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Procuração "notitia criminis"

(nome, qualificação e domicílio) nomeia e constitui seu bastante

procurador o Dr. ____________(nome, qualificação, inscrição na OAB e
endereço do escritório), a quem concede poderes especiais para ingressar
em juízo com um pedido de (inquérito policial ou "notitia criminis", na
polícia, ou "notitia criminis", em juízo), em face de, em razão de
(descrever a infração penal, detalhadamente). Concede ainda ao
outorgado poderes para recorrer de decisões administrativas, requerer
diligências e perícias, impetrar mandado de segurança e substabelecer.

Local, data e assinatura do outorgante