ASESSMEN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/3
RUMAH SAKIT
H.L. MANAMBAI
ABDULKADIR
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR
RS. H.L. Manambai Abdulkadir
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Syamsul Hidayat

NIP. 19721207 200701 1 018

PENGERTIAN Asesmen keperawatan rawat inap adalah ases en yang

dilakukan oleh perawat pada pasien di pelayanan rawat inap.
Asesmen ini terdiri dari:

1. Asesmen awal : asesmen yang dilakukan oleh perawat

ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap
dalam 24 jam setelah masuk atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien.
2. Asesmen ulang : asesmen yang dilakukan pada
pasien selamaproses pelayanan pada interval tertentu
berdasarkan kebutuhan dan rencana elayanan.

TUJUAN 1. Untuk menentukan alasan kenapa pasien berobat ke

rumahsakit
2. Untuk menentukan kebutuhan pasien.
3. Untuk menentukan diagnosis awal.
4. Untuk memahami respon pasien terhadap pengobatan.
5. Untukmerencanakan pengobatan/tindakan lanjutan atau
Pemulangan Pasien.

KEBIJAKAN Asesmen Keperawatan Rawat Inap terdiri dari asesmen awal dan
asesmen ulang. Asesmen ini dilakukan berdasarkan kebutuhan
dan kondisi pasien sesuai dengan SK Direktur
 Nomor:……/ARK/……./2017 tentang Panduan Asesmen Pasien di
RS H.L. Manambai Abdul Kadir.
PROSEDUR 1. Perkenalkan diri perawat kepada pasien.
2. Lakukan identifikasi pasien oleh perawat yang
melakukan pemeriksaan.
3. Catat nama ruang perawatan, tanggal masuk rawat inap,
waktu masuk rawat inap dan waktu mulai pengkajian di form
asesmen oleh perawat.
4. Lakukan pemeriksaan keadaan umum terdiri dari
kesadaran, pengukuran vital sign, dan pengukuran
antropometri oleh perawat.
5. Lakukan anamnesis dimulai dengan menanyakan keluhan
utama pasien oleh perawat. Juga keuhan saat ini, riwayat
penyakit pasien maupun keluarga.
6. Tanyakan riwayat alergi obat & makanan kepada pasien oleh
perawat.
7. Lakukan penilaian fisik dan kebutuhan activity daily living
(ADL), pengkajian psiko-sosio-ekonomi-spiritual, dan skrining
gizi awal pasien oleh perawat.
8. Lakukan asesmen nyeri.
9. Lakukan asesmen risiko jatuh morse
10. Lakukan asesmen fungsional
11. Kaji kebutuhan edukasi pada pasien dan keluarga.
12. Buat daftar masalah keperawatan.
13. Isi tanggal dan jam selesai pengkajian, nama dan tanda
tangan perawat yang melakukan pengkajian.
14. Buat rencana keperawatan sesuai dengan diagnosis.
15. Lakukan implementasi dan catat di lembar implementasi.
16. Lakukan asesmen ulang keperawatan minimal dilakukan
sekali per shift atau lebih cepat untuk kondisi tertentu oleh
perawat jaga di lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT).
17. Tanyakan kembali kepada pasien apakah ada hal yang
masih kurang
18. Sampaikan terima kasih kepada pasien atas perhatian
dan kerjasamanya.
UNIT TERKAIT 1. RekamMedis
2. Pendaftaran
3. TempatPendaftaranPasienRawatInap(TPPRI)
4. SeluruhUnitPerawatan