Instituto Tecnológico Del Istmo Código:

“Por una tecnología propia como principio de libertad” FR-ITISTMO-7.5.1-07-03

FORMATO PARA SOLICITUD DE RESIDENCIA Versión: Rev. 1

PROFESIONAL

INSTITUTO TECNOLÓGICO DEL ISTMO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES

Heroica Cd. De Juchitán de Zaragoza, Oax. Fecha: 22 de febrero 2019

C. LIC. ROBERTO ANGELES CASTILLEJOS AT’N: C. ING. ANGEL ANTONIO VELAQUEZ

Jefe de la División de Estudios Profesionales Coord. de la Carrera de: METAL-MECANICA

“DISEÑO DE UN SISTEMA
NOMBRE DEL PROYECTO: FOTOVOLTAICO PARA LA ALIMENTACION ELECTRICA EN EL
CENTRO DE COMPUTO DEL ITI

OPCION Banco de Proyectos X Propuesta propia Trabajador X

ELEGIDA:

PERIODO ESCOLAR: Número de

ENERO-JUNIO 2019 Residentes 1

DATOS DE LA EMPRESA:
Nombre:
INSTITUTO TECNOLOGICO DEL ISTMO
Giro: Primario/Extracción ( ) Secundario/Transformación ( ) Terciario/Servicios( X )

Ramo o Sector: Público ( ) Privado ( X ) R.F.C. (12)

Domicilio: CARRETERA PANAMERICANA KM82

Colonia: SEGUNDA SECCION 70000 comunicacion@itistmo.

C. P E-mail edu.mx
Ciudad: JUCHITAN OAXACA Teléfono 9717111042

Misión de la El Instituto Tecnológico del Istmo propone una filosofía de trabajo, para
Empresa: alcanzar a través del servicio de la Educación Superior que imparte, niveles
óptimos de desarrollo social, cultural y profesional de nuestro país y sostiene
sus compromisos ante la comunidad regional y nacional.

 Dar educación integral en la formación de profesionales, éticos,

capaces, altamente calificados y comprometidos por el desarrollo y
bienestar de la Nación.
 Ser una oferta de Educación Superior Tecnológica en la comunidad
para afrontar los retos del desarrollo que requiere y demanda la región
del istmo oaxaqueño.
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 Difundir y concertar programas de vinculación y extensión con todos

los sectores productivos y de servicios que tengan como premisa el
desarrollo y superación de la región del istmo.
 Generar conocimientos con excelencia académica, a través de una
permanente actualización de los recursos académicos e infraestructura.

Nombre del Titular Puesto: DIRECTOR

de la empresa: M.A. Eduardo Castañón Olguín

Nombre del Asesor ING. GUILLERMO URBIETA ULLOA Puesto: DOCENTE

Externo:
Nombre de la persona que Puesto:
firmará el Convenio de Ing. Juan Alfredo Leos
Jefe del Departamento de
Colaboración Fuentes Metal-Mecánica

DATOS DEL RESIDENTE:

Nombre: ALEXIS INFANZON GOMEZ

Carrera: ING. MECANICA No. de 13190676

control:
Domicilio: CALLE VERACRUZ #51 COLONIA CENTRO REFOMA DE PINEDA OAXACA

E-mail: Alex.infa1003@gmail.com Para Seguridad IMSS ( ) ISSSTE ( )

Medica acudir
a: SEGURO PEMEX ( )
POPULAR (x
) OTROS ( )

ISSFAM ( )
No. :

Ciudad: Juchitan de Zaragoza Teléfono: 9661119735

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Firma del estudiante
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INSTRUCTIVO DE LLENADO

NÚMERO DESCRIPCIÓN
1. Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
2. Anotar el nombre del Jefe de la División de Estudios Profesionales.
3. Anotar el nombre del coordinador de la carrera a la que pertenece el estudiante que
solicita la Residencia Profesional.
4. Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.
5. Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
6. Marcar con una “X” según corresponda.
7. Anotar el periodo escolar en el que se desarrollará la residencia profesional. Ejemplo:
Enero – Junio / Agosto - Diciembre
8. Anotar el número de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
9. Anotar el nombre completo de la empresa que recibirá al estudiante como residente.
10. Anotar el Giro de la empresa, según la actividad que realiza.
11. Anotar el Ramo o Sector de la empresa.
12. Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
13. Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
14. Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
15. Anotar el número del código postal que pertenece a la colonia donde se localiza la
empresa.
16. Anotar el correo electrónico de la empresa.
17. Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
18. Anotar el número de teléfono de la empresa, incluir el número de la lada.
19. Anotar la misión de la empresa.
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20. Anotar el nombre de la persona de mayor jerarquía en la empresa.

21. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarquía.
22. Anotar el nombre de la persona que fungirá como asesor externo.
23. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungirá como asesor externo.
24. Anotar el nombre de la persona que firmará el convenio de colaboración.
25. Anotar el nombre del puesto de la persona que firmará el acuerdo de trabajo.
Estudiante- Escuela-Empresa
26. Anotar el nombre del estudiante que solicita la residencia profesional.
27. Anotar la carrera que cursa el estudiante que solicita la residencia profesional.
28. Anotar el número de control del estudiante.
29. Anotar el domicilio del estudiante.
30. Anotar el correo electrónico del estudiante.
31. Marcar Institución de Seguridad Medica bajo cuya cobertura se encuentra el
residente y número.
32. Anotar la ciudad donde radica el estudiante.
33. Anotar el número de teléfono del estudiante.
34. Firma del estudiante.