PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp (021) - 4251005, 4244277 Faksimile 4251005 Website :
rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com Jakarta
Kode Pos 10650

No. RM :
ASESMEN AWAL Nama :
RAWAT INAP DEWASA Tanggal Lahir/Umur :
Jenis kelamin : L/P
ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter)
Petunjuk : Beri tanda (√) pada kolom yang dianggap sesuai

Tiba diruangan : tanggal______, Pukul ____, Asesmen dimulai tanggal: _____, pukul ______________
A. Anamnesis
1. Keluhan Utama :

2. Keluhan Tambahan :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :

5. Riwayat alergi :  Reaksi berupa : __________________  Obat – obatan : __________________

 Tidak ada  Ada  Makanan : __________________  Lain-lain : __________________
6. Riwayat penyakit keluarga  Tidak ada  Ada,  Sebutkan______________________________________
 Tidak ada  Ada, Sebutkan _______________________________________
7. Riwayat pekerjaan :
Apakah riwayat pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya (misalnya : kimia,
gas, dll)
B. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran :
Keadaan Umum :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Tampak Tidak Sakit  Sakit ringan  Sakit Sedang  Sopor  Sopor Coma  Coma
 Sakit berat

Tanda Vital : GCS :

TD : _______ mmHg Suhu : ________oC Nadi : ____ x/mnt E ______ M _______ V _______ = ____
RR : ____ x/mnt SpO2 :_____%

Antropometri :
 BB : ___kg  TB : ___ cm  LK : ___ cm  LP : ___ cm

RMI 4.1 1/6 RM/Rev.01/II/19

C. Status Generalis / Lokalis

Kepala : ______________________________
______________________________
Leher : ______________________________
______________________________
Thorax : ______________________________
______________________________
Abdomen : ______________________________
______________________________
Ekstremitas : ______________________________
______________________________
Status Lokalis : ______________________________
______________________________

D. Pemeriksaan Penunjang (laboratorium, radiologi, dll)

E. Diagnosis Kerja :

F. Diagnosis Banding :

G. Perencanaan pelayanan penalataksanaan/ pengobatan :

(Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb)

TARGET : TERAPI :

Rencana Pulang : ______________________ Hari

Dokter Yang Memeriksa Verifikasi DPJP

Tanggal :____________, Pkl _______ Selesai Tanggal :____________, Pkl _______ Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

RMI 4.1 2/6 RM/Rev.01/II/19

 ASESMEN KEPERAWATAN (diisi oleh perawat)
Tiba diruangan tanggal : ___________ Jam ___________ WIB Data diperolah dari _______________
Asesmen dimulai tanggal : ___________ Jam ___________ WIB Hubungan dengan pasien __________
Asal Pasien :  IGD  Poliklinik  Kamar Operasi  Rujukan
A. Alasan Masuk RS (keluhan utama saat masuk RS)

B. Riwayat Kesehatan
1. Pernah dirawat:  Tidak  Ya, Kapan ______________ Dimana ___________________________________
 Diagnosis _____________  Alat implant yang terpasang, sebutkan __________________________________
2. Apakah ada riwayat dalam keluarga ( ayah / ibu dan kakek / nenek) memiliki penyakit mayor :
Asma/ DM/ Kardiovaskuler/ kanker/ talasemia/ lain – lain sebutkan (lingkari penyakit yang sesuai)_____________
C. Status Psikososial, Sosial , Ekonomi, Spiritual, Budaya, Nilai Kepercayaan
1. Bahasa sehari – hari :  Indonesia  Daerah________
 Lain – lain : _______________
2. Status Psikologis  Kumunikasi
tidak efektif
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecendrungan bunuh diri, dilaporkan ke ____________
 Lain – lain, sebutkan _____
3. Status Mental  Kecemasan
 Sadar dan orientasi baik  Ada kelainan kognitif
 Ada masalah perilaku, sebutkan _______________________________________
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya _______________________  Konflik peran
4. Agama :  Islam  Protestan  Katholik  Hindu  Budha  Konghucu orang tua
 Lain–lain _____
5. Pekerjaan pasien :  PNS/ TNI/ POLRI  Swasta  Pensiun
 Lain – lain : ____________  Tidak ada
6. Pendidikan pasien :  SD  SMP  SLTA  Akademi/ PT harapan
 Pasca sarjana
 Lain-lain _________________________________
7. Status pembiayaan :  BPJS  Mandiri
 Lain–lain _________________________  Distres spiritual
8. Suku/ budaya _________________________________________________
9. Tinggal bersama :
 Sendiri  Orang tua  Anak  Keluarga  Panti asuhan
 Lain–lain ______________________________  ____________
10. Data spiritual :
 ____________
Menjalankan ibadah :  Ya  Tidak
Keyakinan terhadap penyembuhan :  Ya  Tidak
11. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga :  Tidak  Ada, __________
 Tidak mau dilakukan tranfusi  Tidak mau pulang dihari tertentu
 Tidak makan daging/ ikan yang bersisik  Lain–lain ________________
12. Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  Tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
Nama :_________________________ Hubungan : __________________
Telepon : _______________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________

D. Skrining Nyeri
 Tidak ada nyeri  Ada nyeri, ___________
Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
Lokasi : __________________
Nyeri Ringan Sedang Berat Durasi : __________________
Karakteristik : __________________
Frekuensi : ____________________

RMI 4.1 3/6 RM/Rev.01/II/19

 E. Pemeriksaan Fisik/ Biologis
1. TTV TD :....... / ..... mmHg SpO2 : ……% Suhu :......0C RR :........ x/mnt  Hipertermi
Nadi:........ x/ mnt BB :...... Kg TB :........ cm  Pola nafas tidak
efektif
2. Tingkat  CM  Apatis  Somnolent  Sopor Coma  ____________
Kesadaran  GCS : E.......... M......... V.......... = .........
3. Kepala  t.a.k  Mesosephal  Asimetris  Hematoma  Bersihan jalan
4. Rambut  t.a.k  Kotor  Berminyak  Kering  Rontok nafas
5. Muka  t.a.k  Asimetri  Bells Palsy  Tie Facialis  Kelainan Kongential
6. Mata  t.a.k  Gangguan Pengliatan  Sclera Anemis  Konjungtivitis  Gangguan
7. Telinga  t.a.k  Berdengung  Nyeri Tuli  Keluar Cairan  Lain- Lain pertukaran gas
8. Mulut  t.a.k  Simetris  Asimetris  Bibir Pucat  Kelainan Kongential
 Lain- Lain ……………
9. Gigi  t.a.k  Caries  Goyang  Tambal  Gigi Palsu  Lain- Lain  Defisite perawatan
diri
10. Lidah  t.a.k  Kotor  Mukosa Kering  Gerakan Asimetris
11. Tenggorokan  t.a.k  Faring Merah  Sakit Menelan  Tonsil Membesar
 Lain- Lain
12. Leher  t.a.k  Pembesaran Tyroid  Pembesaran Vena Jugularis
 Kaku kuduk  Keterbatasan gerak  Lain- Lain
13. Dada  t.a.k  Asimetris  Retkasi  Ronchi  Rales  Wheezing  Perubahan perfusi
 Suara S1/ S2  Murmur  Nyeri Dada Aritmia Takikardi jaringan
 Bradikardipalpitasi  Palpitasi
14. Abdomen  t.a.k  Kembung  Tegang  Asites  Tidak Ada Bising Usus
 Hyperperistaltik  Distensi VU  Ada Benjolan  Nyeri Tekan di.........
 Kerusakan
15. Genital  t.a.k Perdarahan Prolapus Uteri Keputihan  Hypospadia
integritas kulit
 Hernia  Orchitis  Hydroce
16. Integumen  t.a.k  Turgor Buruk  Dingin  Bulla  Dekubitus  Fistula
 Pucat  Baal  RL Positif  Lain- Lain
17. Extremitas  t.a.k  Kekuatan Otot  Kejang  Tremor  Plegi Di...............  Resiko tinggi cidera
 Parese Di.................  Kelainan Kongential  Inkoordinasi
 Lain- Lain ...............  Keseimbangan
18. Eliminasi  t.a.k  Konstipasi  Diare  Perdarahan  Bostomi cairan & elektrolit
 Kateter  Inkontinensi Alvi  Retensi Urine  Anuria Oliguri
BAK : Frekuensi ______ x/ hari, jumlah _____ cc Warna : __________  Nyeri
BAB : Frekuensi ______ x/ hari, jumlah _____________
Konsistensi : ___________ Warna : __________  Eliminasi
19. Obstetri dan  Hamil :  Ya  HPHT : ................................
Ginkologi  Tidak  Keluhan Menstruasi :.................................
(Khusus
PasienWanita)  Perubahan
a. Keadaan Kulit :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan …… persepsi sensor
b. Urogenitalia :  Normal  Tidak Normal, Sebutkan………
20. Kulit dan
Kelamin c. Resiko Dekubitus :  Ya  Tidak
Terdapat Luka :  Ya  Tidak
d. Lokasi luka/lesi lain : ……………………………………………………

F. Asesmen Fungsi Kognitif dan Motorik :

1. Kognitif :  Normal  Pelupa  Bingung
 Tidak Dapat dimengerti  intoleransi
2. Motorik Aktifitas
a. Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Bantuan minimal
 ____________
 Ketergantungan sebagian besar  Ketergantungan
b. Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan
 Sering Jatuh  Kelumpuhan
3. Alat ambulasi :  Walker Tongkat  Kursi Roda
 Tidak menggunakan

G. Aktifitas Dan Latihan

1. Rentang pergerakan sendi ROM :  Keterbatasan

2. Hemiparise/ paralise/ hemiplegic/ paraplegi/ tetra Ka Ki merawat diri
 Kerusakan
3. Pasien dapat duduk > 30 menit
Mobilisasi fisik
4. Pasien dapat berdiri > 30 menit  Gangguan
kegagalan
5. Riwayat patah tulang :  Tidak ada  Ada, sebutkan ______________ fungsi tubuh
6. Kemampuan gangguan fungsi :  Ya (Konsul DPJP)  Tidak (Tidak perlu konsul DPJP) (disuse
simdrom)

RMI 4.1 4/6 RM/Rev.01/II/19

 H. Istirahat dan Tidur
1. Kebiasaan tidur : ________________  Gangguan pola
2. Masalah tidur :  Suka tidur  Suka tidur lelap  Tidak ada tidur

I. Pengetahuan Tetang Kesehatan

1. Pola berpikir :  Utuh  Bingung  Ingatan berkurang  Kurangnya
2. Persepsi pasien tentang keadaan sakitnya, dampak sakit dan dirawat di RS Pengetahuan
 Menerima  Penolakan  ____________________________
3. Persepsi keluarga tentang keadaan sakitnya, dampak sakit dan dirawat di RS
 Menerima  Penolakan  ____________________________
4. Pasien dan keluarga tidak mengerti tentang :  ______________
 Penyakit yang diderita  Tindakan pengobatan yang diberikan
 Diet  Tindakan pemeriksaan lanjutan/ khusus
 _______________________________________________________

J. Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrision Screening Tooll MST)

(bila skor ≥ 2 dan atau diagnose / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien)
No. Asperk yang di Nilai (DE ASA) Skor Nilai
1. Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut
 1-5 Kg 1
 6 - 10 Kg 2
 11 - 15 Kg 3
 > 15 Kg 4
2. Apakah penurunan nafsu makan atau kesulitan menerima makanan ?
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total Skor
Pasien dengan diagnosis khusus :  Ya Tidak Verifikasi Dietisien
(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Imunitas Menurun/ Lain-lain ………………)
Bila Skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa / kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa.

K. Skrining Risiko Jatuh

Faktor Risiko Jatuh Dewasa
(SKALA MORSE) Skor Jumlah
RIWAYAT JATUH YANG BARU ATAU DALAM 3 BLN TERAKHIR
1. Ya 25
2. Tidak 0
DIAGNOSIS SEKUNDER (≥1 diagnosis medis)
1. Ya 15
2. Tidak 0
ALAT BANTU
1. Furniture 30
2. Penopang/tongkat/walker 15
3. Tidak ada / kursi roda / diabntu perawat / tirah baring 0
TERPASANG INFUS/TERAPI ANTIKOAGULASI
1. Ya 20
2. Tidak 0
GAYA BERJALAN/BERPINDAH
1. Terganggu 20
2. Lemah 10
3. Normal / tirah baring / imobilisasi 0
STATUS MENTAL
1. Lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
2. Orientasi sesuai kemampuan sendiri 0
TOTAL SKOR
* Risiko rendah (0-24), Risiko sedang (25-44), Risiko Tinggi (≥45)

RMI 4.1 5/6 RM/Rev.01/II/19

 L. Kebutuhan Asessmen Edukasi Oral  Ya  Tidak
1. Memerlukan Penjelasan 2. Memerlukan inform consent
 Diagnosa penyakit  Tindakan pembedahan
 Pengobatan dan efek samping  Penggunaan darah/transfuse
 Tindakan pemeriksaan  Pemberian anestesi
 Penggunaan peralatan medis  Tindakan invasive
M. Perencanaan Pulang (DISCHARGE PLANNING)
1. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang:  Tidak  Ya
2. Lama perawatan rata-rata: _________ hari, tanggal rencana pulang:____________________
3. Edukasi yang diberikan sebagai berikut :
 Perawatan diri/ personal hygiene  Pemantauan diet
 Perawatan luka  Bantuan medis/perawatan di rumah (Home Care)
 Pemantauan pemberian obat  Penanganan kejang/demam/diare saat di rumah
 Perawatan payudara  Lain-lain

4. Asesmen transportasi
a. Transportasi pulang
 Mandiri  Dibantu sebagian
 Berjalan  Dibantu keseluruhan
b. Transportasi yang digunakan
 Kendaraan pribadi (mobil, beroda dua )  Kendaraan umum, sebutkan ___________
 Mobil ambulance
N. Masalah Keperawatan :

O. Rencana Keperawatan :

Perawat Yang Melakukan Pengkajian I Perawat Yang Melakukan Pengkajian II

Tanggal :_____________, Pkl ________ Selesai Tanggal :_____________, Pkl ________ Selesai

( ) ( )

RMI 4.1 6/6 RM/Rev.01/II/19

RMI 4.1 7/6 RM/Rev.01/II/19