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DIAGNÓSTICO
PUNTOS CLAVE
• Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos,
generalmente con infecciones virales del tracto respiratorio superior. Decidir cuándo es la
presentación inicial del asma es difícil.
o Sibilancias o tos que ocurren con el ejercicio, riendo o llorando en ausencia de una
infección respiratoria aparente
Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Por lo
general, se asocia con infecciones del tracto respiratorio superior (URTI), que ocurren en este
grupo de edad entre 6 y 8 veces por año. Algunas infecciones virales (virus sincitial respiratorio y
rinovirus) se asocian con sibilancias recurrentes durante la infancia. Sin embargo, las sibilancias en
este grupo de edad es una condición altamente heterogénea, y no todas las sibilancias en este
grupo de edad indican asma. Muchos niños pequeños pueden tener sibilancias con infecciones
virales. Por lo tanto, decidir cuándo las sibilancias con una infección respiratoria es
verdaderamente una presentación clínica inicial o recurrente del asma infantil es difícil.
Fenotipos sibilantes
En el pasado, se propusieron dos clasificaciones principales de sibilancias (denominadas "fenotipos
de sibilancias").
• Clasificación basada en los síntomas: se basó en si el niño solo tenía sibilancias episódicas
(sibilancias durante períodos de tiempo discretos, a menudo en asociación con URTI, con síntomas
ausentes entre los episodios) o sibilancias con disparador múltiple (sibilancias episódicas con
síntomas también entre estos episodios, por ejemplo, durante el sueño o con factores
desencadenantes como actividad, risas o llanto).
Sin embargo, la asignación prospectiva de niños individuales a estos fenotipos no ha sido confiable
en situaciones clínicas de la "vida real", y la utilidad clínica de estos sistemas sigue siendo un tema
de investigación activa.
Puede ser difícil hacer un diagnóstico seguro de asma en niños de 5 años o menos, porque los
síntomas respiratorios episódicos, como sibilancias y tos, también son comunes en niños sin asma,
especialmente en aquellos de 0 a 2 años. Además, no es posible evaluar de manera rutinaria la
limitación del flujo de aire en este grupo de edad. Un enfoque basado en la probabilidad, basado
en el patrón de síntomas durante y entre las infecciones respiratorias virales, puede ser útil para la
discusión con los padres / cuidadores (cuadro 6-1). Este enfoque permite que se tomen decisiones
individuales sobre si se debe realizar una prueba del tratamiento del controlador. Es importante
tomar decisiones para cada niño individualmente, para evitar el tratamiento excesivo o
insuficiente.
Por lo tanto, un diagnóstico de asma en niños pequeños se basa en gran medida en patrones de
síntomas combinados con una evaluación clínica cuidadosa de los antecedentes familiares y los
hallazgos físicos. Una historia familiar positiva de trastornos alérgicos o la presencia de atopia o
sensibilización alérgica proporcionan apoyo predictivo adicional, ya que la sensibilización alérgica
temprana aumenta la probabilidad de que un niño con sibilancias desarrolle asma persistente.
Síntomas sugestivos de asma en niños menores de 5 años
Como se muestra en el Cuadro 6-2, un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos a menudo
se puede basar en:
• Patrones de los síntomas (sibilancias, tos, dificultad para respirar (típicamente manifestada por la
limitación de la actividad) y síntomas o despertares nocturnos)
Sibilancia
La sibilancia es el síntoma más común asociado con el asma en niños de 5 años o menos. La
sibilancia se produce en varios patrones diferentes, pero una sibilancia que se repite, durante el
sueño o con factores desencadenantes, como la actividad, la risa o el llanto, es compatible con un
diagnóstico de asma. La confirmación del médico es importante, ya que los padres pueden
describir cualquier respiración ruidosa como "sibilancias". Algunas culturas no tienen una palabra
para sibilancias.
• Quién lo observa (por ejemplo, padre / cuidador versus el proveedor de atención médica)
• El contexto ambiental (por ejemplo, países desarrollados versus áreas con una alta prevalencia
de parásitos que afectan al pulmón).
• El contexto cultural (por ejemplo, la importancia relativa de ciertos síntomas puede diferir entre
culturas, al igual que el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del tracto respiratorio en
general).
Tos
Disnea
Los padres también pueden usar términos como "respiración difícil", "respiración pesada" o "falta
de aliento". La falta de aliento que se produce durante el ejercicio y es recurrente aumenta la
probabilidad de diagnóstico de asma. En bebés y niños pequeños, llorar y reír son equivalentes a
hacer ejercicio en niños mayores.
Si bien ninguna prueba diagnostica el asma con certeza en niños de 5 años o menos, los siguientes
son complementos útiles.
Ensayo terapeutico
Un ensayo de tratamiento durante al menos 2 a 3 meses con agonistas beta2 de acción corta
(SABA) según sea necesario y corticosteroides inhalados en dosis bajas (ICS) regulares puede
proporcionar cierta orientación sobre el diagnóstico de asma (Evidencia D). La respuesta debe
evaluarse mediante el control de los síntomas (diurno y nocturno) y la frecuencia de episodios de
sibilancias y exacerbaciones. La marcada mejoría clínica durante el tratamiento y el deterioro al
interrumpir el tratamiento respaldan el diagnóstico de asma. Debido a la naturaleza variable del
asma en niños pequeños, puede ser necesario repetir un ensayo terapéutico para estar seguro del
diagnóstico.
Pruebas de atopia.
Radiografía de tórax
Si hay dudas sobre el diagnóstico de asma en un niño con sibilancias o tos, una radiografía simple
de tórax puede ayudar a excluir anomalías estructurales (por ejemplo, enfisema lobar congénito,
anillo vascular) infecciones crónicas como tuberculosis, un cuerpo extraño inhalado u otro
diagnósticos. Otras investigaciones de imágenes pueden ser apropiadas, dependiendo de la
condición que se esté considerando.
Debido a la incapacidad de la mayoría de los niños de 5 años o menos para realizar maniobras
espiratorias reproducibles, las pruebas de la función pulmonar, las pruebas de provocación
bronquial y otras pruebas fisiológicas no tienen un papel importante en el diagnóstico del asma a
esta edad. Sin embargo, entre los 4 y los 5 años de edad, los niños suelen ser capaces de realizar
espirometría reproducible si son entrenados por un técnico experimentado y con incentivos
visuales.
Óxido nítrico espirado
La concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO) se puede medir en niños pequeños
con respiración tidal, y se han publicado valores de referencia normales para niños de 1 a 5 años.
Un FENO elevado, registrado> 4 semanas desde cualquier URTI en niños en edad preescolar con
tos recurrente y sibilancias, puede predecir el asma diagnosticada por un médico en la edad
escolar. Las pruebas de FENO no están ampliamente disponibles.
Perfiles de riesgo
Una serie de herramientas de perfil de riesgo para identificar a los niños con sibilancias de 5 años o
menos que tienen un alto riesgo de desarrollar síntomas de asma persistentes se han evaluado
para su uso en la práctica clínica. 444 El Índice Predictivo de Asma (API), basado en el Estudio
Respiratorio para Niños de Tucson, está diseñado para ser usado en niños con cuatro o más
episodios de sibilancias en un año. Un estudio mostró que los niños con un API positivo tienen una
probabilidad 4 a 10 veces mayor de desarrollar asma entre las edades de 6 a 13 años que aquellos
con un API negativo, y el 95% de los niños con un API negativo permanecen sin asma. 455 La
aplicabilidad y validación de la API en otros contextos necesita más estudio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de edad temprana es desafiante pero tiene
importantes consecuencias clínicas. Es particularmente importante en este grupo de edad
considerar y excluir causas alternativas que pueden conducir a síntomas de sibilancias, tos y falta
de aire antes de confirmar un diagnóstico de asma.
Indicaciones clave para la derivación de un niño de 5 años o menos para futuras investigaciones
de diagnóstico
• No prosperar
• Síntomas neonatales o de inicio muy temprano (especialmente si están asociados con la
falta de desarrollo)
• Vómitos asociados a síntomas respiratorios.
• Sibilancias continuas.
• Falta de respuesta a los medicamentos que controlan el asma.
• No hay asociación de síntomas con desencadenantes típicos, como URTI viral
• Pulmones focales o signos cardiovasculares, o dilatación de los dedos.
• Hipoxemia fuera del contexto de enfermedad viral.
PARTE B.
• Los objetivos del manejo del asma en niños pequeños son similares a los de los pacientes
mayores:
Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles de
actividad normales
Para minimizar el riesgo de brotes de asma, desarrollo pulmonar
deficiente y efectos secundarios de los medicamentos.
• Los episodios de sibilancia en niños pequeños deben tratarse inicialmente con agonistas
beta2 de acción corta inhalados, independientemente de si se ha realizado el diagnóstico
de asma.
• Se debe administrar una prueba de terapia de control si el patrón de síntomas sugiere que
el asma y los síntomas respiratorios no están controlados o que los episodios de sibilancias
son frecuentes o graves.
• La respuesta al tratamiento debe revisarse antes de decidir si continuar o no. Si no se
observa respuesta, considere diagnósticos alternativos.
• La elección del dispositivo inhalador debe basarse en la edad y la capacidad del niño. El
dispositivo preferido es un inhalador y espaciador de dosis medida a presión, con
mascarilla para menos de 4 años y boquilla para la mayoría de los niños de 4 a 5 años.
• Revise la necesidad de tratamiento con asma con frecuencia, ya que los síntomas similares
a los del asma remiten a muchos niños pequeños.
Al igual que con otros grupos de edad, los objetivos del manejo del asma en niños pequeños son:
Mantener los niveles normales de actividad es particularmente importante en los niños pequeños
porque participar en el juego es importante para su desarrollo social y físico normal. También es
importante obtener los objetivos del padre / cuidador, ya que estos pueden diferir de los objetivos
médicos convencionales.
Los objetivos del manejo del asma se logran a través de una asociación entre los padres /
cuidadores y el equipo de profesionales de la salud, con un ciclo de:
• Educación del padre / cuidador y del niño (según la edad del niño)
• Entrenamiento de habilidades para el uso efectivo de dispositivos inhaladores y fomento
de una buena adherencia
• Seguimiento de los síntomas por parte de los padres / cuidadores
• Un plan de acción escrito para el asma.
Definir un control satisfactorio de los síntomas en niños de 5 años o menos es problemático. Los
proveedores de atención médica dependen casi por completo de los informes de familiares y
cuidadores, quienes pueden desconocer la frecuencia con la que el niño ha experimentado
síntomas de asma, o que sus síntomas respiratorios representan asma no controlada. No se han
validado medidas objetivas para evaluar el control de los síntomas en niños menores de 4 años,
aunque la Prueba de control del asma infantil se ha desarrollado para niños de 4 a 11 años.
El recuadro 6-4 muestra un esquema de trabajo para evaluar el control del asma en niños ≤5 años,
según la opinión de los expertos actuales. Incorpora valoración de síntomas; el nivel de actividad
del niño y su necesidad de tratamiento de alivio / rescate; y evaluación de los factores de riesgo
para resultados adversos (Evidencia D).
Se puede lograr un buen control del asma en la mayoría de los niños pequeños con una estrategia
de intervención farmacológica. Esto debe desarrollarse en una asociación entre la familia/cuidador
y el proveedor de atención médica. Al igual que con los niños mayores y los adultos, los
medicamentos comprenden solo un componente del manejo del asma en niños pequeños; otros
componentes clave incluyen educación, entrenamiento de habilidades para dispositivos
inhaladores y adherencia, estrategias no farmacológicas que incluyen control ambiental cuando
sea apropiado, monitoreo regular y revisión clínica (vea las secciones posteriores en este capítulo).
• ¿Cuál es la opción de medicamentos "preferidos" en cada paso del tratamiento para controlar los
síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro? Estas decisiones se basan en datos de eficacia,
efectividad y seguridad de los ensayos clínicos, y en datos de observación.
• ¿En qué se diferencia este niño en particular del niño "promedio" con asma en términos de:
Se recomienda un enfoque de tratamiento gradual (Recuadro 6-5, p.109), basado en los patrones
de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones y efectos secundarios, y la respuesta al tratamiento
inicial. En general, el tratamiento incluye el uso diario y prolongado de medicamentos de control
para mantener el asma bien controlado y medicamentos de alivio para el alivio de los síntomas
según sea necesario. La elección del dispositivo inhalador también es una consideración
importante (Recuadro 6-7, p.111).
El tratamiento de control regular también puede estar indicado en un niño con episodios
menos frecuentes, pero más graves de sibilancia inducida por virus (Evidencia D).
Pasos de tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro para
niños de 5 años o menos
El tratamiento del asma en niños pequeños sigue un enfoque gradual (cuadro 6-5), con la
medicación ajustada hacia arriba o hacia abajo para lograr un buen control de los síntomas y
minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación. La necesidad
de un tratamiento de control debe ser reevaluada regularmente. En el Apéndice Capítulo 5, Parte
C, se proporcionan más detalles sobre los medicamentos para el asma para niños de 0 a 5 años.
Si el control de los síntomas es deficiente y/o las exacerbaciones persisten a pesar de los 3 meses
de tratamiento con control adecuado, verifique lo siguiente antes de considerar cualquier aumento
en el tratamiento.
• Confirme que los síntomas se deben al asma en lugar de una afección concomitante o
alternativa (Recuadro 6-3, p.103). Consulte la evaluación de expertos si el diagnóstico está
en duda.
• Pregunte sobre los factores de riesgo, como el alérgeno o la exposición al humo del
tabaco (Recuadro 6-4, p.105).
PASO 1: Según sea necesario, agonista beta2 de acción corta inhalado (SABA)
Opción preferida: según sea necesario, agonista beta2 de acción corta inhalado (SABA)
Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben recibir SABA por inhalación para
aliviar los síntomas (Evidencia D), aunque no es efectivo en todos los niños. Consulte el recuadro 6-
7 (p.111) para elegir el dispositivo inhalador.
Otras opciones
PASO 2: Tratamiento inicial del controlador más SABA según sea necesario
Opción preferida: dosis bajas diarias regulares ICS más SABA según sea necesario
Se recomienda un SCI regular diario, en dosis bajas (Cuadro 6-6, p.110) como el tratamiento inicial
preferido para controlar el asma en niños de 5 años o menos (Evidencia A) .460-462 Este
tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 Meses para establecer su efectividad en
lograr un buen control del asma.
Otras opciones
En los niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista del
receptor de leucotrienos (LTRA) reduce modestamente los síntomas y la necesidad de
corticosteroides orales en comparación con el placebo.463 En niños pequeños con sibilancias
inducidas por virus recurrentes, el LTRA regular mejora algunos resultados del asma en
comparación con el placebo, pero no reduce la frecuencia de las hospitalizaciones, los cursos de
prednisona o el número de días sin síntomas (Evidencia A). Para los niños en edad preescolar con
sibilancias frecuentes inducidas por virus y con síntomas de asma a intervalos, se puede considerar
el ICS según sea necesario (prn) o episódico, pero primero debe realizarse un ensayo de ICS regular.
Si 3 meses de terapia inicial con una dosis baja de ICS no logra controlar los síntomas, o si las
exacerbaciones persisten, verifique lo siguiente antes de considerar cualquier aumento en el
tratamiento.
• Confirme que los síntomas se deben al asma en lugar de una afección concomitante o
alternativa (Recuadro 6-3, p.103).
• Pregunte sobre los factores de riesgo, como el alérgeno o la exposición al humo del
tabaco (Recuadro 6-4, pág. 105).
Duplicar la dosis baja inicial de ICS puede ser la mejor opción (Evidencia C). Evaluar la respuesta
después de 3 meses.
Otras opciones
Se puede considerar la adición de un LTRA a un ICS de dosis baja, según los datos de niños
mayores.
PASO 4: Continúe con el tratamiento del controlador y refiérase para una evaluación de expertos
Opción preferida: referir al niño para consejo experto e investigación adicional (Evidencia D).
Si duplicar la dosis inicial de ICS no logra y no mantiene un buen control del asma, evalúe
cuidadosamente la técnica del inhalador y la adherencia a la medicación, ya que estos son
problemas comunes en este grupo de edad. Además, evalúe y aborde el control de los factores
ambientales cuando sea relevante y reconsidere el diagnóstico de asma. El niño debe ser referido
para una evaluación de expertos si el control de los síntomas sigue siendo deficiente y / o los
brotes persisten, o si se observan o se sospechan efectos secundarios del tratamiento.
Otras opciones
• Aumente aún más la dosis de ICS (quizás combinada con una dosificación más frecuente) durante
unas pocas semanas hasta que mejore el control del asma del niño (Evidencia D).
• Agregue un LTRA, teofilina o una dosis baja de corticosteroides orales (solo durante unas pocas
semanas) hasta que mejore el control del asma (Evidencia D).
• Agregue ICS intermitente al ICS diario regular si las exacerbaciones son el problema principal
(Evidencia D).
No hay datos suficientes sobre la eficacia y seguridad de los productos ICS con agonistas beta2 de
acción prolongada (LABA) inhalados en este grupo de edad para recomendar su uso.
La evaluación en cada visita debe incluir el control de los síntomas del asma y los factores de riesgo
(cuadro 6-4, p.105) y los efectos secundarios. La altura del niño debe medirse cada año, o con
mayor frecuencia. Los síntomas similares al asma remiten en una proporción sustancial de niños de
5 años o menos, 467-469, por lo que la necesidad de un tratamiento controlador continuo debe
evaluarse regularmente (por ejemplo, cada 3-6 meses) (Evidencia D). Si se suspende la terapia,
programe una visita de seguimiento de 3 a 6 semanas más tarde para verificar si los síntomas se
han repetido, ya que es posible que deba restablecerse la terapia (Evidencia D).
La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños menores de 5
años. El sistema de administración preferido (Recuadro 6-7) (Evidencia A) es un inhalador de dosis
medida presurizado (pMDI) con un espaciador con válvula (con o sin máscara facial, dependiendo
de la edad del niño). Esta recomendación se basa en estudios con agonistas beta2. El dispositivo
espaciador debe tener eficacia documentada en niños pequeños. La dosis administrada puede
variar considerablemente entre los espaciadores, así que considere esto si cambia de un
espaciador a otro.
La única técnica de inhalación posible en niños pequeños es la respiración tidal. El número óptimo
de respiraciones necesarias para vaciar el espaciador depende del volumen tidal del niño y del
espacio muerto y el volumen del espaciador. Generalmente 5–10 respiraciones serán suficientes
por actuación. La forma en que se usa un espaciador puede afectar notablemente la cantidad de
medicamento administrado:
• El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de medicamento disponible para
inhalación de una manera compleja, dependiendo del medicamento recetado y la pMDI
utilizada. Los niños pequeños pueden usar espaciadores de todos los tamaños, pero en
teoría, un espaciador de menor volumen (<350 ml) es ventajoso en niños muy pequeños.
• Se debe entregar una sola acción pMDI a la vez, con el inhalador agitado en el medio. Las
múltiples acciones en el espaciador antes de la inhalación pueden reducir notablemente la
cantidad de medicamento inhalado.
• Si se usa una mascarilla, ésta debe ajustarse firmemente alrededor de la boca y la nariz
del niño, para evitar la pérdida del medicamento.
• Asegúrese de que la válvula se esté moviendo mientras el niño respira a través del
espaciador.
Los nebulizadores, los únicos sistemas de administración alternativos viables en niños, están
reservados para la minoría de niños a quienes no se les puede enseñar el uso efectivo de un
dispositivo espaciador. Si se usa un nebulizador para administrar el SCI, debe usarse con una
boquilla para evitar que el medicamento llegue a los ojos.
Se debe proporcionar educación para el autocontrol del asma a los familiares y cuidadores de
niños con sibilancias de 5 años o menos cuando se sospecha que las sibilancias son causadas por el
asma. Un programa educativo debe contener:
Para un programa exitoso de educación sobre el asma es crucial una asociación entre el
paciente/cuidador y los proveedores de atención médica, con un alto nivel de acuerdo con
respecto a los objetivos del tratamiento para el niño y un seguimiento intensivo (Evidencia D) .17
Se deben proporcionar planes de acción contra el asma para las familias / cuidadores de todos los
niños con asma, incluidos los que tienen 5 años o menos (Evidencia D). Los planes de acción,
desarrollados a través de la colaboración entre un educador de asma, el proveedor de atención
médica y la familia, han demostrado ser valiosos en los niños mayores, 471, aunque no se han
estudiado ampliamente en niños de 5 años o menos. Un plan de acción escrito para el asma
incluye:
• Una descripción de cómo el padre o cuidador puede reconocer cuando el control de los
síntomas se está deteriorando
• Cuándo y cómo obtener atención médica, incluidos los números de teléfono de los
servicios disponibles para emergencias (por ejemplo, consultorios médicos, salas de
emergencia y hospitales, servicios de ambulancia y farmacias de emergencia). Los detalles
de los tratamientos que pueden iniciarse en el hogar se proporcionan en la siguiente
sección, Parte C: Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones con DERECHOS
DE AUTOR en niños de 5 años o menos.