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Fundamentos Históricos, Conceituais e técnicos das Psicoterapias Cognitivo-

Comportamentais

Maikon de Sousa Michels 1

A Terapia cognitivo-comportamental é um termo guarda-chuva que abrange vários


subtipos de Psicoterapias surgidas a partir da Terapia Comportamental tradicional entre o
final da década de 1960 e início de 1970. Diversos fatores possibilitaram o surgimento e
fortalecimento da Terapia Cognitivo-Comportamental, entre os quais estavam o
descontentamento com o modelo estritamente comportamental, onde predominava a
perspectiva não mediacional do comportamento; a insatisfação com a psicanálise e sua ênfase
nos processos inconscientes, e a influência de pesquisas científicas sobre Mediação Cognitiva
realizadas pela emergente Psicologia Cognitiva, onde o processamento da informação passava
a receber considerável apoio nos laboratórios da cognição (DOBSON e DOZOIS, 2006).

Nesse contexto, a Terapia Cognitivo-Comportamental foi descrita como a quarta força


dentro das Psicoterapias, numa época em que predominavam a Psicanálise, a Terapia
Comportamental e Terapia Humanista. Embora tenha surgido da Terapia Comportamental
tradicional, a Terapia Cognitivo-Comportamental, conhecida popularmente como TCC,
rompeu nitidamente com sua antecessora do ponto de vista epistemológico. Se a Terapia
Comportamental se baseava no modelo estímulo-resposta, onde o ambiente tem forte
influência sobre as ações do indivíduo, na perspectiva da TCC existe sempre a Mediação
Cognitiva entre o estímulo e a ação.

Sob essa ótica da Mediação Cognitiva, apesar de algumas diferenças conceituais e


técnicas, todas as formas de TCCs apresentam três pressupostos Fundamentais (DOBSON e
DOZOIS), a saber: 1) A cognição afeta o comportamento; 2) A cognição pode ser monitorada
e alterada; 3) A mudança comportamental que o indivíduo almeja pode ser alcançada por
meio da mudança cognitiva. O primeiro pressuposto é uma reafirmação do modelo
mediacional básico, onde a cognição tem influência sobre as respostas comportamentais. O
segundo pressuposto ou premissa fundamental é que os indivíduos podem aprender a monitor
e reestruturar seus pensamentos. Por fim, há a suposição de que as mudanças

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Psicólogo clínico e professor de Psicologia (Univille). CRP 12/08317
comportamentais são decorrentes da modificação ou reestruturação cognitiva (DOBSON e
DOZOIS, 2006). Ressalta-se que se uma forma de psicoterapia não apresentar um desses três
pressupostos, não pode ser considerada como sendo da linha Cognitivo-Comportamental.

Dentre todos os teóricos que deram início ao percurso cognitivista,


inquestionavelmente, Aaron Beck é considerado o mais importante e influente até os dias
atuais. Sua forma de terapia cognitivista, nomeada na época simplesmente de Terapia
Cognitiva, hoje também chamada de Terapia Cognitivo-Comportamental, foi criada para o
tratamento da Depressão, mas em poucas décadas sua aplicabilidade e confiabilidade
científica se expandiram para o tratamento de diversos transtornos psicológicos (KNAPP e
BECK, 2008).

Muito embora a maioria dos primeiros cognitivistas fossem inicialmente terapeutas e


pesquisadores comportamentais, Aaron Beck era um psiquiatra com formação psicanalítica. A
Terapia Cognitiva surgiu a partir das pesquisas de Beck que na época, buscava verificar a
hipótese psicanalítica de que a depressão era explicada por uma espécie de hostilidade
retrofletida reprimida (KNAPP E BECK, 2008; BECK, 2013). Ao estudar os sonhos dos
pacientes, Beck concluiu que os conteúdos oníricos dos pacientes deprimidos possuíam o
mesmo conteúdo das verbalizações em estado de vigília, ou seja, cognições que envolviam
senso de derrota, fracasso e perda. A partir dessas observações, Beck propôs que os sintomas
da depressão poderiam ser explicados, na verdade, por interpretações tendenciosas das
situações, atribuídas a ativação de representações negativas de si mesmo, do mundo e do
futuro (BECK E ALFORD, 2000; KNAPP E BECK, 2008; BECK, 2013).

A teoria cognitiva proposta inicialmente por Aaron Beck explica qual é o papel da
cognição nos inter-relacionamentos entre variáveis importantes na clínica psicológica, como
emoções, comportamentos, relacionamentos interpessoais e cultura. O papel da cognição seria
o de fazer a mediação entre o ambiente e o organismo humano. A cognição teria evoluído
para auxiliar o indivíduo a adaptar-se ao mundo e dessa forma, o sistema cognitivo humano
constantemente envolve-se em transações com o ambiente (BECK E ALFORD, 2000).

De forma contundente, Beck e Alford (2000) explicam que na teoria cognitiva não há
exclusividade ontológica da cognição sobre variáveis emocionais, comportamentais,
interpessoais e culturais. O que está em jogo é o papel predominante que a cognição
desempenha nos inter-relacionamentos entre todas as variáveis envolvidas, sendo que a
supremacia cognitiva seria consistente com uma observação fundamental: todos os outros
processos psicológicos são explicados por processos mentais cognitivos.

Para que se torne ainda mais claro, a teoria cognitiva proposta por Beck não sugere
que a cognição é capaz de captar ou representar diretamente a realidade, pois esta nunca é
acessível em si mesma. O que a teoria cognitiva sugere é que o indivíduo constrói ativamente
representações acerca da realidade objetiva, interna ou externa, e ordena-as de forma pessoal
em estruturas de cognição com significados denominadas esquemas (MORENO E WAINER,
2014).

Embora não seja um consenso entre todos os teóricos cognitivistas, a ideia de que o
indivíduo constrói ativamente as representações da realidade e nunca alcança a realidade em
si indica que a Terapia Cognitiva está sob a égide da episteme construtivista, iniciada em
Kant. Não obstante, há que se ressaltar que a terapia cognitiva não é só construtivista, mas
também realista, uma vez que o indivíduo pode comparar os seus esquemas cognitivos com a
realidade ontológica e avaliar o distanciamento entre seus esquemas e essa realidade. Mesmo
que a realidade em si não possa ser acessada, há o pressuposto de que existe a possibilidade
do indivíduo em terapia construir representações mais próximas da realidade ou novos
significados mais adequados à sua experiência (MORENO E WAINER, 2014).

A premissa de que há a possibilidade do confronto entre as representações mentais


armazenadas em esquemas cognitivos, de um lado, e os dados da realidade objetiva, do outro,
torna clara também a influencia do racionalismo crítico proposto por Karl Popper,
importantíssimo filósofo da ciência do século XX. É importante ressaltar essa influência, pois
é Popper quem vai propor a falseabilidade, em contraposição ao positivismo, como critério
básico de cientificidade de uma teoria. Além de teorias que possam ser submetidas ao
falseamento, para que uma teoria seja científica, há a necessidade de um sistema axiomático,
onde os axiomas devem estar livres de contradição, devem ser independentes entre si,
suficientes para permitir a dedução de todas as afirmações pertencentes à teoria e necessários
para a derivação das afirmações pertencentes à teoria (BECK E ALFORD, 2000).

De acordo com os critérios elaborados por Popper, os axiomas formais da teoria


cognitiva são os seguintes (BECK E ALFORD, 2000):

1 . A adaptação psicológica do indivíduo consiste de estruturas de cognição com significado,


denominadas esquemas. Por “significado”, entende-se à interpretação da pessoa sobre um
dado contexto, bem como da relação daquele contexto com o self.
2 . A função de atribuir significado aos eventos internos ou externos é modular os vários
sistemas ditos psicológicos, como o sistema comportamental, emocional, de atenção e de
memória, por exemplo. Desse modo, o significado ativa estratégias para a pessoa se adaptar
ao ambiente.

3 . Sempre há influências interativas entre o sistema cognitivo e os demais.

4 . Os significados categoriais são traduzidos em padrões específicos de emoção, atenção,


memória e comportamento. Denomina-se a isso especificidade de conteúdo cognitivo.

5 . Embora os significados sejam construídos pela pessoa, em vez de serem preexistentes na


realidade, eles podem estar mais ou menos condizentes com o contexto realístico.

6 . Os indivíduos estão predispostos a fazer construções cognitivas falhas específicas,


denominadas distorções cognitivas. Essa predisposição pode ser identificada como
vulnerabilidade cognitiva, que por sua vez, é relacionada com especificidade cognitiva.

7 . A psicopatologia origina-se em decorrência de significados maladaptativos construídos em


relação ao self, ao contexto ambiental (experiência), e ao futuro (objetivos). Esses
significados maladaptativos em conjunto são nomeados de tríade cognitiva. Cada transtorno
psicológico tem construções de significados característicos, associados com os componentes
da tríade cognitiva, que por sua vez, está relacionada com a especificidade de conteúdo.

8 . Há dois níveis de significado: Um deles é o significado público ou objetivo de um evento,


normalmente com poucas implicações significativas para o indivíduo; O outro é o significado
pessoal ou privado, este com implicações, significações ou generalizações extraídas da
ocorrência do evento.

9 . Há três sistemas de cognição: a) o não intencional; automático; b) o nível consciente; c) o


nível metacognitivo, responsável pelas respostas adaptativas. Os níveis conscientes têm
funções primordiais para a melhora clínica em psicoterapia.

10 . Os esquemas evoluem para otimizar a adaptação da pessoa no ambiente e nesse prisma


podem ser descritos como estruturas teleonômicas, ou seja, um estado psicológico não é
adaptativo ou maladaptativo em si, apenas quando em relação ou no contexto do ambiente
social e físico mais amplo no qual a pessoa está.

O surgimento e os níveis de cognições


Para que o entendimento da teoria e terapia cognitiva fique mais nítido, torna-se
essencial explorar como surgem as cognições nos indivíduos. Basicamente, é bem sabido que
desde os primeiros estágios do desenvolvimento as crianças se esforçam para entender seu
ambiente e a si mesmas. Suas interações com o mundo e as outras pessoas, influenciadas por
predisposições genéticas, conduzem a determinados entendimentos (Beck, 2013). Esses
primeiros entendimentos podem se solidificar e transformarem-se em crenças cognitivas,
adaptativas ou não. As crenças, na visão de Beck, são os conteúdos dos esquemas cognitivos,
representações internas que simbolizam a realidade ontológica.

O conceito de Crenças é extremamente importante dentro da Terapia Cognitiva de


Aaron Beck, principalmente na clínica psicológica. Em suma, são divididas entre Crenças
Centrais ou Nucleares e Crenças intermediárias, também chamadas de subjacentes ou
condicionais. As crenças centrais seriam as cognições mais enraizadas, inflexíveis,
incondicionais e fundamentais sobre nós mesmos, sobre as pessoas e o mundo e sobre o
futuro. Tais crenças vão se formando desde as experiências mais tenras e se cristalizam ao
ponto de moldarem a percepção e a interpretação dos eventos (KNAPP, 2004; BECK, 2013).

Desse modo, ao se pensar na relação entre especificidade de conteúdo e tríade


cognitiva no transtorno depressivo, observa-se o seguinte (KNAPP, 2004):

Depressão (tríade
cognitiva)

Visão de si Visão dos outros Visão do futuro

"Ninguém me "Não há espernça;


"Sou um fracasso" valoriza ou não sei o que vai
respeita" ser de mim"

Nota-se no exemplo acima que as crenças centrais são definições e, particularmente no


sofrimento psicológico, são inflexíveis e moldam toda a interpretação do indivíduo frente aos
fatos. O trabalho do terapeuta cognitivo, inicialmente, é auxiliar o paciente a identificar essas
crenças que normalmente funcionam em um nível automático. Posteriormente, cabe ao
terapeuta estimular por meio de técnicas cognitivas e comportamentais os sistemas cognitivos
mais conscientes, principalmente o metacognitivo, e auxiliar o paciente a confrontar suas
construções cognitivas com os dados da realidade. Caso o indivíduo reestruture suas crenças,
espera-se que haja como consequência a mudança emocional e comportamental.

Em um nível abaixo das Crenças Centrais estão as crenças intermediárias, que surgem
Acima
influenciadas pelas Crenças Centrais. Basicamente, são regras, pressupostos e atitudes,
afirmações do tipo “Se... Então...”; “Devo ou Deveria”; “Tenho que”. Em geral, oferecem
apoio às crenças centrais. Desde que as crenças intermediárias sejam cumpridas, não haverá
problema ao indivíduo. O desconforto psicológico surge a partir do descumprimento de tais
crenças intermediárias (KNAPP, 2004; NEUFELD e CAVENAGE, 2010). A título de
exemplo, se um indivíduo consolida uma Crença Central sobre as pessoas, tal como, “O
mundo é um lugar perigoso”, pode criar uma crença intermediária de suporte como “Eu devo
ou deveria me proteger o tempo todo”. Nesse exemplo, as crenças intermediárias
influenciariam diretamente um comportamento hipervigilante que pode ser adaptativo ou não,
dependendo do contexto.

Em um nível mais superficial do que as crenças centrais e intermediárias, e por isso


normalmente as primeiras cognições a serem identificadas e trabalhadas na terapia cognitiva
de Beck, estão os pensamentos automáticos. Tais pensamentos coexistem com o fluxo de
pensamentos manifestos, surgem espontaneamente e normalmente são aceitos como verdades
incontestáveis, além de serem breves e fugazes. Podem ativar emoções, comportamentos e
surgem de forma verbal e/ ou imagística (KNAPP, 2004). Os pensamentos automáticos,
acredita-se, são produtos cognitivos conscientes que surgem involuntariamente como o
resultado do processamento do inconsciente cognitivo (CALLEGARO, 2011).

Princípios básicos do tratamento clínico

É praticamente um consenso entre todas as abordagens de Psicoterapia que os clientes


ou pacientes não podem ser adequados às abordagens psicoterápicas, mas sim o contrário.
Não fugindo a regra, Beck (2013) também entende que a Terapia Cognitiva deve se adequar a
cada indivíduo, mas determinados princípios, descritos a seguir, devem estar presentes em
todo o tratamento cognitivo (BECK, 2013; KNAPP, 2004):

Princípio nº1. Todo o tratamento deve estar ancorado num princípio identificado como
conceituação ou conceitualização cognitiva. Trata-se de uma formulação individual contínua,
que inicia na primeira sessão e só termina na última sessão. É como uma espécie de mapa
cognitivo de cada paciente, servindo como uma bússola que vai orientar os rumos do
tratamento.
Princípio nº2. A terapia cognitiva necessita, para um bom andamento, de uma aliança
terapêutica robusta, sólida. Dessa forma, o terapeuta cognitivo de ser empático, gentil,
atencioso e demonstrar interesse genuíno.

Princípio nº3. No tratamento cognitivo-comportamental, deve ser enfatizado que tanto o


terapeuta como o paciente precisam ter uma participação ativa no tratamento. Esse princípio é
chamado de Empirismo Colaborativo, onde ambos os participantes, como se fossem dois
“cientistas”, juntos (colaboração) devem buscar a resolução de problemas identificando
crenças e soluções realísticas (empíricas).

Princípio nº4. A terapia cognitiva é focada e orientada na resolução de problemas e busca de


objetivos. Dessa forma, desde o início do tratamento as metas a serem alcançadas pelo
paciente precisam ser claras, pois serão o alvo do tratamento.

Princípio nº5. A terapia cognitiva de Aaron Beck, inicialmente, enfatiza o aqui e agora, pois
os problemas e situações angustiantes acontecem no presente e a Terapia Cognitiva visa
diminuir o sofrimento do paciente. Em algumas situações, no entanto, a atenção se volta ao
passado e as causas mais específicas do sofrimento são investigadas mais detalhadamente.

Princípio nº6. O sexto princípio da Terapia Cognitiva é o caráter psicoeducativo, pois essa
abordagem parte do princípio de que os clientes devem aprender o máximo possível sobre
seus problemas, bem como se tornarem seus “próprios” terapeutas ao fim do tratamento. A
prevenção de recaídas também faz parte desse princípio.

Princípio nº 7. A terapia cognitiva é limitada no tempo e isso quer dizer que vários problemas
psicológicos devem ser tratados em poucos meses. Em alguns casos, no entanto, devido à
natureza dos transtornos, esse período aumenta para vários meses ou até vários anos.

Princípio nº8. Toda a sessão de Terapia Cognitiva é estruturada, independente do diagnóstico


do paciente. Aos poucos, o cliente identifica que a sessão tem início, meio e fim. Estrutura,
entretanto, não significa inflexibilidade. O que se propõe é que a sessão estruturada maximize
a eficiência e a eficácia.

Princípio nº9. Durante todo o tratamento, a Terapia Cognitiva ensina o paciente a identificar,
avaliar e responder aos seus pensamentos e crenças disfuncionais, ou seja, cognições. Esse é
um dos princípios de maior importância, uma vez que promove a mudança ou reestruturação
cognitiva no paciente. Também é ensinado ou estimulado que o paciente faça experimentos
comportamentais para que o mesmo teste diretamente seus pensamentos.
Princípio nº10. É comum na Terapia Cognitiva o terapeuta lançar mão de várias técnicas para
mudar o pensamento, o humor e o comportamento do paciente, inclusive técnicas originárias
de outras abordagens psicoterapêuticas, desde que não haja rompimento epistemológico com
a Terapia Cognitiva. É importante frisar, entretanto, que as escolhas das técnicas devem ser
feitas de acordo com a conceituação cognitiva, um dos princípios fundamentais. Assim, a
Terapia Cognitiva afasta-se do mito de que trata-se apenas de uma abordagem que emprega
um conjunto de técnicas descontextualizadas.

Referências

BECK, Aaron; ALFORD, Brad. O poder integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre:
Artmed, 2000.

BECK, Judith. Introdução à Terapia Cognitivo-Comportamental. In. BECK, Judith.


Terapia Cognitivo-Comportamental: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 21-
36.

CALLEGARO, Marco Montarroyos. O Novo Inconsciente. Porto Alegre: Artmed, 2011.

DOBSON, Keith; DOZOIS, David. Fundamentos Históricos e Filosóficos das Terapias


Cognitivo-comportamentais. In. DOBSON, Keith. Manual de Terapias Cognitivo-
Comportamentais. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 17-44.

KNAPP, Paulo. Princípios fundamentais da terapia cognitiva. IN. KNAPP, Paulo. Terapia
Cognitivo-Comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 19.41.

KNAPP, Paulo; BECK, Aaron. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da


Terapia Cognitiva. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2008 Supl. II p. 54-64.

MORENO, Andre Luiz; WAINER, Ricardo. Da Gnosiologia à Epistemologia: Um caminho


científico para uma terapia baseada em evidências. Revista Brasileira de Terapia
Comportamental Cognitiva, 2014. Vol XVI, no. 1, 41-55.

NEUFELD, Carmem Beatriz; CAVENAGE, Carla Cristina. Conceitualização Cognitiva de


caso. Sistematização a partir da prática clínica e da formação de terapeutas cognitivo-
comportamentais. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas. 2010, Volume 6 nº2.