DAFTAR TILIK PENCATATAN DAN PELAPORAN

Puskesmas : ……………………………….
Tanggal : ………………………………

JAWABAN
NO PERTANYAAN SARAN
YA TIDAK
1 Apakah ada data sasaran untuk tiap
desa/kelurahan di puskesmas? (bayi,
balita, ibu hamil, ibu nifas, remaja
putri)

2 Apakah sumber data sasaran didapat

dari data proyeksi???

3 Apakah Puskesmas mempunyai

formulir pencatatan by name by
adress untuk Vitamin A, Fe, PMT, W1
& Fe dan garam beryodium

4 Apakah semua laporan

desa/posyandu tersedia di
Puskesmas? (Lap. Penimbangan, Asi,
Status Gizi, Vit. A, Fe, Bumil KEK,
Balita dan bumil KEK dapat PMT,
garam beryodium)

5 Apakah jumlah balita BGM pada

laporan penimbangan sama dengan
balita BGM pada laporan status gizi?

6 Apakah ada pencatatan jumlah

logistik yang diterima dan
didistribusikan per desa/kelurahan?

7 Apakah perencanaan kebutuhan di

desa/kelurahan sudah mengacu pada
target, sasaran, cakupan periode
sebelumnya dan stock?

8 Apakah ada laporan stock logistik

vitamin A, Fe, Mineral mix, PMT
biskuit dan PMT pemulihan di
Puskesmas?

…………………….. , ………………………… 20……

Petugas Pemantau
 Dinas Kesehatan Kab. INHU
Kepala UPTD
Puskesmas ……………………………….

1. ………………………… 3. ……………………….

…………………………………………….

2. ………………………… 4. ……………………….
 DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI

Puskesmas : ……………………………….
Tanggal : ………………………………

NO PERTANYAAN JAWABAN SARAN

1 Apakah Puskesmas Mempunyai pojok
ASI?

2 Apa upaya Puskesmas untuk

meningkatkan Cakupan ASI?

3 Apa cakupan program gizi yang

masih rendah??

4 Apa Upaya puskesmas untuk

meningkatkan cakupan yang masih
rendah??

5 Laporan Fe I dan Fe III di dapat dari

mana?

6 Apakah TPG ikut berperan dalam

mendistribusikan tablet Fe I dan Fe
III?

7 Apakah ada program inovasi terkait

dengan peningkatan pencapaian
program Gizi?

…………………….. , ………………………… 20……

 Petugas Pemantau
Dinas Kesehatan Kab. INHU
Kepala UPTD
Puskesmas ……………………………….

1. ………………………… 3. ……………………….

…………………………………………….

2. ………………………… 4. ……………………….