectados.
cas constituyen los síntomas más frecuentes y ocurren Sin embargo, un grupo no despreciable de estas en-
entre 80 y 90 % de los individuos afectados por la enfermedades se acompañan con distinta frecuencia de
fermedad. Las crisis generalizadas son las más fre- crisis epilépticas. Por un problema de tipo didáctico
cuentes, seguidas por las crisis focales. Dentro de las solo referimos los 3 síndromes siguientes: 1.- Síndro-
me de Angelman. 2.- Síndrome de Down. 3.- Síndro- do. La carbamazepina y la vigabatrina pueden empeo-
me del cromosoma X frágil. rar las crisis, lo que se encuentra relacionado con la
baja concentración de receptores GABA o por la anor-
malidad de estos, presentes en los pacientes por un
Síndrome de Angelman defecto en la codificación de la subunidad A del re-
Harry Angelman, en 1965, informó por primera vez ceptor.
un grupo de 3 enfermos con características fenotípicas
y conductuales peculiares. El síndrome de Angelman
(SA) es un trastorno neurológico caracterizado por
Síndrome de Down
retraso mental severo, ataxia, dismorfia craneofacial Las crisis epilépticas en los pacientes con síndrome
(braquicefalia, microcefalia, prognatismo, protusión de Down aparecen en el 5 al 10 % de los enfermos y
lingual) y fenotipo conductual característico dado por se justifican tanto por la existencia de anomalías, como
brotes de risa inmotivada, apariencia de felicidad y por trastornos generales, como mayor susceptibilidad
personalidad fácilmente excitable. Se calcula que este a las infecciones, cardiopatías, etc. Se describen 2 pi-
síndrome tiene una incidencia de uno por cada 20 000 cos de mayor incidencia: en el primer año de la vida, lo
individuos. más frecuentemente en forma de espasmos infantiles
Todos los hallazgos, hasta el presente, indican que y en los que desempeña un papel muy importante los
el proceso está causado, en un número elevado de ca- trastornos perinatales sobreañadidos, y en la cuarta y
sos, por la ausencia de la contribución génica materna quinta década de la vida, debido a los cambios
de la región 15q11-13. La causa genética, en aproxi- neuropatológicos similares a los que aparecen en la
madamente 70 % de los enfermos, es una delección enfermedad de Alzheimer. En esta segunda etapa de
de novo de origen materno de la región 15q11-13. En- la vida las crisis epilépticas en los enfermos con este
tre 3 y 5 % de los pacientes presentan una disomía síndrome llegan a afectar hasta al 70 %, en tanto en la
uniparenteral del cromosoma 15, y en el 8 % de los enfermedad de Alzheimer las crisis solo afectan al 10 %
enfermos la causa es una mutación en el centro de de los pacientes. Se ha planteado que debe existir un
impronta. Teniendo en cuenta la biología molecular, los factor inherente al síndrome de Down y que puede
pacientes pueden clasificarse en 5 tipos: microdelección reflejarse en numerosos cambios estructurales del cere-
intersticial del cromosoma 15q11-q13 de origen mater- bro, como una disgenesia cortical con descenso de las
no en el 70 % de los casos, disomía uniparenteral pa- interneuronas gabaérgicas, espinas dendríticas de mor-
terna, defecto de impronta, mutación en el gen de la fología anormal o alteraciones intrínsecas de la mem-
proteína ligasa de ubiquitina E3 (UBE3 A), mecanismo brana neuronal. Se han realizado investigaciones en el
no identificado con herencia biparenteral y patrón de sistema nervioso central de fetos con síndrome de
metilación, (15 % al 20 % de los enfermos). Down donde se ha podido comprobar la existencia de
La epilepsia se inicia antes de los 3 años y afecta trastornos de los canales de sodio.
hasta al 90 % de los casos. Los tipos de crisis más
frecuentes son las ausencias atípicas, las mioclonias, Síndrome del cromosoma X frágil
los episodios de caídas y las convulsiones tonicoclónicas.
Algunos enfermos pueden presentar un síndrome de Es una enfermedad ligada al cromosoma X con un
West, con espasmo en flexión y un trazado patrón de herencia muy particular y en el que adquiere
hipsarrítmico. Los trastornos del sueño se encuentran toda su significación el concepto de anticipación
en más del 85 % de los individuos afectados. Estos genética. Se trata de una anomalía citológica descrita
por Lubs a finales de la década de los años 60, carac-
trastornos del sueño se observan con mayor frecuen-
terizada por aparecer en un grupo de varones con re-
cia en los enfermos con hiperactividad. El electroen-
traso mental, dismorfias y macroorquidismo donde la
cefalograma muestra hallazgos muy característicos: alteración genética consite en una constricción de la
actividad delta de gran amplitud con descargas inter- parte terminal de los brazos largos del cromosoma X,
mitentes de ondas lentas. conocida desde entonces con el nombre de punto frá-
El tratamiento farmacológico con clonazepam, gil. Más tarde se logró localizar la región en Xq27.3,
lamotrigina o ácido valproico en monoterapia o la compor lo que se pasa a denominar FRAXA. Se han des-
binación de valproato y clonazepam o valproato y crito otros puntos frágiles pero estos no tienen signifi-
lamotrigina son las que mayor eficacia han demostra- cación fenotípica.
128 Epilepsia
El proceso molecular responsable del trastorno es Cuadro 6.3. Enfermedades metabólicas que cursan con crisis epi-
una expansión de una región repetitiva o triplete de la lépticas
secuencia citosina, guanina, guanina (CGG), localiza-
Defectos del metabolismo de los neurotransmisores
do en el gen FMR1. Dependiendo del número de co- Defectos en la síntesis de las biopterinas
pias en los individuos se pueden presentar 3 formas: L-aromático decarboxilasa
1.- Normal (2 a 50 copias del triplete), que se transmi- Tirosinasa hidroxilasa
te de padre a los hijos sin modificarse. 2.- Premutación, Decarboxilasa glutámico
GABA transaminasa
en la cual el gen muestra una expansión del triplete( Succínico semialdehído deshidrogenasa
50 a 200 copias), sin que estas personas presenten sín- Hiperglicinemia no cetósica
tomas, pero existe la posibilidad de expansión en las Enfermedades mitocondriales
generaciones sucesivas por lo que en los descendien- Defecto de la cadena respiratoria y el ADN mitocondrial
Complejo PDH
tes surgirán individuos afectados por el síndrome. 3.-
Piruvato carboxilasa
Mutación completa (más de 200 copias), en la que las Déficit múltiple de carboxilasas
personas afectadas presentan la enfermedad. Proteína trifuncional
En los enfermos, la zona del triplete sufre una Fumarasa
metilación y por ello falta el producto génico que es Purinas y pirimidinas
Déficit de molibdeno
una proteína ligada al ARN, llamada FRMP, respon- Adenilosuccinasa
sable de las manifestaciones clínicas. Los padres con Dihidropirimidina deshidrogenasa
una premutación la transmiten a las hijas las que no Enfermedades peroxisomales
desarrollan la expansión del triplete, pero sí la descen- ECM de la biogénesis del peroxisoma
Defectos de la betaoxidación peroxisomal
dencias de estas. Sin embargo, en las mujeres porta-
Metabolismo aminoácido y acidurias orgánicas
doras se ha comprobado la existencia de un déficit Defectos del ciclo de la urea
mental ligero. Defectos del metabolismo de aminoácidos ramificados
El 25 % de los individuos enfermos padecen de cri- Continuaciín Cuadro 6.3
sis epilépticas, aunque no está comprobada la relación Aciduria glutárica tipo I
Aciduria 3-metilglutacónica
entre el número de copias del triplete y la frecuencia y 3-OH-3-metil glutaril CoA liasa
gravedad de las crisis. El electroencefalograma mues- Déficit de serina
tra puntas irritativas en la región centrotemporal, tal Delta pirrolina 5 carboxilasa sintetasa
como aparecen en epilepsia benigna de la infancia con Tirosinemia tipo III
Crisis en relación con hipoglicemia
puntas centrotemporales.
Defecto de la beta oxidación y ciclo de la carnitina
Defecto de la cadena respiratoria y/o ADN mitocondrial
Defecto de la neoglucogénesis
Epilepsia en las enfermedades Glucogenosis
metabólicas Galactosemia
Fructosemia
Síndrome de hiperamoniemia hipoglucemia
En los últimos años ha existido una explosión de los Déficit de proteína transportadora de glucosa
conocimientos en las enfermedades metabólicas, so- Otras
bre todo aquellas que se presentan en el período de la Convulsiones neonatales folínico sensibles
infancia. Los errores congénitos del metabolismo Déficit de sulfito oxidasa
Enfermedad de Menkes
(ECM) son típicamente de carácter autosómico Enfermedad de Krabbe
recesivo y se caracterizan por originar alteraciones Guanidoacetato metiltransferasa
cerebrales difusas y multisistémicas. En ocasiones las
crisis convulsivas son el síntoma predominante en es-
tas enfermedades, lo que puede ser consecuencia de
diversos mecanismos, tales como: alteraciones de los Los ECM son causados por mutaciones del ADN
neurotransmisores, enfermedades mitocondriales, en- que producen proteínas anómalas, en las que la estruc-
fermedades peroxisomales, etc (cuadro 6.3). tura y, por tanto la función, está alterada. La mayoría
Como se observa en el cuadro anterior existe un de los ECM se manifiestan por un déficit energético o
numeroso grupo de trastornos congénitos del metabo- por una intoxicación, lo que conduce a un rápido dete-
lismo que cursan con convulsiones que no es posible rioro del enfermo. El sistema nervioso central es muy
describir en una obra como la presente. sensible y vulnerable a estas situaciones de desequili-
brio metabólico, de cúmulo de metabolitos, ausencia muscular, hipo, apnea y letargia extrema, todo ello aso-
de sustrato o descompensación bioquímica, manifiesta ciado a convulsiones intratables y un patrón
signos de disfunción neurológica, de los cuales el más electroencefalográfico de paroxismo-supresión. Las
característico es las convulsiones y más tarde la afec- convulsiones se presentan en forma de espasmos in-
tación del sensorio y el deterioro neurológico. fantiles o crisis tónicas. Los pacientes suelen fallecer
Son varios los mecanismos fisiopatológicos que con- en los primeros días de la vida y los que sobreviven
tribuyen al desarrollo de las crisis epilépticas. Resulta presentan un intenso grado de deterioro neurológico.
fácil comprender cómo el desequilibrio origina altera- El mecanismo del proceso radica en un déficit de la
ciones de la bomba de sodio / potasio, producir una enzima glicina decarboxilasa, que es parte del comple-
falla energética, alterar el equilibrio de los neurotrans- jo multienzimático mitocondrial responsable de
misores, acumular sustancias tóxicas o alterar la inte- catabolizar la glicizeptores NMDA, por lo que un ex-
gridad de la membrana neuronal. Casi todos los ECM ceso de glicina induce la sobreexcitación de dichos
pueden originar exclusivamente crisis convulsivas. Es receptores y por consecuencia da origen a las mani-
conocido como algunos de los ECM pueden inicial- festaciones epilépticas. El defecto de neurotransmisión
mente originar crisis convulsivas, en tanto otros pue- inhibidora explica los episodios de apnea y el hipo en
den provocar crisis muy tarde o no hacerlo. El los pacientes con hiperglicinemia cetósica.
diagnóstico de la mayoría de las enfermedades La mayor parte de los enfermos carecen de proteí-
metabólicas puede presentar grandes dificultades para na P. Se ha cartografiado este trastorno el gen en el
el clínico, en especial, cuando la primera manifesta- cromosoma 9p23-24. Existen formas de presentación
ción clínica se trata de una crisis convulsiva aislada. tardía. Una de estas a partir del segundo y tercer tri-
Por su importancia e interés solo describimos algu- mestre de la vida presenta crisis convulsivas y retraso
nas de estas enfermedades de forma muy breve. mental más ligero. Otro tipo aparece en épocas más
tardías de la niñez, con diplejía espástica y atrofia ópti-
ca, pero carece de afectación cognitiva. Estas formas
Encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica
de presentación tardías son causadas por anomalías
y episodios apopléjicos
de la proteína H y T respectivamente.
Se trata de un trastorno del ADN mitocondrial, por La enfermedad se diagnostica por el aumento de
lo que se transmite por herencia materna. Está carac- glicina en plasma y fundamentalmente en el LCR, de
terizado por episodios de hemianopsia, hemiparesia, o forma que la relación de las concentraciones de glicina
ceguera cortical con traducción en los exámenes de en el LCR y en plasma -valor de referencia de 0,02-
neuroimagen, acidosis láctica, fibras rojo rasgadas o puede estar incrementado más de 10 veces en los pa-
ambas. Además, al menos 2 de los siguientes sínto- cientes afectados. El análisis de los ácidos orgánicos
mas: demencia, cefaleas recurrentes, baja talla, vómi- en orina es necesario para el diagnóstico diferencial
tos episódicos y convulsiones. con las hiperglicinemias cetósicas, en el que aumento
La mutación se localiza en el ARN mitocondrial de de glicina plasmática se produce por la inhibición del
transferencia, que origina la transición de adenina a sistema de degradación hepático de la glicina a causa
guanina, el más común es el nt3243. La proporción de del cúmulo de ácidos orgánicos.
la mutación es más elevada en los enfermos que pre- El tratamiento consiste en la disminución plasmática
sentan apoplejía y convulsiones. En el 10 % de los ende glicina mediante restricción proteica, reducción es-
fermos se ha encontrado mutación en el nt3271 del pecífica de la ingestión de glicina y serina, benzoato
mismo gen codificante del ARNt, donde se detecta una para favorecer la eliminación renal y exsanguinotrans-
transición adeninacitosina. fusión, dextrometorfano, etc. Se ha empleado, también,
estricnina, diazepam, suplemento de metionina o coli-
na, pero los resultados son insatisfactorios.
Hiperglicinemia no cetósica
Es un trastorno del metabolismo de la glicina que
provoca un excesivo cúmulo de esta en el líquido Dependencia de piridoxina
cefalorraquídeo. La forma clásica aparece en el perío- Es una enfermedad poco frecuente que origina con-
do neonatal como una encefalopatía mioclónica con vulsiones intratables en la infancia. Las crisis comien-
rechazo a los alimentos, vómitos, hipotonía, debilidad zan durante las primeras horas o días de la vida y en
130 Epilepsia
ocasiones en la etapa fetal, lo que puede ser reconoci- tunidad para señalar que estamos en los comienzos de
do por la madre. El electroencefalograma muestra al- la era de la genética aplicada al conocimiento médico
teraciones multifocales. La administración de piridoxina y que el siglo XXI se convertirá en decisivo para lograr
intravenosa provoca la remisión de las crisis rápida- mayores avances en el diagnóstico de las epilepsias
mente, pero el control de ellas requiere de administra- genéticas que ya en este momento no son pocas, pero
ción de piridoxina durante toda la vida. que de seguro irán creciendo exponencialmente en la
El defecto enzimático radica en la descarboxilasa medida en que las investigaciones se realicen. Pero no
del ácido glutámico, que es responsable de catalizar la tan sólo para el diagnóstico de las epilepsias heredita-
conversión del ácido glutámico a ácido gamma amino- rias servirán los futuros logros en el campo de la
butírico (GABA), para lo cual necesita como cofactor neurogenética. El descubrimiento de los mecanismos,
la forma aldehído de la B6, la piridoxal-5´-fosfato (PLP). en un futuro no lejano, por los cuales lo genes desen-
Ante esta falla se produce un descenso de la concen- cadenan el fenómeno epileptogénico, traerá consigo la
tración de GABA, el neurotransmisor inhibidor por producción de nuevos fármacos cada vez más útiles
excelencia, lo que hace que se faciliten las convulsio- para el tratamiento de las epilepsias, como también
nes. El gen de la descarboxilasa del ácido glutámico se seguro se avanzará en la prevención de la epilepsia de
ha localizado en el cromosoma 2q31. origen genético. El horizonte de las ciencias en el co-
nocimiento de las epilepsias es esperanzador y debe-
mos ser optimistas por el desarrollo de nuevos
Deficiencia de biotinidasa conocimientos.
Es una enfermedad poco frecuente que comienza
en la infancia temprana con convulsiones, hipoacusia
neurosensorial, diarreas, exantema, alopecia y ataxia. Bibliografía
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Aridon, P., C. Marini, C. Di Rthis (2006): Increased sensivity of
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Canalopatías epilépticas 133
Capítulo 7
CANALOPATÍAS EPILÉPTICAS
Introducción go, la migraña hemipléjica familiar, las miopatías here-

ditarias, las ataxias episódicas y otras.
Los estudios actuales de la epilepsia se hacen des- Los canales iónicos representan una clase hetero-
de un enfoque multidisciplinario que incluyen la inves- génea de complejos proteicos responsables de la ge-
tigación de la corticogénesis, la genética, la bioquímica, neración y mediación de señales de y entre las
la neuroplasticidad, la inmunohistoquímica, la farmaco- membranas excitables. Se denominan en función de la
logía, los factores ambientales, los neuromoduladores permeabilidad y selectividad para iones y responden a
hormonales y otros más. Uno de los avances más im- cambios en el potencial de membranas, a ligandos
portantes en el conocimiento actual de la epileptogénesis extracelulares y a segundos mensajeros. Son ejem-
y de nuevos fármacos antiepilépticos se ha basado en plos de canales iónicos dependientes de voltaje, los de
el entendimiento del papel que desempeñan los cana- calcio, sodio y potasio. Ejemplos de canales iónicos
relacionados con ligandos extracelulares, el canal del
les iónicos, el funcionamiento de estos, y la compren-
sodio ligado al receptor nicotínico, el canal de calcio
sión de cómo sus alteraciones originan crisis epilépticas.
ligado al receptor glutamérgico de N-metil-D-aspartato
El funcionamiento normal de los tejidos excitables
(NMDA) y el canal del cloro relacionado con el re-
depende de la interacción de diversos factores, entre
ceptor del ácido gamma aminobutírico A (GABAA).
los cuales resulta imprescindible el intercambio iónico
Ejemplos de canales iónicos ligados a un segundo
que se origina a través de la membrana celular. Este
mensajero son, el canal del calcio ligado al receptor
complejo mecanismo exige de la participación de po-
inositol-trifosfato y el canal de potasio del receptor
ros y canales que permitan el paso de distintos iones GABAB ligado a proteína G.
con el fin de lograr una función adecuada de la célula. Los canales iónicos tienen 3 funciones diferentes:
En los últimos años se ha desarrollado de manera im- reconocen y seleccionan iones específicos, conducen
portante el conocimiento de la composición, función y iones y se abren o cierran en respuesta a señales quí-
alteraciones de los canales iónicos al nivel del múscu- micas, mecánicas o eléctricas, de tal manera que ellos
lo, corazón y cerebro, por lo que cualquier cambio de actúan en la transmisión y excitación de energía a
las estructuras de las proteínas que lo componen o en través de las membranas celulares de distintos tejidos.
su función, es importante para aclarar los trastornos Las alteraciones de estos canales no están limitadas al
que pueden originarse en estos tejidos. El término sistema nervioso, sino que producen diferentes en-
canalopatía fue utilizado por primera vez en el ser hu- fermedades como, miopatías, fibrosis quística, arritmias
mano por Hoffman, en 1995, al estudiar enfermedades cardíacas, trastornos inmunológicos, etc. Los canales
musculares como la paramiotonía congénita y las iónicos poseen dos estados funcionales: uno en reposo,
miotonías. Las canalopatías incluyen un número varia- donde se encuentran cerrados y otro cuando están
do de entidades clínicas como el síndrome del QT lar- activos, en que se encuentran abiertos (cuadro 7.1).
134 Epilepsia
Cuadro 7.1. Canalopatías neurológicas humanas Cuadro 7.2. Tipos de canales iónicos
Canalopatías del canal de calcio 1. Canales iónicos dependientes de voltaje que responden a cam-
bios en el potencial de membrana.
Hipertermia maligna - Canal de calcio dependiente de voltaje.
Migraña hemipléjica familiar - Canal de sodio dependiente de voltaje.
Ataxia progresiva SCA 6 - Canal de potasio dependiente de voltaje.
Enfermedad central core 2. Canales iónicos relacionados con ligandos extracelulares.
Síndrome de Eaton-Lambert - Canal de sodio relacionado con el receptor nicotínico neuronal.
Parálisis hipokaliémica - Canal de cloro del receptor GABAA relacionado con recepto
Ataxia episódica tipo 2 res gabérgicos.
- Canal de sodio del receptor AMPA relacionado con receptores
Canalopatías del canal de sodio glutamérgicos.
- Canal de sodio del receptor KA relacionado con receptores
Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus glutamérgicos.
Epilepsia nocturna familiar del lóbulo frontal - Canal de calcio del receptor NMDA relacionado con recepto
Hipertermia maligna res glutamérgicos.
Parálisis periódica hiperkaliémica 3. Canales iónicos ligados a segundo mensajeros.
Miotonía con respuesta a la acetazolamida - Canal de calcio ligado al inositol trifosfato.
Parmiotonía congénita - Canal de potasio del receptor GABAB ligado a proteína G.
Miotonía permanente
Miotonía fluctuante
Parálisis periódica hipokaliémica
Anticuerpos antigagliósido GM1 Canal de calcio dependiente de voltaje
Canalopatías del canal de potasio La activación de los canales de calcio dependiente
de voltaje produce un aumento del calcio intracelular y
Coreoatetosis paroxística
Convulsiones neonatales benignas
una disminución del calcio extracelular. Se asocia con
Síndrome de ataxia episódica-mioquimia la despolarización sostenida de la neurona, la potencia-
Neuromiotonía ción prolongada, la liberación de neurotransmisores, la
Canalopatías del canal de cloro excitotoxicidad que se desarrolla en la epileptogénesis
Síndrome de Angelman
y con el fenómeno del kindling. La entrada de calcio al
Síndrome de Prader Willi
Miotonía congénita recesiva tipo Becker interior de la célula nerviosa facilita la liberación de
Miotonía congénita dominante (enfermedad de Thomsen) neurotransmisores. Al nivel postsináptico origina
despolarización mantenida, tal como ocurre en los cam-
bios paroxísticos de despolarización (CPD) de las cé-
Los canales iónicos juegan un papel importante en lulas que actúan como marcapasos.
la fisiopatología de la epilepsia, así como en el meca- Existen 5 tipos diferentes de canales de calcio: L,
nismo de acción de los fármacos antiepilépticos. Des- N, T, P, y Q, que se diferencian por la duración de la
empeñan un papel crucial en la sincronización y corriente, conductancia y velocidad de la inactivación.
propagación de las descargas epilépticas y son sustratos Los canales N están relacionados con la liberación de
o causa, tanto de epilepsias idiopáticas como adquiri- algunos péptidos y de monoaminas. Son inhibidos por
das. En los últimos años se ha diseñado un número las dihidropiridinas como el nimodipino. Los canales P
importante de fármacos antiepilépticos cuyo mecanis- participan en la liberación de GABA, glutámico y
mo de acción se produce al nivel de los canales iónicos, monoaminas. Son inhibidos por las agatoxinas. Los
que abren interesantes perspectivas futuras en el con- canales T postsinápticos de los núcleos intralaminares
trol y manejo de la epilepsia. del tálamo están relacionados con la actividad
marcapasos que originan los ritmos de 3 ciclos por se-
Canales iónicos y su funcionamiento gundos que caracterizan las ausencias. Estos ritmos
son bloqueados por el ácido valproico y la etosuximida.
Se ha descrito un significativo grupo de canales Los canales de calcio dependiente de voltaje están
iónicos. En aras de facilitar la compresión que produ- regulados por los receptores GABAB presinápticos y
cen las alteraciones de estos y su papel en la epilepsia por cambios de voltaje. Forman parte de una gran
se hará un breve análisis de los principales canales superfamilia a la que pertenecen los canales de potasio
iónicos y la manera que estos funcionan (cuadro 7.2). y sodio voltajedependientes. Los canales de calcio es-
tán constituidos por las subunidades á1, á2, â, ä y ã. En el gen CACNA1A en el locus 19p13 humano se
La subunidad α1 posee 4 dominios que al cerrarse so- localiza la isoforma A de la subunidad á1, en tanto en
bre sí mismo forman el canal. Cada uno de los domi- el ratón esta se localiza en el cromosoma 8. Mutacio-
nios posee 6 segmentos transmembrana y el cuarto nes en este gen que afectan a la subunidad á1A de los
dominio es el que tiene el sensor de voltaje. El canal canales de calcio P/Q han sido relacionadas con au-
del calcio posee 6 isoformas: A, B, C, D, E y S. De sencias y convulsiones en el ratón tottering y en el ra-
estas, la A, B, y E se expresan en las neuronas. La tón learner con ausencias.
función del canal depende de las subunidades á1, â y La subunidad â se ha localizado en el gen
ã. Las subunidades á2 y ä son reguladoras (Fig. 7.1). CANCNB1 del cromosoma 2 del ratón. Esta subunidad
Fig. 7.1. Canal de calcio dependiente de voltaje. En la parte superior pueden verse las subunidades que lo forman: la
subunidad α1 forma el poro, las subunidades β y γ desempeñan un papel importante en la función del canal y las
subunidades α2 y δ son reguladoras. En la parte inferior se indícale lugar donde se observan las mutaciones en los ratones
tottering (tg), learner (tg1a) y lethargic (lh) que se consideran modelos de ausencias.
136 Epilepsia
es la encargada de modular estrechamente la activi- glutámico sobre el receptor, antagonizando de forma

dad de la subunidad áA en los canales P/Q. En el no competitiva la apertura del canal o antagonizando
ratón lethargic hay una mutación en este gen que trun- competitivamente el sitio de la glicina. A pesar de es-
ca la subunidad â y reduce entre 10 y 20 veces la tas posibilidades, el empleo de anticonvulsionantes que
entrada de calcio. Esta mutación origina en este ratón actúan a través de estos mecanismos ha fracasado.
punta-ondas de 6 Hz en el electroencefalograma y Se ha atribuido a los receptores NMDA las descar-
conductas de paradas, por lo que se considera a este el gas interictales que se observan en los cambios
prototipo de ausencias con respuesta a la etosuximida. paroxísticos de despolarización, tanto en la despolariza-
La subunidad ã se encuentra en el gen CACNG2 ción sostenida como en el tren de descargas rápidas.
del cromosoma 15 del ratón. Una mutación de esta La estimulación del tracto perforante provoca una
subunidad se observa en el ratón stargazer, lo que despolarización inducida por los receptores NMDA en
origina un incremento de 3 veces la entrada de calcio ratas con kindling. En la corteza son muy importantes
al interior de la neurona con el consecuente aumento en la sincronización, propagación de la descarga y en
de la excitabilidad de la corteza cerebral y ramificacio- la epileptogénesis (Fig. 7.2).
nes de las fibras musgosas. En estos ratones se obser- El gen GRIN1 correspondiente a la subunidad del
va la presencia de punta-ondas en el electro- receptor NMDA que fija el glutámico, se ha localizado
encefalograma, por lo que se considera que constituye en el locus 8q24.3, cercano al gen de la epilepsia gene-
un modelo de ausencias. ralizada idiopática y al gen KCNQ3 de un canal de
potasio dependiente de voltaje; sin embargo, no se ha
podido establecer hasta la fecha su función en los ca-
Canal de calcio del receptor glutamérgico sos de epilepsia de origen genético en el ser humano.
NMDA
El receptor NMDA está formado por 5 subuni-
Canal de calcio del inositoltrifosfato
dades. Cada subunidad posee 4 segmentos, de los
cuales, 3 son transmembrana y el segundo es intramem- El canal de calcio del inositol-trifosfato aumenta el
brana. Los segundos segmentos de las 5 subunidades nivel del calcio citoplasmático por la liberación de los
constituyen el poro del canal. Este receptor es un com- depósitos de calcio intracelular. El gen del receptor
plejo relacionado con el canal sodio/calcio que tiene un ITPR1 se localiza en el locus 3p26.p25 del cromosoma
sitio para la glicina, un sitio fenciclidina y un sitio 6 del ratón, cuya expresión ocurre fundamentalmente
poliamina. en la corteza cerebral, el putamen-caudado, CA1 del
En condiciones de transmisión sináptica normal, el hipocampo y cerebelo.
canal del calcio no se activa, ya que se encuentra blo- En las convulsiones tonicoclónicas generalizadas
queado por los iones magnesio. El glutámico activa el espontáneas que padece el ratón opisthotonus, existe
canal de calcio del receptor NMDA cuando la neuro- una mutación en el gen ITPR1 que altera a la proteína
na se encuentra despolarizada. En los receptores ce- del canal del calcio asociado a inositol- trifosfato. La
rebrales de las ratas con kindling se ha comprobado mayor parte de los ratones clonados que no poseen
que existe una liberación aumentada de aspártico y este gen mueren intraútero y los que nacen padecen
glutámico que no se observa en las ratas controles. Se de convulsiones tonicoclónicas generalizadas y ataxia.
ha observado además un aumento de la sensibilidad de
los receptores NMDA en las células piramidales de
Canal de potasio dependiente de voltaje
CA3 y en las células granulosas del giro dentado. Se
postula que ciertos cambios en los receptores NMDA Este canal participa en la repolarización e hiperpola-
los hacen menos sensibles al magnesio. La entrada de rización de la membrana celular. La alteración del ca-
calcio a través de los receptores NMDA participa en nal produce un estado de hiperexcitabilidad facilitadora
los procesos de excitotoxicidad, la potenciación pro- de las crisis. Existen 4 familias y se han descrito más
longada y en la despolarización sostenida. Es cono- de 20 tipos de este canal. La superfamilia S4 que
cido que un aumento del tono glutamérgico es convul- incluye los canales dependientes de voltaje y los acti-
sionante y su disminución tiene efecto anticonvul- vados por calcio tienen una subunidad á que posee
sionante. La disminución del tono glutamérgico se puede 6 dominios transmembrana. El segmento S4 es el sensor
lograr bloqueando de manera competitiva la acción del de voltaje. La apertura de los canales de potasio pro-
Fig. 7.2. Canales iónicos glutamérgicos. En la parte izquierda puede verse el canal de sodio del receptor AMPA y el canal de
sodio-calcio del receptor NMD, así como los efectos postsinápticos y presinápticos de la entrada de calcio y de la
estimulación del receptor glutamérgico metabotropo. En la parte derecha puede observarse el receptor NMDA con sus
sitios mediadores.
duce hiperpolarización y revierte la despolarización Cada subunidad del canal de potasio posee un solo
neuronal. Dos canales de potasio participan en la dominio con 6 segmentos transmembrana, de los cua-
hiperpolarización que sigue a los PDS: uno rápido re- les el cuarto segmento es el sensor de voltaje. Esta
lacionado con pequeños canales y uno lento modulado subunidad equivale a 1 de los 4 dominios que posee la
por proteínas G ligado a receptores de neurotrans- subunidad α1 de los canales de calcio y sodio. El poro
misores. Alteraciones de las corrientes de potasio han del canal está formado por la unión de 4 subunidades.
sido encontradas en la epilepsia temporal. Estas afec- La subunidad del canal de potasio de tipo shaker se
taciones son diferentes según haya o no esclerosis del localiza en los genes KCNQ1 del locus 11p25.5,
asta de Ammón. KCNQ2 del locus 20q13.3 y KCNQ3 del locus 8q24;
En un inicio los canales de potasio no fueron consi- los cuales se expresan en el cerebro. La mutación en
derados importantes, a pesar de que los bloqueantes el gen KCNQ1 origina un canal inoperante, que pro-
de estos eran convulsionantes en tanto los activadores duce el síndrome de QT prolongado, caracterizado por
como la cromacalima, el diazóxido, el minoxidol y arritmias cardíacas ventriculares, síncope y muerte
pinacidil no mostraban actividad anticonvulsionante. súbita, lo que se asocia en algunos individuos a
Actualmente se conoce que algunos antiepilépticos epilepsia.
como la losigamona y la carbamazepina actúan en parte Las mutaciones en el gen KCNQ2 origina la epilep-
a través de este mecanismo. sia benigna neonatal tipo 1(EBN1). En esta mutación
138 Epilepsia
el canal mutante no se activa con la despolarización, lo Tabla 7.1. Canalopatías en los canales de potasio dependientes de
que produce que se reduzca la hiperpolarización y apa- voltaje
rezcan convulsiones. Las mutaciones de KCNQ3 dan Gen Locus Expresión Enfermedad
origen a la epilepsia benigna neonatal tipo 2 (EBN2),
se sugiere que una mutación de este gen es el sustrato KCNA1 12p13 Cerebro Ataxia episódica tipo I
de las epilepsias tonicoclónicas generalizadas y de las KCNQ1 11p15.5 Corazón, Síndrome QT largo
páncreas tipo I
ausencias (Fig. 7.3).
pulmón, oído
KCNQ2 20q13.3 Cerebro CNBF tipo I
KCNQ3 8q24 Cerebro CNBF tipo II
KCNQ4 1p34 Oído Sordera progresiva
Canal de potasio del receptor gabérgico

GABAB
Este receptor presenta una localización tanto
presináptica como postsináptica. Se encuentra acopla-
do a proteína G y está formado por las subunidades
GABABR1 (a-d) y GABABR2. El receptor que está
localizado presinápticamente provoca el cierre de los
canales de calcio L, N y P de alto umbral y reduce la
liberación de neurotransmisores como el GABA de las
terminaciones gabérgicas y del glutámico de las termi-
naciones glutamérgicas del hipocampo. Los recepto-
res GABAB postsinápticos en la médula, septum,
corteza cerebral, tálamo e hipocampo, producen la
apertura de canales de potasio que originan la salida
de este ión al exterior, hiperpolarizando la neurona.
Estos receptores participan en la fase lenta de la
hiperpolarización que sigue a los potenciales sinápticos
de despolarización. La estimulación de los receptores
GABAB postsinápticos en el tálamo sincronizan co-
rrientes T de calcio de bajo umbral que provocan pun-
ta-ondas de 3 ciclos por segundos características de
las crisis de ausencias. La distribución de los recepto-
res GABAB es distinta a la de los receptores GABAA,
son más numerosos en los núcleos geniculados medial
Fig. 7.3. Canal de potasio dependiente de voltaje. En la y dorsolateral del tálamo, y en las capas I, II y III de la
parte superior se ve una de las subunidades que componen corteza cerebral.
el canal con un solo dominio formado por 6 segementos La mutación de los genes GABABR1a y GABABR1b
transmembranales. El cuarto segmento actúa como sensor localizada en el locus 6p21 muy próximo al locus HLA
de voltaje. En la parte inferior puede apreciarse cómo la y que codifica 2 proteínas relacionadas con el receptor
unión de 4 subunidades básicas independientes forman el
GABAB, se ha planteado que es el sustrato para de-
canal.
terminadas familias que padecen de epilepsia mioclónica
juvenil y ausencias, lo que se ha cartografiado en el
cromosoma 6p, junto al locus HLA. En el ratón tottering
En el ratón weaver, una mutación en el cromosoma que presenta una mutación en el gen CACNA corres-
16 -donde la glicina es sustituida por la serina-, que pondiente la subunidad α de un canal del calcio de-
afecta a la subunidad GIRK2 de un canal trimérico pendiente de voltaje, se ha descrito un aumento de
unido a la proteína G, desencadena convulsiones receptores GABAB que explica las punta-ondas de
tonicoclónicas (tabla 7.1). este modelo de ausencia.
Canal de sodio dependiente de voltaje ión sodio más pequeño, pero no para el ión calcio de
mayor tamaño. La actividad de este canal es regulada
El canal de sodio produce potenciales de acción en por fosforilación de proteínas y por proteína G.
respuesta a la despolarización parcial de la membrana. La subunidad â se encuentra localizada en el gen
Está formado por una subunidad á, una subunidad â1 y SCN1B del locus 19q13.1. En este cromosoma se en-
una subunidad â2. La subunidad á la forman 4 domi- cuentran también 3 genes de canales de potasio:
nios que constituyen el poro de sodio. Cada dominio KCNA7, KCNA2 y KCNA3. La mutación en el gen
está integrado por 6 segmentos transmembranas, de SCNB1 de la subunidad â1 del receptor nicotínico ha
los que el cuarto es el sensor de voltaje. Los segmento sido descrita como el sustrato de la epilepsia generali-
5 y 6 de los 4 dominios forman el poro del canal. En el zada con convulsiones febriles plus en individuos de
cerebro se han descrito 4 subunidades á: I, II, IIA y una familia australiana. En esta mutación es cambiada
NaCh6. La subunidad á es operativa por sí sola. Las una citosina por guanina en el nucleótido 387, lo que
cargas negativas de los grupos carboxilos del glutámico modifica el residuo de una cisteína y provoca la ruptu-
le confieren selectividad por cationes y los radicales ra de un puente disulfuro que mantiene un pliegue
de lisina y la alanina hacen que sean permeables para extracelular tipo inmunoglobulina (Fig. 7.4).
Fig.7.4. Canal de sodio dependiente de voltaje. En la parte superior se muestra las subunidades , 1, y 2. La estructura de la subunidad con
4 dominios y 6 segmentos transmembranas en cada dominio, es similar a la del canal de calcio dependiente de voltaje. En la parte inferior
puede apreciarse cómo los 4 dominios de la unidad se cierran para formar el poro del canal.
á, tres â, una ã, una ä y una å.
140 Epilepsia
La inactivación de este canal tiene un componente Se ha logrado identificar 9 subunidades á, tres â,

rápido relacionado con el asa P de cada dominio aso- una ã, una ä y una å. El canal está constituido por com-
ciado con el canal. La mutación ha permitido detectar binaciones de 5 subunidades, lo que le confiere varia-
un tercer lugar de acción que es el sexto segmento bilidad estructural. La acetilcolina se une a la subunidad
transmembrana del dominio IV, que es el sitio al que se á. Cada subunidad posee 4 segmentos: M1, M2, M3 y
unen los anestésicos locales y la fenitoína. Las
M4. Los segmentos M2 de las 5 subunidades forman
subunidades â1 y â2 desempeñan un papel modulador,
el poro del canal. Entre los segmentos M3 y M4 existe
la â1 es fundamental para la inactivación y la â2 es un
un asa con sitios de fosforilación a través de los cua-
modulador menor. Este canal es el lugar de acción de
la mayoría de los antiepilépticos clásicos y nuevos, los les pueden ser modulados por fosfatasas y
que inhiben este canal estabilizando las membranas proteinocinasas. Las subunidades á y â son suficien-
neuronales (tabla 7.2). tes para originar un receptor funcionante. El resto de
las subunidades tienen función reguladora.
Tabla 7.2. Genes en los canales de sodio dependiente de voltaje Los genes de las subunidades á3, á4, á5 y á7 han
sido identificados; también se identificó el gen de la
Gen Subunidad Locus Expresión subunidad â4. Los genes CHRNA3, CHRNA4 y
SCN1A á1 2q24 Cerebro y médula CHNRB4 se localizan en el locus 15q24, el gen
SCN2A á2 2q23-q24.3 Cerebro y médula CHRNA4 en 20q.13 y el CHNRA7 en 15q14. La
SCN3A á3 2q24-q31 Cerebro y médula mutación del gen CHNRA4 en el locus 20q13.2-q13.3
SCN4A á4 17q23-25 Músculo que afecta la subunidad á4 ha sido descrita en miem-
SCN5A á5 3p21 Corazón
SCN6A á6 2q21-q23 Útero y corazón
bros de una familia australiana con epilepsia nocturna
SCN7A á7 Glía autosómica dominante del lóbulo frontal. En esta mu-
SCN8A á8 12q13 Cerebro y médula tación se produce un cambio de la serina por fenilalanina
SCN1B â1 19q13.1 Cerebro en el codón 248. Este codón está ubicado en el seg-
mento M2 del poro del canal y su mutación conduce
a una hipoactividad. La inserción de una leucina adi-
cional cerca del carbono terminal del dominio trans-
Canal de sodio del receptor nicotínico neuronal membrana con pérdida de la función del canal, ha sido
Los receptores nicotínicos tienen una función neuro- identificada en una familia noruega con epilepsia noc-
turna autosómica dominante del lóbulo frontal. Hasta
moduladora en el sistema nervioso central. Estos re-
la fecha no se ha podido esclarecer el mecanismo por
ceptores originan un potencial local que cuando es de
el cual la pérdida de actividad del canal de sodio
suficiente magnitud, provoca la apertura de los cana-
nicotínico aumenta la excitabilidad. Se ha propuesto
les de sodio dependientes de voltaje. Participan en la que la reducción de la actividad del canal disminuye la
liberación de neurotransmisores como el GABA a ni- entrada de calcio al nivel presináptico, lo que reduce la
vel presináptico. Aunque su participación en la liberación de GABA y origina desinhibición. La
epileptogenésis y en el mecanismo de acción de los subunidad á7 es facilitadora de la permeabilidad al cal-
antiepilépticos es poco conocida, la demostración que cio. Una mutación en el gen CHRNA7 de esta
en la epilepsia nocturna autosómica dominante del ló- subunidad puede constituir el sustrato genético de la
bulo frontal ocurre una mutación en la subunidad á de epilepsia mioclónica juvenil en los individuos de las fa-
este receptor, ha despertado un interés creciente por milias estudiadas.
su conocimiento.
El receptor nicotínico, conjuntamente con los recep-
tores de la glicina, los receptores serotoninérgicos 5- Canal de sodio del receptor glutamérgico
HT3 y el receptor GABAA constituyen una superfamilia AMPA
de canales iónicos. La estructura transmembrana es El canal de sodio del receptor glutamérgico AMPA
similar en estos 4 receptores y difieren ligeramente de está constituido por la unión de 5 subunidades. En las
los receptores glutamérgicos. Están formado por una primeras descripciones de este receptor se creyó que
porción extracelular que reconoce el ligando, una por- los receptores glutamérgicos pertenecían a la misma
ción transmembrana que integra el poro del canal y familia de los receptores GABAA y los receptores
una parte intracelular con el sitio de la fosforilación nicotínicos. Posteriormente fue aclarado que son miem-
que enlaza con la célula. bros de distintas superfamilias. El receptor AMPA está
compuesto por las subunidades peptídicas: GluR-A, dad de subunidades GluR-B y la expresión de la arginina
GluR-B, GluR-C y GluR-D. Las subunidades GluR A, están sometidas a un estricto control genético (Fig.7.5).
C y D están relacionadas con la entrada de sodio y En situaciones normales los receptores AMPA de
calcio, en tanto la GluR-B solo permite la entrada de las células piramidales poseen subunidades GluR-B y
sodio, razón por la cual el canal es selectivo exclusiva- no permiten el paso de calcio, pero algunos receptores
mente al sodio. Cada subunidad posee 4 segmentos; de las neuronas gabérgicas no tienen la unidad GluR-B
pero solo 3 segmentos son transmembranas; mientras y dejan pasar calcio. La mutación que afecta los re-
el segundo segmento no presenta salida al exterior de ceptores AMPA de las células piramidales que provo-
la célula. La unión del segundo segmento de las can que dichas células no tengan las subunidades
subunidades constituye el poro del canal y el encarga- GluR-B permite la entrada de calcio, aumentando la
do de controlar el influjo de calcio al espacio intracelular. excitabilidad neuronal. En el kindling provocado por
El cambio de una arginina por glutamina en el segundo estimulación eléctrica de la amígdala se ha demostra-
segmento de GluR-B es suficiente para que el canal do que existe una reducción de la expresión de GluR-
permita la entrada de calcio. La mayor o menor canti- B del receptor AMPA.
Fig.7.5. Canal del sodio del receptor colinérgico nicotínico. Pertenece a una superfamilia con una estructura similar que
incluye los receptores glutamérgicos AMPA, KA y NMDA, así como el receptor GABAA. El receptor nicotínico se compo-
ne de 5 subunidades, en este caso 2 , 1 , 1 1 que se reúnen para formar el poro del canal. Cada subunidad está forma-
da por 4 segmentos transmembranas. Los segmentos M2 de las 5 subunidades forman el poro del canal. La carga y el tipo
de aminoácidos que quedan en la superficie interna del poro condicionan el tipo de los que+- atraviesan el canal y la
velocidad a lo que lo hace, por lo que una mutación en un solo aminoácido puede interferir con la función del canal.
142 Epilepsia
El gen GRIA2 de la subunidad GluR-B del receptor transmembrana. La unión de los segmentos M2 de las
AMPA2 se ha cartografiado en el cromosoma 3 del 5 subunidades forman el poro del canal. Se han identi-
ratón y en el locus 4q32-q33 en el hombre. La muta- ficado las subunidades á, â, ä, å y ñ. La composición
ción que cambia la arginina por glutamina en el segun- más frecuente es 2á, 2â y 1ã, pero ello está en depen-
do segmento intramembrana del poro del canal provoca dencia de la línea celular, la especie y la localización
que la subunidad GluR-B facilite la entrada de calcio. cerebral. En el cerebro de la rata las subunidades lo-
La mutación en GluR-B que se produce en ratones calizadas son, á1, â2 y ã2, en tanto en el cerebelo lo es
knockout origina que estos ratones padezcan convul- la á6. El complejo con subunidades â tiene sitios de
siones y mueran transcurridas 3 semanas de nacidos. fijación para el GABA, mientras la subunidad á pre-
El gen GRIA3 que codifica la subunidad GluR-C senta sitios para los neuroesteroides, barbitúricos y otros
del receptor AMPA3 se localiza en el hombre en Xq25- 5 sitios más, que se unen a otros fármacos que facili-
q26. La encefalitis de Rasmussen, una encefalopatía tan la acción del GABA. La subunidad á participa en
con carácter progresivo que se acompaña de epilep- la fijación de las benzodiazepinas. La subunidad á1
sia, se atribuye a la existencia de anticuerpos contra la condiciona la fijación de las benzodiazepinas de tipo I,
subunidad GluR-C. El tratamiento con plasmaféresis en tanto la á2, á3 y á5 fijan las benzodiazepinas tipo II.
de enfermos con esta encefalopatía disminuye de for- Las subunidades á4 y á6 son insensibles a las
ma transitoria los anticuerpos antiGluR-C y las crisis benzodiazepinas clásicas; pero fijan algunos agonistas
convulsivas. Por otra parte, las mutaciones del gen y antagonistas inversos. La subunidad ã condiciona la
GRIA3 se han relacionado con el síndrome oculocere- sensibilidad al zinc y es necesaria para la fijación de
bral-renal de Lowe. las benzodiacepinas.
El canal de cloro del receptor GABAA desempeña
un papel muy importante en la epileptogénesis y el de-
Canal de sodio del receptor glutamérgico KA sarrollo de nuevas líneas de medicamentos para el tra-
Este canal está formado por 5 subunidades que po- tamiento de la epilepsia. Se ha descrito que deficiencias
seen alta afinidad: GluR5, GluR6, GluR7, KA1 y KA2. gabérgicas constituyen el sustrato de varios tipos de
El canal tiene una estructura similar al del canal AMPA, epilepsias y se ha podido comprobar el efecto
pero se diferencia en su distribución cerebral. En el anticonvulsionante de los fármacos que elevan el tono
sistema nervioso central las más importantes son, la gabérgico como las benzodiacepinas y el fenobarbital,
GluR5 y la GluR6, dado que estas 2 subunidades están por lo que se han desarrollado investigaciones que han
genéticamente controladas para dejar pasar o no cal- centrado su empeño en buscar antiepilépticos que au-
cio al interior de las células, de manera que influyen menten el tono gabérgico.
significativamente en la excitabilidad neuronal. En el síndrome de Angelman con retraso mental y
El gen GRIK1 codifica a la subunidad GluR5 del epilepsia se ha encontrado una mutación en el gen
receptor KA y está cartografiado en el locus 21q22 UBE3A cartografiado en locus 15q11-q13. Este locus
humano y en el cromosoma 6 del ratón. La activación posee genes que controlan la función de las subunidades
crónica de las neuronas motoras mediante receptores á5, â3 y ã3 del receptor GABAA y se ha planteado
no-NMDA ocasiona la destrucción de las células ner- que este síndrome se debe a una mutación del gen
viosas por excitotoxicidad. La epilepsia ausencia juve- GABRB3 que corresponde a la subunidad â3 del re-
nil se ha cartografiado en el locus 21q22, por lo que se ceptor GABAA. La mutación del gen en ratones
estima que una mutación en el gen GRIK1 que afecte transgénicos produce un cuadro clínico similar al sín-
la subunidad GluR5 y permita la entrada de calcio, es drome de Angelman
el sustrato de esta epilepsia. El descubrimiento de la La mutación en el cromosoma 7, en el que se en-
importancia del receptor KA en la epileptogénesis ha
cuentran los genes de 3 subunidades del receptor
permitido el desarrollo de nuevos fármacos antiepi-
GABAA, que se expresa en la sustancia nigra en el
lépticos que antagonizan estos receptores, tal como el
ratón SWXL-4, origina un bajo umbral para las convul-
topiramato.
siones límbicas por estímulos vestibulares. En enfer-
mos que padecen de epilepsia del lóbulo temporal se
Canal de cloro del receptor GABAA ha demostrado mediante tomografía de emisión de
positrones una disminución de la fijación del flumacenilo
El canal de cloro del receptor GABAA está inte-
grado por 5 subunidades que contienen 4 segmentos a receptores benzodiacepínicos, lo que se ha correlacio-
nado con la frecuencia de las crisis. Se ha encontrado que padecían de crisis similares a las ausencias espon-
esta misma alteración en pacientes que padecen de táneas. A partir de esta primera descripción numero-
epilepsia frontal y en sujetos con epilepsia generaliza- sas investigaciones en ratones se han realizado hasta
da primaria. En pacientes con esclerosis del hipocampo la fecha, todo lo cual ha permitido describir un grupo
y ramificación de fibras musgosas se han demostrado significativo de epilepsias asociadas a alteraciones de
alteraciones en la fijación del flunitrazepam que se atri- los canales iónicos. El problema de identificar el gen
buyó a cambios en la proteinocinasa o en la estructura de una epilepsia en las canalopatías resulta muy com-
del receptor GABAA donde se encuentran disminui- plejo. La mayoría de los canales iónicos son
das las subunidades á1, á2 y á5, y existe un aumento heteroméricos; sus proteínas son codificadas por dis-
de á4 y á6, lo que produce una reducción de la sensibi- tintos genes y existen múltiples variantes transcripcio-
lidad a las benzodiacepinas y aumenta la modulación nales. Por otra parte, el aislamiento de un gen de
de los neuroesteroides. epilepsia supone la existencia de un gen que tenga su
expresión en el cerebro, cuya alteración origina una
predisposición a padecer descargas paroxísticas o
Canales iónicos y epilepsias patrones de crisis epilépticas recurrentes. La
en los modelos animales sustentación de este criterio obliga a encontrar genes
que regulen la despolarización o la repolarización de la
El término canalopatía fue utilizado para denominar membrana neuronal (Fig. 7.6).
las mutaciones en el gen CACNL1A4 relacionado con En este contexto, se han descrito ratones con epi-
la subunidad alfa 4 de un canal de calcio dependiente lepsias espontáneas que se han asociado con mutacio-
de voltaje, presente en los ratones tottering y learner nes en genes relacionados con los canales iónicos. Los
Fig. 7.6. Canal del cloro del receptor GABAA. En la parte izquierda puede verse las estructuras pentaméricas, por ejemplo,
2 , 1 y 1. Cada unidad tiene 4 segmentos transmembrana y el segmento 2 forma parte del poro del canal. En la parte derecha
se muestra el receptor GABAA con sus sitios moduladores.
144 Epilepsia
ratones tottering, lethargic y stargazer presentan pun- rar crisis epilépticas en ratones transgénicos knockout
ta-ondas en electroencefalograma que se acompañan o "nulos"a los que se le han suprimido genes que pro-
de conductas de paradas que caracterizan las au- vocan la inactivación de proteínas relacionadas con la
sencias. calmodulina cinasa IIA, el receptor inositol-trifosfato,
El ratón tottering presenta punta-ondas en el elec- el neuropéptido Y, las proteínas relacionadas con el
troencefalograma que se acompañan de conductas de receptor serotoninérgico C, la sinapsina I y II, el jerky
parada que desaparecen tras la administración de y la subunidad GluRB del receptor glutamérgico (ta-
bla 7.3).
etosuximida. En estos ratones se encontró una muta-
ción en el cromosoma 8 en el gen CACNA relaciona-
do con la subunidad á del canal del calcio dependiente Canalopatías en las epilepsias
de voltaje. El ratón opisthotonus presenta una muta-
ción en el gen ITPR1 del cromosoma 6 asociado al genéticas en humanos
canal de calcio ligado al inositol-trifosfato. El ratón
En los últimos 15 años se ha incrementado de ma-
stargazer manifiesta punta-ondas en el electroencefa-
nera importante el conocimiento sobre los canales
lograma y se ha descrito en este una mutación en el
iónicos y se han podido identificar mutaciones de los
gen CACNG2 del cromosoma 15 que codifica la aminoácidos que forman los canales iónicos que se
subunidad â de un canal de calcio dependiente de vol- asocian a las epilepsias de origen genético. Una ca-
taje. En el ratón weaver existe una mutación en el gen racterística común en cualquier síndrome epiléptico es
KCNJ6 del cromosoma 18 asociado a un canal de el aumento de la excitabilidad neuronal que se expresa
potasio acoplado a una proteína G. El ratón lethargic en la clínica por la crisis epiléptica. En la epileptogénesis
muestra una actividad de punta-ondas en el electroen- se encuentran implicados tanto mecanismos
cefalograma. Este ratón presenta una mutación en el moleculares como celulares. Entre los mecanismos
gen CACNB4 del cromosoma 2 relacionado con la moleculares la genética molecular ha logrado describir
subunidad â de un canal de calcio dependiente de un grupo importante de mutaciones de genes que codi-
voltaje. fican los canales iónicos neuronales, ya bien sean de-
La epilepsia espontánea que padecen el ratón EL y pendientes de voltaje o de receptores, que son
el ratón SWXL-4 es de origen poligénico. El ratón responsables de determinados tipos de epilepsia. Has-
SWXL-4 se obtiene del cruce de 2 cepas no epilépti- ta la fecha se han descrito en las epilepsias llamadas
cas; la SWR/5 y la C57L/J. Este ratón posee un um- idiopáticas 4 genes que codifican una subunidad de un
bral bajo para las convulsiones límbicas inducida por canal iónico e integran el grupo de las canalopatías.
Existe otro grupo de epilepsias bastante numeroso don-
estímulos vestibulares. La mutación se encuentra en el
de la sospecha es altamente sugestiva de existir un
cromosoma 7 en el que se ubican los genes de 3
trastorno de los canales iónicos sin que hasta el pre-
subunidades del receptor gabérgico.
sente se haya podido confirmar. A continuación des-
Se ha desarrollado un grupo importante de investi- cribiremos brevemente aquellas epilepsias en las que
gaciones sobre la función de los canales iónicos en la se ha comprobado la existencia de una alteración de
epileptogénesis en ratones transgénicos en los que se los canales iónicos y haremos mención de aquellos ti-
introduce una anomalía genética que ocasiona la pos en los cuales aun no existe confirmación, pero en
disfunción de un canal. De esta forma se logra gene- los que existe un alto índice de sospecha (tabla 7.4 y 7.5).
Tabla 7.3. Epilepsias asociadas a canalopatías en animales
Epilepsia Cromosoma Gen Canal Receptor

Epilepsia espontánea en ratones
Ratón opisthotonus (opt) 6 ITPR1 Ca IP3

Ratón weaver (wv) 16 KCNJ6 K V-D
Ratón tottering (tg) 8 CACNA Ca V-D
Ratón lethargic (lh) 2 CACNB4 Ca V-D
Ratón stargazer 15 CACNG2 Ca V-D
Epilepsia en ratones transgénicos
Ratones con GluR anormal 3 GRIA2 Na AMPA
Tabla 7. 4. Canalopatías epilépticas humanas confirmadas
Epilepsia Locus Gen Canal Receptor
Convulsiones neonatales 20q13.3 KCNQ2 K+ Dependiente voltaje

familiares benignas 8q24 KCNQ3 K+ Dependiente voltaje
Epilepsia generalizada con 19q13.1 SCN1B Na+ Dependiente voltaje
convulsiones febriles plus 2q24 SCN1A Na+ Dependiente voltaje
Epilepsia autosómica 20q13.2 CHRNA4 Na+ Nicotínico
dominante del lóbulo frontal 15q24 CHNRA3 Na+ Nicotínico
1p21.1q2 CHRNA2 Na+ Nicotínico
Epilepsia mioclónica grave 2q24 SCN1A Na+ Dependiente voltaje
de la infancia.
Tabla 7.5. Epilepsia y síndromes con epilepsia por probables canalopatías
Epilepsia Locus Gen Canal Receptor
Epilepsia generalizada 6p21 GABA-BR1 a/b K+ GABAB

idiopática 8q24 KCNQ3 K+ Dependiente voltaje
Epilepsia mioclónica juvenil 15q14 CHRNA7 Na+ Nicotínico
Epilepsia ausencia juvenil 21q21.1 GRIK1 Na+ KA glutamérgico
Síndrome de Angelman 15q11 GABRN3 Cl- GABAA
Síndrome de Rasmussen Xq25-26 GRIA3 Na+ AMPA glutamérgico
Convulsiones neonatales familiares benignas lias que no se ligan a ninguno de los 2 loci anteriores, lo
que permite pensar en la posibilidad de un tercer loci,
Este síndrome denominado convulsiones neonatales
el cual hasta la fecha no ha sido localizado. En general,
familiares benignas (CNFB) fue identificado por Ret y
la mayoría de las familias descritas están ligadas al
Teubel en 1964, pero no fue bien individualizado hasta
cromosoma 20q. Estas mutaciones en 2 genes dife-
1968 y es en 1989 que se identificaron por primera vez
rentes que dan origen a un mismo fenotipo clínico, es
los genes responsables de este. Desde esa fecha has-
motivado por el hecho que el producto de ambos genes
ta el presente se han realizado numerosas descripcio-
son necesarios para que se exprese totalmente la fun-
nes y aportes que han contribuido a una mejor
ción de los canales M relacionados con los canales de
delimitación. Aunque muchos autores lo incluyen den-
potasio,
tro de las epilepsias parciales, en la actualidad existen
Las alteraciones en las CNFB se han localizado en
pruebas suficientes para incluirlo dentro del grupo de los genes que codifican los canales de potasio: KCNQ2
los síndromes epilépticos generalizados. - en 20q13- y KCNQ3 -en 8q24-. Ambos genes están
Las CNFB constituyen un síndrome epiléptico rela- constituidos por 872 aminoácidos, una de las mayores
tivamente raro que presenta una forma de transmisión secuencias de subunidades proteicas conocidas del
hereditaria autosómica dominante con penetrancia in- canal de potasio. Estos genes se expresan en el cere-
completa. Aunque son afectados ambos sexos, se ha bro, y existe solapamiento entre ambas expresiones.
descrito un ligero predominio en varones. El síndrome Las mutaciones dan lugar a una alteración del flujo del
está caracterizado por una gran heterogeneidad, tanto ión potasio, que afecta la repolarización de la membra-
clínica como genética. Desde el punto de vista genético na de la neurona, lo que provoca una hiperexcitabilidad
se ha localizado un gen el brazo largo del cromosoma neuronal que es la responsable de las convulsiones.
20 - 20q - en la región vecina de los marcadores D20S19 Los genes de las CNFB son similares a los que han
y D20S20; mientras que en otras familias el trastorno sido descritos como los causantes de la arritmia car-
se ha cartografiado en 8q; sin embargo, existen fami- díaca en el síndrome QT largo.
146 Epilepsia
El cuadro clínico se caracteriza por la existencia de de manera excepcional persisten en edades posterio-
antecedentes familiares de convulsiones de manera res. A pesar que han sido catalogadas como "benig-
constante, comienzo muy precoz en los primeros días nas", se ha observado que la incidencia de epilepsia en
de la vida y evolución benigna del trastorno. Los ata- edades posteriores es superior a la de la población ge-
ques aparecen entre el segundo y tercer día en recién neral, como es sustentado por varias publicaciones, se
nacidos aparentemente normales y en la mayoría de calcula que el riesgo posterior de epilepsia está alrede-
los casos desaparecen en la primera semana, aunque dor del 11 al 16 %, en tanto las convulsiones febriles se
en algunos neonatos tardan algunas semanas en ceder observan en el 30 % de los pacientes que han padeci-
y si no se tratan pueden persistir hasta 2 a 3 meses e do de CNFB. La mayor parte de las epilepsias que
incluso después. En los neonatos pretérminos el co- aparecen posteriormente se trata de epilepsias gene-
mienzo puede retrasarse como el tiempo entre la fe- ralizadas con crisis tónicas o tonicoclónicas, de pre-
cha del nacimiento real y el transcurrido si hubiera sentación en edades variables. También han sido
nacido a término, lo que supone que la expresión de los observadas epilepsias rolándicas en estos enfermos y
genes está regulada por el desarrollo Las crisis están epilepsias por estímulos acústicos; lo que relaciona las
caracterizadas por episodios clónicos o con menor fre- CNFB con este tipo raro de epilepsia refleja.
cuencia tónicos, lateralizados, que cambian de un El diagnóstico diferencial de las convulsiones
hemicuerpo a otro, o bilaterales, acompañados o no de neonatales familiares benignas debe realizarse con to-
períodos de apnea, de duración breve, generalmente 1 dos aquellos cuadros que provocan convulsiones du-
a 3 minutos, que se repiten varias veces al día y cesan rante el período neonatal, tales como: las infecciones
durante varias horas en el día. En ocasiones las crisis del sistema nervioso central, los trastornos del meta-
progresan a automatismos motores -masticación, vo- bolismo que se presentan en esta etapa, la encefalopa-
calización- y a crisis motoras tónicas. El período
tía hipóxico-isquémica, las hemorragias intracerebrales
poscrítico es muy breve y entre las crisis el examen
del recién nacido y las encefalopatías mioclónicas de
neurológico es normal.
comienzo precoz.
El electroencefalograma intercrítico es normal o
El tratamiento debe tener en cuenta 2 aspectos esen-
presenta ligeras alteraciones focales discontinuas o
ciales: que se trata de un trastorno autolimitado en el
muestra actividad theta alternante que toma la forma
tiempo y que el síndrome tiene un carácter benigno.
de paroxismos theta de predominio rolándico, tanto en
Hasta la fecha no existen investigaciones con la sufi-
la vigilia como durante el sueño. El trazado crítico pre-
senta en su comienzo un aspecto de supresión genera- ciente evidencia que hayan demostrado la eficacia de
lizada de la amplitud, seguido por ondas lentas un tratamiento anticonvulsionante en los fármacos que
simétricas o asimétricas, que evoluciona a descargas se han ensayado.
de polipuntas de carácter intermitente con períodos de
supresión entre ellas. El patrón electroencefalográfico Epilepsia generalizada con convulsiones
descrito es típico y no se conoce otro registro crítico febriles plus
con similares características en el neonato. La supre-
sión simétrica observada al inicio de las crisis, asocia- La epilepsia generalizada con convulsiones febriles
da a crisis tónicas, oculofaciales y autonómicas sugieren plus (GEFS+) es un síndrome epiléptico con herencia
un trastorno de origen subcortical, probablemente al compleja y fenotipo heterogéneo, caracterizado por la
nivel del tronco cerebral. existencia de crisis epilépticas generalizadas. El tras-
Como se ha afirmado anteriormente, muchos auto- torno fue descrito en 1997 por Scheffer y Berkovic.
res consideran las CNFB como un tipo de crisis parciales, Estos autores detectaron un grupo de 25 individuos de
sin embargo, las observaciones clínicas-electroence- 4 generaciones en una misma familia que presentaban
falográficas permiten afirmar que estas crisis son una epilepsia generalizada y convulsiones febriles. Ellos
forma de crisis tonicoclónicas generalizadas, cuya ex- consideraron que un enfermo padecía del síndrome si
presión asimétrica probablemente sea consecuencia de las convulsiones febriles se producían fuera de la edad
la inmadurez del cuerpo calloso o de otras estructuras habitual; es decir antes de los 3 meses y después de
que intervienen en la sincronización de la crisis y que los 6 años, y presentaba convulsiones afebriles
aún no se han mielinizado totalmente. tonicoclónicas asociadas.
Las CNFB cesan espontáneamente, con desapari- El síndrome presenta varios fenotipos. El más fre-
ción de las crisis antes de los16 meses de edad y solo cuente de los fenotipos es el de convulsiones febriles
plus en niños con crisis de inicio precoz que persisten El electroencefalograma habitual muestra la presen-
más allá de los 6 años con asociación a crisis cia de descarga de punta-ondas o polipunta-ondas de 3
tonicoclónicas que desaparecen en la adolescencia. Hz o más rápidas. Sin embargo, la morfología de estas
Existen otros fenotipos que asocian distintos tipos de descargas es más irregular y asimétrica que en la epi-
crisis como; crisis febriles con ausencias, crisis febri- lepsia ausencia de la infancia, la epilepsia ausencia
les con crisis mioclónicas, crisis febriles con crisis juvenil y la epilepsia mioclónica juvenil.
atónicas y crisis parciales complejas del lóbulo tempo- La frecuencia de este tipo de epilepsia no se ha pre-
ral con crisis febriles. La nomenclatura GEFS+ ha sido cisado, sin embargo, todo indica que no se trata de un
criticada por varios autores, ya que dentro del síndro- síndrome infrecuente, por lo que se hace necesario
me se incluyen cuadros clínicos en los cuales los en- realizar estudios epidemiológicos bien diseñados. El
fermos padecen de epilepsias parciales. Por lo que Ito diagnóstico del síndrome descansa en aspectos
et al. propusieron el término "epilepsia autosómica do- cronológicos, como la duración de las convulsiones fe-
minante con convulsiones febriles plus". Hasta la febriles más allá de los 6 años de edad, historia familiar
cha se han aislado 3 genes en la GEFS+: de fenotipos similares, pronóstico bueno o no tan bue-
− GEFS+1: Descrito por Wallace et al. en el no como las convulsiones febriles y ausencia dentro de
cromosoma 19q13., en la que existe una mutación los fenotipos familiares de síndromes epilépticos
en la subunidad â1 del canal del sodio dependiente severos.
de voltaje (SNC1B), mutación que afecta a la
cisteína e interfiere con la capacidad de la subunidad Epilepsia autosómica dominante nocturna
â1 de modular la cinética de la entrada del canal. del lóbulo frontal
Un segundo locus en el cromosoma 2q21-q33, en la
misma subunidad â1 del canal de sodio dependiente Este síndrome fue descrito por Scheffer et al en el
de voltaje fue descrito por Baulac et al. año 1995. Constituye el prototipo de un grupo de epi-
− GEFS+2: Descrito por Escayg et al. en el lepsias parciales hereditarias con herencia autosómica
cromosoma 2q21-q33, con mutaciones en la dominante y alta penetrancia, pero con gran variabili-
subunidad á, en el gen SCN1A. Conformando la dad intrafamiliar. Las mutaciones del gen CHRNA4
en el locus 20q13.2-q13.3 que afectan a la subunidad
mutación Thr875Met -en las familias previamente
á4 condiciona algunas formas de epilepsia autosómica
descritas por Moulard et al., con localización del locus
dominante nocturna del lóbulo frontal tipo I. Se han
génico en el cromosoma 1q21-q33- y la mutación
descrito sustituciones de serina por fenilalanina en el
Arg1648His, se reduce la tasa de inactivación del
codón 248 -Ser248Phe-, en una familia australiana;
SCN1A, lo que origina un aumento del flujo de sodio
sustitución Ser252Phe, en una familia española, inser-
hacia el interior y un aumento de la excitabilidad del ción de una leucina adicional -776ins3-, en una familia
sistema nervioso central. noruega y de Cys755Thr, en una familia japonesa. En
− GEFS+3: Baulac et al. identificaron en el cromosoma los pacientes con epilepsia autosómica dominante noc-
5q34 una mutación Lys289Met en la subunidad ã2 turna del lóbulo frontal tipo II se han descrito alteracio-
del receptor GABAA en el GABRG2, mutación que nes del gen CHRNA3 en el locus 15q24, sin que se
afecta a un residuo localizado en el bucle extracelular haya precisado aún alguna mutación puntual. La epi-
entre los segmentos transmembrana M2 y M3 y lepsia autosómica dominante nocturna del lóbulo fron-
produce un déficit funcional en forma de reducción tal tipo III es causada por mutaciones del gen CHRNB2
de la amplitud de las corrientes activadas por GABA en el locus 1p21.1-q21, que altera a la subunidad â2,
(tabla 7.6). en la cual la valina es sustituida por metionina en el
codón 287.
Las crisis comienzan alrededor de los diez años de
Tabla 7.6. Genes identificados en pacientes con epilepsias genera- edad en individuos con examen neurológico e intelec-
lizadas y convulsiones febriles plus
tual normal. Los episodios se inician generalmente du-
Tipo Loci Gen rante el sueño, poco después de conciliarlo, ocurren en
salvas, con frecuencia entre 7 y 20 crisis por noche,
GEFS+1 19q13.1 SCN1B pero pueden quedar intervalos libres de crisis de días o
2q21-q33 SCN1B de semanas. La duración de los ataques es breve, en-
GEFS+2 2q21-q33 SCN1A
tre 5 segundos y 5 minutos, con duración promedio de
GEFS+3 5q34 GABRG2
alrededor de 1 minuto.
148 Epilepsia
El 70 % de los enfermos presenta un aura de tipo el inicio precoz y la ausencia de crisis tónicas. En la
somatosensorial al inicio de la crisis, esta está caracte- actualidad se reconoce un gran número de casos con
rizada por temblor cefálico, de las extremidades o ge- características que permiten reconocer las manifesta-
neralizado. También hay auras sensoriales, tales como, ciones clínicas y electroencefalográficas que definen
vértigo, auditivas y visuales, auras psíquicas como mie- el síndrome: inicio en el primer año de la vida con crisis
do, depresión y el fenómeno de lo ya visto. Las crisis febriles focales o generalizadas, desarrollo psicomotor
se acompañan de la emisión de un grito, gruñido o ge- normal previo al inicio de las crisis, ausencia de causas
mido; después el enfermo permanece con los ojos abier- reconocidas, gran variedad de crisis a lo largo de su
tos y la mirada fija, con automatismos orales y manuales, evolución, electroencefalograma inicial normal con
actividad motora constante, clonías, rigidez; intentos fotosensibilidad precoz y deterioro posterior, deterioro
de levantarse o sentarse y en ocasiones enuresis. La cognitivo progresivo, piramidalismo y ataxia, y resis-
conciencia está conservada en el 80 % de los casos, tencia precoz al tratamiento.
pero el enfermo es incapaz de responder preguntas o La edad de comienzo de las primeras crisis es alre-
controlarse, aunque al finalizar el episodio puede refe- dedor de los 6 meses, aunque puede oscilar entre los 3
rir lo acontecido en el transcurso del ataque. y los 10 meses. Los niños afectados presentan crisis
La variabilidad en las mutaciones justifica los distin- clónicas generalizadas, pero también se observan cri-
tos fenotipos clínicos. Aun en las mutaciones de un sis unilaterales. Los ataques parciales y mioclónicos
mismo gen CHRNA4, en la familia australiana donde aparecen más tardíamente y se acompañan de dete-
la serina es sustituida por fenilalanina, presenta aura y rioro cognitivo del paciente, que muestra una conducta
crisis elementales que se prolongan hasta la edad adul- irritable e hiperactiva, con dificultad para prestar aten-
ta, en tanto en la familia noruega con inserción de leucina ción, a todo lo cual se une deterioro progresivo del habla.
776ins3, no existe aura en las crisis, las crisis son de En la fase inicial de la enfermedad el electroence-
tipo complejo y las manifestaciones cesan en la infan- falograma es normal, tanto en la vigilia como en el sue-
cia. En algunos miembros de la familia japonesa, con ño, aun después de una crisis. Al inicio del segundo
Cys755Thr, se ha encontrado que existe retraso mental. año, coincidiendo con el incremento de las crisis, se
El electroencefalograma obtenido en la vigilia pre- observa un enlentecimiento de la actividad de fondo,
senta manifestaciones paroxísticas interictales en el con frecuencia de 4 a 5 Hz. Sobre la actividad de base
10 % de los enfermos, mientras cuando se realiza du- se presentan paroxismos generalizados en forma de
rante el sueño las descargas interictales aparecen en complejos punta-ondas y polipunta-ondas que se ha-
el 50 % de los casos. En el transcurso de los ataques cen más evidentes mediante la fotoestimulación con
aparece actividad lenta en regiones frontales, paroxis- luz estroboscópica a alta frecuencia.
mos frontales o aplanamiento del trazado, pero en oca- Dado la alta incidencia de convulsiones en los fami-
siones el electroencefalograma, tanto crítico como liares de los pacientes con EMGI se realizaron múlti-
intercrítico, es normal, lo que hace difícil el diagnóstico ples esfuerzos con el objetivo de aislar el gen
y que el síndrome sea confundido con distonía responsable del síndrome. Sugawara et al. describie-
paroxística, terrores nocturnos, enuresis o trastornos ron 10 mutaciones en el gen SCN1A de la subunidad
psiquiátricos. α1 del canal de sodio dependiente de voltaje en 12
El tratamiento con carbamazepina ha demostrado pacientes con EMGI no relacionados entre sí, muta-
ser eficaz. También han sido efectivos el clonazepam ciones que son de cambio de marco de lectura en 3
y la lamotrigina, en tanto la zonisamida y el valproato casos, y sin sentido, en 7 casos y que conducen a la
empeoran las crisis. truncación de la proteína. Estos autores señalaron que
las mutaciones en la EMGI son mutaciones sin sentido
o con cambio de lectura y en raras ocasiones con cambio
Epilepsia mioclónica grave de la infancia
de nucleótido, lo que cursa con un cuadro clínico más
La epilepsia mioclónica grave de la infancia (EMGI) severo, mientras que el mismo gen en otros cuadros de
fue descrito por primera vez en 1978 por la doctora epilepsias generalizadas con convulsiones febriles plus
Charlotte Dravet, quien señaló que se trataba de una con curso más benigno están causadas por mutacio-
forma grave de epilepsia infantil resistente a tratamiento, nes con cambio de sentido. Las mutaciones de GEFS+
de inicio temprano y con algunas similitudes con el sín- con curso benigno llevan a un incremento de la entra-
drome de Lennox-Gastaut, del cual se diferenciaba por da de sodio, mientras en la EMGI conducen a una re-
ducción de la entrada de sodio, al estar frenado su au- cen el síndrome tienen una personalidad especial, pues
mento por los canales intactos. Ohmori et al. estudia- son inmaduros e inestables y presentan dificultades en
ron la posible relación entre genotipo y fenotipo, y su adaptación social.
analizaron el gen SNC1A de la subunidad α del canal En el electroencefalograma, del 70 al 75 % de los
de sodio dependiente de voltaje, el gen SCN1B de la afectados muestra paroxismos interictales, habitual-
subunidad α1 y el gen GABRG2 de la subunidad α2 mente polipunta-ondas, que se observan con más faci-
del receptor GABAA en el ADN de sangre periférica lidad tras la privación de sueño. El trazado intercrítco
de 29 enfermos con EMGI y de 11 enfermos con otros también puede ser normal. La hiperventilación y sobre
tipos de epilepsias. Estos autores detectaron mutacio- todo la fotoestimulación induce la aparición de
nes en 24 de los 29 enfermos con EMGI. Las mutacio- polipunta-ondas, que pueden ser inducidas por el sue-
nes incluyeron inserción, cambio de nucleótido y ño y el cierre de los ojos. El EEG crítico muestra de
mutaciones sin sentido, lo que es indicativo que las mu- manera característica la presencia de polipunta-ondas,
taciones en el gen SNC1A están relacionadas de ma- que son de morfología variable, con paroxismos bre-
nera significativa con la EMGI, pero al no detectarse ves de 1 a 2 segundos de duración y aunque difusos,
en los padres constituyen mutaciones de novo que se bilaterales y sincrónicos, alcanzan su mayor amplitud
originan en el curso de la meiosis. Otros autores desen regiones frontales.
cribieron como responsable de este síndrome el gen En sus inicios el análisis genético se basó en marca-
SNC1A de la subunidad α de un canal de sodio depen- dores serológicos, lo que permitió a Delgado-Escueta
diente de voltaje en el cromosoma 2q24. et al. confirmar el ligamiento al cromosoma 6p, que
podría estar relacionado con una mutación en el canal
de potasio asociado al receptor GABAB, para lo cual
Epilepsia mioclónica juvenil autosómica utilizaron el factor de properdina y HLA, lo que fue
dominante confirmado posteriormente por Durner et al. y
La epilepsia mioclónica juvenil autosómica dominan- Weissbecker et al. White-house et al.y Gardiner anali-
te es un síndrome de epilepsia generalizada dependiente zaron pacientes con el síndrome que no ligaban al
de la edad, de comienzo en la adolescencia, con límite cromosoma 6p, lo que orientó a la presencia de hetero-
de edad entre los 8 y 26 años, pero que habitualmente geneidad genética, es decir, que el trastorno fuera de
comienza entre los 12 y 18 años. Afecta a los 2 sexos carácter poligénico. Más tarde se cartografió el sín-
por igual, si bien algunos autores recogen un claro pre- drome en el locus 15q14, donde existe una mutación
dominio en las mujeres. en el gen CHRNA7 que corresponde a la subunidad
Las manifestaciones clínicas características del sín- α7 del canal de sodio del receptor nicotínico, que es el
drome son las sacudidas mio- clónicas, que son bilate- sustrato de la mayoría de las familias con EMJ estu-
rales, la mayoría de las veces simétricas, únicas o que diadas.
se repiten durante algunos minutos, rápidas y de ampli-
tud variable. Son más acusadas y a menudo están res- Epilepsia ausencia de la infancia
tringidas a los brazos, donde afectan más a los músculos
Se han descrito 3 fenotipos con punta-ondas a 3 Hz
extensores, se pueden extender a las piernas donde
en el electroencefalograma. El primer subsíndrome es
originan caídas bruscas, sin estar afectada la concien-
la forma de ausencias típicas donde solo se observan
cia. Las crisis se presentan generalmente al despertar
crisis de ausencia. La edad de comienzo es entre 5 y
en horas de la mañana o minutos más tarde cuando el
10 años y las crisis desaparecen entre los 16 y 20 años.
paciente se asea o toma el desayuno, por lo que es El segundo subsíndrome es el de ausencias picnolép-
frecuente que se le caigan objetos de las manos, como ticas (múltiples), que también comienza entre los 5 y
peine, cucharas, tazas y otros. Los ataques son preci- 10 años de edad, pero en la niñez tardía o en la adoles-
pitados por la privación de sueño y en otros enfermos cencia aparecen convulsiones tonicoclónicas generali-
por fotoestimulación. Con frecuencia se asocian a otros zadas que persisten hasta la vida adulta. El tercer
tipos de crisis, que en más del 90 % de los casos son subsíndrome es la epilepsia ausencia de la niñez tardía
tonicoclónicas generalizadas, aunque también no es rara que evoluciona a epilepsia mioclónica juvenil y se ca-
la asociación con crisis de ausencias. racteriza por un electroencefalograma de punta-ondas
El examen físico no revela hallazgos relevantes, no a 3Hz y complejo de punta-ondas a 4-6 Hz. En este
obstante, se ha señalado que los enfermos que pade- último subsíndrome aparecen mioclonias y convulsio-
150 Epilepsia
nes tonicoclónicas generalizadas. El paciente sufre espasticidad, a dispraxia y a afectación de la coordina-

paroxismos de los 3 tipos. ción. El aleteo de las manos está presente en más del
Los primeros marcadores encontrados sugirieron un 70 % de los enfermos y es la estereotipia más común.
locus en 3 posibles cromosomas: 1p, 6p y 8q24, con un El aleteo aparece en situaciones de excitación y es
modo de herencia autosómico dominante con reflejo de una respuesta motora a la ansiedad. El tem-
penetrancia. Se planteó que el papel crítico lo desem- blor es otra manifestación motora frecuente. La exis-
peñan los receptores GABAB y los canales de calcio tencia de movimientos rítmicos complementa el cuadro
tipo T. El locus 8q contiene el gen KCNQ3 relaciona- motor.
do con el canal de potasio dependiente de voltaje, que Las alteraciones del sueño aparecen tempranamente
se ha señalado como el sustrato de esta epilepsia. La en los primeros meses de la vida y persisten durante
epilepsia ausencia de la infancia que evoluciona a epi- muchos años. Los enfermos tardan en conciliar el sue-
lepsia mioclónica juvenil se ha cartografiado el ño y pasan largas horas sin dormir por la noche, con
cromosoma 1p y se encuentra relacionada con un ca- facilidad para despertarse una vez dormidos. Las difi-
nal de potasio. La epilepsia ausencia juvenil se ha rela- cultades en el sueño han sido atribuidas a la carencia
cionado con una mutación del gen GRIK1 que afecta de melatonina. Otro problema crucial lo constituyen
a la subunidad GluR5 del canal de sodio del receptor KA. las dificultades de los hábitos alimentarios, que van desde
la bulimia a la disminución del comer.
Síndrome de Angelman El trastorno clínico tal vez más estudiado de estos
enfermos ha sido la epilepsia. En un elevado número
La primera descripción de síndrome de Angelman de enfermos la epilepsia comienza con una primera
(SA) fue realizada en 1965 por el pediatra inglés Harry crisis febril, lo que puede considerarse un signo de alerta
Angelman en 3 niños con retraso mental grave, con- en niños con retraso del desarrollo para el diagnóstico
vulsiones, risa excesiva, ataxia y microcefalia. Es un del síndrome. La edad de inicio de las crisis está alre-
trastorno de base genética causado por la falta de fun- dedor de los 2 años. Las crisis más frecuentes son del
cionamiento de 2 genes localizados en el cromosoma tipo mioclónico, pero pueden observarse crisis focales,
15 de origen materno.
atónicas, síndrome de West o un síndrome de Lennox-
Todas las variantes genéticas del SA se expresan
Gastaut. Las mioclonias son rápidas y pueden simular
por alteraciones neurológicas, rasgos fisicos propios y
temblor. El control de las crisis muchas veces es difícil.
por un perfil cognitivo y conductual. En todos los ca-
El electroencefalograma intercrítico muestra resul-
sos existe un grado alto de especificidad desde el pun-
tados variables; un grupo de enfermos presenta activi-
to de vista clínico dada la implicación de los mismos
dad de base de polipunta-ondas generalizadas,
genes, aunque existen variaciones sutiles relacionadas
con el tipo de defecto genético. punta-ondas generalizadas y puntas unilaterales. Otros
Los rasgos físicos característicos de estos pacien- pacientes tienen un trazado hipsarrítmico, paroxismos
tes son: microcefalia, manos y pies pequeños, lengua de ritmos rápidos generalizados y actividad de punta
prominente, braquicefalia con occipucio plano, dientes onda lenta.
separados y boca grande. Las manifestaciones El síndrome de Angelman se debe a una mutación
neurológicas están caracterizadas por, epilepsia, ata- en el gen UBE3A, localizado en locus 15q11-q13 y
xia, retraso mental severo, ausencia de lenguaje, retra- relacionado con la ubiquitina-proteinoligasa. Este locus
so motor y trastornos del sueño. Las alteraciones contiene los tres genes que controlan la formación de
conductuales incluyen, fascinación por el agua, apa- las subunidades á/â3 y ã3 del receptor GABAA, y se
riencia feliz, ataques de risa inmotivada, hiperactividad han observado mutaciones en los genes GABRB3 y
y personalidad fácilmente excitable. GABRA5. El síndrome se debe a una mutación del
La afectación neurológica es el aspecto más sobre- gen GABRB3 que afecta a la subunidad â3 del recep-
saliente en los enfermos con SA, fundamentalmente, tor GABAA.
la epilepsia, el retraso mental y las manifestaciones
motoras. El trastorno de la marcha aparece en un nú-
mero elevado de los enfermos y está caracterizado
Síndrome de Rasmussen
por el desequilibrio, marcha con los brazos levantados, El síndrome de Rasmussen fue descrito por prime-
rigidez y contracturas, con dificultad marcada para ra vez por Theodoro Brown Rasmussen en 1958. Se
vestirse, que muchas veces resulta imposible, así como trata de un trastorno neurológico raro, caracterizado
incapacidad para comer, lo que es atribuido a por encefalitis, deterioro neurológico, autoanticuerpos
contra el receptor GluR3 y epilepsia refractaria al tra- miento de la epileptogénesis y en especial la forma en
tamiento. Aparece habitualmente entre los 3 y 12 años que se producen las epilepsias que tienen como sustrato
de edad, aunque se han descrito casos antes de los 3 una canalopatía ha abierto sendas promisorias para el
años y en la edad adulta. conocimiento del mecanismo de acción de los
Las manifestaciones clínicas están caracterizadas antiepilépticos y en especial el desarrollo de nuevas
por estar afectado un solo hemisferio cerebral, con crisis estrategias en el diseño de los medicamentos para el
epilépticas focales, limitadas a un miembro, un control de la epilepsia.
hemicuerpo o a un grupo de músculos. Las crisis más Los primeros fármacos desarrollados fueron eva-
frecuentes son las parciales continuas, caracterizadas
luados mediante electrochoque máximo y actuaban
por movimientos involuntarios unilaterales de una mano
estabilizando la membrana neuronal a través de la inhi-
o un pie durante días, semanas o meses. También pue-
bición de los canales de sodio dependiente de voltaje.
den observarse otros tipos de convulsiones focales. Los
ataques son diarios, repetitivos, generalmente numero- Poco después se conoció de la importancia de los
sos durante el día y sin respuesta al tratamiento. Len- neurotransmisores, fundamentalmente el papel excita-
tamente se va instalando debilidad progresiva de un dor del sistema glutamérgico y el papel inhibidor del
lado del cuerpo, que lleva en meses o años a la paráli- sistema gabérgico, de tal manera que se desarrollaron
sis del brazo y la pierna, y se acompaña de hemianopsia, medicamentos como la tiagabina y la vigabatrina que
trastornos sensoriales, disartria, disfasia, problemas del actúan aumentando el tono gabérgico. El reconocimien-
comportamiento, el aprendizaje y retraso mental de to que los canales iónicos dependientes de voltaje o
grado variable. unidos a receptores como el sustrato de epilepsias
La causa exacta del síndrome no se conoce, pero genéticas ha permitido el desarrollo de nuevos fármacos
se cree que se trata de un trastorno viral e inmunológico que activan los canales de potasio o antagonizan los
combinado, asociado a una predisposición de origen receptores KA y AMPA. Los principales mecanismos
genético. El diagnóstico de sospecha es clínico y en la de acción de los antiepilépticos son los que a continua-
imagen por resonancia magnética se objetivan lesio- ción exponemos.
nes hipodensas y hemiatrofia cerebral. El análisis 1. Facilitación gabérgica.
histológico del cerebro demuestra cúmulos de linfocitos 2. Inhibición glutamérgica.
perivasculares, pérdida neuronal y gliosis en el hemis- 3. Activación de los canales de potasio.
ferio afectado. El trastorno se asocia con la presencia 4. Inhibición de los canales de calcio dependiente de
de anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido voltaje.
glutámico (antiGAD. Se ha determinado que existe en 5. Inhibición de los canales de sodio dependiente de
los pacientes con el síndrome una mutación del gen
voltaje.
GRIA3 del canal de sodio del receptor glutamérgico
AMPA en el locus Xq25, que es el sustrato del
trastorno. Facilitación gabérgica
Se han ensayando múltiples tratamientos además de
El aumento del tono gabérgico se puede obtener de
los fármacos antiepilépticos, entre estos están, los
diferentes maneras: 1. Aumentando la síntesis de
esteroides, las inmunoglobulinas y la plasmaférisis, pero GABA a través de la estimulación de la enzima
ninguno ha brindado resultados satisfactorios hasta la glutamilde-carboxilasa: gabapentina y valproato. 2.
fecha. Inhibiendo la recaptación de GABA: tiagabina. 3. Esti-
mulando los receptores GABAA (precursores como
Canales iónicos y mecanismos progabida. 4. Facilitando la acción del receptor sobre
el receptor GABAA por fijación al sitio de
de acción de los fármacos benzodiacepinas: diazepam, clobazam y clonazepam.
antiepilépticos 5. Reducción del catabolismo del GABA mediante la
inhibición de la enzima GABA-transaminasa
Los antiepilépticos actúan mediante diferentes y (vigabatrina. 6. Facilitación de la acción del GABA
variados mecanismos, de forma directa, indirecta y por acción del sitio neuroesteroideo (ganaxolona)
compensatoria, de manera que se hace muy complejo 7.Antagonizando la acción del GABA sobre el recep-
conocer con seguridad cuál es el modo de acción de tor GABAB. 8. Facilitando la acción del GABA por
los fármacos antiepilépticos. El desarrollo del conoci- fijación al sitio barbitúrico: fenobarbital.
152 Epilepsia
Inhibición glutamérgica Inhibición de los canales de sodio dependiente

El tono glutamérgico se puede reducir mediante di- de voltaje
ferentes mecanismos: 1. Reduciendo la liberación de La mayoría de los antiepilépticos clásicos y los nue-
glutámico: lamotrigina y probablemente por inhibidores vos actúan mediante este mecanismo. La
de los canales de sodio como, valproato, fenitoína, carbamazepina y la fenitoína se unen al canal del sodio
carbamazepina. 2. Antagonizando competitivamente la dependiente de voltaje cuando la neurona se ha
acción del glutámico sobre el receptor NMDA. 3. despolarizado, lo que produce un bloqueo que es ma-
Antagonizando el sitio de la glicina (felbamato). 4. yor cuanto más despolarizada está la neurona y de-
Antagonizando de manera no competitiva la apertura pendiente del uso; es decir, que es más eficaz cuanto
del canal: dizocilpina, fenciclidina. 5. Antagonizando el más veces descargue; todo lo cual produce un bloqueo
receptor AMPA de forma competitiva y no competitiva. que afecta más las descargas que a la transmisión nor-
6. Antagonizando de forma competitiva y no competi- mal. El valproato bloquea las descargas de frecuencia
tiva el receptor kaínico (topiramato). 7. Antagonizando
rápida en concentraciones terapéuticas, pero no lo hace
el receptor metabotropo.
en el mismo lugar que la fenitoína y la carbamazepina.
En concentraciones muy altas, el clonazepam, la
Activación de los canales de potasio primidona y el fenobarbital se fijan en el mismo sitio
que la fenitoína. Entre los antiepilépticos nuevos, la
Los bloqueadores de los canales de potasio como la
lamotrigina y la oxcarbacepina presentan este mismo
4-aminopiridina son convulsionantes, pero los activadores
mecanismo, el cual también es un mecanismo de ac-
de estas corrientes como el diazóxido, pinacidil, cro-
ción para la gabapentina, el topiramato, la zonisamida,
macalima y minoxidil no tienen acción anticonvulsio-
la remacemida, el felbamato y la rufinamida (tabla 7.7).
nante y en los derivados de la cromacalina, que la tienen,
no parece que la acción anticonvulsiva se relacione Tabla 7.7. Mecanismo de acción de los fármacos antiepilépticos
con la activación de los canales de potasio, sin embar- relacionados con los canales iónicos
go, otros antiepilépticos como la carbamazepina y la
losigamona, inicialmente no relacionado con los cana- Mecanismo de acción Antiepilépticos
les de potasio, sí actúan a través de este mecanismo. Inhibición de los canales de Na+ PB, PHT, CBZ,VPA
dependiente de voltaje BZD, TPM, OXC, ZNS
Activación de los canales de
Inhibición de los canales de calcio dependiente K+ dependiente de voltaje CBZ,VPA,OXC, TPM,
de voltaje LEV
Inhibición de los canales
La entrada de calcio al interior de la célula nerviosa de Ca++ LNP PB,PHT,BZD,TPM
a nivel presináptico facilita la liberación de neurotrans- Inhibición de los canales de Ca++
T talámicos VPA, ESM
misores. A nivel postsináptico origina despolarización
Inhibición glutamérgica del canal de
mantenida tal como se observa en los cambios Ca++ NMDA FBM
paroxísticos de despolarización de las células que ac- Inhibición glutamérgica del canal de
túan como marcapasos. Ciertos fármacos antiepilépti- Na+ AMPA PB, TPM
cos, como la flunaricina, fenitoína, fenobarbital y las Inhibición glutamérgica del canal de
Na+ KA TPM
benzodiacepinas en altas dosis, inhiben los canales de Facilitación gabérgica del canal de
calcio a nivel presináptico y reducen la liberación de Cl- GABAA PB, BZD
neurotransmisores. La flunaricina, que inhibe tanto los
canales de sodio como los de calcio, tiene la posibilidad CBZ: carbamazepina, ESM: etosuximida, BZD: benzodiacepinas,
FBM:
de actuar simultáneamente sobre los 2 canales. Los Felbamato GBP: gabapentina, LEV: levetiracetam, LTG: lamotrigina,
canales de calcio T de bajo voltaje del núcleo OXC: oxcarbacepina PHT: fenitoína, PB: fenobarbital,
intralaminar del tálamo relacionado con la actividad TPM:topiramato, VPA: valproato, ZNS: zonisamida.
marcapaso de 3 ciclos por segundo que caracteriza las
crisis de ausencias, pueden ser inhibidos por la
etosuximida y la dimetadiona, lo que explica la eficacia La situación actual de las canalopatías, tanto las
de estos fármacos en el control de las ausencias. El causadas por alteraciones de los canales dependientes
valproato en altas concentraciones inhibe las corrien- de voltaje o de receptores, asegura que podamos afir-
tes T en neuronas aferentes primarias. mar que el número de síndromes y enfermedades epi-
lépticas irán aumentando en la medida que las investi- Bye, A. M. E. (1994): Neonate with benign familial neonatal
gaciones se lleven a efecto. convulsions recorded generalized and familial seizures. Pediatr
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Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados idiomáticos 157
Capítulo 8
EPILEPSIAS Y SÍNDROMES EPILÉPTICOS GENERALIZADOS

IDIOPÁTICOS
Introducción Convulsiones neonatales familiares

benignas
Las epilepsias y síndromes epilépticos generaliza-
dos idiopáticos comprenden un grupo de epilepsias ca- La primera descripción de las convulsiones
racterizadas por presentar crisis epilépticas de tipo neonatales familiares benignas (CNFB) corresponde
generalizadas, la mayor parte de estas relacionadas
a Rett y Teubel en 1964. Estos autores describieron 8
con la edad de aparición. Las crisis pueden ser, tipo
pacientes en una misma familia a través de 3 genera-
ausencias, clónicas, mioclónicas, tonicoclónicas y mix-
ciones y delinearon el síndrome, destacaron la presen-
tas. Los antecedentes patológicos personales de los
cia de una historia familiar de convulsiones benignas
pacientes son negativos, pero existe una alta inciden-
neonatales, la normalidad del electroencefalograma
cia de epilepsia familiar con el mismo tipo de crisis que
interictal y la favorable evolución del trastorno. La ILAE
el enfermo. Los ataques suelen aparecer en cualquier
incluye el síndrome en el grupo de "epilepsias y
momento de la vida desde el período neonatal hasta la
síndromes epilépticos generalizados idiopáticos" de la
vida adulta, pero rara vez ocurren después de los 20
Clasificación Internacional de las Epilepsias y
años de edad. La prevalencia varía según la edad de
Síndromes Epilépticos.
aparición. El examen neurológico, mental y
Se trata de un desorden con un patrón de herencia
neuropsicológico de los enfermos son normales. El tra-
autosómico dominante. En 1989 Leppert et al. estudia-
zado electroencefalográfico de base es normal, aun-
que en ocasiones revela actividad lenta o puntas ron 48 miembros de una familia a través de 4 genera-
generalizadas. El resultado del electroencefalograma ciones, de los cuales 19 presentaban CNFB. Estos
crítico depende del síndrome específico. Los estudios autores localizaron el gen causante del trastorno en el
de neuroimagen y funcionales son normales. En con- brazo largo del cromosoma 20, específicamente en
junto este grupo de epilepsias representan entre el 10 y 20q13.2. Posteriormente, Malafosse confirmó la vin-
el 15 % de todas las epilepsias (cuadro 8.1). culación de las CNFB a DS20S19 y DS20S20. En 1993,
Lewis et al. identificaron un segundo locus en el
cromosoma 8q, dio lugar a considerar el trastorno como
Cuadro 8.1. Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados de carácter poligénico. En 1995, Anderson et al. des-
idiopáticos cribieron el gen candidato, el cual codifica la subunidad
1. Convulsiones neonatales familiares benignas.
α4 del receptor nicotínico de acetilcolina humano.
2. Convulsiones neonatales benignas. El cuadro clínico está caracterizado por aparecer
3. Epilepsia mioclónica benigna de la infancia. las crisis en neonatos nacidos a término, con peso nor-
4. Epilepsia ausencia de la infancia. mal al nacer y con APGAR superior a 7 en el primer
5. Epilepsia ausencia juvenil.
minuto de vida. No existe predominio de sexo y el 80 %
6. Epilepsia mioclónica juvenil.
7. Epilepsia con crisis tonicoclónicas al despertar. de las crisis comienzan entre el segundo y tercer día
8. Epilepsias con crisis precipitadas por factores específicos de de la vida, aunque en algunos pacientes los ataques
activación. pueden iniciarse durante las primeras 4 semanas e in-
9. Otras epilepsias generalizadas idiopáticas por definir.
cluso en algunos casos se ha descrito el inicio hasta en
158 Epilepsia
el tercer mes. En la mayoría de los enfermos el estado to y el sueño activo. Las mioclonias rítmicas afectan
neurológico permanece normal, aunque una modera- las extremidades y duran de 1 a 2 minutos sin que exis-
da hipotonía transitoria y breve aparece en algunos pa- tan otros síntomas. El EEG es normal entre y durante
cientes. los episodios. Estas mioclonias desaparecen espontá-
El estudio de los neonatos con monitorización a tra- neamente poco días o semanas después de su inicio y
vés de videoEEG ha contribuido a precisar las carac- el neonato continúa su desarrollo normal.
terísticas semiológicas de las crisis. Las crisis iniciales Las convulsiones neonatales benignas idiopáticas se
son de tipo tónico, afectan un lado u otro, y puede diferencian de las CNFB por su comienzo más tardío -
variar de un lado a otro en el mismo paciente en una alrededor del quinto día-, la ausencia de historia fami-
próxima crisis; estos ataques se acompañan siempre liar y la presentación de estado epiléptico de duración
de taquicardia y períodos de apnea de breve duración. prolongada (20 horas). La causa de este síndrome per-
La fase clónica, ya sea focal o generalizada, se acom- manece desconocida y el pronóstico es favorable, no
paña de vocalización y movimientos de masticación. existe epilepsia secundaria.
En ocasiones, las crisis son estereotipadas, se inician Las convulsiones neonatales sintomáticas son el tipo
con hipertonía difusa, seguida de manifestaciones au-
más frecuente de crisis durante esta etapa del desa-
tonómicas, oculofaciales y movimientos clónicos simé-
rrollo. Las causas más frecuentes son, la encefalopatía
tricos o asimétricos de las extremidades.
hipoxoisquémica, los trastornos metabólicos y los pro-
El EEG interictal suele ser normal, pero han sido
cesos infecciosos, en especial los que afectan el siste-
descritas anormalidades focales o multifocales o un
ma nervioso central. Estos trastornos pueden ser
patrón theta alternante. Al inicio de las crisis, en el
diferenciados fácilmente de las CNFB si tenemos en
EEG ictal, se observa una fragmentación de la activi-
dad de base, seguido de puntas focalizadas o generali- cuenta que cursan con alteraciones neurológicas y el
zadas u ondas lentas a lo largo de las crisis. Una electroencefalograma, tanto interictal como octal, mues-
prolongada desorganización de la actividad de base tra un patrón anormal. El pronóstico de las convulsio-
puede seguir a las crisis; esta puede durar hasta 50 y nes sintomáticas depende de la causa, la duración de
155 segundos después de finalizado el episodio. La pre- las crisis y la gravedad per se del disturbio.
sentación electroclínica de estos episodios sugiere que No existe una pauta de tratamiento para las CNFB.
se trata de un trastorno generalizado y que la Algunos autores consideran que al ser un proceso que
desincronización inicial del EEG observada al comien- evoluciona hacia la resolución no es necesario el uso
zo de los ataques es generalizada y que los tipos de de fármacos antiepilépticos. En épocas pasadas fue
crisis observadas son idénticos a las que se presentan administrado el fenobarbital en estos enfermos, gene-
en las crisis tonicoclónicas generalizadas del niño y el ralmente durante un período de 2 a 6 meses. En la
adulto. La presencia de algunas manifestaciones actualidad el fármaco más utilizado es el valproato, que
asimétricas, tanto en el EEG como en las crisis, ha sido ha mostrado eficacia, y consigue el cese rápido de las
relacionada con la ausencia de maduración del cuerpo crisis. Si el tratamiento es iniciado, es razonable des-
calloso durante la primera semana de la vida. continuarlo entre el tercero y sexto mes, fecha en que
El diagnóstico diferencial de las CNFB debe reali- usualmente cesan las crisis espontáneamente.
zarse con varios trastornos paroxísticos no epilépticos
que ocurren en el neonato y de otras convulsiones
neonatales. Los estremecimientos y el mioclono be- Convulsiones neonatales benignas
nigno del sueño son trastornos paroxísticos no epilépti- idiopáticas
cos entre los neonatos que son fácilmente reconocidos.
Ambos procesos ocurren en neonatos normales du- Las convulsiones benignas idiopáticas (CNBI) son
rante el período de adormecimiento y el sueño, son de un trastorno epiléptico no familiar que suele aparecer
gran amplitud, muy frecuentes, se incrementan con el en neonatos nacidos a término, con peso y APGAR
llanto y pueden ser suprimidos cuando se restringe la normal y que tienen su inicio al final de la primera se-
extremidad afectada. El electroencefalograma perma- mana del nacimiento, usualmente alrededor del quinto
nece normal entre y durante el evento. El mioclono día posnatal. Una historia familiar solo es encontrada
benigno neonatal del sueño se produce durante el sue- en cerca del 0,2 % de los casos, lo que sugiere que no
ño tranquilo y nunca durante la fase de adormecimien- existe predisposición familiar a padecer el síndrome.
Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados idiopáticos 159
El cuadro clínico se caracteriza por la existencia de y la cabeza, rara vez las extremidades inferiores se
crisis clónicas parciales que se asocian con frecuencia ven implicadas. La intensidad de las crisis es variable
a episodios de apnea. Frecuentemente las crisis se re- y casi nunca provocan caídas. Estos episodios son
piten y progresan a un estado epiléptico que puede difíciles de describir, pero los familiares relatan gene-
persistir durante horas o días. La duración de las crisis ralmente la afectación de la cabeza. Su comienzo no
suele ser menor que en las convulsiones neonatales suele estar definido en el tiempo y solo se reconocen
familiares benignas. Los episodios tienden a remitir de cuando se tornan frecuentes. Lo más usual es la caída
forma espontánea días después y los enfermos afecta- de la cabeza sobre el tronco, acompañada de una ele-
dos no suelen desarrollar epilepsia posteriormente; sin vación y descenso brusco de los brazos y revulsión
embargo, se ha señalado que algunos de los neonatos ocular. La intensidad puede variar de un momento a
afectados pueden presentar ligera alteración otro, y con frecuencia dan lugar a una caída súbita o a
neurológica posteriormente, en un por ciento mayor arrojar objetos que se sostienen en las manos. Su du-
que los neonatos con CNFB. ración es de 1 a 3 segundos, pero puede prolongarse
Las CNBI deben ser diferenciadas de aquellos tras- entre 5 y 10 segundos y repetirse en forma consecuti-
tornos que producen crisis epilépticas durante el perío- va. Los ataques ocurren varias veces al día o en inter-
do neonatal, entre estos, la encefalopatía mioclónica valos irregulares, pueden estar desencadenados por un
precoz y la encefalopatía epiléptica infantil precoz. Otras contacto súbito. El estado de conciencia pocas veces
causas de epilepsia neonatal sintomática deben ser dis- está alterado y las crisis no interrumpen la actividad
tinguidas, en especial las encefalopatías de carácter
del enfermo. El desarrollo psicomotor de los casos es
metabólico, aunque estas a diferencia de las CNBI, se
normal y en muchas ocasiones los familiares y el pe-
caracterizan por la existencia de alteraciones
diatra no consideran tales movimientos como patológicos.
neurológicas. Además deben diferenciarse las CNBI
El electroencefalograma interictal es normal. Las
de las convulsiones neonatales familiares benignas, pero
crisis mioclónicas están siempre asociadas con punta-
a diferencia de este último síndrome, las convulsiones
ondas generalizadas rápidas o polipunta-ondas de más
neonatales benignas suelen tener un comienzo más tar-
de 3 Hz, que pueden ser más o menos regulares, con
dío-alrededor del quinto día-, tienen ausencia de histo-
ria familiar y las crisis tienen una duración más una duración de 1 a 3 segundos. Los estudios
prolongada, alrededor de 20 horas del estado epi- poligráficos muestran la asociación de las mioclonias
léptico. con las descargas de punta-ondas y polipunta-ondas.
No existe una causa demostrada en este síndrome Las mioclonias son generalmente breves y aisladas,
y dado lo benigno de su evolución, en ocasiones no pero también pueden agruparse seudorrítmicamente
necesita ser tratado. con una duración de 5 a 10 minutos, algunas veces con
ligera afectación de la conciencia. Las mioclonias pue-
den ser más o menos masivas, y pueden afectar la
Epilepsia mioclónica benigna de la infancia musculatura axial del cuerpo y las extremidades,al
La epilepsia mioclónica benigna de la infancia provocar caída de la cabeza y movimientos hacia arri-
(EMBI) tiene una primera descripción que correspon- ba de las extremidades con flexión de los miembros
de a Dravet y Bureau, en 1981. La Comisión de Clasi- inferiores y movimientos rotatorios de los ojos, segui-
ficación y Terminología de la ILAE incluyó esta dentro das en ocasiones de períodos breves de atonía. Las
del grupo de epilepsias y síndromes epilépticos gene- descargas de punta-ondas espontáneas son raras y al-
ralizados idiopáticos. La EMBI está caracterizada por gunas ondas lentas pueden observarse sobre las regio-
la ocurrencia de ataques mioclónicos breves en niños nes centrales.
normales entre los 6 meses de edad y los 3 años. Una En los niños con EMBI no son observados otros
historia familiar de epilepsia o convulsiones febriles se tipos de crisis. El examen neurológico, psicomotor y el
encuentra en aproximadamente el 30 % de los enfer- desarrollo son normales. Los exámenes de neuroimagen
mos. Su frecuencia es francamente escasa en el con- y funcionales no muestran alteraciones. Los resulta-
junto de las epilepsias en la edad pediátrica y representa dos del seguimiento de estos enfermos dependen del
menos del 0,5 % de las epilepsias que ocurren por de- temprano diagnóstico y tratamiento. Si el enfermo no
bajo de los 3 años. es tratado tempranamente, puede continuar experimen-
Las crisis mioclónicas se caracterizan siempre por tando crisis mioclónicas y producirse afectación del
su brevedad, por afectar las extremidades superiores desarrollo psicomotor y trastornos de conducta. Las
160 Epilepsia
mioclonias son fácilmente controladas por valproato y mirse el paciente y las crisis recuerdan los espasmos
los niños alcanzan un desarrollo normal. Hasta la fe- infantiles, el diagnóstico posible es de mioclono no
cha no existe una guía para la duración del tratamiento epiléptico.
del enfermo, pero en general el tratamiento puede ser Cuando las mioclonias se inician después del primer
suspendido al cabo de 2 ó 3 años. Si aparecen crisis año de vida, el diagnóstico de síndrome de Lennox-
tonicoclónicas generalizadas una vez suspendida la te- Gastaut criptogénico debe tenerse en mente. En el sín-
rapéutica, el valproato puede ser reintroducido. Rara- drome de Lennox-Gastaut (SLG) no solo existen crisis
mente es necesario introducir una segunda droga para mioclónicas, pues coexisten crisis mioclónico-atónica,
el control de las crisis. atónicas o tónicas, que provocan súbitas caídas e inju-
ria del enfermo. Las crisis del SLG ocurren en series.
Criterios de epilepsia mioclónica benigna La expresión poligráfica es desigual y el electroence-
de la infancia falograma ictal puede mostrar un ritmo reclutante o
desincronizado u ondas lentas superimpuestas a un rit-
1. Crisis mioclónicas breves, espontáneas y provo- mo rápido de bajo voltaje. El diagnóstico de SLG está
cadas por ruidos o contacto que no se acompañan basado en la asociación de otros tipos de crisis, tales
de otro tipo de crisis, excepto alguna vez de con-
como, ausencias atípicas, crisis tonicoaxiales, la afec-
vulsiones febriles.
tación de la conducta, el aprendizaje y la falta de efica-
2. Comienzo de las crisis entre los 4 meses y 3 años
cia del tratamiento antiepiléptico.
de edad en un niño normal sin antecedentes pre-
vios patológicos. Si las crisis mioclónicas permanecen aisladas o es-
3. En el EEG las crisis mioclónicas están siempre tán asociadas con crisis tonicoclónicas o crisis clónicas
asociadas a ondas lentas, rara vez ondas lentas generalizadas, el diagnóstico de epilepsia miocloni-
interictales al levantarse y durante el sueño lento. coastática necesita tenerse en cuenta, aunque este sín-
Electroencefalograma de base normal y ausencia drome rara vez comienza antes de los 3 años de edad.
de descargas focales durante el curso y evolu- Una de las características de la epilepsia mioclonico-
ción del trastorno. astática es la presencia de ataques de caídas, tipo de
4. Buen control de las crisis con valproato en mono- crisis que no ocurren en la EMBI. En la epilepsia
terapia. mioclonicoastática existen crisis tonicoclónicas gene-
ralizadas y estado epiléptico de crisis menores, que
El diagnóstico diferencial de la EMBI debe hacerse nunca se observa en la EMBI.
con varias entidades, dado que el pronóstico de este El tratamiento de elección es el valproato, que con-
síndrome es favorable. Si las mioclonias comienzan trola las crisis en más del 90 % de los casos. Algunos
durante el primer año de la vida, un diagnóstico de es-
autores plantean que no es necesario la imposición
pasmos infantiles criptogénicos se debe tener en men-
de un régimen de tratamiento, dada la benignidad
te. Los espasmos infantiles son clínicamente diferentes
de las mioclonias benignas. Los espasmos infantiles del trastorno, sin embargo, si se deja evolucionar de
son más intensos, envuelven todo el cuerpo, lo que nun- manera espontánea suele observarse en los enfer-
ca se observa en EMBI, estos están siempre asocia- mos un déficit mental ligero y algunas alteraciones
dos con espasmos seriados en el mismo paciente y de la conducta tales como, hiperactividad y falta de
usualmente se presentan al dormir o despertar el pa- atención (Fig. 8.1).
ciente. El EEG ictal en los espasmos infantiles no mues-
tra la actividad rápida de punta-onda, pero sí un trazado
Epilepsia ausencia de la infancia
de base de hipsarritmia por desincronización del traza-
do de base con ritmos rápidos superimpuestos y gran- La epilepsia ausencia de la infancia (EAI) es un
des ondas lentas. Los espasmos de flexión se asocian, síndrome epiléptico generalizado idiopático incluido por
además, a cambios de conducta, trastornos del sueño, la Comisión de Clasificación y Terminología de la ILAE
cambios de carácter, irritabilidad, pérdida del contacto dentro del grupo de epilepsias y síndromes epilépticos
con el medio y pérdida de las adquisiciones generalizados idiopáticos, que ocurre generalmente en
psicomotoras adquiridas. Cuando el desarrollo niños usualmente saludables, relacionado con la edad
psicomotor y el EEG permanecen normales después de comienzo de las crisis, un elevado número de crisis
de varios exámenes realizados al levantarse o al dor- de ausencias y un pronóstico favorable (cuadro 8.2).
Fig. 8.1. Electroencefalograma en un niño de 2 años de edad con epilepsia mioclónica benigna de la infancia donde se
observan actividad paroxística de puntas y ondas lentas generalizadas que coinciden con las crisis mioclónicas (Cortesía
Dr. Farach y Dra. Cuspineda, Departamento de Electroencefalografía. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La
Habana).
Cuadro 8. 2. Criterios diagnósticos de epilepsia ausencia de la El EEG crítico muestra puntas o doble puntas (nunca más de 3)y
infancia ondas lentas a 3 Hz (no menos de 2,7 Hz y no más de 4 Hz con
declive al final). La duración es de10 segundos (4-20 segundos).
Criterios clínicos de inclusión Criterios clínicos de exclusión
Ausencias con marcado mioclono palpebral o perioral.
Afectación muy grave de la conciencia. Sin respuestas verbal u Ausencias con marcadas mioclonias rítmicas de miembros y de
otras. tronco.
Apertura de ojos, paro de la HP y de la palabra a los 3 segundos del
Ausencias con marcada mioclonia única de tronco, miembros o
inicio de las crisis.
cabeza.
Los automatismos que ocurren en dos tercios de las crisis no son
Ausencias con indetectable o ligera afectación del nivel de concien-
estereotipados.
cia.
El mismo paciente puede presentar ausencias simples y complejas.
El parpadeo rítmico a 3 Hz es un hallazgo infrecuente, no sostenido. Sin otros tipos de crisis epilépticas, especialmente crisis
Los movimientos retropulsivos de ojos y cabeza no son un hallaz- tonicoclónicas generalizadas o sacudidas mioclónicas.
go habitual en la epilepsia ausencia infantil. Ausencias estímulo-sensitiva.
La duración de las ausencias de la epilepsia ausencia infantil es más
corta que la de la epilepsia ausencia juvenil. Criterios EEG de exclusión
Criterios EEG de inclusión Descargas fragmentadas y múltiples puntas (más de 3).

Descargas irregulares y arrítmicas de punta/polipunta y onda lenta
El EEG intercrítico es normal o muestra actividad delta posterior con marcadas variaciones de la frecuencia intradescarga.
rítmica. En ocasiones, se observan puntas centrotemporales u Variaciones significativas entre la punta-polipunta y onda lenta.
occipitales. Actividad de base anormal.
162 Epilepsia
Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos expre- en la mayoría de los casos el tiempo de duración es de
sados anteriormente, se excluyen dentro de este sín- 5 a 10 segundos y muy rara vez alcanza los 45 segun-
drome las crisis de ausencias de comienzo tardío, las dos. El comienzo de las crisis es súbito y la actividad
crisis de ausencia de la epilepsia mioclónica juvenil, las del enfermo es interrumpida abruptamente. El ataque
ausencias que ocurren en niños con daño cerebral, las cesa tan súbitamente como empezó, sin que exista con-
crisis de ausencias que son precedidas por otros tipos fusión posictal. Este final junto a la breve duración de
de ataques, las ausencias mioclónicas y las crisis de la crisis y la alta frecuencia, permiten distinguir las cri-
ausencias que posean un patrón EEG diferente al ex- sis de ausencias de las crisis parciales complejas, es-
presado anteriormente. pecialmente cuando la afectación de la conciencia no
La epilepsia ausencia infantil es sin duda un trastor- se acompaña de otros síntomas.
no genético claramente definido. Una historia familiar La Clasificación Internacional de las Crisis Epilépti-
positiva ha sido encontrada entre el 15 y el 44 % de los cas distingue 6 variedades de crisis de ausencias:
casos. En estudios efectuados en gemelos, Lennox, 1. Crisis de ausencias simple, donde solo se observa
Gedda y Tartaralli reportaron crisis de ausencias en el pérdida de la conciencia. Este tipo constituye me-
75 % de los gemelos monocigóticos, en tanto solo fue nos del 10 % de las ausencias.
del 6 % en los gemelos dicigóticos. Metrakos y 2. Ausencias con componente clónico ligero. Este
Metrakos sugirieron tempranamente que se trataba de tipo aparece en aproximadamente el 50 % de los
un trastorno autosómico dominante monogénico con enfermos y los movimientos clónicos están res-
penetrancia dependiente de la edad. Doose, por su tringidos a los párpados y con menos frecuencia
parte, sugirió que se trataba de un trastorno poligénico. afectan los labios y el mentón. Rara vez se obser-
Los primeros marcadores encontrados apuntaban a un va la sacudida de la cabeza, los hombros o los
locus en 3 cromosomas: 1p, 6p, y 8q24, los valores más miembros superiores. Si estos últimos están pre-
significativos para ligamiento son los marcadores sentes, el diagnóstico diferencial debe realizarse
D8S256, D8S272, D8S534, D8S274 y D8S502, todos con las ausencias mioclónicas, síndrome epilépti-
localizados en el cromosoma 8q24 con un modo de co de distinto pronóstico.
herencia autosómico dominante con penetrancia. Las 3. Ausencias con componente atónico. Aproximada-
ausencias de la niñez que evoluciona con un electroen- mente el 20 % de las crisis de ausencias tienen un
cefalograma de punta-ondas de 3 HZ, así como un componente atónico. La disminución del tono mus-
EEG de 4 a 6 Hz es un fenotipo que aparece en el 10 al cular de los músculos de la postura provoca la caída
30 % de la epilepsia ausencia de la infancia. En este de la cabeza y las extremidades superiores, a ve-
fenotipo se han descrito 4 marcadores genéticos: ces mezclado con una sacudida clónica.
D1S465, D1S207, D1S427 y D1S550, todos ligados al 4. Ausencias con componente tónico. En este tipo
cromosoma 1p. de crisis de ausencias existe un incremento en el
Los datos epidemiológicos sobre la epilepsia ausen- tono postural que afecta principalmente los múscu-
cia de la niñez no son concluyentes, ya que los méto- los extensores. Si se produce afectación difusa de
dos de selección de las muestras y los criterios para la musculatura, ello puede ocasionar retropulsión
definir los estudios son diferentes. Este es el síndrome del tronco.
más frecuente que cursa con ausencias, aunque no es 5. Ausencias complejas con automatismos. Este tipo
la forma más frecuente de epilepsia. En las edades puede observarse hasta en el 63 % de los pacien-
entre 1 y 15 años la incidencia anual está entre 6,3 y tes. La probabilidad de aparición de automatismos
8/100 000, mientras la prevalencia reportada varía en- es tanto mayor cuanta mayor duración tenga la
tre 4,1 y 37,7 % de todos los síndromes epilépticos ausencia; 50 % para las mayores de 7 segundos y
generalizados. La edad de comienzo es entre 3 y 12 95 % para las mayores de 18 segundos. Exis-
años, con pico de edad entre los 6 y 8 años. El 15 % de ten 2 categorías de automatismos: perseverativo
los niños afectados han sufrido convulsiones febriles y y de novo. En los automatismos perseverativos el
el resto no presenta antecedentes personales de interés enfermo persiste en una misma actividad, aunque
Las crisis de ausencias y las anormalidades descri- esta puede estar frecuentemente distorsionada.
tas en el electroencefalograma son el sello distintivo Los automatismos de novo son usualmente muy
de la epilepsia ausencia de la niñez. La duración de las simples, tales como, chasquear los labios, deglutir,
ausencias va de 2 a 3 segundos a 1 a 2 minutos, pero manosear un objeto, etc. Estos pueden ser com-
plejos, pero siempre son menos elaborados y más hiperventilación no provoca crisis de ausencias en un
breves que en las crisis parciales. paciente no tratado, el diagnóstico debe ser cuestiona-
6. Ausencias con manifestaciones autonómicas. Al- do. El estado de mal epiléptico de ausencia es un tras-
gunos de estos componentes autonómicos son fá- torno relativamemte raro, aparece aproximadamente
cilmente reconocidos, tales como incontinencia en el 10 % de los casos.
urinaria, pero otros requieren de una cuidadosa El electroencefalograma de base en la EAI es nor-
observación, tales como, dilatación pupilar, pali- mal, aunque en ocasiones pueden observarse ligeras
dez, taquicardia o un cambio en la presión sanguí- anormalidades. El electroencefalograma interictal e ictal
nea (Fig. 8.2). está caracterizado por una actividad de punta-ondas a
3Hz con un inicio más rápido de 3,5 Hz que gradual-
Estudios basados en una monitorización intensiva mente disminuye a 2,5 Hz. La actividad paroxística es
mediante videoEEG han demostrado que en el 50 % más evidente durante el sueño noREM. La existencia
de los casos, al menos, 2 de los 6 componentes de las de un ritmo delta posterior interictal, usualmente de
crisis de ausencias están presentes durante un ataque. alto voltaje, a 3 Hz, en la región occipital y
Las crisis de ausencias pueden ocurrir espontáneamente occipitoparietal, ocasional, precediendo las crisis de
o pueden ser desencadenadas por factores ambienta- ausencias ha sido frecuentemente observada en la epi-
les. Los factores precipitantes de las crisis son nume- lepsia ausencia infantil y está relacionado con un pro-
rosos, incluyen alteraciones emocionales, tales como, nóstico favorable. Esta actividad es bloqueada por la
miedo, sorpresa o trastornos metabólicos como, la apertura de los ojos, se refuerza con la hiperventilación
hiperventilación y la hipoglucemia. Cuando la y persiste cuando se han suprimido las ausencias con
Fig. 8.2. Electroencefalograma de una niña de 7 años de edad con EAI, obtenido en el tercer minuto de la hiperventilación
donde se observan complejos punta-onda generalizados a 3 Hz/ segundo y coincide con una crisis clínica (Cortesía Dr.
Farach y Dra. Cuspineda, Departamento de Electroencefalografía. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La
Habana).
164 Epilepsia
la medicación. En ocasiones, la descarga crítica emerge nistración de lamotrigina ha sido útil para el control de
de una descarga de ondas lentas. En el 30 % de los las crisis. Un tercer grupo de pacientes en los que apa-
casos se observa salvas de complejos de punta-ondas recen crisis tonicoclónicas generalizadas que usualmen-
irregulares, bilaterales y en el 5 al 10 % anomalías te se inician alrededor de los 10 a 15 años de edad,
paroxísticas localizadas preferentemente en la región pero que pueden aparecer hasta los 20 ó 30 años. Las
frontal, que, en contadas ocasiones, muestran fija su crisis tonicoclónicas comienzan más comúnmente en-
focalidad. Durante el sueño pueden aparecer polipunta- tre 5 y 10 años después del inicio de las ausencias.
ondas generalizadas, numerosas y degradadas, que in- Existen 2 grupos de enfermos con crisis tonicoclónicas
terfieren con los complejos K y los husos de sueño generalizadas, un primer grupo en el cual las crisis
lento, y son menos numerosas y similares a las de ocurren incidentalmente alrededor de los 16 años de
vigilia. La expresión gráfica de la ausencia consiste en edad en asociación con factores precipitantes, tales
una descarga, de inicio brusco, de complejos punta- como, sueño insuficiente, abuso de alcohol, estrés, etc.
onda a 3 Hz, difusos, bilaterales, simétricos y sincróni- Un segundo grupo de pacientes no relacionado con
cos, que se interrumpen con la misma brusquedad con factor precipitante alguno, en el que las crisis
tonicoclónicas generalizadas comienzan entre los 8 y
que se inicia, sin depresión ni enlentecimiento poscrítico.
15 años de edad, en los cuales el control es difícil.
En las ausencias de larga duración, la frecuencia de
Hasta años recientes las drogas de elección en el
los complejos punta-ondas decrece por debajo de 3
tratamiento eran la trimetadiona y la etosuximida. El
HZ al final de la descarga y, en ocasiones, se atenúa
uso de la trimetadiona tiene el inconveniente de su ele-
también la punta del complejo. Aunque la descarga es
vada toxicidad. El ácido valproico es el antiepiléptico
bilateral y simétrica, presenta con frecuencia su máxi- de elección, ya que controla tanto las crisis de ausen-
ma amplitud en regiones frontocentrales, a las que a cias como las crisis tonicoclónicas generalizadas, mien-
veces queda limitada. La hiperventilación induce con tras la etosuximida no controla estas últimas. En años
facilidad la aparición de ausencias electroclínicas. Dada recientes el uso de la lamotrigina ha demostrado su
su inocuidad y eficiencia esta maniobra debe realizar- eficacia en el control de las crisis.
se en todo enfermo sospechoso de EAI. Se ha plan-
teado, con mucha razón, que la efectividad de 5 minutos
de hiperventilación es mayor que 6 horas de monitoriza- Epilepsia ausencia juvenil
ción. En niños no tratados, si la hiperventilación es ne- La primera descripción de este trastorno, epilepsia
gativa, hay que reconsiderar el diagnóstico de EAI. ausencia juvenil (EAJ), se debe a Janz y Christian en
Las descargas de complejos punta-ondas a 3 Hz pier- 1957. Este síndrome resulta muy similar a la epilepsia
den su tipicidad con la edad y el tratamiento, disminu- ausencia de la infancia, en particular en lo referido al
yen su amplitud y se hacen menos regulares; en los electroencefalograma, pero las crisis de ausencias ocu-
adolescentes y adultos, el complejo punta-onda se ace- rren con mucha menor frecuencia. El inicio de las cri-
lera de 4 a 4,5 Hz. sis suele ocurrir entre los 10 y 17 años de edad, con
Los estudios sobre el seguimiento y pronóstico de predominio del sexo femenino. Se han descrito casos
este síndrome muestran variables resultados. La desde más temprano comienzo y algunos de comienzo más
aparición o el control de las crisis de ausencias no son tardío con ciertas particularidades clínicas, como una
indicadores de buen pronóstico, ya que la aparición de edad de aparición entre 10 y 12 años, sin diferencia de
crisis tonicoclónicas generalizadas puede ocurrir mu- sexo y escasas crisis, especialmente cuando los enfer-
chos años después de haber desaparecido los ataques mos padecen además de crisis tonicoclónicas genera-
de ausencia. El seguimiento a largo plazo permite dis- lizadas.
tinguir 3 grupos de pacientes. Un primer grupo de en- La EAJ se considera un trastorno hereditario. Se ha
fermos, los cuales logran el control rápidamente y no encontrado una historia familiar de epilepsia en los fa-
presentan más crisis después de iniciado el tratamien- miliares de primer grado del 3 % aproximadamente.
to; a pesar de lo cual el seguimiento prolongado de Los tipos de epilepsia encontrados en estos familiares
este grupo muestra un bajo por ciento de remisión. Un son, epilepsias tonicoclónicas generalizadas, epilepsia
segundo grupo de casos en los cuales las crisis persis- mioclónica juvenil y epilepsia parcial sintomática. La
ten a pesar del tratamiento, pero en los que las crisis se frecuencia de la EAJ no ha sido bien estudiada, pero
hacen menos frecuentes y breves y no constituyen un todo indica que este trastorno es mucho menos fre-
problema para el paciente. En estos casos la admi- cuente que la EAI (cuadro 8.3).
Cuadro 8.3. Criterios de epilepsia ausencia juvenil tas no interfieren con las actividades de la vida diaria
del enfermo y pueden pasar inadvertidas por sus fami-
1. Las crisis de ausencias se inician entre los 10 y 17 años, alrede-
dor del comienzo de la pubertad. liares.
2. Las ausencias constituyen usualmente el tipo inicial de crisis. La actividad de base del EEG es usualmente nor-
3. La frecuencia de las crisis es menor que en la epilepsia ausencia mal. El EEG ictal se caracteriza por la presencia de
infantil. punta-ondas generalizadas, simétricas y bilaterales que
4. Las crisis ocurren en personas previamente saludables.
pueden ser más acentuadas en región frontal. La pun-
5. Las crisis de encuentran asociadas con un EEG con punta-on-
das bilaterales, sincrónicas y simétricas de más de 3 HZ, con ta-onda presenta un ritmo ligeramente más rápido que
actividad de base normal. 3 Hz, usualmente de 3,5 a 4 HZ. Estas descargas sue-
len ser precipitadas por la deprivación de sueño y la
hiperventilación. La duración de las descargas en los
El cuadro clínico se caracteriza por presentar ini- pacientes con EAJ suele ser mayor que en la EAI.
cialmente crisis de ausencias asociadas a un EEG con El pronóstico de los enfermos en general es bueno,
descargas generalizadas de punta-ondas. Los antece- pero un grupo significativo de estos presentarán poste-
dentes personales de los enfermos son negativos y el riormente crisis tonicoclónicas generalizadas. La res-
examen físico, mental y neurológico son normales. Las puesta al tratamiento en la mayor parte de los pacientes
crisis de ausencias se caracterizan por su brevedad y es buena, a pesar de la frecuente combinación de cri-
en el 20 % de los casos las ausencias se acompañan sis tonicoclónicas generalizadas como un factor nega-
de automatismos. La mayoría de los enfermos con EAJ tivo para el pronóstico. Se ha demostrado que las crisis
presentan crisis tonicoclónicas generalizadas. A dife- de ausencias en la EAJ responden mejor a las
rencia de la EAI los enfermos con EAJ presentan baja succimidas y al valproato que las crisis de ausencias
frecuencia de crisis, de manera que muchas veces es- de la EAI (Fig. 8.3).
Fig. 8.3. Electroencefalograma de una paciente de 19 años de edad con epilepsia ausencia juvenil donde se observan
punta-ondas a un ritmo de 4 Hz / segundos. El ritmo de base es normal (Cortesía del Dr. Farach y Dra. Cuspineda, Departa-
mento de Electroencefalografía. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Habana).
166 Epilepsia
Epilepsia mioclónica juvenil atrás con o sin flexión de la porción superior de las
extremidades superiores y flexión y aducción de am-
La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) fue recono-
bos muslos y extensión de la espalda, es observada.
cida por primera vez en el siglo XIX, pero no fue deta-
Los potenciales electromiográficos ocurren en todos
llada hasta mucho después por Janz y Christian en 1957.
los músculos simultáneamente. El diafragma es en oca-
En 1955 Janz realizó la primera descripción exhaustiva
siones afectado y origina un sonido inspiratorio similar
de un grupo de pacientes y la EMJ fue reconocida
al llanto.
como un síndrome epiléptico en el grupo de síndromes
La intensidad de la sacudida puede variar desde un
epilépticos generalizados idiopáticos dependientes de
estremecimiento interno no percibido por los observa-
la edad. Treinta años más tarde de la descripción de
dores hasta una sacudida intensa que envuelve tanto la
Janz, el síndrome fue redescubierto en los Estados
musculatura distal como proximal, sin provocar la caí-
Unidos de Norteamérica por un grupo de autores en-
da del enfermo. La afectación de los miembros infe-
tre los cuales se encontraba Delgado-Escueta, y se le
riores nunca ocurre aisladamente y siempre se
denominó epilepsia mioclónica juvenil, término que es
encuentra asociada con un movimiento masivo de las
reconocido en la actualidad. Desde entonces y hasta
extremidades superiores. La proporción de enfermos
la fecha muchos investigadores de todo el mundo han
que señalan caídas es variable. El mecanismo por el
publicado un número significativo de investigaciones
cual se originan las caídas ha sido considerado que
acerca de este síndrome.
obedece a una sacudida masiva de los miembros infe-
La epilepsia mioclónica juvenil es una forma común
riores, mientras otros señalan que se deben a la pérdi-
de epilepsia generalizada idiopática que constituye
da del balance cuando se produce una sacudida que
aproximadamente el 8 % de todas las epilepsias, y del
origina flexión de la cintura, y provoca que la porción
20 al 25 % de las epilepsias generalizadas idiopáticas.
superior del tronco sea impulsada hacia delante mien-
La variabilidad de los reportes de prevalencia de la
tras la cadera se mantiene en su lugar. Las mioclonias
EMJ depende de algunos factores, entre los que se
son usualmente bilaterales, pero algunas veces pueden
encuentra, el incremento del grado de conocimiento
ser asimétricas y aun unilaterales. En los enfermos en
del síndrome. Los diferentes estudios realizados hasta
los que la enfermedad se inicia más tardíamente el
la fecha muestran que no existe un predominio por sexo.
miembro superior dominante es el más afectado.
La edad de comienzo de las mioclonias oscila entre los
La conciencia no es usualmente comprometida du-
8 y 36 años, con un pico alrededor de la pubertad. En-
rante las mioclonias, lo que ha sido demostrado me-
tre el 76 y el 79 % de todos los casos de EMJ comien-
diante pruebas en el período ictal. Esta puede ser
zan entre los 12 y 18 años de edad.
afectada solo durante violentas sacudidas que algunos
Las crisis mioclónicas en la EMJ están caracteriza-
enfermos señalan como sensación de aturdimiento o
das por una breve contracción muscular arrítmica bila-
cuando los enfermos caen al suelo en los que estos no
teral, que es usualmente simétrica, sincrónica y ocurre
responden durante pocos segundos. El grado de dismi-
con más frecuencia al despertar el enfermo. Los miem- nución de la conciencia está relacionado más con la
bros superiores y los hombros son los más afectados. intensidad de las sacudidas que con su duración. Rara
El uso del videoEEG permite distinguir entre las sacu- vez las mioclonias aparecen en forma aislada, usual-
didas distales y proximales. Las sacudidas proximales mente ocurren en series de 2 ó 3 o más, en una corta e
son las más comunes y consisten en la flexión ligera irregular secuencia. La frecuencia de las mioclonias
con rotación externa de la porción superior de las ex- puede incrementarse y evolucionar hasta una crisis
tremidades superiores. Cuando las sacudidas ocurren tonicoclónica generalizada. Ocasionalmente, estas cri-
repetitivamente, la intensidad tiende a incrementarse sis pueden continuar por minutos y aun por horas re-
con elevación de los brazos en cada sacudida. Aunque sultando en crisis mioclónicas o en un estatus. En este
el videoEEG muestra que las sacudidas comprometen tipo de estatus la conciencia es minímamente enturbiada
la musculatura proximal de las extremidades superio- y los pacientes experimentan síntomas autonómicos en
res, el electromiograma demuestra que están afecta- forma de palpitaciones o incremento de la transpira-
dos los músculos flexores y extensores y están ción. El estatus se caracteriza porque los movimientos
comprometidos los músculos trapecio, deltoides, son irregulares, arrítmicos, bizarros y cambian en in-
esternocleidomastoideo y algunos músculos de las ex- tensidad, lo que recuerda un cuadro parecido a la corea
tremidades inferiores. En el tipo proximal, la abduc- o un cuadro histeriforme. El estatus con frecuencia
ción o la extensión de ambos miembros superiores hacia finaliza con una crisis tonicoclónica generalizada y usual-
mente es precipitado por la deprivación de sueño o la siones y por actividades motoras secundarias a la toma
supresión del tratamiento. de decisiones o actividades que provocan estrés.
La mayor parte de los pacientes con EMJ padecen Matsuoka por su parte produjo "activación neuropsico-
de crisis tonicoclónicas añadidas. Las crisis tonicocló- lógica" en 25 pacientes con EMJ mientras eran
nicas generalmente siguen a sacudidas mioclónicas de monitoreados simultáneamente con videoEEG. El mé-
incrementada actividad, para lo cual Delgado-Escueta todo consistía en solicitar al paciente que hable, escri-
propuso el concepto de crisis clonicotónico-clónicas. ba, lea, realice operaciones matemáticas o actividad
La mayoría de estas crisis son usualmente simétricas, constructiva, tal como dibujar o construcción de blo-
marcadamente violentas y la fase tónica consiste en ques. La activación neuropsicológica indujo descargas
una contracción de duración prolongada frecuentemente paroxísticas en el 80 % de los enfermos.
opistotónica en su naturaleza, acompañada de una se- El electroencefalograma de base de los pacientes
vera cianosis. La mordedura de la lengua puede ser con EMJ es generalmente normal, mostrando un ritmo
observada, mientras la incontinencia esfinteriana rara alfa bien modulado. Ocasional y mayormente durante
vez ocurre. Las crisis tonicoclónicas generalizadas tie- los períodos de pobre control de las crisis o en el curso
nen el mismo ritmo circadiano que presentan las sacu- de la politerapia, se puede observar la presencia de un
didas, lo más común es que aparezcan en la mañana ritmo theta. Los EEG realizados de rutina son comple-
después del despertar. tamente normales entre el 7 y el 27 % de los enfer-
Las crisis de ausencias se observan en aproxima- mos. Como las crisis, las anormalidades del EEG
damente un tercio de los enfermos con EMJ. Las au- muestran un ritmo circadiano. La proporción de activi-
sencias suelen ser de corta duración y algunas veces dad epiléptica específica es dependiente del momento
solo pueden ser detectadas cuando el paciente está del día en que es realizado el registro electroence-
realizando una actividad mental o hablada. Las ausen- falográfico. Cuando la epilepsia mioclónica juvenil es
cias complejas son observadas más frecuentemente el diagnóstico de sospecha, es recomendable efectuar
cuando las crisis comienzan en edades más tempra- un electroencefalograma prolongado con monitorización
nas, mientras en los grupos de mayor edad las crisis de poligráfica y videoEEG en el cual se realice un EEG
ausencias observadas son simples. Otros tipos de cri- de sueño y de deprivación de sueño, con el objetivo de
sis son rara vez reportada en la EMJ. Las convulsio- precisar las características de la actividad interictal e
nes febriles ocurren con la misma frecuencia en los ictal. El electroencefalograma ictal correlaciona las
pacientes con EMJ que en la población general, aun- sacudidas mioclónicas con un complejo de polipuntas
que en Asia se ha reportado una mayor incidencia de bilaterales y simétricas, las cuales son más evidentes
convulsiones febriles en pacientes que padecen de EMJ. en la región frontocentral. El número y amplitud de las
Varios factores precipitantes han sido invocados puntas son variables y tienen una frecuencia de 10 a
como desencadenantes de las crisis. El más consisten- 16 Hz. El número de puntas es relativo a la intensidad
te de los factores señalados es la deprivación de sue- de las sacudidas mioclónicas, pero no guarda relación
ño. También ha sido reportado como factor precipitante con la duración de las crisis. Las puntas preceden o
el despertarse súbitamente durante el sueño nocturno. pueden estar superimpuestas a ondas lentas, que tie-
El papel de la ingestión excesiva de alcohol no ha sido nen una frecuencia de 2 a 5 Hz. La duración de las
bien precisado, aunque una combinación de mantener- descargas suele ser menor que 1 a 20 segundos y usual-
se despierto hasta horas avanzadas de la noche con la mente pueden ser más prolongadas que los síntomas
ingestión de alcohol es sugerida como causa clínicos. No existen sacudidas clínicas sin complejos
provocadora de las crisis al levantarse en la mañana concomitantes de polipunta-ondas, mientras que algu-
siguiente. El estrés, generalmente, es citado como un nos autores reportan que las punta-ondas a 3 Hz o las
factor precipitante. Algunas mujeres que padecen de punta-ondas de 4 a 6 Hz, dobles o triples acompañan a
EMJ relatan que las crisis son más frecuentes durante las ausencias clínicas en los enfermos con EMJ. Otros
la menstruación. El embarazo parece disminuir las cri- investigadores plantean que las ausencias en la EMJ
sis, mientras el puerperio ha sido señalado como un presentan un patrón específico no visto en la epilepsia
período vulnerable, lo que se ha atribuido a la ausencia de la infancia, en la ausencia juvenil o en las
deprivación de sueño y los frecuentes despertares noc- ausencias mioclónicas. Este patrón consiste en la pre-
turnos que los cuidados del niño reclaman. Las crisis sencia de frecuentes descargas de puntas o polipunta-
también han sido señaladas que son precipitadas por la ondas lentas con acentuada desincronización en la
realización de tareas complejas como, la toma de deci- frecuencia y continuidad de las descargas. Ellos no
168 Epilepsia
observan un aplanamiento consistente, gradual o regu- las polipunta-ondas, no aparecen con la misma distri-
lar enlentecimiento de las descargas desde el comien- bución, tanto si las ausencias están presentes o no. De
zo a la terminación. Los complejos de polipunta-ondas otra manera las polipunta-ondas pueden ser observa-
interictales están caracterizados por algunas espigas, das tanto en la epilepsia ausencia infantil y juvenil como
en general 2 ó 3, que son precedidas por ondas lentas. en la epilepsia mioclónica juvenil.
Ellas son de menor amplitud que aquellas que acompa- Signos focales añadidos al patrón electroencefa-
ñan las sacudidas mioclónicas. Mientras las polipunta- lográfico generalizado son ocasionalmente encontra-
ondas se correlacionan con las sacudidas mioclónicas, dos en la EMJ. González Sánchez et al., hallaron
un amplio espectro de patrones de punta-ondas puede anormalidades focales o asimétricas en el 29 % del
ser observados interictalmente. Varios autores seña- primer EEG estándar realizado a enfermos con EMJ.
lan que el patrón más frecuente interictal es de punta- En la mayoría de ellos, estos paroxismos asimétricos
ondas de 4 a 6 Hz, pero las clásicas punta-onda de 2,5 cambiaban de un hemisferio a otro durante este, o en
a 3,5 Hz son observadas casi con la misma frecuen- sucesivos registros.
cia. Sin embargo las punta-ondas rápidas y clásicas, La activación de los complejos de punta-ondas ocu-
sin la ocurrencia adicional de polipunta- ondas sólo son rre predominantemente durante el sueño noREM, mien-
observadas rara vez en los enfermos con epilepsia tras el sueño REM reduce o quita las descargas de
mioclónica juvenil. La existencia concomitante de cri- punta-ondas. Distintos factores facilitan la actividad
sis de ausencia en pacientes con EMJ no parece modi- epiléptica, entre ellos el despertarse súbitamente, el
ficar el patrón de punta-ondas descrito anteriormente. sueño inestable y el sueño acortado y desorganizado.
Las punta-ondas rápidas y clásicas, que son conside- La hiperventilación provoca tanto activación del EEG
radas como el patrón característico para la epilepsia como crisis epilépticas en más del 60 % de los pacien-
ausencia de la infancia y juvenil, así como también como tes. La hiperventilación tiene utilidad diagnóstica en la
Fig. 8.4. Electroencefalograma de una paciente de 16 años con epilepsia mioclónica juvenil, donde se observa actividad
interictal de punta-ondas a 4 Hz / segundo más acentuados en región frontal derecha (Cortesía del Dr. Farach y Dra.
Cuspineda, Departamento de Electroencefalograma. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Habana).
gran mayoría de los enfermos que han tenido un co- et al., señalaron que se trataba de un trastorno donde
mienzo temprano de la epilepsia. La EMJ muestra una se combinaban la acción de 2 genes, uno de los cuales
gran fotosensibilidad. En alrededor del 30 % de los se transmitía en forma dominante y otro en forma
enfermos las crisis pueden desencadenarse tras recesiva. A través de estudios de ligamiento 2 grupos
estimulación fótica. Esta fotosensibilidad es cerca de 2 independientes fueron encontrados con evidencia de
veces mayor en el sexo femenino que el masculino. Se que se trataba de un proceso con herencia autosómica
ha planteado que la fotosensibilidad es un factor que dominante con locus próximo a la región HLA en el
puede contribuir en la determinación de la aparición de cromosoma 6p. Posteriormente, Delgado-Escueta et
esta epilepsia en la pubertad. La precipitación de las al.., encontraron ligamiento al cromosoma 6p21.2 al 11,
descargas de polipunta-ondas y la aparición de sacudi- usando marcadores genéticos de macrosatélites. Va-
das mioclónicas suele ser provocada por el cierre de rios grupos de investigación analizaron enfermos que
los ojos en el 6 al 20 % de los enfermos. Este fenóme- no ligaban al cromosoma 6p, lo cual es indicio de hete-
no se observa más frecuentemente en las ausencias rogeneidad genética, es decir de la existencia de va-
con mioclonias palpebrales. rios genes como responsable del mismo síndrome
Es frecuente hallar una historia familiar positiva de clínico. En 1997, Elmslie et al., presentaron más evi-
epilepsia en los enfermos con EMJ. Cerca de un tercio dencia en este sentido cuando reportaron haber halla-
de los pacientes tienen uno o más familiares con crisis do un segundo locus para la EMJ en el cromosoma 15,
epilépticas. Esta proporción no es muy diferente que la estudiando las mismas familias de Suecia y Reino Uni-
encontrada en otras epilepsias generalizadas idiopáticas. do, que presentaban EMJ con ausencias. Sander et
Los familiares afectados con el mismo síndrome son al., han planteado que existe ligamiento en esta epilep-
aproximadamente el 3,5 %, mientras que la proporción sia al receptor ?5 del GABAA, subunidad ?3 y ?3 del
de epilepsia es mucho más elevada. La proporción de cromosoma 15. Más reciente, los estudios de Delga-
los niños afectados puede ser confundida, ya que no do-Escueta et al., muestran que el 50 % de las familias
todos los niños estudiados tienen ya la edad para mani- con EMJ clásica ligan al cromosoma 6p11, mientras
festar la epilepsia, por lo que varios autores han seña- las familias que presentan combinación de EMJ con
lado que cuando se aplica una corrección para la edad, ausencias no ligan al cromosoma 6p.
el riesgo y la morbilidad es superior al 13 %. Varios El diagnóstico de la EMJ es relativamente fácil si se
reportes señalan un riesgo incrementado de padecer presentan sacudidas mioclónicas poco después de des-
de EMJ en el sexo femenino, especialmente cuando la pertarse, especialmente provocadas por la falta de sue-
persona afectada se trata de la madre. El tipo de epi- ño y que se inician en la pubertad en individuos
lepsia que padecen los parientes de los enfermos con normales. El problema en la EMJ no es tanto el error
EMJ es igual en proporción para la epilepsia ausencia, en el diagnóstico de esta, sino la falta de su reconoci-
la epilepsia con crisis tonicoclónicas generalizadas y la miento. Un segundo pico de crisis en la EMJ se obser-
EMJ. En los familiares con EMJ, esta aparece aproxi- va en el momento de ir a descansar en la noche, lo cual
madamente a la misma edad, sin que se observe el debe ser diferenciado de las mioclonias fisiológicas que
fenómeno de anticipación. El EEG es una excelente se observan al inicio del sueño, las que no se asocian a
herramienta para detectar aquellos miembros de la fa- alteraciones del EEG y no se acompañan de otros ti-
milia que se encuentran subclínicamente afectados. pos de crisis. Las epilepsias mioclónicas de la infancia
Anormalidades electroencefalográficas, en un mayor son fácilmente diferenciadas de la EMJ por la edad de
por ciento que en la población general, son encontra- comienzo. La epilepsia mioclonicoastática es otro diag-
das con mucha frecuencia en otros miembros aparen- nóstico diferencial que debe tenerse en mente, pero
temente saludables en estas familias con EMJ. los episodios de caídas que se observan con frecuen-
Los primeros estudios sobre el modo de herencia cia en este trastorno, solo excepcionalmente aparecen
en la EMJ reflejaron resultados controversiales. In- en la EJM cuando las piernas están afectadas por las
vestigaciones realizadas en gemelos indicaron que este sacudidas mioclónicas y se acompañan además de sa-
trastorno era un síndrome genético al encontrar una cudidas de las extremidades superiores; pero los crite-
concordancia de casi el 100 % en gemelos rios más importantes para diferenciar la epilepsia
monocigóticos, mientras en gemelos dicigóticos la con- mioclonicoastática de la EMJ son: que las sacudidas
cordancia era del 5 %, lo que no explicaba la acción mioclónicas en la EMJ son siempre de repetición
de un gen con penetrancia completa. En 1988 Greenberg arrítmicas, la musculatura facial nunca está afectada,
170 Epilepsia
las mioclonias se producen con conservación de la con- sus crisis, pero a pesar de ello incumplen con las orien-
ciencia, el electroencefalograma de base no muestra taciones del médico. Con mucha frecuencia es nece-
enlentecimiento del trazado y las punta-ondas son más sario acudir al psicólogo para que el paciente cumpla
rápidas que 2,5 Hz o existen polipunta-ondas en él. con las regulaciones que en el estilo de vida debe adop-
El diagnóstico diferencial debe establecerse con las tar. Algunos autores señalan que el efecto directo del
ausencias mioclónicas. Los pacientes con ausencias alcohol es un precipitante de las crisis, pero parece ser
mioclónicas presentan sacudidas rítmicas que afectan que la combinación del abuso de alcohol con el acos-
los hombros, cabeza y extremidades superiores, pero tarse a altas horas de la noche con la consecuente
contrariamente a la EMJ, los músculos faciales están deprivación de sueño, es la causa fundamental que
también comprometidos. Las sacudidas de las ausen- provoca las crisis en los pacientes. Regular el estilo de
cias mioclónicas muestran un ritmo de 3 HZ ligado a vida de estos enfermos muchas veces es una medida
punta-ondas en el EEG con igual ritmo. La duración de suficiente para lograr el control de las crisis.
las sacudidas de las ausencias mioclónicas oscilan en- El valproato es el antiepiléptico de elección. Aproxi-
tre 10 y 20 segundos y con una alta frecuencia por día madamente, entre el 80 y el 97 % de los enfermos
durante varios días. La afectación de la conciencia es logran estar libre de crisis con este FAE. En la mayo-
de grado variable, se puede observar pérdida completa ría de los individuos la respuesta es muy rápida, mu-
de la conciencia, pero algunos enfermos la conservan chas veces, en los primeros días de administrado el
en parte, lo que les permite observar sus sacudidas. La medicamento. En algunos enfermos es necesario ajus-
respuesta a la medicación antiepiléptica es menos fa- tar la dosis y el control no se logra hasta transcurridas
vorable que en la EMJ. Otro trastorno que debe ser algunas semanas o un mes. La dosis necesaria fluctúa
diferenciado de la EMJ es la epilepsia fotosensitiva entre 20 y 35 mg/kg de peso. Cuando las crisis no son
pura, pero en este tipo de epilepsia las sacudidas controladas solo con valproato, la primidona es una
mioclónicas aparecen solo con la estimulación lumino- buena opción para el tratamiento. El uso del valproato
sa, fuera de las cuales no aparecen las crisis. es a veces limitado en los pacientes por las reacciones
En algunos casos y fundamentalmente al inicio de la adversas o los efectos indeseados que produce. Si se
enfermedad, la epilepsia mioclónica progresiva de trata de una mujer en edad fértil y la enferma desea
Unverricht-Lundborg debe ser distinguida de la EMJ; quedar embarazada, la administración de valproato debe
sin embargo, el curso de este trastorno permite esta- ser discutida con esta, dado los efectos teratogénicos
blecer una clara distinción. La edad de comienzo de la del valproato, que ha sido asociado con la presencia de
epilepsia mioclónica progresiva es también entre los 9 espina bífida en el 1 al 2 % de los casos. Los defectos
y 13 años y el mioclono de acción es observado con del tubo neural pueden ser detectados prenatalmente y
mayor frecuencia al despertarse. El mioclono puede el riesgo puede ser disminuido si se indican dosis frac-
ser diferenciado de las sacudidas mioclónicas de la EMJ cionadas y se administra de manera concomitante áci-
por ser segmentario, asincrónico y asimétrico, y cuando fólico. También se ha demostrado la eficacia de
do es masivo afectar la cara. Punta-ondas generaliza- añadir acetazolamida al tratamiento, pero su utilidad
das de duración breve y polipunta-ondas son recogidas en monoterapia es limitada ante la posibilidad de desa-
en el EEG asociada a mioclono masivo. Este tipo de rrollar litiasis renal. El clonazepam como terapia aña-
trastorno se acompaña por signos cerebelosos en for- dida es una buena opción para el control de las
ma de ataxia. La localización genética de este síndro- mioclonias, pero no tiene acción sobre las crisis
me está en el cromosoma 21q22. tonicoclónicas generalizadas. El uso de la carbamaze-
El tratamiento de la EMJ resulta satisfactorio en la pina y la lamotrigina no debe ser considerado porque
mayoría de los casos, porque se logra con facilidad el ambas drogas pueden exacerbar las mioclonias.
control de las crisis. Sin embargo, el control de los pa- El pronóstico de los pacientes con EMJ presenta la
cientes en muchas ocasiones se hace muy difícil por la disyuntiva entre la buena respuesta a la medicación
conducta irresponsable que adoptan estos enfermos, antiepiléptica y las recaídas de las crisis que se obser-
en especial en el cumplimiento de la evitación de los van cuando la medicación es suspendida. La EMJ es
factores precipitantes y la observancia del régimen de un trastorno que requiere de tratamiento crónico du-
tratamiento indicado. La mayoría de los enfermos con rante casi toda la vida del enfermo. Entre el 91 y el 100 %
EMJ conoce que permanecer hasta altas horas de la de los pacientes con EMJ presenta recaídas cuando
noche despiertos o levantarse muy temprano precipita las dosis de medicamentos son reducidas o suspendi-
das después que el enfermo ha estado 2 años libres de sido demostrado que con frecuencia las crisis de au-
crisis bajo medicación. Aun bajo tratamiento el 50 % sencias preceden a las crisis tonicoclónicas del des-
de los pacientes puede presentar crisis, lo que general- pertar. En algunos enfermos, las crisis de ausencias y
mente obedece a transgresiones de los enfermos, los las mioclónicas son seguidas siempre de crisis
que se exponen a factores precipitantes. Los enfer- tonicoclónicas generalizadas. Contrariamente las cri-
mos con EMJ que no responden a la medicación sis tonicoclónicas asociadas a otras formas de epilep-
antiepiléptica están caracterizados por padecer de cri- sias generalizadas primarias ocurren comúnmente al
sis de larga duración, diagnósticos tardíos, inefectividad despertarse.
del tratamiento, descargas asimétricas y focales en el Estudios clínicos neurofisiológicos sustentan esta
EEG, lo cual es concluyente de que la EMJ puede ser estrecha relación. Registros poligráficos demostraron
clínicamente heterogénea y que la falta de respuesta que las crisis tonicoclónicas generalizadas del desper-
representa un grupo de enfermos con epilepsia focal tar consisten secuencialmente en un fenómeno clónico
de origen frontal con descargas bilaterales simétricas. bisicrónico, tonicoclónico y tónico. La interrelación fi-
Matsuoka et al. encontró que los enfermos con EMJ y siológica entre las crisis tonicoclónicas generalizadas
ausencias presentan un pronóstico excelente mientras del despertar, las crisis de ausencias y las crisis
que aquellos individuos que padecen además de crisis mioclónicas están basadas en un fenómeno común
tonicoclónicas generalizadas, muestran signos focales interictal electroencefalográfico de descargas sincró-
en el EEG y activación neuropsicológica de descargas nicas de punta-ondas.
paroxísticas presentaban respuestas menos favorable Una historia prolongada de crisis tonicoclónicas al
a la medicación antiepiléptica y mayor frecuencia de despertar puede ser complicada por la existencia de
crisis. Para lograr un mejor pronóstico en la EMJ es crisis parciales complejas. Descargas del lóbulo tem-
necesario hacer un diagnóstico temprano e iniciar un poral pueden aparecer en el EEG. Por otra parte un
tratamiento precoz. pequeño porcentaje de enfermo con ECTD pueden pa-
decer de crisis unilaterales. Estas crisis fragmentarias
generalizadas, que representan un hemigranmal, ca-
Epilepsia con crisis tonicoclónicas racterísticamente cambian de un lado a otro entre los
al despertar ataques y afectan la parte proximal de los miembros.
En contraste, las crisis tonicoclónicas generalizadas
La relación entre las crisis tonicoclónicas generali- combinadas con crisis que se originan focalmente en
zadas y el ritmo circadiano ha sido reconocida desde la la corteza ocurren al azar a través de un período de 24
antigüedad. Aristóteles observó que las crisis epilépti- horas.
cas ocurrían frecuentemente durante el sueño. Gowers, Las crisis tonicoclónicas generalizadas relacionadas
en 1901, dividió las epilepsias en 3 grupos: diurnas, noc- con el ciclo de sueño-despertar pueden adoptar 5 pa-
turnas y difusas. Griffiths y Fox encontraron un mar- trones diferentes en relación con este ciclo: 1.- Poco
cado agrupamiento de las crisis poco después que los tiempo después del despertar. 2.- Durante el momento
pacientes se despertaban. En 1962, Janz definió un del descanso vespertino. 3.- Poco después de quedar-
grupo de pacientes que exclusivamente o predominan- se dormido o en la primera mitad del sueño. 4.- Poco
temente presentaban crisis después del despertar. antes de despertarse o en la segunda mitad del sueño.
La mayoría de los pacientes con crisis tonicoclónicas 5.- Ataques irregularmente dispersos. Estas 5 formas
al despertar (ECTGD) también presentan otros tipos pueden combinarse en 3 tipos principales.
de crisis. Las crisis de ausencias y mioclónicas son los 1. Crisis tonicoclónicas del despertar. Este grupo des-
más frecuentes tipos de crisis asociadas a este trastor- cribe a aquel tipo de crisis que predominantemen-
no. Distintos autores mediante monitorización te ocurre dentro de las primeras 2 horas después
videoEEG han encontrado que la mayoría de los ende despertarse. Un porcentaje significativo de es-
fermos con ECTD presentan crisis de ausencias y tos individuos pueden padecer crisis en la noche
mioclónicas poco antes de las crisis tonicoclónicas. al ir a descansar, pero la mayor parte de los pa-
Gastaut y Tassinari, señalaron una secuencia común cientes con ambos tipos de crisis tienen un mayor
en la que el incremento de sacudidas mioclónicas co- pico de ataques al despertar. Este mecanismo está
mienza poco antes del despertar y estas culminaban ligado al ciclo sueño-despertar y no a la hora del
en una crisis tonicoclónica generalizada. También ha día. Cuando las crisis tonico-clónicas no se inician
172 Epilepsia
hasta varias horas después de haberse desperta- La ETCGD puede comenzar tan temprano como
do el paciente, el intervalo transcurrido puede ha- en los primeros 8-9 años, pero más frecuentemente
ber sido ocupado por crisis de ausencias o este trastorno se inicia en la adolescencia. Más de un
mioclónicas, las que comienzan poco después de tercio de estos pacientes tienen su primera crisis antes
la reacción de despertar. Por otra parte, las crisis de los 19 años de edad, existe un pico de frecuencia
que ocurren en las últimas horas de la tarde pue- entre los 14 y 16 años. Hay una considerable superpo-
den ser clasificadas entre la variedad del descan- sición entre la edad de comienzo de este síndrome y la
so de la noche si la relajación ya ha comenzado. EMJ. Cerca de un tercio de los enfermos con EMJ
Las crisis mioclónicas y tonicoclónicas generali- tienen una forma relacionada con el despertar, con una
zadas de la EMJ juvenil también ocurren princi- prevalencia que va de 17 a 53 %.
palmente en este horario. Contrariamente, las epi- La historia neurológica de los enfermos con ETCGD
lepsias del despertar son más frecuentemente comes normal y el examen físico neurológico y el examen
binadas con ataques de ausencias o mioclónicos y cognitivo son normales. Varios autores señalan que en
por tanto las crisis al despertar pueden ser consi- la forma relacionada con el despertar se ha encontra-
deradas una característica de las epilepsias gene- do una posible causa sintomática en el 10 % de los
ralizadas idiopáticas. enfermos, mientras en los enfermos con crisis
2. Crisis generalizadas del sueño. Estas crisis ocu- tonicoclónicas generalizadas durante el sueño es del
rren principalmente poco después de quedarse dor- 23 % y en los enfermos con crisis al azar es de 53 %.
mido o justamente antes de levantarse. Sin embargo, hay que tener bien claro que algunas
3. Crisis epilépticas que ocurren al azar. Las crisis epilepsias mioclónicas progresivas pueden comenzar
tonicoclónicas de este grupo ocurren generalmente durante el sueño o al despertar, por lo tanto esta y otras
sin relación con el ciclo de sueño-despertar. causas deben ser consideradas cuando las crisis pre-
sentan inesperada dificultad en su control y se desa-
Las epilepsias del despertar son menos comunes que rrollan otras manifestaciones Algunos investigadores
las epilepsias que ocurren en el sueño y aquellas que señalan que para diagnosticar la ETCGD es impres-
ocurren al azar. La mayor parte de los enfermos con cindible de modo definitivo que se produzcan al menos
ECTGD mantienen las características de sus crisis a 6 crisis predominantemente al despertar o en relaja-
través del tiempo, el 17 % cambia a crisis tonicoclónicas ción. Se ha señalado un ligero predominio en el sexo
relacionadas con el sueño y solo el 6 % de los enfer- masculino en relación con el femenino.
mos con ECTGD cambia a crisis que se producen al Los estudios genéticos en los síndromes epilépticos
azar. Las epilepsias relacionadas con el sueño nunca generalizados idiopáticos han centrado su atención en
cambian a ECTGD; pero el 20 % de las epilepsias las epilepsias ausencia y la EMJ. La ETCGD no ha
relacionadas con el sueño cambia al tipo de crisis al sido considerada totalmente de forma independiente.
azar. Las crisis al azar siempre se mantienen sin va- La forma pura de ETCGD sin ausencias o mioclonías
riación. parece ser un trastorno raro después de la introduc-
La deprivación de sueño, el despertarse excesiva- ción del videoEEG en el estudio de las epilepsias. Por
mente temprano, el consumo de alcohol y el estrés tanto, es común que los resultados de la ETCGD se
han sido señalados como factores precipitantes de las apliquen estrechamente ligados a los de EMJ y las epi-
crisis. Se ha planteado de manera reiterada que los lepsias ausencia, dada la considerable superposición
pacientes con ETCGD tienen poca calidad de su sue- de las manifestaciones clínicas de estos síndromes. Del-
ño: que transcurre algún tiempo antes de que ellos que- gado-Escueta et al., demostraron que la EJM es un
den dormidos y que las primeras horas están trastorno autosómico dominante cuyo defecto genético
caracterizadas por oscilaciones entre varios estados se localizó en la región HLA del cromosoma 6p. El
de sueño superficial y profundo, y que este último solo defecto en el cromosoma 6p predispone a un grupo de
ocurre hacia la mañana. Se ha demostrado que los pa- síndromes epilépticos generalizados idiopáticos que in-
cientes con ETCGD pierden entre el 40 y el 50 % del cluyen la EMJ, la epilepsia ausencia y las epilepsias
sueño en relación con grupos de individuos controles. tonicoclónicas generalizadas sintomáticas. El riesgo de
También se plantea que el sueño de los enfermos con desarrollar epilepsia es de 4 a 10 % para los familiares
este síndrome es inestable y fácilmente modificable de pacientes con epilepsia generalizada idiopática, ries-
por influencias externas. go que resulta muy bajo para un trastorno con heren-
cia monogénica. Según Greenberg et al., el análisis por las mioclonias y las ausencias se asociaban a ETCGD.
segregación de los distintos subtipos de epilepsias ge- Lo mismo ocurre en los pacientes con crisis tonicoclónicas
neralizadas idiopáticas favorece el criterio de que es- generalizadas relacionadas con el sueño si estas se aso-
tas tienen un modo de transmisión de herencia cian a mioclonias, donde el por ciento de normalidad des-
poligénica. La combinación de diferentes tipos de cri- ciende a 23 %. Las anormalidades más específicas al
sis en un mismo enfermo y la tendencia hacia una ex- despertar entre los enfermos con ETCGD fueron las pun-
presión familiar favorece esta opinión. El defecto del ta-ondas a 3-4 Hz o las polipunta-ondas que aparecen en
cromosoma 6p puede representar un factor común el 41 % de los enfermos con ETCGD pura, por ciento
predisponente para los diferentes síndromes epilépti- que se incrementa hasta el 70 % si este síndrome se
cos generalizados idiopáticos. Otros cromosomas can- asocia con ausencias o mioclonias. En los pacientes con
didatos para las EGI son el 8q24 y 3p. crisis tonicoclónicas generalizadas durante el sueño, el
Los resultados del EEG de los pacientes con ETCD registro electroencefalográfico recogido al despertar fue
han sido comparados con aquellos enfermos que pre- anormal entre el 3 y el 5 % de los casos. Otras activida-
sentan epilepsias generalizadas relacionadas con el des anormales encontradas en el EEG realizado al des-
sueño. El EEG al despertar de los enfermos con ETCD pertar en los enfermos con ETCGD pura fueron
es normal en el 18 % de los enfermos, en tanto los disrritmias paroxísticas, tales como, actividad theta o del-
enfermos con crisis tonicoclónicas durante el sueño ta, lo cual apareció en el 48 % de los enfermos con ETCD
tuvieron un registro electroencefalográfico al desper- pura y en el 72 % de los pacientes si la ETCGD se aso-
tar normal en el 57 % de los casos. El porcentaje de ciaba a crisis de ausencias o a crisis mioclónicas
los EEG normales al despertar descendió al 3 % cuando (Fig. 8.5).
Fig. 8.5. Electroencefalograma de un paciente de 16 años de edad con epilepsia tonicoclónica generalizada al despertar,
donde se observa actividad paroxística a puntas generalizadas en el transcurso de una crisis clínica (Cortesía del Dr. Farach
y Dra. Elena Cuspineda, Departamento de Electroencefalograma. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La
Habana).
174 Epilepsia
La hiperventilación incrementa la incidencia de com- Campistol, J., P. de Haro, P. Póo, J. Krauel, E. Fernández-Alvarez
plejos punta-ondas y polipunta-ondas en los individuos (1994): Convulsiones neonatales. Formas de presentación y
evolución. Rev Neurol. 22: 171-5.
con ETCGD, pero este efecto es menos significativo Campistol, J. (2000): Síndromes epilepticos del primer año y
en los enfermos con crisis tonicoclónicas generaliza- errores congénitos del metabolismo. Rev Neurol. (Supl 1):
das durante el sueño. La estimulación luminosa provo- S57-71.
ca descargas paroxísticas en el 13 % de los casos con Delgado-Escueta, A.V., F. Enrile-Bacsal: (1984): Juvenile myoclonic
epilepsy of Janz. Neurology. 34: 285-94.
ETCGD, 10 % en los enfermos con crisis tonicoclónicas
Delgado-Escueta, A. V., D. A. Greenberg, K. Weissbecker et al.
generalizadas durante el sueño y sólo el 4 % en los (1990): Gene mapping in the idiopathic generalized epilepsies:
enfermos con crisis tonicoclónicas generalizadas al azar. juvenile myoclonic epilepsy, childhood absence epilepsy,
Los EEG realizados durante el sueño aumentan solo epilepsy with grand mal seizures and early childhood myoclonic
ligeramente la incidencia de punta-ondas en pacientes epilepsy. Epilepsia. 31(Supl 3): S19-9.
Delgado-Escueta, A. V., J. M. Serratosa (1994): Mapping epilepsy
con ETCGD, pero lo hacen considerablemente en los genes. Impact on classification and genetic counseling. Rev
enfermos con crisis tonicoclónicas durante el sueño. Neurol. 22: 92-105.
Como se ha señalado no existen evidencias conclu- Doose, H. (1992): Myoclonic Astatic epilepsy of early childhood.
yentes de que la ETCGD sea diferente de otros In Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreyfuss FE, Perret A, Wolf P,
eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence.
síndromes de epilepsia generalizada idiopática que se
London: John Libbey. pp. 103-14.
han descrito con anterioridad en este capítulo, com- Dravet, C., M. Bureau, J. Roger (1992): Benign myoclonic epilepsy
partiendo tanto aspectos clínicos como factores de pro- in infants. In Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreyfuss FE, Perret
vocación. En relación con el tratamiento, el ácido A, Wolf P, eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and
valproico es el antiepiléptico de elección y controla las adolescence. London: John Libbey. pp. 67-74.
Dravet, C., P. Genton, M. Bureau, J. Roger (1996): Progressive
crisis en la mayoría de los casos. También se ha des- myoclonus epilepsies. In Wallace S, ed. Epilepsy in children.
crito que el fenobarbital tiene una alta eficacia, supe- London: Chapman & Hall. pp. 381-93.
rior a la fenitoína y la carbamazepina. La ETCGD se Durá-Travé, T., M. E. Yoldi-Petri, F. Gallinas-Victoriano (2007):
trata de una entidad que se mantiene a lo largo de toda Estudio descriptivo de la epilepsia infantil. Rev Neurol. 44:
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la vida con una alta recurrencia de las crisis si se pro-
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176 Epilepsia
Capítulo 9
EPILEPSIAS PARCIALES IDIOPÁTICAS
Introducción sia de evolución benigna, lo que hace suponer la exis-

tencia de una fuerte predisposición genética. La edad
La Comisión de Clasificación de la Liga Internacio- de comienzo de las crisis es entre los 2 y los 6 días
nal Contra la Epilepsia (ILAE) reconoció en 1989 cua- para las crisis neonatales benignas y después de los 18
tro grandes grupos de epilepsias. Estos 4 grupos resultan meses para las demás. Las EPI se caracterizan por la
del uso de 2 divisiones; una división separa las epilep- brevedad de las crisis, la ausencia de sufrimiento
sias generalizadas de las epilepsias parciales y la otra posictal prolongado y un curso benigno del trastorno.
división distingue entre las epilepsias sintomáticas, es El electroencefalograma de fondo es en general nor-
decir de origen conocido, y aquellas epilepsias cuyo mal y durante las crisis muestra actividad focal de
origen se desconocen, o lo que es lo mismo, de las puntas o punta-ondas. Los paroxismos focales a veces
epilepsias idiopáticas, lo que incluye a aquellas epilep- se incrementan durante el sueño. La dependencia de
sias de probable origen genético. Hasta hace solo unos la edad que tienen estas epilepsias en cuanto a la pre-
años el grupo de epilepsias parciales idiopáticas per- sentación clínica y a su desaparición, tanto de las ma-
maneció vacío, mientras que los otros 3 grupos fueron nifestaciones clínicas como de las alteraciones
reconocidos desde el siglo XIX. En 1985, la ILAE fue la electroencefalográficas al llegar a la pubertad, justifi-
primera en reconocer 2 tipos de síndromes epilépticos can el criterio que constituye una afectación heredita-
parciales idiopáticos: la epilepsia parcial benigna de la ria de la maduración cerebral. La semiología de las
infancia con puntas centrotemporales y la epilepsia de crisis depende de la localización de la zona epileptógena
la infancia con puntas occipitales. En 1989, la Comi- cerebral. La frecuencia de las crisis es usualmente baja,
sión de Clasificación de la ILAE añadió a este grupo al menos en la etapa avanzada de la enfermedad. En
la epilepsia de la lectura y señaló la posibilidad de que la etapa inicial de la enfermedad puede existir una alta
existieran otros síndromes parciales idiopáXZ33 1ica frecuencia de los ataques. La administración de
que estos síndromes presentan remisión total de los fármacos antiepilépticos no es necesaria en todos los
ataques antes de la vida adulta y además significa que enfermos. En aquellos enfermos en que es necesaria
ellos no interfieren con el desarrollo normal del indivi- la administración del tratamiento antiepiléptico, aun con
duo. pequeñas dosis, se observa una rápida respuesta a este,
Como consecuencia de lo planteado en el párrafo en breve tiempo se alcanza el control de los ataques.
anterior, las epilepsias parciales benignas tienen algu- Los fármacos antiepilépticos pueden ser descontinuados
nas características que son comunes a todas ellas. pocos años después, debido a la remisión espontánea
Las epilepsias parciales idiopáticas (EPI) constituyen de las crisis.
un grupo de síndromes epilépticos en los que las mani- Algunos síndromes epilépticos parciales pueden co-
festaciones clínicas y electroencefalográficas indican existir en el mismo enfermo, tanto al mismo tiempo o
la activación de un sistema neuronal limitado a una en sucesión. También ha sido encontrada la presencia
región de un hemisferio cerebral, en los que no es po- de un síndrome epiléptico parcial asociado con una
sible detectar un déficit neurológico o intelectual y hay epilepsia generalizada idiopática. Se ha descrito la com-
ausencia de lesión cerebral subyacente. En la mayoría binación de una epilepsia parcial idiopática con la epi-
de los casos existe antecedentes familiares de epilep- lepsia ausencia benigna. Ambos tipos de epilepsia son
Epilepsia parciales idiopáticas 177
determinados por factores hereditarios y la coexisten- Síndromes epilépticos reconocidos

cia ocurre más frecuentemente de lo que cabría espe-
rar sobre la base de la prevalencia individual de cada
por la ILAE
síndrome (cuadro 9.1).
A continuación detallaremos aquellos 5 síndromes
epilépticos parciales idiopáticos reconocidos por la
Cuadro 9.1 Criterios diagnósticos de las epilepsias parcia- ILAE y mencionaremos brevemente los que aún no
les idiopáticas han sido reconocidos.
Frecuente historia familiar de epilepsia, en especial con

crisis benignas. Epilepsia benigna de la infancia con puntas
Normalidad de la exploración neurológica. centrotemporales
Inteligencia normal (ausencia de retraso mental).
Crisis de breve duración con manifestaciones clínicas La epilepsia benigna de la infancia con puntas
estereotipadas. centrotemporales (EBICT) es un tipo de epilepsia par-
Frecuente presentación nocturna de las crisis. cial de causa idiopática, definida por la Comisión de
Neurorradiología normal. Clasificación y Terminología de la Liga Internacional
Control fácil de las crisis con medicación. contra la Epilepsia dentro del grupo I. Epilepsias y
Tendencia a la remisión de las crisis durante la adoles- síndromes epilépticos relacionados con la localización;
cencia.
subgrupo 1.1. Idiopáticos con inicio relacionado con la
edad. Fue descrita por Gastaut hace más de 50 años;
La Comisión para la Clasificación y Terminología
pero fue Beaussart quien la detalló 20 años más tarde,
de la ILAE ha reconocido 5 síndromes epilépticos par-
tanto en sus características clínicas como electroence-
ciales idiopáticos hasta la fecha, pero se han descrito
falográficas. En los Estados Unidos de Norteamérica,
otras EPI que no se han incluido hasta el presente en
en 1952, Gibbs y Gibbs presentaron un total de 296
la clasificación actual (cuadro 9.2 y 9.3).
casos con focos que mostraban puntas en la región
centrotemporal, con mayor amplitud en la región fron-
Cuadro 9.2. Epilepsias parciales idiopáticas incluidas en la
Clasificación Internacional de las Epilepsias y Síndromes
tal. Ellos determinaron que este foco era común en los
Epilépticos niños y presentaba tendencia a desaparecer en la in-
fancia tardía.
Epilepsia benigna de la infancia con puntas Es la forma más frecuente de epilepsia parcial en la
centrotemporales. infancia y representa entre el 13 y el 23 % de las epi-
Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales. lepsias de esta edad, con una incidencia de 5 a 20 ca-
Epilepsia primaria de la lectura. sos por 100 000 niños menores de 15 años de edad. En
Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales de co- Suecia, se ha calculado que existe una incidencia de
mienzo precoz. 21/100 000 niños por debajo de los 15 años, en Israel
Convulsiones infantiles benignas familiares.
representa el 8 % de todas las epilepsias por debajo de
los 15 años, mientras que en Italia se ha reportado que
Cuadro 9.3. Síndromes epilépticos parciales idiopáticos constituye el 24 % de todas las epilepsias en niños
que no han sido reconocidos por la Comisión de Clasifica- menores de 15 años. Existe un ligero predominio en el
ción y Terminología de la ILAE sexo masculino, 3:2. Comienza entre los 2 y 14 años de
edad, pero el 80 % de los casos se inicia entre los 5 y
Epilepsia benigna atípica de la infancia. 10 años, es excepcional que aparezca antes de
Epilepsia nocturna autosómica dominante del lóbulo frontal. los 2 años de edad, y termina alrededor de los 16 años.
Epilepsia benigna con síntomas afectivos.
Epilepsia con crisis parciales benignas de la adolescencia. En algunas series representa casi las dos terceras par-
Epilepsia parcial benigna con potenciales evocados tes de todas las epilepsias parciales idiopáticas.
somatosensoriales de gran amplitud. La EBICT tiene un origen idiopático, de manera que
Epilepsia temporal lateral autosómica dominante. aquellos casos en los que se ha descrito una compro-
Epilepsia parcial familiar con focos variables. bada enfermedad orgánica, deben considerarse como
Epilepsia rolándica austosómica dominante con dispraxia una asociación fortuita y sin relación patofisiológica. A
del lenguaje.
pesar de que en general las epilepsias parciales
Epilepsia familiar del lóbulo temporal.
idiopáticas no han sido consideradas clásicamente como
178 Epilepsia
de origen genético, tal como ocurre con las epilepsias terminal del brazo largo del cromosoma 1 era un po-
generalizadas idiopáticas; desde hace ya algunos años tencial candidato a la localización de esta epilepsia.
se ha sospechado en las EPI una probable causa Algo más tarde fue mapeado en el cromosoma
genética con un tipo de herencia compleja, pues los 16p12.11.2 un proceso caracterizado por crisis
estudios realizados hasta la fecha de forma aislada no convulsivas de origen rolándico asociado a una distonía
son sugerentes de una forma de herencia monogénica; inducida por el ejercicio, trastorno que ha sido relacio-
sin embargo, cuando se realiza un análisis de los EEG nado con un síndrome descrito con anterioridad y que
en los parientes cercanos de individuos con una EBICT, se caracteriza por combinar convulsiones infantiles de
estos muestran una elevada frecuencia de anomalías tipo autosónico dominante y coreotaetosis paroxística,
focales y con mayor frecuencia generalizadas, lo que que está localizado igualmente en el cromosoma 16.
sugiere un patrón de herencia autosómico dominante Las crisis en el 80 % de las ocasiones aparecen
dependiente de la edad, hecho que ha sido corrobora- durante el sueño, ya sean por el día o por la noche; son
do en años más recientes con la descripción de de breve duración y en la mayoría de las veces no se
síndromes epilépticos, donde se han localizado en al- produce pérdida de la conciencia, es frecuente que el
gunos de ellos mutaciones genéticas, y que un alto por- niño se despierte cuando comienzan las primeras ma-
centaje corresponde a epilepsias parciales. Actualmente nifestaciones. Estas crisis pueden tener escasa
es aceptado que la mutación de un gen es capaz de recurrencia, de forma tal que el síndrome se presenta
originar hiperexcitabilidad neuronal localizada o gene- como una sola crisis del 10 al 30 % de los casos, como
ralizada, y en este último caso los efectos pueden ser crisis esporádicas en el 60 % de los enfermos y como
modificados o potenciados por factores locales, lo que crisis frecuentes en el 20 % de los niños afectados, en
trae como consecuencia una epilepsia parcial. este último caso es habitual que aparezcan como crisis
El criterio de que la EBICT presenta un tipo de acumuladas, también llamadas en racimos (cuadro 9.4).
herencia autosómico dominante se basa en estudios
efectuados en gemelos monocigóticos con descargas Cuadro 9.4. Criterios diagnósticos de la epilepsia benigna
rolándicas y en el estudio de los antígenos HLA y sus de la infancia con puntas centrotemporales
haplotipos. Se conoce que la prevalencia de este tipo
de epilepsia es mayor entre los familiares de individuos I. Criterios clínicos.
Crisis motoras hemifaciales parciales, simples, breves,
que la padecen en relación con la población general.
asociadas con frecuencia a síntomas somatoestésicos,
Las primeras investigaciones genéticas realizadas en que pueden progresar a crisis motoras generalizadas.
este síndrome, trataron de vincularlo con la epilepsia Las crisis suelen ser nocturnas y su patrón siempre es
mioclónica juvenil, pues se describió un ligamiento de igual.
la EBICT con una región de 15q14, que es donde se Comienzo entre los 2 y 14 años.
localiza la epilepsia mioclónica juvenil, un tipo de epi- Remisión espontánea: desaparición antes de los 16 años
lepsia generalizada idiopática. De igual manera, se ha de edad.
visto que un gen cotransportador de cloro, (KCC4), No evidencia de lesiones anatómicas.
también se asienta en esta zona. Se piensa que está No déficit neurológico o intelectual.
implicado un gen de la subunidad á7 del receptor de la Ausencia de enfermedades desencadenantes.
acetilcolina (AchR). A este locus se le quiso atribuir Antecedentes familiares de epilepsia benigna.
una gran parte del origen de los trastornos epilépticos, Predominio en varones.
II. Criterios electroencefalográficos.
como el síndrome del cromosoma X frágil, para lo que
Actividad de base normal.
se tuvo en cuenta que el 25 % de los que presentan
Puntas repetitivas centrotemporales.
este último pueden tener crisis convulsivas y que el De alto voltaje.
EEG de los enfermos con el síndrome del cromosoma A veces multifocales.
X frágil presentaban puntas en la región centrotemporal, Activadas por el sueño.
semejantes a las de los enfermos con EBICT, por lo Tendencia a emigrar de una zona a otra.
que se consideró inicialmente que podría existir una
relación entre ambos procesos. Posteriormente, en el
año 1996, fue descrito un cuadro electroclínico similar
a la EBICT en niños que tenían una delección terminal La semiología de las crisis es muy variable y las que
de novo en el cromosoma 1, se sugirió que la porción ocurren en la vigilia son parciales motoras simples. Estas
crisis motoras simples se circunscriben en la mayoría
de las ocasiones a la musculatura orofacial y consisten ficie laterosuperior del lóbulo temporal, que fácilmente
en una contracción tónica o clónica de una hemicara y se propaga a zonas próximas y al hemisferio contra-
de los músculos bucofonatorios: lengua, boca, mentón, lateral. De forma excepcional la actividad paroxística
con detención del lenguaje (disartria o anartria). Las puede localizarse en la línea media y el lóbulo frontal.
crisis motoras parciales pueden difundirse -en especial En ocasiones, se presenta actividad lenta focal rítmica
las que ocurren durante el sueño- hacia un brazo o una en la región donde se han visto las puntas y en algunos
pierna y en ocasiones generalizarse. Los niños de me- niños se observan punta-ondas a 3 HZ y puntas focales
nor edad tienden a sufrir crisis más prolongadas y a en otras regiones del cerebro. La aparición de estas
presentar con mayor frecuencia anartria que los de descargas no es favorecida por la hiperventilación ni la
mayor edad. También han sido descritos pacientes que estimulación luminosa intermitente, pero durante el sue-
presentan contracciones de los músculos respiratorios ño las alteraciones electroencefalográficas tienden a
y abdominales durante las crisis. activarse y a propagarse extraordinariamente. En un
Son frecuentes las manifestaciones sensoriales, que tercio de los enfermos las puntas aparecen solo duran-
son referidas por los enfermos como parestesias y se te el sueño. No existe correlación entre la intensidad
localizan en la lengua, encías, carrillos, paladar, interior de las descargas de puntas en el EEG y la frecuencia o
de las mejillas y labios. Son menos frecuentes las crisis duración de las crisis clínicas (Fig. 9.1).
somatosensoriales que se expresan por lo general como
abdominalgias y automatismos. La afectación de la glo-
tis y la faringe origina imposibilidad para deglutir con
ruidos guturales y sialorrea, que al ir cediendo se con-
tinúa con un período de dislalia posictal, que hace inin-
teligible el lenguaje.
Al final de la crisis es común la presentación de un
vómito, así como la presencia de temor y ansiedad, en
un niño que le es imposible hablar y solicitar ayuda, y
que está plenamente consciente de lo que le ocurre
durante el ataque. Si el episodio se extiende a todo un
hemicuerpo es posible detectar una paresia posictal
transitoria. Si la crisis se hace generalizada secunda-
riamente, puede haber pérdida de la conciencia y no se
recuerda lo sucedido.
Se han descrito manifestaciones clínicas atípicas
como; crisis solo de aparición diurna, crisis de dura-
ción prolongada con presentación de estado de mal
epiléptico, en el cual las crisis son hemifaciales, con
disartria o anartria y salivación persistente, y parálisis
posictal de Todd. En general, los episodios tienen una
duración de 30 a 60 segundos a 2 ó 3 minutos y las
nocturnas suelen ser más prolongadas. El estado de
mal epiléptico se observa raramente y es más frecuente
en los niños de menos edad, sin que esto implique un
peor pronóstico para el enfermo.
El electroencefalograma muestra una actividad
bioeléctrica de fondo normal, con una reactividad ade-
cuada a los diferentes estímulos. El hallazgo más típico Fig 9.1. a) EEG de sueño de un niño de 9 años durante un
en el EEG intercrítico es la presencia del denominado estado de mal epiléptico de epilepsia parcial benigna de la
paroxismo rolándico, constituido por una onda puntia- infancia con puntas centrotemporales. Se observa activi-
guda muy amplia, mayor de 200 ì V y de duración su- dad punta-onda continua bilateral con mayor voltaje en
derivaciones izquierda. b) EEG de sueño NREM en una niña
perior a los 80 milisegundos, seguida de manera
de 7 años con características mixtas de epilepsia parcial
inconstante de una onda lenta y aparición aislada o en benigna atípica de la infancia y estado epiléptico de EBICT
salvas seudoperiódicas en la zona central o temporal (Cortesía Dr. Farach y Dra. Cuspineda, Instituto Nacional
media, por encima de la cisura silviana, o en la super- de Neurología y Neurocirugía de La Habana)
180 Epilepsia
no cumplen estrictamente los criterios diagnóstico de

El hallazgo del paroxismo rolándico es fundamental la EBICT. La TAC y la RM cerebral son normales,
para establecer el diagnóstico del síndrome, pero su aunque se han descrito algunas alteraciones que posi-
presencia no es permanente ni se mantiene siempre en blemente sean fortuitas y estén en una simple relación
la misma localización, puede emigrar de un lado a otro, con la elevada prevalencia de esta epilepsia. Estas son:
ser bilateral o acompañarse de focos en otras localiza- macrogiria opercular lateral, asimetría del hipocampo
ciones, como en la región frontal u occipital. Estas al- con alteraciones de la sustancia blanca, displasia
teraciones electroencefalográficas pueden aparecer en cortical, el hipocampo más pequeño ipsilateral en el
niños que nunca han tenido crisis, pero tienen familia- lado donde se encuentra localizado el foco y
res con este mismo tipo de epilepsia. Se considera que contralateral a las manifestaciones clínicas. También
entre el 1 al 3,5 % de los niños entre los 5 y 12 años de ha sido descritas zonas de hiperseñal focal en la corte-
edad que no han sufrido nunca crisis, presentan estas za frontal y temporal en pacientes con manifestacio-
alteraciones en el EEG. También han sido encontrados nes clínicas y electroencefalográficas de EBICT, que
estos hallazgos en casos con cefalea, trastornos del ha sido señalado, pueden corresponder a defectos tran-
comportamiento, parálisis cerebral infantil, retraso sitorios de la mielinización, lo que podría explicar el
mental, pubertad precoz, enuresis, síndrome de Rett y curso favorable del síndrome.
enfermos con síndrome X frágil. El diagnóstico diferencial es fácil si se conoce deta-
En ocasiones, la alteración paroxística no aparece lladamente el cuadro clinicoelectroencefalográfico de
en los registros realizados en vigilia, se muestra única- este síndrome. Entre los niños de menor edad se cono-
mente en los registros realizados durante el sueño, por ce una forma de epilepsia parcial benigna que comien-
lo que es obligatorio realizar un EEG de sueño cuando za por debajo de los 3 años denominada síndrome de
la historia clínica es sugestiva de EBICT y el registro epilepsia parcial compleja benigna de la infancia -que
convencional realizado en la vigilia es normal. Las ano- aun no ha sido aceptada por la Comisión de Clasifica-
malías del electroencefalograma suelen persistir du- ción y Terminología de la ILAE-, con un EEG interictal
rante un período sensiblemente mayor que las normal, e ictal con descargas difusas que se inician en
manifestaciones clínicas, desaparecen a partir de la la región temporal cuando las crisis tienen una forma
pubertad cuando las crisis pueden llevar varios años parcial compleja; y central, parietal u occipital cuando
controladas. El empleo de fármacos antiepilépticos existen crisis parciales secundariamente generalizadas.
hace que frecuentemente las espigas rolándicas se re- En los pacientes con este proceso el desarrollo
duzcan; incluso desaparezcan, y dan lugar a puntas psicomotor es normal y los enfermos tienen frecuente-
afiladas de bajo voltaje en región central media. mente antecedentes familiares de convulsiones infan-
Rara vez se logra registrar un trazado electroence- tiles de carácter benigno. Las características de las
falográfico crítico y cuando se obtiene se observa un crisis son: presentación en racimos con detención del
incremento de la alteración paroxística que comienza movimiento, descenso de la reactividad, fijación y re-
en la región centrotemporal, se propaga a las zonas vulsión de la mirada y movimientos convulsivos de leve
adyacentes y se extiende a todo el hemisferio ipsilateral intensidad. Estas crisis desaparecen a los 3 años de
y en ocasiones se generaliza. edad.
Es innecesaria la realización de otras exploraciones Otro diagnóstico diferencial que debe realizarse es,
complementarias, y en especial las de neuroimagen, con la epilepsia parcial benigna atípica de la infancia
para confirmar el diagnóstico, ya que si se conoce ade- (EPBAI), la cual fue descrita por Aicardi y Chevrie en
cuadamente el fenotipo clínico y electroencefalográfico, 1982. El comienzo de las crisis en la EPBAI se obser-
estos exámenes no aportan ninguna información al pro- va entre los 2 y 6 años en niños con desarrollo
ceso y los resultados de ellos son normales. Cumplir el psicomotor normal. Se caracteriza por la presencia de
criterio expresado con anterioridad exige un conoci- crisis de diferentes tipos. Los ataques iniciales son par-
miento profundo de este síndrome y un adecuado ciales motores muy parecidas a las crisis de la EBICT
manejo de los diagnósticos diferenciales; sin embargo, y tienen presentación fundamentalmente nocturna, aun-
es preciso ser cauteloso y ante la duda, si es necesario, que pueden ser diurnas. Posteriormente aparecen cri-
realizar una RM cerebral, que siempre estará indicada sis ausencias atípicas y crisis mioclonicoatónicas. Las
si la exploración clínica es anormal, así como cuando crisis atónicas provocan frecuentes caídas al suelo. El
las características clínicas y electroencefalográficas EEG de vigilia muestra descargas. Este tipo de epilep-
sia no aparece aceptada en la Clasificación Interna- disléxicos que tienen un EEG normal. La causa de los
cional de las Epilepsias y Síndromes Epilépticos de la trastornos cognitivos se desconoce. Sin embargo, se
ILAE. ha determinado en los últimos años que la evolución de
La EBICT debe ser diferenciada de un síndrome la EBICT no es tan benigna como antes se afirmaba.
epiléptico descrito por Loiseau y Orgogozo en 1978 y Para algunos investigadores, la EPAI es una forma de
que se ha denominado convulsiones parciales de la evolución atípica de la EBICT. La EPAI presenta una
adolescencia y que no ha sido aceptado aún por la actividad bioeléctrica cerebral de fondo normal, con
ILAE. Esta forma de epilepsia comienza entre los 13 y actividad paroxística sobre ambas regiones centrales,
14 años de edad y se describe en este capítulo más que es semejante a la EBICT. En época de gran acti-
adelante. Por último debe hacerse el diagnóstico dife- vidad convulsiva, aparece en la EPAI salvas de com-
rencial con el resto de las epilepsias parciales idiopáticas, plejos de punta-onda a 3 Hz, breves y frecuentes, que
pero el cuadro de estas está tan bien delineado que no se asocian a manifestaciones clínicas, o a lo sumo a
casi nunca se presta a confusión. crisis de microausensias o a crisis tónicas. El EEG de
En relación con el tratamiento, dada la evolución sueño en la fase de gran actividad crítica, muestra
favorable del trastorno, algunos autores se abstienen complejos de punta-onda lentas a 1-1,5 Hz, que re-
de imponer un tratamiento farmacológico, pero a ve- cuerda los hallazgos de la epilepsia con punta-onda
ces es difícil evitar el uso de fármacos, en especial, continua durante el sueño (POCS).
cuando las crisis son muy frecuentes o se producen en Existen otros 2 síndromes epilépticos en los que la
la vigilia, cuando el inicio de las crisis ocurre en edades definición neurofisiológica traduce una punta-onda con-
muy tempranas, o cuando el intervalo entre la primera tinua durante el sueño; estos son la epilepsia con pun-
y segunda crisis es muy corto. El antiepiléptico de elec- ta-onda continua durante el sueño lento (EPOCSL) y
ción es el ácido valproico, pero también ha sido utiliza- el síndrome de Landau-Kleffner (SLK). El primero
do con respuestas favorables las benzodiacepinas y consiste en un estado de mal electroencefalográfico
en casos rebeldes se ha empleado con éxito el sultiamo. subclínico inducido por el sueño, con una punta conti-
Se recomienda mantener la medicación antiepiléptica nua en el sueño lento que abarca como mínimo el 85 %
de 1 a 2 años si el paciente se encuentra sin crisis. Si la de la duración de este, y se asocia a un evidente dete-
supresión de la medicación provoca la recidiva de las rioro intelectual y neuropsicológico y con frecuencia a
crisis, entonces el tratamiento se reinstaura. crisis epilépticas. El segundo, el SLK, denominado tam-
En lo que se refiere a la evolución del trastorno, bién afasia epiléptica adquirida, presenta como princi-
varios autores señalaron que este tipo de epilepsia pal manifestación clínica una afasia, precedida o no
tiene un pronóstico excelente, incluso si se deja evolu- por crisis epi lépticas, con un registro EEG inicial muy
cionar de manera espon tánea. Aun en el pequeño gru- semejante al que se observa en la EBICT; para más
po de enfermos en que las crisis son de difícil control, tarde dar paso a un patrón de POCS. Está bastante
el pronóstico es bueno, con desaparición de las crisis extendida la opinión y aceptado el criterio que estos 3
después de la pubertad. El hallazgo de patrones síndromes (EPAI, SLK y EPOCS), se tratan de un
intercríticos en el EEG o la presencia de estados de mismo cuadro con diferente grado de expresividad clí-
mal epiléptico no modifican el buen pronóstico. Du- nica y semejante base neurofisiológica. La relación de
rante la fase activa de la epilepsia, algunos niños con los 3 trastornos con la EBICT es un tema de debate,
puntas rolándicas pueden tener alteraciones menores algunos autores aceptan que la EBICT puede evolu-
en la conducta y en el control motor, alteraciones del cionar hacia uno de ellos, con las complicaciones
comportamiento y dificultades en el aprendizaje, défi- neuroevolutivas que ello implica, tanto desde el punto
cit de atención, alteraciones de la motilidad fina y de de vista epileptológico como las repercusiones que tie-
las capacidades visuomotoras, reducción del cociente nen sobre el lenguaje y la maduración cerebral. Dado
de inteligencia y trastornos cognitivos diversos, que los datos anteriores, el criterio más generalizado es que,
resultan transitorios en la mayoría de los casos en rela- la EPAI, el SLK y la EPOCS son complicaciones de la
ción con la actividad paroxística del EEG más que con EBICT y no formas atípicas evolutivas de ella.
la frecuencia de las crisis. Es importante la afectación Otra complicación, aunque poco frecuente, es que
específica del lenguaje, con trastornos del habla y défi- la EBICT, puede evolucionar hacia un estado de mal
cit motores orales. También los enfermos con este epiléptico, y este a su vez hacia crisis parciales, tanto
síndrome presentan más errores en la lectura que los en el sueño como en la vigilia. Esta complicación se
182 Epilepsia
relaciona estrechamente con el síndrome opercular elementales tales como, fosfenos, discos de colores e
epiléptico (SOE); que ha sido señalado como una com- ilusiones visuales. Con frecuencia le siguen crisis par-
plicación de la EBICT. En el SOE, las crisis epilépticas ciales motoras limitadas a un hemicuerpo, crisis
son muy precoces, por debajo de los 2 años, con las hemiclónicas, hemitónicas, versivas oculares y cefálicas,
características, en su fase inicial, de los ataques que automatismos y crisis disfásicas. En la mayor parte de
ocurren en la EBICT; y es a partir de los 4 años que se los enfermos las crisis ocurren durante el día. En el 30 %
instaura el estado opercular, de forma poco definida, de los casos, en el período posictal ocurre cefalea del
con tendencia al babeo y dificultad en la vocalización, tipo de la migraña, lo que también puede suceder du-
que en un período relativamente corto da lugar a las rante la crisis, lo que obliga a diferenciar este síndrome
manifestaciones floridas del síndrome, con, anartria, de la migraña basilar y la migraña con aura. En ocasio-
babeo, dificultad para la deglución y evolución nes se presenta estado epiléptico, a pesar de lo cual no
alternante, con fases de mejoría y empeoramiento, existe deterioro del enfermo. La duración de las crisis
que no se relacionan con la administración de los dis- es de unos segundos a 2 ó 3 minutos, con una frecuen-
tintos FAE. En las etapas de mayor agravamiento del cia variable que va de una a varias semanales.
SOE, el EEG muestra un incremento de las alteracio- El examen del enfermo demuestra un desarrollo
nes paroxísticas y aparición de una POCS. En la ac- neurológico e intelectual normal. El examen neuroof-
tualidad, tanto la EPAI como el SLK y la EPOCS, de talmológico es normal. Los estudios imaginológicos no
manera unánime, se relacionan con el SOE, se plantea muestran alteraciones. El 25 % de los familiares de los
que poseen los mismos mecanismos fisiopatológicos, y enfermos muestra anomalías en el electroencefalogra-
que constituyen evoluciones atípicas de la EBICT. ma, en especial los más jóvenes, sugiere una transmi-
sión autosómica dominante con expresividad
edad-dependiente y una penetrancia variable para la
Epilepsia benigna occipital de la niñez tipo enfermedad.
Gastaut El electroencefalograma de base puede ser nor-
La epilepsia benigna occipital de la niñez tipo Gastaut mal, pero es frecuente observar un EEG interictal con
(EBONG) es un síndrome epiléptico parcial incluido paroxismos de punta-ondas en región occipital. Estos
por la Comisión de Clasificación y Terminología de la paroxismos desaparecen tras la apertura palpebral y
ILAE ente los síndromes epilépticos parciales reaparecen al cierre palpebral, transcurridos de 2 a
idiopáticos relacionados con la localización. En 1950, 3 segundos de latencia. Las anomalías paroxísticas per-
Gastaut, observó una epilepsia con síntomas ictales de sisten durante los registros de sueño en el 100 % de los
origen occipital y paroxismos de punta-ondas enfermos. El electroencefalograma crítico muestra una
occipitales, reactivos al cierre y apertura de los ojos, punta-onda occipital que puede extenderse hasta las
sin lesiones corticales. Gibs y Gibs, en 1952, describen regiones temporales. Si los paroxismos son bilaterales
varios pacientes en edad pediátrica con convulsiones pueden ser sincrónicos, simétricos o asimétricos. La
asociadas a focos de espigas occipitales que desapa- fotoestimulación no facilita la descarga, pero el sueño
recen en la edad del desarrollo. Sin embargo no fue y la hiperventilación pueden activarla. La fijación ocu-
hasta 1982, que por primera vez Gastaut describe en lar, también, hace desaparecer la descarga, lo que es
36 pacientes la epilepsia benigna de la niñez con pa- independiente de la postura de los párpados. Es impor-
roxismos de punta-ondas occipitales con característi- tante señalar que el EEG intercrítico no es exclusivo
cas electroclínicas bien definidas. Posteriormente varios de este tipo de epilepsia, ya que ha sido descrito en
autores han contribuido a delinearla definitivamente. casos de epilepsias parciales sintomáticas y cripto-
La edad de comienzo es entre los 4 y 13 años con génicas.
una media de 7 a 8 años. El 40 % de los casos tiene Los diagnósticos diferenciales más importantes es-
antecedentes familiares de epilepsia y el 20 % de mi- tán constituidos por las epilepsias occipitales
graña. No existe predominio por sexos. Los enfermos criptogénicas y sintomáticas, en particular el síndrome
presentan un desarrollo intelectual y neurológico nor- de epilepsia, calcificaciones occipitales bilaterales y
mal. En un grupo de casos se puede recoger el antece- enfermedad celíaca. También debe establecerse el
dente de padecer convulsiones febriles. diagnóstico diferencial con las encefalopatías
Las crisis iniciales están caracterizadas por sínto- mitocondriales, particularmente el MELAS, donde se
mas visuales como; amaurosis, alucinaciones visuales observan crisis epilépticas de origen occipital, asocia-
das a cefaleas de tipo migrañosas; aunque el cuadro benigno, ya que se han encontrado casos que desarro-
neurológico de deterioro progresivo, la epilepsia refrac- llan una epilepsia severa, otros continúan con las crisis,
taria al tratamiento y los hallazgos de neuroimagen, mientras otros enfermos presentan severos problemas
permiten realizar el diagnóstico correcto. También es con el aprendizaje. Aicardi y Newton estudiaron 21
necesario establecer la diferencia con algunas epilep- enfermos con paroxismos occipitales reactivos a la
sias del lóbulo temporal que cursa con síntomas visua- apertura palpebral, en los cuales, 7 tuvieron un curso
les, pero el EEG interictal muestra espigas localizadas benigno, 3 desarrollaron epilepsia severa, 4 una epi-
en la región temporal. (Fig. 9.2). lepsia lesional y los 7 casos restantes continuaron con
La epilepsia benigna occipital de la niñez tipo crisis, en 6 de estos últimos existen serios problemas
Panayiotopoulos es un diagnóstico diferencial obliga- en el aprendizaje.
do, y su cuadro clínico y las diferencias se exponen Como tratamiento se ha empleado con relativos bue-
más adelante en este capítulo. nos resultados, el fenobarbital, la carbamacepina,
La migraña basilar es un diagnóstico diferencial im- valproato de sodio y benzodiacepinas.
portante que es de obligada realización, y que muchas
veces por el cuadro clínico solamente no es posible
hacerlo, si recordamos que tanto la EBOGN como la
Epilepsia benigna occipital de la niñez tipo
migraña tienen en común la existencia de síntomas vi- Panayiotopoulos
suales y episodios de cefaleas de tipo migrañosas, en La epilepsia benigna occipital de la niñez tipo
un alto por ciento de los pacientes. En estos casos las Panayiotopoulos (EBONP) es un síndrome epiléptico
características del EEG en la EBONG, ya comentadas descrito en 1989 por Panayiotopoulos, que fue in-
con anterioridad, brinda datos concluyentes. cluido en el año 2001 por la Comisión de Clasifica-
El pronóstico de este síndrome es, en general, bue- ción y Terminología de la Liga Internacional Contra
no, pero hay autores que cuestionan el uso del término la Epilepsia dentro del grupo I: Epilepsias y síndro-
Fig. 9.2. Electroencefalograma en una niña de 5 años de edad con epilepsia benigna occipital de la niñez tipo Gastaut donde
se observa la presencia de actividad paroxística a puntas occipitales derechas (Cortesía del Dr. Farach y Dra. Cuspineda,
Departamento de Electroencefalografía. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Habana.
184 Epilepsia
mes epilépticos relacionados con la localización; cara y extremidades, hasta terminar en una crisis
subgrupo 1.1 -Idiopático con inicio relacionado con la tonicoclónica generalizada en aproximadamente el
edad. Este síndrome es el más frecuente - después de 50 % de los enfermos. Es frecuente que esté afectada
la epilepsia de la infancia con puntas centrotemporales- la conciencia.
de todas las epilepsias parciales idiopáticas y es el de Las manifestaciones vegetativas consisten en pali-
aparición más temprana en este grupo. Es considera- dez, cianosis, sudoración, trastornos del comportamien-
do como un síndrome relativamente de nueva descrip- to, fundamentalmente irritabilidad. En la mayoría de
ción y ha sido bautizado con el nombre de epilepsia los casos se observan vómitos que pueden presentarse
benigna occipital de la niñez tipo Panayiotopoulos, aun- en cualquier momento, pero suelen hacerlo al principio
que también se conoce con el nombre de epilepsia de las crisis, en tanto la cefalea es rara durante la cri-
occipital benigna de la infancia. sis, aparecen frecuentemente en el período poscrítico.
Generalmente no se recogen antecedentes de epi- A veces las manifestaciones consisten en, ojos abier-
lepsia en los familiares de los enfermos y entre el 15 tos sin desviación, sensación de malestar, náuseas, tos,
y el 45 % de los casos existe el antecedente personal palidez o enrojecimiento. Las alucinaciones visuales y
de haber padecido de convulsiones febriles. Se trata la amaurosis, aunque han sido descritas, son excepcio-
de una epilepsia de curso benigno, probablemente re-
nales.
lacionada con una alteración funcional de la madura-
Las manifestaciones autonómicas y del comporta-
ción neuronal de la corteza cerebral, que es determinada
miento son las primeras en aparecer. La duración de
genéticamente, donde es probable que diversos facto-
las crisis varía de minutos a horas. El estado de mal
res externos interfieran en la maduración de determi-
epiléptico parcial se observa en un tercio de los casos
nadas áreas cerebrales, pero en la cual existe
y puede ser la manifestación inicial de la epilepsia. Otras
reversibilidad. Este trastorno de la maduración cere-
bral es designado por algunos autores como síndrome veces, el comienzo es sutil y pasa inadvertido, ya que
de susceptibilidad a epilepsias benignas de la infancia; las crisis consisten en que el niño muestra la mirada
suele ser silente clínicamente y se expresa en más del perdida, náuseas, palidez, irritabilidad y deterioro gra-
90 % de los casos con puntas y ondas lentas en el dual o rápido antes que aparezcan las manifestaciones
electroencefalograma. Se ha destacado que existe una más apreciables del síndrome. En las crisis nocturnas
evidente relación entre la EBONP y la epilepsia de la predominan los vómitos, la desviación ocular y las con-
infancia con puntas centrotemporales, dado por la des- vulsiones.
cripción en el mismo o sucesivos EEG de puntas El electroencefalograma intercrítico en el 80 % de
rolándicas y occipitales y el hecho de haber encontra- los casos muestra un foco de puntas o paroxismos
do en un mismo paciente crisis características de am- occipitales, en especial, si el trazado es recogido du-
bos síndromes. rante el sueño; con propagación a regiones frontales o
Las crisis se inician entre los 2 y 8 años, con una temporales mediales, pero pueden recogerse solo pun-
edad media alrededor de los 5 años, en niños con un tas occipitales durante el sueño o puntas extraocci-
desarrollo neurológico e intelectual normal. No existe pitales. El EEG puede ser normal. Estos hallazgos
predominio por sexos. Las crisis son poco frecuentes - electroencefalográficos desaparecen hacia los 13 a 15
3 como promedio-, a menudo únicas y consisten en años de edad y su frecuencia, localización o persisten-
crisis motoras asociadas a trastornos del comporta- cia no influyen en la intensidad de las crisis ni en el
miento y fenómenos autonómicos. Las crisis motoras pronóstico. Los EEG críticos pocas veces se obtienen,
son parciales y se presentan de manera predominante dado por la escasa frecuencia de las crisis y están cons-
durante el sueño, aunque en un tercio de los casos tituidos por una actividad theta o delta monomórfica de
acontecen con el paciente despierto. Están caracteri- frecuencia decreciente, que es distinta de la actividad
zadas por desviación tónica de los ojos: movimientos rápida que se observa en las crisis visuales de la epi-
lentos de los ojos hacia un lado, la duración de la des- lepsia parcial idiopática de comienzo tardío. Las pun-
viación es breve (minutos), o prolongada (horas), con- tas occipitales no son privativas de este síndrome
tinua o intermitente, sin sacudida de los párpados ni la epiléptico, pueden observarse en niños preescolares
cabeza En ocasiones, los ojos pueden permanecer en con desarrollo normal, en niños con defectos oculares
la línea media antes de que ocurran las convulsiones, o visuales y en pacientes que presenten distintos tipos
con frecuencia evolucionan a hemiconvulsiones de la de lesiones cerebrales, tengan o no crisis epilépticas.
Al tratarse de una epilepsia de tipo idiopático, el Dado que muchos pacientes solo presentan un nú-
desarrollo mental y neurológico es normal y la explora- mero muy reducido de crisis, el tratamiento suele ser
ción física no revela ningún tipo de afectación de las fun- innecesario en muchas ocasiones. Si ocurre esta situa-
ciones neurológicas. Los exámenes complementarios, ción, en caso de crisis, se puede administrar diazepam
incluyendo los imaginológicos, son normales (Fig. 9.3). por vía rectal, tal como se realiza en el caso de las
El 50% de los enfermos padece entre 2 y 5 crisis y convulsiones febriles. Si las crisis se hacen lo sufi-
solo el 5 % presenta crisis frecuentes. Una forma de cientemente repetidas para interferir con el bienes-
presentación del síndrome en un tercio de los enfer- tar del enfermo y preocupan en exceso a los padres
mos es el estado de mal epiléptico, a pesar de lo cual el y familiares se hace necesario imponer un trata-
pronóstico es excelente. La remisión sucede 1 ó 2 años
miento con un fármaco antiepiléptico. El ácido
después del inicio de la epilepsia, generalmente antes
valproico y la carbamacepina han resultado efica-
de los 12 años de edad, aunque algunos niños desarro-
ces en monoterapia.
llan después una epilepsia de la infancia con puntas
En resumen, la epilepsia occipital benigna de
centrotemporales u otras formas de epilepsia benigna.
Algunos autores han cuestionado la benignidad de este aparición precoz constituye un síndrome epiléptico re-
síndrome, ya que, a pesar de la normalidad de los estu- lativamente frecuente en la edad pediátrica, y funda-
dios de neuroimagen, algunos pacientes desarrollan mentalmente durante la edad preescolar. Aunque su
evoluciones atípicas, especialmente hacia epilepsias con secuencia semiológica es bastante característica y ra-
punta-onda continua durante el sueño lento, que cur- ramente ocurre en otras epilepsias, su escasa especifi-
san con afectación cognitiva y hacen que el pronóstico cidad clínica y neurofisiológica obstaculiza la sospecha
sea reservado. diagnóstica (cuadro 9.5).
Fig. 9.3. Electroencefalograma de una niña de 9 años de edad con epilepsia parcial benigna de la niñez tipo Panayiotopoulos,
en el que se observan puntas occipitales derechas (Cortesía del Dr. Farach y Dra. Cuspineda, Departamento de
Electroencefalografía. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Habana).
186 Epilepsia
Cuadro 9.5. Características de la epilepsia parcial idiopática genético, ya que el 41 % de los individuos con este tipo
tipo Gastaut y tipo Panayiotopoulos de epilepsia presentan antecedentes familiares de epi-
lepsia. Muchos pacientes con epilepsia de la lectura
Epilepsia occipital tipo Epilepsia occipital
presentan crisis precipitadas por otras actividades re-
Panayiotopoulos tipo Gastaut
Crisis prolongadas de 5 a Crisis breves de segundos, lacionadas con el lenguaje, como leer textos en idio-
30 min a horas menos 3 min mas desconocidos, escribir, hablar en voz alta, leer
Aparición más frecuente: Aparición más frecuente: música, y en ocasiones con otros procesos cognosci-
nocturna diurna tivos como el cálculo matemático o jugar al ajedrez.
Poco numerosas: 1 a 5 toda Frecuentes: a veces diarias En otras ocasiones, las crisis mioclónicas aparecen con
la vida la lectura silenciosa y las crisis son bloqueadas cuando
Ocurren en un intervalo Se presentan durante 2 ó
el paciente lee en voz alta.
corto (1 año) 3 o más años.
Pronóstico excelente Pronóstico reservado
Se desconoce el mecanismo de este tipo de epilep-
Ausencia de alucinaciones Alucinaciones visuales sia. En algunos casos se cree que el mecanismo de
visuales o raras. retroalimentación propioceptivo de los músculos impli-
EEG crítico: actividad EEG crítico: actividad rápi- cados en la fonación son los responsables del desen-
lenta rítmica da occipital monomorfa, cadenamiento de las crisis, sin embargo, muchos
mezclada con puntas de ini- autores difieren de este criterio. Otros investigadores
cio posterior piensan que es el seguimiento ocular el factor
desencadenante de las crisis, en tanto un grupo no
menos numeroso de investigadores, plantea que son
Epilepsia primaria de la lectura los mecanismos que intervienen en la elaboración del
lenguaje los responsables de la epilepsia de la lectura,
La epilepsia primaria de la lectura es una forma de
al observar que estas crisis se pueden originar no sólo
epilepsia refleja desencadenada por la actividad neural
por la lectura, sino también por actividades mentales
relacionada con la elaboración del lenguaje. Fue des-
léxicas. Algunos autores relacionan la aparición de las
crita por Bickford et al. en 1956 y la ILAE en la Clasi-
crisis con el esfuerzo mental producido por la lectura,
ficación de la Epilepsia y Síndromes Epilépticos la
dado que otros tipos de actividades mentales como el
incluye dentro de las epilepsias idiopáticas relaciona-
cálculo matemático y el ajedrez pueden desencadenar
das con la localización.
las crisis, aunque en contra de esta hipótesis está el
La epilepsia primaria de la lectura es un síndrome
hecho de que determinados pacientes presentan las
poco frecuente. Su presentación es uniforme y está
crisis con la lectura de textos incomprensibles.
caracterizada porque durante la lectura aparecen mo-
El electroencefalograma interictal es normal, aun-
vimientos mioclónicos de los músculos relacionados con
que ha sido reportada actividad de base anormal en un
la fonación: mandíbula, lengua, laringe, faringe, con ni-
grupo de pacientes con esta epilepsia. La lectura pro-
vel de conciencia normal, aunque se han descrito ca-
longada origina actividad paroxística bien generalizada
sos en que los episodios son seguidos por crisis y simétrica, o asimétrica, habitualmente localizada en
tonicoclónicas generalizadas con pérdida de la concien- región frontotemporal del hemisferio dominante. En
cia si el paciente no abandona la lectura. También se aproximadamente el 30 % de los pacientes se observa
ha descrito con relativa frecuencia un elevado número paroxismos focales.
de enfermos en los que se presentan crisis mioclónicas La epilepsia de la lectura persiste a todo lo largo de
en las extremidades superiores desencadenadas por la la vida adulta, aunque de una forma no progresiva y
lectura. En un número menor de individuos se han sin afectar la calidad de vida del enfermo. Por lo gene-
señalado crisis parciales consistentes en alucinaciones ral, casi todos los pacientes aprenden a evitar las crisis
visuales simples y complejas, y nistagmus epiléptico. generalizadas tonicoclónicas, reconociendo los sínto-
La edad de comienzo es entre los 10 y 20 años, es mas precoces y deteniendo la lectura cuando estos se
decir, entre la adolescencia y el adulto joven, lo que no presentan. El tratamiento con ácido valproico se con-
la relaciona con el aprendizaje de la lectura. Existe un sidera el de elección cuando es necesario recurrir a los
predominio en varones, con una relación de 1,8 varo- antiepilépticos. El clonazepam también ha demostrado
nes por cada mujer. Se señala un fuerte componente ser efectivo.
Convulsiones infantiles benignas familiares mo reclutante sobre un hemisferio, que se generaliza

(Epilepsia parcial benigna de la infancia secundariamente. En los casos familiares, las crisis se
con crisis parciales complejas) inician en el área parietooccipital, con variación del lado
de una crisis a otra. Posteriormente, se han descrito
En las últimas décadas del siglo XX fueron descri- casos no familiares de individuos de epilepsia parcial
tos casos de convulsiones parciales de presentación que muestran puntas y ondas en el EEG durante el
esporádica o familiar que poseían un pronóstico favo- sueño. En esta variante, las crisis se inician más tar-
rable. Para denominar esta entidad se han empleado díamente, entre los 10 y 30 meses, son menos frecuen-
distintos términos: "epilepsia parcial benigna de la in- tes y rara vez en brotes, no asocian automatismos y el
fancia con crisis parciales complejas" y " epilepsia par- EEG intercrítico puede mostrar anomalías. El examen
cial benigna de la infancia con crisis secundariamente neurológico y mental es normal.
generalizadas". Tras la descripción de casos familiares Los estudios de laboratorio y de neuroimagen son
se propuso por consenso denominarlas como: "convul- normales, aunque deben realizarse con el objetivo de
siones infantiles familiares benignas". Tanto la forma confirmar el diagnóstico y descartar causas metabólicas
esporádica como la familiar pueden denominarse jun- y lesionales. Han sido descritos pacientes con mani-
tas como: "Epilepsia parcial benigna de la infancia con festaciones clínicas y EEG similares a los de las con-
crisis parciales". Esta entidad es conocida también en vulsiones familiares benignas en enfermos con diarrea
el mundo de la epileptología como síndrome de por rotavirus, pero no se ha confirmado el papel de los
Watanabe. rotavirus en la causa de las crisis.
Las crisis se inician en el primer o segundo año de Los casos familiares tienen una transmisión autosó-
la vida, entre los 3 y 20 meses. Las formas familiares mica dominante y en algunas familias se ha identifica-
comienzan entre los 3 y 8 meses y son de herencia do un locus en 19q12-13.1, entre los marcadores
autosómica dominante. Las crisis son de duración bre- D19S49 y D19245, mientras que en otras no se en-
ve, aunque al inicio del cuadro pueden prolongarse du- cuentra este ligamiento, lo que es manifestación de la
rante varios minutos, y ser repetitivas en brotes. Antes heterogeneidad genética de este trastorno. En los pa-
del inicio de los brotes, durante 10 a 15 días, en un cientes con convulsiones familiares que son seguidas
tercio de los enfermos, se presentan crisis aisladas. de coreoatetosis paroxística, se ha demostrado la liga-
Las crisis se caracterizan por desviación lenta de la dura a la región pericentromérica del cromosoma 16.
cabeza y los ojos hacia un lado, con hipertonía, ciano- El pronóstico es excelente con remisión total entre los
sis y sacudidas unilaterales de los miembros, puede 12 y 14 meses de edad, sin que se describa la apari-
variar el lado de la desviación de una crisis a otra en un ción de epilepsia posterior.
mismo enfermo. En los casos con crisis de epilepsia
parcial benigna con crisis simples se pueden añadir
crisis complejas que se presentan con automatismos Síndromes epilépticos parciales
de las extremidades, faciales u orales. En los casos idiopáticos no incluidos
con generalización secundaria se asocian crisis
tonicoclónicas generalizadas. No existen claras dife- en la Clasificación Internacional
rencias entre las formas familiares y esporádicas, y en de las Epilepsias
ambas se afecta la conciencia (crisis parciales com- y Síndromes Epilépticos
plejas). Se han descrito pacientes en los que se asocia
a coreotatosis paroxística, los que poseen un marcador Epilepsia parcial benigna atípica de la infancia
genético diferente.
El EEG intercrítico es normal, tanto antes como des- Este síndrome epiléptico fue descrito por Aicardi y
pués de un brote, aunque en algunos enfermos se han Chevrie en 1982 y aun no ha sido incluido dentro de la
encontrado puntas y ondas lentas en áreas Clasificación Internacional de las Epilepsias y
parietooccipitales. En la forma con crisis complejas, el Síndromes Epilépticos de la ILAE, como tantos otros
EEG crítico muestra una descarga focal que se locali- síndromes epilépticos infantiles, los que en definitiva
za en el lóbulo temporal. En la forma con generaliza- traduce la necesidad de que se realice una nueva revi-
ción secundaria de las crisis, el EEG crítico muestra sión de esta clasificación, especialmente desde que la
una descarga focal de localización variable con un rit- genética ha dado lugar a nuevos enfoques de la
188 Epilepsia
epileptología. Es conocido también como síndrome de

seudoLennox-Gastaut. Las características del trastor-
no están dadas por: comienzo de las crisis entre los 2 y
6 años de edad en pacientes con desarrollo psicomotor
normal, y la asociación de varios tipos de crisis de
morfología variada, las más características son las
atonicoastática y las ausencias, pero se observan ade-
más crisis tonicoclónicas, mioclónicas, motoras parciales
y crisis parciales que guardan similitud con la epilepsia
idiopática con puntas centrotemporales. Las crisis
atónicas se caracterizan por la caída de la cabeza y en
ocasiones son frecuentes las caídas del paciente al suelo
en forma de estado de mal epiléptico. Al inicio las cri-
sis son parciales durante el sueño. Posteriormente apa-
recen ataques más frecuentes que provocan numerosas
caídas diarias. Estas crisis atónicas o inhibitorias apa-
recen agrupadas durante una o varias semanas, gene-
ralmente separadas por intervalos libres de episodios
que pueden durar semanas o incluso meses.
La normalidad del examen neurológico e intelectual
es la regla, aunque algunos autores han observado pa-
cientes con trastornos leve del aprendizaje,
hiperactividad, irritabilidad y deterioro del lenguaje, pero
las crisis, que inicialmente pueden ser rebeldes, des-
aparecen hacia los 15 años de edad.
El electroencefalograma de vigilia presenta descar-
gas focales de puntas o punta-onda en regiones cen-
Fig. 9.4. a) EEG de sueño lento de un niño de 11 años con
trales y en ocasiones se observan casos que muestran epilepsia parcial benigna atípica de la infancia donde se
descargas de punta-ondas a 3 ciclos por segundo. En observa actividad de punta-onda continua bilateral duran-
el sueño es común la actividad de punta-onda continua te más del 85 % del trazado. b) Trazado de sueño lento con
o casi continua en el sueño lento, que es intermitente, un patrón de sueño muy parecido al anterior en un paciente
con períodos de varios días a varias semanas, separa- de 8 años con síndrome de Landau-Kleffner (Cortesía Dr.
dos por períodos de meses de actividad electroence- Farach y Dra. Cuspineda. Instituto Nacional de Neurología
falográfica normal. Se ha señalado la existencia de y Neurocirugía de La Habana).
actividad paroxística en la fase REM, con descargas o
paroxismos focales aislados de predominio frontal. El
síndrome debe ser diferenciado del síndrome de Lennox-
Gastaut, pero el examen mental y neurológico normal mienzan entre los 2 y 10 años de edad. Existen antece-
y la evolución favorable permiten establecer la dife- dentes familiares de epilepsia en el 38 % de los casos
rencia. y antecedentes personales de convulsiones febriles en
Dado el excelente pronóstico del síndrome, algunos un número significativo de enfermos.
autores prefieren no emplear tratamiento farmacoló- Se caracteriza por crisis parciales complejas con
gico. Otros han utilizado con resultados satisfactorios síntomas afectivos. Los ataques se exteriorizan por
el fenobarbital y el ácido valproico (Fig. 9.4). sensación de angustia o terror. El niño llora, se agarra
de la madre, se acurruca en un rincón o bien se tapa la
cara con las manos. Se puede asociar con automatismos
Epilepsia parcial benigna con síntomas
-movimientos de deglución y masticación-, risa angus-
afectivos tiosa, detención de la palabra junto a sonidos guturales.
Esta epilepsia se conoce también con el nombre de A estas manifestaciones se añaden síntomas
epilepsia psicomotora benigna del niño. Las crisis co- vegetativos, tales como, palidez, rubor, sudoración y
dolor abdominal. Las crisis son de breve duración, como son imprescindibles los estudios vídeo-polisomnográ-
promedio duran 1 ó 2 minutos y pueden ser aisladas o ficos para su caracterización clínica, más aún teniendo
repetirse varias veces al día, aparecen tanto en la vigi- presente que las alteraciones del EEG son poco fre-
lia como en el sueño. Son crisis parciales simples, ya cuentes y pueden estar ausentes durante el episodio
que en ellas no se afecta la conciencia. El desarrollo crítico. Se ha registrado un origen mesial orbitario y
neurológico y mental es normal. están frecuentemente limitadas al lóbulo frontal, aun-
El electroencefalograma de base es normal. En el que con frecuencia se pueden generalizar. Las crisis
EEG crítico se aprecian puntas y ondas lentas localiza- suelen comenzar en la fase II del sueño. Los pacientes
das en la región frontotemporal o parietotemporal. Más despiertan poco después de haberse dormido y con
del 50 % de los enfermos presenta descargas de frecuencia experimentan un aura como un temblor,
punta-ondas generalizadas, aisladas o asociadas a al- miedo o una sensación anómala en las extremidades o
teraciones focales del EEG. El tratamiento con en la cabeza. Las crisis son de breve duración y están
carbamacepina o fenobarbital en monoterapia es efi- caracterizadas por automatismos gestuales y bilatera-
caz. El pronóstico es excelente. les, que a veces son tan violentos que hacen caer al
paciente de la cama. Los episodios tienen destacadas
manifestaciones motoras, como una crisis tónica, a
Epilepsia parcial benigna de la adolescencia veces con un componente clónico, que se repite en
Este síndrome aparece en la segunda década de la brotes. En ocasiones, los ataques se pueden producir
vida, preferentemente entre los 13 y 14 años, con pre- antes del despertar. El 60 % de las crisis generalizadas
dominio en el sexo masculino y sin antecedentes fami- son tonicoclónicas.
liares de epilepsia. El examen neurológico y mental de El EEG intercrítico, tanto de vigilia como en sueño,
los pacientes es normal. Se caracteriza por la existen- suele ser normal, aunque también puede mostrar acti-
cia de una o varias crisis parciales motoras simples y vidad lenta en regiones anteriores. El EEG crítico, en
somatosensoriales con frecuente generalización secun- muchas ocasiones, se encuentra contaminado por la
daria. En ocasiones, aparecen crisis visuales y autonó- actividad motora, pero puede mostrar actividad lenta
micas. Las crisis ocurren en la vigilia y pueden ser sobre las regiones anteriores bilaterales; con menos
únicas o en salvas en las primeras horas del inicio del frecuencia hay ritmos rápidos frontales de bajo voltaje.
cuadro para luego desaparecer, lo que obliga a esta- El primer defecto génico descrito en esta epilepsia
blecer un diagnóstico de certeza, dada la condición tuvo una localización en 20q13.2 y se encuentra rela-
benigna del trastorno. cionado con una mutación -serina248 fenilalanina- en
El EEG intercrítico, la exploración neurológica y la el segundo dominio transmembrana del gen de la
neurorradiología son normales. El trastorno no requie- subunidad á1 del receptor nicotínico de acetilcolina
re habitualmente de tratamiento. (nAChR 4). Posteriormente han sido descritas diver-
sas mutaciones en este gen. Esta mutación supone una
disminución del paso de calcio transmembrana. En otras
Epilepsia del lóbulo frontal nocturna familias, la mutación se ha encontrado en un segundo
autosómica dominante loci ligado al cromosoma 15q, donde existe un conjun-
Se trata de una epilepsia descrita en 1994, y es el to de subunidades nicotínicas (CHRNA3) y también
prototipo de las epilepsias parciales hereditarias. Pre- se ha involucrado al cromosoma 1p (CHRNB2). Se
senta un patrón de herencia autosómico dominante, de cree que el papel de los receptores nicotínicos es casi
alta penetrancia, pero con gran variedad intrafamiliar, exclusivamente presináptico, regula la liberación de
que se inicia típicamente alrededor de los 10 años de neurotransmisores como el glutamato y la dopamina,
edad, aunque el comienzo puede ser desde el primer sin que se haya elucidado el mecanismo a través del
año de vida hasta la edad adulta cual los receptores nicotínicos producen el síndrome
Las crisis ocurren generalmente durante el sueño, epiléptico.
en salvas, que con frecuencia son confundidas con El pronóstico de esta epilepsia es bueno y están pre-
parasomnias o trastornos psiquiátricos al ser de tipo servadas las funciones cognitivas. El tratamiento con
motoras; incluyen alertamiento, posturas anómalas, la carbamacepina en monoterapia ha sido eficaz para
sacudidas violentas que simulan golpes de boxeo o ac- el control de las crisis, mientras que el ácido valproico
tividades rítmicas, motivo por lo cual muchas veces tiende a agravarlas.
190 Epilepsia
Epilepsia parcial benigna con potenciales es excelente y las crisis cesan alrededor de los 9 años
evocados somatosensoriales de gran amplitud de edad, pero las alteraciones del EEG y los PESS
persisten por varios años después que las crisis han
En 1973, Negrín y De Marco descubrieron por co-
cesado.
incidencia fortuita que en algunos niños la percusión
de los pies provocaba potenciales evocados de alto
voltaje, superior a los 200 ì V. Estos potenciales evo- Epilepsia temporal lateral autosómica
cados gigantes aparecían en aproximadamente el 1 % dominante
de los niños. Existía una preponderancia en el sexo
Se trata de un síndrome epiléptico de carácter be-
masculino y un pico de aparición entre las edades de 4 nigno, que se inicia en edades cercanas a la adoles-
y 6 años. El 30 % de los infantes con potenciales evo- cencia, aunque se han descrito en individuos de mayor
cados gigantes padecían de crisis epilépticas o podían edad. El trastorno es de tipo familiar, que se hereda de
desarrollar crisis un poco después. Los niños podían forma autosómica dominante con penetrancia alrede-
mostrar también anormalidades focales espontáneas dor del 80 % y el gen del síndrome se localiza en un
en el electroencefalograma que eran marcadamente intervalo de 10-cM en 10q22-24.
similares a los potenciales evocados gigantes en cuan- Las crisis se caracterizan por ser simples o comple-
to a su morfología y localización. jas, breves y secundariamente generalizadas, acompa-
La prevalencia del trastorno se ha reportado que es ñadas de auras auditivas en más del 50 % de los
de 1 al 3 % de todos los niños por debajo de los 15 años enfermos. Las alucinaciones auditivas son las más fre-
de edad. Se ha informado que el 24 % de los enfermos cuentes, pero pueden presentarse otros síntomas: vi-
con potenciales gigantes somatosensoriales tienen o suales, vertiginosos, olfatorios y con menos frecuencia
desarrollan epilepsia. Se plantea que es un síndrome manifestaciones psíquicas y autonómicas. Las crisis
relativamente raro, sin embargo, pocas veces se utiliza simples pueden ser visuales con colores, luces y figu-
el golpeo sobre los pies de los enfermos en los labo- ras simples.
ratorios de EEG como maniobra de activación, por lo Los registros electroencefalográficos interictales son
que se hace difícil establecer con certeza la frecuen- normales, aunque pueden observarse algunas altera-
cia del síndrome. ciones en regiones temporoccipitales de un hemisfe-
Se trata de un disturbio de curso benigno caracteri- rio. La exploración neurológica y psíquica es normal.
zado por la presencia en el electroencefalograma de La administración de carbamacepina controla las cri-
potenciales evocados somatosensoriales (PESS) de sis en la mayor parte de los pacientes y no existe dete-
gran amplitud que son provocados por la percusión del rioro.
maléolo o de la planta del pie. Más tarde, durante la
evolución se presentan alteraciones electroencefalo-
gráficas focales espontáneas durante el sueño y pos-
Epilepsia parcial familiar con focos variables
teriormente en la vigilia. En las regiones parietales, Este síndrome fue descrito por Scheffer et al. en
coincidiendo con los PESS de gran amplitud, se obser- 1998 en una familia australina. Se trata de un trastorno
van puntas. Aproximadamente a los 6 años se pre- autosómico dominante con penetrancia incompleta,
sentan crisis parciales motoras de tipo versivo, y en un donde se encuentra heterogeneidad genética. Se han
pequeño número de casos, crisis somatosensoriales, aislado 2 loci donde es posible el ligamiento: uno se
tónicas y tonicoclónicas generalizadas que aparecen encuentra ligado al cromosoma 2q y el otro fue aislado
fundamentalmente en la vigilia. Algunos enfermos pa- con posterioridad y se encuentra ligado al cromosoma
decen de crisis frecuentes y otros presentan un estado 22q11-q22.
de mal epiléptico parcial motor. Los episodios se producen generalmente en el cur-
El examen neurológico y mental es normal y existe so de la noche y consisten en ataques de tipo parcial,
predominio en los varones en este trastorno. Más de aunque muchos enfermos pueden presentar crisis
40 % de los casos poseen antecedentes de convulsio- tonicoclónicas generalizadas. El examen neurológico y
nes febriles. Algunas drogas antiepilépticas han sido mental es normal y no existen datos imaginológicos
usadas como tratamiento de estos enfermos, tales como, que apunten a daño estructural. La evolución del tras-
barbitúricos, fenitoína, carbamacepina y en los casos torno es excelente y las crisis se controlan en el 100 %
con alta frecuencia de las crisis, ACTH. El pronóstico de los enfermos.
El electroencefalograma muestra descargas de pun- Bouma, P. A. D., A. C. Bonverkerk, R. G. J. Westendorp, O. F.

tas y puntas-ondas de distintas localizaciones: Brouwer (1997): The course of benign partial epilepsy of
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194 Epilepsia
Capítulo 10
EPILEPSIAS CATASTRÓFICAS
Introducción a deterioro progresivo de las funciones intelectuales.

Las alteraciones del intelecto son originadas por la
Se utiliza el término "epilepsias catastróficas" para causa subyacente que la origina, la repetición de las
designar un grupo de epilepsias de comienzo en los crisis y los efectos provocados por la terapéutica em-
primeros días, semanas o meses de la vida, caracteri- pleada. El efecto de las crisis sobre las funciones inte-
zadas por crisis refractarias al tratamiento, que se aso- lectuales no resulta fácil de explicar, pero pudiera estar
cian a deterioro intelectual, retraso en la adquisición de en relación con las alteraciones histológicas que las
las capacidades intelectuales y menoscabo de las ad- crisis a repetición originan. En este sentido hay que
quiridas. De tal manera que, todas aquellas epilepsias recordar que desde finales del siglo XIX se acuñó la
que aparecen en edades tempranas que presentan cri- frase "las crisis producen crisis", creyéndose desde
sis que no responden al tratamiento y deterioro intelec- entonces que la repetitividad de las crisis puede dar
tual, pueden incluirse dentro del grupo de epilepsias origen a la generación de focos secundarios. Esta teo-
catastróficas. El diagnóstico de cada entidad o síndro- ría plantea la posibilidad de un foco epileptógeno se-
me en este grupo de epilepsias es importante, tanto cundario debido a la actividad eléctrica repetida en un
para poder aplicar el tratamiento más eficaz, como para foco primario preexistente. La teoría de la epilepto-
lograr brindar un pronóstico a los familiares del génesis secundaria se apoya en modelos de experi-
enfermo. mentación animal, aunque esto no ha sido totalmente
El término reúne diferentes síndromes y enferme- demostrado en el ser humano hasta la fecha, existen
dades con características propias. En estos casos la estudios donde se ha encontrado una alta incidencia de
semiología de las crisis puede ser de difícil interpreta- focos epilépticos bilaterales en relación con la larga
ción y frecuentemente el patrón electroencefalográfico duración de la epilepsia. Además, en individuos epilép-
es difuso. Las lesiones que provocan las epilepsias ca- ticos cuyo foco primario ha sido resecado por cirugía,
tastróficas son diversas y en ocasiones no pueden ser se ha encontrado que existe recidiva de las crisis aun
detectadas. Las alteraciones que son encontradas con transcurrido diez años sin crisis después de la resec-
más frecuencia son, los trastornos de la migración ción del foco. Se ha planteado que las recidivas son
neuronal, los tumores neuroectodérmicos disembrioplá- causadas por un efecto de la epileptogénesis secunda-
sicos, tumores neuronales, la esclerosis del hipocampo, ria que se ha desarrollado como consecuencia de una
las enfermedades metabólicas y las lesiones relacio- mayor cantidad de crisis en estas epilepsias refracta-
nadas con el momento del parto. rias. Un aspecto importante de las epilepsias catastró-
Las epilepsias catastróficas tienen un mal pronósti- ficas es la transición de una forma de epilepsia a otra
co, pues todas se asocian a poco control de las crisis y (tabla).
Epilepsias catastróficas 195
Tabla. Principales síndromes que cursan como una epilepsia catastrófica
Síndrome Edad de inicio Tipos de crisis EEG
Síndrome de Lactante Espasmos tónicos Brote-supresión

Ohtahara
Encefalopatía Lactante Crisis mioclónicas Brotes-supresión
mioclónica Espasmos tónicos Complejos
precoz Crisis parciales polipunta-ondas
Polipuntas
Epilepsia Primer año Crisis con fiebre Polipuntas
mioclónica de la vida Crisis mioclónicas Complejos
grave de la Crisis parciales punta-ondas
infancia
Síndrome de Primer año Espasmos de Hipsarritmia
West de la vida flexión
Síndrome De 3 -5 años Crisis atónicas Complejos
de Lennox- Crisis tónicas punta-ondas
Gastaut Ausencias atípicas Ritmos rápidos
Estado epiléptico
Epilepsia Menos de 5 años Crisis astáticas Complejos
mioclonico- Crisis mioclónicas punta-ondas
astática
Síndrome de De 1-3 años Crisis parciales Enlentecimiento
Sturge-Weber Estado epiléptico en el hemisferio
afectado
Encefalitis de De 3- 7 años Epilepsia parcial Enlentecimiento
Rasmussen Crisis parciales y actividad crítica
motoras hemisférica
Síndrome de Ohtahara grama, una frecuente asociación con déficits mental y

del desarrollo y, generalmente, un pobre pronóstico en
En 1976, Ohtahara y colaboradores describieron un relación con el control de las crisis y el futuro desarro-
grupo de 51 pacientes que desarrollaban una encefalo- llo de los niños. Muchos niños, aunque no todos, con
patía epiléptica temprana, caracterizada por crisis tó- una encefalopatía epiléptica dependiente de la edad
nico-espasmódicas, algunas veces, en combinación con muestran una transición del síndrome de Ohtahara a
crisis parciales y generalizadas refractarias al trata- un síndrome de West y de este a un síndrome de
miento, de causas diversas y aspecto electroencefalo- Lennox-Gastaut (cuadro 10.1).
gráfico intercomicial de supresión y salva, en niños de
poco días de nacidos a pocos meses de edad. Estos Cuadro 10.1. Criterios diagnósticos del síndrome de Ohtahara
autores denominaron este trastorno con el nombre de 1. Comienzo de las crisis entre los 0- 90 días
encefalopatía epiléptica infantil con supresión y salva. 2. Convulsiones de tipo tónico-espasmódicas
Ohtahara propuso el término general de "encefalopatía 3. Convulsiones refractarias al tratamiento epiléptico
epiléptica dependiente de la edad" para este trastorno, 4. Retraso psicomotor
5. Trazado electroencefalográfico intercomicial caracterizado por
el síndrome de West y el síndrome de Lennox-Gastaut
supresión y salva
y señaló que el síndrome que lleva su nombre constitu- 6. Es originado por causas diversas
ye una entidad por derecho propio y reconoció la tran- 7. Evolución del trastorno hacia el síndrome de West
sición entre uno y otro con la edad, lo que ha sido 8. Pronóstico desfavorable.
considerado como un argumento poderoso de la estre-
cha relación existente entre estos trastornos. Además
de la dependencia de la edad estos síndromes presen- Los pacientes con síndrome de Ohtahara represen-
tan manifestaciones comunes como son: la ocurrencia tan un grupo heterogéneo, entre los que se pueden re-
de crisis motoras menores con una alta frecuencia, coger distintos antecedentes prenatales, perinatales o
anormalidades severas y típicas en el electroencefalo- no. Entre los antecedentes perinatales se encuentran
196 Epilepsia
la asfixia, las hemorragias y los infartos cerebrales. La serie inicial de los pacientes descrita por Ohtahara
Los ataques comienzan en el período neonatal o poco et al. estuvo integrada por 51 casos, de los cuales vein-
tiempo después Las crisis más frecuentes son los este fueron idiopáticos. En el resto se observaron dife-
pasmos tónicos que están presentes en el 100 % de los rentes causas como atrofia cortical difusa, poroencefalia,
casos y se caracterizan por ser aislados o repetitivos agenesia de cuerpo calloso, paquirgiria, hemimegalen-
y breves. La mayoría son de tipo flexor y tienen una cefalia y otras causas. En la actualidad más de la
duración pequeña o hasta 10 segundos a lo sumo y, en mitad de los enfermos presentan como causa del sín-
ocasiones, presentan una alta frecuencia, ocurren cien- drome una disgenesia cerebral.
tos de veces al día, o agrupados en 10 ó 20 veces dia- Se ha calculado una incidencia de este trastorno de
rias. Estos espasmos ocurren tanto en el sueño como 8/100 000 nacimientos, en tanto la incidencia en el
en la vigilia, pero pueden estar limitados al estado de primer año de la vida ha sido reportada que es de
sueño. Resulta casi imposible, muchas veces, distin- 130/100 000, representando el 0,2 % de los niños epi-
guir entre los espasmos de flexión que ocurre en el lépticos ingresados en un hospital de base.
síndrome de Ohtahara y los que se presentan en el Los estudios de neuroimagen son fundamentales en
síndrome de West. Otros tipos de convulsiones inclu-
estos enfermos, ya que permiten demostrar la existen-
yen las hemiconvulsiones, las tonicoclónicas generali-
cia de lesiones y discernir si estas son progresivas o
zadas, movimientos de torsión, clónicas focales o
no, o si se produce empeoramiento de las ya existen-
multifocales y mioclónicas multifocales. Estas crisis se
tes; también es posible encontrar una lesión después
asocian a trastornos vegetativos tales como, taquicardia,
de un período de latencia. La resonancia magnética es
taquipnea, salivación excesiva, cambios de coloración
de la piel y crisis oculogiratorias. Fuera del síndrome el estudio más importante de neuroimagen.
de Ohtahara las convulsiones espasmódicas son muy El electroencefalograma presenta un patrón de base
raras durante el período neonatal. En esta etapa del típico de supresión y salva en el 100 % de los enfer-
desarrollo resulta muy difícil evaluar el desarrollo mos. El patrón característico está dado por la presen-
psicomotor de los niños, pero si las crisis comienzan cia de salvas, una mezcla de puntas, ondas agudas y
después de los sesenta días se observa un retroceso ondas lentas de aparición rápida de 16 a 18 Hz, con
de las adquisiciones del desarrollo psicomotor para este una amplitud de 150 a 350 ?V, de frecuencia mixta,
período. En un momento más tardío, el 100 % de los que pueden ser simétricas o asimétricas y ocurren tan-
enfermos presentan retraso mental; en un alto por ciento to sincrónica o asincrónicamente en ambos hemisfe-
de los casos el retraso es profundo (cuadro 2). rios, cuya duración es de 1 a 5 segundos y períodos de
supresión y una amplitud reducida -trazado casi plano-
Cuadro 10.2. Causas del síndrome de Ohtahara , de una duración de 5 a 7 segundos. En las primeras
descripciones del síndrome se consideró que el patrón
1. Causas perinatales
Encefalopatía hipoxoisquémica de supresión y salva se debía a una mielinización abe-
Traumatismos obstétricos rrante, lo que fue descartado, ya que en el período
Hemorragia ventricular neonatal el proceso de mielinización no ha alcanzado
Otras
2. Infecciones del SNC
el telencéfalo. Actualmente se cree que este patrón
Citomegalovirus obedece a persistencia de neuronas con numerosas y
Herpes simple largas espinas en la sustancia blanca alrededor de
Toxoplasmosis los axones de las neuronas de la corteza cere-
3. Disgenesias corticales
Agiria-Paquigiria bral (Fig. 10.1).
Hemimegalencefalia El diagnóstico diferencial del síndrome de Ohtahara
Micropoligiria debe ser realizado con todos aquellos procesos que
4. Errores congénitos del metabolismo cursen con crisis mioclónicas en el período neonatal.
Hiperglicinemia
Déficit de piridoxina La diferenciación entre el síndrome de Ohtahara y la
Hiperacidemias encefalopatía mioclónica precoz descrita por Aicardi y
Otras Goutiéres resulta en ocasiones muy difícil, pero se ha
5. Síndromes neurocutáneos
Síndrome de Sturge-Weber
reconocido que todo recién nacido con convulsiones
Síndrome de nevus sebaceus linearis con crisis mioclónicas multifocales y electroen-
6. Síndrome de Aicardi cefalograma con característica de supresión y salva
7. Malformaciones cerebrales corresponde con encefalopatía mioclónica precoz del
8. Idiopático
recién nacido, mientras aquel neonato que presente
Encefalopatía mioclónica precoz

La encefalopatía mioclónica precoz (EMP) fue des-
crita por Aicardi y Goutieres en 1978, y se caracteriza
por la presencia de crisis desde los primeros días de la
vida en forma de mioclonias y/o crisis parciales y un
patrón electroencefalográfico de supresión y salva. El
cuadro está originado por disgenesias cerebrales, tras-
tornos metabólicos graves, errores congénitos del me-
tabolismo, malformaciones del SNC y otras causas que
provocan la imposibilidad de la conexión entre las es-
tructuras corticales y subcorticales, o que las interrum-
pen cuando ya se han formado en una etapa de
transición entre la inmadurez cerebral fisiológica del
Fig. 10.1. Patrón electroencefalográfico de supresión y sal- período intrauterino y las encefalopatías epilépticas que
va en una niña de 4 meses de edad con síndrome de aparecen en edades posteriores de la vida.
Ohtahara. Se observa presencia de salvas de puntas, ondas
El cuadro clínico de esta encefalopatía epiléptica
lentas y ondas agudas de aparición rápida, de 16-18 Hz, con
está constituido por las siguientes características: ini-
amplitud de 150-300 V, simétricas en ambos hemisferios, de
duración de 3-5 segundos y períodos de reducción y supre- cio de las crisis en el período neonatal, que puede ir
sión de duración de 5-7 segundos (Cortesía Dr. Farach y desde el primer día de nacido a pocas semanas des-
Dra. Cuspineda. Departamento de Electroencefalografía, pués, las crisis iniciales consisten en episodios de
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Ha- mioclonias parciales erráticas. Las sacudidas miocló-
bana). nicas están restringidas a una parte del cuerpo, que
suelen ser muy frecuentes o casi continuas, espasmos
o crisis tónicas, electroencefalograma característico de
supresión y salva, retraso psicomotor severo y ausen-
crisis tónicas corresponde al síndrome de Ohtahara. cia de desarrollo de las conductas y aptitudes acorde
Otro diagnóstico diferencial que debe realizarse, es con con la edad de los enfermos, signos piramidales y ce-
la epilepsia mioclónica benigna del lactante, pero en guera cortical, las causas más frecuentes son, errores
estos casos las crisis mioclónicas son los tipos funda- congénitos del metabolismo, anoxia neonatal severa,
mentales de episodios, el comienzo es más tardío, el encefalitis graves, disgenesias cerebrales y malforma-
desarrollo psicomotor es normal y el electroencefalo- ciones cerebrales de pronóstico grave, con fallecimiento
grama presenta un patrón diferente al del síndrome de o graves encefalopatías en el 50 % de los afectados.
Ohtahara. La epilepsia mioclónica grave de la infancia Las primeras crisis aparecen alrededor del séptimo
o síndrome de Dravet es un cuadro que puede confun- día de vida, aunque no es raro encontrarlas desde el
dirse, pero su comienzo suele ocurrir en edades poste- momento del nacimiento y están constituidas por
riores, cursa con crisis mioclónicas, muchas veces de mioclonias del cuello y las extremidades, muchas ve-
comienzo febril y el cuadro electroencefalográfico es- ces de aparición errática o limitada a un segmento cor-
tablece la diferencia definitiva. poral. Sin embargo, las crisis pueden ser muy frecuentes
El tratamiento de estos enfermos resulta muy difí- y aun casi continuas. Posteriormente las crisis
cil. Han sido empleados múltiples anticonvulsionantes mioclónicas de manera característica se combinan con
en monoterapia o en combinación. Entre ellos se en- mioclono masivo y espasmos tónicos. También es fre-
cuentran el clonazepam, el valproato, fenobarbital, cuente la aparición de crisis parciales sutiles, con des-
vigabatrina, fenitoína, carbamacepina y otros. También viación ocular y sacudidas breves que pueden
ha sido empleada la ACTH, la cual ha resultado bene- confundirse con un ligero temblor y espasmos tónicos
ficiosa en algunos pacientes. Se ha empleado la en flexión o extensión, agrupados en salvas que pue-
hemisferectomía en otros enfermos, pero los resulta- den constituir la única manifestación de la enfermedad.
dos no son satisfactorios. En relación con el pronósti- La gran mayoría de los casos reportados de
co, este es malo, ya que existe una alta mortalidad encefalopatía mioclónica precoz no tiene una causa
tempranamente, incluso antes de comenzar la lactan- conocida o es debido a una hiperglicinemia no cetósica.
cia y todos los enfermos presentan retraso mental. En los niños cuya causa es desconocida se observa
198 Epilepsia
una incidencia familiar del trastorno entre el 20 y el Epilepsia mioclónica grave de la infancia
25 % de los parientes, lo que ha hecho que muchos (síndrome de Dravet)
autores consideren el síndrome como un trastorno
La epilepsia mioclónica grave de la infancia (EMGI)
autosómico recesivo con un riesgo de recurrencia del
es una de las formas más grave de epilepsia dentro del
25 %. La primera descripción del síndrome fue reali-
grupo de las epilepsias catastróficas. Ha sido incluida
zada en un paciente con hiperglicinemia no cetósica.
por la ILAE en el apartado de "Epilepsias y síndromes
Desde entonces hasta la fecha la causa más frecuente
indeterminados respecto a la localización con crisis
conocida de la EMP es la hiperglicinemia no cetósica.
generalizadas y focales".
Los pacientes con este trastorno mueren temprana-
En 1978, la Dra. Charlotte Dravet, describió esta
mente o muestran una severa paraplejía espástica con
forma de epilepsia infantil de inicio temprano y resis-
epilepsia refractaria al tratamiento. La administración
tente al tratamiento. La identificación nosológica del
de dextrometorfán, un inhibidor de los receptores
trastorno ocupó varios años y no fue hasta finales de la
excitatorios NMDA, junto con una dieta rica en
década del 90 cuando se logró su conceptualización en
benzoato unido a glicina, ha mejorado el pronóstico en
la práctica médica. Dada la relevancia de la Dra.
algunos enfermos, pero no en todos. Un número varia-
Dravet en la identificación clínica de la enfermedad,
do de otros trastornos metabólicos ha sido descrito
en la propuesta de la Comisión de Clasificación y Ter-
como causa de la EMP, entre ellos están: acidemia
minología de la ILAE esta determinó por consenso
triglicérica, acidemia propiónica, el déficit de sintetasa
denominarla síndrome de Dravet.
carbamil-fosfato, la deficiencia de sulfito oxidasa y la
La EMGI es un síndrome constituido por un cuadro
deficiencia del cofactor molibdeno.
clínico entre cuyas características principales están la
El electroencefalograma muestra un registro carac-
existencia de una historia familiar de epilepsia o con-
terístico de paroxismo- supresión, donde el paroxismo
vulsiones febriles, desarrollo normal hasta su comien-
consiste en una punta o punta-onda de gran amplitud y
zo, crisis que se inician durante el primer año de la vida
duración de 1 a 5 segundos, seguido por un período de
en forma de episodios clónicos febriles, generalizados
supresión de 3 a 10 segundos. A medida que progresa
o unilaterales, aparición secundaria de sacudidas
la enfermedad y aumenta la edad del niño los paroxis-
mioclónicas y a menudo crisis parciales. En el electro-
mos presentan una mayor duración y el trazado puede
encefalograma se observan punta-onda y polipunta-
adquirir el patrón de una hipsarritmia o un registro
ondas, fotosensibilidad precoz y anomalías focales. El
electroencefalográfico de tipo multifocal. Este patrón
desarrollo psicomotor se retrasa a partir del segundo
EEG de paroxismo-supresión es muy semejante al que
año de vida y posteriormente aparecen ataxia, signos
suele hallarse en los pacientes con disgenesias cere-
piramidales y mioclonias interictales. Este tipo de epi-
brales, trastornos metabólicos graves o hipoxias seve-
lepsia es muy resistente a todos los tipos de tratamien-
ras, con una forma discontinua y alternante, que es
to (cuadro 10.3).
reflejo de la ausencia o defecto de conexión entre las
estructuras corticales y subcorticales. La evolución del Cuadro 10.3. Criterios establecidos para el reconocimiento del
trazado es importante para valorar el pronóstico de síndrome de Dravet
estos pacientes. Aquellos trazados donde los paroxis-
mos se espacían con aumento de los períodos de des- 1. Ausencia de antecedentes personales patológicos.
cargas o nula actividad cerebral, predicen que la 2. Historia familiar de epilepsia frecuente.
3. Comienzo en el primer año, habitualmente con crisis febriles
evolución del enfermo es hacia la muerte, mientras los
clónicas generalizadas o unilaterales de duración prolongada.
trazados donde los paroxismos aumentan en frecuen- 4. Aparición entre los 2 y 4 años de crisis mioclónicas, entre otras.
cia, hablan de una evolución hacia una encefalopatía 5. Electroencefalograma normal al inicio, con anomalías de punta-
grave, fundamentalmente un síndrome de West. ondas y polipunta-ondas a partir de los 2 años y respuesta
Se han ensayado tratamientos con múltiples fárma- fotosensible precoz.
cos antiepilépticos, entre ellos, carbamazepina, benzo- 6. Desarrollo psicomotor normal al comienzo, con retraso a partir
de los 2 años.
diacepinas, ácido valproico, lamotrigina, topiramato y
7. Aparición en la evolución de crisis de ausencias atípicas.
ACTH, pero la respuesta no ha sido satisfactoria en 8. Tratamiento antiepiléptico ineficaz.
ningún caso.
Se trata de una forma poco frecuente de epilepsia. mientras que el mismo gen en otros cuadros de epilep-
Su incidencia se estima entre 1 x 20 000 a 1 x 30 000. sias generalizadas con convulsiones febriles plus con
Es más frecuente en el sexo masculino, en una propor- curso más benigno suelen ser producidos por mutacio-
ción de 2 varones por cada mujer. Suelen existir ante- nes con cambio de sentido. Un asunto de gran impor-
cedentes familiares de epilepsia o convulsiones en una tancia es el porqué, en una familia, un individuo padece
proporción entre un 15 y 20 % de los casos, especial- una encefalopatía grave como la EMGI, mientras que
mente convulsiones febriles. Se estima que el trastor- la mayor parte de los familiares padecen de epilepsias
no tiene una prevalencia entre el 11 y el 30 % en los relativamente benignas. La explicación más plausible
niños que padecen de varios tipos de epilepsia es que la EMGI es fundamentalmente una enferme-
mioclónica y del 7 % de las epilepsias que comienzan dad genética compleja en que uno o varios genes ma-
en los 3 primeros años de la vida. yores son los responsables de la predisposición del
Desde las primeras descripciones de la EMGI, dada espectro de la epilepsia generalizada con convulsiones
la resistencia terapéutica y el deterioro intelectual pro- febriles plus. En tales familias la mayor parte de los
gresivo conque cursa, se sospechó la posible presen- individuos poseen fenotipos epilépticos benignos o son
cia de causas sintomáticas, tales como, malformaciones portadores asintomáticos, mientras que en casos ex-
corticales cerebrales, trastornos metabólicos o cepcionales otro gen u otros genes, o posiblemente fac-
síndromes disgenéticos; sin embargo, estas causas nun- tores ambientales, interaccionan con el gen de la epi-
ca se han podido identificar. La orientación hacia un lepsia generalizada con convulsiones febriles plus para
posible origen genético tuvo que hacerse necesaria- producir el grave fenotipo que es la EMGI.
mente al constatarse la elevada frecuencia de crisis Ohmori et al. han investigado la correlación entre
epilépticas en los familiares de los niños con EMGI y a genotipo y fenotipo, analizando el gen SCN1A de la
la ocurrencia, aunque de forma excepcional de EMGI subunidad â1 del canal del NA+ dependiente de volta-
en hermanos y en gemelos monocigóticos. je, el gen SCN1B de la subunidad á1, y el gen GABRG2
Varios autores han planteado, con argumentos sóli- de la subunidad ã2 del receptor GABAA, en el ADN
dos, que la EMGI es el fenotipo más grave de la epide sangre periférica de 29 enfermos con EMGI y en
lepsia generalizada con convulsiones febriles plus, cuyo 11 pacientes con otro tipo de epilepsia. Ellos han de-
sustrato causal es una disfunción de un canal iónico. tectado mutaciones del gen SCN1A en 24 de los 29
Así, Claes et al., encontraron en 7 pacientes no rela- pacientes con EMGI y en ninguno de los que tienen
cionados entre sí, mutaciones en el gen SCN1A. En 4 otro tipo de epilepsia. Estas mutaciones no fueron de-
de ellos había mutaciones con cambio del marco de tectadas en los padres de los enfermos con EMGI, lo
lectura, uno con mutación sin sentido, uno con muta- que indica que son mutaciones de novo que se produ-
ción splice donor y uno con mutación con cambio de cen en el curso de la meiosis. En la familia con epilep-
nucleótido, todas ellas mutaciones de novo, y casi to- sia generalizada con crisis febriles plus en la que se
das responsables de una terminación prematura de la identificó una mutación que codifica la subunidad ã2
traslación, originando una proteína SCN1A truncada del receptor GABA A , concretamente en el gen
en uno de los alelos SCN1A, cuya rápida degradación GABRG2, había un miembro afecto de EMGI. Debido
conduce a la pérdida de la función semejante a la a lo anterior, varios autores se dedicaron a estudiar los
haploinsuficiencia. Simultáneamente, algunos de los enfermos con EMGI que habían sido negativos para
fragmentos transcritos pueden originar proteínas anor- mutaciones SCN1A, pero no pudieron confirmar nin-
males con función tóxica incrementada. gún defecto genético, de tal manera que el gen
Sugawara et al, describieron 10 mutaciones dife- GABRG2 no parece estar involucrado en la EMGI.
rentes del gen SCN1A de la subunidad á1 del canal del El cuadro clínico se inicia en el primer año de la vida
Na+ dependiente de voltaje en 12 enfermos con EMGI en pacientes con un desarrollo normal antes del inicio
no relacionados entre sí. En 3 enfermos las mutacio- de las crisis. Los niños afectados desarrollan tanto cri-
nes fueron de cambio del marco de lectura; y sin sen- sis clónicas generalizadas como unilaterales, sin la exis-
tido, en 7 casos, que conducen a la truncación de la tencia de signos prodrómicos. La tríada clásica del
proteína. Estos autores plantean que las mutaciones síndrome está caracterizada por hemiconvulsiones se-
en la EMGI son mutaciones sin sentido o con cambio guidas de crisis mioclónica y enlentecimiento del desa-
del marco de lectura, y más raramente, con cambio de rrollo psicomotor. La característica del cuadro consiste
nucleótido, lo que condiciona un curso clínico maligno, inicialmente en crisis unilaterales clónica de duración
200 Epilepsia
prolongada, de duración entre 10 y 20 minutos, que con mioclonias erráticas de hombros y párpados, muy
ocurren espontáneamente o son desencadenadas en el prolongadas o estado de mal convulsivo. Los cambios
75 % de los casos por fiebre o infecciones menores. de luz ambiental o el hecho de mirar un objeto brillante
Las crisis mioclónicas y parciales aparecen más tarde, o iluminado, las pueden desencadenar.
y se hace manifiesto un evidente retraso psicomotor, Existen también crisis tonicoclónicas parciales o
así como otros signos neurológicos. Se han estableci- secundariamente generalizadas. Es posible observar
dos 3 estadios para el síndrome que son: fase inicial todos los tipos de crisis descritas a la vez. Las ausen-
febril, fase de estabilización o catastrófica y una fase cias, en muchas ocasiones, son difíciles de observar y
de deterioro neuropsicológico o de secuelas. solo es posible visualizarlas mediante video- registro.
La fase febril se inicia con la primera crisis que sue- Una vez que aparecen las mioclonias se observa un
le ser de tipo clónico, generalizada o unilateral, que en evidente deterioro de las funciones cognitivas del en-
la mayoría de los casos es precipitada por la fiebre o fermo. Este muestra una conducta irritable,
esta aparece poco después. Las crisis son de breve oposicionista e hiperactiva, con dificultad para prestar
duración, aunque en ocasiones se prolongan varios atención. El lenguaje se estanca o muestra un franco
minutos. La edad de aparición de este primer ataque deterioro. Las actividades motoras se afectan de ma-
es alrededor de los 6 meses, aunque puede oscilar en- nera manifiesta, con caídas frecuentes, marcha ines-
tre los 3 y los 10 meses. Pocos días o semanas des- table, con ataxia y pérdida de las actividad fina motora.
pués las crisis reaparecen en la misma forma y Se observan signos piramidales y dismetría. Si las cri-
circunstancias. Es habitual que en algunos casos se sis mioclónicas se retrasan o son ligeras o menos gra-
cataloguen de crisis febriles simples, lo que se apoya ves, el deterioro del enfermo suele ser menor.
en que los resultados de los electroencefalogramas, La fase de secuelas prosigue a la anterior, cuando
tanto de vigilia como de sueño son estrictamente nor- las adquisiciones neurológicas y cognitivas del enfer-
males, aunque es común que la profilaxis con diazepam mo presentan un franco deterioro. El inicio de esta fase
resulte inefectiva en estos niños. Más tarde, las crisis coincide con una disminución de las crisis parciales y
febriles alternan con crisis afebriles. La fiebre, cuando en especial de las mioclonias. La fiebre sigue siendo
aparece, es ligera. También se ha encontrado que la un factor desencadenante de los episodios. La edad de
fiebre aparece posteriormente a las convulsiones, como comienzo de esta etapa es entre los 6 y 12 años. El
si se tratara de un fenómeno vegetativo posictal. En retraso intelectual en la mayoría de los casos es grave,
otras ocasiones los ataques aparecen tras la exposi- por lo que estos niños requieren de enseñanza espe-
ción a baños de agua caliente. cial. Las dificultades motoras y la ataxia son tan gra-
La fase catastrófica comienza a partir del segundo ves que impiden la adecuada integración a las
año. En esta etapa las crisis son más frecuentes y de actividades de grupo. El lenguaje es escaso. Las crisis
diversos tipos, especialmente son de tipo mioclónicos y no son tan frecuentes y las crisis mioclónicas y gene-
refractarias a las diferentes medidas terapéuticas. Las ralizadas disminuyen o desaparecen en la mayor parte
crisis mioclónicas son, a veces, de inicio focal, limita- de los enfermos, lo que le permite un mejor contacto
das a la cabeza o a una extremidad, pero luego se ge- con el medio. Las crisis motoras se hacen más breves,
neralizan secundariamente. Se presentan de manera pero aparecen en cualquier momento del día. No exis-
muy frecuente a lo largo del día y en ocasiones perdu- te un empeoramiento de las funciones intelectuales y
ran varios minutos con conservación de la conciencia. motoras en relación con la fase catastrófica.
Pueden llegar a provocar la caída de los sujetos al sue- En las fases iniciales de la enfermedad, los estudios
lo o de objetos que este lleve en sus manos. No es raro electroencefalográficos son rigurosamente normales.
que pasen inadvertidas si no se observan con El electroencefalograma no presenta anomalías signi-
detenimiento. Existen algunas descripciones en las que ficativas, incluso después de una crisis, excepto si se
faltan las mioclonias masivas, aunque se acepta que trata de un estado epiléptico. Al inicio del segundo año
estas formas clínicas son también parte del síndrome. de edad, en coincidencia con el aumento de las crisis
Aparecen otros tipos de crisis, tales como, crisis par- epilépticas se produce un marcado enlentecimiento de
ciales complejas, con atonías, crisis versivas, la actividad de fondo, de 4 a 5 Hz; contaminación de
automatismos orobucales y fenómenos autonómicos, ritmos rápidos de baja amplitud de origen medica-
sobre todo cuando las crisis se prolongan. Se observan mentoso y escasa reactividad a la apertura de los pár-
con mayor frecuencia crisis de ausencias complejas pados. También se aprecia un predominio de la actividad
lenta en las áreas centroparietales, vértex o en la re- crisis febriles simples puede originar duda si la primera
gión frontocentral. Sobre esta actividad de base se convulsión febril de la EMGI es tardía -8 a 11 meses-,
observa actividad paroxística generalizada en forma y además es breve y generalizada. Algunos datos nos
de complejo de punta-onda y polipunta-onda, que se permiten pensar que estamos ante la fase inicial o fe-
hace más manifiesta, aunque no en todos los casos, bril del síndrome, entre los cuales se encuentran, la
mediante la estimulación con luz estroboscópica a alta presencia temprana de la crisis febril ( 3 a 7 meses), su
frecuencia. Estas alteraciones del EEG se presentan repetición a pesar de la profilaxis rectal con diazepam,
cada vez más, aparecen aisladas o en salvas breves y la focalidad - si esta aparece-, y la duración de la con-
repetidas, generalizadas o con cierta asimetría vulsión superior a 10 minutos. Otro dato que nos puede
interhemisférica. Si persisten más de 5 a 6 segundos, orientar, aunque es difícil de precisar, es que, en la
se correlacionan de manera invariable con crisis EMGI, las crisis febriles son mayoritariamente clónicas,
mioclónicas. Es posible no encontrar una expresión a diferencia de las crisis febriles benignas, que son tó-
eléctrica crítica durante múltiples episodios de crisis nicas o tonicoclónicas. La distinción entre un síndrome
mioclónicas parcelares. Entre los hallazgos electro- y otro es importante, dado el pronóstico tan diferente
encefalográficos intercríticos, asociados o no a las desde ambos trastornos.
cargas de puntas y polipunta-onda, están la presencia Un diagnóstico diferencial de extrema importancia
de anomalías focales y multifocales tipo punta o punta- lo es, con la epilepsia mioclónica benigna de la infan-
onda aislada y brotes de ondas lentas de varios segun- cia, aunque casi nunca esta última se presta a confu-
dos de duración, que cambian de localización de un sión, ya que este síndrome no va precedido de crisis
registro a otro. También es frecuente encontrar des- febriles. Además, el EEG intercrítico es normal, inclu-
cargas generalizadas de punta-ondas rápida que son so en la fase de múltiples crisis mioclónicas. Solo el
activadas durante el sueño. A medida que el trastorno EEG de sueño mostrará las características anomalías
progresa, la respuesta fotoparoxística declina hasta paroxísticas generalizadas de polipunta-ondas.
desaparecer (Fig. 10.2). Fundamental es distinguir el síndrome de Lennox-
Gastaut de la EMGI, sin embargo, el primero no debu-
ta nunca con crisis en el primer año de la vida. Aun en
el caso de ser sintomático a anomalías congénitas del
desarrollo cerebral, en cuya ocasión podría iniciarse
con crisis parciales en el primer año, estas no serían
febriles. Además, se asociaría a retraso del desarrollo,
que está ausente en la EMGI en esta primera fase.
Por último, las crisis más características del SLG -tó-
nicas nocturnas, atónicas diurnas- y el trazado del EEG
de punta-onda lenta difusa, no aparecen en la EMGI.
Las crisis de la epilepsia mioclonicoastáticas pue-
den iniciarse con crisis febriles en el primer año. Sin
embargo, las crisis atónicas que son características de
este síndrome no aparecen en la EMGI. La presencia
de crisis parciales y alteraciones focales en el EEG,
Fig. 10.2. Electroencefalograma de un niño de 2 años con
evidentes en la EMGI, nunca aparecen en la primera.
EMGI donde se observa actividad paroxística generalizada
en forma de complejos de punta-ondas y polipuntas - on- Es posible que lesiones mesiales temporales, con-
das rápidas con asimetría hemisféricas y brotes de ondas génitas o adquiridas precozmente, no visibles en
lentas de varios segundos de duración (Cortesía de Dr. neuroimagen en los primeros años de la vida y que
Farach y Dra. Cuspineda, Departamento de Electroence- cursen sin retraso psicomotor en sus primeros estadios
falografía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía evolutivos puedan originar crisis febriles clónicas re-
de La Habana).
petidas, focales y prolongadas. La presencia de
mioclonias invalidaría la sospecha, salvo que se trate
El diagnóstico diferencial de las formas clásicas de de una EMGI sin o con escasas crisis mioclónicas.
la EMGI no crea demasiadas dudas diagnósticas, in- Las epilepsias mioclónicas progresivas de inicio en
cluso en sus fases iniciales. La distinción inicial con las la infancia, como la enfermedad de MELAS o MERF,
202 Epilepsia
pueden cursar con mioclonias muy graves y persisten- Síndrome de West

tes, deterioro cognitivo y refractariedad al tratamiento.
Si apareciesen crisis parciales, se confundirían las En una dramática descripción en 1841, en una carta
mioclonias por ausencias complejas y si existiese el escrita por el médico inglés West a la revista Lancet,
antecedente de alguna crisis febril en el primer año de este describía la dolencia que estaba padeciendo su
la vida, es posible la confusión, lo que obligaría a inves- propio hijo, un lactante de unos 4 a 5 meses, que había
tigar individualmente sobre la existencia de una citopatía nacido bien y de repente había empezado a detenerse
mitocondrial. en su desarrollo psicomotor y a presentar sacudidas
El tratamiento de la EMGI es muy difícil, ya que la espasmódicas de su musculatura, que se producían
misma es refractaria a todos los antiepilépticos clási- predominantemente en flexión.
cos, a los nuevos fármacos antiepilépticos y a otras El síndrome de West es una forma de epilepsia ca-
estrategias que han sido ensayadas. La fenitoína, el racterizada a través del tiempo por espasmos masivos
fenobarbital y la primidona han demostrado ser infantiles, de inicio en el lactante entre los 2 y 3 meses
inefectivos. La carbamazepina agrava las crisis de edad, de causa variada, con alteraciones
electroencefalográficas del tipo de la hipsarritmia en-
mioclónicas y las ausencias atípicas. La lamotrigina
tre los períodos ictales y retardo o deterioro del desa-
incrementa las crisis mioclónicas y las tonicoclónicas,
rrollo psicomotor. Sin embargo, existe un número de
en tanto la vigabatrina disminuye las parciales, pero
casos en los que no necesariamente se manifiestan las
incrementa las crisis mioclónicas.
crisis tónicas con tanta claridad y en los que es preciso
Los antiepilépticos que han demostrado un relativo emplear algunas técnicas electroencefalográficas y
efecto anticonvulsionantes son: el valproato de sodio, registros de video EEG para diferenciarlos de mani-
utilizados a dosis muy altas, pero sin que se haya logra- festaciones de otra naturaleza o de simples cólicos ab-
do el control total de las crisis. El topiramato ha sido dominales. En realidad los espasmos infantiles
señalado por algunos como capaz de mejorar hasta en constituyen una forma única de trastorno convulsivo,
el 50 % las crisis, ya sea en monoterapia o asociado a limitado a los niños pequeños y por lo general refracta-
valproato. Las crisis donde el topiramato resulta más rios a los fármacos antiepilépticos.
efectivo son las tonicoclónicas generalizadas y las cri- Cowan y Hudson han informado una incidencia de
sis parciales. Las benzodiacepinas mejoran parcialmen- 0,16 a 0,4 por 1 000 nacidos vivos, cifra similar a la
te las crisis y son más efectivas si se asocian al comunicada por Sindevall y Eeg-Olafsson que es de
valproato. De las benzodiacepinas las más efectivas 0,45 por 1 000 nacidos vivos en la población americana
son el clonazepam y el clobazam. El estiripentol es un y europea. Es raro encontrar antecedentes familiares
fármaco antiepiléptico que ha demostrado ser eficaz de síndrome de West y las cifras varían entre 2,4 y
en ensayos clínicos; añadido a valproato y clobazam 4 %, sin embargo, en las formas criptogénicas algunos
logra reducir hasta en el 50 % las crisis. autores han señalado antecedentes familiares de epi-
El tratamiento hormonal con corticoides y ACTH lepsia de 40 %. Desde el punto de vista de su origen
se pueden clasificar en criptogénicos y sintomáticos.
no ha sido eficaz. El uso de inmuglobulinas intravenosas
La mayoría de los autores clasifica como sintomáticos
se ha ensayado con efectos poco alentadores. Los re-
aquellos en los que existe una causa específica, pero
sultados obtenidos con estas son transitorios y las cri-
para otros autores los casos sintomáticos incluyen to-
sis muestran recurrencia. Se ha aconsejado el uso de
dos los enfermos en los que existía previamente un
las inmunoglobulinas cuando no se ha obtenido res-
desarrollo psicomotor anormal o la evidencia de una
puestas con los fármacos antiepilépticos. Otras opcio- lesión cerebral por el examen clínico. El origen puede
nes empleadas son la dieta cetógena y la callosotomía, obedecer a factores prenatales, perinatales o posnatales.
pero no ha sido posible obtener logros satisfactorios. En el 40 % de los casos se desconoce la causa, por lo
El pronóstico a medio y largo plazo es sombrío, pues que son denominados criptogénicos. En el grupo sinto-
el enfermo progresa de manera general hacia una pér- mático la causa más frecuentemente identificada, aun
dida de las adquisiciones intelectuales, con evidente en la actualidad, es la asfixia perinatal. Los estudios
deterioro cognitivo y también neurológico. El retraso epidemiológicos del trastorno han presentado muchas
mental es grave en un significativo número de casos y dificultades y errores. Los primeros estudios no seña-
la mortalidad es superior al 15 %. laban preponderancia por determinado sexo, pero pos-
teriormente se ha aclarado en distintas investigaciones Cuadro 10.4. Causas del síndrome de West
realizadas, una mayor prevalencia del síndrome en el
A. Idiopáticos (5%)
sexo masculino, fundamentalmente para el grupo de B. Criptogénicos (15%)
pacientes con síndrome de West sintomático. C. Sintomáticos (80%)
En relación con las causas, se ha atribuido gran im- 1. Infecciones prenatales
· Toxoplasmosis
portancia al insulto isquémico que provoca anoxia an-
· Rubéola
tes del nacimiento o, incluso, durante este. Otras causas · VIH
importantes son las infecciones, tal es el caso de los · Citomegalovirus
citomegalovirus, toxoplasmosis y la rubéola. Las 2. Malformaciones cerebrales
· Síndrome de Aicardi
disgenesias cerebrales son señaladas como causas del
· Poroencefalia
síndrome, se destacan dentro de ellas, la agenesia del · Microgiria
cuerpo calloso, la holoprosencefalia y algunas otras · Paquigiria
como los quistes poroencefálicos, etc. Las malforma- · Holoprosencefalia
3. Prematuridad
ciones cerebrales de cualquier naturaleza tienden a in- 4. Enfermedades metabólicas
crementar la frecuencia y la aparición de los espasmos · Fenilcetonuria
infantiles, dentro de este grupo se encuentra el síndro- · Déficit de piridoxina
me de Aicardi, que consiste en agenesia parcial o total · Encefalopatía hiperglicinémica
· Acidemias
del cuerpo calloso, coriorretinitis y espasmos infanti- · Otras
les. También se han visto casos relacionados con agiria 5. Traumatismo obstétrico
y paquigiria. 6. Infecciones del sistema nervioso central
Los desórdenes metabólicos no parecen ser una · Meningoencefalitis bacteriana
· Herpes simples
causa muy común de espasmos infantiles, pero hay · Otras
algunos casos relacionados con fenilcetonuria, sin que 7. Síndromes disgenéticos
se conozca bien el mecanismo por el que se originan. · Esclerosis tuberosa
Otras causas metabólicas son las anomalías relaciona- · Síndrome de Sturge Weber
· Otros
das con las alteraciones del metabolismo del triptófano, 8. Anoxia perinatal
la encefalopatía hiperglicinémica y, en algunos casos,
la dependencia de piridoxina.
Se ha relacionado mucho el síndrome de West con La manifestación cardinal del síndrome son los es-
la esclerosis tuberosa, que para algunos autores, inclu- pasmos infantiles. El análisis de las características clí-
so en sus casuísticas, ha representado la causa más nicas ha mejorado de manera notable después del
importante. Por tanto, son muy numerosas las causas empleo de la técnica de videoEEG. Los espasmos ma-
que pueden asociarse con la aparición de espasmos sivos infantiles consisten en una contracción tónica,
infantiles de diferente presentación clínica, y existe una brusca, repetitiva, breve, simétrica y bilateral que abarca
multiplicidad de causas confirmadas en los estudios la musculatura del cuello, tronco y extremidades y en
anatomopatológicos; sin embargo, el mecanismo que la que la mayoría son de tipo flexores, aunque se han
explique los fenómenos neuroquímicos y de descrito espasmos en extensión y combinación de es-
neurotransmisión alterados siguen siendo muy confusos. pasmos flexores-extensores, es decir mixtos. Los es-
Los espasmos infantiles han sido reportados en aso- pasmos tienen más o menos una expresión bilateral
ciación con varios tipos de vacunas. El agente pertusis simétrica, aun cuando lesiones cerebrales focales es-
ha generado la mayor discusión. Estudios realizados tén presentes. Ellos son la expresión de una interacción
han concluido que no existe relación entre esta vacuna alterada entre las estructuras corticales y subcorticales
y los espasmos, por lo que la aparente asociación entre y presentan cierta similitud que recuerda el reflejo de
la vacunación y el inicio del síndrome es casual coinci- Moro. Los espasmos flexores son los más frecuentes
dencia. La ocurrencia familiar es rara y se ha reporta- y característicos del síndrome y comprenden entre 40 y
da en cerca del 4 % de los casos y de manera general 50 % de todos ellos. Los espasmos extensores consis-
es debida a la existencia de errores congénitos del ten en una extensión brusca, súbita, del cuello y del
metabolismo o defectos genéticos al nacimiento (cua- tronco con una extensión y abducción de los brazos
dro 10.4). hacia atrás y son los menos comunes, se observan con
204 Epilepsia
mayor frecuencia en niños espásticos o con distonía, localización y duración. Son asincrónicas sobre ambos
en tanto los flexores-extensores pueden alcanzar has- hemisferios cerebrales, de tal manera que originan la
ta el 30 al 40 % y tienen grado variable de extensión- apariencia de una desorganización total y caótica de la
flexión. La duración promedio de los espasmos en electrogénesis cortical. Esta disritmia es un patrón
general es entre 1 y 2 segundos. La existencia de es- interictal y se observa fundamentalmente durante la
pasmos asimétricos con signos de focalización neuro- vigilia (Fig. 10.3).
lógica son indicativos de síndrome de West de tipo sin-
tomático.
La mayoría de los infantes con este síndrome pre-
senta espasmos de variable intensidad y más de una
forma de espasmo. El grado de intensidad de las con-
tracciones tónicas y la cantidad de grupos musculares
afectados cambian de un caso a otro y aun en el mis-
mo enfermo. Las manifestaciones e intensidad de las
crisis varían de un momento a otro. En otras ocasio-
nes, las sacudidas espasmódicas son tan ligeras que
apenas se hacen imperceptibles y solo el registro
electroencefalográfico demuestra la crisis. Además del
componente motor, los espasmos infantiles pueden es-
tar asociados con desviación de los ojos y la cabeza,
movimientos nistagmoides y alteraciones de la respira-
ción. Se han señalado, además, episodios de llanto que Fig. 10.3. Electroencefalograma en un paciente de 6 meses
siguen al espasmo. de edad con síndrome de West donde se observa trazado
de hipsarritmia constituido por un patrón de ondas lentas
Al inicio, y eso está en dependencia franca de la
de 500 V, mal organizadas y espigas y ondas agudas distri-
causa, el niño presenta un desarrollo psicomotor nor- buidas al azar y de variable localización (Cortesía Dr. Farach
mal. Posteriormente, se produce de forma paulatina y Dra. Cuspineda. Departamento de Electroencefalografía,
un deterioro de las funciones mentales y neurológicas Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Ha-
en la medida que se producen las crisis, sin embargo, bana)
es frecuente encontrar en muchos pacientes que el
retraso esté presente antes que los espasmos o la exis-
tencia de otros tipos de crisis. Los espasmos infantiles Durante el sueño lento, el electroencefalograma
son un fenómeno dependiente de la edad y tienden a muestra, a menudo, brotes de algunas puntas, espigas
desaparecer entre 6 y 12 meses después del comienzo irregulares, que se organizan de forma más sincrónica
de la enfermedad. Dependiendo de la causa, el desa- o un trazado pobremente desorganizado con algunas
rrollo mental puede normalizase después de la desapa- ondas no específicas. Durante el sueño de movimien-
rición o control de los espasmos en el 10 al 30 % de tos oculares rápidos los trazados electroencefa-
los casos, pero en otros pacientes puede observarse lográficos se acercan mucho a la normalidad. El
un severo retraso mental con dispraxia, disfasia con aspecto hipsarrítmico del trazado es típico desde las
conducta autista. etapas tempranas de la enfermedad. En determinados
La hipsarritmia es el complejo electroencefalográfico enfermos precede a los fenómenos clínicos, pero en
en relación directa con el síndrome, aunque no es el otros pacientes este patrón aparece muy tardíamente
único, ya que existen otros patrones en el EEG que se o no llega a aparecer del todo. A medida que el síndro-
pueden asociar con los espasmos infantiles, por lo que me progresa, el patrón electroencefalográfico tiende a
debe quedar bien claro que el término hipsarritmia nun- cambiar en semana o meses, por lo que algunos auto-
ca es sinónimo de síndrome de West. Hipsarritmia se res han tratado de acuñar el término "hipsarritmia mo-
refiere a un aspecto del electroencefalograma y se dificada" a algunos cambios que se manifiestan en el
caracteriza por un patrón EEG de ondas lentas muy EEG con patrones paroxísticos un tanto atípicos, don-
mal organizadas, de 500 µV, a veces, con espigas y de se preserva un patrón de base más o menos ade-
ondas agudas que se distribuyen al azar por todas las cuado y se observa la presencia de brotes generalizados
áreas de la corteza cerebral. Las espigas varían en su de ondas lentas o agudas, asimétricas o también la pre-
sencia de brotes de supresión en un trazado parecido crisis ha logrado. También ha sido empleado con cierta
al observado en las epilepsias mioclónicas. Estos pa- efectividad el clonazepam. El valproato se ha emplea-
trones atípicos se observan hasta en el 30 al 40 % de do en el control de las crisis, pero su efectividad se
los enfermos con síndrome de West. La hipsarritmia mantiene poco tiempo y el paciente recae, presenta
tiende a desaparecer en los pacientes mayores, aun nuevos ataques en corto plazo. Actualmente, existe la
cuando estén presentes los espasmos. Es muy raro tendencia importante en algunos autores a administrar
observar trazados hipsarrítmicos después de los 3 años dosis elevadas de valproato, en el orden de 70 a 100
de edad, período en el que el paciente ya empieza a mg/kg/día, refieren ventajas significativas en el control
manifestar un cambio electroclínico muy variado. La de los espasmos, no obstante, siempre debemos tener
existencia de un trazado normal elimina la posibilidad en cuenta las alteraciones colaterales importantes que
de un síndrome de West. pueden derivarse de la utilización en dosis tan altas de
Los patrones ictales son muy variables. El más co- este medicamento como pueden ser, los fenómenos de
mún es el de una onda lenta transitoria generalizada de trombocitopenias y las alteraciones hepáticas que pue-
alto voltaje, dominante en las regiones frontales, segui- den ser realmente mortales.
da por una profunda atenuación del voltaje. También El ACTH y los esteroides siguen siendo una buena
se observan ritmos rápidos difusos y bilaterales que opción. La dosis y los esquemas son muy variados y
coinciden con el espasmo clínico, y a veces, con la dependen de los resultados obtenidos. El ACTH de
parte inicial del registro de bajo voltaje que dura de 2 a forma general se administra en dosis de 20 a 40 unida-
4 segundos. des por día en períodos que pueden ser de 15 días a un
El diagnóstico resulta fácil cuando el cuadro clínico mes y se va disminuyendo hasta su supresión total, se
es típico: espasmos en flexión en un lactante donde se continúa con esteroides por vía oral. De los esteroides
inicia el síndrome entre los 2 y 3 meses de edad y orales, la prednisona en dosis de 1 a 2 mg/kg/día y la
existe una causa evidente con trastornos del desarrollo hidrocortisona en dosis de 10 a 15 mg/kg /día han de-
psicomotor, así como las alteraciones características mostrado la mayor eficacia (Fig. 10.4).
del EEG. La anamnesis, el examen neurológico, la ob- El uso de la vigabatrina en el síndrome de West
servación conductual y la ausencia o la presencia de merece una consideración especial. Este fármaco ha
anormalidades dismórficas brindan la información ne- demostrado ser muy útil en los espasmos infantiles y
cesaria para la clasificación de síndrome de West de manera especial en las formas sintomáticas del sín-
criptogénico frente a sintomático. En muchos casos, la drome, esencialmente, las secundarias a esclerosis tu-
realización de un EEG de rutina ofrece la información berosa, de manera que ha llegado a convertirse en el
suficiente para el diagnóstico. El desarrollo de las téc- antiepiléptico de elección, corroborados por la realiza-
nicas de monitorización prolongada mediante videoEEG ción de estudio multicéntricos. La dosis de inicio es de
y la monitorización ambulatoria durante 24 horas favo- 40 a 50 mg/kg/día, pero en los casos refractarios se
recen el análisis de las características clínicas y la cla- aconseja aumentar hasta 100 a 150 mg/kg/día, con in-
sificación clínica, así como los efectos de la terapéutica crementos progresivos de 50 a 100 mg cada 4 a 5 días.
en la frecuencia de las crisis y en el EEG. En los exá- Los incrementos deben realizarse con mucho cuidado
menes de neuroimagen, la resonancia magnética es en los casos con afectación del nivel cognitivo o afec-
superior a la tomografía computarizada para la identi- tación psíquica, de la conducta o del comportamiento,
ficación de alteraciones focales. Sin embargo, existen por el riesgo de desencadenar una reacción psicótica.
otros casos en los que no se manifiestan claramente Las mismas reacciones pueden ser provocadas por la
los espasmos y son difíciles de diferenciar, por lo que supresión brusca del medicamento, sobre todo en los
se necesitan técnicas de vídeo. De esta manera los individuos con las alteraciones ya comentadas. Otro
episodios son confundidos con simples cólicos abdomi- efecto importante de la vigabatrina que limita su uso
nales o con otros trastornos paroxísticos. es la constricción concéntrica periférica y bilateral del
Las crisis del síndrome de West son resistentes a campo visual que abordamos en otra parte de esta obra.
los fármacos anticomiciales clásicos y solo se ha lo- El uso del topiramato en niños con síndrome de West
grado control en algunos enfermos con el uso de las rebelde a las distintas terapias ha resultado ser eficaz
benzodiacepinas, valproato y corticoesteroides orales. en un número significativo de enfermos. La dosis ini-
Del grupo de las benzodiacepinas la más utilizada es cial de topiramato es de 25 mg/día, con incrementos de
el nitracepam, el cual es el que mejor control de las 25 mg cada 2 ó 3 días hasta lograr el control de las
206 Epilepsia
Fig. 10. 4. Propuesta terapéutica para el síndrome de West (Herranz, 1999).
crisis o la aparición de efectos adversos, sin sobrepa- en 1966. Es un síndrome epiléptico que se manifiesta
sar la dosis de 24 mg/kg/día. En algunos casos sintomá- por la presencia de varios tipos de crisis generalizadas,
ticos de niños con síndrome de West el tratamiento tónicas, atónicas y ausencias atípicas, de comienzo
idóneo es la cirugía, decisión que no debe demorarse. entre 1 y 8 años de edad, cuyo EEG interictal muestra
Son susceptibles a tratamiento quirúrgico los niños con lentitud anormal del ritmo de base, interrumpido por
displasias corticales, esclerosis tuberosa, hemimega- complejos de punta-onda menores de 3 Hz y deterioro
lencefalia, tumores, quistes poroencefálicos, etc. mental progresivo.
El diagnóstico de SLG conlleva el establecimiento
Síndrome de Lennox-Gastaut de un pronóstico grave, por lo que ello debe ser reali-
zado con cuidado. Existe una tendencia generalizada a
El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) fue descrito asignar como SLG a cualquier tipo de epilepsia severa
por Lennox y Davis en 1950 y más tarde por Gastaut de la infancia, a cualquier tipo de epilepsia que curse
con retraso mental o con punta-ondas lentas difusas ticos. Como se observa anteriormente varias causas
en el EEG. son encontradas en el SLG. Cualquiera puede influir
La incidencia anual es de aproximadamente 0,1 x en la clínica: -edad de comienzo, tipo predominante de
100 000 habitantes y representa el 3,6 % de todas las crisis, severidad-, la respuesta al tratamiento
epilepsias que se observan en un centro especializado. antiepiléptico y el pronóstico. Los casos menos seve-
La prevalencia en la población general parece ser baja, ros son aquellos que aparecen de novo, sin anteceden-
y resulta ser un trastorno infrecuente, pero no raro. tes de epilepsia y sin una causa clara. Los casos más
Representa entre el 3 y el 11 % de todas las epilepsias severos están asociados usualmente con lesiones ex-
que aparecen en la infancia. Existe un predominio del tensas cerebrales, déficit neurológico preexistente y
sexo masculino sobre el femenino y una incidencia fa- antecedentes de epilepsia. Una gran variedad de cau-
miliar de epilepsia que varía entre el 2,5 y 47,8 %. sas se han descrito. Las causas prenatales, las
Desde el punto de vista de sus causas, los pacientes cromosomopatías y las displasias corticales integran el
con SLG se clasifican en criptogénicos (presu- mayor grupo. La existencia de un grupo idiopático es
miblemente sintomáticos), entre el 25 y 70 % y sinto- discutida, pero han sido reportados pacientes en los
mático, 30 al 75 %. En el primer grupo se sospecha, que no existe historia anormal, el examen neurológico
y psicomotor es normal y los exámenes imaginológicos
pero no se encuentra una enfermedad de base. En el
son normales. En estos enfermos con SLG idiopático
segundo grupo se hallan enfermedades asociadas, ta-
existió una alta prevalencia de epilepsia familiar y con-
les como; asfixia del recién nacido, encefalitis, menin-
vulsiones febriles y modo variable de comienzo. La
gitis, deshidratación, trauma craneal, esclerosis tuberosa
forma idiopática del SLG es difícil de diferenciar de la
y displasias corticales, malformaciones cerebrales y
epilepsia mioclonicoastática. Los pacientes con SLG
rara vez errores congénitos del metabolismo (cua- de inicio temprano, generalmente antes de los 2 años
dro 10.4). de edad, son usualmente sintomáticos. El 50 % de los
casos de comienzo temprano han padecido con ante-
Cuadro 10.4. Causas del síndrome de Lennox-Gastaut
rioridad de espasmos infantiles y los tipos principales
A. Criptogénicos (entre el 25 y el 70%). de crisis del trastorno están caracterizados por la ocu-
B. Sintomáticos. rrencia de ataques tónicos de breve duración con ten-
1. Infecciones prenatales. dencia a ocurrir en racimos después de levantarse, pero
· Citomegalovirus. las ausencias atípicas también están presentes y son
· Rubéola.
características de la transición hacia el síndrome de
· VIH.
· Toxoplasmosis. Lennox-Gastaut. Cuando el examen neurológico es
2. Asfixia del recién nacido. normal antes del inicio del SLG, los cambios de carác-
3. Trauma obstétrico. ter son generalmente los primeros síntomas asociados
4. Errores congénitos del metabolismo. en aparecer, junto con los trastornos de la palabra, llanto
· Hiperglicinemia no cetógena. frecuente y agresividad. Contrariamente, han sido des-
· Aminoacidopatías.
· Acidemia propiónica.
critos la aparición de casos tardíos de SLG, que apare-
· Trastornos peroxisomales. cen en la adolescencia y en la edad adulta. Tales casos
· Otros. de aparición tardía son muy raros.
5. Malformaciones cerebrales. La forma más común de presentación es la sintomá-
6. Esclerosis tuberosa y otras displasias corticales. tica, en niños cuya edad está entre 1 y 8 años con una
7. Infecciones del SNC.
edad media de 5 años, sin historia previa de crisis epi-
· Encefalitis herpética.
· Meningitis bacteriana. lépticas, pero con examen neurológico y desarrollo
· VIH. psicomotor anormales. Entre el 9 y el 30 % de los en-
8. Deshidratación. fermos presentan antecedentes de síndrome de West.
9. Otras. Otras formas de epilepsia que preceden al comienzo
del síndrome de Lennox-Gastaut son las crisis
tonicoclónicas generalizadas y las crisis clónicas unila-
terales.
Los factores genéticos no parecen desempeñar un La forma criptogénica es más común después de
papel importante en el origen del síndrome. Los estu- los 3 años de edad con desarrollo psicomotor, exáme-
dios en gemelos han fallado en el intento de encontrar nes neurológicos y de neuroimagen normales. En es-
una concordancia significativa en pares de homocigó- tos casos no existen antecedentes de crisis previas.
208 Epilepsia
Las crisis más frecuentes en esta forma son las atónicas crisis atónicas o mioclónicas que afectan los músculos
y las ausencias atípicas. En los menores de 3 años las de la cara o de las extremidades. El estado epiléptico
crisis atónicas afectan los músculos del cuello y provo- tónico es más raro y puede ser desencadenado por la
can caídas frecuentes de la cabeza. En los niños de administración intravenosa de benzodiacepinas.
mayor edad afectan a los músculos del tronco y extre- Entre el 20 y el 60 % de los pacientes con síndrome
midades y originan caídas al suelo. En ocasiones se de Lennox-Gastaut presenta retraso mental antes del
encuentran crisis mioclónicas, tonicoclónicas generali- comienzo de las crisis epilépticas. La incidencia de re-
zadas o parciales acompañando los episodios atónicos. traso mental aumenta con los años, de manera que
Las crisis tónicas son más frecuentes durante el 5 años después del inicio de las crisis se observa entre
sueño que en la vigilia, aunque no ocurren durante la el 75 y el 90 % de los casos. Aproximadamente el
fase de sueño de movimientos oculares rápidos, duran 50 % de los enfermos tiene un coeficiente intelectual
entre 10 y 60 segundos y el paciente pierde el contacto menor del 50 %. El deterioro mental puede ser el re-
con el medio si se encuentra despierto. Durante el sueño sultado de la actividad epiléptica o estados electroclíni-
la mayoría de las crisis consisten en la apertura de los cos no detectados, aunque en realidad no se conoce
ojos y apnea. En la forma axial, el paciente llora, cesa con certeza la causa
la respiración y la cabeza y el tronco adoptan una El electroencefalograma de fondo presenta un rit-
postura erguida y la boca y los ojos se abren. En la mo de base durante la vigilia más lento de lo normal
forma axorizomélica ocurre elevación y abducción de para la edad, interrumpido por complejos punta-ondas
los miembros. En la forma global se añade a los cua- a la frecuencia de 2,5 Hz o menor; sincrónicos y bila-
dros anteriores, triple flexión o extensión de las extre- terales, pero simétricos. Las descargas paroxísticas no
midades inferiores. Las alteraciones autonómicas se modifican con la hiperventilación o la fotoestimula-
ocurren simultáneamente, pero son difíciles de detec- ción, pero si son activadas aumentan en frecuencia
tar y consisten en: taquicardia, apnea, cianosis, saliva- durante los estadios de sueño, excepto el de los movi-
ción, enrojecimiento de la cara y lagrimeo excesivo. mientos oculares rápidos.
Las crisis atónicas duran entre 1 y 4 segundos y el En las crisis tónicas el electroencefalograma ictal
enfermo no pierde el contacto con el medio. Se carac- se caracteriza por una disminución del voltaje o la pre-
terizan por 1 ó 2 sacudidas mioclónicas de las extremi- sencia de puntas de 15 a 25 Hz, con aumento progresi-
dades superiores, seguidas de falta de sostén de la vo del voltaje o puntas rítmicas de alta amplitud a 10 Hz o
cabeza, a veces incompleta en los niños menores, y/o combinación de los anteriores. En las crisis atónicas el
pérdida global del tono muscular con caída al suelo y EEG presenta en la mayoría de los enfermos, puntas
rápida recuperación. Es una causa frecuente de trau- mayores de 15 Hz, con reclutamiento rápido y progre-
matismo de la nariz y los dientes. Las ausencias atípicas sivo, aumento de la amplitud, complejo punta-ondas
duran entre 5 y 30 segundos y el paciente puede o no menor de 2,5 Hz o combinación de ambos. En las au-
perder el contacto con el medio. En el primer caso se sencias atípicas el EEG ictal presenta, en la generali-
caracterizan por interrupción de la actividad motora, dad de los pacientes, complejos punta-onda entre
los ojos abiertos, mirada fija e inexpresiva sin parpa- 1 y 2,5 Hz. En las crisis mioclónicas, en el EEG ictal se
deo. En la segunda situación se asocian a pérdida abrup- observan puntas u ondas agudas bilaterales y simétri-
ta y breve del tono o enderezamiento y retropulsión cas durante 60 a 100 milisegundos seguidas por una o
súbita del tronco. Las crisis mioclónicas duran menos más ondas lentas (Fig. 10.5).
de 5 segundos y el paciente no pierde el contacto con El diagnóstico diferencial debe establecerse con los
el medio, pueden ocurrir de forma aislada o repetida, y trastornos que cursan con ausencias atípicas, porque
compromete con más frecuencia a los músculos estas nos son exclusivas del SLG y pueden ser encon-
flexores axiales y abductores de los brazos. En los ca- tradas en las epilepsias del lóbulo frontal y en el síndro-
sos en que se ven afectados los miembros inferiores el me de epilepsia con punta-ondas continuas durante el
enfermo puede caerse. sueño o en el estado epiléptico que aparece durante el
Aproximadamente el 20 % de los pacientes presen- sueño. El estado prolongado de ausencia con cambios
ta estado de mal epiléptico tipo ausencia que dura de difusos en el electroencefalograma puede ser encon-
horas a semanas. Se caracteriza por disminución del trado en encefalopatías específicas no progresivas y
contacto con el medio, estupor, sialorrea, mirada más específicamente en el mioclono cortical con acti-
inexpresiva, marcha inestable, mezclada con parpadeo, vidad rápida en salva, en el síndrome de Angelman,
diferencial también debe hacerse con la epilepsia

mioclónica severa de la infancia o síndrome de Dravet,
este síndrome posee las siguientes características: las
crisis suelen iniciarse con convulsiones febriles, las
cuales pueden aparecer también más tardíamente, los
ataques son de larga duración y se presentan con fre-
cuencia durante el sueño y existe un retraso mental
severo, pero no tiene crisis de tipo tónico como se ob-
serva en el SLG. En resumen, en la práctica clínica los
problemas mayores en el diagnóstico diferencial lo
constituyen los casos limítrofes de la epilepsia
Fig. 10.5. Electroencefalograma de un paciente de 6 años
mioclonicoastática, la epilepsia mioclónica severa de
de edad con síndrome de Lennox- Gastaut donde se obser-
va un ritmo de base con actividad lenta interrumpido por la infancia, la epilepsia con punta-ondas continua du-
complejos de punta-onda lenta de 1,5 a 2, 5 HZ, sincróni- rante el sueño, la epilepsia del lóbulo frontal y la epilep-
cos, bilaterales y simétricos (Cortesía Dr. Farach y Dra. sia parcial benigna atípica.
Cuspineda. Departamento de Electroencefalografía Institu- El tratamiento de los enfermos con SLG sigue sien-
to Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Habana). do desalentador, ya que es casi imposible detener las
crisis y el deterioro mental progresivo que sufren. El
antiepiléptico de elección es el valproato en
monoterapia y si las crisis no mejoran lo adecuado será
este último con una clínica bastante típica de presen- añadir una benzodiacepina, ya sea clonazepam o
tación, el cual muchas veces es erróneamente diag- clobazam. Si la asociación de estos 2 medicamentos
nosticado como síndrome de Lennox-Gastaut. Las crisis falla y las crisis continúan sin que se logre una reduc-
atónicas o mioclónicas también pueden ser observa- ción del 50 % o más o el deterioro mental es muy rápi-
das en varias formas de epilepsia focal y en varios do, se recomienda añadir topiramato o lamotrigina
ejemplos de epilepsia generalizada idiopática, pero más durante un mínimo de 3 meses. Si, aún así, no se alcan-
típicamente en la epilepsia mioclonicoastática (EMA) za la disminución de las crisis en el 50 %, se debe
o síndrome de Doose. Esta última está caracterizada descontinuar y emplear vigabatrina, durante un míni-
por ser un trastorno con un componente genético bien mo de 3 meses, y si no se alcanzan los objetivos de
definido, con comienzo en la infancia temprana, disminuir las crisis en el 50 % o más, se debe suprimir
neuroimagen normal y antecedentes en la historia y tratar con dieta cetógena durante un período de otros
neurológica de crisis de ausencias. El tipo principal de 3 meses. Si las circunstancias no cambian, se suprime
crisis en la EMA son los ataques de caída, pero las la dieta cetógena y se inicia tratamiento con felbamato
ausencias atípicas y el estado de ausencia pueden ocu- con el consentimiento de los padres, después de expli-
rrir, así como algún raro ataque tónico durante el sue- car los beneficios frente a los riesgos de hepatoxicidad,
ño. El EEG muestra una típica actividad delta interictal. anemia aplástica y muerte. Si el felbamato junto al áci-
Las crisis tónicas pueden existir en las epilepsias del do valproico no cumplen su cometido, se puede consi-
lóbulo frontal y otros tipos de epilepsia focal, pero usual- derar la estimulación eléctrica del nervio vago, la cual
mente no están asociadas con otros tipos de crisis que presenta resultados prometedores.
se encuentran en el SLG. Algunos niños con síndromes
epilépticos dependiente de la edad como el síndrome
de Ohtahara presentan crisis de espasmos de flexión Epilepsia mioclonicoastática
cuando este está evolucionando hacia un SLG, pero el
momento en que ocurre la evolución de un síndrome a La Clasificación Internacional de las Epilepsias y
otro resulta muy difícil de precisar. El retraso mental Síndromes Epilépticos de la Comisión y Terminología
progresivo puede ser hallado en la mayoría de los tras- de la ILAE incluyó por primera vez en 1989 la epilep-
tornos progresivos asociados a epilepsia, incluyendo sia mioclonicoastática (EMA) dentro de las epilepsias
algunas formas de epilepsia focal severa sin que exis- generalizadas criptogénicas y la definió como "una
tan cambios estructurales elocuentes y en muchos ti- epilepsia que se manifiesta por crisis mioclonicoas-
pos de enfermedades metabólicas. El diagnóstico táticas, de inicio entre los 7 meses y 6 años de edad -más
210 Epilepsia
frecuentemente entre los 2 y 5 años, excepcionalmen- sis pueden estar acompañadas de ausencias breves.
te en el primer año-, con predominio en niños, con una Las crisis tonicoclónicas generalizadas se observan en
frecuente predisposición hereditaria y antecedentes muchas ocasiones. Las crisis tónicas o parciales se
de desarrollo normal". presentan solo en raras ocasiones y pueden verse tar-
El trastorno fue descrito por primera vez en 1970 díamente en el curso de la enfermedad, factor este
por Doose, quien inicialmente detalló a este síndrome que ensombrece el pronóstico, ya que con frecuencia
epiléptico como una epilepsia mioclonicoastática este patrón de crisis se asocia a lesiones focales. La
centroencefálica, especificada en los casos prototípicos, frecuencia de las crisis puede ser tan elevada como
teniendo como crisis cardinales los ataques mio- 100 episodios en un día, generalmente en salvas o como
clonicoastáticos, en ausencia de factores orgánicos y estado epiléptico no convulsivo. Las crisis mioclónicas
una alta incidencia de crisis o patrones electroence- son de inicio súbito, extremadamente breves, con una
falográficos anormales en familiares, lo que presupo- duración entre 20 y 100 milisegundos, parecidas a un
nía una base genética del síndrome. En sus inicios, la shock bilateral, afectan de forma simétrica las extre-
variabilidad de las crisis, incluyendo las crisis midades y la cara. Las sacudidas envuelven los brazos
mioclónicas y astáticas, originó confusión con otros y los hombros, a veces como un aleteo de la porción
síndromes epilépticos como el SLG, todos los tipos de
superior de los brazos, pero también se observan sacu-
epilepsia mioclónica y la epilepsia parcial benigna atípica
didas sutiles como un ligero estremecimiento. Estas se
de la infancia. La aplicación de la monitorización
acompañan de ligera caída de la cabeza. Las crisis
videoEEG y otros métodos neurofisiológicos han per-
mitido aclarar detalladamente las características de las mioclónicas generalizadas pueden ser tan violentas que
crisis, clarificar de forma más racional el síndrome y causen caídas. Los casos severos a veces tienen sa-
establecer su definición precisa en el presente. cudidas de los músculos de la cara.
La causa de la EMA es desconocida. En 1992, Doose Las crisis mioclonicoastáticas desarrollan atonía in-
señaló la importancia de los factores genéticos y pos- mediatamente después de una breve sacudida. Una
tuló que se trataba de un trastorno con un tipo de he- pérdida súbita y fuerte del tono causa la caída del
rencia multifactorial poligénica. Guerrini et al., en 1994, enfermo y una ligera mioatonía origina balanceo de la
encontraron que en el 39 % de sus casos había fami- cabeza y flexión de los pies. Este el tipo característico
liares que padecían de epilepsia o convulsiones febri- de crisis de la EMA. La crisis astática produce una
les, lo que posteriormente fue confirmado por otros breve pérdida del tono muscular, lo cual causa caída
investigadores. Las epilepsias que fueron encontradas de la cabeza, doblamiento de los pies o caída vertical.
con mayor frecuencia en los familiares de los pacien- La dirección del desplome depende de la posición del
tes con EMA fueron, las convulsiones febriles con centro de gravedad. La duración de las crisis atónicas
crisis tonicoclónicas generalizadas y las epilepsias gene- es tan breve como la pérdida de la conciencia, la cual
ralizadas tonicoclónicas sin fiebre; con menor frecuen- se recupera inmediatamente sin que exista
cia han sido observadas, epilepsia ausencia, epilepsia enturbiamiento posictal de la conciencia. Se ha encon-
mioclónica juvenil y otros tipos de epilepsias generali- trado que más del 60 % de los enfermos con EMA
zadas. La EMA constituye entre el 1 y el 2 % de todas presentan ausencias breves con sacudidas mioclónicas,
las epilepsias por debajo de los 9 años de edad. Existe
mioclonias faciales irregulares y pérdida del tono
diferencia de sexo en la incidencia de este síndrome,
postural. Más del 35 % de los casos experimentan es-
siendo dos veces más frecuente en varones que en
tado epiléptico no convulsivo consistente en un estado
hembras. La edad de comienzo de las crisis oscila en-
tre los 7 meses y los 6 años. El 24 % de los casos estuporoso con mioclono errático de la cara o las ex-
padecen su primera crisis en el primer año y el 94 % tremidades que duran de algunas horas a varios días.
de los pacientes comienza a padecer el trastorno en Las crisis astáticas y la caída de la cabeza se repiten
los primeros 5 años de la vida. El tipo inicial de ataque frecuentemente, el habla se enlentece y gradualmente
es tanto tonicoclónico con fiebre como tonicoclónico desaparece. El estado epiléptico usualmemnte ocurre
sin fiebre o una crisis generalizada menor, -mioclónica al despertar. Dos tercios de los casos se inician con
o mioclonicoastática-, en aproximadamente un tercio crisis tonicoclónicas generalizadas febriles o afebriles
de los casos. y en más del 40 % de los enfermos las crisis
El cuadro clínico se caracteriza por presentar el tonicoclónicas generalizadas aparecen en el curso de
paciente, fundamentalmente, crisis mioclónicas, crisis la enfermedad. Las crisis tonicoclónicas o clónicas ini-
mioclonicoastática o crisis atonicoastáticas. Estas cri- cialmente aparecen durante el día, pero posteriormen-
te ocurren durante la noche. Como regla general las La EMA debe ser diferenciada de otros tipos de
crisis tónicas no están presentes en la EMA, pero en epilepsia con crisis mioclónicas o astáticas sin daño
los casos severos cuando la enfermedad progresa, los cerebral evidente. El SLG es una causa frecuente de
espasmos tónicos y las caídas debido a los espasmos confusión. Ambos síndromes pertenecen al grupo de
tónicos pueden ser observadas. epilepsias generalizadas, tienen una edad de comienzo
En los inicios, la actividad de base del EEG es nor- en la infancia temprana y muestran crisis menores ge-
mal o solo muestra un ritmo delta anormal y/o un ritmo neralizadas, pero el SLG consiste generalmente en un
occipital a 4 Hz. Este es una actividad difusa trastorno sintomático, mientras la EMA es considera-
monomórfica de 4 a 7 Hz con acentuación parietal y da como un trastorno idiopático o criptogénico, con un
que es bloqueada con facilidad con la apertura de los fuerte componente genético y una historia positiva de
ojos. Las descargas paroxísticas son punta-ondas o convulsiones familiares en cerca del 40 % de los ca-
polipunta-ondas difusas, que son detectadas después sos. En la EMA el desarrollo psicomotor es normal
antes del comienzo de las crisis y no existen anormali-
del comienzo de las crisis tonicoclónicas generalizadas
dades neurológicas ni otras enfermedades tal como los
o al comienzo de las crisis menores generalizadas.
trastornos metabólicos o degenerativos. La EMA pre-
Los pacientes con crisis atónicas o mioclonicoastáticas
senta como crisis fundamentales, las mioclónicas,
muestran punta-ondas de 2 a 3 Hz. Estas descargas
mioclonicoastáticas y astáticas, pero no crisis tónicas
epilépticas son usualmente activadas por el sueño y diurnas que es el más frecuente tipo de crisis en el
muchas veces por la fotoestimulación, al menos entre SLG. Las crisis astáticas en la EMA son causadas por
las edades de 5 y 15 años. El EEG ictal de las crisis mioatonía posmioclónica o solo por la atonía, mientras
mioclónicas, mioclonicoastática y astáticas es reporta- que aquellas que aparecen en el SLG son originadas
do que está caracterizado por punta-ondas y polipunta- por espasmos tónicos. Las crisis mioclónicas apare-
ondas difusas, pero no han sido completamente cen rara vez en el SLG. Ambos síndromes presentan
investigadas estos tipos de crisis en la etapa tardía de estado epiléptico no convulsivo, pero en la EMA las
la enfermedad. Los registros electroencefalográficos ausencias atípicas y las crisis parciales no se obser-
con electromiografía de las crisis mioclonicoastáticas van, mientras estos tipos de crisis se observan con fre-
demostraron una correlación de las puntas con las cuencia en el SLG. En el EEG de la EMA la actividad
mioclonias y de la primera mitad de la onda con supre- de base es menos severa y anormal que en el SLG. Un
sión de la actividad electromiográfica y atonía (Fig. 10.6). ritmo delta y/o ritmo occipital con fotosensibilidad es
observado. Las descargas epilépticas en la EMA con-
sisten en punta-ondas y polipuntas-ondas difusas irre-
gulares, mientras un seudoritmo y punta-ondas lentas
en salvas, muchas veces, que concomitan con puntas
multifocales son características del SLG. También la
evolución de ambos síndromes difiere.
La epilepsia parcial benigna atípica es un diagnósti-
co diferencial importante que se debe realizar con la
EMA. La escuela alemana ha llamado a este desor-
den, síndrome seudoLennox-Gastaut. Se trata de una
epilepsia parcial benigna que ocurre en niños previa-
mente normales, con crisis menores generalizadas que
incluyen crisis atónicas, mioclónicas y mioclonicoas-
tática que frecuentemente aparecen como parte de un
estado epiléptico no convulsivo. El EEG muestra pun-
Fig. 10.6. Electroencefalograma de un niño de 7 años de ta-ondas lentas difusas que se observan particularmente
edad con epilepsia mioclonicoastática donde se observa exageradas durante el sueño, muy parecido al estado
punta-ondas de 2 a 3 Hz, difusas e irregulares en el curso de epiléptico eléctrico que se observa durante el sueño de
una microcrisis reclutante (Cortesía del Dr. Farach y Dra. ondas lentas. Este trastorno está caracterizado por crisis
Cuspineda, Departamento de Electroencefalograma. Insti- de ausencias, tónicas, parciales y rolándicas y pre-
tuto de Neurología y Neurocirugía de La Habana). sencia de puntas focales en el EEG.
212 Epilepsia
Otro síndrome del cual debe ser diferenciada la Síndrome de Sturge-Weber

EMA, es la epilepsia mioclónica benigna de la infan-
cia. Esta es una forma de epilepsia generalizada Este trastorno fue descrito en 1879 por primera vez
idiopática que ocurre en niños con desarrollo normal por Allen en un niño con convulsiones sensitivomotoras
entre los 4 meses y 3 años de edad y presenta crisis contralaterales a una marca facial "en vino tinto". En
mioclónicas, pero no astáticas. El pronóstico de este 1922, Parkes Weber mostró la primera descripción
síndrome es excelente y se han descrito casos en los radiográfica de la atrofia y la calcificación del hemis-
cuales ocurre una remisión espontánea. Otro diagnós- ferio cerebral homolateral a la lesión cutánea.
tico diferencial que debe realizase, es con la epilepsia El cuadro clínico se expresa desde el nacimiento
mioclónica severa de la infancia, la cual ocurre en la por un nevo vascular que cubre gran parte de la cara y
infancia temprana o a mediados de esta y está carac- el cráneo de un lado, en el territorio de la división oftál-
terizada por crisis tonicoclónicas generalizadas febri- mica del nervio trigémino o en una cuarta parte de los
les o crisis alternantes lateralizadas y adicionalmente casos en ambos lados de la cara. La lesión varía en
crisis parciales alrededor del año de edad seguidas por extensión: la más limitada afecta sólo el párpado supe-
crisis mioclónicas y ausencias atípicas. El desarrollo rior y la frente, y la más extensa comprende toda la
es normal en el primer año de la vida, pero luego se cabeza. El nevo es de color rojo intenso y sus bordes
encuentran hallazgos sugestivos de daño cerebral or- pueden estar elevados o ser planos. Existen además
gánico y una alta frecuencia de trastornos convulsivos pápulas blandas o firmes, compuestas por vasos san-
entre los familiares de los enfermos, lo que indica un guíneos, que originan elevaciones e irregularidades de
fuerte componente genético, que en este sentido rela superficie. El tejido orbitario está afectado, en espe-
cuerda la EMA, pero aspectos diferenciales son, la cial el párpado superior y hay con frecuencia posibili-
ausencia de crisis mioclonicoastática, presencia de crisis dad que se desarrolle glaucoma en ese ojo y ceguera.
parciales complejas, ausencia de respuesta al trata- El aumento de la vascularidad cutánea provoca proli-
miento en todos los casos con deterioro mental mani- feración del tejido conectivo y del hueso subyacente,
fiesto después del año de edad. lo que origina deformidad de esa hemicara.
Se ha reportado que el tratamiento con valproato, Los signos de la afectación cerebral se expresan en
etosuximida y clonazepam son igualmente efectivos para el primer año de la vida o más tarde en la infancia, las
las crisis mioclónicas, mioclonicoastáticas y astáticas. convulsiones son la manifestación más habitual. Los
El valproato es usualmente el antiepiléptico de primera tipos más frecuentes son las crisis parciales motoras,
línea. El clonazepam tiene el inconveniente que puede que pueden estar limitadas a un miembro o a todo un
provocar crisis tónicas. En los casos con crisis hemicuerpo y que son de difícil control. Otras mani-
tonicoclónicas o tónicas intratables se puede utilizar la festaciones neurológicas son, grados crecientes de
fenitoína y la primidona.. hemiparesia con pequeñez del brazo y la pierna, de-
La evolución de los pacientes con EMA no es ho- fecto hemisensitivo y hemianopsia homónima, todo ello
mogénea. Se han reportado casos con remisión espon- contralateral al nevo facial. En un por ciento significa-
tánea y otros enfermos que han resultado ser tivo de los casos se observa deterioro intelectual en
intratables. El pronóstico de la epilepsia generalizada relación con el deficiente control de las crisis.
con crisis mioclonicoastáticas no ha sido totalmente No todos los hemangiomas faciales afectan el cere-
aclarado, aunque se supone que sea relativamente bue- bro. La afectación del párpado superior es de funda-
no. Muchos casos responden de forma adecuada al mental importancia, pues casi todos estos casos se
tratamiento y no presentan secuelas como retraso acompañan de lesión cerebral. Existe una correlación
mental. Por otra parte, ha sido reportado un desfavo- estrecha entre la persistencia de mal desarrollo em-
rable pronóstico en los pacientes en los cuales las cri- brionario del párpado y la frente y la ocurrencia de
sis se inician con crisis tonicoclónicas generalizadas estos fenómenos en las partes occipitoparietales del
tanto con fiebre o afebriles, en el primer año de la vida encéfalo.
y en aquellos con crisis tonicoclónicas prolongadas fre- Las radiografías del cráneo son normales al mo-
cuentes, con lateralización alternante o de aparición mento del nacimiento, pero tomadas hacia el segundo
nocturna. También los casos con estado epiléptico no año de la vida muestran calcificaciones que contornean
convulsivo prolongado tienen un desfavorable pronós- la circunvoluciones de la corteza parietooccipital. La
tico y alto riesgo de demencia. tomografía computarizada y la resonancia magnética
cerebral demuestran desde muy temprano las anor- se objetiva la presencia de lesiones hipodensas en el
malidades de la corteza cerebral. hemisferio cerebral afectado. El análisis histológico de
El establecimiento precoz de un tratamiento de las la corteza cerebral presenta cúmulos de linfocitos
crisis puede lograr el control de un grupo importante perivasculares, proliferación de nódulos microgliales,
de enfermos con este síndrome, pero el 40 % de los pérdida neuronal y gliosis (Fig. 10.7).
casos requiere de tratamiento quirúrgico. En función
de la extensión de la lesión puede aplicarse lobectomía
o en caso de lesiones más amplias hemisferectomía
funcional.
Síndrome de Rasmussen
El síndrome de Rasmussen es un trastorno neuroló-
gico progresivo raro, caracterizado por encefalitis, epi-
lepsia refractaria al tratamiento y autoanticuerpos contra
los receptores glutamato R3. Fue descrito por primera
vez en 1958 por Theodore Brown Rasmussen.
Aparece entre los 3 y 12 años de edad, aunque exis- Fig. 10.7. Electroencefalograma de un niño de 7 años de
ten casos descritos ante de los 3 años y en la edad edad con síndrome de Rasmussen donde se observa activi-
adulta. La causa del síndrome no es bien conocida, dad eléctrica cortical parcial continua a puntas y polipuntas
aunque se sugiere un origen viral y autoinmune, comen el hemisferio cerebral derecho. Se observan múltiples ar-
tefactos que contaminan el trazado en el curso de las sacudi-
binado con una predisposición genética. Se ha invoca-
das musculares (Cortesía del Dr. Farach y Dra. Cuspineda.
do un agente viral, fundamentalmente se piensa que el
Departamento de Electroencefalografía, Instituto de Neuro-
citomegalovirus es el agente implicado. logía y Neurocirugía de La Habana).
El cuadro clínico depende de la afectación de un
solo hemisferio cerebral, con crisis limitadas a un lado
del cuerpo, a un miembro, o a un grupo de músculo, sin
que haya pérdida de la conciencia. Las crisis más típi- El diagnóstico diferencial debe realizarse con las
cas son los ataques de epilepsia parcial continua, las displasias corticales, la esclerosis tuberosa, el síndro-
cuales están caracterizadas por movimientos me de Sturge-Weber, el nevus sebáceo lineal, las
incontrolados de una mano, un pie o una hemicara, que encefalopatías metabólicas progresivas y los tumores
se prolongan durante días, semanas y hasta meses. Se cerebrales.
pueden observar otros tipos de ataques o convulsiones El tratamiento actual se desarrolla en 2 fases: cuan-
limitadas a un hemicuerpo. Las crisis son diarias, muy do el niño no tiene hemiplejía y cuando el niño presenta
numerosas, breves, repetitivas, que persisten durante hemiplejía. Si no se ha establecido el déficit motor, el
las 24 horas del día y no responden a ningún tratamien- tratamiento se basa en antiepilépticos, corticoides, ci-
to. Lentamente se va estableciendo debilidad motora clos mensuales de inmuglobulinas intravenosa, dieta
progresiva en un hemicuerpo que lleva en el transcur- cetógena y plasmaférisis. Una vez establecida la
so de meses o años a una hemiplejía. hemiplejía, el tratamiento indicado es la cirugía. Se rea-
Es posible identificar en el curso del tiempo otros liza hemisferectomía funcional para desconectar los
signos neurológicos, tales como, hemianopsia hemisferios cerebrales, con lo que se logra detener las
homónima, disartria, disfasia o trastornos sensitivos. crisis hasta el 70 % de los casos. Se consigue además
Un por ciento significativo de enfermos presenta tras- mejorías muy importantes en el aprendizaje y el com-
tornos del comportamiento y el aprendizaje. El retraso portamiento, aunque la hemiplejía es irreversible.
mental es manifiesto en las fases avanzadas de la en-
fermedad.
El diagnóstico del síndrome es clínico, pero los exá- Otras epilepsias catastróficas
menes complementarios contribuyen a reafirmar la
sospecha clínica. La resonancia magnética muestra Existe un amplio grupo de enfermos con epilepsias
hemiatrofia cerebral de carácter progresivo. También catastróficas que no se pueden incluir en ninguno de
214 Epilepsia
los síndromes anteriores, pero que resultan refracta- Archila, R., O. Papazian (1999): Síndrome de Lennox-Gastaut.
rias al tratamiento y que tal vez en conjunto constitu- Rev Neurol. 29: 346-9.
Arzimanoglou, A. A., F. Anderman, J. Aicardi, C. Saint-Rose, M.
yen un número mayor de casos. Dentro de este conjunto A. Beaulieu, J. G. Villenueve et al. (2000) : Sturge-Weber
se distinguen 2 tipos fundamentales, las epilepsias del Syndrome: dictations and results of surgery in 20 patients.
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Un significativo número de individuos con epilepsia Campistol, J. (1997): Síndromes epilépticos del período neonatal.
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del lóbulo temporal no responde al tratamiento con los
Campistol, J., J. J. García-García, E. Lobera, F. X. Sanmarati, J.
fármacos antiepilépticos, tanto convencionales o de más Conill, E. Fernández-Alvarez (1997): Síndrome de Ohtahara:
reciente aparición y muestran deterioro progresivo de una forma de epilepsia edad-dependiente. Rev Neurol. 25:212-4.
las funciones neurológicas e intelectuales. Estas for- Caraballo, R., J. Trípoli, L. Escobar, R. Cersósimo, S. Tenembaum,
mas refractarias a tratamiento obedecen a trastornos C. Palacios et al. (1998): Dieta cetógena: eficacia y tolerabilidad
en epilepsia refractaria en pediatría. Rev Neurol. 26:61-4.
de la migración neuronal, tumores ganglionares y es- Carreño, M., E. Wyllie, W. Bingaman, P. Kotagal, Y. G. Comair, P.
clerosis mesial temporal, aunque esta última es más Ruggieri (2001): Seizure outcome after functional
evidente en los individuos adultos. Mediante cirugía el hemispherectomy for malformations of development.
pronóstico mejora; del 50 al 90 % de los enfermos queda Neurology. 57:331-3.
Castaño-Duque, C. H., M. Nadal, J. C. Quintero, J. Serra-Burgués,
libre de crisis
X. Martínez-Torrens et al. (1999): Esclerosis tuberosa de
En las epilepsias extratemporales catastróficas las Bourneville asociada a duplicidad uterovaginal (útero didelfo).
causas principales son los tumores y las displasias Rev Neurol. 29:737-40.
corticales. El pronóstico es mejor en los tumores que Claes, L., J. Del Favero, B. Ceulemans, L. Lagae, C. Van
en las displasias. Dentro del grupo de las displasias, las Broeckhoven, P. De Johnghe (2001): De novo mutations in the
sodium-channel gene SCNA1A cause severe myoclonic epilepsy
heterotopías son las de mejor pronóstico. La morbilidad of infancy. Am J Hum Genet. 68:1327-32.
en este grupo de pacientes es mayor y la posibilidad de Cowan, L.D., L. S. (1991): Hudson The epidemiology and natural
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que hacen muy difícil el tratamiento quirúrgico resectivo Dravet, C., J. Roger, M. Bureau, B. Dalla Bernardina (1992): Severe
y producen deterioro neurológico progresivo e imposi- myoclonic epilepsy in infancy. I Roger J, Bureau J, Dravet C, et
bilidad de controlar las crisis, por lo que muchas veces al, eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and
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hay que indicar tratamiento paliativo quirúrgico como
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Epilepsias reflejas 217
Capítulo 11
EPILEPSIAS REFLEJAS
Introducción precipitación y se incluyen en el grupo de síndromes

especiales. Este concepto difiere del de epilepsia con
La idea de que las convulsiones pueden ser precipi- crisis reflejas que son aquellas en las que los pacientes
tadas por estímulos no es nueva. Se conoce que los sufren de crisis reflejas y además de crisis aparente-
esclavos en los mercados de Roma Antigua eran so- mente espontáneas.
metidos a la acción de rotación de la rueda de hilar con La gran mayoría de los individuos epilépticos pade-
el objetivo de determinar su susceptibilidad a las concen crisis que ocurren de manera aparentemente es-
vulsiones y así evaluar su capacidad laboral. pontánea, pero existe un reducido número de enfermos
Brown-Sequard (1857), por medio de experimentos epilépticos que refieren tener crisis relacionadas con
en monos en los que inducía convulsiones por sección factores exógenos: luz, música, lectura y otros estímu-
transversal del haz lateral de la médula espinal, señaló los o factores endógenos: ciclo menstrual, fiebre, pri-
que las convulsiones podían ser desencadenadas por vación de sueño, etc. Un pequeño grupo aún más
la irritación de los nervios cutáneos. Sin embargo, fue reducido tiene crisis que son inducidas por estímulos
Gowers (1885) el que primero comenzó a sistematizar específicos, son estos pacientes los que padecen de
la relación entre las convulsiones y estímulos indepen- epilepsias reflejas.
dientes cuando señaló: "las convulsiones pueden ser El término crisis reflejas ha permanecido en la lite-
provocadas por estímulos independientes, tales como ratura científica a pesar que no se puede hablar en un
miedo, ruidos repentinos, movimiento y estimulación sentido estricto de la existencia de un arco reflejo como
cutánea". Desde entonces el concepto de epilepsia sustrato neurofisiológico de las crisis, por lo que sería
refleja se refiere a la precipitación de convulsiones en más correcto hablar de epilepsias inducidas por estí-
individuos por medio de estímulos fuera del sistema mulos neurosensoriales. Desde las primeras descrip-
nervioso central. ciones de Hall en 1833 y Brown-Sequard en 1857, el
A principios del siglo XX, Marshall Hall realizó la pri- concepto de epilepsia refleja ha permanecido en dis-
mera distinción entre la epilepsia "céntrica", cuyo ori- cusión, sin embargo, al parecer, seguirá permanecien-
gen se encuentra en el sistema nervioso central y las do con personalidad propia dentro de la terminología
epilepsias "excéntricas", donde la causa desencade- epiléptica.
nante estaba fuera del sistema nervioso central, sugi-
rió que esta última era debida a una alteración de la
función refleja.
Epidemiología
El estudio sistemático de la naturaleza y la inciden-
Definición cia de los estímulos precipitantes de las crisis ha sido
hasta hace poco un área olvidada de la epileptología.
Las epilepsias reflejas se definen en la actual Clasi- De todos los tipos de epilepsia refleja la más estudiada
ficación de los Síndromes Epilépticos y Epilepsias de hasta la fecha es la epilepsia fotosensible. Gastaut y
la ILAE como, aquellas epilepsias en que todas las Tassinari plantean que de todas las epilepsias, las re-
crisis son desencadenadas por un modo específico de flejas constituyen el 1 %, en tanto Salas Puig señala
218 Epilepsia
que la incidencia es de aproximadamente el 6 %. En ción teórica de las epilepsias reflejas basada en la fun-
Europa los datos epidemiológicos indican que las epi- ción del área cortical hiperexcitable y del estímulo es-
lepsias reflejas constituyen entre el 5 y el 6,5 % de las pecífico cuyo procesamiento en dicha área cerebral
epilepsias, mientras en la India, Kerala señala que es- actúa como factor desencadenante. Independientemen-
tos tipos de epilepsias representan entre el 2,8 y el te del estímulo y del inicio focal de la actividad eléctri-
4,6 %. De todas las epilepsias reflejas, la epilepsia ca cortical, esta puede propagarse y dar origen a una
fotosensible es la más común, particularmente en el crisis generalizada (Fig. y cuadro 11.1).
mundo occidental. El patrón de las epilepsias reflejas
es considerablemente diferente en los países tropica- Cuadro 11.1. Causas específicas de epilepsias reflejas sintomáticas
les, por ejemplo en Bombay, India, la forma más fre- reportadas hasta la actualidad
cuente la constituye la epilepsia de la alimentación,
mientras en Bangalore lo es la epilepsia desencadena- 1. Trastornos del desarrollo cortical.
da por agua caliente. 2. Poroencefalia de origen vascular.
Además del valor de los datos de orden epidemioló- 3. Tumores gliales.
gico, el estudio de las epilepsias reflejas permite esta- 4. Afección intraparto.
blecer estrategias útiles a la hora de enfocar el 5. Quiste aracnoideo.
tratamiento de los enfermos mediante el control de los 6. Malformación vascular.
factores precipitantes y la aplicación de medidas tera- 7. Esclerosis temporal mesial.
péuticas convencionales. 8. Encefalopatía posanóxica.
En los últimos años la fisiopatología y las causas de 9. Enfermedades de depósito.
las epilepsias reflejas han sido investigadas exhausti- 10. Epilepsia refleja de origen genético.
vamente. Estas investigaciones incluyen la investiga- 11. Lesiones de los nervios periféricos.
ción básica -fisiológica e histológica-, la experimentación
en modelos animales hasta la investigación funcional
en humanos utilizando modernas técnicas neurofisio-
Epilepsias reflejas sintomáticas
lógicas y de neuroimagen funcional. A pesar de todo
ello, el sustrato fisiológico y las causas subyacentes en o lesionales
este tipo de crisis están empezando a sistematizarse.
Los primeros estudios de modelos animales para las
epilepsias reflejas sintomáticas fueron desarrollados por
Fisiopatología de las epilepsias Clementi en la década del 20 del pasado siglo. Este
reflejas autor logró inducir convulsiones por estimulación fótica
en perros, en los que previamente había aplicado
En la mayoría de las epilepsias reflejas ha sido posi- estricnina al nivel de la corteza visual, transformando
ble identificar una zona circunscrita de la corteza ce- esta zona cortical en hiperexcitable. De manera simi-
lar ocurría con otras zonas corticales con integración
rebral funcionalmente anormal en la que el umbral de
sensitiva que sometidas a estrictinización, daban lugar
excitabilidad neuronal está disminuido. En esta existe
a lesiones irritativas con potencial epileptógeno si se
una respuesta exagerada ante estímulos procesados
aplicaba el estímulo adecuado. Esta hipótesis en la cual
en ella y que son de intensidad normal hasta el punto
una zona determinada con una lesión específica es capaz
que esta respuesta está caracterizada por la genera- de originar una crisis epiléptica refleja tras un estímulo
ción de una actividad eléctrica de suficiente magnitud determinado ha sido demostrada en los últimos años.
para dar origen a crisis generalizadas o parciales. Varias son los tipos de lesiones descritos hasta la fe-
Las causas que pueden originar estas zonas cha. De todas las causas demostradas con potencial
funcionalmente anómalas de la corteza cerebral son epileptógeno la más frecuente es los trastornos del
diversas, pero se pueden dividir en 2 grandes grupos: desarrollo cortical. Este tipo de lesión es capaz de es-
causas genéticas y causas lesionales. En el esquema tablecer conexiones con otras estructuras corticales y
que presentamos a continuación se representa el me- subcorticales. Otras causas de epilepsia refleja
canismo fisiopatológico general de las epilepsias refle- sintomática son, la poroencefalia de origen vascular,
jas. Teniendo en cuenta este esquema fisiopatológico las lesiones tumorales y otras muy diversas. Esta he-
general, algunos autores han establecido una clasifica- terogeneidad causal demuestra que no es el tipo de
Fig. Esquema general del sustrato fisiopatológico de las epilepsias reflejas: a) Respuesta cortical normal al estímulo fisioló-
gico. B) Respuesta anormal en las epilepsias reflejas.
lesión el que condiciona la potencialidad epileptógena, originar epilepsia refleja lesional, lo cierto es que la
sino que es la localización en una zona cortical sensible mayoría de las epilepsias reflejas no presentan una le-
a la recepción de estímulos específicos capaz de des- sión estructural identificable a través de los métodos
encadenar el proceso de la epileptogénesis, a pesar de diagnósticos estándares. Se trata de zonas estructural-
lo cual no hay dudas que existen lesiones con mayor mente normales, pero que desde el punto de vista fun-
capacidad para provocar áreas corticales hiperexcita- cional presentan actividad eléctrica anormal. Este tipo
bles, entre las que se encuentran los trastornos del dede epilepsia refleja, muestra una predisposición
sarrollo y las lesiones vasculares cerebrales. genética.
El modelo animal más estudiado desde el punto de
vista genético es sin duda el mandril fotosensible de la
Epilepsias reflejas de origen genético especie Papio papio originario de Senegal y que desde
hace más de 40 años fue descrito. Se trata de una
A pesar que cada vez es más demostrable que las especie de primate muy sensible a la estimulación fótica
lesiones circunscritas de la corteza cerebral pueden intermitente de 20 a 30 Hz. Al someter a este animal a
220 Epilepsia
dicha estimulación, este experimenta mioclonias facia- respuesta fotoparoxística no ha podido, hasta el mo-
les, cervicales y apendiculares que frecuentemente mento actual, relacionarse con un gen ni con un con-
finalizan en una crisis convulsiva tonicoclónica gene- junto determinado de genes. Por otra parte, se conoce
ralizada. Este modelo animal ha sido utilizado como que los sustratos genéticos de las epilepsias generali-
ejemplo equivalente de las epilepsias generalizadas zadas idiopáticas se han relacionado con genes
idiopáticas en el ser humano, sin embargo, existen cla- codificadores de los canales iónicos y de subunidades
ras diferencias con estas. Los estudios electroencefalo- receptoras del GABA. Si sabemos que más del 30 %
gráficos han demostrado que el inicio de las descargas de los individuos con este tipo de epilepsia presenta
paroxísticas son focales al nivel de la corteza respuesta fotoparoxística; por lo que es de suponer
frontorrolándica bilateral y las investigaciones realiza- que debe existir una relación genética entre las epilep-
das demuestran la existencia de una hiperexcitabilidad sias generalizadas idiopática y las epilepsias reflejas
localizada en la zona visual primaria en el lóbulo fotosensibles.
occipital, todo lo cual apoya la idea que esta zona cortical Se ha supuesto que un gen candidato de especial
está condicionada genéticamente a una mayor interés para la epilepsia fotosensible pudiera ser el co-
hiperexcitabilidad para los estímulos visuales, que ac- dificado por la subunidad 1A del canal del sodio-
tuarían como generadores de la actividad eléctrica ini- SCN1A-, cuya mutación es responsable de la epilepsia
cial que posteriormente se generaliza. mioclónica grave de la infancia, ya que estos enfermos
De todas las epilepsias reflejas humanas de base muestran respuesta fotoparoxística en más del 90 %
genética, el ejemplo más elocuente lo constituye la epide los casos. Otros genes candidatos que tratan de
lepsia fotogénica, que bien puede interpretarse como explicar la respuesta fotosensible son los relacionados
el correlato humano de la epilepsia fotoparoxística del con las epilepsias mioclónicas progresivas del tipo de
modelo animal del Papio papio. Si bien debemos ser la enfermedad de Unverricht-Lundborg (gen EPM1),
cautelosos en esta interpretación, pues la respuesta de la enfermedad de Lafora (genes EPM2A y EPM2B)
fotoparoxística hace alusión a una respuesta electroen- y de las cereidolipofuscinosis. Sin embargo, hasta la
cefalográfica al estímulo visual intermitente que apa- fecha no ha sido posible determinar la posibilidad de
rece en el contexto de varios tipos de epilepsia entre que las alteraciones de estos genes estén relacionadas
las que se incluyen la epilepsia generalizada idiopática, con las respuestas fotoparoxísticas.
pero en las que también se encuentran epilepsias par- Un segundo modelo animal de interés en las investi-
ciales idiopáticas y epilepsias sintomáticas como las gaciones de las epilepsias reflejas humanas es el apor-
epilepsias mioclónicas progresivas. Por tanto, la res- tado por la rata genéticamente predispuesta a la epilepsia
puesta fotoparoxística ha de tomarse como un con- -GEPR- y la cepa de ratón DBA/2. Las ratas GEPR
cepto neurofisiológico que puede aparecer aun en han demostrado una sensibilidad extrema a los estímu-
individuos que no presentan crisis epilépticas. Tanto es los audiógenos, por lo que son consideradas como el
así que los estudios epidemiológicos han demostrado modelo animal de este tipo de epilepsia refleja huma-
que aproximadamente el 4 % de los niños normales y na, así como también muestran una alta susceptibilidad
entre 0,5 y 5 % de los adultos normales presentan una a estímulos químicos y a la hipertermia, mientras el
respuesta fotoparoxística, por lo que se ha planteado ratón DBA/2 es altamente susceptible a estímulos
que para que se manifieste clínicamente la epilepsia auditivos intensos. En ambos modelos animales las in-
además de un sustrato genético deben existir condicio- vestigaciones dirigidas a localizar el sustrato anatómi-
nes ambientales, lo que ha sido demostrado reciente- co de este tipo de epilepsia han sugerido un origen
mente en modelos animales y en seres humanos tras la subcortical de las crisis, lo que podría representar un
observación de ejemplos de individuos en la que las modelo distinto de epilepsias reflejas. Una investiga-
crisis clínicas se desencadenan tras la exposición ción recientemente publicada ha demostrado la exis-
repetitiva al estímulo epileptogénico. tencia de cambios morfológicos en los núcleos auditivos
Los datos disponibles hasta el presente señalan que del tronco encefálico en estos modelos de epilepsia
la existencia de respuestas fotoparoxísticas en padres audiogénica. En este modelo animal hace algunos años
es un factor decisivo en la presencia de fotosensibilidad fue identificado un gen denominado MASS1. El análi-
en sus descendientes y que esta se presenta con un sis estructural de la proteína codificada por este gen
patrón de herencia autosómico dominante con una demostró que esta no es semejante a ninguna otra pro-
penetrancia dependiente de la edad. A pesar de ello, la teína conocida. Sin embargo, se encontró que en dicha
proteína existen múltiples regiones que guardan simili- distintas familias y un patrón de actividad
tud con las proteínas que se unen al calcio, por lo que electroencefalográfica de punta-ondas generalizadas
se sugirió que su función pudiera estar en relación con en miembros asintomáticos de estas familias. Ha sido
la regulación del flujo de calcio neuronal. Posterior- propuesto un patrón hereditario autosómico con
mente se describieron mutaciones puntuales en este penetrancia incompleta para este tipo de epilepsia. Al-
gen, que son el sustrato genético subyacente de gunos casos de epilepsia primaria de la lectura han
síndromes degenerativos determinados, entre ellos el mostrado solapamiento con otros tipos de epilepsia re-
síndrome de Usher tipo IIC, y una familia cuyos miem- flejas, tales como con la epilepsia fotosensible y las
bros padecían crisis febriles y no febriles espontáneas. convulsiones febriles (cuadro 11.2)
Sin embargo, no se ha podido demostrar la existencia Otras formas de epilepsia reflejas que presentan un
de este gen en las epilepsias reflejas humanas. patrón hereditario son las epilepsias inducidas por el
Además de estos 2 tipos de epilepsia, han sido des- pensamiento y la epilepsia inducida por la toma de de-
critos otros tipos de epilepsias reflejas humanas de ori- cisiones, algunos tipos de epilepsia como, la epilepsia
gen genético. Entre estas epilepsias se destacan las refleja del cepillado de dientes, la epilepsia musicógena
epilepsias inducidas por estímulos cognitivos no verba- y la epilepsia inducida por agua caliente. Sin embargo,
les -epilepsia inducidas por las praxias-, que aparecen con excepción de la epilepsia inducida por las praxias
en el contexto de las epilepsias generalizadas y la epilepsia autosómica dominante del lóbulo tempo-
idiopáticas. Los enfermos que padecen de este tras- ral, relacionadas respectivamente con mutaciones en
torno muestran un fenotipo caracterizado por crisis los genes CACNB4 y LGII, en ninguna de las demás
tonicoclónicas generalizadas que son precedidas por epilepsias reflejas cuya presentación familiar sugiere
mioclonias con o sin ausencias, y crisis de ausencia. un origen genético ha sido posible demostrar, hasta el
En el 32 % de los enfermos con epilepsia inducida por momento, cuál es el sustrato.
las praxias existe respuesta fotosensible. En el año 2000, En relación con la fisiopatología de las epilepsias
Escayg et al. describieron una familia alemana en la reflejas a manera de resumen es importante decir que
que 2 de sus miembros, padre e hijo, desarrollaron un resulta imprescindible para su presencia una zona
síndrome epiléptico caracterizado por ausencias juve- neuronal hiperexcitable localizada en un área cortical,
niles atípicas, crisis tonicoclónicas ocasionales y en o con menor frecuencia subcortical con función de re-
ambos individuos se presentaban crisis desencadena- cepción o integración sensitiva y unas vías de conexión
das por la práctica de juegos de estrategia complejos. funcionalmente anómalas con áreas eferentes de la
En esta familia se encontró un sustrato genético iden- corteza (cuadro 11.3).
tificable. El análisis genético demostró una mutación
puntual en el gen que codifica la subunidad â4 del ca-
nal del calcio dependiente de voltaje. Hasta el presen-
Epilepsia fotosensible
te es el único caso de epilepsia inducida por las praxias El término epilepsia fotosensible se reserva para la
en la que se ha aislado una mutación puntual en un gen epilepsia en la que las crisis son provocadas exclusiva-
codificador de un canal iónico. mente por estímulos luminosos. Existen pacientes con
La epilepsia del lóbulo temporal autosómica domi- pocas crisis, todas estas provocadas por estímulos lu-
nante es un tipo de epilepsia infrecuente clasificada minosos, en los que la estimulación luminosa intermi-
dentro de las epilepsias parciales idiopáticas. En este tente provoca una respuesta fotoparoxística. Este tipo
trastorno existe una alta frecuencia de crisis reflejas, de enfermos a pesar de presentar escasas crisis, en
en especial, crisis audiógenas, crisis provocadas por la ocasiones, 1 ó 2 crisis, deben clasificarse dentro del
respuesta a una llamada telefónica y crisis inducidas grupo de epilepsia fotosensible.
por el habla. En fecha reciente este tipo de epilepsia se La epilepsia fotosensible incluye los distintos
ha relacionado con mutaciones puntuales del gen LGII, síndromes epilépticos en los que la estimulación lumi-
un gen relacionado con el control de la progresión de nosa intermitente provoca una respuesta de paroxis-
tumores gliales. mos generalizados de punta-ondas, polipunta-ondas
Otro tipo de epilepsia que ha demostrado tener un generalizadas, polipunta-ondas en regiones parietoocci-
fuerte componente genético lo es la epilepsia primaria pitales o crisis epilépticas. Las primeras observacio-
de la lectura. Se ha encontrado una historia familiar de nes de que la estimulación luminosa puede originar crisis
crisis epilépticas en más del 40 % de los miembros de epilépticas se remontan a Roma esclavista. Temkim,
222 Epilepsia
Cuadro 11.2. Epilepsias reflejas de posible sustrato genético
Sustrato genético Modelo animal
Epilepsias reflejas de sustrato

preferentemente genético
Epilepsia fotosensible
Pura Desconocida Mandril sp. Papio papi

Crisis inducidas por «patrones» Genes candidatos genes codificadores de subunida- Pollo cepa Fayoumi
Crisis por ausenica de fijación des de canales iónicos, potasio, cloro y calcio de sub-
unidadees de receptores del ácido γ−aminobutírico y
genes EPM1, EPM2 y EPM2B
Epilepsia inducida por el Desconocido No disponible

pensamiento y la toma de
decisiones
Epilepsia inducida por las Desconocido No disponible

praxias Un familia descrita por una mutación puntual en el
gen codificante de la subunidad β4 del canal del
calcio deendiente de voltaje (CACNB4; cys104 phe)
Epilepsia inducida por Desconocido No disponible

estímulos somatosensoriales
Epilepsia musicógena Desconocido No disponible
Epilepsias reflejas de posible

sustrato genético o lesional
Epilepsia de la lectura Desconocido No disponible
Epilepsia audiógena Desconocido Rata genéticamente

Una familia descrita con una mutación puntual del gen predispuesta a la epilepsia
LGI1 (CABR) en el contexto de una epilepsia del Ratón DBA/2
lóbulo temporal autosómica dominante
Epilepsia inducida por Desconocido No disponible

estímulos propioceptivos
Epilepsia inducida por el agua caliente Desconocido No disponible
Cuadro 11.3. Clasificación de las epilepsias reflejas en 1945, señala cómo los esclavos romanos eran so-
metidos a la visión de la rotación de la rueda de los
I. Epilepsia reflejas relacionadas con actividad epiléptica gene- alfareros para determinar si padecían de crisis epilép-
ralizada.
1.1. Epilepsia fotosensible. ticas. La primera referencia fiable que se recoge en la
1.2. Epilepsia refleja con sensibilidad a los patrones. literatura médica de la epilepsia fotosensible se debe a
1.3. Epilepsia refleja inducida por el cálculo. Gowers, en 1885. Adrián y Matthews, en 1934, descri-
1.4. Epilepsia refleja inducida por las praxias. bieron los efectos de la estimulación fótica intermiten-
1.4 Epilepsia primaria de la lectura.
II. Epilepsias reflejas relacionadas con actividad epiléptica focal.
te en el electroencefalograma, pero su significación
2.1. Epilepsia del sobresalto. clínica fue solo apreciada por Walter et al. en 1946,
2.2. Epilepsia refleja inducida por estímulos neurosensoriales. cuando fue demostrado que los paroxismos de descar-
2.3. Epilepsia refleja inducida por la alimentación. gas de punta-ondas, así como las crisis clínicas podían
2.4. Epilepsia refleja inducida por estímulos propioceptivos. ser desencadenadas por la estimulación de la luz inter-
2.5. Epilepsia refleja inducida por agua caliente.
2.6. Epilepsia refleja autoinducida. mitente.
2.7. Epilepsia refleja inducida por la música. La epilepsia fotosensible es un síndrome con carac-
terísticas clínicas y electroencefalográficas similares a
los de las epilepsias generalizadas idiopáticas. El 60 % repetitivos y rápidos de los juegos, especialmente en el
de los casos son mujeres y la edad de aparición oscila caso de las crisis desencadenadas por los videojuegos.
entre los 2 y 70 años; pero aproximadamente el 75 % Para demostrar la sensibilidad al pattern se muestra al
de los casos se inician entre los 8 y 20 años, con una enfermo láminas con dibujos rayados con suficiente
incidencia mayor en la población de 7 a 19 años. Algu- contraste con distintas características en relación con
nos estudios epidemiológicos señalan que los negros el tamaño y orientación de las rayas. Un método más
africanos son menos fotosensibles que los blancos complejo es la visión en una pantalla de un ordenador
caucasianos. En Inglaterra se calcula que aproxima- de diferentes secuencias de dibujos rayados, mientras
damente padece la enfermedad 1/ 4 000 personas, con se trata de evitar el efecto de la estimulación de la luz
una incidencia de 1/100 000 individuos por año. En intermitente.
Arabia Saudita se considera que aproximadamente el La estimulación luminosa intermitente provoca una
7 % de los pacientes con epilepsia tiene una epilepsia variedad de respuestas anormales en el EEG. Aproxi-
fotosensible, mientras en Pakistán se calcula una fre- madamente el 90 % de los niños normales presentan
cuencia de 3,9 %. una actividad rítmica entre 8 y 20 Hz circunscrita a las
La mayoría de los pacientes sufre crisis áreas occipital o parietooccipital, fenómeno denomina-
tonicoclónicas generalizadas, algunos enfermos presen- do como "photic driving " en la literatura anglosajona y
tan ausencias y otros padecen crisis mioclónicas. Nu- que es considerado sin significación patológica. Otra
merosos estudios indican que tiene una base genética. actividad considerada normal es la aparición de espi-
Los estímulos más frecuentes que provocan las crisis gas occipitales ante la ELI, especialmente, cuando es
son la televisión, la luz del sol a través de los árboles, provocada por la luz estroboscópica. La respuesta
los flashes de las discotecas, el reflejo del sol en el fotoconvulsiva patológica consiste en polipunta-ondas
agua y otros. Un grupo importante de enfermos con generalizadas en respuesta a la ELI y se encuentra
epilepsia fotosensible son individuos en los cuales las estrechamente relacionada con la epilepsia, en espe-
crisis aparecen jugando videojuegos o frente al orde- cial con las crisis mioclónicas.
nador. La mayoría de los casos tienen una respuesta La fisiopatología de la epilepsia fotogénica ha sido
paroxística a la estimulación luminosa intermitente (ELI) estudiada exhaustivamente en modelos de animales
y ante la visión de un patrón geométrico o pattern, es fotosensibles. El más conocido de todos es el Papio
decir un dibujo rayado, contrastado, con figuras papio (babuino). La corteza occipital es el lugar de
geométricas. Otros estímulos capaces de desencade- origen de las descargas epilépticas a través de las co-
nar las crisis son, planchar camisas rayadas, mirar di- nexiones córtico-tálamo-corticales. La corteza occipital
bujos geométricos o el movimiento de las escaleras de los pacientes con epilepsia fotogénica no demues-
mecánicas. El 50 % de los individuos con epilepsia tra alteraciones morfológicas, sin embargo, se ha com-
fotosensible presentan atracción por los estímulos an- probado que tiene una alta hiperexcitabilidad en la que
tes mencionados y algunos de ellos a pesar de poseer desempeña un papel relevante la dopamina. Todo indi-
inteligencia normal, sienten pasión por provocarse las ca que el sistema responsable de la fotosensibilidad es
crisis. En el 100 % de los casos el examen neurológico el denominado sistema magnocelular. Se cree que esta
e intelectual es normal. Los exámenes de neuroimagen reacción anormal se convierte en una excitación por
muestran resultados normales. El electroencefalogra- una falla de los mecanismos inhibitorios, los que están
ma de fondo es normal en el 50 % de casos y en el otro trastornados y son insuficientes para frenar la excita-
50 % los individuos tienen un electroencefalograma ción, aunque datos recientes parecen indicar que las
basal con paroxismos de punta-ondas rápidas, lo que espigas occipitales representan más una falla en los
en ocasiones es inducido por el cierre de los párpados. mecanismos excitatorios que una falla de los mecanis-
Al realizar la ELI en todos los enfermos aparece la mos de inhibición.
respuesta fotoparoxística. El tratamiento de la epilepsia fotogénica exige nor-
El estímulo más eficaz en la epilepsia fotogénica es mas para la prevención de las crisis, entre estas medi-
la luz intermitente, el pattern o ambos, aunque se han das están: evitar los estímulos luminosos por destellos,
descrito otros como el consumo de alcohol, el consu- ver la televisión o jugar los videojuegos en una habita-
mo de sustancia estimulantes, las emociones, el can- ción iluminada, ver la televisión a una distancia mayor
sancio, las tomas de decisiones rápidas, la privación de de 2 metros, evitar las luces intermitentes de las disco-
sueño, estímulos propioceptivos por movimientos tecas y los flashes, utilizar pantallas de televisión de
224 Epilepsia
pequeño tamaño y si es posible un televisor de 100 Hz. a luminosidad, contraste y colorido de las secuencias
El ácido valproico es el fármaco de elección. El ácido de los programas de televisión. En el año 1997, en Ja-
valproico tiene efecto sobre la fotosensibilidad y la res- pón, hubo alrededor de 700 niños y jóvenes que pre-
puesta fotoparoxística puede desaparecer o solo apa- sentaron crisis, la mayoría por primera vez, al ver una
recer paroxismos de punta-onda en regiones occipitales secuencia de dibujos animados de la serie "Pokemon".
ante la ELI. Se calculó que en ese momento cerca de 10 millones
Con la edad es posible la desaparición de la de espectadores se encontraban viendo estos dibujos
fotosensibilidad y por tanto el cese de las crisis. Sin animados. Un grupo de expertos determinó que el es-
embargo, se han realizado estudios a largo plazo en tímulo visual había sido altamente epileptógeno, en es-
pacientes adultos con epilepsia fotogénica y se ha com- pecial una secuencia de imágenes contrastadas donde
probado que aun enfermos adultos precisan tratamien- se alternaban el color rojo y el azul con una frecuencia
to con valproato para estar libre de las crisis. Otros de estimulación mayor de 3 hertzios.
fármacos utilizados para el control de las epilepsias El trastorno afecta habitualmente a niños y adoles-
fotogénicas que han demostrado ser útiles son las cente sin que se observe otra enfermedad asociada y
benzodiacepinas, la etosuximida, el levetiracetam y la su frecuencia no ha sido bien precisada. El tratamiento
lamotrigina. antiepiléptico con ácido valproico controla las crisis en
la mayoría de los casos y hace desaparecer la res-
puesta fotoparoxística en el electroencefalograma.
Epilepsia refleja con sensibilidad
a los patrones
Epilepsia inducida por el cálculo
Se trata de una forma de epilepsia refleja en la que
la mayoría de los enfermos presentan una respuesta El primer paciente bien documentado con este tipo
fotoparoxística ante la visión de un patrón geométrico de epilepsia se debe a Ingvar y Nyman, en 1962. Este
o pattern, es decir, ante la presencia de un dibujo raya- paciente sometido a diferentes test, presentaba sola-
do contrastado con figuras geométricas. También son mente descargas en el EEG cuando realizaba el cálcu-
eficaces para el desencadenamiento de las crisis la lo matemático. Se trata de una forma de epilepsia refleja
presentación de vestidos o telas rayadas. Existe en rara. En la Clínica Mayo desde 1951, donde se
estos casos un predominio del sexo masculino. Algu- estandarizó entre las maniobras de activación el cálcu-
nos autores no la consideran una entidad individual y la lo aritmético, entre 100 000 registros EEG realizados
incluyen dentro de las epilepsias fotosensibles. hasta 1979, solo se comprobó un caso.
Para demostrar la sensibilidad a los patrones se hace Este trastorno en más común en varones con una
presentar al individuo láminas con dibujos rayados lo proporción sexo masculino/ femenino de 3:1. El inicio
suficientemente contrastados con diferentes caracte- de las crisis ocurre generalmente durante la segunda
rísticas en cuanto a tamaño, forma y orientación de las década de la vida con un promedio de edad de 15,4
rayas. Otros métodos más sofisticados incluyen la vi- años. La mayoría de los enfermos presentan crisis
sión en la pantalla de un ordenador de distintas se- tonicoclónicas generalizadas, que son precedidas casi
cuencias de dibujos rayados. Para que un determinado siempre por episodios mioclónicos.
patrón geométrico sea eficaz para provocar una crisis El electroencefalograma muestra actividad interictal
intervienen varios factores: el tamaño del dibujo, mien- de puntas generalizadas, punta-ondas o polipunta-on-
tras más grande sea el dibujo la posibilidad de presen- das a 2-4 Hz. Las descargas son desencadenadas por
tar una crisis es mayor, el contraste mientras sea más el cálculo aritmético.
definido, más eficaz. El color es determinante, el más La patogenia del proceso no ha sido bien delineada.
eficaz es el contraste rojo-azul. Si el objeto se encuen- Se conoce que el cálculo matemático tiene su base
tra en movimiento, la posibilidad de desencadenar una fisiológica localizada en el lóbulo parietal dominante, la
crisis epiléptica es mayor. El tema de las epilepsias estimulación de esta área de forma repetitiva en indivi-
reflejas provocadas por los videojuegos ha alcanzado duos susceptibles puede desencadenar las crisis. El tra-
relevancia social en varias ocasiones. Así, en el año tamiento consiste en evitar las actividades del cálculo
1992, en el Reino Unido una escena publicitaria provo- aritmético, pero al ser esta medida muy poco práctica
có varios casos de crisis epilépticas. Desde entonces la mayor parte de los casos requiere de fármacos
en el Reino Unido existen normas estrictas en cuanto antiepilépticos. El valproato, el clonazepam, así como
también el clobazam han sido utilizados con resultados El diagnóstico muchas veces pasa inadvertido y se
satisfactorios. confunde con frecuencia con epilepsia generalizada
idiopática. En especial, cuando existen crisis
mioclónicas, el diagnóstico es de epilepsia mioclónica
Epilepsia refleja inducida por las praxias juvenil.
Este grupo de epilepsias es inducido por actividades El tratamiento debe estar encaminado hacia la pre-
intelectuales. Comprende un grupo muy interesante de vención de las crisis, ya que la mayoría de los pacien-
epilepsias que ha recibido distintos nombres como: tes son capaces de controlar las crisis al observar que
"epilépsia aritmética", "epilepsia inducida por el pensa- tipo de actividad intelectual de las mencionadas es ca-
miento", "epilepsia inducida por la toma de decisión", paz de desencadenarlas. Al interrumpir la actividad,
etc. La mayoría de los enfermos descritos bajo este las crisis suelen desaparecer. El uso del ácido valproico
concepto presentan las características de las epilep- ha resultado eficaz en el control de la epilepsia.
sias generalizadas idiopáticas.
La mayor parte de los pacientes padece de crisis
Epilepsia primaria de la lectura
tonicoclónicas generalizadas, pero también se obser-
van crisis de ausencias, mioclónicas o ausencias La epilepsia primaria de la lectura (EPL) es una
mioclónicas. Las crisis son desencadenadas por acti- epilepsia refleja desencadenada por la actividad impli-
vidades como jugar a las cartas, ajedrez, damas, cada en la elaboración del lenguaje. Fue descrita por
parchís, ordenar objetos por tamaños o realizar esque- Bickford et al. en 1956.
mas complejos Las crisis desencadenadas por la lectura consisten
El electroencefalograma de base es normal, pero en movimientos mioclónicos de los músculos implica-
también puede observarse actividad intercrítica con dos en la fonación, especialmente la mandíbula, la len-
paroxismos de punta-ondas rápidas. Durante la reali- gua, la faringe, que pueden progresar a crisis
zación de las actividades relacionadas con anteriori- generalizadas tonicoclónicas si el paciente continúa le-
dad, aparecen paroxismos generalizados de punta-ondas yendo Un elevado número de enfermos presenta
o polipunta-ondas de varios segundos de duración. En mioclonias desencadenadas por la lectura. En un gru-
algunas ocasiones las descargas paroxísticas se en- po menor de pacientes se han descrito nistagmo epi-
cuentran localizadas en región parietal derecha. Los léptico y alucinaciones visuales simples y complejas.
exámenes de neuroimagen resultan normales. La EPL es un síndrome poco frecuente. El nivel de
Se ha investigado de forma extensa la probable conciencia es normal. Existe predominio en los varo-
fisiopatología de este tipo de epilepsia, pero el meca- nes y la edad de comienzo es generalmente en la ado-
nismo desencadenante de las crisis parece ser muy lescencia. En el 40 % de los enfermos existen
complejo; sin embargo, todo parece indicar que en es- antecedentes familiares de epilepsia. En 1992, Wolf,
tos enfermos interviene un factor de decisión espacial, en una serie de 69 pacientes encontró que 28 tenían
en el que participa el lóbulo parietal no dominante, un una historia familiar de epilepsia y algunos miembros
factor práxico, una toma de decisión compleja y un asintomáticos de estas familias presentaban actividad
componente emocional. Esta epilepsia parece tener
en el EEG de punta-onda generalizada. Se ha propues-
un fuerte componente genético. En una familia alema-
to un patrón hereditario autosómico dominante con
na, descrita por Escayg et al. en el año 2000, se encon-
penetrancia incompleta para este tipo de epilepsia re-
tró un sustrato genético identificable. Se trataba de una
familia en la que 2 de sus miembros, padre e hijo desa- fleja.
rrollaron un síndrome epiléptico atípico, pero similar Algunos pacientes con EPL presentan crisis preci-
entre ambos, caracterizados por ausencias juveniles pitadas por otras actividades relacionadas con el len-
atípicas, crisis tonicoclónicas generalizadas ocasiona- guaje, como leer textos en idiomas desconocidos, leer
les y en ambos casos, crisis inducidas por la práctica textos en voz alta, leer música, escribir, hablar en voz
de juegos de estrategia complejos. El análisis genético alta. En ocasiones solo aparecen crisis mioclónicas con
mostró una mutación puntual en el gen codificante de la lectura silenciosa y se bloquean cuando el paciente
la subunidad â4 del canal del calcio dependiente de lee en voz alta.
voltaje. Se trata del único caso de epilepsia refleja donde El electroencefalograma interictal es anormal en el
se ha descrito la presencia de una mutación puntual de 50 % de los casos; de estos la mitad aproximadamente
un gen que codifique un canal iónico. presenta descargas de punta-ondas. El electroence-
226 Epilepsia
falograma ictal muestra anormalidades caracterizadas del EEG y la ausencia de lesiones estructurales
por puntas bien formadas, puntas múltiples, ondas len- demostrables en la mayoría de los casos favorecen el
tas y típicas punta-ondas a 3 Hz, también han sido en- criterio de que se trata de una epilepsia generalizada
contradas descargas generalizadas y simétricas en el idiopática. Muchas manifestaciones clínicas de la epi-
75 % de los casos. La localización de las descargas lepsia de la lectura recuerdan aquellas de la epilepsia
puede variar en un mismo enfermo. En algunos pa- mioclónica juvenil, tales como, la edad de comienzo, la
cientes la monitorización prolongada mediante marcada influencia hereditaria, las sacudidas
videoEEG ha mostrado crisis parciales de comienzo mioclónicas que progresan a crisis epilépticas
en el lóbulo parietal del hemisferio dominante. La lec- tonicoclónicas generalizadas, la respuesta al ácido
tura prolongada desencadena descargas paroxísticas, valproico y la persistencia, aunque bien controlada, a
bien generalizadas y simétricas o asimétricas en la re- través de la vida.
gión frontotemporal del hemisferio dominante. La historia natural de la EPL muestra que las crisis
Los criterios diagnósticos de la EPL son: persisten durante el transcurso de la vida adulta, aun-
– Edad de inicio en la adolescencia. que de una manera no progresiva y sin afectar la cali-
– Historia familiar de epilepsia, incluso epilepsia pri- dad de vida. Casi todos los enfermos aprenden a evitar
maria de la lectura en el 25 % de los casos. las crisis tonicoclónicas generalizadas, reconociendo
– Crisis estereotipadas clónicas que afectan la muslos síntomas precoces y deteniendo la lectura cuando
culatura bucolaríngea, que ocurren al leer, sobre todo estos se presentan.
en voz alta. Pueden ocurrir con la lectura silenciosa Se han ensayado varios tratamientos para el control
o con la conversación. Clínicamente se observa una de las crisis. El ácido valproico y las benzodiacepinas
contracción de la mandíbula y de la boca con una han resultado eficaces.
breve interrupción de la lectura.
– El electroencefalograma basal es normal. Durante
la lectura aparecen paroxismos de punta-ondas rá- Epilepsias reflejas relacionadas
pidas que predominan en el hemisferio izquierdo. con actividad epiléptica focal
– La respuesta al tratamiento es buena, el tratamiento
preventivo es necesario. El enfermo debe conocer Epilepsia refleja del sobresalto
que si se interrumpe la lectura o la conversación las
Representa una categoría interesante entre las
crisis desaparecen.
epilepsias reflejas. Los ataques son desencadenados
por estímulos acústicos o táctiles. Es sobre todo la ca-
Se desconocen los mecanismos fisiopatológicos de
racterística de lo inesperado del estímulo eficaz y no
este tipo de epilepsia. En algunos casos se considera
que la retroalimentación propioceptiva de los músculos tanto la intensidad, el factor desencadenante de las
implicados en la fonación desempeña un papel impor- crisis. Estos sujetos tienen crisis cuando se les golpea
tante en el inicio de las crisis. Algunos autores han suavemente de forma inesperada o perciben un ruido
planteado que el seguimiento ocular es el que les sorprende. En la forma más común un sonido
desencadenante de las crisis, mientras que otros, entre inesperado toma por sorpresa al enfermo.
ellos Foster, señalan que la EPL está relacionada con El episodio más característico es una crisis tónica
los mecanismos corticales implicados en la elabora- asimétrica de miembros superiores, seguida en ocasio-
ción del lenguaje, al observar que no solo la lectura, nes de sacudidas clónicas, pérdida de conciencia y caída
sino las actividades léxicas son capaces de producir al suelo. Casi todos los pacientes con epilepsia del so-
las crisis. Otros autores relacionan la aparición de las bresalto tienen lesiones cerebrales, por tanto, son in-
crisis con el esfuerzo mental producido por la lectura, cluidos dentro del grupo de las epilepsias sintomáticas.
ya que distintos tipos de actividades mentales no ver- Algunos padecen de secuelas de meningoencefalitis y
bales como el cálculo aritmético o el jugar ajedrez pue- tienen distintos grados de afectación motora. No es
den desencadenar las crisis. Los trastornos clínicos y raro encontrar lesiones relacionadas con el momento
electroencefalográficos sugieren que la epilepsia de la del parto, pero una parte importante de casos presen-
lectura se trata de un síndrome específico. Aunque tan una displasia cortical. En la mayoría de los pacien-
generalmente es considerada una epilepsia parcial tes sintomáticos se observa una lesión que compromete
idiopática, el patrón y distribución de las alteraciones a estructuras adyacentes al área motora suplementa-
ria, que es la zona cortical implicada en la fisiopatogenia sobresalto con buenos resultados, sin embargo, en aque-
de estas crisis. Se ha delimitado que los pacientes con llos enfermos con lesiones cerebrales demostrables
síndrome de Down con frecuencia padecen de este puede existir farmacorresistencia, lo que puede plan-
trastorno. No todas los casos de epilepsias del sobre- tear la necesidad de politerapia.
salto son sintomáticos y se manifiestan por crisis tóni-
cas. Hay niños que desarrollan crisis mioclónicas en
los que no es posible detectar anomalías cerebrales.
Epilepsia refleja inducidas por estímulos
Los hallazgos electroencefalográficos en la epilep- neurosensoriales
sia refleja del sobresalto son diversos. Tras el estímulo En la literatura se han descrito casos bien estudia-
se registra una actividad epileptiforme, muchas veces dos de pacientes cuyas crisis han sido provocadas por
focal y localizada en el área de la lesión cerebral, oca- estímulos táctiles en zonas localizadas del cuerpo. En
sionalmente esta actividad muestra una propagación la mayoría de estos pacientes se ha detectado una le-
jacksoniana. En otras ocasiones las descargas son ge- sión en el área somatosensorial correspondiente. Se
neralizadas. han descrito enfermos en que las crisis son inducidas
El diagnóstico diferencial debe establecerse con por frotar una mano, comprimir una extremidad o ce-
aquellos procesos que cursan con fenómenos motores pillarse los dientes. En la mayor parte de los enfermos
paroxísticos precipitados por estímulos externos, fun- las crisis iniciales suelen ser parciales motoras, sensiti-
damentalmente la hiperekplexia o enfermedad del so- vas o ambas y no es raro que exista generalización
bresalto. Este trastorno es una enfermedad autosómica secundaria de las crisis. En algunos de estos casos los
dominante, con posible presentación de casos esporá- ataques se pueden bloquear apretando fuertemente el
dicos, en la que se produce una exageración patológi- miembro correspondiente.
ca del reflejo del sobresalto ante estímulos táctiles o Dentro de este grupo de epilepsia existe una va-
sonoros mínimos, que suele acompañarse de una mar- riante caracterizada por la presencia de crisis
cada hipertonía muscular, la cual disminuye con el sue- mioclónicas generalizadas como respuesta a un estí-
ño. El mecanismo patogénico por el que se desencadena mulo táctil, tal como percusión de la nariz o de otras
la enfermedad neurológica no se conoce con exacti- partes de la cara. En estos mismos enfermos las crisis
tud, aunque se ha identificado un gen patológico en el pueden estar desencadenadas por ruidos de tipo ines-
brazo largo del cromosoma 5 -5q33 y 5q35-, que po- perado. Algunos autores consideran que estos enfer-
dría estar implicado en la patogenia de los casos de mos comparten todas las características de la epilepsia
transmisión genética, mientras los casos esporádicos mioclónica benigna de la infancia y la consideran una
se consideran mutaciones de novo. Clínicamente la variante refleja de este síndrome generalizado idiopático.
forma hereditaria se manifiesta desde el nacimiento en El tratamiento con ácido valproico ha resultado efec-
forma de hipertonía muscular marcada, la cual condi- tivo para el control de las crisis, así como también ha
ciona rigidez articular y disminución de los movimien- sido favorable la respuesta a las benzodiacepinas.
tos espontáneos, dando al neonato un aspecto
artrogripótico. Durante los 2 primeros años de la vida
se observa disminución de la hipertonía de forma pro- Epilepsia refleja inducida por la alimentación
gresiva, la cual va siendo sustituida por episodios brus- Este tipo de epilepsia se conoce también como eating
cos de hipertonía con pérdida de control postural y se epilepsy. Se trata de individuos que tienen crisis clara-
producen frecuentes caídas de los enfermos al suelo. mente relacionadas con la comida, ya sea durante la
El diagnóstico de esta entidad es fundamentalmente comida o poco después de finalizada esta. El primer
clínico y el EEG es normal, lo que permite diferenciar- caso reportado en la literatura médica se debe a Allen,
la de la epilepsia refleja del sobresalto. en 1945. En 1953, Boudouresques y Gastaut reporta-
La epilepsia refleja desencadenada por el movimien- ron 4 pacientes que padecían de epilepsia del lóbulo
to es difícil de distinguir, pero en esta las crisis son temporal con crisis posprandiales atribuidas a disten-
parciales motoras o tónicas, a veces precedidas por sión gástrica. Posteriormente han sido reportados ca-
epilepsia parcial sensitiva con marcha. sos en diversas partes del mundo. Este tipo de epilepsia
La mayoría de los enfermos responde adecuada- es considerado un trastorno raro.
mente a los tratamientos convencionales. El ácido Algunos enfermos solo presentan crisis durante una
valproico ha sido utilizado en la epilepsia refleja del temporada, aunque otros presentan crisis espontáneas
228 Epilepsia
posteriormente. Debe reservarse el término para los vocadas por estímulos propioceptivos, en especial aque-
enfermos que solo presentan crisis relacionadas con la llas que son originadas por el movimiento. Existe un
alimentación. El momento de aparición de los ataques grupo de enfermos en los que los movimientos de tipo
es variable; algunos padecen las crisis justo en el mo- inesperado provocan crisis similares a las que se pro-
mento de comenzar a comer, otros durante la alimen- ducen en la epilepsia del sobresalto. En otro grupo de
tación y otros al final de la ingesta. Es importante que individuos las crisis son originadas por movimientos sin
algunos individuos a pesar de realizarse el EEG duran- efecto sorpresa. Estos casos parecen ser menos fre-
te la comida en el laboratorio, no se detecte ningún tipo cuentes. En la infancia y en la adolescencia el diag-
de crisis, ello es debido a que en estos casos proba- nóstico diferencial debe realizarse con la coreoatetosis
blemente intervengan factores ambientales que son paroxística cinesogénica.
difíciles de reproducir en el laboratorio de electroence- En los ancianos ha sido frecuente encontrar crisis
falografía. inducidas por el movimiento sin efecto sorpresa como
La epilepsia de la alimentación muestra una pre- forma de presentación de una hiperglucemia no
ponderancia en el sexo masculino y los estudios lleva- cetósica. En estos casos las crisis se tratan con insulina
dos a cabo refieren una relación que va de 6: 1 a 15:2 para corregir la hiperglucemia, habitualmente con una
a favor del sexo masculino. Entre 60 y 80 % de los excelente respuesta.
casos se inician durante la segunda década de la vida.
Ha sido reportada, además, una elevada incidencia fa-
miliar. Se han descrito 2 variedades de crisis relacio- Epilepsia inducida por agua caliente
nadas con la alimentación: crisis parciales complejas
La primera descripción de este tipo de epilepsia re-
localizadas a nivel del lóbulo temporal y crisis genera-
fleja se debe a Allen en 1945, quien la describió en un
lizadas de tipo atónico o tónico en los que es posible
niño de 10 años con episodios de rigidez, pérdida de la
descubrir una probable causa sintomática. En la se-
conciencia y mirada fija cuando se le introducía en la
miología de las crisis se observa muchas veces una
bañera con agua caliente. Desde entonces se han re-
afectación opercular con movimientos de masticación,
ferido más 600 casos en la literatura. Aunque existen
sialorrea y deglución.
El mecanismo fisiopatogénico engloba fenómenos reportes de este trastorno en diferentes partes del
propioceptivos procedentes de las áreas sensoriales mundo, lo cierto es que existe un agrupamiento de los
bucolinguales, estímulos emocionales, estímulos pro- casos en el estado de Karnataka en el sur de la India,
cedentes de los órganos digestivos y aspectos psicoló- donde representa entre el 57, 7 y el 73,2 % de todas las
gicos. La sintomatología de la epilepsia de la epilepsias reflejas. Estas tasas tan altas pueden expli-
alimentación refleja disfunción al nivel de la amígdala. carse por factores genéticos o por los hábitos higiéni-
Experimentalmente la estimulación repetitiva de la cos de la población hindú, en la que es costumbre verter,
amígdala a baja intensidad desarrolla susceptibilidad a directamente sobre la cabeza, cuencos de agua calien-
producir convulsiones, por lo que es concebible una te con la creencia de que el baño es tanto más benefi-
sensibilidad individual. La estimulación repetitiva y cró- cioso cuanto más elevada sea la temperatura del agua
nica de la amígdala durante la comida desencadena y cuanto más rápido se vierta.
descargas que se manifiestan con crisis relacionadas La epilepsia inducida por agua caliente muestra
con la alimentación predominio en el sexo masculino. Se inicia usualmente
El control de este tipo de crisis reflejas es difícil y en las 2 primeras décadas de la vida y existe una histo-
los fármacos más eficaces hasta la fecha parecen ser ria familiar del trastorno entre el 7 y el 15 % de los
las benzodiacepinas. También se han reportado resul- casos. Aproximadamente el 7 % de los pacientes tie-
tados satisfactorios con el uso de la carbamazepina y nen historia de convulsiones febriles. Las crisis parcia-
la administración de una dosis de clobazam antes de les complejas constituyen entre el 67 y 80 % de todos
las comidas. los tipos de ataques. El electroencefalograma es nor-
mal en la mayor parte de los enfermos o muestra cam-
Epilepsia refleja producida por estímulos bios difusos no específicos.
La fisiopatología de la epilepsia por agua caliente es
propioceptivos
desconocida. A diferencia de otros tipos de epilepsia
Ha sido un tema bastante debatido la existencia de refleja, requiere un complejo estímulo táctil y térmico.
un grupo de pacientes cuyas crisis epilépticas son pro- El hecho de que las crisis aparezcan en un corto perío-
do tras el contacto con el agua caliente -entre 30 se- Aunque este tipo de crisis no es exclusivo de la in-
gundo y 2 minutos-, indica que el estímulo táctil es más fancia, la mayoría de ellas ocurren durante la primera
importante que el cambio térmico que se produce en década de la vida. Los automatismos y las crisis par-
las estructuras internas del encéfalo. Además, las cri- ciales complejas con o sin generalización secundaria
sis solo se inducen a una determinada temperatura del son los tipos más característicos, y en un tercio de los
agua, entre 37 y 48 grados centígrados, lo que coincide casos se preceden de auras complejas, tales como,
con la respuesta fisiológica de los termorreceptores de sensación vertiginosa, visual, auditiva o psíquica.
la piel, que en el hombre, presentan una descarga máxi- El examen neurológico y el electroencefalograma
ma con temperaturas entre 32 y 45 grados centígra- interictal son habitualmente normales en la mayoría de
dos, y disminuye por encima de 45 grados centígrados los enfermos. En los pocos casos en los que se ha
o con el frío. Además, las crisis se producen más fre- conseguido realizar un EEG ictal, se han objetivado
cuentemente al verter agua sobre la cabeza que sobre descargas paroxísticas difusas, generalmente con pre-
otra parte del cuerpo, lo que puede deberse a que las dominio sobre el hemisferio izquierdo y en un menor
áreas corticales que representan la sensibilidad de cada número de enfermos, alteraciones paroxísticas focales,
zona corporal son diferentes. localizadas casi siempre en los lóbulos temporales. Los
estudios de neuroimagen son normales.
Una lesión estructural en el lóbulo temporal ha sido
Como es la familia quien refiere las crisis y no se
sugerida como la base del trastorno, pero esto no ha
objetivan alteraciones en los electroencefalogramas
sido demostrado hasta el presente. También se ha
interictales, no es infrecuente plantearse la duda de si
planteado que el hipotálamo pudiese estar implicado, lo
realmente se trata de crisis epilépticas o de un síncope
que tampoco ha sido confirmado hasta el momento.
vasodepresor secundario a la temperatura elevada del
Estudios experimentales en animales sugieren que las agua. Sin embargo, durante las crisis reflejas no se
crisis pueden ser el resultado de la exposición repetida producen cambios en la frecuencia cardíaca, en la pre-
de la cabeza al agua caliente a la temperatura de 45 sión sanguínea ni en el EEG. La posibilidad de crisis
grados, fenómeno que ha sido denominado kindling psicógenas se excluyen, ya que la mayor parte de los
hipertérmico. Experimentos en pacientes y sujetos con- enfermos son niños pequeños.
troles indican que puede existir una susceptibilidad in- El tratamiento más lógico consiste en evitar el fac-
dividual y también un mecanismo anormal en el control tor desencadenante de las crisis, es decir, suprimir el
de la temperatura. baño con agua caliente. Esto no siempre resulta fácil
Ulla et al., observaron como ratas sometidas a un en todos los casos, pues se conoce que existe una ten-
chorro de agua caliente a temperatura de 50-55 gra- dencia compulsiva de algunos enfermos con cualquier
dos centígrados sobre sus cabezas, sufrían ataques tipo de epilepsia refleja a inducirse las crisis. En el caso
paroxístico similares a los que aparecen en individuos de esta epilepsia, entre el 10 y el 30 % de los individuos
con epilepsia por agua caliente, y detectaron descar- que la padecen refieren una sensación extremadamente
gas hipersincrónicas en el hipocampo mediante elec- placentera al autoinducirse las crisis. La carbamacepina
trodos profundos. Otros autores han obtenido, mediante y la fenitoína han demostrado ser los fármacos
estimulación eléctrica de la amígdala cerebral en el antiepilépticos más efectivos para el control de las cri-
mono, episodios compatibles con crisis parciales com- sis, también han sido utilizados con éxito el fenobarbital
plejas, con disminución del voltaje en el EEG, cambios y la primidona.
vasomotores y disminución de 0,5 grados centígrados El pronóstico de este tipo de epilepsia parece ser
de la temperatura de la sangre arterial. bueno, pero se ha comprobado que entre el 25 y el
La alta incidencia de este tipo de epilepsia refleja en 38 % de los enfermos desarrollan otro tipo de epilepsia
el sur de la India la existencia de factores genéticos en 1 a 3 años, sin que se haya podido identificar ningún
evidentes, aunque el patrón de herencia parece ser factor de riesgo que prediga esta evolución, por lo que
multifactorial. Entre los casos de epilepsia por agua la mayoría de los autores preconizan el tratamiento
caliente descritos en la India, entre 18 y 30 % presen- farmacológico. Por otra parte, es posible la desapari-
tan antecedentes familiares de convulsiones, y de es- ción espontánea de las crisis.
tos, el 50 % presentaba epilepsia por agua caliente.
Los enfermos con epilepsia por agua caliente presen-
Epilepsia refleja autoinducida
tan características similares relacionadas con, la edad,
sexo, los factores precipitantes, el tipo de crisis y la El primer reporte de la literatura se debe a Radovic
respuesta al tratamiento. et al., en 1932. Este autor describió un paciente que se
230 Epilepsia
provocaba las crisis mediante excitación óptica produ- Epilepsia refleja inducida por la música
cida por los rayos del sol. Desde entonces este trastor-
Constituye un tipo raro de epilepsia refleja, aunque
no es reconocido como una entidad clínica. La mayoría
existen varios casos descritos en la literatura. Critchley,
de los casos corresponden a pacientes que se provo- en 1937, describió 11 casos y refirió la existencia de
can las crisis mirando el sol o con luz brillante o mo- otros 9 pacientes. Newman y Saunders, en 1980, refi-
viendo una de sus manos frente a los ojos. El parpadeo rieron que existían en la literatura médica un total de
y el cierre de los ojos, así como la desviación forzada 76 casos descritos.
de la mirada son estímulos que también actúan como El comienzo de las crisis suele ocurrir durante la
precipitantes de las crisis. Otro método empleado por vida adulta. Las crisis generalmente se desencadenan
algunos enfermos es la hiperventilación. por un tipo determinado de música. Se considera que
La epilepsia autoinducida es un trastorno raro. La el aspecto emocional desempeña un papel muy impor-
edad de inicio de los casos reportados está entre 1 y tante en este tipo de crisis reflejas. Las crisis más fre-
52 años, con un ligero predominio del sexo femenino. cuentes son las parciales complejas, puede existir
Mucho de los pacientes con esta epilepsia presentan generalización secundaria. En la mayoría de los enfer-
cierto grado de retraso mental. Las crisis pueden ser mos es posible determinar la presencia de descargas
de tipo variable. Se describen crisis tonicoclónicas ge- paroxísticas al nivel del lóbulo temporal.
neralizadas, ausencias, mioclónicas y crisis parciales La especificidad del estímulo que desencadena las
crisis es en ocasiones muy llamativa, existen casos que
complejas. Han sido descritos pacientes con varios ti-
solo presentan crisis al escuchar el tañido de una cam-
pos de crisis. El electroencefalograma de base mues-
pana, mientras que en otros pacientes los episodios son
tra diferentes patrones, tales como, punta-ondas determinados por una pieza musical particular. En la
temporales, o polipunta-ondas generalizadas. Los prin- epilepsia refleja inducida por la música está afectado
cipales métodos de autoinducción de las crisis han sido probablemente el sistema límbico del cerebro que es
movimientos ondulantes de una mano delante de los donde se integra el nivel emocional de la música. Aun-
ojos, parpadeo, observar la televisión, la visión de pa- que la efectividad del estímulo está estrechamente re-
trones, etc. En algunos enfermos se observa más de lacionada con el impacto emocional, la música
un método de autoinducción. presumiblemente actúa como factor desencadenante,
El movimiento de la mano produce un patrón inter- activando un foco ya existente, quizás a través del es-
mitente entre 1 y 15 flashes por segundos. Se conside- tablecimiento de una respuesta condicionada. La res-
ra que una frecuencia de 15 flashes por segundo es la puesta al tratamiento de estos enfermos es buena, en
más efectiva de las frecuencias para provocar una especial la respuesta a la carbamacepina y al ácido
descarga anormal. Otros pacientes inician las descar- valproico.
gas por el cierre de los ojos. El porqué algunos pacien-
tes deliberadamente se provocan crisis permanece sin Consideraciones finales
explicación. Muchos de ellos se sienten atraídos
compulsivamente por la luz y algunos de ellos mues- Las epilepsias reflejas son relativamente frecuen-
tran una conducta anormal. Los factores psicológicos tes. Su reconocimiento depende de una correcta
y las situaciones de tensión tienen una influencia en la anamnesis, un estudio EEG dirigido y el establecimien-
conducta de los enfermos. Se ha observado que algu- to de una adecuada relación médico-paciente, dado que
nos de estos enfermos presentan dificultades en su muchas veces resulta muy difícil y complicado identifi-
comportamiento social y en el aprendizaje. car el carácter reflejo de las crisis en un enfermo de-
La epilepsia autoinducida es muy difícil de tratar. terminado. La identificación del carácter reflejo de las
Los fármacos antiepilépticos: valproato, benzodiace- crisis contribuye a su control, de tal manera que
pinas y etosuximida, que suprimen la respuesta algunos enfermos con epilepsia farmacorresitente se
fotosensitiva controlan las crisis autoinducidas pueden controlar con la supresión del factor desenca-
visualmente. El clonazepam es el que mejor resultado denante.
ha producido. El uso de espejuelos oscuros ha demos- Mucho se ha avanzado en los últimos años en el
trado ser útil para suprimir las crisis. La psicoterapia conocimiento de la fisiopatogenia de las epilepsias re-
ha sido utilizada con resultados variables en estos flejas, en especial en el aspecto de su probable base
sujetos. genética, pero aún queda mucho camino por andar.
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234 Epilepsia
Capítulo 12
CONVULSIONES FEBRILES
Introducción Definición
Las convulsiones febriles (CF) constituyen un gru- Existen diversos criterios para definir las convulsio-
po heterogéneo de crisis epilépticas que tienen en co- nes febriles. En 1980, el Instituto Nacional de Salud de
mún el estar provocadas por fiebre y difieren por la los Estados Unidos de Norteamérica definió por con-
edad de comienzo, semiología clínica, aspectos senso como una CF: " un evento en la infancia o la
genéticos, eventual recurrencia, pronóstico y tratamien- niñez temprana que ocurre habitualmente entre los 3
to. Son la causa más frecuente de convulsiones en el meses y los 5 años de edad, asociado a fiebre, pero sin
niño. La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) evidencia de infección intracraneal o una causa defi-
las incluye en el capítulo de Síndromes Especiales. La nida para la crisis". En el año 1993 la Comisión de
mayoría de las convulsiones febriles son simples por Clasificación y Terminología de la ILAE estableció
su naturaleza, sin embargo, aquellas de comienzo focal, como concepto de CF, "una convulsión que ocurre en-
tre 1 mes y los 5 años de edad, asociada a enfermedad
duración más allá de 15 minutos o aquellas que recurren
febril no causada por infección del sistema nervioso
en 24 horas dentro de la misma enfermedad febril son
central, sin ataques neonatales previos o convulsiones
consideradas de naturaleza compleja.
previas no provocadas y no reúne los criterios para
Las convulsiones febriles son de patogenia desco-
clasificarla como una convulsión aguda sintomática".
nocida, aunque los factores genéticos juegan un papel
Está bien claro que ambas definiciones solo difieren en
fundamental, donde la susceptibilidad familiar es im-
el límite inferior de edad, 3 meses contra 1 mes res-
portante. Afectan entre 2 y 5 % de todos los niños y el
pectivamente, y ambas no excluyen niños con afecta-
hecho de que la mayoría de las crisis tengan un carác- ción neurológica previa. Por tanto una convulsión febril
ter benigno y se asocien a enfermedades virales de puede ocurrir en niños con afectación neurológica pre-
pronóstico favorable hace que su diagnóstico cobre via, tal como parálisis cerebral o retraso en el desarro-
importancia. Es necesario que el niño sea evaluado llo psicomotor. Se descartan también las convulsiones
inmediatamente para reducir la ansiedad de los fami- asociadas con fiebre causadas por infecciones que li-
liares e identificar rápidamente la causa de la fiebre. beran neurotoxinas como, el exantema súbito, la
Es esencial excluir las infecciones del sistema nervio- shiguelosis y la brucelosis, aunque este es un tema de
so central como causa de fiebre y si existe duda reali- discusión hasta el presente.
zar la punción lumbar (PL) para descartar estas. Aunque el precursor esencial de una convulsión fe-
Aunque la relación entre fiebre y convulsiones fue bril es necesariamente la fiebre, esta definición carece
documentada por Hipócrates tan tempranamente en el de un criterio específico sobre la temperatura a la que
siglo V antes de Cristo no fue hasta el año 1980 que debe ocurrir la crisis para considerarla de tipo febril.
las convulsiones febriles fueron reconocidas como en- Durante años se ha propuesto como criterio diagnósti-
tidad clínica y separadas de otros tipos de convulsio- co para una convulsion febril simple (CFS), una tem-
nes en la niñez. peratura axilar de 38 o más de 37,8 grados centígrados,
Convulsiones febriles 235
pero aún no existe un consenso generalizado. En nues- Cuadro 12.1. Factores de riesgo de las convulsiones febriles
tro país la definición de CF aceptada por el Capítulo
Para la primera convulsión febril
Cubano de la Epilepsia es la recomendada por la ILAE. Antecedentes familiares de convulsiones febriles
Fiebre muy elevada
Hiponatremia
Epidemiología Retraso madurativo
Alta hospitalaria neonatal mayor o igual a 28 días
Las convulsiones febriles es la causa más común Asistencia temprana a la guardería
de convulsiones en el niño y una causa frecuente de Para la recurrencia
admisión de urgencia en los hospitales pediátricos. Entre Antecedentes familiares de epilepsia
el 2 y el 5 % de los niños en Europa y los Estados Edadtemprana, menor o igual a 18 meses
Unidos de Norteamérica padecen una convulsión fe- Antecedentes familiares de convulsiones febriles
Temperatura baja de la fiebre en la primera convulsión febril
bril ante de los 5 años de edad. En los países en vías de
Breve duración de la fiebre en la primera convulsión febril
desarrollo los estudios epidemiológicos indican cifras
más elevadas; por ejemplo, un reciente estudio realiza- Para el desarrollo de epilepsia posterior
do en la India sugiere que más de el 10 % de los niños Anomalías paroxísticas en el EEG tras la primera convulsión
en ese país padecen de convulsiones febriles. Las CF febril
Primera convulsión febril compleja
se presentan en ambos sexos, pero existe un ligero Antecedentes familiares de epilepsia
predominio en varones, lo que para algunos se debe a Desarrollo psicomotor anormal antes de la primera convulsión
la maduración más temprana que ocurre en los niños febril
del sexo masculino. También se ha planteado que los
niños de la raza negra son más susceptibles de
padecerlas, pero esto último no está bien confirmado.
Convulsiones febriles simples
El 60 % de los niños presentan la primera convul-
sión febril en el segundo año de vida; el 25 % en el Las convulsiones febriles simples (CFS) están ca-
primer año; es excepcional por debajo de los 6 meses racterizadas por crisis generalizadas, que pueden ser
y rara por encima de los 4 años. Se han señalado algu- tonicoclónicas, tónicas y atónicas. Son de duración in-
nos factores de riesgo para padecer una primera con- ferior a los 15 minutos, pero por lo general duran 2 ó 3
vulsión febril, tales como, los antecedentes familiares minutos, a veces menos, y ocurren tan solo una vez al
de CF y la fiebre muy elevada El modo preciso de inicio del período de fiebre, en un niño con examen
herencia es desconocido. Han sido propuestos otros neurológico normal y temperatura superior a los 38
factores de riesgo, pero son estimados dudosos, entre grados centígrados. El período posictal es breve y du-
ellos están, el alta hospitalaria neonatal posterior a los rante este no existen signos de focalización neurológica.
28 días, el retraso madurativo, la asistencia temprana a La mayoría de las convulsiones febriles son simples en
las guarderías y la hiponatremia. su naturaleza y los niños con CFS forman relativamen-
te un grupo homogéneo. Constituye el 75 % de todas
las CF observadas en la infancia.
Cuadro clínico y fenotipos clínicos
Las convulsiones febriles son habitualmente la úni- Convulsiones febriles complejas
ca enfermedad del niño, y generalmente un trastorno Una convulsión febril compleja (CFC) es una
autolimitado a los primeros años, pero en ocasiones es convulsión con una o más de las siguientes caracte-
la primera manifestación de síndromes epilépticos es- rísticas: 1. - Comienzo focal o demostración de mani-
pecíficos. Es imprescindible para el médico, en espe- festaciones focales durante el ataque o que el episodio
cial, para aquellos que brindan su atención a los niños, sea seguido por un déficit neurológico. 2. - Duración
conocer desde el principio los factores que pueden servir prolongada, más de 15 minutos o recurrencia de las
de sospecha de estos síndromes, es decir, los diferen- crisis dentro de las primeras 24 horas durante la mis-
tes fenotipos clínicos que pueden adoptar las convul- ma enfermedad febril. 3. - Afectación previa de las
siones febriles y que tienen una connotación diferente funciones neurológicas, tales como parálisis cerebral o
a la de las convulsiones febriles simples, tanto para el retraso del desarrollo psicomotor. Entre el 8 y el 35 %
tratamiento como para el pronóstico (cuadro 12.1). de las convulsiones febriles son complejas. Dado que
236 Epilepsia
una CFC puede tener uno o más síntomas asociados Epilepsia mioclónica grave de la infancia
como comienzo focal, duración prolongada o múltiples
La epilepsia mioclónica severa de la infancia es una
crisis, los niños con CFC forman un grupo heterogé-
de las epilepsias más grave dentro del grupo denomi-
neo de pacientes.
nado epilepsias catastróficas de la niñez y se ha des-
crito en este texto de manera exhaustiva en el capítulo
Síndrome hemiconvulsión-hemiplejía "Epilepsias catastróficas", por lo que solo nos limitare-
mos en este capítulo a establecer su estrecha relación
El síndrome hemiconvulsión-hemiplejía (SHH) se
con las convulsiones febriles. La Comisión para la Cla-
caracteriza por una crisis de más de 30 minutos de
sificación y Terminología de la ILAE la incluye dentro
duración -estado de mal convulsivo unilateral-, seguido
del apartado de "Epilepsias y síndromes epilépticos in-
de una hemiplejía que puede ser transitoria o adoptar
determinados respecto a la localización, con crisis ge-
carácter permanente. Su frecuencia es baja y ha dis-
neralizadas y focales.
minuido aún más tras la introducción del diazepam, tanto
Fue descrita por primera vez por Charlotte Dravet,
rectal como intravenoso, en el tratamiento de las con-
que la destacó como una forma de epilepsia resistente
vulsiones agudas. En el 30 al 70 % de los casos con
al tratamiento, de comienzo temprano en la infancia y
SHH se presentan más tardíamente crisis epilépticas:
con ciertos rasgos similares al síndrome de Lennox-
síndrome hemiconvulsión-hemiplejía- epilepsia (SHHE),
Gastaut, del que se diferencia, fundamentalmente, por
caracterizado fundamentalmente por crisis complejas,
la ausencia de crisis tónicas y su inicio más temprano.
está implicado en un alto porcentaje en la epilepsia del
La Liga Internacional Contra la Epilepsia en la pro-
lóbulo temporal, cuya causa fundamental es la escle-
puesta de clasificación del año 2001 propone denomi-
rosis temporal mesial (cuadro 12.2).
narla como síndrome de Dravet en honor y honra a la
Cuadro 12.2 Fenotipos clínicos de las convulsiones febriles
doctora Charlotte Dravet a quien, como hemos men-
cionado con anterioridad, se debe la identificación clí-
Fenotipos Características clínicas nica de la enfermedad.
La identificación de este proceso ha tomado varios
Convulsión febril simple Crisis convulsivas generalizadas
años en su conceptualización y reconocimiento. En la
Breve duración
Fiebre elevada actualidad es posible identificar un gran número de casos
Convulsión febril compleja Duración mayor de 15 minutos con las características clínicas y electroencefalográficas
Carácter focal que definen este síndrome: comienzo en el primer año
Recidiva en 24 horas de la vida, con crisis febriles generalizadas o focales,
Síndrome HH Estado de mal unilateral
Hemiplejía posterior transitoria/
en pacientes con desa-rrollo normal y ausencias de
permanente factores causales, desarrollo normal previo al inicio de
Frecuente epilepsia posterior las crisis, gran variedad de los fenómenos ictales en el
Epilepsia mioclónica severa Inicio de las CF entre los 4 y 8 transcurso de la evolución, resistencia precoz al trata-
de la infancia meses
miento, electroencefalograma normal al inicio de las
Recurrencia 4 a 6 semanas
Frecuente carácter focal crisis con deterioro posterior, fotosensibilidad precoz y
Antecedentes familiares de CF o deterioro cognitivo progresivo con ataxia y pirami-
epilepsia dalismo.
Escasa elevación de la fiebre Es un trastorno poco frecuente. Su incidencia se ha
Convulsión febril y epilepsia CF recurrente posterior a los 6
generalizada años
estimado alrededor de 1: 40 000 niños menores de 7
Aparición en el 6to. año de epi- años. Yakoub et al., plantean que la incidencia está
lepsia generalizada entre 1: 20 000 y 1: 30 000. Otros autores señalan una
Antecedentes familiares frecuen- prevalencia entre el 6 y el 7 % de todas las epilepsias
tes (AD)
del niño menor, aunque estos datos son recogidos en
Epilepsia mioclonicoastática Crisis febriles prolongadas
(síndrome de Doose) Antecedentes familiares de con- centros de referencia de epilepsia. En todas las des-
vulsiones febriles o alteraciones cripciones, generalmente, se señala que existe una
del EEG mayor incidencia en individuos del sexo masculino que
Crisis mioclónicas o el femenino con una proporción de 2:1. La incidencia
mioclonicoastáticas
de epilepsia o de convulsiones en los familiares, en es-
pecial, convulsiones febriles, oscila entre 15 y 20 %.
Singh et al., encuentran epilepsia en el 16 % de los llazgos electroencefalográficos, permiten diferenciar la

hermanos y el 8 % de los padres de niños con este epilepsia mioclónica grave de la infancia, del síndrome
trastorno, el fenotipo más común es las crisis febriles de Lennox-Gastaut.
simples, seguidas por las crisis febriles plus y la epilep- Apenas aparecen las crisis mioclónicas se observa
sia parcial. Otros trabajos describen antecedentes fa- un deterioro de las funciones neurológicas y cognitivas
miliares de crisis febriles con ausencia infantil. del paciente. El niño muestra una conducta irritable,
La primera crisis es de tipo clónico, generalizada o hiperactiva y oposicionista, con dificultad para prestar
unilateral y en la generalidad de los casos suele preci- atención. Los progresos en el lenguaje se estancan y
pitarse con la fiebre o aparecer esta poco después, se produce un evidente retraso de las funciones moto-
aunque en la mayoría de las ocasiones no se asocia
ras, con marcha inestable, caídas frecuentes y pérdida
con fiebre elevada, lo que puede ser un indicio para la
de la motricidad fina. Los movimientos de los miem-
sospecha precoz del síndrome. Las crisis suelen ser
bros se hacen dismétricos y aparecen signos de
breves, aunque también pueden prolongarse durante
piramidalismo. En esta etapa la fiebre es todavía un
varios minutos. La edad de la primera crisis está entre
los 4 y 8 meses, con un promedio de 6 meses. Pocos factor desencadenante importante de las crisis, aun-
días o semanas después, es habitual que las crisis re- que suelen observarse crisis sin la existencia de fiebre.
aparezcan con las mismas características y no pocos La fase catastrófica del síndrome de Dravet sigue a
la cataloguen como crisis febriles simples, lo que es la anterior, en la cual las adquisiciones neurológicas y
apoyado porque el electroencefalograma tanto de vigi- cognitivas sufren un deterioro importante. El inicio de
lia o sueño es rigurosamente normal, pero un aspecto esta fase coincide con una disminución, tanto de las
que nos debe alertar sobre este síndrome es que el crisis parciales, que llegan a desaparecer, como de las
tratamiento con diazepam rectal o intravenoso es in- crisis mioclónicas. Sin embargo, la fiebre sigue desem-
efectivo. Posteriormente las crisis febriles alternan peñando un factor preponderante en el desencadena-
con crisis afebriles y en ocasiones la fiebre se expresa miento de las crisis. En general, la etapa catastrófica
poco o aparece con posterioridad a la crisis convulsiva, del síndrome comienza entre los 6 y 12 años. En la
como si se tratase de un fenómeno vegetativo. mayor parte de los enfermos existe un retraso mental
A partir del segundo año se inicia la fase catastrófi- grave, que requiere de enseñanza especial. El lenguaje
ca cuando las crisis son más frecuentes y muestran es pobre y escaso y la ataxia y la actividad motriz está
semiología diferente, especialmente de tipo mioclónico tan afectadas que impide la participación de estos ni-
y se hacen refractarias a todo tratamiento, se presen- ños en las actividades de grupo.
tan a todo lo largo del día y pasan a ser focales, atónicas, La epilepsia mioclónica grave de la infancia consti-
crisis versivas con automatismo y de duración prolon- tuye el fenotipo más grave de las epilepsias generali-
gada. En ocasiones, duran varios minutos con aparen- zadas con convulsiones febriles plus, en la cual se han
te conservación de la conciencia, pueden llegar a descrito diversas mutaciones en el gen SCNA1A de la
producir caídas del niño o de los objetos que lleve en la subunidad á1 del canal de Na+ dependiente de voltaje,
mano. Otras veces son tan leves que pueden pasar localizado en el cromosoma 2q24.
inadvertidas si no se observan con cuidado. Es posible Las formas clásicas de la epilepsia mioclónica gra-
que falten las mioclonias masivas, aunque estas for- ve de la infancia no son difíciles de diferenciar, aun en
mas se aceptan constituyen parte del síndrome. Pue-
sus etapas iniciales. Sin embargo, la distinción inicial
den aparecer otros tipos de crisis, como ataques
con las crisis febriles simples puede ocasionar duda si
parciales complejos con atonía, crisis versivas y crisis
la primera convulsión febril del síndrome es tardía, es
de automatismos orobucales. Se observan con mayor
decir, se produce entre los 8 y 11 meses, y además es
frecuencia ausencias complejas con mioclonias
erráticas de hombros y párpados, muy prolongadas, breve y generalizada. Algunos aspectos pueden ayu-
con estado epiléptico no convulsivo. Este cuadro es darnos a aclarar que estamos en la fase inicial del sín-
muy sensible a los cambios de luz ambiental, lo que drome; estos son; la presencia temprana de la crisis
desencadena las crisis con gran frecuencia. Es posible febril, la repetición de las crisis a pesar de la profilaxis
encontrar crisis tonicoclónicas parciales o secundaria- con diazepam rectal, la existencia de focalidad y de
mente generalizadas, y excepto las crisis tónicas, se episodios clónicos, los cuales no se observan en las
pueden observar todos los tipos de crisis. El hecho de crisis febriles simples que suelen ser tónicas o tonico-
la falta de existencia de crisis tónica, unido a los ha- clónicas.
238 Epilepsia
Convulsiones febriles y epilepsias subunidad ?2 del receptor GABAA (gen GABRG2)

generalizadas en una familia, que afecta a un residuo localizado en el
bucle extracelular de los segmentos transmembrana
Este cuadro clínico fue descrito originalmente por M2 y M3, lo que origina un déficit funcional en forma
Scheffer y Berkovic para designar un grupo de niños de reducción de la amplitud de las corrientes activadas
en los que las convulsiones febriles ocurren después por el GABA.
de los 6 años o se acompañan de crisis epilépticas en Los hallazgos electroencefalográficos en estos tras-
años posteriores. Han sido descrito en este libro en el tornos están constituidos habitualmente por descargas
capítulo "Canalopatías epilépticas", por lo que solo tra- de punta-onda o polipunta-onda de 3 Hz o más rápi-
taremos este síndrome brevemente. das. La morfología de estas descargas es más irregu-
La primera familia fue descrita en 1997, y se trata- lar y asimétrica que en la epilepsia ausencia de la infancia
ba de un cuadro donde se asociaban convulsiones fe- y juvenil y que en la epilepsia mioclónica juvenil.
briles plus con crisis tonicoclónicas generalizadas, crisis El diagnóstico de este síndrome debe basarse en los
mioclónicas, ausencias, crisis atónicas, epilepsia aspectos cronológicos, duración mayor a 6 años de las
mioclonicoastática y crisis parciales. Esta heteroge- crisis, historia de fenotipos familiares similares, pro-
neidad genética fue confirmada posteriormente en otras nóstico no tan bueno como en las CFS y ausencia den-
muchas familias, al mismo tiempo que se aislaron los tro de los fenotipos familiares, en general, de trastornos
genes de este síndrome. La primera descripción defi- epilépticos severos.
nió el síndrome con herencia compleja y fenotipo hete-
rogéneo, ligado al cromosoma 19q en algunas familias,
en la que la transmisión es autosómica dominante y en Epilepsia mioclonicoastática
las que se encontró una mutación de un gen de la
En la epilepsia mioclonicoastática (EMA) la des-
subunidad â1 del canal de sodio dependiente de volta-
cripción inicial fue realizada por Doose en 1970, quien
je (SCN1B). Hasta la fecha se han aislados 3 genes
inicialmente describió este síndrome como epilepsia
responsables de este trastorno.
centroencefálica mioclonicoastática, especificó que los
La epilepsia generalizada con convulsiones febriles
casos prototípicos tenían crisis mioclonicoastáticas
plus tipo I, descrita en las primeras familias ya mencio-
como crisis cardinales en ausencia de trastornos orgá-
nadas con anterioridad, que Wallace et al. la
nicos y una alta incidencia de crisis o un patrón
cartografiaron en el cromosoma 19q13.1, donde iden-
encefalográfico en sus familiares, y la catalogó como
tificaron una mutación en la subunidad ?1 del canal de
una trastorno de base genética. Este autor señaló que
sodio dependiente de voltaje (SNC1B). Esta mutación
afecta a la cisteína e interfiere con la capacidad de la se trataba de una forma de epilepsia generalizada
subunidad â1 de modular la cinética de la entrada del idiopática; más tarde, en 1987, el propio Doose y Baier
canal. Un segundo locus fue descrito por Baulac et al., plantearon que probablemente se trataba de una for-
en el cromosoma 2q21-q33, que afecta igualmente la ma no idiopática de epilepsia al encontrar en el 16 %
subunidad â1 del canal de sodio dependiente de voltaje. de sus casos anormalidades como retraso mental y
La epilepsia generalizada con convulsiones febriles factores de riesgo de epilepsia en la historia pasada
plus tipo 2, cuya alteración fue cartografiada por entre sus enfermos. Ellos apuntaron que el daño cere-
Escayg et al. en el cromosoma 2q21-q33, donde iden- bral podía haber desencadenado las crisis o podía ser
tificaron mutaciones en la subunidad á , en el gen una manifestación intermedia similar a como ocurría
SCN1A -conformando la mutación Thr875Met-, en las en las epilepsias sintomáticas. En 1992 Doose estable-
familias previamente descritas por Moulard con locali- ció los siguientes criterios, que constituyen la base para
zación en el loci cromosómico 2q24-q33 y la mutación la clasificación de este síndrome por la ILAE.
Arg1648His, que reduce la tasa de inactivación del 1. Predisposición genética: elevada incidencia de cri-
SCN1A, lo que provoca un incremento del flujo de sodio sis o un patrón genético electroencefalográfico
hacia el interior de la neurona y por tanto, un aumento en los familiares de estos enfermos.
de la excitabilidad neuronal en el sistema nervioso 2. Desarrollo normal y ausencia de déficits neuroló-
central gicos antes del comienzo de las crisis.
La epilepsia generalizada con convulsiones febriles 3. Crisis caracterizadas por mioclonias generaliza-
plus tipo 3, en la cual Baulac et al. identificaron en el das, astáticas o mioclonicasastáticas, ausencias bre-
cromosoma 5q34 una mutación Lys289Met en la ves o tonicoclónicas generalizadas.
4. Ausencias de crisis tónicas o ataques tónicos de crisis atónicas son tan breves y confirman la pérdida
caída, excepto en casos aislados con curso desfa- de la conciencia, con recuperación inmediata después
vorable. del episodio, sin que exista sufrimiento posictal.
5. Patrón electroencefalográfico primariamente ge- La tercera parte de los enfermos con EMA experi-
neralizado, con espigas y ondas, fotosensibilidad y mentan estado de mal epiléptico no convulsivo, el cual
ritmo de 4 a 7 Hz, con ausencia de actividad consiste en un estado de apatía o estupor con sacudi-
multifocal en el electroencefalograma. das irregulares de la cara y las extremidades que pue-
den durar de algunas horas a días. Dos tercios de los
La causa de la EMA es desconocida. Doose señaló casos se inician con crisis tonicoclónicas generaliza-
la importancia de los factores genéticos y afirmó que das febriles o afebriles y el 40 % de los enfermos pre-
se trataba de un trastorno con herencia poligénica sentan crisis tonicoclónicas generalizadas durante el
multifactorial, al demostrar que el 32 % de 107 casos curso de la enfermedad. Como regla general las crisis
descritos por él, tenía una historia de convulsiones en- tónicas no se observan en los enfermos con EMA, pero
tre los familiares de primer grado. Guerrini et al. con- en los casos severos cuando la enfermedad adopta un
firmaron, que el 39 % de sus pacientes tenían familiares curso progresivo aparecen espasmos tónicos que pro-
con epilepsia o convulsiones febriles. Las epilepsias vocan crisis de caídas
observadas en los familiares consistían en crisis Alrededor del comienzo, la actividad del EEG es
tonicoclónicas generalizadas afebriles o febriles y me- normal o solo muestra un ritmo delta anormal y una
nos frecuentemente epilepsia ausencia, epilepsia actividad rítmica occipital a 4 Hz. Descargas
mioclónica juvenil u otro tipo de epilepsia generalizada. paroxísticas de punta-ondas o polipunta-ondas son de-
La edad de comienzo de las crisis va de 7 meses a los tectadas tardíamente al comienzo de las crisis
6 años de edad. El 24 % ocurre dentro del primer año tonicoclónicas generalizadas y más frecuentemente
y el 94 % en los primeros 5 años. Las crisis iniciales cuando aparecen crisis generalizadas menores. Los
son, tanto de tipo generalizadas tonicoclónicas febriles pacientes con crisis atónicas o mioclonicoastáticas
o tonicoclónicas afebriles como mioclónicas o muestran un electroencefalograma con punta-ondas de
mioclonicoastáticas. Cada uno de estos tipos ocurre 2 a 3 Hz. Las puntas epilépticas focales son raramente
en un tercio de los enfermos. observadas. Estas descargas epilépticas son activadas
Las crisis mioclónicas, mioclonicoastáticas o las por el sueño y la fotoestimulación. El EEG ictal de las
atonicoastáticas son los tipos principales que se ob- crisis mioclónicas, mioclonicoastáticas y atonicoastá-
servan en la EMA. Estas crisis pueden acompañarse ticas muestra punta-ondas difusas o polipunta-ondas.
de ausencias breves. Las crisis tonicoclónicas genera- Hasta el presente no ha sido posible identificar un
lizadas pocas veces son observadas. Las crisis tónicas loci génico ni genes para la EMA, fundamentalmente
o las crisis parciales no se presentan usualmente en porque se trata de un síndrome epiléptico raro y de
este síndrome, pero pueden estar presentes tardíamente difícil diagnóstico. Sugawara et al., identificaron 2
en los enfermos con peor pronóstico o en los casos miembros en una familia japonesa con una mutación
raros donde existe una lesión focal. SCN2A. El probando tenía un fenotipo sugestivo de
Las crisis mioclónicas son súbitas, extremadamente epilepsia mioclonicoastática.
breves, con una duración aproximada entre 20 y 100 El valproato, la etosuximida y el clonazepam han
milisegundos, parecidas a un shock muscular bilateral demostrado ser efectivos para las crisis mioclónicas,
y simétrico que envuelve la cara y las extremidades. mioclonicoastáticas y atonicoastáticas. El valproato ha
La sacudida afecta también los hombros y las manos. sido escogido usualmente como el fármaco de primera
Las crisis mioclónicas generalizadas pueden ser tan línea.
violentas que suelen ser causa de caídas. Las crisis Como señala Doose en sus enfermos, se trata de un
mioclónicoastáticas provocan atonía inmediatamente síndrome no homogéneo y se incluyen en el mismo
después, una fuerte y súbita pérdida del tono, causan algunos tipos de crisis cuya manifestación fundamen-
la caída del enfermo y la ligera pérdida del tono provo- tal son los ataques de caídas. El pronóstico varía, de
ca caída de la cabeza y que las rodillas se doblen. Es- pacientes con remisiones espontáneas a casos
tos son los ataques característicos de la epilepsia extremadamentes intratables. El pronóstico de la for-
mioclonicoastática. ma generalizada idiopática con verdaderos ataques
Las crisis atonicoastáticas provocan breve pérdida mioclonicoastáticos no ha sido bien delineado, pero todo
del tono muscular, lo cual origina súbita caída de la hace presumir que es bueno. Muchos casos respon-
cabeza, con flexión de las rodillas y caída vertical. Las den excelentemente a los antiepilépticos y no presen-
240 Epilepsia
tan secuelas como el retraso mental. El pronóstico es predisposición genética. Estos aspectos lo hacen simi-
peor en aquellos enfermos que se inician con crisis lar a la EMA, pero los aspectos diferenciales son, au-
tonicoclónicas generalizadas febriles o afebriles en el sencias de crisis mioclonicoastática, presencia de crisis
primer año de la vida, y en aquellos que presentan cri- parciales complejas e intratabilidad extrema de todos
sis tonicoclónicas generalizadas prolongadas. También los casos y deterioro de las funciones mentales dentro
en los pacientes con estado no convulsivo prolongado, del primer año. Algunos casos de EMA con remisión
en edades tempranas el pronóstico es desfavorable y espontánea son reportados como epilepsia mioclónica
existe alto riesgo de demencia, ataxia y trastornos de benigna de la infancia.
la coordinación. Un diagnóstico diferencial importante dado por su
La epilepsia mioclonicoastática debe diferenciarse mal pronóstico, es la epilepsia mioclónica severa de la
de aquellas formas de epilepsias con crisis mioclónicas infancia, la cual ocurre en la temprana o mediana in-
o mioclonicoastáticas sin lesiones de daño cerebral. El fancia, y está caracterizada por crisis febriles genera-
síndrome de Lennox-Gastaut es una importante causa lizadas o que alternan con crisis lateralizadas o crisis
de confusión. Tanto la EMA como el SLG son epilep- parciales complejas seguidas de crisis mioclónicas y
sias generalizadas que comienzan en la temprana in- ausencias atípicas. Este síndrome se describe en este
fancia y muestran frecuentes crisis menores capítulo.
generalizadas. El SLG consiste en un trastorno funda- Otras epilepsias mioclónicas sintomáticas o
mentalmente sintomático mientras la EMA es consi- criptogénicas ocurren durante la infancia y la niñez y
derado un síndrome idiopático o criptogénico con un la mayoría de ellas no han sido claramente delineadas
fuerte componente genético y una historia familiar de y no están lo suficientemente clara en la clasificación
desórdenes convulsivos en más de un tercio de los ca- de La Liga Internacional contra la Epilepsia. Estas
sos. Los enfermos con EMA presentan un desarrollo epilepsias ocurren desde la infancia hasta la edad es-
normal antes del comienzo de las crisis y no existen colar con crisis mioclónicas asociadas o no a convul-
anormalidades neurológicas o enfermedades siones tonicoclónicas generalizadas. La diferencia
metabólicas o degenerativas de base. Los pacientes esencial con la EMA radica en que no se presentan
con EMA presentan fundamentalmente crisis crisis mioclonicoastáticas.
mioclonicoastáticas o astáticas o mioclónicas, pero no
crisis tónicas como es característico en el SLG. La
epilepsia parcial benigna atípica descrita por Aicardi Fisiopatología de las convulsiones
en 1982 es un importante diagnóstico diferencial. La febriles
escuela alemana ha llamado a este desorden síndrome
seudoLennox-Gastaut. Entre las epilepsias parciales La fisiopatología de las CF no ha sido bien aclarada.
idiopáticas se debe hacer el diagnóstico con la epilep- Generalmente se cree que las CF es una respuesta
sia con puntas centrotemporales, la cual se presenta dependiente de la edad de un cerebro inmaduro a la
en niños con desarrollo previo normal y que muestra fiebre. Esta afirmación está basada en el hecho de que
crisis generalizadas menores, incluyendo crisis atónicas,
la mayoría de las crisis febriles (80 al 85 %) ocurren
mioclonicoastáticas o mioclónicas y que pueden apa-
entre los 6 meses y los 3 años de edad, con una máxi-
recer formando parte de un estado de mal epiléptico
ma incidencia a los 18 meses. Aunque el mecanismo
no convulsivo. En la epilepsia parcial con puntas cen-
tro-temporales el electroencefalograma muestra pun- de este incremento de la susceptibilidad es incierto, los
ta-ondas lentas que se exageran durante el sueño y la modelos animales sugieren que existe una marcada
presencia de paroxismos rolándicos. Otro síndrome excitabilidad neuronal durante la maduración del
que debe diferenciarse de la EMA es la epilepsia cerebro.
mioclónica benigna de la infancia. Esta se trata de una Como es conocido las CF tienden a ocurrir en la
epilepsia generalizada idiopática que ocurre en niños misma familia y esta susceptibilidad genética puede
con desarrollo normal entre los 4 meses y los 3 años de ser transmitida por ambos padres. Una historia fami-
edad y se caracteriza por crisis mioclónicas generali- liar positiva de CF es encontrada en el 25 al 40 % de
zadas, pero no ocurren crisis astáticas. Este síndrome los niños que padecen CF y ha sido reportada una
aparece en el primer año de la vida en niños con desa- frecuencia de sus descendientes en un rango de 9 a
rrollo psicomotor normal, con ausencia de hallazgos de 22 %. Estudios agrupados de familias indican un ries-
daño cerebral y alta incidencia de trastornos convulsivos go doble en niños en los que ambos padres han padeci-
en los familiares del enfermo, lo que indica una alta do de convulsiones febriles, comparados con aquellos
niños donde solo un padre padeció CF. Los estudios pocos afectados, por lo que los autores han consi-
realizados han demostrado un alto grado de concor- derado que este locus génico es el responsable de
dancia en gemelos monocigóticos cuando se compa- cerca del 7 % de la susceptibilidad genética a pade-
ran con gemelos dicigóticos. Aunque no se han cer comvulsiones febriles en la población japonesa.
demostrado hasta la fecha los genes responsables de – FEB 5: descrito por Nabbout et al, en el cromosoma
las convulsiones febriles, se han identificado hasta ahora 6q22-q24, en 3 familias con convulsiones simples
5 loci génicos relacionados con estos. La mayor parte transmitida con carácter autosómico dominante, con
de las investigaciones sugieren que el modo de heren- muy elevada penetrancia. Es considerada por estos
cia de la susceptibilidad a las crisis es fundamental- autores como la causa más frecuente de convulsio-
mente poligénico y no autosómico dominante. Ningún nes febriles simples (cuadro 12.3).
tipo de haplotipo de HLA ha sido encontrado con más
frecuencia estadísticamente significativa entre los gru- Estudios preliminares en niños con CF sugieren que
pos de niños con CF estudiados, por lo que se plantea
la citoquina almacenada es activada y puede desem-
que en las CF existe heterogeneidad genética de la
peñar un papel importante en la génesis de las convul-
predisposición a padecerlas. Los locis génicos identifi-
siones febriles. En tanto otras investigaciones han
cados hasta el presente son:
reportados que los niños con CF tienen un significativo
– FEB1: descrito por Wallace et al., en el cromosoma
nivel disminuido de ferritina plasmática, lo que sugiere
8q13-q21, en una familia australiana con 18 miem-
bros con convulsiones febriles autosómicas domi- un posible papel de la insuficiencia de hierro en el me-
nantes. canismo de producción de las CF. Se ha comprobado
– FEB2: descrito por Johnson et al. y Kugler et al., en que la incidencia de CF en los niños talasémicos es
el cromosoma 19p13.3, en una familia americana. significativamente baja, por lo que se ha planteado que
– FEB3: descrito por Pfeiffer et al., en el cromosoma el aumento de hierro en los niños con esta enfermedad
2q23-q24, en una familia norteamericana, con he- puede ser un factor protector que previene los ataques
rencia autosómica dominante, donde existían 21 in- febriles. También ha sido reportada una significativa
dividuos afectados. reducción de los niveles de zinc séricos y en el líquido
– FEB 4: descrito por Nakayama et al. en el cefalorraquídeo en los niños con CF, sin embargo, el
cromosoma 5q14-q15, identificado en una extensa significado preciso de estas observaciones permanece
familia, al mismo tiempo que en otras muchas con sin aclarar.
Cuadro 12.3. Locis genéticos identificados en los niños con fenotipos de convulsiones febriles
Trastorno Locus Gen
CF familiares 1 8q13-q21
CF familiares 2 19p13.3
EG con crisis febriles 19q13.1 Subunidad â1
plus tipo 1 del canal de Na+ dependiente de voltaje
(SCN1B)
EG con crisis febriles 2q21-q33 Subunidad â1
plus tipo 2 2q24 del canal de Na+ dependiente de voltaje
EG con crisis febriles 5q31-q33.1 Receptor ã2 del GABA
plus tipo 3 (GABRG2)
Epilepsia mioclónica severa Subunidad del canal
de la infancia del Na+ dependiente de voltaje
Convulsiones febriles y Cromosoma 1 y 8
epilepsia del lóbulo temporal
242 Epilepsia
Tratamiento de las convulsiones sario aplicar el tratamiento establecido para el estado

epiléptico, por lo que el paciente debe ser ingresado en
febriles una Unidad de Cuidados Intensivos.
El tratamiento de toda convulsión febril tiene los
objetivos siguientes: Identificación del agente causal y tratamiento
1. Control inmediato de las crisis convulsivas en la
El diagnóstico de una CF es esencialmente clínico y
etapa aguda.
está fundamentado en la certera descripción del episo-
2. Identificar el agente causal y tratarlo.
dio. La descripción de los enfermos debe ser dada por
3. Informar y apoyar a los familiares del niño.
un pariente cercano o por el cuidador del niño que ha
4. Tratamiento profiláctico.
tenido la crisis. El médico está en la obligación de to-
mar una detallada historia clínica con el objetivo de
Control inmediato de las crisis convulsivas poder identificar la causa de la fiebre e iniciar su trata-
en la etapa aguda miento. Es importante precisar si existe historia fami-
liar de CF, si el niño ha recibido antibioticoterapia
La mayoría de las veces ya ha finalizado espontá- reciente, incluyendo automedicación administrada por
neamente la convulsión febril cuando el niño es valo- los padres, si hay historia reciente de inmunización y
rado por el médico. En las raras ocasiones en las que qué tipo de vacuna fue la administrada.
el niño llega al médico dentro de los primeros 15 minu- El riesgo de enfermedad bacteriana grave tal como,
tos y aún está convulsionando, la aplicación de diazepam meningoencefalitis piógena o bacteriemia en un niño
intravenoso a dosis de 0,5 a 1 mg/kg de peso o de con CFS es tan bajo, menos del 1 %, como el riesgo de
diazepam rectal a 0,5 mg/kg de peso es efectiva para un niño sin convulsiones febriles. Por otra parte, se
detener la crisis en 5 minutos. El niño debe ser coloca- cree que el riesgo de enfermedad bacteriana grave en
do en posición lateral, sin ataduras ni restricciones, con un niño con CFC es alto, está alrededor del 9 %, pero
el mentón elevado para mantener la vía aérea el por ciento exacto es desconocido. Las causas más
permeable y permitir el drenaje de las secreciones y el comunes de fiebre en el niño con convulsiones febriles
vómito, se introduce algo blando entre las arcadas den- son las infecciones virales, otitis media, las infecciones
tarias, asegurándose que la lengua está asentada en el del tracto respiratorio superior y la amigdalitis. Las in-
suelo de la boca. El oxígeno administrado por mascari- fecciones del tracto urinario como causa de fiebre en
lla facial debe ser dado si el niño está cianótico. Una los niños con CF ocurren aproximadamente en el 3 %
nueva benzodiacepina, el midazolam, a dosis de 0,15 de los casos. En más de un tercio de los niños con
mg/kg de peso intramuscular o 0,01 mg/kg de peso CFS, el foco no puede ser identificado. En años re-
intravenoso ha sido encontrada tan efectiva como el cientes el herpes virus tipo 6 y el virus de la influenza
diazepam en la detención de las convulsiones febriles, tipo A han sido implicados como agentes etiológicos.
con la ventaja de actuar más rápidamente y menor La vacuna de la difteria, la tosferina, el toxoide tetánico,
riesgo de depresión respiratoria. El empleo del el sarampión y la rubéola han sido reportadas como
midazolam por vía nasal a dosis de 0,2 mg/kg, aprove- causas de fiebre con riesgo incrementado de CF el día
chando su hidrosolubilidad, disminuye el "tiempo conde la vacunación, y entre 8 y 14 días después de la
vulsivo" frente al diazepam y el midazolam intravenoso vacunación. La vacunación con toxoide tetánico cau-
por su facilidad de aplicación, al evitar el tiempo de sa entre 6 y 9 casos adicionales de CF por cada 100 000
preparación inyectable. No se han reportado compli- niños inmunizados, en tanto la vacunación contra la
caciones respiratorias ni cardíacas con el uso del rubéola produce entre 25 y 34 casos adicionales de CF
midazolam. por 100 000 niños vacunados, aunque el riesgo no so-
Si las convulsiones en el niño persisten, una segun- brepasa el beneficio de la vacunación y no parece
da dosis de diazepam intravenoso debe ser repetida estar asociado a consecuencias adversas a largo plazo.
después de 15 minutos. Aquellos casos menos frecuen- La mayoría de los niños con CFS recuperan total-
tes en que el niño continúa convulsionando después de mente el conocimiento dentro de los 30 minutos des-
la segunda dosis, el diagnóstico de estado epiléptico pués de la convulsión. A través de un examen físico
febril es realizado:- una crisis febril o una serie de cri- exhaustivo que complemente la historia clínica es posi-
sis sin recuperación de la conciencia entre las crisis, ble identificar la causa de la fiebre. El examen
de 30 minutos o más de duración-; entonces es nece- neurológico es fundamental con el objetivo de descar-
tar una meningoencefalitis o una encefalitis o cualquier inequívocos de focalidad. Si el niño presenta mal esta-
otra causa neurológica. Consecuentemente, una de las do general y requiera de cuidados especiales.
más importante decisiones a tomar es la realización de En ocasiones no se dan las circunstancias mencio-
la punción lumbar (PL). La PL es necesaria para des- nadas con anterioridad, pero el enfermo vive en regio-
cartar una meningoencefalitis o una encefalitis. Re- nes intrincadas o lejanas de un centro asistencial de
cientemente fue recomendado que una PL debe casi salud, donde las condiciones de acceso no son las más
siempre ser realizada en todo niño menor de un año de idóneas para su traslado urgente, o los factores
edad que presente una primera convulsión febril sim- socioculturales no contribuyen a que la familia pueda
ple y debe ser considerada en todo niño con menos de actuar con premura ante una nueva crisis; en estos
18 meses de edad con una CFS, porque los signos de casos es importante mantener el niño en régimen de
meningoencefalitis en estas edades pueden ser muy ingreso hospitalario al menos 24 h o hasta que la fiebre
sutiles. Algunos autores están en contra de este crite- haya cedido, tras lo cual será egresado. Se conoce que
rio y recomiendan no realizar la PL en estas edades si el 18 % de los niños volverán a presentar una nueva
el niño no presenta síntomas o signos de meningitis; sin convulsión febril dentro de las próximas 24 horas, pero
embargo, dadas las consecuencias de que un error
no se sabe con certeza que niño recidivará. Siempre
puede ser desastroso, todo niño con CFS que esté por
será prudente en las recomendaciones que se le brinda
debajo de los 18 meses de edad, todo niño con una
a los padres notificar esta información (Fig.12.1).
CFS que haya tenido tratamiento anterior con
antibióticos y todo niño con convulsiones febriles com-
plejas deben ser admitidos en un hospital para su es- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
trecha observación. Uno de los aspectos más debatido en el manejo de
La revisión clínica regular por el médico en las pri- un niño con CF es el de la indicación de los exámenes
meras 4 horas después de la convulsión, con énfasis complementarios que deben realizarse. No ha sido en-
en la evaluación de los signos meníngeos, contribuirá contrada asociación entre los análisis de sangre y las
al diagnóstico temprano de meningitis. Si no ocurre características de las convulsiones febriles. En los paí-
deterioro y el niño aparenta estar bien en este lapso de ses desarrollados, si se trata de una convulsión simple,
tiempo, no será necesario practicar la PL. Por supues- los exámenes de rutina de sangre no son recomenda-
to, no debe dudarse en hacer la PL si el juicio clínico lo dos, a menos que exista una evidencia clínica para su
aconseja. Las 2 claras indicaciones para realizar una
realización, aunque un conteo completo de la sangre
punción lumbar en un niño con CF son: 1. - Una con-
puede ser útil en la evaluación de las causas de fiebre
vulsión febril compleja (focal, prolongada, múltiple). 2.
por debajo de los 2 años. Cuando se sospecha una
- Historia clínica sugestiva de meningoencefalitis ocul-
infección por la clínica, pero esta no es precisada, una
ta: niño que presente síntomas de enfermedad tres o
muestra de orina para su análisis microscópico y cul-
más días antes de la convulsión, decrecimiento de la
alimentación, vómitos, somnolencia desde tiempo an- tivo debe ser tomada.
terior a la convulsión, aletargamiento, fontanela abom- El electroencefalograma no está indicado si se trata
bada, alteración de la conciencia y delirio después de de una convulsión febril simple, así como este no debe
la convulsión. usarse en la predicción de recurrencia o desarrollo de
Cuando un niño ha presentado un CF y ha acudido a epilepsia. La recurrencia de convulsiones tanto sim-
un Servicio de Urgencias, una vez resuelta la crisis, ples como complejas no justifica la realización de un
debe mantenerse en este bajo vigilancia estrecha du- EEG y no debe ser usado en la identificación de altera-
rante algunas horas. Si la causa de la fiebre ha sido ciones estructurales o predictor de desarrollo de epi-
identificada y se ha tratado de manera adecuada, es lepsia. La tomografía axial computarizada o la
importante realizar un nuevo examen detallado antes resonancia magnética no está indicada en niños con
de ser dado de alta y enviado a su hogar. CFS; aunque puede estar indicada en niños con CFC.
El ingreso hospitalario está aconsejado en las siguien- La realización de rutina de emergencia de exámenes
tes situaciones: 1. - Cuando existe sospecha de un sín- de neuroimagen es innecesaria si no hay riesgo de con-
drome neurológico infeccioso y está indicada la punción diciones patológicas intracraneales, tales como, una
lumbar. 2. - Cuando exista un proceso infeccioso im- masa, hemorragia, hidrocefalia o absceso que requie-
portante que exija el ingreso hospitalario para su trata- ran la intervención urgente de cirugía o médica. Sin
miento. 3. - Si la crisis convulsiva ha sido de larga embargo, eventos raros tales como: déficit neurológico
duración y/o superior a los 30 minutos, o con rasgos posictal persistente por más de varias horas siguiendo
244 Epilepsia
Fig. 12.1. Algoritmo diagnóstico para el estudio de una convulsión febril

a una convulsión febril compleja, estado epiléptico fe- Los padres asignan un valor extraordinario a la pre-
bril, convulsiones febriles recurrentes, son indicacio- vención de las recurrencias de las CF. Estos debieran
nes para realizar una resonancia magnética cerebral, ser advertidos que el riesgo de recurrencia de las con-
lo cual pudiera ayudar a detectar cualquier alteración vulsiones febriles disminuye rápidamente después de
inflamatoria focal de encefalitis o cualquier defecto los 6 meses de una crisis previa. Los padres deben ser
estructural, tal como disginesias corticales. educados acerca de la historia natural de las convul-
siones febriles para reducir su ansiedad. Se les debe
explicar la dosis de un agente antipirético, el cual ne-
Informar y apoyar a los familiares
cesita ser administrado en el hogar una vez que sea
Presenciar una CF es emocionalmente traumático detectada la fiebre y aconsejarles consultar lo más
para los padres y muchos piensan que su niño se está pronto posible al médico de familia ante cualquier en-
muriendo o que el cerebro de su niño está siendo daña- fermedad febril. También necesitan ser educados en
do. Después de una primera convulsión febril los pa- cómo utilizar el diazepam rectal en el hogar, a dosis de
dres pueden desarrollar miedo persistente a la fiebre, a 0,5mg/kg de peso corporal y si las crisis persisten más
la recurrencia o a una futura epilepsia; todo lo cual de 15 minutos, administrar una segunda dosis. Si los
afecta negativamente a los familiares y las activida- familiares persisten en demandar una medicación para
des de la vida diaria de la familia. Por tanto un deber evitar la recurrencia de las crisis o en las situaciones
importante del médico, que nunca debe ser olvidado, en el que nivel de ansiedad es alto o cuando el riesgo
es tranquilizar y aconsejar a los padres. de recurrencia es elevado, se puede prescribir de ma-
Una vez finalizado el episodio agudo y resuelto este, nera preventiva en caso de enfermedad febril, una
el médico debe comunicar a los padres de que no hay benzodiacepina de acción rápida como el diazepam o
riesgo de muerte o daño cerebral. Aunque las infec- el clobazam. El diazepam oral a 0,3 mg/kg de peso
ciones virales son la causa más común de fiebre, la corporal, administrado cada 8 horas, o el clobazam a
cual puede desencadenar una CF, la única medida re- 0,3 a 1 mg/kg de peso, diario, dividido cada 12 horas.
querida es un antipirético. Tanto el jarabe de Ambos medicamentos son efectivos, pero pueden te-
paracetamol o de ibuprofeno, ambos a 10 mg/kg de ner efectos secundarios como debilidad muscular y
peso cada 6 horas, puede ser iniciado y continuado seudoataxia, menores estos efectos cuando se utiliza
hasta que el niño se mantenga afebril por 24 horas. clobazam. Las dosis recomendadas de clobazam son
Existe el criterio de algunos autores que aunque los las siguientes: en niños de 6 a 10 kg de peso, 5 mg 2
jarabes proveen confort y mejoran la sintomatología veces al día, cada doce horas; en niños de 11 a 15 kg
del niño, estos no previenen la recurrencia de las conde peso, 7,5 mg cada 12 horas. En niños por encima de
vulsiones febriles. Los padres deben ser instruidos en 15 kg de peso, 10 mg cada 12 horas.
desnudar y humedecer todo el cuerpo del niño con
esponjas húmedas, nunca con agua fría, sino agua ti-
bia, para el control de la fiebre. Raramente los Tratamiento profiláctico
antibióticos orales están indicados si la amigdalitis La aplicación de un tratamiento profiláctico en las
folicular o la sepsis urinaria son la causa de la fiebre. CF ha sido durante muchos años un tema controverti-
La terapia anticonvulsionante diaria con fenitoína o do. En la actualidad, dada la mejor delimitación de los
carbamacepina no es efectiva en la prevención de la riesgos de recurrencia y la mejor delineación de los
recurrencia de las CFS, aunque la terapia fenotipos de convulsiones febriles, se ha definido con
anticonvulsionante diaria con fenobarbital o ácido mayor exactitud su empleo. El Consensus Development
valproico ha demostrado que reduce el riesgo de Panel de 1980, planteó: "el tratamiento profiláctico en
recurrencia de las convulsiones febriles. El potencial las CF se aplicará en, las convulsiones febriles com-
significado de los efectos colaterales tales como: afec- plejas, en la presencia de un desarrollo neurológico
tación de la memoria, reducción de la concentración, anormal, historia familiar de epilepsia generalizada en
hiperactividad con fenobarbital; trastornos los padres o hermanos y, ocasionalmente, cuando exis-
hematopoyéticos, toxicidad renal, pancreatitis y te ansiedad familiar o la primera crisis haya tenido lu-
hepatotoxicidad con el uso del ácido valproico, es ma- gar antes del año de edad, sobre todo si se trata de una
yor que el relativamente menor riesgo ocasionado por niña". Actualmente, se plantean como principios para
las CFS. aplicar un tratamiento profiláctico en las convulsiones
246 Epilepsia
febriles, los siguientes criterios: 1. - Convulsiones fe- condiciones sociogeográficas desfavorables; o cuando
briles de duración prolongada o estado epiléptico fe- las crisis se presentan antes de la fiebre, en las convul-
bril. 2. - CF con evidente carácter focal o seguida de siones febriles complejas, en el síndrome HH, en la
parálisis motora transitoria o definitiva. 3. - Existencia epilepsia mioclónica grave de la infancia y en la epilep-
de un elevado nivel de ansiedad familiar. 4. - Inicio de sia mioclonicoastática. Se emplea de forma preferente
las CF antes del primer año de la vida. 5. - Crisis que el ácido valproico por vía oral a dosis de 20 a 40 mg/kg/día
presentan un elevado índice de recurrencia. 6. - Con- repartido en 2 tomas hasta alcanzar un nivel plasmático
diciones sociogeográficas desfavorables, que impidan de 60 a 80 ì g/mL. Cuando no sea posible administrar
el tratamiento del niño en un momento determinado ácido valproico, ya sea por razones dependientes del
ante una convulsión febril (Fig. 12.2). enfermo o por sus efectos adversos como, náuseas,
Los fármacos antiepilépticos que han demostrado vómitos, anorexia, aumento de peso o hepatotoxicidad,
ser útiles en la prevención de la recurrencia de las cri- se debe sustituir por fenobarbital por vía oral, el que se
sis son, el ácido valproico y el fenobarbital en la profi- administra a dosis de 3 a 5 mg/kg/día, suministrado en
laxis continua y el diazepam en la profilaxis intermitente. 1 a 2 tomas.
No ha sido demostrado que el uso de la fenitoína, la La profilaxis discontinua es considerada por muchos
carbamacepina y los antipiréticos sean útiles para la como la de elección cuando el tratamiento profiláctico
profilaxis de las crisis febriles. La profilaxis continua es prolongado. Se utiliza diazepam por vía rectal u oral,
se mantiene entre 18 y 24 meses después que haya a la dosis de 0,25 a 0,50 mg/kg/12 horas, desde el co-
ocurrido la última CF. Como hemos indicado con ante- mienzo del proceso febril hasta el tercer día o antes si
rioridad, está indicada en los niños en los que los fami- la fiebre desaparece. El uso del diazepam se recomien-
liares presentan un elevado nivel de ansiedad o da en los niños con convulsiones complejas, cuyos fa-
Fig. 12.2. Algoritmo para el manejo y tratamiento de los distintos fenotipos de convulsiones febriles
miliares tengan un buen nivel de comprensión y bajo han reportado, que niveles de enolasa específica
nivel de ansiedad. neuronal y ácido láctico en líquido cefalorraquídeo,
marcadores de daño neuronal, no están elevados des-
pués de convulsiones febriles simples, complejas o es-
Historia natural y seguimiento tado epiléptico febril, lo cual confirma que las
de las convulsiones febriles convulsiones febriles no están asociadas a daño
neuronal. Tampoco se ha comprobado que exista ries-
Después de una crisis febril inicial, aproximadamente go incrementado o incidencia de muerte en niños con
un tercio de los niños experimentan recurrencia. La convulsiones febriles, incluyendo con estado epiléptico
mitad de las recurrencias ocurren dentro de los 6 pri- febril.
meros meses de la primera crisis febril, el 75 % dentro Las convulsiones febriles son un trastorno frecuen-
de 1 año y el 90 % dentro de los 2 años. Los factores te en el niño donde los médicos de la familia desempañan
de riesgo identificados para la recurrencia de las CF un papel importante en el manejo agudo , asesoramiento
incluyen: edad temprana -menos de 18 meses-, histo- inicial de los familiares y en el manejo prolongado de
ria de convulsiones febriles en familiares con un pri- los niños con CF. El enfermo con una convulsión febril
mer o segundo grado de parentesco, una baja simple inicial siempre podrá ser manejado por los mé-
temperatura al inicio de la primera convulsión -menos dicos de Atención Primaria de Salud. El médico de
de 40 grados centígrados-, múltiples convulsiones fe- atención primaria desempeña un papel esencial en el
briles en el primer episodio. Sin embargo, el estado consejo a los familiares de este tipo de enfermo, al
epiléptico en un niño neurológicamente normal no explicar que la mayoría de las convulsiones febriles
incrementa el riesgo para la recurrencia. son breves, no requieren de tratamiento específico, la
Después de una convulsión febril inicial, ya sea sim- posibilidad de recurrencia es baja y el pronóstico es
ple o compleja, aproximadamente entre el 3 y el 12 % excelente. Sin embargo, siempre se debe estar alerta
de los niños desarrollarán subsecuentemente epilepsia en determinadas circunstancias, tales como, la exis-
en la adolescencia. Los factores de riesgo para el de- tencia de convulsiones febriles simples recurrentes,
sarrollo de una epilepsia incluyen: antecedentes de anor- convulsiones febriles simples asociadas a parálisis ce-
malidades en el desarrollo neurológico, crisis febriles rebral o que se desarrollen posteriormente, convulsio-
complejas e historia familiar de epilepsia en un familiar nes febriles complejas y estados epilépticos febriles.
de primer o segundo grado de parentesco. Estos fac- En estos casos, lo aconsejado es la remisión del niño al
tores de riesgo son diferentes de los factores de riesgo neurólogo pediatra para su manejo futuro.
asociados a la recurrencia de las CF.
Los niños con convulsiones febriles simples, quie-
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Estado de mal epiléptico 251
Capítulo 13
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
Introducción 30 minutos o que se repiten frecuentemente sin que

ocurra recuperación entre los ataques”.
El estado de mal epiléptico o estado epiléptico (EE) La definición de la OMS, que a nuestro entender es
es una verdadera y de las más temibles emergencias la que aceptamos y por la cual nos regimos, tiene al
médicas. Es una complicación de la epilepsia no con- menos algunos aspectos que sin provocar contradic-
trolada o también puede ser una manifestación inicial ciones son redundantes como el empleo de término
de una lesión o agresión del sistema nervioso central “estado” que en el ámbito médico ya implica una
(SNC). Requiere de un diagnóstico urgente, un trata- condición “permanente y de duración prolongada”.
miento temprano y enérgico, capaz de poner fin a las Además, sugiere este concepto un mecanismo presu-
crisis, y evitar la aparición de sus gravísimas complica- puesto. No obstante, somos del criterio que no existe
ciones que pueden ocasionar la muerte del paciente o en la actualidad otra definición, ni por su brevedad ni
dejar secuelas neurológicas de carácter irreversibles. por su consistencia que supere la dada por la OMS.
Las informaciones más recientes señalan una dis- El tiempo de duración de la actividad comicial re-
minución significativa de la morbilidad y la mortalidad querido para establecer la definición del estado epilép-
en el EE, en la medida que se ha avanzado en el desa- tico constituye, aun en la actualidad, un aspecto de
rrollo de las unidades de cuidados intensivos (UCI); el debate permanente. En la práctica médica se conside-
descubrimiento de nuevos fármacos antiepilépticos y ra como estado epiléptico a las crisis epilépticas que
los medios diagnósticos que han permitido una mejor duran 30 minutos o más o que se suceden sin recupe-
precisión etiológica. Hasta años recientes las opciones ración de la conciencia o del estado neurológico pre-
terapéuticas frente al estado epiléptico fueron esca- vio. Aceptar esta duración para definir que un paciente
sas, dada la poca disponibilidad de tratamiento y de se encuentra en estatus epiléptico tiene sus inconve-
experiencia acumulada. Sin embargo, en los últimos nientes; dado que hay que reconocer que rara vez una
años las expectativas para el tratamiento han cambia- crisis epiléptica aislada se prolonga más allá de los 5
do con la comercialización y uso de varios medica- minutos, por lo que si esta se extiende por un lapso de
mentos que contribuyen a yugular las crisis, entre los tiempo superior a los 5 minutos, sobre todo si se trata
cuales se encuentra el valproato de sodio intravenoso. de un episodio convulsivo, la resolución espontánea es
A pesar de lo referido anteriormente, algunos as- bastante infrecuente. Por otro lado, el inicio del daño
pectos alrededor del EE como son su definición, neuronal se produce mucho antes que el tiempo esta-
fisiopatología y manejo siguen debatiéndose en el mundo blecido en la práctica para considerar una crisis epi-
médico. léptica como estatus, por lo que nunca se esperará por
este intervalo de tiempo para iniciar un tratamiento
enérgico que ponga fin a una crisis y yugule la posibili-
Definición dad de un estado epiléptico.
En la historia moderna del estudio de los EE, la de-
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) finición se ha forjado, fundamentalmente, tras las apor-
define el estado epiléptico como; “Un estado que se taciones de 3 simposios internacionales: El celebrado
caracteriza por una crisis de duración prolongada o en Marsella, Francia, del año 1962 y los de Santa
crisis que se repiten, las cuales persisten al menos Mónica, de Estados Unidos, de 1979 y 1997. El simposio
252 Epilepsia
de Marsella, organizado por los doctores Gastaut, Roge anualmente se producen entre 50 000 y 60 000 casos
y Lob estableció el concepto de EE: “término clínico de estado epiléptico. Esta cifra concierne a los estados
que hace referencia a una condición caracterizada por epilépticos convulsivos generalizados. Añadiendo to-
una crisis epiléptica que se repite frecuentemente o se dos los tipos de estado epiléptico se considera que la
prolonga en el tiempo hasta crear una condición fija y cifra es de 500 por millón de personas. Una vez reuni-
duradera”. Esta fue la primera definición de EE adop- dos todos los tipos de estatus epiléptico, su número se
tada como propia por la ILAE y la OMS. eleva en los EE.UU. a 250 000 casos anuales. El nú-
La ambigüedad de la anterior definición en cuanto a mero de casos con EE muestra un ligero pico de inci-
la duración requerida para diagnosticar un estado epi- dencia en la edad menor de un año que declina
léptico fue enmendada por los simposios de Santa gradualmente hasta la infancia temprana, para luego
Mónica, y se estableció como tiempo límite 30 minutos observarse un nuevo incremento en las edades tardías
de actividad epiléptica. Teniendo como presupuesto lo de la vida. En la mayor parte de los EE se producen en
expuesto sobre el riesgo de daño cerebral, que aumen- enfermedades no neurológicas o neurológicas agudas
ta con la duración del EE, la tendencia actual es consi- y no en pacientes epilépticos conocidos. La incidencia
derar que 20 minutos son suficientes para establecer resulta mucho mayor en las edades geriátricas, le si-
el diagnóstico de EE y por tanto actuar consecuente- guen en orden la edad pediátrica, y es menos frecuen-
mente. Sin embargo, aún permanece sin aprobar este te en los adultos entre los 20 y 60 años. En los niños el
último lapso de tiempo. EE puede ser el inicio de una epilepsia hasta en el 70 %
de los casos. Importantes factores influyen en la fre-
cuencia del EE; entre ellos se encuentran, la edad, la
Epidemiología presencia de retardo mental, la existencia de epilepsia
sintomática y la presencia de lesiones estructurales,
Los estudios epidemiológicos sobre la incidencia de principalmente aquellas localizadas en el lóbulo fron-
EE han sido difíciles por varias razones. Una de ellas tal.
es la gran variedad clínica de la epilepsia, la En la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro
infravaloración de los estados epilépticos no convulsivos hospital han ingresado en los últimos quince años
(EEnC), las múltiples causas del estado epiléptico, las por un EE un total de 22 pacientes con una morta-
diferentes edades en las cuales aparece y, en especial, lidad de 0 %. De los 1 653 epilépticos atendidos en la
la inexistencia de uniformidad en relación con los cri- Consulta de Neurología en los últimos 20 años, solo
terios utilizados en las investigaciones, lo que no per- han tenido un EE 4 pacientes que representa el
mite establecer comparaciones de una investigación a 0,13 % del total de los enfermos.
otra. La incidencia del EE es difícil de estimar. Los
falsos positivos son causados por el registro de esta-
dos epilépticos de crisis repetitivas que en la actuali- Clasificación
dad son interrumpidas por la aplicación de la medicación
antes de los 30 minutos establecidos y recomendados Se ha analizado la conveniencia de clasificar los dis-
para considerar las crisis epilépticas como un estado tinto tipos de estados epilépticos en los distintos
epiléptico. Los falsos negativos son frecuentes cuando simposios realizados hasta el presente, teniendo en
se trata de crisis sutiles, no existe posibilidad de cuenta fundamentalmente la orientación hacia la ac-
monitoreo electroencefalográfico o se trata de EE no tuación terapéutica
Pueden existir tanto tipos de estados epilépticos
convulsivo, los cuales son erróneamente diagnosticado
como variedades de crisis, pero esta forma de clasifi-
como problemas psiquiátricos.
car los EE solo toma en cuenta las formas clínicas, sin
De manera general se señala una incidencia anual
tener presente la causa, la edad y mecanismos
entre el 35 y el 45/100 000 habitantes para el desarro-
fisiopatológicos. No obstante, adoptamos la clasifica-
llo de un EE; de los cuales entre el 20 y el 25 % serán ción según el tipo de epilepsia no solo por ser la más
estados epilépticos no convulsivos. Se ha calculado que usada, sino también porque permite elegir el tratamiento
el EE constituye aproximadamente entre el 1 y el 8 % más adecuado y establecer un pronóstico. No plantea
de todos los ingresos por epilepsia en un hospital. En dudas de que el tratamiento que debe establecerse está
los Estados Unidos de Norteamérica se estima que dado por el tipo de estado epiléptico.
Cuadro 13.1. Clasificación simplificada de los EE orientada a la actuación terapéutica
Según el tipo de crisis
Tonicoclónico
Mioclónico
Ausencia
Parcial simple
Parcial complejo
Otros
Según la edad del paciente
En la infancia
En el adulto
En el anciano
Según la enfermedad subyacente
En pacientes con retraso mental
Anomalías en el desarrollo cerebral
Síndrome de Lennox-Gastaut
Otras causas
En pacientes en coma
Daño cerebral agudo hipóxico-isquémico
Encefalopatías toxicometabólicas
Encefalopatías físicas
Fase terminal de enfermedades degenerativas
Encefalopatías agudas víricas o inflamatorias
Clasificación del estado epiléptico según el tipo de 2. Estado epiléptico convulsivo generalizado secu-
crisis dariamente (EECGS).
I. Estado epiléptico generalizado. Crisis parcial secundariamente generalizada
A)Estado epiléptico convulsivo generalizado Estado epiléptico secundariamente tónico
(EECG). B)Estado epiléptico generalizado no convulsivo
1. EEC generalizado primario (EECGP). (EEGnC).
EE tónico 1. Estado epiléptico de ausencias (EEA).
EE mioclónico 2. Estado epiléptico de ausencia atípica (EEAA).
EE clónico–tónico–clónico 3. Estado epiléptico atónico (EEAT).
254 Epilepsia
II. Estado epiléptico parcial (EEP). importante en este último grupo de enfermos se des-
1. Estado epiléptico parcial simple (EEPS). tacan, los tumores intracraneales, las infecciones del
Típico sistema nervioso central, los traumas craneales, la en-
Epilepsia parcial continua (EPC). fermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica,
2. Estado epiléptico parcial complejo (EEPC). la hipoxia, los trastornos metabólicos, la deprivación de
III. Estado epiléptico neonatal (EEN). alcohol y otros. Se ha demostrado que en los niños la
IV. Estado epiléptico no bien clasificado (EEnoC). causa más frecuente de EE son las infecciones
sistémicas sin compromiso directo del sistema nervio-
so, mientras que en la población adulta son los bajos
Causas del estado epiléptico niveles de fármacos antiepilépticos en pacientes epi-
lépticos.
No es posible describir todas las posibles causas
del EE. Es cierto que muchas causas dependen de los
Causas de estado de mal epiléptico
antecedentes del enfermo, edad, forma clínica y facto-
I.Dosis insuficientes de medicación antiepiléptica en
res desencadenantes. El interrogatorio del enfermo, si
pacientes epilépticos conocidos.
el estado lo permite, o el de los acompañantes, y el
II.Supresión
examen físico detallado en muchas ocasiones orientan
Del tratamiento antiepiléptico
a la posible causa; esto permite conocer si existen an-
tecedentes de epilepsia, traumas, ingestión de alcohol, De alcohol
consumo de drogas, neoplasias, que son motivos fre- De sedantes
cuentes de EE. Se ha establecido que la causa puede De drogas
ser conocida entre el 70 y el 80 % de los casos, mien- III.Tumores cerebrales
tras que entre el 20 y el 30 % de los enfermos no Primarios
están bien precisadas, aun contando con medios diag- Metastásicos
nósticos de alta tecnología. IV.Enfermedad cerebrovascular
La determinación de la causa del EE en un enfer- Aguda
mo depende en gran medida del conocimiento de sus Antigua
antecedentes personales. Por citar un ejemplo, en un V. Infecciones del SNC
paciente que padezca de una epilepsia que ha estado Meningoencefalitis
controlada y presente un EE, la primera causa que debe Encefalitis virales (herpes simple, rabia)
pensarse, es una posible disminución de las concentra- Absceso cerebral
ciones sanguíneas del fármaco antiepiléptico, lo que Toxoplasmosis, TB y otras.
muchas veces obedece a disminución u olvido del tra- VI.Intoxicaciones exógenas
tamiento. En los últimos años las causas del estado Alcohol
epiléptico han cambiado, lo que responde a un mejor Anfetaminas, antidepresivos, teofilina,
manejo terapéutico de los enfermos y a la existencia antidiabéticos orales, neurolépticos, bromuros.
de técnicas diagnósticas novedosas. Es importante el Drogas: cocaína, heroína, LSD
conocimiento o determinación de la causa o factor Organofosforados, organoclorados.
desencadenante del EE, ya que su eliminación o VII.Traumatismos craneoencefálicos (hematomas,
corrección puede significar su resolución. secuelas de traumatismos)
Las estadísticas indican que entre el 1,3 y el 16 % VIII.Trastornos metabólicos
de los enfermos que padecen de epilepsia han padeci- Anoxia
do alguna vez en su vida de un EE, las causas más Hipoglucemia
frecuentes son; la supresión o irregularidades en el tra- Hiperglicemia no cetósica
tamiento, las infecciones intercurrentes, la fiebre, la Hiperosmolaridad
ingestión de medicamentos o drogas que disminuyan Hiponatremia
el umbral convulsivo, la existencia de una enfermedad Hipocalcemia
neurológica progresiva y el estrés. Ante un sujeto no Insuficiencia hepática grave
epiléptico que presente por primera vez un estado epi- Disfunción tiroidea
léptico se debe pensar en una afección aguda, o por el Porfiria
contrario, una afección antigua. Entre las causas más IX. Infecciones sistémicas
X. Malformaciones congénitas del SNC actividad tónica tienda a repetirse con la característica
XI. Enfermedades degenerativas del SNC de que va disminuyendo su duración e intensidad des-
XII.Abstinencia de psicofármacos pués de varios episodios. Al inicio las crisis pueden ser
Benzodiacepinas bilaterales y sincrónicas entre el 40 y el 50 % de los
Meprobamato casos, mientras que el resto puede ser adversivas o
Antidepresivos focales. Se observa que el enfermo no recupera la
XIII. Fiebre conciencia, así como períodos en los que se produce
XIV. Posanoxia un cese de la actividad motora.
XV. Otros: golpes de calor, deprivación de sueño, ago- En la medida que transcurre el tiempo, las crisis se
tamiento físico, anticonvulsionantes. hacen de más breve duración y más restringidas en su
distribución. Una actividad convulsiva focal o
lateralizada puede ocurrir sin que esto signifique que el
Cuadro clínico trastorno tiene un carácter focal. Posteriormente, la
actividad crítica motora puede quedar limitada a bre-
El cuadro clínico estará en dependencia del tipo de ves sacudidas de tipo mioclónico, hasta que finalmente
EE. Por ser el más frecuente y de mayor gravedad puede no existir manifestación motora alguna, mien-
describiremos con más amplitud el estado epiléptico tras que en el EEG persiste una actividad paroxística
tonicoclónico generalizado (EETCG), haciendo una prominente.
breve reseña clínica del resto de las formas clínicas. En las fases más avanzadas del EETCG ciertos
pacientes muestran las llamadas “crisis sutiles”, en las
Estado epiléptico tonicoclónico generalizado cuales las crisis aparentan ser clínicamente nulas o solo
consisten en breves sacudidas mioclónicas, de manera
Es la forma más frecuente de EE y el que requiere que las únicas convulsiones visisbles son pequeñas
un tratamiento inmediato dada las complicaciones ge- contracturas de grupos musculares en la cara, tronco
nerales y el peligro para la vida. Ocurre con más fre- o extremidades, cuando el paciente permanece en
cuencia en las edades tempranas y geriátricas. Afecta coma profundo y en el electroencefalograma es posi-
tanto a individuos con antecedentes epilépticos como ble observar paroxismos ictales. Esta condición ha sido
no epilépticos, pero no es inusual que sea la manifes- denominada por Treiman et al., estado epiléptico “su-
tación inicial de una enfermedad del SNC o un trastor- til”. El mecanismo por el que se produce este evento
no sistémico, lo que es más común después de la sexta no ha sido bien aclarado, pero todo parece indicar que
década de vida. En los enfermos con epilepsia crónica se trata de un trastorno bioquímico al nivel celular o
conocida es posible establecer la distinción entre los sináptico, en el que las alteraciones sistémicas, o los
pacientes sin síntomas premonitorios quienes comien- efectos sedantes de alguna de las drogas utilizadas
zan con un EE de inicio súbito y aquellos enfermos que desempeñan un papel importante.
durante 1 a 4 días antes muestran un incremento de la El EEG muestra que el inicio de las crisis está ca-
frecuencia de las crisis y un aumento de la severidad racterizado por períodos de actividad bien definida, a
de las crisis con respuesta insuficiente a la medicación lo cual sigue un enlentecimiento del trazado posictal.
antiepiléptica. En la medida que las crisis continúan, las descargas se
El EETCG presenta un cuadro clínico secuencial vuelven más desorganizadas, y se hace más difícil de
predecible entre los que se entremezclan 3 componen- diferenciar de la actividad interictal. Algunos autores
tes fundamentales: el evento motor, las alteraciones han planteado que el electroencefalograma del EETCG
electroencefalográficas y las alteraciones sistémicas. se encuentra caracterizado por una evolución en 5 es-
De manera habitual la intensidad de las crisis fluctúa tadios evolutivos. Esta clasificación evolutiva tiene una
durante los primeros 30 a 60 minutos de actividad. Se gran importancia, tanto diagnóstica como terapéutica.
trata de crisis tonicoclónicas generalizadas de dura- Se conoce, además, que el cese de las crisis, ya sea
ción prolongada o sin recuperación de la conciencia, espontáneo o tras la aplicación de los fármacos
aunque el interrogatorio puede poner en evidencia in- antiepilépticos, no significa que obligatoriamente el es-
dicios sobre el inicio de una forma parcial, que el exa- tado epiléptico haya cesado. El enfermo puede estar
men físico puede descubrir al evidenciar signos focales. en un estado epiléptico subclínico, o los eventos clí-
Una actividad clónica invariable después de un episo- nicos del EETCG pueden haber terminado en un
dio tónico inicial es infrecuente, lo común es que la enfermo cuyo sistema nervioso central haya sufrido
256 Epilepsia
lesiones irreversibles y sufra de un coma de manera Generalmente, la hipercapnia suele acompañarse de

independiente. una acidosis metabólica importante, con aumento del
Las crisis iniciales de un paciente con un EETCG ácido láctico, resultado de la glucólisis anaerobia, si-
se expresan con descargas discretas de pequeño vol- tuación que se revierte rápidamente tras el cese del
taje y una actividad rápida que con frecuencia está EE; por lo que si se yugula no es necesaria su correc-
localizada en el foco de la crisis. En la medida que las ción. Con frecuencia, se asocia al EETCG el desarro-
crisis se desarrollan, esta actividad rápida de bajo vol- llo de una neumonía bacteriana, precipitada por las
taje se propaga gradualmente y se incrementa en am- aspiraciones del contenido oral. Se observa en las fa-
plitud y disminuye la frecuencia. La actividad eléctrica ses iniciales del EETCG, de manera casi constante un
cerebral se ve “contaminada” por los artefactos típi- aumento de las cifras de leucocitos en sangre y en
cos que originan las contracciones musculares en el líquido cefalorraquídeo, sin que ello sea traducción de
curso de las crisis tónicas del trastorno convulsivo, que un proceso infeccioso.
es interrumpido cuando reaparece la actividad clónica. Las crisis tonicoclónicas del EETCG pueden produ-
En este momento la amplitud de las descargas es am- cir hipertermia, rabdomiólisis, fracturas y dislocaciones
plia y se produce consecutivamente una disminución óseas. Se observa con menor frecuencia el desarrollo
en la frecuencia hasta que la actividad clónica con sus de una insuficiencia renal aguda secundaria a la
descargas asociadas en el EEG se detiene súbitamen- hipertensión o rabdomiólisis. Es posible la aparición de
te, seguida de una actividad lenta de poco voltaje. Si el un edema pulmonar.
enfermo y el EEG no se recuperan, antes de que ocu- Las causas del estado epiléptico tonicoclónico ge-
rra una nueva crisis, se considera que el paciente pre- neralizado son variables. Este puede ser precipitado
senta un EETCG. Si las crisis prosiguen, se empieza a por infecciones sistémicas, deprivación de sueño y un
observar un incremento y una disminución de las des- grupo misceláneo de posibilidades raras como, un tu-
cargas ictales en el EEG, lo que se caracteriza por una mor cerebral no diagnosticado con anterioridad o una
aceleración y enlentecimiento de las frecuencias, aso- enfermedad cerebrovascular aguda. En un número sig-
ciada a cierta variabilidad de la amplitud. De manera nificativo de pacientes la causa permanece descono-
progresiva el registro se va tornando relativamente cida. Algunos estudios señalan que la ingestión de
continuo. Las descargas continuas son interrumpidas algunas drogas antiepilépticas actúa como factor
por períodos de enlentecimiento que se van alargando precipitante de las crisis. El EE puede ser la manifes-
a medida que las descargas ictales se reducen, hasta tación inicial de una lesión cerebral aguda sintomática.
que el trazado queda caracterizado por descargas Las lesiones cerebrales agudas que con más frecuen-
epileptiformes periódicas sobre una actividad eléctrica cia producen estado epiléptico tonicoclónico generali-
de base que es plana. zado son, las enfermedades cerebrovasculares,
El EETCG se caracteriza porque en su curso se encefalitis, trauma craneal, tumores cerebrales, tras-
afectan todos los sistemas corporales de manera tornos metabólicos, e intoxicaciones, incluyendo la in-
sistémica. Se desarrolla una hipertensión arterial en gestión de alcohol.
los primeros 30 minutos, con tendencia a decrecer en El pronóstico del EETCG ha variado en los años
el transcurso de la primera hora. La presencia de posteriores a 1990. La morbilidad después de un
hipotensión arterial es rara al inicio del EETCG, y solo EETCG incluye afectación de la esfera cognitiva,
se observa en la etapa tardía del EE cuando se ha ataxia, debilidad motora, disfasia, disartria y
producido hipovolemia como consecuencia de un EE hemianopsia. Se han referido distintos resultados acor-
prolongado acompañado de hipertermia. Si la presión des con ciertos parámetros. Se ha establecido que la
arterial es baja inicialmente en el EETCG se debe pen- evolución del EETCG es peor en individuos con altos
sar en la posibilidad de un infarto miocárdico y la volemia niveles de cortisol sérico, elevados niveles de lactato
debe ser corregida de manera inmediata. La actividad en el líquido cefalorraquídeo, así como una alta con-
convulsiva se acompaña con frecuencia de disminu- centración en sangre de enolasa neuronal específica.
ción de la concentración de oxígeno arterial y de un El desarrollo de una epilepsia después de un estado
aumento del CO2; este incremento del CO2 en sangre epiléptico inicial en niños es usualmente relacionado
no solo es producido por un aumento en su producción, con daño cerebral, generalmente asociado a una en-
sino también por una disminución de su eliminación, al fermedad cerebral subyacente. En los pacientes adul-
estar comprometida la mecánica ventilatoria tos el riesgo de epilepsia después de un estado epiléptico
diafragmática y de las vías respiratorias superiores. inicial está menos documentado que en los niños. En
los individuos adultos con epilepsia crónica el curso de Estado epiléptico tónico
la epilepsia no es influenciado por la ocurrencia de un
El estado epiléptico tónico (EET) es una forma
estado epiléptico intercurrente.
convulsiva generalizada de EE que ocurre generalmente
en niños y adolescentes conocidos que tienen antece-
Estado epiléptico mioclónico dentes de una epilepsia sintomática, de manera funda-
mental un síndrome de Lennox-Gastaut. El EET puede
El estado epiléptico mioclónico (EEM) se observa
ser precipitado por el sueño y la administración de
en distintos tipos de epilepsias, algunas de carácter benzodiacepinas. Se caracteriza por crisis de contrac-
benigno como la epilepsia mioclónica juvenil, pero tam- ciones musculares tónicas que pueden ser generaliza-
bién son manifestaciones de enfermedades graves del das o encontrarse limitadas a la cara, extremidades,
SNC, tales como, degenerativas, metabólicas o en el cuello o tronco. Suelen acompañarse de serios tras-
curso de distintas encefalopatías. tornos vegetativos que ponen en peligro la vida del en-
El estado epiléptico mioclónico puede ocurrir en fermo. Su duración es variable, desde horas, días a
pacientes conocidos con epilepsia generalizada semanas y la fase tónica puede ser seguida de signos
idiopática y las crisis se caracterizan por sacudidas sutiles como, taquicardia, un patrón respiratorio irregu-
musculares de inicio brusco y breve duración, ya sean lar o un estado de fuga prolongado. El EEG es similar
focales, generalizadas, multifocales, sincrónicas o al que se observa en las crisis tónicas aisladas y se
arrítmicas y que se repiten continuamente. La con- caracteriza por una actividad rápida de bajo voltaje o
ciencia está conservada en la mayoría de los casos, un ritmo rápido de 9 a 10 Hz, con o sin depresión de la
aunque puede estar alterada en otros enfermos. La actividad de base.
duración del EEM es variable y el pronóstico es bueno.
En los pacientes con epilepsia mioclónica progresi- Estado epiléptico de ausencias
va, el EEM suele ser frecuente y la expresión clínica
El estado epiléptico de ausencias (EEA) fue descri-
de las crisis es similar a las descritas con anterioridad.
to por primera vez por Lennox en 1945. Desde enton-
El pronóstico en estos pacientes depende de las cau- ces hasta la fecha se conoce con una variada
sas subyacentes -encefalopatía mitocondrial con fibras nomenclatura. La incidencia de esta forma de EE es
rojos rasgadas, enfermedad de Lafora, enfermedad de difícil de estimar, no todos los casos son reconocidos y
Unverricht- Lundborg y otras-. Por último, el EEM no todos los casos reconocidos son ingresados y regis-
puede ser consecuencia de un insulto severo al cere- trados. La incidencia es igual para ambos sexos. Este
bro tal como ocurre en el daño cerebral en la tipo de estado epiléptico es más frecuente en indivi-
anoxiaisquemia aguda, en las encefalopatías tóxicas y duos jóvenes, la mayoría de los enfermos están por
metabólicas, en las enfermedades cerebrales debajo de los 20 años de edad. Se trata de un trastorno
degenerativas y en la encefalopatía viral aguda o que afecta el nivel de la conciencia de forma variable.
inflamatoria. Se observa al individuo confuso, con fluctuaciones de
La mayoría de los EEM son causados por arresto la conciencia de variable severidad, junto con un EEG
cardíaco y en estos enfermos se considera un signo de con paroxismos de punta-ondas. Aunque las descar-
mal pronóstico. La expresión clínica del EEM en estos gas de punta-ondas a 3Hz es la anormalidad más fre-
cuente en el EEG, otras frecuencias son posibles
casos consiste en sacudidas mioclónicas sutiles,
también, variando de 0,5 a 6 Hz, con regularidad o irre-
asincrónicas, irregulares, de pequeña amplitud y
gularidad Puede acompañarse de mioclonias,
repetitivas, que afectan con mayor frecuencia la mus-
automatismos o evolucionar a crisis tonicoclónicas ge-
culatura facial y menos consistentemente los miem- neralizadas. Llama la atención que el enfermo está
bros. Otros tipos de ataques también pueden ocurrir. lento, desorientado, silencioso, con escasas respuestas
Los pacientes, en tales circunstancias, pueden estar a los estímulos del medio o en los casos graves se
en estado de coma. El EEG con bastante frecuencia muestra estuporoso o catatónico. Integra un grupo de
presenta un patrón en salvas. El pronóstico de los en- trastornos como son las ausencias típicas, las ausen-
fermos con EEM en coma es sombrío en el 75 % de cias atípicas, la epilepsia ausencia con automatismo y
los casos, con un final fatal, y los que sobreviven mues- otros estados como el síndrome de Lennox-Gastaut.
tran severo daño neurológico. Las convulsiones asociadas a las ausencias pueden
258 Epilepsia
aparecer en muchos enfermos y consisten esencial- SNC (absceso, tumor, hematoma), en un paciente sin
mente en parpadeo rítmico o mioclonias de la cara y antecedentes previos.
las extremidades
El inicio del EE de ausencias puede ser precipitado
por varios factores: el abandono del tratamiento, en-
Estado epiléptico parcial complejo
fermedades tóxicas-metabólicas, abstinencia de La primera descripción del EEPC fue verificada
benzodiacepinas, supresión de alcohol, infecciones por EEG por Gastaut en 1956. El cuadro clínico de
sistémicas, fatiga, estrés o puede estar relacionado con este tipo de EE ha sido descrito por múltiples autores.
el ciclo menstrual y el ciclo de vigilia-sueño. Su diag- Se manifiesta por distintos tipos de crisis complejas
nóstico muchas veces pasa inadvertido y el paciente (psicosensoriales, psicoafectivas, automatismos, etc.),
es remitido al psiquiatra. De manera general no com- entre las cuales no existe recuperación de la concien-
promete la vida del paciente. cia, con desconexión total con el medio, que se mez-
El EEA puede aparecer por primera vez en indivi- clan con pequeños períodos de respuestas; en otras
duos sin antecedentes de epilepsia y constituir la mani- ocasiones el estado confusional es total. Los
festación inicial de una epilepsia generalizada idiopática, automatismos son frecuentes. El diagnóstico a veces
o presentarse por primera vez en un enfermo adulto. resulta extremadamente difícil y los pacientes son eti-
Un segundo grupo de pacientes está constituido por quetados de psiquiátricos o con una intoxicación
personas que presentan un estado no convulsivo gene- medicamentosa. El EEG registra la actividad paroxística
ralizado secundario a la ingestión de drogas o a una al nivel temporal con frecuente extensión hasta la re-
intoxicación por drogas. El EEA ha sido descrito, por gión frontal. La generalización secundaria de este tipo
algunos autores, en pacientes en la edad media de la de EE es común y las secuelas como son, déficits de
vida o en ancianos, es más frecuente en personas del memoria o trastornos cognoscitivos son significativas.
sexo femenino sin historia anterior de epilepsia. La Es uno de los EE que puede finalizar con la muerte si
mayoría de estos pacientes se encuentran por encima no se controla.
de los 40 años de edad, principalmente por encima de La mayoría de los EEPC son episodios prolonga-
los 60 años. En algunos enfermos con EEA, en estas dos, en el que frecuentes y recurrentes descargas ori-
edades, se ha encontrado un origen, por el EEG, en el ginadas en el lóbulo temporal o en regiones
lóbulo frontal, pero no ha sido posible hallar una lesión extratemporales resultan en un estado confusional per-
estructural. El EEG en el estado de ausencias atípicas,- sistente. Importacia tiene la distinción entre este tipo
presente en enfermos con epilepsia sintomática gene- continuo, caracterizado por una confusión de prolon-
ralizada-, muestra la presencia de complejos punta- gada duración, con o sin conducta psicótica o
ondas lentas u ondas agudas lentas multifocales. automatismos y descargas focales continuas y un tipo
El pronóstico de los enfermos con estado de ausen- discontinuo con crisis parciales complejas recurrentes
cia es bueno, aunque la recurrencia de los ataques no con descargas circunscritas como se ven en las crisis
es rara. El ácido valproico previene la recurrencia del parciales complejas, aunque sin recuperación de la
EEA en un alto por ciento de los pacientes. conciencia entre las crisis. La forma cíclica puede ori-
ginarse en el lóbulo temporal, con primaria o secunda-
ria afectación de la región amigdalohipocampal, pero
Estado epiléptico parcial simple un origen extratemporal también es posible. En oca-
El estado epiléptico parcial simple (EEPS) puede siones la expresión clínica es muy sutil, con sólo ligeras
ser manifestado por cualquier tipo de crisis parciales respuestas retardadas o respuestas inapropiadas o una
simples; motoras, sensoriales, vegetativas y otras. No reacción de miedo continuo o ideación paranoide, con
afecta la conciencia. De todas las formas, las más un estado epiléptico parcial complejo confirmado por
frecuentes son las crisis motoras, caracterizadas por el EEG.
crisis tonicoclónicas focales con marcha o sin marcha; La duración del EEPC varía desde 30 minutos has-
que afecta un grupo muscular de manera repetitiva y ta 2 semanas; alrededor del 40 % tiene una duración
que pueden durar desde horas a días. Las crisis de menos de 24 horas, mientras otro 40 % dura de 1 a
versivas, posturales o fonatorias son otras formas de 10 días. Han sido descritos casos de excepcionales
presentación. La causa más común es la ausencia de duración, como un paciente descrito por Humphrey y
control en pacientes con antecedentes de epilepsia, pero Roberts que duró 7 meses. El diagnóstico clínico del
con frecuencia es el inicio de una lesión estructural del EEPC muchas veces, puede resultar muy difícil. El
EEG es una investigación esencial con el objetivo de entrada del Na+, que despolariza la membrana
diferenciar el EEPC del EEA. El electroencefalogra- neuronal, lo que origina la lenta entrada de Ca ++, así
ma no siempre es concluyente. Mientras el EEG rea- como a corrientes de calcio a través de los canales
lizado con electrodos profundos puede revelar el EEPC, dependientes de voltaje. En condiciones normales la
el EEG con registro de superficie no demuestra con despolarización va seguida de una hiperpolarización,
relativa frecuencia anormalidades específicas. que depende de un componente rápido por activación
La mayoría de los EEPC ocurre en individuos con de los canales del cloro de receptores GABAA, y un
antecedentes de epilepsia. No existe preferencia entre componente lento que se debe a la activación de los
la región temporal derecha o izquierda. La mayor par- canales de K+ voltaje dependientes y asociados a re-
te de los enfermos presentan crisis con automatismos, ceptores GABAB; que limitan las descargas. Un des-
mientras las crisis convulsivas solo se observan en un equilibrio entre los neurotransmisores excitatorios e
reducido número de enfermos. La forma discontinua inhibitorios resulta en la descarga eléctrica repetida que
ocurre con más frecuencia que el tipo discontinuo de ocurre en el EE y dará origen a una cascada de reac-
EEPC. En un alto por ciento de los pacientes con ante- ciones que causarán inhibición de la síntesis proteica,
cedentes de epilepsia, la edad de presentación del EEPC disrupción de la membrana celular y necrosis.
está entre los 20 y 50 años, mientras en aquellos en los El EE se produce cuando el estímulo que da origen
que no existe historia anterior de epilepsia, la edad suele a una crisis epiléptica se mantiene, falla el mecanismo
estar por encima de los 50 años. de inhibición o persiste la excitación que le pone final a
Existe una importante morbilidad después de un la crisis.
EEPC. La morbilidad puede estar ocasionada por la Parece ser que el EE se presenta en situaciones en
causa subyacente, tales como, enfermedad que ocurre una falla en los mecanismos inhibitorios de
cerebrovascular aguda o tumor cerebral, pero también las descargas repetitivas excitatorias. Los fundamen-
puede ser una consecuencia de lo continuado y pro- tales mecanismos inhibitorios son; bloqueo de los ca-
longado del estatus. Las secuelas son en muchos canales del receptor N-metil-D aspartato (NMDA) por
sos consecuencia de una duración superior a las 24 el Mg+, activación de la bomba de Na-K+ ATPasa
horas del EEPC, lo que es ocasionado por el retraso en dependiente, con salida del Ca++ al espacio
el diagnóstico y tratamiento o la aplicación de un trata- extracelular, lo que llevaría a la hiperpolarización
miento inadecuado. posdescarga de las neuronas. En esta hiperpolarización
El diagnóstico diferencial del EEPC es importante y la glía contribuiría a eliminar el K+ extracelular y la
debe realizarse con el estado epiléptico de ausencia y eliminación de los neurotransmisores excitatorios del
esencialmente con trastornos psiquiátricos tales como espacio extracelular. El principal mecanismo inhibito-
depresión y estados psicóticos. Se ha empleado en el rio lo constituye el sistema GABAérgico y en menor
tratamiento del EEPC con éxito la fenitoína y las grado el glicinérgico. La hiperactividad del sistema
benzodiacepinas. También se han utilizado la excitatorio, fundamentalmente, mediado por el
carbamazepina, el fenobarbital, el tiopental y glutamato traería por consecuencia la entrada de Ca++
clometiazol. En la actualidad el tratamiento de elec- al interior de la célula, disfunción de la cadena
ción lo constituye el ácido valproico intravenoso. mitocondrial, con disminución de la producción de ATP,
activación de las lipasas y proteasas, liberación de áci-
dos grasos, que son los sustratos para la producción de
Fisiopatología del estado epiléptico prostaglandinas (PG), leucotrienos, producción de ra-
dicales libres (RL), diacilglicerol, inositol trifosfato y
El EE tiene como base la génesis de la epilepsia, es otros. La activación de los genes de respuesta rápida
decir es el resultado de una descarga eléctrica cere- causaría apoptosis al codificar la síntesis de
bral repetida que se caracteriza por la capacidad de endonucleasas que fragmentaría el DNA en los frag-
ciertas neuronas de originar cambios paroxísticos y sin- mentos oligonucleosomas.
crónicos de despolarización. La despolarización pro- Es de señalar que durante la fase inicial del EECG
voca una salva de potenciales de acción de alta se produce un aumento de las demandas metabólicas
frecuencia, despolarización que se mantiene. cerebrales, lo que requiere un aumento del flujo san-
El inicio de la descarga se atribuye a la activación guíneo cerebral (FSC) a expensa del aumento de la
de los canales de sodio asociados a receptores TA y vasodilatación. Transcurrido entre 30 y 60 minu-
excitatorios glutamérgicos no NMDA, que permiten la tos, si esta situación se mantiene las demandas
260 Epilepsia
metabólicas no pueden ser satisfechas y se produce Se produce hipertensión intracraneal en el EE a con-

entonces necrosis celular y edema cerebral. El incre- secuencia de un incremento del flujo sanguíneo cere-
mento de los niveles de epinefrina y norepinefrina en bral, de la pérdida de la autorregulación, de la
el plasma contribuye a la vasoconstricción periférica, disminución del pH y del edema cerebral. El estudio
al aumento de la presión arterial sistémica y a la ocu- del líquido cefalorraquídeo puede mostrar pleocitosis y
rrencia de arritmias cardíacas. La realización de un aumento del contenido de las proteínas. En el EE, a
electrocardiograma durante el EE ha demostrado un pesar del control de los parámetros vitales en niveles
alto porcentaje de anormalidades tales como, altera- óptimos, el daño neuronal puede ocurrir después de
ciones en la conducción, arritmias o un patrón 30 minutos en la sustancia nigra y 45 a 60 minutos
isquémico. Estos cambios pueden ser responsables de después, al nivel de la tercera y cuarta capa de la cor-
disfunción o isquemia miocárdica durante el EE, pero teza cerebral y en especial al nivel de las áreas CA1 y
también después de este. Durante los primeros 30 mi- CA4 del hipocampo. Esta vulnerabilidad selectiva está
nutos del estatus una caída del pH se produce como determinada por el abundante número de receptores
consecuencia de la elevación de la producción de de NMDA en esta área. Todo lo anterior puede llevar
lactato. El consumo de oxígeno y glucosa está a un final: la muerte.
incrementado, en especial en aquellas zonas de cono-
cida vulnerabilidad. Si las crisis continúan, el estado
del metabolismo cerebral declina después de los 60 a Neuropatología del EE
90 minutos. La autorregulación cerebral se pierde des-
pués de los primeros 30 minutos del estatus y la pre- Los estudios experimentales en animales con
sión de perfusión cerebral se hace dependiente de la EETCG han demostrado que el daño neuronal se hace
presión arterial sistémica. Transcurrido los primeros evidente después de un período de recuperación de
40 a 50 minutos de iniciado el EE, la presión arterial varios días. El daño neuronal no ha sido hallado en
comienza a disminuir a pesar de la persistencia de las animales sacrificados inmediatamente o 1 ó 2 horas
crisis y los altos niveles de catecolaminas plasmáticas. después del inicio del EE. La cascada de eventos que
El deterioro de la reactividad cerebral resulta de la van desde la acumulación intracelular de calcio al daño
disminución de la entrega de oxígeno en las zonas cede la membrana y la muerte celular toma cierto tiem-
rebrales donde existe una hiperactividad metabólica del po. Los estudios experimentales de los eventos que
tejido cerebral. Se produce, por tanto, una hipoxia ce- ocurren en el estado epiléptico son el resultado de lar-
rebral que puede contribuir al daño neuronal. Otro gru- gas investigaciones realizadas en primates, roedores y
po de complicaciones médicas aparece: depresión gatos. Los estudios en humanos son mucho más difíci-
respiratoria, hipertermia, disminución de los niveles les de interpretar porque muchos son los factores de
sistémicos y cerebrales de glucosa con incremento del confusión que se observan en la clínica humana.
consumo cerebral, aumento de las secreciones de sali- No en todos los casos de EE prolongado en huma-
va y bronquiales, edema pulmonar, coagulación nos ha sido posible encontrar daño neuronal, en con-
intravascular diseminada y falla hepática. Los trastor- traposición con aquellos individuos con epilepsia que
nos metabólicos incluyen hiponatremia e hiperkaliemia. no han tenido EE y la necrosis neuronal está presente.
Además del incremento de la epinefrina y norepinefrina, Se ha correlacionado el grado de daño neuronal con la
se produce un aumento del cortisol, y los niveles de duración del estado epiléptico más allá de los 30 minu-
insulina y glucagón aumentan a consecuencia de la tos de duración. Varios estudios sostienen que las con-
estimulación de las neuronas autonómicas. A conse- vulsiones febriles prolongadas en niños causan
cuencia del aumento de la epinefrina y la norepinefrina esclerosis temporal mesial, la cual es la causa de epi-
se produce un incremento de la glucogenólisis. En la lepsia parcial en años posteriores. Estudios realizados
fase inicial del EE están elevados los niveles de glicemia, en individuos con EETCG han demostrado una signifi-
pero en la fase tardía la hiperinsulinemia ocasiona cativa reducción de neuronas, en específico en CA1 y
hipoglicemia. La actividad muscular excesiva y los trau- CA3 y el subiculum del hipocampo. Los estudios por
mas locales debido a la presión en un paciente coma- imagen de resonancia magnética han evidenciado la
toso puede originar rabdomiólisis con un incremento existencia de daño neuronal en el hipocampo de enfer-
enorme de la creatina fosfoquinasa, con necrosis mos con EETCG. También ha quedado bien estableci-
tubular renal a consecuencia de la acumulación de do que el EEPC puede ser causa de daño neuronal
mioglobina y por consiguiente, falla renal. selectivo, en especial en CA1 y la región hiliar del
hipocampo, así como al nivel del tálamo. Los resulta- Coma hiperosmolar
dos neuropatológicos de los estudios de cerebro huma- Acidosis metabólica
nos de pacientes que han muerto durante o poco tiempo Alcalosis metabólica
después de un EETCG han confirmado varios de los Insuficiencia suprarrenal aguda
resultados obtenidos experimentalmente en animales. Hipo-hiperpotasemia
No existen dudas que hay una predilección del daño Acidosis láctica
neuronal por el hipocampo, corteza cerebral, tálamo y 5. Complicaciones respiratorias.
cerebelo en enfermos con EETCG. La larga duración Broncoaspiración
del EETCG, una edad joven y la presencia de compli- Edema agudo del pulmón
caciones médicas parecen favorecer la ocurrencia de Distrés respiratorio
daño neuronal. Neumonitis química
Insuficiencia respiratoria aguda
Bronconeumonía bacteriana
Complicaciones del EE 6. Complicaciones neurovegetativas.
Hipertensión arterial
Múltiples son las complicaciones del EE; estas pue- Hipertermia
den ser agudas, subagudas y secuelares. A continua- Hipotermia
ción nos limitamos a enumerarlas. Detallar sus Taquicardia
características y su tratamiento individual no es el ob- Sialorrea
jetivo de esta obra; pero el médico debe estar prepara- Liberación masiva de catecolaminas
do para diagnosticarlas y tratarlas. 7. Otras complicaciones importantes.
Leucocitosis
Complicaciones del estado de mal epiléptico. Sepsis generalizada
Rabdomiólisis
1. Complicaciones del SNC. Anemia
Edema cerebral Coagulopatía de consumo
Hipertensión intracraneal Secreción inadecuada de ADH
Infarto cerebral Hipoxia
Hemorragia cerebral Fracturas y traumatismos
Trombosis de los senos venosos Falla multiorgánica
Vasospasmo
Hidrocefalia La complicación final y más importante es la muerte.
2. Complicaciones cardiovasculares.
Arritmias cardíacas
Infarto agudo del miocardio Exámenes complementarios en el EE
Hipertensión arterial
Hipotensión arterial Los exámenes complementarios en un paciente con
Insuficiencia cardíaca congestiva un EE, dependen del lugar donde se halle el paciente y
Tromboembolismo pulmonar la posible causa. Deben ser manejados de forma indi-
CID vidual en cada caso. Hay un grupo de complementa-
3. Complicaciones renales. rios que se deben realizar en las salas de urgencias,
Insuficiencia renal aguda otros se pueden diferir hasta que el paciente se en-
Infartos renales cuentre ingresado en la UCI.
Mioglobinuria e insuficiencia renal aguda – Hemograma: la presencia de anemia puede contri-
Pielonefritis buir al diagnóstico, así como la poliglobulia en caso
4. Complicaciones metabólicas. de encefalopatía anóxica o la intoxicación por
Deshidratación monóxido de carbono.
Falla hepática – Leucograma: la leucocitosis puede observarse en
Hiponatremia caso de infecciones o enfermedades de la sangre.
Hiperglicemia – Monograma.
Hipoglicemia – Gasometría.
262 Epilepsia
− Calcio. alcohol son causas frecuentes de EE. La historia de

– Fósforo. neoplasias, enfermedades metabólicas, insuficiencia
– Creatinina. renal, pueden ayudar a esclarecer la causa. El desa-
– Glicemia. rrollo de EE como inicio de una epilepsia puede ser un
– Examen de orina. problema difícil de dilucidar.
– Transaminasas. El examen físico general debe ser detallado y con-
– Electrocardiograma. tribuye a precisar la causa del EE. El aspecto rubicun-
– Radiografía de tórax y cráneo. do y la facie abotagada se observan en pacientes con
antecedentes de alcoholismo. La presencia de palidez
Si se sospecha tóxicos o drogas; dosificación de puede hacernos sospechar anemia en un paciente con
estos en sangre y orina. Si el paciente es epiléptico y una insuficiencia renal, así como la fiebre puede ser
toma drogas antiepilépticas, estas se dosificarán en indicativa de un proceso infeccioso. La detección de
sangre. signos de focalización neurológica nos hará pensar en
– Electroencefalograma: El monitoreo de la actividad enfermedades del SNC de tipo estructural como un
funcional del cerebro mediante EEG es útil para iden- tumor, hemorragia, absceso cerebral y otras.
tificar el tipo de crisis, ayuda al diagnóstico diferen- El diagnóstico diferencial del EE con otras enfer-
cial y etiológico. medades resulta breve. La situación más difícil se pre-
– TAC cráneo: Está indicado en todo paciente con senta en los estados epilépticos con crisis complejas y
EE; aunque el enfermo sea un epiléptico conocido, de ausencias, ya que muchas veces se confunden con
y desde su advenimiento ha mejorado el diagnóstico estados confusionales, otros trastornos psiquiátricos o
causal. intoxicaciones por drogas. Deben distinguirse las cri-
– Punción lumbar: Solo después de haberse realizado sis de descerebración, sobre todo cuando el personal
TAC de cráneo y ante la sospecha de una infección no está entrenado. Las seudocrisis si se mantienen
del SNC. pueden ser confundidas. Otro diagnóstico diferencial
– Imagen por resonancia magnética: Es una investi- es el tétano; por los espasmos que produce muestra
gación muy útil para el diagnóstico de las causas. parecido con las crisis tónicas. Algunos trastornos del
sistema extrapiramidal como la distonía, la intoxica-
Es superior a la TAC en los tumores, enfermedades ción por metoclopramida, ciertas discinesias y estados
de la sustancia blanca y otras lesiones estructurales. mioclónicos no epilépticos deben ser diferenciados; en
En la afección del lóbulo temporal es más útil que la estos últimos la observación clínica exhaustiva y el EEG
TAC. Se indicará con urgencia en los pacientes en que ayudan al diagnóstico.
la TAC sea negativa, y se sospeche trombosis venosas,
encefalitis y enfermedad cerebrovascular en las pri-
meras hora de evolución. Tratamiento
El objetivo principal de la conducta terapéutica en el
Diagnóstico del EE EE es uno: terminar con las crisis, más correctamente
sería expresar, acabar el EE. Otros objetivos inmedia-
El diagnóstico positivo del EE resulta fácil si nos tos son, el mantenimiento de las funciones vitales, iden-
remitimos a su definición. Las mayores dificultades, tificar y tratar los factores precipitantes y etiológicos,
en ocasiones, la originan los diagnósticos etiológicos y prevención o corrección de las complicaciones médi-
diferencial. cas y aplicar fármacos antiepilépticos que actúen en el
El interrogatorio del paciente si este conserva la control de las crisis epilépticas a largo plazo.
conciencia, a los familiares o acompañantes es en la El EETCG está entre los que con mayor frecuencia
mayoría de los casos, decisivos para precisar la cau- aparece en la práctica clínica y es el que en mayor
sa. El antecedente de crisis epilépticas, puede supo- peligro pone la vida del enfermo. Otras formas de EE
ner el abandono o el tratamiento insuficiente, pero debe como el EEPC, puede en muchas ocasiones requerir
recordarse la posibilidad de un hematoma subdural en de un tratamiento agresivo, en tanto, el EEA, al care-
estos pacientes. El consumo de drogas y sustancias cer de efectos adversos notables sobre el organismo,
ilícitas en muchas ocasiones es negado por el paciente no significa una emergencia extrema, por lo que no de-
y sus acompañantes. El alcoholismo y la supresión de manda necesariamente de una atención de urgencia
como el EETCG. De manera práctica proponemos el 6. Tomar medidas para evitar los daños
siguiente esquema de tratamiento, que es el que consi- físicos: Aplicador con gasa para evitar
deramos debe aplicarse en el EETCG. mordedura de lengua, restricción del pa-
La monitorización de los parámetros vitales y la fun- ciente.
7. Precisar la causa a través del interroga
ción neurológica es fundamental. El tiempo es vital. El
torio y examen físico.
mantenimiento de la función cardiorrespiratoria, prin- Minuto 10 Si no cede la crisis en 5 minutos.
cipalmente ante la presencia de signos de hipoxia, es Diazepam (2da. dosis) (0,2-0,5 mg/kg), ad-
la primera opción del tratamiento. Las medidas para ministrando 2 mg/min.
conservar una hemodinámica correcta van a la par del Si no cede en 10 minutos
uso de los fármacos antiepilépticos. El tratamiento del Minuto 20 Fenobarbital sódico: 10 mg/kg i.v.
factor causante, con la corrección o eliminación de este Intubar al paciente si no se ha realizado
es determinante en el pronóstico y la terminación del Si no cede en 10 minutos
EE y no puede olvidarse nunca. Minuto 30 1. Considerar al paciente en estado epi-
La prevención de las complicaciones y su tratamien- léptico.
2. Traslado del paciente a Unidad de Cui-
to oportuno favorece la recuperación y mejora el pro-
dados Intensivos.
nóstico. Debe tenerse en cuenta que estas son las 3. Lidocaína: i.v. a 2-3 mg/kg (ámpulas 1%,
principales causas de muerte en el EE. 2 %, 3 %), administrar a 25-50 mg/min y
Esquema de tratamiento en el EETCG continuar a 1-6 mg/kg/h.
4. Instaurar ventilación mecánica del pa-
Lugar / tiempo TRATAMIENTO ciente.
En el hogar 1. Observación y anotar hora del comienzo 5. Monitoreo continuado.
de la crisis. 6. Mantener balance hidromineral.
2. Aplicar diazepam 10-20mg sublingual 7. Si hipertermia, control mediante medi-
o rectal das físicas, antipiréticos o miorrelajantes.
3. Evitar traumatismos. Colocar al paciente 8. Mantener presión arterial media (PAM)
en decúbito lateral para prevenir una en 130 mmHg
posible broncoaspiración.
9. Mantener PO2 en 100 mmHg.
4. Examen rápido del paciente.
10. Mantener difenilhidantoína sódica o
Si las crisis persisten entre 5-10 minu-
tos después de aplicado el diazepam, fenobarbital.
proceder al traslado al hospital. UCI si no cede en 30 minutos
Departamento Medidas básicas de soporte 1 Hora 1. Mantener medidas de soporte vitales
de Urgencias 1. Control de las funciones anteriores.
cardiorrespiratorias 2. Tiopental sódico: dosis de carga 3 mg/
0-5 minutos - Colocar la cabeza ladeada kg i.v. en 10 minutos y luego 1-6 mg/kg i.v.
- Aspirar secreciones 3. Manitol: 0,5-1 g/kg i.v. y continuar cada
- Oxígeno 7 L /minuto por catéter nasal 4-6 horas.
o máscara
- Si es necesario intubación orotraqueal, Sobre el esquema anterior propuesto en el tratamien-
se puede utilizar succinilcolina a
1mg/kg para facilitar este proceder
to en EE queremos hacer algunas consideraciones. En
2. Canalizar 2 venas (se debe mantener primer lugar es el que habitualmente hemos usado en
2 vías, una con solución salina). nuestra Unidad de Cuidados Intensivos en los últimos
3. Monitorear TA, frecuencia cardíaca y años en todos los pacientes ingresados con resultados
frecuencia respiratoria. satisfactorios y está dirigido fundamentalmente al es-
4. Extraer muestra de sangre para:
tado epiléptico tonicoclónico generalizado y a los EE
hemograma, glicemia, gasometría,
electrólitos, creatinina, dosificación de parciales, pero se han utilizado otras variantes de tra-
drogas y antiepilépticos. tamientos.
5. Administrar: De forma breve expondremos otras opciones y al-
a) Dextrosa al 20-50 %, 1g/ kg i.v. gunas consideraciones sobre los fármacos antie-
b) Tiamina 1mg/kg i.v.
pilépticos (FAE).
c) Diazepam i.v. (0,2-0,5 mg/kg) o 10 mg
i.v. en 5 minutos No existe hasta hoy el fármaco antiepiléptico ideal
d) Difenilhidantoína sódica: 15-20 mg/kg para el tratamiento del EE ni de la epilepsia. El agente
i.v. a 50 mg/min i.v. terapéutico ideal sería aquel que reuniera las siguientes
264 Epilepsia
condiciones: penetrara rápidamente en el SNC, mos- las crisis administrado por vía intravenosa, tanto en las
trara su efecto anticonvulsionante inmediato, no de- crisis generalizadas como en las crisis parciales com-
primiera la conciencia ni la función respiratoria, tuviera plejas y de ausencias del EE. Los estudios realizados
una vida media prolongada capaz de mantener las con- han demostrado sobre todo su excelente tolerabilidad,
centraciones durante horas y prevenga la recurrencia lo que lo han convertido en un fármaco de primera
de las crisis, bloqueara las manifestaciones somáticas línea en el manejo del EE.
de las descargas neuronales, presente un bajo índice Si la crisis no cede en 10 min después de adminis-
de toxicidad y revierta los cambios bioquímicos. trado el VPA, podemos aplicar difenilhidantoína sódica
de la forma indicada anteriormente y seguimiento
de 7 mg/kg cada 8 horas.
Otro esquema de tratamiento Si tras 10 minutos no cede, en el minuto 30, en la
opcional en el EE UCI una buena opción puede ser el clonazepam a do-
sis de 0,05 a 0,1 mg/kg, a 0,2 mg por minutos i.v. y
Minutos 0-10: lorazepam: dosis 0,05-0,2 mg/kg i.v. continuar en bomba de infusión continua a 0,2 a
La dosis máxima en adultos es de 8 mg i.v., a razón de 0,4 mg/kg día.
2 mg/min. Se trata de una benzodiacepina que ha re- Transcurrido 30 minutos, es decir a la hora de ini-
sultado ser muy efectiva, con una vida media de varias ciada la crisis, si estas no han cedido, está indicado el
horas, lo que la hace superior al diazepam, cuya vida uso del pentobarbital intravenoso. El pentobarbital es
media es de 20 minutos aproximadamente, además considerado como el agente de elección para la induc-
produce menos depresión cardíaca y respiratoria. El ción del coma barbitúrico en aquellos enfermos con un
lorazepam se ha convertido en un agente terapéutico EETCG o un EEPC resistente a la medicación. En
de primera línea para el manejo del EETCG. Ha resul- comparación con el tiopental presenta mayor tiempo
tado ser efectivo en más del 85 % de los enfermos y de acción y mejor efecto citoprotector, presenta me-
posee una mayor eficacia en relación con otras nor cardiotoxicidad y no es tan propenso a originar
benzodiacepinas, lo que se debe a su gran afinidad por hipotensión, aunque requiere de un período de tiempo
los receptores para las benzodiacepinas. Su utilización más prolongado para la recuperación de la conciencia
es recomendada, fundamentalmente, en las fases tem- una vez suspendido su aplicación, cuando se compara
pranas del EE, pues desarrolla una rápida tolerancia con otros barbitúricos o anestésicos. El uso del
en la mayoría de los enfermos, por lo que no se reco- pentobarbital siempre resulta efectivo para poner fin al
mienda continuar su uso después de 12 horas de em- EE, pero con frecuencia se acompaña de graves com-
pleo. Presenta la ventaja de que puede administrarse plicaciones, sin obviar que esta terapéutica requiere de
por vía intramuscular mientras no se disponga de una un monitoreo estricto. Con su empleo, habitualmente,
vía intravenosa. se produce vasodilatación, depresión respiratoria y car-
Otra opción es el midazolam, benzodiacepina de vida díaca, edema pulmonar, poiquilotermia, aumento del
muy corta, pero que ha demostrado su eficacia en es- riesgo de neumonías nosocomiales, íleo paralítico y
tados de mal epiléptico rebelde al tratamiento. La do- edema de la piel. Dada la posibilidad de que se produz-
sis inicial es de 0,2 mg/kg i.v. lentamente (5 minutos), can estas alteraciones, no debe comenzarse este tra-
se puede continuar en dosis de infusión continua de tamiento sin antes haber procedido a la intubación
0,1-0,4 mg/kg/h. La experiencia acumulada muestra endotraqueal previa. Es necesario además, monitorizar
que el midazolam logra un control más rápido y defini- la tensión arterial, la presión venosa central, y aun mejor,
tivo de las crisis en el EE que el que se produce por la si es posible, la presión en cuña capilar pulmonar por
aplicación de fenobarbital o paraldehído. Entre las ven- medio de un catéter de Swan-Ganz. La monitorización
tajas del uso del midazolam está, que puede ser utiliza- electroencefalográfica es obligatoria y continua. La
do por vía intramuscular y rectal, el rápido comienzo dosis de carga del pentobarbital varía entre 2 y 20 mg/kg,
de su acción, y una menor tendencia a acumularse que con una velocidad de mantenimiento entre 0,5 y 5 mg/
el diazepam. Conjuntamente con una de estas kg/hora. La velocidad de infusión de la dosis de man-
benzodiacepinas sugerimos administrar ácido valproico tenimiento se gradúa hasta que las crisis desaparezcan
a dosis de 20 mg/kg en 5 min, con mantenimiento a los y cuando se obtenga el patrón de supresión de la
30 min de 1 mg/kg/h en bomba de infusión continua. El actividad eléctrica en el registro. A veces es necesario
VPA ha demostrado una gran eficacia en el control de llegar hasta la obtención de un EEG isoeléctrico para
obtener la total supresión de las crisis. Si aparece Nunca estará de más significar que todas estas
hipotensión arterial es necesario disminuir la velocidad medicaciones, deben ir acompañadas de la adminis-
de administración, se puede utilizar una infusión de tración del antiepiléptico para el control de las crisis
dopamina. Transcurridas 12 horas del último paroxis- crónicas.
mo, se procede a disminuir de manera paulatina la do-
sis de pentobarbital a razón de 1 mg/kg/hora cada 4 a 6
horas si el nivel sanguíneo es mayor de 50 mg/L, o en Manejo del estado epiléptico
0,5 mg/kg/h si es inferior a este. según el tipo de crisis
Otra posibilidad es el uso de paraldehído; 400 mg
i.v. a pasar en 5 min y dosis de mantenimiento de 20 mg/ El esquema terapéutico que hemos presentado con
kg/h en dextrosa al 5 %, con todas las precauciones anterioridad es el utilizado de manera general para tratar
que su uso requiere. La utilización del paraldehído cada el estado epiléptico tonicoclónico generalizado, tanto
día es más infrecuente desde que se disponen de me- primario como secundariamente generalizado; cuando
dicamentos más efectivos para el tratamiento del EE.
se trata de otro tipo de crisis, en muchas ocasiones, es
Entre sus ventajas están la rápida y completa absor-
necesario introducir algunas modificaciones. A conti-
ción por vía intramuscular y rectal, con escaso riesgo
de desarrollar depresión cardiorrespiratoria, la dura- nuación y de forma breve realizamos algunas conside-
ción más prolongada de su efecto y el poco riesgo de raciones en relación con las variantes del tratamiento
acumulación. Aspectos negativos de su uso son, la según tipo de crisis.
menor solubilidad con la temperatura corporal que con
la temperatura ambiente, el hecho que al exponerse a
la luz suele descomponerse en acetaldehído y ácido Estado epiléptico mioclónico en las epilepsias
acético. La inyección de paraldehído por vía intravenosa generalizadas idiopáticas
puede ser fatal. Su administración siempre se hará con Es frecuente que las epilepsias mioclónicas genera-
jeringuilla de cristal, pues este producto reacciona con lizadas idiopáticas cursen con crisis tonicoclónicas.
la goma y el plástico, de este modo puede disolver una
Según sea la forma del EE podemos plantear algunas
jeringuilla plástica en menos de 2 min. Para la adminis-
tración rectal o intramuscular se diluye en igual volu- variantes del tratamiento.
men de solución salina. La inyección intramuscular será Cuando la actividad epiléptica se manifiesta de ma-
profunda, bien alejada del nervio ciático, sin sobrepa- nera continuada con mioclonias, se puede emplear tra-
sar nunca los 5 mL del fármaco por cada sitio de in- tamiento con valproato sódico intravenoso o una
yección. Existen 4 situaciones para las cuales ha benzodiacepina como el clonazepam o diazepam. En
quedado limitado el uso del paraldehído: 1.- Cuando ha muchas ocasiones si el tratamiento se emplea de ma-
fracasado en el control de las crisis las benzodiacepinas, nera precoz no se produce EE refractario.
el fenobarbital, la fenitoína y no sea posible inducir el
coma barbitúrico. 2.- Cuando el tratamiento inicial solo
Estado epiléptico de ausencia
sea posible administrarlo por vía intramuscular - no
exista médico disponible, no se puedan canalizar venas A los efectos de iniciar el tratamiento no tiene signi-
o no existan equipos de reanimación de forma inme- ficación si se trata de un EE en paciente epiléptico
diata-. 3.- En los EE provocados por la supresión de conocido o un estado epiléptico de inicio en un adulto.
alcohol. 4.- En caso de alergia al resto de los En ambos casos se puede utilizar valproato sódico
anticonvulsionantes. intravenoso o benzodiacepinas intravenosas, tales como,
El clometiazol ha sido utilizado en la EE refracta- diazepam o clonazepam. Por lo general, la respuesta
rios, en la eclampsia y en la deprivación de alcohol. La es buena y no se suele llegar a la fase refractaria del
dosis inicial es de 300 a 800 mg i.v. en 10 min y si
EE. Sin embargo el pronóstico varía según se trate de
resulta, se emplea como mantenimiento de 4 a 8 mg/
min durante 12 h. Tiene el inconveniente de ocasionar ausencias típicas o atípicas: cuanto más atípicas, ma-
depresión respiratoria. yor es la resistencia al tratamiento. En un alto porcen-
Además del coma anestésico con el uso del tiopental taje de ausencias atípicas de aparición tardía en el
o pentobarbital, se han utilizado otros agentes volátiles adulto es posible determinar una causa subyacente,
como halotano, isoflurano y propofol. como por ejemplo una enfermedad tóxica o metabólica.
266 Epilepsia
Estado epiléptico parcial simple 3. Tipos de crisis. Se conoce que tanto la mortalidad
como la persistencia de secuelas son mayores en
En el amplio espectro que se encuentra en las crisis
los estados epilépticos convulsivos generalizados,
parciales simples, con influencia importante sobre la
pero resulta muy difícil evaluar este aspecto de
actitud terapéutica solo es necesario evaluar 2 casos:
manera independiente de la causa del EE. En ge-
las crisis parciales motoras que cumplen los criterios
neral se considera que el pronóstico es mejor en
de epilepsias parciales continuas y todas las restantes.
los individuos con epilepsia conocida con anterio-
Las crisis parciales continuas son de muy difícil con-
ridad.
trol y la mayoría son refractarias al tratamiento, en
4. Síndrome epiléptico. Dentro de los distintos
tanto el resto, o se autolimitan o responden bien al tra-
síndromes epilépticos, aquellos que ocurren en
tamiento con valproato sódico o con benzodiacepinas.
el período neonatal son los de peor pronóstico en
cuanto a la permanencia de secuelas neurológicas
Estado epiléptico parcial complejo y los de mayor mortalidad en la edad pediátrica.
En realidad, existe una estrecha relación entre el
En los estados epilépticos parciales complejos, in-
tipo de síndrome y el pronóstico.
cluso aquellos en los que la duración ha llegado hasta
5. Duración del estado epiléptico. La influencia de
semanas o meses, las secuelas descritas han sido ra-
este factor, tanto para la mortalidad como para las
ras o dudosas. Ello plantea el dilema de escoger entre
secuelas, es bien conocida y fundamenta la im-
el tratamiento oral o parenteral. Cuando es necesario
portancia otorgada a la duración de las crisis para
el tratamiento intravenoso, los FAE útiles son, el
definir el EE y para establecer distintas fases en
valproato sódico, las benzodiacepinas, la fenitoína o el
el tratamiento.
fenobarbital de manera común. El tratamiento de los
6. Fase evolutiva en la que se instaura el tratamiento
estados epilépticos parciales complejos es favorable y
correcto. En general, se ha demostrado que la
pocas veces se llega al estado epiléptico refractario.
evolución del EE es peor según el tiempo que se
ha perdido hasta el inicio del tratamiento.
Pronóstico y evolución 7. Complicaciones y enfermedades asociadas. Es un
factor determinante durante el primer año de vida
El pronóstico del EE está relacionado directamente y en el anciano. La aparición de complicaciones
con la causa, el tiempo de inicio y comienzo del trata- respiratorias ensombrece el pronóstico.
miento, y consecuentemente con la duración y las com- 8. Actitud terapéutica global. La estrategia terapéu-
plicaciones del estado epiléptico, el tipo de EE, la edad tica global, además de la utilización adecuada de
del paciente y otros. los FAE, es determinante para la mortalidad y las
En general, los diferentes factores que condicionan secuelas.
el pronóstico son:
La mortalidad en el EE ha declinado en los últimos
1. Edad. La mortalidad es mayor en los ancianos, a años. Antes de 1990 la mortalidad era de 35 a 50 %.
ello contribuye la mayor frecuencia de complica- La mortalidad actual en el EE oscila entre el 2 y el
ciones y enfermedades asociadas. Por el contra- 20 %, con un promedio del 12 %. No siempre está
rio, está bien precisado que las secuelas bien claro si la causa de muerte puede ser atribuido al
neurológicas son más frecuentes en los niños. EE por sí mismo, a veces, solo es mencionado que el
2. Causa. La existencia de un proceso patológico sub- paciente muere durante o poco después de este. La
yacente como base del estado epiléptico se consi- muerte como causa directa del EE ha sido reportada
dera que causa el 90 % de la mortalidad. Entre las por algunos autores que solo es del 1 al 3 %. La mayo-
causas más frecuentes de muerte en el EE se en- ría de los datos sobre mortalidad en el EE han sido
cuentran: las enfermedades cerebrovasculares, las obtenidos de centros especializados, donde son trata-
infecciones del sistema nervioso central, dos los casos más severos, por lo que el riesgo de mor-
traumatismos craneoencefálicos, los procesos talidad es sobreestimado. Otro problema para juzgar
expansivos y otros. Es importante tener presente las cifras de mortalidad es que la duración del segui-
que dentro de un mismo grupo patológico, la exis- miento varía grandemente entre las distintas revisio-
tencia de un EE incrementa de manera notable la nes y en otras investigaciones ni tan siquiera son
mortalidad. mencionadas. Los mismos problemas se encuentran
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Epilepsia, mujer y embarazo 269
Capítulo 14
EPILEPSIA, MUJER Y EMBARAZO
Introducción consideración el efecto de las hormonas reproductivas

sobre las crisis y el impacto sobre el embarazo, así
Muchas son las investigaciones que se han realiza- como la acción de los antiepilépticos sobre el bienestar
do sobre las interrelaciones que se producen entre la reproductivo, la calidad de vida de la embarazada y el
mujer y la epilepsia, no solo en lo relativo a la materni- futuro del producto de la concepción.
dad, es decir, al embarazo y el parto, sino también en Aproximadamente de 0,5 a 1 % de los embarazos
otros aspectos como el vínculo que se establece entre que se producen, corresponden a una mujer epiléptica.
la pubertad, la menstruación, la sexualidad, la meno- A pesar de tan significativa cifra, tanto obstetras, neu-
pausia, la contracepción, y los efectos de los diversos rólogos, médicos generales como médicos de la fami-
fármacos antiepilépticos (FAE) en el sexo femenino. lia no conocen con exactitud los riesgos que representa
Es bien conocido que diversos factores biológicos el embarazo tanto para la mujer epiléptica como para
en la mujer producen modificaciones en el organismo el producto de la concepción; por lo que es necesario
bajo la influencia de las hormonas sexuales que son que todos aquellos especialistas, incluyendo el neuró-
responsables de cambios en la farmacocinética y logo, que intervienen en la atención de las mujeres epi-
farmacodinamia de los medicamentos antiepilépticos lépticas en edad fértil, posean un profundo conocimiento
en la mujer epiléptica. Por otra parte está demostrado de los riesgos a que están sometidos el feto y la madre
que en el 25 % de las pacientes con epilepsia, la fre- en el caso que la progenitora sea una epiléptica.
cuencia de las crisis se incrementa durante la gesta- El embarazo no es una contraindicación para la mujer
ción. Este deterioro del control de las crisis suele ocurrir epiléptica. Aunque existen recomendaciones estable-
al final del primer trimestre y principios del segundo. cidas para el manejo prenatal y cuidado gestacional de
La mayoría de las pacientes epilépticas tienen un em- estas pacientes, no siempre se actúa con rigurosidad y
barazo, un parto y una descendencia normales, sin de forma adecuada en este sentido. Aun teniendo en
embargo en las gestaciones de estas se aprecia un cuenta que hay limitaciones en los conocimientos ac-
mayor número de hemorragias vaginales, abortos, na- tuales sobre el tratamiento óptimo de la mujer embara-
cidos muertos, aumento de los partos prematuros e in- zada con epilepsia, se producen omisiones graves en la
tervenciones obstétricas en el parto, que en las mujeres atención de estas pacientes. Por suerte, la mayoría de
embarazadas no epilépticas. También estudios realiza- las mujeres embarazadas con epilepsia llegan felizmente
dos desde hace más de 4 décadas han confirmado un al final del embarazo y conciben hijos sanos.
aumento significativo de la tasa de malformaciones Distintos estudios realizados hasta el presente han
congénitas en los hijos de mujeres embarazadas con demostrado que el conocimiento y manejo de las parti-
epilepsia. Se estima que este incremento del riesgo obs- cularidades del tratamiento de la epilepsia en la mujer
tétrico y de tener un hijo con una malformación con- por parte de los médicos especialistas y generales es
génita tiene un origen multifactorial: efecto de los inferior al óptimo deseado. Encuestas realizadas en
fármacos antiepilépticos (FAE), efecto de las crisis, mujeres con epilepsia han demostrado que existe un
factores genéticos, y fundamentalmente, factores patrón de crisis que se asocia en el 50 % de los casos
socioeconómicos; por tanto la epilepsia en la mujer en con la menstruación, y que solo el 30 % de los médicos
edad fértil demanda consideraciones especiales y es- poseen el conocimiento de esta relación. En un estudio
trategias de tratamiento específico que tengan en realizado por Díaz-Obregón et al. en 1992, en España,
270 Epilepsia
demostraron que el 17 % de los ginecólogos en ese Anticonceptivos y epilepsia

país eran del criterio que las mujeres epilépticas no
podían tomar anticonceptivos y que el 8 % de los mé- Tal como ocurre con el resto de las mujeres, la mu-
dicos aconsejaban que las mujeres epilépticas no de- jer con epilepsia puede seleccionar entre los distintos
bían contraer matrimonio. métodos de control de la natalidad: abstinencia periódi-
ca, DIU, método de barrera, anticonceptivos
parenterales o anticonceptivos orales. De todos estos
Pubertad y epilepsia métodos, los anticonceptivos orales (ACO) constitu-
yen el medio más frecuentemente utilizado y seguro
Es reconocido que muchas de las crisis de algunos
en la anticoncepción, con una eficacia comprobada de
síndromes epilépticos, tal como ocurre en la epilepsia
0,3 a 0,5 embarazos por 100 mujeres/años en los estu-
ausencia de la infancia, desaparecen al llegar la puber-
dios de precomercialización y del 3 % en la población
tad. Por el contrario, otros síndromes epilépticos como
general.
la epilepsia mioclónica juvenil se inician durante la ado- Los ACO están compuestos por distintas concen-
lescencia. El comienzo de la pubertad es inducido por traciones de progestágenos y estrógenos. Los prime-
cambios en las hormonas sexuales, lo cual puede ser ros ACO comercializados –ovoplex, neogynona,
de importancia en las pacientes jóvenes con epilepsia. neolyndiol- contenían en su composición una concen-
El aumento de la hormona foliculoestimulante (FSH) y tración elevada de estrógenos, 50 µg., asociados a
de los niveles de hormona luteinizante (LH) es seguido levonorgestrel. Los ACO más recientes contienen en
por un incremento de los niveles de estrógenos. La su composición pequeñas concentraciones de
progesterona es producida para el comienzo de la estrógenos, 20 µg, asociado con un progestágeno de
menarquia y la secreción de hormonas esteroideas segunda generación -gestodeno, desogestrel-, o bien
sexuales subsiguiente sigue un patrón cíclico. carecen en su composición de estrógenos, como la
Se sabe desde hace ya varios años que los estrógenos minipíldora. A pesar que los anticonceptivos de segun-
disminuyen el umbral epileptógeno y por consiguiente da generación tienen la ventaja de no provocar efectos
incrementan la susceptibilidad de sufrir crisis epilépti- androgénicos, los productores de estos medicamentos
cas, mientras la progesterona tiene el efecto opuesto. alertaron sobre el riesgo doble que poseen de producir
El marcado aumento de los estrógenos que se produce trombosis venosa en relación con los anticonceptivos
antes de la ovulación, puede desempeñar un rol impor- clásicos.
tante en los cambios que se originan en los patrones El papel de las hormonas esteroideas como
temporales de las crisis epilépticas en las jóvenes con facilitadoras de la excitabilidad neuronal es un hecho
epilepsia, como también pueden tener un papel decisi- bien establecido; sin embargo, no ha sido demostrado
vo en el inicio de la epilepsia en otras hasta la fecha que la píldora anticonceptiva ejerza in-
Desde la perspectiva opuesta, la actividad epilépti- fluencia en la frecuencia y/o en la intensidad de las
ca per se, puede afectar el balance de las hormonas crisis epilépticas. Por otra parte, ha quedado bien claro
sexuales. Una secreción regular de LH es necesaria que las mujeres que toman ACO junto a fármacos
para la inducción de la ovulación y por tanto para que antiepilépticos que influyen en el sistema enzimático
se produzca la menstruación. Se ha demostrado que hepático del citocromo P450, tienen una mayor fre-
las crisis epilépticas afectan el buen funcionamiento cuencia de hemorragias intermenstruales y un riesgo
del hipotálamo endocrino, y provocan alteración de la doble de falla en la anticoncepción, lo que obedece a
pulsatilidad de la LH. un incremento del metabolismo de los anticonceptivos
Una relación entre el comienzo de la epilepsia y la y a un aumento de la síntesis de proteínas transporta-
menarquia ha sido señalada que ocurre entre el 20 y el doras, lo cual reduce la fracción libre clínicamente ac-
30 % de todas las pacientes femeninas con epilepsia. tiva del anticonceptivo (cuadro 14.1).
Sin embargo, existen varias investigaciones recientes Es importante tener presente la interacción de los
que refutan la afirmación anterior, señalando que es anticonceptivos con el ácido fólico. Se ha comprobado
cierto que existe una mayor incidencia en el inicio de la que el uso mantenido de los ACO disminuye la con-
epilepsia en la adolescencia comparado con la niñez, centración de ácido fólico, cuyo valor se normaliza a
pero que este hecho no está relacionado con la los 3 meses de haber suspendido estos. La ingestión
menarquia de ACO es un antecedente importante en la mujer
Cuadro 14.1. Efecto de los fármacos antiepilépticos en la concentración de los esteroides anticonceptivos
Aumentan o no modifican la concentración
Valproato
Lamotrigina
Tiagabina
Gabapentina
Benzodiacepinas
Felbamato
Levetiracetam
Vigabatrina
Reducen la concentración, disminuyendo su eficacia
Fenobarbital
Fenitoína
Topiramato
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Primidona
epiléptica que pretende quedar embarazada o que re- alternativos, que muchas veces es otra posibilidad a
sulte embarazada mientras está tomando anticon- seleccionar.
ceptivos, ya que existe un mayor riesgo de malformaciones La fenitoína, carbamazepina y fenobarbital son los
congénitas. fármacos antiepilépticos que más comúnmente están
El inicio del tratamiento anticonceptivo en la mujer asociados a fallas de la contracepción, lo cual se pro-
epiléptica en edad fértil se inicia con el empleo del fár- duce también con felbamato, altas dosis de topiramato
maco antiepiléptico que mejor controle las crisis y que y oxcarbazepina. No se ha demostrado que la
posea menos efectos secundarios. Siempre que sea lamotrigina afecte los niveles de estrógenos, pero una
posible y de acuerdo con las características persona- disminución de levogenestrel ha sido recientemente
les de cada paciente se seleccionará un antiepiléptico encontrada. La importancia clínica de este hallazgo no
que no interaccione con los anticonceptivos orales. Si ha sido establecida. Se ha señalado que los ACO re-
se utiliza un fármaco antiepiléptico inductor, la dosis ducen los niveles de lamotrigina en aproximadamente
mínima de estrógeno debe ser de 50 µg. Si se produce 50 %, por lo que las pacientes que toman ACO deben
en la paciente hemorragias intermenstruales, es nece- tomar altas dosis de lamotrigina.
sario adecuar la dosis de estrógeno. En los primeros Se ha cuestionado si la frecuencia de las crisis se ve
meses, si no se está seguro que se haya suprimido la afectada con el uso de la contracepción hormonal.
ovulación, lo correcto es utilizar métodos anticon- Tanto los estrógenos como los gestágenos afectan la
ceptivos complementarios o instrumentos para detectar excitabilidad neuronal de diferentes formas. Existen
posibles ovulaciones. Se ha comprobado que la efica- casos estudiados en los que se ha encontrado que la
cia de los ACO cuando se utilizan junto con fármacos píldora anticonceptiva afecta la frecuencia de las cri-
antiepilépticos inductores es similar a la de otros métodos sis; en la mayoría de estas investigaciones se ha
272 Epilepsia
demostrado una reducción de las crisis. Sin embargo, Efecto de las hormonas esteroideas
este efecto de la contracepción hormonal en las crisis
sobre la excitabilidad neuronal
es insignificante para su empleo como parte del trata-
miento en las pacientes con epilepsia, pero puede ser Como se ha expresado con anterioridad, las hormo-
considerado en casos individuales. nas esteroideas poseen potentes efectos sobre la exci-
La inyección trimestral de acetato de medroxi- tabilidad neuronal. Estudios experimentales en animales,
progesterona resulta más conveniente para algunas han demostrado que las hormonas estrogénicas redu-
mujeres que los anticonceptivos orales. Además, exis- cen el umbral para las crisis epilépticas, mientras que
ten algunos indicios de que el acetato de medro- los progestágenos poseen un efecto protector. El 50 %
xiprogesterona en dosis que inducen amenorrea puede de las mujeres epilépticas presentan un aumento de
reducir la frecuencia de las crisis epilépticas. Una cues- sus crisis en el período menstrual. Sin embargo, no existe
tión que se ha considerado en años recientes es el uso un criterio definido sobre la epilepsia catamenial. Al-
de dispositivos intrauterinos liberadores de gestágenos gunos autores definen la epilepsia catamenial como:
(DIULG). La administración de FAE inductores tam- “aquella en las que el 75 % de las crisis se producen
bién afecta el metabolismo de los gestágenos, pero los entre los 4 días anteriores a la menstruación y los
cambios en los niveles hormonales sistémicos son mí- 6 días posteriores a esta”. Es importante que el diag-
nimos. Hasta el presente no existen evidencias para nóstico no sea restringido al incremento de las crisis
creer que los dispositivos intrauterinos liberadores de que ocurren durante la menstruación, sino que se de-
gestágenos afectan la frecuencia de las crisis, aunque ben considerar los cambios que se producen durante el
ciclo menstrual completo, y tanto en los ciclos
la experiencia clínica en este sentido es limitada. Estos
menstruales normales como anormales. El incremento
efectos, al menos teóricamente, pueden ser beneficio-
de las crisis ocurre en los ciclos normales antes y du-
sos, dado la posible reducción de las crisis tras su em-
rante la menstruación, y en el momento de la ovula-
pleo en la mujer epiléptica, por lo que constituyen una
ción. Esto sucede, normalmente, cuando los niveles de
buena alternativa en esta. estrógenos están elevados en relación con los niveles
Los anticonceptivos hormonales no orales, como los de progesterona, que son bajos. En los ciclos
implantes de levonorgestrel o la medroxiprogesterona menstruales anormales, en los que la fase lútea está
intramuscular, presentan igual eficacia que los ACO reducida, existe una menor producción de progesterona
cuando se emplean juntos con fármacos antiepilépticos durante la segunda mitad del ciclo, lo que trae como
inductores. La medroxiprogesterona posee la ventaja consecuencia un aumento de las crisis en este período
sobre otros anticonceptivos de reducir las crisis por el (cuadro 14.2).
alto contenido de progestágenos. Se aconseja que para Se han propuesto diferentes esquemas de tratamien-
aumentar la efectividad contra la posibilidad de emba- to para las pacientes con epilepsia catamenial. El uso
razo, es necesario reducir el intervalo entre las dosis, de terapia hormonal es el más importante. Los
de 6 meses a 6 u 8 semanas. progestágenos sintéticos como la medroxiprogesterona
Recientemente ha sido introducido en la práctica disminuyen la frecuencia de las crisis, pero este efecto
clínica un anillo intravaginal que libera baja dosis de solo ocurre con el empleo de dosis elevadas que supri-
estrógenos – alrededor de 15 µg-. No existen estudios men la menstruación, lo que restringe su uso. El em-
acerca del uso de este tipo de anticonceptivo en la pleo de progesterona natural por vía oral, además de
provocar menos efectos secundarios, es más efectivo,
mujer con epilepsia, pero los niveles hormonales son
en especial en las mujeres con ciclos menstruales anor-
muy bajos, por lo que no puede excluirse que existan
males en las que la fase lútea es insuficiente. Para
fallas en la contracepción con el empleo de estos, en
lograr una mayor eficacia del tratamiento es importan-
especial, en la mujer epiléptica que toma FAE te una actuación coordinada entre el neurólogo, el
inductores. Algunos autores son de la opinión que no ginecoobstetra y el endocrinólogo.
se debe emplear el anillo intravaginal liberador de Además del uso de la terapia hormonal en el trata-
estrógenos en la mujer epiléptica, dada su probable poca miento de la epilepsia catamenial se han sugerido las
seguridad. siguientes medidas: 1.- Utilización de suplementos cí-
Cuadro 14.2. Criterios y manejo de la epilepsia catamenial
Criterios
Presencia de crisis que tengan un patrón catamenial, con al menos dos o más ataques relacionados con la menstruación.
Registro de las crisis al menos durante 6 meses.
Evaluar que la enferma presente o no un síndrome de ovarios poliquísticos: amenorrea, hirsutismo, anovulación, aumento de
los niveles de andrógenos, LH/FSH mayor de 2, en ausencia de enfermedad de la glándula suprarrenal o la hipófisis.
Manejo de la epilepsia catamenial
Administrar acetazolamida: 250 a 1 000 mg/día, dividido en 3 dosis durante 10 días.
Iniciar el tratamiento 1 semana antes que sea esperada la menstruación.
Cuando existan dudas de los efectos de la acetazolamida, finalizar la medicación después de 6 meses y registrar la posible
exacerbación de las crisis.
Clobazam: 5 a 20 mg/día administrado en la noche, por un máximo de 10 días durante el período menstrual; el tratamiento
se inicia 1 semana antes de la menstruación.
Administrar progesterona a altas dosis, en especial, en las mujeres con menstruaciones irregulares. En las mujeres epilépticas
en edad fértil, emplear anticonceptivos con altas dosis de progestágenos y bajas dosis de estrógenos.
Uso de antagonistas estrogénicos: clomifeno
Otras opciones de tratamiento: agonistas de la GRH.
clicos de fármacos antiepilépticos en los períodos vul- sente no ha sido posible esclarecer la relación existen-
nerables. 2.- Empleo de benzodiacepinas en la fase te entre los efectos de la administración de los fármacos
vulnerable. 3.- Administración de anticonceptivos con antiepilépticos en las mujeres epilépticas y la regula-
bajo contenido de estrógenos y/o altos contenidos de ción de las hormonas sexuales. Establecer una dife-
progestágenos. 4.- Aplicar suplementos de rencia entre los FAE inductores y no inductores solo
progesterona. 5.- Uso de antagonistas estrogénicos por el hecho de provocar un incremento de la síntesis
como el clomifeno. 6- Administrar análogos de la GRH. de proteínas transportadoras y el metabolismo de los
7.- Empleo de acetazolamida. esteroides resulta útil desde el punto de vista
farmacocinético, pero no brinda una explicación satis-
factoria para las alteraciones que se producen en la
Alteraciones de las funciones función gonadal de la mujer epiléptica y los FAE.
reproductivas y sexuales en la mujer Varias son las alteraciones reproductivas que se
observan en las mujeres epilépticas, entre las que se
epiléptica incluyen anormalidades menstruales tales como; tras-
tornos en la duración del ciclo menstrual, oligomenorrea
La sexualidad en la mujer es un tema extensamente y amenorrea. También suelen observarse ciertos
complejo en el que se entremezclan e influyen aspec- síndromes ginecológicos como, ciclos anovulatorios y
tos socioculturales, psicológicos y de tipo afectivo, por síndrome del ovario poliquístico. Estas disfunciones
lo cual resulta difícil realizar un análisis fiable del papel reproductivas suelen originar infertilidad y otros pro-
que desempeñan la epilepsia y los fármacos blemas más generales como, vasculares, ginecológicos
antiepilépticos en la sexualidad femenina. Hasta el pre- y endocrinos. Se ha demostrado que hasta un tercio
274 Epilepsia
de los ciclos menstruales en las mujeres epilépticas el tipo de fármaco antiepiléptico que recibe como par-
son anovulatorios, que la secreción de LH en muchas te de su tratamiento y la incidencia de estas malforma-
de ellas se encuentra alterada, que hasta un 17 % ciones en el área geográfica donde se encuentra su
presenta un síndrome de ovario poliquístico, este ries- residencia.
go es mucho más elevado en las mujeres que son tra- El tratamiento de las embarazadas con epilepsia
tadas con valproato. El síndrome del ovario poliquístico
constituye un dilema clínico importante. De una parte
es un cuadro clínico que puede ser secundario a varias
están las crisis que es necesario controlar, y de la otra,
causas, pero debe ser vigilada su aparición en las mu-
jeres epilépticas por su alta frecuencia. El cuadro está la exposición del feto a los fármacos antiepilépticos
caracterizado por la existencia de signos clínicos de cuyo efecto es imprescindible minimizar. La situación
hiperandrogenismo: hirsutismo, obesidad y alteracio- ideal sería suprimir los FAE antes de la concepción,
nes del ciclo menstrual. Entre otros criterios mayores pero esta posibilidad no es real. Ginecoobstetras, mé-
se encuentran; la anovulación crónica, la dicos de la familia y neurólogos deben colaborar en
hiperandrogenemia y la inexistencia de otras posibles conjunto con el objetivo de optimizar la atención que
causas. Como criterios menores se consideran, la re- disminuya el riesgo de las pacientes epilépticas duran-
sistencia a la insulina, el comienzo perimenstrual de te la gestación, dado que muchas complicaciones que
hirsutismo y obesidad, la elevación del cociente LH/ se producen durante el embarazo y la afectación del
FSH y la anovulación intermitente asociada a feto pueden reducirse si se toman las medidas adecua-
hiperandrogenemia. Se han establecido, también, cri- das. Si la paciente tiene un seguimiento correcto y un
terios ecográficos, entre los cuales se señalan; la exis-
control sistemático, más del 90 % de las gestantes epi-
tencia de quistes múltiples (más de 10) de 2 a 8 mm de
lépticas tienen un embarazo sin contratiempos y un
diámetros, de localización preferentemente periférica,
aunque pueden aparecer diseminados, y, el incremento producto de la concepción normal.
del estroma ovárico o del tamaño de los ovarios. Se recomienda que la mujer epiléptica en edad fértil
La mujer epiléptica experimenta reducción de la programe su embarazo cuando las crisis se encuen-
fertilidad; las razones para que se produzca esta re- tren controladas, y de ser posible que este control se
ducción resultan multifactoriales. Además de la ame- logre con monoterapia y con la dosis mínima eficaz. Si
norrea, el síndrome de ovarios poliquísticos y las la paciente no ha tenido crisis en los 2 últimos años, el
irregularidades menstruales, ya comentados con ante- electroencefalograma y la imagen por resonancia
rioridad, los ciclos anovulatorios desempeñan un papel magnética son normales, no existen antecedentes de
fundamental. Se ha demostrado que las descargas epi- reaparición de las crisis con supresión voluntaria del
lépticas afectan la función hipofisaria-hipotalámica, y tratamiento o algún intento previo de reducción de la
causan anovulación. La medicación antiepiléptica puede dosis de FAE, es posible proponerse una retirada pau-
afectar la fertilidad, aunque no existen datos fiables
latina de los FAE antes de la planificación de la gesta-
sobre los efectos de los FAE específicos en la fertili-
dad. Es importante recordar que la epilepsia es una ción. Sin embargo, es aconsejable no tomar esta opción
condición heterogénea y que los cambios que se pro- a no ser que la paciente la haya decidido, ya que el 12 % de
ducen en las estructuras cerebrales pueden afectar la las enfermas pueden sufrir una recaída de las crisis en
fertilidad, tanto por razones orgánicas como los 6 meses siguientes de la retirada de los FAE, coin-
psicosociales. cidiendo con el embarazo. Si es el ácido valproico el
antiepiléptico que se está empleando en la enferma
para el control de las crisis y no es posible sustituirlo
Consideraciones para el manejo por otro FAE sin que exista riesgo de recurrencia, se
y tratamiento de la mujer epiléptica recomienda disminuir la dosis hasta 1 000 miligramos
diarios o menos, para lo cual es necesario dividir la
que pretende quedar embarazada
dosis en varias tomas y evitar así altas concentracio-
Toda mujer epiléptica en edad fértil y con intencio- nes plasmáticas, relacionadas en estudios experimen-
nes de procrear, necesita, de parte de su neurólogo, tales y en humanos con la aparición de malformaciones
recibir una información detallada de las complicaciones congénitas.
posibles y riesgos de su embarazo, lo que deberá estar Se ha recomendado administrar un suplemento de
adecuado al pronóstico del tipo de epilepsia que pade- ácido fólico de 0,4 mg/día en mujeres gestantes, tanto
ce, los antecedentes de malformaciones en su familia, epilépticas como no epilépticas. Múltiples estudios, tanto
observacionales como intervencionistas, han demos- Efectos de la epilepsia

trado una reducción del riesgo de malformaciones de
distintos tipos y en particular de defectos del tubo neural
sobre el embarazo
en los hijos de mujeres que han tomado ácido fólico
Aproximadamente un tercio de las pacientes epi-
durante 1 mes antes de quedar embarazadas y duran-
lépticas embarazadas presenta un incremento de la fre-
te el primer trimestre del embarazo, a una dosis de 0,8
cuencia de las crisis durante la gestación. Este aumento
a 5 mg /día. En los Estados Unidos de Norteamérica,
Europa Occidental y Cuba se recomienda administrar obedece a varios factores: 1.- Cambios en la
una dosis de ácido fólico de 5 mg/día. En las mujeres farmacocinética de los fármacos antiepilépticos durante
que poseen antecedentes familiares de defectos del la gestación, que hace que los niveles de estos dismi-
tubo neural, se ha recomendado de manera sistemáti- nuyan. 2.- Cambios hormonales que reducen el umbral
ca una dosis de 5 mg/día. Esta última dosis es espe- epileptógeno. 3.- Estrés psicológico y la hiperventilación.
cialmente recomendada en mujeres que reciben 4.- Incumplimiento del tratamiento indicado. Este au-
tratamiento con carbamazepina, ácido valproico y otros mento de las crisis durante el embarazo no guarda re-
fármacos antiepilépticos en politerapia o cuando la con- lación con el tipo de crisis, duración de la epilepsia o el
centración de folatos es baja. También se ha sugerido número de embarazos previos.
que la administración de ácido fólico previa a la con- En general los riesgos que se presentan durante el
cepción y durante el primer trimestre del embarazo embarazo en la paciente epiléptica son los siguientes.
disminuye el riesgo de abortos espontáneos. Ante una 1. Efectos del embarazo sobre la epilepsia.
mujer epiléptica que desee quedar embarazada debe – Alteración en la farmacocinética de los fármacos
tomarse un grupo de medidas que exponemos a conti- antiepilépticos.
nuación. – Disminución de los niveles de los fármacos
1. Planificar el embarazo para el momento en que se antiepilépticos.
haya logrado el mejor control de las crisis y si es – Aumento de la frecuencia de las crisis.
posible que la paciente esté libre de crisis. 2. Complicaciones durante el embarazo.
2. Planificar junto con la paciente la necesidad de – Hemorragia vaginal.
que esta sea sometida a exámenes para descartar – Anemia.
la posibilidad de malformaciones mayores duran- – Hiperemesis gravídica.
te la gestación, lo que debe incluir la anniocentesis – Toxemia.
y los estudios de ecografía.
– Inducción del parto.
3. Administrar una dieta suplementaria adecuada de
– Ruptura prematura de membranas.
ácido fólico antes de la concepción y durante el
– Cesárea.
primer trimestre del embarazo.
– Crisis comiciales.
4. Analizar en conjunto con la paciente la posibilidad
de la suspensión del tratamiento si esta ha estado 3.Complicaciones de la descendencia.
libre de crisis durante los 2 últimos años. a) Malformaciones
5. Discutir con la paciente la utilidad de lograr un – Malformaciones mayores (necesitan de
seguimiento multidisciplinario de su futuro emba- corrección quirúrgica).
razo en un equipo donde actúen en conjunto el – Malformaciones menores (no necesitan de
médico de la familia, la trabajadora social, el corrección quirúrgica).
ginecoobstetra, el genetista, el neurólogo y otros – Microcefalia
especialistas que se considere oportuno. b) Hemorragia neonatal.
6. Si es necesario la utilización de fármacos
c) Mortalidad.
antiepilépticos durante el embarazo, desde antes
– Intraútero.
de la concepción debe intentarse el tratamiento
con monoterapia y con la dosis mínima que ga- – Neonatal.
rantice el control de las crisis. – Perinatal.
7. Garantizar las condiciones socioeconómicas ade- d) Epilepsia.
cuadas que posibiliten el bienestar en la mujer que e) Otras complicaciones.
pretende lograr un embarazo, para conseguir una – Prematuridad.
gestación futura feliz y un niño sano. – Hipoxia.
276 Epilepsia
– Dificultades en la alimentación. Cuadro 14.3. Posibles causas de incremento de las crisis

– Efectos de la disminución de los fármacos epilépticas durante el embarazo
antiepilépticos.
– Bajo peso al nacer.
Mecanismos Efectos
– Retraso del desarrollo.
Hormonal Cambios en los niveles de estró-
Algunos síndromes, incluyendo las alteraciones geno y progesterona
metabólicas, eclampsia y trombosis de los senos Metabólico Incremento de agua corporal y
venosos cerebrales, pueden ser inducidos en la mujer retención de sodio
epiléptica durante el embarazo y puerperio; la epilep- Psicológico Estrés, ansiedad relacionada con
sia es el más común de ellos. Raramente, algunas mu- el embarazo. Otras causas.
Farmacocinéticos Disminución de los niveles de
jeres con epilepsia experimentan solo sus crisis durante FAE. Disminución de sus
la gestación, lo que se ha denominado bajo el concepto efectos
de epilepsia gestacional. Tales pacientes se mantienen Disminución de la absorción o al-
libres de crisis entre los embarazos. Otro subgrupo de teraciones del aclaramiento.
mujeres inicia sus crisis durante el embarazo, a pesar Fisiológicos Deprivación de sueño y tensio-
que pueden mantener sus crisis una vez finalizado este. nes físicas
Aproximadamente, entre el 1 y el 2 % de las mujeres
epilépticas experimentan estado epiléptico durante el Un hecho que se produce con no poca frecuencia
embarazo, el cual se asocia a una elevada morbilidad y en el embarazo y que tiene extraordinaria importancia,
mortalidad. es el incumplimiento terapéutico de la madre por el
miedo que esta tiene al efecto teratogénico de los FAE.
El efecto nocivo de las crisis tanto para el feto como
Efectos del embarazo sobre para la madre, obliga a que se deba establecer un es-
la epilepsia tricto control de los FAE, con una periodicidad men-
sual, con el objetivo de mantener los niveles adecuados
Varios mecanismos se han propuesto con el objeti- de los antiepilépticos que mantengan a las gestantes
vo de explicar el aumento del número de crisis durante libres de crisis. Aunque se ha descrito una disminución
la gestación. Este incremento se ha relacionado con el de la frecuencia cardíaca fetal mayor de 10 latidos por
aumento de las concentraciones de estrógeno, la re- minutos y un aumento de la intensidad y la frecuencia
tención de líquidos y sodio, la alcalosis secundaria a la de las contracciones uterinas tras una crisis epiléptica,
hiperventilación, el estrés, la ansiedad y la deprivación un feto normal es relativamente resistente a las crisis
del sueño. Un factor determinante en el incremento de tonicoclónicas generalizadas. No sucede igual con el
estado epiléptico, el cual se produce en el 1 % de las
las crisis está en la afectación de la farmacocinética
embarazadas, fundamentalmente durante el tercer tri-
de los FAE, en los que se produce un descenso de sus
mestre de la gestación. La mortalidad fetal y materna
niveles plasmáticos, que ha sido atribuido a mala ab-
cuando ocurre estado epiléptico es muy alta. El trata-
sorción intestinal, disminución de la fijación proteica,
miento del estado epiléptico es el mismo que para el
reducción de la albúmina plasmática e incremento de
resto de las pacientes, pero es esencial el control tem-
la aclaración plasmática del fármaco. A pesar que no prano de las funciones vitales y tratar lo más urgente
toda la disminución de la concetración de los FAE se las crisis. No está recomendado terminar el embarazo,
acompaña de un aumento proporcional del número de excepto si se producen signos de sufrimiento fetal o
crisis, casi todas las mujeres con un incremento de la existe peligro inminente de muerte para la gestante.
frecuencia de las crisis tienen niveles terapéuticos ba- Un aspecto elemental que nunca puede olvidarse,
jos de FAE. El nivel plasmático de FAE es menor en el con el fin de prevenirlas, son las crisis que se produ-
tercer trimestre; pero no siempre ocurre un incre- cen en el momento del parto y que afectan entre el 1 y
mento de las crisis en este período; por el contrario el 2 % de las embarazadas a término, las que tienen
se ha descrito que el número de crisis aumenta que tratarse con urgencia. El olvido de varias tomas de
fundamentalmente en el primer trimestre, pero puede los FAE actúa como factor precipitante y es convenien-
ocurrir durante toda la gestación (cuadro 14.3). te aconsejar al obstetra una pauta para el tratamiento
por vía parenteral y la aplicación de un adecuado tra- a factores genéticos u obstétricos. Un dato interesante
tamiento por vía oral en aquellas pacientes que pre- relacionado entre epilepsia y embarazo, es el referido
sentan un trabajo de parto prolongado y la posibilidad a la tasa de mortalidad fetal en las embarazadas epi-
de una cesárea electiva o urgente. lépticas, las cuales presentan una tasa de mortalidad
fetal entre 1,4 y 14 %, mayor que el 1,1 a 7,8 % que se
observa en las gestantes no epilépticas. Sin embargo,
Complicaciones de la gestación se ha planteado que la patogenia sea multifactorial y
tal como señalan los datos epidemiológicos, el padeci-
La epilepsia aumenta de 1,5 a 3 veces la posibilidad miento de una epilepsia focal de inicio antes de los 20
de desarrollar complicaciones durante el embarazo en años y una historia familiar de epilepsia son factores
la mujer epiléptica en relación con la población gene- asociados a un riesgo mayor de abortos en las emba-
ral, aunque estas alteraciones no son tan frecuentes razadas epilépticas.
como hasta hace unos años se creía. Entre estas com- Las investigaciones efectuadas indican un mayor
plicaciones se encuentran, los sangrados, la anemia, la número de partos inducidos y cesáreas en embaraza-
toxemia, abortos, preeclampsia, desprendimiento de das epilépticas que en controles. La indicación de es-
placenta, partos prematuros, intervenciones obstétri- tas intervenciones obstétricas en pocas ocasiones se
cas -cesáreas, fórceps- sin embargo, no existen estu- realiza por estado epiléptico refractario, por crisis
dios que comprueben un incremento real de estas intraparto con hipoxia fetal o lesión cerebral suscepti-
complicaciones en las embarazadas epilépticas. Se cree ble de descompensación con maniobra de Valsalva.
que el tratamiento con FAE puede ser la causa de es- Generalmente las indicaciones de estas intervenciones
tos trastornos. se efectúan por causas obstétricas y muy frecuente-
A pesar que se ha descrito un número mayor de mente por temores infundados de los médicos. A pesar
abortos en gestantes epilépticas, la diferencia carece de ello, la mayoría de las pacientes epilépticas tie-
de significación estadística y la mayoría de los abortos nen un parto vaginal espontáneo, sin complicacio-
que ocurren en las embarazadas epilépticas se deben nes (cuadro 14.4).
Cuadro 14.4. Indicaciones de la cesárea en la mujer epiléptica
Cesárea electiva
Retraso mental o déficit neurológico
Poca cooperación de la paciente para la labor de parto
Muy pobre control de las crisis
Crisis parciales complejas diariamente
Crisis tonicoclónicas semanalmente
Inercia uterina
Falla en la inducción de la labor de parto
Cesárea de urgencia
Crisis generalizadas durante la labor del parto o crisis cerca del término
Asfixia fetal
Otras indicaciones obstétricas

278 Epilepsia
Complicaciones fetales A pesar que existen algunas controversias sobre el tra-

tamiento del trastorno, en general se recomienda el
La epilepsia en la mujer embarazada puede provo- uso profiláctico en la madre de vitamina K durante las
car efectos indeseables en el feto. De todos estos de- últimas semanas de la gestación, con una dosis de 20
fectos indeseables, el más importante por su mg/d. La prevención también se puede realizar me-
significación son las malformaciones congénitas. Al- diante la administración de 1 mg de vitamina K en el
gunos estudios señalan un aumento de la mortalidad neonato al nacer y efectuar análisis de la coagulación
perinatal hasta 3 veces en los hijos de madres epilépti- en muestra de sangre del cordón umbilical. Si el tiem-
cas en relación con las madres normales. Se ha plan- po de protombina está alterado o el síndrome es evi-
teado que el feto es capaz de tolerar moderadamente dente por la clínica, el tratamiento consiste en la
las crisis tonicoclónicas maternas, pero la repetición administración de plasma fresco.
de los ataques y los traumatismos asociados a las caí- Variaciones menores en los parámetros
das pueden originar sufrimiento fetal y parto prematuro. antropométricos se han observado en hijos de madres
La presentación de crisis tonicoclónicas generalizadas epilépticas. También se ha señalado, bajo peso al na-
durante el parto puede provocar asfixia fetal transito- cer, reducción de la talla y del perímetro de la circun-
ria, aunque la aplicación de tratamiento antiepiléptico ferencia cefálica. Un estudio reciente ha demostrado
en monoterapia, asociado a un tratamiento precoz y que los infantes expuestos a FAE tienen una tenden-
correcto de las crisis han contribuido a la reducción de cia a presentar alteraciones menores antropométricas
la mortalidad fetal existente en décadas pasadas, de faciales comparados con los hijos de madres sin epi-
tal manera que estudios realizados en los últimos años lepsia, aunque este riesgo no ha sido relacionado con
han demostrado que la mortalidad fetal en hijos de un antiepiléptico específico. Se ha planteado que se
madres epilépticas embarazadas no es significa- producen afectaciones en los parámetros fisiológicos
tivamente superior a la de los hijos de madres normales. de los recién nacidos, incluyendo, baja puntuación en
Se ha relacionado el aparente exceso de hemorra-
el APGAR y fallas del desarrollo y la maduración.
gias durante la gestación y el alumbramiento con los
Dada la importancia que tienen las malformaciones
efectos que algunos FAE, en especial los inductores
fetales en los hijos de las madres con epilepsia, a con-
enzimáticos, ejercen sobre determinados factores de
tinuación se dedicarán algunos párrafos a tan impor-
la coagulación sanguínea dependiente de vitamina K –
tante tema.
fundamentalmente cuando se utilizan en régimen de
politerapia-, y el número y función de las plaquetas,
pero la certeza de este trastorno ha sido puesta en Malformaciones congénitas
duda, ya que esta complicación debería presentarse
durante toda la gestación y no tendría una mayor inci-
en los hijos de embarazadas epilépticas
dencia en el tercer trimestre. Antiepilépticos como la
La primera investigación con una significativa base
fenitoína se han implicado con la inhibición de la
científica sobre las malformaciones congénitas en hi-
homeostasis uterina, ya que posee una acción
jos de pacientes epilépticas apareció en 1968 en la re-
espasmolítica sobre el músculo uterino, acción que con-
tribuye a agravar la hemorragia del alumbramiento, vista Lancet y fue realizada por Speidel y Meadow.
cuando se administra a dosis elevadas para tratar las Estos autores comunicaron en un análisis retrospecti-
crisis durante el parto. vo un aumento significativo en la tasa de malformacio-
Las complicaciones hemorrágicas en el neonato nes en los hijos de 426 madres epilépticas. Este estudio
constituyen un trastorno poco frecuente -aproximada- fue seguido por la publicación de un numeroso grupo
mente el 10 %-, que ocurren en neonatos hijos de made trabajos donde se confirmaba el riesgo incrementado
dres que toman FAE inductores hepáticos, como el de que aparecieran defectos al nacer en los hijos de
fenobarbital, la primidona, fenitoína o la carbamazepina. mujeres epilépticas. Estas investigaciones sugerían
El sangrado ocurre en las primeras 24 horas de la vida. además, que existía un retraso psicomotor en los niños
El mecanismo fisiopatológico del sangrado está origi- expuestos y que las pacientes epilépticas sufrían el ries-
nado por el defecto de factores de la cogulación de- go de un deterioro en el control de las crisis durante el
pendiente de vitamina K, dado que los FAE inductores embarazo y tenían un mayor riesgo de complicaciones
inhiben el transporte transplacentario de esta vitamina. obstétricas
Las malformaciones congénitas constituyen el efecto No existe un acuerdo sobre cuál de los antiepilépticos
adverso más estudiado en las gestantes epilépticas. La clásicos -fenitoína, fenobarbital, ácido valproico o
incidencia de malformaciones congénitas como resul- carbamazepina- es el más teratógeno. Cuando se ana-
tado del embarazo de madres epilépticas está alrede- lizan las investigaciones realizadas hasta la fecha, se
dor del 5 al 7 % contra el 1 y el 3 % que ocurre en hijos pone de manifiesto que cada uno de estos 4
de madres no epilépticas. Las crisis que se producen antiepilépticos puede considerarse más teratógeno que
en el primer trimestre del embarazo aumentan el ries- los otros 3, según el estudio que se analice. Sin embar-
go de malformaciones en la descendencia en el 12 % go, los resultados de estas investigaciones no son com-
frente al 4 % de posibilidades que suceden si las crisis parables, dado que son utilizados en politerapia, en
ocurren en el resto de la gestación, efecto que está combinaciones y dosis diferentes, o porque no existe
relacionado con la ocurrencia de crisis tonicoclónicas uniformidad en la selección de las muestras expuestas
generalizadas y no con las crisis parciales. a los diferentes FAE. Se conoce que todos estos FAE
Casi todo los órganos ya se han formado al final del poseen poder teratógeno potencial, aunque la Food and
primer trimestre del embarazo, excepto el cierre del Drug Administration (FDA) los clasifican dentro de la
neuroporo posterior que se produce en el vigésimo sép-
categoría C en relación con su riesgo para la gesta-
timo día de la gestación, y el paladar cuyo cierre se
ción, con excepción del fenobarbital, ácido valproico,
produce en 47mo día. Es por este tiempo que la mayo-
primidona y difenilhidantoína, que se clasifican dentro
ría de las mujeres reconocen que están embarazadas,
del grupo D, por lo que todos pueden utilizarse en la
etapa en que las malformaciones congénitas que se
gestación si los beneficios superan los riesgos.
pueden originar ya están desarrolladas. Es por ello la
importancia que tiene que las mujeres en edad Todos los fármacos antiepilépticos clásicos, sin ex-
gestacional y toman FAE sean advertidas del riesgo a cepción, se han asociado a malformaciones cardíacas,
que están sometidas con el uso de los antiepilépticos atresia duodenal, defectos orofaciales, defectos del tubo
ante una concepción accidental. Aunque se han atri- neural y malformaciones del tracto urinario, pero no
buido a factores ambientales, demográficos o genéticos, existen resultados definitivos en ninguna investigación
todo indica que el uso de FAE en las embarazadas que relacione un determinado FAE con una malforma-
epilépticas es el máximo responsable de las malforma- ción, por lo que se ha culpado a la politerapia como la
ciones congénitas en los hijos de estas. El estudio de causa fundamental.
los mecanismos fisiopatológicos de las malformacio- Las primeras descripciones realizadas de las mal-
nes congénitas está relacionado directamente con la formaciones congénitas guardaban similitud con las que
comprensión de la genética de la epilepsia y con el se hallaban en hijos de madres que habían consumido
metabolismo de los FAE. proabortivos antagonistas del ácido fólico, por lo que
Es la exposición a FAE, sobre todo cuando son uti- se planteó que este era el mecanismo de acción, por-
lizados en régimen de politerapia y en altas concentra- que en realidad algunos de estos FAE actuaban como
ciones sanguíneas, la causa principal de las antagonistas del ácido fólico. A pesar de ello, no pudo
malformaciones congénitas. Uno de cada 250 recién atribuirse a un solo factor la responsabilidad de la
nacidos que han estado expuestos intraútero a la ac- teratogénesis y se planteó que probablemente se acu-
ción de los FAE tiene una malformación congénita. mulen uno o varios metabolitos intermediarios, funda-
Las investigaciones comparativas han demostrado un mentalmente radicales libres, ya fuese por exceso en
mayor por ciento de malformaciones congénitas en su producción o por defecto en la eliminación. Como
hijos de mujeres epilépticas tratadas con FAE durante los radicales libres no son detectados por los métodos
el primer trimestre que en hijos de mujeres no trata- habituales pueden constituir la base de la teratogénesis,
das. Distintos tipos de malformaciones mayores y me- proceso al que se le pueden añadir defectos genéticos
nores han sido descritas en niños expuestos intraútero en los sistemas enzimáticos que intervienen en la eli-
a todos los fármacos antiepilépticos clásicos, pero no minación de estos metabolitos tóxicos. Un hecho que
ha sido posible establecer asociaciones concretas en- llama la atención es que el patrón de malformaciones
tre un tipo de malformación y un antiepiléptico deter- ha cambiado en los últimos años en relación con eta-
minado, dado que la superposición de los cuadros pas precedentes. En años anteriores las malformacio-
producidos es significativa. Por eso se ha preferido nes más frecuentes eran los defectos cardíacos, las
denominar como, “síndrome fetal por fármacos hendiduras faciales y los síndromes con dimorfismo y
antiepilépticos” a las malformaciones asociadas a es- retraso psicomotor; en la actualidad predominan los
tos medicamentos. defectos del tubo neural y las hipospadias; en función
280 Epilepsia
del cambio de tratamiento, ya que en el presente den- un grupo extenso de anomalías como son, microcefalia,
tro de los fármacos antiepilépticos predominan el áci- fontanelas aumentadas de tamaño, estrabismo, ptosis
do valproico y la carbamazepina. palpebral, cuello corto, anomalías craneofaciales, la
En la década del 80 del pasado siglo se planteó que hipoplasia digital, el crecimiento intrauterino retardado
existía una relación causa-efecto con el uso de la y el retraso psicomotor posterior. Sin embargo, el he-
carbamazepina y el ácido valproico, al relacionar am- cho de haber encontrado las mismas malformaciones
bos fármacos antiepilépticos con el riesgo elevado de en hijos de mujeres que toman otros FAE distintos a
defectos del tubo neural; sin embargo, se llegó a la las hidantoínas, ha sugerido que tales hallazgos se rela-
conclusión de que tan solo la espina bífida estaba relacionan más con un síndrome fetal por FAE o con la
cionada con la administración de ambos FAE. Se ha epilepsia materna más que con los FAE utilizados. El
estimado que el riesgo de una madre gestante tratada resultado de las malformaciones menores y su evolu-
con ácido valproico de tener un hijo con espina bífida ción no se ha precisado con claridad. En aquellos es-
es de 1 a 2 %, mientras que es de 0,5 % para las tudios -por cierto poco frecuentes- en los cuales los
madres gestantes que toman carbamazepina. Esta pro- casos se han seguido, no se asociaron a retraso
babilidad no solo se encuentra relacionada con estos psicomotor, pero sí se ha observado que las anomalías
FAE, sino que guarda estrecha relación con los niveles menores persisten.
de estos fármacos en el suero, el uso de la politerapia y
con los bajos niveles de folatos. Se ha comprobado
que el tratamiento profiláctico de la madre gestante Fármacos antiepilépticos clásicos
con ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo en el tratamiento de la mujer epiléptica
neural, tanto en gestantes que toman FAE como en las en edad fértil
embarazadas normales (cuadro 14.5).
Desde hace varios años se ha establecido que los
Cuadro 14.5. Principales malformaciones en hijos de ma-
FAE clásicos incrementan el riesgo obstétrico y son
dres con epilepsia
causantes de un riesgo mayor de complicaciones du-
Sistema afectado Malformaciones rante el embarazo y de malformaciones congénitas en
hijos de madres epilépticas sometidas a tratamiento con
Sistema cardiovascular Tetralogía de Fallot, defec- ellos. El riesgo de malformaciones mayores y anoma-
tos del septo atrial, defecto lías menores es de 2 a 3 veces superior en los niños de
del septo ventricular, per- mujeres epilépticas que reciben tratamiento con los FAE
sistencia del conducto clásicos, que en los niños de madres no epilépticas. La
arterioso, ventrículo único. incidencia de malformaciones es mayor en los hijos de
Craneofacial Labio leporino, paladar hen- aquellas pacientes tratadas con dosis altas de estos
dido, hipertelorismo.
FAE o con régimen de politerapia. Se describe una
Esquelético Pie cavo, luxación de la ca-
dera, sindactilia.
gran variedad de malformaciones, tales como, anoma-
Sistema nervioso central Defectos del tubo neural lías congénitas cardíacas, defectos del tubo neural,
Tracto digestivo Atresia esofágica, estenosis malformaciones esqueléticas, hendiduras orofaciales
e hipertrofia del píloro, y otras.
onfalocele, hernia diafrag- En la actualidad, no existe un acuerdo sobre cuál de
mática, inguinal y umbilical los antiepilépticos clásicos es más teratógeno. En ge-
Aparato genitourinario Agenesia renal, hidrone- neral se asume que todos tienen poder teratógeno y en
frosis, hipospadia, criptor- la mayoría de los casos los estudios no son compara-
quidia.
bles, dado el uso de la politerapia, de dosis y combina-
ciones diferentes o porque se incluyen poblaciones y
De todas las malformaciones aquellas denominadas
genotipos distintos expuestos a diferentes FAE; tam-
menores, es decir que no requieren tratamiento quirúr-
gico, son con mucho las más frecuentes y existe un poco existen conclusiones definitivas sobre la relación
riesgo 2 ó 3 veces superior en gestantes que toman de algún FAE clásico en concreto sobre una determi-
FAE en relación con las embarazadas normales. Entre nada malformación.
estas malformaciones menores se encuentra el deno- La carbamazepina es un fármaco antiepiléptico que
minado “síndrome fetal por hidantoínas” que comprende se metaboliza en el hígado, produce inducción enzimática, y
disminuye la concentración de otras drogas hipertelorismo, ptosis palpebral, estrabismo, cuello corto,
metabolizadas por la citocromo P450, entre los cuales fisura palatina y/o labio leporino, hipoplasia y/o malfor-
se encuentran los anticonceptivos orales, por lo que si maciones del pulgar. 3.- Retraso del desarrollo, inclu-
se utliza un ACO en el tratamiento anticoncepcional yendo retraso mental. Otras malformaciones menos
de la mujer epiléptica la dosis mínima de estrategia frecuentes son, defectos oculares, anormalidades
será de 50 µg de estrógenos, aconsejándose durante cardiovasculares, hipospadias y hernias umbilicales.
los primeros meses, hasta estar seguro que se ha su- Se encuentran signos clínicos de toxicidad fetal en
primido la ovulación, utilizar otro método anticoncepti- el 2,2 al 26 % de los casos en lo que se produce expo-
vo. También se ha propuesto que si se planifica un sición intraútero de fenitoína. Se ha planteado la posi-
embarazo en una mujer epiléptica que recibe tratamiento bilidad de varios mecanismos que expliquen algunas
con carbamazepina y no sea posible suprimir este FAE, de estas malformaciones. La fenitoína es metabolizada
se administre ácido fólico suplementario en la dieta por en el hígado por la citocromo P450, pasa por un estado
lo menos 1 mes antes de quedar embarazada. Existen muy reactivo de arenos, un tipo de hidrocarburo aro-
varios estudios realizados en animales y seres huma- mático que es posteriormente transformado mediante
nos que han demostrado que los niños expuestos la acción de una enzima epóxido hidrolasa. La rapidez
intraútero a carbamazepina en el primer trimestre del con la que esta enzima es capaz de destoxificar estos
embarazo presentan una espina bífida en el 1 % de los hidrocarburos determina la existencia de lesiones ce-
casos. También se ha asociado la administración de lulares fetales. En los primeros estadíos de la
carbamazepina durante el primer trimestre del emba- organogénesis la epóxido hidrolasa se encuentra en
razo con una mayor frecuencia de malformaciones pequeñas cantidades, por lo que la neutralización de
craneofaciales y de las uñas. las especies tóxicas derivadas de la fenitoína es lenta.
Dentro del grupo de las benzodiacepinas, los estu- De hecho, se ha observado en anniocitos de individuos
dios sobre el uso del clonazepam en el embarazo en que desarrollaron un síndrome hidantoínico fetal un
animales han demostrado efectos teratógenos. El déficit de la epóxido hidrolasa.
clonazepam atraviesa la placenta, sin embargo no se Otro mecanismo que explicaría los efectos de la
han realizado estudios adecuados y bien controlados fenitoína sobre la embriogénesis, es la disrupción
en seres humanos. Algunas investigaciones han suge- vascular. Se conoce que en animales de laboratorio el
rido un riesgo incrementado de malformaciones con el pinzamiento transitorio de los vasos intrauterinos afec-
uso de otras benzodiacepinas durante el primer trimes- ta el desarrollo de las extremidades. Parece existir una
tre del embarazo, tales como, el diazepam y el relación estrecha entre la hipoxia fetal y las malforma-
clorodiazepóxido. Se ha atribuido un síndrome de abs- ciones de las extremidades y se han observado varias
tinencia neonatal, caracterizado por temblores e irrita- anormalidades como, menor tamaño de las extremida-
bilidad, así como flacidez neonatal y problemas des, gastroquisis y defectos del tubo neural en fetos
respiratorios con la utilización crónica de las cuyas madres consumieron fenitoína, anormalidades
benzodiacepinas durante el embarazo. El uso de asociadas a una disrupción vascular.
benzodiacepinas justo antes o durante el parto puede Estudios recientes han demostrado que el uso del
dar lugar a un síndrome en el neonato caracterizado fenobarbital durante el embarazo incrementa el riesgo
por, hipotonía, letargia y dificultad para la succión. de malformaciones mayores a 4,2 comparado con el
La fenitoína es un FAE de alta eficacia en varias riesgo de base en mujeres normales que es de 1,62. Se
formas de epilepsia, sin embargo existen evidencias ha descrito un síndrome fetal por barbitúrico similar al
bien claras que puede producir malformaciones fetales causado por el uso de la difenilhidantoína. Este síndro-
durante el embarazo. En la década del 60 los efectos me fetal por barbitúrico está caracterizado por la exis-
atribuidos a la fenitoína fueron agrupados para produ- tencia de retardo del crecimiento intrauterino, retardo
cir un patrón de malformaciones en los hijos de muje- mental, malformaciones craneofaciales e hipoplasia de
res embarazadas a las que se le denominó síndrome las falanges de los dedos. Además, el fenobarbital es
hidantoínico fetal, el cual se caracteriza por las siguien- asociado a enfermedad hemorrágica del recién nacido
tes alteraciones: 1.- Anormalidades sobre el crecimiento y la presencia de un síndrome de abstinencia neonatal.
prenatal y posnatal, entre las que se incluyen El ácido valproico ha sido categorizado por la FDA
microcefalia. 2.- Dismorfias craneofaciales y malfor- en el grupo D de los FAE, es decir su empleo se hará
maciones de las extremidades, entre las cuales se seen el embarazo cuando resulte imprescindible. Los es-
ñalan, nariz chata, puentes epicánticos internos, tudios, tanto en animales como en seres humanos han
282 Epilepsia
demostrado un riesgo incrementado de malformacio- gabapentina en hijos de mujeres en edad fértil durante
nes congénitas con el uso del VPA, sobre todo cuando el embarazo, pero no existen estudios consistentes que
se utiliza en el primer trimestre. En caso de ser indis- apoyen un mayor riesgo de malformaciones congéni-
pensable su uso se ha aconsejado administrar en la tas en los hijos de madres epilépticas que tomen
dosis mínima requerida y asociado a suplemento de gabapentina.
ácido fólico. Dentro de las malformaciones atribuidas Los posibles efectos de la lamotrigina, tanto para la
al uso de VPA las más frecuentes son, los defectos del madre como para el feto, se han estudiado amplia-
tubo neural, en especial la espina bífida. También se mente. Estas investigaciones han tenido como objetivo
han encontrado otras anomalías como, defectos fundamental valorar si existe algún riesgo de
craneofaciales, malformaciones cardiovasculares, re- teratogénesis asociado al uso prematuro de este fár-
tardo del crecimiento intrauterino, hiperbilirrubinemia maco, en especial durante el primer trimestre de la
y afibrinogenemia. Investigaciones recientes han de- gestación. Los resultados indican que no existe una
mostrado que los hijos de madres epilépticas que utili- mayor incidencia de anomalías congénitas en niños
zan ácido valproico durante la gestación tienen un riesgo nacidos de madre que han recibido lamotrigina duran-
de malformaciones congénitas de 7,3 comparado con te el primer trimestre del embarazo en comparación
el 1,62 de hijos de madres normales. con la población general, si bien la mayoría de las pa-
cientes se encontraba en régimen de politerapia. No
obstante, se han reportado algunos casos de abortos
Nuevos fármacos antiepilépticos espontáneos, malformaciones esqueléticas, malforma-
en el tratamiento de la mujer ción esofágica y otras, pero la incidencia de estas es
epiléptica en edad fértil similar a las madres normales.
Existen varias series clínicas donde se comunican
Uno de los problemas fundamentales al evaluar la casos de mujeres con tratamiento en monoterapia con
teratogenicidad de los medicamentos radica en el cri- lamotrigina con niños anormales, las que incluyen a
terio establecido hasta el presente de no incluir en los pacientes que se encontraban en tratamiento con
ensayos clínicos previos a la comercialización de un lamotrigina antes de la gestación y en otras en la que la
fármaco a mujeres en edad fértil que no utilicen un administración del fármaco ocurrió en diferentes tri-
método anticonceptivo fiable. En años recientes esta mestres del embarazo. En ninguno de estos casos hubo
conducta ha sido ampliamente criticada y se ha plan- una mayor incidencia de malformaciones en relación
teado que sea la propia enferma la que decida si parti- con la población normal ni en relación con mujeres
cipa o no en un ensayo clínico, siempre que le sea dado epilépticas que no siguieron tratamiento durante el
a conocer todos los datos disponibles acerca del nuevo embarazo. Se considera que la lamotrigina es un FAE
medicamento, dejando a su decisión la asunción del que puede utilizarse con seguridad para el tratamiento
riesgo potencial de un embarazo frente a los posibles
de la epilepsia en la mujer gestante.
beneficios terapéuticos que puede reportarle el trata-
No existen datos suficientes sobre el uso de
miento. En la actualidad se cuentan con pocos datos
levetiracetam en mujeres embarazadas, por lo que se
veraces sobre los efectos de los nuevos fármacos
desconocen los riesgos teratogénicos en seres huma-
antiepilépticos sobre la gestación, los que se centran
nos. En los estudios de toxicidad reproductiva en la
en las dosis recibidas durante el embarazo y en la pre- rata, el levetiracetam indujo toxicidad del desarrollo -
sentación o no de malformaciones en el recién nacido. incremento de modificaciones/anomalías menores
Un problema que resulta difícil resolver está dado esqueléticas, retraso del desarrollo, mortalidad
por el hecho de que la mayoría de los nuevos FAE se incrementada en las crías- a niveles de exposición si-
administran en régimen de politerapia. Hasta el pre- milares o mayores que los niveles de exposición huma-
sente no se ha descrito ningún patrón de malformacio- na. En el conejo, el levetiracetam originó efectos fetales:
nes específico para ninguno de estos antiepilépticos. muerte embriónica, incremento de las anomalías
Con la administración de la vigabatrina se ha reporta- esqueléticas o aumento de las malformaciones junto
do hasta el 18 % de malformaciones y el 10 % de con toxicidad maternal. Dado los hechos anteriores no
abortos espontáneos o provocados. Se han reportados se recomienda su utilización en la mujer embarazada a
algunos casos de malformaciones con el uso de la menos que sea estrictamente necesario.
Los estudios realizados acerca de los efectos sobre Manejo de la epilepsia en la mujer
la gestación de felbamato en ratas y conejos no han
embarazada. Medidas para optimizar
registrado alteraciones teratógenas; no obstante, en
ratas se ha encontrado un incremento de la mortalidad la atención del embarazo en la mujer
neonatal. No existen estudios adecuados y bien con- epiléptica
trolados en seres humanos. Se han detectado casos
aislados de desórdenes placentarios, muerte fetal, Las crisis epilépticas tienen tendencia a disminuir o
microcefalia, malformación genital y síndrome de muer- permanecer sin cambios en su frecuencia en aproxi-
te súbita infantil con el uso del felbamato, usualmente madamente dos tercios de las mujeres epilépticas em-
utilizado en terapia combinada. Estudios retrospecti- barazadas. El riesgo de crisis es más elevado en el
vos han encontrado un aumento exponencial de los primer trimestre del embarazo y alrededor del momen-
to del parto. En general, se debe evitar cualquier cam-
efectos teratógenos con la administración conjugada
bio de FAE una vez que se ha confirmado el embarazo;
con otros epilépticos. De manera general, no se reco-
a menos que se esté utilizando politerapia con múlti-
mienda su uso en el embarazo, a no ser que resulte
ples antiepilépticos. En esta circunstancia es posible
estrictamente necesario. eliminar la tercera de las drogas antiepilépticas, y oca-
La oxcarbazepina (OXC) se ha empleado con fre- sionalmente la segunda. Si se está utilizando en el tra-
cuencia en el tratamiento de la mujer epiléptica emba- tamiento VPA, es recomendable emplear una dosis igual
razada. Varias investigaciones han evaluado los efectos o menor a 1 000 mg/d, ya que como se ha señalado
sobre el feto del uso de este FAE, tanto en monoterapia con anterioridad altas dosis incrementan el riesgo de
como en politerapia. Se ha observado la existencia de defectos del tubo neural. La dosis total debe ser dividi-
malformaciones cardiovasculares en infantes de mada al menos en 4 tomas al día, para evitar altos picos
dres que han utilizado OXC asociados a otros FAE de niveles en sangre. Se recomienda la monitorización
durante el embarazo, pero no se han documentado con de los niveles séricos con el objetivo de evitar las crisis
su empleo en monoterapia. En una serie reciente de durante el embarazo. La dosis de VPA puede ser
309 niños expuestos a OXC, el 2,4 % presentó malfor- incrementada en algunas mujeres en el tercer trimes-
maciones cuando se utilizó en monoterapia y el 6,6 % tre, en especial, si los niveles plasmáticos son bajos. El
cuando se empleó en politerapia. Las conclusiones de riesgo de crisis epilépticas alrededor del parto es 3 ve-
estas investigaciones señalan que el riesgo relativo de ces mayor que en el resto del embarazo. Este incre-
malformaciones congénitas para la OXC es similar al mento del riesgo de sufrir crisis está probablemente
observado en la población de mujeres normales; por lo relacionado con la pérdida de efectividad del medica-
mento, deshidratación o el efecto concomitante de otras
que su utilización es recomendada en el tratamiento de
medicaciones. Se deben adoptar medidas para evitar
la epilepsia en la mujer gestante.
la existencia de estos factores en el momento del parto.
El topiramato (TPM) es uno de los nuevos FAE que
Es en extremo importante la monitorización conti-
ha sido utilizado en el tratamiento en la mujer epilépti- nuada del embarazo desde el final del primer trimestre
ca embarazada. Estudios en animales demostraron que con el objetivo de detectar posibles malformaciones
el TPM causa malformaciones congénitas. Investiga- congénitas. El primer test empleado con esta finalidad
ciones recientes en mujeres epilépticas que tomaron es la determinación de los niveles de alfafetoproteína
TPM durante el embarazo plantearon que se encontró (AFP) en la madre. Los niveles de AFP tienden a
una tasa de malformaciones congénitas del 17,4 %, de incrementarse en casos de defectos del tubo neural.
las cuales el 9 % resultaron graves. Estas malforma- Los niveles de AFP se incrementan gradualmente du-
ciones se observaron tanto en régimen de monoterapia rante el primer trimestre y descienden hacia el cuarto
como politerapia. Las tasas más altas de anomalías mes del embarazo. El nivel de AFP debe ser
congénitas graves se registraron cuando se utilizó el correlacionado con la edad gestacional, calculada con
topiramato asociado a valproato. Entre estas malfor- la ayuda de la ultrasonografía. Es necesario que cada
maciones las más frecuentes fueron, paladar hendido, laboratorio establezca los valores normativos de AFP
las alteraciones del macizo craneofacial y las para los diferentes períodos del embarazo, porque pue-
hipospadias. No se recomienda su empleo durante la den existir marcadas variaciones de los valores entre
gestación. los laboratorios. La AFP puede estar elevada por otras
284 Epilepsia
razones que no sean las malformaciones congénitas; 1. Una vez que la mujer epiléptica haya quedado em-
entre ellas están, los embarazos gemelares, la hemo- barazada a través de una correcta planificación,
rragias placentarias, etc. Si los niveles de AFP se en- lo ideal es lograr una captación temprana por par-
cuentran aumentados anormalmente, es necesario te del médico de la familia, lo que se debe hacer
asegurarse que este incremento es cierto por lo cual el en las primeras 8 semanas del embarazo.
test debe repetirse después de 1 ó 2 semanas.
2. Brindar una atención multidisciplinaria integrada
Los resultados de la AFP necesitan ser relaciona-
por parte del equipo médico, el que deberá estar
dos con una detallada ultrasonografía que tenga como
objetivo básico valorar la organogénesis fetal. La compuesto por el ginecoobstetra, el médico de la
ultrasonografía se ha convertido en una herramienta familia, la enfermera, la trabajadora social y el
de inestimable valor que permite determinar la posibili- neurológo. Los controles se harán con la frecuen-
dad de anomalías congénitas durante la etapa prena- cia que las circunstancias y características de la
tal. La detección temprana de malformaciones como paciente aconsejen. Si es necesario realizar el in-
los defectos del tubo neural requiere de un cuidadoso y greso de la paciente para garantizar una mejor
delicado examen ultrasonográfico por un personal ex- asistencia, el ingreso no se difiere.
perimentado. La anniocentesis y el examen de la san- 3. Utilizar el fármaco antiepiléptico de primera elec-
gre del cordón umbilical pueden realizarse en casos ción según el tipo de crisis que presente la pacien-
seleccionados cuando el cariotipo fetal sea requerido. te, con dosis mínima eficaz y en monoterapia.
Un aspecto trascendental que no puede ser olvida-
4. Evitar el uso de carbamazepina y ácido valproico
do jamás es el consejo a la embarazada y sus familia-
res, antes y después de realizadas las investigaciones. cuando exista historia familiar de defectos del tubo
La familia requiere de una detallada explicación, en neural.
especial si han sido detectadas malformaciones gra- 5. Control estricto de los niveles plasmáticos de los
ves en el feto. La sensibilidad y especificidad de los FAE regularmente y si es posible determinar la
hallazgos son requeridas en la explicación a los fami- fracción libre de fármacos antiepilépticos.
liares. Se debe ser cuidadoso y explicar en términos 6. Mantener la administración diaria del suplemento
simples y sencillos el tipo de malformación que se ha de ácido fólico, comprobando mediante medición
identificado y el posible impacto sobre la superviven- en el plasma o en los glóbulos rojos los niveles
cia del feto y la calidad de vida del futuro neonato. normales durante el período de organogénesis en
Varias opciones deben ser ofertadas a la futura madre el primer trimestre.
y a la familia; tales como, la interrupción del embarazo,
7. Si la paciente está recibiendo tratamiento con áci-
la culminación del embarazo y el alcance de una posi-
do valproico, evitar concentraciones altas en el
ble cirugía.
La administración a la mujer epiléptica de FAE que plasma, dividiendo las dosis en el día en 3 ó 4 tomas.
inducen el sistema enzimático hepático P450 está aso- 8. Realizar anniocentesis en la decimosexta semana
ciado con deficiencia de vitamina K en el recién naci- de gestación con el objetivo de determinar los ni-
do. El uso de estos FAE en la mujer epiléptica durante veles de alfafetoproteína y la ecografía en la se-
la gestación puede resultar de enfermedad hemorrágica mana 18 ó 19 para descartar posibles defectos del
en el neonato, y conducir a hemorragias intraparen- tubo neural. La ecografía realizada en la semana
quimatosas o hemorragia cerebral. Tales niños pueden 22 a 24 permite descartar la existencia de malfor-
mostrar niveles elevados de proteínas inducidos por la maciones orofaciales o alteraciones cardíacas.
reducción de la vitamina K. La administración preven- 9. Garantizar las condiciones sociosanitarias que per-
tiva de vitamina K a la madre contribuye a evitar la mitan el logro del bienestar de la gestante epilépti-
enfermedad hemorrágica del recién nacido. Se reco-
ca durante todo el embarazo y el parto.
mienda administrar a la mujer epiléptica que tome FAE
10. Mantener la dosis de FAE más baja posible duran-
inductores, una dosis diaria de 20 mg/día de vitamina
K durante el último mes de gestación. También se ha te el período de organogénesis y aumentar la do-
utilizado la administración de 1 mg de vitamina K en el sis durante el tercer trimestre para reducir el ries-
neonato. go de crisis durante el parto.
A continuación exponemos de forma resumida un 11. Los niños nacidos de madres que hayan recibido
grupo de medidas que estimamos son necesarias cum- tratamiento con fenobarbital o primidona deben re-
plir cuando la mujer epiléptica resulte embarazada.. cibir soporte ventilatorio por el riesgo de sedación.
Epilepsia y lactancia Consideraciones finales

No existe duda acerca de que la lactancia materna Aunque existen aún muchas limitaciones en el co-
ofrece excelentes beneficios para la salud del niño, entre nocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que
estos se encuentran, la protección inmunológica con- conciernen a las alteraciones que pueden ocurrir en la
tra las infecciones respiratorias, alergias, gastroenteritis mujer epiléptica, en especial durante el embarazo, las
y otras infecciones, además, la lactancia materna in- principales causas de error en su manejo no resultan
terviene en un adecuado desarrollo de las relaciones del desconocimiento, sino de las omisiones frecuentes
psicoafectivas entre madre e hijo. La mujer con epi- que se producen en la atención de estas pacientes. En
lepsia que recibe tratamiento con FAE está en la disyun- la actualidad en la mayoría de los países del mundo se
tiva de seleccionar entre estos beneficios y el riesgo han elaborados guías para la atención de la mujer epi-
que comporta la transmisión de parte del FAE a su léptica en edad fértil, pero no siempre se procede cum-
hijo. Está bien claro además, que este riesgo puede ser pliendo lo que se ha establecido.
minimizado si se toman medidas, tales como, dividir las Una consideración especial requiere el manejo, cui-
dosis en varias tomas, dar de mamar unas horas des- dado y atención de la mujer epiléptica que ha quedado
pués de tomar la medicación, no utilizar fórmulas re- embarazada. Partiendo del criterio que la epilepsia in-
tardadas, utilizar FAE que pasen en baja cantidad a la fluye de manera decisiva en la gestación y en el resul-
leche materna y otras. El uso de FAE no debe consi- tado de esta, y que ha sido demostrado que los neonatos
derarse un motivo para desaconsejar o prohibir la lac- hijos de madres epilépticas tienen un mayor riesgo de
tancia materna, tal como muchas veces ocurre en la malformaciones congénitas que los niños de las muje-
práctica médica. res sanas, resulta imprescindible conocer y aplicar las
Los antiepilépticos de primera línea como, el recomendaciones establecidas para el cuidado prena-
valproato, fenitoína y carbamazepina se consideran tal y gestacional de este tipo de pacientes.
adecuados para el uso en la mujer durante la lactancia
materna. El uso del fenobarbital, primidona o las
benzodiacepinas puede originar en el bebé dificultad
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para succionar, somnolencia e irritabilidad, por lo que
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288 Epilepsia
Capítulo 15
EL ELECTROENCEFALOGRAMA EN LAS EPILEPSIAS
Introducción sigue siendo la piedra angular en la evaluación

paraclínica del paciente con epilepsia, y en especial el
En la segunda mitad del siglo XIX Hughlins Jackson EEG interictal no ha perdido su valor.
postuló que la epilepsia: “representa una descarga de En el transcurso de los años las modalidades de re-
neuronas corticales, brusca, excesiva, desordenada y gistro electroencefalográfico se han ido perfeccionando
recurrente”. Este supuesto se confirmaría años más y en la actualidad existen diversas formas en relación
tarde cuando en el año 1929 Hans Berger publica por con su duración, condiciones de adquisición, almace-
primera vez los resultados de las investigaciones don- namiento y tipo. No es objetivo de esta obra describir
de a través de electrodos colocados en la superficie de forma exhaustiva los distintos procedimientos de
registros que se emplean en el momento actual, pero
del cráneo logró obtener una muestra de la actividad
con fines prácticos y de manera bastante simplificada
eléctrica cerebral. Desde las primeras publicaciones
los registros EEG se pueden diferenciar en, trazados
hasta la fecha, el electroencefalograma (EEG) ha cons-
de rutina, llamados también de corta duración, regis-
tituido un instrumento de inestimable valor en la eva- tros de duración intermedia - de sueño o vigilia- y re-
luación y conocimiento de la epilepsia. Las bases que gistros de larga duración o de monitorización videoEEG.
sustentan el registro electroencefalográfico es la reco-
gida mediante electrodos de la actividad eléctrica ge-
nerada por el cerebro, consecuencias de las corrientes Registro de rutina o corta duración
iónicas que son originadas por los diversos procesos Se trata de un registro de una duración aproximada
bioquímicos que se producen al nivel celular. de 30 a 40 minutos, realizado en condiciones de vigilia
Es el EEG el examen más sensible, y además indis- del paciente. En su obtención se realizan las llamadas
pensable, para el diagnóstico de la epilepsia; pero al maniobras de activación, que tienen como objetivo fun-
igual que otros test de laboratorio resulta imposible su damental la provocación de eventos críticos. Las ma-
utilidad si no va unido a la clínica. Muchos enfermos niobras de activación que habitualmente se realizan
epilépticos suelen tener un EEG interictal normal, y en en los laboratorios de EEG son la hiperventilación y la
ocasiones, cuando se utilizan derivaciones estándares, estimulación luminosa. La hiperventilación tiene una
el EEG puede ser normal durante una crisis epiléptica duración de aproximadamente 3 minutos. La
parcial compleja. Por el contrario, un porcentaje signi- fotoestimulación o estimulación fótica intermitente uti-
ficativo de personas normales tiene paroxismos liza diferentes frecuencias de estimulación, general-
epileptiformes en el EEG, y en algunas de ellas se re- mente entre 1 y 60 hertzios. El registro de rutina nos
coge el antecedente de una historia familiar de epilep- brinda información sobre la actividad cerebral del en-
sia y otras, posteriormente, pueden desarrollar la fermo y nos permite obtener, en algunos casos, activi-
enfermedad. dad epiléptica intercrítica: puntas, punta-ondas, ondas
A pesar del advenimiento de novedosas técnicas de agudas y polipunta-ondas.
neuroimagen, tales como, la tomografía axial Las indicaciones del electroencefalograma de ruti-
computarizada y la imagen por resonancia magnética, na en el estudio de la epilepsia son:
contrario a lo que sucede con otros trastornos neuroló- 1.Caracterización de eventos paroxísticos que
gicos, la epilepsia sigue requiriendo para su diagnósti- clínicamente puedan corresponder con crisis
co de la utilización del electroencefalograma. El EEG epilépticas.
El electroencefalograma en las epilepsiaso 289
2. Clasificación de los diferentes tipos de epilepsias generalmente es aceptado que implica un trastorno
y síndromes epilépticos. funcional. Hay características comunes de estas des-
3. Establecer un pronóstico en relación con la posi- cargas que permiten clasificarlas como epileptiformes.
bilidad de recurrencia de las crisis. Entre estos aspectos se encuentran:
4. Establecimiento del diagnóstico y seguimiento del 1. Presencia de ondas agudas o puntas. Las puntas
estado de mal epiléptico. son transitorias, y duran entre 20 y 70 milisegundos.
Las ondas agudas también son transitorias y du-
Sin embargo, es raro obtener el registro típico de un ran entre 70 y 200 milisegundos.
evento crítico en el EEG de rutina. La frecuencia de 2. Las descargas deben tener una superficie promi-
tales eventos aumenta significativamente cuanto más nente negativa, o presentar un componente ne-
invasivos, prolongados y avanzados sean los registros. gativo más prominente. También se puede aso-
Es importante hacer énfasis en las posibilidades de ciar ocasionalmente una superficie positiva.
obtención de un resultado útil, evitando la 3. La descarga debe corresponder a un campo eléc-
sobreintrepretación del EEG de rutina, que permita lle- trico definido y extenderse por debajo de un elec-
gar a determinar la importancia clínica de los patrones trodo.
de EEG específicos y cómo estos se relacionan con el 4. La descarga debe aparecer súbitamente y rom-
enfermo. Como en todo examen paraclínico, el médico per el ritmo de fondo. A menudo es posible obser-
que interpreta un resultado debe situarlo en el contexto var ondas lentas en regiones cerebrales posterio-
clínico y en última instancia tratar el enfermo y no el res que alteran el ritmo de fondo.
EEG. El objetivo supremo de la electroencefalografía 5. La existencia de patrones epileptiformes no
es extraer la mayor cantidad de datos útiles de un tra- epileptogénicos debe descartarse.
zado, evitar falsos positivos, con el consecuente error
diagnóstico y la aplicación posterior de tratamientos Con frecuencia se utiliza el término “paroxístico”
inadecuados. Es deseable para el epileptólogo y en como sinónimo de epileptógeno que es errado, pues
general para el médico, tener una interpretación con- existe mucha actividad paroxística en el electroence-
ceptual correcta acerca de lo que el EEG puede apor- falograma que no es epileptogénica y debe ser consi-
tar a la clínica, para lo que resulta obligatorio clasificar derada normal. Entre los paroxismos que deben ser
y estandarizar las anormalidades del EEG. Cuando ello considerados como actividades normales se encuen-
se logra, se obtiene una disminución importante de los tran; las ondas agudas de vértex, las ondas agudas que
errores de interpretación y permite una comparación aparecen durante la hiperventilación y las ondas agu-
fácil y útil de los registros EEG de un paciente a lo das positivas occipitales del sueño. Una vez que un
largo del tiempo o de un grupo de enfermos. Está claro patrón anormal ha sido identificado, es importante pro-
que no todo examen paraclínico puede permitir una ceder a su localización. La existencia de actividad pa-
buena estandarización, pero cuando aplicamos un sis- tológica sustenta el diagnóstico de epilepsia; pero es
tema de normas, este nos provee de los parámetros a su localización y distribución lo que aporta datos al tipo
partir del cual se puede lograr la interpretación de aque- de epilepsia del enfermo.
llos patrones más difíciles que siempre encontramos La interpretación de un electroencefalograma de
en la práctica clínica. rutina resulta de una importancia extraordinaria para
Una vez que el electroencefalografista clínico ha confirmar el diagnóstico de epilepsia. Si se encuentra
establecido los hallazgos del registro y ha clasificado en un paciente con alta sospecha clínica de epilepsia,
las anormalidades, la aplicación de estos resultados a un trazado electroencefalográfico con descargas
la situación clínica puede dar lugar a una interpreta- epileptiformes epileptogénicas, ello contribuye en un
ción más útil y localizada. Los tipos de hallazgos anor- alto porcentaje de los casos a corroborar el diagnósti-
males en el electroencefalograma pueden ser co. Estudios extensos efectuados en los últimos años
clasificados en 4 categorías principales: 1.- Actividad plantean que el EEG estándar de rutina presenta des-
lenta. 2.- Patrones epileptiformes. 3.- Patrones que se cargas epileptiformes epileptogénicas en el 60 % de
originan durante el coma. 4.- Miscelánea. los registros y en el 83 % de los pacientes epilépticos.
Las descargas en el EEG se asocian a la aparición Para la mayor parte de estas investigaciones se ha
de ondas agudas o puntas. La presencia de ondas agu- realizado un promedio de 6 registros electroence-
das o puntas en la población normal es rara. La exis- falográficos, utilizando el sistema 10 a 20 internacio-
tencia de este tipo de actividad electroencefalográfica nal. Después de un primer electroencefalograma
290 Epilepsia
efectuado en esta población, un 53 % de los enfermos trastorno con herencia autosómica dominante que ocu-
epilépticos ha mostrado descargas epileptiformes rre independientemente de la presencia clínica de con-
epiléptogénicas. La productividad encontrada ha sido vulsiones.
superior en enfermos menores de 10 años y más baja También han sido descritos algunos tipos de descar-
en los individuos mayores de 40 años. La causa de la gas epileptiformes epileptogénicas que se encuentran
epilepsia y la utilización de múltiples fármacos en la práctica clínica que no se asocian con crisis epi-
antiepilépticos no altera los resultados. En aquellos lépticas clínicas en los individuos que los presentan.
pacientes observados por más de 1 año, solo menos de Uno de estos patrones, es el denominado descarga
un 8 % continuaba sin evidencia de descargas epi- epileptiforme benigna focal de la infancia, que también
leptiformes epileptogénicas en el EEG. En los enfer- se conoce como puntas benignas rolándicas, aunque la
mos con crisis parciales complejas observados estre- localización no es obligadamente en regiones
chamente, menos del 2 % seguía mostrando un EEG centrotemporales. Solo el 10 % de los individuos por-
negativo. Sundaran y Hogan reportaron que en una tadores de este patrón presenta crisis epilépticas.
población de epilépticos clínicamente definidos, la pre-
sencia de descargas epileptiformes epileptogénicas fue
del 50 % en el primer EEG de rutina. Los resultados
Caracterización de los eventos paroxísticos
fueron ligeramente superiores en los epilépticos con que clínicamente pueden corresponder a crisis
crisis parciales y menor en los enfermos con epilepsias epilépticas
con crisis tonicoclónicas generalizadas. En estas in- El registro de actividad intercrítica epileptiforme y
vestigaciones se ha señalado que la posibilidad de en- en raras ocasiones de algunas crisis epilépticas permi-
contrar descargas epileptiformes epileptogénicas es te el diagnóstico de epilepsia frente a otros diagnósti-
función de la frecuencia de las crisis. Si un registro cos, tales como, crisis psicógenas, síncopes, trastornos
electroencefalográfico es obtenido en los días siguien- del movimiento y otros. El hallazgo de alteraciones del
tes cercano a una crisis, existe una mayor probabilidad ritmo de la actividad eléctrica cerebral es un dato no
de obtener una actividad de punta interictal. La fre- específico para realizar un diagnóstico de certeza de
cuencia de puntas interictales parece estar epilepsia frente a otras entidades.
incrementada después de una crisis tonicoclónica ge- La obtención de un electroencefalograma de rutina
neralizada. posibilita determinar actividad epileptiforme intercrítica
Igual importancia que el conocimiento de la ocu- en aproximadamente el 50 % de los enfermos. Si el
rrencia de descargas epileptiformes epileptogénicas en registro se repite en el paciente hasta 4 veces, la sen-
los individuos con epilepsia, tiene el conocer la fre- sibilidad se eleva hasta más allá del 90 %. Si el registro
cuencia de falsos positivos, es decir, la existencia de EEG se obtiene próximo a la crisis o el número de
este tipo de actividad en la población general. Se ha crisis es elevado, la sensibilidad aumenta ostensible-
encontrado que entre el 2 y el 3 % de la población mente.
considerada no epiléptica muestra descargas No obstante, es preciso señalar que en cualquier
epileptiformes epileptogénicas. Algunas investigacio- caso, los registros pueden ser normales en un determi-
nes muestran una proporción superior, debido a que nado por ciento de enfermos con epilepsia. Otra limi-
patrones epileptiformes no epileptogénicos considera- tación que presenta la información que brinda el EEG
dos actualmente normales fueron incluidos en el estu- de rutina, es el hecho que aportan distintas investiga-
dio. Las descargas epileptiformes epileptogénicas en ciones realizadas donde se informa que aproximada-
estos enfermos se asociaron a daño cerebral, tumores mente el 2 % de los individuos no epilépticos presentan
cerebrales, retraso mental, quimioterapia anticancerosa actividad epileptiforme. Por otra parte, es interesante
y uso de esteroides. Solo el 14 % de este pequeño significar que existen variantes fisiológicas de la acti-
porcentaje desarrolló posteriormente crisis epilépticas. vidad eléctrica cerebral que presentan similitud con
La aparición de descargas epileptiforme epilepto- actividad epileptiforme, tales como, las puntas positi-
génicas no resulta sorprendente. En los pacientes con vas de 6 a 14 hertzios, descargas de puntas “fantas-
epilepsia generalizada con patrones de punta-ondas a mas” a 6 hertzios, puntas esporádicas benignas del
3 ciclos/segundos, aproximadamente en un tercio de sueño, actividad theta temporal rítmica del adormeci-
los hermanos y en el 10 % de los familiares no afecta- miento y descargas rítmicas subclínicas del adulto.
dos muestran un EEG con estas mismas característi- Todas estas variantes fisiológicas son muchas veces
cas. Se ha planteado en estos casos que se trata de un difíciles de interpretar en el registro y constituyen
causas de confusión para el diagnóstico de la epilepsia La privación de sueño por 24 horas o más es una
frente a otras entidades. maniobra de activación que puede aumentar la fre-
En el electroencefalograma de rutina un aspecto cuencia de descargas epileptiformes epileptogénicas
necesario y de significativa importancia es la realiza- en el EEG de rutina en el 40 al 50 % y por tanto útil
ción de las maniobras de activación, por lo que nunca para facilitar el diagnóstico de los eventos en los indivi-
debemos obviarlas. La hiperventilación generalmente duos con epilepsia. Más importante resulta el hecho
se realiza durante 3 minutos aproximadamente y es que la privación de sueño no aumenta la frecuencia de
una maniobra desencadenante de crisis en algunos falsos positivos en los controles normales.
síndromes, tal como lo es la epilepsia ausencia. La
hiperventilación resulta típicamente en brotes de on-
das lentas de alto voltaje, que a veces pueden ser muy
Clasificación de los diferentes tipos
rítmicas. La actividad lenta puede durar 2 minutos desde epilepsia y síndromes epilépticos
pués del cese de la hiperventilación en el niño y 1 mi- La evaluación de la actividad cerebral y la actividad
nuto en el adulto. También la hiperventilación puede epileptiforme resulta de utilidad para la clasificación
licitar descargas epileptiformes epileptogénicas focales de los distintos tipos de epilepsia y síndromes epilépti-
en un pequeño por ciento de pacientes con epilepsias cos. En las epilepsias parciales sintomáticas la activi-
focales. El problema de la respuesta a la hiperventilación dad de base suele ser normal, pero puede observarse
es doble. Primero, los brotes rítmicos generalizados con relativa frecuencia una actividad lenta focal rela-
pueden tener pequeñas muescas que dan la apariencia cionada con lesiones estructurales que son la causa de
patológica de complejo punta-onda. En segundo lugar, la epilepsia. También la actividad epileptiforme contri-
la respuesta a la hiperventilación observada en el EEG buye a la localización de la zona epileptógena, aunque
puede asociarse a una ligera depresión del estado men- esta también puede ser normal cuando la zona
tal. Este último hecho en combinación con la existen- epileptógena se encuentra en áreas cerebrales pro-
cia de ondas lentas puede ser motivo de confusión con fundas.
una crisis clínica con su evento eléctrico acompañan- En las epilepsias del lóbulo frontal los registros
te. La disminución de la reactividad observada nor- electroencefalográficos pueden ser normales, mostrar
malmente durante la hiperventilación se ha atribuido a ondas agudas, puntas o complejos punta-ondas fronta-
una actividad disminuida de la formación reticular as- les, multifocales o generalizadas. En las epilepsias del
cendente que ocurre secundariamente a la hipocapnia lóbulo temporal los registros intercríticos son normales
que induce la hiperventilación. Este mismo mecanismo o presentan puntas u ondas agudas en una o ambas
parece ser el responsable del enlentecimiento regiones temporales, ya sean sincrónicas o asincrónicas.
hipersincrono de alto voltaje observado en el EEG. En En las epilepsias occipitales, la localización más co-
general se considera normal esta respuesta. mún de la actividad epileptiforme suele hallarse en las
La fotoestimulación es una maniobra de activación regiones temporales posteriores. De todos los
de importancia para varios tipos de crisis, tal como lo grafoelementos, en las epilepsias occipitotemporales,
es la epilepsia mioclónica juvenil. Se estima que aproxi- los más comunes son las puntas y las ondas agudas.
madamente el 5 % de las epilepsias presentan una En las epilepsias generalizadas idiopáticas la activi-
respuesta fotosensible. La respuesta normal incluye dad de base del EEG suele ser normal. La actividad
descargas fisiológicas rítmicas que pueden estar aco- epileptiforme suele ser generalizada y los patrones
pladas al estímulo. Más pronunciadas, también se pue- electroencefalográficos son característicos de los di-
den observar ondas escarpadas, y si están acopladas ferentes síndromes. En la epilepsia mioclónica benigna
y de localización occipital se debe considerar como de la infancia el electroencefalograma de base es nor-
una respuesta normal. La respuesta fotoconvulsiva mal, pero las mioclonias siempre se observan asocia-
patológica consiste en ondas generalizadas o en punta- das a punta-ondas rápidas generalizadas y
ondas que no se acoplan al estímulo y que continúan polipunta-ondas de más de 3 Hz, que son más o menos
después del cese del estímulo. El problema fundamen- regulares, con una duración de 1 a 3 segundos. El elec-
tal con la fotoestimulación es que puede originar nu- troencefalograma de los enfermos realizado durante el
merosos artefactos fisiológicos y no fisiológicos. El más sueño muestra que la organización del trazado es nor-
importante de estos artefactos es la respuesta mal, pero pueden ocurrir descargas generalizadas de
fotomioclónica, que es el resultado de la actividad mus- punta-ondas durante la fase del sueño REM. La
cular frontotemporal que está acoplada al estímulo. estimulación luminosa con frecuencia origina mioclonias
292 Epilepsia
en estos enfermos que se traducen en el EEG con el El electroencefalograma interictal en la epilepsia

patrón ictal descrito anteriormente. mioclónica juvenil se caracteriza por la presencia de
En las convulsiones neonatales familiares benignas complejos de polipunta-ondas donde se observan po-
las primeras descripciones del síndrome señalaban que cas puntas, generalmente 2 ó 3, que son precedidas
el patrón interictal podía ser normal, discontinuo, inclu- por una onda lenta. Estas puntas poseen una amplitud
yendo anormalidades focales o multifocales o un pa- pequeña y casi siempre son acompañadas por sacudi-
trón de actividad theta alternante. Durante las crisis el das mioclónicas. Mientras las polipunta-ondas se en-
electroencefalograma se caracteriza por iniciarse con cuentran estrechamente relacionadas con las sacudidas
un aplanamiento de la actividad de base, seguido por mioclónicas, un amplio espectro puede ser observado
puntas u ondas lentas focales o generalizadas que du- interictalmente. Un patrón interictal de punta-ondas
ran a todo lo largo de las manifestaciones clínicas. de 4 a 6 Hz ha sido descrito, pero el registro clásico
Varios autores han estudiado el EEG de este síndrome más observado consiste en un patrón de 2,5 a 3,5 pun-
y señalan que la duración del aplanamiento del trazado ta-ondas. En ocasiones alteraciones focales en el elec-
es entre 5 y 19 segundos y que la duración de las ma- troencefalograma es observado en enfermos con EMJ.
nifestaciones electroencefalográficas duran entre 59 y El EEG ictal de la EMJ - correlacionado con las
155 segundos.
sacudidas mioclónicas- está caracterizado por un com-
En el síndrome epilepsia ausencia infantil, la activi-
plejo de polipunta-ondas bilaterales y simétricas más
dad de base es normal, aunque son aceptadas que exis-
acentuado en región frontocentral. El número y ampli-
tan pequeñas alteraciones de esta. El EEG tanto
tud de las puntas son variables y tienen una frecuencia
interictal como ictal muestra una actividad anormal de
de 10 a 16 Hz. El número de las puntas está relaciona-
punta-ondas de 3Hz con un inicio más rápido a 3,5 Hz
y enlentecimiento gradual a 2,5 Hz. La actividad do con la intensidad de las sacudidas mioclónicas y no
paroxística se hace más evidente durante el sueño con la duración del ataque. Las puntas preceden o se
noREM. La presencia de un ritmo delta posterior sobreimponen a las ondas lentas, y tienen una fre-
interictal usualmente de alto voltaje en las regiones cuencia de 2 a 5 Hz. La duración de las descargas
occipital y occipitoparietal precede en ocasiones a las oscila entre 1 y 20 segundos y usualmente finalizan
crisis de ausencias y ha sido correlacionado con un después que los síntomas clínicos han desaparecido.
pronóstico favorable. No existen sacudidas mioclónicas sin que concomiten
La epilepsia ausencia juvenil muestra que la activi- con ellas complejos de polipunta-ondas. Algunos auto-
dad de base del EEG es usualmente normal. El EEG res reportan que un patrón de punta-ondas de 3 a 4 Hz
ictal se caracteriza por una descarga de punta-onda o dobles o triples punta-ondas se observan acompa-
simétrica y sincrónica que se observa más acentuada ñando las ausencias de la epilepsia mioclónica juvenil.
en regiones frontales. La frecuencia de las punta-on- Otros autores señalan que las ausencias de la epilepsia
das oscila entre 3,5 y 4 Hz y cada onda lenta es prece- mioclónica juvenil tienen un patrón no visto en la epi-
dida por 2 ó 3 puntas. Las descargas de punta-ondas lepsia ausencia infancia. Este patrón consiste en fre-
son fácilmente provocadas por la privación de sueño y cuentes descargas de puntas o múltiples puntas-ondas
la hiperventilación. En general la descarga ictal de los lentas con marcada fragmentación en la frecuencia y
pacientes con ausencia juvenil presenta una mayor continuidad de las descargas. Los complejos punta-
duración que la descarga de los enfermos con epilep- ondas son activados predominantemente durante el
sia ausencia infantil. sueño noREM, mientras el sueño REM reduce o su-
El electroencefalograma de base de los enfermos prime las descargas de punta-ondas.
con epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) es muchas ve- La hiperventilación origina tanto activación como
ces muy regular, y muestra frecuentemente un ritmo provocación de la actividad epiléptica en los enfermos
alfa de base muy bien modulado. Con mucha frecuen- con epilepsia mioclónica juvenil. La hiperventilación es
cia durante los períodos de poco control de las crisis o una maniobra muy útil para la precipitación de las cri-
por el uso de la politerapia se puede observar un sis en aquellos individuos en que las crisis aparece en
enlentecimiento theta del trazado electroence- edades tempranas, es decir en pacientes menores de
falográfico. Como ocurre con las crisis clínicas, el elec- 13 años. La fotonsesibilidad es una característica co-
tro-encefalograma se relaciona con una distribución mún a todas las epilepsias generalizadas. De todas las
del ritmo circadiano. La proporción de actividad espe- epilepsias generalizadas, la epilepsia mioclónica juvenil
cífica en el EEG está en dependencia del momento del es la que muestra un mayor por ciento de sensibilidad
día en que se realiza el registro. a la fotoestimulación, la que está presente en alrededor del
30 % de los pacientes, es 2 veces mayor en el sexo mismo lado donde se localiza el foco de espigas
femenino en relación con el sexo masculino. rolándicas. Estas puntas generalmente tienen su am-
En la epilepsia tonicoclónica generalizada relacio- plitud máxima en la región central inferior o en la re-
nada con el despertar las anormalidades más frecuen- gión mediotemporal. Las puntas rolándicas pueden tener
tes en el electroencefalograma son, la presencia de un campo potencial de distribución bipolar con
punta-ondas de 3 a 4 Hz o polipunta-ondas que se ob- negatividad en la región centrotemporal y positividad
servan en el 40 % de los enfermos con epilepsia rela- en la región frontal. Las puntas rolándicas están aso-
cionada con el despertar en su forma pura, mientras ciadas aproximadamente con epilepsia clínica en el
que este por ciento se eleva hasta el 70 % si este sín- 60 % de los casos, pero también pueden ser encontra-
drome se acompaña de crisis de ausencias o das en niños sin crisis clínicas. Estos niños pueden pre-
mioclónicas. En la epilepsia tonicoclónica generalizada sentar una gran variedad de manifestaciones no
relacionada con el sueño, las punta-ondas al despertar relacionadas, tales como cefalea, trastornos de con-
se recogen solo en el 3 al 5 % de los enfermos. La ductas, dificultades en el aprendizaje, sin anormalida-
hiperventilación incrementa la incidencia de los com- des neurológicas en el examen físico. En estos casos
plejos punta-ondas y polipunta-ondas entre los pacien- las puntas rolándicas deben considerarse un hallazgo
tes con epilepsia tonicoclónica relacionada con el sin significación clínica.
despertar, mientras la estimulación luminosa origina des- Estudios epidemiológicos han demostrado que las
cargas en el 13 % de estos enfermos. puntas rolándicas son encontradas en el 1 al 2 % de los
En las epilepsias parciales idiopáticas el electroen- niños normales en las edades comprendidas entre 1 y
cefalograma contribuye al diagnóstico del síndrome de 15 años. Las puntas rolándicas también pueden ser
una manera decisiva. En la epilepsia parcial benigna halladas en niños con daño cerebral con o sin epilep-
con puntas centrotemporales el EEG interictal mues- sia. Los electroencefalogramas ictales en la epilepsia
tra anormalidades epileptiformes localizadas en la re- benigna con puntas centrotemporales son difíciles de
gión rolándica, alrededor del surco central, en tanto el obtener. Al inicio de las crisis se observa una actividad
patrón de base es normal. La punta rolándica que es el beta focal de baja amplitud en el área rolándica. Esta
grafoelemento paroxístico que caracteriza el síndrome actividad poco a poco se hace más difusa mientras la
consiste en una punta lenta negativa prominente o una amplitud se incrementa y las puntas rítmicas en la fre-
onda aguda de una amplitud mayor de 300 microvoltios, cuencia alfa aumentan. Aparecen entonces ondas len-
seguida de una onda lenta de baja amplitud. El prome- tas con incremento de la actividad alfa y aparecen
dio de duración de la onda aguda es de 88 milisegundos. complejos de polipunta- ondas.
Las puntas rolándicas pueden ocurrir de manera aisla- En la epilepsia parcial benigna de la infancia con
da, pero generalmente ocurren de forma agrupada. paroxismos occipitales, en el electroencefalograma
Estas puntas rolándicas disminuyen significativamente interictal la actividad característica es el llamado pa-
durante la hiperventilación. Ocasionalmente una acti- roxismo occipital. Los paroxismos occipitales son pun-
vidad de ondas lentas rítmicas es observada en la mis- tas u ondas agudas seguida de una onda lenta. En la
ma región donde las puntas centrotemporales son vistas. descripción clásica de Gastaut estas puntas aparecen
La organización del sueño es normal en el electroen- con los ojos cerrados y desaparecen inmediatamente
cefalograma en los niños con epilepsia con puntas después de la apertura ocular. Posteriormente, se en-
centrotemporales. El número de puntas rolándicas se contró que las puntas pueden aparecer con los ojos
incrementan durante el sueño, en especial en el sueño abiertos, pero su frecuencia disminuye tras la apertura
de ondas lentas, pero la morfología de las puntas no ocular. La frecuencia de las puntas occipitales puede
cambia. Hasta el 60 % de los pacientes con este sín- permanecer inalterable y aun incrementarse con la
drome presenta puntas rolándicas unilaterales, pero hiperventilación. La mayoría de los autores están de
también se observan de manera bilateral. Cuando es- acuerdo que las puntas occipitales se incrementan du-
tas son bilaterales no ocurren sincrónicamente y las rante la fase de sueño de ondas lentas. La actividad de
puntas rolándicas son más numerosas y de mayor am- base del EEG es esencialmente normal. En algunos
plitud en un lado. niños el electroencefalograma interictal puede presen-
Las puntas rolándicas pueden cambiar de una lado tar algunas otras anormalidades añadidas a las puntas
a otro en un mismo paciente. No existe relación entre occipitales, fundamentalmente puntas rolándicas o com-
el lado de la convulsión y el lado donde son más promi- plejos de punta-ondas generalizadas. La actividad ictal
nentes las descargas, y las crisis pueden ocurrir en el de este síndrome está caracterizada al inicio de la crisis
294 Epilepsia
por una frecuencia rápida de baja amplitud o puntas el sueño noREM y desaparecer en la fase de sueño
rápidas localizadas en la región occipital, seguida de REM. En los niños más pequeños un incremento de la
puntas rítmicas de amplitud creciente y disminución de hipsarritmia puede ocurrir durante el sueño. En los ni-
la frecuencia que gradualmente cambia hacia una acti- ños en quienes el síndrome de West evoluciona hacia
vidad de punta-onda irregular. Al mismo tiempo se puede un síndrome de Lennox-Gastaut la hipsarritmia puede
observar una propagación de esta actividad hacia re- estar presente durante el sueño, mientras en los niños
giones vecinas o generalizarse secundariamente. El más pequeños con una previa encefalopatía infantil
electroencefalograma postictal es usualmente normal, epiléptica precoz, un trazado de salvasupresión puede
pero en ocasiones puede observarse una alteración ser observado. La supresión de los paroxismos por la
lenta focal. En algunos casos el EEG ictal está carac- administración intravenosa durante 20 segundos de
terizado por ondas lentas rítmicas localizadas en las diazepam hasta desaparecer la hipsarritmia, sin exce-
áreas occipitales. der de una dosis de 0,5 mg/kg, es un indicador de buen
En la epilepsia parcial con potenciales evocados pronóstico. Diferentes patrones interictales han sido
somatosensoriales gigantes el EEG interictal muestra descritos. Las variantes son, hipsarritmias con
la presencia de puntas en las regiones centrales y sincronización hemisférica incrementada, con foco
parietales, zonas donde también pueden ser observa- consistente de descargas focales, con atenuación lo-
dos los potenciales evocados somatosensoriales gigan- calizada del voltaje, con episodios de atenuación gene-
tes. El registro de la actividad ictal en este síndrome ralizada, regional y localizada, hipsarritmia asimétrica
presenta una atenuación de toda la actividad al inicio primariamente o actividad de ondas lentas bilateralmente
de la crisis. Posteriormente aparecen ondas lentas theta asincrónicas de alto voltaje.
y deltas muy prominentes. El hallazgo electroence- El análisis durante todo el sueño nocturno en niños
falográfico característico del trastorno es la existencia con espasmos infantiles ha demostrado que ellos tie-
de potenciales evocados gigantes de gran amplitud: nen reducido el tiempo total de sueño y una disminu-
mayores de 200 µV. Existe un componente intermedio ción del porcentaje del sueño REM. El sueño REM
anormal de la latencia el cual solo puede ser eviden- está típicamente asociado con una relativa y abrupta
ciado por una estimulación a baja frecuencia. normalización del electroencefalograma durante todo
Algunos síndromes epilépticos muestran un electro- el período de sueño REM. En algunos pacientes al
encefalograma tan característico que la obtención del aproximarse el final del período del sueño REM apa-
trazado permite aseverar el diagnóstico. Entre estos, recen cambios en el EEG, los cuales son idénticos a
describiremos el EEG en el síndrome de West, síndro- aquellos que ocurren con los espasmos clínicos, espas-
me de Ohtahara y el síndrome de Lennox-Gastaut, así mos que solamente han ocurrido con los enfermos des-
también haremos referencia a la epilepsia mioclónica piertos. El tiempo de sueño REM mejora solo cuando
severa de la infancia o síndrome de Dravet. los enfermos responden a la terapia hormonal.
En el síndrome de West, el electroencefalograma Diferentes patrones ictales han sido descritos en los
interictal en el enfermo despierto está caracterizado pacientes con síndrome de West. La presentación
por el patrón denominado hipsarritmia. El patrón de electroclínica de los espasmos es muy breve, más o
hipsarritmia consiste en la presencia de puntas y ondas menos generalizada. La contracción muscular clónica
lentas de muy alto voltaje, al azar, en todas las áreas de está acompañada por una actividad rápida generaliza-
la corteza cerebral. Las puntas varían de un momento da de baja amplitud o más comúnmente por una onda
a otro, tanto en su duración como localización y pue- lenta generalizada de alto voltaje, seguida por una
den ser observadas a la vez en un foco determinado o abrupta atenuación de la actividad de base, la cual puede
ser multifocales. Ocasionalmente las puntas pueden durar uno o varios segundos. También complejos de
ser generalizadas, pero nunca se repiten rítmicamente ondas agudas y lentas, o rápidas, y disminución de la
o poseen una alta organización como en el síndrome actividad y un patrón de potenciales transitorios de
epilepsia ausencia de la infancia o en las variantes de ondas lentas y agudas han sido descritos como patrón
este síndrome. La apariencia caótica de esta anorma- ictal en algunos casos de síndrome de West. Los es-
lidad da la impresión de una total desorganización de la pasmos clínicos, invariablemente, coinciden con ondas
regulación del voltaje cortical. Este patrón típico puede lentas en el EEG. La actividad de espigas rápidas pa-
ser modificado por el estado de vigilia o sueño, por la rece estar asociada con crisis aquinéticas. La existen-
edad y la causa que provoca el síndrome. La fragmen- cia de ondas lentas y puntas reflejan la afectación de
tación de la hipsarritmia puede ser observada durante diferentes regiones corticales.Mientras que clínicamente
es posible diferenciar los espasmos criptogénicos de pueden persistir aun durante las descargas de punta-
los sintomáticos, el electroencefalograma ictal no brin- ondas lentas difusas, enlentecimiento inespecífico de
da esta posibilidad. La hipsarritmia típica entre los es- la actividad de base y aspectos específicos debido a
pasmos es indicativa y exclusiva del síndrome de West displasia cortical focal o bilateral. El patrón ictal aso-
criptogénico y con evolución benigna. ciado con caídas súbitas puede estar constituido por
En el síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) 2 patro- una actividad rápida o más comúnmente por ondas len-
nes electroencefalográficos diferentes han sido des- tas o polipunta-ondas de gran amplitud, seguida por
critos: un patrón de punta-ondas lentas difusas, una onda lenta o por breve aplanamiento del trazado.
generalmente asociado a ausencias atípicas y un pa- Este aspecto es muchas veces enmascarado por arte-
trón de actividad rápida, que puede estar vinculado con factos que provocan el movimiento durante el ataque
crisis tónicas. Sin embargo, la mayoría de los autores de caída.
plantean que para afirmar que un enfermo presenta un En la epilepsia con crisis mioclonicoastáticas, el elec-
SLG es necesario que ambas alteraciones estén pre- troencefalograma de base presenta una actividad nor-
sentes en el electroencefalograma. Muchos casos de mal o solo muestra un ritmo delta anormal y/o un ritmo
SLG son diagnosticados erróneamente basándose en occipital a 4 Hz. Esta forma es una actividad
el patrón de punta-ondas lentas difusas encontrado en monomórfica de 4 a 7 Hz con acentuación en región
el electroencefalograma interictal. Varios patrones parietal y que es raramente suprimida por la apertura
interictales pueden ser encontrados en conjunto con ocular. El electroencefalograma ictal está caracteriza-
este trazado. La definición precisa del SLG requiere do por punta-ondas difusas o polipunta-ondas, que usual-
de la recogida de un trazado electroencefalográfico de mente son detectadas posteriormente al comienzo de
sueño. Las punta-ondas difusas son fáciles de recoger, las crisis tonicoclónicas generalizadas o al comienzo
estas pueden ocurrir durante períodos muy cortos, como de las crisis generalizadas menores. Los pacientes con
crisis atónicas o mioclonicoastáticas muestran un elec-
descargas subclínicas, o en brotes prolongados, gene-
troencefalograma de punta-ondas de 2 a 3 Hz. Estas
ralmente en asociación con enturbiamiento de la con-
descargas epilépticas son usualmente activadas por el
ciencia, lo que constituye las ausencias atípicas. La
sueño y la fotoestimulación, más frecuente entre los 5
frecuencia es de 2,5 Hz o menos, tienen tendencia a
y 15 años de edad. El EEG ictal de las crisis mioclónicas,
predominar en la región bifrontal, pero al mismo tiem-
mioclonicoastáticas y astáticas está caracterizado por
po pueden ser asimétricas. El comienzo y la termina-
punta-ondas o polipunta-ondas difusas.
ción es generalmente gradual. Durante la vigilia, pero
El electroencefalograma interictal de los niños con
especialmente durante el sueño, las punta-ondas len-
encefalopatía mioclónica infantil precoz o síndrome de
tas difusas pueden mezclarse con polipuntas, con rit-
Ohtahara está caracterizado, tanto en el sueño como
mos rápidos breves, con supresión y con varios tipos
en la vigilia, por un patrón de salvasupresión. Las sal-
de cambios focales. Las descargas rápidas son muy
vas pueden ser simétricas o asimétricas y ocurrir sin-
frecuentes durante el sueño de ondas lentas. Su as-
crónicamente o asincrónicamente sobre ambos
pecto puede variar a una disminución mayor con acti- hemisferios. El sueño origina sincronización de las sal-
vidad lenta sobreimpuesta a la actividad rápida hasta vas. La duración de estas varía entre 1 y 5 segundos,
ondas agudas rápidas de gran amplitud. Tales brotes con un intervalo entre ellas de 2 a 10 segundos. Las
duran algunos segundos y pueden ser precedidos por salvas consisten en una mezcla irregular de puntas,
punta-ondas lentas difusas o polipunta-ondas y segui- ondas lentas y agudas de 50 a 350 µV. Las puntas y
dos de posdescargas lentas que pueden durar de se- ondas individuales nunca son sincrónicas bilateralmente.
gundos a minutos. Estas pueden repetirse a intervalos Ohtahara creyó que la ocurrencia de un patrón de
regulares durante el sueño de modo seudorrítmico y salvasupresión periódico permitía distinguirse del pa-
pueden alterar la continuidad del sueño, correla- trón brote-supresión irregular que se observaba en los
cionándose clínicamente con ligeros cambios en la res- niños recién nacidos con daño cerebral. Por otro lado,
piración, ligeras contracciones axiales con apertura de la ocurrencia de un patrón salvasupresión independiente
los ojos o crisis tonicoaxiales con elevación de ambos del estado del niño indica la diferencia del patrón EEG
brazos y apnea prolongada. Otros cambios en el elec- en el síndrome de West de aparición temprana en la
troencefalograma pueden observarse acorde con la infancia en el que la supresión periódica de la actividad
edad y la causa del síndrome. Ellos incluyen cambios aparece solo durante el sueño. Es conocido que el pa-
focales tales como, ondas agudas u ondas lentas, que trón salvasupresión puede preceder a la más típica
296 Epilepsia
hipsarritmia. El síndrome de Ohtahara evoluciona ha- Tan pronto como el paciente se queda dormido, una
cia un síndrome de West después de la edad de 4 me- actividad de punta-ondas lentas, difusas, bilaterales y
ses, pero no es conocido el porqué no ocurre en otros continuas aparecen, fundamentalmente a 1,5-2 Hz,
casos. La transición del síndrome de Ohtahara hacia persiste durante todo el tiempo que dura este estado
la hipsarritmia se produce por un gradual incremento de sueño. Este patrón se observa generalmente entre
de la amplitud de la fase de supresión. No es sorpren- las edades de 4 y 14 años y parece desarrollarse 1 a 2
dente que este proceso ocurra primero en el estado de años después de la aparición de las crisis.
vigilia. La hipsarritmia resultante puede ser En el síndrome de Landau-Kleffner (SLK) las alte-
marcadamente asimétrica y posteriormente evolucio- raciones en el EEG, aunque no son específicas, consti-
nar hacia un patrón de puntas focales. Otros niños no tuyen una herramienta de inestimable valor para el
desarrollan hipsarritmia, pero su EEG cambia a un tra- diagnóstico. La actividad de base en el EEG es usual-
zado de descargas epileptiformes focales. El grupo de mente normal, aunque en ocasiones algunas alteracio-
enfermos con puntas focales tiene un mejor pronóstico nes ligeras son reportadas. El hallazgo del EEG típico
que aquellos que presentan patrón de hipsarritmia per- del SLK consiste en punta o una punta-onda repetitiva
sistente o una evolución de un patrón de hipsarritmia de gran amplitud que puede variar en su topografía a
hacia un patrón de punta-ondas lentas difusas. Los ni- través del tiempo. Este foco múltiple puede ser evi-
ños de este último grupo invariablemente mueren. El denciado de manera constante o solo aparecer duran-
EEG ictal de la manifestación de los espasmos tónicos te ciertos períodos en el curso de la enfermedad. Una
consiste en una desincronización difusa en la transi- vez que el foco aparece tiene tendencia a persistir por
ción hacia el síndrome de West, acompañado por una un largo período de tiempo, interrumpido por períodos
actividad rítmica rápida de baja amplitud. de electroencefalograma normal. El foco habitualmente
En la epilepsia mioclónica severa de la infancia, el se localiza en regiones temporales o parietooccipitales.
EEG inicialmente es normal, lo que origina muchas Paroxismos de punta-ondas generalizadas también se
veces el diagnóstico erróneo de convulsiones febriles. han observado. Estas anormalidades paroxísticas pre-
Una fotonsesibilidad temprana y una actividad theta sentan cierta semejanza con las puntas rolándicas de
rítmica en la región centroparietal y el vértex pueden la epilepsia benigna con puntas centrotemporales. En
ser observadas y orientarnos hacia la sospecha de este el 90 % de los casos el foco ya está presente en el
síndrome. El EEG cambia progresivamente. En una primer EEG entre los 3 y 9 años de edad, con un pico
fase posterior aparecen punta-ondas rápidas generali- de aparición entre los 3 y 5 años. Alrededor de los 15
zadas y polipunta-ondas que no son activadas por el años de edad el EEG se normaliza. Estas alteraciones
sueño. En un gran número de casos un enlentecimiento paroxísticas no son afectadas por la hiperventilación o
de la actividad de base ocurre y alteraciones focales y la fotoestimulación. El sueño, particularmente en su
multifocales son frecuentemente observadas. Las fase inicial produce una marcada activación de las anor-
mioclonias se acompañan tanto de puntas generaliza- malidades epilépticas, las que tienden a convertirse en
das como de punta-ondas múltiples. difusas y continuas. En algunos estados, durante el curso
En las epilepsias con punta-ondas continua durante del SLK, el EEG de sueño presenta un patrón de pun-
el sueño lento después del inicio de las primeras mani- ta-ondas lentas continuas bilaterales en más del 85 %
festaciones clínicas la actividad de base del EEG puede la fase lenta de sueño, tal como ocurre en la epilep-
de ser tanto normal como anormal. Un grupo sia con ondas lentas continuas durante el sueño lento.
determinado de enfermos presenta un patrón de ondas Basado en estos hallazgos algunos autores señalan que
lentas más o menos generalizadas, algunas veces en existe una parcial o total superposición entre ambos
salvas, que pueden estar acompañadas o no por pérdi- síndromes. En algunos enfermos con SLK la persis-
da de la conciencia o parpadeo. Otro grupo de enfer- tencia o el probable incremento de las descargas
mos tiene una actividad interictal de puntas localizadas paroxísticas durante el sueño REM ha sido observado,
en la región frontotemporal o centrotemporal, asocia- lo que facilita la distinción entre los 2 síndromes.
da o no a anormalidades difusas del EEG. En el EEG
interictal de vigilia es frecuente encontrar una activi- Establecimiento de un pronóstico en relación
dad de punta–ondas a 2 ó 3 Hz difusa, organizada en
con la posibilidad de recurrencia de las crisis
salvas con o sin manifestaciones clínicas. Las altera-
ciones características del electroencefalograma en este El establecimiento de un probable pronóstico en
trastorno ocurren durante la fase noREM del sueño. relación con la recurrencia de las crisis tiene una
importancia fundamental en aquellos pacientes en los con el diagnóstico, el EEG permite el seguimiento del
que se trata de evaluar la necesidad de iniciar el trata- paciente y facilita la valoración de la utilidad de las
miento antiepiléptico o proceder a la retirada de un medicaciones, en especial en los enfermos con estatus
tratamiento que haya sido impuesto con anterioridad. que se encuentran bajo sedación.
Existen diversos estudios que correlacionan los re- El estado epiléptico tonicoclónico generalizado mues-
sultados del EEG con la posibilidad de recurrencia de tra el patrón clásico de descargas de las crisis
las crisis. Investigaciones realizadas en niños con epi- tonicoclónicas aisladas con comienzo en un lado en el
lepsias idiopáticas y sintomáticas asocian un riesgo de 57 % de los casos, mientras en el 43 % de los enfer-
recurrencia a los 2 años del 27 % en aquellos pacien- mos el patrón inicial es bilateral, sincrónico y simétri-
tes cuyo EEG es normal, del 37 % en los casos que se co. La depresión posictal, que comúnmente sigue a las
observen alteraciones no epileptiforme del EEG y del crisis tonicoclónicas aisladas es observada solo en el
58 % en los enfermos en que existe actividad 46 % de los casos. Aun ante la existencia de lesiones
epileptiforme intercrítica en el electroencefalograma. cerebrales el EEG interictal durante un estado epilépti-
Por otro lado, se ha demostrado que la existencia de co está caracterizado por una actividad de base sin-
una crisis epiléptica única asociada a un patrón crónica y simétrica, que solamente en pocos casos
encefalografico típico de algunos de los síndromes epi- presenta una asimetría debido a depresión unilateral.
lépticos nos permite realizar su diagnóstico, sin necesi- La actividad de base puede ser anormalmente lenta o
dad de esperar por una nueva crisis y por lo tanto toma diferentes formas.
establecer un pronóstico y la posibilidad de una futura Cinco fases distintas evolutivas temporales del es-
recurrencia y obliga a la instauración de un tratamiento. tado epiléptico tonicoclónico generalizado han sido des-
La utilidad del EEG en la predicción de una proba- critas. Las siguientes fases son distinguidas: 1.- Crisis
ble recurrencia tras la supresión del tratamiento resul- discretas con enlentecimiento interictal. 2.- Incremen-
ta aún más compleja y depende de muchos factores, to de las crisis con incremento y declinación de la am-
entre ellos, del tipo de epilepsia o síndrome epiléptico plitud y la frecuencia de los ritmos del EEG,
que tenga el enfermo. Existen determinados tipos de clínicamente expresada mayormente por crisis tónicas
epilepsia en los que se conoce que nunca será posible focales y/o actividad clónica. 3.- Descargas ictales
suspender el tratamiento, por lo cual la realización del continuas con sacudidas tonicoclónicas generalizadas
EEG no tiene un valor pronóstico para el riesgo de
y movimientos clónicos sutiles. 4.- Descargas ictales
recurrencia. En general, se ha estimado un riesgo de
continuas con períodos de aplanamiento del trazado
recurrencia de 1,45 en aquellos enfermos que tienen
que se asocian a movimientos clónicos focales sutiles.
un electroencefalograma anormal respecto a los indi-
5.- Descargas epileptiformes periódicas en un trazado
viduos que presentan un EEG normal. La realización
de base aplanado. Estudios realizados en enfermos con
de electroencefalogramas de rutina seriados como
estado epiléptico tonicoclónico generalizado no han
marcador de pronóstico de recurrencia de epilepsia tie-
podido confirmar del todo esta evolución temporal típi-
ne importancia relativa. El valor pronóstico dependerá
ca. En los pacientes con estado epiléptico convulsivo
de la utilidad del EEG en determinar el tipo de síndro-
generalizado un patrón de salvasupresión ha sido usa-
me epiléptico o epilepsia, ya que la cuantificación de
do como diana para la dosificación de la terapia
actividad epileptiforme puede resultar de escaso valor
barbitúrica o anestésica. Las salvas-supresión es un
en algunos síndromes, tal como ocurre por ejemplo en
patrón EEG periódico caracterizado por una actividad
la epilepsia benigna de la infancia con puntas
de salvas de puntas, ondas lentas y agudas durante 1 a
centrotemporales, mientras que resulta de extraordi-
5 segundos, seguido por períodos de 2 a 9 segundos de
naria utilidad en la epilepsia ausencia de la infancia.
silencio eléctrico, sin variación, tanto en el estado de
vigilia o sueño o la estimulación sensorial. En los
neonatos pretérminos (24 a 36 semanas) la actividad
Valoración del electroencefalograma salvas-supresión puede ser un patrón fisiológico nor-
en el estado de mal epiléptico mal, pero después este período de la vida es siempre
un patrón anormal que expresa una desconexión ana-
En los pacientes con estado de mal epiléptico el elec- tómica o funcional (anestesia barbitúrica) entre la cor-
troencefalograma es una herramienta de un gran valor, teza cerebral y las estructuras más profundas.
específicamente en aquellos enfermos que presentan un El estado epiléptico tónico es un tipo de estado epilép-
estatus epiléptico no convulsivo. Además de contribuir tico convulsivo generalizado que ocurre principalmente
298 Epilepsia
en niños y adolescentes que tienen antecedentes co- estado confusional con variables síntomas clínicos. En
nocidos de epilepsia sintomática, en especial síndrome ocasiones, la expresión clínica es muy sutil con escasa
de Lennox-Gastaut. El EEG de este tipo de estado o inapropiada respuesta, miedo continuo o ideación
epiléptico es similar a aquel que se observa en las cri- paranoide, lo que puede ser confirmado por el electro-
sis tónicas aisladas, presentan una actividad rápida de encefalograma. El diagnóstico clínico del estado epi-
bajo voltaje o un ritmo rápido de 9 a 10 Hz con o sin léptico parcial complejo resulta en ocasiones muy difícil
depresión intermitente de la actividad de base. y la realización del EEG es crucial para el diagnóstico
El estado epiléptico clónico ocurre casi exclusiva- tanto positivo como diferencial, aunque no siempre es
concluyente y es necesario entonces realizar un EEG
mente en niños, más del 90 % ocurre en niños meno-
con el empleo de electrodos profundos. Sin embargo,
res de 5 años de edad. El estado epiléptico clónico
con frecuencia el EEG muestra la actividad epiléptica
puede durar horas o días con sacudidas clónicas bila-
específica tal como, puntas temporales recurrentes y
terales sincrónicas o asincrónicas, no siempre con afec- continuas o actividad de punta-ondas con o sin genera-
tación de la conciencia. El EEG muestra ondas lentas lización secundaria. En el estado epiléptico de ausen-
de gran amplitud, generalizadas y sincrónicas, mezcla- cias complejas el EEG es una investigación esencial
do con salvas de puntas y polipuntas. con el objetivo de diferenciar este del estado de ausen-
El estado epiléptico mioclónico puede ocurrir en cias simples, aunque no siempre es concluyente, ya
pacientes conocidos con epilepsia generalizada que la recogida del trazado con electrodos de superfi-
idiopática y está caracterizado por sacudidas cie no muestra alteraciones específicas del EEG en un
mioclónicas de irregular patrón con distribución irregu- número significativo de pacientes con EE de ausen-
lar en diferentes partes del cuerpo. También puede cias complejas.
aparecer en enfermos con epilepsia mioclónica pro-
gresiva. El pronóstico de este estado epiléptico depen-
de de la causa. El EEG también depende de la causa
Registros electroencefalográficos de duración
de base, pero las salvas periódicas o un patrón de intermedia
salvas-supresión son hallazgos frecuentes. Entre los registros de duración intermedia se en-
El estado epiléptico de ausencia fue descrito por cuentran aquellos que se realizan durante el sueño es-
primera vez por Lennox en 1945. Aparece con mayor pontáneo o tras la privación de sueño. Los registros de
frecuencia en individuos por debajo de los 20 años de sueño se realizan incluyendo al menos un período de
edad. El término estado epiléptico de ausencias es más vigilia, adormecimiento y 40 minutos de sueño. No
frecuentemente usado para describir un estado obstante, casi siempre, la duración es mayor, puede
confusional prolongado de variable severidad, con fluc- incluir la noche completa o también combinar el EEG
tuación del nivel de conciencia, cuyo EEG se caracte- de vigilia durante un número limitado de horas con el
riza por paroxismos de punta-onda generalizadas, registro de sueño.
aunque las descargas de punta-ondas a 3 Hz es la alte- El registro de sueño nocturno como procedimiento
ración más conocida en el EEG. Es posible encontrar diagnóstico en el estudio de la epilepsia fue introducido
otras frecuencias, variando de 0,5 a 6 Hz, tanto irre-
por Gibbs y Gibbs en 1942, debido a la influencia del
gulares como regulares. El EEG en el estado epilépti-
sueño en la activación de descargas epileptiformes
co de ausencias atípicas está caracterizado por
epileptogénicas, tanto en las epilepsias focales como
complejos de punta-ondas lentas generalizadas u on-
generalizadas. En la década del 60 del siglo XX, dos
das lentas agudas focales o multifocales. El estado
epiléptico de ausencias puede aparecer en individuos escuelas francesas, la del Profesor Passouant, en
sin antecedentes de epilepsia como una forma de pre- Montpellier, y la del Profesor Gastaut en Marsella, in-
sentación de epilepsia generalizada idiopática. La ma- troducen de manera sistemática el registro poligráfico
yoría de los casos se trata de mujeres sin historia de sueño como instrumento de exploración de la epi-
anterior de epilepsia, con edad superior a los 40 años o lepsia. Este método ha demostrado ser un instrumento
mayor de 60 años. En estos casos los hallazgos del eficaz y económico que desde hace años se utiliza de
electroencefalograma sugieren un origen frontal. forma habitual en numerosos laboratorios de EEG y
El estado epiléptico parcial complejo es un episodio sueño en el mundo.
epiléptico prolongado en el cual fluctuantes o frecuen- Los registros electroencefalográficos intermedios
tes descargas epilépticas recurrentes originadas en las están indicados fundamentalmente cuando el electro-
regiones temporales o extratemporales resultan en un encefalograma de rutina no brinda información precisa
sobre el objetivo que nos proponemos evaluar: diag- MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA

nóstico del tipo de epilepsia o síndrome epiléptico, es- MEDIANTE REGISTRO AMBULATORIO
tablecer el diagnóstico del tipo de evento paroxístico
Hasta hace unos años estos registros se realizaban
del paciente, o cuando es preciso obtener pautas sobre
habitualmente a través de equipos con un número limi-
el posible pronóstico del paciente y evaluación del efec-
tados de canales que permitían recoger la actividad
to del tratamiento antiepiléptico.
electroencefalográfica en un casette. En el momento
Investigaciones realizadas han demostrado que en actual la tecnología ha evolucionado y se utilizan equi-
los pacientes en los que en el EEG de rutina no se pos de videoEEG digitales de múltiples canales, con
obtiene actividad epileptiforme, la realización de un canales para el registro del electroencefalograma, ca-
EEG de sueño de duración intermedia permite encon- nales para la recogida del electrocardiograma, cana-
trarla en más del 60 % de las ocasiones. Otros estu- les para la inscripción de los movimientos oculares y
dios demuestran que existe un incremento en el registro canales para el registro de los movimientos respirato-
de actividad epileptiforme del 23 % en el sueño tras rios. La duración de estos tiene una duración que va
haber utilizado sedación y del 30 % adicional en el desde 30 minutos a varias horas.
sueño tras privación. Se ha establecido que la sensibi- Este método de monitorización resulta más barato
lidad aumenta entre 10 y 30 % cuando el EEG de que la monitorización videoEEG prolongada en una
sueño es obtenido tras un período de privación respec- unidad de epilepsia y permite que el paciente pueda
to a la activación provocada por el sueño por sí mismo. realizar sus tareas habituales, pero tiene varios incon-
venientes como son: la mayor cantidad de artefactos
que presenta la información adquirida, la imposibilidad
Monitorización electroencefalográfica prolongada
de realizar una exploración de los enfermos durante
La monitorización EEG prolongada consiste en la los eventos críticos y la imposibilidad de retirar la me-
obtención de un registro electroencefalográfico del dicación antiepiléptica de los pacientes.
paciente, generalmente de duración de varios días. La
técnica de monitorización prolongada más frecuente MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA
utilizada es el videoEEG, que no es más que el registro PROLONGADA EN UNA UNIDAD DE EPILEPSIA
sincrónico y simultáneo de la actividad cerebral y me-
Este método constituye la “regla de oro” entre to-
diante video del comportamiento del enfermo durante
dos las técnicas de obtención del EEG. En este tipo de
un evento paroxístico, lo que resulta muy útil en el diag-
registro el paciente ingresa en una unidad de monitoreo
nóstico diferencial de las crisis epilépticas, en su ca- prolongado de videoEEG durante un período variable
racterización y clasificación. Con este fin se realiza de tiempo que suele estar entre 5 y 7 días, pero que
monitorización videoEEG prolongada que puede durar puede ser más breve o prolongado, lo que está relacio-
varios días, la que suele obtenerse en régimen de hos- nado con la frecuencia habitual de las crisis. Durante
pitalización en una unidad de epilepsia o si las crisis el tiempo que dura el estudio se suele retirar parcial o
son muy frecuentes en régimen ambulatorio cuya du- totalmente la medicación antiepiléptica y se pueden
ración va desde 30 minutos hasta varias horas, lo que realizar maniobras encaminadas a la provocación de
resulta muchas veces suficiente para obtener un regis- las crisis, tales como, privación de sueño, fotoes-
tro con actividad crítica. La monitorización videoEEG timulación, etc. La habitación en la cual se monitoriza
prolongada en régimen de hospitalización del sujeto es el enfermo debe estar dotada de 1 ó 2 cámaras de
una exploración que requiere de recursos materiales video y un micrófono. Los electrodos del paciente en-
costosos y de personal entrenado y especializado. Las vían la señal al equipo mediante un cable o por un sis-
indicaciones de este estudio son las que se exponen tema de radiofrecuencia. El registro es controlado de
más adelante en este capítulo. manera permanente por el personal sanitario entrena-
do y especializado en epilepsia, el cual permanece en
una habitación próxima a la del paciente. Durante las
Tipos de monitorización prolongada crisis se activa un sistema de alarma que garantiza que
Existen 2 tipos de monitorización prolongada: los se pueda realizar la exploración del enfermo y su aten-
registros prolongados ambulatorios y los registros pro- ción durante el tiempo que duran las crisis. El registro
longados en régimen de hospitalización. obtenido durante la monitorización se puede analizar
300 Epilepsia
de 2 maneras: 1.- Mediante un sistema analógico don- resultar normal en pacientes epilépticos. En este
de se registra de forma sincronizada la imagen del en- contexto, los registros EEG de rutina presentan
fermo y el registro electroencefalográfico en una cinta distintas limitaciones para el diagnóstico de epi-
de video, se pueden almacenar los datos durante 6 a 8 lepsia, tales como, la brevedad de estos, observa-
horas. 2.- Mediante un sistema digital, donde se reco- ción de actividad epileptiforme en algunos pacien-
ge el registro electroencefalográfico y la imagen del tes que no tienen epilepsia y obtención de regis-
enfermo en un soporte informático de almacenamien- tros normales en enfermos que padecen de epi-
to de datos (disco duro). lepsia; por lo que muchas veces resulta necesario
El coste de este tipo de monitorización es más ele- la evaluación de eventos paroxísticos en aquellos
vado que en los registros de videoEEG ambulatorio, individuos que lo presenten, conjugando el regis-
sin embargo, su precisión es mucho mayor. Además, tro de la semiología clínica, la actividad elec-
permite reducir o retirar la medicación antiepiléptica, troencefalográfica, de la función respiratoria y el
asegura la exploración física del enfermo durante la electrocardiograma. Los pacientes en los que se
crisis y se pueden realizar estudios con la utilización de indicará la monitorización videoEEG prolongada
electrodos intracraneales; todo lo cual asegura que los con el objetivo de establecer el diagnóstico positi-
beneficios a largo plazo, derivado de la reducción de vo de epilepsia son aquellos en los que esté pre-
las crisis, son mayores que los costos que genera la sente una semiología clínica que haga sospechar
monitorización. que sus crisis no son epilépticas y aquellos en los
que existe poca o ninguna respuesta al tratamien-
Indicaciones de la monitorización videoEEG to antiepiléptico, siempre que se haya empleado
de manera correcta el tratamiento farmacológico.
prolongada
Ante estas situaciones está plenamente justifica-
1. Establecimiento del diagnóstico positivo de epilepsia. do intentar en la medida que sea posible, obtener
2. Tipificación de las crisis y diagnóstico del tipo de un registro del evento que sufre el enfermo, para
epilepsia y síndrome epiléptico. así tener seguridad que se trata de crisis epilépti-
3. Determinar la frecuencia exacta de las crisis y cas, antes de establecer un tratamiento de larga
aclarar los posibles factores desencadenantes. duración que no está exento de efectos adversos.
4. Control del tratamiento antiepiléptico crónico. Las limitaciones fundamentales de la
5. Evaluación de los posibles candidatos a cirugía monitorización videoEEG prolongada están dadas
de la epilepsia. por la normalidad de algunos registros críticos en
algunas crisis parciales simples, en especial si son
1. Establecimiento del diagnóstico positivo de breves, o en aquellas crisis parciales complejas
epilepsia. La historia clínica, la exploración físi- que se originan en regiones cerebrales profundas.
ca, el electroencefalograma intercrítico y los es- Aún así, la semiología clínica de los eventos
tudios de neuroimagen no son siempre suficientes paroxísticos registrados en el video puede contri-
para establecer el diagnóstico de una crisis cere- buir a establecer el diagnóstico.
bral paroxística. En este sentido los datos aporta- 2. Tipificación de las crisis y diagnósticos de los
dos por las investigaciones resultan variables. distintos síndromes epilépticos y epilepsias.
Mientras que algunos autores señalan que hasta el En muchos enfermos, una anamnesis detallada, el
20 % de los pacientes que son referidos a un pro- registro de un EEG de rutina y los estudios de
grama de epilepsia por epilepsia refractaria no tie- neuroimagen son suficientes para establecer el
nen epilepsias, otros investigadores plantean que diagnóstico del tipo de crisis y epilepsia. Sin em-
hasta el 80 % de los sujetos supuestamente epi- bargo, en aquellos individuos en los que no es po-
lépticos con exploración física, electroencefalogra- sible completar el diagnóstico o cuando las crisis
ma intercrítico e imagen por resonancia magnéti- no responden al tratamiento, la realización de una
ca cerebral normales, ingresado en una unidad de monitorización prolongada videoEEG resulta de
epilepsia para monitorización videoEEG prolongada gran ayuda, de tal manera que en varias investiga-
recibió diagnóstico de crisis no epilépticas. Lo cier- ciones consultadas, se estima que más del 20 % de
to es que el EEG intercrítico tiene escasa sensibi- las crisis no se habían clasificado correctamente
lidad y especificidad, y a pesar de los avances en sin un registro electroencefalográfico crítico. Tam-
neuroimagen y su mayor sensibilidad, esta puede bién se considera que la monitorización videoEEG
prolongada puede contribuir del 60 al 70 % del origina sintomatología alguna, a menos que esta
control de la crisis, al establecerse el diagnóstico activación se propague hasta un área de la corte-
correcto del tipo de crisis. za cerebral que sea elocuente. Por lo que hay que
Las crisis epilépticas constituyen el elemento esen- tener presente que no siempre las manifestacio-
cial de los síndromes epilépticos. Sus síntomas y nes clínicas de una crisis epiléptica corresponden
signos son consecuencias de la activación de de- a la zona epileptógena. Por lo tanto, la sintoma-
terminadas áreas corticales involucradas en su ge- tología ictal de una crisis epiléptica puede ser ge-
neración y propagación. Por lo tanto el análisis nerada por la región inicial activada o puede ser
detallado de la sintomatología ictal, ya sea a tra- consecuencia de la propagación secundaria de la
vés de una descripción exhaustiva y en especial a descarga hacia una zona elocuente.
través de la semiología ictal registrada durante la La mayoría de los avances que ha tenido lugar en
investigación con videoEEG, nos proporciona una las pasadas 2 décadas en el estudio de la epilepsia
información precisa de cuáles son las áreas acti- se ha centrado en mejorar nuestra concepción de
vadas durante las crisis por la actividad la relación que existe entre las diferentes áreas
epileptogénica. La precisión con la que podamos sintomatogénicas reconocidas y la región
definir la localización y extensión de la zona epileptógena. Esta relación ha podido clarificarse
sintomatogénica depende de la especificidad de gracias al estudio detallado de la sintomatología
los síntomas ictales. El estudio preciso de la ictal en los pacientes en los que se han suprimido
sintomatología ictal, gracias a la introducción del las crisis tras la cirugía de la epilepsia, es decir, en
videoEEG ha permitido una clasificación más co- aquellos individuos en los que se conoce con cer
rrecta y concreta de los distintos tipos de síndromes teza que se ha resecado la región epileptógena.
epilépticos. De esta manera ha sido posible establecer la rela-
En la actualidad se asume que una vez activada la ción existente entre la semiología ictal y el área de
zona sintomatogénica inicial, la actividad crítica se la corteza cerebral donde se originan las crisis
propaga y activa sucesivamente a nuevas zonas epilépticas y se han identificado síntomas y signos
sintomatogénicas, que darán lugar a la secuencia ictales y posictales, así como determinadas secuen-
de síntomas que observamos durante las crisis cias de síntomas que corresponden con un síndro-
epilépticas. Sin embargo, esta afirmación resulta me específico.
más complicada. En general, las descargas epi- El valor diagnóstico de la sintomatología ictal ha
lépticas, una vez activada la región sintomatogénica permitido que las crisis se clasifiquen basándose
inicial, se propaga rápidamente por el cerebro, y exclusivamente en los síntomas y signos predo-
llega casi simultáneamente a múltiples regiones a minantes durante las crisis, lo que es el resultado
la vez; algunas de las cuales son elocuentes y pue- del análisis de la sintomatología registrada en una
den producir sintomatología si se activan. El que crisis durante la monitorización prolongada con
los síntomas se produzcan o no depende de la in- videoEEG. Este sistema de clasificación ha sido
tensidad de las descargas, que debe superar el empleado durante más de una década en Europa
umbral de activación. Por consiguiente, durante y Estados Unidos de Norteamérica. Es un siste-
una crisis, se activan varias regiones sintoma- ma que separa los síntomas y signos clínicos críti-
togénicas al mismo tiempo, incluso, aunque el en- cos de cualquiera otra información, permite que
fermo solo refiera o presente una única sinto- estos analicen de manera independiente el diag-
matología clínica. nóstico del síndrome, lo que unido a los resultados
Mediante estudios de estimulación eléctrica cortical de la neuroimagen y el análisis genético admitan
ha sido posible la definición de las diferentes zo- llegar a la clasificación actual vigente de las epi-
nas sintomatogénicas de la corteza cerebral, dado lepsias y los síndromes epilépticos.
que estas situaciones son muy similares a las que Los registros críticos son especialmente útiles para
tienen lugar cuando la corteza es estimulada por diferenciar las crisis de ausencias típicas de las
las descargas epilépticas. A su vez, la estimulación crisis de ausencias que se presentan en las crisis
eléctrica cortical ha demostrado que la mayor parte parciales complejas, que con frecuencia resultan
de la corteza cerebral no origina ningún síntoma muy similares en su semiología clínica. Por otro
cuando es estimulada, es decir, es silente. Lo que lado, es conveniente señalar que los registros
significa que su activación por una descarga no intercríticos con frecuencia provocan confusión
302 Epilepsia
entre las crisis epilépticas parciales y las crisis como ocurre en el síndrome de West en el cual la
generalizadas. La presencia de descargas gene- evolución de las crisis se encuentra en relación
ralizadas puede corresponder a una hipersincronía directa con la evolución del electroencefalogra-
bilateral secundaria que se asocia a una epilepsia ma. En estos casos en específico, el EEG tiene
focal en lugar de una epilepsia generalizada. una importante significación pronóstica. En la epi-
3. Determinar la frecuencia exacta de las crisis lepsia ausencia la realización del EEG adquiere
y aclarar la posible existencia de factores un papel sustancial después de la aplicación del
desencadenantes. En un número no desprecia- tratamiento, si tenemos en cuenta que no es des-
ble de enfermos resulta muy difícil establecer una preciable el número de pacientes en los que las
evaluación fiable de la frecuencia de las crisis a crisis de ausencias son tan breves que pasan in-
través de la entrevista médica. En dichos enfer- advertidas para el enfermo y para sus familiares.
mos existe, por parte del médico, la duda sobre si En esta situación la realización de la monito-
todos los eventos referidos por el paciente consti- rización prolongada mediante videoEEG de ma-
tuyen crisis epilépticas o no. Con relativa frecuen- nera periódica puede estar indicada y las crisis se
cia ocurre que el individuo vive solo o pasa la pueden objetivar.
mayor parte del día sin compañía y no se percata La monitorización videoEEG prolongada brinda
de sus crisis. En particular esto sucede en un gran una información muy útil en los pacientes bien con-
número de niños o enfermos con crisis parciales trolados bajo tratamiento antiepiléptico crónico en
los que se pretende retirar la medicación
complejas. Ya hemos señalado que los registros
antiepiléptica. Se ha comprobado que en un en-
de corta y media duración pueden, algunas veces,
fermo libre de crisis durante al menos un período
detectar algún tipo de crisis, pero está bien claro
de 2 años en los cuales se demuestra la existencia
que tienen una sensibilidad mucho menor que una
de puntas en un EEG prolongado, realizado justo
monitorización prolongada. Otro factor importan-
antes de iniciar la retirada paulatina de los fármacos
te que es necesario evaluar es la frecuencia de
antiepilépticos, existe un riesgo incrementado de
las crisis en relación con la efectividad de la me-
la recurrencia de las crisis. Varios autores han
dicación antiepiléptica, para lo cual la monitori- demostrado que en los niños que padecen de epi-
zación videoEEG es la herramienta idónea. lepsia idiopática que se encuentran asintomáticos
La comprobación de factores desencadenantes de durante un año o más, bajo un régimen de trata-
las crisis en determinados sujetos es crucial con el miento con fármacos antiepilépticos, la existencia
objetivo de establecer medidas de control con el de una actividad lenta focal o generalizada se aso-
fin de evitar las crisis. La exposición a estos fac- cia a un mayor riesgo de recurrencia de las crisis.
tores puede ser realizada con los registros Se han realizado varios metaanálisis en los que se
electroencefalográfico de corta y breve duración, ha concluido que existe un riesgo asociado entre
pero con mayores limitaciones temporales que en un EEG anormal y el riesgo de recurrencia de las
las monitorizaciones prolongadas. crisis epilépticas. En la actualidad estos análisis
4. Control del tratamiento antiepiléptico cróni- señalan que el rendimiento es mejor cuando las
co. El papel que el EEG pueda tener en el segui- alteraciones electroencefalográficas se obtienen
miento de los pacientes en tratamiento antiepiléptico con una monitorización videoEEG prolongada.
crónico ha sido y es un tema altamente contro- Varios autores sugieren la realización de una
vertido. Los fármacos antiepilépticos han sido di- monitorización electroencefalográfica antes de
señados con el objetivo de tratar las crisis epilép- iniciar y durante la retirada de la medicación
ticas y no alteraciones en el EEG ni determinados antiepiléptica.
síndromes epilépticos o epilepsias, por lo que cons- 5. Evaluación de los posibles candidatos a
tituye un error trazar pautas generales para el se- cirugía de la epilepsia. Una de las indicaciones
guimiento de los enfermos a través del electroen- principales de la videomonitorización electroence-
cefalograma. Se conoce -y ocurre con relativa falográfica es la evaluación de los enfermos epi-
frecuencia- que en algunos síndromes epilépticos lépticos candidatos a cirugía. En estos casos se
las crisis suelen estar controladas mientras el EEG trata de pacientes con epilepsia parcial farma-
permanece alterado, sin que ello tenga significa- corresistente en los que interesa delimitar cuál es
ción clínica o repercusión sobre el estado del pala zona epileptógena y estudiar la utilidad de una
ciente; por el contrario existen síndromes epilépticos, posible resección quirúrgica.
El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico todos invasivos. Son de utilidad en casos muy concre-
de la epilepsia es la resección de la zona epileptógena. tos como el síndrome de esclerosis temporal mesial,
En este proceso es fundamental determinar el área de donde los electrodos de foramen oval y esfenoidales
inicio de las crisis y también precisar la probable zona son los más eficaces, el resto presenta resultados muy
de propagación inicial. En la evaluación prequirúrgica pobres en cuanto a localización del área epiléptógena.
del paciente es necesario localizar la zona epileptógena En los pacientes más complejos candidatos a ciru-
a través de la monitorización prolongada, que eviden- gía, cuyos resultados durante la primera fase de
cia el área de inicio de las crisis, complementado ello videoEEG con electrodos de superficie o con electro-
por la realización de otros exámenes que pueden con- dos semiinvasivos y las pruebas de neuroimagen y
firmar la existencia de una lesión a ese nivel. Son va- test psicofuncionales no permiten determinar con se-
rias las razones que hacen de la monitorización guridad una región epileptogénica, se puede proceder
prolongada el medio auxiliar diagnóstico clave en la a los estudios de monitorización videoEEG invasivos.
evaluación prequirúrgica del enfermo epiléptico candi- Se han empleado distintos métodos para la realiza-
dato a cirugía. A continuación exponemos estas. ción de estudios de monitorización invasiva. Entre es-
a) Confirmación del diagnóstico de epilepsia fren- tos métodos se encuentran, la colocación de electrodos
te a otros trastornos paroxísticos no epilépticos subdurales, el empleo de electrodos profundos o
en todo enfermo que se considere precandidato estereoelectroencefalografía, la electrocortigrafía
a cirugía de la epilepsia. intraoperatoria y la evaluación funcional con micro-
b) Localización de la zona de inicio de las crisis, estimulación bajo monitorización videoEEG.
lo que resulta especialmente importante en El empleo de electrodos subdurales se puede reali-
aquellos individuos que pueden tener más de zar a través de grip o strip, también llamada mantas
una lesión o causa de epilepsia. subdurales que se colocan mediante una craneotomía.
c) Realización de procedimientos de neuroimagen. La localización y el tamaño del implante se determina
Si se pretende realizar SPECT crítico es im- en función de los resultados de los registros previos o
prescindible la monitorización videoEEG del por la posible localización de una lesión. El grip suele
enfermo para asegurar que la administración tener entre 4 y 64 electrodos de platino o acero inoxi-
del isótopo se realice dentro del período de cri- dable de 3 a 4 milímetros, unidos a una placa terminal
sis y poder cuantificar el tiempo transcurrido
de material sintético radiotransparente. Se utiliza ge-
desde el inicio de la actividad eléctrica hasta la
neralmente un montaje referencial. Este método pre-
inyección.
senta varias ventajas tales como; fácil colocación de
d) Realización de registros con electrodos
los electrodos a través de la craneotomía, amplia su-
intracraneales. Cuando la evaluación prequirúr-
perficie de exploración y estimulaciones corticales más
gica no es concluyente en la localización del
fáciles de realizar sobre todo en las áreas motoras y
área epileptógena se pueden realizar registros
del lenguaje. Sin embargo, hay que tener en cuenta
con electrodos intracraneales para ayudar a la
que presenta varios inconvenientes: un elevado riesgo
localización de la zona de inicio de las crisis. En
de infección, poca tolerancia durante los primeros días
el caso que la región epileptógena se halle próxi-
ma a una zona cerebral elocuente se puede rea- por la existencia de cefaleas y adormecimiento, que se
lizar durante la monitorización prolongada un solucionan tras la administración de manitol, y la esca-
mapeo cortical para poder proceder a la resec- sa posibilidad de registrar la actividad eléctrica cortical
ción quirúrgica sin producir un déficit neuronal. en zonas profundas como la amígdala, el hipocampo y
la arquicorteza. Dado sus inconvenientes, en la actua-
El videoEEG en los pacientes candidatos a cirugía lidad es poco usado este método.
de la epilepsia puede realizarse con métodos El empleo de electrodos profundos es una técnica
semiinvasivos de registro tales como; electrodos desarrollada por Bancaud y Tailarach en el Hospital
esfenoidales, electrodos en foramen oval, electrodos St. Anne de París, Francia, que consiste en la coloca-
nasofaríngeos, electrodos epidurales y electrodos ción de electrodos de acero inoxidable o platino, de
etmoidales. Todos estos sistemas semiinvasivos se uti- 2,5 a 5 centímetros de diámetro y con 5 a 15 puntos de
lizan para registrar actividad mesiotemporal y del polo registro cada uno. Los electrodos se colocan bajo con-
anterior del lóbulo temporal. Son una solución al trol radiográfico, y con la ayuda de la RM, en el marco
compromiso entre el registro de superficie y los mé- estereotáxico de Tailarach, siguen coordenadas dise-
304 Epilepsia
ñadas por los autores. El empleo de estos electrodos pueden permitir la localización de la zona epileptógena
se utiliza para: 1.- Colocación en la amígdala e y/o descartar otras zonas epileptógenas adyacentes o
hipocampo en forma bilateral y estándar en las escue- contralaterales.
las americanas de Lüders y Engel combinado con elec-
trodos subdurales, y 2.- Para su utilización más amplia
en los lóbulos frontal y temporal tal como lo emplea la Consideraciones finales
escuela francesa. Para colocar estos electrodos se
necesita un mínimo de 64 canales, los cuales se sitúan El registro electroencefalográfico marcó desde sus
en, hipocampo, amígdala, T1, T2, T3, T4, polo tempo- inicios una revolución en el conocimiento de la epilep-
ral, girus cingular anterior, corteza orbitofrontal, opér- sia. Transcurrido cerca de 80 años después de su in-
culo, ínsula y unión parietotemporooccipital. troducción en la clínica e investigación de las epilepsias,
Estos electrodos profundos registran una superficie las técnicas empleadas para la obtención del trazado
se han ido perfeccionando y enriqueciendo, lo que ha
menor en comparación con los electrodos subdurales,
contribuido sin lugar a duda al mejor diagnóstico y
pero permiten registrar y estimular zonas más profun-
manejo de los enfermos epilépticos y a una mejor com-
das, así como intentar reproducir síntomas vegetativos.
prensión y clasificación de los síndromes epilépticos y
Tienen además la ventaja de que el paciente los tolera
a optimizar los tratamientos actuales. No es posible en
muy bien y presentan menor riesgo de infección y san-
el contexto que obliga el desarrollo del siglo XXI apar-
grado y una morbilidad de solo 3 al 6 %. Tanto el uso
tarse en ningún momento del uso del electroencefalo-
de electrodos subdurales como de electrodos profun-
grama en las epilepsias.
dos se emplean junto a la monitorización videoEEG
Si bien la monitorización videoEEG es la regla de
durante un mínimo de 1 a 2 semanas y con el paciente
oro dentro de las técnicas de obtención del registro del
en retirada de la medicación antiepiléptica con el obje-
EEG, el uso racional de cada una de ellas requiere de
tivo de obtener al menos de 3 a 5 registros críticos. La
una evaluación individual acorde con la necesidad y a
electrocorticografía intraoperatoria limitada por la zona la experiencia de cada epileptólogo. Por otro lado, no
de abordaje, constituye en la actualidad una técnica en se puede enmarcar este procedimiento en un resultado
desuso. absoluto y estrecho, los resultados del EEG estarán
La evaluación funcional con la ayuda de microes- complementados e interrelacionados con la imagi-
timulación, bajo monitorización videoEEG, sin necesi- nología, la genética, la anatomía patológica y la
dad de anestesia, es una técnica invasiva que puede bioquímica y en especial con la semiología.
ser empleada junto al lecho del enfermo. La
estimulación cortical se realiza durante diversas sesio-
nes de varias horas cada una, y con cada estímulo se Bibliografía
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306 Epilepsia
Capítulo 16
NEUROIMAGEN EN LAS EPILEPSIAS
Introducción grado de confiabilidad. En la actualidad es consenso

generalizado que en todo enfermo con sospecha de una
Las crisis epilépticas (CE) constituyen la base para epilepsia parcial es esencial, con el objetivo de identifi-
la clasificación de las epilepsias y síndromes epilépti- car la posible lesión epileptógena, la realización de una
cos. Las CE son eventos transitorios funcionales de RM cerebral.
inicio súbito que pueden comenzar con o sin adverten- Los avances actuales en neuroimagen están permi-
cia y desaparecen casi siempre sin dejar secuelas, y tiendo realizar estudios neurorradiológicos denomina-
son reflejo de trastornos fisiopatológicos, que frecuen- dos funcionales que permiten conocer alteraciones en
temente, aunque no siempre, están relacionadas con el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral; que con
lesiones estructurales del cerebro. Hasta hace algo una alta frecuencia guardan estrecha relación anató-
más de 3 décadas la mayoría de las lesiones estructu- mica con las zonas de comienzo de las crisis y constitu-
rales que provocaban las crisis epilépticas escapaban yen su sustrato patológico. En el momento actual se
de las técnicas vigentes de neuroimagen que, además, emplean estudios de espectroscopia resonancia mag-
requerían de procederes invasivos para su realización. nética (ERM) para medir concentraciones bioquímicas
La presunción que un trastorno epiléptico podía ser regionales o se utiliza la resonancia magnética funcio-
consecuencia de un sustrato anatómico solo podía nal (RMf) en conjunto con otras técnicas como la
sospecharse o demostrarse a través del examen magnetoelectroencefalografía (MEG), el videoEEG, la
neurológico o a través de los tests neuropsicológicos tomografía por emisión de positrones (PET) y la
cuando un área cortical primaria resultaba afectada. tomografía por emisión de fotón simple ( SPECT), que
Una revolución en el diagnóstico en la neurología permiten relacionar las alteraciones estructurales con
se inició en la década del 70 del pasado siglo XX con el la función cerebral y garantiza la integración de la
advenimiento de los métodos de neuroimagen neuroimagen con los avances que aportan la biología
computarizados, capaces de crear imágenes molecular, la neurofisiología y la genética.
tridimensionales de todo el cerebro. La introducción El empleo de la RM con secuencia de difusión y la
de la tomografía computarizada (TC), inicialmente espectroscopia para la detección de lesiones se ha de-
facilitó la oportunidad de visualizar pequeñas lesiones sarrollado de manera extraordinaria en los últimos años
epileptogénicas. El papel de la tomografía y constituyen medios de investigación que pueden ofre-
computarizada en la evaluación de los pacientes epi- cer información complementaria. Numerosos estudios
lépticos disminuyó marcadamente con la emergencia utilizando espectroscopia de hidrógeno demuestran que
de la resonancia magnética (RM), aproximadamente en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal es posi-
una década más tarde. La eficacia de los estudios de ble la lateralización del foco en un alto porcentaje de
neuroimagen en la epilepsia se incrementó con el em- los casos -alrededor del 80 %-. A pesar de ello la ERM
pleo de la RM de alta resolución, que permitió el diag- continúa teniendo el papel más importante en la inves-
nóstico de cambios patológicos sutiles tales como, tigación, y en la clínica es considerada una herramienta
atrofia, particularmente en el hipocampo y defectos complementaria que requiere de personal altamente ca-
de la migración neuronal, en especial, las displasias lificado, entrenado y con mucha experiencia. Similar
corticales, que pueden ser identificadas con un alto significado tiene la RM con secuencia de difusión. Existe
Neuroimagen en las epilepsias 307
un elevado número de trabajos que indican que la RM bilidad, dado que resulta tan importante identificar una
con secuencias de difusión puede detectar alteracio- lesión como afirmar que la IRM es normal. Hoy día, la
nes en el coeficiente de difusión aparente (CDA) en obtención de imágenes de máxima calidad requiere de
los enfermos con esclerosis temporal mesial; esta téc- la necesidad de disponer de equipos con imanes de
nica es más sensible que la espectroscopia; aunque la alto campo, existe una amplia gama de estos, con dife-
experiencia no es muy amplia en los casos de los en- rencias significativas, en especial en la capacidad de
fermos con RM estructural normal. La introducción los gradientes o en el tipo de antenas y en menor medi-
de nuevas técnicas de difusión como la imagen de da en el diseño de las secuencias. Actualmente lo más
tensores de difusión (DTI) ha hecho posible crear mapas importante radica en la correcta selección de protoco-
de anisotropía de la sustancia blanca con capacidad los adecuados, aplicados a cada caso. Cuando se
para demostrar alteraciones no visibles con la RM es- emplea la IRM en el estudio de las epilepsias es indis-
tructural. Este es un campo que aumenta las posibili- pensable revisar el papel de la técnica en la adquisi-
dades diagnósticas en los pacientes con epilepsias, tanto ción de las imágenes.
en el estudio de las displasias corticales como en la La calidad de las imágenes ha ido mejorando de
esclerosis temporal mesial, ya que ambos trastornos manera progresiva desde sus comienzos. Por ejemplo,
presentan anisotropía de la sustancia blanca. la sensibilidad para detectar esclerosis temporal mesial
(ETM) en el año 1985 oscilaba, según las series, entre
30 y 60 %. Investigaciones recientes reportan una sen-
Imagen por resonancia magnética sibilidad cercana al 100 %. También se observa una
en el estudio de las epilepsias diferencia significativa en la sensibilidad y especifici-
dad cuando se informan los mismos estudios por
La imagen por resonancia magnética (IRM) ocupa neurorradiólogos con distinta experiencia en epilepsia.
un lugar decisivo en la investigación de la epilepsia, Todo lo anterior pone de manifiesto lo importante que
que permite estudiar de manera incruenta y con gran resulta la técnica en el contexto de la epilepsia, donde
detalle la anatomía del cerebro, detecta lesiones cada es frecuente encontrar lesiones de muy difícil detec-
vez más pequeñas y las caracteriza con mayor exac- ción, y por otra parte la necesidad específica de un
titud. Un elevado número de enfermos con epilepsia neurorradiólogo altamente entrenado y capacitado.
presentan lesiones estructurales como, esclerosis tem- El objetivo esencial del empleo de la IRM en la epi-
poral mesial, malformaciones vasculares, displasias lepsia es la detección del sustrato epileptógeno, lo que
corticales, que resultan potencialmente curables con asegura una mejor clasificación de la epilepsia. Se ha
cirugía o radiocirugía. También se conoce que algunos demostrado que aun cuando la clínica y el electroen-
tipos de lesiones cerebrales están presentes en indivi- cefalograma indiquen en principio que las crisis son
duos que no padecen crisis o suelen encontrarse en generalizadas, el estudio exhaustivo tras la localización
pacientes con crisis sin que sean la causa de estas, de una lesión mediante resonancia magnética, demues-
además, se sabe que es posible de la existencia de más tra con relativa frecuencia, que en realidad se trata de
de una lesión en un enfermo con epilepsia. De hecho, crisis focales con generalización secundaria muy rápi-
es conocido que muchos epilépticos con crisis parcia- da. Cada día es más evidente la eficacia de los estu-
les presentan lesiones macroscópicas detectables por dios morfológicos de alta resolución en los enfermos
neuroimagen. Es importante tener bien claro el papel epilépticos, a excepción de cuando hay una certeza
decisivo de la RM en el estudio de las epilepsias, para diagnóstica inequívoca de que nos encontramos ante
lo cual resulta imprescindible como meta fundamental un paciente con una epilepsia generalizada idiopática o
obtener resultados de máxima calidad, que aumenten una epilepsia benigna de la infancia. Debiera solicitarse
la sensibilidad de esta investigación, a lo que hay que siempre la realización de una RM cerebral en todos los
aunar la integración de la información estructural que pacientes con sospecha de una epilepsia focal
nos brinda con la clínica y el resto de los exámenes sintomática o criptogénica o incluso en las epilepsias
complementarios, y si esta información es suficiente focales no bien definidas, pero en general la solicitud
para establecer en un momento dado una conducta de IRM se realiza en los enfermos con crisis parciales
terapéutica o por el contrario es necesario plantearse mal controladas, y en los pacientes en que se valora la
la realización de otras investigaciones. En la actuali- posibilidad de cirugía de la epilepsia. Es en esta última
dad los resultados de la IRM crean una gran responsa- situación donde la RM estructural tiene más valor, pues
308 Epilepsia
la decisión de la intervención depende en gran medida con anteriores clasificaciones esta forma de clasificar
de la información que esta ofrece. Los resultados de las crisis epilépticas permite una mejor valoración des-
la cirugía de la epilepsia están en estrecha relación con de el punto de vista diagnóstico, pronóstico y del trata-
la adecuada y precisa identificación del sustrato miento. Según este esquema las epilepsias focales
epileptógeno. Con el objetivo de mejorar la sensibilidad sintomáticas (epilepsias focales con una causa identi-
y la especificidad de los resultados de la RM, en la ficable) se dividen en 5 categorías: tumorales, anoma-
actualidad se utilizan protocolos específicos en los es- lías vasculares, esclerosis temporal mesial, trastornos
tudios de IRM en todos los pacientes epilépticos. del desarrollo no vasculares y sustratos indetermina-
Es conocido que la adquisición de imágenes estruc- dos, este último grupo consiste en, gliosis, anomalías
turales mejora con la utilización de antenas de superfi- traumáticas, procesos atróficos o inflamatorios. Las
cie. Mediante la utilización de estas antenas aumenta categorías que son secundarias a procesos tumorales,
la relación señal/ruido en la corteza cerebral, lo que alteraciones vasculares y los sustratos indeterminados
facilita la identificación más fácil de lesiones peque- tienen muchas características en común y difieren de
ñas, en especial algunas displasias corticales focales, las epilepsias secundarias debido a los trastornos del
que pueden pasar inadvertidas cuando se emplean bo- desarrollo y de la esclerosis temporal mesial.
binas convencionales. Otra forma de aumentar la sen- La incidencia de lesiones focales, acorde con estu-
sibilidad de la RM es con el empleo de imanes más dios realizados en poblaciones generales de epilépti-
potentes como los imanes 3T, que no solo tienen ma- cos, así como en series quirúrgicas de pacientes
yor señal/ruido -lo que es proporcional al campo mag- epilépticos sometidos a cirugía, se ha estimado que está
nético-, sino que poseen mayor contraste T2, necesario entre 15 y 25 %. La detección certera preoperatoria
para detectar diferencias pequeñas de señal, tanto en de lesiones focales reviste gran importancia, ya que ha
la sustancia blanca como en la corteza, así como para sido demostrado que alrededor del 90 % de los pacien-
evaluar la unión corticomedular, que en ocasiones es la tes en que esta determinación se realiza, quedan sin
única manifestación de alguna alteración del desarro- crisis tras la cirugía. Se estima que entre el 0,5 y el 1 %
llo cortical. El uso combinado de antenas de superficie de la población general padece epilepsia, de ella entre
con imanes de 3T permite combinar la estrategia de el 20 y el 30 % presenta epilepsia refractaria al trata-
ambos métodos. miento farmacológico y al menos un tercio de los indi-
viduos refractarios al tratamiento medicamentoso es
remediable con tratamiento quirúrgico.
Imagen por resonancia magnética El porqué una lesión estructural del encéfalo es ca-
en las epilepsias focales sintomáticas paz de originar una zona epileptógena responsable del
secundarias a neoplasias, malformaciones desencadenamiento de una crisis parcial ha sido po-
vasculares y sustratos indeterminados bremente comprendido hasta la fecha. El área del
cerebro donde se inicia una crisis epiléptica, que casi
A finales del siglo XIX, Hughlings Jackson estable-
siempre está en la corteza cerebral, recibe la denomi-
ció la estrecha asociación entre las epilepsias y la exis- nación de zona epileptógena; pero la epileptogénesis
tencia de lesiones focales en el encéfalo. La no ocurre en el sitio de la lesión en sí, sino por el con-
determinación de lesiones focales tiene una gran im- trario puede ser el resultado de la activación del tejido
portancia en el pronóstico de los pacientes epilépticos. que rodea la lesión. Los focos epiléptogenos suelen
Se ha determinado que aquellos enfermos con lesiones localizarse con frecuencia en zonas adyacentes a la
estructurales focales tratados con cirugía resectiva tie- lesión, en zonas contiguas y aun en lugares remotos al
nen un excelente pronóstico, al lograr en un alto por sitio de esta. Las alteraciones de la citoarquitectura en
ciento de los casos el control de las crisis tras la ciru- la zona que rodea la lesión se ha demostrado que des-
gía. Se conoce también, y es una verdad irrefutable, empeña un papel importante en la generación de las
que la patogenia de las crisis focales epilépticas varía crisis. Estos cambios en el tejido perilesional pueden
acorde al sustrato subyacente que las determina. ser debido al efecto de masa, edema intersticial, dis-
En el esquema actual de la ILAE sobre la clasifica- turbios de la circulación local, microhemorragias y otros
ción etiológica de las epilepsias, las crisis focales que afectan tanto la neurona como la glía.
sintomáticas se clasifican considerando como base los Por definición las epilepsias parciales son aquellas
trastornos patológicos subyacentes y tienen en cuenta que se origina por una alteración de una zona localiza-
la localización anatómica de las lesiones. En comparación da del encéfalo, que puede resultar de un trastorno
bioquímico local o deberse a una lesión estructural mi- cantidad de tejido necesario para la generación de los
croscópica o macroscópica. Un elevado porcentaje de ataques, o interrumpir las vías nerviosas requeridas para
las epilepsias parciales obedece a una lesión estructural la propagación de las crisis. Si la lesión del enfermo
del cerebro. No existe duda que la IMR es la técnica está distante del sitio de la epileptogénesis, la resec-
de neuroimagen más útil para determinar las lesiones ción tanto de la zona epileptógena como del sustrato
estructurales responsable de la zona epileptogénica en estructural, usualmente, se acompaña de resultados
las epilepsias parciales sintomáticas, particularmente menos favorables.
si estas se localizan en el lóbulo temporal donde la IMR Los hechos presentados sirven para ilustrar que el
muestra una alta sensibilidad. Por lo tanto, el papel pri- potencial de cualquier herramienta diagnóstica depen-
mario de la IRM es definir la existencia de lesiones de de la precisión con que pueda determinar una lesión
estructurales responsable de las crisis epilépticas. Los focal. En el caso de la IRM la sensibilidad está cerca-
resultados de la IRM influyen de manera decisiva en na al 100 %. Estudios extensos donde se comparan la
el tratamiento a seguir en los pacientes epilépticos can- sensibilidad de la RM y la TAC han determinado que
didatos a cirugía, en el método y tipo de cirugía a em- la IRM detecta lesiones estructurales en el 100 % de
plear, en la evaluación de la realización de un EEG los enfermos epilépticos, mientras que la probabilidad
invasivo y en el pronóstico del tratamiento quirúrgico. de la TAC es solo del 26 al 42 %. Por otra parte, se ha
La concordancia de los resultados de los exámenes no comprobado que la posibilidad de un hallazgo positivo
invasivos con los hallazgos de la IMR puede excluir la en la TAC es cero después de una IRM normal. Otras
necesidad de realizar investigaciones invasivas, que ventajas que ofrece la RM sobre la TAC incluyen, la
están relacionadas con una morbilidad entre 2 y 5 %. falta de exposición a radiaciones ionizantes, la capaci-
La IRM y la monitorización videoEEG son los exá- dad de obtener imágenes multiplanares, la mejor reso-
menes complementarios más importantes para locali- lución de contraste y la carencia de artefactos
zar y relacionar una lesión focal, la zona epileptogénica brillantes y oscuros intensos en el lóbulo temporal. El
y una zona funcional (elocuente) de la corteza cere- empleo de la TAC de rutina en los pacientes con crisis
bral. Otros exámenes no invasivos que se pueden rea- epilépticas crónicas no está indicado.
lizar con el objetivo de determinar la existencia de una La IRM permite categorizar las lesiones estructu-
lesión estructural responsable de crisis epilépticas son rales cerebrales en los 5 grandes grupos de sustratos
la TAC, la SPECT, PET, MEG, ERM, el test de etiológicos propuestos por la ILAE para las epilepsias
amobarbital sódico intracarotídeo, el examen focales sintomáticas con un elevado grado de certeza.
neurológico y el test neuropsicológico. La IRM es tam- Generalmente, es posible distinguir entre lesiones
bién útil para la colocación de mantas subdurales o tumorales, malformaciones arteriovenosas, heman-
electrodos profundos. La determinación de la posición giomas cavernosos, determinados procesos infeccio-
de los electrodos con la ayuda de la resonancia mag- sos, procesos cicatriciales, atrofias difusas, alteraciones
nética es importante en la optimización de la informa- de la migración neuronal, esclerosis del hipocampo, y
ción que brindan estos electrodos. en ocasiones, los hamartomas de las displasias
La identificación de una lesión focal tiene un alto corticales. Sin embargo, la IRM no es muy certera en
valor predictivo para la utilidad de la cirugía de la epi- la determinación del tipo histológico dentro de una ca-
lepsia y de un resultado favorable a largo plazo, cuan- tegoría. Mientras algunos grupos de lesiones pueden
do la lesión localizada coincide totalmente con la zona ser difíciles de distinguir de otras, ciertas imágenes
epileptogénica. La exéresis completa de la lesión ofre- características pueden guiarnos a un correcto diagnós-
ce una oportunidad entre 82 y 94 % de que los enfer- tico. La correcta categorización de una lesión puede
mos queden libres de crisis. En estos casos la completa tener un significativo impacto en el manejo de un en-
remoción de la lesión no solo es útil para la supresión fermo y en la decisión quirúrgica.
total de las crisis, sino que también reduce la cantidad Las lesiones epileptógenas focales poseen algunas
de fármacos epilépticos si el enfermo aun persistiera características imaginológicas en común. Porque la
con los ataques; mejora el rendimiento psicológico y epilepsia es usualmente un trastorno cortical, las le-
cognitivo. Aun cuando no fuese posible la remoción siones epileptogénicas son predominantemente de lo-
completa de la lesión, el tratamiento quirúrgico parcial calización cortical o subcortical. Se ha reportado que
puede resultar en una mejoría significativa del control más del 80 % de las lesiones epileptogénicas se locali-
de las crisis hasta en el 73 % de los casos. La resección zan tanto en la corteza cerebral como en la unión de la
incompleta de una lesión puede actuar disminuyendo la sustancia gris con la sustancia blanca. La mayoría de
310 Epilepsia
estas lesiones son de tipo crónicas y benignas y están con tumores cerebrales se presentan con ataques epi-
evidenciadas por una larga historia de crisis epilépti- lépticos. Las crisis epilépticas son el síntoma más co-
cas. Otras características que sustentan la naturaleza mún de presentación en los pacientes con neoplasias
benigna de estas lesiones es la falta de edema o efecto de bajo grado de malignidad.
de masa. Dado que la mayoría de las lesiones están Muchos pacientes con epilepsia debido a neoplasias
presentes por más de una década y afectan la superfi- tienen un examen neurológico normal y su epilepsia se
cie de la corteza no es infrecuente que estén asocia- ha mantenido estable al menos durante una década.
das a remodelación del cráneo. Las manifestaciones clínicas y las auras epilépticas
En la actualidad se utilizan protocolos de imagen en producidas por las lesiones neoplásicas son
la evaluación de los pacientes epilépticos con el fin de indistinguibles de aquellas que son producidas por otras
optimizar los resultados. Aunque los protocolos pre- causas. El tipo de crisis que un paciente presenta usual-
sentan variaciones marcadas entre unos y otros, la mente está relacionado con la localización del tumor.
mayoría incluye secuencias útiles para la detección de La mayoría de los tumores que causan epilepsia están
esclerosis del hipocampo y otras lesiones. Se ha en- localizados en la corteza o subcorteza del lóbulo tem-
contrado que las secuencias con tiempo de relajación poral y se presentan con crisis parciales complejas.
prolongado en los planos axial y coronal son las más El espectro de las lesiones neoplásicas en las series
útiles para detectar lesiones focales. Secuencias adi- quirúrgicas de los pacientes con epilepsia difieren del
cionales que son usadas para evaluar específicamente que se observa en las series neuroquirúrgicas conven-
el hipocampo pueden en ocasiones detectar o carac- cionales. Las lesiones tumorales epileptogénicas inclu-
terizar una lesión. Estas incluyen imágenes con yen, astrocitomas, oligodendrogliomas, tumores mixtos,
ecogradiente y campos magnéticos de secuencia rá- astrocitomas pilocíticos, gangliogiomas y tumores
pida con cortes de 1,5 a 3 mm de grosor. Comparadas neuroepiteliales desembrioplásicos. Los enfermos con
con las imágenes convencionales las obtenidas con lesiones tumorales responden bien a la resección qui-
secuencia FLAIR (del inglés fluid-attenuated inversion rúrgica de la lesión (Fig.16.1).
recovery) incrementan la detección de lesiones
epileptógenas. El empleo de contraste paramagnético
para realzar las imágenes obtenidas por RM tiene poco
valor en los exámenes de rutina de los pacientes con
epilepsia, pero resulta valioso en casos seleccionados.
Después que una lesión es detectada el empleo de con-
traste puede; aumentar la confiabilidad diagnóstica,
mejorar la definición de la lesión, ayudar en la diferen-
ciación entre una lesión agresiva y una no agresiva y
ayuda a la biopsia directa de la lesión. Los estudios
contrastados son especialmente importantes en el se- Fig. 16.1. Glioma de bajo grado. A. Imagen de una masa
guimiento de lesiones que han sido resecadas, con el quística subcortical con técnica ponderada de T1 en IMR y
objetivo de monitorear enfermedad residual o recurren- B con técnica ponderada de T2. La masa ha expandido la
circunvolución y causado remodelación del cráneo, un ha-
te. La utilización de contraste también ayuda en el sín- llazgo usualmente asociado a lesiones extraaxiales. Las ma-
drome de Sturge-Weber, porque su uso permite sas epileptogénicas frecuentemente causan remodelación
distinguir esta entidad de otras formas de epilepsia aso- del cráneo por su cronicidad y localización periférica.
ciadas a hemiatrofia cortical. Los gliomas bien diferenciados son el tipo más fre-
cuente de neoplasias epileptogénicas. La mayor inci-
Imagen por resonancia magnética dencia de los astrocitomas supratentoriales se observa
en las epilepsias focales sintomáticas entre las personas de 20 a 50 años de edad. Una ca-
racterística común de los pacientes con epilepsia se-
por lesiones neoplásicas
cundaria a gliomas es su buen pronóstico considerando
Estudios realizados en adultos con epilepsia refrac- el grado del tumor. La imagen de los astrocitomas de
taria al tratamiento farmacológico han determinado que bajo grado usualmente demuestra una lesión bien cir-
la prevalencia de las neoplasias cerebrales está entre cunscrita con poco efecto de masa y escaso edema
10 y 20 %, y que puede ser aún más elevada en el cerebral. Algunos de estos tumores muestran un varia-
niño. De otra manera, entre 50 y 75 % de los pacientes ble patrón de realce con la administración de contraste
intravenoso. El 20 % de los astrocitomas muestra cal- en la primera y segunda década de la vida y entre 60 y
cificaciones en la TAC, pero esta puede no ser ob- 80 % de los casos ocurre en personas por debajo de
servada en la IRM. La IRM comúnmente demuestra los 30 años de edad. Aunque los gangliogliomas son
afectación de la corteza adyacente así como engrosa- raros en la población en general y solo representan el
miento del manto cortical. La señal de intensidad de la 0,6 % de las neoplasias del sistema nervioso central y
mayoría de los gliomas de bajo grado de malignidad entre 4 y 8 % de los tumores en la edad pediátrica;
está disminuida en las imágenes en T1 e incrementada ellos ocasionan crisis epilépticas frecuentes.
en las imágenes en T2. Los gliomas con alto grado de La apariencia típica de los gangliogliomas en la TAC
malignidad suelen mostrar variable efecto de masa, es de una lesión hipodensa o isodensa bien circunscrita
edema y realce. con calcificaciones focales en el 35 % de los tumores
Aunque los oligodendrogliomas son mucho menos y realce en el 50 %. En la RM, estos tumores apare-
frecuentes que los astrocitomas, ellos usualmente se cen como una masa heterogénea, hipointensa en imá-
asocian a crisis epilépticas. Los oligodendrogliomas genes ponderadas en T1 e hiperintensa en imágenes
representan entre 3 y 7 % de todos los gliomas ponderadas en T2. Las lesiones quísticas pueden mos-
intracraneales y usualmente suelen aparecer entre la trar una señal heterogénea que es ligeramente
cuarta y quinta décadas de la vida. Esta lesión gene- hiperintensa con respecto al líquido cefalorraquídeo en
ralmente se localiza en la superficie frontal y todas las secuencias (Fig. 16.2).
frontotemporal de la sustancia blanca con extensión
hacia la corteza cerebral y las leptomeninges.
Histológicamente estos tumores están constituidos por
láminas de células compactas uniformes con núcleo
esférico, central y escaso citoplasma. La mitad de los
casos están constituidos por oligondendrogliomas pu-
ros y la otra mitad son mixtos y contienen un compo-
nente astrocítico. El 90 % de los oligodendrogliomas
presentan calcificaciones intratumorales. Además, pue-
den observarse cambios mucinosos focales, necrosis
quística y hemorragias, aunque estas últimas son poco
frecuentes y solo se objetivan en las lesiones tumorales
Fig. 16.2. Ganglioglioma. A. La imagen realzada con con-
de gran tamaño. La imagen del oligodendroglioma traste en la TAC muestra una masa hipodensa que contiene
puede sugerir el diagnóstico basado en la localización, calcificaciones en el lóbulo temporal derecho. B. Imagen de
calcificación y erosión del cráneo. Sin embargo, ningu- densidad de protón revela que esta es una masa polilobulada
no de estos hallazgos es específico. En la TAC estos que es isointensa en relación con el líquido cefalorraquídeo,
sin asociarse a edema. La calcificación demostrada en la
tumores aparecen como masas redondas u ovales, TAC no se visualiza en la RM.
isodensas o hipodensas en la sustancia gris. Las imá-
genes características incluyen un componente quístico Los tumores neuroepiteliales disembrioplásicos es
en el 20 % de los casos, un fragmento realzado en el un grupo raro de neoplasias que usualmente aparecen
50 % de los enfermos, calcificaciones lineales o en niños con una larga historia de epilepsia y en los
nodulares entre el 30 y el 40 % de los pacientes, hemo- que no existen signos de déficit neurológicos focales.
rragias en el 20 % de los enfermos, ausencia de ede- La epilepsia de lóbulo temporal puede ser la única
ma cerebral y erosiones del cráneo en el 17 % de las manifestación en un elevado número de enfermos con
ocasiones. Las señales características en la RM de los este tipo de tumor. La histología del tumor es única y
oligodendrogliomas son similares a las de otros tumo- está compuesta por astrocitos, oligodendrogliocitos y
res; isointensidad de la sustancia gris en imágenes pon- elementos neurales con pocos cambios atípicos. Los
deradas en T1 e hiperintensidad en imágenes tumores neuroepiteliales disembrioplásicos han sido
ponderadas en T2. Las calcificaciones, hemorragias y asociados con displasias focales corticales. Se trata de
los cambios quísticos son responsables de una apa- lesiones multinodulares, multiquísticas y corticales, aun-
riencia heterogénea en la RM. Las técnicas con que pueden extenderse a la sustancia blanca. Sin
ecogradiente son las mejores para la detección de cal- embargo, ellos pueden ser distinguidos de los ganglio-
cificaciones y hemorragias. citomas porque se diferencian en varios componentes,
Los gangliogliomas, como la mayoría de las la localización cortical y la ausencia de linfocitos. Los
neoplasias epileptogénicas, son tumores de crecimien- enfermos con este tumor presentan un excelente
to lento que dan como resultado una larga evolución pronóstico después de la completa y aun incomple-
clínica. Este tipo de tumor aparece más frecuentemente ta resección quirúrgica.
312 Epilepsia
La imagen de los tumores neuroepiteliales Los hamartomas son clasificados con frecuencia,
disembrioplásicos está caracterizada por una zona tanto, como un tumor o un trastorno del desarrollo. Un
hipodensa cerebral sin edema, aunque la TAC puede hamartoma es una masa desorganizada de células
ser normal en el 10 % de los casos. De manera similar, maduras ajena a la parte del cerebro en la cual el tu-
como se observa en otras lesiones indolentes, una de- mor se desarrolla. El término designa a una alteración
formidad sobre la porción del cráneo adyacente pue- similar a un tumor sin formación neoplásica o a un
de ser observada. La apariencia de estos tumores en error del desarrollo del tejido. Las carácterísticas
la resonancia magnética es de una masa focal cortical histológicas e imaginológicas de los hamartomas y las
de baja intensidad de la señal en las imágenes ponde- displasias corticales son similares. Aunque este tipo de
radas en T1, alta intensidad de la señal en las imáge- lesión es difícil de distinguir de otras neoplasias por
nes ponderadas en T2 y una variable intensidad de la RM o TAC, ciertas características imaginológicas pue-
señal en las imágenes de densidad protónica. Añadida den orientar hacia un correcto diagnóstico. Por ejem-
a la localización cortical usual de las lesiones se puede plo, una masa que afecte la sustancia blanca subcortical
demostrar engrosamiento de las circunvoluciones. La que esté asociada con una pobre definición de los lími-
apariencia en la RM de los tumores neureoepiteliales tes entre la unión corticomedular, un engrosamiento
disembrioplásicos puede ser indistinguible de los ganglio- focal de la corteza u otras lesiones similares es más
gliomas, astrocitomas y oligodendrogliomas (Fig. 16.3). común que sea un hamartoma o una displasia cortical
que una neoplasia (Fig. 16.4).
Fig. 16.4. Hamartoma. Imagen axial de densidad protónica

que demuestra múltiples focos subcorticales y periventriculares
de incremento de la señal sin efecto de masa. La multiplicidad
de las lesiones sugiere el diagnóstico correcto, que es el
de múltiples hamartomas en un paciente con esclerosis
tuberosa.
Imagen por resonancia magnética

en las malformaciones vasculares
Aproximadamente el 5 % de la población general
epiléptica tiene como causa de sus crisis una malfor-
mación vascular. Este porcentaje es similar para las
Fig. 16.3. Tumor disembrioplásico neuroepitelial. A. Ima- series quirúrgicas de la epilepsia refractaria al trata-
gen en corte coronal ponderada en T1 y B imagen pondera- miento farmacológico. Entre las malformaciones
da en T2, que demuestra una lesión quística en la sustancia vasculares causantes de epilepsia se incluyen, los
blanca subcortical del lóbulo temporal derecho. Se observa
además engrosamiento de la circunvolución indicativa de cavernomas, las telangectasias vasculares y las mal-
una displasia cortical focal. formaciones arteriovenosas. La sensibilidad de la RM
se aproxima al 100 % en la detección de lesiones las dosis de antiepilépticos. La resección quirúrgica está
vasculares intracraneales. indicada en los pacientes con epilepsia refractaria al
Las malformaciones cavernosas, también conoci- tratamiento farmacológico, siempre que el cavernoma
das como hemangiomas cavernosos, están compues- sea accesible quirúrgicamente (Fig.16.6).
tas por grandes espacios vasculares sin la presencia
de arterias o venas, en las que no participa el tejido
neural. El tamaño de estas lesiones varía de unos po-
cos milímetros a varios centímetros y pueden contener
calcificaciones, hemorragias o trombos. Aunque care-
cen de cápsula de tejido conectivo, ellas usualmente
están bien definidas por estar rodeadas de tejido cere-
bral gliótico y hemosiderina, lo que facilita su remoción
quirúrgica. Se ha calculado que existe una incidencia
aproximada del 0,5 % en la población general y se pre-
senta en todos los grupos de edades, ocurren lesiones
múltiples entre 10 y 40 % de los casos; con una fre-
cuente presentación familiar (Fig. 16.5).
Figura 16.6. RM axial ponderada en T2 con cavernomas

hemisféricos. Muestra el aspecto típico de la imagen en
"palomitas de maíz".
La neuroimagen tiene una alta sensibilidad para la

detección de las malformaciones vasculares, pero no
es posible distinguir entre malformaciones cavernosas,
telangectasias capilares y pequeñas y malformacio-
nes arteriovenosas parcialmente trombosadas. Los 3
tipos de lesiones tienen similar apariencia en la TAC y
la IRM. Ellas son etiquetadas como "malformaciones
vasculares ocultas" porque su aspecto angiográfico es
usualmente normal y la malformación está latente u
oculta, pero ocasionalmente, un tenue indicio puede ser
Fig. 16.5. RM axial ponderada en T1 que muestra cavernoma
hemisférico único. La lesión presenta un halo hipointenso
observado. Los hallazgos en la TAC consisten en una
circundante típico. lesión focal hiperdensa que puede mostrar zonas de
calcificación. La técnica de neuroimagen óptima para
La mayoría de los cavernomas se localizan el diagnóstico de las malformaciones ocultas, sin duda,
supratentorialmente, en especial en los lóbulos fronta- es la IRM, ya que la TAC no permite distinguir en
les y temporales, pero pueden ser encontrados en cual- realidad estas lesiones de las neoplasias de bajo grado.
quier parte del sistema nervioso central. En pacientes Las malformaciones ocultas tienen un patrón caracte-
con múltiples lesiones, el riesgo de desarrollar crisis rístico en la IRM. Un foco hiperintenso reticulado en
epilépticas es muy elevado y los ataques suelen co- el centro de la lesión es indicativo de una hemorragia
menzar en edades tempranas con poco control de las subaguda o crónica. Esta está rodeada por un reborde
crisis con tratamiento farmacológico. La remoción de anular de la señal, que representa la hemosiderina
las lesiones puede disminuir la frecuencia y severidad paramagnética de una hemorragia previa. El anillo de
de los ataques, y permite la supresión o disminución de hemosiderina se observa mejor con secuencias con
314 Epilepsia
ecogradiente o secuencias ponderadas en T2. Inicial- de las crisis se alcanza después del tratamiento con
mente se pensó que esta apariencia en la IRM era embolización, radiocirugía o exéresis quirúrgica de la MAV.
patognomónica de las malformaciones ocultas, pero la Las MAV tienen una apariencia angiográfica ca-
experiencia ha demostrado que cualquier lesión racterística. Las arterias tortuosas dilatadas son vistas
hemorrágica, tal como las metástasis hemorrágicas, entrando en un nido denso con drenaje venoso rápido,
pueden tener estas características. Aunque una lesión que indica la conexión arteriovenosa. La TAC no con-
con estas características en un enfermo con crisis trastada es generalmente normal o muestra una región
epilépticas casi siempre será una malformación con incremento de la atenuación. En ocasiones la MAV
vascular oculta (Fig. 16.7). puede estar rodeada de un halo de hipodensidad que
representa edema o atrofia cerebral. Después de la
administración de contraste, la TAC muestra estructu-
ras serpiginosas dilatadas que representan los vasos
dilatados; con escaso efecto de masa. Ciertas MAV
son difíciles de visualizar o caracterizar con el empleo
de la TAC, incluyendo aquellas de pequeño tamaño,
trombosadas o parcialmente embolizadas. Aunque la
TAC y la IRM poseen casi igual sensibilidad para de-
tectar MAV, las características de la angioarquitectura
son mejor definidas con IRM. Tanto las secuencias
ponderadas en T1 y T2 demuestran una región de flujo
anular serpiginoso que representa el nido, un segmento
arterial dilatado y las venas de drenaje. Interpuesta en
la zona de la señal anular existen áreas de señal
heterogénea que corresponden a hemorragias, gliosis
Figura 16.7 a) Resonancia magnética parasagital FSE-T1
y calcificaciones. La IRM casi siempre es capaz de
se observa una MAV parietal izquierda compacta con "va-
cío de flujo" b) AngioRM tridimensional TOF muestra las definir el nido de la lesión, en parte por su capacidad
arterias aferentes, el tamaño del nido y su morfología. C) de obtener imágenes multiplanares. Las secuencias de
Arteriografía digital y se emboliza. d) A los 3 meses. ecogradientes ayudan a discriminar entre el flujo san-
Las MAV son las malformaciones vasculares ce- guíneo y las calcificaciones. La IRM potenciada con
rebrales más comunes. Estas consisten en un grupo contraste ofrece poca información adicional y gene-
de vasos que forman una conexión directa entre una ralmente no es necesaria en la evaluación de las MAV.
arteria y una sin intervención de la red capilar. La angiografía por RM permite identificar los vasos
Microscópicamente se trata de vasos anormales con arteriales suplementarios y las venas de drenaje de la
canales vasculares de paredes engrosadas que nunca MAV. La angiorresonancia es excelente para definir
son verdaderas arterias o venas. Cambios secundarios la relación de la MAV con las estructuras cerebrales
como trombosis, calcificaciones, hialinosis y fibrosis son adyacentes y para el seguimiento no invasivo de esta
frecuentes. La lesión es un cúmulo de vasos dilatados lesión (Fig. 16.8).
con variable cantidad de ferritina y hemosiderina, y
atrofia del parénquima adyacente. Varios mecanismos
han sido propuestos para explicar la asociación de epi-
lepsia con las malformaciones arteriovenosas, inclu-
yendo isquemia focal debida a la conexión arteriovenosa
y un fenómeno de robo vascular, gliosis en el tejido que
rodea la malformación, causada por hemorragias
subclínicas o depósito de hemosiderina y secundaria-
mente epileptogénesis en el lóbulo temporal.
El riesgo de desarrollar una epilepsia en un enfermo
con una MAV oscila entre 15 y 45 %. El riesgo de
padecer crisis epilépticas se incrementa con el tamaño Figura 16.8. TAC craneal de un enfermo de 53 años de
de la lesión, proximidad a la corteza cerebral, y la afec- edad donde se observa un hematoma parietotemporal iz-
tación del lóbulo frontal o temporal. Un mejor control quierda, posteriormente se le extirpó una MAV.
Imagen por resonancia magnética La neurocisticercosis es una de las causas más fre-
en las epilepsias sintomáticas por sustratos cuente de epilepsia en el mundo. En los países donde
indeterminados la enfermedad es endémica, la enfermedad afecta en-
tre el 2 y el 4 % de la población. La epilepsia es la
Los sustratos indeterminados en los enfermos epi- forma más común de afección del sistema nervioso.
lépticos constituyen anormalidades epileptogénicas que Esta infección presenta predilección por el sistema
no pueden incluirse en otras categorías lesionales bien nervioso central y comúnmente se describen 4 formas
definidas, tales como la esclerosis temporal mesial, las clínicas: parenquimatosa, meníngea, intraventricular y
neoplasias, los trastornos del desarrollo o las malforma- mixta. La parenquimatosa es la forma más frecuente
ciones vasculares. Dentro de este grupo se encuentran y el parásito es encontrado en la sustancia gris. Los
las infecciones, los procesos postraumáticos, la atrofia hallazgos en la TAC y la RM reflejan las distintas
cortical focal y la atrofia cortical difusa. Aunque el formas y estado de la neurocisticercosis. En la fase
mecanismo de generación de las crisis en este diverso aguda de la infección las imágenes muestran un pe-
grupo de anormalidades no es bien comprendido, estos queño edema focal o un uniforme realzamiento. Cuan-
trastornos se asocian generalmente a gliosis. El pro- do el parásito está activo y existe una reacción en el
nóstico de los sustratos indeterminados no está bien huésped, una masa quística que produce un realzamien-
claro como lo está en los otros grupos de anomalías to de la imagen o edema puede ser observado. En este
focales, particularmente por la diversa naturaleza de estadio, la IRM es más sensible que la TAC. La apa-
las anormalidades encontradas en esta categoría. riencia en la IRM es de una masa quística, isointensa
Las infecciones del sistema nervioso central son en relación con el LCR y contiene un nódulo
causas frecuentes de crisis epilépticas en todo el mun- hiperintenso en la pared, mejor definido en secuencias
do, pero en Cuba no es una causa común de epilepsia. con tiempo de relajación prolongado y tiempo de expo-
Recientemente el número de crisis epilépticas causa- sición corto. La muerte del parásito provoca reacción
do por infecciones del sistema nervioso central en el exuberante en el hospedero y fibrosis. En este estado
mundo parece haberse incrementado, en especial, por la imagen demuestra un anillo realzado con efecto de
el aumento originado por el virus de la masa asociado a edema. Como la respuesta
inmunodeficiencia humana (HIV) y la resistencia cre- inflamatoria en el huésped disminuye, el realce de la
ciente de las infecciones a la terapia antimicrobiana. lesión y el edema perilesional decrece. La lesión even-
Estudios realizados en pacientes con VIH han mostra- tualmente involuciona dejando una calcificación focal
do una alta incidencia de ataques epilépticos de re- residual o el parénquima normal.
ciente comienzo. Las principales causas de crisis Los tuberculomas son nódulos focales granulo-
epilépticas en pacientes con SIDA obedecen a matosos de tejido inflamatorio crónico que contienen
toxoplasmosis cerebral, linfomas cerebrales, áreas de necrosis caseosa causados por el bacilo de la
criptococosis o infarto cerebral. En los países del Ter- tuberculosis. En Cuba los tuberculomas cerebrales son
cer Mundo son causas comunes de epilepsias la infrecuentes, pero en los países en vías de desarrollo
neurocisticercosis y la tuberculosis (Fig. 16.9). se ha calculado que puede llegar a constituir entre 10 y
40 % de las lesiones expansivas intracraneales. Las
formas de presentación clínica de los enfermos con
tuberculomas intracraneales pueden ser con crisis epi-
lépticas o aumento de la presión intracraneal, pero la
forma más común de presentación son las crisis epi-
lépticas focales. Las imágenes de los tuberculomas en
la TAC no son específicas. Ellas pueden ser sólidas o
un anillo realzado, solitario o múltiple. El grosor del re-
alce anular y el edema varía considerablemente. Las
calcificaciones son raras y aparecen entre 1 y 6 % de
los tuberculomas. La apariencia en la IRM es también
Fig. 16. 9. Imagen por resonancia magnética en T1 tras variable en dependencia de la cantidad de macrófagos,
gadolinio donde se observa un gran quiste cisticercoso fibrosis y gliosis. Como la cantidad de estos compo-
parietal derecho. A la derecha se observa una importante
disminución del tamaño del quiste después de 2 meses de nentes se incrementa, los granulomas tienden a ser más
tratamiento con albendazol. hipointensos en las secuencias ponderadas en T2. Los
316 Epilepsia
tuberculomas y el edema adyacente son usualmente de relajación prolongado. Las áreas isointensas en
hipointenso en las imágenes ponderadas en T1. Des- relación con el LCR usualmente representan zonas
pués de la administración intravenosa de gadolinio un donde existen zonas de pérdida total del tejido o cam-
realzamiento nodular o anular es observado. Las ca- bios macroquísticos. El papel de la IRM en estos ca-
racterísticas de las imágenes en la IRM de estas lesio- sos es confirmar con la mayor certeza posible la
nes son inespecíficas y es necesario el diagnóstico extensión y localización del tejido dañado en aquellos
diferencial con lesiones ocupativas tales como, enfermos posibles candidatos a cirugía de la epilepsia.
neoplasias y otras infecciones. La angiomatosis encefalotrigeminal o síndrome de
La pérdida de tejido cerebral puede ser focal o difu- Sturge-Weber es un síndrome neurocutáneo caracte-
sa, es el resultado de diversos trastornos que afectan rizado por la asociación de un angioma facial capilar
el sistema nervioso central, entre los que se encuen- con angiomatosis leptomeníngea. Se trata de un tras-
tran, infecciones, infarto o trauma craneal. La mayoría torno debido a la persistencia de las estructuras
de los procesos atróficos que se relacionan con epi- vasculares embrionarias. El cuadro clínico de la en-
lepsia son el resultado de un trauma craneal. La atro- fermedad está caracterizado por la existencia de un
fia difusa se caracteriza por afectar extensas regiones nevo facial cutáneo, epilepsia, retraso mental, hemiplejía
del cerebro o un hemisferio cerebral completo. Esta se y anormalidades oculares. Existe una marcada varia-
debe usualmente a insultos perinatales, pero también bilidad clínica dentro de los enfermos con el síndrome.
puede estar originada por entidades como el síndrome La epilepsia es una manifestación destacada de la en-
de Sturge-Weber, encefalitis de Rasmussen y otros. fermedad y la más común, y usualmente la primera
La atrofia cerebral difusa en estas entidades es una manifestación neurológica del trastorno. Las crisis
causa de epilepsia refractaria al tratamiento epilépticas ocurren entre el 70 y el 90 % de los enfer-
farmacológico que puede mejorar tras el tratamiento mos y generalmente comienzan antes de los 2 años de
quirúrgico, usualmente con hemisferectomía funcional edad. La afectación de ambos hemisferios es frecuen-
o callosotomía. te en los enfermos y en estos casos las crisis suelen
Los traumas craneales constituyen una causa fre- comenzar tempranamente. Los hallazgos en la TAC y
cuente de epilepsia. La epilepsia postraumática pare- la IRM incluyen la existencia de calcificaciones,
ce tener una prevalencia significativa en nuestro país. hemiatrofia y realzamiento del angioma de la duramadre.
Los accidentes de tránsito, pese a haber disminuido en La atrofia unilateral cerebral es frecuentemente acom-
Cuba, ocupan un lugar importante en la morbilidad en pañada de engrosamiento ipsilateral del hemicráneo y
el país. Solo una pequeña proporción de individuos con ensanchamiento de los senos frontales y del hueso
traumas craneales desarrolla posteriormente una epi- petroso. Las calcificaciones se localizan con mayor
lepsia. Existen factores de riesgo para desarrollar una frecuencia en los lóbulos parietal y occipital y son des-
epilepsia después de un trauma craneal. Entre estos critas como serpiginosas, giriformes o parecido al tra-
factores se encuentran, la severidad del trauma, el como de una vía. Esto parece ser debido a hipoxia cortical
mienzo de las crisis dentro de la primera semana des- o a pérdida de las venas de drenajes normales. Las
pués del trauma, la existencia de hemorragia cerebral características de las calcificaciones pueden ser mejor
y las fracturas deprimidas de cráneo. La TAC de crá- precisadas en las imágenes de la TAC, pero si se em-
neo en la fase aguda del trauma puede demostrar la plean técnicas de adquisición de imágenes con
presencia de hemorragia intracerebral o colecciones ecogradiente, estas suelen ser observadas en la IRM.
extraaxiales de sangre. Meses después del trauma, la Las calcificaciones corticales pueden ser no visuali-
TAC o la IRM pueden detectar la existencia de atrofia zadas en niños pequeños o mayores que han desarro-
cortical o subcortical. llado la enfermedad. El ensanchamiento y la
Las causas perinatales y neonatales de epilepsias calcificación ipsilateral de los plexos coroideos son otras
constituyen un grupo de trastornos muy heterogéneo. de las características que pueden ser observadas. Aun-
Entre estas alteraciones se incluyen, la hipoxia al que los hallazgos mencionados con anterioridad for-
nacer, desórdenes metabólicos, infecciones, hemorra- man parte del espectro del síndrome de Sturge-Weber
gia intracraneal y otras, que pueden dar por resultado la demostración de un angioma pial adyacente a la zona
afectación focal, hemisférica o global del cerebro. Los de atrofia cortical mediante el empleo de la IMR con
focos epilépticos se originan en tejido parcialmente contraste, es el más importante criterio de imagen para
viable, regiones que son hiperintensas en las imáge- el diagnóstico del trastorno. Un marcado realzamiento
nes de resonancia magnética adquiridas con tiempo de las leptomeninges y los plexos coroideos se produce
después de la inyección de gadolinio. El diagnóstico consisten en cambios atróficos e hiperintensidad, los

diferencial de los enfermos que presentan calcifica- que pueden estar asociados a edema periventricular y
ciones asociadas a epilepsia debe realizarse con el sín- de los ganglios basales (Fig. 16.11).
drome de deficiencia de folato asociada a enfermedad
celíaca, epilepsia y calcificaciones occipitales
(Fig. 16.10).
Fig. 16.10. Síndrome de Sturge-Weber. A. Imagen axial pon-

derada en T1, que demuestra hemiatrofia derecha con pérdi- Fig. 16.11. Encefalitis de Rasmussen. Imagen axial de den-
da localizada de volumen parietooccipital y alargamiento sidad protónica donde se observa un aumento anormal de
del ventrículo lateral adyacente. B. Hipointensidad de las la señal a través de la sustancia blanca del lóbulo frontal
circunvoluciones es observada en imágenes ponderadas derecho. En este paciente se observa también una disminu-
en T2 y es indicativa tanto de calcificaciones distróficas o ción del tamaño de todo el hemisferio cerebral tal como se
hemosiderina. C. Imagen realzada con contraste ponderada ve en los pacientes con larga evolución del síndrome.
en T2 el clásico realzamiento meníngeo y alargamiento
ipsilateral del plexo coroideo.
El síndrome de Rasmussen es un trastorno caracte-

rizado clínicamente por la presencia de una encefalitis en las epilepsias sintomáticas secundarias
crónica, epilepsia refractaria al tratamiento y retardo a anomalías del desarrollo cerebral
mental y neurológico. Este síndrome ha sido descrito Las malformaciones del desarrollo cerebral son se-
en este texto en el capítulo de epilepsias catastróficas. ñaladas en la actualidad como una de las causas prin-
Al comienzo de los síntomas, tanto la TAC como la cipales de epilepsia. El reconocimiento de los trastornos
IRM casi siempre resultan normales. Posteriormente, del desarrollo cerebral durante la vida tiene una gran
importancia porque estas se asocian con frecuencia
en el curso de la enfermedad la TAC muestra la pre-
variable a afectación del neurodesarrollo y epilepsia
sencia de una marcada atrofia hemisférica con aumento
refractaria al tratamiento. Investigaciones realizadas
exagerado del ventrículo lateral. En ocasiones se ob- en los últimos años han sugerido que un adecuado diag-
serva una ligera atrofia del hemisferio contralateral que nóstico y clasificación de estas afecciones en los pacien-
se atribuye a anoxia crónica o traumas craneales pro- tes con epilepsia refractaria permite una mejor planificación
ducidos por los ataques. Los hallazgos que afectan el de la cirugía de la epilepsia y es un factor importante a
hemisferio cerebral en imágenes ponderadas en T2, tener en cuenta en relación con el pronóstico (cuadro).
318 Epilepsia
Cuadro. Clasificación de las malformaciones del desarrollo Trastornos generalizados

cerebral de acuerdo con el momento de comienzo
del desarrollo
Inducción (3 a 4 semanas)
Anencefalia Se incluyen dentro de este grupo varias afecciones
Encefalocele del desarrollo de la corteza cerebral, entre los que se
Malformación de Arnold- Chiari encuentran la lisencefalia o agiria, la paquigiria, el sín-
drome de doble corteza y las heterotopías subepen-
Inducción ventral (5 a 10 semanas) dimarias.
Holoprosencefalia
La lisencefalia o agiria es un término utilizado para
Displasia septoóptica
describir un cerebro liso con ausencia de los surcos
Aplasia lobar
Agenesia del septo pellucidum
cerebrales, pero también se ha utilizado para denomi-
nar un cerebro con escasos surcos cerebrales. Dos
Etapa de diferenciación y proliferación neuronal tipos clinicopatológicos de lisencefalia se han descrito.
(2 a 5 meses) La lisencefalia tipo I usualmente presenta regiones con
Megalencefalia agiria o paquigiria. Los cambios histológicos caracte-
Esclerosis tuberosa rísticos se observan en la capa 4 de la corteza cere-
Síndrome de Sturge -Weber bral, consisten en una capa molecular, con una capa
Hidranencefalia externa de células desorganizadas, una capa de célu-
Ataxia telangectasia
las esparcidas y una capa celular interna gruesa. La
capa de células esparcidas puede ser el resultado de
Alteración de la migración neuronal ( 2 a 5 meses)
Esquisencefalia
una necrosis laminar. El momento en el que ocurre
Lisencefalia esta malformación está relacionado con una supresión
Paquigiria de la migración neuronal que se produce aproximada-
Polimicrogiria mente entre el tercero y cuarto mes de la gestación. El
Heterotopías mecanismo exacto que provoca la lisencefalia no ha
Displasia cortical focal sido bien aclarado.
Los enfermos con lisencefalia tipo I pueden presen-
tar una clínica variable, aun con un fenotipo similar,
incluyendo el síndrome de Miller-Dieker, asociado con
delección del brazo corto del cromosoma 17, síndrome
Datos clínicos y de laboratorio indican que las mal-
de Norman- Robert o con lisencefalia aislada, aunque
formaciones del desarrollo cortical, en general, son
existen controversias entre los investigadores acerca
intrínsicamente muy epileptogénicas. Estas malforma-
de la utilidad de estas clasificaciones. Las característi-
ciones resultan de alteraciones en los procesos de ge-
cas clínicas en algunos enfermos incluyen hundimiento
neración, proliferación, diferenciación y migración
bitemporal, telecanto moderado y micrognatia. La ma-
celular en el córtex cerebral. Son múltiples las causas
yoría de los enfermos presentan hipotonía severa y
genéticas y adquiridas responsables de estos trastor-
microcefalia moderada. Los espasmos infantiles son
nos. La clasificación patológica de estas afecciones
frecuentes en el primer año de la vida.
ha estado disponible desde varios años, pero el adveni- Los estudios de IRM en la lisencefalia tipo I mues-
miento de la RM ha hecho posible el diagnóstico en tran engrosamiento de la corteza cerebral, sustancia
vida de varias de estas condiciones, lo que ha facilita- blanca disminuida y cisura silviana vertical, dando al
do el reconocimiento de varios síndromes. cerebro la figura de un número 8, forma típica de este
Las malformaciones corticales pueden ser divididas trastorno. La corteza cerebral está engrosada y mide
en varios tipos: generalizadas, lateralizadas y focales, entre 11 y 20 milímetros, mayor que el grosor normal
dependen de los rasgos característicos y la distribu- que suele ser de 3,5 mm. Zonas de corteza con paquigiria
ción de las lesiones. Aunque esta clasificación no toma han sido informadas, así como de hipocampo inverti-
en cuenta los diferentes mecanismos patogénicos bá- do, un marcador de supresión de la migración neuronal
sicos que producen estas malformaciones. (Fig. 16.12).
Fig. 16.12. Lisencefalia tipo I. A. Imagen axial de resonan-

cia magnética T1 que demuestra engrosamiento, córtex ce-
rebral liso y ensanchamiento de la cisura silviana, lo cual da
al cerebro el aspecto de un número 8. B. Imagen axial de
resonancia magnética T2 que muestra una delgada capa
externa de sustancia gris que representa las neuronas. Los
anillos de alta intensidad representan el área de necrosis
laminar, escasa densidad celular de la corteza y las zonas
engrosadas profundas representan neuronas detenidas.
La lisencefalia tipo II, también conocida por síndro-

me de Walker-Warburg, comprende un grupo de mal-
formaciones distintas, tanto desde el punto de vista Fig. 16. 13. Heterotopía en banda. Imagen de resonancia
etiológico como morfológico, caracterizadas por cú- magnética sagital T1 que muestra una banda de sustancia
mulos de neuronas irregularmente orientadas y sepa- gris separada de la corteza por sustancia blanca.
radas por bandas fibrogliales. La existencia de hipotonía,
malformaciones oculares y severo trastorno del desa- a severa del desarrollo, signos del tracto piramidal y,
rrollo son frecuentes. Aproximadamente el 50 % de en algunos casos, disartria. La inteligencia puede estar
los enfermos presentan crisis epilépticas afebriles y de severamente afectada a normal y el electroencefa-
febriles en los primeros 5 años de vida, que pueden ser lograma de estos enfermos muestra, generalmente, des-
focales o generalizadas. Las alteraciones de la IRM cargas de punta y ondas generalizadas o multifocales.
consisten en engrosamiento de la corteza cerebral, hi- Los hallazgos clásicos de IMR consisten en una banda
drocefalia e hipomielinización, y son diferentes a las circunferencial de heterotopía de sustancia gris
que se observan en la lisencefalia tipo I. subcortical, separada del manto cortical por un delga-
La paquigiria es considerada una forma menos se- do reborde de sustancia blanca, usualmente mejor
vera de lisencefalia. Aunque la corteza en la paquigiria visualizado sobre la región frontocentral parietal. Los
tiene una estructura más organizada que la lisencefalia. análisis patológicos han demostrado una laminación
La clínica y las características de la neuroimagen de normal de la capa I a la IV de la corteza, mientras la
los pacientes con paquigiria dependen de su extensión. capa V y VI no son usualmente visibles y la capa VI
Los enfermos con una corteza donde predomine la está unida con las fibras en U de la sustancia blanca.
paquigiria tienen menos afectación del neurodesarrollo. Debajo, cúmulos de células ganglionares están presen-
Está claro que existen muchos casos donde coexisten tes bajo la corteza. El grosor de la corteza alrededor
paquigiria y lisencefalia en el mismo paciente. La IRM de la heterotopía está moderadamente incrementado o
en la paquigiria muestra engrosamiento del córtex ce- es normal, y el lóbulo temporal, particularmente, las
rebral, pero la figura en 8 típica de la lisencefalia no se estructuras hipocampales son normales, opuesto a la
observa. La cisura silviana está estrechada en rela- apariencia de la lisencefalia. Se ha sugerido que el
ción con aquella de la lisencefalia y la corteza cerebral grado de engrosamiento de la sustancia gris heterotópica
mide aproximadamente 15 mm de grosor (Fig.16.13). está correlacionado con la severidad de las manifes-
La heterotopía en bandas o síndrome de doble cor- taciones clínicas del síndrome.
teza es un trastorno que se observa con mayor fre- La lisencefalia, paquigiria y el síndrome de doble
cuencia en pacientes del sexo femenino. El cuadro corteza comparten mecanismos patogénicos similares.
clínico está caracterizado por una afectación moderada En la lisencefalia existe una casi completa ausencia de
320 Epilepsia
giros con un gran número de neuronas heterotópicas. el 75 % de los enfermos presentan lesiones bilaterales
En el otro lado del espectro, la corteza de la heterotopía y el 30 % muestra también heterotopías focales
en bandas es casi siempre normal, con pocas células subcorticales. El 25 % de los casos presenta malfor-
localizadas en el manto subcortical. Varias evidencias maciones del cuerpo calloso y del cerebelo. La inten-
sustentan similares mecanismos patogénicos para es- sidad de la señal de los nódulos es isointensa con la
tos trastornos, existen reportes de diversas familias en sustancia gris en todas las secuencias, y no existe real-
las que las madres presentan bandas de heterotopía, zamiento con el empleo de medio de contraste, lo que
cuyos hijos muestran al nacimiento la clásica permite distinguirlos de los hamartomas que se obser-
lisencefalia. van en la esclerosis tuberosa.
Las heterotopías subependimales o las heterotopías
nodular periventriculares representan uno de los des-
órdenes más frecuente del desarrollo. Ellas constitu-
Alteraciones unilaterales hemisféricas
yen una falla de un grupo de neuronas, tanto de iniciar La hemimegalencefalia o megalencefalia unilateral
como completar el proceso de migración hacia el man- constituye un trastorno caracterizado por un agranda-
to cortical. Dependiendo del número de células que no miento de todo o una parte de un hemisferio cerebral.
migran, las heterotopías de la sustancia gris son clasifi- En la mayoría de los casos, el sistema ventricular se
cadas como, heterotopías nodular periventricular, encuentra también ensanchado. En algunos enfermos
heterotopías focal subcortical y heterotopías este desorden se encuentra asociado con hipertrofia
subcorticales bilaterales. Las heterotopías corporal contralateral. La hemimegalencefalia suele ser
subependimales comprenden desde unos pocos nódulos más común que la megalencefalia.
de neuronas agrupados hasta un lineamiento difuso en Los cambios patológicos en la hemimegalencefalia
las regiones ependimarias. Los enfermos con varían desde una moderada hipertrofia neuronal y gliosis
heterotopías subependimales tienen un desarrollo hasta la existencia de paquigiria y heterotopías, aun-
neurológico normal. La mayoría tiene un desarrollo in- que la polimicrogiria con o sin preservación de la unión
telectual y una función motora normal o moderado re- entre la sustancia gris y blanca y las heterotopías múl-
traso intelectual; sin embargo el 80 % de los casos tiples son probablemente más frecuentes. En algunos
presenta epilepsia, cuyas crisis suelen comenzar en la casos pueden presentarse lisencefalia o agiria. El me-
segunda década de la vida. En los pacientes con crisis canismo productor de la hemimegalencefalia no ha sido
son frecuentes los síntomas temporales y bien aclarado. Varios autores han sugerido que un in-
parietooccipitales (Fig.16.14). sulto al desarrollo del cerebro en la mitad o hacia el
final del segundo trimestre puede provocar tanto
polimicrogiria como sobrecrecimiento de la sustancia
blanca hemisférica como resultado de alteraciones en
los receptores de la membrana de las células y las
moléculas que guían el desarrollo de los axones. Esto
pudiera resultar de la migración axonal desorganizada
que ha sido reportada en estos enfermos (Fig. 16.15).
Las crisis epilépticas constituyen la manifestación
clínica inicial de los pacientes con hemimegalencefalia.
En gran parte de los casos, los episodios comienzan
en los primeros 6 meses de la vida y casi siempre sue-
Fig. 16.14. Heterotopías subependimales difusas. A. Ima- len ser unilaterales o parciales, con generalización se-
gen axial T2 de resonancia magnética donde se muestran
múltiples heterotopías ovoideas alineadas al ventrículo la- cundaria. Estas crisis son generalmente refractarias al
teral. B. Imagen sagital T1 que muestra nódulos isointensos tratamiento farmacológico. Son comunes los signos
con la sustancia gris. neurológico unilaterales, tales como, hemiparesia y
hemianopsia; mientras el coeficiente de inteligencia solo
Las manifestaciones características de la IMR de en algunos enfermos está afectado.
las heterotopías subependimales consisten en múlti- Los hallazgos en la TAC y la IMR en los pacientes
ples nódulos ovoides planos de la sustancia gris cortical con hemimegalencefalia son característicos. El aumento
alrededor de los ventrículos laterales. El tercero y cuar- de tamaño de al menos un lóbulo cerebral está presente
to ventrículos no están afectados. Aproximadamente en todos los enfermos. En más del 50 % de los pacientes,
neuronas gigantes y astrocitos de gran tamaño. La

manifestación histológica más prominente es el gran
número de células de gran tamaño, con pérdida de la
arquitectura normal de la corteza. El espectro del tras-
torno varía desde una desorganización moderada sin
neuronas gigantes, hasta formas más severas en las
que ocurre pérdida de la laminación cortical, con célu-
las gigantes bizarras, tanto neuronas como elementos
gliales y astrocitarios. De acuerdo con el grado de afec-
tación, las lesiones se dividen en tipo I y II. Desde el
punto de vista patogénico, el tipo I, es decir, en la
forma moderada, la corteza posee el número de célu-
las esperadas, pero se encuentra desorganizada, al es-
tar interrumpida su organización normal. En el tipo II
de displasia cortical focal, además de la desorganiza-
ción severa de la laminación, existe una cantidad ex-
cesiva de células anormales y un trastorno de la
organización, proliferación y la migración.
Fig. 16.15. Hemimegalencefalia. Imagen axial de resonancia Las manifestaciones clínicas de los pacientes con
magnética que demuestra un agrandamiento del hemisferio displasia cortical focal son muy variables. Un signifi-
cerebral derecho e incremento de la señal de la sustancia cativo grupo de enfermos presenta crisis epilépticas
blanca. Nótese que el ventrículo en el hemisferio afectado
está también agrandado. parciales motoras o parciales complejas o secundaria-
mente generalizadas. Algunos enfermos presentan cri-
sis atónicas, en especial cuando las lesiones tienen
todo el hemisferio cerebral aparece aumentado, pero localización central. La localización de las lesiones des-
en algunos el agrandamiento puede estar localizado en empeña un papel fundamental en la expresividad clíni-
la región frontal o temporoparietal. La revisión cuida- ca. El lóbulo frontal y las circunvoluciones precentral y
dosa de la sustancia gris subyacente revela que esta poscentral son las regiones más afectadas. Los hallaz-
se encuentra engrosada, ensanchada y aplanada, mien- gos típicos en IMR en estos pacientes consisten en
tras que las circunvoluciones y los surcos son poco áreas de engrosamiento focal de la corteza, con pobre
profundos. La sustancia blanca hemisférica subya- diferenciación de los límites entre la sustancia blanca
cente es anormal y se encuentra usualmente disminui- y gris y aplanamiento de los surcos cerebrales.
da. Los estudios angiográficos muestran patrones La displasia focal del lóbulo temporal comprende
anormales de shunt arteriovenosos en las regiones don- entre el 6 y el 20 % de los pacientes en los que se ha
de existen alteraciones de la migración neuronal. resecado el lóbulo temporal. La conducta clínica de
estos enfermos es similar a la de aquellos que presen-
Trastornos focales del desarrollo tan epilepsia temporolímbica de otra causa, aunque las
alteraciones electroencefalográficas están generalmen-
Las alteraciones focales constituyen las malforma- te menos circunscritas. En los casos que esté afecta-
ciones más comunes entre los pacientes con anormali- do el lóbulo temporal sin afectación del hipocampo, el
dades del desarrollo que padecen crisis epilépticas hallazgo más característico en la IMR es el engrosa-
refractarias al tratamiento. Las anormalidades focales miento de la circunvolución temporal asociado con po-
pueden dividirse en, lesiones corticales, subcorticales bre diferenciación entre la sustancia gris y blanca. La
y corticosubcorticales. Las malformaciones corticales utilización de RM de alta resolución es el método más
focales pueden dividirse según su distribución en, sensible para determinar este tipo de lesión y aumenta
focales, unilaterales y bilaterales. significativamente la sensibilidad (Fig. 16.16).
Entre los trastornos del desarrollo focal, la displasia La polimicrogiria es un trastorno caracterizado por
cortical focal es la forma más común diagnosticada en una apariencia macroscópica anormal de las
pacientes con epilepsia intratable. La característica circunvoluciones cerebrales, que resultan de pequeño
patológica más importante de estas lesiones consiste tamaño. En algunos casos las circunvoluciones son poco
en sustitución de la laminación cortical normal por profundas, pequeñas, separadas por surcos aplanados,
322 Epilepsia
La esquizencefalia es un trastorno caracterizado por

la existencia de una hendidura alineada con la sustan-
cia gris que se extiende a través del hemisferio cere-
bral desde la piamadre hasta la línea ependimaria. La
hendidura puede estar en aposición, como un labio es-
trecho, denominada esquizencefalia tipo I, o separada,
o como un labio abierto, denominada esquizencefalia
tipo II. La corteza cerebral que rodea la hendidura puede
ser normal o presentar polimicrogiria. La sustancia
Fig. 16.16. Displasia focal cortical. A la izquierda: imagen gris que se encuentra alineada con la hendidura con-
de resonancia magnética axial que demuestra pequeñas mal- siste en una zona de polimicrogiria. El mecanismo sub-
formaciones de los surcos de las circunvoluciones
precentral y poscentral en un niño de 9 años con epilepsia yacente de la esquizencefalia es probablemente similar
focal intratable. A la derecha: imagen axial de RM que de- al que causa la polimicrogiria y la poroencefalia. La
muestra surcos anormales en la circunvolución frontal iz- extensión de la injuria determina si se produce una
quierda. polimicrogiria o una esquizencefalia. La esquizencefalia
pero en otros casos las circunvoluciones están en- puede ser dividida en unilateral o bilateral. La
sanchadas. Los cambios histológicos en la polimicrogiria esquizencefalia bilateral es menos frecuente que la
incluyen necrosis laminar isquémica en la capa cortical. unilateral. Los enfermos con una forma bilateral del
Las capas II, III y IV de la corteza cerebral son nor- trastorno generalmente tienen una disfunción motora
males porque la migración neuronal más alejada al- de moderada a severa que está caracterizada por una
canza su posición normal antes que ocurra la necrosis cuadriplejía espástica, con marcado retraso del desa-
laminar. Este tipo de malformación se origina en algu- rrollo, retraso mental severo y trastorno severo del len-
nos casos después de la semana 20 de gestación. Es guaje. Los espasmos infantiles pueden ser la forma de
considerado como un trastorno posmigratorio, aunque presentación de las crisis epilépticas, aunque las crisis
algunos autores han planteado que ciertas formas de focales motoras, con o sin generalización secundaria
polimicrogiria poseen un mecanismo que acontece en constituyen una forma frecuente de inicio.
la etapa premigratoria.
En la forma unilateral de esquizencefalia el desa-
El cuadro clínico de presentación de la polimicrogiria
es extremadamente variable y depende de la exten- rrollo motor e intelectual están afectados, aunque sue-
sión y localización de las lesiones y si ambos hemisfe- le ser menos severo que en la forma bilateral. Es
rios cerebrales se encuentran afectados. En los casos frecuente, además, la presentación de una hemiparesia
en que las lesiones sean difusas puede existir un retra- contralateral al lado de la hendidura. Las crisis más
so severo del desarrollo, microcefalia e hipotonía. Los comunes son focales motoras, pero no son raras la
hallazgos en la IMR muestran un engrosamiento de la existencia de crisis sensoriales y parciales complejas.
corteza, que puede ser interpretado como paquigiria, En la IMR las lesiones aparecen uniformemente distri-
aunque el grado de engrosamiento es menor que el buidas, pero la mayoría se localiza en las regiones
que se observa en la paquigiria. Los surcos son poco precentrales y poscentrales y están caracterizadas por
profundos y la sustancia blanca subyacente puede hendiduras unilaterales o bilaterales alineadas con la
mostrar una señal anormal en T2. En vista de su natu- sustancia gris que se extienden desde la tabla interna
raleza isquémica, la polimicrogiria muchas veces en del cráneo hasta los ventrículos. Las heterotopías son
los estudios de imagen se presenta como una lesión
frecuentes y el septum pellucidum está ausente entre
perisilviana bilateral. La presencia de estas lesiones
el 70 y el 90 % de los casos (Fig. 16.17).
se relaciona con un síndrome homogéneo descrito como
Aunque la mayoría de los enfemos con heterotopías
síndrome perisilviano bilateral congénito, el cual con-
siste en parálisis seudobulbar, retraso en el desarrollo y subependimarias presentan lesiones nodulares difusas,
lesiones bilaterales características que se observan en ocasionalmente, algunos pacientes se manifiestan por
la TAC o la IMR. El 90 % de los enfermos presentan unas pocas lesiones nodulares focales en un hemisfe-
crisis epilépticas, el 50 % de ellos con epilepsia re- rio cerebral. Las lesiones pueden aparecer como un
fractaria al tratamiento. Los hallazgos en la IMR hallazgo fortuito sin síntomas neurológicos. Si las crisis
son completamente característicos, con afectación de epilépticas ocurren, estas comienzan de manera gene-
las regiones silviana y perisilviana. La región opercular ral en la segunda década de la vida y son fácilmente
suele ser la más afectada. controladas con medicación (Fig. 16.18).
desde el punto de vista histológico por pérdida neuronal

y gliosis en regiones características de las estructuras
mesiales del lóbulo temporal, tales como, la corteza
entorrinal, hipocampo, región parahipocampal y amíg-
dala, que suele ser más pronunciada en los sectores
CA1, hilio y prosubiculum del hipocampo. La ETM es
el sustrato anatómico más frecuente en los enfermos
sometidos a cirugía del lóbulo temporal, y por mucho
parece ser la forma más frecuente de epilepsia en el
ser humano.
El cuadro clínico de la ETM está caracterizado por
Figura 16.17. Esquizencefalia bilateral. Imagen axial con T1 la existencia de crisis parciales complejas con infre-
que demuestra hendiduras abiertas. Nótese la corteza anor- cuente generalización secundaria en la mayoría de los
mal alineada con la hendidura. casos, que suelen comenzar hacia el final de la infan-
cia o en la adolescencia con ataques de automatismos
manuales u oroalimentarios. Las crisis suelen desapa-
recer por varios años, para luego reiniciarse al final de
la adolescencia o al principio de la vida adulta, esta vez
con mayor intensidad y frecuencia. En la generalidad
de los enfermos los ataques complejos muestran ca-
racterísticas distintivas que permiten suponer la locali-
zación y lateralización en el lóbulo temporal mesial.
Con frecuencia el cuadro se acompaña de deterioro
de la memoria verbal y/o visual en un número signifi-
cativo de casos, así como suele observarse un déficit
de atención. La ETM ocupa un lugar importante den-
tro de las epilepsias farmacorresistentes, y en el 75 a
80 % de los casos existe poca o ninguna respuesta al
tratamiento. Por otra parte, la resección del lóbulo tem-
poral ha mostrado resultados altamente satisfactorios,
y ha logrado que el 70 % de los pacientes sometidos a
cirugía de la epilepsia queden libres de crisis y otro 20
% mejore de manera significativa. Dado estos resulta-
Fig. 16.18. Heterotopías focales subcorticales. Imagen de dos satisfactorios y alentadores, la escasa morbilidad
resonancia magnética coronal con técnica T1 donde se
perioperatoria y neuropsicológica, la amigdalectomía,
observa sustancia gris anormal heterotópica que se extien-
de desde los ventrículos hasta la corteza. la hipocampectomía y/o la lobectomía temporal ante-
rior es el tipo de cirugía que en la actualidad se efectúa
Las manifestaciones en la neuroimagen de los pa- con mayor frecuencia en los pacientes epilépticos.
cientes con heterotopías subcorticales son bastante Mucho se ha discutido acerca de la patogenia de la
características y aparecen como nódulos agrupados ETM, pero el mecanismo exacto que la provoca per-
en la sustancia gris con bordes irregulares. La sustan- manece desconocido hasta el presente. Varios facto-
cia blanca que rodea la lesión suele ser normal con res precipitantes han sido invocados hasta el momento,
intensidad de señal normal. Al mismo tiempo las entre los que se encuentran, procesos infecciosos suti-
heterotopías pueden presentarse como una masa que les, traumatismos craneoencefálicos y las convulsio-
provoca compresión ventricular. nes febriles, que actuarían como factores
desencadenantes de la pérdida neuronal. Se ha seña-
Imagen por resonancia magnética lado que la presencia de microdisgenesias hipocampales
podría ser un factor inductor para el comienzo del tras-
en la epilepsia por esclerosis temporal mesial
torno. Se atribuye a la repetición de las crisis la capa-
La esclerosis hipocampal o esclerosis temporal mesial cidad de inducir pérdida neuronal y se ha demostrado
(ETM) es un síndrome clinicopatológico caracterizado mediante resonancia magnética que la repetitividad de
324 Epilepsia
las crisis y la duración prolongada de la epilepsia no

controlada ocasionan daño neuronal progresivo al ni-
vel del hipocampo.
Dentro de los estudios de neuroimagen, es sin lugar
a dudas la IRM la técnica más sensible para detectar
lesiones estructurales en los pacientes con esclerosis
temporal mesial. Los hallazgos característicos de IMR
en la ETM son, la disminución del tamaño y el aumen-
to de la intensidad de la señal en secuencias potencia-
das en T2 en el hipocampo. La IMR permite definir la
ETM al demostrar atrofia del hipocampo; que es la
expresión de la pérdida neuronal, mientras que el au-
mento de intensidad en la señal ponderada en T2 es
expresión de la gliosis. Otros hallazgos en la IMR, aun-
que con menos constancia y menor especificidad, son,
la atrofia de la sustancia blanca ipsilateral, del giro del
hipocampo y del lóbulo temporal menor; pérdida de la
delimitación entre la sustancia gris y la sustancia blan-
ca del lóbulo temporal ipsilateral, pérdida de la estruc-
tura interna del hipocampo, aumento del tamaño del Figura 16.20. Cortes de 5 milímetros en imagen ponderada
cuerno temporal del ventrículo lateral y la ausencia de en T1 con recuperación e inversión de la secuencia donde
se puede observar la anatomía hipocampal. El hipocampo
visibilidad de las identaciones en la parte superior de la es pequeño y fácilmente distinguible del alveus.
cabeza del hipocampo (Figs. 16.19-16.21).
Figura 16.21. Esclerosis hipocampal. Imagen ponderada

en T1; el hipocampo es pequeño, pero la señal anormal no
puede verse dentro de este, pero con secuencias con recu-
Figura 16.19. Esclerosis del hipocampo. Imagen pondera- peración invertida en esta orientación es más fácil para el
da T2 con cortes de 5 mm del cuerpo del hipocampo. El diagnóstico de esclerosis del hipocampo porque las estruc-
hipocampo es pequeño y la señal está incrementada en la turas son fácilmente identificadas, así como la señal anor-
sustancia gris, que es la manifestación prominente de es- mal y las alteraciones internas confirman el diagnóstico de
clerosis hipocampal. anormalidad.
Un significado importante para lograr un adecuado la utilización de secuencias ortogonales paracoronales,

diagnóstico de la ETM tiene la optimización al máximo perpendiculares al hipocampo, con el fin de minimizar
de la técnica de IMR, para lo cual resulta imprescindible al máximo el efecto de volumen parcial, y lograr una
mejor visualización de este estudio. La utilización de se obtuvo un intervalo de normalidad entre 99 y 106
diferentes secuencias y la cuantificación objetiva del milisegundos y se consideró que un valor mayor de 116
volumen y las características hísticas intrínsecas per- milisegundos se relacionaba de forma significativa con
miten obtener una mejor y mayor precisión diagnóstica. esclerosis del hipocampo. Sin embargo, esta técnica
El método cuantitativo más utilizado en el análisis tenía el inconveniente de medir un solo corte prefijado
del hipocampo por IMR es la volumetría. Hace ya al- del cráneo y el empleo de una frecuencia multieco que
gún tiempo, Watson et al. describieron los criterios consume mucho tiempo y son de poco valor para su
anatómicos para medir el volumen del hipocampo y la utilización práctica. Posteriormente, distintos autores
amígdala mediante IMR, demostraron que en los indi- obtuvieron valores T2 utilizando secuencias doble eco,
viduos sanos existía una asimetría en el tamaño de los spin eco y fast spin eco, paracoronales al hipocampo.
hipocampos, ya que resultaba algo mayor el derecho. Estos investigadores demostraron que se trataba de
Estos mismos autores señalaron, que en ocasiones, no una técnica que incorporaba a la evaluación cualitativa
era posible diferenciar la parte posterior de la amígadala una secuencia cuya única finalidad era la medición,
y la cabeza del hipocampo, en especial cuando la pun- por lo que no se añadía tiempo a la exploración adicio-
ta del asta temporal del ventrículo lateral está obliterada, nal. La principal ventaja de la relaxometría es que se
dado que esta es la estructura anatómica que los sepa- trata de valores absolutos que se pueden comparar con
ra. En la actualidad la aplicación de secuencias T1 con aquellos que se obtienen con un grupo control, se eli-
inversión-recuperación poseen una elevada sensibili- minan de esta forma criterios subjetivos. La sensibili-
dad y logran una mejor definición entre la sustancia dad y la especificidad resultan elevadas. Una secuencia
gris y la sustancia blanca y entre la amígdala y el FLAIR asociada con aumento de la señal en el
hipocampo. Diversos investigadores han analizado a hipocampo excluye la posibilidad de que un tiempo T2
través del método volumétrico el volumen hipocampal prolongado sea resultado de un efecto de volumen par-
con el fin de establecer un valor de corte de normali- cial del LCR incluido en la región de interés.
dad, y algunos autores concluyen que la sensibilidad Se han publicado numerosos estudios sobre el diag-
del análisis visual con IRM no volumétrica es de 86 %, nóstico de ETM con detección cualitativa de
con la inspección cualitativa de estudios volumétricos hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2. En
del 90 %, que aumenta hasta el 97 % con medición la actualidad se obtiene una sensibilidad y una especi-
volumétrica cuantitativa. Unos autores utilizan valores ficidad cercana al 100 %. Las secuencias FLAIR o
absolutos y las ratios para establecer intervalos de nor- fast-FLAIR tienen su principal ventaja en conseguir
malidad, en tanto otros utilizan factores de corrección un elevado contraste en T2 y la supresión de la señal
con el volumen intracraneal total. Los principales in- alta del LCR. Utilizando secuencias coronales, según
convenientes de este método son, la necesidad de publicaciones recientes, se logra una sensibilidad del
familiarización y adiestramiento del observador, el que 100 % en el diagnóstico de la ETM y ha sido recomen-
cada centro y cada observador establezcan valores de dada su utilización habitual en pacientes con epilepsia.
normalidad y el tiempo que consume la medición. En la Sin embargo, no siempre es fácil la interpretación de
actualidad existen programas automáticos para medir un pequeño cambio de señal, por lo que es necesario
la atrofia, basados en los análisis de las diferentes inen estos casos asociar relaxometría en T2 y contar
tensidades de un volumen de interés centrado en el con un observador con una vasta experiencia.
hipocampo. La utilización combinada de varias técnicas aumenta
En la ETM el aumento de la señal en imágenes el rendimiento diagnóstico. Se ha descrito un pequeño
potenciadas en T2 está relacionado con el aumento grupo de enfermos que presentan atrofia sin aumento
del agua libre. Esta hidratación es posible cuantificarla de señal en T2, por el contrario en otros casos existe
mediante relaxometría en T2, lo cual es un medio obje- aumento de la señal sin atrofia. Dada esta situación es
tivo de realizar medidas para establecer alteraciones. preciso la asociación de volumetría FLAIR y
Las primeras investigaciones reportadas en este senti- relaxometría en T2. La utilización combinada de estas
do fueron realizadas por Jackson et al. Estos autores técnicas ha permitido el diagnóstico precoz de ETM
utilizaron una secuencia con 16 tiempos de eco dife- en la infancia temprana.
rentes desde 22 a 262 milisegundos, obteniendo una En los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal
curva exponencial de decaimiento en T2; en cada píxel (ELT), el porcentaje de esclerosis temporal mesial en
se calcula de manera automática un valor que se repre- las distintas series es superior al 50 %; otras causas de
senta en una escala de grises. En estas investigaciones ELT incluyen lesiones como, tumores, malformaciones
326 Epilepsia
vasculares, displasias corticales y otras. En el caso de donde se comparan PET, IRM y espectroscopia por
ETM, esta se presenta con más frecuencia como una RM han demostrado que solo la presencia de atro-
lesión unilateral en la IRM, aunque en ocasiones pue- fia hipocampal unilateral es predictiva de una evolu-
de ser bilateral, simétrica o asimétrica. La afectación ción libre de crisis, aunque la espectroscopia por RM y
del hipocampo es frecuentemente de predominio ante- la PET hayan detectado lesiones en los pacientes con
rior en la mayoría de los casos. En otras ocasiones se IRM normal. La existencia de atrofia hipocampal de-
describe una alteración regional, en la cual están alte- mostrada mediante IMR es también un factor impor-
radas determinadas áreas del hipocampo, las zonas más tante relacionado con el estado neuropsicológico, y
comúnmente afectadas son el cuerpo y la cabeza. A predice la morbilidad neuropsicológica posquirúrgica,
pesar de detectarse distribución regional de las altera- en especial en lo relacionado con la memoria verbal.
ciones, la mayoría de los autores prefieren realizar hipo- En la actualidad se conoce que el volumen del
campectomía total, ya que ofrece mejores resultados hipocampo ipsilateral al foco en la ETM, medido me-
para el control de las crisis parciales. diante IMR, disminuye en la medida que se prolonga
En la ETM se encuentra un bajo porcentaje de alte- el tiempo de duración de la epilepsia no controlada, así
raciones en IMR en la amígdala, dado porque su vi- como que el tiempo en T2 aumenta con el número de
sualización resulta muy difícil en la inspección visual crisis y la duración de la epilepsia, lo que demuestra
de la IRM estándar. Cuando los estudios convenciona- que el daño del hipocampo progresa, inducido por las
les de la amígdala resultan normales o cuando exista propias crisis. Debido a este fenómeno, al mal control
una alta sospecha de afectación de la amígdala, es que tienen las crisis en la ETM con el tratamiento
necesario realizar cortes especiales, con determina- farmacológico y la favorable evolución tras la cirugía,
ciones cuantitativas y FLAIR. no solo de las crisis, sino también de la calidad de vida
El porcentaje de IRM normal ha ido disminuyendo de los enfermos, en el presente se aconseja la inter-
de manera paulatina con la evolución de las distintas
vención quirúrgica precoz de la ELT en la ETM.
técnicas y en el momento actual en las publicaciones
En resumen, en los enfermos con epilepsia del lóbu-
más recientes la sensibilidad ronda el 100 %. La posi-
lo temporal, en los que se sospeche esclerosis tempo-
bilidad actual de utilizar equipos más potentes, aumen-
ral mesial como causa de esta, el examen más sensible
ta la sensibilidad mediante el empleo de imanes como
es la IMR, caracterizada por atrofia y aumento de se-
los de 3T, que no solo mejoran el índice señal/ruido,
ñal en secuencias T2-FLAIR. La asociación de
sino que presentan mayor contraste T2, necesarios
volumetría, relaxometría en T2 y FLAIR aumenta con-
para detectar diferencias pequeñas de señal, tanto en
siderablemente la sensibilidad y la especificidad del
la sustancia blanca como en la corteza. Gran parte de
diagnóstico. La implementación de protocolos que com-
los enfermos con IRM normales presentan microdis-
genesias corticales que escapan a la RM estándar. El binen la utilización del videoEEG, la PET, SPECT y la
empleo combinado de antenas de superficie con ima- espectroscopia por RM facilita el diagnóstico de es-
nes 3T permite el diagnóstico de estas microdisgenesias, clerosis temporal mesial.
al valorar la unión corticomedular que es el lugar don-
de suele encontrase la única manifestación de este Imagen por resonancia magnética
trastorno del desarrollo. en la enfermedad dual
La IRM posee un extraordinario valor para el pro-
nóstico prequirúrgico en relación con la evolución de La enfermedad dual que es la coexistencia de es-
las crisis tras la cirugía de la epilepsia. Existen varios clerosis del hipocampo con otras lesiones focales se
estudios donde se realiza un análisis de la evolución de observa entre el 8y el 22 % de los enfermos epilépti-
los enfermos después de la cirugía. Se ha observado cos en las series quirúrgicas. Este trastorno no debe
que en los pacientes a los que se les realizó lobectomía ser confundido con la disminución moderada de la den-
temporal, evolucionaron de forma excelente más del sidad neuronal en el hipocampo asociado con lesiones
93 % de los casos en los que existía atrofia hipocampal epileptogénicas del lóbulo temporal. A estos pacientes
unilateral en la IRM, en el 62 % de los que padecían no se les considera que tienen una enfermedad dual
atrofia bilateral asimétrica y tan solo el 50 % de los porque no presentan la reorganización axonal o las
pacientes que no presentaban atrofia. Estudios realizados anormalidades pa inmunohistoquímicas que son típicamente
vistas en la esclerosis del hipocampo. Los enfermos

con enfermedad dual usualmente tienen una larga his-
toria de crisis epilépticas de comienzo en edades tem-
pranas. Este grupo de enfermos se beneficia mejor
con una combinación de lesionotomía con una
lobectomía temporal anterior. La detección en un pa-
ciente de una enfermedad dual tiene un significativo
impacto en la planificación quirúrgica y su resultado.
Dado que la RM tiene una alta sensibilidad para la
detección de la esclerosis del hipocampo, así como tam- Fig. 16.23. Esclerosis temporal mesial y hemiatrofia cere-
bral izquierdas. Atrofia e hipointensidad en T1-IR e
bién de lesiones focales, es de esperar que esta tenga hiperintensidad en FLAIR, en la circunvolución mesial rela-
una alta sensibilidad para la enfermedad dual. Sin em- cionada con hemiatrofia cerebral difusa ipsilateral y de los
bargo ciertos aspectos deben ser estimados. Primero, ganglios basales.
la correspondencia entre anormalidad en la RM y la
zona epileptógena debe ser considerada. Estudios rea- Resonancia magnética en el estudio del estado
lizados al respecto en pacientes sometidos a cirugía de epiléptico
la epilepsia por esclerosis del hipocampo en los que se La RM es un estudio fundamental en el estudio de
encontraron otras lesiones secundarias, estas fueron las causas del estado epiléptico que aparece por pri-
hallazgos incidentales, tales como, quistes y señales mera vez en un enfermo. Su resultado permite, en oca-
anormales inespecíficas focales no relacionadas con siones, confirmar la sospecha diagnóstica, y en otras,
la epilepsia. Segundo, la identificación visual de la es- describir anomalías transitorias sugestivas de edema
clerosis del hipocampo puede ser omitida en pacientes cerebral, trastornos de la permeabilidad de la membra-
con enfermedad dual. La mayoría de los observadores na y la excitotoxicidad celular.
que están visualizando las imágenes de los estudios de Entre las alteraciones que pueden observarse, tanto
RM se concentrarán en la lesión sin realizar un análisis en la TAC como en la RM en el estado epiléptico, se
concienzudo del hipocampo; por lo que se necesita tanto han descrito; ausencia de diferenciación entre la sus-
de un análisis detallado de la lesión como cuantitativo tancia gris y la sustancia blanca, hiperintensidad en
secuencias de difusión (DWI), con disminución del
del hipocampo, tal como valores volumétricos o de T2.
coeficiente de difusión aparente, hiperintensidad de la
Por último, una lesión que se comporte como masa
señal cortical en secuencias T2 y FLAIR; en ocasio-
puede obscurecer el hipocampo y el diagnóstico de la
nes con extensión a la sustancia blanca. Después de
imagen observada en la RM sea de esclerosis del la inyección de contraste se observa captación de las
hipocampo (Figs. 16.22 y 16.23). leptomeninges, lo que se ha atribuido a ruptura de la
barrera hematoencefálica. Las hiperintensidades ob-
servadas en las secuencias de difusión se localizan fun-
damentalmente en la sustancia gris cortical y son
consecuencia de edema citotóxico, en tanto, las
hiperintensidades en las secuencias T2 son causadas
por edema vasogénico secundario a ruptura de la ba-
rrera hematoencefálica o hiperperfusión por
hipermetabolismo. Otras investigaciones señalan que
las hiperintensidades en secuencias FLAIR obedecen
a edema citotóxico causado por las crisis y progresan
hacia daño neuronal. Diversos estudios plantean que
el edema se debe a un aumento de la presión de oxíge-
Fig. 16.22. Enfermedad dual. T1-IR: corte coronal a la altura no en los vasos de drenaje de la región epileptógena,
del cuerpo del hipocampo y reconstrucción parasagital iz- mientras que otros proponen que obedece a una exce-
quierda que muestran esclerosis temporal mesial grave,
acompañada de esquizencefalia de labio abierto
siva liberación de aminoácidos excitatorios, entre ellos
parahipocampal ipsilateral (flechas)que alcanza hasta el asta el glutamato, asociado a un incremento de la permeabi-
temporal del ventrículo. lidad iónica. En realidad todo parece indicar, según los
328 Epilepsia
hallazgos en las secuencias FLAIR, que el edema es cuando un campo magnético es aplicado. Este campo
tanto vasogénico como citotóxico. no homogéneo produce una pérdida rápida de la preci-
El conocimiento de estos resultados en neuroimagen sión coherente de los protones del tejido durante la
es esencial para establecer el diagnóstico diferencial adquisición de una imagen, que es el tiempo eficaz de
con otras causas, tal como lo es la enfermedad relajación T2 que está acortado.
cerebrovascular isquémica o tumoral, donde muchas La metodología de la RMf se basa en la sustrac-
veces la localización lesional conduce al diagnóstico. ción de señales entre las señales emitidas en la RM
Por otra parte, es bueno señalar que todas estas alte- obtenidas en condiciones basales y las obtenidas du-
raciones constituyen cambios reversibles, a excepción rante la actividad neuronal. Para la realización de la
de aquellos casos donde ocurre necrosis laminar RMf es preferible la utilización de equipos de alto cam-
cortical sintomática. po, al menos de 1,5 Tesla, aun cuando se ha descrito
que se han obtenido excelentes resultado con el em-
pleo de equipos de 1 Tesla. Con campos magnéticos
Resonancia magnética funcional mayores de 3 Tesla la señal presenta mucha mayor
en la epilepsia calidad.
El tejido cerebral, en especial las neuronas, necesita
La resonancia magnética funcional (RMf) utiliza para su metabolismo de nutrientes, que no pueden ser
como principio general, la estrecha relación existente almacenados en él, por lo que el metabolismo cerebral
entre el metabolismo cerebral y el flujo sanguíneo, per- depende del flujo sanguíneo permanente que le garan-
mite distinguir claramente entre los cambios tice el aporte de glucosa, oxígeno y otros nutrientes. El
hemodinámicos que existen en el reposo y aquellos aumento de la actividad neuronal debe acompañarse
estados que resultan de un incremento transitorio en de un incremento del metabolismo y por consiguiente
la despolarización neuronal local durante la realización requiere de un aumento de la perfusión cerebral, que
de determinadas tareas normales. Durante las condi- es directamente proporcional al flujo sanguíneo cere-
ciones de reposo en el cerebro normal el flujo sanguí- bral. Teniendo como fundamento este principio, y con-
neo está directamente ligado al metabolismo hístico. siderando que la deoxihemoglobina tiene la propiedad
Contrariamente, un incremento en el grado de de actuar como contraste endógeno, este efecto se
despolarización inducido por tareas cognitivas produce incrementa en relación directa con la concentración
cambios en la hemodinámica cerebral y alrededor de de hemoglobina, que va a afectar la conductancia por
las regiones activadas. RM de los protones hidrógenos contenidos en la molé-
Dos décadas después que Lauterbur propusiera la cula de agua, lo que produce un acortamiento de los
obtención de imágenes estructurales basadas en el fe- tiempos de relajación transversal - T2-, que atenúa la
nómeno de RM, de manera casi simultánea, 2 grupos, intensidad de señal en imágenes de RM. El aumento
el de la Universidad de Minnesota y el del Medical de la actividad neuronal se acompaña de una dilata-
College of Wisconsin, presentaron un registro funcio- ción del lecho vascular cerebral con el fin de suminis-
nal exitoso de activación cerebral por RM en huma- trar la cantidad necesaria de oxígeno y glucosa en el
nos, con el empleo de técnicas no invasivas basadas área en la que se produce el incremento de la actividad
en la propiedad magnética de la hemoglobina. neuronal. A pesar que existe una mayor demanda ener-
Ogawa et al., en experiencia con ratas, habían de- gética, se ha comprobado que el consumo de oxígeno
mostrado que la deoxihemoglobina en la sangre podía permanece casi invariable aun con el aumento de la
ser usada como un medio de contraste intrínseco en oferta; lo que trae como consecuencia que aunque
imágenes obtenidas por RM, que estaba basado en el ocurre un aumento del flujo sanguíneo no se produce
desacoplamiento local de la liberación de oxígeno, fe- un incremento en la extracción de oxígeno, con la con-
nómeno que recibió el nombre de contraste BOLD (del siguiente reducción de la deoxihemoglobina y aumento
inglés blood oxigenation level dependent) o dependien- de la oxihemoglobina en el lado venoso del lecho capi-
te del nivel de oxígeno de la sangre durante la activa- lar, lo que genera un incremento de la intensidad de
ción mental, esto es, la activación mental de una tarea señal por RM.
produce un incremento en la concentración de En la actualidad se considera que la RMf está indi-
oxihemoglobina. En el tejido cerebral la deoxihe- cada en la epilepsia en los pacientes en los que se pre-
moglobina, como cualquier sustancia paramagnética, tende realizar una planificación quirúrgica de la
produce pérdida microscópica de la homogeneidad epilepsia. Las áreas primarias funcionales críticas para
la planificación quirúrgica que son objeto de estudios resultados del análisis de activación son sobreimpuestos
son, el área somatosensorial, el área del lenguaje, la a imágenes estructurales de alta resolución obtenidas
palabra y de la función de la memoria. Investigaciones en el mismo tiempo del examen, generalmente en se-
que han revisado la utilidad de la RMf en la planifica- cuencia T1.
ción quirúrgica concluyen que en los pacientes candi- Las áreas de interés para el estudio con RMf como
datos a cirugía de la epilepsia los estudios de RMf son hemos citado anteriormente son: el área motora, de la
determinantes para la viabilidad de la resección quirúr- expresión del lenguaje (área de Broca), el área de la
gica en el 70 % de los enfermos. Sin embargo, es comprensión del lenguaje, las áreas visuales, la memo-
importante conocer que esta técnica mide de forma ria y el área del afecto.
indirecta la función cerebral y que tanto su adquisición Existe un número significativo de estudios donde se
como su posprocesado se puede ver alterada por fac- han trazado mapas somatotópicos de la corteza moto-
tores externos, entre los que se encuentran el movi- ra primaria con RMf, y se obtiene una buena correla-
miento de la cabeza del enfermo durante la adquisición ción con las determinadas por Brodmam como 4 y 6.
o la interferencia del hueso y/o aire de la base del crá- La función motora se ha estudiado ampliamente y el
neo sobre el parénquima cerebral; mientras que du- movimiento secuencial de los dedos es un paradigma
rante el posprocesado que se realiza mediante software sensible y fiable en los estudios de RMf; dada la gran
específicos y basándose en procesos automáticos y representación de la mano en la circunvolución
estadísticos se pueden producir manipulaciones que in- precentral. Movimientos simples de la mano producen
terfieran con el resultado final. activación de la corteza motora primaria, mientras que
La realización de este tipo de examen requiere de movimientos más complejos como tocar
un equipo multidisciplinario de profesionales de distin- secuencialmente los dedos de la mano con el pulgar
tas áreas: un físico con conocimientos suficiente en producen activación de corteza motora primaria y de
RM, estadísticos para el procesamiento de la informa- la corteza motora suplementaria. También se ha de-
ción, neurólogos o neuropsicólogos para el diseño de mostrado que la corteza motora suplementaria es acti-
los distintos test o paradigmas específicos para la activada por movimientos imaginarios de los dedos,
vación de un área cerebral determinada, técnicos en mientras que la corteza motora primaria permanece
RM entrenados en la realización de estos exámenes y inactiva, lo que sugiere el papel ejecutivo supramotor
neurorradiólogos con vasta y suficiente experiencia que de la corteza motora suplementaria. El análisis indivi-
puedan interpretar las imágenes. dual y de grupo de los resultados obtenidos con un pa-
No resulta fácil aislar y obtener una estimulación radigma motor en RMf, utilizando un campo ultraalto -
específica del área neuronal de interés, por lo que la 3T-, pone de manifiesto que existe un cierto grado de
elaboración de un test o paradigma requiere de un di- variabilidad en la activación, expresado como el núme-
seño cuidadoso y bien estructurado. Es importante que ro de áreas activadas y su posición. Algunas de estas
el paciente haya sido entrenado previamente de forma áreas como la somatomotora y el área motora suple-
meticulosa, clara y precisa para que pueda reaccionar mentaria poseen un alto grado de concordancia
de manera adecuada y rápida durante el examen. Una anatomofuncional en los distintos individuos, por lo que
forma de diseñar estos paradigmas es en bloque, con se consideran áreas críticas para la función motora.
la aplicación seriada o repetida del estímulo seguido de De igual forma existen zonas que se activan en distin-
un período de descanso, con lo que se logra realizar tos individuos, pero no en los análisis de grupo, lo que
una sustracción entre el período de actividad neuronal sugiere que existe cierta variabilidad individual funcio-
y el de descanso o inactividad. El procesamiento de los nal o anatómica (Fig. 16.24).
datos consta de varias etapas: primero los datos son El análisis de la activación de las áreas del lenguaje
analizados para establecer una relación temporal en- expresivo mediante RMf se pone de manifiesto solici-
tre los cambios de señal por RM y el paradigma im- tando al enfermo que genere palabras, ya sea que las
puesto. Después se traza un umbral estadístico que piense o las pronuncie. Se ha determinado que existe
permita distinguir las regiones inactivas del cerebro de un mayor grado de activación de estas áreas cuando el
aquellas señales más consistentes con actividad relati- paciente genera verbos o rimas que cuando produce
va al paradigma empleado. Estos análisis se realizan palabras simples. Se ha descrito que ante paradigmas
revisando píxel a píxel, empleando diferentes procedi- de generación de palabras, además del área de Broca,
mientos estadísticos, métodos de correlación cruzados se activan determinadas zonas de la corteza visual
u otros, lo que permite obtener un mapa estadístico primaria y secundaria y de la corteza temporal, por lo
que aporta la medida de localización espacial, exten- que se considera que en el proceso del lenguaje inter-
sión y magnitud de la actividad cerebral. Por último los vienen también áreas de la memoria y visuales.
330 Epilepsia
La activación de las áreas visuales se realiza me-

diante la estimulación visual originada por la presenta-
ción de imágenes. Al ser oscilantes, las presentaciones
provocan una activación a lo largo de la cisura calcarina.
Cuando el estímulo se trata de un objeto que se debe
seguir visualmente, se ha demostrado que existe una
mayor extensión de la activación cortical, y que ade-
más de la activación de corteza visual primaria y se-
cundaria, se origina una actividad al nivel lateral
temporoccipital. Se ha observado que se presenta ac-
Fig. 16.24. Resonancia magnética funcional de una pacien- tivación de la corteza visual y se pide al enfermo que
te de 14 años de edad con convulsiones y una lesión quística
en el hemisferio cerebral izquierdo. Se estudió la ubicación
imagine patrones visuales (Fig. 16. 26).
de la corteza motora previo a la cirugía. La RMf muestra un
área a color de activación en la corteza del surco central
izquierdo con movimiento de la mano derecha durante el
examen.
Para el estudio de RMf del lenguaje compresivo, el
paradigma utilizado es hacer escuchar al paciente tex-
tos narrativos. Para ello se emplea de manera habitual
un sistema de audífonos que logra disminuir el ruido
del equipo y permite que el paciente escuche las ins-
trucciones y el texto deseado. En este caso la activa-
ción se observa de manera bilateral en la circunvolución
temporal superior: área 22 de la carta de Brodman
(Fig. 16. 25).
Fig. 16.26. Cortes coronales cerebrales de RMf en un niño

de 2 años de edad que recibió estimulación luminosa duran-
te 3 minutos. Las imágenes funcionales muestran activa-
ción de las cortezas visuales en colores rojo y amarillo.
Existe una gran cantidad de estudios donde se han

investigado algunos tipos de memoria. En aquellos ca-
sos donde se ha analizado la memoria de trabajo, se ha
podido comprobar que se produce una activación de
las porciones ventrales y frontales de la corteza
prefrontal lateral. También se ha encontrado que en
este tipo de memoria se activan la porción superior de
la corteza premotora, tálamo y la porción superior del
Fig. 16.25. Resonancia magnética funcional en una mujer
diestra de 25 años de edad a la que se le aplicó un test de lóbulo parietal, lo que sugiere que existen redes más
generación de palabras. Se observó activación dominante complejas. El estudio de la memoria reciente, a través
del hemisferio cerebral izquierdo. Las áreas que mostraron del reconocimiento facial, demuestra que se origina
activación fueron: área de Broca, porción posterior de las
circunvoluciones temporal, media e inferior izquierdas, área
activación de la corteza temporal y occipitotemporal.
parietal izquierda y premotora izquierda; así como una lige- El análisis de la activación de la esfera afectiva
ra activación en la parte inferior de los lóbulos occipitales. mediante RMf se ha estudiado mediante la presentación
de estímulos visuales que son capaces de generar emo- entre las que se encuentran, tumores, esclerosis múlti-
ciones placenteras o desagradables. Se ha observado ple, encefalopatía hepática, encefalopatía
que las emociones positivas activan, la circunvolución hipoxicoisquémica y epilepsia. En el caso de la epilep-
frontal derecha, la ínsula bilateral, el esplenio y el sia la ERM desempeña un papel cada vez más impor-
precuneus. Las emociones negativas, por su parte, tante en su estudio y diagnóstico. Ello tiene su base en
provoca activación de la porción anterior de la circun- la capacidad de esta técnica de evidenciar trastornos
volución del cíngulo, la circunvolución precental dere- metabólicos cerebrales aunque estos cursen con esca-
cha, la circunvolución frontal media bilateralmente y el so o nulo reflejo en la imagen morfológica. Esta poten-
núcleo caudado izquierdo. La sensación de miedo pro- cialidad de la ERM hace de esta una herramienta
duce una activación de la amígdala, lo que sugiere que importante en casos de epilepsias farmacorresitentes
esta estructura está ligada al temor. que precisan de tratamiento quirúrgico y en las que la
El papel de la RMf en el plan neuroquirúrgico es delimitación de la zona epileptógena puede verse afec-
una de las aplicaciones más importante que tiene esta tada por la ausencia de hallazgos reseñables.
técnica. Para determinar la extensión de la resección Existen distintos núcleos identificables a través de
quirúrgica al nivel cerebral en un paciente dado, es la ERM, aunque en la investigación de las enfermeda-
necesario considerar 2 aspectos fundamentales: la ex- des cerebrales los más usados son el fósforo y el hi-
tensión del tejido anormal y la función del tejido que drógeno. La ERM del fósforo (ERM- P31) fue la
circunda la lesión. De manera habitual la determina- primera en utilizarse; esta técnica permite la medida
ción de la extensión de la zona epileptógena se realiza directa de los fosfolípidos de membrana y del metabo-
mediante la RM convencional, mientras que para la lismo energético del fosfato en las células cerebrales.
determinación de la función del tejido neuronal La ERM del fósforo detecta fosfocreatina, ATP, fosfato
perilesional la RMf tiene el papel determinante. inorgánico, pH, fosfodiésteres, fosfomonoésteres,
Cada día es mayor la exigencia del conocimiento de glicerofosforilcolina y glicerofosforiletanolamina. Los
un mapa funcional del cerebro para la realización de la picos fosfomonoésteres y fosfodiésteres son
cirugía de la epilepsia. En el caso de hemisferectomía, indicadores de síntesis de la membrana y proveen in-
es obligatorio el conocimiento de la lateralización del formación sobre el metabolismo lipídico, mientras que
lenguaje. La lobectomía o lesionotomía exige de un la fosfocreatina, ATP, el fósforo inorgánico, pH y lactato
aportan información bioenergética.
mapeo detallado y fino que sea capaz de detectar las
La ERM de hidrógeno o ERM de protones (ERM-
funciones críticas que pueden sufrir daño, como lo son
H1) es la más usada debido a que muchas moléculas
las funciones visuales, motoras o del lenguaje. Para
del cuerpo contienen hidrógeno. La ERM-H1 los picos
conseguir este objetivo las imágenes funcionales se
que detecta son; N-acetil-aspartato (NAA), lactato,
superponen a un T1 anatómico que permita la caracte-
grupos metilamonio cuaternario que contienen contri-
rización del área activada, que facilite el diseño y pla-
buciones de colina, creatina/fosfocreatina, aminoácidos,
nificación adecuada de la cirugía teniendo como base
incluyendo glutamato, ácido siálico, glutamina, alanina,
las características individuales de cada paciente y la
aspartato, GABA, glucosa, fosforilcolina, glicerofos-
lesión.
forilcolina, N-acetil-glutamato-aspartato, mioinositol
monofosfato y glicina.
Espectroscopia por resonancia El NAA es uno de los aminoácidos del cerebro más
estudiado mediante esta técnica y se cataloga como
magnética en la epilepsia una marcador neuronal, ya que se encuentra localiza-
do en las neuronas y está ausente en la glía. La deter-
La espectroscopia por resonancia magnética (ERM)
minación del lactato ha demostrado ser muy útil en el
es una aplicación de la RM que permite el estudio del
estudio de la isquemia cerebral, mientras la creatina y
metabolismo cerebral y aporta información bioquímica
no invasiva. Se utiliza para obtener información de com- fosfocreatina son indicadores del estado energético
ponentes que contienen núcleos magnéticos. Su utili- cerebral. La colina es un metabolito que interviene en
zación en el estudio del cerebro data de la década del la síntesis y degradación de los constituyentes de la
80 del pasado siglo cuando aparecieron publicados los membrana.
primeros estudios de ERM con fósforo. Mediante la En la actualidad, como hemos referido anteriormen-
ERM se han investigado diversas disfunciones te, la ERM de protones es la más utilizada, registra
metabólicas de distintas enfermedades neurológicas, señales procedentes de los núcleos de hidrógeno. La
332 Epilepsia
mayoría de los equipos de RM que se emplean actual- Aunque los eventos ictales son de breve duración, se
mente cuentan con hardwares necesarios para detec- ha comprobado que los cambios metabólicos persis-
tar señales derivadas de los núcleos de hidrógenos o ten por horas. Después de finalizada una crisis la re-
protones. Dada la información bioquímica que brinda cuperación de la acidosis metabólica es más lenta que
la ERM de protón en la epilepsia, debe considerase la recuperación de los fosfatos de alta energía. Tam-
una opción diagnóstica en el estudio de este trastorno. bién se ha comprobado que los niveles de lactato per-
Desde el punto de vista práctico el resultado de la manecen aumentados por un tiempo prolongado
ERM consiste en curvas espectrales o espectros for- después de una crisis.
mados por picos, cada uno de los cuales es generado La potencialidad diagnóstica de la ERM hace que
por un metabolito presente en el tejido analizado. La sea una técnica de gran relevancia en los casos de
posición concreta que ocupa cada pico viene dada por epilepsias farmacorresistentes que requieren de ciru-
el metabolito particular que lo origina. Dicha posición gía de la epilepsia. La mayoría de los pacientes candi-
se expresa en unidades relativas, referidas como par- datos a cirugía de la epilepsia padecen de epilepsia del
tes por millón (ppm). La intensidad, altura o área de lóbulo temporal o del lóbulo frontal. En las epilepsias
cada pico espectral está determinada por la concen- del lóbulo temporal la causa más común es la esclero-
tración del metabolito en el volumen hístico analizado. sis temporal mesial o esclerosis hipocampal. Los cam-
La información bioquímica obtenida establece una bios patológicos en el hipocampo esclerótico pueden
correlación entre el metabolito cerebral, la función y originar atrofia de este, que suelen ser visibles en las
determinadas estructuras del tejido analizado. El N- IMR convencional; pero no siempre ocurre así; ade-
acetil-aspartato es un marcador neuronal que mide más, es frecuente que se encuentren afectaciones bi-
posible daño neuronal relacionado con las neuronas laterales hipocampales, por lo que resulta necesario
intactas en volúmenes concretos del parénquima cere- determinar cual es el hipocampo donde se inician las
bral. La creatina-fosfocreatina brinda información so- crisis. En este último caso, la incorporación de la ERM
bre la alteración del metabolismo energético y la al diagnóstico prequirúrgico es una importante técnica
celularidad relacionado con el metabolismo neuronal. que contribuye al diagnóstico de la zona epileptogénica.
La colina y sus derivados aportan datos sobre los pro- La mayoría de las veces, las cuantificaciones lleva-
cesos proliferativos y las alteraciones del metabolismo das a cabo a partir de los espectros de RM se realizan
membranal. El mioinositol es un metabolito que es un en términos de relaciones de metabolitos o cocientes
marcador glial y brinda información sobre las altera- espectrales, donde los diferentes metabolitos se cuan-
ciones del metabolismo membranal de la glía relacio- tifican en términos relativos, y refieren la intensidad de
nado con la transmisión nerviosa vía segundos sus respectivos picos espectrales a los del pico espec-
mensajeros. Los metabolitos glutamina-glutamato in- tral de un componente endógeno. El utilizado más fre-
forma sobre la neurotoxicidad relacionada con la trans- cuente como referencia es el pico espectral de la
misión sináptica excitatoria y la eliminación de glutamato creatina total (CRT); que se produce a 3,03 ppm. El
extracelular por la glía. El lactato es un medidor del empleo de la creatina como referencia se debe a la
grado de hipoxiaisquemia y del estrés metabólico rela- marcada estabilidad que muestran las concentracio-
cionado con el metabolismo anaeróbico cerebral. El nes intraparenquimatosas de este metabolito. La
papel de la ERM en la epilepsia radica en que es un cuantificación de los metabolitos en términos de CRT
método capaz de demostrar de manera no invasiva a tiene la ventaja que los resultados obtenidos son inde-
través de la determinación de marcadores neuronales pendientes de las peculiaridades de cada adquisición,
si una región cerebral presenta alteraciones compati- por lo que resulta comparable entre distintos indivi-
bles con una zona epileptógena. duos, siempre que las comparaciones se realicen entre
Estudios experimentales con ERM en animales y espectros de una misma localización anatómica.
en humanos durante una crisis epiléptica han demos- La existencia de asimetría espectroscópica
trado alteraciones consistentes del metabolismo ener- interhipocámpica constituye un signo de gran valor para
gético que incluyen disminución de fosfocretina, ATP e la lateralización del foco epileptógeno. Se ha determi-
incremento de los niveles de fosfato inorgánico, lactato nado de manera precisa que en condiciones normales
y protones hidrógeno (H+). Se ha demostrado una dis- ambos hipocampos son simétricos. La presencia de
minución marcada del pH en el gato durante una crisis una asimetría permite establecer el diagnóstico de afec-
epiléptica, esta disminución del pH se mantiene duran- tación del hipocampo, para lo cual suele emplearse el
te más de 20 minutos después de finalizada la crisis. índice de asimetría (IA), que utiliza el cociente
metabólico, determinado en el espectro del lado dere- lóbulo frontal epileptógeno. Por lo que se considera
cho e izquierdo respectivamente, comparándolos con que la disminución de N-acetil-aspartato es un reflejo
valores estándares obtenidos en poblaciones de indivi- de pérdida neuronal que caracteriza la pérdida neuronal
duos sanos. Los estudios más relevantes sobre epilep- en las epilepsias focales; se concluye que la ERM es
sia del lóbulo temporal y ERM demuestran que esta una técnica de un alto valor para la localización de
técnica encuentra asimetría en el 93 % de los enfer- focos epileptógenos.
mos con ELT secundaria a ETM. En la actualidad la ERM continúa teniendo un gran
En el diagnóstico de epilepsia mediante ERM, la valor en el campo de la investigación, y en la clínica se
imagen espectroscópica o CSI (del inglés Chemical considera como una técnica complementaria que re-
Shift Imaging) es utilizada con mayor frecuencia que quiere de personal con una alta calificación. No obs-
la espectroscopia de volumen único. Con una adquisi- tante, la ERM es un campo de amplias posibilidades
ción mediante CSI se registran simultáneamente los tanto para el estudio de la epilepsia del lóbulo temporal
espectros de múltiples volúmenes de uno y otro lado, y originada por esclerosis temporal mesial, como para el
se obtienen resultados mucho más útiles, no solo para estudio de las epilepsias focales neocorticales.
la lateralización, sino también para visualizar la exten-
sión de las alteraciones en el lado afectado, y por tanto
aporta información adicional para la delimitación de la Magnetoencefalografía en el estudio
zona a resecar. Una gran ventaja de las adquisiciones de la epilepsia
mediante técnica CSI es que los resultados pueden
representarse en forma de imágenes de distribución La magnetoencefalografía (MEG) es una técnica
espacial del metabolito, es decir como mapas de que estudia los campos magnéticos generados por la
metabolitos. Ello permite establecer correlaciones en- actividad eléctrica cerebral. Su aplicación se inició en
tre la información metabólica que aportan los mapas y la década del 70 del pasado siglo XX cuando Cohen
la información estructural que aporta la IRM. Estas estudió la respuesta a la hiperventilación en un enfer-
últimas se representan en escalas de grises, mientras mo que presentaba crisis parciales complejas. Inicial-
que los mapas metabólicos suelen codificarse en esca- mente su disponibilidad en la aplicación clínica estuvo
las de colores. La superposición de los mapas muy limitada dada la tecnología disponible. Sin embar-
metabólicos sobre las imágenes morfológicas resulta go, el desarrollo tecnológico alcanzado en los últimos
fácil, se logra complementar la información entre la 10 años ha hecho que en el mercado actual se dispon-
alta resolución espacial de la imagen morfológica y el ga de equipos con cientos de sensores magnéticos que
detalle metabólico de la imagen espectroscópica. Ade- permita el empleo simultáneo de EEG de 64 canales.
más de resultar muy útil como técnica de la lateralización Se trata de una técnica inocua para el enfermo, que
en la epilepsia del lóbulo temporal, la aplicación de CSI no requiere del uso de electrodos y tampoco necesita
tiene un alto valor en la localización de focos epileptó- estar en contacto directo con los sensores magnéticos.
genos neocorticales. Con tal objetivo, la obtención de La magnitud de la actividad magnética cerebral se en-
imágenes espectroscópicas en múltiples planos de re- cuentra dentro del orden de 10¯¹² Teslas. La detec-
giones corticales es un método de alto valor. ción de esta minúscula señal es posible gracias al
La gran mayoría de los estudios espectroscópicos desarrollo de dispositivos superconductores diseñados
que se han realizado hasta el presente se han llevado a con tal fin. Para mantener el estado de supercon-
cabo en epilepsias del lóbulo temporal, lo que ha esta- ductividad, los superconductores se encuentran su-
do limitado por el hecho de que en otras regiones mergidos en una cámara criogénica de helio líquido
neocorticales los resultados de la localización del foco a 4,2 °K. Este dispositivo se acopla a un transfor-
epileptógeno ofrece datos menos precisos, dada la de- mador de flujo magnético que se encarga de llevar la
mostración espectroscópica de alteraciones señal hasta el superconductor. Gracias a estos disposi-
metabólicas en regiones temporales en casos de epi- tivos es posible suprimir el enorme "ruido" magnético
lepsias extratemporales. Sin embargo, se ha demos- ambiental, aunque también resulta necesario un blin-
trado que el hipocampo no está afectado en los daje externo de la instalación para lograr el aislamiento
pacientes con epilepsias extratemporales de larga evo- del campo magnético terrestre.
lución. Se han publicado diversos trabajos sobre la ERM Existe una estrecha relación entre el EEG y la MEG;
en epilepsias del lóbulo frontal, donde se demuestra sin embargo, mientras que la señal registrada con el
disminución de la señal del N- acetil aspartato en el EEG se origina en los campos postsinápticos excitatorios
334 Epilepsia
de las dendritas, la actividad magnética está determi- ha permitido evaluar la valiosa información que brin-
nada fundamentalmente por las corrientes intracelu- dan, tal como la atenuación o ausencia del equivalente
lares. Por tanto, la actividad registrada por el EEG magnético de la onda lenta magnética en las descar-
incluye una mezcla de componentes radiales y gas punta-onda registrada con EEG. También ha sido
tangenciales, mientras que la MEG es sensible exclu- descrita la sincronía en algunas descargas registradas
sivamente a fuentes tangenciales, lo que hace que sea simultáneamente con MEG y EEG, generalmente pre-
más sensible a la actividad generada en las fisuras cediendo la señal magnética a la descarga en el EEG.
cerebrales que a las producidas en la convexidad. Una Estas diferencias sutiles aportan una excelente infor-
de las ventajas de la MEG en la localización de la acti- mación sobre la localización precisa de los generado-
vidad eléctrica cerebral está en el hecho que los cam- res de la actividad interictal.
pos magnéticos cerebrales son pocos sensibles a la Una de las aplicaciones de MEG ha sido el estudio
distorsión y atenuación que produce el cráneo y los y caracterización de los distintos síndromes epilépti-
demás tejidos extracerebrales. Además, la actividad cos. Entre las epilepsias estudiadas con MEG se en-
magnética registrada está libre de electrodos de refe- cuentran aquellas que cursan con crisis del lóbulo
rencia. En general, la cartografía obtenida por campos temporal. En especial las investigaciones en la epilep-
magnéticos cerebrales está menos distorsionada que sia del lóbulo temporal han estado dirigidas a la capaci-
la del EEG y resulta más apropiada para el complejo dad de esta técnica de distinguir entre la epilepsia
análisis de la localización de fuentes de actividad cere- temporal mesial y la epilepsia temporal lateral o
bral. A estas ventajas de la MEG sobre el EEG se une neocortical. La MEG ha permitido identificar 3 patro-
el hecho que la MEG presenta una excelente resolu- nes de fuente de señal magnética en la epilepsia tem-
ción temporal y espacial, inferior a 1 milisegundo. Mien- poral: uno de disposición horizontal con localización
tras los modelos esféricos EEG originan errores de anterotemporal y dirección anteroposterior, que se en-
localización de 10-30 milímetros, los errores con la
cuentra relacionado con crisis que se originan en las
MEG son inferiores al orden de 1,6 a 3,5 milímetros,
estructuras mesiales; un patrón temporal anterior ver-
aunque estos pueden ser superiores a 10 milímetros
tical, relacionado con un origen anterotemporal de las
en los casos de localización profunda o cuando la ra-
crisis, posiblemente mesiales y un tercer tipo, temporal
zón señal/ruido es pobre. Sin embargo, la MEG no
posterior vertical, relacionado con crisis que se origi-
está exenta de inconvenientes: su problema fundamen-
nan en la región temporal lateral. Se ha concluido que
tal radica en su elevado coste, lo que no la hace dispo-
la MEG aporta información complementaria al EEG,
nible con facilidad; es menos sensible en la localización
permite diferenciar puntas originadas en la región basal
de sensores profundos, no es apropiada para registros
temporal de las originadas en la neocorteza, y por tan-
prolongados y presenta dificultades obvias para con-
to, brinda una información valiosa en la evaluación
seguir un registro ictal. El costo actual de los equipos
prequirúrgica de los pacientes candidatos a cirugía de
de MEG acoplados a EEG está por encima de los dos
la epilepsia. No obstante, uno de los problemas que
millones de euros a lo que se añade el costo de los
presenta la MEG en el estudio de las epilepsias par-
distintos sistemas de aislamiento magnético que es su-
ciales, y en especial de la epilepsia del lóbulo temporal,
perior a los 350 000 euros.
es la escasez de actividad interictal en algunos de los
En la práctica la aplicación de la MEG se hace com-
enfermos, agravado por la limitación de la duración del
binando esta con el EEG. Esto viene dado porque el
mapa magnético es ortogonal al generado por las co- estudio. Para mejorar el rendimiento de la MEG, se ha
rrientes eléctricas del EEG y sigue la denominada "ley empleado la activación farmacológica de la actividad
de la mano derecha". Esta propiedad permite disponer interictal, para lo que se utiliza secobarbital, clonidina o
de mayor grado de localización del generador cuando metohexital. A pesar de ello, está bien claro que la MEG
se combinan ambas técnicas. No es posible consignar es muy sensible a la corteza lateral, y por tanto muy
una ventaja de un método sobre otro, ya que si bien la útil en las epilepsias extratemporales, pero presenta
MEG ofrece una visión más sencilla de la actividad limitaciones en la epilepsia temporal mesial. También
cerebral, esta información es incompleta al no detec- la MEG ha demostrado utilidad en la determinación de
tar los campos radiales. Por tanto, la combinación de la zona epileptógena en los pacientes con epilepsia del
ambas técnicas permite complementar los resultados lóbulo frontal.
y obtener una información más completa. La expe- La especial sensibilidad de la MEG en la detección
riencia acumulada con la combinación de ambos registros de las descargas generadas en los surcos y cisuras
cerebrales ha facilitado el estudio de pacientes con SPECT y PET en el estudio

síndrome de Landau- Kleffner, en el que se considera
que el área epileptógena se encuentra localizada en la de la epilepsia
región de la cisura de Silvio. En estos enfermos, la
MEG ha desempañado un papel destacado en la loca- La tomografía por emisión de fotón simple (SPECT)
lización del área epileptógena en pacientes candidatos y la tomografía por emisión de positrones (PET) son
a tratamiento de transección subpial múltiple. También estudios funcionales de la actividad cerebral que al-
la MEG ha sido útil en el estudio de la epilepsia canzan su mayor utilidad en la epilepsia en aquellos
rolándica, dada su localización, y se han registrado da- pacientes que no presentan alteraciones morfológicas
tos sobre la génesis y propagación de las descargas visibles en la resonancia magnética. Estos exámenes
interictales. permiten valorar de forma no invasiva el sustrato epi-
En los últimos años se han publicado numerosos tra- léptico, su estado funcional, estudiar los neurorreceptores
bajos donde se destaca el importante papel de la MEG y monitorizar el efecto del tratamiento sobre la función
en la evaluación prequirúrgica de los enfermos con cerebral regional y local. Los datos aportados sobre
epilepsia refractaria al tratamiento médico. La capaci- los aspectos moleculares, funcionales y bioquímicos
dad de la MEG ha sido claramente demostrada para de ambas técnicas diagnósticas son imposible adquirir-
delimitar la zona epileptógena y sus vías de propaga- los por las técnicas de imágenes que analizan las alte-
ción mediante la validación de sus datos con los obte- raciones anatómicas y estructurales.
nidos por electrocorticografía o registros con electrodos Los estudios de SPECT y PET están indicados en
intracraneales. Además de definir la actividad típica- los casos en que exista una discordancia electro-
mente epiléptica como puntas y puntas-ondas, la MEG
clínicarradiológica y en los estudios de la epilepsia
puede identificar otras alteraciones como, la presencia
farmacorresistentes en los que no haya sido posible
de ondas lentas magnéticas anormales, que poseen una
detectar lesiones estructurales en los estudios de
buena correlación con la zona epileptógena y que pue-
de ser muy útil en aquellos enfermos que presenten neuroimagen. Está demostrado que estas investigacio-
actividad interictal poco frecuente. nes aumentan la rentabilidad diagnóstica en los estu-
Un objetivo esencial de los estudios de MEG en la dios de pacientes con epilepsia extratemporal.
epilepsia parcial consiste en disminuir al máximo la
necesidad de realizar investigaciones invasivas como
los estudios con electrodos intracraneales. La MEG
SPECT
brinda información adicional sobre la localización del
área epileptógena, en especial en aquellos enfermos La SPECT utiliza radionúclidos emisores de fotón
con IRM negativa y resultados de los exámenes simple, disponibles en cualquier Servicio de Medicina
neurofisiológicos no congruentes, que permite guiar la Nuclear, esta técnica permite el estudio del flujo san-
colocación de los electrodos intracraneales, e incluso guíneo cerebral. El trazador más utilizado es el
se pueda obviar la realización de este estudio invasivo. hexametil-propilenamino-oxima: 99mTc (HMPAO), una
En los últimos años se han llevado a cabo estudios amina lipolífica que atraviesa pasivamente la barrera
de enfermos donde se combinan las técnicas de hematoencefálica y se fija rápidamente en el tejido
neuroimagen funcional con la MEG, que con su exce- cerebral, fundamentalmente en, la corteza cerebral,
lente resolución temporal de la dinámica neuronal, apor- los ganglios basales y el cerebelo. Su distribución es
ta información imposible de conseguir con estas independiente del flujo sanguíneo, aunque puede sub-
técnicas de forma individual. De hecho, para obtener estimar ligeramente los flujos altos. Posteriormente fue
una completa cartografía cerebral es imprescindible introducido el etilcisteinato-dímero-99mTc (ECD), el
combinar de manera conjunta tecnologías que permi- cual presenta un rápido lavado y mayor actividad ce-
tan relacionar la estructura con la función. A pesar de rebro/tejido blando que el HMPAO, además de pre-
los avances logrado por la RMf en los últimos años,
sentar una mayor estabilidad. Cuando el objetivo es
esta técnica presenta ciertas limitaciones, por lo que
estudiar los neurorreceptores se utiliza el 123 I-
resulta importante la combinación de la excelente re-
solución espacial de la RMf con la magnífica resolu- iomacenil, que es un potente antagonista de los recep-
ción temporal de la MEG. De tal manera, mientras la tores benzodiacepínicos y la 123 I-iododexetimida, que
RMf es utilizada para definir la extensión y localiza- permite medir cuantitativamente receptores musca-
ción de la actividad que deseamos detectar, la MEG rínicos de acetilcolina, lo que resulta muy útil cuando
permite delinear su curso temporal. se pretende estudiar crisis parciales complejas.
336 Epilepsia
La SPECT puede realizarse tanto en el período 30 segundos, la posibilidad de administración del

interictal como perictal. Durante la fase interictal se radiofármaco es improbable. Entonces es más fácil
observa en la zona epileptógena un área de flujo dismi- obtener SPECT posictales, pero en estas condiciones
nuido, mientras que un incremento del flujo sanguíneo el rendimiento diagnóstico es inferior al 50 %. En las
ocurre en el foco epileptógeno durante la crisis, lo que epilepsias parciales secundariamente generalizadas la
origina un área de hiperactividad. En la SPECT ictal la SPECT presenta un elevado rendimiento diagnóstico
inyección del radiotrazador se lleva a cabo durante la cuando el radiotrazador es inyectado en el período
crisis epiléptica y las imágenes gammagráficas pue- perictal. A la hipercaptación temporal habitual se suele
den adquirirse hasta 2 horas después de finalizada la añadir un aumento de la actividad en el tálamo, ganglios
crisis. La capacidad de la SPECT ictal para localizar basales y cerebelo. Si se realiza la inyección antes que
el área epileptógena es superior al 90 % en los enfer- la crisis se generalice, el rendimiento es aún mayor.
mos con ataques del lóbulo temporal, pero su rentabili- Como hemos citado con anterioridad, la interpreta-
dad diagnóstica desciende en las epilepsias con focos ción de los resultados de la SPECT es compleja, dado
extratemporales. que resulta necesario comparar muchas imágenes que
La principal indicación de la SPECT es la localiza- se han obtenido en diferentes condiciones. Con el ob-
ción de focos epileptógenos en crisis epilépticas com- jetivo de alcanzar una interpretación más sencilla, pre-
plejas refractarias, previamente al tratamiento cisa y útil se han desarrollado métodos de
quirúrgico. En las epilepsias del lóbulo temporal, el pa- realineamiento, sustracción y superposición de imáge-
trón característico interictal está dado por un área de nes, en los que se utiliza un soporte digital adicional,
hipometabolismo o hipoperfusión temporal unilateral, entre los que se halla el SISCOM (del inglés
que se localiza con mayor frecuencia en la neocorteza Substraction Ictal Co-registered to MRI).
mesial; aunque también puede observarse en la región En el SISCOM, la imagen de sustracción entre la
lateral o afectar a la totalidad del lóbulo temporal. Cuan- SPECT interictal e ictal -con solo cambios positivos de
do la SPECT se realiza durante el período perictal esta perfusión a favor de la SPECT ictal- se fusiona a la
zona se visualiza hiperfundida. Esta técnica permite imagen morfológica de la RM. La SPECT se obtiene
realizar una valoración de toda la extensión del foco, lo de la forma habitual, mientras que la RM debe ser de
que resulta aun más útil cuando el área epileptógena alta resolución con una adquisición dinámica 3D
se localiza en la región temporal izquierda, ya que evita gradiente eco potenciado en T1 y un grosor de corte
que la resección sea excesivamente extensa y minimi- inferior a 2 milímetros. El SISCOM aporta resolución
za los efectos secundarios sobre el lenguaje y la me- anatómica a la imagen SPECT, aumenta tanto la sen-
moria. La incorporación de esta técnica de neuroimagen sibilidad y la especificidad de esta como de la RM.
a los protocolos de localización de los focos Ambas -SPECT ictal y el SISCOM- se utilizan en la
epileptógenos ha disminuido de forma significativa la evaluación prequirúrgica del paciente epiléptico, fun-
necesidad de utilizar electrodos intracraneales en la damentalmente con las siguientes indicaciones: cuan-
ubicación de regiones que originan las descargas epi- do existe discordancia entre las exploraciones -RM,
lépticas. La capacidad de localizar la zona videoEEG-, en la epilepsia parcial no lesional, epilepsia
desencadenante de la crisis mediante SPECT se ha lesional extensa, bilateral o multilobular, displasias
estimado en alrededor del 60 % cuando se realiza en corticales, síndromes neurocutáneos, epilepsia
el período interictal, 80 % para la posictal precoz y del extratemporal bilateral, en pacientes en los que las cri-
90 % para la ictal, si bien los estudios perictales resul- sis reaparecen tras tratamiento quirúrgico de su epi-
tan complejos y engorrosos. lepsia, en lesiones residuales no localizadas y
En las epilepsias extratemporales tanto la RM, como previamente a la colocación de electrodos subdurales,
la TAC y el EEG superficial y profundo presentan un para reducir la extensión del área a cubrir y no provo-
alto porcentaje de resultados normales o con datos no car morbilidad.
concluyentes o de difícil interpretación, que aportan en
general escasa información para llevar a cabo un tra-
tamiento quirúrgico fiable. En las epilepsias de origen PET
frontal, que son las de mayor prevalencia dentro del
grupo de las extratemporales, la SPECT ictal presenta Las técnicas de la tomografía de emisión por
un buen rendimiento diagnóstico, pero debido a la bre- positrones utilizadas en el estudio de las enfermedades
vedad de las crisis frontales, casi siempre inferior a los del sistema nervioso central son muy numerosas. Para
el estudio del metabolismo cerebral la más utilizada es se observa una significativa disminución de las crisis.
la 2-fluoro-2-deoxi-D-glucosa marcada con flúor - Sin embargo, si el enfermo se opera a pesar de pre-
18(18 F-FDG)-; cuya distribución en el cerebro es di- sentar evidencia de lesiones multifocales,
rectamente proporcional al flujo sanguíneo cerebral y extratemporales o contralaterales en la PET, el benefi-
al metabolismo. La mayor concentración de la activi- cio de la intervención es escaso o nulo. La PET mues-
dad se observa en la sustancia gris cortical y en es- tra resultados superiores a la SPECT cuando la
tructuras subcorticales como el tálamo y los ganglios localización del foco epileptógeno es occipital, en las
basales. También se utilizan radiofármacos que se unen epilepsias multifocales y de otras localizaciones.
a los receptores del SNC, entre ellos el 11C-carfentanil, Tanto la SPECT como la PET muestran su máxima
que permite el estudio de los receptores opiáceos y el
utilidad en las epilepsias que no muestran anomalías
flumacenil marcado con carbono11 para el estudio de
estructurales en las técnicas de neuroimagen y que no
los receptores benzodiacepínicos. Estas técnicas son
cursan con alteraciones morfológicas como la IRM o
mucho más complejas y costosas, pero tienen mayo-
la TAC. En su realización debe tenerse en cuenta
res posibilidades en el campo de las investigaciones
neurofisiológicas y neurobiológicas y poseen aplicacio- cualquier tipo de medicación que pueda alterar la dis-
nes ilimitadas. tribución del radiotrazador como ocurre con fármacos
La PET se utiliza en el estudio del metabolismo como, la fenitoína, el fenobarbital y el diazepam que
interictal donde evidencia una disminución del flujo san- disminuyen el flujo sanguíneo cerebral regional y el
guíneo cerebral en la región epileptógena durante esta metabolismo cerebral, y por tanto incrementan las al-
fase. La concordancia entre la PET y el EEG invasivo teraciones que pueden observarse en la SPECT y
en la localización del foco epileptógeno es tan fidedig- la PET.
na, que ante la presencia de un resultado inequívoco y Las interpretaciones de estas técnicas son funda-
específico en la PET -hipometabolismo temporal uni- mentalmente visuales, aunque la aplicación de escalas
lateral mesial-, si este es coincidente con la localiza- de colores permite un análisis cuantitativo de las imá-
ción del EEG superficial, no es necesario realizar ni el genes, así como la comparación entre áreas simétricas
videoEEG, ni la implantación de electrodos contralaterales y de cada área con respecto a la activi-
intracerebrales invasivos antes de la cirugía. Solo es dad cerebral total o a una de referencia, que puede
necesario el implante de electrodos invasivos para la ser la corteza visual, temporal o el cerebelo. En la ac-
realización del EEG cuando los resultados entre la PET tualidad los estudios realizados que analizan la capaci-
y los del diagnóstico no invasivo -clínica, test dad de la SPECT interictal o ictal, la PET interictal
neuropsicológicos, SPECT, IRM y EEG- no concuer- como la IRM para localizar la zona epileptógena mues-
den con los obtenidos por la PET. Además, ha sido tran que existe una relación estrecha con el EEG con
determinado que cuando se necesiten electrodos
técnica invasiva.
intracraneales, la PET contribuye a la localización de
las zonas donde resulta necesario su implantación.
La PET presenta su mayor sensibilidad y especifi- Consideraciones finales
cidad en las epilepsias del lóbulo temporal; entre 76 y
85 % de alteraciones focales en la PET realizada con Las técnicas de neuroimagen han mostrado gran
FDG y hasta 90 % cuando se usan cámaras de última utilidad en la localización de los focos epileptógenos y
generación. La PET presenta un valor inestimable para han contribuido al diagnóstico etiológico de las epilep-
el pronóstico de la evaluación de la recuperación fun- sias y la individualización y caracterización de los
cional tras el tratamiento quirúrgico. La presencia de
síndromes epilépticos y las epilepsias. Los avances en
focos de hipometabolismo temporales unilaterales en
neuroimagen han igualado o sobrepasado cualquier otro
la PET están asociados con una mejoría significativa
campo del estudio de las epilepsias, a tal punto que no
de las crisis epilépticas posteriores a la cirugía, en tan-
to si la zona de hipometabolismo se encuentra en la es posible el estudio de las epilepsias en la actualidad
región temporal mesial el enfermo se verá libre de sino se acompañan de una cuidadosa y bien planifica-
crisis en la mayoría de las ocasiones. En los pacientes da investigación con las técnicas de neuroimagen. El
en que la PET predice resultado positivos de la inter- uso de protocolos bien diseñados ha facilitado la com-
vención quirúrgica, el éxito es total, con eliminación de prensión de los mecanismos y causas de la
las crisis en el 80 % de los casos y en el restante 20 % epileptogénesis.
338 Epilepsia
Una de las aplicaciones más frecuente de las técni-

Baird, A. A., S. A. Gruber, D. A. Fein, L. C. Mass, R. J. Steingard,
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342 Epilepsia
Capítulo 17
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPILEPSIA
Introducción a través de un método que esté exento de efectos ad-

versos significativos.
No existe duda que uno de los temas más contro- A continuación, de forma breve se exponen los distin-
vertidos en la epileptología es el referido al tratamientos aspectos generales que resulta importante analizar
to farmacológico de las epilepsias. Varios son los en el tratamiento de las epilepsias en el orden de la
aspectos que provocan criterios diversos y divergen- terapéutica farmacológica.
tes entre los expertos en epilepsia, y en los que pese a
los esfuerzos realizados por la Liga Internacional Contra
la Epilepsia (ILAE), en aras de unificar opiniones, no Inicio del tratamiento antiepiléptico
se ha podido llegar a un consenso universal. Estos cri-
terios variados hacen que en la literatura científica ac- La decisión de iniciar tratamiento en un paciente que
tual no exista uniformidad de actuación ni reglas fijas ha presentado una primera crisis no provocada es uno
sobre los diferentes aspectos que se incluyen en el de los aspectos que más se discute en la actualidad.
manejo farmacológico de las epilepsias. Los principa- Todos los especialistas en epileptología coinciden en el
les temas de discusión a través de los años y que aún criterio que la decisión de iniciar un tratamiento
son motivos de controversias siguen siendo los siguien- farmacológico antiepiléptico después de una crisis epi-
tes: 1. -¿Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico léptica no provocada debe tener en cuenta el análisis
crónico? 2. - ¿Qué fármaco utilizar en cada tipo de de sus riesgos y beneficios. Sin embargo, no existe una
epilepsia? 3. - Frecuencia y qué tipo de controles de- regla fija sobre este aspecto. Es cierto que la confirma-
ben realizarse al paciente epiléptico bajo tratamiento ción de algunos síndromes epilépticos no deja duda al-
antiepiléptico crónico. 4. - ¿Cuándo y cómo suprimir guna sobre la necesidad de imponer un tratamiento
el tratamiento antiepiléptico crónico? Cientos son los inmediato y existe uniformidad de criterios en estos casos
artículos científicos- unos con mayor o menor eviden- en todos los sentidos. Es verídico que hasta hace unos
cia- que han aparecido publicados en estos años so- años el rigor en la imposición de este no se cuestionaba
bre estos y otros aspectos del tratamiento. La búsqueda tanto como ocurre en la actualidad y que con cierta
bibliográfica exhaustiva con el objetivo de extraer la facilidad se establecía sin toda la certeza diagnóstica.
evidencia refrendada en la literatura científica nos ha En los últimos años los avances alcanzados en
permitido estructurar este capítulo de manera que en epileptología han sido extraordinarios. El desarrollo de
lo posible sea de utilidad práctica a aquellos interesa- la videoelectroencefalografía, la genética, la
dos en este tema. imaginología, la bioquímica y la neurofisiología, ha per-
Como principio elemental bien definido todos los que mitido un mejor diagnóstico de las epilepsias y los
tratamos enfermos epilépticos debemos tener siem- síndromes epilépticos, lo que ha provocado que se es-
pre bien claro que el objetivo del tratamiento tablezca una nueva y más racional clasificación. Los
antiepiléptico es lograr que el paciente alcance una adelantos en el conocimiento de los mecanismos
calidad de vida normal por medio de la erradicación fisiopatológicos y la bioquímica molecular, así como el
de las crisis epilépticas y de las repercusiones negati- mejor conocimiento de la farmacocinética de los
vas sobre el bienestar y la salud del individuo que antiepilépticos clásicos y el descubrimiento de nuevos
le permita una adecuada relación socioambiental antiepilépticos y sus mecanismos de acción han permitido
Tratamiento farmacológico de la epilepsia 343
un mejor diseño de las estrategias terapéuticas, que – La probabilidad de alcanzar una remisión de 2 años
han revolucionado el campo de actuación en este tras- es la misma en los pacientes tratados tras una pri-
torno. mera crisis epiléptica que en los tratados tras una
Interesantes en el criterio de plantear la convenien- segunda crisis (nivel de evidencia Ib).
cia del tratamiento son los datos obtenidos mediante – Del 21 al 30 % de los pacientes tratados en
los análisis retrospectivos y prospectivos sobre la his- monoterapia experimentan efectos adversos rela-
toria natural de la epilepsia, el riesgo de aparición de cionados con la medicación y entre el 9 y el 20 %
una segunda crisis y los efectos que pueden originar tienen que suspender el tratamiento debido a los
las crisis no tratadas sobre el pronóstico y evolución de efectos adversos ( nivel de evidencia Ib).
los enfermos. Como el pronóstico es tan variable en
las epilepsias es muy difícil en muchas ocasiones esta- La decisión de iniciar el tratamiento antiepiléptico
blecer un criterio único en este sentido. El conocimien- en un enfermo que ha presentado una primera crisis
to de la farmacocinética y farmacodinamia de los epiléptica debe tener siempre en cuenta los riesgos y
antiepilépticos, y en especial de los efectos adversos beneficios y un análisis profundo y reflexivo de los dis-
tintos factores que intervienen en la toma de decisión
de estos a corto y largo plazo, contribuyen a aumentar
para iniciar el tratamiento antiepiléptico crónico, entre
las dudas en la decisión a tomar respecto al inicio del
los cuales los de mayor importancia son:
tratamiento. Permanece en la actualidad el
cuestionamiento de si la terapia farmacológica precoz
1. Grado de certeza del diagnóstico de crisis epilép-
mejora el pronóstico de la epilepsia o si simplemente
tica.
logra el control de las crisis como tratamiento sintomá- 2. Riesgo de recurrencia tras una primera crisis
tico. Persiste también el criterio que las crisis no trata- epiléptica no provocada.
das favorecen la aparición de nuevas crisis y de daño 3. Tipos de crisis epilépticas
cerebral duradero, por lo que el control rápido de los 4. Causas de las crisis epilépticas.
ataques se supone debe mejorar el pronóstico y la evo- 5. Edad de comienzo de las crisis epilépticas.
lución. Muchos expertos son de la opinión que los 6. Resultado del electroencefalograma.
fármacos antiepilépticos (FAE) solo suprimen las cri- 7. Factores predisponentes o favorecedores de las
sis epilépticas durante el tiempo en que son adminis- crisis.
trados y que una vez retirados la tendencia a la recidiva 8. Características individuales del enfermo.
es la regla que establece la historia natural. 9. Duración de la crisis epiléptica.
Las principales evidencias que se disponen en la
actualidad acerca del inicio del tratamiento con FAE
tras una primera crisis epiléptica no provocada se ex- Grado de certeza del diagnóstico de crisis
ponen a continuación. epiléptica
– El riesgo de recurrencia tras una primera crisis epi- El diagnóstico de epilepsia es clínico y no es infre-
léptica no provocada es del 42 % a los 2 años (IC cuente que se origine duda sobre la certeza de que una
95 %: 39 al 44 %), algo mayor en niños (54 %, IC crisis paroxística cerebral tenga una naturaleza epilép-
95 %: 51 al 57 %) que en adultos (43 %, IC 95 %: tica o no. De otra manera, el concepto de epilepsia
38 al 45 %) (nivel de evidencia IIb). requiere que se hayan producido al menos 2 crisis epi-
– El riesgo de recurrencia es mayor en los pacientes lépticas no provocadas, pero siempre existe un primer
con crisis epilépticas sintomáticas remotas y en episodio. El diagnóstico clínico de epilepsia es comple-
aquellos con alteraciones en el EEG (nivel de evi- mentado con distintas pruebas diagnósticas, fundamen-
talmente mediante el electroencefalograma.
dencia IIb).
Los trastornos paroxísticos no epilépticos (TPNE)
– El tratamiento antiepiléptico reduce el riesgo de
son causas frecuentes de confusión y son etiquetados
recurrencia tras una primera crisis tonicoclónica ge- con frecuencia de epilépticos y son tratados como ta-
neralizada o parcial secundariamente generalizada les en muchas ocasiones. Este error diagnóstico es
(razón de riesgo 0,4: IC 95%: 0,2- 0,5). El riesgo de fuente de ansiedad en los enfermos y sus familiares,
recurrencia a los 2 años es del 25 % en los pacien- provoca la realización de exámenes complementarios
tes tratados, en comparación con el 51 % en los no exentos de riesgos para la vida del enfermo y ade-
pacientes no tratados (nivel de evidencia Ib). más costosos e implica la imposición de un tratamiento
344 Epilepsia
con todos los efectos adversos que la medicación 5.- Interpretación inadecuada de síntomas y signos
antiepiléptica produce. Los TPNE son padecidos en que son considerados sugestivos de epilepsia, tales
alrededor del 15 % de la población, mientras la inci- como, pérdida de conciencia, relajación de esfínteres,
dencia de epilepsia solo es de aproximadamente el 1 % mordedura de lengua, sialorrea, clonías, etc. Es común
del total de la población. Se considera que entre el 20 y observar como para el personal médico no experto la
el 25 % de los enfermos remitidos a una clínica de existencia de estos signos y síntomas son sinónimos de
epilepsia con el diagnóstico de epilepsia, no padece la trastornos paroxísticos epilépticos. 6.- Insuficiente co-
enfermedad. nocimiento de los trastornos paroxístico no epilépticos.
Las causas principales de errores en el diagnóstico Es una usual causa de error en la práctica médica la
de epilepsia son: 1- Recogida deficiente de datos en la falta de conocimiento de muchos de los trastornos
historia clínica, ya sea por dificultades en la interpreta- paroxísticos, en especial por la poca atención que a
ción de las explicaciones de los familiares y/o perso- muchos de ellos se les presta en la literatura médica.
nas que presenciaron el cuadro o deficiente recogida No hay duda alguna que el primer aspecto elemen-
por parte del facultativo que realiza la entrevista médi- tal frente a un enfermo que ha presentado una crisis
ca. Este primer punto es crucial a la hora de interpre- paroxística antes de iniciar el tratamiento antiepiléptico,
tar si se trata de un TPNE o una crisis epiléptica. es confirmar con el mayor grado de certeza posible
Existe una tendencia, - que no ha sido superada aún- a que se trata de un evento de tipo epiléptico.
interpretar con relativa facilidad cualquier evento pa-
roxístico como de tipo epiléptico. Es necesario que el
interrogatorio incluya el período previo al episodio, los
Riesgo de recurrencia tras una primera crisis
factores desencadenantes, las circunstancias que lo epiléptica no provocada
rodean, el horario de aparición, la descripción detalla- En los últimos años se ha realizado un número signi-
da y objetiva del evento, la duración, si hubo o no pér- ficativo de estudios con el objetivo de establecer el
dida de conciencia, mordedura de lengua o relajación riesgo de recurrencia de una crisis epiléptica no provo-
de esfínteres y toda la información disponible sobre el cada. En un metaanálisis publicado en 1991, el riesgo
período poscrítico, si hubo confusión, vómitos, desorien- de recurrencia acumulado tras una primera crisis epi-
tación, cefaleas, somnolencia, si la recuperación fue léptica no provocada fue de 42 % a los 2 años (inter-
gradual o instantánea. 2.- Facilidad en la tendencia a valo de confianza de 95 %: 39- 44), mayor en los
interpretar cualquier evento crítico que se repite como estudios que solo incluían niños, (54 %, IC 95 %:
epiléptico aun con el desconocimiento o la carencia de 51- 57 %), que en los que únicamente incluían adultos
datos suficientes. 3.- Sobrevaloración de los antece- (43 %, IC: 38- 47 %). Este análisis incluyó a algunos
dentes del enfermo. Con frecuencia los antecedentes estudios retrospectivos y otros en lo que la cantidad de
familiares de epilepsia o convulsiones febriles hacen pacientes era alta. Posteriormente han aparecido va-
que cualquier evento en un determinado individuo sea rios estudios con una baja proporción de pacientes tra-
interpretado como epiléptico. 4.- Inadecuado uso e in- tados que mostraron un riesgo de recurrencia que osciló
terpretación errónea de los medios diagnósticos y com- entre 37 y 57 % a los 2 años. Esta amplia diferencia es
plementarios de que disponemos. En muchas ocasiones reflejo de los distintos criterios utilizados en la metodo-
nos limitamos al uso exclusivo de los electroencefalo- logía aplicada en cada investigación: la edad de los
gramas de manera repetida y los exámenes de enfermos es muy variable, el tipo de epilepsia, la cau-
neuroimagen con la consiguiente exposición a radia- sa, el tiempo de seguimiento transcurrido desde la pri-
ciones de un enfermo que presenta un cuadro clínico mera crisis hasta la selección de los pacientes y otros.
sugestivo de un TPNE. Merece atención especial en Los estudios prospectivos realizados por Blom se-
este aspecto la interpretación subjetiva e incorrecta ñalan 58 % de recidivas, mientras trabajos retrospecti-
que se hace del EEG. Debe recordarse que estudios vos como los de Elwes señalan que las recidivas llegan
realizados en poblaciones normales demostraron que al 78 % de los casos. En las últimas investigaciones
entre el 2 y el 3 % presenta un patrón electroence- poblacionales se intenta evitar los sesgos derivados de
falográfico que perfectamente podría etiquetarse de los criterios de selección. En el National General
epiléptico. Esta es una de las fuentes más grande de Practice Study of Epilepsy, la tasa de recidiva tras una
error en nuestro contexto médico. Con frecuencia la única crisis fue del 46 %. Otros autores como Hauser
mala interpretación de este medio diagnóstico lleva a et al., con criterios más restrictivos encuentran una
la imposición de un tratamiento antiepiléptico agresivo. tasa de repetición a los 3 años del 29 %.
Los factores que pueden provocar una segunda cri- Causa de la crisis epiléptica
sis epiléptica no son analizados en estas series con gran-
Este es un aspecto fundamental en la posibilidad de
des detalles. En varias revisiones se analizan los factores riesgo de recurrencia de una crisis epiléptica no provo-
que favorecen la aparición de una segunda crisis, en- cada. La mayoría de los estudios realizados están de
tre ellos se consideran: la falta de sueño, el estrés, el acuerdo con que los pacientes con una epilepsia
alcohol, los videojuegos, etc. El tiempo transcurrido de sintomática tienen un índice de recidiva mucho más
la primera crisis es un factor importante a tener en alto que en las crisis idiopáticas. Se ha comprobado
cuenta. Se considera que el riesgo de recurrencia es que cuando las crisis son idiopáticas recidivan entre 38
mayor en los primeros meses de la crisis epiléptica y 52 % mientras, si se trata de una primera crisis
inicial y luego disminuye progresivamente, de modo, sintomática el índice de recidiva va desde 56 al 71 %.
que a los 2 años se ha producido el 80 % de las En estudios prospectivos realizados en la población in-
recurrencias. Para disminuir las recidivas se propone fantil, el índice de recidivas tras una primera crisis epi-
el análisis de los factores desencadenantes con el ob- léptica fue de 60 % para las sintomáticas y de 36 %
jetivo de evitar así las crisis. El análisis de estos datos para las formas idiopáticas. En niños, los antecedentes
parece indicar que el riesgo de recurrencia tras una de una crisis sintomática remota, la historia de crisis
primera crisis parece elevado. febriles o la aparición de una crisis parcial, son facto-
res que aumentan el riesgo de recidiva.
En un metaanálisis revisado de varios estudios
Tipo de crisis epiléptica multicéntricos se ha demostrado que existe un notable
aumento del riesgo acumulativo en relación con la exis-
El tipo de crisis epiléptica va a condicionar la deci- tencia de un estado neurológico anormal y probable-
sión de imponer tratamiento o no, siempre en función mente sea este el responsable de la causa de la
del índice de recurrencia y la posibilidad de que se pro- epilepsia sintomática. Como establece la razón lógica,
longue y pueda ocasionar daño con las consiguientes ante un paciente con una primera crisis epiléptica en el
secuelas. Los diferentes estudios prospectivos han que se demuestre que existe una anomalía estructural
confirmado que las crisis parciales tienen más tenden- neurológica o se presume que la crisis es ocasionada
cia a recidivar que las crisis generalizadas. En la infan- por una enfermedad degenerativa que implica al siste-
cia las crisis parciales son más frecuentes que las ma nervioso central, el inicio del tratamiento es obliga-
generalizadas, recurren las primeras con más frecuen- torio y no se cuestiona ni debe retrasarse.
cia, en especial cuando el electroencefalograma es
anormal o el paciente presenta déficit neurológico o Edad de comienzo de las crisis epilépticas
retraso mental. En los enfermos adultos los resultados
son discordantes, para algunos autores el tipo de crisis Se han realizado varias investigaciones prospectivas
que analizan la variable edad en relación con la recidi-
no tiene valor pronóstico para la recidiva de las crisis,
va de una primera crisis epiléptica no provocada. En
mientras que para otros las crisis parciales en indivi-
general estos estudios prospectivos no han demostra-
duos adultos tienen más posibilidades de repetir. Se ha
do que exista una relación significativa respecto a la
calculado que el riesgo de recidiva es de 34 % si se
edad de inicio de una primera crisis. En niños el riesgo
trata de una crisis parcial secundariamente generaliza- parece ser más alto cuando la primera crisis se produ-
da y de 27 % si se trata de una crisis tonicoclónica ce por debajo de los 2 años y si se trata de crisis par-
generalizada. Cuando se incluyen ausencias, mioclonias ciales motoras. Otras investigaciones no han
o espasmos infantiles resulta muy difícil la valoración, corroborado lo anterior. Algunos investigadores han en-
pues en la mayoría de las ocasiones cuando el enfer- contrado que existe un riesgo incrementado de recidi-
mo se presenta al facultativo ya ha padecido de varias va cuando la edad de inicio de la primera crisis se
crisis. produce en individuos mayores de 50 años.
Cuando el inicio de la crisis ocurre en forma de Recientemente se publicó el resultado de un estudio
estado epiléptico, lo más probable es que se produzca prospectivo en el que no se comprobaron diferencias,
una recidiva, ya sea en forma de un nuevo estado epi- la mayor probabilidad es en las edades más tempranas
léptico o una crisis aislada. El riesgo es mucho más y más avanzadas de la vida, lo que probablemente no
elevado si se trata de un estado epiléptico cuya causa sea más que una traducción de los factores causales
es sintomática remota. responsables de las crisis a estas edades.
346 Epilepsia
Resultado del electroencefalograma decidir el momento de iniciar el tratamiento. Se señala

tras una primera crisis que cuando los factores favorecedores están bien de-
lineados y precisados se recomienda obviar el trata-
Todas las investigaciones coinciden en señalar la miento e intentar a toda costa evitar el factor
importancia del gran valor predictivo del EEG para una favorecedor de las crisis.
nueva crisis tras sufrir un individuo una primera crisis
epiléptica no provocada. La mayoría de los estudios
realizados en la infancia han demostrado un alto índice Características individuales del paciente
de recurrencia cuando el EEG después de una primera
El inicio del tratamiento antiepiléptico es una deci-
crisis es anormal. Se ha calculado que los niños con
sión que siempre debe tomarse con el consentimiento
una epilepsia idiopática y un electroencefalograma
del enfermo y la comprensión total de la necesidad del
alterado tenían un riesgo de recidiva de 56 % a los 3 años,
tratamiento por parte del paciente. No hay duda que la
mientras el riesgo descendía al 26 % cuando el registro
epilepsia provoca limitaciones personales y en la vida
electroencefalográfico era normal. Este hallazgo es un
sociolaboral del enfermo que deterioran hasta cierto
dato constante, significativo y que posee gran valor
punto la calidad de vida de quien la padece. Por todo
pronóstico. Sin embargo, en niños que padecen de epi-
ello, al tomar la decisión de iniciar un tratamiento
lepsia sintomática remota el EEG tiene menos valor
antiepiléptico en un paciente que ha tenido una prime-
pronóstico en cuanto a la recidiva.
ra crisis epiléptica se deben analizar las características
En los pacientes con crisis epilépticas idiopáticas o
de este, tales como, edad, sexo, nivel intelectual, esco-
criptogénicas y un EEG con alteraciones epileptiforme
laridad, deportes que practica, profesión, y opinión de
el riesgo de recurrencia se sitúa entre 52 y 65 % a los
los familiares si se trata de menores de edad o enfer-
2 años, en comparación con el 24 a 42 % para aquellos
mos con deficiencia mental.
enfermos con un EEG normal. Las dudas resurgen
Las repercusiones que la imposición de un trata-
cuando se analizan las alteraciones en el EEG y se
miento ejerce sobre la actividad laboral de las perso-
clasifican simplemente en anormales o claramente
nas son trascendentales y algunos individuos que han
epileptiformes.
tenido una primera crisis y en los cuales las circuns-
tancias, los estudios y análisis realizados aconsejan ini-
Factores predisponentes o favorecedores ciar un tratamiento, este es rechazado por parte del
de las crisis enfermo que prefiere esperar a tener una segunda cri-
sis. Sin embargo, algunas otras profesiones obligan a
El análisis de todos y cada uno de los factores que comenzar el tratamiento y en no pocas ocasiones de-
favorecen o predisponen a padecer una crisis epilépti- terminan un cambio de la actividad laboral que hasta
ca resulta de extraordinaria importancia para valorar entonces realizaba el sujeto. Existen individuos que
el inicio del tratamiento antiepiléptico en un enfermo. prefieren padecer alguna crisis parcial y evitar los efec-
Este análisis muchas veces contribuye a resolver el tos secundarios de los medicamentos. Otras veces es
conflicto permanente de iniciar el tratamiento o no. Es la familia quien presiona al facultativo a iniciar un tra-
conocido que existe una larga lista de causas tamiento con tal de no ver a sus hijos o sus familiares
desencadenantes de crisis epilépticas ocasionales como con las crisis.
son, fiebre, traumatismos, intoxicaciones, trastornos Cuando en un enfermo existen antecedentes fami-
metabólicos, encefalopatía anóxica, enfermedades re- liares de epilepsia y el trastorno tiene un componente
nales o hepáticas, hipertensión arterial, enfermedad hereditario bien demostrado por el tipo de síndrome
cerebrovascular, etc. En estos casos una detallada epiléptico, casi siempre es obvio iniciar el tratamiento,
anamnesis, la adecuada valoración clínica y los com- más aún si el paciente presenta una primera crisis que
plementarios nos pueden ayudar a precisar la causa y haga sospechar y guarde similitud con las característi-
a establecer el tratamiento de esta sin necesidad de cas de las que padecen sus familiares.
acudir a un tratamiento antiepiléptico.
Por otro lado, existe también un grupo de factores
favorecedores de una crisis epiléptica que se deben
Duración de las crisis
analizar y tener en cuenta en un individuo que ha pre- Varios estudios analizan este aspecto ante la disyun-
sentado una primera crisis epiléptica no provocada. tiva de iniciar o no el tratamiento. Las investigaciones
Este análisis resulta en muchas ocasiones crucial para realizadas al respecto señalan que no se encuentra
relación entre el riesgo de recidiva de una primera cri- – La decisión de iniciar un tratamiento antiepiléptico
sis y la duración esta. Ha quedado demostrado que tras una primera crisis epiléptica no provocada debe
pacientes que comienzan con un estado epiléptico como individualizarse, teniendo en cuenta las característi-
una manifestación de una epilepsia generalizada cas de cada paciente, en especial los riesgos que
idiopática no tienen mayor incidencia de recidiva que está dispuesto a asumir (recomendación de grado A).
los demás. Tampoco se ha comprobado una incidencia
de nuevos cuadros de estado epiléptico en niños des- En los enfermos que hayan presentado al menos 2
pués de un primer episodio. Por tanto, no ha quedado crisis epilépticas, el tratamiento antiepiléptico se inicia
demostrado que el factor duración de una primera cri- siempre, porque el riesgo de una tercera crisis es muy
sis tenga valor en cuanto al riesgo de recidiva. elevado. En los pacientes con ausencias, crisis
Decidir iniciar un tratamiento después de una pri- mioclónicas o espasmos infantiles, que ya han presen-
mera crisis epiléptica no provocada es un dilema fre- tado un número elevado de crisis epilépticas cuando
cuente y aunque ha sido estudiado ampliamente este consultan por primera vez, el tratamiento se inicia de
aspecto, sigue siendo más fácil iniciar el tratamiento inmediato.
que abstenerse de no hacerlo. Sin embargo, los datos
actuales demostrados a través de la evidencia plan-
tean que la respuesta a cuándo iniciar el tratamiento Fármacos a utilizar en cada tipo
no es tan fácil y la experiencia y práctica médica indi-
can que el tratamiento es iniciado sin justificación con
de epilepsia
mucha frecuencia sin realizar una valoración del ries-
La elección del fármaco antiepiléptico se basa fun-
go-beneficio.
La instauración de un tratamiento médico es una damentalmente en la eficacia, pero cuando la eficacia
decisión que entraña una gran responsabilidad, que rees similar, la selección del fármaco debe valorar la po-
quiere de un diagnóstico de certeza de epilepsia. En sibilidad de las reacciones adversas. Cuando se va a
consecuencia, el tratamiento no debe ser iniciado en elegir entre antiepilépticos eficaces y bien tolerados,
enfermos con crisis inciertas o una única crisis, inclusi- entonces se deben tener en cuenta otros factores como
ve en pacientes con un EEG anormal considerado como posibilidad de interacciones, facilidad de administra-
epiléptico, si no existen manifestaciones clínicas. Es ción y coste del tratamiento.
cuestionable iniciar tratamiento si las crisis son espo- Hasta los años 70 del pasado siglo era habitual el
rádicas o de aparición nocturnas y sin repercusiones tratamiento combinado de 2 FAE. A partir de esa épo-
para la vida del enfermo. También debe valorarse la ca, varias investigaciones concluyeron que la conver-
circunstancia en que existe la certeza que el paciente sión de la politerapia en monoterapia daba lugar a la
no cumplirá las indicaciones del facultativo y es prefe- presentación de menos efectos adversos con igual o
rible entonces abstenerse de imponer tratamiento. Hay incluso mejor control de las crisis. Estudios recientes
que valorar siempre el riesgo-beneficio e insistir siem- indican que entre el 47 % y el 60 % de los enfermos
pre que el diagnóstico de epilepsia requiere de 2 crisis quedan libres de crisis con solo un FAE, 17 % más
epilépticas no provocadas y que solo excepcionalmen- queda libre de crisis con un segundo o tercer FAE, y
te cuando se trata del inicio en una primera crisis de un solamente el 3 % adicional se controla con terapia com-
síndrome epiléptico bien delineado se iniciará el trata- binada de 2 FAE. Es decir, la gran mayoría de los pa-
miento. Tampoco se iniciará tratamiento precoz, ya que cientes que presentan respuestas al tratamiento lo
la evidencia ha demostrado que este tiene poco efecto hacen con el primer FAE. En la actualidad existe un
sobre el pronóstico de la epilepsia, así también ha que- consenso general de iniciar todo tratamiento
dado bien claro que el tratamiento preventivo en pa- antiepiléptico con un solo FAE.
cientes con lesiones potencialmente epilépticas tenga La monoterapia reduce el riesgo de presentar toxi-
valor profiláctico y es mejor evitarlo, ya que puede dar cidad dosisdependiente e idiosincrasia, la posibilidad de
lugar a tratamientos prolongados, iatrogenia medica- interacciones y el incumplimiento terapéutico por par-
mentosa e ineficacia terapéutica. te del enfermo, y posibilita la valoración de la eficacia
Las recomendaciones actuales para dar inicio a un y toxicidad de cada FAE de manera individual. Sin
tratamiento antiepiléptico basadas en la evidencia son: embargo, 40 % de los enfermos con epilepsia no con-
− No se indica el inicio sistemático de un tratamiento sigue suprimir totalmente las crisis con el uso de la
antiepiléptico tras una primera crisis epiléptica no monoterapia o lo consigue con el sufrimiento de efec-
provocada (recomendación de grado A). tos secundarios no tolerables, lo que obliga al cambio
348 Epilepsia
de tratamiento o el uso de la politerapia. Si en el pa- tipo de epilepsia. La elección más racional del fárma-
ciente las crisis no se controlan con un primer FAE a la co debe basarse en el diagnóstico del síndrome epilép-
dosis máxima tolerada o aparecen efectos secunda- tico, pero lamentablemente la evidencia disponible se
rios intolerables, puede cambiarse a otro FAE, preferi- encuentra con el problema de que los estudios realiza-
blemente con distinto mecanismo de acción, o añadirse dos, en su mayoría, como anteriormente citamos, se
un segundo FAE en biterapia si ha existido respuesta hacen en referencia al tratamiento del tipo de crisis
parcial al primero. Ensayos clínicos realizados en fe- epilépticas. Actualmente se dispone en el mercado in-
cha reciente han comparado estas 2 alternativas y no ternacional para el uso en monoterapia de los FAE clá-
han encontrado diferencias entre el uso de una segun- sicos: carbamazepina (CBZ), clobazam (CLB),
da monoterapia y un tratamiento en biterapia, tras una clonazepam (CZP), fenobarbital (PB), fenitoína (PHT),
primera falla en la aplicación de un primer ensayo en primidona (PRM) valproato (VPA) y etosuximida
monoterapia. En la actualidad la mayoría de los auto- (ETS) . Se encuentran disponibles para uso en
res y los epileptólogos opinan que debe intentarse una monoterapia los nuevos FAE: gabapentina (GBP),
segunda monoterapia y solo si esta falla recurrir a la lamotrigina (LTG), oxcarbazepina (OXC) y topiramato
biterapia. De acuerdo con este principio general de (TPM). Para uso en politerapia como terapia añadida
tratamiento se observa en la actualidad un por ciento en epilepsia refractaria, además de los anteriores:
cada vez mayor de epilépticos tratados con levetiracetam (LEV), pregabalina (PGB), tiagabina
monoterapia. En 1975, un estudio multicéntrico que in- (TGB), vigabatrina (VGB), felbamato (FBM) y
cluyó 11 720 pacientes estudiados entre 1969 y 1974 zonizamida (ZNS).
en Holanda, Noruega, Gran Bretaña, Alemania y Es-
tados Unidos, mostró que solo el 4,2 % de los epilépti-
cos se trataba bajo un régimen de monoterapia, mientras Fármacos antiepilépticos en las epilepsias
en 1991 este por ciento se elevó hasta 26 y estudios generalizadas idiopáticas
más recientes señalan que en la actualidad entre el 72
Las epilepsias generalizadas idiopáticas (EGI) se
y el 83 % de los pacientes se tratan en monoterapia,
manifiestan por crisis de ausencias, mioclonias y crisis
aunque estas investigaciones se llevan a cabo, en su
tonicoclónicas generalizadas. Los ensayos clínicos son
mayoría, en centros terciarios. En función de estas in-
menos frecuentes que en las crisis parciales. Solo 3
vestigaciones se han establecido recomendaciones es-
FAE han mostrado eficacia en todos los tipos de crisis
peciales que exponemos a continuación.
1. El tratamiento de la epilepsia debe comenzarse siem- de las epilepsias generalizadas idiopáticas: VPA, TPM
pre con un solo FAE (recomendación grado B). y LTG. El VPA es un fármaco muy efectivo en todos
2. Si a pesar del tratamiento adecuado con un FAE los tipos de crisis epilépticas en las EGI. Sus principa-
de primera línea persisten las crisis epilépticas, el les inconvenientes son, que induce con frecuencia au-
paciente debe referirse a una Unidad de Epilepsia mento de peso y tiene un alto potencial de
(recomendación grado C). teratogenicidad.
3. Si resulta ineficaz el primer FAE, se debe realizar La LTG es efectiva en las crisis epilépticas
un segundo intento en monoterapia (recomenda- tonicoclónicas generalizadas y en las crisis de ausen-
ción grado C). cia, pero resulta menos efectiva en las crisis epilépti-
4. Si hay mejoría significativa, pero incompleta con cas mioclónicas. Constituye una buena opción en
el primer FAE, se recomienda añadir un segundo individuos obesos y mujeres en edad fértil, ya que no
produce aumento de peso y parece tener menos efec-
fármaco en biterapia (recomendación grado C).
tos teratogénicos.
5. Si continúan las crisis epilépticas a pesar del se-
El topiramato es igualmente efectivo en las crisis
gundo intento en monoterapia, se puede probar en
epilépticas mioclónicas y en las tonicoclónicas genera-
biterapia (recomendación grado C).
lizadas, pero su efectividad es menor en las crisis de
ausencia. Tiene el inconveniente de presentar con fre-
Evidencia y recomendaciones de los fármacos cuencia efectos cognitivos adversos. También es una
antiepilépticos en función del tipo de crisis buena opción en los individuos obesos, ya que con re-
lativa frecuencia su ingestión ocasiona pérdida de peso.
epilépticas En el momento de elegir el antiepiléptico en los pa-
La mayor parte de los estudios sobre eficacia de los cientes con EGI se debe tener presente que estos
FAE se ha basado más en el tipo de crisis que en el enfermos pueden presentar de manera asociada crisis
tonicoclónicas generalizadas, ausencias y crisis caciones coadyuvantes en politerapia se pue-

mioclónicas, por ese motivo ciertos medicamentos que den emplear: CLB, CZP y LEV (recomenda-
son efectivos para determinadas crisis epilépticas, para ción grado C).
otras no lo son e inclusive pueden exacerbarlas, por lo 3. Epilepsia generalizada de ausencia juveniles. Se
que la elección del tratamiento debe realizarse con las recomienda: a)- Los fármacos de elección de pri-
evidencias disponibles acerca del tratamiento en fun- mera línea son el VPA y LTG (grado de recomen-
ción del síndrome epiléptico. dación A). b)- Si hay resistencia se puede asociar
1. Epilepsia generalizada idiopática con crisis ESM (recomendación grado A).
tonicoclónicas generalizadas aisladas. Se recomien- 4. Crisis epiléptica tonicoclónica generalizada inde-
da: a)- Son FAE de primera línea en monoterapia: terminada. Se recomienda: a)- Son iguales de efi-
LTG, VPA y TPM (recomendación grado A). b)- caces en las crisis epilépticas generalizadas
Como alternativa en monoterapia con similar efi- tonicoclónicas: VPA, TPM, OXC, LTG y CBZ (re-
cacia en las crisis epilépticas generalizadas comendación grado A). b)- Se recomienda comen-
tonicoclónicas se pueden emplear: CBZ y OXC zar con un FAE de amplio espectro (LTG, VPA,
(recomendación grado A). TPM) ante la duda de que es una epilepsia gene-
2. Epilepsia mioclónica juvenil. Se recomienda: a)- ralizada o parcial, ya que los FAE eficaces en la
El fármaco de elección es el VPA (grado de reco- epilepsia parcial pueden resultar ineficaces y en
mendación A). b).- Son alternativas en monoterapia ocasiones empeorar algunos tipos de crisis epi-
al VPA, los FAE; LTG y TPM. c).- Como medi- lépticas en la EGI (recomendación grado C)
(cuadro 17.1).
Cuadro 17.1. Principales evidencias en el tratamiento de los síndromes epilépticos generalizados y de las crisis epilépticas
generalizadas
Nivel de evidencia
ESM, LTG y VPA son efectivos para las crisis epilépticas de ausencias típicas. Ib
CLB es eficaz en el tratamiento de las crisis epilépticas de ausencias típicas. II
CZP es eficaz en el tratamiento de las crisis epilépticas de ausencias típicas. III
CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, PRM, TPM y VPA son efectivos en las crisis epilépticas
tonicoclónicas generalizadas primarias. Ib
CBZ, OXC y PHT son eficaces en las crisis epilépticas tonicoclónicas generalizadas,
no son eficaces en las ausencias y pueden exacerbar las crisis epilépticas de ausencias
y las crisis epilépticas mioclónicas. III
LTG es eficaz en las crisis epilépticas tonicoclónicas generalizadas primarias y en las III
crisis epilépticas de ausencias y en la epilepsia mio-
clónica juvenil, pero puede exacerbar las crisis mioclónicas en la epilepsia mioclónica
grave, síndrome de Lennox-Gastaut y epilepsia mio-
clónica juvenil.
VPA es eficaz en las crisis epilépticas de la epilepsia mioclónica juvenil. II
CLB, CZP, LEV y TPM son eficaces en el tratamiento de la epilepsia mioclónica juvenil. III
350 Epilepsia
Epilepsias parciales frecuencia de recurrencia de las crisis epilépticas, por

lo que se aconseja tratar desde el inicio con OXC o
Las epilepsias parciales es el tipo más frecuente de
CBZ (evidencia nivel IV, grado de recomendación C).
epilepsia, constituyendo el 70 % de todos los trastor-
Las epilepsias parciales sintomáticas cursan con
nos epilépticos. Se estima que el 50 % de los pacientes
crisis parciales simples, complejas y secundariamente
padecen además de crisis parciales secundariamente
generalizadas En la literatura científica existen varios generalizadas. Con frecuencia se observan varios ti-
ensayos clínicos controlados y aleatorios que compa- pos de crisis en un mismo enfermo y en el 50 % de los
ran entre sí los FAE clásicos y cada uno de los nuevos casos las crisis parciales se generalizan secundaria-
FAE con uno de los clásicos. La principal conclusión mente. En este tipo de epilepsia se considera que la
en estas investigaciones es que los pacientes con epi- eficacia del VPA, CBZ, PHT, PB y PRM es la misma,
lepsia parcial o crisis epilépticas parciales o parciales tanto en niños como en adultos, por lo que la elección
secundariamente generalizadas pueden tratarse inicial- del FAE depende de las posibles reacciones adversas,
mente con CBZ, LTG, GBP, OXC, PB, PHT, PRM, comodidad de administración y coste. La eficacia de
TPM o VPA. La elección de uno u otro fármaco está la carbamazepina es ligeramente mayor para algunos
en dependencia de las características individuales de autores que la del valproato, para otros resulta similar,
cada paciente. pero suelen requerirse dosis más elevadas de valproato
Además de considerar la eficacia al seleccionar un para este tipo de epilepsia que en las epilepsias gene-
FAE, se debe tener en cuenta el perfil farmacocinético, ralizadas. La eficacia de la CBZ parece mantenerse
los efectos secundarios, su inocuidad a largo plazo, la más tiempo que la del VPA en las crisis parciales com-
teratogenicidad y sus interacciones farmacológicas. plejas y la del VPA más que la de la CBZ en las crisis
No se consideran FAE de primera línea la primidona y parciales secundariamente generalizadas. Se conside-
el fenobarbital por los efectos adversos cognitivos que ra que la CBZ es el FAE de primera opción cuando las
ambos producen. Tampoco es considerado como un crisis parciales no se generalizan, cuando hay riesgo
FAE de primera línea la fenitoína por sus efectos ad- de hepatoxicidad y cuando el aumento de peso puede
versos crónicos y su farmacocinética no lineal. ser un problema. El VPA es preferido cuando la epi-
Se recomienda: a.) Como FAE de primera elección lepsia parcial se asocia a crisis convulsivas
en monoterapia para las crisis parciales y crisis parcia- tonicoclónicas, en las mujeres que toman
les secundariamente generalizadas: CBZ, GBP, LTG, anticonceptivos orales, en pacientes tratados con
OXC, TPM y VPA (recomendación grado A). b) La anticoagulantes o ciclosporina (por el efecto inductor
selección de estos FAE se debe realizar de forma indi- de la carbamazepina) y cuando hay riesgo de leucopenia
vidual en cada paciente, teniendo como bases el perfil (cuadro 17.2).
farmacocinético, efectos adversos e interacciones (re- En los pacientes que presenten crisis parciales re-
comendación grado A). sistentes al VPA y a la CBZ, puede recurrirse a la
La epilepsia centrotemporal o rolándica se caracte- asociación de ambos o probar la eficacia de otro FAE
riza por crisis parciales que pueden generalizarse, apa- en monoterapia. Se prefiere la fenitoína a los barbitúri-
rece en la infancia y suele desaparecer en la cos en varones con el objetivo de evitar la pérdida de
adolescencia. Dado el curso benigno de esta y el buen la libido o la impotencia, en pacientes con traumatismo
pronóstico en general no está indicado el tratamiento. craneoencefálico, en pacientes ancianos, en enfermos
En los casos en los que la frecuencia de las crisis o la con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en los
ansiedad de los padres hacen preciso el tratamiento, casos en que existan alteraciones hepáticas. El PB y
este puede llevarse en monoterapia con carbamazepina, la PRM deben quedar como FAE de tercera opción.
ácido valproico o gabapentina. Cuando se requiera asociación debe recordarse que la
En las epilepsias parciales con paroxismos PHT, el PB y la PRM reducen de forma importante la
occipitales la conducta varía de acuerdo con el tipo. carbamazepina y que la CBZ, PHT, PB y PRM redu-
En la variante Panayiotopoulos se aconseja no tratar la cen de forma importante los niveles de VPA.
primera crisis epiléptica. El tratamiento de las crisis Entre los nuevos FAE, la VGB y la GBP constitu-
epilépticas recurrentes consiste en administrar CBZ u yen una buena opción para asociar con VPA o CBZ,
OXC en monoterapia. También ha demostrado efica- ya que existen menos interacciones y suelen ser mejor
cia en el control de las crisis del clobazam. La variante tolerados. Entre los nuevos FAE, el TPM, la GBP y la
Gastaut de las epilepsias occipitales tiene una mayor LTG parecen ser una buena primera opción.
Cuadro 17.2. Principales evidencias en el tratamiento de las crisis epilépticas parciales
Nivel de evidencia
CBZ es algo más eficaz que el VPA en las crisis epilépticas Ib

parciales, pero no existen diferencias en la eficacia en las crisis
tonicoclónicas generalizadas.
CBZ, GBP, LTG, OXC, PB, PHT, PRM, TPM y VPA son eficaces Ib
en el tratamiento de las crisis epilépticas parciales de reciente diagnóstico.
LTG y CBZ son iguales de eficaces, pero la LTG es mejor tolerada, Ib

por lo tanto tiene mejor eficacia y mejor en la puntuación en la escala
de la calidad de vida.
OXC, LTG y GBP muestran mejor tolerabilidad que los FAE clásicos Ib
OXC ha mostrado mayor efectividad con igual eficacia y mejor tolera- Ib

bilidad que la CBZ y PHT.
Epilepsias generalizadas secundarias de la VGB en los pacientes con síndrome de West

sintomático secundario a malformaciones cerebrales y
Las epilepsias generalizadas secundarias (EGS)
en especial en los SW secundarios a esclerosis tubero-
constituyen un grupo de síndromes epilépticos que se
sa, donde se ha logrado alcanzar hasta el 90 % de
caracterizan por distintos tipos de crisis, tónicas,
remisión de las crisis. Algunos autores reservan la VGB
atónicas, mioclónicas, parciales y tonicoclónicas gene-
solo para los casos sintomáticos, dado el riesgo de
ralizadas que pueden coexistir en un mismo paciente.
Las causas son variables y van desde la hipoxia afectación de los campos visuales periféricos que ori-
perinatal hasta tumores y enfermedades degenerativas gina (30 % de los casos), mientras otros lo consideran
del sistema nervioso central. Aparecen generalmente de primera línea en todos los casos de SW. Se utiliza a
en la infancia o en la adolescencia. En general la res- dosis iniciales de 50 a 100 mg/kg/día, en 2 tomas, con
puesta al tratamiento es peor que en las epilepsias ge- intervalo de aumentos de 50 mg/kg/día, cada 3 a 5 días,
neralizadas primarias y en un porcentaje relativamente hasta alcanzar una dosis de 200 mg/kg/día.
alto de enfermos no es posible suprimir totalmente las Varios estudios efectuados con la ACTH, han de-
crisis. mostrado que esta es efectiva a corto plazo en el trata-
miento del SW. Se ha comprobado que la efectividad
es mayor en los casos de SW criptogénico. No existe
Síndrome de West acuerdo sobre la dosis óptima. Se ha utilizado tanto la
Existen pocos estudios controlados y aleatorios so- ACTH natural como la sintética, esta última con más
bre las distintas opciones terapéuticas en el síndrome reacciones adversas y ambas con igual eficacia. Se
de West (SW), y no hay un protocolo de tratamiento han empleado varios esquemas terapéuticos: tratamien-
universalmente aceptado. Se consideran como FAE to prolongado de 10 meses con dosis altas -60 a 80 U/día-,
de primera línea la VGB, el ACTH, los corticoides y el dosis baja -20 a 30 U/día-, durante 2 semanas y retira-
VPA. da en una semana, y dosis altas solo por 15 días. La
Se han realizado 2 estudios aleatorios sobre la efi- eficacia en todos los casos es similar, pero los efectos
cacia de la VGB, en uno de estos se comparan las adversos son menos con dosis bajas. Se han realizado
dosis bajas con las altas del fármaco y en el otro se varios ensayos clínicos comparando prednisona a do-
compara la VGB con los esteroides. Existen además sis de 2 mg/kg/día frente a ACTH. Los resultados
13 investigaciones que aportan una evidencia de nivel muestran que la ACTH es superior en el control de los
III. Se ha comprobado que existe una mayor eficacia espasmos y en la resolución de la hipsarritmia.
352 Epilepsia
Existen varios ensayos clínicos con la utilización de los FAE y los niños afectados se deterioran
VPA, tanto prospectivos no controlados como retros- neuropsicológicamente. Los FAE más usados son el
pectivos. Estos estudios demuestran que el VPA es VPA y las benzodiacepinas, en especial el CLB. De
efectivo en el 58 % de los casos para el control de las los nuevos FAE, los mejores resultados se ha obtenido
crisis del SW criptogénico y/o sintomático y en el 80 al con el empleo del TPM, sobre todo para las crisis par-
90 % de los SW idiopáticos. Se utiliza el VPA en ciales y tonicoclónicas generalizadas, y en asociación
monoterapia cuando fracasan otras medidas. La dosis con VPA (nivel de evidencia IV). El uso del stiripentol
inicial es de 50 a 100 mg/kg/día, con un aumento pro- asociado a CLB y VPA ha mostrado buenos resulta-
gresivo de 20 mg/kg/día, hasta llegar a 200 a 300 mg/ dos. En algunos casos el uso del LEV y las
kg/día en un período de 15 días si las crisis han persistido. inmunoglobulinas a altas dosis han brindado resultados
El TPM ha sido ensayado en varios estudios satisfactorios.
prospectivos no controlados, con buenos resultados en
cuanto a eficacia y tolerabilidad. La dosis inicial es de
3 mg/kg/día y se incrementa cada tercer día a 6, 9, 12 y
Síndromes epilépticos del recién nacido
15 mg/kg/día, se puede llegar hasta dosis de 24 a Las crisis epilépticas neonatales suelen tener en su
30 mg/kg/día. gran mayoría una causa que las provoca y cuya des-
aparición elimina la necesidad de un tratamiento
antiepiléptico crónico. En estos pacientes hay que te-
Síndrome de Lennox-Gastaut ner presente que un grupo importante de convulsiones
El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) se caracte- son consecuencias de enfermedades metabólicas con-
riza por presentar crisis tónicas, mioclónicas, atónicas génitas que requieren un tratamiento específico. Si la
y ausencias complejas. También se pueden observar situación es aguda y grave, pero se prevé que es de
crisis parciales y tonicoclónicas generalizadas. La res- corta duración, puede utilizarse una benzodiacepina por
puesta es pobre, tanto a la monoterapia como a la vía parenteral o rectal. En otros casos se trata de pro-
politerapia. El FAE de elección en monoterapia es el cesos epilépticos crónicos de pronóstico reservado y
VPA, ya que su amplio espectro de elección incluye la en ocasiones graves que requieren de tratamiento per-
mayor parte de las crisis que se presentan en este sín- manente. En esta etapa existen también síndromes
drome. Deben probarse dosis elevadas hasta su máxi- epilépticos con características benignas. Brevemente
ma tolerabilidad, por un mínimo de un mes antes de abordaremos el tratamiento de los síndromes epilépti-
asociar a otros FAE o sustituirlo por otro. Si se precisa cos del período neonatal.
asociación, se sugieren las benzodiacepinas, especial-
mente clobazam en dosis bajas (evidencia de nivel IV).
Cuando esta asociación fracasa se puede optar por
Encefalopatías epilépticas neonatal
asociar con TPM o LTG, ambos respaldados por un con brote-supresión
alto nivel de evidencia y cuando estos fallan se puede Se incluyen en este grupo 2 síndromes epilépticos
optar por felbamato, que es muy eficaz para el control poco frecuentes y refractarios ambos al tratamiento:
de las crisis de caídas, aunque su uso ha quedado rele- la encefalopatía mioclónica neonatal de Aicardi y la
gado por el riesgo de anemia aplásica y hepatoxicidad, encefalopatía epiléptica infantil precoz de Ohtahara,
sobre todo en niños menores de 4 años. Entre los FAE que para algunos representan 2 períodos temporales
clásicos, la CBZ, PB, PHT y PRM tienen efectos so- de un mismo síndrome, el primero es una forma tem-
bre las crisis tónicas y tonicoclónicas generalizadas, prana o precoz y el segundo, una forma tardía. En la
pero pueden agravar el resto de las crisis (evidencia encefalopatía mioclónica neonatal de Aicardi las crisis
grado IV). En casos refractarios se utiliza ACTH y/o características son los espasmos tónicos y la causa
corticoides, levetiracetam, vigabatrina e inmuno- fundamental son las malformaciones del sistema ner-
globulinas (nivel de evidencia IV). vioso central. En el síndrome de Ohtahara las crisis
características están constituidas por las mioclonias
fragmentarias y la causa más frecuente son los tras-
Epilepsia mioclónica grave de la infancia,
tornos metabólicos. Se han utilizado variadas opciones
síndrome de Dravet en el tratamiento de ambos síndromes, pero no existen
El síndrome de Dravet (SD) es uno de los síndromes ensayos clínicos controlados y las diferentes opciones
catastróficos de la infancia que más resistencia presenta a de tratamientos se basan en estudios de series de
casos (evidencia de nivel IV). La hormona adrenocor- recomendación tipo C). En la mayoría de los casos las
ticotropa es el fármaco más utilizado, pero los resulta- crisis se controlan fácilmente con VPA y solo en raras
dos han sido insatisfactorios y frecuentemente ocasiones es preciso utilizar etosuximida.
transitorios. Otros autores utilizan PB o VGB como La epilepsia mioclonicoastática de Doose es un sín-
FAE de primera línea, pero los resultados han sido drome epiléptico cuyas crisis fundamentales son las
pobres. mioclónicas y las astáticas. No existen ensayos clíni-
cos que hayan evaluado la eficacia de los diferentes
FAE en este (evidencia de nivel IV). La respuesta al
Convulsiones neonatales benignas familiares tratamiento es muy variable y el fármaco se seleccio-
y no familiares na según el tipo de crisis predominante. En general el
Las convulsiones neonatales benignas familiares son FAE más utilizado para iniciar el tratamiento es el VPA,
que resulta el más efectivo para las crisis mioclónicas,
un tipo de canalopatía epiléptica hereditaria cuyos sín-
de ausencias y atónicas. Si falla el VPA, se puede aso-
tomas se inician en el segundo o tercer día de la vida.
ciar ESM o una benzodiacepina.
Las crisis epilépticas son de tipo clónicas y se acom-
En la epilepsia con ausencias mioclónicas son trata-
pañan de episodios apneicos. Las convulsiones
mientos de elección el VPA y la LTG, los cuales han
neonatales benignas no familiares se caracterizan por
demostrado una alta eficacia en monoterapia. Si las
crisis clónicas muy frecuentes y crisis apneicas que crisis de ausencias persisten se pueden asociar LTG y
comienzan alrededor del quinto día de la vida. No exis- VPA en biterapia. En otros casos la asociación de LTG
ten ensayos clínicos relativos al tratamiento de ambos con ESM, o VPA con ESM o VPA con CZP ha resul-
síndromes (nivel de evidencia IV). Las crisis suelen tado útil. Tam-bién se ha ensayado TPM y LEV con
cesar de manera espontánea, por lo que algunos auto- éxito (nivel de evidencia IV).
res no aconsejan el tratamiento. Cuando las crisis no
son muy frecuentes y no aparece ritmo theta alternante
no es aconsejable iniciar tratamiento. La mayoría de Síndromes epilépticos que cursan
los autores sugieren utilizar PB, en las dosis habituales con complejos punta-ondas continuas durante
en neonatos: bolo de 15 a 20 mg/kg/día intravenoso y el sueño lento
dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg /día. Si este
Existen 3 síndromes que constituyen este grupo, y
tratamiento no resulta efectivo se ha encontrado que
tienen como características comunes: a) Inicio habi-
el VPA y la PHT han sido útiles.
tual entre los 18 meses y los 10 años. b) Crisis epilép-
ticas de diversos tipos. c) Electroencefalograma con
Epilepsias mioclónicas punta-onda continua en el 80 % del sueño lento. d)
Síntomas neuropsicológicos asociados. e) Remisión del
Las epilepsias mioclónicas (EM) constituyen un gru-
cuadro clínico-EEG antes de la pubertad.
po variado de síndromes epilépticos que tienen en co-
mún la existencia de crisis mioclónicas, pero cuyo
pronóstico es diferente según el tipo de síndrome de Epilepsia parcial benigna atípica
que se trate. Las crisis mioclónicas, especialmente si
aparecen en el curso de un síndrome metabólico o No existen ensayos clínicos controlados y las crisis
degenerativo son muy difíciles de controlar. Con ante- epilépticas pueden ser muy resistentes al tratamiento.
rioridad se ha descrito en este capítulo el tratamiento En algunas publicaciones se plantea que han sido re-
de la epilepsia mioclónica severa de la infancia y la portados buenos resultados con el uso de la CBZ en
epilepsia mioclónica juvenil. El FAE de elección en las monoterapia o asociada a VPA o VPA asociado a CZP
epilepsias mioclónicas (epilepsia mioclónica benigna de (evidencia de nivel IV). En otros casos las crisis han
la infancia, epilepsia mioclónica-astática, epilepsia con resultado refractarias al tratamiento y se ha precisado
ausencias mioclónicas, mioclonias palpebrales con au- del uso de los corticoides, ACTH o inmunoglobulinas.
sencias y epilepsias mioclónicas progresivas) es el
VPA. Afasia epiléptica adquirida o síndrome
En la epilepsia mioclónica benigna de la infancia no
de Landau-Kleffner
existen ensayos controlados para el tratamiento de este
síndrome y las recomendaciones se basan en ca- El síndome de Laudau Kleffner (SLK) es un sín-
sos aislados publicados (evidencia de nivel IV, drome de causa desconocida, pronóstico incierto y en
354 Epilepsia
el que los tratamientos propuestos hasta la actualidad aditivos, por lo que con frecuencia la tolerabilidad de
no han ofrecido eficiencia significativa. Las crisis epi- un FAE es peor en politerapia que en monoterapia. A
lépticas en este síndrome son fácilmente controladas, lo anterior hay que añadir que existen muchas posibili-
sin embargo, el efecto de los FAE sobre las descargas dades de interacciones farmacocinéticas entre los FAE
paroxísticas del EEG es muy pobre. No existen ensa- que pueden ocasionar ineficacia o toxicidad inespera-
yos clínicos controlados en el SLK y prácticamente das. Por lo que no se puede considerar a priori que la
han sido utilizados todos los FAE tanto en monoterapia asociación de antiepilépticos sea beneficiosa de mane-
como combinados. Se considera que el VPA en ra definitiva. Algunas asociaciones resultan beneficio-
monoterapia o asociado es el tratamiento de elección. sas, en tanto, otras pueden ser perjudiciales, por lo que
El tratamiento con corticoides o ACTH ha resultado es importante conocer los fundamentos teóricos y ex-
efectivo tanto para las crisis epilépticas como para las perimentales que permitan suponer que una determi-
alteraciones del EEG y se utiliza cuando no existe res- nada asociación resultará beneficiosa.
puesta al uso previo de otros FAE, cuando hay altera- La politerapia racional en la epilepsia es la aplica-
ciones críticas muy intensas en el electroencefalograma ción de los conocimientos de la farmacología clínica de
o cuando la primera crisis consiste en un estado epi- los FAE para seleccionar aquellas asociaciones que
léptico; sin embargo algunos autores recomiendan su puedan resultar beneficiosas, es decir que aumenten la
utilización desde el inicio del cuadro, sobre todo en los eficacia sin aumentar la toxicidad, y evitar aquellas que
pacientes de menor edad. El uso de la carbamazepina, pueden ser perjudiciales. La PR pretende aunar me-
fenitoína y fenobarbital debe evitarse, ya que pueden canismos de acción complementarios que actúen so-
agravar el cuadro. bre un determinado tipo de crisis y evitar la toxicidad
aditiva y las interacciones farmacocinéticas. Por lo tan-
Politerapia racional en epilepsia to, los factores que hay que valorar a la hora de prever
si una asociación puede ser beneficiosa o perjudicial
Desde hace varios años se ha reconocido la conve- son, el mecanismo de acción, el espectro de los FAE,
niencia de iniciar el tratamiento con un solo FAE. Sin la tolerabilidad y las interacciones farmacocinéticas y
embargo, existe aproximadamente un 30 % de enfer- farmacodinámicas.
mos que no responde a una o varias monoterapias, y No es un secreto que la politerapia se ha utilizado y
en ellos con frecuencia suele recurrirse a la asociación se continúa utilizando en el tratamiento de la epilepsia,
de dos o más FAE. De otra parte, está el grupo de pero no siempre es evidente que reporte beneficio.
epilepsias resistentes al tratamiento farmacológico, en Desgraciadamente, los criterios empleados para aso-
las que habitualmente se necesita recurrir a politerapia, ciar FAE no siempre han sido razonables. Cuando se
por lo que es planteable y conveniente iniciar el trata- comercializaron los primeros FAE se asumió como un
miento con la politerapia racional (PR). principio que la asociación de 2 FAE en dosis bajas
El objetivo de la politerapia en la epilepsia es au- podría conseguir mayor eficacia con menos toxicidad,
mentar la eficacia del tratamiento sin incrementar la lo que dio origen a un uso habitual de politerapia e in-
toxicidad o reducirla. La asociación de dos o más FAE cluso a la producción de medicamentos donde se aso-
puede producir efectos beneficiosos, neutros o perju- ciaban 2 FAE, tal como ocurrió con el fenobarbital y la
diciales. Hasta el presente existen pocos estudios que fenitoína. La monitorización de los niveles plasmáticos
demuestren un claro beneficio de la politerapia sobre de los FAE en la década del 60, donde se determinaron
la monoterapia en la epilepsia, ya que la mayor parte los intervalos de los niveles séricos óptimos dentro de
añade un segundo FAE a un primero, pero no suspen- los cuales se conseguía una buena eficacia con buena
de el primero, por lo que no es posible afirmar si la tolerabilidad, así como la detección de numerosas
mejoría se debe al segundo FAE o a la asociación. En interacciones entre los FAE, pusieron en tela de juicio
teoría, cabe suponer que los FAE que actúan por dife- la extendida utilización de la politerapia. Un número
rentes mecanismos podrían conseguir una mayor efi- considerable de investigaciones documentaron que: la
cacia, pero los mecanismos de las epilepsias en general, monoterapia era igual o superior en eficacia que la
y de la epilepsia de un paciente concreto en particular politerapia, reducía el riesgo de toxicidad dependiente
no son bien conocidos, por lo que no es posible el dise- de la dosis e idiosincrasia, de interacciones y de in-
ño de un tratamiento en función de la patogenia de la cumplimiento terapéutico, y permitía valorar la efica-
epilepsia. En relación con la tolerabilidad, muchos efec- cia y toxicidad de cada FAE individualmente. Por su
tos adversos de los FAE son comunes y pueden ser parte se comprobó que, la politerapia aumentaba el
riesgo de toxicidad y no reducía significativamente las La demostración de los beneficios de la PR requie-

crisis o las podía incrementar. Como consecuencia de re de pruebas que confirmen su utilidad. A pesar del
lo anterior, se asumió restringir el uso de la politerapia aumento del número de FAE de segunda generación,
y se recomendó como principio el uso de la el conocimiento de los mecanismos de acción de los
monoterapia, de tal manera que si un FAE no era efi- FAE y sus espectros se ha incrementado y se dispone
caz en dosis altas, se probara otro FAE en monoterapia de más datos sobre asociaciones de FAE en modelos
y, después, su asociación y, también que si el segundo de epilepsia en animales, lamentablemente siguen fal-
FAE era efectivo, se debía suprimir el primero. Sin tando pruebas que demuestren el beneficio de la PR
embargo, aunque la óptima utilización de la monoterapia en la práctica clínica. En la actualidad no existe ningún
mejoró de forma notable la tolerabilidad de los trata- ensayo clínico controlado que autentifique el beneficio
mientos y la calidad de vida de los enfermos epilépti- de la politerapia. Esto no significa que la politerapia
cos, sólo se logró suprimir las crisis epilépticas en 60 a racional no sea beneficiosa, pero subraya que su reco-
70 % de los pacientes, en dependencia del tipo de epi- mendación tiene un aval de evidencia bajo. También el
lepsia, mientras que en el 30 al 40 % fue necesario análisis de los hábitos terapéuticos indica que se si-
recurrir a la politerapia. guen utilizando con frecuencia asociaciones que no
La politerapia racional tiene como objetivo supre- cumplen con los principios de la politerapia racional o
mo, lograr la asociación de dos o más FAE que au- que son innecesariamente excesivas, en especial en
menten la eficacia y que por su espectro y mecanismo los enfermos resistentes al tratamiento farmacológico.
de acción tengan efectos sinérgicos o al menos aditi- ¿Cuándo y cómo debemos emplear la politerapia?.
vos. La PR se puede considerar de 2 maneras: genéri- No existe ningún estudio comparativo que demuestre
ca e individual. De forma genérica, consiste en utilizar que es mejor iniciar el tratamiento con politerapia que
preferentemente FAE con mecanismos de acción múl- con monoterapia. Los estudios que comparan la
tiples, espectros amplios, índice terapéutico amplio y monoterapia con la politerapia son muy escasos. La
bajo potencial de interacciones. Esta politerapia racio- opinión generalizada y los resultados hasta la fecha
nal genérica trata de evitar la utilización de FAE se- aconsejan iniciar el tratamiento antiepiléptico con un
dantes como el fenobarbital y las benzodiacepinas, que solo FAE, en tanto se ha sugerido la posibilidad de uti-
afectan las funciones cognitivas; la restricción de los lizar desde el comienzo biterapia en aquellos pacientes
en los que existan factores y circunstancias que hagan
FAE que ocasionan reacciones adversas frecuentes o
prever una especial resistencia a la farmacoterapia.
graves como la vigabatrina y el felbamato, o estimula
Uno de los aspectos en el que las opiniones son con-
el menor uso de FAE inductores del metabolismo. La
trovertidas es, si es adecuado comenzar politerapia
PR individual es la selección de la asociación más
cuando fracasa una primera monoterapia. Hasta la
adecuada a las características propias de cada pacien-
década del noventa se proponía que, si fracasaba una
te y su epilepsia, teniendo en cuenta las características
monoterapia, se debía probar otra monoterapia antes
farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada FAE,
de recurrir a la asociación. Sin embargo, la práctica ha
para lograr que aporte beneficio, es decir que aumente demostrado que es frecuente que se asocie un segun-
la eficacia sin incrementar o reduciendo la toxicidad. do FAE y no se retire el primero por miedo, del pacien-
En general la politerapia tiene ventajas e inconve- te o del médico, a la reaparición de las crisis. Incluso
nientes. Las ventajas potenciales de la politerapia son: se ha propuesto que si fracasa una primera
1. Aumenta la eficacia asociando FAE con diferentes monoterapia, se puede emplear una asociación. Esta
mecanismos de acción. 2. Amplía el espectro que per- recomendación debe estar en función de la causa del
mite cubrir diferentes tipos de epilepsia. 3. Aumenta fracaso. Si la causa del fracaso es una reacción ad-
el índice terapéutico asociando FAE que potencian más versa, existe un 50 % de posibilidades de que la segun-
la eficacia que la toxicidad. 4. Contrarresta los efectos da monoterapia sea eficaz, pero si el fracaso se debe a
adversos. 5. Puede reducir los costes. Los inconve- ineficacia solo responde el 11 %.
nientes principales son: 1. El aumento de la toxicidad Cuando la segunda monoterapia ha fracasado por
dependiente de la dosis e idiosincrásica. 2. Aumenta ineficacia, la posibilidad de suprimir las crisis con una
los efectos teratógenos. 3. Aumenta la posibilidad de tercera monoterapia disminuye de manera notable.
interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas Unos pocos estudios sugieren que la biterapia puede
que reduzcan la eficacia o aumenten la toxicidad. 4. conseguir cierto beneficio cuando han fracasados
Incrementa los costes. 2 monoterapias, y los datos obtenidos sugieren
356 Epilepsia
indirectamente que al menos con algunas biterapias, parciales, son eficaces en politerapia todos los FAE de
se puede lograr una eficacia mayor que con una terce- segunda generación, sin diferencias significativas ni en
ra monoterapia. La mayoría de los estudios clínicos la eficacia ni en la toxicidad. Por el mecanismo de ac-
sobre asociaciones de FAE adolece de problemas ción hay algunos datos en humanos que sugieren que
metodológicos que dificultan la interpretación de los es mejor asociar un inhibidor de los canales de sodio
resultados. La asociación de FAE debería sumar me- con un gabérgico o con FAE de mecanismos múltiples
canismos diferentes para conseguir mayor eficacia sin que asociar 2 inhibidores de los canales de sodio. No
aumentar la toxicidad, pero el desconocimiento del hay información sobre asociaciones con activadores
mecanismo de la epilepsia en general y de la causa de los canales de potasio y antiglutamérgicos.
concreta de la epilepsia en un paciente en particular, Por el perfil de toxicidad, es recomendable evitar la
impide que en la actualidad se haga la selección de los asociación de sedantes y de inhibidores de canales de
FAE más adecuados para una asociación mediante este sodio que suman su toxicidad neurológica, y que puede
criterio. En su ausencia, la selección de una asociación ser mejor asociar FAE cuyos efectos adversos puedan
debería basarse en datos de eficacia y toxicidad obte- contrarrestarse. Por el perfil de interacciones, es re-
nidos mediante ensayos clínicos, pero no existe en la comendable evitar los antiepilépticos que tienen un alto
práctica ningún ensayo clínico concluyente que sus- potencial de interacciones farmacocinéticas, y esta
tente las asociaciones que son beneficiosas o perjudi- es una ventaja de los antiepilépticos de segunda ge-
ciales. En general, las asociaciones se pueden clasificar neración.
en beneficiosas, supuestamente beneficiosas, asocia- Sin duda, la posible clave del éxito de la politerapia
ciones beneficiosas o perjudiciales que deben vigilarse racional radica en el avance en los conocimientos de la
y asociaciones supuestamente perjudiciales. Todas es- patogenia de la epilepsia y en la posibilidad de diagnos-
tas sugerencias poseen un bajo nivel de evidencia. En ticar las causas de la epilepsia de un paciente concre-
el cuadro 17.4 se resumen estas asociaciones. to. Mientras se arriba a tales conocimientos es
El riesgo de exponer a un paciente a una politerapia imprescindible la realización de ensayos clínicos
innecesaria es tan poco satisfactorio como el de privar metodológicamente correctos que sustenten la
a un paciente de una terapia que pueda ayudarle. Cuan- politerapia racional. El elevado número de biterapias
do fracasa la primera monoterapia por ineficacia, hay posibles, que puede seguir creciendo conforme se co-
datos que sugieren que una segunda monoterapia pue- mercialicen nuevos antiepilépticos, puede hacer difícil
de ser similar a la biterapia con dosis más baja, sin que sustentar la politerapia en ensayos clínicos, por lo que,
se pueda hacer una recomendación. en su defecto, se deben conocer las bases teóricas de
Cuando fracasa una primera monoterapia por toxi- una politerapia racional (cuadro 17.3).
cidad, no existen evidencias que la politerapia sea me- Cuadro 17. 3. Posibles asociaciones beneficiosas
jor que una segunda monoterapia. En las epilepsias y perjudiciales de FAE
OJO
Tabla II. Asociaciones habitualmente utilizadasen el tratamiento de la epilepsia (adaptado de 18)
Ensayos clínicos Ensayos clínicos Sin ensayos

de la asociación frente de la asociación frente clínicos
a la monoterapia al primero y placebo
Epilepsia de ausencia VPA+ESM - LTG/BZD+VPA

Epilepsia mioclónica juvenil - - BZD/LTG/PB+VPA
Síndrome de Lennox-Gastaurt - FBM/LTG+VPA BZD/PB/CBZ+VPA
Epilepsia pacial CBZ+PHT VPANGB/TPM/BZD/
GBP/LTG/TGB/ZNS +CBZ/HT -
Epilepsia no clasificada - -
CBZ/LTG/BZD+VPA
BZD: benzodiacepinas; CBZ: carbamacepina; ESM: etosuximida; FBM; felbamato; GBP: gabapentina; LTG: lamotrigina; PB: fenobarbital;
PHT: fenitoína; TGB: tiagabina; TPM: topiramato; VGB: vigabatrina; VPA; valproato: ZNS: zonisamida.
Controles que deben realizarse resulta imprescindible observar algunos principios con
el fin de optimizar y racionalizar el uso de la medición
al paciente con tratamiento
de los niveles plasmáticos de los fármacos antie-
antiepiléptico crónico pilépticos, y evitar la repetición innecesaria y lo que es
peor aún, la mala interpretación de su papel. Siempre
El tratamiento farmacológico actual de la epilepsia se debe considerar que la finalidad del tratamiento
produce el control de las crisis en 70 a 80 % de los antiepiléptico no es alcanzar ciertos niveles plasmáticos.
casos. El grupo restante padece de epilepsias de difí- Es necesario cumplir con ciertos principios que la ILAE
cil control y requiere del uso de dos o más FAE. En los ha establecido sobre la utilización de los niveles
enfermos en los que se logra un control adecuado de plasmáticos de los FAE. Estos principios son: 1.- La
las crisis es necesario mantener el tratamiento durante determinación de rutina de los niveles plasmáticos de
un tiempo que oscila entre 2 y 5 años como mínimo y los FAE está justificada al inicio de un tratamiento para
en un número importante de ellos, entre 20 y 50 %, confirmar un primer valor; 1 ó 2 veces al año para
según el tipo de epilepsia se ve obligado a mantener la comprobar el cumplimiento del tratamiento, después
medicación de forma indefinida. de los cambios de dosis, cambios de FAE o de otra
En el tratamiento antiepiléptico crónico, por su pro- medicación concomitante. 2.- En situaciones específi-
longada duración, se requiere de importantes medidas cas, como cuando el enfermo presente signos de toxi-
que permitan establecer la eficacia de su mantenimiento cidad posiblemente relacionada con la dosis o sufre un
y la prevención o detección temprana de sus efectos deterioro insidioso que no está claro si es una enfer-
adversos. Todos los FAE, incluso aquellos de aparición medad o está relacionado con la toma del FAE. 3.-
más reciente, tienen la capacidad potencial de provo- Cuando las crisis no se controlan a pesar de que se
car reacciones tóxicas de gravedad variable. No exis- esté administrando una dosis adecuada. 4.- Con el ob-
te un consenso establecido sobre las recomendaciones jetivo de calcular el incremento de dosis en fármacos
de qué tipo de control resulta necesario para evitar con cinética no lineal. 5.- Cuando se sospechen altera-
estos efectos adversos o detectarlos precozmente con ciones del metabolismo como en enfermedades hepá-
el objetivo de evitar las consecuencias que el trata- ticas o renales. 6.- Cuando se plantean problemas de
miento antiepiléptico crónico puede ocasionar. No se ineficacia o toxicidad, o se elimina alguno de los
ha establecido satisfactoriamente cuáles son los con- fármacos.
troles requeridos, con qué frecuencia deben realizarse Es importante conocer que la determinación de los
niveles plasmáticos no tiene la misma utilidad en todos
y si dichas medidas son capaces de evitar los efectos
los FAE. La monitorización de los niveles plasmáticos
no deseados. A continuación exponemos de forma muy
de fenitoína es esencial para un buen tratamiento. Es
breve las medidas de uso habitual para el control de la
imposible un ajuste exacto de la dosis de fenitoína sin
eficacia y toxicidad del tratamiento antiepiléptico.
determinar sus niveles, debido a su metabolismo
saturable. El índice terapéutico bajo, la toxicidad en-
Medición de los niveles plasmáticos mascarada y la frecuencia de interacciones justifican
de los fármacos antiepilépticos la monitorización de rutina. En el caso de la
carbamazepina la monitorización de los niveles
La mejor manera de medir la eficacia del tratamiento
plasmáticos resulta útil. La presencia de síntomas clí-
antiepiléptico en un enfermo determinado lo es, sin duda,
nicos, especialmente, los visuales son importantes para
el grado de control de las crisis. Dado el carácter in- determinar el límite de la dosis, pero el aumento de la
termitente e impredecible de la recurrencia de las cri- frecuencia de las crisis puede ser determinado por la
sis en la mayor parte de los enfermos, es de existencia de niveles plasmáticos elevados. Se debe
obligatoriedad contar con índices de referencias que tener presente la necesidad de estandarizar un horario
aseguren que la medicación se está administrando en para la extracción de la muestra. En los casos de la
dosis suficientes para garantizar su control. La deter- etosuximida, fenobarbital, primidona y ácido valproico
minación de los niveles plasmáticos de los FAE ha per- la monitorización es menos útil por variadas razones.
mitido de forma significativa el conocimiento y control No ha sido establecida la utilidad de los niveles
de la eficacia del tratamiento antiepiléptico y en la ac- plasmáticos para el clonazepam, vigabartrina,
tualidad no existe duda sobre su utilidad. Sin embargo, lamotrigina y gabapentina.
358 Epilepsia
Control y tratamiento de los efectos adversos producen sedación, ataxia y vértigo. Otros efectos ad-
de los antiepilépticos versos menos frecuentes son la aparición de movimien-
tos involuntarios anormales o la exacerbación de las
Varios son los efectos adversos producidos por los crisis epilépticas tal como ocurre con la carbamazepina
FAE. Estas reacciones se han clasificado con un sen- y la fenitoína. Estos trastornos son difíciles atribuirlos
tido práctico en 3 grupos: 1.- Intoxicaciones. 2.- Efec- a intoxicación sino se acompañan de signos vestíbulo-
tos sobre los procesos metabólicos. 3.- Hipersensibilidad cerebelosos que son más comunes.
y reacciones idiosincrásicas. Las intoxicaciones por el En relación con los FAE aparecidos más reciente-
uso de FAE son originadas por un aumento de los nive- mente, estos no parecen tener mayor cantidad o más
les del fármaco o de sus metabolitos. Por otra parte, graves efectos adversos que los FAE clásicos. Entre
los FAE provocan efectos secundarios sobre el meta- los FAE de aparición más reciente, la vigabatrina tiene
bolismo de sustancias endógenas y exógenas que se como efectos más comunes la somnolencia y el can-
producen tras la toma de manera crónica del trata- sancio, que suelen aparecer al inicio del tratamiento.
miento. La hipersensibilidad y las reacciones Un efecto muy temido de este fármaco es la aparición
idiosincrásicas son fenómenos de origen inmunológico de alteraciones del comportamiento, que llevadas a su
que pueden estar determinados genéticamente y se extremo más intenso, se traduce en cuadros de carác-
producen en los primeros 6 meses de tratamiento. ter psicóticos sin que se pueda establecer si este efec-
Las reacciones adversas más frecuentes produci- to esté relacionado con la dosis. Esta circunstancia es
das por los FAE son causadas por toxicidad. Esto hace de más fácil aparición cuando el paciente tiene ante-
que estos efectos resulten fácilmente predecibles y en cedentes personales de trastornos psiquiátricos, por lo
gran medida evitables si no se utilizan dosis elevadas que en este grupo de enfermos el uso de la vigabatrina
del fármaco antiepiléptico que provoquen grandes con- debe evitarse, o extremar la dosis final o instaurarla de
centraciones plasmáticas sin reducir significativamente manera lenta y progresiva, cuando no quede más op-
su eficacia. La prevención de estos efectos adversos ción para su utilización. La justificación de este efecto
es la medida más efectiva para evitar su aparición. La adverso obedece a la facilitación gabérgica que produ-
identificación de un grupo de riesgos es la primera ce estimulación dopaminérgica, la cual es responsable
medida que debe tenerse en cuenta. Es conocido que del efecto psicótico.
el empleo de la politerapia facilita las intoxicaciones y Los síntomas más comunes que se observan en re-
las reacciones idiosincrásicas, por lo que es conveniente lación con la administración de lamotrigina son de tipo
tratar de evitar el uso de más de un FAE. digestivos; náuseas, vómitos, y neurológicos: diplopí a,
somnolencia y cansancio. La gabapentina ocasiona con
Intoxicaciones por FAE mayor frecuencia, somnolencia, fatiga y vértigo, que
aparecen generalmente al inicio del tratamiento y des-
Las intoxicaciones por FAE suelen aparecer cuan- aparecen posteriormente sin necesidad de reducir la
do los niveles del antiepiléptico se encuentran por en- dosis.
cima del rango terapéutico. Sin embargo, en ciertas En los pacientes en los que se inicie un tratamiento
situaciones algunos pacientes son susceptibles de pre- antiepiléptico o en el que se realiza un cambio en la
sentar signos de intoxicación, tal como ocurre en indi- terapéutica y que presente síntomas como los referi-
viduos ancianos, enfermos con daño renal, daño dos en los párrafos anteriores debe sospecharse con
hepático o con enfermedad cerebral. inmediatez la posibilidad de una intoxicación. En estos
Entre los cuadros clínicos más frecuentes que se casos la determinación de los niveles plasmáticos del
observan en las intoxicaciones por FAE se encuentra antiepiléptico puede confirmar la sospecha. Siempre
el síndrome vestíbulo-cerebeloso ocasionado por la hay que tener en cuenta que en algunos individuos los
fenitoína, el cual puede ser originado también por el síntomas y signos de intoxicación pueden aparecer aun
fenobarbital y la primidona. La primidona y el con niveles plasmáticos dentro del rango terapéutico.
fenobarbital pueden producir depresión del sistema La monitorización de los niveles plasmáticos es una
nervioso central. Casi todos los FAE clásicos se ca- herramienta de gran utilidad para la vigilancia de las
racterizan por causar síntomas y signos neurológicos. manifestaciones precoces de la intoxicación, pero los
Los niveles terapéuticos elevados de carbamazepina aspectos fundamentales para su prevención radican
producen vértigo, ataxia y diplopía. El valproato origi- en la utilización de una pauta adecuada de tratamiento,
na con relativa frecuencia temblor, las benzodiacepinas el conocimiento de las interacciones entre los fármacos
y un sistema adecuado de vigilancia clínica. En los in- ese momento, después de un empleo amplio de este
dividuos con politerapia antiepiléptica resulta muy difí- fármaco en el mundo: la reducción concéntrica del
cil decidir cuál es el medicamento responsable de la campo visual y una alteración de la discriminación al
intoxicación, en estos casos la determinación de los color, específicamente un fenómeno de trinatopía, es
niveles plasmáticos ayuda a decidir el diagnóstico del decir pérdida de la discriminación para el color azul;
FAE responsable de los síntomas. efecto que fue comprobado se produce por la adminis-
tración de otros FAE como la carbamazepina, valproato,
lamotrigina, losigamona y gabapentina, por lo que se
Efectos de los FAE sobre los procesos concluyó que se trataba de un fenómeno de
metabólicos neurotoxicidad.
Las reacciones adversas ocasionadas por los cam- La aparición esporádica de alguna alteración de los
bios en el metabolismo suelen aparecer después del procesos metabólicos ha sido señalada tras el empleo
tratamiento crónico con los FAE. El mecanismo por el de gabapentina, tales como acné facial y aumento de
cual se produce al cambio metabólico no siempre es peso. El uso de la lamotrigina ha sido relacionado con
conocido. No obstante, es importante el reconocimien- actividad antifolato, aunque no existe evidencia que
ejerza ningún efecto sobre los niveles de folato en
to clínico del proceso, ya que la mayoría de estos tras-
sangre.
tornos son reversibles si se identifican como tales y se
No es posible en la práctica establecer ningún con-
procede a la retirada del medicamento responsable o
trol sobre la incidencia de los procesos adversos oca-
se inicia un tratamiento adecuado.
sionados sobre el metabolismo de los FAE, por lo que
Varios fármacos antiepilépticos producen la apari-
la única medida eficaz para reducir éstos radica en el
ción de anemia megaloblástica por alteración del ácido
establecimiento de una estrecha vigilancia clínica.
fólico y disfunciones hormonales de tipo tiroideo,
esteroideo y sexual. La anemia megaloblástica suele
resolverse mediante la administración de ácido fólico y Control de las reacciones idiosincrásicas
su control periódico. El déficit de vitamina D es produ- y de hipersensibilidad
cido por la administración de algunos FAE, este puede
No existen evidencias claras de que los exámenes
ser resuelto también mediante terapia sustitutiva. Otros
de laboratorio contribuyan a la prevención de los efec-
tipos de alteraciones desaparecen con la retirada del
tos adversos causados por reacciones idiosincrásicas
antiepiléptico. Sin embargo, existen otros efectos ad-
y de hipersensibilidad, por lo que la necesidad de esta-
versos que no desaparecen tras la supresión del FAE y
blecer controles que sean útiles para prevenir su apari-
no tienen tratamiento. Este es el caso de la hipertrofia
ción es discutible. Entre estas reacciones las más
gingival y la hipertricosis que puede aparecer tras la
frecuentes son, fiebre, rash cutáneo, hepatitis y alte-
administración crónica de fenitoína. No existe ningún
raciones hematológicas que pueden originarse indistin-
control periódico que prediga o prevenga la aparición
tamente por la utilización de un fármaco u otro. Por
de estos efectos adversos, por lo que la única medida
suerte se trata de efectos relativamente raros, pero
posible es evitar la utilización de fenitoína en pacientes
con una morbilidad de carácter muy grave que puede
con mayor riesgo a padecer estos trastornos, tales como,
llevar a la muerte del enfermo. La patogenia de estas
mujeres, niños y adolescentes.
reacciones obedece a defectos genéticos en la
La toma de fenobarbital de manera crónica produ-
dextoxificación de metabolitos areno óxidos que se pro-
ce con elevada frecuencia alteraciones del tejido ducen durante el metabolismo oxidativo de varios de
conectivo, tales como, dolores articulares difusos, los FAE a través de la citocromo P450 (cuadro 17.4).
fibromas plantares, síndrome de Peyronié, hombro con- Una de estas reacciones idiosincrásicas se produce
gelado y síndrome de Dupuytren. Estos trastornos no con la utilización del valproato, el que puede provocar
pueden ser previstos por los controles periódicos, pero alteraciones de la función hepática que van desde el
pueden desaparecer tras la retirada del fármaco. La aumento asintomático de las enzimas hepáticas hasta
administración de carbamazepina puede producir un una insuficiencia hepática de tipo agudo. Este efecto
síndrome similar a la secreción inadecuada de ADH, hepático no es previsible, por lo que ante cualquier en-
que puede desaparecer una vez suspendida esta. fermo bajo tratamiento con valproato que presente
A partir del año 1997 fue informado un efecto ad- náuseas, vómitos, anorexia, aletargamiento, a veces
verso producido por la vigabatrina e ignorado hasta asociado a edemas e ictericia, la posibilidad de daño
360 Epilepsia
Cuadro 17.4. Reacciones adversas dosisdependientes de los fármacos antiepilépticos
CBZ PB PHT VPA GBP FBM LTG VGB OXC
Alteraciones motoras
Disartria, ataxia ++ + ++ ± + ± + ± ±
Diplopía ++ - - - ± ± + ± ++
Temblor - - - ++ ± - - - -
Convulsiones + ± + - ± - ± ± -
Cefalea y vértigo ± - - - ± + ± ± ±
Alteraciones mentales
Somnolencia ++ ++ ± - + ± + + +
Déficit cognitivo ± ++ + - - - - - -
Insomnio + + - ± - ++ - - +
Depresión - ++ + ± ± - - ++ -
Psicosis ± + + ± ± ± ± ± ++
Alteraciones gastro-
intestinales, apetito
Náuseas, vómitos + - ± ++ - + ± - +
Anorexia + ± - + - ++ - - +
Otras alteraciones
Alopecia - - - + - - - - -
Hipertricosis - - + - - - - - -
Hiperplasia gingival - - + - - - - - -
Del tejido conectivo - ++ ++ - - - - - -
Cardiovasculares + - + - - - - - -
Hiponatremia + - - - - - - - -
Teratógenos + + + - - - - -
Nota: las cruces indican los FAE que lo producen con mayor o menor frecuencia.
hepático debe considerarse. La identificación adecuada hepático severo, en tanto este riesgo es de 1/ 45 000
de posibles grupos de riesgo puede ayudar para tomar en los mayores de 2 años. Se ha encontrado retros-
decisiones sobre la instauración, control y seguimiento pectivamente que niños que han fallecido por daño
del tratamiento. Se considera que los niños menores hepático agudo bajo tratamiento con valproato tenían
de 2 años de edad con tratamiento en politerapia con signos clínicos y analíticos de la falla hasta 8 semanas
valproato tienen un riesgo de 1/500 de presentar daño antes de aparecer este.
Varios autores proponen que el control analítico de bajo tratamiento. Un año más tarde, en 1995, el núme-
laboratorio debería suprimirse por su alto coste econó- ro de casos ascendió a 33, de los cuales 8 fueron mor-
mico, por su incapacidad para detectar una reacción tales.
idiosincrásica en la etapa presintomática y por la difi- Resulta de gran importancia para el control de las
cultad que origina la interpretación de alteraciones ana- reacciones idiosincrásicas y de hipersensibilidad una
líticas mínimas que pueden conducir a la supresión estrecha vigilancia clínica y el reporte sistemático de
errónea de un tratamiento antiepiléptico. Otras investi- los efectos adversos tanto en los fármacos de uso ya
gaciones defienden el criterio del valor de los controles establecido como en la de aquellos en los que exista
analíticos periódicos de laboratorio en enfermos con una experiencia limitada (cuadro 17.5).
tratamiento con carbamazepina con el objetivo de de-
tectar leucopenia crónica, a pesar que esta medida no
previene la aparición de anemia aplásica. En los enfer-
El electroencefalograma en el control
mos en los que se esté administrando valproato, las de los enfermos con tratamiento antiepiléptico
determinaciones analíticas resultan útiles en los casos crónico
que el daño hepático no sea debido a hepatotoxicidad El papel que desempeña el EEG en el seguimiento
aguda sino a consecuencia de falla crónica. de los pacientes bajo tratamiento antiepiléptico crónico
Entre las reacciones idiosincrásicas que se obser- es un tema en permanente debate entre los expertos
van con mayor frecuencia en pacientes sometidos a en epileptología. Tal vez la causa esencial de estas
tratamiento antiepiléptico se encuentran las alteracio- controversias radica en el hecho que los fármacos
nes cutáneas. Los FAE más comunes que suelen pro- antiepilépticos están diseñados para el tratamiento de
vocar estas son; carbamazepina, fenitoína, fenobarbital las crisis epilépticas y no para el control de los síndromes
y lamotrigina, aunque no son los únicos. La gravedad epilépticos o de las alteraciones del electroencefalo-
de las manifestaciones clínicas puede variar desde un grama. Es conocido que en varios síndromes epilépti-
rash cutáneo de carácter transitorio hasta un síndro- cos las crisis pueden estar controladas mientras que el
me lupus-like, síndrome de Lyell o un síndrome de electroencefalograma puede permanecer alterado sin
Stevens-Johnson. En estos enfermos la única medida que ello tenga significado alguno. Por el contrario, en
posible para terminar con estos efectos adversos con- otros tipos de epilepsia, como ocurre en el síndrome de
siste en la retirada del antiepiléptico. West la evolución clínica y la evolución
El felbamato fue un FAE comercializado en los ini- electroencefalográfica se encuentran directamente
cios de la década de los 90 con muy buena tolerancia relacionadas. En otras ocasiones la indicación periódi-
tanto en régimen de monoterapia como de politerapia. ca del electroencefalograma tiene extraordinario va-
Sin embargo, con posterioridad comenzaron a apare- lor, tal como se observa en el síndrome de epilepsia
cer con relativa frecuencia individuos con anemia ausencia infantil, ya que está bien demostrado la exis-
aplástica por su uso. En 1994 la Food Department tencia de crisis de ausencias de tal brevedad que cur-
Administration (FDA) y el laboratorio recomendaron san inadvertidas, tanto para el enfermo como para un
el abandono de su uso tras la aparición de 20 pacientes observador y solo pueden ser evidenciadas a través de
con anemia aplástica en un total de 100 000 enfermos un EEG.
Cuadro 17.5 Antiepilépticos de elección en diversas enfermedades
Enfermedad De elección Uso con precaución No indicados
Hepatopatía VGB, GBP, TPM LTG, TGB VPA

Nefropatía VPA, TGB GBP, LTG, VGB
Cardiopatía VPA, LTG, VGB, PHT, CBZ
TGB, GBP
Porfiria VGB, GBP, ACZ CZP, DZP CBZ, VPA, PB,
PHT,LTG, GB
PRM
362 Epilepsia
El estudio electroencefalográfico en pacientes epide condiciones bien definidas sobre la sospecha de

lépticos bien controlados bajo tratamiento antiepiléptico situaciones de riesgo. Esta vigilancia debe ser más es-
crónico puede ser útil para establecer un pronóstico tricta cuando se trate de fármacos antiepilépticos de
sobre la recurrencia de las crisis tras la supresión pau- reciente comercialización, el médico es el responsable
latina de la medicación. Se ha demostrado con evi- máximo de efectuar el reporte de cualquier efecto po-
dencia que la existencia de puntas en un EEG realizado tencialmente atribuible al nuevo fármaco, aunque este
poco antes del inicio de la retirada del tratamiento au- haya sido descrito en alguna ocasión con anterioridad.
menta el riesgo de recurrencia de las crisis. Varios
autores han encontrados que niños con epilepsia
idiopática que se encuentran bajo un régimen de trata- Supresión del tratamiento
miento antiepiléptico y se mantienen asintomáticos antiepiléptico crónico
durante 1 año o más, pero presentan un electroencefalo-
grama con enlentecimiento general o focal, poseen un Los avances significativos experimentados en la
riesgo incrementado de presentar recaídas de las cri- mejor precisión del diagnóstico de las epilepsias y en el
sis si se procede al retiro de la medicación antiepiléptica. tratamiento de los pacientes epilépticos en los últimos
Sin embargo, varios autores, después de haber realiza- 20 años han hecho que el pronóstico de las personas
do un metaanálisis, son de la opinión que existe una epilépticas haya cambiado de manera significativa.
asociación entre la existencia de un EEG anormal y un También en años recientes se ha podido identificar un
riesgo mayor de recurrencia de las crisis, tanto en grupo de factores que de manera aislada o en su con-
adultos como en niños, pero que este riesgo no es lo junto influyen en la resistencia terapéutica que deter-
suficientemente significativo para constituir una evi- minados pacientes presentan. Todo estos hechos han
dencia clara. Entre los problemas que son comunes en cambiado el espectro pesimista de opiniones que se
los diferentes estudios realizados está la utilización de tenía hasta hace poco sobre la epilepsia y en especial
criterios electroencefalográficos distintos de una a otra para el bajo por ciento -alrededor del 30 %- de remi-
investigación, al considerar de forma diferente las al- sión de las crisis epilépticas. Muchos son las investiga-
teraciones que presenta el electroencefalograma. Shinar ciones que han aparecido en la literatura científica en
y Berg han comprobado que las anomalías específicas los últimos años que tratan acerca del pronóstico de
aportan información precisa acerca del riesgo de los pacientes con diagnóstico reciente de epilepsia. En
recurrencia y están de acuerdo con la importancia del todos o casi todos se concluye que cerca de la mitad
EEG como índice de pronóstico. A pesar de tales opi- de estos no vuelven a tener nunca más crisis después
niones no es de dudar que se necesiten nuevas investi- de iniciar el tratamiento antiepiléptico. También se con-
gaciones, sobre todo con criterios uniformes que cluye que alrededor del 80 % de los enfermos epilépti-
permitan clarificar las situaciones en función de las cos se mantienen sin crisis durante años si reciben el
anomalías más específicas. tratamiento correcto. En la actualidad la mayor parte
No hay duda que la medida más eficiente en el se- de los individuos epilépticos se pueden controlar ade-
guimiento y control del paciente epiléptico bajo trata- cuadamente.
miento antiepiléptico crónico está en la prevención de Cuando se ha logrado durante años el control de las
la aparición de efectos adversos. En este sentido la crisis en un paciente epiléptico se hace necesario de-
determinación de los niveles plasmáticos de los FAE cidir si se continúa indefinidamente el tratamiento o si
es de utilidad en el reconocimiento del fármaco res- se reduce paulatinamente la medicación hasta llegar a
ponsable de la intoxicación en el caso de politerapia. suprimirla totalmente. La respuesta precisa a esta in-
No existe un acuerdo acerca del tipo de control analí- terrogante es un problema a resolver no solo por el
tico que debe realizarse ni sobre su frecuencia con la médico; en esta valoración deben participar de mane-
finalidad de prevenir o reconocer precozmente las re- ra activa el paciente y sus familiares, los que deberán
acciones idiosincrásicas y de hipersensibilidad que pue- valorar en conjunto diversos factores clínicos,
den originar los distintos FAE. La única medida efectiva psicosociales y económicos.
con el fin de identificar y tratar los efectos adversos, Entre los factores clínicos que son necesarios eva-
con la mayor rapidez, que el tratamiento antiepiléptico luar están: a) Recidivas de las crisis en los enfermos
produce en los enfermos es la vigilancia clínica perió- que se mantienen bajo tratamiento. b) Recidivas de las
dica, por lo que los controles analíticos habituales crisis después de la supresión del tratamiento crónico
de laboratorio deben concretarse a la valoración c) Factores que influyen en la recidiva de las crisis
cuando se suprime el tratamiento d) Toxicidad de los

fármacos antiepilépticos. Se desconocen las causas que originan esta dife-
rencia, aunque algunos plantean que se debe a la ca-
pacidad potencial del sistema nervioso central durante
Factores clínicos la infancia, por la frecuente evolución del adulto hacia
la cronicidad y fundamentalmente porque en los niños
Recidivas de las crisis en los enfermos un alto por ciento de las epilespias son de tipo idiopático,
que se mantienen bajo tratamiento mientras en los adultos los tipos principales de epilep-
sias son las criptogénicas y las sintomáticas.
No es posible evaluar el impacto que tiene la supre-
sión del tratamiento antiepiléptico en la recidiva de las
crisis si no se conoce bien el índice de recidivas de los Factores que influyen en la recidiva
pacientes que continúan con tratamiento. Los adultos de las crisis tras la supresión del tratamiento
que desean seguir con tratamiento son con más fre- antiepiléptico crónico
cuencia aquellos en los que el control de las crisis se
Con el objetivo de optimizar el pronóstico de los pa-
logró con más dificultad o los que por motivos profe-
cientes epilépticos se ha tratado de identificar un gru-
sionales o sociales no desean correr el riesgo de pade-
po de factores que influyen en la recurrencias de las
cer de una recurrencia de las crisis. En los niños no
crisis epilépticas tras la supresión del tratamiento
existe una justificación para mantener el tratamiento
antiepiléptico crónico. A pesar de los esfuerzos reali-
de manera indefinida, y cuando se hace en aquellos
zados, las investigaciones efectuadas han demostrado
que el control de las crisis resultó muy difícil, se produ-
resultados contradictorios, causados fundamentalmente
ce un sesgo que impide la correcta evaluación de los
por las diferentes metodologías aplicadas en su diseño:
resultados. En investigaciones diseñadas con grupos
distintos tipos de epilepsias, edades diferentes, dife-
comparativos a los que se le mantiene el tratamiento
rentes pautas para el tratamiento y la supresión, etc.
crónico, se ha demostrado que el porcentaje de recidi-
El índice de recidivas estimada en los enfermos des-
va es mayor en el grupo de enfermos a los que se les
suspende el tratamiento, pero que en el grupo al que el pués de la supresión del tratamiento antiepiléptico cró-
tratamiento se le mantiene, ocurre un significativo por nico depende, entre otros factores, del tipo de epilepsia
ciento de recidiva, inclusive en algunos estudios el porque padece el paciente. Se ha calculado que el por-
centaje de recidivas es mayor en los enfermos en los centaje de recurrencia en las epilepsias parciales
que se mantiene el tratamiento. Es preciso señalar que idiopáticas se encuentra entre 0 y 10 %. En las epilep-
existen muchos factores que influyen en estos resulta- sias parciales criptogénicas la recurrencia está entre
dos, entre ellos cabe destacar el incumplimiento de la 25 y 35 %, mientras en las parciales sintomáticas este
terapéutica, la falta de uniformidad de los criterios de índice se eleva hasta alcanzar entre 40 y 50 %. Dentro
selección de la muestra, entre los cuales se incluye el del grupo de las epilepsias generalizadas, los mayores
tipo de epilepsia, factor de esencial importancia. El tiem- porcentajes de recurrencia corresponden al síndro-
po de tratamiento influye de manera decisiva, se con- me de Lennox-Gastaut y a la epilepsia mioclónica
cluye que mientras más prolongados son los períodos juvenil con 80 a 90 % y 85 a 95 % respectivamente
de tratamiento se produce mayor número de recidivas (cuadro 17.6).
de las crisis. Otro aspecto que influye en el índice de recidiva de
las crisis epilépticas tras la supresión del tratamiento
son los resultados del examen neurológico y el examen
Recidivas de las crisis tras la supresión neuropsicológico. La existencia de evidencia de daño
del tratamiento cerebral o retraso mental en el examen de ambos as-
Existen en los últimos años varios estudios realiza- pectos, muestra que los individuos con estos resulta-
dos con el propósito de conocer el pronóstico de los dos tienen más alto índice de recidiva cuando se les
pacientes epilépticos en los que se ha suspendido el compara con pacientes epilépticos cuyo estado
tratamiento antiepiléptico crónico. Los resultados ob- neurológico y neuropsicológico es normal. La rapidez
tenidos demuestran que el índice de recidivas en los con que se controlan las crisis cuando se instaura el
niños oscila entre 2 y 40 %, mientras en los adultos el tratamiento parece ser otro factor determinante en el
porcentaje está entre 20 y 60 %. pronóstico de las recidivas de las crisis tras la supre-
364 Epilepsia
Cuadro 17.6. Predictores del riesgo crónico en los pacientes cuyas crisis fueron suprimi-
de recidivas al retirar la medicación das con valproato, estos tuvieron un mayor índice de
antiepiléptica recidivas que los enfermos en los que las crisis se con-
trolaron con el uso de la fenitoína y sobre todo los con-
Edad de comienzo de la epilepsia
trolados con carbamazepina. Caviedes y Herranz
Alteraciones neurológicas y/o neuropsicológicas observaron en sus pacientes que la suspensión del tra-
tamiento crónico en los niños con epilepsias parciales
Alteraciones del EEG tratados con valproato, el riesgo de recidiva se
incrementaba 2,67 veces con respecto a los niños tra-
Tipo de síndrome epiléptico
tados con fenobarbital, 4,28 veces respecto a los trata-
Tipo de crisis dos con primidona, 3,8 veces respecto a los tratados
con fenitoína y hasta 7,15 veces a los tratados con
Gravedad de las crisis carbamazepina.
Historia familiar de epilepsia
Toxicidad de los fármacos antiepilépticos
Período sin crisis
La adecuada racionalización de las pautas de trata-
Tipo de tratamiento miento antiepiléptico en los enfermos con epilepsia ha
logrado la detección y prevención de muchos de los
sión del tratamiento antiepiléptico. Todo indica que los
efectos adversos ocasionados por la toxicidad aguda y
enfermos que logran un rápido control de sus crisis
crónica de los FAE, que hasta hace pocos años cursa-
tras el inicio del tratamiento tienen más bajo índice de
ban sin advertirse. A pesar de ello, ha quedado bien
recidiva que aquellos cuyas crisis son de difícil con-
claro que, aunque se administren en dosis adecuadas
trol. La presentación de un solo tipo de crisis en el
con las que se obtienen niveles séricos dentro del ran-
curso de la enfermedad es considerada como un fac-
go terapéutico, todos los antiepilépticos, sin excepción,
tor de buen pronóstico, por el contrario los pacientes
originan efectos adversos secundarios. En función de
que en el transcurso de la evolución de la enfermedad
la frecuencia de las reacciones adversas que los FAE
tienen más de un tipo de crisis tienen un pronóstico
ocasionan, varios autores han propuesto una escala de
menos favorable.
mayor a menor toxicidad para los antiepilépticos clási-
La normalización del EEG durante el tratamiento, y
cos. Sin embargo, todavía no se ha establecido hasta la
en especial si esta es rápida, es un factor de favorable fecha una guía precisa que tome en cuenta este as-
pronóstico para las recidivas cuando se suprime el pecto en relación con los llamados nuevos FAE. La
tratamiento. La reaparición de la actividad paroxística escala de mayor a menor toxicidad de los FAE clási-
o su incremento tras la supresión del tratamiento cons- cos establece: fenitoína > fenobarbital > primidona>
tituyen un elemento negativo que favorece la valproato >carbamazepina. Todos estos FAE pueden
recurrencia de las crisis epilépticas de los enfermos. afectar diversos órganos y tejidos, así como las funcio-
En relación con el tratamiento, pocos estudios ana- nes cerebrales superiores, originando alteraciones de
lizan la influencia del tipo de fármaco administrado en las funciones cognitivas con reducción de la memoria
el índice de recaídas. Se considera que los pacientes y la atención, disminución del coeficiente intelectual, lo
tratados con fenobarbital o primidona tienen más ries- cual repercute con distinto grado de severidad en el
go de padecer recidivas cuando se suprime el trata- rendimiento escolar y el aprendizaje. Teniendo solo en
miento que aquellos que son tratados con otro tipo de consideración el aspecto cognitivo se ha establecido
fármaco antiepiléptico, pero estos estudios tienen el una escala de mayor a menor: fenitoína, fenobarbital,
inconveniente que no definen los criterios utilizados para primidona, valproato. En relación con los nuevos FAE,
realizar la supresión. El hecho de tratarse de barbitúri- estos no parecen afectar las funciones cerebrales su-
cos hace necesario conocer la influencia en las crisis periores.
que se presentan durante la supresión de dichos
fármacos. Otro estudio interesante sobre la influencia
del tipo de fármaco es el realizado por Callaghan et al. Factores psicosociales
Estos autores, en un estudio prospectivo y aleatorio, Ha quedado bien establecido que el diagnóstico de
hallaron que al suspender el tratamiento antiepiléptico epilepsia produce en la mayoría de las ocasiones una
actitud negativa y cuando menos evasiva hacia la en- garantía de que sus crisis no reaparecerán tras la su-
fermedad por parte de la familia y la sociedad, a lo que presión del tratamiento. Este requerimiento obliga al
se añade todo una variedad de factores que influye en facultativo a ser claro, preciso y objetivo en su explica-
el tratamiento crónico de la epilepsia. Este conjunto de ción al paciente. A pesar de ello, muchos enfermos
problemas provoca, no con poca frecuencia, trastor- epilépticos prefieren mantener el tratamiento de por
nos en la personalidad y en las emociones que originan vida.
limitaciones y dificultades en el ámbito familiar, esco-
lar, laboral y social del paciente con epilepsia. Factores económicos
Los trastornos que ocasiona el tratamiento son va-
rios, pero uno de los más relevantes es la supresión en Todo tratamiento farmacológico que se mantiene
el enfermo que lleva un tratamiento antiepiléptico cró- durante muchos años representa un elevado gasto eco-
nico. En los niños la supresión del tratamiento está su- nómico para el enfermo, la familia y el estado. Por lo
peditada al consentimiento familiar y esta decisión que, cuando es posible lograr la curación del enfermo
depende del grado en que los familiares estimen el ries- y la supresión del tratamiento se reducen notablemen-
go de recidiva del enfermo. Los criterios son diversos te los gastos derivados del coste de la administración
y las opiniones varían de una familia a otra, lo que de los medicamentos, de los controles clínicos y de la
muchas veces depende del nivel educacional y econó- realización de las pruebas complementarias.
La cuantía de los gastos económicos ocasionados
mico y problemas subjetivos de la familia. Los familia-
por el seguimiento y tratamiento crónico depende del
res de niños con epilepsias rebeldes al tratamiento, con
paciente individualmente, ya sea por su tipo de epilep-
varios tipos de crisis y retraso escolar suelen aceptar
sia, lo que difiere en el número de controles y exáme-
con mayor facilidad la supresión del tratamiento, a pe-
nes que se realiza el enfermo y los medicamentos
sar del alto riesgo de recidiva que se sitúa en alrededor empleados en su control. Lejos de disminuir los costos
del 50 %. Al contrario de lo que cabría suponer, los en los últimos años, los gastos de los enfermos epilép-
familiares de los niños que presentan epilepsias que se ticos han ido en aumento si tenemos en cuenta que un
han controlado rápidamente, con un solo tipo de crisis buen diagnóstico de la causa de la epilepsia depende
y que presentan un buen rendimiento escolar muestran en la actualidad de exámenes complementarios de ele-
resistencia a la supresión del tratamiento a pesar que vado costo, lo que unido al encarecimiento de los me-
el riesgo de recidiva es del 20 al 25 %. Esta reacción dicamentos antiepilépticos nuevos con relación a los
de los familiares de los niños con buen control de las FAE clásicos es un elemento a tener en cuenta en la
crisis se debe en la mayoría de los casos al temor de valoración de la supresión del tratamiento.
una “recaída” de la enfermedad y al criterio que sos-
tienen del daño secundario que una crisis puede provo-
car en un paciente que tiene hasta el presente un ¿Cuándo se debe suprimir el tratamiento
desarrollo normal. En este caso, el médico desempeña antiepiléptico crónico?
un eslabón fundamental que con su argumentación debe Sigue siendo esta interrogante una de las cuestiones
convencer a los familiares del enfermo sobre la con- más analizadas y uno de los motivos más frecuente de
veniencia de la retirada del tratamiento antiepiléptico. desacuerdo en la comunidad epileptológica universal.
En los adultos los condicionamientos y exigencias Múltiples son los estudios que aparecen cada año so-
sociales desempeñan un papel fundamental en la ne- bre el pronóstico, después de la supresión del trata-
cesidad de mantener el tratamiento y así lograr el con- miento antiepiléptico crónico, sin embargo todavía no
trol total de sus crisis. La mayoría de los enfermos se ha logrado establecer cuál es el momento idóneo
epilépticos tratan de mantener en secreto su enferme- para la anulación del tratamiento que minimice el ries-
dad y sienten un gran temor porque una crisis aparez- go de recidivas de las crisis. Se han establecido 2 fac-
ca en el horario laboral o en una actividad social. Se ha tores a analizar que se deben tener cuenta para
dicho con mucha razón que la epilepsia cuando está determinar cuándo es posible tomar esta decisión: 1.-
controlada es una enfermedad “invisible”, que permi- Duración del período que el paciente permanece sin
te pasar inadvertido, y no tener limitaciones para tra- crisis antes de iniciar la supresión del tratamiento. 2.-
bajar, practicar deportes o conducir vehículos. Los Evolución del EEG en el curso del tratamiento
pacientes epilépticos adultos solicitan del médico una antiepiléptico crónico.
366 Epilepsia
DURACIÓN DEL PERÍODO QUE EL PACIENTE 2 y 4 años sin crisis. A pesar que las diferencias no
PERMANECE SIN CRISIS ANTES DE INICIAR fueron significativas entre ambos grupos, estos auto-
LA SUPRESIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO res observaron más recidivas de las crisis en los enfer-
CRÓNICO
mos que solo llevaban 2 años sin estas, en relación con
los que permanecieron 4 años asintomáticos. En este
En la gran mayoría de los estudios la duración del trabajo se analiza la dificultad que presenta la supre-
período sin crisis antes de suprimir el tratamiento es sión estandarizada del tratamiento en un grupo con-
arbitraria y responde esencialmente a criterios perso- creto de enfermos, ya que, aunque la mayoría de los
nales, aunque es posible diferenciar 3 tipos de actitu- pacientes aceptan el principio de supresión aleatoria,
des: al menos 2 años sin crisis antes de suprimir el en la práctica no la realizan porque consideran el tiem-
tratamiento, al menos 3 años sin crisis y al menos po demasiado corto y temen padecer las consecuen-
4 años sin crisis. cias de las recidivas de las crisis.
Sin embargo, no es raro encontrar algunas investi- De manera general, aun teniendo en cuenta que la
gaciones donde se incluyen pacientes con solo un año mayor parte de los estudios presentan defectos en su
sin crisis, en tanto en otros se espera hasta 5 años a metodología, se admite que, cuánto más largo es el
que los pacientes se mantengan asintomáticos. Sin ex- tiempo del período sin crisis, tanto mejor suele ser el
cepción en todos estos casos, la duración de este pe- pronóstico cuando se suprima el tratamiento
ríodo hace referencia al tiempo mínimo que el paciente antiepiléptico, a pesar de lo cual no se observan dife-
debe estar libre de crisis. El problema está que en el rencias significativas cuando los períodos de remisión
mismo estudio donde se anula el tratamiento a enfer- de las crisis es entre 2 y 5 años. En las investigaciones
mos que llevan 1 ó 2 años sin crisis, a otros se les donde el tiempo sin crisis está entre 3 y 5 años, el por-
suspende la medicación tras estar sin crisis al menos, centaje de recidiva varía entre 24 y 31 %, cuando es
10, 11 ó 18 años. Esta situación no es más que un ejem- de 3 años, entre 50 y 60 % en los adultos y 12 y 21 %
plo de que no existen criterios objetivos para determi- en los niños y, cuando es de 2 años entre 12 y 35 %. En
nar cuál es el período que el paciente debe estar sin los últimos años se han realizado varios intentos para
crisis. El problema es que se utilizan criterios subjeti- establecer una pauta para la supresión del tratamiento
vos en los que se suelen valorar la resistencia al trata- antiepiléptico crónico, pero no se ha logrado estable-
miento, el tipo de epilepsia y la evolución del EEG. De cer diferencias significativas. En general se recomien-
manera que se aceptan períodos más breves sin crisis da un período de espera entre 2 y 5 años sin crisis
para los individuos que padecen de epilepsia parcial para suprimir el tratamiento antiepiléptico crónico.
idiopática o con crisis de ausencias típicas que presen-
tan buena respuesta al tratamiento y cuyos registros EVOLUCIÓN DEL ELECTROENCEFALOGRAMA DURANTE
electroencefalográficos muestran una pronta desapa-
EL TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO CRÓNICO
rición de la actividad paroxística. Por el contrario, sue-
len transcurrir hasta 10 años sin crisis antes de tomar La influencia que tiene el EEG es uno de las cues-
la decisión de suprimir el tratamiento en los pacientes tiones más discutidas en el análisis de los factores que
con epilepsias sintomáticas, en los que hubo dificulta- influyen en las recidivas de las crisis cuando se sus-
des para controlar las crisis y en los que mantienen o pende el tratamiento antiepiléptico crónico. La causa
muestren incremento de las alteraciones del EEG. En fundamental de estas divergentes opiniones radica fun-
realidad resulta muy difícil estandarizar un tiempo para damentalmente en las diferencias de las metodologías
la supresión del tratamiento antiepiléptico crónico, dado empleadas para la realización de los registros
porque no todas las epilepsias logran su control en un electroencefalográficos y para su interpretación, por
mismo tiempo, el electroencefalograma no se normali- lo cual, mientras unos autores señalan que el EEG tie-
za tampoco por igual en un mismo tiempo; y mientras ne valor predictivo en las recidivas de las crisis, otros,
unos síndromes epilépticos presentan un pronóstico por el contrario, plantean que el EEG carece de valor
favorable que puede establecerse de antemano, en otros en este aspecto.
se sabe que el control de las crisis resulta más difícil. La importancia del EEG en las recidivas ha sido
Tennison et al., realizaron un estudio prospectivo, valorada a través de un análisis de los registros que se
publicado en 1994, donde analizan la influencia de este realizan al inicio de la epilepsia, durante su transcurso
factor en forma progresiva y aleatoria; suprimiendo y antes de proceder a la retirada del tratamiento.
el tratamiento en 2 grupos de enfermos que llevaban Los resultados muestran que los registros obtenidos
al inicio de la enfermedad no influyen en el pronóstico forma gradual. Cuando se esté empleando politerapia,
de la enfermedad cuando se suprime el tratamiento la supresión del tratamiento debe hacerse en función
antiepiléptico crónico. Las opiniones acerca de los EEG de las interacciones que provocan los antiepilépticos,
realizados durante la evolución de la enfermedad son ajustándose la dosis del fármaco que se continúa em-
más controvertidos, ya que mientras unos investigado- pleando.
res le otorgan valor predictivo, otros niegan su impor- A pesar de estas observaciones, se ha demostrado
tancia en el riesgo de reaparición de las crisis. El que, cuando la supresión se realiza en menos de 6
momento donde más influencia ejerce el resultado del meses, el índice de recurrencia es de 12 a 30 %, mien-
EEG es cuando el registro se obtiene poco antes de la tras que si la retirada se extiende por más de 6 meses
supresión del tratamiento. Cuando la actividad el porcentaje de recidivas es de 22 a 35 %. Por lo
paroxística está presente antes de comenzar la anula- tanto, no existen diferencias que justifiquen que la reti-
ción del tratamiento, el riesgo de recidiva se incrementa. rada del tratamiento se realice durante un determinado
Se ha estimado que los niños con epilepsias parciales período. Estudios prospectivos y aleatorios realizados
que muestran un EEG alterado antes de iniciar la su- para determinar el período necesario para suprimir el
presión del tratamiento, tienen un riesgo 2,21 veces tratamiento sin que aumente el número de recidivas
mayor que los niños con un EEG normal. han demostrado que aunque la supresión se efectúe
rápidamente, en 6 semanas, o lentamente, a lo largo de
Se ha demostrado que cuando el tratamiento se su-
9 meses, el índice de recurrencia no varía de forma
prime después de transcurridos 2 años con EEG repe-
significativa.
tidamente normales, el índice de recidivas es 10 veces
La rapidez con la que se produce la retirada del tra-
menor que cuando dicho período es menor de 2 años.
tamiento parece influir más que en la frecuencia total
Basándose en los datos aportados por la evidencia
de recidivas, en el momento en que estas se producen.
se recomienda de manera general un grupo de pautas
Se dice que del 56 al 86 % de las recaídas ocurren
para la supresión del tratamiento crónico en relación
precozmente, durante la supresión del tratamiento, o
con el momento más adecuado para suprimirlo: 1.- En
en el año siguiente a que esta finalice. Sin embargo, ha
los enfermos con epilepsia idiopática el tratamiento
quedado demostrado que, cuando la supresión se rea-
puede retirarse cuando los pacientes lleven 2 años sin
liza más lentamente, el índice de recidivas es mucho
crisis. 2.- En los enfermos con epilepsias parciales
menor, alrededor del 30 %. El análisis de estos resulta-
criptogénicas cuando lleven 3 años sin crisis y 2 años
dos permite concluir que la frecuencia total de
con EEG normal. 3.- En los pacientes con epilepsias
recurrencias va a ser la misma, pero que las crisis van
parciales sintomáticas, epilepsias generalizadas
a recidivar más precozmente si la retirada es más rápi-
criptogénicas o sintomáticas, cuando llevan 4 años sin
da y más tardíamente si la retirada se lleva a cabo
crisis y los registros electroencefalográficos son repe-
durante un período de tiempo más prolongado.
tidamente normales durante 2 años consecutivos.
Distintas investigaciones relacionadas con el valor
del EEG durante la supresión del tratamiento señalan
¿Cómo suprimir el tratamiento antiepiléptico que si la actividad paroxística del electroencefalogra-
crónico? ma se incrementa o reaparece durante la supresión
del tratamiento, el porcentaje de recidiva aumenta de
No existen reglas establecidas, hasta el momento, manera significativa. Un estudio aleatorio realizado por
para proceder a la retirada del tratamiento antiepiléptico Uesugi et al. en 2 grupos de pacientes; uno en el que
crónico en los pacientes que se mantienen sin crisis. se suspendió la medicación sin tener en cuenta el re-
De manera general, se realiza con gran precaución, sultado del EEG, y otro en el que se interrumpía la su-
prolongándose durante meses e incluso años. Esta ac- presión del FAE si las crisis reaparecían, esperando
titud de extremas precauciones está motivada por el hasta la normalización del EEG para comenzar de nuevo
temor a las crisis que aparecen cuando se rebajan las la reduccción de la dosis de los FAE, demostró que en
dosis, son las llamadas “crisis de supresión”. Se ha el primer grupo el índice de recidiva fue de 43 %,
señalado que son producidas por todos los antie- mientras en el segundo fue de 23 %.
pilépticos, aunque los que las originan con mayor fre- Tomando en cuenta todo lo expuesto hasta aquí en
cuencia son los barbitúricos y las benzodiacepinas, en relación con la forma de suprimir el tratamiento, se ha
mayor cuantía cuando se retiran con rapidez y con sugerido por consenso que la retirada de los FAE debe
menor frecuencia cuando la retirada se realiza de ser lo suficientemente prolongada con el objetivo de
368 Epilepsia
respetar las características farmacocinéticas de los Brodie, M. J., D. W. Chadwick, H. Anhut, A. Otte, S. L. Messmer,
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Cirugía de la epilepsia 371
Capítulo 18
CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
Introducción Los informes más antiguos que han llegado a nues-

tros días sobre una acción quirúrgica con el fin de tra-
La epilepsia es una enfermedad crónica del siste- tar la epilepsia datan de hace más de 2 milenios. Se
ma nervioso central que afecta aproximadamente en- conoce que la primera intervención quirúrgica del crá-
tre 3 a 9/1 000 personas y tiene una incidencia anual neo fue la trepanación, que fue realizada por los prime-
de 30 a 50 x 100 000 habitantes. A pesar de los avan- ros habitantes de Europa y los pobladores precolombinos
ces actuales en el tratamiento farmacológico de esta de América. Sin embargo, no hay datos que señalen el
y la aparición de nuevos y más potentes fármacos porqué estas culturas tan primitivas explicaban el ori-
antiepilépticos (FAE) en las pasadas 2 décadas, solo gen de las convulsiones en el cerebro. En el año 1876,
entre el 70 y el 80 % de los pacientes epilépticos lo- Paul Broca publica un interesante artículo donde hace
gran controlar totalmente sus crisis, mientras del 20 al referencia a la supervivencia posquirúrgica de las
30 % restante no lo consigue. Existen diversas causas trepanaciones realizadas por estas milenarias civiliza-
por las que un paciente epiléptico no logra el total con- ciones, al observar que estos cráneos con pérdida de
trol de las crisis. Las causas más frecuentes de resis- sustancia mostraban signos de cicatrización. Por lo tanto,
tencia a los FAE son: el diagnóstico y el tratamiento es lógico considerar que en estas primeras intervencio-
incorrecto (diagnóstico como seudocrisis, parasomnias, nes quirúrgicas está la génesis de la cirugía actual de la
síncopes, etc.), incumplimiento del tratamiento por epilepsia.
parte del enfermo, determinados tipos de epilepsia, La etapa inicial de la era moderna de la cirugía de la
lesiones progresivas del sistema nervioso central y epilepsia comienza en el año 1886, cuando Víctor
otras. Muchos de estos casos con epilepsia refracta- Horsley utilizó por primera vez la cirugía resectiva
ria al tratamiento con FAE pueden quedar libres de extratemporal. Horsley practicó la cirugía con el pro-
crisis o tener una mejoría significativa cuando son so- pósito de curar a 3 enfermos que presentaban epilep-
metidos a tratamiento quirúrgico, elevan el estatus de sias postraumáticas y padecían de crisis jacksonianas.
su calidad de vida. En 1883, Hughling Jackson había descrito
El concepto de cirugía de la epilepsia está referido exhaustivamente las características clínicas de las cri-
a "las intervenciones quirúrgicas realizadas sobre el sis originadas en el lóbulo temporal y más tarde el pro-
sistema nervioso con el objetivo de controlar total- pio Jackson y Colman señalaron que el inicio de estas
mente las crisis epilépticas o reducir de manera im- crisis se producía en el uncus temporal.
portante su aparición", de tal forma que conduzca a Una segunda etapa para la cirugía de la epilepsia
un mejoramiento de la calidad de vida de los enfermos surge en 1929 cuando Hans Berger introduce el elec-
con epilepsia farmacorresistente. Lógicamente, el ni- troencefalograma. Seis años después Foerster realiza
vel de la complejidad diagnóstica y quirúrgica depen- las primeras corticografías, que señalan un paso de
de de las características individuales de cada paciente, avance importante; aunque el pleno desarrollo de estas
según el tipo de epilepsia que padece, sus causas y si se alcanzó en las décadas de 1940 y 1950 con Jasper,
existe o no una lesión subyacente, la localización Falconer y Penfield, a quienes también se deben la re-
de esta última si la hubiese y el método quirúrgico sección por primera vez del lóbulo temporal y el
a emplear. hipocampo para tratar la esclerosis temporal mesial.
372 Epilepsia
En 1934, la Fundación Rockefeller crea 2 instituciones En la actualidad el número de centros quirúrgicos

para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia, este dedicados a la cirugía de la epilepsia se ha extendido
último incluyó entre las pautas de actuación la cirugía por todo del mundo, en la medida que se han ido per-
de la epilepsia. Estas 2 importantes instituciones médi- feccionando los medios diagnósticos y la técnicas
cas fueron el Instituto de Breslau en Alemania, bajo la neuroquirúrgicas. Este aumento en el desarrollo de la
dirección de Foerster y en el Instituto de Montreal, en cirugía de la epilepsia responde sin lugar a duda a los
Canadá, dirigido por Wilber Penfield. Sin embargo, los avances experimentados por las técnicas de
fracasos que siguieron en algunos centros a este pri- neuroimagen, como la resonancia magnética conven-
mer intento de la cirugía del lóbulo temporal hicieron cional, la resonancia magnética funcional; la
que se abandonara este método para el tratamiento de monitorización con videoEEG, la mejor delineación de
la epilepsia en la mayor parte del mundo y solo algunos los sustratos anatómicos y fisiopatológicos de las epi-
centros como el ya mencionado Instituto de Montreal lepsias sintomáticas y determinados síndromes epilép-
y el Hospital Maudsley de Londres mantuvieron la ci- ticos catastróficos de la infancia y a la mayor seguridad
rugía entre sus alternativas de tratamiento de la epilep- que brindan las técnicas neuroquirúrgicas, consecuen-
sia. Sin duda alguna la mayor contribución a la cirugía cia de los avances tecnológicos y una mejor y adecua-
de la epilepsia en el siglo pasado fue realizada por da selección de los pacientes candidatos a cirugía.
Wilber Penfield, quien en 1950 ya contaba con la
cifra de 50 enfermos intervenidos con cirugía del lóbu-
lo temporal, de los cuales el 55 % mostraba mejoría de Concepto de epilepsia refractaria
las crisis. Junto a Rasmussen, Fiendel y Jasper, Penfield al tratamiento o epilepsia
realizó la mayoría de los mapeos cerebrales que han
llegado hasta nuestros días. En 1954, Penfield publica
farmacorresistente
un excelente texto, "Epilepsia y anatomía del cerebro
No existe una definición uniforme de consenso ni
humano", que sirvió de base para el manejo quirúrgico
criterios universales establecidos de epilepsia refrac-
de los pacientes epilépticos en esta época. En la dé-
taria; pero en general se acepta que la epilepsia re-
cada del cincuenta, Talairach y Bancaud, en Francia,
fractaria "es aquella que diagnosticada correctamente
diseñaron por primera vez, un marco estereotáxico para
la colocación de electrodos profundos y la realización presenta un control insatisfactorio de las crisis -que
de registros electroencefalográficos, casi todos dirigi- origina un impacto negativo sobre la calidad de vida
dos al estudio de la epilepsia del lóbulo temporal. En del paciente- con el empleo de los fármacos
esta misma década, Spiegel aplica por primera vez el antiepilépticos disponibles en monoterapia y en las com-
procedimiento estereotáxico en el tratamiento quirúr- binaciones razonables posibles, en dosis máximas que
gico de la epilepsia. no ocasione efectos secundarios incapacitantes, y ad-
La tercera y más reciente etapa del desarrollo de la ministrados mediante ensayos terapéuticos correctos
cirugía de la epilepsia comienza en el año 1975. Hasta durante un tiempo suficiente para estar seguros de su
esta fecha, existían muy pocos centros especializados eficacia". Sin embargo, además de estrecha, esta defi-
en la cirugía de la epilepsia y un número muy reducido nición no es operativa y por esta razón se han estable-
de pacientes epilépticos en el mundo tenían acceso al cido un grupo de criterios para la conceptualización de
tratamiento quirúrgico. A partir de entonces, comienza farmacorresistencia. Se considera que nos encontra-
una expansión de la cirugía de la epilepsia y un cre- mos ante una epilepsia refractaria o farmacorresistente
ciente interés en todo el mundo por este tipo de trata- si reúne los criterios que exponemos a continuación.
miento. En el año 1990, patrocinada por el National
Institute of Health de los Estados Unidos, se convoca
a una reunión de consenso sobre el tratamiento quirúr- Criterios de epilepsia refractaria
gico de la epilepsia, que dejó sentadas las bases de su
indicación como un tratamiento eficaz alternativo para − Diagnóstico confirmado de certeza de las crisis epi-
las epilepsias farmacorresistentes. Ya en el año 1992 lépticas con la exclusión de otros procesos que pue-
existían en el mundo más de 100 centros de cirugía de den simular epilepsia ( crisis psicógenas, migraña,
la epilepsia que brindaban una variada selección de simulación, síncopes, etc).
procedimientos quirúrgicos a un número cada vez más − Relativa frecuencia de las crisis. Este aspecto no es
elevados de enfermos con epilepsia refractaria al tra- definible en términos absolutos, dado que deben
tamiento farmacológico. considerarse la intensidad y características de las
crisis, así como la repercusión sobre la calidad de responden bien al tratamiento quirúrgico. Estos
vida del paciente. síndromes clínicos son identificables mediante técni-
− Falta de eficacia de 2 fármacos antiepilépticos en cas no invasivas y tan pronto como el tratamiento
monoterapia y una combinación de 2 FAE. Estos antiepiléptico de primera línea fracase, en dosis tera-
FAE deben ser adecuados para el tipo de crisis-epi- péuticas, controladas mediante la determinación de ni-
lepsia y haber sido administrados con las dosis máxi- veles plasmáticos, los pacientes deben ser estudiados
mas toleradas, independiente del nivel plasmático, y como posibles candidatos a cirugía.
con observancia estricta del cumplimiento correcto Todo paciente no controlado con fármacos
del tratamiento. antiepilépticos es candidato a una valoración quirúrgi-
− El tiempo de tratamiento ha de ser lo suficientemente ca. Con los criterios expresados anteriormente puede
prolongado para demostrar que este no es eficaz. establecerse el diagnóstico de farmacorresistencia. Sin
Por consenso se considera aceptable un período embargo, es fundamental una valoración de distintos
comprendido entre los 9 meses y los 2 años. aspectos subjetivos de percepción de la enfermedad,
de calidad de vida, de efectos secundarios de los FAE
Se considera que existe un control insatisfactorio de y otros parámetros que no son incluidos en el concepto
las crisis cuando el tratamiento médico no logra redu- de farmacorresistencia, pero que influyen en los crite-
cir la frecuencia o la gravedad de las crisis, de acuerdo rios de selección quirúrgica. Ejemplo de lo expresado,
con los criterios de calidad de vida del paciente, lo que es la situación de un paciente joven con crisis severas
depende de la frecuencia, tipo, momento de aparición esporádicas, que se encuentre en tratamiento con 2
y consecuencia de estas y de otros factores FAE que le causan disminución del rendimiento inte-
psicosociales. Los fármacos antiepilépticos por su parte lectual, hasta el punto de interferir con su vida social y
pueden ejercer un efecto secundario incapacitante so- laboral y en el que es muy probable la futura cronicidad
bre la vida del enfermo. En general, los FAE pueden de las crisis, por sus características clínicas. En esta
provocar efectos neurotóxicos dependientes de la do- situación debe considerarse un candidato quirúrgico si
sis, tales como, somnolencia, ataxia, mareos, alteracio- reúne las condiciones idóneas. Considerando el ejem-
nes motoras, alteraciones visuales, hirsutismo, plo anterior, surgió el concepto de "síndrome remedia-
hipertrofia gingival, anemia, impotencia sexual, altera- ble mediante cirugía", definido como aquel síndrome
ciones cognitivas, pérdida del cabello y otros. Uno de en el que la fisiopatología es conocida, la evaluación
los aspectos que debemos considerar es la persisten- clínica no requiere de medios invasivos, es refractario
cia de las crisis a pesar de ensayos terapéuticos ade- a los FAE y la cirugía le permite ofrecer excelentes
cuados con el uso de FAE. Antes de afirmar que un resultados (cuadro 18.1).
fármaco antiepiléptico es ineficaz debemos tener en El arquetipo de síndrome remediable quirúrgica-
cuenta que: los FAE utilizados deben ser los óptimos mente es la esclerosis temporal mesial (ETM), que es
para el tipo de síndrome epiléptico, hayan sido admi- el síndrome epiléptico más frecuente en la práctica
nistrados en la dosis máxima tolerada, que es la dosis neurológica y es el hallazgo histológico que se observa
más alta que un paciente puede tolerar sin presentar con mayor frecuencia en los enfermos que han sido
efectos secundarios importantes para el enfermo, in- intervenidos de epilepsia del lóbulo temporal. La
dependientemente de los niveles plasmáticos o tóxi- histología de la ETM está constituida por pérdida
cos, y aplicar el tratamiento el tiempo suficiente para neuronal y gliosis en la amígdala, hipocampo y otras
asegurar su eficacia. estructuras mediales del lóbulo temporal. El cuadro clí-
nico de la ETM está caracterizado por la existencia de
crisis parciales complejas, las cuales suelen estar pre-
Selección de pacientes candidatos cedidas con frecuencia por auras, con automatismos
a cirugía de la epilepsia diversos y que generalmente hacen su aparición en la
segunda infancia o adolescencia, que remiten varios
La selección de candidatos apropiados para la ciru- años después, pero que vuelven a aparecer al final de
gía de la epilepsia está en función de la identificación la adolescencia o en el adulto joven; estas crisis son
de las epilepsias que pueden ser controladas mediante farmacorresistentes en el 75 al 90 % de los casos.
este método de tratamiento. Se conoce un grupo de Existe un franco deterioro neuropsicológico de los en-
epilepsias de aparición en la niñez que son de mal fermos y en especial están afectadas la atención y la
pronóstico si son tratadas farmacológicamente y que memoria. El tratamiento quirúrgico deja libre de crisis,
374 Epilepsia
Cuadro 18.1. Síndromes epilépticos remediables pacientes con epilepsia sintomática secundaria a ano-
mediante cirugía malías congénitas del desarrollo cortical, lesiones
vasculares, tumores, zonas de encefalomalacia y otras.
Síndrome quirúrgico Tipo de intervención
Esclerosis temporal mesial Lobectomía temporal Es importante señalar que en estos enfermos es es-
anteromedial, trictamente necesario demostrar la epileptogenicidad
amigdalohipocam- de la lesión, ya que esta puede integrar parte de un
pectomía proceso multifocal y ser otra lesión oculta la causa de
Lesión neocortical Lesionectomía,
la actividad paroxística, como ocurre en el caso de las
resección cortical
temporal o displasias corticales, o bien ser un hallazgo clínico sin
extratemporal repercusión alguna. En un número significativo de ni-
ños con síndrome de West se observan alteraciones
Síndrome de West con zonas Resección cortical focales corticales. En estos pacientes, la resección cortical
de alteración cortical
puede lograr un control total de las crisis (Fig. 18.2).
Lesiones difusas de un hemisferio, Hemisferectomía o al-
Síndrome de Sturge-Weber, gunas de sus variantes
Hemimegalencefalia, enfermedad Sección del cuerpo

de Rasmussen, síndrome HHE, etc. calloso
Síndrome de Lennox-Gastaut,
epilepsia multifocal con
predominio de crisis de caídas.
Síndrome de Landau- Klefner Transección subpial
múltiple
aproximadamente, al 70 % de los pacientes; mientras

del 20 al 25 % mejora de manera notable. Teniendo en
cuenta el elevado número de pacientes con ETM mal
controlados y la relativa facilidad conque se realiza en
la actualidad su diagnóstico, los enfermos con ETM
constituyen un gran grupo del total de individuos que
actualmente son intervenidos por epilepsia refractaria Fig. 18.2. Desorganización de la laminación cortical en un
(Fig. 18.1). enfermo con displasia cortical (tinción de hematoxilina/
eosina).
Algunas epilepsias catastróficas tienen como base

procesos estructurales limitados a un hemisferio cere-
bral; estos son los casos de, la hemimegalencefalia, las
displasias corticales difusas, encefalitis de Rasmussen,
síndrome de Sturge-Weber y síndrome de epilepsia
hemipléjica infantil (síndrome HHE). Estos trastornos
tienen excelentes resultados tras la hemisferectomía,
la resección multilobular, o la aplicación de alguna va-
riante de la hemisferectomía. Un grupo de enfermos
con síndrome de Lennox- Gastaut o epilepsia multifocal
con crisis de caídas muy frecuentes que predominan
en las manifestaciones clínicas, pueden mejorar con
una sección del cuerpo calloso; que hace desaparecer
Fig. 18.1. Imagen histológica donde se observan cambios este tipo de crisis. Por otro lado, un por ciento elevado
glióticos en un enfermo con esclerosis temporal mesial y
de pacientes con síndrome de Landau-Klefner mues-
epilepsia (tinción de hematoxilina/eosina).
tra una evidente mejoría del lenguaje tras la realización
Un grupo de síndromes epilépticos candidato a una de una transección subpial múltiple.
probable intervención quirúrgica es el denominado, "epi- De manera general los enfermos subsidiarios de ci-
lepsia lesional cortical"; que está constituido por los rugía son los que presentan síndromes criptogénicos o
sintomáticos, mientras aquellos pacientes con epilep- aleatorizados de cirugía precoz frente a tratamiento
sias idiopáticas solo excepcionalmente tienen indica- farmacológico.
ción quirúrgica. Los candidatos a técnicas de resección En algunos "síndromes quirúrgicos" se ha estableci-
son aquellos que padecen síndromes epilépticos rela- do una intervención más precoz mientras más eficacia
cionados con la localización. En la actualidad la alta ha demostrado el tratamiento con cirugía y más graves
eficacia y la baja morbilidad quirúrgica hacen que la sean las crisis. En el síndrome de Landau-Klefner, en
cirugía sea el tratamiento de elección de los llamados el síndrome de West con zonas de alteración cortical y
síndromes remediables quirúrgicamente. en los procesos epilépticos hemisféricos unilaterales,
la cirugía está recomendada tan pronto como las con-
Momento adecuado para efectuar diciones lo permitan, con el fin de evitar los efectos
devastadores de las crisis. En los casos de los niños
el tratamiento quirúrgico con epilepsia farmacorresistente la intervención pre-
coz sigue siendo un tema controversial, lo que es origi-
El momento más adecuado para acometer el trata-
nado por la gran dificultad para establecer la diferencia
miento quirúrgico ha sido y es todavía un aspecto
del tipo y origen de las crisis en los niños pequeños, el
ampliamente debatido en la cirugía de la epilepsia.
En los pacientes con esclerosis temporal mesial las escaso valor del electroencefalograma superficial
crisis suelen aparecer en un período crucial de la vida, interictal para determinar y precisar la focalidad de las
en el que el enfermo se encuentra en pleno desarrollo crisis, la probable confusión con cuadros clínicos epi-
intelectual, social y laboral. La prevención de las con- lépticos de buen pronóstico que suelen mejorar o des-
secuencias irreversibles y negativas de las crisis es un aparecer al llegar la adolescencia y al desconcierto
argumento sólido para el empleo de la cirugía precoz, que provocan en los efectos neurológicos a largo plazo
una vez que se haya establecido el diagnóstico de cer- las grandes resecciones corticales. Sin embargo, la iden-
teza del trastorno y quede claramente demostrada su tificación de lesiones en la resonancia magnética y la
habitual refractariedad. Además de haber quedado exclusión de cuadros benignos pueden facilitar la indi-
demostrada la eficacia en la reducción o desaparición cación quirúrgica precoz en niños con determinadas
de las crisis epilépticas en los sujetos con ETM tras la situaciones clínicas, que limiten las crisis incapacitantes
aplicación de la cirugía, numerosas estadísticas avalan que durante años se producen y sus efectos deletéreos,
una mejoría significativa en la calidad de vida de los así como las consecuencias de un tratamiento con al-
pacientes mientras más precoz sea la intervención qui- tas dosis de fármacos antiepilépticos que limitan el ren-
rúrgica. También ha quedado demostrado que la tasa dimiento intelectual y la integración social de estos
de mortalidad, en los enfermos libres de crisis tras la pacientes.
cirugía, se iguala a la de la población general. Se sabe En los pacientes con epilepsia neocortical no lesional,
con criterios establecidos y datos acumulados que la en los que el estudio prequirúrgico comprende regis-
mortalidad quirúrgica es prácticamente inexistente en tros neurofisiológicos prolongados, costosos e
pacientes con ETM en los que se practica la lobectomía invasivos, no exentos de morbilidad y en los que los
temporal, por lo que esta reduce el riesgo de fallecer. resultados de la cirugía no son todo lo satisfactorio de-
El argumento esencial que se emplea para realizar seado, es preferible realizar nuevos ensayos con FAE
la cirugía precoz en los pacientes con ETM, está dado en monoterapia o politerapia antes de someter el en-
por la progresividad ya demostrada, desde hace algu- fermo al tratamiento quirúrgico.
nos años, mediante estudio de resonancia magnética y Es importante que los profesionales médicos dedi-
espectroscopia por resonancia magnética de la escle- cados a la epilepsia no consideren el tratamiento qui-
rosis temporal mesial, en la que la severidad de la pér- rúrgico como una última opción, hecho que
dida neuronal, atrofia y gliosis del hipocampo se tradicionalmente ocurre con una elevada frecuencia
relacionan directamente con la duración de la epilepsia aun en nuestros días, donde muchos pacientes son re-
no controlada y el número de crisis. Teniendo en cuen- mitidos para una valoración quirúrgica tras varios años
ta este fenómeno, actualmente la mayoría de los de padecer de crisis incontrolables, haber sido someti-
epileptólogos recomiendan un tratamiento precoz y dos a múltiples ensayos terapéuticos con variados FAE,
"agresivo" de la epilepsia del lóbulo temporal mesial, presentan un deterioro neuropsicológico significativo y
todo lo cual ha sido demostrado en ensayos clínicos en incontables ocasiones sin criterios quirúrgicos, en
376 Epilepsia
busca de dar una solución a una situación desespera- Cuadro 18.2. Pruebas diagnósticas utilizadas en la eva-
da. Los resultados obtenidos en los últimos años, luación prequirúrgica
avalados por la evidencia han colocado a la cirugía de Pruebas para localizar la zona epileptógena
la epilepsia como una opción de primera línea en su
Electroencefalografía en todas sus modalidades
tratamiento.
Interictal e ictal
Invasivo y no invasivo
Metodología diagnóstica
de evaluación en la cirugía Extraoperatorio e intraoperatorio
de la epilepsia Tomografía computarizada por emisión de fotón simple ictal
Magnetoencefalografía interictal e ictal

Todo enfermo con epilepsia que resulte candidato a
una intervención quirúrgica como parte de su trata- Resonancia magnética funcional ictal
miento, requiere de un exhaustivo y detallado estudio Pruebas para detectar anomalías estructurales
que permita una correcta evaluación que culmine en
Pruebas radiográficas (radiografía, tomografía axial
una efectiva intervención y en los resultados óptimos computarizada)
deseados.
El primer paso en la evaluación prequirúrgica es la
confección de una historia clínica detallada. La carac- Espectroscopia por resonancia magnética
terización clínica de las crisis puede aproximarnos al Pruebas para detectar la función cortical (normal o alterada)
diagnóstico del tipo de crisis que padece el enfermo,
Electroencefalografía interictal
tanto si son focales como generalizadas. En el caso de
crisis focales es posible situarlas en el lóbulo cerebral Tomografía computarizada por emisión de fotón simple interictal
y también ubicarlas en una zona concreta del lóbulo.
Tomografía por emisión de positrones interictal
La forma de presentación y evolución de las crisis, los
hallazgos del examen neurológico, los antecedentes Evaluación neuropsicológica
familiares y personales del sujeto, nos permiten sospe- Test del amobarbital intracarotídeo (Test de Wada)
char el diagnóstico sindrómico y causal, así como orien-
Espectroscopia por resonancia magnética
tar la realización de los exámenes complementarios a
efectuar y el tipo de cirugía indicada (cuadro 18.2). Resonancia magnética funcional ictal
Los objetivos de la evaluación prequirúrgica son,
Magnetoencefalografía interictal
localizar lo más exactamente posible la zona
epileptógena desencadenante de las crisis que presen- Estimulación eléctrica extraoperatoria e intraoperatoria
ta el paciente, demostrar si existe un sustrato lesional (cartografía funcional)
de base y determinar que la cirugía no causará déficits
cognitivos o neurológicos inaceptables. Para ello se Estimulación magnética transcraneal
cuenta en la actualidad con una amplia batería de prue-
Doppler transcraneal funcional
bas diagnósticas, de las que un grupo importante de
ellas han experimentado avances novedosos en los úl-
timos años. El número y tipos de exámenes que se epiléptico candidato a cirugía son: EEG prolongado de
deben efectuar antes de realizar una determinada in- superficie, resonancia magnética de alta resolución con
tervención quirúrgica no han sido normados y en gene- estudios dirigidos según la sospecha diagnóstica, prue-
ral cada centro dedicado a la cirugía de la epilepsia bas de neuroimagen funcional como la tomografía
cuenta con un protocolo de actuación establecido. Es- computarizada por emisión de fotón simple (SPECT) o
tos protocolos se basan en el grado de acceso y expe- la tomografía computarizada por emisión de positrones
riencia de cada centro ante determinadas pruebas y el (PET) y la evaluación neuropsicológica. Con sentido
grado de complejidad de un enfermo dado. práctico, se deben excluir aquellas afecciones que
Los exámenes complementarios diagnósticos "bási- contraindican la intervención quirúrgica como, las en-
cos" o pruebas "básicas" que se deben realizar en la fermedades degenerativas del sistema nervioso cen-
evaluación prequirúrgica inicial de todo paciente tral de carácter progresivo, enfermedades médicas
graves y la psicosis interictal, aunque esta última es distintas pruebas básicas, cuando se sospecha activi-
controvertida, ya que un paciente con una psicosis que dad crítica bitemporal o los registros de superficie no
esté aceptablemente controlado puede mejorar su ca- son concluyentes. En la epilepsia neocortical, deben
lidad de vida si queda libre de crisis. realizarse registros de electrodos subdurales -tiras
A continuación se expondrá brevemente una valo-
o mantas-, solo cuando los registros ictales de superfi-
ración de las pruebas diagnósticas básicas prequirúr-
gicas que se deben realizar en la evaluación inicial de cie son discordantes o negativos, cuando no haya alte-
los pacientes candidatos a cirugía de la epilepsia. ración estructural alguna o cuando sea necesario la
estimulación eléctrica intraoperatoria por encontrarse
el foco en zonas elocuentes de la corteza cerebral.
Electroencefalografía Desde hace ya varios años, la electrocorticografía ce-
La electroencefalografía es un examen imprescin- rebral intraoperatoria de rutina se ha desechado, ya
dible en la evaluación prequirúrgica del paciente epi- que se ha demostrado que no existe correlación entre
léptico. Es la técnica complementaria que demuestra los hallazgos del EEG obtenido por esta técnica, la
de forma más certera la hiperexcitabilidad neuronal y amplitud de la resección cortical y la evolución
la localización de la zona cerebral generadora de la posquirúrgica.
actividad paroxística que origina la crisis. La actividad
intercrítica que se obtiene en los registros de rutina, en Imagen por resonancia magnética
los registros de sueño o en la monitorización prolonga-
da, nos permite aproximarnos a la zona irritativa y La irrupción de la resonancia magnética entre las
epileptógena y orienta hacia la realización de otros es- técnicas radiográficas y su posterior perfeccionamien-
tudios. El videoEEG, obtenido a través de la to vino a revolucionar las neurociencias y en especial
monitorización prolongada consigue visualizar la acti- lo referido a la epilepsia, de tal manera que podemos
vidad crítica que es la que evidencia con mayor exac- hablar de una era posterior en la cirugía de la epilepsia
titud el tipo de crisis, excluye la posibilidad de una después de su advenimiento. La gran capacidad de la
resonancia magnética para detectar lesiones estructu-
seudocrisis y localiza con bastante aproximación el foco
rales relacionadas con la epilepsia ha hecho que el uso
epileptógeno, que es de fundamental importancia en el
de las técnicas invasivas hayan disminuido en su apli-
enfermo candidato a cirugía. La monitorización
cación y necesidad, con la consiguiente simplificación
videoEEG debe efectuarse durante el tiempo necesa-
del estudio prequirúrgico de los pacientes candidatos a
rio y suficiente que permita captar una cifra de crisis
cirugía de la epilepsia. Es una regla bien establecida,
similares a las que habitualmente presenta el enfermo.
que no es posible realizar una intervención quirúrgica
En ocasiones es necesario suspender o reducir el
en un paciente epiléptico si antes no se ha realizado
tratamiento con FAE, con el objetivo de facilitar la apa-
una resonancia magnética, salvo si existen condicio-
rición de las crisis durante todo el período de
nes excepcionales como el empleo de marcapasos car-
monitorización.
díacos. Si bien es una condición bien establecida lo
En los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal,
planteado anteriormente, la RM no es un marcador
la mayoría de las veces es suficiente con el registro de
independiente y resulta necesario su combinación con
electrodos de superficie, con el empleo de electrodos
otras pruebas de localización del foco epileptógeno,
supernumerarios temporales anteriores o como alter-
como el EEG y los exámenes de localización funcio-
nativa, la colocación de electrodos semiinvasivos nal. La RM carece valor significativo en la cirugía de
esfenoidales. La detección de descargas interictales e la epilepsia si no va integrada con el resto de los estu-
ictales temporales unilaterales obtenidas en superficie dios prequirúrgicos.
es un factor predictivo de la evolución posquirúrgica. Las lesiones fundamentales que son detectadas por
El desarrollo de las técnicas de neuroimagen ha dismi- RM, que se encuentran relacionadas con epilepsia
nuido la necesidad de registros electroencefalográficos sintomática crónica, comprenden distintos tipos de tu-
con electrodos intracraneales. En la epilepsia mores, gliosis corticales de diversas causas como, las
mesiotemporal, la necesidad de electrodos de foramen inflamatorias, infecciosas, las secundarias a infartos y
oval, de electrodos intravasculares o electrodos pro- hemorragias. También constituyen lesiones detectadas
fundos se realiza cuando existe discordancia en las por RM que pueden ser tratadas mediante cirugía de
378 Epilepsia
resección cortical, las alteraciones de la migración estas técnicas en un elevado por ciento de enfermos
neuronal y organización cortical y las malformaciones con RM convencional con resultados negativos, es
vasculares. Estas lesiones presentan diferentes carac- posible detectar lesiones específicas, lo que permite
terísticas en los resultados de los exámenes de reso- mejorar el diagnóstico causal de los pacientes epilép-
nancia magnética que permiten con facilidad su ticos candidatos a cirugía.
diagnóstico prequirúrgico. Los signos de la esclerosis
temporal mesial en la IRM están constituidos por atro-
fia del hipocampo y aumento de la intensidad de señal Neuroimagen funcional con radioisótopos: PET
en imágenes ponderadas en T2. Esta atrofia del y SPECT
hipocampo en una RM tiene extraordinario valor
predictivo en relación con la evolución libre de crisis La tomografía por emisión de positrones (PET) es
tras la cirugía, además se relaciona con el estado un medio que permite evaluar la tasa de metabolismo
neuropsicológico del paciente y predice la morbilidad cerebral. El agente emisor de positrones más frecuen-
neuropsicológica posquirúrgica (Fig. 18.3). te utilizado en el estudio de la epilepsia es el FDG: 2-
deoxi-2 (18 F) fluoro-D-glucosa. La PET permite
medir el flujo sanguíneo, metabolismo y actividad de
receptores, en dependencia del radiotrazador emplea-
do. La FDG, que es la que se utiliza en la epilepsia, se
emplea con el objetivo de medir el metabolismo cere-
bral. En la fase interictal el foco epiléptico muestra
una zona de hipometabolismo, que es más extensa que
el área epileptógena, al existir alteraciones funcionales
perifocales. En la fase ictal, la PET muestra un au-
mento del metabolismo, sin embargo, dadas las difi-
cultades que presenta la obtención de una PET-FDG
en la fase ictal, esta no es utilizada en la práctica clíni-
ca habitual.
En la epilepsia mesiotemporal, la PET muestra en la
fase interictal una zona de hipometabolismo que afec-
ta fundamentalmente a estructuras mesiales y
anterolaterales, sin embargo, el grado de metabolismo
no guarda relación con el grado de pérdida neuronal
del hipocampo. En algunos estudios realizados, la PET-
FDG ha mostrado una mayor sensibilidad que la RM
para la lateralización de la zona epileptógena temporal,
aunque la especificidad es menor que en la RM y me-
nor su capacidad para el pronóstico de la evolución
Fig. 18.3. Imagen por RM (FLAIR) que muestra atrofia posquirúrgica. Algunos autores señalan que el
hipocampal derecha en un paciente con ETM y epilepsia hipometabolismo temporal en la PET-FDG es un buen
refractaria al tratamiento. predictor de la evolución libre de crisis y de la evolu-
ción neuropsicológica que se observa después de la
El diagnóstico correcto por IRM de los enfermos resección quirúrgica. En la epilepsia extratemporal, la
candidatos a cirugía requiere de su realización en un sensibilidad de la PET-FDG es menor, pero la especifi-
equipo de alta resolución con optimización de la técni- cidad es mayor, mientras que el área hipometabólica
ca, para lo cual es obligatorio realizar cortes axiales, es igualmente mayor que la zona epileptógena. En los
coronales y sagitales. Los cortes coronales deben ser niños con síndrome de West, la PET-FDG es muy im-
perpendiculares al eje del hipocampo si existe sospe- portante para la detección de alteraciones focales, su
cha de epilepsia mesiotemporal. También es obligato- capacidad es mayor para detectar anomalías focales
rio la utilización de distintas secuencias, tanto que otras técnicas de neuroimagen.
cualitativas- T1, T2. FLAIR y otras-, como cuantitati- La SPECT es una técnica cuyo objetivo fundamen-
vas; volumetría T1-IR y relaxometría T2. Aplicando tal es medir las alteraciones de la perfusión sanguínea
que se genera en el foco epiléptico en el estado interictal, utilidad que han demostrado ambas técnicas para el
perictal y postictal. Tradicionalmente se ha utilizado el diagnóstico del foco epileptógeno en los sujetos candi-
99mTc-HMPAO, que es poco estable para la obten- datos a cirugía de la epilepsia, la escasa disponibilidad
ción de la SPECT. Esta inestabilidad del 99mTc- de los equipos de SPECT, así como la rigurosa com-
HMPAO hace que la realización de esta técnica no plejidad organizativa y la rapidez que exige la realiza-
resulte fácil. La utilización del radiotrazador de ción de la SPECT son inconvenientes aun no resueltos
etilcesteinato -99Tc-ECD-, más estable y con mayor del todo.
actividad cerebral y la mejoría de las técnicas de las
gammacámaras han permitido la obtención de SPECT Evaluación neuropsicológica
con mayor resolución.
La SPECT interictal muestra un área de La evaluación neuropsicológica (ENP) se aceptó
hipoperfusión en la zona epileptógena en un por ciento como un examen de rigor en los pacientes candidatos
determinado de enfermos epilépticos, lo que depende a cirugía de la epilepsia en la década del 50 del pasado
de la localización del foco epiléptico. Dada la baja sen- siglo. La ENP, además de definir las funciones de los
sibilidad y la posibilidad de una localización falsa de la pacientes en término social y funcionalmente relevan-
SPECT intercrítica, se considera que este examen tie- te, ha demostrado tener capacidad para asociar fun-
ne una escasa utilidad en la evaluación prequirúrgica ciones a determinadas áreas cerebrales corticales. Esta
del paciente epiléptico. La escasa utilidad de la SPECT capacidad para determinar tejido dañado resulta im-
posictal, dada la posibilidad de mostrar diversos patro- portante y útil en la cirugía de la epilepsia y establece
las bases de las funciones que el neuropsicólogo clíni-
nes de perfusión según el momento de inyección del
co cubre en una unidad de cirugía de la epilepsia.
radiotrazador, en especial en la epilepsia extratemporal,
Para que sea útil y adecuada, la ENP debe evaluar
ha hecho que su aplicación no sea considerada de va-
todas las funciones cognitivas del paciente, y debe te-
lor en los pacientes epilépticos candidatos a cirugía.
ner en cuenta los resultados preliminares y el tipo de
La realización de una SPECT perictal requiere la ne-
epilepsia que se pretende evaluar, se procederá a ex-
cesidad de realizarla en combinación con la
plorar más profundamente las funciones cognitivas
monitorización videoEEG, de tal manera que si se pue-
consideradas como más relevantes por el
de precisar con exactitud el momento de comienzo de
neuropsicólogo clínico especializado. La ENP, entre
las crisis, exigiendo de una celeridad y organización
otros objetivos fundamentales, tiene la función de co-
cronométrica, ya que si se retrasa la inyección del laborar en la localización del daño estructural y funcio-
radiotrazador, la prueba pierde gran parte de su valor. nal en el tejido cerebral. Es por tanto una función del
La SPECT perictal muestra una hiperperfusión del foco neuropsicólogo clínico en cirugía de la epilepsia, deter-
epileptógeno. Este examen es de gran utilidad en los minar la lateralización y localización de las áreas cere-
enfermos con epilepsia del lóbulo temporal, en espe- brales disfuncionales. En otras palabras, los datos
cial cuando existe discordancia entre la resonancia obtenidos por este ayudan a determinar la lateralización
magnética y el EEG, reduce la necesidad de realizar un del daño y su localización temporal o extratemporal.
EEG invasivo. En los pacientes con epilepsia Sin embargo, es importante destacar que la función
extratemporal la sensibilidad de la SPECT es menor, diagnóstica de la ENP no es absoluta, sino de aporta-
aunque su realización durante el período perictal man- ción y complementación de otras técnicas diagnósticas
tiene un buen rendimiento diagnóstico, con incremento funcionales y de neuroimagen, que son más exactas
de la especificidad. para la localización del área lesional.
Existen no pocos estudios donde se comparan la Cada centro de cirugía de la epilepsia tiene su pro-
SPECT perictal con la PET interictal en función de la tocolo de estudio neuropsicológico, que incluye exa-
certeza de la localización del foco epileptógeno. La men de la función intelectual, lateralidad, atención,
PET resulta un poco más sensible, pero la zona de lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, motoras,
hipometabolismo es tan extensa que la localización del práxicas, gnósicas, evaluación de la personalidad, emo-
área epiléptógena resulta poco precisa. Varios autores ción, motivación y ajuste social. En la epilepsia del ló-
sugieren utilizarlas conjuntamente en los pacientes en bulo temporal es fundamental la evaluación de la
que los resultados en la localización no son concluyen- memoria y el lenguaje. Los déficits de memoria verbal
tes con el uso del videoEEG y la IRM. A pesar de la están relacionados directamente con las alteraciones
380 Epilepsia
del lóbulo temporal izquierdo y los de la memoria diferentes entre sí, son homogéneas desde el punto de
visuoespacial con el lóbulo temporal derecho. Las al- vista de las funciones que evalúan, ya que abarcan
teraciones de la memoria que se observan en la escle- más o menos todas las funciones neuropsicológicas, y
rosis temporal mesial están relacionadas con el grado se caracterizan por el especial hincapié que hacen en
de pérdida neuronal del hipocampo y el grado de atro- la evaluación de las funciones de la memoria.
fia visualizado en la resonancia magnética. Los objetivos fundamentales que incluyen la valora-
Evaluar las funciones referidas anteriormente re- ción neuropsicológica son, determinar la lateralización
quieren de la utilización de múltiples pruebas del lenguaje, confirmar la lateralización del foco
neuropsicológicas. La combinación de los diferentes epileptógeno y predecir los resultados quirúrgicos rela-
test es idónea en la detección de las funciones orgáni- cionados con la desaparición de las crisis. Para lograr
cas deterioradas. Esta batería de pruebas es bastante estos objetivos la prueba del amobarbital intracarotídeo
extensa. Las siguientes consideraciones han sido pro- o test de Wada es una técnica de excelente valor.
puestas para ser empleadas en los pacientes candida-
tos a cirugía de la epilepsia.
1. La evaluación de la memoria debe recibir aten- Prueba del amobarbital carotídeo
ción especial, dada la naturaleza epileptógena de
En 1949, Juhn Wada de la Universidad de Hokkaido,
las estructuras del lóbulo temporal y la importan-
Japón, describió el uso de la técnica del amobarbital
cia de estas en los procesos de memoria.
intracarotídeo (TAI) o test de Wada, para inactivar un
2. Las funciones del lóbulo frontal han de evaluarse,
ya que existe la posibilidad de que hayan crisis del hemisferio cerebral, con el objetivo de determinar la
lóbulo frontal, o que las crisis temporales interfie- contribución del hemisferio cerebral no anestesiado al
ran con las funciones del lóbulo frontal. lenguaje en un paciente que iba a ser sometido a tera-
3. Ha de evaluarse de forma exhaustiva los datos pia electroconvulsiva. Posteriormente, en el Instituto
que permitan determinar la lateralidad de las fun- de Neurología de Montreal se empleó esta técnica en
ciones. pacientes candidatos a cirugía de la epilepsia, con el
4. Es importante evaluar detenidamente el funciona- fin de determinar la dominancia hemisférica para el
miento psicológico y psicosocial, ya que estos pro- lenguaje y más tarde para evaluar la función de la
blemas están presentes con frecuencia en los pa- memoria de los distintos hemisferios y minimizar los
cientes con epilepsia del lóbulo temporal. efectos de la cirugía en la amnesia posquirúrgica. Los
objetivos que persigue la TAI son: determinar la
Existen diferentes protocolos para la evaluación lateralización del lenguaje, predecir la amnesia global
neuropsicológica de los pacientes con epilepsia. La posquirúrgica, confirmar la lateralización del foco
primera batería propuesta con este fin fue la realizada epileptógeno y predecir los resultados quirúrgicos en
por la Dra. Rausch en 1987. En esta propuesta la au- términos de desaparición de las crisis (cuadro 18.3).
tora elabora un extenso abanico de posibilidades más En la mayoría de los centros el test de Wada co-
que una batería práctica, que en la actualidad carece mienza con la realización de una angiografía cerebral
de valor. Diez años después, esta misma autora junto a que permite precisar la existencia de patrones anor-
Langfitt y Ley elaboraron una nueva batería mucho males de irrigación que afecten la distribución del
más realista que incluye solo las pruebas estandarizadas amobarbital. Tras el angiograma se introduce un caté-
y una evaluación más sensible de la emoción, ajuste ter en la arteria carótida, normalmente al nivel de las
social y personalidad y que es la que presentamos en este vértebras cervicales C3-C4 y se añade entonces, poco
capítulo como ejemplo de instrumento para efectuar la ENP. a poco el amobarbital. Se han utilizado otros anestésicos
En general existen varias proposiciones de protocolos como el metohexital, el etomadato y el hexital. Antes
e instrumentos para realizar la evaluación de inyectar el amobarbital se le solicita al enfermo que
neuropsicológica, la mayoría de ellos diseñada para la levante ambos brazos. Una vez introducido el fármaco
comunidad anglosajona. En el año 2000, Maestú y co- cuando este ya ha comenzado su efecto, el brazo
laboradores elaboran una batería para los individuos contralateral al lado inyectado cae y se produce una
de habla hispana donde revisan de forma muy amplia hemiplejía contralateral. Si el hemisferio inyectado es
las funciones objeto de evaluación y las pruebas más el dominante para el lenguaje, se produce afasia, confu-
utilizadas para medirlas y que puede ser consultada a sión e inatención que tiene una duración de 2 a 3 minu-
través de la bibliografía adjunta al final de este ca- tos; transcurridos este tiempo se mantienen los errores
pítulo. En resumen, todas las propuestas, aunque parafásicos y disfásicos. Otros métodos empleados para
Cuadro 18.3. Evaluación neuropsicológica en cirugía de la epilepsia
Estado intelectual general y función cognitiva

WAIS-R
Función del lenguaje

Western Aphasia Battery
Boston Diagnostic Aphasia Examination
Controlled Oral Word Association o fluidez verbal
Test de vocabulario de Boston
Preguntas específicas del examen minimental de Folstein
Wide Range Achievement Test-Revised (escala de lectura y escritura)
Peabody Individual Achievement Test-Revised (escala de escritura y lectura )
Subescala de vocabulario y semejanzas de la WAIS-R
Habilidad visuoespacial
Test de organización visual de Hooper
Benton Judgment of Line Orientation
Copia de pentágonos del examen minimental de Folstein
Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth (ROCFT)
Memoria y aprendizaje
WMS y WMS-R
California Verbal Learning Test (CVLT )
Rey Auditory Verbal Learning Test
ROCFT
Habilidad motora
Preferencia manual e historia familiar de predominancia manual
Fuerza en la mano (medida por dinamómetro)
Finger Tapping Test
Grooved Pegboard
Purdue Pegboard
Control mental
Amplitud de dígitos de la WAIS-R
Subescala de control mental de la WMS-R
Trail Making Test ( A y B )
Trigramas de consonantes
WCST
Funcionamiento psicosocial y conductual

Washington Psychosocial Seizure Inventory
Vineland Adaptative Inventory
Katz Adjustmen Inventory (formas para el paciente y los familiares)
MMPI-2
Million Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI- III)
Test de Rorschach y dibujos proyectivos
Inventario de Beck para la depresión (BDI)
Escala de Hamilton para la depresión
evaluar la acción del amobarbital son determinar la confusión, o bien se combinan estos diferentes proce-
habilidad motora -fuerza manual- o la demostración de dimientos. El final de la prueba lo determina el regreso
un enlentecimiento de la actividad cerebral medida a de la actividad motora o la desaparición de la actividad
través del EEG. lenta en el EEG.
Existe una alta variabilidad en el proceso mismo de Los procedimientos empleados en la evaluación del
evaluación del lenguaje y la memoria. En unos casos, TAI son tan diversos como los centros neuroquirúrgicos,
la evaluación se inicia cuando ha desaparecido la afasia, pero de manera general se pueden dividir en 2: uno
cuando aparece la primera respuesta no verbal tras la consiste en la presentación secuenciada de ítems de
inyección, cuando el enfermo presenta inatención y recuerdos y distractores y el otro, solo en la presenta-
382 Epilepsia
ción de ítems. Entre los ítems utilizados están, pala- tentes en un volumen de tejido cerebral prefijado. Son
bras, objetos y funciones, frases verbales y escritas, fundamentalmente importantes las concentraciones de
dibujos abstractos y de objetos y fotografías. El len- colina, creatina y N-acetil- aspartato. Se ha
guaje se evalúa mientras el enfermo está bajo los correlacionado la cantidad de N-acetil-aspartato como
efectos del amobarbital. La memoria se evalúa una un marcador neuronal, cuya disminución implica
vez que han desaparecido los efectos del barbitúrico, disfunción o pérdida de neuronas, mientras que un
generalmente, por recuerdo libre; si este método falla, aumento de las concentraciones de colina y creatina
se emplea el reconocimiento de elección forzosa y el implica gliosis reactiva; ambos fenómenos se obser-
reconocimiento sí-no. Como existe una gran diferen- van en el área epileptógena de los pacientes con epi-
cia en los distintos métodos empleados en los diversos lepsia focal crónica. La ERM ha demostrado tener un
centros, es claro que la variabilidad se extienda a los gran valor en el diagnóstico para la localización de la
criterios de superación de la prueba. De manera que el epilepsia del lóbulo temporal como en la epilepsia
porcentaje de respuestas correctas en el que se sitúa extratemporal, para muchos autores con mayor fiabili-
el punto de corte varía del 33 al 67 %, se puede consi- dad que la resonancia magnética. Además, la ERM en
derar en circunstancias especiales el 25 %. la epilepsia mesiotemporal se considera que tiene un
Independientemente de las diferencias entre los dis- alto valor predictivo en la evolución posquirúrgica de
tintos centros, existen otras variables que afectan la las crisis. En la actualidad numerosos centros del mun-
fiabilidad del TAI, como, la afasia, la confusión, la do utilizan la ERM en la evaluación prequirúrgica de
inatención y la somnolencia, que pueden ocurrir duran- los pacientes candidatos a cirugía de la epilepsia por su
te la primera fase de la prueba; también pueden modi- alto valor diagnóstico.
ficar el resultado del test las alteraciones emocionales La resonancia magnética funcional (RMF) es una
de euforia o depresión que pueden aparecer. Otras cir- técnica que permite detectar zonas activadas de la
cunstancias se añaden a las anteriores, entre estas es- corteza cerebral, se basa en los cambios de concen-
tán, el hecho de que no siempre llega el amobarbital al tración de oxihemoglobina y desoxihemoglobina, que
área media del lóbulo temporal, lo que ha sido demos- se producen por el aumento del metabolismo y por tan-
trado mediante SPECT, cuando se ha fijado el isótopo to de perfusión, ante diferentes estímulos de actividad
al amobarbital. Para superar este problema se han neuronal. Es una técnica de gran valor en la evalua-
empleado distintas variantes, entre ellas, la inyección ción prequirúrgica que permite la evaluación de la do-
del fármaco a la arteria cerebral posterior. Con la rea- minancia para el lenguaje, la lateralización de la
lización de las pruebas neuropsicológicas y el test de memoria, la localización de la corteza motora y senso-
Wada se completa el estudio neuropsicológico de los rial. Es de gran utilidad en la detección y localización
pacientes candidatos a cirugía de la epilepsia. del foco de la crisis.
La magnetoencefalografía es una técnica
neurofisiológica que estudia los campos magnéticos
Otros exámenes diagnósticos generados por la actividad cerebral, mediante la de-
terminación de dipolos. Es útil en la localización de la
prequirúrgicos en la evaluación zona epileptógena, en la epilepsia del lóbulo temporal y
de los candidatos a cirugía en especial en la epilepsia extratemporal. Es muy sen-
sible en los pacientes con el síndrome de Landau-
Se ha tratado hasta aquí las principales técnicas Kleffner y muestra una alta especificidad en la
diagnósticas que son empleadas en la evaluación localización de zonas elocuentes. La comparación de
prequirúrgica de los enfermos epilépticos susceptibles la magnetoencefalografía con otras técnicas
de tratamiento quirúrgico. A continuación se expon- neurofisiológicas y de neuroimagen demuestra la alta
drán brevemente otros exámenes que si bien no for- capacidad diagnóstica de este examen no invasivo que
man parte de las pruebas "básicas", pueden contribuir posee una elevada resolución temporal y espacial.
a optimizar el diagnóstico en situaciones específicas. La estimulación eléctrica cerebral intraoperatoria y
La espectroscopia por resonancia magnética extraoperatoria, esta última con colocación de electro-
(ERM), ya sea con técnicas de curva espectral como dos subdurales, garantiza la localización exacta de la
de imagen espectroscópica basada en la espectroscopia actividad motora y el lenguaje y es útil cuando es ne-
de protón, estudia la bioquímica cerebral y aporta in- cesario realizar resecciones cercanas a dichas áreas,
formación de las concentraciones de metabolitos exis- ya que reducen o previenen los déficits funcionales
posoperatorios no tolerables. Otras pruebas técnicas de resección y desconexión. El empleo de las

diagnósticas permiten lateralizar el lenguaje de una for- técnicas de resección tiene como objetivo la extirpa-
ma fácil e incruenta, como la estimulación magnética ción de la zona epileptógena, mientras las técnicas de
transcraneal, en función de la inhibición transitoria so- desconexión tienen como propósito fundamental, ais-
bre las áreas del lenguaje que ocasiona y el Doppler lar la zona epileptógena con el objetivo de lograr el
transcraneal funcional que mide los cambios de veloci- aislamiento de dicha zona y así tratar de evitar la pro-
dad de flujo sanguíneo en las arterias cerebrales me- pagación de las crisis. Otros métodos empleados en la
cirugía de la epilepsia son, la estimulación vagal y la
dias producidos durante la activación del lenguaje.
radiocirugía estereotáxica. A continuación de forma
Ya hemos comentado con anterioridad que la com-
muy breve exponemos algunos aspectos indispensa-
plejidad del estudio prequirúrgico de un enfermo epi-
bles para el conocimiento general de estos procederes
léptico candidato a la cirugía está en dependencia del
(cuadro 18.4).
tipo de cirugía que se planifica, el grado de concordan-
cia de las pruebas diagnósticas básicas, existencia o
no de lesión, localización de la zona epileptógena y tipo Resección del lóbulo temporal
de lesión. En todos los pacientes es necesario realizar
Es la técnica más empleada hasta el presente en los
un profundo análisis riesgo-beneficio de las pruebas
centros de cirugía de la epilepsia. En enfermos con epi-
prequirúrgicas a realizar. Los exámenes básicos en
lepsia crónica del lóbulo temporal, la ETM constituye
general están exentos prácticamente de riesgos. Sin
el sustrato causal entre el 50 y el 65 % de los casos,
embargo, los registros EEG invasivos, la supresión de
entre el 25 y el 35 % de los enfermos presentan afec-
la medicación antiepiléptica, el test de Wada y la car-
ción lesional, mientras que en un número de casos no
tografía funcional deben estar claramente justificadas
y la información que suministren debe ser totalmente Cuadro 18.4. Tipos de cirugía de la epilepsia
indispensable como paso previo a la cirugía. También Técnica de resección de la zona epileptógena
es importante y necesario tener presente la relación
coste-beneficio en el proceso de evaluación Resección del lóbulo temporal
prequirúrgica, de manera que se evite la realización de
Lobectomía temporal anteromesial
exámenes redundantes que no aporten información
nueva o necesaria a los ya aportados por las pruebas Amigdalohipocampectomía
básicas. Es necesario evaluar el empleo de las prue-
bas de alto coste, entre las que se encuentran aquellas Resección neocortical
que consumen gran cantidad de recursos humanos y Lesional
de larga duración
El empleo de tecnología de punta debe prever el No lesional
resultado positivo que debe tener toda técnica nueva
Resección multilobular. Hemisferectomía y variantes
en el análisis de la relación coste-efectividad. El precio
de las nuevas tecnologías en cirugía de la epilepsia re- Técnicas de desconexión de la zona epileptógena
quiere de una justificación, que tiene que responder a
una mejoría significativa los resultados diagnósticos o Hemisferotomía (variante de la hemisferectomía)
quirúrgicos, una reducción de los riesgos, reducción Sección del cuerpo calloso
de otros costes o por hacer disponible la cirugía a pa-
cientes no identificables como candidatos con otras Transección subpial múltiple
técnicas.
Otros procedimientos
Estimulación del nervio vago

Tipos de cirugía. Indicaciones
y resultados Radiocirugía estereoatáxica
En la actualidad se emplea diversidad de métodos se demuestra causa objetiva de la epilepsia. En los

quirúrgicos en la cirugía de la epilepsia, casi siempre niños esta proporción se modifica, con una mayor inci-
con la utilización de anestesia general y con técnicas dencia de lesiones tumorales benignas y malformacio-
de microcirugía. Pueden dividirse, principalmente, en nes del desarrollo cortical.
384 Epilepsia
En la infancia la incidencia de ETM es baja. La contralateral a la cirugía es la más frecuente de las

mayoría de los casos susceptibles de cirugía de resec- secuelas, esta es más extensa mientras mayor sea el
ción temporal van a ser seleccionados en función de área que ha sido resecada. Un defecto residual secun-
los resultados concordantes de videoEEG no invasivo, dario a la cirugía del lóbulo temporal -menos frecuente
neuroimagen "básica" y estudio neuropsicológico; una que la cuadrantonopsia- lo constituye una leve disnomia
gran parte de éstos presentan esclerosis temporal cuando la resección se ha efectuado en el hemisferio
mesial. Tradicionalmente a estos enfermos se les ha dominante del lenguaje, y una ligera disminución de la
realizado una lobectomía temporal convencional, la cual memoria visual o verbal, aunque es frecuente obser-
consiste en una resección amplia de la porción anterior var una mejoría neuropsicológica tras la cirugía, de-
de la superficie externa y basal de la corteza temporal pendiente de la eliminación de las crisis y la reducción
-estando la amplitud de la resección dependiente de la de la dosis de los fármacos antiepilépticos.
dominancia hemisférica del lenguaje- y las porciones Los porcentajes de éxito de la resección temporal
más anteriores de las estructuras mesiales del lóbulo son variables, según el centro, y dependen de los crite-
temporal. Ha quedado demostrado que mientras más rios utilizados para la selección de los pacientes, el tipo
extensa es la resección del hipocampo, mejor es la de cirugía aplicada, la habilidad y experiencia del gru-
evolución de los enfermos, sin que esto contribuya a po quirúrgico y de la valoración evolutiva posquirúrgica.
un aumento de la morbilidad. También ha quedado bien La aplicación de la escala de la evolución posquirúrgica
establecido que la amigdalohipocampectomía selecti- de las crisis más extendida señala que, entre el 65 y el
va es tan efectiva como la resección temporal conven- 80 % de los pacientes a los que se le practica una
cional. La diana quirúrgica principal en la resección resección temporal queda libre de crisis, mientras que
del lóbulo temporal está constituida por las regiones entre el 15 y el 25 % de los intervenidos mejora
temporomesiales. En el caso de los pacientes con ETM, significativamente la calidad de vida.
en los que se observa actividad electroencefalográfica
bilateral, o que presenten atrofia bilateral del hipocampo
en la resonancia magnética, la cirugía puede ser bene-
Resección neocortical
ficiosa, pero estos enfermos requieren de un estudio Los candidatos a resección neocortical pueden divi-
prequirúrgico más complejo y en un por ciento elevado dirse, en función de los hallazgos de imagen estructu-
de los casos es necesario la realización de un registro ral, en 2 tipos: pacientes con lesiones de base y
EEG invasivo. pacientes sin lesiones de base. Esta división tiene valor
En los enfermos con enfermedad lesional del lóbulo significativo tanto diagnóstico como quirúrgico. Los
temporal, al igual que ocurre con la enfermedad enfermos con lesiones representan entre 30 y 70 % de
extratemporal, es imprescindible el estudio prequirúr- todos los pacientes candidatos a resección neocortical.
gico completo con el fin de precisar la localización más Dentro de este grupo la enfermedad tumoral benigna
exacta posible de la zona epileptógena, dado que un comprende entre 15 y 30 % de los casos, en tanto las
por ciento significativo de estos enfermos presentan
malformaciones del desarrollo cortical son aproxima-
actividad epileptógena perilesional y en estructuras
damente de 15 a 40 %, estas últimas son más frecuen-
mesiales del lóbulo temporal, con ETM combinada, lo
que ha sido denominado enfermedad dual. En estos tes en niños. El porcentaje de pacientes con ausencia
pacientes es precisa la resección de la lesión y del com- de lesión candidatos a resección neocortical compren-
plejo amigdalohipocampal para lograr un resultado sa- de entre 10 y 20 % de los casos. En los pacientes con
tisfactorio. Sin duda el grupo más complejo y de difícil lesiones tumorales, glióticas o vasculares se ha obser-
manejo está formado por aquellos pacientes en los que vado que la zona epileptógena puede no coincidir exac-
no existe un sustrato lesional causal en la resonancia tamente con estas lesiones, por lo que se requiere un
magnética. En estos sujetos es necesario realizar su estudio neurofisiológico exhaustivo y preciso para de-
estudio con registros de EEG invasivos, neuroimagen terminar la zona exacta del origen de las crisis, lo que
funcional, test de Wada y cartografía funcional. obliga a la resección de ambas. En los casos que es
Los resultados de la lobectomía temporal son en un imposible determinar con exactitud cuál es el área
altísimo por ciento satisfactorios. Las secuelas pasan epileptógena, lo correcto es la resección de la lesión y
inadvertidas en la mayoría de los pacientes y para los de la zona perilesional, lo que ha resultado en una me-
familiares de los enfermos, o resultan muy bien tolera- jor evolución que cuando solo se resecciona la zona
das. La cuadrantonopsia homónima superior epileptógena.
En los individuos con anomalías del desarrollo área epileptógena con sustrato lesional de base que se
cortical y en los pacientes sin lesión, siempre será ne- extiende a más de un lóbulo cerebral, pero en el cual
cesario un estudio prolongado con electrodos subdurales no está afectado totalmente el hemisferio con conser-
para la localización exacta del área crítica, dada la fre- vación de la funcionalidad de la mano y el pie. Las
cuente dispersión comicial y la escasa concordancia indicaciones más habituales de este procedimiento son;
existente entre el EEG y la IRM, en los primeros y la las displasias corticales extensas, el síndrome de Sturge-
ausencia de una imagen de referencia y la imprecisión Weber subhemisférico y las zonas de gliosis que afec-
común de los registros de superficie, en los segundos. ten más de un lóbulo. En estos individuos es imprescindible
En ambos tipos de enfermos con epilepsia neocortical
una adecuada valoración clínica, estructural y funcio-
es fundamental realizar resecciones amplias. Mientras
nal en el estudio prequirúrgico. Los resultados de la
más cercano esté el foco crítico al área del lenguaje y
región perirolándica, más importante será la necesidad resección multilobular son ligeramente menos efecti-
de precisar las zonas elocuentes de la corteza. Una vos que los de la hemisferectomía, pero tiene la venta-
alternativa de tratamiento quirúrgico muy útil para la ja que la función motora se mantiene conservada.
epilepsia perirolándica lo es la cirugía estereotáxica, la La hemisferectomía es la expresión mayor de las
cual presenta muy baja morbilidad. técnicas de resección quirúrgica y como su nombre
En la evolución posquirúrgica, la localización de la indica consiste en la extirpación de todo un hemisferio
lesión o de la zona epileptógena no modifica el pronós- cerebral. Fue introducida alrededor de los años 50 del
tico y los resultados son prácticamente los mismos en pasado siglo, se comprobó su alta eficacia en el control
la resección neocortical del lóbulo parietal, frontal u de las crisis de pacientes seleccionados, pero inmedia-
occipital. Ciertos predictores son importantes para una tamente se describió una temible complicación: la
buena evolución de este tipo de cirugía, entre ellos, la hemosiderosis. Esta complicación cursa con un cua-
presencia de lesión, sobre todo si se trata de un tumor dro clínico de deterioro neurológico progresivo con una
o una lesión vascular, la extirpación completa de la le- elevada letalidad como consecuencia de hemorragias
sión y la ausencia de signos electroencefalográficos puntiformes crónicas en la superficie escindida y sub-
generalizados. En la epilepsia lesional neocortical el siguiente ependimitis. Esta complicación hizo que se
éxito posquirúrgico está en el orden de 50 a 90 %, en desarrollaran diferentes variantes técnicas con el pro-
dependencia de si se incluyen o no los trastornos del
pósito de conservar la mayor cantidad de tejido cere-
desarrollo cortical. Las lesiones no displásicas pre-
bral posible. Así surgen la hemisferectomía funcional,
sentan una satisfactoria evolución posquirúrgica en el
65 al 90 % de los pacientes, tanto más satisfactoria si la hemidescorticación y otras técnicas como la
se trata de una lesión vascular o tumoral, en tanto las hemisferotomía perinsular, en la que se realiza una di-
displasias corticales tienen una buena evolución tras la sección subpial perinsular, se accede al ventrículo late-
cirugía en el 35 al 50 % de los casos. En las resecciones ral y desde este al cuerpo calloso y se desconecta la
neocorticales no lesionales el porcentaje de éxito totalidad del hemisferio afectado con una mínima re-
posquirúrgico está alrededor del 25 al 40 % de los sección de tejido. De esta manera se ha transformado
enfermos. la hemisferectomía, la más agresiva de todas las técni-
En los niños con síndrome de West que son refrac- cas de resección en lo que es considerado el paradig-
tarios al tratamiento, el hallazgo de alteraciones focales ma de las técnicas de desconexión: la hemisferotomía.
durante la exploración neurológica, en las crisis, en los Las indicaciones de este procedimiento quirúrgico
registros electroencefalográficos y en la resonancia son aquellos procesos estructurales que afectan un
magnética convencional, requiere de un estudio más hemisferio completo y que cursan con déficit
profundo, con el objetivo de detectar la zona de altera- neurológico y crisis casi continuas, entre los que se
ción focal, ya que la resección de esta, produce la des- hallan, la hemimegalencefalia, el síndrome de Sturge-
aparición de las crisis y mejora el desarrollo psicomotor Weber, el síndrome HHE, la encefalitis de Rasmussen
en más del 75 % de las ocasiones. y las gliosis agudas, tanto postraumáticas como
isquémicas. En los sujetos que presentan escasa afec-
tación de las funciones motoras es necesario valorar
Resección multilobular. Hemisferectomía con el propio enfermo o sus familiares, antes de la
aplicación de este procedimiento quirúrgico, el proba-
y sus variantes
ble incremento del déficit motor frente a la supresión o
La resección multilobular es el procedimiento quirúrgi- importante reducción de las crisis y considerar la re-
co que está indicado en los enfermos que presentan un sección multilobular, así como si no se controlan las
386 Epilepsia
crisis, la posibilidad de ampliar la escisión en una se- enfermos, se ha relacionado con mal pronóstico. Nin-
gunda intervención. Una consideración aparte merece guno de estos factores se puede considerar como de-
la encefalitis de Rasmussen, en la que si no existe res- terminante, de tal suerte que las crisis de caída son el
puesta a los FAE, es necesaria la aplicación temprana principal elemento en la toma de la decisión quirúrgica,
de la hemisferectomía, dado que de esta manera se una vez que se haya confirmado la refractariedad de
logra la detención de la progresión de las crisis, se las crisis y se considere imposible realizar la cirugía
anticipa a la hemiplejía que se produce en el síndrome resectiva.
y se evita el progresivo daño de las funciones En la mayor parte de los centros dedicados a la ci-
neurológicas globales que este síndrome ocasiona. rugía de la epilepsia se practica la resección de los dos
Con el uso de este procedimiento quirúrgico y su tercios o tres cuartos anteriores del cuerpo calloso,
perfeccionamiento, las complicaciones y secuelas han dado que ha sido demostrado que existe con este pro-
disminuído notablemente en los últimos años y en la ceder la misma efectividad que con la callosotomía
actualidad la mortalidad es excepcional. Las principa- total. En algunos centros se realiza en un segundo paso
les complicaciones observadas son la hidrocefalia y la ampliación total de la callosotomía, cuando el resul-
los procesos infecciosos. El control total de las crisis
tado obtenido con la resección parcial no es del todo
se alcanza entre el 70 y el 85 % de los enfermos, mien-
satisfactorio y en especial cuando persisten las crisis
tras una mejoría manifiesta ocurre entre el 10 y el 20 %,
tónicas o tonicoclónicas generalizadas.
en tanto el 5 % de los pacientes no llega a controlarse.
Se ha comprobado que existe una morbilidad muy
También es de señalar la evidente mejoría que se pro-
escasa con este procedimiento quirúrgico. Entre las
duce en el desarrollo psicosocial y en la calidad de vida
complicaciones de la sección del cuerpo calloso se ha
de estos sujetos.
descrito un cuadro de indiferencia y mutismo durante
el posoperatorio inmediato, el cual desaparece en días
Sección del cuerpo calloso o se-manas después, que es más severo cuando se
procede a la sección total del cuerpo calloso. Cuando
La sección total o parcial del cuerpo calloso es un
se aplica la sección total del cuerpo calloso es posible
procedimiento quirúrgico de carácter paliativo, que tiene
observar un síndrome de desconexión interhemisférica,
como objetivo fundamental impedir la difusión y gene-
que tiende a desaparecer semanas o meses después y
ralización de las crisis epilépticas, al desconectar am-
que es más frecuente observarlo en los niños. Los da-
bos hemisferios cerebrales. No existe un consenso
tos de los resultados de la callosotomía son difíciles de
universal sobre las indicaciones de este proceder, aun-
que se acepta que son candidatos idóneos aquellos evaluar, pues no existe homogeneidad entre los enfer-
pacientes con epilepsia refractaria a los FAE cuyos mos seleccionados para este proceder y los criterios
de inclusión no son uniformes, lo que no permite una
focos críticos no son identificables o resecables, que
comparación de los resultados entre los distintos cen-
presentan crisis de caída, ya sean mioclónicas tónicas
tros. No obstante, se considera que entre el 55 y el 80 %
o mioclónicas, que tienen una frecuencia elevada y
de los enfermos logran una mejoría aceptable, las cri-
que interfieren gravemente con la calidad de vida del
sis de caída y las tonicoclónicas generalizadas son las
enfermo. Los pacientes que suelen beneficiarse con la
que mejor respuesta presentan; también se ha encon-
sección del cuerpo calloso son, los que padecen de
trado que existe una mejoría en la conducta y adapta-
síndrome de Lennox-Gastaut, enfermos con síndrome
HHE, síndrome de Rasmussen, epilepsia frontal ex- ción social de los enfermos sometidos a este proceder.
tensa, epilepsia multifocal de diversas causas, con pre- Sin embargo hay que dejar bien claro que la sección
dominio de crisis de caída en sus ataques y epilepsia del cuerpo calloso no es un proceder curativo y que
intratable con focos no identificables o resecables. solo entre 5 y 10 % de los enfermos queda libre total-
También son candidatos a este procedimiento aque- mente de crisis, sin embargo sí existe una mejoría es-
llos individuos con crisis refractarias en los que por pectacular de la calidad de vida de los pacientes al
diversas causas no es posible practicar una cirugía quedar estos libres de las crisis de caída.
resectiva. El pronóstico de la evolución posquirúrgica
de los enfermos con sección del cuerpo calloso se ha
Transección subpial múltiple
relacionado con diversos factores, tales como; patrón
electroencefalográfico más o menos difuso y en los Es un proceso de desconexión en el que más que
hallazgos en neuroimagen. El retraso mental de los evitar la propagación de las crisis, se dificulta la aparición
de la descarga crítica, pues su objetivo diana ataca la segura en manos experimentadas, que a medida que
zona epileptógena en su origen. Esta técnica quirúrgi- ha transcurrido el tiempo se ha ido perfeccionando y
ca consiste en la realización de numerosos cortes en la ampliando en su aplicación en los pacientes con epi-
superficie cortical, paralelos entre sí, a una distancia lepsia neocortical con focos en áreas funcionalmente
de 5 milímetros y de 5 milímetros de profundidad, to- vitales del cerebro.
talmente perpendiculares a la corteza cerebral, sin que
se produzca daño de los vasos piales; que se realizan
con un instrumento en forma de gancho romo, gene-
Estimulación del nervio vago
ralmente bajo control electrocorticográfico. Su princi- Es una técnica paliativa utilizada y extendida en la
pio anatomofuncional se basa en la organización actualidad en muchos países para el tratamiento de los
columnar de la corteza cerebral y en la hipótesis que pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento que
para comenzar una crisis epiléptica se requiere de un no son subsidiario de cirugía convencional de la epilep-
volumen crítico de neuronas adyacentes que estén sia. Consiste en la estimulación intermitente del nervio
sincronizadas entre ellas. Al interrumpirse las conexio- vago izquierdo al nivel del cuello con una periodicidad
nes interneuronales horizontales, la corteza epileptógena de estímulo, frecuencia e intensidad graduable, según
se fragmenta en bloques mucho más pequeños que el las características del paciente, producida por un ge-
necesario para dar origen a una crisis, mientras que se nerador de impulsos, implantado subcutáneamente en
mantienen las estructuras columnares que permiten la la región infraclavicular. Este generador tiene la ca-
conexión con las estructuras subcorticales y por tanto racterística que puede ser activado y desactivado, y
la función cortical se preserva. las condiciones del estímulo se modifican externamen-
Es un procedimiento muy útil en los pacientes can- te según las condiciones lo requieran. No se conoce
didatos a cirugía resectiva, en los que el foco con certeza cuál es el mecanismo exacto de acción.
epileptógeno se encuentra ubicado en áreas funciona- La eficacia de este método ha sido demostrada me-
les de gran significado y por lo tanto intocables, bien diante estudios aleatorizados multicéntricos, doblemente
sean estas sensitivomotoras o del lenguaje. Es una ciegos, en los cuales se han utilizado estimulaciones
técnica que permite su combinación con la cirugía bajas y altas, los que han demostrado la eficacia para
resectiva cuando esta alcanza el límite más próximo a el control y reducción de las crisis en pacientes con
las zonas funcionalmente significativas. Las indicacio- crisis farmacorresistente. Se ha demostrado también
nes principales de esta son; la epilepsia neocortical con que la estimulación alta resulta más efectiva. La mejo-
lesión o no, cuyos focos se encuentren localizados en ría se incrementa hasta 44 % en el segundo y tercer
zonas elocuentes y el síndrome de Landau-Kleffner. años, hasta llegar a una mejoría mayor del 70 %. Se ha
Ha sido utilizada, además, en pacientes con síndrome demostrado la eficacia para todas las edades y en es-
de Rasmussen en su fase inicial, con el objetivo de tudios abiertos en pacientes con síndrome de Lennox-
retrasar o evitar la hemisferectomía. Gastaut. Los efectos secundarios son leves y bien
tolerados y los más frecuentes son, ronquera que dis-
Comúnmente, las secciones subpiales originan ede-
minuye con la rebaja de la estimulación y el transcurso
ma local que provoca una disfunción de la zona
del tiempo, tos, disnea, parestesias o dolor al nivel del
transeccionada, lo que en ocasiones se manifiesta como
cuello.
un trastorno disfásico, disestesias, paresias de diverso
grado y que suelen desaparecer en unos días o sema-
nas. En el 10 %, aproximadamente, de los pacientes se Radiocirugía estereotáxica
han descrito déficits neurológicos leves que son bien
Este método consiste en la aplicación de una dosis
tolerados y que se deben a hemorragias subpiales. El
análisis estadístico de los resultados muestra que, en- alta de radiación procedente de una fuente externa,
tre el 50 y el 60 % de los pacientes queda libres de mediante una forma estereotáxica, sobre un pequeño
crisis y entre el 20 y el 30 % mejora de manera signifi- volumen de tejido cerebral, lo que provoca la destruc-
cativa. En los resultados publicados del uso de este ción diferida de la zona epileptógena diana, con irra-
procedimiento en enfermos con un síndrome de diación mínima de las regiones adyacentes. Se utilizan
Landau-Kleffner se ha observado una normalización con este propósito 2 tipos de radiación: de partículas
del lenguaje en el 50 % de los casos y una mejoría pesadas y fotones. Las partículas pesadas son genera-
adicional en el 30 % de los pacientes. La transección das por sincrociclotrones de alto coste y manejo com-
subpial múltiple es una técnica novedosa, efectiva y plejo y los fotones se obtienen en aceleradores lineales
388 Epilepsia
o en unidades de radiación de cobalto (Gamma Knife), 2. En general se mide como resultado de la cirugía
que en la actualidad son los más utilizados. El uso de la de la epilepsia la frecuencia de las crisis y se obvian
radiocirugía ha ido creciendo en los últimos años y la otros aspectos como el grado de incapacidad y la
técnica se ha consolidado como una forma eficaz de calidad de vida diaria tras la cirugía.
tratamiento en determinadas lesiones cerebrales. La 3. El período de seguimiento entre los diferentes es-
guía estereotáxica por imagen de resonancia magnéti- tudios es variable y generalmente muy corto.
ca, tomografía axial computarizada y angiografía por 4. Las estadísticas agrupan datos sobre epilepsia tem-
sustracción digital ofrece una definición volumétrica y
poral y extratemporal de diversas causas.
geométrica precisa de las lesiones intracraneales. Los
5. Las técnicas quirúrgicas empleadas y la exten-
sistemas estereotáxicos modernos han incluido nuevos
accesorios y desarrollado otros. Esto unido al auge y sión de las resecciones varían entre los distintos
aplicación de la informática ha contribuido a una ex- centros.
pansión y desarrollo de esta técnica en el tratamiento 6. La selección de pacientes para cada procedimiento
de la epilepsia farmacorresistente, con minimización quirúrgico varía entre los centros y a lo largo del
de la exposición y del daño del tejido circundante. tiempo.
Los resultados de la resolución de las crisis relacio-
nados con estas lesiones, producen habitualmente la A pesar de todas estas dificultades, las distintas
desaparición o la reducción de las crisis entre el 55 y el Conferencias Internacionales sobre la Cirugía de la
80 % de los casos, meses después de la cirugía. Los Epilepsia, con profesionales de diversos centros de todo
tumores bien definidos en la IRM o la TAC se pueden el mundo, salvando las diferencias en lo relacionado
resecar totalmente. Aunque no se recomienda este tipo con las características de los pacientes, evaluación
de cirugía en los angiomas cavernosos, se ha demos- prequirúrgica y técnicas quirúrgicas empleadas, se ha
trado una mejoría notable en las crisis relacionadas con llegado al acuerdo que la cirugía de la epilepsia reduce
estos y se aconseja su uso para tratar la epilepsia las crisis en todos los grupos de pacientes, y en espe-
vinculada a cavernomas que se encuentren localiza- cial en los enfermos con epilepsia del lóbulo temporal y
dos en áreas elocuentes. También se han tratado con
con lesiones extratemporales localizadas.
éxito pacientes con epilepsia focal no lesional, pacien-
En general el promedio del período de seguimiento
tes con ETM y epilepsia con hamartomas hipotalámicos.
La microcirugía estereotáxica asistida por ordena- más común en las investigaciones realizadas está en-
dor ofrece un control tridimensional para la localiza- tre 1 y 2 años. El tratamiento quirúrgico con la
ción de una variedad de lesiones, tanto intraaxiales como hipocampectomía de la epilepsia del lóbulo temporal
extraaxiales. Es aplicable a lesionas superficiales y ha resultado eficaz en el control de las crisis en el 65 %
profundas con una variedad de subtipos histológicos, de los pacientes y en la epilepsia localizada
es una técnica efectiva y segura, que permite la resec- extratemporal de variadas causas la eficacia es del
ción precisa de lesiones cerebrales bajo una visión di- 38 %. Datos obtenidos en una encuesta realizada en
recta, apertura ósea pequeña y trayectoria transcortical 100 centros de cirugía de la epilepsia mostraron que
planeada. Se reducen los daños corticosubcorticales, tras la hemisferectomía el 67,4 % de los enfermos
con lo que disminuyen las secuelas físicas y estaba libre de crisis, mientras tras la callosotomía este
psicosociales, aumentando la calidad de vida de los por ciento solo era del 7,6 %. En relación con la sec-
pacientes. ción del cuerpo calloso existen pocas series con un
número significativo de enfermos y el tiempo de segui-
miento es corto.
Evaluación de la eficacia y efectividad En los niños los resultados de la resección temporal
del tratamiento quirúrgico son muy variables y no están bien delimitados. En los
de la epilepsia adultos los factores de buen pronóstico de la cirugía de
la epilepsia son: ausencia de déficit intelectual, descar-
La comparación de los distintos estudios de los re- gas unilaterales en el electroencefalograma y lesión
sultados de la cirugía de la epilepsia en países diferentes focal temporal, ninguno de estos factores es aplicable
plantea grandes dificultades por variadas razones. En- a los niños. Por otra parte, la cirugía en niños con epi-
tre las que se cuentan las siguientes: lepsias catastróficas ha mostrado resultados muy va-
1. No existe una clasificación consensuada univer- riables.
sal de las indicaciones y para la medición de los En general entre el 5 y el 15 % de los individuos
resultados de la cirugía de la epilepsia. operados de cirugía de la epilepsia son reintervenidos
por diferentes razones, pero la causa principal es el epilepsia refractaria a los FAE pueden beneficiarse con
deficiente control de las crisis. De los casos el tratamiento quirúrgico.
reintervenidos entre el 37 y el 67 % logra el control. Teniendo en cuenta el elevado por ciento de pacien-
No sólo es importante tomar como parámetro de tes con resistencia al tratamiento farmacológico, el alto
eficacia en la cirugía de la epilepsia el control satisfac- desarrollo alcanzado por los medios diagnósticos y los
torio de las crisis, sino que el medir la calidad de vida procedimientos quirúrgicos, así como al mejor conoci-
del enfermo resulta fundamental en la percepción de miento de la fisiopatología de la epilepsia, la cirugía de
éxito de esta cirugía. La reducción de la incapacidad, la epilepsia se ha convertido hoy en una opción de pri-
la rehabilitación psicosocial, la incorporación plena a la mera línea en el tratamiento de este padecimiento, que
sociedad y la mejoría general en la calidad de vida son ha venido ganando espacio y se ha extendido conti-
parámetros que muchas veces no son evaluados tras nuamente. Este tipo de cirugía ha demostrado gran
la cirugía. La calidad de vida describe un estado gene- seguridad y eficacia para el tratamiento de aquellos
ral de salud que incluye aspectos de bienestar físico, síndromes epilépticos denominados "remediables
psicológico, vocacional y económico. A pesar que to- quirúrgicamente"- que no son pocos-. La cirugía de la
dos estos aspectos tienen gran implicación en la ciru- epilepsia debe ser ofertada al paciente subsidiario de
gía de la epilepsia se conoce poco sobre ellos, aunque esta lo más precozmente posible con el fin de evitar los
hay que decir que en la actualidad han venido ganando daños que ocasionan las crisis y mejorar la calidad de
un lugar en la evaluación posquirúrgica de la epilepsia vida de los enfermos, ya que se trata en muchos casos
y existen cuestionarios como el Epilepsy Surgery de una terapéutica curativa y en otros enfermos mejo-
Inventory, por solo citar uno, que toman en cuenta ta- ran ostensiblemente las crisis.
les aspectos. Este tipo de cirugía debe ser realizado en los cen-
El riesgo quirúrgico de la cirugía de la epilepsia se tros que dispongan de un equipo multidisciplinario en-
ha minimizado en los últimos años y las complicacio- trenado y capacitado, que cuente con los medios
nes son muy infrecuentes. La mortalidad es práctica- diagnósticos o al menos pueda realizar los exámenes
mente nula y las complicaciones tanto neurológicas diagnósticos "básicos" en la evaluación prequirúrgica,
como quirúrgicas son menores del 5 %. Las complica- posea protocolos de evaluación consensuados y esta-
ciones de las resecciones quirúrgica localizadas blecidos y con la experiencia necesaria, tenga el
extratemporales solo se observan en el 5 % de los ca-
equipamiento necesario para llevar a cabo la interven-
sos y consisten en déficits neurológicos leves, muchas
ción quirúrgica y la evaluación posterior a la cirugía.
veces, transitorios y de origen vascular. Entre las com-
Actualmente la semiología de las crisis, el videoEEG,
plicaciones de la cirugía resectiva del lóbulo temporal
la IRM de alta resolución, la neuroimagen funcional
se encuentra el déficit de memoria en el 1 al 4 % de los
con SPECT y PET y el estudio neuropsicológico son
pacientes, que se recupera frecuentemente transcurri-
las pruebas "básicas" para la evaluación prequirúrgica.
das varias semanas. Otras complicaciones son la dis-
Hoy, las técnicas de resección y desconexión, la
minución de las funciones cognitivas y hemiparesias
estimulación vagal y la radiocirugía estereotáxica han
que también se recuperan. En el 50 % de los pacientes
alcanzado un alto desarrollo que garantiza el éxito de
puede haber una cuadrantonopsia que casi nunca es
la cirugía de la epilepsia, no obstante continúan desa-
percibida por el enfermo y por último una afasia transi-
toria. En la sección del cuerpo calloso pueden existir rrollándose constantemente.
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Evolución y pronóstico de las epilepsias 393
Capítulo 19
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE LAS EPILEPSIAS
Introducción permiten mejorar significativamente el tratamiento y la

calidad de vida de los pacientes con epilepsia. Así el
Existe una gran confusión de ideas sobre la evolu- establecimiento de una nueva clasificación, basada en
ción y el pronóstico de las epilepsias y continúa siendo una racional aplicación de criterios clínicos,
este uno de los temas más intensamente debatidos y electroencefalográficos (mediante videomonitorización),
controversiales en el campo de la medicina y en espe- genéticos, moleculares, imaginológicos, fisiopatológicos
cial de la epileptología. Cada día son más numerosas y la consolidación de nuevos síndromes y enfermeda-
las publicaciones que aparecen en la literatura cientí- des epilépticas han transformado las expectativas del
fica y también cada día la interpretación de los resul- enfermo epiléptico. A todo lo anterior se han unido los
tados es más compleja, a pesar de los notables avances avances en el conocimiento de la farmacocinética de
que se abren paso en el conocimiento de la epilepsia. los antiepilépticos clásicos y los nuevos, diseñados
sobre la base del conocimiento actual de la fisiopatología
Toda esta diversidad de criterios no es más que la
de las epilepsias, lo cual ha provocado una revolución
expresión de que la epilepsia reconoce cada vez más
en el campo de la neurología y en especial de la
diferentes síndromes y diversas causas. Por otra par-
epileptología. A pesar de estos avances y la fuerza,
te, los estudios de pronóstico global se han visto influi-
cada vez mayor, que cobra la evidencia científica, es
dos por diversos problemas metodológicos que han
innegable que el curso de las epilepsias resulta extre-
sesgado de una forma u otra los resultados finales de
madamente variable de un síndrome a otro y son múlti-
las distintas investigaciones realizadas, que las hace
ples los factores de los que depende el pronóstico y la
difícilmente comparables. evolución de las epilepsias, así como son también va-
Los estudios iniciales publicados antes de 1970 se rios los aspectos que se deben analizar dentro de este
basaron en el análisis de poblaciones hospitalarias y gran conglomerado que conforma el pronóstico. Entre
sus resultados sugerían un mal pronóstico para la epi- estos se deben señalar: 1. Recurrencia y control de las
lepsia, dado que aproximadamente solo el 30 % de los crisis. 2. Calidad de vida del paciente epiléptico. 3. As-
epilépticos -de manera global- alcanzaba una remi- pectos cognitivos y aprendizaje del enfermo con epi-
sión prolongada. A partir de esa fecha y hasta el pre- lepsia y, 4. Mortalidad en las epilepsias.
sente las investigaciones se han realizado, En este capítulo pretendemos analizar la evolución y
fundamentalmente, en poblaciones no seleccionadas pronóstico de la epilepsia desde varias vertientes. En
y han demostrado un pronóstico más favorable, de tal primer lugar discutir la probabilidad que tienen los en-
manera que en la actualidad se considera, según los fermos epilépticos de alcanzar una remisión prolonga-
datos obtenidos, que entre 70 y 80 % de los epilépti- da de las crisis y los distintos factores que influyen en
cos pueden alcanzar un control prolongado de las cri- que un paciente logre un control adecuado de sus ata-
sis. Varios son los hechos que han contribuido a que ques. Además, realizar un análisis de un aspecto fun-
aquella creencia sombría sobre el futuro de los enfer- damental como es la calidad de vida del epiléptico y
mos epilépticos haya ido cambiando. En los últimos años efectuar una discusión breve de la mortalidad en la epi-
los avances en epileptología han sido espectaculares, lepsia y sus causas esenciales.
394 Epilepsia
Recurrencia y control de las crisis Johnson, en el cual los pacientes fueron seguidos du-
rante 4 años, encontró que 78 % de estos individuos
epilépticas tuvieron una nueva crisis a los 36 meses, los que más
recidivas presentaron fueron aquellos enfermos que
Este aspecto lo abordaremos desde 2 perspectivas
tenían un déficit neurológico de origen perinatal, los
diferentes: recurrencia tras una primera crisis y la pro-
menores de 16 años, los mayores de 59 años y los
babilidad de obtener una remisión tras el diagnóstico
pacientes con crisis parciales complejas o simples.
de epilepsia. Creemos que esta es la mejor manera de
Varios son los factores que influyen en la recidiva
dar una respuesta adecuada, aunque de seguro incom-
de una crisis epiléptica después que un individuo ha
pleta, a tan difícil tema, dado que aunque en algunos
padecido una primera crisis epiléptica no provocada.
aspectos pueden superponerse, ambas situaciones no
Entre estos denominados factores de riesgo se en-
resultan similares ni para los factores de riesgo de
cuentran; el tipo de crisis epiléptica, las causas de los
recurrencia de una u otra, ni tampoco los análisis per-
ataques, la edad de ocurrencia de la primera crisis, el
miten una comparación de resultados: una crisis única
electroencefalograma, la existencia o no de factores
no es una epilepsia, mientras crisis repetidas no provo-
desencadenantes, la duración de la crisis epiléptica y
cadas si constituyen una epilepsia; sin embargo, siem-
las características del enfermo. Los estudios
pre hay una primera crisis antes de que ocurra una
prospectivos han demostrado que las crisis parciales
segunda.
tienen más tendencia a recidivar que las generaliza-
das. En la infancia, las crisis parciales son más fre-
Recurrencia tras una primera crisis cuentes que las generalizadas, y recidivan con mayor
frecuencia, en especial cuando el EEG está alterado o
En los últimos años se han desarrollado numerosos
el paciente presenta un déficit neurológico. En los adul-
estudios epidemiológicos con el objetivo de establecer
tos los resultados son discordantes y para algunos au-
el riesgo de recurrencia tras una primera crisis epilép-
tores el tipo de crisis no tiene valor pronóstico, mientras
tica no provocada. Existe una gran discrepancia en las
que para otros las recidivas son de nuevo más fre-
diversas investigaciones sobre la estimación del riesgo
cuentes en las crisis parciales.
de recurrencia tras una primera crisis. En 1991, Berg
La mayoría de los autores están de acuerdo que los
et al. realizaron un metaanálisis de diversos estudios
enfermos que han padecido una crisis sintomática tie-
prospectivos sobre el tema. En este metaanálisis se
nen un índice de recidivas mucho más elevado que los
indicaba un riesgo de recurrencia a los 2 años de 30 a
que han padecido una crisis idiopática. Así, cuando las
40 % si se consideraban los individuos que habían teni-
crisis son idiopáticas recidivan entre 38 y 52 %, mien-
do una sola crisis. En otros estudios se estimaba que el
tras que en las formas sintomáticas la recurrencia está
riesgo de una recurrencia estaba entre 23 y 84 %. Esta
entre 56 y 71 %. En un estudio prospectivo de 36 me-
amplia diversidad de resultados refleja únicamente las
ses en una población infantil, el índice de recidivas tras
diferencias de parámetros aplicados en cada investi-
una primera crisis epiléptica fue de 60 % para las for-
gación; unos trabajos son prospectivos, otros retros-
mas sintomáticas y de 36 % en las formas idiopáticas.
pectivos, la edad de los pacientes resulta muy variable,
En las revisiones realizadas sobre varios estudios
el tipo de crisis, la causa, el tiempo de seguimiento, el multicéntricos, encontramos un notable riesgo
centro donde se realiza el estudio y las poblaciones no acumulativo para la recurrencia de una primera crisis
son uniformes. Otras publicaciones señalan que el ries- en relación con un estado neurológico anormal, la exis-
go de recidiva de una primera crisis está entre 65 y 69 %. tencia de convulsiones febriles previas o la demostra-
La mayor parte de las investigaciones realizadas ción mediante imaginología de una anomalía estructural
plantean que los factores predictivos más importantes del sistema nervioso central o indicios del comienzo de
para la recurrencia de una primera crisis no provocada una enfermedad degenerativa.
son, la causa y el electroencefalograma intercrítico. En relación con la edad de una primera crisis, estu-
Cuando estos factores se combinan, el menor riesgo dios prospectivos no han demostrado diferencias signi-
se obtiene para el grupo idiopático con EEG normal, ficativas para la edad de inicio de una primera crisis,
mientras que el riesgo más elevado se produce cuando pero sí se ha demostrado que el riesgo es más alto
se trata de una crisis aislada sintomática con EEG cuando la edad está por debajo de los 2 años y en
epileptiforme. Un estudio de 564 enfermos con una especial si las crisis son parciales motoras. También se
crisis epiléptica no febril, realizado por Hart, Shorvon y ha encontrado un mayor riesgo de recidiva en los
pacientes mayores de 50 años tras una primera crisis, remisión sin tratamiento después de 20 años del diag-
aunque para muchos esto es solo traducción de los nóstico, 20 % estaba en remisión con tratamiento y
diferentes factores causales responsables. 30 % continuaba con crisis. En la mayoría de los pa-
Todas las investigaciones publicadas confirman la cientes la remisión ocurría menos de 1 año después de
importancia del electroencefalograma como factor establecer el diagnóstico. A pesar de que el pronóstico
predictivo de gran valor para las recurrencias después global es bueno, el 25 al 30 % de los epilépticos conti-
de una primera crisis. Tanto los estudios en la infancia núa presentando crisis a pesar de recibir un tratamien-
como en el adulto han demostrado un alto índice de to óptimo. Las investigaciones realizadas sobre
recurrencia cuando el EEG es anormal después de una poblaciones no seleccionadas identifican un número de
primera crisis. Los niños con crisis idiopáticas y EEG variables independientes que influyen sobre la posibili-
anormal presentan un riesgo de recidiva de 56 % a los dad del control de las crisis y la remisión de la epilep-
36 meses, mientras que el riesgo desciende a 26 % sia. Estos factores que influyen sobre la recurrencia
cuando el EEG es normal. Estos datos son bastantes de las crisis y la remisión de la epilepsia los podemos
constantes, significativos y de gran valor pronóstico. resumir en los siguientes: 1. Tipo de síndrome epilépti-
Algunos autores señalan, por el contrario, que la pre- co. 2. Existencia o no de una causa demostrada de
sencia de un EEG anormal en los individuos mayores epilepsia. 3. Tipos de crisis epilépticas. 4. Edad de co-
de 16 carece de valor pronóstico en relación con las mienzo. 5. Estado neurológico o mental. 6. Tiempo
recidivas. El problema fundamental surge cuando se transcurrido desde el inicio de la epilepsia hasta el co-
analizan los EEG y las alteraciones se clasifican como mienzo del tratamiento. 7. Respuesta inicial al trata-
simplemente anormales o claramente epileptiforme. miento (cuadro 19.1).
Los estudios que analizan el riesgo de recidiva en
relación con la duración de una primera crisis epilépti- Cuadro 19.1. Factores que influyen en la remisión de las
ca y el riesgo posterior de recidiva no señalan relación epilepsias
significativa entre ambos parámetros. Se ha compro- Tipo de síndrome epiléptico
bado que individuos que presentan un estado epiléptico
como forma de una primera crisis no presentan inci- Causa de la epilepsia
dencia de mayor índice de recidivas que los demás.
Tipo de crisis epiléptica
Por todo lo anterior, el factor tiempo en relación con la
duración de una crisis epiléptica no ha demostrado que Edad de inicio
tenga valor en cuanto al riesgo de recurrencia de una
nueva crisis. Estado neurológico o mental
Tiempo transcurrido desde el comienzo de la epilepsia al inicio del

Probabilidad de obtener la remisión tratamiento
de la epilepsia Respuesta inicial al tratamiento
El objetivo supremo después de que se ha estableci-
do el diagnóstico de epilepsia siempre será lograr la
remisión de esta. Hasta hace unos años y aun en la
actualidad un grupo importante de profesionales de la Tipo de síndrome epiléptico
salud dedicados a la investigación y estudio de la epi-
lepsia es de la opinión de que la remisión de la epilepsia La relación entre el tipo de síndrome epiléptico y su
es un hecho excepcional, sin embargo, cuando se hace
influencia como factor de riesgo para el pronóstico de
un análisis comparativo de las curvas de incidencia y
las epilepsias ha sido estudiado extensamente y todo
prevalencia se comprueba que este criterio es falso.
parece indicar que este aspecto desempeña un papel
Se ha observado que un número elevado de casos de
epilepsia puede remitir tanto espontáneamente con o importante en la consecución de la remisión de la epi-
sin tratamiento cuando la enfermedad es seguida por lepsia. De forma general se considera que los
un tiempo prolongado. síndromes parciales idiopáticos y las epilepsias gene-
Varios estudios prospectivos sobre la evolución de ralizadas idiopáticas poseen un mejor pronóstico que
la epilepsia han demostrado que aproximadamente las epilepsias parciales sintomáticas y las epilepsias
50 % de los enfermos epilépticos se encontraban en generalizadas secundarias (cuadro 19.2).
396 Epilepsia
Cuadro. 19.2. Pronóstico de los síndromes epilépticos
Síndromes con buen pronóstico
Convulsiones neonatales familiares benignas
Epilepsia ausencia de la infancia
Epilepsia infantil benigna con paroxismos centrotemporales
Epilepsia mioclónica juvenil
Epilepsia con paroxismos occipitales de comienzo precoz
Síndromes con pronóstico intermedio
Epilepsia mioclónica benigna de la infancia
Epilepsia con paroxismos occipitales de comienzo tardío
Epilepsia juvenil con ausencias
Epilepsia mioclonicoastática
Síndromes epilépticos con complejos punta-onda durante el sueño

lento
Síndromes epilépticos con mal pronóstico
Encefalopatía epiléptica infantil precoz
Epilepsia mioclónica severa de la infancia
Síndrome de West
Síndrome de Lennox-Gastaut
En general se acepta que las epilepsias parciales precoz, la epilepsia mioclónica severa de la infancia, el
idiopáticas son síndromes “benignos”, ya que estos síndrome de West y el síndrome de Lennox-Gastaut.
muestran una completa remisión antes de la vida adul- La epilepsia parcial benigna con puntas
ta y no provocan interferencia de forma significativa centrotemporales (EPBCT) presenta un excelente pro-
con el desarrollo neurológico y psicológico normal. Al- nóstico. Las crisis no ocurren más allá de los 17 años
gunos autores han clasificado diversos tipos de epilep- de edad y la mayoría de los enfermos no presentan
sia de acuerdo con su pronóstico en, síndromes con crisis después de los 13 años y solo el 1,4 % de los
pronóstico bueno, con pronóstico intermedio y con pro- individuos que la padecen pueden presentar crisis
nóstico malo. Las epilepsias con un buen pronóstico tonicoclónicas generalizadas, parciales simples o com-
son; las convulsiones neonatales benignas, epilepsia de plejas que no interfieren con la vida del enfermo.
la infancia con ausencias, epilepsia infantil benigna con Se han realizado varios estudios sobre el pronóstico
paroxismos centrotemporales, epilepsia mioclónica ju- de las epilepsias parciales benignas con paroxismos
venil y epilepsia con crisis de gran mal al despertar. occipitales (EPBPO). En la epilepsia parcial benigna
Los síndromes con pronóstico intermedio están consti- con paroxismos occipitales de comienzo tardío las cri-
tuidos por; la epilepsia mioclónica benigna de la infan- sis pueden presentarse durante muchos años y pueden
cia, la epilepsia mioclónica juvenil y la epilepsia ocurrir y recurrir después de los 19 años de edad y aun
mioclonicoastática. Los síndromes de mal pronóstico en la tercera década de la vida. En la forma de co-
comprenden; la encefalopatía epiléptica mioclónica mienzo temprano el pronóstico es excelente, pero en la
forma de comienzo tardío la aparición de otros tipos de y no ocasionan muchos problemas al paciente. En es-
epilepsia se presenta en el 5 % de los enfermos. Algu- tos casos el uso de la lamotrigina ha sido muy útil para
nas formas atípicas de este síndrome cursan con difi- el control de las ausencias, en especial en los adultos
cultades y problemas en el aprendizaje. En general el donde se logra un mejor control de las crisis. 3. Un por
resto de las epilepsias parciales idiopáticas muestran ciento de enfermos desarrolla crisis tonicoclónicas ge-
un excelente pronóstico. neralizadas. Estas usualmente comienzan a la edad de
Las epilepsias generalizadas idiopáticas muestran en 10 a 15 años, aunque en algunos enfermos pueden ini-
general un buen pronóstico; pero cuando se incluyen ciarse después de los 20 y aun después de los 30 años.
las crisis de ausencias, mioclónicas y tonicoclónicas al Las crisis tonicoclónicas generalizadas comienzan más
despertar, el índice de recurrencia es más difícil de comúnmente de 5 a 10 años después de las crisis de
predecir. Dentro de este grupo las convulsiones ausencias. Existen 2 grupos bien diferenciados de pa-
neonatales familiares benignas (CNFB) son definidas cientes que presentan crisis tonicoclónicas generaliza-
por su excelente pronóstico, dado por la desaparición das; un grupo que presenta ataques incidentales
de las crisis entre el 3er. y 6to. meses de la vida, aun alrededor de los 16 años de edad, en asociación con
sin tratamiento; el desarrollo psicomotor normal de los factores precipitantes, tales como sueño insuficiente y
pacientes y la ausencia de desarrollo de epilepsia se- estrés, y un segundo grupo no relacionado con facto-
cundaria. El pronóstico está en dependencia de varios res precipitantes que comienzan entre los 8 y 15 años
factores, de los cuales el más importante es la ausen- de edad, el cual puede ser de muy difícil tratamiento y
cia de causa alguna. No existen investigaciones donde control.
se hayan realizado estudios prospectivos sobre el pro- En la epilepsia ausencia juvenil es frecuente la com-
nóstico de este síndrome. En revisiones que hemos binación de crisis de ausencias con crisis tonicoclónicas
efectuados en la literatura, se muestra que los niños generalizadas y en la mayoría de los casos la respues-
con CNFB presentan un riesgo de convulsiones febri- ta al tratamiento es buena, se logra un mejor control en
les del 5 %, que no difiere del riesgo de la población las crisis que en la epilepsia ausencia de la infancia
general; sin embargo, ha quedado demostrado que el cuando se emplea ácido valproico y etosuximida. Esta
riesgo de desarrollar epilepsia es del 11 %, que es combinación de crisis de ausencias con crisis generali-
mucho mayor que el de la población general, si bien no zadas a veces hace menos favorable el pronóstico de
se han encontrado casos de epilepsia severa. No han remisión de las crisis.
sido reportados enfermos con CNFB en los que exista La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) presenta las
retardo psicomotor o retraso mental mayores discrepancias entre una buena respuesta a
En el síndrome de epilepsia ausencia infantil (EAI) los FAE y un pobre pronóstico de permanencia de pe-
los estudios muestran diferentes resultados sobre el ríodos libres de crisis después que el tratamiento es
control de las crisis y la remisión de la epilepsia, ya que suprimido. La EMJ parece ser una condición que re-
más de un tipo de ausencia son consideradas juntas y quiere de tratamiento antiepiléptico crónico a lo largo
además las investigaciones no siempre incluyen perío- de la vida. Se ha demostrado en estudios prospectivos
dos de seguimiento prolongados. La desaparición de que entre 90 y 100 % de los enfermos con EMJ sufren
las crisis de ausencias no siempre es una indicación recidivas de las crisis cuando la dosis de los FAE es
absoluta de buen pronóstico, dado que las crisis reducida o cuando la medicación antiepiléptica es su-
tonicoclónicas generalizadas pueden aparecer muchos primida, a pesar que el enfermo se haya mantenido 2
años después que las ausencias hayan cesado, por lo años o más libre de crisis bajo tratamiento. Aun bajo
tanto un corto y breve período de seguimiento puede un régimen de tratamiento, aproximadamente el 50 %
dar origen a la impresión errónea que las crisis de au- de los pacientes presenta recurrencia de las crisis, lo
sencias están controladas en el 70 u 80 % de los enfer- que puede ser consecuencia de ciertos estilos de vida
mos. El seguimiento durante largo tiempo de los del enfermo, como la falta de cumplimiento del trata-
pacientes con EAI muestra diferentes resultados: 1. miento. Diversos reportes indican que el intervalo libre
Un grupo de pacientes que rápidamente se encuentra de crisis en aquellos enfermos que han sido seguidos
libre de crisis después del inicio del tratamiento, aun- por largos períodos varía entre 21 y 30 meses, con un
que cuando el seguimiento es prolongado el porcentaje promedio de 2,3 años. En la mayoría de los enfermos
de enfermos en remisión disminuye. 2. Otro grupo de con EMJ que no responden favorablemente a los FAE,
enfermos en los que las crisis de ausencias persisten, esta está caracterizada por la larga duración de la epi-
aunque con mucha menor frecuencia, son más cortas lepsia, el diagnóstico retardado, uso de tratamientos
398 Epilepsia
inefectivos, y descargas focales o asimétricas en el tiempo que las manifestaciones clínicas, aunque en ra-
EEG; por lo que se ha concluido que la EMJ es un ras ocasiones pueden persistir complejos de punta-on-
síndrome clínicamente heterogéneo. También se ha das generalizados, aislados durante algunos años. El
demostrado que los pacientes con EMJ que solo pre- desarrollo psicomotor es siempre normal, no obstante,
sentan ausencias asociadas a las mioclonias tienen un los niños que no reciben un tratamiento precoz pueden
excelente pronóstico, mientras aquellos individuos que presentar trastornos del comportamiento o dificultades
asocian crisis tonicoclónicas generalizadas, signos en el rendimiento escolar.
focales en el EEG y activación neurofisiológica de las Las epilepsias generalizadas secundarias compren-
descargas paroxísticas, tienen una respuesta menos den un grupo de síndromes epilépticos en los que el
favorable al tratamiento o mayor frecuencia de crisis
pronóstico es incierto y se encuentra relacionado di-
mioclónicas. Para obtener un mejor pronóstico en la
rectamente con la causa que produce el síndrome. De
EMJ es importante que el diagnóstico sea realizado
manera general, este grupo de epilepsias presenta un
tempranamente y que un tratamiento adecuado sea
iniciado de manera rápida; pero aunque estas condi- mal pronóstico, tanto para el control de las crisis como
ciones se hayan cumplido, el enfermo requiere de una para la remisión del síndrome. Entre los trastornos que
guía adecuada, con el fin de evitar los factores se agrupan en este apartado se encuentran; la
precipitantes y cumplir con el tratamiento que garanti- encefalopatía mioclónica epiléptica precoz, el síndro-
ce el control estricto de las crisis. me de West, el síndrome de Lennox-Gastaut y la epi-
El síndrome de epilepsia tonicoclónica generalizada lepsia mioclónica severa de la infancia.
al despertar es un trastorno que presenta cierto grado En el síndrome de West el pronóstico está basado
de polimorfismo, ya que en él suelen asociarse con primariamente en la presentación clínica del síndrome.
mucha frecuencia varios tipos de crisis como las au- Las características y diversidad de las crisis pueden
sencias y las mioclonias, lo cual condiciona en muchas permitir distinguir entre los casos idiopáticos,
ocasiones el pronóstico de este síndrome. Otras ve- criptogénicos y sintomáticos. El pronóstico de cada una
ces, las crisis tonicoclónicas generalizadas se asocian de estas 3 formas es ligeramente diferente. En gene-
con alteraciones focales del EEG, lo que cambia la his- ral, el pronóstico para el control de las crisis es bueno
toria natural de la enfermedad. También pueden pre- en el 90 % de los pacientes con un síndrome de West
sentarse crisis focales unilaterales. Típicamente la idiopático, en el 30 % de los criptogénicos y solo en el
historia neurológica en estos enfermos no presenta
5 % de los sintomáticos. Un pronóstico relativamente
causa reconocida y el estado mental y neurológico son
bueno puede encontrarse en los casos con prematuridad,
normales. El pronóstico para el control de las crisis es
poroencefalia, desórdenes prenatales y síndrome de
bueno y la mayoría de los enfermos alcanza un control
Down. La respuesta al tratamiento es intermedia en
satisfactorio. La existencia de factores precipitantes
externos como la carencia de sueño y el estrés son los niños nacidos a término con distrés respiratorio o
importantes en el desencadenamiento de las crisis, los con malformaciones estrictamente focales. Un tercer
que deben ser estrechamente vigilados para evitar así grupo de enfermos con síndrome de West tiene muy
las recidivas de los ataques. mal pronóstico y este grupo reconoce causas tales
La epilepsia mioclónica benigna de la infancia es un como, hidranencefalia, leucomalacia quística y displasias
trastorno caracterizado por la ocurrencia de crisis corticales: lisencefalia, síndrome de Aicardi y esclero-
mioclónicas breves en un niño normal, entre los 6 mesis tuberosa. La presencia de anormalidades
ses y los 3 años de edad. En un alto por ciento de los disgenéticas en la fosa posterior usualmente indica un
casos existen antecedentes familiares de convulsiones peor pronóstico. Los enfermos con crisis de vocaliza-
febriles, pero como regla general los niños afectados ción tienen muy mal pronóstico en consideración con
por este trastorno no tienen antecedentes patológicos su desarrollo mental. La coexistencia de otros tipos de
y el desarrollo posterior, tanto neurológico como men- crisis con los espasmos hace que el pronóstico sea
tal es normal. El pronóstico del síndrome es bueno si el dudoso. Cuando aparecen crisis tonicoclónicas gene-
tratamiento se hace sin retardo y las crisis se controlan ralizadas en el curso del síndrome de West, esto es
con relativa facilidad. Sin tratamiento las crisis persis- reflejo de que existe una afectación difusa del cere-
ten y a veces se intensifican hasta los 8 a 10 años; bro. Las crisis mioclónicas son más frecuentes en los
asimismo, pueden aparecer crisis tonicoclónicas en la casos sintomáticos y casi siempre se encuentran aso-
pubertad. Las alteraciones del EEG mejoran al mismo ciadas a un severo daño cerebral.
La típica hipsarritmia entre los espasmos es indica- síndrome con menos crisis de ausencias atípicas y
tiva, aunque no exclusiva, de un síndrome de West menos ataques de caída, pero con un deterioro mental
criptogénico, que suele presentar una evolución benig- marcado; el 17 % de los casos presenta pocas crisis,
na. Una mejoría del trazado electroencefalográfico tras en estos pacientes el cuadro clínico completo del SLG
la administración intravenosa de diazepam puede sig- fue de corta duración, promedio de 2,9 años. El 20 %
nificar un mejor pronóstico, mientras anormalidades de los enfermos presenta severa afectación neurológica
persistentes en el EEG es señal de un pronóstico des- y psiquiátrica, con o sin crisis.
favorable. Una buena respuesta inicial al tratamiento La encefalopatía mioclónica epiléptica precoz de la
también es señal de un pronóstico favorable. infancia con supresión y salva es un síndrome epilépti-
El síndrome de Lennox-Gastaut es una de las for- co edad-dependiente de causa variada y de mal pro-
mas más graves de epilepsia en el niño, debido a que nóstico dada su refractariedad a todos los tratamientos,
las crisis son generalmente refractarias a los FAE y el tanto para los FAE clásicos como para los nuevos, así
trastorno se acompaña de deterioro mental y como para el tratamiento quirúrgico. Los resultados
neurológico progresivo. Intelectualmente existen defi- obtenidos con la administración de corticosteroides son
ciencias mentales entre el 80 y el 90 % de los pacien- controversiales y la supresión de las crisis solo se ha
tes. Resultados de varios estudios prospectivos en logrado de forma temporal por breve tiempo. En los
enfermos con SLG han permitido confirmar que solo pacientes con displasias focales como causa presuntiva
el 10 % de los enfermos puede desarrollar algún traba- de esta epilepsia, el tratamiento quirúrgico no ha logra-
jo normal de manera independiente. Investigaciones do suprimir tampoco las crisis. En los niños en el que el
realizadas sobre la base de estudios prospectivos se- síndrome es originado por hemimegalencefalia, la
ñalan que el control de las crisis se alcanza solo entre hemisferectomía ha suprimido las crisis después de
el 6 y el 13 % de los casos. Respecto a la mejoría realizado este proceder. En las formas criptogénicas
clínica, esta puede alcanzarse hasta en dos tercios de del trastorno los tratamientos han fracasado en la con-
los pacientes, pero las crisis tónicas, especialmente las secución del control de las crisis.
crisis motoras, son las más refractarias al tratamiento La epilepsia mioclónica grave de la infancia (EMGI)
y excepcionalmente se logra su control. En general, es un síndrome de mal pronóstico donde la mortalidad
las formas clínicas de inicio precoz y con un mal con- alcanza hasta 15 % de los niños afectados. El pronós-
trol electroclínico se asocian a un peor pronóstico. En- tico de los que sobreviven es desfavorable porque
tre los FAE clásicos, el VPA en asociación con las todos los enfermos presentan deterioro cognitivo, gra-
benzodiacepinas son los que logran un mejor control ve en el 50 % en los mayores de 10 años. El control de
de las crisis. Algunos FAE nuevos como, el felbamato, las crisis es muy difícil de alcanzar, aunque existe ten-
logra reducir las crisis en más de 50 % y hasta en el dencia a un espaciamiento temporal de las mioclonias
60 % de los enfermos, mientras el topiramato y la y las crisis de ausencia, a la disminución de las crisis
lamotrigina logran hasta 70 % de mejoría de las crisis, tonicoclónicas generalizadas, e incluso a la desapari-
esencialmente las crisis de caídas. La muerte tempra- ción de las crisis parciales. En general, el tratamiento
na ocurre en el 5 % de los pacientes y las causas más de la EMGI es extremadamente difícil. Los FAE clási-
frecuentes de esta son, los traumas craneoencefálicos cos no parecen ser efectivos. La administración de
y menos comúnmente el estado epiléptico. La remi- ACTH y corticosteroides ha mostrado resultados
sión total de las crisis ocurre solo entre el 0 y 13 % de controversiales. El PB, VPA y las BDZ han sido los
todos los enfermos. Con mucha menor frecuencia es antiepilépticos convencionales más utilizados, mientras
encontrado algún paciente que presente desarrollo otros recomiendan la carbamazepina, pero el control
mental normal, estos son hallados de manera excep- de las crisis con el uso de estos FAE ha sido muy po-
cional en los enfermos con SLG cripotogénico, donde bre. Algunos estudios que se han realizado sobre los
el cuadro completo del trastorno existe solo por algún nuevos FAE, señalan que la vigabatrina y el topiramato
tiempo. La mayoría de los pacientes con SLG conti- han resultado ser eficaces, y logran la reducción de las
núan teniendo una severa y debilitante epilepsia, y ex- crisis del 50 % o más en el 70 % de los pacientes.
perimentan mejorías y recaídas de sus crisis. Siguiendo Las epilepsias parciales sintomáticas constituyen un
el criterio de varios autores, después de un seguimien- grupo extenso de síndromes epilépticos cuyas causas
to entre 17 y 22 años el cuadro es el siguiente: 47 % de son variadas. Varios son los estudios prospectivos rea-
los enfermos continúa presentando la forma completa lizados sobre su pronóstico. Las investigaciones han
del síndrome, 16 % presenta una forma moderada del concluido que el pronóstico de este grupo de epilepsias
400 Epilepsia
es peor en relación con el control y recurrencia de las vorable con un alto riesgo de demencia. Los enfermos
crisis que las epilepsias de origen idiopático, tanto par- con crisis tonicoclónicas generalizadas frecuentes, mu-
ciales como generalizadas. También se ha llegado a la chas veces, presentan una ataxia residual ligera y un
conclusión que el factor causal es decisivo en el pro- trastorno de la coordinación motora.
nóstico. Dichos estudios informan de una menor pro- Los síndromes epilépticos que cursan con comple-
babilidad de remisión de los enfermos con anomalías jos punta-ondas continuos durante el sueño lento cons-
neurológicas al nacer, lo que se observa con mayor tituyen un grupo de epilepsias en los que se asocian
frecuencia en los enfermos por debajo de los 15 años varios tipos de crisis; parciales o generalizadas, que
de edad. En cambio, los pacientes con epilepsia aso- ocurren durante el sueño, en los que se asocian com-
ciadas a daño cerebral adquirido más tardíamente no plejos de punta-ondas durante el sueño lento. El pro-
parecen tener un peor pronóstico. nóstico en cuanto a la recurrencia de las crisis es difícil
Las epilepsias mioclónicas progresivas constituyen de establecer, dado que el tratamiento antiepiléptico
un grupo bastante extenso de enfermedades cuyas parece producir una respuesta inconstante sobre el
manifestaciones principales consisten tanto en sacudi- control de las crisis, pero no sobre los trastornos
das mioclónicas como en crisis epilépticas de carácter cognitivos o conductuales. Las crisis clínicas pueden
progresivo. Las sacudidas resultan extremadamente no responder a múltiples FAE, incluyendo las
incapacitantes y aunque las crisis generalizadas benzodiacepinas, etosuximida, valproato,
tonicoclónicas se controlan con la medicación, los FAE carbamazepina o fenitoína, pueden ser refractarias
fallan en el control de las crisis mioclónicas. La durante meses o años; pero el pronóstico a largo plazo
interacción entre los distintos FAE es impredecible y para la recurrencia de las crisis es favorable con des-
algunos de ellos como, el fenobarbital y la fenitoína aparición de ellas en todos los casos.
pueden agravar las mioclonias. El VPA ha sido utiliza- De manera general, se considera que el tipo de sín-
do de forma sistemática en el tratamiento de las epi- drome epiléptico es importante para establecer el pro-
lepsias mioclónicas progresivas, aunque no existen nóstico de un paciente con crisis epilépticas, sin
ensayos clínicos que comprueben su utilidad. Como embargo, varios estudios demuestran que apenas hay
terapia añadida, el clonazepam ha demostrado cierta datos comparativos sobre la evolución a largo plazo de
efectividad en el control de las crisis. El piracetam ha los diferentes síndromes epilépticos o sobre el valor
sido empleado en muchos casos, logrando una signifique tal diagnóstico puede tener en una fase temprana
cativa mejoría. La introducción de los nuevos FAE ha de la evolución de la epilepsia. Se disponen de algunos
mejorado notablemente el pronóstico en relación con estudios específicos acerca del pronóstico de síndromes
el control y recurrencia de las crisis. bien definidos como, la epilepsia ausencia de la infan-
La epilepsia mioclonicoastática (EMA) es un sín- cia o el síndrome de West, pero un grupo nada despre-
drome epiléptico intermedio en relación con el curso, ciables de enfermos queda en categorías poco
ya que no presenta un cuadro homogéneo, y cuyas específicas: epilepsia relacionada con la localización
crisis fundamentales son las astáticas. La evolución criptogénica, epilepsia sin rasgos inequívocos de co-
puede variar de un caso a otro, con remisión espontá- mienzo focal o generalizado. En esta última categoría,
nea de los ataques hasta casos extremadamente intra- según la ILAE, se incluyen todos los enfermos en los
tables. Aproximadamente el 50 % de los enfermos con que no se puede tener toda la seguridad que el inicio de
EMA puede quedar libre de crisis sin que exista dete- las crisis epilépticas fuese focal o generalizado. Se tra-
rioro intelectual. En estos pacientes, en general, existe ta pues de un grupo mal definido.
una buena respuesta a la medicación antiepiléptica, con
desaparición espontánea de las crisis mioclónicas y las Causas de la epilepsia
crisis mioclonicoastáticas. Se ha reportado un peor pro-
nóstico en los enfermos en que el trastorno se inicia La mayoría de los autores coincide en señalar que
con crisis febriles o afebriles tonicoclónicas generali- los pacientes con una epilepsia sintomática tienen un
zadas dentro del primer año de la vida y en aquellos índice de recidiva mucho más alto que en la idiopática.
individuos con crisis tonicoclónicas generalizadas fre- Todos los estudios que hemos revisado muestran que
cuentes y prolongadas o hemiconvulsivas o de apari- existe una influencia de las causas en el pronóstico a
ción nocturna. También los enfermos con estado largo plazo de la epilepsia. Para muchos el pronóstico
epiléptico no convulsivo prolongado en los grupos de de la epilepsia está determinado por sus causas. Se ha
edades más tempranos tienen un pronóstico desfa- establecido que se asocian con una buena evolución
de la epilepsia; la existencia de un desarrollo intelec- los adultos, los resultados de los estudios prospectivos
tual normal, la ausencia de signos neurológicos y de son discordantes y para algunos autores no tiene valor
evidencia de daño cerebral, la ausencia de determina- pronóstico el tipo de crisis, en tanto para otros las
dos tipos de crisis como las atónicas, espasmos y tóni- recidivas siguen siendo más frecuentes en los enfer-
cas, la presencia de un solo tipo de crisis, una baja mos con crisis parciales.
frecuencia de crisis y una buena respuesta al trata- Se considera en cuanto al tipo de crisis que las au-
miento. Todos estos factores dependen fundamental- sencias puras, las crisis tonicoclónicas generalizadas y
mente de la causa de la epilepsia, por lo que, por las mioclonias tienen un pronóstico favorable, mientras
consiguiente, el parámetro causa es decisivo para la las crisis tónicas, atónicas, las ausencias atípicas y los
evolución de las epilepsias. espasmos son formas de peor pronóstico. Las crisis
El diagnóstico de la causa de la epilepsia es por tan- parciales secundariamente generalizadas cuando se
to imprescindible, no sólo para el tratamiento, sino para presentan de manera aisladas tienen un excelente pro-
poder establecer un adecuado juicio tanto para la nóstico. Las crisis epilépticas sin clasificar han demos-
recurrencia de las crisis como para el riesgo de desa- trado tener una buena evolución. El hecho de que el
rrollar trastornos neuropsicológicos. El sistema actual enfermo haya presentado estados epilépticos durante
de la clasificación de las epilepsias y síndromes epi- su evolución es un signo de un curso peor.
lépticos es de un valor incuestionable, sin embargo esta
clasificación no contempla la causa de algunos
síndromes epilépticos y mezcla en los mismos grupos, Edad de inicio de la epilepsia
criterios etiológicos y de localización. Esto hace muy Uno de los problemas fundamentales que presenta
difícil la comparación desde la perspectiva de las cau- la actual Clasificación de la Epilepsia y Síndromes Epi-
sas de epilepsias en los distintos trabajos publicados lépticos de la ILAE es que no considera entre sus ejes
en los últimos años. de clasificación el factor edad en función de las prime-
Los estudios realizados que relacionan las causas ras crisis. La consideración de la edad es un factor
con la evolución de la epilepsia informan que las epi- importante en la determinación de algunos síndromes
lepsias idiopáticas recidivan menos que las sintomáticas. epilépticos y resulta muy útil, sobre todo en
Dentro de las epilepsias sintomáticas con menor posi- neuropediatría, ya que considera al niño en desarrollo
bilidad de remisión se encuentran los pacientes con desde el período neonatal hasta la pubertad. Los tipos
anomalías neurológicas al nacer, tal como parálisis cede crisis epilépticas en el niño guardan estrecha rela-
rebral y retraso mental, que constituyen la mayoría de ción con la edad y las características patoplásticas en
los casos con epilepsia sintomática antes de los 15 años. función del grado de maduración que ha alcanzado el
Los pacientes con crisis epilépticas asociadas con daño cerebro. El papel que desempeña la edad viene condi-
cerebral adquirido en etapa más tardía de la vida, no cionado por la existencia de síndromes epilépticos de-
parecen tener un peor pronóstico. Los enfermos con pendientes de la edad cuyo pronóstico es conocido o
epilepsia sintomática de la infancia tienen diferente se puede establecer dado su conocimiento.
En general los estudios prospectivos han demostra-
pronóstico según la causa concreta de la epilepsia.
do que existen diferencias significativas en el pronósti-
co en relación con la edad de inicio de la epilepsia. En
Tipos de crisis epilépticas niños el índice de recurrencia es más elevado cuando
comienzan en edades tempranas, es decir por debajo
El tipo de crisis epiléptica ha sido evaluado en diver- de los 2 años y en los adultos cuando las crisis se ini-
sos estudios, siempre en función del índice de recidivas cian por encima de los 50 años, lo que para algunos
y de la posibilidad de que las crisis se mantengan y tiene que ver con el factor etiológico responsable de la
puedan originar daño neurológico mantenido. Los es- epilepsia. Se acepta que en los niños entre los 3 y 10 años
tudios prospectivos han demostrado que las crisis epide edad es mejor el pronóstico para la recurrencia de
lépticas parciales tienen menos tendencia a la remisión las crisis.
que las crisis generalizadas. En la infancia ha quedado
demostrado que las crisis parciales son mucho más
frecuentes que las generalizadas y que recidivan con Estado neurológico y mental del paciente
más frecuencia, en especial cuando el EEG presenta Se han publicado en la literatura médica varios es-
alteraciones epileptiformes o el enfermo presenta tudios donde se relacionan el estado mental y
signos de déficit neurológico o retraso mental. En neurológico con la posible remisión de la epilepsia y el
402 Epilepsia
control de las crisis. En nuestra revisión bibliográfica tratamiento en el paciente epiléptico. No es una afir-
sobre este aspecto encontramos que existe un aumen- mación falsa que la evaluación de la calidad de vida de
to del riesgo acumulativo de persistencia de los ata- los enfermos epilépticos ha demorado en incorporarse
ques vinculado a un estado neurológico y mental en la valoración del bienestar que debe alcanzarse en
anormal. La lógica indica que estos casos con retraso la vida de estos en relación con otras enfermedades,
mental o signos de focalización neurológica en la gran como por ejemplo las cardiovasculares. Aun es un ob-
mayoría de las ocasiones se encuentran asociados con jetivo que está lejos de cumplirse el que la comunidad
una lesión estructural del SNC, una enfermedad sanitaria considere e interiorice que la epilepsia es un
degenerativa, una enfermedad metabólica o un tras- trastorno médico y también social.
torno de origen genético, factores estos que condicio- La idea de que el número de crisis y su control no es
nan un mal pronóstico. el único parámetro que determina el estado de bienes-
tar de un enfermo epiléptico es una opinión generali-
zada en la actualidad, aunque es menester decir que
Calidad de vida del paciente epiléptico tal vez sea el factor más considerado por los pacien-
tes. Otros factores que intervienen en la percepción
La calidad de vida es un concepto aparecido en los individual del epiléptico son; la intensidad de las crisis,
años 40 del pasado siglo xx para valorar los efectos de el momento y escenario de su aparición, las conse-
la quimioterapia en pacientes con cáncer y el ejemplo cuencias de las crisis y los efectos de la medicación
más definido y duradero que promovió su medición es que los distintos FAE provocan sobre su persona. Jun-
la escala de Karnosfky y Bucheral, que aunque criti- to a estos aspectos, el paciente epiléptico realiza una
cada sigue siendo utilizada ampliamente. En la actuali- valoración de los efectos que su enfermedad provoca
dad, en el ámbito sociosanitario, es un concepto referido sobre la familia, su trabajo, sus compañeros de estudio
a la percepción del sujeto sobre los aspectos físicos, y trabajo y las actividades sociales que desempeña.
mentales, emocionales y sociales de su estado de sa- Todos estos factores constituyen un todo
lud. La calidad de vida es el estado global de bienestar inseparablemente unido a que lleva a una estimación
que se centra en áreas como, síntomas, función física, subjetiva de la vida diaria por parte de los afectados
actividades sociolaborales, función social, emociones, por la epilepsia. Valorada de esta manera la medición
cognición, sueño/reposo, energía, vitalidad, percepcio- de la calidad de vida en la epilepsia, como en toda en-
nes de salud y satisfacción vital general. Este término fermedad de carácter crónico, desempeña una inesti-
de connotación sociológica es una moda en la actuali- mable herramienta de valoración clínica, que contribuye
dad y en este sentido muchos autores centran un de- a establecer un juicio sobre la efectividad de la inter-
bate constante. Sin embargo, hay que distinguir entre vención médica en la vida del epiléptico.
la valoración puramente social de la calidad de vida y Con el objetivo de medir la calidad de vida de los
las modificaciones que impone una enfermedad, en este individuos epilépticos ha sido elaborado hasta el pre-
caso la que nos ocupa: la epilepsia. Solo en los últimos sente un número no muy exiguo de cuestionarios y es-
20 años se han iniciado las investigaciones y publica- calas en los que el enfermo responde directamente, y
ciones de esta importante dimensión en el manejo de que trata en la medida de lo posible reflejar el punto de
las enfermedades crónicas y en las que la epilepsia vista del paciente sobre su propia vida. En años re-
constituye un verdadero paradigma, ya que tiene recientes, además de la información proveniente del en-
presentada todas las dificultades que se observan en fermo se han elaborado cuestionarios en la que se
las enfermedades crónicas. Uno de los problemas bá- incluyen la opinión de familiares o acompañantes y de
sicos que presenta el paciente epiléptico, pero no el la percepción que tiene el propio médico sobre las re-
único, está dado por los efectos secundarios que origi- percusiones de la enfermedad en los enfermos, que en
na el tratamiento antiepiléptico sobre la calidad de vida. realidad aportan mayor objetividad al concepto de ca-
Todo tratamiento tiene como objetivo principal supri- lidad de vida, pero que para algunos se aparta de este.
mir ciertos síntomas –en el caso de los pacientes epi- Entre los primeros cuestionarios utilizados en la va-
lépticos, las crisis-; pero también persigue lograr, loración de la salud global de los epilépticos se hallaba
mantener o recuperar el bienestar de los enfermos. el SF-36, que no está diseñado para la medición de la
Teniendo en cuenta estas consideraciones se estima calidad de vida en los enfermos epilépticos y a los que
que es necesario evaluar de manera objetiva e integral fue necesario añadir una batería de pruebas adiciona-
el aporte real que tienen las diversas alternativas de les. Este cuestionario comparte las mismas virtudes y
defectos que otros autoadministrados de fácil aplica- escasas investigaciones que apliquen cuestionarios de
ción. El primer cuestionario orientado específicamente calidad de vida en los niños que padecen de epilepsia,
a la valoración de la calidad de vida en las epilepsias los estudios quedan limitados a ciertas edades y gene-
fue el Washington Psychosocial Seizure Inventory, el ralmente se realizan comparando la epilepsia con otra
cual fue elaborado en la Universidad de Washington enfermedad.
por expertos en epilepsia y que ha sido después aplica- Sin embargo, se ha insistido firmemente en la con-
do a individuos de diferentes culturas con el objetivo veniencia de aplicar diferentes escalas de medición de
de valorar si las repercusiones psicosociales eran o no la calidad de vida de los pacientes epilépticos infanti-
diferentes. Abarca 8 campos, que aportan una amplia les, tratando de obtener la mayor información posible,
información psicososcial: ambiente familiar, adaptacio- tanto de los enfermos como de las personas más alle-
nes emocional, interpersonal, vocacional y financiera, gadas, con lo que se obtiene una imagen más fidedigna
aceptación de las crisis, del diagnóstico de epilepsia y del enfermo con epilepsia Los distintos ensayos han
del tratamiento e impresión global de la situación sido enfocados desde diferentes perspectivas, entre
psicosocial. Posteriormente ha sido elaborada una can- las que se encuentran, estudios comparativos de la
tidad significativa de escalas de calidad de vida en la calidad de vida del paciente con epilepsia frente a en-
epilepsia, muchas de las cuales han resultado fermos con otras enfermedades crónicas, como fun-
controversiales por su gran amplitud y complejidad. En damentalmente, en la evaluación de la situación de los
este sentido se destacan por su influencia en cuestio- enfermos sometidos a diferentes tratamientos
narios posteriores, el Epilepsy Surgery Inventory, co- farmacológicos y quirúrgicos.
nocido como ESI-55; las escalas QOLIE desarrolladas Existen diferentes aspectos que evalúan estos tests
y validadas en un estudio multicéntrico por el QOLIE de calidad de vida en el niño y sus resultados se pue-
Development Group desde 1991, que se orientaron den resumir de forma general de la siguiente manera.
como escalas de calidad relativamente abiertas, no solo A diferencia de los pacientes epilépticos adultos, el niño
relacionadas con la salud. Se basan en datos propor- no tiene el conocimiento y el significado de su enfer-
cionados por los pacientes y sus allegados, en respues- medad, de forma que cuando las crisis están controla-
ta a un cuestionario de 98 preguntas y de las que se das, las actividades del niño reflejan una alta calidad
han derivado 3 instrumentos, todos ellos valorados, la de vida. Existe una estrecha relación entre la edad y la
QOLIE-89, la QOLIE-31 y QOLIE-10. En 1997, el calidad de vida en la infancia, con mejores resultados
Grupo de Estudio de Epilepsias de la Sociedad Espa- en las edades superiores y peores resultados en eda-
ñola de Neurología elaboró la ficha evolutiva global de des más tempranas de la vida, tal vez como resultado
la epilepsia en el adulto -FEGEA-, dado el argumento de la interpretación de los padres que evalúan la enfer-
de que no existía una escala de calidad vida satisfacto- medad del niño en este período de forma más negati-
ria en la epilepsia. Esta escala pretende reflejar el es- va. Existe una mejor calidad de vida en los niños con
tado del enfermo con mayor amplitud que una simple epilepsia de origen idiopático en relación con los niños
valoración de los cambios en la frecuencia de las crisis. que presentan una epilepsia de origen sintomático.
La mayoría de las escalas de calidad de vida en los Los síndromes epilépticos de la infancia refracta-
pacientes epilépticos han sido aplicadas en pacientes rios al tratamiento, entre los que se encuentran, el sín-
adultos y solo existen pocos reportes donde estas se drome de West, la epilepsia mioclónica grave de la
hayan evaluado en la edad infantil. El mayor problema infancia, el síndrome de Lennox-Gastaut y otros, pre-
radica en que el concepto de calidad de vida es una sentan los peores niveles de calidad de vida, en tanto
percepción subjetiva del propio paciente, lo que resulta las crisis parciales simples y complejas ofrecen resul-
bastante difícil de obtener en la infancia. Es aquí don- tados más elevados. Las crisis de ausencias típicas y
de radica la verdadera dificultad para efectuar una in- el resto de las epilepsias generalizadas idiopáticas son
vestigación sobre la calidad de vida en la edad infantil, los que mejores niveles muestran en la calidad de vida
dado que en la mayoría de las ocasiones la informa- en la infancia.
ción tendrá que ser requerida a terceras personas que Los niños cuya epilepsia es tratada con monoterapia
bien pueden ser los padres u otros familiares allegados obtienen mejores resultados en la evaluación de la
a los enfermos, que de manera inevitable nos van a calidad de vida, mientras que los tratados con régimen
orientar según su propio criterio subjetivo, lo que hace de politerapia obtienen más bajas puntuaciones, es ló-
que la información esté visiblemente desvirtuada. Esta gico pensar que estos resultados deben interpretarse
circunstancia es la principal razón para que existan con cautela, teniendo en cuenta que los casos que son
404 Epilepsia
tratados con mayor número de fármacos, habitualmente, Otro aspecto importante es el referido a la realización
son los que presentan epilepsia más refractaria y por de ciertas actividades y ejercicios físicos; muchos epi-
lo tanto los que peor control clínico alcanzan, de ahí lépticos tienen la creencia que la actividad física es
que los valores de los índices de calidad de vida sean causa desencadenante de los ataques, por lo que no
más desfavorables. practican deportes. La vida de muchos epilépticos está
Los aspectos que rigen una adecuada calidad de limitada a ver la televisión o escuchar la radio en su
vida del enfermo epiléptico son bastante amplios y en- hogar y rechazan su participación en actividades so-
tre ellos, aquellos psicosociales están presentes en todo ciales tales como fiestas, bailes o juegos deportivos.
momento en la epilepsia y muchas veces son los que Otra de las grandes preocupaciones de los sujetos que
trastornan significativamente en la mayoría de los ca- padecen de epilepsia es la posibilidad de obtener per-
sos la vida del epiléptico. Sin embargo, se debe consi- miso para conducir vehículos, lo cual es comprensible
derar de forma adecuada la interacción que se produce en la sociedad actual para asegurar la interacción so-
entre el sujeto epiléptico, el ámbito familiar y la cial y potenciar la sensación personal de independen-
macrosociedad donde convive el paciente. Uno de los cia. Un tema importante en la vida de los pacientes
factores importantes que nunca se puede obviar es la con epilepsia es el referido al matrimonio y la capaci-
repercusión sobre los costes individuales que supone dad para procrear una descendencia sana. Esta es un
los gastos para el enfermo y la familia, dado que mu- área de conflicto en muchos países del mundo. Un
chas veces son afrontados estos gastos desde la eco- ejemplo claro lo es el de Japón donde las familias no
nomía familiar, lo que puede convertirse en una aceptan regularmente el matrimonio de sus hijos con
limitación importante y un motivo de preocupación, sobre individuos que padecen de epilepsia y si se enteran
todo en aquellos países donde el estado no sufraga los después de realizado el matrimonio, el enfermo epi-
costes de la enfermedad. léptico no es aceptado como parte de la familia. En los
Para la gran mayoría de las personas con epilepsia, Estados Unidos de Norteamérica el matrimonio entre
la principal preocupación que muestran desde el punto epilépticos estuvo prohibido en el estado de Ohio hasta
de vista económico está referida a la discriminación fecha tan reciente como 1982. Por otra parte está el
que sufren desde el punto de vista laboral. Se ha pro- temor manifiesto de muchas familias y enfermos con
bado que la tasa de desempleo en los individuos con epilepsia a tener un hijo con el trastorno, lo que origina
epilepsia es inversamente proporcional al grado de con- una gran ansiedad en estos enfermos.
trol de las crisis y sensiblemente mayor que en la po- La depresión es el trastorno mental más frecuente
blación general. Estudios realizados en diversos países en los enfermos con epilepsia. Las causas de estas
han demostrado que los pacientes epilépticos, tanto depresiones en el epiléptico son variadas. La depre-
hombres como mujeres, tienen más alto nivel de des- sión intercrítica tiene mayor consistencia en el tiempo
empleo que la población normal, además está bien y presenta una mayor dependencia de las crisis epilép-
esclarecido que los epilépticos son discriminados ticas. Entre las manifestaciones intercríticas de los
laboralmente porque de manera general ocupan pues- epilépticos se encuentran las denominadas depresio-
tos de trabajo de categoría inferior a los que corres- nes reactivas a la vivencia de la enfermedad epilépti-
ponden con sus habilidades. Otro de los aspectos que ca, la estigmatización, las frustraciones personales y
repercute negativamente en la vida de los epilépticos sociolaborales, que más tarde se convierten en trastor-
se observa en que el 20 % de los epilépticos con epi- nos depresivos mayores. Son infrecuentes encontrar
lepsias refractarias requieren de cuidados y supervi- en los enfermos epilépticos las depresiones graves. Las
sión continua, por lo que algunos de sus familiares tienen más frecuentes son las depresiones reactivas sobre
la necesidad de adaptar su vida laboral a esta necesidad. todo al inicio de la enfermedad, cuando el paciente se
Pero de todos los problemas que sufren los indivi- esfuerza por entenderla y pasa por una etapa de pesa-
duos epilépticos aquellos que no tienen un marcador dumbre hasta la elaboración del estigma e inhabilita-
para su cuantificación son los que más afectan su ca- ción asociado a la epilepsia. Se ha informado que hasta
lidad de vida. El miedo a ser rechazados por sus amis- 80 % de los epilépticos en un momento dado confiesa
tades, si estas descubren su enfermedad, provoca un sentimientos de depresión.
aislamiento social importante. El rechazo por la pareja No existe duda, que entre los objetivos que debe
si esta se entera que su cónyuge es epiléptico y la proponerse todo profesional de la salud vinculado a la
creencia que pueda engendrar un hijo epiléptico, en mu- atención de los enfermos epilépticos está el de-
chas ocasiones hace que la enfermedad sea ocultada. sarrollo de un programa de acciones encaminadas a
la promoción de actividades que permitan el mejora- colectivas es inferior a las de las personas sanas.
miento de la calidad de vida del epiléptico. Entre los Muchos enfermos epilépticos tienen temor a presentar
propósitos están aquellos encaminados a educar al pa- crisis durante la práctica de ejercicios físicos, por lo
ciente, la familia y la sociedad sobre las características cual limitan la realización de este tipo de actividad. Sin
de la enfermedad, evitando el criterio aún existente de embargo, está bien claro que las crisis durante la eje-
que la epilepsia es una enfermedad mental y que el cución de ejercicios físicos son muy raras e incluso se
epiléptico es un ser minusválido con restricciones so- ha señalado en algunos estudios que se produce una
ciales que le estigmatizan. reducción en dos tercios de las crisis en los pacientes
Se debe tener en cuenta en el momento de decidir que realizan de manera sistemática algún deporte.
un tratamiento los efectos secundarios que ocasionan Además de mejorar el estado físico, el ejercicio provo-
ciertos fármacos antiepilépticos, tales como, su negati- ca una mejoría evidente del bienestar general del en-
vo efecto sobre la cognición, la vigilia, la concentra- fermo epiléptico, su salud mental y sus relaciones
ción y atención, la potencia y el deseo sexual y en sociales. Una causa importante de la inactividad física
especial en las mujeres en edad fértil las consecuen- de los epilépticos está en la carencia de información
cias sobre el feto y la propia paciente. También es da- que muchos de ellos poseen respecto a estas activida-
ble valorar si las condiciones le aconsejan y si es des y que es responsabilidad del profesional de la sa-
necesario, la opción del tratamiento quirúrgico. lud. Encuestas realizadas sobre este aspecto señalan
Lograr que el nivel de educación de los enfermos que el 50 % de los epilépticos no ha sido informado o
epilépticos tenga la misma calidad que los individuos ha sido mal informado por sus médicos acerca de la
sanos o con otras enfermedades crónicas, estimular la necesidad e importancia que tiene una adecuada pro-
independencia en las actividades de la vida diaria y el gramación de ejercicios físicos para su enfermedad.
criterio de una imagen personal adecuada, debe estar Es necesario estimular la participación de los epilépti-
entre las aspiraciones que se pretendan obtener así cos en actividades y programas de deportes, excepto
como su superación profesional que permita una co- en aquellos que posean un riesgo vital como el
rrecta capacitación laboral y evite la discriminación en paracaidismo, el alpinismo, el buceo y otros.
el trabajo y los niveles bajos de salario que muchas Frecuentemente, durante sus vidas, muchos enfer-
veces reciben los epilépticos. mos epilépticos han sufrido insultos y el rechazo explí-
Hacer que los pacientes con epilepsias participen cito e implícito de sus familiares, compañeros de colegio
de actividades recreativas y culturales, estimular la o de trabajo. Ocultar la enfermedad en tal situación se
educación y apreciación artística, tanto de manera in- convierte en una conducta adaptativa. Al padecimien-
dividual como en grupos, la práctica del deporte, la pre- to de la enfermedad se añade una vivencia social
paración y condicionamiento físico que logre que el traumática de rechazo y falta de comprensión social
enfermo obtenga resultados beneficiosos para su sa- elemental, por lo que los enfermos epilépticos presen-
lud. En este sentido se han realizado varias investiga- tan dificultades para establecer relaciones inter-perso-
ciones con el objetivo de medir la calidad de la actividad nales. Este rechazo laboral y social sufrido por algunos
física de los enfermos epilépticos y compararla con pacientes influye en una baja autoestima e incrementa
controles sanos. Estos estudios han demostrado que la tendencia al aislamiento y a una mayor dependencia
los sujetos epilépticos poseen la mitad de la capacidad familiar. El aislamiento de los epilépticos del mundo
física que los individuos normales y tienen una signifi- social a lo largo de los años, así como otros factores
cativa reducción de la capacidad máxima de captación asociados, constituyen frenos e inhibiciones al desa-
de oxígeno y de la aeróbica. También ha sido señalado rrollo afectivo normal de los enfermos, que pueden ori-
que los epilépticos presentan una disminución de la fuer- ginar un trastorno de sus emociones y su conducta
za muscular y son menos flexibles que los sujetos sa- social.
nos, todo lo cual ha sido relacionado con el hecho que
el epiléptico tiene como fuente diaria de su accionar
actividades pasivas como ver la televisión o escuchar Aspectos cognitivos y del aprendizaje
la radio y en pocas ocasiones realiza ejercicio físico. de los enfermos con epilepsia
Se ha comprobado que las personas con epilepsias
son menos propensas a visitar amistades, realizar ex- En las últimas décadas se ha publicado un número
cursiones, ir a conciertos, cine, centros turísticos y even- considerable de investigaciones referentes al estudio de
tos deportivos; en general la participación en actividades las funciones cognitivas en la epilepsia y en especial en la
406 Epilepsia
posibilidad del deterioro cognitivo que puede afectar a diferencia entre ambos grupos. De manera que los
los enfermos epilépticos y los efectos que los fármacos modelos de funcionamiento cognitivo de estos tipos de
antiepilépticos producen sobre la cognición. crisis no están bien establecidos.
La función cognitiva es el resultado de una comple- En relación con las epilepsias que cursan con crisis
ja interacción entre las capacidades sociales y mixtas, en especial los pacientes que tienen crisis par-
motivacionales. La relación parece estar disminuida ciales, presentan un mayor deterioro que los enfermos
en las personas que padecen de epilepsia, lo que sugie- que padecen de un solo tipo de crisis. Los pacientes
re que el daño cerebral puede asociarse posiblemente con crisis tónicas y atónicas generalmente presentan
con los ataques, aunque esto no es la generalidad para un peor rendimiento intelectual que los pacientes con
los pacientes epilépticos, lo que ha quedado demostra- otros tipos de crisis, en tanto los pacientes con crisis
do a través de la historia con la existencia de verdade- tonicoclónicas generalizadas presentan mayor deterio-
ros genios humanos que padecían de crisis epilépticas ro que los enfermos con ataques de ambos tipos, gene-
en las distintas épocas de la humanidad. La existencia ralizados y complejos.
de crisis epilépticas se ha relacionado con niveles rela- Las alteraciones cognitivas que aparecen en eda-
tivamente bajos de las capacidades psicomotoras y des más tempranas de la vida presentan consecuen-
adaptativas de las personas con epilepsias en compa- cias más graves y duraderas a largo plazo que las que
ración con los controles. El tipo de ataque y otras va- aparecen en cualquier otra etapa de la vida. El inicio
riables médicas como la edad de inicio de la epilepsia, de las crisis en etapas tempranas se relaciona con de-
la frecuencia de las crisis y las causas, son factores terioro intelectual mayor. Ha sido observado que el
que se creen modulan los cambios cognitivos que se coeficiente de inteligencia global de la escala de inteli-
producen en las personas con epilepsia, sin embargo, gencia de Wechsler para adultos aumenta de manera
no es esta per se sinónimo de deterioro cognitivo y lineal con la edad de aparición de las crisis: una media
esta situación siempre será bueno esclarecerla. de 83, cuando los ataques se inician en el primer año
Son varias las publicaciones que establecen com- de la vida y una media de 102, cuando las crisis apare-
paraciones entre el funcionamiento cognitivo de los cen en la edad adulta. Se ha especulado que este re-
enfermos con epilepsia e individuos sanos. La posible sultado se debe a que la edad temprana produce una
relación entre el tipo de crisis y el funcionamiento acumulación de mayor número de crisis y por tanto
cognitivo fue señalada, posiblemente por primera vez, conduce a mayor deterioro cerebral.
por Matthews y Klove. Con posterioridad se compro- No obstante, todo parece indicar que la edad tem-
bó que las crisis tonicoclónicas generalizadas se rela- prana de la aparición de las crisis es un factor de ries-
cionaban con un menor rendimiento intelectual que las go de padecer mayor deterioro cognitivo que en los
crisis parciales simples y las parciales complejas. Se casos de aparecer las crisis en edades posteriores. Los
ha determinado que las crisis parciales complejas cuan- niños en los que el inicio de la epilepsia se produce
do se originan en el lóbulo temporal dominante produ- antes de los 5 años de edad -sin tener presente el tipo
cen un daño más significativo de la memoria, el de crisis- presentan mayor posibilidad de desarrollar
aprendizaje y la recuperación de la palabra en la con- pro- blemas cognitivos que los niños que sufren un ini-
frontación nominal. Se ha observado que las personas cio posterior. Además, estudios de seguimiento a largo
con epilepsia generalizada responden peor en los tests plazo han observado que existe un escaso éxito educa-
de vigilancia y concentración, mientras que los indivi- cional y ocupacional en la etapa adulta de la vida en
duos con crisis parciales complejas responden peor a estos niños menores.
las tareas memorísticas. Se ha sugerido que la pérdida El funcionamiento cognitivo se deteriora signifi-
de la memoria en los pacientes con enfermedad del cativamente con el aumento de la frecuencia de las
lóbulo temporal puede ser de suficiente intensidad como crisis. Varios autores confirman la afirmación anterior
para ser considerada importante en el diagnóstico. De en investigaciones relacionadas con este hecho. El
forma similar, los déficits en el comportamiento de aten- mayor número de crisis se asocia a menor funciona-
ción continua pueden utilizarse en el diagnóstico de en- miento de las capacidades intelectuales. Se ha demos-
fermos con crisis generalizadas. Sin embargo, esta trado que la disminución de las capacidades mentales
disociación no ha sido observada de manera consis- aparecen cuando un enfermo ha sufrido más de 100
tente de forma que debe ser interpretada con cautela. ataques o un estado epiléptico muy prolongado, lo que
Algunos estudios indican que no existen diferencias sugiere que las crisis tienen un efecto adverso
significativas estadísticamente, e incluso ninguna acumulativo.
Otro de los factores que ha sido analizado, en la epilepsia del lóbulo temporal derecho se ha señalado
determinación de un probable déficit cognitivo, es la que existe un trastorno de la compresión prosódica de
causa de la epilepsia. Se conoce que las epilepsias de narraciones que le son contadas verbalmente.
origen idiopático presentan de manera general un me- Investigaciones publicadas reportan que los enfer-
nor deterioro cognitivo que aquellas de origen sintomá- mos epilépticos crónicos pueden presentar dificultades
tico, aunque el problema no es tan fácil y sencillo, en el análisis de la espacialidad y habilidades construc-
dado que siempre no es así. Además, hay que tener en tivas. Publicaciones realizadas en relación con este
cuenta que muchas veces el deterioro cognitivo está aspecto señalan, que la mayoría de las veces estas
condicionado por la enfermedad subyacente de la cual alteraciones de la construcción visuoespacial se pre-
la epilepsia es sólo un sustrato, tal como ocurre con la sentan en enfermos epilépticos que han tenido más de
enfermedad de Lafora, las cereidolipofuscinosis, las 100 crisis. Las evaluaciones taquistoscópicas permi-
enfermedades metabólicas, traumatismos craneales y ten diagnosticar estas fallas en los pacientes con epi-
otros trastornos. lepsia temporal derecha con una mayor exactitud que
La mayoría de los estudios que analizan la inteli- si el análisis se realiza con los tests tradicionales
gencia muestran poca evidencia de descenso del co- visuoconstructivos.
eficiente de inteligencia (CI) en los enfermos con crisis La atención es uno de los aspectos más frecuente-
epilépticas bien controladas, mientras aquellos enfer- mente evaluados en los tests neuropsicológicos en los
mos con crisis mal controladas y en especial los individuos con epilepsia. Se ha demostrado que los pa-
institucionalizados tienen una mayor tendencia a pre- cientes epilépticos con descargas generalizadas en el
sentar deterioro intelectual. No existe una cualidad electroencefalograma presentan un peor rendimiento
específica que determine el deterioro cognitivo epilép- en las pruebas que demandan atención sostenida que
tico, dada la compleja interacción de múltiples factores aquellos con anormalidades focales en el EEG, y que
neuropatológicos, farmacológicos y sociales. El dete- este resultado es independiente del CI y la duración de
rioro, cuando existe, no es el resultado de una simple la enfermedad. Se ha informado que la atención verbal
suma algebraica de daño celular a consecuencia de las como la no verbal se encuentra afectada, tanto en las
crisis. La disminución del rendimiento intelectual pro- epilepsias parciales como en las generalizadas, pero
gresivo no es la regla en la evolución de un enfermo en mayor medida en estas últimas. Los resultados de
epiléptico crónico. Si ello ocurre, como hemos explica- los exámenes de memoria de corto plazo y en las ta-
do con anterioridad, puede ser el resultado de la enfer- reas que demandan atención han confirmado que cuan-
medad neurológica de base, intercurrencia de estatus do existen descargas en el hemisferio izquierdo se
epilépticos con defectos secuelares, traumatismos afectan las pruebas verbales, mientras que cuando las
craneales provocados por los ataques, afecciones aso- descargas se localizan en el hemisferio derecho las
ciadas, efectos de la medicación antiepiléptica y otros. afectaciones se circunscriben a las pruebas de aten-
Los estudios de evaluación neuropsicológica con prue- ción visual. En general se dice que la actividad
bas de refinamiento han demostrado que solo se pone paroxística restringida a una región del cerebro produ-
en evidencia algún deterioro cognitivo leve en 1 de cada ce un trastorno cognitivo limitado a la función del área
5 epilépticos y que por lo general las mediciones en cuestión.
globales del CI no son lo suficientemente sensibles para Déficits específicos en la memoria según la literalidad
detectar problemas que pueden afectar al paciente en del foco epiléptico son reportados en distintas investi-
las áreas educacional, laboral o social. gaciones que abordan este tema. Estos estudios infor-
Los estudios donde se evalúan las funciones del man de fallas en la memoria verbal cuando el área
lenguaje en los pacientes con epilepsia han encontrado epileptógena está localizada en el hemisferio izquierdo
que aquellos con epilepsia del lóbulo temporal izquier- y de la memoria no verbal cuando el foco epiléptico
do pueden presentar un déficit de nominación en prue- está en el hemisferio cerebral derecho, todo lo cual es
bas de confrontación visual, contrariamente a lo que más evidente cuando las pruebas se realizan para el
sucede en los pacientes con epilepsia del lóbulo tem- recuerdo diferido. Se ha determinado de la existencia
poral derecho y en individuos sanos donde no se dede un grupo de factores de riesgo para que el enfermo
tectan estas alteraciones. Varios autores señalan que epiléptico pueda padecer de trastornos de la memoria,
la presencia de circunloquios en algunos enfermos con entre estos se encuentran: la existencia de un foco
epilepsia del lóbulo temporal puede encubrir la existen- temporal, crisis generalizadas frecuentes, inicio tem-
cia de defectos de tipo anómico. En los pacientes con prano de la epilepsia, crisis de duración prolongada,
408 Epilepsia
intercurrencia de estatus epiléptico y existencia de una recurrentes es el que muestra disminución del CI. La
lesión estructural de base. mayoría de los niños con epilepsia pueden acudir a una
El estudio de las funciones ejecutivas en los epilép- escuela normal y su aprendizaje es igual al de sus com-
ticos es un aspecto que ha sido sometido a investiga- pañeros sanos.
ción. Se ha comprobado que si bien las epilepsias que Uno de los aspectos más estudiados en la epilepsia
cursan con focos y/o lesiones frontales pueden tras- es el relacionado con los efectos de los FAE en el
tornar las funciones ejecutivas, la existencia de tales aprendizaje y la conducta. Se han publicado numero-
lesiones no es sinónimo de alteración de esta, dada la sas y extensas revisiones sobre este tema. Los prime-
importancia para la realización de esta actividad de las ros estudios acerca de los efectos secundarios de los
áreas de asociación extratemporal y sus estrechas re- antiepilépticos sobre la cognición datan de la década
laciones con estructuras subcorticales. De esta ma- del 70 del pasado siglo. Durante el período de 1970 a
nera, se pueden observar fallas de estas funciones en 1998 se publicaron en el mundo cerca de 1 400 artícu-
sujetos con epilepsia del lóbulo temporal, con crisis los relacionados con los efectos cognitivos de los FAE.
generalizadas frecuentes o epilepsias del lóbulo frontal. Una gran cantidad de estas investigaciones por diver-
Los niños con epilepsia pueden padecer de diferen- sas razones de tipo metodológicas no cumple con los
requisitos adecuados de confiabilidad. Se ha descrito
tes trastornos del aprendizaje que difieren de los ob-
que existe un deterioro de las habilidades
servados en la población general. Estos niños pueden
neuropsicológicas con la mayoría de los fármacos
presentar dificultades para deletrear, escribir y leer. Se
antiepilépticos utilizados. De los FAE clásicos, la
ha propuesto que estos trastornos se agrupen en 3 gru-
difenilhidantoína es la más implicada y la
pos fundamentales: alteraciones de la memoria recien-
carbamazepina la mejor tolerada. Un hallazgo de estos
te, déficit de la atención y tipo de respuesta lenta. Las estudios es la relación entre los niveles en sangre y el
investigaciones sobre los trastornos de la memoria en deterioro de las funciones cognitivas, sin que sea una
los niños con epilepsia plantean que los déficits de condición necesaria la existencia de niveles tóxicos para
memoria de los niños con epilepsia parcial compleja y producir déficit. El uso de la politerapia parece agra-
trastornos del aprendizaje son similares a los que pre- var los efectos de los FAE sobre la cognición. En rela-
sentan los adultos con el mismo tipo de epilepsia. Los ción con los distintos medicamentos antiepilépticos a
mismos estudios encontraron que las dificultades son continuación haremos muy breves consideraciones
mayores a las observadas en niños y adultos con sobre sus efectos sobre la cognición.
dislexia. Los distintos tests neuropsicológicos encuen- Existe un número considerable de artículos acerca
tran que puede haber deterioro en la memoria verbal y de los efectos de los barbitúricos sobre la conducta y
que la displasia cortical en la región temporal y parietal el aprendizaje. Varios investigadores hallaron que los
aumenta el riesgo de padecer de la alteración de la niveles en sangre de fenobarbital se relacionan
memoria verbal. inversamente con el CI y sugirieron que el límite supe-
Algunos autores han demostrado una disminución rior del intervalo terapéutico podría ser tóxico, con una
del CI en exámenes seriados en niños con epilepsia. disminución del aprendizaje, inclusive esta situación se
Los pacientes en los que no se logra el control de sus puede observar en los niños que no presentan trastor-
convulsiones mostraron una disminución significativa nos conductuales y anomalías psicológicas. Se han rea-
en su CI, mientras que los enfermos con control ade- lizado estudios que comparan el uso de fenobarbital
cuado de las convulsiones, el CI se mantuvo estable o con otros antiepilépticos. Vinnig et al. compararon los
aumentó. Estos mismos autores encontraron que efectos del fenobarbital con el ácido valproico y en-
los 2 mejores indicadores para producir disminución contraron que los niños tratados con fenobarbital obtu-
del CI fueron, el número de medicamentos antie- vieron un WISC-R (escala total) menor que los niños
pilépticos que tomaban los pacientes, que provocaban que recibían ácido valproico. Estos hechos fueron co-
reacciones tóxicas, y la edad de inicio de las crisis. Sin rroborados posteriormente en niños que utilizaban
embargo, es importante señalar que no todos los niños fenobarbital durante largos períodos, en los que se ob-
con crisis epilépticas muestran disminución de su CI. servó un deterioro del rendimiento intelectual. Se ha
Estudios longitudinales utilizando distintos métodos para estudiado el deterioro en la memoria en voluntarios y
seleccionar los pacientes y comparar los resultados pacientes epilépticos que recibían barbitúricos. Estos
mostraron que el CI de los epilépticos con control de estudios demostraron que existe un deterioro de la
las crisis es igual a la de sus hermanos sanos, y que un memoria y la concentración, a pesar que los niveles en
pequeño porcentaje de estos pacientes con crisis sangre no se encontraban en niveles tóxicos.
La difenilhidantoína ha demostrado tener efectos Los estudios sobre los efectos de la gabapentina en
adversos sobre la cognición y el aprendizaje y es el la cognición y el comportamiento son escasos y no to-
fármaco antiepiléptico que más afecta las funciones talmente consistentes. Este FAE no parece ejercer
corticales superiores. Estudios en adultos normales han efecto negativo en la esfera cognitiva y ocasional-
demostrado cambios en los resultados de los tests mente produce trastornos del comportamiento en ni-
neuropsicológicos con niveles en sangre dentro de ran- ños en forma de hiperactividad, agresividad y actitudes
gos terapéuticos. Se ha señalado que los niños que pre- desafiantes. En los niños y personas con retraso mental
sentaban defectos en el aprendizaje y en la conducta se han referido trastornos del comportamiento en for-
tienen niveles de difenilhidantoína en sangre superio- ma de agitación e irritabilidad cuando se asocia
res a los niños sin deterioro de las funciones cognitivas gabapentina. Sin embargo, la gabapentina se ha gana-
ni deterioro de la memoria. do una excelente reputación por la mejoría que puede
Se han descrito pocos efectos sobre la cognición y proporcionar en el humor y porque no afecta negati-
el aprendizaje en los enfermos que utilizan vamente las funciones cognitivas, asimismo, favorece
carbamazepina. No ha sido señalado que la carbama- un mejor ajuste social, emocional y personal e incluso
zepina afecte el CI de los pacientes con epilepsia. Sin con menos afectación de las funciones cognitivas que
embargo, Meador et al. señalan un daño medio de la la producida por la carbamazepina.
memoria, la atención y la velocidad mental. Diferentes investigaciones con metodología desigual
Por otra parte los estudios realizados acerca de los señalan que el topiramato juntamente con el fenobarbital
efectos de la etosuximida sobre el aprendizaje y la cog- son los anticonvulsionantes con mayor incidencia de
nición muestran resultados controversiales, en parte efectos cognitivos indeseables. Se ha observado que
porque este medicamento es utilizado fundamentalmen- la administración de topiramato ocasiona con frecuen-
te en niños con ausencias y este tipo de crisis se rela- cia una disfunción cognitiva secuencial, que no es ex-
ciona por sí sola con un deterioro temporal del plicada por el azar, en los enfermos epilépticos, y que
rendimiento psicológico. es más evidente en los pacientes pediátricos. Por el
Los estudios de los efectos sobre el aprendizaje y el contrario, se ha comprobado que existe una mejoría
posible deterioro cognitivo ocasionado por el uso del estadísticamente significativa en el comportamiento
ácido valproico son pocos consistentes. Se han señala- de los niños que reciben topiramato como tratamiento.
do efectos adversos que se tradujeron en lentitud en la En la actualidad se proponen realizar estudios más
ejecución de tareas complejas. En general el ácido amplios que permitan evaluar con mayor veracidad
valproico parece tener pocos efectos sobre la cognición. estos resultados.
El tiempo relativamente corto de la introducción de La tiagabina no afecta las funciones cognitivas. En
los nuevos FAE, hace que no existan muchos estudios estudios doblemente ciegos controlados con placebo,
relacionados con los efectos sobre los procesos la asociación de tiagabina no indujo cambios en las prue-
cognitivos de estos que cumplan con los criterios de bas de atención, memoria o agilidad psicomotora. Tam-
presentar una evidencia clara sobre estos. La mayoría poco pudo observarse deterioro cognitivo, e incluso se
de los datos disponibles en la actualidad para estos FAE apreció normalización en algunos tests y se objetivó
se obtiene de estudios donde se han empleado en di- una mejoría en la agilidad psicomotora y menor fatiga
seños de politerapia añadida, que ha sido la regla de en el perfil del estado de ánimo en comparación con
oro utilizada para valorar la eficacia de los nuevos los antidepresivos clásicos.
fármacos. Es importante señalar que existen pocas Desde su introducción en el tratamiento de la epi-
investigaciones diseñadas en sujetos sanos que valo- lepsia, la lamotrigina ha sido considerada como un FAE
ren los efectos cognitivos. que además de su efecto antiepiléptico posee un efec-
Dentro del grupo de los nuevos FAE, la vigabatrina to ansiolítico, analgésico y de protección cerebral. Todo
ha demostrado producir trastornos del comportamien- lo cual justifica que se haya considerado una sustancia
to, concretamente irritabilidad y agresividad, en espe- con efecto psicotropopositivo sobre la conducta y el
cial en los niños con retraso mental, depresión y estado de ánimo, que repercute de forma favorable
conductas psicóticas previas. El riesgo de cuadros sobre la calidad de vida del paciente epiléptico y mejo-
psicóticos es proporcionalmente mayor cuando la do- ra las funciones sociales de los que presentan epilep-
sis inicial y/o la dosis total es elevada; también estas sia y retraso mental.
alteraciones se producen cuando se suprime brusca- Los hallazgos para la ausencia de efectos cognitivos
mente la administración del fármaco. adversos para la oxcarbazepina se basan en la revisión
410 Epilepsia
de varios estudios. Estas investigaciones indican una son las causas de mortalidad en los individuos con
mejoría cognitiva con el uso de la oxcarbazepina, es- epilepsia crónica. También ha sido determinado que la
pecialmente en la atención y la agilidad mental compa- posibilidad de fallecimiento por cualquier otro tipo de
rado con pacientes que no reciben este FAE. enfermedad importante puede ser agravada por la exis-
tencia de epilepsia.
Se acepta que la mortalidad global asociada a epi-
Mortalidad en las epilepsias lepsia es 2 ó 3 veces superior a la de la población
normal. Numerosas son las investigaciones que apare-
Contrariamente a las teorías sostenidas hasta la sép- cen cada año referida a este tema y con una dedica-
tima década del pasado siglo xx donde se creía que: ción especial a la muerte súbita inexplicada en la
“no existe razón alguna por la que un epiléptico no epilepsia. A pesar de ello la información epidemiológica
pueda vivir el mismo tiempo que si no tuviera epilep- sobre este aspecto sigue padeciendo de deficiencias,
sia”, en la actualidad, se conoce que la mortalidad en ya que los estudios deberían basarse en los certifica-
los pacientes que padecen de epilepsia es superior a la dos médicos de defunción, en los análisis de las
de la población general, y por consiguiente la epilepsia necropsias, que solo alcanzan aproximadamente el
puede acortar la vida. Existen múltiples investigacio- 14 %, y en el seguimiento prolongado durante mucho
nes recientes donde ha quedado demostrado que ocu- tiempo de los pacientes epilépticos, hechos problemá-
rre un incremento del riesgo de la mortalidad de 3,2 en ticos e inhabituales.
la epilepsia respecto a la población normal. Varias investigaciones han sido publicadas acerca
Esta diferencia entre los resultados de los estudios de las cifras de mortalidad asociada a epilepsias. De
previos a esta fecha y los datos actuales se deben fun- estas, los estudios mas fiables se observan en los tra-
damentalmente a la forma de obtener las muestras, en bajos de Hauser et al., donde en un proyecto retros-
el tipo de epilepsia, el método de selección de los pa- pectivo en la comunidad de Rochester, Minnessota, con
cientes, la duración y seguimiento del estudio. De las un seguimiento de 29 años, la proporción estandarizada
investigaciones actuales se desprende que entre los de mortalidad (PEM) estaba en 2,3. Dicha proporción
enfermos diagnosticados de novo de epilepsia existe resultó ser mucho más elevada en los primeros años
un exceso de mortalidad en la primera década de la de seguimiento, en los varones y en aquellos individuos
vida y en los primeros años tras el diagnóstico, y que que padecían de déficit neurológico desde el nacimien-
este exceso de mortalidad afecta con mayor intensi- to o tenían algún tipo de epilepsia sintomática y menos
dad a aquellos que padecen de epilepsia sintomática y elevada en los enfermos con epilepsia idiopática. Sin
menos a los enfermos con epilepsia idiopática o embargo, la PEM no estaba incrementada en los en-
criptogénica. Las mayores dificultades en estas inves- fermos con epilepsia idiopática de inicio entre 1 y 19 años
tigaciones se presentan cuando se analiza si estos re- de vida, crisis de ausencias, crisis parciales complejas
sultados son todo lo veraces o están deformados porque y convulsiones febriles. En los individuos con epilepsia
se han obtenido de centros terciarios o especializados sintomática la PEM se mantenía elevada aún pasados
y sobre todo si la mortalidad es causada por la propia muchos años del diagnóstico inicial, lo que es sugestivo
epilepsia o por las causas que originan la enfermedad de la importancia de las manifestaciones críticas cuan-
y/o el síndrome epiléptico. Cuando se quiere analizar do persiste una potencial causa de muerte.
estos problemas, entonces se hace necesario seleccio- Otras investigaciones relevantes en este sentido son
nar aquellas investigaciones que se hayan realizado con las realizadas por Olafsson en Islandia y por Loiseau
cumplimiento de una estricta metodología científica que et al. en el área de Gironde del sureste de Francia; en
permita, por tanto, conocer la confiabilidad de los da- especial sobre la mortalidad a corto plazo después de
tos que aportan, ya que estos van a estar influenciados una primera crisis epiléptica. Otro trabajo de singular
por el tipo de crisis epilépticas, la frecuencia de las interés es el publicado por Cockerell et al., derivado
crisis, los déficits asociados y las causas que provocan del Bristish National General Practice Study. Nilsson
la epilepsia. et al. han estudiado un grupo extenso de pacientes in-
Se sabe que la enfermedad subyacente de la cual gresados con diagnóstico de epilepsia durante 9 años
la epilepsia es la manifestación primordial es la causa (1980-1989), con el objetivo de investigar la mortalidad
esencial de muerte en los pacientes con diagnóstico global y las distintas proporciones de las diferentes
más reciente de epilepsia, mientras la epilepsia por sí causas específicas, y compararlas con la mortalidad
misma, y con mucha menor frecuencia su tratamiento, de la población general. Todos estos autores han
demostrado que los pacientes epilépticos constituyen cardiorrespiratoria. En ocasiones, la crisis puede pro-
un grupo de alto riesgo de mortalidad. vocar una importante broncoaspiración o la muerte por
Miyake et al. efectuaron una investigación sobre la la presencia de bolo alimenticio, lo que resulta fácil de
mortalidad de epilepsia en la infancia. Este trabajo fue identificar en los exámenes de necropsia. Sin embar-
realizado en un centro especializado durante un perío- go, el origen más frecuente e importante de falleci-
do de 14 años, en el cual murieron 237 niños y donde el miento como consecuencia de una crisis epiléptica es
54 % de las muertes se produjo en pacientes afecta- la muerte brusca e inexplicada en ausencia de una causa
dos de epilepsia y en la mayoría de los casos como una anatómica o toxicológica.
complicación de un trastorno severo del sistema ner-
vioso central. Solo el 14 % de las crisis epilépticas o
las convulsiones fueron atribuibles como causa directa
Muerte súbita inesperada en epilepsia
responsable de muerte y la mayor parte de ellas se La mayor parte de los estudios epidemiológicos han
debió a fallas respiratorias. En este trabajo se desta- concluido que el riesgo de muerte súbita inesperada
can por su alta incidencia los espasmos infantiles y la entre los epilépticos (MSIE) se encuentra entre 1/500
epilepsia mioclónica grave de la infancia. Otro estudio y 1/1 000 personas al año y alrededor de 1/200 en los
efectuado en niños entre 1 y 14 años de edad, falleci- enfermos que sufren de epilepsia severa. La mayoría
dos durante un período de 4 años, demostró que el de las muertes prematuras en personas epilépticas ca-
8,49 % de los fallecidos padecían de epilepsia, de es- recen de una explicación lógica. Habitualmente, el en-
tos, el 94 % sufría epilepsia sintomática. En total las fermo aparece muerto, sin que nadie lo haya podido
muertes en pacientes epilépticos fueron 93, en 20 fa- sospechar y la autopsia realizada de forma metódica
llecidos se atribuyó como causa de fallecimiento la no permite esclarecer la causa de la muerte. Aunque
epilepsia, de estos por muerte súbita inexplicada hubo la existencia de muerte súbita inexplicable en los en-
11 enfermos. Los autores de las 2 últimas investigacio- fermos epilépticos se conoce desde tiempos remotos,
nes arribaron a las conclusiones de que, en la infancia no es hasta la década de los 90 cuando se pone de
el riesgo de muerte por epilepsia está aumentado en manifiesto su verdadera importancia en epilepsia. Al
relación con edades posteriores, que es superior en la surgir nuevos FAE resultó necesario determinar si
epilepsia sintomática y que en los casos de falleci- incrementaban la incidencia de muerte súbita. En 1993,
miento en pacientes con epilepsia primaria, estos son la Food and Drug Administration Norteamericana y la
atribuibles a causas evitables. Una de las conclusiones empresa Welcome establecieron un comité asesor para
más interesante es que el diagnóstico de epilepsia no desarrollar los criterios de MSIE en los ensayos clíni-
aparecía en los certificados de defunción. cos y el empleo compasivo de lamotrigina. En la ac-
Se ha probado que existe una marcada diferencia tualidad son aceptados como criterios de MSIE los
entre las muertes de los niños con epilepsia primaria y siguientes que a continuación exponemos:
aquellos sin epilepsia, pero que desde el punto de vista 1. Los fallecidos deben ser epilépticos, definiendo
práctico es necesario observar que la muerte en los como concepto de epilepsia la existencia de crisis
niños con epilepsia primaria, la causa es en la mayoría epilépticas recurrentes no provocadas.
de las veces evitable, pues la epilepsia primaria de la
2. La muerte ocurre súbitamente, en minutos, cuan-
infancia tiene un pronóstico excelente, y es improbable
do se conoce.
que la causa esté relacionada directamente con las
3. La muerte ocurre de forma inesperada, en un en-
crisis epilépticas.
Son muy frecuentes las causas de muerte relacio- fermo con un estado de salud razonable.
nadas con la epilepsia o con la enfermedad subyacen- 4. La muerte sucede mientras el enfermo realiza una
te a esta. Entre las primeras se encuentran las actividad normal -en casa, en el trabajo, duerme-,
relacionadas con la existencia de un estado epiléptico. y en circunstancias normales.
Un por ciento significativo de niños muere durante o 5. No debe encontrarse ninguna causa del falleci-
poco después de este, aunque en muchas ocasiones es miento desde el punto de vista médico.
la enfermedad subyacente el motivo directo de la muer- 6. La muerte no puede estar causada de manera di-
te. Las causas restantes de muerte durante una crisis recta por una crisis o un estado epiléptico.
epilépticas son diversas, entre ellas se incluyen los
traumatismos durante la manifestación crítica, la muerte Como se observa estos criterios excluyen las muer-
por quemaduras, por inmersión o por enfermedad tes accidentales secundarias a las crisis epilépticas, pero
412 Epilepsia
incluyen aquellas con o sin evidencia de una crisis cer- disritmia cardíaca. Se ha observado que en los indivi-
cana al tiempo de la muerte. Esto hace que en depen- duos con un estado epiléptico no tratado una causa
dencia de determinadas circunstancias la MSIE se frecuente de muerte es la apnea de origen central que
pueda clasificar de la siguiente manera: 1.- Segura. Si se produce poco tiempo después de iniciado el cuadro.
el fallecimiento reúne el 100 % de los criterios anterio- También han sido encontrados signos de isquemia
res, existe una descripción pormenorizada de las cir- miocárdica aguda en individuos fallecidos tras 2 minu-
cunstancias en que se produce la muerte y un informe tos de inicio de una crisis.
de la necropsia. 2.- Probable. Cuando se reúnen todos Actualmente se ha comprobado la existencia de un
los criterios, pero falta el informe de la necropsia. 3.- compromiso respiratorio importante en las crisis pro-
Posible. Incluye aquellos casos en los que no se ha ducidas alrededor de la MSIE, por lo que una de las
recogido con veracidad las circunstancias en que ocu- recomendaciones imprescindibles para la prevención
rrió la muerte y no se cuenta con el examen de ne- de la muerte inesperada en la epilepsia es mantener la
cropsia. 4.- No MSIE. En este apartado se incluyen adecuada ventilación mediante una posición correcta
los fallecidos en los que no se ha esclarecido la posibi- que permita mantener expedita las vías respiratorias
lidad de otras causas de muerte y por lo tanto resulta durante las crisis, así como la estimulación de los me-
bastante poco probable una MSIE. canismos de la ventilación pulmonar. No obstante to-
En 1997, Nashef propuso definir la MSIE de la ma- das estas teorías, el criterio más generalizado sobre el
nera siguiente “Muerte súbita, inexplicada, presencia- mecanismo de la muerte inexplicada durante una cri-
da o no, que no sea originada por un trauma o sis es la arritmia cardíaca que se produce como conse-
ahogamiento; que ocurra en pacientes epilépticos, con cuencia de descargas autonómicas sincrónicas y
o sin evidencia de una crisis (excluyendo los estados preponderantes, que tal vez estén vinculadas con algu-
epilépticos documentados), y en cuyos exámenes post na enfermedad cardíaca preexistente como fibrosis
mortem no se ponga en evidencia una causa tóxica o endocárdica o subendocárdica, miopatías o un trastor-
anatómica como motivo del fallecimiento”. no de la conducción miocárdica. Un factor añadido a
Las más recientes investigaciones sobre la inciden- la disfunción cardíaca que puede intervenir en los
cia actual de MSIE demuestran que esta es 23,7 su- mecanismos que originan la muerte súbita lo es el ede-
perior a la de la población general, con un riesgo de ma pulmonar.
unas 40 veces mayor para los pacientes epilépticos Varios son los factores de riesgo que se han anali-
que para la población general. También se ha demos- zado para la posibilidad de desarrollo de una MSIE en
trado que el riesgo es mucho más alto en individuos un individuo epiléptico, entre estos, el sueño, la posi-
jóvenes o con inicio en edades más tempranas, en el ción en decúbito prono, la baja concentración de FAE
sexo masculino, en crisis generalizadas y en las epilep- en el plasma sanguíneo, la existencia de edema
sias adquiridas (fundamentalmente en las epilepsias pulmonar, apnea respiratoria y otros. Se conoce que
postraumáticas y en las posteriores a menin- muchos casos de MSIE van precedidos de crisis epi-
goencefalitis) que en las formas idiopáticas y/o lépticas, por lo que su presencia, el tipo, la frecuencia,
criptogénicas. El riesgo resulta estar incrementado con la causa de las crisis, la administración de los FAE
los niveles bajos de antiepilépticos en sangre. intervienen de una manera u otra en su desencadena-
Cuando no existe una explicación alternativa, la miento. Sin embargo, no se ha podido determinar la
muerte súbita inexplicada puede ser atribuida a la pro- existencia de un factor de riesgo único común para la
pia epilepsia, lo que explicaría su estrecha vinculación MSIE en todos los casos, lo que sugiere que existen
con la propia crisis epiléptica. Se han postulado diver- diversos mecanismos que originan la muerte súbita.
sos mecanismos para explicar la muerte ocasionada
por la misma crisis, entre ellos se encuentran, la exis-
tencia de un agotamiento de la reserva cardiorres- Consideraciones finales
piratoria, arritmia cardíaca crítica fatal, disrupción
troncoencefáfica por la propia descarga epiléptica y No hay dudas que el pronóstico de la epilepsia es un
edema pulmonar neurogénico. Se ha planteado tam- tema complejo y de continuo debate dentro de la medi-
bién la posibilidad que un mismo trastorno sea origina- cina y la epileptología. Su enfoque debe ser abordado
do por la misma epilepsia y a la vez sea la causa de la desde diferentes puntos de vista y es obligado conside-
muerte, como por ejemplo, una alteración de la char- rar diferentes aspectos dentro de este, lo que lo hace
nela puede provocar un cuadro epiléptico y a la vez la aún más susceptible a acrecentar las controversias y
las opiniones. No nos podemos conformar solo con Blumer, D. (1999): Evidence supporting the temporal lobe epilepsy
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416 Epilepsia
Capítulo 20
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Introducción adelantos científicos de la etapa en que surgieron. En

los últimos 20 años del siglo XX el conocimiento del sis-
El tratamiento de las epilepsias ha recorrido desde tema nervioso central y los mecanismos por los cuales
épocas muy remotas los caminos más insospechados se produce la epileptogénesis alcanzaron un desarrollo
que enfermedad alguna pueda mostrar, reflejo de los nunca antes conocido. La expansión tecnológica en
conocimientos de cada período por el cual ha pasado campos tales como la imaginología, la bioquímica, la
la humanidad. Los primeros remedios empleados en genética, la electroencefalografía, supuso una nueva
el tratamiento de la epilepsia, de los que se tienen no- visión para el conocimiento de la fisiopatología de las
ticias, se remontan al antiguo Egipto. En una era don- epilepsias. Como era predecible la comprensión de los
de las supersticiones y el pensamiento mágico hacían mecanismos de las epilepsias ha traído como conse-
presa de los sentimientos del hombre y donde la epi- cuencia un mejor entendimiento del modo de acción de
lepsia era considerada una enfermedad sobrenatural, los FAE y aparejado a ello el desarrollo de nuevos me-
los egipcios emplearon en el tratamiento de los enfer- dicamentos antiepilépticos.
mos epilépticos remedios espeluznantes, tales como, En la actualidad se comercializan en el mercado
heces de tortugas, pelos de camellos y sangre de per- mundial más de 20 FAE, varios de los cuales aparecie-
sonas ajusticiadas. En Grecia Antigua, Hipócrates re- ron después de los años 90 del recién pasado siglo XX.
comendó el uso de dietas sanas en el tratamiento de A estos se les ha llamado: "nuevos FAE o de segunda
la enfermedad. En la Edad Media comienzan a utili- generación", en contraposición con los anteriores a esta
zarse sustancias vegetales en el tratamiento de la epi- fecha, a los que se les denomina "FAE clásicos". A pe-
lepsia; así Alejandro de Tralleis (525- 605 a.c.) utilizó sar de los avances alcanzados en el tratamiento de las
la tisana de hisopo (verbena) como remedio para el epilepsias está bien claro que no existe hasta el mo-
mal. Otras sustancias administradas a los enfermos mento ningún medicamento que cure o prevenga la
epilépticos consistían en infusiones de valeriana, peo- epilepsia, todos los FAE conocidos actúan sobre las
nía, beleño, belladona, etc. En 1857 se emplea el pri- crisis epilépticas.
mer medicamento que muestra efectividad en el
tratamiento de la epilepsia, los bromuros y en 1912
por primera vez se utiliza el fenobarbital, fármaco que Mecanismos de acción
aún se emplea en nuestros días. Conocido es que es- de los fármacos antiepilépticos
tos primeros fármacos antiepilépticos (FAE) se utili-
zaron de manera empírica y sin un claro conocimiento El mecanismo de acción de los FAE tiene una histo-
de los mecanismos de acción a través de los cuales ria paralela al conocimiento del desarrollo de la tecno-
actuaban. logía para cada época. Las primeras investigaciones se
Al descubrimiento del fenobarbital siguió un grupo concentraron en el estudio de los efectos de los medi-
de FAE: metilfenobarbital, fenitoína, primidona, camentos en el cociente respiratorio y ver en todo caso
trimetadiona, etc., que tomaban en cuenta posibles si existía un cambio inducido por la droga en el metabo-
mecanismos de acción, siempre tratando de estable- lismo. Otra hipótesis en el pasado estaba basada en el
cer en su empleo un uso racional acorde con los estudio de los efectos que el antiepiléptico ejercía
Fármacos antiepilépticos 417
sobre la enzima Na-K ATPasa, la cual participaba en cuentra en un estado inactivado, que es terminado solo
el transporte activo del sodio desde el espacio después que el potencial ha retornado al potencial de
intracelular al extracelular. También la medición de la reposo. La velocidad con la cual el estado inactivado
potenciación postetánica fue uno de los mecanismos finaliza determina fundamentalmente cuán rápido otro
estudiados en las primeras etapas del desarrollo de los potencial de acción puede ser generado. Un ejemplo
FAE. de este mecanismo lo constituyen las concentraciones
Los FAE provocan una gran variedad de efectos terapéutica de carbamazepina y fenitoína, que prolon-
directos, indirectos y compensatorios, que hacen difícil gan este estado de inactivación al bloquear los cana-
conocer con certeza cuál de ellos es el responsable de les de Na+ voltajedependiente y por tanto se asume
su acción antiepiléptica. Los mecanismos de acción de que la frecuencia de descarga de las neuronas queda
los FAE se han ido adaptando a los avances experi- reducida. Este mecanismo es similar al que presentan
mentados en el conocimiento de las causas y de la otros FAE como el diazepam, el valproato y también la
fisiopatología de las epilepsias. gabapentina, lamotrigina, topiramato, felbamato y
Algunos de los FAE actuales parecen actuar remacemide (tabla 20.1).
estabilizando la membrana neuronal por la inhibición Posteriormente se descubrió la importancia que tie-
de los canales de Na+ dependiente de voltaje, evalua- ne el papel que desempeñan los neurotransmisores,
dos mediante la aplicación de electrochoque máximo. fundamentalmente el papel inhibidor del sistema
Este efecto de la inactivación tiene gran importancia: gabérgico y la función excitadora del sistema
cuando un canal del sodio es activado al crearse un glutamérgico, esto se desarrolla a partir del conoci-
potencial de acción, este se abre y permite la entrada miento de estos mecanismos nuevos FAE como la
de los iones sodio al interior de la célula, pero pronto el vigabatrina y la tiagabina que actúan aumentando el
canal se cierra nuevamente. El canal entonces se en- tono gabérgico. El descubrimiento de que las altera-
Tabla 20.1. Mecanismos de acción de los fármacos antiepilépticos
Primera generación Segunda generación
BZD CBZ ESM PB PHT VPA GBP LEV LTG OXC PGB TPM VGB ZNS
Inhibición de canales sodio +a ++ ±? +a ++ +? ±? ++ ++ + +

Inhibición de canales calcio L + +
Inhibición de canales calcio N y P/Q +a +a +? ++ ±? + + ++ +
Inhibición de canales calcio T talámicos ++ +? ++
Activación de canales de potasio ±? ±? + +
Inhibición de corrientes + +
Facilitación gabérgica
Aumento de la síntesis + +
Aumento de la liberación +a + +?
Inhibición de la recaptación + ++ +
Inhibición de la GABA-transaminasa ++ +?
Agonismo receptor GABAA
Agonismo receptor GABAA + +?
Inhibición glutamérgica
Inhibición de la liberación +a + +?
Antagonismo receptor NMDA ±?
Antagonismo receptor AMPA +
Antagonismo receptor KA
Inhibición de la liberación de aspártico +
Fijación a SV2A ++
Inhibición de la anhidrasa carbónica ± ±
BZD: Benzodiacepinas; CBZ: Carbamazepina; ESM: Etosuximida; GBP: Gabapentina; LEV: Levetiracetam; LTG: Lamotrigina; OXC:
Oxcarbazepina; PHT: Fenitoína; TGB: Tiagabina; VPA: Valproato; PB: Fenobarbital; PGB: Pregabalina; TPM: Topiramato; VGB:
Vigabatrina; ZNS: Zonisamida.
418 Epilepsia
ciones de los canales iónicos dependientes de voltaje duce despolarización mantenida, tal como se observa
o unidos a receptores son el sustrato de varias epilep- en los cambios paroxísticos de despolarización de las
sias genéticas ha permitido el desarrollo de varios células que actúan como marcapasos. En las epilepsias
fármacos antiepilépticos que activan de forma especí- generalizadas idiopáticas los canales de calcio de bajo
fica canales de potasio o actúan antagonizando recep- voltaje desempeñan un papel crucial. Es conocido que
tores AMPA o KA. De igual manera, el establecimiento la etosuximida actúa específicamente en este canal.
de las anomalías que existen en la epileptogénesis, ta- También el valproato bloquea los canales de calcio de
les como, las alteraciones en la composición del recep- bajo voltaje, aunque, solamente a altas concentracio-
tor GABAA o del receptor glutamérgico NMDA ha
nes y el efecto es menos pronunciado.
permitido crear nuevos FAE que previenen el desarro-
Algunos antiepilépticos como la fenitoína, flunaricina,
llo de la epileptogénesis o el tratamiento de la que ya
así como las benzodiacepinas y el fenobarbital en al-
se ha establecido. A continuación y de forma breve
exponemos los principales mecanismos de acción de tas dosis, inhiben los canales de calcio al nivel
los FAE. presináptico y reducen la liberación de neurotransmi-
sores. La flunaricina que inhibe los canales de sodio y
calcio es un ejemplo de la posibilidad de actuar simul-
Inhibición de los canales de sodio dependiente táneamente sobre 2 tipos de canales distintos. Los ca-
de voltaje nales de calcio T postsinápticos de bajo voltaje del
La mayoría de los FAE clásicos y nuevos actúan a núcleo intralaminar del tálamo se encuentra relaciona-
través de este mecanismo. La carbamazepina y la do con la actividad marcapasos que provoca los ritmos
fenitoína se fijan al canal cuando la neurona se ende 3 ciclos por segundo que caracterizan las ausen-
cuentra despolarizada, lo que produce un bloqueo de- cias. La etosuximida y la dimetadiona, metabolito acti-
pendiente de voltaje -y su acción es tanto más eficaz vo de la trimetadiona, inhiben estos canales T, lo que
cuanto más está despolarizada la neurona-, y depen- explica la eficacia de estos 2 FAE en las ausencias.
diente de uso, es decir, que es tanto más eficaz cuán-
tas más veces descargue. Ello origina un bloqueo
selectivo que afecta más a las descargas paroxísticas Inhibición gabérgica
que a la transmisión normal. La fijación de la La inhibición sináptica gabérgica producida por va-
carbamazepina y la fenitoína ocurre en concentracio- rios FAE desempeña un papel fundamental en el siste-
nes terapéuticas en el mismo lugar que lo hace la ma nervioso central. Algunos sitios diana son posibles;
tetrodotoxina. El valproato bloquea las descargas de por ejemplo, la liberación de GABA al nivel de la hen-
frecuencia rápida, pero no se fija en el mismo lugar
didura sináptica puede ser incrementada o la
que la carbamazepina y la fenitoína. El clonazepam, la
recaptación de GABA al nivel de la hendidura sináptica
primidona y el fenobarbital actúan en el mismo sitio
puede ser inhibida o puede ser la acción directa de los
que la fenitoína, pero en concentraciones más eleva-
das, compatibles con las que pueden alcanzarse en el sitios de unión del GABA en el complejo postsináptico
tratamiento del estado epiléptico. Entre los nuevos de los receptores GABAA o modulando los sitios del
antiepilépticos, la acción de la oxcarbazepina y la receptor del GABAA se puede obtener un efecto ma-
lamotrigina se realiza a través de este mecanismo, el yor a concentraciones iguales del GABA. Por ejem-
cual también es un mecanismo de acción importante plo, la vigabatrina incrementa indirectamente la
de otros antiepilépticos como, la gabapentina, el liberación de GABA por unión irreversible a la enzima
felbamato, el topiramato, la zonisamida, la remacemida GABA transaminasa. Por ser esta unión irreversible,
y la rufinamida. la vigabatrina es denominada como una molécula sui-
cida. El bloqueo irreversible de la GABA transaminasa
Inhibición de los canales de calcio dependiente incrementa el nivel de GABA disponible por libera-
ción con el curso del tiempo, igual a la producción de
de voltaje
nueva GABA transaminasa, que explica el porqué la
La entrada del calcio en las neuronas a nivel vigabatrina que tiene una relativa vida media corta
presináptico facilita la liberación de los neurotransmi- puede permanecer efectiva por varios días después de
sores. Al nivel postsináptico la entrada de Ca++ pro- su liberación. El incremento de los niveles de GABA
disponible por liberación, realizado por la síntesis de Activación de los canales de potasio
GABA, es uno de los mecanismos de acción de la
Los bloqueadores de los canales de potasio como la
gabapentina. Previamente fue asumido que la
gabapentina pudiera ser GABA mimética y actuar en 4-aminopiridina son convulsionantes, pero los
los sitios de unión del GABA. Esta teoría no ha podido activadores de estas corrientes como el pinacidil,
ser sustentada experimentalmente. Existen varias sus- cromacalima, diazóxido y minoxidil no han demostrado
tancias GABA miméticas, por ejemplo la progabide, hasta el presente tener acción anticonvulsionante, y en
aunque esta fue desechada dentro del grupo de FAE los derivados de la cromacalima que la tienen no pare-
por sus efectos hepatotóxicos. La modulación de los ce que la acción anticonvulsiva se relacione con la ac-
receptores GABAA es un proceso bastante efectivo tivación de los canales de potasio.
ejemplificado por la acción de algunas hormonas En la actualidad se conoce que otros antiepilépticos
esteroideas, las benzodiacepinas y los barbitúricos.
no relacionados de manera inicial con una acción so-
Desdichadamente las benzodiacepinas con el tiempo
bre los canales de potasio, como la losigamona y la
pierden su efecto antiepiléptico a través del desarrollo
de tolerancia funcional, aunque con excepción del carbamazepina actúan activando los canales de potasio.
clobazam, las benzodiacepinas raramente son utiliza-
das en el tratamiento crónico de la epilepsia y son man- Inhibición de la actividad glutamérgica
tenidas en reserva para su uso emergente en el estatus
epiléptico. El refuerzo de la inhibición se puede lograr median-
Con respecto al receptor GABAA y estos modula- te la reducción o supresión de la actividad excitatoria
dores, la atención debe ser dirigida hacia el hecho de glutamérgica. Un ejemplo de lo anterior lo es el em-
que este receptor está constituido por 5 subunidades. pleo de la lamotrigina, FAE que reduce la liberación de
Dieciséis diferentes subunidades son conocidas. Por
glutámico. En el presente se conoce que este meca-
tanto en teoría, más de 400 combinaciones de las 5 de
nismo puede ser el resultado del bloqueo de los cana-
las 16 subunidades pueden ser creadas y si la secuen-
cia es de importancia el número de posibles determi- les de sodio, que se acompaña de la reducción de la
naciones se convierte en alrededor de un millón. entrada de calcio hacia el interior de la terminal ner-
Hasta el momento cerca de 30 subtipos de receptores viosa presináptica. La entrada de calcio al interior de
GABAA han sido identificados y el número puede la terminación presináptica es una condición indispen-
incrementarse en un futuro. Algunas, pero no todas las sable para que se produzca la liberación del glutámico.
benzodiacepinas parecen tener una afinidad selectiva. El descubrimiento de que los receptores NMDA del
Por lo tanto, en teoría es posible desarrollar nuevos glutamato estaban implicados en la génesis del fenó-
FAE con acción muy específica. No todos los
meno epileptógeno incrementó las esperanzas de en-
moduladores de los receptores GABAA facilitan la
contrar un FAE que actuara bloqueando este receptor
actividad gabérgica. Algunas sustancias reducen la
eficacia del GABA y por tanto son proconvulsionantes. y fuera efectivo en el tratamiento de las crisis epilépti-
De hecho, en todo rango completo de estas sustancias, cas. Hasta el presente muchos modelos experimenta-
existe una gama total donde unas son muy excitadoras les en animales han sido desarrollados con el fin de
o muy inhibidoras. Formalmente estas sustancias fue- bloquear los receptores NMDA, pero en la práctica
ron conocidas como agonistas y agonistas inversos; médica el uso de estos potenciales candidatos se ha
en la actualidad se usa el término modulador positivo o descartado porque no han tenido efectos anticon-
modulador negativo. Se conoce que los moduladores vulsionantes en humanos o si los han tenido el índice
positivos pueden originar más fácilmente tolerancia. de efectos adversos los han hecho inaceptables.
El reforzamiento de la acción gabérgica por inhibi- Otro mecanismo con el cual se puede disminuir la
ción de la recaptación ha sido bien establecido desde actividad glutamérgica es utilizando una antagonista de
ya hace bastante tiempo, aunque no ha sido posible los receptores AMPA o kainato. Este es el mecanismo
hasta el momento el uso en la clínica de medicamen-
de acción principal por el que actúa el topiramato,
tos antiepilépticos por la carencia de especificidad o
por el transporte insuficiente que cruce la barrera aunque este FAE también se une al complejo del
hematoencefálica. La tiagabina, una sustancia obtenida receptor del canal del cloro del GABA y refuerza la
por la modificación del ácido nipecótico, un potente apertura de este canal. También el topiramato produce
inhibidor de la recaptación del GABA se ha utilizado bloqueo de los canales de sodio voltajedependiente
en la clínica con buenos resultados. (tabla 20.2).
420 Epilepsia
Tabla 20.2. Propiedades farmacocinéticas de los fármacos antiepilépticos
Absorción Inducción Unión Farmacocinética Interacción Interacción

enzimática a proteínas lineal con otros con otros
FAE fármacos
PB >80% Sí 55% Sí Alta Sí

PHT >80% Sí 90% No Alta Sí
CBZ >80% Sí 70-80% Sí Alta Sí
VPA >80% Inhibición >90% Dosisdependiente Media Mínimas
ETS >80% No No Sí Media Mínimas
CZP >80% No 86% Sí Media Mínimas
LTG >80% Inhibición 55% Sí Media No
GBP 35% No No Dosisdependiente No No
VGB >80% No No Sí Baja No
TGB >80% No 96% Sí Baja No
TPM >80% No <20% Sí Baja No
LEV >80% No 10% Sí No No
PGB >80% No No Sí No No
OXC >80% Sí 10% Sí Media Mínimas
ZNS >80% No 40-50% Sí No No
Fármacos antiepilépticos Fenobarbital y primidona

El fenobarbital (PB) se comercializó por primera vez
No es el objetivo de este capítulo describir todas las
como antiepiléptico en 1912 y fue el primer medica-
características del conjunto bastante extenso que cons-
mento con una verdadera acción anticonvulsionante
tituye los distintos FAE, por lo que seremos lo suficien-
conocida. Se absorbe por el sistema gastrointestinal
temente breves como para brindar una visión general
aproximadamente en el 100 % en cualquiera de sus
de estos, en aspectos como, su composición química,
formulaciones y como es un ácido débil presenta un
las dosis terapéuticas, farmacocinética, la concentra-
ción de los niveles plasmáticos, la aplicación y sus efec- pKa similar al del plasma, por lo que el aumento del pH
tos adversos. reduce su difusión hacia el interior de los tejidos y pro-
En relación con los FAE "clásicos", por su uso conduce un incremento de su eliminación. Aproximada-
tinuado y la experiencia que sobre su utilización existe mente el 55 % del fenobarbital se une a las proteínas
seremos aun más breves en su caracterización, mien- plasmáticas y posee una vida media de aproximada-
tras que los FAE "nuevos o de segunda generación" mente 83 horas. El mecanismo de acción por el que
trataremos de describirlos basado en las evidencias ejerce su acción es bloqueando los canales de sodio
actuales que sobre ellos existen. dependiente de voltaje. La dosis inicial en el adulto es
Se consideran como FAE clásicos aquellas sustan- de 100 mg/día, con escaladas de 50 mg/día cada 3 sema-
cias cuya acción antiepiléptica es su cualidad funda- nas, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 150
mental y que surgieron en una fecha anterior a la a 300 mg/día. En pacientes ancianos la dosis diaria
década del 90 del pasado siglo; por el contrario se ha recomendada es de 100 mg/día. En el niño la dosis
llamado por sanción s FAE de segunda generación, al inicial es de 3 mg/kg/día, con escalada de 1 mg/kg/día
conjunto de medicamentos antiepilépticos que apare- cada semana y dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/
cieron después de dicha fecha. No hay que dudar que kg/día.
esta lista se incrementará tal vez más rápidamente en Presenta una farmacocinética lineal, tiene un alto
los años venideros. Los principales FAE clásicos por potencial de interacción con otros FAE, y provoca in-
su empleo en la práctica médica continuada son: ducción enzimática. El PB es eliminado del organismo
fenobarbital, fenitoína, primidona, etosuximida, tanto por metabolismo hepático -70 a 80 %-, sin for-
valproato, carbamazepina, clonazepam, diazepam y mación de algún metabolito activo, como por excre-
clobazam. Para poder lograr un orden lógico describi- ción renal -20 a 30 %-. Comparado con otros FAE
remos primero este grupo de medicamentos tiene una larga vida media de eliminación, lo que per-
antiepilépticos.
mite que se pueda administrar en dosis única diaria sin carbamazepina, la CBZ-E es encontrada en el plasma
que existan fluctuaciones en sus niveles plasmáticos. en concentraciones del 20 al 50 % en relación con las
La primidona (PRM) difiere solamente de la estruc- concentraciones de carbamazepina. Estos valores son
tura del fenobarbital por la ausencia de un grupo más elevados en presencia de otros medicamentos, tales
carbonilo. Es absorbida casi completamente al nivel como fenitoína y fenobarbital que estimulan el meta-
del tubo gastrointestinal después de su ingestión oral, bolismo de la carbamazepina y el valproato que inhibe
es transformada en vivo en fenobarbital y fenil- la degradación de CBZ-E. Estos cambios en las con-
etanolamida, que pueden ser medidos en el plasma y centraciones de los niveles plasmáticos pueden tener
al igual que el fenobarbital provoca inducción relevancia clínica.
enzimática. Presenta una vida media muy corta de Varios son los mecanismos de acción de la CBZ: 1.
aproximadamente 8 horas cuando se utiliza de forma Inhibe los canales de sodio dependiente de voltaje y
crónica. La dosis inicial en el adulto es de 125 mg/día, por consecuencia disminuye la liberación de glutamato.
con escalada semanal de 125 mg/día cada semana y 2. Bloquea las descargas epilépticas producidas por
dosis de mantenimiento de 750 a 1 500 mg/día. En ni- electrochoque máximo. 3. Disminuye el AMPc y los
ños la dosis inicial es de 5 mg/kg/día y escalada sema- niveles de dopamina y noradrenalina. 4. Disminuye las
nal de 5 mg/kg/día cada semana y dosis de descargas epilépticas que se producen en el kindling
mantenimiento de 15 a 20 mg/kg/día. amigdalar.
Tanto la primidona como el fenobarbital son útiles La carbamazepina puede incrementar su propio
para el control de las crisis en las epilespias metabolismo con el tiempo, proceso que en pacientes
tonicoclónicas generalizadas y en las epilepsias par- no expuestos a inductores enzimáticos alcanzan su to-
ciales y sintomáticas, pero los efectos adversos y la tal nivel después de 20 a 30 días. En los enfermos tra-
tolerancia que producen, así como las alteraciones tados con fenitoína o fenobarbital la autoinducción de
cognitivas hace que pocas veces sean utilizadas como la carbamazepina es total en la primera semana y pa-
FAE de primera línea. Los principales efectos adver- rece ser dependiente de la dosis. Este fenómeno resul-
sos de ambos FAE son: somnolencia, ataxia, cefalea, ta en una disminución de los niveles del fármaco de 30
irritabilidad, sedación, náuseas, mareo, estreñimiento, a 50 % e implica la necesidad de un reajuste de la
urticaria, diarreas, alopecia, edema e impotencia. dosis.
Los efectos adversos sobre el sistema nervioso cen-
Carbamazepina tral como, mareos, ataxia, diplopía, se presentan en los
primeros días por lo que se debe comenzar el trata-
La carbamazepina (CBZ) es un derivado triciclíco miento con dosis pequeñas; en adultos 200 mg/día divi-
del iminostilbeno, con una estructura similar a la dido en 2 tomas y en niños la dosis inicial es de 4 a 5
imipramina, cloropromacina y maprotilina. Fue descu- mg /kg repartidas en 2 a 3 tomas. En adultos las esca-
bierta en 1953 por primera vez en Suiza por W. ladas se harán a razón de 100 mg cada 5 días y en
Schindler, pero no fue comercializada hasta 1960, año niños 5 mg/kg cada semana. Los efectos colaterales
en que fue empleada inicialmente para tratar la neural- más precoces son la somnolencia entre las 24 y 48
gia del trigémino y es en 1962 que se introduce en el horas y reacción maníaca. Pueden aparecer trastor-
Reino Unido para tratar la epilepsia. El 80 % de la nos gastrointestinales como, náuseas y vómitos. Otros
ingestión oral de la carbamazepina es absorbida por el
efectos importantes son el aumento de las enzimas
aparato gastrointestinal. Las preparaciones de libera-
hepáticas, rash cutáneo, agranulocitosis y
ción lenta presentan 20 % de disminución de la absor-
trombocitopenia. Los efectos idiosincrásicos, además
ción y ha sido desarrollada con el fin de evitar las
marcadas fluctuaciones de los niveles plasmáticos que de los hematológicos, son, hepatotoxicidad y el síndro-
ocurren durante el tratamiento crónico y los efectos me de Stevens-Johnson. Aunque en pocas ocasiones,
colaterales que se producen habitualmente con el uso pueden producirse polineuropatías y movimientos
de la terapéutica prolongada. Se une a las proteínas involuntarios. Otros efectos adversos son, hipotiroi-
plasmáticas entre 55 y 60 % en los niños y alrededor dismo e hiponatremia. Aparece espina bífida, malfor-
del 75 % en los adultos. Posee una vida media entre maciones craneofaciales y de las uñas en el 1 % de los
28 y 40 horas. Se metaboliza en el hígado y su elimina- neonatos de madres expuestas a carbarmazepina du-
ción ocurre a través de biotransformación hepática con rante el primer trimestre del embarazo. Estas malfor-
formación del metabolito activo CBZ-10-11 epóxido maciones pueden disminuir si se administra a las
(CBZ-E). En enfermos con tratamiento crónico de embarazadas folatos.
422 Epilepsia
La CBZ está indicada como FAE de primera elec- se inicia en el adulto con una dosis total de 300 mg/día
ción en las epilepsias parciales o en las secundaria- y en niños de 6 a 10 mg/kg/día, sin que se precise ha-
mente generalizadas, muestra la misma eficacia que la cerlo de forma escalonada. En adultos la dosis máxi-
fenitoína, pero con menor cantidad de efectos adver- ma puede llegar hasta 600 mg/día.
sos. Se han realizado varios ensayos clínicos donde se La eliminación de la PHT ocurre principalmente a
comparan algunos FAE nuevos como, vigabatrina con través de biotransformación hepática. Este proceso
carbamazepina y gabapentina-carbamazepina. Se ha convierte en saturable los niveles de PHT y adquiere
comprobado que la vigabatrina es menos eficaz que la relevancia en la práctica clínica: el incremento o re-
carbamazepina, pero con menos efectos cognitivos. La ducción de la dosis diarias de PHT puede producir una
CBZ está contraindicada en las epilepsias mioclónicas inesperada elevación o disminución de los niveles
y la epilepsia ausencia juvenil, ya que puede exacerbar plasmáticos, respectivamente. El tiempo en alcanzar
las crisis mioclónicas y las ausencias. Dado su efecto un nivel estable en el plasma no varía de forma lineal
de inducción enzimática produce numerosas con la dosis, por lo que resulta muy útil en la práctica
interacciones con otros medicamentos por lo que debe clínica la monitorización de los niveles séricos.
ser dada con precaución cuando se usa asociada a La fenitoína está indicada en las epilepsias parcia-
otros fármacos, tales como, warfarina, antidepresivos les o secundariamente generalizadas como FAE de
tricíclicos, haloperidol, eritromicina, ansiolíticos, primera elección y como una opción de segunda línea
fluoxetina, ketoconazol, etc. en la epilepsia tonicoclónica generalizada al despertar,
pero su uso ha sido desplazado por los FAE de recien-
te aparición dada la menor cantidad de efectos se-
Fenitoína cundarios de estos últimos.
La fenitoína (PHT) -difenilhidantoína- (C15-H12- Los principales efectos adversos de la PHT son,
N2-O2), fue sintetizada por primera vez por Heinrich nistagmo, ataxia y diplopía. La PHT se puede acumu-
Biltz en 1908, quien vendió su descubrimiento a Parke- lar durante largo tiempo en el córtex cerebral y es cau-
Davis, que no encontró un uso inmediato para ella. En sa de atrofia cerebelosa cuando se usa por largos
1938, los científicos Houston Merrit y Tracy Putnan períodos a dosis elevadas. Produce hipertrofia gingival,
descubrieron su utilidad como antiepiléptico y desde preferentemente en niños, lo que es causado por el
entonces hasta la actualidad es utilizada como un FAE déficit de folatos que provoca. Entre sus reacciones
de primera línea en el tratamiento de las epilepsias. idiosincrásicas se encuentran; rash cutáneo,
El 90 % de la PHT es absorbida por el aparato agranulocitosis, trombopenia, daño hepático severo y
gastrointestinal cuando se administra por vía oral. Su síndrome de Stevens-Johnson. Se ha hecho énfasis en
formulación parenteral es usada intravenosamente en su gran teratogenicidad con la producción del síndro-
situaciones de urgencia como el estado epiléptico. La me fetal por hidantoínas.
administración de la PHT por vía intramuscular resulta
de muy poca utilidad por su lenta absorción y provoca
hemorragias alrededor del sitio de la inyección con
Ácido valproico
depósito de cristales en el músculo donde es inyecta- El ácido valproico (VPA) es un antiepiléptico de
da. Se une en el 90 % a las proteínas del plasma y sus amplio espectro cuyo mecanismo de acción fundamen-
niveles disminuyen si el nivel de proteínas de la sangre tal está relacionado con la inhibición de las enzimas
se encuentra bajo, tal como ocurre en el período tardío responsables de la degradación del GABA, por lo que
del embarazo. También su nivel plasmático disminuye su efecto consiste en una elevación de este aminoácido
si se administra conjuntamente a otros medicamentos inhibidor. Su absorción se realiza rápidamente y casi
que se unen a la albúmina como los salicilatos, que la completa por vía oral, alcanzando su nivel máximo en
desplazan de su unión a las proteínas, pero sin afectar 1 a 4 horas después de su ingestión. Los alimentos
su fracción libre que es el principio activo y a menos retrasan su absorción, pero no la reducen. El VPA se
que se altere su metabolismo como sucede en las en- une en el 90 % a las proteínas plasmáticas. Es
fermedades severas hepáticas o cuando se administra metabolizado extensamente en el hígado y es elimina-
con otros fármacos inductores, esta situación no re- do en su mayor parte por la orina en forma de
quiere de ajustes de las dosis. La vida media es de metabolitos no activos y en una pequeña proporción
aproximadamente 22 horas por lo que la dosis diaria por las heces fecales y el aire expirado. Posee una
puede ser administrada en una sola toma. El tratamiento vida media de 5 a 20 horas. Cuando la concentración
plasmática excede los 80 µg/mL, el VPA se une a las administración, se aconseja su empleo a la dosis míni-
proteínas plasmáticas y el aclaramiento se satura, en ma efectiva para el control de las crisis, dado en dosis
esta condición la relación concentración dosis/plasma lo más separadas en el tiempo y administrar conjunta-
puede ser muy compleja. En la práctica clínica ha sido mente ácido fólico suplementario en la dieta. Entre los
reportada una relación curvilínea entre la dosis de VPA efectos teratógenos se destacan defectos del tubo
y la concentración, especialmente con dosis altas. neural como espina bífida. Otras malformaciones con-
Está indicado como FAE de primera línea en todos génitas son; alteraciones craneofaciales, labio lepori-
los tipos de epilepsias, y es el FAE de elección en las no, paladar hendido y defectos cardíacos.
crisis parciales, el síndrome de epilepsia ausencia in-
fantil o juvenil, el síndrome de Lennox-Gastaut, la epi-
lepsia mioclónica juvenil y junto a la vigabatrina en el
Etosuximida
síndrome de West. Se han realizado varios ensayos La etosuximida (ESM) fue comercializada por pri-
clínicos comparando el VPA con los nuevos FAE con mera vez en 1938. Estructuralmente se trata de la 2-
el objetivo de medir su eficacia, sin que se haya podido etil-2 metil succinimida y se ha empleado para las crisis
demostrar la superioridad de estos últimos. de ausencias simples con gran efectividad en su con-
La dosis inicial en el adulto es de 200 mg, dividido trol. Presenta una biodisponibilidad del 100 % y se une
en 3 tomas diarias, con incrementos de 300 a 500 mg de manera insignificante con las proteínas. Su absor-
cada tercer día, hasta alcanzar una dosis máxima en- ción no se ve alterada por los alimentos y es recomen-
tre 1 000 y 3 000 mg/día. En niños la dosis inicial es de dado su empleo junto con estos, ya que puede originar
15 mg/kg/día con incrementos de 10 a 15 mg/kg/día dolor abdominal. Alcanza la máxima concentración
cada tercer día, hasta alcanzar una dosis máxima en- plasmática entre 1 y 2 horas después de administrada
tre 30 y 50 mg/kg/día. En el caso del síndrome de West, y un nivel estable en el plasma entre los 6 y 10 días
la dosis puede llegar a 200 mg/kg/día, pero se debe después de su empleo continuo en 2 ó 3 tomas diarias.
mantener una estrecha vigilancia sobre la función he- Su vida media es entre 40 y 60 horas. La concentra-
pática y los incrementos de las dosis se deberán hacer ción terapéutica es de 40 a 120 µg/mL.
en 2 y 8 semanas. Su mecanismo de acción fundamental se produce
Dado su metabolismo hepático, puede interaccionar por inhibición de los canales de calcio tipo T depen-
con otros fármacos, actuando como inhibidor o poten- diente de voltaje, de ahí que su indicación principal sea
ciando su acción o toxicidad, tal como ocurre con los para el control de las crisis de ausencias. Presenta
antagonistas del calcio (nimodipino), antidepresivos múltiples interacciones y dado este inconveniente no
tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), antiepilépticos se utiliza en la actualidad como un FAE de pri-mera
(CBZ, PH, PHT, LTG y PRM) y antivirales línea en el control de tales crisis. Presenta interacciones
(zidovudina). con las doxiciclina, isoniacida, amitriptilina,
Los principales efectos adversos del VPA consis- anticonceptivos orales, vitaminas y otros FAE que se
ten en: mareos, náuseas, vómitos, diarreas, estreñimien- metabolizan en el hígado. Su biotransformación ocurre
to, calambres abdominales, aumento de peso, cefalea, fundamentalmente al nivel hepático sin que se produz-
confusión, alopecia y ataxia. Entre las reacciones de can metabolitos activos. Debe ser administrada con
idiosincrasia se describen, agranulocitosis, precaución en individuos con alteraciones de las fun-
trombocitopenia, anemia aplásica, insuficiencia hepáti- ciones hepáticas y renales y en enfermos con altera-
ca, rash cutáneo y eritema multiforme. Una de las ciones hematológicas. No se recomienda su uso en
complicaciones más temida es la insuficiencia hepáti- embarazadas.
ca aguda, ya que se han descrito casos de muerte por La dosis inicial en el adulto es de 500 mg/día, dividi-
esta causa, y aunque la insuficiencia hepática no se da en 2 tomas, con aumentos progresivos de 250 mg
puede prevenir es importante tener presente que exis- cada 4 a 7 días hasta alcanzar 2 gramos diarios. En
ten grupos de riesgos como los niños menores de niños la dosis inicial recomendada es de 250 mg/día
4 años, los ancianos y las mujeres. con aumentos progresivos cada 4 a 7 días hasta llegar
El VPA es catalogado por sus efectos teratógenos a una dosis de 20 mg/kg/día.
en el grupo D por la Food Drug Administration (FDA) Los efectos adversos reportados con mayor frecuen-
de los Estados Unidos de Norteamérica, por lo que se cia son; vómitos, somnolencia, constipación, diarreas,
sugiere evitar su uso durante el primer trimestre del dolor abdominal, pérdida del apetito, pérdida del sentido
embarazo. En casos en que sea imprescindible su del gusto, confusión, ansiedad, dolores articulares,
424 Epilepsia
alteración de la concentración, trastornos del compor- hígado, sin que sus metabolitos presenten alguna acti-
tamiento y otros. Se han reportado casos graves de vidad antiepiléptica. La eliminación ocurre casi total-
efectos adversos, tales como, insuficiencia hepática mente por la orina, conjuntamente con sus metabolitos,
aguda, alteraciones de la coagulación, agranulocitosis, en forma de sulfatos y glucurónidos; solo una porción
anemia aplásica y trompocitopenia. Dada la gravedad muy pequeña en forma inalterada es excretada por la
de estos efectos se requiere una vigilancia estricta so- orina. Su semivida de eliminación es de 20 a 40 horas.
bre las funciones renales, hepáticas y hematológicas Se encuentra indicado en las epilepsias del lactante
en los enfermos que toman etosuximida. y el niño -especialmente en las crisis de ausencias
simples y atípicas-, en las crisis parciales secundaria-
mente generalizadas o no y en las epilepsias generali-
Benzodiacepinas zadas primarias o secundarias. También se encuentra
Las benzodiacepinas (BDZ) constituyen un grupo indicado por vía parenteral en el estado epiléptico. En
de FAE que ha sido usado primariamente con el obje- la epilepsia generalizada en el adulto la dosis inicial es
tivo de tratar el estado epiléptico y terminar las crisis de 0,5 mg/8 horas, con incrementos progresivos de la
epilépticas recurrentes y/o prolongadas. Los compo- dosis de 0,5 a 1 mg cada tercer día, hasta alcanzar una
nentes clásicos de este grupo que se han empleado dosis diaria de 0,005 a 0,015 mg/kg/día. En niños me-
incluyen, diazepam, nitrazepam, clonazepam; pero el nores de 10 años la dosis inicial es de 0,005 a 0,015
clorazepato y en fecha algo más reciente el clobazam mg/kg/12 horas, aumentando la dosis de forma progre-
y el lorazepam han sido usados ampliamente. No es siva en 0,25 a 0,5 mg cada tercer día hasta alcanzar
nuestro objetivo describir todos y cada uno de los una dosis de mantenimiento de 0,1 a 0,2 mg/kg/día. En
fármacos integrantes de este grupo, sino muy breve- el estado epiléptico en el adulto la dosis empleada es
mente se explican aquellos más empleados en el trata- de 1mg por vía intravenosa, la cual se puede repetir
miento farmacológico crónico de las crisis epilépticas. cada 4 a 6 horas, mientras en el niño la dosis es de
Desde el punto de su farmacocinética, las BZD son 0,5 mg, se puede repetir cada 4 a 6 horas.
rápidas y completamente absorbidas por el tubo diges- El CZP no se debe indicar en pacientes con alergia
tivo en todas sus formulaciones posibles y muestran a las benzodiacepinas, en los enfermos con miastenia
una alta y gran liposubilidad. Son biotransformadas al gravis, coma o síncope. En la intoxicación etílica pue-
nivel hepático, sin formación de metabolitos activos. de producir efectos secundarios imprevistos. Se debe
Estos FAE no originan inducción enzimática por lo que administrar con precaución en individuos con glauco-
no provocan interacciones con otros fármacos. El he- ma de ángulo estrecho, con drogodependencia, en tan-
cho que desarrolle tolerancia a la terapéutica y a sus to en la insuficiencia hepática y renal las dosis deben
efectos tóxicos hace que la monitorización de los nive- ser ajustadas. En los pacientes con enfermedad
les plasmáticos de benzodiacepinas resulte de poco pulmonar obstructiva crónica puede producir depre-
beneficio para el ajuste de las dosis a emplear en el sión respiratoria y aumentar las secreciones bronquia-
manejo clínico de estas. les. En los enfermos con porfiria puede aumentar la
síntesis de determinadas enzimas, como la ácido
CLONAZEPAM deltaaminolevulínico sintetasa, que suele incrementar
el nivel de porfirinas y ocasionar exacerbación de la
El clonazepam (CZP) es una benzodiacepina de enfermedad.
acción prolongada que actúa como agonista de los re- Se ha estudiado extensamente las interacciones de
ceptores benzodiacepínicos, potenciando el efecto las benzodiacepinas con otros medicamentos. La ad-
inhibidor del GABA, y suprime la propagación de las ministración con otras benzodiacepinas, como
descargas epilépticas, pero sin inhibir la descarga nor- nitrazepam, diazepam y lorazepam produce
mal en el foco. Presenta una biodisponibilidad oral de potenciación mutua de los efectos depresores sobre el
82 a 98 %, alcanza su máxima concentración plasmática sistema nervioso central, en especial en la actividad
de 3 a 12 horas después de su administración oral. El psicomotriz. Administrado conjuntamente con
tiempo requerido para que aparezca la acción tras la amiodarona se ha encontrado un aumento de la toxici-
ingestión es de 20 a 60 minutos y la duración del efecto dad del clonazepam, por posible inhibición de su me-
es de 6 a 8 horas en el niño y hasta de 12 horas en el tabolismo hepático. La ingestión asociada al
adulto. Presenta una unión a las proteínas plasmáticas antidepresivo fenelzina potencia la actividad de esta
de 86 % y es metabolizado fundamentalmente por el última, con aparición de cefaleas, debido a la acumu-
lación de serotonina. Los niveles plasmáticos de CZP mente las BDZ, por lo que existe el peligro de que el
disminuyen entre un 19-37% cuando se asocia a CBZ CZP alcance niveles plasmáticos de toxicidad. Se re-
en politerapia, por posible inhibición de su efecto por comienda suprimir la lactancia en los niños de madres
inducción del metabolismo hepático. Diversas investi- lactantes que ingieren CZP o de lo contrario adminis-
gaciones han demostrado distintos grados de interacción trar este en dosis mínimas. Los niños, especialmente
con fármacos tales como; clozapina, disulfirano, los más pequeños, son más sensibles a los efectos de
fenitoína, fenobarbital, levodopa, sales de litio, VPA y las BZD sobre el SNC. En niños pequeños y sobre
otros. todo en los lactantes suelen producirse hipersecreción
Los efectos adversos del CZP, en general, son fre- salival y bronquial. Se han registrados casos de puber-
cuentes y moderadamente importantes. El papel tad precoz incompleta en niños. También se han des-
toxicológico de este FAE es similar al del resto de las crito alteraciones del comportamiento como;
BDZ. Los principales efectos adversos descritos afec- irritabilidad, hiperactividad, agresividad y actividades
tan principalmente el SNC. Aproximadamente el 50 % antisociales, sin embargo, los efectos a largo plazo de
de los enfermos experimentan somnolencia transitoria, la administración de CZP no están bien establecidos.
más frecuente durante los primeros días de la adminis- En ancianos existe, también, una mayor sensibilidad de
tración del fármaco. Entre otros efectos adversos se los efectos del CZP sobre el SNC y otros aparatos. En
encuentran; sedación, ataxia, mareo, cefalea, confu- estos enfermos son más probables, la apnea, la
sión, depresión, disfasia, disartria, temblor, incontinen- hipotensión arterial, bradicardia o el paro cardíaco, en
cia urinaria, retención urinaria, náuseas, vómitos, especial, cuando la administración del CZP se realiza
disminución de la libido, diarreas, estreñimiento, seque- por vía parenteral; por lo que se recomienda utilizar en
dad de la boca y dolor epigástrico. En ocasiones se pacientes geriátricos dosis mínimas o realizar incre-
han descritos: hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, mentos muy lentamente.
prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia,
trombopenia, eosinofilia, alteraciones del comporta- CLOBAZAM
miento, amnesia, excitación paradójica, psicosis, El clobazam (CLB) es una benzodiacepina de ac-
diplopía, alteraciones de la visión, trastornos de la audi- ción prolongada. Su mecanismo antiepiléptico se pro-
ción, hipersalivación e hipersecreción bronquial. Más duce por un incremento de la actividad del GABA, al
raramente se ha encontrado, depresión respiratoria, facilitar la unión de este al receptor GABAérgico.
hipotensión arterial, bradicardia, taquicardia, Además de acción anticonvulsionante posee actividad
hipertensión arterial y palpitaciones. hipnótica, sedante y relajante muscular. Se absorbe
En estudios realizados en animales se han observa- casi en su totalidad por el tracto gastrointestinal tras la
do diversos efectos teratógenos. El CZP atraviesa la administración en un tiempo de 2 horas. Se une a las
placenta, y aunque no se han realizado adecuados es- proteínas en el 87 al 90 % y se elimina fundamental-
tudios casos-control en humanos, algunas investigacio-
mente por la orina. La vida media es de aproximada-
nes sugieren un riesgo incrementado de malformaciones
mente 20 horas para el clobazam y 50 horas para su
congénitas cuando se administra CZP en el primer
metabolito activo, el desmetilclobazam.
trimestre. Se ha descrito un síndrome de abstinencia
Está indicado como coadyuvante en las epilepsias
neonatal caracterizado por temblores, irritabilidad,
que no se controlan habitualmente con otros FAE clá-
flacidez y problemas respiratorios cuando se ha utiliza-
sicos, de manera especial en las epilepsias parciales
do CZP de forma crónica durante el embarazo. En
con o sin generalización secundaria y también ha sido
general, el uso de las BDZ antes o durante el parto
utilizado con algún éxito en el síndrome de West aso-
puede provocar un síndrome en el neonato cuyas ma-
nifestaciones clínicas consisten en hipotonía, letargia y ciado al ácido valproico. La dosis inicial en el adulto es
debilidad para la succión. Estudios retrospectivos plan- de 5 a 15 mg/día repartida en 2 tomas, con aumentos
tean que existe un riesgo potencial de efectos progresivos de 5 mg semanales hasta alcanzar la dosis
teratógenos cuando se administra CZP asociados a otros máxima que suele estar entre 20 y 40 mg/día. Algunos
FAE. Por todo lo planteado con anterioridad es con- autores plantean que en los enfermos con epilepsias
veniente la monitorización del nivel plasmático de este parciales no controladas las dosis máximas diarias pue-
FAE durante el embarazo y la administración en conde alcanzar hasta 80 mg/día. En los niños mayores de
junto con suplemento de ácido fólico. Está bien 3 años la dosis diaria suele ser la mitad de la del adulto,
demostrado que los neonatos metabolizan más lenta- con una dosis máxima diaria entre 10 y 20 mg/día.
426 Epilepsia
El clobazam interacciona con varios fármacos, en- eficacia, reducir los efectos adversos y mejorar las
tre ellos la levodopa, provoca la disminución de la con- características farmacodinámicas y farmacocinéticas
centración de esta. El efecto del CLB es potenciado de los FAE clásicos.
especialmente por la cimetidina, los estrógenos, el al- Desde el punto de vista de la farmacocinética, el
cohol y el ácido valproico. Sus principales efectos ad- propósito de los nuevos FAE es acercarse lo más posi-
versos son leves a moderados y afectan principalmente ble al "FAE ideal", cuyas características serían: viabili-
el sistema nervioso central, provocando somnolencia, dad completa por vía oral, absorción rápida, ausencia
confusión y ataxia. Además, produce mareos, seda- de unión a las proteínas, una vida promedio de acción
ción, cefalea, depresión, disartria, disfasia, disminución prolongada, ausencia de metabolitos activos, pérdida
de la concentración, temblor, disminución de la libido, de efectos inhibitorios o inductores en el metabolismo
náuseas, vómitos, sequedad de la boca y estreñimien- de otros medicamentos, excreción renal sin transfor-
to. En raras ocasiones origina, hepatitis, anemia, der- mación biológica y curva de eliminación lineal, objeti-
matitis, agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia y vos que se han logrado solo parcialmente ya que los
trastornos del comportamiento (cuadro 20.1) nuevos FAE dada sus características farmacocinéticas
son más convenientes que los clásicos. De esta mane-
Cuadro 20.1. Clasificación de los FAE según el grado de ra, la cinética de los FAE nuevos es más favorable,
interacciones medicamentosas pues es lineal, -con excepción de la gabapentina que
presenta una cinética dependiente de las dosis por sa-
Alta incidencia
turación de las enzimas transportadoras del fármaco
Carbamazepina en el intestino y disminución de su absorción en la me-
Felbamato dida que aumenta la dosis -, mientras que la cinética de
Fenitoína los FAE clásicos es no lineal. También las interacciones
Fenobarbital
Primidona farmacocinéticas son, en general, mucho menos fre-
cuentes e intensas que en los FAE clásicos e incluso
Mediana incidencia varios de los nuevos FAE como, levetiracetam,
gabapentina y vigabatrina carecen en la práctica de
Ácido valproico
interacciones con repercusión en la clínica.
Lamotrigina
Benzodiacepinas A pesar de estos beneficios que reportan los nuevos
Topiramato FAE en su aplicación, el problema radica en si la sus-
Oxcarbazepina titución o no de los FAE clásicos debe ser una reco-
mendación, ya que además del alto coste de los FAE
Baja incidencia
de segunda generación, la mayoría de los estudios pu-
Gabapentina blicados sobre eficacia y efectos adversos son casos
Tiagabina clínicos o series de casos en los que se refleja la apari-
Vigabatrina ción de efectos adversos o descompensaciones en el
Pregabalina momento de la sustitución. La práctica de la medicina
Levetiracetam
Zonisamida moderna debe asentarse sobre evidencias fundamen-
tadas, no sobre hipótesis, suposiciones o extra-
polaciones. Ante la ausencia de evidencia científica
firme, principalmente basada en series de casos y al-
Fármacos antiepilépticos de segunda gún estudio controlado, pero con tamaño escaso y pro-
generación blemas metodológicos se debe consultar la opinión de
los expertos como último recurso.
Con el grupo de los FAE clásicos, que todos fueron La American Academy of Neurology recomendó
comercializados antes de 1970, han podido controlarse no realizar la sustitución de los FAE clásico a no ser
las crisis epilépticas en cerca del 70 % de las perso- que fuera estrictamente necesario y aconsejó un es-
nas con epilepsias. Sin embargo, en el restante 30 % trecho control de los niveles plasmáticos y la evolución
no ha podido alcanzarse tal objetivo. A fin de mejorar clínica, por lo que en la mayoría de los pacientes se
esa situación comenzaron a aparecer desde el año 1990 aconseja usar los nuevos FAE como terapia añadida
un grupo de "nuevos FAE" con la intención de elevar la en las crisis refractarias o de difícil control y no proceder
a sustituciones con los nuevos FAE si el paciente se pacientes tanto en adultos como en niños y beneficia
encuentra controlado, ya que resulta innecesaria. La en mayor grado a pacientes resistentes a la terapéutica
mayoría de los neurólogos son contrarios a la sustitu- clásica, especialmente a los que presentan crisis y
ción y desconfían de los criterios de las agencias síndromes epilépticos parciales.
reguladoras para su autorización. La VGB (ácido 4 amino-5-hexenoico gamma- vinil
En general, los FAE de segunda generación no de- GABA) posee una estructura similar al ácido α-
ben utilizarse como medicamentos de primera línea para aminobutírico (GABA) con un apéndice vinil, que tie-
el tratamiento de la mayoría de los pacientes con epi- ne una capacidad de inhibición irreversible de la GABA
lepsia. La experiencia adquirida con el empleo del transaminasa (GABA-T), encargada de catabolizar el
felbamato, que ocasionó discrasias sanguíneas o insu- GABA y en consecuencia produce un incremento del
ficiencia hepática y de la vigabatrina que provocó re- nivel de este neurotransmisor inhibidor del sistema ner-
ducciones o constricción de los campos visuales, nos vioso central, con lo que se origina un bloqueo de la
enseñaron que los riesgos de los nuevos FAE no están actividad paroxística. Mientras la vigabatrina desarro-
determinados totalmente en la actualidad y aunque se lla su función no se puede llevar a cabo el metabolismo
ha avanzado sobre las indicaciones e interacciones con del GABA, lo que se define como consecuencia de su
otros fármacos, aún falta por conocer (tabla 20.3). característica irreversible y suicida.
Considerando la información disponible podemos La VGB tiene un elevado grado de absorción tras la
asumir que los nuevos FAE no deben ser empleados administración oral, sin que se vea afectada su absor-
como medicamentos de sustitución en los pacientes ción por la ingesta de alimentos, ni tampoco cuando se
controlados, porque lejos de controlar las crisis pueden administra conjuntamente con otros fármacos. El nivel
desencadenar descompensaciones. Los nuevos FAE plasmático estable se alcanza entre el segundo y ter-
se recomiendan como terapia añadida en los pacien- cer días y la vida media es de 5 a 7 horas, si bien su
tes con crisis de difícil control, crisis refractarias a los efecto dura hasta que se sintetiza más GABA-T. La
tratamientos y en caso de nuevo diagnóstico en los asociación con otros FAE provoca una disminución de
que se haya probado a través de la evidencia la utilidad la vida media, aunque de forma muy ligera, pues se
de un FAE específico para un síndrome determinado, sitúa entre las 4 y 6 horas y por tanto no repercute
o las reacciones adversas de los FAE clásicos lo sobre la eficacia del fármaco.
recomienden. A continuación, de forma sintética y apo- La determinación del nivel plasmático tiene poco
yado en los datos aportados a través de la medicina
interés, ya que su mecanismo de acción mediante la
basada en la evidencia resumiremos las principales
inhibición de forma irreversible de la GABA-T perpe-
características y aplicaciones de los nuevos FAE.
túa su acción, sin relación con la cantidad del fármaco
existente, incluso hasta más allá de su completa des-
Vigabatrina aparición, pues debe sintetizarse nueva GABA-T y para
De todos los FAE incluidos en el concepto de ello se precisa una fase de anabolismo proteico que
antiepilépticos de segunda generación, la vigabatrina requiere de un determinado período; por lo cual es un
(VGB) es el más antiguo y se comercializa desde el antiepiléptico que permite su administración en 2 to-
año 1990. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de mas, sin que sea necesario fraccionar más la dosis
Tabla 20.3. Características farmacocinéticas de los FAE de segunda generación
Biodisponi Unión Semivida Inducción Interacciones Farmacocinética

bilidad proteica enzimática lineal
LTG 98% 55% 15-60 + VPA y otros +

VGB 60-80% 0 5-7 - ± (PHT) +
GBP 35-60% 0 6-7 - - +
FBM 90% 20-25% 15-23 + + +
TGB 100% 96% 5-8 - - +
TPM >80% 15% 18-23 + PHT, CBZ,VPA +
LEV >95% 10% 6-8 - - +
ZNS 100% 0 45-60 + PHT, CBZ +
OXC 90% 0 8-10 + PHT, VPA, CBZ +
PGB 90% 40-50% 6-7 - - +
428 Epilepsia
diaria. El intervalo terapéutico del nivel plasmático está ra línea en el tratamiento en el síndrome de West, en
entre 5 y 15 µg, aunque tiene muy poco valor práctico los que las investigaciones publicadas señalan una
por las razones anteriormente expuestas. La VGB tie- desaparición total de las crisis hasta en el 50 % de los
ne un pico de máxima concentración entre la primera pacientes. Es significativo señalar que en las epilep-
y segunda horas después de su administración, al tiem- sias mioclónicas su administración puede incrementar
po que presenta una cinética lineal. la frecuencia de las crisis, lo que también ocurre en la
La VGB se distribuye ampliamente entre los dife- epilepsia ausencia y que ha conducido a que no se
rentes órganos y tejidos debido a su alta hidrosolubilidad. recomiende su uso en los pacientes con estos tipos de
No presenta fijación a las proteínas, ni se ve influen- crisis. Sin embargo en los síndromes con polimorfismo
ciada por la fijación de otras proteínas a otros fármacos de las crisis, tal como sucede en el síndrome de Lennox-
que se administren simultáneamente, lo que hace que Gastaut, el uso de la vigabatrina ha mostrado su efica-
presente un grado mínimo de interacción farmacológica. cia en terapia añadida donde se ha logrado la reducción
La mayor parte de la VGB se excreta inalterada de todos los tipos de crisis, por lo cual se recomienda
su empleo en este síndrome.
por la vía renal. Se metaboliza menos del 10 % de la
La dosis a utilizar resulta muy amplia. En adultos se
dosis administrada y solo se han detectado 2 metabolitos
recomienda una dosis entre 2 y 4 g/día, repartido en 2
inactivos en la orina. La semivida varía entre 5 y 7 horas,
tomas, con una escalada de dosificación de 250 mg/
con pequeña reducción de 4 a 6 horas cuando se aso-
día, y aumentos cada 3-4 días hasta alcanzar la canti-
cia a otros FAE con efecto de inducción de enzimática
dad óptima. En los niños la dosis se establece con un
tales como, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína y
mínimo de 40 a 50 mg/día, sin embargo, en los casos
primidona. Tiene muy poco grado de interacción con en que exista refractariedad al tratamiento se aconse-
otros FAE, aunque es de señalar que reduce la con- ja aumentar hasta 100 ó 150 mg/kg/día, con escalada
centración de fenitoína de 20 a 30 %, la de primidona progresiva de 50 a 100 mg/día. En los espasmos infan-
en el 11 % y la de fenobarbital en el 7 %, por lo que se tiles los incrementos difieren discretamente de los an-
debe tener presente que la asociación a dichos teriores, se recomienda elevaciones progresivas de 25
fármacos puede reducir su efecto. No presenta mg/kg/día cada 3 días, hasta obtener el control nece-
interacción con los anticonceptivos orales. Su concen- sario y llegar en los casos de más difícil control hasta
tración en la leche materna es muy pobre y representa 200 mg/kg/día. En los enfermos que presentan dete-
solo el 3,6 % de la concentración plasmática. rioro de la cognición y muy especialmente si existen
La eliminación se lleva a cabo de forma inalterada antecedentes de afectación de la esfera psíquica, con
por la orina en una proporción del 90 % y el resto po- trastornos de las áreas de la conducta y del comporta-
see - 10 %- metabolización hepática, por lo que si se miento, se recomienda incrementos con mucho cuida-
asocia con fármacos con capacidad de inducción do, por el riesgo de provocar una reacción de carácter
enzimática se incentiva esta vía y ocurre un descenso psicótico, aunque en estos casos el descenso de las
de la vida media. La eliminación está disminuida en los dosis o la retirada del fármaco soluciona el problema.
individuos con descenso del aclaramiento de creatinina, De igual manera la retirada de la VGB debe realizarse
lo que provoca que en casos de insuficiencia renal la con extrema cautela, ya que la supresión brusca puede
dosis debe ser reajustada. provocar las mismas alteraciones psíquicas, con ma-
La eficacia de la VGB ha sido confirmada en las yor frecuencia en el grupo de enfermos en los que
crisis epilépticas parciales y en las numerosas publica- existen las alteraciones anteriormente descritas.
ciones existentes es corroborada su utilidad, que en los Los efectos adversos iniciales de la utilización del
primeros períodos se limitaba casi exclusivamente a empleo clínico de la VGB tienen poca significación clí-
las epilepsias de difícil control. Los estudios han de- nica y consisten fundamentalmente en mareos, apatía,
mostrado que la VGB logra reducir más del 50 % de somnolencia, irritabilidad e hiperactividad, en un por-
las crisis en más de la mitad de los casos de epilepsia centaje que está alrededor del 10 % de los casos. La
refractaria, tanto en niños como en adultos. mayor parte de estos efectos adversos desaparecen
Es importante destacar el papel relevante de la después del primer trimestre de la administración de la
vigabatrina en el control de los espasmos infantiles, vigabatrina. El aumento de peso, generado por el in-
sobre todo en los casos de origen sintomático y en es- cremento del apetito es un problema significativo que
pecial los secundarios a esclerosis tuberosa, de tal se observa hasta en un tercio de los enfermos desde el
manera que en la actualidad es un fármaco de prime- primer trimestre del inicio del tratamiento. Una de los
reacciones adversas más temida que se ha identifica- cido a aquellos pacientes en los que resulta indispensa-
do con la administración de la VGB es la alteración del ble este FAE. Este efecto tiene un carácter irreversi-
comportamiento, que tiene su expresión más intensa ble, no obstante sigue recomendándose el uso de la
en la traducción de un cuadro de carácter psicótico. vigabatrina en aquellos pacientes con síndrome de West
Estas alteraciones aparecen con mayor frecuencia si o epilepsias parciales refractarias al tratamiento.
el paciente tiene antecedentes personales en este sen-
tido, por lo que el uso de la VGB en enfermos con
Lamotrigina
historia de alteraciones psiquiátricas debe evitarse. Se
considera que este trastorno es debido al efecto La lamotrigina (LTG) se comercializó por primera
gabérgico facilitador de la estimulación dopaminérgica, vez en 1993. Se trata de una feniltriacina (3,5-diamino-
que sería la vía responsable del efecto psicótico. El 6- (2,3 -diclorofenil)- 1,2,4 -triacina), que no presenta
riesgo de esta reacción psicótica es inherente para relación estructural con el resto de los FAE. El meca-
cualquier fármaco antiepiléptico que presente acción nismo de acción básico se produce mediante la inhibi-
gabérgica, así como la existencia de una mayor vulne- ción de la liberación excesiva de neurotransmisores
rabilidad si se asocian FAE con este mecanismo de excitatorios, fundamentalmente el glutamato y en me-
acción. Se ha demostrado que estas reacciones se en- nor medida el aspartato; dicho efecto se obtiene me-
cuentran directamente relacionadas con la cantidad diante el bloqueo de los canales del sodio dependientes
administrada del fármaco, por lo que el efecto adverso de uso y de voltaje. Durante las crisis, las neuronas y
si se desarrolla puede ser terminado con una reduc- sus terminaciones sinápticas presentan inicialmente una
ción o supresión de la dosis del medicamento. despolarización mantenida y se origina una descarga
El efecto adverso más grave producido por la admi- de potencial de acción tónico de alta frecuencia, a la
nistración de la VGB se reportó desde el año 1997, y cual sigue un período de descargas fásicas por reduc-
consiste en la reducción concéntrica del campo visual, ción de la despolarización. Tras la descarga aparece
lo que se une al reporte simultáneo de la alteración de una fase de hiperpolarización. Todo este proceso guarda
la discriminación del color en voluntarios sanos en los una íntima relación con los canales de sodio que desa-
que se suministró dosis única de VGB. Este último fe- rrollan una acción patológica, cuyo bloqueo produce
nómeno denominado trinatopía consiste en la pérdida un efecto antiepiléptico importante. Se ha demostrado
de la discriminación para el color azul tras un destello que la LTG actúa de forma más eficaz desarrollando
de luz de onda larga, hallazgo que no se pudo objetivar su mecanismo de acción cuando las neuronas están
en otros individuos que recibieron otros FAE en una despolarizadas, es decir el bloqueo es dependiente de
dosis única. Varias son las hipótesis que tratan de ex- voltaje y con la particularidad que es necesario que los
plicar la reducción concéntrica del campo visual origi- canales de sodio estén activados para que puedan ser
nada por la ingestión de VGB. Krauss et al. basándose bloqueados (bloqueo dependiente de voltaje) . Este
en la realización de potenciales evocados visuales, mecanismo de acción de la lamotrigina es compartido
electrorretinograma y electroculograma, consideran que con otros FAE tales como, la carbamazepina y la
la administración de VGB provoca una disfunción de fenitoína. Sin embargo, el espectro antiepiléptico de la
los conos de la retina. Otros autores plantean que este LTG no es el mismo que el de la PHT y la CBZ, ya que
trastorno adverso se debe al efecto no selectivo que la LTG es eficaz en el control de las crisis de ausen-
se produce sobre las transaminasas, no solo exclusiva- cias, mientras que la PHT y la CBZ son inefectivas en
mente sobre la GABA-T. Se considera que la inhibi- este tipo de crisis.
ción del sistema alaninoaminotransferasa repercute en Es reconocido que los FAE activos frente a las cri-
el descenso de la ornitino-aminotransferasa, defecto sis de ausencias lo hacen bloqueando selectivamente
primario de una enfermedad rara de carácter genético, los canales de calcio de bajo umbral - canales T-, que
la atrofia girata de la coroides y la retina, donde el se presenta en todas las neuronas talámicas y que al
déficit visual se presenta entre los 10 y 20 años de ser bloqueadas originan una inhibición gabérgica pe-
edad, al producirse ornitemia y el consiguiente cúmulo riódica, todo lo cual conforma el mecanismo de acción
en las retinas, fundamentalmente en su periferia. El para el control de estas crisis y que se traduce en el
problema ha ido en aumento y en la actualidad este mecanismo de acción de los antiepilépticos como la
efecto adverso alcanza hasta el 52 % de los enfer- etosuximida, la trimetadiona y el valproato. Sin embar-
mos, por lo que el empleo de la vigabatrina se ha redu- go, se conoce que este mecanismo resulta inefectivo
430 Epilepsia
sobre las neuronas hipocampales, donde las corrientes de LTG y reducen su vida media a 14 horas, sin que
de calcio de bajo umbral están ausentes o escasamen- exista diferencia entre uno y otro. Contrariamente el
te representadas, lo que hace que la etosuximida sea VPA, con efecto inhibidor enzimático, retarda la elimi-
ineficaz contra las crisis tonicoclónicas generalizadas, nación de la lamotrigina y como consecuencia de ello
mientras la metosuximida y el VPA sí lo son, gracias a prolonga la vida media hasta triplicarla. La mayor sus-
que poseen un doble mecanismo de acción. Dado este ceptibilidad de los niños al efecto inductor enzimático
hecho, es de suponer que la LTG que es efectiva fren- origina que la vida media del fármaco se reduzca más
te a las crisis tonicoclónicas generalizadas a través del que en los adultos al asociar FAE inductores. Como es
bloqueo de los canales de sodio dependiente de voltaje lógico suponer cuando la LTG se administra en
y de uso y que tiene un espectro de efectividad frente politerapia asociado a dos o más FAE entre los que se
a las ausencias debe tener otro mecanismo de acción encuentren simultáneamente inductores e inhibidores
que posibilite su utilidad en las crisis de ausencias; por enzimáticos, la vida media de la LTG se equilibra, por
lo que se acepta que la LTG tiene un doble mecanismo lo que se considera que existe un efecto de compensación.
de acción: bloqueo de los canales de calcio de bajo No hay repercusión de la LTG sobre el nivel
umbral y una selectividad regional en el bloqueo de los plasmático de los FAE que se asocian a ella, con ex-
canales de sodio, bloqueando aquellos subtipos de ca- cepción, cuando se administra junto a la carbamazepina,
nales existentes en el tálamo o en las neuronas ya que la CBZ-epóxido suele incrementarse en más
reticulares talámicas responsables de las crisis de au- del 10 %, e inclusive del 45 %, lo que no necesaria-
sencias. mente ocurre siempre. Sin embargo, es frecuente que
La LTG muestra una excelente absorción tras la esta combinación se asocie a efectos adversos sobre
ingestión por vía oral y una biodisponibilidad práctica- el SNC, tales como, ataxia, diplopía, somnolencia,
mente completa (0,976 ± 0, 048). La administración nistagmo, vértigos, etc., que si no se correlacionan con
con alimentos no afecta su absorción. El nivel plasmático la CBZ-epóxido, debe interpretarse como consecuen-
estable se alcanza entre el tercer y decimoquinto días, cia del sinergismo que ocurre cuando se asocian am-
en dependencia de si se administra en monoterapia o bos fármacos. La asociación de LTG y VPA ocasiona
politerapia. El intervalo terapéutico se ha establecido un incremento de la eliminación del VPA que puede
entre 5 y 10 µg/mL. El fármaco alcanza un pico de alcanzar hasta el 25 %. La LTG no provoca interacción
máxima concentración entre la primera y tercera hora significativa con los anticonceptivos orales.
después de su ingesta, con una segunda elevación del Todos los metabolitos derivados de la LTG son eli-
nivel plasmático entre la cuarta y sexta hora, como minados a través de la orina, sin que exista ninguno
consecuencia de la circulación enterohepática existente. activo. Esta tiene un bajo índice de eliminación como
La LTG se distribuye ampliamente entre los diferentes producto inalterado, se calcula que se elimina a través
órganos y tejidos, donde alcanza concentraciones su- de la orina en el 10 %, 2 % por las heces fecales y 1 %
periores a las plasmáticas, con una fijación a las propor la leche materna. Se ha comprobado a través de
teínas del 55 %. Esta fijación a las proteínas no se ve ensayos clínicos que los niños más pequeños eliminan
afectada por la concentración de otros FAE como la LTG más rápido que los mayores.
VPA, PB y PHT, y la LTG no afecta a su vez la unión Inicialmente se recomendó el uso de la LTG como
de estos FAE a las proteínas. coadyuvante en las epilepsias parciales, pero en la ac-
Metabolizada por glucuronización, a través de la tualidad su mayor utilidad ha sido demostrada en las
uridina 5´-disfosfato (UDP)-glucoronil-transferasa, es epilepsias generalizadas. Actualmente se considera un
el conjugado N-2 el principal metabolito y representa FAE de amplio espectro, con utilidad tanto en las epi-
el 70 % de todos ellos. Se conoce de la existencia de lepsias parciales como en las generalizadas y entre
variabilidad individual en la metabolización de la LTG, estas últimas se recomienda con especial énfasis en la
aunque con una relación lineal y proporcional a la do- epilepsia ausencia. Este FAE no desarrolla tolerancia.
sis. Tiene una vida media entre 24 y 31 horas y es Investigaciones efectuadas acerca de la efectividad
influenciada por su asociación con otros FAE, según de la LTG en los distintos tipos de síndromes epilépti-
posean efector inductor o inhibidor enzimático; a la vez cos muestran una eficacia de reducción de más del 50 %
ello repercute en mayor o menor medida según la edad, de las crisis en 41 % y 49 % para las crisis parciales y
los niños son más sensibles al efecto de inducción generalizadas respectivamente. De forma indivi-
enzimática que los adultos. Los FAE con efecto de dualizada la evaluación de la eficacia en los distintos
inducción enzimática como, el fenobarbital, la fenitoína, síndromes epilépticos ofrece resultados muy
carbamazepina y primidona, incrementan la eliminación esclarecedores y determinan un índice muy positivo,
con altos por cientos de control completo de las crisis La aparición de exantema cutáneo es uno de los
en la epilepsia ausencia (54 %), en la epilepsia juvenil principales problemas atribuido a la LTG y en el que
mioclónica (60 %) y en el síndrome de Lennox-Gastaut desempeña un papel fundamental la velocidad de ins-
(20 %). Se considera que la asociación VPA-LTG es tauración de la escalada de la dosis definitiva del fár-
muy útil, pues desarrolla un sinergismo beneficioso, con maco y la asociación con otros FAE, en especial el
una alta eficacia, tanto en las crisis parciales como en VPA. En los casos de mayor gravedad se ha llegado a
las generalizadas, incluyendo las ausencias que ofre- producir un síndrome de Stevens-Johnson, que se ha
cen resistencia a los tratamientos habituales. El uso en relacionado con un mecanismo de carácter
monoterapia ha sido aceptado por consenso en las epi- inmunológico. La dosis alcanzada al séptimo día de tra-
lepsias generalizadas, con eficacia contrastada con
tamiento sirve de índice de orientación para la apari-
otros FAE.
ción del exantema; de manera que si solo se ha
La dosis de LTG a utilizar depende de la edad del
administrado 25 mg/día en este intervalo de tiempo, el
enfermo y de las asociaciones a emplear. La instaura-
ción del tratamiento debe realizarse de forma lenta y abandono por esta causa solo se observa en el 2,2 %
progresiva, para así evitar los efectos adversos que la de los enfermos, mientras esta cifra aumenta a 38,9 %
misma ocasiona. Para estimar la dosificación de ma- cuando en este mismo tiempo la dosis ha alcanzado
nera general se establecen 2 grupos: los niños meno- 200 mg/día. La mayor parte de las reacciones cutá-
res de 12 años y los adultos. A su vez se debe considerar neas suelen ocurrir durante las primeras semanas y
si este FAE se va a utilizar en monoterapia o politerapia disminuyen notablemente a partir de la décima sema-
o si se va asociar con VPA (tabla 20.4). na, manteniéndose estable desde entonces.
Desde el comienzo de la aplicación de la LTG se
Tabla 20.4. Escalada recomendada de la dosis de lamotrigina
han sustentado indicaciones terapéuticas de este FAE,
en monoterapia en niños, adultos y ancianos
relacionadas con su efecto antiparkinsoniano, ansiolítico
1era -2da 3er -4ta Mantenimiento y analgésico y de protección cerebral en diversos mo-
semana semana delos de isquemia cerebral. Todo el espectro de la LTG
ha llevado a que se considere este FAE como una
Niños< 5-10 10-20 2,5-7,5
12 años mg/kg/día mg/kg/día mg/kg/día sustancia con efecto psicotropo positivo sobre la con-
(2 tomas / día) (2 tomas / día) (2 tomas / día) ducta y el estado de ánimo de los enfermos, por lo que
Adultos 25 mg/24 horas 50 mg/24 horas 100- 200- 600 mg en ocasiones ha llegado a que sea responsabilizado con
(1 ó 2 tomas / día) cuadros de insomnio. En general estas características
Ancianos 25 mg/24 horas 50 mg/24 horas 50- 100 mg
(1 toma al día) de la LTG repercuten favorablemente en la calidad de
vida del enfermo, aspecto de gran importancia en el
Los efectos adversos originados por el uso de la tratamiento de los pacientes epilépticos. En un grupo
LTG muestran un grado de frecuencia e intensidad de individuos epilépticos con retraso mental se ha de-
dependiente de varios factores: cantidad de la dosis, tectado que las funciones sociales mejoran al introdu-
asociación con otros FAE y la rapidez de la escalada. cir en el tratamiento LTG.
Por lo tanto, puede asegurarse que los efectos adver-
sos pueden evitarse si se utiliza una dosis adecuada y
esta se incrementa de manera lenta y escalonada y si Gabapentina
se emplea el fármaco en monoterapia. Cuando el régi- Desde el punto de vista estructural la gabapentina
men de administración es terapia añadida, existe el ries- (GBP) es una combinación del aminoácido inhibidor
go de que aparezcan alteraciones tales como, ataxia, ácido gammaaminobutírico y un anillo ciclohexano.
cefalea, diplopía, visión borrosa, mareos, somnolencia, La GBP se transporta de forma activa a través del
trastornos digestivos, temblor, cansancio y en especial, intestino y de la barrera hematoencefálica por el mis-
por su significativo alto por ciento, exantema cutá- mo sistema transportador de aminoácidos, como la L-
neo. Comparando la LTG en monoterapia con la leucina, L-valina y L-fenilalanina. Se trata de una
fenitoína o carbamazepina con igual modalidad de em- sustancia hidrosoluble y en la actualidad se comercia-
pleo, se comprueba que en la primera, síntomas tales liza en cápsulas de 300, 400, 600 y 800 mg, así como
como la sedación, ataxia y somnolencia son mucho también en suspensión.
menos frecuentes, y en grado menor los mareos que Existen varias teorías sobre los mecanismos de acción
cuando se utiliza la CBZ. de la GBP que justifican su acción anticonvulsionante,
432 Epilepsia
antinociceptiva, ansiolítica y neuroprotectora. Estos me- aminoácidos aumentan el nivel sérico. Los estudios
canismos son los siguientes: farmacocinéticos sugieren que deben administrarse
1. La GBP aumenta la concentración y la síntesis 4 dosis diarias en los pacientes que toman más de
del GABA en el cerebro, ya que potencializa la 3 600 mg/día, así como utilizar dosis más bajas de GBP
actividad de la enzima decarboxilasa del ácido y una titulación más lenta en las personas ancianas.
glutámico (GAD), que interviene en la síntesis del Teniendo en cuenta el hecho que la GBP no se liga a
GABA. las proteínas plasmáticas, ni se metaboliza en el híga-
2. La GBP estimula a la succinilsemialdehído- do, ni induce las enzimas microsomales hepáticas, no
deshidrogenasa, enzima que cataboliza el se observan interacciones farmacocinéticas con otros
glutamato, y disminuye además la síntesis de antiepilépticos - a excepción del felbamato-, así como
glutamato a través de la aminotransferasa de tampoco con otros fármacos ni con los anticonceptivos
aminoácidos de cadena ramificada. La reducción orales. El intervalo terapéutico se encuentra entre 5 y
de la cantidad y de la liberación de glutamato a 20 µg/mL, aunque existen reportes de tolerancia de
través de la GBP contribuye a su efecto nivel sérico hasta 64 µg/mL. La gabapentina que se
anticonvulsionante, pero también a la acción absorbe se elimina totalmente por la orina. La vida media
neuroprotectora de este FAE. Se ha demostrado es de 7 a 22 horas, lo que ha permitido que en aquellos
en estudios experimentales que es capaz de pre- enfermos que presenten una vida media más larga
venir los mecanismos de la muerte neuronal, entre reciban de 1 a 2 tomas diarias. La edad reduce el acla-
ramiento renal de GBP, lo mismo que las enfermeda-
ellos los que mimetizan la esclerosis lateral
des renales; por lo que se deben administrar dosis
amiotrófica.
menores en individuos ancianos y con enfermedades
3. La GBP frena las descargas generadas por el flu-
renales. La cimetidina reduce de forma moderada la
jo de Na+ a través de los canales de sodio depen-
eliminación de la GBP. Se ha demostrado desde el co-
diente de voltaje, de manera que detiene la expan-
mienzo de la comercialización de la GBP que esta es
sión de las crisis y anula el dolor neuropático.
eficaz cuando se asocia en pacientes con crisis parcia-
4. Se liga a un receptor específico en la subunidad
les y secundariamente generalizadas, así como su efi-
alfa-delta del canal de CA++ dependiente de vol- cacia aumenta con el incremento de las dosis. Varios
taje, reduce las corrientes de CA++ de tipo L en estudios realizados en pacientes adultos concluyen que
cultivos de ratas, aunque este efecto no se produ- la GBP logra el control de más del 50 % de las crisis en
ce en las neuronas de tejido epiléptico en seres individuos con epilepsia mal controlada, pero que esta
humanos. reducción se realiza a expensa de un incremento de
5. Aumenta las concentraciones sanguíneas de las dosis. En niños se ha demostrado que la GBP es
serotonina, que motiva cefaleas y somnolencia, y útil a dosis relativamente baja en aquellos que presen-
mejora el sueño nocturno. Se ha comprobado que tan epilepsia con crisis complejas y secundariamente
existe un aumento de los estadios III y IV del sue- generalizadas, lo que justifica la utilización de dosis
ño noREM en pacientes tratados con GBP. bajas. La GBP es ineficaz en niños con crisis de au-
sencia, al menos cuando se emplea en dosis relativa-
La GBP se absorbe por el intestino delgado, con mente bajas, sin embargo, en niños con epilepsia parcial
una biodisponibilidad dependiente de la dosis, que se idiopática con puntas centrotemporales se ha mostra-
reduce hasta el 70 % cuando la dosis es menor de 1 do efectiva.
800 mg/día y hasta el 35 % cuando la dosis diaria su- Se ha referido que en individuos no controlados con
pera los 3 600 mg. Por lo tanto, la cinética de este otros antiepilépticos, se observa una reducción de las
FAE es lineal hasta dosis de 600 mg cada 8 horas, pero crisis del 25 % en el 57 % de los enfermos, cuando la
a partir de esta cifra las concentraciones no son las GBP es administrada en monoterapia. Varios estudios
esperadas, -dada su cinética no lineal decreciente-, realizados hasta el presente concluyen que la GBP es
debido a la saturación de la absorción del fármaco. un FAE útil en pacientes de todas las edades con crisis
Ello trae como consecuencia la necesidad de aumen- parciales con o sin generalización secundaria.
tar mucho las dosis de GBP cuando se desea potenciar En relación con los efectos adversos hasta el pre-
su eficacia clínica. sente no se ha determinado ningún efecto adverso con
La concentración máxima de GBP se alcanza 2 ó riesgo para la vida de los enfermos. Las principales
3 horas después de su ingestión. Los antiácidos reacciones adversas reportadas son, somnolencia,
reducen su absorción, mientras las comidas ricas en mareos, ataxia, nistagmo, cefalea, náuseas y vómitos.
Topiramato con otros FAE, sin embargo la administración de otros

FAE afecta las concentraciones séricas de TPM y la
El topiramato (TPM) es un monosacárido derivado
supresión de inductores enzimáticos como CBZ o PHT
del Denanciómero de la fructosa, lo cual le confiere
produce una elevación de este fármaco. Por otra par-
una estructura química diferente al resto de todos los
te, el TPM origina una disminución de 30 % del nivel
FAE. Presenta un amplio espectro de mecanismos de
sérico de etinilestradiol, lo que reduce el efecto de los
acción, lo que justifica su eficacia en todos los tipos de
anticonceptivos orales que contienen dosis bajas de
crisis epilépticas. A continuación exponemos brevemen- esta hormona.
te los mecanismos de acción de este fármaco. Los ensayos clínicos realizados hasta el presente
1. Bloquea los canales de Na+ dependiente de vol- con el objetivo de medir la eficacia y la tolerabilidad
taje y reduce la duración y la frecuencia de los del TPM han demostrado que se trata de un FAE efec-
potenciales de acción inducidos por la despola- tivo, tanto en niños como en adultos en distintos tipos
rización mantenida de las neuronas. de crisis epilépticas. Los resultados en la práctica clí-
2. Potenciación gabérgica: aumenta la frecuencia con nica muestran de manera global que la asociación de
que el GABA activa los receptores GABAA y topiramato reduce las crisis epilépticas en más del
ayuda a inducir el flujo de iones cloro al interior de 50 % en el 78,1 % de los epilépticos, con supresión
las neuronas. total en el 25 % de los casos; el TPM no ha produci-
3. Antagoniza al subtipo kainato del receptor do reducción de las crisis en el 18,3 % de los enfer-
glutamato, sin afectar al subtipo NMDA del mismos y ha aumentado la frecuencia de las crisis en el
mo receptor, que es modulado por las benzo- 1,8 % de los pacientes. La tasa de respondedores es
diacepinas. similar en niños y adultos. En relación con el tipo de
4. Reduce la amplitud de las corrientes activadas por epilepsia, han respondido a la asociación de TPM, el
el calcio en dicho canal dependiente de voltaje. 77 % de los enfermos con crisis parciales rebeldes al
5. Inhibe los tipos II y IV de la anhidrasa carbónica tratamiento y les han suprimido en el 31,4 % de los
eritrocitaria, inhibición que es mucho menor que individuos, sin que existan diferencias significativas
la producida por la acetazolamida. Este efecto no entre niños y adultos, ni entre los enfermos con epilep-
repercute en el efecto anticonvulsionante del TPM, sias criptogénicas y con epilepsias parciales
pero es responsable de algunos de sus efectos sintomáticas. En el síndrome de Lennox-Gastaut la
adversos, como las parestesias y la nefrolitiasis. asociación de TPM ha producido una respuesta favo-
rable en el 82,5 % de los pacientes. Al asociarse TPM
El TPM presenta una cinética lineal con escasa va- en niños con síndrome de West se ha conseguido la
riabilidad interindividual. Se absorbe con rapidez en el supresión de las crisis en aproximadamente el 15 % de
tracto gastrointestinal y posee una disponibilidad del 81 los enfermos y una reducción de más del 50 % de los
al 95 % y un volumen de distribución que traduce una ataques en el 54 % de los enfermos.
amplia presencia por toda el agua corporal. La con- Los efectos adversos más frecuentes observados
centración máxima plasmática se alcanza 2 horas descon la administración de TPM son, somnolencia, pér-
pués de su ingestión oral, sin que se vea influenciada dida de peso, anorexia, irritabilidad, astenia, trastornos
por la ingestión de alimentos. Se liga pobremente a las del lenguaje, torpeza mental, parestesias, apatía y ma-
proteínas plasmáticas y solo se metaboliza el 20 %, sin reos. Se ha tenido que suprimir la medicación por cau-
que se originen metabolitos activos. El riñón es la prin- sa del TPM en el 4,9 % de los pacientes.
cipal vía de eliminación, al menos el 80 % de la dosis Los resultados de las investigaciones clínicas han
es eliminada por esta vía. En los pacientes con insufi- permitido reconocer que el TPM es un FAE con un
ciencia renal la vida media de eliminación se duplica, lo amplio espectro terapéutico, útil para todo tipo de cri-
que obliga a disminuir la dosis de administración. En sis epilépticas dado sus variados mecanismos de ac-
los adultos la vida media de eliminación del plasma es ción. En resumen, se ha podido determinar que el TPM
de 21,5 horas y de la orina de 18,5 horas y parecen ser en asociación mejora las crisis en más de un 50 % en
independientes de la dosis administrada. el 78 % de los enfermos, se consigue la supresión de
El TPM no altera de manera significativa las con- estas en el 25 % de los casos, eficacia que se conside-
centraciones plasmáticas de fenobarbital, valproato o ra muy significativa al emplearse este fármaco en epi-
carbamazepina, pero en algunos enfermos reduce el lepsias rebeldes a otros FAE. En las epilepsias parciales
aclaramiento de fenitoína. No produce interacciones refractarias la tasa de respuesta referida al asociar
434 Epilepsia
TPM se encuentra entre el 44 y 53 % en adultos y del En niños la dosis inicial recomendada es de 0,5
39 al 57 % en niños. El amplio espectro del TPM per- a 1 mg/kg/día, con aumentos de 0,5 a 1 mg/kg/día cada
mite su uso con éxito en el síndrome de Lennox- 1 ó 2 semanas, según la tolerabilidad, hasta llegar a la
Gastaut, en pacientes con crisis tónicas, acinéticas, dosis habitual que suele ser de 9 a 11 mg/kg/día, aun-
mioclónicas, ausencias atípicas, convulsiones que hay que señalar la gran variabilidad individual. En
tonicoclónicas y focales. En este síndrome, prototipo los niños con espasmos de flexión la dosis necesaria
de las epilepsias refractarias, el TPM ha logrado una ha llegado a ser hasta 25 mg/kg/día. En los adultos, la
adecuada respuesta en el 84 % de los niños y del 78 % dosis inicial suele ser de 25 a 50 mg/día con aumento
en adultos. En la actualidad el TPM es un FAE de de 25 a 50 mg cada 1 ó 2 semanas hasta llegar a dosis
primera línea en el tratamiento del síndrome de Lennox- de 200 a 400 mg/día. También se señala que existe una
Gastaut. Además de ser útil en las epilepsias gran variabilidad de los requerimientos individuales. Si
criptogénicas y sintomáticas, el TPM ha demostrado aparecen efectos adversos es recomendables reducir
ser eficaz en las epilepsias generalizadas idiopáticas, la dosis de los antiepilépticos asociados y suprimir los
tal como en las crisis tonicoclónicas generalizadas. que se consideren ineficaces. Si continúan los efectos
También ha sido demostrada su utilidad en los enfer- adversos, se debe retardar aún más la introducción del
mos con ausencias típicas que han sido rebeldes a VPA fármaco o incluso suprimirlo para luego reintroducirlo
y ESM, y en los que la administración de TPM logró lentamente. Toda esta explicación debe ser dada a los
reducir las crisis en más del 50 % de los casos. Se han familiares que muchas veces muestran gran ansiedad
logrado alentadores resultados en la epilepsia por lograr la reducción de las crisis lo más pronto po-
mioclónica severa de la infancia y en el síndrome de sible.
West, donde se ha reportado que reduce las crisis más
de 50 % en el 72 % de los casos en la primera y hasta
en el 82 % en el segundo. En la epilepsia mioclónica
Tiagabina
juvenil ha mostrado una alta eficacia en los enfermos La tiagabina (TGB) es un derivado del ácido
que mostraban resistencia al VPA. nipecótico que inhibe de manera específica la GAT-1,
El TPM presenta muy buen tolerancia, a pesar de lo una de las 4 proteínas transportadoras del GABA
cual cerca del 35 % de los enfermos a los que le ha sináptico, impide su recaptación por las células gliales
sido administrado ha presentado algún efecto adverso, y las neuronas, concretamente 2,5 veces más por las
aunque estos han sido bien tolerados o transitorios, y primeras, lo que aumenta la cantidad de GABA que
solo en el 5 % de los casos ha tenido que ser suprimido permanece al nivel de la sinapsis. De tal manera se
el fármaco. La frecuencia de los efectos es práctica- produce un incremento de la inhibición de la excitación
mente la misma en niños y adultos. Las principales neuronal, lo que constituye el mecanismo de acción de
alteraciones provocadas por la administración de este este FAE.
son, somnolencia, anorexia, apatía, irritabilidad, tras- Los transportadores del GABA se encuentran dis-
tornos del lenguaje, astenia, pérdida de peso y mareo. tribuidos en distintas áreas del cerebro y la retina de la
La buena tolerabilidad del fármaco puede estar rela- rata y existe selectividad para la inhibición entre uno y
cionada con el adecuado conocimiento por parte de los otro transportador, por lo que los distintos FAE presen-
profesionales de este, que ha sido introducido lenta- tan actividad anticonvulsionante selectiva. La TGB ha
mente con incrementos semanales y lo que ha evitado demostrado presentar varios efectos.
la presentación de efectos indeseables. En algunos 1. Suprime la epileptogénesis inducida por el
enfermos, pero de manera aislada, la retirada del TPM kindling en la amígdala en la rata, el cual es el
ha desencadenado un cuadro psicótico, que ha sido modelo animal más frecuente de crisis secun-
relacionado con su supresión brusca. Se ha planteado dariamente generalizadas.
que el TPM puede repercutir desfavorablemente en 2. Protege frente a las crisis tónicas o clónicas
las funciones cognitivas, disminuyendo la agilidad mental, audiogénicas y contra las crisis inducidas por
la atención visual y la habilidad para la construcción pentilenetetrazol en ratas y ratones, pero no
del lenguaje. Estos efectos se han detectado en el 2,7 % frente a las crisis inducidas por electrochoque
de los pacientes y todo indica que se debe a la intro- máximo ni por antagonistas de los canales de
ducción muy rápida del fármaco, ya que no se ha ob- potasio.
servado cuándo la introducción ha sido lenta y 3. Reduce la frecuencia de crisis mioclónicas in-
escalonada. ducidas por la luz en el babuino fotosensible,
modelo de crisis fotomioclónicas y de epilepsia La TGB ha demostrado una alta eficacia cuando se
mioclónica juvenil, aunque dicho efecto solo se asocia a otros FAE en pacientes epilépticos de todas
produce con dosis bajas de TGB. las edades con crisis parciales refractarias a otros
4. Aumenta la frecuencia y duración de las des- antiepilépticos. Han existido dificultades en la evalua-
cargas de punta-ondas en modelos de anima- ción de la eficacia de las dosis utilizadas en los distin-
les con epilepsia no convulsiva. tos estudios realizados, dada las diferentes
5. Tiene actividad neuroprotectora contra la pér- formulaciones empleadas. Así una dosis de TGB base
dida de células piramidales en la isquemia ex- de 30 a 50 mg/día en Europa y Australia es equivalente
perimental en las ratas. a 33 a 55 mg/día de TGB base en Estados Unidos. La
eficacia de la TGB en las crisis parciales depende de
La TGB se absorbe de manera rápida y completa la dosis, mientras más elevada sea esta, más eficaz
por vía oral, alcanza su concentración máxima en el resulta este FAE. A pesar que presenta una vida me-
plasma a los 30 a 90 minutos después de la ingestión, dia corta, de 7 a 9 horas sin asociación con inductores
con una biodisponibilidad del 90 %. La ingestión aso- enzimáticos y de 3 a 4 horas cuando se asocia con
ciada a alimentos retrasa la absorción, pero al final no inductores, se observa igual eficacia cuando se repar-
reduce la cantidad absorbida. Posee una cinética lineal te en 2, 3 ó 4 tomas diarias, por lo que se ha considera-
y el 96 % de la TGB se liga a las proteínas plasmáticas, do que la vida media farmacocinética no es igual a su
y es ampliamente metabolizada por la enzima CYP3A vida media terapéutica y que la capacidad de inhibi-
del citocromo P450 hepático, sin que se produzcan ción de la recaptación del GABA persiste aunque los
metabolitos activos. Posee una vida media de 7 a 9 niveles plasmáticos sean indetectables. Se ha aprecia-
horas que se reduce a 2 a 4 horas cuando se asocia a do desarrollo de tolerancia de esta, y se ha demostrado
inductores enzimáticos como PB, PRM, PHT o CBZ. que reduce la frecuencia de las crisis más del 50 % en
Se elimina el 63 % por las heces fecales y el 25 % por el 31 % de los enfermos que presentaban crisis parcia-
la orina. Las características farmacocinéticas no se les refractarias. Las dosis de mantenimiento en los
modifican en la insuficiencia renal y son las mismas distintos ensayos clínicos realizados fueron habitual-
tanto en los niños como en los adultos. En los niños el mente de un promedio de 46 mg/día. En varios estu-
aclaramiento plasmático de la TGB es ligeramente dios efectuados en enfermos con crisis parciales
mayor que en los adultos, por lo que debe administrar- rebeldes, la asociación de TGB dejó libre de crisis al
se en dosis ligeramente superiores en relación con el 21 % de los individuos entre 2 y 21 meses. En un
peso corporal. En los individuos con insuficiencia he- estudio multicéntrico realizado en niños con todo tipo
pática disminuye su unión a las proteínas y el tiempo de crisis, el 20 % tuvo una buena respuesta a lo largo
de eliminación se prolonga hasta 12 a 16 horas, por lo de 2 años.
que debe disminuirse la dosis a aplicar o aumentar el Los efectos adversos de la TGB son principalmen-
intervalo de administración, o ambas cosas. te de tipo neurológico y consisten en: temblor, nervio-
Cuando se asocia a PB, CBZ o PHT las concentra- sismo, astenia, problemas del lenguaje, dificultades en
ciones séricas de estos FAE permanecen sin altera- la atención y la concentración, mareos y depresión. La
ción, pero si se administra TGB conjuntamente con frecuencia de efectos adversos disminuye con el trans-
VPA, este desciende en el 10 al 12 % por desplaza- curso del tiempo, de tal forma que es doble en las pri-
miento competitivo con las proteínas plasmáticas, aun- meras 4 semanas de la introducción de forma
que no suele existir traducción clínica por el amplio escalonada del fármaco comparado con las 8 a 12 se-
intervalo terapéutico del VPA. No existe interacción manas siguientes. Se ha observado que el 1 % de los
de la TGB con digoxina, cimetidina, teofilina, enfermos epilépticos tratados con TGB padecen de
eritromicina, ni warfarina, aunque son fármacos que debilidad o hipotonía de tal gravedad que dificulta la
también se metabolizan por enzimas de la citocromo marcha y el 9 % de ellos en algún momento refieren
P450. No existen interacciones entre la TGB y los cierto grado de hipotonía, que ha sido relacionada di-
anticonceptivos orales. Sin embargo, la TGB se rectamente con la dosis máxima tolerada y con las pri-
metaboliza más rápido en presencia de FAE que indu- meras semanas de su administración, después de haber
cen la citocromo P450, lo que provoca que su nivel suprimido algún FAE inductor enzimático. Los efectos
plasmático descienda cuando se asocia a CBZ, PRM, adversos a largo plazo más frecuentes tras la adminis-
PB o PHT. Cuando se asocie en politerapia conjun- tración de TGB son, nerviosismo, amnesia, dificultad
tamente con estos FAE es necesario incrementar la dosis. en la atención y concentración, confusión, insomnio,
436 Epilepsia
incoordinación, parestesias, nistagmo y depresión. Los en los tejidos periféricos, por lo que sus efectos a ese
efectos adversos han provocado la suspensión del tra- nivel son muy limitados.
tamiento, según diversos estudios, en el 21 % de los El perfil anticonvulsionante de la PGB se ha evalua-
casos al inicio de los ensayos, cifra que desciende do en diferentes modelos animales. Se ha comprobado
al 6 % después de los primeros 6 meses de tratamien- que resulta eficaz en varios de estos modelos experi-
to. Hasta el presente no se señala reacción mentales: previene las convulsiones tónicas produci-
idiosincrásica alguna por la administración de tiagabina das por electrochoque, las convulsiones clónicas
al emplear esta en monoterapia. Se considera un FAE producidas por pentilenetetrazol, es eficaz en el mode-
seguro a administrar durante el embarazo por su baja lo de epilepsia refleja audiogénica en el ratón DBA/2 y
terato-genicidad. Se conoce además que no afecta las en el modelo de kindling hipocampal y retrasa la apari-
funciones cognitivas a largo plazo. ción de epilepsia en el modelo litio-pilocarpina, protege
de lesiones a la corteza piriforme y entorrinal. Es poco
eficaz en el modelo de epilepsia producida por
Pregabalina bicuculina, picrotoxina o estricnina, y en el control de
La pregabalina (PGB) -S-(+)-3-isobutilGABA-, es las ausencias espontáneas.
un análogo estructural del GABA. La pregabalina es La PGB es absorbida total y rápidamente tras su
uno de los últimos FAE comercializado para el trata- administración oral, alcanza su concentración
miento de la epilepsia, pero posee además propiedades plasmática máxima en 1 hora y un nivel estable en 24
analgésicas y ansiolíticas. Actúa bloqueando los cana- a 48 horas de tratamiento continuado. La vida media
les de calciodependiente de voltaje y activados por alto es de aproximadamente 6 horas y presenta una
voltaje mediante un mecanismo de acción selectivo y biodisponibilidad del 90 %, aunque los estudios desa-
original: se une de modo específico y con elevada afi- rrollados en modelos de animales sugieren que su vida
nidad la subunidad α2-ä, una proteína auxiliar de los media es más prolongada. El transporte en el intestino
canales de calcio dependiente de voltaje y es a través y a través de la barrera hematoencefálica se realiza
de este mecanismo que ejerce su acción antiepiléptica, por medio del sistema transportador L, que es el mis-
ansiolítica y analgésica. La unión de la pregabalina a mo que transporta los grandes aminoácidos. No se une
este radical produce una disminución de la capacidad con las proteínas plasmáticas y no sufre apenas meta-
de los canales tipo P/Q y reduce la entrada de calcio bolismo y se excreta por la orina sin cambios. No da
en las terminaciones nerviosas, origina una disminu- lugar a interacciones farmacocinéticas con otros FAE,
ción de la liberación de neurotransmisores como, ya que no induce o inhibe las enzimas de la citocromo
glutamato, noradrenalina y sustancia P. El resultado P450. Su uso fundamental se ha dirigido al control de
final es un efecto diferente y eficaz. La PGB desde el las epilepsias focales.
punto de vista estructural es un análogo del GABA, Se han realizados varios ensayos clínicos con el fin
pero con una potencia antiepiléptica entre 2 y 18 veces de medir su eficacia, y se han utilizado diferentes pau-
superior a la gabapentina en modelos animales de critas de dosificación en estos estudios. Estas investiga-
sis epilépticas. Este nuevo FAE se incluye en el grupo ciones han sido desarrolladas sobre todo en enfermos
de fármacos denominados "ligandos á2ä". Presenta una con epilepsias refractarias. Los resultados son hasta
elevada facilidad de difusión a través de las membra- el presente muy positivos, se ha alcanzado el control
nas y barreras compartimentales. Aunque su estructu- total de las crisis entre el 7 y el 12 % de los pacientes.
ra, como se ha dicho con anterioridad, es similar al En un estudio multicéntrico desarrollado en Canadá y
GABA no se metaboliza a GABA, no actúa sobre los los Estados Unidos que terminó en el 2003 y que in-
receptores gabérgicos ni benzodiacepínicos, no cluyó un total de 453 individuos y cuyas características
incrementa los niveles de GABA y no presenta efecto clínicas eran de epilepsias con refractariedad al trata-
GABA-mimético. Estos datos sustentan que el meca- miento, utilizando dosis variables desde el principio, se
nismo de la PGB es novedoso, lo cual justifica su apli- obtuvo una reducción de las crisis de más del 50 %
cación en pacientes resistentes a otros FAE con entre el 14 y el 51 % de los enfermos. Se demostró
mecanismo más clásico. Estudios experimentales de que mientras más altas fueron las dosis, el por ciento
desplazamiento de fijación de radioligandos concluyen de respondedores fue mayor. Otro estudio controlado
que la PGB se une con elevada afinidad a la subunidad en 312 casos con características clínicas similares com-
?2? del canal del calcio en el SNC. Esta afinidad se paró la administración de 600 mg diarios de pregabalina
halla restringida al SNC y es prácticamente indetectable en 2 y 3 tomas diarias. La tasa de respuesta fue de
53 % para los individuos que tomaron 3 dosis diarias y farmacéutico desde 1990 en más de 50 países. Se ha
49 % para los que la dosis se administró en 2 tomas aprobado su uso en niños mayores de 4 años y en adul-
diarias. En general la tasa de respondedores muestra tos en monoterapia o en asociación con otros FAE para
que existe una reducción de más de 50 % de las crisis el tratamiento de las crisis parciales con o sin genera-
cercanas al 50 % de los casos cuando la dosis es de lización secundaria. No se ha comprobado que pre-
600 mg diarios y que en un elevado por ciento la res- sente ventajas en relación con la eficacia con otros
puesta se produce en la primera semana de la adminis- FAE clásicos, pero sí presenta ventajas en relación con
tración de la PGB. Entre el 3 y el 17 % de los enfermos la farmacocinética y seguridad, por lo que se conside-
logran el control de sus crisis cuando se utiliza en tera- ra, según guías de expertos, un FAE de primera elec-
pia asociada. ción en las crisis parciales, tanto en pacientes de reciente
Las características farmacocinéticas de reabsorción diagnóstico como en las epilepsias parciales refractarias.
y penetración en el SNC contribuyen al rápido comienzo Se trata de un compuesto con una estructura quí-
de la acción de la PGB y a que el tratamiento inicial mica similar a la carbamazepina, muy liposoluble y
pueda instaurarse con una dosis de 150 mg/día. El ni-
que se comporta como un profármaco, ya que en los
vel estable del medicamento se alcanza en unas 24 a
seres humanos se convierte rápidamente y casi en su
48 horas después de tratamiento continuado en los
totalidad en su metabolito activo, 10-
pacientes con aclaramiento de creatinina mayor de
monohidroxiderivado (MHD). Sin embargo, presenta
60 mililitros por minuto. Se ha recomendado el ajuste
notables diferencias con la carbamazepina, entre las
de la dosis en una semana, dado que en algunos enfer-
mos el efecto terapéutico puede demorar algunos días. cuales se señalan, la farmacocinética en humanos, la
En la insuficiencia renal el ajuste de la dosis resulta farmacocinética en grupos especiales de enfermos, el
relativamente fácil. potencial de inducción enzimática, la ausencia de pro-
Los efectos adversos de la PGB reportados hasta ducción de 10-11 epoxiderivados tras la administración
el presente son por lo general leves o moderados, más de OXC y algunos efectos relacionados con el meca-
frecuentes en los grupos con tratamiento activo y en nismo de acción antiepiléptico. Además, resalta la me-
pocas ocasiones llevó a la supresión del FAE. Los nor toxicidad de la OXC, la seguridad en
efectos adversos que con más frecuencia se detecta- sobredosisficación, que no se asocia a agranulocitosis
ron fueron, somnolencia, mareos, ataxia, astenia y o anemia aplásica, la escasa neurotoxicidad y la au-
ambliopía o diplopía. La mayoría de estos efectos ad- sencia de efectos cardiotóxicos (figura).
versos se detectaron en las 2 primeras semanas de
tratamiento, lo que era de esperar, ya que los estudios
se desarrollaron con titulación rápida. El 10,4 % de los
casos tratados con PGB experimentaron aumento de
peso, pero este efecto solo motivó la retirada del estu-
dio en el 0,4 % de los casos. Este incremento de peso
fue superior al 7 % en el 18 % de los pacientes. LA
PGB presenta escasa toxicidad cardiovascular, hepá-
tica, cutánea, hematológica y oftalmológica. Un estu-
dio reciente de más de 3 600 enfermos seguidos durante
más de 1 año no detectó toxicidad retiniana o en el
nervio óptico. No se han reportado casos de muertes
por el uso de la PGB. Los efectos más graves encon-
trados son muy escasos y consisten en litiasis renal,
dolor abdominal, angina de pecho, ataxia, enfermedad
cerebrovascular y celulitis. No se ha demostrado que
este FAE muestre tolerancia al cabo de 1 año de trata-
miento.
Oxcarbazepina
Figura. Estructura química de la carbamazepina,
La oxcarbazepina (OXC) pertenece al grupo de oxcarbazepina y su metabolito 10-11-monohidroxiderivado
nuevos FAE y se encuentra disponible en el mercado (MHD).
438 Epilepsia
La actividad terapéutica de la OXC se ejerce fun- La OXC se comercializa con el objetivo de ser em-
damentalmente a través de su metabolito activo, el pleada en las crisis parciales con o sin generalización
MHD. El mecanismo de acción no parece conocerse secundaria, tanto en monoterapia o como terapia aso-
exactamente, pero todo indica que su acción está ba- ciada, en niños mayores de 4 años y adultos. Las indi-
sada en la interferencia con las corrientes iónicas caciones están fundamentadas en los datos de eficacia
transmembranas de sodio, potasio y calcio y como re- clínica evidenciada a través de los ensayos clínicos
sultado de esta alteración, de las corrientes iónicas, la realizados según las normas establecidas
modificación de la liberación o el efecto de algunos internacionalmente. Los estudios realizados sobre la
neurotransmisores centrales. La OXC origina estabili- eficacia de la OXC se basan en la reducción de la
zación del potencial de membrana neuronal, inhibición frecuencia y gravedad de las crisis. Se ha estimado
de las descargas repetitivas y disminución de la pro- que en general las crisis muestran una reducción de
más del 50 % en el 20 % de los enfermos con crisis
pagación de los potenciales de acción en su recorrido
epilépticas tonicoclónicas generalizadas cuando se
por las ramificaciones de las neuronas, disminuyendo
emplea en monoterapia y del 31 % cuando se asocia
además la transmisión de impulsos a otras neuronas a
la OXC a otro FAE. Las pautas prefijadas de adminis-
través de la sinapsis. En concentraciones terapéuticas,
tración son de 600, 1 200 o 2 400 mg/día o ajustadas al
e incluso inferiores, reduce las descargas repetitivas peso. La escalada de las dosis se realiza en 2 sema-
de neuronas en cultivo, por un mecanismo relacionado nas. Se ha determinado que la eficacia de la OXC es
con los canales de sodio dependiente de voltaje. Este dependiente de la dosis y como es de suponer también
bloqueo dependiente de voltaje es más eficaz cuando dependiente de los efectos adversos que se producen.
existen potenciales de acción con alta frecuencia de Hay varios estudios aleatorizados que evalúan la
descarga y se produce con dosis de OXC hasta 15 a eficacia de la OXC en monoterapia frente a controles
30 veces inferiores a las que producen sedación y activos en enfermos sin tratamiento previo. En todos
ataxia. El MDH bloquea además los canales de calcio estos ensayos los pacientes han presentado epilepsia
dependiente de voltaje y provoca una disminución de parcial con o sin generalización secundaria. Tras el ajus-
las corrientes de calcio inducidas por la despolarización te de la dosis, los casos entran en un período de 48
neuronal, reducen la producción de potenciales de ac- semanas durante el cual se registra, el cambio de fre-
ción y la liberación de aminoácidos excitadores, entre cuencia de las crisis, el porcentaje de enfermos que
ellos el glutamato. Se sugiere que los canales de calcio quedan libres de crisis y la tolerabilidad del tratamien-
implicados en este mecanismo son de tipo N y/o P y/o to. En ninguno de estos estudios se detectó diferencia
R. Otro mecanismo de acción del MHD es que de eficacia con el FAE utilizado como control, lo que
antagoniza la producción de descargas de potenciales sugiere que la eficacia de la OXC es similar a la de los
de acción en salvas sincronizadas producidas por peni- FAE clásicos.
Un hecho relevante que tiene lugar en los estudios
cilina en cortes de hipocampo. Estas descargas en
farmacocinéticos-farmacodinámicos de la OXC durante
salvas están facilitadas cuando se bloquea la
el desarrollo del producto ha sido que el perfil metabólico
conductancia al potasio y el MHD incrementa la
en el perro, el ratón y la rata resulta diferente al que se
conductancia al potasio. De los estudios experimenta-
presenta en el ser humano. En estos animales la molé-
les se ha demostrado que la OXC y su metabolito acti- cula activa es la propia OXC, mientras en el hombre,
vo, el MHD presenta un perfil anticonvulsionante en como ha sido señalado con anterioridad es el MHD,
los siguientes modelos de epilepsias: 1. Una elevada por lo cual los promotores de las investigaciones han
eficacia en las epilepsias generalizadas tonicoclónicas realizado estudios toxicológicos específicos con el MHD
y en las epilepsias parciales secundariamente genera- además de la OXC y los datos han sido evaluados en
lizadas inducidas por electrochoque máximo. 2. Poca los distintos ensayos efectuados. Los efectos adver-
eficacia -solo con elevadas dosis- en las crisis de au- sos detectados en los enfermos tratados con OXC se
sencias mioclónicas producidas por la aplicación de observaron entre el 26 y el 82 % en los individuos en
pentilentetrazol subcutáneo. 3. Una alta eficacia en las los que se utilizó la monoterapia y entre el 32 a 91 %
crisis parciales producidas por kindling eléctrico o con- en los casos en los que se empleó politerapia. Los acon-
vulsiones focales. 4. Elevada eficacia en las crisis tecimientos adversos más frecuentes reportados son:
focales y crisis postraumáticas en focos crónicos pro- somnolencia, mareos, diplopía, cefalea, náuseas, vómi-
vocados por aluminio en monos. tos y fatiga, le siguen en orden de aparición, temblor,
ataxia, estreñimiento, trastornos de la visión, dolor ab- leche materna donde alcanzan 50 % de la concentra-
dominal y dispepsias. En general estos efectos adver- ción plasmática. No existen datos sobre el riesgo en el
sos son de leves a moderados. El por ciento de abandono lactante al administrar OXC a la madre durante la
por la aparición de manifestaciones adversas en estos lactancia, pero no es recomendado su uso en este pe-
ensayos clínicos fue de 23 % en el adulto y 11 % en los ríodo.
niños. No se reportó agranulocitosis ni anemia aplásica. La OXC es un compuesto neutrolipolífico, con es-
Recientemente en un estudio realizado en voluntarios casa solubilidad en agua, propiedad que le permite di-
sanos y epilépticos con diagnóstico reciente se ha confundir rápidamente a través de las barreras y
cluido que la OXC no produce afectación de la función membranas celulares. Resultado de esta propiedad
cognitiva. Se han notificado reacciones cutáneas en- cuando se administra OXC a un paciente, esta se ab-
tre 2 y 5 % de los enfermos sometidos a tratamiento, sorbe sin dificultad y pasa al sistema porta de donde
algunos pacientes han desarrollado un síndrome de difunde sin dificultad al hepatocito. En el interior del
Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxicas, tanto hepatocito casi toda la OXC se convierte en MDH, su
en adultos como en niños, aunque los casos con evolu- metabolito activo, por tanto, se considera que el efecto
ción fatal han sido excepcionales. terapéutico antiepiléptico depende totalmente de la
La OXC puede producir hiponatremia con intensi- concentración sérica del MDH. El MDH es un com-
dad y frecuencia variable en dependencia de la dosis. puesto lipolífico que presenta una unión a las proteínas
Se ha señalado la posibilidad de diversos mecanismos plasmáticas no muy elevada, lo que le permite acceder
que originen la hiponatremia, entre ellos, un aumento con facilidad al SNC y ejercer su acción terapéutica.
de la liberación de hormona antidiurética o de sus efec- Las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo son
tos renales o efectos tubulares independientes de la del 50 al 66 %, lo que representa el mismo rango que
hormona antidiurética. El mecanismo más probable las concentraciones del fármaco libre. La OXC es
parece ser el aumento de la sensibilidad a la ADH. La metabolizada por las enzimas hepáticas citosólicas -
disminución del sodio ocurre generalmente en los 2 ó 3 cetosa reductasa- o por la glucoroniltransferasa
primeros meses de la administración de la OXC y se microsomal, cuya actividad no se satura, incluso en la
mantiene estable a lo largo de todo el tratamiento. La insuficiencia hepática leve-moderada y no se modifica
reducción de la dosis del FAE hace que el nivel sérico en presencia de otros fármacos, por lo que no se preci-
del sodio vuelva a la normalidad. En general, se re- sa ajuste de la dosis en pacientes con este trastorno.
porta que entre el 20 y el 24 % de los enfermos trata- La OXC se absorbe más de 95 % y su absorción no
dos con OXC muestran hiponatremia, pero solo el 2,5 % es modificada por la ingestión de alimentos. La absor-
de los casos presenta niveles de sodio por debajo de ción es linealmente proporcional a la dosis y dado que
125 mEq/litro. En ocasiones la hiponatremia se asocia el metabolismo es constante, el aumento de la concen-
a manifestaciones clínicas, tales como convulsiones, tración sérica es proporcional al incremento de la do-
encefalopatías, confusión y trastornos visuales que no sis. La concentración máxima se alcanza entre las 4 y
se deben confundir con efectos neurotóxicos causa- 56 horas tras la administración del FAE y es indepen-
dos por la administración de OXC. diente de la dosis administrada. La eliminación del
La OXC y el MHD atraviesan con relativa facilidad MDH se realiza por excreción renal, tanto en su forma
la placenta. Estudios realizados plantean que la OXC conjugada inactiva como en su forma activa no
puede causar malformaciones fetales, entre estas, la metabolizada, por lo que la insuficiencia renal afecta
más frecuente es la fisura palatina. En caso de que de modo relevante clínicamente a la cinética de MDH.
sea necesaria su utilización durante el embarazo se Los enfermos con insuficiencia renal leve-modera-
recomienda emplear la dosis mínima efectiva. Como da, ya sea asociada a la edad o a otras enfermedades,
medida general se sugiere el empleo de suplemento de presentan cambios proporcionales en la eliminación de
ácido fólico y administrar vitamina K para evitar las MHD que deben tenerse en cuenta a la hora de cal-
hemorragias en el recién nacido. Según el código de la cular la dosis a administrar. Diversas investigaciones
FDA estadounidense sobre la clasificación teratogénica han demostrado que los pacientes ancianos presentan
de los distintos medicamentos, la OXC se clasifica concentraciones plasmáticas elevadas en relación con
como "C", es decir "fármacos de los cuales los estu- enfermos más jóvenes, lo cual obedece a un aumento
dios realizados en animales han mostrado efectos aden la vida media de la eliminación del MHD. En los
versos en el feto, y no existen estudios comparativos niños más pequeños la tasa de eliminación es mayor
en mujeres". La OXC y el MDH se excretan en la comparada con los niños de más edad o en el adulto,
440 Epilepsia
por lo que estos niños más pequeños requieren dosis probable que se produzca una interacción de interés
más elevadas de OXC que los niños mayores y los clínico entre estos FAE.
adultos. La OXC posee la capacidad de modificar la
La dosis diaria a administrar debe ser siempre la funcionabilidad de enzimas de la familia de los
mínima eficaz preestablecida, se sugiere su aplicación citocromos en microsomas hepáticos humanos. Esta
en 2 tomas diarias, lo que determina que las oscilacio- es la explicación más lógica para explicar el aumento
nes en las concentraciones de MHD entre estas 2 to- de los niveles de la fenitoína del 40 % cuando se em-
mas sea mínima. La vida media de la OXC en individuos plean dosis de 1 200 a 1 800 mg/día, lo que obliga a un
normales es de 8 a 10 horas, el nivel estable se alcan- ajuste de la dosis de fenitoína. Las concentraciones
za en 2 días. Es decir que de 2 a 3 días con una pauta plasmáticas de fenobarbital suelen aumentar hasta 14 %
de tratamiento regular de OXC, en los que las concen- en los enfermos en los que se utiliza OXC a dosis ele-
traciones de MHD y OXC se han estabilizado en el vadas. También se ha señalado que los niveles séricos
plasma y el sistemaa nervioso, es posible valorar la de lamotrigina pueden descender hasta 29 % en los
eficacia de la OXC. En los pacientes con insuficiencia enfermos en los que se asocia OXC a la lamotrigina en
renal grave este lapso es de 5 a 7 días. La dosis inicial relación con el grupo de individuos tratados solo con
de tratamiento en adultos de ambos sexos en lamotrigina, lo que se debe al débil efecto inductor de
monoterapia es de 600 mg/día administrada en 2 tola glucoroniltransferasa que presenta la OXC en dosis
mas separadas, mientras en los pacientes con insufi- iguales o superiores a 900 mg/día. Se ha evaluado
ciencia renal se aconseja iniciar con una dosis de 300 también la interacción de la OXC con otros fármacos.
mg/día. Los ajustes del tratamiento se aconseja que Se ha demostrado que la cimetidina, el dextropopoxifeno
sean con incrementos de 600 mg/día, a intervalos se- y el verapamilo que inhiben el metabolismo oxidativo
manales, hasta alcanzar la respuesta clínica esperada. de otros FAE, no modifican la cinética de la OXC cuando
La respuesta deseada se logra generalmente con dosis se administran juntos. Se ha confirmado que el
de 600 a 2 400 mg/día y se considera que una dosis verapamilo reduce en 20 % los niveles séricos de
media efectiva se alcanza con 1 200 mg/día. Estas MHD, en tanto la viloxacina en dosis de 100 mg 2
mismas cantidades son recomendadas cuando se em- veces al día produce un incremento del 11 % en los
plea la OXC en politerapia combinada con otros FAE, niveles séricos de MHD, sin que ello tenga
aunque se ha observado que la dosis de 2 400 mg/día implicaciones clínicas. La asociación de OXC en pa-
muchas veces resulta mal tolerada. En los niños, la
cientes que toman anticonceptivos orales produce una
dosis inicial es de 8 a 10 mg/kg/día, administradas
disminución de los niveles séricos de los anticonceptivos
en 2 tomas separadas, con incrementos de 10 mg/día a
orales con relevancia clínica. Varios estudios realiza-
intervalos semanales y una dosis máxima recomenda-
dos han señalado que la administración de 900 a 1 200
da de 46 mg/kg /día. La cifra promedio usual es de
mg/día de OXC en mujeres que toman anticonceptivos
30 mg/kg/día.
orales que contienen etinilestradiol y levonorgestrel
La OXC se metaboliza por enzimas con muy baja
produce una disminución significativa de los niveles de
probabilidad de sufrir inducción -cetona reductasa-, o
ambos anticonceptivos, que es consecuencia del au-
cuya inducción no presenta una elevada repercusión
mento del metabolismo oxidativo de ambos componen-
clínica. La probabilidad de que la OXC o el MHD
modifiquen la actividad de enzimas que metabolizan tes, inducidos por la OXC.
otros medicamentos solo es relevante para las enzimas La introducción de la OXC en monoterapia se ha
CYP3A4/A5, y con cantidades muy altas para la enzi- recomendado en pacientes con epilepsias parciales no
ma CYP2C19. Se ha señalado que la administración controladas con otros tratamientos, o en los que se pro-
de OXC asociada a fenobarbital, carbamazepina o ducen intolerancias con esos tratamientos. No existe
fenitoína provoca una disminución de 20 a 40 % de una pauta que indique cómo se debe introducir este
MDH, por inducir su metabolismo. Por su parte el cambio y hasta el momento la forma empleada es la
felbamato aumenta de forma significativa la concen- misma que en la politerapia con OXC y la dosis máxi-
tración máxima de OXC y del metabolito DHD, pero ma se alcanzaría entre 2 y 4 semanas, al mismo tiempo
altera la cinética plasmática de MHD. Es necesario se inicia la supresión progresiva del FAE que se de-
precisar que las modificaciones de las concentracio- sea eliminar.
nes séricas de MHD inducidas por el fenobarbital o la No se ha demostrado hasta el momento que la
fenitoína no son relevantes, por lo que es muy poco monitorización de los niveles plasmáticos de OXC
realizados en forma de rutina sea necesaria para rea- LEV se alcanza a los 2 días de su administración con-
lizar los ajustes individuales de las dosis, mientras algu- tinuada 2 veces al día. Por tanto su farmacocinética es
nos autores señalan que la evaluación de los niveles así lineal, predecible y proporcional a la dosis. La ad-
séricos sería útil para medir el cumplimiento terapéutico. ministración con alimentos no afecta la tasa de absor-
ción, aunque si la hace más lenta.
El volumen de distribución del LEV es de 0,5 a 0,7 L/kg.
Levetiracetam Atraviesa rápidamente la barrera hematoence-fálica
El levetiracetam (LEV) es un nuevo FAE, análogo para acceder tanto al espacio extracelular como al
del piracetam, que ha sido aprobado para el tratamien- líquido cefalorraquídeo. Se une pobremente a las pro-
to como coadyuvante en enfermos con epilepsias teínas plasmáticas -solo el 10 %-, lo que minimiza el
parciales. Su estructura química es el S-enanciómero riesgo de interacciones. Sufre pocas transformaciones
de la alfa-etil-2-oxo-1-pirrolodina, que lo hace que ca- metabólicas, se excreta el 93 % de la dosis administra-
rezca de similitud estructural con el resto de los FAE da a las 24 horas; el 66 % sin modificaciones y el 27 %
conocidos y presentar un perfil preclínico peculiar. Ha como metabolito inactivo. No afecta a la actividad de
demostrado su alta eficacia como antiepiléptico cuan- la citocromo P450, por lo que no existe posibilidad de
do se emplea como terapia añadida en enfermos epi- interacciones a este respecto. Es transformado en la
lépticos con crisis parciales resistentes. En la actualidad sangre por hidrólisis enzimática del grupo acetamida.
se ha comercializado tanto en Europa como en Su eliminación es fundamentalmente por vía renal y
Norteamérica y otros países. solo el 0,3 % se excreta por las heces fecales. El acla-
Su eficacia ha sido evaluada tanto en modelos ex- ramiento renal se produce a un ritmo de 40 mL/min/
perimentales animales como en ensayos clínicos en 1,73 m2, a través de un doble mecanismo de filtración
seres humanos, se ha demostrado que posee un poten- glomerular y reabsorción tubular. En los adultos la vida
te efecto antiepiléptico en las epilepsias crónicas. Su media de eliminación oscila entre 6 y 8 horas y no va-
mecanismo de acción ha sido ampliamente estudiado, ría con la dosis, la vía o la frecuencia de administra-
a pesar de lo cual no ha podido ser totalmente aclara- ción, permitiendo que esta se realice 2 veces al día.
do, aunque todo parece indicar que produce una inhibi- No requiere de escalada progresiva y se puede co-
ción de las corrientes despolarizantes o un efecto menzar el tratamiento con una dosis efectiva de 1 000 mg
dependiente de los canales de Ca++ o incluso una ac- en el primer día y aumentar progresivamente hasta
tivación dopaminérgica directa. Más recientemente se 3 000 mg diarios, según la respuesta clínica. En indivi-
ha postulado que el mecanismo de acción se produce duos ancianos la vida media se incrementa hasta
por bloqueo de ciertos tipos de corrientes dependien- 10 u 11 horas, lo mismo sucede en los pacientes con
tes de los canales de potasio. El LEV actúa uniéndose afectación de la función renal. En los enfermos con
a un lugar específico del cerebro, según un estudio rea- epilepsia fotosensible, sin que se haya podido determi-
lizado en el que se incubó este con membranas sin nar su relación con los valores plasmáticos del fárma-
elaborar de cerebro de ratas y tejidos periféricos, don- co, se ha observado una vida media prolongada que va
de se detectó una unión específica con ciertas zonas desde 6 hasta 30 horas. En niños, la dosis diaria de
cerebrales; unión saturable, electroselectiva y reversible. mantenimiento se ha calculado entre 10 y 14 % de la
El LEV ha demostrado ser útil en las epilepsias par- dosis habitual del adulto, siempre ajustada al peso, mien-
ciales con o sin generalización secundaria, así como tras en ancianos la dosis debe ser calculada acorde
también ha mostrado eficacia en las epilepsias genera- con el aclaramiento de creatinina. En enfermos con
lizadas. Se ha sugerido que este FAE podría evitar de insuficiencia renal el aclaramiento de LEV y de su
algún modo la progresión de la enfermedad al contra- metabolito principal, el L057, depende directamente del
rrestar algunos factores capaces de predisponer hacia aclaramiento de creatinina, se alcanzan concentracio-
el desarrollo de la epilepsia. nes más elevadas del fármaco en la fase estable de la
Se absorbe rápida y casi completamente tras su enfermedad por prolongación de su vida media. En los
administración por vía oral, alcanzándose un pico de pacientes con daño hepático leve a moderado no se
máxima concentración al cabo de una hora y declinan- observan cambios significativos en la farmacocinética
do esta hasta alcanzar el nivel de base a las 48 horas del LEV, pero si la insuficiencia hepática es severa, los
después de su ingestión. La concentración máxima trastornos de la función renal concomitantes alargan la
muestra una correlación lineal con la dosis administra- vida media del fármaco y reducen su aclaramiento. En
da en el rango de 500 a 5 000 mg. El nivel estable del estos individuos es de suma importancia la
442 Epilepsia
monitorización de la función renal y un ajuste del trata- grupo tratado con LEV estuvieron relacionados con el
miento según esta. sistema nervioso central y consistieron en; somnolen-
El LEV presenta muy bajo índice de interacciones cia, astenia, cefalea y mareos. No se encontró rela-
farmacológicas, dado su perfil farmacocinético. De- ción entre las dosis empleadas y la incidencia de efectos
terminados fármacos que se eliminan por secreción adversos. Estos aparecieron durante el primer mes de
tubular han demostrado capacidad de inhibir la excre- tratamiento y no eran influidos por las titulaciones ex-
ción urinaria del principal metabolito del mismo, pero cesivamente rápidas. Se produjeron reacciones adver-
sin afectar la excreción del LEV. La ausencia de me- sas graves entre el 2 y el 7,7 % de los pacientes, entre
tabolismo hepático y su mínima unión a las proteínas las que se incluyeron exantema maculopapular, abor-
plasmáticas hacen improbable la interacción con otros tos espontáneos y crisis epilépticas. Estos mismos efec-
FAE, lo cual ha sido demostrado con la carbamazepina, tos adversos son los que suelen observarse en los niños
fenitoína, primidona, gabapentina, valproato, lamotrigina en igual proporción que en los adultos.
y el fenobarbital. Se han realizado estudios sobre la La dosis inicial de LEV recomendada es de 1 000 mg
posible interacción del LEV con warfarina, digoxina, que se puede incrementar 1 000 mg cada 2 a 4 sema-
anticonceptivos orales y probenecid. Solo en el caso nas, si es necesario, hasta una dosis máxima de 3 000 mg/día.
del probenecid se ha demostrado un incremento del El tratamiento debe ser dividido en 2 tomas diarias. Si
L057, el principal metabolito del LEV, sin que se haya es imprescindible la retirada del LEV, esta se realiza
podido encontrar evidencia de la relevancia clínica de de forma gradual. En pacientes con insuficiencia renal
este aumento. la dosis se administrará en función del aclaramiento de
La eficacia antiepiléptica del LEV como tratamien- creatinina. En los enfermos sometidos a diálisis se re-
to coadyuvante de las crisis parciales con o sin gene- comienda administrar una dosis de carga de 750 mg
ralización secundaria resistentes al tratamiento se ha el primer día de tratamiento y una dosis suplementaria
evaluado en varios ensayos clínicos. Dichos ensayos de 250 a 500 mg después de la diálisis. En los casos de
han valorado los efectos del LEV sobre las crisis, sus insuficiencia hepática no es necesario reducir las do-
efectos adversos, sus efectos sobre la cognición y la sis.
calidad de vida. Los resultados de los estudios demues-
tran que el LEV reduce significativamente las crisis, Zonisamida
con casi ningunas diferencias en las distintas investi-
gaciones. Si se consideran los enfermos en quienes las La zonisamida (ZNS) es un nuevo FAE utilizado en
crisis se reducen más del 50 %, los odds ratios en to- el tratamiento de pacientes adultos con crisis parciales
dos los ensayos es de 3,81, cuando la dosis utilizada es con o sin generalización. Fue comercializado por pri-
mera vez en Japón en 1989, en los Estados Unidos de
de 1 000 mg/día, con un incremento significativo del
Norteamérica en el año 2000 y en Europa en el año
odds ratio con dosis crecientes del fármaco, llega del
2005. Fue descubierta en 1974 por los Laboratorios
20 al 30 % cuando la dosis administrada es de 3 000 mg
Dainippon, en Japón, dentro del desarrollo de una serie
diarios. Por otro lado, se ha comprobado que el 13 % de de 1,2-benzisoxazoles que habían sido sintetizados
los enfermos queda libre de crisis. Respecto a la cali- como potenciales agentes antipsicóticos, y que tras un
dad de vida medida a través del cuestionario Q120 se cribado farmacológico general, mostró una alta poten-
observó que los enfermos presentaban una evidente cia anticonvulsionante en modelos animales, lo que hizo
mejoría por la preocupación de las crisis y así mismo que se desarrollara como agente antiepiléptico en se-
por la calidad de vida global. Se ha evaluado también res humanos. Estructuralmente no se encuentra rela-
el potencial del LEV administrado en monoterapia, cionado con otros FAE y posee un grupo sulfonamida,
quedando demostrada su eficacia en ensayos en los por lo que debe administrarse con precaución en indi-
que se convirtió la politerapia en monoterapia. viduos que presenten alergias a las sulfamidas. La ZNS
No se han asociado efectos teratogénicos, muta- se ha mostrado efectiva de forma significativa como
génicos, carcinogénicos o inmunotóxicos tras la eva- terapia adyuvante en más del 50 % de los pacientes
luación de la administración de LEV en distintas con crisis refractarias de tipo parcial compleja y en
especies de animales. Estos mismos estudios evalua- otros tipos de crisis.
ron, la tolerabilidad y los efectos adversos del fárma- El mecanismo de acción de la ZNS es complejo y
co, se obtuvo una incidencia global de acontecimientos no ha sido totalmente aclarado hasta el presente, pero
adversos similar para el LEV y el placebo. Los efec- parece ejercer sus efectos por diversas vías que expo-
tos adversos más frecuentemente encontrados en el nemos brevemente a continuación.
1. Bloquea los canales de sodio y de calcio tipos T porcentual de la frecuencia de crisis y la proporción de
dependientes de voltaje, lo que determina una pacientes respondedores, es decir, con una reducción
desincronización de la descarga neuronal epi- igual o mayor del 50 % del número de crisis durante el
léptica, así como una disminución de la des- tratamiento. En estos ensayos los enfermos han sido
carga neuronal. distribuidos aleatoriamente en grupos de tratamientos:
2. Posee un efecto modulador sobre la inhibición placebo, 100, 300 y 500 mg de ZNS. Los resultados
neuronal mediada por GABA, aumenta los obtenidos mediante análisis por intención han mostra-
efectos inhibitorios del GABA, potencia la do una reducción media de la frecuencia de las crisis
unión de este a los receptores de la membrana mayores del 50 % que va desde el 32 al 52 % en los
neuronal y aumenta la liberación del GABA al enfermos tratados con ZNS frente del 3,3 al 19 % en
nivel del hipocampo. los individuos a los que se les administró placebo. En
3. Posee un débil efecto inhibitorio sobre la los pacientes con crisis complejas refractarias al trata-
anhidrasa carbónica, lo que no influye en su miento el por ciento de respondedores fue del 52 %.
acción antiepiléptica, pero podría ser respon- La ZNS se ha utilizado como terapia añadida al tra-
sable de la aparición de algunos de los efectos tamiento existente en los pacientes que presentan cri-
colaterales de su empleo, como la reducción sis refractarias y la dosis debe ajustarse en función del
de peso y nefrolitiasis. efecto clínico. Dosis entre 300 y 500 mg diarios han
4. Ejerce un significativo efecto neuroprotector mostrado ser eficaces, pero algunos enfermos, espe-
en modelos experimentales de epilepsia y de cialmente los que toman medicamentos inductores de
isquemia, posiblemente con independencia de CYP3A4, pueden responder con dosis más bajas. El
sus efectos anticonvulsionantes. La neuropro-
tratamiento se inicia con 50 mg/día dividido en 2 to-
tección ha sido atribuida a la facilitación de la
mas, se puede aumentar a la semana a 100 mg/día y
eliminación de radicales libres y por consecuen-
después aumentos semanales de 100 mg, hasta alcan-
cia, a la estabilización de las membranas
zar la dosis necesaria. En casos de enfermos que to-
neuronales.
men inductores de CYP3A4 los ajustes se realizarán
5. En modelos experimentales de dolor neuropático
cada 2 semanas.
en animales ha demostrado actividad anal-
gésica, lo que se atribuye a la reducción de la En estudios controlados con placebos se ha valo-
hiperexcitabilidad neuronal. rado la incidencia de efectos adversos, que fue de
77,9 % en los pacientes que tomaron ZNS frente al
Presenta una biodisponibilidad oral, prácticamente, 67,7 % de los que tomaron placebo. Se produjo aban-
del 100 % y esta no se ve afectada por la ingestión de dono del tratamiento en los enfermos que tomaron ZNS
alimentos, aunque la administración conjunta con los en el 19,9% de los casos y del 11,1% en los individuos
alimentos puede retrasar el tiempo para alcanzar las que ingirieron placebo. Los principales efectos adver-
concentraciones máximas en el suero y en el plasma. sos son de tipo neurológicos y consistieron en, somno-
La máxima concentración plasmática se alcanza entre lencia, vértigos y cefalea. El 10 % de los individuos
2 y 5 horas después de su administración oral y su presentaron irritabilidad, agitación y anorexia. También
nivel estable al cabo de 13 días después que ha sido se han observado algunos efectos más graves, tales
suministrado de manera continuada en 1 ó 2 tomas como nefrolitiasis, oligohidrosis, hipertermia, exante-
diarias. Se une a las proteínas plasmáticas del 40 al 50 %. ma y síndrome de Stevens-Johnson. No se ha determi-
Se metaboliza por n-acetilación y también por nado interacciones con implicaciones clínicas
glucoronización a través de la citocromo P450, en es- importantes con otros medicamentos. No se recomienda
pecial mediante la isoforma CYP3A4. Posee una su uso en individuo con hipersensibilidad a la zonisamida
semivida de 60 horas, pero en presencia de inductores o a las sulfonamidas. No es recomendado su empleo
de CYP3A4, como PHT, CBZ o PB, la semivida pue- durante el embarazo a no ser que sea imprescindible y
de ser menor. Más del 60 % de la ZNS se elimina por que exista peligro para el feto. No se aconseja su uso
la orina, la mitad en forma inalterada. durante la lactancia materna.
La eficacia y seguridad clínica han sido contrasta-
das mediante ensayos clínicos doblemente ciegos con- Felbamato
trolados con placebos, donde se han utilizado como
criterio primario de eficacia la variación de las crisis El felbamato (FBM) fue sintetizado por primera vez
epilépticas en los pacientes con epilepsia parcial. Los en 1955, aunque no se iniciaron sus aplicaciones clínicas
parámetros determinados fueron la variación media hasta 1982, en los Estados Unidos de Norteamérica.
444 Epilepsia
Estructuralmente se trata de un carbamato, 2-fenil-1,3 el tiempo necesario para comprobar su ineficacia, edad
propanodiol-dicarbamato-, y su estructura está rela- mayor de 4 años; antes de su uso se debe verificar que
cionada con el meprobamato. Actúa reduciendo las el enfermo no posea antecedentes de afectación de la
descargas neuronales, disminuyendo el umbral epilép- función hepática, además de lo cual se indicará estudio
tico. Su mecanismo fundamental de acción consiste del funcionamiento hepático, determinación de hemo-
en la disminución de la neurotransmisión mediada por globina, recuento de leucocitos, conteo de plaquetas y
aminoácidos excitadores, en especial el glutamato, a estudio de la coagulación sanguínea. Si existe alguna
través del bloqueo selectivo de los receptores NMDA. alteración de cualquiera de los parámetros anteriores
Se absorbe casi totalmente por el sistema digestivo, se contraindicará la utilización del FBM.
alcanza un pico de máxima concentración al cabo de 1 Se han realizado estudios de las interacciones del
a 4 horas después de haber sido ingerido por vía oral. FBM con otros fármacos, tales como warfarina, PHT,
Su concentración plasmática es dependiente de la do- CBZ, GBP, etc. En un estudio realizado con warfarina
sis y oscila entre 30 y 83 mg/L. Posee una se ha registrado que existe un riesgo incrementado de
biodisponibilidad superior al 90 %, y se une a las pro- hemorragias, por posible inhibición del metabolismo
teínas plasmáticas entre 20 y 25 %. Es metabolizado hepático del anticoagulante. El estudio realizado de la
en el hígado en una proporción del 30 al 60 %, y da administración del FBM con los anticonceptivos ora-
lugar a varios metabolitos sin que estos presenten una les, en especial el gestodeno, demostró una disminu-
actividad biológica significativa. Es eliminado en el 30 ción del área bajo la curva del gestodeno del 42% con
al 55 % por la orina en forma inalterada y su aclara- posible disminución de su efecto, por reducción de su
miento es de aproximadamente 40 mL/min/kg; con una metabolismo hepático. La administración de FBM en
semivida de eliminación de 21 horas. conjunto con CBZ, produce una disminución de los ni-
Dada sus graves reacciones adversas, el felbamato veles plasmáticos de carbamazepina del 25 %, mien-
ha quedado para su utilización como un FAE de último tras los estudios donde se ingiere el FBM en conjunto
recurso en el tratamiento coadyuvante de los enfer- con la PHT y PB han registrado un aumento de estos
mos con síndromes de Lennox-Gastaut de cuatro o 2 FAE, por posible inhibición del metabolismo hepáti-
más años de edad o en epilepsias parciales secunda- co. Cuando se administra GBP en conjunto con FBM
rias en los que se ha presentado resistencia a todos los se origina una disminución del aclaramiento de la GBP
FAE relevantes disponibles. En varios países su uso ha del 38 % y un incremento de la semivida del FBM con
sido suspendido y en la actualidad no se prescribe. En un aumento de la toxicidad de este último, por compe-
adultos la dosis inicial es de 600 mg diarios, que se tición al nivel de la excreción urinaria.
puede incrementar semanalmente con aumentos de Los efectos adversos originados por la ingestión de
600-1 200 mg semanales, hasta alcanzar una dosis FBM han sido ampliamente estudiados en diversos
máxima de 3 000 mg/día, divididos en 3 a 4 tomas. En ensayos clínicos. Entre las reacciones adversas re-
casos de politerapia, administrado en conjunto con portadas se encuentran las alérgicas y dermatológicas
carbamazepina, fenitoína o valproato, las dosis de es- como, shock anafiláctico, necrólisis epidérmicas y sín-
tos FAE deben reducirse 20 a 30 %. En niños de 4 a drome de Stevens-Johnson. Las afectaciones que pro-
14 años la dosis inicial es de 7,5 a 15 mg/kg/día, dividi- voca el FBM sobre el sistema digestivo incluyen:
do en 2 a 3 tomas y al igual que en adultos si se admi- náuseas, anorexia, vómitos, dispepsia, dolor abdominal
nistra en conjunto con CBZ, VPA, o PHT, estos deben e insuficiencia hepática con daño severo. En el siste-
ser reducidos 20 a 30 %. La dosis de FBM se puede ma nervioso se pueden observar; mareos, ataxia,
ajustar semanalmente a una razón de 7,5 a 15 mg/kg/ diplopía, somnolencia e insomnio. Uno de los efectos
día hasta alcanzar una dosis máxima de 45 mg/kg/día. adversos más temido y que se observa con bastante
Para el uso del FBM se han trazado pautas antes de frecuencia -1: 4 000 pacientes-, es la anemia aplásica.
su utilización que son de estricto control por parte de Esta grave complicación y la relativa alta frecuencia
los facultativos y que son de obligado cumplimiento. observada en los enfermos que toman felbamato de-
Entre estas normas establecidas se encuentran; que terminó que en varios países se suspendiera su uso y
no existan antecedentes personales de alergia a los en otros se extremaran las medidas para su empleo.
carbamatos, ausencias de antecedentes psiquiátricos, Los estudios en ratas y conejos no registraron efec-
en especial psicosis, administrar solo en enfermos que tos teratógenos; sin embargo, se observó que se pro-
no hayan presentado respuestas al resto de los FAE ducía mortalidad neonatal. Se han realizado
antiepilépticos utilizados en dosis terapéutica y durante investigaciones de caso-control en seres humanos y se
han encontrado casos aislados de desórdenes Consideraciones finales

placentarios, muertes fetales, microcefalia, malforma-
ción genital y síndrome de muerte súbita por felbamato, En los últimos años varios son los FAE que se han
más frecuentemente cuando es empleado en terapia incorporado al tratamiento de la epilepsia, a pesar de
combinada. Estudios retrospectivos han registrado un que un grupo significativo de pacientes continúa pade-
aumento exponencial de efectos teratógenos cuando ciendo de crisis. Ninguno de los nuevos fármacos
se administra en conjunto con otros FAE. En general antiepilépticos se puede considerar el FAE ideal, pero
no se recomienda el uso de FBM en embarazadas a también es cierto que cada día nos acercamos a la
menos que su uso sea imprescindible, y en estos casos concepción de los requisitos esperados para ello. Sin
se recomienda añadir ácido fólico al tratamiento. embargo, el hecho de ser la epilepsia un trastorno tan
El FBM se excreta por la leche materna, aunque no heterogéneo, sin duda dificulta tal objetivo y es proba-
se disponen de datos confiables relativos a los efectos ble que no se alcance nunca el ansiado propósito de
de la lactancia materna en niños lactantes; no obstan- alcanzar un único FAE capaz de controlar todos los
te, ha sido observada una disminución del peso y del tipos de crisis epilépticas en todos los enfermos. Pero
crecimiento en ratas A causa de la gran toxicidad po- no debemos desalentarnos y continuar la investigación
tencial, no se recomienda el uso de FBM en madres farmacológica básica, ya que a pesar del extenso gru-
lactantes. Se consideran contraindicaciones absolutas po de FAE disponible existe de 20 a 30 % de pacientes
para el empleo de FBM: antecedentes de alergia al epilépticos no controlados (cuadro 20.2).
medicamento y a los carbamatos, insuficiencia hepáti- Este panorama anterior aunque es una realidad con-
ca, historia de discrasias sanguíneas y mielosupresión. tundente no nos debe desalentar en nuestra aspiración
Ante la posibilidad de reacción de fotosensibilidad no de seguir trabajando en la investigación de la búsqueda
es recomendable la exposición prolongada al sol de de nuevos medicamentos que permitan mejorar la si-
los enfermos que reciben FBM. tuación actual. Este principio parece ser bien compren-
Cuadro. 20.2. Ventajas e inconvenientes de los principales FAE
Ventajas Inconvenientes
CBZ FAE de referencia en la epilepsia Múltiples interacciones. Exantema y reacción de hipersensibilidad.

parcial Usualmente bien tolerado Hiponatremia
CLB Eficaz en biterapia en ER Buena
tolerabilidad. Sin efectos adversos graves Tolerancia en el 50 %
CZP Útil en CE de ausencia y mioclónicas Efectos adversos cognitivos
ESM Eficaz en CE de ausencia.Bien tolerado No previene las CE generalizadas tonicoclónicas
GBP Buena tolerabilidad. Sin efectos abversos graves
Sin interacciones. Instauración rápida 3 dosis
LEV Amplio espectro. Buena tolerabilidad.
Sin efectos adversos graves. Rápida instauración Aprobado solamente para epilepsia parcial refractaria
LTG Amplio espectro. Buena tolerabilidad
Escasa teratogenicidad. Escasas interacciones Instauración lenta. Reacción de hipersensibilidad
OXC Igual eficacia que CBZ con menos Más incidencia de hiponatremia que CBZ.
interacciones y mejor tolerabilidad Reacción de hipersensibilidad
PB/PRM Efecto.Instauración rápida Efectos adversos cognitivos.
Dependencia y CE por privación. Interacciones
PGB Buena tolerabilidad. Sin efectos adversos graves Aprobado solamenta para epilepsia parcial refractaria
Sin interacciones instauración rápida
PHT Vía parenteral Instauración Efectos adversos idiosincrásicos y crónicos.
rápida con dosis de carga Farmacocinética no lineal. Múltiples interacciones
TGB Escaso efectos abversos Aprobado solamente en epilepsia parcial refracciones
TPM Amplio espectro. Sin reacciones exantemáticas Efectos adversos cognitivos. Litiasis renal. Glaucoma agudo reversible
VGB Eficaz en epilepsia parcial Reducción del campo visual.
y síndrome de West Indicado actualmente sólo en síndrome de West
VPA Amplio espectro. Escasas interacciones. Aumento de peso Teratogenicidad
Disponible por vía intravenosa
446 Epilepsia
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450 Epilepsia
Capítulo 21
CARACTERÍSTICAS CLINICOEVOLUTIVAS DE 1 653 PACIENTES

EPILÉPTICOS
Introducción los últimos 20 años ha cambiado de forma radical tanto

conceptos e ideas que en ocasiones resultan no
En el año 1987, inspirado por la idea de la gran can- asimilables a priori. Al criterio de este convencimiento
tidad de pacientes epilépticos que asistían a nuestro personal se suma la idea de concebir un equipo de tra-
hospital, tanto a la Consulta de Neurología como a bajo con convicciones, esfuerzos y dedicación, que
Cuerpo de Guardia y a salas de ingresos, donde la resulte de una unidad tal donde no se permita vacilacio-
epilepsia ocupa un importante lugar en la demanda de nes, algo que no siempre se logra en nuestros días. El
atención médica, decidimos realizar una evaluación y Servicio de Neurología del Hospital Universitario Ma-
codificación de las historias clínicas de estos enfer- nuel Fajardo ha transitado durante más de 20 años por
mos con el objetivo de llevar adelante un estudio variables momentos y ha conocido del trabajo de
prospectivo que permitiera analizar las características 11 neurólogos. En este lapso de tiempo cada uno de
clínicas fundamentales y la evolución de los indivi- sus integrantes ha trabajado con tesón, esfuerzo y de-
duos epilépticos que recibían atención en el Servicio dicación al trabajo. Se ha logrado una base de datos
de Neurología a través de la consulta externa y salas gracias a la consagración al trabajo, casi de manera
de ingresos. Posteriormente, con las requeridas y ade- estoica y donde de una manera u otra todos sus inte-
cuadas modificaciones que fueron necesarias reali- grantes han participado en la atención de los enfer-
mos epilépticos.
zar, las simples encuestas iniciales se convirtieron en
La actualización y reclasificación de los datos a con-
un objetivo: construir una base de datos que sirviera
secuencia de la adopción de nuevos criterios de la co-
de utilidad en la investigación clínica de la epilepsia.
munidad mundial de la epileptología encabezada por la
En 1992, vio la luz la primera investigación que se
ILAE, y las más recientes novedades en epilepsia, han
tituló: “Seguimiento, control y evolución de 551 enfer-
sido necesarias en muchas ocasiones, pero ello ha re-
mos epilépticos desde el año 1987 a 1992”, y que fue
percutido en que se haya obtenido una base de datos
presentada en el Congreso Iberoamericano de Neu-
que puede ser fiable y funcional para la investigación
rología de La Habana de ese año. Más tarde presen-
médica. Cada día resulta más complejo, y en especial
tamos un segundo trabajo en la Jornada Manuel Fajardo
en la epilepsia, el uso de la informática para tratar da-
in Memorian titulado, “Caracterización clínica de 950
tos obtenidos a partir de las enfermedades. Sin embar-
epilépticos. go, el uso de la informática en la medicina cada vez
La concepción y creación de una base de datos es más es una necesidad. Miles de investigaciones apa-
una tarea que no resulta fácil. El hecho de convertir recen cada año sobre distintos aspectos de la epilepsia,
datos clínicos, paraclínicos y complementarios en nú- tales como, epidemiología, bioquímica, farmacología,
meros que permitan un tratamiento informático signi- fisiopatología y otros, todas informatizadas.
fica que debe existir una flexibilidad y convencimiento La epilepsia ha sido reconocida como el proceso
médico personal sólido, tanto para la adopción de nue- neurológico grave más frecuente en los países desa-
vos conceptos y conocimientos, como en la necesidad rrollados y en vías de desarrollo Los datos
de trabajar día tras día en un empeño que solo logrará epidemiológicos sobre la prevalencia de la epilepsia son
sus objetivos transcurridos años. La revolución de los muy heterogéneos y las cifras oscilan entre 2,7 y 57
conocimientos en el campo de la epilepsia ocurrida en por 1 000 habitantes. Tal disparidad se explica por
Características clinicoevolutivas de 1 653 pacientes epilépticos 451
variaciones en el diseño de los estudios, factores geo- el punto de vista sindrómico, los síndromes generaliza-
gráficos, criterios de selección de la muestra, pobla- dos representan el 12 % del total de síndromes epilép-
ciones seleccionadas, factores socioeconómicos y otros. ticos, mientras entre el 60 y el 70 % son epilepsias
Las cifras de incidencia expresan valores entre 24 y parciales, el 15 % corresponden a epilepsias indeter-
53 casos por 100 000/año y padecen de los mismos minadas y el 2 % corresponde a síndromes especiales.
problemas que las de prevalencia. Llama la atención La mayoría de los estudios en epilepsias son de base
que las cifras más altas de prevalencia se han obtenido poblacional, mientras que las investigaciones dirigidas
en las investigaciones realizadas en los países del Ter- a conocer las características generales de la epilepsia
cer Mundo, diferencia que se ha atribuido a la mayor en la población que se atiende en los hospitales son
frecuencia de epilepsia de origen sintomático. escasas. La población epiléptica atendida en un hospi-
En Cuba existen varios estudios epidemiológicos tal de segundo nivel, generalmente, difiere de la pobla-
sobre epilepsia y estos muestran que existe una preva- ción que recibe atención en la asistencia primaria, por
lencia entre 4 y 6 por 1 000 habitantes, de manera que lo que resulta importante conocer cuáles son las ca-
nuestro país la cifra de epilépticos debe estar entre 40 000 racterísticas de la población de epilépticos en un cen-
y 60 000. Diversos trabajos plantean que la epilepsia tro de segundo nivel, pues ello condiciona las
constituye una de las primeras causas principales de necesidades materiales y de personal requerido.
asistencia de la población a las consultas de neurología En la actualidad se considera que el pronóstico de la
y ocupa el segundo lugar en morbilidad después de las epilepsia es mucho mejor que el sugerido 30 años atrás
enfermedades cerebrovasculares.
cuando se creía que la epilepsia no tenía cura y que
Además de la alta tasa de prevalencia de la epilep-
solo un por ciento muy bajo de los enfermos epilépti-
sia dentro de las enfermedades crónicas, el diagnósti-
cos lograban una remisión total de la enfermedad. Hoy
co de la misma trae aparejado grandes repercusiones
se conoce que la epilepsia no es una enfermedad para
individuales, sociales y económicas en la vida del en-
toda la vida y que la mayor parte de los enfermos epi-
fermo epiléptico. Estudios realizados en nuestro país
lépticos alcanzan períodos prolongados de remisión con
indican que a pesar del alto nivel de educación general
o sin tratamiento. Estudios de seguimiento de pacien-
y sanitaria alcanzado, los pacientes epilépticos no go-
tes durante 20 o más años han demostrado que del
zan de una aceptación adecuada por un grupo bastan-
te significativo de la población que les consideran seres 65 al 70% de los enfermos presentan períodos sin cri-
diferentes y aun existe un concepto erróneo de la en- sis de más de 5 años de duración y casi la mitad de
fermedad. A la carga psicológica que significa ser ellos había dejado de tomar la medicación.
epiléptico se unen las consecuencias que pueden pro- El uso de la monoterapia en el tratamiento del pa-
vocar sobre el bienestar el sufrir crisis epilépticas. A ciente epiléptico, seleccionando el FAE más útil según
pesar de que en los últimos años se han producido no- el tipo de crisis y síndrome epiléptico, es uno de los
tables avances en el diagnóstico y tratamiento de la principios actuales que rigen el manejo de la enferme-
epilepsia solo del 70 al 80 % de los epilépticos logra el dad. Para lograr el adecuado control de los epilépticos
control de las crisis y se produce remisión de la epilep- se requiere, además, del tratamiento farmacológico, el
sia en aproximadamente el 50 al 60 % de los enfermos. cumplimiento de dicho tratamiento y que el enfermo
Es una conclusión generalizada en los diferentes goce de un bienestar pleno. Es en estos últimos aspec-
estudios que tanto las tasas de prevalencia como la tos donde la atención primaria de salud desempeña un
incidencia aumentan de forma progresiva con la edad. papel decisivo y es un factor determinante. Conocer
Este incremento se produce a expensas, fundamental- las características clínicas, socioeconómicas y psico-
mente, de las crisis parciales, tanto simples como com- lógicas de los enfermos contribuyen a lograr una me-
plejas, mientras las crisis generalizadas tanto en su jor planificación de los recursos de salud disponibles y
prevalencia como en su incidencia se mantienen cons- la toma de decisiones futuras.
tantes desde el nacimiento hasta los 60 años, para ex- Teniendo en cuenta las premisas anteriores elabo-
perimentar un ascenso brusco después de esta edad. ramos esta base de datos con el objetivo de investigar
Las crisis epilépticas generalizadas representan entre las características clinicasevolutivas de los enfermos
el 30 y el 40 % de los ataques epilépticos, para algunos epilépticos atendidos en el Servicio de Neurología del
llega a alcanzar hasta el 69 %. Las crisis parciales Hospital Universitario Clinicoquirúgico Manuel Fajardo
varían entre el 45 y el 65 % de los casos, mientras que de Ciudad de La Habana; cuyos resultados resumimos
entre 8 y 30 % de las crisis son no clasificables. Desde brevemente a continuación.
452 Epilepsia
Pacientes y métodos ad hoc de la ILAE. Para la recolección de datos prima-

rios se consideraron los siguientes aspectos a evaluar.
Esta investigación se basa en el seguimiento de un 1. Datos de identidad del paciente: edad, sexo, raza,
total 1 653 pacientes epilépticos atendidos en el Ser- perfil ocupacional, ubicación demográfica, estado
vicio de Neurología del Hospital Universitario Manuel civil y escolaridad.
“Piti” Fajardo de Ciudad de La Habana durante el pe- 2. Antecedentes personales y familiares del enfer-
ríodo que va de Junio de 1987 a Junio de 2007. Los mo, incluyendo historia familiar de epilepsia.
detalles de los enfermos fueron revisados, actualiza- 3. Edad de inicio de las crisis.
dos de manera continua y sistemática en una base de 4. Tiempo transcurrido entre el comienzo de las cri-
datos creada con tal objetivo. Los enfermos antes de sis y el inicio del tratamiento.
su ingreso y procesamiento en el sistema informático 5. Resultado del examen físico y neuropsicológico
se codificaron en 244 ítems, en más de 50 campos de del enfermo antes del inicio del tratamiento, inclu-
información. yendo coeficiente de inteligencia.
Los criterios de selección de la muestra fueron los 6. Clasificación del tipo de crisis epiléptica inicial.
siguientes: 7. Clasificación del tipo de epilepsia y/o síndrome epi-
– Todo paciente con enfermedad epiléptica bien de- léptico.
finida según los criterios de la Liga Internacional 8. Tiempo de seguimiento o de observación.
Contra la Epilepsia. 9. Causas de la epilepsia.
– Edad superior o igual a los 15 años, sin límite superior. 10. Exámenes complementarios y resultados.
– Clasificación de la epilepsia o síndrome epiléptico 11. Resultados del EEG intercrítico y crítico.
según los criterios de la Comisión de Clasificación y 12. Régimen de tratamiento empleado.
Terminología de la ILAE. 13. Evaluación neuropsicológica posterior al trata-
– Clasificación de las crisis epilépticas según los cri- miento.
terios de la Comisión de Clasificación y Terminolo- 14. Dosificación del nivel de antiepilépticos en sangre.
gía de la ILAE. 15.Reacciones adversas de los fármacos antiepi-
– Como criterio de epilepsia en remisión se consideró lépticos.
a todo enfermo que se mantuviera sin crisis epilép- 16. Evaluación del estado final del enfermo al con-
tica durante un período de 3 o más años y con cluir el estudio.
electroencefalograma sin alteraciones epileptiformes. 17. Causas de muerte de los pacientes.
– Como criterio de epilepsia controlada se consideró 18. Distribución de los fallecidos por sexos.
a todo enfermo que se mantuviera sin crisis epilép-
tica al menos por un período de 1 año. Los enfermos se reunieron en 2 grupos: un primer
grupo formado por 551 pacientes a los que se hace
El nuestro es un Servicio de Neurología de un hos- referencia en la investigación presentada en 1992 y
pital de segundo nivel que atiende de forma directa a donde se incluyen los enfermos que se estudiaron en-
una población de 149 876 habitantes que constituye el tre 1987 y 1992, y un segundo grupo formado por
núcleo urbano del municipio Plaza de la Revolución y 1 152 pacientes donde se analizan los pacientes inclui-
como referencia a una población mayor de habitantes, dos en el estudio entre 1993 y el año 2007.
que corresponde a la capital del país. Sin embargo, Se distribuyeron los pacientes en 5 grupos de edad
también según la política del Ministerio de Salud Pú- a partir de los 15 años, que fue la población susceptible
blica de la República de Cuba son tratados en nuestro de atención en el hospital inicialmente: 15-24, 25-29,
centro todo paciente que solicite los servicios en este. 30-49, 50-65 y más de 65 años. Esta clasificación se
No hay neurólogo de guardia. Por lo tanto, las conclu- basa en el tipo de crisis y síndromes epilépticos que se
siones de nuestro estudio podrán extrapolarse a otros ponen de manifiesto según la edad en los distintos es-
centros de salud con similar entorno sociosanitario. tudios disponibles. La edad límite inferior de 15 años
El proceso de codificación fue necesario cambiarlo se corresponde con el paso de la atención pediátrica
en reiteradas ocasiones de manera continua en fun- al servicio de adultos que se establecía en el país al
ción de las modificaciones realizadas a tenor de los inicio de la investigación.
cambios introducidos en conceptos y otros aspectos Los pacientes inicialmente se clasificaron según los
llevados a cabo por las distintas comisiones y comités criterios de la Comisión de Clasificación y Terminología
de las Crisis Epilépticas de la ILAE de 1981, de la Síndromes Epilépticos de la ILAE: “Otras epilepsias y
Comisión de Clasificación y Terminología de las Epi- síndromes epilépticos de carácter indeterminado focal
lepsias y Síndromes Epilépticos de la ILAE de 1989. o generalizado”; inciso: “otras epilepsias indetermina-
Posteriormente fue necesario reconsiderar los pacien- das no definidas”.
tes incluidos en el estudio antes de 2001, según los Los enfermos que presentaron un estado epiléptico
criterios de la Comisión de Clasificación y Terminolo- y/o crisis originadas por tóxicos o trastornos metabólicos
gía de las Epilepsias y Síndromes Epilépticos de 2001 y fueron incluidos en el grupo IV de la Clasificación de
utilizar esta última en los casos posteriores a esta fe- las Epilepsias y Síndromes Epilépticos de la ILAE de
cha con el fin de uniformar la muestra. 2001: “Síndromes especiales”.
Se consideró que una crisis epiléptica es un trastor- En relación con la causa -eje 4 de la Clasificación
no clínico debido a una descarga paroxística de origen de la ILAE- se consideraron enfermedades o eventos
neuronal cerebral. Se definió como concepto de epi- relacionados de forma directa como causa de epilep-
lepsia todo aquel proceso patológico o aquella condi- sia. Las epilepsias debidas a agresiones cerebrales pre-
ción caracterizada por dos o más crisis epilépticas no natales, perinatales o posnatales se clasificaron como
provocadas originadas por una descarga neuronal ce- epilepsias sintomáticas con secuelas y cuyo diagnósti-
rebral excesiva. El diagnóstico del tipo de crisis epilép- co se consideró por la historia clínica o la demostra-
tica y del tipo de epilepsia se hizo con extremo cuidado. ción de daño estructural anatómico relacionado
Se estimó que estos diagnósticos se hicieran mediante directamente con el cuadro clínico evidenciado a tra-
el interrogatorio no forzado del enfermo y que la des- vés de neuroimagen. El diagnóstico de epilepsia
cripción fuese los más exhaustiva posible y se recogie- genética se realizó cuando existían antecedentes fami-
ra tantas veces como fuera necesario. En los casos en liares con un alto grado de parentesco con el paciente
que los pacientes sufrieran de afectación de la con- o condiciones genéticas bien definidas, tales como,
ciencia en el curso del ataque, el interrogatorio se rea- facomatosis, cromosomopatías, errores del metabolis-
lizó a familiares u observadores directos de las crisis. mo o alteraciones enzimáticas.
En aquellos individuos en los cuales había pérdida de la Se consideró que un paciente tenía control de su
conciencia y no existía algún observador directo, el epilepsia si se mantenía sin crisis por un período de 1
criterio para la clasificación se hizo evolutivamente año o más, mientras la epilepsia en remisión como se
mediante las crisis sucesivas observadas y por medio expresó anteriormente fue considerada si el paciente
de complementarios. Se utilizaron maniobras de acti- se mantenía sin crisis durante un lapso de 3 años o más
vación no farmacológicas durante la realización del y el electroencefalograma era normal. Con este mis-
electroencefalograma, tales como, la hiperventilación mo criterio se procedió a la supresión de tratamiento y
prolongada, la estimulación luminosa intermitente y rese estimó que había una recidiva si las crisis reapare-
gistros bajo privación de sueño total, y cuando fuese cían en algún momento posterior al inicio de la supresión.
necesario polisomnográficos. En todos los casos se Se estudiaron, además, las distintas causas de mor-
repitieron los registros EEG cuando se hizo necesario. talidad en los enfermos epilépticos de nuestra investi-
Se realizó examen físico general y neurológico de- gación, se clasificó como mortalidad relacionada
tallados en todos los enfermos y se repitió de manera directamente con la epilepsia cuando la muerte ocurría
cruzada entre 2 neurólogos del servicio si era requeri- a consecuencia del trastorno neurológico que provo-
do. El diagnóstico de las crisis se efectuó bajo las caba la epilepsia o en el curso de una crisis.
premisas del estudio clínico referido y el estudio Para la recogida de la muestra se elaboró una en-
electroencefalográfico. Entre los exámenes comple- cuesta donde se recolectó la información primaria y se
mentarios anatómicos se realizó TAC craneal a todos elaboró una base de datos Excel. Los resultados se
los enfermos aun cuando la sospecha diagnóstica fue- volcaron en gráficos y tablas. El grado de significación
ra de epilepsia primaria y en los casos que lo requerían estadística se ha obtenido mediante el test de X2 de
RMN y SPECT. El tipo de ataque fue clasificado se- Mantel-Hanzel.
gún la crisis inicial, aunque dentro de los ítems evalua-
dos se consideró si existía evolución hacia otro tipo y la
posible evolución de un síndrome epiléptico a otro. Resultados
Cuando no se pudo clasificar la epilepsia o un síndro-
me epiléptico determinado, entonces se incluyó en el Recopilamos un total de 1 653 pacientes, de los cuales
grupo III de la Clasificación de las Epilepsias y 939 eran varones, (56,8 %) y 714 eran mujeres para el
454 Epilepsia
43,2 %. La relación hombre/mujer fue de 1,3 a 1. La de 60 años, entre 5 y 10 años el 13,8 %, el 12,9 %
edad media de los enfermos fue de 45,8 años (interva- entre la edad de 16 y 20 años, el 10,5 % corresponde a
lo de 15 a 92 años). El 30,9 % de los enfermos tenía 51 a 60 años, 8,5 % a las edades entre 21 y 50 años y
una edad de 15 a 24 años, el 15,8 % estaba entre 25 y 5,4 % de las epilepsias comienzan entre 0 y 1 año.
29 años, el 17,6 % estaba comprendido entre las eda- Como se puede observar, aproximadamente el 66 %
des de 30 a 49 años, el 11,2 % entre 50 y 65 años y el de las epilepsias comienza antes de los 20 años de edad
24,1 % de los enfermos tenía más de 65 años de edad y existen 2 picos de máxima frecuencia para la apa-
(tabla 21.1). rición de las crisis, que son la niñez y en el anciano
La tabla 21.2 contiene la distribución de los enfer- (tabla 21.5).
mos según el color de la piel. El resultado muestra Los tipos de crisis iniciales se muestran en la ta-
que: 805 enfermos, 48,7 % eran blancos, 516 casos, bla 21.6. Como se observa la mayoría de las crisis son
31,2 % eran mestizos, 19,5 % de los pacientes eran de parciales. De estas son crisis parciales complejas el
color de la piel negra y solo el 0,6 % era de color ama- 24,6 % y el 16,2 % son crisis parciales simples. Las
rilla. crisis parciales tanto complejas como simples se ge-
La tabla 21.3 muestra la distribución de los enfer- neralizaron en el 33,2 % de los pacientes, mientras
mos de acuerdo con su lugar de procedencia. Sete- el 6,3 % de los enfermos combinaron crisis focales
cientos sesenta y siete enfermos, (46,4 %), proceden complejas con crisis parciales simples. Solo el 8,3 %
del municipio Plaza de la Revolución, lugar donde se de los enfermos presentó crisis generalizadas, casi to-
encuentra localizado nuestro hospital y sitio de refe- das de tipo tonicoclónicas. El 8,8 % de las crisis no
rencia para la atención de ellos. El 24,1 % viven en pudo ser clasificado.
otros municipios de Ciudad de L a Habana, la capital La distribución de los enfermos por síndromes epi-
del país. La provincia de La Habana aporta el 7,4 % lépticos en números absolutos, según la clasificación
de los pacientes epilépticos. En general todas las pro- de la ILAE aparece en la tabla 21.7. Los síndromes
vincias del país están representadas en nuestra relacionados con la localización (epilepsia focal) se en-
casuística. cuentran en 1 127 enfermos que representa el 68,2 %.
Los resultados de la distribución de los enfermos El 16,9 % está constituido por síndromes epilépticos
según la ocupación laboral señalan que, el 27,1 % son indeterminados de carácter focal o generalizado. Las
profesionales, los jubilados representan el 17,2 %, el epilepsias generalizadas son el 7,8 % y los síndromes
13,7 % son técnicos medios, el 13,5 % son obreros y especiales el 7,1 %.
11,1 % son estudiantes, mientras las amas de casa Dentro del grupo de epilepsias parciales o síndromes
representan el 9,3 % (tabla 21.4). epilépticos relacionados con la localización el mayor
por ciento corresponde al grupo criptogénico con
580 pacientes que representa el 35,1 %, mientras las
Edad de inicio de la epilepsia epilepsias focales sintomáticas están presentes en
La edad de comienzo de la epilepsia es un dato muy 543 casos que constituye el 32,8 %. Dentro del grupo
interesante. La edad media del inicio de la epilepsia de las epilepsias sintomáticas, la epilepsia del lóbulo
fue de 13,6 años. Por orden de frecuencia de aparición temporal fue la más frecuente con 324 enfermos, se-
se encuentran los siguientes grupos: 17,4 % corres- guida por la epilepsia del lóbulo frontal con 105 casos,
ponde al grupo entre 1 y 4 años, 17,1 % a las edades 78 enfermos padecían de epilepsia del lóbulo parietal y
entre 11 y 15 años, el 14,3 % a los individuos mayores 36 pacientes sufrían epilepsia del lóbulo occipital.
Tabla 21.1. Distribución de los pacientes según edad y sexo
Grupo de edades Masculino % Femenino % Total %
15- 24 años 94 17,8 216 13,1 510 30,9

25- 29 años 138 8,3 123 7,4 261 15,8
30- 49 años 177 10,7 114 6,9 291 17,6
50- 65 años 102 6,2 90 5,4 192 11,6
> 65 años 228 13,8 171 10,3 399 24,1
Total 939 56,8 714 43,6 1653 100

Tabla 21. 2. Distribución de los pacientes según el color de la piel Tabla 21.5. Edad de comienzo de las crisis
Color de la piel Pacientes % Edad de comienzo Pacientes %
Blanca 805 48,7 0- 1 año 90 5,4

Mestiza 516 31,2 1- 4 años 288 17,4
Negra 323 19,5
5- 10 años 228 13,8
Amarilla 9 0,6
11- 15 años 282 17,1
16- 20 años 213 12,9
Total 1 653 100
21- 50 años 141 8,5
51-60 años 174 10,5
> 60 años 237 14,3
Tabla 21.3. Distribución de los pacientes según zona geo-
gráfica de procedencia Total 1653 100
Procedencia Pacientes %
Tabla 21.6. Distribución de los enfermos según el tipo
Plaza de la Revolución 767 46,4 inicialdecrisis
Provincia Ciudad Habana 399 24,1
Provincia La Habana 122 7,4 Tipos de crisis Pacientes %
Cienfuegos 78 4,7
Pinar del Río 47 2,8 Crisis parciales simples 268 16,2
Ciego de Ávila 38 2,3 Crisis parciales complejas 407 24,6
Guantánamo 32 1,9
CPS + CPC 104 6,3
Matanzas 28 1,7
CPS + CSG 221 13,4
Granma 22 1,3
CPC + CSG 344 20,8
Holguín 21 1,3
Crisis generalizadas 137 8,3
Sancti Spíritus 19 1,1
Crisis continuas 26 1,6
Santiago de Cuba 19 1,1
Isla de la Juventud 18 1,0 Crisis sin clasificar 146 8,8
Villa Clara 17 1,0
Camagüey 15 0,9 Total 1653 100
Las Tunas 11 0,7
Total 1653 100

Tabla 21.7. Distribución de los enfermos según el tipo de
epilepsia o síndrome epiléptico
Tabla 21.4. Distribución de los enfermos según su ocupación
laboral
Síndrome epiléptico Pacientes %
Ocupación laboral Pacientes %
Epilepsia generalizada 128 7,8
Profesionales 448 27,1 Epilepsia focal 1127 68,2
Jubilados 285 17,2 Epilepsia de carácter
Técnicos medios 227 13,7 indeterminado 281 16,9
Obreros 223 13,5 Síndromes especiales 117 7,1
Estudiantes 184 11,1
Amas de casa 154 9,3 Total 1653 100
Intelectuales 47 2,8
Campesinos 43 2,5
Trabajadores por cuenta propia 22 1,3
Desocupados 21 1,3 presentes en 93 enfermos, significando el 72,3 %. Solo
se encuentran 7 casos de epilepsia mioclónica juvenil,
Total 1653 100 3 de ausencia juvenil, y síndrome de Lennox-Gastaut
en 6 casos. De los 117 casos clasificados bajo el con-
Las epilepsias parciales idiopáticas solo aparecieron cepto de síndromes especiales, 91 enfermos, 5,5 %,
en 4 enfermos, 0,3 %. corresponden a crisis desencadenadas por factores del
En el grupo de epilepsias generalizadas, las entorno- tóxicos y/o metabólicos- y 26 a estado epilép-
tonicoclónicas fueron las más frecuentes, estando tico para el 1,6 % (tabla 21.8).
456 Epilepsia
Tabla 21.8. Clasificación de las epilepsias o síndromes epi- Tabla 21. 9. Causas de la epilepsia
lépticos generalizados
Causas Pacientes %
Síndromes epilépticos Pacientes(n= 128) %
generalizados Genética 524 31,7
Causas perinatales 188 11,4
Epilepsia ausencia juvenil 4 3,1 Enfermedad cerebrovascular 182 11,0
Idiopáticas 142 8,6
Epilepsia mioclónica juvenil 7 5,5 Tumores 99 6,0
Epilepsia ausencia mioclónica 3 2,3 Traumáticas 67 4,1
Epilepsia con crisis tonicoclónicas Tóxicas 54 3,3
generalizadas 93 72,7 Infecciones del SNC 32 1,9
Epilepsias precipitadas Degenerativas 31 1,9
por factores externos 7 5,5 Facomatosis 21 1,3
Síndrome de Lennox- Cromosomopatías 8 0,5
Gastaut 6 4,7 No precisadas 305 18,5
Otras epilepsias generalizadas
idiopáticas no definidas 8 6,2
Tabla 21.10. Tiempo de seguimiento/ observación
Total 127 100
Tiempo de seguimiento Pacientes %
Causas de la epilepsia Hasta 1 año 58 3,5

1- 5 años 344 20,8
6 – 10 años 311 18,8
Aparecen en la tabla 21.9. los antecedentes fami-
11 – 15 años 387 23,4
liares – no genéticos en sentido estricto- se han reco- 16 - 20 años 553 33,5
gido en 524 enfermos, 31,7 %, incluyéndose en este
concepto los familiares directos, tanto ascendientes Total 1 653 100
como descendientes de primer grado. En relación con
las causas adquiridas con carácter cierto, podemos ci-
tar las siguientes: 188 pacientes con epilepsia son de
Se planificó una batería de exámenes complemen-
causa perinatal, (11,4 %); la epilepsia es de causa
tarios para todos los enfermos que se incluyeron en la
cerebrovascular en el 11 % de los enfermos, tumores
investigación. Esta batería comprendió: análisis de quí-
99 casos, 6,0 %; traumatismos craneales 54 casos,
mica sanguínea, electroencefalograma, examen
3,3 %; debida intoxicaciones, 67 pacientes, 4,1 %;
neuropsicológico y neuroimagen. Algunos exámenes
degenerativas, 32 casos, 1,9 %; infecciones, 31 casos,
de neuroimagen como RMN y SPECT fueron realiza-
1,9 %; facomatosis, 21 pacientes, 1,3 %. En 142 en-
dos cuando las circunstancias lo aconsejaron.
fermos la epilepsia fue considerada de tipo idiopático,
Los resultados del electroencefalograma aparecen
8,6 % y en 305 casos, 18,5 % no fue precisada causa
en la tabla 21.11. En 306 enfermos (18,5 %) se reco-
alguna, aunque existió sospecha que la epilepsia fuera gieron uno o varios registros con actividad crítica que
sintomática. autentifican el diagnóstico, mientras la actividad
epileptiforme intercrítica fue demostrada en 1 308 ca-
Tiempo de seguimiento o de observación sos que representa el 79,1 %. Como hemos expresado
anteriormente no se utilizaron en el estudio
El tiempo medio de seguimiento fue 11,34 años. electroencefalográfico maniobras de activación
Hasta 1 año, 58 pacientes, 3,5 %; de 1 a 5 años, 344 farmacológica. El hecho de haber conseguido que en
enfermos, 20,8 %; 311 enfermos fueron seguidos en- un número significativo de los enfermos se consiguiera
tre 6 y 11 años, 18,8 %; 387 casos entre 11 y 15 años, un EEG crítico nos permite tener un documento gráfi-
23,4 % y 553 pacientes fueron seguidos entre 16 y co de las crisis. Los registros electroencefalográficos
20 años, que significa el 33,5 %. Este tiempo prolonga- fueron divididos en 2 grandes grupos; registros con
do de seguimiento en nuestros enfermos es un ele- actividad epileptiforme generalizada, 178 pacientes,
mento que permite tener una idea de la validez de este 10,8 % y registros con actividad epileptiforme focal,
estudio (tabla 21.10). 1 436 casos, 86,9 %.
Tabla 21.11. Resultados del electroencefalograma Tabla 21.13. Principales reacciones adversas en los enfer-
mos producidas por el tratamiento farmacológico
Resultados del Pacientes %
electroencefalograma Reacciones adversas Pacientes %
(n=324)
EEG anormal intercrítico 1308 79,1
EEG anormal crítico 306 18,5 Somnolencia 79 3
EEG normal 39 2,4 Alteraciones gastrointestinales 118 4,5
EEG anormal focal 1436 86,9 Cefalea 62 2,3
EEG anormal generalizado 178 10,8 Mareos 59 2,2
Anorexia 53 2,0
Temblor 44 1,7
La tabla 21.12 presenta el régimen de tratamiento Ataxia 44 1,7
Depresión 39 1,5
a los que fueron sometidos nuestros enfermos. El
Alteraciones cognitivas 37 1,4
70 % de los casos – 1 157 sujetos-, recibieron un régi- Aumento de peso 35 1,3
men de monoterapia, 388 enfermos, 23,5 % necesitan Hipertricosis 28 1,1
2 FAE, mientras que en 18 fue necesario utilizar una Disminución de la libido 26 1,0
Rash cutáneo 19 0,7
terapia de tres o más antiepilépticos. En 90 casos se
Hiperplasia gingival 12 0,5
empleó el tratamiento quirúrgico, en todos estos casos Alteración de la función hepática 9 0,3
la causa de la epilepsia fue un tumor cerebral.
Otras 52 2,0
Tabla 21. 12. Distribución de los enfermos según régimen
de tratamiento fallecido. La causa más frecuente de muerte fueron
Régimen de tratamiento Pacientes %
las enfermedades cerebrovasculares, observadas en
88 pacientes, que representan el 44,9 % de los falleci-
Monoterapia 1157 70,0 dos; 62 enfermos fallecieron a consecuencia de tumor
2 FAE 358 21,7 cerebral, en 26 enfermos (13,3 %), el origen de la
3 o más FAE 48 2,9
muerte se debió a cardiopatía, 4 con causas relaciona-
Tratamiento quirúrgico 90 5,4
da directamente con la epilepsia y otros 16 por diver-
sas causas. De los fallecidos, 119 pertenecían al sexo
En la tabla 21.13 se muestran las principales reac- masculino, 60,7 % y 77 eran mujeres, 39,3 %
ciones adversas del tratamiento farmacológico de los (tablas 21.14 y 21.15).
pacientes incluidos en el estudio. Las reacciones ad- Tabla 21.14. Estado de los enfermos al concluir el estudio
versas de distinto grado fueron observadas en 324
enfermos, que significa el 12,2 % de los casos. Sin Evolución Pacientes %
embargo, solo fue necesario descontinuar el tratamiento
Remisión 775 46,9
farmacológico a consecuencia de reacciones adver- Controlados 423 25,6
sas en 42 de los enfermos, que representa el 1,6 %. La No controlados 259 15,7
reacción adversa individual más frecuentemente en- Fallecidos 196 11,8
contrada en los pacientes que integran esta casuística Total 1653 100
fue la somnolencia con 79 enfermos (3 %), seguida
por las manifestaciones gastrointestinales, los mareos,
Tabla 21.15. Causas de muerte. Distribución por sexo
depresión, anorexia y los trastornos cognitivos. Los
FAE que más reacciones adversas produjeron en nues- Causa de Hombres Mujeres Total %
tros enfermos fueron el fenobarbital, el VPA, la muerte
carbamazepina y la fenitoína. Tumor cerebral 42 47 18 2
La evolución final de los enfermos muestra lo si- ECV 10 20 41 8
guiente: 775 enfermos (46,9 %) presentaban remisión Cardiopatía 2 6 62 88
de la epilepsia al finalizar el estudio; 423 casos (25,6 %) Epilepsia 26 4 16 31,6
Causas diversas 44,9 13,3 2,0 8,2
mantenían control de sus crisis, en 259 enfermos (15,7 %)
persistían las crisis y 196 enfermos (11,8 %) habían Total 119 77 196 100
458 Epilepsia
Discusión incremento que se produce fundamentalmente a

expensa de las crisis parciales, tanto simples como
El diseño de nuestro estudio tal y como se plantea complejas, mientras la incidencia y la prevalencia se
en el apartado pacientes y métodos comprende 2 as- mantienen constantes desde el nacimiento hasta los 70
pectos fundamentales: en el primero de estos se hace años, para luego experimentar un brusco ascenso pos-
una evaluación de las características clínicas básicas terior a esa edad. También se ha encontrado que exis-
de la serie consecutiva de los pacientes que acuden a te un segundo pico de prevalencia para las crisis
nuestro hospital y son atendidos por el diagnóstico de parciales alrededor de la tercera década de la vida.
epilepsia, y en una segunda parte se incluyen los as- Estos resultados de la literatura coinciden con los ha-
pectos referidos al tratamiento y evolución de los pa- llazgos de este estudio.
cientes epilépticos de nuestra casuística. Este tipo de Los resultados de la distribución por sexo de nues-
estudio precisa de la existencia de una población diana tros casos reflejan un ligero predominio del sexo mas-
bien definida, que en este caso se trata de la población culino sobre el sexo femenino en la población epiléptica
epiléptica que solicita su atención en un hospital de adulta, con una relación de 1,3 a 1 a favor del primero.
segundo nivel, en la que se intenta conocer su situa- En este sentido estos resultados concuerdan con la
mayoría de las publicaciones que reflejan un predomi-
ción en un momento determinado. La característica
nio del sexo masculino, excepto en la adolescencia,
principal de estos tipos de estudios es que son capaces
donde esta relación se invierte, se encuentra una ma-
de proporcionar datos útiles para la planificación de
yor incidencia y prevalencia de epilepsia en el sexo
recursos y gestión del sistema de prestación de servi-
femenino a expensa fundamentalmente de la epilepsia
cio en el ámbito sociosanitario y compararlos con lo
ausencia y la epilepsia mioclónica juvenil; mientras que
que ocurre en distintos marcos de referencia con simi-
las epilepsias parciales, sintomáticas y criptogénicas
lares características. Dentro de la planificación, ade-
son más frecuentes en el hombre. Solo algunos auto-
más de aportar en lo referente a los gastos materiales,
res han encontrado un ligero predominio entre la po-
está la de poder analizar los recursos humanos nece-
blación femenina.
sarios para la atención de los enfermos.
En relación con la raza encontramos que existe un
Uno de los parámetros analizados en esta investiga- elevado por ciento de epilepsia en la población blanca;
ción corresponde a la edad de los pacientes. La edad aspecto que concuerda con la distribución racial de la
promedio de los enfermos fue de 45,8 años. Se ha ana- población del municipio Plaza, de donde proviene la
lizado este aspecto comparándolo con otras investiga- mayor parte de los enfermos que solicitan su atención
ciones realizadas donde se estudia la edad en individuos en nuestro hospital. Aunque algunos trabajos señalan
epilépticos adultos. En el caso que nos ocupa, las ci- una elevada prevalencia de epilepsia en negros africa-
fras resultan diferentes a los resultados obtenidos por nos, que apoyan la hipótesis de una predisposición ra-
otros investigadores para este tipo de población. Por cial, otros estudios realizados en población negra con
ejemplo, Castro-Serrano en un estudio epidemiológico una adecuada infraestructura sanitaria encuentran una
de la epilepsia del adulto subsidiaria de ingreso hospi- prevalencia similar a otras zonas, por lo que las su-
talario señala como edad promedio 50,8 años, que re- puestas diferencias raciales se relacionarían en reali-
sulta significativamente mayor que en los pacientes que dad con factores ambientales.
componen esta serie. La diferencia con este y otros El resultado tomando en cuenta el índice: proceden-
estudios realizados en pacientes exclusivamente adul- cia de la población, nos permite un análisis de la preva-
tos en nuestro criterio está dada en el hecho de que en lencia de epilepsia en el municipio donde se encuentra
los casos de este estudio la edad que se consideró ubicado nuestro hospital. Es de suponer que la mayo-
para incluir los enfermos fue a partir de los 15 años, ría de los enfermos epilépticos residentes en esta área
mientras que en otros países la edad de referencia para geográfica que solicita la atención en un hospital de
el adulto lo es de 18 años. segundo nivel lo hagan en el Hospital Fajardo, aunque
Es muy interesante que se encontraran 2 picos de esta situación no es absoluta, dado que en nuestro país
prevalencia para los enfermos epilépticos, el primero el paciente es quien decide donde desea atenderse y
entre los 15 y 24 años y otro después de los 65 años. no le es negada la atención cualesquiera que sea el
Se ha señalado de manera insistente, en las distintas lugar donde la solicite. El análisis puntual del número
investigaciones realizadas hasta el presente, que exis- de epilépticos en un momento dado en una determina-
te un aumento de las tasas de prevalencia e inciden- da población diana bien definida permite establecer la
cia de forma progresiva de la epilepsia con la edad, posible prevalencia de la enfermedad.
El análisis de la población mayor de 15 años en el enfermedades neurológicas y que tal vez obedezca a
municipio Plaza muestra que la cifra de habitantes com- la cercanía geográfica del Instituto Nacional de Neu-
prendida en este grupo es de 149 876 habitantes, lo rología, de donde proviene un número significativo de
que hace que si traspolamos la cifra de 767 epilépticos, los enfermos que acuden a nuestro centro.
la prevalencia de epilepsia es de 5,2 por 1 000 habitan- Es un criterio generalizado que el inicio de la mayor
tes, que se encuentra dentro del rango de prevalencia parte de las epilepsias ocurre en el primer año de vida,
de los estudio epidemiológicos desarrollados en nues- aunque en algunas series el pico máximo ocurre en el
tro país. En contraposición con la gran cantidad de es- segundo año, tal como ocurre en esta investigación
tudios de base poblacional, existe una gran escasez de donde el comienzo mayor ocurrió entre los 1 y 4 años
investigaciones dirigidas específicamente a la pobla- de edad. Se ha planteado por diversos autores, que en
ción epiléptica que requiere de atención en un hospital conjunto entre el 18 y el 54 % de los casos comienza
de segundo nivel. El análisis de los resultados obteni- en los 10 primeros años y entre el 56 y el 84 % en los
dos en este trabajo nos puede aportar un índice de la primeros 20 años de la vida. Los resultados en cuanto
prevalencia relativa de la enfermedad, es decir el co- al inicio de las crisis de este estudio señalan que el 46,4 %
ciente entre la prevalencia de una característica clíni- de los casos iniciaron sus crisis antes de los 10 años y
ca en un tramo de edad y la prevalencia de esa el 66,6 % lo hizo antes de los 20 años, cifras que se
característica en el total de la población. encuentran dentro del rango expresado por otros auto-
Las estimaciones de prevalencia de la epilepsia res en relación con la edad de comienzo de las crisis.
varían de forma importante entre 0,8 a 49 /1 000 habi- Se ha afirmado que en la edad adulta se produce una
tantes, en función de los criterios diagnósticos, meto- disminución de la frecuencia de inicio de las crisis epi-
dología y población estudiada. Entre los valores de lépticas no provocadas, pero que se vuelve a alcanzar
prevalencia para la epilepsia podemos mencionar los un nuevo pico de máxima frecuencia de aparición de
obtenidos en Rochester, Minessota, que fueron de 3,6 las crisis en el anciano, tal como hemos observado en
a 6,2 /1 000 habitantes y que resultan similares a los de nuestra serie, donde el 14,3 % de individuos inicia sus
otros países occidentales desarrollados. En un crisis después de los 60 años de edad. La epilepsia es
metaanálisis de 20 estudios se encontró una prevalen- una entidad especialmente común en los mayores de
cia de 5, 59/1 000 habitantes. En un estudio realizado 60 años. Diversos estudios epidemiológicos realizados
en Estonia la prevalencia fue de 3,6/1 000 habitantes y en todo el mundo revelan que la prevalencia de epilep-
se observó una disminución de la prevalencia a partir sia se dispara por encima de esta edad y supera inclu-
de los 14 años de edad. Los estudios realizados mues- so el otro pico de prevalencia que aparece en la
tran que las cifras más altas de prevalencia se han infancia. La incidencia de las epilepsias en mayores de
obtenido en las investigaciones realizadas en países del 60 años es el doble que entre 40 y 59 años, y sigue un
Tercer Mundo, diferencia que se ha atribuido a la ma- crecimiento lineal que alcanza en los mayores de 80
yor frecuencia de epilepsia de origen infeccioso. Una años una cifra de 140/100 000, y triplica a la encontra-
investigación realizada por Gracia en Panamá señala da entre 60 y 69 años. De este modo, la epilepsia cons-
una prevalencia de 57/1 000 habitantes, mientras un tituye junto con la enfermedad cerebrovascular y las
estudio desarrollado en Honduras, encontró una pre- demencias los trastornos neurológicos más habituales
valencia de 15,4/1 000 habitantes. en la ancianidad.
En Cuba se han efectuado varios estudios La distribución de los pacientes obtenida en nuestra
epidemiológicos sobre la incidencia y prevalencia de serie en relación con el tipo de crisis difiere de los re-
epilepsia. Entre estos se destaca el efectuado por sultados de otros grandes estudios poblacionales. De
Naranjo, quien señala una prevalencia de 3,4/1 000 tal manera, estas investigaciones han señalado que las
habitantes. Otros estudios sobre prevalencia realiza- crisis parciales constituyen entre el 56 y el 66 % de
dos en nuestro país encontraron una prevalencia de todas las crisis encontradas en ellos. En el estudio de
epilepsia entre 3,1 y 6,1 por 1 000 habitantes. Los re- Rochester se encontró 66 % de crisis parciales y en el
sultados obtenidos en este trabajo son similares a los estudio de campo desarrollado en Varsovia este por-
de los autores revisados. Es importante señalar que el centaje fue de 65 %, mientras en nuestra serie el por
53,6 % de los epilépticos atendidos en el Servicio de ciento de crisis parciales alcanza el 81,1. Varios son
Neurología del Hospital Fajardo corresponde a pobla- los aspectos que influyen en los resultados obtenidos
ciones no perteneciente a nuestro hospital de base, en esta investigación: los estudios en los que en la cla-
hecho que se presenta en general con el resto de las sificación de los tipos de crisis incluyen criterios
460 Epilepsia
neurofisiológicos como es el uso del electroencefalo- 195 que significa el 11,8 % y solo se encontraron 4
grama, que es el caso nuestro, siempre encuentran pacientes con epilepsia parcial idiopática. Nuestro re-
porcentajes mayores de crisis parciales, ello deriva del sultado lo relacionamos con el factor edad, pues pudi-
hecho de que muchas crisis clasificadas como genera- mos observar que la gran mayoría con epilepsias
lizadas en los estudios de campo en los que no se utili- parciales corresponde con edades superior a los 25
za electroencefalograma son en realidad crisis parciales años, con promedio de edad de 51,8, superior a la de la
secundariamente generalizadas. casuística general y mucho mayor que para la epilep-
El análisis de la distribución de las crisis parciales sia generalizada. Este resultado no nos sorprende, ya
muestra que las crisis parciales complejas son el tipo que ha sido señalado de manera reiterada en otros es-
más frecuente de ataques, con el 24,6 % de los casos, tudios que las epilepsias parciales cualquiera que sea
seguido por el grupo que asocia crisis parciales com- su tipo presentan un perfil de curva ascendente de pre-
plejas con crisis secundariamente generalizadas. Es- valencia con la edad.
tos resultados concuerdan con los obtenidos por otros Un importante significado tiene el análisis de las
autores y lo relacionamos, como veremos, más ade- conclusiones a que arribamos tras la interpretación de
lante como consecuencia de la distribución causal que los resultados en lo referente al por ciento de epilep-
hace que en un alto por ciento se encuentren lesiones sias generalizadas que encontramos en este estudio.
que expliquen la elevada frecuencia de crisis focales. Como puede observarse el 7,8 % de los síndromes
Las crisis generalizadas se observan en solo el 8,3 % epilépticos hallados correspondieron a epilepsias ge-
de los casos, resultados inferiores a la de las distintas neralizadas. Estudios previos al nuestro - tanto po-
investigaciones revisadas en la literatura. Dentro del blacionales, con series de pacientes ingresados como
tipo de crisis generalizadas predominan las crisis ambulatorios- señalan que las epilepsias generalizadas
tonicoclónicas generalizadas observadas en 93 enfer- en población de individuos adultos constituyen entre el
mos. Es de señalar que no encontramos ningún enfer- 5,9 y el 14,3 % de todos los tipos de síndromes epilép-
mo con crisis generalizadas por encima de la edad de ticos. Estas investigaciones han sido desarrolladas en
50 años. La posibilidad de una epilepsia generalizada su mayoría en países desarrollados, por lo que arriba-
por encima de los 50 años es muy remota y ante un mos a la conclusión que las características epidemio-
paciente por encima de esta edad que inicia su epilep- lógicas tanto para las epilepsias parciales como para
sia debemos pensar en una epilepsia focal aun cuando las generalizadas de nuestra población no difieren de
no haya un claro inicio focal de las crisis. En relación lo encontrado en los países desarrollados. Contrario a
con la categoría crisis sin clasificar no fue posible la lo que sucede en las epilepsias parciales –en las que se
ubicación dentro de un grupo de un número de casos observa un incremento con la edad-, las epilepsias ge-
por insuficiencia de datos clínicos o porque los datos neralizadas muestran una caída de la prevalencia rela-
neurofisiológicos e imaginológicos no fueron conclu- tiva. En nuestro caso el promedio de edad para los
yentes. Es de señalar que no pudimos contar con estu- enfermos con epilepsias generalizadas fue de 33,4 años,
dio de videoEEG en esta investigación, lo que sin lugar significativamente inferior a la de nuestra serie en
a duda es un medio importante para definir aquellas general.
crisis en la que existen dudas sobre su tipo. Dentro de las epilepsias generalizadas encontramos
En la distribución de los enfermos en los distintos que el tipo más frecuente estuvo constituido por la epi-
grupos de epilepsias y síndromes epilépticos puede lepsia generalizada con crisis tonicoclónicas al desper-
observarse que el mayor por ciento corresponde al de tar, con 93 enfermos que representa el 72,7 %, seguida
síndromes epilépticos relacionados con la localización, por las epilepsias con crisis precipitadas por factores
con el 68,2 % de los pacientes. Estudios poblacionales específicos de activación y la epilepsia mioclónica ju-
en series ambulatorias y en pacientes ingresados han
venil con 7 pacientes cada una, para el 5,5 % respecti-
encontrado que las epilepsias relacionadas con la loca-
vamente. El síndrome de Lennox-Gastaut fue
lización constituyen entre el 44,4 y 69,4 %, nuestros
hallazgos están dentro de este rango. En este grupo, diagnosticado en 6 pacientes para el 4,7 %, mientras
el tipo de epilepsia más frecuentemente encontrada que la epilepsia ausencia juvenil se encontró en 4 en-
fue la epilepsia focal sintomática con 928 pacientes fermos y la epilepsia ausencia mioclónica en 3 casos.
para el 56,1 %, resultado superior al de otros autores Existe un grupo de síndromes formado por epilep-
que señalan entre el 40 y el 50 % para esta forma de sias sin clasificar, la mayoría de las cuales se debe a
epilepsia. Las epilepsias focales criptogénicas fueron que el bajo número de crisis ha impedido su clasificación
con certeza. La cifra de síndromes indeterminados en crítico. Sin lugar a duda el electroencefalograma con-
nuestra serie fue de 281 pacientes que representa el tribuyó al diagnóstico de certeza en nuestros casos.
16,9 %. La frecuencia de síndromes indeterminados De todos los exámenes complementarios el EEG es el
en distintas series de diferente base poblacional está más importante para el diagnóstico positivo de epilep-
entre 7,14 y 33,5 %, lo que hace que los hallazgos ob- sia. Se ha afirmado con mucha solidez que el electro-
tenidos en este estudio sean similares al encontrado encefalograma de corta duración es una herramienta
por otros autores. de inestimable valor en el diagnóstico de la epilepsia
La frecuencia de síndromes especiales en esta in- cuando es valorado por individuos expertos. El EEG
vestigación es de 7,1 %. La categoría de síndromes inicial de rutina en los pacientes que componen esta
especiales de la ILAE es heterogénea y en ella se in- serie consistió en un registro de corta duración de aproxi-
cluyen varias subcategorías. Todos los síndromes es- madamente 30 a 40 minutos, realizados en condiciones
peciales que encontramos estaban constituidos por 26 de vigilia del enfermo y que incluyó como maniobras
pacientes con estados epilépticos y 91 con crisis rela- de activación la hiperventilación y la estimulación lu-
cionadas con el entorno. Este grupo de la Clasificación minosa. Si un primer EEG resultaba normal este se
de la ILAE es un grupo complejo que incluye entre repetía y si se consideraba necesario se procedía a
otros tipos de crisis las convulsiones febriles, que so- realizar un registro con privación de sueño o un
mos de la opinión que es una categoría que debe ser polisomnograma. En aquellos pacientes que fue nece-
revisada en el futuro. Cuando analizamos la frecuen- sario repetir el EEG durante la investigación, este fue
cia de síndromes especiales encontramos que las pu- realizado tantas veces como fue requerido. Estudios
blicaciones señalan que está entre 7 y 33 %, por lo que extensos efectuados en los últimos años plantean que
el resultado obtenido en esta investigación es similar al el electroencefalograma estándar de rutina presenta
de otros estudios. La mayoría de las crisis relaciona- descargas epileptiformes epileptogénicas en el 83 %
das con el entorno en esta serie correspondieron a la de los epilépticos. Para la mayor parte de estas inves-
intoxicación y/o a la deprivación del alcohol y trastor- tigaciones se han realizado como promedio 6 registros
nos metabólicos y/o endocrinos. encefalográficos. Por otra parte, ha sido demostrado
En relación con las causas de las epilepsias en los que después de un primer EEG de rutina efectuado en
pacientes que integran esta investigación los resulta- una población de epilépticos, el 53 % ha mostrado des-
dos muestran que se pudo precisar en el 73,9 % de los cargas epileptiforme epileptogénicas. Si el registro es
casos, cifra que es elevada si se compara con lo repor- realizado cercano a una crisis existe una mayor proba-
tado por otros autores que señalan poder determinar bilidad de obtener una punta interictal.
las causas de epilepsias en los enfermos entre el 45 y El tiempo promedio de seguimiento de los casos fue
63,5 %. Aparte de la categoría de epilepsias comprende 11,34 años. Es necesario destacar que el 56,9 % de
didas bajo el concepto de causa genética, el perfil los pacientes fueron seguidos por período entre 11 y
etiológico es similar al de otros estudios realizados en 20 años lo que sin lugar a duda es un tiempo prolonga-
países desarrollados, las causas más frecuentes son; do de observación que contribuye a perfilar las carac-
los factores perinatales, las enfermedades cerebro- terísticas clínicas de los enfermos. Cuando revisamos
vasculares, los tumores, las tóxicas y las postraumáticas, las publicaciones de otros autores solo en pocos estu-
mientras las infecciosas fueron encontradas con poca dios encontramos un período de seguimiento similar o
frecuencia, contrariamente a lo que sucede en los paí- superior al de esta investigación. Entre las investiga-
ses subdesarrollados donde las epilepsias secundarias ciones revisadas de la literatura médica encontramos
a infecciones del sistema nervioso central muestran la de Oller Ferrer-Vidal, la cual señala un tiempo pro-
una alta tasa de prevalencia. El alto por ciento de epi- medio de seguimiento de 8,69 años en 7 500 enfermos
lepsias con una causa adquirida encontrada en esta epilépticos y la de Hauser y Kurland, realizada en la
investigación creemos que está en relación con el pro- comunidad de Rochester, Minnesota durante 14 años,
longado período de seguimiento que permitió perfilar la en el período de 1953-1967.
causa, así porque se definieron con bastante exactitud El régimen de tratamiento es un factor importante
las características clínicas, y la existencia de un bajo por que se debe evaluar en la actualidad en la valoración
ciento de epilepsias generalizadas. de los enfermos epilépticos. El objetivo fundamental
Los resultados del EEG muestran que se recogie- de todo tratamiento antiepiléptico es el controlar las
ron manifestaciones epileptiforme interictales en 1 308 crisis. Desde hace ya bastante tiempo quedó bien defi-
enfermos, mientras en 306 pacientes se obtuvo un EEG nido el principio de iniciar el tratamiento antiepiléptico
462 Epilepsia
con un solo FAE, lo que ha redundado en un mejor Las reacciones adversas de los FAE fue un aspecto
control de las crisis. Como se observa en la tabla 12, el que se controló durante toda la evolución de los enfer-
70 % de los pacientes que integran nuestra casuística mos. La frecuencia y gravedad de las reacciones ad-
fueron tratados con un régimen de monoterapia. El uso versas de un FAE varían con la dosis utilizada, la pauta
de la monoterapia reduce el riesgo de toxicidad dosis- de administración, la administración conjunta de otros
dependiente e idiosincrásico, la posibilidad de fármacos y las características del paciente. La mayo-
interacciones y el incumplimiento terapéutico, y permi- ría de los efectos secundarios de los FAE que se pre-
te valorar mejor la eficacia y toxicidad de cada FAE sentan al inicio del tratamiento son de tipo A, es decir
individualmente. Por otra parte ha quedado demostra- de efectos directos, relacionados con las dosis utiliza-
do que la asociación de varios FAE no suele aportar un das, frecuentes y predecibles y en gran parte evita-
beneficio que compense los inconvenientes, por lo que bles. Muchas de estas reacciones adversas son
siempre que se pueda se debe comenzar el tratamien- comunes a la mayor parte de los FAE y otras están
to con monoterapia. relacionadas con la acción inductora que poseen mu-
Se ha comprobado que entre el 50 el 80 % de los chos de estos fármacos y otras más específicas de
pacientes epilépticos, en dependencia del tipo de crisis, determinados FAE.
Los FAE pueden producir, además, reacciones ad-
responde bien al tratamiento inicial con un solo FAE,
versas tipo B, de carácter idiosincrásicos, mucho me-
cuando este es administrado en dosis terapéutica, con
nos frecuentes, impredecibles y difícilmente evitables.
la frecuencia adecuada, y que pueden realizar su vida
Pueden deberse a reacciones alérgicas, reacciones
normal sin crisis y sin efectos secundarios. En el caso
autoinmunes o patrones metabólicos anómalos. Las
de los adultos con epilepsia focal sintomática se consi-
reacciones adversas son más frecuentes cuando se
gue suprimir las crisis con monoterapia con alguno de inicia el tratamiento de forma brusca. Suelen ser tran-
los FAE mayores en el 80 % de los pacientes, 50 % sitorias y mejoran o desaparecen aunque se continúe
con un primer fármaco y 30 % restante con otro FAE el tratamiento. La intolerancia inicial origina descon-
añadido en monoterapia, en tanto es necesario recurrir fianza e incumplimiento, por lo que se debe advertir al
a politerapia en el resto de los enfermos. En los enfermos paciente la posibilidad de que aparezca y aclarar que
que componen esta casuística solo fue necesaria la no requiere interrumpir el tratamiento. La frecuencia
utilización de más de un FAE en el 24,6 %. En trabajos de estas reacciones se reduce si se instaura el trata-
revisados por el autor se ha encontrado que solo el 40 % miento de forma gradual. Como principio general se
de los pacientes en los que se utiliza la politerapia adoptó como medida uniforme, iniciar el tratamiento
logra el control de las crisis con esta. Ha quedado bien con un tercio de la dosis terapéutica con incrementos
establecido que los enfermos que no responden a un graduales de acuerdo con el tipo de FAE administrado.
FAE pueden responder a otro, por lo que se debe pro- Los resultados de las reacciones adversas que apa-
bar todos los FAE antes de considerar que una epilep- recieron en nuestros casos muestran que la somno-
sia es resistente al tratamiento farmacológico. De lencia apareció en 79 enfermos y fue la reacción más
acuerdo con este principio general de tratamiento, en observada, y en la mayoría de los casos se observó en
la actualidad se observa en el mundo un aumento del pacientes en los cuales se administró carbamazepina,
por ciento de pacientes tratados con un solo FAE. fenobarbital y fenitoína. Le siguieron en orden de apa-
El tratamiento quirúrgico fue realizado en un total rición las alteraciones gastrointestinales entre las que
de 90 de los enfermos que componen esta serie, que se presentaron con mayor frecuencia las náuseas y
representa el 5,4 % del total de casos. En todos los vómitos, en especial en aquellos individuos que toma-
pacientes se trató de cirugía de tumores cerebrales. ron carbamazepina y VPA. Apareció anorexia en
La cirugía de la epilepsia es en la actualidad una op- 44 enfermos en relación con el tratamiento de VPA,
ción de primera línea en el tratamiento de la epilepsia carbamazepina y fenobarbital. La cefalea y el vértigo
refractaria al tratamiento. En esta investigación los estuvieron presentes en 43 casos cada uno. La depre-
casos intervenidos quirúrgicamente están dados por sión fue una reacción adversa observada en 39 enfer-
lesiones neoplásicas como causa de la epilepsia. Hubo mos, fundamentalmente en los individuos que recibieron
99 pacientes con tumores cerebrales, de los cuales como tratamiento fenobarbital, fenitoína y VPA. La
90 fueron susceptibles de tratamiento quirúrgico. No existencia de deterioro cognitivo apareció en 35 enfer-
se reportaron muertes en relación con el acto quirúrgico mos fundamentalmente en los pacientes que tomaban
inmediato. fenobarbital y fenitoína. Se observaron además otros
síntomas, tales como, temblor, ataxia, diplopía, excita- Estudios posteriores confirmaron que las epilepsias en
ción, insomnio y otros. general alcanzan una remisión a los 5 años entre el 70
Se encontraron reacciones idiosincrásicas en 7 en- y el 85 %. Los estudios realizados sobre poblaciones
fermos, que significa solo 0,3 %, 2 de los cuales pre- no seleccionadas identifican un número de variables
sentaron exantema, 1 paciente trombocitopenia, 1 independientes que pueden ayudar a caracterizar a
enfermo dermatitis exfoliativa, 1 individuo seudolinfoma, aquellos pacientes con probabilidades de sufrir
1 caso hepatitis y 1 enfermo un síndrome de Stevens- cronificación del trastorno. Se consideran como fac-
Johnson. En estos 3 últimos enfermos fue necesario tores de pronóstico adverso, la epilepsia de origen sin-
suspender la medicación. La frecuencia de reacciones tomático, las crisis de inicio parcial, la presencia de
idiosincrásica ha sido estimada en 6 %, de las que el 80 crisis atónicas, la epilepsia de inicio tardío o del primer
% es exantema. Como se observa en este estudio la año de la vida, la existencia de un déficit mental o mo-
frecuencia de reacciones idiosincrásicas está por de- tor asociado, la larga duración previa al inicio del trata-
bajo de lo informado en otras investigaciones. La ma- miento y la pobre respuesta inicial al tratamiento.
yor parte de las reacciones idiosincrásicas reportadas El pronóstico favorable de la epilepsia se ha relacio-
son de carácter leve y no requieren una modificación nado con la edad de inicio - más tardía, mejor pronós-
del tratamiento, pero todos los FAE pueden producir- tico-, el tiempo perdido para el inicio del tratamiento, el
las de carácter grave, que obligan a suspender la me- tiempo de seguimiento, el tipo de crisis y el origen de la
dicación y requieren de atención inmediata, aunque su epilepsia -sintomático o idiopático-. El tiempo perdido,
frecuencia es muy pequeña. Las reacciones es decir el tiempo transcurrido entre el inicio de la
idiosincrásicas suelen aparecer en los 3 primeros me- epilepsia y la instauración del tratamiento es conside-
ses, y pueden ser de origen alérgico, autoinmune o derado de extraordinaria importancia en el pronóstico.
bido a patrones metabólicos anómalos que provocan la En cuanto al tipo de crisis, se considera que las ausen-
acumulación de metabolitos tóxicos. Las reacciones cias puras, las crisis tonicoclónicas generalizadas y las
idiosincrásicas no guardan una clara relación con las mioclónicas presentan un pronóstico favorable, mien-
dosis o los niveles plasmáticos, por lo que son más difí- tras las crisis atónicas, tónicas y ausencias atípicas son
cil de predecir y evitar que las tóxicas. En general fue las formas de peor pronóstico. Las crisis secundaria-
necesario suspender el tratamiento y cambiar de FAE mente generalizadas presentan un excelente pronósti-
por las reacciones tóxicas e idiosincrásicas en 19 de co cuando se presentan de forma aislada. La epilepsia
los enfermos que componen esta serie. sin clasificar también muestra un excelente pronóstico.
La evolución final de los enfermos que integran esta Se ha demostrado que la edad y el tipo de crisis
investigación muestra que: 1 198 pacientes presenta- tienen poco efecto en la probabilidad de alcanzar remi-
ban control y/o remisión de sus crisis, lo que represen- sión, los niños tienen tasas ligeramente menores que
ta el 72,5 % del total de pacientes. Hasta hace unos los pacientes mayores y las crisis parciales en rela-
años existía la opinión de que la remisión en epilepsia ción con las generalizadas. Investigaciones recientes
era un hecho excepcional. Actualmente, la compara- han demostrado que el número de crisis al inicio no
ción de las curvas de incidencia y prevalencia indican afecta la remisión, pero pacientes con más de 10 crisis
que esta opinión es falsa. Varios estudios han estable- tienen menos probabilidad de que se les pueda retirar
cido que entre el 70 y el 80 % de los epilépticos se la medicación.
encuentran en remisión tras un prolongado período de El número de pacientes epilépticos fallecidos al fi-
seguimiento, mientras que entre 20 y 30 % continúa nal de esta investigación fue de 196, que significa el
con crisis a pesar de recibir un tratamiento óptimo. El 11,8 % de mortalidad. Este resultado de la mortalidad
primer gran estudio poblacional prospectivo publicado en nuestros pacientes resulta superior al esperado en
sobre la evolución de la epilepsia con un seguimiento la población normal. Por término medio se ha acepta-
largo, fue el Bristish National General Practice Study do que la mortalidad global asociada a epilepsia es 2 ó
of Epilepsy (revisión de 9 años), que determinó a 3 veces superior a la de la población normal y ligera-
los 9 años que el 86 % de los individuos con diagnósti- mente superior en varones que mujeres. Los resulta-
co de epilepsia definitivo habían alcanzado una remi- dos obtenidos en este estudio corroboran ambas
sión de 3 años y el 68 % a los 5 años. Cuando se afirmaciones. De los trabajos actuales se conoce que
estratificó por causas, la proporción que alcanzaba entre los enfermos diagnosticados de novo de epilep-
5 años de remisión fue de 69 % para la epilepsia sia existe un exceso de mortalidad en la primera déca-
idiopática y del 61 % para la epilepsia sintomática. da de la vida y en los primeros años tras el diagnóstico
464 Epilepsia
y que este exceso afecta con mayor intensidad a los cardíaca. Es de conocimiento de todos, que la amígda-
pacientes con epilepsia sintomática y poco a los enfer- la y el hipocampo tienen un importante papel en la re-
mos con epilepsia idiopática o criptogénica. gulación cardiovascular, pues ambos muestran patrones
Existe un número significativo de investigaciones - de descargas que son modulados por el ritmo cardíaco
algunas con prolongados tiempo de seguimiento como y que se modifican con las fluctuaciones espontáneas
la de Hauser-, donde la proporción estandarizada de del ritmo cardíaco o respiratorio. Por otro lado, estu-
mortalidad se encuentra entre 2,3 y 3,2 superior a la de dios experimentales desarrollados en ratas han demos-
la población normal. Dicha proporción es mucho más trado que las crisis epilépticas son capaces de producir
elevada en los primeros años de seguimiento, en los disfunción brusca del sistema cardiovascular, al pro-
varones y en los individuos con déficit neurológico o en vocar una elevación rápida de la presión sanguínea,
las epilepsias sintomáticas. Para muchos, la mortali- junto a una intensa bradicardia. Las crisis epilépticas
dad está elevada, incluso pasados muchos años tras el pueden causar diferentes tipos de disturbios en el rit-
diagnóstico inicial de epilepsia, lo que es sugestivo de mo cardíaco, pero, de la misma forma, estos pueden
la importancia de las manifestaciones críticas en una provocar cuadros clínicos que nos recuerdan diferen-
potencial persistencia de las causas de muerte. tes tipos de crisis epilépticas. Es posible que una crisis
La primera causa de muerte en los individuos que parcial simple con semiología autonómica pueda pro-
componen esta serie fue la enfermedad vocar una parada cardíaca, con pérdida de la concien-
cerebrovascular, con 88 fallecidos que representa el cia y entonces pensemos que se trata de una crisis
44,9 % de las muertes, seguida por los tumores cere- parcial compleja.
brales con 62 fallecidos, para el 31,6 %. Otra causa de Varios trabajos realizados en individuos con edad
muerte importante lo fue la cardiopatía con el 13,3 %. inferior a los 60 años han demostrado que el número
Este comportamiento de la mortalidad está acorde con de muertes de enfermos cardíacos es más elevado en
lo descrito en la literatura científica. Se ha determina- las personas que padecen de epilepsia, en especial cuan-
do que la enfermedad subyacente, de la cual la epilep- do esta es sintomática.
sia es sólo un síntoma, es la causa principal de muerte
en los enfermos de nuevo diagnóstico, mientras que la
epilepsia por sí misma, y en mucho menor grado su Conclusiones
tratamiento, son las causas en la epilepsia crónica. Se
ha señalado además, que la posibilidad de fallecimien- La presentación de este trabajo al final de un texto
to por cualquier otro tipo de enfermedad importante sobre epilepsia no tiene como objetivo establecer con-
puede ser agravada con la presencia de epilepsia. Son sideraciones epidemiológicas; solo pretende hacer una
muchas las causas de muerte relacionadas con la epi- modesta contribución al conocimiento de la posible fre-
lepsia o con la enfermedad subyacente, tumores, en- cuencia de los distintos tipos de epilepsias, síndromes
fermedad cerebrovascular, enfermedades degenerativas, epilépticos y crisis epilépticas que se observan en una
etc. Otras causas de muerte son aquellas secundarias muestra de 1 653 pacientes que son atendidos en un
a un estado epiléptico, traumatismos, quemaduras o hospital de segundo nivel en nuestro país incluidos tras
enfermedad cardiorrespiratoria. una cuidadosa y exhaustiva metodología en una base
Como se observa, el resultado obtenido en esta inde datos.
vestigación muestra que en 150 fallecidos - 76,5 %- la Los estudios realizados en Cuba sobre las tasas de
causa de muerte fue originada por la enfermedad sub- prevalencia e incidencia de epilepsia están
yacente de la epilepsia y la mortalidad fue muy supe- referenciados fundamentalmente a la Atención Prima-
rior en los hombres que las mujeres, lo que concuerda ria de Salud y poco se ha profundizado sobre los enfer-
por lo planteado por otros autores. mos que se atienden en el ámbito hospitalario, cuyas
Una consideración aparte merece la mortalidad aso- características difieren del adulto epiléptico que se atien-
ciada a cardiopatía hallada en nuestros enfermos, que de en las áreas primarias de salud. Los resultados de
como puede apreciarse constituye, la tercera causa de esta investigación han demostrado las elevadas tasas
muerte en esta serie. Se ha planteado con firmes argu- de prevalencia e incidencia de crisis epilépticas y
mentos que la distinción entre epilepsia y enfermedad síndromes epilépticos parciales sintomáticos en los en-
cardiovascular como causa de muerte es a veces difí- fermos que componen esta muestra en comparación
cil y complicada, especialmente cuando una crisis epi- con la baja tasa de prevalencia e incidencia de epilep-
léptica primaria causa de forma secundaria una parada sias generalizadas idiopáticas. Este resultado difiere
de los hallazgos de otras investigaciones donde la pro-

porción de síndromes generalizados es mayor. Es posi- Gourie-Devi M., G. Gururaj, P. Satishchandra, D. K. (1996):
Subakrishma Neuro-epidemiological pilot survey of an urban
ble que esta diferencia sea explicable por el hecho de population in a developing country. A study in Bangalore, South
que el estudio hospitalario permite profundizar más en India. Neuroepidemiology. 15:313-20.
los métodos de diagnóstico -tanto historia clínica como Haerer, A. F., D. W. Anderson, B. S. (1986): Schoenberg Prevalence
exámenes complementarios- y poder clasificar mejor ad clinical features of epilepsy in a biracial United States
population. Epilepsia. 27:66-75.
las crisis parciales que en los estudios poblacionales Hauser, W., J. F. Annegers, W. A. Rocca (1996): Descriptive
muchas veces son calificadas como epilepsias gene- epidemiology of epilepsy: contribution of population-based studies
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Los resultados en la evolución de los enfermos que Hauser, W. A., D. H. Hessdorffer (1990): Epilepsy: frequency,
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integran esta investigación reafirman el criterio actual Jansky, J., R. Schulz, I. Jansky (2004): Medial temporal lobe
sobre el pronóstico favorable de la epilepsia en rela- epilepsy: gender differences: J Neurol Neurosurg Psychiatry.
ción con la remisión y control de las crisis, lo que per- 75:773-5.
mite afirmar que la epilepsia es un trastorno tratable Jalon, P., D. Smadja, P. Cabre, G. LeMab, M. Bazin (1999):
EPIMART: prospective incidence study of epileptic seizures
donde podemos alcanzar logros que hasta hace unos in newly referred patients in a French Caribean island
años solo eran soñados y así cambiar aquellos criterios (Martinica). Epilepsia. 40:1103-9.
pesimistas que aun subsisten respecto a la enfer- Karaagac, N., S. N. Yeni, M. Senocak, M. Bozludcay, F. K. Savrun,
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Epilepsia

Maya Entenza, Carlos Manuel.

Edición: Lic. Maura E. Díaz Antúnez

© Carlos Manuel Maya Entenza, 2009

Editorial Ciencias Médicas

La evolución del conocimiento ha llevado al esclarecimiento de muchos aspectos

El libro «Epilepsia» que hoy nos muestra el experimentado neurólogo y profesor

Comienza con un capítulo dedicado a la historia de la enfermedad desde la

Trata de manera amplia los mecanismos fisiopatológicos, aspectos genéticos, y

Es un aporte al desarrollo y a la educación en nuestra especialidad.

La extensión y profundidad de esta obra es única en nuestro país. Considero

Felicito al autor por el esfuerzo realizado y por poner a nuestra disposición un

Prof. Dr. Reinaldo Mustelier Bécquer

Capítulo 1. Epilepsia, historia y sociedad/ 1

EPILEPSIA, HISTORIA Y SOCIEDAD

Introducción estudios estadísticos que demuestran que el absentis-

A pesar del pensamiento científico de Galeno, tras- La epilepsia en la Edad Media

Mucho de los intelectuales del Renacimiento eran

Hospital de la Salpetierre, donde en el siglo XVIII y

Fig. 1.7. Figuras célebres con epilepsia.

CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS Y SÍNDROMES

Introducción Wilder Penfield. En la actualidad la definición de tér-

2.1.3 Epilepsia mioclónica benigna de la 4.1.2 Crisis aislada o estado epiléptico

Relacionados con una situación especial CRISIS DESENCADENADAS POR FACTORES

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS EPILEPSIAS

Introducción fermedades y su tratamiento mediante un método re-

Argentina Melcolm 3,6 6,1

Tabla 3.2. Tasa de prevalencia de epilepsia en la infancia referidas en la literatura

Autor y año Prevalencia x 1 000 Edad País

Hauser y Kurland (1975) 6,2 0-15 años E. Unidos

Tabla 3.3. Prevalencia de epilepsia activa por sexo en la infancia

Autor y año Masculino Femenino Edad País

Sidenwal y otros (1996 4,0 4,5 0-19 años Suecia

Focales 58,6 53,5 76,7 52,9

Tabla 3.5. Incidencia de epilepsia en la infancia.

Autor y año Incidencia/100.000 País

Kurland (1959) 29,8 Estados Unidos

Tabla 3.6. Prevalencia de epilepsia en el adulto y el anciano

Autor /año Edad País

Granieri y otros (1983) 5,7 3,0 Italia

FISIOPATOLOGÍA DE LAS EPILEPSIAS

Introducción sarrolla dentro de márgenes muy estrechos. Los cir-

Sistema aminérgico En el sistema nervioso central los cuerpos de las

el locus 20q13.2-q13.3 que afecta a la subunidad á4.

dera un mecanismo compensador de la hiperexci- cado por convulsiones se observa un aumento de la

Tabla 4.1. Características genéticas de las epilepsias mioclónicas progresivas

Epilepsia Locus Gen/proteína

Unverricht-Lundborg (EPM1) 21a22.3 Cistatina B

Bases celulares de la epileptogénesis encuentra en la formación del hipocampo. Uno de los

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS EPILEPSIAS

El mecanismo de los espasmos de sollozos no es

Terrores nocturnos Sonambulismo

hormigueo, y que se alivia temporalmente al mover las Jactatio capitis

Ataques de pánico sobre el locus coeruleus y los núcleos de la parte supe-

Introducción dera un síndrome, sino una enfermedad, todo lo cual se

Cuadro 6.1. Localización cromosómica y/o genes implicados en las epilepsias

Epilepsias generalizadas idiopáticas

Epilepsias generalizadas idiopáticas renciarlas de los demás tipos de epilepsias. El inicio

Introducción go, la migraña hemipléjica familiar, las miopatías here-

es la encargada de modular estrechamente la activi- glutámico sobre el receptor, antagonizando de forma

Canal de potasio del receptor gabérgico

La inactivación de este canal tiene un componente Se ha logrado identificar 9 subunidades á, tres â,

Tabla 7.3. Epilepsias asociadas a canalopatías en animales