YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011 AS N

YAYEDIRA
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K I

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
(LPPM)

KA

A
RY

D
A HUSA
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri ac.id

KETERANGAN KELAIKAN ETIK

Nomor : ........../EC/LPPM/STIKES/KH/......./2018

Setelah Tim Etik Penelitian mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan, :

Judul proposal : …………………………………………………………………………….……….

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Ketua Peneliti : ………………………………………………………………………………………

Prodi : ...........................................................................................................
Tempat Penelitian : ………………………………………………………………………………………

Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat laik etik.

Kediri, ………………………… 2018

Komite Etik Penelitian
Ketua,

Efa Nur Aini, S.Kep.Ns.,M.Kep

NIDN : 07-0403-7601
 FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

HUMAN RESEARCH

Nama pembimbing

1.

2.

Nama peneliti

1.

1. Waktu penelitian : .........................................................................................................

2. Kepada siapa persetujuan setelah penjelasan diberikan?
..........................................................................................................................................
3. Siapa yang memberikan penjelasan?
..........................................................................................................................................
4. Kapan persetujuan diberikan?
..........................................................................................................................................
5. Apakah subyek diberikan waktu cukup untuk membuat keputusan?
..........................................................................................................................................
6. Di mana tempat memberikan penjelasan?
..........................................................................................................................................
7. Siapa yang menandatangani persetujuan setelah penjelasan?
..........................................................................................................................................
8. Siapa yang menyaksikan penandatanganan persetujuan setelah penjelasan?
..........................................................................................................................................
9. Apakah mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan rutin?
o Ya
o Tidak
10. Apakah menimbulkan efek samping terhadap subyek?
o Ya
o Tidak
11. Apakah bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat?
o Ya
o Tidak
12. Apakah menimbulkan kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subyek?
o Ya
o Tidak
13. Bertambahnya pengetahuan baru?
o Ya
o Tidak
14. Kompensasi
o Uang tunai
o Barang
o Asuransi
15. Apakah ada hubunganga antara peneliti dengan subyek?
o Ya
o Tidak
Kalau ada, jelaskan : ..................................................................................................
16. Bila penelitian ini melibatkan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya!
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
17. Bila penelitian ini melibatkan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosisnya dan
siapa dokter yang bertanggungjawab?
..........................................................................................................................................
18. Apakah narasi dalam persetujuan setelah penjelasan kepada subyek oleh
peneliti menerangkan tentang :
a. Keterangan ringkas penelitian
o Ya
o Tidak
 b. Perlakuan yang diterapkan pada subyek
o Ya
o Tidak
c. Manfaat untuk subyek
o Ya
o Tidak
d. Bahaya potensial
o Ya
o Tidak
e. Hak untuk undur diri
o Ya
o Tidak
19. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek?
o Ada
o Tidak ada
Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil?
..........................................................................................................................................
20. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil?
o Ada
o Tidak ada
21. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan?
o Ada
o Tidak ada
22. Adakah keterangan tentang cara pengambilan?
o Ada
o Tidak ada
23. Adakah keterangan tentang cara penanganaan?
o Ada
o Tidak ada
24. Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan?
o Ada
o Tidak ada
25. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan subyek?
o Ada
o Tidak ada
26. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data?
o Ada
o Tidak ada
27. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh ketua pelaksana?
..........................................................................................................................................
28. Apakah ada tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk menjaga
kerahasiaan data kesehatan?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 RINGKASAN USULAN PENELITIAN

Ringkasan

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................
Kata kunci :

................................................................................................................................................

Pernyataan dan tanda tangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................

Jabatan : .............................................................................................................

Bertindak sebagai : .............................................................................................................

Judul penelitian : .............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Telah membaca dan mengerti tentang isi informasi sekaligus mengisi formulir ini dan

bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas.

Kediri, ...................................... 2018

Peneliti,

NIM :