Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare
La crescente importanza della medicina di laboratorio nella pratica
cardiologica: una introduzione (Rassegna)
Aldo Clerico, Elisabetta Volpi
Fondazione “G. Monasterio”, Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, Laboratorio Endocrinologia Cardiovascolare e
di Biologia Cellulare e Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa
INTRODUZIONE
Essendo le malattie cardiovascolari la prima causa di
morbilità e mortalità nei paesi industrializzati, la valutazio-
ne dei fattori di rischio cardiovascolari, come anche una
precoce diagnosi di queste malattie devono essere consi-
derati obiettivi primari dell'organizzazione sanitaria, anche
del nostro paese. Per questa ragione, si riscontra un cre-
scente interesse per lo sviluppo di nuovi biomarcatori di
malattie cardiovascolari ed, infatti, in questi ultimi anni sono
stati proposti numerosissimi esami di laboratorio per indi-
catori di malattie cardiovascolari1-4.
Fino a circa 25 anni fa, il laboratorio metteva a disposi-
zione del cardiologo solo pochissimi ed, inoltre, assai poco
sensibili e specifici test diagnostici, che erano considerati
utili per l'accertamento della necrosi miocardica, come il
dosaggio dell'attività totale degli enzimi creatina chinasi
(CK) e lattico deidrogenasi (LD)1,2. Più recentemente, sono
stati dapprima sviluppati alcuni metodi più sensibili e spe-
cifici per la valutazione della presenza di un danno al tes-
suto miocardico, come i dosaggi immunometrici per l'isoen-
zima MB della CK (CK-MB), della mioglobina e soprattutto
quello della troponina cardiaca T (cTnT) ed I (cTnI)1-8, che
Figura 1
Struttura dei principali peptidi natriuretici cardiaci presenti nei
tessuti dei mammiferi: ANP (Atrial Natriuretic Peptide), BNP
(Brain o B-type Natriuretic Peptide), CNP (C-type Natriuretic
Peptide, DNP (D-type Natriuretic Peptide).
80
hanno radicalmente cambiato la stessa definizione di infar-
to miocardico9. Successivamente, a partire dall’ultima
decade del secolo scorso, sono stati messi a punto degli
immuno-dosaggi per i peptidi natriuretici cardiaci (PNC)
(Fig. 1), che si sono presto affermati, soprattutto il peptide
natriuretico di tipo B (BNP) ed i peptidi ad esso correlati,
come efficaci biomarcatori nei pazienti con insufficienza
cardiaca2,3,8,10-15, tanto da essere inseriti come metodi di
dosaggio raccomandati in linee guide nazionali ed interna-
zionali per la diagnosi differenziale per lo scompenso car-
diaco, sia acuto che cronico16-19. Nello stesso tempo, un
crescente numero di fattori di rischio, che possono essere
misurati con metodi di laboratorio, sono stati proposti e si
sono via via affiancati ai ben conosciuti e classici fattori di
rischio cardiovascolare (Tab. 1)2,3,20-48. Tuttavia, solo pochi
di questi sono generalmente raccomandati nelle linee
guida internazionali, in quanto dimostratisi effettivamente
utili ed efficaci nella prevenzione primaria o secondaria
delle malattie cardiovascolari su base prevalentemente
aterosclerotica49-58. In ultimo, la recente esplosione delle
procedure di indagine di tipo genetico ha raggiunto (si
potrebbe aggiungere finalmente) anche il settore delle
malattie cardiovascolari1,3,59-61 e quindi potrebbero essere
Tabella 1
Fattori di rischio cardiovascolari
Classici fattori di rischio (ben dimostrati)
Età
Sesso
Storia familiare positiva per malattie cardiovascolari
Ipertensione arteriosa sistemica
Abitudine al fumo
Dislipemia
Inattività fisica
Obesità
Diabete
Stati prolungati di stress psico-fisici e/o particolari tipologie
psicologiche
Condizioni economiche disagiate
Stato ormonale estrogenico
Nuovi fattori di rischio (recentemente proposti)
Omocisteinemia
Fibrinogenemia
Lipoproteina(a)
Microalbuminuria
Enzima γ-glutamyl transferasi (γGT)
Angiotensina II
Uricemia
Marcatori della funzione coagulativa e fibrinolitica (come: d-Dimero e
fattore V Leiden)
Marcatori di infiammazione, come: proteina C reattiva (CRP), molecole
di adesione (vascular cell adhesion molecules, VCAMs) e citochine pro-
infiammatorie (come: interleuchina-6, IL-6, e tumor necrosis
factor,TNF)
Agenti infettivi (Citomegalovirus, Herpes Simplex virus, Chlamydia
pneumoniae, Helicobacter pylori)
LigandAssay 12 (2) 2007

messi presto a disposizione del cardiologo clinico molti
nuovi test di laboratorio, utili sia per accertare la diagnosi
di una malattia cardiologica a livello molecolare, sia per
valutare nuovi tipi di fattori di rischio, sia per ottimizzare il
trattamento farmacologico per mezzo di una terapia per-
sonalizzata62-73.
Da quanto sopra detto, i test di laboratorio, che potreb-
bero essere utilizzabili nella pratica cardiologica, possono
essere classificati in quattro gruppi, come riportato nella
Tabella 2; attualmente, questi quattro gruppi presentano un
impatto ed un'importanza assai differente a livello clinico,
almeno per quanto riguarda le malattie cardiovascolari1. In
verità, molti degli analiti e molecole discusse in questa ras-
segna possono rientrare in più di uno dei quattro gruppi, per
cui la differenziazione dei biomarcatori in sezioni distinte
riveste più una funzione didattica, che concettuale.
Lo scopo principale di questa rassegna è appunto quel-
lo di discutere brevemente le caratteristiche analitiche e l'u-
tilità clinica della misura dei biomarcatori riportati nella
Tabella 2, nel quadro di un’introduzione generale all’argo-
mento complessivo di cui si occupa la parte monografica di
questo numero di Ligand Assay, cioè lo stretto legame che
in questi ultimi anni si è andato realizzando fra la Medicina
di Laboratorio e la Cardiologia. Prima però di discutere
questi argomenti specifici, dovremo affrontare temi più
generali, in particolare, come definire un biomarcatore car-
diovascolare e stimare la sua rilevanza ed efficacia clinica.
Questa rassegna risulta quindi divisa in due parti: nella
prima discuteremo le caratteristiche generali che un bio-
marcatore deve possedere, mentre nella seconda passe-
remo brevemente in rassegna le prestazioni analitiche e
cliniche dei metodi di dosaggio dei principali gruppi di bio-
marcatori cardiovascolari.
BIOMARCATORI CARDIOVASCOLARI:
CARATTERISTICHE GENERALI
Definizione di biomarcatore
La definizione più accreditata di biomarcatore prende in
considerazione una qualsiasi caratteristica che si possa
oggettivamente misurare e valutare come un indicatore di
processo normale o patologico, od anche di una risposta
farmacologica ad un intervento terapeutico3,74. Si tratta
quindi di una definizione assai generale, che per un bio-
marcatore cardiovascolare può riferirsi sia ad una indagine
di laboratorio, eseguita in campioni di sangue, urine o tes-
suto, sia ad un test funzionale (ECG, misura della pressio-
ne arteriosa, test da sforzo, ecc.), sia ad una indagine per
immagini (ecocardiografia, tomografia ad emissione di pro-
toni, risonanza magnetica nucleare, tomografia assiale
computerizzata, ecc.).
Un biomarcatore può indicare una caratteristica asso-
Tabella 2
Classificazione schematica dei parametri di laboratorio utili nella
clinica cardiologica
1) Dosaggio dei marcatori di danno del tessuto cardiaco
2) Dosaggio dei marcatori di funzione miocardica
3) Dosaggio dei fattori di rischio cardiovascolare
4) Analisi di biologia molecolare
LigandAssay 12 (2) 2007
Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare
ciata allo stato di buona salute o ad una condizione morbo-
sa, includendo anche il tipo o i differenti livelli di esposizio-
ne ad un fattore ambientale, come anche una suscettibilità
genetica a stress, noxae patogene o farmaci. Può quindi
essere un indicatore di rischio (risk factor o marker), di
stato di malattia (preclinica o clinica) od anche di progres-
sione del processo morboso. Come suggerito da Vasan3,
un biomarcatore cardiovascolare può essere classificato:
a) come fattore di rischio (antecedent biomarker), se iden-
tifica un rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare;
b) come marcatore di screening, se può essere utilizzato
per l’accertamento di uno stato di malattia ancora subclini-
co; c) come indice diagnostico, se può essere utilizzabile
per riconoscere uno stato di malattia conclamato; d) come
indicatore di classificazione (staging biomarker) se può
essere utilizzato per stratificare i pazienti in classi di diffe-
rente severità di malattia; e) come indice prognostico, se è
in grado di predire il futuro della storia naturale dell’evento
morboso cardiovascolare, incluse le eventuali ricadute e/o
complicanze associate; f) come indice di risposta alla tera-
pia durante tutto il naturale decorso della malattia cardio-
vascolare (monitoraggio terapeutico).
Un biomarcatore può essere anche utilizzato come
indice intermedio di uno stadio della progressione di malat-
tia od obiettivo finale (surrogate endpoint)3,74 in uno studio
clinico; la misura della pressione arteriosa è forse il bio-
marcatore cardiovascolare più utilizzato in questo senso.
Comunque, non vi è un consenso generale nell’utilizzare
un biomarcatore come surrogato di un esito (outcome) o di
un obiettivo finale (endpoint) di un studio clinico. Come è
evidente, questo tipo di utilizzo assume che il biomarcato-
re sia in grado di fornire una stima accurata sia della sicu-
rezza che dell’efficacia della terapia, in una maniera del
tutto analoga al “vero” esito (che potrebbe essere la guari-
gione, la diminuzione della morbilità e/o mortalità)3,55,56,74-78
Sebbene l’utilizzo di biomarcatori, al posto di veri end-
points (come la mortalità) ha l’indubbio vantaggio di ottene-
re risultati significativi in un più breve lasso di tempo con-
tenendo i costi, tuttavia non sempre è assicurata una stret-
ta associazione tra l’andamento del biomarcatore e quello
del vero endpoint, per cui la validità dell’utilizzo dei biomar-
catori come obiettivi intermedi di uno studio clinico è assai
discussa3,55,56,74-78. Una scarsa correlazione tra il biomar-
catore e l’endpoint clinico può essere dovuta ad una misu-
ra non adeguata di uno dei due od entrambi, come anche
ad una scelta inappropriata del biomarcatore o dell’esito
clinico76. Inoltre, un importante svantaggio del biomarcato-
re, quando è utilizzato come surrogate endpoint, è che può
essere influenzato da numerosi fattori, non collegati all’o-
biettivo clinico finale, che quindi possono confondere i
risultati dello studio3. A questo proposito, è stato suggerito
che la validità di un surrogate endpoint è accettabile se
può spiegare almeno il 50% dell’effetto sull’esito (outcome)
di interesse per lo studio76.
Caratteristiche di un biomarcatore
cardiovascolare ideale
La caratteristica fondamentale di un biomarcatore è
quella di aumentare la prestazione della pratica clinica di
una malattia cardiovascolare3. Ne discende che prima di
accettare un nuovo marcatore nella pratica clinica, deve
81
Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare
essere dimostrato secondo i principi della Evidence-Based
Laboratory Medicine (EBLM) che il suo utilizzo possa signi-
ficativamente influenzare la diagnosi, la prognosi e/o la
terapia della malattia cardiovascolare. E’ importante sotto-
lineare come un test che non modifica il trattamento del
paziente difficilmente risulta efficace (cost-effective).
Riguardo alla sua utilizzazione, le caratteristiche princi-
pali che un biomarcatore deve possedere sono un buon
grado di accuratezza (sia analitica che clinica), riproducibi-
lità, accettabilità (da parte del paziente), facilità di esecu-
zione e standardizzazione, come anche un basso costo.
Queste proprietà cambiano (anche molto) a seconda del-
l’uso specifico. Per esempio, nello screening della popola-
zione generale, un alto grado di sensibilità, specificità e
valore predittivo, associato ad un basso costo e facilità di
esecuzione diventano qualità essenziali. Infatti, un test con
un alto valore predittivo negativo (> 99 %) deve essere pre-
ferito quando si vuole escludere la presenza di malattia od
anche di suscettibilità (predisposizione) ad una malattia di
una certa gravità. Per i biomarcatori utilizzati soprattutto
nel monitoraggio terapeutico, la sensibilità e specificità
sono relativamente meno importanti perché il paziente
serve come controllo di sé stesso, mentre un’ampia varia-
zione intra-individuale (variabilità biologica) potrebbe rile-
varsi un fattore confondente79. Il costo potrebbe essere
considerato come una caratteristica relativamente meno
importante per i marcatori prognostici, perché solo le per-
sone affette dalla malattia devono essere sottoposte al
test. Per un biomarcatore utilizzato per il monitoraggio
terapeutico è essenziale che i suoi livelli circolanti (o tessu-
tali) vengano modificati e risentano del cambiamento del
trattamento. Si deve infine ricordare che alcuni biomarca-
tori sono utilizzati soprattutto nella ricerca di base per indi-
viduare nuovi meccanismi di malattia, piuttosto che nella
pratica clinica; in questo contesto, alcune caratteristiche
come il costo, la facilità d’uso o la standardizzazione, sono
considerate generalmente secondarie rispetto alla presta-
zione analitica, che deve essere la migliore possibile.
Valutazione della prestazione del biomarcatore
Come abbiamo già detto solo i biomarctori di cui si
siano dimostrate la validità ed efficacia secondo i principi
dell’EBLM dovrebbero essere accettati nella pratica clini-
ca. In questi ultimi anni è stato ben descritto il processo per
valutare l’accuratezza e l’efficacia diagnostica e prognosti-
ca di un biomarcatore80-82. L’accuratezza diagnostica di un
biomarcatore cardiovascolare, che può essere rappresen-
tato e misurato come una variabile continua, deve essere
valutata in termini di sensibilità e specificità per mezzo di
curve ROC (Receiver Operating Characterictic)83-85. Le
curve ROC sono indispensabili per stabilire il valore del
biomarcatore (valore di cut-off o decisionale), che general-
mente corrisponde ad una sensibilità e specificità > al
95%; infatti, tali valori sono utili per escludere (valore con
una sensibilità > al 95%, rule out) o, rispettivamente, per
confermare (valore con una specificità > al 95%, rule in) la
presenza di malattia86.
Il valore predittivo di un test può essere meglio stimato
per mezzo del calcolo del rapporto di verosimiglianza (like-
lihood ratio, LH), che può essere calcolato utilizzando i
valori di sensibilità e specificità (LH, test positivo = sensibi-
82
lità / 1-specificità; LH, test negativo = 1 – sensibilità / spe-
cificità). Per esempio, se il dosaggio di un biomarcatore è
utilizzato come test di screening per una condizione poco
frequente nella popolazione generale (per esempio, la
disfunzione ventricolare sistolica asintomatica), questo
dovrebbe possedere un alto valore di specificità e valore
predittivo positivo; tipicamente in questo caso è considera-
to necessario un valore di LH positivo superiore a 103,86. La
specificità può essere aumentata utilizzando più test in
serie e valutando il risultato come positivo solo quando
questi sono tutti positivi (approccio denominato AND rule),
ma questo avviene però a scapito della sensibilità. D’altra
parte, la sensibilità risulta aumentata e la specificità dimi-
nuita, quando più test sono utilizzati insieme in parallelo e
la malattia è considerata presente quando anche un solo
test risulta positivo (approccio denominato OR rule)86; tipi-
camente, quest’ultimo caso si riscontra nella diagnostica
differenziale in pronto soccorso. Un’alta sensibilità è richie-
sta per escludere la diagnosi (rule out) quando il biomarca-
tore è utilizzato per la diagnosi di una malattia grave (come
per esempio un infarto del miocardio), in cui è pericoloso
per la vita del paziente non riconoscere la presenza di
malattia e quindi non intervenire tempestivamente; in que-
sto caso è generalmente consigliato un LH negativo infe-
riore o uguale a 0,10. Questa strategia è denominata
anche SnOUT dagli autori anglossasoni, perché un eleva-
to valore di sensibilità (Sn > 95%) suggerisce l’esclusione
(out) della presenza di malattia86.
E’ comunque importante sottolineare come i valori
decisionali di molti test diagnostici, che misurano le con-
centrazioni circolanti del biomarcatore (come ad esempio
troponina cardiaca, peptidi natriuretici, omocisteina e pro-
teina C reatttiva), siano rigorosamente metodo e popola-
zione dipendenti. Di conseguenza, i valori decisionali ripor-
tati in letteratura o suggeriti dalle ditte produttrici, non
devono essere adottati in tutti i laboratori senza una preli-
minare ed adeguata valutazione del contesto clinico in cui
queste metodiche saranno poi effettivamente utilizzate,
come anche delle loro caratteristiche analitiche.
Nella pratica clinica più biomarcatori sono generalmen-
te utilizzati insieme; sorge allora il problema se i biomarca-
tori sono fra loro complementari, o se invece aggiungono
indipendentemente informazione diagnostica e prognosti-
ca, migliorando così il controllo terapeutico del paziente.
L’analisi statistica può essere complicata dal fatto che
alcuni di questi biomarcatori sono variabili continue, men-
tre altri non lo sono (sesso, presenza/assenza di una
malattia, fattori di predisposizione, familiarità per malattie
cardiovascolari, ecc.). Inoltre, devono essere utilizzati
metodi statistici adatti per valutare la prestazione clinica
sia dei biomarcatori separati, come anche quella del
modello complessivo che contiene tutti i biomarcatori insie-
me (come variabili indipendenti). Poiché spesso il modello
prevede di valutare il rischio aggiuntivo di elevati livelli di
più marcatori in presenza/assenza di altri fattori predispo-
nenti, i risultati di questo tipo di analisi statistica sono gene-
ralmente presentati come rapporti delle stime relative del
rischio (hazards ratios), calcolati in un modello multivariato
(come quello di Cox)3. Tuttavia, la questione veramente
pertinente dal punto di vista clinico non è se un biomarca-
tore è migliore di altri, ma, al contrario, se questo aumenta
significativamente l’accuratezza di un processo diagnosti-
LigandAssay 12 (2) 2007

co standard (che già contiene uno o più biomarcatori), che
è rutinariamente utilizzato nella pratica clinica. Tale tipo di
analisi è effettuato con un modello simile alle curve ROC,
denominato analisi dell’indice di concordanza (concordan-
ce index o c statistics)3,87.
Questo approccio metodologico conduce di fatto alla
scelta di un modello di rischio globale o Multi-Marker (MM),
che comprende un insieme di più biomarcatori3. Modelli
MM sono spesso utilizzati per la predizione del rischio delle
malattie cardiovascolari, perché si ritiene che essi possa-
no meglio stimare il rischio nel singolo paziente3,88-90. La
messa a punto di un adeguato modello MM non è certo
esente da rischi, come anche irta di difficoltà teoriche e
metodologiche90.
In primo luogo, l’utilizzo di un modello statistico basato
su curve ROC presume la scelta di un determinato valore
soglia (cut-off) per ogni biomarcatore e, quindi, in una ana-
lisi statistica con più variabili, si dovrebbero prendere in
considerazione differenti valori soglia, poiché ciascun valo-
re scelto (per ogni singolo biomarcatore) potrebbe influen-
zare i valori soglia degli altri. Per di più, come abbiamo già
visto, i livelli soglia dipendono strettamente dalla popola-
zione di controlli/pazienti presa in considerazione e dal
metodo utilizzato. Metodi iterativi dovrebbero quindi esse-
re utilizzati per trovare il modello MM migliore (come ad
esempio quelli basati su reti neurali)3,90.
In un modello multivariato, è prevedibile che un pazien-
te presenti elevati livelli di più biomarcatori contempora-
neamente, come anche co-morbidità e svariati fattori di
rischio associati, per cui si possono avere influenze siner-
giche fra le differenti variabili, che invece il modello assu-
me indipendenti fra di loro. Ancora una volta, fattori
ambientali (specialmente l’alimentazione) e predisposizio-
ne genetica possono variare, anche di molto, nelle varie
popolazioni, per cui modelli MM stimati ottimali per valuta-
re il rischio cardiovascolare globale per una certa popola-
zione potrebbero non esserlo per altre90. Per esempio, tale
è il caso del modello MM messo a punto dal Framingham
Heart Study che sembra sovrastimare il rischio cardiova-
scolare, se utilizzato per le popolazioni Mediterranee90.
Infine, bisogna tenere in considerazione i fattori tempo-
rali. Per valutare correttamente il rischio cardiovascolare di
una popolazione è necessario che lo studio arruoli un ade-
guato numero di individui e che copra un periodo di tempo
relativamente lungo per accumulare un adeguato numero
di eventi (ad esempio, per la messa a punto del modello
relativo al Framingham Heart Study sono occorsi 16 anni).
Tuttavia, la mortalità e la morbilità derivante dalle malattie
cardiovascolari presenta un progressivo andamento in
diminuzione nel corso di questi ultimi anni in tutti i paesi
occidentali, sebbene con velocità differenti nelle varie etnie
e paesi. Di conseguenza, modelli MM, basati su calcoli sta-
tistici effettuati nel corso degli anni passati, tendono a
sovrastimare il rischio, se applicati ad una popolazione che
attualmente presenta un rischio cardiovascolare diminui-
to90.
BIOMARCATORI CARDIOVASCOLARI:
PRESTAZIONI ANALITICHE E CLINICHE
In questa seconda parte discuteremo brevemente le
caratteristiche analitiche e la rilevanza clinica dei dosaggi
LigandAssay 12 (2) 2007
Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare
dei vari gruppi di biomarcatori cardiovascolari riportati in
Tabella 1. Poiché questo è proprio l’argomento della parte
monografica di questo numero di Ligand Assay, non
approfondiremo i singoli temi, ma cercheremo di cogliere
gli aspetti e le caratteristiche più generali, soprattutto clini-
che, ma anche metodologiche, che distinguono un gruppo
da un altro. L’accuratezza diagnostica e prognostica di un
biomarcatore dipende strettamente dalle caratteristiche
analitiche del metodo di dosaggio utilizzato per valutare i
suoi livelli nei fluidi biologici o tessutali. Fattori pre-analitici,
analitici e post-analitci possono influenzare la prestazione
clinica (oltrechè analitica) del biomarcatore. La discussio-
ne particolareggiata di questi fattori, che cambiano, non
solo fra i vari gruppi, ma anche per ogni differente dosag-
gio dello stesso biomarcatore, è rimandata agli altri artico-
li specifici di cui questa rassegna fa da introduzione.
Gruppo 1. Marcatori di danno miocardico
Il dosaggio della troponina, che si avvale attualmente di
anticorpi altamente specifici per porzioni amino-acidiche
presenti solo sulla proteina di origine cardiaca (cardio-spe-
cificità), ha avuto un notevole impatto sulla patogenesi e
sulla classificazione di quel complesso e multiforme grup-
po di condizioni morbose che ora sono denominate nel loro
complesso "sindromi coronariche acute" (Acute Coronary
Syndromes, ACS). Infatti, del tutto recentemente, sotto la
denominazione di ACS è stata raggruppata tutta una
costellazione di sintomi clinici che possono essere asso-
ciati all'ischemia acuta del miocardio1,2,4-9.
Il dosaggio della cTnI e della cTnT, che sono in grado
di evidenziare lesioni a livello microscopico, hanno reso
indispensabile una nuova definizione di infarto del miocar-
dio9,91-93. Infatti, se si accetta il principio che si deve defini-
re infarto ogni porzione di tessuto cardiaco, non importa
quanto piccola essa sia, che va incontro a necrosi a causa
di ischemia cardiaca, allora molti individui, che prima erano
diagnosticati avere un'angina di grado severo, potrebbero
essere attualmente considerati portatori di micro-infarti del
miocardio (cioè di tipo focale)9 (Tab. 3). Di fatto, questa
nuova definizione di infarto del miocardio sta avendo un
impatto clinico (ma anche sociale ed economico) notevo-
le, perché si calcola un aumento dal 20% al 40% dei casi
di infarto diagnosticati da quando è stata introdotta nella
pratica clinica94-96
Le più recenti linee guida dell’ American College of
Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA)9,91-93
Tabella 3
Classificazione dell' Infarto del Miocardio secondo il Joint European
Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee (9).
Secondo le dimensioni:
Microscopico (necrosi focale)
Piccolo (meno del 10% del ventricolo sinistro)
Medio (dal 10 al 30% del ventricolo sinistro)
Esteso (più del 30% del ventricolo sinistro)
Secondo la sede:
Anteriore
Laterale
Inferiore
Posteriore
Settale
Combinato
83
Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare
raccomandano che i marcatori di danno cardiaco debbano
essere sempre misurati in tutti i pazienti con sospetto di
ACS. Da un punto di vista clinico, i pazienti con angina
instabile possono essere distinti da quelli con infarto del
miocardio senza sopraslivellamento del segmento ST sol-
tanto per mezzo del dosaggio dei marcatori di necrosi car-
diaca, che è positivo (valori più alti della norma) nel secon-
do caso.
A questo proposito, due importanti aspetti devono
essere presi in considerazione da un punto di vista clinico.
Il primo è che un aumento del marcatore cardiaco specifi-
co (come cTnI o cTnT) indica sempre distruzione di tessu-
to cardiaco, ma un test positivo non è in grado di suggeri-
re il meccanismo responsabile del danno cardiaco, che
potrebbe anche non essere di tipo ischemico1,4-9. Quindi,
un aumentato valore del marcatore, in assenza di un'evi-
denza clinica di ischemia miocardica, dovrebbe automati-
camente suggerire una ricerca accurata di altre cause di
danno miocardico (Tab. 4)1,4-9. Il secondo punto è che gli
studi fino ad ora disponibili indicano che non esiste una
soglia minima sotto la quale un aumento del marcatore sia
da considerarsi non allarmante e/o comunque non negati-
vo per la prognosi; fermo restando che, esistendo una
stretta relazione fra tessuto danneggiato e proteina rila-
sciata, valori circolanti più elevati indicano anche aree di
danno più estese1,4-9.
In accordo con le linee guida nazionali ed internaziona-
li9,91-94, nei pazienti con dolore toracico tipico e con valori di
marcatore negativi (cioè nei limiti della norma) entro le
prime 6 ore dalla comparsa della sintomatologia, dovrebbe
essere analizzato un altro campione nelle successive 6
ore, con una ulteriore conferma dopo 12 ore96, prima di
escludere del tutto la presenza di necrosi cardiaca; la vali-
dità di tale protocollo clinico è stata anche recentemente
confermata97. Nei pazienti con comparsa del dolore toraci-
co da non più di 120 minuti, potrebbe essere indicato
affiancare al dosaggio della troponina quello di un altro
marcatore con un rilascio più rapido dalla zona di necrosi,
come la mioglobina2,8,9. Bisogna ricordare che il dosaggio
della mioglobina nella diagnosi precoce di infarto del mio-
cardio mostra una sensibilità praticamente del 100%, ma
una scarsa specificità, essendo questa proteina presente
(ed in grande quantità) anche nel muscolo scheletrico2,8,9.
Come ha raccomandato per la prima volta il documen-
to del comitato congiunto dell'European Society of
Tabella 4
Più frequenti condizioni cliniche in cui i livelli circolanti di troponina
possono essere aumentati senza riscontri obiettivi di ischemia
coronarica
Miocardite/pericardite
Insufficienza cardiaca congestizia
Ipertensione arteriosa sistemica
Ipotensione sistemica (specialmente se associata ad aritmie)
Stati di malattia molto gravi
Ipotiroidismo
Traumi cardiaci di qualsiasi origine
Tossicità miocardica da farmaci (soprattutto in ambito oncologico)
Embolia polmonare
Rigetto di trapianto cardiaco
Interventi chirurgici extra-cardiaci
Insufficienza renale cronica
Amiloidosi
Sepsi
84
Cardiology/ACC, pubblicato nell’anno 20009, si deve con-
siderare come clinicamente significativo un aumento del
marcatore cardiaco (che come abbiamo visto dovrebbe
essere sempre la cTnI o la cTnT) al di sopra del 99° per-
centile della distribuzione della popolazione di controllo; si
raccomanda inoltre che la precisione del dosaggio a que-
sta soglia critica (cut-off) sia > al 10% 96,99. Purtroppo, è
importante sottolineare come queste due condizioni (spe-
cialmente la seconda) non siano quasi mai verificate nella
pratica96,99,100. Sebbene una standardizzazione internazio-
nale dei metodi della cTnI sia tuttora in corso (100,101),
attualmente i vari metodi presentano valori di riferimento
molto diversi fra loro (anche più di 20 volte)99. Per di più,
praticamente tutti questi immunodosaggi, almeno fino ad
ora, non raggiungono un'imprecisione inferiore al 10% a
livello della soglia; vale a dire, non soddisfano un requisito
fondamentale richiesto dalle linee guida99,102. A questo
proposito, bisogna però aggiungere che è in corso di spe-
rimentazione e sta quindi per essere immessa sul mercato
una nuova generazione di metodi di dosaggio della cTnI.
Tali metodi sono caratterizzati da una più elevata sensibi-
lità analitica, che dovrebbe permettere una imprecisione
simile o persino inferiore al 10% a livello del valore
soglia,103,104.
E’ veramente importante sottolineare il fatto che il rilie-
vo di un aumento della troponina cardiaca in pazienti, che
non presentano una patologia ischemica coronoraca, indi-
ca comunque che vi è stato un danno al tessuto cardiaco,
fatto che potrebbe rivestire, in alcuni di essi, una notevole
rilevanza clinica e suggerire opportuni comportamenti tera-
peutici; si pensi ad esempio al riscontro di un danno car-
diaco clinicamente significativo in corso di trattamento con
farmaci potenzialmente cardiotossici105,106. Inoltre, elevati
livelli di cTnI o di cTnT anche in pazienti, senza evidenze
cliniche di ACS, rivestono comunque un significato progno-
stico sfavorevole, fornendo un rischio aggiuntivo ed indi-
pendente per futuri eventi cardiaci, anche quando valutato
in associazione con la presenza di elevati valori di altri bio-
marcatori cardiovascolari8,96,107-112.
Vi è attualmente un acceso dibattito sull’utilità di dispor-
re di nuovi biomarcatori di ischemia miocardia8,113,114, i più
promettenti (o studiati) dei quali sono riportati in Tabella 5.
Gruppo 2. Marcatori di funzionalità cardiaca
E' noto da molto tempo che i cardiomiociti atriali con-
tengono delle granulazioni intracellulari con caratteristiche
simili ai granuli di secrezione1,11,115. E' stato però dimostra-
to soltanto in questi ultimi 25 anni che il cuore possiede
Tabella 5
Potenziali nuovi biomarcatori di necrosi miocardica
Mieloperossidasi
Metalloproteinasi della matrice extracellulare (MMP)
Ligando solubile dell’antigene CD40 (sCD40L)
PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A)
Colina plasmatica
IMA (Ischemia-Modified Albumin)
Acidi grassi liberi (FFAu)
GPBB (Glycogen Phosphorilase Isoenzyme BB)
Fattore di crescita placentare (Placental Growth Fcator, PlGF)
Siero Amiloide A
Interleuchina-6 (IL-6).
LigandAssay 12 (2) 2007
 Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare

anche una funzione endocrina perché sintetizza e secerne
una famiglia di ormoni peptidici, denominati PNC, che pos-
siedono una potente azione diuretica, natriuretica, e vaso-
dilatante, come anche complesse interazioni sia con il
sistema neuro-ormonale che immunologico1,11,115.
I PNC costituiscono una complessa famiglia di peptidi
fra loro collegati, che includono il peptide natriuretico atria-
le (Atrial Natriuretic Peptide, ANP), il peptide natriuretico di
tipo B (B-type or Brain Natriuretic Peptide, BNP), il peptide
natriuretico di tipo C (C-type Natriuretic Peptide, CNP), l'u-
rodilatina e il peptide natriuretico di tipo D (Dendroaspis
Natriuretic Peptide, DNP)1,11,115. I vari peptidi sono prodot-
ti come pre-pro-ormoni (i.e., pre-proANP e pre-proBNP),
che contengono un peptide segnale a livello della termina-
zione NH2-terminale (Fig. 2). I pro-ormoni sono poi tagliati
in due frammenti, uno più lungo, comprendente la porzio-
ne NH2-terminale (denominati NT-proANP e NT-proBNP),
e uno più corto COOH-terminale, che costituisce l'omone
attivo (ANP e BNP). Gli ormoni attivi, ANP e BNP, presen-
tano una clearance plasmatica più rapida nei confronti dei
rispettivi pro-peptidi, NT-proANP e NT-proBNP, e conse-
guentemente livelli circolanti meno elevati (Tab. 6)1,11,115.
La funzione del miocardio ci appare oggi assai più com-
plessa di quanto era riportato anche soltanto pochi anni fa,
poiché accanto alla ben nota funzionalità contrattile ed ecci-
tabile (strettamente collegate fra loro), il cuore presenta
anche una funzione neuro-endocrina. Da un punto di vista
non solo fisiopatologico, ma anche più strettamente clinico,
è importante sottolineare come la funzione contrattile e quel-
la neuro-endocrina del miocardio siano strettamente colle-
gate e si influenzino vicendevolmente per mezzo di numero-
si e complessi meccanismi di feed-back ed anche come

Figure 2
Sintesi e secrezione del BNP.
Il BNP deriva da un precursore (pre-proBNP) di 134 amino acidi, con un peptide segnale alla estremità NH2-terminale di 26 amino acidi.
Il pro-ormone di 108 amino acidi (proBNP1-108) è prodotto nei miocardiociti ventricolari a seguito di stimoli specifci e secreto subito dopo
il taglio in due frammenti uno NH2-terminale (NT-proBNP) e l'altro COOH-terminale, che costituisce l'ormone attivo BNP. Le miocellule
ventricolari non posseggono granuli di secrezione dove immagazzinare il peptide, per cui la regolazione della produzione e secrezione
del BNP avviene soprattuto a livello della sua produzione, almeno nei soggetti adulti non cardiopatici.

insieme concorrano a determinare la funzionalità cardiaca,

Tabella 6 propriamente detta. Una diretta conseguenza di questa
Valori normali (media±DS) e intervallo (valore minimo e massimo) assunzione è che i test che valutano la funzione contrattile e
di ANP,BNP e dei rispettivi pro-peptidi quelli che misurano i livelli neuro-ormonali apportano infor-
Parametri Valori normali Intervallo mazioni differenti, ma complementari, sulla funzione cardia-
(pmol/L) (pmol/L) ca. Quindi, la funzione contrattile e quella neuro-endocrina
ANP 5,6±3,6 0,2-16,6 dovrebbero essere separatamente valutate per raggiungere
BNP 2,9±2,7 0,1-12,4 una migliore comprensione del ruolo giocato dal cuore in
alcune complesse condizioni cliniche, in particolar modo nel-
NT- proANP 228±99 63-422
l'insufficienza cardiaca1,11,115.
NT-proBNP 6,1±4,1 1,7-21,1 E’ ormai stata ben dimostrata l'utilità clinica del dosag-

LigandAssay 12 (2) 2007 85

Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare
gio dei PNC, soprattutto del BNP e dei peptidi ad esso cor-
relati (come il peptide NT-proBNP), nella diagnosi di insuf-
ficienza cardiaca, sia acuta che cronica, come anche nella
stratificazione del rischio di mortalità/morbilità, sia in
pazienti con insufficienza cardiaca che con ACS10-15,116. In
particolare, il dosaggio del BNP/NT-proBNP è raccoman-
dato nella diagnostica differenziale dello scompenso car-
diaco, sia acuto che cronico, per escludere la presenza di
malattia, in virtù del suo elevato valore predittivo negativo
e del suo favorevole rapporto costo/beneficio19,117-120. A
questo scopo, il livello decisionale più idoneo per questa
diagnosi differenziale sembra essere quello corrisponden-
te al 97.5° (o 99°) percentile della distribuzione dei valori di
BNP/NT-proBNP nella popolazione sana, meglio se divisa
in gruppi a seconda dell’età e del sesso19,121. E’ invece
ancora discusso se il dosaggio del BNP/NT-proBNP possa
costituire un'affidabile guida per la personalizzazione del
trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca croni-
ca11,19, anche se un recente studio ne ha chiaramente indi-
cato l’utilità121.
I livelli circolanti dei PNC aumentano progressivamen-
te durante la vita adulta, soprattutto dopo i 50 anni di età,
e sono più alti nelle femmine rispetto ai maschi, soprattut-
to durante tutto il loro periodo fertile (cioè prima dell’età di
comparsa della fase menopausale)1,11,115. Inoltre, alcune
condizioni fisiologiche (come: la postura, l'attività fisica, la
gravidanza) o patologiche (come: alcune malattie cardio-
vascolari, endocrinologiche, renali, epatiche e neoplasti-
che) influenzano i livelli circolanti di questi ormoni (Tab.7).
Infine, alcuni farmaci, spesso utilizzati nei pazienti con
malattie cardiovascolari (digitalici, beta-bloccanti, ACE ini-
bitori e diuretici), possono interagire con il sistema dei
PNC, come anche alcuni fattori neuro-ormonali (catecola-
Tabella 7
Alcuni comuni condizioni cliniche in cui i livelli circolanti dei PNC
sono alterati
MALATTIA LIVELLI ORMONALI
A) Malattie cardiovascolari
Insufficienza cardiaca molto elevati
AMI (primi giorni) elevati
Ipertensione arteriosa con cardiomiopatia elevati
B) Malattie polmonari
Dispnea acuta elevati
Embolia polmonare elevati
Malattia polmonare cronica ostruttiva elevati
C) Malattie endocrino-metaboliche
Ipertroidismo elevati
Ipotiroidismo diminuiti
Sindrome di Cushing elevati
Iperaldosteronismi primitivi e secondari elevati
Diabete mellito normali o elevati
D) Cirrosi epatica con ascite elevati
E) Insufficienza renale acuta e cronica molto elevati
F) Sindrome paraneoplastica normali o elevati
G) Emorragia subaracnoidea elevati
86
mine, endoteline, sistema vasopressina/ adiuretina, siste-
ma renina-angiotensina-aldosterone, ormoni tiroidei, ormo-
ni corticosteroidei, estro-progestinici), prostaglandinici e
citochinici.
Tutti i fattori sopra menzionati, possono influenzare la
funzione neuro-endocrina del cuore e la funzione contratti-
le del miocardio in grado differente o persino contrastante
(cioè possono stimolare la prima e inibire l'altra, o vicerver-
sa). Per questo motivo, non sempre si può trovare una
stretta corrispondenza fra i risultati di un esame ecocardio-
grafico (o emodinamico) ed il dosaggio del BNP/NT-
proBNP.
Da questi dati si evince che il sistema del BNP/NT-
proBNP non deve essere considerato un biomarcatore di
una malattia specifica (come lo scompenso cardiaco), né
tanto meno un surrogato dell’esame ecocardiografico. Per
contro, è importante comprendere come i risultati del
dosaggio di BNP/NT-proBNP debbano essere valutati
tenendo sempre presente lo stato di attivazione del siste-
ma neuro-ormonale e quello clinico generale del paziente,
soprattutto in considerazione delle condizioni morbose
concomitanti e della terapia farmacologica praticata. Il
BNP, essendo un ormone prodotto e secreto dal cuore,
deve essere considerato soprattutto come un indice dello
stato di attivazione del sistema neuro-immuno-ormonale;
questo, fra l’altro, spiega perché i livelli circolanti di
BNP/NT-proBNP siano elevati in molte delle condizioni
patologiche, primitivamente extracardiache, riportate in
Tabella 7115. Lo stesso principio spiega perché i livelli cir-
colanti di BNP/NT-proBNP sono influenzati dalla terapia
comunemente pratica nello scompenso cardiaco. Infatti, i
farmaci più utilizzati ed efficaci (come beta-bloccanti, ACE
inibitori, bloccanti specifci del recettore dell’angiotensina II
e diuretici) agiscono tutti inibendo l’azione del sistema
neuro-immuno-ormonale (comprendente il sistema adre-
nergico).115
Un altro importante aspetto da prendere in considera-
zione, quando si valutano e, soprattutto, si confrontano fra
loro i risultati del dosaggio di BNP/NTproBNP, è che sono
strettamente metodo-dipendenti. Essendo il BNP degrada-
to sia in vivo che in vitro da vari sistemi enzimatici, che
attaccano la catena peptidica in differenti posizioni, l’utiliz-
zo di differenti anticorpi, specifici per differenti epitopi della
catena peptidica del BNP, come anche di differenti mate-
riali di calibrazione, potrebbe spiegare i differenti valori di
riferimento e decisionali.
Gruppo 3. Fattori di rischio cardiovascolare:
biomarcatori infiammatori e predittori del primo
evento trombotico
Questo è un gruppo molto eterogeneo e folto di biomar-
catori cardiovascolari. Contrariamente ai marcatori di
danno e di funzionalità cardiaca, descritti nei paragrafi pre-
cedenti, i biomarcatori di rischio non servono primariamen-
te per la diagnosi, ma invece dovrebbero essere utilizzati
per la prevenzione primaria o secondaria della malattia
coronarica e/o, più in generale, delle malattie cardiovasco-
lari. In questi ultimi anni, oltre ai "classici" fattori di rischio,
molti altri “nuovi” od “emergenti” biomarcatori sono stati
proposti per la valutazione del rischio di aterosclerosi in
generale, o per la malattia coronarica in particolare (Tab.
LigandAssay 12 (2) 2007

1), come recentemente discusso in dettaglio in molte ras-
segne3,49,53,57,127-133, Comunque, è importante sottolineare
come anche le più recenti linee guida internazionali racco-
mandino di utilizzare routinariamente, fra i comuni test di
laboratorio, solo i classici indici del profilo lipidico (e del
diabete mellito, se presente) per la prevenzione, sia prima-
ria che secondaria, di malattie cardiovascolari49,51,52,54,58,
Prendendo in considerazione tutti gli altri biomarcatori,
alcuni autori suggeriscono che il dosaggio della proteina C
reattiva ad alta sensibilità potrebbe essere di aiuto nella
prevenzione primaria della malattia coronarica127,133, men-
tre il dosaggio dell’omocisteina potrebbe essere indicato in
pazienti con aterosclerosi insorgente in giovane età o in
coloro in cui si sospetta un’alterazione congenita del meta-
bolismo del sistema della metionina/omocisteina con iper-
omocisteinemia49,132,134.
Dato il grande numero di “nuovi” biomarcatori suggeriti
(Tab. 1), risulta chiaramente impossibile discutere la pos-
sibile utilità clinica di ciascuno di essi in dettaglio. In gene-
rale, tutti questi fattori presentano comuni caratteristiche
fisiopatologiche, poiché sono strettamente associati e cor-
relati ai processi fisiopatologici di formazione e di evoluzio-
ne della placca aterosclerotica. Un'analisi di questi proces-
si consente quindi di raggruppare tutti i fattori di rischio in
modo razionale e di discuterli in maniera unitaria.
Il processo aterosclerotico inizia come una lesione
endoteliale localizzata là dove risultano maggiori le forze
tangenziali dovute al flusso e alla pressione del sangue cir-
colante (shear strees)135. Queste lesioni sono sempre
associate ad una alterazione della funzionalità endoteliale,
caratterizzata dall'espressione di specifiche molecole di
adesione sulla membrana delle cellule endoteliali (vascular
cell adhesion molecules, VCAMs). Parte delle VCAMs pro-
dotte dall'endotelio può anche essere rilasciata nel torren-
te ematico ed essere misurata nel siero dei pazienti; quin-
di, il loro dosaggio potrebbe essere utilizzato per monitora-
re la progressione della lesione e per evidenziare lesioni
subcliniche3,57,132,135. Nella stessa sede, le lipoproteie LDL
passano la parete endoteliale e sono ossidate e/o chimica-
mente modificate attraverso differenti vie metaboliche
(come la glicazione); a questo processo concorrono attiva-
mente monociti e linfociti T135. Nella migrazione dei leuco-
citi sono coinvolte specifiche molecole, come come le
selectine (E- endothelial o P- platelet) e le così dette cito-
chine chemoattractant (come la MCP-1)132,135. I macrofagi,
una volta raggiunta l'intima vasale, possono imbibirsi di lipi-
di fino a diventare delle cellule schiumose (foam cell) e
possono poi replicarsi per l'azione di alcuni fattori di cresci-
ta, come il fattore stimolante la crescita di macrofagi
(macrophage colony-stimulating factor, MCSF), l'interleu-
china-3, ed il fattore stimolante di macrofagi e granulociti
(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,
GMCSF). I linfociti T elaborano alcune citochine infiamma-
torie, come il γ-interferone e il fattore di necrosi tumorale
(tumor necrosis factor, TNF), che a loro volta possono sti-
molare i macrofagi, come anche l'endotelio vasale e le cel-
lule muscolari lisce127,132,135. Mentre la disfunzione endote-
liale e l'accumulo di leucociti rappresentano la caratteristi-
ca più evidente della formazione della placca, la sua suc-
cessiva evoluzione in una lesione ateromatosa più com-
plessa richiede l'attivazione delle cellule muscolari lisce,
che si accumulano e si replicano nell'intima, attirate e sti-
LigandAssay 12 (2) 2007
Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare
molate da diversi fattori, come il fattore di crescita piastrini-
co (platelet-derived growth factor, PDGF), come anche la
deposizione di una notevole quantità di matrice extracellu-
lare, come le metalloproteinasi della matrice (MMPs)135, e
lo sviluppo di sostanze specializzate nel sequestro del cal-
cio o nel promuovere la mineralizzazione e l’angiogene-
si132,135-138. Comunque, almeno attualmente, tutte queste
sostanze sono generalmente misurate in laboratori specia-
lizzati con metodiche indaginose, costose e richiedono
molto tempo per il dosaggio, per cui non sono attualmente
utilizzabili per la pratica clinica, ma solo per ricerche fisio-
patologiche.
Come abbiamo visto, i radicali liberi svolgono un ruolo
centrale nella patogenesi dell'aterosclerosi, compresa
quella coronarica, come anche nel danno da ischemia-
riperfusione per mezzo del loro effetto citotossico conse-
guente alla perossidazione dei grassi poli-insaturi, alla ini-
bizione della catena respiratoria mitocondriale, all'inattiva-
zione dei canali di membrana, alla modificazione di altre
proteine enzimatiche o strutturali ed infine al danneggia-
mento del DNA, sia nucleare che mitocondriale132,135,139-
143. Sebbene sia stato suggerito che alcune di queste
sostanze potrebbero essere utilizzate per monitorare il pro-
cesso aterosclerotico, valutare l'entità del danno o perfino
essere utili per mettere a punto nuovi protocolli terapeuti-
ci139-143, bisogna comunque notare che anche queste sono
metodiche indaginose e costose, per cui non sono alla por-
tata di tutti i laboratori di analisi. Inoltre, la loro reale utilità
nella pratica clinica deve ancora essere dimostrata.
Se da una parte molti studi propongono biomarcatori
cardiovascolari “emergenti”, la cui utilità non è stata anco-
ra dimostrata ed i cui metodi di dosaggio sono assai inda-
ginosi e non standardizzati, in assoluta contro-tendenza, è
stato recentemente rivalutato come biomarcatore cardio-
vascolare un dosaggio ormai classico della biochimica cli-
nica: la misura dell’attività enzimatica dell gamma-glutaril
transferasi (GGT)144-149, che è ampiamente discussa in un
altro articolo specifico di questa sezione monografica.
La trombosi coronaria, che segue generalmente la rot-
tura del cappuccio fibroso di una placca instabile, è consi-
derata l’evento principe per l’instaurarsi delle
ACS113,127,132,150. E' stato suggerito che la valutazione di
alcuni marcatori di attivazione del sistema coagulativo/fibri-
nolitico con metodiche specifiche151 possa essere utile per
una valutazione del rischio in pazienti con ACS, poiché un
aumento di tali indici potrebbe indicare la progressione
della trombosi coronarica6.
L’aspirina, usata spesso in associazione con il clopido-
grel, costituisce la terapia antiaggregante standard per la
prevenzione degli eventi ischemici ricorrenti in pazienti sot-
toposti ad angioplastica coronaria152, poiché riduce di circa
il 25% il rischio di eventi trombotici in pazienti con sindromi
coronariche acute. Tuttavia, una percentuale che si aggira
tra il 10 e il 20% degli stessi pazienti sembra non ricevere
alcuna protezione dalla terapia antiaggregante e incorre
nuovamente in un evento ischemico durante il primo anno
di follow-up153,154. Tale fenomeno prende il nome di “resi-
stenza all’aspirina” e sembra coinvolgere una percentuale
che varia dal 5 al 45% della popolazione trattata152,155-158.
Sfortunatamente non estiste ancora un test affidabile che
possa mettere in evidenza la resistenza all’aspirina o ad
altri anti-aggreganti piastrinici, anche se sia metodiche che
87
Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare

valutano la funzione piastrinica, sia metodi immunometrici per una appropriata consulenza in ambito di genetica
che misurano alcuni fattori della coagulazione o attivatori medica e/o indicare nuovi protocolli di trattamento. E’
piastrinici o i loro recettori, sono attualmente in fase di stu- importante sottolineare come l’analisi di un biomarcatore
dio152,157,158. diventa di scarsa utilità, od anche fuorviante o perfino non
etica se non accompagnata dalla possibilità da parte del
Gruppo 4. Tecniche di analisi di biologia paziente di un’adeguata assistenza nell’interpretazione del
molecolare applicate alle malattie risultato e se l’analisi non conduce ad un comportamento
cardiovascolari terapeutico finalizzato a migliorare lo stato clinico del
paziente stesso. Ancora oggi si discute se sia eticamente
La recente esplosione delle indagini di biologia moleco-
accettabile eseguire analisi genetiche che possono porta-
lare ha, almeno teoricamente, messo a disposizione del
re a conoscenza del paziente (o a suoi consanguinei o per-
clinico molti test di laboratorio per la diagnosi a livello
fino ad estranei) la sua predisposizione a contrarre malat-
molecolare (genomico e proteomico), per la valutazione di
tie gravi e di cui ancora oggi non si conosce una terapia
nuovi fattori di rischio e per personalizzare la terapia in
adeguata164.
pazienti con malattie cardiovascolari1,3,59,61,159. Tale
Tuttavia, in ambito prettamente cardiologico, l'utilità cli-
approccio terapeutico è stato generalmente validato in
nica dell'analisi di possibili geni candidati è teoricamente
studi randomizzati, secondo i principi della Evidence-
limitata dal fatto che i più frequenti disturbi cardiovascolari
Based Medicine in popolazioni selezionate. Tuttavia, i
riconoscono un’etiologia multifattoriale; cioè in cui sia fatto-
risultati ottenuti in tali studi non sempre possono essere
ri ambientali che comportamentali interagiscono in manie-
adattati al singolo paziente, che può spesso presentare co-
ra dinamica con la funzione di diversi geni nel determinare
morbidità, gradi diversi di disabilità, età avanzata, scarsa
i meccanismi patologici che porteranno all'instaurarsi della
disponibilità al trattamento, frequenza elevata di sensibili-
malattia. Un esempio tipico di tale complesso meccanismo
tà, interferenza e/o resistenza farmacologica o di effetti col-
patogenetico è il processo aterosclerotico3,59,61,161,162. In
laterali (per l’utilizzo di più farmaci in combinazione), con-
questi casi bisogna utilizzare un approccio “genomico” o
dizioni economico-sociali disagiate, che lo rendono assai
“proteomico”, piuttosto che un’analisi genetica basata su
dissimile dalla popolazione generalmente arruolata negli
un singolo locus genico od aplotipo59,161. L’intento è quello
studi clinici randomizzati. Per cui è attualmente impossibi-
di definire un profilo od un impronta, determinata dall’ana-
le stabilire, a priori, sul singolo paziente quale sia effettiva-
lisi molecolare o della funzione concomitante di più geni
mente il suo rischio globale e/o la sua terapia più effica-
(gene clustering, expression patterns, proteomic finger-
ce61. La grande speranza (od utopia?) della ricerca in
print or signature), associati ad una data malattia cardiova-
campo genetico umano, che si sta sviluppando seguendo
scolare3,59,161. Tale approccio, che si potrebbe definire “oli-
l’onda lunga del Human Genome Project160, è quella di for-
stico”, piuttosto che analitico, meglio si adatta alla moder-
nire un’impronta genetica individuale, che includa anche i
na visione della fisiologia cellulare come un sistema biolo-
geni che condizionano e regolano la riposta individuale alle
gico complesso, composto da differenti e numerosi ele-
noxae patogene ed ai farmaci59,61,161,162.
menti, interagenti fra di loro in modo da rispondere a per-
L'analisi a livello del genoma comprende molte (ed
turbazione genetiche od ambientali in maniera unita-
assai diverse fra loro) procedure, che consentono l'identifi-
ria3,59,161.
cazione di possibili geni (geni candidati), la cui alterata fun-
L’analisi contemporanea di più biomarcatori proteici o
zione potrebbe essere responsabile di particolari forme di
genomici deve essere eseguita mediante nuove piattafor-
malattie cardiovascolari (malattie monogeniche), come
me che sono state implementate solo negli ultimi anni,
anche l'analisi di polimorfismi (mutazioni geniche), che
come i micro e macro-arrays. Anche se un crescente
sono associati ad un aumentato rischio per malattie cardio-
numero di test di biologia molecolare riguardanti l'ambito
vascolari. Ormai moltissimi, senz’altro più di cento, sono i
della medicina cardiovascolare sono stati proposti in que-
geni che sono stati associati a malattie cardiovascolari59.
sti ultimi 20 anni3,61,63, queste analisi sono attualmente uti-
Sono già molti i disturbi di interesse cardiologico, che per
lizzate solo in ricerche di fisiopatologia, piuttosto che nella
lo più riconoscono una distribuzione prevalentemente
pratica clinica, per il loro elevato costo, indaginosità e
familiare, che sono dovuti ad un’alterata funzione di un
necessità di strumentazione specifica e di personale alta-
solo o di pochi geni62,63,65,68-72,163. Malformazioni del cuore
mente specializzato1. Infine, l’utilità clinica di questo
e dei grossi vasi rappresentano una larga parte dei difetti
approccio MM deve ancora essere ben determinata3,61,63,
congeniti, essendo presenti in circa l'1% dei nati vivi, e
Ulteriori informazioni ed un’analisi più approfondita
alcune di queste forme potrebbero essere causate da alte-
delle caratteristiche analitiche e dell’efficacia diagnostica di
razioni cromosomiche (come delezione o traslocazione) o
queste nuove tecniche genomiche e proteomiche applica-
di mutazioni a carico di un singolo gene163. Inoltre, alcune
te alle malattie cardiovascolari sarà l’argomento di ulteriori
delle forme idiopatiche di miocardiopatia dilatativa od iper-
articoli che seguiranno questa rassegna.
trofica, specialmente le forme familiari, potrebbero essere
causate dall'alterazione della funzionalità di un singolo
CONCLUSIONI
gene ed essere ereditabili62,63, 68-71. Infine, anche alcune
forme familiari di aritmie cardiache possono riconoscere
Fino a non più di 25 anni fa il laboratorio di analisi met-
una base ereditaria, perché causate da alterazione della
teva a disposizione del cardiologo clinico soli pochi esami
funzionalità di un singolo o pochi geni65,72. In tutti questi
e per di più non molto specifici. Solo recentemente si è
casi il test genetico, se disponibile, può chiaramente non
assistito ad una graduale e progressiva esplosione di nuovi
solo confermare la diagnosi, ma anche offrire l'opportunità
test diagnostici per le malattie cardiovascolari. La disponi-

88 LigandAssay 12 (2) 2007


bilità di questi nuovi dosaggi ha notevolmente migliorato
non solo l'accuratezza diagnostica, ma anche la stratifica-
zione prognostica e l'iter terapeutico dei pazienti. In alcuni
casi, ha anche contribuito a cambiare la visione stessa di
malattia da parte del clinico, come è avvenuto nel caso
della troponina cardiaca per le ACS e forse sta accadendo
proprio ora anche per lo scompenso cardiaco con l’introdu-
zione del dosaggio del BNP.
In questi ultimissimi anni, la potente onda d'urto dell'e-
splosione causata dalla messa a punto dei nuovi test di
biologia molecolare ha investito anche le malattie cardio-
vascolari. Comunque, l'impatto che queste tecniche attual-
mente rivestono in ambito strettamente clinico risulta tra-
scurabile. Come più sopra già analizzato, è molto improba-
bile che l'alterata funzionalità di un singolo o pochi geni
possa da sola essere un fattore necessario e sufficiente
per causare i più importanti e frequenti disturbi cardiova-
scolari, che invece riconoscono una genesi multifattoriale.
Tuttavia, il rapido sviluppo di nuove tecniche che permet-
tono l’analisi di decine od anche di centinaia di geni o pro-
teine contemporaneamente permetteranno fra breve di
verificare se è possibile tracciare un profilo distintivo delle
varie malattie cardiovascolari, in grado di distinguere fra i
soggetti asintomatici, quelli che sono a rischio di sviluppa-
re eventi cardiovascolari, o, se invece sintomatici, di defi-
nirne lo stato di malattia o guidarne e monitorarne il tratta-
mento. Tuttavia, per la maggior parte di queste analisi e
tecnologie mancano ancora studi ben disegnati e condotti
secondo le norma EBLM che ne dimostrino la reale effica-
cia clinica. Appena queste prove verranno ottenute non è
azzardato ipotizzare che si assisterà ad una vera rivoluzio-
ne all’interno dei laboratori di analisi cliniche, non solo dal
punto di vista tecnologico, ma anche concettuale, perché
nuovi paradigmi ed algoritmi diagnostici ed interpretativi
dovranno essere utilizzati per sfruttare al massimo le infor-
mazioni che queste nuove tecnologie metteranno a dispo-
sizione del clinico e del laboratorista.
In conclusione, i rapporti fra il laboratorio di analisi e la
cardiologia clinica sono destinati a diventare ogni giorno
sempre più stretti; questo, di fatto, richiede lo sviluppo di
una più fattiva collaborazione fra cardiologi e laboratoristi.
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Per corrispondenza:

Prof. Aldo Clerico

Istituto di Fisiologia Clinica del CNR
Via Trieste, 41, 56126 Pisa
Tel 0585 493652- Fax: 0585 493652
e-mail: clerico@ifc.cnr.it

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