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AGOSTO 2018
GUÍA TÉCNICA:
I. FINALIDAD
Mejorar la calidad de atención de la radiculopatía cervical, mediante el uso
de recomendaciones basadas en la evidencia.
II. OBJETIVO
- Establecer los criterios técnicos para el diagnóstico, tratamiento y control
de la radiculopatia cervical por trastornos degenerativos.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
- La presente Guia practica clínica (GPC), tiene como ámbito de aplicación
La Red Asistencial Rebagliati EsSALUD.
5.2. ETIOLOGÍA
La causa más común se radiculopatia cervical (70 a 75 % de los casos)
es por invasión del foramen que contiene la raíz nerviosa con una
combinación de factores que incluye, hernia discal y osteofitos por
cambios degenerativos de la articulación uncu vertebral y zigoapofisiaria
(p.e. espondilosis cervical) (fig. 1). A diferencia de los trastornos de la
columna lumbar, la hernia de núcleo pulposo cervical es responsable
solo del 20 a 25 % de los casos de radiculopatia.(1)
5.3. FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos subyacentes del dolor radicular son pobremente
entendidos. La compresión de la raíz nerviosa por sí sola no siempre
produce dolor a menos que el ganglio dorsal este también comprimido. La
hipoxia de la raíz nerviosa y del ganglio dorsal puede agravar el efecto de
compresión. La evidencia desde la pasada década indica que los
mediadores inflamatorios como las metaloproteinasas, prostaglandina E2,
interleukinas-6 y óxido nítrico, son liberados por la hernia del disco
intervertebral. Estas observaciones proveen un tratamiento racional con
agentes antiinflamatorios. En pacientes con hernia discal, la resolución de
los síntomas sin manejo quirúrgico se correlaciona con la disminución de
la hernia en los estudios de imágenes. (1)
EVIDENCIA/RECOMENDACIÓN NIVEL/GRADO
Es sugestivo el diagnostico de radiculopatia cervical Grado de
en pacientes con dolor del brazo, cuello, escapula o recomendación B
región peri escapular, acompañado de parestesias,
entumecimiento, cambios sensoriales, debilidad o
alteración de los reflejos tendinosos profundos del
brazo.
EVIDENCIA/RECOMENDACIÓN NIVEL/GRADO
También sugieren el diagnóstico de radiculopatia Grado de
cervical en pacientes con hallazgos atípicos, como recomendación B
debilidad del deltoides, escapula alada, debilidad de
los músculos intrínsecos de la mano y cefalea. Los
signos y síntomas atípicos pueden mejorar con
tratamiento.
6.3.2. De Imágenes
La radiografía convencional de la columna cervical son frecuentemente
obtenidas, pero su utilidad es limitada, debido a la baja sensibilidad de
la radiografía para la detección de tumores e infecciones, así como la
poca utilidad para detectar la hernia discal, encontrar estrechamiento
del espacio intervertebral cervical como predictor de compresión de raíz
nerviosa o medula es de limitado valor. La radiografía simple . vistas AP
y laterales son útiles para demuestrar la alineación global de la columna
vertebral, así como la presencia de cualquier cambio espondilotico, las
vistas dinámicas en flexion y extensión son útiles para diagnosticar
cualquier grado de inestabilidad que pueda estar presente y que no se
ve en una radiografia estática.
6.4.2. Terapéutica
Tratamiento Médico e Intervencional
Los agentes analgésicos incluyendo opioides y AINES, son
frecuentemente usados como terapia de primera línea. En pacientes con
dolor agudo, algunos médicos usan cursos cortos de prednisona, esta
práctica tiene soporte de evidencia solo anecdótica, sin embargo está
asociado a potenciales riesgos.
Escenarios Clinicos
I Paciente que debuta con un sindrome doloroso cervical que se
sospecha tiene “banderas rojas”
II Paciente que debuta con radiculopatía cervical, cuya etiología más
probable es una hernia de núcleo pulposo
III Paciente con sindrome doloroso radicular cervical cuya etiología
más probable es una hernia de núcleo pulposo, con pobre respuesta
al tratamiento médico bien formulado y realizado
Escenario I
Paciente que debuta con cervicalgia que se sospecha tiene
“banderas rojas”
Las banderas rojas (o signos de alarma) constituyen indicadores que
sugieren enfermedad grave (fractura, cáncer o infección) que requieren
estudio adicional.
Requiere derivación inmediata a especialista
Escenario II
Paciente que debuta con radiculopatía cervical, cuya etiología más
probable es una hernia de núcleo pulposo
Hallazgos:
Hiperreflexia; hipertonía; clonus en tobillo, rodilla o muñeca; reflejos
patológicos o signos, como el signo de Babinski, Hoffmann (flexion y
adduccion dell pulgar cuando el examinador flexiona la falange terminal del
3er dedo) y el signo de Lethermite ( sensación de shock eléctrico irradiado a
la columna vertebral cuando se le flexiona el cuello).
Grados Clinicos
Leve: síntomas sensoriales, debilidad subjetiva, hiperreflexia ( con o sin
signo de Hoffmann o babinsky, no tiene deterioro funcional.
6.4.6. Pronóstico
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento conservador,
existiendo casos de regresión del fragmento herniario, alrededor del
20% de los pacientes requieren cirugía cuando fracasa el tratamiento
conservador o aparece una lesión neurológica, con un alto procentaje
de buenos resultados a corto plazo independientemente de la técnica
empleada.
6.5. COMPLICACIONES
Las complicaciones para la cirugía de radiculopatia cervical son poco
comunes pero pueden incluir lesión iatrogénica de la medula espinal
(ocurre en menos de 1% de los casos), lesión de raíz nerviosa (2-3%).
En la cirugía via anterior, la lesión del nervio laríngeo recurrente
(ronquera, en el 2%), perforación esofágica (menos de 1%) y falla en la
instrumentación (ruptura o aflojamiento del tornillo o placa y no unión,
menos de 5%) para un simple nivel de cirugía (1)
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
6.6.1. Criterios de referencia del primer al segundo nivel:
1. Paciente con sindrome doloroso radicular cervical cuya etiología más
probable es una hernia de núcleo pulposo, con pobre respuesta al
tratamiento médico bien formulado y realizado
2. Paciente con cervicalgia con banderas rojas
3. Paciente con mielopatia cervical como urgencia médica
6.7. FLUXOGRAMA
Sindrome de
dolor cervical
Radicular
No radicular
Mielopatia
Con
banderas
rojas**
Urgencia
médica:
derivación a Derivación
especialista inmediata a
especialista
Tratamiento
por médico no
especialista
Manejo por
médico no
especialista
Si la respuesta a tratamiento
medico no es favorable*: Estudio
de imágenes (RM, TAC y Rx
funcional) y derivacion a
especialista
Devolver a médico no
especialista si no hay
indicación quirúrgica
VII. ANEXOS