Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Disusun Oleh :
P1337420216042
A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Klien
Nama :Ny.S
Umur : 45 tahun
Jenis Klamin : Perempuan
Alamat : Purwareja Rt 3 / 4, Banjarnegara
Diagnose Medis : Trombositopenia
No RM :00529XXX
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Umur : 50 Tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Purwareja Rt 3 / 4, Banjarnegara
Hub. dengan Klien : Suami
2. Pengkajian Primer
a. Airway :
- Look: Tidak ada obstruksi jalan napas
- Listen : Tidak terdengar suara jalan napas tambahan.
- Feel : Hembusan udara pada hidung kiri dan kanan seimbang
b. Breathing
- Look :nafas teratur, RR : 15x/ menit, ergerakan dada
simetris, tidak terdapat luka terbuka pada area dada
dan kepala serta bagian tubuh lainya.
- Listen : Tidak terdengar suara napas wheezing dan ronchi.
- Feel : Tidak ada deviasi trakea
c. Circulation :
- Nadi teraba, 67 x/ menit, regular
- Adanya obstruksi pada daerah perut sehingga saat bernafas terasa
lemah.
- Perfusi : CRT : < 3 detik, akral dingin
- TD : 90/75 mmHg, S:38oC
d. Disability :
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E6, M4, V5 = 15
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+
e. Exposure :
E : Eksposure
- Kepala bersih dan tidak ada luka
- Tidak ada lebam pada kelopak mata bagian kanan
- Tidak ada lesi pada punggung dan kaki
- Tidak terdapat luka/jejas
3. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan panas naik turun sudah 4 hari
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan mual, muntah,pusing, serta seluruh badan terasa
pegel.
P = karena penyakit
Q = nyeri seperti di tusuk-tusuk
R = kepala
S = skala nyeri 6
T = sewaktu-waktu
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit Emanuel jam 07.00 pada tanggal 24
Januari 2015 ke IGD. Pasien terlihat diantar oleh suaminya. Pasien
mengatakan sudah 4 hari merasakan panas naik turuun, mual,muntah
pusing serta badan terasa pegel. Pasien mengatakan sudah dipriksa ke
dokter terdekat di rumahnya namun belum sembuh.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit satu kali di RS
Emanuel untuk melakukan operasi Caesar, pasien mengatakan tidak
memiliki penyakit riwayat keturunan seperti hipertensi,DM, serta
jantung.
e. Riwayat Alergi Obat
Tidak memiliki alergi obat
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital
- TD: 90/75 mmHg, Nadi: 67x/ menit, RR: 13x/ menit, Suhu: 38°
C,
b. Kulit dan Kuku
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kulit,, kuku
bersih, sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat kuku
- Palpasi :Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, kulit
teraba hangat, akral teraba dingin, CRT < 3 detik
c. Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam,
kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, terlihat
mengenakan hijab.
- Palpasi : Tidak nyeri tekan bagian kepala
d. Mata
- Inspeksi : kelopak mata kanan baik konjungtiva merah
muda, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih, pupil isokor,
ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+, pupil mengecil saat ada
reflek cahaya , ketajaman penglihatan tidak terkaji, buta
warna tidak ada.
- Palpasi : Kelopak mata tidak ada nyeri
f. Hidung
- Inspeksi : Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada
sekret.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
g. Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
h. Mulut
- Inspeksi :Tidak ada lesi, warna bibir kecoklatan, mukosa
bibir lembab.
- Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir
i. Leher
- Inspeksi : Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi
pada leher, tidak ada pembesaran kelejar teroid dan limfe.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe,
dan tidak teraba ada massa pada leher, tidak ada nyeri
tekan
j. Dada dan Tulang belakang
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk
dada, dan tidak ada kelainan bentuk tulang belakang,
seperti, kiposis, lordosis dan skoliosis, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada tengah
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 24 Januari 2019
Trombosit 90 ribu/mm3
b. Pemeriksaan Diagnostik
1). Pemeriksaan widal hasil negative
2) Pemeriksaan IgD dan IgM Dengue hasil positif
2.) Pemeriksaan EKG 24 Januari 2018
T. Inverted, ST depresi pada V2 dan V5
6. Terapi
- IVFD Asering 20 tpm
- Antrain 1x500 mg
- Anitid 1x500 mg
B. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS: Pasien mengatakan Penyakit Hipertermia
nyeri panas naik turun (11,6,00007)
sudah 4 hari
C. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemia berhubungan dengan penyakit (11,6,00007)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biolgis (12,1,00132)
3. Mual berhubungan dengan gangguan biokimia (12,1,00134)
D. Intervensi Keperawatan
N
Diagnosa NOC NIC
o
1. Hipertemia Setelah dilakukan tindakan Perawatan demam
berhubungan keperawatan selama 1 x 2 jam (3740)
1. Pantau suhu dan tanda-
dengan diharapkan demam menurun sesuai
tanda vital
penyakit dengan kriteria hasil :
2. Pantau komplikasi-
Termoregulasi (0800)
(11,6,00007)
komplikasi yang
Skala
Indikator
Awal Tujuan berhubungan dengan
Berkeringat 2 4 demam, serta tanda
saat panas gejala kondisi demam
Penurunan 2 4
(misalnya, kejang,
suhu kulit
sakit kepala 2 4 ketidakseimbangan
Dehidrasi 2 4 asam-basa, artimia
E. Implementasi
Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
Kamis, 24
Januari 2019
07.00 I,II,III Mengecek keadaan DO: Pasien telihat
umum pasien baik
Pasien dipindahkan
ke ruang bangsal
Sawojajar.
F. Evaluasi
Hari/Tanggal DX Catatan Perkembangan Paraf
Kamis, 24 I S: Pasien mengatakan panasnya
Januari 2018 berkurang
08.45 O: Pasien terlihat rileks, TD: 100/60
mmHg, N: 68x/menit, RR: 15x/menit,
S: 37’2oC.
A: Masalah teratasi sebagian
Skala
Indikator
Awal Tujuan Hasil
Berkeringat 2 4 3
saat panas
Penurunan 2 4 4
suhu kulit
sakit 2 4 3
kepala
Dehidrasi 2 4 3
Keterangan :
1 : Sangat Terganggu
2 : Banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Terganggu
5 : Tidak Terganggu
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Memonitor cairan
- Pindah ke bangsal
II
O: Pasien terlihat rileks, TD: 100/60
mmHg, N: 68x/menit, RR: 15x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Nyeri yang 2 5 5
dilaporkan
Ekspresi 2 5 4
nyeri
wajah
Mengeri 2 5 3
nyit
Berkeri 5 5 4
ngat
Skala :
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Mengajari relaksasi nafas dalam
- Pindah ke bangsal
Keterangan:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
III 3 : Kadang-kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan