MATTHIAS HOFER

6ª EdiçÃo

REVINTER
 Dicas para o Leitor 3

Como obter o aproveitamento máximo deste manual? • Para termos no índice - na página 120 (ou mesmo nas pp. 4 e 5).
Trabalhando em cada capítulo separadamente, você poderá be- • Para valores normais e check-lists - fornecidos em cartões de
neficiar-se de vários aspectos didáticos e metodológicos. bolso, laminados e à prova d'água.

Pesquisa rápida ...
• Por lição - na página 5 há um sumário para cada lição.
• Para perguntas difíceis e para maior profundidade - veja
explicação na página 5.
• Para figuras em referência cruzada - a numeração
corresponde à página em que as figuras aparecem, por
exemplo, a Figura 38.2 está na página 38.
• Para figura explicativa ou diagrama do texto - elas são
destacadas em azul-claro no local apropriado do texto
correspondente e estão quase sempre na mesma página,
evitando navegação desnecessária.
• Para um número anotado - marcado em negrito no texto
correspondente ou encontrado ao desdobrar-se a capa posterior
(o mesmo número para todas as páginas em todo o livro).
Por que este livro é chamado de "livro de exercícios"?
Cada página pode ser usada como um jogo para testar seus conheci-
mentos. Uma vez que os diagramas contêm números comentados e
não nomes, você poderá verificar cada diagrama para encontrar as
estruturas mostradas por ultrassonografia com as quais você está
familiarizado e aquelas que você ainda não conhece. As perguntas e
os exercícios desenhados têm a mesma finalidade.
Desta forma, você poderá fam iliarizar-se com vários méto-
dos eficientes de estudo que permitam que seu conhecimento
recentemente adqui rido torne-se, rapidamente, um conhecimen-
to a longo prazo - mesmo que este processo exija sua participa-
ção ativa. Desejo-lhe muito sucesso e diversão!
Matthias Hofer

Lista de Abreviações
A. Artéria DIU Dispositivo intrauterino LV Largura do ventrículo
Aa. Artérias DP Desvio-padrão LVL Largura do ventrículo lateral
Acrn Hormônio DSA Defeito do septo atrial M. Músculo
adrenocorticotrófico DSV Defeito do septo ventricular MHz Megahertz (unidade de
AI Abdome inferior dvc Diâmetro da veia cava frequência)
AIUM American lnstitute of EB Enema de bário Mm. Músculos
Ultrasound in Medicine ETE Ecocardiografia transesofágica mW Milliwatt
AM Abdome médio FAST Focuseà assessment with NPO Nada pela boca tjejum)
AMS Artéria mesentérica superior sonography for trauma (non per os)
AO Aorta • -« (avaliação focalizada de trauma oc Onda contínua (Doppler)
AQ Articulação do quadril por ultrassonografia) OP Onda pulsada (Doppler)
AS Abdome superior AV Fertilização in vitro OPC Ovários polid sticos
ASO Angiografia com subtração GCH Gonadotropina coriônica humana pfb Ultrassonografia em branco e
digital GE Gestação ectópica preto (Modo B)
BU Bexiga urinária GS Glândula suprarrenal PF Peso fetal
e Colecistectomia/curetagem HNF Hiperplasia nodular focal PIV Pielografia int ravenosa
CA Circunferência abdominal (feto) IHC Imagem harmônica utilizando RM Ressonância magnética
CB Carcinoma brônquico contraste RN Recém-nascido
cc Circunferência da cabeça IHT Imagens harmônicas dos tecidos RPT Recém-nascido pré-termo
CCF Circunferência da cabeça fetal IPP Índice parênquima-pelve SCR Sistema coletor renal
CCN Comprimento cabeça-nádega IR Índice de resistência sv Saco vitelino
a Comprimento do lemur (feto) LCC Largura craniocortical TC Tomografia computadorizada
CCP Compensação de ganho de LCR Uquido cefalorraquidiano TGI Trato gastrointestinal
profundidade LEOC Litotripsia extracorpórea com TGV Transposição dos grandes vasos
CPER Colangiopancreatografia ondas de choque TN Translucência nucal
endoscópica retrógrada LES Lúpus eritematoso sistêmico , TR Transplante renal
D Dilatação Lig. Ligamento
dAO Diâmetro da aorta UH
- ·-
Largura inter-hemisférica
UCM Uretrocistografia miccional
UP Uteropélvica
DBP Diâmetro biparietal (feto) LLC Leucemia linfoide crônica V. Veia
occ Diâmetro da cavidade coriônica LMC Linha medioclavicular VCI Veia cava inferior
DFO Diâmetro fronto-occipital (feto) LN Linfonodo Voleu Volume da bexiga urinária
DIPS Desvio portossistêmico LNH Linfoma não Hodgkin Vv. Veias
intra-hepático LSC Largura sinocortical
4 Sumário
Cortes padronizados ......................... (orelha da capa frontal)
Princípios Físicos{fécnicas
Formação das Imagens ...................................... 6
Qual Componente das Ondas de Som é Refletido? .............. . .. 6
De uma "Tempestade de Neve" para uma Imagem ............... .. 6
O que Significa o Tenno "Ecogenicidade"? ....................... 7
Um Engano Comum ................ . . . ......... . ........... 7
Produção e Frequências de Ondas de Som ..... .................. 7
Operação do Equipamento de Ultrassonografia . . .. ...... . ...... . . 8
Especificação de um Aparelho de Ultrassonografia . ................ 8
Seleção de Equipamento Ultrassonográfico . . . . ........ . ...... . .. 9
Tipos de Transdutores ...... .. ..... .. ................ . ... ... 9
Novas Técnicas de Investigação por Imagens
Investigação Panorâmica (SieScape"') ................. . ........ 1O
Exibição em 3D............................ ...... ......... 1O
Esclarecendo a Tecnologia de Realce Vascular ................... 10
Imagem Hannônica ....... . .... . ......... . .... ... ......... 11
Imagem Harmônica Secundária .. . .... . ... . .................. 11
Técnica de Inversão de Fase ................................. 11
Realce por Contraste ................. . .................... 12
Composição Espacial (SonoCT"') . ............ . . ... .... ...... .. 13
Novas Técnicas
Compressão Pulsada .. . . . .. . ..... '.............. ... ......... 14
Aumento da Taxa de Amostragem de um Sinal de Precisão ...... . .. 14
Cateteres para Diagnóstico Ultrassonográfico ................... 15
fatos
Reverberação . .. . . . .... . ............. .. .............. . ... 16
Artefatos de Espessura de Corte ... . ....... ... ................ 16
Reforço Acústico (Distal) . . .. . .... .. ................... ..... . 16
Sombra Acústica .......... . . ............................ . . 17.
Imagem em Espelho . . ......... . ........................... 17
efatos{feste
Artefato de Lobo Lateral, Jogo para Autoavaliação .. . ..... . ....... 18
Dicas e Truques Práticos para o Principiante 1
Orientação Espacial . . ......... . ...... ..... ............ . ... 19
Quanto de Pressão Devo Aplicar no Transdutor? ........ ... ...... 19
Dicas e Truques Práticos para o Principiante li
Relevância das Instruções de Respiração Adequada . . .. ....... ... . 20
Visualização da Porta Hepatis .... .. ...... . . . .......... ..... .. 20
····-
Retroperitônio, Plano Sagital
Retroperitônio Inferior, Achados Normais . . ........ . ..... .. .... 21
Ectasia Aórtica e Aneurismas .. ........ ............. . . ...... . 23
Linfonodos Retroperitoneais ......... . . .·...... . ...... .. ..... 24
Retroperitônio: Outros Casos Clínicos .... ... ...... . ........... 25
Jogo para Autoavaliação .. .......... . ........ . ........ . .... .26
Abdome Superior, Corte Transverso, Pâncreas
Cortes Transversos do Abdome Superior, Anatomia Básica . ..... .. .. 27
Cortes Transversos do Abdome Superior, Achados Normais ......... 28
Cortes Transversos do Abdome Superior: Pancreatite ............. 29
Pâncreas, Outros Casos . ...... .......... .... .......... . ..... 30
Cortes Transversos do Abdome Superior, Linfonodos.............. 31
Porta Hepatis: Achados Nonnais ............. .... ..... . ....... 32
Fígado: Hipertensão Porta, Linfonodos ......................... 33
Jogo para Autoavaliação .. ............. .. .. ... .............. 34
Fígado
'"" " ' ' Abdome
Fígado: Tamanho do Órgão, Ângulo Lateral; Vesícula Biliar.......... 35
Fígado: Estrela Venosa Hepática, Insuficiência Cardíaca Direita ...... 36
Fígado: Variantes Normais, Fígado Gorduroso ................... 37
Fígado: Infiltração Gordurosa Focal ............ . .............. 38
Fígado: Cistos, Parasitas e Hemangioma ........................ 39
Fígado: Outras Alterações Hepáticas Focais ... . ................. 40
Fígado: Cirrose e Carcinoma Hepatocelular .... .. ............... 41
Fígado: Metástases Hepáticas, Questão do Jogo .................. 42
Vesícula Biliar e Duetos Biliares
Duetos Biliares: Colestase ...... ... . .. ... . .. ..... .......... . .43
Cálculos Biliares e Pólipos ... . ........... . ........ ... . . ..... 44
Vesícula Biliar: Colecistite .... .................. . ........... .45
Fígado e Vesícula: Jogo para Autoavaliação ................... . .. 46
" ' Rins
' ' ' ' Abdome
Rins: Achados Normais . .. . ......... . ...................... . .47
Rins: Variantes Normais e Cistos ... .. .............. ....... .. . .48
Rins e Sistema Coletor em Pediatria: Achados Normais ........ . ... 49
Alterações do Parênquima Renal em Pediatria .. . ................ 50
Rins: Atrofia e Inflamação ...... . ........ ..... . . . .... : ....... 51
Rins: Obstrução Urinária. :·....... . ................... . ...... 52
Rins: Diagnóstico Diferencial de Obstrução Urinária .. . . .. .. . . ... . 53
Obstrução Urinária e Refluxo em Pediatria ..... . .............. . . 54
Rins: Cálculos e Infarto ..................... ... .......... .. . 56
Rins: Tumores dos Rins e das Glândulas Suprarrenais ........ . ..... 57
Tumores dos Rins e das Glândulas Suprarrenais em Pediatria ........ 58
Bexiga Urinária
Bexiga Urinária: Achados Normais .. . ...... . .................. 59
Bexiga Urinária: Sonda de Demora e Cistite . ... . ................ 60
Bexiga Urinária em Pediatria ... .... ...... . . . ..... . ........... 6 l
Transplantes Renais
TranspÍante Renal: Achados Normais ...... .. ..... ......... ... . 62
Transplantes Renais: Complicações ............................ 63
Rins: Jogo para Autoavaliação . .. . ........... . ......... . ...... 64
iltfJ.ii Abdome
Trato Gastrointestinal (TGI)
TGI Superior: Estômago, Hipertrofia do Piloro . .................. 65
TGI Superior: Intestino Delgado .......... . ..... . . ... ..... . ... 67
TGI em Crianças ... ........ .... ......... .. ................ 68
TGI Superior: Apendicite, Diarreia e Doença de Hirschsprung .. . . ... 69
TGI Inferior: Cólon ............ . .... . ..... .. ....... . ... . ... 70
Baço
Baço: Achados Normais ....... .. ... . .............. . . . .... .. 71
Baço: Esplenomegalia Difusa .......................... .. ... .72
Baço: Lesões Focais ....................................... 73
Organometria,jogo para Autoavaliação .. . ... .. ..... . . . ........ 74
iltajeH ~ Reprodutivos (M. Hofer, T. Reihs)
Órgãos Reprodutivos Masculinos
Próstata, Hipertrofia Prostática, Testículos e Escroto . . ........ . ... 75
_ _ Testículo não Descido, Orquite/Epididimite, Hidrocele/Hérnia Inguinal ... 76
Órgãos Reprodutivos Femininos
Ultrassonografia Endovaginal, Orientação da Imagem . . . . ......... 77
Útero: Achados Normais, Dispositivos lntrauterinos (DIU) .. . ....... 78
Tumores do Útero ...................................... . .. 79
Ovários: Achados Normais, Volumetria, Fases do Ciclo . ........... . 80
Ovários: Cistos e Tumores, Terapia para Infertilidade ..... ... .. . ... 81
Teste de Gravidez ......................................... 82
Posição da Placenta e Determinação do Sexo .......... . ......... 83
 Sumário 5

Biometria no Primeiro Trimestre, DCC, DSV, CCN ................. 84

Biometria do Segundo e do Terceiro Trimestres, DBP, CF, CA .. ... ... 85 Onde encontro
Malformações
Cerebelo e Espaços do Líquido Cefalorraquidiano ..... . .......... 86 cadà lição?
Malformações: Coluna Vertebral, An~tomia, Espinha Bífida ......... 87
Malformações: Face, Translucência da Nuca, Hidropsia Fetal ... .. ... 88 Princfpios Físicos 6
Malformações: Coração e Vasos ....... .... ..... .... ... ...... .89
Malformações: Trato GI e Rins ............................... 90
Malformações: Extremidades - Esqueleto, Pé Torto ............... 91 111'4111
Órgãos Reprodutivos: jogo para Autoavaliação ................... 92
Retroperit6nio 21

""'"" Cabeça • Pescoço

Crânio Neonatal
Crânio Neonatal: Achados Normais ............................ 93
lllf!u>J
Espaços de LCR, Plano Sagital ..................... . ...... . ... 95 Cortes Transversos do Abdome Superior. Pãncreas 27
Cortes ·sagitais, Cistos do Plexo Coroide ....................... 96
Crânio Neonatal: Variantes Normais, Recém-Nascidos Prematuros,
Cavum do Septo Pelúcido, Agenesia do Corpo Caloso . . . . . ........ 97
Crânio Neonatal: Hemorragias, Fisiopatologia,
11@4·••
F(gado. Vesfcula Biiar, Duetos Biiares 35
Achados Ultrassonográficos ................................. 98
Crânio Neonatal: Hidrocefalia e Atrofia Cerebral ................. 99
Crânio Neonatal: Hidrocefalia e Canal Espinal .. . . .... ... .. . . ... 100
111'4·1'
Glândula Tireoide
Glândula Tireoide: Achados Normais, Anatomia, Volumetria ....... 101
GlandulaS 5uprarrenais, Rins. Bexiga Urinária,
Glândula Tireoide: Casos Patológlcos, Bócio .......... ......... 102 Transplantes Renais 47
Nódulos Focais Sólidos, Tireoidite, Volumetria ..... ............ 103
Pescoço
Pescoço: Linfonodos (LN) .. ..... .... ....... . .. . ..... . ...... 104 HR4•1i -
Cabeça e Pescoço: jogo para Autoavaliação ....... . ........ . ... 105 Trato Gastrotntestlnal, Baço 65
Pediatria: Articulações do Quadril
Posicionamento Correto, Medições de Ângulos ................. 106
Oassificação de Grafpara Quadril Infantil, Sinovite Transitória do Quadril 107
ll®itld
FAST ..... . .......... . .......... . . . ............... . .. .' .108 Ól"gios Reprodutivos. Malformaç6es 75
Apêndice
Respostas dos jogos para Autoavaliação .. . ........ . ........... 113
Modelo de Diagramas para Planos Padronizados .. . . .. .... .. .... 11 4
ll[iyielj
Iniciação em Ultrassonografia .... . .......................... 116 cabeça e Pescoço 93
Índice .. . ......... . ....... ... . .. ..... .. . . ............. . 120
Modelo de Relatório de Ultrassom Normal ... .. ...... ... .... ... 123
Agradecimentos ......................................... 124 Respostas dos Jogos, lnidaçio em Ultrassonografia 11 o
Tabela de Valores Normais para Cuidados Pré-Natais . .. . ......... 125

Você quer mais do que uma "simples leitura"?

A experiência mostra que os leitores e os participantes de cursos obtêm o beneficio máximo deste livro ao tentarem aprender sobre os
cortes padronizados com a ambição de um desportista da memória e resolverem as perguntas dos jogos sozinhos. Você ficará surpreso
sobre a rapidez com que as novas informações se transformam em seu conhecimento de longo prazo. Para localizar as páginas com
facilidade, os títulos dos jogos são destacados em azul no sumário e as páginas mostram uma lingueta azul na lateral:

Você está interessado em pediatria?

Colocamos também linguetas para facilitar a procura por páginas com conteúdo pediátrico . Elas ficam logo acima do canto inferior
da margem externa das páginas correspondentes e aparecem como mostradas aqui:
Elas são encontradas nas páginas 49, 50, 53-55, 58, 61, 64, 65, 68, 69, 74, 93-100, 105-107
6 Princípios Físicos/Técnica

Formação das Imagens

Transmissão do Som em Tecido Humano
As imagens ultrassonográficas são geradas por ondas de som -
não por raios X- que são enviadas por um transdutor para dentro Ar 331 f!l/s
do corpo humano e nele refletidas. Na ultrassonografia abdomi- Fígado 1.549 m/s
nal, as frequências usadas ficam geraímente entre 2,5 e 5,0 MHz Baço 1.566 m/s média = 1.540 m/s
(veja p. 9).
Músculo 1.568 m/s
A principal condição que permite a reflexão de uma onda Osso 3.360 mjs
sonora são os chamados "saltos de impedância", que ocorrem na
interface entre dois tecidos com transmissões sonoras diferentes Tab. 6.1
(interfaces na Fig. 6.2). É interessante notar que partes moles
diferentes mostram diferenças bem menores na transmissão do
som (Tab. 6.1). Somente o ar e os ossos são marcados por trans-
missão sonora significativamente diferente em comparação com
Trans- Trans-
as partes moles. dutor dutor
Por essa razão, os aparelhos de ultrassom podem ser opera-
dos com uma frequência média pré-selecionada de 1.540 m/s
para o cálculo da origem ("profundidade") do eco sem qualquer
construção maior inadequada. O processador computa a profun-
didade da origem do eco a partir da diferença temporal registra-
Interface
da entre a emissão do impulso sonoro e o retorno do eco . Os ecos A
dos tecidos próximos ao transdutor (A) chegam mais cedo (tA)
que aqueles dos tecidos mais profundos (ts, te na Fig. 6.2a). A fre- Interface
quência média é estritamente teórica, uma vez que o receptor B
não sabe qual tipo de tecido foi atravessado.
Interface
Fig. 6.2a
e Fig. 6.2b
Qual Componente das Ondas de Som é Refletido?
A Fig. 6.2a mostra três blocos de tecido atravessados por onda~ detecta nenhuma onda sonora para gerar a imagem; em vez dis-
de som que diferem muito pouco em sua velocidade sonora (indi- so, a reflexão total cria uma sombra acústica (45).
cada por valores similares em cinza). Cada interface reflete ape-
nas uma pequena porção das ondas de som originais (+) como Conclusão: O ar no intesti no ou nos pulmões e o osso não
eco (t ). O diagrama à direita mostra um salto de impedância são penetrados por ondas sonoras, impedindo qualquer investi-
maior na interface A entre os diferentes tecidos (Fig. 6.2b). Esse gação por imagens distais a essas estruturas. O desafio, portanto,
salto aumenta a proporção das ondas sonoras refletidas (-t) em é trabalhar ao redor dessas estruturas com o transdutor. Para tan-
comparação com os tecidos ilustrados à esquerda. Entretanto, o to, a pressão aplicada ao transdutor (veja p. 19) e também o gel
que acontecerá se as ondas sonoras colidirem com o ar no estô- que determina o deslocamento de ar entre a superfície do trans-
mago ou com uma costela? O resultado será a chamada "reflexão dutor e a pele (veja p. 20) desempenham papel significativo.
total", como ilustrado na interface B (Fig. 6.2b). O transdutor não

De uma "Tempestade de Neve" para uma Imagem...

Não desanime se, na primeira vez, você conseguir apenas uma "tempestade de neve" que cega sua visão na imagem ultrassonográfica.
Você ficará surpreso com a rapidez com que logo reconhecerá a morfologia ultrassonográfica dos órgãos e vasos individuais. A Figura
6.3 mostra dois pólipos redondos (65) na vesícula biliar (14).

A "tempestade de neve" cinzenta ao redor cor-

responde ao parênquima hepático (9), o qual é
atravessado pelos vasos hepáticos (10, 11 ). Com
que rapidez você conseguirá identificar quais as
estruturas que aparecem brilhantes na imagem e
quais as escuras? A chave está no conceito de eco-
genicidade (veja p. 7).

Fig. 6.3a Fig. 6.3b

 Princípios Físicos/Técnica 7

O que Significa o Termo "Ecogenicidade"? Favor usar os Estes aparecem

Os tecidos ou órgãos com muitos saltos de impedância intrínse- seguintes tennos: anecoicos (= negros):
cos produzem muitos ecos e aparecem "ecogênicos" = brilhan- Hiperecoico (= brilhànte) Sangue, urina, bile ,
tes. Ao contrário, os tecidos e órgãos com poucos saltos de impe- LCR. fluido
dância aparecem "hipoecoicos" = escuros. Hipoecoko (= escuro)
peridrdico ou
Consequentemente, fluidos homogêneos (sangue, urina, Anecoico (= negro) pleural, asdte, cist os
bile, LCR, fluidos pericárdico e pleural) sem saltos de impedância
aparecem "anecoicos" = negros.

O número de saltos de impedância não depen-

de da densidade fisica ( = massa/volume); um figa-
Fígado gorduroso Fígado normal
do gorduroso pode ser usado como ilustração sa-
tisfatória.

Nesta TC sem realce (Fig. 7 .1 a) o parênquima

de um figado gorduroso (9) aparece mais escuro (.)
(ou seja, menos denso) que os vasos hepáticos ou t-
o figado normal (Fig. 7 .1 b). Esse é o resultado da
densidade reduzida da gordura em comparação
com o tecido do figado normal.
'
Em termos ultrassonográficos, os depósitos
gordurosos aumentam os saltos de impedância
(Fig. 7.tc) em comparação com o tecido do figado
normal (Fig. 7.ld). Consequentemente, a ultrasso-
nografia mostra o figado gorduroso mais ecogêni-
.!
co (mais brilhante) apesar de sua densidade fisica i
acentuadamente reduzida. g»

Um Engano Comum
O que os médicos querem dizer quando se referem
a um figado denso? Isso reflete ou linguagem negli-
gente ou ignorância. Ao contrário dos métodos
1
::::»
e d
radiológicos, que demonstram densidades fisicas, a
ultrassonografia demonstra diferenças em velocida-
Fig. 7. 1
des do som (saltos de impedância), as quais não
estão relacionadas com a densidade fisica.

Produção e Frequências de Ondas de Som Os chamados "transdutores de multifrequência" têm a capa-

A imagem ultrassonográfica começa com oscilações mecâni-
cas de cristais que tenham sido excitados por pulsos elétricos,
chamados de "efeito piezoelétrico". Essas oscilações são emi-
tidas como ondas sonoras pelos cristais. O reverso acontece
quando as ondas sonoras são recebidas. Vários cristais são
reunidos para formar um transdutor, que emite ondas sonoras
pulsadas de diferentes frequências, definidas em MHz. Um
transdutor de "3,75 MHz" não emite exclusivamente ondas de
pressão(= ondas sonoras) com a frequência de 3,75 MHz; essa é
apenas a frequência média declarada ( = "frequência de cen-
tro"). Na vel'dade , esse transdutor pode emitir frequê ncias de
ondas sonoras entre 2 e 6 MHz.
cidade adicional de aumentar ou diminuir essa frequência de cen-
tro e a largura de variação. Em pacientes magros ou em crianças,
por exemplo, a largura de variação pode ser aumentada para 4-8
MHz com frequência de centro de 6 MHz para obter melhor reso-
lução espacial. Entretanto, essa frequência é atingida com prej uí-
zo da penetração profunda das ondas· de som .
Em pacientes muito obesos, o uso de frequências mais baixas
(p. ex., 1-5 MHz com frequência de centro de 2,5 MHz) pode ser
apropriado para se atingir a penetração necessária, mas sacrifi-
cando-se a resolução (veja p. 9). Métodos mais recentes usam
variações de frequê ncia ou frequ ências harmônicas da frequência
fundamental para a formação da imagem (veja p. 11 ).
 8 Princípios Físicos/Técnica
Operação do Equipamento de Ultrassonografia
Nos aparelhos de ultrassom, os elementos de operação possuem
funções e arranjos bem-parecidos, mesmo e ntre aparel hos de for-
necedores difere ntes. Portanto, a apresentação do painel de um
aparelho em particular deverá ser suficiente, o qual servirá ta m-
bém para introduzir os termos técnicos relevantes.
A maioria cios aparelhos possui o botão parar-iniciar (E) no
canto inferior dire ito cio painel (Fig. 8.1) para congelar as ima-
• gens dinâmicas. Recome nda-se deixar um dedo ela mão esquer-
da sempre nesse botão para minimizar qualquer demora no
congelamento da imagem desejada. Antes de começar, não se
esqueça de inserir o nome do paciente (A, B) para a identificação
adequada. Os botões para a mudança de programa (C) ou cio
transdutor: (D) ficam, ge ralme nte, na metade superior do painel
ele controle. Os programas com parâmetros otimi zados para a
faixa de frequência, transdutor. profundidade etc. podem ser
armazenados antecipadame nte, permitindo a troca simples e
rápida entre os ó rgãos a sere m examinados , por exemplo, da
glândula tireoicle para o abdome.
Fig. 8.1: Console/Teclado
A Iniciar novo paciente
B Inserir nome (ID)
C Seleção do menu
D Troca de transdutor
E Congelar
F Ganho
G Compensação de ganho de profundidade (DGC)
H Profundidade da imagem/campo de visão
1 Track ba// para posicionar os marcadores de ponto ou faixa
J Medi ções
K Anotações ("comentários")
L Marcador corporal ("onde o transdutor foi posicionado?")
M Registro/impressão ela image m
Especificação de um Aparelho de Ultrassonografia
Além do preço e da qualidade ela imagem, deve-se conside rar a
facilidade ele manuseio ao se adquirir um aparelho de ultrassono-
grafia. Se o equipame nto possuir apenas uma tomada de entrada
para um transd utor. como ocorre nor111almente nos aparelhos de
pequeno porte, poderá ser e mbaraçoso lidar com a frequente
situação de uso de·transclutores dife rentes (veja p. 9).
Em virtude da digitalização crescente nos hospitais e consul-
tó rios médicos, recomenda-se testar a nova unidade durante vá-
ri os dias quanto à compatibilidade com o siste ma de arm azena-
mento de dados existente. Assim, os problemas inesperados que
invariavelmente acontecem pode rão ser tratados antes da com-
pra pelo servi ço ao consumidor do fornecedor, evitando-se,
assim , o desapontamento subseque nte o u a atualização demora-
da. Para criar um ambiente amistoso para o paciente, recomen-
da-se instalar um m onitor adicional no campo de visão do pacien-
· A amplificação geral (ganho) dos ecos recebidos é controlada
pelo botão de ganho (F), geralmente maior que os outros botões.
A amplificação dos ecos recebidos das diferentes profundidades
pode ser seletivamente ajustada com botões corrediços (sli-
de-pots) (G) para compensar a perda de sinal associada à profundi-
dade. Em muitos aparelhos, a ampliação ou a profu ndidade visua-
lizada ( = faixa) pode ser aj ustada às necessidades desejadas e m
pequenos incrementas (H).
É necessária alguma prática para operar o trackbal/ (1) com a
mão esquerda para colocar os marcadores (ca/ipers) e as palavras
na posição desejada. Em geral, essa tarefa deverá ser precedida
pela ativação de um dos modos de medição Ul ou do modo de
anotação (K). Para faci litar a revisão dessas imagens po r outras
pessoas, o marcador corpo ral apropriado (L) pode ser seleciona-
do para marcar a posição do transdutor na imagem antes da
impressão (M). As funções remanescentes variam entre as máqui-
nas de fornecedores diferentes, e o aprendizado será melhor
mediante a operação dos aparelhos na prática clínica.
B
H
te e m repouso, por exemplo, num canto da sala de exame, para
fornecer-lhe a oportunidade de receber explicações sobre os a-
chados durante o estudo. Esse pequeno investime nto pode m e-
lhorar a relação médico-paciente e a reputação do hospital ou cio
consultório.
Não só os exames pediátricos (embora sejam os que ganham
mais) se beneficiam com um aparelho de armazenamento digital
(cine loop, o u um sistema de revisão de imagens) de capacidade
adequada que permite flashbacks por dois (ou mais) segundos
após o congelamento. Com essa opção, as imagens podem ser
registradas em pacientes agitados (ou após congelamento lento
da imagem dinâmica), e imagens satisfatórias podem ser selecio-
nadas ou medições obtidas sem repetir a aquisição da imagem.
Essa opção já está disponíve l para aparelhos menores de aquisi-
ção e m tempo real.
 Princípios Físicos/Técnica
Seleção de Equipamento Ultrassonográfico
Além das grandes unidades com Doppler colorido, um aparelho
de ultrassom equipado com conexões para vários transdutores
de multifrequência já comprovou sua utilidade. Ele deve ser
móvel para poder ser transportadõ facilmente da sala de ultrasso-
nografia para outros locais no hospital (p. ex., para a unidade de
terapia intensiva) (Fig. 9. t ).
Todos os cuidados necessários deverão ser tomados ao se
transportar o aparelho de ultrassonografia. Os transdutores
deverão estar firmemente fixos em seus suportes, de modo que
os cabos pendurados do transdutor não se enrosquem em maça-
netas de portas, macas etc. Deve-se evitar a queda dos transduto-
res ao chão, pois a reposição de um transdutor danificado pode
ser signif'icativamente dispendiosa. Pela mesma razão, o transdu-
tor nunca deverá ser deixado sem assistência no abdome do paci-
ente, quando a investigação for interrompida, por exemplo, por
uma ligação telefônica. A colocação do transdutor no suporte
com o cabo pendurado evita compressão ou dobramento desne-
cessários no local em que o cabo penetra no transdutor (com
risco de fios quebrados no cabo).
Tipos de Transdutores
Entre os muitos tipos de transdutores, somente as aplicações dos
três tipos mais importantes serão descritas aqui (transdutores
endovaginais, veja p. 77).
O transdutor em arranjo linear sequencial emite ondas de
som paralelas e produz imagem retangular. A largura da imagem
e o número de linhas de investigação (scan) são constantes em
todos os níveis dos tecidos (Fig. 9.2a). Esses transdutores têm a
vantagem de uma resolução em área próxima satisfatória são
usados principalmente com altas frequências (5,0-10,0 MHz) para
a avaliação de partes-moJes e da glândula tireoide. A desvanta-
gem desses equipamentos é a superficie de contato extensa, que
leva a artefatos em virtude dos espaços de ar entre a pele e o
transdutor, quando aplicado a um contorno corporal curvo.
Além disso, a sombra acústica (45), como aquela causada por
costelas, pulmões ou ar intestinal, pode deteriorar a imagem.
Linear
A
1 1
/ \
7,5 MHz
- ..
.·~·:
Fig. 9.1 Fig. 9.2a
9
Consequ.entemente, os transdutores lineares sequenciais rara-
mente são usados para investigar os órgãos do tórax ou do abdo-
me.
O transdutor setorial produz imagem semelhante à de um
leque: estreita na área próxima ao transdutor e que aumenta na
largura à medida que aumenta a penetração (Fig. 9.2b). Esse tipo
de transdutor tornou-se definido principalmente em cardiologia,
com frequências de 2,0-3,0 MHz, que permite penetração mais
profunda. Em virtude da propagação em leque das ondas sono-
ras, o coração pode ser bem visualizado a partir de uma pequena
janela intercostal, sem interferência da sombra acústica das cos-
telas. As desvantagens desse equipamento são a resolução em
área próxima insatisfatória e a densidade decrescente da li nha na
resolução em área distante, com decréscimo correspondente da
resolução. Além disso , é mais dificil encontrar o plano desej ado
da imagem, o que exige certa prática.
O transdutor em arranjo sequencial curvo ou convexo é uma
combinação dos dois tipos anteriores (Fig. 9.2c). A forma da ima-
gem no monitor lembra um filtro de café e combina uma boa
resolução em área próxima com uma resolução em área distante
relativamente satisfatória. A principal vantagem da superficie de
contato levemente curva é a habilidade de deslocar o ar intestinal
que interfere na investigação para fora do plano da imagem (veja
p. 19). Entretanto, para este tipo de transdutor, é preciso tolerar a
resolução decrescente com aumento da profundidade e, depen-
dendo do local de contato, da sombra acústica atrás das costelas.
Esse tipo de equipamento é usado predominantemente na ultras-
sonografia abdominal, com frequências de 2,5 MHz (pacientes
e muito obesos) a 5,0 MHz (pacientes magros). A frequência média
(cen~ro) é de 3,5 a 3,75 MHz. Lembre-se de que frequências sono-
ras mais altas levam à . melhor resolução, mas com penetração
menos profunda.
Recurso mnemônico: Se houver música em alto volume vin-
da da casa do seu vizinho, quais tons você ouve? Os baixos, pois
estes penetram pelas paredes, comprovando a faixa mais ampla
(melhor penetração) das frequências mais baixas. Veja a página 7.
Setor (matriz de fase) Convexa (matriz curvada)
2,5
MHz
r.\').;) -
90º
Fig . 9.2b Fig. 9.2c
10 Novas Técnicas de Investigação por Imagens

Investigação Panorâmica (SieScape®)
Os novos processadores de imagem de alta peiformance podem fu n-
dir a exibição de imagens ultrassonográficas capturadas por meio da
movimentação lenta e contínua do transdutor sobre toda a extensão
corporal de interesse. Com alguma prática, imagens esplêndidas e
sem distorção e com precisão de medição para distância de 1 a 3°0
podem ser geradas a partir de uma superffcie corporal curva.
A Figura 10.1 mostra um corte ultrassonográfico sagital com
efusão pleural significativa (69), atelectasia de compressão do
pulmão (47) e ascite anecoica (68) sub-hepática (9) circundando
as alças intestinais (46).
A Figura 10.2 ilustra a posição da placenta (94) e m relação ao
feto. A resolução de alto contraste perm ite até a avaliação da
interface entre o ffgado (9) e o pul mão (47) do feto.

Fig. 10.1 Fig. 10.2

(Com permissão dos Drs. CF Dietrich and D Becker, para "Farbduplexsonography des abdomens" Schnetztor-Verlag, Konsta nz)

Exibição em 30
Especialmente em obstetrícia, a exibição tridimensional dos aspectos faci-
ais do feto melhora o diagnóstico de malformações, como, por exemplo, de
uma fenda labial ou palatina. Essa técnica já pode exibir a fisionomia do feto
com precisão surpreendente (Fig. 10.3).
Naturalmente, os cortes ultrassonográfi cos convencionais também
podem detectar malformações esqueléticas e outras (veja p. 91). mas sua
exibição é menos impressionante e convincente que aquela da exibição
em 3D.

Fig. 10.3 (Wolfgang Krzos. S1emens Corporation)

Esclarecendo a Tecnologia de Realce Vascular
Essa técnica se baseia em um algoritmo que permite reduzir as ima-
gens borradas em ModoB, causadas por efeitos de volume parcial ou
artefatos de espessura de corte: aqui , são usadas as informações de
fluxo fora do modo elétrico que contribuem para uma resolução
espacial realçada da representação das paredes vasculares.
Consequentemente, a visuali zação dos contornos das placas
moles e duras nas artérias carótidas (Fig. 10.4b) é muito me lh~r.
em comparação com as técnicas convencionais de investigação por
imagens (Fig. 10.4a). Fica fácil quantificar uma rarefação na periferia
do ffgaclo, e a diferenciação do lúmen vascular das veias hepáticas
contra os ramos da veia porta é mais nítida (Fig. 10.5).

Fig . 10.4a Imagem de artérias carót idas Fig. 10.4b .. . com reforço. Fig. 10.5 Veias hepát icas.
"normais".
 Novc1s Tecn ic,1s d e lnvestigacao por Image n s 11

O material das seis páginas a seguir não é pré-requisito absoluto
para as primeiras sessões de prática e pode ser omitido. O novato
pode querer ir diretamente deste ponto para as Dicas e Truques
Práticos para o Principiante (veja p. 19), mas deverá voltar a estas
páginas mais tarde, para reforÇéfr a compreensão fundamental da
ultrassonografia.
Imagem Harmônica
Esta técnica não usa a frequência fundamental das ondas sonoras
transmitidas, mas seus múltiplos inteiros, a chamada harmônica
ou "frequências harmônicas" (p. ex., 7,0 MHz para um 3,5 MHz fun-
damental). Esses tons de harmônica exagerados tornam-se mais
intensos à medida que aumenta a penetração, mas sua amplitude
(intensidade) permanece acentuadamente menor que o sinal ftm-
damental. Essas frequências harmônicas têm a vantagem de surgir
apenas próximas ao transdutor, mas crescem com o aumento da
penetração (Fig. 11.1). Consequentemente, elas não estão sujeitas
às principais fontes de ruído disperso. Por que as frequências har-
mônicas aumentam com o aumento da penetração?
As ondas de ultrassom se distorcem quando atravessam teci-
dos de propriedades acústicas diferentes. Suas ondas de pressão
comprimem e relaxam o tecido durante sua propagação. Enquan-
to o tecido comprimido aumenta a velocidade do som, o tecido
relaxado reduz a velocidade com progressão mais lenta da onda
de pressão. O formato da onda (Fig. 11.2) torna-se distorcido e
induz à formação de ondas harmônicas. Trata-se de um processo
acumulativo que se expande à medida que a penetração aumen-
ta. Consequentemente, as amplitudes das frequências harmôni-
cas aumentam inicialmente com a penetração crescente até que a
expansão seja compensada pela absorção geral (Fig. 11.1 ).

+fv:---+
/\ / /) /.,
Pressão do som

~
- 20dB
• ••
~ . \J V
~ .:;..~~~~~......~~~~~~~~~~ Profundidade
Nlvel da pele Profundidade Campo próximo Campo distante

Fig. 11 .1
Fig. 11.2

Imagem Harmônica Secundária

Essa técnica usa somente a frequência dobrada do sinal funda-
mental para a formação das imagens. Para evitar sobreposição da
faixa da frequência harmônica com a faixa da frequência funda-
mental (Fig. 11.Ja), deve-se usar um sinal de faixa estreita para
distinguir os componentes fortes da frequência fundamental dos
componentes mais fracos da frequência harmônica (Fig. 11.Jb). A
largura de faixa estreita do sinal leva a contraste e resolução
espacial ligeiramente reduzidos. Apesar dessas falhas, essa técni-
ca melhorou acentuadamente a detecção de detalhes (Fig. 11.4b),
em comparação com a ultrassonografia convencional (Fig. 11.4a),
especialmente em pacientes obesos (que apresentam dispersão
excessiva na parede abdominal).

~ la
j L:> .._ __...
Frequência nativa Frequência

..__
Faixa de
frequência
harmõnica

,..,
Frequência

Fig. 11.3 Fig. 11.4

Técnica de 1nversão de Fase

Trata-se de uma técnica de banda larga recentemente introduzida Pulso 1

que permite a otimização dinâmica de múltiplos harmônicos da

frequência, transmitida com uma largura de faixa mais larga
Pulso 2
(Ensemble®IHT) (Fig. 12.lc). Com essa técnica, a utilização da ima- (invertido)
gem não depende mais da largura de faixa estreita da frequência
fundamental (Fig. 12.1a) para a separação limpa de seus múltiplos
Soma dos
harmônicos (Fig. 12.lb). Dois pulsos subsequentes são transmiti- Pulsos 1+2
dos de tal maneira que a fase (desvio da pressão para cima = posi-
a) linear b ) não linear
tiva e, respectivamente, para baixo = negativa) do segundo pulso é
invertida para a fase do primeiro pulso (Fig. 11.5). Fig. 11.5
12 ' Novas Técnicas de Investigação por Imagens

Se os ecos de ambos os sinais forem somados, a soma

será igual a zero , desde que o sinal não tenha sofrido
nenhuma alteração at ravés do corpo. Como resultado,
ambos os ecos da frequência fu ndamental serão supri-
midos (Fig. 11.Sa), e os componentes do segundo sinal Frequência nativa Investigação por imagens Investigação por imagens
harmônico serão intensificados (Fig. 11.Sb). A Figura harmônicas secundárias harmônicas com banda larga (MHz)

12.2 exibe um caso mostrando a sombra acústica ( ++ t} a b e

distal às calcificações intrarre nais (b), as quais não são Fig . 12. 1
detectáveis por investigação convencional por imagens
(a). Além disso, o cisto renal ( ~ ) aparece mais bem
demarcado e pode ser classificado como benigno com
mais confiança.

Realce P.or Contraste

A ecogenicidade do sangue e do tecido pode ser realçada com
microbolhas minúsculas com diâmetro de 3 a 5 µm que passam
pelos capilares e alteram a impedância na corre nte sanguínea
(Fig. 12.3). Até agora , três agentes de realce por contraste já
foram introduzidos, e cerca de 50 outros agentes estão em desen-
volvimento. Fig. 12.2

O contraste Leovist® consiste em bolhas de ar minúsculas (* } de aproximadamente 3 ·

µm de diâmetro (95% < 1O µm) estabilizadas com um envelope fino de ácido palmítico (Fig.
12.4). Essas bolhas são ligadas a micropartículas de galactose, que se dissolvem no sangue e
liberam as microbolhas. O pó seco pode ser misturado pelo examinador em concentrações
diferentes, e a substância precisa ser injetada dentro de 8 minutos após o preparo. A suspen-
são passa pela circulação pulmonar. A hipergalactosemia é uma contraindicação.
O contraste Optison® consiste em microbolhas de octafluo rpropano com albumina
sérica humana corno adj unto e até agora tem sido aplicado principalmente em cardiologia .
As rnicrobolhas têm tamanho médio de 3,7 µrn (mostrado na fig. 12.5 em comparação com
eritrócitos). O octaflu orpropano é eliminado quase completamente pelos pulmões dentro
de 10 minutos da administração. Qualquer possível contaminação virai é inativada pelo fra-
cionamento do plasma com álcool a 40%e por pasteurização a 60ºC (140º F) durante 10 ho-
ras.
O contraste Sonovue® consiste em urna solução aquosa de hexafluoreto de e nxofre Fig. 12.3
(SF6), a qual é estabilizada por uma camada de fosfolipídios (Fig. 12.6). As bolhas têm , em
média, tamanhos de, aproximadamente, 2,5 µrn (90% < 8 µm) com osrnolaridade de 290
rnüsrnol/kg. Esse contraste tem a va ntagem de manter sua suspensão estável por 6 ho ras e
pode ser usado para várias aplicações.
Os melhores resultados são obtidos em conjunto com as imagens harmônicas dos teci-
dos (IHT), conhecidas corno IHC "imagens harmônicas com contraste (IHC)". Urna pressão
sonora específica estimula as bolhas a vibrarem e a emitirem um eco harmônico intensifica-
do. Como resultado, a IHC (Fig. 12.7b) pode detectar rnetástases hepáticas múltiplas de
modo acentuadamente melhor que as imagens convencionais sem realce (Fig . 12.7a).

Fig. 12.4

Fig. 12.5 Fig. 12.6 Fig. 12.7

 Novas Técnicas de Investigação por Imagens 13

Composição Espacial (SonoCT®)

Esta é o utra técnica para eliminar artefatos. A "investigação por somarmos os nove cortes, chegaremos a uma exibição precisa
composição de imagens em tem po real" não investiga as linhas das info rm ações do tecido, como ilustrado pela morfologia de
da grade individualme nte (Fig. 13.1 a), mas e m ângul os diferentes uma placa arteriosclerótica (Fig. 13.2a) em comparação com a
com computação da image m em tempo real (Fig. 13.1 b). Ao investigação convencional (Fig. 13.2b).

Fig. 13.2a

(Convencional) (SonoCT)

Fig. 13.1

Va ntagens defini tivas tampé m fo ram observadas em ultrassonografia da mama e do siste-

ma musculosquelético; a Figura 13.3b mostra a image m me lho rada de uma agulha de biópsia
(~) no parê nquima da mama em comparação com a image m conve ncio nal (Fig. 13.3a), permi-
tindo a localização ma is exata da lesão suspeita.
Fig . 13.2b

Fig. 13.3 Fig . 13.4

De maneira especial, a combinação da investigação util izan-
do Sonocr® com IHT (veja p. 11 ) de monstrou resultados promis-
sores com exibição detalhada de lesões he páticas (Fig. 13.5) e da
morfologia feta l em ava liação pré-natal (Fig. 13.6). Os programas
de compu tador hoje dispo níveis são capazes ele combinar os sis-
temas SieClear® ou Sonocr® com a visualização trid imensiooal
(Fig. 13.7) e com a investigação por imagens panorâmicas (Fig.
13.4), por exemplo, com visualização do figado q uase por inte iro
ao nível do sistema venoso hepático (veja p. 36).

Fig . 13.5 Fig. 13.6 Fig . 13.7

14 Novas Técnicas

Compressão Pulsada
Esta modalidade se origina de técnicas de radar e é usada para melho- Frequência modulada Frequência modulada
rar a visualização de estruturas localizadas em níveis profundos dos pulsada pulsada
Pulso de transmissão Filtro de recepção
tecidos. Não se recomenda aumentar a energia mecânica das ondas
sonoras para obter penetração mais alta, por causa dos efeitos térmi-
~ -~~~~!~.. ~-~~ni~.-.
-
1 1
cos e mecânicos potencialmente perigosos. Entretanto, é possível
-~~~n~_v~:- -~ ~~n~_v~:-
"'-V
aumentar a duração dos impulsos e modificar sua frequência (codifica-
ção de chip). Portanto, um único impulso terá energia mais alta - com a Sinal de recepção
mesma amplitude (Fig. 14. la). Os ecos refletidos são decodificados por \ Variação de decodificado
frequência e amplitude
um filtro especial de decodificação de chip e transformados novamente a b
em sinais de extensão mais curta e amplitude mais alta (Fig. 14.1b). Fig. 14.1

Como resultado, pode-se obter penetração mais profunda do som com resolução espacial adequada, o que, caso contrário, só poderia ser
produzido com frequências mais baixas (e, portanto, com resolução espacial pior): a figura 14.2c mostra a visualização de uma massa hipoecoica
(54) atrás"da glândula tireoide (81), que teria passado despercebida sem a técnica de compressão pulsada (fig. 14.2a).

Fig. 14.2a Fig. 14.2b Fig. 14.2c

Aumento da Taxa de Amostragem de um Sinal de Precisão

No caso de transdutores de alta frequência, nas técnicas convencionais, os ecos de ultrassom são filtrados apenas 2 a 5 vezes mais rápido que as
partes de frequência máxima do eco (grade ampla na fig. 14.Ja). Portanto, muitos desses ecos são registrados somente como poucos pontos
característicos, de modo que a imagem projetada no monitor representa apenas uma estimativa grosseira das características do sinal "real" (fig.
14.4a). Com o uso de algoritmos de reconstrução sofisticados, é possível processar o sinal de eco real com mais precisão em termos de resolução
de tempo e características de curva (grade estreita na Fig. 14.3b). Por isso, as estruturas de um tendão radial (-t-). por exemplo, podem ser visua-
lizadas com muito mais precisão (fig. 14.4b) em comparação com as técnicas convencionais de ultrassom (Fig. 14.4a).

E
Q)
•
O)
~
<;; 1 •
o •
E
<( . ••••
Q)
"O -- ....
,h - l\·v
j
"'
Amostragem
convencional
Com precisão de
aumento da
·a.ª
E
~ u amostragem do sinal
<( Amostragem temporal

Fig. 14.3a Fig . 14.3b

Fig. 14.4a Fig . 14.4b

 Novas Técnicas 15

Cateteres para Diagnóstico Ultrassonográfico

Outro novo desenvolvimento no campo do ultrassom diagnóstico é a introdução de transdutores miniaturizados, agora disponíveis em
cateteres: esses cateteres descartáveis (uso único) têm apenas 3 mm de espessura e podem ser girados em todas as direções em 160
graus (Fig. 15.1). A Figura 15.2 mostra o tamanho minúsculo de um cateter "AcuNav" - cateter de ultrassom, em comparação com um
equipamento de ecocardiografia transesofágica (ETE). O diâmetro muito pequeno desses novos cateteres permite posicioná-los no
coração via sistema venoso.

4-Guia condutor

64-Transdutor
Imagem longitudinal
ModoB
Frequências multiplas
Doppler espectral
Geração de imagem de tecido
mediante o Doppler

Fig. 15.1 Fig. 15.2

Por isso, um defeito septal·arriai (+ ) pode ser detectado com precisão diagnóstica muito maior em imagens no Modo B(Fig. 15.3a),
assim como o fluxo de desvio resultante na Figura 15.3b. O procedimento de fechamento desse defeito (llit) pode ser controlado e veri-
ficado com mais facilidade (Fig. 15.3c) em comparação com as abordagens convencionais. Em comparação com as técnicas de ETE. as
vantagens envolvem qualidade significativamente melhorada das imagens e o fato de que a sedação ou a anestesia não são mais neces-
sárias, de modo que o paciente pode cooperar durante o procedimento (manter a respiração, pressionar por alguns segundos etc.) .

Fig. 15.3a Fig. 15.3b Fig. 15.3c

Esse dispositivo AcuNav também pode

ser movimentado pelo átrio direito dentro
da veia cava inferior (VCI) e usado para ori-
entar a colocação de um desvio portossis-
têmico intra-hepático (DIPS). A partir da vi-
sualização da veia cava inferior, podemos
visualizar veias varicosas esofágicas ( ~ na
Fig. 15.4) ou linfonodos retroperitoneais
(55) com alta resolução espacial (Fig. 15.5).
Um dos linfonodos dilatados mostra áreas
necróticas (57) . Note a visibilidade exce-
lente das camadas da parede (+ ) do duo-
deno (46). Fig. 15.4 Fig. 15.5
16 Artefatos
Reverberação
A imagem no monitor nem sempre reflete a ecogenicidade verda-
deira. Existem fenômenos que não correspondem aos achados
morfológicos e que são conhecidos como "artefatos". A geração
de imagens ilustrada na página 6 assume que os ecos sempre vol-
tam a partir do ponto de reflexão diretamente para o transdutor.
A unidade de processamento compreende a mesma concepção
ao computar a profundidade do sítio de reflexão. Na verdade,
essa pode não ser uma premissa válida.
Em seu caminho de volta para o transdutor, as ondas de som
podem ser parcialmente refletidas em uma alteração de impe-
dância encontrada e enviada de volta para a profundidade dos
51a
- Interface A.
- Interface B
Fig. 16-1 Fig . 16.2a
Artefatos de Espessura de Corte
A parede da bexiga urinária pode mostrar-se indistinta longe do
transdutor. Se essa parede (77), um cisto ou a vesícula não estive-
rem perpendictll3res- ao feixe de som, a parede será visualizada
indistintamente e irá mostrar-se espessada (51b na Fig. 162). Esse
artefato de espessura de corte deve ser diferenciado do material
Fig . 16.3a Fig. 16.3b
Reforço Acústico (Distal)
A intensificação relativa dos ecos (70) ocorre distal aos grsi11.des
vasos ou cavidades (64) cheias de fluido homogêneo (anecoico)
(Fig. 16.4). Nas Figuras 16.2 e 16.3 isso faz o tecido distal à bexiga
urinária (38) aparecer quase branco e se tornar inadequado para a
interpretação. Como isso acontece?
Onde quer que as ondas sonoras viagem por alguma distân-
cia através de fluido homogêneo, elas não e ncontram reflexões e
tornam-se menos atenuadas. Isso forma uma faixa (70) ecogênica
tecidos, onde elas são novamente refletidas para atingir po r fim
o transdutor, mas com certo atraso (Fig. 16.1 ). A chegada atrasa-
da dos ecos de volta é computada incorretamente como aumen-
to da profundidade, uma vez que os ecos são falsamente desig-
nados a um local mais distal. Em geral, esse fenômeno é perdido
no ruído de fundo da imagem, mas pode se projetar em áreas
anecoicas, como o lúmen da bexiga urinária (38) ou a vesícula ,
como linhas paralelas à parede abdominal (51a na Fig. 16.2).
Esses ecos de reverberação podem ocorrer repetidame nte na
parede abdominal, produzindo várias linhas paralelas umas às
outras (51 a).
Fig. 16.2b
em camadas (pequenas concreções, lama, coágulos de sangue) (52)
(Fig. 16.3), o qual é demarcado mais claramente em relação ao
lúmen remanescente e po-
'de ser perturbado . com o
transdutor.
70
Fig . 16.4
(= brilhante) atrás da vesícula, da bexiga urinária, de cistos ou
dos vasos principais que não corresponde às características "ver-
dadeiras" do tecido subjacente. O reforço acústico, e ntretanto,
pode servir como critério de discriminação, por exem plo, para
diferenciar um cisto anecoico (mostrando reforço acústico distal,
pois ele tem tamanho superior ao esperado) de uma lesão hepáti-
ca hipoecoica (geralmente sem esse fenômeno).
 Artefatos 17

Sombra Acústica
As faixas de ecogenicidade acentuadamente
reduzida (hipoecoica ou anecoica = negra) são
encontradas atrás de estruturas de reflexo
intenso (costelas, cálculos co ntendo cálcio,
alguns ligamentos, mas também posterior ao 1
ar gástrico ou intestinal). Isso pode impedir a
visualização de estruturas de partes moles por
baixo de costelas ou da sínfise púbica, assim
como atrás de alças intestinais contendo ar ou
do estômago. Esse efeito, entretanto, pode ser Fig. 17.la Fig. 17.2a
usado para revelar cálculos (49) na vesícula bili-
ar (14), como na Figura 17 .1, cálculos renais
(49) comt> na Figura 56.2 e placas ateroscleró-
ticas (49) como na Figura 25.1. O ar intestinal
pode produzir sombras acústicas hipoecoicas
(=negras) ou, por meio de reverberações, arte-
fatos dorsais hiperecoicos (=brilhantes, em
"cauda de cometa").
Sombras de borda (45) podem ser criadas
por cavidades redondas tocadas tangencial- 9
mente por ondas de som (Fig. 17.2). Essas som-
bras são causadas por dispersão e refração (Fig.
16.4). O caso de uma vesícula (14) com sombra Fig. 17.lb Fig. 17.2b
de borda, como mostrado na Figura 17.2 , exige
análise cuidadosa para evitar que essa sombra seja falsamente confundida com (45) uma área focal poupada (62) em um figado gorduro-
so (9). É comum confundir a sombra acústica do ar do duodeno (46) com cálculos na vesícula adjacen te. Você se lembra do fenô meno
que é responsável pela visualização falsamente ecogênica (70) do parênquima hepático distal à vesícula (14) na Figura 17.2?

Imagem em Espelho
Interfaces com atividade de reflexo significativo, como o diafrag-
ma (13), podem defletir ondas sonoras de maneira a imitar uma
lesão no outro lado da superficie refletora, considerada aqui
como artefato de espelho do diafragma (Fig. 17.3). As ondas de
som são defletidas lateralmente pelo diafragma , atingem uma
interface de reflexão (R) , saltam de volta para o diafragma e daí
voltam para o transdutor. Uma vez que a unidade de processa-
mento computa somente a distância do objeto a partir do tempo
passado entre a emissão e o registro do pulso sonoro, a superfi-
cie de reflexão (R) é falsamente colocada muito profunda (R') ao
longo do eixo do feixe sonoro incidente. A Figura 17.4 mostra a
veia cava inferior (16) como uma imagem em espelho projetada
acima do diafragma (16'). Além disso, a imagem em espelho do
parênquima hepático (9) é vista no lado pulmonar do diafragrrta
(9'). Outro exemplo de um artefato de espelho é encontrado na
Figura 37.2.

Fig. 17.3 Fig. 17.4a Fig. 17.4b

18 Artefatos/Teste

Artefato de Lobo Lateral

Até agora, assumimos que as ondas de som se propagam exclusi- .
vamente ao longo do feixe de som primário, o qual é direcionado
de cima para baixo na imagem ultrassonográfica (lobo em azul-
-escuro na Fig. 18.1 ). Na verdatle, porém, o transdutor emite vá-
rios dos chamados "lobos laterais ou secundários" que podem
induzir muitos efeitos de dispersão e de turvamento. Caso esse
lobo lateral atinja uma superficie de reflexão considerável, as
ondas de som defletidas obliquamente são deslocadas pela uni-
dade de processamento para um local adjacente falso no monitor
da imagem (Fig. 18.2). Quanto mais lateral for a deflexão das
ondas sonoras, mais prolongado será o tempo de viagem dessas
ondas, e os ecos serão projetados para mais longe ainda a partir
de sua origem pela unidade de processamento. Isso geralmente
leva a uma extensão em arco de uma interface de forte reflexão
(ilt na Fig. 18.3).

Fig. 18.3
Fig. 18.1 Fig . 18.2

Teste para Fundamentos Técnicos/Técnica

Antes de quaisquer exercícios práticos com o equipamento correspondente. Quando você usa qual transdutor? Ex pli-
de ultrassom e/ou antes da Sessão 1, o convidamos para um teste que por quê.
a fim de avaliar se você realmente compreendeu e pode· se lem-
brar de tudo o que se disse até aqui, e se você ainda tem falhas de
conhecimento. Você poderá verificar suas respostas voltando
para as páginas anteriores. A resposta à pergunta de imagem nº 4
está na página 11 O.
li Quais estruturas são (quase) sempre anecoicas (= negras) li Como a unidade de processamento computa a profundidade
nas imagens ultrassonográficas? Nomeie quatro achados fi- do eco refletido? Você pode deduzir pelo menos três artefa-
siológicos e quatro patológicos. tos a partir desse princípio e explicá-los a terceiros?

Fisiológicos: Patológicos:

li Examine a Figura 18.4 e explique os nomes e a origem de

todos os artefatos que você puder encontrar.
li Quais as frequências que são usadas para qual questão clí-
nica e por.quê? Nomeie a largura de faixa respectiva em MHz
e faça um esboço da tela do monitor do tipo de transdutor

Fig. 18.4
 Dicas e Truques Práticos para o Principiante 1 19

Orientação Espacial
Antes de iniciar sua orientação prática, e mesmo antes de quaisquer. exercícios práticos em
um aparelho de ultrassom, você deverá familiarizar-se com a orientação espacial no espaço
em 3D do abdome. Para tornar fácil esse primeiro passo, somente dois planos, que são per-
pendiculares entre si, são inicialmente considerados: o plano de imagem vertical(= sagital)
e o plano horizontal(= transverso). Sua participação ativa é necessária para ter esses pla-
nos mentalmente enraizados.
Passo 1: Pegue um filtro de café (que é encontrado em qualquer hospital) ou desenhe a
forma de um filtro de café em um pedaço de papel. Essa forma lembra uma imagem ultras-
sonográfica gerada por um transdutor convexo (veja p. 9).
Visualize ao longo de qual borda da imagem você encontrará as estruturas anterior, Fig. 19.l a
posterior, esquerda, direita, superior e inferior do paciente, observando o plano da imagem
de acordo com a convenção internacional, a partir do lado direito do paciente (Fig. 19.1 a).
Mantenha o filtro de café sobre seu abdome e imagine ondas de som que se propagam a
partir da linha média de seu abdome em direção à coluna vertebral. Escreva quatro a seis
direções oferecidas nas bordas do filtro ou do seu desenho. Duas estarão obviamente erra-
das - e você deverá descobrir quais são elas. (Vale a pena: você se lembrará disso para sem-
pre se conseguir fazê-lo por si mesmo).
Passo 2: Antes de buscar a solução, repita o mesmo exercício para o corte axial ( = trans-
verso). Para esse corte, porém, a convenção determina que o plano da imagem seja coloca-
do no monitor, como visto de baixo (a partir dos pés do paciente) (Fig. 19.1b). Escreva qua-
tro dos seis adjetivos no verso do filtro: dois estarão novamente errados, mas serão diferen·-
tes. OK. Depois de ter revisad'o seus resultados, verifique a solução na página 11 O. Fig. 19.1b
O problema seguinte diz respeito ao ar intestinal superposto e sua sombra acústica cor-
respondente. A solução em geral não é aumentar a quantidade de gel acústico (como mui-
tos iniciantes pensam), mas sim graduar a compressão do transdutor.

Quanto de Pressão Devo Aplicar no Transdutor?

Geralmente, o iniciÇJQte ~stá demasiadamente concentrado para
não causar qualquer desconforto ao paciente e não pressiona o
transdutor o suficiente na parede abdominal anterior. Essa relu-
tância (! U) deixa ar no estômago e nos intestinos (26), determi-
nando sombra acústica posterior e (45) impedindo a visualização
do pâncreas (33) e dos vasos adjacentes localizados posterior-
mente (Fig. 19.2a). Além disso, o dueto biliar comum extra-hepá-
tico (66) e a veia porta (11) são, frequentemente, obscurecidos
acusticamente por ar gástrico ou do duodeno.
para não assustar o paciente ou causar qualquer dor (Fig. 19.3). O
truque é manter a pressão uniforme: isso empurrará cada vez
mais (e gentilmente) o ar intestinal para fora do campo de visão ,
fazendo desaparecer as sombras acústicas de interferência (45) ,
de modo que o pâncreas (33) e os outros vasos se tornem clara-
mente visíveis (Fig. 19.2b).
Essa abordagem é especialmente útil para visualizar linfono-
dos e vasos retroperitoneais, mesmo no abdome médio e infe-
rior. Nos lactentes , essas manobras geralmente são supérfluas ou

graduada t•••l
Para um paciente adulto, isso pode ser resolvido por pressão
sobre o transdutor, começando lentamente
até contraprodutivas (por causa do limiar mais baixo de dor e -re-
sistência de reação).

Fig. 19.2a Fig. 19.2b Fig. 19.3

20 Dicas e Truques Práticos para o Principiante li

Relevância das Instruções de Respiração Adequada

Naturalmente, o novato reluta em dar instruções diretamente ao paciente. Indepen- do pâncreas e de sítios nodais importan-
dente disso, quase todos os pacientes se mostram cooperadores quando lhes é explica- tes. Aproveitar a vantagem do movimento
do que para uma imagem de qualidade adequada do abdome superior (e para a valida- induzido pela respiração também facilita a
de dos achados) é crucial que o paciente respire fundo para mover o figado em orienta- visualização dos rins e da porta hepatis (ve-
ção caudal. Por quê? ja a seguir).
Na posição de respiração neutra (Fig. 20.1a) o figado e o baço não são as únicas Você deve usar instruções claras quan-
estruturas superpostas por sombras acústicas. O pâncreas (33) e seus arredores fre- to à respiração, como "Respire fundo com
quentemente não são visualizados por causa do ar gástrico (26). Entretanto , moven- a boca aberta (pausa) e segure o ar". De-
do-se o figado (9) para baixo(+) com inspiração máxima (Fig. 20.1b), as alças intesti- pois de um período adequado de rete nção
nais e o estômago (26) contendo gás são deslocados para baixo, abrindo a visualização da inspiração (máximo de 20 segundos)
ou imediatamente após a obtenção de urna
imagem congelada, deverá ser dado o co-
mando para continuar a respi rar. Essa ob-
servação não é tão trivial quanto você pos-
sa pensar.
Instruções adequadas de respiração
não só são muito bem recebidas pelo paci-
ente como evitam qualquer esforço indevi-
do da condição respiratória do paciente e
apressam o exame do .abdome superior.
Naturalmente, essas manobras são supér-
fluas quando se exami na o abdome inferior.

Fig. 20.1a Fig. 20.1b

Visualização da Porta Hepatis
Se os truques anteriormente me nciona-
dos falharem na visualização da porta
hepatis, tente visualizar essa estrutura na
expiração, através de um espaço intercos-
tal (Fig. 20.2). Se essa manobra também
não for bem-sucedida, vire o pacie nte em
posição de decúbito lateral esq uerdo (Fig.
20.3). O próprio peso do figado movimen-
tará esse órgão para mais perto da parede
do abdome anterior, com a esperança de
deslocar as alças intestinais de inte rferê n-
cia e abrindo urna visão da porta hepatis,
incluindo suas estruturas importantes ao
Fig. 20.2 Fig. 20.3 redor (compare p. 32).

Verifique sua Habilidade de Combinação: Observe as Figuras 20.4 e 20.5. Ambas as imagens são de má qualidade. Decida qual ima-
gem foi obtida com pouco gel acústico e qual foi obtida com pouca pressão. A Figura 20.6 mostra uma imagem obtida sob condições
satisfatórias, pressão suficiente e quantidade adequada de gel. Todas as três imagens são do mesmo paciente em sucessão rá pida . (A
solução está na página 11 O).

Fig. 20.4 Fig. 20.5 Fig. 20.6

 LIÇÃO 1 Retroperitônio Inferior, Achados Normais 21

Antes de começar a trabalhar nesta página, faça o exercício da
página 19 para se familiarizar com a orientação espacial a partir
de planos sagitais. Prossiga somente depois de se sentir seguro
com esse tipo de orientação e com seus princípios ftsicos (pp.
6-18), uma vez que consideramos aqui esse conhecimento básico
essencial.
O objetivo do estudo do retroperitônio não se limita a avaliar
os vasos dessa região para excluir, por exemplo, um aneurisma
aórtico abdominal ou uma trombose na veia cava inferior. Um ob-
jetivo complementar é tornar-se familiarizado com a orientação
dos vasos, pois vasos cortados em sentido transverso ou oblíquo
são facilmente confundidos com linfonodos ovoides (LN), os quais
podem aparecer hipoecoicos. Além disso, a identificação correta
dos vasos individuais facilita em muito a orientação espacial e a
designação correta de outras estruturas. O transdutor deverá ser
posicionado perpendicularmente na região epigástrica, junto com
a linha alba, e o feixe sonoro deverá varrer o abdome superior em
forma de leque (Fig. 21.1).
Por enquanto, isso deverá
ser suficiente para memo-
rizar a anatomia normal
do corte. Com o transdu-
tor inclinado para o lado
direito do paciente (Fig.
212a), a aorta (15), o tron-
co celíaco (32) e a artéria
mesentérica superior (AMS)
(17) são encontrados à
esquerda da coluna ver-
Fig. 21. 1
tebral e posteriores ao figado (9). Do lado esquerdo, a image m
· mostra o diafragma curvilíneo delgado e hiperecoico (área nua)
(13), que forma uma extensão muscular hipoecoica (13a) na mar-
gem ventral da abertura da aorta. Como o esôfago (34), essa
extensão pode ser confundida com um linfonodo retroperito-
neal. Mais para baixo, a veia renal esquerda (25) é cortada em o ri-
entação transversal ao cruzar entre a artéria mesentérica supe-
rior (17) e a aorta (15). Por causa de sua aparência hipoeco ica e
ovoide, ela pode ser facilmente confundida com um linfonodo
por um examinador principiante. A comparação com o corte
transverso no mesmo nível (Fig. 28.3) e o diagrama anatômi co
(Fig. 27.2) esclarece ainda mais esse achado. Mais anteriormente
(próximo ao transdutor), a confluência (12) da veia porta é encon-
trada na borda posterior do pâncreas (33). A presença de ar no
lúmen gástrico (26) pode moldar sombras acústicas de inte rfe-
rência na borda hepática inferior.
Agora, incline o transdutor para o lado esquerdo do paciente
(Fig. 21 .3a) para visualizar a veia cava inferior (VCI) ( 16) no espaço
paravertebral direito e em sua continuação para o interior do
átrio direito (116). Os diâmetros da aorta e da VCI.são determina-
dos perpendicularmente a seus eixos longitudinais (veja pp.
23-25). As veias hepáticas (10), as ramificações do ramo esquerd o
da veia porta (11) e (anteriores a ele) os ramos da artéria hepática
(18) podem ser delineados dentro do figa do (9). Um septo ecogê-
nico fino separa o lobo caudado (9a) do parê nquima hepático
remanescente (9) nesse plano. O lobo caudado não deverá medir
mais de 5,0 cm em sentido craniocaudal e 2,5 cm em sentido
anteroposterior.

Fig. 21 .2a Fig . 21 .2b Fig. 21.2c

Fig. 21 .3a Fig. 21 .3b Fig.21 .3c

22 LIÇÃO 1 Retroperitônio Inferior, Achados Normais
Depois do exame do retroperitônio superior, mova o transdutor
para baixo(+ ) ao longo da aorta (AO) e da veia cava inferior (Fig.
22. la). A avaliação não deverá se limitar aos lumens vasculares,
mas deverá incluir os espaços éll> longo dos vasos , inclinando-se o
transdutor da esquerda para a direita em busca de linfonodos
perivasculares aumentados (Fig. 21.1 ), que são vistos, caracteris-
ticamente, como lesões ocupadoras de espaço hipoecoicas e
ovoides (veja pp. 24 e 31 ). Linfonodos patologicamente aumenta-
dos também podem ser encontrados anterior ou posteriormente
aos grandes vasos, assim como no espaço aortocaval. Na falta de
Fig. 22. l a Fig. 22. lb
(Fig. 22.2). Aartéria ilíaca (21) fica anterior (ou seja, aspecto supe-
rior da imagem) à veia. O teste de compressão pode esclarecer a-
chados não conclusivos. Por causa de sua pressão intraluminal
baixa, é mais fácil comprimir as veias que as artérias. •
No corte transverso (Fig . 22.3), os vasos ilíacos podem ser
facilmente diferenciados das alças intestinais hipoecoicas cheias
Fig. 22.2a Fig. 22.2b
Fig. 22.3a Fig. 22.3b
\
qualquer processo retroaórtico ocupador de espaço, a distância
entre a parede da aorta posterior e as bordas das vértebras ante-
riores não deverá ser superior a 5 mm. De preferência, essas
medições deverão ser obtidas em dois planos (veja pp. 27 e 28) .
Em sítio distal à bifurcação da aorta, os vasos ilíacos em rami-
ficação são delineados e avaliados da mesma maneira, passan-
do-se o feixe de som paralela (Fig. 22.1 b) e perpendicularmente
(Fig. 22.1c) ao eixo vascular longitudinal.
A confluência das veias ilíacas externa (22a) e interna (22b) é
outro sítio preferencial para o aumento regional de linfonodos
Fig . 22.l c
de fluido (46) por meio das atividades peristálticas do intestino.
Se necessário, pode-se tentar desencadear ondas perisLálLicas
por meio da alteração rápida da pressão aplicada sobre o transdu-
tor.
!; 45
/
Fig. 22.2c
Fig. 22.3c
 LIÇÃO 1 Ectasia Aórtica e Aneurismas
As dilatações localizadas dos lumens vasculares são causadas,
mais frequentemente, por lesões ateroscleróticas e enfraqueci-
mento local da parede arterial. Raramente, a lesão é pós-traumá-
tica. Uma dilatação da aorta superior que exceda 25 mm a 30 mm
é conhecida como ectasia, que pode ser encontrada em adição a
um aneurisma (Fig. 23.1), o qual é definido no abdome como um
diâmetro suprarrenal superior a 30 mm (o limite superior para o
arco aórtico é de 40 mm).
A dilatação pode ser fusiforme ou sacular e pode ser compli-
cada por dissecção da parede arterial (aneurisma dissecante) ou
por formação de coágulo intraluminal circunferencial (52) com
possíveis êmbolos periféricos ou abdominais. Os fatores de risco
para ruptura são o aumento do diâmetro do aneurisma, um diâ-
metro sttperior a 50 mm ou 60 mm ou um abaulamento da parede
da aorta semelhante a um divertículo excêntrico. Para um aneu-
risma com trombose , um lúmen concêntrico pode ser protetor,
Ol«k-List para Aneurisma
suprarrenal: < 25 mm (normal)
ia aórtica: 25 a 30 mm
> 30mm
Fig . 23 .1a
Fig. 23.2a Fig. 23 .2b
Fig. 23.3a Fig. 23 .3b
23
enquanto um lúmen excêntrico aumenta o risco de ruptura.
Como regra geral, o risco de ruptura aumenta com o tamanho do
aneurisma, mas a indicação cirúrgica depende de muitos fatores
individuais e não há limiar absoluto a ser definido.
Se um aneurisma for detectado, o exame ultrassonográfico
deverá informar sua extensão (Fig. 23.2) e diâmetro (Fig. 23.3)
máximos, assim como qualquer dissecção ou trombo detectado e
possível envolvimento de quaisquer ramos viscerais (tronco celía-
co, AMS e artérias renais e ilíacas).
O suprimento arterial principal da medula espinal (artéria
radial anterior, ou artéria de Adamkiewicz) tem nível segmentar
variável e geralmente desafia a visualização ultassonográfica,
por causa de seu lúmen reduzido. Nesses casos, a TC espiral
complementar ou a angiografia de subtração digital (ASO) se rão
necessárias para determinar o suprimento arterial da medula
espinal.
Fig. 23.1 b
Fig. 23.2c
Fig. 23.3c
24 LIÇÃO 1 Linfonodos Retroperitoneais
Os linfonodos (LN) (55) geralmente são delineados como estrutu-
ras ovoides hipoecoicas. Acima de tudo, eles devem necessaria-
mente ser diferenciados dos vasos sanguíneos cortados em senti-
do axial ou oblíquo, os quais poç!em preencher os mesmos crité-
rios em imagens estáticas. Portanto, recomendamos inspecionar
cada região dinamicamente em dois planos por meio da inclina-
ção contínua do transdutor. Usando-se essa abordagem, os vasos
ou se abrem (e se unem a outros vasos) ou afunilam, enquanto os
linfonodos aparecem e desaparecem abruptamente. Uma aborda-
gem não sistemática aos linfonodos deixa de aproveitar essa
oportunidade de discriminação.
No abdome inferior, alças intestinais seccionadas em orienta-
ção axial com conteúdo hipoecoico e sem peristalse podem lem-
brar linfonodos. Veias com trombose são outra possibilidade
diagnóstica. Além do aumento dos linfonodos secundários a alte-
rações inflamatórias reativas e a depósitos metastáticos, o au-
mento nodal é encontrado principalmente com linfoma maligno
(doença de Hodgkin ou linfoma não Hodgkin).
Designação Diagnóstica de Linfonodos Aumentados
O tamanho normal de linfonodos abdominais é estabelecido
como de 7 a 1O mm ao longo de seu eixo longo. Linfonodos mai-
ores e ainda normais de até 20 mm em diâmetro longitudinal
podem ser encontrados na região inguinal e ao longo da artéria
ilíaca externa distal (Fig. 24.3). Linfonodos normais e inflamató-
rios reativos exibem, tipicamente, uma configuração ovoide, com
o diâmetro longitudinal dividido pelo transverso (a proporção
l/f) superior a 2. Isso significa que a extensão de um linfbnodo
será mais de duas vezes a sua largura quando o transdutor for
posicionado ao longo do eixo longitudinal.
Fig. 24.1 a Fig. 24.2a
Fig. 24.1b Fig. 24.2b
Outro sinal de doença benigna é o chamado "sinal hilar'', que
· se refere a uma estrutura hilar hiperecoica no centro de um linfo-
nodo aumentado e cercado por uma periferia hipoecoica. Linfo-
nodos inflamatórios ao longo do ligamento hepatoduodenal (Fig.
33.3) geralmente acompanham quadros de hepatite virai, colecis-
tite/colangite ou pancreatite (Fig. 29.3).
Por outro lado, linfonodos redondos (proporção l./f de apro-
ximadamente 1,0) sem o sinal hilar sugerem alteração patológica,
na qual e pela qual os linfonodos linfomatosos geralmente se
mostram mais acentuadamente hipoecogênicos que os linfono-
dos inflamatórios ou metastáticos. O padrão de perfusão da
ultassonografia duplex com codificação em cores no interior de
um linfonodo fornece informações complementares (consulte o
livreto "Manual de Ensino de Ultrassonografia Duplex Colorida"
no final deste livro).
Para todos os linfonodos aumentados são importantes os
exames de acompanhamento para verificar a progressão, a lique-
fação central (centro anecoico em caso de formação de abscesso)
ou regressão, por exemplo, após quimioterapia da doença subja-
cente. Além disso, qualquer possível hepatomegalia ou esple no-
megalia deverá ser documentada e quantificada:
O sítio do tumor primário pode ser inferido a partir das vias
linfáticas conhecidas. Em homens jovens, por exemplo, a linfade-
nopatia para-aórtica ao nível dos rins sugere um tumor no testí-
culo.
Os linfomas malignos amolgam ou deslocam vasos adjacen-
tes (Fig. 24.2), mas respeitam as paredes vasculares e não inva-
dem os órgãos adjacentes (veja também a p. 31 ). O envolvimento
predominante dos linfonodos mesentéricos (55) (Figs. 24. t e
24.2) indica um linfoma não Hodgkin e fala contra a doença de
Hoçlgkin, que tem predileção por linfonodos torácicos e retrope-
ritoneais.
Fig. 24.3a
Fig. 24.3b
 LIÇÃO 1 Retroperitônio: Outros Casos Clínicos
Aavaliação sistemática do retroperitônio deverá delinear e docu-
mentar todas as anormalidades dos vasos principais, assim como
quaisquer alterações da aorta e dos linfonodos. A veia cava infe-
rior pode ser diferenciada da aorta por sua localização anatômica
(em sentido paravertebral à direita, em vez de à esquerda) e tam-
bém pela pulsação precordial dupla típica (em vez do pulso único
da aorta). Além disso, as placas ateroscleróticas (49) são frequen-
tes em pacientes mais velhos, ao longo da parede da aorta (15).
Quando calcificadas, elas se mostram hiperecoicas com sombra
acústica posterior (45).
Descompensação do Coração Direito
Aveia cava inferior (16) deverá ser avaliada quanto à dilatação se
o diâmétro for superior a 20 mm (ou 25 mm em atletas jovens), o
que poderá sugerir congestão venosa como manifestação de uma
descompensação cardíaca direita (Fig. 25.2). As medições são
obtidas perpendicularmente ao eixo longitudinal do vaso(!) e não
deverão abranger acidentalmente as veias hepáticas (1O). as quais
penetram na veia cava inferior por baixo do diafragma (Fig. 25.2).
Em casos questionáveis, deve-se realizar o "teste da VCI que
colapsa durante a inspiração forçada". O diâmetro do lúmen da
veia cava inferior é observado durante a inspiração máxima força-
da, pedindo-se ao paciente que inspire profundamente com a
boca fechada. A queda súbita transmitida na pressão intra pleural
enfraquece a porção subdiafragmática da veia cava inferior, e seu
lúmen é reduzido a um terço ou menos de seu valor inicial duran-
te a respiração calma.
Para o examinador, manter o corte ultrassonográfico ao mes-
mo nível da veia cava inferior durante o movimento respirptório
Fig. 25.1a Fig. 25.2a
Fig. 25.1 b Fig. 25.2b
25
do tórax pode ser um desafio. Como alternativa, a manobra pode
ser executada observando-se uma imagem transversal do abdo-
me superior, ou o diâmetro luminal das veias hepáticas pode ser
avaliado no corte oblíquo subcostal direito (veja p. 36).
Você se lembra por que, na Figura 25.2, o parênquima hepá-
tico aparece mais hiperecoico dorsal à veia cava inferior distendi-
da do que anterior a ela? Se não, volte à página 9 e nomeie esse
fenômeno.
Após uma punção vascular inguinal , os vasos ilíacos dista is vi-
sualizados (Fig. 25.3) podem ocasionalmente desenvolver um
hematoma (50) adjacente à artéria (21) ou veia (22) ilíaca. Se o
sangue fluir para esse espaço perivascular através de uma cone-
xão persistente com o lúmen arterial, estará presente um falso
aneurisma, que difere do verdadeiro porque as camadas arteriais
não estão esticadas, mas laceradas, resultando no hematoma
perivascular (Fig. 25.3). Hematomas inguinais antigos devem ser
diferenciados de abscessos do psoas e dos cistos sinoviais que
surgem da articulação do quadril e, quando se estendem para a
pelve inferior, das linfoceles, dos grandes cistos do ovário e dos
linfonodos metastáticos com necrose central (57).
Check-üst para Descompensação do Coração Direito
• VCI dilatada > 20 mm ou
> 25 mm em atletas jovens
• Veias hepáticas dilatadas > 6 mm (na periferia)
• va sem colapso durante inspiração forçada
• Possível efusão pleural, inicialmente sempre unilateral à direita
Fig. 25.3a
Fig. 25.3b
 26 LIÇÃO 1 1 Jogo para Autoavaliação

Antes de prosseguir para o material da Lição 2 você deverá res- As respostas às perguntas 1 a 6 podem ser encontradas nas
ponder às perguntas a seguir, para testar se conseguiu dominar páginas anteriores. As respostas à pergunta da imagem 7 pode m
o objetivo e o conteúdo desta primeira lição. Este jogo de auto- ser encontradas na página 111, naturalmente só depois de te re m
avaliação - se usado com o espírito da automelhoria - pode ser sido tratadas as perguntas individuais no texto.
bem eficiente para desencorajar a navegação superficial sobre
este texto de trabalho e aumentar a retenção do material estu-
dado, para o beneficio do leitor a longo prazo . Divirta-se!

a Qual posição anatômica corresponde ao lado esquerdo dos

cortes sagitais? Para praticar, marque mais uma vez no filtro
de café em forma de cone mostrado aqui e reveja quais das
seis identificações espaciais seguintes não podem ser encon-
tradas ao longo das quatro bordas: anterior, posterior, es-
querda, direita, superior, inferior.

D Qual é o diâmetro luminal máximo da veia cava inferior e da

aorta abdominal? Qual é a definição de ectasia aórtica e de
aneurisma aórtico? Quais questões clínicas você trataria por
ultrassonografia quando encontrasse um aneurisma da aor- AO suprarrenal < mm AO infrarrenal < mm
ta? Quais são as limitações da ultrassonografia (exame com- VCI (atleta) < mm Ectasia da AO - mm
plementar melhor com tomografia computadorizada/ASO)?
Aneurisma da AO > mm
li Quais são as três estruturas fisiológicas que podem imitar
linfonodos hipoecoicos na visualização sagital da aorta no
abdome superior? Nomeie todos os três e marque suas posi- a)
ções nos planos padronizados por memorização.
b)
li Quais dois exames podem ser acrescentados para excluir c)
rapidamente uma descompensação cardíaca direita clinica-
mente suspeita em um caso de diâmetro luminal limítrofe da
veia cava inferior (sem ECG)?
a)
li Qual diâmetro longitudinal máximo de linfonodos retroperi- b)
toneais pode ainda ser considerado normal? Nomeie os cri-
térios específicos para doença e os achados normais de linfo-
nodos. Qual é o valor dos exames de acompanhamento para
a avaliação de linfonodos patologicamente aumentados?

ri Examine os três transdutores mostrados aqui (Fig. 26.1).
Para cada um, escreva o nome acima e observe sua faixa de
frequência típica e as aplicações a seguir. Você pode justificar
sua decisão?
li Reveja a imagem deste teste passo a passo. Qual é o plano da
imagem? Quais órgãos e vasos são mostrados? Nome ie, o
máximo possível, as estruturas mostradas. Qual é a diferença
entre esta imagem e um achado normal? Tente fornecer um
diagnóstico diferencial.

Fig. 26.1

Fig . 26.2
 LI CÃO 2 Cortes Transversos do Abdome Superior, Anatomia Básica 27

Antes de trabalhar nas páginas seguintes, você deverá rever nova- . nados a um espaço pequeno e a serem diferenciados uns dos
mente os cortes ultrassonográficos obtidos no plano transverso. outros (todos os vasos são hipoecoicos, mas os linfonodos tam-
Onde está o figado em um corte ultrassonográfico transverso bém).
corretamente orientado? À direita ou à esquerda? Se você não Você se lembra onde a veia renal esquerda cruza o lado dire-
puder responder a essa pergunta com confiança, consulte a pági- ito contralateral, ou se a artéria renal direita atravessa anterior
na 19 e reveja a localização anatômica relativa dos órgãos, como ou posteriormente ao rim direito? Refresque seu conhecimento
visualizados em imagens transversas por meio do cone de filtro de anatomia básica escrevendo os nomes de todas as estruturas
de café (a solução está na página 11 O). numeradas na Figura 27.2 e em uma folha de papel em separado
Além do pâncreas, os linfonodos perivasculares também devem acrescente os códigos numéricos a seguir, inicialme nte sem a
ser avaliados. O transdutor deve ser girado a 90º em sentido an- aj uda da legenda ou de um livro de anatomia. Embora essa abor-
ti-horário e posicionado transversalmente no abdome superior. dagem possa parecer no início um pouco embaraçosa, ela asse-
Com o paciente inspirando profundamente e mantendo o ar, o ab- gura uma taxa de retenção consideravelmente mais alta que a
dome superior é revisado sistematicamente em sentido craniocau- simples recapitulação de um desenho já anotado. A seguir, você
dal, enquanto o transdutor é balançado lenta e uniformemente (Fig. pode desdobrar a contracapa posterior para comparar sua lista
27.1). Dessa manei ra, os com a legenda e fazer a correção, se necessário. Ainda com o
vasos podem ser facilmen- espírito de autoaperfeiçoamento, você deverá repetir esse exer-
te identificados acompa- cício em folhas separadas até que possa designar corretamente
nhando-se seu curso inin- todas as estruturas nas Figuras 27 .2 e 27.3 . Só então você deverá
terrupto e mais bem dife- prosseguir para as páginas seguintes, pois tanto o conceito des-
renciados das lesões fo- te livro-texto quanto os exercícios práticos adaptados para este
cais de massa. curso de ultrassonografia exigem, definitivamente, a familiari-
Nesses cortes trans- dade com esse conhecimento básico.
versos, o examinador é A Figura 27.3 ilustra principalmente, uma vez mais, a relação
confrontado com uma topográfica do pâncreas, do duodeno e do baço com os vasos
multidão de artérias, mais relevantes no abdome superior. Para absorver esse material,
veias, duetos biliares e os três cortes transversos mais importantes no abdome superior
Fig. 27.1 linfonodos, todos confi- são descritos e ilustrados na página seguinte.

Fig. 27 .2 Fig. 27.3

Solicitamos completar esta lista com a 16 = 25a =

ajuda das duas figuras. Que número 17 = 25b =
corresponde a qual estrutura anatômica? 18 = 32 =
10 = 19 = 33 =
11 = 20 = 37 =
12 = 23 = 46 =
14 = 24a = 66 =
15 = 24b = 169 =
 28 LIÇÃO 2 1 Cortes Transversos do Abdome Superior, Achados Normais
Em primeiro lugar, como regra, o paciente precisa inspirar pro-
fundamente e reter o ar, de modo que o fígado se movimente
para baixo e se possa criar uma janela acústica melhor para o pân-
creas, o saco peritoneal menor e a origem dos principais vasos
(veja p. 20).
A pele hiperecoica (1 ), o tecido adiposo hipoecoico subcutâ-
neo (2) e os dois músculos retos (3) ficam diretamente abaixo do
transdutor. Um corte transverso mais cranial (Fig. 28. t) visualiza
o tronco celíaco (32)junto com as artérias hepática (18) e esplêni-
ca (19), e seu formato sempre lembra a cauda de uma baleia.
Mais para baixo (Figs. 28.2 e 28.3) o aspecto romboide do
ligamento redondo (7) com sua veia umbilical obli terada é deline-
ado atrás da linha alba (6). O saco peritoneal menor é visto como
uma pequena fenda atrás do ffgado (9) e, mais posterior a e le, o
pâncreas (33). A cauda do pâncreas é frequentemente obscureci-
da pela sombra acústica posterior do ar (45) que surge do estô-
Fig.28.1a Fig. 28. 1b
Fig. 28.2a Fig. 28.2b
Fig. 28.3a Fig . 28.3b
mago (26). A veia esplênica (20) corre sempre diretamente ao lon-
go da borda posterior do pâncreas. A veia renal esquerda (25) fi ca
mais posterior ainda, entre a artéria mesentérica superior (17) e a
aorta (15), mas corre mais abaixo (Fig. 28.3). Entre os dois níve is,
a artéria mesentérica superior (17) surge da aorta . Às vezes , po-
de-se encontrar aqui um sítio de origem atípica da artéria hepáti-
ca. Normalmente, a origem da artéria mesentérica superio r fica
imediatamente embaixo da origem do eixo celíaco, como il ustra-
do nitidamente nas imagens sagitais (Fig. 21.2).
Deve-se mencionar que a tela inverte a posição dos órgãos. A
veia cava inferior (16), vista como uma estrutura ovoide, fica do
lado esquerdo da imagem , e a aorta ( 15), vista como uma estrutura
arredondada, fica do lado direito, na frente da coluna ve rtebral
(35). A cabeça do pâncreas envolve, caracteristicamente, a con-
fluência (12) da veia porta (11), a qual, na região do omento menor,
mostra-se frequentemente obscurecida pelo ar do duodeno (46).
Fig. 28. 1c
Fig. 28.2c
Fig. 28.3c
 LIÇÃO 2 1 Cortes Transversos do Abdome Superior: Pancreatite
Ecogenicidade Associada à Idade
A ecogenicidade do pâncreas se altera com o avanço da idade . Em
pacientes jovens e esbeltos, o parênquima é hipoecoico, seme-
lhante ao parênquima hepático. Em pacientes mais velhos ou
obesos (Fig. 30.1a) os saltos de impedância aumentam em um
parênquima pancreático progressivamente mais heterogêneo,
levando à aparência hiperecoica (mais brilhante) do órgão.
Os diâmetros anteroposteriores normais do pâncreas variam
um pouco e deverão ter menos de 3 cm para a cabeça, menos de 2
cm para o corpo e menos de 2,5 cm para a cauda. As causas fre-
quentes da pancreatite incluem a obstrução biliar (colestasia) se-
cundária a um cálculo alojado no dueto biliar comum distal (pan-
creatite biliar), o aumento da viscosidade da bile após a nutrição
parenteral e, acima de tudo, o alcoolismo (pancreatite induzida pe-
lo álcool), a qual se relaciona, entre outros mecanismos, com tam-
pões de proteína que obstruem os pequenos duetos do pâncreas.
Pancreatite Aguda
A pancreatite aguda de primeiro grau pode, de início, não apre-
sentar qualquer alteração ultrassonográfica. O edema encontra-
do em estágios mais avançados causa hipoecogenicidade acentu-
ada, possivelmente com um delineamento indistinto do pâncreas
(33). A contribuição real da ultrassonografia nâo é o diagnóstico
precoce de pancreatite aguda, que pode ser mais bem obtido por
testes de laboratório ou tomografia computadorizada, em espe-
cial, em vista da dor e da quantidade acentuadamente aumentada
de gás intestinal encontrada com um pâncreas em inflamação
aguda, o qual frequentemente interfere com a investigação por
imagens ultrassonográficas.
Fig. 29.1a Fig. 29.2a
Fig. 29.1b Fig. 29.2b
29
Pancreatite Crônica
A pancreatite crônica se caracteriza por fibrose heterogênea (Fig.
29.1), depósitos calcificados (53) e um pâncreas de delineamento
irregular, ondulado (Figs. 29.1 e 29.2). Alé m disso, pode ocorre r
(Fig . 29.2) uma dilatação irregular ou com aparência de um colar
de contas do dueto pancreático (75). O dueto pancreático normal
tem delineamento suave e mede de 1 até 2 mm de diâmetro. Lin-
fonodos inflamatórios (55) nas vizinhanças do pâncreas, por
exemplo, anteriores à veia porta (11) podem acompanhar um
quadro de pancreatite (Fig. 29.3).
O papel da ultrassonografia é a exclusão de outras possibili-
dades diagnósticas, como colecistite , coledocolitíase e aneuris-
ma aórtico, e o acompanhamento do curso da doença. Alé m dis-
so , a ultrassonografia pode ser usada para detectar complicações
secundárias, como tromboflebite da veia esplênica adjacente
(20), possivelmente precisando de uma ultrassonografia adicio-
nal duplex com Doppler colorido. A ultrassonografia també m po-
de visualizar a infiltração inflamatória da parede duodenal ou
gástrica vizinha (46, 26) e pseudocistos. Além disso, o caminho
das secreções no retroperitônio (pancreatite aguda em gra u li)
deverá ser descoberto precocemente, para se proceder à inter-
venção cirúrgica ou aspiração mediante orientação ultrassono-
gráfica ou de TC, se indicado.
Nem sempre a inflamação envolve todo o pâncreas. A pan-
creatite segmentar ou focal confinada a certos segmentos do
órgão também pode ocorrer. Essas manifestações nem sempre
podem ser confiavelmente diferenciadas de outros processos
localizados ocupadores de espaço , como um carcinoma.
Fig. 29.3a
Fig. 29.3b
 30 LIÇÃO 2 1 Pâncreas, Outros Casos
A observação da ecogenicidade normal do pâncreas (33) nas Figu-
ras 21.2 ou 28.3 não revela diferença apreciável em comparação
com a ecogenicidade do fígado. O avanço da idade ou da obesida-
de aumenta uniformemente a ecogenicidade por causa da lipo-
i:
matose pancreática (Fig. 30.1 acentuando, assim, o contraste
com a veia esplênica anecoica (20) e a confluência portoesplênica
(12).
Os tumores do pâncreas (54) geralmente são mais hipoecoi-
cos que o pâncreas remanescente e, às vezes, mal discernidos das
alças intestinais adjacentes (peristalse?) ou dos linfonodos peri-
pancreáticos. Os carcinomas pancreáticos têm prognóstico ruim
e, dependendo de sua localização, permanecem clinicamente
1 silenciosos por um longo período, sendo, com frequência , detec-
tados muito tarde. O diagnóstico é feito, geralmente, após com-
pressão do dueto biliar comum com a colestase resultante ou
após perda de peso não explicada de outra maneira. A extensão
retroperitoneal precoce, metástases nodais ou hepáticas e/ou
Fig. 30. 1a Fig. 30.2a
.. 33
~'. ~
~
/~
Fig. 30.1b Fig. 30.2b
Fig. 30.4a Fig. 30.4b
carcinomatose peritoneal são responsáveis pela sobrevida insa-
tisfatória de 5 anos, o que é inferior a 10%.
Os tumores pancreáticos endócrinos geralmente são peque-
nos à época do diagnóstico, por causa de seus efeitos hormonais
sistêmicos e, como ocorre com todos os tumores pancreáticos,
eles são mais bem visualizados por endossonografia (Fig. 30.3).
Um transdutor anular na ponta de um endoscópio é posicionado
no estômago ou através do piloro para o interior do duodeno,
cercado por um balão cheio de água para acoplamento acústico
com a parede gástrica ou duodenal.
Por causa da penetração curta necessária para atingir a estru-
tura-alvo, pode-se escolher um transdutor de alta frequênci a (5,0
ou 10,0 MHz), com a resolução mais alta.
Deve-se ter em mente que a cauda do pâncreas é mais bem
delineada, girando-se levemente o transdutor em sentido an-
ti-horário do corte transverso (Fig. 30.4).
Fig. 30.3a
f) /l 51 o
'~ B---
•
~ 8:::
~~
45
\
\\ ·\
Fig. 30.3b
Fig. 30.4c
 LIÇÃO 2 1 Cortes Transversos do Abdome Superior, Linfonodos
Você se lembra dos critérios para distinguir linfonodos inflamató-
rios aumentados por reação de linfonodos linfomatosos e metás-
tases nodais de outros tumores primários? Se a resposta for não,
volte à página 24 e reveja as possibilidades de diagnóstico dife-
rencial discutidas nessa página.
Especialmente sob condições não satisfatórias para a aplicação
da ultrassonografia (como é o caso em pacientes muito obesos), os
vasos fisiológicos do abdome superior (15, 16) deverão ser definiti-
vamente distinguidos dos linfonodos patológicos (55) em cortes
transversos ou oblíquos (Figs. 31.1 e 31.2). A familiaridade com a
anatomia vascular normal, portanto, é fundamental. Linfonodos niti-
damente hipoecoicos sem bilo mais ecogênico e que deslocam, sem
invadir,.veias adjacentes são sugestivos de um linfoma, como tam-
bém de leucemia linfocítica crônica (Fig. 31.2) (se esta repetição o
incomoda, um dos objetivos do aprendizado já foi atingido ...).
O linfonodo (LN) patológico mostrado na Figura 31.2 está
situado diretamente na frente e à direita da bifurcação do tronco
celíaco (32) e para dentro da artéria hepática comum (18) e da ar-
téria esplênica (19). O efeito resultante de ocupação de espaço
oblitera a configuração característica semelhante a uma cauda de
baleia do tronco celíaco. O aglomerado de linfonodos aumenta-
dos (55), visto na Figura 31.1, eleva a artéria hepática (18) de tal
maneira em sentido ante rior que ela acompanha um curso atípico
alongado e reto ao surgir do tronco celíaco.
Fig. 31 . la Fig . 31.2a
Fig. 31 .1b Fig . 31 .2b
31
Às vezes, grandes agregados nodais podem ser vistos ao
redor e envolvendo os vasos retroperitoneais ou mesenté ricos.
Nesses casos, linfonodos representativos são identificados e
medidos para tratar a questão do crescimento de intervalo nos
estudos subsequentes.
É uma boa política medir o tamanho do fígado e do baço,
sempre que se encontram linfonodos intra-abdominais ou retro-
peritoneais. Além disso, os dois órgãos devem ser cuidadosa-
mente pesquisados quanto a infiltrações heterogêneas. As ima-
gens com técnicas harmônicas de investigação em conjunto com
agentes de contraste (p. 12) podem ser úteis nesses casos (Fig.
12.8).
Sem esses métodos, o envolvimento linfomatoso difuso dopa-
rênquima esplênico nem sempre se traduz em alterações ultrasso-
nográficas. O baço infiltrado pode ter aparência normal ou mostrar
apenas um aumento difuso (Fig. 72.1).
Linfadenopatia adicional deve ser pesquisada nas regiões in-
guinal, axilar e cervical. Alças intestinais paralisadas e cheias de flu-
ido raramente são confundidas com linfonodos. Um divertículo
intestinal (54) pode imitar um tumor ou um linfonodo aumentado
(Fig. 31.3). Às vezes, a atividade peristáltica originada de urna alça
intestinal paralisada por compressão graduada do transdutor pode
esclarecer instantaneamente o diagnóstico diferencial.
Fig. 31.3a
Fig. 31.3b
32 LIÇÃO 2 1 Porta Hepatis: Achados Normais
Para se obter um plano padrão para porta hepatis, deixamos o pla-
no transverso girando o transdutor vários graus em sentido horá-
rio a partir da orientação transversa até que o feixe de som esteja
paralelo à veia porta e paralelo ao arco costal esquerdo (Fig.
32. la). Às vezes, o transdutor precisa ser angulado para cima
(Fig. 32.1b) para acompanhar o curso da veia porta (11 ), desde a
porta hepatis até a confluência das veias esplênica e mesenté rica
superior (12) (Fig. 32.2b). A visualização da porta hepatis é mais
bem-sucedida pedindo-se ao paciente para inspirar profunda-
mente (não se esqueça dos comandos da respiração!) para que o
figado e a porta hepatis se movimentem para baixo, afastando -se
da sombra acústica das costelas e do pulmão.
Três estruturas hipoecoicas podem ser delineadas na porta
hepatis. A.veia porta (11) fica normalmente posicionada imediata-
mente à frente da veia cava inferior (16) em corte oblíquo da veia
cava inferior (supostamente ovoide). O dueto biliar comum (66) e
a artéria hepática própria (18) estão situados mais na frente e vis-
tos logo acima da veia porta. A artéria hepática e seus ramos são
visualizados por segmentos, por causa de seu curso ondulante, e
os segmentos visualizados aparecem como estruturas redondas
ou ovoides (Fig. 32.2b) que não deverão ser confundidas com lin-
fonodos periportais. . tensão porta. A demônstração positiva de circulação colate ral
O dueto biliar comum pode ser tão estreito que dificultará a
visualização ao longo da artéria adjacente. Seu diâmetro normal
deverá ter menos do que 6 mm. Após a colecistectomia, ele assu-
Fig. 32.1a Fig . 32.1b
Fig. 32.2a Fig. 32.2b
me uma função parecida com a de um reservatório e pode se dila-
tar até 9 mm sem qualquer significado patológico. Um dueto bili-
ar comum fronteiriço, dilatado, ou seja, obstruído por um cálcu-
lo , não poderá mais ser erroneamente diferenciado dos vasos
adjacentes.
Nessa situação, toda a extensão das três estruturas tubulares
deve ser sistematicamente visualizada para encontrar sua origem
e, com ela, a sua identidade. A artéria hepática deve ser acompa-
nhada até o tronco celíaco, a veia porta até a confluência po rtoes-
plênica ou a veia esplênica e o dueto biliar comum até a cabeça
pancreática. Ao se visualizar o dueto biliar comum, os cálculos
intraductais podem ser identificados ou excluídos (veja p. 44).
Como alternativa ou complemento, a ultrassonografia duplex com
Doppler colorido, se disponível, poderá ser usada para difere n-
ciar essas estruturas tubulares.
A largura normal do lúmen da veia porta (11) é menor que 13
mm quando se mede o ramo principal perpendicular ao seu e ixo
longitudinal. A dilatação só deverá ser suspeita com medições su-
periores a 15 mm. As medições intermediárias caem na chamada
"zona cinza" ou de variações fisiológicas. Uma veia porta dilatada
por si só não é um critério confiável para o diagnóstico de hipe r-
portocava é mais precisa. A porta hepatis precisa ser sistematica-
mente inspecionada para detectar convoluções vasculares peri-
portais atípicas (veja p. 33).
Valores Nonnais:
Veia porta: <13mm
(máximo 15 mm)
Dueto bifiar comum <6mm
(< 9 mm coledstectomia SN)
Fig. 32.2c
 Fígado: Hipertensão Porta, Linfonodos
A causa mais comum de pressão aumentada na veia porta é a dre-
nagem prejudicada secundária à cirrose. A compressão direta da
veia porta por um tumor adjacente é encontrada com menos fre-
quência. Um tumor pancreático pode envolver a veia esplênica ou
a veia mesentérica superior, sem• afetar a veia porta. Uma veia
porta dilatada (11) deverá ser considerada suspeita para hiper-
tensão porta (Fig. 33. t) somente se exceder 15 mm de diâmetro.
Mede-se a veia porta perpendicularmente ao eixo longitudinal do
vaso, que tem orientação geralmente oblíqua na imagem ultras-
sonográfica. A medição deverá excluir a parede vascular.
Deve-se ter em mente que um quadro de esplenomegalia de
outra etiologia pode dilatar a veia esplênica para mais de 12 mm
ou a veia porta para mais de 15 mm sem hipertensão porta.
Uma .veia porta com diâmetro superior a 13 mm não repre-
senta, por si só, um critério confiável para hipertensão porta. Os
critérios complementares são: esplenomegalia (Fig. 72.2), ascite
(veja pp. 41, 60 e 69) e, acima de tudo, colaterais portocavais na
porta hepatis. Esses vasos drenam, normalmente, o sangue con-
gestionado do sistema portal via uma veia coronária dilatada do
estômago e um complexo venoso esofágico di latado para a veia
(hemi) ázigo e daí para a veia cava superior. Isso pode levar à com-
plicação clínica de varizes esofsígicas com sangramento.
Às vezes, pequenas conexões venosas abertas entre o hilo
esplênico e a veia renal esquerda resultam em drenagem por-
tossistêmica diretamente na veia cava inferior (shunt esplenorre-
nal espontâneo).
Menos frequentemente, a veia umbilical. que passa através
do ligamento falciforme e do ligamento redondo a partir da porta
hepatis para a veia umbilical, forma uma recanalização (síndrome
Fig . 33. 2a
Fig. 33.2b
33
de Cruveilhier-Baumgarten). Em estágio avançado, essa circula-
ção colateral (Fig. 33.2) pode produzir veias periumbilicais subcu-
tâneas dilatadas e acentuadamente tortuosas, conhecidas co mo
"cabeça de medusa". Em casos questionáveis, pode-se aplicar a
sonografia duplex colorida para detectar fluxo de sangue porta l
reduzido ou reverso (hepatofulgal).
A avaliação da porta hepatis deverá não só determinar o diâ-
metro do lúmen da veia porta, mas também excluir linfonodos
periportais dilatados (55) (Fig. 33.3) por meio de inspeção si ste-
mática da região periportal. A dilatação nodal inflamatória acom-
panha, com frequência, a hepatite virai , a colecistite ou a pan-
creatite e, quando presente, deverá levar à avaliação de outras
áreas nodais e do tamanho do baço que deverá ser usado como li-
nha de base para os exames de acompanhamento, para detenni- 1
nar a progressão ou regressão do processo da doença.
Ch«lc-list para Hi~ Porta
• Detecção de colaterais portocavais na porta hepatis
• Veia porta com diâmetro ~ 15 mm
• Veia esplênica com dilatação > 12 mm
• Esplenomegalia
• Detecção de ascite
• Veia umbilical recanalizada (síndrome de
Cruveilhier-Baúmgarten)
• Varizes esofágicas (sangramento)
Fig. 33.3a
Fig. 33.3b
34 LIÇÃO 2 j Jogo para Autoavaliação

Depois desta sessão, os cortes sagitais e transversos facilmente
compreensíveis serão complementados por cortes oblíquos, for-
necendo a orientação espacial de estruturas individuais, que é
muito mais exigente. Temos o maior interesse em não iniciar a Li-
ção 3 até que você tenha domirrado as respostas às perguntas a
seguir - mesmo que precise se esforçar para isso.
Fornecemos aqui uma dica para a gestão do tempo. Não gas-
. te mais de dois minutos para cada exercício (de qualquer manei-
ra, você não conseguirá reter mais nada depois desse período).
Faça um intervalo de pelo menos duas horas entre os exercícios e
faça outras coisas nesse intervalo (método do intervalo). Corrija
suas respostas de maneira crítica e não desista cedo demais.

B Pegue uma folha de papel e, de memória (sem consultar este

texto ou qualquer outro material), desenhe o curso aproxi-
mado dos vasos relevantes do abdome superior em relação
uns aos outros e ao pâncreas. Identifique cada estrutura com
as abreviações de costume. Compare seu desenho com as
FigÜras 27.2 e 27.3. Resolva qualquer dúvida ou deficiência
comparando seu trabalho com as legendas encontradas no
verso do encarte da capa. Repita esse exercício com o espíri-
to do autodesenvolvimento até que você seja bem-sucedido
sem cometer erros.

li intensifique e ancore seu conhecimento da anatomia de cor- Nível do eixo celíaco Nível da veia renal que cruza o campo

te desenhando (de memória, é claro) os cortes transversos

padrões através do tronco celíaco e das veias renais que cru-
zam o campo. Compare seus desenhos com aqueles mostra-
dos na página 114. A longo prazo, você só se lembrará das
estruturas que puder desenhar corretamente em posição e
tamanho.

li Como a ecogenicidade do parênquima pancreático aumenta

com a idade e a obesidade? Que truque você conhece para
melhorar o delineamento da cauda do pâncreas? Quais
outras modalidades de investigação por imagens existem
para investigar o pâncreas?

li Na imagem mostrada na Figura 34.1 nomeie todos os vasos

e todas as outras estruturas. Qual vaso aparece dilatado ou
congestionado? Qual pode ser a causa? Esse achado é pato-
lógico?

Fig. 34. 1
 LI ÇÃO 3 Fígado: Tamanho do Órgão, Ângulo Lateral; Vesícula Biliar
A Lição 3 trata do figado e da vesícula biliar. Esses dois órgãos
deverão ser completamente (1) investigados em dois planos, sob
inspiração profunda. Recomendamos que o técnico obedeça
sempre a um padrão, começandncom um corte sagital que usa a
veia cava inferior (VCI) como linha de demarcação, como mostra-
do na Figura 21.3. Desse ponto em diante, o lobo esquerdo do
figado é examinado lateralmente, para frente e para trás. Após a
expiração e outra inspiração profunda, o lobo hepático direito é
examinado da mesma forma, com inclinação lenta e contínua da
sonda (Fig. 35.1 a). A visualização dos cortes cranial e subdiafrag-
mático do figado é o desafio maior, que pode ser superado pedin-
do-se ao paciente para fazer uma inspiração realmente profunda
e inclinando-se adequadamente a sonda (Fig. 35.lb). Em geral,
por caus'a do tamanho considerável do lobo direito , essa mano-
bra deve ser usada uma vez para os cortes craniais e - depois de o
paciente manter a inspiração - novamente para os cortes inferio-
Fig. 35. la
Fig. 35.2a Fig. 35.2b
Fig . 35.3b
35
. res. Não se esqueça de reduzir a ampliação para incluir os cortes
hepáticos posteriores na imagem. Tenha em mente que os ramos
portais (11) no parênquima hepático (9) são sempre cercados por
uma borda hiperecoica relacionada com os duetos biliares, as ar-
térias e o tecido conjuntivo periportal acompanhantes. Ao con-
trário, as veias hepáticas (10) são, geralmente, visualizadas sem a
borda hiperecoica.
Mais recentemente, a determinação do tamanho do figado
tornou-se menos importante por causa de sua confiabilidade
insatisfatória. Tipicamente, os diâmetros craniocaudal e antero-
posterior são medidos no plano sagital, ao longo da linha medio-
clavicular (LMC) (Fig. 35.2). O diâmetro craniocaudal normal
mede entre 11 e 15 cm nos adultos , mas varia significativamente
com a profundidade da inspiração, em virtude da adaptação elás-
tica do parênquima hepático à cavidade torácica (9). Mais confiá-
vel é a avaliação do ângulo marginal inferior do lobo hepático
direito, o qual deverá ter menos de 45 graus. A margem hepática
inferior irá mostrar-se redonda se o figado estiver congestionado
ou aumentado por qualquer outro motivo. O ângulo marginal
lateral do lobo esquerdo deverá ter menos de 30 graus e, normal-
mente, é mais agudo ·que a margem hepática caudal.
A vesícula biliar (14) pode ser avaliada junto com a margem
hepática inferior. A avaliação da vesícula deverá ser feita antes da
refeição (Fig. 35.3) para permitir melhor avaliação da espessura
de sua parede (80), que não deverá ter mais de 4 mm. Após a refe-
ição, a vesícula contraída impede a exclusão de um espessamento
edematoso da parede, de cálculos, pólipos ou tumores (veja pp.
45 , 46).
~11
.,º
Fig. 35.2c
Fig . 35.3c
 36 LIÇÃO 3 1 Fígado: Estrela Venosa Hepática, Insuficiência Cardíaca Direita

Após a investigação sagital do figado, o lobo hepático esquerdo é
sistematicamente investigado em orientação craniocaudal no
plano transverso. É mais prático examinar o lobo hepático direito
em cortes oblíquos subcostais paralelos ao arco costal direito
(Fig. 36.1 ). Qual é o erro mais comu·m aqui ao se segurar a sonda?
A resposta está no canto inferior esquerdo desta página.
Insuficiência Cardíaca Direita
Na presença de um diâmetro limítrofe da veia cava inferior e da
verificação inconclusiva quanto ao colapso cavai mediante ins-
piração forçada, o diâmetro das veias hepáticas periféricas pode
ser usado como critério adicional para o quadro de insuficiência
cardíaca direita. O diâmetro máximo de uma veia hepática peri-
férica (vista na região superior esquerda da imagem) não deverá
exceder 6 mm. Medir as veias hepáticas na confluência com a
veia cava (16) tem a desvantagem de variações anatômicas
amplas. Um diâmetro de até 1O a 12 mm ainda pode ser comple-
tamente normal. A Figura 36.3 mostra a manifestação típica de
uma insuficiência cardíaca direita evidente, com veias hepáticas
congestionadas e dilatadas, além da dilatação da veia cava infe-
rior (16).

Pedimos para notar que a veia hepática direita corre perpen-

Fig. 36.1
Estrela Venosa Hepática
O plano do corte oblíquo subcostal direito (Fig. 36.2a) é especial-
mente adequado para a visualização em toda a extensão das veias
hepáticas (10) até sua confluência com a veia cava inferior cortada
obliquamente e , portanto, em forma oval (16). Esse curso reto e
alongado das veias hepáticas é típico e só se altera por lesões in-
tra-hepáticas focais ou por insuficiência cardíaca direita.
dicular à direção das ondas sonoras nesse plano e pode mostrar
uma parede fina hiperecoica que, caso contrário, só é visualizada
em ramos da veia porta (11) (Fig. 36.2b). Além disso, esse plano é
muito bem adequado para avaliar as veias hepáticas quanto à sus-
peita clínica de trombose com ultrassonografia com Doppler em
cores. Em qualquer caso, verifique os cortes hepáticos periféricos
quanto à possível vascularização rarefeita como sinal indireto de
uma transformação cirrótica do parênquima hepático.
Esse plano de imagem também pode confirmar um quadro
de efusão pleural direita atrás (na imagem a seguir) do diafragma
hiperecoico (13), onde normalmente se identificam somente
sombras acústicas (45) atrás do ar do pulmão (47) ou uma ima-
gem em espelho do parênquima hepático (9) .

Fig. 36.2a Fig. 36.2b

\tdola Normais: .
Veias hepáticas: < 6 mm
(periferia)
Resposta à Fig. 36.1:
·(euôlnbõKI inas e efôlA) 1inso:>
OJJe oe OW!X9Jd S!!W ;J l!!PóJW
oppuas Wôl ºP!AOW J;JS óJMP '113
':IO!JôlJU!OJal'I oppuas ou 'óJlU!lS!P
Ol!nw optnlOP!SOd ~ Jo:inpsue.u o
Fig. 36.3a
 Fígado: Variantes Normais, Fígado Gorduroso 37

Ainspeção sistêmica do ftgado pode revelar

variantes normais que imitam lesões focais.
Em pacientes fisicamente bem treinados, por
exemplo, as estruturas hiperecoicas (t ) que
parecem surgir da superftcie dl'afragmática
côncava (13) podem entalhar o contorno he-
pático (9) (Fig. 37 .1). Essas pseudolesões re-
presentam faixas musculares espessadas que
produzem impressões semelhantes a cor-
dões no ftgado, ao mesmo tempo em que se
estendem do tendão central até a inserção
costal e lombar do diafragma. Fig . 37.1a Fig. 37.2a

Elas não têm significância clínica e não

deverão·ser confundidas com processos pa-
tológicos. Uma faixa muscular diafragmática
(13) também pode ser singular (Fig. 37.2) e se
projetar como uma imagem em espelho (51)
ao longo do lado pulmonar (47) do diafragma
(veja p. 17).

Fígado Gorduroso
O figado gorduroso, ou esteatose hepática,
produz ecogenicidade difusamente aumentada
do figado (Fig. 37 3). Esse aumento da ecogeni-
cidade é mais bem apreciado quando compara-
do com a ecogenicidade do rim adjacente (29).
Em pacientes normais, ftgado e rim exibem
praticamente a mesma ecogenicidade (Fig. 473). Fig. 37.3a Fig. 37.4a
Na infiltração gordurosa hepática intensa, a re-
flexão sonora do parênquima pode ser tão pro-
nunciada (9) que o ftgado mal pode ser avalia-
do, aumentando-se a distância do transdutor.
Embora a intensificação do som (70) seja evi-
dente atrás da vesícula biliar (14) (Fig. 37.4), as
regiões hepáticas posteriores ao longo da bor-
da inferior da imagem não são mais discerníveis,
apesar da compensação de ganho da profundi-
dade.
Você se lembra do motivo básico para o
fenômeno de realce do som posterior? Se a
resposta for não, volte para a página 16. Fig. 37.3b Fig . 37.4b
38 LIÇÃO 3 1 Fígado: Infiltração Gordurosa Focal

Aumento Focal de Deposição de

Gordura
A infiltração de gordura não ocorre necessa-
riamente em todo o fígado; ela (5ode ficar
limitada a áreas selecionadas do órgão. Os sí-
tios predispostos às alterações adiposas
focais (63) ficam em torno da fossa da vesícu-
la biliar ou à frente da veia porta (11 ). As
áreas de teor aumentado de gordura são niti-
damente demarcadas e mais ecogênicas que
o parênquima hepático ao redor (9) e podem Fig. 38.1 a Fig. 38.2a
assumir configurações geográficas bizarras
(Fig. 38.1~ mas sem efeito de ocupação de
espaço. As veias hepáticas adjacentes (1 O) ou
os ramos das veias do sistema porta (11) não
se deslocam .
Essas áreas de infiltração gordurosa focal
devem ser distinguidas do ligamento falcifor-
me (8). O tecido conectivo e a gordura ao
redor podem produzir uma estrutura hipere-
coica similar que interrompe nitidamente o
parênquima hepático normal adjacente (Fig.
38.2).
Fig. 38. 1b Fig . 38.2b

Redução Focal de Deposição de Gordura

A infiltração gordurosa também pode poupar certas áreas hepáticas, criando áreas
focais de depósitos gordurosos reduzidos (62). Essas regiões 'de teor de gordura redu-
zido são encontradas principalmente nas vizinhanças imediatas da veia porta ou da
vesícula (14) (Fig. 38.4). É importante ter em mente que esse achado também não apre-
senta componente de ocupação de espaço .
As veias hepáticas adjacentes (10) não ficam
deslocadas (Fig. 38.3) e permanecem em seu
curso. Áreas periféricas poupadas da infiltra-
ção gordurosa não abaulam a borda hepática
e não se projetam para a vesícula, como se
observa frequentemente com tumores ou
metástases. Os ramos da veia porta (11)
podem ser diferenciados das veias hepáticas
por seu delineamento hiperecoico. Esse qua-
dro denominado de "barragem fluvial refor-
çada" é causado por saltos de impedância
entre as paredes dos ramos da veia porta e os Fig. 38.3a
duetos biliares e artérias hepáticas acompa-
nhantes . A hiperecogenicidade da parede da
veia porta (5) nas vizinhanças da porta hepatis
(Fig. 38.2) não deverá ser confundida com
infiltração gordurosa focal. Uma vez que as
veias hepáticas (10) atravessam o parênqui-
ma sem vasos concomitantes, elas não apre-
sentam esse salto de impedância. Somente
as veias hepáticas maiores perpendiculares
ao feixe de som podem ser acompanhadas
por uma parede hi perecoica (veja p. 36). 9

Fig . 38.3b Fig. 38.4b

 Fígado: Cistos, Parasitas e Hemangioma 39

As lesões focais mais frequentes do fígado são cistos benignos (64), que podem ser congê-
nitos (disontogenéticos) ou adquiridos. Ao contrário da dilatação biljar congênita (síndro-
me de Caroli), os cistos congênitos não contêm bile, mas sim fluido seroso (Fig. 39.1 ), e
uma vez que são preenchidos com fluido homogêneo, eles são anecoicos, a menos que te-
nham sangrado. Em termos clínic;os, esses cistos, geralmente, são irrelevantes.

Critérios para Cistos

Os critérios de diferenciação dos cistos benignos em relação a outras lesões hipoecoicas
incluem conteúdo anecoico, forma esférica, demarcação nítida, contorno regular e, nos
cistos maiores, realce acústico distal (veja p. 16), assim como um possível efeito de borda
(veja p. 17) e ecos acentuados de entrada e saída (em que as ondas sonoras colidem com os
Fig. 39.1a
cistos em um ângulo de 90 graus). As dificuldades de diagnóstico podem surgir quando
ecos internos são encontrados após uma hemorragia no interior do cisto. Além disso,
esses cistos hemorrágicos podem exibir entalhes ou septos delicados. Portanto, os cistos
hepáticos parasitários devem ser excluídos (Fig. 39.4).

O envolvimento parasitário mais frequente do fígado é a doença hepática (Echinococcus

cysticus), que produz, caracteristicamente, vários cistos filhos dentro de um cisto maior.
Esses cistos hidáticos não devem ser aspirados para evitar possível ruptura e sedimenta-
ção posterior das larvas. A identificação da equinococose alveolar menos frequente (E-
chinococcus alveolaris) é mais difícil ao ultrassom. Tipicamente, identifica-se uma lesão ocu-
padora de espaço mista, sólid~ e cística (54) (Fig. 39.4a). A diferenciação entre essa lesão e ·
um carcinoma hepatocelular primário, uma metástase (Fig. 42.3), abscesso ou hematoma Fig. 39.1b
antigo é virtualmente impossível.

Os hemangiomas hepáticos (61) apresentam hiperecogenicidade homogênea (bri- Check·List de Critérios para Cistos
lhante) em comparação com o tecido hepático adjacente (9), contorno regular e falta de • Formato esférico
borda hipoecoica (Fig. 39.2). Uma veia hepática de escoamento não dilatada (10) pode ser • Conteúdo anecoico
encontrada caracteristicamente nas vizinhanças imediatas (Fig. 39.3). A maioria dos
• Demarcação nítida
hemangiomas hepáticos é pequena (Fig. 39.2), mas pode ser, multifocal e de tamanho con-
• Realce acústico posterior
siderável. Os hemangiomas maiores geralmente se tornam heterogêneos, dificultando sua
• Efeito de borda
diferenciação de outros tumores e exigindo a investigação por TC para avaliação comple-
• Eco acentuado de entrada/saída
mentar.

Fig. 39.3a Fig. 39.4a

45

\ Fig . 39.3b Fig . 39.4b

40 LIÇÃO 3 1 Fígado: Outras Alterações Hepáticas Focais

Os processos inflamatórios do figado incluem: colangite, doença (colestase), a bile poderá ser temporariamente drenada por stents
fúngica em pacientes imunodeprimidos ou por disseminação para o duodeno ou por cateteres trans-hepáticos percutâneos
hematogênea. Os achados ultrassonográficos exibem morfologia para urna bolsa coletora. A eficácia dos cateteres de drenagem
significativamente variável . inseridos (59) pode ser facilmente monitorizada por exames de
ultrassom de acompanhamento (Fig. 40.1 ).
Dependendo do estágio e do estado imunológico, os absces-
sos hepáticos (58) podem ter um centro anecoico, em virtude da Pneu mobilia
liquefação (Fig. 40.2) ou áreas heterogêneas cercadas por uma
Às vezes, bolhas de ar (60) podem ser observadas nos duetos bili-
borda hipoecoica, ou apresentando-se até como lesões hipereco-
ares (66), causadas por infecções ou CPER anterior, assim como
icas (Fig. 40.1 ). A aparência variável de abscessos dificulta sua
por papilotomia prévia ou anastornose bilioentérica (Fig. 40.2) . A
diferenciação da hiperplasia nodular focal (HNF) (Fig. 40.3) ou de
sigla CPER significa "colangiopancreatografia endoscópica retró-
tumores malignos. A HNF é um tumor hepático primário benigno
grada". Por meio de um endoscópio inserido no duodeno até a
que prefere as mulheres que usam contraceptivos orais. As técni-
papila maior (papila de Vate r) um segundo "endoscópio filho" é
cas especiais de exame com meios de contraste podem revelar
inse rido no dueto biliar comum distal. A papilotomia é uma inci-
uma figura típica estrelada no centro durante a fase angiográfica
são através de uma papila cicatrizada.
precoce (Fig. 40.4). A tomografia computadorizada espiral pode
diferenciar os casos inconclusivos dos hernangiomas heterogêne-
os maiores: após a injeção em bolo de meio de
contraste, os hernangiornas mostram o chamado
"fenômeno de abertura da íris". O realce do con-
traste continua em orientação centrípeta, de fora
para dentro, produzindo um padrão semelhante
a um alvo (sinal do alvo) (Fig. 40.5).

Os tumores hepáticos podem ter efeito de

ocupação de espaço intra-hepático e comprimir
o tecido hepático adjacente. Se a compressão
dos duetos biliares adjacentes levar à obstrução

Fig. 40.4 (Dietrich, M.D., Frankfurt) Fig. 40.5

Fig. 40.1a Fig . 40.2a

Fig. 40.1b Fig. 40.2b Fig. 40.3b

 LIÇÃO 3 1 Fígado: Cirrose e Carcinoma Hepatocelular
Além do alcoolismo crônico, as causas possíveis da cirrose inclu-
em: hepatite virai, distúrbios metabólicos e exposição a substân-
cias tóxicas no meio ambiente. A cirrose latente sem a descom-
pensação hepática pode não mostrar alterações detectáveis no
ultrassom e , consequentemente~ a cirrose não pode ser excluída
somente pelo exame ultrassonográfico. Entretanto, há vários cri-
térios para estágios mais avançados de cirrose.
Critérios de Cirrose
Enquanto o figado normal (9) exibe uma cápsula ecogênica fina
ao longo de sua borda (Fig. 35.3) , o figado com cirrose apresenta
superfície irregular com pequenas ondulações ou boceladuras,
provocando maior d ispersão do feixe sonoro, e apenas algumas
ondas s'onoras refletidas da cápsula voltam ao transdutor. Isso
resulta em visualização manchada ou ausente da cápsula. A
ausência de uma linha capsular é mais bem apreciada com ascite
(68) ao redor do figado (Fig. 41. t ). Além disso, a cirrose causa
rarefação da vascularização periférica (Fig. 41 .1), e os vasos rema-
nescentes visualizados mostram diâmetros variáveis e ângulos de
confluência mais amplos(> 45 graus). As veias hepáticas normais
(10) seguem curso reto, juntam-se umas às outras em ângulos
agudos e podem ser traçadas àté a periferia do figado (Fig. 36.2).
Na cirrose, os ramos da veia porta próximos à porta hepatis
mostram, com frequência, paredes hiperecoicas mais proeminen-
tes, ou seja , um aspecto de "barragem reforçada" e alterações
súbitas de calibre conhecidas como "árvore portal podada".
Nódulos de regeneração exibem ecogenicidade normal e só
podem ser reconhecidos indiretamente por vasos adjacentes des-
locados. Outros achados sugestivos de cirrose são a configqração
hepática deformada e biconvexa, maleabilidade reduzida medi-
Fig . 41 .2a
Fig. 41 .2b
41
ante pressão do transdutor sobre o fígado e um lobo caudado ou
· esquerdo d ilatado e arredondado .
Complicações da Cirrose
As sequelas possíveis da cirrose incluem: hipertensão porta (veja
p. 33), ascite (68) e carcinomas hepatocelulares (54), tendo como
base um quadro de cirrose existente há muito tempo (Fig. 41.2).
Portanto, um figado cirrótico deve ser cu idadosa e completame n-
te(!) inspecionado quanto a lesões focais ocupadoras de espaço.
O figado encolhido só aparece no estágio cirrótico avançado (Fig.
4 1.2). Os carcinomas hepatocelulares (54) podem ser isoecoicos
ao parênquima hepático remanescente (9) e podem ser indireta-
mente detectáveis apenas pelo deslocamento convexo secundá-
rio das veias hepáticas vizinhas (10) (Fig. 41.3).
Ched-list de Critérios para Cirrose
• Ausência da linha capsular fina e ecogê nica
• Rarefação vascular periférica
• Ângulo ampliado das veias hepáticas superior a 45 graus
• Alterações súbitas de calibre da veia porta ..
• "Barrag_em reforçada" da veia porta possivelmente mais
conspícua
• Nódulos de regeneração com vasos deslocados
Achados Complementares no Estágio Avançado:
• órgão em formato arredondado (ângulos marginais obtusos)
• Fígado encolhido
• Sinais de hipertensão porta
Fig . 41.3a
Fig. 41.3b
 42 LIÇÃO 3 1 Fígado: Metástases Hepáticas
As lesões neoplásicas secundárias (metástases) no figado não sur-
gem somente dos tumores primários do trato gastrointestinal,
mas também dos tumores primários da mama e do pulmão. Os a-
chados ultrassonográficos são polimórficos. As metástases hepá-
ticas (56) de carcinomas colorretais são frequentemente hipere-
coicas (Fig. 42.2), presumivelmente relacionadas com a neovascu-
laridade secundária a seu crescimento relativamente lento. As
m'e tástases de crescimento mais rápido de carcinomas broncogê-
nicos ou mamários consistem quase exclusivamente em células
' de tumor com tendência a serem mais hipoecoicas. Em vista de
sua apresentação variada, as metástases não podem ser confia-
velmente designadas a qualquer tumor primário em particular,
embora a investigação por imagens de ultrassonografia duplex
em cores com visualização da arquitetura vascular e elasticidade
tenha demonstrado, recentemente, uma abordagem promissora
à avaliação diagnóstica diferencial.
As metástases (56) exibem, caracteristicamente , um halo ou
borda hipoecoica, como visto nas Figuras 42.1 e 42.2. Esse halo
hipoecoico poderia representar ou uma zona de tumor em proli-
feração ativa ou um edema perifocal. A necrose central (57)
pode ser vista como áreas císticas causadas por liquefação, por
causa do crescimento rápido dotumor ou da quimioterapia (Fig.
42.3).
Grandes metástases geralmente são marcadas por seu efeito
de ocupação de espaço, com deslocamento dos vasos adjacentes
e duetos biliares comprimidos, que podem levar à colestase in-
tra-hepática regional (Fig. 43.2). Metástases de localização perifé-
rica podem expandir o contorno hepático focalmente, visto facil-
mente com a laparoscopia.
Fig. 42.1a Fig . 42 .2a
Fig. 42 .1 b Fig. 42.2b
A quimioterapia pode induzir sinais variáveis de regressão de
tumor, dependendo do efeito terapêutico. Esses sinais incluem
cicatrizes heterogêneas, calcificações ou liquefação cística parcial.
Essas metástases regressivamente alteradas ou pequenos nódulos
metastáticos não podem ser facilmente separados de áreas de trans-
formação cirrótica. É essencial que esses achados sejam acompa-
nhados por ultrassonografia, para avaliar seu potencial de cresci-
mento. Como alternativa, a biópsia percutânea por agulha pode
ser feita mediante orientação de ultrassom ou de TC. Metástases
múltiplas de tamanho e ecogenicidade diferentes sugerem disse-
minação hematogênica em momentos diferentes.
Jogo - Faça o Teste:
Use as imagens desta página para testar seu conhecimento bási-
co. Você se lembra por que as faixas hipoecoicas (escuras) (45}
atravessam o figado na Figura 42.1 e por que a região entre as
duas faixas (70) é um pouco mais hiperecoica (mais brilhante)
que o parênquima hepático remanescente (9)? Apenas tenha em
mente que a vesícula biliar (14) está localizada entre ambos os
artefatos e o transdutor, e que o feixe sonoro colide com a pare-
de da vesícula (80) em sentido tangencial. Se voéê ainda não
conseguir apresentar uma explanação satisfatória, volte às pági·
nas 16 e 17 e estude mais uma vez o material apresentado nes-
sas páginas.
Quanto às imagens: na Figura 39.3a, três páginas atrás, você
notou áreas anecoicas (negras) que desafiam uma explicação fi-
siológica? A menos que você já tenha elaborado uma explicação,
olhe a imagem novamente. A solução para este jogo pode ser
encontrada na página 113.
 LIÇÃO 3 1 Duetos Biliares: Colestase 43

Ao nível do omento menor, o dueto biliar comum (66) mede, normalmente, até 6 mm,
mas diâmetros luminais entre 7 e 9 mm ainda estão dentro da faixa .de normalidade (Fig.
43.1), particularmente após uma colecistectomia. Um dueto dilatado (superior a 9 mm
de diâmetro) torna-se invariavelmente visível em sentido anterolateral à veia porta (11)
(na imagem anterior) (veja p. 32). Mesmo quando o segmento distal do dueto biliar
comum está obscurecido por ar duodenal (Fig. 27.3), uma obstrução proximal (p. ex.,
metástases hepáticas com obstrução do dueto biliar intra-hepático) pode ser distinguida
·da obstrução distal (p. ex., um cálculo biliar alojado na ampola hepatopancreática ou um
carcinoma da cabeça do pâncreas). A obstrução proximal não distende nem a vesícula bi-
liar (14) nem o dueto biliar comum.

Colestase Obstrutiva Fig. 43.1a

Os pequenos duetos biliares intra-hepáticos correm paralelos aos ramos da veia porta (11)
e mostram-se normalmente finos ou mesmo invisíveis. Adilatação ductal causada por obs-
trução posiciona esses pequenos duetos ao longo das veias do sistema porta, criando o
"sinal do duplo cano" (Figs. 43.2 e 44.3). Em até 90%desses casos, a ultrassonografia é
bem-sucedida na distinção entre colestases obstrutiva (dilatação ductal) e hepatocelular
(sem dilatação ductal).

A obstrução mecânica biliar grave (Fig. 43.2) produz, caracteristicamente, uma dilata-
45
ção tortuosa dos duetos biliares intra-hepáticos (66) que lembra um "chifre de veado". A
viscosidade aumentada induzida pela colestase pode levar à precipitação cristalina da bile
9
\
(Fig. 43.3). Essa chamada "lama" (67) também pode ser vista após jejum prolongado sem
obstrução biliar.
Fig. 43.1 b
Antes de fazer o diagnóstico de lama, um artefato de espessura (veja p. 16} deverá ser
excluído, obtendo-se cortes adicionais, movimentando-se e girando-se o paciente. Para
achados inconclusivos persistentes, deve-se tentar dispersar a lama presumida com o transdutor. Uma obstrução biliar pode ser drena-
da, inserindo-se um stent (59) como parte de uma CPER (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada). Como alternativa, a drena-
gem biliar pode ser obtida, inserindo-se um cateter trans-hepático percutâneo.

Fig. 43.2a Fig. 43.3a Fig. 43.4a

Fig. 43.2b Fig. 43.3b Fig. 43.4b

 44 LIÇÃO 3 1 Cálculos Biliares e Pólipos
Na vesícula biliar, os cálculos biliares se formam por causa de uma
mudança na composição da bile excretada. Dependendo de seus
componentes, os cálculos biliares (49) podem ter transmissão
sonora quase completa e ser visíveis (Fig. 44.3), flutuar na vesícu-
la (cálculos de colesterol) ou ter r'eflexão sonora forte induzida
pelo cálcio de tal intensidade que somente a superfície próxima
ao transdutor pode ser visualizada (Fig. 44.1 ).
Um cálculo é facilmente diagnosticado e claramente diferen-
• dado de um pólipo (65) desde que possa ser desalojado da pare-
de da vesícula (80) pela movimentação e giro do paciente (Fig.
44.2). Alguns cálculos, porém, podem permanecer fixados na
parede da vesícula em virtude de processos inflamatórios prévios
ou tornarem-se alojados no infundíbulo, dificultando a diferenci-
ação entre cálculos e pólipos.
A sombra acústica (45) distal à tal lesão (Figs. 44.1 e 44.3)
também favorece um cálculo. Um efeito de borda da parede da
vesícula (45 na Fig. 44.2) deve ser cuidadosamente diferencia-
do de uma sombra acústica induzida pelo cálculo (veja página
17) para evitar qualquer interpretação errada . A Figura 44.2
mostra pólipos murais sem sombra acústica, mas com efeitos
de borda adjacentes. Tais pólipos deverão ser acompanhados
quanto ao crescimento, para detectar qualquer processo malig-
no precoce ou removê-los antecipadamente antes da transfor-
mação maligna.
Fig. 44.1a Fig. 44.2a
Fig. 44.1b Fig. 44.2b
A colestase intra-hepática (Fig. 43.2) não é, necessariame nte,
manifestação de malignidade. Ela pode ser causada também por
cálculos biliares obstrutivos (49) nos duetos intra-hepáticos (66)
(Fig. 44.3).
A prevalência de colelitíase é de, aproximadamente, 15%, e as
mulheres mais idosas são afetadas com mais frequência. Uma vez
que 80% dos pacientes com cálculos na vesícula são assintomáti-
cos, somente as complicações dos cálculos detectados são conse-
quentemente visíveis (colecistite, colangite, cólicas, obstrução
biliar) . Os cálculos podem ser removidos por colecistectomia per-
cutânea ou aberta ou, como alternativa , por litotripsia extracor-
pórea com ondas de choque (LEOC) , ou por CPER (veja p. 40).
Além disso, a composição da bile pode ser alterada com medica-
mentos, e alguns cálculos chegam a regredir após alterações na
dieta.
Observe a parede fina, de camada única e ecogênica (80) das
duas vesículas biliares (14) mostradas nas Figuras 44.1 e 44.2 .
Não há espessamento inflamatório dessas paredes. Para tornar o
espessamento e os processos intraluminais detectáveis, o exame
ultrassonográfico da vesícula deverá ser feito com o paciente em
jejum (NPO, nada pela boca). A contração pós-prandial da vesícula
impede a avaliação adequada do lúmen. As imagens de casos típi-
cos de uma vesícula inflamada (colecistite) são mostradas na
página seguinte.
Fig. 44.3a
Fig. 44.3b
 LIÇÃO 3 l Vesícula Biliar: Colecistite
A vesícula normal (14) tem uma parede fina e camada única (80),
medindo menos de 4 mm pré-prandialmente (Fig. 45.3). A cole-
cistite é causada, invariavelmente, por cálculos (49) na vesícula.
Uma vesícula sensível pode ser o único achado na doença preco-
ce, mas logo teremos um edema mural inflamatório com o espes-
samento e a aparência de multicamadas da parede do órgão (80)
(Fig. 45.1 ).
O espessamento da parede da vesícula biliar pode ser visto
na ascite (68) sem ser espessamento inflamatório. Isso também
pode ser causado por insuficiência cardíaca direita ou hipoalbu-
minemia (Fig. 45.2).
Um achado adicional indicativo de inflamação aguda é o acú-
mulo pericolecístico de fluido (68). Em alguns casos, o fluido acu-
mulado pode estar confinado ao recesso hepatorrenal (espaço de
Morison) entre a borda hepática inferior e o rim direito. Por fim, o
delineamento da vesícula pode se tornar indistinto ao longo do
parênquima hepático (9). Um diâmetro transverso da vesícula de
mais de 4 cm indica quadro de hidropisia, mas mais característica
ainda é a alteração de um formato típico de pera para o formato de
uma maçã, por causa da expansão biconvexa e esférica da vesícula.
O reconhecimento da presença de ar dentro do lúmen da
vesícula ou da parede do órgão (enfisema mural) é crucial, uma
vez que uma infecção com organismos formadores de gás implica
em prognóstico ruim e está associada a alto risco de perfuração.
Fig. 45.2a
Fig. 45. 2b
45
A colecistite crônica pode levar à contração da vesícula ou à vesí-
. cuia em porcelana. Com frequência, é difícil diferenciar esses dois
quadros por ultrassonografia. Uma vesícula com a parede com-
pletamente calcificada pode refletir ondas sonoras como o ar na
flexura hepática do cólon, explicando por que uma vesícula em
porcelana é facilmente perdida no exame ultrassonográfico. Nes-
ses casos, os achados clínicos ou a TC complementar geralmente
fornecem melhor orientação.
Depois de a vesícula biliar ter-se contraído e esvaziado no
período pós-prandial, ela frequentemente apresenta a formação
de uma "dobra", que pode fazê-la se assemelhar a uma "boina"
(Fig. 45.3) (~).Tal constrição pode ser perceptível no lado cônca-
vo e a mesma não deve ser confundida com uma formação de
septo.
Checlc-üst de Colecistite Aguda
• Espessamento das paredes em multicamadas
• Acúmulo pericolecístico
• Contornos imprecisos da vesícula ao longo do tigado
• Espessura :?: 4 mlJl (pré-prandial)
:?: 7 mm (pós-prandial)
• Medição ao longo da linha hemiclavicular (MCL)
• Aumento do fluxo observado através do CCDS
Fig. 45.3a
Fig. 45.3b
46 LIÇÃO 3 1 Fígado e Vesícula: Jogo para Autoavaliação

Use este jogo para testar sua familiaridade com o material apre- na página 111 . Olhe as respostas somente após ter trabalhado em
sentado na Lição 3. Você encontrará as respostas às perguntas todas as perguntas- obter as respostas muito cedo elimina o sus-
nas páginas precedentes e as respostas para o jogo das imagens pense e frustra o objetivo do jogo.

a tis.RepitaOndeo desenho do plano de imagem padrão da porta hepa-

se localizam a artéria hepática e o dueto biliar em
li Qual é o nome do corte ultrassonográfico que visualiza a
estrela venosa hepática? Como você deve posicionar o t rans-
relação à veia porta e à veia cava inferior? Compare seu dese- dutor para obter esse plano? Desenhe os marcadores corpo-
nho com a Figura 32.2c. rais correspondentes e a aparência da estrela venosa hepáti-
ca. O que pode ser medido e em que nível? Por quê?

B Escreva os seis achados característicos da hipertensão porta li Você se lembra dos sítios preferidos para a redução e para o
e os oito achados característicos da cirrose. Compare suas aumento focalizados de gordura? Como eles podem ser dife-
respostas com os check-lists nas páginas 33 e 41 e repita esse renciados de processos hepáticos malignos?
exercício durante vários dias até que você não perca nenhum
achado (descanse um pouco nos intervalos!).

li Reveja as quatro imagens ultrassonográficas a seguir. Escreva li Qual é o diâmetro máximo do dueto biliar comum? Qual diâ-
os planos das imagens, os órgãos e vasos visualizados e seu metro em milímetros é suspeito de obstrução biliar?
diagnóstico diferencial. Inclua todas as anormalidades, já
que algumas imagens exibem vários processos patológicos.

Fig. 46.1 Fig . 46.2

B Escreva vários diagnósticos diferenciais para a Figura 46.4. A

solução está na página 111 .

Fig. 46.4
 Rins: Achados Normais 47

O rim direito com frequência, pode ser bem visualizado em senti-
do longitudinal através do figado , a partir da linha axilar anterior,
com o paciente em supino e inspirando profundamente (Fig.
47.2a). Como alternativa, o transdutor pode ser colocado parale-
lo aos espaços intercostais com o paciente em decúbito lateral es-
querdo (Fig. 47.la). Cada rim deverá ser investigado sistematica-
.mente em dois planos. O rim esquerdo pode ser visualizado em
cortes transversos e longitudinais com o paciente em supino ou
em decúbito lateral direito. Mediante inspiração profunda do pa-
ciente, o rim se move em sentido craniocaudal ao longo do mús-
culo psoas (44) por cerca de 3 a 7 cm. Esse deslocamento pode ser
usado para posicionar os rins em uma janela acústica melhor, evi-
tando a interferê ncia das costelas e do ar do intestino.
Normalmente , o parênquima do rim direito é isoecoico com
o parênquima hepático (Fig. 47.3) e deverá medir pelo menos 1,3
cm de largura. O corte longitudinal típico (Fig. 47 .2) exibe as pirâ-
mides medulares hipoecoicas (30) como um colar de pérolas
.entre o córtex parenquimatoso (29) e o sistema coletor central hi-
perecoico. Essas estruturas não deverão ser confundidas com cis-
tos ou cálices anecoicos. A e cogenicidade dos compone ntes re-
nais centrais é causada por saltos de impedância entre paredes
vasculares, revestimentos do sistema coletor, tecidos adiposo e
conectivo .
O corte transverso (Fig. 47.3) delineia o bilo renal direito j un-
to com a veia renal (25) em sua extensão a caminho da veia cava
inferior (16). A gordura suprarrenal hiperecoica ao redor do polo
renal superior (27) deve ser inspecionada quanto à presença de
lesão hipoecoica ocupadora de espaço, a qual pod eria represen-
tar um tumor suprarrenal. Uma medida importante para doenças
renais crônicas é a proporção entre a largura do parênquima
hipoecoico periférico e a largura do complexo pélvico central
hiperecoico. Esse índice parênquima-pelve (IPP) aumenta com a
idade (veja Tabela):

Check·Ust de Valores Renais Nonnais

.Comprimento do rim: 1Ó-12 cm
Largura do rim: 4-6 cm
Mobilidade respiratória: 3-7 cm
Largura do parênquima: 1,3-2,5 cm

Índice PP < 30 anos > 1,6:1

Índice PP 30-60 anos 1,2-1,6:1
índice PP >60 anos 1,1:1
Fig. 47.l b

Fig. 47.2c

Fig . 47.3c
48 LIÇÃO 4 1 Rins: Variantes Normais e Cistos
Variantes Normais
A configuração normal do rim (Fig. 47.2) pode mostrar várias alte-
rações relacionadas com o desenvolvimento embriológico do
órgão. As colunas renais (colunas de Bertini) hiperplásicas, que não
diferem do parênquima renal remanescente em termos de ecoge-
nicidade, podem projetar-se do parênquima (29) para a pelve renal
(31). Urna ponte parenquirnatosa isoecoica pode dividir completa-
mente o sistema coletor. Um intervalo parenquirnatoso parcial ou
completo no mesmo local indica duplicação renal (Fig. 48.1) com
ureteres separados e suprimento sanguíneo para cada metade.
A ponte parenquirnatosa pré-vertebral de rins em ferradura
poderia, num primeiro momento, ser confundida com um quadro
de linfadenopatia pré-aórtica ou com um aneurisma aórtico com
trombose. Um contorno renal lobulado pode ser visto em crianças
e em adultos jovens corno manifestação de lobulação fetal persis-
tente, caracterizado por urna superfície renal lisa e entalhada entre
pirâmides medulares individuais. Essas alterações devem ser dife-
renciadas das cicatrizes mais triangulares que aparecem depois de
infartos renais (Fig. 56.3), os quais podem ser encontrados princi-
palmente em pacientes mais idosos com estenose aterosclerótica
da artéria renal ou com aneurisma aórtico suprarrenal.
Cerca de 10%dos pacientes mostram um espessamento pa-
renquirnatoso, localizado ao longo da borda lateral do rim es-
querdo, geralmente logo abaixo do polo inferior do baço. Tra-
ta-se de uma variante anatômica, geralmente referida como "cor-
cunda de dromedário". Às vezes, pode ser difícil diferenciar esse
quadro de um tumor renal verdadeiro.
Fig. 48.1a Fig. 48.2a
Fig. 48.1b Fig. 48.2b
Cistos Renais
Da mesma forma que os cistos hepáticos (veja p. 39), os cistos re-
nais disontogênicos (64) são geralmente anecoicos e, quando
excedem certo tamanho, produzem realce acústico distal (70),
como mostrado na Figura 48.2. Você se lembra de outros crité-
rios para cisto que permitem a diferenciação entre um cisto e um
tumor renal hipoecoico em pacientes obesos? Se não, você sabe
onde encontrar a resposta.
Os cistos podem ser diferenciados em periféricos, que se
projetam da superficie renal, parenquimatosos (Fig. 48.2) e peri-
pélvicos, estes últimos não podendo ser confundidos com uma
pelve renal obstruída e dilatada (31) (veja pp. 52-63). O examina-
dor deverá medir o diâmetro do cisto e estabelecer sua localiza-
ção (polo superior/inferior ou, respectivamente, terço superior,
médio ou inferior do rim) e buscar, cuidadosamente, por lesões
tumorais na vizinhança imediata. Alguns tumores renais malig-
nos podem conter componentes císticos que podem se mostrar
mais conspícuos que o componente sólido real do tumor.
A descoberta de alguns cistos renais pode não ter conse-
quências em termos clínicos, embora recomende-se urna reavali-
ação em intervalos regulares. Esses cistos renais simples deverão
ser diferenciados dos inúmeros cistos (64) da forma adulta da
doença renal policística familiar (Fig. 48.3). Eles mostram cresci-
mento progressivo e podem atingir tamanho considerável.
Ao se deslocar e afinar o parênquima renal, a doença renal
policística leva à insuficiência renal no adulto jovem e, por fim, à
diálise ou ao transplante renal.
Fig. 48.3a
Fig. 48.3b
j LIÇÃO 4 1 Rins e Sistema Coletor em Pediatria: Achados Normais
As duas páginas seguintes apresentam as alterações ultrassono-
gráficas características que exercem papel especial em re-
cém-nascidos e em crianças e que são diferentes dos achados em
adultos.
Os Rins nos Recém-Nascidos
Antes de se examinar os rins de um recém-nascido em posição
prona (Fig. 49. l a), a bexiga urinária deverá ser examinada com o
bebê em supino, uma vez que esse órgão só pode ser avaliado
quando estiver cheio, e os recém-nascidos geralmente urinam
Fig. 49.1a Fig. 49.lb
Fig. 49.2a Fig. 49.2b
Variantes Típicas em Recém-Nascidos
Em comparação com os rins dos ad ultos, nos recém-nascidos,
esses órgãos exibem ecogenicidade difusa mais alta do parênqui-
ma (29), resultando em demarcação pronunciada das pirâmides
medulares hipoecoicas (30). Por isso , a forma triangular das pirâ-
mides medulares é mais bem delineada que a dos adultos, cujas
pirâmides aparecem em formato mais esférico.
Além disso, em muitos neonatos, os rins mostram lobulação
fetal sutil, que só se resolve na infãncia, quando o órgão assume
delineamento ovoide e suave. O complexo central hiperecoico da
região pélvica (31) aparece linear e fino nos recém-nascidos e
aumenta gradualmente na largura durante a infãncia, crescimento
esse atribuído à deposição crescente de gordura entre os vasos
49
durante o exame. Daí em diante, vira-se o bebê para a posição
prona, e os dois rins são investigados a partir das costas, com um
transd utor linear de 5,0-7,5 MHz, em orientação longitudinal
(Fig. 49.1) e transversa (Fig. 49.2). A abordagem trans-hepática a
partir da frente (veja p. 47) ou a abordagem lateroposterior na
posição em decúbito lateral é a mais adequada somente para
crianças mais velhas.
Com essas crianças mais vel has, as frequências de centro
mais baixas de 3,5-3,75 MHz são as preferidas. As medidas nor-
mais na infância são estabelecidas em porcentagens do tamanho
do corpo. Há um sumário na página 53.
1
Fig . 49.l c
Fig . 49.2c
sanguíneos e o sistema coletor. Consequentemente, a pelve anecoi-
ca é mais conspícua no recém-nascido. Ela pode medir até 5 mm
sem sugerir obstrução (veja p. 54).
A chamada "corcunda de dromedário", que se refere a um
córtex renal lateral .esquerdo espessado em oposição à borda
esplênica, é uma configuração renal típica encontrada em crian-
ças menores e que geralmente desaparece com o crescimento
contínuo do órgão. As colunas renais (colunas de Bertini) hiper-
plásicas podem atravessar a região pélvica hiperecoica, como
pontes hiperecoicas parenquimatosas, sugerindo uma duplica-
ção renal (comparar com a Fig. 48.1). Nenhum dos achados tem e-
feito de ocupação de espaço e não deverá ser confundido com
um tumor renal.
1
50 LIÇÃO 4 1 Alterações do Parênquima Renal em Pediatria
Aumento Difuso da Ecogenicidade
Embora o aumento difuso da ecogenicidade do parê nquima renal
seja normal em recém-nascidos (veja a página ante rior), esse
aumento torna-se um sinal d~ prejuízo pare nquimatoso nas
crianças (Fig. 50.1 ). A ecogenicidade igual ou aume ntada do pa-
rênquima renal (29) aparece pro ntamente em comparação com o
figado (9) e, especialmente, com as pirâmides medu lares (30).
Além da glomeru lone frite e da infiltração leucêmica difusa, as
causas possíveis incluem os danos induzidos por drogas, como a
poliquimioterapia, por exemplo (Fig. 50.2), mostrada aqui j unto
com a obstru ção precoce do trato urinário (31).
Fig. 50.1a Fig . 50.2a
Fig. 50.1b Fig. 50.2b
Nefrocalcinose
Em um quadro de nefrocalcinose, os cristais depositados causam,
inicialmente, uma borda hipe recoica sulcada ao redor das pirâmi-
des medulares , com extensão hiperecoica poste rior para os ápi-
ces dos cálices ou através das pirâmides. Por isso, o contraste é
invertido, com pirâmides medulares hipe recoicas e uma borda
parenqui matosa menos ecoica. Inicialme nte , as calcificações não
mostram nenhum sombreame nto acústico.
A ecogenicidade difusame nte aume ntada do ri m deverá aler-
tar o examinador para buscar pela presença de efu são pleural
(Fig. 39.3) ou por ascite na pe lve infe rior (Fig. 50.3). j unto com a
proteinúria e a hipoprote inemia, isso sugere uma síndrome
nefrótica . O exemplo mostrado na Figura 50.3 foi intencional-
me nte selecionado para enfatizar o risco de interpretação errô-
nea, quando o exame fo r condu zido após a micção. A bexiga uri-
nária (38) e stá praticame nte vazia, de modo que a ascite (68) pró-
xima a um útero pequeno (39) poderia ser incorretame nte inter-
pretada como a bexiga.
Fig . 50.3a
Fig. 50.3b
As causas possíveis incluem acidose tubular, nefropatia de
urato com destruição maciça das células como parte da qu imiote·
rapia, toxicidade po r vitamina D e terapia com ACTH (hormÔnio
adre nocorticotrófi co) ou furosemida. Pirâmide medular com hi-
perecogenicidade difusa le mbra a imagem e ncontrada e m um
recém-nascido desidratado com proteínas precipitadas . Após a
reidratação do bebê, essas precipitações das chamadas proteínas
de Tamm-Horsfall são reversíveis de ntro de poucos dias.
LIÇÃO 4 1 Rins: Atrofia e Inflamação
Nefrite
Os rins reagem a várias condições inflamatórias com alterações
ultrassonográficas muito semelhantes. Na pielonefrite precoce
ou na glomerulonefrite, o rim pope aparecer totalmente normal.
mas depois o edema posterior aumenta sua espessura, e a infil-
tração intersticial realça a ecogenicidade parenquimatosa com
demarcação acentuada do parênquima (29) em relação às pirâmi-
des medulares hipoecoicas (30) (Fig. 51 .3). Esse quadro é conhe-
cido como "pirâmides medulares com centro escavado". Em com-
paração com o parênquima adjacente esplênico ou hepático (9), o
parênquima do rim infiltrado aparece mais hiperecoico (Fig. 51 .3)
que aquele do rim normal (Fig. 48.3).
A ec9genicidade aumentada do parênquima renal não permite
nenhuma conclusão quanto à natureza da inflamação e pode ser
encontrada nos quadros de nefrite intersticial, glomerulonefrite crô-
nica, nefropatia diabética, amiloidose, doença autoimune e nefropa-
tia por urato. Esse último quadro é causado por hiperuricemia como
manifestação de gota ou de turnover aumentado de ácido nucleico. A
ultrassonografia não contribui positivamente para o diagnóstico
diferencial entre várias causas inflamatórias, mas desempenha papel
importante no monitoramento da inflamação renal durante a tera-
pia e na exclusão de quaisquer complicações. o índice de resistência
(medida de perfusão renal) determinado pela ultrassonografia com
Doppler pode fornecer informações valiosas sobre o curso de uma
infiltração ou, por exemplo, um quadro de rejeição precoce de um
rim transplantado. Os casos inconclusivos podem beneficiar-se da
biópsia percutânea com agulha e orientação da ultrassonografia
para se obter a confirmação histológica.
Fig. 51.2a
Fig . 51.2b
51
Na nefrite aguda, o parênquima pode ser difusamente hipe-
recoico e alargado, e a junção entre córtex e medula pode apare-
cer indistinta e apagada. Os rins normais apresentam junção cor-
ticomedular nitidamente demarcada.
Atrofia Renal
Com o aumento da idade, a redução lenta e progressiva na largura
da espessura parenquimatosa é fisiológica (veja p. 47). Urna atrofia
mais pronunciada do parênquima (Fig. 51.1) ocorre após vários epi-
sódios inflamatórios ou após estenose grave da artéria renal. A per-
fusão reduzida afeta ou todo o rim ou se localiza em áreas de infar-
to, frequentemente de natureza embólica (Fig. 56.3). Na nefrite crô-
nica terminal, o parênquima acentuadamente afilado (29) pode ser
muito mal detectado pela ultrassonografia (Fig. 51.2). Esse exemplo
ilustrado de um rim atrófico mostra um achado frequentemente
acompanhante que são calcificações degenerativas (53) ou concre-
ções (49), que se mostram indiretamente evidentes por suas som-
bras acústicas correspondentes (45). Os rins atróficos podem ser tão
pequenos que escapam da detecção ultrassonográfica.
A perda de função excretora em um rim pode ser compensa-
da pela hipertrofia do rim contralateral. Em um rim pequeno uni-
lateral, o índice parênquima-pelve (IPP) (veja p. 47) deverá se r
determinado primeiro. Um índice normal sugere um rim com
desenvolvimento hipoplásico . Em geral, o diagnóstico pode ser
estabelecido, incluindo-se o rim contralateral no exame e avalian-
do-se a perfusão renal por meio da ultrassonografia com Doppler
em cores.
Fig. 51.3a
Fig. 5 1.3b
 52 LIÇÃO 4 1 Rins: Obstrução Urinária

Normalmente, o sistema coletor é visto como um complexo cen- como manifestação da doença de Ormond. Além disso, linfono-
tral muito hiperecoico , que é atravessado somente por estrutu- dos agregados podem levar à compressão ureteral. Uma obstru-
ras vasculares finas e pequenas. Com o aumento da diurese após ção latente pode ser causada por um ureter atônico na gestação,
a ingestão de grande volume de fluidos, a pelve renal pode se infecções e pelo esvaziamento incompleto da bexiga (neurogêni-
distender e ser vista como uma êstrutura anecoica (87) dentro co ou secundário à hipertrofia da próstata, veja p. 75). Nesses
do complexo do eco pélvico (31) (Fig. 52.1). O mesmo achado casos, a avaliação ultrassonográfica deve incluir a medição do
pode representar a variante de desenvolvimento de uma pelve volume residual após a micção (veja p. 59).
extrarrenal. Nenhum desses quadros dilata os cálices e os infun-
díbulos.
Nos adultos, há três graus de obstrução urinária. O primeiro
grau de dilatação obstrutiva distende a pelve renal (87), mas não
mostra extensão infundibular ou afilamento parenquimatoso
detectável (Fig. 52.2). O segundo grau de dilatação obstrutiva
causa plenitude adicional dos infundíbulos e dos cálices (Fig.
52.3). Além disso, um afilamento parenquimatoso inicial pode ser
detectável. O terceiro grau de dilatação obstrutiva caracteriza-se
por atrofia por pressão extensa do parênquima.
A ultrassonografia não pode determinar as
causas possíveis de uma uropatia em todos os
casos. Geralmente , um cálculo ureteral só pode
ser visualizado se estiver alojado proximal à jun-
ção ureteropélvica (UP) ou . distal no ureter
pré-vesical. Na maior parte das vezes, o ureter
médio está obscurecido por uma camada de ar
intestinal. A Figura 52.4 é uma exceção, que mos-
tra um cálculo (49) no ureter (150).
Casos menos frequentes de obstrução urete-
ral são os tumores da bexiga ou do útero e a fibro-
se retroperitoneal após radiação ou idiopática, Fig . 52.4b
Fig. 52 . ~a

Fig. 52.1a Fig. 52.2a Fig. 52 .3a

Fig. 52.lb Fig. 52.2b Fig. 52.3b

LIÇÃO 4 1 Rins: Diagnóstico Diferencial de Obstrução Urinária 53

Nem toda dilatação hipoecoica da pelve renal (31) indica uma
obstrução urinária. A variante de desenvolvimento de uma pelve
extrarrenal já foi mencionada na página anterior. Além disso, o
hilo renal pode mostrar vasos proeminentes (25) (Fig. 53.1) que
podem ser acompanhados até as ºpirâmides medulares hipoecoi-
cas (30) e interpretados erroneamente como estruturas do siste-
ma coletor. Esses vasos aparecem geralmente mais delicados e
sem a plenitude característica de um sistema coletor obstruído e
dilatado (Fig. 52.2). O diagnóstico diferencial pode ser facilmente
esclarecido com a determinação do fluxo com ultrassonografia
com Doppler em cores. Com o ambiente adequado, o fluxo san-
guíneo é exibido em cores, enquanto a urina estática ou de fluxo
muito lento permanece negra (= anecoica). A diferenciação entre
um sistema coletor dilatado (87) e cistos parapélvicos (64) é mais
dificil (Fig. 53.2), especialmente se as duas condições estiverem
presentes. A obstrução urinária em crianças é tratada a partir da
página 54.
Métodos Alternativos
Se a natureza de uma obstrução urinária não puder ser esclareci-
da por ultrassonografi a, a tomografia computadorizada (TC, Fig.
53.3) ou a pielografia intravenosa (PIV. Fig. 53.4) poderão ser acio-
nadas como outros métodos não invasivos. Qualquer um dos
métodos pode quantificar a dilatação do sistema coletor intrarre-

Fig. 53.2a
Fig. 53.3

Fig . 53.2b

Valores No rmais dos Rins em Pediatria

(De uma população da Alemanha, conforme Dinkel E et ai:
Kidney Size in Childhood. Pediatr Radio/ [15j:38-43).
m-2SD m m+2SD
3,40 4,16 4,92
Fig. 53.4
<55 3,00 4,35 5,83
55- 70 3,60 5,00 6,40
71- 85 4,50 5,90 7,30
86-100 5,30 6,60 7,90 nal (~) e do ureter (ie). As Figuras 53.3
e 53.4 são do mesmo paciente, que
101 - 110 5,85 7,10 8,35
sofre de baqueteamento dos cáli ces
111 - 120 6,35 7,65 8,95 mais intenso à esquerda que à direita e
121-130 6,90 7,20 9,50 dilatação ureteral obstrutiva.
131 - 140 7,40 8,70 10,00
14l-150 7,90 9,25 10,60
> 150 8,60 9,95 11,30
 54 LIÇÃO 4 1 Obstrução Urinária e Refluxo em Pediatria

A primeira triagem ultrassonográfica de um recém-nascido deve-
rá detectar um quadro de estenose da junção ureteropélvica ou
do orifício da bexiga, bem como de refluxo vesicoureteral com
obstrução resultante, para evitar qualquer dano subsequente aos
rins.
Deve-se ter em mente que a pelve renal anecoica (31) pode
medir até 5 mm de largura (Fig. 54.1) em recém-nascidos sem evi-
dência de obstrução urinária . Uma pelve renal medindo entre 5 e
1O mm de largura (Fig. 54.2) deverá ser regularmente acompa-
nhada para esclarecer se ela representa uma pelve renal ampular
congênita ou uma dilatação patológica progressiva do sistema
coletor. Somente os quadros de pelve renal superior a 1O mm de
largura (Fig. 54.3), cálices baqueteados (149) e ureter dilatado
(150) são indicações para um exame diagnóstico minucioso ime-
diato (Fig. 54.3). Nesses casos normalmente realiza-se uma ure-
trocistografia miccional (veja a página seguinte).

Fig . 54.1a Fig. 54.2a Fig. 54.3a

Fig. 54.1 b Fig. 54.2b Fig. 54.3b

Se a dilatação do ureter (150) for contínua à da pelve renal (31), como visto na Largura da Pelve Renal em
Figura 54.3, pode-se excluir o quadro de estenose ureteropélvica como causa da obs- Recém-Nascidos:
trução urinária. Uma dilatação isolada da pelve renal com ou sem baqueteamento dos
Normal: < 5mm
cálices deverá ser avaliada mais completamente com uma uretrocistografia miccional
ou pielografia intravenosa (PIV) para excluir o refluxo vesicoureteral ou uma estenose Exigindo acompanhamento: 5-10 mm
da junção ureteropélvica. O exemplo mostrado na Figura 54.3 exibe um córtex paren-
Suspeita de
quimatoso afilado por causa da obstrução urinária , que indica exame diagnóstico
dilatação patológica: > 10mm
minucioso imediato e possível descompressão.
____4---11 Obstrução Urinária e Refluxo em Pediatria 55

Possíveis Sequelas de Obstrução Uriná ria

Quando a obstrução urinária não for detectada precocemente, Graus de Refluxo em Crianças
ela poderá levar ao afilamento do córtex parenquimatoso (29 na Grau 1 Refluxo para dentro do ureter distal
Fig. 55.1) e progredir gradualme11te para a atrofia renal (Fig . 51.2) Grau 11 Refluxo para dentro do sistema coletor
com a perda correspondente da função renal. Além disso, as Grau 111 Dilatação ureteral inicial e baqueteamento dos
infecções crônicas do trato urinário ou distúrbios metabólicos cálices
podem induzir precipitações de cristais( ~) nos cálices dilatados Grau IV Dilatação ureteral mais pronunciada e
do sistema coletor (Fig. 55.2). baqueteamento dos cálices
Grau V Baqueteamento acentuado dos cálices e perda
parenquimatosa inicial

Fig. 55.1b Fig. 55.2

Uretrocistografia Miccional
Urna uretrocistografia miccional exclui ou detecta o refluxo vesi-
coureteral e deverá ser realizada em pacientes com infecções
recorrentes do trato urinário ou com sistema coletor dilatado no
período sem infecção após terapia antibiótica. Normalmente (Fig.
55.3) a bexiga urinária completamente che ia não mostra refluxo
ureteral retrógrado( +-+) mesmo durante a micção, documentada
por meio de contraste na uretra(-+). As imagens são obtidas com
o paciente ligeiramente oblíquo para evitar confundir o córtex
adjacente do ílio como um refluxo grau 1 (refluxo para dentro do
ureter distal). O refluxo para o sistema coletor(+ ) é chamado de
refluxo grau li (Fig. 55.4). A dilatação adicional do ureter e o baque-
teamento inicial dos cálices indica um refluxo em grau Ili.
O refluxo grau IV mostra o baqueteamento mais pronunciado
dos cálices e a di latação ureteral, e no refluxo em grau V há afila-
mento adicional do parênquima (veja a Tabela). O estágio final
crônico se caracteriza por tortuosidade de todo o ureter dilata-
do, como se vê na Figura 55.5.

Fig . 55.5
Fig. 55.4
1
 56 LIÇÃO 4 j Rins: Cálculos e Infarto
A detecção de concreções no rim {nefrolitíase) é mais dificil que a
detecção de cálculos na vesícula biliar {veja p. 44). Os cálculos re-
nais hiperecoicos (49) ficam, geralmente, no interior do sistema
coletor igualmente hiperecoico (31) (Fig. 56.1) e , consequente-
mente, não são discerníveis das estruturas ao redor. Concreções
em um sistema coletor dilatado são uma exceção notável, já que
sua ecogenicidade contrasta com a urina anecoica ao redor. O
examinador deve buscar cuidadosamente pelo sistema coletor
hiperecoico por sombra acústica (45) determinada por concre-
ções ou calcificações renais. A Figura 56.2 mostra um exemplo de
calcificações renais extensas (49) em um paciente com nível acen-
tuadamente elevado de cálcio no soro como manifestação de
hiperparatireoidismo .
Dependendo de sua composição , um cálculo renal (49) pode
transmitir o som (Fig. 56.1) ou ser tão reflexivo que só sua super-
ficie proximal é vista como uma capa hiperecoica (Fig. 56.2). O
diagnóstico diferencial inclui artérias arqueadas ao longo da jun-
ção corticomedular {ecos brilhantes sem sombra acústica), calcifi-
cações vasculares em pacientes diabéticos e resíduos fibróticos
calcificados após quadro de tuberculose renal. As calcificações
papilares que se seguem ao abuso de fenacetina são uma causa
diagnóstica diferencial rara. ·
Os grandes cálculos coraliformes serão dificeis de se diag- ,
nosticar se a sombra acústica distal for fraca e sua hiperecogenici-
dade for confundida com o complexo hiperecoico central.
Fig. 56.1a Fig. 56.2a
Fig. 56.1b Fig. 56.2b
As concreções renais podem se de slocar e migrar do siste ma
coletor intrarrenal para o ureter {Fig. 52.4). Dependendo do ta-
manho, elas podem passar para a bexiga de modo assintomático
ou com sintomas semelhantes a cólicas. Além disso, elas se alo-
jam no ureter e causam obstrução ureteral. Além de detectar uro-
patia obstrutiva, a ultrassonografia pode excluir outras causas de
dor abdominal, como a pancreatite, a colite e a presença de fluido
livre no fundo de saco {veja p. 60).
Infartos Renais
Os êmbolos renais que surgem de um aneurisma aórtico {veja p.
23) ou a estenose da artéria renal podem causar infartos renais.
Conforme sua distribuição vascular, esses episódios são de base
ampla na superficie renal e afunilados em direção ao hilo renal.
Mais tarde, esses defeitos parenquimatosos triangulares (71) (Fig.
56.3) transformam-se em cicatrizes hiperecoicas. Considerando-se
sua localização e configuração típicas, essas cicatrizes hiperecoicas
não deverão ser confundidas com concreções renais ou tumores.
Além da angiografia com subtração digital (ASO) , a ultrasso-
nografia duplex não invasiva em cores é adequada para detectar a
estenose da artéria r~nal. Tanto a visualização como a avaliação
das artérias renais acessórias menores são especialmente difi-
ceis. Esses vasos podem surgir, como as chamadas artérias pola-
res superior e inferior, a partir da aorta nas vizinhanças imediatas
ou a certa distância da arté ria renal principal ou, em raras oca-
siões , a partir da artéria ilíaca comum.
Fig. 56.3a
47 47
Fig. 56.3b
f UÇÃO 4 1 Rins: Tumores dos Rins e das Glândulas Suprarrenais
Os tumores renais sólidos diferem-se dos cistos cheios de fluido
pelos ecos internos e pela ausência, ou um mínimo de intensifica-
ção acústica distal.
Tumores Re na is Be nignos
Os tumores renais benignos sólidos (fibromas, adenomas e heman-
giomas) são raros e mostram morfologia ultrassonográfica variada.
Somente o angiomiolipoma, um tumor misto benigno envolvendo
vasos, tecido muscular e gordura, tem, no estágio inicial, uma
apresentação ultrassonográfica característica que o diferencia de
um processo maligno. Um angiomiolipoma pequeno (72) é tão
hiperecoico quanto o complexo de eco central (31) e nitidamente
demarcado (Fig. 57.1 ). Em termos ultrassonográficos, ele é seme-
lhante ao' hemangioma hepático (Figs. 39.2 e 39.3). Ao aumentar
de tamanho, porém, o angiomiolipoma torna-se heterogêneo, difi-
cultando sua diferenciação com tumores malignos.
Tumores Renais Malignos
Os carcinomas menores de células renais (54) são frequentemente
isoecoicos com o parênquima renal remanescente (29). Somente
com o crescimento posterior eles tornam-se mais heterogêneos e
ocupadores de espaço, com abaulamento do contorno renal (Fig.
572). Se um carcinoma for detectado, ambas as veias renais e a
veia cava inferior precisam ser cuidadosamente inspecionadas, por
causa da tendência conhecida de extensão tumoral intravenosa. Os
carcinomas de células renais podem ser bilaterais em cerca de 5%
dos casos. Se o tumor se estender além da cápsula renal e infil-
trar-se no tecido ao redor, o rim perderá sua mobilidade respirató-
ria fisiológica (veja p. 47) . Por fim, porções de tumores renais
Fig. 57.2a
Fig. 57.2b
57
malignos podem conter áreas císticas, e cistos renais de aparência
benigna sempre deverão ser avaliados quanto à presença de lesões
ocupadoras de espaço nas imediações.
Tumores da Glândula Supra rre na l
A glândula suprarrenal esquerda fica em sítio anteromedial (não
superior) ao polo renal superior. A glândula direita fica, normal-
mente, um pouco mais acima do polo superior do rim dire ito e
posterior à veia cava inferior. Em adultos, as duas glândulas não
são visíveis, ou apenas mal visualizadas na gordura perirrenal,
mas essa condição de invisibilidade não se aplica às glândulas
suprarrenais de recém-nascidos (veja p. 58).
Os tumores suprarrenais produtores de hormônio, como os
adenomas na síndrome de Conn ou a hiperplasia na síndrome de
Cushing, são geralmente muito pequenos para serem detectados
por via ultrassonográfica. Somente os feocromocitomas clinica-
mente manifestos já atingiram vários centímetros em tamanho e
90% desses podem ser detectados pela ultrassonografia. Casos
inconclusivos deverão ser avaliados mais cuidadosamente por TC.
A ultrassonografia tem papel mais importa]lte ainda na
detecção de metástasês suprarrenais (54), as quais são geralme n-
te visualizadas como lesões hipoecoicas (Fig. 57.3) entre o polo
renal superior e o baço (37) ou a superficie hepática inferior, res-
1
pectivamente. Essas lesões devem ser obrigatoriamente difere n-
ciadas dos cistos renais superficiais. A vascularidade peculiar das
glândulas suprarrenais explica a disseminação hematogênea de
metástases de carcinomas do pulmão, da mama e do rim. A eco-
genicidade de uma lesão suprarrenal não permite uma conclusão
confiável de sua natureza histológica ou uma diferenciação com
neurinoma surgindo a partir da cadeia simpática.
Fig. 57 .3a
Fig. 57.3b
 58 LIÇÃO 4 1 Tumores dos Rins e das Glândulas Suprarrenais em Pediatria
Tumores Renais Benignos
Com exceção dos fibromas como manifestação da neurofibroma-
tose (doença de Recklinghausen), as lesões benignas ocupadoras
de espaço no rim pediátrico incluem os angiomiolipomas, que
ocorrem junto com a doença dt' Bourneville-Pringle (esclerose
tuberosa) e lembram os angiomiolipomas encontrados nos adul-
tos (Fig. 57.1).
Nefroblastoma
O nefroblastoma (54) é a lesão maligna ocupadora de espaço mais
frequente no grupo etário pediátrico (Figs. 58.1 e 58.2). Esse tu-
Fig. 58.1a Fig. 58.2a
Fig. 58.1b Fig. 58.2b
Infiltração Linfomatosa e Metástases
Menos comuns são as infiltrações linfomatosas ou metastáticas
dos rins. Uma vez que a diferença em ecogenicidade entre as
áreas envolvidas e o parênquima renal normal (29) pode não ser
muito conspícua (Fig. 58.3), essas lesões tornam-se, com frequên-
cia, visíveis apenas por necroses centrais (57) ou obstrução uriná-
ria associada de grupos adjacentes de cálices (149).
Glândulas Suprarrenais
Nos recém-nascidos, o córtex hipoecoico da glândula suprarrenal
pode, invariavelmente, ser diferenciado da medula hiperecoica
(155) (Fig. 58.4). Vista de trás, a glândula suprarrenal normalmen-
te exibe formato típico em "Y" em sentido superolateral em dire-
Fig. 58.4a Fig. 58.4b
mor, também conhecido como tumor de Wilms, leva à destruição
completa da anatomia renal normal e mostra, com frequência,
uma estrutura interna hiperecoica e heterogênea, com drenagem
urinária prejudicada do parênquima remanescente (29), como
mostrado na Figura 58.3. É importante examinar o rim contrala-
teral para excluir o envolvimento renal bilateral, que tem sido ob-
servado em até 10%dos casos.
Fig. 58.3a
Fig. 58.3b
ção ao polo renal. Essa diferença em ecogenicidade desaparece
durante a infância, e as glândulas suprarrenais dos adultos são
muito mal separáveis da gordura perirrenal (Fig. 51.1).
Nos recém-nascidos, o sangramento nas glândulas suprarre-
nais geralmente se apresenta como uma área hipoecoica ( ~ ) no
polo renal superior (Fig. 58.5). Se esse achado for realmente um
hematoma, ele deverá diminuir de tamanho dentro de 1 mês.
Caso contrário, deve-se excluir a possibilidade de um neuroblas-
toma cístico por meio de parâmetros laboratoriais ou RM. Os
adenomas da glândula suprarrenal são menos comuns e, por cau-
sa de seu tamanho reduzido, podem, com frequência, ser detec-
tados somente por TC de alta resolução com medições de densi·
dade das imagens sem realce.
Fig. 58. 5
 LIÇÃO 4 1 Bexiga Urinária: Achados Normais 59

Protocolo de Exame
A bexiga urinária é sistematicamente investiga-
da em cortes suprapúbicos transversos (Fig.
59.la) e longitudinais (Fig. 59.1b) .•O examinador
só poderá detectar espessamento suspeito da
parede ou lesões intraluminais ao movimentar
lentamente o transdutor. Já comprovou-se que a
inclusão de tecido perivesical lateral adjacente
ajuda. Se possível, a bexiga deverá ser preenchi-
da ao máximo após ingestão de grande volume Fig. 59.1a Fig. 59.1b
de líquidos e antes de urinar ou, respectivamen-
te, após clampeamento de uma sonda de demo-
ra, para se conseguir o delineamento adequado da parede da maior diâmetro superoinferior, no corte sagital (a linha hori zon-
bexiga pàra avaliação. O exame da bexiga vazia após a micção tal pontilhada na Fig. 59.Jb). Para obter um corte sagital adequa-
não tem valor diagnóstico. do, geralmente é necessário movimentar o transdutor em senti-
O corte transverso típico (Fig. 59.2) mostra a bexiga urinária do caudal como mostrado na Figura 59.Ja para trabalhar ao
normal (38) adjacente aos músculos retais (3) e acima e adjacente redor de qualquer sombra acústica de interferência (45) do osso
ao reto (43). Quando preenchida em toda sua capacidade, a bexi- púbico (48). O maior diâmetro anteroposterior (linha pontilhada
ga exibe a configuração de um retângulo com cantos arredonda- vertical nas duas imagens ultrassonográficas mostradas) pod e ser
dos. No corte longitudinal sagital (Fig. 59.3), a bexiga urinária obtido de qualquer plano da imagem.
aparece mais triangular. Embaixo da bexiga urinária, pode-se vi- O resíduo pós-mic.cional pode ser calculado em·mL, usando-se
sualizar a glândula próstata (42) ou a vagina (Figs. 75.2 e 77.1 ). a fórmula simplificada de volume do produto de três diâmetros
multiplicado por 0,5. Apesar de um resíduo pós-miccional de até
100 mL já ter sido referido na literatura ainda como fisiológico,
Medição do Resíduo Pós-Miccional uma obstrução de descarga da bexiga deverá ser considerada, se
esse resíduo for calculado em um número superior a 50 mL.
Se houver disfunção neurogê nica ou obstrução por causa da
hipertrofia da próstata (veja p. 75), o volume da bexiga deverá ser
Determinação do Volume da Bexiga Urinária
________.._____.____ = A B e 0,5
calculado para determinar o resíduo pós-miccional. O maior diâ- ...__
metro transverso (Fig. 59.2b) é obtido no corte transve rso, e o Volume X X X

.....
Fig. 59.2a Fig. 59.2b Fig. 59.2c

Fig. 59.3b Fig. 59.3c

60 1 UÇÃO 4 I Bexiga Urinária: Sonda de Demora e Cistite

A bexiga urinária (38) com uma sonda de demora (76) mostra-se diferenciados das verdadeiras sedimentações de cristais, de pe-
em colapso e, consequentemente, não pode ser adequadamente quenos coágulos sanguíneos (52) ou de concreções (49) ao longo
avaliada. É, portanto, necessário clampear a sonda um pouco do soalho da bexiga urinária (Fig. 60.3). Alterando-se rapidame n-
antes do exame (pense nisso!) para preencher a bexiga urinária. te a pressão aplicada ao transdutor (cuidado com uma bexiga
Somente um edema bem avançado da parede da bexiga urinária excessivamente distendida ... ), a maté ria intraluminal pode ser
(77) pode ser considerado diagnóstico de cistite (Fig. 60.2) mes- agitada e flutuar dentro do lúmen. Naturalmente, um tumor parie-
mo com a bexiga vazia. A espessura da parede de uma bexiga uri- tal não responderá a essa manobra.
nária distendida {preenchida) não deverá ser superior a 4 mm.
Após a micção, mesmo a parede normal da bexiga urinária é irre- Peristalse do Ureter
gular e chega a até 8 mm de espessura, potencialmente masca- A evidência incidental de peristalse propulsiva do ureter pode ser
rando pólipos aderidos nessa parede ou tumores localizados. observada com frequência como um jato de urina propelido do
óstio ureteral para o interior da bexiga. Alé m disso, em lactentes
Espessamento da Parede
é preciso excluir quadros de ureteroceles (Fig. 61 .4).
O espessamento difuso da parede envolvendo toda a circunferên-
cia é na maioria das vezes edematoso como manifestação de cis- Fluido Livre
tite. O espessamento localizado da parede é mais suspeito de tu- Em qualquer trauma abdominal, é essencial detectar ou exduir o fluido
mor parietal. O diagnóstico diferencial deve considerar trabecu- livre no abdome (68). A Rgura ro.4 mostra o fluido livre em sua localiza-
lações que compensem uma obstrução de descarga da bexiga em ção típica no fundo de saco atrás do útero (39), como encontrado,
virtude de hipertrofia da próstata. Em casos inconclusivos, a por exemplo, em sangramentos intra-abdominais agudos.
endossonografia transretal com altas frequências ou TC podem
esclarecer o quadro.
Ecos Internos e Sedimentàções
Até mesmo uma bexiga sadia nunca é inteiramente anecoica ( =
escura). A bexiga (38) mostra, geralmente, artefatos de reverbera-
ção (51 a) induzidos pela parede abdominal anterior (Fig. 60.3) em
seu lúmen próximo ao transdutor. No lúmen posterior da bexiga,
longe do transdutor, artefatos de espessura de corte (51b) são
sempre observados, causados pelo curso oblíquo da parede da
bexiga em relação ao feixe de som. Eles podem também simular a
matéria intraluminal (veja p. 16). Esses artefatos precisam ser
Fi~. 60.4

Fig. 60.1 a Fig. 60.2a Fig . 60.3a

Fig. 60.1b Fig. 60.2b Fig. 60.3b

 LIÇÃO 4 I Bexiga Urinária em Pediatria 61

Dueto Uracal
No recém-nascido, a bexiga é mais bem exami-
nada com cortes suprapúbicos longitudinais e
tra nsversos (Fig. 61. la), desde que a bexiga
esteja cheia (isso significa no começo do exa-
me!). Deve-se dedicar atenção especial ao teto
da bexiga (Fig. 61.1 b) para verifica r a presença
do canal uracal persistente, que aparece como
uma estrutura tubular hipoecoica ( ~ )ao longo
da parede abdominal anterior, entre o umbigo
Fig. 61 .1a Fig. 61.1b
(if-) e o teto do órgão (Fig. 61.2) .

Fig. 61 .2a Fig. 61.3a Fig. 61.4a

Fig. 61.2b Fig. 61.3b Fig. 61.4b

Hematoma e Cistite Ureterocele

Nas crianças, as lesões ocupadoras de espaço mais comuns na
bexiga urinária (38) são os coágulos sanguíneos (52), geralmente
resultantes de um quadro de cistite hemorrágica (Fig. 61.3) . Essa
criança recebeu quimioterapia como preparação para um trans-
plante de medula óssea. Como nos adultos (Fig. 60.2), a manifes-
tação da cistite ocorre mediante espessamento da parede da
bexiga (77).
Em lactentes que se apresentam com obstrução urinária, o qua-
dro de ureterocele (151) deverá ser excluído, além de uma obs-
trução ureteral na junção ureteropélvica (UP) ou óstio. A uretero-
cele pode se projetar para o interior do lúmen da bexiga como
uma estrutura membranosa fina (Fig. 61.4), que pode mudar de
tamanho e fo rma , dependendo do grau de preenchime nto. O
caso ilustrado aqui também mostra o ureter distal dilatado (150).

1
 62 LIÇÃO 4 1 Transplante Renal: Achados Normais

Os transplantes renais podem ser realizados em

qualquer fossa ilíaca e estão conectados aos
vasos ilíacos. Da mesma forma que os rins orto-
tópicos, eles são examinados por ultrassonogra-
fia em dois planos (Fig. 62.1 ), mas o· transdutor
está posicionado sobre o aspecto lateral do
abdome inferior, com o paciente supino . Não
existe ar de interferência dos intestinos, por cau-
sa da posição superficial do rim transplantado
' logo abaixo da parede abdominal anterior. Essa
localização facilita o acompanhamento por ul-
trassonografia. Fig . 62 .1a Fig. 62.1b

Aparência Normal dos Transplantes Renais Detecção Precoce de Rejeição

O transplante renal normal mostra frequentemente aumento per-
manente do tamanho de até 20%. Em comparação com os rins
nativos, o córtex (29) do transplante aparece mais amplo (Fig.
62.2), e a ecogenicidade do parênquima pode estar intensificada,
com pirâmides medulares (30) conspícuas. De início, estudos
ultrassonográficos em série deverão ser obtidos em intervalos
curtos para excluir uma infiltraçãô inflamatória em evolução. Po-
de-se observar uma pelve re nal proeminente ou distensão uriná-
ria de baixo grau (Figs. 52.1 e 52.2), sem prejuízo funcional do
transplante renal ou necessidade de intervenção. A distensão uri-
nária deverá ser documentada e medida no seu corte transversal
(Fig. 62.3) para evitar a perda de qualquer progressão, precisê:tndu
de intervenção terapêutica ou investigações complementares.
O transplante renal deverá ser avaliado também quanto ao con-
torno distinto dos tecidos ao redor e a uma interface nítida entre
parênquima (29) e sistema coletor (31 ). Uma interface turva ou
um volume ligeiramente aumentado podem representar sinais de
alerta de uma rejeição inicial. Para a comparação válida com os
estud os subsequentes, 0s diâmetros longitudinal e' transverso
possíveis de serem reproduzidos deverão ser medidos e docu-
mentados (veja p. 63). Além disso, o índice de resistência dos
vasos renais determinado pela ultrassonografia com Doppler
deverá fornecer um marcador valioso de rejeição precoce. Com o
passar do tempo após o transplante, os medicamentos imunossu-
pressores poderão ser reduzidos e aumentados os intervalos
entre as investigações ultrassonográficas em série.

l'
Fig. 62.2a Fig. 62 .2b Fig . 62.2c

Fig. 62.3a Fig. 62 .3b Fig. 62.3c

 LIÇÃO 4 1 Transplantes Renais: Complicações 63

Para a avaliação precisa de seu tamanho, o transplante renal pre- Linfocele

cisa ser investigado em sentido longitudinal (Fig. 63. lb) até que
toda a sua extensão esteja visível. O diagrama (Fig. 63.1 a) ilustra
uma linha desenhada muito distante na lateral (linha pontilhada)
que mediria uma distância falsamente curta. O transdutor precisa
ser movimentado acompanhando as setas retas para medir a
dimensão longitudinal real (dL).
Daí em diante, gira-se levemente o transdutor (Fig. 63. lc)
para assegurar que o transplante renal não foi cortado obliqua-
mente, como indicado pela segunda linha escura e pontilhada na
Figura 63.1 a. A angulação precisa ser eliminada girando-se o
transdutor ao longo da seta curva. Essa abordagem em dois pas-
sos para guiar o transdutor deverá assegurar que a extensão
documentada não seja muito curta, o que poderia levar a um diag-
nóstico errado de rejeição por causa de um volume falsamente
aumentado nos exames de acompanhamento.
A linfocele (73) pode desenvolver-se como uma complicação após
a cirurgia de transplante renal (Fig. 63.2) e é encontrada geral-
mente entre o polo inferior do transplante renal (29) e a bexiga
urinária (38), mas pode ocorrer em qualquer sítio adjacente ao
transplante renal. Nem todo quadro de linfocele exige uma inte r-
venção. As linfoceles menores geralmente têm resolução espo n-
tânea. À primeira vista, as grandes linfoceles podem, às vezes, ser
confundidas com a bexiga urinária .
Obstrução Urinária
A obstrução urinária (87) é uma complicação igualmente frequente
causada pela reimplantação do ureter. Dependendo da intensidade,
essa obstrução pode exigir drenagem temporária com stent (59)
(Figs. 633 e 63.4) para evitar prejuízo ao parênquima renal (29).

Fig. 63.1b Fig. 63.1e

Fig. 63.3a Fig . 63 .4a

46

45
\

45

/
Fig . 63.3b Fig. 63.4b
 64 1 UÇÃO 4 1 Rins: Jogo para Autoavaliação

A finalidade deste jogo é a de apenas testar seu conhecimento, espírito de autoaperfeiçoamento e você vai se divertir. As respos-
esclarecer sua compreensão ou preencher os espaços antes que tas podem ser encontradas nas páginas precedentes (perguntas 1
você passe para o próximo sistema orgânico. Aplique-o com o a 5 e 8) ou na página 112 (perguntas sobre imagens 6, 7, 9) .

.
B De memória, desenhe um corte transverso típico do rim Perguntas com ênfase em pediatria:
direito e preste atenção às pirâmides medulares em relação à
junção entre o parênquima e o sistema coletor (no máximo • A Figura 64.3 é uma uretrocisto-
em 2 minutos). Repita essa tarefa para um corte transverso grafia miccional (projeção radio-
do rim direito ao nível do hilo, e considere essa posição em gráfica convencional) da pelve
relação ao fígado e à veia cava inferior. Repita os dois exercí- de uma criança ao urinar. Olhe
cios (importante: com intervalos superiores a 2 horas) até cuidadosamente e faça seu diag-
que você consiga executá-los sem erro. nóstico .

• Tente rascunhar as formas diferentes do rim normal em com-

paração com as imagens correspondentes para uma obstru-
ção urinária, graus 1 a Ili. Discuta os critérios de diferencia-
ção com um colega. Valide seus rascunhos comparando-os Fig . 64.3
com as imagens nas páginas 51, 52.

B Como você reconhece u~ quadro de nefrolitíase? Quais são • Qual é a largura de um sistema coletor normal em um
as possíveis condições subjacentes? Com a aj uda de material recém-nascido a termo? Qual é a largura pélvica em mm que
obtido na literatura, forneça um diagnóstico diferencial de o levaria a pedir uma investigação de acompanhamento ou a
hematúria (sangue na urina). tomar medidas para excluir uma obstrução urinária?

B Re\acione os critérios u\trassonográf\cos de um angiomio\i-

poma renal. Que tipo de tumor é esse? Por que é difkil dife-
renciá-lo dos outros tipos de tumor?

• Você se lembra dos valores normais para o tamanho do rim,

para o índice parênquima-pelve (IPP) e para os graus de obs-
trução urinária em crianças e adultos? Escreva seus valores e
compare com aqueles listados nas páginas 47 e 53, 55.

li Examine cuidadosamente as imagens ultrassonográficas nas li A imagem (Fig. 64.4) mostra um corte transverso do abdome
Figuras 64.1 e 64.2 e escreva os planos dessas imagens, to- superior ao nível dos vasos renais. Descreva os órgã~ e
dos os órgãos, vasos e músculos visuali zados - e, natural- vasos que você reconhece. Qual vaso é atípico em seu curso
mente, seu diagnóstico de trabalho e seu raciocínio de su- e a que conclusão você chegará a partir desse dado?
porte a esse diagnóstico .

Fig. 64.1 Fig. 64.2 Fig . 64.4

LIÇÃO 5 TG I Superior: Estômago, Hipertrofia do Piloro 65

Fig. 65.1:
Camadas murais do estômago (74)
a Mucosa:
Epitélio + túnica própria
b Muscularis mucosae
e Submucosa
d Camada muscular (músculos longit u-
dinais e circulares)
e Serosa
As camadas murai s normais do trato gastrointestinal (TGI) consiste em cinco estruturas que se
apresentam alternadamente hipe r e hipoecoicas (Fig. 65.1). As duas camadas hipoecoicas corres-
pondem à muscularis mucosae (74b) e à túni ca muscular relativamente mais espessa (74d). Se as
condições sonoras forem satisfatórias ou se o estômago estiver cheio de água ou em colapso
(26), todas as camadas murais (74a-e) pod erão ser identificadas (Fig. 65.2) . A superfície serosa
exte rna (74e) se funde a nteriormente com a cápsula também hiperecoica do fígado (9) e, depen-
dendo da ecogenicidade do pâncreas adjacente (33), nem sempre é discernível posteriormente.
Dependendo do seu estado de contração, a largura da parede gástrica em adultos varia entre
5 e 7 mm. A túnica muscular hipoecoica, por si só, não deverá medir mais de 5 mm, a menos que
seja atravessada por uma onda peristáltica (Fig. 65.3) . Às vezes, a sombra acústica (45) de ar gás-
trico (47) pode impedir a visualização da parede gástrica posterior. Em pediatria, a túnica muscu-
lar de um recém-nascido a termo não deverá exceder 4 mm até o fim do segu ndo mês de vida. O
diâmetro total do piloro deverá ter menos de 15 mm. A estenose hipertrófica do piloro está pre-
sente sempre que o diâmetro transversal (Fig. 65.4) exceder esses valo res ou o piloro medir mais
de 16 mm de extensão (neste caso, cerca de 22 mm) no corte longitudinal (Fig. 65.5).

1
Fig. 65.2a Fig. 65.2b Fig. 65.2c

...

Fig. 65.4a Fig. 65.Sa

Fig. 65.4b Fig. 65.5b

66 LIÇÃO 5 1 TGI Superior: Estômago, Hipertrofia do Piloro
Refluxo Gastroesofágico
Para confirmar a presença de um esfincter esofágico inferior insufici-
ente com refluxo esofágico em crianças, o paciente deverá ser exa-
minado com o estômago cheio após ingestão de pequeno volume
de fluido ou, em caso de um recém-nascido, após a mamada. Nos
dois casos, o fluido ingerido invariavelmente contém bolhas de ar
(47) e poderá ser visualizado como movimento hiperecoico no estô-
mago (26), frequentemente com sombras acústicas ou em formato
de cauda de cometa (45) (Fig. 66.1). Após posicionar o hiato do esô-
fago no diafragma dentro do plano longitudinal sagital direito (Fig.
212) o esôfago será observado durante algum tempo, possivelmen-
te com o paciente na posição de cabeça para baixo, para ver se o
Fig. 66. 1a Fig. 66.2a
Fig. 66. 1b Fig. 66.2b
Modalidades Alte rnativas de Investigação por
Imagens
Uma vez que o ar intragástrico geralmente leva à visualização
ultrassonográfica incompleta do estômago, outras modalidades
diagnósticas são aplicadas com frequência.
Tomografia Computadorizada (TC)
A vantagem da TC é a sua superioridade em identificar qualqueF
espessamento das camadas murais do estômago (74), como ocor-
re na infiltração linfomatosa difusa do estômago, mostrada na
Figura 66.3 . Além disso, a TC pode melhor defi nir qualquer infil-
tração de linfonodos regionais e de outros órgãos vizinhos, inde-
pendente da quantidade de ar existente no trato gastrointestinal.
Entretanto, a endoscopia digestiva ainda é necessária para deter-
minar a histologia do tumor.
conteúdo gástrico flui de volta pelo esftncter distal para o interior
do esôfago. Nos adultos, é preferível realizar a fluoroscopia pulsada
após a ingestão de um meio de contraste por via oral.
Tumo res Gástricos
Dependendo da histologia, os tumores focais podem invadir as
camadas murais normais (veja a página anterior). Um lúmen dila-
tado (26) pode ser encontrado como sinal indireto de uma demo-
ra no esvaziamento gástrico, induzida pelo tumor (Fig. 66.2).
Neste caso, esse esvaziamento retardado foi causado por um
grande tumor com base na parede (54) e que invadiu as camadas
murais normais, bloqueando o lúmen quase completamente.
Fig. 66.3
Investigações do TGI Superio r
Uma visualização em série do TGI superior com contraste duplo
do estômago é realizada com o paciente e m jejum (NPO) para
obter revestimento satisfatório da mucosa com o meio de con·
traste (sulfato de bário ou Gastrografin® solúvel em água). junto
com o meio de contraste, o paciente ingere um pó efervescente
que libera C0 2 quando e ntra em contato com a água. A seguir, o
paciente é movimentado uma ou duas vezes na mesa de exame.
O C02 distende o estômago, e o padrão da mucosa gástrica pode
ser pesquisado fluoroscopicame nte quanto à presença de lesões,
segmentos murais rígidos ou crateras de úlceras (Fig. 66.4) . Você
sabe qual a posição desse paciente com um achado normal?
Decúbito lateral direito ou esquerdo, posição supina ou de Tren-
delenburg? A posição do paciente é revelada pela distribuição do
meio de contraste. A resposta está na página 11 3.
______S
_I TGI Superior: Intestino Delgado
As alças do intestino delgado raramente são visuali zadas, por
causa das paredes intestinais normalmente finas e só são notadas
pela sombra acústica do ar intestinal. Em condições inflamató-
rias, porém, as paredes ficam espessadas à custa do lúmen intes-
tinal, tornando a parede consideravelmente mais visível. A ultras-
sonografia oferece a vantagem da observação em tempo real da
dinâmica da peristalse intestinal. O observador paciente deverá
ser capaz de identificar segmentos atônicos (sem peristalse) ou
hiperperistalse pré-estenótica.
Doença de Crohn
Com frequência, a doença afeta o íleo terminal (ileíte terminal). O
segmento intestinal envolvido mostra espessamento edematoso da
parede (74) e se separa facilmente das alças adjacentes não envolvi-
das (46) (Fig. 67.1 ). Nos estágios avançados da doença, a parede
intestinal pode se espessar de tal maneira (Fig. 672) que o corte
ultrassonográfico transverso é facilmente mal interpretado como
uma lesão tumoral ocupadora de espaço ou confundido com uma
invaginação intestinal (veja p. 68). Foram aplicados a esse achado os
termos "fenômeno da roseta" ou "sinal do alvo", que
se referem à formação concêntrica das lâminas das
paredes edematosa e espessada: Os arredores e o fun-
do de saco (Fig. 60.4) deverão sempre ser pesquisados
quanto à presença de fluido intra-abdominal como
evidência de perfuração. Segmentos longos do espes-
samento mural podem ser induzidos não só por uma
inflamação, mas também podem representar infiltra-
ção linfomatosa difusa do intestino, que é encontrada
principalmente em pacientes com imunidade compro-
metida. Fig . 67.4a
Fig. 67.2a
45
\
Fig. 67.1 b Fig. 67.2b
67
Asei te
As raízes mesentéricas de alças individuais do intestino delgado
normalmente não são identificáveis, mas podem ser delineadas
na presença de linfadenopatia extensa ou de ascite maciça (Fig.
67.3). A alça do intestino delgado exibida aqui em corte transver-
so (46) flutua no fluido ascítico (68), que é desprovido de ecos
internos (hemorragia?), exceto pelos artefatos de reverberação
(51) da parede abdominal anterior (2, 3).
Hérnias
A protrusão de uma alça intestinal (46) através da fáscia abdomi-
nal anterior (6) é observada com frequência ao redor do umbigo
(Fig. 67.4) e ao longo da linha alba. O tamanho do defeito (++ )
determinará o risco de encarceramento. Um defeito grande tem
menos probabilidade de exercer pressão sobre os vasos que ali-
mentam a alça intestinal herniada (120). O espessamento isquê-
mico dessa alça (74) (não mostrado aqui) deverá ser pesqui sado
como sinal indireto de hipoperfusão.
1
Fig. 67.4b
.....
Fig. 67.3a
Fig. 67.3b
68 LIÇÃO 5 1 TGI em Crianças

1ntussuscepção A intussuscepção produz uma camada muscular hipoecoica

O período preferido para um quadro de intussuscepção no
recém-nascido é a idade entre 6 e 9 meses, e os meninos são mais
frequentemente afetados que as meni nas. Como regra geral, a
intussuscepção é uma raridade, ou seja, muito improvável, antes
do 3° mês e depois dos 3 anos. A criança demonstra episód ios
típicos de início súbito com pouca ou nenhuma dor e ntre os epi-
sódios. Geralmente, o íleo terminal se projeta pela válvula ileoce-
cal para dentro do cólon, forçando a parede intestinal circular a
ficar dentro do lúmen do cólon (Figs. 68.1 e 68.2 ). lntussuscep-
ções envolvendo o jejuno são raras.
externa (74d) separada da túnica muscular invaginada interna
pela mucosa hiperecoica (74b). O corte transverso mostra anéis
concêntricos, conhecidos como sinal do alvo ou sinal do olho de
boi. Às vezes, mesmo duas camadas mucosas ecogênicas (74b)
dos dois segmentos intestinais são discerníveis (Fig. 68.2) . A
Figura 68.3 mostra uma TC com os achados de uma intussuscep-
ção (74), mostrada aqui próximo a segme ntos colônicos conten-
do ar (43).

Fig.68.la Fig . 68.2a Fig . 68-3a

74

Fig. 68. lb Fig. 68.2b Fig. 68.3b

Enema de Contraste
Sempre que se confirmar um quadro de intussuscepção por qualquer dos métodos existentes,
a redução do segmento intestinal envolvido ( ~) deverá ser tentada imediatamente por me io
de um enema de contraste (Fig. 68.4). Isso é necessário para evitar ou resolver um caso de
compressão vascular da raiz mesenté rica envolvida. Nesse caso, o segmento intestinal com
intussuscepção já atingiu o cólon transverso médio.

De modo ideal, a pressão hidrostática do meio de contraste retrógrado instilado empurra

completamente de volta o segmento intestinal envolvido, evitando assim a interve nção cirúr-
gica. A confirmação ultrassonográfica da resolução é importante. A formação em anel concên-
trico não deverá estar visível. Às vezes, a intussuscepção recorre após resolução bem-sucedi-
da, que deverá ser tratada por e nema de contraste de repetição ou por cirurgia. Fig. 68.4
 LIÇÃO 5 1 TGI Superior: Apendicite, Diarreia e Doença de Hirschsprung 69

Ape ndicite
O apêndice normal tem uma camada hiperecoica cercada por
outra camada hipoecoica (Fig. 69.1). O diâmetro máximo de um
apêndice normal não deverá m~dir mais de 6 mm, e a camada
mural não mais de 2 mm. Medições de 7 ou de 3 mm ou mais, res-
pectivamente, serão patológicas.
Além disso, um quadro de apendicite aguda causa, tipica-
mente, espessamento mural edematoso, que aparece como um
anel hipoecoico com centro hiperecoico (mucosa e lúmen estrei-
tados) no corte transverso (Fig. 69.2a). No corte longitudinal (Fig.
69.2b) o apêndice não pode ser confundido com outra estrutura
intestinal por fa lta de peristalse e de sua ponta cega. Além disso,
a sensibilidade local pode ser testada, aplicando-se pressão suave
com o transdutor. As alças intestinais periféricas podem mostrar
peristalse com reação reduzida. Um abscesso apresenta-se como
um conglomerado heterogêneo e hiperecoico que, em seu está-
gio tardio, é dificil de ser identificado como um apêndice.

Fig. 69.1 Fig . 69.2a Fig. 69 .2b

Apêndice: Valores Nonnais

Diarre ia Normal Inflamatório

Na diarreia aquosa, encontra-se grande Espessamento da parede $ 2mm 2:3 mm
volume de fluido anecoico (46) nas alças Diâmetro externo máximo $ 6mm 2: 7mm
intestinais (Fig. 69.'3). Esses acúmulos de
fluido intraluminal não deverão ser con-
fundidos com ascite extraluminal (Fig.
67.3). O conteúdo intestinal é mais ecogê-
nico na coprostase (Fig. 70.1) ou na doença
de Hirschsprung.

Doença de Hirschsprung
O megacólon da doença de Hirschsprung é
caracterizado por um segmento agangliô-
nico e lúmen e estreitado com dilatação
maciça do segmento proximal do cólon Fig. 69.3a Fig. 69.3b
(43), que apresenta largura luminal nitida-
mente diferente <:las alças intestinais adja-
centes (46) (Fig. 69.4).
Essa doença envolve meninos em 80%
dos casos. Encontra-se uma transição em
forma de funil típica, a partir do segmento
estreitado até o megacólon. Com frequên-
cia, o lúmen dilatado só contém pouco ar
intestinal (47) com sombra acústica poste-
rior (45), permitindo transmissão sonora
satisfatória através do material fecal reti-
do.
Fig. 69.4a Fig. 69.4b
 70 LIÇÃO 5 1 TGI Inferior: Cólon

Coprostase
Normalmente, apenas a parede do cólon
próxima ao transdutor pode ser avaliada,
porque o cólon contém tanto ar qµe geral-
mente impede qualquer visualização do
lúmen ou da parede oposta. Especialmen-
te em pacientes mais idosos, porém, a re-
tenção fecal pode ocorrer (coprostase, Fig.
70.1), mostrada aqui no cólon transverso
(43) sem gás, permitindo boa avaliação das
duas paredes do órgão.
Fig. 70.1a Fig . 70. 1b

Colite
No espessamento inflamatório da parede
do cólon (74) como manifestação de colite,
as indentações haustrais podem se tornar
muito mais proemine ntes que o normal,
como visto aqui no cólon sigmoide (Fig.
70.2). Como alternativa, o espessamento
mural do cólon pode ser isquêmico, como
visto no infarto do mesentério ou na trom-
bose venosa.

Fig. 70.2a Fig. 70.2b

Diverticulite
A diverticulite localizada é uma das possíve is complicações de divertículos do cólon. A Figura 70.3 delineia o colo diverticular (• ) entre
o lúmen normal (43) e o divertículo hipoecoico (54). Veja a parede espessada do cólon (74), vista també m na TC realizada nesse pacie nte
(Fig. 70.4). A junção retossigmoide (43) ainda está be m demarcada do tecido adiposo hi podenso, enquanto o tecido adiposo imediata-
mente próximo do divertículo (54) tem demarcação mal definida e mostra espessamento ede matoso (seta branca). A Figura 70.5 mos-
tra ar (47) em um divertículo peque no com espessamento da parede intestinal adjacente (74) como estágio precoce de uma diverticuli-
te.

Fig. 70.3a Fig. 70.4a Fig. 70.Sa

47
45

Fig. 70.3b Fig. 70.4b Fig. 70.Sb

 LIÇÃO 5 1 Baço: Achados Normais 71

Técnica de Exame
O baço é visualizado primariamente com o paciente em supino. É melhor pedir ao paciente
para deslizar para a esquerda, para facilitar a colocação do transdutor em posição posterola-
teral , paralelo ao espaço intercostal (Fig. 71.1 ). O examinador deverá ficar em pé ou sentado
ao lado direito da mesa de exame para obter o acesso adequado . O exame é feito mediante
expiração para excluir a base do pulmão esque rdo (47) e eliminar qualquer sombra acústica
(45) que possa esconder o baço (37) (Fig. 71 .2). Mesmo assim, os cortes do baço logo abaixo
do diafragma (13) são frequentemente dificeis de se visualizar. Como alternativa, o paciente
pode ser examinado na posição de decúbito lateral direito (Fig. 71 .2a), mas a posição e m
supino geralmente é a preferida. O polo inferior do baço pode, ocasionalmente, ser obscure-
Fig. 71 .1 cido por alças intestinais adjacentes (43).
Tamanho do Baço
O baço nbrmal no adulto mede 4 cm x 7 cm x 11 cm (regra "4711 "), pela qual o diâmetro longitudinal (L) pode atingir 13 cm (em vez de
11 cm) se m qualque r implicação patológica, por exemplo, após quadro de mononucleose infecciosa. O diâmetro máximo (D, medido
do hilo até a cápsula diafragmática do baço) tem mais relevância: se medir 6 cm (em vez de 4 cm), deve-se excluir a presença de doença
linfática com testes comple mentares, a menos que haja presença de congestão venosa causada por um quadro de hipertensão porta .

Fig. 71.2a Fig. 71 .2b Fig. 71.2c

. ... .

Truque da Cortina
Em alguns pacientes, a porção superior
do baço (37) fica escondida por sombras
acústicas (45), ou espontaneamente ~u
após inspiração profunda, com o pulmão
(47) estendendo-se exageradamente para
dentro do recesso costodiafragmático (Fig.
Fig. 71.3a Fig. 71 .4a 71 .3). Nessa situação, pode-se tirar vanta-
gem da retração ascendente mais lenta
do baço em relação à do pulmão durante
a expiração lenta mais ainda rápida que se
segue à inspiração máxima.
Esse movin:iento relativo provoca a re-
gressão da sombra acústica como se fosse
uma "cortina". O examinador deve ficar
atento ao momento certo e então pedir ao
paciente para parar de expirar. Essa mano-
bra geralmente é bem-sucedida para visua-
lizar as regiões do baço imediatamente abai-
xo do diafragma (ao longo da borda esquer-
Fig. 71 .3b Fig. 71.4b da da imagem, na Figura 71.4).
t' \
72 , LIÇÃO 5 1 Baço: Esplenomegalia Difusa
Muitos quadros são acompanhados por um aumento difuso e
homogêneo do baço. O diagnóstico diferencial inclui a hiperten-
são porta (Fig. 72.2) que mostra a veia esplênica (20) dilatada e
seus ramos proeminentes no hilo esplênico. Com frequência,
uma infecção virai ou uma possíve1 infecção remota com o vírus
de Epstein-Barr é responsável por um quadro de esplenomegalia.
Em alguns casos , um quadro de mononucleose infecciosa cicatri-
zada pode deixar um rastro de esplenomegalia leve a moderada
vitalícia sem qualquer significado clínico.
Condições Hematológicas Sistêmicas
Tipicamente, a esplenomegalia acompanha doenças hematológi-
cas sistêll}icas como a leucemia linfoide aguda ou crônica (LLC). A
Figura 72.1 mostra um baço com um baço acessório adjacente
(86) e a cauda do pâncreas (33) vizinha ao hilo esplênico em um
paciente com leucemia. Em princípio, todas as condições envol-
vendo aumento no turnover de eritrócitos, como nas anemias
hemolíticas ou na policitemia, devem ser consideradas. Esses
casos podem apresentar um baço consideravelmente aumentado
que pode se estender para a pelve (Fig. 72.3) e exibir infartos
localizados (Fig. 73.1). Pode-se observar o chamado fenômeno
"do beijo" que se refere a uma 'esplenomegalia maciça em que o
baço desloca o estômago e toca o lobo hepático esquerdo.
Ao avaliar o baço, é importante buscar evidência de qualquer
arredondamento. A configuração em crescente original com os
polos agudos é perdida, e os polos tornam-se arredondados ou
obtusos (Fig. 72.1). O tecido esplênico ectópico, que às vezes
ocorre como resíduo embriológico no leito e splênico, também
Fig. 72. 1a Fig. 72.2a
45
Fig. 72. 1b
\
Fig. 72.2b
pode sofrer hipertrofia, quando estimulado. Consequentemente ,
baços acessórios visíveis (86) no hilo (Fig. 72.1) ou em um polo
esplênico inferior podem, com frequência, acompanhar um qua-
dro de esplenomegalia difusa. Eles têm a ecogenicidade seme-
lhante à do parênquima esplênico remanescente (37) e são nitida-
mente demarcados. Sua diferenciação dos linfonodos dilatados
(55) pode, porém, representar um problema, como ilustrado na
Figura 72.3.
Sugestão
A natureza da doença subjacente não é revelada nem pela ecoge-
nicidade nem pelo tamanho do baço aumentado. Se o exame
ultrassonográfico do abdome detectar, inesperadamente, um
quadro de esplenomegalia, todas as áreas com linfonodos acessí-
veis no abdome (para-aórtico, porta hepatis, parailíaca e cervical)
deverão ser inspecionadas quanto à linfadenopatia como evidên-
cia presumível de um quadro hematológico sistêmico. Além dis-
so, a hipertensão porta deverá ser excluída medindo-se o diâme-
tro luminal da veia esplênica (valor normal inferior a 1O mm), da
veia porta (valor normal inferior a 15 mm) e da veia mesentérica
superior e buscando presença de colaterais portoéavais na porta
hepatis.
A documentação do tamanho do baço deverá ser a mais pre-
cisa possível para exames de acompanhamento, visando a deter-
minar se o baço regrediu ou progrediu, por exemplo, após uma
infecção virai resolvida ou um curso de quimioterapia com interva-
lo, dependendo da doença subjacente. Mante nha isso em mente
ao executar o exame inicial.
Fig. 72.3a
... . ....
/ ,
,..,...· 37
( 10:. \~
11 rT·I \\
Fig. 72.3b
\
 LIÇÃO 5 l Baço: Lesões Focais
Infartos Esplênicos
Um quadro de esplenomegalia de progressão rápida está particu-
larmente apto a sofrer infartos focais (71), os quais, em seu está-
gio inicial, aparecem como áreas hipoecoicas dentro de áreas hi-
perecoicas ainda perfundidos (Pig. 73.1 ). A ultrassonografia du-
plex em cores compleme ntar pode estabelecer a situação da per-
fusão esplênica de maneira rápida e não invasiva.
Infiltração Linfomatosa
O linfoma não Hodgkin pode apresentar-se como lesões esplênicas
únicas ou múltiplas, hipoecoicas e de distribuição difusa. O baço
aumentado que ainda aparece homogêneo na ultrassonografia estri-
tamente convencional pode, apesar disso, abrigar focos linfomato-
sos. A taxa de detecção aumentou acentuadamente com a introdu-
ção dos meios de contraste intensificadores de ecos em combinação
com as investigações por imagens harmônicas (veja p. 12).
Hematomas Esplênicos
A exclusão definitiva dos hematomas esplênicos é de importância
crucial em pacientes pós-trauma, uma vez que uma hemorragia
aguda pode, inicialmente, ficar confinada ao parênquima ou ao es-
paço subescapular. Somente <!PÓS algum tempo (em 50%dos casos
dentro da prime ira semana) a cápsula esplênica pode se romper,
trazendo um quadro de hemorragia potencialmente fatal para a
cavidade abdominal (ruptura esplênica retardada). Assim, o parê n-
quima esplênico deve ser cuidadosamente inspecionado quanto a
áreas hipoecoicas, assim como a cápsula esplênica quanto a con-
tornos duplos hipoecoicos para excluir esse processo. Alguns
hematomas esplênicos (50) são heterogêneos (Fig. 73.2) ou isoeco-
icos com o parênquima esplênico ao redor (37). Na Figura-73.2 a
seta ( + ) aponta para o sítio onde você deve pesquisar fluido in-
.-
tra-abdominal livre (anecoico) (como evidência de hemorragia) no
Fig. 73.1a Fig. 73.2a
Fig .73.1 b Fig . 73.2b
73
paciente em supino. Ele locali za-se ao longo do aspecto abdomi-
nal do diafragma (13), posterior ao polo superior do baço.
Lesões Hiperecoicas
As lesões hiperecoicas esféricas e homogêneas nitidamente de-
marcadas a partir do parênquima esplênico representam, ge ral-
mente, hemangiomas esplênicos benignos, cujas características
são idênticas àquelas dos hematomas hepáticos (Fig. 39.2). As
considerações alternativas são as lesões calcificadas hiperecoicas
posteriores a uma infecção por tuberculose ou histoplasmose, ou
ai nda simultaneamente a um quadro de cirrose. Múltiplos focos
ecogênicos (53) criam a aparência de "céu estrelado" (Fig. 73.3)
do baço, que também apresenta cicatrizes pós-infecções. Absces-
sos es plênicos e a ocorrência rara de metástases esplênicas
podem ter morfologia ultrassonográfica bem variada, depende n-
do da duração e do estado do sistema imune. Não existem crité-
rios de diagnósticos diferenciais simples e confiáveis.
Cistos Esplênicos
Os cistos esplênicos congênitos são anecoicos e menos comuns que
os cistos hepáticos. Em termos ultrassonográficos ..e les não diferem
dos cistos hepáticos ·(veja p. 39). Os cistos esplênicos adquiridos se
desenvolvem após trauma
ou infartos, ou como par-
te de uma infestação de pa-
rasitas. A Figura 73.4 mos-
tra uma TC com cistos,
contendo septações niti-
damente radiais( ~) como
manifestação de equino-
cocose envolvendo fígado
e b"aço. Fig. 73.4
Fig. 73.3a
Fig . 73.3b
 74 LIÇÃO 5 I Organometria, Jogo para Autoavaliação

Tamanho do Baço em Pediatria Comprimento do Corpo [cm] Comprimento do Baço [cml

Embora a regra "4711" se aplique, com as restri- -m 1
ções já mencionadas, aos adultos, o tamanho do M-2DP 1 M-2DP
baço nas crianças é medido em sen.tido cranio- Recém-Nascidos 2.90 4,07 5,24
caudal, ao longo da linha axilar mediana (não < 55 2,13 2,91 3,69
paralela ao espaço intercostal), e determinado
em relação ao comprimento do corpo (de acor-
55-70 2.44 3,46 4,48
do com Weitzel D.: Sonographic Organometrics
71-85 2,23 3,71 S,19
. in Childhood, Mainz). 86-100 2,61 4,69 6,77
101-1 to 3,02 4,88 6,74
111-120 3,38 5,26 7,14
121- 130 3,37 5,31 6,87
131-140 4,10 5,96 7,82
141-150 4,61 5,81 7,01
> 150 l• 4,36 6,18 8,00

Baço: Jogo para Autoavaliação

Em nossos seminários para estudantes e médicos, a avaliação
ultrassonográfica do baço vem apresentando, cada vez mais, um
desafio único. É interessante notar que mais de 90%de todos os
participantes posicionam o t ransdutor ao longo da linha axilar
anterior (em vez da posterior) e entram em dificuldades com a
sombra acústica do cólon ou do intestino delgado . Portanto, pra-
tique a visualização correta com seu colega e tenha em mente a
necessidade de ficar em·pé para ampliar seu alcance : Aqui temos
os outros objetivos do aprendizado. As respostas às perguntas 1
a 4 são encontradas nas páginas anteriores, e a resposta ao jogo
da imagem está no final do livro, na página 112.

B Escreva as medições normais de tamanho do baço em adul-

tos e coloque uma esplenomegalia em perspectiva.

B Que truque você Gonhece para visualizar o aspecto subdia-

fragmático do baço quando encontrar ar pulmonar super-
posto? Como ele funciona?

B Imagine que você tem um paciente com lesões múltiplas,

que tem ou pode ter tido um trauma abdominal fechado. O
que você vai procurar via ultrassonografia e onde você posi-
cionará o transdutor para essa finalidade?

• Você descobre um quadro de esplenomegalia não esperado.

Como procede?

• Avalie sistematicamente a imagem adjacente. Faça a aborda-

gem sequencial ,"como recomendado na cartilha sobre ultras-
sonografia na página 1 16, para canalizar seus pensamentos
em uma direção com significado.

Fig. 74.1
 LIÇÃO 6 Órgãos Reprodutivos Masculinos
Próstata
A ultrassonografia transabdominal dos órgãos reprod utivos exige
uma bexiga distendida (38) para evitar a interfe rê ncia de sombras
acústicas (45) provocadas pelo deslocamento superior e lateral
das alças intestinais (46) cheias de ar. A próstata (42), situada no
soalho da bexiga e anterior ao reto (43), é vista nos cortes supra-
púbicos transverso e sagital (Fig. 75.1).
Hipertrofia Prostática
A próstata normal não deverá medir mais de 5 cm x 3 cm x 3 cm e
seu volume calculado não deverá ser superior a 25 mL (A x B x C x
Fig. 75.1a Fig. 75.2a
Fig. 75.1b Fig. 75.2b
Testículos e Escroto
Normalmente, o testículo do adulto (98) é homo-
gêneo, hipoecoico e nitidame nte demarcado em
relação às camadas escrotais (100). Ele mede cer-
ca de 3 x 4 cm no corte longitudinal (Fig. 75.4). O
polo superior do t estículo é coberto pe lo epidídi-
mo (99), que se estende por toda a superficie tes-
ticular. Nas crianças, deverá ser excluído o quadro
de um testículo não descido na imagem com cor-
te transverso (veja p. 76), que deverá mostrar os
dois testículos um ao lado do outro no escroto. Fig. 75.4a
75
0,5). Uma grande parce la da população masculina mais idosa
aprese nta hipertrofia (Fig. 75.2), que pode causar dificuldade de
urinar e levar ao aumento na trabeculação da bexiga (Fig. 60.2). A
próstata aumentada (42) e leva e entalha o soalho da bexiga (38),
bem como a parede (77) geralmente delineada como uma linha
suave e hiperecoica (Fig. 75.2).
O câncer de próstata (54) surge geralmente na zona periféri-
ca da glândula. A doença pode invadir a parede da bexiga e, por
fim, projetar-se para o lúmen da bexiga (Fig. 75.3). O aumento da
compressão uretra! pode levar à hipertrofia da musculatura da
parede da bexiga (77), que se torna espessada na ultrassonografia
(Fig. 75.3).
Fig . 75.3a
45
\
70
74
Fig. 75.3b
Fig . 75.4b
 76 LIÇÃO 6 1 Órgãos Reprodutivos Masculinos
Testículo não Descido
Se, aos 3 meses de idade, ambos os testículos não estiverem no
escroto, a localização de um testículo não descido ou ectópico
deverá ser investigada. Com frequência, o testículo (98) é encon-
trado no canal inguinal, próximo à parede abdominal (2/5), como
mostrado na Figura 76.1. Caso a ultrassonografia não consiga
Fig. 76. la Fig. 76.1 b
Orquite/Epididimite
O diagnóstico diferencial de dor súbita e intensa no escroto que
se irradia para a região inguinal deve considerar um quadro de
infecção testicular ou do epidídimo, além de hérnia encarcerada.
O tecido testicular pode tolerar uma isquemia por apenas cerca
de 6 horas antes do estabelecimento da necrose irreversível. Em
caso de infecção, a ultrassonografia com Doppler mostra perfu-
são com pulsos arteriais no perfil de fluxo( ~ na Fig. 76.2), com o
lado afetado mostrando até a hiperperfusão. A torção leva à per-
fusão consideravelmente red uzida ou até ausente em compara-
ção com o testículo contralateral.
A orquite ou epididimite mostra, tipicamente, uma dilatação
edematosa do testículo (98) ou epidídimo (99), assim como o
espessamento das camadas escrotais (100), corno mostrado na
Fig. 76.3a Fig . 76.4a
Fig. 76.3b Fig. 76.4b
localizar o testículo não descido, deve-se realizar a RM para ava-
liação complementar. Em virtude do risco de degeneração malig-
na, é muito importante que se localize ou testículo não descido
ou ectópico.
Fig. 76.2
Figura 76.3. Achados duvidosos podem ser resolvidos comparan-
do-se as imagens com o órgão contralateral.
Hidrocele/Hérnia Inguinal
O acúmulo homogêneo de fluido anecoico (Fig. 76.4) pode ser
um quadro ou de hidrocele (64) ou de varicocele. Este último
aumenta com a manobra de Valsalva e mostra fluxo na ultrassono-
grafia duplex em cores. Às vezes, o intestino herniado (46) é visto
no canal inguinal ou no escroto junto com um caso de hidrocele
(64) próximo ao testículo normal (98, Fig. 76.5).
Os tumores malignos do testículo se apresentam, geralmen-
te, como alterações heterogêneas no parênquima testicular. Os
semirromas malignos, embora ainda bem diferenciados, podem
ser homogêneos, com morfologia ultrassonográfica pouco rele-
vante na maioria das vezes.
Fig. 76.Sa
Fig. 76.Sb
 LIÇÃO 6 1 Órgãos Reprodutivos Femininos 77

A visualização transabdominal (Fig. 77.1) do útero (39) incluindo ção, são usadas baixas frequências, ao redor de 3,5 MHz, com a
ovários (91 ), vagina (4 1) e reto (43) exige a bexiga urinária disten- resolução limitada correspondente. A endossonografia oferece
dida como janela acústica. Por causa da necessidade de penetra- uma alternativa com melhor resolução espacial (veja a seguir).

Fig. 77.1a Fig. 77.1b Fig. 77.1 e

Ultrassonografia Endovaginal

Por causa da proximidade com os

órgãos-alvo, os transdutores transva-
ginais (Fig. 77.2) podem ser operados
em frequência mais alta (5 a 1O MHz)
com resolução espacial correspon-
dente mais alta (veja p. 9). A endosso-
nografia tem a vantagem adicional de
não precisar da bexiga urinária cheia.
Há grande variedade de transdutores
eletrônicos e mecânicos com cortes Vista Sagital
de imagem variáveis (70 a 180 graus). Fig. 77.2a
Transdutores com feixe sonoro excên-
trico deverão ser girados a 180 graus
para visualizar o ovário contralateral.
da imagem e o útero (39) e a região
Em comparação com a investiga- Fig. 77.2b
cervical (40) na metade inferior, pró-
ção transabdominal, a visualização a
xima ao transdutor.
partir de baixo mostra as imagens "de A bexiga urinária (38) e outras
cabeça para baixo". As ondas sonoras estruturas corporais anteriores fi ca.m
se propagam do fundo para o topo da Orientação da 1magem do lado esquerdo da imagem (Fig.
imagem (Fig. 77.3). Essa orientação Se o paciente for examinado a partir 75.3), e o colo do útero (40) e outras
mostra as alças intestinais com som- da esquerda, o plano sagital deverá estruturas posteriores ficam do lado
bras acústicas (45) na metade superior ser o preferido. direito.

Fig. 77.3a Fig. 77.3b Fig. 77.3c

78 LIÇÃO 6 1 Útero: Achados Normais

A largura do endo métrio (78) varia com o ciclo menstrual. Imedia-
tamente após a me nstruação, o bserva-se apenas uma linha cen-
tral fina e hiperecoica (Fig. 78.1). Po r volta do momento da ovula-
ção , o endométrio (78) se mostra de marcado (lllit ) pelo mio métrio
(39) por uma bo rda fina e hiperecoica (Fig. 78.2). Após a ovulação,
o endométrio secreto r vai pe rdendo seu eco central (-+ na Fig .
78.3) até se tornar completamente hiperecoico.
O mio métrio, normalmente homogênico e hipe recoico, pode
ser atravessado po r vasos que aparecem como áreas anecoicas.

Fig. 78.1a Fig . 78.2a Fig . 78.3a

Fig. 78.1b Fig . 78.2b Fig. 78.3b

O corpo (39) e o colo (40) do útero

não d ife rem em te rmos de ecoge nicida-
de. O endo métrio pré-me nopausa (78)
deverá m edi r me nos de 15 m m (Fig. 78.3)
de larg ura (H), e aquele após a me nopau-
sa deve rá medir menos de 6 mm, a me-
nos que a paciente estej a recebendo
re posição ho rm o na l. Para evitar valo res
falsamente elevados causados pelos coi:r
tes o blíquos, as me dições deverão se r
o btidas excl us iva me nte nos cortes uteri-
nos lo ngitudina is.

Fig. 78.4a Fig. 78.Sa Dispositivos lntrauterinos (DIU)

Um DIU (92) pode ser facilme nte reco nhe-
cido por sua alta ecogenicidade com som-
bra acústica (45) e deve rá estar locali zado
no fundo da cavidade ute rina. A distân cia
entre o DIU (d) e a extensão do fundo do
endométri o deve rá ser inferior a 5 mm, e
essa distâ ncia da superfície externa do
fund o (D) deverá ser infe rio r a 20 mm (Fig.
78.4). Distâ ncias maio res (Fig. 78.5) suge-
re m deslocame nto do DIU para próximo
do colo do útero (40) com efeito contra-
Fig. 78.4b Fig. 78.Sb ceptivo menos confiável.
 LIÇÃO 6 1 Tumores do útero 79

O útero normal fica coberto por uma serosa hiperecoica e mostra
miométrio hipoecoico homogêneo (39). Os miomas (fibroides) (54)
são os tumores uterinos benignos mais comuns. Eles surgem da
musculatura lisa e geralmente aparecem no corpo uterino. Para
fins de planejamento cirúrgico de uma miomectomia, os miomas
são categorizados como: intra/transmural (Fig. 79.1), submucoso
(Fig. 79.2) e subseroso projetando-se da superficie externa do úte-
ro (Fig. 79.3) . Um mioma submucoso pode ser facilmente confun-
dido com um pólipo endometrial (65) (Fig. 79.2) .
Os miomas possuem um padrão de eco homogêneo ou con-
centricamente laminado com demarcação nítida e superficie lisa.
Eles podem conter calcificações com sombra acústica ou necro-
ses centrais. Seu tamanho deverá ser precisamente medido e
documentado para excluir a progressão rápida em exames seria-
dos como evidência de degeneração sarcomatosa rara. No in ício
da gravidez, uma dilatação súbita de um mioma pode ter nature-
za benigna.

Fig. 79.1a Fig . 79.2a Fig . 79.3a

Fig . 79.1b Fig. 79.2b Fig. 79.3b

A administração de estroge111os de 6 mm após e 15 mm antes da meno-

após a menopausa pode induzir a hiper-
plasia endometrial (Fig. 79.4) em virtude
de tumores ovarianos com secreção de
estrogênio ou de folículos persistentes,
com níveis altos e persistentes de estro-
gênio que criam risco de degeneração da
hiperplasia endometrial em adenocarci-
noma (54) (Fig. 79.6). Os critérios malig-
nos são um endométrio medindo mais
pausa, que exibe padrão de eco hetero-
gêneo e que se mostra com demarcação
irregular, como visto na Figura 79.6.
Uma coleção hipoecoica de sangue
(llt) na cavidade uterina (hematometra)
pode ser causada por aderências pós-in-
flamatórias no canal cervical após coni-
zação ou por um tumor do colo do útero
(Fig. 79.5) . Fig. 79.6a

Fig. 79.4 Fig. 79.5 Fig . 79.6b

80 LIÇÃO 6 1 Ovários: Achados Normais
Volumetria
Os ovários (91) são visualizados em corte sagital orientado para
cima (Fig. 80.1) e estão geralme nte localizados nas vizinhanças
imediatas dos vasos ilíacos (23). Para a medição do volume ovaria-
no, somam-se os diâmetros transt'ersos. O produto dos diâme-
tros dos três eixos multiplicado por 0,5 é a estimativa adequada
Fig. 80.1a Fig. 80.2a
Fig. 80.1b Fig . 80.2b
Fases do Ciclo
Nos primeiros dias de um novo ciclo, vários folículos (93) são nor-
malmente visíveis e aparecem como cistos anecoicos pequenos,
de 4 a 6 mm, dentro do ovário. A partir do 1Oº dia do ciclo (Fig.
80.2) um folícu lo dominante aparece medindo cerca de 1Omm de
diâmetro (folículo ovárico vesiculoso ou de Graaf). Esse folículo
mostra crescimento linear de, aproximadamente, 2 mm por dia
para atingir o diâmetro pré-ovulatório de 1,8 a 2,5 mm. Enquanto
isso os folículos remanescentes encolhem.
Para o tratamento da infertilidade e para a fertilização in vitro
(FIV) o monitoramento criterioso por ultrassonografia pode tra-
çar a maturação do folículo e até determinar, às vezes , o momen-
to da ovulação por meio da ultrassonografia. Os sinais da ovula-
Fig. 80.4a Fig. 80.4b
desse volume. Nas mulheres, os valores variam de 5,5 a 1O cm3,
com a média de 8 cm3. O volume ovariano não é afetado por ges-
tações precedentes, mas vai diminuindo continuamente após a
menopausa, de, aproximadamente, 3,5 a 2,5 cm3, dependendo
do número de anos desde a menopausa.
Fig . 80.3a
Fig. 80.3b
ção iminente são o tamanho do folícu lo superior a 2 cm, um
pequeno cumulus oophoron na parede e urna parede folicular cre·
nulada. Após a ovulação, o folículo de Graaf desaparece ou , pelo
menos, diminui nitidamente de tamanho. Ao mesmo tempo, po·
de-se detectar a presença de fluido livre no fundo de saco.
Os vasos invasores transformam o folícu lo rompido no corpus
luteum produtor de progesterona, o qual permanece visível por.
apenas alguns dias como uma área hiperecoica no sítio do folícu·
lo antigo. Se houver concepção, o corpus luteum persistirá e pode·
rá permanecer visível corno um cisto de corpo lúteo (64) até a W
semana de gestação (Fig. 80.3) .
A foliculogênese anormal inclui luteinização
folicular prematura com ovulação perdida e forma·
ção de .um cisto folicular (64 na Fig. 80.4). Deve-se
sempre ter em mente que um cisto folicular maior
que 3 cm por mais de um ciclo menstrual pode
representar um folícu lo persistente (veja página a
seguir).
 LIÇÃO 6 1 Ovários: Cistos e Tumores
Um cisto ovariano medindo mais de 5 cm de diâmetro (veja p. 80)
é suspeito de tumor. Em especial, a malignidade deverá ser consi-
derada para um cisto com septos e/ou com ecos internos sólidos
('lt ) ou com espessura aumentada da parede (Fig. 81.1 ). Caracte-
rísticas semelhantes são encontradas em cistos dermoides (Fig.
81.2), que abrangem 15°0 dos tumores ovarianos unilaterais. Os
ecos internos dessas lesões( ~) correspondem a gordura, cabelos
e outros tecidos. Na maioria dos casos trata-se de lesões benig-
nas e raramente tornam-se malignas.
Fig.81.1 Fig .81.2
Terapia para Infertilidade
A medição dos níveis de hormônio de um ciclo estimulado exter-
namente não permite a exclusão definitiva de ovários hiperesti-
mulados (Fig. 81.5) ou uma declaração confiável sobre o número
de folículos estimulados (93). O acompanhamento ultrassonográ-
fico do número de folículos de Graaf em crescimento pode deter-
minar se a estimulação é apropriada.
Fig. 8 1.4a Fig. 81.Sa
Fig. 81.4b Fig. 81.Sb
81
Esses achados precisam ser separados dos cistos hemorrági-
cos ou endometrióticos, que ou contêm fluido intraluminal e m
nível (+ ) (Fig. 81.3) ou mostram-se completamente cheios de
produtos sanguíneos homogênicos (50) (Fig. 81.4). Você sabe por
que o nível de fluido na Figura 81.3 tem orientação quase verti-
cal? A resposta está na página 113.
Fig. 81.3
Cerca de 5°0 das mulheres possuem ovários policísticos (OPC)
associados à anovulação, frequentemente induzida por hiperan-
drogenismo das glândulas suprarrenais. Os aspectos típicos da
síndrome de OPC são os múltiplos cistos pequenos (64) que ficam
primariamente dispostos na periferia, ao redor de um estroma
central (91) de ecogenicidade aumentada (Fig. 81.6). Essas causas
de infertilidade podem ser tratadas com a estimulação hormonal.
1
Fig. 8 1.6a
Fig. 81.6b
 82 LIÇÃO 6 1 Teste de Gravidez
A verificação de gravidez não se limita à medição do nível de
beta-hCG no sangue ou na urina da mãe. Os exames complemen-
tares por ultrassonografia podem não só confirmar a gestação, mas
também excluir um quadro de gestação ectópica (GE). Além disso, a
ultrassonografia pode detectar gesnições multifetais (Figs. 83.3/4).
O limiar endossonográfico para detecção da cavidade coriô-
nica de uma gestação intrauterina precoce (aqui está uma foto da
minha primeira filha, Fig. 82.1) começa com cerca de 2 mm a 3
mm. Esse taman ho é ati ngido geralmente 14 dias após a concep-
. ção, correspondendo à idade gestacional (menstrual) de 4 sema-
nas e 3 dias.
Fig. 82.la Fig . 82.2a
Fig. 82.lb Fig. 82.2b
Se um embrião não for identificado na cavidade coriônica,
como esperado, deve-se verificar primeiro a idade gestacional. Se
o exame de acompanhamento mostrar retardo de crescimento de
uma cavidade coriônica ainda vazia (veja p . 84), estará presente
um ovo cego ou gestação anembrionária, que ocorre em cerca de
5%de todas as gestações.
Gestação Ectópica (GE)
Na gestação ectópica (Fig. 82.3) 0 saco gestacional (95) fica fora
do útero (39). Por causa das sérias consequências implícitas, esse - -
quadro não pode ser perdido.
Segurança do Ultrassom Diagnóstico em Triagem
Fetal
De acordo com as diretrizes do American lnstitute of Ultrasound
in Medicine (AIUM), energias sonoras inferiores a 100 mW/cm 2 ou
A pequena cavidade coriônica embutida no e ndométrio hipe-
recoico (78) da cavidade uterina (39) aumenta a taxa de, aprox i-
madamente, 1. 1 mm por dia, para se transfo rma r no saco gesta-
cional (101), em que o disco embrionário (95) é mais tarde identi-
ficado (Fig. 82.2). As atividades cardíacas do embrião começam
por volta de 6 semanas de idade gestacional com frequência car-
díaca de 80 a 90 batidas por minuto. A ultrassonografia com Dop-
pler não deverá ser realizada rotineiramente para determinação
desta frequência cardíaca, desde que o desenvolvimento embri o-
nário esteja progredindo normalmente (veja a seguir).
Fig. 82.3a
Fig. 82.3b
SOj/cm são seguras. Uma vez que as energias enviadas com a ima-
gem Modo B (branco/preto) são bem inferiores, não se espera a
ocorrência de aquecimento de nenhum tecido ou de efeitos
mutagênicos, de acordo com o conhecimento atual. Isso implica
também na repetição de exames ultrassonográficos durante a
gestação. Nesse contexto, deve-se ter e m mente que os pulsos
sonoros só são emitidos durante uma pequena fração do tempo
de exame, e a maior parte do tempo é dedicada ao recebimen to
dos ecos refletidos . .
A situação é diferente para os exames com Doppler em cores
e pulsado. Para exames prolongados, pode-se e nviar energia
sonora superior aos valores seguros aceitos. Embora até o mo·
menta não haja evidência de efeitos danosos das ondas sonoras,
a realização desnecessária da ultrassonografia com Doppler (em
cores) deve ser evitada durante a fase sensível da organogênese
no 1° trimestre. As referências para essas declarações estão dis-
poníveis com o autor.
 LIÇÃO 6 1 Posição da Placenta e Determinação do Sexo 83

No rmalmente, a placenta se localiza próxi-

mo ao fu ndo, ao longo da parede uterina
anteri or ou posterior. Em cerca de 20°0 dos
casos, a placenta (94) tem um ou mais cis-
tos un i ou multiloculares ou lacunas (64),
os quais não têm significância fu ncional
(Fig. 83.1 ). Entretanto, já se sugeriu uma
associação com o diabetes materno ou um
quadro de incompatibilidade do fato r Rh e-
sus.
A localização defin itiva da placenta
Fig. 83.1a Fig. 83.2a
não pode ser determi nada com confiança
antes do final do 2° tri mestre, uma vez que
a placenta prévia de uma gestação pre coce
pode evoluir para uma placenta normal ou
baixa (distância infe rior a 5 cm do orificio
interno) por meio de estira mento crescen-
te do segmento uterino infe ri o r.
Há três tipos de placenta prévia: a pla-
ce nta prévia com pleta, que cobre tota l-
mente o o rificio inte rno (40); a placenta
prévia parcial, que cobre parcialme nte o
orific io inte rno (Fig. 83.2); e a placenta
prévia marginal, que se estende até a bor-
Fig. 83.1b Fig. 83.2b da do orificio intern o. A avaliação estrutu-
ral da placenta se tornou me nos importan-
te, desde que a perfusão placentá ria e fetal
pode ser verificada com a ultrasso nografia
com Doppler.

Gestações Multifetais
1
Nas gestações mul tife ta is, é preciso dete rminar se os sacos gestacionais (95) co mparti-
lha m uma placenta ou são nutridos por placentas separadas(+ na Fig. 83.4). Os fu turos
pais (e o obstetra) gostam de saber se espera m gê meos (Fig. 83.3) ou até trigê meos (Fig.
83.4). Além d isso, alguns pais querem sabe r se deverão pre parar-se para uma menina
(Fig. 83.5) ou um me nino (Fig. 83.6) .

Determinação do Sexo
Lembre-se de reve lar aos pais o sexo do feto some nte qua ndo solicitado ou se houve.r
pedido ante rior. Acima de tudo, essa determinação deverá ser precisa. No início da gravi-
dez, erros de diagnóstico (?) pode m ocorrer pela confusão e ntre o cordão umbilica l ( ~ ) e
o clitóri s ou ( ~ ) o pê nis e pe la aparê ncia frequentemente indistinguível dos lábios fe mi-
Fig. 83.3
ninos e do escroto masculi no( + ) (Figs. 83.5 e 83.6).

Fig. 83.4 Fig . 83.5 Fig. 83.6

84 LIÇÃO 6 1 Biometria no Primeiro Trimestre

Com a ajuda de parâmetros biométricos, a ultrassonografia pode
revelar distúrbios precoces do crescimento gestacional. Além dis-
so, a ultrassonografia também pode detectar malformações fetais.
Os valores normais das medições subsequentes podem ser en-
contrados em tabelas com valores médios e de percentis (para a
população alemã) na página 123.
Diâmetro da Cavidade Coriônica (DCC)
A cavidade coriônica inicialmente anecoica (101) é cercada por
uma borda hiperecoica de endométrio reativo (78) (Fig . 84.1) e
torna-se visível a partir do 14° dia da concepção. Essa cavidade
deverá ser detectável com níveis de beta-hCG séricos acima de
750 a 1.000 U/L - caso contrário é preciso excluir um quadro de
gravidez ectópica (veja p. 82).

[ mm ] QJ
70 >
+1 DP
60 ~
N
oJ:
50 DCC -a;
40
a:
30
20
10 [semanas]
iii
o
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Fig. 84.1a Fig. 84. 1b Fig. 84.1 c

Diâmetro do Saco Vitelino (DSV)
O saco vitelino é uma estrutura anelar hiperecoica com centro ane-
coico que aumenta até 5 mm na 1Oª semana de gestação. Um diâ-
metro de saco vitelino inferior a 3 mm ou superior a 7 mm implica
em risco aumentado de anomalias de desenvolvimento. Se o saco
vitelino for identificado dentro da cavidade uterina, estará estabe-
lecida uma gravidez intrauterina, uma vez que esse saco é uma
estrutura embrionária. A Figura 84.2 mostra um saco vitelino (102)
próximo à coluna vertebral (35), pertencendo a um embrião já
mais velho, com idade gestacional de 7 semanas e 6 dias.

[mm ]
7
6
5
~
O>
4 N
oJ:
3
2
DSV
o~----~----------~
2 3 4 5 6 7 8 9 10 . . . . ---
[semanas]

11 12

Fig. 84.2a Fig. 84.2b Fig. 84.2c

Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) diâmetro cabeça-nádega de um embrião visível (95) substitui o.

diâmetro da cavidade coriônica, uma vez que e le permite uma
A partir da idade gestacional de 6 semanas e 3 dias, um embrião determinação mais confiável da idade gestacional (dentro de
normal torna-se visível e tem um comprimento cabeça-nádega de alguns dias) até a 12ª semana de gestação (Fig . 84.3). Daí em dian-
5 mm. Nesse momento, o saco gestacional mede 15 a 18 mm. O te, o diâmetro biparietal é mais preciso (veja p. 85).

80 [ mm]
70
60
50 CCN
40
30
20
10

6 8 10 12 14

Fig. 84.3a Fig. 84.3b Fig. 84.3c

 LIÇÃO 6 1 Biometria do Segundo e do Terceiro Trimestres 85

Diâmetro Biparietal (DBP)
A partir da 12ª semana de gestação, o diâmetro biparietal é uma
medição mais prática e precisa que o comprimento cabeça-náde-
ga. O plexo coroide (104) aparece como uma estrutura hiperecoi-
ca bilateral. Para obter valores exatos e reprodutíveis o diâmetro
parietal deverá ser medido na exibição ininterrupta da calota cra-
niana (105) no mesmo nível de referência (Fig. 85. 1) em orienta-
ção perpendicular aos ecos da linha média da foi ce (106), a qual
mostra um intervalo em seu terço frontal , causado pela cavidade
do septo pelúcido. O plano de formação de imagens não deverá
incluir o cerebelo ou as órbitas, uma vez que as medições nesse
nível são exageradamente caudais . O diâmetro biparietal, a cir-
cunferência da cabeça (HC) e o diâmetro fron ta-occipital (DFO)
podem ser medidos no mesmo nível de referência. Os valores
normais são encontrados na página 123 e nos encartes de bolso.

iii
100 [ mm ]

80

:X
60 8
'õ
40 DBP "'
I
Q;
a:
20 [semana]
12 15 20 24 28 30 36 40 44

Fig. 85.1a Fig. 85.1b Fig. 85.1c

Comprimento do Fêmur (Cf)
A medição da diáfise femoral ossificada (107) é relativamente
fácil. O eixo longo da coxa superior (108) deverá estar na posição
transversa , paralela ao eixo de superfície do transdutor (Fig.
85.2). As medições dos outros ossos tubulares são obtidas
somente para esclarecimento, quando o comprimento do fêmur
fica fora da faixa normal ou as medições em série transpõem os
percentis, para se excluir qualquer retardo de crescime nto ou
quaisquer malformações .

iii
80
70
60
50
40
30
20
10
12 15 20 24 28 30 36 40 44

Fig. 85.2a Fig. 85.2b Fig. 85.2c

Circunferência Abdominal (CA) umbilical e porta (11 ). As costelas seccionadas deverão aparecer
A circunferência abdominal (Fig. 85.3) é medida ao nível do fíga- simétricas, para assegurar que o abdome não foi seccionado obli-
do (9), se possível com a visualização do terço posterior das veias quamente.

fii
[ mm ]

300 CA
250

200 8
'õ
I"'
150
a;
100 a:
50 .............__________..___.._____ __
[semana]
12 15 20 24 28 30 36 40 44

Fig. 85.3a Fig. 85. 3b Fig . 85.3c

86 LIÇÃO 6 1 Matformações: Cerebelo e Espaços do Líquido Cefalorraquidiano

Cerebelo
O cerebelo (110) é visualizado em corte transverso através da fos-
sa craniana posterior (Fig. 86.1). Busca-se pela inde ntação poste-
rior fisiológica ( + ), cuja ausêncié\ (= "sinal da banana") indica
deslocamento para baixo do cerebelo em direção ao canal da
coluna vertebral (Fig. 86.2), como no quadro de espinha bífida.
Pela mesma razão, o calvário (105) perde sua forma oval típi-
ca em cortes cerebrais transversos e lembra um limão cortado ( =
"sinal do limão") com indentação bilateral para dentro ( ~ ) dos
ossos frontais (Fig. 86.3). O plexo coroide ecogênico (104) tam-
bém é visualizado.

Fig .86.1a Fig. 86.2a Fig. 86.3a

Fig. 86.1b Fig. 86.2b Fig . 86.3b

Espaços do Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

O plexo coroide pode conter pequenos cistos unilaterais( ~) (Fig. 86.4) que, em geral, não
têm significado clínico, mas que já foram associados à trissomia 18 e, raramente, com
malformações renais e cardíacas. A hidrocefalia (Fig. 86 .5), como aquela observada com a
estenose do aqueduto ou espinha bífida, está associada a outras malformações intra e
extracelulares em 70 a 90°0 dos casos.
O valor de referência para um caso de hidrocefalia é a proporção ventrículo: hemisfé-
rio superior a 0,5 após a 20ª semana de gestação. É feita uma distinção entre a proporção
do diâmetro do corno frontal em relação ao diâmetro hemisférico e do diâmetro do corno
occipital em relação ao diâmetro hemisférico, o qual é ligeiramente mais alto (Fig. 86.6b).
A obtenção dessa medida pode ser difícil porque a parede ventricular lateral geralmente
não está nitidamente demarcada em relação ao parênquima cerebral (Fig. 86.6a). Fig. 86.6a

Proporção entre o diâmetro do corno frontal

e o diâmetro do hemosléno
Proporção entre o diâmetro do corno posterior -§,

i
e o diâmetro do hemisfério êD

::lª;2~~::::,,,,____
0,4 ~::: ::: ::::::::::~­
·2 op -::=:= ···
º· --- -----
0~'--~+---+---t~-+--+-~+--+-~I
15 16 17 18 19 20 21 22
Semanas de gestação (semanas)

Fig. 86.4 Fig. 86.5 Fig. 86.6b

 LIÇÃO 6 1 Malformações: Coluna Vertebral 87

Anatomia da Coluna Vertebral

A coluna vertebral (35) é investigada em sentido sagital (Fig. brais, por exemplo, processos espinhosos. É importante que
87.1), visualizada em sentido coronal (Fig. 87.2) e examinada pos- esses cortes transversos (Fig. 87.3) mostrem um triângulo aperta-
teriormente por imagens em sentido craniocaudal para verificar do dos três centros de ossificação (35) para cada segmento. A aor-
qualquer interrupção da cadeia formada pelos elementos verte· ta fetal (15) é vista anterior à coluna.

Fig. 87.1a Fig. 87.2a Fig. 87.3a

Fig . 87.1b Fig. 87.2b Fig. 87.3b

Espinha Bífida

Trata-se de uma malformação causada pela fusão incompleta do
tubo neural combinada com um defeito variável dos arcos verte-
brais. A espinha bífida (Fig. 87.4) amplia a distância entre os cen-
tros de ossificação posteriores (llt ~).A medição dos níveis séri-
cos maternos da alfafetoproteína só permite o diagnóstico de
uma espinha bífida aberta (spina bifida aperta). Esse valor não
identifica o quadro de espinha bífida fechada (spina bi.fida occulta).
Os achados do crânio fetal como sinais cerebrais indiretos de
uma espinha bífida, os chamados "sinal da banana" e "sinal do
limão" , são mostrados na página 86.

Fig. 87.4a Fig. 87.4b

88 LIÇÃO 6 1 Malformações: Face, Translucência da Nuca, Hidropisia Fetal

Ossos da Face
Os cortes transverso e coronal da face geralmente são verificados quanto à presença de distân-
cia interocular reduzida (hipotelorismo) ou aumentada (hipertelorismo) e os cortes sagitais
quanto a um perfil incomum. Fendas do lábio superior e do palato anterior localizam-se geral-
mente na lateral e são mais bem reco1i hecidas no plano coronal , como um lábio superior hipe-
recoico interrompido , o qual normalmente (+ , ~) é visualizado como uma estrutura contí-
nua (Fig. 88.1 ).

Translucência da Nuca
O edema da camada subcutânea cervical (translucência da nuca) superior a 3 mm de largura
sugere drenagem linfática prejudicada se encontrado entre a 1Oª e a 14ª semanas de gestação Fig. 88.1
(correspondendo ao comprimento cabeça-nádega entre 38 e 84 mm). Um terço desses casos
está associado a anormalidades cromossômicas, como a monossomia X (síndrome de Turner),
a trissomia 21 (síndrome de Down) e a trissomia 18. Para distinguir a pele da nuca do âmnio ao longo da pele do feto é importante espe-
rar pela atividade espontânea do feto. Além disso, a pele da nuca em corte tangencial pode imitar um contorno duplo(_,,) (Fig. 88.2), o
qual mede, invariavelmente, menos de 3 mm. O risco de anormalidade cromossômica aumenta com a largura da translucência nucal e a
idade materna (Fig. 88.2c).

Risco de trissomias fetais

100 [% 1 (Ref.: Pandya el a/.)

10
TN > 4 mm

TN=4mm
TN =3mm

N rmal
0, 1-t---.---...-..---.--.---...-...---.-"""T"-I
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
Idade materna (anos)

Fig. 88.2c

Hidropisia Fetal
O acúmulo aumentado de fluido em cavi-
dades serosas e na placenta pode ter vá-
rias causas, incluindo: insuficiência car-
díaca congestiva, anemia causada por
infecção, anemia fetal congênita, incom-
patibilidade Rhesus, anormalidades cro-
mossômicas e distúrbios metabólicos.
Em gêmeos monocoriônicos, a hi-
drn\)\s\a ~eta\ de um gêmeo é causada
F19. 88.3b pela transfusão gêmeo a gêmeo através
dos desvios arteriovenosos. Além da asci-
te (68 na Fig. 88.3) e das efusões pleural e
pericárdica (79 na Fig. 88.4), a ultrassono-
grafia pode mostrar edema generalizado
de partes moles.

Check-List para Hidropisia Fetal

• Ascite
• Efusões pleurais
• Efusões pericárdicas
• Edema generalizado de partes
moles
Fig. 88.4b
 LIÇÃO 6 1 Malformações: Coração e Vasos
O sistema cardiovascular é o primeiro sistema em funcionamento
do embrião. A partir da 6ª semana de gestação, as contrações car-
díacas são visíveis. A falta dessas contrações e do crescimento
estacionado do saco gestacional, o qual, nesse momento, já tor-
nou-se indistintamente demarcado , é sugestiva de um quadro de
aborto retido, exigindo frequentemente dilatação (D) e cureta-
gem (C).
A ultrassonografia com Doppler e com Doppler em cores
deverá ser evitada por causa das altas intensidades sonoras (veja
p. 82). Esses recursos só deverão ser aplicados em caso de suspei-
ta de retardo de crescimento ou de malformação cardíaca.
Anatomia Cardíaca
Primeiro: é preciso localizar o coração. Ao nível de projeção das
quatro câmaras, um terço do coração fica à direita de uma linha
imaginária que vai da coluna vertebral até a parede torácica ante-
rior, e os dois terços restantes ficam à esquerda dessa linha. O
corte sagital (Fig. 89.1) deverá ser orientado para analisar o arco
aórtico (15) e as origens dos ramos supra-aórticas, que incluem a
artéria braquiocefálica (117), a artéria carótida comum esquerda
.....
Fig. 89.la Fig. 89.2a
Fig . 89.1b Fig . 89.2b
89
(82) e a artéria subclávia esquerda (123). Além de visualizar as vál-
vulas, a projeção das quatro câmaras (Fig. 89.2) também precisa
exibir os átrios ( 116) e os (115) ventrículos e deverá excluir de fei-
tos ventriculares e atriais.
Inclinando-se levemente o transdutor, a região de entrada de
fluxo da válvula atrioventricular esquerda (mitral) (118) e a região
de saída de fluxo do ventrículo esquerdo para a válvula aó rtica
(119) aparecem na chamada "projeção das cinco câmaras" (Fig.
89.3).
Diagnóstico de Desvios Cardíacos Congênitos
Um defeito septal ventricular membranoso é mais bem visuali-
zado na projeção das cinco câmaras. Entretanto, a exclusão defi -
nitiva de defeitos atrioventriculares pequenos ou de shunts cardio-
vasculares exige a ecocardiografia em cores complementar, exe-
cutada por um examinador experiente.
Até a transposição dos grandes vasos (TGV) pode passar des-
percebida na projeção das quatro câmaras. É, portanto, esse ncial
verificar não só o cruzamento das regiões de saída de fluxo , mas
também as válvulas aórtica e pulmonar na projeção do eixo cu rto.
1
Fig. 89.3a
Fig. 89.3b
90 LIÇÃO 6 1 Malformações: Trato GI e Rins

TGI
O examinador deve procurar, entre outros, pelo sinal da "dupla bolha", o qual sugere atresia ou estenose duodenal, quando avaliar o
trato GI. Duas bolhas adjacentes, as quais estão preenchidas com fluido e que, consequentemente, são anecoicas, podem representar o
estômago e o segmento duodenal Rroximal à obstrução.
O achado deverá ser identificado em dois planos para evitar o diagnóstico falso positivo determinado por um estômago visuali-
zado tangencialmente e que é seccionado duas vezes pelo feixe sonoro.

Hérnia Umbilical e Onfalocele

Deve-se ter em mente que a herniação do
intestino fetal (120) na parede abdominal ante-
rior (Fig. 90.1) próximo aos vasos umbilicais
(96) é fisiológica até a 11 ªsemana de gestação.
Esse achado não deverá ser confundido com
um quadro real de onfalocele (extrusão patoló-
gica do conteúdo abdominal).

Fig.90.1a Fig. 90. 1b

Rins
A partir da 15ª semana de gestação, as malformações renais são, com frequência, indiretamente reconhecidas como oligoidrâmnios,
ausência de fluido amniótico ou bexiga vazia. Nesse estágio do desenvolvimento fetal, o fluido amniótico representa a excreção uriná-
ria renal. No corte longitudinal (Fig. 90.2) do parênquima renal normal (29) podem-se identificar as pirâmides medulares menos ecogê-
nicas (30) e a pelve anecoica (31 ). A visão geral do crescimento intrauterino dos rins é mostrada na Figura 90.2c.

+2 DP
'E 50
.s ffi
E
·e 40
o
'O -2DP
(ij
<: 30 .e
O>
'õ ~
.2 'O
"O> :>
<: 20 .e
_Q (.)

~E 10
Q3
cr
""i5 Idade gestacional [semanas]

2~ 2~ 32 36 4'o
1 1
" 1's 2'o
Fig. 90.2a Fig. 90.2b
Fig. 90.2c

A obstrução urinária do feto causada, por

exemplo, por estenose da junção ureteropélvi-
ca, pode ser mais bem detectada em um corte
cruzado dos rins (Fig. 90.3) comparando-se os
dois lados. As doenças renais císticas se apre-
sentam ou na vida adulta (Potter Ili} ou já muito
cedo, como rins multicísticos (Potter li) ou co-
mo rins ecogênicos microcísticos (Potter 1).
A anomalia do tipo Potter Ili pode até ser
descoberta no pré-natal como aumento difuso
da ecogenicidade renal na presença de um
volume normal de fluido amniótico e de uma
bexiga urinária cheia. Fig. 90.3a Fig. 90.3b
 LIÇÃO 6 1 Matformações: Extremidades - Esqueleto 91

Mãos
Nos 2° e 3° trimestres, as mãos (Fig. 91 .1) são
verificadas quanto à conclusão dos centros de
ossificação falângica (121) e metacárpica (122).
Essa investigação pode não só excl uir um qua-
dro de sindactilia como parte das síndromes de
malformação associadas às extremidades, co-
mo também pode detectar polidactilias com
fa langes supranumerárias (veja a seguir).

Fig. 91.1a Fig. 91 .1b

Pés
Dependendo da mobilidade intrauterina do feto e da experiência
do examinador, os pés também podem ser tão nitidamente
observados (Fig. 91.2) que permitem que os metatarsos (122) e
os dedos ( 121) possam ser contados. A Figura 91.3 mostra um
quadro de hexadactilia (6 dedos).
Às vezes, as polidactilias estão associadas a quadros de
costelas e ncurtadas, tórax em forma de sino e hipoplasia pul-
monar.
........
Pé Torto
Não se esqueça de descartar um quadro de pé torto (Fig. 91 .4),
que contempla não só a deformidade em si, mas também anoma-
lias de posicionamento e ossos tubulares deformados e encurta-
dos.
Com frequência, a displasia da ossificação encondral, como
parte da acondroplasia, só é observada no 3° trimestre, mostran-
do ossos tubulares encurtados em comparação com a cabeça des-
propo.rcio nalmente grande. 1

Fig. 91 .2a Fig. 91.3a Fig. 91 .4a

Fig. 91 .2b Fig. 91.3b Fig. 91 .4b

92 LIÇÃO 6 1 Órgãos Reprodutivos: Jogo para Autoavaliação

Ao encerrar este capítulo você poderá, novamente, testar 6 podem ser encontradas nas páginas anteriores, enquanto a res-
quais detalhes você se lembra e em quais áreas você ainda precisa posta à pergunta sobre a imagem (nº 7) está na página 112, no
preencher falhas de conhecimento. As respostas às perguntas 1 a final do livro.

a doNa página 81 perguntou-se por que o nível líquido é orienta-

verticalmente na imagem ultrassonográfica de um cisto
endometrial hemorrágico. Você compreende a resposta? Se
não, reveja a descrição do plano da imagem sagital obtida via
endovaginal na página 77.

li Um paciente de 18 anos apresenta-se com dor intensa no

escroto esquerdo, que começou há 3 horas e que se irradia
para a virilha esquerda. Qual é o principal diagnóstico dife-
rencial? Quanto tempo você tem para estabelecer o diagnós-
tico? Quais métodos ultrassonográficos você planeja aplicar?

li Como você reconhece, por ultrassonografia, uma ovulação

iminente? O que deve mudar daí em diante (após a ovula-
ção)? Quantos dias após a última menstruação ou ovulação a
concepção pode ser documentada por via ultrassonográfica
(endovaginal)?

li Relacione os seis parâmetros biométricos (medições de

tamanho de órgãos fetais nos cuidados pré-natais) em segui-
da a este texto. Ao lado de cada um, escreva as semanas de
gestação para as quais as medições respectivas têm algum
significado. Quando um parâmetro deve ser substituído por
outro?

li Quais são os critérios ultrassonográficos diretos e indiretos

da espinha bífida? A verificação do soro da mãe é adequada?
Por que ou por que não?

li Quais são as malformações renais detectáveis no feto? Rela-

cione pelo menos três critérios ultrassonográficos dessas
malformações.

li Uma paciente de 58 anos é enviada ao ginecologista para um

exame ultrassonográfico de rotina da pelve. Ela teve ameno-
pausa aos 52 anos e não recebeu nenhuma reposição hormo-
nal nos últimos 5 anos. A ultrassonografia endovaginal revela
o achado visto na Figura 92.1. O endométrio mede 18 mm
na largura em corte transverso . Qual é o seu diagnóstico e - -
como você deverá proceder?

Fig. 92.1
 LIÇÃO 7 Crânio Neonatal: Achados Normais
Para o exame de recém-nascidos e de lactentes, as melhores con-
dições não são somente um ambiente tranquilo e livre de ativida-
de que possa causar interferência, gel pré-aquecido e luz infra-
vermelha sobre a mesa de exame, mas também a presença de
uma pessoa íntima da criança. • vida) ou 7,5 MHz (para recém-nascidos pré-termo e a termo).
O exame é feito através da fontanela anterior (135) (Fig. 97.1)
até seu fechamento, por volta da idade de 1 ano e meio. À medida
que os anos passam, a janela acústica vai ficando cada vez menor,
dificultando mais ainda a visão das estruturas cerebrais laterais e
• periféricas, mesmo com a inclinação máxima do transdutor.
Fig. 93.1a Fig. 93. 1b
A cabeça é investigada no plano coronal e sagital (veja p. 86)
com varredura lenta e contínua do transdutor (Fig. 93.1 a, b), com
passagem através desses planos e documentação de cinco planos
coronais padronizados. O plano mais anterior (Fig. 93.2) mostra a
Fig. 93.2a Fig. 93.2b
O plano imediatamente posterior (Fig. 93.3) corta os cornos
frontais dos dois ventrículos laterais (103), os quais não deverão
conter nenhum plexo coroide hiperecoico nesse nível. Uma assi-
Fig. 93.3a Fig. 93.3b
93
Os transdutores de utilidade comprovada são aqueles seto-
riais de multifrequência (Fig. 93. tc) com área de acoplamento de
contato pequena e uma frequência de centro de, aproximada-
mente, 3,0 MHz (para lactentes), 5,0 MHz (do 6° ao 18° mês de
Transdutores introduzidos mais recentemente combinam a boa
resolução de campo próximo dos transdutores lineares com um
feixe de divergência profunda dependente para visualizar seg-
mentos cerebrais mais amplos (Fig. 93. tc).
Linear Setorial Combinado
Fig. 93.1c
substância branca periventricular (131) que é mais hiperecoica
que o córtex de cobertura (132). O transdutor apoia-se no seio
sagital superior (136).
Fig. 93.2c
metria ventricular leve pode ser fisiológica ou indicativa de corte
oblíquo. A forma hiperecoica da fissura de Sylvius (134) le mbra
um Y girado em 90 graus (compare com a Fig. 94.lc).
Fig. 93.3c
94 LIÇÃO 7 1 Crânio Neonatal: Achados Normais

O plano posterior a seguir mostra a conexão entre os ventrículos da transição ventricular. O plexo coroide hiperecoico não deverá
laterais (103) e o terceiro ventrículo (124) pelo forame interven- · ser confundido com um quadro igualmente hiperecoico de
tricular do cérebro (forame de Monro) (144) (Fig. 94.1). Além do hemorragia intraventricular.
LCR anecoico, o plexo coroide hiperecoico (104) é visto no lúmen

Fig. 94.1a Fig. 94.1 b Fig. 94.1e

Inclinando-se o transdutor mais anteriormente (Fig. 94.2a), o culos laterais (103) e. a espessura do plexo coroiGle (104) podem
feixe sonoro estende-se mais-em orientação occipital e visualiza ser facilmente determinadas aqui. O plexo coroide tem, normal-
os corpos curvados dos dois ventrículos laterais, incluindo a tran- mente, um delineamento regular. O tálamo, a cápsula interna e o
sição para os cornos temporais (Fig. 94.2b). A largura dos ventrí- putâmen estão em localização medial.

Fig. 94.2a Fig . 94.2b Fig. 94.2c

A angulação extrema do transdutor (Fig. 94.3a) mostra a ima- tex, como linhas hiperecoicas por causa de sua vascularização e
gem da substância branca occipital indistintamente de lineada e tecido conjuntivo abundantes. As larguras normais dos espaços
hiperecoica (131) (Fig. 94.3a) cercando o ventrículo em padrão de de LCR estão demonstradas na página a seguir.
borboleta. Observe a multidão de sulcos (133) que cruza o cór-

Fig. 94.3a Fig. 94.3b Fig. 94.3c

 LIÇÃO 7 1 Crânio Neonatal: Achados Normais 95

Espaços de LCR determinadas para excluir a atrofia cerebral (espaço subaracnói-

deo com LCR dilatado) ou um quadro de hidrocefalia interna
As imagens complementares dos espaços subaracnóideos de LCR
e de outras estruturas superficiais são obtidas com um transdu- (espaço subaracnóideo com LCR estreitado).
tor linear de 5,0 a 7,5 MHz, para se obter a resolução adequada
(Fig. 95.1). No neonato, a largura normal dos cornos frontais
(103) medida na linha média do nível da foice (106) até a parede
ventricular lateral não deverá exceder 13 mm. As medições são Espaços de LCR em Recém-Nascidos
feitas ao nível do forame de Monro (144) ou 3° ventrículo (124). A LSC Largura sinocortical <Jmm
• largura do 3º ventrículo não deverá ser superior a 1O mm. LCC Largura aaniocortical <4mm
O espaço subaracnóideo com LCR é medido em três níveis. A LIH Largura inter~hemisférica <6mm
fissura inter-hemisférica (146), medida ao nível de dois sulcos LVL Largw:a dos W!lltriculos lateral, como frontal <13mm
opostos, tem largura máxima de 6 mm no neonato. As larguras
3° LV Largura do JO ventrículo <10mm
sinocortic~I (147, < 3 mm) e craniocortical (148, < 4 mm) são

D ....

Fig. 95.1 a Fig.95. 1b Fig. 95.1 e

. -.'

Plano Sagital
Após concluir a investigação no plano coronal, o transdutor é
girado em 90 graus para se obter o plano sagital e é então inclina-
do da direita para a esquerda na fontanela anterior (Fig. 95.2a).
Sugere-se que cada examinador estabeleça uma sequência pa-
drão de obtenção das imagens para evitar qualquer identificação
errônea da lateralidade.
Por exemplo, a busca de alterações patológicas procedendo-se
à investigação a partir do hemisfério esquerdo pela linha média para
1
o hemisfério direito pode se tornar um hábito. Começando pelo cor-
te da linha média, como visto na Figura 95.2c, realize mais uma revi-
são da anatomia topográfica normal. Éimportante confirmar a apa-
rência regular do corpo caloso (126) e do giro do cíngulo (130). O
cerebelo (110) aparece como uma estrutura hiperecoica atrás da
ponte (145) na fossa cerebral posterior (veja Fig. 962). •

Fig. 95.2a Fig. 95.2b Fig. 95.2c

96 LIÇÃO 7 1 Crânio Neonatal: Achados Normais
Cortes Sagitais
O tálamo (129) fica no centro dos cortes oblíquos, lateralmente
inclinados (Figs. 96.1 e 96.3). O LCR anecoico no ventrículo late-
ral (103) está localizado acima, contendo o plexo coroide hipere-
coico (104), que deverá ter contorno suave sem protuberância
local (DD:hemorragia do plexo coroide, veja p . 98). Se o corpo
caloso (126) mostrar desenvolvimento normal, os sulcos cere-
brais (133) dos lobos parietal e occipital não vão estender-se para
Fig. 96.la Fig. 96.lb
Fig. 96.2a Fig. 96.2b
Cistos do Plexo Coroide
Os pequenos cistos unilaterais do plexo coroide (64) podem
representar variantes normais (Fig. 96.3). A causa presumida é
atribuída, principalmente, às pequenas hemorragias pré-natais,
mas as infecções virais pré-natais também são discutidas. Se o
cisto for pequeno e não impedir a circulação do LCR, geralmente
Fig. 96.3a Fig. 96.3b
os ventrículos laterais e terminarão, em vez disso, ju nto do giro
do cíngulo (130) .
A Figura 96.1 mostra um corte sagital a ngulado oblíquo atra-
vés do ventrículo lateral esquerdo. A Figura 96.2 mostra um corte
da linha média incluindo a ponte (145), o cerebelo hiperecoico
(110) e o 4° ventrículo (125).
Fig. 96.1c
Fig . 96.2c
não haverá consequências. Somente defeitos maiores cheios de•
LCR no parênquima cerebral (porencefalia) sugerem áreas de
reabsorção após hemorragias maiores ou anomalias de malfor-
mação.
Fig. 96.3c
 LIÇÃO 7 1 Crânio Neonatal: Variantes Normais
Recém-Nascidos Prematuros
Os sulcos cerebrais normais podem estar totalmente ausentes
em recém-nascidos de parto pré-termo por volta da 28ª semana
gestacional. Em geral, a sulcação cerebral evidenciada na ultras-
sonografia é menor em recém-nascidos pré-termo que nos bebês
a termo, sem indicar qualquer distúrbio de maturação subjacen-
te. Consequentemente, os espaços de LCR neonatais são mais
espaçosos e parcialmente assimétricos (Fig. 97.2).
Além disso, recém-nascidos pré-termo também apresentam cor-
po caloso não completamente desenvolvido, observado como uma li-
nha fina hipoecoica logo acima do cavum do septo pelúcido no corte
coronal. Somente os exames de acompanhamento podem distinguir
a imaturidade fisiológica com prejuízo ao fluxo de LCR prejudicado ou
um corpo caloso hipo ou aplásico genuíno (Fig. 97.3).
Fig. 97. 1a Fig. 97.2a
Fig . 97.1b Fig. 97.2b
Agenesia do Corpo Caloso
O corpo caloso está envolvido em muitas alterações de desenvol-_ _
vimento, em síndromes e em erros metabólicos inatos, mas tam-
bém pode ser afetado por hipóxia ou infecções. O espectro de
anormalidades calosas varia de ausência parcial a completa (age-
nesia) do corpo caloso. No corte coronal (Fig. 97.3a) a agenesia
do corpo caloso leva à aparência de "chifre de novilho" dos dois
cornos frontais (1' ~). que se mostram amplamente espaçados
um do outro e em localização mais lateral que o normal.
97
Cavum do Septo Pelúcido
A fusão incompleta das duas lâminas do septo pelúcido entre os
cornos frontais leva ao cavum do septo pelúcido (128), o qual
geralmente é eli minado nos primeiros meses de vida mas que
persiste na vida adulta em 20%dos casos (Fig. 97.1 ). Um espaço
em forma de fenda contendo LCR e localizado mais em sentido
occipital é conhecido como cavum vergae.
A leve assimetria dos ventrículos laterais (103) é outra varian-
te normal sem obstrução subjacente ao fluxo do LCR. A Figura
97.2 mostra um espaço amplo e anecoico de LCR lateral ao plexo
coroide (104), mas somente à esquerda e ausente à direita (as
imagens coronais são vistas de frente, com a resultante inversão
dos hemisférios).
Fig. 97.3a
Fig. 97.3b
O corte sagital (Fig. 97.3b) não mostra o giro do cíngulo (Fig.
96.1) e radiação resultante dos sulcos cerebrais para os ventrícu-
los laterais (6t llt), faci litando o reconhecimento de uma agenesia
parcial do corpo caloso. O caso mostrado na Figura 97.3 não tem
só ventrículos laterais proeminentes, mas também um espaço
subaracnoide de LCR (+ ) como parte de uma atrofia cerebral
difusa (Fig. 95.1).
98 LIÇÃO 7 1 Crânio Neonatal: Hemorragias

Fisiopatologia
Os ventrículos estão revestidos pelo chamado epêndima. A Hemorragia Cerebral do Recém-Nascido - Classificação
matriz de germinação ependimal, que prolifera entre a 24ª e 32ª Grau 1 Hemorragia subependimária isolada
semanas de gestação, com vascularização acentuada, está locali- Grau 2 Hemorragia subependimária com extensão
zada por baixo do revestimento epe~dimal. Durante o período de ventricular (envolvendo menos de 50% do lúmen
crescimento rápido, essa matriz germinativa é muito sensível às ventricular) sem dilatação ventricular
flutuações da pressão arterial, uma vez que o mecanismo para
regular o fluxo sanguíneo intracerebral ainda não está totalmente Grau 3 Hemorragia intraventricular envolvendo mais de
50% do lúmen ventricular e dilatação ventricular
desenvolvido.
Essa anatomia fetal transitória tem sido implicada na patogê- Grau 4 Extensão adicional para o parênquima cerebral
nese da hemorragia cerebral neonatal na região subependimária e
ao redor do plexo coroide. Conforme a intensidade, a hemorragia
é classificada em quatro graus, de acordo com a tabela a seguir.

Fig.98.1a Fig . 98.2a Fig. 98.3a

Fig. 98.1b Fig. 98.2b Fig. 98.3b

Achados Ultrassonográficos Após a hemorragia que ocorre na fase intrauterina , o sangue

reabsorvido deixa atrás de si defeitos parenquimatosos cheios de
A hemorragia aguda (50) é hiperecoica em comparação com o
LCR (71 ), que podem ser confundidos com dilatação ventricular
parênquima cerebral (132) e geralmente localizada nas vizinhan-
(103) (Fig. 98.3). Portanto, o diagnóstico diferencial entre defeito
ças dos ventrículos (Fig. 98.1) pelas razões fisiopatológicas deli-
- periventricular parenquimatoso e hidrocéfalia real será discutido
neadas anteriormente. Um plexo coroide abaulado e com forma-
na página a seguir.
to irregular (104) sugere hemorragia (50) no plexo (Fig. 98.2) .
 LIÇÃO 7 1 Crânio Neonatal: Hidrocefalia e Atrofia Cerebral
Hidrocefalia
A hidrocefalia obstrutiva (interna) (Fig. 99.1) é causada, geralmen-
te, por aderências subaracnoides induzidas pelo sangue que blo-
queiam o fluxo normal de saída elo LCR. Causas menos frequentes
incluem compressão das vias do LCR por um aneurisma da veia de
Galena , por um cisto biconvexo (!) do septo pelúcido (compare
com o cavum do septo pelúcido , Fig. 97.1) bloqueando o forame
de Monro, ou por uma estenose do aqueduto. O bloqueio do
fora me de Luschka e de Magendie, além de um quadro de esteno-
se do aqueduto, pode causar dilatação isolada do 4° ventrículo.
A pressão intraventricular aume ntada resultante vai primeiro
dilatar e expandir os cornos temporais, uma vez que eles entram
Fig. 99.1 Fig . 99.3a
Fig. 99.2 Fig. 99.3b
Atrofia Cerebral
A largura dos espaços de LCR subaracnoide permite a diferencia-
ção entre hid rocefalia obstrutiva (interna) e um sistema ventricu-
lar dilatado por causa da atrofia cerebral. A investigação por ima-
gens deverá ser feita com um transdutor linear por causa da me-
lhor resolução em campo próximo. A Figura 99.3 mostra o alarga-
mento definitivo do espaço de LCR na atrofia cerebral difusa
99
e m contato com a menor resistência do parênquina cerebral ao
redor. Só mais tarde (Fig. 99.1) todos os ventrículos laterais dila-
tam-se e expandem-se com o estreitamento correspondente dos
es paços de LCR subaracnoide. A pressão aumentada precisa ser
aliviada por meio de um shunt ( ~ na Fig. 99.2).
Um quadro de hidrocefalia de longa data deve rá ser aliviado
lentamente, uma vez que a queda rápida na pressão coloca te n-
são sobre os vasos cerebrais externos à tensão (risco de hemorra-
gia). Após a colocação do slwnt, são recomendados exames de
acompanhamento para verificar a posição do slwn t e excluir o
mau funcionamento da válvula do shunt.
Fig . 99.4a
Fig. 99.4b
envolvendo os dois he mi sfé rios (Fig. 95. 1). Pedimos para obser-
var a boa visualização do seio sagital superior (136). Os defeitos
unilaterais do parênquima (71) ampliam os espaços de LCR suba-
racnoide laterais (148) e m comparação com o o utro lado (Fig.
99.4) . Além disso, os sulcos cerebra is aparecem mais proeminen-
tes na atrofia cerebral e são mais apagados na hidrocefalia.
 LIÇÃO 7 1 Crânio Neonatal: Hidrocefalia e Canal Espinal

Verificação do Sistema de Shunt com

Válvula na Hidrocefalia
Quando há suspeita ultrassonográfica de mau
funcionamento do shunt de LCR, pGr exemplo,
pela progressão contínua da dilatação ventricu-
lar, o examinador deverá verificar não só a posi-
ção intraventricular correta da ponta do shunt
(Fig. 99.2), mas também a continuidade do cate-
, ter remanescente do shunt.
As radiografias adjacentes em série de um
shunt mostram uma válvula desconectada (jt)
(Fig. 100.1a) que foi posteriormente reconecta-
da após a revisão do procedimento (Fig.
100.lb). Com o crescimento da criança, pode
ser necessário substituir ou revisar esses shunts.
Fig. 100.1a Fig. 100.lb

Canal Espinal
No recém-nascido, o cone medular (142) da medula espinal (141) é vi-
sualizado a partir das costas com um transdutor de 5,0 a 7,5 MHz no
paciente em posição prona (Fig. 100.2). A medula espinal é demarca-
da a partir do espaço espinal anecoico do LCR (140) por uma linha
hiperecoica delicada que representa a pia-máter. A linha dupla hipere-
coica no centro da medula não corresponde ao canal central, mas. à
interface entre a comissura branca e a fissura mediana anterior.
As raízes da cauda equina (143) estendem-se em sentido cau-
dal, respondendo à estrutura hiperecoica ao redor do cone, a
qual, no recé m-nascido, não deverá se estender para baixo do
espaço discai de L 2!3.
Para a localização do sacro, vale lembrar que Sl projeta-se
posteriormente a partir da linha vertebral reta posterior (em dire-
ção ao transdutor) .

.....

Fig. 100.2a Fig. 100.2b Fig. 100.2c

Quando a ossificação crescente dos arcos vertebrais limita o
delineamento do canal espinal, a avaliação deverá ser feita por
meio da ressonância magnética (RM). O Modo M poderá docu-
mentar a observação importante de oscilação livre da medula em
sincronia com a respiração e a frequência cardíaca.
A falta de pulsação, a distorção ou a posição inferior do cone
e a fixação da medula ao canal espinal indicam um quadro de sín-
drome da medula ancorada, a qual é causada principalmente por
um lipoma intraespinal ou cisto epidermoide . O quadro de medu-
la ancorada também pode ser adquirido como fixação cicatricial
pós-cirúrgica de estruturas ne urais.
 LIÇÃO 7 1 Glândula Tireoide: Achados Normais 101

Anatomia
A glândula tireoide é examinada com transdutor linear de 7,5
MHz. Com a cabeça do paciente em extensão leve, cortes trans-
versos da glândula são sistematir.amente obtidos na direção cra-
niocaudal (Fig. 101 .1 a). Daí em diante, cortes sagitais são obtidos
através de cada lobo da glândula (Fig. 101.1 b). A orientação geral
para os cortes transversos é fornecida pela sombra acústica da li-
nha média da traqueia (84) e, mais lateralmente, pelos cortes ane-
coicos das artérias carótidas (82) e das veias jugulares (83). O
parênquima da tireoide (81) está situado entre os vasos e a tra-
queia. Uma fina faixa parenquimatosa (istmo) liga os dois lobos
da tireoide (Fig. 101.2) anteriores à traqueia. A artéria carótida
(82) geralmente está localizada em orientação posteromedial e
aparece redonda e incompressível no plano transverso. A veia
jugular (83) fica em posição mais anterolateral, tem pulso venoso
bifásico típico e é passível de compressão com pressão graduada
(!) aplicada ao transdutor.
Para qualquer incerteza quanto à designação das estruturas
vasculares, pode-se pedir ao paciente para realizar a manobra de
Valsalva (fazer força para baixo com as cordas vocais fechadas). O
bloqueio venoso induzido distende as veias jugulares, permitin-
do a orientação anatômica com facilidade. O parênquima da t ire-
oide normal (81) é levemente mais ecogênico (mais brilhante)
que os músculos esterno-hióideo (89) e o esternotireóideo (90)
localizados anteriormente e o músculo esternocleidomastóideo
localizado mais lateralmente (85) (Fig. 101.2).
Volumetria
Para determinar o volume da glândula tireoide, os diâmetros
máximos transverso e sagital (anteroposterior) de cada lobo são
medidos em cortes transversos. Esses valores são multiplicados
pelo comprimento máximo medido nos cortes sagitais, e o pro-
duto é multiplicado por 0,5. Dentro de uma margem de erro,
aproximadamente, de 10%, o resultado corresponde ao volume
(em mL) de cada lobo. O volume da glândula não deverá excede r
25 mL nos homens e 18 mL nas mulheres (veja Tabela na p. 103).
Cistos pequenos (64) na glândula tireoide (81) podem não
causar qualquer reforço acústico distal (Fig. 101.Jb) e devem ser
diferenciados de nódulos hipoecoicos e de vasos em corte trans-
verso.

Fig. 101 .1a Fig. 101 .lb Fig. 101. l c

Fig. 101 .2a Fig. 101.2b Fig. 101.2c

::i
1/2
-
~
-
~ 35 -.....
81

-JS' ~
- - 64
-
""35'

1 1 1 1
45 45 45 45
1 1 1 1

Fig. 101.3a Fig. 101.3b Fig. 101.3c

 102 LIÇÃO 7 1 Glândula Tireoide: Casos Patológicos

Bócio e 89 90

Em áreas geográficas com deficiê ncia de iodo, o

quadro mais comum é o bócio por deficiência de
iodo, com dilatação difusa da glânqula tireoide.
Em comparação com a aparência normal (Fig .
d
101.2) os dois lobos mostram-se aumentados
(Fig. 102.2), frequentemente com istmo espessa- 85
do. A deficiência de iodo induz, com frequência ,
• a nódulos isoecoicos (ile ) no bócio, o qual, se e
localizado na periferia, produz uma superficie
com protuberâncias nodulares (Fig. 102.3). Com
o tempo, calcificações ou cistos regressivos (64
na Fig. 102.4) desenvolvem-se com frequência
nesses nódulos (54). Com a degeneração contí-
nua, os cistos anecoicos podem atingir tamanho
considerável (Fig. 102.5) e mostrar focos hemor-
rágicos hiperecoicos centralizados (~ na Fig. Fig. 102.1
102.6). Anatomia da região da tireoide
A degeneração maligna de nódulos hipere- (a) nervo vago (8 1) lobos laterais da tireoide
coicos e isoecoicos é muito rara (na faixa de um (b) cápsula fibrosa da tireoide (82) arté ria carótida comum
por mil). Os nódulos hipoeco icos da tireoide são (c) istmo (83) veia jugular inte rna ·
diferentes (veja a próxima página,. (d) platisma (84) traqueia
(e) músculo omo-hióideo (85) músculo esternocleidomastóideo
(1) pele (88) músculo escaleno anterior e mús-
(2) tecido adiposo subcutâneo culo escaleno medial
(34) esôfago (89) músculo esterno-hióideo
(35) coluna vertebral (90) músculo esternotireóideo

Fig. 102.2 Fig. 102.4a Fig. 102.5

Fig. 102.4b Fig. 102.6

 LIÇÃO 7 1 Glândula Tireoide: Casos Patológicos 103

Nódulos Focais Sólidos

O diagnóstico diferencial de lesões hipoecoicas da tireoide inclui
a degeneração cística e os adenomas benignos, mas também os
carcinomas da tireoide.
Os nódulos funcionantes na cintilografia ("quentes") são
adenomas produtores de hormônios (72) e na ultrassonografia
aparecem, com frequência, com borda hipoecoica no meio do
parênquima tireóideo normal (8 t) (Fig. 103.1). Na tireoide, uma
borda hipoecoica não indica malignidade, que é contrária à mor-
fologia ultrassonográfica típica de metástases hepáticas (veja p.
42).
Os nódulos não funcionantes na cintilografia ("frios") ou
ultrassonograficamente hipoecoicos (54) precisam de avaliação
complementar, por exemplo, punção aspirativa com agulha para
citologia ou biópsia, para excluir malignidade (Fig. 103.2).

Fig . 103.1a Fig. 103.2a Fig. 103.3

Fig . 103.1b Fig. 103.2b Fig . 103.4

Tireoidite
Na tireoidite autoimu ne (de Hashimoto) há redução difusa da
ecogenicidade e m relação ao parênquima tireóideo normalmen-
te mais hiperecoico. Essa hipoecogenicidade é causada por infil-
tração linfocítica crônica e, ao contrário da doença de Graves,
persiste por toda a vida. Além disso, a textura do eco aparece
grosseira e heterogênea, contendo au mento nos vasos com
hiperperfusão (Fig. 103.3).
O Modo M (exibição do tempo de fluxo sanguíneo) da ultras-
sonografia complementar com Doppler em cores (Fig. t 03.4)
mostra hipe rperfusão com aumento no nível de fluxo duran te a
diástole (ilt).
A tireoidite subaguda (de Quervain) caracteriza-se pelo au-
mento da tireoide com áreas hipoecoicas com delineamento in-
distinto dentro de zonas de ecogenicidade normal.

Glândula Tireoide - Volumetria

A ingestão nutricional de iodo deve ser considerada quando se Idade Mulheres Homens
estabelecem valores normais para o volume tireóideo medido Recém-nascidos < 2,3 (1,5) < 3,5 (2,0)
por ultrassom. Em países com deficiência de iodo, por exemplo , a
1-4 anos < 4,7 (3,0) < 3,8 (2,9)
Alemanha, os "valores normais" são mais altos que os dados nor-
mativos fisiológicos esperados.
5-10 anos < 6,5 (5,0) < 6,0 (5,4)
11 -12anos < 14,6 (14,1) < 13,9 (13,2)
Valores Normais do Volume da Tireoide Adultos < 18,0 < 25,0

Meninas com menos de 15 anos apresentam volume tireóideo
ligeiramente superior ao dos meninos. Considerando-se a depen-
dência da nutrição com iodo sobre o tama nho da glândula, os
limites superiores são apresentados separadamente para defi-
ciência de iodo (números negros) e para a ingestão adequada de
iodo (números azuis).
Os números em azul entre parênteses representam os va lo-
res normais para crianças que vivem em países sem deficiência de
iodo. Os volumes tireóideos mais altos aceitos como normais
estão apresentados aqui para os dois lobos juntos, calculados de
acordo com a fórmula de volume 0,5 x A x B x C. Os volumes
médios são consideravelmente mais baixos.
 104 LIÇÃO 7 1 Pescoço: Linfonodos (LN)

Os linfonodos aumentados (55) mostram-se como lesões ocupa-
doras de espaço hipoecoicas e ovais e localizam-se, com frequên-
cia, nas vizinhanças do feixe neurovascular cervical (Fig. 104.1),
ao longo da veia jugular (83) e da artéria carótida (82) , são tam-
bém encontrados sob o mento. Linfonodos que se mostram reati-
vamente aumentados como parte de uma infecção virai ou bacte-
riana são geralmente alongados, com a proporção do diâmetro
longitudinal dividido pelo diâmetro transverso (a proporção l/f)
superior a 2,0 e podem aparecer em grupos (Fig. 104.2). Um
outro sinal indicativo de aumento nodal fisiológico é o hilo hipe-
recoico de localização central (Fig. 104.3) com padrão vascular
bilar proeminente (= sinal do hilo).

Fig . 104.1 a Fig . 104.2a Fig. 104.3a

Fig. 104.lb Fig . 104.2b Fig . 104.3b

Ao contrário, linfonodos esféricos e roli-

ços com proporção l/f ao redor de 1,0 e sem
sinal hilar são suspeitos de aumento nodal
patológico (linfoma/metástase). Se a natureza
do aumento nodal permanecer em dúvida
após aplicação dos critérios mencionados an-
teriormente, recomenda-se a ultrassonografia
duplex em cores (Fig. 104.4b) antes da excisão
para biópsia. Com frequência, os linfomas exi-
bem padrão de perfusão difusa com perfüsão
ramificada em direção à periferia, em vez da
Fig. 104 .4a Fig. 104.4b
perfusão normal em direção ao hilo.
Especialmente em crianças, deve-se bus-
car por um possível abscesso com liquefação
anecoica ( ~)(Fig. 104.4a), uma vez que o abs- Linfonodos Benignos vs. Malignos
cesso nodal é uma indicação para intervenção Critérios Benigno Maligno
cirúrgica. O centro da liquefação não possui
Proporção > 2,0 -1,0
--===
vasos perfundidos na ultrassonografia duplex
em cores. comprimento/largura
Sinal do hilo Positivo Negativo
Vascularização Centrada no hilo Difusa ou ramificada
 LIÇÃO 7 1 cabeça e Pescoço: Jogo para Autoavaliação 105

Seguem algumas perguntas para a região da cabeça e do pes-

coço. As respostas estão nas páginas precedentes. A resposta à
pergunta sobre a imagem está na página 113.

1 Hidrocefalia: Relacione aqui todos os cinco valores normais Acrônimo Termo composto Valor normal superior para
para os espaços de LCR interno e subaracnóideo no recém- recém-nascidos a termo
-nascido a termo. O que significam os acrônimos para as me- LSC < mm
dições respectivas (termos compostos)?
LCC < mm
LIH < mm
LVL < mm
3° LV < mm

1 Faça um desenho o mais fiel possível da Figura 105.1 adjacente e anote cada detalhe anatômico que você reconhecer na imagem.
Daí em diante, acrescente ao desenho onde e em que ângulo você mediria os espaços de LCR subaracnóideos e os ventrículos
(veja a pergunta nº 1). Por fim, considere qual variante normal está presente nesta imagem de amostra.

1
Fig. 105.1a Fig. 105.1b

1 Quais critérios você conhece para a distinção entre dilatação Critérios Benignos Critérios Malignos
benigna e maligna de linfonodos? Relacione pelo menos três
critérios para a dilatação nodal fisiológica e maligna.

1
1 Qual é a aparência típica (não necessariamente) dos adeno-
mas be nignos da tireoide? Quais critérios considerados em
conjunto são suspeitos de malignidade da tireoide?

1
 106 LIÇÃO 7 1 Pediatria: Articulações do Quadril
Posicionamento Correto
Para se excluir uma displasia de desenvolvimento do quadril, o
bebê deve ficar a exatamente 90 graus de lado, colocado em um
dispositivo para quadril desenhado. por Graf (Fig. 106.1a). O exa-
minador mantém a perna de cima em flexão leve com uma das
mãos. A extensão do quadril não oferece qualquer vantagem para
encontrar o plano correto da imagem e geralmente irrita a crian-
ça. O bebê mostrado aqui tem o quadril em flexão excessiva. O
joelho não deveria ficar no topo da mesa apropriada.
Encontrar o Plano Correto da Imagem
O transdutor deve ser posicionado em alinhamento estrito com o
plano latemmedial, com o ílio (112) exatamente horizontal e niti-
damente delineado no plano da imagem (Fig. 106.1b). A partir do
Fig. 106.1a Fig. 106.1b
• ,.J.
Medições de Ângulos
Primeiro, o eixo longitudinal(----) é marcado ao longo do ílio (112)
(Figs. 106.2/3). A seguir, acrescenta-se a tangente para o promon-
tório ao longo do teto acetabular ósseo. O ângulo alfa (a) é medi-
do entre as duas linhas. Ele excede os 60 graus em quadris madu-
ros. Os ângulos menores deverão ser confirmados repetindo-se
as medições várias vezes; se forem reprodutíveis, isso sugere dis-
plasia.
Fig. 106.2 Fig. 106.3
promontório acetabular anecoico (159), o teto medial ósseo do
acetábulo (160) estende-se como uma linha hiperecoica para lon-
ge do transdutor (Fig. 106.1). A porção lateral cartilaginosa do
teto acetabular estende-se em direção ao transdutor e termina
no lábio acetabular (158). Quando o tamanho máximo da cabeça
do fêmur ( 153) estiver centrado e os centros de ossificação do
colo do fêmur (162) aparecerem nitidamente demarcados, você
terá encontrado o plano correto para a investigação por imagens.
A cartilagem Y do acetábulo (164) é vista como uma interrup-
ção anecoica do ílio (161) na borda inferior da imagem. A maioria
dos examinadores prefere a orientação da imagem mostrada aqui
(borda esquerda da imagem = cranial). A exibição girada ou
reversa em 90 graus era comum no passado, mas não correspon-
de mais às diretrizes gerais e é selecionada com muito menos fre-
quência.
Fig. 106.1c
A medição subsequente do ângulo beta (p) é passível de erro
maior, uma vez que o posicionamento exato pela borda acetabu-
lar (158) geralmente mostra-se difícil. O ângulo beta deverá
medir, normalmente, menos de 55 graus (veja a próxima página).
A ampliação prescrita é de 1,7, mas tornou-se costume tomar as
medidas nas imagens ampliadas por um fator de 2,0 ou 2,5 (Fig:
106.4).
Fig. 106.4
 LIÇÃO 7 1 Pediatria: Articulações do Quadril 107

Classificação de Graf para Quadril Infantil Classificação de Graf Alfa Beta Cabeça do
Na displasia de desenvolvimento do quadril, a cabeça do fêmur para Quadril Infantil Fêmur
migra (• )cada vez mais em sentido superolateral. Na radiografia
1 (normal) > 6()0 < 55° Centrada
(Fig. 107.2) o teto acetabular ósseo não mais se fecha na linha
horizontal(+ ) e, em vez disso, inclina-se mais para cima (ile) na li a+ 5&-590 55-70º Centrada
direção lateral. A RM (Fig. 107.3) ilustra um caso extremo de
li a- 50-55° 55-70° Centrada
cabeça do fêmur ( • ) completamente deslocada e um acetábulo
vazio ( ~ ) óbvio em comparação com o lado contralateral. O li g 44-49º 55-77º Centrada
ângulo alfa determinado diminui com o aumento da seriedade da li d 44-49º > 77° Centrada
displasia .
Ili (excêntrico) < 44º > 77° Excêntrica
Como regra geral, o ângulo alfa deverá ser maior que 60 graus
após o primeiro ano de vida , no mínimo. Entretanto, somente um IV (deslocado) < 44º Indeterminado Deslocada
ângulo alfa superior a 63 graus pode excluir a displasia com certe-
za. Se o quadril permanecer como tipo II na ultrassonografia além res. A persistência dessas alterações nas próximas 4 a 8 semanas
do segundo mês de vida, deve-se considerar a presença de um dis- ou um ângulo alfa inferior a 50 graus é indicação de terapia com
túrbio de crescimento, recomendando-se o uso de fraldas maio- dispositivos de moldes.

Fig. 107. 1 Fig. 107.2 Fig. 107.3

Sinovite Transitória do Quadril
A sinóvia espessada ê~ efusão articular são achados típicos de
doenças adquiridas do quadril. A criança em posição supina é
examinada com um t ransd utor linear de alta freq uência em posi-
ção anterior (Fig. 107.4a). O espaço articular normal (168) apare-
ce como um espaço anecoico fino entre a cápsula articular hipe-
recoiGa (163) e o contorno anterior da epífise da cabeça do fêm ur
(166) e a metáfise (167) (Fig. 107.4b). A indentação da placa epifi-
sária do fêmur (107) é faci lmente reconhecida.
A medição da altura da epífise (+ +)em exames de acompa-
nhamento em série pode estabelecer facilmente a perda da altura,
1
por exemplo, como a que ocorre na necrose da cabeça do fêmu r.

Fig. 107.4a Fig. 107.4b Fig. 107.4c

A efusão articular transitória desenvolve-se, com frequência,

como parte de uma infecção virai e é vista como um alargamento
anecoico (_. t )do espaço articular (Fig. 107.5). A efusão articular
que persiste por mais de duas semanas ou um espessamento ane-
coico e edematoso da cápsula articular sugere a doença de
Legg-Calvé-Perthes ou artrite séptica e deverá ser avaliada mais
completamente por RM . Fig. 107.5
 108 LIÇÃO 7 1 FAST

FAST to, o examinador deverá pesquisar por sangramentos relevantes

O algoritmo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma,
ou Avaliação Focalizada de Trauma por Ultrassonografia) é uma
abordagem para detectar/excluir sangramentos potencialmente
fatais no pericárdio, tórax ou abdome da maneira mais rápida e
confiável possível. Ao mesmo tempo, com essa abordagem,
podemos detectar ou excluir lacerações parenquimatosas do ba-
ço ou do figado.
Pacientes com trauma são geralmente transportados na posi-
ção supina ou chegam ao Pronto-Socorro nessa posição. Portan-
de acordo com a lei da gravidade. Se olharmos para o corpo de
um paciente deitado de lado (Fig. 108.1), ficará evidente que o
sangue irá acumular-se no saco de Douglas (.e) e na extremidade
cranial da cavidade abdominal (.,). Esse padrão de distribuição é
causado pela lordose da coluna lombar (-1'). Na posição supina, a
presença de fluido livre no espaço interpleural (hemotórax) acu-
mula-se em sentido dorsal no ângulo costodiafragmático ( ~) .
caso não haja ade rências pleurais posteriores a uma doença ante-
rior inflamatória da pleura.

~·
12
• o

Fig. 108.1 Fig. 108.2 Fig . 108.3

No abdome, o hematoma concentra-se nas posições laterais da cavidade abdominal nos dois lados: esse fenômeno é causado
pela extensão anterior do retroperitônio/coluna lombar (Fig. 108.2). Por isso, com frequência não encontramos coleção de fluido
relevante próximo à linha média do abdome, pois o sangue intra-abdominal pode movimentar-se em sentido dorsolateral (A ) confor-
me a força da gravidade. Portanto, a posição do transdutor ~ostrada na Figura 108.3 foi definida para fins de abordagem mais rápida,
para descartar a presença de hematoma intra-abdominal.
Primeiramente, o transdutor é posicionado no epigástrio e inclinado em sentido caudal, de modo que as ondas sonoras sejam envia-
das em direção ao coração e ao pericárdio (Fig. 108.4a). Na presença de um hemopericárdio (Fig. 108.4b), pode observar-se uma área ane-
coica (escura) (79) ao redor das câmaras cardíacas (115, 116).

Fig. 108.4b Fig. 108.4c

.,.
~ ......

/ _,
9
68

~~.
.. ~--
Fig. 108.Sa Fig. 108.Sb Fig. 108.Sc
 109

A segunda posição para o transdutor localiza-se na linha axilar anterior,

logo abaixo do arco costal (Fig. 108.5a). Aqui podemos descartar a presen-
ça de hemotórax (69 na Fig. 108.Sb) anecoico (escuro) do lado direito,
simultaneamente a um hematoma em potencial (68) no chamado reces-
so hepatorrenal ou "Espaço de Morrison", entre o fígado (9) e o rim direi-
to (29) (Fig. 108.Sc).
A terceira posição para o transdutor localiza-se na linha axilar pos-
terior, paralela ao espaço intercostal (Fig. 109.2a). Aqui podemos des-
cartar qualquer laceração (50 na Fig. 109.2b) ou ruptura esplênica e
hemotórax do lado esquerdo. Nesse mesmo plano de imagem (Fig.
109.2c), pode-se detectar uma coleção de fluido (68) na espaço de Kol-
ler, entre o baço (37) e o rim esquerdo (29). Para se conseguir esse nível
de imagem, o transdutor deverá ser inclinado para frente, de modo
Fig.109.1
que as ondas de ultrassom sejam enviadas para a parte dorsal do ângu-
lo/recesso costodiafragmático e área periesplênica (Fig. lO'J.1).

Fig.1 09.2a Fig. 109.2b Fig. 109.2c

...,.
A quarta posição (Fig. 109.3a) permite o exame da bexiga urinária (38), logo após as alças do intestino delgado (46), assim como o reto
(43), para detectar fluidos livres em potencial no saco de Douglas (68). Para esse corte sagital suprapúbico, o transdutor deverá ser posici- 1
onado em sentido medial na orientação sagital e angulado de modo que as ondas sonoras sejam enviadas em sentido caudal (Fig. 109.3b).
No caso de um hematoma maior, o sangue poderá ser localizado também no topo do teto da bexiga urinária ou anterior a ela. Todo o pro-
cedimento FAST, quando executado por um examinador experiente, levará de 20 a 30 segundos.

Fig.109.3a Fig. 109.3b Fig. 109.3c

(11 Ligawi SS, Buckley AR. Focused abdominal US in patients with trauma. Radio/ogy 2000 Nov; 217(2):426-429.
121 Rose JS . Ultrasound in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 2004 Aug; 22(3):518-599.
131 Brooks A, Davies, B, Smethhurst M, Connolly J. Prospective evaluation of non-radiologist emergency abdominal ultrasound for hae-
moperitoneum. Emerg Medj 2004 Sept.; 2 1(3):e5.
11 o Respostas dos Jogos para Autoavaliação

Resposta à Fig. 18.4:

A imagem mostra um corte longitudinal da aorta (15). A parede do vaso contém cal-
cificações = placas ateroscleróticas (49) com sombras acústicas (45) posteriores.
Sem a sombra acústica, as placas maiores poderiam ter passado faci lmente desper-
cebidas, uma vez que estão localizadas próximo ao ar intestinal (46) hipe recoico ( =
brilhante), o que também induz às sombras acústicas. Alé m disso, a imagem mos-
tra-se abaixo (= posterior a) da aorta (15), onde há o fenômeno de intensificação
sonora posterior (70).

Resposta à Fig. 19.1:

Ao se preparar para as sessões práticas, o estudante deverá estar familiarizado com a orientação espacial em um espaço tridimensi-
onal. Para faci litar o primeiro passo, devem-se considerar some nte dois planos perpendiculares um ao outro: o plano ve rtical (sagita l)
(Fig. 110.2) e o horizontal (transverso) (Fig. 110.3).
Como sugerido na página 19, um filtro de café pode ajudar a mostrar como as ondas sonoras propagam-se através do corpo nesses
dois planos, a partir do transdutor posicionado anteriormente. Ambos os planos exibem a parede abdominal anterior na borda supe-
rior da imagem (aspecto superior da ima- Cortes sagitais:
gem= anterior). Uma vez que, por conven-
ção, todos os cortes sagitais são projetados Anterior
como vistos a partir do lado direito do paci-
ente (Fig. 110.2a) , as estruturas do paciente t
1~1
localizadas na parte superior da imagem
são exibidas na borda esquerda da imagem
(lado esquerdo da imagem = superior) e as
estruturas localizadas na parte inferior na
borda direita da imagem.
O plano transverso é mostrado após Posterior
girar o transdutor a 90 graus. Uma vez que
esse plano é visualizado de baixo para cima, Fig . 110.2a Fig. 110.2b
a exibição das estruturas visualizadas é in-
vertida (esquerda = direita) (Fig. 110.3b). Cortes transversos:
Essa orientação está conforme a exibição
costumeira da TC e da RM. Se o examinador
estiver em pé na frente do paciente, o figa-
do também será visualizado à esquerda.
Portanto, essa imagem faz sentido. A única
exceção é aquela em que os neurocirur-
giões visualizam o crânio de cima para bai-
xo, uma vez que isso corresponde à aborda-
gem intraoperatória neurocirúrgica.
Posterior

Fig. 110.3a Fig . 110.3b

Respostas às Figs. 20.4-20.6:

As três imagens têm em comum o fato de que as estruturas faixa negra ao longo da margem da acoplagem cutânea perdida
bem à esquerda são menos bem delineadas que o normal - a ima- (aqui no lado direito da imagem). Ela começa imediatamente na
gem na Figura 20.4 aparece indistinta e difusamente superposta interface transdutor-pele e não a uma certa profundidade, o que
com ondas sonoras espalhadas. Isso é causado pela pressão ina- - .distingue a acoplagem cutânea perdida de sombras acústicas atrás
dequada aplicada ao transdutor, que é um engano típico cometi- das costelas, ar intestinal, cálculos na vesícula e nos rins. A imagem
do por um novato e não pela fa lta de gel. mostrada na Figura 20.6 foi obtida no mesmo paciente alguns
Se a quantidade de gel for realmente inadequada, ou se o exa- segundos após a melhora da acoplagem cutânea e a pressão apro-
minador perder a acoplagem com a pele por inclinar o tra nsdutor, priada aplicada ao transdutor - todas as estruturas são muito mais
a imagem produzida será aquela da Figura 20.5. Observa-se uma bem visualizadas.
 Respostas dos Jogos para Autoavaliacao
Resposta à Fig. 26.2 (Pergunta 7):
Corte ultrassonográfico:
Corte sagital do abdome superior, parame-
di ano acima da veia cava inferio r (16).
Órgãos:
Fígado (9), coração e pâncreas (33).
Estruturas:
Diafragma (13), veia hepática (10), ramo
portal (11 ), lobo caudado (9a).
Achado significativo:
Espaço anecoico (79) entre miocárdio/e pi-
cárdi o e diafrag ma.
Diagnóstico:
Efusão peri cárdica (79).
Diagnóstico diferencial:
Gordura epicárdica.
Resposta à Fig. 46.2 (Pergunta 5):
. ,.;
Corte ultrassonográfico:
Corte sagital ao longo da linha medioclavi-
cular dire ita.
Órgãos:
Fígado (9), rim (29), pulmão (47).
Diagnóstico:
Metástase hepática subdiafragmática (56)
com borda hipoecoica e efusão pleural
(69).
Diagnóstico diferencial:
Hemang io ma por causa da hi perecogenici-
dade, mas o halo demonstra o contrário.
Resposta à Fig. 34.1 (Pergunta 4):
Corte ultrassonográfico:
Corte sagital do abdome superior ao nível
do cruzamento com a veia renal.
Órgãos:
Fígado (9), estô mago (26), pâncreas (33).
Vasos: aorta (15), IVC ( 16), artéria renal
(24), veia renal (25), artéria mesentérica su-
perior (17), confluência (12).
Estruturas:
Liga mentos (7, 8), músculo reto (3), vérte-
bra lo mbar (35).
Achado significativo:
Lúmen proeminente da veia renal (25).
Diagnóstico:
Ainda fisio lógico, sem dilatação pato lógica
da veia renal esquerda (por causa do efeito
"quebra-nozes" entre 15 e 17).
Resposta à Fig. 46.3 (Pergunta 5):
Corte ultrassonográfico:
Corte sagital do quadrante sup eri or direito
do abdome, ao lo ngo do plano pa ramed ia-
no.
Órgãos:
Fígado (9), pulmão (47), diafragma (13).
Achado significativo:
Lesão intra-hepática o.çupadora de espaço,
hiperecoica e parcialmente heterogênea.
Diagnóstico:
Hemangio ma (61) com veia em drenagem (10).
Diagnóstico diferencial:
Metástase hipe recoica, tumores hepáti-
cos de o utra o rigem .
111
Resposta à Fig. 46.1 (Pergunta 5):
Corte ultrassonográfico:
Corte su bcostal oblíquo dire ito.
Órgãos:
Fígado (9), estômago (26), intestino delga-
do (46).
Achados significativos:
Área homogênea, hiperecoica e nitidamen-
te demarcada (63); múltiplas lesões in-
. tra-hepáticas redondas a ovais com borda
hipoecoica.
Diagnóstico:
Infiltração adiposa focal (63) e múltiplas
metástases hepáticas (56) - pelo menos
dois episódios de disseminação metastáti-
ca, uma vez que focos metastáticos novos
e mais antigos são visíveis e próximos
entre si.
Resposta à Fig. 46.4 (Pergunta 7):
Corte ultrassonográfico:
Corte subcostal oblíquo do quadrante su-
perior direito do abdome.
Órgãos:
Fígado (9), vesícula biliar (80), rim (29).
Achado significativo:
Anormalidade heterogênea mal demarcada
na borda hepática inferior.
Diagnóstico:
Colecistite com espessamento parietal
acentuado (80).
Diagnóstico diferencial:
Envolvimento parasitário do figado ou da
vesícula biliar, lama e conteúdo intestinal.
112 Respostas dos Jogos para Autoavaliac:;ão
Resposta à Fig. 64.1 (Pergunta 6) :
Corte ultrassonográfico:
Plano int'ercostal do flanco direito.
Órgãos:
Fígado (9), rim (29), pulmão (47), intestino
(46).
Estruturas:
Diafragma (13), pelve renal (31).
Achado significativo:
Lesão anecoica, esféri ca e nitidamente
demarcada (64) no po lo superio r do rim
direito, com intensificação sonora poste-
rior (70).
Diagnóstico:
Cisto renal (64).
Diag nóstico diferencial:
Tumor de glândula suprarrenal com compo-
nente cístico.
Resposta à Fig. 64.4 (Pergunta 9):
Corte ultrassonográfico:
Corte transverso do quadrante superior di-
reito do abdome em um lactente.
Órgãos:
Fígado (9), pâncreas (33).
Achado significativo:
Órgãos mal demarcados; grand e t umor he-
terogêneo (54), em locali zação paraverte-
bral à direita, com deslocamento anterior da
artéria renal direita (24): suspeita d e metás-
tase nodal (55) entre a aorta (15) e a vértebra
lombar (35).
Diagnóstico:
Nefroblastoma metastático (54).
Diagnóstico dife rencial:
Neuroblastoma da cadeia simpática direita.
Resposta à Fig. 64.2 (Pergunta 6):
Corte ultrassonográfico:
Plano intercostal do fla nco direito em posi-
ção de d ecúbito lateral esquerdo.
Órgãos:
Fígado (9), intestino (46) com sombra acústi-
ca posterior (45), rim (29).
Estruturas:
Músculos abdo minais oblíquos (4), polo renal
superior (27), po lo renal inferior (28).
Achado significativo:
Tumor hipoecoico (54) no parênquima renal
(29) com efeito d e ocupação de espaço e
demarcação nítida.
Diagnóstico:
Carcinoma de células renais.
Diag nóstico diferencial:
Linfo ma renal, metástase, coluna hiperplási-
ca de Bertini, cisto renal hemorrágico.
Resposta à Fig. 74.1 (Pergunta 5):
Corte ultrassonográfico:
Corte alto do flanco esquerdo na posição de
decúbito lateral direito.
Órgãos:
Baço (37), pulmão (47), cólon (43), diafrag-
ma (13).
Achado significativo:
Várias lesões ho mogeneamente hiperecoi-
cas (54) no parênquima esplênico, se m bo r-
da hi perecoica.
Diagnóstico (achad o raro):
Múlti plos hemangiomas esplênicos.
Diagnóstico diferencial:
Metástases hi perecoicas, vasculite como
parte de um quadro de lúpus eritematoso
sistêmico, histiocitose X.
Resposta à Fig. 64.3 (Pergunta 7):
Esta imagem radiográfica de uma ure-
trocistografi a miccional foi o btida durante a
micção (uretra = 152), com o paciente em
posição leve mente oblíqua para melhor vi-
sualização do ureter pré-vesical em caso de
reflu xo uretra!.
A linha escu ra que se estende para cima
a partir da bexiga urinári a (38) representa o
córtex do ílio o bliquamente visuali zado
(112), p rojetado na cabeça femoral (1 53).
Essa parte visuali zad a de um ílio normal não
deve rá ser confundida com um ureter cheio,
retrógrad o, como manifestação d e refl uxo.
Resposta à Fig. 92.1 (Pergunta 7) :
Corte ultrassonog ráfico:
Visão endovaginal do útero.
Órgãos:
Útero (39).
Achado sig nificativo:
End ométrio (78) hiperecoico e heterogêneo
com cerca d e 1S mm de espessura em paci-
ente na meno pausa sem terapia hormonal
(veja a pergunta).
Diagnóstico:
Suspeita de carcino ma endometrial; exame
minucioso: D e C fracionadas e confirmação
histo lógica.
 Respostas dos Jogos para Autoavaliação 113

Resposta à Pergunta da Página 42

Trata-se de artefatos de "intensificação
sonora posterior" (70) e de "efeito de bor-
da" (45) atrás da vesícula biliar ,(14). A
Figura 39.3a mostra dois fluidos patológi-
cos:

68 = ascite abaixo do diafragma.

69 =efusão pleural acima do diafragma.

Fig. 113.1a Fig. 113.1b

Resposta à Pergunta sobre trato GI Superior na Página 66

O meio de contraste (branco) está no fundo localizado posterior-
mente e no piloro/duodeno- resultado da gravidade. O corpo do
estômago localizado anteriormente é avaliado facilmente com a
ajuda da visualização de contraste duplo. Essa distribuição de
meio de contraste indica que o paciente está em supino. Se o exa-
minador quiser avaliar o fundo gástrico, o paciente deverá ser
o
colocado em pé ou virado para lado direito - de modo que o
meio de contraste possa deixar o fundo.
Para visualizar o bulbo duodenal, o paciente precisa ser gira-
do sobre o lado esquerdo. Lembre-se de que o paciente precisa
estar em jejum (NPO) para investigações de GI superior e que
pode ser necessário paralisar a peristalse gástrica por meios far-
macológicos (efeitos colaterais da metilescopolamina por via
intravenosa) para que se obtenha um resultado confiável. Reco-
menda-se informar ant~cipadamente o paciente pata tentar não
arrotar e liberar o ar produzido pelo pó efervescente - como ele
saberá se não for informado?

Resposta à Pergunta da Página 81

A Figura 77.2b ilustra a orientação anatômica de image"ns coágulo de sangue em gravitação posterior está na borda direita
endovaginais. A borda direita da imagem é posterior. Portanto, o da imagem na Figura 81.3.

Resposta à Figura 105.1 (Pergunta 2):

Corte Ultrassonográfico:
Corte coronal intracerebral ao nível do forame interventricular do cérebro (forame de
1
Monro) (144)
Estruturas:
Ventrículo lateral (103), 3° ventrículo (124), tálamo (129), sulcos cerebrais (133), plexo
coroide (104), substância cinzenta (132), substância branca periventricular (131), corpo
caloso (126), cabeça do núcleo caudado (138)
Espaços de LCR:
Espaço inter-hemisférico (146) < 6mm
Largura sinocortical (147) < 3mm
Largura craniocortical (148) < 4mm
Largura do 3° ventrículo (124) < lOmm
Largura do ventrículo lateral (corno frontal) < 13mm
Fig . 113.2 Variante normal:
Cavum do septo pelúcido (128)
114 Modelo de Diagramas para Planos Padronizados

Nas páginas com perguntas de autoavaliação lhe ofereci uma
abordagem para memorizar a anatomia de cortes por meio de
exercícios com desenhos. Como isso funciona?
O esforço é surpreendentemente pequeno: baseia-se na ideia
de desenhar e anotar planos pad[onizados específicos na memó-
ria (p. ex., na lanchonete, em um guardanapo durante o café da
manhã, ou à noite, em qualquer pedaço de papel) com intervalos
longos entre esses episódios. Não gaste mais de dois minutos
nesse exercício!
A seguir, preencha os espaços com a ajuda dos modelos de
diagramas copiados desta página. Você só precisa carregar as
cópias com você (no bolso do seu jaleco?). Só depois que esse
exercício sair de sua memória recente( > 2 a 4 horas) você deverá
fazer nova tentativa. Você ficará surpreso com o pequeno esforço
necessário para dominar a anatomia dos cortes -desde que abor-
de essas tarefas com espírito de autoaperfeiçoamento. Boa
sorte ...

Corte sagital do AS paramediano esquerdo (AO) Corte sagital do AS paramediano direito (IVC)

1. t~ 2. ~···t.'J

Corte oblíquo parailíaco do AI Corte transverso do AS (tronco celíaco)

Corte transverso do AS (cruzamento da veia renal) Corte oblíquo direito do AS (porta hepatis)

Por favor, marque os vasos e os órgãos (possivelmente com a ajuda das páginas anteriores)
de um modo que você memorize mais facilmente.
 Modelo de Diagramas para Planos Padronizados
Naturalmente, esses diagramas representam situações idealiza-
das mostrando estruturas normalmente não encontradas no mes-
mo plano em um paciente real. Isso, porém, não importa. O que
importa é a sua habilidade de encontrar, por exemplo, o pâncreas
ou as origens da artéria renal em pacientes obesos com visibilida-
de ultrassonográfica limitada. A maioria dos pacientes é de
aprendizes visuais- e muito provavelmente você também o será.
Nesta página acrescentamos um pequeno erro para o leitor avançado. Você pode identificá-lo?
Corte oblíquo subcostal direito (veias hepáticas)
7.
~\_][
~~~ ~~\
Corte transverso do rim direito/IVC
Corte sagital mediano suprapúbico
(bexiga urinária/ útero)
11.
115
Com o tempo, você irá adquirir um "modelo visual" dos acha-
dos esperados(= achados normais) de cada plano padronizado e
· observará imediatamente qualquer desvio ("tem alguma coisa
errada aqui"). Esse é o objetivo. Você ainda poderá adianta r-se
adicionando os valores normais onde encontrar setas aponta ndo
em direções opostas (++) -dessa forma você memorizará tam-
bém os valores normais.
Corte longitudinal trans-hepático (rim dire ito)
s. ti
Corte alto do flanco esquerd o (baço)
10.
Corte transverso suprapúbico
(bexiga urinária/próstat a)
12.
116 Iniciação em Ultrassonografia

Ao se comunicar com colegas mais experientes, o "novato" seguir deverá ser útil até que você se torne mais familiarizado
às vezes confunde-se ao decidir qual terminologia usar para des- com os termos comuns.
crever achados de maneira exata e eficiente. A revisão resumida a

 Descrição geral da morfologia ultrassonográfica de uma anormalidade:

Plano de corte? Nomeie o plano de corte (veja o encarte frontal)
A visualização da lesão está no plano longitudinal ou transverso?
Tamanho? Mostrado em mm ou cm. É importante para exames em série:
Determinação de progressão ou de regressão, por exemplo, durante a terapia.
Onde? Localização, lateralidade, posição em relação a outros órgãos e vasos, por exemplo, central, hilar ++
periférico, subcapsular, base parietal
Número? Lesões possíveis: padrão isolado, múltiplo ou difuso
Ecogenicidade? Anecoica (= fluido homogêneo), hipoecoica ou hiperecoica (possivelmente relativa às vizinhanças)
Forma? Por exemplo, redonda , oval, esférica ++ estrelada, em cunha, geográfica, irregular, tortuosa
Demarcação? Nítida (mais provavelmente benigna)++ indistinta(= evidência de infiltração, por exemplo, em
inflamação ou malignidade)
Textura do eco? Homogêneo++ heterogêneo: granular fino++ grosseiro; septado
Se recente, também: deformidade elástica (em especial técnica da interrogação)
Fenômeno acústico? Sombra acústica, efeito de borda , reflexão total, reforço acústico, artefatos de
corte-espessura/espelho/lobo lateral, artefatos de reverberação
Expansão? Deslocamento/infiltração de estruturas/vasos adjacentes?
Cuidado: efeitos de ocupação de espaço também são possíveis com cistos benignos, portanto, não
necessariamente equalizados à malignidade

Termos úteis, em ordem alfabética (=> aplicação, significado possível)

Afilamento do córtex (~ típico para parênquima renal
earenguimatoso danificado)
Amputar (pelve extratTenal) Variante de desenvolvimento da pelve
renal (=> pode imitar obstrução)
Anecoico Negro (=> fluidos homogêneos: sangue,
urina, bile, conteúdo de cistos e efusão
pericárdica/pleural)
Arredondamento Configuração alterada de um órgão ( ~
borda arredondada do figado na cirrose)
Artefato Imagem não indicativa de estrutura real
Artefato de espessura de Delineamento indistinto de uma parede
corte de intestino vazia e côncava atingida
obliquamente pelo feixe de ultrassom
Artefato de lobo lateral ~ Ocorre em estruturas anecoicas,
próximo a refletores potentes
Aspecto raiado Padrão de ecogenicidade ( ~ FNH do
figado) (~ septação em cistos
equinocócicos)
Compensação profunda Ajuste de ganho pela profundidad e
Concêntrico Organizado na área pericentral de um
vaso(~ trombose, calcificação)
Densidade Termo usado, às vezes, incorretamente:
a ecogenicidade de um tecido vista na
imagem ultrassonográfica tem pouco em
comum com a densidade fisica
Difuso Padrão de distribuição, por exemplo, de
ecogenicidade aumentada
Dilatação Expansão convexa lisa/deslocamento de..
estruturas adjacentes (=>tumores)
Dissecção Complicação de (~ aneurisma da aorta)
Distinto Demarcação (~ critério benigno)
Ecogenicidade Brilho dos pixeis (aumenta com o
núme ro de saltos de impedância)
Ectasia Dilatação do lúmen da aorta abdominal
~ 2,5 a 3,0 cm

Cauda de cometa
Céu estrelado
Colar de pérolas
Artefato induzido atrás do ar Efeito de borda Fenômeno atrás da borda da vesícula
pulmonar/intestinal biliar e cistQS
Múltiplas lesões esplênicas hiperecoicas Em forma de cunha Ecogenicidade aumentada do
(p. ex .. envolvimento do baço pela parênquima ( ~ configuração típica de
tuberculose) um infarto)
~ Disposição das pirâmides medulares Espessura da parede Achado ultrassonográfico (~ intestino
ao longo da junção córtex - cálice ou vasos)
~ Dilatação do dueto pancreático na Estenose Estreitamento de um vaso ou do
pancreatite intestino
lniciacão em Ultrassonografia
Excêntrico Base parietal ass imétri ca(~ p. ex.,
localização intravascular de um trombo)
Fenômeno da podação Alteração súbita no calibre das
ramificações da veia po rta ( ~ cirrose)
Fenôme no de abertura da Realce típico po r cont raste de
íris hemangiomas he páticos e m TC dinâmica
espiral
Fenômeno do duplo cano Vizinhança imediata de duas estruturas
ductais anecoicas no parênquima
hepático ( ~ dilatação de duetos biliares
int ra-he páticos paralela aos ramos da
veia porta)
Fenômeno do jato Propulsão uretérica da urina na bexiga;
e m ult rassonografia com Doppler e m
cores: ~ aceleração do fluxo int ra e
pós-est enó tico
FNH Hiperplasia nodular foca l do fígado
Focal Lesão focalme nte confi nada
Ganho Amplificação de sinal recebido, usada
para exibição de imagens
Halo Borda hipoecoica de uma lesão (~ típico
de, p. ex., metástases hepáticas)
Haustração Abaulame nto localizado (delineame nto
típico do cólo n)
Heterogêneo Dist ribui ção irregular o u textura do eco
Hiperecoico Brilhante (p. ex. , infiltração gordurosa
do parênquima dos órgãos)
Hipoecoico Escuro, poucos ecos (~ músculos,
gordura subcutânea, parê nqu ima)
Índice PP Índice parênq uima-pe lve (~ avaliação
dos rins)
Indistinção Demarcação indist inta (~ critério de
infiltração e m malignidade/i nfla mação)
Infiltração Disseminação e m estrut uras vizinhas
sinal de malignidade/inflamação)
Inspiração forçada Mano bra respiratória (~ teste de
colapso da ve ia cava)
Kinking To rcido ou enrolado sobre si mesmo
aneurisma da aorta)
Lama Matéria ecogênica sedimentada na
vesícula biliar
Linha capsular De lineamento fi no, hiperecoico do
órgão(=> ausente na cirrose)
Liquefação Geralmente anecoica (~ p . ex., no
centro de abscessos, metástases)
LN Linfo nodos
Lobo de fe ixe sonoro Espessura limitada do feixe de som
~ artefato de espessura do corte
Multifocal Vários focos em um ó rgão
Necrose Hipoecoica, geralmente liquefação
central (~ abscesso, metástase)
Nodular Padrão de distribuição na fo rma de
nódulos
Onda de pulso Unifásica ( ~ artérias, p. ex., aorta)
Bifásica (~ veias, p. ex., veia cava
inferior)
Padrão emplumado Tiras paralelas ( ~ características de
músculos, p. ex., o músculo psoas)
117
Perifocal Bo rda ao redor de uma lesão
Pe ristalse não propulsora Alternando peristalse para frente e para
t rás, por exemplo, do conteúdo do
intestino
Placa Zona calcificada hi perecoica ao longo
das paredes vasculares
Pneumobilia Ar nos duetos biliares (~ S/P
papilo tomia/abscesso)
Predileção Local prefe rido de uma
lesão/ano rmalidade
Pseudocistos (~ complicação da pancreatite)
Quebra-nozes Fenô me no de compressão arterial da
veia re nal esquerda pela aorta e pe la
a rtéria mesentérica superior
Rarefação Menos concentração regional de vasos
(~ci rrose)
Razão L{f Diâmetro lo ngitudinal dividido pelo
diâmetro t ransverso (~ d ete rmi na n do
aumento benigno ou maligno de
linfonodo)
Recortado Série de segmentos circulares
semelhantes à couve-flor (~ p. ex.,
configuração de t umo r exofitico no
estômago e na bexiga urinária)
Reflexão to tal Sombra acústica escura atrás dos ossos
e ar
Respeito A deferência aos vasos contradiz o
crescime nto infilt rativo (~ critério
benigno)
Reverberação Ecos repetitivos (artefato)
Roseta Fenômeno do alvo (~ invaginação
intestinal; DO: espessamento mural
inflamatório do intestino)
(~
Salto de impedância lnterfase de indução de eco entre
camadas de tecido de diferentes
velocidades sonoras
Semelhante à cauda de Configuração típica do tronco celíaco
baleia em corte transverso
(~
Septado Espaços anecoicos ocos at ravessados
por linhas ecogênicas (~ cistos, p. ex .,
tumores císticos do ovário; dissecção da
aorta) •
Sinal de gordura do hilo Sinal de aumento nodal benigno
Sinal do alvo Arranjo concêntrico com ecogenicidade
alternada ( ~ p. ex. , intussuscepção do
intestino delgado)
Stent Tubo implantado para aliviar uma
estenose
Teste de colapso da ve ia Manobra usando inspiração fo rçada (~
cava e m descompensação suspeita do
coração direito)
Trackball Dispositivo de controle do cursor na tela
Triang ular Confi guração típica de três cantos
sugerindo infarto em ó rgãos
Truque da cortina Instrução de respiração ( ~ para
melhorar a visualização do baço)
Zona focal Volume existente dentro da resolução
ve rtical mais alta possível
118 lniciacao em Ultrassonografia
A lista a seguir contém termos que são
aplicáveis a certos sistemas orgânicos. Pri-
meiro, é fornecida uma localização do sí-
tio, seguida de alterações ultrassonográfi-
cas típicas com possível inferêncià quanto
à anormalidade subjacente.
Por fim, são apresentadas questões espe-
cíficas relacionadas com o órgão. Esta se-
ção tem a finalidade de servir como uma
revisão curta e econômica.
Ffgado
Termos E.spaciais
• Subdiafragmático, subcapsular ++ peri-hi-
lar, central; nomeia localização segmentar
(não só lobar), periportal, para-hepática, fo-
cal ++ difusa
Morfologia Típica
~ Diagnóstico Possível
• Aumento difuso da ecogenicidade
q Fígado gorduroso . Glândulas Suprarrenais
• Perda difusa de penetração do som com a
profundidade
q Fígado gorduroso
• Diferenças de ecogenicidade com aspecto
geográfico e nitidamente delineadas ao
redor da fossa da vesícula biliar ou próxi-
mo à veia porta
q Infiltração gordurosa focalmente au-
mentada ou reduzida
• Lesões esféricas anecoicas e nitidamente
delineadas com efeito de borda e reforço
acústico posterior
q Cistos benignos
• Cisto com septação
q Cisto equinocócico
(envolvimento esplênico)
• Lesões únicas ou múltiplas com borda hi-
poecoica (= halo)
q Metástases
• Lesão esférica hiperecoica e nitidamente
delineada sem halo
q Hemangioma
• Fenômeno de duplo cano ao longo das
veias do sistema porta
q Duetos biliares intra-hepáticos dilata-
dos
• Lesões intraductais hiperecoicas e ovais
com sombra acústica posterior
q Cálculos biliares ou pneumobilia
• Linha capsular ausente, vasos periféricos
rarefeitos, bordas redondas do órgão e
alteração súbita do calibre dos ramos por-
tais
q Cirrose (fTgado encolhido aparece mais
tarde na doença)
Questões Específicas
• Esclarecimento de DD com investigação
por imagens com harmônica e contraste e
métodos elastográficos
• TC espiral: estudo dinâmico com padrão
de realce típico por contraste, diagnóstico
de hemangioma: "fenômeno da íris".
Vesícula Biliar
Termos Espaciais
• Endoluminal, base parietal, infundib ular,
fundo
Morfologia Típica
e> Diagnóstico Possível
• Espessamento hipoecoico, em multicama-
das e edematoso da parede, possivelmen-
te com "ascite" perifocal.
q Colecistite aguda
• Fenômeno de sedimentação intraluminal
hiperecoica
q Lama (DD: espessura do corte, reverbe-
ração e artefatos de lobo lateral)
• Lesão hiperecoica, esférica a ovalada com
sombra acústica posterior
q Colecistolitíase
• Espessamento focal da parede ou lesão
hiperecoica aderente à parede sem som-
bra acústica posterior
q Pólipo
Baço
Termos Espaciais
• Subdiafragn'lático; subcapsular ++ central,
peri-hilar, periesplênico, paraesplênico
Morfologia Típica · .Rins
e> Diagnóstico Possível
• Forma arredondada do órgão
q Esplenomegalia com infecção virai, lin-
foma ou hipertensão porta
• Área triangular/em forma de cunha de eco-
genicidade reduzida
q Suspeita de infarto = > ultrassonogra-
fia com Doppler colorido
• Heterogêneo
Parênquima manchado
q Suspeita de infiltração linfomatosa
• Lesão paraesplênica arredondada e ocupa-
dora de espaço com ecogenicidade idênti-
ca à do baço
q Baço acessório, LN
• Descontinuidade hipoecoica do parênqui-
ma, semelhante a uma faixa, possivelmen-
te com fluido hipoecoico subcapsular
q Suspeita de _n.~ptura esplêni~a (fluido
abdominal livre?)
Pâncreas
Termos Espaciais
• Cabeça, processo uncinado, corpo, cauda,
disseminado, peripancreático, saco peri-
toneal menor.
Morfologia Típica
e> Diagnóstico Possível
• Aumento difuso em ecogenicidade
q Lipomatose
• Aumento edematoso hipoecoico com dor
mediante pressão graduada do transdutor,
possível detecção de fluido peripancreáti-
co anecoico
q Pancreatite aguda
• Atrofia do órgão com calcificações focais
hiperecoicas com sombra acústica poste-
rior, possível dilatação irregular do dueto
pancreático
q Pancreatite crônica
• Espaços anecoicos, císticos na região pan-
creática
q Pseudocisto (DD alça intestinal cheia de
fluido)
Questões Específicas
• Possibilidade de visualização endossono-
gráfica a partir do estômago
'
Morfologia Típica
e> Diagnóstico Possível
• Aumento hipoecoico, uni ou bilateral
q Adenoma DD metástase
Questões Específicas
• Esclarecimento de DD por meio de TC es-
piral dinâmica (curva de wash-out de realce
por contraste)
Termos Espaciais
• (Para)pélvico, peri-hilar ++ subcapsular, pa-
renquimatoso, cortical, pericapsular, polar,
perirrenal, na junção PP, uni/bilateral; não
esquecer lateralidade (marcador corporal)
Morfologia Típica
~ Diagnóstico Possível
• Lesão homogênea, anecoica, redonda a
oval e nitidamente demarcada com refor-
ço sonoro posterior
q Cisto
• Lesão homogênea, hiperecoica, nitida-
mente demarcada e esférica
q Angiolipoma
• Lesões em arranjo semelhante a colar de
pérolas na junção PP, hipoecoicas e esféri-
cas sem reforço acústico posterior
q Pirâmides medulares fisiológicas
• Baqueteamento hipoecoico/pelve proemi-
nente
q Obstrução urinária (DD cisto pélvico,
pelve extrarrenal)
• Córtex afinado com IPP< normal e tama-
nho renal < 1O cm
q Atrofia renal
• Lesão heterogênea ocupadora de espaço
com expansão
q Suspeita de malignidade
 lniciacao em Ultrassonografia 119

• Área hiperecoica em forma de cunha no na impulsionada a partir do óstio ureteral • Aumento da tireoide com áreas hipoecoi-
córtex por peristalse do ureter cas indistintamente demarcadas dentro de
q Suspeita de infarto Questões Específicas ecogenicidade caso contrário normal
Questões Específicas • Clampeamento de qualquer cateter de Q Tireoidite subaguda de Quervain

• Esclarecimento do DD com medição de den- demora para enchimento do lúmen, para Questões Específicas
sidade por TC espiral e padrão de perfusão à avaliação adequada da parede da bexiga
• Interpretação frequentemente junto com
ultrassonografia com Doppler em cores
cintilografia e ultrassonografia com Dop-
• Rim ectópico, rim em ferradura
Vasos e Retroperitônio pler em cores
• Artérias renais acessórias
Termos Espaciais
• Para-, retro, pré-aórtico ou cavai, interaor-
Trato GI Superior tocaval, pré-vertebral, retrocrural, mesen-
Termos Espaciais térico, parailíaco, inguinal, cervical
Morfologia Típica
• lntraluminal, base parietal, para intestino
q Diagnóstico Possível
declarar também o estado do quadrante
• Matéria endoluminal de ecogenicidade
abdominal
variada
Morfologia Típica
q Trombo
q Diagnóstico Possível
• Veia com trombose e diâmetro mais que o
• Sinal do alvo (formação concêntrica com
dobro daquele da artéria acompanhante
ecogenicidade alternada)
q Indicativo de trombose aguda (< 1O
q Invaginação intestinal

·e
dias)
• Espessamento hipoecoico focal da parede ..
• Lúmen dilatado da aorta contendo mem- Check-List
com descontinuidade das camadas murais
brana hiperecoica
q Suspeita de malignidade
q Aneurisma da aorta com dissecção A terceira parte desta revisão compreende
DD linfoma: de preferência disseminado
• Estrutura ovoide hipoecoica próxima a um os check-lists, que não são repetidos aqui
em vez de focal
vaso por economia de espaço. Essas listas es-
Questões Específicas q Típica de linfonodo (LN) tão relacionadas nos cartões de bolso ou
• Visualização opcional da parede gástrica • LN ovoide (razão vr > 2) com sinal de gor- nas seguintes páginas:
hipotônica com água como meio intralu-
dura hilar
minal anecoico q Critério benigno de LN
• Possível endossonografia (parede gástrica • LN esférico ·(razão Vf-1) com hipoecoge-
e retal) nicidade homogênea sem sinal de gordura Tópico Página
• Desencadeamento de peristalse por pres- hilar ·
são alternante rápida no transdutor q Típico de linfoma (padrão de perfusão a
Aneurisma 23
ser determinado por ultrassonografia com Descompensação do
Doppler em cores) coração direito 25
Bexiga Urinária
Questões Específicas
Termos Espaciais • Com frequência, teremos informações Valores normais da porta hepatis 32
• lntraluminal, base parietal, intra, extra e complementares com ultrassonografia Hipertensão porta 33
paravesical, soalho da bexiga, teto da com Doppler em cores
bexiga Critério para cistos 39
Morfologia Típica
Glândula Tireoide Critérios para cirrose 41 •
q Diagnóstico Possível
• Matéria gravitacional hiperecoica Termos Espaciais Valores renais normais, índice PP 47
q Debris, hematoma • Istmo, lobos (estado de lateralidade), sub-
capsular, polo superior ou inferior Largura da pelve renal em
• Espessamento difuso e hipoecoico da pa-
rede Morfologia Típica
recém-nascidos 54
q Cistite q Diagnóstico Possível Graus de refluxo em crianças 55
• Espessamento focal da parede, possivel- • Lesões nodulares isoecoicas com borda
mente crescendo como projeção polipoi- hipoecoica Valores normais para apêndice 69
de para o interior do lúmen q Típico de adenoma Hidropisia fetal 88
q Suspeita de malignidade • Lesão anecoica cística, frequentemente
• Formação paravesical, esférica, anecoica e multifocal Espaços de LCR em
nitidamente marginada q Transformação nodular induzida por recém-nascidos 95
q Divertículo da bexiga deficiência de iodo
Hemorragia cerebral 98
• Linha esférica, intraluminal e hiperecoica • Lesões nodulares hipoecoicas
q Balão do cateter de Foley (DD raro: ure- q Suspeita de malignidade se não funcio- Critérios para linfonodos
terocele em crianças) nantes na cintilografia ("fria") benignos vs. malignos 104
• Heterogeneidade intraluminal linear de • Hipoecogenicidade difusa no parênquima
Classificação de quadril de
aparecimento súbito normalmente mais hiperecoico
q Fenômeno do jato representando a uri- Q Tireoidite de Hashimoto
acordo com Graf 107
120 Índice

3D exibição em, 10 Cateter(es) DSV (Diâmetro do Saco Vitelino), 84

para diagnóstico, 15 Ducto(s)
A ultrassonográfico, 15 biliares, 43
Abdome Cavum colestase, 43
superior, 27-29, 31 do septo pelúcido, 97 uracal , 61
cortes transversos do, 27-29, 31 CCN (Comprimento Cabeça-Nádega), 84
achados normais, 28 Cerebelo, 86
anatomia básica, 27 CF (Comprimento do Fêmur), 85
E
LNs, 31 Cirrose Eco(s)
pancreatite, 29 complicações da, 41 internos, 60
Agenesia critérios de, 41 na bexiga urinária, 60
do corpo caloso, 97 check-list para, 41 Ecogenicidade
Alteração(ões) Cistite, 60 do pâncreas, 29
hepáticas focais, 40 em pediatria, 61 associada à idade, 29
outras, 40 Cisto(s) do parênquima, 50
Anatomia do plexo coroide, 96 aumento difuso da, 50
cardíaca, 89 esplênicos, 73 em pediatria, 50
Aneurisma(s), 23 no figado, 39 Ectasia
check-list para, 23 critérios para, 39 aórtica, 23
Ângulo check-list para, 39 Enema
lateral, 35 no ovário, 81 de contraste, 68
do figado, 35 renais, 48 Epididimite, 76
Aparelho Colecistite, 45 Equipamento
de ultrassonografia, 8 Colestase de ultrassonografia, 8 , 9
especificação do, 8 obstrutiva, 43 operação do, 8
Apêndice Colite, 70 seleção de, 9
valores normais, 69 Cólon, 70 Escroto, 75
Apendicite, 67 Coluna Espessamento
Artefato(s). 16-18 vertebral, 87 da parede, 60
de espessura de corte, 16 anatomia da. 87 da bexiga urinária, 60
de lobo lateral , 18 Composição Espessura
imagem em espelho, 17 espacial, 13
de corte, 16
reforço acústico, 16 Compressão
artefatos de, 16
reverberação , 16 pulsada, 14
Espinha
sombra acústica, 17 Condição(ões)
bífida, 87
Articulação(ões) hematológicas. 72
sistêmicas, 72 Esplenomegalia
do quadril, 106, 109
FAST, 108, 109 Cono~. 13 difusa, 72
medições de ângulo, 106 Contraste Estômago, 65
plano correto da imagem, 106 enema de, 68 Estrela
encontrar o, 106 realce por, 12 venosa, 36
posicionamento correto, 106 Coprostase, 70 hepática, 36
Ascite, 67 •~ Coração Extremidade(s)
Atrofia direito, 25 esqueleto, 9 1
cerebral. 99 descompensação do, 25 malformações, 9 1
renal, 51 check-list para, 25 mãos, 9 1
Corpo ca loso pés, 91
B agenesia do, 97
Baço Crânio F
achados normais, 71 neonatal, 93, 100
Face
esplenomegalia difusa, 72 achados normais, 93-96
atrofia cerebral, 99 técnica de inversão de, 11
lesões focais , 73
canal espinal, 100 Face, 88
tamanho do, 71, 74
hemorragias, 98 FAST (Avaliação Focalizada de Trauma por
em pediatria, 74
hidrocefalia, 99, 100 Ultrassonografia), 108, 109
técnica de exame, 71
variantes normais, 97 Fígado, 46
truque da cortina, 71
Crohn alterações focais , 40
Bexiga
urinária, 59-61 doença de, 67 outras, 40
achados normais, 59 ângulo lateral, 35
cistite, 60 D carcinoma hepatocelular, 41
em pediatria, 6 1 cirrose, 41
DBP (Diâmetro Biparietal), 85
sonda de demora, 60 cistos, 39
DCC (Diâmetro da Cavidade Coriônica), 84
volume da , 59 Descompensação estrela venosa hepática, 36
determinação do, 59 do coração direito, 25 gorduroso, 37
Biometria check-list para, 25 hemangioma, 39
do segundo trimestre, 85 Desvio(s) hipertensão porta, 33
do terceiro trimestre, 85 cardíacos, 89 infiltração gordurosa, 38
no primeiro trimestre, 84 congênitos, 89 focal, 38 ·
Bócio, 102 diagnóstico de, 89 insuficiência cardíaca direita, 36
Determinação LNs, 33
e do sexo, 83 metástases, 42
CA (Circunferência Abdominal), 85 Diarreia, 67 parasitas, 39
Cabeça, 105 DIU (Dispositivo Intrauterino) , 78 tamanho do órgão , 35
Cálculo(s) Diverticulite, 70 variantes normais, 37
biliares, 44 Doença Fluido
Canal de Crohn , 67 livre, 60
espinal, 100 de Hirschsprung, 67 no abdome, 60
 lndice 12 1

Formação
das imagens, 6
Infertilidade
terapia para, 81
o
Obstrução
Frequência(s) Infiltração
urinária, 52-55, 63
de ondas de som, 7 gordurosa focal, 38
diagnóstico diferencial, 53
Fundamento(s) no fígado , 38
e reflu xo, 54, 55
técnicos, 18 linfo matosa, 58, 73
em pediatria, 54. 55
teste para, 18 do baço, 73
possíveis sequelas de, 55
dos rins, 58 Onda(s) de som
G Inflamação
freq uências , 7
GE (Gestação Ectópica), 82 dos rins, 51 produção, 7
Gestação(ões) Insuficiência Onfalocele, 90
múltipla(s), 83 cardíaca, 36 Organometria , 74
• Glândula direita, 36 Órgão(s)
suprarrenal, 57 Intestino reprodutivos, 75-77, 92
tumores da, 57 delgado, 67 femininos, 77
em pediatria, 58 lntussuscepção, 68 masculinos, 75, 76
tireoide, 101-103 Investigação Orientação
achados normais, 101 do TGI superior, 66 espacial , 19
anatomia, 101 por imagens, 66 Orquice, 76
volumetria, 101, 103 modalidades alternativas de, 66 Ovário(s)
casos patológicos, 102, 103 panorâmica, 1O achados normais, 80
Gordura
fases do ciclo, 80
deposição de, 38
aumento focal de, 38 volumetria, 80
jogo(s) para autoavaliação, 26, 34, 46, 64, 74, 92,
redução focal de, 38 cistos , 81
105
Gravidez tumores, 81
respostas, 110-113
teste de, 82 p
L
H LCR (Líquido Cefalorraquidiano) Pâncreas
Hemangioma(s) espaços do, 86, 96 ecogenicidade do, 29
hepáticos, 39 no recém-nascido, 96 associada à idade, 29
Hematoma(s) Lesão(ões) outros casos. 30
esplênicos, 73 focais, 73 Pancreatite
na bexiga urinária, 61 baço, 73 aguda, 29
em pediatria, 61 hiperecoicas, 73 crônica , 29
Hemorragia(s) Linfocele, 63 Parasita(s)
cerebral, 98 LN (Linfonodo) no fígado, 39
do neonato, 98 no abdome superior, 31 Parede
achados ultrassonográficos, 98 no fígad o, 35 da bexiga urinária, 60
classificação, 98 retroperitoneais, i4 espessamento da, 60
fisiopatologia, 98 aumentados, 24 Pé(s)
Hérnia(s) designação diagnóstica de, 24 ' malformações dos, 91
inguinal, 76 • -V· Lobo torto, 91
no intestino delgado, 67 lateral, 18 Pediatria
umbilical, 90 artefato de, 18 articulações do quadril, 106-109
Hidrocefalia, 99 bexiga urinária em , 6 1
válvula na, 100 M obstrução urinária em, 54, 55
sistema de shunt com, 100 Malformação(ões) e refluxo, 54, 55
verificação do, 100 cerebelo, 86 parênquima renal em, 50
Hidrocele, 76 coluna vertebral, 87 alterações do, 50
Hidropisia coração, 89 rins em, 49
feta l, 88 espaços do LCR, 86 sistema coletor em, 49
check-list para, 88 extremidades, 9 1 tamanho do baço em, 74
Hipertensão esqueleto, 91 tumores em, 58
porta, 33 mãos. 9 1 da glândula suprarrenal, 58
check-list para , 33 pés, 91 dos rins, 58
Hipertrofi a face, 88 benignos, 58
do piloro, 65 hidropisia fetal, 88 Pelve
prostática, 75 rins, 90 renal, 54
Hirschsprung TGI , 90 largura da , 54
doença de, 67 translucência da nuca. 88 em recém-nascidos, 54
vasos, 89 Pescoço, 105
Mão(s) LN , 104
lmagem(ns) malfo rmações das, 91 benignos, 104
em espelho, 17 Metástase(s) versus malignos, 104
formação das, 6 dos rins, 58 Piloro
harmônica, 11 hepáticas, 42 hipertrofia do, 65
secundária, 12 Placenta
investigação por, 10-13, 66 N posição da, 83
do TGI superior, 66 Nefrite, 51 Plano(s) padronizado(s)
modalidades alternativas de, 66 Nefroblasto ma, 58 modelo de diagramas para , 11 4, 11 5
novas técnicas de, 10-13 Nefrocalcinose, 50 Plexo
orientação da , 77 Nódulo(s) coroide, 96
na ultrassonogrJfia endovaginal, 77 focais , 103 cistos do , 96
lnfarto(s) sólidos, 103 Pneumobilia, 40
esplênicos, 73 Nuca Pólipo(s)
renais, 56 translucência da, 88 na veíscula bil iar, 44
122 Índice

Porta cálculos, 56 Tireoide

hepatis, 20 cistos, 48 volume da, 103
achados normais, 32 em pediatria, 49, 53 valores normais do, 103
visualização da, 20 achados normais, 49 Tireoidite, 103
Principiante valores normais dos, 53 Transdutor(es)
dicas para, 19, 20 infarto, 56 tipos de, 9
truques práticos para, 19, 20 inflamação, 51 Translucência
Princípio(s) malformações, 90 da nuca , 88
fisicos, 6-9 obstrução urinária, 52, 53 Transplante
técnicas, 6-9 diagnóstico diferencial, 53 renal, 62
Produção tumores, 57, 58
achados no rmais, 62
de ondas de som, 7 em pediatria, 58
variantes normais, 48 aparência normal dos , 62
Próstata, 75 complicações, 63

Q s rejeição , 62
detecção precoce de, 62
Quadril Sedimentação(ões) Triagem fetal
articulações do, 106-109 na bexiga urinária, 60
ultrassom diagnóstico em, 82
FAST, 108, 109 Sexo
segurança do, 82
medições de ângulo, 106 determinação do, 83
Tumor(es)
plano correto da imagem, 106 SieScape"'. 10
Sinal da glândula suprarrenal, 57, 58
encontrar o, 106 em pediatria, 58
de precisão, 14
posicionamento correto, 106 do ovário, 81
taxa de amostragem do, 14
infantil, 107 dos rins, 57, 58
aumento da, 14
classificação de Graf, 107 Sinovite benignos, 57, 58
sinovite t ransitória do, 107 do quadril, 107 em pediatria, 58
transitória, 107 malignos, 57
R Sistema . do útero, 79
Realce coletor, 49 gástricos, 66
por contraste, 12 em pediatria, 49
tecnologia de, 1O achados normais, 49 u
vascular, 10 de shunt, 100 Ultrassom
Recém-nascido(s) com válvula na hid rocefal ia, 100 d iagnóst ico , 82
espaços de LCR no, 96 verificação d o, 100 em triagem feta l, 82
pelve renal em , 54 Sombra
segurança do , 82
largura da, 54 acústica, 17
Ultrassonografia
prematuros, 97 Sonda
aparelho d e, 8
rins nos, 49 de demora, 60
especifi cação do, 8
variantes típicas, 49
Refluxo
T endovaginal, 77
Taxa de amostragem orientação da imagem , 77
em crianças, 55
do sinal de precisão, 14 equipamento de, 8
graus de, 55
gastroesofágico, 66
. ..; aumento da, 14 · operação do, 8
TC (Tomografia Computadorizada), 66 indicação em, 1 16-119
obstrução urinária e, 54, 55
Teste Uret erocele
em pediatria, 54, 55
de gravidez, 82 em pediatria, 61
Reforço
para fundamento s técnicos, 18 Uretrocistografia
acústico, 16 Testículo(s), 75
Resíduo miccional, 55
não descido, 76 Útero
pós-miccional, 59 TGI (Trato Gastrointestinal)
medição do, 59 achados normais, 78
em crianças, 68 tumores do, 79
Respiração inferior, 70
adequada,20 cólon , 70
instruções de, 20 V
malformações, 90
relevância das, 20 superior, 65-67, 69 Valor(es) normal(is)
Retroperitônio apendicite, 67 para cuidados pré-natais, 123
inferior, 21, 22 diarreia, 67 tabela d e, 123
achados normais, 21, 22 doença de Hirschsprung, 67 Vesícula, 46
outros casos clínicos, 25 estômago, 65, 66 biliar, 35, 44
Reverberação, 16 hipertrofia do piloro, 65, 66 colecistite, 45
Rim(ns), 64 intestino delgado, 67 pólipos, 44
achados normais, 47 investigação do, 66 Visualização
atrofia, 51 por imagens, 66 da porta hepatis, 20
 Índice Modelo de Relatório de Ultrassom Normal 123

O texto a seguir deverá servir como orientação para um relatório de ultrassonografia normal:

Modelo de relatório normal para o paciente - - - - - - - - - - -

Data de nascimento
-------
O exame foi realizado com/sem realce por contraste com um transdutor de __ MHi./com as seguintes técnicas complementares:
THl/CHl/Sonocr® - - -
Retroperitônio:
Retroperitônio foi bem visualizado, sem evidência de linfadenopatia ou de outras lesões patológicas expansivas. Aorta e a veia cava in-
ferior dentro da normalidade.
Pâncreas:
Pâncreas com parênquima homogêneo. sem evidência de lesões focais ou de inflamação. O tamanho do órgão está dentro da faixa nor-
mal/aumentado, com a cabeça medindo _ _cm, corpo __cm e cauda __cm. Dueto pancreático normal medindo _ _ mm de
diâmetro/não visualizado/ (Eliminar as afirmações não aplicáveis).
Fígado:
Fígado de tamanho e configuração normais exibindo superfície lisa. Parênquima com ecogenicidade homogênea normal sem evidência
de lesões expansivas. Duetos biliares e vasos intra-hepáticos com aparência normal.
Vesícula Biliar/Duetos Biliares:
Vesícula biliar de tamanho e configuração normais sem evidência de espessamento parietal inflamatório, cálculos ou lama. Os duetos
biliares não mostram dilatação. O dueto biliar distal comum é bem/parcialmente visualizado para - - - - - -
Glândulas Suprarrenais:
Ambas as glândulas suprarrenais dentro da normalidade, sem evidência de massa.
Rins:
Ambos os rins com boa visualização, mostrando mobilidade respiratória e tamanho normais; o rim direito mede __cm, e o esquerdo
__cm de extensão. Parênquima homogêneo e com largura . bilateral dentro da normalidade, com índice PP de à direita e
_ _ à esquerda. Não há evidência de calcificações, hidronefrose ou lesões ocupadoras de espaço.
Baço: • ,.,
Baço de tamanho normal para a idade do paciente, medindo __cm de extensão e _ _cm de largura, exibindo parênquima homogê-
neo. Ausência de evidência ultrassonográfica de lesões focais. A aplicação de revela - - -
Cavidade Peritoneal:
Sem evidência de fluido livre.
Trato Gastrointestinal:
1
Espessura da parede gástrica dentro da normalidade, medindo ___ mm. Sem evidência de espessamento parietal focal do estôma-
go, intestino delgado ou cólon. Foi observada peristalse normal.
Bexiga Urinária:
Parede suavemente delineada e de largura normal medindo ___ mm. Volume normal de resíduo pós-miccional de _ _ mL. Sem
evidência de cálculos, divertículos ou ureterocele.
Órgãos Reprodutivos:
O útero normal para a idade da paciente, medindo __ x __ cm. Endométrio medindo _ _mm de largura quando se medem as
duas camadas juntas. Não há evidência de retenção de secreção ou de lesões focais. Não há evidência de fluido livre no fundo de saco.
Ovários são bem visualizados/não visualizados à (direita/esquerda) e com tamanho dentro da normalidade, com o ovário direito medin-
do __ x __ cm e o esquerdo __ x __ cm.
A próstata é homogênea e de tamanho normal, medindo __ x _ _ x _ _ cm. Não há evidência de lesões focais ou calcificações.
Vesículas seminais dentro da normalidade.

Conclusão:
Exame normal do abdome e do retroperitônio. (Não se esqueça de tratar da questão clínica; elimine as afirmações não aplicáveis).
Observações:
----------------------~
124 Agradecimentos
A realização desta sexta edição atualizada e ampliada não teria
sido possível sem o apoio dos vários colaboradores. Mais de
10.000 estudantes, vários leitores e 100 professores têm contri-
buído, desde 1991, por meio de avaliações sistemáticas com as
suas opiniões e sugestões constr:utivas para melhorar e aperfei-
çoar continuamente este livro. A todos faço os meus sinceros
agradecimentos. Em particular, gostaria de destacar as seguintes
pessoas e instituições:
Sou muito agradecido a Sra. lnger Wollziefer pela excelente
execução gráfica dos novos desenhos, pelo /ayout do livro e pelo
acompanhamento da produção.
Sou grato ao Ministério da Ciência, na Renânia do Norte-Vest-
fália, sobretudo pelo Programa de "Qualitat der Lehre" e "Studien-
reform 2000 Plus" e pelo meu projeto-piloto "Medizindidaktis-
ches", primeiramente chamado de "Leuchtturmprojek", pelos vá-
rios anos de apoio, que, mais tarde, me possibilitou uma formação
didática, nas Universidades de Maastricht, Stanford, Harvard etc.
A Sra. Wollziefer, o Dr. Neuberger e a Sra. Tochtermann da Edi-
tora Georg Thieme e da Gráfica Steinmeier contribuíram decisiva-
mente para este projeto, pois a produção do livro transcorreu de
forma harmoniosa e eficiente. Registro o meu muito obrigado por
alguns exemplos de imagens que ilustram a importância de novas
técnicas ou o apoio nas questões técnicas básicas: Aloka Deuts-
chland GmbH, Siemens Health Care, Dr. Simm, W Krzos e os colegas
Dr. C.E Dietrich e Dr. D. Becker. A Dr. Tatjana Reihs contribuiu com a
maioria dos exemplos de imagens de ginecologia e obstetrícia.
Agradeço pelo apoio do Professor Dr. Modder e do Professor
Hartwig, sem os quais não teria sido possível a realização da
obra, além da rotina diária de trabalho. O Professor Kemperdick
aconselhou-me de forma competente nas questões relacionadas
com a radiologia infantil.
Homenageio a minha esposa Stefanie, Anna Falkowski e o Dr.
Hoffmann por sua revisão crítica, além de ideias criativas. Agrade-
ço a nossas duas filhas, joana e Leah, pela imensa alegria que elas
trazem para nossa vida cotidiana e, com isso, a energia para
empreendimentos como este. As duas são apresentadas neste li-
vro (a única pergunta é: onde?).
Finalmente, gostaria de agradecer a todos(as) os (as) médi-
cos(as) ultrassonografistas da nossa especialidade, por sua disponi-
bilidade para treinamento intensivo e por sua contribuição indispen-
sável para o sucesso do projeto inteiro. Neste momento, estas pessoas
incluem: Dr. Nadine Abanador, jonathan Brück, Anna Falkowski , Dr.
Lars Galonska, Dr. Arndt Giese, Ira Gabor, Dr. RolfHanrath, Dr. Lars
Kamper, Drs. Alexander e Sebastian Pohle, jennifer Reipen , Dr.
Alexander Rosen, Dr. Ralf Rulands, Dr. Stefan Schmidt, Mirja Seisser,
Miriam Steiner, Christiane von Saas, Maren Totzauer, Richard Truse,
Kathrin Warmus e Esther Zipperer.
Matthias Hofer, M.D., MPH
Diagnostic Radiologist
Director Medical Education Pilot Project
lnstitutes of Diagnostic Radiology and Anatomy li
Heinrich-Heine University Duesseldorf, Germany
•
 Tabela de Valores Normais para Cuidados Pré-Natais 125

Os valores aqui apresentados têm como base as curvas de percen- dos em cartões de bolso para revisão rápida. Os valores normais
til para a população caucasiana (indivíduos de estatura mais bai- para a biometria pediátrica podem ser encontrados nas páginas
xa, por exemplo, que aqueles da população asiática) mostradas 53 (rins), 74 (baço), 95 (SNC) e 103 (glândula da tireoide).
nas páginas 84 e 85. Os quadros e tabelas também estão elabora-

1° TRIMESTRE
Diâmetro da Cavidade Coriônica (DCC) Comprimento Cabeça-Nádega (CCN)
Sema- DCC GW DCC GW DCC Sema- CCN GW CCN GW CCN
nas (GW) nas (GW)
4+4 0 ,5 5+5 1,2
4+5 1,8 5+6 2, 1
4+6 3,2 6. 3,0 8. 16,7 10. 33,3
5. 4,5 7. 21,7 9. 36,6 6+1 3,8 8+1 17,8 10+1 34,6
5+1 5,8 7+1 22,9 9+ 1 37,6 6+2 4,7 8+ 2 18,9 10+2 35,9
5+2 7, 1 7+2 24,0 9+2 38,5 6+3 5,7 8+3 20,0 10+3 37,2
5+3 8,4 7+3 25,1 9+3 39,5 6+4 6,6 8+4 21, 1 10+4 38,5
5+4 9,7 7+4 2,2 9+4 40,4 6+5 7,5 8+5 22,3 10+5 39,5
5+5 10,9 7+5 27,3 9+5 41,3 6+6 8,5 8+6 23,5 10+? 41,3
5+6 12,2 7+6 28,4 9+6 42,2 7. 9,5 9. 24,6 11. 42,6
6. 13,4 8. 29,5 10. 43,1 7+1 10,5 9+1 25,8 11+1 44,0
6+1 14,6 8+ 1 30,5 10+1 44,0 7+2 11,5 9+2 27,0 11+2 45,4
6+2 15,9 8+2 31,6 10+2 44,9 7+3 12,5 9+ 3 28,3 11 + 3 46,9
6+3 17, 1 8+3 32,6 10+3 45,7 7+4 13,5 9+4 29,5 11 +4 48 ,3
6+4 18,3 8+4 33,6 10+4 46,6 7+ 5 14,6 9+5 30,7 11 +5 49 ,8
6+5 19,4 8+5 34,6 10 + 5 47,4 7+6 15,6 9+6 32 ,0 11+6 51,2
6+6 20,6 8+6 35,6 10+6 48 ,2·
(Média em [mm]: referência: Rempen) (Média em [mm[: referência: Rempen)

2° E 3° TRIMESTRES
Circunferência da Cabeça Diâmetro Biparietal Comprimento do Fêmur Circunferência Abdominal
(CC) (DBP) (CF) (CA)
•
Sema- 5. 50. 95. 5. 50. 95. 5. 50. 95. 5. 50. 95 .
nas
12 63 76 90 15 20 24 5 9 13 40 58 76 •
14 90 104 118 23 28 32 11 15 19 60 79 98
16 117 131 146 30 35 40 17 21 25 79 99 119
18 142 157 172 38 43 48 22 27 31 99 120 141
20 167 182 197 45 50 55 28 32 37 118 140 162
22 190 205 222 51 56 61 34 38 42 138 161 184
24 212 228 245 57 63 68 39 43 48 158 182 205
26 233 249 266 63 69 74 44 49 53 177 202 227
28 253 269 287 69 74 80 49 53 58 197 223 248
30 271 288 306 74 79 -35 53 58 63 217 243 270
32 288 305 323 78 84 90 58 63 68 237 264 291
34 303 321 340 82 89 95 62 67 72 256 284 3 12
36 318 336 355 86 93 99 66 71 76 276 305 334
38 33 1 349 368 90 96 103 69 75 80 296 325 355
40 343 361 381 93 99 106 73 78 84 316 346 376
(Perce ntis em [mm[; referê ncia: Merz)