Análisis Causa Raíz

Objetivo

Aplicar la metodología del Análisis de Criticidad para

priorizar fallas y para desarrollar la matriz de
criticidad de fallas.
Temario

1. Definición Análisis Causa Raíz

2. Tipos de Causa Raíz
3. Herramientas para el ACR.
Caso de empresa de fabricación de máquinas:
PARTE I
Una empresa que fabrica máquinas se encontró frente a un problema repetitivo en una de las
líneas de máquinas que producía, un componente que se unía a la máquina mediante una
placa metálica con 04 pernos constantemente sufría la rotura de uno de ellos, siempre era el
mismo perno, sus clientes se quejaban, por lo que la empresa decidió ser proactiva y resolver
el problema de una vez por el camino obvio: reemplazar el perno que se rompía por otro más
grueso y el perno ya no volvió a romperse.
Sin embargo se rompía el perno inferior, por lo que se extendió la solución que funcionó una
vez y se optó cambiar los 04 pernos por otros más gruesos, ningún perno volvió a romperse,
pero luego las nuevas quejas eran que las placas metálicas portadoras de los pernos se
partía por la mitad. Entonces, la empresa decidió instalar una placa metálica más gruesa, no
hubieron más quejas, el problema se había solucionado elevando un tanto los costos del
producto y nadie estaba seguro que el problema no aparecía otra vez.
Después de analizar el caso, responda las siguientes preguntas:
¿Qué método considera Ud. que la empresa aplicó para solucionar su
problema?

a) Método ensayo y error.

b) Método analítico y racional.

¿La empresa llegó a encontrar la causa raíz del problema?

a) Si.
b) No.
c) Estuvieron cerca.
Caso de empresa de fabricación de máquinas:
PARTE II
Luego de un tiempo la empresa reflexionó y reconoció que se había conformado con
simples correcciones de tipo “parche”, que permitieron que el incendio aparezca una y
otra vez; se admitió que nunca se supo cuál era el problema del porqué se rompían los
pernos.
Entonces, se optó por iniciar un proceso estructurado donde se use el pensamiento
analítico y racional. Luego, realizar la investigación de la causa raíz se determinó que la
rotura se debía a vibraciones que llegaba hasta la máquina y que no habían sido
detectadas en las pruebas realizadas a las máquinas, por lo que la decisión que tomó fue
eliminar la vibración en su fuente, solucionado el problema de raíz , también se concluyó
que la placa metálica y los cuatro pernos no necesitaban ser tan gruesos ni se corría el
riesgo que la vibración afecte algo más.
Después de analizar el caso, responda las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los beneficios que tuvo la empresa después de eliminar

la causa raíz del problema?
a) Reducir los costos de producción.
b) Incrementar la confiabilidad de la máquina.
c) Todas la anteriores.
d) Vender más máquinas.
Fuente: http://www.consultoriadeproceso.com.mx/images/Analisis-SP.jpg
 ¿Qué es un
Análisis Causa
Raíz?
El Análisis Causa Raíz es un método riguroso para la solución de
problemas en cualquier tipo de falla, que se basa en un proceso
lógico y en la utilización de árboles de causas de fallas. Consiste
en una representación visual de los eventos de una falla, en el
cual, por razonamiento deductivo y mediante la verificación de
los hechos que ocurren, se puede llegar de una manera fácil y
fluida a las causas originales de las fallas. Preguntas como: ¿Por
qué sucedió? y ¿Cómo evitar que suceda de nuevo? se
responden usando este método.
Síntomas: Quejas de clientes.

Modos de falla: Rotura de pernos

y rotura de placa.

Causa: Vibraciones.
Síntomas: Los resultados o
consecuencias
del problema (obvios).
E. Condición de falla

Problema: La diferencia
entre la realidad
y el objetivo o estándar.
E. Modo de falla

Causas: Un sistema debajo

de la superficie que es la
fuente real del problema
(no obvio). E. Causa raíz de
la falla.
Fuente: Mora, Mantenimiento
 Modo de
falla

Causa Causa Causa

Física Humana Latente
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.

El brainstorming o tormenta de ideas, tomado de Rojo

(2013, párrafo. 1-3):

● Herramienta de estrategia creativa para la resolución de

problemas y búsquedas de ideas.
● Aparece descrita por primera vez por Alex F. Osborn en
1953 en el libro Applied Imagination: The Principles and
Procedures of Creative Thinking.
● Osborn concibió la idea en 1983, cuando se percató de
que las mejores ideas y soluciones surgían cuando el
trabajo lo realizaba un grupo de personas sin estructura
jerarquizada que permitían que todos ellos pudieran
exponer sus ideas de forma libre y que todas ellas
fueran tratadas de igual manera.
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.

Método Crawford Slip para Tormenta de Ideas.

1 4 Establecer 7
Elegir las
Definir el tiempo límite mejores ideas
problema para la con una
generación de votación grupal
ideas
2 5
Seleccionar las
Reunir al equipo El líder o moderador del ideas que hayan
con el que se equipo recogerá todas las
obtenido mayor
ideas generadas
vaya a trabajar puntuación.
8
3 6 Agrupar ideas Importante: Las ideas deben ser posibles
Entrega de iguales,
materiales al causas del problema (Modo de falla).
similares o
equipo de tienen un factor Tener en cuenta que luego de realizar este
trabajo común proceso no necesariamente se obtendrá la
solución totalmente desarrollada, pero es un
punto de partida para encontrar posibles
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.

La teoría de los 5 porqués, tomado de Cerem Comunicación (2013)

párrafos del 1 al 3:

● En la década de los años 70 del siglo pasado, Sakichi Toyoda,

fundador de Toyota, popularizó su teoría de los 5 porqués de los
problemas.
● Ésta teoría nos permite preguntarnos una y otra vez el porqué de
una situación determinada, con el fin de detectar fallas en los
procesos.
● Con cada pregunta recibimos una respuesta que nos conduce a la
siguiente cuestión, de manera que acabemos encontrando la causa
raíz de un problema a través de la iteración de la pregunta “¿Por
qué?”.
● Según Toyoda, lo normal es que se realicen 5 preguntas, sin
embargo, la práctica ha demostrado que en algunas ocasiones
bastará con menos de 5 porqués y, en otras, tendremos que realizar
algunos más.
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.

Importante: Se recomienda el uso de la “Teoría de los 05 porqués” para encontrar la causa raíz de los
modos de falla de media a baja criticidad.
Descartar las
Preguntamos causas que nos
Convocar al
Definir el problema sucesivamente alejan del
equipo
¿Por qué? problema
definido.
1 2 3 4
 Herramientas para el Análisis Causa Raíz.

El Diagrama Causa - Efecto, tomado de Mora (2009, 312).

● Fue desarrollado en Japón por Kaoru Ishikawa en 1953.

● También se le conoce con el nombre de Diagrama de
Ishikawa o Diagrama espina de pescado.
● Este diagrama ubica y esquematiza todas las causas
potenciales que generan la falla o el defecto en el
servicio de mantenimiento o de producción.
● Posteriormente establece planes para su control y
eliminación.
● Su utilización es práctica, sencilla, grupal y muy aplicada
en todo el mundo.
 Herramientas para el Análisis Causa Raíz.

Pasos para construir un Diagrama Causa - Efecto

Realizar una Clasificar

Dibujar 6 Identificar
lluvia de las causas
Definir el espinas las causas
ideas de las
problema principales más más
causas del
probables probables
problema
1 2 3 4 5
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.

1.Definir el problema. El problema es algo que queremos mejorar

o controlar, debe ser específico y concreto.
Escribir el problema identificado en la parte extrema derecha del
papel y dejar el lado izquierdo para el resto del diagrama, luego
dibujar un rectángulo alrededor de la frase que identifica el
problema, a lo que se denomina algunas veces, como la cabeza
del pescado.

2.Dibujar las espinas principales. Las espinas principales

representan el input principal, es decir las categorías de recursos o
los factores causales. No existen reglas sobre qué categorías o
factores causales se deben utilizar pero los más usados son:
Personas, máquinas, materiales, métodos, mediciones y medio.
Dibujar una caja alrededor de cada título. El título de una categoría
o un factor causal puede ser diferente a los títulos tradicionales;
esta flexibilidad es apropiada y se invita a considerarla.
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.

3.Realizar una lluvia de ideas de las causas del problema. Este es el paso más
importante en la construcción de un Diagrama de Causa - Efecto. Las ideas
generadas en este paso guiarán la selección de las causas de raíz. Tener en
cuenta que solamente se deben identificar causas, y no soluciones del
problema. Para asegurar que su equipo está al nivel apropiado en profundidad
de análisis, se deberá hacer continuamente la pregunta ¿Por qué? a cada una
de las causas mencionadas en la lluvia de ideas. Si surge una idea que se ajuste
mejor en otra categoría, no discuta la categoría, simplemente escriba la idea,
ya que el propósito del diagrama no es desarrollar una lista que esté
perfectamente clasificada sino es el de estimular nuevas ideas.
Herramientas para el Análisis Causa Raíz.

4.Identificar las causas más probables. Las causas seleccionadas por el equipo son
opiniones y deben ser verificadas con más datos. Todas las causas en el diagrama no están
necesariamente relacionadas de cerca con el problema; su equipo deberá reducir su
análisis a las causas más probables, por lo que se recomienda encerrar con un círculo las
causas más probables seleccionadas por su equipo.

5.Clasificar las causas más probables. Luego de haber identificado las causas más
probables éstas deben ser clasificadas en: Causa Raíz Física, Causa Raíz Humana y Causa
Raíz Latente. El diagrama causa - efecto lo usaremos para identificar la causa raíz de los
modos de falla de media a alta criticidad.
Autoevaluación:

Evalúa qué afirmación es verdadera o falsa.

Preguntas como: ¿Por qué sucedió? y ¿Cómo evitar que suceda de nuevo? se v F
responden cuándo se realiza un Análisis de Causa Raíz.

Es una causa muy compleja ya que se presenta como una situación adversa
que nadie quiere notar . Se refiere a la causa física. v F

Ya que las causas raíz de los modos de falla siempre están ocultos, es necesario
realizar un profundo análisis para determinarlas, por ello se recomienda v F
formar un equipo ACR.

Es un método riguroso para la solución de problemas en cualquier tipo de v F

falla. Nos referimos al método de prueba y error
 CASO: Sistema de bombeo de un edificio

Nicolás es dueño de un edificio de 12 pisos ubicado en el distrito de Santiago de Surco, y se

dedica a alquilar departamentos. Él usa un sistema de bombeo para cubrir la demanda de
agua potable 8 metros cúbicos por día. El sistema de bombeo con el que cuenta consiste
en: Dos bombas centrífugas, dos motores eléctricos, un tanque de 40 m3 en el sótano, un
conjunto de tanques ubicados en el techo del último piso, tuberías y componentes
eléctricos.
En los últimos 02 meses la bomba centrífuga A, presentado constantes fallas, esto ha
provocado que la demanda de agua diaria no se satisfaga y varios inquilinos han presentado
sus quejas a la Administración.
 CASO: Sistema de bombeo de un edificio

Nicolás decide contratar a Fernando, un técnico especialista en sistemas de bombeo, para

que encuentre la causa por el que la bomba centrífuga A, con 03 meses de antigüedad,
está fallando constantemente. Nicolás sospecha que la bomba ha venido fallada de
fábrica, pero quiere confirmarlo antes de realizar un reclamo formal a la empresa que le
vendió la bomba.
Luego de la inspección de Fernando, él informa a Nicolás que se requiere cambiar los
rodamientos del eje de la bomba, Nicolás comenta a Fernando que éste sería el cuarto
juego de rodamientos que cambiaría, y es por ello que requiere encontrar la causa raíz del
problema.
Fernando profundiza un poco más su inspección y corrobora que el eje propulsor de la
bomba está desalineado, con ello confirma que el evento que ocasionó la falla funcional
de la bomba es éste, es decir ha encontrado el modo de falla, pero aun no encuentra las
causas de este modo de falla.
Francisco es un comerciante que se ha comprado una camioneta pick up de
segunda mano para hacer entrega de sus productos. El confía que el
vehículo que compró está en buenas condiciones y que cumplirá con la
funciones que él requiere; pero últimamente su camioneta comenzó a
presentar un ruido al frenar, Francisco, al desconocer de temas
automotrices, no hace caso al ruido y continua haciendo sus labores de
entrega, sin dar mayor importancia al ruido que escucha. Cierto día,
Francisco, estaba con mucha presión con las entregas, estuvo recorriendo la
ciudad toda la mañana y la tarde, eran como la 7 de la noche, durante el
recorrido de su última entrega, los frenos no responden a las pisadas que le
da Francisco, por lo que se asusta, pero felizmente recuerda ciertas
maniobras que aprendió y frena el vehículo, ocasionando daños en el
parachoque delantero.
Francisco llama a su seguro y traslada su vehículo a un taller automotriz de
confianza. Al día siguiente, Francisco, conversa con el Jefe de Taller y le
comenta su problema. El Jefe de Taller toma nota de lo sucedido y le pide
que espere unas horas para reportarle la falla y enviarle su cotización. En
unas horas el Jefe de Taller cumple su palabra y le reporta lo sucedido:
Sr. Francisco, se ha revisado su vehículo, y se tiene el siguiente informe: Fuga
de liquido de frenos por la rueda izquierda (Lado copiloto), solo hemos
encontrado una de las pastillas de freno y está muy desgastada, es probable en
su último mantenimiento preventivo hayan omitido cambiarlas, también nos
dimos cuenta que el caliper de la rueda izquierda tiene el pistón roto por lo que
es necesario reparar el caliper. En breve le envío las fotos a su correo y nuestra
cotización para la reparación de su vehículo.

Según lo sucedido, identifique la causa física, causa humana y causa

latente.