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Secretaria de Assistência Social e Cidadania

Centro de Referência Especializado em Assistência Social – CREAS

Ficha de Referenciamento ao PAEFI - Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a


Famílias e Indivíduos
1. Identificação dos membros da família
2. Data de Duração do Acompanhamento __/__/__ a __/__/__
Responsáveis:
Mãe:
Pai:
Outros (especificar):
Criança (s) / Adolescente (s) / Adulto/Idoso e data de nascimento:

NIS (Número de Identificação Social) ou CPF do responsável:


Endereço/Região:
Telefones:
Nº de Processo VIJ e/ou MP (se houver)
Nº Notificação no SISNOV:
Docs. Anexos (BO, laudos técnicos e/ou periciais, etc.):

2. Violação de Direitos Identificada (vide conceitos anexos)

2.1 ( ) Violência Sexual:


( ) Exploração Sexual Comercial de Crianças e Adolescentes
( ) Doméstica contra Crianças e Adolescentes

2.2 ( ) Violência Doméstica :


( ) Psicológica
( ) Física
( ) Negligência
( ) Fatal

2.3 ( ) Situação de Rua


2.4 ( ) Trabalho Infantil
2.5 ( ) Outros (especificar):
3. Situações identificadas na família que caracterizam a violação de direitos:

Violência física severa contra criança/adolescente/Adulto ou Idoso.


Negligência com bebê ou criança/adolescente Adulto/Idoso com deficiência e/ou doença crônica.
Suspeita de exploração sexual de criança/adolescente/Adulto o Idoso.
Suspeita de violência sexual contra criança/adolescente/Adulto o Idoso
Tentativa de suicídio ou ideação suicida pela criança/adolescente/Adulto ou Idoso
Violação de direitos confirmada pela (o) criança/adolescente/Adulto ou Idoso
Violação de direitos confirmada pela família.
Violência doméstica transgeracional. Qual?
Criança/adolescente com exacerbação da sexualidade

Criança/adolescente com exacerbação da agressividade /Adulto ou Idoso

Transtorno mental diagnosticado? Qual?

Doença crônica ou deficiência diagnosticada? Qual?

Uso frequente, abusivo ou dependência de substâncias psicoativas pelos responsáveis.

Uso (atual ou pregresso) de substâncias psicoativas pela criança/adolescente/Adulto ou Idoso

Não observância de regras/limites pela criança/adolescente no ambiente familiar.

Criança/adolescente circula, habitualmente, pelas ruas sem supervisão de adulto.

Criança/adolescente pernoita fora de casa, sem a autorização dos responsáveis.

Histórico de fugas de casa pela criança/adolescente.

Não observância de regras/limites pela criança/adolescente no ambiente escolar.

Criança/adolescente com número excessivo de faltas na escola.

Evasão escolar da criança/adolescente.

Gravidez na adolescência.

Criança/adolescente em situação de mendicância/Adulto ou Idoso

Adolescente autor de ato infracional. Cumpre medida? Sim ( ) Não ( ) Qual?

Responsável em situação de mendicância.

Família não incluída ou com dificuldade de vinculação à rede institucional.

Família procedente de outro serviço da Proteção Social Especial? Qual?

Histórico de acolhimento familiar ou institucional.

Histórico de mudança ou alternância de guarda da criança/adolescente.

Histórico de adoção.

Situação de Rua

Histórico de separação conjugal conflituosa.

Histórico de violência de gênero entre os responsáveis.

Existência de conflitos familiares intensos.

Família monoparental.

Família de prole numerosa (a partir de 3 filhos).

Família constituída por filhos de diferentes relacionamentos dos genitores.

Convivência de vários familiares na mesma unidade habitacional, terreno ou vizinhança.

Renda insuficiente para garantir a subsistência.

Envolvimento de responsável com a prostituição.

Responsável cumprindo pena ou egresso do sistema prisional.

Envolvimento de familiar com o crime.

Desaparecimento de algum membro da família.

Morte e/ou perda significativa recente.

Outros. Quais?

Serviço/órgão responsável pelo referenciamento: