SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................

b. Jenis Kelamin : ............................................

c. Tempat dan tanggal lahir/umur : ............................................

d. Pendidikan terakhir : ............................................

e. Alamat tempat tinggal : ............................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang
saya anut, yakni agama Islam

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,

sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 7 huruf a Peraturan Daerah Kabupaten Buton Nomor
02 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Wagari
Pada tanggal : Desember 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD),

(_______________________)
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN
KEPADA
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................

b. Jenis Kelamin : ............................................

c. Tempat dan tanggal lahir/umur : ............................................

d. Pendidikan terakhir : ............................................

e. Alamat tempat tinggal : ............................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon

Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945 dan kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b Peraturan
Daerah Kabupaten Buton Nomor 02 Tahun 2018 tentang
Badan Permusyawaratan Desa,

Dibuat di : Wagari
Pada tanggal : Desember 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD),

(_______________________)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI
KEPUTUSAN PENGADILAN YANG MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................

b. Jenis Kelamin : ............................................

c. Tempat dan tanggal lahir/umur : ............................................

d. Pendidikan terakhir : ............................................

e. Alamat tempat tinggal : ............................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon

Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) tidak sedang
dicabut hak pilih sesuai keputusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf
m Peraturan Daerah Kabupaten Buton Nomor 02 Tahun 2018
tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Wagari
Pada tanggal : Desember 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD),

(_______________________)
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................

b. Jenis Kelamin : ............................................

c. Tempat dan tanggal lahir/umur : ............................................

d. Pendidikan terakhir : ............................................

e. Alamat tempat tinggal : ............................................

Sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa

(BPD) dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan
bersedia menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) Wagari periode tahun 2018 s/d 2024

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf f Peraturan
daerah kabupaten buton Nomor 02 Tahun 2018 tentang
Badan Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Wagari
Pada tanggal : Desember 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD),

(_______________________)
 BERITA ACARA
PANITIA MUSYAWARAH PENETAPAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) WAGARI

Pada hari ini ................. tanggal .......... bulan Desember

tahun Dua Ribu Delapan Belas Panitia Musyawarah
melaksanakan musyawarah pemilihan anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) melalui pemilihan dengan
sistem formatur/sistem pemilihan langsung*) masing-masing
calon Anggota Badan Permusyawarat Desa (BPD), :

NO ASAL / NAMA CALON UNSUR KET

BPD TERPILIH
DILEGASI/DUSUN
1
2
3
4
5

Wagari, Desember 2018

PANITIA MUSYAWARAH,

Ketua,

....................................
Anggota, Anggota, Anggota, Anggota

............. .......... ......................... ...........................

Anggota, Anggota, Anggota, Anggota

............. .......... ......................... ...........................

 BERITA ACARA
PELAKSANAAN MUSYAWARAH PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) MELALUI
SISTEM FORMATUR/SISTEM PEMILIHAN LANGSUNG
PEROLEHAN SUARA

Pada hari ini .................. tanggal .............. bulan

Desember tahun Dua Ribu Delapan Panitia Musyawarah
melaksanakan musyawarah pemilihan anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) melalui pemilihan dengan sistem
formatur/sistem pemilihan langsung*) masing-masing calon
Anggota Badan Permusyawarat Desa (BPD), Perolehan suara :

NO ASAL / NAMA CALON UNSUR KET

BPD TERPILIH
DILEGASI/DUSUN
1
2
3
4
5

Wagari, Desember 2018

PANITIA MUSYAWARAH,

Ketua,

....................................
Anggota, Anggota, Anggota, Anggota

............. .......... ......................... ...........................

Anggota, Anggota, Anggota, Anggota

............. .......... ......................... ...........................

 PANITIA MUSYAWARAH PEMILIHAN ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) WAGARI

DAFTAR HADIR

NO NAMA ALAMAT TANDA

TANGAN
1
2
3
4
5
6
5

Wagari, Desember 2018

PANITIA MUSYAWARAH,

Ketua,

....................................
Anggota, Anggota, Anggota, Anggota

............. .......... ......................... ...........................

Anggota, Anggota, Anggota, Anggota

............. .......... ......................... ...........................

 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT PEMERINTAH DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................

d. Jenis Kelamin : ............................................

e. Tempat dan tanggal lahir/umur : ............................................

d. Pendidikan terakhir : ............................................

e. Alamat tempat tinggal : ............................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Bukan Sebagai

Perangkat Pemerintah Desa Wagari.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,

sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 7 huruf e Peraturan Daerah Kabupaten Buton Nomor
02 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Dibuat di : Wagari
Pada tanggal : Desember 2018

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD),

(_______________________)