ANALISA KASUS MATERI PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUGAS DASAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh:
Moh. Afif Jakaria Iksafani
NIM 162310101197

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2017
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Moh. Afif Jakaria Iksafani

NIM : 162310101197
TempatPengkajian : Ruang Melati
Tanggal : 26 desember 2017

A. PENGKAJIAN
I. IdentitasKlien

Nama : Tn. A No. RM : 1498xx

Umur : 35 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 25 -12-2016
Pendidikan : SD Tanggal : 27 -12-2016
Pengkajian
Alamat : Dsn. Krajan Sumber Sumber Informasi : keluarga, klien dan
Wingin – Sukowono rekam medik
RT/RW 003/005
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik: Hemaptoe + TB paru

B. PROBLEM LIST

N HARI/ DATA PENUNJANG Kemungkinan Etiologi MASALAH PARAF

O TANGGA &
L/JAM NAMA
1 26 DO: Kebiasaan merokok dan jarang Ketidak efektifan bersihan
Desember olah raga jalan nafas
Keadaan umum:
2017 pukul
- Pasien tampak batuk
08.00
- Suara terdengar serak
Ns. Afif
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 90/60
Batuk disertai darah
mm/Hg
- Nadi : 110
X/mnt
- RR : 28
X/mnt
Spasme jalan nafas
- Suhu : 36,6
C
 DS:
 Klien mengatakan dadanya terasa sesak saat
bernafas
 Klien mengatakan batuknya masih dan tetap Perubahan frekuensi nafas
mengeluarkan darah
 Klien mengatakan batuknya semakin parah di
malam hari disertai keringat dingin
 Klien merupakan perokok aktif sekitar 5
tahunan. Biasanya klien menghabiskan sekitar 1 Ketidak efektifan jalan nafas

pack rokok setiap harinya

2 26 Do : Pola pernafasan abnormal Gangguan Pertukaran

Desember klien terlihat sesak, pernafasan takipnea dan Gas
2017 pukul ortopnoe,menggunakan otot bantu pernafasan ,
08.00 retraksi dinding dada, batuk berdahak dan kental, Perubahan membran aveolar-
menggunakan nafas cuping hidung kapiler
Ns.Afif

Ds :
- klien mengatakan nafasnya terasa sesak
- Klien mengeluh susah tidur. Gangguan pertukaran gas
- Klien mengatakan bahwa batuk darah
3. 26 Do : Ansietas Harga diri rendah
Desember - Klien terlihat murung
2017 pukul - Ansietas
08.00 Ds :
klien merasa malu dengan keadaannya sekarang, Malu dengan keadaannya
klien mengatakan tidak nyaman jika harus batuk
Ns. Afif
saat ada petugas ataupun keluarganya karena klien
sadar bahwa penyakit yang dialaminya ini dapat Malu berinteraksi dengan orang
ditularkan lain
Klien mengatakan bahwa sakit yang klien alami
menyebabkan klien takut untuk berinteraksi
dengan orang lain dan merasa orang lain akan Harga diri rendah
menjaga jarak saat berinteraksi dengannya. Klien
tidak tahu mengenai penyakitnya dan ingin segera
pulang berkumpul bersama keluarga kembali
-
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIGN-
SIMPTOM/PES)

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penyakit Tb paru ,kebiasaan merokok
d.d Batuk tidak efektif,Batuk disertai darah,Sesak saat bernafas,Perubahan pola
nafas
2. Gangguan pertukaran gas b.d kerusakan membran alveolar-kapiler d.d sesak nafas
3. Harga diri rendah b.d ansietas d.d malu dengan keadaannya , malu berinteraksi
dengan orang lain
D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

HARI/
N DIAGNOSA PARAF &
TANGGA NOC NIC
O KEPERAWATAN NAMA
L/JAM
1 26 Ketidak efektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Manajemen jalan nafas
Desember bersihan jalan nafas selama 2x24 jam pasien dapat: 2. batuk efektif
1. Membersihkan jalan nafas
2017 pukul 3. Terapi oksigen
2. Menaikkan frekuensi
08.30 pernafasan 4. Pemberian obat
Ns.Afif
3. Dapat mengeluarkan skret 5. Pengaturan posisi
yang terhambat
6. Bantuan ventilasi
4. Melakukan batuk efektif

2 26 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Posisikan pasien untuk
Desember selama 2x24 jam pasien dapat: memaksimalkan ventilasi
1. Meningkatkan tekanan parsial
2017 pukul 2. Motivasi pasien untuk Ns. Afif
oksigen di darah arteri
09.00 2. Meningkatkan tekanan parsial bernafas pelan, dalam,
didarah arteri berputar, dan batuk
3. Meningkatkan saturasi oksigen
3. Posisikan untuk meringankan
sesak nafas
 4. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi sebagaimana
mestinya

3 26 Harga diri rendah kronik Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Latihan asertif
Desember selama 1x24 jam pasien dapat: 2. Peningkatan citra tubuh Ns. Afif
1. Harga diri meningkat
2017 pukul 3. Dukungan emosional
2. Menerima status kesehatannya
10.00 4. Inspirasi harapan
5. Peningkatan sosialisasi
6. Dukungan pengambilan
keputusan
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Dx PARAF &
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
KEP NAMA
1 1 Ketidak efektifan 1. Melakukan atau memanajemen 1. pasien dapat memanejemen jalan
bersihan jalan jalan nafas pasien nafas Ns. Afif
nafas 2. Melatih batuk efektif 2. pasien dapat melakukan batuk
3. Memberikan terapi oksigen efektif
4. Mengatur ventilasi di ruangan 3. pernafasan pasien stabil
pasien 4. pasien merasa segar dan bernafas
5. Melakukan Pemberian obat lega
dengan berkolaborasi dengan 5. pasien kooperatif kepada perawat
dokter

2 2 Gangguan 1. mengatur posisi pasien 1. Pasien merasakan nyaman

pertukaran gas senyaman mungkin 2. pasien kooperatif kepada perawat Ns. Afif
2. melakukan pemberian obat 3. pasien merasa ketenangannya
dengan berkolaborasi dengan meningkat dan lega
dokter
3. Melakukan terapi relaksasi pada
pasien
3 3 Harga diri rendah 1. Latihan asertif 1. Pasien menerima dengan adanya
kronik 2. Peningkatan citra tubuh latihyan asertif ini
3. Dukungan emosional 2. Citra tubuh pasien meningkat
4. Inspirasi harapan 3. Emosional pasien lebih terkontrolk
Ns.Fri
5. Peningkatan sosialisasi 4. Harapan pasien bertambah
6. Dukungan pengambilan 5. Kemampuan sosialisasi meningkat
keputusan dan sudah bisa bersosialisasi
dengan orang lain
6. Pasien merasa semakin punya
harga diri
F. CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTE

HARI/TGL/ PARAF &

NO NO. Dx KEP EVALUASI SUMATIF (SOAP)
JAM NAMA
1 26 Desember 2017 1 S: pasien mengatakan jalan nafasnya sudah efektif
pukul 13.00 O: pasien sudah mampu melakukan batuk efektif dan nafas sudah tidak sesak
A: outcome 1,2,3,4,5 tercapai Ns. Afif
P: hentikan intervensi
2 26 Desember 2017 2 S: pasien sudah tidak merasakan sesak dan sudah bisa tidur
pukul 13.00 O: pasien tidak menunjukkan sesak nafas
A:outcome 1,2,3 tercapai Ns. Afif
P:hentikan intervensi
3 26 Desember 2017 3 S: pasien sudah merasa punya harga diri dan lebih percaya diri
pukul 13.00 O: pasien bisa melakukan sosialisasi dengan orang lain
A:outcoe 1,2,3,4,5,6 tercapai Ns. Afif
P: hentikan intervensi