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COMO USAR ESTE PROTOCOLO

Este protocolo tem a finalidade de ser utilizado como material didático de apoio, no desenvolvimento de conhecimentos e
habilidades para o manejo de condições de saúde sensíveis ao cuidado farmacêutico. Este material não tem o objetivo
de substituir fontes mais completas de consulta, como guias de prática ou diretrizes clínicas, que devem ser conhecidas
pelos profissionais.
Os autores deste documento empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações apresentadas
estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até
a data de sua entrega. Entretanto, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes
fidedignas, de modo a se certificar de que essas informações estejam corretas e atualizadas. Recomendamos que este
protocolo não seja utilizado como única fonte de consulta.
Os autores procuraram citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de
qualquer conteúdo citado neste documento, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e
involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA
As micoses superficiais ou dermatomicoses estão entre os transtornos menores mais comuns. Elas são causadas, em
sua maioria, por fungos dermatófitos do gênero Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, que acometem a camada
mais externa e queratinizada da pele – a epiderme e podem envolver cabelo e unha. O desenvolvimento da infecção
fúngica ocorre através do contato do indivíduo com fômites, animais, solo ou outras pessoas infectadas.

Representam fatores de risco para as micoses superficiais a presença de regiões no corpo que são aquecidas e têm
umidade (dobras de pele), pacientes imunossuprimidos, uso de corticosteroides, viver em climas com alta umidade, uso
de roupas e sapatos oclusivos, obesidade e presença de dermatite atópica.

ACOLHIMENTO DA DEMANDA
No acolhimento o primeiro passo é escutar e compreender a demanda do paciente. Acolher bem inclui um local
adequado que garanta privacidade e comodidade. Nesse momento é ideal que o farmacêutico apresente o propósito da
consulta a fim de compartilhar com o paciente o que está planejado para acontecer durante o atendimento. Na
abordagem ao paciente com micose o farmacêutico deve sempre se mostrar acessível e solidário, com linguagem prática
e de fácil compreensão, transmitindo ao paciente naturalidade e conforto quanto ao problema de saúde autolimitado.

ANAMNESE FARMACÊUTICA E VERIFICAÇÃO DE PARÂMETROS


No processo de anamnese, o farmacêutico deve coletar informações que auxiliem na identificação e diferenciação entre
problemas de saúde autolimitados que são passíveis de manejo pelo farmacêutico e outras condições clínicas com maior
gravidade, que necessitarão de encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde.
Para a interpretação dos sintomas do paciente é importante caracterizar a sua queixa com relação ao tempo de início,
frequência e duração, localização, característica, gravidade, ambiente, fatores que agravam ou que aliviam e sintomas
associados e uso de medicamentos prévios. Além disso, nesse momento pode ser importante a avaliação física e a
aferição de parâmetros objetivos, bioquímicos e/ou fisiológicos.

Sinais e sintomas característicos das micoses superficiais:


 Prurido, eritema, descamação, fissuras e vesículas.
 Lesão circular com o centro claro, com uma borda vermelha e elevada.

Classificação de acordo com a localização


A localização no corpo da micose superficial é muito importante na prática clínica, e através dela é possível definir os
subtipos, conforme apresentado no Quadro 1. Os subtipos também são importantes para a definição do tratamento.

Quadro 1 – Subtipos de micoses superficiais e suas localizações com principais sinais e sintomas
Subtipo Localização Principais sinais e sintomas
Patches descamativos com alopecia, patches de alopecia com pontos negros,
Tinea capitis Couro cabeludo
ou descamação generalizada com perda de cabelo sutil
Tinea pedis Pés Eritema, descamação, fissuras, erosão, vesículas, pústulas e prurido

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Descamação, placas circulares e hiperpigmentadas (vermelho ao marrom),
Tinea cruris Virilha pápulas e/ou pústulas (na margem), tende a ser bilateral, prurido (presente ou
ausente)
A unha pode ficar espessa, frágil, deformada, quebradiça, ter alterações na
Tinea unguium Unhas dos dedos
cor (opaca, esverdeada, branca) e presença de onicólise (desprendimento da
(onicomicose) das mãos e pés
unha, “unha oca”)
Outros locais que
não couro Eritema, descamação, placas circulares e hiperpigmentadas, vesículas e/ou
Tinea corporis
cabeludo, pés, pústulas presentes ou ausentes nas margens e prurido
virilha e unhas.
Fonte: Autoria própria (2018)

SITUAÇÕES DE ALERTA PARA O ENCAMINHAMENTO

No atendimento da demanda, o farmacêutico deve estar atento para descartar problemas de saúde dermatológicos de
maior gravidade e que necessitarão de encaminhamento.
No Quadro 2, estão apresentadas situações que requerem encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde e a
Figura 1 apresenta o fluxo de triagem de pacientes com queixa de lesões compatíveis com dermatomicoses.

QUADRO 2 - Situações que requerem encaminhamento a outro profissional de saúde ou serviço de saúde.
SINAIS E SINTOMAS DE ALERTA
• Envolvimento de grandes áreas do tronco (necessário tratamento oral)
• Falha no tratamento com medicamento isento de prescrição ou piora durante o tratamento
• Possível reação adversa ao tratamento tópico
• Envolvimento de unha e couro cabeludo
• Envolvimento de face, mucosas ou genitália
• Sinais de possível infecção bacteriana secundária (exsudação de conteúdo purulento).
• Exsudação excessiva e contínua
• Condição extensa, gravemente inflamada ou debilitante.
• Diabetes, infecção sistêmica, asma, imunodeficiência
• Febre, mal-estar
• Sangramento, ardência ou queimação, perda da sensibilidade no local
• Presença de cistos ou nódulos

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Figura 1 – Triagem de pacientes com lesões suspeitas de serem causadas por dermatomicose.

Fonte: Adaptado de Rotta (2012).

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PLANO DE CUIDADO

A partir da análise das informações coletadas, o farmacêutico, excluindo os casos de encaminhamento identificados na
anamnese farmacêutica, deve proceder à seleção de condutas e elaboração de seu plano de cuidado, de forma
compartilhada com o paciente, a fim de atender as suas necessidades e problemas de saúde.
O plano de cuidado do paciente envolve a seleção de condutas para promover o alívio dos sinais e sintomas, cura clínica
e micológica assim como evitar recidivas. O plano contém as ações pactuadas entre o paciente e o farmacêutico,
embasadas nas melhores evidências disponíveis, e de forma coordenada com o restante da equipe de saúde envolvida
no cuidado.
O objetivo do tratamento de micoses superficiais é fornecer alívio sintomático, cura clínica e micológica e prevenir futuras
infecções.
A abordagem terapêutica inicial inclui a discussão de intervenções não farmacológicas que possam ser úteis, tais como
evitar o compartilhamento de escovas de cabelo, toalhas e outros itens pessoais, manter a pele limpa e seca e evitar o
contato com pessoas infectadas. O tratamento farmacológico inclui antifúngicos tópicos.
No caso dos subtipos Tinea unguium ou Tinea capitis, os pacientes devem ser encaminhados a um serviço de saúde
devido à necessidade de tratamento sistêmico.

TRATAMENTOS NÃO-FARMACOLÓGICOS
Medidas de tratamento não-farmacológicas são de grande importância para o tratamento das micoses superficiais.
Algumas podem trazer resultados até melhores que algumas classes de medicamentos, o que aumenta ainda mais a
importância de uma boa educação em saúde promovida pelo farmacêutico. De um modo geral, as medidas não-
farmacológicas podem se mesclar para os subtipos de micoses superficiais, e, por vezes, também podem ser utilizadas
como medidas de prevenção. No quadro 3 estão apresentadas as medidas não farmacológica a depender do subtipo de
micose.

Quadro 3 – Medidas de tratamento não-farmacológicas para os diferentes subtipos de micoses superficiais


Subtipo de micose superficial Principais medidas de tratamento não farmacológicas
 Evitar compartilhar pentes, escovas de cabelo, presilhas ou elásticos para cabelo
 Evitar permanecer com os cabelos molhados durante muito tempo ou com muita frequência
Tinea capitis
 Evitar o uso de bonés, tocas ou boinas oclusivas, que dificultam a evaporação da
transpiração
 Perder peso para diminuir as áreas de pele intertriginosa (dobras)
 Pacientes acometidos por Tinea pedis devem sempre secar a área da virilha com toalha
diferente da usada para secar os pés
Tinea cruris  Evitar contato sexual até que a pele esteja curada (camisinha não protege do contato entre
as virilhas)
 Vestir roupa íntima que não permita o acúmulo de umidade na área da virilha
 Não compartilhar roupas íntimas
 Manter os pés limpos e secos
 Secar os pés após o banho ou atividades esportivas que envolvam água
 Andar descalço quando possível ou usar sandálias abertas (exceto para pacientes
diabéticos)
Tinea pedis  Usar chinelos em banheiros compartilhados
 Trocar os sapatos e as meias diariamente
 Usar talco antifúngico
 Não emprestar ou compartilhar sapatos
 Aplicar um antiperspirante nos pés
 Manter os pés limpos e secos
 Secar os pés após o banho ou atividades esportivas que envolvam água
 Usar chinelos em banheiros compartilhados
Tinea unguium (onicomicose)
 Evitar expor as mãos à umidade durante atividade laboral
 Não emprestar ou compartilhar sapatos
 Trocar os sapatos e as meias diariamente

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 Sempre lavar e secar o corpo com toalha diferente daquela usada para lavar e secar os pés
 Nunca brincar com um cachorro ou gato desconhecido;
 Evitar contato com indivíduos afetados até que a pele esteja curada
Tinea corporis  Perder peso para diminuir as áreas de pele intertriginosa (dobras)
 Secar-se bem e cuidadosamente após o banho, especialmente nas áreas intertiginosas
(ex.: sob as mamas, sob as dobras de gordura no abdome)
 Uso de bucha vegetal para auxiliar na limpeza da pele
Fonte: Autoria própria (2018)

TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
A decisão do emprego da farmacoterapia pelo farmacêutico deve estar apoiada na Resolução do CFF nº 585, de 29 de
agosto de 2013 e nº 586, de agosto de 2013, nos limites da Lista de Medicamentos Isentos de Prescrição (LMIP) e nas
apresentações disponíveis no mercado brasileiro, assim como as suas alterações.
Os medicamentos isentos de prescrição para o tratamento de micoses superficiais são: antifúngicos tópicos.
A terbinafina e os antifúngicos azólicos são a primeira escolha para o tratamento farmacológico das micoses superficiais.
Uma sugestão para definição do tempo apropriado da terapia é prescrever o antifúngico pelo tempo necessário até o
desaparecimento visual completo da lesão mais a metade deste tempo – por exemplo, caso a lesão desapareça em 10
dias, o paciente deve utilizar o medicamento por mais 5 dias, totalizando 15 dias de tratamento. Entretanto, na quadro 4
estão listados os principais antifúngicos tópicos utilizados para o tratamento de cada subtipo de micose superficial com o
tempo sugerido. O paciente deve ser educado a utilizar os medicamentos de modo correto para evitar recidivas.

Quadro 4 – Antifúngicos tópicos indicados para cada subtipo de micose superficial e tempo de tratamento (para uso
adulto)
Subtipo de
micose Antifúngicos tópicos indicados e tempo sugerido (para uso adulto)
superficial
 Cetoconazol 2% shampoo uso diário por 4 a 8 semanas
Tinea capitis*  Sulfeto de selênio 2,5% loção ou 1% shampoo 2 vezes por semana por 2 a 4 semanas
Nota: Shampoo antifúngico pode ser utilizado, porém existe evidência limitada quanto a sua eficácia clínica
 Terbinafina 1% creme duas vezes ao dia; ou solução uma vez ao dia por mais de 1 semana
 Butenafina 1% creme duas vezes ao dia por 2 semanas
Tinea cruris
 Cetoconazol 2% creme uma vez ao dia por 2 semanas
 Econazol 1% creme e loção cremosa uma vez ao dia por 2 semanas
 Terbinafina 1% creme duas vezes ao dia por 1 a 2 semanas
 Butenafina 1% creme duas vezes ao dia por 1 semana
Tinea pedis
 Cetoconazol 2% creme uma vez ao dia por 6 semanas
 Econazol 1% creme uma vez ao dia por 1 mês
Tinea unguium  Amorolfina 5% esmalte aplicado de 1 a 2 vezes por semana após lixar a unha, por 6 a 12 meses
(onicomicose)**  Ciclopirox 8% esmalte aplicado uma vez ao dia por até 48 semanas (eficácia questionável)
 Terbinafina 1% creme uma a duas vezes ao dia por mais de 1 semana
 Butenafina 1% creme uma vez ao dia por 2 semanas
Tinea corporis
 Cetoconazol 2% creme uma vez ao dia por 2 semanas
 Econazol 1% creme e loção cremosa uma vez ao dia por 2 semanas
* O tratamento de escolha para este subtipo de micose consiste na terapia com antifúngicos orais, os quais requerem prescrição
médica.
**Considerar tratamento tópico apenas se a infecção for distal ou lateral na lâmina da unha e ocupar menos de 80% da área. Em
outros casos, encaminhamento ao médico para prescrição de antifúngico oral é a conduta acertada.
Fonte: Truven Health Analitycs (2018); Micromedex (2018); UpToDate (2018); Bulas oficiais dos medicamentos.

SELEÇÃO DE TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS


Pacientes imunossuprimidos ou em uso de corticosteroides orais devem ser encaminhados ao médico na suspeita de
qualquer doença infecciosa, inclusive as micoses superficiais. Crianças frequentemente precisam de doses ajustadas de
antifúngicos tópicos e possuem um arsenal terapêutico mais limitado – a própria estrutura da pele nesta faixa etária, mais
fina e hidratada, pode favorecer a absorção dos antifúngicos tópicos levando à ação sistêmica, o que não é desejado. No
Quadro 5 estão listadas as principais opções terapêuticas para população pediátrica.
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Quadro 5 – Tratamento farmacológico para uso pediátrico

Subtipo de
Antifúngicos tópicos indicados e tempo sugerido (para uso pediátrico)
micose superficial
Tinea capitis  Nenhuma opção disponível, encaminhar ao médico
 Oxiconazol* 1% creme ou loção uma ou duas vezes ao dia por 2 semanas
Tinea cruris  Clotrimazol* 1% creme, loção ou solução duas vezes ao dia por 2 semanas
 Miconazol 2% creme 1% e 2%, loção 1% e 2%, pó 2% duas vezes ao dia por 2 semanas
 Oxiconazol* 1% creme ou loção 1-2 vezes ao dia por 4 semanas
Tinea pedis  Clotrimazol* 1% creme, loção, ou solução duas vezes ao dia por 4 semanas
 Miconazol creme 1% e 2%, loção 1% e 2%, pó 2% duas vezes ao dia por 4 semanas
Tinea unguium
 Nenhuma opção disponível, encaminhar ao médico
(onicomicose)
 Oxiconazol* 1% creme ou loção uma ou duas vezes ao dia por 2 semanas
Tinea corporis  Clotrimazol* 1% creme, loção ou solução duas vezes ao dia por 4 semanas
 Miconazol 2% creme duas vezes ao dia por 4 semanas
* Aprovado pelo FDA para uso pediátrico
Fonte: Truven Health Analitycs (2018); Micromedex (2018); UpToDate (2018); Bulas oficiais dos medicamentos.

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AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

Para avaliação dos resultados, o farmacêutico deve considerar os seguintes aspectos:

 A avaliação dos resultados pode constatar quatro diferentes resultados: melhora parcial, piora, ausência de
melhora e resolução;
 A meta terapêutica a ser alcançada é o alívio dos sinais/sintomas (prurido e inflamação), desaparecimentos das
lesões e cura micológica;
 Reavaliação dos sinais/sintomas da paciente, sendo importante a investigação daqueles considerados de alerta
para encaminhamento;
 Antes de considerar falha no tratamento, avaliar a adesão ao tratamento proposto e condições do paciente em
seguir o plano;
 Identificação precoce de problemas relacionados à segurança. Pacientes que apresentam eventos adversos
devem ser encaminhadas a outro profissional de saúde para uma possível suspensão do medicamento.

DECISÃO TERAPÊUTICA

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REFERÊNCIAS

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário de Fitoterápicos da Farmacopéia Brasileira / Agência. Nacional de
Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2016.
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CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução no 585 de 29 de agosto de 2013. [s.l: s.n.].
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA Serviços farmacêuticos diretamente destinados ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e
arcabouço conceitual. Brasília - DF: 200 p. 2016.

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Realização:

Organização
Grupo de Trabalho sobre Saúde Pública
Coordenação Geral
Valmir de Santi
Concepção Pedagógica
Cassyano Januário Correr
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis
Coordenação Pedagógica
Walleri Christini Torelli Reis
Autores
Alcindo de Souza Reis Junior
Aline de Fátima Bonetti
Bruna Aline de Queirós Bagatim
Cínthia Caldas Rios Soares
Fernanda Coelho Vilela
Fernando Henrique Oliveira de Almeida
Inajara Rotta
Livia Amaral Alonso Lopes
Natália Fracaro Lombardi
Valmir de Santi
Wallace Entringer Bottacin
Walleri Christini Torelli Reis
Revisão
Cassyano Januário Correr
Wellington Barros da Silva

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