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PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA -PTA

1. Setor: 2. Equipe: 3.Hora: 4.Data:

5. Local: 6. Quantidade de Trabalhadores Envolvidos:

7. Atividade:
8. Nº da O.S.: 9. Nome do Solicitante:
10. Mão de Obra: ( ) ÁGUAS ( X ) Contratada - Nome: RETA EDIFICAÇÕES LTDA
II - LISTA DE VERIFICAÇÃO
1 - O serviço está de acordo com a ordem de serviço? ( ) Sim ( ) Não A solicitação foi: ( ) Verbal, ( ) Escrita
Se Não, descreva a atividade a realizar (Resumo):

2- As condições meteriológicas são satisfatórias para realização da atividade? ( ) Sim ( ) Não


2.1 Caso não, a atividade NÃO poderá ser realizada.
3 - As condições gerais da instalação foram avaliadas? ( ) Sim ( ) Não
3.1 Caso não, a atividade NÃO poderá ser realizada.
4 -Quais são os elementos presentes no entorno da atividade?
( ) Redes Energizadas ( ) Pedestres ( ) Inflamáveis ( ) Máquinas/Equipam ( ) Outros _____________________ ( ) Não se Aplica
5 - Quais os riscos adicionais existentes?
( ) Soterramento ( ) Arco Voltaíco ( ) Ruído ( ) Choque Elétrico ( ) Queimadura ( ) Insolação
( ) Atropelamento ( ) Projeção / Impacto ( ) Explosão ( ) Produtos Químicos ( ) Animais Peçonhentos ( ) Queda de Material
( ) Ergonomico ( ) Espaço Confinado ( ) Incêndio ( ) Pessoal não autorizado próximo ( )Outros _________________________
6 - Quais são as sinalizações necessárias?
( ) Cone refletivo ( ) Giroflex ( ) Fita Refletiva ( ) Placa de Advertência ( ) Bloqueadores ( ) Fita zebrada
( ) Pisca Alerta ( ) Placa de Sinalização ( ) Outros __________________________________________________________________________
7 - Quais equipamentos de proteção são necessários para realizar a atividade?
( ) Capacete com Jugular ( ) Talabarte simples ( ) Óculos de Segurança ( ) Protetor Facial ( ) Ponto de Ancoragem
( ) Cinto Paraquedista ( ) Duplo talabarte ( ) Luva Classe de Tensão Compatível ( ) Protetor Auricular ( ) Linha de vida fixa
( ) Protetor Solar ( ) Trava Queda ( ) Luva de Couro ( ) Tripé ( ) Linha de vida temporária
( ) Mosquetão ( ) Insuflador ( ) Luva para agentes químicos ( ) Detector de gases ( ) Bloco de Polia
( ) Bota de Couro ( ) Bota de PVC ( ) Touca Arábe ( ) Roupa Antichama ( ) Outros _____________________
8- Quais serão os meios de acesso ao local da atividade?
( ) Escada Móvel ( ) Escada Marinheiro ( ) Escada Fixa ( ) Andaime ( ) Outros _____________________ ( ) Não se Aplica
10 - Há necessidade de sistema de comunicação? ( ) Sim. Qual? _CELULAR__________________________ ( ) Não. Justifique:_ Durante a

11- Qual é a forma da supervisão necessária? ( ) Presencial ( ) Não Presencial. Justifique:

III - EQUIPE ENVOLVIDA


Nome do Colaborador Assinatura Sim Não

Conheço os procedimentos e
requisitos de segurança que serão
necessários para a execução do
serviço, bem como as regras de
segurança dispostas no Anexo I do
presente documento.

IV - REQUISITOS MÍNIMOS
OBSERVAÇÃO: A atividade não poderá ser realizada caso algum campo for preenchido ou contiver a marca da coluna "não".
1. O setor de QSMS foi avisado da necessidade da atividade? ( ) Sim ( ) Não

2. Todos os trabalhadores envolvidos nas atividades de trabalho em altura são capacitados e portam crachá ? ( ) Sim ( ) Não

3. Os equipamentos de proteção foram devidamente inspecionados? ( ) Sim ( ) Não

4. Todos os trabalhadores conhecem a forma de utilização e limitação de uso dos sistemas de proteção coletiva e individual? ( ) Sim ( ) Não

5. O cinto de segurança é do tipo paraquedista e dotado de dispositivo para conexão em sistema de ancoragem? ( ) Sim ( ) Não

6. O talabarte e o dispositivo trava quedas estão fixados acima do nível da cintura do trabalhador, ajustados de modo a restringir a altura
de queda e assegurar que, em caso de ocorrência, minimize as chances do trabalhador colidir com estrutura inferior? ( ) Sim ( ) Não

7. Os pontos de ancoragem foram selecionados por profissional legalmente habilitado? ( ) Sim ( ) Não
8. Os pontos de ancoragem foram inspecionados quanto à integridade antes da sua utilização? ( ) Sim ( ) Não
9. As ferramentas e equipamentos estão amarrados sem risco de queda? ( ) Sim ( ) Não
10. Há condições de efetuar o resgate em caso de acidente em altura? ( ) Sim ( ) Não
11. Caso haja serviço em proximidade de redes de energia, a equipe é qualificada, habilitada e autorizada para realização da atividade? ( ) Sim ( ) Não
12. Todos os colaboradores envolvidos estão bem física e mentalmente? ( ) Sim ( ) Não
Caso seja constatado evidências de riscos graves e iminentes para a segurança e saúde dos trabalhadores ou de outras pessoas, os mesmos podem exercer o
DIREITO DE RECUSA, sendo o fato imediatamente comunicado ao superior imediato que tomará as medidas cabíveis.

PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA -PTA

Código: Revisão: Documento Referenciado: Data Elaboração: Página:


FA.503.30104001 1 PA.020.00000000 03/04/2018 2/2

V - USO DE ANDAIME
1. Há necessidade de uso de andaime? Caso sim, observar as regras abaixo. ( ) Sim ( ) Não
OBSERVAÇÃO: A atividade não poderá ser realizada caso algum campo for preenchido ou contiver a marca da coluna "não".
1. Todos os trabalhadores são qualificados e receberam treinamento específico para montagem e desmontagem do tipo de andaime em ( ) Sim ( ) Não
operação?
2.Na montagem e desmontagem de andaimes, está sendo observado o uso de cinto de segurança tipo paraquedista e com duplo ( ) Sim ( ) Não
talabarte que possua ganchos de abertura mínima de cinquenta milímetros e dupla trava?
3. O acesso aos andaimes será feito de maneira segura? ( ) Sim ( ) Não
4. As ferramentas utilizadas são exclusivamente manuais e com amarração que impeça sua queda acidental? ( ) Sim ( ) Não
5. As superfícies de trabalho dos andaimes possuem travamento que não permita seu deslocamento ou desencaixe? ( ) Sim ( ) Não
6. Os andaimes dispõe de sistema guarda-corpo e rodapé? ( ) Sim ( ) Não
7. O piso de trabalho dos andaimes possui forração completa, antiderrapante, nivelado e fixado ou travado de modo seguro e ( ) Sim ( ) Não
resistente?
VI - USO DE ESCADAS
1. Há necessidade de uso de escadas? Caso sim, observar as regras abaixo. ( ) Sim ( ) Não
OBSERVAÇÃO: A atividade não poderá ser realizada caso algum campo for preenchido ou contiver a marca da coluna "não".

1. A escada de mão ultrapassa em 1,00m (um metro) o piso superior? ( ) Sim ( ) Não

2. A escada está fixada nos pisos inferior e superior ou é dotada de dispositivo que impeça o seu escorregamento? ( ) Sim ( ) Não
3. A escada é dotada de degraus antiderrapantes ( ) Sim ( ) Não
4. As ferramentas utilizadas são exclusivamente manuais e com amarração que impeça sua queda acidental? ( ) Sim ( ) Não
5. A escada está apoiada em piso resistente? ( ) Sim ( ) Não
VII - LIBERAÇÃO DA ATIVIDADE
1. Liberada a realização da Atividade? ( ) Sim ( ) Não
Caso não, a atividade NÃO poderá ser realizada.
VIII - SUPERVISOR DESTA ATIVIDADE
Nome Matricula Visto
EDEM MAX ROCHA FERREIRA CREAMT 035275
ANEXO 1 - OBSERVAÇOES
1. Considera-se trabalho em altura toda atividade executada acima de 2,00 m (dois metros) do nível inferior, onde haja risco de queda.
2. O trabalhador deve permanecer conectado ao sistema de ancoragem durante todo o período de exposição ao risco de queda.

Todo trabalho em altura deve ser realizado sob supervisão, cuja forma será definida pela análise de risco de acordo com as peculiaridades da atividade.

4. Antes de iniciar o serviço, o responsável em campo deve fazer um planejamento detalhado e documentado das atividades. O planejamento deve apontar todas
as situações de risco e as formas de controle. Se durante a atividade a equipe encontrar uma situação não prevista, deve parar e refazer o planejamento de
segurança. Evite pular etapas e respeite as normas de segurança.

5. É proibida, sobre o piso de trabalho de andaimes, a utilização de escadas e outros meios para se atingirem lugares mais altos

6. É proibido retirar qualquer dispositivo de segurança dos andaimes ou anular sua ação
7. É proibida, sobre o piso de trabalho de andaimes, a utilização de escadas e outros meios para se atingirem lugares mais altos.
8. É proibida a utilização de aparas de madeira na confecção de andaimes
9. Os montantes dos andaimes devem ser apoiados em sapatas sobre base sólida e nivelada capazes de resistir aos esforços solicitantes e às cargas transmitidas.
10. É proibido o deslocamento das estruturas dos andaimes com trabalhadores sobre os mesmos.
11. Os andaimes cujos pisos de trabalho estejam situados a mais de um metro de altura devem possuir escadas ou rampas.
12. Os andaimes de madeira somente podem ser utilizados em obras de até três pavimentos ou altura equivalente e devem ser projetados por profissional
legalmente habilitado.

13. As escadas de mão poderão ter até 7,00m (sete metros) de extensão e o espaçamento entre os degraus deve ser uniforme, variando entre 0,25m (vinte e
cinco centímetros) a 0,30m (trinta centímetros).
14.É proibido colocar escada de mão:
a) nas proximidades de portas ou áreas de circulação;
b) onde houver risco de queda de objetos ou materiais;
c) nas proximidades de aberturas e vãos.

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