PEMERIKSAAN FAAL GINJAL

Penyaji : Audric Komala

Moderator : dr. I. Edward Kurnia S. L.
 GINJAL
Sepasang organ yang berbentuk seperti kacang
yang terletak retro-peritoneal & saling bersebelahan
dgn vertebra di bagian posterior inferior tubuh manusia
yang normal.
Berat ±115 gram; Ukuran (dewasa) 12 x 6 x 3 cm
Terbungkus kapsula fibrosa

Kidney
Renal
Renal
artery
vein
Inferior
Hilum vena cava
Abdominal
aorta

Ureters

Urinary
bladder
Urethra

Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display. Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display.
 Struktur Ginjal

Renal capsule
Renal cortex Renal corpuscle

Renal
Nephrons
Renal medulla cortex

Minor calyx

Major calyx
Renal
Renal sinus medulla Renal
Renal column Collecting tubule
duct
Fat
in renal sinus Papilla
Renal pelvis Minor calyx
Renal papilla
(b) (c)
Renal pyramid
Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display.

Ureter

(a)
 GINJAL
Fungsi Ginjal :
Regulasi cairan ekstraseluler & tekanan darah
Regulasi osmolaritas
Menjaga keseimbangan besi
Homeostasis pengaturan pH
Ekskresi zat sisa Efferent
Afferent arteriole
Produksi hormon arteriole

Glukoneogenesis Blood
Blood
flow
flow

Glomerular
capsule
Parietal layer
of glomerular
capsule

Glomerulus

Proximal
convoluted Visceral layer of
tubule glomerular capsule
 Nefron
Renal artery
Proximal Glomerular Cortical Cortical
convoluted capsule radiate radiate
tubule artery vein Interlobar artery
Afferent
arteriole
Distal Arcuate artery
Glomerulus
convoluted
tubule
Cortical radiate artery
Efferent Renal cortex
arteriole
From renal Afferent arteriole
Peritubular
artery
capillary
To Glomerular capillaries
renal
vein
Efferent arteriole

Descending Collecting
limb Peritubular capillaries
Nephron duct
loop Ascending
limb Cortical radiate vein
Renal
medulla
Arcuate vein

Interlobar vein

Renal vein

Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display.
 Pembentukan Urine
Urine :
larutan (96% air, 4% bahan organik & anorganik)
→ hasil metabolisme tubuh & dikeluarkan oleh
ginjal.
E = F - R + S
Ekskresi Filtrasi Reabsorpsi Sekresi

Unit fungsional (terkecil):

Nefron (± 1-1,5 juta)
→ glomerulus & tubulus
 Pembentukan Urine

Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display.

Arteriole Venule
Blood
Net reabsorption
flow

Net filtration
Interstitial fluid

(a) Secara umum pada sistem kapiler, filtrasi terjadi di akhir arteriol,
dan reabsorpsi secara osmotik terjadi di akhir venular.

Peritubular
capillaries
Afferent Glomerular Efferent
arteriole capillaries arteriole Venule
Blood
flow

Glomerular Tubular Tubular

filtration reabsorption secretion
Filtered
fluid Urine
Tubular fluid
Renal tubule
(b) Di Ginjal, kapiler glomerular berfungsi khusus untuk filtrasii. Tubulus renalis mengatur
pergerakan zat kembali ke dalam aliran darah kapiler peritubular (Reabsorpsi tubular) atau
dari darah ke dalam tubulus renalis (Sekresi tubular).
 Glomerulus

Hydrostatic
pressure of
blood
Glomerular hydrostatic
pressure

Plasma colloid
osmotic pressure

Capsular
hydrostatic
pressure

Net Outward Pressure

Outward force, glomerular hydrostatic pressure = +60 mm
Inward force of plasma colloid osmotic pressure = –32 mm
Inward force of capsular hydrostatic pressure = –18 mm
Net filtration pressure = +10 mm

Laju filtrasi glomerulus ~ tekanan akhir filtrasi

Tekanan akhir filtrasi =
Tek.hidrostatik kapiler glomerulus – (Tek.hidrostatik kapsul + Tek.osmotik kapiler glomerulus)
 Reabsorpsi Tubulus

Zat-zat bergerak dari tubulus renalis masuk ke dalam

cairan interstitial yg kemudian berdifusi ke dalam
kapiler peritubular

Tubulus kontortus proksimal mereabsorpsi (70%):

Glukosa, air, urea, protein & kreatinin
As.amino, as.laktat, as.sitrat, as.urat
Ion fosfat, sulfat, kalsium, kalium & natrium
 Sekresi Tubuler
Zat-zat bergerak dari plasma peritubular kapiler ke
dalam tubulus renalis → transport aktif
Sekresi :
Ion
Obat-obatan

Peritubular capillary

Blood flow K+ or H+

Tubular reabsorption Tubular secretion

Na+ Na+ Na+ H+ Na+ K+

Na+ Na+
Na+ K+ K+
Na+ Na+
Na+ H+
Tubular fluid Distal convoluted tubule
Na+ K+
Na+ Na+
Ascending limb Collecting duct
of nephron loop

Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display.
 Fungsi Bagian-bagian Nefron
Bagian Fungsi
Korpus renalis
Glomerulus Filtrasi air & zat terlarut dari plasma

Kapsul glomerulus Menerima filtrat glomerular

Tubulus Renalis
Reabsorspsi: glukosa;as.amino;as.laktat, as.sitrat, as.urat,
Tubulus kontortus prox.
as.askorbat; kreatinin; PO4⁻, SO4²⁻, Ca²⁺, K⁺ & Na⁺ (transport aktif)
Reabsorpsi protein (endositosis)
Reabsorpsi air (osmosis)
Reabsorpsi Cl⁻ & ion negatif lain (ikatan elektrokimia)
Sekresi aktif penisilin, histamin, kreatinin & H⁺
Ansa henle (desenden) Reabsorpsi air (osmosis)

Ansa henle (asenden) Reabsorpsi Na⁺, K⁺, Cl⁻ (transport aktif)

Tubulus kontortus distal Reabsorpsi Na⁺ (transport aktif)

Reabsorpsi air (osmosis)
Sekresi H⁺ (aktif)
Sekresi K⁺ (aktif & ikatan elektrokimia)
Tubulus kolektivus Reabsorpsi air (osmosis)
Pemeriksaan Gangguan Fungsi Ginjal

Gangguan fungsi glomerulus :

Penetapan kadar ureum, kreatinin dlm darah
Penetapan laju filtrasi glomerulus
Gangguan fungsi tubulus :
BJ urin
Kadar natrium urin
Glukosuri
Gangguan fungsi glomerulus & tubulus :
Volume urin
Beta 2 mikroglobulin
 Tes Fungsi Glomerulus
Ureum

BUN (Blood Urea Nitrogen) / Nitrogen urea darah,

bebas difiltrasi
Direabsorpsi pasif (25-75%) → tergantung diuresis
→ BUN tidak dipakai
Normal : 7-18 mg/dl atau 2,5-6,4 mmol/l
BUN ↑ :
Diit ↑protein
Katabolisme protein yg ↑ (trauma, perdarahan GI)
Obat (kortikosteroid, tetrasiklin)
BUN ↓ :
Diit ↓ protein
Penyakit hati
Anemia sel sabit
 Tes Fungsi Glomerulus
Kreatinin
Produk penguraian kreatin-fosfat dari otot rangka
Kreatinin ↑ :
Ketoasidosis
Makan daging matang
Obat penghambat sekresi tubulus
(cimetidin, as.asetil salisilat, trimetoprim)
Kreatinin ↓ :
↓ masa otot
(~ kakeksia, usia, konsumsi <<protein)

Kreatinin serum/plasma
Kreatinin urin
(Metode Jaffe/enzimatik)
0,7-1,3 mg/dL 14-26mg/kg/24 jam
Pria dewasa (62-115 µmmol/L) (124-230 µmmol/kg/24 jam)
Wanita dewasa 0,6-1,1 mg/dL 11-20 mg/kg/24 jam
(53-97 µmmol/L) (97-177 µmmol/kg/24 jam)
 Tes Fungsi Glomerulus
Kreatinin
Keunggulan :
Tidak direabsorpsi tubulus
Tidak dimetabolisir ginjal
Tidak tergantung diuresis
Kadar stabil
Tidak dipengaruhi protein makanan / metabolisme
tubuh

Kelemahan :
Bila kadar ↑ → disekresi tubulus 10-20%
Ekskresi ↓ usia >40 thn, 60-70 thn: ±50% normal

Kretinin lebih mendekati GFR (difiltrasi bersama

komponen sekresi tubulus)
Kadar kreatinin ↑, bila kegagalan fungsi 2/3
bagian
 Tes Fungsi Glomerulus
Inulin

Keunggulan :
Tidak direabsorpsi / sekresi
Tidak dimetabolisir
Kadar dlm darah dpt dibuat stabil
→ Sangat tepat untuk penetapan GFR

Kekurangan Inulin
Bahan eksogen
Pemberian iv
Supaya stabil, disusul pemberian iv
Belum umum digunakan
 Tes Fungsi Glomerulus
Klirens : volume darah yg dibersihkan dr suatu zat dgn
ekskresi urin dlm waktu 1 menit
Tes klirens ginjal : ( → menentukan GFR)
Rumus umum :
C : klirens plasma (ml/mnt)

U x V U : konsentrasi zat terlarut dlm urin

V : vol.urin yg diekskresi dlm suatu waktu
C = (ml/mnt)
P P : konsentrasi zat terlarut dlm plasma

Berlaku untuk luas permukaan badan: 1,73 m²

Untuk ureum, berlaku bila diuresis >2ml/mnt;
Bila diuresis <2ml/mnt → tidak handal

Aplikasi klinis nilai klirens :

Glomerulonefritis akut → tidak dipakai (bisa sembuh)
Glomerulonefritis kronis → rendah, berarti prognosis buruk
 Tes Fungsi Glomerulus

Penilaian GFR

Rumus Cockcroft-Gault (sesuai usia, sex & BB)

Pria : GFR = [140-Usia (thn) ] x BB (Kg)
72 x PCr (mg/dL)

Wanita : 0,85 x GFR pria

Kreatinin klirens :

Kreatinin = Kreatinin urin (mg/dl) x Volume urin (ml/24jam)

Kreatinin serum (mg/dL) x 1440 (menit)

Normal :
Pria : 97-137 ml/mnt/1,73m² atau 0,93-1,32 ml/detik/m² IU
Wanita : 88-128 ml/mnt/1,73m² atau 0,85-1,23 ml/detik/m² IU
 Tes Fungsi Tubulus
Pemeriksaan Berat Jenis
Nilai rujukan: Urin pagi : 1,015 – 1,025
Urin sewaktu : 1,003 – 1,030
Memberikan gambaran daya pemekatan ginjal
BJ yg menetap (1,010) → gangguan fungsi pemekatan &
pengenceran → ginjal rusak berat
Pemeriksaan BJ :
Urinometer
Refraktometer
 Tes Fungsi Tubulus
Tes Pemekatan

Menilai fungsi lengkung henle, duktus koligentes &

intertitium medula
Keunggulan :
Sederhana → menilai gangguan faal ginjal
Kekurangan :
Kuantitas kerusakan
Tidak dapat dilakukan pada hiperplasi prostat
Gangguan keseimbangan elektrolit & air
(asites,hidrothorax, udem)

Tes Fishberg

Puasa mulai jam 6 sore

Spesimen urin
Jam : 6,7,8 pagi

BJ ≥ 1,025 (800mOsmol)
 Tes Fungsi Tubulus
Tes Pengenceran

Arti Klinis jika BJ Urin ≥ 1,022

Jarang dikerjakan (resiko intoksikasi air)

Tahapan :
Ukur Volume & BJ urine pagi
Minum 1500 ml air dlm 30 menit
Mengukur volume & BJ urine Jam ke-1,2,3,4

NORMAL
Porsi 1 jam : 400ml (BJ 1,001-1,003)
Tiap jam : Volume ↓ , BJ ↑
Porsi keempat : 100ml ( BJ 1,012-1,016)
Jumlah volume total : 1200 ml
 Tes Fungsi Tubulus
Kadar Natrium Urin

Menilai fungsi reabsorpsi tubulus

Dapat dipakai untuk membedakan :
Gagal ginjal intrinsik (ekskresi natrium >30 mEq/liter)
Gagal ginjal krn ↓ volume efektif (ekskresi natrium <<)

Metode :
Fantus (pemeriksaan klorida sbg parameter)
Spektrofotometris

Ekskresi Natrium Fraksional (Fna) / Indeks Gagal Ginjal

→ Sifat insufisiensi ginjal akut: prarenal/parenkimal
Fna = Na urin x Kreatinin Plasma
Kreatinin urin x Natrium Plasma

Nilai rujukan : 40-220 mEq/L/24 jam

< 1,0 → prarenal (kurang perfusi)
>1,5 → kemungkinan nekrosis tubulas akut
 Tes Fungsi Tubulus
Glukosuria

Disebabkan karena :
Daya reabsorpsi tubulus ↓ (gangguan reabsorpsi)
Nilai ambang terlampaui
Metode :
Benedict
Dipstick
Tes Fungsi Glomerulus & Tubulus
Volume

Normal : 720-2000 ml/24 jam

Produksi urin dipengaruhi :
Luas permukaan tubuh
Intake cairan
Kelembapan
Aktivitas
Obat (Salisilat, antipiretika, analgetika, diuretik)
Poliuri (>2Liter/24jam)
→ Gangguan fungsi pemekatan (nefritis kronik)
→ DM, D.insipidus
Tes Fungsi Glomerulus & Tubulus
Volume

Oliguri (<720ml/24jam)
Gangguan fungsi filtrasi
(Gagal ginjal akut & kronis stadium akhir)
Penyakit di luar ginjal (dehidrasi, syok, febris)
Anuri (urin tidak diproduksi) → Gagal ginjal akut
Nokturia (Volume urin malam >>500ml dgn BJ <1,018)
Tanda dini kerusakan ginjal
Tes Fungsi Glomerulus & Tubulus
Β-2 Mikroglobulin

Unsur normal membran sel berinti

Berat molekul : 11,800
99,99% direabsorpsi tubulus proximal dan dipecah
Gangguan fungsi :
Filtrasi glomerulus : kadar ↑
Reabsorpsi tubulus : kadar ↓
“Terimakasih...”
 sf

Vdfg
Hkjh
hgjc
Jkl
Hkjh
hgjc
Vdfg
Hkjh
hgjc
Vdfg
Hkjh
Hgjc
 Struktur Ginjal

Inferior
vena cava Abdominal aorta
Suprarenal
Suprarenal vein
artery
Adrenal gland
Renal artery

Renal column
Renal capsule

Renal pelvis

Renal papilla

Renal vein Renal medulla

Hilum
Renal pyramid

Renal cortex

Ureter
Minor calyx

Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display.
 The Renal Corpuscle

Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission

required for reproduction or display.

Afferent Slit pore Pedicel Primary process

arteriole Efferent of podocyte
arteriole
Blood
flow
Blood
flow

Glomerular
capsule

Parietal layer
of glomerular
capsule
Slit pore
Glomerulus

Visceral layer of
Proximal glomerular capsule
convoluted
tubule Pedicel Primary process
of podocyte
Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission
required for reproduction or display. © David M. Phillips/Visuals Unlimited

31
 Blood
flow
Glomerulus

Glomerular
capsule

Blood
Glomerular flow
filtrate

Proximal
convoluted
tubule Na+ + 1 Sodium ions
Na+ + are reabsorbed by
active transport
Cl– –
–
PO4–3 – 2 Negatively charged ions
– are attracted to positively
HCO3–
charged ions
N+ +
– +
Cl– – + 3 As concentration of ions
+ –
– + (solute) increases in plasma,
Na+ osmotic pressure increases
H2O – +
– +
H2O ++
– + 4 Water moves from proximal
+– tubule to capillary by
– –
++ osmosis
– –
Isotonic Peritubular capillary
tubular fluid Blood
flow
 Nefron

Hormon (Aldosteron, ANP) → konsentrasi zat terlarut dlm

urin, terutama Natrium
Kemampuan ginjal mempertahankan lingkungan internal
tergantung dari peran penting kemampuan ginjal dalam
memekatkan urin melalui reabsorpsi sejumlah besar air
Tubulus kontortus distal & kolektivus impermeabel thd
air → air dpt diekskresikan
Jika tdp ADH → permeabel (air direabsorpsi secara
osmosis ke dlm cairan interstitial medula yg sgt hipertonis)
Mekanisme counter-current lengkung nefron (desending &
asending) memastikan keadaan hipertonis cairan
interstitial medula → counter-current multiplier
Vasa rekta juga berperan dalam mekanisme counter-
current
34
 Urea and Uric Acid Excretion
• Urea:
• A by-product of amino acid catabolism
• The plasma concentration reflects the amount or
protein in diet
• It enters the renal tubules through glomerular
filtration
• It contributes to the reabsorption of water from the
collecting duct
• About 80% is recycled
• Uric acid:
• Is a product of nucleic acid metabolism
• It enters the renal tubules through glomerular
filtration
• Most reabsorption occurs by active transport
• About 10% is secreted and excreted

35
 Notes 2 self
Kreatinin dibentuk dr kreatin otot dgn pelepasan
konstan
Kretinin 20% disekresi oleh tubulus
Kadar as.urat drh/serum → parameter tambahan u.Ggl
Ginjal
Syarat klirens:
Bebas filtrasi&tdk berefek thd kecepatan filtrasi
Tidak direabsorpsi/sekresi
Tidak dimetaboliser, tidak disimpan
Tidak m’ikat protein, tidak toksik
Mudah diukur kadarnya dlm serum&urin
Tes klirens ginjal : ( → menentukan GFR)
Inulin
Kreatinin
Urea
Para-aminohippuric Acid
 PRINSIP KERJA INULIN
Inulin :
Tidak direabsorpsi / sekresi
Tidak dimetabolisir
Kadar dlm darah dpt dibuat stabil
Kekurangan Inulin
Bahan eksogen
Pemberian iv
Supaya stabil, disusul pemberian iv
Belum umum digunakan

Fruktosa polymer inulin

Hidrolisis asam sulfur konsentrat

Kondensasi anthrone

Hijau (620nm)
 Klirens Inulin
• Klien tidak boleh makan 4 jam sebelum tes, latihan fisik
dihindari
• Kumpulkan 7ml darah vena dalam tabung tertutup hijau
sebagai sampel darah kontrol
• Klien minum 4 gelas penuh air selama 30-60 menit sebelum tes
• Masukkan kateter urine dan simpan urine untuk uji
• Pasang set IV dan berikan 500ml cairan dextrose 5% dalam air
dengan menggunakan selang infus Y
• Siapkan 25ml inulin 10% untuk pemberian bolus secara IV
(hangatkan)
• Injeksikan 25ml inulin 10% per iv selama 4 menit
• Tunggu 30 menit, beri infus inulin 1,5% sebanyak
500ml,dengan kecepatan 4ml/menit atau 240ml/jam
• Kumpulkan 4 sampel urin saat 20,50,70 dan 90 menit setelah
dimulai (simpan dalam lemari pendingin bila tidak dapat segera
dikirim ke laboratorium)
• Masukkan empat sampel darah masing-masing 10ml dalam
tabung tutup hijau, (jarak masing-masing 40-60-80-95 menit
setelah larutan inulin diberikan)
• Beri label untuk tiap pengambilan sampel
• Lepas kateter foley
 Klirens Ureum
Percobaan b’lsg dlm 2 jam
Minum 2 gls air (± 400-500 ml)
Berkemih sehabis-habisnya & segera catat waktu
Stlh 1 jam, berkemih, ditampung → Porsi I
Ukur volume urin & kadar ureum dlm drh
1 jam kemudian, berkemih, tampung → Porsi II
Ukur volume urin & kadar ureum dlm drh
Jika diuresis <2ml/mnt:
Cst = U x √ V
P
Nilai rujukan :
Cmax : 75 ml/mnt
Cstandar : 54 ml/mnt
 Klirens Kreatinin
Percobaan min.8 jam, sebaiknya 24 jam
Ukur tinggi & BB
Minum air sedemikian shg diuresis min. 1 ml/mnt
Berkemih sehabis-habisnya & segera catat waktu
Tampung urin 8 jam & ukur kadar kreatinin urin
Ambil & ukur kadar kreatinin darah pd jam ke-8 & 24
Berlaku u.org dgn luas perm.tbh: 1,73 m²
Rumus : Ccl = U x V
P
U : mgr kreatinin/100ml urin
P : mgr kreatinin/100ml darah
 Tes Fungsi Tubulus
Tes Pengenceran
Malam hari boleh minum sdkt, tp
tengah malam & pagi tidak boleh
Periksa Volume & BJ urin pagi

A. BJ ≥ 1,022 B. BJ ≤ 1,022
a. Berkemih ulang → a. Kosongkan VU, lalu ukur
dibuang BJ sekarang
b. Minum 1500ml dalam 30 b. Jika ≥ 1,022 → A
menit c. Jika ≤ 1,022 , ukur BJ 1
c. Ukur volume & BJ urine jam kmdn
jam ke-1,2,3,4 jam d. Minum 1500ml/30menit
setelah minum e. Ukur volume & BJ urine
jam ke-1,2,3,4 jam setelah
minum

Percobaan bermakna bila BJ urin pagi ≥ 1,022

Porsi 1 jam : 400ml (BJ 1,001-1,003)
Tiap jam : Volume ↓ , BJ ↑
Porsi keempat : 100ml ( BJ 1,012-1,016)
Jumlah volume total : 1200 ml
 Tes Fungsi Tubulus
Kadar Natrium Urin

Fantus Test
Prinsip
AgNO3 bereaksi dgn Cl u.m’endapkan AgCl.
Kelebihan AgNO3 bereaksi dgn K2CrO4 membentuk
warna kemerahan dr Ag2CrO4.
Prosedur :
10 tetes urin & 1 tetes K2CrO4 dlm tabung rx
Tambahkan setetes demi setetes AgNo3 2,9%,
sampai terbentuk warna merah kecoklatan
Normal → jumlah tetesan 6-12 tetes
 Cystatin C
• Cystatin C adalah protein yang diproduksi oleh sebagian
besar sel berinti dengan kecepatan produksi yang stabil.
• Berat molekul 13,000kDa
• Konsentrasi plasma cystatin C tdk dipengaruhi
oleh jenis kelamin,massa otot, usia dan asupan protein.
• Tidak ada rute eliminasi lain selain ginjal, klirens dari
sirkulasi hanya oleh filtrasi glomerulus.
• Pada tahun 2004
Cystatin C disetujui oleh FDA sebagai alternatif
pengukuran fungsi ginjal.
• Peningkatan kadar cystatin C menunjukkan tahap awal
kerusakan ginjal dan kadarnya meningkat pada saat
GFR menurun sampai ~88 mL/min

Nilai normal Cystatin C

Laki-Laki 0.57-0.96 mg/L

Perempuan 0.50-0.96 mg/L
 Interpretasi Rasio
BUN/Kreatinin/Kreatinin

BUN
BUN : kreatinin serum = 10 : 1

Peningkatan rasio Prerenal uremia,

dengan tingkat kreatinin High protein intake
normal Gastrointestinal bleeding
Peningkatan rasio Peningkatan rasio
dengan peningkatan dengan peningkatan
kreatinin kreatinin
Penurunan rasio Acute tubular necrosis
Low protein intake
Starvation
Severe liver disease
 Tes Ekskresi PAH
(Para Amino Hipurat)
• PAH adalah suatu zat yang difiltrasi oleh glomerulus dan
disekresi oleh tubulus proksimal.
• Bila diberi dalam konsentrasi rendah, maka sekitar 92% akan
dibersihkan dalam satu sirkulasi melalui ginjal. Oleh karena
itu tes ini merupakan cara yang sangat cermat untuk
mengukur aliran plasma ginjal yang pada orang dewasa
sekitar 600-700 ml/menit
Modification of Diet in Renal Disease Study
(MDRD)

GFR (ml/menit/1,73m3)=
186xserum kreatinin -1,154 x umur -0,203 x K

K = (0,743 utk wanita)x (1,21 utk kulit hitam)