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AVALIAÇÃO-CINÉTICO

FUNCIONAL

autora
FÁTIMA FIGUEIREDO DA CONCEIÇÃO

1ª edição
SESES
rio de janeiro  2016
Conselho editorial  sergio augusto cabral, roberto paes e paola gil de almeida

Autora do original  fátima figueiredo da conceição

Projeto editorial  roberto paes

Coordenação de produção  paola gil de almeida, paula r. de a. machado e aline


karina rabello

Projeto gráfico  paulo vitor bastos

Diagramação  bfs media

Revisão linguística  bfs media

Revisão de conteúdo  denise maciel ferreira

Imagem de capa  nomad_soul | shutterstock.com

todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2016.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)

C744a Conceição, Fátima Figueiredo da


Avaliação cinético-funcional / Fátima Figueiredo da Conceição.
Rio de Janeiro: SESES, 2016.
136 p: il.

isbn: 978-85-5548-308-0

1. Avaliação. 2. Fisioterapia. 3. Funcional. 4. Cinestesia. I. SESES.


II. Estácio.
cdd 613.7

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento


Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa
Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063
Sumário

Prefácio 7

1. Avaliação e diagnóstico cinesiológico funcional 9


1.1 Anamnese 10
1.2  Inspeção e palpação 14
1.3  Sinais vitais 16
1.4  Dor e avaliação 22
1.5  Sinais, sintomas e síndrome 26
1.6  Testes específicos 27
1.7  Diagnóstico cinesiológico funcional 33

2. Postura e sua avaliação 35

2.1  Postura e exame físico 36


2.1.1  Deformidades comuns da coluna vertebral 41
2.2  Avaliação postural 44
2.2.1  Inspeção estática global e segmentar 45
2.2.2  Inspeção dinâmica global e segmentar 52
2.2.3  Palpação 53
2.2.4  Avaliação da força e flexibilidade muscular 53
2.2.5  Exame neurológico 54
2.2.6  Manobras especiais 57

3. Exame físico do membro superior e membro


inferior 59

3.1  Avaliação fisioterapêutica da cintura escapular e membro superior 61


3.1.1  Movimento do Jogo articular da cintura escapular 67
3.1.2  Extensão do eixo longitudinal no punho e dedos (articulações
carpometacarpais, metacarpofalangeanas e interfalangeanas) 67
3.1.3  Testes de comprimento muscular 67
3.1.4  Testes musculares manuais 68
3.1.5  Avaliação funcional 69
3.1.6  Testes clínicos especiais 70
3.2  Avaliação fisioterapêutica da cintura pélvica e membros inferiores 72
3.2.1  Anatomia aplicada 72
3.2.2  Mobilidade dos segmentos 74
3.2.3  Movimento do jogo articular 77
3.2.4  Princípios dos testes de comprimento muscular 78
3.2.5  Testes musculares manuais 78
3.2.6  Avaliação funcional 79
3.2.7  Testes clínicos especiais 79

4. Avaliação cardiorrespiratória 85

4.1  Avaliação cardiorrespiratória 87


4.1.1.1 Inspeção 91
4.1.1.2  Inspeção estática: 91
4.1.1.3  Inspeção dinâmica 93
4.1.2 Palpação 97
4.1.3 Percussão 100
4.1.4  Ausculta pulmonar e cardíaca 101
4.1.5  Avaliação da tosse e das secreções 104
4.1.6  Recursos instrumentais em avaliação respiratória. 105

5. Exercícios para diversas áreas do corpo 111

5.1  Exercícios para a coluna vertebral. 112


5.1.1  Exercícios de Willians e McKenzie. 114
5.1.2  Escola de Postura. 117
5.1.3  Exercícios de estabilização da coluna vertebral. 118
5.1.4  Exercícios para o multífido lombar (ML) 120
5.1.5  Exercícios de Pilates 121
5.1.6  Método Mézieres e a reeducação postural global 121
5.2  Exercícios para membros inferiores e superiores. 123
5.2.1  Exercícios de Codman. 124
5.2.2  Protocolo de Rockwood 125
5.3  Treinamento proprioceptivo 126
5.4  Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) 129
5.4.1 Princípios 130
5.4.2  Procedimentos básicos: 130
Prefácio
Prezados(as) alunos(as),

Este livro faz parte do Projeto Material Didático Estácio, uma iniciativa que
reúne professores da Estácio e de outras instituições de ensino na construção
de obras que passam a compor a bibliografia básica das disciplinas pertinen-
tes. Os livros são elaborados com conteúdo e objetivos didáticos adequados aos
Projetos Pedagógicos dos Cursos e aos Planos de Ensino das disciplinas.
Assim, use este material como fonte permanente de consulta na sua disci-
plina e importante recurso para a construção do conhecimento e sua formação.

Bons estudos!

7
1
Avaliação e
diagnóstico
cinesiológico
funcional
1.  Avaliação e diagnóstico cinesiológico
funcional

A avaliação fisioterapêutica é, se não a mais importante, uma das mais impor-


tantes etapas dos atendimentos de fisioterapia. É neste momento que o profis-
sional poderá avaliar seu paciente para iniciar o tratamento com os melhores
métodos e prescrições específicas para cada caso. Além disto, é o primeiro con-
tato que o fisioterapeuta tem com o seu cliente; é o momento em que ele coleta-
rá dados que são primordiais para prestar um bom atendimento, como históri-
cos de traumas e doenças, intenções e objetivos do paciente com o tratamento.
Consiste na identificação das queixas trazidas pelo paciente e também na
investigação da história atual e pregressa de como a patologia se instalou, as-
sim como o relato das atividades que praticadas no dia a dia e das praticadas ao
longo da vida. Avaliar a condição clínica das articulações, músculos e tendões
para verificar se o indivíduo pode aplicar força ou se necessita passar por algum
tipo de tratamento antes que tenha condições para tal.
Avalia-se, também, se há boa predisposição para a recuperação – prognósti-
co, entre outras informações, para, por fim, prescrever dentro das ferramentas
que possuímos a melhor forma de tratamento que podemos oferecer.

OBJETIVOS
•  Apresentar a anamnese e sua importância junto ao exame físico;
•  Apresentar diretrizes para uma avalição consciente e abrangente;
•  Relacionar a avaliação físico-funcional com o diagnóstico cinesiológico funcional.

1.1  Anamnese

Independentemente de qual sistema ou órgão do corpo humano seja selecio-


nado para avaliação, nós devemos estabelecer um método sequencial, a fim
de assegurar que nada passe despercebido. A avaliação deve ser organizada,
abrangente e reprodutível. Em geral, comparamos os dois lados do corpo, o que
apresenta a disfunção e o que está normal. Por essa razão, o fisioterapeuta deve
dominar a ampla variabilidade do que é considerado normal.

10 • capítulo 1
Respeitar algumas etapas na avaliação nos dá segurança e domínio para re-
produzir a avaliação em outro momento, verificando a recuperação, ou não, do
indivíduo. Caso não se observe uma recuperação, a reavaliação possibilita uma
nova prescrição de tratamento.
Vejamos uma proposta de sequencia para a avaliação:
•  Histórico do paciente – anamnese;
•  Observação;
•  Exame físico – estático e dinâmico;
•  Reflexos e distribuição cutânea;
•  Movimentos do jogo articular;
•  Palpação;
•  Testes especiais;
•  Análise dos exames complementares (MAGEE, 2010).

Um histórico completo da saúde do paciente deve ser colhido, com ênfase


à parte de maior relevância clínica. “Ouvir o paciente” é uma habilidade que
devemos ter, pois a escuta, muitas vezes, possibilita fazer o diagnóstico. Mesmo
que o diagnóstico seja óbvio, o histórico do paciente nos possibilita ter infor-
mações valiosas sobre a doença, seu prognóstico e a tomada de decisão para
prescrição do tratamento. Será nesse momento que identificaremos pontos-
chave para orientação ao nosso paciente. Este nunca deverá sair do espaço te-
rapêutico sem uma orientação de mudanças de hábito – postura para dormir,
trabalhar, carregar peso ou orientações para a continuidade do tratamento.
Essa etapa da avaliação se chama anamnese. Anamnese (do grego ana, tra-
zer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo profissional de
saúde ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnós-
tico de uma doença. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar
todos os fatos que se relacionam com a doença e com a pessoa doente.
Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou
técnicas corretas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas, pode-se aproveitar
ao máximo o tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnósti-
co seguro e um tratamento correto. Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem
conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico na clínica médica, liberando
10% para o exame clínico (físico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou
complementares. Por isso, esses exames se chamam complementares!

capítulo 1 • 11
Elementos da anamnese:

A identificação é o início do relacionamento com o paciente, que


lhe informa: nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão atual,
IDENTIFICAÇÃO profissão anterior, local de trabalho, naturalidade, nacionalidade,
residência.

Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal, o


QUEIXA motivo que levou o paciente a procurar ajuda. É importante que se
PRINCIPAL (QP) mantenha o paciente concentrado e se desincentivem informações
que não sejam relevantes.

No histórico da doença atual, é registrado tudo que se relaciona


HISTÓRIA DA com ela: sintomatologia, época de início, história da evolução da
DOENÇA ATUAL doença, entre outros. A clássica tríade: Quando, como e onde, ou
(HDA) seja: quando começou? Onde começou? Como começou? Em
caso de dor, devemos caracterizá-la por completo.

HISTÓRIA Adquirem-se informações sobre toda a história da saúde do pa-


PREGRESSA ciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com
OU HISTÓRIA a doença atual, como visitas a médicos para prevenção de câncer,
PATOLÓGICA nas mulheres, a visita ao ginecologista; nos homens, a visita ao
PREGRESSA proctologista. Isso direciona a escolha de procedimentos a serem
(HP OU HPP) utilizados.

Neste histórico, indaga-se o paciente sobre sua família e suas


HISTÓRICO condições de trabalho e vida. Procura-se alguma relação com
FAMILIAR (HF) hereditariedade de doenças.

Procura-se informar sobre a ocupação do paciente, como e


HISTÓRIA onde trabalha, onde reside; se é tabagista, alcoolista ou faz uso
PESSOAL de outras drogas. Se viajou recentemente, se possui animais de
(FISIOLÓGICA) estimação (para se determinar a exposição a agentes patogênicos
E HISTÓRIA ambientais), suas atividades recreativas e se faz uso de algum tipo
SOCIAL de medicamento (inclusive os da medicina alternativa).

12 • capítulo 1
É também conhecida como interrogatório sintomatológico ou
REVISÃO DE anamnese especial/específica. É um Interrogatório sobre os diver-
SISTEMAS sos aparelhos (ISDA) de todos os sistemas do corpo do paciente,
permitindo levantar hipóteses de diagnósticos e prognósticos.

Essas informações são valiosas para a prescrição do tratamento. Esse pa-


ciente pode procurar a fisioterapia em decorrência de uma dor cervical, mas na
sua história clinica pode relatar que tem alguns problemas na próstata (ainda
em pesquisa de diagnóstico) e essas informações são de fundamental impor-
tância para a prescrição de um aparelho de eletroterapia que tenha como con-
traindicação o câncer. Informações sobre doenças na família também possi-
bilitam contraindicar alguns procedimentos, quando se evidenciam diversos
membros da família com câncer ou doenças cardiovasculares. Fiquem atentos
às informações colhidas com o paciente.
O examinador também deve prestar atenção a quaisquer sinais e sintomas
“bandeiras vermelhas” (tabela 1.1) potenciais, que indiquem a necessidade de
um outro profissional de saúde (MAGEE, 2010).

• Dor persistente à noite;


• Dor constante em alguma parte do corpo;
CANCER • Perda inexplicável de peso;
• Nódulos ou tumorações incomuns;
• Fadiga injustificada.

• Falta de ar;
• Tontura;
• Dor – um sensação de peso no tórax;
CARDIOVASCULARES • Dor pulsátil em qualquer parte do corpo;
• Dor constante e intensa na panturrilha ou braço;
• Pés com alteração de cor ou dolorosos;
• Edema (sem histórico de trauma).

• Dor abdominal frequente ou intensa;


GASTROINTESTINAIS/ • Azia ou indigestões frequentes;
GENITOURINÁRIOS • Náuseas ou vômitos frequentes;
• Irregularidades menstruais incomuns.

capítulo 1 • 13
• Febres ou suores noturnos;
• Perturbações emocionais graves recentes;
DIVERSOS • Edema ou rubor em qualquer articulação sem his-
tórico de trauma;
• Gravidez.

• Alterações na audição;
• Cefaleias frequentes ou graves;
• Problemas de deglutição ou alterações na fala;
NEUROLÓGICOS • Alterações da visão ( visão turva ou perda da visão);
• Problemas de equilíbrio, coordenação ou queda;
• Desmaios;
• Fraqueza súbita.

Tabela 1.1  –  Achados “Bandeiras vermelhas” no histórico do paciente que indicam a neces-
sidade de encaminhamento (MAGEE, 2010).

1.2  Inspeção e palpação

O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico e, além de complemen-


tar a anamnese (entrevista clínica), fornece uma visão do paciente como um
todo, não segmentada. A inspeção pode ser dividida em duas partes: estática e
dinâmica e com a chegada do paciente no ambiente de avaliação alguns dados
já podem ser observados: nível de consciência, fácies, fala, confusão mental,
postura, mobilidade, entre outros.
A sequência lógica do exame físico é a seguinte:

Aqui você deverá observar o tipo de rosto do pacientes (fácies).


Existem alguns característicos em que o padrão pode levar à sus-
peita de algumas doenças como, por exemplo, hipocráticas (aquele
CABEÇA E paciente extremamente emagrecido), lúpica (aquela que apresenta
PESCOÇO uma vermelhidão em forma de “borboleta”) e também faces com
edema, paralisia muscular, movimentos involuntários, nódulos/tu-
mores e outras lesões e deformidades.

14 • capítulo 1
Avaliação do padrão respiratório – observar se há dificuldades
para respirar ou se está usando força excessiva (uso de muscula-
tura acessória) para inspirar. O paciente pode estar eupneico ou
dispneico (com dificuldades de respirar). Observar a frequência res-
TÓRAX piratória (o paciente pode estar bradipneico – “poucas inspirações”,
ou taquipneico – “muitas inspirações”). Exemplo: um paciente com
esforço para respirar e com frequência respiratória aumentada
encontra-se taquidispneico.

Nessa etapa, deseja-se averiguar observar o paciente, buscando


na região abdominal lesões, distribuição anormal de pelos, estrias,
circulação colateral venosa (veias ao redor da cicatriz umbilical),
ABDÔMEN cicatrizes. O formato do abdômen também deve ser observado na
inspeção – plano, globoso, batráquio – presença de ascite, obesos,
escavado – muito emagrecido.

Devem ser avaliados como um todo – tamanho (avaliar se não


existe desproporção entre os membros), simetria, amplitude de mo-
MEMBROS vimentos, função, cor e textura da pele, padrão venoso e presença
de edemas (inchaços) e sinais flogísitcos (dor, calor, rubor, tumor e
perda de função).

Locomoção bípede ou marcha é uma tarefa funcional que exige intera-


ções complexas e coordenação entre muitas das principais articulações
do corpo, especialmente da extremidade inferior. A deambulação ou
MARCHA marcha deve ser avaliada quanto a deslocamento linear, deslocamento
rotacional (graus), passos, ciclo da marcha (apoio e balanço, comprimen-
to do passo, comprimento da passada, largura e duração do passo).

capítulo 1 • 15
Figura 1.1  –  Disfunções neuromotoras.

A palpação é a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a


superfície corporal – palpação superficial – e os órgãos internos – palpação pro-
funda. A palpação confirma dados da inspeção e permite a obtenção de novos
indícios como alteração da textura, tamanho, forma, consistência, sensibilida-
de (tátil, térmica e dolorosa), elasticidade, temperatura, posição e característi-
ca de cada órgão, resistência muscular, presença de massas e outros. Existem
várias técnicas de palpação e sua escolha depende do local a ser examinado e do
que se pretende investigar.

1.3  Sinais vitais

Sinais vitais são medidas que fornecem dados fisiológicos indicando as con-
dições de saúde da pessoa. As alterações das funções corporais geralmente se
refletem na temperatura do corpo, na pulsação, na respiração e na pressão arte-
rial, podendo indicar enfermidades. Por essa razão, são chamados sinais vitais.

16 • capítulo 1
Sua verificação tem como objetivo auxiliar na coleta de dados e avaliação
das condições de saúde da pessoa, bem como instrumentalizar na tomada de
decisão sobre intervenções específicas. Deverão ser verificados na admissão,
durante o tratamento e após o tratamento fisioterapêutico.
Sinais vitais principais: pulso (frequência cardíaca), respiração (frequên-
cia respiratória), pressão arterial e temperatura corporal. Alguns autores já
incluem a avaliação da dor junto aos sinais vitais, como o 5º sinal vital, mas
nosso próximo tema será a avaliação da dor e iremos nos atentar somente para
os quatro iniciais.
Frequência cardíaca (FC) e pulso (P): nem sempre as medidas serão equiva-
lentes. Para aferição da FC, pode-se auscultar o coração e contar os batimentos
cardíacos em 1 minuto. Para aferição do pulso, normalmente se palpa a artéria
radial com o 2° e 3° dedos, contando os batimentos em 1 minuto (figura 2). É
importante também comparar a frequência cardíaca e o pulso. Nunca verifi-
que o pulso com o polegar, pois ele tem pulsação própria e poderá mascarar
sua avaliação. Na palpação do pulso, além da frequência, podemos verificar o
ritmo, a intensidade, a forma. A unidade de medida utilizada é: batimentos por
minuto (bpm) (MELO; NAKAMURA; POLHO; CAVALIERI, 2012). O padrão de
normalidade fica entre:
•  Bebês de menos de 1 ano: 100 a 160 batimentos por minuto;
•  Crianças de 1 a 10 anos: 80 a 120 batimentos por minuto;
•  Crianças de mais de 10 anos e adultos: 60 a 100 batimentos por minuto;
•  Atletas bem treinados: 40 a 60 batimentos por minuto;
•  Adulto: 60 a 100 batimentos por minuto.

Terminologia:

1. Quanto à frequência:
•  Pulso normocárdico: batimento cardíaco normal;
•  Taquisfigmia ou taquicardia: pulso acelerado;
•  Bradisfigmia ou bradicardia: frequência abaixo da faixa normal.

2. Quanto ao ritmo:
•  Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são iguais;
•  Pulso arrítmico: os intervalos entre os batimentos são desiguais;
•  Pulso dicrótico: dá impressão de dois batimentos.

capítulo 1 • 17
3. Quanto ao volume:
•  Pulso cheio: normal;
•  Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume do pulso periférico.

4. Locais mais comuns para obtenção (palpação) do pulso:


•  Radial – punho;
•  Carótida – pescoço;
•  Femoral - região inguinal;
•  Braquial - face interna do braço;
•  Apical - ausculta cardíaca (figura 1.2).

Figura 1.2 – Locais e verificação da frequência de pulso.

Frequência respiratória – Contar a quantidade de inspirações em 1 minuto,


observando movimentos da caixa torácica ou parede abdominal. Não se deve
informar ao paciente que sua frequência respiratória está sendo verificada,
pois inconscientemente ele mudará o padrão respiratório. Pode-se utilizar o
momento após a verificação da frequência de pulso e desviar o olhar, verifi-
cando os movimentos da caixa torácica. É importante verificar também o rit-
mo da respiração, que pode conter pausas, períodos de inspiração/expiração
profunda ou ser arrítmica; uso de musculatura acessória, tiragem (retração dos
espaços intercostais, da fossa supraclavicular ou da região epigástrica) – que

18 • capítulo 1
evidenciam dificuldade para respirar. Observar se não há tempo expiratório
prolongado (o normal é o tempo da inspiração ser maior do que o da expiração,
o que pode se inverter em situação de broncoespasmo – “crise de asma”). A uni-
dade de medida utilizada é incursões respiratórias por minuto (irpm) (MELO;
NAKAMURA; POLHO; CAVALIERI, 2012).
Respiração (frequência respiratória) normal, pela idade:
•  Recém-nascidos: 44 respirações por minuto;
•  Bebês: 30 a 60 respirações por minuto;
•  Crianças em idade pré-escolar: 20 a 30 respirações por minuto;
•  Crianças mais velhas: 16 a 25 batimentos por minuto Verificar: batimen-
tos ou respirações;
•  Adultos: 12 a 20 batimentos por minuto. Verificar batimentos
ou respirações;
•  Idosos: 19 a 26 batimentos por minuto. Verificar batimentos ou respirações.

Terminologia

•  Eupneia: respiração normal;


•  Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, fre-
quentemente pouco profunda;
•  Bradipneia: respiração lenta, abaixo da normalidade;
•  Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum
de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa;
•  Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posi-
ção ereta;
•  Apneia: ausência da respiração;
•  Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e di-
minui a profundidade, com períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a
aproximação da morte;
•  Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apneia e expi-
ração suspirante, característica de coma diabético;
•  Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, segui-
dos por período irregular de apneia;
•  Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios.

capítulo 1 • 19
Pressão arterial (PA) – A aferição da PA requer preparação do paciente e
escolha do material adequado. Antes de aferir a PA, deve-se fazer as seguintes
perguntas ao paciente:
•  Fumou ou bebeu café ou outros estimulantes há menos de 30 minutos;
•  Está sentindo dor;
•  Está com a bexiga cheia;
•  Está em repouso há menos de 3 minutos.

Se a resposta para todas as perguntas for “não”, podemos prosseguir com o


procedimento. O braço que terá a PA aferida deverá estar apoiado sobre um supor-
te, na altura do coração. Não deve estar pendente. O paciente pode estar em pé, sen-
tado ou deitado (para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, utilizamos
os resultados quando o paciente está sentado). Esse braço não pode ter manga de
roupa e não pode estar edemaciado ou ter fístula arteriovenosa. Podemos, então,
colocar o manguito. Para isso, devemos escolher aquele cuja câmara tenha uma
largura de cerca de 40% da circunferência do braço e um comprimento de cerca
de 80% da circunferência do braço (na prática, a maioria dos pacientes encaixa-se
na faixa normal; se ele for obeso, faça as medições e peça o manguito de obeso, se
ele for muito magro, solicite o manguito infantil). Após palpar o pulso da artéria
braquial (fica logo abaixo do bíceps), para verificar se há pulso viável, o manguito
correto deve ser posicionado obedecendo à sinalização da “artéria braquial”, uns
quatro dedos acima da prega do cotovelo. Uma vez preparado o paciente, a aferição
da PA (que é medida em mmHg) segue o seguinte protocolo:
1. Com uma das mãos, palpe a artéria radial (fica do lado do osso rádio,
próximo à mão, visto na figura 1.2) e, com a outra, insufle o manguito. A pressão
sistólica estimada será aquela em que você deixar de sentir o pulso radial;
2. Coloque o estetoscópio sobre o local onde você palpou o pulso da arté-
ria braquial e insufle o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor estimado de
pressão sistólica;
3. Esvazie o manguito à razão de 2 a 3 mmHg/seg e atente-se aos sons de
Korotkoff (uma espécie de “TUM” que surge durante a sístole).
OBS: os sons de Korotkoff possuem várias fases, mas o importante é saber
que:
• Fase I (aparecimento do som, o primeiro “TUM”): momento em
que a pressão no manguito se iguala à maior pressão na artéria braquial,
que corresponde à pressão sistólica.

20 • capítulo 1
• Fase V (desaparecimento dos sons): a pressão no manguito se
iguala à menor pressão na artéria, que corresponde à pressão diastólica
(MELO; NAKAMURA; POLHO; CAVALIERI, 2012).

Através de estudos, descobriu-se que a pressão arterial varia ao longo da vida, se-
guindo quatro fases bem distintas, sempre em relação ao padrão de 120 x 80 mmHg:
•  um rápido aumento durante o crescimento do adolescente;
•  um suave aumento no início da idade adulta;
•  um aumento na meia-idade (em geral, ao redor dos 40 anos);
•  um aumento lento e uma reversão da pressão arterial na terceira idade.

Terminologia:

•  Hipotensão: inferior a 100 x 60 mmHg;


•  Normotensão: 120 x 80 mmHg ;
•  Hipertensão-limite: 140 x 90 mmHg;
•  Hipertensão moderada: 160 x 100 mmHg;
•  Hipertensão grave: superior a 180 x 110 mmHg;
•  Hipotensão: PA inferior à média;
•  Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam;
•  Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam.

Figura 1.3 – Verificação da pressão arterial.

capítulo 1  • 21
Temperatura – temperatura é a medida do calor do corpo: é o equilíbrio en-
tre o calor produzido e o calor perdido. Varia de pessoa para pessoa. A tempera-
tura corporal é geralmente menor de manhã e maior à tarde.
Material: termômetro de mercúrio – deve ser lavado com água e sabão a
cada uso, secado e colocado em solução antisséptica. Antes da tomada de tem-
peratura, a coluna de mercúrio deve ser baixada até o nível mínimo.
Fatores que alteram a temperatura: atividades físicas; fatores emocionais;
distúrbios da glândula tireoide; alimentação; ambiente; vestuário; efeito da
ovulação sobre a temperatura; medicamentos; doenças; traumas.
Valores da temperatura média de cada local do corpo:
•  Temperatura axilar: 36 oC a 36,8 oC;
•  Temperatura bucal: 36,2 oC a 37 oC;
•  Temperatura retal: 36,4 oC a 37,2 oC.

Terminologia:
•  Febre/pirexia: aumento patológico da temperatura corporal (37,6 a 38,9 oC);
•  Hiperpirexia: elevação da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo
acima do valor normal (> acima de 39 oC);
•  Hipotermia: redução da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo
abaixo do valor normal (< 36,5 oC);
•  Normotérmico/apirexia: temperatura normal (36,5 °C a 37,2 °C).

1.4  Dor e avaliação

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP, International Associa-


tion for the Study of Pain) conceitua dor como sendo "uma experiência sensiti-
va e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual atual, potencial ou
descrita em termos de tal lesão". Já McCaffery, em uma visão mais humanística,
diz que "dor é o que o paciente diz ser e existe quando ele diz existir", colocando
a ideia de uma experiência pessoal e peculiar a cada indivíduo. Márquez (2008)
procura uma conceituação mais abrangente, referindo que:

Dor é a consciência de uma sensação nociceptiva, induzida por estímulos químicos


ou físicos, de origem exógena ou endógena, assim como por disfunções psicológicas,
tendo como base um mecanismo biopsicossocial, causando emoções normalmente
desagradáveis, com possibilidades de variáveis graus de comportamentos aversivos.

22 • capítulo 1
A dor não é um aspecto simples de se avaliar, pois é sempre subjetiva: não con-
seguimos visualizar a dor por meio de um exame de imagem, por exemplo. Assim,
toda a avaliação do paciente com dor é feita com base em seu próprio relato.
Muitos estudos têm apontado a importância da avaliação da dor, alguns de-
les sugerindo que seja considerada como o quinto sinal vital. Dessa forma, a
equipe de profissionais de saúde de qualquer hospital ou clínica, ao registrar
os sinais do paciente (pressão, temperatura, frequência cardíaca e frequência
respiratória), deveria também fazer o registro da dor.
Para se medir a intensidade da dor que o paciente sente, há escalas específi-
cas. As mais simples e utilizadas são a Escala Visual Analógica (EVA) e a Escala
Visual Numérica (EVN) (figura 1.4). Através delas, o paciente pode apontar para
o profissional de saúde o quão intensa é a sua dor: em um extremo, está a condi-
ção sem dor ou dor "nota zero". No extremo oposto, está a dor pior que a pessoa
já sentiu ou "dor nota dez".

Figura 1.4 – Escala numérica e analógica da dor.

A dor é uma condição complexa e exige que a sua avaliação aborde diversos
aspectos. Além da intensidade, é fundamental saber as características da dor,
o que a faz piorar ou melhorar e quais são seus impactos na vida do paciente.
É importante obter do paciente a descrição exata da dor. Como ela varia de
intensidade e qualidade, torna-se difícil para o paciente descrevê-la. O ques-
tionário de Dor de McGill (MPQ) foi a primeira tentativa sistemática de usar
expressões verbais para avaliar a qualidade dos sintomas e foi o instrumento
mais utilizado na prática e pesquisa da dor (tabela 1.2) (DUTTON, 2010).

capítulo 1  • 23
Nome do paciente: _________________________________ Data:_______
Direcionadores: Várias palavras podem descrever a dor. Algumas são apresentadas na
lista abaixo, identifique () cada palavra que possa descreve-la.

Vibração
Tremor Formigamento
Pulsante Coceira Miserável
A. H. O.
Latejante Ardor Enlouquecedora
Como batida Ferroada
Como pancada
Indistinta
Chata
Pancada Sensibilidade dolorosa
Incômoda
B. Choque I. Dolorida P.
Desgastante
Tiro Intensa
Insuportável
Pesada
Perfurante Sensível Espalhada
Maçante Esticada Irradiada
C. J. Q.
Brocante Irritante Penetrante
Penetrante Fendida Atravessada
Aperta
Fina Adormece
Cansativa
D. Cortante K. R. Repuxa
Exaustiva
Lacerante Espreme
Rasga
Beliscão
Aperto Fria
Enjoada
E. Mordida L. S. Gelada
Sufocante
Cólica Congelante
Esmagamento
Aborrecida
Fisgada Terrível Nauseante
F. Puxão M. Apavorante T. Agonizante
Torção Aterrorizante Pavorosa
Torturante
Castigante
Calor
Atormentadora
Ardor
G. N. Cruel
Fervente
Maldita
Em brasa
Mortal

24 • capítulo 1
Chave para o questionamento da dor:
Grupo A: Sugere distúrbios vasculares
Grupos B – H: Sugerem distúrbios neurogênicos
Grupos J – T: Sugerem transtornos emocionais

Guia de pontuação: adicione o número total d e verificações ():


Total: 4 a 8 = Normal
10 a 16 = Um psicólogo pode ajudar mais do que o fisioterapeuta
>16 = Provavelmente não tem condições de responder aos procedimentos
terapêuticos

Tabela 1.2  –  Questionário modificado de dor de McGill.

É importante diferenciar as dores agudas das crônicas. As dores agudas são


consideradas fisiológicas, como um sinal de alerta da maior importância para
a sobrevivência. Tem duração limitada no tempo e espaço, cessando com a re-
solução do processo agressivo.
Já as dores crônicas não têm a finalidade biológica de alerta e sobrevivência,
podendo-se dizer que se constituem como verdadeiramente uma doença. Com
relação ao aspecto temporal, as definições variam quanto à sua conceituação,
da duração de mais de três ou seis meses ou as que persistem após a cura da
lesão inicial. Algumas vezes não se consegue uma causa evidente e clara, o que
não invalida o seu diagnóstico e sua existência.
Um instrumento bastante utilizado na avaliação do paciente com dor é a
Escala de Qualidade de Vida, SF-36. Trata-se de um questionário com 36 itens,
que aborda diferentes dimensões da vida da pessoa, como capacidade funcio-
nal e estado geral de saúde, além de aspectos físicos, emocionais e sociais.
Numa avaliação funcional, quando a queixa principal do paciente é a dor,
dados sobre ela são muito relevantes. As principais perguntas que se referem à
dor dão bons indicativos para continuação da anamnese. São elas:
•  Onde dói? (o paciente deve mostrar o local)
•  Quando começou?
•  Como começou? (súbito ou progressivo)
•  Como evoluiu? (como estava antes e como está agora)
•  Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, con-
tínua, cíclica, profunda, superficial)

capítulo 1 • 25
•  Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica)
•  É uma dor que se espalha ou não?
•  Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10)
•  A dor impede a realização de alguma tarefa?
•  Em que hora do dia ela é mais forte?
•  Existe alguma coisa que. faça a dor melhorar ou piorar?
•  A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

O tipo e a qualidade de dor está relacionado à estrutura e às sensações


(tabela 1.3).

TIPO DE DOR ESTRUTURA


Cãibra, indistinta, contínua Músculo

Aguda em tiro Raiz nervosa

Aguda, viva, como um relâmpago Nervo

Ardente, pressionando, ferroando, contínua Nervo simpático

Profunda, importuna, indistinta Osso

Nítida, intensa, intolerável Fratura

Latejante, difusa Vascular

Tabela 1.3  –  Descrições da dor e estruturas relacionadas.

1.5  Sinais, sintomas e síndrome

Sinais e sintomas de uma doença são coisas distintas, pois dependem da pers-
pectiva de quem está relatando a história clinica ou avaliando a situação na re-
lação profissional de saúde-paciente.

26 • capítulo 1
São os relatos, as queixas, aquilo que o paciente expõe
durante a anamnese. É uma queixa subjetiva. É o que o
SINTOMA paciente sente e relata durante uma consulta. Não há uma
tradução no exame físico. Exemplo: dor torácica (dor no
peito), dor irradiada pelo membro inferior.

É um achado no exame físico – um dado objetivo – que


pode ou não ser relatado pelo paciente. São as imagens, os
sons e outros dados objetivos que o profissional vê, escuta,
SINAL ausculta (com o auxílio do estetoscópio) e sente quando
realiza o exame físico. É o que se consegue de dados pela
observação direta. Exemplo: movimento e deformidade
articular, edema, acúmulo de secreção pulmonar.

É um conjunto de sinais e sintomas típicos de uma


determinada doença. Exemplo: características físicas
específicas da síndrome de Down (olhos amendoados,
mãos com prega única na palma, membros mais curtos,
SÍNDROME tônus muscular mais baixo e língua protrusa) ou sinais e
sintomas típicos da síndrome da insuficiência cardíaca
congestiva (falta de ar – dispneia e edema nos membros
inferiores).

ATENÇÃO
Um sinal pode também ser um sintoma.
Vejamos um exemplo – queixa principal do paciente: inchaço nas pernas (edema).
Essa queixa é relatada pelo paciente durante uma consulta (sintoma) e comprovada no
exame físico (sinal).

1.6  Testes específicos

O exame aqui descrito relaciona-se com as articulações do corpo, seu movimen-


to e sua estabilidade. É necessário examinar todos os tecidos apropriados para
delinear a área afetada, a qual pode, em seguida, ser examinada em detalhe,

capítulo 1 • 27
como será exposto nesse livro. Teremos capítulos específicos de coluna verte-
bral, tórax, membros superiores e membros inferiores.
Aplicação de tensão, alongamento ou contração isométrica de tecidos es-
pecíficos produzem tanto uma resposta normal como uma normal apropriada.
Essa ação possibilita determinar a natureza e o local dos sintomas presentes e
a resposta do paciente a esses sintomas. O exame mostra se certas atividades
provocam ou alteram a dor do paciente e, deste modo, associa-se a resposta
subjetiva do paciente com os achados dos testes.
Em toda avaliação, o examinador procura dois conjuntos de dados:
1. O que o paciente sente (dados subjetivos).
2. Respostas que podem ser medidas ou apuradas pelo examinador (da-
dos objetivos) (MAGEE, 2010).

Medula espinhal e raízes nervosas – A raiz nervosa é a parte de um nervo


periférico que conecta o nervo com a medula espinal. As raízes nervosas origi-
nam-se de cada nível da medula espinal (por exemplo, C3, C4) e muitas, mas
não todas, interconectam-se em um plexo (braquial, lombar ou lombossacral)
para formar nervos periféricos. Esse arranjo pode resultar em uma raiz nervosa
suprindo mais de um nervo periférico. Por essa razão, se for aplicado pressão
à raiz nervosa, a distribuição da sensibilidade (dermátomos – figura 1.5) ou da
função motora (miótomos – tabela 1.4) é muitas vezes sentida ou exibida na
distribuição de mais de um nervo periférico .

Figura 1.5 – Mapa dos dermátomos.

28 • capítulo 1
RAIZ NERVOSA MOVIMENTO
C1-C2 Flexão de pescoço
C3 Flexão lateral do pescoço
C4 Elevação do ombro
C5 Abdução do braço
C6 Flexão do cotovelo e extensão do punho
C7 Extensão do cotovelo e flexão do punho
C8 Extensão e desvio ulnar do polegar
T1 Abdução do quinto dedo (mindinho)

L2 Flexão de quadril
L3 Extensão do joelho
L4 Dorsiflexão do tornozelo
L5 Extensão do hálux
Pantiflexão do tornozelo, eversão do tornozelo e
L6
extensão do quadril
S2 Flexão do joelho

Tabela 1.4  –  Miótomos – fraqueza muscular relacionada à raiz nervosa.

Nervos periféricos – os nervos periféricos constituem um tipo de tecido


inerte, pelo fato de que não são tecido contrátil, mas são necessários para o
funcionamento normal do músculo voluntário. O examinador deve estar alerta
para uma potencial lesão do tecido nervoso, quando estiver examinando tan-
to o tecido contrátil como o inerte. Os nervos periféricos são mais comumente
afetados por pressão, tração, atrito, anoxia ou corte. Como exemplos, podemos
citar compressão do nervo mediano, no túnel do carpo; tração do nervo fibu-
lar comum na cabeça da fíbula durante uma entorse em inversão de tornozelo.
Resfriamento, congelamento, lesão térmica ou elétrica também podem afetar
os nervos periféricos (MAGEE, 2010).
Movimentos ativos – os movimentos ativos têm seu próprio valor pelo fato
de combinarem testes de amplitude articular (goniometria), controle, força
motora e disposição do paciente de executar o movimento. Tecidos contrá-
teis, inertes e nervosos são envolvidos ou movidos durante o movimento ativo.
Devemos observar quais os movimentos que causam dor ou outro sintoma e
a quantidade e qualidade do movimento. Deve-se observar, também, o ritmo
do movimento juntamente com qualquer dor, limitação ou movimentos subs-
titutos (truques) que ocorram. Deve-se observar, no arco do movimento (tabe-
la 1.5), o grau que apresenta a dor ou disfunção, sempre comparando os dois
hemicorpos.

capítulo 1 • 29
A amplitude de movimento ativo e passivo pode ser medida com o uso de
um goniômetro, que possui nível satisfatório de confiabilidade intraobserva-
dor. Essa medida pode ser comparada à observação visual de fisioterapeutas
experientes (DUTTON, 2010).

ARTICULAÇÃO AÇÃO GRAUS DE MOVIMENTOS


Flexão 0 - 180
Extensão 0 - 40
Ombro Abdução 0 - 180
Rotação interna 0 - 80
Rotação externa 0 - 90
Cotovelo Flexão 0 - 150
Pronação 0 - 80
Antebraço
Supinação 0 - 80
Flexão 0 - 60
Extensão 0 - 60
Punho
Desvio radial 0 - 20
Desvio ulnar 0 - 30
Flexão 0 - 100
Extensão 0 - 30
Abdução 0 - 40
Quadril
Adução 0 - 20
Rotação interna 0 - 40
Rotação externa 0 - 50
Joelho Flexão 0 - 150
Flexão plantar 0 - 40
Tornozelo
Dorsiflexão 0 - 20
Inversão 0 - 30

Eversão 0 - 20

Tabela 1.5  –  Medida angular dos movimentos – goniometria (DUTOON, 2010).

Movimentos passivos – se os movimentos ativos não reproduzirem os sin-


tomas do paciente porque este evita deslocar-se até a parte dolorosa, é impor-
tante executar a amplitude de movimento de forma passiva para investigação.
Os testes de amplitude de movimento passivo fornecem informações sobre a
integridade dos tecidos inertes e contráteis, bem como a sensação de “final
de movimento”.
Há três sensações finais normais clássicas:
•  Osso-com-osso: essa é uma sensação “dura” que não cede e é indolor,
exemplo – extensão de cotovelo.
•  Aproximação de tecidos moles: na sensação final há uma compressão ce-
dendo, que detém o movimento adicional, exemplo: flexão de cotovelo ou joe-
lho, onde há uma interrupção pelo volume dos músculos.

30 • capítulo 1
•  Estiramento tecidual: há um tipo duro ou firme (como mola) de movi-
mento que cede lentamente. Próximo ao fim da amplitude de movimento, há
uma sensação de resistência de mola ou elástica. Essa sensação depende da
espessura do tecido como, por exemplo, o tendão do calcâneo.

Sensações finais anormais:


•  Espasmo muscular inicial – espasmo protetor pós-lesão;
•  Espasmo muscular tardio – espasmo causado por instabilidade;
•  Capsular duro – ombro congelado;
•  Capsular mole – sinovite, edema de tecidos moles;
•  Osso-com-osso – formação osteofítica;
•  Vazia – bursite subacromial aguda;
•  Bloqueio de mola – ruptura do menisco.
Diferenças na amplitude de movimento entre os movimentos ativos e passi-
vos podem ser causadas por contração ou espasmo muscular, deficiência mus-
cular, déficit neurológico, contraturas ou dor (MAGEE, 2010). No movimento
passivo, pode ser identificada a limitação da amplitude (hipomobilidade) ou
o excesso de amplitude (hipermobilidade ou frouxidão) e, se houver, deve-se
investigar se é dolorosa.

CURIOSIDADE
Segundo Cyarix os tecidos muscoloesqueléticos podem ser subdivididos em tecidos contrá-
teis e inertes (não contráveis)

O termo tecido contrátil, de acordo com a definição de Cyarix, é


um tanto inadequado, porque os únicos tecidos verdadeiramente
contráteis do corpo humano são as fibras musculares. Entretanto,
CONTRÁTEIS incluem-se nessa categoria os ventres musculares, os tendões,
as junções tenoperiósteas, as bolsas submusculares/tendíneas
e os ossos (junções osteotendíneas), uma vez que todos são
tensionados com as contrações musculares.

Os tecidos inertes incluem as cápsulas articulares, os ligamentos,


INERTES as bolsas, as superfícies articulares, a sinóvia, a dura, os ossos e
a fáscia.

capítulo 1 • 31
A junção osteotendínea e as bolsas localizem-se em cada uma das subdivisões devido
à sua proximidade com os tecidos contráteis e a sua capacidade de compressão ou de alon-
gamento durante os movimentos.

Movimentos resistidos – o examinador deve observar se a contração muscu-


lar causa dor e, se causar, qual sua intensidade e qualidade; a força da contração;
o tipo de contração que causa problema (concêntrica, isométrica, excêntrica).
Sistema de graduação de força muscular – a escala de Kendall tem sido am-
plamente utilizado por fisioterapeutas e os graus variam de zero a cinco:
•  Grau 0 = ausência de contração muscular (visual ou à palpação);
•  Grau 1 = contração visível ou palpável, porém incapaz de movimentar o
segmento ao longo da amplitude de movimento (ADM);
•  Grau 2 = força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a
amplitude de movimento sem efeito da gravidade;
•  Grau 3 = força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a
amplitude de movimento contra a ação da gravidade;
•  Grau 4 = força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a
amplitude de movimento contra uma resistência moderada;
•  Grau 5 = força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a
amplitude de movimento contra uma resistência máxima.

Figura 1.6 – Teste de força muscular grau 5 – extensão de joelho.

32 • capítulo 1
1.7  Diagnóstico cinesiológico funcional

O fisioterapeuta é um profissional de saúde habilitado a construir o diagnós-


tico dos distúrbios cinéticos funcionais (diagnóstico cinesiológico funcional),
a prescrever, ordenar e induzir o paciente às condutas fisioterapêuticas bem
como o acompanhamento da evolução do quadro clínico funcional e as condi-
ções para alta do serviço. Certo? Esse capítulo introduziu o assunto da avalia-
ção para conseguir discutir o diagnóstico cinesiológico funcional, mas acredito
que, ao final do livro, teremos muito mais propriedade para essa discussão.
É compreendido como avaliação físico-funcional, caracterizada pela análi-
se e estudo da estrutura e funcionamento dos desvios físico funcionais de um
indivíduo por meio de metodologias e técnicas fisioterapêuticas, com a finali-
dade de identificar e quantificar as alterações apresentadas, considerando os
desvios dos graus de normalidade para os de anormalidade. Por isso, a impor-
tância de ter grande conhecimento sobre os padrões de normalidade.
A tomada de decisão clínica, uma competência do fisioterapeuta estabe-
lecida nas Diretrizes Curriculares Nacionais, envolve uma série de atividades
inter-relacionadas, que permitem a esse profissional planejar um tratamento
efetivo, compatível com as necessidades e metas do paciente e membros da
equipe de saúde.
A avaliação dos níveis atuais de função e disfunção do paciente, a organi-
zação, análise e interpretação dos dados da avaliação, o estabelecimento de
metas em longo prazo e em curto prazo são as atividades desse processo de to-
mada de decisões. O desenvolvimento de um plano de tratamento apropriado
para que essas metas sejam atingidas, o tratamento efetivo do paciente e a rea-
valiação do paciente e dos resultados do tratamento também fazem parte desse
processo. Em geral, mas não obrigatoriamente, o paciente é encaminhado ao
fisioterapeuta pelo médico que investigou previamente o caso, e lhe fornece
informações.
Mesmo assim, o fisioterapeuta não está dispensado de fazer uma avaliação
detalhada. Ela fornecerá dados complementares incrementando o conheci-
mento dos procedimentos médico-cirúrgicos previamente obtido.
Os principais objetivos da avaliação inicial, como discutido no capítulo:
•  Conhecer o paciente;
•  Identificar as estruturas lesadas e o grau da lesão;
•  Analisar as condições funcionais do segmento estudado, bem como as re-
lações entre as estruturas de diferentes sistemas;

capítulo 1 • 33
•  Fornecer dados necessários à elaboração do programa fisioterapêutico
(especificidades) e de seus ajustes, em conformidade com a evolução funcional;
•  Orientar condutas que possam ser adotadas em casa pelo paciente;
•  Recomendar aspectos preventivos, durante o tratamento e após a
alta fisioterapêutica;
•  Fazer a análise continuada do caso e o reencaminhamento para o médico
de origem ou outro profissional, quando necessário.
O passo seguinte é a definição de metas terapêuticas. As metas em longo
prazo definem o nível de desempenho do paciente ao término do processo de
reabilitação. Elas descrevem os resultados funcionais da terapia e usualmente
definem habilidades ligadas às atividades da vida diária, mobilidade no am-
biente e comunicação com o ambiente. As metas em curto prazo representam
as habilidades componentes que serão necessárias para o cumprimento das
metas de longo prazo.
Devemos determinar a sequência de metas de curto prazo, priorizando-as
com base na análise das listas de problemas e incapacidades.
Tendo definidas as metas, o próximo passo é identificar quais serão os pro-
cedimentos terapêuticos úteis na superação de cada meta. É importante identi-
ficar as alternativas ao plano de tratamento-base, permitindo que seja possível
a decisão pelo procedimento que ofereça a melhor chance de sucesso.

ATIVIDADE
01. Organize uma diretriz para uma anamnese correta e abrangente. Discuta com seus co-
legas e identifique os pontos-chave nessa diretriz.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DUTTON, Mark. Fisioterapia ortopédica – exame, avaliação e intervenção. 2 ed. Porto Alegre: Ed.
Artmed. 2010.
MAGEE, David J. Avaliação músculo-esquelética. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2010.
MARQUEZ, Jaime Olavo. A dor e os seus aspectos multidimensionais. Cienc. Cult. vol. 63, no. 2,
São Paulo, Apr. 2011.
MELO, Adler Araujo Ribeiro; NAKAMURA, Flávia Tiemi Tashiro; POLHO, Gabriel Berlingieri;
CAVALIERI, Vinicius Alves. Apostila de propedêutica. Edição 1 – Exame Clínico. Extensão Médica
Acadêmica da FMUSP. 2012.

34 • capítulo 1
2
Postura e sua
avaliação
2.  Postura e sua avaliação
Os hábitos posturais inadequados executados durante toda a vida, associados
ao uso assimétrico do corpo humano durante as atividades funcionais, podem
ocasionar desequilíbrio do sistema neuromuscular e, consequentemente, alte-
rações posturais.
Atualmente, as alterações posturais são consideradas problemas de saúde
pública, pois apresentam alta incidência, o que é um fator preocupante, porque
pode levar a incapacidades futuras.
A boa postura é definida como uma situação em que cada segmento cor-
poral tem seu centro de gravidade orientado verticalmente sobre os segmen-
tos adjacentes, de modo que suas posições sejam interdependentes, gerando
menor gasto de energia. Na situação de alinhamento corporal adequado, as es-
truturas musculoesqueléticas estão equilibradas, portanto menos propensas a
lesões ou deformidades.
A avaliação da postura tem sido amplamente utilizada tanto na prática clí-
nica quanto na pesquisa, como um instrumento diagnóstico, de planejamento
e acompanhamento do tratamento fisioterapêutico. Seus objetivos consistem
em visualizar e determinar possíveis desalinhamentos e atitudes incorretas.

OBJETIVOS
•  Conceituar e discutir postura corporal;
•  Apresentar diretrizes para uma avaliação postural;
•  Capacitar para a prática de avaliação postural relacionando a visão segmentar e global.

2.1  Postura e exame físico

Postura é o conjunto em posição das articulações de um corpo em um determi-


nado momento, atuando para fornecer o equilíbrio no espaço, uma entidade
formada em conjunto com o sistema nervoso e os músculos.
Embora muitas pessoas achem que postura seria só o conjunto ditado pela
coluna vertebral, esta também é parte primordial e essencial. A postura pode

36 • capítulo 2
ser definida como “uma posição ou atitude do corpo para uma atividade espe-
cífica ou uma maneira característica de alguém sustentar o corpo”. O termo
postura também pode ser descrito como alinhamento do corpo, assim como a
orientação do corpo no ambiente (KISNER e COLBY, 2015).
Postura correta é a posição na qual um mínimo estresse é aplicado em cada
articulação. A postura ereta é a postura em pé normal dos humanos. Se a postu-
ra ereta for correta, uma mínima atividade muscular será necessária para man-
ter a posição (MAGEE, 2010). Em um alinhamento postural ideal, espera-se
que músculos e articulações encontrem-se em estado de equilíbrio dinâmico,
gerando uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, conduzindo a uma
eficiência ótima para o aparelho locomotor.
A manutenção da postura ereta é uma tarefa complexa para o ser humano.
Refere-se ao alinhamento e controle de vários segmentos corporais. Esta ma-
nutenção advém da integração de três sistemas: vestibular, somatosensorial
e visual. O controle postural requer uma interação harmônica entre o sistema
nervoso e o musculoesquelético e inclui relações biomecânicas e neurofuncio-
nais (MACÊDO; PATRÍCIO; SÁ, 2015).
Em um indivíduo, ocorrem informações entre o sistema nervoso e o cére-
bro, provenientes dessas três fontes para o equilíbrio do corpo (sistema vestibu-
lar, somatosensorial e visual) no espaço à sua volta, seja em pé, sentado ou em
movimento, informações providas dos olhos, ouvidos, músculos, articulações,
ligamentos e tendões. Nesses quatro últimos citados, existem proprioceptores
(fuso muscular, órgão tendinoso de Golgi, receptores das cápsulas articulares –
figura 2.1) que informam uma estrutura chamada cerebelo, para depois, então,
informar ao cérebro o grau de tensão a que cada um está sendo submetido e de-
pois retransmitem essa informação de volta para os mesmos músculos, articu-
lações, ligamentos e tendões, fazendo com que nos equilibramos consciente-
mente ou inconscientemente. Graças a esses receptores, se fecharmos nossos
olhos ou tamparmos nossos ouvidos e realizar um movimento, perceberíamos
perfeitamente a nossa posição no espaço em que nos localizamos.

capítulo 2 • 37
Figura 2.1 – Propriopceptores.

Por expressar o funcionamento destes sistemas, a avaliação da postura tem


sido amplamente utilizada tanto na prática clínica quanto na pesquisa, como
um instrumento diagnóstico, de planejamento e acompanhamento do trata-
mento fisioterapêutico. Seus objetivos consistem em visualizar e determinar
possíveis desalinhamentos e atitudes incorretas, que são considerados como
um sério problema de saúde pública, devido às suas consequências deletérias.
No nascimento, a coluna inteira é côncava para frente ou flexionada. As cur-
vas da coluna vertebral encontradas no nascimento são denominadas curvas
primárias. As curvas que retém esta posição – torácica e sacral – são classifica-
das como primárias. À medida que a criança cresce, aparecem curvas secun-
dárias que são convexas para a frente. Por volta da idade dos 3 meses, com o
controle da cabeça a coluna cervical torna-se convexa para a frente, produzin-
do a lordose cervical. Na coluna lombar, a curva secundária desenvolve-se um
pouco mais tarde (6 a 8 meses), quando a criança começa a sentar e ficar de pé.
Na idade avançada, as curvas secundárias tendem a desaparecer ou diminuir,
quando a coluna começa a retornar a uma posição flexionada como resultado
de degeneração discal, calcificação ligamentar, osteoporose e acunhamento
vertebral (MAGEE, 2010).
Na criança, o centro de gravidade se encontra ao nível da 12ª vértebra to-
rácica. À medida que a criança fica mais velha, o centro de gravidade desce,
eventualmente localizando-se no nível da 2ª vértebra sacral nos adultos (ligei-
ramente mais alto nos homens). A criança fica em pé com uma base larga para

38 • capítulo 2
manter o equilíbrio e os joelhos são semiflexionados. Os joelhos são ligeira-
mente arqueados para dentro (joelho varo) até cerca dos 18 meses. Em seguida,
os joelhos irão para dentro (joelho valgo) até a idade de 3 anos, aproximada-
mente. Aproximadamente aos 6 anos de idade, as pernas ficam alinhadas na-
turalmente. A coluna lombar na criança tem uma curva lombar exagerada ou
lordose excessiva, causada pela presença de um grande conteúdo abdominal,
fraqueza da musculatura abdominal e pelve pequena, características das crian-
ças nesta idade.
Inicialmente, as crianças têm os pés chatos ou parece tê-los, como resulta-
do do desenvolvimento mínimo do arco longitudinal medial e o coxim gordu-
roso que é encontrado no arco. À medida que a criança cresce, o coxim adiposo
diminui e o arco medial fica mais evidente. Além disso, o fortalecimento dos
músculos desenvolve os arcos dos pés, tornando-os mais evidentes. Há altera-
ções posturais no decorrer do crescimento (figura 2.2).
Na adolescência, a postura modifica-se em função das mudanças hormo-
nais e do desenvolvimento músculo-esquelético. O homem passa por dois es-
tirões de crescimento, um quando são muito jovens e outro quando estão na
adolescência. Este segundo estiramento dura de 2,5 a 4 anos e, durante esse
período, é acompanhado por maturação sexual. É durante esse período que se
originam as diferenças corporais. Os homens tendem a maior comprimento de
pernas e braços, ombros mais largos, menor largura de quadris e maior tama-
nho esquelético global e altura que as mulheres. Em virtude desse estirão de
crescimento rápido e maus hábitos, alterações posturais tendem a ocorrer com
mais frequência nesta idade (MAGEE, 2010).

Figura 2.2 – Alterações posturais com a idade.

capítulo 2 • 39
Há muitas causas de má postura (figura 2.3). Algumas dessas causas são
posturais (posicionais) e algumas são estruturais.

hábitos de postura viciosa, crescimento muito


acelerado, desequilíbrio ou contratura muscular,
FATORES POSTURAIS disfunções respiratórias, comprometimento men-
tal, comprometimento psicológico (por exemplo:
timidez acentuada), vestimenta inadequada.

hereditariedade, deformidades estruturais,


traumatismo, patologias que limitam a perda
funcional da força muscular e a mobilidade, ano-
FATORES ESTRUTURAIS malias congênitas, problemas no desenvolvimen-
to, trauma ou doença (diferença importante no
comprimento dos membros inferiores, presença
de hemivértebra).

Figura 2.3 – Exemplos de alterações de postura (MAGEE, 2010)

40 • capítulo 2
2.1.1 Deformidades comuns da coluna vertebral

•  Lordose: é o aumento anormal da curva lombar, levando à acentuação


da lordose lombar normal (hiperlordose). Músculos abdominais fracos e ab-
dome protuberante são fatores de risco. Caracteristicamente, a dor nas costas
em pessoas com aumento da lordose lombar ocorre durante as atividades que
envolvem a extensão da coluna lombar, tal como ficar em pé por muito tempo
(que tende a acentuar a lordose). A flexão do tronco usualmente alivia a dor, de
modo que a pessoa frequentemente prefere sentar ou deitar.
•  Cifose: é definida como um aumento da curvatura no plano sagital da co-
luna torácica, ou seja, um aumento anormal da concavidade posterior da colu-
na vertebral. As causas mais importantes dessa deformidade são a má postura e
condicionamento físico insuficiente. Doenças como espondilite anquilosante,
tuberculose e osteoporose senil também ocasionam esse tipo de deformidade.

Figura 2.4 – Deformidades comuns da coluna vertebral.

•  Escoliose: é a curvatura lateral da coluna vertebral. A progressão da cur-


vatura na escoliose depende, em grande parte, da idade que ela inicia e da mag-
nitude do ângulo da curvatura durante o período de crescimento na adoles-
cência, período este em que a progressão do aumento da curvatura ocorre em
maior velocidade.

capítulo 2 • 41
A escoliose pode ser classificada segundo sua etiologia em: estrutural e não
estrutural.
• Escoliose estrutural: caracteriza-se pela presença de uma proemi-
nência rotacional no lado convexo da curva. As vértebras são rodadas no
sentido da convexidade, com maior visibilidade na posição de flexão an-
terior de tronco, produzindo uma gibosidade (figura 2.5). A gibosidade
é uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção,
provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica e é um im-
portante componente da escoliose, que ainda não é bem entendido. Se
a gibosidade for localizada na região lombar, ela irá caracterizar-se por
uma proeminência ou maior volume da musculatura e pode ser correla-
cionado com a magnitude da deformidade espinhal.
• Escoliose não estrutural: é causada pela discrepância dos membros
inferiores, espasmo ou dor nos músculos da coluna vertebral, por com-
pressão de raiz nervosa ou qualquer outra lesão na coluna, podendo ain-
da ser causada pelo mau posicionamento do tronco. Não há rotação de
vértebras (KISNER e COLBY, 2015).

Figura 2.5 – Escoliose estrutural – teste e rotação das vértebras.

Existem diferentes tipos de curvas na escoliose e é esta diferença que determi-


na o tipo de tratamento mais apropriado. A direção da curva é designada em con-
formidade com a sua convexidade e cada curva única (em C), que pode ser à direita
(dextra) ou a esquerda (sinistra) ou dupla (em S) deve receber uma designação.

42 • capítulo 2
Figura 2.6 – Tipos de curvas das escolioses.

A avaliação radiográfica mais usada para a verificação das deformidades da


coluna vertebral é a radiografia panorâmica. Esta radiografia permite a avalia-
ção de todos os segmentos da coluna vertebral em uma única exposição. A prin-
cipal indicação é a avaliação de alterações do eixo da coluna no plano frontal
(escoliose) e das curvas no plano lateral (lordoses e cifose).
A avaliação e mensuração de ângulos nas radiografias são práticas frequen-
tes na avaliação das escolioses. O método de Cobb avalia a intensidade da de-
formidade angular e é o mais mencionado na literatura para a avaliação da
escoliose idiopática dos adolescentes. Ele é usado tanto nas radiografias con-
vencionais como nas radiografias realizadas em aparelhos digitais. Nas radio-
grafias digitais, o ângulo de Cobb pode ser medido por programas especiais,
na tela do computador, porém ele é medido de modo manual na imagem digi-
talizada impressa em películas radiográficas com mais frequência. A primeira
etapa consiste em decidir que vértebras são as vértebras inicial e terminal da
curva. Essas vértebras serão os limites inferior e superior da curva que se incli-
na mais acentuadamente para a concavidade da curva. Depois, é traçada uma
linha ao longo da placa terminal inferior e outra ao longo da placa terminal su-
perior. Trace uma linha perpendicular a essas duas linhas e em seu cruzamento
será determinado a ângulo de Cobb.

capítulo 2  • 43
Figura 2.7 – Medida do ângulo de Coob.

A maioria dos defeitos posturais não estruturais é relativamente fácil de


corrigir. O tratamento envolve uma boa avaliação postural com prescrição de
exercícios de alongamento, fortalecimento e reeducação postural.

2.2 Avaliação postural

A avaliação da postura estática é realizada essencialmente pelo método obser-


vacional visual. Consiste na inspeção dos aspectos anterior, lateral e posterior,
analisando as assimetrias do corpo. Envolve a identificação e a localização dos
segmentos corpóreos relativos à linha de gravidade. A avaliação postural deve
determinar se um segmento corporal ou articulação desvia-se de um alinha-
mento postural ideal.
A avaliação postural deve ser assim realizada:
•  Com uma abordagem organizada e sistemática;
•  O paciente deve sentir-se à vontade e evitar rigidez e posições não naturais;
•  Deve ser visualizado o equilíbrio global do corpo;
•  O fio de prumo situa-se no ponto anterior ao maléolo lateral e, para os
desvios laterais, entre os calcanhares;
•  É importante verificar as alterações de tempos em tempos para certificar-
se dos dados, se a posição não mudou, porque o paciente pode "corrigir" sua
alteração momentaneamente.

44 • capítulo 2
2.2.1 Inspeção estática global e segmentar

A avaliação física da coluna vertebral deve ser iniciada em um sentido global,


isto é, correlacionando cabeça, coluna, cintura pélvica e membros inferiores,
para depois passar à exploração segmentar. A justificativa para isto é que a in-
terdependência funcional com esses elementos altera a estática e a dinâmica
da coluna vertebral. O exame físico específico procura coletar, de forma siste-
mática, dados relacionados com a detecção de determinados defeitos posturais
e alterações musculo-ligamentares.
Os pacientes do sexo masculino devem estar com um calção de banho e as
do sexo feminino com um avental aberto na região dorsal ou roupa de banho
– biquíni. Compreende a inspeção estática (figura 2.8), dinâmica e a palpação.
A inspeção deve ser realizada em um local com boa iluminação onde o
paciente possa caminhar e ser observado em postura estática. Nessa fase do
exame, pode-se utilizar um simetógrafo, ou seja, um retículo que ocupa toda
a altura de um indivíduo com um tablado fixo. Um braço de madeira está fixa-
do, perpendicularmente, à moldura superior, projetando-se aproximadamente
60 cm adiante. Um fio de prumo, preso a este braço, divide em duas metades
iguais o retículo em sentido vertical. Os pacientes devem ser examinados des-
calços e sob diferentes ângulos: visão anterior, lateral e posterior. Após, com-
plementando o exame, pode-se usar a fotografia para registro.

Figura 2.8 – Avaliação postural – Vista lateral e posterior.

capítulo 2 • 45
A coluna vertebral, considerada no seu conjunto, é retilínea, quando obser-
vada de frente ou posteriormente. Ao contrário, quando é vista em sentido late-
ral, apresenta quatro curvaturas normais que são, crânio-caudalmente: lordose
cervical, com concavidade posterior; cifose dorsal, com convexidade posterior;
lordose lombar, com concavidade posterior e curvatura sacral, que é fixa, em
virtude da soldadura definitiva das vertebras sacrais.
Inspeção lateral: na vista lateral, a linha de referência vertical divide o cor-
po em secções anterior e posterior de igual peso, o ponto de referência fixo é
levemente anterior ao maléolo externo e representa o ponto básico do plano
médio-coronal do corpo em alinhamento ideal. Verificamos:
•  Articulações dos tornozelos: ângulo tíbio-társico (preservado; aumentado
D/E; diminuído D/E);
•  Articulações dos joelhos: simetria; flexão D/E; hiperextensão (recurva-
tum) D/E;
•  Articulações dos quadris: simetria; flexão D/E; extensão D/E;
•  Pelve: simetria; com anteroversão; com antepulsão; com retroversão;
com retropulsão;
•  Alinhamento do tronco: simetria; rotação de cintura escapular D/E; rota-
ção de cintura pélvica D/E; rotação de cintura escapular e pélvica D/E;
•  Coluna lombar: curvatura normal; aumento da lordose; retificação da lor-
dose; aumento da lordose toracolombar;
•  Coluna torácica: curvatura normal; aumento da cifose; retificação
da cifose;
•  Articulação do cotovelo: simetria; aumento da flexão D/E;
•  Articulações dos ombros: simetria; com protração D/E; com retração D/E;
com rotação medial D/E; com rotação lateral D/E;
•  Coluna cervical: curvatura normal; aumento da lordose; retificação
da lordose;
•  Cabeça: simetria; com protração; com retração (figura 2. 9).

46 • capítulo 2
Figura 2.9 – Cabeça com prostração (A) e retração (B).

Inspeção posterior: na vista posterior, a linha de referência vertical divide


o corpo em secções direita e esquerda. O ponto fica a meio caminho entre os
calcanhares e representa o ponto básico do plano médio sagital do corpo em
alinhamento ideal. Verificamos:
•  Articulações dos tornozelos: simetria; com varo D/E; com valgo D/E;
•  Retropé (tendão de calcâneo): simetria; pronado ou supinado (figura
2.10);
•  Apoio do retropé: apoio homogêneo no bordo medial e lateral; maior
apoio em bordo medial D/E; maior apoio em bordo lateral D/E;
•  Articulações dos joelhos: simetria; com valgo (genovalgo) D/E; com varo
(genovaro) D/E (figura 2.10);

Figura 2.10 – Alterações nos tornozelos, retropés e joelhos.

•  Espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS): simetria; desalinhadas mais


alta D/E;
•  Altura das cristas ilíacas: simetria; desalinhadas mais alta D/E;

capítulo 2  • 47
•  Coluna lombar: simetria; convexidade D/E;
•  Coluna torácica: simetria, convexidade D/E;
•  Ângulos inferiores da escápula: simetria; desalinhados mais alto D/E;
•  Posição das escápulas: simetria; alada(s) D/E; abduzida D/E; aduzida D/E
•  Distância entre bordo medial da escápula e coluna vertebral: simétrica;
Assimétrica (D: .......cm e E: .......cm);
•  Triângulo de Tales: simétrico; maior D/E;
•  Articulações dos ombros: simetria; ombro mais alto D/E;
•  Coluna cervical: simetria; convexidade D/E;
•  Cabeça: alinhada; inclinação lateral D/E; rotação D/E.

Inspeção anterior: na vista anterior, a linha de referência vertical também


divide o corpo em secções direita e esquerda. Confirmamos alguns dados veri-
ficados na inspeção posterior e ainda verificamos:
•  Hálux: simetria; valgo D/E;
•  Antepé: simetria, abduzido D/E, aduzido D/E;
•  Arco longitudinal medial: plano (diminuição do arco plantar) D/E; cavo
(aumento do arco plantar) D/E;
•  Apoio do antepé: apoio homogêneo no bordo medial e lateral; maior
apoio em bordo medial D/E; maior apoio em bordo lateral D/E;
•  Articulações dos joelhos: simetria; valgo D/E – Distância entre maléolos
internos: ______ cm; varo D/E – Distância entre côndilos internos: ______ cm;
•  Patelas: simetria; patela mais alta D/E; patela rodada lateralmente (rota-
ção lateral do fêmur); patela rodada medialmente (rotação medial do fêmur);
•  Espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS): alinhadas; desalinhadas mais
alta D/E;
•  Alturas das cristas ilíacas: alinhadas; desalinhadas mais alta D/E;
•  Alinhamento do tronco: alinhado; rotação de cintura escapular D/E; rota-
ção de cintura pélvica D/E; rotação de cintura escapular e pélvica D/E; inclina-
ção lateral D/E;
•  Tórax: simétrico; assimétrico; deformidades;
•  Articulações dos ombros: alinhados; ombro mais alto D/E; rotação me-
dial D/E; rotação lateral D/E;
•  Cotovelos: simetria; ângulo articular;
•  Clavículas: simétricas; clavícula mais horizontalizada D/E; clavícula mais
verticalizada D/E;

48 • capítulo 2
•  Fossas supraclaviculares: simétricas; assimétricas – aumentada D/E;
•  Cabeça: alinhada; inclinação lateral D/E; rotação D/E.

Há necessidade de ser visualizado o equilíbrio global do corpo, além das


observações citadas. O objetivo principal da avaliação postural é identificar os
desequilíbrios mais evidentes, a fim de evitar a prescrição de exercícios que
possam vir a acentuar esses desequilíbrios. Boa postura é aquela que melhor
ajusta nosso sistema músculo-esquelético, equilibrando e distribuindo todo o
esforço de nossas atividades diárias, favorecendo a menor sobrecarga em cada
uma de suas partes.
Numa visão global, a partir da década de 60, alguns autores – Mèzieres,
Thereze Bertherat, Leopold Busquet, Phillipe Souchard, dentre outros – re-
ferem-se à importância de um procedimento preventivo e terapêutico com a
organização do sistema locomotor em grupos e cadeias. Esse sistema permi-
te uma visão unificada do corpo em situações de análise da postura, já que os
músculos organizam-se em cadeias, responsáveis por manter o indivíduo em
equilíbrio. Segundo Souchard (1986), são cinco as cadeias (figura 2.11): respira-
tória, posterior, ântero-medial do quadril, anterior do braço e ântero-medial do
ombro, as quais são constituídas por grupos musculares específicos.

Compreende os músculos escalenos, peitoral menor, inter-


CADEIA costais, diafragma e seu tendão. Comprometimentos desta
RESPIRATÓRIA (A) cadeia: prostração dos ombros, tórax inspiratório, protração
da cabeça e aumento da lordose lombar.

Músculos espinhais, glúteo máximo, isquiotibiais, poplíteo,


tríceps sural e os da planta do pé. Comprometimentos desta
CADEIA cadeia: protração da cabeça, desequilíbrios das curvas ver-
POSTERIOR (B) tebrais, coxofemural aberto, alterações do joelho e calcâneo
(varo ou valgo), ângulo tíbio-társico aberto ou fechado.

Iliopsoas, adutores pubianos (pectíneo, adutor curto, adutor


CADEIA ÂNTERO- longo, grácil e porção anterior do adutor maior). Comprome-
MEDIAL DO timentos desta cadeia: aumento da lordose lombar, flexão de
QUADRIL (C) quadril, rotação medial e adução do quadril, joelhos valgos.

capítulo 2 • 49
Suspensores do braço, do antebraço, da mão e dedos. Trapézio
superior, deltoide médio, coracobraquial, bíceps, braquiorradial,
CADEIA pronador redondo, palmares, flexores dos dedos e os músculos
ANTERIOR DO da região tenar e hipotenar. Comprometimento desta cadeia:
BRAÇO (D) ombros elevados, cotovelo fletido, pronação de antebraço e
flexão de punhos e dedos.

Subescapular, coracobraquial e peitoral maior. Prolonga-se


CADEIA pela cadeia anterior do braço. A perda de flexibilidade desta
ÂNTERO- cadeia ocasiona adução e rotação medial do braço. Compro-
MEDIAL DO metimento desta cadeia: adução de ombros e rotação medial
OMBRO (E) dos ombros.

Figura 2.11 – Constituição das cinco cadeias musculares (SOUCHARD, 1986, p.92-95).

Neste aspecto, a abordagem postural é sem dúvida importante, sendo con-


siderada a base de toda compreensão funcional, norteando procedimentos
corretivos, seja nas disfunções musculoesqueléticas, neuromusculares ou

50 • capítulo 2
cardiorrespiratórias-circulatórias. Trata-se de um método de avaliação, reajus-
tamento osteoarticular e regularização das tensões musculares, sendo utiliza-
do por uma metodologia própria (MORAES, 2002).
Para facilitar a avaliação postural, a fotogrametria digital vem sendo consi-
derada uma alternativa para a avaliação quantitativa das assimetrias posturais
na avaliação postural, podendo ser utilizada para se efetuarem medidas linea-
res e angulares. Esta possibilita o registro de mudanças sutis e da inter-relação
entre partes diferentes do corpo humano difíceis de serem mensuradas ou re-
gistradas por outros meios (MACEDO; PATRÍCIO; SÁ, 2015).
A fotogrametria digital é definida pela American Society of Photogrammetry
como “a arte, a ciência e a tecnologia da obtenção de informação confiável so-
bre objetos físicos e o meio ambiente através de processos de gravação, medi-
ção e interpretação de imagens fotográficas”. Técnica relativamente simples,
fácil, objetiva, de baixo custo, alta precisão e capacidade de reprodutibilidade
dos resultados, permite o arquivamento e acesso aos registros, propiciando
comparações temporais objetivas que justificam sua ampla utilização.
A fotografia apenas fornece dados instantâneos da postura do indivíduo, di-
ficultando a mensuração dos desalinhamentos durante o acompanhamento do
paciente. A fim de mensurar ângulos, distâncias e alinhamentos de segmentos,
a fotografia digital calibrada tornou-se um procedimento fundamental para
o diagnóstico e acompanhamento fisioterapêutico das disfunções posturais
tomando como referência pontos anatômicos pré-determinados. A ausência
de padronização dessas referências anatômicas e do significado das medidas
angulares utilizadas nos estudos é um fator que dificulta a comparação en-
tre estudos.
A avaliação postural computadorizada é uma tecnologia promissora no âm-
bito da saúde, tendo se tornado uma ferramenta fundamental na aquisição do
diagnóstico quantitativo funcional da postura. Protocolos adotados, experiên-
cia dos examinadores, seleção dos pontos anatômicos e variações temporais
podem influenciar as medidas (MACEDO; PATRÍCIO; SÁ, 2015).
Apesar de toda a sofisticação existente para mensurar e quantificar dados,
as avaliações clássicas são realizadas de forma segmentada. Na busca de ana-
lisar a postura corporal, podemos utilizar os protocolos citados, mas indepen-
dentemente da técnica ou método é importante observar a relação entre a pos-
tura global e o fio de prumo, na avaliação postural.

capítulo 2 • 51
2.2.2  Inspeção dinâmica global e segmentar

A inspeção deve ser realizada em um local com boa iluminação onde o paciente
possa caminhar, procurando inicialmente observar a postura, a marcha, atitu-
des antálgicas, abdômen flácido, entre outros.
Nesta fase do exame, procura-se avaliar a amplitude dos movimentos da co-
luna e pesquisar a presença de dor à movimentação de cada segmento, o que
permite verificar suas limitações funcionais. O paciente continua na posição de
pé e realiza os movimentos, separadamente, por região da coluna.
•  Coluna cervical – os movimentos efetuados pela coluna vertebral são:
flexão, extensão, rotação e inclinação.

Pedir ao paciente para mover anteriormente a cabeça; o


FLEXÃO alcance normal permitirá que encoste o queixo na face
anterior do tórax.

A cabeça é projetada para trás, o alcance é normal, quan-


EXTENSÃO do o paciente consegue olhar diretamente para o teto.

ROTAÇÃO DIREITA E A rotação normal permite que o queixo do paciente


ESQUERDA quase se alinhe ao ombro.

INCLINAÇÃO DIREITA Normalmente, o paciente será capaz de inclinar a cabe-


E ESQUERDA ça cerca de 45º em direção ao ombro.

•  Coluna torácica e lombossacra:

Solicitar ao paciente que tente encostar as


mãos no chão, mantendo os joelhos retos.
FLEXÃO O normal é o paciente quase alcançar os
dedos dos pés.

EXTENSÃO Quando o tronco é projetado para trás (30º).

52 • capítulo 2
ROTAÇÃO DIREITA E O paciente deve inclinar-se até alcançar a
ESQUERDA – INCLINAÇÃO cabeça da fíbula.
DIREITA E ESQUERDA

De forma geral, a dor aumentada durante a flexão sugere anormalidades


discais e, durante a extensão, sugere alterações degenerativas nos elementos
posteriores da coluna vertebral ou estenose.

2.2.3  Palpação

Dor à palpação de processos espinhosos

Seguindo as recomendações, essa fase do exame deve ser realizada pela


compressão da coluna vertebral com o polegar direito e o resto da mão espal-
mada, sem apoiar no tegumento do paciente. Avalia-se a sensibilidade dolorosa
da região cervical com o paciente sentado, orientado para relaxar a musculatu-
ra do pescoço e da cintura escapular, colocando-se o examinador por detrás do
paciente. A palpação de toda a coluna pode também ser realizada com o pacien-
te deitado em decúbito ventral, com a região hipotenar da mão.

Alterações do tônus e trofismo muscular

A consistência da massa muscular deve ser avaliada pela compressão digi-


tal. Sistematicamente, devem ser palpadas a musculatura paravertebral, bus-
cando-se contraturas e regiões dolorosas.

2.2.4  Avaliação da força e flexibilidade muscular

Os testes de avaliação muscular têm por objetivo detectar um desequilíbrio


muscular produzido por debilidade muscular ou por falta de flexibilidade, ou
ambas, e devem ser verificados, precocemente, para prevenir deformidades
permanentes. Essas análises das ações musculares são essenciais para auxiliar
na elucidação diagnóstica e também para ser possível a prescrição de exercícios
terapêuticos.

capítulo 2 • 53
O termo força é usado para significar a habilidade de um músculo produzir
ou resistir a uma força. Para determinar essa força, mede-se a quantidade de
resistência que o sistema de uma alavanca muscular pode vencer ou manter.
A flexibilidade tem sido definida como mobilização, liberdade para mover
ou, tecnicamente, uma qualidade física expressa pela amplitude de movimen-
to. Pode ser avaliada em um grupo de articulações ou, isoladamente, pela sua
especificidade. A finalidade dos testes de flexibilidade é determinar se o grau
de movimentação articular, permitido pelo comprimento do músculo, está
normal ou limitado.

2.2.5  Exame neurológico

O exame neurológico deve ser realizado em pacientes com dor irradiada para
os membros superiores ou inferiores, uma vez que as repercussões clínicas nes-
ses membros podem levar a alterações dos reflexos, da sensibilidade e da força
muscular.
Em relação à região lombar, é sugerido um exame neurológico simplifica-
do, justificando que 90% das radiculopatias, clinicamente significantes, devi-
das à hérnia de disco intervertebral, envolvem as raízes L5 (espaço L4-L5) ou S1
(espaço L5-S1). Pode ser iniciado, pedindo-se ao paciente que deambule nor-
malmente para avaliação do tipo de marcha. Em seguida, ele deve caminhar na
ponta dos pés e nos calcanhares para testar as raízes S1 e L5, respectivamente.
A patologia mais comum da coluna cervical é a doença degenerativa dis-
cal que pode causar sintomas de compressão radicular, atingindo as raízes do
plexo cervical (C1-C4), ocasionando dor que se irradia para a região occipital e
ombros e as raízes do plexo braquial (C5-T1). O exame neurológico baseia-se
no fato de que as patologias da coluna cervical frequentemente ocasionam sin-
tomas ao membro superior, via plexo braquial.

Reflexos

Os reflexos podem ser classificados como normais, aumentados, diminuí-


dos e abolidos.
Os reflexos podem estar diminuídos ou abolidos nos casos de compressão
radicular, como ocorre na hérnia distal e na presença de osteófito posterior.
Em relação às afecções da região lombar, é necessário pesquisar os reflexos

54 • capítulo 2
profundos patelar e do calcâneo. Ao percutir o tendão, solicita-se ao paciente
para entrelaçar os dedos e tentar separá-los.

é um reflexo mediado por nervos oriundos da raiz de L2,


L3 e L4, mas predominante de L4. Clinicamente, é con-
siderado como um reflexo de L4. O paciente deve estar
REFLEXO sentado com as pernas pendentes, percute-se o tendão
PATELAR patelar com um golpe curto e rápido, com o martelo de
reflexos, logo abaixo da patela e observa-se a extensão do
joelho. O procedimento deve ser repetido na perna oposta.

é um reflexo suprido pelos nervos oriundos do nível neuro-


lógico de S1. Para testá-lo, tensione levemente o tendão
REFLEXO DO de Aquiles, por meio de uma discreta dorsiflexão do pé.
CALCÂNEO Percute-se o tendão e observa-se uma flexão plantar
súbita e involuntária.

Nas cervicobraquialgias, pesquisam-se os reflexos dos membros superiores


bicipital, tricipital e braquiorradial.

avalia primariamente a integridade do nível neuroló-


gico de C5. Com o braço do paciente parcialmente
fletido, coloca-se o polegar no tendão do bíceps que
REFLEXO BICIPITAL se aloja na fossa cubital. Golpeia-se diretamente o seu
polegar ou martelo de reflexos. Observa-se a flexão do
cotovelo.

é uma função do nível neurológico de C7. Flexiona-se


REFLEXO TRICIPITAL o braço do paciente e percute-se o tendão do tríceps
acima do cotovelo. Observa-se a extensão do cotovelo.

seu reflexo é função de C6. O paciente deve manter


REFLEXO a mão apoiada. Percute-se de 2,5 a 5 cm acima do
BRAQUIORRADIAL punho.

capítulo 2 • 55
Sensibilidade

A sensibilidade superficial pode ser dividida em tátil, térmica e dolorosa.


A sensibilidade dolorosa é avaliada com um estilete rombo. No caso da avalia-
ção da sensibilidade tátil, pode-se usar um pincel pequeno ou um chumaço de
algodão, que devem ser roçados de leve em várias partes do corpo. O paciente
deve manter os olhos fechados durante o procedimento e, assim, comparam-se
as regiões simétricas nos dois lados do corpo.
Alguns autores recomendam que, na avaliação de lombalgias em centros de
atenção em nível primário, é suficiente pesquisar a sensibilidade tátil fina nas
regiões medial (L4), dorsal (L5) e lateral (S1) do pé.

Figura 2.12 – Avaliação dos reflexos e sensibilidade.

Força muscular

A ação de cada músculo deve ser observada separadamente, anotando- se a


sua força está conservada, diminuída ou abolida. Em casos de pacientes com
dor na região lombar, com sintomatologia em membros inferiores, pode-se tes-
tar a extensão dos joelhos, a dorsiflexão dos pés e a flexão plantar dos pés.

56 • capítulo 2
EXTENSÃO DO pede-se ao paciente para estender o joelho contra a
JOELHO (L2, L3 E L4) resistência de sua mão.

DORSIFLEXÃO DO PÉ orienta-se o paciente a empurrar o pé para cima,


E DO HÁLUX (L4, L5) contra a resistência da mão.

FLEXÃO PLANTAR DO o paciente deve forçar o pé para baixo, contra uma


PÉ E HÁLUX (S1) resistência.

Nas cervicalgias, pode-se testar:

FLEXÃO (C5, C6) E A EXTENSÃO solicite ao paciente que empurre e puxe


(C6, C7, C8) NO COTOVELO o braço contra sua mão.

solicite ao paciente que aperte dois dos


PREENSÃO (C7, C8, T1) seus dedos o mais fortemente possível.

2.2.6  Manobras especiais

Sinal de Lasègue

É realizado se o paciente tiver referido lombalgia com irradiação para a per-


na, sendo um sinal indicativo de compressão radicular. Pode detectar compro-
metimento de L5 e S1. O paciente deve estar em decúbito dorsal e relaxado em
uma maca. Consiste na elevação do membro inferior do paciente com o joelho
estendido, com apoio no calcanhar, acarretando estiramento do nervo ciático.
No caso de compressão, ocorre dor no trajeto do nervo ciático. A dorsiflexão do
pé, com agravamento da dor, confirma esse sinal.
Deve-se observar o grau de elevação em que a dor ocorre e sua localização. O
sinal de Lasègue é positivo, quando surge dor abaixo do joelho (panturrilha) e
em menos que 60º, sendo que dor, em até 30º, sugere hérnia discal.
O aumento da dor, na perna afetada, quando a perna oposta é elevada, con-
firma a presença de dor radicular e constitui um sinal cruzado positivo.

capítulo 2 • 57
Teste de compressão:

Manobra semiológica da região cervical que ajuda a reproduzir as dores irra-


diadas para os membros superiores, originadas da compressão radicular(4).
Consiste na compressão da cabeça com as mãos espalmadas, desencadeando
dor na região afetada.

Teste de Adson:

Serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que pode estar


comprimida por costela cervical ou por contratura dos músculos escalenos.
Deve ser realizado nos quadros de cervicobraquialgias acompanhados por al-
terações vasculares dos membros superiores. Consiste na verificação do pulso
do braço que deve ser estendido e rodado externamente, enquanto o paciente
roda a cabeça para o lado que está sendo testado. Uma diminuição ou ausência
de pulso indica compressão da artéria subclávia.

ATIVIDADE
01. Organize uma ficha de avaliação postural para ser usada em suas aulas práticas, no
estágio ou na sua vida profissional.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MAGEE, David J. Avaliação músculo-esquelética. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2010.
MACÊDO, Maíra Carvalho; PATRÍCIO, Naiane Araújo; SÁ, Kátia Nunes. Confiabilidade dos
instrumentos de avaliação postural computadorizada: uma revisão de literatura. Revista Diálogos
Possíveis, Salvador, 27º. ano 14, número 1, p. 26-45, jan/jun. 2015.
KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos – fundamentos e técnicas. 6 ed. Rio
de Janeiro: Ed. Manole. 2016.
MORAES, Luci Fabiane Scheffer. Os princípios das cadeias musculares na avaliação dos
desconfortos corporais e constrangimentos posturais em motoristas do transporte coletivo.
Dissertação. Programa de Pós Graduação em Engenharia de Produção. Universidade Federal de Santa
Catarina. 2002.

58 • capítulo 2
3
Exame físico do
membro superior e
membro inferior
3.  Exame físico do membro superior e
membro inferior

Os ossos dos membros superiores e inferiores ligam-se ao esqueleto axial por


meio das cinturas articulares e nosso olhar como fisioterapeuta relaciona esse
sistema axial com a função do corpo humano.
Os membros superiores estão ligados ao esqueleto axial por ossos que
constituem o cíngulo do membro superior ou cintura escapular. Sua principal
função está relacionada à movimentação da mão, permitindo a elaboração de
movimentos altamente complexos e delicados. Inclui a capacidade de alcance
direcionado, preensão e manipulação de objetos. Tais componentes formam a
base da capacidade motora requerida para a realização das atividades de vida
diária (AVD) com eficiência.
Os membros inferiores são conectados ao tronco pelo cíngulo do membro
inferior, sendo sua base formada pelos ossos do quadril, que são unidos pela
sínfise púbica e pelo sacro. O membro inferior tem função de sustentação do
peso corporal, locomoção, com capacidade de mover-se de um lugar para ou-
tro, mantendo o equilíbrio.
A função motora dessas estruturas se refere a fatores que envolvem a habi-
lidade de usar e controlar os músculos estriados, responsáveis pela movimen-
tação voluntária e é mais usada na área de coordenação motora. A verdadeira
capacidade funcional do indivíduo depende da força, de compensações muscu-
lares e eventuais limitações articulares, especialmente em atividades comple-
xas. Sobre isso trataremos nesse capítulo.

OBJETIVOS
•  Apresentar uma diretriz para avaliação da cintura escapular e membro superior;
•  Apresentar uma diretriz para avaliação da cintura pélvica e membro inferior;
•  Capacitar para a prática de avaliação segmentar e global.

A história clínica, com um histórico “padrão” ordenado (identificação, anam-


nese, exames complementares) deve ser respeitada em todas as avaliações,
como já citado nos capítulos anteriores.

60 • capítulo 3
3.1  Avaliação fisioterapêutica da cintura escapular e membro
superior

MULTIMÍDIA
Anatomia aplicada: para verificar e compreender a grandiosidade desses movimentos, aces-
se: <https://www.youtube.com/watch?v=d4FMijmA1Yc>.

Após a identificação do paciente e a anamnese completa, atenção para as


respostas a essas questões: Qual é a idade do paciente? O paciente sustenta
o membro superior em uma posição protegida? Se houve lesão, qual foi o seu
mecanismo? Movimentos que causam dor? Qual o comportamento da dor? Há
quaisquer atividades que causem ou aumentem a dor? O que o paciente é capaz
de fazer funcionalmente? Há quanto tempo o problema vem perturbando o pa-
ciente? Há qualquer indicação de espasmo muscular, deformidade, atrofia, pa-
restesia? O paciente se queixa de uma sensação de fraqueza e peso no membro
depois da atividade? Há qualquer indicação de lesão nervosa? Qual das mãos é
dominante? Qual é a profissão do paciente? Todos esses dados são de funda-
mental importância na avaliação (AMADO JOÃO, 2016).
Após isso, passamos para:

A avaliação de triagem rápida de um paciente é um com-


ponente importante, fornecendo uma ideia de seu estado.
Observar a postura corporal completa, especialmente a área
OBSERVAÇÃO E do pescoço e ombro, quanto a uma possível referência dos
TRIAGEM sintomas (exploração das articulações periféricas do membro
superior). Efetuar uma avaliação geral para determinar que
procedimentos específicos de avaliação serão indicados.

OBSERVAÇÃO Evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibi-


GERAL lidade, estalido ou crepitação

capítulo 3 • 61
A cintura escapular e membro superior devem ser examina-
dos nas vistas anterior, posterior e lateral, comparando um
EXAME FÍSICO lado com o outro. Determinar alterações posturais, como
vistos no capítulo anterior.

Observar e palpar os pontos de referência ósseos, incluindo a articulação


esterno-clavicular, a clavícula e a articulação acromioclavicular e o processo
coracoide, incluindo a coluna torácica, a escápula e as estruturas de tecidos
moles, como a parte superior do músculo trapézio, músculos supra-espinal,
infraespinal, redondo maior e menor e deltoide (figura 3.1). Palpar os tendões
do supraespinhal, além do tendão da porção longa do bíceps braquial, com o
ombro rodado lateralmente (figura 3.2). Palpar também os linfáticos axilares.

Figura 3.1 – Estruturas a serem palpadas.

Figura 3.2 – Palpação do tendão da porção longa do bíceps.

62 • capítulo 3
Examinar as faces anterior, medial e lateral do cotovelo. Contornos ósseos e
de tecidos moles do braço e antebraço devem ser comparados bilateralmente e
qualquer desvio deve ser observado. Observar qualquer tumoração ou derrame
articular localizado e verificar alterações vasomotoras, sudomotoras, pilomo-
toras e tróficas.
A palpação deve ser criteriosa em artéria braquial, tendão do bíceps e cabe-
ça do rádio; epicôndilo medial, ligamento colateral medial e o nervo ulnar; epi-
côndilo lateral e ligamento colateral lateral e o olecrano com o tendão tricipital
na face posterior (figura 3.3).

Figura 3.3 – Estruturas a serem palpadas no cotovelo.

No punho e mão, observar qualquer edema, hipertermia e alteração de co-


loração em punho; hipertrofia dos dedos, presença de nódulos de Heberden
ou de Bouchard; observar deformidades rotacionais ou anguladas dos dedos e
observar as unhas.

capítulo 3  • 63
A posição de função da mão é a de extensão entre 20° e 35° com desvio ulnar
de 10° a 15°. Essa posição reduz ao mínimo a ação restritiva dos tendões exten-
sores longos e permite flexão completa dos dedos (AMADO JOÂO, 2016).
Mobilidade dos segmentos: se forem identificadas limitações na amplitude
de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico
para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações.

Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo


MOVIMENTOS sem qualquer auxílio. Com isso, o examinador tem a informa-
ATIVOS ção exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular
da amplitude de movimento do indivíduo.

Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o


auxílio do indivíduo. A amplitude de movimento (ADM) passiva
MOVIMENTOS fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integri-
PASSIVOS dade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula
articular, ligamentos e músculos.

O fisioterapeuta deve observar:


•  quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
•  se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
•  a quantidade de restrição observável;
•  o padrão de movimento;
•  o ritmo e a qualidade do movimento;
•  o movimento das articulações associadas;
•  qualquer limitação e sua natureza.

64 • capítulo 3
Figura 3.4 – Arco de dor da articulação glenoumeral

ATENÇÃO
Ritmo escápulo umeral:
Fase 1. úmero: 30° de abdução, escápula: movimento mínimo e clavícula: 0 -15° de elevação
Fase 2. úmero: 40° de abdução, escápula: 20° de rotação; clavícula: 30-36 ° de elevação
Fase 3. úmero: 60° de abdução e 90° de rot. lateral, escápula: 30° de rotação, clavícula: 30-
50° de rot. post. até 30° de elevação

Goniometria: método para medir os ângulos articulares do corpo utilizado


pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares (figu-
ra 3.5). Possibilita a decisão da intervenção fisioterapêutica mais adequada e,
ainda, documenta a eficácia da intervenção. Determina, também, a presença
ou não de disfunção, estabelece um diagnóstico, os objetivos do tratamento,
direciona a fabricação de órteses, avalia a recuperação funcional e possibilita a
modificação do tratamento.

capítulo 3  • 65
Figura 3.5 – Medida angular de abdução de ombro e pronação de antebraço.

ARTICULAÇÃO MOVIMENTO GRAUS DE MOVIMENTOS


Flexão 0 - 180
Extensão 0 - 45
Abdução 0 - 40
Ombro
Abdução 0 - 180
Rotação medial 0 - 90
Rotação lateral 0 - 90
Flexão 0 - 145
Cotovelo
Extensão 145 - 0
Pronação 0 - 90
Radiulnar
Supinação 0 - 90
Flexão 0 - 60
Extensão 0 - 70
Punho
Abdução 0 - 45
Adução 0 - 20
Flexão 0 - 15
Carpometacarpal do polegar Abdução 0 - 70
Extensão 0 - 70
Flexão 0 - 90
Extensão 0 - 30
Metacarpofalângicas
Abdução 0 - 20
Adução 0 - 20
Flexão 0 - 110
Interfalângicas
Extensão 0 - 10

Tabela 3.1 – Medidas goniométricas normais para avaliação do membro superior.

66 • capítulo 3
3.1.1  Movimento do Jogo articular da cintura escapular

OBS.: o teste para folga articular determina a integridade da cápsula. A folga ar-
ticular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta), na
qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.
•  Deslizamento do úmero para trás e para frente;
•  Distração do úmero;
•  Deslizamento caudal (tração longitudinal do braço);
•  Deslizamento do úmero em abdução para trás;
•  Distração lateral do úmero em abdução;
•  Movimentos anteroposteriores e craniocaudais da clavícula na articula-
ção acromioclavicular;
•  Movimentos anteroposteriores e craniocaudais da clavícula na articula-
ção esterno clavicular;
•  Movimento geral da escápula para determinar a sua mobilidade.

3.1.2  Extensão do eixo longitudinal no punho e dedos (articulações


carpometacarpais, metacarpofalangeanas e interfalangeanas)

•  Deslizamento anteroposterior no punho e dedos;


•  Inclinação lateral do punho;
•  Deslizamento anteroposterior nas articulações intermetacarpais;
•  Rotação;
•  Mobilidade individual dos ossos do carpo.

3.1.3  Testes de comprimento muscular

A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em


determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em
virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as
articulações. O comprimento do músculo é determinado pela distância entre
as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito so-
bre a ADM da articulação.
•  Músculos extensores do ombro;
•  Músculos flexores do ombro;
•  Músculos rotadores mediais do ombro;

capítulo 3 • 67
•  Músculos rotadores laterais do ombro ;
•  Músculos escapulares;
•  Músculos flexores do cotovelo: braquial e bíceps do braço;
•  Músculos extensores do cotovelo: tríceps braquial e ancôneo (figura 3.6);
•  Músculos flexor ulnar do carpo, flexor radial do carpo e palmar longo (fi-
gura 3.6);
•  Músculos extensores longo e curto radiais do carpo e músculo extensor
ulnar do carpo.

Figura 3.6 – Testes de comprimento muscular.

3.1.4 Testes musculares manuais

Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnósti-


co diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e
neuromusculares. A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando
forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamen-
tos, impedindo ou dificultando o movimento.
Como citado no capítulo 1, o sistema de graduação de força muscular – es-
cala de Kendall – tem sido amplamente utilizado por fisioterapeutas e os graus
variam de zero a cinco:
•  Grau 0 = ausência de contração muscular (visual ou palpação);
•  Grau 1 = contração visível ou palpável, porém incapaz de movimentar o
segmento ao longo da Amplitude de Movimento (ADM);

68 • capítulo 3
•  Grau 2 = força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a
amplitude de movimento, sem efeito da gravidade;
•  Grau 3 = força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a
amplitude de movimento contra a ação da gravidade;
•  Grau 4 = força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a
amplitude de movimento contra uma resistência moderada;
•  Grau 5 = força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a
amplitude de movimento contra uma resistência máxima.

Avaliar a graduação em força muscular dos músculos envolvidos nos mo-


vimentos de flexão e extensão de ombro, abdução e adução de ombro, rotação
medial e lateral de ombro, flexão e extensão de cotovelo, prono-supinação de
antebraço, flexão e extensão de punho, mão e dedos.

Figura 3.7 – Testes de força muscular (Bíceps braquial e flexores de dedos).

3.1.5 Avaliação funcional

O complexo do ombro desempenha um papel integrante das atividades de vida


diária, às vezes atuando como parte de uma cadeia cinética aberta ou parte de
uma cadeia cinética fechada. A avaliação funcional pode ser baseada em ativi-
dades da vida diária, trabalho ou recreação.
A amplitude completa dos movimentos do cotovelo não é necessária para
a execução das atividades diárias, podendo ser realizadas entre 30° e 130° de
flexão e entre 50° de pronação e 50° de supinação.

 • 69
capítulo 3
Funcionalmente, o polegar é o dedo mais importante. Em termos de prejuí-
zo funcional, a perda da função do polegar afeta cerca de 40-50% da função da
mão e a perda da função do dedo indicador é responsável por cerca de 20% da
mão.
A maior parte das tarefas diárias não requer amplitude de movimento
(ADM) completa. A flexão funcional das articulações metacarpo-falangeanas e
interfalangeanas proximais é de 60°. No polegar. a flexão funcional é de 20°.

3.1.6 Testes clínicos especiais

•  Teste de coçar de Apley: proporciona uma avaliação funcional rápida e


inespecífica da mobilidade da cintura escapular.
•  Teste de Yergason: determina se o tendão do bíceps está estável no inte-
rior do sulco Intertubercular.

Figura 3.8 – Teste de coçar de Apley e de Yergason.

•  Teste de queda do braço: detecta se existe ruptura do manguito rotator.


•  Teste ligamentar de cotovelo: movimento em estresse em valgo e liga-
mento colateral ulnar – medial e em estresse em varo para avaliar ligamento
colateral radial – lateral.

70 • capítulo 3
Figura 3.9 – Teste em estresse em valgo e teste em estresse em varo

•  Teste para epicondilite lateral (cotovelo do tenista): solicite uma exten-


são de punho com fechamento da mão. Haverá presença de dor na inserção
proximal comum dos extensores do punho – epicôndilo lateral.
•  Teste para epicondilite medial (cotovelo do golfista): solicite uma flexão
de punho com fechamento da mão. Haverá presença de dor na inserção proxi-
mal comum dos flexores do punho, mão e dedos – epicôndilo medial.

Figura 3.10 – Teste para epicondilite lateral e epicondilite medial.

•  Teste para disfunção neurológica (sinal de Tinel): para detectar a presen-


ça de neuroma situado em um nervo. Percussão no nervo ulnar (entre o epicôn-
dilo medial e olécrano) provocando uma sensação de formigamento ao longo
do antebraço até a distribuição ulnar na mão (HOPPENFELD, 2016).

 • 71
capítulo 3
•  Síndrome do túnel do carpo (figura 3.11): pode-se confirmar o diagnóstico
percutindo o ligamento volar do carpo (sinal de Tinel) ou flexionando o punho do
indivíduo ao máximo com manutenção de 1 minuto (teste de Phalen) ou esten-
dendo o punho do indivíduo solicitando flexão de dedos (teste de Phalen oposto)
com formigamento dos dedos polegar, indicador, médio e metade anular do anu-
lar (MAGGE, 2010).

Figura 3.11 – Síndrome túnel do carpo.

3.2 Avaliação fisioterapêutica da cintura pélvica e membros


inferiores

3.2.1 Anatomia aplicada

Articulação do quadril: é uma articulação sinovial esferóidea com 3 graus de


liberdade. Tem como posição de repouso 30°de flexão, 30°de abdução, ligeira
rotação lateral e a posição de aproximação máxima: extensão, rotação medial e
abdução.
Joelho: a articulação femurotibial é uma articulação em dobradiça modi-
ficada que possui 2 graus de liberdade. Tem como posição de repouso 25° de
flexão e posição de aproximação máxima a extensão completa, rotação lateral
da tíbia. A articulação patelofemoral é uma articulação plana modificada, com
melhora da eficiência da patela nos últimos 30° de extensão. A articulação ti-
biofibular superior é uma articulação sinovial plana entre a tíbia e a cabeça
da fíbula.
Como citado, após a identificação do paciente e uma anamnese comple-
ta: Qual é a idade do paciente? Qual é a ocupação? Em que trauma esteve en-
volvido, qual foi o mecanismo da lesão? Há dor? Onde? Que Tipo? É difusa?

72 • capítulo 3
Contínua? Há irradiação da dor? Existem posturas ou ações que aumentam ou
diminuam a dor? Há quaisquer movimentos que o paciente sinta que são fracos
ou anormais? Qual é a atividade usual ou de lazer do paciente? Como ocorreu o
acidente ou qual foi o mecanismo de lesão? De que direção veio a força lesiva?
O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente? Certas posições ou ativida-
des têm efeito de aumentar ou diminuir a dor? Há “falseios”(instabilidades)? A
marcha é normal? Que tipo de calçado o paciente utiliza? (AMADO JOÂO, 2016).
Após isso, passamos para:
Observação e triagem: o exame deverá ser global, envolvendo articulações
adjacentes, avaliação postural e da marcha, evidência de dano tecidual, edema,
temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação. O tornozelo e o pé de-
vem ser avaliados nas posições com e sem sustentação de peso.
Exame físico: São observados os seguintes aspectos nas vistas anterior, pos-
terior e lateral:
•  Postura: observar obliquidade pélvica;
•  Observar simetria de sustentação de peso;
•  Equilíbrio: verificar o controle proprioceptivo nas articulações avaliadas;
•  Observar posições dos membros se são iguais e simétricas;
•  Cor e textura da pele, cicatrizes, fístulas, etc;
•  Anormalidade dos contornos ósseos e dos tecidos moles;
•  Identificação de joelho valgo e de joelho varo; joelhos hiperestendidos;
•  Anormalidades patelares: patela alta, patela baixa e patelas medializadas;
ângulo Q ;
•  Marcha: notar alterações no comprimento do passo, velocidade da mar-
cha, cadência ou desvio linear e angular;
•  Observar a presença de movimentos anormais da patela, pelve, quadril
e tornozelo;
•  No pés, investigação minuciosa de vesículas, descolorações, escaras, tro-
fismo de pele, edemas (problemas cardíacos, linfáticos);
•  Compara-se cada área bilateralmente, observando-se o trofismo muscu-
lar e o contorno da anatomia local;
•  Inspecione a aparência externa do sapato e do pé;
•  Avaliar o contorno e a forma geral do pé (pé varo, pé plano, pé pronado –
retropé e antepé) – figura 3.12;
•  Verificar alteração vasomotora, incluindo perda de pelos no pé, altera-
ções nas unhas do pé.

capítulo 3 • 73
Figura 3.12 – Pé em supinação e pronação – retropé.

Durante a palpação do quadril e músculos associados, o fisioterapeuta deve ob-


servar qualquer dor à palpação, temperatura, espasmo muscular ou outros sinais e
sintomas. Palpar crista ilíaca, trocânter maior, EIAS e EIPS, articulação do quadril e
sínfise púbica; túber isquiático, articulações sacroilíacas e lombossacrais.
No joelho, palpar o joelho estendido (patela, tendão patelar, superfície
cartilaginosa da patela, músculo quadríceps e sartório, ligamento colateral
medial e pata de ganso, tensor da fáscia lata, trato iliotibial e cabeça da fíbu-
la. Com o joelho flexionado, linha articular tibiofemural, platô tibial, côndilos
femorais e músculos adutores. Palpar também músculos posteriores da coxa e
gastrocnêmio.
Nos pés, o fisioterapeuta deve se atentar para: diferença de tensão e textura
dos tecidos, diferença na espessura dos tecidos, edemas intracapsular ou ex-
tracapsular, anormalidades ou deformidades, variações de temperatura, pul-
sos, tremores e fasciculações. Deverá palpar os ossos do tarso, metatarsos e
falanges. Pesquisar malélo medial e lateral, com seus ligamentos e tendão do
calcâneo.

3.2.2 Mobilidade dos segmentos

Consiste em determinar onde e se é necessária uma avaliação goniométrica es-


pecífica e, se forem identificadas limitações na amplitude de movimento arti-
cular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um
quadro das restrições, estabilização e registro das limitações.

74 • capítulo 3
Quantidade de movimento articular realizada por um
MOVIMENTOS indivíduo sem qualquer auxílio. O examinador tem a infor-
ATIVOS mação exata sobre a capacidade, coordenação e força
muscular da amplitude de movimento do indivíduo.

Quantidade de movimento realizada pelo examinador


sem o auxílio do paciente. A ADM passiva fornece ao
MOVIMENTOS fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade
PASSIVOS das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula
articular, ligamentos e músculos (MAGIEE, 2010).

O fisioterapeuta deve observar:


•  Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
•  Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
•  A quantidade de restrição observável e perceber a sensação final
do movimento.
•  O padrão de movimento
•  O ritmo e a qualidade do movimento
•  O movimento das articulações associadas
•  Qualquer limitação e sua natureza

Goniometria: é utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação


dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada
e, ainda, documentar a eficácia da intervenção (figura 3.13). Tem como objeti-
vos, como citado nos membros superiores, determinar a presença ou não de
disfunção, estabelecer diagnóstico funcional, estabelecer os objetivos do tra-
tamento, direcionar a fabricação de órteses, avaliar a melhora ou recuperação
funcional, assim como modificar o tratamento e realizar pesquisas que envol-
vam a recuperação de limitações articulares.

capítulo 3 • 75
Figura 3.13 – Goniometria da rotação lateral e flexão de quadril.

ARTICULAÇÃO MOVIMENTO GRAUS DE MOVIMENTOS


Flexão 0 - 125
Extensão 0 - 10
Abdução 0 - 15
Ombro
Abdução 0 - 45
Rotação medial 0 - 45
Rotação lateral 0 - 45
Joelho Flexão 0 - 180
Flexão dorsal 0 - 20
Flexão plantar 0 - 45
Tornozelo
Abdução 0 - 20
Abdução 0 - 40
Flexão 0 - 60
Extensão 0 - 70
Punho
Abdução 0 - 45
Adução 0 - 20
Flexão 0 - 15
Carpometacarpal do polegar Abdução 0 - 70
Extensão 0 - 70
Flexão - primeiro dedo 0 - 45
Segundo ao quinto dedo 0 - 40
Metacarpofalângicas
Extensão - primeiro dedo 0 - 50
Segundo ao quinto dedo 0 - 45
Flexão ID - primeiro dedo
(P) - Segundo ao quin- 0 - 90
Interfalângicas to dedo 0 - 35
(D) - Segundo ao quinto 0 - 60
dedo
Tabela 3.2 – Medidas goniométricas normais para avaliação do membro inferior.

76 • capítulo 3
3.2.3 Movimento do jogo articular

O teste para folga articular determina a integridade da cápsula. A folga articular


deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta), na qual a
frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.
•  Deslizamento caudal do fêmur (tração longitudinal da perna ou extensão
no eixo longitudinal)
•  Compressão;
•  Distração lateral do fêmur;
•  Deslizamento para trás da tíbia sobre o fêmur;
•  Deslizamento para a frente da tíbia sobre o fêmur (figura 3.13);
•  Translação medial da tíbia sobre o fêmur;
•  Translação lateral da tíbia sobre o fêmur;
•  Deslocamento medial e lateral da patela;
•  Depressão da patela;
•  Movimento anteroposterior da fíbula sobre a tíbia;
•  Decoaptação, deslizamento posterior e anterior talocrural;
•  Decoaptação e deslizamento distal subtalar;
•  Deslizamentos dorsal e plantar calcaneocuboide.

Figura 3.14 – Deslizamento anterior da tíbia sobre o fêmur.

capítulo 3  • 77
3.2.4 Princípios dos testes de comprimento muscular

Como citado, a finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilida-


de) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada
ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos
que cruzam as articulações.
•  Músculos flexores da articulação do quadril (iliopsoas, adutor longo e
pectíneo, sartório, tensor da fáscia lata, reto femoral) – figura 3.15;
•  Músculos extensores do quadril (glúteo máximo, semitendíneo
e semimembranáceo);
•  Músculos flexores do joelho (bíceps femoral);
•  Músculos extensores do joelho (vasto lateral, vasto medial, vasto intermé-
dio e reto da coxa);
•  Músculo solear;
•  Músculos gastrocnêmio e plantar.

Figura 3.15 – Teste de comprimento muscular (flexores do quadril).

3.2.5 Testes musculares manuais

Como citado anteriormente, teste com graduação de 0 a 5 para medidas


da graduação da força muscular, fornece informações úteis no diagnósti-

78 • capítulo 3
co diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas
e neuromusculares.
Avaliar a graduação em força muscular dos músculos envolvidos nos movi-
mentos de flexão, extensão, adução, abdução, rotação medial e rotação lateral
de quadril; extensão (quadríceps femoral) e flexão de joelho (bíceps femoral,
semimembranáceo, semitendíneo); flexão plantar e flexão dorsal do tornozelo;
eversores e inversores, assim como flexores e extensores dos dedos do pés.

3.2.6  Avaliação funcional

Há várias escalas de graduação para avaliar a função do quadril. Agachar-se,


caminhar lateralmente, caminhar rápido e lentamente, subir e descer escadas
um degrau de cada vez, cruzar as pernas, subir e descer escadas 2 ou mais de-
graus de cada vez, correr reto à frente, correr e desacelerar, correr e mudar de
direção, pular em uma perna e saltar são atividades funcionais que deverão ser
pesquisadas dependendo do paciente e dos objetivos.
A marcha é avaliada de forma dinâmica. É avaliado o padrão da marcha
(fase de apoio e fase de balanço) e parâmetros da marcha: largura da base, com-
primento do passo, da passada, cadência etc. Devemos observar o movimento
articular durante a marcha e a dissociação de cinturas.

3.2.7  Testes clínicos especiais

•  Sinal de Trendelenburg: discrepâncias no comprimento dos membros


inferiores. É encontrado também em pessoas com fraqueza da musculatura ab-
dutora do quadril. É dito positivo se, quando o quadril de um paciente que está
de pé sustentado por somente uma perna, cai para o lado da perna levantada. A
fraqueza é presente no lado da perna em contato com o chão (figura 3.16).

capítulo 3 • 79
Figura 3.16 – Sinal de Trendelenburg positivo.

•  Teste de Ely: o teste de Ely é utilizado para avaliar a espasticidade ou en-


curtamento do reto femoral.
•  Teste de Thomas: este teste serve para avaliar se o paciente tem encurta-
mento do músculo ílio psoas (figura 3.17).

Figura 3.17 – Teste de Ely e Teste de Thomas.

•  Teste de Ober: avalia o encurtamento dos músculos iliotibiais. A mano-


bra consiste na realização da abdução e extensão passiva da articulação coxofe-
moral com o paciente em decúbito lateral e com o joelho fletido (figura 3.17). Se
o membro permanecer bloqueado na posição abduzida com o joelho em flexão,
o teste será positivo (músculos tensor da fáscia lata e banda Iliotibial retraídos)
indicando encurtamento do trato iliotibial.
•  Teste de Gaenslen: avalia articulação sacroilíaca pelo movimento de
contração. A manobra pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal
ou lateral. O teste é executado forçando a extensão do membro inferior de um

80 • capítulo 3
lado, enquanto a pelve do lado oposto é estabilizada pelo próprio paciente que
mantém o membro inferior fletido e abraçado junto ao tronco (figura 3.18). O
paciente pode referir dor caso haja doença na articulação sacroilíaca.

Figura 3.18 – Teste de Ober e Teste de Gaenslen.

•  Lesões do menisco ou ligamentar: teste de compressão (avalia lesão me-


niscal), descompressão (avalia lesão ligamentar) de Apley (figura 3.19).

Figura 3.19 – Teste de compressão e descompressão de Apley (PETERSEN e FOLEY,


2003)

•  Lesões ligamentares em joelho: avalia lesões em ligamentos cruzados


anterior (LCA) e posterior (LCP) – figura 3.20 – e lesões em ligamentos colateral
medial e lateral (figura 3.21).

capítulo 3  • 81
Figura 3.20 – Teste em gaveta anterior (lesão LCA) e gaveta posterior (lesão LCP).

Figura 3.21 – este de estresse em varo e de estresse em valgo.

ATIVIDADE
01. Pesquise no youtube os diversos testes e pratique em suas aulas práticas para ter do-
mínio das técnicas de avaliação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DUTTON, Mark. Fisioterapia ortopédica – exame, avaliação e intervenção. 2 ed. Porto Alegre: Ed.
Artmed. 2010.
MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2010.
HOPPENFELD, Stanley. Exame clínico musculoesquelético. Rio de janeiro: Ed. Manoel. 2016.

82 • capítulo 3
KISNER, Carolin e COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos – fundamentos e técnicas. 6 ed. Rio
de Janeiro: Ed. Manole. 2016.
MARQUES, Amélia Pasqual. Manual de goniometria. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2014.
PETERSEN, Cheryl M.e FOLEY, Russel A. Teste de movimentos ativos e passivos. Rio de janeiro:
Ed. Manole. 2003.
AMADO JOÃO, Sílvia Maria. Avaliação fisioterapêutica. Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional. 2016.

capítulo 3 • 83
84 • capítulo 3
4
Avaliação
cardiorrespiratória
4.  Avaliação cardiorrespiratória
O componente cardiorrespiratório está diretamente ligado aos níveis de saú-
de de um individuo, pois os baixos níveis destes sistemas têm sido correla-
cionados a varias causas, especificamente ligadas às doenças respiratórias
e cardiovasculares.
Sabemos também que o oposto, ou seja, elevados níveis atingidos por meio
de atividades físicas regulares, por sua vez, estão ligadas a diversos benefícios
para a saúde.
É um erro não realizar previamente qualquer tipo de avaliação de aptidão
física cardiorrespiratória e motora, olhando sempre pelo ponto de vista da pre-
venção, na busca de melhor qualidade de vida.

OBJETIVOS
•  Apresentar uma diretriz para avaliação funcional de pacientes com comprometimen-
tos respiratórios;
•  Apresentar uma diretriz para avaliação funcional de pacientes com comprometimen-
tos cardiovasculares;
•  Capacitar os pacientes para a prática de avaliação cardiorrespiratória.

O aparelho cardiorrespiratório vem a ser o conjunto dos sistemas cardíaco


e respiratório que se tomam como uma unidade para seu melhor entendimen-
to e tratamento. Entende-se que este aparelho vem a ser aquele que permite
ao corpo humano o intercâmbio de oxigênio e fornece-lhe a energia necessária
mediante a circulação do sangue por todo o organismo.
Respiração é o conjunto das trocas gasosas que ocorrem entre o ar e o san-
gue (oxigênio por dióxido de carbono), nos pulmões. Esta se dá porque as célu-
las necessitam de oxigênio para os processos de oxidação que nelas têm lugar.
É através deste processo que as células conseguem a energia necessária para a
manutenção da vida. O oxigênio é transportado pelas hemácias.
Dentro desse contexto, apresentaremos este capítulo, onde discutiremos a
avaliação das disfunções respiratórias e cardiovasculares, relacionando sinais,
sintomas e testes específicos para o fechamento do diagnóstico cinesiológi-
co funcional.

86 • capítulo 4
MULTIMÍDIA
Para relembrar, verifique a mecânica respiratória:
Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=g8c4RTTi15E>.

4.1  Avaliação cardiorrespiratória

O exame do sistema respiratório requer o uso adequado de informações au-


ditivas, observacionais, táteis, auscultatórias e clínicas. Os achados no exa-
me inicial, por meio de manobras auditivas, táteis ou de posicionamento,
possibilitam-nos:
•  Definir para o exame técnicas a serem utilizadas.
•  Escolher procedimentos para o tratamento.
•  Prover informações importantes a respeito do prognóstico.

A história clinica é parte importante da avaliação, principalmente no caso


de pacientes com doença conhecida ou com suspeita de doença pulmonar.
Inúmeros problemas clínicos podem predispor um indivíduo a distúrbios res-
piratórios. Podemos citar:
•  infecções pulmonares recorrentes;
•  doenças cardíacas como, por exemplo, a insuficiência cardíaca;
•  distúrbios neuromusculares – por exemplo, acidente vascular encefálico,
síndrome de Guillan-Barre, distrofia muscular;
•  distúrbios musculoesqueléticos – escoliose, espondilite anquilosante,
pectus excavatum;
•  distúrbios da pele – queimaduras na região do tórax, esclerodermia;
•  distúrbios oncológicos tratados com quimioterapia ou radioterapia;
•  obesidade;
•  nascimento prematuro, dentre outras.

Também devemos considerar os fatores de risco para doença respiratória,


em que além da hereditariedade, baixa condição socioeconômica e infecções
respiratórias graves na infância podem ser também incluídos, além dos riscos
ambientais (poluição ambiental) e ocupacionais (poeiras ocupacionais, irritan-
tes químicos).

capítulo 4 • 87
De todos eles, o tabagismo é o principal indicador de probabilidade e da
gravidade da doença pulmonar.
A história clinica e a queixa principal do paciente são essenciais no processo
de avaliação, pois podem prover informações importantes para o diagnóstico
de uma variedade de distúrbios respiratórios. Uma história clínica detalhada e
o relato dos hábitos e queixas do paciente (bem como a tentativa de quantificar
essas variáveis) são instrumentos essenciais para a determinação da presença
ou ausência da doença e sua gravidade (DETURK E CAHALIN, 2007).
O início do sintoma, se foi súbito ou gradual, com que frequência ocorrem
os sintomas, a duração, fatores agravantes, fatores que aliviam os sintomas e
fatores associados devem ser pesquisados, assim como a localização e irradia-
ção do sintoma, a qualidade desse sintoma e o ambiente onde ocorreu trarão
informações relevantes na anamnese.
A dispneia, a tosse, a expectoração, os sibilos e a dor torácica podem estar
presentes na queixa principal e o exame físico possibilita obter dados impor-
tantes sobre cada um dos sinais e sintomas.

Dispneia

Uma das maiores queixas dos pacientes com doença pulmonar é a falta de
ar. Ocorre quando a respiração se torna difícil e inadequada para a atividade do
indivíduo no momento.
Na literatura médica, a definição de dispneia tem variado entre diferentes
autores, mas, geralmente, o termo diz respeito à experiência subjetiva de sen-
sações respiratórias desconfortáveis. Apesar do seu caráter subjetivo, algumas
definições antigas misturam o verdadeiro sintoma com a presença de sinais fí-
sicos, tais como batimento de asas do nariz ou elevações da frequência respira-
tória. Entretanto, a observação de sinais indicadores de dificuldade respiratória
não pode transmitir o que realmente um determinado indivíduo está sentindo.
Existem algumas escalas, já adequadamente consagradas, para avaliação
da dispneia. A escala analógicovisual, a numérica e a escala de Borg modificada
(figura 4.1) podem ser utilizadas durante a realização de testes de exercício ou
quando se avalia a efetividade imediata de uma medicação broncodilatadora,
numa crise de asma.

88 • capítulo 4
A escala analógico visual consiste em uma linha vertical ou horizontal, ge-
ralmente de 10 cm, ancorada, numa extremidade, na ausência total de disp-
neia e, na outra, pela pior sensação de dispneia imaginada ou já sentida pelo
paciente. Quando do momento da avaliação, o paciente é orientado a marcar
um ponto na escala (o grau do sintoma), sendo facilmente medido pelo uso de
uma régua milimetrada.
A escala numérica segue o mesmo princípio, fornecendo, todavia, um nú-
mero menor e pré-selecionado de graus de opção, de 0 a 10, em que o 0 repre-
senta a ausência da dispneia e 10 a pior que ele já teve.
A escala de Borg foi desenvolvida, originalmente, para a percepção do grau
de esforço realizado durante o exercício (teste de esforço). Inicialmente descri-
ta com uma pontuação variando entre 6 e 20, atualmente é utilizada na forma
modificada com escores entre 0 e 10. Essa escala permite uma correlação en-
tre a intensidade dos sintomas classificados em categorias e uma graduação
numérica, desenhada para guardar proporcionalidade com a intensidade do
esforço. Entretanto, o grau de distinção entre as categorias é um tanto confuso,
o que leva a uma difícil compreensão por boa parte dos pacientes (DETURK &
CAHALIN, 2007).
Escala Analógica Visual Escala de Borg Modificada
0 Nenhuma
0.5 Muito, muito leve
100 mm 1 Muito leve
2 Leve
3 Moderada
Nenhuma Máxima 4 Um pouco forte
5 Forte
6
Escala Numérica 7 Muito forte
8
9 Muito, muito forte
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 Máxima
Nenhuma Máxima

Figura 4.1  –  Escalas usadas na avalição da dispneia.

Estudos têm demonstrado que a dispneia constitui-se no principal fator


limitante da qualidade de vida, relacionada à saúde de pacientes portadores
de insuficiência respiratória crônica, seja ela de cunho obstrutivo ou de cunho
restritivo. Devido a esses fatos, nos últimos anos, tem havido um renovado in-
teresse na investigação dos aspectos fisiopatológicos e terapêuticos do referido
sintoma (MARTINEZ; PADUA & TERRA FILHO, 2004).

capítulo 4 • 89
No manuseio de pacientes com dispneia, frequentemente são utilizados
termos descritivos de condições específicas:

É o nome dado ao surgimento ou agravamento da sensação de


DISPNEIA DE dispneia por atividades físicas. É uma queixa bastante comum e
ESFORÇO inespecífica entre portadores de pneumo e cardiopatias.

É a denominação dada ao surgimento ou agravamento da sensação


de dispneia com a adoção da posição horizontal. O sintoma tende a ser
aliviado, parcial ou totalmente, com a elevação da porção superior do
tórax pelo uso de um número maior de travesseiros ou pela elevação da
cabeceira da cama. Classicamente, surge em pacientes portadores de
insuficiência cardíaca esquerda e é associada com o estabelecimento
ORTOPNEIA de congestão pulmonar. Embora mais frequente em cardíacos, a ortop-
neia também pode ser observada em pacientes com asma ou DPOC.
Ela também é uma queixa característica de indivíduos portadores de
fraqueza da musculatura diafragmática como, por exemplo, pacientes
com doenças neuromusculares, pela elevação das vísceras abdominais,
que acabam por se opor às incursões inspiratórias diafragmáticas.

É o nome dado à situação na qual o paciente tem seu sono inter-


rompido por uma dramática sensação de falta de ar, levando-o a
DISPNEIA sentar-se no leito ou mesmo a levantar-se e procurar uma área
PAROXÍSTICA da casa mais ventilada, visando obter alívio da súbita sensação
NOTURNA de sufocação. Pode estar presente ainda sudorese profusa. É
uma condição comum em pacientes portadores de insuficiência
cardíaca esquerda.

É um termo inapropriado, usado para designar a queixa de chiado


ASMA no peito e a presença de sibilos em pacientes com insuficiência
CARDÍACA cardíaca esquerda e sintomas de dispneia.

É o nome dado à sensação de dispneia, que surge ou se agrava


com a adoção da posição ortostática, particularmente em pé.
PLATIPNEIA Classicamente, esse fenômeno ocorre em pacientes com qua-
dros de pericardite ou na presença de shunts direito-esquerdos.

90 • capítulo 4
É a sensação de dispneia que surge ou piora em uma posição
lateral e desaparece ou melhora com o decúbito lateral oposto. É
uma queixa não específica, que pode surgir em qualquer doença,
TREPONEMA comprometendo mais intensamente um pulmão. Exemplos dessa
condição seriam a ocorrência de derrame pleural unilateral ou
paralisia diafragmática unilateral.

4.1.1  Exame físico

A aparência do paciente pode sugerir a presença e a gravidade de vários distúr-


bios respiratórios, como enfisema e bronquite crônica, ou doenças restritivas,
como lesões medulares. De fato, a observação do aspecto do paciente tem sido
um método para categorizar a doença pulmonar obstrutiva crônica. Pacien-
tes com lesão medular em geral apresentam um suporte muscular abdominal
inadequado, que resulta em uma postura característica, descrita como abdo-
me globoso.

4.1.1.1  Inspeção
Para avaliar a função respiratória, podemos verificar a postura, discutida no ca-
pítulo 2, a forma do tórax, a presença de deformidades estruturais ou retrações
dos tecidos moles entre as costelas e em torno delas. Além disso, é fundamen-
tal verificar a frequência, o ritmo e a qualidade da respiração – uso dos múscu-
los acessórios. Faça isso observando a respiração do paciente e inspecionando
o tórax anterior e posterior, com anotações no prontuário de todos os achados
anormais.

4.1.1.2  Inspeção estática:


•  Presença de deformidades, assimetria, alterações ostemioarticulares;
•  Pele e suas alterações;
•  Cicatrizes: toracotomia, drenagem torácica; mastectomia;
•  Presença de edema;
•  Atrofias musculares.

A inspeção da pele e das unhas do paciente fornece uma visão geral do seu
estado clínico e uma avaliação de sua oxigenação periférica. Quando inspecio-
nar o tórax do paciente, observe variações de tamanho e de forma, pois temos
algumas deformidades torácicas comuns (figura 4.2).

capítulo 4 • 91
COMENTÁRIO
A hemoglobina (Hb) saturada de oxigênio chama-se oxiemoglobina e tem cor vermelho-
vivo. Ao passar pelos capilares, parte do O2 é liberado aos tecidos e a Hb é reduzida, forman-
do-se uma quantidade de desoxiehemoglobina (ou hemoglobina reduzida) de cor azulada
que, em condições normais, não pode ser percebida como alteração da coloração da pele.
Em indivíduos anêmicos graves, a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para
ser oxidada. Por outro lado, na policitemia vera (aumento de hemácias), a cianose pode estar
presente mesmo com saturações de O2 maiores que em indivíduos normais, situação que
ocorre na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Na DPOC, o processo de perfusão e ventilação está debilitado diminuindo o teor de
oxigênio no sangue, piorando ainda mais nas periferias do corpo.

Forma de tórax:

•  Tórax em barril ou tonel;


•  Tórax carinado, em quilha ou peito de pombo;
•  Tórax escavado, em funil ou de sapateiro;
•  Tórax cifoescoliótico.

Figura 4.2 – Tórax normal, em barril, cifótico, escavado e carinado.

Em crianças acima de 7 anos, o tipo de tórax pode ser avaliado pela defi-
nição do ângulo de Charpy (figura 4.3), caracterizado pelo ângulo formado
bilateralmente entre as últimas costelas. Este ângulo tem relação direta com
o biótipo do paciente e pode ser descrito como: normolíneo (ângulo de 90º),

92 • capítulo 4
brevilíneo (maior que 90º) ou longilíneo (menor que 90º). Recém-nascidos e
lactentes possuem um tórax mais esférico e aumentado anteroposteriormente.
Achados anormais podem ter relação com manifestações cardíacas e pul-
monares e merecem sempre uma investigação minuciosa como, por exemplo,
atelectasias e derrames pleurais (PRADO e VALE, 2012).

Figura 4.3 – Localização para mensuração do ângulo de Charpy.

4.1.1.3 Inspeção dinâmica


Durante a avaliação da respiração, deve-se avaliar a frequência, profundidade,
ritmo e característica da respiração.

Frequência da respiração

Deve-se saber identificar se a pessoa está respirando e como está respiran-


do. A respiração pode ser basicamente classificada por tipo e frequência.
Já citada no capítulo 1, junto à avaliação dos sinais vitais, a frequência da
respiração é contada pela quantidade de vezes que uma pessoa realiza os mo-
vimentos combinados de inspiração e expiração em um minuto. A contagem
pode ser feita observando-se a elevação do tórax, se for mulher, ou do abdome
se for homem ou criança, devido à predominância respiratória torácica em mu-
lheres e abdominal em homens e crianças.
A frequência média por minuto dos movimentos respiratórios varia com a
idade, quando se leva em consideração uma pessoa em estado normal de saúde:
•  Recém-nascidos: de 30 a 50 respirações por minuto;
•  Bebês até 6 meses: 30 a 30 (verificar) respirações por minuto;

capítulo 4 • 93
•  Crianças de 6 meses a 2 anos: 20 a 30 respirações por minuto;
•  Crianças de 3 a 12 anos: 12 a 20 respirações por minuto (PRADO e VALE, 2012);
•  Adultos: 12 a 20 batimentos (verificar) por minuto;
•  Idosos: 19 a 26 batimentos (verificar) por minuto;

Ritmo respiratório

A observação atenta dos pacientes, durante o exame físico do tórax, pode re-
velar a presença de alterações do padrão do ritmo respiratório (figura 3). Muito
embora o surgimento de tais alterações não implique obrigatoriamente a pre-
sença de sintomas de desconforto respiratório e, portanto, na ocorrência de
dispneia, é conveniente comentá-las devido à semelhança de muitos termos.
Além disso, tais alterações podem associar-se com distúrbios fisiopatológicos,
específicos e receber denominações especiais.

É o aumento do número de incursões respiratórias na unidade


de tempo (figura 4.4). Em condições fisiológicas de repouso,
esse número, habitualmente, gira entre 12 e 20. A denominação
taquipneia, normalmente, implica também a redução da amplitude
TAQUIPNEIA das incursões respiratórias (volume corrente). Diversas condições
podem cursar com taquipneia, tais como síndromes restritivas
pulmonares (derrames pleurais, doenças intersticiais, edema
pulmonar), febre, ansiedade etc.

É um termo, geralmente, usado para designar a elevação da ven-


tilação alveolar secundária, não apenas no aumento da frequência

HIPERPNEIA respiratória, mas também no aumento da amplitude dos movimen-


tos respiratórios. Pode estar presente em diferentes situações
tais como acidose metabólica, febre, ansiedade etc.

Designa a redução do número dos movimentos respiratórios,


geralmente abaixo de oito incursões por minuto. Pode surgir em
inúmeras situações, tais como presença de lesões neurológicas,
BRADIPNEIA depressão dos centros respiratórios por drogas (opioides, diazepí-
nicos), precedendo a parada respiratória em casos de fadiga dos
músculos respiratórios etc.

94 • capítulo 4
É a interrupção dos movimentos respiratórios por um período de
tempo prolongado. Assim, por exemplo, pacientes com diagnós-
tico de síndrome da apneia do sono podem permanecer sem

APNEIA respirar durante minutos, cursando com hipoxemia acentuada e


significantes riscos do surgimento de arritmias cardíacas e morte.
Evidentemente, indivíduos em apneia necessitam de suporte
respiratório ou então progredirão para óbito.

Consiste na presença de inspirações profundas, esporádicas, em


DISPNEIA meio a um ritmo respiratório normal (figura 4.4). Costuma apare-
SUSPIROSA cer em indivíduos com distúrbios psicológicos ou emotivos.

Caracteriza-se pelo aumento da amplitude dos movimentos


respiratórios, de modo regular, secundariamente à presença de
acidose metabólica, encontrada, por exemplo, na cetoacidose
RITMO DE diabética ou insuficiência renal (figura 3). À medida que a acidose
CANTANI metabólica agrava-se, raramente pode haver o surgimento do
ritmo de Kussmaul, traduzido pela alternância sequencial de
apneias inspiratórias e expiratórias (figura 3).

É o nome dado a um ritmo respiratório totalmente irregular, no

RITMO DE tocante à amplitude das incursões respiratórias e à frequência

BIOT (Figura 4.4). Aparece em pacientes com hipertensão intracrania-


na e lesões do sistema nervoso central.

Caracteriza-se pela alternância de períodos de apneia, seguidos por


hiperpneia crescente e decrescente, até a instalação de nova apneia e,
assim, sucessivamente (figura 4.4). Esse ritmo respiratório ocorre mais
comumente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave,

RITMO DE podendo também estar presente em vigência de lesões do sistema

CHEYNES- nervoso central e hipertensão intracraniana. Nos casos de insuficiência

STOCKES cardíaca, sua gênese é explicada pelo aumento do retardo circulatório


dos pulmões para o cérebro. Nessa situação, ocorre uma dissociação
entre os valores de pH e PaCO2 no nível pulmonar e no nível dos
quimiorreceptores centrais, levando ao surgimento da respiração perió-
dica (MARTINEZ; PADUA & TERRA FILHO, 2004).

capítulo 4 • 95
Figura 4.4 – Ritmos respiratórios.

Sinais de desconforto respiratório.

Alguns sinais podem ser observados na presença de desconforto respiratório,


quando o paciente está em ventilação espontânea ou sob assistência respirató-
ria mecânica. Alguns itens podem ser citados para observação:
1. Taquipneia: pode estar associada à necessidade de manutenção do vo-
lume-minuto por redução de volume corrente ventilado.
2. Batimento da asa de nariz: dilatação das narinas por ação muscular na
tentativa de aumentar o calibre da via aérea e reduzir a resistência.
3. Tiragem: depressão dos espaços intercostais, da região supraclavicular
ou da região esternal durante a inspiração. Achados bilaterais podem estar as-
sociados à diminuição da complacência pulmonar (como edema e fibrose pul-
monar), porém obstruções brônquicas podem gerar alterações unilaterais.
4. Retração do tórax: comum em recém-nascidos em razão da alta com-
placência torácica e das altas pressões negativas intratorácicas que podem ser
geradas durante a respiração.
5. Gemência: com o objetivo de aumentar a capacidade residual funcional,
a respiração acontece sofrendo a resistência do fechamento parcial da glote.
6. Estritor laríngeo: gerado pela obstrução parcial de laringe ou traqueia
provocando ruído com característica rude, comum depois da retirada de próte-
se traqueal por surgimento de edema regional.

96 • capítulo 4
7. Extensão cervical: pode ocorrer uma discreta extensão da região do
pescoço durante o desconforto respiratório, com o objetivo de reduzir a resis-
tência das vias aéreas.
8. Cianose: pode ser achado relevante em criança até o quarto mês de vida
(anemia fisiológica causada pela substituição da hemoglobina fetal pela de
adulto) e em crianças com cardiopatias congênitas (PRADO e VALE, 2012).

4.1.2  Palpação

As técnicas de palpação são empregadas para a avaliação da traqueia e da pare-


de torácica.
Na palpação da traqueia, o fisioterapeuta posiciona suavemente o dedo da
mão em um dos lados da traqueia e o restante dos dedos do outro lado. A tra-
queia é suavemente deslocada de um lado para outro, ao longo de toda a sua
extensão, enquanto o examinador pesquisa massas, crepitações ou desvio da
linha média pela palpação. A traqueia, em geral, é apresentada com uma dis-
creta mobilidade, retornando rapidamente à linha média após ser deslocada.
As massas cervicais, mediastinais, atelectasias ou pneumotórax de grande vo-
lume podem deslocar a traqueia para um dos lados.
A parede torácica é palpada com a base palmar ou com a fase ulnar da mão.
As anormalidades observadas para a inspeção são investigadas mais detalha-
damente durante a palpação. A palpação associada à inspeção é especialmente
eficaz na avaliação da simetria e amplitude dos movimentos respiratórios. É
de fundamental importância verificar os movimentos inspiratórios apicais, to-
rácicos e diafragmáticos, evidenciando a predominância. Uso da musculatura
acessória de inspiração pode ser identificado pela hipertrofia desses músculos
(esternocleidomastoideo, escalenos e trapézio) pelo uso anormal frequente,
em especial em pacientes idosos (COSENDEY et al, 2005).
Durante a palpação, o fisioterapeuta avalia a presença de crepitações, dor da
parede torácica (áreas hipersensíveis), tônus muscular na região, presença de
massas, edema e frêmito palpável.
Para avaliar a expansibilidade torácica, o examinador coloca as mãos espal-
madas na face posterior do tórax, nas bases pulmonares. Os polegares encon-
tram-se nas linhas média sobre a coluna e os dedos ficam voltados para fora
envolvendo a região lateral. Ao posicionar as mãos, faça-as deslizar um pouco
para dentro, a fim de fazer uma prega cutânea entre os polegares e a coluna. À
medida que o paciente inspira, as mãos do examinador devem deslocar-se para

capítulo 4 • 97
fora e para cima simetricamente. Qualquer simetria pode ser indicativa de um
processo patológico na região (figura 4.5).

Figura 4.5 – Expansibilidade torácica.

As causas mais comuns de diminuição unilateral da expansão torácica in-


cluem doença fibróticas do pulmão ou da pleura subjacente, derrame pleural,
pneumotórax, pneumonia lombar, dor pleurítica com defesa associada e obs-
trução brônquica unilateral. Na face anterior do tórax, as mãos devem estar po-
sicionadas margeando as costelas inferiores.
A medição do deslocamento da parede do tórax com fita métrica (cirtometria dos
movimentos do tórax) pode quantificar esse deslocamento em áreas diversas do tó-
rax. A medição em três ou quatro pontos anatômicos ajuda a compreender melhor o
deslocamento em indivíduos com e sem doença pulmonar. Os três pontos anatômi-
cos são o ângulo esternal de Louis no esterno (na altura da segunda costela), o proces-
so xifoide e um ponto médio entre esse e a cicatriz umbilical (figura 4.6).

98 • capítulo 4
Figura 4.6 – Regiões das medidas cirtométricas (expansão torácica)

Realizar a medição do deslocamento da parede do tórax em três locais ana-


tômicos diferentes permite uma avaliação mais objetiva da movimentação das
partes superior e inferior do tórax ou da medida do movimento de alça de balde
e do movimento de braço de bomba, respectivamente (figura 4.7).

Figura 4.7 – Mecânica respiratória.]

ATENÇÃO
A elevação das costelas, devido à sua obliquidade durante a inspiração, aumenta o diâmetro
ântero-posterior da caixa torácica por deslocar a cartilagem costal e o osso esterno anterior
e superiormente, gerando um movimento final denominado de “braço de bomba”.
Já a elevação das costelas na inspiração, com seu deslocamento superior e lateralmente,
causa o aumento do diâmetro transverso do tórax (later-lateral), denominado de movimento
de “alça de balde”.

capítulo 4  • 99
4.1.3 Percussão

A técnica consiste em “produzir, na parede torácica, vibrações que se transmi-


tem aos órgãos e tecidos subjacentes”.
A percussão sistemática do tórax revela uma variação de sons que aparecem
à medida que diminui a quantidade de ar e aumenta a quantidade de sólidos.
Assim sendo, em condições normais, o som submaciço será obtido quando for
percutida uma região de transição entre o parênquima pulmonar e um órgão
sólido; e o maciço, quando for percutido o próprio órgão sólido. Inicialmente,
a percussão deve ser feita comparando regiões simétricas de todo tórax (percus-
são comparada); em seguida percute-se um hemitórax de cada vez, de cima para
baixo, nas faces anterior, lateral e posterior (percussão topográfica – figura 4.8).

Figura 4.8 – Percussão e áreas topográficas para percussão e ausculta.

A percussão é ressonante sobre o tecido pulmonar normal, na maior parte


do tórax. Na frente do tórax, do terceiro ao quarto espaço intercostal na altu-
ra do esterno até a linha hemiclavicular, detecta-se submacicez. A percussão é
submaciça porque esse espaço é ocupado pelo coração. A ressonância reinicia
no sexto espaço intercostal. A sequência de sons nas costas é um pouco diferen-
te (COSENDEY et al, 2005).
A avaliação por meio da percussão é bastante prejudicada em crianças, em
razão do incômodo que pode ser gerado.

100 • capítulo 4
4.1.4  Ausculta pulmonar e cardíaca

O fluxo de ar, ao passar pela traqueia e pelos brônquios lobares e segmenta-


res, torna-se turbulento e gera som. Alguns sons emitidos são encontrados
em condições normais (som brônquico, murmúrio vesicular e som broncove-
sicular); outros, como os ruídos adventícios, aparecem apenas em condições
patológicas.
A ausculta pulmonar constitui o método propedêutico mais útil para a ex-
ploração do aparelho respiratório. A ausculta do tórax pode ser imediata ou di-
reta e mediata ou indireta. A ausculta direta é feita pela aplicação do pavilhão
auricular sobre a parede torácica e a ausculta indireta é realizada com o auxílio
do estetoscópio.
A ausculta deve ser realizada com o paciente de pé ou sentado, com o tórax
parcialmente ou totalmente descoberto. Na impossibilidade de auscultar o pa-
ciente em pé ou sentado, faz-se o exame em decúbito dorsal e lateral. Para mais
facilidade, deve-se solicitar ao doente que respire com a boca entreaberta, sem
fazer ruído.
A ausculta, assim como os outros métodos, deve ser realizada de maneira
ordenada, na face posterior, anterior e lateral, primeiramente num hemitórax
e depois no outro e, em seguida, comparativamente, com evidenciado na figura
4.8. O exame deve ser completado com a ausculta da tosse e da voz.
Apesar de simples e muito rica em informações, a técnica pode ser muito
difícil de realizar em recém-nascidos, pois a constituição e o tamanho do tórax
podem sujeitar o avaliador a dúvidas quanto ao som e ao segmento acometido
(PRADO e VALE, 2012).
Os ruídos adventícios são ruídos assim denominados porque só aparecem
em condições patológicas. Compreendem:

São assim chamados os ruídos que aparecem quando existe


ESTERTORES secreção no tubo traqueobrônquico ou nos alvéolos ou ainda
quando existe espasmo brônquico.

capítulo 4 • 101
Quando houver secreções espessas nos grandes brônquios,
teremos os roncos. Os roncos são ruídos intensos, de tonalida-
de grave, que ocupam as duas fases da respiração, podendo,
ESTERTORES por vezes, ser ouvidos a distâncias, como também pelo próprio
RONCANTES paciente. Corresponde às vibrações que, na palpação, denomi-
(RONCOS) nam-se frêmito brônquico. Os roncos podem alterar-se, desa-
parecer ou mudar de lugar tanto com a respiração como com a
tosse, devido à mobilização das secreções intrabrônquicas.

Quando a secreção está localizada nos pequenos brônquios,


acompanhadas ou não de espasmo da musculatura, como no
caso das bronquites e das crises asmáticas, ocorrem os sibilos.
ESTERTORES São ruídos bastante agudos, muitas vezes também ouvidos a
SIBILANTES distância, que podem ser localizados ou generalizados. Nesta
(SIBILOS) última eventualidade, acompanham-se de intensa dispneia,
como ocorre no acesso de asma brônquica. São mais intensos
na expiração, devido à dificuldade que o ar encontra para sair.

São ruídos finos, homogêneos, de mesma altura, timbre e intensidade,


sendo auscultados apenas na fase inspiratória. São, também, deno-
minados estertores alveolares, justamente porque são produzidos
pelo deslocamento das paredes dos alvéolos, causados pela entrada
de ar no seu interior. Em virtude do local onde são produzidos, não
são modificados pela tosse. O estertor crepitante indica sempre um
ESTERTORES comprometimento alveolar, tal como ocorre na pneumonia, no infarto
CREPITANTES pulmonar e na fase inicial do edema agudo do pulmão. Em condi-
(ESTERTORES ções fisiológicas, é possível aparecerem estertores crepitantes nas
FINOS) regiões inferiores do pulmão de pessoas acamadas, que permanecem
muito tempo numa mesma posição. São chamados “estertores de
decúbito ou marginais”, desaparecem rapidamente com a mudança
da posição do doente, não tem significado patológico e são devidos
ao colabamento das paredes dos alvéolos. São causados pela prolon-
gada imobilidade respiratória.

102 • capítulo 4
São ruídos mais grossos e de tonalidade mais grave do que os
estertores crepitantes, assemelhando-se ao arrebentamento de
pequenas bolas. Diferem entre si quanto à altura, intensidade
e timbre e são encontrados no fim da inspiração e no começo
ESTERTORES da expiração. Originam-se no conflito entre a corrente aérea e
SUBCREPITANTES as secreções líquidas existentes na luz bronquiolar, podendo
(ESTERTORES ser modificados pela tosse. Podem-se distinguir estertores
GROSSOS subcrepitantes de bolhas finas, médias e grossas, conforme o
diâmetro dos brônquios onde eles têm origem. Além da bron-
quite, o estertor subcrepitante pode ocorrer nas pneumonias,
broncopneumonias, congestão passiva da insuficiência cardíaca
e no edema agudo de pulmonar.

Nas inflamações da pleura, como esta se torna rugosa, o seu


deslizamento torna-se doloroso, originando vibrações que podem
ser percebidas pela palpação e pela ausculta (atrito pleural). O
atrito pleural localiza-se comumente nas regiões laterais do tórax,
ATRITO PLEURAL é mais audível no fim da inspiração e no começo da expiração,
acentua-se com a pressão do estetoscópio sobre o tórax e com
a inspiração profunda e não é influenciado pela tosse (YOSHIKA-
WA, 2016).

A ausculta cardíaca é importante para a identificação dos focos, bulhas, rit-


mo e frequência, juntamente às possíveis alterações que ocasionam as patolo-
gias, como a estenose e a insuficiência cardíaca. Utiliza-se a campânula para
ausculta de sons agudos, enquanto usa-se o diafragma para sons graves.
Existem quatro áreas de ausculta:
•  Foco mitral – ápice do coração (íctus) – 5º espaço intercostal;
•  Foco aórtico – à direita do esterno – 2º espaço intercostal;
•  Foco tricúspide – à esquerda do esterno – 5º espaço intercostal;
•  Foco pulmonar – próximo à esquerda do esterno – 2º espaço intercostal.

Durante o ciclo cardíaco, são produzidos diferentes sons com frequências


distintas, os quais podem variar na ausculta de acordo com os tecidos presen-
tes. Denominam-se bulhas cardíacas os sons produzidos pelo coração, as quais
não são fiéis na vibração das válvulas ou nas paredes desse órgão. Por meio da

capítulo 4 • 103
ausculta das bulhas, é possível diagnosticar diversas patologias, assim como
bulhas anormais e a presença de murmúrios.
A primeira bulha possui som grave e de duração prolongada, sendo quase simul-
tânea ao pulso carotídeo. Já a segunda bulha é normalmente mais aguda e tem dura-
ção mais curta que a primeira. Há, porém, a terceira e quarta bulhas. A terceira bulha
é formada por um ruído grave e fraco e a quarta bulha é quase sempre inaudível.
Há, todavia, outros sons cardíacos que significam patologias: são os sopros
e os clicks ou bulhas de ejeção. Os sopros são ruídos longos e têm origem no
surgimento de turbilhões na coluna sanguínea. Já os clicks são curtos e agudos,
gerados pelas vibrações decorrentes da tensão a que os folhetos semilunares
estariam submetidos durante sua abertura ou associados a uma distensão sú-
bita das artérias durante a ejeção ventricular (DETURK & CAHALIN, 2007).

4.1.5  Avaliação da tosse e das secreções

A tosse depende de uma adequada mecânica respiratória e de uma adequa-


da ação dos músculos envolvidos na expiração, principalmente os músculos
expiratórios.
A tosse pode ser produtiva ou improdutiva. Na tosse produtiva, quantidades
variáveis de material formado ou depositado nas vias aéreas são eliminados, o
que chamamos de escarro.
A eficiência da tosse na remoção de secreções deve ser observada, bem
como a necessidade de assistência do terapeuta ou de sucção mecânica (aspira-
ção endotraqueal ou das vias aéreas superiores).
O primeiro questionamento que fazemos ao paciente cuja sintomatologia
inclui tosse produtiva é a descrição das características da secreção eliminada.
Esta informação, apesar de importante, não isenta o fisioterapeuta da inspe-
ção do material eliminado. Tal procedimento deverá ser feito solicitando-se ao
paciente que expectore em uma superfície branca (lenço de papel ou placa de
Petri), sendo posteriormente examinado o conteúdo, preferencialmente em lo-
cal de boa luminosidade.
O exame compreenderá a visualização do material, a análise de sua viscosi-
dade e odor. A viscosidade encontra-se particularmente aumentada nos casos de
infecção do trato respiratório, seja ela bacteriana, micobacteriana ou fúngica.
A inspeção tem como característica básica o fato de ser aquoso e translúci-
do, semelhante à água.

104 • capítulo 4
Tem aspecto semelhante à clara de ovo. É esbranquiça-
ESCARRO MUCOIDE do e algo viscoso. É o tipo encontrado em pacientes por-
OU MUCOSO tadores de bronquite crônica e asma brônquica, quando
não há infecção bacteriana superposta.

Há presença de piócitos. Macroscopicamente apresen-


ta-se como secreção extremamente viscosa, amarelada
ESCARRO ou esverdeada, por vezes aderindo-se firmemente à
PURULENTO superfície do objeto no qual foi colhido. A infecção bac-
teriana é o maior exemplo de escarro purulento.

É aquele que apresenta raias de sangue e pode ocorrer


ESCARRO em casos de tuberculose pulmonar, neoplasia brônquica
HEMÁTICO central e tromboembolismo pulmonar.

EXPECTORAÇÃO Pode ser encontrada em mineradores de carvão, fuman-


ENEGRECIDA OU tes ou pacientes com mucormicose (SILVA, 2004).
CINZENTA

4.1.6  Recursos instrumentais em avaliação respiratória.

É a medida de hemoglobina em oxigênio no sangue


arterial. É uma medida de forma contínua e não inva-
siva, através do oxímetro de pulso. O nível de oxigênio
mensurado com um oxímetro é chamado de nível de
OXIMETRIA DE PULSO saturação de oxigênio (abreviado como O2sat ou SaO2).
A SaO2 é a porcentagem de oxigênio transportado,
comparada com o máximo da sua capacidade de
transporte. Idealmente, mais de 89% das suas células
vermelhas devem estar transportando oxigênio.

capítulo 4 • 105
É um teste não invasivo amplamente utilizado para avaliar
a função respiratória. Mede o ar que o indivíduo inspira
e expira em função do tempo, podendo ser obtida por
ESPIROMETRIA uma manobra lenta e/ou forçada. É a prova de função
pulmonar mais difundida em adultos e crianças. Exige a
compreensão e colaboração do paciente, além da capaci-
dade técnico-científica do profissional de saúde.

Permite quantificar de forma não invasiva, simples e


TRANSDUTOR segura a força dos músculos respiratórios. A pressão
DE PRESSÃO OU inspiratória máxima (PImáx) indica a força dos mús-
MANOVACUÔMETROS culos inspiratórios e a pressão expiratória máxima
(PEmáx), a força dos músculos expiratórios.

Instrumento portátil, de baixo custo, possibilita a medida


do pico de fluxo expiratório (PFE) – fluxo máximo
PEAK FLOW METERS alcançado durante uma expiração realizada com força
máxima e iniciando de um nível máximo de insuflação
pulmonar (BRITTO, BRANT e PARREIRA, 2014).

Refere-se a um tipo de exame de sangue colhido de


uma artéria e que possui por objetivo a avaliação de ga-
ses (oxigênio e gás carbônico) distribuídos no sangue,
GASOMETRIA do pH e do equilíbrio ácido-básico. Nesta mesma amos-
tra podem ser dosados, ainda, alguns eletrólitos como
o sódio, potássio, cálcio iônico e cloreto, a depender do
aparelho (gasômetro) utilizado.

4.1.7  Instrumentos de avaliação funcional


O fisioterapeuta que pensa em oferecer os benefícios do exercício a seu pa-
ciente, seja ele portador ou não de disfunção, deve submetê-lo a uma avaliação
cardiorrespiratória funcional. A partir dessa avaliação, são estabelecidos os pa-
râmetros mais adequados para o desenvolvimento do programa de exercícios
relacionados às disfunções de cada paciente. Poderá, assim, prescrever exercí-
cios com segurança, determinando intensidade de trabalho, frequência sema-
nal, duração do esforço e tempo da sessão total de trabalho (BRITTO; BRANT e
PARREIRA, 2014).

106 • capítulo 4
Há muitas maneiras de se proceder à avaliação da capacidade física voltada
aos pacientes com disfunções respiratórias e cardiovasculares. Dentre elas, po-
demos destacar:

É um teste submáximo, utilizado para avaliar a capacidade física do


paciente, mas vem sendo utilizado para predizer a capacidade funcio-
CAMINHADA DE 6

nal, como avaliação (antes e depois – comparativa) para intervenções


TESTE DE

MINUTOS

fisioterapêuticas e preditor de morbidade e mortalidade. Como a


maioria das atividades de vida diária, é realizada em nível submáximo
de exercício, acredita-se que a distância percorrida em seis minutos
reflete melhor as atividades físicas diárias do que testes de exercício
máximo. Mede-se o tempo gasto para caminhar por 6 minutos.

É um exame complementar de diagnóstico cardiorrespiratório feito


ERGOMÉTRICO

com o paciente em uma esteira ou bicicleta ergométrica, para que


TESTE

sejam observados os comportamentos da frequência cardíaca e da


pressão arterial durante os estados de repouso e esforço. Esse tipo de
exame oferece dados sobre o funcionamento cardiovascular quando o
coração é submetido a esforço físico de forma gradual e crescente.

Análise computadorizada dos fluxos e gases expirados, on-line, a


intervalos de tempos que possibilitam a investigação, respiração a
ERGOESPIROMETRIA

respiração. Por intermédio dos dados obtidos nessa avaliação, pode-se


identificar o limiar anaeróbio (LA) e conhecer o valor de vários outros
índices de interesse como o V02 máx. ou pico, a produção de gás car-
bônico (VC02), a ventilação (VE) por minuto. Todavia, o teste apresenta
custo elevado, os equipamentos são sofisticados e necessita-se de
mão de obra especializada para operá-los, maior quantidade de tempo
para a avaliação de cada indivíduo e, ainda, maior motivação, já que os
testes geralmente são efetuados em ambientes laboratoriais.

O esforço fisiológico promovido pelo exercício físico é normalmente uti-


lizado como avaliação cardiovascular. O paciente é submetido a um estresse
físico programado, para avaliar a resposta clínica, o estado hemodinâmico,

capítulo 4 • 107
eletrocardiográfico e metabólico ao esforço, além de ser útil na prescrição de
exercícios personalizados. Apesar de ser um teste relativamente seguro, em si-
tuações especiais como angina instável, faz-se necessário um acompanhamen-
to especial, considerando sempre a relação de custo e benefício. Os testes são
realizados com instrumentos que possibilitam a mensuração da potência e tra-
balho durante o teste, normalmente esteira rolante ou bicicleta ergométrica. O
protocolo ideal é estabelecido em função do objetivo do teste, do tipo de popu-
lação a ser testada, do tempo e dos recursos disponíveis.

ATIVIDADES
Estudo de Caso
Paciente de 83 anos apresenta quadro de tosse com abundante secreção purulenta,
viscosa e de difícil expectoração. Relata dispneia progressiva e febre há três dias. Apresenta
sinais de aumento do trabalho respiratório, padrão respiratório rápido e superficial, sudorese
e extremidades frias. A ausculta pulmonar apresenta murmúrio vesicular reduzido em base
direita e ruídos adventícios.

01. Em relação à ausculta pulmonar, o ruído adventício que se caracteriza pela alta tonalida-
de e está presente quando há exsudato e transudato interalveolar é: ___________________
_______________________.

02. Descreva os ruídos adventícios e suas características.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRITTO, Raquel Rodrigues; BRANT Tereza Crisitna Silva e PARREIRA, Verônica Franco. Recursos
manuais e Instrumentais em fisioterapia respiratória. 2. ed. Rio de janeiro: Ed. Manoel. 2014.
COSENDEY, Carlos Henrique; GOMES, Ivan Lourenço; VALEJO, Marco A.; JACOBSON, Roxane
Gomes dos Santos. Semiologia. Bases para a prática assistencial. Práxis Enfermagem. Rio de Janeiro:
Ed. Guananbara Koogan. 2005.
DETURK, Willian E. & CAHALIN, Lawrence P. Fisioterapia cardiorrespiratória baseada em
evidências. Porto Alegre: Ed. Artmed. 2007.
MARTINEZ, José Antônio Baddini; PADUA, Adriana Inacio de & TERRA FILHO, João. Dispneia.
Medicina. Ribeirão Preto: Simpósio: Semiologia. Capítulo II. 37: 199-207, jul./dez. 2004.

108 • capítulo 4
SILVA, Rosemeri Maurici da. Semiologia do aparelho respiratório: importância da avaliação do
escarro. Arquivos Catarinenses de Medicina. V. 33. No. 3 de 2004.
PRADO, Cristiane do & VALE, Luciana Assis. Fisioterapia neonatal e pediátrica. Rio de Janeiro: Ed.
Manole. 2012.
YOSHIKAWA, Gilberto. Habilidades médicas – exame físico do tórax. Universidade Federal do Pará.
Acesso em: <http://arquivo/1573003/semiologia-do-torax-exame-fisico/5>. 2016.

capítulo 4 • 109
110 • capítulo 4
5
Exercícios para
diversas áreas do
corpo
5.  Exercícios para diversas áreas do corpo
Este último capítulo se propõe a apresentar alguns exercícios utilizados com
mais frequência em espaços terapêuticos para várias partes do corpo. É breve,
pois utilizamos em nossa vida profissional uma gama de exercícios, conceitos
e protocolos validados de forma abrangente. Eles foram compilados para dar a
você um apoio em seu programa de exercícios.
O conhecimento prévio de anatomia, cinesiologia, biomecânica e neurofi-
siologia possibilitarão a escolha e o alcance dos objetivos propostos para cada
paciente. O fisioterapeuta seleciona os mais adequados para cada caso e, con-
forme a evolução, irá prescrevendo e utilizando outros exercícios, substituindo-
-os ou adicionando-os conforme a necessidade específica.
Aproveitem e aprofundem seus conhecimentos nas aulas práticas, discutin-
do com seus pares as melhores opções.

OBJETIVOS
•  Apresentar de forma sucinta exercícios para a coluna vertebral;
•  Apresentar de forma sucinta exercícios para membros superiores e inferiores;
•  Trazer reflexões sobre algumas propostas de protocolos e exercícios utilizados como recur-
sos de recuperação funcional na fisioterapia.

5.1  Exercícios para a coluna vertebral.

As alterações posturais estáticas, na criança e no adolescente, são considera-


das um problema de saúde pública, principalmente as que atingem a coluna
vertebral, pois podem ser um fator predisponente às condições degenerativas
da coluna vertebral do adulto. Além disso, dependento de sua magnitude, são
capazes de gerar algum tipo de incapacidade para as atividades diárias.
As fases da infância e adolescência correspondem àquelas em que os jovens
frequentam o ambiente escolar, no qual permanecem longos períodos sentados,
normalmente em uma postura inadequada e, na maioria das vezes, em mobi-
liários inapropriados que, somados à tendência de um estilo de vida sedentário
adotado na fase escolar, podem também favorecer o surgimento das alterações
posturais estáticas. Além disso, parece existir uma tendência de que os hábitos

112 • capítulo 5
posturais adotados durante a infância e adolescência poderão se refletir na vida
adulta dos jovens (fatores de risco associados a alterações posturais estruturais
da coluna vertebral em crianças e adolescentes (SEDREZ, et al, 2015).
Má postura é a causa de base de muitos distúrbios de coluna e membros.
Com frequência, simplesmente corrigindo as sobrecargas posturais subjacen-
tes, os sintomas primários podem ser minimizados ou mesmo aliviados.
A Organização Mundial de Saúde relata que cerca de 65 a 80% da população
possui ou possuirá um dia um quadro clínico de dor lombar, sendo que 40% des-
ses casos irão tornar-se um problema crônico. A lombalgia é um importante pro-
blema clínico, socioeconômico e de saúde pública, sendo uma das afecções mais
comuns da coluna vertebral, caracterizando-se por quadros dolorosos nas re-
giões lombares inferiores, lombossacrais ou sacroilíacas (GALDINO et al, 2015).
Antes de desenvolver um plano de tratamento e escolher a intervenção, ava-
lie e documente os achados do exame do paciente, incluindo história, revisão
de órgãos e sistemas e os testes e medidas específicos, além de pleno conheci-
mento das atividades diárias do indivíduo.
Dentro desse contexto, apresentaremos diretrizes para a intervenção fisio-
terapêutica com comprometimento da coluna vertebral.
•  Educar o paciente: envolver o paciente em todas as atividades, para que
ele aprenda e assimile o autocuidado. Informar o paciente sobre o progresso
esperado e precauções.
•  Diminuir os sintomas agudos: modalidades da eletrotermofototerapia,
recursos manuais (massoterapia, tração, mobilização e/ou manipulação), con-
forme a necessidade. Repouso intercalado com caminhadas breves.
•  Desenvolver percepção e controle do alinhamento vertebral: treina-
mento cinestésico, movimentos cervicais e escapulares, inclinações pélvicas,
controle da coluna neutra. Utilizar procedimentos para desenvolver e reforçar
o controle da postura na posição sentada, em pé, andando e realizando ativida-
des funcionais.
•  Orientar o paciente sobre a relação entre postura comprometida e os
sintomas: praticar posições e movimentos para experimentar o controle dos
sintomas em várias posturas.
•  Ensinar uma biomecânica corporal segura: exercícios funcionais para
preparo de uma mecânica corporal segura (agachamentos, avanços, estender
os braços para várias direções, empurrar/puxar objetos, erguer e virar cargas
com a coluna estável).

capítulo 5 • 113
•  Avaliar ergonomicamente a casa e os ambientes de trabalho e recreação:
adaptar o ambiente de trabalho, casa e recreação.
•  Aprender a lidar com o estresse e métodos de relaxamento: exercícios de
relaxamento e alívio da sobrecarga postural.
•  Favorecer a ativação neuromuscular e o controle dos músculos estabili-
zadores: técnicas de ativação dos músculos segmentares profundos:
– Região lombar da coluna vertebral: manobra de “encolher a bar-
riga”, contração de multifídio; avançar nas repetições, enfatizando a
resistência muscular à fadiga; evoluir para exercícios mais elaborados
de força.
– Região cervical da coluna vertebral: movimentos suaves da cabeça
para a frente e para trás.
– Estabilização básica: com movimentos ativos de membros superio-
res e inferiores e evolução para exercícios dinâmicos de fortalecimento,
com resistência à fadiga, enfatizando as metas funcionais.

Identificar atividades aeróbicas seguras: implemente um programa de exer-


cícios aeróbios e dê-lhe a devida sequência.
Desenvolver hábitos de exercícios saudáveis para automanutenção: inte-
grar, na vida cotidiana, um programa de preparo físico, com exercícios regula-
res e mecânica corporal segura (KISNER E COLBY, 2016).
Pode-se observar que a educação na saúde associada à conscientização cor-
poral e intervenções específicas levam a resultados efetivos em comprometi-
mento agudo e crônico da coluna vertebral. Apresentaremos algumas propos-
tas de intervenção, pois, além dos exercícios de alongamento e fortalecimento
específicos para a coluna vertebral, teremos alguns protocolos já validados e a
reeducação postural global, já apresentada no capítulo anterior, com uma visão
de alongamento muscular.

5.1.1  Exercícios de Willians e McKenzie.

O Dr. Robin McKenzie acreditava que as lombalgias tinham três mecanismos


responsáveis pela causa da dor: a síndrome de postura, causada por uma de-
formação mecânica dos tecidos moles adjacentes aos segmentos vertebrais, a
síndrome de disfunção, causada por um encurtamento ou aderência tecidual,
devido a má postura ou por contratura do tecido fibroso-colágenos, desenvol-

114 • capítulo 5
vido após trauma, e o terceiro e último mecanismo, a síndrome de desarranjo
causada por um deslocamento do disco intervertebral. O tratamento é desen-
volvido em grande parte pela extensão, sendo que a flexão também poderia ser
incorporada, de acordo com o mecanismo da lombalgia e com a fase do tra-
tamento (figura 5.1). O método tem como principal explicação as desordens
biomecânicas causadas por posturas, exercícios ou atividades inadequadas,
provocando, posteriormente, alterações estruturais da coluna lombar, sendo
que, através dessas, o tratamento será conduzido para a alteração específica
(LEMOS; SOUZA; LUZ, 2005).

Figura 5.1 – Exercícios de McKenzie.

Com outra visão, o Dr. Paul Williams desenvolveu seu método, observando
que a maioria dos pacientes que apresentavam dores lombares crônicas pos-
suíam alterações degenerativas esqueléticas secundárias a lesões dos discos in-
tervertebrais. Também acreditava que o homem forçava seu corpo para se man-
ter ereto, levando à deformação da coluna, redistribuindo o peso pelo corpo
nas proximidades dos discos intervertebrais da coluna cervical e lombar. Essa
permanência do homem em pé aumentaria a lordose lombar, comprimindo a
parte posterior do disco (L1 a S1), acelerando o processo degenerativo. Utiliza
como princípio do tratamento exercícios de flexão da coluna e quadril. Com o
propósito de reduzir a dor e estabilizar o tronco, desenvolve ativamente os mús-
culos flexores e alonga passivamente os músculos extensores lombo sacros.
Williams dá muito enfoque à questão da inclinação posterior da pelve, que é
essencial para obter ótimos resultados no tratamento.
Os exercícios de flexão de Williams (tabela) são bastante utilizados para
o tratamento de grande variedade de problemas lombares. Em muitos casos,
o método é utilizado quando a causa da desordem ou as características não
são bem compreendidas. Constantemente, os exercícios são ensinados com

capítulo 5  • 115
modificações próprias dos terapeutas. Qualquer modificação dos exercícios
deverá ser feita sob muita consideração da ação muscular, porque os exercícios
que violam o mecanismo da inclinação posterior da pelve poderão ser suficien-
tes para prolongar os sintomas clínicos. Os exercícios em geral visam ao fortale-
cimento dos músculos abdominais, glúteos e o alongamento de parte da cadeia
posterior (LEMOS; SOUZA; LUZ, 2005).

Exercício 1: com as costas apoiadas sobre uma superfície dura, e com os joelhos
dobrados, encolha a barriga e contraia os músculos das nádegas. Permaneça por 20
segundos e relaxe. Repita esse exercício até 10 vezes.

posição inicial posição do exercício

Exercício 2: deitado na posição inicial, contraia os músculos abdominais, cruze os


braços sobre o peito, levante a cabeça e leve o queixo em direção ao peito. Mantenha-
-se nessa posição durante 20 segundos. Relaxe. Repita esse exercício até 10 vezes.

posição inicial posição do exercício

Exercício 3: Deitado na posição inicial, levante um joelho em direção ao tórax,


alternadamente (direito e esquerdo). Ao mesmo tempo, levante a cabeça e os ombros
do chão como no exercício 2. Mantenha esta posição durante 20 segundos. Relaxe.
Repita esse exercício até 10 vezes.

posição inicial posição do exercício

116 • capítulo 5
Exercício 4: Deitado na posição inicial, puxe os dois joelhos em direção ao tórax e, ao
mesmo tempo, levante a cabeça e o ombro do chão. Mantenha esta posição durante
20 minutos. Relaxe. Repita esse exercício até 10 vezes.

posição inicial posição do exercício

Exercícios de Williams.

Existe também uma série de exercícios (figura 5.2) para alongamento da ca-
deia posterior, com provável analgesia.

Figura 5.2 – Série de exercícios de Williams.

5.1.2 Escola de Postura.

A “Escola de Postura”, introduzida em 1972 no Hospital do Servidor Público


Estadual de São Paulo por Knoplich, surgiu das observação de que, no Departa-
mento de Ortopedia, mais de 80% dos pacientes tinham queixas de dor crônica
na coluna, o que aumentava a demanda tanto no atendimento médico, como
na fisioterapia. Em sua proposta inicial, as aulas eram ministradas para 10 a 15
pacientes. Em período de férias, porém, eram oferecidas para grupos de até 80
pessoas, sendo observado um rendimento inferior quando eram ministradas a
grandes grupos. Em 1978, Knoplich publicou o livro Viva bem com a coluna que
você tem, onde foi enfatizada a aplicação da “Escola de Postura”.
O esquema da Escola de Postura divide-se em aulas teóricas de postura cor-
poral, aulas de relaxamento muscular e aulas de exercícios, sendo estes mais de
movimentação do que de ginástica. A educação postural tem como finalidade

capítulo 5  • 117
capacitar a pessoa a proteger-se ativamente de lesões durante seus movimentos
nas suas atividades de vida diária e profissional, seja no plano estático ou di-
nâmico. As técnicas de relaxamento muscular também são necessárias, pois o
paciente com dores crônicas na coluna pode ficar com os músculos muito ten-
sos e contraídos, o que pode gerar ou aumentar a dor. Existe um conceito difun-
dido entre terapeutas e pacientes de que os exercícios são fundamentais para
a recuperação de pacientes com dores na coluna e que os exercícios da coluna
são recomendados para: corrigir a lordose; aumentar a força dos eretores-fle-
xores; aumentar a potência dos abdominais; melhorar a postura. O programa
da Escola de Postura tem como estratégia básica a educação e treinamento dos
pacientes que o integram, buscando prepará-los para a prevenção, tratamento
e a convivência com os problemas da coluna vertebral. As premissas da Escola
de Postura é o incentivo para que o paciente assuma a responsabilidade de seu
tratamento e recuperação (MUNIZ e CORRÊA, 2011).
Trata-se de uma proposta para atendimento em grupo e de educação na saú-
de, com incentivo ao autotratamento.

5.1.3  Exercícios de estabilização da coluna vertebral.

A coluna vertebral possui diversos músculos com diferentes funções, entre eles
os músculos estabilizadores dos segmentos da coluna, que possuem caracte-
rísticas particulares de antecipação e, por isso, agem em conjunto proporcio-
nando estabilidade e proteção às estruturas vertebrais, impedindo qualquer
sobrecarga à coluna. Estudos evidenciaram que pessoas que possuem dor na
coluna, seja por qualquer causa, possuem um processo de inibição e fraqueza
destas musculaturas estabilizadoras dos segmentos vertebrais. Esta muscula-
tura, portanto, perde seu caráter de antecipação e proteção, sendo causa fun-
damental para a progressão de patologias degenerativas da coluna vertebral.
A hipótese é de que há dois sistemas atuando na estabilidade. O global, que
consiste de grandes músculos produtores de torque, atuando no tronco e na
coluna sem serem diretamente ligados a ela (reto do abdome, o oblíquo externo
e a parte torácica do iliocostal lombar); e o local, formado por músculos ligados
diretamente à vértebra e responsáveis pela estabilidade e controle segmentar
(multífido lombar, o transverso do abdome, o quadrado lombar e as fibras pos-
teriores do oblíquo interno) (FRANÇA et al, 2008).

118 • capítulo 5
O treinamento desses músculos pode ser feito por meio de exercícios espe-
cíficos e tem o objetivo de recuperar a sua contração, que age como um cintu-
rão interno com o diafragma e os músculos do assoalho pélvico. Estes exercí-
cios são associados com a respiração e priorizam a qualidade e a percepção da
contração dos músculos estabilizadores, evoluindo para exercícios funcionais
com alterações do centro de gravidade e movimentos amplos de extremidades.

•  Reeducação em quatro apoios para o transverso do abdome (TA)


Preconiza-se que a posição inicial no aprendizado seja a posição em quatro
apoios (figura 5.3). Ensina-se ao paciente como localizar e manter as curvas to-
rácica e lombar em posição normal para a execução de exercícios. A partir da
posição inicial, é necessário treinar esse mesmo exercício em decúbito dorsal,
em pé e sentado. A contração do transverso do abdômen pode ser palpada me-
dialmente à espinha ilíaca ântero-superior e inferiormente à cicatriz umbilical.

Figura 5.3 – Exercício em quatro apoios com contração do transverso do abdômen.

•  Treinamento do quadrado lombar


A ponte lateral é a técnica escolhida para ativação do estabilizador lateral,
quadrado lombar, em virtude de otimizar a ativação e de minimizar a sobrecar-
ga na coluna lombar. Na ponte inicial, o apoio inferior é realizado com o joelho,
evoluindo para os pés (figura 5.4). Em um exercício mais avançado, ponte late-
ral avançada, o paciente começa da posição lateral da ponte, isto é, com o apoio
inferior dos pés e gira sobre os cotovelos, enquanto o abdome realiza o suporte
segmentar "travando" a pelve e a caixa torácica.

capítulo 5  • 119
Figura 5.4 – Ponte lateral.

5.1.4 Exercícios para o multífido lombar (ML)

Deitado em prono, com os joelhos es-


tendidos e os braços ao longo do corpo,
o terapeuta toca com seus polegares os
ML adjacentes ao processo espinhoso.
Solicita, então, ao paciente que realize
uma contração leve como se quisesse
empurrar os dedos e a mantém por 10
segundos. Repetem-se 10 vezes. O tera-
peuta deve sentir com seus polegares a
contração no local palpado e verificar
a capacidade de execução de uma con-
tração simétrica e bilateral por parte
do paciente, assim como a intensidade
e a capacidade da manutenção de for-
ma homogênea, sem compensações.
A co-contração dos músculos TA
e ML começa preferencialmente nas Figura 5.5 – Músculos multifídos e co-
posições em pé e sentada. Em ambas, contração dos multífidos e do transverso
o paciente realiza exatamente os mes- do abdome.
mos exercícios para o TA e o ML (figura
5.5) ao mesmo tempo.

A literatura sugere que os exercícios de estabilização são positivos tanto na


prevenção, quanto no tratamento da dor lombar crônica, mostrando ser efica-
zes na redução da dor e na melhora da função em indivíduos com lombalgia

120 • capítulo 5
(FRANÇA et al, 2008) e parecem ter mais efeitos positivos quando associados a
outras intervenções (VOLPATO et al, 2012).

5.1.5  Exercícios de Pilates

O método Pilates envolve treinamento específico da musculatura abdominal


profunda, visando ao aumento do tônus e da força destes músculos, diminuin-
do o estresse das articulações da coluna vertebral. Baseia-se no treinamento
da capacidade de co-contrações dos músculos abdominais e lombopélvicos
profundos, anteriores e posteriores, que garantem a estabilidade do tronco,
durante os movimentos de extremidades como pernas, braços e cabeça, sob a
ação da força de gravidade (GALDINO et al, 2015). É uma abordagem de exer-
cício que combina teorias ocidentais de biomecânica, estabilidade do centro
corporal e controle motor com teorias orientais de interação de corpo, mente
e espírito. Os componentes de uma sessão de Pilates típica incluem exercícios
de respiração profunda e estabilização do centro corporal, com foco na ativação
e relaxamento de grupos musculares específicos, treino de controle e consciên-
cia corporal, treinamento de força (usando primariamente o peso corporal como
resistência), exercícios de equilíbrio e de flexibilidade (KISNER E COLBY, 2016).
Existe a preocupação em manter as curvaturas fisiológicas da coluna verte-
bral e tem o abdômen como centro de força, o qual trabalha constantemente
em todos os exercícios da técnica, realizada com poucas repetições. A estabili-
dade do centro de força da musculatura abdominal depende de co-contrações
musculares de pares agonista-antagonista, suficientes para manter a postura
em estabilidade isométrica.
Este método é muitas vezes indicado para o tratamento da lombalgia, apesar
de se ter pouca evidência de sua eficácia no tratamento da lombalgia (GALDINO
et al, 2015). Atua na prevenção e preservação da saúde, tendo o objetivo de cor-
reção da postura corporal, melhora da circulação de fluidos no corpo, além de
controlar a dor, elevar a autoestima, melhorar a força e as habilidades motoras.

5.1.6  Método Mézieres e a reeducação postural global

Todos os nossos músculos são indiretamente ligados uns aos outros por forma
de cadeias musculares, que são a passagem das linhas de força que percorrem
o nosso corpo, fazendo-o reagir de uma extremidade a outra. Toda atividade
dentro de uma parte do corpo terá repercussões no corpo todo.

capítulo 5 • 121
A definição clássica de cadeia muscular dada por Françoise Meziéres é:

Conjunto de músculos de mesma direção e sentido, geralmente poliarticulares que


se comportam como se fossem um só músculo e se recobrem como telhas de um
retalho.

Com base nessas observações práticas e estudos anatômicos, ela, pionei-


ra nesta área, descreve também três leis relacionadas às cadeias musculares,
que seguem:
•  Toda tentativa de correção local irá gerar uma compensação à distância.
•  Toda tentativa de tensionamento de uma cadeia muscular resulta em
uma tendência de rotação interna dos membros.
•  Toda tentativa de tensionamento de uma cadeia muscular leva à tendên-
cia de um bloqueio respiratório em apneia inspiratória.

O que segura o nosso corpo em pé é a cadeia dos músculos estáticos. Os


músculos que compõem esta cadeia possuem maior quantidade de tecido con-
juntivo e um tônus mais elevado, pois exercem uma função antigravitacional,
exigindo uma contração parcial constante. São músculos que tendem a ser
mais tensos, encurtados e menos flexíveis e são os mais atingidos nos casos
de patologias.
Quando os músculos estáticos encurtam-se demasiadamente, podem ocor-
rer desvios ósseos e compressões das articulações. Quando um músculo de
uma cadeia muscular é afetado, todos os outros músculos da mesma cadeia
são afetados.
Para os nossos principais movimentos, utilizamos a cadeia dos músculos
dinâmicos. Estes músculos têm uma quantidade menor de tecido conjuntivo e
tônus muscular mais baixo, por esta razão podem se tornar extremamente flá-
cidos e hipotônicos. Um exemplo clássico disso são os músculos abdominais
de pessoas sedentárias.
O método desenvolvido por Mézières, na década de 1960, salientou a ideia
de solidariedade muscular, por meio da noção de que um segmento em sofri-
mento é a expressão particular de um conjunto de anomalias, sendo que a cau-
sa deve ser tratada em níveis frequentemente muito distantes do problema que

122 • capítulo 5
preocupa o paciente. Mézières considerava que a causa primária das deformi-
dades eram as lordoses, por isso estruturou seu trabalho com base na tensão
existente nos músculos posteriores responsáveis pela manutenção da postura
estática — a qual chamou de cadeia muscular posterior — juntamente com os
músculos rotadores internos da coxofemoral e o músculo diafragma. Para tra-
tar essas alterações, fazia-se necessário alongar a cadeia posterior inteira, não
adiantando alongar apenas um dos músculos desse conjunto, pois, se assim se
fizesse, haveria compensações e, com isso, não se atingiria a principal causa do
problema (VIEIRA, 1998).
Françoise Mézières nasceu na França, em 1909, e ensinou o seu método do
fim dos anos 1950 até sua morte em 1991. Acabou influenciando alunos que
vieram a criar suas próprias técnicas, como Philippe-Emmanuel Souchard,
criador do método conhecido como Reeducação Postural Global (RPG), além
de outros teóricos como Godelieve Denys Struyf (Método GDS) Ilda Rolfing (Iso
Streching), Serge Peyrot (MARP), Thérese Bertherat (Antiginástica).

5.2  Exercícios para membros inferiores e superiores.

Independentemente do nível do exercício, o importante é desafiar os pacientes


em exercícios e intensidades nas quais eles consigam trabalhar, de modo que
possam progredir com segurança para os níveis mais intensos do tratamento.
Os objetivos e as metas devem ser organizados de forma clara, em que a edu-
cação do paciente e o controle dos sintomas deverão ser prioridades. As pro-
gressões ocorrerão visando ao desempenho muscular e à função dos comple-
xos apendiculares do corpo humano.
Diante disso, apresentamos uma progressão dos exercícios, após a diminui-
ção do quadro álgico:
•  Desenvolver percepção e controle dos músculos fracos ou mal utilizados.
•  Para uma musculatura fraca ou reparada cirurgicamente, iniciar com
exercícios isométricos intermitentes e em vários ângulos contra a mínima re-
sistência e ADM ativo assistida em posições de cadeia aberta e fechada, dentro
das amplitudes indolores e protegidas.
•  Proporcionar resistência e repetições apenas suficientes para desafiar os
músculos, sem provocar os sintomas.

capítulo 5 • 123
•  Incluir exercícios concêntricos e excêntricos.
•  Desenvolver controle dos músculos posturais para dar estabilidade à re-
gião, usando exercícios de estabilização.
•  Desenvolver resistência muscular à fadiga.
•  Progredir para padrões combinados de movimento que simulem ativida-
des funcionais e treinar os grupos musculares para que funcionem em uma se-
quência coordenada de controle e movimento.
•  Integrar tarefas funcionais simples ao programa de exercícios e progredir
para tarefas mais complexas e desafiadoras, sempre incorporando uma mecâ-
nica corporal apropriada.
•  Implementar exercícios corporais totais para melhorar a resistência car-
diopulmonar e o equilíbrio.
•  Conforme a necessidade, baseando-se nas metas funcionais, incorporar
ao programa de reabilitação exercícios excêntricos de alta intensidade, treina-
mento pliométrico (exercícios de alongamento-encurtamento rápido) e exercí-
cios de agilidade com velocidades de movimento cada vez maiores (KISNER E
COLBY, 2016).

CONCEITO
Pliometria: uma forma de exercício que busca a máxima utilização dos músculos em mo-
vimentos rápidos e de explosão. Seu conceito baseia-se na exploração do músculo em se-
quências de contrações excêntricas e concêntricas buscando a otimização. Segurar e arre-
messar uma bola e saltar são exemplos de exercício pliométrico, pois trabalha a contração e
o alongamento do músculo de forma sequenciada, buscando a força máxima em um menor
período de tempo.

5.2.1  Exercícios de Codman.

Ernest Amory Codman, (1869-1940) foi um cirurgião norte-americano que fez


importantes contribuições em seis diferentes campos da medicina (anestesio-
logia, radiologia, cirurgia de úlcera duodenal, oncologia ortopédica, cirurgia do

124 • capítulo 5
ombro e também no estudo de desfechos clínicos – mais tarde seria considera-
do um dos pais da medicina baseada em evidências).
Em 1934, ele propôs um tipo especial de mobilização do ombro, especial-
mente recomendada após o reparo do manguito rotador. Os exercícios de
Codman (figura 5.6) ou exercícios de pêndulo, como também são conhecidos,
consistem basicamente na realização de uma automobilização por meio de
movimentos circulares e pendulares com o braço. Forma simples e custo efi-
caz para diminuir a dor e restaurar a amplitude de movimento do ombro após
uma lesão ou cirurgia. Estes exercícios incorporam três padrões distintos de
movimento do ombro: circundução, flexão e extensão (para frente e para trás) e
abdução horizontal (de um lado para o outro).

Figura 5.6 – Exercícios de Codman.

5.2.2 Protocolo de Rockwood

Dentre os protocolos que existem para o fortalecimento dos músculos do man-


guito rotador, o mais conhecido é o descrito por Rockwood.
Os exercícios propostos por Rockwood visam ao fortalecimento muscular
das estruturas do manguito rotador com o auxílio de faixas elásticas com dife-
rentes resistências, envolvendo movimentos de rotação interna, externa, abdu-
ção, flexão e extensão do ombro.

capítulo 5 • 125


Figura 5.7 – Protocolo de Rockwood.

5.3 Treinamento proprioceptivo

A propriocepção (ou cinestesia), termo empregado por Sherrington por volta de


1900, é definida como sendo qualquer informação postural e posicional, enca-
minhada ao sistema nervoso central (SNC) pelos receptores encontrados em ór-
gãos, músculos, tendões, ligamentos, articulações ou pele. Em outras palavras,
é a consciência dos movimentos produzidos pelos nossos membros.
É o termo que descreve a percepção do próprio corpo e inclui a consciência
da postura, do movimento, das partes do corpo e das mudanças no equilíbrio,
além de englobar as sensações de movimento e de posição articular. Embora seja
estudada há muito tempo, a propriocepção ainda é não é totalmente conhecida.
É impossível falar em propriocepção sem falar em receptores sensoriais.
Afinal de contas são eles que informam o nosso SNC sobre a posição articular e
o nível de tensão muscular (LENT, 2010).

126 • capítulo 5
Os receptores sensoriais fazem parte do sistema sensorial somático, res-
ponsável pelas diferentes experiências sensoriais captadas e interpretadas
pelo nosso corpo. A função mais elementar dos receptores sensoriais é prover
o SNC com informações sobre o estado interno de estruturas orgânicas e do
ambiente externo. São eles que definem o que chamamos de sentidos (visão,
audição, sensibilidade corporal, olfação, gustação). Um único receptor, porém,
não é capaz de identificar os diferentes estímulos que nos bombardeiam a cada
instante. Desta forma contamos com diferentes tipos de receptores sensoriais,
cada um com características próprias que permitem que ele "sinta" diferentes
estímulos. Podemos classificar os receptores sensoriais de acordo com a sua
função (mecanoceptores, termoceptores, fotoceptores, quimioceptores e noci-
ceptores). Além da classificação funcional, podemos também classificá-los de
acordo com a sua localização anatômica: exteroceptor, interoceptor e proprio-
ceptor (esta última classe é a que nos interessa no momento).
Os proprioceptores são receptores que se localizam mais profundamente
nos músculos, aponeuroses, tendões, ligamentos, articulações e no labirinto
cuja função reflexa é locomotora ou postural. Podem gerar impulsos nervosos,
conscientes ou inconscientes. Os primeiros atingem o córtex cerebral e permi-
tem que, mesmo de olhos fechados, tenha-se a percepção do próprio corpo,
seus segmentos, da atividade muscular e do movimento das articulações. São
responsáveis pelo sentido de posição e de movimento (cinestesia).
Estes receptores desempenham, em simultâneo, a função de detectar todas
as variações mecânicas e de enviar a informação recolhida ao sistema nervoso
central. Para além dos proprioceptores, o aparelho vestibular e o sistema visual
também fornecem importantes informações somatosensoriais. Pode-se dizer,
portanto, que a propriocepção é responsável pelo envio constante de informa-
ção sobre eventuais deslocamentos de segmentos no espaço, auxiliando-nos
nas diversas tarefas motoras. Apropriadamente, os proprioceptores estão loca-
lizados nos músculos (fusos musculares), tendões (órgãos tendinosos de Golgi)
e nas cápsulas articulares (corpúsculos de Ruffini e Pacini).
A propriocepção, num sentido amplo, atua como atividade reflexa no caso de
movimentos bruscos, inesperados ou simplesmente na mudança de direção de de-
terminado movimento, ou seja, é um mecanismo que protege as articulações. Ela
é efetiva devido à presença de receptores específicos que são sensíveis a alterações
físicas, tais como variações na angulação de uma articulação, rotação da cabeça,
tensão exercida sobre um músculo e até mesmo o comprimento da fibra muscular.

capítulo 5 • 127
ÓRGÃOS são sensíveis à tração exercida nos tendões indicando a for-
TENDINOSOS DE ça que está sendo exercida sobre a musculatura, impedindo
GOLGI lesões.

se divide em dois subtipos, fuso neuromuscular de bolsa e de


FUSO cadeia nuclear, sendo estes responsáveis pelo comprimento da
MUSCULAR fibra muscular no repouso (postura) e durante o movimento.

localizado no ouvido junto à cóclea, é sensível a alterações


angulares da cabeça. As alterações podem ser no sentido
vertical (rotação vertical, deslocamento do queixo para cima e
para baixo) ou horizontal (rotação horizontal ou lateral, desloca-
mento do queixo lateralmente, ou seja, direita e esquerda). Este
SISTEMA sistema também atua na identificação da posição de todo o
VESTIBULAR corpo, permitindo que alguém saiba se está deitado, em pé ou
em qualquer outro posicionamento espacial. Perturbações no
sentido de equilíbrio podem levar a correções inadequadas que,
em casos extremos, podem impedir a manutenção da posição
vertical, além de causar vertigem e náusea.

Após alguma lesão e/ou procedimentos cirúrgicos, essa informação é im-


portantemente afetada. Nestes casos, haverá um déficit na capacidade proprio-
ceptiva do indivíduo. Isto pode deixar a pessoa propensa a se lesionar nova-
mente ou a diminuir a sua coordenação durante as atividades.
Os exercícios de propriocepção são fundamentalmente importantes para
manter normais a cinética e a função das articulações.
O treino proprioceptivo envolve geralmente superfícies instáveis. Esta ins-
tabilidade fornece ao organismo constantes oportunidades para avaliar a sua
orientação no espaço, desenvolvendo e treinando a consciência corporal. Uma
melhora na resposta proprioceptiva proporciona ao corpo maior equilíbrio
e estabilidade.

Tipos de exercícios proprioceptivos

•  Exercícios de equilíbrio, com apoio bipodal ou unipodal (figura 5.8), com


ou sem auxilio da visão;

128 • capítulo 5
•  Exercícios em pranchas de equilíbrio, cama elástica, balancim (figura 5.8) etc.;
•  Exercícios de deslocamentos, estimulando as mudanças de direção;
•  Exercícios estimulando a atividade profissional ou esportiva;
•  Circuitos com diversos tipos de piso, direção, obstáculos.

Figura 5.8 – Equipamentos (pranchas bipodal e unipodal, bolas terapêuticas, balancim) para
exercícios de propriocepção.

5.4 Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP)

O Método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), desenvolvido


por Kabat na década de 1950, foi o primeiro a considerar a solidariedade mus-
cular como forma de reestruturação do movimento, utilizando combinações
de movimentos que estavam relacionados aos padrões primitivos e ao empre-
go de reflexos de postura e de endireitamento. Sua intenção era promover ou
precipitar a reação de mecanismos neuromusculares por meio da estimulação
dos proprioceptores.
Os pesquisadores Kabat, inicialmente, e Knott e Voss, após extensivas ob-
servações de atividades de vida diária, identificaram padrões de movimento
específicos que acreditavam formar os substratos básicos ou linguagem do
movimento humano. Esses movimentos raramente, talvez nunca, ocorriam em
planos cardinais puros de flexoextensão ou abdução-adução, e sim em planos
diagonais-cruzados, parecendo ser essa a estrutura de base para a construção
de movimentos coordenados. Como o alinhamento topográfico das inserções
musculares distais e proximais se apresenta de modo diagonal-cruzado, foi de-
fendida a ideia de que a função muscular ótima é obtida pelas contrações mus-
culares em direções diagonal e rotatória (VIEIRA, 1998).

capítulo 5  • 129
A FNP tem como princípios a estimulação dos proprioceptores para au-
mentar a demanda feita ao mecanismo neuromuscular, integrando técnicas
manuais de alongamento e fortalecimento com princípios neurofisiológicos
de indução sucessiva, inervação e inibição recíproca, além do fenômeno de ir-
radiação. Desde o seu início, a FNP integrou, com sucesso, vários dos conceitos
de intervenções contemporâneas em neurorreabilitação. A FNP também inclui:
aprendizagem motora e retenção funcional de atividades aprendidas com a re-
petição de uma demanda específica; o uso da progressão de desenvolvimento
do comportamento motor, que permite aos pacientes criar e recriar estratégias
de movimento funcional eficiente; e a análise biomecânica e comportamental
do controle motor. Todas as atividades dentro da intervenção da FNP são dire-
cionadas a um objetivo funcional e relacionadas ao ambiente no qual o objetivo
deve ser alcançado. Este método pode ser aplicado em crianças e adultos com
disfunções neurológicas (ADLER; BECKERS; BUCK, 2007).

5.4.1  Princípios

•  O enfoque terapêutico é sempre positivo, reforçando e utilizando o que o


paciente pode fazer, em nível físico e psicológico.
•  O objetivo primário de todo tratamento é facilitar o paciente a alcançar
seu mais alto nível funcional.
•  FNP é uma abordagem global: cada tratamento é direcionado para o ser
humano como um todo e não para um problema especifico ou um segmento
corporal.

5.4.2  Procedimentos básicos:

•  Resistência: auxilia a contração muscular e o controle motor e aumenta


a força.
•  Irradiação e reforço: utilizam a deflagração da resposta ao estímulo.
•  Contato manual: aumenta a força e guia o movimento com toque e
pressão.
•  Posição corporal e biomecânica: guiam e controlam o movimento por
meio do alinhamento do corpo, dos braços e das mãos do terapeuta.
•  Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriados para direcio-
nar o paciente.

130 • capítulo 5
•  Visão: usa a visão para guiar o movimento e aumentar o empenho.
•  Tração e aproximação: o alongamento ou a compressão dos membros e
do tronco facilitam o movimento e a estabilidade.
•  Estiramento: o uso do alongamento muscular e do reflexo de estiramento
facilita a contração e diminui a fadiga.
•  Sincronização de movimentos: promove sincronismo e aumenta a força
da contração muscular por meio da “sincronização para ênfase”.
•  Padrões de facilitação: movimentos sinérgicos em massa são componen-
tes do movimento funcional normal.

O objetivo das técnicas de FNP é promover o movimento funcional por meio da


facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares.
As técnicas utilizam contrações musculares concêntricas, excêntricas e isométri-
cas, combinadas com resistência propriamente graduada e procedimentos facili-
tatórios adequados, todos ajustados para atingir as necessidades de cada paciente.

ATIVIDADE
01. Elabore um circuito efetivo e eficiente de exercícios de propriocepção para um grupo
de idosos.

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proprioceptiva: um guia ilustrado. 2 ed. Rio de Janeiro: Ed. Manole. 2007.
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[

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