Mensagem do Presidente

President’s Message

D esde 1998 que o Brasil não encontra ne

nhum problema nas taxas de acidentes
com milhões de decolagens.
E esse evento não é em vão. Todos nós
trabalhamos muito, investimos milhões em
normas operacionais, em treinamento das
nossas equipagens, dos nossos técnicos. E a TAM
foi além, investindo milhões em nova frota que
lhe dá o galardão de operar a frota mais nova
do mundo ocidental.
Tenho muito orgulho de poder ajudar o
Brasil a construir esse recorde que nos enche
de satisfação. Mas, estou muito mais orgulhoso
porque milhões de passageiros/ano podem sair
de suas casas, despedir-se de sua família com a
certeza de voltar pelas melhores mãos.
O transporte aéreo só pode se desenvolver
debaixo de um clima e de uma confiabilidade
como esta.
B razil doesn’t face any problem related to
the accidents’ rate per million of takeoffs
since 1998.
This is not an isolated event. We all have
worked a lot. We have invested millions in
operations procedures and also in crew and
technicians training. And TAM has gone beyond
this, investing millions in a new fleet that gives
us the reward to operate the newest fleet in the
occidental world.
I’m very proud to be able to help Brazil to
reach this record that makes us very happy.
But I’m much more proud because millions
of passengers/year can leave home and say
goodbye to their families being assured they are
going to come back by the best.
Air transportation can only grow under an
atmosphere and confidence like this.

Cmte. Rolim Adolfo Amaro

Presidente da TAM
Capt. Rolim Adolfo Amaro
President of TAM

Member of:

Safety
Digest
02
 Safety
Digest
Índice
Expediente
Editorial Convidado - João Luiz de Castro Guimarães
Coronel Aviador – Chefe da DIPAA/DAC 04 Cmte. Rolim Adolfo Amaro
Guest Editorial - João Luiz de Castro Guimarães Presidente da TAM

Colonel – DIPAA/DAC Chief 05 Eng. Ruy Amparo

Vice-Presidente Técnico
Operacional

Cmte. Marco A. de M. Rocha

Conversando sobre Segurança de Vôo - Rocky
Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer

Flight Safety Officer - Grupo TAM 06 Mauro Guimarães

Jornalista Responsável
Talking about Flight Safety
Edição
Capt. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky Ane Tonon
TAM Group - Flight Safety Officer 07
Colaboração
Cmte. (F100) Carlos Petitinga
Cmte. (F100) Reinaldo Prezoto
FOQA – Uma Importante Ferramenta de Safety Sam Wellington

A properly managed FOQA Programme represents Projeto Gráfico

ASA Assessoria e
an important Safety tool for airlines 08 Comunicação
Cmte. (B777) Mike Holtom, British Airways Direção de Arte
Rogério Augusto
Imagens
Transporte Aéreo Brasileiro Mostra Melhoria em Safety M. Fernandez e
TAM Divulgação
Air Transport Operations in Brazil Show
Safety-Improvement Trends 21 Traduções
Side by Side
Editorial da FSF
Impressão
Gráfica TAM
Hilário G. Vieira - Gerente
Safety - Menos Custos e Mais Benefícios TAM Safety Digest é uma
publicação realizada pelo Fligth
Safety - Costs Avoided and Benefits Gained 29 Safety Grupo TAM
Flight Safety Foundation – Icarus Committee Briefing Rua Gal. Pantaleão Teles, 210
São Paulo - SP -
Cep 04355-040
Tel. 55 11 5582 8866
Visita em Cockpit: Cuidado Redobrado Fax: 55 11 5034 5404
E-mail: safety@tam.com.br
Visit in cockpit: redoubled attention 31
A reprodução dos artigos
Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky desta publicação é encoraja-
da desde que citada a fonte.
The reproduction of the
Estatísticas articles from this publication
is encouraged since
Statistics 39 mentioned the source.

Safety
Digest
03
 Editorial convidado
É
comum vermos estampados em diversos
Seminários, Congressos e publicações, no
exterior, índices de Segurança de Vôo
relativos ao Brasil, que causam preocupação
àqueles que não pertencem ao ambiente da
Prevenção.
O nosso país vem se destacando por índices
muito bons, nos últimos anos, em todos os
segmentos da aviação civil.
No entanto, por estar inserido no cômputo
da região Latino-Americana e Caribe, passa
despercebido o bom trabalho aqui realizado por
toda a comunidade aeronáutica.
Os investimentos feitos por nossas empresas
aéreas, no treinamento de pessoal técnico, de
manutenção e de apoio ao solo, aumentaram
consideravelmente durante a última década.
O número de pessoal especializado envolvido
nas Seções de Segurança de Vôo também vem
recebendo um acréscimo significativo.
As grandes empresas brasileiras, operando
quase que totalmente com equipamentos de
última geração, têm buscado a excelência dos
serviços em todas as áreas e a Segurança de Vôo
apresenta-se como prioridade em suas diretivas.
Graças a isso, há quatro anos não registramos
acidentes. Nessa aviação, regida pelo RBHA 121
(Regulamento Brasileiro de Homologação
Aeronáutica) sofremos, em média, um acidente
para cada dois milhões de decolagens. Tal índice,
0.5 acidente por milhão de decolagens, é similar
ao da América do Norte e Canadá (0.4) e aos dos
países da comunidade Européia (0.5). A média
mundial está em 1.2, portanto, bem acima do
índice brasileiro.
Na aviação de jatos executivos e similares
(RBHA 135), de expressivo crescimento na
década, também estamos a colher bons frutos,
com uma salutar e progressiva mudança de
mentalidade e postura, resultando em um vôo
seguro e com bons índices.
Safety
Digest
04
Por enquanto, a aviação geral - nela incluindo
a agrícola e de helicópteros - operando sob a
égide do RBHA 91 é a que mais preocupa, devido
ao ambiente do vôo (locais não controlados,
pouco auxílio à navegação e ao apoio ao solo,
proximidade com o solo e seus acidentes, etc.)
O número de decolagens é de difícil
quantificação, pois a operação em pistas não
controladas é muito grande. Mesmo assim, no
ano de 2000, apenas 0.425% da frota foi
envolvida em acidentes aeronáuticos.
Comparados ano a ano, desde 1990 (2.23%
de índice), o decréscimo é claro.
Em 2001, a DIPAA do DAC, prioritariamente,
busca na Aviação Geral, através de um trabalho
conjunto com as associações (ABAG, ABPPA),
conscientizar ainda mais tripulantes técnicos,
oficinas e principalmente proprietários, da
importância do vôo seguro.
Na prevenção, é fundamental que todos
colaborem.
A indústria sabe que a perda de uma aeronave
é fácil de repor, as vidas nela embarcadas e
perdidas, jamais.
Portanto nós, do segmento da prevenção,
diuturnamente a postos, alegres com os resultados
obtidos - mas não satisfeitos, por ser nosso
objetivo o “Zero Acidente” - conclamamos a
todos ao esforço conjunto em prol do risco
mínimo e, por conseqüência, um vôo consciente
e sem custos.
Com isso, continuaremos mostrando à
comunidade internacional que, além de sermos
o berço de Santos-Dumont e a segunda maior
frota de aviões do mundo, também sabemos voar
com eficiência e segurança.
João Luiz de Castro Guimarães
Coronel Aviador
Chefe da DIPAA/DAC
Guest Editorial
I
t is common to see in several foreign
seminars, congress and publications, Flight
Safety Rates related to Brazil that express
concern to those not belonging to the
Prevention environment.
In the last few years, in all civil aviation
segments, our country has been gaining
notability for reaching very good rates.
However, for making part of the
computation of Latin American and Caribbean
area maintain unnoticed by the whole
aeronautical community.
The investments done by our companies,
on maintenance training and ground support
personnel, increased considerably during the
last decade.
The number of specialized personnel
involved in Flight Safety Departments is also
receiving a significant increment.
The major brazilian airlines, almost totally
operating with last generation equipment, have
been pursuing the excellence of the services
in all areas and Flight Safety appears as a
priority in their directives. Thanks to that, we
have reached four years without an accident
today. Under the RBHA 121 (Brazilian
Regulation of Aeronautical Approval), we had,
on average, one accident per each two million
takeoffs. Such rate, 0.5 accidents per one
million of takeoffs, is similar to those of North
America and Canada (0.4) and to the European
Countries (0.5). The world average is 1.2,
therefore, well above the Brazilian rate.
Corporate jets operating under (RBHA 135)
of expressive growth in the decade, we are also
doing fine, with a salutary and progressive
mentality and posture changing, resulting in
safe flights and good rates.
05
General aviation - including agricultural and
helicopters, operating under RBHA 91, is the
most concerning one due to the flight
environment (non controlled airspace, few
NAVAID, ground support, proximity with the
around and associated surface, etc.)
The number of takeoffs is very hard to
quantify, because of the non controlled airspace
operations. Even so, 0.425% of the fleet was
involved in accidents in 2000.
Comparing year by year since 1990 (2.23%
of index), the reduction of accident rate is clear.
In 2001, DIPAA of DAC, priority pursue in
General Aviation, through a work in conjuction
with associations (ABAG, ABPPA), the
importance of the safe flight to crewmembers,
maintainance shop and owners.
In prevention, it is fundamental everybody’s
collaboration.
The industry knows that an aircraft loss is
easy to replace, but lives, never.
Therefore we, from the prevention
segment, always alert, cheerful with the results
obtained - but not satisfied, as our goal is the
“Zero Accident”, call out everybody to effort
on behalf of the minimum risk and,
consequently, a conscious flight and without
costs.
This way, we will continue showing to the
international community, besides being San-
tos-Dumont's cradle and the world’s second
largest airplane fleet, we also know how to fly
with efficiency and safety.
João Luiz de Castro Guimarães
Colonel
DIPAA/DAC Chief
Safety
Digest
 Conversando sobre
Segurança de Vôo
A
Cmte. (A330) Rocky s estatísticas de Safety indicam resultados
Grupo TAM que podem ser enganosos à uma primei
Flight Safety Officer ra análise, se não forem vistos com “olhos
de Safety”...
O “Zero-Acidente” é um ideal; uma meta
colocada à frente como um “Norte Magnético”.
A realidade é bem diferente; organizações e em-
presas “comemoram zero-acidente”, quando
muitas vezes estiveram bem próximas de vári-
os... Sorte, coincidência, competência, esforço
recompensado?
A resposta tem que resultar de uma criteriosa
análise da cultura Safety, dos programas elabo-
rados e cumpridos, dos esforços de Prevenção
Pró-Ativa dispendidos, das investigações
conduzidas e suas decorrentes recomendações.
Enfim, todo um elenco de medidas que tornam
Safety, hoje em dia, uma atividade altamente
complexa e trabalhosa: uma ciência.
A aviação civil brasileira – mormente as li-
nhas aéreas – tem motivos para comemorar por
esses três últimos anos com “Zero-Acidente Fa-
tal/Perda de Casco”!
É o resultado de uma meta estabelecida e
muito esforço conjunto dispendido pela comu-
nidade aeronáutica em geral. Um resultado que
nos incentiva e mostra a necessidade de tanto
fazer por Safety.
O nosso EDITORIAL CONVIDADO, do Cel.
João Luiz de Castro Guimarães (chefe da DIPAA/
DAC), resume de forma definitiva a nossa exce-
lente situação atual em Segurança de Vôo.
FOQA – UMA IMPORTANTE FERRAMENTA
DE SAFETY , serve como “receita de cozinha”
(cooking recipe) para se entender a importância
de um programa FOQA, como implementá-lo e
fazer dele bom uso, como “a ferramenta mais
potente de Safety”, atualmente.
Estamos, na TAM, em plena implementação
desse programa, sendo a primeira empresa da
América Latina a tê-lo “full” implementado-
operacional, com o que há de mais avançado no
Safety
Digest
06
mercado mundial.
A evolução do nível de Safety no transporte
aéreo na América Latina mostrou-se, de modo
geral, muito positiva na última década.
O Brasil apresentou uma curva de progresso
realmente positiva; TRANSPORTE AÉREO BRA-
SILEIRO MOSTRA MELHORIA EM SAFETY, de-
talha como foi essa melhora, suas estatísticas e
como o esforço integrado operadores-governos-
fabricantes influiu nesse processo.
“Se achas que prevenção custa caro; experi-
mente um acidente” é um dos ditos mais famo-
sos em Safety. A questão é que a economia da
Prevenção não é claramente visível, daí “certas
economias” que acabam com alto custo...
SAFETY – MENOS CUSTOS E MAIS BENEFÍCI-
OS, resume como um setor de Safety bem
estruturado tanto auxilia na equação “custo-be-
nefício” da Segurança de Vôo.
A aviação comercial, principalmente de linhas
aéreas, é algo que fascina – encanta – admira
principalmente passageiros (PAX). O “cockpit”
de uma aeronave é um local que praticamente
todos desejam visitar, ver como os pilotos voam
“aquela máquina” e os pilotos, em sua maioria,
também gostam de mostrar seu fascinante “lo-
cal de trabalho”. Porém, o que pode parecer ro-
tina em muitas empresas e vôos – uma visita ao
cockpit – tem regras bem definidas por normas
bem específicas, visando salvaguardar – antes de
mais nada – a segurança de todos. VISITA EM
COCKPIT: CUIDADO REDOBRADO é o “retra-
to” de uma terrível situação que se desenvolveu
a partir da presença de “inocentes crianças” em
um cockpit...
Esta nossa edição foi bem dedicada às esta-
tísticas de Safety, com foco nos bons resultados
do Brasil. As nossas terceira e quarta capas mos-
tram bem isso e são mais um incentivo para real-
mente mantermos o que conquistamos - um
excelente índice de Safety – e continuarmos a
dizer, com muita propriedade: “FLY SAFE!”
Talking About
Flight Safety
S
tatistics of Safety indicate results that can
be deceiving to a first analysis, if not seen
with “Safety eyes”...
The “Zero-Accident” is an ideal; a goal
established ahead as a “Magnetic North.” Reality,
however, is very different; organizations and
companies “celebrate zero – accident ”, when
many times they were very close to several of
them... Luck, coincidence, competence,
rewarded effort?
The answer has to come from a discerning
analysis of the Safety culture, from the prepared
and accomplished programs, from the Pro-Acti-
ve Prevention efforts accomplished, from the
investigations conducted and their
recommendations. Finally, all a list of measures
that turn Safety, nowadays, a highly complex and
difficult activity: a science.
Brazilian civil aviation - especially the airlines
- has reasons to celebrate for these last three years
with “Zero - Fatal Accidents / Hull Loss!”
This is the result of an established goal and a
lot of group effort accomplished by the
aeronautical community in general. A result that
motivates us and shows that there is so much to
do for Safety.
Our GUEST EDITORIAL, Cel. João Luiz de
Castro Guimarães (chief of DIPAA/DAC),
summarizes in a definitive way our excellent
current situation in Flight Safety.
FOQA - AN IMPORTANT SAFETY TOOL,
works as a "cooking recipe" for us to understand
the importance of a FOQA program, how to
implement and use it, as the current “most
powerful Safety tool”.
We are now, at TAM, in full implementation
of this program, being the first Latin American
company to have it full implemented -
operational, with the most advanced feature
available in the world market.
07
The Safety level evolution in Latin America Capt. (A330) Rocky
aerial transport has shown, in general, very TAM Group
positive in the last decade. Flight Safety Officer
Brazil presented a progress curve really
positive; AIR TRANSPORT OPERATIONS IN
BRAZIL SHOW SAFETY-IMPROVEMENT
TRENDS, details how that improvement
happened, their statistics and how the integrated
effort involving operators-governments -
manufacturers influenced that process.
“If you think prevention is expensive; try an
accident” it is one of the most famous statements
in Safety. The matter is that the Prevention
economy is not clearly visible, therefore “certain
savings” that end with high cost... SAFETY -
COSTS AVOIDED AND BENEFITS GAINED,
summarizes how a well structured Safety section
so much aids in the “cost-benefit” equation of
the Flight Safety.
Commercial aviation, mainly of airlines, is
something that fascinates - enchants - admires
mainly passengers (PAX). The cockpit of an aircraft
is a place that practically everybody wants to visit,
to see how the pilots fly “that machine” and the
pilots, in the majority, also like to show their
fascinating “work place.” However, what can
seems routine in many companies and flights - a
visit to the cockpit - has well defined rules for
very specific norms, seeking to safeguard - before
anything else - the safety of all. COCKPIT VISIT:
REDOUBLED ATTENTION is the “portray” of a
terrible situation that developed starting from the
presence of “innocent children” in a cockpit...
This edition was largely dedicated to the
statistics of Safety, focusing the good results of
Brazil. Our third and fourth covers well show that.
And they are one more incentive for us to really
maintain what we have conquered - an excellent
index of Safety - and continue to say, with
property: “FLY SAFE!”
Safety
Digest
 FOQA - Uma importante
ferramenta de Safety
A British Airways usou gravadores de dados de
vôo, pela primeira vez, há mais de 40 anos e,
durante as últimas três décadas, seus pilotos sabem
que suas operações estão sendo registradas e
analisadas pelo “exceedence programme”
(ultrapassagem de limites).
Um programa de monitoramento de dados
operacionais de vôo, conhecido por diferentes
nomes, como: análise de dados de vôo ou garan-
tia de qualidade operacional de vôo (FOQA - Flight
Operational Quality Assurance), é provavelmente
a ferramenta de segurança mais importante dispo-
nível atualmente para as companhias aéreas. Con-
tudo, apenas em algumas empresas encontra-se
operando completamente. Corretamente adminis-
trado, o investimento de capital e despesas
operacionais desses programas são recuperados em
muitas vezes e seus benefícios são reconhecidos
por todos: associações de pilotos, gerentes de ma-
nutenção, contadores e seguradoras.
Os barramentos de dados nas aeronaves mo-
dernas permitem que as informações do FOQA
estejam prontamente acessíveis para análise.
Na prática, o FOQA envolve o “download”
rotineiro e a análise sistemática dos parâmetros
Safety
Digest
08
Comandante (B-777) Mike Holtom, British Airways
A properly managed FOQA
Programme represents an important
Safety tool for airlines
F light data recorders were first used at British
Airways over 40 years ago, and for the past
three decades its pilots have taken for granted
that their operations are being recorded and
analysed by an exceedence programme.
An operational flight data monitoring
programme, known by a number of terms such
as flight data analysis or flight operational quality
assurance (FOQA), is probably the most
important safety tool available to airlines today,
yet is fully operational at only a few airlines.
Properly managed the capital investment and
running costs of this programmes are recovered
many times over. Pilots associations embrace its
benefits – as do maintenance managers,
accountants and insurers.
Data buses in modern aircraft make FOQA
data on aircraft operation readily accesible for
analysis.
In practice, FOQA invloves the routine
da aeronave, que foram registrados durante o
vôo, pelo FDR (Flight Data Recorder), protegido
contra impactos (crash-protected) ou pelo gra-
vador de acesso rápido (QAR - Quick Access
Recorder), um dispositivo de acesso mais fácil e
que normalmente registra muito mais parâmetros.
Ambos os gravadores são providos com dados
de uma ou mais unidades de aquisição de dados
de vôo (FDAUs - Flight Data Acquisition Units).
A análise dos dados normalmente ocorre de três
formas:
• Comparação contínua do perfil de vôo, dos
motores e das operações de sistemas, com
uma série de parâmetros pré-definidos para
que se possa descobrir limites excedentes;
• Compilação dos dados para se obter um qua-
dro global preciso da operação e a condição
dos motores e sistemas;
• Diagnóstico, pesquisa e investigação dos in-
cidentes.
De uma perspectiva de Operações de Vôo,
um programa FOQA deve identificar desvios dos
Procedimentos Operacionais Padrão (SOPs);
SOPs inadequados e procedimentos publicados;
treinamento e briefing ineficazes; pilotagem ou
habilidades de comando inadequadas;
combustível insuficiente e fatores de meio-
ambiente. Da perspectiva de manutenção, o
programa deve identificar ineficiências
aerodinâmicas, deteriorações de potência dos
motores e deficiências de sistemas (incluindo os
devidos à manutenção e design da aeronave).
Benefícios à Safety
A Flight Safety Foundation (FSF) tem apoiado
vigorosamente o FOQA nos últimos dez anos. Só-
lidas evidências estatísticas ajudaram outras orga-
nizações influentes da aviação, como a Civil
Aviation Authority do Reino Unido, a Federal
Aviation Administration norte-americana e a Royal
Aeronautical Society, para também proclamarem
os benefícios de segurança do FOQA.
Durante os últimos três anos, ocorreram mais
de 2400 fatalidades originadas em 65 acidentes,
nos quais CFIT, pouso curto ou longo e perda de
controle foram classificados como os fatores cau-
sais. Um recente estudo da FSF recomendou o uso
do FOQA para “identificar tendências de desem-
penho que possam ser usadas para melhorar a se-
gurança na aproximação e pouso”. Também iden-
tificou como deficiências operacionais mais
freqüentes:
09
downloading and systematic analysis of aircraft
parameters that were recorded during flight
either by the crash-protected recorder or the
quick access recorder (QAR), a device that is
easier to access and usually records far more
parameters. Both recorders are supplied with
data by one or more flight data acquisition units
(FDAUs). Analysis of the data usually takes three
forms:
• continuous comparison of flight profile,
engine and systems operations with a set of
defined parameters in order to detect
exceedences;
• compilation of data to obtain an accurate
overall picture of the operation and the
condition of engines and systems; and
• diagnostics, research and incident
investigation.
From a flight operations perspective, a
FOQA programme should indentify non-
compliance and divergence from standard
operating procedures (SOPs); inadequate SOPs
and published procedures; ineffective training
and briefing and inadequate handling or
command skills; and fuel inefficiencies and
environmental impact. From the perspective of
the maintenance shop, the programme should
identify aerodynamic inefficiency, power-plant
deterioration and system deficiencies
(including those due to maintenance and
aircraft design).
Safety benefits
The Flight Safety Foundation (FSF) has been
vigorously supporting FOQA for ten years.
Sound statistical evidence has helped other
influential aviation bodies, such as the U.K.
Civil Aviation Authority, U.S. Federal Aviation
Administration and Royal Aeronautical
Society to also proclaim FOQA’s safety
benefits.
Over the last three years, there were over
2400 fatalities arising from 65 accidents in
which controlled flight into terrain (CFIT),
landing short or long, and loss of control were
found to be casual factors. A recent FSF study
recommended use of FOQA to “identify
performance trends that can be used to
improve approach and landing safety”. It also
identified the following as the most frequent
operational shortfalls:
Safety
Digest
 • Falha em estabelecer e aderir aos SOPs;
• Falha em executar um “missed approach”
quando apropriado;
• Aproximações não estabilizadas e
apressadas.
Uma companhia de seguros de aviação com-
parou recentemente os dados da FAA para compa-
nhias aéreas norte-americanas que não usam o
FOQA, com os de companhias fora dos Estados
Unidos que têm programas de FOQA. A compara-
ção revelou que as companhias aéreas, que usam
tais dados entre 7 e 14 anos, têm uma taxa de
acidentes mais baixa do que as companhias aére-
as norte-americanas que não têm programas
FOQA em uso. A comparação também revelou que
as companhias aéreas que têm usado FOQA por
mais de 14 anos têm uma taxa de acidentes abaixo
da metade da experimentada pelas companhias
norte-americanas.
Ganha-se segurança adicional através da com-
binação do FOQA com outras ferramentas de
gerenciamento de segurança existentes, como aná-
lise de risco, medidas de cultura, auditorias e
checagens periódicas.
Dificuldades de implementação
Nessa era, altamente técnica, é surpreendente
que tão poucas companhias aéreas tenham
implementado completamente um programa
FOQA. É até mesmo mais estranho que tais siste-
mas não sejam ainda obrigatórios. Quase todas as
dificuldades que podem ser encontradas foram
superadas, porém, o FOQA sempre será difícil de
implementar enquanto seus dados forem facilmen-
te acessíveis a pessoas que podem usá-los para
propósitos diferentes de Safety (por exemplo, re-
guladores não esclarecidos, litigantes e a mídia).
Um dos obstáculos para a implementação é a
baixa motivação. O fato de que pode haver pouca
motivação para a implementação do FOQA entre
a administração sênior de uma companhia aérea,
origina-se de uma falta de avaliação dos enormes
benefícios em relação aos custos. Isso pode ocor-
rer por uma convicção enganosa de que, não sa-
ber sobre os problemas, significa que eles não exis-
tem.
Outro obstáculo para muitas companhias aé-
reas é o custo de implementação. Muitos custos
entretanto, caíram drasticamente na última déca-
da. Os barramentos de dados nas aeronaves mo-
dernas geralmente evitam modificações caras e a
re-certificação de suas instalações, o que no pas-
sado era necessário. É padrão para as aeronaves
ter pelo menos um FDAU a bordo, para alimentar
o FDR “crash-protected”. Computadores de mesa
e impressoras convencionais são suficientemente
Safety
Digest
10
• failure to establish and adhere to SOPs;
• failure to perform a missed approach when
appropriate; and
• unstable and rushed approaches.
An aviation insurance company recently
overlaid FAA data for U.S. airlines not using
FOQA with that of non-U.S. carriers which have
FOQA programmes. The comparison revealed
that airlines using such data for 7 to 14 years
have a lower accident rate than U.S. airlines
which do not have FOQA programmes in place.
The comparison also revealed that those airlines
which have used FOQA for more than 14 years
have an accident rate under half that experienced
by the U.S. carriers.
Additional safety is gained from combining
FOQA with other existing safety management
tools such as risk assessments, culture
measurement, audits and periodic checks.
Difficulties of implementation
In this highly technical age, it is puzzling why
so few airlines have fully implemented a FOQA
programme. It is even more odd that such systems
are not yet mandatory. Nearly all of the difficulties
that can be encountered have been overcome.
However, FOQA will always be difficult to
implement when these data are easily accessible
to parties who may use it for purposes other than
flight safety (e.g. unenlightened regulators,
litigants and the media).
One of the obstacles to implementation is low
motivation. The fact that there may be little
motivation for FOQA implementation among
senior management of an airline stems from a
lack of the appreciation to the overwhelming
benefits versus the costs. This may be
compounded by a mistaken belief that not
knowing about problems means they do not exist.
Another obstacle for many airlines is the cost
of implementation. Many costs, however, have
fallen dramatically in the last decade. Data
buses in modern aircraft generally obviate
expensive modification and re-certification of
aircraft wiring that was once necessary. It is
standard for aircraft to have at least one FDAU
on-board to feed the crash-protected recorder.
Conventional desktop computers and printers
are sufficiently powerful for data reply and cost
a fraction of their predecessors. The QAR
however, is normally an additional requirement.
A method of transferring data from the aircraft
to the replay system is necessary. This requires a
medium such as tape cassettes, optical disks or
portable computers. Early tests using infrared
poderosos para a reprodução dos dados e custam
uma fração de seus antecessores. O QAR, porém,
normalmente é uma exigência adicional.
É necessário um método para transferir os da-
dos da aeronave para o sistema de reprodução.
Isso requer um meio como fitas cassete, discos óp-
ticos ou computadores portáteis. Testes iniciais,
usando Rádio Aeronáutico infravermelho, Inc.
(ARINC) Gatelink foram mal sucedidos, mas uma
nova largura de banda alta Gatelink sem fios, com
maior alcance (mais de uma milha), parece mais
promissora e elimina as redes de computadores,
unindo as entradas. Os sistemas ACARS (Aircraft
Communications Addressing and Reporting
Systems) e o Satcom são atualmente muito caros e
a largura da banda muito estreita para o
“download” desse volume de dados. Embora sis-
temas de banda larga estejam planejados, a trans-
missão rotineira de grande quantidade de dados
codificados, via satélite, é improvável durante al-
guns anos.
Um software de repetição e análise é comple-
xo e, portanto, tende a ser bastante caro para ser
licenciado e mantido, porém, a competição está
derrubando o preço.
Além disso, pessoas são necessárias para a re-
cuperação dos dados, visualização, análise e ma-
nutenção do sistema. Este último ítem pode esten-
der-se da manutenção de equipamento a bordo até
a configuração de software e ajuste de parâmetros
para as companhias aéreas que desejam obter o
máximo valor de seus dados.
Uma área onde a companhia pode verificar
corte de custos, após introduzir um programa
FOQA, é no seguro da aeronave. Um programa
FOQA bem executado deve provocar uma redu-
ção em prêmios de seguro, compensando o inves-
timento do programa e as despesas operacionais.
Um alto nível de perícia técnica é necessário
para se obter os melhores benefícios de tais pro-
gramas. Um provedor de serviços pode processar
os dados brutos e prover várias estações de traba-
lho, com os resultados de suas análises. No mo-
mento, a principal barreira para tal abordagem é o
custo de transporte de grandes volumes de dados.
No devido tempo, é provável que soluções técni-
cas façam tais empreendimentos efetivos em ter-
mos de custo.
A estrutura corporativa também pode ser um
desafio. Pode ser difícil produzir um caso empre-
sarial para justificar a introdução de tal programa,
quando os benefícios estão espalhados pelos de-
partamentos da companhia em uma relação dife-
rente de custos, que são mais facilmente
quantificados que os benefícios.
Outro desafio é representado pelas dificuldades
técnicas associadas com sua implementação, assim
como com sua padronização. Muitas dessas difi-
culdades foram superadas durante três décadas de
evolução. Os rápidos avanços na área da computa-
ção, o desenvolvimento de softwares e a aviônica
digital fizeram o FOQA mais fácil e mais efetivo em
11
Aeronautical Radio, Inc. (ARINC) Gatelink were
considered to be unsuccessful, but a new high
bandwidth wireless Gatelink with greater range
(more than one mile) seems more promising and
eliminates computer networks linking the gates.
Aircraft communications addressing and
reporting systems (ACARS) and Satcom are
currently too expensive, and the bandwidth too
narrow, for bulk data download. Although broad-
band systems are planned, routine bulk
transmission of encrypted data via satellite is
unlikely for some years.
Replay and analysis software is complex and
therefore tends to be rather expensive to license
and maintain. However, competition is bringing
the price down.
Manpower is required for data retrieval,
replay, analysis and system maintenance. The
latter may extend from on-board equipment
maintenance to software configuration and
parameter adjustment for airlines wishing to
obtain the maximum value from their data.
One area where an airline may see lower
costs after introducing a FOQA programme is
aircraft insurance. A well-run FOQA programme
should bring about a reduction in insurance
premiums, offsetting the programme’s investment
and running costs.
A high level of technical expertise is required
to obtain the best benefits from such programmes.
A service provider could process raw data and
supply a number of customers with the results of
their analysis. The chief barrier to such an
approach at present is the cost of transporting
large volumes of data. In due course, technical
solutions are likely to make such enterprises cost-
effective.
Corporate structure can also be a challenge.
It can be difficult to produce a business case to
justify the introduction of such a programme
when benefits are spread across airline
departments in a different ratio from costs are
more easily quantified than the benefits.
Another challenge is represented by the
technical difficulties associated with
implementation, as well as in standardisation.
Many technical difficulties have been overcome
during three decades of evolution. Inordinate
advances in computing power, software
development and digital avionics have made
FOQA easier and more cost effective. However,
data volumes have increased significantly and
the Boeing 777, for example, continuously pro-
cesses around 60,000 parameters (recording just
2000 parameters can produce from 40 to 50
megabytes of compressed data per day for each
aircraft).
Evolution has not been accompanied by
standardisation, but certain elements appear to
be stabilising. ARINC appears to be most
common data format, and QARs generally record
12-bit compressed data words. Safety
Digest
 termos de custo. Porém, o volume de dados aumen-
tou significativamente e o Boeing 777, por exem-
plo, processa continuamente ao redor de 60.000
parâmetros (o registro de apenas 2000 parâmetros
pode produzir de 40 a 50 megabytes de dados com-
primidos por dia, para cada aeronave).
A evolução não tem sido acompanhada pela
padronização, mas certos elementos parecem es-
tar se estabilizando. O ARINC parece ser o forma-
to de dados mais comum e os QARs geralmente
registram scripts de dados comprimidos de 12 bits.
Da mesma forma, é difícil para um sistema de
FOQA sincronizar os dados de múltiplas fontes.
Os sensores trabalham em taxas diferentes, as uni-
dades de controle têm diferentes velocidades in-
ternas de processamento e o FDAU mostra os re-
sultados em taxas diferentes. Considerando os tem-
pos de processamento dos displays dos instrumen-
tos de vôo, os resultados mostram pequenas, mas
extremamente significantes diferenças entre a per-
cepção, o registro e a exibição das informações ao
piloto. A análise operacional do vôo precisa levar
em conta esses fatores.
As taxas de amostragem também podem apre-
sentar um problema. Por exemplo, modernas ae-
ronaves registram a aceleração normal até 16 ve-
zes por segundo, para certificar-se da captura dos
picos de curta duração. Para a maioria dos propó-
sitos, não importa se o valor obtido para cada dé-
cimo sexto de um segundo, de fato aconteceu no
princípio, no meio ou no fim do período, ou se
realmente foi o máximo alcançado durante aquele
período. A sincronização de múltiplos parâmetros,
mostrados em taxas mais baixas ou diferentes, pode
ser difícil. Isso influencia a detecção de eventos e
é, portanto, comum considerar mais do de um dado
de amostragem para cada parâmetro.
Dados ruins podem ocorrer freqüentemente por
várias razões, porém, seus efeitos no FOQA po-
dem ser minimizados, identificando-se os dados
que estão fora de uma faixa pré-definida, ou te-
nham realizado uma mudança fisicamente impos-
sível entre amostras sucessivas. A sincronização de
bytes, quando disponível, também pode ser usada
para identificar dados suspeitos. Uma opção é apli-
car regras durante o processamento, de forma que
o máximo benefício possa ser obtido, apesar dos
dados ruins. Semelhantemente, algoritmos podem
ser aplicados para se alcançar uma interpolação
sensata. Em ambos os casos é importante saber que
certos dados foram calculados ou estimados (não
medidos) e entender como os valores foram deri-
vados.
Outra barreira potencial para a implementação
também é a possibilidade de terceiros usarem, vo-
luntariamente, os dados registrados para litígio ou
para a execução de processos. Porém, atualmente
considera-se que o maior risco está associado a
não tê-los.
As associações de pilotos estão compreensivel-
mente preocupadas com a utilização imprópria dos
dados. Até mesmo se uma proteção legal for deter
Safety
Digest
12
Likewise, it is difficult for a FOQA system to
synchronise data from multiple sources. Sensors
work at different rates, control units have different
internal processing speeds, and the FDAU
samples the results at different rates. Considering
the processing times of flight instrument displays,
the result is small but potentially significant
differences between sensing, recording and
displaying information to the pilot. Flight
operational analysis needs to take account of
these factors.
Sampling rates can also present a problem.
For example, modern aircraft record normal
acceleration up to 16 times per second to be
certain of capturing short-duration spikes. For
most purposes it does not matter whether the
value obtained for each sixteenth of a second
actually occurred at the beginning, middle or end
of the period, or indeed if it were the maximum
achieved during that period. Synchronisation of
multiple parameters sampled at lower or different
rates can be difficult. This has a bearing on event
detection and it is therefore common to consider
more than one data sample for each parameter.
Bad data can occur fairly frequently for
various reasons. Its effect on FOQA can be
minimised by identifying data that is out of a
defined range, or that has made a physically
impossible step-change between consecutive
samples. Synchronisation bytes, when available,
can also be used to identify suspect data. One
option is to apply rules during processing so that
maximum benefit can be obtained regardless of
bad data. Similarly algorithms can be applied to
achieve sensible interpolation. In both cases it is
important to know that certain data were either
calculated or estimated (not measured) and to
understand how the values were derived.
Yet another potential barrier to
implementation is the possibility of an external
party using voluntarily recorded data for litigation
or for enforcement proceedings. However, its is
now being suggested that the risk associated with
not having them.
Pilots associations are understandably
concerned that data may be misused. Even if le-
gal protection is given from freedom of
information laws and regulatory enforcements,
there is still a potential threat from an
unenlightened pilot manager.
Process and benefits
British Airways’ Engineering Department
analyses five gigabytes of flight data each day
taken from eight aircraft types (more than 230
aircraft in all ). Over five million flights have been
analysed since 1966. All British Airways aircraft
are fitted with QARs and approximately 94
percent of all flight operations are successfully
analysed (nearly 100 percent for newer aircraft
minada, em termos de liberdade de leis de infor-
mação e execução regulatória, ainda há a ameaça
potencial de um gerente não esclarecido.
Processos e benefícios
O Departamento de Engenharia da British Airways
analisa cinco gigabytes de dados de vôo por dia, ob-
tidos de oito tipos de aeronave (mais de 230 aerona-
ves ao todo). Desde 1966, mais de cinco milhões de
vôos foram analisados. Todas as aeronaves da British
Airways estão equipadas com QARs e aproximada-
mente 94 por cento de todas as operações de vôo,
são analisadas, com sucesso (quase 100 por cento
para as aeronaves mais novas). O volume de dados
aumentará, aproximadamente, para 10 gigabytes por
dia, durante os próximos anos, com a rápida substi-
tuição da frota (figura 1).
Alguns dados de motores são transmitidos via
ACARS e todos eles são registrados em discos óp-
ticos ou fitas cassete mylar (em aeronaves mais an-
tigas). Esses dados são retirados da aeronave, du-
rante a manutenção no pernoite e devidamente ar-
mazenados. Robôs alimentam, automaticamente,
múltiplas unidades de repetição com os dados ar-
mazenados, para possibilitar análise contínua com
o mínimo envolvimento humano.
A análise rotineira é realizada em três áreas prin-
cipais: operações de vôo, desempenho de motor
e perfomance da aeronave.
Monitoramento operacional de vôo
types). Data volume will increase to about 10
gigabytes per day during the next few years of
fleet replacement (Figure 1).
Some engine data is transmitted by ACARS
but all data is recorded on optical discs or mylar
tape cassettes (on older aircraft). These are
removed from the aircraft during overnight
maintenance and loaded into hoppers. Robots
automatically feed multiple replay units from the
hoppers to achieve continuous analysis with
minimum human involvement.
Routine analysis is carried out in three main
areas: flight operations, engine health and aircraft
performance.
Flight operational monitoring
Two types of data are retrieved during this
analysis. In the first, which is event detection,
the data for each flight is scanned for any
exceedence of a defined parameter or any other
special event. Software called special event
search and master analysis (SESMA) was
originally developed in house in the 1970s. It
identifies around 65 different events, many of
which are common to different aircraft types and
allow cross-fleet comparisons. For each event,
the detected values of the relevant parameters
are recorded in a database and are used to
calculate a severity index. The second data type
registered during the scan is every flight’s
maximum or minimum value of certain

Dois tipos de dados são resgatados du-

rante essa análise. No primeiro, que é a B777-200
detecção do evento, os dados de cada vôo
são verificados para qualquer “exceedence” B747-400
de um parâmetro pré-definido ou qualquer
outro evento especial. Um software cha- B767-300
mado “procura de evento especial e aná-
A320
lise mestre” (SESMA - Special Event Search
and Master Analysis), foi originariamente
B757-200
desenvolvido “in house”, nos anos 70. Ele
identifica 65 eventos diferentes, muitos dos L-1011
quais são comuns a diferentes tipos de
aeronave e permite comparações entre as Concorde
frotas. Para cada evento, os valores detec-
tados dos parâmetros relevantes são B747-200
registrados em um banco de dados e usa-
dos para calcular um índice de severidade. B737-200
O segundo tipo de dados registrados, du- Parametros variáveis
Variable parameters
rante a varredura, são todos os valores má- DC-10
ximos ou mínimos de certos parâmetros em Parametros periódicos
Discrete parameters
fases particulares de vôo. Esses dados são BAC1-11
armazenados em outro banco de dados.
0 500 1000 1500 2000
A tabela na página seguinte apresenta uma
seleção dos tipos de eventos operacionais que são Figura 1 - Parâmetros de QAR da British Airways por
frota. No caso do B777, 60.000 parâmetros estão
detectados pelo SESMA e dois exemplos de valo-
disponíveis, embora apenas 2000 sejam obtidos pelo
res de alerta. QAR. Figure 1 - British Airways QAR parameters by
A British Airways descobriu que, dos 400 a 500 fleet. In the case of the B777, 60,000 parameters are
eventos detectados por mês, quase todos de pe available although just 2000 are gathered by QAR.
Safety
Digest
13
 quena magnitude. O número de eventos detecta-
dos é influenciado pela fixação de uma pequena
amplitude para o parâmetro, assim como pelo de-
sempenho da tripulação. O estabelecimento do
parâmetro é um equilíbrio para se alcançar o co-
nhecimento desejado, sem sobrecarregar os recur-
sos de análise ou perder a credibilidade com as
tripulações, associação de pilotos ou administra-
ção. Uma comparação interessante pode ser feita
através dos eventos que foram detectados e para
os quais o comandante deveria preencher um Re-
latório de Perigo. O nível do relatório é uma indi-
cação da cultura que prevalece entre as tripula-
ções de uma frota em particular. Diferenças entre
frotas podem propor perguntas dentro dos círculos
da administração.
Embora alguns eventos possam ser descober-
tos por um parâmetro discreto, como “stick shake”
ou ativação de GPWS, a maioria exige vários
parâmetros para serem analisados. São necessári-
os algoritmos complexos para se detectar “deep
landing”e “altitude deviations”. Para cada evento,
um índice de severidade é automaticamente cal-
culado, usando os valores parâmetro. Por exem-
plo, um desvio abaixo do “glideslope” levaria em
conta o grau do desvio, assim como a altura sobre
o terreno. Tendências numéricas e severidade pon-
derada são produzidas pelo banco de dados de
Seleção de tipos de eventos detectados pelo Programa SESMA da British Airways
Selection of event types detected by British Airways SESMA programme
• Abandoned take-off
• Abnormal pitch landing (high)
• Altitude deviation
• Approach speed high within 90 secs of T/D
• Climb out speed low 400 ft to 1500 ft AAL*
• Deep landing
• Deviation above glidepath below 600ft AAL
• Early flap change after take-off
• Exceedence of flap/slat altitude
• Excessive bank above 500ft AAL
• Excessive pitch attitude
• Flap placard speed exceedence
• Go-around from below 1000ft
• GPWS wind shear warning
• High energy at 1000ft
• High normal acceleration at landing
• High rate of descent below 2000ft AGL
• Landing flap not in position below 500ft AAL
• Mmo exceedence
• Pitch rate high on take-off
• Reduced flap landing
• Reduced tail clearance
• Speedbrake on approach below 1000ft AAL
• Stick shake
Safety
Digest
14
parameters at particular phases of flight. These
are stored in another database.
The accompanying table is a selection of the
types of operational events that are detected by
SESMA. It also gives two examples of alert values.
British Airways discovered that of the 400 to
500 events detected each month, nearly all are
very minor. The number of events detected is
influenced by the tightness of parameter setting
as well as by crew performance, Parameter
setting is a balance to achieve the desired
knowledge without overloading analysis
resources or losing credibility with the crews,
pilots’ association or management. An interesting
comparison can be made about events that have
been detected for which the captain should file
an air safety report. The level of reporting is an
indication of the culture prevailing among the
crews of a particular fleet. Cross-fleet differences
may pose questions within management circles.
Although some events can be detected by a
discrete parameter, such as stick shake or ground
proximity warning system (GPWS) activation,
most require several parameters to be analysed.
Complex algorithms are needed to detect deep
landings and altitude deviations. For each event,
a severity index automatically calculated using
the parameter values. For example, deviation
• Tail strike
• TCAS resolution advisory
• Unstick speed low
• Vmo exceedence
Alguns eventos adicionais do Concorde:
Some of Concorde’s additional events:
• Droop nose speed exceedence (all angles)
• Pitch attitude low above Mach 1.0
• Radiation - instantaneous
• Reheat applied above 46,000 ft
• Reheat applied above Mach 1.75
• Reverse thrust above 30,000 ft
• Reverse thrust above 375 kts
• Tire limit speed high at take-off
Exemplos de valores de alerta:
Examples of alert values:
• Deviation above glidepath below 600 ft AAL:
1,5 dots fly-down for 3 seconds
• Excessive bank above 500 ft AAL: +/- 35 degrees
for 2 seconds
* acima do nível do aeródromo
* above aerodrome level
eventos, sendo que o último reflete com maior pre-
cisão a segurança da operação.
Algoritmos de índice de severidade foram obti-
dos para cada evento e cada tipo de aeronave, usan-
do uma técnica chamada “criador de decisão
otimizada”. Essa técnica foi desenvolvida para a
Agência Espacial Européia e é um perito hipotéti-
co que abrange as melhores e mais relevantes es-
pecialidades e pesa cada perspectiva, de acordo
com sua importância. A técnica também é usada
na indústria nuclear, para dar uma medida da se-
gurança global.
O índice de severidade está baseado em uma
escala de 0 a 100, onde 0 representa que não há
risco para a operação normal da aeronave e 100
representa risco iminente para o qual uma ação
imediata é exigida para se preservar a segurança
da aeronave. Um evento de referência, que se apli-
ca a todos os tipos de aeronave, é a ativação de
uma severa advertência de GPWS, que é conside-
rada valor 100.
A figura 2 mostra uma tendência de melhora
crescente em um período de três anos. É mais
importante reduzir o nível de severidade do que
o número de eventos.
Para cada evento, um gráfico ou sinais de
parâmetros relevantes podem ser impressos ou
visualizados em tela.
Para os mais sérios, um subconjunto dos dados
é executado para permitir a simulação dos instru-
mentos da cabine e a reprodução gráfica da
trajetória da aeronave. Nestes casos, um feedback
detalhado é enviado à tripulação, via associação
de pilotos - na TAM, pelo Flight Safety - na forma
de alguns minutos de dados relevantes e um pro-
grama de animação em disquete para a repetição
em um computador pessoal. A companhia deseja
entender porque os eventos acontecem; e o julga-
mento honesto e detalhado da tripulação é valioso
para ajudar a evitar o mesmo evento.
A associação de pilotos fornece uma interface
sólida entre a administração e a tripulação. O ar-
ranjo em andamento na British Airways tem funci-
onado bem por muitos anos.
Primeiramente, há um acordo formal entre a
companhia e a associação, que estipula que “ape-
nas as evidências do FDR não constituirão uma
base para qualquer inquirição ou ação disciplinar”.
Além disso, se houver uma investigação interna,
os dados serão imediatamente colocados à dispo-
sição da associação.
As chefias dos pilotos não têm acesso à identi-
dade dos tripulantes que experimentaram os even-
tos. Porém, também pode ter havido um Relatório
de Perigo por escrito.
Se a companhia desejar obter informações adi-
cionais ou fornecer feedback relativo a um evento,
um representante da associação (um piloto do
mesmo equipamento, normalmente um coman-
dante instrutor) estabelece o contato. Se apropria-
do, o representante pode ajudar na compreensão
dos SOPs. A pressão é grande, particularmente
15
below the glideslope would take account of the
degree of deviation as well as the height above
terrain. Numeric and severity-weighted trends are
produced from the database of events. The latter
more accurately reflects the safety of the
operation.
Severity index algorithms were obtained for
each event and each aircraft type using a
technique called optimal decision maker. This
technique was developed for the European Space
Agency and is a hypothetical expert which
comprises the best relevant expertise and weighs
each perspective according to importance. The
technique is also used in the nuclear industry to
give a measure of overall safety.
The severity index is based on a scale of 0 to
100, where 0 represents no risk to normal aircraft
operation and 100 represents imminent jeopardy
for which immediate action is required to pre-
serve the safety of the aircraft. A reference event
that applies to all aircraft types is the onset of a
hard GPWS warning; this is considered to have
a value of 100.
Figure 2 shows an improving trend over a
three-year period. It is more important to reduce
the severity levels than the number of events.
For each event a graph or trace of relevant
parameters can be printed or viewed on screen.
For the more serious ones, a subset of the data
is achieved to allow simulation of flight deck
instruments and graphic reproduction of the
aircraft’s flight path. In these cases detailed
feedback is sent to the crew (via the pilots’
association) in the form of a few minutes of
relevant data and an animation programme on
floppy disk for replay on a home computer. The
airline is keen to understand why events occur,
and the crew’s honest and detailed account is
valuable in helping others avoid the same event.
The pilots’ association provides a sound
interface between management and crew. The
arrangement in place at British Airways has
worked well for many years.
Firstly, there is a formal agreement between
the airline and association which stipulates that
“evidence from a flight data recorder alone will
not constitute a basis for any disciplinary hearing
or action”. In addition, if there is an internal
investigation, the data are made available to the
association immediately.
Pilot managers do not have the ability to de-
termine the identity of crew members who
experienced events. However, there may have
been a written air safety report as well.
If the airline whishes to obtain further
information or provide feedback regarding an
event, an association representative (a pilot on
the same aircraft type, usually a training captain)
makes the contact. If appropriate, the
representative may assist in the understanding
of SOPs. Peer pressure is powerful, particularly
when it comes from a body of professionals Safety
Digest
 Figura 2/Figure 2
Events and their severity per 10,000 sectors among all British Airways fleets
Events
Number of Events
quando vem de um corpo de profissionais que
exige altos padrões de seus membros.
Dentro do sistema, a freqüência e a severidade
dos eventos são conhecidas por todos os pilotos.
Suas identidades são codificadas, mas a associa-
ção tem a “chave”. Se qualquer piloto der motivo
para preocupação, detectada pela companhia ou
pela associação, esta última fará com que ele sai-
ba disso. Será fornecido treinamento, onde habili-
dade de comando ou técnica de controle requei-
ram melhoria.
Pilotos de companhias aéreas sem programas
FOQA, freqüentemente expressam a preocupação
de que os dados podem contradizer suas versões
sobre um evento, porém, o oposto quase sempre
é verdadeiro.
Banco de dados MaxVals
Esses dados são usados para produzir tendên-
cias e, freqüentemente, fornecem respostas a per-
guntas colocadas ao se analisar o banco de dados
de eventos. No caso da razão de “rotation”, por
exemplo, se um “exceedence” for detectado e de-
terminado que a técnica foi a falha, é valioso saber
se o problema fundamental está com o indivíduo
ou com o sistema de treinamento. A distribuição
pode ser determinada por MaxVals para quase to-
dos subconjuntos de dados filtrados (por exemplo:
por período, local e variante de aeronave).
Os benefícios derivados da análise só podem
ser obtidos através de mudanças. Isso pode ocor-
rer dentro da companhia aérea, através de treina-
mento, criação de melhores procedimentos, ou
melhoria de manutenção. Também pode ser dese-
jável - e freqüentemente é - melhorar o ambiente
operacional. A British Airways tem usado seus da-
dos para conseguir que pistas sejam
repavimentadas, modificar sistemas de aeronaves
e obter melhorias nos procedimentos de controle
de tráfego aéreo (ATC). Para persuadir terceiros a
Safety
Digest
Severity Severity Trend Events Trend
Severity Index (x100)
demanding high standards from its members.
Within the system, the frequency and severity
of events is known for all pilots. Their identity is
coded but the association has the “key”. If any
pilot gives cause for concern, whether detected
by the airline or by the association, the latter will
make its view known to the individual. Training
is provided where command skill or handling
technique require improvement.
Pilots in airlines without FOQA programmes
often express concern that the data may
contradict their version of an event. However,
the opposite is nearly always true.
MaxVals Database
These data are used to produce trends and
often provide answers to questions posed by
analysing the event database. In the case of
rotation rate, for example, if an exceedence is
detected and it is determined that technique was
at fault, it is valuable to know whether the fun-
damental problem lies with the individual or with
the training system. The distribuition can be
determined by MaxVals for almost any filtered
subset of data (e.g. by period, location, aircraft
variant).
Benefits derived from analysis can only be
obtained by making changes. This could be
within the airline through training, producing
better procedures, or improved maintenance. It
might also be – and often is – desirable to improve
the operating environment. British Airways has
used its data to get runways resurfaced, modify
aircraft systems and obtain improvements to air
traffic control (ATC) procedures. In order to per-
suade other parties to make changes, it is vital to
have sufficient supporting data. In the future it is
hopped that airlines will pool appropriate data
to persuade third parties to improve the
operational environment and infrastructure.
16
mudar é vital ter dados de apoio suficientes. No
futuro, tem-se esperança de que as companhias
aéreas venham a agrupar os dados apropriados,
para persuadir terceiros a melhorar o ambiente
operacional e a infra-estrutura.
A realização de mudanças deve ser uma parte
integrante do programa de administração de segu-
rança de qualquer organização e envolver proces-
sos que garantam que as mudanças tenham um
efeito positivo na segurança. Isto é muito difícil sem
uma efetiva ferramenta de monitoramento, como
o FOQA e pessoas para realizar a análise.
Vários benefícios surgem de um programa de
FOQA. Primeiro, esse programa identifica não obe-
diência e divergência dos SOPs. Essa provavelmen-
te é a parte mais crítica e útil de um programa de
FOQA e fornece uma auditoria contínua de desem-
penho dos pilotos. A obediência aos SOPs é forte-
mente encorajada pela mera existência do QAR e a
consciência de que todo imput na aeronave é
registrado. A análise e o feedback do FOQA aumen-
tam essa obediência. Usando o banco de dados
MaxVals e a detecção de eventos, a análise da British
Airways olha para as seguintes áreas de SOP (entre
outras): atendimento aos procedimentos de redu-
ção de ruido; estabilidade e precisão de aproxima-
ção; “bank” em aproximação e pouso;
“exceedences” em velocidades de seleção de flap/
gear; reação e técnica de TCAS e GPWS; acelera-
ção normal; razão de descida próxima ao solo; ra-
zão de rotação e precisão de subida (climb-out); pon-
tos de touchdown, uso de “reverse thrust” e freiagem.
Um segundo benefício é a descoberta de SOPs
e procedimentos publicados inadequados. Se os
pilotos não obedecem constantemente os SOPs,
talvez seja sensato considerar primeiro que os SOPs
possam ser melhorados. Por exemplo, uma com-
panhia aérea que tem um programa FOQA, des-
cobriu um erro em sua interpretação do manual
do fabricante: o incremento de velocidade para
aproximação final foi derivado da velocidade de
vento total, em lugar do componente de vento con-
trário. Em fortes ventos de través havia velocidade
excessiva durante o flare (fase do vôo imediata-
mente anterior ao touchdown), resultando em bai-
xo pitch ao tocar o solo ou um longo flare. Após
alguns incidentes e analisando o margemento cau-
da e solo, a British Airways reduziu seu risco de
tail-strike, reduzindo a razão de rotação prevista
no B767, além de estender a vida dos flaps, alte-
rando os procedimentos de seleção.
Assume-se, nem sempre corretamente, que to-
dos os procedimentos publicados de subida e apro-
ximação de aeroporto são viáveis. É surpreenden-
temente comum, aos recheques em simulador, re-
velar que alguns procedimentos são quase impos-
síveis em certas condições de vento e configura-
ções de aeronave. A British Airways está iniciando
um projeto para comparar os perfis publicados com
todas as suas saídas e chegadas.
Um programa FOQA pode identificar treina-
mento e instruções ineficazes e inadequada pilo
17
Change management should be an integral part
of any organization’s safety management
programme, and involve processes that ensure
that changes have a positive effect on safety. This
is a very difficult without an effective monitoring
tool such as FOQA, and the staff to carry out the
analysis.
A number of benefits arise from a FOQA
programme. First, such a programme identifies
non-compliance and divergence from the SOPS.
This is probably the most critical and useful part
of an FOQA programme, and provides a
continuous audit of pilot performance. SOP
compliance is strongly encouraged by the mere
existence of the QAR and awareness that every
input to the aircraft is recorded. FOQA analysis
and feedback enhance that compliance. Using
the MaxVals database and event detection, British
Airqays analysis look at the following SOP areas
(among others); adherence to noise procedures;
approach stability and accuracy; bank angles on
approach and landing; flap/gear selection speeds
and exceedences; GPWS and traffic alert and
collision avoidance system (TCAS) response and
technique; normal acceleration; rates of descent
close to the ground; rotation rates and climb-out
accuracy; touchdown points; and use of reverse
thrust and braking.
A second benefits is the uncovering of
inadequate SOPs and inadequate published
procedures. If pilots do not consistently comply
with SOPs it is perhaps sensible to consider first
that the SOPs could be improved. For example,
one airline wich has a FOQA programme
discovered an error in its interpretation of the
manufacturer’s manual: the speed increment for
final approach was derived from the full wind
speed rather than the headwind component. In
strong crosswinds there was excessive speed
during the flare, resulting in either low pitch on
touchdown or an extended flare.
Following a few incidents and by analysing
tail clearances, British Airways has reduced its
tail-strike risk by reducing the target rotation rate
on the B767. It has also extended flap life by
altering flap selection procedures.
It is assumed, not always correctly, that all
published airport departure and approach
procedures are viable. It is surprisingly common
for simulation refresher checks to reveal that
some procedures are almost impossible in certain
wind conditions and aircraft configurations.
British Airways is starting a project to compare
published profiles with all its departures and
arrivals.
A FOQA programme can identify ineffective
training and briefing and inadequate handling
or command skills. It is relatively straight-forward
to use FOQA to assess the effectiveness of training
and communication with crews and crew briefing
systems. An extreme example of this occurred in
1991 when British Airways was experiencing Safety
Digest
 tagem ou habilidade de comando. É relativamente
simples usar o FOQA para avaliar a efetividade do
treinamento e comunicação com tripulações e sis-
temas de instrução de tripulação. Um exemplo
extremo aconteceu em 1991, quando a British
Airways experimentou muitas falsas advertências
de GPWS. A análise de 300 advertências revelou
que apenas 13 por cento eram verdadeiras. A per-
cepção das tripulações de vôo sobre o sistema era
pobre e apenas 40 por cento das advertências re-
ceberam a resposta correta. Porém, 20 por cento
das advertências verdadeiras não receberam ne-
nhuma resposta. Essa situação inaceitável foi con-
trolada, mudando-se a política, introduzindo-se
treinamento específico (GPWS) em simulador e
ajudando o fabricante do GPWS a melhorar seu
sistema. A análise subseqüente de 120 advertênci-
as confirmou o sucesso do programa (todos rece-
beram a resposta correta) e, mais recentemente, o
EGPWS foi desenvolvido.
Eventos, às vezes, resultam de uma inadequa-
da habilidade de comando. A tomada de decisão
e sua assertividade deve assegurar que as autoriza-
ções do ATC sejam rejeitadas quando não houver
atendimento ao SOP, ou sempre que forem poten-
cialmente inseguras. Do mesmo modo, se uma
aproximação não é estável, uma rápida decisão
de “go-around” é a política da British Airways -
sem recriminação.
O FOQA também identifica pilotos que preci-
sam de ajuda no reaprendizado de habilidades de
pilotagem. Na British Airways, isso é realizado pela
associação de pilotos. Algumas outras companhi-
as aéreas o fazem através de seu departamento de
Safety.
Ainda outro benefício é a definição de inefici-
ências de combustível e infrações ambientais. A
análise estatística de combustíveis de rota e de táxi
ajuda a refinar o planejamento de vôo. Descidas
antecipadas e aproximações longas são ineficientes
e hostis ao meio ambiente. Às vezes, elas aconte-
cem por incompetência ou conveniência do
controlador. Espera-se que as companhias aéreas que
usam o FOQA agrupem seus dados para identificar
os aeroportos e as áreas de ATC que constantemen-
te causam esses problemas. Para cada tipo de aero-
nave, tais estatísticas poderiam incluir cinco médias
de consumo de combustível: de 200 milhas aéreas
até o pouso; partida dos motores até a decolagem;
decolagem até o nivelamento (top-of-climb); início
da descida (top-of-descend) até o pouso e do pouso
até o corte dos motores (engines-off).
O FOQA também é usado para identificar o
não atendimento aos procedimentos de redução
de ruído.
Monitoramento da saúde dos motores
O objetivo do monitoramento da “saúde” dos
motores é eliminar suas remoções fora do progra-
Safety
ma, por deterioração ou falha inesperada e asse
Digest
18
many false GPWS warnings. Analysis of 300
warnings revealed that only 13 percent were
genuine. Flight crews’ perception of the system
was poor, and only 40 percent of the warnings
received the correct response. However, 20
percent of the genuine warnings received no
response. This unacceptable situation was
handled by changing policy, introducing GPWS
simulator training and helping the GPWS
manufacturer to improve its system. Subsequent
analysis of 120 warnings confirmed a successful
programme (all received the correct response),
and more recently the enhanced ground
proximity warning system (EGPWS) has been
developed.
Events sometimes result from inadequate
command skill. Decision-making and
assertiveness should ensure that ATC clearances
are rejected when not SOP-compliant or
whenever they are potentially unsafe. Similarly,
if an approach is not stable, an early decision to
go-around is British Airways policy – with no
recrimination.
FOQA also identifies pilots who need help in
relearning handling skills. At British Airways this
is achieved through the pilots’ association. Some
other airlines handle this through their
independent safety department.
Yet another benefit is the pinpointing of fuel
inefficiencies and environmental infringements.
Statistical analysis of route fuel and taxi fuel
assists in refining flight planning. Early descents
and long approaches are inefficient and
environmentally unfriendly. They sometimes
occur through controller incompetence or
convenience. It is hoped that airlines using
FOQA will pool data to identify airports and
ATC areas that consistently cause these
problems. For each aircraft type, such statistics
could include five average fuel burns: 200 air
miles to landing; engine-start to take-off; take-
off to top-of-climb; top-of-descent to landing;
and landing to engines-off.
FOQA is also used to identify non-compliance
with noise abatement procedures.
Engine Health Monitoring
The objective of engine health monitoring is
to eliminate unscheduled engine removal
through unexpected deterioration or failure and
to ensure optimum performance. As well as
precipitating timely removal, it can provide
objective data following an incident that may
enable an engine to be left on-wing until a more
convenient time. Four types of monitoring are
routinely carried out for all engines: the stable
cruise point report; the variable inlet guide vane
(VIGV) scheduling report; maintenance manual
exceedences; and the detection of fatigue
damage.
gurar seu ótimo desempenho. Assim como preci-
pitar a remoção oportuna, o monitoramento pode
fornecer dados objetivos após um incidente, per-
mitindo que um motor possa ficar “na asa” até o
momento mais conveniente. Quatro tipos de
monitoramento são realizados habitualmente para
todos os motores: o relatório de ponto de cruzeiro
estável; o VIGV (Variable Inlet Guide Vane); os
exceedences do manual de manutenção e a
detecção de dano de fadiga.
Relatório de ponto de cruzeiro estável. Uma
verificação instantânea dos parâmetros dos moto-
res é automaticamente reconhecida para um pon-
to de cruzeiro estável, usando um algoritmo que
inclui o não movimento das manetes de potência
e nenhuma manobra da aeronave durante um pe-
ríodo de 300 segundos. Essa verificação é instan-
taneamente avaliada em termos de qualidade. Se
houver outros períodos de cruzeiro estável, verifi-
cações adicionais serão realizadas e avaliadas e a
verificação, com a mais alta qualidade, será final-
mente registrada. Para aeronaves adequadamente
equipadas, os parâmetros são transmitidos via
ACARS, ao descer abaixo de uma altitude pré ajus-
tada na aproximação. Outras aeronaves registram
os parâmetros no QAR. As companhias aéreas, sem
essa automatização, normalmente exigem que seus
pilotos as informem através de formulários. Em
ambos os casos, os dados são analisados pelo
software do fabricante, porém, os dados registrados
pelo QAR são muito mais precisos do que os
registrados manualmente e os erros de entrada de
dados são eliminados.
Os parâmetros são listados para cada vôo, de
modo a possibilitar a análise de tendências e com-
parações com o modelo do fabricante. Deteriora-
ção e dano por objeto estranho (FOD - Foreign
Object Damage), por exemplo, podem ser desco-
bertos antecipadamente, permitindo tomar uma
ação apropriada antes da falha dos motores.
Monitoramento do desempenho
da aeronave
Uma das formas mais importantes de
monitoramento é a validação do desempenho da
aeronave contra as especificações do fabricante,
incluindo análises usando software fornecido pelo
próprio fabricante. O consumo de combustível, por
exemplo, é comparada em uma frota para identifi-
car ineficiências aerodinâmicas que podem ser cau-
sadas por alinhamento inexato de porta ou
posicionamento de controle. Da análise de todos
os sistemas de aterrissagem automática, dados es-
tatísticos são compilados para assegurar que não
há nenhuma degradação após a certificação. Esses
dados também são usados para os diagnósticos e a
solução de problemas de projeto e de manuten-
ção, além de combinados para apoiar solicitações
de mudanças, como repavimentação de pista ou
desenvolvimento tecnológico.
19
Stable cruise point report. A snapshot of
engine parameters is automatically noted for a
stable cruise point using an algorithm which
includes zero throttle movement and no aircraft
manoeuvring for a period of 300 seconds. This
snapshot is instantaneously evaluated for
quality. If there are other periods of stable cruise,
further snapshots are taken and evaluated. The
snapshot with the highest quality is finally
recorded. For suitably equipped aircraft the
parameters are transmitted via ACARS when
descending below a pre-set altitude on
approach. Other aircraft record the parameters
on the QAR. Airlines without this automation
usually require their pilots to fill out forms. In
either case the data is analysed by the
manufacturer’s software; however, the data
recorded by the QAR is far more accurate than
could be manually recorded and data entry
errors are eliminated.
The parameters are listed for each flight in a
way that enables trend analysis and comparison
with the manufacturer’s model. Deterioration
and foreign object damage (FOD), for example,
can be detected earlier, allowing appropriate
action to be taken before engine failure.
Aircraft performance
monitoring
One of the most important forms of
monitoring is validation of aircraft
performance against the manufacturer ’s
specifications, including analysis using
software supplied by the manufacturer. For
example, fuel burn is compared across a fleet
to identify aerodynamic inefficiencies that
may be caused by inexact door alignment or
control rigging. Statistical data is compiled
from analysis of all autoland systems to
ensure there is no degradation after
certification. It is also used for diagnostics
and to resolve design and maintenance
problems. Data are collated to support ca-
ses for change, such as runway resurfacing
or technological development.
Two other FOQA benefits are noteworthy.
Firstly, monitoring the safety of franchise
operations is far more reliable if the franchise
agreement insists on a properly run FOQA
programme at the franchisee (with access to
the data by the franchisor). Second , FOQA
contributes to accident and serious incident
investigation if the QAR data survives. There
have been incidents where the more
extensive QAR data has been invaluable in
determining cause because the protected
recorders had a limited set of parameters. Use
of these data for accident investigation is well
documented. Safety
Digest
 Dois outros benefícios do FOQA são notáveis.
Primeiramente, monitorar a segurança de opera-
ções de franquias é muito mais confiável se o con-
trato de franquia insistir em um programa FOQA,
apropriadamente executado pelo concessionário
(com acesso aos dados pelo licenciador). Segundo,
o FOQA contribui para a investigação de acidentes
e incidentes sérios, se os dados de QAR sobrevive-
rem. Têm havido incidentes onde os dados de QAR,
por serem mais abrangentes, têm sido de valor ines-
timável na determinação da causa, pois os
registradores protegidos têm uma série limitada de
parâmetros. O uso desses dados para a investiga-
ção de acidentes é a melhor documentação.
O futuro
Em resumo, um programa FOQA oferece vári-
os benefícios substanciais para qualquer compa-
nhia aérea. A experiência revela que o FOQA pode
ser implementado com uma favorável relação cus-
to-benefício. Na verdade, o programa FOQA pro-
vavelmente deveria ser uma exigência obrigatória
para as companhias aéreas.
FDAUs digitais e QARs deveriam ser requeri-
dos como equipamentos padrão em todas as no-
vas aeronaves. Além disso, os formatos de dados
precisam ser padronizados e bem documentados
e a legislação deveria ser colocada de forma a pro-
teger os dados de QAR contra usos impróprios.
Dados apropriados de diferentes companhias
aéreas deveriam ser agrupados para apoiar argu-
mentos para melhorias que precisam ser feitas pe-
los fabricantes, ATC, reguladores e aeroportos. Fi-
nalmente, comunicações de banda larga, via saté-
lite, permitiriam transmissões mais efetivas em ter-
mos de custo e a análise dos dados de FOQA em
tempo real.
The future
In summary, a FOQA programme offers a
number of significant benefits for any airline
experience reveals that FOQA can be
implemented with a favourable cost-benefit ratio.
Indeed, the FOQA programme should probably
be a mandatory requirement for airlines.
Digital FDAUs and QARs should be required
as standard equipment on all new aircraft.
Moreover, data formats need to be standardised
and well documented, and legislation should be
put in place to protect the QAR data against
misuse.
Appropriate date from different airlines should
be pooled to support arguments for
improvements that need to be made by
manufacturers, ATC, regulators and airports.
Finally, broadband satellite communications
would allow cost-effective transmission and
analysis of FOQA data in real time.
SAFETY SEMINAR
This article is an adaptation of a paper which was
presented to the safety seminar organized jointly by
the Flight Safety Foundation (FSF), International
Federation of Airworthiness (IFA) and International
Air Transport Association (IATA) in Rio de Janeiro in
November 1999. The views expressed are the
author’s own and are not necessarily the views of
British Airways.

SEMINÁRIO DE SEGURANÇA
Esse artigo é uma adaptação de uma apresentação
realizada no seminário de Safety, organizado
conjuntamente pela Flight Safety Foundation (FSF),
International Federation of Airworthiness (IFA) e
International Air Transport Association (IATA), no Rio
de Janeiro, em novembro de 1999. As opiniões aqui
expressas são do autor e não necessariamente da
British Airways.

Safety
Digest
20
Transporte aéreo brasileiro mostra
melhoria em Safety
Nenhum acidente envolvendo uma grande
aeronave de transporte comercial ocorreu no
Brasil entre 1998 e 1999 sendo que em 1997,
a taxa de acidentes de perda total por milhão
de decolagens foi de 0,82, enquanto que, em
termos mundiais, essa mesma taxa foi de 1,2
e para a América Latina e região do Caribe
foi de 4,3.
O s especialistas em Safety na América do
Sul, América Central, Caribe e México têm
defendido um “esforço regional integrado com
uma agenda clara”, apesar de suas dificulda-
des no acesso a dados adequados de acidentes
e incidentes e na mudança do que consideram
ser aspectos culturais arraigados da aviação. A
afirmação é do Comandante Marco A. M. Ro-
cha - Rocky, Flight Safety Officer da TAM Li-
nhas Aéreas, e membro organizador do Pan
American Aviation Safety Team (PAAST). Rocky
também é membro do Comitê Consultivo Inter-
nacional da Flight Safety Foundation (FSF), do
Grupo de Coordenação Regional (Regional
Coordination Group-RCG) da International Air
Transport Association (IATA) baseado em Miami,
na Flórida (EUA) e do Comitê Consultivo de Se-
gurança (Safety Advisory Committee - SAC) da
IATA.
A Organização Internacional de Aviação Ci-
vil (International Civil Aviation Organization -
ICAO) agrupou, para fins estatísticos, os países
da América do Sul, América Central, Caribe e
México, como a ICAO Região Estatística da
América Latina e Caribe, e o comitê dirigente
21
Editorial da FSF
Air Transport Operations in Brazil
Show Safety-Improvement Trends
No accidents involving large commercial
transport aircraft occurred in 1998 or 1999,
and the 1997 rate of 0.82 hull-loss accidents
per million departures compares with a rate of
1.2 hull-loss accidents worldwide and a rate
of 4.3 hull-loss accidents for the Latin
America and Caribbean region.
A viation safety specialists from nations of South
America, Central America, the Caribbean and
Mexico have advocated an “integrated regional effort
with a straightforward agenda” despite their
difficulties in gaining access to adequate accident/
incident data and in changing what their consider
to be ingrained cultural aspects of aviation, said Capt.
Marco A.M. Rocha Rocky, group flight safety officer,
TAM Brazilian Airlines, and an organizing member
of the Pan American Aviation Safety Team (PAAST).
Rocky also is a member of the Flight Safety
Foundation (FSF) International Advisory Committee,
the International Air Transport Association (IATA)
Regional Coordination Group (RCG) based in Miami,
Florida, U.S., and the IATA Safety Advisory
Committee (SAC).
The International Civil Aviation Organization
(ICAO) has grouped for statistical purposes the
nations of South America, Central America, the
Caribbean and Mexico as the ICAO Latin America
and Caribbean Statistical Region, and the PAAST
steering committee currently is working to gain the
participation of people throughout this region.1
Safety
Digest
 Figura 1/Figure 1
do PAAST está trabalhando, Acidentes com aeronaves civis no transporte aéreo regular
atualmente, no sentido de con- brasileiro, por milhão de decolagens entre 1995 e 1999
seguir a participação de pesso- Civil Aircraft Accidents per Million Departures in Regular Air Transport in
as de todas essas regiões. A Brazil, 1995-1999
ICAO agrupa essas nações e ter-
ritórios de maneiras diferentes
para propósitos de aerona- 0,85
vegação e para a organização
dos serviços de seus escritórios
regionais.
Os últimos dados do
Airclaims e da Boeing
Commercial Airplanes Group
mostraram uma taxa de 3,4 aci-
dentes de perda total por mi-
lhão de decolagens na Améri-
ca do Sul e de 4,3 na América
Latina e região do Caribe, en-
quanto que a taxa mundial
atual é de 1,2 acidentes de per- 1.173.544
da total por milhão de decola-
gens (perda total é um dano substancial causa-
do a um jato comercial, cujo conserto é econo-
micamente inviável).
Segundo Rocky, os dados de acidentes para
o Brasil, porém, mostram como a experiência
de acidentes de uma nação específica varia
entre as diversas nações da América do Sul ou
entre regiões definidas pelo comitê dirigente do
PAAST.
“A taxa de acidentes de uma região não re-
presenta a realidade para um país. Entre 1998
e 1999, não houve nenhum acidente de trans-
porte comercial no Brasil, embora as compa-
nhias aéreas nacionais voassem mais horas e
para mais localidades, do que em qualquer ano
anterior. Em média, as companhias aéreas bra-
sileiras experimentaram um crescimento de
25% nesses dois anos”.
Dados publicados pelo Centro Brasileiro de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aero-
náuticos (CENIPA) e pelo Departamento de Avi-
ação Civil (DAC) - Divisão de Investigação e
Prevenção de Acidentes de Aeronaves (DIPAA),
incluíram o seguinte:
• A figura 1 (alto) mostra que, na categoria
de grandes jatos comerciais de transporte aé-
reo civil (peso bruto máximo maior que 60.000
libras – 27.216 quilogramas), as taxas de aci-
dentes por milhão de decolagens no Brasil fo-
ram de 0,85 em 1995; 0,88 em 1996 e 0,82 em
1997. Em 1998 e 1999, nenhum acidente acon-
teceu nesta categoria, enquanto o número de
decolagens, em 1998, aumentou 15,2 por cen-
to comparado ao ano de 1997 (os dados de de-
colagens de 1999 não estavam disponíveis);
• A figura 2 (página 24) mostra que, em
1979, 408 acidentes de aeronaves civis,
envolvendo 202 fatalidades, aconteceram entre
os operadores brasileiros em todas as categorias
de aeronave (o tamanho da frota não foi
determinado durante os anos de 1979 a 1986).
Safety
Digest
1.0
0.9
0,88
0.8
Acidentes por milhão de decolagens
0,82
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0
1.137.840 1.213.512 1.298.168 Não disponível
ICAO groups these nations and territories
differently for air navigation purposes and for
organizing the services of ICAO regional offices.
The latest data from Airclaims and Boeing
Commercial Airplanes Group show a rate of 3.4 hull-
loss accidents per million departures in South
America and 4.3 hull-loss accidents per million
departures for the Latin America and Caribbean
region, which compares with a current worldwide
rate of 1.2 hull-loss accidents per million departures.
(A hull loss is damage to a commercial jet airplane
that is substantial and beyond economic repair.)
Rocky said that accident data for Brazil, however,
show the degree to which one nation’s accident
experience varies from the average of nations in
South America or in the region defined by the PAAST
steering committee.
“A region’s accident rate does not represent reality
for one country,” Rocky said. “In 1998 and 1999,
there were no commercial transport accidents in
Brazil although the nation’s airlines have flown more
hours and sectors than in any previous year. On
average, Brazilian airlines experienced 25 percent
growth in these two years.”
Data published by the Brazil Center for
Investigation and Prevention of Aeronautical
Accidents (CENIPA) and the Brazil Civil Aviation
Department (DAC), Investigation and Prevention of
Aircraft Accidents Division (DIPAA), included the
following:
• Figure 1 (top) shows that in the category of
large commercial jets in civil air transport (maximum
gross weight greater than 60,000 pounds - 27,216
kilograms), the rates of accidents per million
departures in Brazil were 0.85 in 1995, 0.88 in 1996
and 0.82 in 1997. In 1998 and 1999, no accidents
occurred in this category while the number of
departures in 1998 increased 15.2 percent compared
with 1997 (1999 departure data were not available);
• Figure 2 (page 24) shows that, in 1979, 408
civil aircraft accidents involving 202 fatalities
22
 Figura 2/Figure 2
Acidentes com aeronaves civis no Brasil entre 1979 e 1999
Civil Aircraft Accidents in Brazil 1979-1999
450
421
408
400
375 Acidentes/Accidents
368
356 Fatalidades/Fatalities
350
321
306
300 286

259
250 242 242
226

202
200 188 187
181
171 170

144 146 146

150 139 141
132 128
128
106 107 101 100 98
100 86 91 88 87
83 79 79
73 71
59
50 47

0
1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Tamanho da frota (fleet size) 7.361 7.531 7.890 8.081 8.057 8.379 8.461 8.833 9.079 9.432 9.674 10.587 11.719

Em 1989, 242 acidentes envolvendo 146 occurred among Brazilian operators in all aircraft
fatalidades aconteceram em uma frota de 7.890 categories (the fleet size was not given for the years
aeronaves, em todas as categorias (um acidente 1979 through 1986). In 1989, 242 accidents
por 33 aeronaves). Em 1999, 47 acidentes involving 146 fatalities occurred among a fleet of
envolvendo 59 fatalidades aconteceram entre 7,890 aircraft in all categories (one accident per 33
11.719 aeronaves (um acidente por 249 aircraft). In 1999, 47 accidents involving 59 fatalities
aeronaves), incluindo 12 acidentes em occurred among 11,719 aircraft (one accident per
operações de táxi aéreo e um acidente em 249 aircraft), including 12 accidents in air taxi
transporte aéreo regional (Figura 3, página 25, operations and one accident in regional air transport
e Figura 4, página 26), (Figure 3, page 25, and Figure 4, page 26)
• A figura 5 (página 27) mostra que pelo • Figure 5 (page 27) shows that at least four civil
menos quatro acidentes de aeronaves civis aircraft accidents occurred in each of Brazil’s seven
aconteceram em cada um dos sete Serviços Regional Civil Aviation Services (SERACs) and the
Regionais de Aviação Civil (SERACs) brasilei- largest numbers of accidents and fatalities occurred
ros e o maior número de acidentes e fatalida- in SERAC 4 (the states of São Paulo and Mato Gros-
des aconteceu no SERAC 4 (São Paulo e Mato so do Sul); and,
Grosso do Sul); • Figure 6 (page…) shows that 1999 data
• A figura 6 (página 28) mostra que os da- included 10 helicopter accidents involving 13
dos de 1999 incluíram 10 acidentes de helicóp- fatalities, which compared with 17 accidents
tero envolvendo 13 fatalidades, enquanto que, involving 12 fatalities in 1998, and 15 accidents
em 1998, foram 17 acidentes envolvendo 12 involving 7 fatalities in 1997. All of the helicopter
fatalidades e, em 1997, 15 acidentes envolven- accidents occurred in three of the SERACs: 4
do 7 fatalidades. Todos os acidentes de heli- accidents involving 9 fatalities in SERAC 3 (the states
cóptero aconteceram em três dos SERACs: qua- of Rio de Janeiro, Minas Gerais and Espíritu Santo);
tro acidentes envolvendo nove fatalidades no 4 accidents involving 1 fatality in SERAC 4; and 2
SERAC 3 (Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espíri- accidents involving 3 fatalities in SERAC 5 (the states
to Santo); quatro acidentes envolvendo uma fa- of Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul).
talidade no SERAC 4 e dois acidentes envol- Rocky said that many factors are responsible for
vendo três fatalidades no SERAC 5 (Paraná, San- Brazil’s trend of decreasing civil aircraft accidents,
ta Catarina e Rio Grande do Sul). including an educational system that has certified
Segundo Rocky, muitos são os fatores res- more than 4,000 aviation safety specialists, use of
ponsáveis pela tendência na diminuição dos aci- independent safety audits, involvement in global
dentes de aeronaves civis no Brasil, dentre eles aviation safety efforts and the use of risk analysis to
um sistema educacional que certificou mais de improve safety in the context of rapid growth.
4.000 especialistas em Segurança de Vôo; o uso The region’s countries comply with ICAO Annex
de auditorias de segurança independentes; o 13 accident investigation requirements, he said, but
Safety
Digest
23
 Figura 3
envolvimento em esforços Acidentes com aeronaves civis no Brasil por categoria de aeronave
globais de segurança de em 1999/Civil Aircraft Accidents in Brazil by Aircraft Category, 1999
aviação e o uso de análise
de risco para melhorar a
segurança em um contexto
de rápido crescimento.
Os países da região
cumprem com as exigênci-
as de investigação de aci-
dentes da ICAO Anexo 13,
mas normalmente não di-
vulgam nenhum fato antes
de um relatório final de aci- 5
dente, o que, freqüente-
mente, só acontece três
anos depois do ocorrido.
“Na minha opinião, se Aviação Serviços aéreos Vôo de
você divulga tal informação agrícola
já está se prevenindo con- Agricultural Specialized Air
Operations
tra um próximo acidente.
Dados sobre acidentes e in-
cidentes de aeronave são terrivelmente difíceis
de conseguir. Tudo fica com o governo. O me-
lhor modo para melhorar a troca de informa-
ção de Safety é através de um processo como o
IATA SAC, onde trocamos informações de Safety
entre companhias aéreas, em um ambiente con-
fidencial. Isso também está acontecendo no Re-
gional Coordination Group de Miami, mas pre-
cisamos compartilhar as informações mais am-
plamente”.
Os esforços para organizar o PAAST
começaram em uma reunião, em julho de 1998,
em Buenos Aires, na Argentina, realizada por
especialistas em Segurança de Vôo da IATA,
ICAO, Associação Internacional de Transporte
Aéreo da America Latina (AITAL), FSF,
International Federation of Air Line Pilots’
Association (IFALPA), além de companhias
aéreas, fabricantes e reguladores. Segundo
Rocky, reconhecendo-se que a ordem de
prioridade variará para cada nação, chegou-se
consensualmente à seguinte agenda inicial:
Controlled Flight Into Terrain (CFIT); Acidentes
de Approach-and-Landing (ALAS); Decolagens
Rejeitadas; Treinamento de Engine-out ; Porões
e Cargas Perigosas; Ground-Proximity Arning
Systems (GPWS) e Terrain Awareness and
Warning Systems (TAWS); Traffic-Alert and
Collision Avoidance Systems (TCAS);
Capacidade de Resposta a Emergências;
Auditorias de Aeroporto; Auditorias de
Segurança de Operadores; Troca de Informações
de Segurança e Desenvolvimento de um Banco
de Dados Regional de Acidentes e Incidentes.
O PAAST projetou um processo de trabalho de
dois anos e um plano de implementação para
reduzir em 50% as perdas de casco nessa região,
até o ano de 2004.
“Nossa idéia é ter uma agenda comum com
o Commercial Aviation Safety Team (CAST), uma
Safety
organização colaborativa entre indústria e go
Digest
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20
15
12
10
5
3 3
1 1
0
Táxi aéreo Aviação Aviação Aviação
Especializados instrução privada pública regional
Flight Air taxi Private Public Regional Air
Services Instruction Aviation Aviation Transport
typically do not release any facts prior to a final
accident report, which often occurs three years after
an accident.
“My position is that if you release such
information, you already are preventing the next
accident,” said Rocky. “Data about aircraft accidents
and incidents have been terribly hard to get.
Everything is keep by the governments. The best way
to improve the exchange of safety information is a
process like the IATA SAC, where we exchange safety
information among airlines in a confidential
environment. This also is happening in the Miami
RCG, but we need to share information more
widely.”
Efforts to organize PAAST began at a July 1998
meeting in Buenos Aires, Argentina, attended by
aviation safety specialists from IATA, ICAO, the Latin
American International Air Transport Association
(AITAL), the Foundation, the International Federation
of Air Line Pilots’ Association (IFALPA) and airlines,
manufacturers and regulators. Rocky said that they
reached a consensus on the following initial agen-
da, recognizing that the priority order will vary by
nation: controlled flight into terrain (CFIT); approach-
and-landing accidents (ALAs); rejected takeoffs;
engine-out training; dangerous goods and cargo;
ground-proximity warning systems (GPWS) and
terrain awareness and warning systems (TAWS);
traffic-alert and collision avoidance systems (TCAS);
emergency-response capability; airport audits; safety
audits of operators; exchange of safety information;
and development of a regional accident/incident
database. PAAST has been designing a two-year work
process and an implementation plan to reduce hull
losses in this region by 50 percent by 2004.
“Our concept is a common agenda with the
Commercial Aviation Safety Team (CAST, a
collaborative industry-government organization in
the United States) and the Flight Safety Foundation,”
Rocky said. “I have proposed a strong connection
between PAAST and CAST for mutual benefit. I also
24
 Figura 4
Acidentes com aeronaves civis no Brasil em relação ao tamanho
verno nos Estados Unidos
da frota entre 1988 e 1999/Civil Aircraft Accidents in Brazil Compared
e com a Flight Safety With Fleet Size, 1988-1999
Foundation. Propus uma
forte conexão entre o
PAAST e o CAST, para be- 242 242
nefício mútuo. Também
acredito que deveríamos 8.081 8.057
estar fornecendo dados
7.891
diretamente à Força Tarefa 7.531
181
170
de Approach-and-Landing
Accident Reduction
(ALAR), da FSF, porque eles
têm mais recursos para
analisar os dados desta re- Acidentes/Accidents
gião. Mas, uma vez que te- Tamanho frota/Fleet Size
mos problemas diferentes,
deveríamos adotar a agen- 1988 1989 1990 1991
da para nossos contextos.
Apesar de dados limitados,
os membros do PAAST sabem melhor do que
ninguém o que está acontecendo aqui, as ne-
cessidades e as idiossincrasias e detalhes de
cada nação. Os aspectos mais importantes são
integrar todo mundo, olhar na mesma direção,
acelerar o processo do PAAST e manter o inte-
resse nesse trabalho”.
Rocky deu os seguintes exemplos dos desa-
fios envolvidos em satisfazer as diversas neces-
sidades de diferentes nações na América Latina
e região do Caribe:
• Um importante assunto para o comitê
dirigente do PAAST tem sido a troca de
informação de Safety na região. “Normalmente,
os reguladores são parte do sistema militar.
Sendo assim, há uma forte tendência em guardar
e não divulgar as informações. A responsa-
bilidade legal também é uma preocupação
muito grande”;
• Em três países, as leis não exigem que uma
companhia aérea tenha um oficial de seguran-
ça, um departamento de segurança ou um pro-
grama de segurança formal;
• A principal preocupação para a comuni-
dade de aviação no Equador, por exemplo, tem
sido os acidentes de CFIT e ALAs, enquanto al-
guns dos outros assuntos têm sido menos im-
portantes;
• CFIT está na agenda do PAAST, em parte,
porque nós temos grandes cadeias de
montanhas. Em acidentes de aproximação-e-
pouso temos visto uma tendência em executar
aproximações apressadas. Isso pode resultar em
uma distância dos procedimentos formais, assim
que a tripulação tem uma referência visual, voa
visual (conduz a aterrissagem sem manter
constante referência às indicações dos
instrumentos). Nós ainda temos muitos ALAs
nesse contexto”;
• O controle efetivo de porões e cargas peri-
gosas tem sido quase inexistente em 90 por cento
dos países da região. Há regulamentos, mas a exe-
cução é inadequada. Nós temos boas políticas e
25
11.719
9.674
9.432 10.587
9.079
8.379 8.461
8.833
141
132 128
100
88
73 71
47
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
believe that we should be providing data directly
to the FSF Approach-and-landing Accident
Reduction (ALAR) Task Force because they have
more resources to analyze this region’s data. But since
we have different problems, we should adopt the
agenda to our scenarios. Despite limited data, PAAST
members know better than anyone what is
happening here, what is needed and the
idiosyncrasies and details of each nation. The most
important aspects are to integrate everyone, to look
in the same direction, to speed up the PAAST process
and to maintain interest in the work.”
Rocky gave the following examples of the
challenges involved in meeting diverse needs of
different nations in the Latin America and Caribbean
region:
• A major issue for the PAAST steering committee
has been the exchange of safety information in the
region. “Regulators typically are part of the military,
so there is a strong tendency to guard information
and not to release information,” he said. “Legal
liability also is a very big concern”;
• In three countries, the laws do not require an
airline to have a safety officer, a safety department
or a formal safety program, he said;
• The major concern to the aviation community
in Ecuador has been CFIT accidents and ALAs, he
said, while some of the other issues have been less
important;
• “CFIT is on the PAAST agenda, in part, because
we have big mountain ranges,” said Rocky. “In
approach-and-landing accidents we have seen a
tendency to fly rushed approaches. This can result
in a tendency to abandon formal procedures. As soon
as the crew acquires a visual reference, they go vi-
sual (conduct landings without maintaining constant
reference to the instruments indications). We still
have lots of ALAs with the scenario”;
• “Effective control of dangerous goods and car-
go has been almost nonexistent in 90 percent of the
region’s countries,” Rocky said. “There are
regulations, but inadequate enforcement. We have
good policy and procedures, but don’t have good Safety
Digest
 Figura 5
procedimentos, mas Acidentes com aeronaves civis no Brasil por SERACS, 1999
não temos boas práti- Civil Aircraft Accidents in Brazil by Regional Civil Services, 1999
cas”. O comitê dirigen-
te do PAAST acredita Acidentes/Accidents
que a educação sobre Fatalidades/Fatalities
cargas perigosas tem
sido inadequada e que
a complexidade do des-
conhecimento varia en-
tre as nações. Como
exemplo, Rocky citou 8 8
que, para o Chile, con-
trolar os porões e as
5
cargas perigosas em três 4 4
aeroportos internacio-
nais é menos comple-
xo do que para o Bra-
sil, que tem 30 aeropor- SR1 SR2
tos internacionais;
• Na Argentina, o
governo militar conduz todas as operações de
resposta a desastres, assim uma meta de maior
planejamento em termos de desastre tem menor
prioridade do que alguns outros assuntos. Porém,
um treinamento formal para resposta a desastres
de aviação deve ter alta prioridade no Brasil onde,
por exemplo, um Fokker 100 caiu logo após a
decolagem, em São Paulo, em outubro de 1996 e
a resposta de emergência das autoridades locais
foi essencialmente igual à de um acidente de ônibus
ou de trem, causando perda das evidências
necessárias para a investigação do acidente;
• Em algumas nações há uma convicção de
que só o pessoal militar pode conduzir uma au-
ditoria de segurança de operadores civis;
• Continuamos assistindo muitos acidentes
e incidentes envolvendo decolagens abortadas
causadas por tripulações que não seguem os
procedimentos específicos. Em setembro de
1999, um acidente com 80 fatalidades
aconteceu na Argentina. O acidente envolveu
um problema de configuração e a decolagem
foi abortada depois que a aeronave alcançou
V1 (A Federal Aviation Regulation dos Estados
Unidos define V1 como a velocidade máxima
de partida na qual o piloto tem que executar a
primeira ação. Por exemplo, aplicar os freios,
reduzir a potência, aplicar os freios aerodi-
nâmicos para parar o avião dentro da distância
de aceleração e parada; e com a velocidade
mínima na decolagem após uma falha do motor
crítico na VEF, na qual o piloto pode continuar
a decolagem e alcançar a altura exigida sobre
a superfície de decolagem dentro da distância
de decolagem). Nós também temos visto a má
condução da resolução de problemas de motor
após uma indicação de engine-out;
• GPWS e TAWS não são amplamente usa-
dos na região. Menos de 15 por cento da frota
dessa região tem GPWS. Poucos operadores –
pode-se contar as aeronaves em ambas as mãos
Safety
– têm GPWS aprimorado.
Digest
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6 6 6
4
1
SR3 SR4 SR5 SR6 SR7
practices.” The PAAST steering committee
believes that education about dangerous goods has
been inadequate and that the complexity of oversight
varies among nations, he said. For example, Rocky
said that for Chile, controlling dangerous goods and
cargo at three international airports is less complex
than in Brazil, which has 30 international airports;
• In Argentina, the military government conducts
all disaster-response operations, so a goal of more
disaster planning has lower priority than some other
issues. But formal training for aviation-disaster
response must have a high priority in Brazil where,
for example, a Fokker 100 aircraft struck terrain soon
after takeoff in Sao Paulo in October 1996 and the
emergency response by local authorities was
essentially the same as for a bus accident or train
accident, causing loss of evidence needed for the
accident investigation, he said;
• In some nations there is a belief that only
military personnel can conduct a safety audit of
civilian operators;
• “We continue to see many accidents and
incidents involving rejected takeoffs because of
crews not following the specified procedures,” said
Rocky. “In September 1999, an accident with 80
fatalities occurred in Argentina. The accident
involved a configuration problem and the takeoff
was rejected after the aircraft reached V1 (U.S. Fe-
deral Aviation Regulations define V1 as the
maximum speed in the takeoff at which the pilot
must take the first action (e.g., apply brakes, reduce
thrust, deploy speed brakes) to stop the airplane
within the accelerate-stop distance and as the
minimum speed in the takeoff following a failure of
the critical engine at VEF at which the pilot can con-
tinue the takeoff and achieve the required height
above the takeoff surface within the takeoff distance).
We also have seen mishandling of engine problems
after an engine-out indication”; and,
• GPWS and TAWS are not widely used in the
region. Rocky said, “Less than 15 percent of this
region’s fleet has GPWS. Few operators – you could

Segundo Rocky, os esforços para melhorar
a Segurança de Vôo na região têm que consi-
derar os seguintes fatores:
• Fatores geográficos, como cadeia de mon-
tanhas e vastas áreas sem grandes aeroportos,
que permanecem um significativo desafio para
a navegação e controle do tráfego aéreo na
América do Sul. Rocky disse que alguns países
têm 100 % de cobertura de radar do seu territó-
rio, enquanto outro não possui qualquer radar
em operação. Menos de 10% da frota da região
é equipada com Traffic Alert and Collision
Avordance-TCAS;
• É minha convicção que a melhor medida
contra CFIT na região é o processo de ensino.
Nós deveríamos investir mais em educação. A
mesma solução se aplica para ALAs. A chave é
mostrar para as pessoas como as estratégias de
prevenção de CFIT e ALA são importantes;
• Os membros do PAAST precisarão alertar
as autoridades reguladoras nacionais sobre os
problemas regionais e as soluções comuns. “Nós
somos regulados pelos estados, em muitos ca-
sos por governos militares, portanto, temos que
atrair os representantes do governo e militares
para participar das iniciativas internacionais de
Safety. Nós os convidamos a participar no
PAAST. O Brasil, a Argentina, o Chile e o Peru
mostraram interesse”;
• Rocky afirmou, ainda, que a base para a
adoção regional mais ampla de GPWS/TAWS,
TCAS e outras tecnologias é a educação de toda
a comunidade de aviação sobre novos sistemas,
mas as melhorias significativas de Segurança de
Vôo começam com treinamento. Se as tripula-
ções forem treinadas para prevenir CFIT e ALAs,
elas operarão com maior margem de seguran-
ça. O comitê dirigente do PAAST acredita que
os assuntos de GPWS/TAWS, TCAS e cargas pe-
rigosas são afetados, principalmente, por obs-
táculos econômicos. Rocky acredita que serão
necessários incentivos do governo para os ope-
radores resolverem estes problemas;
• “Em condições ideais, auditorias de segu-
rança independentes deveriam ser realizadas
periodicamente. Auditorias foram realizadas em
1998 e 1999, por exemplo, na Argentina, Cuba
e Equador sob os auspícios do RCG de Miami
da IATA”. Quando a IATA foi convidada pela
Argentina para conduzir a auditoria - o que al-
gumas nações preferem chamar de uma visita
técnica - os resultados reforçaram o trabalho
dos especialistas em Safety da nação e resulta-
ram em melhorias. Por exemplo, a auditoria de
um aeroporto mostrou limitadas capacidades de
salvamento e combate a incêndio de aeronave.
Uma equipe de auditoria internacional verifi-
cou que não estava disponível uma roupa
protetora adequada para bombeiros e, como re-
sultado, novas roupas foram compradas. Em
uma auditoria de pistas de um aeroporto, em
Buenos Aires, foram identificados problemas
27
Figura 6
Acidentes com helicópteros civis no Brasil,
1997-1999/Civil Helicopter Accidents in Brazil, 1997-1999
Acidentes/Accidents
Fatalidades/Fatalities
17
15
13
12
10
7
1997 1998 1999
count the aircraft on both hands – have enhanced
GPWS.”
Rocky said that all efforts to improve aviation
safety in the region must consider the following
factors:
• Geographical factors – such as mountain ran-
ges and vast areas without large airports – remain a
significant challenge to navigation and air traffic
control in South America. Rocky said that some
countries have 100 p ercent radar coverage of their
territory, but one currently lacks any serviceable ra-
dar equipment. Less than 10 percent of the region’s
fleet is equipped with TCAS, he said;
• “It’s my belief that the best measure against
CFIT in the region is the teaching process,” said
Rocky. “We should invest more in education. The
same solution applies for ALAs. The key is to show
people how important CFIT and ALA prevention
strategies are;”
• PAAST members will need to educate national
regulatory authorities about regional problems and
common solutions, he said. Rocky said, “We are
regulated by the states, in many cases by military
governments, so we must attract government and
military representatives to participate in international
safety initiatives. We have invited them to participate
in PAAST and Brazil, Argentina, Chile and Peru have
shown interest”;
• He said that the basis of wider regional
adoption of GPWS/TAWS, TCAS and other
technologies is education of the entire aviation
community about new systems, but significant safety
improvement begins with training. If crews are
trained to prevent CFIT and ALAs, they will operate
with a greater safety margin, he said. The PAAST
steering committee believes that the issues of GPWS/
TAWS, TCAS and dangerous goods and cargo are
affected primarily by economic constraints. Rocky
believes that government incentives to operators will
be required to solve these problems; and,
• “Ideally independent safety audits should be
conducted periodically,” said Rocky. “Audits were
conducted in 1998 and 1999, for example, in Ar-
gentina, Cuba and Ecuador under the auspices of Safety
Digest
 relacionados a FOD - Foreign-Object-Damage.
O RCG organizou um seminário sobre como
prevenir FOD. Significativas melhorias na pre-
venção de FOD foram verificadas quando os
trabalhadores do aeroporto entenderam a im-
portância de colocar o lixo em recipientes apro-
priados e manter as pistas, taxiways e rampas
em condições de limpeza. Segundo Rocky, as
equipes de auditoria que englobam especialis-
tas em Safety de diferentes nacionalidades têm
sido a chave para a aceitação de visitas técni-
cas na região. “O RCG tem encontros com com-
panhias aéreas duas vezes por ano e está se tor-
nando muito mais fácil para os países pedirem
uma visita técnica”.
Dois recentes incidentes enfatizaram a ne-
cessidade de um trabalho maior na prevenção
de ALAs na região, embora eles não tenham fa-
tores causais oficiais. Em um incidente, um
Embraer 145 tocou o solo perto do ponto cen-
tral da pista, em Uberaba, Minas Gerais, Brasil,
em setembro de 1999 e ultrapassou a pista sem
causar danos à aeronave ou ferimentos. Em ou-
tro incidente, em outubro de 1999, a tripula-
ção de um Boeing 737-500 conduziu uma apro-
ximação para Navegantes, em Santa Catarina,
Brasil e a aeronave ultrapassou a pista também
sem danos à aeronave ou ferimentos.
“Em ambos os casos, acreditamos que fo-
ram realizadas aproximações instáveis. A men-
talidade de ‘aterrissagem a qualquer custo’ está
presente em muitos desses incidentes na região,
embora o treinamento da tripulação enfatize:
‘Os pilotos logo esquecem uma aproximação
perdida (missed approach), mas nunca esque-
cem um acidente’. Nos últimos 10 a 15 anos,
não houve nenhuma penalidade para pilotos
que conduziram aproximações perdidas”. Não
obstante, a pressão da sociedade e a forte moti-
vação pessoal para pousar a aeronave tem sido
parte da arraigada cultura de aviação da região.
Treinamento é a chave para a mudança.
“Dentro de um curto espaço de tempo, acre-
dito que veremos um declínio em CFIT e ALAs
em função do treinamento atual que envolve,
entre outras coisas, o uso de “gates” de aproxi-
mação segura e melhores procedimentos
operacionais padrão. Quase sempre em aciden-
tes de CFIT, por exemplo, você tem uma perda
de consciência da situação. Até recentemente,
não havia um termo de aviação padrão em por-
tuguês para Loss of Situational Awareness”, po-
rém, um termo foi adotado e incorporado ao
treinamento de CFIT/ALA e os pilotos, ao longo
do Brasil, enfatizam o conceito, reconhecem a
perda de consciência da situação e conversam
mais abertamente sobre medidas preventivas de
CFIT/ALA”, concluiu Rocky.
Safety
Digest
28
the IATA Miami RCG.” When IATA was invited by
Argentina to conduct the audit – which some nations
prefer to call a technical visit – the results reinforced
the work of the nation’s safety specialists and resulted
in improvements. An audit of one airport, for
example, showed limited aircraft rescue and
firefighting capabilities. An international audit team
found that adequate protective clothing for firefighters
was not available and as a result, new protective
clothing was purchased. In an audit of runways at
an airport in Buenos Aires, foreign-object damage
(FOD) was identified as a problem. The RCG
arranged for a seminar about how to prevent FOD
to aircraft. Significant improvements in preventing
FOD resulted when airport workers understood the
importance of putting garbage in proper receptacles
and of maintaining runways, taxiways and ramps in
clean condition. Rocky said that audit teams
comprising safety specialists of different nationalities
have been the key to acceptance of technical visits
in the region. “The RCG has airlines meet twice a
year, and it’s becoming much easier for countries to
ask the RCG for a technical visit,” said Rocky.
Rocky said that two recent incidents underscore
the need for more work on the prevention ALAs in
the region, although he did not have official causal
factors. In one incident, an Embraer 145 touched
down near the midpoint of the runway in Uberaba,
Minas Gerais, Brazil, in late September 1999 and
overran the runway without aircraft damage or inju-
ries. In one incident in October 1999, the crew of a
Boeing 737-500 conducted an approach to
Navegantes, Santa Catarina, Brazil, and the aircraft
overran the runway without aircraft damage or inju-
ries, he said.
Rocky said, “In both cases, we believe that
unstable approaches were conducted. A land-at-all-
costs mentally is involved in many such incidents in
the region – even though crew training stresses “Pilots
soon forget a missed approach, but they never forget
an accident.” In the last 10 years to 15 years, there
has not been a penalty for pilots who conduct a
missed approach.” Nevertheless, Rocky said that
peer pressure and strong personal motivation to land
the aircraft have been part of the ingrained aviation
culture of the region, and that training is the key to
change.
“Within a short period of time, I believe we will
see a decline in CFIT and ALAs because of current
training that involves the use of approach-safety gates
and other improved standard operating procedures,”
Rocky said. “Almost always in CFIT accidents, for
example, you have a loss of situational awareness.
Until recently, there was not a standard aviation term
in Portuguese for loss of situational awareness.” A
term has been adopted and incorporated into CFIT/
ALA training, however, and pilots throughout Brazil
emphasize the concept, acknowledge loss of
situational awareness and talk more openly about
CFIT/ALA preventive measures, Rocky said.
Safety - Menos Custos e Mais Benefícios
U m eficiente programa de Safety tem como
objetivo prevenir acidentes e incidentes que
podem causar perda de vidas e propriedade, além
de sérios danos. As perdas humanas em um acidente
aéreo são traumáticas para as famílias e amigos que
ficam. Mas, além de seu dever moral de prevenir
mortes acidentais, danos e sofrimentos, cabe à
administração sênior de uma companhia aérea
proteger o “bottom line” financeiro da companhia.
Portanto, questionar a relação custo/benefício
associada à implementação de um novo ou mais
agressivo programa de Safety é não somente
razoável, mas também responsável.
Porém, há um paradoxo ao tentar medir os
benefícios de um programa de Safety: se ele for
efetivo, há poucos incidentes e acidentes. Sendo
assim, como a companhia atribui economia de
custo aos incidentes e acidentes que não
aconteceram?
Um fraco desempenho de Safety resulta
em um igual desempenho financeiro
As conseqüências sofridas por algumas
companhias aéreas, após acidentes altamente
cobertos pela mídia, não deixam nenhuma dúvida
de que a segurança pode afetar de maneira decisiva
a posição de uma companhia no mercado. Esses
eventos indesejados podem danificar a reputação
de uma empresa, sua saúde financeira e o moral de
seus funcionários.
Há alguns anos, uma grande companhia aérea
internacional sofreu vários acidentes fatais, sendo
que dois deles aconteceram em um período de 90
dias. A atenção do governo, da mídia e do público
sobre a administração de Safety da companhia
aumentou e, durante o período de três meses que
se seguiu aos dois acidentes, o desempenho
financeiro da mesma caiu em 150 milhões de
dólares; a percepção do público de que a
companhia não era segura havia afugentado os
clientes.
Um outro acidente fatal envolveu uma
companhia aérea altamente lucrativa, de baixa
tarifa. Após o ocorrido, surgiram perguntas sobre
uma variedade de assuntos de Safety; nas semanas
seguintes ao acidente, a autoridade de aviação civil
manteve a frota da companhia no chão, para exame
de suas práticas de Safety. Após uma revisão
intensiva - que resultou em mudanças e melhorias
29
Safety – Costs Avoided and Benefits
Gained
A strong safety program aims to prevent
accidents and incidents that can cause loss
of life and property, and serious injuries. The
human losses in an airline accident are traumatic
for surviving families and friends. But in addition
to its moral duty to prevent accidental death,
injury and suffering, the senior management of
an airline is charged to protect the company’s
financial “bottom line”. So questioning the cost/
benefit ratio associated with implementing a new
or strengthened safety program is reasonable and
responsible.
There is a paradox, however, when trying to
measure the benefits of a safety program: If the
program is effective, there are few incidents and
accidents. So, how does the company assign a
cost savings to the incidents and accidents that
did not occur?
Poor safety performance equals
poor financial performance
The consequences that some airlines have
suffered following highly publicized accidents
leave no doubt that safety can strongly affect an
airline’s position in the marketplace. These
unwelcome events can damage an airline’s
reputation, financial health and employee morale.
A few years ago, a major international airline
suffered several fatal accidents; two of the
accidents occurred within a 90-day period.
Government, media and public scrutiny of the
airline’s management of safety increased, and for
the three-month period immediately following the
two accidents, the airline’s revenues dropped by
US$ 150 million; the public’s perception that the
airline was unsafe had frightened away customers.
Another fatal accident involved a highly
profitable, low fare airline. Following the
accident, questions surfaced about a variety of
safety issues; within weeks of the accident, the
civil aviation authority grounded the airline’s fleet
amid public examination of the airline’s safety
practices. After an intensive review, which
resulted in changes and improvements within the
airline – and the industry – regulators found the Safety
Digest
 na empresa e na indústria – os reguladores
concluíram que a companhia aérea estava pronta
para voar. Não obstante, quando o serviço foi
retomado, após uns três meses, o preço das ações
da companhia havia despencado e sua frota estava
operando bem abaixo de sua capacidade.
“Um fraco desempenho de Safety resulta em um
igual desempenho financeiro” deixa pouco espaço
para argumentos. Além disso, a indústria em geral
– fabricantes, sindicatos, seguradoras, reguladores
e companhias aéreas – podem pagar um preço
também. O público pode exigir que o governo
imponha novos regulamentos para oferecer a
percepção, não necessariamente real, das melhorias
em segurança, resultando em reais aumentos de
custos e complexidade para todos. Assim, recursos
valiosos poderiam ser desviados para onde eles
pudessem ter uma influência mais positiva em Safety
real.
Safety é uma vantagem competitiva
Uma companhia aérea internacional, altamente
próspera, conduziu recentemente uma pesquisa com
seus clientes. A pesquisa mostrou que,
aproximadamente, 25 por cento dos pesquisados
escolheram a empresa, ao invés de seus concorrentes,
por causa de horários de vôo mais convenientes; outros
25 por cento preferiram seu generoso programa de
fidelidade. Mas o achado mais significante foi que
aproximadamente 50 por cento selecionaram a
companhia em função de seu excelente registro de
segurança. Safety é uma vantagem competitiva que
melhora o desempenho financeiro da companhia
aérea e o valor de suas ações.
Safety é grátis
A implementação de um programa de Safety de
sucesso custa dinheiro, mas freqüentemente uma
companhia aérea que funciona em níveis máximos
de segurança tem como resultado, tremendos
benefícios financeiros. Um programa de Safety
efetivo pode, por exemplo, baixar as despesas
compensatórias aos trabalhadores e prêmios de
seguro das aeronaves.
Os custos evitados através de programas de
Safety estão de um lado e os benefícios alcançados
estão do outro.
O Chief Executive Officer de um grande,
próspero e “safety-minded” serviço de
helicópteros declara abertamente que a segurança
aumenta o “bottom line” financeiro da
companhia. Para cada dólar investido em seu
programa de Safety, a companhia calcula que
receba de oito a nove dólares em economia. E
como o programa é creditado como economia
de milhões de dólares para a companhia, o CEO
diz, “Safety é grátis, porque os benefícios são
maiores do que os custos.”
Safety
Digest
30
airline fit to fly. Nevertheless, when the airline
resumed service some three months later, its stock
price had plummeted and its fleet was operating
well bellow capacity.
“Poor safety performance equals poor
financial performance” leaves little room for
argument. Moreover, the industry at-large –
airframe manufacturers, engine manufacturers,
unions, insurers, regulators and the airlines – can
pay a price too. The public can demand that
government impose sweeping new regulations
that would offer a perceived, but not necessarily
an actual, improvement in safety, while resulting
in real increases in costs and complexities for
everyone. Thus, valuable resources could be
diverted from where they could have the most
positive influence on real safety.
Safety is a competitive advantage
A highly successful international airline
recently conducted a survey of its customers. The
survey showed that about 25 percent of the
respondents chose the airline over its competition
because of convenient flight schedules; another
25 percent preferred its generous frequent-flyer
program. But the most significant finding was that
about 50 percent selected the airline because of
its excellent safety record. Safety is a competitive
advantage that improves the airline’s financial
performance and stock values.
Safety is free
Implementation of a successful safety
program costs money, but tremendous financial
benefits often are the result of an airline
functioning at peak safety levels. An effective
safety program, for example, can lower workers’
compensation expenses and aircraft-insurance
premiums.
Costs avoided through safety programs are
on one side; benefits gained are on the other
side.
The CEO of a large, successful and safety-
minded helicopter service openly states that
safety increases the company’s financial bottom
line. For every dollar invested in its safety
program, the company calculated that it receives
eight dollars to nine dollars in savings. And
because the safety program is credited with
saving the company millions of dollars, the CEO
says, “Safety is free, because the benefits are
greater than the costs.”
 Visit in cockpit:
Visita ao Cockpit: redoubled attention

Cuidado Redobrado
Tomsk

Kemerovo
NOVOSIBIRSK (KEJ)
R4
80 (OVB) Achinsk
Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky
NOVOLOKTI HOLD
Krasnoyarsk
(KJA)
SAMBA Novokuznetsk
Barnaul (NOZ)
OTROK Mezhdurechensk
(BAX)
Abakan
Biysk
Zakir

MENAT
RÚSSIA Turan
Moscou
Kyzyl

CAZAQUISTÃO

MONGÓLIA
CHINA

Hong Kong

Compilado de várias fontes / Compiled from many sources

A visita de passageiros ao cockpit é uma Passenger’s visit to the cockpit is a very

rotina muito comum na aviação comercial.
Muitos vão pela curiosidade, outros pelo
glamour da viagem ou apenas para fotografar.
Porém, a Segurança de Vôo não pode ser
afetada por qualquer inconveniente que uma
visita possa vir a causar. Nesse contexto,
apresentamos o relato de um acidente, que
terminou com a queda de um avião da
Aeroflot, num impacto terrível e devastador
contra uma colina coberta de neve. Num
primeiro momento, uma situação normal da
visita de duas crianças ao cockpit, mas as
conseqüências foram trágicas.
common routine in commercial aviation.
Many people go by curiosity, other by the
journey’s glamour or only to take pictures.
However, Flight Safety can not be affected by
any inconvenience caused by a visit.
In this context, we present an accident report
that ended with the fall of an Aeroflot’s
aircraft in a terrible and devastating impact
over a snowed hill.
In a first sight, a normal visit of two children
to the cockpit, but the consequences were
tragic.

N a noite de 22 de março de 1994, o Vôo SU

593, da AEROFLOT, de Moscou para Hong
Kong, era operado por um Airbus A-310 de
prefixo F-OGQS, a última das cinco aeronaves
entregues por Toulouse a Moscou, 15 meses
antes.
A tripulação do vôo, para a longa viagem
internacional, era composta pelo comandante A.
V. Danilov (Master), o comandante Y. V.
Kudrinsky e o co-piloto I. V. Piskarev. Todos
tinham habilitação russa de Piloto de Primeira
Classe.
Seguindo a prática padrão da aviação russa,
31
I n the evening of March 22, 1994, Aeroflot’s
now regular service from Moscow to Hong
Kong, designated as Flight SU593, was being
operated by Airbus A310 F-OGQS, the last of
the five aircraft to be delivered to Moscow
from Toulouse, 15 months before.
The flightcrew for the long international
t r i p c o m p r i s e d C a p t a i n A . V. D a n i l o v
(commander), Captain Y. V. Kudrinsky (reserve
commander), and Second Pilot I. V. Piskarev.
All three held the Russian designation of Pilot
First Class.
In accordance with standard Russian Safety
Digest
 foram realizadas checagens médicas da
tripulação, para verificação de nível de álcool
no sangue e pressão sangüínea, quando
apresentaram-se para o trabalho no Aeroporto
Internacional de Sheremetyevo, em Moscou. Os
médicos não registraram nenhum resultado
adverso.
As preparações de pré-vôo da tripulação, em
Sheremetyevo, foram então conduzidas sob a
direção do Comandante Danilov. Além dos três,
a tripulação do A-310 incluía nove comissários
de bordo. Sessenta e três passageiros
encontravam-se a bordo da aeronave, que estava
levemente carregada com 593 kg (1.307lb) entre
correspondências, bagagens e cargas.
Com um peso de decolagem de 145
toneladas e seu centro de gravidade dentro dos
limites máximos permissíveis, o Airbus decolou
da Pista 25 de Sheremetyevo e, 12 minutos
depois, havia atingido o nível de vôo de 9.100
metros (30.000 pés). Mantinha uma IAS de 300
nós (555 km/h). Meia hora depois, após deixar a
área da terminal de Moscou, o A-310 subiu mais
1.000 metros (3.300 pés) para alcançar seu nível
de cruzeiro de 10.100 metros (33.000 pés) sobre
o NDB Chernukha.
O vôo, então, prosseguiu normalmente,
como planejado, através de um complexo de
setores de rota e Áreas de Controle na aerovia
R480, a rota aérea trans-siberiana primária para
o Leste, de Moscou para Novokuznetsk. O A-
310 mantinha uma IAS de 286 nós (530 km/h),
com a potência dos motores ajustada em 87-89%
N1 e o piloto automático engajado no modo
NAV (Navegação).
À medida em que os “waypoints” eram
sobrevoados, durante as quatro horas seguintes,
a proa da aeronave alterava-se para Leste e
Sudeste. No cockpit, após a meia-noite, o
comandante Kudrinsky estava ocupando o
assento da esquerda, enquanto o comandante
da aeronave, Danilov, havendo “contornado”
todo o movimentado espaço aéreo que se
estende do leste de Moscou para as Montanhas
Urais, estava desfrutando de um merecido
descanso na cabine de passageiros. O co-piloto
0051:55 EL’DAR OCUPA O ASSENTO DA ESQUERDA
EL’DAR OCCUPIES LEFT-HAND SEAT
0054:44 KUDRINSKY AJUSTA “HDG/
SEL” COMO ANTES (ESQUERDA)
KUDRINSKY ADJUSTS “HDG/
SEL” AS BEFORE (LEFT)
Safety
Digest
32
aviation practice, medical checks of the crew
for blood alcohol levels and blood pressure
were made as they signed on for duty at
Moscow’s Sheremetyevo International Airport.
The medical staff recorded no adverse
findings.
The crew’s preflight preparations at
Sheremetyevo were then conducted under the
direction of Captain Danilov. In addition to
the three, the A310’s crew comprised nine
flight attendants. Sixty-three passengers were
on board the lightly loaded aircraft, plus
593kg (1307lb) of mail, baggage and cargo.
With a takeoff weight of 145 tons and its
center of gravity well within maximum
allowable limits, the Airbus took off from
Sheremetyevo’s Runway 25 and, 12 minutes
later, had climbed to a Flight Level of 9100m
(30,000ft) and was maintaining an IAS of 555
km/h (300kt). Half an hour later, after clearing
the Moscow Terminal Area, the A310 climbed
a further 1000m (3300ft) to reach its flight
planned cruising level of 10,100m (33,000ft)
at the Chernukha NDB.
The flight then proceeded normally as
planned via a complex of route sectors and
Control Areas on the R480 airway, the primary
Trans-Siberian eastbound air route from
Moscow to Novokuznetsk. The A310 was
maintaining an IAS of 530 km/h (286kt) with
the engine power set at 87-89% N1 and the
autopilot engaged in the NAV (Navigation)
mode.
As waypoints were passed over the next
four hours, the aircraft’s heading altered to the
east and southeast. On the flightdeck after
midnight, Captain Kudrinsky was occupying
the left-hand seat, while aircraft commander,
Captain Danilov, having negotiated all the
busy air-space that extends from Moscow
eastward to the Ural Mountains was taking a
well-earned rest in the passenger cabin.
Second Pilot Piskarev was on the right in the
copilot’s position, but had the seat slid back
to its rearmost position.
At 12:40AM, an off duty Aeroflot pilot
0055:25-29
SERVO DO PILOTO
AUTOMÁTICO DESCONECTADO
AUTOPILOT AILERON SERVO
DISCONNECTION
Piskarev estava em sua posição, porém, tinha o
assento deslizado totalmente para trás.
Às 00:40 da madrugada, um outro piloto da
Aeroflot, que estava de folga, o comandante V.
E. Makarov, trouxe os dois filhos do comandante
Kudrinsky, Yana de 13 anos e El'dar, de 15, para
visitar o cockpit.
Pouco tempo depois, Kudrinsky convidou
sua filha para sentar junto aos controles. “Agora,
venha e sente-se em meu assento”. Depois
perguntou: “Você gostaria?”
Sentando-se na posição do comandante, Yana
Kudrinsky pediu para que seu pai colocasse o
assento mais alto para ela. Após Yana olhar ao
redor por alguns minutos, o comandante
Kudrinsky perguntou: “Bem, Yana, você vai
pilotar o avião? Segure o manche…segure!”
Evidentemente posicionando-se atrás do
assento e usando o controle de seleção de proa
do piloto automático enquanto sua filha
“continuava” com suas mãos colocadas
levemente no manche, o comandante Kudrinsky
virou a aeronave suavemente alguns graus à
esquerda e, depois, à direita, antes de trazê-la
de volta para seu rumo. Yana então saiu do
assento à esquerda, após alguns minutos.
Assim que ela saiu, o comandante permitiu
que seu filho El'dar rapidamente reocupasse o
assento. Esse evento aparentemente foi
considerado como um acontecimento, pois foi
filmado entusiasticamente pelo Comandante
Makarov, com uma câmera de vídeo.
Depois de explicar brevemente os princípios
de controle da aeronave a seu filho, o
comandante Kudrinsky preparou-se para
demonstrar uma curva semelhante àquela que
ele havia realizado para sua filha. Mas El'dar,
obviamente, muito mais entusiasmado sobre a
experiência de controlar a aeronave do que sua
irmã mais jovem, perguntou para seu pai: “Posso
virar isto (o manche) um pouco?”
Kudrinsky prontamente concordou, dando-lhe
mais sugestões sobre o que fazer. “Sim…olhe para
a esquerda agora e olhe para o horizonte quando
você estiver virando” e acrescentou: “Se vamos
para a esquerda, vire o manche para a esquerda!”
0055:52
STALL-VERGE BATENDO
STALL-VERGE BUFFETING
33
travelling on the flight, Captain V. E. Makarov,
brought Captain Kudrinsky’s two children
passenger – 13 year old daughter Yana and
15 year old son El’dar – to visit the flightdeck.
Shortly afterwards, Kudrinsky invited his
daughter to sit at the controls. “Now, come
and sit in my seat,” he asked her. “Would you
like to?”
Seating herself in the captain’s position,
Yana Kudrinsky first asked her father to raise
the seat higher for her. After she had looked
around for a few minutes, Captain Kudrinsky
asked: “Well then, Yana, are you going to pilot
the plane? Hold on the control column…hold
on!”
Evidently standing behind the seat and
using the autopilot’s heading selector control
while his daughter “followed through” with
her hands resting lightly on the control yoke,
Captain Kudrinsky first turned the aircraft
gently a few degrees to the left and then to
the right, before bringing it back on to its
heading. Yana then vacated the left-hand seat
after a few minutes.
As soon as she had done so, Captain
Kudrinsky allowed his son El’dar to quickly
re-occupy the seat. This event apparently
regarded as something of an occasion, for it
was enthusiastically filmed by the off duty
Captain Makarov with a video camera.
After briefly explaining the principles of
aircraft control to his son, Captain Kudrinsky
prepared to demonstrate a turning maneuver
similar to the one he had carried out for his
daughter. But El’dar, obviously far keener
about the experience of handling the aircraft
than his younger sister, asked his father: “May
I turn this – the control wheel – a bit?”
Kudrinsky readily agreed, giving him
further hints on what to do. “Yes…look out to
the left now, and watch for the horizon when
you are turning,” Kudrinsky told his son. “If
we are going left, turn the control to the left!”
Before Captain Kudrinsky could again turn
the autopilot heading selector however, El’dar
grasped the control yoke firmly and turned it
0056:11 STALL
AUTOPILOT DISENGAGED
DEPARTURE FROM SET ALTITUDE
Safety
Digest
 Porém, antes que o Comandante Kudrinsky
pudesse girar o seletor de proa do piloto
automático novamente, El'dar agarrou o manche
firmemente e virou - 3 - 4o à esquerda. Só então
o comandante ajustou o seletor para permitir ao
piloto automático adequar-se à proa alterada.
Depois que a aeronave tomou essa proa alterada,
ele retrocedeu o seletor de proa à direita e
selecionou novamente o piloto automático no
modo NAV.
Embora não detectado por Kudrinsky ou
Piskarev, o “entusiástico sobre-controle” de El’dar
sobre o piloto automático fez com que o servo
do piloto automático se desconectasse dos
controles dos ailerons. Apesar disso, o piloto
automático permaneceu como programado para
estabilizar os parâmetros de vôo da aeronave.
Não há nenhum sistema de advertência
auditivo ou visual, no A-310, para indicar uma
desconexão de servo de piloto automático do
acoplamento de controle da aeronave e o display
do painel de instrumentos continuou mostrando
o modo previamente programado do piloto
automático, embora houvesse deixado de
controlar a aeronave no plano de rotação
longitudinal “rolling”. Como resultado, o
desacoplamento parcial do piloto automático
permaneceu despercebido.
Uma vez que o desacoplamento parcial do
piloto automático havia acontecido, com El'dar
segurando o manche ligeiramente para à direita,
um aumento gradual no ângulo de inclinação
“bank” iniciou para à direita. Isso também passou
despercebido a Kudrinsky e Piskarev. Em sete
segundos, o ângulo havia aumentado de 15o para
20o e a aeronave continuava girando a uma razão
de cerca de meio a um grau por segundo. Uma
razão assim, lenta de rotação, ainda quase não
podia ser sentida à noite, no cockpit, sem que se
recorresse aos instrumentos de vôo.
A partir do ângulo de 20o, a razão de rotação
começou a aumentar para 5,5o por segundo e o
ângulo excedeu 30o (o limite de manobra do
piloto automático), passando para 45 o ,
aproximadamente, 40 segundos após Kudrinsky
ter selecionado o piloto automático de volta ao
0056:41
AIRSPEED CAINDO ABAIXO
DE 185-220 km/h
AIRSPEED FALLING BELOW
185-220 km/h
THRUST REDUZIDO
THRUST REDUCED
Safety
Digest
34
3-4 o to the left. Only then did Captain
Kudrinsky adjust the selector to allow the
autopilot to conform to the altered heading.
After the aircraft had taken up this altered
heading, he turned the heading selector back
to the right and reselected the autopilot’s NAV
mode.
But undetected by either Kudrinsky or
Piskarev, El’dar enthusiastic overriding of the
autopilot through the aileron control had
caused the autopilot servo to disconnect from
the aileron linkage. Yet the autopilot itself
remained otherwise as programmed to
stabilize the aircraft’s flight parameters.
There is no aural or visual warning system
on the A310 to indicate an autopilot servo
disconnection from the aircraft’s control
linkage, and the instrument panel display
continued to show the autopilot’s previously
programmed mode, even though it had ceased
to control the aircraft in the rolling plane. As
a result, the partial disengagement of the
autopilot remained unnoticed.
Once the partial autopilot disconnection
had occurred, with El’dar holding the control
yoke slightly to the right, a gradual increase
in bank began to the right. This also went
unnoticed by either Kudrinsky or Piskarev.
Within seven seconds, the bank had increased
f r o m 1 5 o t o 2 0 o , a n d t h e a i rc r a f t w a s
continuing to roll at a rate of about half to
one degree per second. Yet such a slow rate
of roll could hardly be sensed on the
flightdeck at night without referring to the
flight instruments.
From the 20o bank angle, the rate of roll
began to increase to 5.5 o per second – and
the bank exceeded 30 o (the limit for a fully
operational autopilot maneuver), passing 45 o
about 40 seconds after Kudrinsky had selected
t h e a u t o p i l o t b a c k t o t h e N AV m o d e .
Meanwhile El’dar had noticed “something
strange” about the feel of the aircraft and, with
a keen eye, apparently discerned from the
instruments in front of him that it was
changing its heading. He interrupted his
0056:47
IAS < 180 km/h
PITCH-UP INCLINADO
SHARP PITCH-UP
modo NAV. Enquanto isso, El'dar havia notado
“algo estranho” sobre o comportamento da
aeronave e, com um olhar aguçado,
aparentemente discerniu nos instrumentos em
frente a ele que a aeronave estava mudando sua
proa. Ele interrompeu seu pai, que estava
ocupado falando com Yana, atrás dele, atraindo
sua atenção. “Por que está virando?” ele
perguntou.
Kudrinsky: “Está curvando sozinho?”
El'dar: “Sim, está!”
Todos os três pilotos no cockpit então
começaram a discutir por que a aeronave havia
começado a “curvar sozinha” e a especular sobre
as razões para isso. O comandante Makarov
sugeriu que a aeronave teria entrado em algum
tipo de órbita de espera “Holding Pattern” e
Piskarev concordou.
Makarov: “Ainda está curvando, rapazes –
entrando em “órbita”.
Piskarev: “Estamos entrando em “órbita” -
uma espera padrão.
Kudrinsky: “Estamos?”
Piskarev: “Claro que estamos!”
Apesar da falta de qualquer confirmação de
dados nas telas dos EFIS dos pilotos, Piskarev e
Kudrinsky aparentemente aceitaram a
observação do comandante Makarov, sem
comentários adicionais.
Doze segundos depois da percepção de que
a aeronave estava virando, o ângulo de rotação
havia aumentado para 50 o , mas nem o
comandante e nem o segundo piloto,
aparentemente, perceberam esse fato, pois não
tomaram nenhuma ação para reagir. Todavia,
como a inclinação já bastante extrema continuou
desenvolvendo-se, o piloto automático, com sua
função de “autothrottle” ainda ativada, estava
tentando manter a altitude e velocidade da
aeronave. Como resultado, a força-G “G-load”
e o ângulo de ataque estavam ambos
aumentando continuamente.
O Comandante Makarov, repentinamente
consciente da crescente força-G quando se
levantou, atrás dos assentos dos pilotos no
cockpit, percebeu que a aeronave estava em uma
0056:54 ÂNGULO DE ATAQUE 30o-35o
30o-35o ANGLE OF ATTACK
35
father, busy talking to Yana behind him, to
draw it to his attention. “Why is it turning?”
he asked him.
Kudrinsky: “Is it turning by itself?”
El’dar: “Yes it is!”
All three pilots on the flightdeck then
began to discuss why the aircraft had started
to “turn by itself” and to speculate on the
reasons for it. Off duty Captain Makarov
suggested that the aircraft had entered some
kind of holding pattern, and Piskarev agreed.
Makarov: “It’s still turning, lads – going
into some kind of zone.”
Piskarev: “We’ve gone into a zone – a
holding pattern.”
Kudrinsky: “Have we?”
Piskarev: “Of course we have!”
Despite the lack of any confirming data on
the pilots’ EFIS screens, both Piskarev and
Kudrinsky apparently accepted Captain
M a k a r o v ’s o b s e r v a t i o n w i t h o u t f u r t h e r
comment.
Twelve seconds after the aircraft was seen
to be turning, the bank angle had increased
to 50 o, but neither the captain nor the second
pilot apparently realized this fact, for they
took no action to counter it. Yet, as this quite
extreme bank angle continued to develop, the
autopilot, with its autothrottle function still
engaged, was attempting to maintain the
aircraft’s height and speed. As a result, g-loads
and the angle of attack were both steadily
increasing.
Captain Makarov, suddenly conscious of
the increasing g-load as he stood on the
flightdeck behind the control seats, realized
the aircraft was in an unusual attitude and
reacted with a spontaneous cry of
e x c l a m a t i o n . M o m e n t s l a t e r, t h e n o i s e
abruptly pitched up and the aircraft entered a
pre-stall buffet, prompting Kudrinsky also to
call out, “Hold on!” he cried. “Hold the
control column – hold it!”
Kudrinsky’s outburst, obviously intended
for those at the controls to alert them to the
rapidly steepening bank, was evidently
FULL NOSE-UP ELEVATOR
AINDA APLICADO
FULL NOSE-UP ELEVATOR
STILL APPLIED
Safety
Digest
 atitude incomum e reagiu com um grito
espontâneo de exclamação. Momentos depois,
o barulho aumentou abruptamente e a aeronave
entrou em uma vibração de pré-estol, incitando
Kudrinsky a gritar, “Segure!”. “Segure o manche
– segure!”
A súbita intervenção de Kudrinsky,
obviamente direcionada aos que estavam nos
controles, para alertá-los sobre o rápido
incremento do ângulo, foi evidentemente
compreendida pelo segundo piloto Piskarev, pois
ele virou imediata e severamente seu manche
para se opor ao rolamento. Mas, aparentemente,
El'dar entendeu literalmente as palavras de seu
pai e agarrou firmemente o manche esquerdo,
próximo de sua posição neutra – a disparidade
na posição do manche sendo levantado pelas
pesadas molas no acoplamento de circuito do
aileron.
Piskarev estava usando seu cinto de
segurança e, com seu assento na posição
totalmente para trás, ele quase não conseguia
alcançar o manche, sem falar nos pedais de leme.
A limitada possibilidade de Piskarev em
manipular os controles, o efeito contrário do
movimento firme de El'dar no manche esquerdo,
com resultante falta de resposta de controle e o
crescente ângulo de ataque, tudo combinava
para reduzir a controlabilidade lateral da
aeronave e permitir qualquer redução efetiva do
crescente ângulo de inclinação.
Com tamanho aumento de inclinação, o A-
310 começou a perder altura. O piloto
automático, sentindo essa perda, comandou o
nariz para cima “nose-up”, aumentando ainda
mais o ângulo-de-ataque para uma condição de
estol. As tentativas para controlar manualmente
a arfagem da aeronave, indubitavelmente
executada por Piskarev, conduziram então à
completa desconexão do piloto automático.
Acrescentando à confusão no cockpit, os
alarmes de “Piloto Automático Desacoplado”,
“Saída de Altitude Selecionada” e o “Aviso de
Estol” começaram a soar juntos, ao mesmo tempo
em que a aeronave começou a tremer; “buffet”.
Percebendo muito tardiamente, que a
understood by Second Pilot Piskarev, for he
immediately turned his control yoke sharply
to counter the roll. But El’dar apparently took
his father’s words literally, and clutched the
left-hand control yoke firmly at close to its
neutral position, the disparity in the yoke
positions being taken up by the heavy springs
in the aileron circuit linkage.
In his attempts now to correct the aircraft’s
attitude, Piskarev was at a serious
disadvantage. A man only 160 cm (5ft 3in) in
height, he was wearing his seatbelt and
shoulder harness and, with his seat in its
rearmost position, he could barely reach the
control column, let alone the rudder pedals.
Piskarev’s limited ability to manipulate the
controls, the counteracting effect of El’dar’s
firm grip on the left hand control yoke, with a
resulting lack of control response, and the
increasing angle of attack, all combined to
reduce the lateral controllability of the aircraft
and prevent any effective reduction of the
steepening bank.
With the bank steepening so far, the A310
began to lose height. The autopilot, sensing
this loss, applied nose-up elevator, further
increasing the AOA towards a stalled
condition. Attempts to control the aircraft’s
pitching manually, undoubtedly by Piskarev,
then led to the complete disconnection of the
autopilot. Adding to the confusion on the
flightdeck, the “Autopilot Disengaged” alarm,
the “Departure From Set Altitude” alarm, and
t h e S t a l l Wa r n i n g , a l l b e g a n s o u n d i n g
together, at about the same time as the aircraft
began to buffet.
Realizing all too late that the aircraft was
in serious difficulties, Kudrinsky, Makarov and
Piskarev all began shouting control
instructions, apparently intended for El’dar,
the only person on the flightdeck in effective
touch with the flying controls:
Kudrinsky: “The other way!!”
Piskarev: “The other way!!”
Makarov: “Turn to the left!!”
Piskarev: “Back!!”

0056:54 RAZÃO DE DESCIDA 0058:01

AINDA POR VOLTA DE
KUDRINSKY 70m/s - 13.870 ft/min
RETORNA AO DESCENT RATE STILL
ASSENTO AROUND 70m/s -
KUDRINSKY 13.870 ft/min
REGAINS SEAT

Safety
Digest
36
aeronave estava em sérias dificuldades,
Kudrinsky, Makarov e Piskarev começaram a
gritar instruções de controle, aparentemente
dirigidas a El'dar, a única pessoa no cockpit em
efetivo contato com os controles de vôo:
Kudrinsky: “Na outra direção!!”
Piskarev: “Na outra direção!!”
Makarov: “Vire à esquerda!!”
Piskarev: “Para trás!!”
Kudrinsky: “À esquerda!!”
Tentando seguir essas instruções múltiplas e
simultâneas em um ambiente totalmente
desconhecido e confuso do cockpit da aeronave,
com os três alarmes sonoros soando e a
desorientação somada pela atitude abruptamente
inclinada da aeronave, total escuridão externa e
força-G crescente, El'dar provavelmente sentiu-
se totalmente perdido. Indubitavelmente, ele
também estava completamente amedrontado,
por dois motivos: a situação que havia
desenvolvido e o que ele havia feito para criá-
la. Ele provavelmente só teve sucesso interferindo
com as limitadas tentativas de Piskarev em
devolver a aeronave à uma atitude nivelada.
Depois que o piloto automático desacoplou-
se, o sistema de gerenciamento de vôo
controlado por computador, projetado para
impedir que a aeronave atingisse excessivos
ângulos de ataque e estol – a chamada “Alpha
Floor Function” –começou a agir, ajustando
automaticamente o estabilizador horizontal para
um ajuste de nariz para baixo, assim como
movendo os profundores de suas posições de
“nariz para cima”, para “nariz para baixo”.
Essas ações, mais os esforços de Piskarev,
embora tivessem sucesso recuperando a
aeronave de sua condição de estol, rapidamente
colocou-a em um mergulho de cerca de 40o.
Quando isso ocorreu, a velocidade subiu
rapidamente, aumentando a razão de descida a
um grau assustador e ativando o alarme de
advertência de “Overspeed”. Durante todo o
tempo, o “autothrottle” continuou mantendo seu
ajuste prévio de potência de cruzeiro, em ambos
os motores.
Enquanto a aeronave mergulhava e Piskarev
tentava desesperadamente recuperá-la, ele
gritou, aparentemente, para o menino no assento
à esquerda,: “Leve-a para a esquerda - o chão
está logo aqui”.
Enquanto isso, o Comandante Kudrinsky
tentava freneticamente subir de volta para seu
assento, implorando desesperada e
repetidamente ao seu filho: “Saia! Saia!” Mas os
esforços do menino para fazê-lo estavam,
obviamente, sendo impedidos pelos fatores de
carga extremamente alta imposta à aeronave,
enquanto Piskarev puxava fortemente o manche
pelo estreito espaço entre o assento e o lado
esquerdo do cockpit.
Piskarev, vendo a alta velocidade
aerodinâmica indicada, pediu que a potência dos
37
Kudrinsky: To the left!!”
Tr y i n g t o f o l l o w t h e s e m u l t i p l e ,
simultaneous instructions in the totally
unfamiliar and bewildering environment of
the aircraft filghtdeck, with the three aural
warning sounding, and the added
disorientation of the aircraft’s steeply banked
attitude, total darkness outside, and increasing
g-force, El’dar probably felt utterly confused.
Doubtless he was also thoroughly frightened,
both by the situation that had developed, and
what he had done to create it. He probably
succeeded only in interfering with Piskarev’s
own limited attempts to bring the aircraft back
to a level attitude.
After the autopilot disengaged, the
computer controlled flight management
system, designed to prevent the aircraft from
attaining excessive angles of attack and
stalling – the so called “alpha floor function”
– began to take effect, automatically adjusting
the tailplane trim to a nose-down setting, and
deflecting the elevators nose-down from their
nose-up position as well.
These actions, plus the efforts of Piskarev,
although they succeeded in recovering the
aircraft from its stalled condition, quickly
nosed it over into a dive of about 40 o. As it
d i d s o , t h e a i r s p e e d b u i l t u p r a p i d l y,
increasing the rate of descent to a terrifying
degree, and triggering the overspeed warning
alarm. All the while the autothrottle continued
to maintain its previously set cruising thrust
on both engines.
As the aircraft dived away its height and
Piskarev desperately attempted to recover, he
called out, apparently to the boy in the left-
hand seat: “Get it left – the ground is right
here!”
Meanwhile Captain Kudrinsky was
frantically trying to climb back into his seat,
pleading desperately and repeatedly to his son
to: “Get out! Get out!” But the boy’s efforts to
do so were obviously being hindered by the
extremely high load factors being imposed on
the aircraft as Piskarev pulled back hard on
the control column, and the narrow space
between the seat and the left side of the
flightdeck.
P i s k a r e v, s e e i n g t h e h i g h i n d i c a t e d
airspeed, called for the thrust of the engines
to be reduced. But, in the extreme stress of
the situation as the aircraft responded to his
hard back control column position, it appears
that he might have failed to register that the
Airbus had already assumed a nose-up
attitude, for he seemingly continued to hold
the control column fully back.
Now without any appreciable engine
thrust, the aircraft pitched sharply nose-up,
the airspeed fell off, it yawed to the right and
then flicked into a spin to the left, with the Safety
Digest
 motores fosse reduzida. Mas, na extrema tensão
da situação, enquanto a aeronave respondia à
sua forte posição de manche para trás, parece
que ele deve ter falhado em perceber que o
Airbus já havia assumido uma atitude de nariz
para cima, pois ele aparentemente continuou
segurando o manche totalmente para trás.
Agora, sem qualquer potência nos motores,
a aeronave levantou fortemente o nariz para
cima, a velocidade aerodinâmica caiu, guinou
para a direita e, então, entrou em parafuso à
esquerda, com a atitude de nariz para baixo,
aumentando para quase 90o. Nesse instante
Piskarev viu, para seu horror, que o velocímetro,
longe de um alto valor, estava indicando menos
de 97 nós (180 km/h) e, em uma voz altamente
agitada e emocional, gritou: “Potência total!!
Potência total!!”
Apesar de todas as suas dificuldades, o
Comandante Kudrinsky havia, afinal, conseguido
subir novamente em seu assento. Mas como ele
só tinha 1,70 metro de estatura e agora com seu
assento na posição totalmente para trás, o acesso
aos controles era apenas marginalmente possível
para ele.
Àquela altura, a velocidade havia subido
novamente, a razão de giro havia aliviado um
pouco, com o ângulo estabilizado à esquerda a
aproximadamente 20o. Mas com os manches
ainda sendo mantidos completamente “nariz
para cima”, a aeronave começou a cabrar
novamente e a velocidade começou a se
deteriorar. Meio minuto depois, a razão de giro
começou a aumentar mais uma vez.
Com o desastre literalmente “à sua frente” ,
Kudrinsky estava provavelmente “pedalando” os
pedais para tentar controlar o giro e, em alguns
segundos, a rotação finalmente cessou. Mas a
aeronave havia descido aproximadamente a
apenas 400 m sobre o solo e, embora a
velocidade agora subisse novamente, não havia
altura restante suficiente para o A-310 recuperar-
se de seu mergulho.
Dois segundos depois, a aeronave chocou-
se com uma colina coberta de neve, em uma
atitude quase nivelada, com um impacto terrível
e devastador.
O acidente aconteceu menos de oito minutos
depois que a aeronave havia informado pela
última vez sua posição sobre Novokuznetsk, às
00:50 AM e havia passado sua estimada para a
posição ZAKIR, às 00:59 AM.
Safety
Digest
38
nose-down attitude increasing to almost 90 o.
Piskarev now saw to his horror that the
airspeed indicator far from over registering,
was showing less than 180 km/h (97kt) and,
in a highly agitated and emotional voice, he
shouted: “Full throttle!! Full throttle!!”
Despite all his difficulties, Captain
Kudrinsky had now at last managed to
clamber back into his seat. But as he himself
was only 170 cm (5ft 7in) tall, with his seat
now in its rearmost position too, access to the
controls was only barely possible for him.
By the time the airspeed had risen again,
the rate of spin had eased somewhat, whith
the bank to the left stabilized at about 20º.
But with the control columns still being held
fully nose-up, the aircraft again began to pitch
up and the airspeed again began to decay.
Half a minute later, the rate of spin began to
increase once more.
With utter disaster now literally staring him
in the face, Kudrinsky was probably
“pumping” the rudder pedals to try to control
the spinning and within a few seconds the
rotation finally ceased. But the aircraft had
now descended to only about 400m above the
ground, and although the airspeed now rose
again, there was insufficient height remaining
for the plummeting A310 to recover from its
dive.
Two seconds later, it struck a snow covered
hillside in a near level attitude with an
awesome, devastating impact.
The accident occurred less than eight
minutes after the aircraft had last reported its
position as over Novokuznetsk at 00:50AM,
and had passed its estimate for the ZAKIR
reporting point, at 00:59AM.
 Acidentes com aeronaves civis no Brasil em relação ao tamanho da frota entre 1988 e 1999
Civil Aircraft Accidents in Brazil Compared With Fleet Size, 1988-1999

10.587 11.719
242 242 9.674
9.432
9.079
8.833
8.379 8.461
8.081 8.057
7.891
7.531

181
170 141
132 128

100
88
73 71

47
Acidentes/Accidents
Tamanho frota/Fleet Size

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Número de acidentes por fabricante - 1999 Resumo por continente

Number accident per manufacturer 1999 Summarized per continent

ATR 2 (0) Europa 10 (9)

Airbus 0 (2) Ásia 10(13)
Antonov 2 (8) África 7 (9)
Beechcraft 3 (1) América do Norte 7 (4)
Boeing 6 (5) América do Sul 5 (7)
BAe 1 (1) Austrália 3 (0)
CASA 1 (0) América Central 1 (1)
Convair 0 (1)
DHC 4 (3)
Dornier 2 (1)
(MDD) Douglas: 9 (5) Número de acidentes por continente
Embraer 2 (1) (origem do operador) - 1999
Fokker 2 (2) Number accidents per continent (origin of the operator) 1999
Hawker Siddeley 1 (0)
Ilyushin 1 (2) Ásia 12
Let 2 (1) Europa 9
Lockheed 2 (1) África 7
Saab 0 (1) América do Norte 7
Tupolev 1 (1) América do Sul 4
Yakovlev 2 (0) Austrália 2
Yunshuji 0 (1) América Central 2

Safety
Digest
39
 Taxa de acidentes por milhão de decolagens
Accident rates per million of take off
Aeronaves de grande porte fabricadas no Ocidente
Large jet aircraft manufatured in the Western Hemisphere

Europa
Europe
Estados Unidos 0.7
e Canadá JAA non JAA
United States China
and Canadá 0.5 3.6 China
0.4 2.0
Oriente Médio
Middle East Japão
2.1 Japan
0.6
África
Africa
Ásia e Pacífico
8.7 Asia and Pacific
(excluindo/excluding China)

2.3

Oceania
Oceania
América
Latina Brasil 0.2
e Caribe Brazil
Latin America 95 – 0.85
and Caribbean
96 – 0.88
3.1 97 – 0.82
Média mundial
World average
98 – 0.0
99 – 0.0
1.2
00 – 0.0