Nutrici ón, diagn óstico

y tratamiento
sÉprlMA EDICIÓN

Sylaia Escott-Stump, MA, RD, LDI{

Dietetic Internship Director
East Carolina Universiry
Greenülle, North Carolina
Consulting Dietitian
Nutritional Balance
Winterville, North Carolina
2071-2012 President
American Dietetic Association

* Y:,,,J.rs
Kluwer tippincott Wittiams & Witkins
I
$- Wotters Ktuwer I Liooincott Wittiams & Witkins
t"
Av. Carrilet, 3, 9.4 planta - Edificio D
08902 L'Hospitalet de Llobregat.
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax:9334447 76
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción
Dra. Martha Elena Araiza
Médico cirujano

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más acep-
tada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuen-
cias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad,
integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos
y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya
que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyight.
En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta
publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental.
Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica
clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproduci¡ plagia¡ distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio
de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo
de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propie-
dad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español @ 2012 Wolters Kluwer Health, S.4., Lippincott Williams
&Wilkins
ISBN edición en español: 97&8.115419-82-2
Depósito legal: M-I3799-201 2

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Nutrition and Diagnosis-fulated 7th edition, de Sylüa Escott-Stump publicada
por Lippincott Williams & Wilkins
Copyright @ 2011 Lippincott Williams & Wilkins

Two Commerce Square

2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA

ISBN edición original: 97&l-60831-01 7-3

Composición: Eric Federico Aguirre Gómez

Impresión: RR Donnelley-Willard

Impreso en Estados Unidos

PRÓLOGO
Este libro un recurso valioso para los nutriólogos certifica-
es
dos, estudiantes de nutrición y otros profesionales de la salud
participantes o interesados en la terapia nutricional médica.
Dadas las demandas temporales crecientes que enfrentan los
profesionales de la salud, la organización eficiente del tiempo
es esencial para ofrecer atención de salud de alta calidad al
paciente. El ambiente siempre cambiante de la atención a la
salud exige que los nutriólogos certificados mantengan de
manera eficiente y efectiva su alto nivel de habilidades para la
práctica. Por lo tanto, el libro es aún ügente como un recurso
clave para priorizar Ia atención del paciente y planear en forma
apropiada la terapia nutricional. La guía que proporciona
Nutrición, diagnóstico 1 tratamiento tiene enorme valor para
seguir de cerca la evolución clínica de cada individuo, sobre
todo en situaciones clínicas que no forman parte de la práctica
habitual del profesional. Esta obra es una compilación breve y
completa de información nutricional. Su principal atributo es
que la información relacionada que requieren los nutriólogos
se presenta en una sola fuente. Esto simplifica notablemente el
desarrollo de los planes de atención nutricional. Por consi-
guiente, suministra a los profesionales de la nutrición una
gran guía que pueden usar para mantener magníficas habili-
dades de práctica. Este manual es un recurso que puede ayu-
dar aalcanzar la excelencia en la práctica dietética.
Penny Kris-Etherton, PhD, RD
Pennsylvania State University
Karen Kubena, PhD, RD
TexasA&MUniversity
TII
 PREFACIO
Los profesionales de la salud deben identificar todos los ele-
mentos de la atención al paciente capaces de modificar el
estado y los resultados nutricionales. El nutriólogo certificado
debe ofrecer atención nutricional en forma práctica, eficiente,
oportuna y efectiva en cualquier institución. Varias situaciones
ameritan consideraciones singulares y especiales. El nutrió
logo perspicaz es sensible al estado actual del paciente en el
continuo de la atención y adapta el plan de atención nutricio.
nal en forma meticulosa. La comunicación entre el personal
de distintas instituciones ahorrará tiempo para las detecciones
y valoraciones, y favorecerá la implementación de intervencio-
nes terapéuticas. Con los registros electrónicos de salud es
posible compartir los datos y resúmenes clínicos entre los pro-
fesionales al tiempo que se conserva la confidencialidad.
Nutrición, diagnóstico y tratamiento ha evolucionado desde
1985 para complementar otros libros y referencias, además
de asimilar con rapidez e instituir la terapia médica nutricional
(TMN). Esta guía puede usarse para ay'udar a redactar protoco-
los, establecer prioridades en la atención nutricional, demos-
trar tratamientos rentables y clasificar los trastornos en los que
las intervenciones nutricionales pueden reducir las complica-
ciones, la morbilidad adicional, la mortalidad o las estancias
prolongadas en el hospital. La intervención nutricional ade-
cuada produce a menudo ahorros financieros para el paciente,
su familia y el sistema de salud. En realidad, el conocimiento
actual reafirma el papel de la nutrición como tratamiento, no
sólo como apoyo adjunto.
La séptima edición ac¡taliza la guía en TMN e incorpora
comentarios sobre genética nutricional y conceptos del pro-
ceso de atención nutricional para cada trastorno. El formato
de la obra hace posible, de manera adicional, una búsqueda
sencilla para obtener información con rapidez. El Apéndice A
resume los nutrimentos, sus principales fuentes alimentarias y
sus funciones. El Apéndice B promueve el uso del Proceso de
atención nutricional aprobado para la profesión de los nutrió-
logos. Contiene muestras de formatos, incluido el lenguaje
relacionado con el pensamiento crítico señalado con A-D-I
(apreciación [valoración], diagnóstico nutricional, interven-
ciones) y M-E (monitoreo y evaluación) para la documenta-
ción de seguimiento. En el Apéndice C se encuentra la Escala
de intensidad de la intervención nutricional para servicios
nutricionales. El contenido que antes se encontraba en los
apéndices D y E se trasladó al texto.
El uso de las guías para práctica basadas en evidencia de la
Amnican Dietetic Associationy el empleo de este manual pueden
mejorar la terapia nutricional en cualquier institución. La pro-
fesión de la nutriología sigue en evolución y desarrolla una
comprensión más profunda de la importancia de la nutrición
en la promoción de la salud y la atención de la enfermedad
9. Excepto cuando se señale de manera específica para los
CONSIDERACIONES ACERCA DEL LECTOR
En este libro se hicieron las siguientes presuposiciones:
10. Los suplementos de vitaminas y minerales son necesarios
1. El lector tiene una base adecuada en ciencias de la
nutrición, fisiología, fisiopatología, terminología médica,
IV
bioquímica, farmacoterapia básica e interpretación de
datos bioquímicos para comprender las abreüaturas,
objetivos e intervenciones incluidos en este libro.
2. Es indispensable una revisión individualizada de los ante-
cedentes farmacológicos, ya que en esta obra sólo se listan
unos cuantos medicamentos.
3. Se incluyen plantas medicinales, productos boránicos y
suplementos dietéticos porque muchas veces se usan sin
consulta preüa con el nutriólogo o el médico; tienen efec-
tos colaterales, además de beneficios reales o percibidos.
4.Para la educación del paciente, el lector debe proporcio-
nar los folletos, materiales impresos y herramientas de
enseñanza adecuados a fin de preparar al paciente para su
funcionamiento independiente. El asesor en nutrición
debe compartir la información relevante que considere
pertinente con el paciente y sus allegados. El educador
debe identificar los momentos propicios para la ense-
ianza y compartir la información necesaria para la situa-
ción. Son muy recomendables las intervenciones de
seguimiento para valorar los cambios conductuales exito-
sos del paciente.
5. Los profesionales deben dar prioridad a los diagnósticos
nutricionales que pueden manejarse en el marco tempo-
ral disponible. Con participación en centros ambulato-
rios, instituciones de cuidados prolongados, tiendas de
comestibles, páginas de Internet, instituciones de rehabili-
tación y atención domiciliaria, el continuo "perfecto"
ofrece a los nutriólogos certificados la posibilidad de esta-
blecer relaciones de por vida con los pacientes, un aspecto
que favorece la vigilancia, seguimiento y evaluación más
efectivos.
6. La sección Indicadores clínicos para cada trastorno lista
pruebas, marcadores de enfermedad y pruebas bioquími-
cas frecuentes que revisan los médicos o nutriólogos para
la enfermedad en cuestión. Dado que se dispone de pocas
pruebas de laboratorio en instituciones no hospitalarias
para la ügilancia del estado nutricional, el apetito y los
cambios ponderales son los factores de detección más via-
bles. Los cambios físicos y los signos de malnutrición son
importantes para la valoración y deben identificarse.
7. Deben utilizarse un manual dietético ügente y un texto de
TMN para adquirir listas de modificación dietética; en este
libro no se incluyen listas exhaustivas.
8. Deben emplearse guías basadas en eüdencia de la Ameri-
can Dietetic Associationpara determinar los tipos predecibles
de intervenciones en múltiples visitas, sobre todo con refe-
rencia al reembolso. Hay que usar el sitio de Internet www.
eatright.org para seleccionar los lineamientos para la
práctica vigentes.
niños, los planes de terapia nutricional son para personas
mayores de l8 años.
en casos de deficiencia documentada o probable. Sin
embargo, en grandes dosis pueden producir interacciones

entre fármacos y alimentos. Deben planearse las comidas y
nutrimentos con cuidado a fin de evitar la necesidad de
indicar suplementos individuales.
11. El empleo de un suplemento multivitamínico y mineral
general puede ser beneficioso para muchos adultos; debe
vigilarse con cuidado la ingestión de todas las fuentes ali-
mentarias y suplementarias. Los atletas, mujeres, ancianos
y vegetarianos tienden a tomar suplementos de ütaminas y
minerales más a menudo que otras personas ¡ sin la ügi-
lancia adecuada, tienen riesgo de sobredosis.
12. La mayor parte de la evidencia señala los beneficios de los
alimentos completos para obtener los fitoquímicos y sus-
tancias aún desconocidas. Las personas saludables deben
obtener los nutrimentos de una dieta balanceada en la
mayor medida posible. Es muy recomendable el uso de
PREFACIO V
ingredientes alimentarios funcionales, como antioxidan-
tes. Una dieta variada y bien equilibrada utiliza el US
Departmtnt of Agriculture (USDA) Mfiramid Food Cruidance
System y varias guías de alimentos étnicos, vegetarianos,
pediátricos, geriátricos o para diabéticos en la planeación
y diseño de menús.
13. En todo momento deben considerarse y aplicarse los
aspectos étnicos, la sensibilidad cultural y la preocupación
por los derechos del paciente. Cuando se conozcan, deben
seguirse los deseos e instrucciones anticipadas del paciente.
Esto puede evitar el uso agresivo de la nutrición artificial.
14. Se incluyeron sitios de Internet interesantes y variados
para que el lector obtenga más información sobre las dis-
tintas enfermedades, trastornos e intervenciones nutricio-
nales.
(
RECONOCIMIENTOS

Gracias a todos los revisores que hicieron valiosas sugerencias

para introducir los nuevos cambios.
Quiero agradecer a John Larkin, Samir Roy y Shelley
Opremcak, RD, LDN, así como a otros colegas, por sus valiosas
sugerencias, conocimientos y correcciones. Este libro est'á
dedicado a mi familia y a mis estudiantes, residentes y colegas.

Sylüa Escott-Stump, MA, RD, LDN

VI
ABREVIATURAS COMUNES

AACR aminoácidos de cadena ramificada DMCF distrofia muscular congénita de Fukuyama

ACTH hormona adrenocorticotrópica DMD distrofia muscular de Duchenne
ADA Americ an Diab ete s A s s o ciation DMED distrofia muscular de Emery-Drefus
ADA American Di.etetic Association DMFEH disuofi a muscular fascioescapulohumeral
ADH hormona antidiurética DMG diabetes mellitus gestacional
AEC anemia de la enfermedad crónica DMO densidad mineral ósea
AGE ácido graso esencial DMOF distrofi a muscular oculofaíngea
AGMI ácidos grasos monoinsaturados DMS degeneración macular senil
AGPI ácidos grasos poliinsaturados DMSO dimetilsulfóxido
AHCC compuesto activo relacionado con hexosa DNA ácido desoxirribonucléico
AINE antiinfl amatorios no esteroideos DPC desnutrición proteicocalórica
ALG ácido linolénico y DPP D iab etes Preu ention Pro gram
ALI prueba para aminotransferasa de alanina DR Dietista registrado
AMPc monofosfato de adenosina cíclico DSHEA Dietary Supplnnmtation Health and Ed.ucation Act
AOS apnea obstructiva durante el sueño DTN defectos del tubo neural
APACHE II Acute Ph.ysiologl and Chronic Health Eaaluation EACD educación para el autocontrol de la diabetes
AR artriüs reumatoide EAG enfermedad por almacenamiento de glucógeno
AREDS Age-Rtlated Eye Disease Study EBV ürus de Epstein-Barr
AS alimentación por sonda ECA enzima convertidora de angiotensina
ASL liasa de argininosuccinato ECG electrocardiografía
ASS sintetasa de argininosuccinato ECN enterocolitis necrosante
AST aminotransferasa de aspartato ECV enfermedad cardiovascular
ATM articulación temporomandibular EEE gasto calculado de energía (EEE, esti.mated energy
ATP trifosfato de adenosina expznd,iture)
AUDIT Alcohol Use Disorders ldmtification Tbst EEG electroencefalograma
AVGS autovigilancia de glucosa sanguínea EGF factor de crecimiento epidérmico
A\M ácido vanililmandélico EGIV emulsiones grasas intravenosas
A\? arginina vasopresina EH enfermedad de Hirschsprung
BASPEN British Association for Enteral and Parentnal EHH estado hiperglucémico hiperosmolar
Nutrition EHM encefalopatía hepática mínima
BHC biometría hemática completa EHNA esteatohepatitis no alcohólica
CAD cetoacidosis diabética EMG electromiografía
C"{RO capacidad de absorción de radicales de oxígeno EOMA enfermedad de orina con olor a miel de arce
CBS cistationina EOP enfermedad ósea de Paget
CDC Centers for Disease Control and Prevention EOPQ enfermedad de ovarios poliquísticos
CG carga glucémica EPA ácido eicosapentaenoico
CHO hidratos de carbono EPI enfermedad pulmonar intersticial
CPC cardiopatía coronaria EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
CPIT cortocircuito portosistémico intrahepático ERN especies reactivas de nitrógeno
transyrrgular ERO especies reactivas de oxígeno
CTX telopéptidos con enlaces cruzados C ET equivalentes de Trolox
DACM deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de FAD dinucleótido de adenina-fl aüna
cadena mediana FALCPA Food Allergen Labeling and Consumer
DAJ diabetes del adulto enjóvenes Protection Act
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension FAO Food and Agriculture Organization
DBP displasia broncopulmonar FDA Food and Drug Administration
DCCT Diabetes Control and, Com,plications Tiial FIL factor inhibidor de la lactancia
DD distrofia muscular distal FITS Feeding Infants and Toddlers Study
DES dietilestilbestrol FOM falla orgánica múltiple
DHA ácido docosahexaenoico FP falta de progreso
DHACL deficiencia de deshidrogenasa de 3-hidroxiacil- FQ fibrosis quística
CoA de cadena larga FSH hormona estimulante del folículo
DHEA dehidroepiandrosterona GAI acidemia glurárica tipo 1
DM distrofia miotónica GABA ácido aminobutírico y
DM distrofia muscular GDH deshidrogenasa de glutamato
DMl diabetes mellitus tipo 1 GEB gasto energético basal
DMB distrofia muscular de Becker GEG grandes parala edad gestacional
DMC distrofi a muscular congénita GEP gastronomía endoscópica percuránea
DMCE distrofia muscular de cinturón de extremidad GER gasto energético en reposo
VII
VIII ABREVIATURASCOMUNEs

GET gasto energético total N\,'E náuseas y vómito del embarazo

GGT glutamiltransferasa y OA osteoartritis
GH hormona del crecimiento OMS Organización Mundial de la Salud
GHP gastropatía hipertensiva portal OTC transcarbamilasa de ornitina
GI gastrointestinales PA presión arterial
GMS glutamato monosódico PAN poliarteritis nodosa
GPA glucosa plasmática en aluno PB perímetro de brazo
GSTMl $transferasas Ml del glutatión PBE peritonitis bacteriana esponánea
H&H hemoglobina y hematócrito PBN peso bajo al nacer
HACCP Hazard Analysis and Critical Control Point PC parálisis cerebral
HAULC HQatitis C Antiuiral Long-Tbrm Treatmmt Against PCR proteína C reactiva
Cinhosis PCS peso corporal saludable
HAV virus de la hepatitis A PCT pancreatitis calcifi cada tropical
HBIG inmunoglobulina para HBV PFH pruebas de función hepática
HBV ürus de la hepatitis B PINI Indice Pronóstico Inflamatorio y Nutricional
HC hidratos de carbono PMBN peso muy bajo al nacer
HC hiperinsulinismo congénito PTGO prueba de tolerancia a la glucosa oral
HCI clorhidrato RAST prueba de radioalergosorbencia
HCV ürus de la hepatitis C RCIU restricción del crecimiento intrauterino
HDL lipoproteínas de alta densidad RED requerimientos energéticos diarios
HDUD herramienta de detección universal de RQ cociente respiratorio
desnutrición (Malnutrition Uni.aersal Screening SAF síndrome alcohólico fetal
Tbol) SAM $adenosilmetionina
HE encefalopatía hepática SCT síndrome de choque tóxico
HPV virus del papiloma humano SDOM síndrome de disfunción orgánica múltiple
IAR ingestión alimentaria recomendada SFM síndrome de fibromialgia
IBP inhibidores de la bomba de protones SIADH síndrome de secreción inadecuada de hormona
IDR ingestión dietética de referencia antidiurética
IG índice glucémico sida síndrome de inmunodefrciencia adquirida
IGF factor de crecimiento similar a la insulina SIR síndrome de insufi ciencia respiratoria
IHA insufi ciencia hepática aguda SIRA síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
IL-6 interleucina-6 SNC sistema nervioso central
IMC índice de masa corporal SNP polimorfismos de nucleótido indiüdual
INI índice normalizado internacional SPM síndrome premenstrual
IRM imagen por resonancia magnética SRIS síndrome de reacción inflamatoria local o
LEC líquido extracelular sistémica
LES lupus eritematoso sistémico SWW síndrome de \A¡alker-Warburg
LH hormona luteinizante SZE síndrome de Zollinger-Ellison
LIC líquido intracelular TAG tolerancia anormal a la glucosa
MCA medicina complementaria alternativa TAR terapia antirretroüral
MCM masa corporal magra TC tomografía computarizada
MOC músculo-ojocerebro, enfermedad de TCC terapia cognitiva conductual
MRSA methicillin-resistant Staphylococcus aureus TCM triglicéridos de cadena mediana
MTHFR reductasa de metilentetrahidrofolato TDPM trastorno disfórico premenstrual
MTTP o MTP proteína microsómica de transferencia de TDR Técnico en dietética registrado
triglicéridos TFG tasa de filtración glomerular
MVC muestreo de vellosidades coriónicas TGF factor de crecimiento transformante
NADH dinucleótido de nicotina y adenina TLRI tejido linfoide relacionado con el intestino
NAGS sintetsa de Nacetilglutamato TMB tasa metabólica basal
NC"{A National Collegiate Athletic Association TMN terapia médica nutricional
NEMl neoplasia endocrina múltiple tipo I TNFo factor de necrosis tumoral o
NGF factor de crecimiento nervioso TP tiempo de protrombina
NHANES National Health and Nutrition Examination TSH hormona estimulante de la tiroides
Survey UCI unidades de cuidados intensivos
NNRTI inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa UDCA ácido ursodesoxicólico
inversa UI unidades internacionales
NP nutrición parenteral USDA U.S. Department of Agriculture
NPC nutrición parenteral central VAP neumonía relacionada con respirador
NPO nada por Ia boca (nil per os) VDR receptor para vitamina D
NPT nutrición parenteral total VGS valoración global subj etiva
NRTI inhibidores nucleósidos de la transcriptasa \¡IH ürus de inmunodeficiencia humana
inversa \,!1C Programa Women-Infants-Children
NTX telopéptidos con enlaces cruzados N Zn zinc
NUS nitrógeno ureico en sangre pc microgramo(s)
LISTA DE TABLAS
SECCIÓN 1
1-1 Salud pública: diez logros y diez servicios 2
7-2 Sistemas de lineamientos dietéticos 3
1-3 Valoraciones del riesgo prenatal e indicadores de
resultados adversos potenciales 6
7-4 fupectos especiales en el embarazo 10
1-5 Campaña March of Dimes para disminuir los partos
prematuros 11
1-6 Contenido nutrimental de la leche materna
madura 13
1-7 Problemas frecuentes del amamantamiento y razones 2-6 Problemas dentales, tratamiento y prevención 98
que llevan a las mujeres a suspenderlo 15
1-8 Problemas especiales de la alimentación infantil 27
l-9 Alimentación del lactante durante el primer año de
edad 24
1-10 Calorías calculadas diarias y raciones recomendadas 2-10 Principales alergenos alimentarios y consecuencias
en niños y adolescentes 30
1-11 Recomendaciones dietéticas generales para niños
de dos años de edad y mayores 32
7-72 Consideraciones especiales para niños: intoxicación 2-12 fupectos específicos de las alergias alimentarias 727
con plomo y sarampión 32
1-13 Consejos para alentar a los niños a disfrutar la
nutrición y la actividad física 32
7-74 Consideraciones especiales para el embarazo en la
adolescentes 36
1-15 Determinaciones de la International Society of Spmts 2-15 Manipulación segura de los alimentos y directrices
Nutrition 39
l-16 Esrándares de porcentaje de la grasa corporal 40
l-17 Proteína para los atletas 40
1-18 Lineamientos para planear las comidas de
atletas 4l
1-19 Suplementos usados con frecuencia por los
atletas 42
7-20 Principales causas de muerte e implicaciones
nutricionales para varones en Estados Unidos 44
7-21 Trastornos y genes relacionados 45
1-22 Aspectos nutricionales especiales para las mujeres
adultas 48
1-23 Lista de alimentos e ingredientes funcionales 50
7-24 Fármacos de uso frecuente entre varones y mujeres
y adultos 52
7-25 Consejos para la comer más frutas y verduras 53
1-26 Nutrimentos clave en frutas y verduras 54
1-27 Términos en las etiquetas de alimentos 55
1-28 Declaraciones de salud 55
1-29 Herramientas de valoración nutricional del
anciano 60
1-30 Ingestión dietética de referencia para ancianos 62
1-31 Fármacos con efectos colaterales indeseables
potenciales en ancianos 64
l-32 Thbla de peso (en kilogramos) para varones
de 70 años de edad y mayores 65
1-33 Tábla de peso (en kilogramos) para mujeres
de 70 años de edad y mayores 65
l-34 Fórmula para calcular la talla con base en la altura
hasta la rodilla 66
SECCIÓN 2
2-l Ingestión de plantas medicinales, productos boáni
cos y suplementos dietéticos 77
2-2 Plantas medicinales, productos boánicos, especias,
comentarios y efectos adversos 7l
2-3 Prácticas alimentarias religiosas frecuentes 86
2-4 Posibles complicaciones de una dieta
vegetariana 89
2-5 Nutrimentos necesarios para la síntesis adecuada
de tejidos bucales y el cuidado dental 97
2-7 Nutrimentos para la salud üsual 108
2-8 Cambios cutáneos por el envejecimiento y etapas
de las úlceras por presión 115
2-9 Resumen de deficiencia vitamínicas 119
nutricionales 125
2-11 fupectos relacionados con el procesamiento de
alimentos 126
2-13 Consejos de educación acerca de las alergias
alimentarias 131
2-14 Síntomas, fuentes y patógenos que causan
enfermedades transmitidas por alimentos
contaminados 132
de seguridad de los alimentos 134
2-16 Almacenamiento recomendado de alimentos en
refrigerador 135
SECCIÓN 3
Yl Valoraciones útiles en pediatría 138
1A: Ejemplos de trastornos de un gen individual
en adultos 741
y2 Riesgos nutricionales relacionados con algunos
trastornos pediátricos 143
3-3 Medicamentos para el TDAH aprobados por la U.S.
Food and Drug Administration (FDA) 747
3-4 Signos de parálisis cerebral 155
Yb Medicamentos para la cardiopatía congénita 159
Y6 Ritmos de crecimiento normales por talla
y peso en niños 164
y7 Gradación y tratamiento de la enterocolitis relacio,
nada con la enfermedad de Hirschsprung 171
&.8 Enfermedades por almacenamiento de glucógeno:
(EAG) 776
&9 Deficiencias nutricionales en el lactante prematuro
o con peso bajo al nacer 187
3-10 Necesidades nutrimentales de lactantes
prematuros 188
3-11 Necesidades de vitaminas y minerales parenterales
en lactantes prematuros 188
3-72 Tipos e intervenciones nutricionales para la
enfermedad de orina con olor a miel de arce 190
3-13 Complicaciones de la obesidad infantil 198
3-14 Cuándo iniciar una dieta para pérdida de peso en
niños 199
IX
X LIsTA DE TABLAS

3-15 Componentes de la pérdida ponderal exitosa en SECCIÓN 6

niños 201 &1 Niveles de la mejor evidencia en las recomendacio-
3-16 Factores de riesgo para la restricción del crecimiento nes dietéticas para la enfermedad cardiaca 337
intrauterino 210 G2 Influencias y factores clave v factores relacionados
3-17 Trastornos en el ciclo de la urea (TCU) 214 con la enfermedad cardiaca 338
&3 Plantas medicinales y productos boánicos usados
SECCTÓN 4 con frecuencia en la enfermedad cardiaca 340
+lPartes del cerebro y sus funciones 220 G4 Fuentes principales de folato, potasio, calcio y
+2Pares craneales y nervios que influyen de manera magnesio, y principios de la dieta DASH 341
específica en la masticación y la deglución 227 &5 Signos del síndrome metabólico (cualesquiera tres
+3Tiastornos de la salud mental (DSM-IV 222 de los siguientes) 344
M Neurotransmisores y su relevancia nutricional 224 &6 Fármacos que afectan el metabolismo de las
+5 Nutrimentos para la salud cerebral 225 lipoproteínas 350
+6 Fármacos para la enfermedad de Alzheimer y sus G7 Contenido de sodio en alimentos típicos 359
posibles efectos colaterales 230 &8 Consejos para reducir el sodio de la dieta 359
+7 Consecuencias de omitir alimentos y líquido en &9 Fármacos usados en la insuficiencia cardiaca 361
pacientesterminales 238 &10 Fármacos administrados después del trasplante 364
+8 Fármacos usados en la epilepsia 241 Gl1 Categorías para la presión arterial en adultos (18
+9 Alimentos referidos en varios tipos de cefalea 247 años de edad y mayores) 367
410 Tipos de esclerosis múltiple 249 G12 Contenido de sodio y potasio de sal, sustitutos de sal
+17 Fármacos para la enfermedad de Parkinson y sus y sazonadores de plantas medicinales 370
posibles efectos colaterales 255 &13 Fármacos para la hipertensión 371
+12 Nivel funcional anticipado en la sección de la Gl4 Factores de riesgo para infarto miocárdico 373
médula espinal 257 Gl5 Complicaciones después del infarto
+13 Síntomas más frecuentes del accidente vascular miocárdico 373
cerebral 260 Gl6 Sitios en los que la enfermedad arterial periférica
+14 Medidas empleadas para prevenir accidentes vascu- produce síntomas 377
lares cerebrales 261 Gl7 Causas de tromboflebitis 380
+15 La mujer promedio frente a la "mujer de
moda" 268 SECCIÓN 7
+76 Consejos para a1'udar a los pacientes con trastornos 7-7 Trastornos gastrointestinales que pueden producir
de alimentación 272 desnutrición 384
+17 Valoración de las manifestaciones bucales de 7-2 Nutrición enteral, prebióticos, probióticos y simbióti-
la bulimia nerviosa 273 cos en la función gastrointestinal 385
,Ll8 Otros patrones de alimentación anormales 274 7-3 Alteraciones que pueden beneficiarse del uso de
+19 El espectro bipolar y sus síntomas 279 combustiblesintestinales 385
+20 Fármacos antipsicóticos y efectos adversos 7-4 Conocimiento y capacidades de los nutriólogos en
potenciales 283 las alteraciones GI 385
+27 Fármacos para la depresión y los trastornos 7-b Preguntas regulares en la evaluación de la
del estado de ánimo y sus efectos adversos disfagia 387
potenciales 284 7-6 Causas frecuentes de disfagia 387
+22 Adicciones frecuentes y sus problemas 288 7-7 Contenido típico de cafeína en bebidas y fárma-
cos 408
SECCIÓN 5 7-8 Fármacos usados en la enfermedad por úlcera
5-1 Causas de desnutrición en pacientes con enferme- péptica 409
dad pulmonar 292 7-9 Granos y féculas usados sin restricción en la enferme-
5-2 Cociente respiratorio (RQ) y nutrimentos 292 dad celiaca 416
5-3 Signos tempranos de advertencia del asma 293 7-10 Fármacos para el estreñimiento 420
5-4 Nutrimentos y posibles mecanismos en el asma 294 7-71 Diarrea: causas, comentarios y diagrama fecal de
l5 Fármacos administrados para el asma 296 Bristol 421
5-6 Consejos para agregar calorías a la dieta 302 7-12 Escala fecal de Bristol 422
5-7 Consejos para agregar proteínas a la dieta 303 7-73 Tratamiento de rehidratación oral de la UNICEF/
5-8 Cuidado nutricional para la fibrosis quística 309 oMS 423
5-9 Fármacos suministrados en la fibrosis quística (FQ) 7-14 Cómo comer más fibra 426
y efectos adversos potenciales 310 7-15 Heces alteradas y trastornos relacionados 428
5-10 Tipos de neumonía 374 7-76 Estudio de grasa fecal 428
5-11 Causas de la insuficiencia respiratoria 319 7-77 Triglicéridos de cadena mediana (TCM) 429
5-12 Etapas de alimentación en la dependencia 7-18 Fármacos administrados después de un trasplante
ventilatoria 320 intestinal 442
5-13 Fármacos suministrados en pacientes sometidos a 7-79 Tipos de malabsorción de lactosa 445
trasplantepulmonar 329 7-20 Lactosa y sustitutos en alimentos comunes 447
5-14 Fármacos administrados en la tuberculosis 332 7-21 Tipos frecuentes de colostomías 450
 LISTA DE TABLAS XI

7-22 Procedimientos de ileostomía 453 9-17 Criterios diagnósticos para la cetoacidosis diabética
7-23 Implicaciones de las resecciones intestinales 456 (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar
7-24 Preocupaciones por la malabsorción en el síndrome (EHH) 561
de asa corta457 9-18 Fuentes rápidas de glucosa 563
7-25 Fármacos usados en el síndrome de intestino 9-19 Otros trastornos endocrinos 569
corto 459 9-20 Síntomas de un trastorno hipofisario 571
7-26 Incontinencia fecal: causas y comentarios 463 9-21 Causas del síndrome de secreción inadecuada de
7-27 Contenido de fibra en alimentos comunes 465 hormonaantidiurética 579
9-22 Catecolaminas 587
SECCIÓN 8 9-23 Resultados de pruebas tiroideas 589
8-l Funciones del hígado, vesícula biliary páncreas 473 9-24 Síntomas de hipotiroidismo por etapa de vida 592
q_96
8-2 Etapas de los efectos relacionados con el alcoho- Información sobre el fósforo 598
lismo 474
SECCION IO
8-3 Síntomas, transmisión y tratamiento de la hepati-
10-1 Preocupaciones acerca de la nutrición insufi-
tis 480
ciente 602
8-4 Causas de desnutrición en la cirrosis 484 lG2 Preocupaciones acerca de la alimentación excesila 603
8-5 Fármacos administrados en la cirrosis 486 10-3 Indicaciones para calcular el peso y el índice de masa
8-6 Etapas de la encefalopatía hepática: Clasificación de
corporal (IMC) 604
West Haven 488
l0-4 Cálculo de los límites del peso corporal ideal 606
8-7 Relaciones de los nutrimentos en la insuficiencia
l0-5 Thbla de índice de masa corporal para adultos 607
hepática y la encefalopatía hepática 490
10-6 Métodos breves para calcular las necesidades
8-8 Fármacos administrados para la encefalopatía
energéticas 608
hepática 491
10-7 Pesos sugeridos para iniciar la asesoría sobre el con-
8-9 Lista de prebióticos, probióticos y alimentos trol del peso 610
saludables 491
10-8 Cálculo de gramos de grasa 611
&10 Lineamientos nutricionales posteriores al trasplante
10-9 Descripción y cuestionario para el síndrome de ali-
de hígado o páncreas 495 mentación nocturna 611
&11 Fármacos administrados después del trasplante de
10-10 Escala del poder del alimento 672
hígado 496
10-l I Fármacos que provocan aumento de peso 616
8-12 Fármacos administrados en la pancreatitis 498
10-12 Fármacos usados para la pérdida de peso en Estados
8-13 Antioxidantes y sus fuentes 499 Unidos 617
8-14 Calificación de la capacidad de absorción de radica- l0-13 Ajuste de porciones en comparación con objetos
les de oxígeno (C,A,RO) de los alimentos 503 cotidianos 618
8-15 Fármacos administrados después del trasplante de 10-14 Equivalentes de actiüdad física 618
páncreas 510 10-15 Control de peso para la apnea del sueño y síndrome
de hipoventilación por obesidad 619
SECCIóN 9 l0-16 Abandono del tabaquismo y aumento de peso 619
9-1 Clasificación etiológica de la diabetes mellitus 521 10-l 7 Comparaciones de programas dietéticos 620
9-2 Tipos de diabetes en niños y adolescentes 521 l0-18 Consejos de fortalecimiento 623
9-3 Evaluación de la diabetes 522 10-19 Complicaciones derivadas de los trastornos de la
9-4 Complicaciones potenciales de la diabetes 522 nutrición de los sistemas corporales 627
9-5 Conceptos clave en el tratamiento de la l0-20 Indicadores de desnutrición 628
diabetes 526 10-21 Herramienta de detección universal de la desnutrición
9-6 Visitas recomendadas para el tratamiento médico (Malnutrition (Jniuersal Saeming Tbol, HDUD) 629
nutricional de la diabetes tipo I b29 70-22 Algunos cambios bioquímicos observados en la des-
9-7 Sinopsis de los azúcares y edulcorantes 532 nutrición proteicocalórica grave 631
9-8 Inicio, picos y duración del efecto de la 10-23 Mal pronóstico y consecuencias de no alimentar a un
insulina 533 paciente 632
9-9 Plantas medicinales y complementos en el trata- t0-24 Trastornos en los que hay alto riesgo de síndrome
miento de la diabetes 534 por realimentación 633
9-10 Índice glucémico y carga glucémica 535
9-11 Lineamientos generales de la Amsrican Diabetes Asso- SECCIÓN I1
ciationpara regular el ejercicio 536 11-1 Tiastornosreumáticosautoinmunitarios 638
9-12 Fármacos utilizados después del trasplante de células 11-2 Fitoquímicos y factores dietéticos que afectan a los
de los islotes 538 trastornosreumáticos 640
9-13 Clasificación y pruebas en la prediabetes 542 1 1-3 Recomendaciones para evitar la osteoporosis 642
9-74 Número de üsitas para el tratamiento médico nutri- t7-4 Causas adquiridas de hiperuricemia 645
cional recomendadas para la diabetes tipo 2 545 11-5 Tipos de distrofia muscular e implicaciones nutricio-
9-15 Fármacos usados para la diabetes tipo 2 547 nales 653
9-16 Pruebas de glucosa para la diabetes mellitus gestacio- 1 1-6 Fármacos administrados con regularidad para la
nal (DMG) 553 osteoartritis 660
XII LISTA DE IABLAS

ll-7 Efectos adversos de las plantas medicinales de uso 13-13 Riesgos y factores protectores para el cáncer
frecuente para la artritis 661 colorrectal 760
1l-8 Nutrimentos y salud ósea 665 13-14 Factores clave en diferentes tipos de cánceres de
ll-9 Factores de riesgo de la osteoporosis 667 cabezay cuello 764
11-10 Consejos sobre los complementos de calcio 669 l3-15 Riesgos del cáncer gástrico 767
11-11 Fármacos de uso frecuente en la atención de la 13-16 Riesgos del cáncer hepático 770
osteoporosis 670 13-17 Estadificación del cáncer mamario 783
l1-12 Características de la artritis reumática 671 13-18 Factores alimentarios preventivos para el cáncer
1l-13 Formas diversas de la artritis reumatoide 677 prosrático 789
11-14 Fármacos administrados para la artritis 13-19 Vínculo del color con los antioxidantes 790
reumatoide 679 13-20 Diversas formas de leucemia 793
1&21 Fármacos para las leucemias agudas 793
SECCIÓN 12 13-22 Fármacos para las leucemias crónicas 794
l2-l Factores nutricionales en la forrnación de la
sangre 689 SECCIóN 14
l2-2 Definiciones 689 141 Fases posoperatorias en nutrición 800
72-3 Pruebas de hierro 689 7+2 Tiempo requerido para que las reseryas corporales
l2-4 Signos y síntomas generales de anemia 689 de nutrimentos se agoten en sujetos bien nutri-
l2-5 Signos y síntomas de la anemia aplásica y deFanconi dos 801
(AI) 696 1+3 Medición del gasto energía en la enfermedad
12-6 Síntomas de insuficiencia y anemia por cobre 699 grave 802
72-7 Fuentes alimentarias de cobre 700 l+4 El intestino delgado después de cirugía 803
l2-8 Afecciones y fármacos que agotan el ácido l+5 Control de los desequilibrios electrolíticos 806
fólico 702 l+6 Fármacos herbarios y recomendaciones para
12-9 Fuentes de ácido fólico 704 suspender su uso antes de la operación 808
12-10 Tipos de anemia hemolítica 705 l+7 Porcentaje de peso corporal en amputaciones 808
12-11 Etapas de la deficiencia de hierro 707 l+8 Cirugías, nivel de interr¡ención nutricional y reco-
12-12 Distribución normal del hierro en el cuerpo 707 mendaciones nutricionales 809
12-13 Factores que modifican la absorción de hierro 707 l+9 Consejos parala dieta después de una derivación
12-14 Fármacos para corregir la anemia ferropénica 709 gástrica 814
l2-15 Deficiencias de micronutrimentos en las anemias
parasitarias, como el paludismo 712 SECCIóN 15
l2-16 Riesgos y causas de la anemia perniciosa o la anemia l5-1 Funcionamiento del sistema inmunitario 820
por deficiencia de ütamina 812 713 l5-2 Inmunocompetencia y preocupaciones
12-17 Ecuación para anticipar las necesidades de energía inmunitarias 823
en adolescentes con drepanocitemia 719 l5-3 Factores nutricionales y del hospedador en la
12-18 Factores de la coagulación sanguínea relacionados inmunidad 823
con la nutrición 722 1,5-4 Factores de importancia en los cuidados intensi-
12-19 Fuentes alimentarias de ütamina K 723 vos 824
72-20 Puntos clave de la hemocromatosis 725 l5-5 Infecciones y trastornos febriles e implicaciones
nutricionales 825
SECCIóN 13 15-6 Aumento de la ürulencia por hierro 829
13-1 Definiciones del cáncer 732 l5-7 Estadificación clínica de la OMS paralainfección
l3-2 Fitoquímicos, ingredientes alimentarios funcionales por \¡IH/sida en adultos y adolescentes 830
y cáncer 734 l5-8 Lineamientos para el tratamiento nutricional en el
13-3 Factoresderiesgoparaelcáncerporsitio 737 controldelainfecciónpor\¡IH 831
lU Uso del apoyo nutricional en pacientes con l5-9 Fármacos utilizados para las infecciones por VIH
cáncer 738 y sida 834
l3-5 Efectos adversos del tratamiento y problemas 15-10 Tratamiento farmacológico para las
frecuentes del cáncer 739 quemaduras 841
13-6 Fármacos y quimioterapéuticos suministrados para el l5-i 1 Parásitos intestinales y tratamientos 845
cáncer 744 15-12 Etapas de la sepsis 851
l3-7 Agentes antineoplásicos: nombres genéricos y comer- 15-13 Escala del Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma
ciales 745 Scale) 855
13-8 Plantasmedicinales, complementosalimentarios
y cáncer 746 SECCIÓN 16
l3-9 Consejos generales para la educación del l&1 Funciones del riñón humano 860
paciente 750 l\z Abreviaturas en nefrología 861
13-10 Directrices para una dieta neutropénica754 lG3 Etapas, síntomas y medidas preventivas para la enfer-
13-l 1 Fármacos de uso frecuente en el trasplante medad renal crónica (ERC) 865
de médula ósea o células primordiales755 lG4 Desnutrición proteicocalórica (DPC) en pacienres
13-12 Tipos de tumores cerebrales 757 nefrópatas 867
 LISTA DE TABLAS XIII

lG5 Especias y condimentos como sustitutos de sal 869 A-15 Fuentes alimentarias de ácido fólico 942
lG6 Consejos para controlar el potasio y el fósforo de la A-16 Fuentes alimentarias de vitamina B¡2 942
dieta 870 A-17 Fuentes alimentarias de vitamina C 943
lG7 Fármacos usados en pacientes con enfermedad renal
crónica y diálisis 872 APÉNDTCE B
I &8 Consejos para controlar la sed y restricciones B-l Muestra del campo de servicios del departamento de
de líquido 873 nutrición en un hospital 948
16-9 Tratamiento nutricional para pacientes con B-2 Valoración de la ingestión alimentaria y antecedentes
diálisis 877 nutricionales 951
lG10 Reposición de ütamina Dq 878 R3 Cuestionario de antecedentes nutricionales en el
16-11 Función del nutriólogo en la atención del paciente adulto 952
con diálisis 878 B-4 Valoración física para la detección de signos clínicos
lGl2 Causas de los cálculos renales y factores de predispo- de desnutrición 954
sición 882 B-5 Cálculo de los requerimientos energéticos del
l&13 Tratamiento alimentario para los tipos específicos de adulto 955
cálculos renales 884 8-6 Cálculos para los requerimientos de proteínas en
l&14 Complicaciones posteriores al trasplante renal 891 adultos 957
1Gl5 Fármacos inmunosupresores usados después del B-7 Valoración nutricional pediátrica 957
trasplante renal 893 B-8 Interpretación de los valores de laboratorio 958
B-9 Referencia rápida: interacciones fármacos-alimen-
SECCIÓN 17 tos 970
l7-l Definición de ASPEN de los términos relacionados B-10 Muestra de una hoja de trabajo para usar la termino-
con el apoyo nutricional 899 logía nutriológica estandarizada 971
l7-2 Etica para la terapia de apoyo nutricional y atención 1
B-l Revisión y verificación de caso clínico 973
al final de la vida 900 Rl2 Consejos para la educación del adulto y aseso-
77-3 Declaración de consecuencias: no alimentar a un ría 974
residente,/paciente cuando el consumo oral es B-13 Modelos de intervención para promover la
inadecuado 904 salud 976
l7-4 Directrices de práctica clínica para el apoyo B-14 Muestra de vigilancia y revisiones para evaluar la edu-
nutricional 905 cación del paciente 980
\7-5 Muestras de los tipos de fórmulas 906
17-6 Aspectos fundamentales de la nutrición ente- APÉNDICE C
ral 908 Gl Intensidad nutricional y preguntas de la encuesta
l7-7 Lista de verificación de puntos de control críticos relacionadas con el diagnóstico médico 983
para alimentación con sonda 910 C-2 Intensidad de la participación del nutriólogo en los
17-8 Adultos aptos para nutrición parenteral central diagnósticosmédicos 983
(NPC) e12
77-9 Muestra de requerimientos diarios básicos de NPC APÉNDICE D
para adultos 914 Ingestión alimentaria de referencia (IAR): ingestión
l7-10 Complicaciones de la nutrición parenteral 915 recomendada para indiüduos, vitaminas 992
Ingestión alimentaria de referencia (lAR): ingestión
APÉNDICEA recomendada para individuos (elementos) 993
A-1 Hidratos de carbono y fibra 920 Ingestión alimentaria de referencia (IAR): límite
A-2 Fuentes alimentarias de fibra dietética 921 superior (LS) tolerable para la ingestión de vitami-
A-3 Grasas 922 nas 994
A-4 Aminoácidos 924 Ingestión alimentaria de referencia (IAR): límite
A-5 Valor biológico de las proteínas 926 superior (LS) tolerable para la ingestión de elemen-
l\-6 Fuentes de proteínas 927 tos 995
A-7 Fuentes lácteas de calcio 928 Ingestión alimentaria de referencia (IAR): requeri-
A-8 Fuentes alimentarias de magnesio 929 mientos estimados de energía (REE) para varones y
A-9 Fuentes alimentarias de potasio 930 mujeres de 30 años de edad 996
A-10 Fuentes alimentarias de hierro 932 Ingestión alimentaria de referencia (tAR): límites de
A-11 Fuentes alimentarias de vitamina A 935 distribución aceptables de macronutrimentos 996
A-12 Fuentes alimentarias de ütamina D 936 Ingestión alimentaria de referencia (lAR): ingestión
A-13 Fuentes alimentarias de ütamina E 938 recomendada para indiüduos (macronutrimen-
A-14 Fuentes alimentarias de vitamina K 938 tos) 997
Ingestión alimentaria de referencia (IAR): recomen-
daciones adicionales de macronutrimentos 997
Ingestión alimentaria de referencia (IAR): requeri-
mientos promedio estimados por grupos 998
CONTENIDO
n
Prótogo III Trastornos cutáneos, útceras por decúbito y deficiencias
Prefacio IV ütamínicas 110
Trastornos cutáneos 110
Reconocimientos VI Úlce.as por decúbito ll4
Abreviaturas comunes VII Deficienciasütamínicas 118

Lista de tabtas IX Alergia atimentaria y síndrome de Méniére 122

Alergias e intolerancias alimentarias 122
Lista atfabética de temas XVIII
Síndrome de Méniére (enfermedad autoinmunitaria de
oído interno) 128
Enfermedades transmitidas por alimentos 130
SECCION 1 Enfermedades transmitidas por alimentos 130

ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 1

Embarazo y tactancia 5 SECCIóN 3

Embarazo 5
Lactancia 72 PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOs Y TRASTORNOS
Lactancia, infancia y adotescencia 19 GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 737
Lactante, normal (cero a seis meses) l9 Abetalipoproteinemia 144
Lactante, normal (seis a l2 meses) 22 Tiastornos por déficit de atención 145
Infancia 27 Tiastorno del espectro del autismo 148
Adolescencia 33 Atresia biliar 150
Condicionamiento fisico y etapas de [a üda adutta 38 Displasiabroncopulmonar 152
Nutrición deportiva 38 Trastornos en el metabolismo de hidratos de carbono 155
Edad adulta 44 Parálisis cerebral 158
Nutrición geriátrica 58 Labio y paladar hendidos (hendiduras bucofaciales) 161
Cardiopatíacongénita 163
Cistinosis y síndrome de Fanconi 165
Síndrome de Down 167
SECCIÓN 2 Falta de progreso 169
Trastornos de la oxidación de ácidos grasos 172
PRACNCAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS Síndrome alcohólico fetal ),73
ALIMENTOS. ALERGIAS. TRASTORNOS CUTÁNEOS Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito) 175
Y DIVERSOS 69 Infección pediátrica por VIH 177
Homocistinuria 180
Nutrición complementaria o integradora 70 Lactante grande para la edad gestacional
Nutrición complementaria o integradora 70 (macrosomía infantil) 182
Patrones alimentarios culturates, vegetarianismo, prácticas Leucodistrofias 184
retigiosas 84 Peso bajo al nacer o premadurez 186
Patronesalimentariosculturales 84 Enfermedad de orina con olor a miel de arce 189
Vegetarianismo 88 Enterocolitis necrosante 792
Prácticas dietéticas religiosas orientales 91 Defectos del tubo neural: espina bífida y
Prácticas dietéticas religiosas occidentales 93 mielomeningocele 794
Prácticas dietéticas religiosas del Medio Oriente 95 Obesidad infantil 197
Otitis media 202
Trastornos bucofaciales 96
Fenilcetonuria 2OZ
Dificultades dentales y trastornos bucales 96
Síndrome de Prader-Willi 206
Enfermedad periodontal y gingiütis 102
Raquitismo 208
Disfunción de la articulación temporomandibular 104
Lactante pequeño para la edad gestacional y retraso del
Probtemas para [a atimentación independiente: pérdida de crecimiento intrauterino 210
la üsión, coordinación, masticación, audición 106 Tirosinemia 212
Problemas parala alimentación independiente: pérdida de Trastornos del ciclo de la urea 213
la visión, coordinación, masticación, audición 106 EnfermedaddeWilson (degeneración hepatolenticular) 276

xIv
 CONTENIDO XV

SECCION 4 Ateroesclerosis, enfermedad coronaria, dislipidemia 347

Caquexia cardiaca 352
TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS 219 Miocardiopatías 354
Insuficienciacardiaca 357
Trastornos neurotógicos 227 Trasplante cardiaco o trasplante de corazón y
Enfermedad de Alzheimer y demencias 227 pulmón 363
Esclerosis lateral amiotrófica 232 Cardiopatíasvalvulares 365
Traumatismo cerebral 234 Hipertensión 367
Aneurisma cerebral 236 Infarto miocárdico 372
Coma o estado vegetativo persistente 238 Pericarditis y taponamiento cardiaco 375
Epilepsia y trastornos convulsivos 240 Enfermedad arterial periférica 377
Síndrome de Guillain-Barré 242 Thomboflebitis 379
Enfermedad de Huntington 244
Migraña 245
Esclerosismúltiple 248 SECCIÓN 7
Miastenia grave y trastornos de la unión neuromuscular 251
Enfermedad de Parkinson 253
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 383
Lesión de la médula espinal 256
Accidente vascular cerebral (apoplejía) 259 Tubo digestivo superior: esófago 386
Discinesia tardía 263 Disfagia 386
Neuralgia del trigémino 265 Estrechamiento o espasmo esofágico, acalasia o divertículo
Trastornos psiquiátricos-trastornos de [a atimentación 266 de Zenker 390
Anorexia nerviosa 266 Traumatismo esofágico 392
Trastorno por ingestión compulsiva 269 Varices esofágicas 393
Bulimia nerviosa 270 Esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia
hiatal 395
Trastornos mentales: otros 273
Trastorno bipolar 273 Estómago 397
Depresión 277 Dispepsiar/indigestión o formación de bezoar 397
Esquizofrenia 281 Gastrectomía y vagotomía 399
Trastornos del sueño y el ritmo circadiano 285 Gastritis y gastroenteritis 401
Trastornos por consumo de sustancias y adicción 287 Gastroparesia y retención gástrica 403
Gastritis hipertrófica gigante y enfermedad de
Ménétrier 405
Enfermedad por úlcera péptica 407
SECCIÓN 5 Vómito pernicioso 410
Tubo digestivo inferior: trastornos intestinales 472
TRASTORNOSPULMONARES 297 Síndromecarcinoide 412
Asma 293 Enfermedad celiaca 414
Bronquiectasias 297 Estreñimiento 418
Bronquitis (aguda) 298 Diarrea, disentería y diarrea del üajero 421
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 300 Enfermedades diverticulares 425
Quilotórax 304 Síndrome de malabsorción de grasa 42?
Cardiopatíapulmonar 305 Enfermedad intestinal inflamatoria: enfermedad de
Fibrosis quística 307 Crohn 430
Enfermedad pulmonar intersticial 311 Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis ulcerativa 434
Neumonía 313 Fístula intestinal 437
Embolia pulmonar 315 Linfangiectasia intestinal 439
Síndrome de insuficiencia respiratoria 317 Tiasplante intestinal 440
Insuñciencia respiratoriay dependencia del respirador 319 Síndrome de intestino irritable 443
Sarcoidosis 322 Mala digestión de lactosa 445
Apnea durante el sueño 324 Megacolon 448
Empiema torácico 326 Estomas:colostomía 450
Trasplante pulmonar 327 Estomas:ileostomía 452
Tuberculosis 330 Peritonitis 454
Síndrome de intestino corto 456
Esprue tropical 460
sEccroN 6 Enfermedad de Whipple (lipodistrofia intestinal) 46L
Trastornosrectales 463
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 335 Incontinenciafecal 463
Angina de pecho 343 Hemorroides 466
Arteritis 345 Proctitis 467
XVI coNTENIDo

SECCIóN 8 Gtándutas suprarrenates (corteza) 585

Hiperaldosteronismo 585

TRASTORNOS H EPÁTICOS, PANCREÁTICOS Glánduta suprarrenat (méduta) 586

Y BILIARES 477 Feocromocitoma 586
Tiroides 589
Trastornos hepáticos 474 Hipertiroidismo 589
Enfermedad hepática alcohólica 474
Ascitis y ascitis quilosa 477 Tiroides 591
Hepatitis 479 Hipotiroidismo 591 \
Cirrosis hepática 483 Glándulas paratiroideas 594
Insuficiencia hepática, encefalopatía y coma 487 Hipoparatiroidismo e hipocalcemia 59ó
Trasplante de hígado 493 Hiperparatiroidismo e hipercalcemia 596

Trastornos pancreáticos 497

Pancreatitis aguda 497 sEccIoN 10
Pancreatitiscrónica 501
Insuficiencia pancreática 507 MALNUTRICIÓH: OETSTDAD Y DESNUTRICIóN 601
Trasplante de páncreas 509
Sobreatimentación 609
Síndrome de Zollinger-Ellison 5l I
Sobrepeso y obesidad 609
Tnstornos biliares 572 Peso bajo y trastorno de [a nutrición 622
Cirrosis biliar 572
Peso bajo y pérdida ponderal involuntaria 622
Colestasis 514 Nutrición insuficienteydesnutrición proteicocalórica 626
Enfermedad vesicular 516 Síndrome de realimentación 633

SECCIóN 9
SECCIóN 11

TRASTORNOS ENDOCRINOS 579 TRASTORN OS M USCU LOESQU ELÉTICOS

Diabetes mellitus, compticaciones y trastornos Y DE LA COLÁGENA 637
retacionados 528 Espondilitis anquilosante (espondiloartritis) 643
Diabetes mellitus tipo 528 I Gota 645
Trasplante de páncreas o células de los islotes 537 Inmoülización 647
Síndrome metabólico 539 Lupus 649
Prediabetes 542 Distrofia muscular 652
Diabetes tipo 2 en adultos 544 Síndromes de dolor miofascial: fibromialgia
Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes 549 y polimialgia reumática 656
Diabetesgestacional 552 Osteoartritis y enfermedad articular degenerativa 658
Preeclampsia e hipertensión inducidas por el Osteomielitis 662
embarazo 556 Osteomalacia 664
Gastroparesiadiabética 558 Osteopenia y osteoporosis 666
Cetoacidosisdiabética 560 Enfermedad de Paget (osteítis deformante) 672
Estadohiperglucémicohiperosmolar 563 Poliarteritisnodosa 673
Hipoglucemia 565 Rabdomiólisis 675
Hiperinsulinismo e hipoglucemiaesponánea 567 Artritisreumatoide 677
Hipófisis 577 Rotura de disco intervertebral 683
Hipopituitarismo 571 Esclerodermia (esclerosis sistémica) 684
Hipófisis(anterior) 573
Acromegalia 573 SECCIÓN 12
Hipófisis (anterior) 575
Síndrome de Cushing 575 HEMATOLOGÍR: R¡ITUIRS Y TRASTORNOS
Hipófisis(posterior) 577 SANGUÍNEOS 687
Diabetes insípida 577 Anemias 690
Hipófisis 579 Anemia de enfermedad crónica 690
Síndrome de secreción inadecuada de hormona Anemias en recién nacidos 692
antidiurética (sraon) 579 Anemia de las nefropatías 694
Anemia aplásica y anemia de Fanconi 696
Ovarios 580 Anemia por deficiencia de cobre 698
Enfermedad por ovarios poliquísticos 580
Anemia por deficiencia de ácido fólico 701
Gtándutasuprarrenal (corteza) 582 Anemias hemolíticas 705
Insuficiencia de la corteza suprarrenal y enfermedad de Anemia ferropénica 706
Addison 582 Paludismo y anemias parasitarias 710
 CONTENIDO XVII

Anemias megatobtásticas: perniciosa o por deficiencia Infecciones por parásitos intestinales 845
de vitamina Br, 773 Síndrome de disfunción orgánica múltiple 847
Anemia sideroblástica 775 Sepsis y síndrome de reacción inflamatoria sistémica 850

Hemogtobinopatías 777
Traumatismo 854
Anemia drepanocítica 717
Tálasemias 720 SECCIÓN 16
Otros trastornos sanguíneos 722
Trastornos hemorrágicos: hemorragia y hemofilia 722 TRASTORNOS RENALES 859
Hemocromatosis y sobrecarga de hierro 724 Nefropatías por colágena IV: síndrome de Alport y nefropatía
Policitemia vera 726 por membrana basal glomerular delgada 862
Trombocitopenia 728 Nefropatía crónica e insuficiencia renal 864
Diálisis 874
Enfermedades renales glomerulares
SECCIÓN 13
y autoinmunitarias 879
Cálculos renales 882
cÁncrn 731 Síndrome nefrótico 885
Prevención y reducción del riesgo del cáncer 733 Trastornos metabólicos renales: raquitismo hipofosfatémico
Tratamiento det cáncer y consejos para una supervivencia y enfermedad de Hartnup 887
de largo ptazo 738 Nefropatía poliquística 889
Cáncer: directrices terapéuticas 738 Tiasplante renal 891
Cáncer óseo y osteosarcoma 757 Infecciones de las vías urinarias 894
Tiasplante de médula ósea o células primordiales
hematopoyéticas 753
SECCIÓN 17
Tümor cerebral 756
Cáncer colorrectal 759
TRAÍAMIENTOS NUTRICIONALES ENTERALES
Cánceres esofágico, de cabeza y cuello, y tiroideo 763
Cáncer gástrico 767 Y PARENTERALES 897
Cáncer hepático 769 Nutrición enteral 902
Cánceres renal, vesical y de las vías urinarias 772 Nutrición parenteral 911
Cáncer pulmonar 774
Cáncer pancreático 777
cutáneos 780 APÉNDICE A
Cánceres
Cáncereshormonales 782 Reüsión nutricional 919
Cáncer mamario 782 Aporte alimentario recomendado e ingestión alimentaria
Coriocarcinoma 786 de referencia 919
Cáncer prostático 788
Macronutrimentos 919
hematológicos 797
Cánceres Micronutrimentos 923
Leucemias 791 Vitaminas 935
Linfomas 795
Mieloma 797
APÉNDICE B

SECCIóN 14 Proceso, formatos y consejos para ta asesoría nutricio-

nat 945
ALTERACIONES QUIRÚRGICAS 799 Introducción a la práctica de la nutrición 945
Proceso de atención nutricional, formatos y herramientas
Directrices quirúrgicas generales 800
para la documentación 948
Cirugía 800
Cirugías gastrointestinales 872
Cirugía bariátrica y derivación gástrica 812 APÉNDICE C
Cirugía intestinal 816
Intensidad de [a intervención para servicios nutricionales y
mapa conceptual 983
SECCIÓN 15

SIDA E INMUNOLOGÍR, QUTMIOURAS, SEPSIS APÉNDICE D

Y TRAUMATISMO 819
Sida e infección por VIH 829 Ingestión atimentaria de referencia 997
Quemaduras (lesión térmica) 838
Fracturas 842 Índice atfabético de materias 999
LISTA ALFABETICA DE TEMAS

Abetalipoproteinemia 144 Deficienciasütamínicas 118

Accidente vascular cerebral (apoplejía) 259 Depresión 277
Acromegalia 573 Diabetesgestacional 552
Adolescencia 33 Diabetes insípida 577
Adultez 44 Diabetes mellitus tipo 1 528
Alergia e intolerancias alimentarias 122 Diabetes tipo 2 en adultos 544
Anemia aplásica y anemia de Fanconi 696 Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes 549
Anemia de enfermedad crónica 690 Diálisis 874
Anemia de enfermedades renales 694 Diarrea, disentería y diarrea del viajero 427
Anemia drepanocítica 717 Dificultades dentales y trastornos bucales 96
Anemia ferropénica 706 Discinesia tardía 263
Anemia por deficiencia de ácido fólico 701 Disfagia 386
Anemia por deficiencia de cobre 698 Disfunción de la articulación temporomandibular 104
Anemia sideroblástica 715 Dispepsia/indigestión o formación de bezoares 397
Anemias en recién nacidos 692 Displasia broncopulmonar 152
Anemias hemolíticas 705 Distrofia muscular 652
Aneurisma cerebral 236 Embarazo 5
Angina de pecho 343 Embolia pulmonar 315
Anorexia nerviosa 266 Empiema torácico 326
Apnea durante el sueño 324 Enfermedad arterial periférica 377
Arteritis 345 Enfermedad celiaca 414
Artritisreumatoide 677 Enfermedad de orina con olor a miel de arce 189
Ascitis y ascitis quilosa 477 Enfermedad de Alzheimer y demencias 227
Asma 293 Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito) 175
Ateroesclerosis, enfermedad coronaria, dislipidemia 347 Enfermedad de Huntington 244
Atresia biliar 150 Enfermedad de Paget (osteítis deformante) 672
Bronquiectasia 297 Enfermedad de Parkinson 253
Bronquitis (aguda) 298 Enfermedad de Whipple (lipodistrofia intestinal) 461
Bulimia nerviosa 270 Enfermedad de Wilson (degeneración
Cálculos renales 882 hepatolenticular) 216
Cáncer colorrectal 759 Enfermedad hepática alcohólica 474
Cáncer gástrico 767 Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis ulcerativa 434
Cáncer hepático 769 Enfermedad intestinal inflamatoria: enfermedad de
Cáncer mamario 782 Crohn 430
Cáncer óseo y osteosarcoma 757 Enfermedadováricapoliquística 580
Cáncer pancreático 777 Enfermedad periodontal y gingiütis 102
Cáncer prosático 788 Enfermedad por úlcera péptica 407
Cáncer pulmonar 774 Enfermedad pulmonar intersticial 311
Cánceres culáneos 780 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 300
Cánceres esofágico, de cabeza y cuello, y tiroideos 763 Enfermedad renal poliquística 889
Cánceres renal, vesical y de vías urinarias 772 Enfermedad vesicular 516
Caquexia cardiaca 352 Enfermedades diverticulares 425
Cardiopatíacongénita 163 Enfermedades renales glomerulares
Cardiopatíapulmonar 305 y autoinmunitarias 879
Cetoacidosis diabética 560 Enfermedades transmitidas por alimentos 130
Cirrosis biliar5L2 Enterocolitis necrosante 792
Cirrosis hepática 483 Epilepsia y trastornos conmlsivos 240
Cirugía 800 Esclerodermia (esclerosissistémica) 684
Cirugía bariátrica y derivación gástrica 812 Esclerosis lateral amiotrófica 232
Cirugía intestinal 816 Esclerosismúltiple 248
Cistinosis y síndrome de Fanconi 165 Esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia
Colestasis 514 hiatal 395
Coma o estado vegetativo persistente 238 Espondilitisanquilosante (artritisespinal) 643
Coriocarcinoma 786 Esprue tropical 460
Defectos del tubo neural: espina bífida y Esquizofrenia 281
mielomeningocele 794 Estadohiperglucémicohiperosmolar 563

XVIII
 LISTA ALFABÉTICA DE TEMAS XIX

Estoma: colostomía 450 Megacolon 448

Estoma: ileostomía 452 Miastenia grave y trastornos de la unión neuromuscular 251
Estrechamiento o espasmo esofágico, acalasia o divertículo Micronutrimentos 923
de Zenker 390 Mieloma 797
Estreñimiento 418 Migraña 245
Falta de progreso 169 Miocardiopatías 354
Fenilcetonuria 203 Nefropatía crónica e insuficiencia renal 864
Feocromocitoma 586 Nefropatías por colágena-fV: síndrome de Alport y
Fibrosis quística 307 nefropatía por membrana basal glomerular delgada 862
Fístula intestinal 437 Neumonía 313
Fracturas 842 Neuralgia del trigémino 265
Gastrectomía y vagotomía 399 Nutrición complementaria o integral 70
Gastritis hipertrófica gigante y enfermedad de Nutrición deportiva 38
Ménétrier 405 Nutrición en el envejecimiento 58
Gastritis y gastroenteritis 401 Nutrición enteral 902
Gastroparesiadiabética 558 Nutrición insuficiente y desnutrición proteicocalórica 626
Gastroparesia y retención gástrica 403 Nutrición parenteral 911
Glándulas paratiroideas 594 Obesidad infantil 797
Gota 645 Osteoartritis y enfermedad articular degenerativa 658
Hemocromatosis y sobrecarga de hierro 724 Osteomalacia 664
Hemorroides 466 Osteomielitis 662
Hepatitis 479 Osteopenia y osteoporosis 666
Hiperaldosteronismo 585 Otitismedia 202
Hiperinsulinismo e hipoglucemiaespontánea 567 Paludismo y anemias parasitarias 710
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia 596 Pancreatitis aguda 497
Hipertensión 367 Pancreatitis crónica 501
Hipertiroidismo 589 Parálisis cerebral 158
Hipoglucemia 565 Patronesalimentariosculturales 84
Hipoparatiroidismoehipocalcemia 595 Pericarditis y taponamiento pericárdico 375
Hipopituitarismo 571 Peritonitis 454
Hipotiroidismo 591 Peso bajo al nacer o premadurez 186
Homocistinuria 180 Peso bajo y pérdida ponderal involuntaria 622
Incontinenciafecal 463 Poliarteritis nodosa 673
Infancia 27 Policitemia vera 726
Infarto miocárdico 372 Prácticas dietéticas religiosas del Medio Oriente 95
Infección pediátrica por HIV 177 Prácticasdietéticas religiosas occidentales 93
Infecciones intestinales parasitarias 845 Prácticas dietéticas religiosas orientales 9l
Infecciones urinarias 894 Prediabetes 542
Inmoülización 647 Preeclampsia e hipertensión inducida por el embarazo 556
Insuficiencia cardiaca 357 Prevención de cáncer y reducción de riesgo 733
Insuficiencia de la corteza suprarrenal y enfermedad de Problemas para la alimentación independiente: pérdida de
Addison 582 la visión, coordinación, masticación, audición 106
Insuficiencia hepática, encefalopatía hepática y coma 487 Proceso de atención nutricional, formatos y herramientas
Insuficiencia pancreática 507 para documentación 948
Insuficiencia respiratoria y dependencia del ventilador 319 Proctitis 467
Introducción a la práctica de la nutriología 945 Quemaduras (lesión térmica) 838
Labio y paladar hendidos (hendiduras bucofaciales) 161 Quilotórax 304
Lactancia 72 Rabdomiólisis 675
Lactante grandeparalaedadgestacional (macrosomía) 182 Raquitismo 208
Lactante pequeño para la edad gestacional y retraso Recomendaciones dietéticas e ingestión dietética de
del crecimiento intrauterino 210 referencia 919
Lactante, normal (0-6 meses) 19 Rotura de disco 683
Lactante, normal (6-12 meses) 22 Sarcoidosis 322
Lesión de la médula espinal 256 Sepsis y síndrome de reacción inflamatoria sistémica 850
Leucemias 79), Sida e infección por HIV
829
Leucodistrofias 184 Síndrome alcohólico fetal 773
Lineamientos para el tratamiento del cáncer 738 Síndromecarcinoide 412
Linfangiectasia intestinal 439 Síndrome de Cushing 575
Linfomas 795 Síndrome de disfunción orgánica múltiple 847
Lupus 649 Síndrome de Down 767
Macronutrimentos 919 Síndrome de Guillain-Barré 242
Mala digestión de lactosa 445 Síndrome de insuficiencia respiratoria 317
XX LISTA ALFABÉTICA DE TEMAS

Síndrome de intestino corto 456 Trasplante renal 891

Síndrome de intestino irritable 443 Trastorno bipolar 273
Síndrome de malabsorción de grasa 427 Trastorno del espectro del autismo 148
Síndrome de Méniére (enfermedad autoinmunitaria del Trastorno por ingestión compulsiva 269
oído interno) 128 Trastornos cutáneos 110
Síndrome de Prader-Willi 206 Trastornos del ciclo de la urea 213
Síndrome de realimentación 633 Trastornos de la oxidación de ácidos grasos 772
Síndrome de secreción inadecuada de hormona Trastornos hemorrágicos: hemorragia y hemofilia 722
antidiurética 579 Trastornos metabólicos de hidratos de carbono 155
Síndrome de Zollinger-Ellison 511 Trastornos metabólicos renales: raquitismo hipofosfatémico
Síndrome metabólico 539 y trastorno de Hartnup 887
Síndrome nefrótico 885 Trastornos por consumo de sustancias y adicción 287
Síndromes de dolor mioaponeurótico: fibromialgia y Trastornos por déficit de atención 145
polimialgiareumática 656 Traumatismo 854
Sobrepeso y obesidad 609 Traumatismocerebral 234
Sueño y trastornos del ritmo circadiano 285 Traumatismo esofágico 392
Tálasemias 720 Trombocitopenia 728
Tirosinemia 212 Tromboflebitis 379
Trasplante cardiaco o de corazón-pulmón 363 Tuberculosis 330
Trasplante de hígado 493 Tumor cerebral 756
Tiasplante de médula ósea o de células primordiales Úlcera por decúbito 714
hematopoyéticas 753 Valvulopatías cardiacas 365
Trasplante de páncreas 509 Varices esofágicas 393
Trasplante de páncreas o células de los islotes 537 Vegetarianismo 88
Trasplanteintestinal 440 Vitaminas 935
Trasplante pulmonar 327 Vómito pernicioso 410
 Etapas normales de lavida

orrrccróH NUTRIcToNAL Y FAcroREs

DE VALORACION PRINCIPALES

Las medidas de salud púbtica se estabtecen para promover e[ bienestar y reducir [a

enfermedad en todas las edades; véase [a Tabla 1-1.

o Factores prioritarios: pérdida de peso no intencional con cambios en e[ apetito

en aduttos, deficiencia proteicocalórica o retraso de crecimiento en niños.
o Grasa corporal y masa muscutar: peso, tatta, índice de masa corporal' (IMC),
porcentaje de peso corporal satudable (PCS) para [a tatla, pérdida de masa
corporal magra (MCM), percentiI o curya de peso previos, cambios en e[ peso,
perímetro abdominat, mediciones de pliegues cutáneos, proteínas üscerates,
gasto energético basal catcutado, equitibrio del nitrógeno.
¡ Anatfabetismo o bajo nivel educativo: estado socioeconómico bajo, inseguridad
atimentaria.
o Peto o uñas: cambios, exantemas, prurito, lesiones, turgencia, petequias, patidez.
. 0jos: anteojos, visión borrosa, gtaucoma, cataratas o degeneración macutar.
o Oídos, nariz: pérdida de audición, otitis media crónica, alteración del sentido
del otfato, obstrucción nasa[, sinusitis.
o Dental y boca: dentaduras maI ajustadas, dientes flojos o faltantes, caries,

I encías sangrantes, enfermedad grave de [a encía, higiene bucal deficiente,

alteraciones gustativas, disfagia.
o Neurotógico: cefatea, convutsiones, habta atterada, parátisis, marcha anormat,
ansiedad, pérdida de memoria, alteraciones de patrones del sueñ0, depresión,

I
abuso de sustancias, motivación baja, fatiga, debitidad, fiebre o escatofrí0,
transpiración excesiva, temb[or.
Corazón: dotor torácico, djsnea, sibi[ancias, tos, hemoptisis. apoyo del
ventitador, nivetes de gases sanguíneos atterados, presión arteriaI anormat,
desequi[ibrio de etectrólitos, cianosis, edema, ascitis, gasto cardiaco bajo.
a Sangre: anemias, atteración de [a frecuencia cardiaca, arritmias, pérdida sanguínea.
a Gastrointestjnat (GI): caquexia, anorexia, náusea. diarrea, vómito, ictericia,

ilI
estreñimiento, indigestión, úlceras. hemorroides, metena, atteración de las
características feca[es. intoterancia aI gtuten, insuficiencia de [actasa.
Tratamientos: radiación, quimioterapia, terapia fisica, diátisis. cirugía u

I reffi,.#
hospitatizaciones recientes.
o Urinario o renat: hematuria, requerimientos de líquidos, densidad específica
urinaria. infecciones urinarias. enfermedad o cálcutos renates.

Iffi o Equitibrio hormonat: atteración de [a gtucosa sanguínea, hipertiroidismo

hipotiroidismo, bocio, jntoleranc'ia a [a gtucosa o síndrome metabótico.
o Inmunidad: atergia o intoterancias atimentarias,
sensibitidades, inmunidad cetu[ar, VIH u otras infecciones
o

I crónicas, inflamación.
2 ruurnIcIóru, olncróstlco Y TRATAMIENT0
o Sistema musculoesquetético: dotor, artritis, entumecimiento,
amputaciones, amptitud de movimiento [imitada, fuerza
muscu[ar disminuida.
o .
Fenotipo o genotipo (véase e[ contenido sobre nutrición del
adutto en esta sección).
o Nutrición: cuatquier dieta especial o apoyo nutricionat, patrón
dietético, ingestión típica de atimentos y atcohot, uso de
suptementos de vitaminas/minerates/p[antas medici na[es/
botánicos, medicamentos disponibtes en mostrador y de
prescripción, conocimiento sobre atimentos y nutrición.
Vatoraciones específicas por etapa de vida
o Embarazo: patrón de alimentación vegano o desordenado;
presencia de diabetes, hepatitis B, hipotiroidismo, obesidad, sida
o infección por VIH, fenilcetonuria, infecciones de transmisión
sexual, consumo de isotretinoína, alcohot, uso de ant'icoagutantes
o antiepitépticos; ingestión deficiente de fotato; fatta de
inmunjdad contra rubéota; tabaqujsmo (March of Dimes, 2009).
r Mujeres que amamantan: ingestión materna y prácticas de
amamantamiento; cant'idad que ingiere e[ lactante; [a
composición de [a leche varía con e[ consumo de fármacos.
. Lactantes: leche materna; ingestión de fórmuta; atimentación mixta
con otros atimentos; patrones de atimentación desordenados,
inctuida [a complementación con nutrimentos o atimentos.
o Niños preescotares: [a ingestión varía de un día a otro; periodos
con ingestión de un soto producto; anemia.
o Niños escolares: capacidad [imitada para recordar los alimentos
ingeridos; capacidad atenuada de atención; administración de
cualquier fármaco o tratamientos especiales; anemia,
exposición aI ptomo.
o Adotescentes: [a ingestión cambia con rapidez en los episodios
de crecimiento aceterado; omisión de comidas; dietas para
perder peso; ayuno; a[imentación desordenada; abuso de
drogas, alcohot, diuréticos, fármacos por prescripción, laxantes.
TABLA 1-1 Satud púbtica: 10 servicios y 10 logros
10 Logros de la solud púbtico en el siglo XX
. Desarrotto de vacunas.
. Aumento de [a seguridad en los vehículos automotores.
* Sitios de trabajo más seguros.
. Control de las enfermedades infecciosas.
. Descenso de las muertes por enfermedad coronaria y accidente vascutar
cerebra[.
r Atimentos más seguros y satudables.
. Madres y lactantes más sanos.
' Mejor ptanificación fumitiar.
n Ftuoración deI agua potab[e.
' Reconocimiento del tabaco como un petigro de salud.
70 seruicios esenciales de lo solud público
. Vigitar e[ estado de sa[ud para identificar probtemas de salud comunitaria.
r Diagnosticar e investigar problemas y riesgos de satud en [a comunidad.
. Informar, educar y trasladar e[ poder a las personas en relación con los
temas de salud.
. Coordinar a las asociaciones comunitarias para reconocer y resotver pro-
b[emas de sa[ud.
. Desarroltar directrices y planes que apoyen los esfuerzos de salud indiü-
duates y comunitarios.
Reforzar las leyes y regulaciones que protegen [a satud y garantizan [a
seguridad.
. Vincular a las personas con los servicios de salud personal necesarios y
asegurar e[ suministro de atención a [a satud cuando no está disponibte de
otra manera,
. Asegurar [a fuerza laboral competente para [a satud púbtica y [a atención
de [a satud persona[.
. Evaluar [a efectiüdad, accesibitidad y catidad de [os servicios de satud per-
sonal y pobtacionat.
r Investigar nuevas perspectivas y sotuciones innovadoras para los probte-
mas de satud.
Adaptado a partir de: Centers for Disease Control and Prevention, htlp://www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtmy00056796.htm y American Public HeaLth Association, disponib[e
en: http://www.heatth.gov/phfunctions/public.htm, con acceso e[ 11 de enero de 2009.
o Adultos: anatfabetismo; reportes sesgados o fatsos; fatta de
reporte del uso de plantas medicinates, alcoho[, suptementos;
patrones inusuales de trabajo, como cambios de turnos; patrón
de a[imentación vegano o desordenado.
o Ancianos: recuerdo [imitado de [o ingerido; [imitaciones
auditivas o visuates; atguna enfermedad crónica puede afectar
[a ingestión; potifarmacia; ingestión monótona o [imitada.
Para ¡nás infarmatión sobre el Sisferrro de Guía Alimentaria
Myhrumid | /os Sister¡as de guía alinrcntaria, aéarce los
lineamientos dietéticas de lct Thbla 1-2.
r American Dietetic Association Fact Sheets
http://www.eatright.orglcps/rd e / xchg/ ada/ }ls.xsl /
nutrition-350_ENU_HTML. htm
o Food and Nutrition Information Center (FNIC)
http://www.nal. usda. govlfnic/about.shtml
. FNIC-Dietary guidance
h ttp: //grande.nal.usda. govl nal-display/
index.php?tax_level : 1 &info_cen ter : 4&tax_subj ect: 256
. MyPlramid Food Guidance System Tools
h ttp: //www.mlpyramid. govl
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 3

TABLA 1-2 Sistemas de lineamientos dietéticos

La Food ond Agiculture lrgonization (FA0) y [a Organización Mundial de ta Sal.ud (0MS) han reunido con frecuencia a científicos y expertos en agricultura para
tratar [a nutrición y [a desnutrición. Los Lineamientos dietéticos ofrecen asesoría dietética a [a población para favorecer eI bienestar nutricionaI generat. Como
consecuencia, muchos países estabtecieron lineamientos dietéticos basados en sus a[imentos. Aquí se incluyen varios principios y lineamientos.
Fuente: http://www.fao.org/docre p/v77 00t/v7 7 00t02.htñ
Energío

. Las directrices nutricionales deben enfocarse en eütar las consecuencias de [a deficiencia o e[ exceso de calorías.
. Las directrices dietéticas basadas en alimentos deben fomentar [a ingestión catórica apropiada a[ promover las etecciones adecuadas de atimentos, incluido el
equitibrio de los atimentos que contienen hidratos de carbono, grasas. proteínas, vitaminas y minerales.
. También debe subrayarse [a función de [a actividad fisica en [a ecuación det equitibrio energético.

Proteínas

En cuanto a las proteínas de atta catidad, los requerimientos de [a mayoría de las personas pueden cubrirse con [a administración de 8 % a 10 % del totaI de
calorías en [a forma de proteínas.
olo
Para las dietas mixtas con predominio de vegeta[es, frecuentes en países en vías de desarrot[o, se sugiere que las proteínas representen 70 a 72 % en con-
sideración de [a menor digestibiLidad y ta mayor incidencia de enfermedades diarreicas'
o/o
En e[ caso de Los ancianos que tienen ingestión caLórica baja, [a proteína debe representar de 72olo a 14 deL totaI de catorías.
Grasa

. En genera[, los adultos deben obtener aI menos 15 % de su ingestión energética en forma de grasas dietéticas y aceites.
. Las mujeres en edad reproductiva deben obtener a[ menos 20
o/o pdrd
nspsurar una ingestión apropiada de los ácidos grasos esenciales necesarios para et
desarrolto cerebral fetat e infanti[.
. Las personas activas sin obesidad pueden consumir hasta 35 % de tas catorías en forma de grasa, siempre que las grasas saturadas no representen más de
10 o/o de [a ingestión energética.
r Los individuos sedentarios deben [imitar e[ consumo de grasa a no más de 30 % de La ingestión catórica.
. Los ácidos grasos saturados deben [imitarse a menos de 10
o/o
de [a ingestión.

Hidratos de corbono

. Los hidratos de carbono son La principal fuente de energía en ta dieta (> 50 %) para [a mayoría de las personas.
r Los productos de cereates, tubérculos, raíces y algunas frutas son ricos en hidratos de carbono comptejos. Por Lo general es necesario cocerlos para que sean
digeribl.es deI todo.
r Los azúcares casi siempre aumentan ta aceptabitidad y densidad energética de [a dieta; [a ingestión totaI de azúcar guarda a menudo una relación inversa con
ta ingestión de grasa totaL. La ingestión moderada de hidratos de carbono es consistente con una dieta variada y nutritiva; en e[ informe no se propone un
límite específico para e[ consumo de azúcar.
Micronutrimentos

r Las ütaminas y minerates inctuyen compuestos con actiüdades metabólicas muy diversas y son esenciates para e[ crecimiento y desarrolto normates, asi como
para [a salud óptima.
r Los micronutrimentos también son importantes para eütar enfermedades infecciosas y crónicas. Los estudios epidemiológicos, ctínicos y experimentates ayu-
dan a definjr La función de los atimentos y los nutrimentos específicos en e[ desarrotto y prevención de las enfermedades.
Lí nea ni entos di etéti cos estado u ni den ses

Se los Dietary Guidelines for Amencans (Nicktas et at., 2005). Los [ineamientos se
utitiza una conducta científica basada en evidencia para las actuatizaciones de
actualizan cada cinco años. En 2010, estas disposiciones se mejoraron para describir [a necesidad de un enfoque Dietético Tota[. No existe una sota dieta'tstado-
unidense" u "occidenta[". Según ta Natíonot Heolth and Nutition Examinaüon Survey (NHANES), los estadounidenses consumen demasiadas calorías y grasas sÓtidas,
azúcares añadidos, granos refinados y sodio. Además, los estadounidenses consumen muy poca fibra dietética, vitamina 0, ca[cio. potasio y ácidos grasos no satu-
rados (en particutar omega-3), y otros nutrimentos importantes que se encuentran sobre todo en verduras, frutas, granos enteros, leche baja en grasa, productos
l.ácteos y pescados. Véase e[ portaI en Internet en http://www.cnpp.usda.gov/DGAs2010-DGACReport.htm para obtener recomendaciones basadas en eüdencia.

Eoui[ibrar los nutrimentos con las catorías

Ingerir diversos alimentos y bebidas ricos en nutrimentos de todos y cada uno de los grupos básicos de alimentos.
Etegir atimentos que [imiten ta ingestión de grasas saturadas y trans, cotesterol, azúcares agregados, sal y alcohot.
Cubrir Los consumos recomendados dentro de las necesidades energéticas mediante ta adopción de un patrón alimentario equitibrado, como e[ de [a U.5.
Department of Agiculture (USDA) Food Guide o el deL Dietary Approaches to Stop Hypeftension (DASH) Eating Plan (PLan de Atimentación DASH).
Controlar e[ peso
para mantener e[ peso corporat en un intervato satudabl.e, deben equitibrarse las catorías de alimentos y bebidas con las calorías gastadas.
para eütar e[ aumento graduat de peso con et paso det tiempo, deben hacerse pequeños decrementos de las calorías de atimentos y bebidas e incrementos de

[a actividad fisica.

Mantener [a actiüdad fisica

Realizar actividad fisica regular y disminuir actividades sedentarias para promover [a satud, e[ bienestar psicológico y e[ peso corpora[ saludable.
para disminuir e[ riesgo de enfermedades crónicas en [a edad adutta, realizar a[ menos 30 minutos de actividad fisica de intensidad moderada, además de [a
actividad habituat, en e[ trabajo o en casa [a mayor parte de tos días de [a semana. Para casi todas las personas, los mayores beneficios para [a salud se
obtienen con [a actiüdad fisica más vigorosa o prolongada.
para ayudar a controtar e[ peso corporat y evitar eI aumento de peso graduaI y poco saludabte en [a edad adutta, deben realizarse alrededor de 60 minutos de
actividad moderada a vigorosa [a mayoría de Los días de [a semana, mientras no se excedan los requerimíentos de [a ingestiÓn catórica.

(continúo)
4 nurnrcróu, otnctósrtco y TRATAMIENT0

TABLA 1-2 Sistemas de [ineamientos dietéticos (continuoción)

Para mantener ta pérdida de peso en [a edad adutta, hay que efectuar aI menos 60 a 90 minutos de actiüdad fisica diaria.
Para lograr e[ acondicionamiento fisico, debe incluirse ejercicio cardiovascutar, ejercicios de estiramiento para obtener flexibitidad y ejercicios de resistencia o
catistenia para fomentar [a fuerza y resistencia muscutares.
Gruoos a[imentarios importantes

Consumir nueve raciones de lz taza de frutas y verduras aL día (dos tazas de fruta y 2.5 tazas de verdura para una ingestión catórica de referencia de 2 000 catorías).
Elegir diversas frutas y verduras cada día. En particular. seleccionar de los cinco subgrupos de verduras (de cotor verde oscuro. color anaranjado. leguminosas,
verduras con atmidón y otras verduras) varias veces a [a semana.
Consumir 90 g o más aI día de productos de cereales integrales y e[ resto de los cereates recomendados en forma de productos enriquecidos o integra[es. En
generat, a[ menos [a mitad de los cereales debe obtenerse en forma de granos integrales.
Consumir tres tazas aI día de leche sin grasa o baja en grasa, o productos lácteos equivatentes.
Ingerír las grasas correctas
Obtener 20 olo
d 35 olo
del total de catorías de grasas en su mayor parte de fuentes potiinsaturadas y monoinsaturadas, como pescado, nueces y aceites vegetales.
Consumir menos de 10 % de las catorías en forma de grasas saturadas y menos de 300 mg a[ día de cotesterol; mantener e[ consumo de grasas trans [o más bajo
posibte.
Cuando se elija y prepare carne. po[[0, frijotes y leche o productos tácteos, deben preferirse las opciones magras, bajas o [ibres de grasa.
Los hidratos de carbono son importantes
Hay que elegir frutas, verduras y granos integrales ricos en fibra.
Oeben preferirse y prepararse atimentos y bebidas con pocos azúcares agregados o edutcorantes ca[óricos, como las cantidades sugeridas por la USDA Food
Guide y el Plan de Alimentación DASH.
Consumir con menor frecuencia atimentos y bebidas con azúcar y almidón para mantener [a higiene bucal adecuada.
Menos sodio y más ootasio
Consumir menos de 2300 mg (alrededor de una cucharadita de sat) de sodio aI día. Elegiry preparar a[imentos con poca sat. lngerir más atimentos ricos en
potasio, como frutas y verduras.
Moderación con las bebidas atcohólicas
Los que deciden consumir alcoho[, deben hacerto con moderación, hasta una bebida aL día para [as mujeres y dos para [os varones.
Atgunas personas no deben consumir bebidas atcohóticas, como aquetlos que no pueden [imitar su consumo, mujeres en edad reproductiva que podrían iniciar
una gestación, embarazadas y mujeres que amamantan, niños y adotescentes. sujetos que toman fármacos capaces de interactuar con et aLcohoL y los que
padecen trastornos médicos específi cos.
Los individuos que realizan actividades que requieren atención, habil.idad o coordinación, como conducir un vehículo u operar maquinaria, deben evitar las
bebidas alcohóticas.
Mantener los atimentos seguros
Lavarse las manos y las superficies que entran en contacto con los alimentos, frutas y verduras. La carne y eI pollo no deben [avarse ni enjuagarse. Mantener
separados los atimentos crudos, los cocidos y los tistos para comer a[ comprarlos, prepararlos o atmacenarlos.
Cocinar los alimentos a una temperatura segura para destruir los microorganismos.
Refrigerar [a comida perecedera a [a brevedad y descongetar de manera apropiada los alimentos preparados.
Evitar La Leche cruda (no pasteurizada, bronca) o cuatquier producto hecho con esta leche; los huevos crudos o parcialmente cocidos; y alimentos que conten-
gan huevo crudo, carne o aves crudos o poco cocidos, jugos no pasteurizados y germinados crudos.
Fuentes: Lineamientos dietéticos, disponibte en http://www.heatth.gov/DietaryGuidetines/; Kris-Etherton PM, Weber JA. Dietary GuideI.ines 2005: contributions
of registered dietitians to the evotution and dissemination of the guidetines. J Am Diet Assoc. 705:7362,2005; y NickLas TA, et aL. The 2005 Dietary Guidel.ines
Advisory Committee: devetoping a key message. J Am Diet Assoc.705:7478,2005. Dietary Guidelines 2010, disponibte en http://www.cnpp.usda.gov/
DGAs2010-DGACReport.htm.

Guía olimentaia de Conadú para la alimentación saludable

. Suministrar ta cantidad de catorÍas consistente con eL mantenimiento det peso corporal en e[ interva[o recomendado.
. Incluir nutrimentos esenciales en las cantidades especificadas por las ingestiones nutrimentales recomendadas.
r Incluir no más de 30 % de [as calorías en forma de grasa (33 9/1000 kcal o 39 g/5000 kJ) y no más de 10 o/o como grasas saturadas (11 g/1 000 kcat o
13 s/5000 kJ)
. Aportar 55 % de [a energía en hidratos de carbono (138 g/1000 kcal o 165 g/5000 kJ) de diversas fuentes.
r Contenido reducido de sodio.
r Incluir no más de 5 % de [a energía total en forma de a[coho[, o dos bebidas a[ día. to que resulte menor.
* No inctuir más cafeína del equivatente a cuatro tazas de café regutar aI día.
. Usar los suministros comunitarios de agua que contengan flúor.
Fuente: Heatth Canada, disponibte en http://www.hc-sc.gc.cafn-an/food-guide-atiment/index-eng.php

Chinese Nutition Society: Pagodo del bolance díetético

. Ingerir alimentos variados, con cereates como atimento base.
¡ Consumir más verduras, frutas y tubércutos.
, Ingerir [eche y leguminosas, así como sus derivados, todos los días.
¡ Aumentar en forma apropiada eI consumo de pescado, potlo, huevos, o carne magra, y disminuir e[ consumo de carne grasosa o grasa anima[.
. Mantener eL equilibrio entre [a cantidad de alimento consumido y [a actividad fisica para conservar un peso corporal satudable.

' Ingerir una dieta con menos grasa/aceite y sa['

(continúa)
 SECCI0N 1. ETAPAS NORMALES DE LA V]DA 5

TABLA 1-2 Sistemas de lineamientos dietéticos (continuación)

o Para los que consumen atcoho[, moderación.

r No comer alimentos en mal estado o descompuestos.

Fuente: Chinese Nutrition Socie§, disponib[e en: http://www.cnsoc.org/asp-bin/EN/?page=8&ctass=g2&id=144

Dírectices dietéticas sudafriconas

¡ Disfrutar alimentos variados; esto es difici[, pero necesario en [os países en desarrolto.
o Mantenerse activo.
. Hacer de los alimentos con almidones [a base de ta mayor parte de las comidas.
r Ingerir abundantes verduras y frutas todos los días.
r Consumir más leguminosas para una mejor satud general.
. Los alimentos de origen animal pueden comerse todos los días.
. Ingerir pocas grasas, que tienen efectos en [a salud y [a enfermedad.
o Consumir poca sat: ¡espotvorear, no verterl
. Beber agua, un nutrimento soslayado.
t En caso de beber alcohot, hacerlo con moderación.

Fuente: http://www.saheatthinfo.org/nutrition/safoodbased. htm

EmsRnMo Y LAcTANcIA

EM BARAZO
ESCALA DE INTENSIDAD DE tA INTERVENCI0N NUTRICI0NAL: NIVEL 1 (N0 C0MPUCAD0); NIVEL 3 (ALT0 RIESGC

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Ganancia
ponderal total Las mujeres interesadas en iniciar un embarazo necesitan una "valo-

r5
11.4-15.9 kg ración del riesgo anterior a la concepción" (March of Dimes, 2009).
Deben conocer los biomarcadores genéticos personales que pueden
Mamas causar problemas de infecundidad, durante el embarazo o el parto,
o
-3
r/^ 0.7-1 .4 kg o enfermedades crónicas.
Reservas útero o El embarazo es un estado anabólico que afecta los tejidos mater-
maternas f
1.1 kg a nos mediante hormonas sintetizadas para sostener una gestación exi-
§

I \ttr! )
1.8-4.3 kg Feto f
(() tosa. La progesterona induce la acumulación de grasa para aislar al
3.2-3.4 kg
-' feto, favorece las resenas energéticas y relaja el músculo liso, lo cual
Placenta o
o da lugar a una disminución de la motilidad intestinal para aumentar
0.5-0.7 kg
la absorción de nutrimentos. El estrógeno experimenta un enorme

,[Y
Líquido
incremento durante el embarazo para promover el crecimiento, la
amniótico
0.9 kg función uterina y la retención de agua. La progesterona y el estró-
b, geno secretados de manera combinada durante la gestación también
I
preparan una lactancia exitosa.
b El aumento de peso adecuado es necesario para asegurar el resul-
x
(o
Líquido tado fetal óptimo. El peso b{o se relaciona con lactantes pequeños
extravascula para la edad gestacional y partos prematuros. Los costos energéticos
1.6-2.3 kg del embarazo varían con el índice de masa corporal (IMC) de la
madre (Butte et a1.,2004). Crecimiento de tejidos en el embarazo:
mamas, 0.5 kg; placenta, 0.6 kg; feto, 3 a 3.5 kg; líquido amniótico,
I kg; útero, I kg; aumento del volumen sanguíneo, 1.5 kg; y líquido
extracelular, 1.5 kg. No son deseables las pérdidas o ganancias rápi-
das de peso durante el embarazo.
Reimpreso con autorización de: Weber J RN, EdD and Keltey J RN, PhD. El peso materno elelado antes del embarazo aumenta el riesgo de
Heolth Assessment in Nursing, 2nd ed. PhitadeLphia: Lippincott Wil.tiams muerte fetal tardía, aunque protege contra el nacimiento de un lac-
& Wilkins, 2003. tante pequeño para la edad gestacional. La obesidad se relaciona con
6 Hurn¡ctóru, otncHósrtco Y TRATAMIENTo

un mayor riesgo de abortos en el primer trimestre o abortos recurren-
tes y la necesidad de parto por cesárea; siempre que sea posible, la
obesidad debe corregirse antes de la concepción (Rasmussen yYaktine,
2009). Algunas mujeres obesas solicitan una cimgía bariátrica para
mejorar su fecundidad. Las pacientes sometidas a estas operaciones
casi siempre tienen un resultado positivo (Maggard et al., 2008).
Un inten'alo corto entre una gestación y otra o un embarazo tem-
prano en los dos años siguientes a la menarquia elevan el riesgo de
parto prematuro o lactantes con retraso del crecimiento; la insufi-
ciencia nutrimental materna energética y proteínica conduce a un
estado nutricional materno deficiente al momento de la concepción,
con alteración de los resultados del embarazo. La deficiencia materna
de hierro y folato se relaciona con partos prematuros y retraso del
crecimiento intrauterino, dos resultados para los que tienen riesgo
elevado las mujeres con embarazos tempranos o próximos entre sí.
El desarrollo cerebral comienza durante el embarazo y continúa
hasta la edad adulta. La deficiencia de varios micronutrimentos tiene
implicaciones de largo plazo en el desarrollo cognitivo (Benton,
2008). Algunas enfermedades importantes, como la cardiopatía,
hipertensión y la diabetes tipo 2, pueden originarse en el crecimiento
y desarrollo intrauterinos anormales como consecuencia de una
agresión durante un periodo crítico y sensible. Es posible que las
personas que son pequeñas o desproporcionadas (delgadas o de talla
b{a) al nacer desarrollen más tarde cardiopatía coronaria, presión
arterial alta, concentraciones elevadas de colesterol y alteraciones del
metabolismo de la glucosa e insulina, cualquiera que haya sido la
duración de la gestación (Godfrey y Barker, 2000).
Las deficiencias nutricionales durante el embarazo son graves. Se
ha descubierto que viür con una seguridad alimentaria marginal se
relaciona con un mayor aumento de peso, más complicaciones y dia-
betes gestacional (Laraia et al., 2010). Por lo general, los embarazos
planeados tienen los resultados más favorables. La vigilancia dieté-
tica continua de las mujeres y adolescentes embarazadas es esencial,
sobre todo con respecto al calcio, folato, hierro; y las ütaminas A, C,
Bo y Brz (ACOG, 2009). Otros nutrimentos imPortantes son magne-
sio, fibra, zinc, vitamina D y biotina (Zempleni et al., 2008). La Tabla
1-3 lista las valoraciones de riesgo y los indicadores de resultados
adversos potenciales maternos y fetales.
Muchos defectos cardiacos pueden prevenirse con el uso materno
de multivitamínicos durante el periodo periconcepcional. Para preve-
nir el nacimiento de lactantes pequeños para la edad gestacional debe
alentarse a la madre a no fumar, tratar cualquier enfermedad cardiaca
o trastornos como la presión arterial alta y ganar peso suficiente. Las
mujeres positilas al ürus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
pueden experimentar una pérdida ponderal indeseable (\tllamore,
2004). La bulimia nerviosa durante el embarazo puede causar aborto,
aumento inadecuado de peso (excesivo o insuficiente), parto compli-
cado, peso bajo al nacer, premadurez, malformaciones infantiles,
calificaciones de Apgar bajas y otros problemas; las mujeres con fenil-
cetonuria no tratada también pueden mostrar malos resultados
reproductivos. La prevención incluye inicio de una dieta baja en feni-
lalanina antes de la concepción o desde etapas tempranas de la gesta-
ción, con control metabólico e ingestión suficiente de calorías y
proteínas.
Pam los embarazos gemelares y múltiples, las consultas quincena-
les, la ingestión calórica suficiente, la complementación con minerales
múlüples y la educación de la pacientes reducen las complicaciones,
así como el peso b{o al nacer y la morbilidad neonatal (Luke et al.,
2003). La Amnican Di¿tetic Associatiorz sugiere tres üsitas para terapia
nutricional médica en los embarazos de alto riesgo. Es posible que la
paciente necesite más consultas si tiene factores de riesgo complejos o
múltiples, como diabetes y enfermedad celiaca.

TABLA 1-3 Vatoraciones det riesgo prenatal e indicadores de resultados adversos potenciales

Antes del embarazo

* Adolescencia (hábitos atimentarios deficientes, mayores necesidades para e[ crecimiento de [a adolescente y e[ feto).

' Antecedente de tres o más embarazos en los úttimos dos años, sobre todo abortos espontáneos.
r Antecedente de desempeño obstétrico o fetal deficiente.
. Sobrepeso y obesidad, que representan un mayor riesgo de diabetes gestacionat, preeclampsia, ectampsia, cesárea y
nacimiento de un lactante con macrosomía.

Antes o durante el embarazo

Privación económica.
Adopción de dietas de moda; tabaquismo, consumo de drogas/alcohot; práctica de pica con deficiencias retacionadas
de hierro o zinc; anorexia nerviosa o butimia.
Dieta modificada para enfermedades crónicas sistémicas, como diabetes. enfermedad cetiaca, fenilcetonuria.
Peso anterior a[ parto menor a 85 % o mayor de 120 % det peso corporal ideal. Esto puede reflejar [a incapacidad
para atcanzar e[ peso adecuado o hábitos dietéticos deficientes.
o/o) con diagnóstico médico de anemia.
Deficiencia de hemogtobina (menos de 11 g) o hematócrito (menos de 33
Cuatquier pérdida de peso durante e[ embarazo o aumento menor a 900 g/mes en tos últimos dos trimestres; deshi-
dratación; hiperemesis.
Riesgo de toxemia (aumento de 900 g o más por semana).
a Dieta vegetariana mal manejada, sobre todo dieta vegana sin complementación.
a Ingestión deficiente de nutrimentos o energía durante e[ embarazo.
Ingestión deficiente de magnesio, zinc, catcio, hierro, folato, ütamina A, vitamina C y otros nutrimentos ctave.
 SECCIÓN 1 . ETAPAs NORMALES DE LA VIDA 7

VAL0RACIÓU, VTGTLANCIA
Y MUESTRA I}EL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Y EVALUACION
Ingestión proteínica insuficiente para embarazo múltiple
Dotos de valoroción: recuerdo dietético que indica consumo bajo de
atimentos ricos en proteínas; pruebas de laboratorio. como atbúmina,
NUS y H & H; velocidad insuficiente de ganancia ponderal en [a gráfica
prenatat.
Marcadores genéticos: cada indir,iduo tiene un perfil genético y Diagnóstico nutricionol (PfS): ingestión insuficiente de proteínas
un fenotipo únicos. Como ambos padres aportan genes y cromo- respecto de tas necesidades de un embarazo gemelar, como [o mues-
somas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de utilidad. tran los registros de ingestión dietética (60 o/o det ideat) y crecimiento
La epigenética describe los cambios heredados en la cromatina y lento en la gráfica de crecimiento prenatat,
el DNA que influyen en las enfermedades humanas, incluidos los Intervención: educación acerca de las proteínas y kitocalorías para
trastornos inflamatorios y los cánceres; los factores nutricionales ahorrar proteínas durante e[ embarazo gemetar. Asesoría sobre las
pueden tener un efecto profundo en la expresión génica (Wil- necesidades jndividuales, hábitos de bocaditlos. recetas, consejos para
reducir [a náusea y actividad fisica.
son,2008).
Vigiloncia y evaluoción: cambios en [a ingestión dietética, mejoria en
parámetros de taboratorio, mejor aumento de peso en ta gráfica de
Ctínica/antecedentes prematuro, par- Pruebas de
crecimiento prenatal y resultados exitosos det embarazo.
tos múltiples Iaboratorio
Aumento de peso rápido en e[ embarazo
Anomalías uterinas
Gestas (número de Hemoglobina y Datos de voloroción: los antecedentes dietéticos reflejan ingestión
o cerlicouterinas
embarazos) hematócrito (H etevada de atimentos ricos en catorÍas; las dectaraciones de La paciente
Antecedentes dieté-
Partos (número de
ticos, incluido el
&H) reflejan información equivocada; e[ peso y [a velocidad de incremento
partos) Hierro sérico ponderaI rebasan eI ritmo recomendado.
consumo de
Abortos (número Nitrógeno ureico Diognóstico nutricionol (PfS).' ingestión calórica excesiva por mata
alcohol
de abortos) Glucosa (para las 24 información sobre las necesidades nutricionales durante e[ embarazo,
Tabaquismo, uso de como to muestra un recuerdo dietético que revela ingestión diaria de
Talla a 28 semanas)
plantas medici- atimentos attos en calorías, aumento de 1500 g por semana durante
Peso anterior al ca2*, Mg2*
nales, productos et segundo trimestre e incremento de 9 kg a [a mitad del segundo tri-
embarazo (Vo AIbúmina
botánicos y dro- mestre.
esrándar) Transferrina
gas Intervención: educación sobre las necesidades alimentarias y nutri-
Gráfrca de peso o Ceruloplasmina
Exposición a isotre- mentates durante e[ embarazo. Referencia al Programa Women-Infants-
IMC prenatal T3, T4, TSH
tinoína, dietiles- ChíLdren (WIC), si sus condiciones financieras y médicas [a hacen
(19.8 a 20.0) Nitrógeno ureico en
tilbestrol (DES), etegibl.e.
Peso actual para la sangre (NUS)
anticoagulantes, Vigiloncia y evoluación: üsitas mensuates; inctuir historiaI dietético
edad gestacional Creatinina y ritmo/magnitud de incremento ponderal.
antiepilépticos
Peso deseado al tér- Homocisteína
Náusea o vómito
mino Colesterol (puede
(frecuencia,
Presión arterial estar elevado)
duración, efecto
¿Embarazo múlti- en la ingestión)
Fosfatasa alcalina deben observar un incremento de peso de 7 a ll kg. Las mujeres
ple? (puede estar ele- obesas (IMC > 30) deben ganar menos de 7 kg; la obesidad es un
Pica,'creencias dañi-
¿Diabetes u otra nas o Patrones
vada) factor de riesgo importante para los defectos del tubo neural
enfermedad cró- Capacidad total de (Rasmussen yYaktine, 2009; Scialli, 2006).
alimentarios alte-
nica? unión con hierro Promover un ritmo adecuado de incremento ponderal: 900 a
rados
Antecedentes de (a menudo ele- 1800 g en el primer trimestre; 4.5 a 5 kg en el segundo trimestre;
nacimientos con vada en el emba- y 5.5 a 6 kg en el último trimestre. El aumento de peso debe ser
defectos del tubo razo avanzado) mayor si la paciente se halla por debajo de su peso ideal antes de
neural, parto iniciar el embarazo; esto es válido sobre todo para mujeres jóve-
nes. Las adolescentes tienen un riesgo elevado de ganar una can-
tidad.excesiva de peso durante el embarazo y deben ügilarse de

Aportar nutrimentos y calorías adicionales (el costo neto del

INTERVENCION
.a-
3 oBJETrvos
Mantener la duración adecuada de la gestación y eütar el parto
prematuro.
Generar un incremento de peso adecuado durante el embarazo;
prevenir el nacimiento de lactantes con peso bajo al nacer. Las
mujeres con peso bajo (IMC < 18.5) deben ganar 13 a 18 kg.
Las mujeres con peso normal (IMC : 19 a24.9) deben aumentar
I I a 16 kg en total. Las mujeres con sobrepeso (IMC : 25 a29.9)
embarazo varía entre 20000 y 80000 calorías en total). Las muje-
res que procrean más de un feto deben agregar más kilocalorías
para apoyar el nacimiento múltiple.
a
o
Impedir o corregir la hipoglucemia y la cetosis.
Suministrar aminoácidos suficientes para sostener el crecimiento
fetal y placentario. Se sintetizan cerca de 950 g de proteína para
el feto y la placenta. La ingestión insuficiente de proteínas puede
derivar en un perímetro cefálico reducido en el lactante.
a Promover el desarrollo del sistema inmunitario fetal apropiado.
a Impedir o corregir las deficiencias de hierro, que son frecuentes
en 50 Vo a 75 Vo d,e los embarazos. La deficiencia de hierro pro-
duce peso bajo al nacer y parto prematuro (Luke, 2005).
8 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

a La deficiencia de folato y la concentración elevada de homocis-
teína pueden causar aborto, pie equino, cardiopatía estructural,
anencefalia y defectos del tubo neural (Wilson et a1., 2008). La
l,ulnerabilidad es aún mayor en una mujer con antecedente de
aborto esponáneo en el embarazo inmediato anterior y un inter-
valo corto entre gestaciones. El L-metilfolato es Ia forma natural
acti del folato usada para la reproducción del DNAy regulación
de la concentración de homocisteína. Es posible que las mujeres
desarrollo de la salud y la enfermedad apenas empiezan a com-
prenderse (Waterland y Michaels, 2007).
Analizar la importancia de una dieta prenatal de alta calidad. La
desnutrición fetal predispone a la hipercolesterolemia y determina
preferencias alimentarias más aterogénicas (Lussana et al., 2007).
Las mujeres deben ingerir abundantes líquidos para permanecer
bien hidratadas (Klein, 2005).
El embarazo múltiple impone nuevos desafíos y magnifica las

con alteraciones alélicas genéticas no tengan suficientes enzimas
metilentetrahidrofolato (MTHFR) Para usar el ácido fólico en
forma adecuada; estas pacientes se benefician con el uso de suple-
mentos prenatales especiales, como N¿¿uo@. Si la concentración de
homocisteína es alta, también son necesarias las ütaminas Bo I Brz.
La deficiencia de ütamina A tiene una relación importante con la
depresión del sistema inmunitario y con incremento de la morbi-
lidad y mortalidad por enfermedades infecciosas, como saram-
pión, diarrea e infecciones respiratorias. Por otro lado, las dosis
de 10000 a 30000 unidades internacionales (UI) al día pueden
provocar defectos congénitos.
a Eütar las deficiencias de zinc, vitamina D o calcio.
a El suministro de yodo debe ser suficiente (250 ¡rg) para eütar el
cretinismo, con retraso mental y fisico (Angermayr y Cla¡ 2004) . Se
recomienda el uso sistemático de suplementos de yodo, sobre todo
si las mujeres reducen su consumo de sal yodada (Glinoer, 2007).
a Limitar la ingestión de bebidas con cafeína a dos tazas diarias'
a Debe proscribirse el consumo de alcohol. Las madres que ingie-
ren cantidades relativamente altas de alcohol alrededor del
momento de la concepción poseen mayor riesgo de tener fetos
con hendiduras bucofaciales y espina bÍfida.
Apoyar a la paciente indiüdual; las mujeres embarazadas que
están fatigadas, sometidas a estrés y ansiosas tienden a consumir
más macronutrimentos y menores cantidades de micronutrimen-
tos (Hurley et aI.,2005).
Deben desarrollarse o mejorarse los buenos hábitos alimentarios
para impedir o retrasar el inicio de problemas crónicos de salud
después del nacimiento. Se ha descubierto que la interacción
entre los genes, nutrición y estímulos ambientales produce
cambios permanentes en el metabolismo; estos orígenes en el
necesidades nutricionales (Luke, 2005). Existen más riesgos de
resultados adversos, incluidos diabetes, hipertensión, eclampsia,
nacimiento de un lactante prematuro o con peso bajo al nacer
(Klein, 2005; Luke, 2005). Para los gemelos, el aumento de peso
debe reflejar el periodo de gestación y el IMC anterior al parto; a
menudo se recomienda un incremento de 16 a 20 kg para el
embarazo gemelar y de 23 kg para el embarazo triPle.
Se ügilan la presión arterial y la glucosa sanguínea con regulari-
dad para impedir o identificar complicaciones como preeclamp
sia o diabetes gestacional.
Vigilar o tratar otms complicaciones, como la náusea y el vómito
del embarazo, y la hiperemesis gravídica. Véanse las entradas refe-
rentes a los trastornos.
S ALIMENTOSY NUTRICIÓN
Incluir en la dieta: 1 g de proteína/kg de peso corporal al día (o
l0 a 15 g por arriba de las recomendaciones dietéticas para la
edad). Adolescentesjóvenes: 11 a 14 años, 1.7 g/kg; 15 a l8 años,
1.5 g/kg; mayores de 19 años, 1.7 g/kg; alto riesgo, 2 g/k1.
Calorías: en mujeres con peso normal, los requerimientos energé-
ticos aumentan en forma mínima durante el primer trimestre, en
350 kcal al día en el segundo trimestre y en 500 kcal diarias
durante el tercer trimestre (Butte et al., 2004). Se agregan más o
menos calorÍas según sea el nivel de actiüdad física. A las adoles-
centes se las evalúa en forma individual de acuerdo con su edad y
peso anterior al embarazo. En caso de embarazo gemelar, tal vez
sea necesaria una prescripción dietética de 3000 a 4000 kcal al
día (Luke et al., 2003). Véase el diagrama de nutrimentos.

Recomendaciones para mujeres embarazadas

Nutrimento Edad: 18 años o menos Edadl 19 a 30 años Edad:31 a 50 años

Energía 1"' tri = +0 kcal/dia; 1"' tri = +0 kcal/dia; 1"' tri = +0 kcal/dia;
2do tri = +34okcaL/dia; 2do tri = +340 kcal/dia; 2do tri = +34okcal/dia;
3"' ln = +452 kcal./día 3"' l¡i = +452 kcaLr/día 3"' ti = +452 kcal./día
Proteína 71 g/dia 77 g/dia 77 g/dia
Catcio 1 300 mgldía 1 000 mgldía 1 000 mgldía
Hierro 27 ng/dia 27 ng/dia 27 ng/dia
Fo[ato 600 w/dia 600 pgldía 600 pg/dia
Fósforo 7250 ng/dia 700 ng/dia 700 mgldía

Vitamina A 750 Ug 770 pg 770 pg

Vitamina C 80 mgldía 85 ng/dia 85 ng/dia

Tiamina 1.4 mg/dia 7.4 mg/dia 7.4 ng/dia
Riboflavina 7.4 ng/dia 1.4 mg/dia 1.4 ng/dia
Niacina 78 ng/dia 18 ng/dia 18 ng/dia

Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietory reference intokes for energy, carbohydrate, Jibe¡ fot, Jatty
ocids, cholesterol, protein, ond omíno acids (mocronutier¿Jr. washington, DC: National Academy Press, 2002.

. La dieta y la complementación deben incluir 27 mg de hierro en
forma ferrosa (dieta más complementos) y un incremento de 5
mg de la ingestión de zinc, fácil de obtener en las carnes o leche.
. Hay que promover el consumo de alimentos con ütamina C y
ricos en hierro o un complemento de sulfato ferroso.
o Consumo de ütaminas A y D según la ingestión diaria recomen-
dada para la edad; eütar la hipervitaminosis que puede ocasionar
daño fetal. Debe ügilarse con cuidado el consumo de comple-
mentos dietéticos y alimentos fortificados.
. Hay que asegurar el consumo de sal yodada, pero debe eütarse el
consumo de sal mayor al recomendado para los adultos sanos.
¡ Patrón deseable de ingestión alimentaria: dos a tres raciones del
grupo de lácteos (leche, yogut queso, para el aporte de calcio y
proteína); 180 g de carne o sus[ituto proteínico (proteína, hierro,
zinc); tres raciones de fruta y cuatro de verduras, incluidos cítricos
(ütamina C) y fuentes ricas en ütamina A y folacina; nueve racio
nes de cereales y pan, tres de las cuales deben ser panes/sustitutos
integrales o enriquecidos (hierro, calorías); tres raciones de grasa.
. Eütar el alcohol. Disminuir la ingestión de cafeÍna al equivalente
de dos tazas de café por día; esto incluye la ingestión de bebidas
de cola, chocolate y té.
¡ Consumir cereales, nueces, frlioles negros, verduras verdes y
mariscos para obtener magnesio adicional. El magnesio parece
participar en la prevención o corrección de la presión arterial ele-
vada en las mujeres susceptibles; seguir la dieta DASH (Dietary
Approaches to Stop Hypert¿nsion, conductas dietéticas para revertir la
hipertensión) siempre que sea posible.
¡ que son seguros para el embrión o el feto (Marcus y Snodgrass,
Los ácidos grasos esenciales, como los derivados del aceite de
maíz o aceite de cártamo y nueces, deben equivaler al 1 % a2 %
de las calorías diarias. El ácido araquidónico y el ácido docosa-
hexaenoico (DHA) son esenciales para el crecimiento cerebral y
el desarrollo cognitivo; la complementación apoya un coeficiente
intelectual más alto en los niños pequeños (Helland et al., 2008).
Debe fomentarse el consumo de pescados y mariscos (p. ej., atún,
macarela, salmón), por su contenido de ácidos grasos omega-3,
dos veces a la semana si se consideran las alergias y precauciones
sobre la ingestión de mercurio.
r dauco, sauce, 4jenjo, milenrama o yohimbe (American Dietetic
Se necesitan cantidades adicionales de vitamina 86 y cobre. Son
fáciles de obtener con una dieta bien planeada y un suplemento
prenatal.
r o
Véase la Tabla 1-4, que presenta una descripción de los problemas
especiales del embarazo.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Después del cuarto mes hay que promover el consumo de un com-
plemento básico de ütaminas y minerales entre las comidas (con
líquidos distintos de la leche, café o té) para su mejor utilización.
Los complementos son muy diversos; deben leerse las etiquetas con
cuidado. Debe explicarse la relelancia de los niveles superiores de
ingestión tolerable con base en la referencia más reciente de inges-
tión dietética de la National Acadzry of Seiznecs. Estos niveles se esta-
blecieron para proteger a las personas contra cantidades excesivas
de cualquier nutrimento en la dieta y complementos dietéticos.
El hierro es el único nutrimento que no puede suministrarse en
cantidades suficientes sólo con la dieta (se requieren 30 mg des-
pués del primer trimestre). Hay que eütar el consumo de comple-
mentos de hierro con antiácidos. La hora de acostarse es un buen
momento para tomar el complemento de hierro.
Debe omitirse el uso de la isotretinoína, ácido llcisretinoico o
vitamina A en dosis de 10000 UI o más, sobre todo en el primer
trimestre, ya que puede ocasionar defectos congénitos.
SEccIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 9
o Es probable que se requiera insulina si la glucemia se mantiene
constante sobre 120 mg/100 ml; se ügila la ingestión excesiva.
r Pueden emplearse antieméticos para controlar la náusea y el
vómito del embarazo, e incluyen ondansetrón, ciclizina, bucli-
zina, metoclopramida, meclizina, proclorperazina, prometazina o
antihistamínicos como la difenhidramina. Los efectos colaterales
son variables, pero incluyen sedación, mareo, cambios en la pre-
sión arterial o taquicardia.
r Las mujeres con enfermedades crónicas, como epilepsia, trastor-
nos tiroideos, diabetes y enfermedades cardiacas, necesitan con-
sumir los medicamentos con la supervisión cuidadosa del médico.
r Las mujeres que sufren trabajo de parto prematuro se tratan a
menudo con uno de varios fármacos (tocolíticos) para detenerlo.
Estos compuestos incluyen antagonistas de los conductos del cal-
cio, terbutalina, ritodrina, sulfato de magnesio, indometacina,
cetorolac y sulindac. Se utilizan por un periodo corto y sus efectos
colaterales no son significativos.
¡ Existen suplementos prenatales que contienen 1.13 mg de L-metil-
folato en sal de calcio; pueden usarse en mujeres con alelos MTHFR
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
o Las embarazadas no deben consumir plantas medicinales, comple-
mentos botánicos ni tés herbales. No existen estudios científicos
rigrrrosos sobre la seguridad de los complementos dietéticos durante
el embarazo y la Tlratol,og Soceef ha señalado que no debe asumirse
2005). Las mujeres que utilizan tales complementos deben suspen-
derlos de inmediato cuando descubren que esrán embarazadas.
¡ Las embarazadas no deben tomar complementos que contengan
aloe, semilla de albaricoque, cimicifuga racemosa, borraja, calén-
dula, chaparral, moras de agnocasto, consuelda, dong quai, efe-
dra, euforbio, matricaria, digital, genciana, ginseng, sello dorado,
espinera, marrubio, enebro, raíz de regaliz, ortiga, bananera,
hierba carmín, fresno espinoso, trébol rojo, ruibarbo, sasafrás,
palma enana, senna, escutelaria, hierba de San Juan, tanaceto,
Association, 2002). La corteza de sauce, que contiene salicilina,
puede causar óbito, embarazo posmaduro y peso bajo al nacer.
El jengibre puede ser un tratamiento efectivo para la náusea y el
vómito en el embarazo (Borrelli et al., 2005). Los sorbos de §ngn
ab (gaseosa dejengibre) o el uso de pequeñas cantidades dejen-
gibre al cocinar pueden ser útiles. Sin embargo, hay que eütar su
empleo cuando se toman anticoagulantes o la paciente se prepara
para una inter-vención quirúrgica.
EDUCACIóN NUTRTCToNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Describir un patrón y ritmo adecuados de aumento ponderal en
el embarazo, con explicación de las razones. Debe individuali-
zarse con base en los objetivos (p. ej., las mujeres de talla pequeña
deben aumentar la cantidad menor del intervalo). Un incre-
mento mayor de 2.9 kg en un mes después de las 20 semanas es
excesivo. Un aumento inferior a 900 g cada mes después del pri-
mer trimestre indica ingestión insuficiente.
Fomentar la ingestión adecuada de calcio. Determinar qué hacer
en caso de alergia o intolerancia a los lácteos y la lactosa y sugerir
alimentos alternativos y maneras para incluir calcio.
Desalentar las dietas popularizadas, los alimentos con baja densi-
dad de nutrimentos y el hábito de omitir el desa¡rno. Explicar la
10 NUTRICIóN. DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA 1-4 Probtemas especiates en e[ embarazo

Trastornos Consideraciones

(Kramer y
Alergias, personales o antece- La evitación de los alergenos alimentarios comunes durante e[ embarazo no previene las alergias en los hijos
dente famitiar Kakuma, 2003).
Es probabl.e que las mujeres deseen tomar probióticos para estimu[ar los microbios que favorecen [a salud deI feto y retrasar
et inicio de eccema y atergias (Kukkonen et at., 2007; Wickens et at., 2008).

Hiperemesis (vómito intratab[e
con deshidratación)
Disfunción hepática, como
hepatitis viral, cálculos
bitiares o colestasis intra-
hepática en e[ embarazo
Embarazo múltipte
Esto afecta a[ 20 o/o de los embarazos en e[ primer trimestre. La mitad de estas pacientes tiene atguna disfunción hepática
(Hay, 2OO8). Atgunas veces es necesaria ta hospitatización temprana con alimentación por sonda (Paauw et at., 2005;
se toman
QuinLa y Hitt, 2OO3). La metoc[opramida puede ser útiL. Cuando es posibLe [a atimentaciÓn orat, Los líquidos
entre las comidas; pueden ser provechosas las vitaminas det comptejo B y [a vitamina C adicionates, a[ igual que e[ con-
sumo bajo de grasa. Son frecuentes et peso bajo aI nacer y [a estancia más protongada en e[ hospita[ (Paauw et at.,
2005). Evitar desequitibrios etectrotíticos.
Con prurito, aumento de ácidos biüares en [a segunda mitad det embarazo, concentraciones altas de aminotransferasas e
ictericia [eve, atgunas veces es preciso e[ parto inmediato (Hay, 2008).
PuedesermuyútiLunrégimencatóricocon20%deproteína,40olodehidratosdecarbonoy40o/odegrasa(1uke,2005)'
Complementar con catcio, magnesio y zinc, además de multivitamínicos y ácidos grasos esenciales (Luke, 2005).

Náusea y vómito del embarazo
(NVE)
Pica (ingestión de sustancias
no nutritivas)
Et tratamiento iniciat de [a náusea y eL vómito debe ser conseryador, con cambios dietéticos. apoyo emocional y tal vez jen-
gibre (Quinta y Jitt, 2OO3). La NVE afecta at 80 % de los embarazos. Es razonabte sospechar presencia de H. pyloi (Gold-
berg et at., 2007). Deben consumirse comidas pequeñas y frecuentes, separadas de los líquidos. Ofrecer bocadiltos ricos
en proteína, como queso o carne magra. No acostarsejusto después de las comidas ni omitir [as comidas. No forzar [a
ingestión; chupar trozos de hieto u otros productos congetados y reponer las catorías omitidas más tarde. Ingerir las
comidas y bocadittos en áreas bien ventitadas, sin otores; eütar condimentos y aromas fuertes. Comer y beber [entamente
y descansar después de las comidas. Intentar limonadas y frituras de papa o galletas satadas. Evitar [as comidas grandes,
muy du[ces, condimentadas o ricas en grasa, si no se toteran. Comer gal[etas secas antes de Levantarse por [a mañana. Si
es necesario, ingerir tíquidos entre las comidas y no durante éstas. Los suptementos muttivitamÍnicos y minerales también
pueden desencadenar NVE; en ocasiones es útit intentar una marca distinta. Minimizar los olores desagradabtes. La rehi-
dratación puede ser esencial. La NVE a menudo cede hacia [a semana 17" del embarazo.
Ingestión de hieto, escarcha del refrigerador, bicarbonato de sodio, potvo para hornear, atmidón de maí2, almidón de lavan-
dería, tatco para bebé. arcitta o tierra. Como [as prácticas de pica tienen una retación significativa con concentraciones
más bajas de hemogtobina a[ momento det parto, e[ programa WIC y los consejeros prenatales deben conocer e[ probtema.
La reüsión de estas prácticas debe estar Libre dejuicios, ya que [a pica tiene algunas veces notabtes implicaciones cultu-
raLes. Los deseos intensos y avers'iones por algunos atimentos ceden después del parto'

Trastornos gastrointestinates Considerar ta nutrición parenteraI totaI con típidos suficientes (10 %-20 % de las ca[orías) para eI feto, así como proteínas e
graves hidratos de carbono. Revisar [a gtucemia con regularidad. Ingerir líquidos suficientes con base en las necesidades catcula-
das. Las complicaciones incluyen bacteriemia, disminución de [a función renal en caso de enfermedad preexistente, hipo-
gtucemia neonatal o trombosis de [a vena subctavia.

Dieta vegana Algunas veces se necesitan suplementos de ütamina Brr, zinc, calcio y ütamina D.

Concentraciones altas de cito- Hipoperfusión placentaria y tendencia a [a preeclampsia (LaMarca et a[., 2007). Hay nuevas pruebas y tratamientos en pro-
cinas inflamatorias ceso de investigación.

Parto previo de lactante con
defecto del tubo neural o
anencefatia
Preectampsia
Realizar prueba para los alelos vinculados con e[ ácido fótico, considerar e[ uso de suptementos con L-metilfotato o 600 pg
de fotato a[ dÍa durante todo e[ embarazo.
Realizar prueba para los atelos vinculados con e[ ácido fólico, considerar e[ uso de suptementos con L-metilfo[ato o 600 Ug
de folato aI día durante todo e[ embarazo (KLein, 2005).

cetosis causada por concentraciones bajas de glucosa y su efecto
en el feto (p. ej., desarrollo cerebral).
Alentar la ingestión de nutrimentos de alta densidad, sobre todo
entre las mujeres con obesidad anterior a la concepción, ya que
sus dietas tienden a ser de menor calidad (Laraia et al., 2007).
Procurar que las horas de comida sean placenteras, con un ape-
tito saludable. Promover la atenuación del estrés, el cual tiene
efecto en el nitrógeno y el calcio.
Alentar el amamantamiento. Explicar las razones Para hacerlo (p.
ej., beneficios inmunitarios, vinculación y estabilización del
peso). Las madres positivas para \{IH deben considerar el trata-
miento antirretroviral de actividad intensa, que reduce en forma
drástica el riesgo de transmitir el ürus; la profilaxis en el lactante
también disminuye la tasa de transmisión (Slater et al., 2010).
En caso de aumento excesivo de peso, el objetivo debe ser restau-
rar los patrones de alimentación para equipararlos con una curva
de crecimiento normal. Hay que evitar la restricción calórica
intensa; se requieren al menos 175 g de hidratos de carbonos.
Se requiere una ingestión equilibrada de flúor y yodo del agua, sal
de mesa y mariscos. Debe er,'itarse el exceso.
Analizar los efectos del consumo del tabaco y las drogas (cocaína,
alcohol y marihuana), así como el peso bajo al nacer y las malfor-
maciones congénitas.
Las mujeres elegibles deben referirse para participar en el Pro-
grama Women-Infants-Children (WIC), sobre todo para reducir los
casos de peso bajo al nacer. Muchas barreras impiden a las muje-
res con bajos ingresos inscribirse en los programas de educación
nutricional, incluidas la falta de transporte o la atención infantil.

TABLA 1-5 Campaña March of Dimes para disminuir los
partos prematuros
. Consumir un muttiütamínico que contenga 400 pg de [a vitamina B ácido
fó[ico antes y en los primeros meses del embarazo. Las mujeres que
requieren L-metilfotato deben recibir esa formulación especial.
. Suspender e[ tabaquismo, consumo de alcohoL y drogas itega[es; eütar fár-
macos por prescripción o disponibles en mostrador (incluidas las preparacio-
nes herbales), a menos que [o indique un médico consciente del embarazo.
i Una vez embarazada, [a mujer debe recibir atención prenatal regular, inge-
rir una dieta batanceada con calorías suficientes (alrededor de 300 más de
las habituales para [a mujer) y aumentar peso suficiente (casi siempre 11
a 16 kg).
" Habtar con e[ médico acerca de los signos del trabajo de parto prematuro
y las medidas a tomar si aparecen tales sígnos de advertencia.
Fuente: http://www.marchofdimes.coñ/pnhec/240_48590.asp; acceso e[ 2 de enero de
2009.
Pueden ser de utilidad las revisiones facilitadas, los grupos de
apoyo, las clases de cocina y un sitio en internet.
En caso de estreñimiento se recomiendan fibra, actiüdad física y
líquidos adicionales (35 a 40 mllkg). Debe eütarse el empleo de
laxantes.
En caso de edema de los tobillos, manos y piernas, debe incre-
mentarse la actiüdad física; se eüta el exceso de sal en la mesa,
pero sin restricción marcada de dicho condimento.
Para la pirosis deben hacerse comidas más pequeñas y frecuentes,
comer lentamente y reducir los alimentos condimentados o altos
en grasa. Evitar los antiácidos, a menos que estén aprobados por
el médico.
Todas las infecciones son motivo de preocupación entre las emba-
razadas porque implican un riesgo para la salud de su h!jo. Las
prostaglandinas pueden estimular el trabajo de parto prematuro
y derivar en el nacimiento de un lactante con peso bajo al nacer.
Las mujeres deben someterse a una evaluación periodontal para
descartar enfermedad gingival y eliminar alguna infección.
Deben analizarse las preocupaciones después del parto, incluida la
actiüdad física, lact¿ncia natural, anemia y control de la hipergluce-
mia. Algunas veces el cumplimiento de las directrices dietéticas es
limitado en las puérperas con b4los ingresos por la negligencia en el
cuidado perconal, desconcierto por el peso, imagen corporal nega-
tira, estrés y síntomas depresivos (C,eorge et al., 2005). La atención a
las necesidades psicosociales a),uda a mejorar la ingestión dietética.
March of Dimes lanzó una campaña para reducir las tasas de parto
prematuro; véase la Tábla 1-5.
Educación de la paciente: seguridad olimentoria
Debe sospecharse la infección por Heücobaeter plhtricomo una causa
posible de náusea y vómito (Goldberg et al., 2007). La hepatitis A,
Salmanelkl Shigelh, Escherichia coli y Cryptosporidium son causas fre-
cuentes de diarrea durante el embarazo (American Dietetic Associa-
tion, 2002). Se recomienda el larado cuidadoso de las manos.
Hay que eütar los quesos suaves, como el Feta, Brie, Camembert,
Roquefort y queso fresco; pueden estar contaminados con Listeria,
que puede ocasionar muerte fetal o trabajo de parto prematuro.
Deben omitirse los huevos, pescados o mariscos y carnes, crudos
o poco cocidos, por la posibilidad de enfermedades transmitidas
por estos alimentos.
sEcCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA T7
. No deben ingerirse leche sin pasteurizar ni productos preparados
con ésta.
. Es necesario eütar la ingestión de jugos no pasteurizados y germi-
nados crudos.
¡ Las embarazadas no deben comer tiburón, pez espada, macarela rey
y lofoátilo (tilapia). Estos peces grandes de üda prolongada contie-
nen las concentraciones más altas de metilo de mercurio, que puede
dañar el sistema nervioso del feto. Las embarazadas deben elegir
otras especies diversas de pescado, como mariscos, pescado enla-
tado, pescados marinos más pequeños y pescados de criaderos. Es
segura la ingestión de 360 g de pescado cocinado a la semana, con
raciones comunes de 90 a 180 g. Los pescados y mariscos deben
mantenerse refrigerados o congelados hasta su consumo.
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¡ National Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition
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. National Center for Education in Maternal-Child Health
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LACTANCIA
DE 1

Lóbulo L¡gamentos Alvéolo 2'cost¡lla meses de edad es la mejor forma de nutrición (]ames et al., 2005).
de Como la ingestión materna y las prácticas de amamantamiento varían
con la duración de la lactancia, hay que hacer una valoración regular
Espacio para determinar si el lactante necesita o no alimentos o nutrimentos
retromamar¡o complementarios. Sólo raras veces se requiere la complementación.
(bolsa)
En realidad, la adición de fórmula o sólidos a la dieta del lactante
alimentado sólo con leche materna casi asegura el fracaso de Ia lac-
Tejido
tancia. A menos que la madre sufra desnutrición grave, puede man-
subcutáneo
tener la producción de leche adecuada.
Pectoral menor El amamantamiento es un estado anabólico y requiere calorías
adicionales. La composición de la leche materna varía con el tiempo.
Pectoral mayor El calostro contiene sobre todo factores inmunitarios (días primero
a cuarto); hay un periodo de transición corto (días quinto a noveno);
4'espac¡o
la leche materna secret¿da entre los días noveno y 28' posee sobre
inlercostal
todo elementos nutrimentales; en adelante, el contenido de la leche
Lobulillos de tiene el mismo valor inmunitario y nutricional.
la glándula Los lactantes digieren y absorben mejor la leche materna que otras
mamaria
formas de leche; tiene más ácido docosahexaenoico (DF{4, docosa-
(en reposo)
hzxaznoi,c acid) y ácido araquidónico para el desarrollo cognitivo y
Fascia pectoral visual normal y carnitina para Ia oxidación mitocondrial de estos
ácidos grasos de cadena larga. Támbién contiene menos sodio y una
6" costilla
proporción adecuada de proteínas. En las mujeres diabéticas, las con-
centraciones de DFIA y ácido araquidónico son más b{as; la resisten-
Conductos Lobulillos de la glándula cia a la insulina es mayor entre sus lactantes (Min et al., 2005).
galactóforos mamaria (en la lactancia) La leche materna tiene 1.5 veces más lactosa que la leche de laca;
Reimpreso con autorización de: Moore KL, PhD, FRSM, FIAC & DatLey por consiguiente, la proteína se absorbe mejor. La proPorción entre
AF II, PhD. Clinical liented Anatomy,4th ed. Battimore: Ljppincott suero y caseína es de 80:20, más conveniente que la de muchas fórmu-
Wil.l.iams & Witkins 1999. las. En comparación, la leche de vaca posee dos veces más proteínas y
minerales. La composición de la leche materna también varía Para
saúsfacer las necesidades cambiantes del lactante (esto es, el contenido
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES de grasa disminuye con el tiempo). En muchos casos en los que la
madre no puede amamanta¡ el uso de leche materna de un banco es
La lactancia natural debe apoyarse y alentarse por sus efectos inmu- una mejor altematira que las fórmulas de leche vacuna (Wojcik et al.,
nitarios, fisiológicos, económicos, sociales e higiénicos para la madre 2009). La Tábla l-6 presenta el contenido nutrimental de la leche
y el lactante. El amamantamiento exclusivo durante los primeros seis humana,
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 13

TABLA 1-6 Contenido nutrimenta[ de [a leche materna madura

Nutrimentos Unidades I laza/240 g Nutrimentos Unidades t taza/240 g

Generales Vitaminas

Agua s 215.25 Vitamina C mg 12.300

Energía kcaL 777.125 Tiamina mg 0.034
Proteína (caseína, IgA, IqG, lactalbúmina, s ?.53 Riboflaüna mg 0.089
[actoferrina, a[búmina, lactogtobutina B) Niacina mg 0.435
Lípidos totales (grasa) s 70.775 Ácido pantoténico mg 0.549
Hidratos de carbono (Lactosa, oligosacáridos) s 16.9 5 Vitamina 86 mg 0.027
Fibra dietética total s 0.00 Fo[ato pg 72.792

Aminoácidos Vitamina B12 trg 0.111

Triptófano g 0.042 Vitamina A, IU IU 592.860
Treonina s 0.113 Vitamina A, RE pg 757.440
Isoteuci na s 0.138 Vitamina D IU 9.840
Leuci na s 0.234 Vitamina E mg 2.214
Lisi na g 0.167 Lípidos
Metionina s 0.052 Ácidos grasos saturados s 4.942
Cisteína s 0.047 Ácidos grasos monoinsaturados I 4.079
Feni l,a [ani na g 0.113 Ácidos grasos potiinsaturados s 1.223

Tirosina s 0.130 CotesteroI mg 34.794

Vatina s 0.155 Minerales
Arginina s 0.106 Catcio, Ca mg 79.272

Histidina s 0.057 Hieno, Fe mg 0.074

ALanina s 0.089 Magnesio, Mg mg 8.364
Ácido aspártico s 0.20? Fósforo, P mg 33.702
Ácido gtutámico 9 0.473 Potasio, K mg 725.952
G[icina s 0.064 Sodio, Na mg 47.574

Pro[ina s 0.202 Zinc, Zn mg 0.418

Serina s 0.106 Cobre, Cu mg 0.128
Manganeso, Mn mg 0.064
Setenio, Se Fg 4.428

otros

Factores antimicrobianos Citocinas y factor antiinflamatorio Factor de crecimiento

IgA secretoria, IgM, IqG Factor de necrosis tumorat; interteucinas; Epidérmico (EGF)
Lactoferrina interferón y; prostagtandinas; acetiI Nervioso (NGF)
hidrolasa; antiquimotripsina cr1; factor Simitar a ta insuLina (IGF)
Lisozima
activador de ptaquetas Transformante (TGF)
Complemento C3
Taurina
Leucocitos
Potiaminas
Fador biJidus
Lípidos y ácidos grasos
Mucinas antiürates, gatactosaminoglucanos
0tigosacáridos
Enzimas digestivas Sustancias potencialmente nocivas Hormonas
Amitasa Virus (p. ej., VIH) Factor inhibidor de [a lactancia (FIL)

Esterasa esümutante de ácidos bitiares Afl.atoxinas Insulina

Ácidos grasos trons Pro[actina
Lipasas estimutantes de ácidos bitiares
Nicotina, cafeína Hormonas tiroideas
Lipasa de [ipoproteína
Alergenos atimentarios Corticoesteroides, ACTH
Bifenitos potictorados, pesticidas, dioxinas 0xitocina
Radioisótopos Calcitonina
Fármacos Hormonas paratiroideas
Eritropoyetina

Fuente: U.S. Department of Agricutture, Noüembre 1999; Jensen RG, ed. Hondbook of mitk composition. New York: Academic Press, 1995; Scrimshaw NS. Food Nutr Bull. 17(4),7996.
l4 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

Las alergias alimentarias son menos frecuentes en los lactantes que colaboración con las organizaciones comunitarias que fomentan y apG
se alimentan sólo con leche materna; la protección es incluso mayor 1an el amamantamiento; y defensa de las disposiciones que consideran
cuando la dieta de la madre es rica en ácidos grasos omega-3. En com- al amamantamiento como una norna (]ames et al., 2005). Como la
paración con las fórmulas basadas en leche de vaca, la leche materna participación prenatal en el WIC se relaciona con una mayor probabili-
tiene más anticuerpos y más de 45 factores bioactivos, como enzimas dad de suministrar fórmula a los lactantes en lugar de leche materna, es
digestivas, hormonas, factores inmunitarios y factores de crecimiento. indispensable educar a estas mujeres acerca de los riesgos para la salud
La promoción de la lactancia natural casi universal ha tenido una fun- que implica la introducción de alimentos complementarios de leche
ción importante en la mejoría de la salud infantil, 1a que fomenta la cuna demasiado pronto (Ziol4uest y Hernandez, 2010).
nutrición óptima y la protección contra las infecciones frecuentes de El asesor en nutrición debe alentar a la madre todo lo posible para
la infancia, además de favorecer Ia separación entre un parto y otro' que continúe la lactancia durante seis a 12 meses, e incluso un poco
[¿ leche materna es un líquido üvo. Los lactantes reciben nucleóti- más en los países en vías de desarrollo. Los Diez pasos para el amaman-
dos beneficiosos, macrófagos, leucocitos, linfocitos y neutrófrlos en la tamiento exitoso (Tm steps to successful breostfud,ing OMS/UNICEF)
leche matema, todo lo cual los protege de diarrea, alergias, infecciones presentan un esfándar basado en eüdencias que se emplea para lalo
de oído, enterocolitis necrosante, infección urinaria y neumonía. La rar a los hospitales indiüduales y su apoyo a las madres para amaman-
flora bacteriana de los lactantes alimentados al seno materno casi siem- tzr (Gnzzard et al., 2006). Se ahorrarían miles de millones de dólares
pre contiene Laúobadll¡n, no Eschnichia cok como la de los lactantes ali- si el amamantamiento se prolongara por seis meses o más debido a Ia
mentados con fórmula. Estos últimos son más proclives a las sibilancias, reducción de otitis media, gastroenteritis y enterocolitis necrosante.
reflujo gastroesofágico, infección urinaria, influenza, sepsis y Giatüa; es En una encuesta a médicos acerca de sus prácticas de promoción
muy recomendable el amamantamiento exclusivo durante seis meses. de la lactancia natural, más de la mitad indicó que tenía poca o nin-
Si la madre consume alcohol o drogas ilícitrs, si recibe quimioterapia guna educación sobre el tema; es necesaria más educación Para
o esá infectada con MH, o si el lactante tiene galactosemia, no se reco- resolver los problemas comunes (Ikogstrand y Parr, 2005). La Tábla
mienda el amamantamiento, a menos que se administre tratamiento 1-7 presenta los problemas frecuentes durante el amamantamiento y
antirretroüral de actiüdad intensa (Slater et al., 2010). [,as mujeres la guía para apoyar a la madre.
deben estar bien informadas sobre los riesgos de transmitir el VIH a
través de la leche, y sobre el costo y la disponibilidad de la fórmula.
Hay que alentar a las mujeres para amamantar mientras esto VALORACTÓU, VTGILANCIA
resulte deseable para ambos, hasta que el niño tenga un año de edad' Y EVALUACION
En los países en vías de desarrollo puede alentarse a las madres para
aumentar el periodo de lactancia a dos años, si bien no en detri-
mento de ellas mismas. El volumen de leche disminuye en la madre
desnutrida (American Dietetic fuociation, 2009).
Las madres nue s que amamantan deben intentar no perder peso
con demasiada rapidez durante la lactancia. Además, las mujeres obe- Marcadores genéticos: cada persona tiene un perfil genético y un
sas antes del embarazo pueden requerir una persuasión adicional para fenotipo únicos. Las madres con galactosemia no deben ama-
amamantar. El amamantamiento prolongado úende a reducir el peso mantar.
posparto, lo cual es deseable para muchas mujeres; es posible que este
beneficio disminuya conforme aumenta la edad de la madre. C[ínica/antecedentes Objetivo para regre- Fosfatasa alcalina
Los efectos a largo plazo del amamant¿miento incluyen posible dis- sar al peso cor- Tiempo de pro-
Presión arterial
minución de la incidencia de diabetes tipo 2, enfermedad de Crohn, poral habitual trombina o
Tábaquismo
algunos tipos de cánce¡ alergias y discapacidades neurológicas. Es Antecedentesdieté- índicenormali-
Tálla
necesario investigar la relación de la insuficiencia de ütamina D en el ticos zado internacio-
Peso actual
feto o el recién nacido y los resultados de largo plazo, como la diabetes nal (INI)
Antecedentes pon-
tipo 1 y otras enfermedades crónicas (Koracs, 2008). ta ingestión de de
Pruebas Colesterol
derales
larios minerales y péptidos que se encuentran en la leche tiene un Peso anterior al
laboratorio Triglicéridos
efecto reductor de la presión arterial, lo cual puede conferir protección HomocisteÍna
embarazo t lUCOSa ^ e-
en etapas ulteriores de la üda del lactante. El amamantamiento exclu- Límites de peso cor- Albúmina o rransri- :i'^
sivo y prolongado también se relaciona con mayor desarrollo cognitivo lostoro senco
poral saludables retlna (sl es 2b-Hidroxiütamina
que la alimentación con formula, tal vez por los ácidos grasos de cadena
larga DFIAy ácido eicosapentaenoico (EPA) (hramer et al., 2008).
para la talla
--
.'necesano
---.- .^.
-'
I
D sérica
Fecha de parto Hemoglobina¡¡i,
El amamantamiento reduce el riesgo de cánceres mamario y ová- nematocnto, re
i25(oH)Dl
rico; protege la densidad ósea de la madre; mejora los perfiles de sérico
glucosa en la diabetes gestacional; y ahorra dinero que no se gasta en
fórmula (ames et al., 2005). Aunque se ha propuesto que el ama-
mantamiento ayuda a los adultos a mantener un IMC deseable, esta
hipótesis requiere más evaluación (Owen et al., 2005). Un estudio INTERVENCIONES
reciente encontró que el amamantamiento no disminuye Ia adiposi .t"
dad a la edad de 6.5 años (Kramer et al., 2009).
Los dietistas profesionales tienen un papel esencial en la promoción
f3 oBJErrvos

y apoyo de la lactancia natural mediante la proüsión de información . Aportar la lactancia adecuada (secreción habitual, 750 a 800 mll
práctica y actualizada a las mujeres embarazadas y las pué¡peras, inclui- día). La leche materna proporciona 67 kcal/100 ml. El suminis-
dos los familiares y amigos en la educación, y asesoría sobre el amarnan- tro energético adecuado mejora la producción de leche, sobre
tamiento; eliminación de barreras institucionales para amamantar; todo en mujeres desnutridas.
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 15

TABLA 1-7 Problemas frecuentes del amamantamiento y razones que llevan a las mujeres a suspenderlo

Anticonceptivos orates. No se recomiendan los tipos con dosis attas de estrógenos. ya que pueden disminuir [a producción de leche. E[ médico casi siempre
recomienda una formulación que sólo tenga progestina.
CóLico e initabiLidad. Se reatizó un estudio aleatorizado y controlado de una dieta materna baja en atergenos entre lactantes atimentados sólo con [eche
materna que presentaban cótico; cuando las madres exctuyeron teche de vaca, huevos, cacahuates, nueces, trigo, soya y pescado de su dieta, [a duración deI
Ll.anto/irritabitidad se redujo mucho más entre e[ grupo sometido a dieta baja en atergenos (Hil.t et a1.., 2005).
Inourgitación. La mejor forma de evitar [a ingurgitación consiste en iniciar e[ amamantamiento [o más pronto posible después del parto, seguido de lactancia
regutar durante eL día. EL Llenado rápido de las mamas y los conductos mamarios btoqueados pueden causar ingurgitación dotorosa. E[ amamantamiento fre-
cuente, e[ masaje mamario o un baño tibio en regadera antes de [a lactancia, [a utitización de compresas frías poco después de atimentar a[ lactante, e[ uso de
un sostén firme no demasiado ajustado y [a evitación del empleo de protectores para pezón ayudan a atiüar este trastorno.
Suministro insuficiente de leche. E[ suministro insuficiente de leche puede ser causa de falta de progreso en los lactantes atimentados a[ seno materno. Las
causas maternas de [a producción insuficiente de leche son hipotiroidismo, consumo excesivo de antihistamínicos, tabaquismo, empleo de anticonceptivos ora-
[es, enfermedad, ingestión insuficiente después de un procedimiento de derivación gástrica, dieta deficiente, ingestión escasa de líquido, amamantamiento
infrecuente o fatiga. La corrección de cualquiera de estas causas puede mejorar et suministro de leche. E[ aumento de [a frecuencia de amamantamiento es [a
mejor forma de incrementar e[ suministro de leche.
Ictericia.La ictericia por leche materna, que se produce en cerca de 1 % de [a población de recién nacidos amamantados, se debe a [a presencia de una sustan-
cia que attera [a función hepática y puede inducir hemótisis. Debe alentarse a las madres a amamantar 10 a 12 veces aI dÍa para corregir [a concentración ete-
vada de bilinubina sérica.
Sujeción. Para los probtemas con ta sujeción del lactante a[ pezón, una forma de conseguirto consiste en que abra [a boca por compteto. 5e frotan los labios deI
lactante con e[ pezón para inducirto a abrir [a boca, como si bostezara. Una vez que [a boca del lactante está bien abierta, se [o aproxima rápidamente a [a mama
con e[ brazo que [o sostiene (e[ lactante debe acercarse a [a madre. no viceversa). Las encías del lactante deben cubrir una putgada de [a areo[a detrás deI pezón.
Hay que asegurarse de que los labios del lactante estén evertidos y no invertidos (hacia dentro). Casi [a areota completa debe estar en [a boca del lactante.
Mastitis. La infección mamaria causa fiebre. escalofrío, enrojecimiento, síntomas semejantes a [a gripe y sensibitidad mamaria. Un conducto mamario tapado, [a
anemia materna, e[ estrés o una infección transmitida por e[ lactante pueden ocasionar mastitis. E[ objetivo principal es vaciar [a mama infectada; debe a[en-
tarse e[ amamantamiento frecuente (cada una a tres horas durante e[ día y cada dos a tres horas durante [a noche). Hay que notificar aI médico para que pres-
criba antibióticos o anatgésicos. La aplicación de calor a [a mama, [a ingestión de abundantes líquidos y e[ reposo adecuado son medidas terapéuticas útiles.
Confusión deI oezón. Es probabte que los lactantes que se amamantan rechacen un biberón cuando se inicia e[ destete. Hay que a[entar a las madres a conti-
nuar los intentos en e[ amamantamiento.
Pezones doloridos. E[ dolor mejora con e[ amamantamiento corto y frecuente, e[ cambio de posición del Lactante en [a mama, apticación mamaria de compresas
frías o calor, eütación dejabones o lociones irritantes en los pezones, secado aI aire de [os pezones después del amamantamiento. exposición de los pezones a [a
luz sotar directa o a un foco de 60 vatios por 15 minutos varias veces a[ día, [a apticación de ütamina E exprimida de cápsutas, apticación de ungüento como e[ de
ütamina A y D o crema de lanotina pura en los pezones y eütación del uso de protectores de pezón. En ocasiones, [a inflamación de los pezones se debe a Candida
olbicans; es probable que no haya evidencia de infección micóüca en las mamas, pero los cultivos de [a superficie del pezón son positivos para Candido olbicans.

Razones de los nujeres poro suspender lo ladoncia

Infecciones agudas de [a madre.

Actitudes de los empleadores ante las madres lactantes; falta de espacio privado con puerta y cerradura, tiempo suficiente para extraer [a leche, refrigeración
inadecuada (Stewart-G[enn, 2008)
Prácticas hospitalarias que no apoyan e[ amamantamiento (Grizzard et a[., 2006); apatia o mata información de médicos y enfermeras.
Incapacidad del lactante para amamantarse por debilidad o anoma[ías bucates.
Falta de información y apoyo, o preparación inadecuada.
Fatta de empteos de medio tiempo, horarios flexibles y guarderías convenientes para las madres que deben trabajar.
Depresión materna.
Enfermedad crónica de [a madre (p. ej., tuberculosis, anemia grave, fiebre crónica, enfermedad cardiovascular o renal) o administración de fármacos.
Incapacidad de [a madre para cubrir 50 o/o de las necesidades del lactante.
Regreso de [a madre aI trabajo 12 semanas después deI parto (Taveras et aL., 2003).
Obesidad: e[ comportamiento de alimentación infantil deficiente y las respuestas hormonales reducidas en e[ puerperio inmediato producen retraso de [a tacto-
génesis y [a cesación temprana del amamantamiento (Lovelady, 2005).

La leche materna puede cubrir los requerimientos nutrimentales
durante los primeros seis meses, con la posible excepción de Ia
ütamina D y el hierro en ciertas poblaciones.
El amamantamiento exclusivo durante seis meses tiene muchos
beneficios nutricionales. Siempre que sea posible, la madre debe
continuar el amamantamiento hasta un año. Debe fomentarse la
lactancia natural exclusiva al menos por cuatro a seis meses en lac-
tantes con bajo y alto riesgo de atopia (Friedman y Zeigle¡ 2005).
Disminuir los riesgos nutricionales por el consumo de alcohol, esti-
mulantes y fármacos mientras la madre amamanta. La ingestión de
alcohol inhibe el reflejo de descenso de la oxitocina. Debe desalen-
tarse el uso excesivo de estimulantes, incluida la cafeína del café
(limitar a dos r2zas al día) y el té, bebidas de cola y chocolate.
Omitir los alergenos alimentarios conocidos durante el amaman-
tamiento si el lactante presenta signos de cólico (Hill et al., 2005).
Eliminar leche de vaca, huevo, cacahuates, nueces, trigo, soya y
pescado, en particular si los familiares directos tienen alergias.
Promover el crecimiento y
desarrollo infantiles adecuados,
incluida la mineralización ósea. La lactancia duplica la pérdida
diaria de calcio de la madre. Por lo general se considera que la
lactancia es benéfica para proteger la salud ósea.
Normalizar la composición corporal en forma gradual para que la
madre recupere su peso ideal. Promover la pérdida gradual de
peso, incluso de las mujeres obesas. La pérdida de 500 g de peso
por semana después del parto no afecta el crecimiento del lac-
tante alimentado con leche materna (Lovelady et al., 2000).
76 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

. Apoyar la salud cerebral y la agudeza visual con la inclusión de

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICTONAL
Creencias nocivas acerca de los alimentos y [a nutrición
Dotos de valoroción: registros alimentarios; signos de motestia GI
infantil o sueño excesivo.
Di ag n ósti co n utri ci o n a I (PfS).' creenci as/actitudes noci vas so bre [o s
temas atimentarios o nutricionates retacionados con e[ consumo de
cuatro cervezas a[ día mientras se amamanta, según [o demuestra e[
diario al.imentario; discusión con [a madre acerca de que "ta cerveza
incrementa [a producción de [eche"; y reportes de tetargo en e[ [ac-
tante durante eI día.
Intervención: educación acerca de [a adecuada ingestiÓn dietética y
de sustancias durante e[ embarazo. Asesoría sobre los petigros del
consumo de atcohot.
Vigiloncio y evaluoción: omisión de [a ingestión de atcohol durante [a
y peso infantites; reportes del
tactancia. Diagramas de crecimiento
sueño y patrones GI del tactante.
ácidos grasos en la dieta materna (Anderson et al', 2005; Laurite-
zen et al., 2005). Deben incluirse EPA y D[IA.
Ó ALIMENTOS Y NUTRICIóN
En los primeros seis meses, aumentar el consumo energético de la
madre en 330 kcal sobre la ingestión alimentaria recomendada
(IAR) para su edad. En los seis meses siguientes, incrementar el
aporte en 400 kcal sobre la IAR para su edad. Las recomendacio-
nes varían porque las personas tienen divergencias en el peso
anterior al embarazo, nivel de actividad y ritmo de aumento
ponderal.
Considerar las necesidades especiales de las adolescentes o las
mujeres mayores de 35 años de edad. Los requerimientos energé-
ticos y nutrimentales varían en consecuencia.
Aumentar la ingestión materna de proteínas (alrededor de 65 g al
día), en especial alimentos con proteína de alta calidad.

Recomendaciones para [a lactancia

Nutrimento Edad: 18 años o menos Edad: 19 a 30 años Edad:31 a 50 años

Energía, 1'o' 6 meses +330 kcal./día +330 kcal./día +330 kcat/día

Energía, zdo' 6 meses 400 kcat/día 400 kcat/día 400 kcal.,/día

Proteína 67 s/dia o 1.7 (g/kú/dia 67 g/dia o 1.1 (g/ks)/dia 6t s/dia o t.t (s/ks)/dia
Catcio 7200 ng/dia 1 300 mgldía 1 300 mgldía
Hieno 10 mgldía 9 mg/dia 9 ng/dia
Fotato 500 ¡tg/dia 500 ¡rgldía 500 ¡tg/dia

Fósforo 7250 ng/dia 700 ng/dia 700 ng/dia

Vitamina A 1200 ¡rg 1300 ¡rg 1 300 Ug

Vitamina C 775 ng/dia 720 ng/dia 120 mg/dia

Tiamina 7.4 ng/dia 7.4 ng/dia 1.4 ng/dia

Riboflavina 7.6 ng/dia 7.6 ng/dia 1.6 ng/dia
Niacina 17 ng/dia tl ng/dia 17 ng/dia

Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietory reference intokes for energy, carbohydrate, Jiber, fot, fatty ocíds, choles'
terot, protein, ond omino ocids (mocronutients). Washington, DC: National Academy Press, 2002.

Promover la ingestión de las fuentes habituales de vitaminas y
minerales. El consumo de calcio debe ser de 1200 a 1 300 mg al
día. Deben incluirse en la dieta los aumentos de las ütaminas del
complejo B y las vitaminas A y C. La complementación es necesa-
ria en mujeres con ingestión dietética deficiente o enfermedad
crónica.
Es necesario aportar ütamina D suficiente al lactante si la inges-
tión materna es deficiente, si el lactante se expone poco a la luz
solar o si tiene piel muy pigmentada. Los suplementos diarios de
ütamina D con 400 UIIL
mantienen la concentración sérica
de 25(OH)D por arriba de 50 nmol,/L y preüenen el raquitismo
en lactantes y niños pequeños (Greer, 2008) .
Las concentraciones de hierro y cobre disminuyen conforme pro-
gresa la lactancia; no existe una necesidad evidente de comple-
mentación en los primeros seis meses de lactancia.
Debe incrementarse la ingestión de líquido. Hay que proscribir el
alcohol, a menos que lo permita el médico.
o Después de los tres meses de lactancia, la madre debe aumentar
su ingestión energética si la pérdida de peso ha sido excesiva.
. Es probable que las mujeres con dietas vegetarianas estrictas
requieran complementación de zinc, calcio, ütamina D o ütamina
B12. Estas dietas también pueden ser deficientes en carnitina.
. Si se necesita alimentación por sonda con leche materna, puede
perderse algunas grasas. Es posible agregar intensificadores de
fórmula si es necesario el uso prolongado.
r El amamantamiento en madres adolescentes se relaciona con
mayor densidad mineral ósea durante la edad adulta temprana; es
probable que la lactancia tenga efecto protector para la salud
ósea de las madres adolescentes.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. Explicar la relevancia de los niveles superiores de ingestión tole-
rables con base en la referencia más reciente de ingestión die-

tética de la National Acadnry of Scimces. Estos parámetros se
establecieron para proteger a las personas conra cantidades
excesivas de cualquier nutrimento en la dieta y complementos
dietéticos. Las madres lactantes deben conocer lo que consumen
entre la dieta y los complementos. Hay que tener cuidado de evi-
tar la hipervitaminosis A y D. Deben leerse con cuidado las etique-
tas de los productos y los complementos.
. El alcohol y la nicotina se transmiten a los lactantes a través de la
leche materna. Debe desalentarse su consumo. El tabaquismo
también reduce Ia cantidad de leche.
r Las cantidades moderadas de cafeína son aceptables, equivalentes
a dos tazas de café.
¡ Están contraindicados cimetidina, fluoxetina, litio, ciclosporina,
fármacos para el resfriado y algunos otros medicamentos. De lo
contrario, casi todos los fármacos de prescripción pueden sumi-
nistrarse b{o la supervisión del médico.
r Los fármacos que pueden administrarse durante la lactancia
incluyen paracetamol, algunos antibióticos y antihistamínicos,
codeína, descongestionantes, insulina, quinina, ibuprofeno y
agentes tiroideos.
o El mesilato de bromocriptina inhibe la secreción de prolactina y
reduce la lactancia; se usa con este propósito en las mujeres que
no desean amamantar. Puede causar estreñimiento o anorexia.
Plantas medicinates, productos botánicas y comptementos
r (Hill et al., 2005). En comparación con los alimentados con leche
No deben usarse complementos herbales y botánicos sin notifi-
carlo antes al médico. En general, no esrá demostrado que estos
complementos sean seguros para las madres lactantes y sus hijos. Se
han sugerido alhoha, anís, hinojo, 4jo y equinácea para la lactan-
cia, pero no se han estudiado en esta población para lalorar los
efectos colaterales. Las mujeres que amamantan no deben tomar
kara, bayas de agnocasto, dong quai, ginseng asiático, raíz de rega-
liz o palma enana.
¡ tras amamanta. Aparte de la diuresis puerperal, la pérdida prome-
Las células secretoras de IgM, IgA e IgG son más abundantes en
los lactantes alimentados sólo con leche materna durante al
menos tres meses y con complementos de probióticos. en compa-
ración con los lactantes amamantados que reciben placebo. El
consumo de los probióticos durante la lactancia puede influir de
manera positiva en la inmunidad intestinal (Rinne et al., 2005).
EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASE§0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
La asesoría de la "mejor práctica" incluye un contacto prenatal y
uno domiciliario posparto y consulta telefónica con un especia-
lista en lactancia (Bonuck et al., 2005). Deben explicarse la com-
posición de la leche materna, los beneficios del amamantamiento,
el cuidado de los pezones y las medidas terapéuticas durante
alguna enfermedad o infección.
La autoestima es la clave. ¡La madre debe est¿r convencida de que
puede hacerlol Se utiliza la retroalimentación positiva y se ayuda
a la persona a manejar los comentarios negativos de otros. Es útil
fomentar la noción de eficacia personal. Para prevenir la suspen-
sión temprana es efectivo el apoyo (y asesoría) de los allegados
(Chung et a1., 2008). Los médicos de atención primaria deben
apoyar los esfuerzos de amamantamiento durante las visitas inicia-
les regulares (Labarere et al., 2005).
Se ayuda a la madre a sahar barreras, como la licencia de materni-
dad corta, falta de sitios privados para extraer la leche, comentarios
SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA V]DA T7
de compañeros de trabajo, barreras en la atención a la salud, fal-
ta de apoyo del médico o las enfermeras y los mitos populares (p.
ej., el amamantamiento malcría al lactante, dieta restrictira).
Las mujeres con riesgo de inicio tardío de la lactancia requieren
apoyo adicional durante la primera semana después del parto.
Debe recomendarse el amamantamiento frecuente para estable-
cer el patrón.
Hay que asegurarse de que el lactante reciba suficiente leche; la
madre debe amamantarlo al menos ocho veces en cada periodo
de 24 horas. El amamantamiento no debe tomar más de una hora
en cada ocasión. Es necesario que el lactante descanse dos horas
entre las alimentaciones.
Los lactantes amamantados deben mojar cinco pañales (como
mínimo) en 24 horas. Debe explicarse que las heces de los lactantes
alimentados con leche materna, en comparación con las de aqué-
llos alimentados con fórmula, son más líquidas. Para el cuarto día
debe haber tres evacuaciones al día de color amarillento.
Se explica el significado de una dieta equilibrada. Hay que hacer
énfasis en las fuentes alimentarias de nutrimentos que a menudo
son escasas en sus dietas: calcio, zinc, folato y ütaminas E, D y 86.
Es factible que los lactantes alimentados con leche materna ten-
gan deficiencia de ütamina Br2, sobre todo después de los seis
meses (Hay et al., 2008). Las mujeres vegetarianas requieren
suplementos de ütamina 812 y vitamina D.
Las cantidades de antígenos alimentarios en la leche materna pue-
den controlarse mediante la modificación de la dieta materna
materna, los lactantes alimentados con fórmula de leche de vaca
intacta o proteína de soya tienen mayor incidencia de autoanti-
cuerpos de diabetes tipo 1, dermatitis atópica y sibilancias en la
infancia temprana; debe alentarse el amamantamiento exclusivo
(Friedman y Zeigler,2005; Kull et al., 2005).
Alentar a la madre para que normalice su peso después del parto,
pero no a que inicie un programa para pérdida ponderal mien-
dio es de 0.67 kg por mes. El peso total ganado durante el
embarazo influye en la pérdida de peso después del parto. Las
madres deben intentar mantener su peso puerperal durante la
lactancia. No debe iniciarse la pérdida de peso sino hasta termi-
nar la lactancia, pero no más de 500 g por semana.
El ejercicio moderado no parece tener efectos adversos en la lactan-
cia en las madres saludables. Tál vez sea necesario el aporte energé-
tico adicional si se realiza ejercicio ügoroso (Lovelady, 2004).
EI ejercicio solo no siempre es suficiente para promover la pér-
dida de peso de la magnitud deseada; una vez que se establece la
lactancia, las mujeres con sobrepeso pueden restringir su inges-
tión energética en 500 kcal por dÍa para posibilitar la pérdida gra-
dual de 500 g por semana (Lovelad¡ 2004).
Las mujeres que amamantan tienen riesgo elevado de que el
aporte energético y nutrimental sea insuficiente, sobre todo en
las comunidades de bajos ingresos. Deben planearse medidas
para asegurar la ingestión adecuada. Por ejemplo, en 2009 el
paquete de alimento del programa WIC cambió para incluir
leche con menor contenido de grasa, granos integrales, frijoles
enlatados, salmón y atún, un talón para cambiar por una fruta/
verdura. En la actualidad, el programa ofrece la opción de fór-
mula,/amamantamiento para alentar este último.
Hay que identificar y corregir los síntomas depresivos en las puér-
peras (Hatton et a1.,2005).
Es indeseable la exposición a pesticidas y bifenilos policlorzdos. Si
existe cierta exposición se encontrarán en la leche materna, con
contenido similar en el calostro y la leche madura (Yu et aJ., 2007).
18 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
r Deben explicarse los aspectos relacionados con la manipulación
segura de la leche materna (véanse las siguientes recomendacio-
nes de seguridad alimentaria).
Educoción de la pociente: seguridod olimentorio
. Eütar los quesos suaves, como Feta, Brie, Camembert, Roquefort
y queso fresco; pueden estar contaminados con Listeria, qrue
puede provocar muerte fetal o trabajo de parto prematuro. Si se
ingieren, antes deben cocerse hasta la ebullición'
r Omitir los huevos, pescado y carnes crudos o poco cocidos por la
posibilidad de contraer enfermedades ürales y bacterianas trans-
mitidas por dichos alimentos. Debe sospecharse Hekcobacter ful,ori
como causa posible de náusea o vómito. Se recomienda el lalado
cuidadoso de las manos.
. Las madres lactantes no deben ingerir tiburón, pez espada, maca-
rela rey y loforátilo (tilapia). Estos peces grandes de üda prolon-
gada contienen las concentraciones más altas de metilo de
mercurio, que puede dañar el sistema nervioso del lactante en
desarrollo. Las mujeres que amamantan deben elegir otras espe-
cies diversas de pescado, como mariscos, pescado enlatado, pesca-
dos marinos más pequeños o pescados de criaderos. Es segura la
ingestión de 360 g de pescado cocinado a la semana, con raciones
comunes de 90 a 180 g.
. Después de extraer la leche, debe consenarse en un recipiente
limpio y hermético. Un recipiente opaco ayuda a proteger mejor
la riboflaüna más que uno claro, si se expone a la luz.
¡ La leche materna puede conservarse de manera segura en el refri-
gerado¡ pero no a temperatura ambiente porque el crecimiento
bacteriano y la lipólisis son rápidos. La leche consumida antes de
48 horas puede refrigerarse; si se utiliza después de 48 horas,
debe congelarse (hasta por seis meses) de inmediato.
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 srccrór 1 . ETApAs NoRMALEs DE LA vIDA 19

Lncm¡¡ue, INFANCIA Y ADotEscENcrA

LACTANTE NORMAL (cER0 A sErs ME5E5)

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 1

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES leche entera de laca durante la lactancia contribuye a la anemia

ferropénica porque incrementa la pérdida sanguínea gastrointesti-
El embarazo normal dura 40 semanas. El peso al nacer de un lactante nal. La leche entera de vaca tiene una mayor carga de solutos rena-
varía entre 2.5 y 4.5 kg, con un promedio de 3 a 3.5 kg. Los lactantes les que las fórmulas infantiles.
de término sanos pierden algo de peso en los primeros días de edad, El uso de leches reducidas en grasa debe retrasarse hasta después
pero lo recuperan aproximadamente en una semana. Los lactantes del segundo año de edad. La ingestión adecuada de grasa es
duplican a menudo su peso al nacer para los cuatro a seis meses y lo importante para el cerebro en desarrollo, y la leche casi siempre
triplican al primer año de edad. Para valorar a un lactante, la ügilan- es la fuente principal de grasa en lactantes y lactantes mayores.
cia del crecimiento es la mejor forma de verificar Ia ingestión. El Retrasar la introducción de alimentos semisólidos hasta los cuatro
perímetro cefálico aumenta cerca de 40 % durante el primer año y el a seis meses de edad, o hasta que el lactante muestre signos de un
peso cerebral debe casi duplicarse. desarrollo ya suficiente, como control de la cabeza y capacidad
El amamantamiento ocupa más tiempo que la alimentación con para sentarse con apoyo.
taza o biberón, pero tiene los mayores beneficios y es el método prefe-
rible (American Dietetic Association, 2009). Cuando no es posible o no
se desea el amamantamiento, se recurre a la alimentación con fórmula.
Para la alimentación con fórmula de los lactantes con problemas buca-
les o del desarrollo, los tiempos de administración, las cantidades inge-
ridas y la estabilidad fisiológica de los lactantes son similares, )a sea que
C[ínica/antecedentes Núm. de pañales Pruebas de
se alimenten con taza o biberón. [.a Sección 3 describe las condiciones
mojados en 24 h laboratorio
en las que se requieren métodos de alimentación alternativos. Peso al nacer
Núm. de pañales
Entre 75 Vo y 80 Vo del peso de los lactantes es agua, mientras que Longitud al nacer Hemoglobina y
sucios en 24 h
en los adultos representa 60 % a65 Vo.Los lactantes pueden deshi- Peso para la edad hematócrito,
Presión arterial
dratarse con facilidad, sobre todo en climas cálidos o después de epi- gestacional ferritina sérica
Encías firmes y rosa-
sodios diarreicos. Percentil de talla- Glucosa
das
Cuando los lactantes esán enfermos pueden usarse técnicas espe- Peso Colesterol
Uso de ütaminas,
ciales (estudios de agua con marca doble o pesaje de prueba) para Perímetro cefálico Otras pruebas, indi
plantas medici-
conocer la ingestión de leche. Patrón de alimenta- cadas por el exa-
nales y suple-
Hay que efectuar una valoración cuidadosa del estado de los ción
mentos
men médico o
minerales. Los lactantes nacen con un suministro de hierro para cua- Cambios en el ape- los antecedentes
tro a seis meses si las reservas maternas eran adecuadas durante la tito familiares
gestación. La anemia por deficiencia grave de hierro es el problema
de salud más frecuente y diseminado relacionado con la nutrición en
lactantes y niños pequeños de países con bajos ingresos (Lutter, INTERVENCIÓN
t.
2008). La corrección de la anemia ferropénica puede prevenir retra-
sos en el desarrollo y el comporumiento.
El calcio es otro mineral importante durante la lactancia para estable-
I oBJETrvos

cer una base para la salud ósea. Támbién es posible que hala deficiencia
de zinc y cobre, sobre todo en poblaciones con b{os ingresos (Schnei-
der et al., 2007). Los lactantes de madres veganas necesitan suplementos
de calcio, zinc y vitamina B12 (American Dietetic Association y Dietitians
of Canada, 2003; Weiss et d., 2004). Otro problema frecuente en la lac-
tancia es la ingestión insuficiente de ütamina D en la leche materna, lo
que causa retraso del crecimiento, letargo, irritabilidad y raquitismo
(Hollis y Wagner, 2004). Deben eütane los excesos de ütamina D.
¡ Promover el crecimiento y desarrollo normales: lalorar hábitos de
sueño, alimentación y atención. Comparar el crecimiento del lac-
tante con la gráfica de patrones de crecimiento normal. El peso
para la longitud (talla) es la medición más significatira. Usar las
gráfrcas de crecimiento actualizadas delos Centers fm Disease Control
MUESTRA DIT PROCE5O DE ATENCIÓN]'NUTRIüONAL

La Ameriean Academy of Pediatrics apoya las siguientes prácticas
durante la lactancia (American Academy of Pediatrics, 1998):
o Alimentar sólo con leche materna los primeros seis meses. Com-
plementar con ütamina D desde el nacimiento y complementar
el hierro con gotas de sulfato ferroso o cereal fortificado con hie-
rro después de los cuatro meses de edad. Después de los seis
meses de edad es probable que se requiera complementación del
flúor, según sea el contenido de éste en el agua potable. Puede
usarse fórmula infantil comercial fortificada con hierro durante
Ingestión insuficiente de hierro
Dotos de voloración: registros aümentarios; informes de laboratorio
de H & H yferritina sérica.
Diagnósüco nutricionol (PES).' ingestión inadecuada de minerales.
con consumo insuficiente de fórmuta fortjficada con hierro (evidencia
de que [a madre dituye ta fórmuta con leche de vaca para un [actan-
te de tres meses de edad a fin de ahorrar dinero).
Intervención: educación sobre [a preparación adecuada y e[ uso de fór-
muta para lactantes. Referencia a[ programa WIC, si ta persona es apta.

el primer año como alternativa al amamantamiento. Vigilancio y evoluoción: informes de laboratorio de H & H, ferritina
r Rerasar el consumo de leche de laca entera hasta después del pri- sérica; historial dietético que indica uso apropiado de [a fÓrmula forti-
ficada con hierro.
mer año de edad. La introducción temPrana de la proteína de la
20 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo
(CDC) y ügilar las tendencias de crecimiento, no un lalor singular.
La desnutrición crónica produce peso b4io, luego reduce la talla y
después el perímetro cefiílico.
¡ Resolver cualquier factor de riesgo nutricional o complicaciones
como la otitis media o la deshidratación.
¡ Evaluar el uso y desalentar la introducción temprana de sólidos y
leche de vaca, incluidos cereales con gluten. Seguir los Iineamien-
tos recomendados respecto de la edad de introducción de ali-
mentos nuevos.
r Alentar a la madre para que use la leche materna como fuente
nutricional principal para el lactante durante los primeros seis
meses, con introducción lenta de sólidos y jugos a partir de los
cuatro meses de edad, aproximadamente.
¡ Si el lactante se alimenta con leche materna, lalor¿r el estado nutri-
cional materno anterior al embarazo y sus factores de riesgo, patrón
de aumento ponderal, alergias alimentarias y antecedentes médicos
(como preeclampsia, enfermedades crónicas o anemia). Reüsar
cualquier situación vigente que afecte la lactancia (p. ej., tabaquismo,
consumo de alcohol, antecedente familiar de alergias).
r Si el lactante se alimenta con fórmula, la madre debe saber cómo
evitar la caries infantil temprana y los posibles problemas de Ia
sobrealimentación.
o Promover el crecimiento y desarrollo mediante la ingestión ade-
cuada de ácidos grasos, sobre todo para la agudeza visual.
. Es preciso ügilar los efectos de la fórmula de soya en la tiroides de
los lactantes con hipotiroidismo. La mayor parte de las fórmulas
contiene yodo; hay que reüsar las etiquetas. Se ha descubierto que
la sal yodada ayuda a conservar las concentraciones deseables en
lactantes, sobre todo en países en desarrollo (Zimmerman, 2007).
T ALIMENTOS Y NUTRICTON
o Los requerimientos de lÍquido incluyen los siguientes: 60 a
80 mllkg de agua en recién nacidos; 80 a 100 mllkg a los tres días
de edad; 725 a 150 ml,/kg hasta los seis meses de edad. Valorar las
necesidades indiüduales según sea el estado.
r Se calcula que las necesidades calóricas disminuyen entre el naci-
miento y los seis meses; pueden cubrirse con 840 a 960 ml de
leche humana o fórmula infantil.
r El requerimiento general de proteínas es de 1.52 g/kg o alrededor
de 9.1 g al día. Es probable que los lactantes enfermos necesiten
una mayor proporción. A continuación se presenta una gráfica de
recomendación nutrimental.
Nutrimento Recomendación para lactantes de cero
Energía Varones, 570 kcal/dia; mujeres, 520 kcal/dia
Proteínas 9.1 g/dia o 7.52 g/kg al dia
Catcio 210 ng/dia
Hierro 0.27 ng/dia
Fotato 6s ng/dia
Fósforo 100 mg/dia
Vitamina A 400 pg
Vitamina C 40 mg
Tiamina 0.2 mg/dia
Riboflavina 0.3 ng/dia
Niacina 2 ng/dia
Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietory
intakes for enerry, corbohydrate, Jiber, fot, fatty ocids, chotesterol, proteín, ond omino
acids (macronutients). Washington, DC: National Academy Press, 2002.
Lactantes alimmta.ilas con bch¿ mat¿ntai desalentar el consumo
materno de fármacos y alcohol; mantener la ingestión de cafeína
limitada al equilalente a dos tazas de café al día. La leche materna
tiene una proporción 80:20 entre suero y caseína, y aporta unas 20
kcal/3O ml. Los lactantes amamantados requieren complementos
de vitamina D (Casey et al., 2010), flúor y algunas veces hierro (alre-
dedor de los tres meses de edad). T as madres de lactantes predis
puestos a las alergias deben eritar el consumo de pescado, leche de
laca y nueces. Enseñar a los padres acerca del consumo del ju-
go de fruta diluido (tal vez manzana) a los cuatro meses de edad. No
debe introducirse leche de laca antes de los 12 meses de edad.
Lactantes akmmtad,os conformula: tipo de fórmula (con base de leche,
soya, etc.). Reüsar la lista de ingredientes significativos y la cantidad
suminisrada en 24 horas. No deben usarse bebidas endulzadas o de
contenido calórico entre las comidas ni a la hora de dormir. Hay
que tener cuidado para el calentamiento de los biberones, ya que es
posible destruir el ácido fólico y la ütamina C. A menudo se usa
fórmula fortificada con hierro después de los dos a tres meses
(American Academy of Pediatrics, 2009). Debe desalentarse el uso
de fórmula de leche elaporada, que es b{a en vitamina C y alta en
proteína, sodio y potasio. Las fórmulas esrándar tienen una propor-
ción suero:caseína de 60:40, que es lo deseable; aportan 20 kcal/30
ml. t¿s fórmulas esándar incluyen Enfamil, Similnc, Gal¡n Fonnula,
Good Starty otros productos. El suplemento de flúor sólo es necesa-
rio si el agua potable contiene menos de 0.3 ppm, o si se usa agua
embotellada no fluorada para prepamr la fórmula.
Existen fórmulas de sola para lactantes con alergia a la leche de r,aca;
están fortificadas con zinc, hierro y carnitina. Nutramigm, Alimnttum
o hegestimil se usan para problemas gastrointestinales complejos.
Nutramigmfambién puede emplearse en la alergia a la soya y la pro
teína de la leche de raca. Aümtntumy Pregestimil se utilizan para la
malabsorción, con inclusión de triglicéridos de cadena mediana.
Asegurar que se cubran los requerimientos diarios de todos los
demás nutrimentos para cada etapa del crecimiento. En caso de
duda, se recomienda un complemento líquido multir,itamínico y
mineral.
Para lactantes alimentados por sonda, existen fórmulas pediátri-
cas específicas. La fórmula debe contener 70 7o a 20 Vo de pro-
teína, 30 Vo a 40 Vo de grasa y 40 Vo a 60 Vo de hidratos de carbonos.
En caso de intolerancia grave a la proteína o alergia a la leche de
vaca, fz,l vez se requiera una dieta elemental. Vigilar con cuidado
la hidratación; no modificar los nutrimentos porque se altera la
osmolalidad. La osmolalidad de la leche materna es de 285 mosm,/
kg; la de las fórmulas varía entre 150 y 380 mosm/kg. Las fórmulas
con más de 400 mosm,/kg pueden causar diarrea o vómito.
a seis meses
La alimentación enteral mínima protege contra la enterocolitis
necrosante y otras infecciones, y debe iniciarse pronto.
Puede usarse la nutrición parenteral total cuando el lactante no
tolera la alimentación oral o por sonda. Algunas veces es necesa-
rio incluir I Vo a2 % de ác\d,os grasos esenciales (ácidos linoleico
y linolénico) para evitar los signos de deficiencia, que consisten
en cicatrización de heridas, crecimiento, inmunocompetencia y
producción de plaquetas inadecuados.
Introducción d¿ sólidos. De los cuatro a seis meses se introducen
cereales para lactante colados o en puré (no mezclados, endulza-
dos o condimentados); luego se inician verduras no alergénicas
(como zanahorias o judías verdes) y después frutas. Se comienza
con una a dos cucharaditas y se avanza conforme lo indique el
apetito. Intentar un nuevo alimento solo durante siete a 10 días
para detectar cualquier signo de alergia alimentzia. La ingestión
reference de sólidos no debe reducir la cantidad de leche materna o fórmula
a menos de 960 ml (32 onzas) al día. No suministrar demasiado
jugo; 120 a 180 ml (cuatro a seis onzas) al día son suficientes.
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NoRMALES DE LA VIDA 2T

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r Los lactantes y niños pueden ser aún más susceptibles a algunos
de los efectos adversos y toxicidad de estos productos por las dife-
rencias fisiológicas, los sistemas enzimáticos metabólicos inmadu-
ros y la dosis por peso corporal.
. La mayor parte de las preparaciones tópicas es benigna, pero las
cataplasmas de ajo pueden causar quemaduras. Debe eütarse la
administración sistémica de plantas medicinales que contienen
alcaloides de pirrolizidina saturados (consuelda).
o Revisar la relevancia de los límites superiores de ingestión tolera-
ble con base en las ingestiones de referencia dietética actualizadas
de la National Academy of Scirnus. Estos niveles se establecieron
para eütar que los adultos reciban cantidades excesilas de cual-
quier nutrimento, sea de la dieta y de complementos dietéticos;
los lactantes tienen un riesgo de toxicidad muy alto.
crema de cacahuate, que son difíciles de deglutir. Los caramelos
duros, uvas y alimentos similares incrementan el riesgo de bron-
coaspiración.
. Explicar las razones para retrasar la introducción de la leche de
vaca (riesgos de alergia, hemorragia gastrointestinal).
r Explicar por qué es esencial la ingestión de líquidos y que el lac-
tante necesita una cantidad mucho mayor (en porcentaje de su
peso corporal) que los adultos. Los lactantes alimentados con
leche materna casi siempre tienen cuatro a seis evacuaciones blan-
das al día. Después del primer mes tienden a e cuar en menos
ocasiones ¡ para los dos meses de edad, menos aún. Sin embargo,
debe consultarse al médico si el lactante no ha elacuado en tres
días o siempre que haya diarrea.
r En cuanto a los problemas de alimentación especiales, véase la
Tabla 1-8.

Educoción del pociente: seguri dad olimentaría

á EDUcAcróN NUrRrcroNA!, AsEsoRÍA
t! v MANEJo DE LA ATENcIóN
Explicar el horario y secuencia apropiados para la alimentación.
Señalar que la alimentación exitosa se basa en la confianza y la
respuesta a los indicios del lactante sobre el horario, ritmo y capa-
cidad de ingestión.
Explicar los patrones de crecimiento (p. ej., un lactante de cuatro
a seis meses de edad debe pesar dos veces más que al nacer). Expli-
car los problemas relacionados con el crecimiento inadecuado.
Subrayar la importancia de la ünculación adecuada entre madre
e h!jo.
Explicar la atención correcta de los dientes del lactante, incluidos
los riesgos de caries infantil temprana. La alimentación nocturna
libre debe suspenderse después de la erupción de los primeros
dientes. Los lactantes alimentados con biberón no deben dor-
mirse con el biberón.
Explicar las edades y secuencia adecuadas para la introducción de
alimentos sólidos. Eütar el uso de alimentos fibrosos y otros como
Se recomienda el lavado de manos con agua caliente y jabón
antes de amamantar o preparar la fórmula. Deben usarse utensi-
lios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Lavar la tapa de
la lata antes de abrir.
Antes de usar agua corriente en la preparación de la fórmula, o de
administrarla como bebida, debe dejarse corer por dos minutos
para eliminar cualquier residuo de plomo que haya en la tubería.
a No debe utilizarse agua de pozo, dado que puede contener bacterias.
a Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier fórmula que haya
estado a temperatura ambiente por dos horas o más. No debe
usarse de nueva cuenta.
No incluir miel en las dietas de los lactantes para reducir la proba-
bilidad de exposición al botulismo.
Evitar el consumo de huevos, pescados o mariscos y carnes, cnr-
dos o poco cocidos, por la posibilidad de adquirir enfermedades
transmitidas por alimentos.
No consumir leche sin pasteurizar (cruda) o productos elabora-
dos con ella.
Evitar el consumo dejugos no pasteurizados y germinados crudos.

TABLA 1-8 Probtemas especiales de [a atimentación infantit'

Atergia. Las exposiciones dietéticas durante et embarazo y et periodo posnatal temprano pueden modificar [a expresión génica y [a susceptibilidad a [a enfer-
medad. La omisión de atergenos atimentarios en [a tactancia no aporta eüdencia clara de prevención de [a a[ergia y ya no se recomienda; enfocarse en e[ papel
de inducción de tolerancia (West et at., 2010).
Cótico. Hay que descartar hambre, atergia atimentaria, temperatura inadecuada de ta fórmuta, estrés u otros problemas subyacentes. Deben administrarse canti-
dades pequeñas y frecuentes de atimento; debe alentarse a los padres. La frecuencia deI có[ico es simitar en [actantes atimentados con leche materna o fÓr-
muta. Si et [actante se amamanta, hay que continuar. En casos raros es úti[ [a e[iminación de [os productos derivados de [a leche de vaca de [a dieta materna.
Si se atimenta con fórmu[a, deben suspenderse las costosas fórmulas etementates si los síntomas no mejoran. Los biberones angutados permiten atimentar a los
lactantes mientras se mantienen en posición verticat. Las botsas cotapsables disminuyen ta degtución de aire. Es importante inducir eructos a intervalos regula-
res durante [a alimentación.
Estreñimiento. Et médico debe realizar una valoración cuidadosa y puede sugerir ta adición de una cucharadita de alguna fuente de hidratos de carbono a
120 mt (4 onzas) de agua o fórmula, una a dos veces aI día. Se evita eI uso de miel y jarabe de maíz para impedir e[ botutismo infantit.
Diarrea. Reponer Líquidos y etectrótitos (p. ej., con suero orat) según las instrucciones det médico. Si es prolongada, e[ médico debe descartar atergia. Se ügi-
lan con cuidado ta pérdida de peso y ta ingestión de tíquido. La FDA aprobó una vacuna para evitar [a infección por rotaürus, et cuaI ocasiona diarrea intensa,
fiebre y deshidratación en lactantes, con múttiples hospitatizaciones cada año (Gtass y Parashar, 2006).
Regurgitación. Debe cotocarse aI tactante en posición vertical. (40' a 60') después de atimentarlo durante unos 30 minutos; es importante que eI médico des-
poco de
cañe otros probtemas. Episodios de a[imentación más cortos y frecuentes para impedir ta sobreatimentación. Se recomienda espesar [a fórmu[a con un
cereat; ahora existen fórmutas ya espesadas, si e[ médico las considera necesarias'
Heces pátidas y aceitosas. Revisar si existe matabsorción. Si es necesario, ofrecer fórmuta con trigticéridos de cadena mediana.
Expectoración o reflujo. Si no existe preocupación por ta pérdida de peso, sól.o hay que asegurarte a [a madre que e[ problema se resuetve en unos cuantos
que propor-
meses. La posición también es un factor importante durante [a atimentación. Se atimenta más despacio y se induce et eructo más a menudo. Hay
y
cionar votúmenes de atimento horarios fijos. Debe evitarse [a exposición a[ humo secundario (tabaco). Tranquitizar a los padres.

ovéasetambién:AmericanDieteticAssociation pediatricmonuolofclinicoldieteticsandchíldrenwithspeciothealthcoreneeds:NutitionCorehondbook.
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http://www.sidscenter.org/
LACTANTE N0RMAL (SEIS
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
Los lactantes mayores de seis meses comienzan las etapas del desarro-
llo que los llevan a caminar y hablar. Muchos de los mismos princi-
pios relacionados con la alimentación infantil durante los primeros
seis mesescontinúan con un mayor consumo de sólidos. El patrón de
crecimiento de los lactantes alimentados con leche materna y fór-
mula difiere en los primeros 12 meses de edad. Las nuevas gráficas
de CDC se desarrollaron con un mayor porcentaje de lactantes ali-
mentados con leche materna.
El momento de introducir alimentos complementarios (sólidos)
es una consideración importante.El Feeding Infants and Tbddlms Stud,y
(FITS) evaluó la introducción de alimentos complementarios en la
dieta de niños pequeños y los hallazgos mostraron que los profesio-
nales de la salud tienen una función importante en la mejoría de las
prácticas alimentarias (Stang, 2006). Se considera que la introduc-
ción temprana es la efectuada a los tres a cuatro meses; la tardía se
realizaa los seis meses de edad. Muchos alimentos que se introducen
tienen bajo valor nutricional, como bebidas endulzadas, galletas, car-
nes procesadas, pasteles y tartas (Stang, 2006).
La introducción de la leche de vaca a los 12 meses de edad trae
nuevos problemas y riesgos relacionados con la deficiencia de ácidos
\
. USDA,/ARS Children's Nutrition Research Center
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LACTANTE N0RMAL (CERO A SEIS MESES): REFERENCIAS
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A 1,2 MESES)
grasos esenciales, si se utiliza leche baja en grasa o descremada. Al
parecer, los ácidos grasos de cadena larga son útiles para el creci-
miento y desarrollo normales de los lactantes y niños pequeños. No
es necesario alterar las dietas de los niños pequeños para eütar la
cardiopatía o disminuir el colesterol. Los lactantes amamantados y
alimentados con fórmula mantienen un patrón característico de
ésteres del colesterol y ácidos grasos séricos después de los siete
meses, incluso después de iniciar los alimentos sólidos; los alimenta-
dos con leche materna tienen concentraciones más altas de ácido
araquidónico y ácido docosahexaenoico, y tienden a tener un mejor
desarrollo cognitivo (Daniels et al., 2004).
El crecimiento y desarrollo en esta etapa se modifican por las
enfermedades subyacentes o agudas, la ingestión nutricional y fac-
tores relacionados. Los lactantes alimentados con leche materna
tienen una prevalencia elevada de bifidobacterias y lactobacilos, que
producen oligosacáridos con efecto prebiótico protector (Coppa
et al., 2004). Los lactantes que se amamantan por cuatro meses o
miís también tienen función pulmonar más fuerte (Ogbuanu et al.,
2009).
Es posible que la ingestión de sodio y cloruro sea mavor a la
deseada en lactantes y lactantes mayores. Las medidas convenientes
son el retraso de la introducción de la leche de vaca; la limitación de
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 23

la cantidad de sal que se usa en el procesamiento y preparación de INTERVENCION

alimentos; y el aumento de la ingestión de frutas y verduras (Heird et *_

a1.,2006). En general, el diseño de las intervenciones para mejorar

las dietas de los niños pequeños debe enfocarse en el amamanta-
A oBJETrvos

miento y el continuo completo de las dietas infantiles para fomentar . *"4*

directrices saludables (Couch y Falciglia, 2006) durante esta segunda etapa de crecimiento muy rápido. Usar las
Debe tenerse presente la intoxicación por plomo en los niños, gráficas de crecimiento actualizadas de los CDC. Deben ügilarse
sobre todo los que viven en casas antiguas o pasan tiempo en edifi- las tendencias del crecimiento, no un valor singular.
cios üejos o en estancias infantiles. Es posible que los lactantes mayo ' Impedir las pérdidas de peso excesiras por enfermedad o alimen-
res ingieran la pintura con plomo que se desprende de las paredes. tación inadecuada. La desnutrición produce disminución del
El plomo reduce el hierro y sustituye al calcio en los huesos; su depó peso, luego de la talla y después del perímetro cefálico.
sito puede descubrirse en las radiografias de las rodillas, tobillos o . Eütar la deshidratación.
muñecas. t Impedir o corregir las complicaciones como diarrea, estreñimiento
y otitis media.
. Fomentar el inicio de una mayor actiüdad física; preparar al lac-
VAL0RACIOtT!, VIGILANCIA tante para caminar mediante el aporte energético adecuado.
Y EVALUACION ' Continuar el énfasis concedido a la función de la buena nutrición
en el desarrollo de los dientes saludables.
r Posponer la introducción de alimentos alergénicos hasta los 12
meses de edad (p. ej., cítricos, clara de huevo, leche de vaca, maí2,
INOICADORES CLiNICCIS cacahuate y crema de cacahuate).
' Por ahora, el suministro de fórmulas de seguimiento con alto por-
Marcadores genéticos: cada
individuo tiene un perfil genético y centaje de kilocalorías deriradas de proteínas e hidratos de carbo-
un fenotipo únicos. Dado que ambos padres aportan genes nos, y bqjo en grasas, tiene beneficios dudosos.
y cromosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de
c Eütar las deficiencias nutrimentales con el destete (p. ej., zinc,
utilidad. hierro). La complementación con hierro puede ser beneficiosa
para el desarrollo saludable, incluso durante el amamantamiento.
Ctinica/antecedentes Etapa del desarrollo Pruebas de
r Apoyar el desarrollo de capacidades para la alimentación e intro'
Desarrollo dental Iaboratorio ducir nuevos sólidos en los periodos adecuados, uno cada vez.
Longitud
Limitaciones
Peso actual Glucosa
físicas ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
*x*",::l v peso ar Apetito
Colesterol
Hematócrito y
Percentil de peso,/
Estado de hidrata-
hemoglobina,
Start Healtlry Feeding Guidtlines fm Infants and Toddlar (Butte et al., 2004;
ción http:,/,/www.bc m.ed:u / cnr c / consumer/nyclvol-2004-Z / guidelines-
longitud ferritina sérica
Ingresos y egresos ADA.pdf).
Antecedentes dieté-
Vómito persistente I
ticos,/ingestión Casi siempre es necesaria la exposición repetida a un alimento par-
Diarrea
Edad en meses ticular para que el lactante o lactante mayor lo acePten. Los estu-
Perímetro cefálico dios muestran que pueden ser necesarias hasta l0 a l5 exposiciones
para que se acepte un alimento específico. La introducción de
diversos sabores en los primeros dos años de edad puede deritar en
la aceptación de una mayor variedad de sabores en etapas más
alanzadas de la infancia y aumenta la probabilidad de que los niños
prueben alimentos nuevos.
a Después de los seis meses, la mayoría de los lactantes alimentados
MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCTÓN NUTIICIONAL
con leche materna necesita alimentos complementarios Para
cubrir las recomendaciones actuales de energía, manganeso, hie-
Ingestión catórica inadecuada rro, flúor, ütamina D, ütamina Bo, niacina, zinc, vitamina E, mag-
Datos de valoroción: registros atimentarios; pérdida de peso o fatta de nesio, fósforo, biotina y tiamina. Las cantidades de calorías y
progreso en las gráficas de crecimiento. nutrimentos necesarias deriladas de alimentos complementarios
Diagnóstico nutricionsl (PES): ingesiión insuficiente de catorÍas por- varían según sea la ingestión de leche, materna o de fórmula.
que [a madre pospone el suministro de fórmula y cereat infanti[ cuando ' Aunque la fórmula infantil fortificada con hierro aPorta los suminis'
e[ lactante ltora "de manera excesiva", como [o muestran et diario de tros recomendados de energía y nutrimentos hasta cerca del primer
ingestión y los cólicos. año de edad, de acuerdo con la ingestión, todos los lactantes necesi-
Intervención: educación acerca de [a ingestión dietética apropiada tan alimentos complementarios Para exponerlos a los sabores y tex-
para [a edad det lactante. Asesoría sobre los atimentos deseados para turas, así como para desarrollar las capacidades de alimentación. La
e[ crecimiento satudabte; consejos para introducir nuevos atimentos en provisión de alimentos complementarios, como carnes y cereales for-
[a dieta y atender a un lactante con cÓlico. tificados, aporta cantidades significativas de hierro; esto previene la
Vigilancio y evaluación: gráficas de peso y crecimiento; crecimiento deficiencia, frecuente en lactantes maYores < 2 años de edad; la Tábla
exitoso para e[ niño; informes de [aboratorio de H & H y ferritina l-9 presenta consejos adicionales sobre la alimentación del lactante.
sérica; historial dietético que indica mejoría en [a variedad de eteccio- , Dado que en fechas recientes se ha reconocido raquitismo por
nes a[imentarias.
deficiencia de vitamina D en lactantes de piel oscura alimentados
con leche materna y otros lactantes sin exposición apropiada al
24 NUTRTCIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABLA 1-9 Alimentación del lactante durante e[ primer año de edad

Alimentos Nacimientol 23 4 5 6 7 8 9 10 1l 12 meses

Leche materna o Leche materna o fórmuta Continuar leche Iniciar [eche de vaca
fórmuta fortifi- materna o fórmuta en taza
cada con hierro fortificada con hierro
Cereales y productos Cereal infantil soto Gatletas para Cereales de granos mixtos. Fideos, arroz. Pan y pan tostado
de granos fortificado con dentición
hierro (sin sabori-
zante de frutas o
granos mixtos).
Iniciar con arroz,
luego avena o
cebada

Verduras Verduras indiüduales, molidas en

Verduras cocidas, Verduras cocidas rebanadas para tomar con
picadas
puré o los dedos

Fruta y sus jugos Frutas indiüduales Jugos de fruta Fruta cocida, enta- Fruta suave rebanada para tomar con los
molidas sin endulzar tada o fresca dedos
suave, en puré o
picada

Carney otras Carnes indiüduates motidas. Frijotes Los mismos atimen- Los mismos atimentos en trozos del tamaño
proteínas en puré, guisantes. Yogur natural en
tos. picados o de un bocado. Mantequilta de cacahuate
puré. Queso cremosa
cottage, yema de
huevo en puré

y
Clara de huevo Ctara de huevo. Pescado suave en trozos sin
pescado espinas

La disposición del desarrolto del lactante, edad, apetito y ritmo de crecimiento son factores que ayudan a determinar cuándo iniciar los a[imentos sólidos.
Antes de iniciar los atimentos só[idos, e[ lactante debe ser capaz de degtutiry digerirtos; sentarse con apoyo; tener controI deI cuetto y [a cabeza; y cerrar los
labios sobre una cuchara. Los a[imentos semisólidos yjugos son un cambio significativo y no deben inicjarse antes de los cuatro a seis meses.
Introducir un atimento indiüdual. por vez; esperar cinco a siete días antes de introducir otro nuevo. Este proceso ayuda a identificar cualquier sensibilidad a[i-
mentaria. 0frecer e[ alimento nuevo cuando e[ [actante está de buen humor, no cansado ni con demasiado apetito. Servir los sólidos después de que e[ [ac-
tante toma un poco de leche materna o fórmuta. Mantener a[ [actante sobre e[ regazo o usar un asiento infantiI o sitla para a[imentación, si es capaz de
sentarse. Usar una cuchara para lactantes y cotocar una pequeña cantidad (cerca de 1z cucharadita) de alimento en [a lengua del lactante. Darle tiempo para
aprender a deglutir estos atimentos y acostumbrarse a los nuevos sabores.
La secuencia de los atimentos nuevos no es crucia[, pero e[ cereaI de arroz mezctado con leche materna o fórmuta es una buena opción inicia[. Agregar verdu-
ras, frutas y carnes a [a dieta infanti[, un elemento a [a vez. No se recomienda usar a[imentos combinados aI principio.
Introducirjugos cuando e[ lactante pueda beber de una taza, atrededor de los seis a nueve meses. Dituir losjugos para aduttos a [a mitad con agua o cotartos
antes de ofrecerlos a[ lactante. Eütar [as bebidas dulces, que favorecen [a caries dental. Además, evitar atimentos endulzados porque también favorecen [a
caries y pueden generar una preferencia por los dulces. No ofrecer postres de fruta que contengan azúcar innecesaria.
E[ aUmento puede ser hecho en casa o comercia[. Etegir fruta simpte mo[ida, como puré de manzana. duraznos o ptátanos maduros triturados. HeMr las frutas
hasta que estén suaves; enfriar; licuar hasta que no haya grumos. 5i ta fruta está demasiado espesa, agregar [eche materna, fórmula o un poco de agua.
Usar e[ mismo proceso para las verduras.
Alimentar a[ lactante cuando tenga hambre, no sobrealimentar. Hacer de [a hora de [a comida un periodo agradabte. Nunca obtigar a[ lactante a terminar los
biberones o e[ atimento; buscar indicios de que está satisfecho.
Retrasar [a introducción de los principales alergenos alimentarios, como huevo, leche, trigo, soya, cacahuates, nueces, pescado y mariscos hasta mucho des-
pués del primer año de edad. Los atimentos que se relacionan con sensibitización de por üda (p. ej., cacahuates, nueces y mariscos) no deben introducirse
sino hasta edades más avanzadas.
Pueden darse atimentos combinados (en tugar de alimentos individuales) a los lactantes mayores después de estabtecer [a toterancia a los componentes indiüduales.
Los lactantes mayores hambrientos pueden señatar atimentos o bebidas, pedirtos o atcanzartos. Los lactantes mayores disminuyen e[ ritmo de ingestión, se dis-
traen o atienden más a su ambiente, juegan con e[ a[imento, arrojan atimento, desean retirarse de [a mesa o silta y no comen todo [o que está en e[ ptato.
Para evitar ta sobreatimentación y [a desnutrición, los padres y cuidadores deben mantenerse sensibtes a tas señates de hambre y saciedad del lactante y
niño pequeño sanos.
Eütar zanahorias crudas, nueces, semiltas, uvas pasa, uvas, palomitas de maíz y salchichas durante e[ primer año de edad, ya que pueden causar atragantamiento.
La actividadfisica diaria apropiada para [a edad en un ambiente seguro y nutricio ayuda a favorecer e[ desarrolto fisico y las habilidades motoras, además de
enseñar e[ hábito satudabte de [a actividad. Atentar a los padres y cuidadores para que fomenten e[ gozo del moümiento y ta confianza en [a habilidad
motora desde temprana edad. Las habitidades motoras fundamentates (p. ej., caminar, corret saltar, etc.) empiezan a desarrotlarse. Cuando se alienta [a
actiüdad, estas habitidades pueden evolucionar a patrones avanzados de coordinación motora.
Debe desaconsejarse e[ uso del tetevisor para los niños menores de dos años de edad.

astart Healthy Feeding

Guidetines for Infants and Todd[ers (Butte et at., 2004).
 SECCIóN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 25

sol, se recomienda un complemento de 200 UI de ütamina D3
para los lactantes amamantados y aquellos que reciben menos de
500 ml de fórmula al día. Es preciso hacer énfasis en la ingestión
de ácidos grasos esenciales una vez que la leche materna o la fór-
mula se sustituyen por Ieche de vaca.
Los niños ingieren a menudo comidas pequeñas y bocadillos
durante el día, por costumbre tres comidas regulares y dos a tres
bocadillos saludables. Las porciones deben aportar los nutrimentos
esenciales, pero sin rebasar los requerimientos energéticos del niño.
La ingestión caprichosa ocasional, una etapa normal del desarro-
llo, no se relaciona con cambios en la ingestión de nutrimentos ni
con la talla o peso. El consumo de un solo alimento o unos cuantos
alimentos durante periodos prolongados ('Juerga" alimentaria)
amerita ügilancia más frecuente del crecimiento, si persiste por
mucho tiempo.
A orRAs DIREcTRIcES
. Con respecto a las necesidades energéticas, los lineamientos
actuales recomiendan alrededor de 743 kcal al día para los varo'
nes y 676 kcal al día para las niñas. La ügilancia se realiza con base
en las gráficas de crecimiento de los CDC; los problemas deben
identificarse a la brevedad.
o Continuar el aporte de leche materna o fórmula fortificada con
hierro durante esta etapa. La presencia del ácido docosahexae-
noico (DHA) y el ácido araquidónico (ARA) en la leche humana,
junto con los registros del coeficiente intelectual más alto en las
personas que fueron amamantadas respecto de las alimentadas
con fórmula, sugieren que el DHA y el ARA exógenos pueden ser
esenciales para el desarrollo ópümo (Heird y Lapillone, 2005).
¡ No son necesarios sustitutos especiales de leche, a menos que
haya alguna alergia a la proteÍna de soya o a la leche de vaca.
. Los requerimientos de líquidos pueden incluir alrededor de 125
a 150 mllkg hasta el primer año de edad' Es probable que las
necesidades de líquidos disminuyan un poco durante esta etaPa.
e Por lo general, las necesidades proteínicas de un lactante de seis
meses de edad son de 1.5 g/kg y cambian a medida que el niño
crece. Esto corresponde a 13.5 g al día, aproximadamente. Para
los l2 meses, la necesidad es tan sólo de I .1 g/kg. Véase la gráfica
de recomendaciones nutrimentales.
Nutrimento Recomendación pan lactantes de seis meses a un año
Varones, 743 kcal/dia; mujeres, 676 kcal/dia
Energía
Proteínas 13.5 g/dia
Calcio 27o ng/dia
Hierro 77 ng/dia
Fo[ato 80 mgldía
Fósforo 275 ng/dia
Vitamina A 500 pg
Vitamina C 50 ng/dia
den atragantar al niño (p. ej., hot dogs, palomitas de maí2, nueces,
uvas, semillas) porque los lactantes mayores no tienen molares
para masticarlos en forma adecuada (Morley et al., 2004).
A los 10 a 12 meses de edad pueden introducirse alimentos de la
mesa apenas molidos, de acuerdo con la tolerancia del lactante.
Introducir la leche de vaca a los 12 meses de edad, pero debe
asegurarse que la ingestión no sea mayor de 946 ml para eütar la
anemia. Hay que usar leche entera para aportar la cantidad sufi-
ciente de ácidos grasos.
Empezar a ofrecer líquidos en taza alrededor de los nueve a l2
meses de edad; el biberón suele dejarse cerca del primer año de
edad. Siempre que sea posible hay que eütar las bebidas endulza-
das a esta edad.
Muchas veces los lactantes rechazan, o no toleran, los alimentos
condimentados. Las papilas gustativas son muy sensibles en esta
etapa. Esto depende también de la cultura y el sazón de los ali-
mentos preparados.
Continuar el consumo de cereal infantil fortificado con hierro des.
pués de los 12 meses para asegurar la ingestión adecuada. Se requie-
ren alrededor de l0 mg de hierro. Los cereales aprobados por el \{IC
estiín fortificados con hierro. [,os cerea]es para adultos son con fre-
cuencia inadecuados para lactantes y niños menores de cuatro años.
r Desalentar el consumo de alimentos de baja densidad nutrimen-
tal, y relativamente altos en calorías, como bebidas carbonatadas,
papas fritas, caramelos y otras golosinas.
r Por lo general, los lactantes y lactantes mayores sanos pueden
alcanzar los niveles recomendados de ingestión sólo con los ali-
mentos; hay que alentar a los encargados principales a proporcio'
nar alimentos y no complementos como la fuente primaria de
nutrimentos en la dieta de los niños (Briefel et a1.,2006). Los
complementos de ütaminas y minerales ayudan a los lactantes y
Iactantes mayores con necesidades nutrimentales especiales, o
con ingestión marginal, a alcanzar el consumo adecuado. Deben
eütarse las cantidades excesivas de ütamina A, zinc y folato, con
los que a menudo se fortifican los alimentos (Briefel et al., 2006)'
o Los niños que necesitan alimentación Por sonda ameritan aten-
ción especial. Si es precisa la alimentación por sonda (p. ej., por
aumento deficiente de peso, baja ingestión voluntaria, quinto
percentil o menor del peso para la talla y la edad, periodos de
alimentación prolongados y lentos mayores de cuatro a seis horas
a causa de problemas bucales o motores), puede suministrarse
una fórmula isotónica eslándar que aporte 30 kczl/onza de pro-
teínas intactas. Si es necesario, existen fórmulas libres de lactosa y
gluten. Algunas veces es útil agregar fibra y una mezcla de ácidos
grasos de cadenas larga y mediana' Con frecuencia, la osmolali-
dad es de 260 a 650 mosm/kg y debe ügilarse la tolerancia con
regularidad. Hay que aseg'urar el aporte suficiente de agua. Es
probable que el lactante tolere alimentación en bolos durante el
día y alimentación continua por la noche.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
I Sólo el médico debe prescribir fármacos a los lactantes.

Tiamina 0.3 mgldía

Riboflaüna 0.4 ng/dia Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
Niacina 4 ng/dia . Los lactantes y niños pueden ser aún más susceptibles a algunos
de los efectos adversos y la toxicidad de estos productos por las
Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietory reference
diferencias fisiológicas, los sistemas enzimáticos metabólicos
intokes for enerry, carbohydrote, Jiber, fot, fatty acids, cholesterot, protein, and omino
ocids (macronutier,¿r). Washington, DC: Nationa[ Academy Press, 2002. inmaduros y la dosis por Peso corporal.
¡ No deben utilizarse productos herbales ni complementos bofánicos
. Eütar verduras y frutas crudas (aparte del plátano maduro o la sin notificarlo antes al médico. En general, no se ha demostrado
manzana suave y pelada). Tener cuidado con alimentos que Pue- que estos tipos de complementos sean seguros para los lactantes.
26 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
o Es necesario analizarla relelancia de los límites superiores de inger
tión tolerable con base en las ingestiones de referencia dietética
actualizadas de la Natbnal Acadenry of Scimca. Estos niveles se estable-
cieron para impedir que los adultos reciban cantidades excesivas de
cualquier nutrimento, f¿ sea de la dieta o de complementos dietéti-
cos; los lactantes tienen un riesgo de toxicidad aún más elelado.
EDUCACIóN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
La infancia temprana es una etapa crítica para el desarrollo de las
elecciones y hábitos alimentarios apropiados, los cuales son prG.
cesos difíciles de entender para los padres (Stang, 2006).
Debe reüsarse el patrón adecuado de peso: los lactantes casi siem-
pre duplican o triplican su peso al nacer cuando cumplen 12
meses, la longitud corporal aumenta en cerca de 55 Vo, el períme-
tro cefálico se incrementa 40 Vo y el peso del cerebro se duplica.
a Reüsar las directrices saludables disponibles.
a Para los refrigerios en casa, los padres necesitan sugerencias de
alimentos apropiados y fáciles de servir, ya sean hechos en casa o
comerciales, para los refrigerios y bocadillos de los lactantes
mayores (Ziegler et al., 2006).
Debe concederse atención especial y proporcionar consejos que
aluden a las madres que tengan escolaridad inferior a la universi-
taria, solteras, aquellas cuyos hljos acuden a una guardería o que
esrán inscritas en el Special Supplzmtntal Nutrition Program fm
Womm, Infants, and Chil.drm (Hendricks et al., 2006).
Los padres y cuidadores deben saber que, si bien los lactantes y
los lactantes mayores tienen una capacidad innata para regular la
ingestión calórica, es posible que los aspectos ambientales dismi-
nuyan los comportamientos alimentarios naturales esperables
por el hambre, incluso entre los lactantes mayores (Fox et al.,
2006). La sobrealimentación puede hacer que el niño no aprenda
a reconocer sus señales naturales sobre el hambre y la saciedad.
Alentar el consumo de leche, en casa y en otros sitios como restau-
rantes y casas de amigos, en lugar de bebidas con sabor de frutas
u otras bebidas endulzadas (Ziegler et al., 2006).
Debe instarse a todos los cuidadores diurnos a usar auxiliares de
planeación de menús, como los que tiene a disposición el U.S.
Departm¿nt of Agriculture (Ziegler et al., 2006).
Reüsar la ingestión de hierro, consumo de líquido y otros factores
nutricionales relacionados con el crecimiento y desarrollo nor-
males, incluido el calcio para la salud ósea.
Planear los bocadillos del lactante mayor para complementar las
comidas mediante la inclusión de frutas, verduras y cereales integrales
adicionales que sean adecuados para el contexto cultural, en lugar de
bebidas de fruta, galletas dulces o saladas. Esto aumenta la ingestión
de fibra y limita el consumo de grasa y azúcar (Ziegler et al., 2006).
Para desarrollar patrones de alimentación saludables, presentar
ocho a l0 veces los alimentos a los lactantes mayores para favore-
cer su aceptación y la probabilidad de establecer patrones de ali-
mentación saludables (Ziegler et al., 2006).
Analizar la función de las vitaminas liposolubles y su presencia en la
leche entera. Explicar también la función de los ácidos gftlsos esen-
ciales en el crecimiento y desarrollo normales del sistema nervioso.
El agua embotellada no es un sustituto de la fórmula. Puede cau-
sar hiponatremia.
Se recomienda agua fluorada; hay que verificar el estado del agua
comunitaria. Debe tenerse cuidado al emplear complementos de
flúor cuando el agua esá fluorada y el lactante recibe el agua
adecuada de esta fuente. El agua de pozo no esrá fluorada y algu-
nas veces está indicada la complementación en estos casos, si la
prescribe el médico.
Para el cepillado dental debe tenerse cuidado de no usar una can-
tidad grande de dentífrico fluorado. Basta con una cantidad muy
pequeña.
Para planear dietas vegetarianas estrictas en lactantes, la leche
materna debe ser el único alimento, con fórmula de soya como
alternativa; es probable que los lactantes amamantados vegetaria-
nos estrictos requieran complementos de ütamina B12, zinc y üta-
mina D. Las fuentes proteínicas para los lactantes mayores pueden
incluir tofu y frijoles.
La educación nutricional intensila ayuda a las madres a establecer
prácticas alimentarias más efectilas. Esto adquiere importancia par-
ticular en países en desarrollo, en los que la alimentación inade-
cuada, medidas higiénicas deficientes y mala salud generan a
menudo un estado de desnutrición en los niños (Roy et a1.,2007).
Ed ucación del pociente: seguri dad alimentori a
Se recomienda el lavado de manos con agua caliente y jabón
antes de amamantar o preparar la fórmula. Deben usarse utensi-
lios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Hay que lavar la
tapa de la lata antes de abrir.
Antes de usar agua corriente en la preparación de la fórmula o de
administrarla en la forma de bebidas, debe dejarse correr el agua
por dos minutos para eliminar cualquier residuo de plomo acu-
mulado en la tubería.
a No debe utilizarse agua de pozo,ya que puede contener bacterias.
a Seguir la regla de dos horas: desechar las fórmulas, bebidas o ali-
mentos que estuüeron a temperatura ambiente por dos horas o
más. No deben usarse de nueva cuenta.
No incluir miel en las dietas de los lactantes para reducir la proba-
bilidad de exposición al botulismo.
Eütar el consumo de huevos, pescados o mariscos y carnes, cru-
dos o poco cocidos, por Ia posibilidad de adquirir enfermedades
transmitidas por alimentos.
Eütar el uso de leche no pasteurizada (bronca) o productos ela-
borados con ella.
a Omitir los jugos no pasteurizados y germinados crudos.
a Para la preparación de fórmula infantil en el hospital, utilizar las
directrices disponibles.
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IN FANCIA
i',r',1, l-
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La Amni,can Dietetic Association (2008) tomó la Posición de que los
niños de dos a 1l años de edad deben tener los hábitos alimentarios
apropiados para poder el desarrollo físico y cognitivo
^lcanzar
óptimo, un peso saludable, disfrute de las comidas y disminución del
riesgo de enfermedad crónica.
Los niños no son "adultos Pequeños" y deben tratarse en forma
indiüdualizada; casi siempre es necesaria la conversación con un
adulto para establecer la ingestión alimentaria real de un niño. La
capacidad de recordación de los niños se limita a menudo por el
vocabulario y su capacidad de atención. Los niños se benefician con
el entrenamiento, por ejemplo con fotografías, modelos de alimen-
tos y tazas.
El crecimiento durante esta etapa suPone cambios en aPetito,
actividad física y frecuencia de enfermedades' Las gráficas de cre-
cimiento de los CDC proporcionan directrices para ügilar el creci-
miento exitoso en relación con peso, talla y edad. Ya se dispone de
cálculos del índice de masa corporal (IMC) para aplicarlos en los
niños; pueden usarse para identificar la deficiencia de peso y la
detención potencial del crecimiento o la obesidad. La prevalencia de
talla baja para la edad (detención del crecimiento) y peso bajo para
la edad (atrofia) puede ser alta entre los niños de familias en estado
persistente de pobreza.
Durante los primeros años de üda, la alimentación se produce
sobre todo como resultado de las señales de hambre y saciedad. La
eüdencia sugiere que, cuando los niños tienen tres o cuatro años de
edad, la alimentación ya no esá impulsada Por el hambre real, sino
SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 27
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de porciones más grandes (Rolls et al., 2000) y los comportamien-
tos de los padres. Las niñas cuyas madres llevan dietas Para perder
peso comen en general de manera más limitada que las niñas cuyas
madres no llevan este tipo de dietas (Abramoütz y Birch, 2000).
Los niños de grupos étnicos diversos con carencias de servicios
pueden tener un riesgo más alto de obesidad, aumento de los lípidos
séricos y patrones de consumo dietético escaso que no satisfacen los
lineamientos dietéticos sugeridos. En los últimos decenios, la inges-
tión dietética de los niños ha cambiado en gran medida; hacen más
comidas fuera de casa (Nicklas et al., 2004). Los niños tienen cada
vez más sobrepeso, realizan menos actiüdad física y consumen pro-
ductos muy energéticos y pobres en nutrimentos (American Dietetic
Association 2008). El consumo de alimentos menos saludables de lo
deseable (como bebidas endulzadas con azúcar, alimentos ricos en
grasa e hidratos de carbono refinados) ha sido determinante para
desplazar Ios productos alimenticios y puede contribuir al riesgo de
obesidad infantil, diabetes tipo 2 y enfermedades crónicas en la vida
adulta (Stroehla et al., 2005). Véanse la obesidad infantil en la Sec-
ción 3 y la diabetes tipo 2 en la Sección 9.
Muchos niños viven en pobreza, algunos Pueden estar expuestos
a la intoxicación con plomo y otros más tienen riesgo de anemia
ferropénica. El periodo preescolar (uno a cinco años de edad) es un
lapso de desarrollo cerebral rápido y notable, plasticidad neural y
adquisición fundamental de desarrollo cognitivo, como memoria
funcional, atención y control inhibitorio (Rosales et al., 2009). Dado
que incluso una desnutrición mediana afecta el crecimiento y fun-
ción cerebrales, deben utilizarse los programas de asistencia alimen-
28 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

taria siempre que sea posible. Los niños necesitan bocadillos para
Pliegue cutáneo del Hemoglobina y Fosfatasa alcalina
mitigar el hambre transitoria. A esta edad la atención se pierde con
tríceps Períme- hematócrito, Fe ca2*
facilidad y el consumo total puede variar de un día a otro. La inclu-
tro muscular del sérico Albúmina (en caso
sión de un refrigerio después de la actividad física favorece un con-
brazo, perímetro Colesterol, triglicé- necesario)
sumo mayor de todos los alimentos y energía.
del brazo ridos (reüsar
Es necesario corregir los malos entendidos, por ejemplo los
antecedentes
"buenos alimentos,/malos alimentos" o "los alimentos que son
Pruebas de familiares para
buenos no saben bien". La restricción de la grasa dietética puede
laboratorio detectar riesgos)
afectar el crecimiento y no debe instituirse. No hay prueba de la
Homocisteína
seguridad y eficacia a largo plazo de la restricción de grasa en las Glucosa
dietas de los niños; la ingestión baja de calcio, zinc, magnesio, fós-
foro, vitamina E y ütamina 812, tiamina, niacina y riboflaüna puede
ser un problema. INTERVENCIóN
La National Acafum,y of Scimces recomendó la ingestión adecuada .t-
de calcio para el desarrollo de la masa ósea máxima y para la preven-
ción de fracturas y osteoporosis en una edad más avanzada (Food
* oBJETrvos

and Nutrition Board, 2002). La ingestión apropiada recomendada
actual para niños de nueve a 18 años de edad es de I 300 mg al día:
esta cifra se basa sobre todo en los resultados de estudios del equili-
brio del calcio que muestran que en los niños saludables de esta
edad, el equilibrio máximo del calcio neto se alcanza con ese nivel de
ingestión (Food and Nutrition Board, 2002).
Las cantidades adecuadas de calcio y ütamina D son esenciales
durante el crecimiento y la pubertad, sobre todo durante el creci-
miento y mineralización rápidos de los huesos. Las ingestiones dieté-
ticas medias actuales son inferiores a los niveles deseados; es probable
que las familias necesiten información (Greer y lkebs, 2006). Los
requerimientos dietéticos de calcio de los niños que toman medica-
mentos con efecto en el metabolismo óseo tal vez sean mayores de lo
usual.
Valorar los patrones de crecimiento, capacidades de alimenta-
ción, ingestión dietética, patrones de actividad, factores heredita-
rios y desarrollo cognitivo. Promover los patrones adecuados de
crecimiento y desarrollo, como el aumento de la independencia a
los 12 a 18 meses (prescindir del biberón, empezar a comer con
cuchara) y la disminución del ritmo de crecimiento desde los 18
hasta los 24 meses (menor interés en el alimento, comenzar a
comer con utensilios); la ingestión calórica varía entre los dos y
tres años (se ejerce control) y el crecimiento cerebral se triplica
para los seis años de edad.
MUESTRA DEL PROCTSO Dt ATENCIóN I.IUTRICIOI.¡AL

Es posible que las enfermedades infecciosas de la infancia se vin-

Intoxicacién con plomo en [a infancia
culen con nutrición deficiente, sobre todo falta de ütamina C, zinc y
Datos de valoración: recuerdo djetético; pruebas de laboratorio como
ütamina A (Long et al., 2007). Los niños con tendencia a las enfer-
hemogtobina y hematócrito, ferritina sérica y concentración sérica de
medades repetidas pueden beneficiarse de un complemento multiü- ptomo; gráficas de crecimiento.
tamínico y mineral, además de una dieta planeada de forma
Diognósüco nutricional (Pf§,).' ingestión excesiva de sustancia bioac-
cuidadosa. La deficiencia de hierro es otra preocupación mayor en tiva retacionada con e[ consumo de ptomo por exposición ambiental a
los niños pequeños (Skalicky et al., 2006). La participación en prG pintura con ptomo, según to demuestran las concentraciones séricas
gramas WIC puede ser útil (Altucher et al., 2005). Los niños deben etevadas del metat, [a anemia ferropénica comprobada y et depósito
tener acceso a un suministro adecuado de alimentos saludables y observado en las radiografias.
seguros que favorecen el crecimiento y desarrollo físico, cognitivo Intervención: educación y asesoría para evitar [a ingestión accidental
y social óptimos; los programas de asistencia nutricional tienen un de ptomo; aumentar los recursos de hierro y ca[cio en [a dieta; conse-
papel vital (American Dietetic Association, 2010). jos para reducir tas fuentes ambientates de plomo; dejar correr e[ agua
antes de beberla.
Vigilancio y evaluación: ingestión disminuida de las fuentes de
ptomo; mejores cifras de laboratorio, mejoría del aumento de peso o
VALO RACróry, VIGILAN CrA
gráfica de crecjmiento; crecimiento y desarrolto exitosos.
Y EVALUACION
Consumo [imitado de frutas y verduras
Dotos de voloración: recuerdo dietético; gráficas de crecimiento; sig-
nos fisicos de desnutrición.
Diagnóstico nutricionol (PfS).' ingestión insuficiente de vitaminas
(vitamina C) por el" consumo mínimo de frutas y verduras, como [o
demuestra e[ historial dietético, ingestión escasa de vitaminas jnfan-
Marcadores genéticos: cada indiriduo tiene un perfil genético y tites o atimentos fortificados y signos de encÍas sangrantes. petequias,
un fenotipo únicos. Puesto que ambos padres aportan genes irritabitidad y equimosis fácites.
y cromosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de Intervención: educación y asesoía para mejorar [a ingestión de frutas
utilidad. y verduras; recetas y consejos para incrementar las frutas cítricas y [as
fuentes atimentarias adecuadas de vitamina C aceptadas por los niños.
Clinica/antecedentes Percentil de creci- Estado dental Referencia a[ programa WIC, si el. sujeto es el"egible.
miento para la Limitaciones físicas Vigilancia y evaluoción: mejoría en los signos nutricionates y resolu-
Edad
edad Apetito ción de [a hemorragia gingival., etc.; historiat dietético y descripción
Peso
Antecedentes dieté- Hidratación (ingre- de [a madre que indican mejoría en [a ingestión de vitamina C y asis-
Tálla tencia ñnanciera det WIC.
ticos/ingestión sos y egresos)
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 29

Eütar la abstención de alimento, lo cual puede atenuar la capaci-
dad de concentrarse, propiciar la falta de crecimiento o anemia,
agra r la detención del crecimiento y producir fatiga fácil.
Vigilar los tratamientos farmacológicos prolongados y los efectos
colaterales relacionados, por ejemplo el consumo de anticonlul-
sivos y sus efectos sobre el folato, ütamina D y crecimiento.
Identificar deficiencias nutricionales, en especial del hierro. Si es
posible, detectary corregir la pica (ingestión de objetos no comes-
tibles o cualquier alimento individual, incluidos los trozos de
hielo, que excluye a los demás). Eütar la "anemia por leche", la
cual puede originarse por la ingestión de una cantidad excesira
de leche con las comidas sin el consumo de suficientes carnes
ricas en hierro, cereales y verduras.
a Evaluar el estado de la salud dental del niño. Eritar la caries dental.
a Apoyar la inmunidad nutricional adecuada mediante una dieta
equilibrada, fomentar las vacunaciones para impedir enfermeda-
des infecciosas, como sarampión, parotiditis y tétanos.
Promover la ingestión adecuada de calcio, ütamina D, fibra y
zinc, que son los nutrimentos que los niños pequeños suelen con-
sumir en escasa medida.
Aludar a reducir el inicio de afecciones crónicas en edades
ar,anzadas mediante la planeación prudente del menú y la inges-
tión dietética. Las lesiones ateroescleróticas temPranas pueden ini-
ciar en la infancia; la dieta, obesidad, ejercicio y ciertas dislipidemias
hereditarias influyen en la progresión de tales lesiones (American
Heart Association, 2006; Holmes y Kwiterovich, 2005) . La nutrición
adecuada, un estilo de üda activo y el nulo consumo de tabaco
contribuyen a reducir el riesgo y retrasar o eütar el inicio de ano-
malías cardiovasculares (American Heart Association, 2006).
No considerar a los niños con sobrepeso como "gordos", lo cual
puede precipitar un trastorno de la alimentación más adelante'
Todos los clínicos deben considerar los problemas de sobrepeso y
referir al paciente con un especialista si es preciso. Véanse las
entradas apropiadas en el texto.
Para promover el crecimiento apropiado, sobre todo para la talla,
los padres y cuidadores deben limitar el consumo de bebidas endul-
zadas a 360 ml al día. Eljugo de fruta debe limitarse a 120 a 180 ml
al día para fomentar la salud dental y prevenir la diarrea. Es necesa-
rio el consumo apropiado de calcio a partir de las bebidas diarias'
Debe insistirse en la lariedad alimentaria para reducir el temor a los
alimentos nuevos (neofobia), el cual puede afectar el estado nutri-
cional. La introducción de muchos alimentos y sabores nuevos antes
de los cuatro años puede ser una forma importante de mejorar la
aceptación infantil de los nuevos alimentos (Nicklas et al., 2005).
más
N ALIMENTOS Y NUTRICIóN
r Los requerimientos de energía y nutrimentos varían con la edad
y el sexo; véanse las tablas siguientes.

Recomendación

Nutrimento Uno a tres años Cuatro a ocho años Nueve a 13 años

Energía 1 046 kcaL/día 7742 kcal/dia 2279 kcal/dia, varones; 2071 kca/día, mujeres
Proteínas 13 g/dia o 7.7 g/kg 79 g/dia o 0.95 g/kg 3a g/dia o 0.95 g/kg
Catcio 500 mgldía 800 mgldía 1 300 mgldía

Hierro 7 ng/dia 10 mg/día 8 mgldía

Fotato 750 ¡tg/dia 200 ¡tg/dia 300 ¡rgldía

Fósforo 460 ng/dia 500 mgldía 1250 ng/dia

Vitamina A 300 ¡rg 400 pg 600 ¡tg

Vitamina C 75 ng/dia 25 ng/dia 45 ng/dia

Tiamina 0.s ng/dia 0.6 ng/dia 0.9 ng/dia
Riboflaüna 0.5 ng/dia 0.6 ng/dia 0.9 ng/dia
Niacina 6 ng/dia 8 mgldía 72 ng/dia
Fibra 199 259 Mujeres, 26 g; varones, 31 g

Sodio < 1500 mg < 1900 mg < 2200 ng

Potasio 3 000 mg 3800 mg 4 500 mg

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La Amni,can Dietetie Assoeiation (2008) respalda la siguiente distri-
bución de nutrimentos:
Hidratos d¿ carbono.45 Va a65 Vo dela energía total. Los aztScares
agregados no deben representar más del 25 Vo de las calorías
totales (para asegurar la ingestión suficiente de micronutri-
mentos esenciales).
üasas: 30 Vo a 40 Vo de la energía total para niños de uno a tres
años y 25 % a 3b Vo para los de cuatro a 18 años.
Proteína:5 Vo a20 % para los niños pequeños y l0 Vo a30 % para
los niños mayores. Siempre que sea posible, incluir fuentes de
proteína con 50 Va de valor proteínico alto'
o La American Heart Association y la Amtrican Aeadcmy of Pediatrics
apoyan el control de porciones y la ingestión de calorías como se
muestra en la Tabla 1-10. Cuando haya eüdencia o riesgo alto de
enfermedad cardiovascula¡ se inicia con una dieta baja en grasa
total y grasa saturada, grasas trans y colesterol; usar fibra hidroso-
3O NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 1-10 Catorías calcutadas diarias y raciones recomendadas en niños y adotescentes

1 años 2-3 años 4-8 años 9-13 años 14-18 años

Ki[ocatorías'
Mujeres 900 1000 1200 1600 1800

Varones 900 1000 1400 1800 2200

o/o 25-35 25-35
Grasa, de kcal totates 30-40 30-35 25-35
Leche/tácteos, tazasó 2' ? 2 3 3

Carne magrafrijoles, g 45 60 150

Mujeres 90 150

Varones 720 180

Frutas, tazasd 1 7 7.5 7.5

Mujeres 1.5

Varones 2

Verduras, tazasd 3/t 7

Mujeres 7 2 2.5

Varones 1.5 2.5 3

Granos, g" 60 90

Mujeres 720 150 180

Varones 150 180 270

moderada y 200 a 400 kcat/día si [a actiüdad fisica es intensa.

'Para niños de dos años de edad y mayores; adaptado a partir de tas Tabtas 2 y 3 del Apéndice A-2 en U S. Department of Heatth and Human Services, U.S. Department of Agriculture.
Dietory guidetines for Americons.6th ed. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2005; Las contribuciones de nutrimentos y energÍa
de cada grupo se ca[cularon con base en formas con atta densidad nutrimental de cada grupo (p, ej., carnes magras y leche descremada).
áLa
teche indicada es descremada (excepto para niños menores de dos años). Si se sustituye por leche con 7olo,2ok de grasa o entera, por cada taza representan 19, 39 o 63 kcat de
las calorÍas discrecionales y se agregan ?.6, 5.7 o 9.0 g de grasa total, con 7.3, 2.6 o 4.6 g de grasa saturada, respectivamente.

La Ameicon Acodemy of Pediotrics recomienda iniciar
dLos
tamaños de las porciones son ya taza para niños
subgrupo durante [a semana.
'La mitad de todos tos granos debe ser integra[.
[a leche baja en grasa antes de los dos años de edad.
>
de un añ0, 1/3 de tasa para los de dos a tres años y V, taza para los 4 años de edad. Deben etegirse diversas verduras de cada

de 2009.

luble y esteroles vegetales; favorecer el control de peso y el ejerci-
cio (Holmes y Kwiteroüch, 2005). Por ejemplo, seleccionar
alimentos bqjos en grasa, usar técnicas de preparación con poca
grasa, untarjalea al pan, en lugar de mantequilla.
Ofrecer calcio para aumentar la densidad mineral. Por lo gene-
ral, los niños aceptan bien yogur, leche natural o saborizada,
jugos fortificados con calcio o leche de soya, helado suave y que-
sos. Si no se consumen alimentos lácteos, los niños pueden incluir
alimentos como 30 g de frijoles cocidos (161 mg), l0 higos (169
mg), espinaca (120 mg), un paquete de avena (100 mg), una
naranja mediana (50 mg), Vz tzza de camote en puré (44 mg) o Vz
taza de brócoli cocido (35 mg).
a La ingestión de fósforo debe ser similar a la del calcio.
a Administrar 50 a 60 ml,/kg de líquidos al día. Leche, jugos de
fruta, jugos de verduras y agua deben ser los líquidos básicos. Hay
que limitar en la medida de lo posible el consumo de bebidas
carbonatadas.
Favorecer la exposición a la luz solar y ügilar la ingestión dietética
de ütamina D. Es importante la ingestión adecuada de folato,
magnesio, selenio y ütamina E a partir de la dieta.
Las comidas que se proporcionan en un lapso de cuatro a ocho
horas en la guardería deben aportar un tercio a la mitad de las nece-
sidades diarias. Por lo general, los programas de almuerzos escola-
res suministran un tercio de las necesidades diarias. l,as comidas en
casa deben planearse con cuidado para aportar la diferencia.
r La fibra de frutas, verduras, cereales y leguminosas ayudan a pre-
venir o aliüar el estreñimiento. Hay que asegurar también el con-
sumo adecuado de líquidos todos los días.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r [,os anticonvulsivos pueden ocasionar problemas con el crecimiento
y funciones corporales normales del niño. La dieta debe ajustarse
con cuidado, por ejemplo un aumento del consumo de folato.
r Los corticoesteroides causan detención del crecimiento si se
administran por periodos prolongados en dosis altas.
r Puede considerarse el tratamiento con inhibidores de la reduc-
tasa de hidroximetilglutaril-coenzima A (CoA), secuestradores
de ácidos biliares e inhibidores de la absorción de colesterol en
los niños con antecedentes familiares de cardiopatía coronaria
prematura y nivel de colesterol de lipoproteína de baja densidad
(LDL) mayor de 160 mgl100 ml después de los cambios en la
dieta y el estilo de üda (Holmes y Küteroüch, 2005).
I Los complementos nutricionales deben administrarse sólo
cuando los prescriba un médico, aunque es frecuente el empleo
de productos de venta libre. Hay que eütar en los niños los cerea-
les que cubren las IAR de adultos para ütaminas y minerales.
Algunos productos comerciales contienen flúor y deben suminis-
trarse con precaución en regiones donde el agua esá fluorada. El
exceso puede provocar fluorosis.

r Los estimulantes como el metilfenidato o la dextroanfetamina
actúan sobre las concentraciones de dopamína y pueden ocasio'
nar anorexia, detención del crecimiento, náusea, dolor gástrico o
pérdida de peso; los bocadillos frecuentes pueden ser de utilidad.
La atomoxetina ac1íta sobre la noradrenalina y puede atenuar el
apetito.
r Puede usarse imipramina para la enuresis. Algunas veces causa
sequedad bucal. Incluir líquidos suficientes.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptemento§
r I¿ segrrridad de las plantas medicinales y los complementos boráni-
cos no esá demosü:ada en niños. Aunque no es necesario ni desea-
ble, el uso de complementos nutrimentales es frecuente en los
primeros dos años de edad (Eichenberger Gilmore et al., 2005).
. Hay que analizar la relevancia de los niveles superiores tolerables
de ingestión indicados en las ingestiones de referenciadela Natiu
nalAcad.cry of Scimces. Estos niveles se establecieron para Proteger
a los individuos contra un exceso de cualquier nutrimento en la
dieta y complementos dietéticos.
r Los niños son más proclives a la toxicidad que los adultos. Por
ejemplo, el jinbuhuan causa bradicardia, depresión del sistema
nervioso central y depresión respiratoria; debe eütarse en niños. El
fenogreco puede desencadenar una crisis asmática en personas sus
ceptibles.
á EDUcAcIóN NUTRIcIoNAI, AsEsoRÍA
I? Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
Los niños deben tratarse con respeto. Debe iniciarse la conversa-
ción con el niño y no hablar sólo con los padres o encargados.
Como en cualquier relación de asesoría, una conversación perso-
nalizada conduce a la respuesta más efectira. Revisar las fases del
desarrollo infantil de Erikson (1963): los lactantes mayores de uno
a tres años de edad desean autonomía; los preescolares de cuatro a
seis años buscan iniciatira; y los niños escolares (seis a 12 años de
edad) son industriosos. Losjuegos, proyectos o tareas apropiados
para la edad ayudan a aprender concePtos de nutrición-
Explicar la dieta adecuada para la edad de los niños' Alentar a los
padres a ofrecer alimentos que los lactante§ mayores puedan
tomar con los dedos. Los niños pequeños tienen periodos en los
que desean comer sólo alimentos determinados, a menudo uno
solo. Los niños mayores necesitan bocadillos nutritivos; los cubos
de queso son bocadillos adecuados para los dientes y pueden ser-
ürse en ocasiones postres ricos en hierro. Debe evitarse el uso de
alimentos muy energéticos de escaso valor nutricional.
Favorecer un ambiente relajado durante las comidas. No debe
ejercerse presión para comer, apresurar o terminar los alimentos.
Explicar a los padres que nunca debe recurrirse a sobornos ni
recompensas por comer. En realidad, las recompensas pueden
disminuir la aceptación. Los padres deben ser cuidadosos con los
problemas de "control" alrededor de las comidas o alimentos
para no promover la alimentación desordenada.
La educación es necesaria para apoyar la nutrición óptima y la acti-
üdad física; véase la Tábla 1-11 (American HeartAssociation, 2006).
Con los lactantes mayores, continuar el uso de cereal yjugos fortifi-
cados con hierro, que por su naturaleza son ricos en ütamina C.
Debe permitirse a los niños rariar su aceptación, opciones e inges-
tión de alimentos. Por lo general, un estilo de alimentación más per-
misivo es más efectivo que uno autoritario (Patrick et al., 2005) '
SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 31
La atmósfera adecuada es importante para los niños, ya que sus
patrones alimentarios dependen en gran medida del ambiente
fisico y social. Es más probable que los niños ingieran los alimen-
tos disponibles y muy accesibles; tienden a comer mayores canti-
dades cuando se sirven porciones más grandes; son importantes
los horarios de comida familiar estructurados (Patrick y Nicklas,
2005).
Muchos niños omiten el desay'uno todos los días. Hay que expli-
car la importancia del desayuno a fin de mejorar la capacidad
para concentrarse, aprender y retener nueva información. Se
recomienda el consumo diario de un desal'uno saludable, sobre
todo si contiene diversos alimentos, con énfasis en cereales inte-
grales ricos en fibra y nutrimentos, frutas y productos lácteos
(Rampersaud et al., 2005).
Favorecer comidas saludables en la escuela. Los niños en edad
escolar necesitan comidas y bocadillos adecuados para eliminar el
hambre transitoria. Un receso antes del almuerzo es una buena
manera de aumentar la ingestión.
Tánto la escuela como la comunidad tienen la responsabilidad de
proveer a los estudiantes alimentos de alta calidad y servicios
nutricionales escolares (American Heart Association, 2006). Esta-
blecer al menos un "campeón" en asuntos nutricionales en la
escuela (p. ej., un padre de familia, el director, el encargado del
servicio de alimentos) y promover el trabajo en equipo (Making
It Happen, 2009). Los esrándares deben permitir a los niños tener
acceso a opciones nutritivas.
Son necesarios el conocimiento y el entrenamiento para mejorar
los patrones de consumo alimentario cuando los niños consumen
alimentos fuera de casa y conforme adquieren mayor responsabi-
lidad por la preparación de su comida y elección de los alimentos.
La absorción de zinc mejora cuando se consumen productos lác-
teos (Baylor,2009).
Debe alentarse a los niños vegetarianos estrictos a consumir fuen-
tes adecuadas de ütamina B12, riboflavina, zinc y calcio, y ütamina
D si la exposición solar no es adecuada.
Los niños con enfermedades crónicas evolucionan mejor si los
padres les delegan responsabilidades, como la planeación de la
comida y la administración de sus propios fármacos' Las tareas
deben ser apropiadas para la edad. La Sección 3 trata las enferme-
dades pediátricas con más detalle.
La educación nutricional dirigida a los padres afroamericanos
de bajos ingresos debe considerar la planeación y preparación de
comidas y bocadillos convenientes y económicos que incluyan fru-
tas y verduras, con el uso de estrategias de apoyo social (Hilde-
brand y Shriver, 2010).
La Tabla 1-12 presenta consideraciones específicas sobre intoxica-
ción con plomo y sarampión.
Las enfermedades del adulto tienen a menudo su inicio en la etapa
fetal o la infancia. La talla, crecimiento, dieta e IMC durante la
infancia se relacionan con cáncer mamario en edades posteriores
(Ruder et al., 2008). El tamaño al nacer, el aumento ápido de peso
y los patrones de crecimiento infantil influyen en el inicio de diabe-
tes tipo 2 (Dunger et a1.,2007it. El incremento de la concentración
de homocisteína comienza en la infancia y tiene implicaciones para
el accidente vascular cerebral y la cardiopatía (Kerr et al., 2009).
El aumento drástico de la obesidad infantil se relaciona con
muchos aspectos, como la disminución de la actiüdad y el acondi-
cionamiento físicos. El tiempo prolongado frente al televisor o la
computadora genera un gasto energético bajo. Deben alentarse
formas saludables de actiüdad; el L/SDA Kds'Actiaity hIy\ramid
Food Guid.ance Slstem es wa guía útil. La Tabla l-13 presenta suge-
rencias para aumentar la actividad fisica.
32 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 1-11Recomendaciones dietéticas generales para TABLA 1-13 Consejos para alentar a los niños a disfrutar [a
niños de dos años de edad y mayores nutrición y [a actividad fisica

Equil.ibrar las catorías dietéticas con La actiüdad fisica para mantener e[ creci- Los niños deben tener La capacidad de hacer elecciones atimentarias que refle-

miento normat. jen los Dietory Guidelines fur Anencons (Directrices dietéticas para estado-
unidenses).
Reatizar 60 minutos a[ día de juego o actiüdad fisica moderados o ügorosos.
La nutrición adecuada y La actividad fisica son esenciales para [a salud y e[
Utitizar verduras y frutas frescas, congeladas y entatadas, y servir en todas Las

comidas.
éxito educativo de [os niños.
Las comidas escotares que cumpten los Dietory Guidelines fur Amentans deben
Limitar tas salsas con muchas calorías, como [a sa[a Alfredo, satsas de crema o
queso y crema hotandesa. ser atractivas para [os niños y tener buen sabor.
Los programas deben desanollarse con base en los mejores recursos cientifi-
Usar aceites de canota, soya, maí2, cártamo u otiva en lugar de grasas sótidas
para [a preparación de los atimentos. cos, educación, comunicación y técnicos disponibLes.

Reducjr La ingestión de bebidas y alimentos endutzados con azúcar. Limitar La Es indispensable e[ trabajo en equipo de escueta, padres y comunidad para
ingestión dejugo a una o dos porciones. alentar a los niños a tomar decisiones atimentarias y de actividad fisica
que favorezcan un estito de üda saludabte.
Usar leche y productos lácteos descremados o bajos en grasa todos los días.
Los mensajes para los niños deben ser adecuados para la edad y transmitirse en
Retirar [a piel deI potto antes de comer.
un lenguaje que e[[os comprendan, a través de los medios que usan, de mane-
Usar só[o cortes magros de carne y productos de carne bajos en grasa.
ras entretenidas y que promuevan su participación activa en e[ aprendizaje.
Introducir y seMr con regularidad pescado como ptato principat. sobre todo
Hay que enfocarse en mensajes positivos sobre las decisiones atimentarias
pescados grasosos, asados u horneados.
que los niños puedan tomar.
Usar [os tamaños de las porciones recomendados en Las etiquetas de [os a[i-
Es cruciaI estimutar y apoyar [a acción y educación en los niveles nacionat,
mentos durante [a preparación y presentación de [a comida.
estatal y [oca[ para propiciar cambios exitosos en [os comportamientos
Ingerir panes y cereales de granos enteros, en tugar de productos refinados;
atimentarios de los niños.
leer las etiquetas y asegurar que e[ "grano entero" sea e[ primer ingre-
diente en [a etiqueta (Thane et at., 2005). Fuente: USDA Team Nutrition, http://www.fns.usda.gov/tn; con acceso e[ 31 de enero
Comer más leguminosas (frijotes) y tofu en lugar de carne varias veces a [a de 2009.
Semana.
Reducir [a ingestión de sat, incluida [a de a[imentos procesados (panes, cerea-
les para desayuno, sopas).
o No consumir leche sin pasteurizar (bronca) ni productos elabora-
Leer las etiquetas de los atimentos y elegir las alternativas attas en fibra, bajas
dos con ella.
en saI y en azúcar.
r Evitar losjugos no pasteurizados y los germinados crudos.
o Servir sólo carnes frías y embutidos calentados hasta quedar
humeantes.
. Las guarderías infantiles deben seguir las disposiciones para la
manipulación segura de los alimentos e incluir comidas y bocadi-
Educoción del pociente: seguridod olimentari o llos nutritivos (American Dietetic Association, 2010). La institu-
¡ Debe enseñarse a los niños a lavarse las manos antes de comer y ción debe ser segura y sanit¿ria.
después de usar el baño, estornudar, etc., para prevenir las enfer-
Para más información
medades transmitidas por alimentos y la diseminación de diversas ¡ Activity P),ramid for Children
infecciones. http://extension. missouri. edu/explorepdf/hesguide/foodnut/
r Puede enseñarse a los niños a eütar los alimentos y bebidas que n00386.pdf
tengan sabor o color inusuales. o American Academy of Pediatrics
. Hay que abstenerse de huevos, pescado o mariscos y carnes cru- http://w.aap.org/
dos o poco cocidos por la potencial transmisión de afecciones r American Dietetic Association
http: / / w.eatrigh t.org
alimentarias.
r ¡ American Dietetic Association-Fact sheets
Cinco de las lariedades más comunes de pescado tienen concentra- http://m.eatright.orglcps/rd e / xchg/ ada / hs.xsl/
ciones bajas de mercurio (camarones, atún claro enlatado, salmón, nutrition_350_ENU_HTML.h tm
abadejo y bagre);la Ameritan Heart Associationrecomienda dos racio ¡ American School Foodservice Association
nes de pescado a la semana (American Heart Association, 2006). h ttp://www.asfsa.org/

TABLA 1-12 Consideraciones especiales para niños: intoxicación con plomo y sarampión

Intoxicación con plomo. La intoxicación con ptomo es todavía e[ probtema de salud ambiental más frecuente en niños estadounidenses. La exposición a[
plomo ocurre por ingestión de polvo doméstico contaminado con ptomo y tierra en üüendas antiguas que contienen pintura con plomo. E[ ptomo sustituye a[
catcio de los huesos; e[ depósito puede verse en las radiografias de las rodit[as, tobitlos o muñecas. También puede haber anemia. EI plomo es un neurotóxico
confirmado; produce menores catificaciones en cálcutos aritméticos y lectura, causa déficits en eL razonamiento no verbal y memoria de corto plazo. Las inter-
venciones nutricionales sugieren comidas regutares con cantidades adecuadas de calcio y suplementos de hierro. Los esfuerzos educativos se enfocan en [a con-
ciencia de los padres sobre las vías de exposición a[ ptomo, higiene y medidas de intendencia para prevenir [a ingestión de polvo y tierra. Consumir agua
potable de [a [[ave del agua fría, no [a caliente; eI agua embotell,ada no es garantía de una alternativa segura. A menudo se recomienda La detección universaI
de ptomo en sangre a edades de uno y dos años. Para obtener más información, puede consuttarse e[ sitio siguiente: http://www.cdc.gov/nceh/lead/lead.htm y
e[ porta[ de la Environmentol Protection Agenq en http://www.epa.gov/lead/pubs/ntic.htm.
Sarampión y ceouera en niños. La ceguera y eI daño visuaI en niños de países en desarrolto son todavía un probtema grave de satud púbtica (Maida et aL.,
2008). EL control de [a ceguera en niños es prioritario en eI programa VISI0N 2020 de [a 0rganización Mundial de [a Salud. Los suptementos de vitamina A y las
inmunizaciones contra sarampión han reducido [a xeroftalmÍa; [a catarata es tratable (Maida et at., 2008).

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ADOLESCENCIA
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 2
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Los adolescentes necesitan consumir alimentos y bebidas que aporten
la energía y nutrimentos suficientes para disminuir el riesgo de resul-
tados adversos, incluidos retraso del crecimiento, anemia ferroPénica,
desempeño académico insatisfactorio, desarrollo de dificultades psico
sociales y mayor probabilidad de aparición de enfermedades crónicas
en la edad adulta, como cardiopala y osteoporosis (American Dietetic
Associaüon, 2010). El desa¡rno es importante para mejorar la función
cogniti relacionada con memoria, calificaciones escolares y asisten-
cia a la escuela (Rampersaud et al., 2005).
El crecimiento fisiológico se valora en forma más precisa si se
usan Ias etapas de Tánner que la mera edad cronológica. En las niñas,
el periodo de crecimiento rápido comienza a menudo a los l0 u l1
SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 33
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años y casi siempre termina hacia los l5 años de edad, mientras que
en los niños comienza entre los 12 y 13 años, y por lo general termina
a los l9 años. Los adolescentes necesitan más nutrimentos Para el
crecimiento rápido; las deficiencias pueden causar Pérdida de peso,
osteoporosis y retraso en la maduración sexual.
El crecimiento esquelético es impredecible y es posible que las niñas
crezcan 9 cm en un año; los varones pueden crecer 10 cm en un año.
Cuando comienza la adolescencia, el niño alcanzóya el 80 % a85 7o de
su talla final, el 53 7o de su peso final y el 52 % de la masa esquelética
final. Los adolescentes casi pueden duplicar su Peso y aumentar su talla
15 % a 20 %. Es necesario mantener la ingestión adecuada de calcio
durante la infancia y adolescencia para el desarrollo de la masa ósea
máxima, la cual es importante para reducir el riesgo de fracturas y
osteoporosis en edades más aranzadas (Greer y Krebs, 2006).
34 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRAIAMIENTO

Algunos adolescentes se desarrollan con más rapidez que otros porcentaje de energía obtenida de la proteína dietética. Estos factores
(sujetos con maduración temprana), mientras que otros se desarro pueden tener implicaciones parz el desarrollo ulterior de enfermeda-
llan con más lentitud (individuos con maduración tardía). Las etapas des, como el cáncer mamario y las cardiopatías. Otra preocupación es
de Tánner del desarrollo son más útiles que el uso de la edad crono- el síndrome de ovarios poliquísticos. Aún no se identifican con certeza
lógica. Las niñas que maduran de manera temprana pueden ser pro' los polimorfismos genéticos, pero deben controlarse los riesgos para
clives a la depresión, trastornos de la alimentación y ansiedad. La desarrollar síndrome metabólico, diabetes, infecundidad y cardiopatía.
obesidad es una tendencia creciente. La presión de los padres y las Pueden ser de utilidad la dieta, actiüdad física, sensibilizadores a la
preocupaciones por el peso corporal son eüdentes entre las niñas sin insulina o fármacos antiandrogénicos. La pérdida d,el 5 Vo a 70 Vo del
demasiado interés por la comida (Galloway et al., 2005). peso aluda a mejorar los parámetros sanguíneos y la función ovárica.
Muchas veces, la ingestión cambia durante la adolescencia, en espe- Los adolescentes deben tener acceso a un suministro adecuado
cial durante los periodos de crecimiento rápido y las etapas rariables de de alimentos saludables y seguros que favorezcan su crecimiento y
maduración física. Se sabe que las influencias socioculturales afectan los desarrollo físico, cognitivo y social óptimos; la asistencia nutricional
patrones de alimentación y comportamiento del adolescente. Algunos tiene un papel crucial (American Dietetic Assciation, 2010).
adolescentes rechazan la dieta con c¿une y se luelven vegetarianos;
otros inician dietas para perder peso o desarrollan un trastorno de la VALORACIÓN, VIGTLANCIA
alimentación. La abstención de comidas, los bocadillos en horarios irre- Y EVALUACION
gulares, el uso de laxantes o diuréücos, el ayuno, la bulimia, el vómito
autoinducido y los requerimientos deportivos son problemas que deben
corregirse con una valoración nutricional. L'ls preferencias establecidas
durante la infancia y la adolescencia tienden a persistir en la edad
adulta (Fiugerald et al., 2010). Los adolescentes necesitan mejores die-
tas. I-a comida rápida es un factor que influye en la ingestión de alimen- Marcadores genéticos: cada individuo tiene un perfil genético y
tos densos en nutrimentos en la adolescencia (Sebasüan et al., 2009). un fenotipo únicos. Como ambos padres aportan genes y cro-
Las tablas de requerimientos dietéticos establecen que los años mosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de uti-
anteriores a la adolescencia comprenden el periodo situado entre los lidad.
nueve y los 13 años, y los años de la adolescencia el lapso de los l5 a
los 18. El periodo de crecimiento rápido en las niñas tiene lugar en- C[ínica/antecedentes Etapa de Tánner de Pruebas de
tre los 9.5 y los 13.5 años de edad; por lo general, la menarquia ocurre maduración laboratorio
Edad
alrededor de los 12.5 años. En los varones, el periodo de crecimiento sexual
Talla Hemoglobina y
rápido sucede durante los ll y los 14.5 años. La maduración sexual Peso
Estado de hidrata-
hematócrito,
inicia entre los 10 y 12 años en las niñas y entre los 12 y 14 en los raro ción (ingresos v
Percentil peso/talla Fe sérico
nes. El aumento del porcentaje de grasa corporal total en las mujeres egresos)
IMC o peso corpo- Glucosa
es 1.5 a dos veces mayor que el de los rones en esa etapa. Los niños Nivel de actividad
ral saludable Colesterol
tienen mayor incremento de la masa corporal magra (músculo) y física o atlética
Proporción Triglicéridos
aumentos más notorios de la talla antes del cierre de las epífisis de los Limitaciones físicas
entre cintura y Albúmina (si es
huesos largos. La mavor parte del crecimiento esquelético se completa Patrones de alimen-
cadera necesaria)
a los 19 años de edad. Las mujeres tienen mayor porcentaje de grasa tación alterados
Cambios recientes
Molestias digestivas
Na*, K
corporal y menor contenido de agua corporal que los varones. (talla, peso) ca2*, Mg2*, fósforo
De acuerdo con las etapas psicológicas del desarrollo de Erickson Signos de ol'arios
Antecedentes Homocisteína
(1968), los adolescentes (12 a l8 años de edad) trabajan en la "iden- poliquísticos en
dietéticos
tidad". Para el desarrollo cognitivo, la etapa concreta del "aquí y las niñas
ahora" dura de los ll a los 14 años en las niñas y de los 13 a los 15 Detección de tras-
años en los varones. El pensamiento abstracto y la ensoñación son tornos del sueño
frecuentes entre los 15 y l7 años en las mujeres y entre los l6 y 19 en
los varones. El pensamiento abstracto real y el idealismo (fe, con-
flanzay espiritualidad) aparecen en las mujeresjóvenes entre los l8
y 25 años y en los varones entre los 20 y 26 años de edad. MU TST&A OTL PNOCESO i]:DT AT§NCIÓN NUTRICIONAL

El cerebro también continúa en desarrollo dur¿nte la adolescencia

tardía, sobre todo el sistema de fibras nerviosas que transmite mensajes
de un hemisferio al otro. Al principio de la adolescencia se observa un
incremento de la materia gris, seguido por una pérdida sustancial en
los lóbulos frontales entre la mitad del segundo decenio de edad y la
mitad del tercero, etapa en la que se alteran la inhibición de impulsos
y la regulación de emociones. A los adolescentes se los induce para
estimular al máximo su cerebro durante esta etapa, periodo en el cual
pueden "establecer el sistema" para procesar sus capacidades académi-
cas, deportilas y musicales. En los adolescentes empieza a disminuir el
control de los padres; los adolescentes ejercen más autonomía sobre
sus elecciones alimentarias que los niños (Fitzgerald et al., 2010).
La ingestión dietética y el tamaño corporal influyen en la edad de la
menarquia y los patrones de crecimiento en las adolescentes. La puber-
tad aparece temprano en algunas niñas a causa de un gen (CYPlBl)
que acelera la degradación co¡poral de los andrógenos, así como el
Patrón de atimentación atterado
Datos de valoroción: recuerdo dietético; pruebas de laboratorio como
H & H y ferritina sérica; gráficas de crecimiento; crecimiento rápido
reciente; edad de menarquia.
Diognóstico nutricional (PES): patrón alimentario atterado por com-
portamiento con dieta restrictiva, demostrada por [a ingestión [imi-
tada. omisión del desayuno, infecciones frecuentes, IMC de 19, H & H
bajos, ingestión inegular de alimentos densos en nutrimentos y con-
sumo diario de comidas rápidas.
Intervención: educación y consejos sobre la ingestión nutricional
deseab[e en [a adolescencia; consecuencias en [a energía, apariencia y
satud de Los hábitos a[imentarios deficientes.
Vigiloncio y evaluoción: mejoría en [a ingestión de alimentos densos
en nutrimentos; mejoría en parámetros de laboratorio, mejor catidad
de vida (energía para [a escuela, recreación y actividad fisica), menos
enfermedades.
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 35

INTERVENCIÓN Favorecer elecciones saludables de alimentos acordes con los fac-

¡. tores de mayor interés para los adolescentes (sabor y apariencia).

ü oBJETrvos Con frecuencia, los adolescentes no consideran esenciales la

Suministrar la energía adecuada para el crecimiento y desarrollo,
sobre todo para los episodios presentes y futuros de crecimiento
acelerado.
a Evaluar el estado del peso del paciente. Ofrecer la guía apropiada.
a Impedir o corregir anemias de origen nutricional. Determinar
madurez sexual de la niña, inicio de la menstruación y periodos
de crecimiento rápido, que a menudo se relacionan con agota-
miento del hierro. Modificar la dieta en consecuencia para apor-
tar ütaminas y minerales suficientes.
Evaluar el uso de dietas de moda, omisión de comidas, Patrones
de alimentación inusuales o tendencia a los trastornos de la ali-
mentación. Si se detectan problemas, buscar asistencia inmediata.
La terapia familiar puede ser de provecho.
Para prevenir la obesidad en un adolescente cuyos padres son
obesos, lo más benéfico es una medida familiar enfocada en el
consumo regular del desaluno (Fiore et al., 2006).
Prevenir la tendencia futura a la osteoporosis. Debido a la influen-
cia de la dieta familiar en la de los niños y adolescentes, es impor-
tante que todos los integrantes de la familia tengan un consumo
adecuado de calcio; los productos lácteos bajos en grasa, las fru-
tas, las verduras, y la actiüdad física apropiada son importantes
para alcanzar una buena salud ósea (Greer y Ikebs, 2006).
salud, las calorías y el precio. Introducir cambios alimentarios
uno por vez.
Debe alentarse a los vegetarianos a consumir fuentes adecuadas
de ütamina B12, riboflavina, zinc, hierro, calcio, proteína y calo-
rías para el crecimiento. En ausencia de signos hematológicos, la
deficiencia de cobalamina puede alterar el desempeño cognitivo.
Los niños veganos tienden a consumir más fibra y menos ácidos
grasos saturados y colesterol que los niños omnívoros; es probable
que necesiten aumentar la ingestión de ácidos grasos omega-3.
Es probable que las niñas tengan concentraciones más altas de
colesterol sérico total que los niños, lo cual se relaciona con las
diferencias en las hormonas femeninas y masculinas.
N ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Sistema de Guía Alimentaria MyPpamid: cuatro tazas de leche o
una fuente equivalente de calcio; dos a tres raciones de carne o equi-
valente; seis a 12 raciones del gmpo de cereales; dos a cuatro racio-
nes de fruta ojugos; tres a cinco raciones del grupo de verduras.
La ingestión de proteínas debe ser suficiente para apoyar el creci-
miento. Para cubrir las necesidades energéticas, véanse las tablas
de recomendación nutrimental.

Recomendación

Nutrimento Varones, 14 a 18 años Mujeres, 14 a 18 años

Energía 3752 kcal/dia 2368 kcal/dia

Proteínas 52 (g/ks)/dia
s/dia o 0.85 46 s/dia o 0.85 (g/kg)/dia
Catcio 1 300 mgldía 1 300 mg/día

Hierro 12 ng/dia 15 ng/dia

Fo[ato 4Oo yg/dia a00 ¡tg/dia

Fósforo 7?50 ng/dia 7250 ng/dia

Vitamina A 900 mg 700 mg

Vitamina C 75 ng/dia 75 mg/dia

Tiamina 1.2 mg/dia 1.0 ng/dia

Riboflaüna 1.3 ng/dia 1.0 ng/dia
Niacina 16 ng/dia 14 ng/dia

Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board, Insütute of Medicine. Dietary reference intokes for energy, carbohydrate, fiber, fat,
fatty ocids, chotesterol, proteín, ond omino ocids (macronutier¿s). Washington, DC: Nationa[ Academy Press, 2002'

Los bocadillos deben planearse como opciones saludables. La fre- Es importante la edad en que se bebe alcohol por primera vez.

cuencia de ingestión de bocadillos afecfzla ingestión de macro-
nutrimentos y de unos cuantos micronutrimentos, e induce el
consumo de frutas; un exceso de calorías discrecionales en la
forma de azúcares agregados y grasas (Sebastian et al', 2009).
Se requieren cantidades adecuadas de zinc y yodo para el creci-
miento y maduración sexual; consumir sal yodada y alimentos
como carne y lácteos.
El calcio es necesario para el crecimiento óseo; las vitaminas D y
A también son esenciales en este grupo de edad. El hierro es
necesario para las pérdidas menstruales en las niñas.
Si esto ocurre antes de los 15 años, existe un riesgo dos veces
mayor de abuso de sustancias y cuatro veces mayor de depen-
dencia.
Dieta para atletas: una dieta aceptable para el atleta es la normal
para su edad, sexo y nivel de actividad, más la ingestión adecuada
de hidratos de carbonos y líquidos. Hay que eütar el exceso de
proteínas y la restitución inadecuada de electrólitos (véase el
apartado sobre la nutrición deportiva).
Para las adolescentes embarazadas hay que seguir las directrices
listadas en la Tábla l-14.
3 6 NUTR]CIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 1-14 Consideraciones especiates para e[ embarazo en la adotescencia

Aspecto Comentarios

La madre aún está en Revisar La edad ginecotógica (edad cronotógica menos ta edad de [a menarca) para evaLuar e[ crecimiento futuro potencial de [a
crecimiento madre.

Peso bajo a[ nacer (PBN) y Los fetos crecen más despacio en las niñas de 10 a 16 años de edad. E[ aumento de peso en e[ úttimo trimestre ayuda a reducir
premadurez [a incidencia de PBN

Crecimiento fetaI y estado
nutriciona[ óptimo
durante y después del
embarazo
Requerimientos proteínicos
Sup[ementos prenatates
Patrones de comidas
Para e[final del embarazo, et aumento de peso deseado de [a madre debe ser de 11 a 16 kg. Agregar los incrementos deseados de
energía para los requerimientos de Las adotescentes no embarazadas de [a misma edad o vigilar e[ patrón de aumento ponderal
para confirmar que [a dieta sea adecuada. Las adotescentes tienen riesgo de aumento pondera[ excesivo durante e[ embarazo y
deben mantenerse bajo ügilancia de un nutriólogo profesionat.
Los requerimientos de proteína son 1.1 g/kg de peso corporaL para [a mayoría de las adolescentes.
E[ médico prescribirá ütaminas prenatales
La madre necesitará cinco tazas de leche, tres porciones de proteína o carne, cuatro porciones de frutas/verduras, cuatro porcio-
nes de panes/cereales. Necesitará tres bocaditlos a[ día.

Nutrimentos necesarios
Matos hábitos, deseos
intensos y aversiones
Anemia ferropénica
durante e[ embarazo
Tabaquismo
Resistencia a las figuras de
autoridad
Programa WIC
Los nutrimentos que fattan con frecuencia inctuyen catcio, zinc, hierro, fo[ato, ütaminas A, vitamina Bu y vitamina C. Las etec-
ciones densas en nutrimentos inctuyen:
Vitamina A: pot[0, hígado, metón chino, mango, espinaca. atbaricoques.
Vitamina C: frutas yjugos cítricos, brócoli, espinaca. metón, fresa.
Calcio: leche baja en grasa, yo9ur, brócoli. queso Cheddar, matteadas de leche baja en grasa, quesos bajos en grasa.
Hieno: hígado, arroz. leche entera, uva pasa, papa horneada, cerea[ enriquecido.
Vitamina Bu: carnes btancas. ptátano/ papa, yema de huevo.
Ácido fól.ico: germen de trigo. espinaca. espárrago, fresa.
Zinc: manzana, polto. crema de cacahuate, atún, a¡roz, leche entera.
Desalentar [a abstención de comidas. Son frecuentes los deseos intensos por un alimento particular, sobre todo por chocotate,
fruta, comida rápida, pepini[[os y hetado. Vigi[ar en caso de aversiones a carne, huevo y pizza durante esta etapa.
Las mujeres que conciben durante [a adotescencia o poco después tienen probabitidad de iniciar e[ embarazo con reseryas bajas o nutas
de hierro. La anemia fenopénica durante e[ embarazo se relaciona con morbilidad significativa para tas madres y los lactantes; [a
complementación durante [a adolescencia es una medida para mejorar e[ equitibrio del hierro en Las adolescentes embarazadas.
Las adotescentes embarazadas tienen mayor probabilidad de fumar, dar a luz lactantes prematuros y de que sus hijos mueran en
eI primer año de edad con respecto de otras mujeres (Markovitz et at., 2005).
Atentar a [a adolescente para gue vea en sí misma una función clave en [a provisión de una buena nutrición a su nueva familia.
Permitirte expresar sus sentimientos y preocupaciones
Fomentar [a inctusión en programas organizados, como WIC, en e[ que se desarrotla un perfiI de riesgo nutricional individualizado
para cada adotescente embarazada; un programa de rehabilitación nutricional específico es efectivo. Los resultados positivos
se notan en e[ peso aI nacer, tasas de peso bajo o muy bajo aI nacer, parto prematuro, morbitidad materna y morbilidad/mor-
tatidad perinataL (Dubois et at., 1997).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r No son necesarios los complementos de ütaminas y minerales,
salvo para las adolescentes embarazadas o adolescentes con inges-
tión inadecuada (como los que tienen un patrón vegetariano no
deliberado o planes con restricción energética). La mayoría de los
adolescentes estadounidenses no consume complementos; quie-
nes sí lo hacen tienden a ingerir una dieta más densa en nutrimen-
tos que aquellos que no los emplean. Las ütaminas A y E, calcio y
zinc tienden a ser bajos entre todos los adolescentes, al margen del
consumo de complementos. Además, no se recomiendan los exce-
sos de estos nutrimentos, dado que pueden producir concentraciG
nes tóxicas de ütaminas A y D si se toman en forma irrestricta.
¡ Analizar la relevancia de los niveles de consumo superior tolera-
ble de las ingestiones dietéticas de referencia de la National Aca-
dcmy of Sciences. Estos niveles se establecieron para impedir que los
indiüduos reciban cantidades excesivas de cualquier nurrimento
en la dieta y complementos dietéticos.
t Vigilar la administración de fármacos que no necesitan prescrip
ción (como ácido acetilsalicílico y remedios para el resfriado) y el
consumo de drogas, incluidos marihuana y alcohol. Los efectos
colaterales pueden incluir ingestión oral deficiente de varios
nutrimentos. El tabaquismo tiende a reducir las concentraciones
séricas de ütamina C.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementCIs
r Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben
administrarse sin discutirlo antes con el médico. En general, la
seguridad de estos suplementos no esrá comprobada en adoles-
centes. Puede haber subgrupos en riesgo para el uso inapropiado
de estos productos (p. ej., personas con trastornos alimentarios y
atletas).
r El uso de preparaciones multiütamínicas y minerales es muy fre-
cuente. Más varones utilizan creatina y diuréticos que las mujeres.
Las mujeres consumen mucho más productos herbales para con-
trolar el peso que los varones.
o Los atletas informaron el uso de suplementos con creatina y pro-
teína. Es probable que haya ideas erróneas acerca de que estos
productos mejoran el desempeño.
EDUCACIÓN N UTRTCToNA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Las dietas de los adolescentes son a menudo deficientes en vitami-
nas A y C, folato y hierro. Explicar el concepro de densidad nutri-
mental; son útiles las tablas de comparación alimentaria. Debe
fomentarse un mínimo de cinco raciones de frutas v verduras al

día. Es importante tener acceso a frutas y verduras listas para con-
sumirse todos los días. Hacer énfasis en Ia salud dental y la higiene
bucal en relación con la dieta.
Limitar la ingestión de bebidas endulzadas (soda, té endulzado,
bebidas de fruta) para mejorar la densidad nutrimental (Nelson et
al., 2009) y prevenir o corregir la obesidad (Dubois et al., 2007).
Explicar el Sistema de Guía Alimentaria Mylramid y el sustento
de sus conceptos. Son provechosas las intervenciones escolares
para alentar las elecciones saludables.
Explicar la relación de la dieta con las necesidades del atleta ado-
lescente, así como su influencia en piel, control de peso y aparien-
cia general.
Analizar \a imagen corporal, héroes y presión de los compañeros.
Los varones casi siempre quieren tener bíceps, hombros, pecho y
antebrazos más grandes. Las mujeres desean con más frecuencia
caderas, cintura y muslos más delgados, además de busto más
grande.
El periodo de cinco años entre la adolescencia y la edad adulta es
una época de aumento potencial de peso. Subrayar la importan-
cia de no omitir comidas, sobre todo el desaluno. Desalentar las
obsesiones con las dietas reductivas y el peso y, cuando sea necesa-
rio, favorecer las prácticas dietéticas seguras.
Analizar el calcio y la vitamina D; muchas niñas adolescentes con-
sumen cantidades insuflcientes. Valorar la ingestión vigente
mediante preguntas, como "¿cuántas veces al día bebes leche o
comes queso y yogur?", "¿has sufrido alguna fractura ósea?" Los
productos lácteos bajos en grasa pueden ser útiles para mantener
o alcanzar un peso corporal saludable; usar tres a cuatro raciones
al día. Los adolescentes que üven en regiones nórdicas deben ser
algunas veces más cuidadosos para incrementar la ingestión de
ütamina D (Sullivan et al., 2005).
Los adolescentes responden bien a las discusiones en las que se
respeta su independencia, sentido de justicia e idealismo. Una de
sus tareas es establecer una identidad clara acerca del sitio que
ocupan en el mundo. Los adolescentes pasan mucho tiempo con
sus amigos, pero tienden a adaptarse a los ideales de los padres en
lo referente a valores, educación y planes de vida a largo plazo.
Ayudar a la familia a reconocer la necesidad del adolescente de
independencia para elegir las comidas y bocadillos.
Los adolescentes sienten a menudo que "eso no puede sucederme
a mí", 1o que los orilla a correr riesgo innecesarios. como consu-
mir alcohol y conducir ('Yo no voy a chocar el automóüI"), tener
prácticas sexuales sin protección ("No es posible que me emba-
race") o fumar ("A mí no me va a dar cáncer"). Los efectos de
diversos nutrimentos sobre la apariencia o los niveles de energía
pueden ser útiles.
Alentar las comidas familiares y discutir las opciones de comidas
nutritivas fuera de casa ("alimentos portátiles"). Los padres tie-
nen un papel importante en la modelación del comportamiento
alimentario; el acceso actual a los alimentos altos en calorías y
bajos en densidad nutrimental deben manejarse con cuidado
para prevenir la obesidad (Savage et al., 2007). Es necesario que
los padres limiten el consumo de gaseosas y alienten la ingestión
de bebidas ricas en calcio (Cluskey et al, 2008).
Es preciso que los padres trab4jen en conjunto con los médicos
cuando haya trastornos infantiles, sobre todo en Ia etapa en la
que se cambia de un pediatra a un médico que atienda a adultos
jóvenes (Peter et al., 2009).
El consumo de comida rápida es frecuente y puede contribuir al
aumento de peso si no se ügila con cuidado. Es preferible enfo
carse en los comportamientos de alimentación o actiüdad física
que en estrategias directas referentes al peso (Shrewsbury et a1.,
201o).
SEccIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 37
Educoción del paciente: conseios de seguridod olimentorio
¡ Dado que es fiecuente que los adolescentes no piensen en las conse-
cuencias de sus acciones, son importantes los recordatorios sobre el
lalado de las manos y la manipulación segura de los alimentos. El uso
de geles de limpieza puede ser popular entre las niñas adolescentes.
r Eütar huevos, pescados o mariscos y carnes cnrdos o poco coci-
dos, en ürtud de la posibilidad de contraer enfermedades trans-
misibles por los alimentos.
r No consumir leche sin pasteurizar (bronca) ni productos elabora-
dos con ella.
o Abstenerse de losjugos no pasteurizados y los germinados crudos.
o Servir sólo carnes frías y embutidos calentados hasta quedar
humeantes.
r La manipulación segura de los alimentos es parte importante del
servicio alimentario de la escuela (American Dietetic Association,
2006).
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CoNo¡c¡oHnMrENTo FÍslco y ETAPAs DE LA VIDA Aouln
NUTRICIÓN DEPORTIVA
DE INTENSIDAD DE LA
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
Muchos atletas participan en deportes activos (carreras, trote, levan-
tamiento de pesas o lucha) cuando buscan asesoría nutricional. Con
frecuencia se busca la guía para el control de peso, patrones de ali-
mentación desordenada y el bienestar; sólo unos cuantos atletas tie-
nen una preocupación clínica real, como diabetes. Durante la
actiüdad física debe satisfacerse la ingestión energética y proteínica
para mantener el peso corporal, rePoner las resen¿as de glucógeno y
aportar las proteínas adecuadas p?;rala formación y reparación de
tejidos (American Dietetic fusociation, 2000). El consumo de bebi-
das con hidratos de carbono puede ser esencial para mantener la
ingestión calórica,v prevenir la deshidratación.
Las atletas femeninas infantiles y adolescentes pueden desarrollar
deficiencia de hierro no anémica (Unnithan y Goulopoulu, 2004),
trastornos de la alimentación, disfunción menstrual o descenso de la
densidad mineral ósea, y es necesario que los pediatras vigilen su
salud con cuidado. En las que practican deportes recreativos se debe
reconocer la deficiencia de hierro mediante la ferútina sérica, receP
tor para transferrina sérica y hemoglobina (Sinclair y Hinton, 2005).
Las atletas femeninas están sometidas a una fuerte presión para
mantener un porcentaje b4jo de grasa corporal para mejorar el desem-
peño, lo cual puede llevar a una atleta lulnerable a recurrir a la alimen-
tación anormal y luego a desarrollar amenorrea y osteoporosis, la
"tríada de la atleta femenina". Esta última es grave y exige una atención
multidisciplinaria. [,as exigencias incrementan el riesgo de desarrollar
tfttstornos de la alimentación, sobre todo en adetas universitarias. Los
esfueros preventivos deben atenuar el énfasis en un bajo porcenqe de
grasa corporal y conceder un énfasis mayor a la nutrición adecuada. Las
consecuencias de la pérdida de la densidad mineral ósea pueden ser
devastadoras; es posible que haya fracturas osteoporóticas prematuras y
también es factible que la densidad mineral ósea perdida no se recu-
pere jamás. Los deportes de inüemo pueden afectar menos la densi-
dad ósea que algunos otros tipos de deportes por el ügor necesario.
El principal combustible para las actiüdades adéticas en las que se
emplea menos de 50 7o de la VO2*¿* (o capacidad aeróbica) es la grasa.
El glucógeno muscular y el suministro de glucosa sanguínea aportan la
mitad de la energía para el ejercicio aeróbico durante un ejercicio mode-
rado (a 60 Vo de la VO2"¡, o menos, o capacidad aeróbica) y casi toda la
energía durante el ejercicio intenso (por arriba de80 % de la capacidad
aeróbica). En las actividades corlas a un nivel mayor de 70 % de la
VO2-¡* (deportes como natación o carrerzs de velocidad), el glucógeno
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L: NIVEL 2
combustible clave. En prácticas prolongadas o actiüdades con más
es el
de 70 Vo de la VO2.6, (como carreras de fondo, ciclismo o natación), el
glucógeno muscular puede agotarse en 100 a 120 minutos; en estos casos
es necesario mantener una dieta diaria rica en hidratos de carbonos
durante el entrenamiento par¿ reponer las reservas de glucógeno.
La ingestión de hidratos de carbonos durante el ejercicio prolon-
gado y la carga de hidratos de carbonos antes del ejercicio pueden tener
efectos diferentes en Ia cinética del sustrato combustible. El índice glu-
cémico de los hidratos de carbonos consumidos durante el periodo
inmediato posterior al ejercicio quizá no sea importante, siempre que se
consuman suficientes hidratos de carbonos; las concentraciones eleva-
das de insulina después de una comida con alto índice glucémico más
adelante en el periodo de recuperación pueden facilitar la nuela sínte-
sis del glucógeno muscular (Stevenson et al., 2005). Los atletas de alto
rendimiento pueden metabolizar los hidratos de carbonos de manera
m:ís efectila que las personas que no son atletas, pero los factores nutri-
cionales aún afectan el control de la glucemia (Chou et al., 2005).
El desempeño durante las actividades de resistencia depende del
poder aeróbico máximo sostenido por la disponibilidad de sustratos
(hidratos de carbonos y grasas). La fatiga se relaciona con escasez de
glucógeno muscular; el incremento del glucógeno muscular o la glu-
cosa sanguínea prolonga el desempeño, mientras que el aumento de
la grasa y el descenso de los hidratos de carbono lo reducen.
Una dieta deportiva incluye 20 7o de las calorías en forma de pro-
teínas, 30 % en hidratos de carbono y 30 % en grasa; el 20 % restante
se distribuye entre hidratos de carbono y grasa, según la intensidad y
duración del deporte. La Tabla l-15 lista las disposiciones de la Inter-
national Soefug of Sports Nutrition.
Las personas entrenadas tienen una mayor capacidad oxidativa de
grasa, lo que ahorra glucógeno durante los deportes de resistencia. Es
posible que los corredores de resistencia que ingieren una dieta baja
en gra§a no consuman cantidades suficientes de calorías, ácidos grasos
esenciales y algunos minerales, en especial zinc; esta ingestión insufi-
ciente puede afectar su desempeño. Los gimnastas mantienen a
menudo una ingestión calórica semanal, pero con un mayor porcen-
taje de ingestión de proteína que los individuos no atletas; esto los
pone en riesgo de desarrollar desnutrición o inmunosupresión.
Un dietista deportivo calificado y certificado por la institución corres-
pondiente puede ofrecer dirección nutricional individualizada y asesG
ría después de una raloración nutricional integral (American Dietetic
Association, 2009). Los atletas deben estar bien hidratados antes de ini-
ciar el ejercicio y deben beber suficiente líquido durante y después de la
 sECCIÓN 1 o ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 39

TABLA 1-15 Determinaciones de la Internationol Society of Sports Nutrition

Las personas que realizan entrenamiento regular requieren más proteína en [a dieta que los indiüduos sedentarios. La ingestión de 7.4 a 2.0 g/kg de proteína aI día
entre las personas que realizan actividad ñsica no sóto es segura, sino que también puede mejorar las adaptaciones del entrenamiento. Cuando es parte de una dieta
balanceada densa en nutrimentos, [a ingestión de estas cantidades de proteína no es nociva pan e[ metabolismo renal u óseo de [os indiüduos activos sanos.
Aunque es posible que las personas que realizan actividad fisica satisfagan los requerimientos diarios de proteína mediante una dieta regular variada, [a pro-
teína comptementaria en varias formas es una manera práctica de asegurar [a cantidad y [a calidad de [a proteína que ingieren los attetas. Los distintos tipos
y catidad de proteínas pueden influir en [a biodisponibitidad de los aminoácidos; aún no se demuestra [a superioridad de un tipo de proteína sobre otro en
términos de optimizar [a recuperación y favorecer las adaptaciones a[ entrenamiento.
La ingestión bien programada de [a proteína es un etemento importante del programa general de entrenamiento y esencial para [a recuperación apropiada; [a
función inmunitaria; y e[ crecimiento y mantenimiento de [a masa corporal magra. En ciertas circunstancias. los suplementos de aminoácidos específicos,
como los aminoácidos de cadena ramificada, pueden mejorar et desempeño attético y [a recuperación de[ ejercicio.
La mejor forma de acumutar una reserya atta de gtucógeno endógeno inctuye una dieta rica en hidratos de carbono y atto índice gtucémico (600 a 1 000 g de
I
hidratos de carbono u a t0 lg/kg)/dia). La ingestión de aminoácidos [ibres y proteína sotos o combinados con hidratos de carbono antes del ejercicio de
resistencia puede estimular a[ máximo [a síntesis proteínica.
La ingestión de hidratos de carbono solos o combinados con proteína durante e[ ejercicio con resistencia aumentael gtucógeno muscular. contrarresta e[ daño a[
músculo y facilita mejores adaptaciones a[ entrenamiento después de periodos agudos o protongados de comptementación con entrenamiento contra resistencia.
La programación nutrimental incorpora una planeación metodo[ógica y [a ingestión de atimentos comptetos, nutrimentos extraídos de atimentos y otras fuen-
tes. E[ momento de ingestión de las calorías y [a proporción entre los macronutrimentos ingeridos permite una mejor recuperación y reparación tisular des-
pués deI ejercicio intenso, aumento de [a síntesis de proteína muscutar y mejor estado anímico en comparación con [a fatta de planeación o las conductas
antiguas de ingestión de nutrimentos.

Fuentes: Kerksick et a[., 2008; Campbetl et at., 2007.

práctica para equilibrar las pérdidas de lÍquido. El consumo de bebidas
deportir,as que contienen hidratos de carbonos y electrólitos durante el
ejercicio aporta combustible para los músculos, ayuda a mantener la glu-
cosa sanguínea y el mecanismo de la sed, además de reducir el riesgo de
deshidratación e hiponatremia (American Dietetic Association, 2009).
entrenamiento de resistencia (peso). La participación en actiüda-
des deportivas puede ser un componente importante de los pro-
gramas para evitar la obesidad.
Como la actiüdad física, el desempeño atlético y la recuperación
del ejercicio se intensifican con la nutrición óptima, es necesaria
la ingestión calórica suficiente para apoyar el desempeño máximo

VALORACTÓU, VTGTLANCTA (American Dietetic Association, 2009).

Y EVALUACION Corregir las creencias de moda, la práctica de tendencias dietéti-
cas peligrosas, la abstención de comidas y otros comportamientos
alimentarios poco saludables.
Eütar o corregir la amenorrea, la cual puede ser resultado de la
ingestión deficiente de calorías y grasa. Los corredores pueden ser
en particular rulnerables (Barrack et al., 2008). Vigilar o corregir
trastornos de la alimentación, como bulimia y anorexia nerviosa.
Marcadores genéticos: cada indiüduo tiene un perfrl genético y un
Ayudar a impedir lesiones, deshidratación, sobrehidratación e
fenotipo únicos. Dado que ambos padres aportan genes y cromG
hiponatremia.
somas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de utilidad.
Mejorar la salud general y el acondicionamiento. Es indispensa-
ble cierta cantidad de grasa para las funciones corporales. La
Ctínica/antecedentes Pruebas de Colesterol total
grasa regula la temperatura corporal, amortigua y aísla los órga-
Talla laboratorio Lipoproteína de nos y tejidos. La ingestión de grasa aporta ácidos grasos esenciales
Peso Hemogrobinay- ?ll;tT"o^o y ütaminas liposolubles, así como energía para mantener el peso
ideal
Peso hematócrito. Fe
t'P:qto1"'n1:",
IMC sérico
Límires de peso cor- Transferrina
poral saludables Na'. K', cloruro
iat;;;,,t't"
Trislicéridos
para la talla Glucosa sérica Ingestión inadecuada de tiquidos en un atleta
InJ üna sérica
Antecedentes dieté- a.:iói arterial
6lzr ¡4*z' Dotos de voloroción: recuerdo djetético; pruebas de taboratorio (NU5,
ticos,/ingestión Albúmina, transtire- Fosfatasaalcalina sodio); descripción de ingresos y egresos.
Hidratación (ingre- tina (si es nece- yr-_^ .
hlomocrsterna Diagnóstico nutricionol (PES).' ingestión inadecuada de líquido rela-
sos y egresos) sari, j cionada con ta preparación para una maratón, demostrada por paráme-
tros de [aboratorio alterados, turgencia cutánea deficiente, cefateas
frecuentes, reportes de deshidratación e ingestión Limitada de lÍquidos
en los días de entrenamiento.
INTERVENCTóN
Intervención: educación sobre [a ingestión de tíquido para e[ tamaño
corporat, magnitud del entrenamiento y tipos de actividad fisica. Ase-
* oBJETrvos soría sobre e[ uso de cuatquier suptemento o bebida deportiva.
Vigiloncio y evoluación: mejoría en e[ estado de hidratación; mejoría
* Promover los hábitos alimentarios saludables y seguros, así como en los valores de taboratorio (NUS; sodio); menos cefateas y signos de
las actividades que pueden continuarse durante toda la üda. La deshidratación; ingresos y egresos equitibrados,
actiüdad aeróbica ofrece un beneficio particular, al igual que el
40 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 1-16 Estándares de porcentaje de ta grasa corporalo

o Los electrólitos deben ügilarse y rePonerse con cuidado. No
deben diluirse las bebidas deportivas porque se formularon para
Mujeres tener entre 6 Vo y 8 % de hidratos de carbono,junto con una can-
Etapas Varones
tidad apropiada de electrólitos. Las nuevas bebidas deportivas
EsenciaI para [a vida 4-5olo 70-72olo disponibles en el mercado contienen polímeros de glucosa con
6-73olo 74-20olo
menor osmolalidad que las bebidas azucaradas o el jugo de fruta.
Atl'etas
<27olo
Son aceptables las bebidas deportivas de formulación reciente.
<8olo
Muy delgados/peso bajo o Cuando los atletas omiten la carne de sus dietas, deben incluir
Recomendado 8-20olo 27-32olo
otras fuentes de zinc y hem. Los frijoles, nueces, semillas, crema
Sobrepeso 20-25olo 32-38olo de cacahuate, productos de soya, tofu y cereales enriquecidos
0beso >25olo )38o/o aportan proteína y algo de hierro. Una regla práctica consiste
Niñosb 140/o recién nacido 14% recién nacido en consumir el doble de hierro de lo que se obtendría de fuentes
con hem.
13% niño de 10 años 19% niña de 10 años
o Asegurar Ia ingestión adecuada de calcio para prevenir la osteo-
oEstos porosis, con objeto de reducir los calambres musculares e impe-
estándares son para personas de 20 a 40 años de edad. Agregar 1 % de grasa cor-
pora[ por cada década adiciona[ después de los 40 años. dir las fracturas por estrés. Para una máxima densidad ósea deben
áShits
M, et al. Modern nutition in heolth dnd diseose. 9th ed. Phitadetphia: Lippincott incluirse cuatro porciones diarias de alimentos fortificados con
WiLtiams & Wilkins, 1999, p. 799. calcio (o tres porciones más 500 mg de complementos de calcio)
hasta la edad de 24 años.
¡ No omitir comidas. El desayuno es muy importante; las comidas
pequeñas o bocadillos frecuentes son útiles para algunas personas.
(American Dietetic Association, 2009). Los intervalos de los eslán- r Como los atletas entrenan casi a diario, no se recomienda una
dares de grasa corporal se listan más adelante para facilitar la eva-
carga de glucosa para las actiüdades de resistencia. Los hidratos
luación y asesoría (Tabla l-16). de carbonos complejos en forma de almidón favorecen el almace-
. El peso y Ia composición corporales no deben ser un criterio para namiento de glucógeno. La Tábla l-18 presenta consejos para pla-
el desempeño deportivo; se desaconseja el pesaje diario (Ameri- near las comidas de los atletas.
can Dietetic Association, 2009).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r ALIMENTOS Y NUTRICIóN . Si un atleta practica un deporte que requiere pruebas con fárma-
cos, verificar con el U.S. O\mpic Comtnittee o el National Colbgiate
Para individuos activos, llevar una dieta normal para la edad y Athl¿tit Associalioz (NCAA) antes de utilizar cualquier sustancia.
sexo, con atención especial en las necesidades energéticas para la La androstenediona y los esteroides anabólicos promueven el
actividad y frecuencia especÍficas. Lamayoría de los atletas debe incremento de la masa muscular, pero no esán permitidos. Los
consumir 6 a 10 g de hidratos de carbono por kilogramo de peso esteroides afectan muchos parámetros nutricionales. Hay que
corporal cada día. Las atletas no deben consumir cantidades ade- realizar un interrogatorio cuidadoso sobre fármacos y analizar
cuadas de hidratos de carbonos y proteínas, sobre todo porque todos los efectos colaterales aplicables.
estas últimas desean a menudo perder peso.
Mantener la ingestión total de grasa en un nivel determinado por
edad, estado médico, tipo de desempeño y resistencia requeridos.
Hay que enfocarse en grasas saludables para el corazón, como los
aceites de oliva y canola. TABLA 1-17 Proteína para tos attetas
Las proteínas consumidas en exceso sobre las recomendaciones
se usan como combustible en el cuerpo; el organismo almacena Necesidades de proteina: grupo Ingesüón de proteina a[ día
el excedente como tejido adiposo. Los atletas que ingieren
Varones y mujeres sedentarios 0.8-1.0 g/kg de peso corporal
muchos alimentos ricos en proteína y además toman suplementos
proteínicos tienen riesgo de deshidratación o de sufrir problemas Attetas de resistencia de intensidad 1.2 g/kg de peso corporal
moderada, 40-60 min cuatro a
renales. Los requerimientos de proteínas deben calcularse con
cinco veces por semana
base en la edad y el sexo, con un pequeño aumento para la activi-
dad deportiva de resistencia (Gleeson, 2005). La Thbla l-17 pre- Attetas mascutinos de resistencia de élite 1.6 g/kg de peso corporal
senta un recurso para calcular las necesidades proteínicas. Deportes competitivos enfocados en l.a g/kg de peso corporal
No son necesarios los suplementos de ütaminas y minerales, si se aumento de ta masa muscular
consume la energía suficiente pam mantener el peso corporal en Atletas de resistencia por recreación, 0.8-1.0 g/kg de peso corporal
forma de alimentos diversos, pero pueden ser necesarios si la 30 min a < 55 % de consumo máximo de
dieta del individuo está desequilibrada (American Dietetic Asso- oxígeno, cuatro a cinco veces por semana
ciation, 2009). Es factible que se requiera riboflavina adicional Futbot americano, deportes de fuerza 7.4-7.7 g/kg
para cubrir las demandas musculares; esto es fácil de suministrar Atletas de resistencia (entrenamiento 7.5-7.7 g/kg
con productos lácteos (Manore, 2000). inicia[)
La reposición de líquido es indispensable, con un cálculo de I Attetas de resistencia (estado estabte) 7,0-7.2 g/kg
ml/kcal utilizado en promedio. Si la reposición es excesiva, existe
el riesgo de hiponatremia en los corredores lentos y maratonistas; Adaptado a partir de Burke L, Deakin V. Clinícol sports nutrition.3rd ed. McGraw-Hi[t,
con el suministro insuficiente hay riesgo de deshidratación, como 2006, pp. 73-77?i Clark N, Nonry Clork's sports nutrition guidebook. 4lh ed. Champagne,
en los corredores de maratón. IL: Human Kinetics Pubtishers, 2008, pp. 727-746.
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 41

TABLA 1-18 Lineamientos para planear las comidas de attetas

Número de raciones a[ dia

Mujeres no attetas Mujeres atletas, varones no atletas Varones atletas

Grupo de pan/cereales 6-1 1 9-75 11-18

Grupo de verduras 3+ 3+ 3+
Grupo de frutas 2-4 3_5 4-8+
Grupo de lácteos 4 4+ 4-5+
Grupo de proteína/carne 2(=5oz) 2(=6oz) 3 (= 7-77 oz)
G rasas/[ípidos 20 olo-35 % catorías 20 olo-35 o/o
ca[orías 20 olo-35 o/o catorías

Fuente: U.5. Depoftment of Agiculture y el U.S. Deportment of HeaLth and Humon Services.

Antes del ejercicio ¡ La carne y los sustitutos de soya tienen 7 g de proteina/ración; los [ác-
teos tienen 8 g por ración; los panes, cereates y granos tienen 3 g de pro-
. Et consumo de un suptemento de hidratos de carbono (HC0) y proteína teina por ración.
permite atcanzar e[ nivel máximo de síntesis proteínica.
. Ingerir atgo ligero antes de una competencia atlética; masticar bien los D u ra nte el entre na mi ento con sí ste nte, p ro lo n g a d o, co ntro resí sten ci o
atimentos. Recordar que se requieren cuatro a cinco horas para digerir por
completo una comida. Enfocarse en hidratos de carbono complejos (cerca r E[ consumo de suptementos de HCO más proteína después det ejercicio en
det 65 % de [a comida), dosis variables estimuta [a mejoría en [a fuerza y composición corporaI
r Eütar los atimentos voluminosos (frutas y verduras frescas, frijoles y gui- en comparación con las condiciones de control o e[ ptacebo. La adición de
santes, palomitas de maíz), que estimulan [a moütidad intestinat; evitar creatina (0.1 g/kg at día) a un suptemento de HC0 y proteína puede faciti-
a[imentos formadores de gas (familia de [a coI y fn'jotes). tar mayores adaptaciones a[ entrenamiento contra resistencia (Kerksick et
, Beber agua para estar bien hidratado: beber dos tazas de agua fría una o aL.. 2008).

dos horas antes de [a competencia y una o dos tazas de líquido tl

minu- . La siguiente [ista indica los HC0 calculados en varios productos.
tos antes de ésta.
sgHCO
r Eütar cambios drásticos en [a dieta habituatjusto antes de una compe-
1 porción de verduras sin almidón
tencia; enfocarse en los atimentos favoritos o bien toterados.
12 g HCO
1 porción de leche y lácteos
Duronte el ejercicio 15 g HCO
1 porción de pan, cereat, granos. verduras con atmidón, maí2, guisantes,
. Deben consumirse HCO a un ritmo de 30 a 60 g/hen una solución con habas; frutas
6oloaSolo de HCO (240 a 480 mL) cada 10 a 15 minutos. La proporción
40-45 g HCO
HC0:proteínas de 3 a 4:1 puede mejorar e[ desempeño de resistencia y
4 galletas Groham
favorece a[ máximo [a recuperación del glucógeno durante los periodos
4 higos
agudos y subsiguientes del ejercicio de resistencia.
1 barra energética
Gaseosa en [ata, 360 m[
Después del ejercicio (antes de 30 minutos)
1 taza de bebida con jugo de arándano
1 papa horneada con piet
t E[ consumo de dosis attas de HCO (8 a 10 g/kg a[ día) estimuta [a síntesis
90 g de pretzels
muscutar de glucógeno. La adición de 0.2 a 0.5 g de proteína/kg aI día a
20 galtetas (para sopa)
los HC0 en proporción 3 a 4:1 (HC0: proteÍna) intensifica más [a recupera-
6 tazas de patomitas de maíz (cualquier tipo)
ción del gtucógeno. Atgunos ejemplos son frutas, jugos y bebidas ricas en
1 taza de arroz (cua[quier tipo)
hidratos de carbono (Kerksick et a1.., 2008).
1 tortitla de harina grande
. Reponer los líquidos perdidos; beber dos tazas de líquido por cada 500 g per-
2 panes para hamburguesa
didos. Reponer e[ sodio y potasio que se hayan perdido durante [a competen-
480 m[ de PowerAde
cia o entrenamiento; las frutas y verduras son excetentes fuentes de potasio.
660 m[ de Gatorade
Reponer e[ sodio con a[imentos sal¿dos; si [a actiüdad fue vigorosa y duró
8 gatletas Grahon, 2-7/2" cuadrados
más de dos horas, es úü[ una bebida deportiva (Kerksick et at., 2008).
3 rebanadas de pan (cualquier tipo)

Ingestión posteior ol ejercício (de inmedioto hostl tres horas después de lo

odividod)

. Está demostrado que [a proteína (aminoácidos esenciales) estimula un

aumento marcado de [a síntesis de proteínas musculares, mientras que [a
adición de HC0 puede estimular aún más [a síntesis proteínica (Kerksick et
a1.., 2008).

Recurso: Brown University, 2009.

42 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo
. Debe desalentarse el consumo de tabletas
una bebida deportiva equilibrada.
de sal' Es más deseable
. Explicar la relelancia de los niveles superiores de ingestión tolera-
ble de las ingestiones de referencia dietéticas más recientes de la
National Acad,ery of Scimces. Estos niveles se establecieron para
impedir que los indiüduos reciban una cantidad excesila de algún
nutrimento en la dieta y en complementos. Debe analizarse el
hecho de que el consumo excesivo de complementos de ütaminas
y minerales tiene efectos tóxicos, sobre todo de ütaminas A y D.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementog
r No deben emplearse plantas medicinales ni complementos bofá-
nicos sin discutirlo primero con el médico, en Particular Para
algún trastorno médico subyacente. El suministro de los comple-
mentos es frecuente entre los atletas y puede tener efectos adver-
sos (Burns et al., 2004). La Food and Drug Admi,nistration (FDA) ha
adoptado medidas para instituir la Dietary Suppbmmtation Health
and Education Act (DSHEA) con una posición más firme que la
anterior.
. Algunos complementos pueden estar contaminados con sustan-
cias prohibidas ¡ si se descubre que el atleta tiene una sustancia
proscrita en su sistema, la agencia reguladora tomará acciones
(International Olympic Committee, NCAA u otros org"anismos
deportivos sancionadores). Los atletas deben ser asesorados en
consecuencia,
r Como las regulaciones específicas sobre los ácidos ergogénicos
nutricionales tienen un respaldo débil, deben usarse con cautela
y sólo después de la evaluación cuidadosa del producto para con-
firmar su seguridad, eficacia, potencial y legalidad (American
Dietetic Association, 2009). Los atletas usan a menudo suplemen-
tos como los que se incluyen en la Thbla 1-19 (Brown University,
2009).
$
lI,
EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJo DE LA ATENCI0N
Una dieta bien balanceada es suficiente en la mayor parte de las
circunstancias (American Dietetic Association, 2009). Descartar
mitos como "la leche es sólo para los niños", "la carne es mala",
"los hidratos de carbono engordan" y la "dieta restrictiva es la
clave para el control de líquidos".
Los atletas con rasgos de perfeccionismo, comportamientos com-
pulsivos o controladores, y con necesidad de atención, necesitan
algunas veces una referencia a un profesional de la salud apro-
piado. Son preocupantes los comportamientos alimentarios res-
trictivos que se practican para actividades físicas y que exigen Ia
delgadez. Hay que educar a los atletas, padres, entrenadores,
directivos, jueces y administradores sobre los peligros de la ali-
mentación restrictiva (Nattiv et al., 2007). Cuando hay problemas
de peso, deben considerarse el peso corporal, la genética familiar,
el tipo de cuerpo, los estilos de crianza, aspectos socioeconómicos
y elementos ambientales.
La dieta anterior a una competencia deportiva debe ingerirse
hasta una hora antes de la actiüdad. Deben consumirse hidratos
de carbono complejos, con menos grasa y proteínas por su efecto
sobre los procesos digestivos. Después de unajusta deportiva se
sugiere la ingestión de hidratos de carbono.
No existe la "energía rápida". El hábito de ingerir dulces antes de
unjuego puede producir un ascenso excesivo de insulina, lo que
causa hipoglucemia. Una dieta balanceada es más práctica. Expli-
car cómo obtener una dieta elevada en calorías, alta en hidratos
de carbono complejos, con atención en las preferencias indiü-
duales. En los programas de entrenamiento vigoroso, como los
ultramaratones, pueden necesitarse 3 000 a 6 000 kcal.
Evitar la deshidratación. Hay que beber líquidos antes, durante y
después del ejercicio. El sujeto debe pesarse antes y después de la
competencia y reponer el peso perdido (p. ej., dos copas de
líquido por cada 500 g perdidos). Hay que eütar también las bebi-

TABLA 1-19 Suplementos usados con frecuencia por los atletas

Androstenediona (hormona) Prohibida por ta NCAA, IOC y et Comité 0[ímpico, la NatíonoL Football Leogue y la Associatíon of Íennis Profes'
sionols.

Cafeína Ayuda ergogénica para los atletas de resistencja cuando se toma antes y/o durante eL ejercicio en cantidades
moderadas, como 3 a 6 mg/kg (Ganio et a1.., 2009). Sin embargo, e[ uso de cafeína es [imitado en deportes
de competencia.
Picolinato de cromo Disponible en muchos atimentos; no son necesarios los suplementos.
Creatina Aumenta ta capacidad de actividad de[ músculo esquelético durante periodos de ejercicios de intensidad atter-
nada, taI vez por aumento de ta fosforilación aeróbica (Rico-Sanz y Mendez Marco, 2000). La creatina es útiI
para eI entrenamiento de fortalecimiento (Becque et a1.., 2000). pero no para e[ de resistencia. Si se usa,
deben consumirse 20 a 25 g aI día durante cinco a siete días, seguido del mantenimiento con 5 g/día, Des-
pués de suspenderla, se requiere un mes para que desaparezca de [a sangre.

Efedra/efedrina (ma huang) Aumenta ta frecuencia cardiaca. No incrementa [a energía. La FDA [a retiró de[ mercado.
Gi nseng Se usa a menudo para mejorar e[ desempeño. Evjtar su empteo con warfarina, insulina, hipogtucémicos orales.
estimutantes del sistema nervioso central, cafeína, esteroides, hormonas, antipsicóticos, ácido acetilsaticí-
lico o antiptaquetarios.
Triptófa no Precursor de [a serotonina. Atgunas veces se usa para mejorar e[ desempeño. Puede causar psicosis si se emplea
con antidepresivos o inhibidores de [a monoaminooxidasa.
Yohimbe, smilax, tibulus y camotes silvestres No pueden convertirse en esteroides anabóticos en e[ cuerpo ni aumentan [a masa muscular.

Tinc En ocasiones se consume para mejorar e[ desempeño. E[ zinc no debe tomarse con inmunosupresores, fluoroqui-
no[onas y tetracictina.
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NoRMALES DE LA VIDA 43
das alcohólicas porque no mejoran el rendimiento y pueden afec- Food and Nutrition Information Center
tar de modo negativo los sistemas cardiaco y neurológico. http:,/www.nal.usda.gov / fnic / etext/000054. hrml
Algunas poblaciones tienen tasas metabólicas en reposo y gasto Health and Human Services: Physical Actiüty Guidelines for Americans
energético por actiüdad física más bajos en comparación con http://rrw.health.govlpaguidelines,/
otras. Si estos hallazgos se confirman, las intervenciones dirigidas Hydration
se enfocan en disminuir la ingestión energética y aumentar la
http://www.aces.edu,/pubs/docs / H / HE-07 49 /
Gatorade Sports Science Institute
actiüdad física (Gannon et al., 2000). http://ww. gssiweb.coml
Las mujeres que amamantan pueden realizar ejercicio razonable
Intelihealth-Fitness
sin efectos adversos y tal vez les resulte más fácil regresar a su peso http: //www.intelihealth. comlIH,/ihtIH,/WSIHWO00 / 7 I 65 /
normal que si permanecen sedentarias (Lovelady et al., 2004) . 7165.html
Las mujeres atletas con trastornos de la alimentación subclínicos National Institutes of Health
tienden a mostrar un consumo dietético de calorías, proteínas e http://www. nlm.nih. govl medlineplus/exerciseandphysicalfi mess.html
hidratos de carbono menor a lo deseable. Por lo general, el estado Penn State University Fitness and Sports Nutrition
http: / / nirc.cas.psu.edu/fi tness.cfm
de los micronutrimentos no se altera, tal vez por el uso de suple-
President's Council on Physical Fitness and Sports
mentos (Hinton et al., 2004). El objetivo es aumentar la ingestión
http://www.ñtness. gov,/
de calorías o reducir el gasto excesivo de éstas (Nattiv et al., 2007).
Sports Science Peer Reüewed Information
Los signos de que alguien se ejercita de forma excesiva incluyen http://ww.sportsci.org,/index.html?jour,/03/03.htm& I
reglas rígidas para el ejercicio, ansiedad o inquietud cuando se Women's Sports Foundation
rompe el horario, entrenamiento mayor del recomendado por el http: //*w.womenssportsfoundation.org/
entrenador o el preparador físico, patrones de alimentación rÍgi- Young Men's Healü Site
dos o calculados para cubrir con exactitud las calorÍas gastadas en http: //www.youngmenshealthsite.orglnutrition-sports. html
el ejercicio (Brown University, 2009). Young Women's Healü Site
http://www.youngwomenshealth.org/nutrition*ports.html

Educación del pdciente: conseios de segurídod olimentorío NUTRICIÓN DEPORTIVA: REFERENCIAS

o Son importantes los recordatorios para el lavado de las manos y la American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association
and the Canadian Dietetic Association: nutrition and athletic perfor-
manipulación segura de alimentos, sobre todo para los atletas con
mance. J Am Diet Asso¿. 109:509, 2009.
estilo de üda atareado. Debe alentarse el uso de geles limpiadores Barrack MT, et al. Prevalence of and traits associated with low BMD among
aromatizados. female adolescent runners. Med Sci Spttts Exnc. 40:201b,2008.
¡ Los atletas que ü{an adüerten en ocasiones que son lulnerables a Burns RD, et al. Intercolleagiate student athlete use of nutritional supple-
ments and the role of athletic trainers and dietitians in nutrition counsel-
las enfermedades transmiüdas por alimentos contaminados. Se les ing. J Am Diet Assoc.704:246,2004,
debe recomendar que elijan con cuidado los alimentos durante los Campbell B, et al. Intemational society of sports nutrition position stand: pro-
ü{es. tein and exercise...iIlzt Soc Sports Nutr. 4:8, 2007 .
. Chou SW, et al. Characteristics of glycemic control in elite power and endur-
Los atletas que compiten en otros países deben estar conscientes ance athletes. Prn Med.40:564, 2005.
de los riesgos potenciales durante el viaje. Por ejemplo, las fuen- Ganio MS, et al. Effect ofcaffeine on sport-specific endurance performance:
tes de alimentos y agua no siempre mantienen una seguridad a systematic reuew. J Strength Cond R¿s.23:315, 2009.
Gannon B, et al. Do African Americans have lower energy expenditure than
confiable.
Caucasians? Int J Obes fulat Metab Disord. 24:4,2000.
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amino acids../Nz¡r 135:l59lS, 2005.
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Actiüty
http / / : wu*'¡. cdc. gov / n c cdphp / dnpa /
44 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO
EDAD ADU LTA
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La nutrición participa en las 10 causas principales de muerte en las
mujeres. La enfermedad cardiaca es la primera causa de discapaci-
dad y muerte entre las mujeres estadounidenses, mientras que el cán-
cer es la principal causa de muerte Prematura. La Tabla 1-20 lista
algunas preocupaciones para los varones.
A partir del proyecto del Genoma Humano, los científicos saben
que existen variaciones en todas las personas, aunque e199.5 % dela
secuencia de DNA es idéntica. Puede haber variaciones ligeras en un
cromosoma particular; éstos se reconocen como polimorfismos de
nucleótido individual (SNP). Algunos de estos cambios (alelos) oca-
sionan enfermedades cróniculs como cardiopatía, cánce¡ diabetes y
otros. Existen 2 400 fenotipos conocidos que influyen en el inicio de
una enfermedad;3 700 fenotipos más son sospechosos de tener un
origen genético (McKusick, 2007) o mostrar interacciones entre
genes y factores ambientales (véasehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov,/
Omim,/mimstats.html. Muchas enfermedades se producen por dis-
tintas mutaciones en los genes, con edad de inicio, gravedad y resul-
TABLA 1-20 Principates causas de muerte e implicaciones
nutricionates para varones en Estados Unidos
1. Cardiopatias: a menudo se relacionan con hipertipidemia e hipertensión
(véanse las entradas adecuadas).
2. Cáncer: los cánceres prostático, testicutar, esofágico y gástrico tienen
impticaciones nutricionates especiates (véanse las entradas apropiadas). E[
aumento del consumo de productos de soya, frutas y verduras, así como [a
reducción de[ consumo de carne pueden ser beneficiosos.
3. Accidente vascular cerebr¿t: [a ingestión abundante de sodio y alcohot
es prob[emática, aI iguaI que [a hipertensión crónica no tratada (véase [a
entrada correspondiente).
4. Accidentes: pueden retacionarse con e[ consumo excesivo de atcohol
(véase [a entrada adecuada).
5. Enfermedades respiratorias inferiores crónicas: [a pérdida o e[ aumento
de peso pueden agravar los probtemas respiratorios.
6. Diabetes: [a ingestión de hidratos de carbono debe ser consistente y a y gustos que les ayuden a establecer patrones de alimentación saluda-
intervatos regutares.
7. Inftuenza y neumonía: las enfermedades infecciosas incrementan e[
gasto energético y puede haber pérdida de peso si e[ consumo es defi-
ciente.
8. Suicidio: La depresión y eL consumo excesivo de alcohol pueden ser facto-
res participantes (véanse las entradas apropiadas).
9. Enfermedad renat: muchas enfermedades renales tienen impticaciones
para eL control de proteínas, sodio, electrótitos y líquido. Los cálcutos
renates son más frecuentes en varones; [a ingestión de abundantes [íqui-
dos y e[ consumo de [a cantidad adecuada de calcio ayudan a prevenir [a
aparición o recurrencia (véanse Las entradas apropiadas).
10. Enfermedades hepáticas crónicas y cirrosis: muchas veces se retacio-
nan con eI consumo excesivo de alcoho[ (véase [a entrada apropiada).
tado variables. Los polimorfismos pueden Senerar diferencias en la
susceptibilidad de las personas a los ambientes adversos o al éxito
reproductivo. Por ejemplo, la reductasa de metilentetrahidrofolato
(MTHFR) y el metabolismo del folato influyen en la pérdida tem-
prana del embarazo y la infecundidad. La Tabla l-21 lista algunos de
los trastornos con vínculo genético en los cuales ya se han identifi-
cado las mutaciones.
La "esperanza de üda sana" mide la distribución del estado de
salud en una población. Las personas que viven en países pobres
enfrentan una b4ja esperanza de üda y una üda con salud deficiente.
Los cambios en los comportamientos de salud y nutricionales mejo'
ran la calidad de üda y favorecen la longeüdad; es probable que se
necesite el apoyo de los pares. En los adultosjóvenes, entre los l8 y
40 años, la carrera profesional es una prioridad. En la üda adulta
madura (40 a 65 años), la familia es el punto central. La presión de los
allegados y la persuasión familiar pueden inducir cambios de largo
plazo en el comportamiento.
El control de peso es otra preocuPación de imPortancia. En los
últimos 40 años, la talla, el IMC y el peso han aumentado en personas
de ambos sexos, en todos los grupos étnicos y en todas las edades.
Hay implicaciones para la salud con esta ganancia ponderal. Thnto
varones como mujeres deben intentar mantener un peso corporal
saludable.
Hasta 60 % de los adultos puede tener prehipertensión, sobre
todo los indiüduos afroamericanos, pacientes ancianos, grupos de
estratos socioeconómicos baios y personas con sobrepeso. Algunas
veces son necesarias las modificaciones del estilo de üda y el suminis-
tro de fármacos apropiados.
Tanto la genética como el condicionamiento influyen en las pre-
ferencias gustativas y la ingestión. El gusto parece innato y las res-
puestas a los olores eslán más condicionadas. La influencia de la
variación genética gustativa en la ingestión de alimentos depende de
cuán perceptibles sean los componentes dulces, grasos o amargos en
los alimentos y bebidas (Dufft y Bartoshuk, 2000). La "percepción
excesiva" femenina del sabor amargo puede llevar a eütar alimentos
ricos en grasa o dulces porque las sensaciones bucales son demasiado
intensas ¡ por lo tanto, menos placenteras. Las personas con un sen-
tido del gusto muy sensible pueden percibir más el carácter amargo
de las verduras, pero aún las disfrutan si se les añaden condimentos
(Duffy y Bartoshuk, 2000).
Es importante trabajar con las personas para identificar alimentos
bles. Cuando los adultos esrán hospitalizados existe un declive nutri-
cional y son posibles mayores costos hospitalarios y complicaciones.
En esto influyen los hábitos dietéticos antiguos originados en la
infancia, la confusión secundaria a instrucciones o hechos comunica-
dos en forma oral, la depresión coexistente, la referencia o informa-
ción inadecuada, las deficiencias educacionales, las influencias y
barreras sociales e incluso el derecho a declinar los tratamientos
(Stein,2005).
Es prioritario comprender por qué los pacientes se rehúsan a aca-
tar una prescripción dietética. El uso del Standardized Langrage and
Nutrition Care Proeess de la Ameriean Dietetfu Association permite la valo-
ración minuciosa, selección de diagnósticos nutricionales, objetivos e
inten'enciones dirigidos y la vigilancia cuidadosa para evaluar los
resultados.
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 45

TABLA 1-21 Trastornos y genes relacionados

Trastornos neurológicos Genes relacionados

Enfermedad de Atzheimer famitiar prematura APP

PSENl
PSEN2

Enfermedad de Atzheimer de inicio tardío APOE

Enfermedad de Huntington Expansión de repetición de tripteta CAG en [a región IT15 del gen fD
Demencia frontotemporaI ¡4APT

Enfermedad de Tay-Sachs HEM

Neurodegeneración por cinasa de pantotenato PANK2

Neuropatía hereditaria con parátisis por compresión Deleción 77p77.? en el gen Pl4P22
Pt4P22

Enfermedad de Parkinson famitiar (PARK1) SNCA

Enfermedad de Parkinson de inicio temprano (PARK2) PARK2

Parkinsonismo autosómico dominante con cuerpo de Lewy (PARK4) SNCA

Síndrome de Rett MECP2

Síndrome de X frágit Anátisis de expansión de [a repetición de tripteta CGG det gen F/vlR-l

Trastornos hematológicos y cardiovasculares

Trombofilia Mutación de G1691 A (Arg506Gtn) en e[ gen Fador V (Leiden)
Mutación de G20210 A en e[ gen de Protrombino (factor II)
Mutación C677 f (Ala2zzVat) y A1298 C (Gtu429Ata) en e[ gen ttdIHFR
Gen PAI|, inhibidor del activador del ptasminógeno
Gen de [a enzima convertidora de angiotensina

Anemia de Fanconi (grupo de complementación A) FANCA

Anemia de Fanconi (grupo de complementación C) Mutación de IVS4+4 en e[ gen E4TVCC

FANCC

Hemofi[ia Mutación por inversión de intrón 22 del gen F8

Gen F8 tipo A; gen F9 en e[ tipo B
Hiperatdosteronismo tipo 1 conegibte con glucocoÉicoide Gen quimérico üPl1 B1/üP11 82
Síndrome de Marfan FBNl

Trombocitopenia congénita MPL

Tnstomos metabóticos
Deficiencia de hormona hipofisaria P0U1F1 y PR0P1

Defi ciencia de antitripsina-cr1 Mutación deE?64\ (ateto S) y E342 K (ateto Z) en e[ gen Pf

Defi ciencia de fructosa 1,6-difosfatasa FBPl

Deficiencia de hormona del crecimiento GH1

Hemocromatosis hereditaria Mutación de C282Y, H63D y 565 C en e[ gen HFF

Hi percotestero [emia famitiar LDR

Mutación de Arg3500Gtn, Arg 3531Cys y Arg3480Trp en e[ gen AP0B
Mutaciones del gen üP1181 y el gen CYP21A2

Homocistinuria Mutación de Gly3O7Ser y lle278Thr en e[ gen fBS

Mutación de C677 T y A1298 C en e[ gen TUIHFR

Trastornos musculares y esquetéücos

Acondrop[asia Mutación de G1138 A, G1138 C y G375 C en e[ gen FGFR3

Mioctono-distonía (DYf 11) SGCE

Distonía-parkinsonismo de inicio rápido (DYT12) ATP1A3

Distrofia muscutar de Duchenne/Becker DMD

Esclerosis l¿teraI amiotrófi ca (A§1) s0D1

0steoporosis Potimorfismo BsmI, ApaI, TaqI y FokI en e[ gen yrR

Detección de polimorfismo Pro463Leu en e[ gen CIR
Potimorfismos PC0L2 C1997 G/[ y Spr (1546 Gff) en et gen C0l1Ál
Polimorfismo PvuII (397 T>C) y XbaI (351 C>G) en e[ gen E5ff
Polimorfismos en e[ gen fl-6
(continúa )
46 NUTRTcIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

TABLA 1-21 Trastornos y genes relacionados (continuación)

Trastornos reproductivos
Preeclampsia, ectampsia, síndrome HELLP o pérdida espontánea Mutación de G1691 A (Arg506Gtn) en e[ gen Factor V
recurrente del embarazo Mutación de G20210 A en e[ gen Foctor II
Mutación de C677 T (Ata222Vat) y A1298 C (Gtu429Ata) en e[ gen IIIHFR

Trastornos neop[ásicos
Cáncer mamario y ovárico Mutación en los exones 2,3,5,8,11,78,20 y 23 det gen BRCAL
BRCAl
Mutación en los exones 2, 10,77 y 23 det gen BRA?
BRCA2

Cáncer de coton hereditario sin poliposis: síndrome de Lynch Inestabitidad de microsatélites

Genes llLHl o MSHZ
Carcinoma medutar de ta tiroides Mutación en exones 70,77, 13,14 y 16 det gen RET

RET

2
Melanoma matigno cutáneo CDKN2 A

famitiar
Poliposis adenomatosa APC

Potiposis colorrectal MUTYH

Retinobtastoma RBl

Tumor de Wilms Wfl

Trastomos muttisistémicos
Fibrosis quística 30 mutaciones europeas frecuentes del gen CFIR
Detección de potimorfismo IVS8-Tn (poti-T) en e[ gen CFIR

Enfermedad renal potiquística PKD|

PKD2

Farmacogenética
Cáncer mamario Detección de expresión excesiva de HER2 (NEU) y tratamiento con trastuzumab

Cáncer putmonar no microcítico Detección de mutación en exones 18-21 det gen EGFR y tratamiento con gefitinib

CYP2D6 üncutada con tratamiento de trastornos psiquiátricos Potimorfismo deL gen üP2D6. Esta isoenzima participa en et metabotismo de distintos
y cardiovasculares fármacos. como fluoxetina, sertratina, haloperidol, cimetidina, tamoxifeno, paroxe-
tina. ventafaxina, hidrocodona. amitriptitina, loratadina, cictopenzaprina, fexofena-
dina, difenhidramina, propafenona
CYP2C9 relacionado con trombosis, diabetes y otros tratamientos Po[imorñsmo del gen üP2C9. Esta isoenzima participa en e[ metabotismo de warfarina,
sildenafit, gl.imepirida, isoniazida, sutfas, ibuprofeno, amitriptilina, fenitoína, [osar-
tán, tetrahidrocanabinot, naproxeno
CYP2C19 ünculado con enfermedades psiquiátricas, epitepsias, Polimorfismo del gen üP2C19. Esta isoenzima participa en e[ metabotismo de distíntos
paludismo y anestesia fármacos: carisoprodol, diazepam, fenitoína, estrógenos y lansoprazol
Leucemia mietoide crónica Detección de mutación en los exones 4-10 det gen ABL para e[ tratamiento con imaünib
Leucemia mietoide aguda Mutación en e[ gen KIT para e[ tratamiento con imatinib
Mutación del gen FlI3
Toxicidad por 5-fluoruracito Determinación del alelo 2 A (IVS14+1G-A) en e[ gen DPD

Toxicidad por tiopurinas Para e[tratamiento de trombosis, diabetes y varias enfermedades; e[ gen IPfif se reta-
ciona con e[ metabolismo de distintas tiopurinas: azaüoprina, 6-mercaptopurina y
6-tioguanina
Trastornos mitocondriales
pigmentosa
Neuropatía. ataxia y retinits Mutación de T8993G y T8993 C en el gen |4TATP6

Sordera hereditaria materna Mutación de A1555G, A827G,1967 C, T961insC, T961deLT+C(n)ins, T1005 C, A1116G y
C1494 T en el gen i{TRNRI.
Detección de mutación deT7445 Cy A7443G en elgen I'|TC0L

Fuente: LabGenetics, www.labgenetics.com.es; con acceso e[ 1 de mazo de 2009.

 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 47

vALoRACIory, VIGILANCIA
MUESTRA DTt PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Y EVALUACION
Desequil,ibrio de nutrimentos
Dotos de voloroción: recuerdo dietético, análisis nutrimental refe-
rente a vitaminas y minerales, resuttados de pruebas genéticas.
Diognóstíco nuticíonol (PES).' desequitibrio de nutrimentos por
ingestión insuficiente de micronutrimentos (ütaminas A y C, magnesio
Marcadores genéticos: cada indiüduo tiene un perfil genético y y potasio) y ateto genético C > T para reductasa de metilentetrahidro-
un fenotipo únicos. Puesto que ambos padres aportan genes fotato (MTHFR). como [o demuestra [a omisión consistente de frutas y
verduras en [os registros dietét'icos, incapacidad genética para meta-
y cromosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de
botizar e[ ácido fótico y antecedente de tres abortos en los úttimos
utilidad.
cinco años.
Intervención: educación acerca de una dieta saludabte para promover
C[ínica/antecedentes Análisis de grasa Hemoglobina y
[a satud reproductiva óptima. Asesoría sobre et uso de L-metilfolato y
corporal hematócrito, Fe
Presión arterial un suptemento multiütamínimo y mineral como preparación para un
Tabaquismo sérico embarazo satudabte.
Talla
Consumo de alco Homocisteína
Peso actual Vigilancia y evoluación: registros de [a ingestión dietética, aumento
hol Ácido fólico y üta- del consumo de frutas y verduras; embarazo exitoso, cuando es posi-
Peso habitual
mina 812 séricos bte.
IMC y proporción
Pruebas de Proteína C reactiva Menopausia
entre cintura y
laboratorio Albúmina, transtire-
cadera Ddtos de voloración: recuerdo dietético, efectos cotaterales por e[ uso
tina (si es nece- de múltiptes plantas medicinates, historial de peso, parámetros de
Cambios ponderales Glucosa
sario) [aboratorio.
recientes Límites Colesterol (HDL,
NUS, creatinina Díagnóstico nutricional (PES): el recuerdo dietético demuestra creen-
de peso corporal LDL, total)
saludables Ante- Triglicéridos
Detección de tras- cias perjudiciales sobre a[imentos y nutrición relacionadas con ta
torno del sueño ingestión regular de comptementos dietéticos, con base en e[ consumo
cedentes dietéti- Na*, K de grandes dosis de remedios herbarios chinos s'in eficacia médica
cos Mgz*, ca2*
comprobada.
Intervencíón: educación acerca del consumo seguro de plantas medi-
cinales y comptementos para síntomas menopáusicos (soya, cimicifuga
racemosa, complementos muttiütamínicos y
minerales). Asesoría
sobre opciones aceptables,
INTERVENCIÓN
, *;.. Vigitoncia y evoluoción: recuerdo dietético y patrón de consumo de

§q,i:ll§: --
.
"
comptementos djetéticos. informes de efectos colaterales. mejoría
acerca de los síntomas menopáusicos.

Mantener la calidad de la nutrición y satisfacer al mismo tiempo

las necesidades energéticas menores a las del periodo de creci-
miento.
. Mantener un estilo de üda saludable, que posibilita una mayor
longeüdad en comparación con la simple genética. La pérdida
del peso excesivo, el ejercicio y una dieta casi libre de carne son
consejos compartidos por muchos individuos centenarios.
r Prevenir Ia obesidad derivada de un estilo de vida sedentario,
cuando sea aplicable. Las personas sedentarias pierden 20 % a
24 Vo de la masa y fircrza musculares. Todos los adultos deben
acumular 30 minutos o más de actividad física de intensidad
moderada la mayor parte de los días de la semana. También son
útiles el entrenamiento de fuerza (enüenamiento con resistencia
o peso, con ocho a 12 repeticiones), ejercicios isotónicos y aeróbi-
cos (caminar, trota¡ nadar o montar en bicicleta por 20 minutos) '
o Prevenir o retrasar el inicio de enfermedades (p. ej., hiperten-
sión, osteoporosis, enfermedad cardiovascular, diabetes, tra§tor-
nos renales, enfermedad de Alzheimer y cánceres). Hay que
enfocarse en una dieta basada en vegetales, rica en frutas y verdu-
ras coloridas, además de nueces, semillas y cereales integmles.
Consumir pescado y fuentes de ácidos grasos omega-3, incluidas
nueces, semillas de linaza y verduras de hojas color verde oscuro.
La dieta de estilo mediterráneo puede ser un buen patrón.
. Mejorar la densidad nutrimental de las comidas, sobre todo las
que se ingieren fuera de casa. El estadounidense promedio hace
tres a cuatro comidas fuera de su casa cada semana. Hacer que
"cada caloría cuente más" es un nuevo concepto que favorece la
elección de alimentos que ofrecen más por "cada bocado". El
concepto de naturalmente rico en nutrimentos es conveniente;
hay que promover el consumo de "superalimentos" como salmón,
aúndanos, plátanos, granos integrales, yogur sin grasa, brócoli y
bistec de tapa (Drewnoski,2004).
El empleo de un complemento multivitamínico y mineral permite
asegurar que se satisfagan las necesidades esenciales, Pero una
dieta equilibrada aporta otros frtoquímicos beneficiosos. La luteína
y la zeaxantina de los alimentos protegen contra enfermedades
oculares relacionadas con el envejecimiento, como la degenera-
ción macular.
Promover la densidad ósea adecuada, que alcanza su nivel
máximo entre los 25 y 30 años de edad. La osteopenia es fre-
cuente y se recomienda la prueba de densidad ósea, sobre todo
en mujeres mayores de 40 años. Los varones también se encuen-
tran en riesgo a medida que envejecen.
Identificar problemas de inseguridad alimentaria y su relación
con los alimentos disponibles y patrones de consumo. Por ejem-
plo, la inseguridad alimentaria es frecuente entre trabajadores
migrantes y viüendas de granjeros. Los efectos del hambre se ün-
culan con diversos factores, entre ellos la participación en bancos
de alimentos, la dependencia de familiares o amigos que no viven
en la misma casa para obtener alimento, el transporte inadecuado
y lafalta de un jardín (Holben et al., 2010).
La deficiencia de hierro afecta a casi la mitad de todas las muje-
res. Hay que corregirla mediante la dieta en la medida de lo posi-
48 NUTRTCIóN. DIAGNósTico Y TRATAMIENTo

TABTA 1-22 Aspectos nutricionates especiates para las muieres adultaso

Cambios fibroquísticos 50 % a 60 % de todas las mujeres tiene nodutaridad mamaria, hinchazón y dolor con los cambios hormonates mensuales. Una
mamarios dieta baja en grasa (75 oto a 20 o/o), con fibra suficiente (30 g/día) e isoflavonas de soya parece ser de utitidad.
Deben ingerirse abundantes frutas y verduras. Los estudios no respatdan las intervenciones nutricionales con disminución de
sodio o tíquido y cafeína; aumentar eI uso de aceite de onagra, tés herba[es. vitaminas A, C. E, 86, yodo, setenio.
Infecundidad Las mujeres que desean concebir deben suspender e[ consumo de tabaco y atcohot, además de aumentar su ingestión de fotato
y vitamina 812 (American Dietetic Association, 2004).

Síndrome premenstrua[ (SPM) Hasta 40 o/o

de las mujeres experimenta síntomas que incluyen edema, migrañas, depresión y mastatgia. E[ TDPM casi siempre es
y trastorno disfórico más grave, aunque las mujeres padecen ansiedad e irritabitidad en ambos trastornos. Un suptemento muttivitamínico y mine-
premenstruat (TDPM) ral básico ayuda a asegurar [a suficiencia de todos los micronutrimentos, en especial catcio, vitamina 86 y magnesio (Ameri-
can Dietetic Association, 2004). Hay poca evidencia que apoye los suptementos herbales (Johnson, 2007).
Perimenopausia En [a etapa de dos a 10 años antes de [a menopausia, las mujeres pueden experimentar bochornos, transpiración nocturna,
fatiga, insomnio. aumento de peso, pérdida de ta tibido, menstruaciones irregulares, fibromas o sangrados abundantes, dotor
mamario, cambios anímicos e irritabiLidad, deseos intensos de dutces o atcohot, probtemas digestivos, pérdida de peto, rigi-
dez o dotor articutar. ansiedad y depresión. Las mujeres deben ejercitarse con regularidad y consumir una dieta saludable y
balanceada. Los remedios herbates no son muy efectivos.
Menopausia Concentración decreciente de estrógenos y otras hormonas, cesación de [a menstruación y menor necesidad de hierro.
E[ tratamiento de reposición hormonaI ya no es [a base para prevenir [a osteoporosis y fracturas debido aI riesgo de cáncer. Se
requieren ejercicio, calcio, vitamina D y exptoraciones fisicas, Una dieta moderada en hidratos de carbono reduce tas varia-
ciones de [a insulina; las proteinas magras y las cantidades moderadas de grasa ayudan a prevenir e[ aumento de peso. Las
fuentes alimentarias de setenio, vitaminas C y E aportan beneficios antioxidantes. Los granos enteros, [inaza y otros ácidos
grasos omega-3 pueden disminuir [a inflamación que intensifica los bochornos. Los fitoestrógenos de las isoflavonas, ligna-
nos y cumestanos (atimentos de soya, semilta de [inaza, clavo rojo) son útites para atgunas mujeres. Evitar grandes cantida-
des de soya si existe un riesgo conocido de cáncer mamario. La Cimícifugo rocemoso tiene cierto valor, pero también puede
ejercer efectos colaterates indeseables (véanse los [ineamientos herbales).
Posmenopausia Las mujeres de edad avanzada pueden estar en riesgo de deficiencias nutricionales porque sus dietas tienden a ser más limita-
das; es posibte que tengan dificuttad para masticar; y ya no disfrutan cocinar (American Dietetic Association, 2004). La com-
ptementación nutricional puede ser provechosa, sobre todo en relación con calcio, zinc y vitaminas.

'Véanse [as secciones de los trastornos relacionados para obtener asesoría específica sobre [a enfermedad,

ble. Debe evitarse el exceso de hierro en los varones y las mujeres Recomendaciones nutrimentales para adultos
posmenopáusicas. La Tábla l-22 presenta un resumen de los tras-
tornos que afectan en particular a las mujeres. Nutrimento Varones, 19 a 50 años Varones, 51 a 70 años

Energía 3067 kcal/dia 3067 kcal/dia

ALIMENTOS Y NUTRICION Proteínas 56 g/dia o 0.8 (g/kg)/dia 56 g/dia o 0.8 (s/kg)/día

CaIcio 1 000 mgldía 7200 ng/dia
Asegr.rrar la ingestión con base en el Sistema de Guía Alimentaria Hierro 8 mgldía 8 ng/dia
MyPpamid: dos a tres mciones de leche, dos a tres raciones de Folato 400 ng/dia 400 ng/dia
carne o sustituto, tres a cinco raciones de verduras, dos a cuatro
raciones de frutas y seis a 12 raciones del grupo de cereales. I as
Fósforo 700 ng/dia 700 ng/dia
grasas, aceites, azúcares y dulces deben controlarse según sea nece- Vitamina A 900 ¡rgldía 900 ¡tg/dia
sario para aumentar o disminuir la ingestión calórica. Es necesario Vitamina C 90 ng/dia 90 mgldía
saber que los alimentos del grupo de las grasas,/dulces/alcohol sus- Tiamina 7.2 ng/dia 7.2 mg/dia
tituyen a menudo a los alimentos densos en nutrimentos en la dieta
Riboflavina 1.3 ng/dia 7.3 ng/dia
estadounidense. Siempre que sea posible, deben limitarse o elimi-
narse los alimentos que contienen ácidos grasos trans. Niacina 76 ng/dia 76 ng/dia
Seguir las directrices dietéticas. Modificar la dieta según sea nece-
sario en caso de trastornos médicos especiales, como hiperten-
sión. cardiopatÍa y osteoporosis.
Las necesidades energéticas varían de acuerdo con el nivel de acti . Para la mayoría de los adultos saludables es suficiente con 0.8 g de
üdad o el sedentarismo; el promedio es de 30 kcal,/kg al día; puede proteína,/kg. Consumir en forma regular pescado, pollo y platos
establecerse una cifra de 25 kcal/kg al día cuando se desea perder fuertes sin carne (p. ej., frijoles, guisantes, nueces a tolerancia) en
peso y hasta de 40 kcal/kg al día si es necesario ganar peso. Hay que lugar de comidas basadas en la carne. Pueden ser útiles los pro-
alentar a la mayoría de los adultos a mantener el peso, en lugar de ductos de soya como el tofu, la proteína texturizada de soya, la
aumentar decenio a decenio después de alcanzar la edad adulta. mantequilla del grano de soya o el tempeh. El Continuing Suruq of
Véanse las tablas de recomendación nutricional. Food Intakes b1 Indiaiduak encontró que las viüendas con mayor

ingreso tienden a consumir más pollo y menos carne de res y
cerdo (Guenther et a1., 2005).
En cuanto a los hidratos de carbono, el Institute of Medicine estable-
ció la ingestión mínima de 130 g al día. En general, el uso de
cereales integrales, frutas o verduras frescas y productos lácteos
bajos en grasa aportan hidratos de carbono de alta calidad. Los
hidratos de carbono refinados en las bebidas endulzadas, postres
y dulces deben consumirse con menor frecuencia.
El equilibrio mineral y fitoquímico es importante, incluidos
sodio, potasio, calcio y magnesio. La dieta DASH puede ser útil
para diseñar patrones de comidas y reducir la presión arterial y
los lÍpidos, cuando es necesario.
Consumir una dieta equilibrada. El estudio nacional más reciente
WatWe Eat in Amriea (United States Department of Agriculture,
2006) identificó que existe una tendencia a la deficiencia de üta-
minas A, C y E, así como de magnesio, en la mayor parte de las
dietas. Las niñas adolescentes y los varones y mujeres mayores
tienden a ingerir cantidades bqias de zinc; también es bajo el con-
sumo de potasio, calcio, ütamina D, vitamina Ky fibra.
La hiperhomocisteinemia se acepta como factor de riesgo indepen-
dienre para enfermedad cardiolascular en rone§ y mujeres, así
para enfermedad de Alzheimer y accidente lascular cerebral' Las
ütaminas del complejo B son muy importantes para corregir esto'
Las mujeres en edad reproductiva deben incluir alimentos ricos
en ácido fólico, ahora disponibles mediante la fortificación de
cereales, para impedir los defectos del tubo neural en sus hijos' Es
probable que los varones necesiten comer más alimentos ricos en
ácido fólico para reducir el riesgo de cáncer colorrectal' Los
cereales fríos, alubias o frijoles pintos cocidos, espárragos, espi-
naca, jugo de naranja, lentejas y aguacate deben incluirse de
manera regular en la dieta.
, Los alimentos ricos en fibra confieren protección contra la enfer-
medad cardiaca, accidente vascular cerebral, diabetes, hiperten-
sión arterial, algunos tipos de cáncer, estreñimiento y diverticulosis'
También son útiles en el control del peso porque favorecen la
saciedad con las comidas. La fibra soluble se encuentra en Pecti-
nas, gomas, ciruelas, manzanas, moras, higos, brócoli, paPas y
quingombó. Las fibras insolubles se encuentran en el cereal con
sallado, pan de cereal integral, arroz integral, leguminosas, verdu-
ras y muchas frutas. Las nueces y semillas también son buena
fuente de fibra.
, Los hábitos dietéticos favorables fomentan la salud, mientras que
los desfavorables propician varias enfermedades crónicas; se ha
notificado que el "sentido de coherencia'de un indiüduo se rela-
ciona con la prelalencia de algunas enfermedades ünculadas con
hábitos dietéticos (Lindmark et a1., 2005).
¡ Las comidas familiares se relacionan muchas veces con ingestión
dietética positiva y comportamientos saludables. La interacción
familiar puede reducir los riesgos de obesidad, desarrollar las
capacidades del lenguaje y el rendimiento académico. Se sugiere
un ambiente agradable' Existe información disponible enhttp:/ /
www. cfs. purdue. edu,/ CFF,/Promotingfamilyrneals,,/index' html'
r Deben utilizarse especias y plantas medicinales sin restricción
durante la preparación de los alimentos. El orégano, canela,
eneldo, ajedrea, cilantro, comino y otras plantas medicinales son
antioxidantes Potentes.
. Una dieta de estilo mediterráneo puede reducir el colesterol' Es
conveniente planear los menús de acuerdo con dicho estilo'
¡ Deben consumirse alimentos con cantidades adecuadas de vita-
minas A, C y E, y selenio por sus propiedades antioxidantes' Se
recomiendan alimentos en lugar de complementos Por sus Pro-
piedades fitoquímicas y biológicas, que pueden prevenir o retra-
sar algunas afecciones crónicas.
SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 49
Los ingredientes funcionales de los alimentos, incluidos los ali-
mentos fortificados, enriquecidos o intensificados, tienen un
efecto beneficioso potencial en la salud cuando se consumen en
forma regular como parte de una dieta variada (American Diete-
tic Association, 2005). Los alimentos funcionales pueden reducir
el riesgo de cardiopatía coronaria, cánceres, hipertensión y osteo-
porosis. Debe valorarse el mérito relativo de cada alimento o
ingrediente en forma indiüdual. El frijol de soya, frutas y verduras
parecen producir los descensos de riesgo más marcados. La pro-
teína de soya, como la que se encuentra en el tofu y los acrecenta-
dores de carnes, pueden reducir el colesterol sérico y tal vez el
riesgo de algunas formas de cáncer. La quercetina (presente en
manzanas, brócoli, naranjas, tomates, berza y cebollas) alTrda a
proteger contra las cataratas. Los fitoesteroles de las semillas de
girasol, pistaches, semillas de sésamo y germen de trigo son bené-
ficos para el corazón. Los esteroles y estanoles vegetales aludan a
disminuir la concentración de colesterol sérico y son menos cos-
tosos que las estatinas. Los polifenoles (flavonoides del té, cacao,
üno tinto, jugo de uva Concord, arándanos y chocolate) también
favorecen la salud cardiaca. La Tabla l-23 presenta una lista de
ingredientes alimentarios funcionales y sus efectos beneficiosos'
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. En general, debe analizarse la relelancia de los límites superiores
tolerables de consumo de las ingestiones dietéticas de referencia
más actualizadas de la National Acad.emy of Scimcel Estos niveles se
establecieron para impedir que las person¿§ consuman una canti-
dad excesiva de cualquier nutrimento en la dieta y en comple-
mentos dietéticos. La Tabla l-24 presenta un Panorama completo'
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
No deben consumirse plantas medicinales, productos boránicos y
complementos sin discutirlo antes con un médico, sobre todo si
existen enfermedades subyacentes (Boullata, 2005). La FDA for-
mulará nuevas directrices para la DSHEA'
Al conocer que el uso de complementos es frecuente entre varo'
nes y mujeres de edad madura en Estados Unidos, hay que reco-
nocer que el consumo de micronutrimentos como las ütaminas
A, C y E, niacina, folato y hierro es a menudo más alto en compa-
ración con los alimentos solos (Archer et al., 2005). La Sección 2
presenta una extensa lista de plantas medicinales y producto boá-
nicos; véase la Tabla 2-1.
El consumo de multivitamínimcos y minerales ha crecido con
rapidez; ahora más de la mitad de los adultos utiliza suplementos
dietéticos en Estados Unidos (NIH, 2006). El reporte de consenso
del NIH (2006) notificó que la fortificación de alimentos ha redu-
cido las deficiencias de vitaminas y minerales. Ahora existen
preocupaciones acerca de la seguridad por rebasar los límites su-
periores y hay poca eüdencia de efectos benéficos para la salud de
ios suplementos tomados solos, en Pares o en combinaciones
de tres o más (NIH, 2006).
EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASESoRIA
Y MANEJO DE LA ATENCION
' A)'udar a Planear una dieta acorde con el estilo de üda indiüdual'
Deben explicarse la densidad nutrimental, el costo del alimento y
Ios tamaños de las porciones. Los patrones de comidas y bocadillos
 50 NUTRTcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

TABLA 1-23 Lista de atimentos e ingredientes funcionates

Alimento Función

Aceite de canota Buena fuente de ácidos grasos, que ayudan a evitar cardiopatÍa y cáncer.

Aceite de oliva Buena fuente de ácidos grasos monoinsaturados, los cuales disminuyen et riesgo de cardiopatía a[ mejorar [as concentraciones de
co[estero[.
Aguacate Reduce riesgo de cardiopatía, presión arterial atta y osteoporosis. Contiene vitaminas Bu y E, folato, potasio y fibra.
Ajo Disminuye e[ riesgo de cáncer; reduce las concentraciones de cotesterol y [a presión arteriat.
Albaricoque Buena fuente de ütaminas A y C, y licopeno. Prevención del cáncer.
Atmendra Disminuye e[ cotesterol LDL y totat, [o que preüene [a enfermedad cardiaca. Fuente de potasio, ütamina E, riboflavina, magnesio y
¡nc,
Arándano ácido Mejora ta satud de las vías urinarias y preüene infecciones; reduce e[ riesgo de cardiopatía; puede disminuir periodontitis y gingivitis.
Arándanos y otras moras Reducen e[ riesgo de cáncer, pueden mejorar [a función cognitiva. Contienen ütamina C y antocianinas, fibra y ácido eLágico.
integral
Anoz Cereal integral con fósforo y potasio en mayor cantidad que et arroz blanco.
Atún Reduce e[ riesgo de cardiopatía; rico en vitaminas 86 y Br2, ácidos grasos omega-3 y proteína.
Avena Reduce las concentraciones de cotesterol totat y LDL.
Brócoli Reduce e[ riesgo de cáncer y mantiene [a salud del sistema inmunitario. Et sutforafano participa en [a etiminación de carcinógenos.
Fuente de quercetina.
Cacao Fuente rica en flavonotes; disminuye et riesgo de cáncer y enfermedad cardiaca.
semitlas
Calabaza, Buena fuente de fitoesterotes; ütaminas B. C, D, E y K; catcio, potasio. niacina y fósforo. Puede proteger contra depresión y probl.e-
mas de aprendizaje. Excelente fuente de magnesio.
beltota
Calabaza Rica en carotenoides, fotato, ütamina C y potasio; ayuda a reducir et riesgo de enfermedad cardiaca y cáncer.
cotor
Catabazas (de La catabaza butternut (deLgada y atargada, con pulpa color naranja) es un buen ejempl.o. Buena fuente de caroteno
B, caLcio, pota-
anaranjado) sio y folato.
Canela Puede reducir e[ cotesterol LDL y tas concentraciones de gtucosa en sangre. Efecto anticoagulante. Efecto antiinflamatorio en La artritis.
Cebada Buena fuente de cereal integral..
Cebotla Rica en azufre y quercetina (tas amariLLas o rojas tienen aún mayor cantidad). 'Adel.gazan" [a sangre para ayudar a disminuir [a pre-
sión arterial y [a concentración de cotesterot LDL.
Cerealesintegrales Reducen e[ riesgo de ciertos tipos de cáncer y cardiopatía. Contienen saponinas, flavonoides y lignanos.
Chocolate Disminuye e[ riesgo de enfermedad cardiovascular; por su contenido de flavonoide es un antioxidante potente.
Ciruetas Muy buena fuente de antioxidantes. fibra, potasio y ütaminas A y Bu.

Clavo La fuente más rica de potifenol.es entre las especias.

Cot (repotLo) Contiene sutforafano; consumir con frecuencia como medida preventiva contra e[ cáncer.
Co[ rizada Rica en antioxidantes, luteína y zeaxantina, protectora de [a satud ocutar. Fuente de quercetina
Cot y brotes de coI rizada Muy buena fuente de carotenoides, ütamina C, Luteína, sulforafano y catcio.
Coles deBrusetas Fuente de sutforafano para eütar cáncer; también es buena fuente de ütamina K.
Cotiflor Rica en sulforafano y vitamina C; puede brindar protección contra cáncer.
Crema de cacahuate Buena fuente de proteína, ácidos grasos monoinsaturados y niacina,
Cúrcuma Antiinflamatorio natural que reduce e[ riesgo de cáncer. A[ parecer lentifica [a enfermedad de Atzheimer.
Durazno Buena fuente de ütamina C. carotenoides, niacina y potasio.
Edamame (brotes verdes Frijotes verdes de soya, básicos en Asia. Pueden reducir e[ cotesterol LDL y ofrecer protección contra e[ cáncer de co[on.
de soya)
Espinaca y lechuga romana Excetente fuente de luteína, carotenoides y ütamina C; ayuda a mantener [a satud visuat.
Fresas Pueden reducir [a presión arteriat; disminuyen eL riesgo de cardiopatía y atgunos tipos de cáncer; mejoran [a memoria.
Frutas cítricas Los limonoides reducen e[ riesgo de ciertos tipos de cáncer. Las naranjas son fuente de quercetina.
Frutos secos Buena fuente de arginina, magnesio y fibra.
Girasol y ajonjotí, semitlas Buena fuente de fitoesteroles para [a satud cardiaca.
Granada Antioxidante que protege contra cáncer hormonal y putmonar, enfermedad de Atzheimer y cardiopatía.
Kiwi Rico en potasio, ütamina C, fibra, fotato, magnesio, ütamina E, cobre y luteína. Excelente fruta antioxidante.
Leche, sin grasa Reduce e[ riesgo de osteoporosis, presión arteriat alta y cáncer de coton. Buena fuente de vitamina D, caLcio y potasio.
Leguminosas y frijol.es Lentejas, frijotes secos y guisantes aportan folato, que reducen et daño det DNA y ayuda a eütar e[ cáncer. Ricos en fibra, magnesio,
potasio, proteína y hierro.
Licopeno Abundante en tomates y toronja. Una sustancia ltamada fru-his de tos tomates rehidratados protege contra e[ cáncer prostático.
cerdo
Lomo de Es e[ corte más magro de [a "carne roja". Fuente de proteína, zinc y hierro.
ftontinúa)
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 57

TABLA 1-23 Lista de alimentos e ingredientes funcionales (continuación)

Allmento Función

Manzana Buena fuente de fibra y querceüna en [a cáscara. Puede proteger contra cáncet asma y enfermedad de Atzheimer.

Mejorana Buena fuente de potifenoles.

Metón chino Muy buena fuente de caroteno p y ütamina C.

Naranja Muy buena fuente de potasio y ütamina C. Fuente de quercetina.

Disminuyen e[ cotesteroItotaLy LDL, así como e[ riesgo de cardiopatía. Buena fuente de vitamina E, ácido [inolénico
o, minerales y
Nueces
folato.

Nueces de Brasil Suministran selenio, que previene e[ cáncer. No deben consumirse más de dos a[ día.

0régano Buena fuente de potifenoles.

Pescado graso Fuente de ácidos grasos omega-3; es útiI para cerebro, ojos y satud neurotógica'
planta antioxidante extraída de [a corteza del pino francés; reduce [a gtucosa sanguínea en ta diabetes tipo II y permite a los pacien-
PicnogenoI
tes reducir los fármacos antihipertensivos y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascutar.

Pistaches Buena fuente de fitoesterotes para salud cardiaca.

Ptátano
Potto o pavo, pechuga
Proteína de suero de leche
pérdida ósea e hipertensión'
Buena fuente de potasio y magnesio, útit en l¿ prevención de cardiopatía.
pavo también es rico en ütaminas B y setenio'
Et potto sin piel es una gran fuente de proteína y zinc; et
propiedades intensificadoras inmunitarias que inctuyen tactoferrina, tactogtobutina B. tactatbúmina cr e inmunogtobutinas'
Útil para
gtutatión, un antioxidante potente. Se encuentra de manera natura[ en [a leche'
[a convers.ión intracelutar de cisteína en

Queso Reduce e[ riesgo de cáncer de colon por su contenido de catcio'

SemitLa que contiene grandes canüdades de proteína, fibra, magnesio, potasio, ütamina E' riboflaüna' zinc' cobre y hieno'
Quinua
Mejoran ta función mental y üsuat; disminuyen e[ riesgo de cardiopatía
y preüenen algunos cánceres. Fuente abundante de ácidos
Satmón. sardinas, macareta
grasos omega-3.

Satüa,estragón,tomiLtoFuentesmoderadamentebuenasdepotifenoles'
y osteoporosis. Aporta [ignanos y ácido tinoténico cr, un ácido graso omega-3'
Semil.ta de linaza Reduce e[ riesgo de cardiopatía, presión arteriat atta
ctimatéricos' Las isoflavonas tienen ligeros efectos
Soya Reduce e[ riesgo de cardiopatía a[ disminuir e[ colesterol LDL; mejora los síntomas
estrogénicos.
cardiaca. Los flavonoides neutratizan los radica-
Tés negro, verde o btanco Disminuyen et riesgo de cáncer gástrico, esofágico y cutáneo, así como enfermedad
les [ibres.
puede tener catcio abundante'
Tofu Excetente sustituto de [a carne; rico en proteínas e isoflavonas,
licopeno y ütamina C. E[ licopeno protege [as mem-
Tomates Disminuyen et riesgo de cáncer prostático e infarto miocárdico; rico en luteína.
branas cetutares. Fuente de quercetina.
para mantener concentraciones normales de gtucosa sanguínea'
Trigotriturado Excetente fuente de fibra de cereales integrates y de magnesio; útit
brócoti y bok choy pertenecen a esta familia'
verduras crucíferas su contenido de sulforafanos ayuda a eütar e[ cáncer. cotes de Bruselas, cotiflor,
por su contenido de resveratrot, un flavonoide (potifenot)'
Vino tinto, uvas y jugo de Disminuyen et riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer
uva
e[ riesgo de cáncer; disminuye e[ colesterol sanguíneo
Yogur Mejora [a saLud intestinat por su contenido bacteriano (probióticos); reduce
y proteína. También pueden usarse productos lácteos con cuttivos'
Fuente de abundante catcio, ütamina Br2, magnesio

Zanahorias Fuente rica de caroteno P'

2009'
http://www.fruitsandveggiesmorematters.org,/; con acceso e[ 9 de febrero de

pueden ser marcadores para la ingestión de nutrimentos y la cal!

r Fomentar las comidas planeadas' La omisión del desal'uno puede
dad de la dieta (Kerver et al., 2006). llevar a una ingestión excesiva a horas avanzadas de la noche'
Explicar los beneficios del control de peso para los adultos a fin
o Describir los efectos del "almuerzo de negocios" que incluye alcohol
de evitar o retrasar el inicio de las enfermedades crónicas. Iniciar en el estado nutricional; la ingestión de alcohol puede equiraler a
300 caloías o más. Debe desalentarse el consumo de más de
dos
con el índice de masa corporal y elegir un peso corporal que sea
mujeres'
saludable, en caso r,"...u.io. L^ p..io.,^ qrre ti.ne., éxito al per-
bebidas alcohólicas al día para los varones y una para las

der peso tienden a seguir un plan alimentario bajo.en g..rur, i.o

¡ El mantenimiento de una buena condición física puede mejorar
en hidratos de carbonos con niveles altos de activid;d física, y
desayunan todos los días.
Los planes de dietas populares b{as en hidratos de carbonos y
ricas en proteínas pueden propiciar algunos problemas, como
cálculos renales, y no son recomendables para la mayoría de los
adultos. La dieta south Beachrecomienda aceite de oliuu y.o.r-
sumo de pescados grasos, lo cual se asemeja más a las recomenda-
ciones del plan dietético mediterráneo qJe a h dieta de Atkins.
la probabilidad de no desarrollar cáncer. El establecimiento de
objetivos puede ser una medida efectiva para planear la actiüdad
física. L\ surgeon c¿nnal recomienda una hora diaria de actiü-
dad física. Muchas Personas han descubierto que el uso de un
podómetro para contar pasos es motivador; un obietivo frecuente
es"10000pasosaldía".cadamilla(1.6km) equivaleaproximada-
mente a 2'000 p*ot. Deben alentarse también otras formas de
ejercicio; el yogá, pilates y tai chi incrementan la flexibilidad'
 52 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 1-24 Fármacos de uso frecuente entre varones y mujeres aduttos

Infecundidad E[ tabaquismo disminuye [a capacidad de los espermatozoides para unirse con un óvu[o y también atenúa [a fecundidad
en las mujeres (Bordel. et at., 2006). E[ estrés oxidativo es nocivo para [a función espermática y es un factor signifi-
cativo en [a infecundidad masculina. Efecto de [a ingestión dietética y comptementaria de [os antioxidantes vitamina
C, vitamina E y caroteno-B en [a integridad de [a cromatina espermática (Sitver et at.. 2005).

Mujeres: edad reproductiva

Infecundidad y abortos espontáneos
Dispositivos intrauteri nos
Cistitis intersticiaI
Mujeres: menopausia
Pérdida de densidad ósea
Varones: catvicie
Los defectos genéticos en [a enzima reductasa de metittetrahidrofol.ato (MTHFR) pueden causar abortos espontáneos e
infecundidad; se requieren preparaciones con L-metitfotato
Pueden aumentar las pérdidas menstruales de hieno y vitamina C.
Los atimentos y bebidas ácidos como e[ café, atcohot. jugos de fruta, bebidas carbonatadas, productos de tomate, chites
y otros atimentos o bebidas condimentados pueden causar irritación. Usar productos amortiguadores o analgésicos.
Pueden usarse dosis bajas de acetato de megestrol para disminuir los bochornos en las mujeres posmenopáusicas que no
toman estrógeno. Este fármaco puede aumentar e[ apetito, causar edema y retención de sodio.
Puede usarse atendronato para mantener [a densidad ósea sin etevar e[ riesgo de cáncer mamario.
La alopecia androgénica (catvicie) sugiere algunas veces un riesgo más alto de cáncer prostático o cardiopatía coronaria
grave.

Varones: trastornos prostáticos
E[ minoxidilo puede provocar dianea, hipotensión, náusea, vómito y aumento de peso; es un vasoditatador. Es conve-
niente una dieta baja en sodio y calorías.
La reductasa-5c cataliza [a conversión de testosterona en dihidrotestosterona. Los trastornos en La actividad
de esta
enzima en las célutas cutáneas pueden contribuir a [a calücie con patrón mascutino. acné o hirsutismo. Hay
homóto-
gos vegetates en estudio.
La ñnasterida y otros fármacos producen cierto al.ivio. VigiLar ta presión arteriat; no se conocen efectos cotaterates
nutri-
cionales' La palma enana puede ser útil. (véase [a sección siguiente sobre ptantas medicinates).
Los alimentos antioxidantes pueden proteger contra eI cáncer prostático (Kranse et at., 2005). Las nueces de BrasiL,
mariscos y granos enteros son fuentes naturales de selenio, Es preferibLe e[ Licopeno de fuentes dietéticas (saLsa de
tomate, toronja rosa) a los suptementos. El. brócol.i y La cotiflor también tienen efectos protectores.

r La ingestión de agua es a menudo menor de lo deseable. La des-
hidratación contribuye al desarrollo de cálculos renales, el
esfuerzo del corazón y el sistema cardiovascular o la toxicidad far-
macológica. Hay que promover el consumo de 30 ml,zkg de agua
u otros líquidos al día.
. Tanto el café como el té contienen antioxidantes que pueden pre-
venir cáncer, diabetes, cardiopatías y enfermedad de parkinson;
se recomienda su inclusión en cantidades moderadas todos los
días.
r Son razonables las üsitas anuales al médico. La detección de
colesterol, las reüsiones dentales y la presión arterial deben ini-
ciar alrededor de los 20 años; las mujeres necesitan frotis de papa-
nicolaou y vacunación conrra el ürus del papiloma humano y el
cáncer cervicouterino. Las mujeres de 35 años de edad y mayores
deben someterse a pruebas tiroideas (medición de TSH). En las
mujeres está indicado un mamograma al menos cada tres años.
Los electrocardiogramas y la medición de glucosa sanguínea en
ayuno periódicos son convenientes después de los 40 años. A par-
tir de los 50 años pueden requerirse una prueba de sangre fecal
oculta, una valoración de densidad ósea y una medición del anti
geno prosático específico. Las vacunas contra tétanos, gripe, her-
pes y neumonía son útiles después de los 60 años de edad.
r Aludar a dilucidar la información contradictoria sobre la diferen-
cia entre una "ración" y una "porción", como se observa en las
etiquetas de los alimentos.
* El Amtrican Council of Scimce and Health (ACSH) califica las revis-
tas para el consumidor como fuentes de información nutricional
confiable; las reüstas estadounidenses con un sitio prominente
incluyen Parunts, Cooking Lighty Good Househeeping.
. Hay que reüsar opciones de alimentos cuando se come fuera de
casa. Para viajeros que experimentan retraso fisiológico por lue_
los en aüón, deben adecuarse los horarios de comidas de la nuela
zona horaria, lo cual ayuda al hígado a ajustarse con más facili-
dad.
¡ Deben analizarse las alternativas de calcio para las personas que
no consumen productos lácteos. Hay alimentos y bebidas fortifi-
cados con calcio, comojugo de naranja, cereales, agua mineral y
margarina.
. Para personrs que üven en regiones septentrionales es impor-
tante el consumo de ütamina D3.
r Explicar el papel del control de la presión arterial y la forma en
que ayuda la dieta. El descuido de la presión arterial alta puede
sentar las bases para un accidente vascular cerebral, demencia y
cardiopatía más tarde. Las modificaciones intensivas en la dieta
y la actiüdad fisica pueden reducir en gran medida el riesgo de
enfermedad (Aldana et al., 2005).
r Debe determinarse la disposición psicológica para el cambio die-
tético y el esrilo de vida, así como la etapa acrual del individuo. El
Transtheoretieal Model for Stagu of Change (Modelo transteórico
para las etapas del cambio) (precontemplación, contemplación,
preparación, acción, mantenimiento o terminación) es una
herramienta útil que define la motivación como un proceso diná-
mico (Prochaska y DiClemente, 1982). Las personas en la etapa
de acción tienden a mantener una alimentación más saludabie;
los factores demográficos y psicosociales ayudan a mediar la dis-
posición para cambiar factores dietéticos, y los sujetos que esrán
en la fase anterior a la contemplación necesitan intervenciones.
r Muchos pacientes de atención primaria están listos para perder
peso, mejorar la dieta y aumentar el ejercicio (Wee et al., 2005).
Hay que concentrarse en pequeños cambios.
r El moümiento Slow Food ("comida lenta,') intenta contrarrestar la
cultura de la comida rápida mediante el regreso a los alimentos
 sEccIÓN 1 . ETAPAS NoRMALES DE LA VIDA 53

TABTA 1-25 Consejos para comer más frutas y verduras

. Consumir a[ menos una fruta o verdura rica en ütamina A, como atbaricoques, melón chino, zanahorias, camote, espinaca, col rizada o brócoli todos los días.
r Comer todos los días a[ menos una fruta o verdura rica en ütamina C, como naranjas. fresas, chiles verdes o tomates.
. Comer todos tos días varias frutas o verduras ricas en fibra, como manzanas, toronja, brócoli, papa aI horno con cáscara o cotiflor.
. Ingerir moras con frecuencia; los arándanos son antioxidantes potentes (antocianinas). 0tras moras son igual de nutritivas y contienen fibra, quercetina y
otros flavonoides.
r Comer verduras de ta familia de [a coI varias veces a [a semana, como cotiflor. bróco[i, cotes de Bruselas y co[.
. Agregar fruta aI cereat o aI yogur naturat.
r Usarjugo de fruta en lugar de agua en [a preparación de pastetes y panqués.
. Beberjugo de fruta puro en vez de gaseosas.
r Comer una pieza de fruta como bocaditto en [a mañana; elegir una toronja o una naranja para e[ de [a tarde.
. Etegir tas hojas de color verde o rojo más oscuras de tas lechugas para ensatadas; agregar zanahorias. col roja y espinaca.
, Agregar más verduras o jugo de tomate a Las sopas y guisados para aumentar su contenido de vitaminas A y C.
. Etegir pizza con champiñones. pimientos, cebo[[a, brócoli y tomates adicionales.
. 0ptar por verduras crudas con un aderezo bajo en grasa para eI bocadilto vespertino.

' Cuando se coma fuera de casa, etegir una guarnición de verduras'

. Ocupar [a mayor parte del plato con verduras en [a comida o [a cena.
. Etegir atimentos y bebidas fortificados, como jugos con calcio agregado.
Etegir frutas secas como bocadiLto, como albaricoques, duraznos, uvas pasa o mezctas de arándanos y
pasas.
"
. Consumir ciruetas pasas como laxante natural.
. Utilizar puré de cirueta pasa como sustituto de mantequitta o margarina en las recetas para reducir [a grasa; usar [a mitad de [a medida
indicada.

Referir a [os pacientes a (l) centers for Diseose Control and prevention. Resources Jor Fruits and vegetabLes,http://www.fruitsandveggiesmorematters.org/?page-id=71

tradicionales, horas de comida agradables y disfrute más com-
pleto del aroma y sabor de los alimentos'
r Si es necesario, se ofrece asesoría sobre recursos para corregir la
inseguridad alimentaria (American Dietetic Association, 2006).
o Debe analizarse el consumo de fibra, comidas vegetarianas, méto-
dos de preparación para conser r los nutrimentos y fitoquími
cos. Hay que hacer énfasis en los mensajes sobre nutrición que
conducen al aumento del consumo de fibra dietética.
. Es importante compartir el mensaje "Dieta total" con los consumi-
dores (American Dietetic Asssociation, 2007). El apoyo de los alle-
gados es efectivo para aumentar el consumo de frutas y verduras;
la Tábla 1-25 lista maneras de incluir más frutas y verduras; la
Tabla 1-26 describe sus nutrimentos clave.
¡ [,a información nutricional de las etiquetas de los alimentos emPa-
cados sirve pam dar consejos en los puntos de compra, y puede alen-
tarse a los adultos a usarla (Satia et al., 2005). La mayoría de los
adultos no sabe cómo utilizar la etiqueta de los alimentos tan bien
como debiera. Los consumidores se enfrentan con alimentos y
suplementos dietéticos que afirman mejorar la salud, tratar trastor-
nos y reducir riesgos de enfermedad (T[lrner et al., 2005) ' La lectura
de la etiqueta puede ser un marcador Par¿ otros comportamientos
dietéticos que predicen elecciones alimentarias saludables' t'a Tábla
1-27 describe los términos de las etiquetas en los alimentos. La Ta-
bla l-28 presenta una descripción sinóptica de las Declaraciones de
salud aprobadas y en revisión dela Food and Drug Administratian'
Educación del paciente: conseios de seguridad alímentario
¡ Los recordatorios sobre el lavado de manos y la manipulación
segura de los alimentos pueden ser importantes, sobre todo para
los adultos que Preparan y sirven comidas Para otros.
No preparar alimentos durante el curso de enfermedades ürales o
bacterianas. Usar guantes de látex si existe algún corte en las manos.
Cocinar bien los platos fuertes de came, pollo y pescado. Mantener
fríos los alimentos fríos y calientes los alimentos calientes.
Las bacterias se encuentran a menudo en alimentos como cebG
llas de verdeo (cebollas de Cambray), melón chino, cilantro y
muchos tipos de productos importados. Hay que lavar todas las
frutas y verduras frescas. Debe limpiarse el exterior de los produc-
tos como melones y pepinos antes de cortarlos.
Eütar el agua corriente y el hielo hecho con ésta, además de los
productos crudos como lechuga y mariscos crudos o poco cocidos
cuando se üaja. El consumo moderado de bebidas alcohólicas
puede eütar las enfermedades transmitidas por alimentos; los
estudios para dilucidar la causa de esto se hallan en Proceso.
Es posible que el agua de las aerolíneas no esté libre de contami-
nación. Se recomienda el consumo de agua embotellada. Es posi
ble que el café y el té no estén lo bastante calientes para eliminar
todas las bacterias.
Desechar los alimentos cocinados que estuvieron a temPeratura
ambiente por más de dos horas.
El consumo de sulforafano en los alimentos como el brócoli, coli-
flo¡ col y coles de Bruselas puede reducir la presencia de Helicu
bactu pykni.
Eütar huevo, pescados, mariscos y carnes crudos o poco cocidos
por la posibilidad de contraer enfermedades transmitidas por los
alimentos.
No consumir leche sin pasteurizar (bronca) ni productos elabora-
dos con ésta.
a No consumirjugos sin pasteurizar y germinados crudos'
a Servir sólo carnes frías y embutidos recalentados hasta quedar
humeantes.
 54 NUTRICIÓN, DIAGNÓST]CO Y TRAIAMIENTO

TABLA 1-26 Nutrimentos ctave en frutas y verduras'

Alimento VitaminaA,> 5OOUI VitaminaC, > 6mg Fotato>0.04m9 Potasio, > 350m9 Fibradietética, > 2g
Albaricoque, seco (3) x x
Arándanos (1 taza) x X

Cirueta, con cáscara (2 medianas) x X

Ciruelas pasas (4) (ciruetas secas) X

Durazno, con cáscara (1 mediano) x X

Frambuesas (1 taza) x X

Fresas (1/2 taza) x X

Kiwi (2 medianos) x X

Mango (1 mediano) x X

Manzana, con cáscara (1 mediana) x X

Metón chino (1 taza) X x

Metón Honeydew (1 taza) x X X

Naranja (1 mediana) x X x
Naranja, jugo (3 / 4 taza) x X

Nectarina (1 mediana) x X

Papaya (hawaiana) (r mediana) X x

Pera, con cáscara (1 mediana) x x
Piña (dos rebanadas de 2 cm de grosor) x X
Ptátano (1 mediano) x x
Sandía (1 taza) x
loronja (1/2 mediana) x
Toronja,jugo (3/4 taza) x
Uvas (7/2 taza) x
Zarzamoras (1/? taza)
Verduras
Alcachofas (1 mediana) x
Berza (cot) (1/2 taza) x x
Bok choy (1 taza cocido) x
Brócoli (7/2 taza) X x x
Catabaza (de invierno, amari[ta) (7/2 taza) x x x
Camote (1 mediano) x x x
Co[ rizada(1/2 laza) x x X
Coles de Brusetas (7/? taza) X

Cotiflor (1 taza) x x X
Espárragos (5 tattos) x x x
Espinaca cocida (7/2 taza) x x x x
Frijol caupí (7/2 taza) X x x
Frijotes (1/2 taza) x x X

Guisantes (7/2 taza) x X x

Guisantes secos (1/2 taza) x x x
Judías verdes (ejotes) (1/2 taza) x X
Judías verdes (habas) (1/2 taza) X X
Lechuga romana (6 hojas) X
Lentejas (7/2 taza) x x x
Maíz (1 taza) X x x x
Nabos verdes (1/2 taza) x x
Papa (1 mediana) X X
Papa, con cáscara (1 mediana) x x x
Pimiento verde (1 mediano) x x X
Tomate (1 mediano) x x
Zanahorias (1 mediana) x x

Adaptado a partir de Supermarket Savvy newstette¡ Linda McDonatd Associates Inc., www,supermarketsawy.com. Utitizado con autorización.
oLa
X indica que e[ a[imento aporta 10 % o más del valor diario en e[ tamaño de porción especiñcado, o a[ menos 2 g de fibra dietética.
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 55

TABLA 7-27 Términos en las etiquetas de alimentos

Atto Contiene 20 % o más del vator diario (VD) de un nutrimento

Bajo Bajo en grasa significa gue contiene 3 g o menos; bajo en sodio indica 140 mg
o menos; muy bajo en sodio es 35 mg o menos; bajo en cotesterot indica
20 mg o menos; bajo en catorías se refiere a 40 calorías o menos
olo
Buena fuente Contiene 70 a 79 % det VD de un nutrimento

ColesteroI reducido El. atimento contiene 75 % o menos del colesterol encontrado en e[ producto
originaI
o/o del nutrimento indicado
Libre Et atimento contiene 0
o/o Libre de grasa EL atimento debe ser bajo en grasa o [ibre de etla para inctuir este valor

Ligero/Light Et atimento contiene menos catorías o 50 % menos grasa que e[ alimento origi-
na[ 0 es una descripción del cotor (si está indicado en [a etiqueta)

Magro Contiene 10 g de grasa o menos y 95 mg de colesterol o menos (extramagra

oio
indica que [a grasa representa 5 del peso)
Más El. aLimento contiene 110 % o más del VD del alimento original

Menos E[ atimento contiene 25

o/o m€nos que e[ atimento original

EL producto se modificó para contener 25 % o menos de un

nutrimento o [as
Reducido
catorías usuales de ese a[imento

Fuente: U.5. Food ond Drug Adninistrotion.

TABLA 1-28 Declaraciones de satud

Las dectaraciones de satud deben apoyarse en un importante acuerdo científico

entre expertos
(1) Declaracíones de en una enfer-
solud autorízadas según et cual e[ beneficio dectarado de un atimento o componente atimentario
medad o problema de salud es verdadero (Turner et at', 2005)

Dieta Enfermedad Modelo de declaración

mujeres adotescen-
Catcio 0steoporosis Et ejercicio regu[ar y una dieta satudabte con suficiente catcio ayudan a las
y jóvenes y americanas de origen asiático a mantener una satud ósea
ies aduttis caucásicas
adecuada y pueden reducir su riesgo de osteoporosis'

Las dietas bajas en sodio pueden disminuir el. riesgo de presión arteriaI elevada, una enferme-
Sodio Hipertensión
dad relacionada con muchos factores.
Et desanotlo de cáncer depende de varios factores. una dieta baja en
grasa total puede reducir
Grasa dietética Cáncer
et riesgo de atgunos tipos de cáncer .

Aunque muchos factores influyen en las cardiopatías. las dietas bajas

Grasa saturada Y cotesterol
Productos de granos con
fibra, frutas Y verdura
Frutas, verduras Y Produc-
tos de granos que con-
tienen fibra, sobre todo
sotubte
Frutas y verduras
en grasa saturada y
Cardiopatía coronaria
cotesterol pueden atenuar et riesgo de esta enfermedad'
y pueden
Cánceres Las dietas bajas en grasa. ricas en fibra y que contienen cereates, frutas verduras
muchos factores'
disminuir et riesgo de algunos tipos de cáncer, enfermedad retacionada con
Las dietas bajas en grasa saturada y colestero[, y ricas en
frutas, verduras y cereates que con-
Cardiopatía coronaria
pueden disminuir e[
tienen atjunos tipos de fibra dietética, en especiaI ta fibra sotubte.
riesgo de cardiopatía, una enfermedad vincutada con muchos factores'
Las d.ietas bajas en grasa, ricas en frutas y verduras pueden reducir
eI riesgo de a[gunos tipos
Cáncer
de cáncer, una enfermedad relacionada con muchos factores'

Defectos del tubo neural Las dietas saludables con fotato diario suficiente pueden reducir e[ riesgo de una mujer de
Folato
tener un hijo con un defecto congénito cerebraI o de [a médula espina['

(contínúa)
 56 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 1-28 Dectaraciones de salud (continuación)

(2) Declaracíon* de solud Cuando no hay un acuerdo cientíñco significativo se requieren declaraciones calificadoras
outorizodas d*pués de en [a etiqueta para describir [a fueza de [a eüdencia que apoya la declaración (Turner
petición et at., 2005)

Dieta Enfermedad Declaración de salud aprobada

Atcohotes de azúcar
Atimentos de productos
de avena integraL que
contienen fibra
Atimentos que contienen
fibra de psitio
Proteína de soya
Ésteres de estero/estanoI
vegetaI
Caries dentat "La ingestión frecuente de atimentos altos en azúcares y atmidones como bocadittos entre las
comidas puede favorecer [a caries dentat. E[ atcohol de azúcar (nombre del producto) usado
para endulzar este alimento puede reducir e[ riesgo de caries dentat".
Cardiopatía coronaria "Las dietas bajas en grasa saturada y colesterol que inctuyen fibra sol.ubLe de avena integral
pueden reducir e[ riesgo de enfermedad cardiaca".
Cardiopatía coronaria "Las dietas bajas en grasa saturada y colesteroI que inctuyen fibra soLubte de La cascaritta de [a
semilta de psitio pueden reducir e[ riesgo de enfermedad cardiaca".
Cardiopatía coronaria "Las dietas bajas en grasa saturada y colesterol que inctuyen 25 g de proteína de soya aI día
pueden reducir e[ riesgo de enfermedad cardiaca. una ración de (nombre del. producto)
aporta 6.25 g de proteína de soya."
Cardiopatía coronaria Esterotes vegeta[es: "tos a[imentos que contienen 0.65 g por ración de esteroles vegeta[es,
ingeridos dos veces aI día con las comidas para una ingestión totat de at menos 1.3 g como
parte de una dieta baja en grasa saturada y colestero[, pueden reducir et riesgo de enferme-
dad cardiaca. una ración de (nombre deL producto) aporta _g de ésteres de esterol
oteoso vegeta[".
Ésteres de estanol vegeta[: "Los a[imentos que contienen aI menos 7.7 g pot ración de ésteres
de estanoI vegetat, ingeridos dos veces aI día con [as comidas para una ingestión totaL de
at menos 3.4 g como parte de una dieta baja en grasa saturada y cotesteroL, pueden reducir
e[ riesgo de enfermedad cardiaca. Una ración de (nombre deL producto) aporta _g de
ésteres de estanol vegetaL."

(3) Decloraciones de salud Declaraciones de satud catificadas en las gue ta FDA encontró cierto apoyo, pero no eü-
calificodos N0 aproba- dencia [o bastante clara para emitir una declaración de satud aprobada
dos por la FDA

Retación dieta-enfermedad Enfermedad Declaración de salud calificada

Ácidos grasos omega-3 Cardiopatía coronaria E[ consumo de ácidos grasos omega-3 puede reducir el. riesgo de cardiopatía coronaria. La FDA
evatuó los datos y determinó que, si bien existe evidencia científica que apoya [a declara-
ción, no es concluyente.
Ácido fóLico, vitaminas Bu Enfermedad vascu[ar como parte de una dieta bien equitibrada baja en grasa saturada y cotestero[, et ácido fótico,
V B,, [a vitamina Bu y [a vitamina B, pueden reducir eI riesgo de enfermedad vascutar. La FDA
evatuó [a declaración previa y encontró que, aunque se sabe que [as dietas bajas en grasa
saturada y colesterol disminuyen e[ riesgo de enfermedad cardiaca y otras afecciones vascu-
[ares, [a evidencia que apoya [a declaración previa no es concluyente.
Setenio Cáncer E[ setenio puede reducir e[ riesgo de atgunos cánceres. Cierta evidencia científica sugiere que
et consumo de selenio puede disminuir e[ riesgo de ciertas formas de cáncer. sin embargo,
ta FDA determinó que esta evidencia es timitada y no concluyente.
Fosfatidilserina Demencia Hay evidencia científica muy [imitada y preliminar indicativa de que La fosfatidil.serina puede
reducir eI riesgo de demencia [disfunción cognitiva] en los ancianos. La FDA concluye que
hay escasa evidencia científica que apoye esta dectaración.

preso con autorización.

 SECCIÓN 1. ETAPAS NORI,IALES DE LA VIDA 57

Para más información r Slow Food Movement

r American Association of Family and Consumer Sciences
http://slo*{ood.com
http; / / www.aafcs.org/ r Sustainable Food Systems
r Preconceptual Nutrition http://www.localharoest.org
American PregnanryAssociation:
http://www.americanpregnancy.orglgettingpregnant/ ¡ Web MD-Men's Health
preconceptionnuff ition.html http://men.webmd.com/
. American Public Health fusociation . Women's Health Initiative
http;//www.apha.org/ http://www.nhlbi. nih. govlwhi/index. html
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 58 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
N UTRICION G ERIATRICA
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 2
M'wffi
ql HI
+ mentan pérdida de la fuerza muscular, fatiga fácil, inactiüdad física,
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
€ cional, alteración cognitiva, depresión y morralidad. La pérdida mus-
El envejecimiento incluye una progresión de cambios fisiológicos
con pérdida celular y declive orgánico; puede haber descenso de la
tasa de filtración glomerular y el índice creatinina-talla, estreñi-
miento, disminución de la tolerancia a la glucosa y reducción de la
inmunidad de mediación celular. La necesidad de energía en rela-
ción con el metabolismo basal puede disminuir hasta en l0 % entre
los 50 v 70 años, y en 20 Vo a25 % después de esa edad.
El periodo de üda es el lapso de tiempo al que puede extenderse
la vida de un organismo; para los seres humanos este periodo se cal-
cula en 120 a 140 años, pero esta expectativa (promedio del periodo
de üda) Íarayez supera los 114 años. Algunos gerontólogos prefie-
ren que los pacientes tengan cierto sobrepeso como apoyo inmunita-
rio. El bienestar nutricional es parte integral del envejecimiento
exitoso; existe un amplio conjunto de servicios aliment¿rios y nutri-
cionales culturalmente apropiados, y debe adaptarse a las necesida-
des del indiüduo (American Dietetic Association, 2005).
Se calcula que la mayor parte de la población geriátrica tiene uno o
más trastomos crónicos que se beneficiarían de intervenciones nutricio
nales. Los desafios de la raloración nutricional en los ancianos incluyen
recuerdo limitado, pérdidas üsual y auditira, cambios en la capacidad
de atención y lariaciones en la ingestión de un día a otro. La incapaci-
dad para realizar actividades de la üda diaria puede ser una preocupa-
ción importante en la población geriátrica. Es probable que los adultos
mayores requieran asistencia para hacer las comprr§, preparar comidas
y asegurar la ingestión adecuada. Existe inseg.rridad alimentaria entre
los ancianos y debe corregine (American Dietetic Association, 2006).
Según el U.S. Census Bureaz, las personas mayores de 65 años repre-
sentan 13 % de la población estadounidense. Sólo cerca del 5 % de los
ancianos se halla en casas de asistencia; los demás viven en la comuni-
dad, a menudo solos. Alrededor de 20 Vo a 50 % de los sujetos que
ingresan al hospital tiene desnutrición, sobre todo entre los ancianos.
Aunque la respuesta de estrés a las operaciones (descenso de la albú-
mina y transferrina) no se modifica con la edad, las concentraciones
de proteína sérica se normalizan más lentamente en los ancianos; este
factor debe considerarse en los indiüduos geriátricos quirúrgicos.
Además, es importante considerar los deseos del indiüduo acerca de
la nutrición e hidratación (American Dietetic Association, 2008).
Entre las personas ancianas son habituales la pérdida de dientes,
la disminución de la producción de saliva y la absorción, además
de la atenuación del gusto y el olfato. El IMC dismintye 2 % con cada
decenio de Ia üda; Ia masa corporal magra decrece con cada decenio
y casi siempre se sustituye por grasa. La delgadez excesiva es riesgosa
para el sistema inmunitario de los ancianos. La pérdida de peso no es
recomendable en ancianos dado que habitualmente es dificil para
ellos recobrar la masa muscular perdida. Por lo regula¡ las personas
mayores consumen menos alimentos, casi siempre una tercera parte
menos de calorías, respecto de los individuosjóvenes. Más de 30 %
de los sujetos geriátricos consume menos calorías de los niveles reco.
mendados y 50 % ingiere pocas ütaminas y minerales. Al pareceE la
ingestión alimentaria baja de la población geriátrica es resultado de
las comidas más pequeñas ingeridas de forma más lenta. Además, la
ingestión de proteÍnas es menor a la deseada en muchos ancianos.
El envejecimiento se relaciona con trastornos inflamatorios cróni-
cos, como la obesidad, enfermedad cardiovascula¡ resistencia a la
insulina y artritis (Jensen, 2008). Los pacienres geriátricos experi-
marcha lenta o inestable, escaso apetito, pérdida de peso no inren-
cular que se observa con el envejecimiento (sarcopenia) se derila de
los cambios en las hormonas anabólicas, menor ingestión de pro-
teína en la dieta, disminución de la actiüdad física e inflamación
inducida por citocinas y el estrés oxidativo con cifras altas de inter-
leucina 6 y proteína C reactiva (fensen, 2008).
La desnutrición calórica proteínica puede contribuir a úlceras por
decúbito, disfunción inmunitaria, infecciones, fracturas de cadera, ane-
mia, debilidad muscular, fatiga, edema, cambios cogniúvos y mortali-
dad. Aunque la pérdida de peso, depresión, deshidratación y problemas
de alimentación son más fáciles de detectar, también deben corregirse
las concentraciones eleladas de proteína C reactiva. Las intervenciones
para mejorar la sarcopenia incluyen aumento de actividad física, ejerci-
cio con resistencia, restricción calórica, uso de hormonas anabólicas,
antiinflamatorios, suplementos nutricionales y antioxidantes (Jensen,
2008). t.a nutrición sola no es suficiente.
La hormona del crecimiento (GH) manriene el apetito y la inges-
tión. Como la secreción de GH disminuye después de la pubertad,
los investigadores desarrollaron análogos orales de la grelina para
mejorar la ingestión, prevenir la disminución de la masa muscular
magra y reducir la grasa üsceral en los ancianos (Hanauer, 2009). Tal
vez sea necesario incrementar el consumo de ütaminas E, B¡2 y 86, así
como folato, calcio y zinc para contrarrestar la atrofia gástrica, las
concentraciones bajas de ácido clorhídrico y la ingestión nutricional
deficiente. El folato y la vitamina D3 parecen desempeñar una fun-
ción en la depresión y la demencia en los ancianos.
El uso de medicamentos, como digoxina, furosemida, warfarina,
paroxetina, nifedipina, ranitidina, teofilina, amlodipina, ciprofloxa-
cina y sertralina, puede causar anorexia o náusea. Debe efectuarse
una revisión del razonamiento para indicar cada fármaco.
Después de obtener un resultado de labor¿torio alterado debe solici-
tarse una elaluación nutricional. Deben realizarse análisis de labor¿to
rio que en verdad estén indicados o sean rentables. [¿ concentración
b4la de albúmina puede señalar una infección o una herida con secre-
ción, no una deficiencia dietética. El declive precipitado del colesterol
(< 150 mgl100 ml) parece ser un marcador de depresión, nutrición
inadecuada o mortalidad. En el extremo opuesto del espectro, la reduc-
ción de las cifras altas de colesterol y homocisteína, el control de la obe-
 SECCIÓN 1. ETAPAS NORMALES DE LA VIOA 59

sidad y la cesación de tabaquismo son benéficos para la salud cardiaca y

cerebral. Se ha obsenado que la dieta mediterránea es muy útil. Esta
dieta mejora las concentraciones de colesterol, la glucemia y la salud
rascular, además de disminuir la inflamación (Scarmeas et a1., 2009).
Cuando se instituye en forma adecuada, la terapia nutricional
médica puede ahorrar miles de dólares por paci,mte, pm estancia m el
hospital. Los estudios de la Amtrican Dietetic Assoeiafior¿ demuestran
que por cada dólar gastado en la detección e intervención nutricio
nales se ahorran al menos 3.25 en costos de atención a Ia salud.
Los factores frecuentes usados en la valoración del riesgo nutri-
cional se presentan en la Tabla l-29. Las valoraciones CNAQ MNA y
DETERMINE son herramientas de valoración del apetito, cortas
y sencillas, que predicen la pérdida de peso relacionada con anorexia
en adultos que residen en la comunidad y entre los residentes de
instituciones de cuidados prolongados (Wilson et al., 2005).
MUTSTRA DTL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL
Pérdida de peso no intencional en instituciones de cuidados
protongados
Voloroción: informes de ingestión y preferencias atimentarias. Regis-
tros de ingresos y egresos, cambios ponderates, vatores de laboratorio,
probtemas psico[ógicos.
Diagnósüco nutricionol (PES): pérdida de peso no intencional reta-
cionada con ta ingestión insuficiente de atimentos y bebidas, demos-
trada por una pérdida de 11 kg y registros alimentarios de[ comedor
que indican ingestión menor del 50 % de las comidas.
Intervención: ofrecer más de tos atimentos favoritos; fomentar e[ consumo
de atimentos entre las comidas, colaboración con e[ trabajador social.
Viqiloncia y evoluación: Cambios en el peso, mejoría expresada del
apetito, registros de ingestión del comedor.

Nutrición en la atención patiativa

VALORACTÓry, VTGTLAN CIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: cada individuo tiene un perfil genético y
un fenotipo únicos. Como ambos padres aportan genes y cromo-
somas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de utilidad'
Voloración: individuo que no come ni bebe; atención pal.iativa indi-
cada por e[ médico; e[ residente no desea que se practiquen "medidas
heroicas". inctuida [a atimentación por sonda, según sus instrucciones
antici padas.
Diagnóstico nutricionol (PfS): ingestión insuficiente de atimentos y
bebidas por [a decisión det paciente de suspender e[ apoyo nutricionat,
como [o demuestra l.a ingestión oral mínima y e[ estado de atención
paliativa.
Intervención: poner atimentos y bebidas a disponibil.idad del paciente
o soLicitud de los fami[iares.
Vigiloncio y evoluoción: reüsar las medidas tomadas para cubrir las
solicitudes del paciente o sus familiares.

CtÍnica/antecedentes Tiastorno cutáneo y Pruebas de

úlceras por decú- laboratorio INTERVENCIóN
Edad *
bito
Talla (real)
Peso actual
Antecedentes de
operaciones,
Glucosa
Proteína C reactiva
* oBJETrvos
Peso habitual
radiación o qui-
ca2*, Mg2* . Aportar la nutrición apropiada para controlar el peso, mantener
Cambios ponderales Nitrógeno urinario
mioterapia un apetito saludable y evitar enfermedades agudas o complicacio-
recientes
Miniexamen del
Na*, K nes de las crónicas (p. ej., osteoporosis, fracturas, anemia, obesi
IMC Hemoglobina y
estado mental dad, diabetes, cardiopatía y cánceres).
Circunferencia de hematócrito, Fe ¡
Estado de hidrata- Impedir la pérdida de peso rápida no intencional, que a menudo
la cintura sérico
ción, ingresos y indica una enfermedad subyacente y pérdida muscular acelerada
Antecedentes dieté- Vitamina B12 sérica,
(Miller y Wolfe, 2008). Determinar el nivel funcional basal y valo-
egresos
ticos ácido metilmaló-
Signos clínicos de rar los cambios con el tiempo.
Temperatura nico .
desnutrición Vigilar con cuidado en busca de signos de desnutrición, ya que la
(¿hipotermia?) Folato sérico
Absorciometría por prevalencia aumenta con la edad, es más frecuente en Personas
Presión arterial Homocisteína sérica
rayos X de ener- internadas en instituciones y se vincula con mayor susceptibilidad
Dentición Colesterol, trigli-
gía doble para a infecciones, estancias hospitalarias más prolongadas y aumen-
Visión céridos
evaluar sarcope- to de la mortalidad (Hudgens y Langkamp-Henken, 2005). La
Audición Albúmina o transti-
nia u osteopenia desnutrición puede ser resultado de pobreza, ignorancia, enfer-
Dificultad para mas- retina (puede
Cambios en el ape- medad crónica, ingestión dietética deficiente, problemas de mas-
ticar ser en deshidra- ticación o deglución, polifarmacia, discapacidad fisica o mental e
tito
Disfagia tación)
Náusea, vómito, incluso depresión. El síndrome MIA se comPone de la tríada de
Estreñimiento, dia- Pliegue del tríceps,
indigestión desnutrición (malnutrition),inflamación y ateroesclerosis; con fre-
rrea perímetro del
Dolor cuencia incluye estrés oxidativo y citocinas elevadas.
Impacción fecal brazo, perímetro .
Infección Corregrr las deficiencias nutricionales existentes. Deben eütarse
Cambios en los muscular del
Marcha o coordina- las dietas restrictivas en la medida de lo posible (Niedert, 2005).
hábitos intestina- brazo .
ción motora Reconocer síndromes caquécticos que no son reversibles con la
les o incontinen- NUS, creatinina
anormales alimentación hipercalórica. Algunas veces, la falla del tratamiento
cia Transferrina
Detección de tras- no farmacológico exige la consideración de un fármaco estimu-
Incontinencia uri- Capacidad pulmo-
tornos del sueño lante del apetito. Los ancianos se benefician con suplementos
naria o sonda nar total
orales bebibles.
Permanente Tiempo de pro- r La deficiencia de vitamina Bt2 en ancianos casi siempre se debe a la
trombina (PT) o
malabsorción de la ütamina B12 presente en los alimentos (John-
INI son, 2007). Las concentraciones séricas altas de folato,junto con la
60 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMTENTo

TABLA 1-29 Herramientas para vatoración nutricional del anciano

Listo de verificoción Signos de odvertencia de desnutrición (de Nutition Causas no fisiológicos

DETERilINE Screeníng Initiative, un proyecto de la Aneicon Aca- de dqnutrición en
deny of Family Physicions, The Anerican Díetetic ancionos
Associotion y el Nationol Council on the Aging, Inc., Factores sociales Pobreza
y Abbott Laboratorie, 7994,Ya no se pubtica.) Incapacidad para hacer compras
D Dolencia (enfermedad que attera [a ingestión nutricio- Incapacidad para preparar y cocinar atimentos
nal.). Incapacidad para atimentarse por sí solo
Vive so[0, aistamiento sociaI o fatta de una red social
E Escasez, ingestión deficiente. sobre todo menos de dos
de apoyo
comidas a[ día.
Nuta disponibitidad de alimentos étnicos preferidos
T Trastornos bucales: pérdida dentat, dotor buca[, dificul
Factores psicotógicos Demencia
tad para masticar.
Atcoho[ismo
E Dificuttades Económicas (fal.ta de recursos para comprar Dueto
a[imentos). Depresión
R Reducción de[ contacto social; e[ individuo come so[0. Fobia a[ cotesterol, grasa, catorías

M Medicamentos múttiptes (tres o más fármacos. prescri- Factoresmédicos Anorexia,saciedadtemprana, matabsorción, aumento
tos o de venta libre) del metabolismo, estado funcionaI mediado por cito-
cina y atterado
I Pérdida o ganancia Invotuntaria de peso (5 kg en seis
Cáncer
meses).
Alcohotismo
N Necesidad de asistencia para [a atención personal Insuñciencia cardiaca
(compras, preparación de a[imentos, atimentación) Enfermedad putmonar obstructiva crónica
E Edad avanzada (más de 80 años), con fragitidad cre- Infección
ciente. Disfagia

voloración La MVN es una herramienta confiable y fácil de usar Artritis reumatoide

l4ini
Enfermedad de Parkinson
(ltlVV) para los médicos, dietistas, estudiantes de medicina
nutricional
Hipertiroidismo, VIH o sida
o personal de enfermería para valorar con rapidez e[
estado nutricional de una persona (Nest[e) Prob[emas gastroin- Síndromes de matabsorción
http://www. m na-e[der[y.com/c[i nicat-practice. htm testinales Dispepsia. gastritis atrófica. vómito
Diarrea o estreñimiento
18 preguntas, Hacer preguntas referentes a los ú[tímos tres meses,
Deficiencias dentales
4 categorías: vato- como:
raciones antropo- * Pérdida de peso, IMC CNAQ: Council on Ocho preguntas del Council of Nutrition http://meds-
métrica, generat, n Probtemas de movilidad, estrés psicológico, enferme- Nutrítion Appetite choot.s[u.edu/agingsuccessfut§/pdfsurveys/appetite-
y
dietética dad aguda Quqüonnoire questionnaire.pdf.
subjetiva " Ingestión de alimento, probtemas digestivos, dificut- A. Mi apetito es 1. Muy pobre 2. Pobre 3. Promedio 4. Bueno 5. Excelente
tades para masticación o deglución
, Depresión o demencia.
B. Cuando como, me 1. Comer sóto unos bocados 2. Comer [a tercera parte
siento lleno(a)
del platolcomida 3. Comer [a mitad del ptato/comida
Voloroción globol La técnica de ctasificación VGS ayuda a identificar [a después de 4. Comer [a mayor parte de [a comida 5. Casi nunca
subjetíva (VGS) desnutrición mediante [a vatoración del estado
C. Me siento 1. Nunca 2. En ocasiones 3. Parte del tiempo 4. La
nutricional del paciente con base en características
del intenogatorio y [a exp[oración fisica (véase [a
hambriento(a) mayor parte del tiempo 5. Todo e[ tiempo

Sección 13 para [a descripción de ejemp[os). D. El alimento sabe 1. Muy mal 2. Ma[ 3. Promedio 4. Bien 5. Muy bien

Deteccíón de desnu- Factores frecuentes que deben vatorarse (adaptado a E. Respecto de cuando 1. Mucho peor 2. Peor 3. Igual de bien 4. Mejor
trición enancia- partir de Australian Co[ege of Royal General Practi- tenía 50 añot e[ 5. Mucho mejor
nos (DDA) tioners. SNAP: a population guide to be behaüoral alimento sabe
risk factors in general practice. Austr Fam Phys. F. Normalmente 1. Menos de una comida regutar a[ día 2. Una comida a[
33:1,2004.) como día 3. Dos comidas a[ día 4. Tres comidas a[ día 5. Más
masa
Proteína y Síntesis atterada de tejido nuevo. de tres comidas a[ día (inctuidos bocadittos)
muscutar Descenso de [a reserva de proteína corporat.
G. Me siento mal o 1. Casi siempre 2. Con frecuencia 3. Atgunas veces
Menor capacidad para cubrir [a demanda adicional de 4. Rara vez 5. Nunca
tengo náusea
síntesis proteínica retacionada con una enfermedad cuando como
o lesión.
Aumento de fragilidad H. La mayor parte del 1. Muy triste 2. Triste 3. Ni fetiz ni triste 4. Feliz
Sarcopenia
tiempo mi estado 5. Muy fetiz
de ánimo es
nutri-
Deficiencias Descenso de ingestión calórica, anorexia por envejeci-
mentates miento Catificación total Sumar las cifras que indican las respuestas del
paciente.
Cambios en [a Caídas
8-16, con riesgo de anorexia y necesita asesorÍa nutri-
movilidad Enfermedad
ciona[.
Hospitatización
17-28, requiere vatoraciones frecuentes.
Inmovi[ización > 28, e[ paciente no está en riesgo en este momento.

deficiencia de ütamina 812, agravan la anemia y Pueden intensifi-
car los síntomas cognitivos, lo cual subrala la importancia de la
ügilancia (Clarke et a1., 2007;Johnson, 2007; Tangney et al., 2009).
Proporcionar alimentos de consistencia adecuada respecto del
estado de la dentición. Las dentaduras alteran el sabor de la
comida e intensifican las sensaciones gustativas amarga y ác\da
(Duffr et a1., 1999). Se indican alimentos picados y en puré, según
sea necesario.
' Proporcionar una dieta con la textulz correcta; tal vez deban eli-
minarse alimentos duros y pegajosos que son difíciles de masticar
ydeglutir.
' Los ancianos tienen menos papilas gustativas' En ocasiones se
necesitan más sabores dulces y sazonadores más potentes para
satisfacer el apetito.
, Evaluar el uso excesivo o el abuso de laxantes y enemas' Reco-
mendar alternativas e intervenciones adecuadas, como fibra de
avena, ciruelas pasa u otras frutas secas y líquido adicional'
, Evaluar si existe abuso de alcohol; sugerir las referencias adecua-
das en caso necesario'
r Si el intestino funciona, debe usarse". Mantener la dieta oral siem-
pre que sea posible. Sin embargo, para persona§ incapaces de
recuperar una pérdida significati de peso algunas veces es nece-
saria la nutrición artificial. Reüsar el documento de voluntad anti-
cipada en caso necesario.
¡ Investigar el estado de hidratación y cualquier modificación sus-
tancial del peso. La disminución de los mecanismos de la sed y la
incontineniia contribuyen a la deshidratación' En general, los
ancianos deben ingerir 25 a 30 ml de líquidos por kilogramo de
peso al día. Es necesario hacer modificaciones en caso de insufi-
ciencia cardiaca, hepática o renal.
r Los índices de sobrepeso y obesidad, como el IMC, no tienen una
buena relación con los resultados adversos de salud en las perso-
nas de edad avanzada, como ocurre con los jóvenes (Miller y
Wolfe,2008).
¡ Valorar el ambiente y la situación social (p. ej., ¿quién hace las
compras?, ¿quién cocina?, ¿cómo se manejan las finanzas?, ¿con
qué frecuencia se come fuera de casa?, ¿la Persona es depen-
ái.rrt o independiente?) Debe valorarse la necesidad de apoyo
familiar y social. Si se requiere la asistencia deben hacerse las refe-
rencias correspondientes.
. Corregir la fragilidad, cuando sea posible, al resolver la depresión,
reducir el consumo de múltiples fármacos y tratar las enfermeda-
des médicas subyacentes. Las concentraciones bajas de colesterol
total (< 189 mg/100 ml) pueden indicar signos de advertencia de
alguna enfermedad oculta o indicios de un deterioro nipido de la
salud.
r Alentar la actividad fisica, sobre todo entrenamiento de resistencia,
para mantener el tejido con actiüdad metabólica, estimular el ape-
iito, me¡ora. el sueño, corregir el estreñimiento leve, mejorar la
función cognitiva, intensificar el equilibrio del nitrógeno y Promo-
ver resultados positivos en memoria, autoestima e independencia'
r ALIMENTOSY NUTRICIóN
. Asegurar la ingestión según el Sistema de GuíaAlimentaria MyPJra-
mid: tres a cuatro raciones de leche, lácteos o sustitutos de calcio;
dosatresracionesdealimentosproteínicos(carneosustituto);tres
y seis
a cinco raciones de verduras; dos a cuatro raciones de frutas;
a 12 r¿ciones del grupo de cereales. Deben controlarse grasas, acei-
tes, alcohol, azúcares y dulces Para aumentar o disminuir el con-
sumo calórico, según sea adecuado para el individuo'
SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 61
La dieta debe aportar las cantidades apropiadas de proteínas: 0.8
al g/kg de peso corporal. Esto puede significar 63 g para los
varones y 50 g para las mujeres. Hay que considerar las alteracio-
nes hepáticas y renales y disminuir el aporte en consecuencia.
Aumentar en caso de úlceras por decúbito, cánceres, infecciones
y otros trastornos que requieren reparación de tejidos.
EnergÍa: 25 a 35 kcal/kg. El Institute of Medicine stgSere que a los 75
años de edad, la mujer promedio necesita 2403 kcal y el rarón pro
medio 3067 kcal, si esán en condiciones ambulatorias. Necesitan
menos calorías las personas que no esán en condición ambulatoria
(como las que viven en una institución). Los complementos nutri-
cionales pueden suministrar la energía y proteínas necesarias para
los residentes de los asilos (Avenell y Handoll, 2010).
Consumir 1200 mg de calcio de leche, yogur y productos lácteos
relacionados, cuando sea posible. Incluir fuentes de ütaminas del
complejo B y zinc. Las necesidades de hierro son menores en las
mujeres después de la menopausia, pero aún debe incluirse Ia
ingestión diaria recomendada' Asegurar la suficiencia de otros
nutrimentos según sean la edad y el sexo del paciente, con base
en la Tabla 1-29.
En caso de enfermedad cardiovascular o hipertensión hay que
alentar el menor consumo de grasa saturada y la práctica de la
dieta DASH. Debe darse cierta libertad, en la medida de lo posi-
ble, para mantener la ingestión en una concentración suficiente'
Es útil la vitamina E natural adicional obtenida de nueces, aceites
de oliva y canola, y más frutas y verduras.
La consistencia del alimento sólo debe modificarse (p' ej', molido'
en puré o picado) cuando sea preciso. Hay que intentar mante-
n.ilm t"*irr.us completas siempre que sea posible para que los
alimentos sean atractivos y aumentar la masticación con saliva'
Muchas veces son innecesarias las dietas con modificaciones
mecánicas, inician en forma inadecuada, comprometen a
menudo el sabor y la aceptación del alimento y es factible que
alteren la ingestión de micronutrimentos.
r Es necesaria la ingestión adecuada de fibra y líquidos' Los aumen-
tos prudentes de la fibra (p. ej., en ciruelas pasas y salvado) pue-
den reducir el abuso de los laxantes. La deshidratación es causa
frecuente de confusión y debe identificarse o eütarse'
r La adopción de una dieta vegetariana estricta baja en grasa se
relaciona con pérdida de peso significatira en las mujeres posme-
nopáusicas con sobrepeso, incluso en ausencia de límites prescri-
tos en el tamaño de la porción o la ingestión energética
(Barnard
et al., 2005). En caso de obesidad, este cambio alTrda a mejorar el
estado de salud.
r Se requieren cantidades adecuadas de ütaminas C y D, ácido
fólico y hierro; con frecuencia, estos nutrimentos son insuficien-
t.. .n iu, dietas de los ancianos. Las concentraciones de ütamina
C deben aumentarse en las personas que fuman' Pueden conside-
rarse los complementos de ütaminas y minerales'
r Cuando se debilitan las sensibilidades gustativa y olfatoria, Ia dieta
debe aportar cantidades adecuadas de zinc, folato y ütaminas A y
B12. Hay que sazonar con plantas medicinales y especias y agregar
tát uáoi", con sabor de mantequilla, ajo, extracto de arce o vai-
nilla y sazonadores con sabor a queso o tocino' Considerar todos
los posibles intensificadores del sabor.
. Algunas veces es necesario aumentar la tiamina porque su eficien-
cia metabólica es menor. Esto es más frecuente en varones'
r Reducir la ingestión excesiva de dulces; la tolerancia baja a la glu-
cosa y la resisiencia a la insulina son frecuentes después de los 65
años de edad.
r Si la saciedad temPrana es un problema, es útil servir la comida
principal al mediodía.
 62 NUTRrcióN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABLA 1-30 Ingestión dietética de referencia para ancianos

Vitaminas y etementos

A Vitamina C Vitamina Vitamina Vitamina Tiamina

Vitamina Riboflaüna Niacina Vitamina Folato
(pg)no (ms) D (tg)"' E (ms)ctu K (r,s) (ms) (ms) (mg)no Bo (mg) (pg)n'
RD o IAJ
51-70 años Varón 900 90 10* 75 !20* 1.2 1.3 16 1.7 400
Mujer 700 75 10* 15 g0* 1.1 1.1 t4 1.5 400
Edad 70+ Varón 900 90 15* 15 120* 1.2 1.3 t6 7.7 400
Mujer 700 75 15* 15 90* 1.1 1.1 74 l.s 400
Nivel superior de ingestión tolerabter
51-70 años Varón 3 000 2 000 50 1000 ND ND ND 35 100 1000
Mujer 3 000 2 000 50 1000 ND ND ND 35 100 1000
Edad 70+ Varón 3 000 2 000 50 1000 ND ND ND 35 100 1000
Mujer 3 000 2 000 50 1000 ND ND ND 35 100 1000

Ácido pan-
Vitamina toténico Biotina Colina Boro Calcio Cromo Cobre Flúor Yodo
Br, (rrg)' (mS) (rrg) (mg)' (ms) (ms) (r,s) (r..s) (ms) (rrs)

RD o IAJ
51-70 años Varón 2.4 5* 30* 550- ND 1200" 30* 900 4* 150
Mujer 2.4 5* 30* 425* ND 1 200* 20* 900 3* 150
Edad 70+ Varón 2.4 5. 30* 550* ND 1200* 30* 900 4* 150
Mujer 2.4 5. 30- 4?5* ND 1 200* 20* 900 3* 150
Nivel superior de ingestión toLerabte(
51-70 años Varón ND ND ND 3 500 20 2 500 ND 10000 10 1 100
Mujer ND ND ND 3 500 20 2500 ND 10000 10 1 100
Edad 70+ Varón ND ND ND 3 500 20 2500 ND 10000 10 1 100
Mujer ND ND ND 3500 ?0 2500 ND 10000 10 1 100

Elementos y macronutrimentos
Hierro Magnesio Manganeso Motibdeno Níquet Fósforo Selenio Vanadio Zinc
(ms) (mg)' (ms) (ms) (ms) (ms) (us) (mg)' (ms)
RD o IAJ
51-70 años Varón 8 420 2.3" 45 ND 700 55 ND 11
Mujer 8 320 1.8. 45 ND 700 55 ND8
Edad 70+ Varón 8 420 2.3* 45 ND 700 55 ND 11
Mujer 8 320 1.9* 45 ND 700 55 ND8
Nivel superior de ingestión tolerabler
51-70 años Varón 45 350 77 2 000 1 4000 400 1.8 40
Mujer 45 350 77 2 000 1 4000 400 1.8 40
Edad 70+ Varón 45 350 77 2 000 1 3000 400 1.8 40
Mujer 45 350 17 2 000 1 3000 400 1.8 40

(continúa)
 SECCIÓN 1o ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 63

TABLA 1-30 Ingestión dietética de referencia para ancianos (continuación)

Elementos y macronutrimentos

Energia Proteína Hidratos de Grasa total AGPI n-6 AGPI n-3 Fibratotal Agua, bebidas, agua
(kcat)o (s)' carbono (g)d (o/o kcat)q' (s) (s) (S) en atimentos (L)

RD o IA,
51-70 años Varón 2204 56 130 !4" 1.6* 30* 3.7*

Mujer 1978 46 130 11* l.l* Zl* 2.7*

Edad 70+ Varón 2054 56 130 !4* 1.6* 30* 2.6*

Mujer 7873 46 130 11* 1.1* 27" 2.7*

Intervalos aceptables de distri- 10-35% 45-650lo 20-35olo 5-70ah 0.6-!.2010

bución de macronutrimentos (IADM)'

(IA) va seguida de un asterisco (*)'

oLas
recomendaciones dietéticas (RD) están en negritas y ta ingestión adecuada
blosvaloressebasanen lafabla5-?z,requerimientoscatóricoscalcutadorprr.r"ron.ryÁujeresde30añosdeeáad.seusóunatattadel'68m'niveldeactiüdadfisica"activo

para e[ grupo de edad de 51 a 70 años se calculó para una edad de 60 años' para e[ grupo
por cada año de edad superiár a üs 30.
kcat) y 7 kcat/día para las mujeres (de 2 188 kcat)
que un varón de 80 años requería 2 004 kcat y una mujer 1838 kcal'
de 70+ años se calcutó para 75 años. se calculó
;Lu RD p.r. mantener ei equitibrio de proteína en adu[tos es un mínimo de 0.8 g/kg para e[ peso corporal de referencia'
,Lu nD p.r. hidratos de carbono es et mínimo adecuado para mantener [a función cerebral en los aduttos'
se presentan tos IADM en ausencia de IA' requeri-
ecomo e[ porcentaje de calorías consumido en forma de grasa varía notabtemente y aún se cubren las necesidades energéticas,

miento catcutado promedio o RD para adultos' que no son

papel en [a prevención de enfermedades crónicas' por [o
llos vatores de grasas monoinsaturadas y saturadas y de colesterol no están estabtecidos, ya que "no tienen un
necesarios en [a dieta"'

jRD,
recomendaciones dietéticas; IA, ingestión adecuada'

sodiun' chloride' and sulfote' ?004'

(nooonutrients), zooz,y det tnstiutá of Medicine, Dieto¡y rcference intakes: woter, potassiun'
fben fut, protein ond oníno ocids

Electró[itos

Potasio (g) Sodio (s) Ctoro (g)

RD o IA,
4.7 1.3 " 2.0*
51-70 años Varón
4.7 1.3* 2,0*
Mujer
!.2* 1.8*
Edad 70+ VarÓn 4.7
1.8*
Mujer 4.7 1.2*

NiveI superior de ingestión tolerableo

2.3 3.6
51-70 años Varón
2.3 3.6
Mujer
2.3 3.6
Edad 70+ Varón
3.6
2.3
Mujer

,Las recomendaciones dietéticas (RD) están en negritas y ta ingestión adecuada (IA) va seguida de un asterisco
(*)'

ND, indica vatores no determinados.

t/'lotet potossiun, sodium' chloride' ond suLfate' ?004'
Los valores de esta tabta se tomaron det institute
of Medicine, Dietory reference intokes:

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos

potenciales
¡ Promover la socialización en las horas de comida' Los indiüduos
cuando
saludables refieren la ingestión mucho mayor de alimentos Explicar la relevancia de los límites suPeriores tolerables de
comen con ouas Persona§, especialmente familiares o amigos' ucu.rdoconlasrecomendacionesactualesdelraNationalAcademy
. Ofrecer sustitutos de los alimentos principales que no se consu- establecieron Para Proteger a las perso-
of Scimces. Estos niveles se
men. Si la persona üve en una institución, se recomienda
intentar
nas de la ingestión de cantidades excesivas de nutrimentos en la
otrasalternatir,asdemenúantesdeofreceruncomplemento dieta o suplementos dietéticos.
nutricional como sustituto de comida' Debe consultarse a
un Es nece-
Muchos fármacos afectan el estado nutricional del paciente'
nutriólogo en caso de ingestión baja crónica' Si es indispensable' sario hacer un interrogatorio minucioso sobre los medicamentos'
los comp"lementos líquidás suministran energía' proteína
y micro'
El metabolismo y la destoxificación de fármacos requiere una
aminoácidos
nutrimentos. dieta con cantidades adecuadas de metionina y otros
Pueden proporcionarse consejos a los indiüduos que
o comen selenio'
con azufre; ütaminas A, B12, C y E; colina; folato y
necesarias' Cocinar
solos: planeai los menús y hacer las compras La polifarmacia es frecuente en los ancianos, sobre todo
los que
por lotes y congelar los sobrantes' viven en instituciones.
. iara lo. s de asilos, ofrecer bocadillos sólidos y líquidos
iuci.rit
favoritos, según se soliciten'
 64 NUTRICIóN, DIAGNósTrco y TRATAMTENT0

TABLA 1-31 Fármacos con efectos colaterates indeseables potenciales en ancianos

Efecto Fármacos

Adicción Anfetaminas, anorexígenos, barbitúricos

Anorexia Antibióticos. digoxina
Aumento deI metabolismo Tiroxina, efedrina
Confusión La cimetidina puede reducir [a concentración de vitamina Br2
Deficiencia de catcio y vitaminas liposotubles Aceite mineral como [axante
Diarrea Laxantes, anübióticos
Disfagia suptementos de potasio, antiinflamatorios no esteroideos, bisfosfonatos, prednisotona
Efectos neuro[ógicos Indometacina
Deficiencia de vitamina C, hieno y ácido fól.ico Grandes cantidades de ácido acetilsaticíLico
Deficiencia de ütamina K y compl.ejo B Sutfonamidas
Disminución de[ sentido del gusto Metronidazot, bloqueadores del conducto de catcio, inhibidores de [a enzima convertidora de
angiotensina.
metformina
Eliminación renaI disminuida Digoxina
Estreñimiento Opiáceos, suptementos de hieno, diuréticos
Excreción urinaria de etectrótitos y ütaminas Diuréticos: deficiencia de tiamina; un suptemento de tiamina en dosis baja puede
ayudar a prevenir et beri-
hidrosolubtes beri subclínico (McCabe-Sel.Lers et aL., 2005). Los diuréticos también
fueden reducir [a concentración
sérica de potasio, magnesio, catcio y zinc
Hipotensión Fármacos cardiovasculares (amiodarona, guanetidina, guanadret, doxazosina,
nifedipina. ctonidina)
Menor capacidad para atimentarse Sedantes. opiáceos. psicotrópicos
Náusea, vómito Antibióticos, opiáceos. digoxina, teofiLina, antiinflamatorios no esteroideos
Saciedad temprana Antico[inérgicos, simpatomiméticos

¡ El uso prolongado de una dieta rica en hidratos de carbonos y
baja en proteínas es inconveniente cuando se prescriben fárma_
cos que se unen con proteínas. El metabolismo farmacológico se
torna más lento, lo cual puede ser peligroso. Véase la Thbla l_31.
Ptantas medicínates, productos botánicos y comptementos
r Las plantas medicinales y los complementos boránicos no deben
usarse sin comentarlo primero con el médico, sobre todo para
enfermedades subyacentes.
r Los ancianos deben notificar a su médico cualquier consumo de
plantas medicinales y complementos nutricionales; los clínicos
deben proporcionar información completa y actualizada acerca
de las posibles interacciones entre plantas medicinales y fárma-
cos. Es más probable que los ancianos consumidores de comple-
mentos herbarios los perciban como seguros y consideren que Ia
medicina convencional es menos efecüva en comparación con los
indiüduos que no los utilizan (Shahrokh et al., 2005).
r El aumento de la producción de prostaglandina E2 relacionado
con la edad contribuye al declive de la función de las células T, El
aceite de la semilla de casís es rico en ácido linoleico gamma y alfa.
o Los complementos de creatina se han usado para incrementar la
fuerza de algunos ancianos. Se necesitan más estudios porque los
resultados son inconsistentes.
r La equinácea puede emplearse como estimulante del sistema
inmunitario. No debe tomarse con esteroides, ciclosporina o inmu_
nosupresores. Puede agralar las alergias en personas susceptibles.
I Se ha sugerido el gingko biloba por sus efectos beneficiosos sobre
la memoria. Los estudios no han demostraron su efectiüdad.
r El ginseng puede utilizarse para la adaptación al estrés, en Ia
impotencia o como auxiliar digestivo. No debe tomarse con war_
farina, insulina, hipoglucémicos orales, esrimulanres del sistema
nervioso central, cafeína, esteroides, hormonas, antipsicóticos,
ácido acetilsalicílico o fármacos antiplaquetarios.
r La kava se usa algunas veces como auxiliar para el sueño; debe
eütarse su empleo con sedantes, alcohol, antipsicóticos u otros
depresores del sistema nervioso central.
r Los complementos de ütamina E pueden eütar los resfriados o la
gripe en ancianos (Meydani et al., 2004).
EDUCACTóN NUTRICT0NA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
I Los esfuerzos para corregir la desnutrición en los ancianos son
benéficos. Existen muchas herramientas y pueden usarse en
diversas instituciones.
r Los nutriólogos pueden y deben planear la atención y las necesi_
dades nutricionales de los ancianos al egreso (Baker y Wellman,
2005). Cuando sea necesario, los pacientes ancianos pueden
incrementar su ingestión proteínica después de la asesoría ade_
cuada (Rousset et al., 2006).
. Hav que hacer énfasis en la necesidad de consumir cantidades ade-
cuadas de calcio, ácido fólico, y ütaminas A, E y D. Debe reüsarse
la ingestión nutrimental deseada con el sujeto; muchas veces no es
necesario el hierro complementario, a menos que haya anemia
documentada. Tal vez se requieran ütamina B12 y tiamina, según
sean los fármacos empleados y la enfermedad crónica concurrente.
o Es preciso considerar las limitaciones de ingresos para la planea_
ción de un menú y tal vez se requieran fuentes proteínicas menos
costosas. Hay que reüsar las formas de hacer las compras y prepa_
rar la comida.
¡ Es necesario abstenerse del consumo excesivo de cafeína (p.
ej.,
café, bebidas de cola y té), que puede eürar la ingestión de otros
jugos y bebidas deseables. Tres Ezas de Ig0 a 270 ml
de café al día
no implican un riesgo especÍfico para la salud y la cafeína tam-
bién puede promover una mejoría cognitir.a.
 sECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 65

TABLA 1-32 Tabta de peso (en kilogramos) para varones de 70 años y mayores

Tatta (cm) 70-74 años 75-79 años 80-84 años 85-89 años 90-94 años Más de 94 años

754.9 58.1-70.8 56.8-69.5 55.8-68.6 54.5-65.8 53.6-64.5 57.3-63.7

757.5 59.0-7 7.7 57 .7 -70.4 56.8-69.5 55.4-67.2 54.0-64.9 5 1.8-63.6

160.0 59.5-73.7 58.6-77.3 57 .7 -70.4 55.4-68.7 54.5-66.3 52.2-64.0

60.8-74.5 59.5-73.7 58.6-77.3 56.3-69.0 55.4-67.2 52.7-64.5

762.6
67.7 -7 5.4 60.8-74.5 59.0-72.6 57.7-70.4 56.8-69.5 53.7-64.9
165.1
62.2-75.8 60.4-74.0 59.0-7 7.7 58.1-70.8 54.5-66.3
767.6 63.7-7 6.7
63.6-77.2 67.7 -75.4 59.9-73.5 59.0-72.6 55.4-68.7
770.2 63.6-78.7
64.5-79.0 63.7-76.7 67.3-7 4.9 60.4-74.0 57.2-69.9
772.7 64.9-79.5
66.3-80.8 64.5-79.0 63.7-7 6.7 62.2-75.8 59.0-77.7
775.3 66.7-81.3
66.3-80.8 64.9-79.5 63.6-78.7 60.8-74.5
777.8 68.1-83.5 67.?-82.6
67.6-83.7 67.?-81.7 65.4-79.9 63.7-7 6.7
180.3 70.4-85.8 69.0-84.4
69.9-85.4 69.5-84.9 67.?-82.6 64.9-78.5
782.9 72.2-88.5 70.8-86.3
71.7-87.2 1.3-85.8 70.8-84.9 70.4-80.4
785.4 74.5-90.8 72.6-89.0 7

74.0-89.4 73.5-86.3 72.6-85.4 77.7 -82.2

188.0 76.7 -93.7 74.9-97.3

Copyright 1960'
Adaptado de JAn Med Assoc, t77;658, con autorización de [a American Medical Association,

Hacer los esfuerzos necesarios para establecer si el paciente con-
sume alcohol, 1a que puede producir múltiples deficiencias, en
especial de tiamina, ütamina B12, folacina y zinc' Hacer las refe-
rencias adecuadas. Debe tenerse presente la probabilidad de que
los ancianos no admitan la cantidad real de alcohol que ingieren'
Promover la participación en el programa Meak on l\\teek,bonos
de comida, programas de alimentación congregada y Programas
de Smi.or Farmsrs' Market.
fuegurar la inclusión de líquido para la edad y condición médica'
Ase[urar que la dieta aPorte cantidades adecuadas de líquido y
fibra para aliüar el estreñimiento.
Alentar la actividad física, como los ejercicios de fortalecimiento y
la caminata. El yoga aluda a prevenir el aumento de peso durante
el envejecimiento.
Es frecuente que el olfato se atenúe. Los alimentos con sabores
intensos liberan endorfinas que fortalecen al sistema inmunitario
(DuS et al., 1999). Explicar la adición a los alimentos de plantas
medicinales, especias y otros intensificadores del sabor'
La hipotermia (es decir, temPeratura corporal de 35"C o menos)
es frácuente en el anciano, con fatiga, debilidad, coordinación
deficiente, letargo, habla desarticulada y somnolencia' Hay que
proporcionar bebidas calientes y colocar al paciente en una cama

TABLA 1-33 Tabta de peso (en kitogramos) para muieres de 70 años y mayores

80-84 años 85-89 años 90-94 años Más de 94 años

Tatta (cm) 70-74 años 75-79 años

48.6-59.9 42.7 -57.3 39.0-49.0 38.6-48.6

739.7 53.7-64.9 48.1-59.9
49.0-60.4 43.1-57.8 40.0-49.9 39.5-49.5
142.2 53.6-65.4 49.0-60.8
49.5-60.8 43.6-52.2 40.9-50.8 40.4-49.9
744.8 54.0-65.8 49.9-61.7
50.4-61.3 44.0-53.6 42.7-52.2 42.2-57.8
747.3 54.5-66.3 50.8-62.7
50.8-61.7 45.4-55.4 44.9-54.9 44.5-54.5
749.9 54.9-66.7 5 1.8-63.6
57.3-63.7 48.1-59.0 46.3-56.3 45.9-55.8
152.4 55.4-67.2 52.7-64.5
52.2-64.0 49.5-60.4 47.2-58.7 46.8-58.6
754.9 55.8-68.6 53.6-65.4
50.8-61.7 49.0-59.9 48.6-59.5
56.8-69.5 54.9-66.7 53.6-65.4
757.5
54.9-66.7 52.2-64.0 50.8-61.7 48.6-59.5
160.0 57 .7 -70.4 55.8-68.6
55.8-68.6 54.4-65.8 52.2-64.0 49.0-59.9
762.6 59.0-77.7 57.2-69.9
57.2-69.9 55.4-68.7 54.5-66.3 50.8-61.7
165.1 59.9-73.5 59.0-77.7
58.7-71.3 57.2-69.9 56.3-69.0 52.7-64.5
767.6 67.7 -7 5.4 59.9-73.5
59.5-73.7 59.0-7 7.7 58.1-70.8 54.5-66.3
770.2 63.6-77.2 67.7 -75.4

62.2-7 4.5 60.8-73.5 59.5-72.6 56.3-68.1

772.7 64.9-79.5 63.6-77.2
ND ND ND
67.2-87.7 65.4-79.9 ND
775.3

Adaptado deJAmMedAssoc.lTi:65S,conautorizacióndetaAmericanMedicatAssociation,Copyright1960'
ND, no disponible.
 66 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 1-34 Fórmula para calcutar ta tatta con base en [a attura hasta [a rodilta

La attura hasta [a roditta puede usarse para calcutar [a tatla de pie de una persona confinada a ta cama o discapacitada. La attura hasta [a roditla no se modifica
con [a edad. Es necesario utitizar diferentes ecuaciones con distintas pobtaciones; [as ecuaciones derivadas de las pobtaciones con talta más atta (p. ej., caucá-
sicos) pueden ser menos precisas si se aplican a pobtaciones de tatla menor. Las fórmutas son las siguientes:
Ta[[a para varones caucásicos = 64.19 - (0.04 x edad en años) + (2.02 x attura hasta [a rodilta en cm)
Talta para varones japoneses = 71.16 - (0.56 x edad en años) + (2.61 x attura hasta [a roditla en cm)
Talta para mujeres caucásicas = 84.88 - (0.24 x edad en años) + (1.83 x altura hasta [a roditta en cm)
Ta[[a para mujeres japonesas = 63.06 - (0.34 x edad en años) + (2.38 x attura hasta [a roditla en cm )

Fuentes: Chumtea, 1984; Chumlea et at., 1994; Knous y Arísawa, 2002, y Mendoza- Nunez et at., 2002.

tibia. Cuando la temperatura corporal llegaa32.2'C la muerre es
probable.
. Favorecer el consumo de antioxidantes para proteger el cerebro
del paciente anciano. Las mejores opciones incluyenjugo de uva,
arándanos, granada, papaya, kiwi, melón chino, mango, albarico-
que, brócoli, espinaca, tomate, camote y col nzada.
. Alentar el ejercicio físico. El entrenamiento grupal de fuerza
física es en particular benéfico en este grupo de indiüduos (Leyne
et al., 2008).
r Las comidas reconstituyentes requieren algunas veces atención
especial. La American Dietetic Association sugirió tres üsitas de tera-
pia nutricional médica para los procedimientos de comidas
reconstituyentes.
. Para sujetos con antecedente o riesgo actual de deshidratación, la
Amrrican Dietetic Associafion recomendó dos o más visitas de tera-
pia médica nutricional.
. Con respecto al final de la üda, las instrucciones anticipadas docu-
mentan los deseos del paciente, cualquiera que sea la institución. Si
estas indicaciones anticipadas señalan "ninguna medida heroica,,,
hay que aseg'urarse de identificar si esto incluye alimentación por
sonda e hidratación. Tanto los pacientes terminales como sus cui-
dadores necesitan educación, información, defensa y apoyo emo-
cional. Las consideraciones efectivas sobre el final de la üda
permiten un traslado más temprano a una institución de cuidados
terminales y traramientos menos radicales (Wright et al., 2008).
r Dado que la depresión afecta al 20 Vo a 40 Vo de los estadounidenses
ancianos, si bien no es parte normal del envejecimiento, y en ürtud
de que causa una gran pérdida de peso en residentes de asilos y en
la comunidad, debe identificarse y tratarse. Pueden usarse las Táblas
1-32,1-33 y 7-34 para determinar el peso y la talla en los ancianos.
Eütar el agua corriente y el hielo hecho con ésta y los productos
crudos como lechuga y mariscos crudos o poco cocidos durante
los üajes.
Es posible que el agua de las aerolíneas no esté libre de contami-
nación. Se recomienda el consumo de agua embotellada. Es posi-
ble que el café y el té no estén lo basrante calientes para eliminar
todas las bacterias.
Desechar los alimentos cocinados que han estado a temperatura
ambiente por más de dos horas.
Es posible que el consumo de sulforafano en los alimentos como
brócoli, coliflor, col y coles de Bruselas reduzca la presencia de
Helicobacter pylmi,lo cual es provechoso.
Abstenerse de huevos, pescados o mariscos y carnes crudos o
poco cocidos debido a la posibilidad de contraer enfermedades
transmitidas por estos alimentos.
No consumir leche sin pasteurizar (bronca) ni productos elabora-
dos con ella.
No deben consumirse los jugos sin pasteurizar y los germinados
crudos, ya que pueden contener Eschzrichia coli.
Servir sólo carnes frías y embutidos procesados recalentados hasta
quedar humeantes. Si el paciente esrá inmunocomprometido, tal
vez sea mejor omitir las carnes frías y los productos de carne o pollo
listos para comer; pescado ahumado; y quesos suaves como el Brie
y las variedades con vetas azules por el riesgo de contaminación con
Liste¡ia. Deben eütarse el ponche de huevo hecho en casa, las galle-
tas y la masa para pasteles, además de otros alimentos preparados
con huevos crudos, por los riesgos de infección por Salmanella.
Los mariscos cmdos, como ostras, almejas y mejillones, pueden con-
tener bacterias Vibrio. Se recomienda tener precaución o eütarlos.

Para más informaciótt

. American Association of Retired Persons (AARp)
Educación del pociente: conseios de segurídod olimentorio http://www.aarp.org/
. Pueden ser importantes los recordatorios para el lalado de manos Administration on Aging
y lamanipulación segura de los alimentos, sobre todo para los adul-
http://wuw.aoa.gov /
Aging Well
tos que preparan y sirven comidas a los ancianos. pude reüsarse el
http: / / ag¡ngwell.state. ny.us/
portal de Internet sobre seguridad alimentaria en el hogar http:77
Aging with Dignity
www.homefoodsafety.orglpag es / ttps/ tips / aduls jsp. http://www.agingwirhdigniry.org,/
. Hay que eütar la preparación de alimentos si se padece alguna American Federation for Aging Research
infección üral o bacteriana; se usan guantes en caso necesario. http://w*w.afar.org/
. Cocer bien los platillos con carne, pollo y pescado. Mantener fríos American Geriatrics Society
los alimentos fríos y calientes los alimentos calientes. http:rz/www.americangeriatrics.org/
. Como las bacterias se encuentran a menudo en alimentos como American Society on Aging
las cebollas de verdeo (de Cambray), melón chino, cilantro y http:rz/www.asaging.orgl

muchos tipos de productos importados, deben lavarse todas las
frutas y verduras frescas. Debe lavarse el exterior de los productos
como melones y pepinos antes de cortarlos.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
http: / / u*rw. cms.hhs. govlhome/medicare.asp
Colorado State Extension
http://w.ext.colostate.edu/pubs/foodnut,z09322.html
 SECCIÓN 1 . ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 67

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 SECCIÓN

Púcticas nutricionales, seguridad

de los alimentos, alergias,
trastornos cutáneos y diversos
FAcToRES pRrNcrpALEs DE vRlonacróu

Medicina complementaria y atternativa, incluido e[ uso de ptantas medicinates,

especiasy productos botánicos
o Preferencias religiosas y cutturates con dietas o prácticas especiates
a Dietas vegetarianas (véase también ta Tabta 2-4).
o Boca: probtemas dentates, enfermedades periodontates, dentaduras (maI
ajustadas), dientes fattantes o ftojos, caries, higiene bucaI y cuidados denta[es,
aumento o disminución de [a sativación, sequedad, [esiones (véanse también
las Tabtas 2-5 y 2-6).
a Problemas para [a atimentación independiente
o Visión: cataratas, cambios en [os campos visuates, dipl.opía, gtaucoma,
degeneración macutar, ceguera (véase [a TabLa 2-7).
Piet: cambios en textura o cotor, sequedad, equimosis, [esiones, tumoraciones,
petequias, útceras por decúbito (véase [a Tabta 2-8).
a Signos fisicos de deficiencias nutriciona[es.
a Cabeza y cara: dotor, traumatismo previo. síncope, cefatea inusual o frecuente
o 0ídos: probtemas auditivos, secreción, jnfecciones, tinnitus o vértigo.
o Atergias o intolerancias atimentarias
a Enfermedades transmitidas por a[imentos contaminados

Posibtes diagnósticos n utricionales

o ¿Ingestión insuficiente de sustancias bioactivas?
o ¿Consumo excesivo de sustancias bioactivas?
o ¿Creencias nocivas sobre los alimentos y [a nutrición?
o ¿Ingestión insuficiente de atimentos y bebidas (si los a[imentos servidos son
desconocidos o prohibidos)?

I I. G,fi,M r ¿Creencias nocivas sobre los atimentos

¿Consumo insufi ciente de proteínas?
y nutrición (p. ej., pica)?

ry
IIrcffi
¿Ingestión insuficiente de minerales (hierro, calcio, zinc) o ütaminas (812, D)?

II
o ¿Patrón atimentario desordenado (dieta inusual que exctuye muchos
grupos de atimentos)?
o ¿Peso bajo o pérdida ponderal involuntaria?
o ¿Consumo excesivo de fibra (fitatos)?
o ¿Ingestión insuficiente de grasa (ácidos grasos omega-3)?

re * : iiln:*[:
[{tili#
o ::":"'
v bebidas?

¿Pérdida de peso involuntaria?

7O NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
o ¿Ingestión excesiva de hidratos de carbono (azúcares, dulces,
bebidas)?
o ¿Ingestión insuficiente de ütaminas o minerates?
o ¿Dificuttad para atimentarse por sí mismo (funcionat, fisica o
psicotógica)?
r ¿Desnutrición?
o ¿Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas?
o ¿Atteración de vatores de laboratorio relacjonados con [a
nutrición?
o ¿Consumo insuficiente de tíquidos?
o ¿Ingestión inadecuada de proteína o aumento de las
necesjdades de nutrimento (proteína)?
o ¿Consumo inadecuado de ütaminas (l.ista específica)?
o ¿Incremento de las necesidades de nutrimentos (vitaminas)?
r ¿Ingestión excesjva de sodio?
o ¿Consumo insuficiente de atimentos y bebidas (por náusea o
anorexia)?
r ¿Ingestión de atimentos inseguros (atergenos)?
o ¿Función gastrointestinaI alterada (dianea)?
o ¿Consumo de atimento inseguro (patógenos)?
Nurn¡ctóN Coupl¡u¡HrnRIA o INTEGRADoRA
NUTRICIÓN COMPLEMENTARIA O INTEGRADORA
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La presuposición de que el alimento puede promover la salud más
allá de su valor nutricional ha ganado aceptación en el público. Los
alimentos funcionales reciben ese nombre porque Ios productos
enteros y fortificados, enriquecidos o intensificados tienen un efecto
beneficioso potencial en la salud cuando se consumen como Parte
de una dieta variada en forma regular y en cantidades suficientes
(American Dietetic Association, 2009). El pescado aporta aceites; los
productos lácteos fermentados proporcionan probióticos; y la carne
de res tiene ácido linoleico conjugado. La avena suministra glucano
beta; la soya contiene isoflavonas; la semilla de linaza incluye ligninas
y ácido linolénico o; el ajo posee compuestos orgánicos de azufre; el
brócoli y las verduras crucíferas proporcionan isotiocianatos e indo-
Ies; las frutas cítricas tienen limonoides; el arándano ofrece comPues-
tos poliméricos; el té aporta caquectina; y el üno aporta compuestos
fenólicos (American Dietetic Association, 2009).
Muchas plantas y plantas medicinales contienen fitoquímicos con
actividad biológica y potencial para prevenir Ia enfermedad. Es facti-
ble que los pacientes usen plantas medicinales y no lo informen a su
médico (ran der Voet et al., 2008). Cerca de un tercio de los estado'
unidenses toma un complemento de vitaminas y minerales todos los
días (Thomson et al., 2005). La nutrición es parte integral de muchos
tratamientos complementarios para cánce¡ artritis, dolor crónico,
infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), proble-
mas gastrointestinales (GI). Las plantas medicinales culinarias deshi-
dratadas (p. ej., orégano, salvia, menta, tomillo, toronjil, clavo,
pimienta inglesa y canela) tienen concentraciones muy altas de
antioxidantes (> 75 mmol,/100 g), y el consumo dietético de plantas
Para más infomtación
r American Dietetic Association-Nutrition Education for the Public
http: //www. nepdpg.orgl
¡ Centers for Disease Control and Prevention-Index for Consumer
Questions
http:,/www.cdc. gov/health/diseases.htm
a Eüdence-Based Practice Centers
http://www.ahrq .gov / clinic / epcquick.htm
a Federal Trade Commission
http://www.ftc.gov /
a Health Finder
http:,/www.healthfi nder. govl
a Health Fraud and Quackery
http://www.quackwatch.com/
a Health Statistics
http: //www.cdc.gov/ nchswww,/
a Healthy People (2010, 2020)
govl
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a Human Anatomy Online
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a Intemational Food Information Council-Functional Foods
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a PubMed
http:,/www.ncbi.nlm.nih. gov/PubMed/
a USDA: Food Composition Tables
http://www.nal.usda. govlfnic/foodcomp/Datal H G7 2 / hg7 2.html
medicinales puede contribuir en forma significativa a la ingestión
total de antioxidantes vegetales (Dragland et al., 2003).
Los dietistas tienen una calificación singular para traducir la evi-
dencia científica sólida en aplicaciones prácticas, pero muchos aún
no confían en el papel de las plantas medicinales en la prevención y
el tratamiento de la enfermedad. La educación y capacitación son
herramientas útiles para el nutriólogo durante la preparación para
responder preguntas relacionadas con la nutrición complementaria.
Los nutriólogos deben ser capaces de describir las implicaciones de
las declaraciones de estructura,/función de la FDA; explicar la forma
de interpretar las etiquetas; identificar los recursos valiosos; relacio-
nar los complementos dietéticos frecuentes y sus aplicaciones ade-
cuadas; y valorar las bases científicas que sustentan las declaraciones
de los complementos (Thomson et al., 2005).
Los profesionales de la nutrición esrán capacitados para valorar la
adecuación dietética y la necesidad de modificaciones nutrimentales
(American Dietetic Association, 2005). Por lo tanto, este libro se
enfoca en plantas medicinales, especias y Productos boánicos, y no
cubre los conceptos y prácticas adicionales de la homeopatía, acupun-
tura, medicina tradicional china o medicina hindú. Aunque algunas
personas necesitan suplementos dietéticos a causa de enfermedades,
ciertas etapas de la vida o trastornos crónicos, es importante resPetar
los patrones y hábitos culturales en los que se consumen las plantas
medicinales y productos botánicos como refuerzo médico o dietético'
Los médicos deben conocer todos los suplementos dietéticos que
consumen sus pacientes y ayudarlos a tomar decisiones informadas
(Sadovsky et a1.,2008). La Tabla 2-l lista las preguntas que deben
formularse y la Tabla 2-2 los productos utilizados. Hay que considerar
cualquier efecto adverso y discutir al respecto en caso necesario.
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICiONALES, SEGURIDAD DE LOs ALIMENTOS, ALERGIAs, TRAsToRNos cUIÁNEOs Y DIVERsOs 77

TABLA 2-1 Ingestión de ptantas medicinales, productos botánicos y suplementos dietéticos

Identifique los tipos de suplementos que usa: _Ninguno _ Indique cualquier alergia a medicamentos, alimentos, plantas o
suptemento multivitamínico/minera[ _Vitamina C _Catcio/vitamina ftores:
D _Suptemento proteínico _Suptemento de fibra _Aceite de
7. Liste cuatquier enfermedad adicional o trastorno
pescado _Suptemento herbal (como aloe, cimicifuga racemosa, calcio,
Mujeres: ¿embarazada o amamantando?
ginseng, gingko bi[oba, valeriana) especifique: _ _No _Sí
2. ¿Desde hace cuánto tiempo? _1 mes o menos _3-6 meses _ 8. Liste otros fármacos disponibles en mostrador o de prescripción
6-12 meses _más de un añ0. (como aspirina, diuréticos, medicamentos para e[ corazón, aceite de
¿Cuánto tiempo usará estos suplementos? _Por tiempo indefinido pescado, anticonceptivos orales) que tome
_1-6 meses _6-12 meses.

¿Por qué toma estos suplementos? _Prevención de enfermedad _ ¿Cuánto alcohol bebe al dÍa? _Nada _1 copa _2 copas _
Bienestar general _Energía _Pérdida de peso _Otra razón Más de 2 copas
(especifique):_. auxiliar en e[ tratamiento de una 10. ¿Cuánto fuma a[ día? de una cajetitla
enfermedad.Deserasí,¿cuá[essonsussíntomas?-y
-Como cajetitla o más. -Nada -Menos -Una
¿desde cuándo tiene este problema? semana meses
Mencione cuatquier dieta o plan de alimentación que siga
3-12 meses _>1 año. -.1 -1-3 - ¿Desde hace cuánto tiempo?
¿Cómo han mejorado sus síntomas desde que inició este ¿Le fue prescrito?
suplemento? _Me
siento mejor más energía
-No -Sí.
síntomas (exptique):
-Con -Menos
-Otro

2O0O; y American Dietetic Association. Speciol repoft from the Joint Working Group on Dietory SuppLemen&. Chicago: American Dietetic Association, 2000.

TABLA 2-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos
Planta, producto botánico, especia Usos comunes Efectos adversos

Abrojo (Tri b u lu s tenesti s) Lo utilizan los attetas. Contiene glucósidos esteroides y Es fototóxico, citotóxico y neurotóxico.
saponinas que inducen secreción de hormona [uteini-
zante, testosterona.
Acedera (Ru mex acetosella) Se usa en e[ tratamiento del cáncer. diarrea, escorbuto, Contraindicaciones: los pacientes con cátcutos renales
fiebre, inflamación. no deben consumir esta ptanta. Reacciones adversas:
cóticos abdominales, gastroenteritis, dianea que
causa hipopotasemia, daño suprarrenal y hepático.
Ácido Linoténico y (ALG) Se usa para reducir los signos del síndrome premenstrual No consumir con anticonvutsivos ni esteroides anabóli-
o [a menopausia. aceite de casís contiene
E[ ALG. cos. Puede ocasionar toxicidad hepática.
Ácido Lipoico cr Se emptea para evitar cáncer, VIH, sida y enfermedad Es probable que su actiüdad antioxidante contrarreste
hepática. Se utitiza para reducir los triglicéridos a[ los efectos de [a quimioterapia.
mejorar [a disfunción endote[iat. La mayor parte de
los estudios se ha efectuado con ratas y se requieren
más estudios en seres humanos. 5e encuentra en bró-
co[i, esp'inaca y tomate.
Agnocasto, árboL (tzitex) Se usa para eI aliüo de trastornos menstruates. Se usan
las bayas; uso aprobado en Atemania.
Ajo Se uti[iza para ayudar a reducir e[ cotestero[. También At parecer, e[ ajo induce a[ citocromo P450 3A4 y podría
se han observado beneficios antibacterianos, antimi- intensificar e[ metabolismo de muchos fármacos,
cóticos, antivirales e hipotensores. Es e[ cuarto com- como cictosporina y saquinaür. Evitar e[ uso de las
plemento de uso más frecuente en los ancianos cápsutas con warfarina y fármacos para [a diabetes
(WoLd et a1.., 2005). (puede causar un descenso de [a glucemia)

SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA.

Átamo Tiene actividad antiplaquetaria Puede potenciar los efectos de anticoagutantes como [a
warfarina y potenciar [a hemorragia.
Alf alf a (M e d i ca g o so tiv o) Se usa por sus propiedades diuréticas en asma, diabe- Las ratas alimentadas con atfatfa son proctives a[ cáncer
tes, disfunción de [a gtánduta tiroides, artritis, coles- de coton. Hay informes de casos mortales debidos a

terol elevado y úlceras pépticas. A[ parecer promueve [a ingestión de alfalfa contaminada.

[a menstruación y ta lactancia.
Atoe vera (Aloe barbodensis) La apticación tópica de geI de aloe vera en quemaduras
casi siempre es segura. Ayuda a disminuir [os cam-
bios cutáneos inducidos por [a radiación. pero los
resultados c[ínicos son inconsistentes.
La FDA indica que no es seguro como laxante estimu-
lante. Produce cóticos gastrointestinales intensos. Su
empleo crónico puede inducir [a pérdida de potasio.
No usar con diuréticos, corticoesteroides ni agentes
contra [a hipergtucemia o cardiovascutares.

(continúo)
72 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

1ABLA Z-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuoción)

Planta, producto botánico, esPecia lJsos comunes Efectos adversos

Arándano ácido Se usa para prevenir las infecciones urinarias causadas

por Escheichia coli, sobre todo después de [a meno-
pausia.
Árbot de té, aceite Se utitiza para acné, cicatrización de heridas o como Sóto para uso tópico; es tóxico si se consume. Es posi-
antiséptico para [a moniliosis (como en [a infección bte una reacción atérgica en sujetos sensibtes.
por VIH). Fungicida naturat.
Arnica (Arni ca n o nta n o) Se emplea como ungüento tópico para equimosis, Si se ingiere causa hipotensión y disnea, y puede ser
osteoartritis, en preparaciones homeopáticas. letat.
Artemisa (ajenjo, absintio) Se usa como antipatúdico; también se utitiza en cáncer, La molestia gastrointestinal es un efecto colateraI fre-
fiebre e infecciones. cuente, Causa hiperacidez.
AvLinil Se emptea para aliviar síntomas de disfunción sexual Está contraindicado en mujeres con cánceres sensibtes
femenina. Contiene ctavo, guindi[[a, serpentaria, jen- a hormonas. Una reacción adversa es [a motestia
gibre y regatiz. gástrica.
Ayurveda Se utitiza en [a diabetes, artritis reumatoide, enferme- La intoxicación con ptomo es una compticación posi-
dad de Parkinson, obesidad, cáncer-anemia, edema y bte.
compticaciones del embarazo. Están confirmados los
efectos de [a meditación en alivio de [a ansiedad,
descenso de [a presión arterial y aumento del bienes-
tar generat. Los componentes de las plantas medici-
nales tienen propiedades antioxidantes,
antitumora[es, antimicrobianas, hipog[ucémicas y
antiinflamatorias.
Bérbero Se usa como planta coagutante. Puede inhibir los efectos de anticoagulantes. como [a
warfari na.
Bardana (Ardium mojus) Se utitiza para artritis, VIH, sida; psoriasis, diabetes, Las contraindicaciones inctuyen embarazo o mujeres
eccema y anorexia; no se han efectuado estudios en [actantes, así como alergia aI crisantemo. Adverten-
seres humanos acerca de estos supuestos beneficios. cia: e[ té de bardana está contaminado algunas
Favorece [a micción. veces con atcatoides de [a beltadona
Botso de pastor Ptanta coagu[ante Puede inhibir los efectos de los anticoagulantes, como
la warfarina.
Borraja, aceite (Borago, Se usa para artritis reumatoide, dermatitis seborreica E[ aceite de bonaja contiene los alcaloides pinolizi-
oficinalis) infantit, tos, congestión torácica y síntomas meno- dina y amabitina, que son hepatotóxicos. No es
páusicos. seguro durante e[ embarazo por sus efectos terató-
genos y porque produce un trabajo de parto prema-
turo. Los efectos adversos inctuyen estreñimiento y
toxicidad hepática después de [a administración cró-
nica.
Bosweltia (árboL de incienso de Se utitiza para artritis, asma, cotitis, inflamación, có[i- 5e desconocen sus efectos a [argo ptazo en los seres
La India) (Boswellia senoto) cos menstruales. humanos, pero posee actividad citotóxica.
Brometina de la piña (enzima Se utiliza en artritis, equimosis, quemaduras, preven- Las reacciones adversas inctuyen diarrea, trastornos
proteolítica de enloces ción y tratamiento del cáncer, edema, indigestión y gastrointestinates y reacciones alérgicas. Puede
sulfhidilo) trastornos circutatorios. magnificar los efectos de los anticoagulantes como
Tiene actividad antiptaquetaria. [a warfarina y potencia [a hemorragia.

Bupteurum (Bupleurum Se usa en resfriados, fiebre, infecciones, cirrosis, hepa- Advertencia: puede relacionarse con neumonitis
chinense, B. scoizone- titis. enfermedad hepática, patudismo y tratamiento intersticial como ingrediente de shosaiko. Las reac-
roefolium) deI cáncer. ciones adversas inctuyen náusea, vómito, edema,
trastorno GI.
Calénduta (Co lend u la ofi ci n ali s) Se emplea en conjuntivitis, eccema, trastornos gastro- Las contraindicaciones incluyen embarazo y [actancia.
intestinates, inflamación, cóticos menstruales y Posibtes reacciones atérgicas.
radioterapia.
Cambrón (espino cerva[), Se usa como laxante para aceterar ta digestión, [o que E[ uso crónico causa pérdida de potasio, [o que inten-
corteza reduce e[ tiempo de absorción de los fármacos. sifica los efectos de los glucósidos cardiacos y los
antiarrítmicos. E[ consumo con diuréticos tiazídicos,
corticoesteroides o raíz de regatiz aumenta [a pér-
dida de potasio.
Camomita (14 otri cai a recutita) Se utiliza para cólicos, trastornos gastrointestinates. Las reacciones adversas incluyendermatitis por con-
hemorroides, infecciones, úlceras cutáneas, mucosi- tacto o anañlaxia en personas atérgicas a ambrosía y
tis. Ativia [a indigestión, flatulencia. La administra- crisantemo. Interacciones farmaco[ógicas: acentúa
ción tópica y orat es segura, salvo en pacientes con Los efectos anticoagulantes por su contenido de
atergias a ambrosía o crisantemo. cumarinai eütar su uso con warfarina.
Caneta Incrementa [a sensibilidad a [a insu[ina y ayuda a[ tra-
tamiento de [a diabetes (Anderson et at., 2004).

(continúo)
 SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUfRICIONALES, SEGURIDAD DE Los ALIMENTOs, ALERGIAs, TRAsToRNos cUTÁNEos Y
TABLA 2-2 Plantas medicinates, productos botánicos. especias, comentarios y efectos adversos (continuoción)
Ptanta, producto botánico, especia Usos comunes
Cardo techero (sitimarina) Se utitiza en enfermedad hepática alcohótica, cinosis,
hepatiüs infecciosa, hepatitis farmacológica. Es mejor
administrarto por inyección. Sirve como antídoto natural
para [a intoxicación por e[ hongo Amonito pholloides.
Cáscara sagrada (Rhomnus 5e usa en eI tratamiento del cáncer y estreñimiento. A
purshiana) menudo se encuentra en los laxantes de venta libre.
La FDA indicó que no es segura como laxante esti-
mulante.
Castaño de Indias Tiene actividad anticoagutante.
Cayena Se emptea para espasmos musculares y alivio det dolor
en [a artritis. Las dosis attas pueden producir gastri-
tis crónica y daño renal o hepático. Tiene actividad
anticoagu[ante.
Chitosán Se utitiza como ingrediente en muchos comptementos
para pérdida de peso, con declaraciones de que se
une y atrapa [a grasa dietética.
Coenzima Q10 Se usa en pacientes con insuficiencia cardiaca o signos
tempranos de enfermedad de Parkinson
Cóteo o forscotina Tiene actividad antiptaquetaria
Condroitina Se utitiza para favorecer [a satud del tejido conjuntivo y
eLtíquido sinovial que lubrica las articutaciones.
Mejora e[ estado funcional de las personas con
osteoartritis de cadera o roditta, alivia e[ dotor, dis-
minuye [a inflamación y rigidez articutares. 5e com-
bina con glucosamina en muchos productos. Es el
tercer complemento de uso más frecuente en los
ancianos (Wotd et at., 2005).
Creatina Lo emplean personas mayores y attetas para aumentar
[a fuerza. Se requieren más estudios.
Crisantemo (Chrysonthem un Se utiliza para angina, hipertensión, fiebre, resfriado
morifolium) común. No hay estudios en seres humanos.
Cúrcuma (Curcumo longa) Se emplea como estimulante del sistema inmunitario.
para corregir [a anorexia, evitar e[ carcinoma, dismi-
nuir las infecciones (como reducción de H. pyLori)
[a inflamación, cálculos renales.
Curcumina y curry 5e utitizan por sus efectos antioxidantes en [a fibrosis quís-
tica, para mejorar la función cogniüva en [a enfermedad
de Alzheimer, impedir e[ cáncer y otros tr¿stornos.
Da Qing Ye (Isatis tindoria) Se usa en e[ tratamiento de cáncer, diarrea, trastornos
gastrointestinales, hepatitis, VIH y sida. infecciones
respiratorias.
Diente de león (Taraxocum Se emplea en [a diabetes, para estimular [a [actancia,
nongolicum) promover [a micción, en ta artritis reumatoide y [a
enfermedad hepática. Se incluye en ensatadas y tés.
Sóto existen unos cuantos estudios clínicos.
Dong Quoi (Angética china, Se usa como tónico chino para cólicos menstruales,
Angelica srnensrs) como vasodilatador periférico y para aliviar e[ do[or.
No se ha demostrado su efectividad para disminuir
los bochornos.
DIVERSos 73
Efectos adversos
Puede tener un efecto laxante ligero o producir esti-
mulación uterina o menstruat.
Contraindicaciones: no debe consumirse en obstrucción
intestinat, con síntomas abdominales no diagnosti-
cados ni enfermedad intestinal inflamatoria. Las
reacciones adversas inctuyen vómito, cólicos intesti-
nales. E[ uso excesivo puede causar dianea, debiti-
dad o hepatitis colestásica.
Interacciones farmacotógicas: pérdida excesiva de
potasio con digoxina, ya que puede potenciar los
efectos cardiacos. Hay que evitar su empleo con fár-
macos cardiovascu[ares,
Es posibte que intensifique los efectos de anticoagulan-
tes como [a warfarina y que potencie [a hemorragia.
Intensifica los efectos de anticoagulantes como warfa-
rina y potencia [a hemorragia; evitar con anticoagu-
[antes o antiptaquetarios.
Sus efectos ctínicos son insignificantes (Gades y Stern,
2005).
No se ha demostrado que [a coenzima Q10. dismutasa
de superóxido, S-adenosi[-L-metionina y otros pro-
ductos atenúen los efectos del envejecimiento.
Es posibte que intensifique los efectos de anticoagu-
[antes como [a warfarina, y potencie [a hemorragia.
E[ uso intensivo podría ocasionar miocardiopatía.
hipertensión y daño renat.
Contraindicaciones: personas con atergia a [a ambrosía.
Las reacciones atérgicas inctuyen dermatitis por con-
tacto, fotosensibi[idad.
Advertencia: las pacientes con cáncer mamario que
reciben cictofosfamida deben limitar [a ingestión
y porque inhibe [a acción antitumoral de los agentes
quimioterapéuticos. Contraindicaciones: pacientes
con obstrucción de vías biliares, cátcutos biliares,
trastornos gastrointestinates.
Las reacciones adversas incluyen náusea, vómito,
hematuria después de inyectarto.
Reacciones a[érgicas, dermatitis por contacto, dispep-
sia. Contraindicado en sujetos con obstrucción de
vías biliares o vesícuta bitiar. Interacciones farmaco-
lógicas: efecto aditivo en [a actiüdad hipoglucémica.
Posee actiüdad anticoagu[ante. Puede magnificar los
efectos de los anticoagulantes como [a warfarina y
potencia [a hemorragia. No debe emptearse en et
embarazo. Las dosis attas son carcinógenas. Los
efectos adversos inctuyen distensión, pérdida det
apetito, dianea, fotosensibitidad, ginecomastia.
(continúa)
7 4 NUTRIcIóN, DIAGNósllco Y TRATAMIENTo
TABLA 2-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuación)
Planta, producto botánico, especia Usos comunes
Enebro Se emptea como diurético o para indigestión en
atgunas cutturas.
Equinácea (véase Flor cónica) Se usa como estimulante del sistema inmunitario. La
equinácea no es más efectiva para las infecciones
respiratorias superiores que e[ ptacebo. Evitar su uso
por más de dos meses en cada ocasión.
Espánago chino (Asp a rag us Se usa en eI tratamiento de cáncer, estreñimiento, tos,
hepatitis.
cochinchinensis)
Espinaca "0kinawa púrpura" Se usa para controtar las concentraciones elevadas de
(Gynura nepalensis) cotesterot, sin evidencia científi ca.
Espino común (Crotoegus Se emptea en angina. ateroesclerosis, insuficiencia car-
monogyna) diaca congestiva, hipertensión, indigestión. Su uso a
largo ptazo parece seguro.
Espirutina (aLgas verdeazu[es) Se utitiza en e[ tratamiento de cánceres, infecciones
virales, pérdida de peso, leucoplaquia bucal, coteste-
rol etevado, trastorno por déficit de atención e hipe-
ractividad. Se expende como estimutante inmunitario
o para disminuir e[ colesterol.
Esquisandra (Schisandro Se emptea en asma, tos, influenza, dianea, indigestión,
chinensis) enfermedad hepática, sindrome premenstruat, para
aumentar [a fuerza y energía.
Eucalipto Se utiliza para asma, tos, artritis en pequeñas dosis.
Fenogreco (Ti go n ella foen u n- Se usa para laxantes. estimutante de [a lactancia, en
groecun) diabetes, cotesterol elevado. heridas, atopecia, artri-
tis, trastorno GI, para inducir e[ parto.
Ftor cónica (Echinacea purpureo, Se emplea en e[ resfriado común. para estimutación
E. pollida, E. augustifolia) inmunitaria, en infecciones, enfermedades virates,
cicatrización de heridas.
Forscotina (Coleu s forsko h Iií) Véase Có[eo
Gana del diablo Se usa como analgésico, antiinflamatorio, en osteoar-
(H orp agop hytu m p rocu m bens) tritis, dotor muscutar y trastornos gastrointestinaLes
Gingko bitoba 5e emplea para mejorar e[ flujo sanguíneo cerebrat;
ayuda a mejorar [a memoria, pérdida auditiva,
demencia, trastorno circutatorio, enfermedad de Ray-
naud, disfunción sexua[, estrés, acúfenos, asma. Es e[
segundo comptemento de uso más frecuente entre
los ancianos (Wotd et a1.., 2005).
DEBE SUSPENDERSE 2 SEMANAS ANTES DE UNA INTER.
VENCIÓN QUIRÚRGICA.
Ginseng (panax) E[ ginseng americano (Panax quínquefulius) se utitiza
menudo para [a adaptación aI estrés, mejoría de [a
función cognitiva o e[ desempeñ0, impotencia y
como auxitiar digestivo. Protección contra e[ cáncer.
E[ ginseng siberiano (Acanthopanax sentimsus) se usa
para aliüar los efectos colaterates de quimioterapia.
mantenimiento de [a satud, fuerza, energía, estimu-
lación inmunitaria.
DEBE SUSPENDERSE 2 SEMANAS ANTES DE UNA INTER.
VENCIÓN QUIRÚRGICA.
Glenia (G le h n i a lí ttoro li s) Se emptea en bronquitis, congestión torácica, tos
feri na.
Gtucosamina, sutfato Se utitiza para inducir [a formación de cartítago nuevo,
reconstruir e[ cartílago viejo, lubricar articulaciones,
estabtecer una respuesta inflamatoria satudabte y ati-
viar los síntomas de osteoartritis. A menudo se toma
con condroitina. Es e[ complemento de uso más fre-
cuente entre los ancianos (Wotd et at., 2005).
Efectos adversos
Debe evitarse en e[ embarazo y [a enfermedad renat.
No debe tomarse con corticoesteroides, ciclosporina
o inmunosupresores. Puede desencadenar atergias, ya
que se retaciona con [a familia de la ambrosía (a[
igual que sombrerera, camomil¿, solidago y milenrama).
No hay informes de reacciones adversas ni interaccio-
nes farmacotógicas.
Contraindicaciones: compromiso inmunitario por [a
posibil.idad de contaminación.
Contraindicaciones: embarazo, [actancia. Reacciones
adversas: náusea, transpiración, fatiga, hipotensión,
arritmia. Dado que e[ espino común reduce [a pre-
sión arteriaI y eI cotestero[, nunca se usa con
digoxina. En dosis altas puede causar hipotensión y
sedación; debe vigilarse con cuidado. Debe evitarse
su empteo con agentes cardiovasculares.
Como fuente proteínica es costosa. Los efectos adver-
sos son infrecuentes, a menos que esté contami-
nada; si [o está, tiene efectos tóxicos para hígado,
riñones y sistema nervioso, La forma adulterada
puede provocar alergias o gastroenteritis.
Las reacciones adversas incluyen depresión y pirosis.
Las sobredosis pueden ser letates.
Contraindicaciones: [actantes y embarazadas. Reaccio-
nes adversas: flatutencia, diarrea, hemorragia, equi-
mosis, hipoglucemia.
Contraindicaciones: pacientes con trastornos autoin-
munitarios ([upus eritematoso sistémico. artritis
reumatoide, esclerosis múLtipte, tuberculosis. VIH).
Las reacciones adversas inctuyen cefalea, mareo,
náusea, exantema, dermatitis, anafi laxia
Está contraindicada en e[ embarazo. Las reacciones
adversas incluyen dispepsia, diarrea, bradicardia.
Puede causar reacciones atérgicas cutáneas o hemorra-
gia. Evitar e[ uso con warfarina, antihipergtucémi-
cos, ütamina E o ácido acetitsaticítico. Advertencia:
suspender antes de una cirugía. Las reacciones
adversas incluyen cefalea, mareo, molestias gastro-
intestinales, diarrea y convulsiones en individuos
predispuestos a convulsiones o que toman fármacos
que reducen e[ umbral convutsivo.
a No debe tomarse con warfarina, insulina, hipogtucémi-
cos orates, estimulantes del sistema nervioso central,
cafeína. esteroides, hormonas, antipsicóticos, ácido
acetitsalicílico. agentes cardiovascu[ares o antipta-
quetarios. Podría interferir con [a acción de La
digoxina (Mitl.er, 1998). E[ ginseng puede acentuar
tos efectos de los estrógenos o corticoesteroides y
puede elevar ta presión arteriat. Está contraindicado
en sujetos con hipertensión y mujeres perimenopáu-
sicas, embarazadas o mujeres lactantes.
Puede haber fotosensibilidad por su contenido de pso-
ralenos. Contraindicada en [a radioterapia.
Los efectos cotaterales son leves.
(continúo)
 sEccIÓN 2. PRÁcTIcAS NUTRIcI0NALEs, sEGURIDAD DE Los ALIMENT0s, ALERGIAs, TRAsToRNos cuTÁNEos y DIVERsos 75

TABLA 2-2 Ptantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuación)
Ptanta, producto botánico, especia Usos comunes Efectos adversos

Gotu kolo (Centello osiatico,
Hydrocotyle asiotico)
Guggul
Guinditla, capsaicina (Copsicu
frutescens y C. onnuum)
Homamelis
Hierba de San Juan (Hypeicum
perforatun)
Existen amptias variaciones en las concentraciones de
terpenoide, según sea [a región donde crece [a
ptanta. Se usa en quemaduras, tratamiento del cán-
cer, trastornos circutatorios, trastornos gastrointesti-
na[es, hipertensión, pérdida de memoria, psoriasis,
cicatrices, sedación, venas varicosas. El gotu kola no
debe confundirse con [a nuez de cola (kolanut, en
ing[és); eI gotu kola no contiene cafeína y no se ha
demostrado que tenga propiedades estimutantes.
Los productos deben estandarizarse de acuerdo con e[
contenido de asiaticosida, ácido asiático, ácido
madecásico y madecasósido.
Se utitiza para tratar [a osteoartritis y fracturas óseas;
suprime [a activación del factor nuclear xB inducida
por varios carcinógenos (Ichikawa y Aggarwal,
2006). El guggul puede inducir [a actividad de
CYP3A4.
n Se utiliza como estimulante circutatorio para favorecer
[a digestión. Uso externo para ativiar eI do[or, como
e[ causado por artritis, trastornos circutatorios, neu-
ropatía diabética y herpes zóster. Se sugiere para
reducir e[ cotesterol, cinetosis, dolor muscutar o
dotor denta[.
Se usa como astringente para equimosis o venas vari-
cosas. Aprobado para uso con productos para hemo-
rroides.
Reportes de laboratorio sugieren, aunque no confirman,
que su mecanismo de acción podría impticar inhibi-
ción de La monoamiooxidasa, inhibición setectiva de
[a recaptación de serotonina, mayor producción de
metatonina y otros.
y nerviosismo, no ativia [a
Se usa para aliviar ansiedad
depresión, Induce ta enzima 3A4 del citocromo P450
y puede interactuar con muchos medicamentos.
Efectos adversos: dermatitis por contacto, prurito,
fotosensibitización y cefatea; puede disminuir [a
fecundidad en las mujeres que desean iniciar un
embarazo. En cantidades tóxicas puede ocasionar
hipergtucemia, hiperLipidemia y sedación.
No hay eüdencia científica suficiente para apoyar e[
uso de guggul en ninguna enfermedad. Este pro-
ducto puede ocasionar motestia gástrica o dermato-
sis atérgica. Debe eütarse en et embarazo y [a
lactancia, así como en niños.
Hay que evitar e[ contacto con los ojos y piel irritada o
lesionada. Las reacciones adversas incluyen ardor
cutáneo, urticaria y dermatitis por contacto.
Interacciones farmacológicas: eleva [a incidencia de
tos re[acionada con inhibidores de [a enzima conver-
tidora de angiotensina.
No para uso orat.
Puede inhibir [a absorción de hieno. Intensifica los
efectos de los narcóticos e inhibidores selectivos de
[a recaptación de serotonina. Aumenta los efectos
cotaterates de fármacos que causan fotosensibitiza-
ción, atcohol y metatonina. Eütar su empteo con
estatinas, fármacos para [a presión arterial, done-
pezito, antidepresivos y otros fármacos para e[ SNC,
también con quimioterapia.

SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA.

Hierba de Santa María Se emplea para migraña, psoriasis. artritis, dismeno- Evitar su empleo con agentes antiinflamatorios no
(Ton a cetu m p o rthení u m\ rrea. esteroideos porque contrarrestan su utitidad (Mi[ter,
SUSPENDER SU USO DOS SEMANAS ANTES DE UNA 1998). Debe evitarse su empteo con warfarina,
CIRUGÍA. agentes antiptaquetarios u otro fármaco para [a
cefalea migrañosa. Está contraindicada en personas
alérgicas a ambrosía o clavelón (clavel de India).
Las reacciones adversas son útceras bucales; [a abs-
tinencia causa ansiedad, rigidez muscutar y dotor.
Hierbabuena Se emptea para atiüar e[ exceso de gas, como auxiliar
digestivo (Koretz y Rotbtatt, 2004). Tiene acción
antiespasmódica. TaI vez tenga cierta utitidad para el
síndrome de intestino irritabl.e y cólico.
Hongos. comestibtes Se emptean para prevenir cánceres con receptores hor- Es posib[e que mejoren [a resistencia a Klebsiella pneu-
monales (mama, próstata). Et AHCC (compuesto monioe por sus efectos antioxidantes.
activo correlacionado con hexosa) se obtuvo de los
micelios de varias especies de hongos basidiomice-
tos. Agaicus blazei, un hongo comestible nativo de
Brasil y Japón, se emptea en e[ tratamiento de ate-
roescterosis. hepatitis, hiperlipidemia, diabetes, der-
matitis y cáncer. Un estudio ateatorizado mostró que
[a ingestión de extracto de Agoicus mejora [a actiü-
dad de los [infocitos citotóxicos y [a calidad de vida
en pacientes con cáncer ginecológico sometidos a
quimioterapia.

(continúo)
7 6 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 2-2 Ptantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuoción)
Ptanta, producto botánico, esPecia Usos comunes Efectos adversos

Huong Lion (Coptis chinensis)
Índigo verdadero (I n di gofero
tínctorio)
Se emptea en diarrea, hipertensión, infecciones bacte-
rianas y ürates, infecciones del oído y tratamiento
deI cáncer.
Se usa en e[ tratamiento del cáncer, inflamación' Hay
pocos datos ctínicos.
Contraindicaciones: no debe administrarse a recién
nacidos con ictericia. Reacciones adversas: náusea,
vómito, disnea. Toxicidad: convutsiones, hepato-
toxicidad, toxicidad cardiaca.
Reacciones adversas: náusea, vómito, dolor abdominat.
E[ tratamiento a largo ptazo produjo hipertensión
pu[monar e insuficiencia cardiaca en a[gunos
pacientes.

Jatea real Es una sustancia lechosa secretada por las abejas me[í-
feras obreras jóvenes. La apalbúmina 1 (Apa 1) es ta
principaI glucoproteína de [a jatea reaI y [a mie[, y
tiene diversas propiedades biológicas, como [a pre-
vención deI cáncer. A[ parecer, estimuta a los macró-
fagos para que liberen factor de necrosis tumoral a'
Jengibre (Zi ngi ber ofi ci nale) 5e utiliza como tratamiento de náusea, cinetosis,
vómito, anorexia, abstinencia farmacotógica, artritis
reumatoide.
Kareta 5e utiliza para disminuir [a gtucosa sanguínea.
Kava Puede causar somnotencia, mareo e intoxicación.
Kiushin Se emplea como cardiotónico en China.
Kudzu (Kuzu) (Pueraría miifica, Se usa por sus efectos estrogénicos. Se promueve su
P. thunbergiono, P. montana empleo en alcoholismo, resfriado común, diabetes,
var. loboto, P. montano var. dotor ocutar, fiebre, sÍntomas menopáusicos, do[or
thomsoníi) cervica[.
Levadura de cerveza Se usa como fuente natural de cromo.
Licio (Lycium borbarum; L. Se emptea para anemia, quemaduras, tratamiento
chinense; L. europeaum) cáncer, tos, inflamación, dolor, sedación, infecciones
cutáneas, agudeza visuat.
Linaza (Li n um usítoti ssi m u m) Se uti[iza para evitar cáncer, estreñimiento, cotesterol
atto, síntomas menopáusicos, enfermedades perio-
dontates.
Melatonina Se usa como auxitiar para eI sueño o ajustar e[ tras-
torno por üajes aéreos.
Metón amargo (Momordico Se emptea para eütar e[ cáncer y en diabetes, fiebre,
chorantia) infección por VIH y trastornos menstruales.
Menta Se emptea en forma de aceite en resfriados, bronquitis,
fiebre, indigestión.
Mirtilo (ráspano) (Vocci ni u m Se utitiza en Europa como antioxidante para impedir [a
nyrtillus) retinopatía diabética; mejora [a agudeza üsual y [a
función retiniana. Se emptea para cataratas, cáncer,
trastornos circulatorios, retinopatía diabética, gtau-
coma, degeneración macutar, hemorroides y venas
varicosas. Está retacionado con e[ arándano. No debe
usarse con anticoagulantes ni agentes antiptaqueta-
rios. No hay informes de reacciones adversas.
rV-acetit-L-cisteína (NAC) Se utiliza para contrarrestar e[ envejecimiento, atiüar
atergias y combatir virus. Podría actuar como antioxi-
dante para proteger contra et daño solar y las lesio-
nes cutáneas. Puede ser útil en e[ tratamiento de
adicciones.
Debe eütarse su uso en asmáticos y puede precipitar
reacciones a[érgicas.
Las reacciones adversas incluyen pirosis, dermatitis,
efectos en e[ sistema nervioso central, depresión,
arritmias. Interacciones farmaco[ógicas: eteva e[
riesgo de hemorragia si se usa con anticoagutantes
o antiptaquetarios. Efectos aditivos con hipogtucé-
micos y antagonistas de La histamina.
Puesto que influye en [a gtucemia, no debe emplearse
en individuos con diabetes metlitus.
Evitar con hipnóticos y sedantes.
E[ kiushin podría interferir con [a acción de [a
digoxina.
Las personas con cánceres sensibtes a hormonas y las
que toman tamoxifeno deben evitarlo. Los sujetos
con hipersensibilidad al kudzu y las pacientes con
cáncer mamario positivo para receptor estrogénico
tambián deben evitarto.
No debe tomarse con inhibidores de [a MA0. como
fenelzina o tranilcipromina.
de Prolonga e[ tiempo de sangría en algunas personas.
Tiene actiüdad antiplaquetaria. Puede intensificar los
efectos de Los anticoagu[antes como [a warfarina y
potenciar [a hemorragia. Evitar con [a radioterapia.
Debe evitarse su uso con depresores del sistema ner-
vioso central como atcohol, barbitúricos, corticoes-
teroides o inmunosupresores.
Está contraindicado en niños y embarazadas porque
causa hemorragia, contracción uterina y aborto. Las
reacciones adversas incluyen hipogtucemia y hepa-
totoxicidad, cefatea, fiebre, dotor abdominal y coma.
Puede causar motestia gastrointestinal [eve. Agrava los
síntomas de [a enfermedad por reflujo gastroesofá-
gico y de [a hernia hiatat.
Tiene actividad antiptaquetaria. Puede intensificar Los
efectos de los anticoagulantes como warfarina y
potenciar [a hemonagia.

(continúo)
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTR]CIONALES, SEGUR]DAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁru¡OS Y DIVERSOS 7 7
TABLA 2-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (contin uación)
Planta, producto botánico, especia Usos comunes
Ñame silvestre (Dioscorea Se utitiza para amenorrea, dismenorrea. cótico. tos, sín-
villoso) tomas gastrointestinales, artritis reumatoide, sínto-
mas menopáusicos, trastornos de vías urinarias,
disfunción sexuat, espasmos.
Olmo resbatadizo u olmo rojo Se usa en bronquitis, tratamiento del cáncer. tos, dia-
(Ulmus rubra) rrea, fiebre, inflamación, útcera péptica. abscesos
cutáneos. útceras cutáneas, inflamación faríngea.
0nagra, aceite (0enothera Se emplea para artritis reumatoide, mastatgia, eccema,
biennis) fatiga, neuropatía diabética, síndrome premenstruat,
síntomas menopáusicos, cáncer. Contiene e[ ácido
graso esenciaL [inolénico y (ALG), que puede ser útil
en trastornos cardiacos o artríticos.
0régano Se emptea por su efecto antioxidante y para destruir
Helicobader pylori o Giordia.
Patma enana 5e utiliza en [a hiperplasia prostática benigna para
incrementar eL flujo urinario. Contjene ácidos
tánicos.
PerejiI 5e utiliza para flatutencia, indigestión, antibiótico
tópico. Refrescante del atiento después de una
comida.
Picoünato de cromo A menudo usado por attetas. Podría tener cíerto efecto
en eL tratamiento de [a diabetes. Se encuentra de
manera natural en los hongos, nueces, pan, levadura.
PodofiLo Frecuente en La medicina de tos nativos norteamerica-
nos. Se utiLiza para verrugas venéreas (condilomas
acuminados); contiene podofitotoxinas.
Poticosa no[es Como protección contra cánceres, enfermedad cardio-
vascuLar y obesidad (Awika y Rooney, 2004), ya que
disminuye [a agregación ptaquetaria y [a síntesis
hepática de colesterol (Varady et aL., 2003). Los po[i-
cosanotes son fitoquímicos extraídos de [a caña de
azúcar.
Probióticos ("bacterias buenas , Se usa en [a enfermedad intestinaI inflamatoria y otros
como los Loctobacillus y trastornos gastrointestinates o también para reponer
Lodoboci llus acidophilus) [a flora intestinal después del uso de antibióticos.
Pueden reducir [a presencia de bacterias nocivas en
e[ intestino y disminuir las infecciones vaginates.
Elegir yogur y productos elaborados con cultivos
vivos.
Psyllium Se emplea como laxante para ativiar e[ estreñimiento
crónico.
Rábano picante Se usa como descongestionante natural.
Raíz de [a reina (Süllingio No hay datos clínicos que apoyen su empteo en bron-
sylvotica) quitis, congestión torácica, cáncer, hemorroides,
estreñimiento, abscesos cutáneos, [aringitis.
espasmo, sífi[is.
Raíz del ártico (Rhodiolo roseo) Se emplea en depresión, fatiga
Regaliz (Glyqnhiza globro, G. Se utitiza para bronquitis, congestión torácica, estreñi-
urolensis) miento, trastornos gastrointestina[es, hepatitis.
inflamac'ión, síntomas menopáusicos, infección
microbiana, útcera péptica, insuficiencia cortícosu-
prarrenaI primaria, cáncer prostático. EI ingrediente
activo ( gticirrizina) tiene función antiinflamatoria.
Remedios o[eosos tradicionates Se emplea para dolencias infantites en [a cultura mexicana.
Romero Se usa por su potencial antioxidante y anticarcinógeno.
A menudo se emptea para disminuir [a presión arterial.
Efectos adversos
No está probada [a eficacia de sus efectos hormonates.
y atgunas cremas tópicas que dicen contener extrac-
tos de ñame como fuente de progesterona natural
no son fidedignas.
Reacciones adversas: ninguna conocida, pero no se
han efectuado estudios en seres humanos para eva-
luar sus acciones.
Contraindicación: embarazo. Las reacciones adversas
son cefalea, náusea, molestia gastrointestinat, Inte-
racciones con fármacos: puede reducir e[ umbral
convulsivo en pacientes que toman fenotiazinas.
Evitar su empteo también con clorpromazina, flu-
fenazina y mesoridazina, anticoagulantes o agentes
antip[aquetarios.
La palma enana no debe tomarse con anticonceptivos
orales, estrógenos o esteroides anabólicos. Puede
ocasionar motestia gastrointestinal en casos raros.
No debe usarse en e[ embarazo, ya que puede estimu-
Lar contracciones uterinas. En grandes dosis actúa
como diurético.
E[ uso crónico puede atterar e[ metabolismo de hieno y
zinc, y causar intolerancia gastrointestinat, nefritis
o daño cromosómico.
No debe usarse con agentes cardiovasculares.
Advertencia: los ésteres de diaterpeno de esta planta
son irritantes para [a pieI y las mucosas. Reacciones
adversas: vértigo, sensación ardorosa en las muco-
sas, diarrea, náusea, vómito, prurito, erupciones
cutáneas, tos, fatiga y transpiración.
Los efectos cotaterates son insomnio e irritabitidad
Evitar en La disfunción renaI o hepática, embarazo y
lactancia. E[ regaliz puede contrarrestar e[ efecto
farmacológico de [a espironotactona o digoxina. Las
dosis aLtas pueden causar cefatea, letargo o presión
arterial a[ta. Puede aumentar [a retención de sodio y
Las pérdidas de potasio cuando se usa con diuréticos
tiazídicos. Debe evitarse su uso en cirrosis hepática,
hipertensión, enfermedad hepática co[estásica,
hipopotasemia, insufi ciencia renat.
Puede causar neumonÍa en lactantes y niños.
No debe usarse en grandes dosis durante e[ embarazo.
(continúo)
78 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 2-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuoción)
Planta, producto botánico, especia Usos comunes Efectos adversos

Ruibarbo o Do-Huang (Rheun
p aln atu m, R. offi ci n o le)
Rusco (escoba de carnicero,
Ruscus aculeotus)
Satvado de arroz, aceite
Sauce b[anco
Sauce, corteza (Salix olba)
Sauzgatilto, agnocasto. baya
(Vitex ognus castus)
Sena
Serpentaria (Cí mi cifu go
rocemosa)
Tamari ndo malabar (Go rci ni o
cambogio, ácido
hidroxicítrico)
Taninos y saponinas (/cocro
pennata, Hibiscus spp.,
Lasionthico fficana,
lupiloides)
Se uti[iza en e[ tratamiento de cáncer, estreñimiento,
fiebre, hipertensión, inmunosupresión, inflamación.
infección microbiana, úlceras pépticas.
Se utiliza para hemorroides, venas varicosas, enferme-
dades circulatorias, linfedema, calambres en las pier-
nas, estreñimiento, inflamación.
E[ aceite de satvado de arroz contiene tocotrieno[es,
potentes antioxidantes pertenecientes a [a familia de
[a vitamina E. confiere protección contra cardiopatía
coronaria y algunas formas de cáncer.
Se emplea para fiebre, cefatea, dolor y motestias reumá-
ticas. E[ ácido acetitsaticítico proviene del sauce
b[anco.
Se emplea en fiebre, cefalea, inflamación, influenza,
dolor muscu[ar.
Se utitiza para síntomas premenopáusicos, dismenorrea
o menopausia.
Se utitiza como laxante; contiene antraquinona, [a cual
estimula las contracciones intestinates. Es segura
para e[ estreñimiento, pero e[ uso prolongado puede
producir dependencia u obstrucción. El psyllium y
otros a[imentos ricos en fibra (como las ciruetas
pasas), e[ lÍquido adicional y e[ ejercicio son mejores
opciones.
A menudo se sugiere en caso de bochornos, cefatea,
sequedad vaginal, cambios en e[ estado de ánimo,
tos, dismenorrea, artritis reumatoide, sedación. Fun-
ciona como antiespasmódico, sedante o retajante.
Aún se estudia si esta ptanta tiene actiüdad estrogé-
nica.
Se usa como ingrediente de muchos productos para [a
pérdida de peso.
Se emplean para [a higiene dentaI y en e[ tratamiento
de [a gingiütis.
Gouonio
Los productos laxantes estimutantes, como e[ ruibarbo,
no deben usarse por periodos protongados (más de
siete días) sin supervisión médica. Los pacientes con
artritis, disfunción renal o hepática, antecedente de
cálcutos rena[es, enfermedad intestinaI inflamatoria
u obstrucción intestinaI no deben tomar esta ptanta.
E[ ruibarbo puede causar estimutación uterina, por Lo
que no deben consumirlo las embarazadas. Los efec-
tos notificados inctuyen cólicos abdominales. náu-
sea, vómito, diarrea con posibte hipopotasemia,
anafilaxia y daño renal o hepático.
Diarrea.
E[ uso protongado puede provocar irritación gastroin-
testinal o útceras gástricas y reacciones similares a
las del ácido acetilsaLicítico. No debe consumirse
con a[coho[, metotrexato, fenitoína y vatproato. No
debe usarse en e[ embarazo o [a lactancia.
Reacciones adversas: náusea, vómito, hemorragia gas-
trointestinat, acúfenos, daño renat. Interacciones
con fármacos: incrementa e[ riesgo de hemorragia
con anticoagulantes y de hemorragia gastrointesti-
na[ con antiinflamatorios no esteroideos.
Las reacciones adversas incluyen motestias gastrointestina-
[es, náusea, exantema, urticaria y cefulea. No debe
tomarse con tntamiento de resütución hormonal ni
anticonceptivos ontes; puede causar una dermatiüs pru-
riginosa. Intenctúa con antagonistas de [a dopamina.
Las plantas laxantes aceleran [a digestión, Lo que reduce
e[ tiempo de absorción de fármacos. E[ uso crónico
causa pérdida de potasio, [o que refuerza los efectos
de tos gtucósidos cardiacos y antiarrítmicos. E[ uso
simuttáneo de tiazídicos, corticoesteroides o raíz de
regatiz aumenta [a pérdida de potasio. Como las pér-
didas de líquido y electrólitos pueden ser graves,
debe evitarse durante e[ embarazo y [a [actancia.
La serpentaria puede causar hipotensión, vómito, cefa-
[ea. mareo, motestia gastrointestinal y dolor de
extremidades. Aumenta [a toxicidad de [a doxorrubi-
cina y e[ docetaxel o interactúa con fármacos meta-
bolizados por [a enzima CYP3A4.
Advertencia: no debe confundirse con e[ caulófito
(CauLophyLLum thalíctroides), que puede ser tóxico
y puede utilizarse para inducir el' aborto.

(continúa)

TABLA 2-2 Ptantas medicinates, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuación)
Planta, producto botánico, especia
Té verde
Tejo (Iaxus baccata, T.
wollachiana, f. media)
Trébot rojo
Triptófano
Ukrarn (alcatoide derivado det
ácido teofosfórico de
Chelidonium nojus)
Ulnaria (Fi li pen d u lo
Uva de Oregón, raíz
Valeriana (Voleriano ofJici n alis,
Valeri onae radli. hetiotropo
de jardín)
Vanadio (sulfato de vanadito)
Zinc
Productos peligrosos
Ácido aristotóci co (Ai stolochi o,
aristoloquia [arga, dragontea,
culebritta, serpentaria,
jengibre sitvestre)
SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUIÁNEOS Y DIVERSOS
Usos comunes
Se usa para activar [a termogénesis, oxidación de grasa
o ambas (Dutl.oo et at., 1999). E[ té verde es poputar
en varias cutturas. Tanto et té negro como e[ verde
pueden prevenir cánceres y accidentes vasculares
cerebrates; también son una fuente adecuada de
flúor.El. té verde contiene tos potifenotes llamados
catequinas, que consisten sobre todo en galato de
epigatocatequina, gatato de epicatequina y galato de
galocatequina con varias propiedades fisiotógicas y
farmacológicas. E[ extracto de té verde puede ser una
herramienta útiI para mejorar [a resistencia fisica y
tal vez para ta pérdida de peso (Nagao et at., 2005).
E[ extracto de té verde mejora e[ desempeño en el
ejercicio, ya que se usa [a grasa como fuente energé-
tica, además de mayores índices de oxidación de ta
grasa; los resuttados se obtienen con et equivatente
de unas cuatro tazas de té at día.
Se utiliza en et tratamiento de algunos tumores mama-
rios. Las variedades cuttivadas se emptean para pre-
parar precursores de triterpenoide y en [a producción
de paclitaxel y docetaxel, que a su vez tienen efecto
antiestrogénico.
5e utiliza para bochornos porque contiene isoflavonas.
También puede usarse para tos, eccema y psoriasis.
Se emptea para promover et sueño o corregir [a depresión.
5e utiliza en prevención y tratamiento del cáncer,
hepatitis, VIH y sida; estimutante inmunitario.
u lm o i a) Tiene actividad antiptaquetaria
P[anta coagulante.
Se utiliza para insomnio, ansiedad, cótico, cólicos
menstruales. tratamiento de [a migraña, sedación.
espasmos, distensión gástrica e intestinat. Es efec-
tivo como auxitiar para e[ sueño y no crea hábito.
SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA.
Se emplea para simular [a insutina; puede restaurar e[
nivel ptasmático de dehidroepiandrosterona (DHEA) y
parece mejorar [a acción de [a insulina. Es posible
que tenga cierta función en e[ síndrome metabótico.
Se encuentra en hongos y mariscos.
Se utitiza para prevenir enfermedades virates, mejorar
e[ desempeño y corregir [a infecundidad mascutina.
Estos productos nunca deben consumirse
Defi nitivamente peligroso
79
Efectos adversos
Debe eütarse su uso con inhibidores de [a monoami-
nooxidasa y warhrina, ya que e[ té verde contiene
vitamina K. Eütar su empteo en e[ embarazo y la
[actancia.
La evidencia sugiere que su efectiüdad es limitada
((rebs et at., 2004).
Et L-triptófano es precursor de [a serotonina. No debe
usarse con inhibidores de [a monoaminooxidasa, anti-
depresivos o antagonistas del receptor para seroto-
nina. Puede magnificar los trastornos con psicosis.
Advertencia: no está regulado por [a FDA. Reacciones
adversas: en un estudio reciente se notiñcaron doto-
rimiento en et sitio de inyección, náusea, diarrea,
mareo, fatiga, somnotencia, potiuria, efectos cotate-
rates hematológicos y hemorragia tumora[.
Es posibte que intensifique los efectos de fármacos
como warfarina y que potencie [a hemorragia,
Puede inhibir los efectos de fármacos anticoagulantes,
como [a warfarina.
Puede causar cefatea, intranquitidad, trastornos cardia-
cos, somnolencia matutina y atteración del estado
de aterta. No deben usarse benzodiazepinas, sedan-
tes, atcohot, antipsicóticos ni antidepresivos a[
mismo tiempo por e[ riesgo de sedación adicionat. E[
uso por tiempo prolongado puede causar cefalea,
somnolencia, disfunción cardiaca, hepatotoxicidad.
Hay que advertir a los pacientes para que no con-
duzcan ni operen maquinaria pelígrosa cuando
tomen valeriana. La planta debe suspenderse dos
semanas antes de alguna intervención quirúrgica
porque puede interactuar con [a anestesia.
Puede causar hemorragia gastrointestina[.
No debe tomarse con inmunosupresores, fluoroquinoto-
nas o tetracictina. Las dosis etevadas también atte-
ran e[ metabotismo del cobre.
Se refiere como causa documentada de cánceres huma-
nos; también vincutado con insuficiencia renat.
(contínúo)
8O NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 2-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuación)
Ptanta, producto botánico, especia Usos comunes Efectos adversos

Be[[adona
Muy probablemente
peligrosos
Androstenediona
(4-androsteno-3,17-diona,
andro, androsteno)
Betcho (canaditlo, mo huang)
Camedrio (Teucium
cho naedrys, germandría)
Chaparral (Larrea divari cata,
jaritla, gobernadora,
creosota, hediondi[[a,
guamis, huamis)
Consuelda (Symphytum
oficínale, oreja de asno,
consuetda mayor, hierba de
las cortaduras, sínfito mayor,
suelda, consotda grande,
Co n solid oe radíx, Symphytu n
radix)
DHEA (dehidroepiandrosterona)
Kavo (Piper methysticum, gea
kovo kavo, ova, awo,
pimiento [argo, pimienta
embriagadora, milik, nolu k)
Kelp (algas marinas)
Levadura roja de arroz
Se[[o de oro (Hydrostis
Defi niüvamente petigroso Causa dotor y espasmos gastrointestinates; conüene a[ca-
loides tóxicos que pueden causar coma y [a muerte.
Estdn prohibidos en otros países, tienen uno odver'
tencio de la FDA o muestrun eledos adversos en
los estudios
Muy probablemente peligroso Incrementa e[ riesgo de cáncer y hay informes de que
disminuye e[ colesterol "bueno" HDL.
Muy probablemente peligroso Contiene toxinas cardiacas vinculadas con docenas de
muertes. Esta ptanta puede producir accidente vascu-
A menudo se usa en productos para pérdida de peso.
lar cerebral, insomnio, hipertensión o infarto miocár-
Prohibido por [a FDA.
dico. No debe tomarse con cafeína, sedantes,
SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA antipsicóticos. antidepresivos, agentes hipog[ucémi-
cos. descongestionantes y fármacos cardiovascu[ares.
Muy probablemente petigroso Su uso se ha retacionado con disfunción cardiaca y
hepática.
Esta planta contiene flavanoides.
Muy probablemente petigroso Su empteo se ha retacionado con función hepática
anormal y hepatitis, inctuida cirrosis.
A menudo se usa por sus efectos antiinflamatorios y
antineoptásicos, en artritis, tratamiento de carci-
noma, inflamación, espasmo.
Muy probablemente petigroso Disfunción o daño hepático, a menudo irreversibte. Con-
üene e[ atcaloide pinotizidina y causa enfermedad
5e usa para bronquitis, tratamiento de cáncer, artritis
venosa oclusiva hepática o [a muerte. Debe evitarse
reumatoide, cicatrización de heridas.
en lactantes. embarazo y lactancia. Se transmite en [a
leche materna aI recién nacido. La FDA solicitó a
todos los fabricantes que retiren los productos que
contienen consuelda porque es hepatotóxica.
Muy probablemente peligroso En realidad puede agravar [a enfermedad cardiaca y
tiene efectos como los esteroideos; puede favorecer
Se usa como estimulante inmunitario o para evitar
cánceres en mama, próstata u ovarios.
cardiopatías. No hay evidencia de que funcione.
Muy probabtemente peligroso Su empteo se ha retacionado con disfunción hepática.
Se usa como estimutante.
l{ uy probabtemente peligroso Si se inqiere como fuente de yodo, puede interferir con
los tratamientos de restitución tiroidea. Puede agra-
var eI hipertiroidismo.
Muy probablemente peligroso 5e retiró del mercado en Estados Unidos. No debe con-
sumirse con jugo de toronja ni niacina.
Es eI producto fermentado del arroz en eI que creció [a
levadura roja. Es una base de [a dieta en países asiá-
ticos para disminuir las concentraciones de colesterol
tota[ (Heber et at., 1999).
Muy probablemente peligroso Las molestias GI son efectos cotaterates frecuentes. En

canodensis). caso de toxic'idad: ulceraciones gástricas, estreñi-

Se utiliza para anorexia, enfermedad cardiaca, tos,
miento, convulsiones, atucinaciones, náusea,
molestias gástricas. problemas menstruales y artritis.
vómito, depresión, nerviosismo. bradicardia, depre-
Desde hace mucho tiempo [a emplean los nativos
sión respiratoria, convulsiones. Puede elevar [a pre-
norteamericanos por sus propiedades antisépticas y
sión arteriat, [o que complica e[ tratamiento de
cicatrizantes de heridas.
quienes toman btoqueadores p. En pacientes que
SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA
consumen fármacos para controlar La diabetes o
enfermedad renal, esta ptanta puede producir un
desequilibrio electrotítico peligroso. Los sujetos con
hipertensión o enfermedad cardiovascu[ar y las
embarazadas no deben tomar esta ptanta.
P ro b a b le m e nte pe li g rosos Existen reportes de episodios adversos o ri*gos
teóricos
Borraja Probablemente petigroso Puede causar toxicidad hepática o inctuso cánceres.
Castaña de Indias (Aesculus Probablemente petigroso Los pacientes con compromiso de [a función renaI o
hippocostanum, con 50 mg hepática no deben consumir esta pLanta. También
Los estudios muestran eficacia clínica en [a insuficien-
de aescina) puede interactuar con anticoagutantes y etevar e[
cia venosa crónica, pero no hay datos que apoyen [a
riesgo de hemorragia.
reversión de las venas varicosas.

(continúo)
 SECCIÓN
TABLA 2-2 Plantas medicinales, productos botánicos. especias, comentarios y efectos adversos (continuación)
Planta, producto botánico, especia
Escutelaria (Scutellaia lateifloro,
S. baicalensis, tercianaria.
baica[ina. hierba azu[)
Extractos orgánicos o
gtandulares (cerebro,
suprarrena[, hipófisis,
placenta, otras "sustancias" o
"concentrados" gtandutares)
Hierba carmín
Lobelia (loóelio infloto, hierba
del asma, tabaco indio,
matacaba[[os, hierba
emética)
Muérdago, Eurixor ([iga,
visco) (Viscun album)
Pasionaria
Naranja amarga (Citrus
ou ranü um, naranja agria,
naranja andatuza, naranja
cajera, naranja de Sevit[a; e[
aceite neroti deriva de su
aceite esencia[)
Poleo, aceite (Hedeomo
pulegioídes, ptanta del
mosquito, poleo americano,
hierba putguera)
Sasafrás (Sassafros o lbi d u n)
Té det árbot kombucha.
Tragacanto (astrágalo)
Trigo germinado (Titícun
oestivum)
Yohimbe (Pausinystalio
yohimbe, corteza de
yohimbe, yohimbina)
Fuentes:
1. National Instítutes of Health. Con acceso e[ 21 de marzo de 2009, http://www.ntm.nih.gov/medlinepLus/herbalmedicine.html.
2. gffice of Dietary Supp[ements. Con acceso el 21 de marzo de 2009, http://ods.od.nih.gov/Hea[th-Information/Information-About-IndividualDietar-Supplements.aspx.
2. PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS 81
Usos comunes Efectos adversos
Probablemente peligroso La toxicidad causa estupor, confusión, convutsiones.
Las reacciones adversas inctuyen hepatotoxicidad y
Usos: epiLepsia, hepatitis. infecciones, cáncer.
neumonitis.
Probablemente peligroso Riesgo teórico de enfermedad de las vacas locas, sobre
todo con extractos de cerebro.
Probabtemente peligroso Puede causar hipotensión y depresión respiratoria. Es
extremadamente tóxica.
Probabtemente peligroso E[ consumo de lobelia se relaciona con dificultad para
respirar y frecuencia cardiaca elevada. Las dosis
altas pueden causar taquicardia, parálisis, coma o [a
muerte. Debe eütarse en niños, lactantes, embara-
zadas, fumadoresy personas con cardiopatía.
Probablemente peligroso Advertencia: las bayas y hojas son muy venenosas.
Puede usarse paraartritis, cáncer, hepatitis, hiperten- Contraindicado en e[ embarazo. Las reacciones
adversas incluyen fiebre, cefatea, dotor torácico,
sión, espasmo; estimutante inmunitario.
bradicardia, hipotensión, coma.
Probablemente peligroso Puede causar convutsiones, hipotensión, alucinaciones.
Algunas veces se recomienda como sedante.
Probablemente peligroso Su consumo se retaciona con presión arteriaI alta y
mayor riesgo de arritmias, infarto miocárdico y acci-
dente vascutar cerebrat.
Probablemente peligroso Los riesgos son insuficiencia hepática y renat, daño
nervioso, convutsiones, sensibi[idad abdominaI y
ardor en [a faringe. Hay informes de muertes.
Probablemente petigroso Produce sudación y contiene safrot, que está proscrito
por carcinógeno. Advertencia: riesgo de cáncer
Se usa para desintoxicación. inflamación, manteni-
miento de [a satud, artritis reumatoide, mucositis, hepático con e[ uso protongado. por to que su
empteo no es seguro. Reacciones adversas: bochor-
esguinces, sífi[is, trastornos de vías urinarias.
nos, diaforesis, atucinaciones, hipertensión, taqui-
cardia, cáncer hepático, muerte.
Probablemente peligroso Puede causar daño hepático, problemas intestinales o
[a muerte.
Algunas veces se sugiere para acné, insomnio o sida.
Probablemente petigroso No debe tomarse con fármacos que reducen [a gluce-
mia. No se recomienda su empleo, sobre todo en
Se usa en [a medicina china e india como estimu[ante
inmunitario. sujetos inmunosuprimidos.
Probablemente peligroso Reacciones adversas: náusea por contaminación. No
hay [ineamientos de seguridad.
Se utitiza en e[ tratamiento de carcinoma, síndrome de
fatiga crónica, estimulación inmunitaria, cotitis u[ce-
rosa. Es un antioxidante.
Probablemente peligroso Hay reportes de cambios en [a presión arteriat, irregu-
laridades en e[ latido cardiaco, infarto miocárdico y
Puede usarse para [a impotencia.
parátisis.
Produce estimulación del sistema nervioso central y
E[ yohimbe no es efectivo para [a impotencia y puede
vasoditatación. En dosis altas es un inhibidor de [a
tener efectos colaterates, como hipertensión e insufi-
monoaminooxidasa. Debe evitarse en sujetos con
ciencia renat; también puede agravar e[ trastorno
hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva, dia-
bipolar o disminuir [a efectiüdad de un antidepresivo.
betes, nefropatías y enfermedad hepática.
82 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENIO

VALORACIó N, VIGILANCIA Evaluar si hay eüdencia de seguridad y eficacia. Promover el uso

Y EVALUACION de la ciencia y los métodos científicos apropiados para ayudar a
identificar los servicios y productos seguros y efectivos de la medi-
cina complementaria y alternativa (MCA).
Identificar la capacidad curativa de cada individuo. Las personas
tienen una capacidad notable de recuperación y autocuración;
hay que apoyar y promover esta capacidad.
Ctínica/antecedentes Medicamentos Na*, K, Cl' Respetar la indiüdualidad, reconocer que cada sujeto es único y
disponibles en ca2*, Mg2*
tiene derecho a recibir atención para la salud que sea adecuada para
Uso de suplementos
mostrador o de Albúmina é1, con respeto de sus preferencias y consenación de su dignidad.
de vitaminas y
prescripción T3, T4, TSH Reconocer los derechos del paciente. Cada uno tiene derecho a
minerales
Conocimiento sobre Nitrógeno ureico en elegir su tratamiento; escoger con libertad entre las opciones o
Cantidad y
alimentos y sangre (NUS) medidas de atención seguras y efectivas, y también entre profesio-
frecuencia de
nutrición Creatinina nales calificados responsables de sus declaraciones y acciones, y
plantas
Antecedentes Homocisteína que respondan a las necesidades de la persona.
medicinales y
familiares y Colesterol, Apoyar la promoción de la salud, el autocuidado y la intervención
productos
genéticos triglicéridos temprana para mantener y fomentar la salud.
boánicos
Otros valores Desarrollar sociedades. La atención adecuada de la salud requiere
Dietas especiales o
Pruebas de dependientes de trabajo en equipo de los pacientes, profesionales de la salud (con-
aPoyo
laboratorio los productos
nutricional vencionales y de MCA) e investigadores dedicados a crear ambien-
consumidos tes de curación óptimos, además del respeto por la diversidad de
Patrón dietético y Hemoglobina y
de consumo de hematócrito todas las tradiciones para la atención de la salud.
alcohol Fe sérico Proporcionar educación sobre la prevención, los estilos de vida
Glucosa saludables y el poder de la autocuración.
Difundir información completa y oportuna. La calidad de la aten-
ción a la salud puede mejorar si se promueven los esfuerzos que
examinen en forma minuciosa y considerada la eüdencia en la
que se basan los sistemas de MC,A, sus prácticas y productos; ade-
más, facilitar el acceso amplio y rápido a esta eüdencia.
INTERVENCION
.. a- Integrar la participación pública. La aportación de los consumi-

t2 v*x':
F,l White House Commission on Com.plnnmtary and Alternatfue Medicine
Poliq Executiue Summary (2002) respalda las siguientes directrices
para ofrecer asesoría:
. Aplicar una "orientación holÍstica" para proporcionar atención a
la salud. La salud implica todos los aspectos de la vida: mente,
cuerpo, espíritu y ambiente.
IIUMNÁ DE. PRÓCTSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Creencias nocivas acerca de atimentos y temas retacionados con la
nutrición
Datos de vqloración: registros alimentarios; efectos cotaterales adver-
sos de los productos específicos y tas cantidades ingeridas; presión
arterial, reportes de laboratorio de electrólitos séricos.
Di o gnósticosn utrt ci o n o les (PES).' creencias/actitudes nocivas sobre
atimentos o temas relacionados con [a nutrición que imptican [a inges-
tión de sustancias inseguras, como [o demuestra e[ consumo de betcho
en productos etiminados del mercado por [a FDA y quejas de taquicar-
dia y cambios adversos en [a presión arteriat.
Intervención: educación acerca de[ uso apropiado de ptantas medici-
nates y productos botánicos; petigros de consumir sustancias con efec-
tos colaterates desconocidos. Asesoría sobre los alimentos deseados y
e[ empteo de productos complementarios basados en [a evidencia.
Wgiloncio y evolaocíón: mejor catidad de üda y disminución de los
síntomas; mejoría en [a frecuencia cardiaca y [a presión arteriat.
dores informados y otros integrantes del público debe incorpo-
rarse a fin de establecer prioridades para la atención de la salud,
la investigación acerca de la salud y para tomar decisiones sobre
disposiciones.
ALIMENTOS Y NUTRICIóN
Promover el uso apropiado de productos herbarios y botánicos
que tengan eficacia y seguridad demostradas. La mejor forma de
promover la salud óptima y reducir las enfermedades crónicas
consiste en elegir una amplia variedad de alimentos (American
Dietetic Association, 2005).
Existen alimentos funcionales que tienen beneficios para la salud
más allá de la nutrición básica (p. ej., huevos enriquecidos con
ácidos grasos omega-3; bocadillos blandos fortificados con estanol
y esterol y las margarinas relacionadas, o bocadillos de chocolate
altos en flavanol). Consumir productos y recetas relevantes.
Tal vez sea necesario conceder atención especial a la ingestión de
hierro y ácido fólico en las mujeres adolescentes y en edad repro-
ductiva; vitamina 812 para adultos mayores de 50; y vitamina D
para adultos mayores, personas de piel oscura y aquéllas expues-
tas a radiación ultravioleta (American Dietetic Association, 2005).
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Las plantas se han usado durante toda la evolución del hombre
para mejorar la salud. Los medicamentos modernos proüenen a
menudo de las plantas (p. ej., el ácido acetilsalicílico de la corteza
del sauce). Por lo tanto, las plantas medicinales empleadas para
mejorar la salud son fármacos y sustancias que influyen en el
cuerpo humano (O'Hara et al., 1998).
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS 83
o Cerca de 15 millones de estadounidenses tienen riesgo de experi- Para más información
mentar interacciones entre fármacos y suplementos (Boullata, o Arnerican Botanical Council
2005). Los productos naturales usados para mejorar la salud interfie- http:,/ www. herb algram. or g /
ren muchas veces con los medicamentos y es necesario tener cautela. ¡ American Council on Science and Health
http / / wu*tt.acsh. or g /
:

¡ American Dietetic Association

Plantas medícinates, productos botánicos y complementos http:,/www. eatri ght. or g /
¡ American Herbal Producs Association
r Muchas culturas utilizan plantas medicinales y productos botáni- http: //www.ahpa.org/
cos como parte de sus patrones de comida, rituales y celebracio- ¡ Alternative Medicine Foundation
nes. Recuérdese que los productos vegetales no siempre son http://ww.amfoundation.org/
seguros, incluso si son "naturales" u "orgánicos." r Botanical Dietary Supplements
. Los reportes indiüduales sobre la seguridad de cualquier producto http://ods.od.nih. govlfactsheets/BotanicalBackground.asp
herbal no son confiables; algunas personas que utilizan una planta o CAM on PubMed-Searchable database
http://www.nlm.nih. gov/nccam/camonpubmed.html
medicinal se sienten mejo¡ incluso si no hay eüdencia de su efica-
¡ Cochrane Collaboration-Complementary Medicine
cia (efecto placebo). http://www.compmed.umm.edu/cochrane/index.html
¡ El empleo de suplementos dietéticos puede provocar efectos adver- . Complementary and Integrative Medicine
sos (Sadovsky et al., 2008). Aunque existen nuevos requerimientos http://www.mdanderson.org/departments/cimer/
reguladores para los suplementos dietéticos, estos productos no I Consumer Lab.com
requieren la aprobación de la FDA, presentación de datos de efica- http://www.consumerlab.com/
cia y seguridad antes de la comercialización, ni estudios clínicos . Dietary Supplements
prospectivos y aleatorizados (Sadovsky et al., 2008). Debe revisarse http: //www.cfsan.fda. govl - dms/supplmnt. html
el portal www.consumerlab.com a fin de identificar los nombres r Drug Digest
http://www.drugdigest.orglwps/portal/ddigest
comerciales que son confiables antes de emitir recomendaciones.
r Las plantas medicinales usadas a menudo con los niños del programa
o Facts about Dietary Supplements
http://www.cc.nih. gov/ccc/supplements/intro.html
WIC incluyen aloe vera, camomila, {o, menta, laranda, arándano,jen-
I Federal Trade Commission (FTC)
gibre, equinácea y limón; se emplean por recomendación de familia- http://w.ftc.gov /
res o amigos (tohse et al., 2006). Identificar los productos consumidos o Food and Nutrition Information Center-Dietary Supplemens
y vigilar para reconocer los efectos adversos posibles. Puesto que es http://fnic. nal.usda. gov,/nal-display/index.php?ta-level : &info-
1

probable que también se consuman plantas medicinales con proble- center = 4&tax_srfilect: 27 4

mas de seguridad, como la hierba de SanJuan, dong quai y kara, es ¡ Herbal Monographs and Frequently Asked Questions on Herbs from
RxList.com
muy recomendable la educación sobre plantas medicinales en las clí-
http://www.rxlist.com,/alternative.htm#herbal-mon
nicas de \4/IC, sobre todo para penonas latinas (Lohse et al., 2006) '
r HerbMed-Interactive, electronic herbal database
http:,/www.herbmed,orgl
o Herb Research Foundatio¡r
EDUCACIÓN NUTRTCI0NA!, ASE50RÍA http://www.herbs.orgl
Y MANEJO DE LA ATENCION ¡ Herbs and Cultural Uses
http://asiarecipe.comlherb.html
. Mostrar respeto por las creencias, valores y prácticas del paciente Herbs Database
http: / / nccam.nih. gov/health/ herbsataglance.htm
y su familia. Discutir la medicina complementaria y alternativa
(MCA) de manera objetiva; alentar al paciente a comPartir la Intelihealth, Vitamin and Nutrition Resource Center
http://www.intelihealth.com/ IH,/ihtIH/WSIFIWO00 / 325 / 325.h¡ml
información con su médico.
Institute of Food Technologists
r Reüsar la evidencia conocida sobre los distintos tipos de plantas http://www.ift.org/
medicinales y productos boránicos. Indicar que las plantas medi- International Food Information Council-Functional Foods
cinales se consideran suplementos dietéticos y no fármacos; que http://www.ifr c.org,/ nutrition/functional/index'cfm
la FDA no supervisa sus ingredientes ni su seguridad y eficacia; y Labels Database
que no hay garantía de que la planta medicinal funcione. http://dietarysupplemens.nlm. nih. gov/dietary,/
o Muchos médicos no están conscientes de la frecuencia con la que Mayo Clinic
se usan y sobre los múltiples efectos adversos relacionados con los http: //ww.mayoclinic.com/healü/alternative-medicine/CM99999
suplementos dietéticos (Ashar et a1.,2007) MEDLINE, Vitamin and Mineral Supplemens
r http:,/www.nlm.nih.govlmedlineplus/
El alcohol interactúa con muchos fármacos y talvez con las plan- vitaminandmineralsupplements.html
tas medicinales. Hay que tener precaución al mezclarlos.
National Center for Complementary and Altemative Medicine (NCCAM)
http: //altmed.od. nih. govl
NIH Herbal Listing:
Educación del paciente: seguridod de los olimentos http:,/www.nlm.nih.govlmedlineplus,/druginfo/herb-All.html
. Analizar la manipulación de los alimentos y la preparación y alma- National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements
http://ods.od.nih. govl
cenamiento de las plantas medicinales y los productos botánicos'
r Rosenthal Center for Complementary and Alternative Medicine
Dado que es frecuente que haya bacterias en alimentos como http://www. rosenthal.hs.columbia.edu/index.html
cebollas de verdeo (de Cambray), cilantro y productos importa-
Sloan-Kettering Herbs and Cancer
dos, hay que lavar todas las frutas y verduras frescas' http: //www.mskcc.orglmskcc/html/5848 l.cfm
r Conservar las especias de acuerdo con las instrucciones y des- Special Nutriüonals Adverse Event Monitoring System-Searchable data-
echar después de la fecha de caducidad. Las especies como la bme from the FDA
páprika se contaminan con facilidad. http: //w.fda. govl medwatch/how.htm
84 NUrRrcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

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PlrRoHrs AuNrr'¡rlR¡os CulruRllrs, VrcrrRRrRNrsMo, PnÁcncns Rruclosns

PATRON ES ALIM ENTARIOS CU LTU RALES

ESCALA DE INÍENSIDAD DE LA NUTRICI0NAL: NIVEL 2 (ADAPTACIONES

RECOMENDACIONES Pronto, más de la mitad de la población de Estados Unidos con-

Carne
DE BEBIoA DIARIA: 6 vasos
CADA I\,4ES sistirá en personas de distintos antecedentes culturales (Goody y
de agua o té. Sake, vino
o cerveza con moderación.
Drago,2010). El proceso por el cual los inmigrantes adquieren las
prácticas dietéticas es multidimensional, dinámico y complejo; ade-
,4,
!Í.-ar más, varía en gran medida según sean los diversos atributos persona-
Huevos y aves

U*" , CADA SEMANA

Pescado, mariscos o lácteos
, OPCIONAL A DIAHIO
Aceites vegetales
Frutas
Legum¡nosas, semillas
y nueces, Verduras
les, culturales y ambientales (Unger et aI.,2004). La adopción de
patrones dietéticos estadounidenses que tienden a ser altos en grasa
y bajos en frutas y verduras no es positiva. Es probable que las tiendas
de víveres del vecindario tengan disponibilidad limitada de comesti-
bles frescos, lo que dificulta la adquisición de elecciones saludables
(Larson et al., 2009).
Los profesionales de la salud pueden usar la información para

:--=G- r-,1 estudiar los esfuerzos de educación nutricional dirigidos hacia gru-
\ -tt-, Arroz, lideos, pos éticos específicos. Es importante conocer las diversas tradiciones
panes, mijo y los recursos alimentarios preferidos. Los médicos deben ser capa-
A DIARIO
ces de ofrecer diversos sistemas de apoyo a la atención independiente
Reimpreso con autorización de Weber J RN, EdD and Ketley J RN, PhD. de los pacientes a fin de cubrir las necesidades de poblaciones diver-
HeaLth Assessment ín Nursing,2nd ed. Phitadetphia: Lippincott Wil.Liams sas que varían de acuerdo con \a raza o grupo étnico. competencia
& Wil.kins. 2003. en el idioma y conocimientos sobre la salud (Sarkar et al., 2008).
LaJoint Commission estableció el esrándar para cubrir las necesida-
des indiüduales de preferencias culturales y religiosas. Aunque la
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES mayoría de los hospitales atiende las necesidades religiosas (97 Vo),
dietéticas (85 Vo) y psicosociales (78 %) de los pacientes, menos ins-
Son comunes diversas dietas basadas en la edad, cultura, género y tituciones responden a las necesidades culturales de los individuos
años en Estados Unidos. La laloración de las preferencias alimenta- con respecto a su educación sobre la salud (57 %); medicina alterna-
rias culturales de un paciente es esencial para determinar la idonei- tiva y complementaria (43 Vo); intermediarios culturales, remedios
dad de la dieta. La planeación nutricional es más efectiva si se 4justa al populares, tradiciones, rituales y curadores tradicionales (Stein,
indiüduo (Sucher y Kittler, 2007). Las estrategias para prevenir enfer- 2009). Es importante reforzar los hábitos tradicionales positivos, al
medades deben usar el conocimiento disponible sobre cada cultura. tiempo que se alienta la inclusión de nuevos hábitos saludables.
 SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS
MUTSTRA DEt PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAT
Pérdida de peso no intencionat
Datos de voloración: los registros de alimentación indican falta de
apetito por nuevos atimentos; registros de peso; gtucosa sanguínea y
concentraciones de cotesterol bajas.
Diagnósticos nutricionoles (PES): la pérdida de peso no intenciona[
se retaciona con acceso [imitado a los productos preferidos. según [o
evidencia e[ descenso del. IMC de 17 a L5 luego de su inmigración seis
meses antes.
Intervención: educación acerca de dónde encontrar alternativas ati-
mentarias étnicas para elecciones de proteínas, granos integrales, fru-
tas y vegetales. Asesoría sobre elecciones cutturales apropiadas que
sean accesibtes en el vecindario o áreas comerciates.
Vigilancia y evaluoción: mejoría det IMC y det peso para [a tatta; [os
reportes de laboratorio muestran mejores cifras de gtucosa y ctesterol.
VALORACIÓry, VIGI LAN CIA
7 frito, verduras preparadas con manteca). [,as especias y sazonadores
Y EVALUACION
Raza,/grupo étnico
Competencia en el idioma
Educación sobre la salud
Preferencias alimentarias culturales
Hábitos dietéticos tradicionales
INTERVENCIóN
OBJETIVOS
Reconocer los propios valores culturales; no imponerlos a otros.
Por ejemplo, el deseo de ser delgado es más frecuente entre los
caucásicos que entre personas de otros grupos étnicos.
Elaluar los lalores, actitudes, creencias, prácticas y rituales del
paciente o cliente antes de intentar una reüsión de cualquier cam-
bio en el estilo de vida. Obsenar e interactuar en forma apropiada.
Diseñar patrones indiüdualizados cuando difieran del esándar
local. Prepararse para comprender las diferencias de una dieta
"estadounidense típica".
Determinar cuáles hábitos, si los hay, son nocivos para los estilos
de vida saludables. Además, reüsar cualquier patrón o ingestión
de alimentos que agrave trastornos existentes o predisponga a
alteraciones crónicas o agudas para cada persona. Establecer
prácticas saludables.
Corregir la dieta si hay deficiencias, como la de calcio y ribofla-
vina, en patrones dietéticos con ausencia o intolerancia a produc-
tos lácteos o leche. Identificar otros nutrimentos con riesgo de
insuficiencia.
Ofrecer sugerencias para cambios en la preparación de alimentos
(p. ej., formas de reducir la grasa o la sal), en lugar de cambiar los
propios alimentos, siempre que sea posible.
Toda cultura tiene alimentos funcionales e ingredientes con atri-
butos especiales. Identificar y reconocer estos alimentos o ingre-
dientes.
Comprender e interpretar las costumbres, ocasiones festivas,
a,'uno, actiüdades ceremoniales y celebraciones. Favorecer las
tradiciones y dar la bienvenida a las celebraciones o actiüdades
especiales, tanto como sea apropiado para la institución.
85
N ALIMENTOsY NUTRICIÓN
Es importante reüsar e identificar los patrones alimentarios étni-
cos y religiosos específicos. La Tabla 2-3 describe los patrones die-
téticos religiosos y Ias prácticas frecuentes. Puede encontrarse
información más extensa en internety en muchos libros de cocina.
El paquete alimentario del programa \44C se acttnlizó para
incluir alimentos que aluden a familias con orígenes distintos. La
mayoría de los participantes prefiere leche entera sobre la b{a en
grasa; los productos de granos integrales y la mantequilla de caca-
huate sobre los frijoles o los alimentos de soya (Black et al., 2009).
Patrones aÍricanos y afroamnicanos. Son tradicionales los alimentos
como cacahuates, pimientos y maí2, al igual que las frutas, rerduras,
carnes y leche. El almidón es una consideración importante en la
dieta. Debe considerarse el acceso a alimentos saludables como fru-
tas, verduras y granos integrales, )a que es probable que algunos
recursos de la comunidad sean limitados (Franco et al., 2009). En el
su¡ es probable que los hábitos alimentarios incluyan alimentos
saludables preparados con ingredientes no saludables (como pollo
varían. Si se ofrecen altematilas más saludables, alprnas veces es
necesario modificar las recetas para mejorar el sabor y la aceptación.
Patrones asiátieos. Las dietas asiáticas varían de un país a otro. Es
posible que las dietas sean bajas en calcio y riboflaüna porque a
menudo no se consume leche o ésta no se tolera. Fomentar el uso
de tofu, verduras verdes y pescado de espinas pequeñas. Es proba-
ble que la dieta sea elelada en sodio si se utilizan glutamato
monosódico y salsas de soya. La dieta china tradicional contiene
80 Vo d,e cereales, leguminosas y verduras. Los métodos de prepa-
ración frecuentes incluyen saltear los alimentos en poco aceite,
freírlos en abundante aceite y cocción al vapor. La carne prefe-
rida es la de cerdo. Es probable que se consuman chiles picantes
todos los dÍas. Algunas veces usan alimentos "calientes" o "fríos"
durante el embarazo o la enfermedad; estos términos no se refie-
ren a la temperatura de los alimentos. Los estadounidenses de
origen coreano tienden a ingerir más hidratos de carbono y vita-
minas A y C, y menores cantidades de grasa total, colesterol y
grasa saturada. (Goody y Drago, 200).
Patmnes Hmong (surestu fu Asia). El consumo de leche es ocasional y
muchas veces se relaciona con intolerancia a la lactosa; el calcio
puede ser un problema. Los platos fuertes habituales son de pes
cado, pollo y cerdo. Es probable que se consuma arroz casi en todas
las comidas. Se utiliza una salsa de pescado muy salada. La ingestión
de bocadillos es rara en la dieta familiar. Puede haber anemia a causa
de parasitosis porque muchas personas han sido refugiados. Como
los patrones chinos, algunas veces se sigr.ren patrones de frío<alor.
Hay un sitio de internet disponible referente a la alimentación üet-
namita: http: /,/wwwiüetbusiness.com/üetnamese-food-recipe. htm.
Patrones hispanos. Es probable que se consuma poco la leche
entera, pero el queso es un aditivo frecuente de las comidas. Los
chiles, mangos y aguacates son las frutas y verduras más consumi-
das. El principal almidón es la tortilla de maíz o de harina. El
arroz es el principal contribuyente energético en los ancianos. Es
probable que la dieta sea alta en azicar y grasa saturada (man-
teca). Un plato principal habitual es frijoles con arroz. Los ali-
mentos calientes y fríos son conceptos frecuentes. A menudo se
recurre a las salsas o sofritos. En esta población pueden ser pro-
blemáticos la obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascu-
lar, caries dental, productos de bajo contenido nutricional y
desnutrición. En la mayoría de los países hispanos se usan reme-
dios populares, como el ajo para tratar la hipertensión y la tos; la
86 NUTRrcróN. DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABLA 2-3 Prácticas atimentarias religiosas frecuentes

Adventistas del 0rtodoxos Católicos

séptimo día Budistas Orientales Hindúes Judíos Mormones Musulmanes romanos

Carne de res A A x
Cerdo X A AX
Todas las carnes A A RAR
Huevos/tácteos 0 0 ROR
Pescado A A RRR
Mariscos x A ORX
AlcohoI X AX
Caféfté x x
Carne y lácteos en
[a misma comida X

Alimentos con tevadura R

Destazado rituaI
de tas carnes +
Moderación + +
Ayunoo + +

'E[ ayuno varía de parcia[ (abstención de ciertos atimentos o comidas) hasta eL completo (ningún alimento ni bebida).
X, prohibido o muy desaconsejado; E, eyitado por los más devotos; R, ciertas restricciones sobre los tipos de alimentos o e[ momento
en que puede ingerirse; 0, permitido, pero puede evitarse en ciertas observancias; +, practicado.

REFERENCIAS
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http://www.betterheatth.üc.gov.au/bhcv2/bhcartic[es.nsf/pages/Food-culture-and-religion?open.

camomila para tratar la náusea, flatulencia, cólico y ansiedad; y la
yerbabuena para tratar la dispepsia.
Patrones indios y pakistanía. La India tiene algunas de las poblacio-
nes y dietas más diversas del mundo. En la India, las tasas de cán-
cer bucal y esof;igico son altas. La mayorÍa de los inmigrantes
indios en Estados Unidos procede de la cultura hindi. Los inmi-
grantes pakistaníes son casi todos musulmanes. El vegetarianismo
es la práctica principal entre los indios, derivado de creencias reli-
giosas en las que la laca es sagrada. Las diversas leguminosas son la
fuente principal de proteína; algunas familias consumen huevos,
pescado, camarón y leche. Se cree que los alimentos sárvicos crean
una üda saludable; incluyen lácteos (salvo el queso elaborado con
cuajo), arroz, trigo y leguminosas. Se asume que los alimentos rajá-
sicos contribuyen a la agresión; éstos incluyen carnes, huevos y
alimentos enriquecidos o muy salados. Se presupone que los ali-
mentos tamásicos contribuyen a la pereza o el desinterés; incluyen
{o, alimentos en salmuera, alimentos rancios o podridos y alcohol
consumido por placer o en exceso. La falta de control en las por-
ciones puede ser un factor para la diabetes, la cual es frecuente en
esta población (Goody y Drago, 2010). Los alimentos combinados
incluyen birvani (cereales, carne), samosas (cereales, verduras,
carne, grasa), "pudín de arroz" kheer (cereales, leche) y curry
(carne, verduras). La cúrcuma es un ingrediente del curry la espe-
cia hindú, con propiedades antioxidantes potentes.
Patrones dietétieos m¿ditenáneos. Los patrones mediterráneos refle-
.lan los hábitos de las poblaciones de ltalia, Creta y Grecia. Este
patrón se compone de aceite de oliva; pescado, aves y huevos en
lugar de carne de res; panes, frutas y verduras en abundancia; y
muchos frijoles,/leguminosas, yogur y quesos. El ejercicio y el vino
t¿mbién son elementos básicos. El patrón dietético mediterráneo
se encuentra más a menudo en personas mayores y en las áreas
rurales, más entre varones que entre mujeres y entre personas
con mayor actividad física (Tur et al, 2004). Una dieta de estilo
mediterráneo rica en cereales integrales, frutas, verduras, legumi-
nosas, nueces y aceite de oliva es efectiva para disminuir la preva-
lencia del síndrome metabólico y sus riesgos cardiovasculares
relacionados. Se debe alentar a las personasjóvenes de regiones
urbanas para regresar a este patrón.
. Patrones d¿l Medio (himte. Los países casi siempre incluyen Egipto,
Irán,Jordania, Líbano, Arabia Saudita y Turquía. Se consumen cor-
dero y res; el cerdo sólo es ingerido por cristianos. El yogur y el
queso son fuentes de calcio. La intolerancia a la lactosa es fre-
cuente. Como el aceite de oliva se consume de forma regular, es
probable que la presión arterial sea menor. (Goody y Drago, 2010).
. Patrones natú.tos nmteamericanos (Estados Unidos, Canadá 1 Alaska). El
alimento tiene una gran importancia religiosa y social y con fre-
cuencia forma parte de muchas celebraciones. Los alimentos fri-
tos, pan frito, maí2, carnero y cabra son alimentos frecuentes entre
los indios norteamericanos, mientras que el pescado y las piezas de
caza son frecuentes entre los nativos de Alaska. La obesidad y la
diabetes tipo 2 son muy frecuentes en estas poblaciones. (Goody y
Drago, 2010). Para conocer recetas., r,'isite el sitio http:,/,/www.
kstrom. net / isk/ food / r ecipes.html. Existe más inforrnación en
http:,//www.usda. gov,/news,/pubs,/indians/open.htm.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Los fármacos pueden interactuar con diversas plantas medicina-
les y suplementos. Debe indiüdualizarse la atención y la asesoría.
r En el Multi-Ethnic Study of Atherosclnosis se valoró a individuos cau-
cásicos, afroamericanos, hispanos y estadounidenses de origen
chino de 4b a 84 años de edad. Algunos cumplían los lineamien-
tos de ingestión dietética de referencia (IDR) para calcio, vita-
mina C y magnesio, pero los efectos de la complementación varió
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS
según fuera el grupo étnico y el sexo (Burnett-Hartman et al.,
2009). Los asesores siempre deben preguntar acerca del uso de
suplementos ütamínicos y minerales.
Plantas medicinales, productos botánicos y complementos
r El conocimiento de la medicina integradora incorpora las plantas
medicinales y los roductos boránicos empleados con fines preven-
tivos o medicinales. Las distintas culturas incluyen diferentes
plantas medicinales y prácticas en la medicina popular.
¡ Muchas culturas recurren a plantas medicinales como parte de
sus patrones de comida, sus rituales y celebraciones. Hay que
identificar los que se utilizan para ügilar los posibles efectos
secundarios. Véase la primera parte de este capítulo, que describe
productos de la medicina complementaria.
EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
¡ La asesoía adecuada y el reconocimiento de la cultura y las prácti-
cas religiosas son importantes para mejorar problemas de salud,
como la obesidad, e incrementar la ingestión de frutas y verduras
(Goody y Drago, 2010). Thl vez se requieran métodos distintos para
la modificación dietética en caso de obesidad, diabetes e hiperten-
sión, y tomar en cuenta las diferencias en la comprensión cultural
y las prácticas alimentarias. Primero es necesario mostrar respeto
por las creencias, ralores y prácticas del paciente y los familiares.
r Algunas veces son necesarios los intérpretes. El personal bilingue
o voluntarios de la comunidad son útiles en estos casos. Hay que
hablar directamente al indiüduo y no al intérprete durante las
sesiones para mostrar respeto.
o Las soluciones alternativas a los patrones dietéticos deben ofre-
cerse con gentileza. No existe "un solo camino correcto" para los
patrones dietéticos. La comprensión de los antecedentes, proble-
mas de salud, estadísticas, aspectos sociales y patrones de enfer-
medad son útiles cuando se proporciona educación multicultural.
. Construir relaciones mediante la sensibilidad y la comunicación.
Omitir presuposiciones y estereotipos; las culturas están en pro.
ceso de cambio y crecimiento, y son dinámicas.
. Es posible que las creencias y comportamientos familiares anulen
los esfuerzos de un cliente; hay que mantenerse alerta y útil. Desa-
rrollar un estilo de asesoría intuitivo, leer el lenguaje corporal, el
contacto üsual y otros comportamientos.
¡ Ofrecer consejos para la selección, preparación y almacena-
miento de alimentos; identificar los recursos disponibles, tiendas
étnicas y agencias.
o Interpretar las etiquetas de los alimentos y preparar alimentos
desconocidos puede ser parte de una sesión educatila.
r El lenguaje corporal difiere de una cultura a otra. Por ejemplo,
los hispanos/latinos prefieren mantener la proximidad espacial
con los demás; sentarse a menos de 60 cm demuestra interés. Las
personas provenientes de culturas orientales prefieren una mayor
distancia para mostrar respeto.
Educoción del pocíente: seguridod de los alimentos
¡ Analizar la manipulación, preparación y almacenamiento de los
alimentos en un contexto cultural.
. among Asian-American and Hispanic adolescents. J Communi$ Heakh.
En los üdes, eütar el agua del grifo y el hielo elaborado con ésta,
productos crudos como lechuga y mariscos crudos o poco cocidos.
87
r Eütar huevos, pescado, mariscos y carnes crudas o poco cocidas
por la posibilidad de contraer enfermedades transmitidas en los
alimentos.
. No consumir leche sin pasteurizar ni productos elaborados con
ésta. Eütar el uso de jugos no pasteurizados y germinados crudos.
Para mds infonnaciórt
r Association for the Study of Food and Society
http:,/wwwfood-culture.org/
r Center for Cross-Cultural Health
http: //wwwcrosshealth.com,/links.htm
o Cultural and Ethnic Resources
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¡ Cultural and Ethnic Food $ramids
http: //www.sem da.org/ info /
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88 NUTRTcIóN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo

VEG ETARIANISMO
ESCALA DE DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 2

Pirámide de la dieta vegetariana

Recomendaciones
de bebida diaria:
6 vasos de agua

Actividad física diaria

Alcohol con moderación

Granos
¡ntegrales

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Los hindúes, adventistas del séptimo día, budistas y algunos otros
grupos religiosos sugieren un estilo de üda vegetariano. Las dietas
vegetarianas casi siempre son abundantes en hidratos de carbono,
Las dietas vegetarianas se basan en plantas, con grandes cantidades de
ácidos grasos n-6, fibra dietética, carotenoides, ácido fólico, ütamina
cereales, frutas, verduras, legrminosas, semillas y nueces (Key et al.,
C, ütamina E y magnesio, y relativamente bqjas en proteína, grasa
2006). Por lo general, estas dietas omiten la carne, aves y pescado. El
saturada, ácidos grasos n-3 de cadena larga, retinol, ütamina B¡2 y
plan vegano es un patrón alimentario vegetariano muy estricto (vege-
tarianismo "puro"); el lactovegetarianismo es un patrón alimentario
zinc (Key et al., 2006). La Tabla 24 presenta una guía sobre los nutri-
mentos en riesgo.
que incluye leche; y el lactoovo-vegetarianismo incluye leche y huevos.
Aunque una dieta macrobiótica consiste sobre todo en frijoles y granos
integrales, algunos indiüduos también consumen pescado. [,a combi-
nación consciente de fuentes complementarias de proteínas no parece VALoRACIo ry, VIGILANCIA
necesaria en todos los casos (American Dietetic Association, 2003).
e Y EVALUACION
Las dietas vegetarianas pueden ser saludables cuando se planean
y ügilan con cuidado. El Institute of Med.icine recomienda la ingestión
de 25 a 35 g de fibra al día; las dietas vegetarianas aportan con facili-
dad esta cantidad. Las personas que llevan dietas vegetarianas tien-
den a mostrar menos obesidad, estreñimiento, diabetes, hipertensión,
C[ínica/antecedentes Pruebas de Glucosa
enfermedad diverticular, apendicitis, hernia hiatal, hemorroides y
venas laricosas. Por lo general, los vegetarianos consumen menos laboratorio Folato sérico
Talla
B¡2 sérica
grasas saturadas y colesterol, y casi siempre tienen concentraciones Peso Volumen celular
de lípidos más favorables. Los vegetarianos tienen a largo plazo un Homocisteína
Índice de masa medio
mejor estado antioxidante y perfil de riesgo coronario que los omní- caz*, Mg2*
corporal (IMC) Fe sérico y ferritina
voros de apariencia saludable; el ácido ascórbico plasmático es un Na*, K
Antecedentes Transferrina
marcador útil del estado de salud general (Szeto et al., 2004). Final- Zinc sérico
dietéticos Albúmina,
mente, la incidencia de cálculos renales es más b4ja entre los vegeta- Fosfatasa alcalina
tran§tiretina
rianos. Una dieta equilibrada con una cantidad moderada de Vitamina D sérica
Colesterol,
proteína animal y contenido de purina, con ingestión adecuada de triglicéridos
líquidos y cargz. alta de alcalinos con frutas y verduras, deriva en el
menor riesgo de cristalización del ácido úrico (Siener y Hesse, 2003).
 SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS
TABLA 2-4 Posibles complicaciones de una dieta vegetariana
La absorción de calcio puede inhibirse en [os vegetarianos por [a presencia
de fitatos en los atimentos vegetates; [a nutrición vegetariana conlteva un
riesgo para embarazadas, niños y adolescentes, si no se planean con cui-
dado los valores de hierro y calcio.
Anemia fenopénica. Las mujeres deben asegurarse de obtener una cantidad ade-
cuada de hieno absorbible (Sharma et a[., 2003). Et hieno de [os Lácteos, hue-
vos y vegetates no procede de ta motécula hem y sóto se absorbe 2
olo
a 20 olo.
Exceso de fibra o ingestión inadecuada de fibra. En atgunas circunstancias,
este régimen puede [imitar [a ingestión catórica en los primeros años de
edad (Murphy y Al.ten, 2003). Esto también es verdad para aduttos que
consumen grandes cantidades de fibra, a[ grado que no pueden absorberse
otros nutrimentos en e[ intestino detgado.
Los ácidos grasos omega-3 y los aminoácidos esenciates metionina y lisina
se encuentran en cantidades mucho menores en tas dietas vegetarianas
(Mezzano et at., 2000). Ta[ vez sea necesario un suptemento.
INTERVENCION
, -
.. *.,..
cñ":':,:ly:_"_""
r Alentar el consumo de una gran variedad de alimentos en canti-
dad adecuada y balance de aminoácidos para alcanzar un equili-
brio de aminoácidos durante el día.
. Proporcionar menús con características nutricionales adecuadas
y calorías suficientes para mantener o corregir el peso. Desalentar
el uso excesivo de dulces.
. Vigrlar con cuidado la dieta vegetariana en caso de mujeres emba-
razadas, madres lactantes o ancianos. Los lactantes, niños y ado
EIUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUÍRIOONAT
Ingestión excesiva de fibra
Dstos de vsloroción: registros atimentarios; efectos adversos por
ingestión etevada de fibra; presión arteriaL baja; resuttados de labora-
torio alterados para catcio y hieno.
Diagnósticos nutricionales (PES): ingestión excesiva de fibra por
estjto de vida vegano, como resutta evidente por [as quejas de flatu-
lencia excesiva por [a noche e ingestión de más de 45 g de fibra, sobre
todo con gran cantidad en [a cena.
Intervención: Suministro de olimentos y nutrimentos: ND 3.2.1 y ND
3.2.3 proporcionar un suptemento muttivitamínico, con vitamina 812;
ND 1.4 educar y asesorar a[ sujeto para seguir una dieta vegana satu-
dabte y sobre [a ptaneación y vigilancia cuidadosas de [a dieta.
Educación nutrícionol: E-2.2 ll dietista certificado indica tas modifi-
caciones recomendadas a [a dieta mediante [a instrucción y entrena-
miento para mejorar e[ conocimiento sobre ta importancia de vigitar
una dieta vegana y complementarta para obtener los nutrimentos
necesarios que no aporta ta dieta.
Asesoría: C-2.4 Sotución del probtema, e[ dietista certificado enseñará
y asesorará a [a paciente acerca de la manera de obtener los nutrimen-
tos que necesita mjentras lteva una dieta vegana. Discutirán las sotu-
cjones a [a deficiencia de vitamina Brr, con descripción de los
atimentos fortificados con esta vitamina y [os artÍculos, como [a leva-
dura nutricjonat, que son fuente dietética de vitamina B,2.
Coordinacíón de la atención'RC-1.2 Refiérase a[ paciente a un die-
tista certificado especiatizado en vegetarianismo.
Wgílancio y evoluación: mejor catidad de üda. con menor flatulencia: resul-
tados de laboratorio para calcio, hierro y ferritina; historial. dietético que
revela [a ingestión de [a cantidad adecuada de fibra, entre 25 y 35 g al día.
ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS 89
Es posibte que [a proteina no sea suficiente. Sugerir combinaciones comp[e-
mentarias de atimentos para obtener todos los aminoácidos.
Deficiencia de vitamina Brr. Una persona sometida a una dieta vegetariana
estricta debe consumir complementos para obtener esta vitamina (Stabter
y ALten, 2004).
Deficiencia de vitamina D o raquitismo. E[ cuerpo humano puede sintetizar
vitamina D con [a exposición a [a luz solar, pero esto sóto es posibte
cuando e[ sol ltega a cierto nivel de intensidad. Para muchas personas que
viven en Norteamérica, esto significa que durante unos cuantos meses a[
año deben buscar otras fuentes de vitamina D porque [a luz sotar no tiene
[a intensidad suficiente. Por [o generat. [a leche está fortificada con vita-
mina D, pero los vegetarianos estrictos que no consumen lácteos necesitan
comptementos (outita et aL., 2000). Una dieta vegetariana estricta muy
baja en grasa puede ser adecuada desde e[ punto de üsta nutricionat, salvo
por [a vitamina D; es necesario un comptemento (Dunn-Emke et aL., 2005).
Es probabte que e[ consumo de zinc sea bajo en las dietas vegetarianas
(Hunt, 2003).
lescentes que siguen dietas veganas deben ügilarse aún más de
cerca para asegurar el consumo suficiente de calorías, minerales
y ütaminas (Perry 2002). En estas dietas, algunas veces la canti-
dad elevada de fibra sustituye parte de las calorías y puede causar
detención u otras deficiencias del crecimiento.
Vigilar la ingestión de fibra porque los excesos pueden interferir
con la absorción del calcio, zinc y hierro.
Prevenir o corregir la anemia, que puede ser microcítica o macro-
cítica.
Los aminoácidos limitantes en los alimentos proteínicos típicos
incluyen trigo (lisina), arroz (lisina y treonina) , maíz (lisina y trip
tófano), frijoles (metionina) y garbanzos (metionina)' Variar las
elecciones; por ejemplo, pan y leche, arroz y queso o pasta y
queso; arroz y frijoles, pan y frijoles o maíz y frijoles; garbanzo
y semillas de ajonjolí (como en Pastas para untar). Senir las ver-
duras con nueces, productos lácteos, arroz, semillas de girasol o
germen de trigo. Las distintas combinaciones de alimentos aPor-
tan aminoácidos esenciales que producen proteínas de mayor
calidad (American Dietetic Association, 2003).
Las fuentes vegetales de proteína pueden suministrar cantidades
adecuadas de aminoácidos esenciales. La clave es el uso de plantas
diversas; las necesidades energéticas deben cubrirse con facilidad'
Aunque las dietas vegetarianas son más b{as en la cantidad total
de proteínas y las necesidades proteínicas pueden ser un Poco
altas por la menor calidad de algunas proteínas vegetales, la inges-
tión de proteínas tanto de los lactoovo-vegetarianos como de los
vegetarianos estrictos parece adecuada (Messina y Messina, 1996).
Cuando se desee, el uso de alimentos de soya a1'uda a reducir las
concentraciones altas de colesterol como Parte de una dieta vege-
tariana saludable (Rosell et al., 2004).
ALIMENTOS Y NUTRICION
La American Dietetic Associ,ation recomienda la consulta con un nutrió
logo certificado u otro profesional en nutrición calificado, sobre
todo durante los periodos de crecimiento, amamantamiento, emba-
razo o convalecencia de alguna enfermedad.
. Para obtener una dieta equilibrada, debe minimizarse el con-
sumo de los alimentos menos nutritivos, como dulces y alimentos
grasosos. Elegir productos de cereales integrales o no refinados
en lugar de los productos refinados. Optar por diversas nueces,
9O NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

semillas, leguminosas, frutas y verduras, incluidas las fuentes ade- ¡ Los almidones, como los cereales calientes y el arroz, no deben
cuadas de ütamina C para mejorar la absorción de hierro. Elegir prepararse y conservarse en grandes cantidades, por el riesgo de
las variedades bajas en grasa o sin grasa de los productos lácteos, colonización con Bacilhn cerzus.
si se incluyen en la dieta.
r Los alimentos vegetarianos ricos en hierro incluyen mucho cerea- Para más inforrnación
les para desal,uno, avena, pasas, frijoles negros, nueces de la r Food and Nutrition Information Center
http://www.nal.usda. govlfniclpubs/bibs/ genlvegetarian.pdf
India, lentejas, frijoles, frijoles "de ojo negro", frijol de soya, semi-
lla de cáñamo, semillas de girasol, garbanzos, melazas, pan de ¡ Hindu Food Practices
http: / / monar ch. gsu.edu/WebRoot$/multiculturalhealth/handouts/
trigo entero. Seguir la nuela guía alimentaria para norteamerica- Hindi,/Hindi_food_pramid.pdf.
nos vegetarianos. Esta incluye: seis a 12 raciones del grupo de pan ¡ Lacto-Ovo Vegearian Cuisine
(cereales), dos a tres raciones de productos enriquecidos con pro- http:,/wwwnhlbi.nih.gov,/health / pttblic / heart/ obesiry /
teína como leguminosas, nueces o semillas, o huevos (si se consu- lose-wt/lacto-ov.htm
men), dos a tres raciones del grupo dietético como tofu, yogur o r North American Vegetarian Society
http://www. navs-online.org/
leche de soya fortificada, cuatro o más raciones de verduras, tres
o más raciones de fruta, dos a tres raciones de grasas y aceites, r Oldways Preservation and Trust
http://www.oldwayspt.org,/
incluidas aceitunas y aguacate.
. Soy Connection
http: //www.soyconnection.com/newsletters/soy.connection/
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales health-nutrition,/ index.php
¡ Seventh-Day Adventist Diet
. Vigilar el uso de fármacos que agotan las ütaminas y minerales, http:,/www.sdada.org/aboutsda.htm
sobre todo el hierro y las vitaminas del complejo B. http://www.andrews.edu/NUFS/veggiediet.html
r UCIA Vegetarian Nutrition
http://apps.medsch.ucla.edu/nutrition/vegetarianism.htm
Plantas medicinates, productos botánicos y suptementos . Vegetarian Cuisine and Recipes
http:,/vegweb.com/
r Muchas culturas emplean plantas medicinales y productos boáni- ¡ Vegetarian Diets for pregnancy
cos como parte de sus patrones alimentarios, rituales y ceremG http://my.clevelandclinic.org,/healüy-living/pr egnancy /
hic_nutrition_during_pregnancy_for_vegetarians.asp
nias. Identificar las que se usan y vigilar la aparición de efectos
r Vegetarian Network (Victoria, Australia)
colaterales. Asesorar sobre el consumo de tés herbales, sobre todo
http:,/www.vnv.org.au/
con respecto a sustancias tóxicas. ¡ Vegetarian Recipes
http:,/allrecipes.com/ HowTo/Vegetarian{uisine,/Detail.aspx
¡ Vegetarian Resource Group
EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRIA hrtpl.//www.wg.org/
Y MANEJO DE LA ATENCION r Vegetarian Recipes for Teens
http://kidshealth.orglteen/recipes/
r Puede haber cambios beneficiosos en la dieta si se cambia a una r Vegetarian Society of üe United Kingdom
http://wwwvegsoc.org,/
dieta vegetariana elegida por el sujeto mismo; por ejemplo, es
una forma de alcanzar un mejor perfil de lípidos sanguíneos o World Guide to Vegetarianism
http: //www.veg. org/ veg/
(Robinson et al., 2002).
. Explicar los patrones de ingestión que aportan aminoácidos com-
plementarios. Los cereales integrales, leguminosas, semillas, nue-
VEG ETARIANISMO: REFEREN CIAS
ces y verduras contienen aminoácidos esenciales y no esenciales
suficientes si se consumen en las combinaciones apropiadas. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association:
vegetarian diets. J Atn Diet Asso¿. 103:748, 2003.
' Subralar la importancia de una dieta equilibrada. Dunn-Emke SR, et al. Nutrient adequacy ofa very-low-fatvegan diet.J Am Diet
r Describir la función que tienen las dietas vegeta¡ianas para dismi- Assoc. 105:1442,200b.
nuir colesterol sérico, triglicéridos y glucosa. Estos son los cam- HuntJR. Bioavailability of iron, zinc, and other trace minerals from vegetar-
ian diets. AmJ Clin Nutr 78:6335, 2003.
bios que pueden obtenerse después de iniciar una dieta IGy TJ, et al. Health effecs ofvegetarian and vegan diets. Prcc Nutr Soc. 65:35,
vegeteriana (Phillips et al., 2004). 2006.
* Asesorar sobre los productos adecuados para lactantes y niños. La Messina M, Messina V. The dietitian's guifu to uegetarian d,i¿ts: i.ssues and applica-
proteína puede ser el mayor problema. La leche de soya también fiozs. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, 1996.
Mezzano D, et al. Cardiovascular risk factors in vegetarians. Normalization of
debe fortificarse con calcio y ütamina B12. hyperhomocysteinemia wiü ütamin B12 and reduction of platelet aggre-
t A menos que lo recomiende un médico, los que toman comple- gation with omega-3 fatty acids. Thrcmb Res.100:153, 2000.
mentos dietéticos deben limitar la dosis a 100 Vo de la Ingestión Murphy SP, Allen LH. Nutritional importance of animal source foods...¡INzfz
133:3932S, 2003.
de Referencia Diaria (Recomendaciones diarias).
Outila TA, et al. Dietary intake of ütamin D in premenopausal, healthyvegans
was insufficient to maintain concentrations of serum 25-hydroxyvitamin D
and intact parathyroid hormone within normal ranges during the winter
Educoción del pociente: seguridod de los olimentos in Finland. ¡IArz Di¿t Assoc. 700:434, 2000.
Perry CL, et al. Adolescent vegetarians: how well do their dietary patterns
. Comentar la manipulación, preparación y almacenamiento de meet the Healthy People 2010 objectives? Arch Pediatr Ad,ol¿sc Med. 756:
43t,2002.
alimentos, en especial el lavado cuidadoso de frutas y verduras. Se
Phillips F, et al. Effect of changing to a self-selected vegetarian diet on anthro
han publicado casos de contaminación de espinacas y germina- pometric measurements in UK aúits. J Hum Nutr Diet. 17 :249 , 2004.
dos en años recientes; lavar los comestibles en forma minuciosa. Robinson F, et al. Changing from a mixed to sellselected vegetarian diet-
Explicar el lavado de las manos. influence on blood lipids. J Hum Nutr Diet. 75:323,2002.
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS
Rosell MS, et al. Soy intake and blood cholesterol concentrations: a cross-sec-
tional study of 1033 pre- and postmenopausal women in the Oxford arm
ofthe European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. ,{z
J Ckn Nutr 80:1391, 2004.
SharmaJB, et al. Effect of dietary habits on prevalence of anemia in pregnant
women of Delhi . J Obstet C4nazcol Rcs. 29:73,2O03.
PRÁCTICAS DIETÉTICAS RELIGIOSAS ORIENTALES
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 2
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Hinduismo, jainismo y siiismo
Los hindúes pueden ser vegetarianos al cumplir con el ahimsa, doc-
trina de no üolencia aplicada al daño contra los animales. Nunca se
come carne de res (las vacas se consideran sagradas) y casi siempre
se evita la carne de cerdo. Los alimentos prohibidos pueden incluir
caracoles, cangrejo, pollo, grullas, patos, camellos, jabalíes y algunos
tipos de pescado. Los brahmanes, Personas de la "casta alta", tienen
reglas y prácticas más estrictas, y existen diferencias entre los brah-
manes del norte de la India y los del sur' Algunos alimentos promue-
ven la pureza de cuerpo, mente y espíritu. Los hindúes devotos eütan
las bebidas alcohólicas y alimentos que estimulan los sentidos, como
la cebolla y el {o. Los dÍas de fiesta incluyen Holi, Dusshera, Pongal
y Divali (varían cada año de acuerdo con el calendario lunar)' Ade-
más, los días de fiesta personales incluyen los aniversarios de naci-
miento, matrimonio y muerte' El alTrno depende del nivel social
(casta) de la persona y su familia, edad, género y grado de ortodoxia.
El a1'uno puede ser completo, con la adopción de una dieta vegeta-
riana estricta o por abstinencia de los alimentos favoritos.
El jainismo es una rama del hinduismo que también promueve la
no üolencia del ahimsa. Se espera que los jainistas practiquen la no
üolencia, incluida la ejercida contra los animales. Losjainistas devo-
tos son vegetarianos estrictos. Eütan los alimentos con el color de la
sangre (tomates) y las raíces, que podrían causar la muerte de los
insectos que cuelgan de la planta cuando se cosecha. Losjainistas
sólo beben agua hervida. El ayuno es una herramienta para conec-
tarse con el ser interno durante los festivales. El ayuno se basa en tres
91
Siener R, Hesse A. The effect of a vegetarian and different omnivorous dier on
urinary risk factors for uric acid stone formation. EurJ Nutr.42:332,2003.
Stabler SB A.llen RH. Vitamin B¡2 deficiency as a worldwide problem. Annu
Rn Nutr24:299,2O04.
of a long-term vegetarian diet on biomarkers of antioxi-
Szeto YT, et al. Effects
dant status and cardiovascular disease risk. Nutritim.20:863, 2004.
niveles de austeridad: uttam, madhyam yjaghanya. Cuando una Per-
sona terminó con los papeles de su üda, abandona en forma volunta-
ria el alimento y la bebida; esto puede tardar hasta 12 años con la
disminución gradual de la alimentación.
Los siis participan en las prácticas hinduistas. Difieren por su
creencia en un solo dios. Los sijs se abstienen de la carne de res y el
alcohol, pero está permitida la carne de cerdo. Todas las personas
son iguales, sin importar su color, sexo, raza, riqueza, talla, peso o
religión; sólo existe vrra raza verdadera, la raza humana. Todos se
sientan en el piso para comer, como iguales.
Budismo
Las costumbres dietéticas budistas varían en gran medida, según
sean la secta (theravada o hinayana, mahayana, zen) y el país de ori-
gen. La mayoría de los budistas también sigue el concepto de ahimsa,
y muchos son lacto-ovovegetarianos. Algunos comen pescado, otros
se abstienen sólo de la carne de res. Algunos creen que' a menos que
maten personalmente a un animal, pueden comer su carne.
Los monjes budistas mantienen el ayuno completo los días de la
luna nuera y la luna llena de todos los ciclos lunares; también eütan
la ingestión de cualquier alimento sólido después del mediodía. Las
fiestas budistas varían de una región a ora. Las celebraciones inclu-
yen el nacimiento, la iluminación y la muerte de Buda en el budismo
mahayana; los tres días se unifican en una sola festiüdad, Vesak, en el
budismo theravada.
Las dietas vegetarianas budistas tienden a permitir una sensibili-
dad a la insulina más natural, por lo que la diabetes es menos fre-
cuente (Kuoetal., 2004). Sin embargo, debevigilarse laconcenración
sérica de homocisteína por el posible consumo bajo de vitamina 8,2
(Hung et al., 2002).
VALO RACrÓry, VIGILANCIA
Y EVALUACION
INDICADORES CLINICOS
Colesterol,
C[ínica/antecedentes Antecedentes
dietéticos triglicéridos
Talla
Presión arterial Na*, K séricos
Peso
ca*, Mg*
IMC
Pruebas de Fosfatasa alcalina
Cambios recientes
laboratorio H & H, Fe sérico
en el peso
Glucosa
92 ruurnrcróu, orlcHósnco y TRATAMTENTo

Asesorar en relación con el consumo de tés herbarios, sobre todo

ilUESTRA DEt PROCTSO DE ATENCION NUTRICIONAT
con respecto a sustancias tóxicas.
Ingesüón insuficiente de minenl (hieno)
Datos de voloroción: registros atimentarios gue muestran ingestión
baja de hierro hem; parámetros nutricionates de laboratorio atterados EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA
para hierro y ferritina; concentraciones normales de fotato v Brzt gueja Y MANEJO DE LA ATENCION
de fatiga fácit e irritabil.idad.
Diognósticos nutricionoles (PES): ingestión insuficiente de hierro por Enseñar al paciente el modo de preparar los alimentos para redu-
estito de vida hindú (vegetariano), eüdente en l,a ingesüón de 4 a 5 g cir colesterol, grasa o sodio en caso de cardiopatía o hipertensión.
de hierro no hem a[ día y concentraciones séricas bajas de hierro y Varios tipos de cáncer pueden prevalecer en distint¿s regiones del
ferritina. mundo y en diferentes culturas. Hay que analizar la dieta en rela-
Intervenci6n: educación acerca del aumento del consumo de atimen- ción con los trastornos frecuentes.
tos ricos en hierro y reducción del exceso de satvado de trigo. Asesoría Aunque es más probable que los estudiantes de medicina y los médi-
sobre e[ uso de cereates fortificados con hierro o un suptemento que
cos con prácticas personales saludables (como el vegetarianismo)
aporte et 100 % de [a Ingestión de Referencia Diaria para hierro.
alienten tales comportamientos en sus pacientes, estas creencias no
Wgilancio y anluoción: mejoría en [a energía y menor fatiga; recupe-
afectan su asesoría nutricional real (Spencer et al., 2007).
ración de [os parámetros de laboratorio para hierro y ferritina; e[ his-
toriat dietético reveta mayor ingestíón de hierro no hem con los
sup[ementos necesarios.
Educacíón del paciente: seguridod de los olimentos
. Debe reüsarse la preparación y el almacenamiento seguros de los
INTERVENCIÓN alimentos para reducir la probabilidad de contaminación bacte-
. ü_.

g oBJETrvos
riana.

Para más infonnación

¡ Presentar opciones de menús apropiados y omitir alimentos o o Asian Foods
h ttp://wwwasiafood.orgl
bebidas que no estén permitidos.
o Respetar las tradiciones y preferencias del paciente y su familia.
o Asian Society
h ttp //www. asias o cie ty.o r g
: /
o Buddhism
http://wwwbuddhanet.netl
Ó ALIMENToS Y NUTRIcIÓN . Ethnic Recipes
http://asiarecipe.coml religion. html
r Apoyar las prácticas dietéticas, según sea el modo en que las sigan ¡ Hinduism
el individuo y sus familiares. http:,/wwwhindunet.org/vegetarian/
¡ Asesorar sobre cambios nutricionales específicos de acuerdo con
¡ InternationalStudies
http://www.internationaled.org/
el diagnóstico médico y la situación vigente.
r Jainism
http://www.diversiton.com/ religi on / main / jainism/
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales holydaysfestivalsrituals.asp
¡ Sikhism
. Durante los periodos de a1uno, identificar las interacciones http://jainguru.com/dies.html
potenciales con los fármacos que dependen de fuentes energéti-
cas para su metabolismo.
PRÁcTIcAs DIETÉTIcAs RELIGIOsAs ORIENTALES:
REFERENCIAS
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
Hung CJ, et al. Plasma homocysteine levels in Taiwanese vegerarians are
¡ Muchas culturas utilizan plantas medicinales y productos boráni-
higher than those of omnivores. J Nutr. 132:152, 2O02.
Kuo CS, et al. Insulin sensitiüty in Chinese ovolactovegetarians compared
cos como parte de sus patrones alimentarios, rituales y celebracio- üth omnivores. EurJ Clin Nutx 58:312, 2004.
nes. Deben identificarse las que se usan y ügilarse en caso de Spencer EH, et al. Personal and professional correlates of US medical stu-
efectos colaterales. dents' vegetarianism. J Am Diet Assoc. 107:72, 2O07.
 SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUIRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS
PRÁCTICAS DIETÉTICAS RELIGIOSAS OCCIDENTALES
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 2
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Judoísmo (editado por el rabino Allon Bernstein)
Las congregaciones judías en Estados Unidos se identifican como
ortodoxas, conservadoras o reformistas. Losjudíos ortodoxos creen
que las leyes son órdenes directas de Dios y que los fieles deben
seguirlas al pie de la letra. Los judíos reformistas siguen la lev moral,
pero creen que las leyes se interpretan (algunos las consideran anti-
cuadas o sin relevancia actual) y las observan en forma selectila. Los
judíos consenadores se hallan en medio de las otras dos congrega-
ciones en sus creencias y cumplimiento de la ley. Cerca de 25 Vo a
30 Vo de losjudíos en Estados Unidos respeta la alimentación kosher
en cierta medida (http://wwwjenfaq.org,/kashrut'htm ).
Las leyes dietéticasjudías se conocen como kashruty figuran entre
las más complejas de todas las prácticas alimentarias religiosas. El
término kosher, o kashu, significa "adecuado" y describe todos los
alimentos permitidos para su consumo. El término kosher se usa en
forma laxa para identificar las leyes dietéticas judÍas, y "mantenerse
kosher" significa que se siguen las leyes. Las leyes dietéticas son com-
plejas. En pocas palabras, incluyen qué alimentos son adecuados
para consumo, cuáles esrán prohibidos (una larga lista que incluye
cerdo, mariscos y otros alimentos), cómo deben sacrificarse los ani-
males, cómo deben prepararse y cuándo deben consumirse (en par-
ticular, reglas sobre cuándo pueden consumirse lácteos con
productos de carne).
Los días festivos judíos incluyen Rosh Hashaná, sucot, Janucá,
Purim, Pascua y Shaluot (las fechas varían porque el judaísmo utiliza
un calendario lunar). Hay alimentos específicos que se relacionan
con las festiüdades, pero tienen diferencias nacionales. Los días de
aluno completo (sin consumir alimentos ni bebidas desde una
puesta del sol hasta la siguiente) incluyen el Día del Perdón (Yom
Kippur) y el Tisha b'Av (9' día del mes au). Los días de aluno parcial
(sin alimento ni agua desde el amanecer hasta la puesta del sol)
incluyen el Ayuno de Guedaliá, el día l0 de Tevet, el día 17 de Tamuz,
el Aluno de Ester (Taani.t Ester), el Ayuno del Primogénito (Thanit
bechorim). Se observan leyes kosher especiales durante la Pascua,
incluida la eliminación de cualquier producto con levadura'
e / VALORACIOry, VIGILANCIA
K Y EVALUACIóN
Colesterol,
C[ínica/antecedentes Antecedentes
dietéticos triglicéridos
Talla Na', K séricos
Presión arterial
Peso
ca2*, Mg2*
Índice de masa Fosfatasa alcalina
Pruebas de
corporal
laboratorio H & H, Fe sérico
Cambios recientes
en el peso Glucosa
93
INTERVENCTóN
.t_
OBJETIVOS
Observar las prácticas dietéticas de acuerdo con las leyes del
judaísmo: las carnes se limitan a las de animales rumiantes con
pezuña hendida (racas y ovejas) que se sacrificaron en forma ade-
cuada. Están prohibidos el cerdo (incluidos el jamón y todos los
productos derilados), mariscos y peces carroñeros.
Se usan utensilios separados para la preparación y servicio, en
particular para separar las carnes de los lácteos.
Vigilar la dieta kosher, que tiende a ser alta en colesterol, grasas
saturadas y sodio. Alentar la aplicación de los principios de la
dieta DASH siempre que sea posible, pero reducir la lactosa y el
sodio, en caso necesario.
Ó ALIMENTOSY NUTRICIÓN
La mesa para la cena judía sigue estos lineamientos (http://www.
.leufaq.org/kashrut.htm) :
¡ Ciertos animales no pueden comerse de ninguna manera. Esta
restricción incluye carne, órganos, huevos y leche de los animales
prohibidos. No pueden consumirse cerdo,jamón, tocino, derira-
dos porcinos, conejo, mariscos o anguila.
De los animales que pueden consumirse, las aves y mamíferos
deben sacrificarse de acuerdo con la ley judía. Toda la sangre
debe drenarse de la carne o eliminarse a las brasas antes de
comerla. No pueden comerse cierta§ Partes de los animales per-
mitidos. Ovejas, ganado bovino, cabras y venados son kosher.
La carne (de aves y mamíferos) no puede comerse con lácteos.
Pescado, huevos, frutas, verduras y cereales pueden ingerirse con
carne o lácteos. Según algunos Puntos de üsta, el pescado no
puede comerse con carne.
Lácteos: la leche puede consumirse antes de una comida, pero
una vez que se ingiere carne, deben Pasar tres a seis horas (según
las tradiciones indiüduales) antes de poder consumir lácteos.
Debe omitirse la lactosa si no se tolera; aportar otras fuentes de
calcio y riboflaüna.
Los utensilios que entren en contacto con la carne no pueden
usarse para lácteos y üceversa. Los utensilios que entren en con-
tacto con alimentos no kosher no pueden emplearse con alimen-
tos kosher.
Pueden usarse fruraq, verduras y cereales, con la salvedad de que
los panes elaborados con lácteos están prohibidos en las comidas
con carne. No pueden ingerirse productos de ula hechos por
indiüduos nojudíos.
El pan con levadura (fermentación) esá prohibido durante la
Pascua. Pueden usanie pan matzá o galletas saladas. El haroset y el
matzáfnto son alimentos tradicionales de la Pascua. Los platos de
Séder y otros elementos adecuados para la cena de Séder son adi-
ciones importantes al menú en esa época.
Las opciones alimentarias frecuentes incluyen sopa de bolas de
matzá, sopa de pollo con kreplach, pescado relleno con rábano
picante, panqueque (blintz) relleno de queso con crema agria,
94 NUTRrcróN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

tzimmes con espaldilla, hígado picado, kugel de fideos y kishka. nan o se abstienen sólo el Miércoles de Ceniza y el Viernes Santo.
En algunas áreas hay comidas kosher congeladas. Hoy en día, los católicos eütan la carne sólo los üernes de Cuaresma
o El ayuno es frecuente duranteYom Kipur. (40 días antes de la Pascua). Deben evitarse alimentos y bebidas
r Los alimentos tradicionales paraJanucá incluyen latkes y crema (excepto agua) una hora antes de la comunión.
agria o puré de manzana. (2) Cristianos ortodoxos orientales. Las 14 iglesias de gobierno
autónomo que forman la Iglesia Ortodoxa difieren del catolicismo
en su interpretación de la teología bíblica, incluido el uso del pan
á
U
EDucAcróN NUTRrcroNA.L, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCIóN
con levadura en lugar de las ostias sin levadura en la comunión. Se
respetan muchos días de fiesta y ayuno (las fechas varían según sea el
uso del calendario, eljuliano o el gregoriano). Los días festivos inclu-
. Mostrar al paciente la forma de limitar los alimentos ricos en yen Naüdad, Teofanía, Presentación del Señor en el Templo, Anun-
colesterol y grasa si existe un problema de peso y lípidos elevados. ciación, Pascua, Ascensión, Domingo de Pentecostés, Transtiguración,
¡ Reüsar el sodio y la obesidad en relación con la hipertensión, Dormición de la Santa Teotocos, Natiüdad de la Santa Teotocos y
cuando sea pertinente. Recomendar otras plantas medicinales, Presentación de la Santa Teotocos. Además, se observa el Domingo
especias y métodos de preparación. de Carnaval de Carne, el tercer domingo antes de Pascua (se con-
o Los quesos altos en grasa, como el queso crema, deben sustituirse sume toda la carne en la casa y no luelve a comerse hasta la Pascua);
por otros bajos en grasa. el Domingo de Carnaval de Queso se observa el domingo anterior a
r Nótese que las etiquetas de alimentos con una "U" rodeada por la Pascua (se consumen todos los quesos, huevos y mantequilla), y al
una "O" se consideran kosher. Muchos otros alimentos se consi- día siguiente, el Lunes Puro, comienza el aJuno de la Cuaresma.
deran koshe¡ pero debe preguntarse. Deben eütarse alimentos y bebidas antes de la comunión.
o Analizar las preferencias para las festiüdades y las alternativas, La carne y todos los productos animales (leche, huevo. mantequi-
cuando sea necesario. lla y queso) están prohibidos en los días de ayuno; debe eütarse el
pescado, pero se permiten los mariscos. Algunos seguidores devotos
eütan también el aceite de oliva los días de a1uno. Estos últimos
Educación del paciente: segur¡dad de los alimentos incluyen todos los miércoles y viernes (salvo tres semanas libres de
aluno cada año), la víspera de la Teofanía, la decapitación deJuan el
o Revisar la preparación y almacenamiento seg'uros de los alimen- Bautista y la Elevación de la Santa Cruz. Los periodos de ayuno inclu-
tos para disminuir la probabilidad de contaminación bacteriana. yen el adüento, cuaresma, el ayuno de los apóstoles y el ayuno de la
Dormición de la Santa Teotocos.
Para más información (3) Protestantismo. Los únicos días festivos comunes a la mayoría
o Determining Kosher de las religiones protestantes son la Navidad y la Pascua. Pocos prac-
http://www.ou.orglkosher,/primer.html tican el ayuno.
¡ Hebrew Food Plramid (4) Mormones (Iglesia deJesucristo de los Santos de los ultimos
http: / / monarch. gsu.edu/WebRoot$/ multiculturalhealth,/
días). Los mormones eütan las bebidas alcohólicas, bebidas calientes
handous/hebrew//Hebrew_food_pJramid.pdf
(café y té) y bebidas que contienen cafeína. Se alienta a los seguido
o Judaism I0l
h //rvwwje*{aq.orglkashrut.htm
ttp: res a comer sobre todo cereales y eütar las carnes. Algunos morno-
¡ Kashrut-Dietary Laws nes ayunan un día al mes y donan el dinero de su alimento a los
http://wwwmt'ewishlearnin g.co m / daily _life / llzshrut.htm pobres.
o Kosher certification (5) Los adventistas del séptimo día eütan la ingestión excesira de
http: //wwwokkosher.coml comida; la mayoría es lacto-ovo-vegetariana, pero cuando consumen
¡ Kosher recipes carne, casi todos evitan el cerdo. Esrán prohibidos el té, café y bebi
http://ww.okkosher.com/Content.asp?ID = 79 das alcohólicas. El agua se consume antes y después de las comidas y
¡ Kosherfest se desaconseja consumir alimentos entre las comidas. Se eütan los
http://ww.kosherfest.com/
condimentos y sazonadores fuertes, como pimienta y mostaza.
o Union for TraditionalJudaism
http://www.:utj.org/

vALoRACIory, VIGI LAN CrA

Cristionismo
Y EVALUACION
Hay tres principales ramas de la fe cristiana: catolicismo romano,
cristianismo ortodoxo oriental y protestantismo. Las prácticas dieté-
ticas varían y algunas son mínimas.
(l) Catolicismo roúu¡no. Los católicos devotos respetan varios
días festivos y de ayuno durante el año. Los días festivos incluyen la
Navidad, Pascua, la Anunciación (25 de marzo), Domingo de Ramos C[ínica/antecedentes Antecedentes Colesterol,
(el domingo anterior a la Pascua), la Ascensión (40 días después de dietéticos triglicéridos
Talla
la Pascua) y el domingo de Pentecostés (50 días después de la Pas- Presión arterial Na*, K séricos
Peso
cua). Los católicos de cada país respetan muchas tradiciones alimen- ca2*, Mg2*
Índice de masa
tarias. Algunos católicos practican el aluno (se permite una comida Pruebas de Fosfatasa alcalina
corporal
completa al día; bocadillos según la costumbre local) o la abstinencia laboratorio H & H, Fe sérico
Cambios recientes
(se prohÍbe la carne, pero se permiten huevos, productos lácteos y Proteína C reactila
en el peso Glucosa
condimentos con grasa animal) durante la cuaresma, los viernes de (PCR)
adüento y los Témporas (al principio de las estaciones); algunos ayu-
 sEccI0N 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALiMENIOS, ALERGIAS, TRA5TORNOS CUTÁN¡OS Y DIVERSOS 95

INTERVENCIÓN
. Reüsar el sodio y la obesidad en relación con la hipertensión, si es
. a-. pertinente. Recomendar oras plantas medicinales, especias y
¡} oBJETrvos métodos de preparación de alimentos.
Analizar las preferencias para las fiestas y las alternativas, cuando
sea necesario.
Observar las prácticas dietéticas como las sigue el individuo. Dis-
Son comunes las relaciones específicas entre la religión, la inges-
cutir el papel de las comidas especiales, a)trno o conmemoracio-
nes, y planear los menús en consecuencia.
tión de grasa y la actiüdad física en la sociedad estadounidense
Aludar a los inmigrantes a mantener sus propias prácticas dietéti- contemporánea; es probable que la religión tenga sólo una fun-
cas saludables y tradiciones religiosas, según sea apropiado ción discreta en el contexto del desarrollo y mantenimiento de la
(I(aplan et al., 2004). dieta y el ejercicio (Kim y Sobal, 2004).

ALIMENTOS Y NUTRICTON Educacíón del pociente: seguridod de los olimentos

¡ Discutir la preparación y almacenamiento seguros de alimentos
Promover una dieta saludable. Por ejemplo, la aplicación de los para reducir la probabilidad de contaminación bacteriana.
principios de la dieta mediterránea puede ser adecuada para
muchas personas (Bilenko et al., 2005). Para más irfomtación
El ayuno es frecuente en festiüdades especiales. Discutir las pre- ¡ Andrews University-Seventh Day Adventist diet
ocupaciones relacionadas con el embarazo, los niños, ancianos o http://www.sdada.org,/ position.html
los pacientes desnutridos.
Algunas personas eütan la cafeína y el alcohol como parte de sus
preferencias religiosas; hay que respetar esos deseos. PRÁCTICAS DI ETÉNCAS RE LIGIOSAS OCCI D ENTALES:
Determinar si se eütan alimentos particulares en días especiales REFERENCIAS
de la semana y planear alternativas adecuadas. Bilenko N, et al. Mediterranean diet and cardiolascular diseases in an Israeli
population. hn Med. 40:299, 2005.
Kaplan MS, et al. The association between length of residence and obesity
á
IT
EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
among Hispanic immigrans. AmJ Preu Med..27:323,2004.
Kim KH, Sobal.f. Religion, social support, fat intake and physical actiuty. Pub
H ealt h Nutr. 7 :7 7 3, 200 4.

. Mostrar a los pacientes el modo de limitar alimentos altos en

colesterol y grasa si existe problema con el peso y las concentra-
ciones de lípidos.

PRÁCTICAS DIETÉTICAS RELIGIOSAS DEL MEDIO ORIENTE

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 2 Y

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES cuente los lunes yjueves; es indeseable a)'unar en ciertos días del mes
€ y en üernes. Los musulmanes esrán obligados a a)'unar durante todo
el mes del Ramadán y se los alienta a a)'unar seis días durante el mes
Islam es una palabra árabe que significa sumisión, rendición y obe-
del Shawwal, el día Al-Ghadeer y el noveno día de Zul Hiijah.
diencia; también significa paz, ,va que deriva del término salam, que
significa paz. Como religión, el islam exige la sumisión y obediencia
completas a Dios. Los seguidores de la fe islámica se conocen como
musulmanes. Éstos promueven el concepto de comer para viür, no VALORACTót!, VIGILANCIA
C
üür para comer. Recomiendan compartir el alimento. Y EVALUACION
Los alimentos prohibidos descritos en El Corán se llaman haram;
los dudosos se denominan mashbooh. El cerdo y las aves de presa son
haram; las carnes deben obtenerse mediante sacrificio apropiado. El
alcohol esrá prohibido y se permiten los estimulantes como el café y
el té. Halat es el término para todos los alimentos permitidos. La Clinica/antecedentes Antecedentes Colesterol,
carne de los animales debe destazarse de acuerdo con la ley islámica dietéticos triglicéridos
o halal; por esta razón pueden consumirse artículos kosher. Los días Talla K
Presión arterial Na*, séricos
festivos (las fechas varían según sea el calendario lunar) incluyen Eid Peso
ca2*, Mg2n
al-Fitr, Eid al-Azha, Nau-Roz (una festividad persa), Al-Ghadeer y IMC Fosfatasa alcalina
Pruebas de
Maulud n'Nabi. El ayuno se considera una oportunidad para obtener Cambios recientes H & H, Fe sérico
laboratorio
la aprobación de AIá, expiar pecados y comprender el sufrimiento en el peso
del pobre. El ayuno incluye abstinencia de todo alimento y bebida Glucosa
desde el amanecer hasta el anochecer. El ayuno voluntario es fre-
96 NUTRrcróN, DrAGNósTrco Y TRATAMIENTO
INTERVENCIóN
.a-
3 oBJETrvos
Durante el ayuno, sólo se ingieren alimentos antes del amanecer
y después de la puesta del sol. Hay que planear en consecuencia.
Vigilar patrones dietéticos, los cuales incluyen ayuno tres días al
mes. No es necesario que las embarazadas y las madres lactantes
a)'unen.
Vigilar la necesidad de ütamina D en las mujeres si la exposición
solar es mÍnima.
ll ALIMENTOs Y NUTRICIÓN
La carne de cerdo y sus derivados esrán prohibidos, incluida la
gelatina.
No se consume alcohol, ni siquiera en extracto de inilla y otras
preparaciones.
Se alienta el consumo de alimentos como los dátiles, mariscos,
miel, dulces, yogur, leche (también la de cabra), carne y aceites
de oliva o vegetales. A menudo se ingieren carne de res, pollo y
cordero. Se incluyen con frecuencia cuscús, pan pita, arroz, mijo
y bulgur. Las berenjenas, pepinos, pimientos verdes, granadas y
tomates son productos accesibles.
[¿ combinación típica de alimentos incluye: faláfel (cereal, grasa),
humus (cereal, grasa), kibbeh (carne, cereal, grasa), tabule (ver-
dura, cereal, grasa), baba ganush (verdura, grasa), pilaf (cereal,
grasa), hojas de parra rellenas (carne, cereal, grasa) y shawarma
(carne, cereal, grasa). El khoresh es un estofado de carne (cordero,
TRnsroRHos Bucomcnlrs
DIFICULTADES DENTALES Y TRASTORNOS BUCALES
INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3
Reimpreso con autorización a partir de: Goodheart HP,1,10. Goodheort's
Photoguide of Common Skin Disorders,2nd ed. PhitadeLphia: Lippincott
Wittiams & Wil.kins, 2003.
res, ternera), pollo o pescado con verduras; frutas secas o frescas;
frijoles, cereales e incluso nueces.
á
r
EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA
V MANEJO DE LA ATENCIÓN
Si la dieta es baja en hierro hem, es posible la anemia. Deben
reüsarse las opciones en caso necesario.
No se recomienda el aluno para personas con diabetes, cáncer o
VIH/sida. Se analiza la planeación del menú para ocasiones reli-
giosas.
o Deben reüsarse los cambios dietéticos útiles para controlar la
obesidad y la diabetes.
Educación del pociente
e Discutir sobre los periodos de ayuno si existen efectos colaterales
indeseables, como hipotensión o desmayo.
Para más informaciún
o Catering for Muslim Patients
http://www.med.umich.edu/ multicultural,/ccp/culture/ muslim. htm
Iranian Cooking
http: //www.asiafood.org/persiancookin g/ index.cfm
Islamic Food and Nutrition Council of America
http: / / www.ifanca.org /
Jordanian Food
http://wwwgondol.com,/English/ food.htm
Muslim Consumer group
http://www.muslimconsumergroup.com,/hfs.h tm
DEFINICTONES Y ANTECEDENTES
La dieta y la nutrición influyen en muchas enfermedades bucales. El
recambio celular es rápido en la lengua y la mucosa bucal; por lo
tanto, la caüdad bucal es una de las primeras áreas en las que apare-
cen signos de enfermedad sistémica. Dos enfermedades bucales
infecciosas tienen relación con la dieta: la caries dental (se üncula
con la composición y frecuencia dietéticas) y la enfermedad perio-
dontal, relacionada con la desnutrición (Touger-Decker et al., 2003).
En la caries dental, la enfermedad infecciosa crónica conduce a la
destrucción progresila de las sustancias dentales por las interaccio-
nes entre las bacterias y los compuestos orgánicos del diente. Str4ta
coccus muta.nsy Lactobacillus son los causantes frecuentes; el ácido se
forma entre 20 y 30 segundos después del contacto. Puede haber
erosión del esmalte dental en pacientes que consumen bebidas áci-
das en forma crónica o que mantienen estas bebidas o alimentos en
la boca por cierto periodo de tiempo (p. ej., chupar limones, masti-
car tabletas de ütamina C, masticar caramelos de limón). La pérdida
dental puede impedir la mordida apropiada y disminuye la capaci-
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DiVERSOS 97

dad para la masticación adecuada de los alimentos. La asesoría dieté- La fractura de la mandíbula es una lesión que requiere fijación
tica brindada al momento en que la persona recibe su dentadura intermaxilar (fijación con alambre). Los indiüduos con la mandí-
deriva en un mayor consumo de frutas y verduras, así como un avance bula fijada con alambre enfrentan todo un nuevo estilo de vida hasta
positivo en las etapas de cambio (Moynihan, 2005a). seis semanas después de la intervención maxilofacial. Los sujetos
Los profesionales de la salud deben vigilar los cambios de la salud deben comer alimentos licuados y es indispensable la educación
bucal y dental de un paciente. Muchos estadounidenses carecen de preoperatoria adecuada del paciente.
agua fluorada, una salvaguarda efectiva contra la caries dental. Las La nutrición adecuada es esencial para la salud dental y bucal. La
personas pobres o que no tienen seguro dental t¿mbién eslán en Tábla 2-5 presenta una lista de nutrimentos clave necesarios para la
riesgo de desarrollar caries. La fluoración del agua puede reducir la salud dental y de Ia mucosa bucal. Las ütaminas A y C tienen un
caries en 20 Vo a 40 % (American Dental Association, 2009). papel sustancial en la prevención y tratamiento de la leucoplaquia
Algunos problemas dentales son específicos de la edad. Los lac- (Scully, 2000; Sheiham et al., 2001). A menudo se recomienda el tra-
tantes deben vigilarse para detectar la aparición de caries infantil tamiento con caroteno B o retinoides (Lodi et al., 2004). La Tabla 2-6
temprana; la caries dental ocurre a menudo durante los periodos de lista algunos problemas dentales, su tratamiento y prevención.
crecimiento rápido de los adolescentes;1os pacientes ancianos deben
ügilarse para detectar cambios en los hábitos de alimentación y el VALoRACIo ry, VIGILANCIA
consumo de una dieta inadecuada y caries. Los ancianos que usan Y EVALUACION
dentaduras tienen mayor tendencia a la desnutrición (de Oliveria y
Frigerio, 2004). Además, los problemas de salud bucal (masticación,
deglución y dolor bucal) preceden con frecuencia a la hospitaliza-
ción de los pacientes geriátricos (Bailey et al', 2004)'
La higiene bucal deficiente incrementa la probabilidad de anor- Ctínica/ Caries Pruebas de
malidades gingivales cuando la ingestión de ütaminas C y D es defi- interrogatorio Dientes faltantes o laboratorio
ciente. Algunas enfermedades, como la diabetes, también elevan la flojos
Tá11a AIbúmina,
probabilidad de sequedad bucal y caries dental. El aumento del con- Dentaduras
Peso transtiretina
sumo de agua, el cuidado adicional con la higiene bucal, el uso de faltantes, flojas o
Índice de masa Na*, K séricos
goma de mascar sin azúcar y la prevención de la enfermedad perio- mal ajustadas
corporal ca2*, Mg2*
dontal son medidas importantes. Alteraciones en el
Cambios recientes Fosfatasa alcalina
Cuando existen trastornos linguales puede afectarse la mastica- sentido del gusto
en el peso H & H, Fe sérico
ción del alimento. La capacidad para impeler el alimento masticado Encías inflamadas o
Antecedentes Radiografías
con la lengua y la parte anterior del paladar disminuye. Otros proble- sangrantes
dietéticos (mandíbula)
mas bucales pueden causar dolo¡ diflcultad Para masticar, disfagia, ¿Ingestión elevada
Laceraciones Folato sérico
xerostomía o infección, incluidas estomatitis aftosa, queilosis, cáncer de azúcares o
bucales, Ascorbato y retinol
bucal, liquen plano, herpes bucal o candidosis' Muchos de estos tras- almidones
gingivales o séricos
tornos ocurren por alteración inmunitaria y debilidad, como en el adherentes?
linguales
cáncer o la infección por VIH/sida.

TABLA 2-5 Nutrimentos necesarios para [a síntesis adecuada de tejidos bucales y e[ cuidado dental

Proteína Necesaria para e[ crecimiento y mantenimiento satuda- Cromo Necesario para e[ metabolismo apropiado de [a gtucosa.
btes de [os tejidos. La ingestión controtada de hidratos de carbono ayuda

Vitamina A Necesaria para e[ tejido epiteliaI y e[ esmalte. Es proba-
bte que et caroteno p part'icipe en [a prevención del
cáncer buca[ (Lodi et at., 2004).
Lengua de color rojo britlante y estomatitis en [a defi-
Vitaminas del
comptejo B ciencia de niacina; [engua magenta, glositis y queititis
angutar en el. déficit de riboflavina; lengua [isa en [a
deficiencia de vitamina Br2.
Fotato Necesario para e[ suministro sanguíneo saludab[e.
Permite que Las células del tejido conjuntivo etaboren
Vitamina C
a mantener encías satudabtes y un buen estado de
salud genera[ (Moynihan, 2005b).
Cobre Necesario para [a producción de sangre y fibras nerviosas.
F[úor E[ consumo de agua fluorada y [a reducción del consumo
de azúcar de origen no lácteo son un medio efectivo
para evitar [a caries (American Dietetic Association,
2000; Moynihan, 2005a). Conserva [a salud ósea. El
agua potabte debe contener 1 ppm; [a pasta dentat,
enjuagues bucales y tratamientos tópicos también son

sustancias intercetulares. La deficiencia puede ocasio- útites.

nar hemorragia fácil o inflamación de tas encías y gin-
giütis. Participa en [a formación de cotágena; ayuda
en [a cicatrización de heridas y encías sangrantes.
Vitamina K Ayuda a l,a absorción de caLcio en e[ hueso; coagulación
sanguínea adecuada; participa en [a cjcatrización.
Proporciona protección contra [a inflamación crónica de
Vitamina D
las encías, [a cual puede derivar en gingivitis o enfer-
medad periodontat (Dietrich et at., 2004). Es necesaria
para [a formación de dentina y tejido Óseo, minera[iza-
ción y suficiencia mandibular.
Son necesarios para [a producción de dentina y tejidos
Catcio y
óseos. Su deficiencia provoca mineratización defi-
fósforo
ciente. Mantienen [a suficiencia mandibular.
Hierro Participa en [a producción de eritrocitos; favorece [a
resistencia a [a enfermedad; mejora [a satud de dien-
tes, piet y huesos' Mantiene [a energía.
Magnesio Ayuda at desarrotto Óseo. Intensifica e[ uso de [a üta-
mina C. Su deficiencia puede ocasionar resorción de
calcio.
Potasio Necesario para [a contracción muscutar y [a función ner-
viosa adecuada.
Zinc Reguta eL proceso inflamatorio; ayuda a [a cicatrización
de heridas' Las deficiencias pueden causar mala cjca-
trización, susceptibitidad a [a infección, pérdida del
sentido det gusto y atteración del metabotismo.
 98 NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO
TABLA 2-6 Problemas dentales, tratamiento y prevención
Sintomas
Absceso dentol (inflamación alrededor del diente o el corrillo)
Dolor, sensación putsátil en [a
encía o diente; inflamación;
sensibilidad a[ morder; dientes
flojos; sensibitidad a[ calor.
Aftos bucoles
Área circu[ar roja y dotorosa que
se forma en [a [engua, encías,
[abios o carriLtos; en ciertas
fases [as útceras tienen un cen-
tro amaritto o btanco; dolor a[
tacto; sensibilidad a los atimen-
tos condimentados o satados.
Cambio de color dentol
Los dientes tienen una aparien-
cia desagradable, con color
anormal; un diente individual
empieza a volverse de color
amaritto o gris.
Diente o reporoción rotos
E[ diente se siente afi[ado; sen-
sibitidad dental a [a temperatura
y [a presión.
Dientes flojos
Los dientes se mueven; sensa-
ción esponjosa a[ morder; dien-
tes sensibtes, inctuso dotorosos
a[ masticar.
Dolor dental (dolor en el diente al morder o
Dolor dental causado por cambio
de temperatura, contacto, por
masticar o morder; las manchas
de cotor café oscuro en los dien-
tes pueden indicar una caries
nueva,
Encíos rojos e inflonadas
E[ cotor de las encías alrededor
de los dientes cambia de rosa a
rojo, con inflamación o hincha-
zón; boca seca; ronquidos.
Enfermedad gíngival
Dotor gingiva[; dotorimiento no
pul.sátit; inflamación; hemorra-
gia gingivat; sangre en La saliva
durante e[ cepiltado; gusto
metático.
Causa probable
Caries dental; erupción inicial del
diente a través de [as encías o
un diente fracturado; daño at nervio
dentat.
Infección bacteriana o virat; trau-
matismo por [a dentadura; estrés.
Mancha superficial por ciertos ati-
mentos, como té y café; mancha
interna por daño nervioso del diente
o fiebre reumática; manchas por
tetracic[ina.
Traumatismo accidenta[; caries;
diente débiL por bruxismo o mordida
incorrecta.
Enfermedad gingiva[; bruxismo;
aparatos ortodóncicos demasiado
ajustados; quíste, tumor, absceso o
traumatismo dentales.
nastica)
Ácidos bacterianos; reparaciones
grandes rotas; bruxismo.
Respiración por [a boca; algunos
medicamentos como los antihista-
mÍnicos, fármacos para [a presión
arteriaI y antidepresivos; disminu-
ción de[ flujo saliva[.
Detritos de atimentos entre los
dientes; sarro debajo de las encías;
infección; [a mordida deficiente
agrava este trastorno.
Tratamiento
Enjuagar con agua satada; usar enjuague
buca[; eütar [a región del diente aI comer;
acudir a[ dentista de inmediato; algunas
veces se necesitan antibióticos o endodoncia
para prevenir [a diseminación de [a infección.
Usar remedios de venta libre recomendados
por e[ dentista; cubrir las Lesiones después
de las comidas; consuttar a[ dentista para
confirmar que no hay infección o para obte-
ner un medicamento adicional si e[ dotor
persiste; e[ dentista evatuará las dentaduras
para detectar puntos que soportan peso a fin
de confirmar que ése no sea e[ problema.
Mejorar [a higiene bucat; cepillar con frecuen-
cia; disminuir e[ consumo de café o té; enjua-
gar con peróxido; consultar a[ dentista para
evatuar et nervio en un diente oscurecido; con-
siderar btanqueamiento dentaI supervisado.
No irritar; colocar un fragmento de cera den-
tal btanda adquirida en [a farmacia sobre e[
diente fracturado; acudir a[ dentista de
inmediato.
Acudir aI dentista [o antes posibte para iden-
tificar [a causa; higiene bucal adecuada;
detectar bruxismo o mordida fuerte y soste-
nida, usar una guarda para prevenir e[
bruxismo.
Enjuagar [a boca con frecuencia con extracto
de vainitta para aliviar [a motestia; evitar
masticar con e[ diente afectado; acudir a[
dentista [o antes posible para identificar [a
causa y recibir tratamiento.
Usar enjuagues sativales y dentífrico para
boca seca; mejorar [a higiene bucal; consul-
tar a[ dentista porque este trastorno puede
conducir a las caries, enfermedad gingival
avanzada y otras infecciones bucates.
Mejorar [a higiene bucal mediante e[ cepi[lado
frecuente y uso de hito dentat; usar enjuague
buca[; consuttar aI dentista para evatuar [a
magnitud del probtema; eI tratamiento para
etiminación de ptaca y sarro atgunas veces
amerita cirugía o ajuste de [a mordida.
Prevención
Reüsiones denta[es regu[ares;
higiene bucal adecuada; cepi-
[[ado, uso de hito dentaI y
enjuaq ue.
Eütar [a irritación de [a zona;
evitar atimentos condimenta-
dos y ácidos mientras persista
[a lesión.
Higiene bucaI adecuada; evi-
tar atimentos y líquidos que
manchen los dientes, como té
y café.
Reüsiones dentates regulares
para descubrir dientes con posi-
ble debil.idad, caries o repara-
ciones grandes e inestabtes.
Visitas regulares a[ dentista;
higiene bucaI adecuada; eva-
luación de [a mordida; usar
una guarda para [a mordida, si
e[ dentista [a recomienda.
Visitas preventivas regulares
aI dentista; mientras más
pronto se haga [a va[oración,
es mayor [a probabitidad de
éxito.
Preguntar a[ médico si pueden
cambiarse los fármacos; con-
suttar a[ dentista respecto a
enjuagues bucates y una
guarda para ronquidos.
Higiene bucal adecuada; revi-
sionesy limpiezas dentales
reg u Lares.
(contínúa)
 SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUTRICIONALEs, sEGUR]DAD DE LOS ALiMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEO5 Y DIVERSOS 99

TABLA 2-6 Problemas dentates, tratamiento y prevención (continuoción)

Sintomas Causa probabte Tratamiento Prevención

Halitosís

0tor en [a boca; gusto metá[ico Atimento atrapado alrededor y entre
desagradabte; tengua saburrat. los dientes; infección de las encías;
cepittado inconecto; sinusitis; pro-
b[emas digestivos como trastornos
preulcerativos; diabetes.
Sensibilidod dental a canbios de temperotura
Higiene bucal adecuada, inctuido uso de Visitas regutares a[ dentista;
enjuague bucat; cepittar [a lengua con fre- uso de hil'o dentat, cepi[[ado y
cuencia; consuttar a[ dentista para evalua- enjuague; nutrición adecuada.
ción de posible infección de faringe, senos
paranasales, lengua y encías, así como lim-
pieza profesional de dientes y encías; reüsar
la dieta.

Respirar aire frío con [a boca
abierta causa dolor; despertar
por dotor; dolor a[ comer o
beber atimentos fríos.
Encías inflamadas; recesión gingivaI
que expone [a superñcie radicutar;
caries; mordida fuerte y sostenida o
bruxismo que desqastó e[ esmatte.
Usar dentífrico desensibitizador diario; usar
un cepitlo de cerdas suaves; evitar cambios
de temperatura; consuttar a[ dentista para
recibir eL tratamiento adecuado.
Higiene bucaI adecuada; ap[i-
car gel de fluoruro; usar den-
tífrico desensibi[izador; eütar
diferencias en [a temperatura
de los atimentos; evitar los
cepitlos dentates de cerdas
duras; detectar y eütar e[
bruxismo o [a mordida fuerte
y sostenida; setlar las repara-
ciones para evitar áreas de
sensibitidad; es posibte que e[
dentista recomiende una
guarda para ta mordida.

Tumoraciones bajo Lo mandíbula o el músculo del cuello

Dolor en e[ cuello aI tacto o
mov'imiento; inflamación cervi-
ca[; dotor faríngeo; dificuttad
para degtutir.
Resfriado/gripe; absceso o infección
dentat; tumor.
Tratar los síntomas gripates; limitar e[ movi-
miento cervical; revisar [a temperatura;
tomar analgésicos como e[ ácido acetilsalicÍ-
[ico; acudir aI dentista si los síntomas per-
sisten para evatuar [a magnitud de [a
inflamación e infección.
Revisiones dentales regu[ares;
[os pacientes deben prestar
especiaI atención a cuatquier
crecimiento o cambio en ta
cabeza o cuetlo.

a[ sitio e[ 28 de marzo de 2009,

Adaptado con autorización a partir de: Rhode Istand Dental Association, 200 CenteM[te Road, Warwick, RI 02886; tetéfono: (401) 732-6833 Acceso
http://www.ridenta[.com/dentatprob[ems.cfm.

. La educación es el factor más importante. Los niños con factores

OBJETIVOS
Mandíbulo fracturoda o fiiodo con olombre
¡ Suministrar nutrición adecuada para permitir la consolidación al
tiempo que se reduce el movimiento mandibular.
¡ Disminuir complicaciones como fiebre, náusea y vómito.
. Eütar la pérdida de peso excesiva; es frecuente que se pierda
has¡al0 %.
¡ Mantener la vía respiratoria permeable'
Caríes dentol
¡ Cambiar los hábitos dietéticos, privar a las bacterias de sustrato;
reducir el ácido; mantener el pH en 7.0'
. Mantener el contacto frecuente del flúor con las superficies den-
tales, según las instrucciones del odontólogo.
Cori es i nfa nti I tem p ra n o
o La caries infantil temprana es una enfermedad dental prevenible.
El esmalte se erosiona y la superficie dental sufre daño perma-
nente por la exposición prolongada a fuentes líquidas de hidratos
de carbono.
de riesgo significativos para caries (p. ej., atención dental ina-
decuada en casa y mala higiene bucal, madre con abundantes
caries, alto consumo de azúcat, defectos en el esmalte, nacimiento
prematuro, necesidades especiales de atención a la salud, nivel
socioeconómico balo) deben referirse con un odontólogo (Doug-
lass et al., 2004).
Folta de dientes
I Proporcionar la consistencia adecuada para permitir que el
paciente coma.
. Vigrlar en busca de deficiencia§ de fibra, ütaminas A y C si no se con-
sumen cereales integrales, fiutas y verduras (Touger-Decker' 2004) '
tJlceras o dolor bucoles
r Disminuir el dolor bucal para aumentar la ingestión dietética; hay
algunos aerosoles bucales para atenuar el dolor durante la comida'
¡ Promover la cicatización para regresar a los Patrones de alimen-
tación normales.
o Evitar la pérdida de peso y otras consecuencias.
Trastornos linguales
. Aportar la nutrición adecuada a pesar de la discapacidad aguda o
crónica.
1OO NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y IRATAMIENTO
MU§SÍRA DTt PNO(E§O DE ATTNCION NUTRICIO}.¡AI
Dificuttad para masticar
Datos de voloracíón (fuentes de información).' registros atimentarios
y cátcutos de ingestión; evatuación dental para detectar dentaduras
flojas; camb'ios de peso.
Diognóstico nutricional: dificuttad para masticar retacionada con [a
incapacidad para morder por [a dentición deficiente, como [o muestra
La pérdida de 900 g en 1.4 días y dentaduras mal ajustadas.
Intervención: suministro de olimentos y nutrimentos
ND 1.2 Modificar [a dieta actual y hacerla puré hasta que e[ dentista
señate otra cosa.
ND 3.1.1 Continuar tos licuados dos veces a[ día para aumentar e[
suminjstro de catorías. Recomendar [a referencia dentat para e[ ajuste
de dentaduras.
Vigiloncia y evaluación: registros de ingresos, disminución de los pro-
btemas de masticación. recuperación del peso después de ajustar tas
nuevas dentaduras.
Ingestión catórica inadecuada: caries infantil temprana
Dotos de valoración (fuentes de información).' registros alimentarios
(ingestión etevada de jugo, bebidas endulzadas durante todo e[ día en
biberón); cátcutos de ingestión; evatuación dentaI de caries infantiI
temprana; pérdida de peso por incapacidad para masticar sótidos y
renuencia a beber de una taza.
Diognósticos nutricionales: ingestión calórica jnsufi ciente (NI-1.4)
por [a incapacidad de masticar atimentos, como resulta evidente por
las caries infantites tempranas con aumento de peso deficiente.
Intervención:
Objetivos: etiminar et biberón por compteto. Aumentar [a ingestión de
atimentos sótidos y disminuir los tíquidos, sobre todo [os endutzados.
Mantener un aumento de peso de a[ menos 18 g a [a semana, 81 g/mes
o 500 g en 6 meses. Educar a los padres sobre [a importancia de [a
higiene bucaI adecuada y de no permitir e[ consumo de líquidos todo
eI día o dormirse con [íquidos en e[ biberón.
Suministro de alimentos y nutrimentos: ND 1-1. Ofrecer información
general y satudabte sobre [a dieta para etiminar e[ biberón, educar
sobre [a importancia de ta higiene bucat, mayor ingestión de agua,
disminuir e[ consumo dejugo a un máximo de 120 m[ a[ día dituido con
agua, eliminar otras bebidas endu[zadas, modificar [a dieta para redu-
cir [a necesidad de masticar (atimentos motidos. en puré o picados).
Educación nutricional: E-1.2 Aportar información sobre [a etiminación
del biberón, artícutos para aumentar [as ca[orías, [a importancia de ta
higiene bucal, [a [imitación de bebidas endutzadas. Visita aI especia-
lista en cirugía odontotógica para e[ procedimiento de eliminar las
caries, disminuir e[ dotor y aumentar [a ingestión de sótidos a fin de
recuperar el peso. Consu[ta con dietista certificado para vigilar e[
aumento de peso y la ingestión de alimentos.
Asesoría: C-2.5 Asesorar a los padres para que se apoyen uno at otro en el
proceso de destete y sobre ta importancia de [a higiene bucal adecuada.
Coordinación de [a atención: RC-1.3 Cotaborar con e[ médico y e[ odon-
tó[ogo para [a atención deI paciente durante [a cirugía bucaI y
lancia de[ peso.
La
Vigiloncio y evoluación: registros de ingresos, disminucjón de los pro-
btemas para masticar, aumento de peso y mejorÍa de[ estado de sa[ud.
Alimentoción con sondd
¡ Los niños que se alimentan con sonda tienen a menudo proble-
mas dentales; por lo tanto, estos niños deben recibir más atención
a la higiene bucal que los alimentados por vía oral.
r Los adultos requieren atención especial en la higiene y cuidados
bucales mientras reciben alimentación por sonda.
Xerostomío
o La boca seca puede agra\'?rse más después de la radioterapia res-
pecto de otras causas, como la diabetes.
r La salira artificial puede ser útil para algunos pacientes. La dismi-
nución de la producción de saliva afecta la percepción del
paciente de su capacidad para deglutir y cambia las elecciones
dietéticas (Logemann et al., 2003).
o La higiene bucal adecuada puede prevenir la caries dental.
ALIMENTOS Y NUTRICIóN
Mondíbula fracturado o fijodo con olombre
r Se necesita una dieta con alimentos en puré o colados y líquidos
con alto contenido de proteínas y calorías. Usar bebidas comple-
mentarias altas en calorías (tal vez 2 kcal/ml). También puede
usarse leche doblemente enriquecida para mantener la ingestión
proteínica en un nivel elevado.
o Deben tomarse cantidades adecuadas de ütamina C para a¡rdar
a la consolidación.
t Vigilar con cuidado la temperatura de los alimentos, ya que los
extremos pueden ser intolerables.
o Se requieren seis a ocho comidas al día.
r Después de las comidas, enjuagar con agua salada.
Cories dental
r Disminuir la sacarosa y almidones cocidos o pegajosos, así como
la frecuencia de los bocadillos y la duración del tiempo de expo
sic\ón. Stre|tococcus muto,ns es una de las causas bacterianas fre-
cuentes; otras incluyen Lactobacillus casein y Streptocoecus sanguis
(Touger-Decker, 2004).
. Adoptar una dieta balanceada, con la ingestión de dulces o almi-
dones con las comidas.
r La exposición al flúor debe ser adecuada, incluida la del suminis-
tro de agua.
o Debe elaluarse la secuencia para comer los alimentos, la combi-
nación de éstos, la forma en que se consumen alimentos y bebi-
das, y la composición nutrimental de los alimentos y bebidas;
deben hacerse cambios en caso necesario (Touger-Decker,2004).
Cories i nfantil temprona
Los siguientes son lineamientos preventivos (American Academy of
Pediatric Dentistry 2005-2006; Clarke et al., 2006; Wagne¡ 2006).
. No permitir que el niño se quede dormido con un biberón que
contenga leche, fórmula, jugo de fruta u otros líquidos dulces.
Nunca dejar que un niño camine con el biberón en la boca. Nunca
ller,ar a dormir a un lactante o niño con un biberón lleno de bebi-
das azucaradas, incluidos los jugos de fruta y las bebidas con sabo-
res artificiales.
vigi-
o Entretener al niño que desea un biberón entre las comidas regu-
lares o durante las siestas con un biberón de agua fría.
r Asegurarse siempre de que los dientes del niño estén limpios y
nunca sumergir un chupete en un líquido dulce.
o Iniciar a los niños en el uso de una taza conforme se acercan al
primer año de edad. Los niños deben abandonar el biberón poco
después de su primer cumpleaños.
¡ Notificar a los padres acerca de cualquier área inusual roja o infla-
mada en la boca del niño, o cualquier mancha oscura en uno de
sus dientes para que consulten al odontólogo pediatra.
o Mantener una higiene bucal adecuada.
r Vigilar y detectar anemia por deficiencia de hierro, la cual es fre-
cuente (Clarke et al., 2006).
 SECCIÓN 2 . PRÁCIICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DiVERSOS 101

Folta de dientes . Asesorarsobre el uso de tés herbales, sobre todo productos inade-
o Debe llerarse una dieta picada, molida, colada o en puré, según
cuados, como el té de consuelda.

sea necesario. Se adopta la dieta menos limitada y se progresa de

acuerdo con la tolerancia.
. Identificar las posibles soluciones, como la obtención de una á
I' EDUcAcróN NUTRTcIoNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
nuer,a dentadura o reparación de las dentaduras actuales.

Úlceros o dolor bucoles r Si es necesario a causa de problemas bucales o dentales, deben

¡ preparase alimentos molidos o alimentación por sonda. Algunas
Deben consumirse alimentos bajos en acidezy condimentos; eü-
veces puede usarse una perilla para alimentación.
tarjugos cítricos, ünagre y otros artículos similares.
¡ o Aportar al paciente ideas creatilas para szzonar y dar sabor a los
Complementar la dieta con ütamina C, proteína y calorías para
alimentos. Revisar opciones de restaurantes aceptables para los que
acelerar la cicatrización.
¡ Las comidas pequeñas y frecuentes y los complementos orales
esfán en casa.
r Asegurar el aporte de flúor en alguna forma en la dieta, suminis-
pueden ser beneficiosos para prevenir la pérdida de peso.
¡ tro de agua o consultorio dental.
Son útiles los alimentos húmedos o molidos con líquido adicio
r Leer las etiquetas de la leche para asegurar que esté fortificada
nal.
¡ Pueden usarse alimentos blandos y fríos, como frutas enlatadas,
con vitamina D.
o La consideración del estado dental es una parte muy importante
helado, paletas heladas, yogur, queso cottage o platillos de pasta
de la valoración y atención preventiva para el anciano (Sahyoun
fria.
¡ et al., 2003; Sheiham et al., 2001).
El uso de un sorbedor puede ser útil.
. ¡ Se necesita más investigación para integrar la asesoría dietética en
Cortar o moler las carnes o verduras.
e las instituciones dentales (Moynihan, 2005a).
Thl vez se requieran mantequilla adicional, salsas y caldos suaves.
. Cepillar los dientes después de las comidas para disminuir la posi- Para saitar las ca¡ies
bilidad de caries dental.
. Fomentar buenos hábitos de higiene bucal y dietéticos; deben
Írostornos línguoles recomendarse alimentos detergentes (p. ej., frutas y verduras cru-
¡ das) en lugar de alimentos pegajosos o que se incrustan con faci-
Si el paciente es incapaz de masticar, debe considerarse la alimen-
lidad (p. ej., galletas suaves, Pan, dulces pegajosos, frutas secas,
tación por sonda (Figura 2-3).
r etc.). Debe alentarse el consumo de alimentos cariosáticos, como
Pueden agregarse líquidos a la dieta según sea la tolerancia.
queso, frutas y verduras crudas, cacahuates y cacao.
Muchos alimentos se toleran si se licuan y muelen'
r Eütar alimentos cariógenos, como frutas secas, dulce, galletas,
Alimentación por sonda tartas, helado, fruta enlatada, gaseosas, bebidas de fruta, limo-
nada, gelatina, bocadillos de galleta, pretzels o frituras y panqués.
. Son necesarias la higiene bucal adecuada y cuidados bucales,
Cepillar los dientes o comer queso después de las comidas y refri-
incluso si el paciente no se alimenta por vía oral. La alimentación
gerios azucarados para normalizar el pH.
por sonda debe incluir todos los nutrimentos clave para cubrir las r El uso diario de fluoruro arytda a reducir la incidencia de caries
necesidades del paciente. Véase la Sección 17.
radiculares (Richards,. 2009).
Xerostomío
. Siempre que sea posible hay que humedecer los alimentos con Educación del paciente: seguridod de los olimentos
agua o leche. Consumir salsas o aderezos en caso necesario' r Durante los ü{es, eütar hielo elaborado con agua del grifo. Es posi-
¡ Eütar el exceso de especias. ble que el agua de las aerolíneas no esté libre de contaminantes.
o Eütar los alimentos difíciles de masticar, como el bistec; alimen- r Se recomienda consumir agua embotellada para cepillarse los
tos desmoronables como galletas saladas o pastel; alimentos secos dientes en países en los que el agua no es segura.
como frituras, o alimentos pegajosos, como crema de cacahuate
(Touger-Decker, 2004) . Para ¡nás información
r American Academy of Pediatric Dentistry
http://www.aapd.org/
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
e American Academy of General Dentistry
r Luride es un complemento de flúor para niños que fortalece los http: // www.agd.org/
dientes contra las caries. Eütar su empleo con calcio o productos r American Academy of Periodontology
http://www.perio.orgl
lácteos porque forma un compuesto no absorbible'
r ¡ American Dental Association
Varios tratamientos para los pacientes con cáncer afectan la boca
http: //www.ada.org/
y encías. Hay que ügilar de cerca'
. Colgate
o Los efectos colaterales bucales de los fármacos son acciones http://www.colgate.com / app / Colga¡e / US / OralCare /
adversas que interfieren con la función de la persona e incremen- HomePage.cvsp
tan los riesgo de infección, dolor y posible pérdida dental (Spola- . International Association for Disability and Oral Health
rich, 2000). http://www.iadh.orgl
r Medline-dental healü
http:,/www.nlm.nih.govlmedlineplus/dentalhealth.html
Ptantas medicinates. productos botánicos y comptementos ¡ National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR)
http://www.nidcr.nih,govl
. Es posible que el sujeto consuma plantas medicinales y productos r Oral Health America
boánicos; identificar y vigilar si hay efectos colaterales. http: //www.oralhealthamerica.org/
702 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y IRATAMIENTO

LogemannJA, et al. Xerostomia: l2-month changes in saliva production and

DIFICULTADES DENTALES Y TRASTORNOS BUCALES¡ its relationship to perception and performance of swallow function, oral
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EN FERM EDAD PERIODONTAL Y GINGIVITIS

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVELES 1 A 2

Esmalte
Placa

Cámara Sarro
pulpar
Gingivitis
Encía
t/ Línea de la
encía en
reces¡ón

D¡sem¡nac¡ón
de bacterias
Membrana
Resorción
periodontal
ósea

Hueso
Raíz
Dentina Per¡odont¡tis

Conducto
rad¡cular
Cemento

Absceso
Vena periapical

Nervio / |

Reimpreso con autorización a partir de: Thomas H. McConnett, The Nature 0f Diseose PathoLogy for the HeaLth Professíons, PhiLadeLphia: Lippincott
WiLLiams & WiLkins, 2007.
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS 103

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES enfermedad periodontal preceda a la neumonía bacteriana, por lo

que es importante su tratamiento. La periodontología basada en eü-
La gingiuitis implica cambios inflamatorios menores en las encías; dencia incluye tratamiento antimicrobiano, cirugía periodontal rege-
nerativa, cirugía plástica periodontal, cirugía para regeneración ósea
puede ser aguda o crónica, local o generalizada. Las ütaminas C y D
pueden aliüar la gingiütis (Dietrich et al., 2005). La gingirlitis ukera'
y colocación de implante, así como manejo avanzado de tejido
blando en los sitios de implante (Tonetti, 2000).
tiaa necmsante aguda (enfermedad de Vincent o boca de trinchera) es
la ulceración aguda en el margen de la encía, con papilas interdenta-
rias inflamadas o necróticas. El inicio es súbito y doloroso, con febrí-
cula, malestar, salivación excesiva y halitosis. Puede ser resultado de VALORACTÓry, VIGILAN CIA
1§, Y EVALUACION
una enfermedad sistémica.
El conjunto de los tejidos que soPortan los dientes en los maxila-
res se conoce como periodoncio (encías, hueso alveolar, membrana
periodontal). Cualquier anormalidad que conduzca a un cambio üsi-
ble o pérdida de la integridad de cualquier componente del tejido de
soporte se incluye en la enfermedad periodont¿I. La enfermedad
C[ínica/antecedentes movilidad Pruebas de
periodontal es una enfermedad inflamatoria crónica que se mani- dental, sarro laboratorio
fiesta más a menudo como pionea alueolar. Es una enfermedad infla- Tálla
Inflamación bucal
matoria con lesión grave de los tejidos de apoyo con aflojamiento Peso
Estado nutricional
Glucosa sérica
progresivo y pérdida de los dientes que se inicia por la placa micro- IIvIC
general
Na*, K* séricos
biana (Van Dyke,2008). Es una causa principal de aflojamiento de Antecedentes
Antecedente de
ca2*, Mg2*
los dientes en los adultos. dietéticos Ácido ascórbico
tabaquismo,
La periodontoclasl¿ es la destrucción de tejidos alrededor de los Encías: color,
diabetes, otras
sérico
dientes. Dieta e higiene dental inadecuadas pueden ocasionar des- friabilidad, H & H, Fe sérico
enfermedades
trucción de la mandíbula. La osteoporosis y la degradación ósea rela- recesión Albúmina,
crónicas
cionada con la inflamación tienen una patogenia común (Serhan, Exploración bucal transtiretina
2004). La enfermedad periodontal es evidente unos 10 años antes para identificar PCR
que la osteoporosis.
La enfermedad periodontal puede iniciar en el segundo decenio
de edad, y los terceros molares son un terreno fecundo para las bac-
terias que causan problemas' Los niños y adolescentes tienen riesgo
INTERVENCIóN
si no se cubren sus necesidades de salud bucal y dental (Cummins, . *-.
2006). Los fumadores son muy vulnerables a la deficiencia de vita-
OBJETIVOS
mina C y tienen riesgo de enfermedad periodontal (Nishida et al',
2000). Los nutrimentos estimulantes del sistema inmunitario inclu-
a Reducir la inflamación y favorecer la curación.
yen proteína, zinc, ütamina C, ütamina E, calcio yvitaminas del com-
a Corregir los hábitos nutricionales deficientes que pueden ocasio-
plejo B.
nar deficiencias nutricionales crónicas subclínicas de ütaminas A,
En Estados Unidos, la enfermedad periodontal afecta a un alto
C, D, aminoácidos, riboflaüna, folacina, zinc y calcio.
porcentaje de la población' El riesgo es más alto en las embarazadas,
Prevenir una declinación adicional del estado de los huesos y
mujeres posmenopáusicas, personas obesas, diabéticos, alcohólicos,
encías. Proteger la mandíbula con cantidades adecuadas de cal-
fumadores; pacientes con sida, artritis reumatoide, enfermedades
cio y ütamina D (Hitdebolt et al., 2004) en mujeres, sobre todo
respiratorias; e individuos que toman fármacos, como medicamentos
después de la menopausia.
cardiológicos, antidePresivos y antihistamínicos. Es probable que la
Reüsar los fármacos y considerar alternativas a los que causan
boca seca u otros problemas.
MuisÍRA.CIfL PRÓctso, Dr AÍrlrcIÓN uwmcloNx- Las embarazadas con este trastorno tienen riesgo de parto Prema-
turo y otros resultados obstétricos adversos, como preeclampsia y
Ingesüén insuficiente de atimentos y bebidas: enfermedad perio- peso bajo al nacer; deben vigilarse de cerca mediante atención
dontaI prenatal médica y dental.
Datos de voloroción (fuentes de información).' registros aümentarios
y cáLcul,os de ingestión; evatuación dentat.
Diagnósticos nutricionales: ingestión insuficiente de atimentos y
bebidas por dotor e inftamación gingivaL, según [o
jndica eI hjstoriat n ALIMENT,'Y NurRIcIóN
dietético que revela consumo deficiente de atimentos antioxidantes y
o/o en e[ mes Asegurar la ingestión adecuada de calcio, proteína, zinc, fósforo,
vitamina C de frutas y verduras; pérdida de peso de 5
preüo; diagnóstico de enfermedad periodontat. ütamina C, fluoruro y ütamina A. Debe usarse un suplemento
multiütamínico y mineral, y leche fortificada con ütamina D'
Intervención: educacjón sobre e[ papeL de [a dieta y [a higiene bucal
en [a enfermedad periodontal.. Cambios recomendados en los nutri- Consumir alimentos detergentes (frutas frescas y firmes, verduras
mentos y ta dieta para mejorar ta cal'idad de [a ingestión, reducir [a crudas o poco cocidas). Incluir arándanos ácidos, arándanos, té
inftamación y favorecer [a curación. verde y otros alimentos ricos en antioxidantes y polifenoles (Kus-
Vigitancia y evaluación: registros de ingestión, vetocidad de curación hiyama et al., 2009).
de [a enfermedad gingival.. Controlar el horario y la frecuencia de las comidas y refrigerios
para reducir la exposición del tejido gingival suscePtible y de los
 704 NUrRrcióN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0
dientes a los ácidos que forman la placa. Controlar la glucosa san-
guínea en los diabéticos.
r Favorecer una dieta que contenga alimentos ricos en antioxidan-
tes y ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (DFIA, EPA), y bajos
en hidratos de carbono (Chapple,2009).
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
o El bicarbonato de sodio puede utilizarse como enjuague bucal.
Los hipertensos no deben deglutir este líquido.
r Algunos enjuagues bucales sirven para controlar la hemorragia
gingival. Su empleo puede inducir cambios en el gusto.
I Los dentífricos que contienen triclosán disminuyen el ritmo de
progresión de la enfermedad periodontal (Niederman, 2004).
r El tratamiento antibiótico de la periodontitis incluye amoxicilina
con ácido clar,ulánico, metronidazol y clindamicina.
r Pueden usarse antiinflamatorios, como ibuprofeno.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
. Esposible que se utilicen plantas medicinales y productos botáni-
cos; identificar y vigilar los efectos colaterales. Asesorar acerca del
uso de tés herbarios, sobre todo los que contienen sustancias tóxi-
cas.
r Para la gingiütis se recomiendan sanguinaria, equinácea, verdo-
laga, camomila, regaliz y salüa, pero su eficacia no esrá confir-
mada.
¡ Puede prescribirse una "fórmula nutrimental para el tejido con-
juntivo" que contiene ütaminas A,
C y D; sulfato de glucosamina;
magnesio; oligoproantocianidinas, cobre, zinc, manganeso, boro,
sílice y calcio para mejorar la integridad de los elementos clave
del tejido conjuntivo.
. min D and gingival inflammation. AmJ Clin Nut¡ 82:b7b,200b.
Los médicos naturópatas prescriben Panax ginsmg, Withania som-
nifuay Eltuthuococtus senticosk para revertir el efecto de las bacte-
rias y factores psicosociales de estrés.
EDUCACTóN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Alentar una dieta apropiada, en particular con fuentes de ácidos
grasos omega-3, calcio y r.itaminas C y D.
Recomendar la higiene bucal meticulosa y exámenes odontológi-
cos regulares para mantener la higiene dental. Cepillar con fre-
DISFUNCION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
-{'
Los trastornos de la articulación temporomandibular (AIM) tienen
causas locales o sistémicas, como osteoartritis o artritis reumatoide y
trastornos del tejido conjuntivo. La ATM es una arriculación tipo
diartrosis con elementos móviles (mandíbula) y fijos (hueso rempo-
ral). Cuando se altera su función, el uso excesivo o el abuso de cual-
cuencia y usar hilo dental después de ingerir alimentos pegajosos,
como dulces, panes y rollos de fruta. Beber abundante agua.
¡ Aconsejar a las embarazadas y personas con dentaduras, diabetes,
cáncer, \4H,/sida, artritis reumatoide o leucemia que presten
atención especial a la higiene bucal.
r Alentar la ingestión de alimentos ricos en polifenoles y antioxi-
dantes, incluido el té verde (Kushiyama et al., 2009).
Educación del pociente: seguridod de los olimentos
: La periodontitis es la inflamación generada por el hospedador
mismo, con modulación de la inflamación en el plano celular y
molecular. Es necesario eütar una infección con su respuesta
inflamatoria agregada, sobre todo en lo referente a la manipula-
ción de alimentos y medidas sanitarias.
Para más infurmación
. American Academv of Periodontology
http://www. perio.orglindex.h tml
. Dental Societies
http:,2/umrr.perio.org/links,zlinks.h tml#den tal
¡ PeriodontalSocieties
http://ww.perio.orgllinks/links.html#perio
EN FERMEDAD PERIODONTAL Y GINGIVITIS:
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Van Dyke TE. The management of inflammation in periodontal disease.../
Pniodant. 79 (8S) : I 601, 2008.
quier parte de la acción normal afectan el proceso de masticación.
Los pacientes con sÍndrome de dolor disfuncional temporomandibu-
lar tienen dolores dentales o faciales, que a menudo ocasionan pro-
blemas para la ingestión de alimentos. El Nationat Institute of Dental
and Craniofacial R¿search (2009) indica que l0 millones de personas
en Estados Unidos sufren problemas de ATM en algún momento. La
osteoartrosis puede coexistir con un desajuste interno en la misma
 SECCiÓN 2. PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD
articulación en cerca del33 7o de los casos; en los pacientes con tras-
tornos de la ATM deben buscarse cambios patológicos en el tejido
(Dimitroulos, 2005).
Hasta 75 Vo delos casos se presenta en mujeres de 30 a 60 años de
edad. La desüación mandibular puede ocurrir por sobrecarga repe-
tida (estrés o hábitos como el mascar chicle, bruxismo), por proble-
mas en la coordinación del músculo masetero o por la oclusión
incorrecta (p. ej., cuando faltan dientes). Los problemas estnrctura-
les se corrigen con medidas quirúrgicas (p. ej., la fusión puede tra-
tarse con la eliminación de la región del hueso fusionado, que se
sustituye por silicona). Algunas veces, la respuesta es una articulación
artificial, pero Ia operación se recomienda sólo para unos cuantos
pacientes. La causa de la mayoría de los casos de disfunción de la
articulación temporomandibular es la tensión muscular; algunos
otros problemas derivan de la mordida inadecuada (como en caso de
una reparación alta o mala oclusión). Las personas con trastorno
de la articulación temporomandibular se benefician de una visita
al dentista o al otorrinolaringólogo.
VALORACIÓry, VIGTLANCIA
É
Y EVALUACION
DE LO5 ALIMENTOS, ALERGIAS. TRAsTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS 105
UU§TRA DTT'PROCESO fIT ATTNCIóÑ NUÍRICIONAT
Problemas para [a masticación
Dotos de voloroción: registros atimentarios y cátculos de ingresos;
evatuación dentat; dolor durante [a masticación.
Diognósticos nutricionoles: problemas para [a masticación por disfun-
ción de articutación temporomandibutar y dolor a[ comer. evidente en
el historial. dietético.
Intervención: educación sobre atimentos blandos y líquidos con alta
densidad nutrimental. Recomendar cambios dietéticos individualiza-
dos para mejorar [a ingestión y prevenir La pérdida de peso.
Vigilancia y evoluoción: registros de ingestión, aLivio del dotor tem-
poromandibular, mejoría en [a ingestión con alimentos densos en
nutrimentos.
No abrir demasiado la boca, por ejemplo para ingerir empareda-
dos grandes y gruesos. Son mejores los vegetales rayados (p. ej.,
las zanahorias) para reducir la masticación'
r Consumir fuentes adecuadas de vitamina C para mantener la
salud gingival.
' Sugerir alimentos NCOS en antioxidantes, como té verde, para
favorecer la salud.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Ctínica/antecedentes Articulación tempo- Pruebas de . Algunas veces son necesarios los analgésicos, si el trastorno esá
romandibular [aboratorio activo. Debe vigilarse la aparición de efectos colaterales de los fár-
Talla
trabada macos específicos.
Peso Glucosa
Tiismo
IMC Na*, K séricos
Estado de las encías
Antecedentes dieté- ca2*, Mg2*
Dolor o chasquido Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
ticos H & H, Fe sérico
en la boca/man-
Rigidez del cuello,
díbula
Colesterol, triglicé- . Es probable que se utilicen plantas medicinales y Productos her-
cara u hombros ridos bales; identificar y vigilar los efectos colaterales. Asesorar sobre el
Cefalea
Alhúmina uso de tés herbales, en particular Para evitar ingredientes tóxicos'
Dolor en cuello u
PCR
hombros
e
m
U
EDucAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
INTERVENCIÓN
.., ¡ Analizar la función de la atención dental en el mantenimiento de
S oBJETIVos
.
la salud.
\4grlar en busca de cualquier dolor en dientes o encías; asesorar
Reducir la sobrecarga repetiti mediante una férula o con la elimi- al odontólogo en caso necesario. La higiene bucal regular debe
nación de malos hábitos, como el bruxismo (rechinar los dientes). continuarse a pesar del dolor bucal.
Disminuir el estrés con técnicas de relajación. Aliviar el dolor y los o Algunas veces se necesita terapia fisica para corregir el funciona-
espasmos musculares. miento de músculos y articulaciones.
a Evitar o corregir Ia desnutrición o la pérdida de peso. o Deben eliminarse hábitos como morderse las uñas, masticar chi-
a Asegurar la ingestión adecuada de fuentes de fibra suaves, no difí- cle, usar los dientes para cortar hilo u otros similares.
ciles de masticar. ¡ A menudo el tabaquismo es causa de bruxismo; si es necesario,
Disminuir cualquier inflamación existente y evitar complicacio- deben considerarse programas para dejar de fumar.
nes, como el prolapso de la váhula mitral.

r ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Adoptar una dieta normal con alimentos blandos para impedir el

Educoción del pociente: seguridad de los alimentos
. Aplicar medidas generales para la maniprfación segura de alimentos'

Para más información

dolor durante la masticación. o JawJoints and Allied Musculoskeletal Disorders Foundation
Cortar el alimento en fragmentos pequeños, del tamaño de un http://www. tmj oins.orgl
bocado. Eütar alimentos difíciles de masticar, como caramelos, . TMJ Disorder
http:,2/www.tmj.orgl
nueces, dulces blandos, chiclosos, cualquier Pan gomoso y rollos.
106 NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DISFUNCIóN DE LA ARTICULACIÓN
TEM POROMAN DIBU LAR: REFERENCIAS
Dimitroulos G. The prevalence ofosteoarthrosis in cases ofadvanced internal
derangement of the temporomandibularjoint: a clinical, surgical and his-
tological sndy. IntJ Oral Maxillofac Surg.34:34ó,2005.
Pnoslruns Plm Lt Auu¡xrncró¡r InorpgHorENTE: PÉRDTDA DE
PROBLEMAS PARA LA ALIMENTACIÓN INDEPENDIENTT:
PERDIDA DE LA VISIÓN, COORDINACIÓN, MASTICACIÓN,
AU DICTÓIrI
DE LA NUTRICI0NAL: NIVELES 1 A 2
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La capacidad para alimentarse a sí mismo, una de las actiüdades
de la vida diaria, puede limitarse por disminución üsual o ceguera,
por falta de coordinación y por problemas para la masticación.
Cuando es adecuado, estos factores se mencionan en otras secciones.
La disfagia es un cuarto problema y se describe en la Sección 7. La
valoración en busca de cambios üsuales, dificultad para alimentarse
por sí solo; audición; continencia; marcha y equilibrio; y función cog-
nitiva puede revelar mucho sobre la capacidad de un indiüduo para
funcionar de manera independiente (Rao et a1.,2004).
La visión disminuida o la ceguera afectan a personas de cualquier
edad; los niños con trastornos del desarrollo y los ancianos pueden
tener cataratas o degeneración macular. La Organización Mundial de
la Salud define "üsión deficiente" como la agudeza visual de 20/70 a
20/400, con la mejor corrección posible, o un campo üsual de 20 gra-
dos o menos. La "ceguera" se define como la agudeza üsual menor d
20/400 con la mejor corrección posible. Alguien con agudeza üsual
de 20 /70 puede ver a 6 m lo que alguien con üsta normal puede ver a
21 m. A-lguien con agudeza üsual de 20/400 puede ver a 6 m lo que
alguien con üsta normal puede ver a 120 m. El campo visual normal es
de 160 a 170 grados en la horizontal. La degeneración macular relacio
nada con la edad y la cafarata son las principales causas de daño üsual
y ceguera en Estados Unidos. Ambas enfermedades aumentan de
forma notoria después de los 60 años de edad.
La degeneración macular senil (DMS) es un trastorno lascular que
daña la retinay afectaa2S a30 millones de personas en todo el mundo.
El Age-fulnted E1e Disease §/zd1 (AREDS), patrocinado por el National
Eye Institute, encontró que el consumo de abundantes antioxidantes y
zinc puede disminuir en casi 25 % el riesgo de desarrollar degenera-
ción macular senil. [¿s cantidades diarias específicas son 500 mg de
ütamina C, 400 UI de ütamina E, l5 mg de caroteno p, 80 mg de óxido
de zinc y 2 mg de cobre en forma de óxido cúprico para prevenir la
anemia por deficiencia de cobre. Los alimentos protectores incluyen
nueves, pescado (Miljanovic et a1.,2005; Seddon et a1.,2003), lico-
peno, luteína y zeaxantina. La luteína y zeaxantina son carotenoides
que participan en la filtración de la luz azul dañina por su función de
antioxidantes fotosensibles. Los fumadores no deben tomar suplemen-
tos de caroteno B (Age-Related Eye Disease Research Group, 2001).
Adem:ís del suplemento señalado en el estudio AREDS, una dieta con
índice glucémico más b{o e ingestión elevada de DFIA y EPA reduce
la progresión a la DMS aranzada (Chiu et al., 2009). Las ditas altas en
grasa saturada, grasa animal, ácido linoleico y ácidos grasos ,r¿?r con-
National Institute of Dental and Craniofacial Research. TMJ diseases and
disorders. Accessed March 28, 2009, at http://www.tmj.org/basics.
asp.
LA VtstóN, Coono¡unc¡óN, MAsrIcAc¡óH, AuoIc¡Óx
llevan un riesgo más alto de DMS (Seddon et al., 2003). Deben evitarse
la obesidad abdominal, tabaquismo y dietas con índice glucémico alto.
El riesgo tiende ser mayor en las mujeres que en los varones.
La catarata es el enturbiamiento del lente cristalino del ojo, lo
que impide el paso de la luz; sin tratamiento causa ceguera. La inges-
tión regular de alimentos antioxidantes, como fuentes de ütaminas
A, C, E y selenio, tiene un efecto protector.
La retinopatía diabética es una causa frecuente de pérdida üsual.
Todas las personas con diabetes deben someterse a un examen oftal-
mológico con dilatación cada año. La retinopatía diabética afecta
hasta 80 % de los pacientes con diabetes de l0 años o más de evolu-
ción. El control cuidadoso de la glucemia y la hipertensión son medi-
das importantes para proteger a los pequeños vasos sanguíneos del
ojo. El tratamiento incluye a menudo aplicación de láser.
El glaucoma también tiene implicaciones nutricionales. En el
glaucoma crónico, los factores de riesgo incluyen edad mayor de 40
años, antecedente familiar de glaucoma, diabetes, miopía o ascen-
dencia de raza negra. El glaucoma agudo puede ocurrir en personas
con antecedente familiar de glaucoma agudo, edad avanzada, pres-
biopía o uso de anticolinérgicos sistémicos. Las prostaglandinas regu-
lan la presión interna del ojo, por lo que el tipo de la grasa en la dieta
influye en esta enfermedad; es posible que el glaucoma se relacione
con el consumo de una mayor proporción entre ácidos grasos
omega-3 y ácidos grasos omega-6 (I(ang et al., 2004). Es probable que
los aceites de soya, cártamo y girasol también tengan efecto protector.
La hemianopsia es la pérdida de la mitad del campo üsual; en la
cuadrantanopsia se afecta una cuarta parte del campo üsual. La pér-
dida de la üsión es variable, desde ligera hasta grave. Es posible que
los pacientes necesiten guía para las comidas, ya que no ven el plato
o bandeja completos. La terapia de restauración üsual y la capacidad
del cerebro para repararse han permitido avances en estos pacientes.
Los problemas de coordinación también pueden ocurrir en cual-
quier grupo de edad. Los trastornos que pueden causar problemas
de coordinación son enfermedad de Alzheimer, abuso de alcohol,
trastorno por déficit de atención, cáncer cerebral, corea, síndrome
de Down, encefalitis, síndrome alcohólico fetal, infección avanzada
por VIH, hidrocefalia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson,
síndrome de Rett, accidente vascular cerebral y enfermedad de Wil-
son. La coordinación ojo-mano es necesaria para la alimentación
independiente, y cuando no funciona en forma adecuada, la persona
requiere a1uda. Otros tipos de problemas de coordinación incluyen:
caerse hacia delante, imposibilidad de que los pies roquen el piso,
inclinación hacia un costado, equilibrio deficiente en posición
 SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUTRICIONALES, sEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERG]AS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS TO7

sedente y escaso control del cuello. Algunas veces es posible ajustar la

altura de la mesa, ofrecer almohadas u otros artículos para sostener MUTSTRA DTt PROCTSO DE ATɧCIéN ilUÍXTCIO.NAL

la posición, ofrecer un banco de altura o ajustar los pedales de una

silla de ruedas. Se recomienda trabajar con un terapeuta ocupacional
para hacer los tipos de ajuste apropiados a fin de mejorar la ingestión
de alimentos a la hora de las comidas.
Los problemas de masticación pueden ocasionar incapacidad
para consumir alimentos suficientes o de textura variada. La faha
total de dientes sin dentaduras contribuye al deterioro de la salud
sistémica del anciano. Sin masticar se produce menos saliva y el ali-
mento no se mezcla en forma adecuada antes de deglutirse. La
sequedad bucal, por diversas causas, interfiere con la masticación y
deglución; debe corregirse cuando sea posible.
Aunque la pérdida auditiva no siempre afecta la ingestión de ali-
mento, puede relacionarse con enfermedad cardiovascular subya-
cente, hipertensión o diabetes. Puede haber lulnerabilidad coclear
por cambios microvasculares (Agrawal et al', 2009)' La pérdida audi-
Problemas para [a alimentación independiente: üsión deficiente
Dotos de volorocíón: registros alimentarios y cálculos de ingestión;
problemas visuales y para [a aümentación por sí mismo.
Diagnósticos nutricionoles: dificuttad para atimentarse por sí mismo
a causa de ceguera y fatta de equipo de adaptación, como resutta
evidente en La ingestión timitada durante las comidas y e[ tiempo
prolongado que requiere para comer.
Intervencíón: educación sobre equipo de adaptaciÓn con orientación
cuidadosa sobre los artícu[os servidos en [as comidas' Leer en voz atta
las opciones del menú.
Referir a terapia ocupacional para e[ uso de[ equipo apropiado, técni-
cas de señatizac'ión. posiciones durante [a hora de [a comida y consejos
a[entadores.
Asesorar sobre cambios en [a dieta para mejorar [a ingestión y prevenir
La pérdida de peso, como aUmentos para tomar con [as manos y ati-

tiva es más frecuente de lo que se creía antes y es probable que las mentos fáciles de maniPutar.

medidas preventivas, como cambios en el estilo de üda, sean necesa- Vigilancia y evoluoción: los registros de ingestión muestran mejoría
rias desde la adolescencia (Helzner et a1., 2005)' enla ingestión cuando se usa e[ equipo adaptador; registros de peso;
mejor catidad de vida con funcionamiento más independiente durante
[as comidas.
VAL0RACIóN, VIGILANCIA
Y EVALUACION
r Educar al cuidador sobre equipo de adaptación, utensilios y
modificaciones especiales en la comida. Los pacientes con hemia-
nopsia necesitan algunas veces entrenamiento para poder ver y
comer las comidas completas que les sirven.

Marcadores Dentaduras, sobre Requiere aluda

t.odo las mal Para comer
genéticos
ajustadas Necesita equipo de T ALIMENTOSY NUTRICIóN
C[ínica/antecedentes Ceguera, cataratas, adaptación Para
comer Visión deficiente, ceguera, degeneroción moculor senil
Talla DMS
y cotorotos
Peso Hemianopsia, üsión
IMC deficiente Pruebas de . Proporcionar protecciones especiales para el plato, utensilios, mani-
Problemas de [aboratorio jas dobles y platos con companimientos, con los alimentos situados
Cambios recientes
en el peso masticación en puntos similares en toda§ las comidas. Colocar todos los alimen-
Glucosa
Antecedentes Disfagia (véase tosá una distancia máúma de 45 cm a la hora de comer' Explicar la
Albúmina,
dietéticos Secclon /) colocación de los alimentos. Si es necesario, abrir los emPaques'
transtiretina r
Laceraciones en la Signos de Trabajar con el terapeuta ocupacional o la familia para practicar
Na', K sertcos
boca o lengua deshidratación o la seguridad en la cocina y determinar la capacidad para mante-
ca2*, Mg2*
Encías inflamadas o edema ner la independencia a las horas de las comidas. Brindar tiempo
Ingresos y egresos
sanSrantes Problemas de suficiente para completar las comidas; refrigerar o recalentar los
H & H, Fe sérico alimentos de ser necesario.
Dientes faltantes o coordinación
Radiografías (p. ej., o
flojos, Boca seca Crear una sensación de utilidad mediante la delegación de tareas
mandíbula)
edentulismo (xerostomía) apropiadas relacionadas con la hora de la comida, como secar los
platos y a¡rdar con tareas sencillas para la comida que sean segu-
ras para el individuo.
. Apoyar la compañía durante las comidas, sobre todo en caso que
surjan problemas o si se requiere algo más.
INTERVENCIóN
.. *. o Usár sorbedores Para las bebidas, si no hay problema de disfagia'
Mantener el equilibrio de los ácidos grasos (omega 3 y 6) ' Usar fuentes
A oBJETIVos
a

ricas en DGAy EPA, como salmón, sardinas, arenque, atún o un suple-

mento de aceite de pescado, en caso necesario. Usar más aceites como
Promover la independencia para comer sin ayuda, cuando sea
el de olira y canota. El ácido linoleico de los aceites vegetales reduce los
posible.
efectos positivos y debe consumine con menor flecuencia'
Señalar las deficiencias nutricionales y complicaciones indiüdua-
Para una dieta con bajo índice glucémico, incluir granos integra-
les. Elegir alimentos densos en nutrimentos.
les, frljol de soya y lentejas con más frecuencia; prescindir de pos-
Promover el bienestar y salud generales.
tres, dulces, bebidas endulzadas, Papas y pan blanco'
Aumentar el interés en la comida. Incrementar el placer relacio-
Incluir más licopeno de toronjas rosadas, salsa de tomate, jugo de
nado con las horas de comer.
tomate y sandía. La luteína y la zeaxantina se encuentran en el
a Eütar la desnutrición y la pérdida de peso.
brócoli, espinaca, otras verduras de hoja y yema de huevo' Tam-
a Disminuir los casos en que el estreñimiento, anorexia u otros PrG
bién deben consumirse a diario alimentos ricos en antioxidantes
blemas afecten el estado nutricional'
 108 NUrRrclóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA 2-7 Nutrimentos para [a salud üsualo

Proteínas y ami- La desnutrición proteínica se retaciona con un mayor riesgo de cataratas. La ingestión insuficiente de proteínas puede inducir deficiencias
noácidos de aminoácidos específicos, necesarios para mantener [a salud del cristatino, u otras deficiencias nutricionates, sobre todo de niacina,
tiamina y riboflaüna (Delcourt et aL.. 2005).
A,
Vitamina La ütamina A es necesaria para [a satud corneal y conjuntivat. Muchos estudios muestran que [a luteína y [a zeaxantina reducen e[ riesgo
y
luteína de enfermedades oculares crónicas, incluidas [a degeneración macutar senil y las cataratas. Los pacientes con catarata y DMS tienden a
zeaxantina sufrir deficiencia de vjtamina A y tos carotenos luteína y zeaxantina (Head. 2001; Krinsky et al, 2003; Seddon et aL., 2003). La luteína y
[a zeaxantina se encuentran en verduras de hoja (cot rizada, otras cotes, espinaca, hojas de nabo, brócoti), así como en e[ huevo, maíz
amari[to, guisantes, mandarina y pimientos de color naranja. Los huevos Eggland's Eest contienen 185 mg de luteína. E[ suministro de
luteína se facitita con un suplemento de ácido ascórbico (Tanumihardjo et a1.., 2005).
Tiamina Para [a funcjón normaI de [a retina y nervio óptico. Efecto protector contra las cataratas (Jacques et at., 2005).
Riboflavina Para [a vascu[arización cornea[. Efecto protector contra cataratas (Jacques et a1.., 2005). A[ parecer, La riboflavina tiene una función esen-
cial como precursor del dinucleótido de adenina-flavina (FAD), un cofactor para [a actividad de [a reductasa de gtutatión (Head, 2001).
Niacina Para [a satud visuat. Evitar los excesos, que pueden causar macutopatía por ácido nicotínico (Spirn et at., 2OO3).
Fo[ato Un hattazgo frecuente es [a gran influencia protectora que ejerce e[ uso de los comptementos de fotato o vitamina B, para las cataratas
corticales (Kuzniarz et a1.., 2001).
Vitamina Bu Para [a satud conjuntiva[. Se sabe que [a homocistinuria no tratada produce cambios ocuLares; [a vitamina 86 ayuda a disminuir las con-
centraciones de homocisteína.
Vitamina B12 Para [a retina y fibras nerviosas. Efecto protector contra las cataratas (Kuzniarz et aL., 2OO1). Só[o se encuentra en a[imentos de origen
animat, como carne y leche.
Vitamina C Para [a satud conjuntivaI y del humor vítreo. E[ consumo prolongado de cantidades adecuadas de ütamina C puede retrasar o evitar [a opaci-
dad deL crista[ino relacionada con [a edad (Ferrigno et at.. 2005; Vatero et al.,2002). Losjugos de naranja y toronja. metón (de color ana-
ranjado), naranjas, pimientos verdes, jugo de tomate, bróco[i, kiwi y fresas son fuentes apropiadas de ütamína C. Ésta (ácido ascórbico) es
un antioxidante que reduce e[ riesgo de desarroltar cataratas y cuando se toma en combinación con otros nutrimentos esenciales puede
disminuir e[ ritmo de progresión de [a degeneración macular senit y ta pérdida de agudeza üsual (American Optometric Association, 2009).
Vitamina D Ayuda a prevenir e[ cáncer, cardiopatía, diabetes y degeneración macular senit; es [a hormona esteroidea más potente de[ cuerpo humano
y es [a única vitamina formada con [a participación de [a luz sotar (American 0ptometric Association, 2009).
Vitamina E Es importante por sus propiedades antioxidantes. Protege los ojos conta ta Lesión por ndicales tibres y puede postergar la aparicion de catantas.
E[ uso prolongado de complementos puede ser beneficioso (Jacques et a1.., 2005). La vitamina E se encuentra en almendras, cacahuates, crema
de cacahuate, semittas de girasot, aceite de cártamo, margarinas, cereates enriquecidos, papas dutces y aderezos cremosos para
ensaladas.
grasos
Ácidos Los ácidos grasos omega-3 y e[ pescado tienen efecto protector contra [a degeneración macu[ar relacionada con [a edad (Cho et at.,
omega-3 2001). importante [a ingestión de pescado (sardinas. satmón. arenque, atún) y huevos fortificados cada semana, junto con La timita-
Es
ción de los ácidos grasos saturados (Smith et at., 20oo). Los lactantes requieren un suministro de ácido docosahexalnoico hasta por un
año para e[ desarrolto de una función visuaI satudabte (Hoffman et a1.., 2004). Evitar eL uso de grandes dosis de ácido Linoténico s.
grasos
Ácidos Los ácidos grasos omega-6 de Los aceites de soya, cártamo y girasoL pueden tener efecto protector contra e[ g[aucoma (Kang et al., zOO4),
omega-6 pero no contra las cataratas. Las dosis attas de aceites de canota, linaza y soya pueden incrementar en reatidad e[ riesgo de cataratas
(Jacques et aL., 2005).
SeIenio Los mecanismos fisiopatotógicos de [a formación de cataratas inctuyen concentraciones bajas de gtutatión que contribuyen a un sistema
de defensa antioxidante defectuoso en e[ cristalino deL ojo; et setenio es uno de los nutrimentos que etevan las concentraciones y la
actividad del gtutatión (Head, 2001; FLohe, 2005).
Sodio Es probab[e que las dietas con restricción de sodio tengan un efecto protector contra eI desarrotlo de cataratas (Cumming et at., 2000).
Zinc Para [a satud de [a retina, coroides y nervio óptico. Se encuentra en carne de res, poLto, ostiones, nueces mixtas y teche. Et zinc es un oti-
goelemento esenciaI que participa en eI traslado de [a vitamina A deL hígado a [a retina para producir metanina, pigmento protector
de
Los ojos (American 0ptometric Association, 2OO9). Et ojo tiene una elevada concentración de zinc.

American optometric Association. Con acceso a[ sitio de Internet el 29 de marzo de 2009: http://www.aoa.org/x11813,xm[.
uE[
consumo prolongado de un complemento multiütamínico con ütaminas del grupo B y vitamina A se relaciona con una menor prevatencia de cataratas
nucleares o corticales (Kuz-
niarz et a[., 2001).

que son fuentes adecuadas de ütaminas C y E y zinc. Las nueces
como bocadillos son una excelente opción.
Problem os de coordínaci ón
o [¿ alimentación independiente requiere la capacidad para succio
nar, sentarse conla cabezay cuello equilibrados, llelar la mano a la
boca, sujetar la taza y utensilios, beber de una taza, tomar el ali-
mento de la cuchara, morde¡ masticar y deglutir. Cada persona
indiüdual para determinar si existen aspec-
debe valomrse en forma
tos de lacoordinación afectados por la enfermedad y cuáles son esos
aspectos. Ajustar la alimentación personal en consecuencia.
¡ El uso de protectores parala ropa durante la comida puede ser
útil para mantener la dignidad.
r Si es necesario, ayudar en la alimentación; usar equipo de adapta-
ción para la alimentación en caso necesario (como utensilios con
contrapeso, tazas con asa grande, cubiertos más grandes o más
pequeños de los esándares). Ajustar la altura de la mesa o la silla.
r Colocar los alimentos al alcance, a menos de 45 cm, durante las
comidas.
P rob lem as de m astí coci ó n
r Las dentaduras deben ajustar bien o reponerse de ser necesario,
por ejemplo después de perder peso.
. Modificar la textura si es preciso; recurrir a una dieta blanda
mecánica, en puré o líquida. Sazonar al gusto individual. Si es
posible, intentar progresar en la textura de los alimentos, ya que
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRA5TORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS
la masticación es importante para la producción de saliva y la
digestión adecuada de los alimentos.
n Algunas veces es útil licuar o moler los alimentos. En caso necesa-
rio, usar alimentación por sonda.
r Para algunas personas resulta útil un sorbedor, no para otras. Los
terapeutas del lenguaje pueden valorar esta capacidad'
r Pueden usarse alimentos proteínicos como tofu, queso cottage,
crema de cacahuate, huevos, queso y productos lácteos cuando
no pueden masticarse carnes o nueces.
r Si no pueden consumirse frutas y verduras crudas, hay que utilizar
productos cocidos o enlatados yjugos. Si es necesario, debe redu-
cirse la textura para hacer puré. Si el sujeto no tolera panes y cerea-
les de granos integrales, Ios cereales cocidos casi siempre se aceptan
bien. Hay que tener precaución con arroz y alimentos en fragmen-
tos pequeños si también existe disfagia (véase la Sección 7) '
Pérdido oudiüva
o Los investigadores y científicos internacionales descubrieron un
gen que causa sordera en los seres humanos: LRTOMT'
¡ Si es necesario, debe modificarse la dieta en presencia de diabetes,
enfermedad cardiolascular o hipertensión. Una dieta con control
de los hidratos de carbono, una dieta para estilo de vida terapéutico
(b{a en grasa saturada) o la dieta DASH pueden ser adecuadas'
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. Para tratar el glaucoma se usa una combinación de fármacos a fin
de reducir la presión intraocular y prevenir el daño al nervio
óptico. Algunos causan xerostomía o fatiga; debe mantenerse una
ügilancia indiüdualizada.
. Los fármacos reductores del colesterol (estatinas) pueden tener
efecto protector en la degeneración macular senil' Hay estudios
clínicos en proceso'
Plantas medicinales, productos botánicos y complementas
¡ Los nutrimentos y productos boánicos que pueden eütar las cata-
ratas incluyen ácido fólico, melatonina y ráspano (mirtilo)
(Head,
2001). Los flavonoides, sobre todo la quercetina, y el gingko
biloba incrementan la circulación al nervio óptico (Head, 2001)'
La curcumina se halla en estudio también'
. La luteína y la zeaxantina, ya sea en alimentos o suplementos,
tiene efecto en la función retiniana, puede conservar la üsión y
prevenir la DMS; se requiere más investigación para determinar la
dosis efectiva (Carpentier et al., 2009)'
. Es posible que la persona consuma plantas medicinales y produc-
tos boránicos; hay que identificar y ügilar en caso de efectos cola-
terales. Para el glaucoma se recomiendan orégano, jaborandi,
tubérculo dazo (Colzus esculzntus) y trinitaria, Pero su efectividad
no está confirmada. Para las cataratas, no se ha observado que el
romero, la nébeda y la alcaparra sean efectivos'
Asesorar sobre el uso de tés herbarios, en especial para evitar el
consumo de sustancias tóxicas.
6 lm$[53ti?l-iiloNAL'
AsEsoRÍA
Revisar la importancia de varios tratamientos y fármacos para la
recuperación.
Analizar la función de la nutrición en salud, control de peso y
recuperación o Procesos de reparación.
109
¡ La nutrición tiene un papel central en la salud ocular; véase la
Tabla2-7. Consumir l0 mg de luteína a la semana, el equivalente
auta¡aza de espinacas cocidas cuatro veces a la semana. Eljugo
de naranja es una buena fuente de vitamina C. La dieta DASH es
un plan terapéutico adecuado.
r Dar instrucciones sobre la planeación y preparación de comidas
simplificadas. Referir a agencias como Meab-on-Wheels, en caso
necesario.
. Explicar los consejos apropiados para la persona (textura, alimen-
tos para tomar con los dedos, facilidad de colocación a la hora de
comer).
Educación del pociente: seguridod de los olimentus
r Discutir el lavado manual simple o el uso de desinfectantes
manuales antes de las comidas.
Para más infurmcrción
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DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La piel humana es el órgano endocrino periférico independiente
más grande del cuerpo (Zouboulis, 2000). La piel responde a
influencias internas y externas, lo cual puede causar fotoenvejeci-
miento, inflamación, disfunción inmunitaria, alteración de la
homeostasis epidérmica y orros rrasrornos (Boelsma et al., Z00l). La
piel refleja a menudo problemas internos como los trastornos gastro-
intestinales (GI), alcoholismo o desnurrición general.
Los factores nutricionales modifican el estado de hidratación,
producción de sebo, elasticidad y desarrollo de cáncer cutáneo
(Greenwald, 2001). Una dieta baja en grasas y rica en alimentos con
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ütamina D y carotenoides puede brindar protección contra algunas
formas de cáncer cutáneo y queratosis actínica (Millen et al., 2004).
Muchos carotenoides que se encuentran en la natüralezatambién
existen en el cuerpo humano. La luteína y zeaxantina se encuentran
en la piel y representan una protección eficaz contra el daño indu-
cido por la luz ultraüoleta a la piel (Roberts et al., 200g). Los rerinoi-
des tienen actiüdad biológica de ütamina A; aportan beneficios para
las enfermedades cutáneas y revierten el fotoenvejecimiento. La
complementación con ütaminas, carotenoides y ácidos grasos poliin-
saturados suministra protección contra la luz ultraüoleta, pero es
importante el uso de filtros solares (Boelsma et al., 2001).
Las enzimas de la familia del citocromo p450 (p450 o ClIp) son
importantes como una clase de enzimas que metabolizan fármacos y
se inducen en la piel como respuesta a la exposición a los xenobióti-
cos; también tienen funciones importantes en el metabolismo de los
ácidos grasos, eicosanoides, esteroles, esteroides, ütaminas A y D
(Ahmad y Mukhta¡ 2004). Por ejemplo, muchas de esras enzimas se
elevan en la psoriasis; se ha observado cierta relación con la enferme-
dad celiaca.
El acné afecta a muchosjóvenes y puede causar sufrimiento psico-
lógico. El yodo puede agravar el acné; un estudio sugiere que la leche
y los lácteos contienen concentraciones altas de yodo, pero se necesi-
tan más estudios (Arbesman,2005). Sin embargo, los cambios en la
dieta no son la principal solución. El peróxido de benzoílo es eficaz
en el acné leve a moderado. El adapaleno y la tretinoína son mejores
para el acné más grave. Se ha obsenado que los polifenoles del té
verde son beneficiosos por sus efectos antiinflamatorios. El té verde y
sus extractos en cremas tópicas también pueden ser útiles.
La dermatitis atópica o eccema provoca inflamación de la piel y
prurito. Casi siempre afecta el aspecto interno de los codos, el poste-
rior de las rodillas y la cara, pero puede cubrir más partes del cuerpo.
La dermatitis atópica afecfa a menudo a personas asmáticas o con
 SECCIÓN 2 O PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERG]AS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS 777

fiebre del heno, o que tienen familiares con estas anomalías (la inhi-
esteroides tópicos pueden aliüar los síntomas. El etanercePt, un
"triada atópica"). La dermatitis atópica tiende a exacerbarse cuando bidor del factor de necrosis tumoral (TNF)-tt, aliüa los sÍntomas y
la persona se expone a factores desencadenantes, como sequedad también puede mejorar la depresión y fatiga relacionadas. Es posible
cutánea, irritantes, alergenos, estrés emocional, caloq transpiración que tenga una relación con la enfermedad celiaca; si las pruebas
e infecciones; la clave radica en evitar los precipitantes. Como los resultan positivas, es necesario un estilo de vida sin gluten.
ácidos grasos esenciales constituyen un elemento importante de las La rosácea es un trastorno de la piel en la región central de la cara
membranas celulares, son precursores de los eicosanoides y son que comienza en el tercer decenio de edad, con incidencia máxima
necesarios para la estructura y función de todas las células; los ácidos de inicio en el cuarto o quinto decenios. Es un trastorno crónico y
grasos esenciales pueden beneficiar a las personas con dermatitis ato- progresivo con exacerbaciones y remisiones; puede desfigurar a la
pica o psoriasis (Das, 1999). persona si no se trata. La rosácea se asemeja a otros tra§tornos derma-
La dermatitis herpetiforme (enfermedad de Durhing) se rela- tológicos, en especial al acné rulgar. Afecta a una de cada 20 perso
ciona con la enfermedad celiaca (Ibrpati, 2004). Los marcadores nas, l3 millones de indiüduos en Estados Unidos. Tiende a afectar a
son atrofia de vellosidades y anticuerpos contra el endomisio (Kumar varios miembros de una familia; afecta más a menudo a personas de
et al., 2001). Es necesaria una dieta sin gluten' piel clara, originarios del norte y este de Europa (ingleses, escoceses,
La epidermólisis ampollar es un trastorno hereditario en el que la galeses o escandinavos) (Litt, 1997). El extracto de té verde en cre-
piel desarrolla ampollas, incluso con traumatismos ligeros. Afecta a mas puede ser beneficioso.
dos de cada 100 000 nacidos üvos y se presenta en personas de ambos
sexos y en todos los grupos étnicos. Puede haber distrofia ungueal,
con uñas ásperas, engrosadas o ausentes en manos o pies. Puede b.i
.{§ VALORACIÓN, VIGILANCIA
haber ampollas o alteración del tejido blando en el interior de la Y EVALUACION
boca; son frecuentes la desnutrición proteicocalórica, detención del
crecimiento, anemia, y deficiencias de ütaminas y minerales' EI trata-
miento incluye la atención cuidadosa de la piel y lesiones, además de INDICADORES CLiNICOS
la profilaxis de infecciones.
La dermatitis por níquel afecfa all % all Va delas mujeres y 1 % Marcadores genéticos: mediadores de control de genes únicos,
de los varones. La sensibilización al níquel se relaciona con la perfo- cr¡mo las enzimas, transmisores neuroendocrinos y citocinas que
ración de las orejas (Garner, 2004). En los casos graves, puede ser útil promueven la ros:icea y otras alteraciones dérmicas.
la disminución de la exposición al níquel de los alimentos (Antico y
Soana, 1999) y de otras fuentes.
La dermatitis eccematosa numular es un exantema de causa des- Clinica/antecedentes Pruebas de (para enferme-
conocida. Las lesiones tienen forma de moneda y se agravan en cli- [aboratorio dad celiaca)
mas muy calientes o fríos. La lana, jabones, los baños frecuentes
(más Talla Hormona estimu-
de uno al día), detergentes y ropa áspera actúan como irritantes' No Peso Albúmina (i en la
lante de la tiroi-
se requiere una dieta especial, a menos que se identifiquen alergias IMC dermatitis exfo- des (TSH),
alimentarias. Patrón de creci- liativa)
concentración
La psoriasis se manifiesta por parches de piel roja y escamosa que miento en niños Transtiretina de tiroxina
arde, causa prurito o sangra. Son útiles el calcitriol y los análogos de Antecedentes Zinc sérico H & H, Fe sérico
la ütamina D, junto con la exposición controlada a la luz solar (Leh- dietéticos Histamina sérica
Glucosa
mann et a1.,2004; May et al., 2004). Los ácidos grasos omega-3 (en Antecedente (puede estar ele-
Colesterol, triglicé-
especial EPA) con un régimen farmacológico de etretinato y cortico- familiar de vada)
ridos
trastornos Pruebas curáneas de
Na*, K séricos
cutáneos, alergias
ca2*, Mg2*
Pruebas de anti-
ruü:§rrÁ úei pnocrso DE ATtt{cIéN NUtRlcIo}lAL alergias Caroteno sérico
transglutaminasa
¿Psoriasis? Proteína de unión
Psoriasis ¿Exantemas, tisula¡ aspartil- con retinol
Dotos de valoración: registros alimentarios y cátculos de ingestión; ampollas, glucosaminidasa
PCR
muchos exantemas, diagnóstico de psoriasis 15 años antes. pústulas? o anticuerPo
Diognósücos nutricionales: ingestión inadecuada de vitaminas y áci- ¿Dermatitis? antiendomisio
dos grasos; con antecedente crónico de psoriasis y dieta deficiente,
.o*o to muestra et historiat dietético que revela consumo etevado de
cerveza, e ingestión deficiente de ütamina D y ácidos grasos omega-3.
y concentración sérica baja de vitamina D. INTERVENCIÓN
Intervención: educación sobre [a exposición cu'idadosa a[ so[ y uso de ,ü-
atimentos fortificados en vitamina D, pescados grasosos como satmón
y cabal.ta. Asesorar sobre los cambios dietéticos para mejorar [a inges- I oBJETIvos
iión d. á.jdot grasos omega-3 y vitamina Dr. Recomendar [a reducción o edema, cuando los
Reducir la inflamación, enrojecimiento
o etiminación del consumo de cerveza. Coordinar [a atención con e[
médico para descartar [a presencia de enfermedad cetiaca' haya. Prevenir las exacerbaciones de la enfermedad.
Aplicar los principios nutricionales, según sea la enfermedad parti-
Vigitancia y evolusción: si et resultado es positivo para enfermedad
cetiaca, expticar e[ estilo de vida sin gtuten. Los registros de ingestión cular (como ütamina D, ácidos grasos omega-3, carotenoides, zinc) '
muestran mejoría en La ingestión de atimentos y menor consumo de Identificar los alimentos nocivos; omitir de la dieta cualquier aler-
cerveza; mejor calidad de vida con menos exacerbaciones de [a psoriasis' geno alimentario o elemento no tolerado, como el gluten'
 772 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRAIAMIENTO
T ALIMENTOS Y NUTRICIóN
* Acné. Alentar la ingestión de alimentos con cantidades adecuadas
de zinc, carotenoides y ütamina A. Este trastorno depende de las
hormonas. Es menos frecuente en sociedades no occidentales,
por lo que debe evitarse una dieta alta en grasa, b4ja en frutas y
verduras (Cordain et al., 2002). Es muy recomendable la inges-
tión de té verde.
r Acrodermatitis enteropática. Consumir complementos con zinc
porque la absorción de este mineral se altera en este trastorno.
Usar proteínas de alto valor biológico. Si es necesario, disminuir
el exceso de fibra para normalizar la función intestinal.
r r
Dermatitis atópica. Eccema es un término general para cualquier
tipo de dermatitis; la dermatitis atópica es la forma más grave y
crónica. Es una enfermedad que causa inflamación y prurito curá-
neos. Casi siempre afecta las zonas de flexión en codos y rodillas,
y la cara, aunque puede cubrir la mayor parte del cuerpo. La die-
toterapia no funciona bien; no deben eliminarse de inmediato
alimentos importantes como la leche y el trigo. Puede ser útil una
prueba terapéutica con omisión de salicilatos (moras y frutas
secas), ácido acetilsalicílico, penicilina, mohos alimentarios, algu-
nas plantas y especias y el colorante amarillo 5 FD&C. Es posible
que los lactantes sean hipersensibles a la leche, albúmina de
huevo, trigo o ácido linoleico, pero tienden a superar el problema
al crecer. Debe reducirse el exceso de calorías en los lactantes
obesos. Evitar productos herbales como el té de camomila, ya que
esposible la alergia a éste. El té verde es seguro y puede recomen-
darse.
. Dermatitis herpetiforme. Una dieta libre de gluten es muy ex!
tosa para tratar este padecimiento. Véase la Sección 7.
. Epidermólisis ampollar. Resulta útil una dieta balanceada que
incluya proteínas adicionales, calorías y un suplemento multivita-
mínico y mineral. Deben resaltarse los nutrimentos provechosos,
como ácidos grasos omega-3, ütamina A y zinc. La disfagia es fre-
cuente e incluso puede haber estrechamientos esofágicos. Es
posible que se acompañe de anemia, contracturas, reflujo gas-
troesofágico o cicatrización de la lengua. Algunas veces es precisa
la alimentación por sonda.
I Dermatitis por níquel. Abstenerse de alimentos enlatados, como
atún, tomates, maí2, espinaca y otras verduras enlatadas. No coci-
nar con utensilios de acero inoxidable. Es probable que choco-
late, nueces y frijoles tengan un poco más de níquel en forma
natural que otros alimentos; hay que eütar las grandes cantidades
(Christensen et al., 1999).
r Psoriasis. La psoriasis puede preceder a la artritis en meses o
años, ya que ambos son procesos inflamatorios. En ürtud de sus
efectos antiproliferativos, el calcitriol y otros análogos de la üta-
mina D son muy eficientes en el tratamiento de la psoriasis lulgar
(Lehmann eta1.,2004; May et al., 2004). Además, es probable que
el efecto conocido de la luz ultraüoleta B en el tratamiento de la
psoriasis se vincule con la síntesis cutánea del calcitriol. Si el
sujeto es sensible al gluten, omitirlo de la dieta, bebidas como
cerarcza y medicamentos.
r Rosácea. Es posible que el consumo de bebidas alcohólicas (sobre
todo üno tinto), alimentos condimentados, bebidas calientes,
algunas frutas y verduras, carnes marinadas y productos lácteos
exacerbe la enfermedad. Hay que eütarlos si es necesario. Debe
disminuirse el consumo de todas las formas de pimienta, páprika,
chile en polvo y curry. Sustituir por comino, orégano, salüa,
tomillo, mejorana, cúrcuma, canela, albahaca y otras especias sua-
ves. Es muy recomendable el consumo de té verde.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Cuando se usen ungüentos con cortisona, deben aplicarse sólo un
poco y untarse bien. La aplicación una vez al día alivia tanto como el
empleo más frecuente. Existe la posibilidad de que el uso prolon-
gado suprima la función de las glándulas suprarrenales (Matsuda et
al., 2000; Woo y McKenna, 2003).
Acné
Puede administrarse isotretinoína para el acné. Hay que observar
en caso de descenso de la concentración del colesterol de lipo-
proteína de alta densidad (HDL) y aumenro de los triglicéridos.
Deben eütarse los complemenros de ütamina A. Es posible la
xerostomía. No usar durante el embarazo.
r El ácido retinoico es útil en los casos de acné moderado; los efec-
tos colaterales son leves.
. Las tetraciclinas no deben tomarse en las dos horas próximas al
consumo de lácteos o suplementos de calcio. El exceso de üta-
mina A causa cefalea e hipertensión. Utilizar más riboflavina,
ütamina C y calcio en la dieta. El uso prolongado puede causar
malabsorción de proteína y hierro. La diarrea es el principal
efecto colateral. La minociclina causa menos molestias GI v no
afecta tanto el metabolismo del calcio.
Dermatítis atópica
r La aplicación tópica de cremas con cortisona (esteroide) casi
siempre tiene un efecto ligero en el estado nutricional. Las prepa-
raciones más potentes o las dosis más altas pueden actuar como
los esteroides orales y suprimir el sistema suprarrenal si se
emplean por periodos prolongados.
Epi dermólisis am pollor
r Se usan productos para cuidados de heridas a fin de favorecer la
regeneración tisular. La formación de ampollas puede ameritar
reemplazo de líquido y las proteínas perdidas.
Psoriasís
r El calcitriol y otros análogos de la vitamina D son a menudo muy
efectivos. Desde hace años se cuenta con productos tópicos como
el tazaroteno y el calcipotrieno, una forma de vitamina D.
. Se prescriben enteracepr, adalimumab o infliximab para la pso.
riasis en placa crónica grave. Otros inhibidores del factor de
necrosis tumoral, como el efalizumab, atenúan el prurito y mejo-
ran la calidad de üda (Ricardo et a1.,2004) .
Rosáceo
. Muchas veces se administran antibióticos en crema, como metro-
nidazol y ácido azelaico. Támbién puede indicarse tetraciclina.
No debe tomarse en la hora siguiente a la ingestión de lácteos o
complementos con calcio.
r El uso de un antihistamínico unas dos horas antes de una comida
puede contrarrestar los efectos de la histamina.
r El ácido acetilsalicílico atenúa los efectos de los alimentos que
contienen niacina en las personas que sufren el efecto rubefa-
ciente de estos alimentos. \¡igilar con cuidado la dieta y los com-
plemenlos multiütamínicos.
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS 113

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos r Las flavonas de las plantas medicinales, algunas verduras y espe-
cias tienen propiedades antioxidantes y citoprotectoras naturales.
¡ Asesorar sobre el uso de tés herbarios, sobre todo en relación con Las zanahorias, pimientos, apio, aceite de oliva, yerbabuena,
los ingredientes que pueden ser tóxicos. Es posible que el paciente romero y tomillo contienen luteolina; se requiere más investiga-
consuma plantas medicinales y complementos, que deben identi- ción para identificar su utilidad médica.
ficarse, y vigilarse sus efectos colaterales.
r Para el acné, el ácido salicílico ayuda a desobstruir los puntos
negros y los puntos blancos (comedones), y contribuye a dismi- EduCaCíón del pOciente: Segqrid1d de IOS AlimentOs
nuir el desprendimiento de células que recubren los folículos
¡ Es necesario acostumbrar los hábitos de seguridad de los alimen-
pilosos. Las soluciones tópicas de té veide pueden ser útiles en el
tos Para mantener la salud de la piel' En caso de lesiones abiertas
acné por sus efectos antiinflamatorios (Koh et al., 2002; Liao,
oexudativasenlasmanos'talvezserequieraunvendajeadhesivo
2001). Un ungüento que contiene extracto de la hoia de té es
durante la preparación o presentación de la comida'
efectivo para el impétigo, acné e infección por stáphllororru,
aurzus resistente a meticilina; los resultados son iguales al trata' para
nuis i,fornrución
miento convencional (Martin y Ernst, 2003). t
r No se ha comprobado la efectiüdad de las plantas medicinales chi-
ffiim§ams.nih.govlhiltopics/acnelacne.htm
nas, restricciones dietéticas, homeopatía, reducción de los ácaros . Acne Resources
del polvo doméstico, terapia con mas{e, hipnoterapia, aceite de http:,/wwwacne-resource.orgl
onagra, emolientes, alquitrán de carbón tópico y doxepina tópica . American Academy of Dermatology
para la prevención de la dermatitis atópica (Hoare et al., 2000). http://v*v.aad.org/
Los extractos de árnica (Arnica montana), camomila (Chamnmilltt, . Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association of America
recutita\,tanaceto (Tanautumttulgare) y matricaria (Tanacetumpar-
http://ww'debta'org/
thmium) pueden causar reacciones alérgicas. A menudo se reco-
o National Eczema Association
http://wwwnationaleczema'org/home'html
mienda la caléndula, pero no se ha comprobu¿o ,,
¡ "raatiul¿u¿.
Psoriasis: se ha propuesro el uso de biznaga, aguacate, regaliz, ' ilff:r)ffi;:§LHl#"""
chile rojo, nuez del Brasil y verdolaga, Pero no esrá confirmado. . Narional euality Measures Clearinghouse
Algunas veces se usa trébol rojo para la dermatitis o psoriasis; http:,2/wwñ.quaiitymeasures.ahrq.g:ovl
debe eütarse su uso con warfarina o tratamiento de restitución r National Rosacea sociery
hormonal. http://www.rosacea.org/
¡ Sarna: se ha sugerido el empleo de onagra, cebolla, neem y Poleo r NlH-Dermatitis
de monte. No hay estudios que lo confirmen. http://wwwniams.nih.govlhi,/topics/dermatitis/
r Quemadura solar: se han propuesto berenjena, plátano y calén- r NIH-Eczema
http://w'nlm'nih'gov/medlineplus/eczema'html
si
dula. El aloe se utiliza pu.u qrr..udrras solires y'le.iorr., ieues;
se ingiere causa cólico GI e hipopotasemia'
TRASTORNOS CUTAN E05: REFERENCIAS

á
lf EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
v MANEJo DE LA ATENcIóN
Alentar al paciente a leer las etiquetas de los alimentos, fármacos
y complementos. Un diario de síntomas y alimentos puede ser
muy útil para identificar alguna relación entre dieta, alergias o
exacerbaciones cutáneas.
Fomentar la ingestión adecuada de líquido. La hidratación de la
piel es importante. El consumo de té verde es muy recomendable.
Aludar al paciente a modificar su dieta de acuerdo con las indica-
ciones específicas del trastorno.
Explicar la participación de los nutrimentos en el cuidado de la
piel. Los filtros solares impiden la síntesis de ütamina D en la piel,
sobre todo con fórmulas que tienen factor de protección muy alto.
Por lo tanto, si la dieta es baja en ütamina D, es necesario un suple-
mento. La proteína, vitamina A y zinc también son nutrimentos
importantes para la salud culánea; señalar las fuentes adecuadas.
Analizar el efecto de los ácidos grasos esenciales en la función de
la membrana y cómo incluirlos en la dieta. Los ácidos grasos
omega-3 reducen la inflamación en algunas enfermedades curá-
neas. Los productos para cuidado de la piel de los inuit. que con-
denen aceite estable de pescado, mejoran la elasticidad de la piel
(Segger et al., 2008). Por lo demás, deben evitarse productos tópi-
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ú rcERAs PoR D Ecú BITo
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVELES 2 A
NIVEL 4 3 A4
T proteínas viscerales solas (t angkampHenken et al., 2005). I as causas de
A=etapa 1 B=etapa 2 C=etapa3 D=etapa4
Adaptado a partir de: Nettina, Sandra M., MSN, RN, CS, ANP, The Lippincott
MonuaL of Nursing Prodice, Tth ed. Lippincott. Wittiams & WiLkins, 2001.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La presión, fricción o movimientos en cizalla y la deficiencia de oxí-
geno y nutrimentos en un área determinada favorecen el desarrollo de
úlceras por presión sobre prominencias óseas o cartilaginosas (cadera,
sacro, codo, talones, parte posterior de la cabeza). Las úlceras por pre-
sión son frecuentes entre pacientes con desnutrición proteicocalórica
con infección por MH; caquexia pulmonar y cardiaca; caquexia reu-
matológica; cánceres; enfermedades renales; y en pacientes confina-
dos a la cama o paralizados. El riesgo de desarrollar úlceras por presión
aumenta en 74% con la inmoülidad, pérdida de masa corporal magra
muscular y curánea, y depresión inmunitaria (Harris y Fraser, 2004).
Muchos pacientes con úlceras por decúbito tienen un peso menor
al usual en ellos, concentraciones bajas de transtiretina y no se ali-
mentan lo suficiente para cubrir sus necesidades (Guenter et al.,
2000). El estado nutricional deficiente y la hipoperfusión de oxígeno
son factores predictivos para úlceras por decúbito; el estado nutricio-
nal y la duración de la estancia son factores predictivos de la gravedad
de las úlceras en las instituciones (Williams et al., 2000). Los pacientes
Ricardo RR, et al. Clinical benefis in patients with psoriasis after efalizumab
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3 (ETAPAS 7 A 2).,
con desnutrición grave esán en riesgo de muchos tipos de complica-
ciones, incluidas la aparición, progresión y gravedad de las úlceras
por decúbito. Debe r,alorarse con frecuencia la presencia de factores
de riesgo: pérdida de peso no intencional, incontinencia, inmoüli-
dad, circulación deficiente (como en la diabetes, enfemedad vascu-
larperiférica o anemia), infección, presión prolongada, medicamentos
múltiples, albúmina sérica < 3.a g/fiO ml, disminución de la capaci-
dad funcional, ingestión oral deficiente (< 50 7o de las comidas por
tres días o más), problemas de masticación o deglución, y concentra-
ciones de colesterol menores de 160 mg/100 ml.
La minilaloración del estado nutricional es una herr¿mienta útil,
con mejores resultados que el uso de la concentración de albúmina o las
la desnutrición que deben vigilarse con cuidado incluyen (Harris y Fra-
ser, 2004): disminución del apetito, necesidad de aluda para come¡ alte-
ración cognitila o de la comunicación, postura anormal, enfermedades
agudas frecuentes con pérdidas GI, fármacos que atenúan el apetito o
incrementan las pérdidas nutrimentales, polifarmacia, disminución de
la respuesta de la sed, capacidad disminuida para concentrar la orina,
restricción intencional de líquido por temor a la incontinencia, temor al
atragantamiento por disfagia, aislamiento, depresión, monotonía de la
dieta y aumento de los requerimientos nutrimentales. [.a desnutrición
proteicocalórica reversible debe tratarse. Los indiüduos con los factores
sigr.rientes esrán en riesgo (Morley y Thomas, 2004): consumo de fárma-
cos, problemas emocionales, anorexia, alcoholismo, paranoia senil, tras
tornos de la deglución, problemas bucales, infecciones intrahospitalarias,
lagabundeo y otros rasgos de demencia, hipertiroidismo, hipercalce-
mia, trastornos entéricos, problemas para la alimentación, dietas b{as
en sal y colesterol, colelitiasis.
La cicatrización de heridas es compleja y tiene tres fases distinti-
requieren energía y
vas. En cada fase de cicatrización de la herida se
macronutrimentos, y los estudios en animales han establecido una
función especÍfica para ciertos nutrimentos: arginina; ütaminas A, B
y C; y los minerales selenio, manganeso, zinc y cobre (Mathus-Mie-
gen, 2004). La administración cuidadosa de la alimentación es parte
importante de \a cicatización de heridas.
Los costos de Medicare atribuibles al tratamiento de úlceras por
decúbito son mayores de 2 000 millones de dólares cada año. Es proba-
ble que el costo de la atención de estas úlceras por decúbito preveni-
bles ahora sea hasta de 60 000 dólares por paciente (Edlich et al., 2004)
y afecta al 10Vo de los pacientes internados (Harris y Fraser, 2004). Las
complicaciones incluyen dolor, amputaciones y osteomielitis; la
muerte suele ser resultado de la sepsis (Brem et al., 2003). En la mayor
parte de los casos es difícil determinar si una úlcera por presión con-
dujo al suceso terminal o si el proceso de morir (disminución del gasto
cardiaco, estado catabólico grave) derivó en una úlcera por presión
imposible de prevenir (Braden, 1996).
 SECCIÓN 2 O PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOs Y DIVERSOS 1T5

VALORACIóN, VIGILANCIA Cambios en el estado mental, Albúmina,

Y EVALUACION transtiretina,

il
apetito, actividad,
anorexia, moülidad e proteína de
indigestión incontinencia; unión con
Náusea, vómito calificación >16 retinol (casi
Diarrea, sugiere riesgo siempre baja)
Ctínica/antecedentes Exudado, infección humedad, incontinencia elevado Balance de N,
o septicemia, fricción y intestinal transferrina
Tálla Infecciones o Pruebas de Recuento total de
fiebre cizallamiento);
Peso incontinencia [aboratorio linfocitos
Escala de Barden: las calificaciones
Cambios de peso urinarias Tiempo de
presión intensa van de 6 a 23, las
Glucosa
IMC CirugÍas reciente o protrombina o
o prolongada más bajas
PCR
Presión arterial frecuentes Indice
(actir,idad, sugieren mayor
Antecedentes Colesterol sérico
moülidad, riesgo Índice Pronóstico Normalizado
dietéticos NUS, creatinina
sensibilidad) y Dolor Inflamatorio y Internacional
Número, tamaño y Nan, K séricos (INI)
tolerancia del Coordinación Nutricional
etapa de las ca2*, Mg2t
tejido a la motora anormal (PrNr) Zinc sérico
úlceras (Tábla H & H, Fe sérico,
presión Escala de Norton: 812 sérica
2-8)
ferritina sérica
(nutrición, condición física,

TABLA 2-8 Cambios cutáneos por e[ envejecimiento y etapas de ta úlcera por presión

Cambio cutáneo Consecuencias

Adetgazamiento de [a epidermis Aumenta [a vutnerabitidad a[ traumatismo y [os desgarros cutáneos

Menor protiferación epidérmica Producción más tenta de célutas cutáneas nuevas epidérmicas
Atrofia de [a dermis EL tejido subyacente es más vutnerabte a [a lesión; menor contracción de heridas
Disminución de [a vascularidad dérmica Equimosis y lesiones fáciles; menor crecimiento de capilares en heridas

Compromiso de [a reacción vascular Reacciones inmunitarias e inflamatorias atteradas

Fragitidad Equimosis y desganos fáciles

Sospecha de lesión tisular profunda Área locatizada de pieL intacta de cotor púrpura o marrón, o ampotla [[ena de sangre por e[ daño deI tejido btando
subyacente secundario a [a presión o cizattamiento. Es posible que antes de este cambio et tejido se encuentre
dotoroso, firme, pastoso, blando, más catiente o más frío que e[ tejido adyacente.

EstadiJicación*

Etapa I Piel. intacta con enrojecimiento que no desaparece en una zona de l.a piet casi siempre situada sobre una prominencia ósea. Es posibte que
La pieI oscura no tenga btanqueamiento visibte; su cotor difiere respecto de ta pieI circundante. EL área puede ser dolorosa, firme,
btanda, más caliente o más fría que eL tejido adyacente. La etapa I puede ser dificil. de detectar en personas de pieI oscura. Puede iden-
tificar a las personas "con riesgo" (un signo que anuncia riesgo).
Etapa II Pérdida parciaL del grosor de [a dermis que se manifiesta como úlcera abierta poco profunda con lecho de cotor rosa o rojo, no cenagosa.
También puede ser una ampotta [[ena de suero, intacta o rota. Se manifiesta como una útcera britlante o seca, poco profunda, sin secre-
ción ni equimosis. Esta etapa no debe usarse para describir desgarros cutáneos, quemaduras por cinta adhesiva, dermatitis perinea[,
maceración o excoriación. La equimosis indica sospecha de lesión det tejido profundo.
Etapa III Pérdida tisutar de grosortotat. Es posibl.e que se vea [a grasa subcutánea, pero no se exponen tendones, músculo ni hueso. Puede tener
un fondo cenagoso, pero que no oculta ta profundidad de La pérdida tisuLar. Atgunas veces hay socavación o formación de túneles.
La profundidad de [a úlcera en etapa IIi varía según sea La LocaLización anatómica. E[ puente nasat, las orejas, occipucio y mateotos no
tienen tejido subcutáneo y es posibte que las útceras en etapa III sean poco profundas. En contraste, las áreas con adiposidad conside-
rabte pueden desarro[[ar útceras por presión en etapa III muy profundas. No son visibtes ni palpabtes huesos ni tendones.

Etapa IV pérdida tisutar de espesor total con exposición de hueso, tendón o múscu[0. Puede haber un fondo cenagoso o escara en atgunas partes
deL techo de La tesión. A menudo hay socavación o formación de túneles. La profundidad de una úlcera por presión en etapa IV varía de
acuerdo con [a locatización anatómica. E[ puente nasat, las orejas, occipucio y mateolos no tienen tejido subcutáneo y estas útceras
pueden ser poco profundas. Las úlceras en etapa IV pueden extenderse aI múscu[o y estructuras de soporte (p. ej', fascia, tendón o
cápsuta articutar), to que genera [a posibitidad de osteomielitis. Hay hueso o tendón visibtes o patpabtes de manera directa.

Inestadificable Pérdida tisutar de espesor totat; La base de [a úlcera está cubierta por un Lodo amari[to, bronceado, gris. verde o café, o una escara
(bronce, café o negra). Hasta que se retire [a base cenagosa o [a escara para exponer [a base de [a herida, no es posibte determinar [a
profundidad reaL de [a Lesión y por tanto [a etapa. Una escara estab[e (seca, adherente, intacta, sin eritema o fluctuación) en los ta[o-
nes sirve como "cubierta natural (biológica) del cuerpo" y no debe retirarse.

*Adaptado a partir de: National Pressure Utcer Advisory PaneL, 2007 staging. Con acceso a[ sitio de internet eL 1 de abrit de 2009, en http://www.npuap.org/.
176 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAM]ENTO
UUTSTN¡ DTt'PROtE§O DE ATENCIóN NUTRICIONAL
Úlcera por presión
Datos de valoración: registros alimentarios, registros de peso, necesi-
dad de nutrición entera[ o asistencia para ta alimentación, informes
del equipo sobre una úlcera por presión, otras evaluaciones nutriciona-
les y medición de riesgo. Reüsar que e[ personal de enfermería gire y
cambie de posición a[ paciente cada dos horas y ofrezca líquidos.
Diognásticos nutricionoles (PES): consumo insuficiente de proteína
por apetito e ingestión deficientes, como [o muestran [as nuevas ú[ce-
ras por presión sacras en etapas 2 y 4 aparecidas en e[ mes previo; [os
registros de ingestión muestran consumo limitado de proteínas en
leche, huevos, queso y ptatos principates; valores nutricionales de
laboratorio bajos (H & H, transtiretina) y PCR elevada.
Intervención: educación del paciente, personal o familiares acerca del
papel de [a nutrición en [a cicatrización de las heridas. Asesoría sobre
las fuentes aceptabtes de proteína y e[ refozamiento de los e[ementos
del menú con proteína en polvo o suplementos l.íquidos, Atentar e[ uso
de suptementos orales con las tomas de medicamentos; [a ingestión
adecuada de Líquido se catcuta en 30 mL,/kg. Catcular con cuidado los
requerimientos de Líquidos, proteÍna y catorías según sea [a etapa de
las úlceras; repetir e[ cátcuto en caso necesario, si no cicatrizan las
lesiones. Proüsión de micronutrimentos con un suplemento de ütami-
nasy minerales que cubran et 100 % de [a ingestión de referencia diaria
y las recomendaciones dietéticas para zinc. cobre, ütaminas A y C.
Wgilancio y anluoción: cicatrización de las útceras por presión 14 días
después de iniciar e[ tratamiento; mejor ingestión de atimentos con
proteína para cubrir las necesidades elevadas. Mejor comprensión por
parte det paciente, su familia o el personal sobre [a importancia de ali-
mentos densos en nutrimentos o fórmul¿s. Los registros de ingresos y
egresos indican aporte suficiente de proteína y catorías. Recuperación
en [os vatores de laboratorio para H & H, atbúmina y proteína C reactiva.
INTERVENCIÓN
,*,
* oBJETrvos
Restaurar el estado nutricional saludable. Corregir la desnutri-
ción proteicocalórica; esto es crucial.
Vigilar las calificaciones de las escalas de valoración del riesgo. Los
riesgos nutricionales valoran el patrón habitual de la ingestión de
alimentos; es conveniente conocer la ingestión de tres a cinco días.
Mejorar las infecciones leves, fiebre, diarrea y vómito. Apoyar el
sistema inmunitario del paciente para impedir la sepsis.
Curar la(s) úlcera(s) por presión y prevenir la lesión adicional del
tejido. Valorar la cicatrización con una escala adecuada, como la
escala PUSH del National Pressure Ul¡er Aduisory Panel enhttp:/ /
www. npuap. orglPDF/ push3. pdf.
T ALIMENTOs Y NUTRICIÓN
Proporcionar una dieta con proteína de alta calidad (Mathus-Mie-
gen,2004). Las directrices para el tratamiento de las úlceras por
presión (2006) recomiendan 1.0 a 1.5 g de proteína por kilogramo
de peso corporal. Una úlcera profunda o las úlceras en múltiples
sitios requieren l.b a 2 g/kg. Tal vez sea necesario agregar polvos
de proteína a las bebidas, guisados, alimentación por sonda y com-
plementos líquidos para alcanzar la cantidad adecuada. Es proba-
ble que el consumo de proteína mayor de 2 g/kgde peso corporal
no se metabolice para incrementar la síntesis de proteína.
Las concentraciones calóricas recomendadas para la cicatrización
de heridas varían de 25 a 35 kcallkg de peso corporal; usar las más
bqjas para los pacientes obesos y las más altas para los indiüduos
con peso ba1o. Aún es objeto de controversia si las úlceras por
decúbito pueden impedirse o no, pero la eliminación de las defi-
ciencias nutricionales es un elemento esencial (Thomas, 2006).
Administrar pequeñas comidas frecuentes si la ingestión oral es
deficiente, cuatro a seis veces al día.
Complementar la dieta con un producto multiütamínico y mine-
ral general para aportar las cantidades adecuadas de ütaminas A,
B y C, zinc y cobre; los excesos se desperdician y no siempre ace-
leran el proceso de cicatrización; más aún, pueden alterar el sis-
tema inmunitario.
Un suplemento proteínico hidrolizado de colágena concentrado
y fortificado puede ser provechoso para los residentes de institu-
ciones de cuidados prolongados que tienen úlceras por presión
(Lee et al., 2006).
Alimentar por sonda en caso necesario. En presencia de una ücera por
presión grande en la región sacra, la nutrición parenteral central puede
ser la única forma de alimentación si eúste incontinencia intestinal.
Deben evitarse deficiencias de ácidos grasos esenciales mediante la
inclusión de aI menos 2 Vo delas calorías en forma de lípidos.
Seguir el algoritmo que se presenta en la pág. 117.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. Vigilar el perfil farmacológico para reconocer efectos colaterales
potenciales, deficiencia de proteínas séricas y nutrimentos forma-
dores de sangre. Las categorías de fármacos que pueden afectar la
piel incluyen antibacterianos, antihipertensivos, analgésicos, anti-
depresivos tricíclicos, antihistamínicos, antineoplásicos, antipsi-
cóticos, corticoesteroides, diuréticos e hipoglucémicos. Tal vez se
requieran antibióticos, si hay sepsis.
r Si es necesario, recomendar un estimulante del apetito. La pér-
dida de peso involuntaria puede corregirse con dronabinol o
canabinoides, acetato de megestrol, oximetolona.
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
Es probable que el paciente consuma plantas medicinales y pro-
ductos boánicos; hay que identificar y ügilar los efectos colatera-
les, así como las posibles interacciones farmacológicas.
Asesorar sobre el uso de tés herbarios, sobre todo respecto de los
ingredientes que pueden ser tóxicos o inefectivos.
EDUCACTóN NUTRTCToNAI, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Instruir al personal de enfermería y a los familiares del paciente
acerca de la importancia de la nutrición adecuada para la cicatri-
zación de los tejidos.
r Analizar la importancia de mantener la piel saludable e intacta.
La piel debe mantenerse limpia y seca; eütar los masajes sobre
prominencias óseas.
Proporcionar información sobre dietas altas en proteínas y las
cantidades adecuadas de calorías y líquidos.
Siempre que sea posible, mejorar la ambulación y la circulación en
todos los tejidos. El ejercicio también ayuda a mejorar el apetito.
Explicar el papel de la nutrición en la cicatrización de heridas: la
colágena y los fibroblastos requieren proteína, zinc y vitamina C
para su formación apropiada; además de ritaminas A y K y del
complejo B para mantener la salud de nerlios y músculos.
Analizar el grado de asistencia necesaria durante las comidas y
aportar ideas sobre dispositivos de autoa¡rda a fin de incrementar
la ingestión general (un paño húmedo bajo el plato, cubiertos cur-
vos, taza con dos asas y otro equipo de adaptación, si es necesario).
 SECCIÓN 2. PRÁCT]CA5 NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTos, ALERGIAS, TRAsToRNoS cUTÁNEo5 Y DIVERsOs I77

PLAN DE ATENCóN NUTRICIONAL INTERD¡SCIPLINARIA

Ulcera por presión

Nombre del paciente: #l lniciado por: Fecha:

DETECCóN OBJETIVOS (marcar cualquieraAodos):

Diagnóst¡co de detecc¡ón nutricional
úlcera por presión D Mantener o mejorar el estado nutricional en (tiempo deseado).
Firmado Fecha: _ -
--
I
VALORAR (marcar cualquiera/todas)
D Conegir causas de pérdida involuntaria de peso cuando sea posible en

f
(tiempo deseado).
-

Mantener o mejorar el estado de hidratación para prevenir deshidratac¡ón en -

ú Múlt¡ples úlceras por presión
f, Úlcera por presión etapas lll o lV
tr Recepción de apoyo nutricional enteral
o parenteral
PesdlMC
D Cambio de peso >1.5 kg/semana,
>5 o/o/mes o >10 7o16 meses
I tMc <20
D tMc >27
O lnfección (urinaria, respirator¡a superior)
Síntomas de pobre consumo oral
D lndicación d¡etética compleja
J Náusear'vómito
D Apetito deficiente/saciedad temprana
D Problemas para masticar o deglutir
J Depresión/ans¡edad
f Molestia Gl
Fecha:
- documentación.)
INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO
( m a rc a r c u al q u i e ra/tod as )
(tiempo deseado).
Peso tr mantenido, o D pérdida/ tr gananciade-kg en- (tiempo deseado).
O Apoyar la curación de la úlcera por presión en (tiempo deseado).
INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO -
(m arcar cu alqu i era/todas )
f Compactar la d¡eta ¡ndicado y expl¡cado
D Registro de alimentos entregado y explicado
D Alentar la ingest¡ón de líquidos
o Expl¡car la atención de la her¡da
Obtener las indicaciones málicas necesarias:
D Consultar notas del diet¡sta
f, Vio¡lar el oeso cada:
I
Suplemento multivitamín¡co/mineral
tr Suplementos dos o tres veces al día
J Otro:-
(Véanse las notas con respecto a la
Fecha:

f, Compactar la dieta, ind¡cado y expl¡cado

D Reg¡sfo de alirriento§, entregado y explicado -
tr Resaltar la ¡ngestión de líquidos VALORAR RESPUESTA
Obbner las ind¡cac¡ones rÉri€s necesarias: (m arcar cu al q ui e raltod os) RESULTADOS LOGRADOS
D Referencia al nutriólogo para visitas D Úlcera por pres¡ón mejorada
tr Cambio de peso no apropiado para el objetivo
domiciliarias D Peso mantenido o mejorado
O Deshidratación
tr Vigilarel peso cada:- tr Desarrollo de úlcera por presión en tr Estado de hidratac¡ón mantenido o mejorado
D V¡g¡lar ingresos y egresos cada: tr Desarrollo de múltiples úlceras por presión
etapas lll o lV
o Suplemento multivitamínico/mineral f,
D Desarrollo de múltiples úlceras por presión
-
f, Suplementos dos o tres veces al día
tr ln¡c¡o de infecc¡ón nueva (Véanse las notas con respecto a la
D Alimentación por sonda
I Otro:''-_- I Síntomas de ingestión deficiente documentación.)
tr Otros: tr Repetir la detección de riesgo nutricional
(Véanse las notas con respecto a la en días
(véanse las notas con respecto a la
documentación.)
documentación.)
Fecha:
Fecha: -

- -
VALOBAR LA RESPUESTA RESULTADOS LOGRADOS
(marcar cu alqu i era/todas ) D Úbera por presión mejorada
D Úlcera por presión en etapas lll o lV D Peso mantenido o mejorado
O Múltiples úlceras por pres¡ón 3 Estado de hidratación mantenido o mejorado
D Camb¡o de peso no adecuado para el objetivo E Desarrollo de múltiples úlceras por presión
tr Otros:-
oAgravación de infección
D Deshidratación cont¡nua
E (Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.)
tr Repet¡r la detección de riesgo nutr¡cional en días
D Síntomas continuados de ingestión oral deficiente
f Otros:-
(Véanse las notas con respecto a la documentación.) Fecha: -
Fecha:
-
-
NO SE OBTUVIERON RESULTADOS
Reevaluarfualorar la necesidad de nutrición enteral/parenteral (ref¡érase al Plan de nutr¡ción
con alimentación por sonda). Documentar el formato de Seguimiento de variación nutric¡onal
Adaptado con el permiso de www.RD411 .com, lnc.
118 NUTRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTO

Educación del pociente: seguridad de los olimentos
. El lalado manual es importante para los pacientes, cuidadores y
enfermeras, antes y después de las comidas.
?arct nuí.s i r$onna ción
. Agency for Healthcare Research and Quality
http://www.ahrq. gov,/consumer,/bodysys/edbody6.htm
r Centers for Medicare and Medicaid Services
http://www.cms.hhs. gov/
¡ European Pressure Ulcer Advisory Panel Nutrition Guidelines
http://m.epuap.org,/guidelines/english l.html
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r Wound Care Network
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D EFICI EN CIAS VITAPIÍNICAS

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
EncefalopatÍa
de Wernicke Las ütaminas son parte de una dieta saludable. Si una persona ingiere
alimentos variados es menos probable que haya alguna deficiencia.
Sin embargo, es posible que los indiüduos que adoptan una dieta
Dilatación card¡aca, restringida no reciban cantidades suficientes de uno o más nutrimen-
insuficiencia de tos particulares. Las deficiencias pueden ser primarias (inducidas por
gasto alto el sujeto mismo con una dieta inadecuada) o secundarias a alguna
enfermedad. Son muy frecuentes en alcohólicos, sujetos que üven
solos y comen poco, así como en aquellos que siguen modas alimenta-
Pérdida de peso rias restrictivas. Los vegetarianos también son susceptibles, en especial
a la deficiencia de ütamina B¡2. El Apéndice A presenra más detalles
sobre las ütaminas y sus fuentes, efectos tóxicos y deficiencias. La
Tábla 2-9 resume las preocupaciones y los signos fisicos de deficiencia.

vALORACTÓry, VTGTLAN CrA

Neuropatía
Y EVALUACION
periférica

Atrofia
muscular
€tínica/antecedentes Signos de desnutri- Vitamina C: concen-
ción tración plasmá-
Talla
Edema (véase Tabla 2-9 tica
Peso
y Apéndice A) < 0.2 mg,/100 ml
IMC
Vitamina D: valores
Antecedentes dieté-
Pruebas de de 25-OHD
ticos
[aboratorio <25 nmol/L
Cambios neurológi-
Vitamina E: tocofe-
cos, hepáticos o Vitamina A: retinol
rol o plasmático
renales sérico < 0.35
< 18 ¡rmol/g
Adaptado a partir de Rubin E MD and Farber JL MD. Pothology, 3rd ed.
mmol,/L
Phil.adel.phia: Lippincott Wittiams & WiLkins, 1999.
 SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS 119

TABLA 2-9 Resumen de las deficiencias vitamínicas

Vitamina Aspectos clave Signos fisicos

Vitamina A Frecuente en niños. Los signos tempranos frecuentes son La ceguera nocturna y
los cambios ocutares. Muchas infecciones (como e[ sarampión) pueden causar
deficiencia. La vitamina A ayuda a mantener [a satud de dientes, mucosas,
esqueleto, tejidos btandos y ta pieL. E[ retinoI da origen a tos pigmentos reti-
nianos. La vitamina A permite [a visión adecuada (sobre todo con luz tenue)
y es necesaria para [a procreación y [actancia satudables. Como eI caroteno p
es precursor de [a vitamina A y como muchos carotenoides participan en e[
mantenimiento de [a satud, las deficiencias de estos fitoquímicos pueden
tener una participación aún mayor en et mantenimiento de las cantidades
adecuadas de vitamina A en e[ cuerpo.
Tiamina Frecuente en atcohólicos, pacientes con insuficiencia cardiaca y personas con
dieta de baja calidad. tiamina ayuda a convertir los hidratos de carbono
La
(HC0) en energía; una dieta alta en HC0 puede agotar [a tiamina. También es
importante para e[ funcionamiento adecuado del corazón, sistema nervioso y
múscutos.
Niacina y riboflavina A menudo junto con deficiencias de otras ütaminas del comp§o B. La riboflaüna
(Br) es impoÉante para e[ crecimiento, producción de eritrocitos y liberación de
energía de los HC0. La niacina participa en e[ funcionamiento del sistema diges-
tivo, piel. y nervios; es importante en [a conversión de a[imento en energía. La
dieta deficiente o [a incapacidad del cuerpo para absorber niacina o triptófano
causan signos de deficiencia o pelagra. Es frecuente en ciertas partes det mundo
donde las personas consumen grandes cantidades de maíz; se caracteriza por
dermatitis. diarrea y demencia simitar a [a esquizofrenia. A[gunas veces se desa-
rrotla después de enfermedades gastrointestinates o en alcohólicos.
Ceguera nocturna, manchas de Bitot, xeroftal-
mía. hiperqueratosis foticu[ar.
Crecimiento deficiente, cambios en tejidos epi-
tetiales, deficiencia o degeneración de
esmatte dentat, pérdida de los sentidos del
gusto y olfato.
Daño de los sistemas cardiovascutar, nervioso y
digestivo.
Niacina: dermatosis simétrica y pigmentada en
áreas expuestas a ta [uz, [engua de co[or rojo
briltante, dermatitis. dianea, depresión y
(atgunas veces) deceso (hs a D).
Riboflavina: faringitis, hiperemia, edema de
mucosas faríngea y bucal, queitosis, estoma-
tisis angutar, gtositis, dermatitis seborreica y
anemia normocítica normocrómica. Lengua
magenta.

Vitamina Bu Puede desarro[tarse después de una intervención quirúrgica o por carencia die-
tética. La deficiencia de vitamina 86 participa en trastornos cardiacos (fibrita-
ción auricutar, hiperhomocisteinemia) e inflamación (Friso et at., 2004) y en
[a [iberación cerebraI de dopamina. Como [a vitamina Bu participa en [a sínte-
sis de anticuerpos y eritrocitos, [a salud del sistema inmunitario y hemático
dependen de e[[a. Cuanto mayor sea [a ingestión de proteína más atto es eI
requerimiento de vitamina 86; una dieta alta en proteína y baja en HC0
puede agotar [a vitamina Bu.
Dermatitis seborreica, estomatitis, queitosis,
glositis, confusión, depresión.
Convulsiones o convutsiones intratabtes en [ac-
tantes y niños pequeños (Gospe, 2006); ane-
mias; trastornos nerviosos y cutáneos.

Ácido fótico 5u deficiencia causa anemia megaloblástica; es necesario un suptemento (véase
Sección 12). E[ ácido fótico actúa como coenzima para [as vitaminas C y Br,
en eI metabo[ismo y síntesis de proteínas. Es necesario para [a producción de
eritrocitos y [a síntesis de DNA, asÍ como para mantener e[ crecimiento tisu-
tar y ta función celutar. Éstas son funciones det ácido fóLico en [a prevención
de ta enfermedad (p. ej., defectos del tubo neurat, cánceres, cardiopatía).
Vitamina Bu También puede causar anemia megaloblástica (véase et tema Anemias en [a Sec-
ción 12). Para diagnosticar deficiencia de vitamina B, se requieren neuropa-
tía periférica y prueba de Schitl.ing positiva. La complementación con ácido
fótico puede ocultar [a deficiencia de Br2; deben administrarse ambos.
Ácido pantoténico y No es frecuente. E[ ácido pantoténico es esencial para e[ metabotismo y [a sín-
biotina tesis de hormonas y cotestero[. La biotina es esencia[ para e[ metabolismo de
las proteínas e hidratos de carbono, también para ta síntesis de hormonas y
co[estero[.
Colina Es posibte [a deficiencia con [a nutrición parenteraI totaI protongada sin reem-
ptazo de típidos. Participa en [a prevención de defectos del tubo neuratjunto
con e[ ácido fótico.
Vitamina C La deficiencia se manifiesta como escorbuto después de tres meses sin e[ con-
sumo adecuado de frutas y verduras frescas. La hipovitaminosis C es posibte
en ancianos e indigentes, sujetos que üven sotos o tienen enfermedades psi-
quiátricas y quienes siguen dietas de moda. Es más frecuente en [a pobtación
general de Lo que se pensaba. Es posibte que haya deficiencia protongada en
personas con cáncer o cataratas.
Pérdida de tas papitas [inguates, en casos raros.
Anemias inducidas por e[ embarazo; defectos
det tubo neural (Tamura y Picciano, 2006).
Enfermedad cardiovascular en presencia de con-
centración atta de homocisteína.
Hormigueo y entumecimiento de las extremida-
des, disminución de [a sensibilidad a [a übra-
ción y posición; trastornos motores que
inctuyen atteración de [a marcha. Anemia
perniciosa y otras anemias; visión deficiente;
atgunos síntomas psiquiátricos.
Ácido pantoténico: sin signos visibles.
Biotíno: inflamación de los labios y [a pie[.
Sin signos üsibtes. Daño hepático y atteración
de [a función det DNA.
Hiperqueratosis foticu[ar, petequias, equimosis,
pelos rizados, encías inflamadas y sangrantes,
hemorragias perifoticutares, derrames articu-
lares, artralgia, retraso de ta cicatrización de
heridas. Debilidad, miatgia. púrpura vascular,
pérdida de dientes. Los signos biológicos
inctuyen anemia, hipocolesterotemia e
hi poatbumi nemia.

(continúa)
72O NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 2-9 Resumen de las deficiencias vitamínicas (continuoción)

Vitamina Aspectos clave Signos fisicos

Vitamina D La insuficiencia se diagnostica con una concentración ptasmática baja de Ensanchamiento de Los extremos de los huesos
25-0HD (50 nmot/L). Puede haber hiperparatiroidismo secundario, aumento largos, rosario raquítico en los niños, raqui-
del recambio óseo, pérdida mineral ósea y variaciones estacionates de [a hor- tismo. Crecimiento y reparaciones óseas anor-
mona paratiroidea plasmática. La deficiencia se define por un va[or de ma[es; osteoma[acia en adultos; espasmos
25-0H-D menor de 25 nnol/L; es frecuente entre ancianos que viven en [a muscutares. Inmunidad disminuida (Viltamor,
comunidad en grandes latitudes, así como entre ancianos internados en insti- 2006).
tuciones y pacientes con fractura de cadera. La ütamina D se produce en [a
piel por exposición a[ sot; también se encuentra en leche fortificada y otros
alimentos. Los suptementos son útites en personas que no obtienen ütamina
D suficiente en [a dieta. E[ adulto promedio menor de 50 años requiere 200
UI de ütamina D a[ día; una taza de leche fortificada con vitamina D aporta
50 UI de [a ütamina (Surgeon Genera[s Report, 2004). Estudios recientes
sugieren que [a ütamina D participa en trastornos autoinmunitarios, inctui-
dos [a escterosis múltipte (Mark y Carson, 2006); et cáncer ovárico (Zhang et
a1.., 2006); [a diabetes tipo 1; y [a hipertensión (Hotick, 2006).

Vitamina E Es un antioxidante, protege los tejidos corporales contra e[ daño por oxidación. Rotura de [os eritrocitos, daño nervioso.
ayuda a formar eritrocitos y apoya [a utitización de [a vitamina K. La abetati-
poproteinemia es [a forma de deficiencia más grave y ocurre sobre todo en
niños prematuros y enfermos. En caso de deficiencia hay malabsorción de
grasa, sobre todo en niños.

Vitamina K La deficiencia es rara, satvo en caso de probtemas intestinales y síndrome de Deficiencia en la cicatrización de heridas o coa-
intestino corto porque las bacterias intestinates del sujeto sano producen gutación sanguÍnea. Osteopenia (Duggan et
vitamina K. Es necesaria [a vitamina K suficiente para [a satud ósea. al., 2004).

tión deficiente de ütamina A (Cox et al., 2006). La deficiencia de

Vitamina K: prolon- Vitamina 86: 5'-fos- Colina: las concen-
vitamina D puede elevar la incidencia de fractura de cadera (Cau-
gación del fato de piridoxal traciones plas-
ley et al., 2008).
tiempo de pro plasmático <20 máticas de colina
trombina, INI nmol/L y fosfatidilcolina
alterado. Vitamina 812: con- descienden
Tiamina: actividad centración sérica cuando las per- ALIMENTOS Y NUTRICION
de transcetolasa < 180 pmol,/L; sonas tienen una
eritrocítica > aumento de dieta deficiente Deficiencia de vitaminaA. Adoptar una dieta que incluya alimen-
1.20 yg/ml/h;a homocisteína en colina, pero tos ricos en ütamina A y caroteno: zanahorias, camote, calabaza
menudo dismi- Ácido fóli.o' con- de lo contrario (amarilla), albaricoque, col rizada, brócoli, col, verduras de hoja
nuye la amino- centración sérica no hay técnicas oscura, hígado, riñones, crema, mantequilla y yema de huevo.
a Vitaminas del complejo B:
transferasa de <7 nmol/L; de laboratorio
I Deficiencia de tiamina o beriberi. Instituir una dieta que incluya
aspartato (AST) folato eritroci definitivas en la
Riboflaüna: reduc- tico < 315 actualidad; alimentos ricos en tiamina: cerdo, cereales integrales, cereales
tasa de glutatión nmol,/L puede haber
eritrocítica > 1.2 alteración de las
Ullmg de hemo- pruebas funcio-
globina nales hepáticas
Niacina: excreción Deficiencia de vitamina A
de ALmetilnicoti- Dotos de valoración: registros de ingestión, signos fisicos de deficien-
namida <5.8 cia, episodios frecuentes de enfermedades infecciosas.
Pmol,/día Diagnósticos nutricionales: consumo insuficjente de vitamina A deri-
vada del apetito y [a ingestión deficientes, evidente en [a recuperación
protongada de sarampión, inicjo reciente de ceguera nocturna, retinot
sérico .0.35 mmot/l, quejas de letargo y enfermedades frecuentes.

INTERVENCIóN Intervención: educación del paciente, personal o familjares sobre e[

, (-.
I oBJETrvos
Reponer el nutrimento deficitario y restaurar las concentraciones
séricas normales.
Eütar o corregir los signos, síntomas y efectos de la deficiencia
nutrimental. Por ejemplo, la función inmunitaria disminuye y la
mortalidad materna e infantil aumenta en poblaciones con inges-
papel de la vitamina A en ta función inmunitaria y visión satudables.
Asesoría sobre las fuentes adecuadas de vitamina A y carotenoides.
Provisión de micronutrimentos que cubra e[ 100 % de [a ingestión de
referencia diaria para vitamina A.
Vigilancio y evoluoción: recuperación total después del sarampión.
Mejoría de [a visión. Los vatores de laboratorio de retinol mejoraron.
Menos enfermedades infecciosas, resfriados, gripe. Mejor ca[idad de
vida.
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUfRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS
enriquecidos, nueces, papas, leguminosas, verduras verdes, pes-
cado, carne, fruta y leche en buena cantidad. Debe mantenerse
un consumo alto de proteínas e hidratos de carbono.
Deficiencia de riboflavina. Introducir una dieta que incluya ali-
mentos ricos en riboflavina: leche, huevos, hígado, riñones y cora-
zón. Tener cautela para eütar las pérdidas debidas a cocción y
exposición a la luz solar.
Deficiencia de niacina o pelagra. Adoptar una dieta que incluya
alimentos ricos en niacina y otras vitaminas del complejo B: leva-
dura, leche, carne, cacahuates, salvado y germen de trigo.
Deficiencia de ácido fólico. Utilizar verduras frescas de hoja
verde, frutas como naranjas y sujugo, hígado y otras vísceras, leva-
dura seca.
Deficiencia de vitamina 86. Consumir levadura seca, hÍgado, vís-
ceras, cereales integrales, pescado y leguminosas.
Deficiencia de ütamina B¡2. Elegir hígado, carne de res, cerdo,
vísceras, huevos, leche y productos lácteos'
Deficiencia de biotina. Incluir hígado, riñones' yema de huevo,
levadura, coliflor, nueces y leguminosas.
Deficiencia de ácido pantoténico. Consumir levadura üla y verdu-
ras,
Colina. Incluir huevos, hígado, carne de res, leche, avena, frijol
de soya, cacahuates y lechuga romana (redonda).
r Deficiencia de vitamina C o escorbuto. Introducir una dieta rica
en cítricos, tomates, fresas, chiles verdes, melón y paPas hornea-
das.
o Deficiencia de ütamina D. Incluir leche fortificada, aceites de
hígado de pescado y yemas de huevo. Si es posible, exponer la
piel a la luz solar.
. beficiencia de ütamina E. Usar aceite vegetal, germen de trigo,
verduras de hoja, yema de huevo, margarina y leguminosas'
¡ Deficiencia de vitamina K Adoptar una dieta elevada en verduras
de hoja, carne de cerdo, hígado y aceites vegetales'
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o toxicidad
Nota: las nuevas "concentraciones superiores de ingestión tolerable"
de Ia ingestión de referencia diaria indican el aspecto tóxico'
. Vitamina A. La absorción de ütamina A depende de las sales bilia-
res en el tubo digestivo. Pueden prescribirse dosis elevadas con-
troladas por un periodo corto. Hay que estar alerta ante dosis
mayores del límite superior recomendado por día durante un
periodo prolongado, sobre todo en niños.
. .
Tiamina-Una dosis frecuente es 5 a l0 mg/día de tiamina; al prin-
cipio del tratamiento son frecuentes anorexia y náusea' El trata-
miento intravenoso puede ser más tolerable'
o Riboflavina. La aclorhidria puede desencadenar una deficiencia,
lo cual impide la corrección exitosa. Las sustancias alcalinas des-
truyen la riboflaüna'
o Niacina. El tratamiento con niacina puede causar rubor' La niaci
namida es una mejor alternatila; pueden suministrarse 200 a 400
mg de niacina o equivalentes de niacina por un periodo corto' El
ácido nicotínico puede inducir náusea, vómito y diarrea'
r Vitamina 86. El clorhidrato de piridoxina es el compuesto de uso
frecuente.
. Ácido pantoténico. Prescripción según sea necesario'
. Colina. La sal clorhidrato de colina se degrada por acción de las
bacterias intestinales y produce un olor corporal desagradable'
Esto no ocurre cuando se ingiere lecitina con la dieta'
. Vitarnina C. Los excesos pueden generar resultados positivos fal-
en
sos en pruebas de glucosuria. Existen múltiples presentaciones
727
el mercado; pueden administrarse 50 a 300 mg al día para corre-
gir el escorbuto. Los excesos pueden propiciar un efecto antihis-
tamínico o provocar diarrea.
¡ Yitamina D. Hay múltiples presentaciones en el mercado' Para
mayor efectiüdad, usar ütamina D3 [2lhidroxivitamina D (25-
oHD)1.
r Vitamina E. Las preparaciones comerciales de ütamina E no tie-
nen efectos colaterales adversos si se utilizan en la dosis adecuada
para la edad y según los requerimientos diarios.
¡ Vitamina K La ütamina K casi siempre se inyecta para corregir la
deficiencia; casi nunca se recurre a la dieta sola. Existen diversos
nombres comerciales.
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
t Es probable que muchas personas consuman plantas medicinales
y productos boánicos; hay que identificar y ügilar Ios efectos
colaterales.
r Es necesario asesorar sobre el uso de tés herbarios, en especial
respecto de los ingredientes que pueden ser tóxicos'
EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Hay que señalar dónde se encuentran las fuentes del nutrimento
específico.
. Dimostrar los métodos de preparación, almacenamiento, etc',
que eütan las pérdidas.
. Áyudar al paciente a planear un menú que incorpore sus prefe-
rencias.
r Analizar el suministro de complementos vitamínicos y minerales'
Aunque pueden ser adecuados para corregir una deficiencia' no
esrán indicados Para uso continuo o prolongado'
Para más informaci(tn
. American CancerSociety-Vitamins
http: //www.cancer'org/docroot/eto/eto-5-2-5'asp
¡ Food and Nutrition Information Center
http: //www.nal.usda. gov/fnic/
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AlrRcm AUM¡Nr¡Rrn Y SÍ¡¡onoms D¡ MÉ¡uinr
ALERGIAS E INTOLERANCIAS ALIM ENTARIAS
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
Es importante distinguir las alergias alimentarias de las intolerancias,
causadas por toxinas o fármacos y rrastornos metabólicos, como la
deficiencia de lactasa o la enfermedad celiaca. Las personas que tie-
nen tendencia a la alergia pueden desarrollar sensibilidad a nuevos
alimentos en cualquier momento. Las manifestaciones de alergia se
deben a la liberación de histamina y seroronina.
La prevalencia de alergias alimentarias en Estados Unidos es cer-
cana a 6 millones de personas; en todo el mundo, afectan at Z.b 7o a
4 Vo de la población (Thylo¡ 2008). Las tendencias alérgicas se here-
dan, pero no siempre a un antígeno específico (es deci¡ un padre
con una predisposición genética a las reacciones graves a la picadura
de una abeja puede tener un hijo con alergia a la picadura de una
abeja, alergia alimentaria o de orro tipo). Los niños con múltiples
alergias alimentarias tienen una desüación inmunitaria y motilidad
intestinal alterada, además de un antecedente materno de autoinmu-
nidad (Latcham et al., 2003). Ahora se reconoce que los niños con
fiebre antes del primer año de edad rienen menor probabilidad de
desarrollar alergias hacia los seis o siete años de edad y la exposición
a mascotas como los perros a edad temprana fortalece la inmunidad.
Surgeon General's Report on Bone Health. By 2020, one in two Americans
over age 50 will be at risk for fractures from osteoporosis or low bone mass.
Arailable at http://www.hhs.govlnews/press/2004pres/2004l0l4.html;
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Zhang X, et al. Vitamin D receptor is a novel drug target for ovarian cancer
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Los síntomas más frecuentes de las alergias alimentarias son gas-
trointestinales (GI): diarrea, náusea, vómito, cólicos, distensión y
dolor abdominales. Las manifestaciones alérgicas GI pueden clasifi-
carse como mediadas por IgE; síndromes alérgicos GI ,,mixtos,,
(intervienen algunos componentes de IgE y otros no mediados por
IgE o mediados por linfocitos T) o gastroenreriris eosinofílica (Gar-
cia-Careaga y Kerner, 2005; Lee y Burks, 200g). Las alergias GI ali-
mentarias incluyen un espectro de trastornos resultado de respuestas
inmunitarias adversas a antígenos alimentarios, como definió el
National Institute of Allr.rg and, Infectious Disrases (NI.AID) en 2010:
r La hipersensibilidad GI inmediata se refiere a la alergia alimenta-
ria mediada por IgE en la que puede haber síntomas GI superio-
res en minutos y síntomas GI inferiores de inmediato o con un
retraso hasta de varias horas. A menudo esto se considera una
manifestación de anafilaxia. Entre los trastornos GI, el vómito
agudo inmediato es la reacción más frecuente y faJvez la mejor
documentada como de origen inmunitario y mediada por IgE.
r La esofagtis eosinofílica es la inflamación eosinofílica locali-
zada del esófago. Aunque muchas veces se relaciona con la
presencia de una IgE específica para un alimento, no esá bien
descrito el papel etiológico de la alergia alimentaria en este
trastorno. Parecen participar mecanismos mediados por IgE y
otros no mediados por IgE.
r La gastroenteritis eosinofílica esrá mediada por IgE y por
mecanismos distintos a IgE; a menudo se relaciona con aler-
gias alimentarias. Los síntomas varían según sean la parte del
tubo digestivo afectada y la infiltración eosinofílica, que puede
ser muy localizada o diseminada.
¡ La proctitis/proctocolitis inducida por proteína dietética casi
siempre se presenta en lactantes que en general parecen salu-
dables, pero tienen manchas o estrías üsibles de sangre mez-
clada con moco en las heces. Casi nunca existe IgE contra
alimentos específicos.
r El síndrome de enterocoütis inducida por proteína alimentaria
es otro trastorno no mediado por IgE que se manifiesta en la
lactancia con vómito y diarrea lo bastante graves para provocar
deshidratación y choque. Las causas más frecuentes son la
leche de vacay la proteína de soya. Casi siempre se manifiesta
 SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS
en los primeros meses de edad, con vómito en proyectil grave,
diarrea y falta de progreso. Thmbién se conoce un trastorno
similar en adultos, casi siempre relacionado con la ingestión
de crustáceos. Los niños superan con frecuencia la alergia a la
lecha y la soya hacia los cinco o seis años de edad. La investiga-
ción reciente sugiere que muchos niños toleran productos
que contienen huevo o leche si se calientan por tiempo pro-
longado (Sicherer y Leung, 2009).
r El síndrome de alergia oral, o síndrome de alergia alimentaria
relacionada con polen, es una forma de alergia localizada
mediada por IgE. Por lo general, la reacción se debe al con-
tacto con fruta fresca o verdura fresca; se limita a los labios,
boca y faringe. Este síndrome es más frecuente en pacientes
alérgicos a los pólenes' Los síntomas incluyen prurito de los
labios, lengua, techo de la boca y faringe, con o sin edema,
además de hormigueo de labios, lengua, techo de la boca y
faringe. Los síntomas aParecen con rapidez, pero rara vez son
progresivos. Existe reactiüdad cruzada con ciertos alergenos
del polen y alimentos, como la alergia a la ambrosía con la
ingestión de plátano o melón; la alergia al polen de abedul
con la ingestión de zanahorias crudas, apio, papa, rnanzana,
avellana o kowo; o la alergia al látex y Ia fruta con manzanas,
aguacate, plátano, pimiento. cerezas. castaña, kiwi, mandari-
nas, durazno, ciruelas, papa y tomate.
Se conocen más de 170 alimentos distintos que producen una
alergia o intolerancia. Aun así, más del 90 Vo de las alergias alimen-
tariis se produce por ocho alimentos: huevos, Ieche, trigo, soya, Pes-
cado, mariscos, cacahuates y nueces. Las alergias a cacahuates y
nueces son la principal causa de reacciones alérgicas alimentarias
(Siche-
letales o casi letales, incluido el choque con Paro respiratorio
rer,2003). El mayor peligro se debe a la anafilaxia, una violenta
reacción alérgica que afecta muchas partes del cuerpo' Las manifes-
mciones incluyen prurito en los labios, lengua o paladar; gusto
merálico; rubor y prurito o urticaria; angioedema y edema de labios
y lengua; náusea, vómito o diarrea; sensación de opresión torácica o
iuríng.a; disfagia; ronquera; tos seca; disnea o sibilancias; rinorrea o
congestión nasal; broncoespasmo; síncope; dolor torácico; e hipo-
tensión.
Por Io regula¡ la alergia alimentaria ocurre antes de dos horas'
También puede haber reacciones inmediatas (un minuto a dos
horas) o tardías (dos a 48 horas)' La anafilaxia inducida por ali-
mento es una reacción sistémica mediada por IgE de inicio rápido y
puede poner en peligro la üda, en la que el paciente experimenta
.t oq"" cardiovascular o compromiso respiratorio grave por obs-
t..,.iió, de las vías respiratorias o broncoconstricción (NIAID,
2010). La anafilaxia se presenta cuando una persona se exPone a un
alergeno después de haberse sensibilizado con al menos una exposi-
ción preüa. Los cacahuates' nueves, mariscos' leche, huevos y pes-
cado ,on los que generan problemas más graves' La tropomiosina es
la proteína que precipita reacciones alérgicas por mariscos (Tayloa
ZObS¡. t-a allrgia a los cacahuates es muy grave; hay informes
de
muertes incluso Por cantidades minúsculas (Lee y Burks, 2009; Scur-
lock y Burks, 2004).
La histamina es un mediador primario de la anafilaxia porque
desencadena una cascada de mediadores inflamatorios (Winbery y
Lieberman, 2002). La histamina se encuentra en alimentos como
queso, vino tinto, espinaca, berenjena y extracto de levadura; puede
inducir una reacción que incluye urticaria, irritabilidad gastrointesti-
nal, náusea y rubor (Maher, 2002). Es posible que haya una reacción
no alérgica por ingerir pescado en mal estado (escómbrido), que
tiende a mostrar mayor concentración de histamina; puede activar
una reacción similar a la anafrlaxia.
T23
El tubo digestivo tiene una participación central en la salud nutri-
cional, inmunitaria y general. El tejido linfoide relacionado con el
intestino se desarrolla después del nacimiento con la colonización
bacteriana y apoya el desarrollo de IgA protectora. El desequilibrio
en las células T (tipo Th2 mayor que el Thl) favorece la enfermedad
autoinmunitaria, enfermedad de Crohn o trastornos como la entero-
colitis necrosante (Walker, 2008). Es probable que en las personas
con urticaria crónica haya disfunción de los enterocitos del intestino
delgado, con mayor sensibilidad a los alimentos productores de his-
tamina (Guida et a1.,2000). En la actualidad se promueven los pro'
bióticos por la disminución que producen de las respuestas GI
indeseables a los patógenos y alergenos. Además, los retinoides regu-
lan los factores inmunosupresores dentro de la mucosa; esta función
apenas empieza a aclararse (Strober, 2008).
El ejercicio y el ácido acetilsalicílico facilitan la absorción del aler-
geno del tubo digestivo (Matsuo et al., 2005). La anafilaxia depen-
áiente de alimentos e inducida por el ejercicio es una reacción
alérgica causada por el ejercicio intenso con ingestión de un ali-
mento causal (Masuo et al',2005). Este trastorno se relaciona a
menudo con apio, pollo, camarón, ostiones, duraznos y trigo'
Las bebidas alcohólicas también contribuven en ocasiones a las
reacciones de hipersensibilidad en sujetos susceptibles: síndrome
con rubo¡ reacciones anafilactoides de urticaria y angioedema'
asma, alergia alimentaria o anafilaxia inducida por el ejercicio
(Gon-
zalez-Quinlela et al., 2004). Es probable que el consumo de alcohol
t"rgu ,r.ru función como promotor del desarrollo de hipersensibili-
dad mediada por IgE ante distintos alergenos; el abuso del alcohol' e
incluso el consumo moderado, se vincula con concentraciones tota-
les más altas de IgE sérica (Gonzalez-Quintela et a1"2004) '
La Food, Atlngm Labeling and Consumzr Protection A¿' (FALCPA)
entró en ügor el 1 de enero de 2006. La etiqueta con los ingredientes
de los alimentos es la primera línea de defensa para aquéllos con
alergias alimentarias y sus cuidadores. Las etiquetas de ingredientes
de los alimentos deben leerse cada vez que se compra y consume un
alimento. Según el FALCPA, las etiquetas de los alimentos deben pre-
sentar información clara, consistente y confiable sobre los ingredien-
tes, con nombres "coloquiales" de los ocho principales alergenos
alimentarios en el etiquetado de alimentos. La legislación requiere
una de dos opciones para el etiquetado con estos términos comunes'
La primera lirtu. ei alergeno alimentario entre paréntesis después
del término
"i
del ingrediente requerido; por ejemplo, "suero (leche)"
o "sémola (trigo);' La segunda opción es seguir la declaración de
ingredientes .o, ,.r, leyenda como "contiene platija, nuez, trigo y
sola". Además, deben incluirse todas las especias, saborizantes y adi-
tivos incidentales que contengan o Provengan de un alergeno ali-
mentario principal con el nombre de un alergeno según alguna de
las opciones de etiquetado' Por ejemplo, un sabor que contenga un
ingrédiente derivado de la leche puede decir "sabor de mantequilla
natural (leche)".
Los alimentos con modificaciones genéticas son producto de la
biotecnología. Es posible que al final la bioingeniería pueda reducir
la concentración de alergenos en los alimentos (Lehrer,2004)' una
preocupación frecuente entre el público (Celec et al', 2005) ' Para los
genéticamente modificados, el posible carácter alergénico
"li*.rio,
de las proteínas se evalúa mediante comparación de su secuencia de
aminoácidos con la de los alergenos conocidos, además de Ia deter-
minación de su estabilidad durante el procesamiento. Los alimentos
con modificación genética que se cultivan con fines comerciales casi
siempre se someten a la evaluación de sus propiedades alergénicas
(Goádman et al., 2005). En general, la biotecnología puede aumen-
tar la seguridad, el valor nutricional y la variedad de alimentos sin
precipitar alergias (American Dietetic Association, 2006) '
 724 NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ér VALORACTÓU, VTGTLANCIA
Y EVALUACION HUESTRA DET PROCESO BE AIENCIó}T I{UTRICiOIIIAI

Ingestión de alimentos inseguros: atergias alimentarias

Marcadores genéticosl los factores genéticos y ambientales parrici-
pan en el establecimiento de las respuestas de IgE ante alimentos
específicos (Tsai et al.,2009). Los principales alergenos alimenta-
rios son glucoproteínas hidrosolubles. En las personas sanas, los
alergenos inducen una respuesta de IgAjunto con producción de
linfocitos CD8+ supresores. La captación de antígenos está altera-
da en niños con alergia a la leche de vaca; ésta afecta a cerca del
3 % de los niños en Estados Unidos. La alergia a la soya afecia a
alrededor d,el1 Va de los niños. Los cacahuates tienen un compo-
nente A¡a h 1 que favorece la desgranulación de los mastocitos
mediada por IgE; las nueces rienen un efecto similar (Khodoun
et al., 2009). La gliadina suele ser un factor en la alergia al trigo.
El látex contiene proteína Hev b, a la cual son hipersensibles
algunas personas.
Dotos de valoración: diarios a[imentarios, historial alimentario, ante-
cedente de reacción anafitáctica preüa y atergenos atimentarios cono-
cidos.
Diognósticos nutricionales: ingestión de alimento inseguro relac'io-
nada con La fal.ta de conocimiento, como [o muestra ta reacción anafi-
láctica después de consumir cacahuates.
Intervención: educación y asesoría sobre a[ergias atimentarias identi-
ficadas (cacahuates), etiquetado de atimentos, recetas e ingredientes;
evatuación de [a propiedad nutricional. Enseñar cómo mantener un
djario de atimentos, con registro cronotógico de todos los a[imentos
ingeridos y cua[quier síntoma adverso retacjonado. Si es necesario,
imptementar una dieta por eliminación.
Vigilancio y evaluoción: revisión de tos diarios de alimentos; sin más
reportes de otra reacción anafiláctjca por alimentos.

conoce, se adopta una dieta de eliminación para reconocer la

C[ínica/antecedentes Pruebas de resultados
causa. Nótese que las "dietas de rotación" no son efectivas y pue-
taboratorio positivos falsos,
Thlla den ser peligrosas.
pero muy .
Peso H & H, Fe sérico Vigilar el inicio de las reacciones, las cuales pueden ser tardías o
confiable si el
IMC Triptasasérica (f) inmediatas. Si es tardía, el inicio de la reacción puede tardar
resultado es
Cambios recientes Histamina sérica varias horas o hasta cinco días. Es más frecuente una respuesta
negativo
en el peso Prueba de inmediata con los alimentos cmdos; los antecedentes del paciente
Pruebas de parche
Diarios alimentarios micromatrices pueden incluir diarrea, urticaria, dermatitis, rinitis y asma. (Véase
para reacciones
e historial de con alergenos la descripción del asma en la Sección b.) La diarrea alérgica
de hipersensibili-
síntomas Para depende casi por completo de la IgE y los mastocitos y esá
dad tardía
Presión arterial determinación mediada por el factor activador de las plaquetas (pAF) y la seroto-
PCR
Temperatura del perfil de IgE nina (Finkelm an, 2007) .
Albúmina, o
Molestia GI crónica, Prueba de radioaler- El tratamiento de los trastornos GI alérgicos incluye eliminación
transtiretina
diarrea gosorbencia dietética esrricta del alimento nocivo (Garcia-Careaga y Kerner,
NUS, creatinina
Asma o rinitis (RAST) 2005). No se ha demostrado que sea necesario el uso de hidroliza-
Angioedema, Concentraciones de dos de proteína (Osborn y Sinn, 2006).
urticaria IgE específicas I Debe alentarse el amamantamiento para la prevención primaria
Prueba de para el alergeno: de alergias en los lactantes que no sean intolerantes a la lactosa
exposición pruebas del (Garcia-Careaga y Kerner, 2005).
alimentaria pinchazo I Tiatar las deficiencias nutricionales o asegurar la complementa-
doble ciego cutáneo con ción adecuada. Los niños con múltiples alergias alimentarias tien-
50 Vo de den a tener problemas de crecimiento. Las consecuencias
nutricionales de la alergia alimentaria a varios elementos se listan
en la Tabla 2-9.

Seguir los nuevos lineamientos expuestos en http:,//www.niaid.nih.

gov / topics / foodAllergy/clinical/Documens,/ guidelines. pdf.
INTERVENCIóN
. *-.
tg oBJETrvos
1 ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

Algunas veces se requieren un historial clínico cuidadoso, estu-
dios diagnósticos, endoscopia o prueba de exposición alimentaria
doble ciego. Los niños con alergias alimentarias pueden tener
una alergia que se diagnostica con una prueba de pinchazo y una
exposición alimentaria doble ciego. Ayudar a obrener la informa-
ción; enseñar cómo mantener un diario de alimentos para r.igilar
las reacciones a la comida.
El tratamiento principal aún es la proscripción de los alimentos
nocivos y educación para atender las exposiciones inadvertidas.
Debe descartarse o eütarse el alergeno identificado. Si no se
Los alergenos más frecuentes en los lactantes son huevos, trigo,
leche y pescado. En los niños, la leche de raca, huevos, sola, caca-
huates, trigo, nueces y pescado causan con frecuencia problemas.
En los adultos, los alergenos habituales incluyen mariscos, caca-
huates y nueces. Los cacahuates interüenen en casi una tercera
parte de los casos de anafilaxia.
Después de las pruebas cutáneas puede ser útil una exposición
alimentaria doble ciego controlada con placebo (perrv et al.,
2004). Esto sólo está indicado bajo la guÍa de un médico en caso
de reacciones inmediatas o graves.
 SECCIÓN 2 . PRÁCTiCAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS T25

Para una dieta de eliminación se introduce una dieta elemental
insípida como base hipoalergénica a la cual se agregan otros ali-
mentos en las pruebas de exposición. Los alimentos que pocas
veces precipitan una reacción alérgica incluyen manzanas, albari-
coques, alcachofas, zanahorias, gelatina, cordero, lechuga, duraz-
nos, peras, arcoz, calabaza (amarilla) y pavo; Pueden incluirse en
esteprotocolo.
Leer las etiquetas de los alimentos preparados para el paciente.
Hay que reüsar todos los elementos del menú servidos a las per-
sonas. Véase la Tabla 2-10.
Vigilar los métodos de preparación de los alimentos para descar-
tar el posible contacto cruzado con el alergeno.
Vigilar las necesidades nutrimentales específicas para la edad del
paciente; evaluar en busca de posibles ingredientes "ocultos"'
Para los lactantes, lo mejor es el amamantamiento exclusivo ya
que no es alergénico.
És posible que las madres lactantes quieran omitir el consumo de
leche de vaca, huevos, pescado y nueces de su propia dieta' Véase
la Tabla 2-11. No se administra leche de vaca a los lactantes antes
del primer año de edad.
r Los niños no deben comer cacahuates, nueces ni pescado hasta
que tengan tres años de edad. Los lactantes mayores no deben
comer huevo hasta después de cumplir dos años de edad.
. Es posible que las personas con rinitis sean sensibles al benzoato
monosódico en el jugo de fruta, rellenos de tartas, pepinillos,
aceitunas, aderezos para ensalada y bebidas con fruta'
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. El ácido acetilsalicílico puede desencadenar reacciones cutáneas
que se relacionan con la inhibición de la ciclooxigenasa-l (COX-
i) y se caracterizan por la producción excesiva de leucotrienos
cisteinilo; estas reacciones se deben a la interferencia de fármacos
semejantes al ácido acetilsalicílico con el metabolismo del ácido
araquidónico (Mastalerz, 2005).

TABLA 2-10 Principates atergenos atimentarios y Gonsecuencias nutricionales

Más frecuentes Nutrimentos de interés

Cacahuates se requieren proteína, ácidos grasos y otros nutrimentos de otras fuentes en [a dieta.
Huevo Verificar si se obtiene hierro de otras fuentes.
y
Revisar si hay deficiencias de proteína. riboflavina, catcio y vitaminas A D'
Leche
A menudo ta atergia a las nueces desaparece
Nueces (de árbot) Se necesitan proteína, ácidos grasos y otros nutrimentos de otras fuentes dietéticas.
con e[ crecimiento de los niños.
Bu, vitamina Brr, ácidos grasos omega-3, fósforo y
Pescado y mariscos Se requieren otras fuentes de proteína. Deben obtenerse njacina, vitamina
selenio de otras fuentes.
Soya Se necesitan proteína y otros nutrimentos de otras fuentes'
Verificar si se obtienen suficientes vitaminas det comp§o B y hieno de otras
fuentes.
Trigo
que se relacionan más a menudo con reacciones adversas y que pueden confundirse con atergia atimentaria son pigmento
Menos frecuentes Los
amaritlo número 5, gtutamato monosódico y sutfitos'
para colorear
Aditivos alimentarios: Et pigmento amaritto número 5 puede causar urticaria, aunque es raro. E[ amaritto FD&C No. 5, o tartrazina, se usa
y aditivo de cotor puede ocasionar urticaria en menos
tartrazina (no es un bebidas. polvos para postres, dulces. hetado, natillas otros alimentos. El.
o en artícutos ingeribtes, debe indicarse
atergeno a[imentario de una de cada loooo personas. Por [ey, siempre que se agregue cotor a los atimentos
puedan eütarto (http://www.cfsan'fda'gov/-dms/
verdadero) en [a etiqueta de taL modo que Las personas sensibtes at aiañUo FD&C No. 5
qa-top.html.).
que no son tan alergénicos para otras poblaciones' Un ejempto
Arroz Ciertos grupos étnicos pueden tener sensibitidad a los atimentos
pueden deberse a exposición retacionada con [a
es una persona asiática que desarrotla atergia al. arroz. Atgunos casos de éstos
dosis.
La semitla de
Especias Las especias pueden precipitar una reacción atérgica por contacto de tipo tardío o una reacción al'érgica inmediata'
ajonjotí es un atergeno bastante frecuente. La cochinitta es otro atergeno menor.
para eI intestino y ta pLacenta. E[ cerebro está bien protegido contra
Glutamato monosódico E[ gLutamato de ta dieta es una fuente importante de energía
áf nr¡o O. gtutamato, y éste no es tóxico. Et glutamato se encuentra en forma natural en alimentos como los tomates y quesos,
(GMS) (no es un ater-
en forma crista[ina
geno alimentario ver- y ,. úb.r. án [a hidról.isis proteínica durante ia preparación de catdo o sopa. Se agrega a los a[imentos
que tiene 14 o/o
de sodio, se usa como intensificador de sabor y se conoce como "umami"'
dadero) como gtutamato monosódico. EL GMs,
y [a absorción de nutrimentos (Fernstrom y Garattini' 2000)'
Et gtutamato ayuda a estimu[ar eI nervio vago, facitita ta digestión
pero se consume an gr.ndat cantidades puede producir rubor, sensaciones de calor, mareo,
Et GMS intensifica e[ sabor, cuando
reacciones adversas. e[ "síndrome de comida
cefatea, presión faciat y constricción torácica; estos efeitos son transitorios.
Tates

china". no se han confirmado en estudios doble ciego (Geha et al", 2000)'

a [a mostaza no es tan infrecuente como se creía antes (Figueroa et aL.,

2005). Existe una retación con [a fiebre deI
Mostaza La atergia
informes de una retación entre este síndrome y [a
heno por artemisa pegajosa y las atergias a atimentos vegetaLes. También hay
anañl.ixia inducjda por e[ ejercicio y dependiente de alimentos (Figueroa et at., 2005).
atérgica mediada por IgE, tos sutfitos pueden producir reacciones que ponen en petigro [a üda
Sutfitos (no son un aler- Aunque no se trata de una respuesta
a los sulfitos eüten probtemas' [a FDA
similares a las de los atergenos atimeniarios mayores. Pará que las
personas sensibles
geno alimentario ver-
presencia de sutfitos en los atimentos procesados y prohíbe su uso en productos frescos desti-
dadero) obtiga a declarar en [a etiqueta [a
http://vm'cfsan.fda'gov/-dms/wh-al'rgt' htmt)'
nados para venderse o r.ruirr..rráo, . los consumidores (Consumidor,
FDA:

marrasquino y papas deshidratadaso congeladas pue-

Los alimentos como vino, cerveza, frutas y verduras deshidratadas, cerezas
que generen deficiencias nutrimentales específicas si se omiten de [a dieta'
den contener sulfitos. No es probabte se
 126 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
TABLA 2-11 Aspectos relacionados con e[ procesamiento de
alimentos
el
Aceites en Casi ninguno de los aceites usados en e[ procesamiento de
procesa- atimentos y para [a venta a[ público contiene proteína;
miento se extraen de [a semitla o nuez mediante solventes.
Luego se desgoman, refinan, btanquean y desodorizan.
Atgunos aceites se extraen por procesos mecánicos
(presión en frío) y se dejan intencionatmente sin refinar
para conservar su sabor; es posible que estos aceites
contengan proteína y sean atergénicos.
Procesos de La industria alimentaria ha tomado medidas para cubrir
manufactura las necesidades de los consumidores en relación
con las atergias alimentarias, inctuidos tos cambios en
los procesos de manufactura para reducir ta probabil.i-
dad de contacto cruzado con atergenos alimentarios
importantes. Con las regutaciones vigentes de buena
práctica de manufactura, deben tomarse precauciones
razonables para prevenir e[ contacto cruzado con pro-
teínas atergénicas importantes. En casos en los que no
puede evitarse e[ contacto cruzado, inctuso con e[
cumplimiento de las normas. los fabricantes de alimen-
tos e ingredientes .incluyen etiquetas que notifican aI
consumidor con atergia alimentaria [a posibte presencia
de atergenos en et alimento. Los fabricantes de alimen-
tos etiquetan los ingredientes en sus productos de
acuerdo con los requerimientos regutadores ügentes.
La reg[a es "no hay proteína, no hay probtema,,.
del
Retiro Los atergenos alimentarios no declarados fueron [a causa
producto de muchos retiros de productos en e[ decenio pasado,
y [a industria atimentaria ha hecho inversiones,
esfuerzos y mejorías considerabtes para et control de
los atergenos en este tiempo (Hefle y TayLor, 2004). Es
importante una mayor investigación.
r Cuando se administra, la ciclosporina permite ahorrar corticoes-
teroides; hay que ügilar nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina y
presión arterial (Kaplan, 2004).
r La epinefrina es una versión sintética de la adrenalina natural. Es la
primera línea de defensa en una reacción anafiláctica y a menudo
es necesario acudir a la sala de urgencias. [^as personas con tenden-
cia a las reacciones alérgicas por alimentos u otros alergenos deben
ller,ar consigo adrenalina in,vectable. Una plumilla de inyección
aplica una sola dosis; hay otras presentaciones que aplican dos dosis.
; Los antihistamínicos orales como la difenhidramina o hidroxizina
deben tomarse con alimentos. Los efectos colaterales potenciales
incluyen xerostomía, estreñimiento y molestia gastrointestinal.
¡ Los antihistamínicos H1 (como ranitidina, cimetidina) son recur-
sos terapéuticos adjuntos para las reacciones anafilactoides agu-
das, pero su inicio de acción es lento en comparación con la
adrenalina, que es el fármaco de elección (Winbery y Lieberman,
2002). Los antihistamínicos H¡ orales son la base del tratamiento
para la urticaria; pueden elegirse los que no son sedantes en las
dosis recomendadas (fexofenadina, loratadina y desloratadina)
(Monroe,2005).
¡ El tratamiento con esteroides tópicos o sistémicos es útil cuando
todas las medidas dietéticas son infructuosas (Garcia-Careaga y
Kerner,2005).
r El consumo de ácidos grasos omega-3 puede reducir la gravedad
de los síntomas asmáticos. En caso de alergia al pescado, usar
fuentes distintas al aceite de pescado.
r Los probióticos tienen una aplicación posible en el tratamiento
de la dermatitis atópica (Vanderhoof, 2008). Otros traramienros
nuevos para la dermatitis atópica, urticaria y angioedema inclu-
yen agentes biológicos, ütamina D y cremas cutáneas (Sicherer y
Leung, 2009).
o Los científicos del NIH alimentaron ratones con una mezcla de
extracto de cacahuate entero y una toxina llamada enterotoxina
B estafilocócica para simular la reacción anafrláctica humana al
cacahuate en estos animales. Intentan desarrollar un método
para desensibilizar a las personas alérgicas a los cacahuates.
Plantas medicinates. productos botánicos y comptementos
t Lavía que activa los factores de transcripción pueden interrum-
pirse con fitoquímicos derivados de la cúrcuma (curcumina);
pimiento rojo (capsaicina); clavos (eugenol);jengibre (gingerol) ;
comino, anís e hinojo (anetol); albahaca y romero (ácido ursocó
lico); ajo (sulfuro de dialilo, $alilmercaptocisteína, 4joeno); y
granada (acido elágico) (Aggarwal y Shishodia, 2004).
. El polen de abejas no evita las alergias y en realidad puede causar
asma, urticaria, rinitis o anafilaxia después de ingerir plantas que
tienen reacción cruzada con ambrosía, como girasoles o brotes de
diente de león.
¡ La sensibilidad a alimentos/plantas es frecuente (p. ej., melón/
ambrosía, manzana/ abedul, trigo/pastos). Hay que mantenerse
alerta ante los tés herbarios.
r La hierba de Santa Catalina, perejil, ortiga venenosa, amaranto,
gingko, camomila y la matricaria se propusieron para usar en caso
de alergias o urticaria; no se requieren estudios de largo plazo.
¡ Los edulcorantes no son alergénicos. Después de revisar estudios
científicos, la FDA determinó en 1981 que es seguro el uso del
aspartame en los alimentos. Las personas con fenilcetonuria no
deben usarlo porque esrá elaborado con fenilalanina.
. Para trastornos como el asma alérgica, hay estudios clínicos en prG
ceso para determinar la efectividad de la medicina tr¿dicional china.
EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASE§oRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r La educación sobre la lectura de etiquetas es esencial. Asegurar la
asesorÍa nutricional amplia y la educación para la salud en las
personas con alergias alimentarias a fin de evitar las deficiencias
nutricionales, limitar las restricciones innecesarias y prevenir
reacciones. Las deficiencias nutricionales dependen de los gru-
pos alimentarios participantes y los omitidos.
r Los signos de anafilaxia (ronquera, constricción faríngea, dificul-
tad para respirar, hormigueo de manos o pies o piel cabelluda,
sibilancias) deben tomarse con seriedad; llamar de inmediato al
número de emergencias.
¡ Educar sobre la posibilidad de reacciones cruzadas, como la que
hay entre la leche de vaca y la leche de cabra, o entre varios tipos
de pescados.
r La Tábla 2-12 presenta consejos para compartir con las personas
que tienen alergias.
Educoción del paciente: seguridad de los alimentos
r [¿ ingestión de alergenos alimentarios en realidad es la,,ingestión
de comida insegura" para las personas susceptibles. En caso de
trastornos GI y síntomas reactivos, las personas con alergias ali_
mentarias pueden ser más sensibles a las enfermedades transmiti_
das por alimentos contaminados. Enseñar técnicas adecuadas para
el lavado de manos, preparación de alimentos y almacenamiento.
o Los niños con alergias deben usar una placa o brazalete de alerta
médica.
 sEccIóN 2. pRÁcTIcAs NUTRICI0NALES. sEGURiDAD DE Los ALIMENTos, ALERGIAS, TRAsToRN0s cuTÁNE0s Y DIVERS0s 727

TABLA 2-12 Aspectos específicos de las alergias atimentarias

Cacahuate Los cacahuates son un tipo de leguminosa, pero es más probabte que una persona sea atérgica a las nueces de árbotes que a los frijol'es, guisan-
tes y tentejas. Evitar también crema de nueces; las aflatoxinas pueden causar una reacción similar a [a a[érgica.
pan La industria de atimentos existen equipos nuevos y baratos para buscar [a presencia de proteínas de cacahuate
en gattetas, cereat, hetado y choco-
[ate con leche. A pesar de ta gravedad y ta frecuencia de [a reacción alérgica a[ cacahuate y nueces, en un estudio extenso sólo 74 % de los niños y
prescripciÓn pan adrenalina
44 % de tos aduttos soticitaron eval.uaáón para ta atergia y menos de La mitad de tos que La soticitaron recibió una
recomendabte que esos niños que dejan de ser atérgicos a[ cacahuate cuando crecen intenten una
autoinyectabLe (Sicherer et aL.. 2003). Ta[ vez sea
(Fteischer et at., 2004).
ingestión frecuente de cacahuates y iteven consigo adrenatina hasta que se demuestre su toterancia a este atimento
SIEMpRE L0 C0NTIENEN: cacahuates. nueces mixtas, crema de cacahuate, aceite de cacahuate,
harina de cacahuate, nueces molidas o mixtas,
nueces artificiates, nougat, muchos üpos de dutce o gattetas, pLatittos regionates etaborados con aceite de
cacahuate, algunos rollos rettenos
de [a comida china, mazaPán.
ALGUNAS VECES LO C0NTIENEN: [a crema de cacahuate se usa en ocasiones para
que los roltos primavera no se separen, o en [a satsa de chite,
como espesante.
Algunas personas también son atérgicas a las leguminosas, como garbanzos, atubias, frijotes negros,
frijotes pintos, lentejas y cacahuates.
Frijol de
soya SIEMpRE L0 CoNTIENEN: frijoI de soya, aceite de soya, margarinas elaboradas con
aceite de soya, salsa de soya, semillas de soya, leche de
soya. Es muy importante [eer las etiquetas de tos atimentos.
FUENTES FRECUENTES: proteÍna de soya, proteína vegetattexturizada,
proteína vegetat hidrotizada, l.ecitina, miso, satsa de soya, satsa Worces-
tershire, lofu, tenpeh, algunos caldos vegetales.
de huevo. A menudo se totera La yema'
Huevo Las reacciones casi siempre son leves. Las vacunas contra [a gripe pueden contener al'búmina
huevos, ctara de huevo, huevos deshidratados, sótidos de huevo, ponche de leche y huevo, atbúmina, pastet. atgunos
SIEMpRE L0 c0NTIENEN:
cubiertas para pastet, satsa ho[andesa, atgunos hetados'
dulces o alimentos cremosos. gattetas, natitlas, rosquitl.as, rotlos primavera, atgunas
tecitina,mayonesa, merengue, atgunos pudines. pretzets, edulcorante sinplesse, suflé,
wffies.
preparar alimen-
ALGUNAS VECES L0 C0NTIENEN: et huevo puede aparecer como
"atbúmina" en los malvaviscos, comidas congeladas, mezctas secas para
tos. con frecuencia se
,,barnizan
con huevo" atgunos panes pan dartes britto. EL huevo se usa atgunas veces en cubiertas y superficies de postres'
IgF
EL tátex naturat contiene más de 35 proteínas
que pueden retacionarse con atergia mediada por IgE (Perkin, 20oo)' La causa puede ser una
Látex menos a menudo con
ti reáctividad cruzada con pLátano, aguacate, kiwi y castañas europeas;
específica para et Látex. Está documentada
paias, tomates y duraznos, ciruetas, cerezas y otras frutas de semit[a grande'
por ejempto a pescados y mariscos (Kim y Hussain' 1999)' Los
Las personas con atergia aL Látex también tienden a referir atergias atimentarias,
para iensibilización at tátex. La edad creciente' [a sensibitización
niños con espina bÍfida y dermatitis atópica son un grupo de-atto riesgo
ubicuos y e[ aumento de tos vatorei sáricos total.es de IgE parecen variables importantes para [a sensibiti-
adicionat a los alergenos inhatados
retacionados con e[ látex (Tucke et aL., 1999)'
zación a[ Látex y se-nsibitización adicionat a Los alimentos
tactogl.obul,inas, lactosa, nougat, cuajo. Leche, sÓtidos de leche, leches sin grasa o
Leche -
SIEMpRE LA CoNTIENEN: caseína, caseinatos, tactaLbúminas,
queso crema, crema ácida, salsas de queso, queso cottage' man-
en pot o, suero de teche, teche evaporada, leche condensada, yogur, crema,
tequil,ta, grasa de La teche (nata), requesÓn, suero, salsas btancas'

ALGUNAS VECES LA CoNTIENEN: sabor artificiat a mantequiu,a. color o sabor

carameto, saborizantes o sazonadores' pudines' natittas, salsas, nieve'
Ta[ vez sea necesario obtener calcio suficiente de germinados y brócoti u ostras, osüones, camarón y satmón, si et sujeto no es alérgico a[ pes-
cado. También está indicada [a complementación ion catcio. i., p.rronu, con alergia a ta teche pueden agregar vainitla u otros sabores a [a
de cabra tiene menos tactatbúmina, ütamlna D y fotacina que ta de vaca y tal vez se requieran complementos' Algunas
teche de soya. La leche
y ienerse precaución. Eütar [a introducción temprana de I'eche de vaca en [a lactancia'
personas también son alérgicas a [a teche de cabra debe
castañas, aveltanas (también conocidas en ingtés como-¡llberfs), pacana
Nueces (de Las nueces de árbot inctuyen atmendras, nueces de Brasit, anacardos.
tas etiquetas de los alimentos en busca de pasta
árbot) (también hickory nuts), nuez de Macadamia, piñones, pistaches y nueces de Castitta. Vigitar
y de nuez. Evitar también tas iremas de nuez. Leer las etiquetas en busca de nueces molidas o mixtas'
de nuez, aceite de nuez extractos
cangrejo, langostinos, langosta, venera, camarón' ber-
Pescado y Eütar restaurantes de mariscos. Los mariscos que deben omitirse son abutón, ostras,
Los

mariscos berecho (erizo de mar) y mejiltones.

SIEMpRE LoS cONTIENEN: pescado, mariscos, agar, ácido aLgínico,
atginato de amonio, anchoas, al'ginato de catcio. caviar, ionsinato disódico'
o "surimi", hueva de pescado'
atginato de potasio, atginato de propiLengticát, atginato de sodio, imitación de cangrejo
para ensalada césar, cápsutas o aceite de ácido graso omega-3; atimentos chinos, üet-
ALGUNAS VECES LO C0NTIENEN: satsas asiáticas, aderezo
papas francesa, trozos de potto (a menudo fritos en e[
namitas, japoneses, indios, indonesios y tailandeses; aiimentos fritos, como
a [a

mismo que e[ pescado o mariscos); satsas para carne o tipo Worcestershire.

aáiie
La anafitaxia dependiente de trigo y desencadenada por e[ ejercicio e[
y asma del panadero son formas clínicas diferentes de [a atergia a[ trigo
Trigo
(Mittag et at., 2004).
SIEMpRE L0 CoNTIENEN: harina de trigo entero o enriquecida,
harina alta en gtuten, harina atta en proteína, salvado, fécuta' bulgur' trigo
germen ae trlgo, hanna grahon (tipo particutar de harina integrat)'
gluten
semotero, matta de trigo, atmidón de trigo, atmidón modificado,
matta, atmidÓn modificado'
ditrigo, matza, r.rotin..p., motido. e-xtracto de cereal, dextrina, saborizante a pastas' bota-
FUENTES FRECUENTES: ..r.ui irru lactantes, artícutos horneados,
mezctas para hornear, alimentos empanizados, carnes procesadas,
con harina de trigo; gattetas satadas. muchos cereates' algunos
nas, sopas, panes, gattetaslp.tt.f.i y otios artícutos horneados etaborados
pasta, atmidón getatiniru¿o, prot.in. vegetat hidroLizada, giuten de trigo, goma vegetal, almidón vegetat'
cuscús, harina de gau.eta salada,

¡TiabdarsiemPreconelpersonaldeenfermeríaparaidentificarlos American College of Allergy, Asthma, and Immunology

http / / *t*w. acaai. or g /
alimentos e ingredientes que deben eütarse y desarrollar un plan de
:

a Asthma and Allergy Foundation of America

alimentación que asegure el suministro de todos los nutrimentos http://www.aafa.org/
necesarios a loi niños para su crecimiento y desarrollo adecuados' a Cherrybrook Kitchens: Allergy free
https://www.cherrybrookkitchen.com/index'html
Para más inforutación Food Allergy and Anaphylaxis Network
o American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology h ttp: //www. food aller gY. o r g /
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SÍN DROM E DE II,I ÉruIÉnr ( EN FERM EDAD AUTOIN MU NITARIA

DE OIDO TNTERN0)

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES pero en muchos pacientes el vértigo provoca incapacidad. La enfer-

El síndrome de Méniére es una enfermedad rara de origen descono.
cido, que afecta el oído interno y altera el equilibrio. Es posible que
el paciente tenga antecedentes de otitis media, tabaquismo o aler-
gias. Los ataques duran desde unas pocas horas hasta rarios días,
medad de Méniére afecta a cerca del I Va de la población y se mani-
fiesta por vértigo episódico, pérdida audiriva cambianre, tinnitus y
sensación de plenitud aural (Hamid, 2009).
La restricción de sodio y el uso de un diurético son las medidas
terapéuticas iniciales para esta enfermedad (Devaiah y Ator, 2000;
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS I29
Minor et al., 2004). El tratamiento médico intensivo previene la pro- huesos del oído interno. El folato y las ütaminas Bs I Brz reducen
gresión de la enfermedad y la pérdida auditiva. Las alternatiras tera- las concentraciones de homocisteína, la cual puede reducir el
péuticas son limitadas y casi siempre se enfocan en reducir la flujo sanguíneo coclear. La ütamina B12 también protege a los
hidropesía endolinfática (Hamid, 2009). nervios del oído.
r Suministrar una dieta libre de alergenos conocidos del paciente.
. Algunas personas refieren sentirse mejor después de eliminar la
cafeína, el aspartame o el alcohol.
VALORACIóry, VIGILAN CIA
Y,,,''
Y EVALUACION
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
I Los diuréticos se utilizan para reducir el edema en el oído' Si se
INDICADORES CLINICOS
§ i emplean tiazidas (como furosemida), ügilar para detectar Ia
necesidad de reemplazo de potasio. Otros tratamientos Para
C[ínica/antecedentes Vértigo, visión AIbúmina reducir la presión dentro del oído interno incluyen antihistamíni-
borrosa Electrococleografía cos, anticolinérgicos y esteroides.
Tálla I
y vómito
Náusea Electronistagmogra- El diazepam puede ocasionar náusea, Pereza' fatigay otros efec-
Peso fía o prueba de
¿Alergias conocidas? tos. Limitar el consumo de cafeína.
IMC Presión arterial equilibrio
Antecedentes Respuesta auditiva
Ingresos y egresos
dietéticos del tallo encefá- Plantas medicinales, productos botánicos y complementos
Pérdida auditiva lico
Pruebas de r produc-
cambiante Es probable que el sujeto consuma plantas medicinales y
[aboratorio Tomografía compu-
Tinnitus con tos botánicos; hay que identificar y ügilar los efectos colaterales'
taizada o imagen
sensación de Concentración de Asesorar acerca de tés herbales, sobre todo con resPecto a sustan-
por resonancia
"rugido" IgE cias tóxicas.
magnética
H & H, Fe sérico o Para el ilolar il¿ oíila,algunas veces se recomiendan belcho, sello de
Na*, K séricos
oro, forsitia, genciana, ajo, madreselva y equinácea, pero no se ha
demostrado que sean efectivos.
o Para el tinnihx se han sugerido Cimiciguga racenrcsa, sésamo'
hidrastis y espinaca; no hay estudios de largo plazo publicados
INTERVENCIÓN
,b.. que prueben su efectividad. El gingko biloba esrá aprobado para
ei tinnitus en Europa, pero la investigación muestra pocos efectos
tB oBJETIvos
(I(arkos et al., 2007).

Corregir la náusea y el vómito; reponer cualquier pérdida de elec-

trólitos. -a
Eütar o disminuir el edema y la retención de líquido, que pueden m EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, ASESoRIA
agravar un ataque.
rÜ Y MANEJO DE LA ATENCION
Omitir cualquier alergeno alimentario conocido de la dieta'
. Explicar la forma en que una dieta equilibrada puede afectar el
estado general de salud.
. Reüsar las fuentes de sodio y los ingredientes ocultos que pueden
T ALIMENTOSY NUTRICIÓN
agravar el trastorno.
. Lás técnicas de relajación y biorretroalimentación pueden ser úti-
a La dieta baja en sodio (l 000 a 2 000 mg) puede ser de utilidad.
les para aumentar la tolerancia al dolor.
a Indicar un suplemento multiütamínico y mineral, y alimentos
densos en nutrimentos' El calcio y la vitamina D fortalecen los Para más infomnción
r Ear Surgery Center
http: //www.earsurgery.org/meniere.html
MUTS'RA DTL PROCESO DE ATTN{IóN NUTNICIONAL r Méniére's Disease Information Center
http: //www.menieresinfo.com/
Fatta de conocimiento r National Institute on Deafness
http: //www.nidcd.nih.govl
Dotos de voloroción: diarios de aümentos y frecuencia de ingestión
de

atimentos ricos en sodio, antecedente de reacc'ión anafitáctica o ater- o NIH-Méniére's

gias atimentarias.
Diognósticos nutricionoles: fal'ta de conocimiento acerca de los ati-
meltos altos en sodio, como to muestra [a retención crónica de [íquido
en e[ oído.
Intervención: educación y asesoría acerca de a[imentos attos en sodio'
etiquetas de atimentos. recetas e ingredientes. Enseñar cómo t[evar un
diario de alimentos, mantener registros de a[imentos ingeridos y cua[-
quier síntoma retacionado con et síndrome de Méniére'
Vigilancio y evoluación: revisión de tos diarios de atimentos; reportes
http: //www.nidcd.nih. govlhealth/balance/meniere'asp
sÍHoRolvts DE MÉNIÉRE: REFERENcIAS
Deraiah A, Ator G. Clinical indicators useful in predicting I9:po^ry: l9^tl"
medicál management of Méniére's disease' Laryngoscope' 110:1861' 2000'
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X".t"t p», et al. 'Complementary ENT': a systematic reüew of commonly
Minor LB, ei al. Méniéie's áiséase. Cut Opin Nzurol' :9' 200 4'
17

de menos probtemas derivados det síndrome de Méniére'

 130 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ErurrRm¡olors TRANsMrrrDAs PoR Auururos

EN FERM EDADES TRANSMITIDAS POR ALIM ENTOS

ESCALA DE INTTNSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 1 PREVENTIVA);
NIVEL 2

Las manifestaciones incluyen náusea, vómito, diarrea, cólico abdo-

minal, trastornos visuales, fiebre, escalofrío, mareo y cef,alea. Algunas
personas atribuyen sus síntomas de manera equivocada a un "males-
tar gástrico". La Fooümne Diseases Actiue Surueillance Netwmk (Food-
Net) del CDC\ Emnging Infections Program mantiene una ügilancia
activa de la población en Estados Unidos. La incidencia de infección
por Vibrio sigue en aumento, mienrras desciende la incidencia de
infecciones causadas por Campylobacter, Listeria, Salmonella, Escherichia
coliOlSTprodtctora de toxina shiga, Shigelky Yersinia (CDC,2010).
Una disposición legislatira reciente exige que las autoridades de
alimentos escolares participen en el National School Lunch prograrn
(NSLP) o el School Breahfast Program (SBP) a fin de desarrollar un
programa de seguridad alimentaria escolar para la preparación y ser-
ücio de comidas escolares que se sirven a los niños basado en el aná-
lisis de riesgos y un sistema de puntos de control crítico (Food and
Nutrition Services, 2009).
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
vALoRACTÓry, VTGTLANCTA
Los casos verdaderos de enfermedades transmitidas por alimentos * Y EVALUACION
son afecciones gastrointestinales o infecciones/intoxicaciones causa-
das por bebidas o alimentos contaminados. Cada año se registran
millones de casos, pero sólo se notifican unos cuantos cientos. Los
Centns fm Disease Control and Prnmtion señalan que hay millones de
casos cada año en Estados Unidos. Las personas más lulnerables a las
enfermedades transmitidas por alimentos son ancianos, embaraza-
Ctínica/antecedentes Diarrea Signos de
das, sujetos inmunocomprometidos y niños. Los patógenos bacteria-
Náusea deshidratación;
nos represent¿n el porcenqje más alto de brotes; a menudo Tá1la
Cólicos ingresos y
intervienen agentes químicos, virus y parásitos. Además, todavía Peso
abdominales egresos
resultan preocupantes los brotes interestatales causados por produc- IMC
Peso habitual ¿Sangre o parásitos
tos contaminados y los brotes producidos por Eschsrichia eoliOlST:H7.
en las heces? Pruebas de
Véase la Tabla 2-13. Pérdida,/cambio de
¿Fiebre? laboratorio
Los patógenos que se transmiten con frecuencia por alimentos peso durante la
Marco temporal de
contaminados por las personas infectadas que los manipulan son Sa/- enfermedad
síntomas
Nat, K
monella $phiy orras especies, Shigelk, Staphylacoecus aurzus, Streptococ- Antecedentes Cloruro (Cl-)
después de la
cus Nryogmes,vrus de la hepatitis A, norovirus , Listeriay E. eoliOlbT:H7 . dietéticos H & H, Fe sérico
comida
La higiene personal es casi siempre la medida más importante para Vómito
sospechosa
la seguridad de los aliment os. Los Cmttrs
fm Disease Control and prnen-
tiony la mayor parre de los departamenros de salud indican que las
personas que manipulan y preparan alimentos, y que padecen gas-
troenteritis, no deben trabajar hasta dos o tres días después de expe- }IUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL
rimentar mejoría clínica. Es importante el lavado estricto de las
manos después de usar el baño y antes de manipular alimentos para Enfermedad transmitida por alimento contaminado
prevenir la contaminación. Las personas que manejan alimentos, y Dotos de vqloroción: eL diario atimentario revela ingestión de ati-
que estuüeron enfermas poco antes, pueden realizar tareas diferen- mento o bebida inseguros, función GI atterada (dianea, náusea,
tes en la operación del servicio alimentario para que no manipulen
vómito).
los alimentos. Di og nósticos n
utrici on o les: i n gestión de atimento inseguro contami-
nado con salmoneta, como [o muestra el. inicio de múl.tipl.es episodios
Un brote se produce cuando dos o más individuos desarrollan los
de vómito y gastroenteritis, dianea y letargo en los días pasados.
mismos síntomas en el mismo periodo de tiempo. Los lactantes y
niños menores de seis años, personas con enfermedades crónicas Intervención: educación acerca de [a rehidratación con alimentos que
contienen sodio, potasio y líquidos (como Gatorode). Asesoría sobre
(como infección por MH o cáncer), embarazadas y ancianos son los
las medidas de seguridad atimentaria, incluido aseo manuat, preven-
que tienen mayor riesgo. Para la mayor parte de las infecciones, la
ción de contaminación cruzada, almacenamiento seguro de a[imentos.
incidencia publicada es más alta en los niños < 4 años (CDC, 2010).
Vigilancio y evaluocíón: revisión de Los diarios de atimentos; menos
La Tabla 2-l4lista las enfermedades transmitidas con más frecuencia
probtemas por enfermedades transmitidas por a[.imentos inseguros.
por alimentos, su inicio y duración.
 SECCIÓN 2. PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUIÁNEOS Y DIVERSOS 131

TABLA 2-13 Consejos de educación acerca de las atergias a]imentarias

Compros en tíendas de víveres

DELICATESEN: pedir que timpien ta rebanadora antes de preparar su pedido. Evitar tos atimentos preparados porque a menudo comparten recipientes y utensi-
tios. Solicitar at empleado que use guantes timpios.
EXPENDIOS DE HELADO: asegurarse de que no comparten cucharas para servir hetados de distintos sabores.

ALIMENTOS EMpACADoS: leer [as etiquetas para detectar atergenos ocuLtos. ELegir atimentos
procesados en instataciones que no manejen otros productos cau-
[[amar aI fabricante'
santes del probtema. Reüsar con frecuencia las etiquetas, ya que los ingredientes pueden cambiar; si no está seguro,

BARRAS DE ENSALADA: tener cuidado en caso de alergias graves, ya que un atimento puede caer a[ recipiente de otro.

Conidos fuera de coso

EVITAR ALIMENToS FRITOS, que a menudo comparten aceite con otros alimentos.

PREGUNTAR ANTES si es posibte y consuttar con e[ chef sobre las mejores opciones en et menú para que [a cena sea segura.
AMABLE, pER0 IMPERIOSO at expticar [a situación a los meseros. Hacertes saber
que ta ingestión inctuso de una pequeña cantidad de ciertos ali-
usAR uN TONO
mentos puede tener un efecto grave.
sER CUIDADOSO con satsas y sopas. confirmar tos ingredientes exactos antes de comer'
VISITAS REGULARES. Etegir un restaurante favorito que se adapte a las necesidades
y acudir con frecuencia.

En la escuela

de adrenatina y que
EDU6AR. Las escuetas deben educar a todo su personat; mejorar [a prevención y las medidas de omisión; asegurar ta rápida disponibitidad
(Munoz-Furl.ong, 2oo4)' La Food Allergy Netwo* ltene estuches educativos
e[ personal sepa cómo apticarLa; y usar [os recursos de ta agencia del consumidor
atimentarias.
dirigidos a las escuetas para ayudar a[ entrenamiento del personal en e[ tema de las atergias
médica.
ALERTA MÉDICA. Debe alentarse a tos estudiantes a usar un brazatete de aterta
g6MIDAS EN LA ¡AFETERÍA. La atergia alimentaria sigue en aumento en [a infancia; es necesaria [a ptaneación cuidadosa de las comidas'

En caso

MANTENER UN DIARIo DE ALIMENTOS. Identificar todos los síntomas, e[ momento en que apafecen y los atimentos ingeridos.
LEER LAS ETIQUETAS DE LOS ALIMENT0S cada vez que se compre y use un alimento'
Food Allergy
ENCONTRAR RECETARIOS QUE PRESENTEN ALTERNATIVAS. Existen recetarios de compañías proveedoras de fórmutas' fabricantes de atimentos' de la
and AnaphyLaxis Networky de dietistas certificados.
pADREs. Los pacientes y los padres deben mantenerse informados sobre [a manen de manejar las reacciones atérgicas (stone, 2004)'
EDU6A¡IóN DEL pACIENTE o Lgs

En el consuLtorío médico

de hipersensi-
pRUEBAS. Deben etiminarse por compteto tas pruebas citotóxicas, pruebas de exposición subtinguaL, pruebas de pulso, pruebas quinesiotógicas,
bitidad a levaduras y las teorías de atergia cerebrat'

Después de la anaJilaxia

para manejar [a anafilaxia, recuérdense tas

,,3
R,,: RECONoCER [os síntomas, REACCIoNAR con rapidez y REVISAR qué sucedió para impedir que ocufra otra vez'

INTERVENCION
.a- Cualquier persona que trabaje en un servicio de alimentos debe

¡!| oarrrlvos .oroi.. y usar los procedimientos del Hazard Analysis and Critical
Control Point (HACCP) para evaluar puntos de control críticos en
o los que existe un riesgo alto de enfermedades transmitidas por
Permitir el reposo del tubo digestivo después de Ia rehidratación;
alimentos, además de aplicar precauciones y salvaguardas
dieta progresiva según sea la tolerancia.
. (McCluske¡ 2004). Se recomienda la vigilancia crridadosa' En
Prepaiar y almacenar todos los alimentos con prácticas seguras de
particular para la población geriátrica, deben minimizarse las
manipulación de alimentos e higiene personal adecuada' Las
templrauras deben mantenerse Por debajo de 4'4'C o arriba de
tu..".r, para el uso de TIACCP (Strohbehn et a1', 2004) '

Higienizar todas las superficies antes de preparar alimentos;

60 "C para que sean seguros la manipulación, el almacenamiento
haierlo después de preparar cada alimento cuando se utilice la
y la conservación de los alimentos.
. misma supeificie (p. ej., tablas para picar y rebanadoras) ' Véase la
inseñar la importancia del lavado de manos; cuidado de las super-
Tabla 2-15 para mayor información sobre prácticas de alimentos
ficies que tienen contacto con los alimentos; y exterminación de
seguros.
roedores e insectos. Esto es muy importante en las operaciones de
los servicios de alimentos en los que se alimenta al público'
 T32 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 2-14 Síntomas, fuentes y patógenos que causan enfermedades transmiüdas por atimentos contaminados

Fuente generaI de enfermedad Sintomas Bacterias

Carne y aves crudos o poco cocidos
Leche y productos lácteos no pas-
teurizados, como quesos suaves
Comestibtes crudos o poco procesa-
dos
Dotor y cótico abdominat, diarrea, náusea Co npylo ba der jej u ni, E sch ei chi a
y vómito colí 0757 H7, Listeia mono-
cytogenes, Solnonella
Náusea y vómito, fiebre. cólico abdomi- L. mon ocytogenes, 5 o ln o n ello,
nat, diarrea Shigello, Staphylococcus
aureus, C. jejuni
Diarrea, náusea y vómito E. colí 0757iH7, L. monoqtoge-
nes, Salmonello, ShigeLLo, Yer-
sinia enterocolitico, ürus y
parásitos

Enfermedad específica Síntomas Bacteria Inicio y duración

Carnes, Leche, verduras y pescado
(diarrea). Productos de arroz; papa,
pasta y queso (vómito)
Considerar también sa[sas. pudines,
sopas, ensaladas, guisados, repos-
tería
Carne y aves crudos y poco coci-
dos; leche no pasteurizada y que-
sos suaves
Alimentos mal enlatados, sobre
todo con bajo contenido de ácido:
espárragos, ejotes, betabetes y
maíz; ajo picado en aceite; chiles;
papas horneadas maI manejadas
envueltas en papel atuminio; pes-
cado enlatado en casa o fermen-
tado. La miel contiene esporas
Carnes entatadas, mezclas deshi-
dratadas contaminadas, satsas,
estofados, frijotes refritos, produc-
tos de carne y verduras sin lavar
A[imento contaminado por manipu-
[ación deficiente
E[ agua contaminada con desechos
humanos puede contaminar ati-
mentos; personas infectadas que
manejan alimentos. Más frecuente
en viajes a[ extranjero
Carne motida o carne de res poco
cocida; jugos de frutas no pasteu-
rizados, como [a cidra de manzana;
frutas y verduras no lavadas
(lechuga, germinado de atfatfa);
salami seco-curado, carne de caza;
cuajos de leche. E coli 0757l.H7
puede sobrevivir en alimentos áci-
dos refrigerados por semanas
Diarrea acuosa, cóüco abdominat, vómito
Dolor y cótico abdomina[, dianea (a
menudo sanguinolenta), náusea y vómito.
Nota: 40 o/o de los casos de síndrome de
Guitlain-Bané en Estados Unidos se debe
a campi[obacteriosis
Parátisis muscular causada por [a toxina
bacteriana; visión doble, incapacidad para
deglutir, habla farfuttante y dificul.tad
para habtar, íncapacidad para respirar.
Los lactantes se ven letárgicos, con bajo
tono muscutar, se atimentan poco, están
estreñidos y su ltanto es débiI
Náusea y vómito, diarrea, gastroenteritis
aguda
Diarrea acuosa, náusea, vómito, febrícula
y cólico gástrico; sobre todo en pacientes
inmu nocom prometidos
Diarrea acuosa, cólico abdomina[, febrí-
cu[a, náusea y matestar.
En lactantes o ancianos debititados es
necesaria [a reposición de electrótitos
Cotitis hemonágica (dianea sanguino-
lenta, dotorosa)
E[ trastorno puede progresar a anemia
hemolítica, trombocitopenia e insuficien-
cia renal aguda que requiere diálisis y
tra nsfusiones
Bacíllus cereus 6-15 horas después del consumo.
Duración, 24 horas.
Grampositivo, formador de espo-
ras aeróbicas
Campyloboder jejuni 2-5 dias después de [a exposición.
Duración, 2-10 días.
Clostridíum botulinum 18-36 horas después de ingerir e[
a[imento contaminado; puede apare-
cer desde 6 horas o hasta 10 días
después. La duración puede ser de
semanas a meses
Closti di u m perfri ngens 6 a 24 horas después de [a inges-
tión; dura un día
Cryptosporidi um paruum (proto- 2-10 días después de [a ingestión
zoario)
Escheichia coli; E. coLi ente¡o- Si [a dosis infectante es a[ta, [a dia-
toxigénica rrea puede aparecer en 24 horas
Escheichio colí 0157:H7; E. coLi E[ inicio es lento, 3-8 días después
e nte ro h e m o rrá gi ca de ta ingestión
No se usan antibióticos, ya que pue-
den diseminar [a infección.
EI sÍndrome hemolÍtico urémico
puede ser leta[, sobre todo en niños
pequeños

(continúo)
 sECCIÓN
TABLA 2-14 Síntomas, fuentes y patógenos gue causan enfermedades transmitidas por alimentos contaminados (continuación)
Enfermedad especifica
Productos procesados, [istos para
comer (hot dogs poco cocidos, [ác-
teos no pasteurizados). Contami-
nación posterior a [a
pasteurización de quesos suaves,
leche o col agria comerciat. Conta-
minación cruzada en superficies
para manipulación de atimentos
Contacto directo o gotas de manos
contaminadas o de superficies de
trabajo (heces o vómito). Más fre-
cuente en cruceros
Carne, aves o pescado crudos o
poco cocidos; lácteos no pasteuri-
zados; frutas sin lavar y verduras
crudas (metones y germinados).
Se requiere cocimiento compteto,
higiene y sanitación
Huevos crudos o poco cocidos;
huevos en alimentos como salsa
ho[andesa casera, aderezos para
ensalada César o de otro tipo, tira-
misú, helado casero¿ mayonesa
casera, masa para gatletas, cubier-
tas de pastel
Leche y productos lácteos; huevo
mezclado frí0, atún, po[[0, papas y
ensatadas de carne
Res, cerdo. huevos, aves, ensatada
de atún, ensatadas preparadas, sa[-
sas, relteno, repostería rettena de
crema
Leche, hetado, huevos, langosta a[
vapor, jamón motido, ensalada de
papa, ensatada de huevo, nati[[a.
budín de arroz, ensatada de camarón.
Atimentos a temperatura ambiente
por varias horas entre [a prepara-
ción y su consumo
Mariscos crudos o poco cocidos,
sobre todo atmejas y ostiones cru-
dos, contaminados con patógenos
humanos
Productos de cerdo crudos o poco
cocidos. Contaminación posterior a
[a pasteurización de leche con cho-
colate, leche en potvo reconsti-
tuida, leche pasteurizada y tofu
Adaptado a partir de los siguientes sitios de internet (con acceso et 7 de abrit de 2009):
CDC: http://wwucdc.gov / az.do.
FDA: http://www.cfsan.fda.govlM0W/íntro.htm[.
NIDDK: http://digestive.niddk.nih.govlddiseases/pubs/bacteria/#10.
2. PRÁcTIcAs NUTRIcIoNALES, SEGURIDAD DE Los ALIMENT0s, ALERGIAS, TRAsTORN0s cuTÁNEos y DIVERSos 133
Síntomas Bacteria Inicio y duración
Febrícuta, cefatea, vómito y enfermedad Listeia nonocytogenes Inicio en 2 a 30 días. Puede ser
grave en e[ embarazo; estado séptico en letal.
pacientes inmunocomprometidos; gas-
troenteritis febriI en adultos; meningoen-
cefatitis en [actantes. Puede causar
meningitis o septicemia si no se trata
Gastroenteritis con náusea. vómito, dia- Norovirus 24 a 48 horas después de [a inges-
rrea; fiebre con escalofrío; cótico abdomi- tión det ürus, pero puede aparecer
E[ virus no puede muttipLicarse
na[; cefalea; dotor muscular. E[ vómito fuera del cuerpo humano. Una vez en sóto 12 horas. Dura sóto 1 o 2
puede ser frecuente y muy violento, pero días
en [a comida puede transmitirse
cede en unos cuantos días. Ingerir líqui-
con facitidad a las personas
dos para prevenir [a deshidratación
Diarrea, fiebre y có[ico abdomina[. La Salmonello typhinuiun 72-72 ho¡as después de [a infección.
mayoría de las personas se recupera sin Duración,4a7 dias
tratamiento. Sin embargo, los ancianos,
Lactantes y los que tienen trastornos
inmunitarios tienen mayor probabilidad
de enfermedad grave que amerita hospita-
Lización y antibióticos
Náusea y vómito, fiebre, cótico abdominal S aLm o n e llo enteri diti s 72 a 72 horas después de [a infec-
y diarrea ción. Duración, 4a7 dias
Diarrea sanguinolenta, fiebre y cótico Shi gella (causa shigetosis) 24 a 48 ho¡as después de [a exposi-
abdominaI ción
Náusea, vómito, arqueo, cótico abdominaI Stophylococcus aureus En 1 a 6 horas; rara vez es tetal.
y postración La cocción no destruye [a toxina. Duración.1a2días
Refrigerar los atimentos de inme-
diato luego de preparartos y ser-
ür ta comida
Faringe roja e inflamada, dolor con ta Streptococcu s p y o g e n es Inicioenla3días
degtución, amigdalitis, fi ebre elevada, La entrada aI atimento es resut-
cefalea, náusea. vómito, matestar, exan- tado de higiene defectuosa,
tema, rinorrea. maniputación incorrecta de los
Las complicaciones son raras y se tratan atimentos o del uso de leche no
con antibióticos pasteurizada
Vómito, dianea, escatofrío, fi ebre; Vibrio vulnificus, V. porohoemolyti- 16 horas después de ingerir e[ ati-
cotapso. cu5 mento contaminado,
Puede ser Leta[ en personas inmunocom- Esta bacteria es deI mismo género Duración, 48 horas
prometidas que [a causante del cótera. Trans-
mite un norovirus
Fiebre, dolor abdominal y dianea (a Yersi ní o en te ro co liti ca 7 a 2 dias después de [a exposición.
menudo sanguinotenta) en niños. Más frecuente en niños pequeños. Duración, 1 a 3 semanas o más
En niños mayores y aduttos. pueden pre- E[ almacenamiento frío no des-
dominar e[ dotor abdominal derecho y [a truye las bacterias
fiebre, simuta apendicitis. Raras veces
exantema, dotor articutar y sepsis
734 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 2-15 Maniputación segura de los alimentos y directrices de seguridad de los atimentos

Preparación de alimentos

. Limpiar las manos, superficies de contacto con alimentos, frutas y verduras.

. La carne y las aves no deben lavarse.
. puesto que existen a menudo bacterias en alimentos, como metón chino, citantro y productos importados, deben lavarse todas las frutas y verduras frescas.
Frotar eI exterior de los productos como melones y pepinos antes de cortartos. Las ceboltas de verdeo (Cambray) se han vinculado con brotes de
hepatitis A;
hay que cocertas bien.
. Desechar los huevos rotos, etiminar productos de [atas abottadas.
. Evitar [a preparación de alimentos durante enfermedades ürales o bacterianas; si es necesario, usar guantes.
. Hig.ienizar tas superficies de trabajo con esponjas todos los días con una solución tigera de ctoro (es suficiente con dos cucharaditas
por litro de agua). Sin embargo,
que las tablas de picar.
si una superficie de trabajo entra en contacto con atimentos crudos, debe higienizarse después det contacto con cada atimento, a[ igual
. Separar tos alimentos crudos, cocidos y listos para comer mientras se compran, preparan y atmacenan.
. Higienizar las superficies de trabajo después de cada atimento. Lo ideat es mantener una superficie para aves, otra para carnes y otra más
para productos
agrícolas a fin de evitar [a contaminación cruzada. Desechar [as tabtas de picar dañadas.
. Enfriar (refrigerar) pronto los atimentos perecederos y descongetar en forma adecuada. Descongelar las carnes y aves crudas en e[ refrigerador, no a tempe-
ratura ambiente. Si es necesario, descongetar en ta tarja con agua fría corriente, donde es posibte e[ drenaje continuo, o descongetar en e[ horno de micro-
ondas y usar de inmediato.
r No cocinar parcia[mente [a carne ni las aves antes de ta preparación finat. Las bacterias aún pueden proliferar en gran medida.
¡ Cocinar los a[imentos a una temperatura segura para etiminar a los microorganismos. Cocer [a carne de res hasta una temperatura interna de 71.1 'C, eI
oC.
cerdo a 73
oC y
las aves a 80 Cocinar las hamburguesas hasta una temperatura de 73 "C; "si está rosada en e[ centro, no está bien cocida". Vigitar las
temperaturas internas con un termómetro para atimentos colocado en forma correcta dentro de [a carne.
. Hervir agua para beber cuando sea necesario; mantener en ebullición durante un minuto.
r Eütar los huevos. pescados, mariscos y carnes crudos o poco cocidos por [a posibitidad de transmitir enfermedades.
r Eütar [a leche no pasteurizada (cruda) y los productos elaborados con e[[a.
¡ Evitar e[ uso de jugos no pasteurizados y germinados crudos.

Conseruación y se¡vicio de alimentos

i Conservar y servir los alimentos a 60 a 73

oC
durante e[ seMcio de comidas.
r Recalentar los alimentos a[ menos a 73
oC. Desechar los sobrantes después del primer proceso de recatentamiento.

. Mantener los alimentos catientes a más de 60 'C y los fríos a menos de 4.4 'C.
r Desechar [os atimentos cocidos que permanezcan a temperatura ambiental por más de dos horas.
I Recalentar bien [os alimentos entatados en casa. En las instituciones, jamás permitir alimentos entatados en casa.
. Servir sóto ciertas carnes frías y embutidos calentados hasta estar humeantes.
. Mantener tos atimentos para mascotas y sus utensitios separados de los artícutos para uso humano.
. Usar ptatos Limpios y utensitios separados para atimentos crudos y cocidos.
. Enfriar con rapidez Los alimentos en recipientes poco profundos (5 a 10 cm de profundidad). La temperatura debe llegar a 21
oC
en dos horas. Si et ati-
mento no se ha enfriado a ese nivet. cotocar en e[ congetador por un periodo corto. Luego envolver ligeramente y regresar a[ refrigerador.

ltros consejos

. Durante Los üajes. evitar agua det grifo y hetados preparados con agua corriente. productos agrícotas crudos como lechuga, y mariscos crudos o poco cocidos-
. Es posibte que e[ agua de tas aerolíneas no esté [ibre de contaminación. Se recomienda eI uso de agua embotettada. Es factibte que e[ té y e[ café no estén
[o bastante calientes para etiminar todas las bacterias.
. Véanse también los lineamientos Fight BAC en http://www.fightbac.org.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

T ALIMENTOS Y NUTRICIóN
c El ácido clorhídrico protege el cuerpo contra patógenos ingeri-
Para pacientes con diarrea o vómito muy intensos, adminisrar
dos en alimentos o agua. El pH del jugo gástrico, de I a 2, es
glucosa intravenosa (ayuno total) hasta que mejore la situación.
adverso para muchos patógenos microbianos, pero la neutraliza-
La rehidratación oral puede ser un adjunto útil en el proceso de
ción del ácido gástrico con antiácidos o con la inhibición de la
recuperación.
secreción de ácido con diversos fármacos altera el pH gástrico y
Iniciar con una dieta blanda o alimentos suaves y avar.zar luego a
eleva el riesgo de enfermedades transmitidas por alimentos o
una dieta normal.
agua (Smith, 2003).
La incapacidad prolongada para comer Puede ameritar alimenta- r La octreotida sólo puede suministrarse por vía parenteral. Puede
ción por sonda modificar la absorción de grasa y vitaminas liposolubles.
 SECCIÓN 2 . PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENToS, ALERGIAs, TRAsToRNoS cUTÁNEos Y DIVERsOS 135
. Es posible que se prescriban antibióticos como puromicina, eri-
tromicina o una fluoroquinolona.
TABLA 2-16 Atmacenamiento recomendado de alimentos en
. eI refrigerador
En caso de Salmonella, pueden administrarse ampicilina, gentami-
cina, trimetoprim-sulfametoxazol o ciprofloxacina. Han surgido
Alimento Periodo de tiempo
nuelas cepas de esta bacteria que son más resistentes al trat¿-
miento antimicrobiano (Foley y Lynne, 2008). Bistec o carnes asadas 3-5 días (crudos)
o La infección por V aulnif,cus se trata con doxiciclina o ceftazi-
Carnes frías 3-5 días abierto, 2 semanas en empaque seltado
dima.
Hamburguesa cruda 1-2 días
Huevos crudos 2-4 dias
Plantas medicinales, productos botánicos y comptemento Huevos enteros 3-5 semanas

r Nótese que las plantas medicinales y los productos boránicos pue- Jugos fríos 3 semanas sin abrir, 7-10 días abierto

den ser por sí mismos fuentes de bacterias y, por lo tanto, pueden Leche 1 semana

exacerbar una infección transmitida por alimentos ya existente. Mantequilta 1-3 meses
Si se consumen plantas medicinales y productos boánicos, hay Margari na 4-5 meses
que identificarlos, además de ügilar la posible contaminación y
Mariscos frescos 1-2 días
efectos colaterales.
¡ Pescado cocido 3-4 días
Asesorar sobre el consumo de tés herbarios, en Particular res-
Pescado crudo 1-2 días
pecto de las sustancias tóxicas.
Pizza 3-4 días
Potlo, pavo 1-2 días
EDUCACTÓN NUTRICIoNA!, ASESoRÍA Queso b[ando 1 semana
Y MANEJO DE LA ATENCION Queso duro 6 meses sin abnr; 3-4 semanas abierto
Salchicha ahumada 1 semana
Promover los métodos seguros para Ia manipulación de los ali-
Salchicha cruda 1-2 días
mentos. Más varones, indiüduos de raza negra y adultos de 30 a
Satsas 1-2 días
54 años consumen carne molida cruda o poco cocida en compa-
ración con cualquier otro segmento demográfico; los varones, 5opas, estofados 3-4 días
caucásicos, hispanos y adultosjóvenes de 18 a 29 años tuvieron Yogur 1-2 semanas
mayor probabilidad de participar en prácticas de higiene defi-
cientes (Patil et al., 2004).
Vigilar los suministros de agua en busca de olores o cambios en el alimentos, así como el apoyo de los departamentos de salud (Pra-
color inesperados; notificar a las autoridades. gle et al., 2007). Son frecuentes los errores en los métodos para el
Explicar maneras de prevenir episodios ulteriores de enfermedad lavado de las manos, utensilios y superficies para preparación
transmitida por alimentos contaminados. Véase la Tabla 2-15. entre las tareas de preparación de comida (Kendall et al', 2004).
El aseo manual es importante. Lavar las manos con jabón antes y
r Se necesitan tres prácticas clave para la manipulación segura de
después de manipular alimentos crudos de origen animal, y antes los alimentos: lavado cuidadoso de las manos, uso de termóme-
de tocar cualquier otro alimento. Prevenir la contaminación cru- tros y manejo adecuado de las superfcies donde se manipulan los
zada en la cocina. Támbién son esenciales la refrigeración y medi- alimentos (Pilling et al., 2008). Las barreras en el sitio de trabajo
das sanitarias adecuadas. incluyen a menudo restricciones de tiempo, inconveniencia,
Evitar la leche cruda y cocer bien todas las carnes y aves. Beber entrenamiento inadecuado y recursos insuficientes (Howells et
sólo leche pasteurizada. aI.,2008).
Es posible que haya bacterias en las verduras y frutas crudas. Lavar
. Los pacientes con cáncer o compromiso inmunitario son muy rT rl-

antes de comer. nerables a las enfermedades transmitidas por alimentos contami

Desechar latas abultadas, con fugas o abolladas y frascos con nados. Deben alentarse los comportamientos para reducir el
derrames. Se pueden obtener consejos para el enlatado domés- riesgo, el mejor manejo de los alimentos usuales y el aseo manual
tico seguro en los servicios de extensión de los condados y del [/.S. (Medeiros et al., 2008).
D ep artment of Agriculture.
. Los adultos jóvenes también necesitan educación acerca de la
La mayonesa comercial, aderezos para ensaladas y salsas parecen seguridad de los alimentos, para ellos mismos y para sus futuras
seguros por su contenido de ácido acético y menores cantidades familias (Byrd-Bredbenner et a1., 2007).
de ácidos cítrico o láctico (Smittle, 2000). Por lo tanto, si se pre-
o El estado socioeconómico bajo se relaciona con víveres de menor
paran alimentos con aderezos frÍos, permanecen más tiempo a la calidad y mayor dependencia de las pequeñas tiendas minoristas
temperatura adecuada. (Koro et a1., 2010).
Para prevenir la infestación con parásitos (p. ej., Giardia), se reco'
¡ La biotecnología ha permitido el desarrollo de cultivos más resis-
mienda el tratamiento de las aguas residuales, el aseo manual tentes a las plagas y con mejor valor nutricional, además de tener
apropiado y el uso de agua embotellada (Kucik et al', 2004). una vida de anaquel más prolongada para favorecer la seguridad
Las personas que manipulan alimentos necesitan mayor educa- de los alimentos. Algunos consumidores esrán preocupados por
ción para comprender su papel en la seguridad de los alimentos, la seguridad de la radiación de los alimentos, los alimentos con
sobre todo los integrantes que no hablan inglés (DeBess et al., modiflcación genética y los posibles alergenos. Los profesionales
2009). Son importantes los procedimientos correctos para lavado de la nutrición deben tranquilizar al público e informar que el
manual de los administradores y los indiüduos que manipulan los consumo de alimentos con modificaciones genéticas es seguro'
136 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

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 Pedi atría: defectos congénitos )

y trastornos genéticos y
adquiridos
ANTECEDENTES Y CONSIDERACIONES

Como [a nutrición adecuada es esencial para lograr e[ crecimiento y e[ desarrollo.

su detección y vatoración deben ser parte integral de [a atención para [a satud.
Deben hacerse esfuerzos para mejorar e[ apetito y [a ingestión de los niños que no
están con su famitia; ta famitiaridad es importante. Las herramientas de detección
nutricional sencitlas pueden ayudar a identificar a los niños con riesgo de
desnutrición, que afecta a un cuarto o a un tercio de los niños internados en
hospitates. Cuando existen probtemas de crecimiento, es crucial hacer las
intervenciones y referencias apropiadas. Una lista de verificación de los factores
"ABCDE" ayuda a asegurar que las valoraciones sean comptetas. Los hábitos de
satud deficientes, e[ acceso limitado a [os servicios y e[ uso protongado de
múttiptes medicamentos son factores de riesgo para [a salud frecuentes (American
Dietetic Association, 2010). La Tabla 3-1 presenta [as vatoraciones y cálcutos, [a
Tabta 3-2 señata atgunos problemas pediátricos frecuentes. Los profesionates en
nutrición con certificación nacional son los más capaces para brindar [a
información adecuada sobre nutrición en [o referente a bienestar, buena satud y
catidad de vida (American Dietetic Association, 2010). En particutar, los niños con
probtemas de desarrotto y necesidades especiates de atención a [a satud tienen a

menudo atteraciones del crecimiento (fal.ta de progreso, obesidad o retraso del

I crecimiento), trastornos metabóticos, habitidades de atimentación deficientes,

interacciones entre fármacos y nutrimentos o dependencia de [a nutrición entera[

I
I o parentera[ (American Dietetic Association, 2010). Los servicios nutricionales
deben ofrecerse toda [a üda de una forma interdisciptinaria, centrada en [a
famitia, basada en [a comunidad y competente para [a cuttura del individuo
(American Dietetic Association, 2010).

H@ I rII
Iffi T ry
I ry *-
138 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 3-1 Valoraciones útiles en pediatría

Antroponetrío Datos a[ nacer (peso, longitud, perímetro cefático, tamaño, edad gestacional).
I Peso bajo a[ nacer < 2 500 g o 5.5 tibras.
Usar gráñcas de crecimiento específicas para [a edad, género y enfermedad de . Peso muy bajo a[ nacer < 1 500 g o 3.5 libras.
los Centers fur Diseose Control and Prevention (CDC) con e[ personal entrenado y Parámetros de crecimiento: la Jigura 2 presento tablas pediátricas de IMC
eL equipo apropiado. La figura 1 muestra cómo medir en furmo odecuodo lo lon- r Tatla y peso actuates
gítud de un lactante. . Peso/edad (< 10' percentil o ] 85o percentil (sobrepeso) o ) 95 olo

(obeso).
. Talla/edad < 5o percentit.
. Peso/tatla < 5o percentil (peso bajo o falta de progreso) o ] 85o
f .
percenti[ (sobrepeso)
Perímetro cefálico < 5o percentil (menores de tres años de edad)
Estadificación pubera[ (etapas de Tanner), estadificación de madurez
esquelética.
Pequeño para [a edad gestacionat: necesidad de crecimiento de recupera-
ción para normalizar [a longitud y eL peso; pueden tener nefropatía cró-
nica o síndrome metabótico como aduttos.
Pérdida de peso no intencionat.

4 Conp ofto ni ento: valo rocí ón psi cosoci a I

. Trastornos del desanolto: retraso mental, probtemas de aprendizaje, tras-

Figura 1. Medición de un lactante. (Tomado a partir de Bickl.ey LS, torno en habilidades motoras, trastornos de [a comunicación o trastorno
Szitagyi P. Bates' guide to physical exominotion and history tokíng, 8th penetrante deI desano[[o.
ed. Phitadetphia: Lippincott WiLtiams & Witkins, 2003).
. Aspectos del crecimiento y desarrotlo.

í¡¡o¡Ce DE MASA cOReORAL (lMc) cALcULADo PARA N¡ÑoS Y ADoLEScENTES

PESO (en k9)

r 9. r 20.8 22.6 24.3 26 8

iz- ra.z-i§-zo zt.a zs.s zr.z z&9 30.6 3zt 3t.¡s7.3s.6ss 37.4, 39.1 40.751 42.447 44.144, 45.84 47.54:49.241 50.94t 52.63i 54.332 56.03
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193.( 6.09 6.69 7.3 7.9r 8.52 9.1 3
s.c3 6.s2 7.11 7.71 8.3 8.89
s.7s-6.36T 6s3- 7Jt 8.o9T-8.67
6.76 7.32 7.88j 8.45

Figura 2. Tabtas de IMC pediátrico

(continúa)
 sECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOs c0NGÉNrT0s y TRAST0RN0s GENÉTIC0s y AD0uIRrDos 139

TABLA 3-1 Valoraciones útiles en pediatría (continuación)

. Hambre y saciedad; usar e[ atimento como recompensa o pacificador. turates. como espina bífida y defectos cardiacos o de vías urinarias. La
o Ambiente en casa y economía famitiar (acceso a [a comida). amniocentesis y et MVC se usan para diagnosticar anomatías cromosómi-
r Acceso a servicios interdisciplinarios, enfocados en [a famitia, basados en
cas. como e[ síndrome de Down.

[a comunidad y relevantes para la cuttura (American Dietetic fusociation,
2004).
Clínica
¡ Función gastrointestinal (GI) atterada: náusea, vómito, diarrea aguda,
estreñimiento, reff.ujo gastroesofágico.
. Vatores bioquímicos relacionados con [a nutrición alterados, como coteste-
Dificultades de masticación y degtución (p. ej., por labio y patadar hen-
dido, lesiones bucates).
Enfermedades crónicas (cáncer, cardiopatía o insuficiencia cardiaca, diabe-
tes. lípidos attos, fatta de progreso, hipertensión. enfermedad renal,
matabsorción, VIH/sida, traumatismo).
Anomatías congénitas o cromosómicas, defectos congénitos en e[ metabo-
[ismo.
Probtemas digestivos y de malabsorción por enfermedad cetiaca, deficien-

rol sérico. E[ colesterol sérico totat debe ser < 770 ng/700 mI en niños y
adolescentes. Si > 170 a 199 mg/100 m[, repetir [a medición y promediar
los dos valores. Si es > 200 mg/100 ml., es necesario un perfi[ de típidos
en ayuno.
¡ Defectos congénitos: atgunos pueden diagnosticarse antes del nacimiento,
con ecografia prenatal, amniocentesis y muestreo de vetlosidades corióni-
cas (MVC). La ecografia ayuda a diagnosticar defectos congénitos estruc-
cia de lactosa o enfermedad intestinal inflamatoria; intoterancia al azúcar;
las heces votuminosas y fétidas indican matabsorción de grasa.
a A[ergias a[imentarias.
a Ingestión inadecuada a causa de depresión. dolor o disnea, apeüto defi-
ciente > 3 días.
Aumento de tas demandas nutrimenta[es, como en [a desnutrición protei-
cocalórica, úlceras por presión.

PESO (en kg)

59.017 60.753 74.64 75 78.1r1 79.84691 81.583 83.3r852 85.05432r 86.790r 88.52s9 90.2617 9r.
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74.7s2 83.0577
78.O74 79.73535 81.396503 84.71 88 86.38 88.041
55.271 56.897 5A.522 60.14A 61.77 63.4 65.025 66.6505 68.21il 69.9 71 .527 74.77859 76.404 78.02983 79.655451 81.2811
73.153 82.9067 84.5323
86.1 5
54.r01 55.693 57.2A4 58.875 60.47 62.06 63.549 65.2399 66.83r 1 68.42 70.o14 73.19602 74.787 76.37845 77.96967 79.5609 8r.t 521 42.7433 84.33
71.605
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29.177 30.035 30.894 31.7s2 32.61 33.47 34.326 35.1 843 36.0425
28.2A6 29.118 29.95 30.782 31.61 32.45 33.278 34J101 37s!?
27.436 2A.243 29.05 29.857 30.66 31 .47 3?.277 33.0843 33.89r 2
26.623 27.4061 2AlAg 28.972 29.75 ¡O.S+: gl.¡Zl 32.104 32.8A71
25.816 26.606 27.366 28.126 28.49 29.6s 30.407 31.1667 3 L9269
25.102 25.84 26.578 27.317 28.06 28.79 29.532 30.?699 31.0082
24.39 25.107 25.824 26.542 27.26 27.94 24.694 29.4112 30.r 286
23.708 24.405 25j02 25.799 26.5 zz.ts zt.esl za.588a ?9.?qle
23.Os4 23.732 24.41 25.088 25.77 26.44 27.122 27.8 28,479
22.426 23.086 23.746 24.405 25.06 zs.zil ze.le+ zz.uls 27.7031
43.42 44.43 45.44 46.4493 47.459 48.46883 49.478598 50.4884 51.4981 52.5079 53.5',|
41.98 4?.961 43.938 44.91 389 45.89 46.86667 47.843056 48.8194 49.7958 50.7722 51.7
40.62 41 .564 42.509 43.45337 44.398 45.34265 46.28728A 47.2319 48.1766 49.1212
39.32 40:234 41 .149 42.06296 42.977 43.89178 44.806191 45.7206 46.535 47.5494 48.46
38.08 38r967 39.85! 40.73822 41.624 42.50945 43.395062 44.2807 45.',t663 46.0519 46.
36.9 37.7 59 38.6r7 39.4751 40.333 4l.r914r 42.049561 42.9077 43.7659 44.624 45.4
35.77 36.606 37.438 38.26982 39.102 39.93373 40.76568 41.5976 42.4296 43.261 5 44.09
34.7 35.505 36.312 37.11892 37.926 38.73278 39.s39715 40.3466 4r.1536 41.9605 42.767
33,67 34.453 as.z:el :o.orsro1 ro.aoz 37.58521 38_368233 39.1 51 3 39.9343 40.71?3 41.
32.69 33.447 34.207 34.96756 35.72a 36.44789 37.248054 38.0082 38.7684 39.5285 40.28
3 t.75 32.485 33.223 33.961 35 34.7 35.43793 36.176223 36.9145 37.6528 38.39r 1 39.r
30.85 31{63 32.?81 32.99796 33.715 34.43265 35.1 5 35.8673 35.5847 37.302 38.01
29.98 30.68 !.iia, zz.ozcgg izztz 33.46955 34.i66832- 34.8641 35.5614 36.2587 36.9
29.16 29.834 30.5r 2 31.1 902 31.868 32.5463 33.224344 33.9024 34.s804 35.2 58s 35.93
28.36 z9:o22 zg.oazl go.gctss gr.oor 31.66q72 32.320323 32.9799 33.639s 34.299 34.9 1

21.824 22.466 23.108 23.7s 24.39 2s.03 ?s.676 26.3176 26.9!9!
?1.246 21.871 22.496 23.121 23.75 24.37 24.996 25.6204 26.2453
20.691 ?1.299 21.908 22.516 23.13 23.73 24.342 24.9507 25.5592
20.157 20.75 21.343 21 .935 ?2.53 zt.il: zt.zt+t zc.zor'a 24.8296
19.643 20.221 20.799 21.377 21.95 22.s3 23.1 r 23.6875 24.2653
19.149 19-712 20.276 20.A39 21.4 ?2.SZA 23-0917 23.6549
27.6 28.243 28.885 29.52703 30.r 69 30.81081 31.452703 32.0946 32.7365 33.3784 34
26.87 27.495 28.1? 2A-744A9 29.37 29.99467 30.6r9556 3r.2444 3r.8693 32.4942 33.r r
26.17 26.776 27.385 27.99342 ?A.602 29.210s3 29.819079 30.4276 31.0362 31 .6447 32.2
25.49 26.085 26.678 27.?7104 27.864 28.45674 2g.O4g5A7 29.6424 30.?353 30.8281 31.421
24.84 25.421 25.999 26.s7627 27.1s4 27.73176 28.3095 2A.8872 ?9.465 30.0427
24.22 z4tat ¿s.iq1 zs.gont za.qt 27.03413 zz.sgz{ za:laoe ly.tzsa 29.?87

(continúa)
I40 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
TABLA 3-1 Valoraciones útiles en pediatría (continuación)
. Pérdida marcada de peso (matabsorciÓn, enfermedad intestinat inflamato-
ria, hipertiroidismo o neoplasia matigna).
. Medicamentos con efectos colaterales nutricionates:
Antibióticos (catorías, proteínas, minerates; trastornos GI)
Anticonvulsivos (vitaminas C, K, D y complejo B, y ca[cio)
Corticoesteroides (concentraciones de calcio, fósforo, glucosa; aumento
o detención del peso).
Diurétjcos (potasio, magnesio, catcio. calorías; problemas GI)
Estimulantes como metilfenidato (catorías e ingestión de proteína,
crecimiento, apetito)
Sutfonamidas (vitamina C. proteína. fotato y hieno)
Tranquilizantes (ingestión de catorías; aumento de peso)
. Incapacidad para ingerir una dieta ora[:
ALimentación pediátrica por sonda: premadurez, retrasos en e[ desarrotto,
defectos bucofaciates, parátisis cerebral, anorexia nerviosa, fi brosis
quística, trastornos metabó[icos, insuficiencia renal, infección por HIV,
trastornos intestina[es inflamatorios.
Nutrición parenteral total (NPT) pediátrica: enfermedad de Hirschsprung
con enterocolitis, enfermedad de Crohn, coliüs ulcerativa, intestino corto
congénito, isquemia GI o fistulas, quemaduras o traumatismos graves. y
trasplante de intesüno. Es posibte cambiar de La NPT a La alimentación
por sonda u oraI en atgunos trastornos, en otros [a NPT es permanente.
Los niños no toteran un ayuno tan prolongado como los adultos'
* Aumento de las necesidades nutrimentales en caso de traumatismo, cirugía,
hospitatizaciones recientes, enfermedades agudas. quimiotenpia o radiación'
Trostornos del desorrollo
i Estado nutricional atterado, habitidades para [a alimentaciÓn, comporta-
mientos de atimentación, inctuida [a posición.
" Usar herramientas específicas de detección para cada retraso ñsico, motor,
sensoriaI o de[ desanotto. Usar [a brazada cuando [a ta[[a es dificit de medir'
* En niños cuyo peso es dificiI de mantener, es importante e[ crecimiento de
recuperación, con enfoque en las proteínas y kilocatorías.
n Indiüduatizar [a atención: diseñar los resuttados deseados, determinar los
recursos necesarios y buscar retroalimentación regular sobre e[ progreso u obs-
tácu[os. 0eben considerarse eI contro[. independencia y elecciones personates.
Ingestión y hobilidades para la alimentación
" Evitación de atimentos fácites de aspirar.
. Dificul.tad para morder, masücar o deglutir que requiere modificación de [a
textura.
o Coordinación para masticación, succión y degtución seguras y apropiadas.
" Atimentación: tiempo requerido, método de alimentación, nivel de habitidad,
personas participantes.
o Alergias atimentarias, múltiples o graves.
y retener e[ atimento.
" Ingestión de atimentos: capacidad para comer
" Preferencias a[imentarias, aversiones e intoterancias.
u Fórmula especial o suptementos, atimentación por sonda o nutrición parentent.
Trostornos genéticos y metobólicos
* La fatta de crecimiento, dermatosis, retrasos del desarro[to, vómito o dia-
rrea y otros probtemas afectan [a nutrición y e[ estado de salud en:
tletaboLisno de aninoacidos: fenílcetonuia, enfermedod de oino con olor
a mieL de orce (E0l4A), ocidemio glutdico tipo 1 (GA1), ocidemio argini-
nosuccíníca, tirosinenio, ocidemia propiónica, ocidemia ísovaléica, citru-
linemía tipo 1.
Metabolismo de hidrotos de corbono: galoctosemia, enfermedod por
almacenamíento de glucógeno (EAG); deJiciencía de uridiltransferosa de
galactoso-fosfoto.
MetaboLisno de ácidos grasos: deJiciencia de deshidrogenaso de acíl-CoA de
cadeno mediana (lvtCAD); det'iciencia de coptación de cornítino; deficien'
cía de deshidrogenoso de ocil-CoA de codena muy lorga (VLCAD): obetali-
poproteinemía.
" En [a actuatidad se recomienda ta detección de 29 trastornos en recién
nacidos en Estados Unidos; muchos estados duplican o triptican [a canti-
dad de pruebas ofrecidas (Isaacs y land, 2007). La detección neonatal
consiste en análisis; seguimiento de [a detección anormal; pruebas diag-
nósticas; manejo de [a enfermedad; evatuación continua y mejoría del sis-
tema. Los indicios que sugieren un trastorno genético o susceptibilidad
heredada a una enfermedad frecuente incluyen los siguientes:
Dos o más trastornos médicos sin retación aparente (p. ej., pérdida auditiva
y enfermedad renal. diabetes y enfermedad muscutar)
Un trastorno médico y rasgos dismórficos
Retraso en e[ desarrotto con rasgos dismórficos o anomatías congénitas
fisicas
Retraso en e[ desarrotto retacionado con otros trastornos médicos.
Retraso mentaI progresivo, pérdida de aspectos del desano[[o
Probtemas conductua[es progresivos
Hipotonía inexpticab[e
Un trastorno del movimiento
Convutsiones inexpticabtes
Ataxia inexpticab[e
Dos o más anomatías congénitas mayores
Tres o más anomalías congénitas menores
Un defecto congénito mayor con dos anomatías menores
Paladar hendido. o labio hendido con o sin paladar hendido
Marcas de nacimiento inusuates (sobre todo si se retacionan con
convutsiones, probtemas de aprendizaje o rasgos dismórficos)
Anomatías del peto (hirsuto, frágil, áspero, rizado, retorcido, escaso o
ausente)
Sordera congénita o juveniI
Ceguera congénita o juveniI
Cataratas a edad temprana
Amenorrea primaria
Genitates ambiguos
(continúa)
 sEcC]ÓN 3. PEDIATRÍA: DEFEcTos cONGÉNITO5 Y TRAsToRNos GENÉTICoS Y ADQUIRIDOS 747

TABLA 3-1 Vatoraciones útites en pediatría (continuación)

Tatl.a baja proporcionada con rasgos dismórficos o retraso o detención de Un feto con
[a pubertad
Tal.La baja desproporcionada Anoma[ía estructuraI mayor
Fatta ovárica prematura Retraso considerabte deI crecimiento
Tatl.a baja proporcionada y amenorrea primaria Múl.típLes anomatías menores
Varones con hipogonadismo o ginecomastia significativa
(Gitchrist, 2002; March of Dimes, 2009)
Ausencia congénita de conductos deferentes
0[igospermia/azoospermia

TABLA 1A. Ejemptos de trastornos de un gen indiüduat en aduttoso

Neurologia Enfermedades infecciosas

Distrofia muscutar Defi ciencias inmunitarias
Ataxia espinocerebetosa
Trastornos metabó[icos
Neuropatía hereditaria
Distonía Hemocromatosis
Enfermedad de Alzheimer de injcio temprano Trastornos de los [ípidos
Esclerosis múltipte famitiar Homocisteína
Esclerosis lateraI amiotrófi ca familiar Gastroenterologia
Neurofibromatosis Enfermedad de 0s[er-Weber-Rendu
Nefrología Poliposis
Nefropatía poliquística autosómica dominante 0ncología
Nefritis hereditaria BRCAl/2
Trastornos de [a fisiología renal Potiposis adenomatosa familiar y cáncer cotónico hereditario sin poliposis
Hematologia Cáncer prostático famitiar
Hemogtobinopatías Neoptasia endocrina múl.tipl.e
Trastornos hereditarios de [a hemostasia Enfermedad de HippelLindau
Hipercoagutabitidad hereditaria Síndrome de Li-Fraumeni

Trastornos pulmonares Trastornos musculoesqueléticos

Fibrosis quística de inicio en e[ adulto Trastornos hereditarios det tejido conectivo: síndrome de Marfan, Ehlers-
Dan[os, osteogénesis imperfecta
Defi ciencia de antitripsina-o1
Trastornos cardiacos Dermatologia
Anomatías de [a conducción Ictiosis
Miocardiopatía Trastornos ampo[[osos

Nota: los trastornos metabóticos congénitos se deben a defectos en genes individuates que codifican enzimas cuya función es convertir sustratos en productos.
oEsta
lista dista mucho de estar completa.

REFERENCIAS

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March of Dimes. Accessed May 9, 2009, at http://www.marchofdimes.com/.

(continúo)
742 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 3-1 Valoraciones útiles en pediatría (continuoción)

CálcuLode los Requerimientos energéticos díonos $ED) y el Gosto energéüco totol (GET) para lodantes y niños
(deivado del Institute of l,ledicíne, 2002; Lucos, 2004)

Edad (meses) Ecuación

O-3 (89 x peso - 100) + 175

4-6 (89 x peso - 100) + 56

7-12 (89 x Peso - 700) + 22

13-35 (89 x Peso - 100) + 20

Niños: edad (años) Ecuación

3-8 RED = 88.5 - x edad (años) + AF x (26.7 x peso + 903 x tatta) +

61.9 20

9-79 RED : 61.9 x edad (años) + At x (26.7 x peso + 903 x tatl.a) +

88.5 - 25

3-19, sobrepeso GET = 114 -50.9 x edad (años) + AF x (19.5 x peso + 116.4 x tatl.a)

Niñas: edad (años) Ecuación

3-8 RED : 135.3 -30.8 x + AF x (10.0 x peso + 934 x tatta) + 20

edad (años)
9-19 RED : 135.3 - 30.8 x + AF x (10.0 x peso + 934 x tatl.a) + 25
edad (años)
3-19, sobrepeso GET : 389 - 47.2xedad (años) + AF x (15.0 x peso + 701 x tal.ta)

AF, actividad fisica.

Coeficientes de actívídad fisica (AF) pora niños de tres a 79 oños

Coeficiente para niños Coeficiente para niñas

3-19 años de edad Niños 3-19 años de edad Niñas

Nivel de actiüdad Peso normal Sobrepeso Peso normal Sobrepeso

Sedentario 1.0 1.0 1.0 1.00

Activo bajo 1.73 7.72 7.76 1.18

Actívo 7.26 7.24 7.31 1.35

Muy activo 7.42 7.45 7.56 1.60

Intervolos oceptables de mocronutimentos

Intervalo (o/" de energía)

Edad Hidratos de carbono Grasa Proteína

Lactante de término 35-65 30-55 7 -76

1-3 años 45-65 30-40 5-20
4-18 años 45-65 25-35 10-30
 SECcIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFEcTOs CONGÉNITO5 Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS T43

TABLA 3-2 Riesgos nutricionales relacionados con algunos trastornos pediátricos

Peso Talla Necesidades Necesidades Problemas de Fármacos

bajo Sobrepeso baja energéticas bajas energéticas altas alimentación Estreñimiento crónicos

Cardiopatía congénita x X x X

Disptasia broncoputmonar x x x X

Espina bífida, defectos det tubo x x

neuraI
Fenitcetonuria X x
Fibrosisquística X X X X

Infección por VIH, sida X X

Pará[isis cerebraI xx X xx X

Premadurez o peso bajo a[ nacer x X X X

Síndrome atcohótico fetal X x

Síndrome de Down x x
Síndrome de Prader-Willi x XX
Trastorno convulsivo 'x
Trastornos del espectro del autismo X X x

Adaptado de: Baer M, Harris A. Pediatric nutrition assessment: identifying children at risk. J Am Diet Assoc. 97:.707 A, 7997 .

Para mtis ínfrsrmación s*bre defectos congénitos ¡ fiusf¿¡n¡os Para más informucií»t sobre $limentos espedqtes \.f(trtlrtulcrs
genáticos ¡ Abbott Pediatric Products
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744 NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

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gov,/

AB ETA LI PO PROTEIN EMIA

ES(ALA LA NUTRICIONAL:

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES poproteína B (J Retinol yütamina E (desmieliniza-

o ausentes) séricas ción de nerüos
La abetalipoproteinemia es una rara enfermedad hereditaria caracteri- Albúmina Vitamina K sérica; periféricos)
zada por la incapacidad para producir lipoproteínas de b4ja densidad Colesterol total tiempo de pro Hemoglobina y
(LDL), lipoproteínas de muy b{a densidad (\'LDL) y quilomicrones o Colesterol LDL (tal trombina (TP) o hematócrito
para absorber por completo las grasas de la dieta en el intestino. Este uez J¡ índice normali-
trastorno recibe otros nombres: síndrome de Bassen-Kornzweig, acal- Colesterol \rLDL zado internacio
tocitosis o deficiencia de apolipoproteína B. (tal vez J) nal (INI)
La acantocitosis se refiere a la alteración morfológica del eritro. t"*rd" ácidos gra- Fósforo alcalino
cito normal, que adquiere unas cuantas proyecciones externas irre- (para el estado
gulares de apariencia espinosa (Rampoldi et al., 2002; Wong, 2004). Triglicéridos de vitamina D)
Los lactantes se presentan con falta de progreso y evacuaciones gra- Estudio de grasa ca2*, Mg2*
sosas y pálidas, espumosas y fétidas. Támbién es posible que tengan fecal (concentra- Electromiografía
abdomen sobresaliente, retraso del desarrollo, habla cercenada y ciones t) con (EMG) o prue-
problemas con el equilibrio y la coordinación muscular después de esteatorrea bas de velocidad
los l0 años. Además, existen deterioro mental y escoliosis. de conducción
El pronóstico se relaciona con la progresión de los problemas
neurológicos y üsuales; las formas graves de la enfermedad causan
enfermedad neurológica irreversible antes de los 30 años y, muchas
veces, ceguera. La neuropatía atáxica progresiva y la retinopatía se
deben al daño oxidativo causado por las deficiencias de ütaminas E
y A (Granot y Kohen, 2004) . Por lo tanto, es indispensable la comple- INTERVENCION
mentación nutricional ügorosa (Chardon et al., 2008). Hay otras t-
alternativas en evaluación, como el tratamiento con células primor-
diales y el reemplazo de productos génicos.
fft| oBJETrvos

¡ Disminuir la progresión rápida del trastorno con dosis altas de üt¿-

minas liposolubles complementarias. Esto puede reducir el dete-
rioro üsual y la degeneración de la retina (retinitis pigmentosa).
I-",/ VALORACION, VIGILANCIA
W Y EVALUAcIoN

I
MUTSIRA OEt PROCTSO DE ATENCIóN NUTRICIONAL

Esteatorrea
Marcadores genéticos: deficiencia de proteína microsómica de
Dotos de voloroción: registros atimentarios que indican ingestión
translerencia de triglicéridos (MTTP o MTP). deficiente; cambios en e[ peso; concentraciones de cotesterol.
i n gestión i nsufi ciente de üta mi nas
Di og nósü cos n utrici o n o les (PES).'
Itínica/antecedentes Degeneración reti- Pruebas de
tiposotubtes (sobre todo [a E) retacionada con malabsorción en abeta[i-
niana, retinitis laboratorio poproteinemia, como [o muestran las evacuaciones espumosas cuatro a
Thlla
pigmentosa cinco veces a[ día, concentración baja de cotesterol sérico, concentracio-
Peso Biometría hemática
Visión deficiente o nes séricas bajas de ütamina E y distensión abdominat.
Gráfica de creci- completa con
ceguera Intervención: educación de los padres sobre la necesidad de supte-
miento células anorma-
¿Retraso del desa- mentos de vitaminas liposolubtes y ácido tinoleico para ta enfermedad.
Antecedentes dieté- les y espinosas
rrollo? Vigiloncia y evoluoción: mejorÍa en parámetros de laboratorio para
ticos/ingestión Concentraciones
Cambios neurológi- vitamina E y colesterot; mejoría en e[ peso; menos evacuaciones espu-
Escoliosis séricas de apoli-
cos mosas y menor distensión abdomina[.
 sEccIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y IRASTORNOS GENÉTICOS Y
Elitar el uso de triglicéridos de cadena larga y en su lugar usar los
triglicéridos de cadena mediana (TCM).
Prevenir los sÍntomas y tmstornos por deficiencia nutricional como
la falta de progreso (FP), equilibrio anormal, dificultad para caminar
y otras complicaciones. Suministrar un suplemento de ácido lino
leico, un ácido graso esencial (AGE).
ALIMENTOS Y NUTRICION
¡ La dieta no debe contener más de 150 g de carne magra, pescado
o aves al día.
o antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipien_
Consumir leche descremada en lugar de leche entera. Reducir
otros tipos de grasa de los productos lácteos.
r Antes de emplear agua del grifo para preparar la fórmula u ofrecer
Usar aceite de TCM para la preparación de alimentos y en salsas,
caldos y otros alimentos cocinados. Eütar el exceso para prevenir
problemas hepáticos.
¡ Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
La dieta debe complementarse con ütaminas liposolubles A, D, E
y K además de ácido linoleico para prevenir la deficiencia. Son
necesarias formas miscibles en agua.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
o Algunas veces se necesitan dosis altas de ütaminas A y E complemen_
tarias y las prescribe el médico (Chowen er al., 200I).
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
o No se recomiendan plantas medicinales y productos botánicos
para este tmstorno porque no hay estudios clínicos que comprue-
ben su eficacia.
Ó lrtnfj8 H ilTilfltfár, o"so RÍA
Recomendar la ingestión lenta de los productos con TCM para
eütar efectos colaterales, como diarrea.
Explicar la necesidad del suministro de ácido linoleico.
TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
El trastorno por déficit de atención (TDA) y el rrasrorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) se llamaban anres .,hiperci-
nesia" infantil. Hoy en día se sabe que los adultos pueden tenér sín-
tomas también y obtener aliüo con ciertos fármacos y tratamientos.
El TDA es un trzstorno neurobiológico caracterizado por un nivel de
desarrollo inadecuado de atención, concentración, actiüdad, ten-
l^-^:^^l^ -li^¡-^^^::-- ^ :---.- I'' I I
ADOUIRIDOS 745
. Se recomienda un suplemento multiütamínico-mineral. Identifi-
car fuentes alimentarias de ütaminas liposolubles y explicar cómo
la enfermedad impide el uso de estas vitaminas.
o Para personas con deficiencias üsuales, la enseñanza con mode-
los de alimentos o imágenes grandes puede ser más provechosa
que el uso de un texto. También esán disponibles grabaciones de
audio.
Educoción del pociente: seguridod de los olimentos
o Se recomienda el lalado de las manos con jabón y agua caliente
tes limpios para mezclar la fórmula.
¡
como bebidas, dejar que el agua cora unos 2 min para eliminar
cualquier resto posible de plomo en la tubería.
.
mento que estuüera a temperatura ambiente por dos horas o
más.
o No utilizar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial
riesgo de botulismo.
Para ¡nás infonnación
r Prevent Blindness
http:,/www.preventblindness.org/
. Prevent Blindness Foundation
http / / www. pbf or g.a{
: .
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dominio de hiperactiüdad e impulsiüdad, con predominio de ialta
de atención y un tipo combinado hiperactivo-impulsivo y con falta de
atención; la mayoría de los niños tiene la forma combinada. El pus-
chool ADHD Treatment Stady (PATS) proporciona una guÍa sobre las
consideraciones diagnósticas y las estrategias de intervención para
niños de tres a cinco años de edad. La mayor parte de los casoi de
TDAH se diagnostica antes de los seis años de edad. Los niños con
746 NUTRICIóN, DIAGNÓsTlco Y TRATAMIENT0

las regio
I,a glucosa es la fuente energética del cerebro' En el TDA' MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL
los impulsos y controlan la atención en rea-
n.r.".1b*1., que inhiben
da lugar a
lidad usan menos glrrcora; esta menor actividad en el cerebro Etecciones alimentarias defi cientes
emisión de
la falta de atención. [,as comparaciones con tomografia por Dotos de voloroción: registros alimentarios indicativos
de ingestiÓn
un niño normal y el de uno con TDAH peio y periodos con aceptación de sóto un ati-
positrones entre el cerebro áe áenáente; pérdida de
los pacientes mento. Hemogtobina y hematócrito bajos.
*uar* una diferencia significatia' Es preciso rt¿lorar a
que podrían :
para descartar una lesión cerebral o tr¿§tornos coruulsivos' Diognósticos nutricionoles (PES)
(Schubert' 2005)'
causar falta de atención y trastornos del sueño NI 1.4. Ingestión cal.órica dietética inadecuada en comparación con
en peso y los
La exposición al plomo es neurotóxica' El plomo se encuentra ias nec.siaiaet calcutadas, como [o muestran ta pérdida de
en todo, desde joyería de disfraces para niños ingestión dietética.
cantidades diminutas registros de
hasta dulces importados, tierra y agua potable
(Nigg et al'' 2010)' Se NI 55.1. Ingestión inadecuada de hierro por un patrón atimentario
hace que g/L y tas
une con el estriado y la corteza frontal en el cerebro, lo que desordenadol como [o muestran ta hemogtobina baja de 10
inactivos; esto altera la acti- con bajo contenido de hierro'
algunos genes se u.rir.n o permanezcan etecciones atimentarias
la hipe- para inctuir ati-
Uáaa ceieU.at, disminuye el control cognitivo y contribuye a Interuención: suministro de alimentos y nutrimentos
ractiüdad y la falta de vigilancia (Nigg et al', 2010) ' rnantot ¡aot en hierro. Educar a los padres acerca de [a introducción
Es posiúle que los niñás con TDAH tengan concentraciones b{as de de nuevos atimentos ricos en hierro, reducción de las distracciones
y
durante [a comida, programación de actiüdades para dar estructura
oto. nrti-..rtos. L¿ deficiencia de hierro causa neurotransmisión
para
dopaminérgica anormal y también puede contribldr al TDA
(Konofal et .i ,ro ¿. pequeños refrigerios durante todo et día mejorar [a

requieran zinc y ácidos grasos esenciales ingestion d'e nutrimentos y catorías. Asesoría sobre [a importancia de
4., ZOO+). ñs probable que se
taiensidad nutrimental en las dietas infantites. Coordinar [a atención
docosahexaenoico [D[IA] ) ' ade-
laciao eicosapentaenoicó [EPA] y ácido con e[ equipo médico para evatuar e identificar otros riesgos'
como
más del tratamiento farmacológico (DiGirolamo y RamitezZea'20@) ' concentraciones séricas altas de ptomo o bajas de zinc'

Vigitoncioyanluoción:mejoríaenl'adensidadde.nutrimentosenlos
i.[irtrot de ingestión atimentaria. Mejor atención en [a escueta'
VALORACIÓN, VIGILAN CIA menos quejas sobre hiperactiüdad.
t Y EVALUACION

Corregir las deficiencias de ingestión y apetito cuando existan'

Marcadores genéticos: a menudo se observa agrupación de
casos Ofrecir alimentos que le gusten al niñojunto con uno o dos nue-
de TDAH en las familias. Varios genes incrementan la susceptibi- vos sabores para favorecer la ampliación de las preferencias'
lidad: SLC6AI, SLCgAg, HESI, ADRB2, HTRIE' DDC, ADRAI A' Corregir la deficiencia de zinc y Ia anemia ferropénica' cuando
DBH, DRD2, BDNF, TPH2, HTR2 A, SLC6A2, PERI, CHRNA4, esté indicado.
SNAP25 y COMT, pero SLC9A9 tiene la relación más notable o Descartar la intoxicación con plomo.
(Lasky-Su et al., 20d8). Aunque los genes explican el 70 Vo dela a Aportar la ingestión suficiente de ácidos grasos omega-3 y otros
hipeáctividad y la falta de atención en niños, 30 Vo es de origen micronutrimentos.
ambiental (Nigg et al., 2010).
Ctínica/antecedentes Trastornos del Pruebas de
sueño Iaboratorio Ó ALIMENTOS Y NUTRTCIÓN
Talla Infecciones del oído
Glucosa
Peso medio con Pér- La dieta debe ser equilibrada y suficiente en energía y proteínas
Hemoglobina y la
Gráfrca de creci- dida auditira para la edad y el sexo. l-a gÍa alimentaria MyPyamid debe ser
miento hematócrito
Problemas de base para Ia planeación (véase la Sección 2) '
Antecedentes dieté (H&H), Fe
aprendizaje Abstánerse ie cualquier alergeno alimentario diagnosticado y
sérico
ticos,/ingestión Ansiedad o dePre- verificado por un médico (McCann et al, 2007)'
Concentración de
¿Retraso mental, sión No es necesario eliminar el azicar, pero es razonable moderar su
ferritina
otro retraso del Enuresis nocturna consumo. Los refrigerios saludables pequeños y frecuentes pue-
desarrollo? Plomo sérico (¿ele-
den ser beneficiosos.
vado?)
¿Lesión cefálica? Algunas veces es útil un suplemento de AGE (Murphy et al', 2005;
Zinc sérico (¿bajo?)
¿Convulsiones o ScLnoil et al., 2003). Incluir DHA y EPA en la dieta mediante
Albúmina
antecedentes de atún, caballa, arenque' sardinas y salmón (Ramakrishnan et al"
Colesterol
epilepsia? 2009). El uso de alimentos fortificados requiere estudios de largo
Electroencefalo- Pruebas de función
ptazo (Riediger et al', 2009).
grama (EEG) hepática
bf...", ,nu di.tu completa con abundantes cereales integrales'
lácteos bajos en grasa, frutas y verduras en mayor proporción que
los alimentos azucarados garantiza la proüsión de más micronu-
INTERVENCIÓN trimentos y fi toquímicos.
,¿- Describir las fuentes alimentarias adecuadas de zinc y hierro'
i3 os¡¡rtvos sobre todo para niños con una dieta limitada o con episodios en
los que repiten un solo alimento. Es probable que no coman car-
¡ Eütar los síntomas Y tr:r§tornos por deficiencia nutricional si Ia
-^"^-á^ ü.,,a,nc ni rererlcq fnrtifirados en cantidades
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 747

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA

r Los estimulantes como el metilfenidato se han usado durante
muchos años. Pueden causar pérdida de peso, cambio en el apetito,
üastornos del sueño o irritabilidad. Los fármacos nuevos de dura-
ción más prolongada aliüan parte de la carga del TDA (Connor y
Steingard, 2004). Véase la Tábla &3.
r La atomoxetina, no estimulante, se emplea para aumentar la
atención y la capacidad para enfocarse; el uso prolongado puede
causar daño hepático o pensamientos suicidas, por 1o que debe
ügilarse con cuidado.
r Los fármacos antiepilépticos fenobarbital, gabapentina y topira-
mato pueden modificar la atención, mientas que la lamotrigina y
la carbamazepina pueden tener efectos provechosos en la capaci-
dad de atención.
r Los estabilizadores del estado de ánimo, bloqueadores p o inhibi-
dores de la recaptación de serotonina son útiles para síntomas
relacionados con agresión o lesiones autoinfligidas. Hay muchos
efectos colaterales que son específicos del fáffnaco como aumento
o pérdida de peso, incremento de glucosa con posible diabetes,
molestias GI. Vigilar de forma estrecha.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
¡ En la actualidad, muchos pacientes prueban con recursos de la
medicina complementariay alternativa (MC,A) en lugar de los fár-
macos estimulantes, ya que ha aumentado la comercialización de
remedios herbales, dietas de eliminación y suplementos alimenta-
rios para TDAH. Existen interrogantes clave acerca de la seguri-
dad y eficacia de estos tratamientos en niños (Sawni, 2008). Las
plantas medicinales y los productos boránicos no se recomiendan
para este trastorno porque no hay estudios clínicos que demues-
tren su eficacia.
TABLA 3-3 Medicamentos para e[ TDAH aprobados por [a
ll.S. Food and Drug Administratior, (FDA)a
Nombre Edad aprobada
comerciat Nombre genérico
Adderatl. Anfetamina
AdderattXR Anfetamina(liberaciónprolongada)
Concerta Metilfenidato (acción protongada)
Daytrana Metilfenidato, parche
Desoxyn Metanfetamina, hidroctoruro
Dexedrine Dextroanfetamina
Dextrostat Dextroanfetamina
Focalin Dexmetitfenidato
Focatin XR Dexmetitfenidato (tiberación protongada)
Y MANEJO DE LA ATENCION
Existen muchas causas distintas de los síntomas de TDA, entre
ellas alergias o intolerancias alimentarias, ansiedad, depresión,
problemas familiares, disciplina deficiente e incluso algunas for-
mas de enfermedad. Es importante una dieta equilibrada saluda-
ble (Marcason, 2005).
Como la glucosa es la fuente energética del cerebro, se requiere
una ingestión suficiente de hidratos de carbono; hay que asegurar
las elecciones saludables de lácteos, frutas y verduras, panes y
cereales. Reducir la ingestión de dulces, bebidas y refrigerios azu-
carados como una medida de sentido común.
Identificar y eliminar las fuentes de plomo en el ambiente, sobre
todo si la concentración sérica es alta.
Los ácidos grasos esenciales son importantes. Deben incluirse
cantidades adecuadas de grasas en la dieta diaria (Ross et al.,
2007\.
Es posible que la ingestión de zinc también sea importante
(Arnold y DiSilvestro, 2005; DiGirolamo y Ramírez-2ea,2009) .
Identificar y tratar la enuresis nocturna, cuya presencia es proba-
ble.
Los niños necesitan reglas claras y consistentes, así como recono-
cimiento cuando las siguen.
La psicoterapia individual puede ser muy beneficiosa. Fomentar
la participación completa.
Los niños necesitan ayuda para mantenerse organizados y seguir
instrucciones. Es importante usar un programa; organizar las actiü-
dades diarias; usar cuadernos organizadores.
Educoción del paciente: seguridod de los alimentos
Se recomienda lavar las manos conjabón y agua caliente antes de
preparar la fórmula o las comidas. Usar utensilios y recipientes
limpios.
Antes de utilizar agua del grifo para preparar fórmula u ofrecer
como bebidas, hay que dejar que el agua corra unos 2 min para
eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería.
(años) Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
3ymás más.
6ymás No usar miel en Ias dietas de los lactantes para reducir el poten-
6ymás cial riesgo de botulismo.
6ymás
Para md* información
6ymás
Attention Deficit Disorder Association
3ymás http://www.add.org/
3ymás National Institute for Mental Health
http:,/www.nimh. nih. govlpublicat/adhd. cfm
6ymás
6 y más

Metadate ER Metilfenidato (tiberación protongada) 6y más

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TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES sibilidades también tienen relevancia. Los niños autistas muestran
con frecuencia una deficiencia de IgA, menores cantidades de linfo-
Los trastornos del espectro del auti$no (TEA) comienzan en la infancia
citos citolíticos naturales, anticuerpos contra receptores para seroto-
y son discapacidades del desarrollo causadas por anormalidades cere- nina y una respuesta del factor de necrosis tumoral (TNF) a la
caseína, gluten y soya (Schneider,2007; Vojdani et al., 2008). Las
brales. A los dos años de edad existe en el autismo un aumento genera-
lizado de los volúmenes de materia gris y blanca; es probable que el megadosis de nutrimentos no son útiles.
mayor ritmo de crecimiento cerebral empiece después del nacimiento,
en la última parte del primer año de edad (Hazlett et al., 2005). tos TEA
son pafle de una categorías más amplia de trastornos del desarrollo
r vALo RACIo ry, VIGILAN CIA
Y EVALUACION
penetrantes que afectan a más de 500000 personas en Estados Unidos.
El autismo es un trastorno del desarrollo neurológico que afecta a
uno de cada 160 niños en Estados Unidos (West et al., 2009). Los
pacientes con TEA tienen formas inusuales de aprender, prestar aten-
ción o reaccionar ante disúntas sensaciones. Les gusta repetir ciertos
comportamientos y no desean cambios en sus actividades diarias. Es Marcadores genéticos: se han referido al menos 10 genes v enzimas
(Campbell, 2006; Muhle etaL.,2004; Schneider, 2007): desaminasa
posible que la persona con TEA sea hipersensible a los estímulos sensG
riales (p. ej., sabores, olores, sonidos, luces) y se aparte para reducir lo de adenosina, cistationina-Bsintasa; catecolamina-O-metiltransfe-
que percibe como angustiante o doloroso. [,as penonas con TEA üe- rasa (COMT 472G>A), FOXPZ, RAY1/ST7, IMMP2 L, receptor
nen problemas para desarrollar habilidades sociales y de comunica- GABA(A), glutatión-$transferasa (GST M1), cinasa de tirosina
ción. Hasta 40 % de los individuos con TEA no habla. En lugar de con- receptora MET (MET), sintasa de metionina (MS), sintasa reduc-
tasa de metionina (MSR) , MTHFR C677 T y A,1298 C, paraoxonasa
versar en forma de diálogo, repiten lo que se les dice (ecolalia).
El autismo se considera un trastorno genético. Es posible que par- (PONl), portador de folato reduciro (RFC 80G > A), genes de
ticipen factores ambientales con exposición a toxinas; infecciones reelina y RELN en 7922n33, gen del transportador de serotonina
como sarampión, parotiditis o rubeola; y la dieta (White, 2003). En
(5-HTT), genes de transcobalamina II (TCN2 776G > C), genes
este tft§torno puede haber retraso mental y conlulsiones de intensi- UBE3A.
dad leve a moderada, sobre todo en el síndrome de X frágil (se
Clinica/antecedentes computarizada Prueba de lactosa
encuentra sobre todo en rones). El síndrome de Rett ocurre en espe-
(TC) del cerebro en aliento
cial en niñas y se evidencia por moümientos manuales repetitivos. En Tálla
Pica Estudios tiroideos
el trastorno de Asperger el habla aparece a la edad habitual y la inteli- Peso
Endoscopia Pruebas de función
gencia es normal o superior al promedio. Las habilidades sociales Perímetro celálico
Patrones de sueño hepática
esrán disminuidas y los intereses pueden ser limitados u obsesivos. Gráfica de creci-
Perfil de lípidos
Con frecuencia hay pica y anemia, como la ingestión de papel, miento
Pruebas de RAST o pruebas de
cuerdas o tierra. A menudo existen comportamientos ritualistas para Dieta/antecedentes
[aboratorio alergias
come¡ limitaciones alimentarias, hábitos de alimentación desaliña- de ingestión
Albúmina
dos y periodos con ingestión de un solo alimento; es probable que no Child,hood, Aspergu BiometrÍa hemática
Colesterol, triglicé-
acepten la variedad en la textura y colores. Deben evitarse los alimen- Syndrome Tbst con recuento
ridos
tos que puedan causar atragantamiento. Es más tolerable un ambiente (CAST), un cues- diferencial
Plomo sérico (si hay
tranquilo para comer. tionario para los Glucosa
pica)
El uso frecuente de antibióticos orales y la exposición a cantida- padres Hemoglobina y
Proteína C reactiva
des elevadas de plomo pueden agravar el estrés oxidativo y disminuir Imagen por reso- hematócrito, Fe
(PCR)
la capacidad de eliminación, lo que reduce las concentraciones plas- nancia magné- sérico, ferritina
máticas de metionina, glutatión, cisteína, $adenosil metionina y sul- tica (IRM) o Panel para detec-
fato (Adams et al., 2007;James et al., 2004). Es probable que haya un tomografía ción celiaca
trastorno de la metilación (Deth et al., 2007). Las alergias o hipersen-
 SECCI0N 3 o PEDIATRIA:
MUESTRA DE.L PRO{ESO DE AruÑCIÓN NUT.flrcIONAL
Ingestión de atimentos inseguros
Dotos de volorocíón: registros atimentarios que indican [a ingestión
de gluten; pérdida de peso; dermatosis crónicas, jnfecciones y dianea;
biopsia del intestino detgado que indica enfermedad cetiaca.
Diagnósticos nutricionales (PES) :
NI 5.3. Ingestión inadecuada de proteínas y calorías por los compor-
tamientos a[imentarios muy restringidos y comportamiento capri-
choso. como [o muestra e[ informe de los padres de ingestión
insuficiente, menor a[ 50 % para su edad según el peso, falta de creci-
miento y fatta de interés frecuente por [a comida.
NB 3.1 Ingestión de atimentos inseguros por La sensibilidad aI gtuten
en un niño autista, demostrada por [a biopsia positiva para enferme-
dad ceUaca. dermatosis. diarrea crónica.
Intervencíón: educar a los padres acerca de una djeta libre de gluten,
etiquetas de los a[imentos, preparación de comidas sencj[tas. Asesoría
sobre e[ uso de diarios atimentarios y rutinas; cómo incluir refrigerios
densos en nutrimentos con los atimentos deseados.
Vígiloncio y evolusción: mejoría en los registros de peso; menos eva-
cuaciones flojas, infecciones y dermatosis.
INTERVENCIÓN
OBJETIVOS
Eütar o atenuar las complicaciones del trastorno, como los pro-
blemas de alimentación. Ofrecer consistencia en las texturas y
sabores de los alimentos para prevenir la sobrecarga sensorial.
Evaluar con cuidado y analizar los nutrimentos que deben repo-
nerse en la dieta. Si esta última ha sido muy limitada, es probable
que el estado nutricional esté en riesgo.
Corregir el estreñimiento si el consumo de fibra es bajo o si exis-
ten síntomas.
Trabajar con otros terapeutas, como el del lenguaje o el ocupacio-
nal, para establecer la mejor manera de ofrecer los alimentos con
más textura y variedad que el niño pueda consumir o que el cui-
dador pueda ofrecer.
Vigilar los periodos con alimentación repetitiva, pica, antece-
dente de atragantamiento con alimentos e intolerancia a diversas
texturas; adaptar las comidas y elementos del menú. El objetivo es
ingerir alimentos de todas los grupos de la pirámide nutricional,
sin importar su textura.
Al parecer, el autismo se relaciona con una alteración inmunitaria
(Ashwood et al., 2004). Son frecuentes las infecciones, trastornos
gastrointestinales (GI) (incluidos el estreñimiento crónico o la
diarrea), problemas tiroideos y alergias, y requieren atención
nutricional. Existe una prevalencia elevada de alergias alimenta-
rias no mediadas por IgE entre los niños pequeños con TEA que
se acompañan de síntomas GI (Jyonouchi,2008).
\tgilar el uso de la popular dieta sin caseína y gluten, ya que se requie-
ren más estudios para confirmar su eficacia (Milhard et al., 2008).
f| ALIMENTOS Y NUTRICIóN
r Ofrecer alimentos con la textura y variedad que el niño desee.
Seguir el patrón habitual y mejorar con aditivos alimentarios en la
DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS I49
preparación que no modifiquen el sabor ni la textura de los ali-
mentos.
r Si se necesita un complemento multiütamínico y mineral, pro'
porcionar uno con sabor aceptable para el indiüduo.
o Las dietas con eliminación de gluteHaseína-soya tienen cierto
éxito, pero también pueden causar deficiencias nutricionales.
Usar bajo la supervisión de un dietista.
r Ofrecer calorías adicionales si el peso es bajo, lo cual es frecuente.
Valorar las necesidades según sean el nivel de actiüdad, peso y
estado nutricional, así como los fármacos prescritos.
e Como el cerebro requiere ácidos grasos omega-3 para mantener
la integridad de membranas y reducir la inflamación, puede ser
conveniente incluirlos en la dieta de manera regular o usar un
complemento.
. Algunos niños autistas tienen deficiencias de disacáridos; modifi-
car la dieta en consecuencia.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o Sólo la risperidona tiene aprobación dela Fooil and Drug Adminis-
tration (FDA) para el tratamiento farmacológico del autismo en
niños (West et al., 2009).
¡ Pueden usarse antipsicóticos alpicos, inhibidores de la recapta-
ción selectiva de serotonina, estimulantes y antagonistas del recep
tor para Nmetil-D-aspartato fuera de las indicaciones aprobadas
para disminuir comportamientos centrales y síntomas relaciona-
dos (West et al., 2009). Si se prescriben clonidina, clomipramina,
haloperidol, naltrexona o desipramina para problemas conduc-
tuales o de aprendiz4je, vigilar la aparición de efectos colaterales
GI, náusea y diarrea. La olanzapina puede causar aumento de
peso, xerostomía y estreñimiento. La fluoxetina puede producir
anorexia o pérdida de peso, molestias GI y diarrea.
. Algunas veces se requieren fármacos para controlar las convulsio-
nes (Tuchman, 2004).
r El tratamiento con D-cicloserina puede mejorar el aislamiento
social (Posey et al., 2004). No se han reconocido efectos colatera-
les de importancia.
o En ocasiones se requieren ácido folínico, betaína y metilcobalamina
para normalizar desequilibrios metabólicos o para corregir la defi-
ciencia cerebral de folato (fames et al.,2004; Moretti et al.' 2005).
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. Más de la mitad de los niños con autismo utiliza recursos de MC,A
(Golnick e Ireland, 2009). Es frecuente el uso de melatonina, glu-
tatión, aminoácidos, quelantes, probióticos, suplementos tiroi-
deos y antimicóticos. En un reporte (Golnick e Ireland, 2009), se
indicó que los médicos alientan el uso de multiütamínicos
(49 Vo) ,AGE (25 7o), melatonina (25 7o) y probióticos (19 Vo) y
desaconsejan omitir las inmunizaciones (76 Vo), la quelación
(61 %) ,los agentes antiinfecciosos (57 Vo\, el retraso de las inmu-
nizaciones (55 7ü y la secretina @3 Vo). Se necesitan estudios
basados en eüdencia.
. No se recomiendan plantas medicinalesni productos botánicos
para estos trastornos, dado que no hay estudios clínicos que
demuestren su eficacia.
Las técnicas para "mejorar la dieta" pueden incluir uso de alimen-
tos orgánicos, lo que aumenta el costo de las comidas.
Se han usado megadosis de üt¿minas y minerales, vitamina 86 y
magnesio; explicar las implicaciones y los riesgos potenciales.
150 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
f EDUCACIéN NUTRTCToNA!, AsES0RÍA
J Y MANEJO DE LA ATENCION
r Valorar la presencia de comportamientos como la pica; indicar
cómo puede esto causar anemia.
r Proporcionar consejos acerca de la forma de resolver la ingestión
caprichosa, los comportamientos alimentarios rígidos y la insufi-
ciencia de nutrimentos. Explicar larias maneras de incluir ali-
mentos densos en nutrimentos en la dieta.
r Señalar la importancia de mantener un ambiente tranquilo, con
pocas interrupciones o distracciones.
o Utilizar un lenguaje sencillo y concreto; no ofrecer textos abstrac-
tos. Las imágenes y las palabras simples son más efectivas cuando
se trabaja en forma personal con niños mayores o adolescentes.
r REFERENCIAS
Los colores artificiales y conservadores pueden tener un efecto
adverso en el comportamiento, sobre todo los pigmentos rojos y
amarillos. Limitar su uso en la dieta.
. Eütar alergenos, cuando estén documentados.
r Apoyar terapias diversas, como terapia del lenguaje, terapia ocu-
pacional, uso de tecnologÍa auxiliar y aplicaciones biomédicas
que estén basadas en la evidencia.
Educación del pociente: seguriddd de los olimentos
. Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios. Desinfectar las superficies de trab{o antes de prepa-
rar los alimentos.
ü Antes de utilizar agua del grifo para preparar fórmulas u ofrecer
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier resto posible de plomo en la tubería.
o Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
más. Eütar el desperdicio de alimentos, servir porciones más
pequeñas con mayor frecuencia.
Para más infunnación
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ATRESIA BILIAR
NUTRICIONAL: NIVELES 2 A
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La atresia biliar (hepatitis neonatal) es un trastorno grave yafecta
a uno de 15000 nacimientos. La incidencia es más alta en la pobla-
ción asiática. La hiperbilirrubinemia no conjugada se presenta en
cerca del 60 Vo de los lactantes normales de término v en 80 Vo delos
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lactantes prematuros; la persistencia después de las dos semanas de
edad amerita una evaluación (Gubernick et al., 2000).
La degeneración completa o el desarrollo incompleto de uno o
más de los componentes de las vías biliares se deben a la detención
del desarrollo fetal. Los linfocitos CD4(1) y CD56(l) (linfocitos cito-
líticos naturales) predominan en el hígado de lactantes con atresia
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNIIOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 757

biliar extrahepática (Davenport et al., 2001). Participa el daño infla-

matorio mediado por linfocitos de las vías biliares (Shinkai et al., MU§§TRA DTL PROCESO DE ATTNCIÓN NUTRICIONAI.

2006), al igual que la expresión alterada del gen HLA-DRer los con-
ductillos biliares (Feng et al., 2004).
La atresia biliar produce ictericia persistente, crecimiento del
bazo, daño hepático, hipertensión portal, heces color arcilla, orina
oscura, irritabilidad y abdomen abultado. El trastorno se ruelve evi-
dente entre dos y seis semanas después del nacimiento. El trata-
miento incluye un procedimiento quirurgico, el procedimiento de
Kasai, que desvía el paso por los conductos para conectar el hígado
con el intestino delgado. Tiene más éxito si se realiza en fase tem-
prana. Las complicaciones de la intervención quirurgica incluyen
insuficiencia hepática, infecciones y sepsis.
Si existe un donador, el paciente puede programarse para un tras-
plante hepático. Ésta es la enfermedad más frecuente en la infancia
que requiere trasplante de hígado. La desnutrición es un factor pre-
dictivo crítico de mortalidad y morbilidad en niños con atresia biliar
sometidos a trasplante. Luego se necesitan fármacos inmunosupreso-
res para evitar el rechazo del órgano.
VALORACTó ry, VTGILANCIA
Y EVALUACION
Función gastrointestinal atterada
Datos de voloración: pruebas fecates y urinarias; perímetro abdomi-
nat; cambios en e[ peso; ingestión deficiente.
Diagnósticos nutricionales (PES).' función GI atterada por degenera-
ción de conductos bitiares y atresia biliar, demostrada por las heces
cotor arci[[a, distensión abdominat, ictericia y orina oscura.
Intervención: educar a los padres sobre [a cirugía necesaria y [a nece-
sidad de proteína. vitaminas liposolubtes.
Vigilancio y evoluoción: mejoría en e[ peso y ta ingestión después
de [a cirugía; menor distensión abdominat; normatización del color de
heces y orina.
Posopercftarios
Apoyar la cicatrización adecuada de heridas mediante la proü-
'
sión de todos los nutrimentos necesarios (p. ej., ütamina C, zinc)
con el método de alimentación apropiado y tolerado.
¡ Fomentar el crecimiento y desarrollo normales.
. Hacer valoraciones nutricionales regulares para evaluar el pro-
greso y la mejoría o el deterioro.
. Reducir la inflamación, que puede continuar incluso después de
la operación (Asakawa et al., 2009).

Marcadores genéticos: se ha identificado el gen HL4'DR en los ALIMENTOS Y NUTRICION

conductillos biliares, pero por lo demás no es probable que sea
hereditaria. Preopercttorios
r Los lactantes necesitan 1.5 a 3 g de proteína/kg de peso seco para
Ctínica/antecedentes mino diacético en sangre (NUS) evitar el catabolismo proteínico, dependiente de la fuente enteral o
(HIDA) Aminotransferasa parenteral. Esto se traduce en2 a2.5 g/kg para la nutrición paren-
Peso al nacer
Gammagranma o de aspartato teral y 2.5 aZ g/kgparala enteral; 1 a 1.5 g si hay encefalopatÍa.
Ta1la
biopsia hepática (AST) o Buscar productos enriquecidos con aminoácidos de cadena rami-
Crecimiento (%) Aminotransferasa ficada.
Antecedentes dieté- c
Pruebas de de alanina Son convenientes las comidas frecuentes y pequeñas.
ticos/alimenta- (AUr) r
laboratorio Aportar una dieta b{a en grasa total. Complementar con aceite rico
rios
Deficiencia de anti- en triglicéridos de cadena mediana. Agregar ácidos grasos esencia-
Orina oscura Albúmina
tripsina-l les, según sean la edad y el tamaño corporal. A veces son necesarias
Esteatorrea Transtiretina
TP o INI las fórmulas elementales para reducir la ingestión de fibra y preve-
Abdomen disten- H&H
Zinc sérico nir la hemorragia en cualquier parte del tubo digestivo.
dido, edema Fosfatasa alcalina
Cobre sérico o En caso de edema, limitar la ingestión de sodio a I a 2 g al dia.
Ictericia >l mes Colesterol
r Complementar con ütaminas A, D, E y K En ocasiones es necesaria
Heces color arcilla Triglicéridos
la complementación intravenosa; pueden usarse formas miscibles.
Prueba nuclear de Transferrina r Suministrar antioxidantes, ya que las concentraciones séricas de
ácido hepatoi- Nitrógeno ureico
minerales como el selenio, zinc y hierro tienden a ser bajas. Eütar
el uso de cobre en la nutrición parenteral total (NPT) o suple-
mentos para evitar la acumulación tóxica.
INTERVENCIÓN r Recurrir a la alimentación por sonda, sobre todo si hay hemorra-
I gia GI recurrente o prolongada. Si la alimentación nasogástrica
rÉ oBJETIVoS (NG) no es tolerable, puede usarse una sonda de gastrostomía
percuánea. La deficiencia nutricional obliga a iniciar un apoyo
Preoperatorios intensivo (Utterson et al., 2005).
I Corregtr la malabsorción y aliviar la esteatorrea por falta de bilis'
. Correglr la deficiencia de vitaminas liposolubles y zinc. Prevenir Posoperatorios
el raquitismo, trastornos üsuales, neuropatía periférica y coagulo' o Controlar sodio, proteínas y otros nutrimentos sólo si es necesa-
patías. rio por síntomas como edema e insuficiencia renal. Vigilar con
o Evitar las hemorragias por presión arterial elevada, si existe hiper- cuidado los requerimientos de ütaminas y minerales'
tensión portal. o Es necesario usar antioxidantes para reducir los procesos inflama-
r Preparar para una operación o el trasplante. torios (Asakawa et al., 2009).
752 NUTRrcróN, DIAGNósrrco y TRATAMIENTo
t Para el crecimiento de recuperación necesario puede ser conve-
niente la alimentación por sonda. Asegurar la inclusión de todos
los nutrimentos clave a largo plazo.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r El ursodiol promueve el flujo biliar y puede suministrarse después
de la intervención quirúrgica. Los efectos adversos son mínimos.
r A menudo se administran fenobarbital y colestiramina para con-
trolar la hiperlipidemia y el prurito de este tftstorno. Hay que
incrementar la ingestión de ütamina D y calcio, así como la de
ütamina 812 y folato. Pueden ocasionar estreñimiento.
r Algunas veces son necesarios los corticoesteroides para estimular
el flujo biliar independiente. El uso a largo plazo puede agotar las
reservas de calcio y fósforo y en ocasiones incrementa la glucosa y
produce detención del crecimiento o aumento de peso.
¡ Pueden suministrarse diuréticos; ügilar la aparición de deficien-
cia de potasio, magnesio, calcio y folato. Puede haber anorexia.
t Algunas veces son necesarios los antibióticos como trimetoprim
con sulfametoxazol para tratar la colangitis, que es frecuente des-
pués del procedimiento de Iksai. Es probable que haya anorexia,
náusea o vómito. El uso de acidófilos y productos probióticos ali-
üa la pérdida de bacterias intestinales.
r La hormona del crecimiento aJuda a promover el crecimiento de
recuperación.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
. No se recomiendan las plantas medicinales ni los productos botá-
nicos en este trastorno, dado que el hígado no es capaz de realizar
la función de desintoxicación.
r Es probable que sean útiles los probióticos, pero se requieren más
estudios.
EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Enseñar a los padres sobre la alimentación y los complementos.
Señalar los alimentos que aportan antioxidantes, incluidas las
ütamina C y E y el selenio.
DISPLASIA BRONCOPU LMONAR
Adaptado a partir de Cagte Pl MD. Color Atlas ond Text of Pulmonary PothoL-
ogy. Phil.adetphia: Lippincott Wil.Liams & Witkins, 2005.
. Si el flujo biliar mejora después de la operación o trasplante,
puede adoptarse una dieta regular, aunque el uso continuo de
aceite de TCM puede ser más tolerable por un tiempo.
¡ Debe enseñarse que las ütaminas liposolubles A, D, E y K pueden
utilizarse sólo cuando se unen con grasa. En ocasiones es impor-
tante tomar complementos orales.
Educoción del paciente: seguridod de los olimentos
o Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
¡ Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula u ofrecer
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier posible resto de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.
r No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el potencial
riesgo de botulismo.
Pars más inJi»mación
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http://www.liverfoundation.orgl
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NIVELES 3 A 4
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar
crónica con crecimiento anormal de los pulmones, casi siempre des-
pués del síndrome de dificultad respiratoria de la premadurez. Entre
un tercio y la mitad de todos los lactantes nacidos con menos de 28
semanas de gestación desarrollan DBP y al parecer los reguladores
inflamatorios participan en la patogenia fetal (Cohen et al., 2007). Es
frecuente la aspiración crónica del contenido gástrico; la medición
de pepsina es un marcador de este problema (Farhath et al., 2008).
Aunque el uso de oxígeno complementario es necesario, puede agra-
var el trastorno (Bancalari y Claure, 2006).
 SEccIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOs coNGÉNITOS Y IRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 153

Los lactantes con peso muy b{o al nacer que desarrollaron enferme-
dad respiratoria grave tienen requerimientos nutrimentales especiales
para intensificar la utilización de nutrimentos en la repanción celular
epitelial y apolar el crecimiento de recuperación. Los lactantes con peso
muy b{o al nacer deben recibir la atención nutricional adecuada (p. ej.,
nutrición entera.l o parenteral, restricción de líquidos) desde el primer
día de edad para fomentar el crecimiento y minimizar la morbilidad
respiratoria (Biniwale y Ehrenkranz, 2006). La insuficiencia respiratoria,
uso de oxígeno complementario, ventilación mecánica, intubación
endotraqueal y cardiopatía congénita son parte de las causas (D'Angio y
Maniscalco, 2004). El crecimiento es lento y son frecuentes los proble-
mas para la alimentación. Es necesaria la atención crónica prolongada.
Los lactantes con DBP se benefician con la nutrición integral y la
terapia de alimentación, que aPorta las calorías adecuadas, además
del apoyo y educación de los padres y la evaluación alimentaria
(Biniwale y Ehrenkranz, 2006). Entre l0 Vo y 25 % de los lactantes
prematuros con DBP tiene desnutrición después de los dos años de
edad, y 30 % a 60 % de ellos continúa con obstrucción persistente de
la vía respiratoria o asma (Bott et al', 2004).
La glutamina es la principal fuente energética pulmonar; el inosi-
tol es necesario para la síntesis del factor tensoactivo; la vitamina E y
el selenio tienen efectos antioxidantes (Bott et al., 2004). La vitamina
MUESÍRA DEL PROCESO DT ATTNCIÓN NUTRTCIONAL
Sobreatimentación
Dotos de voloración: diagramas de peso y crecimiento, presencia de
reflujo gastroesofágico o vómito, concentraciones séricas bajas de pota-
sio y cloro.
Diognósticos nutricíonoles (PES): ingestión oral excesiva de fórmula
en lactante con peso muy bajo a[ nacer relacionada con djficuttad
respiratoria y disptasia broncoputmonar, como [o muestra e[ vómito
después de [a mayor parte de las comidas y reftujo gastroesofágico.
Intervención: educar a los padres sobre [a necesidad de cantidades
adecuadas de fórmula, consejos de atimentación para eL egreso a casa,
ritmo apropiado de crecimiento y aumento ponderat.
Vigitancio y evaluación: registros de peso, disminución del vómito y
episodios de reflujo gastroesofágico, vatores normatizados de potasio
y cloro. así como de otros parámetros de laboratorio.
INTERVENCION
*,
A oBJETIVos

A beneficia a estos pacientes (Biniwale y Ehrenkranz, 2006; Spears et
aL,2004). Algunas veces se usan ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga y la terapia de reemplazo del factor tensoactivo para
prevenir la DBP en lactantes susceptibles (D'Angio y Maniscalco,
2004), pero se requieren estudios controlados para verificar su efica-
cia (Biniwale y Ehrenkranz, 2006) '
vALORACIÓU, VIGILANCIA
Y EVALUACION
Aumentar la ingestión calórica para mejorar el crecimiento y la
función respiratoria mediante la corrección de las rleficiencias
nutricionales (Lai et al., 2006)'
Corregir el reflujo gastroesofágico. Asegurar la colocación cuida-
dosa del lactante, si se alimenta con fórmula.
Eütar la sobrealimentación parenteral, que puede ocasionar
colestasis (Robinson y Ehrenkranz, 2008).
Alcanzar el crecimiento deseable. Los lactantes con DBP tienden
a sufrir retraso del desarrollo (Bott et al., 2004). Las necesidades
energéticas altas persisten (aumento de 25 Vo a 50 % sobre lo

I! ñ tI I normal). Corregir la desnutrición y anorexia por dificultad respi-

ratoria y apoyo del respirador.
Aportar cantidades óptimas de proteínas para el crecimiento
lineal, desarrollo y resistencia a la infección. Aumentar la masa
Marcadores genéticos: la expresión génica en la sangre del corporal magra, si está disminuida'
cordón umbilical del recién nacido muestra vías de remode- Ahorrar proteínas mediante la proüsión calórica adicional de
lación de cromatina en los lactantes Prematuros con displa- grasa e hidrato de carbono. Los excesos de hidratos de carbono
sia broncopulmonar (Cohen et al., 2007) ' pueden incrementar el CO2 e impedir la extubación; hay que cal-
cular las necesidades con cuidado.
Ctínica/anteceden- esándisponi Colesterol,trigli- Reponer los electrólitos perdidos, en especial el cloro, cuya defi-
tes bles) céridos
ciencia puede causar la muerte si no se corrige.
Perímetro cefálico K+ y Cl- (tienden a Prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales.
Edad gestacional a se. J)
Antecedentes die- ) Prevenir complicaciones, como la neumonía por aspiración o el
I ongitud téticos,/ inges- Na*
Indice de masa atragantamiento durante la alimentación.
corporal (IMC)
tión Albúmina . Algunas veces es necesaria la restricción de líquidos en caso de
Vómito Fosfatasa alcalina
Gráfica de creci- retención de éstos; ügilar de cerca.
miento para
Patrón fecal Recuento de leu- . Eütar la enfermedad ósea metabólica mediante la inclusión de
Gasto urinario cocitos calcio y ütamina D suficiente en la dieta.
talla y peso Glucosa
Presión arterial
(para Peso bajo
Hipertensión pul- Niveles de satura-
al nacer y peso monar ción de oxí-
muy b{o al geno Ó ALIMENTos Y NurRIcIóN
nacer) Presión parcial de
Pruebas de
Támaño para la Los requerimientos energéticos son 25 Vo mayotes de Io normal; la
[aboratorio dióxido de car-
edad gestacio- ingestión debe ser 120 a 160 kcal/kg paraalcanzar el peso óptimo'
bono (pCO2)
nal (usar gráfi- H&H En los primeros días de edad t¿l vez sea necesaria la NPT o ali-
Presión parcial de
cas de de Concentración de
oxígeno (pO2) mentación por sonda, si es posible. Inicial: 70 (parenteral) o 95
crecimiento pepsina (enteral) kcal/kg, Para aumentar a 130 a 180 kcallkg cuando
ca2*, Mg2*
intrauterino, si pH ceda el cuadro agudo.
Densidad especí-
Es probable que los requerimientos de proteínas sean un Poco
fica urinaria
más altos de lo habitual. Es preciso el manejo cuidadoso de la
 754 NUTRrcróN. DrAGNósTIC0 y TRATAMTENT0
fórmula; La soluciónlrophaminees adecuada (Blau et a1.,2007).
Usar al principio 2.0 g de proteína/kg, aumentar a 2.5 a3.5 g/kg.
Disminuir la ingestión total de hidrato de carbono si hay intole-
rancia a la glucosa; ügilar la glucemia.
Aportar al menos las recomendaciones normales de antioxidan-
tes y otros nutrimentos importantes. Incluir ütaminas A, D y E
(usar fuentes miscibles en agua si es necesario); suministrar canti-
dades adecuadas de calcio, fósforo y hierro si es preciso. Algunas
veces se requieren fórmulas infantiles enriquecidas con nutri-
mentos o calorías para el crecimiento de recuperación.
Tal vez sea necesario limitar la ingestión de líquido (a menos de
150 mllkg al día) y sodio si hay edema pulmonar o hipertensión.
Si hay disminución de la capacidad para succionar y deglutir,
algunas veces la alimentación por sonda es más tolerable. Los lac-
tantes toleran la mayor parte de las fórmulas. [.a alimentación por
sonda durante la noche puede ser útil, sobre todo si hay deficien-
cia de crecimiento. En caso de reflujo gastroesofágico (GE), una
sonda de gastrostomía para alimentación puede ser más cómoda
que la sonda nasogástrica.
En caso de dificultad respiratoria, incrementar el índice entre
grasa e hidratos de carbonos. Para cubrir las necesidades de ácidos
grasos esenciales, iniciar con 0.5 a 1 g/kg y progresar aZ g/kg.
Se ha sugerido el uso de ácidos grasos omega-3, selenio, inositol y
vitamina A y E en lactantes con insuficiencia pulmonar crónica
(Biniwale y Ehrenkranz, 2006; Bou et al., 2004).
Cuando el paciente esá listo para progresar a la dieta oral, en
ocasiones son más tolerables los sólidos que los líquidos. Si es
necesario, espesar los líquidos o la fórmula (p. ej., con cereal para
lactantes u otros espesantes). Mantener en posición supina para
eütar la broncoaspiración.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
El tratamiento esteroide exógeno (dexametasona o metilpredni-
sona) se limita a mejorar la distensibilidad pulmonar en lacranres
prematuros con ventilación mecánica (Grier y Hallida¡ 2005).
Esto puede comprometer el estado de la ütamina A, restringir el
crecimiento somático y la mineralización ósea. Los efectos colate-
rales frecuentes son retención de sodio, anorexia, edema, hiper-
tensión y pérdida de potasio. Administrar con alimentos para
disminuir los efectos GI. Usar más proteína y menos sodio; incre-
mentar el potasio en caso necesario.
Los antibióticos son necesarios durante las infecciones. El uso de
bacilos acidófilos y productos probióticos aliüa la pérdida de flora
intestinal.
Pueden indicarse broncodilatadores o cafeína para la apnea de la
premadurez. Es posible que haya anorexia.
Algunas veces son necesarios los diuréticos para reducir el edema
pulmonar. Mantenerse ügilantes si se utilizan los que agotan el pota-
sio, como furosemida. Thmbién es posible que se reduzcan el mag-
nesio, calcio y folato; en ocasiones disminuyen el apetito.
Pueden usarse cisteína, N-acetilcisteína o cistina combinados con
cloro.
Plantas mediciflalet productos botánicos y comptementos
No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para
DBP porque los pulmones no son capaces de realizar su función
para la oxigenación celular.
El uso de bacilos acidófilos y productos probióticos puede ser útil
en el tratamiento antibiótico crónico.
EDUCACTÓN NUTRrCroNAl, A5E50RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. t a dieta debe reelaluarse en forma periódica para adaptarse al creci-
miento y proceso patológico. Asegurar la adecuación de ütaminas y
nutrimentos relacionados para la salud pulmonar (p. ej., ütaminaA).
. Asegurar la densidad nutrimental de todos los alimentos y bebidas.
¡ Los alimentos nuevos pueden introducirse en forma gradual;
espesarlos en caso necesario para eütar la aspiración.
. La ingestión de líquido debe ser suficiente para cubrir las necesi-
dades, pero no excesiva.
. Explicar los signos de sobrehidratación y deshidratación a los
padres o cuidador.
¡ Es probable que el desarrollo de las habilidades orales y motoras
se retrase por el uso prolongado del ventilador; explicar al cuida-
dor cómo hacer los {ustes.
Educoción del paciente: seguridod de los olimentos
r Se recomienda el aseo manual conjabón y agua caliente antes de
preparar la fórmula o las comidas. Usar utensilios y recipientes
limpios para mezclar la fórmula.
¡ Antes de usar agua corriente para preparar la fórmula o suminis-
trar como bebida, dejar correr el agua del grifo por 2 min para
eliminar cualquier plomo que pudiera haber en la tubería.
o Seguir la regla de las dos horas; desechar cualquier bebida o ali-
mento que haya permanecido a temperatura ambiente por dos
horas o más.
o No usar miel en las dietas de los lactantes para disminuir el riesgo
de botulismo.
Para más información
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veryJow-birth-weight infants. Am J Clin Nutr. 80: I 589, 2004.
 SECCIÓN 3 . PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y fRASTORNOS GENÉIICOS Y ADQUIRIDOS 755

TRASTORNOS EN EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS

DE CARBONO
DE INTENSIDAD DE LA NUTNICIONAL: NIVEL 4

Trastorno que afecta a miembros de una familia La intolerancia a la fructosa se Produce Por un defecto en la enzima
que conüerte la fructosa en glucosa (l-fosfofructaldolasa)' Se hereda
como enfermedad autosómica recesila, es muy frecuente y se obsena
hasta en uno de cada 20000 penonas en algunos países europeos. La
intolerancia a la fmctosa causa molestia GI, náusea, malestar y falta de
crecimiento. La ingestión de fructosa Produce hipoglucemia profunda;
sin tratamiento conduce a la enfermedad hepática progresira.
La galactosemia (defi ciencia de galactosa-l-fosfato uridiltransfe-
rasa IGAII]) provoca cataratas, hepatomegalia y retraso mental. Se
observa en uno de cada 60 000 recién nacidos' Los sujetos con galac-
tosemia son incapaces de metabolizar por completo el azúcar simple
galactosa. Es factible que la enzima galactocinasa participe en la
patogenia (Holden et al., 2004). Es probable que haya concentracio-
nes altas del alcohol de azicar galactttol. Con la ingestión de leche se
observa falta de progreso, vómito, diarrea, ictericia y enfermedad
hepática. Es posible que la densidad ósea disminuya con el tiempo
(Panis et al., 2004). El trastorno causa cataratas, encefalopatía y
muerte por infección con E. eoü (Berry 2008). En las mujeres, la
concentración sérica de hormona estimulante del folículo (FSH)
esá elevada y la insuficiencia ovárica primaria impide un embarazo
exitoso (Berry 2008).
Las enfermedades hepáticas por almacenamiento de glucógeno
son trastornos genéticos raros en los que el glucógeno no se metabo-
liza a glucosa en el hígado por deficiencias enzimáticas. EI glucógeno
es la forma de almacenamiento de glucosa, se encuentra en el hígado
y los músculos; también hay una pequeña cantidad en los riñones y el
intestino. En los casos graves de enfermedades por almacenamiento
de glucógeno es preciso el trasplante hepático' La Tabla 3-8 lista los
diversos tipos de estas enfermedades.
La intolerancia a la sacarosa se Presenta raÍa vez como defecto
genético u ocurre como tra§torno transitorio después de un episodio
de gastroenteritis o trastorno por intestino irritable' Es posible que
haya deficiencia simulánea de sacarasa y maltasa, se manifiesta por
diarrea osmótica.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La intolerancia a la lactosa se describe en la Sección 7; la deficien-
cia autosómica recesiva esá codificada en el gen de la lactasa en el
Las anomalías en el metabolismo de la glucosa son los defectos más fre- cromosoma 2; su incidencia en los seres humanos es de 5 Vo a90 Vo'
cuentes del metabolismo de los hidratos de carbono; las causas incluyen
factores genéticos y ambientales, y casi siempre conducen a alguna de las
formas de diabetes (cap. 9). En las células intestinales y renales, la glu- TABLA 3-4 Signos de parálisis cerebral
cosa se transporta a través de las membranas celulares por transPorte
Dificuttad para desarrotlar habitidades motoras finas: manejo de tijeras, uso
activo facilitado por el sodio; en las otras células el proceso requiere de
de crayones, abotonar una camisa y muchas otras tareas que requieren el
la familia de transportadores GLUT (Brown, 2000). El diagnóstico de uso de tas manos y [os dedos.
"malabsorción de hidratos de carbono" se establece durante la lactancia
Dificuttad para desarrotlar habitidades motoras amptias: caminar, montar un
o la infancia por la presencia de hipoglucemia, hepatomegalia, creci- tricicto, patear una petota y otros moümientos que requieren e[ uso de
miento físico deficiente y perfiles bioquímicos alterados. piernas y manos.
La malabsorción congénita de glucosay galactosa (glucosuria renal Dificuttad para sentarse erguido; se requiere un tono muscular considerabte
congénita) es un trastorno autosómico recesivo raro en extremo' para sentarse sin caerse a[ frente.
Existe diarrea profusa y acuosa por la deficiencia del cotransporte de Se agita mucho o experimenta sacudidas incontrolabtes en las piernas, brazos
glucosa y galactosa acoplado con sodio en la mucosa intestinal' No es y tronco.
iurable, pero la eliminación de la lactosa, sacarosa y glucosa reduce los Múscutos débiles.
síntomas. El síndrome por deficiencia del transportador de glucosa Temblores corporates. babeo, músculos faciates débiles; puede perder el con-
tipo I (Glutl) genera un tra§torno comulsivo con concentración b{a trot de [a lengua.
de glucosa en el líquido cefalorraquídeo, retraso en el desarrollo y Dificuttad para cambiar de una posición a otra.
microcefalia adquirida (Wang et al" 2004). La deficiencia de Glut4 Dificuttad para [a succión.
causa el síndrome de Fanconi-Bickel, que se Parece a la enfermedad
por almacenamiento de glucógeno tipo I (Brown, 2000)' Fuente: http://www.cerebra[patsy.org/what-is-cerebralpalsy/symptoms/'
756 NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTo

La vía de !a pentosa y síntesis de glutatión

GSH (glutatión oxidado); GSSG (glutatión reducido)

Glucosa
Hexocinasa (HK)
{
R-o-oH 2GSH
/r runoe
a\cT::'.'""::".
\r/ \ (G6PD)
R-oH + xro rAr orro -A* NAD'H /deshidrosenasa
6-Fosfoglucon0-6-lactona
I O-fosfogtuco-lactonasa (6PGL)
v

.:;"><)<_:»:'',*i*. ü
Ribulosa-5-fosfato

I niOutosa-S+osfato isomerasa (Ru5Pl)

ü
Ribosa-S-fosfato

VALORACIóry, VIGILANCIA INTERVENCIóN

Y EVALUACION ,,.
{3 os¡rr¡vos
r Eliminar el nutrimento nocivo que no puede digerirse; ajustar los
otros nutrimentos para favorecer el crecimiento y el manteni-
miento de la salud. Prevenir la hipoglucemia, si esrá indicado.
Marcadores genéticos: defectos congénitos relacionados con genes . Leer las etiquetas con cuidado.
de transportadores anormales: síndrome de malabsorción de glu- r En la intolerancia a la fructosa es preciso eliminar este compuesto
cosa-galactosa, SGIT1; síndrome por deficiencia del transportador de la dieta.
I de glucosa, GLW| síndrome de Fanconi-Bickel, GlW2;intole- ¡ En caso de galactosemia debe modificarse la dieta para prevenir
rancia a 1a fructosa, al.d.okua fu fruAosa-1-fosfaro. Las enfermedades el retraso físico y mental, desarrollo de cataratas, hipertensión
por almacenamiento de glucógeno implican deficiencias en varios portal y cirrosis. En apariencia, la ütamina E tiene efectos positi-
tipos de actiüdad de la $ucosa-GfosJatasa (G6P-asa) . vos y protectores. Leer las etiquetas con cuidado; no siempre se
informa la presencia de galactosa. Considerar las fórmulas infan-
Ctínicar/antecedentes Edema enfermedad de tiles que contienen glucosa, sin lactosa ni maltosa; productos con
,Neuropatía des- von Gierke)
longitud '- mielinizante? restricción de lactosa; sustitutos de leche basados en arroz; prc
Talla o o- - .
Pruebas de función
peso ductos sin lactosa que contienen glucosa.
iJi." a" masa cor- pruebas de liiil,',|;ffi
^ P:t1' (70)
urectmlento
taboratorio crearina MUESTRA DEL PROCESO Dt ATTNCIÓN }.IUTRICIONAI

Dieta/antece- (dismi- Galactosa.o fructosa

Glucosa Funcién gastrointestinaI anormal
urlnarlas y sen-
dentes de inges- nuida en fructo. Dotos de voloración: diagramas de peso y crecimiento, náusea y vómito,
cas
tión semia) parámetros aumentados en pruebas de función hepáfca, episodios fre-
Infecciones HbA¡. (cáptación ltt^ton" . . cuentes de hipoglucemia.
Náusea y vómito eritrocitica dis- ::::1:: ::i:: Diagnésücos nutrícionala (PfS); función GI anormat relacionada con
Lactato senco
lctericia minuida de - - slu-
o--- Amoniaco sérico trastorno metabótico y enfermedad por atmacenamiento de gtucógeno,
conr,ulsiones infan- ;) eüdente en [a náusea y vómito.
tiles ¿Hipoglucorraquia? ?l'lli:.:|^]t""" Interuención: educar a los padres sobre la frecuencia y horario pan las
Microcefalia adqu! 1gti,.oru.r, LCR t:J9t Y"t"
flbúmina
y bocaditlos, aumentar [a ingestión calórica con seis a ocho comi-
comidas
das pequeñas a[ día más alimentación nocturna por gastrostomía con
rida i+o mglloo m¡¡
suptemento nutricionat completo de almidón de maí2, DHA y aceite especiat
¿Retraso en el desa- Triglicéridos, coles-
rrollo o FP? terol (t en la
Vigilancio y evoluación: registros de peso, crecimiento, toterancja a
atimentos de varias consistencias, menos náusea y vómito.
 sEccIóN 3. pEDIATRÍA: DEFECfos c0NGÉNIT0s
Para el síndrome por deficiencia de Glutl es útil la ingestión más
alta de grasa. Deben introducirse Pronto la dieta cetogénica o la
de Atkins y continuarlas hasta la adolescencia (Ito et al., 2008;
Klepper,2008).
En las enfermedades por almacenamiento de glucógeno debe
mantenerse la homeostasis de la glucosa, prevenir la hipogluce-
mia y corregir o prevenir la esteatosis hepática. Prevenir la defi-
ciencia de AGER (Abdel-Ghaffar et al., 2003). Considerar los
productos modificados en hidratos de carbono, como el almidón
de maíz (como fuente con liberación baja de glucosa).
La intolerancia a la sacarosa/maltosa obliga a omitir estos dos
disacáridos de la dieta.
T ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
de ghrcosa y galactosa
Malabsordün cangénita
. Adoptar una dieta libre de sacarosa, lactosa y glucosa. Agregar de
modo gradual fructosa a una fórmula libre de hidratos de car-
bono, según sea la tolerancia.
o Puede incluirse fructosa en una dieta sólida para niños mayores;
deben evitarse las demás fuentes de hidratos de carbono.
Fructosemia
r La dieta debe excluir fructosa, sacarosa, sorbitol, azúcar invertido,
jarabe de arce, miel y melazas.
r Leer las etiquetas con cuidado. Ser cuidadoso cuando se utilice
alimentación por sonda o soluciones intravenosas que puedan
contener fuentes de fructosa.
Galactose¡nia
¡ Mantener una dieta libre de lactosa y galactosa: sin.leche, produc- ptantaS mediCinales, productos botánicoS y C'mptementos
tos lácteos, frljol de soya, duraznos, lentejas, hígado, sesos, panes
o cereales que contengan leche o queso crema. Deben excluirse . Las plantas medicinales y productos bolánicos no deben utilizarse
los arándanos frescos y el melón chino de la dieta de estas perso-
nas, pero se permiten cerezas frescas, cítricos, mango' ciruelas
rojas y fresas (Stepnick-GropPer et al., 2000).
o Para los lactantes con este rastorno, intentar fórmulas como Iso-
mil o ProSobee, Elecare o Nutramigen, o fórmulas con hidroli-
zado de caseína.
. Complementar con calcio, ütamina D, ütamina E y riboflaüna.
En algunos trastornos, a menudo puede introducirse la galactosa
a una edad más avanzada.
¡ Leer las etiquetas con cuidado; la galactosa no se informa en las
etiquetas. Las fórmulas indicadas como "bajas en lactosa" no son
buenos sustitutos; contienen lactosa en cantidades que pueden
dañar en gran medida a los pacientes con galactosemia'
. Tener cuidado dur¿nte la alimentación por sonda o administración
de soluciones intravenosas que pueden contener fuentes de lactosa.
Trastornos por alntacenamientt¡ de glucógoto
. Incrementar el consumo de proteínas Para aumentar la fuerza
muscular (Bembi et al., 2003).
¡ Administrar comidas pequeñas y frecuentes; si se incluyen esteroi-
des en el ratamiento, la dieta debe ser b{a en sodio. El uso PrG'
longado de los esteroides puede agotar las reservas de calcio y
fósforo, además de elevar la glucosa, ocasionar la detención del
crecimiento y aumentar el peso.
r Eütar la lactosa y la sacarosa; reüsar las etiquetas.
¡ Puede usarse glucosa. Deben omitirse los dulces, a menos que
estén hechos conjarabe de glucosa puro.
¡ Se utiliza el almidón de maíz para prevenir la hipoglucemia.
y TRASToRNos GENÉTIcos Y ADouIRIDos 757
Algunas veces es efectiva la alimentación nocturna, con comidas
adicionales durante el día. La administración de cuatro cuchara-
das de almidón de maíz en 150 ml de líquido y 90 ml de jugo,
carnitina y DFIA por gastrostomía (2a ñ/h) por la noche a¡uda
al hígado a mantener la glucemia normal (Isaacs y Zand,2007).
Puede ser necesario un complemento multivitamínico y mineral
con vitamina C, hierro y calcio porque el consumo de frutas y
leche es limitado. Reponer los nutrimentos que sea necesario,
como la ütamina B12, folato, calcio y hierro.
Intolerancia a sacarosa/ maltosa
a Omitir sacarosa y maltosa de la dieta.
a Para la forma no genética, agregar estos azúcares a la dieta en
forma gradual.
Tener cuidado cuando se recurra a la alimentación por sonda o
soluciones intravenosas porque algunas veces contienen sacarosa
o maltosa; leer las etiquetas.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
En caso de galactosemia, eliminar los fármacos que contienen lac-
tosa, complementar con calcio y riboflavina.
Se agregan sacarosa y maltosa a muchos fármacos; revisar con cui-
dado.
¡ Todos los complementos ütamínicos y minerales deben estar
libres de los hidratos de carbono no tolerados.
Si es necesario el trasplante hepático, apoyar los inmunosupreso-
res con las intervenciones nutricionales adecuadas. En ocasiones
se requieren cambios en líquidos, sodio u otros nutrimentos.
En la enfermedad de Pompe se prescribe alglucosidasa-o.
para estos rastornos porque no hay estudios controlados que
demuestren su eficacia.
EDUCACTóN NUTRICIoNA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Explicar las fuentes de hidrato de carbono que son permisibles en
el trastorno específrco.
. Leer las etiquetas con cuidado. Muchos alimentos contienen sóli-
dos de leche, galactosa (p. ej., carnes frías, salchichas) y otros azú-
cares. Abstenerse según sea el trastorno. Comunicarse con las
compañías respecto de las actualizaciones de los productos espe-
ciales.
Educoción del paciente: seguridad de los olimentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas' Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
r Antes de usar agua del grifo para Preparar fórmula u ofrecer
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier posible resto de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que estuvieran a temPeratura ambiente por dos horas o más.
r No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el riesgo
potencial de botulismo.
 158 NUTRICTóN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo

Para más información Cabrera-AbreuJ, et al. Bone mineral density and markers of bone turnover in
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PARALIS§ CEREBRAL
NUTRICIONAt: NIVET 3
I 500 niños en edad preescolar en Estados Unidos con parálisis cere-
bral, que causa discapacidad física y mental no progresiva.
Es probable que los lactantes presenten giro anormal temprano,
rigidez, irritabilidad y retrasos del desarrollo (véase la Tabla 3-5). Los
problemas frecuentes incluyen convulsiones, retraso mental, reflejo
nauseoso hiperactivo, empuje de la lengua, cierre labial deficiente e
incapacidad para masticar en forma correcta. Puede haber proble-
mas conductuales, auditivos y visuales. Los síntomas pueden ser
desde leves hasta graves y varían de una persona a otra. A menudo se
retrasa la maduración esquelética.
La forma espástica (temblor incontrolable o movimiento dificil y
rígido) afecta a cerca del 75 Vo,laatetoide (moümientos involuntarios
ondulantes) al 15 Vo, la atáxica (coordinación y equilibrio alterados) a
cerca del l0 % y muchos indiüduos tienen una forma mixta de PC. En
muchas personas, la atrofia de los músculos voluntarios contribuye a la
disminución de los requerimientos energéticos en reposo (Hogan,
2004). Existe la posibilidad de desnutrición; la calorimetría indirecta
ayuda a asegurar que la ingestión sea adecuada (Hogan, 2004).

VALORACTÓry, VIGILAN CrA

Y EVALUACION
Adaptado a partir de: Weber J RN, EdD and Keltey J RN, PhD. lealth
Assessment in Nursing, 2nd ed. PhiLadel.phia: Lippincott Will.iams &
Wil.kins, 2003.

DEFINICTON ES Y ANTECEDENTES Marcadores genéticos: este trastorno no tiene origen genético.

C[ínica/antecedentes 5 min (menor Moümientos tem-

La parálisis cerebral (PC) es una disfunción neurológica secundaria
de 7) blorosos, ondu-
al daño cerebral en centros motores, antes, durante o después del Peso bajo al nacer
Talla o longitud lantes o rígidos
nacimiento. Los datos epidemiológicos sugieren una relación entre Calificación de
Peso y diagrama de
la PC y las citocinas o la inflamación (Gaudet y Smith, 2001) . Uno de Apgar baja a los
crecimiento (%)
cada 500 nacidos üvos está afectado: cada año se identifican I 200 a
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 159

Equilibrio y coordi- Dificultad para ali- ca2*, Mg2* séricos MÜESTRA DEt PROCESO DE ATENCION NUTRICIO§AL
nación anorma- mentarse por sÍ Transferrina
les solo Fosfatasa alcalina Dificuttad para alimentarse por sí solo y alergia a [a soya
Radiografía de crá- Conlulsiones Hemoglobina y Dotos de valoroción: gráficas de peso y crecimiento, antecedente
neo Reflujo hematócrito, Fe médico de aspiración, dificuttad para consumir [a cantidad suficiente
Estreñimiento sérico, ferritina por vía oral o sonda, atergia a [a soya.
Problemas de masti-
cación Diagnóstícos nutricionoles (PES); NB 2.6. Dificul.tad para [a alimen-
Dieta,/antecedentes Pruebas de tación independiente por incapacidad para morder en forma apropiada
de ingestión laboratorio
y usar utensilios debido a parálisis cerebral, como [o demuestra [a
pérdida de peso de 1800 g en seis meses, IMC actuat de 13, percentiles
Glucosa de tal.l.a y peso < 5 %, antecedente de aspiración durante alimentación
Albúmina por sonda, alergia a [a soya.
Intervención:
Suministro de atimentos y nutrimentos.
la ingestión catórica mediante atimentaciÓn en
INTERVENCION
.t_ fórmuta atta en catorías y atta en proteína sin

§ ,os¡E_Jrvol _ * Educación nutricionat.

r Aliviar la desnutrición derivada de la incapacidad del paciente
para cerrar los labios, succionar, morder, masticar o deglutir.
. Promover la independencia mediante el uso de dispositivos para
adaptación alimentaria. Muchas veces les falta coordinación ojo-
mano y es probable que la prensión no sea fuerte.
. Valorar los requerimientos adecuados de calorías y nutrimentos
Cuando los niños y adolescentes con PC están bien nutridos, se
ven más tranquilos y requieren menos tiempo para la alimenta-
ción (Hogan, 2004). Favorecer las comidas en un ambiente tran-
quilo y sin prisas.
TABLA 3-5 Medicamentos para [a cardiopatía congénita
E 1.1. Expl.icar [a importancia de [a nutrición y tos alimentos que e[
niño totera.
Asesoría
C 2. Et dietista certificado asesora a [a madre y [a enfermera domiciHa-
ria acerca de [a importancja de aumentar los atimentos altos en cato-
rías según sea necesario para prevenir La pérdida de peso y músculo.
Manejo de [a atención
RC 1.3. Et dietista certificado cotabora con el médico y [a enfermera
domicil.jaria para aumentar ta catidad de atención a[ paciente; colabora
con la compañía productora de ta fórmuta para encontrar una fórmula
atta en catorías y proteínas que no tenga soya.
Wgitancio y anluocíón: registros de peso, mejoría en [a ingestión y
aporte de calorías y proteínas suficientes para recuperar ta masa muscutar
y mejorar los percentites de crecimiento; mejora en el IMC para ta edad.

Nombre genérico Nombre comercial Efectos adversos

AcebutoI SectraI Molestia GI o náusea Corregir deficiencias nutricionales, ritmo de crecimiento alte-
Ateno[oI Tenormin Motestia GI o náusea rado, retrasos del desarrollo o mental.
Azatioprina Imuran Prevenir o corregir el estreñimiento, neumonía por aspiración,
reflujo gastroesofágico y úlceras por presión.
Aspirina infantit Bayer

Captopri[o Capoten Motestia GI o náusea

Cisaprida Proputsid

Digoxina Lanoxin
T ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Vasotec
Enatapri[o Los requerimientos energéticos de niños y adolescentes con PC
Furosemida Lasix Motestia GI o náusea; puede son específicos para la enfermedad y varían de acuerdo con la
agotar e[ potasio, magnesio,
capacidad funcional, grado de movilidad, gravedad de la enfer-
catcio y folato
medad y nivel de alteración metabólica (Hogan, 2004)' Reducir
Hidroctorotiazida Hydrodiurit Motestia GI o náusea; puede el consumo calórico en pacientes espásticos o aquéllos con limita-
agotar e[ potasio, magnesio,
ción grave de la actividad, I 1 kcal,/cm entre los cinco y I I años de
calcio y e[ fotato
edad. Para pacientes con actividad moderada, usar 14 kcal/cm
Lisinoprito ZestriI entre los cinco y 1l años de edad' Incrementar el consumo ener-
MetoproloI Lopressor gético (hasta 45 kcal/kg) para adaptarse a los moümientos adi-
Prednisona Deltasone Agota e[ catcio y fósforo; Puede cionales del paciente con PC atetoide maYor de l8 años de edad'
aumentar ta gtucosa, causar a Se recomienda la leche materna (Vohr et al., 2006).
detención de crecimiento o a Las sondas de gastrostomía para alimentación son una altematila
aumento de peso
razonable para los problemas graves de la alimentación y deglución,
PropranotoI lnderaI con aumento insuficiente de peso (Rogers, 2004; Sulliran et al',
Espironotactona Aldactone 2004). l,a alimentación nocturna Pefinite mantener mtinas diumas
Warfarina Coumadin Requiere suminjstro constante más normales. Algunas veces también es necesaria la alimentación
de vitamina K; sin grandes en bolo durante el día con fórmulas altas en calorías y proteínas en
fluctuaciones horarios programados pam suministrar una alimentación adecuada'
160 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
r Si hay problemas de masticación, eliminar los alimentos duros y
filamentosos. Preparar los alimentos en puré si es necesario.
. Cuando hay vómito frecuente, debe valorarse la ingestión real; en
ocasiones se requieren fármacos antieméticos.
o Para la sialorrea continua, agregar cereal o yogur a los líquidos.
Reponer los líquidos, que deben espesarse en caso necesario.
. Para el estreñimiento, suministrar alimentos laxantes, alimentos
ricos en fibra o agregar sahado a la dieta. Aportar líquidos adicio-
nales. En niños más pequeños, el exceso de fibra puede impedir
la nutrición adecuada.
r Complementar con una formulación multiütamínica y mineral
general, sobre todo para las ütaminas del complejo B, calcio y
vitamina D (Henderson et al., 2005).
¡ En caso de úlceras por presión o lesión curánea por la postura
corporal, debe asegurarse la ingestión suficiente de proteínas,
ütamina C, üt¿mina A y zinc. Tiab{ar con los cuidadores para
que cambien la posición cada dos horas.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
¡ El dantroleno inhibe la liberación de calcio en el músculo y tejido
esquelético, lo que eüta los calambres y espasmos musculares.
Puede haber diarrea, cambios en la presión arterial, pérdida de
peso y estreñimiento.
¡ El clonazepam es una benzodiazepina utilizada para reducir la
actividad del sistema nervioso central (SNC) en el tratamiento de
la espasticidad. Los efectos colaterales incluyen estreñimiento o
diarrea, mareo, somnolencia, torpeza o inestabilidad, un efecto
de "resaca", cefalea, náusea y vómito.
o ¡
Los antibióticos como el baclofeno pueden causar o agravar la
diarrea. El suministro de acidófilos y productos probióticos aliüa
la pérdida de bacterias intestinales.
r A menudo se requieren laxantes; vigilar el consumo de fibra y las
necesidades de líquido. Puede usarse hidróxido de magnesio en
forma segura en dosis pediátricas. Hay que eütar el uso de laxan-
tes con aceite mineral.
¡ Los anticoruulsivos aumentan el riesgo de osteomalacia. Es fre-
cuente que causen insuficiencia de algunos nutrimentos como las
ütaminas D, 86, Brz y K folato, calcio y biotina, que deben reponerse.
Plantas medicinales, productos botánicos y complementos
r No deben consumirse plantas medicinales y productos boránicos
para la PC porque no hay estudios controlados que prueben su
eficacia.
r Pueden usarse probióticos para aliüar la pérdida de las bacterias
intestinales. Deben fomentarse las fuentes naturales, como el
yogur o leche con acidófilos, si resultan tolerables.
á
I'
EDUcAcróN NUrRrcroNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENcIóN
Recordar a los pacientes ancianos que mantengan los labios cerrados
para que el alimento no se salga. de la boca y que intenten masticar.
Fortificar la dieta con leche en polvo o evaporada, germen de
trigo y otros alimentos cuando la ingestión es insuficiente.
Proporcionar tiempo adicional para las comidas. En ocasiones es
conveniente el uso de equipo de adaptación para las comidas. En
caso necesario, suministrar entrenamiento especial para el proce-
dimiento de alimentación específico (p. ej., un chupón para pre-
maturos si la succión es deficiente).
. A),udar a los padres o cuidadores con los problemas relacionados
con caries dental, fármacos, estreñimiento, pica o el peso.
. El ejercicio es provechoso, como los deportes recreativos, yoga e
hipoterapia.
r Algunas veces se requiere alimentación por sonda. Asegurar la posi-
ción adecuada para eütar la aspiración o el reflujo gastroesofágico.
Educoción del paciente: seguridod de los alímentos
o Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios.
. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar
en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tubería.
o Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
más-
. No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial
riesgo de botulismo.
Para más infunnación
I American Academy of Developmental Medicine and Dentistry
http :,/wr,l'r,v. aadmd. org
American Association on Health and Disabilities
http://www.aahd.us/
¡ American Cerebral Palsy Information Center
http: / / w*"w. ce r ebralpalsy. org
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¡ Developmental Disabilities Numes Association
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PARÁLISIS CEREBRAL: REFERENCIAS
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 SEcCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFEcTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICO5 Y ADQUIRIDOS 767

LABIO Y PALADAR HENDIDOS (HENDIDURAS BUCOFACIALES)

HI¡ET TíTT : NIVEL 3

C[ínica/antecedentes Tipo de hendidura Pruebas de

(unilateral o laboratorio
Longitud (talla)
bilateral; com-
Crecimiento (%) Glucosa
pleta o incom-
Peso Albúmina
pleta)
Cambios ponderales H&H
Otitis media u otras
Dieta/antecedentes Ca2+ y Mg2* séricos
infecciones
de ingestión
Dificultad para la
Perímetro cefálico
masticación

INTERVENCION
.t_
I oBJErrvos

El paladar hendido es un problema mayor que el labio hendido'

Adaptado a partir de: Rubin E MD and Farber JL MD. Pathology, 3rd ed.
Phil.adetphia: Lippincott Wittiams & Witkins. 1999.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
El labio y paladar hendidos son malformaciones congénitas que ocu-
rren durante el periodo embrionario de desarrollo. Producen una
fisura en el labio y el techo de la boca, la cual puede ser unilateral o
bilateral. La incidencia se aproxima a uno por cada 700 nacimientos
en los caucásicos, o cerca de 5000 nacimientos con el defecto cada
año en Estados Unidos. Los lactantes con paladar hendido tienen a
menudo menor tamaño y peso que los demás.
La ingestión periconcepcional de folato y ácido fólico en el periodo
preüo y posterior a la concepción preüene las hendiduras bucofacia-
les (HBF; Ikapels et al., 2004). Otros nutrimentos también intervienen
y muchas madres con alimentación deficiente poseen riesgo de tener
un hijo con HBF. La ingestión antes de la concepción de nutrimentos
y micronutrimentos clave suficientes disminuye el riesgo de hendidu-
ras bucofaciales (Krapels et al., 2006; Mitchell et al., 2003). Támbién
hay riesgo de ingestión insuficiente de zinc (Thmura et al., 2005).
'§ vALORACIóN, VIGILANCIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: es posible que esté r.'inculado el gen del
factor 6 regulador del interferón (IRFO) .
Hay que compensar la incapacidad del paciente para succionar
por el espacio de aire entre la boca y la nariz.
Hay que eütar el atragantamiento, deglución de aire, tos y fatiga
lo más posible.
Promover el amamantamiento siempre que sea posible para brin-
dar protección contra la otitis media (Aniansson et al., 2002).
Suministrar al niño las calorías para la cicatrización y el creci-
miento; ofrecer consejos para planear las comidas y recursos Por-
que la alimentación es un desafío (Redford-Badwal et al., 2003).
En caso de intervención quirurgica, aportar calorías y proteínas
adicionales para la cicatrización; suministrar un complemento mul-
tiütamínico. Antes de la operación puede colocarse un dispositivo
retenedor en la boca, cuya finalidad es aproximar en forma gra-
dual los bordes de la hendidura a fin de lograr una mejor repara-
ción labial. El dispositivo también aluda al proceso de alimentación.
ALIMENTOS Y NUTRICION
. Aportar una dieta normal de acuerdo con la edad del paciente y
las recomendaciones dietéticas. Vigilar con cuidado la dieta por-
Incapacidad para morder o masticar
Datos de voloroción: gráficas de peso y crecimiento, dificuttad para
mastjcar y morder aUmentos.
Diognósticos nutricionoles (PES): NC 1.2. Dificul.tad para morder/
masticar debida a malformaciones craneofaciates, como se muestra en
e[ tiempo de alimentación protongado y [a ingestión disminuida.
Intervención: educar a los padres acerca de los cambios de textura,
horario para las comidas, aumento de [a ingestión catórica mediante
alimentos attos en calorías y suplementos, satud e higiene bucat.
Vigiloncio y evoluación: registros de peso, crecjmiento, tolerancia a
varias consistencias de aLimentos.
762 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
que es probable que la madre tenga deficiencias dietéticas
durante el periodo anterior a la concepción y el embarazo.
. Para la alimentación infantil, se usa un gotero para fármacos o bibe-
rón de plástico con un pezón suave y un oriñcio grande. Puede ser
útil el empleo de un biberón exprimible y colapsable con un pezón
más largo y abertura en cnrz, lo cual permite a los padres controlar
el flqjo de leche. Hay que liberar poca leche o fórmula cada vez, en
coordinación con los moümientos de masticación del lactante.
Inducir en¡ctos con frecuencia para liberar el aire deglutido. Ali-
mentar al lactante en posición vertical para eütar la aspiración.
o Cuando el lactante tiene cuatro a seis meses de edad, iniciar los
sólidos en la dieta. Pueden utilizarse alimentos infantiles en puré
o alimentarse con cuchara si se usa leche para diluir los alimen-
tos. Administrar sólidos con cuchara y eütar el uso de un biberón
o unajeringa alimentadora comercial, a menos que se prescriba
por circunstancias especiales.
r Eütar cáscaras de frutas, nueces, crema de cacahuate, verduras de
hoja, platillos cremosos espesos, palomitas de maí2, uvas, bizco-
chos, galletas y goma de mascar, ya que pueden alojarse en el
paladar. Abstenerse de alimentos condimentados y ácidos, si pue-
den ocasionar irritación.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
¡ No se emplean fármacos específicos para el labio y paladar hendi-
dos; la corrección quirurgica es el tratamiento primario. Después
de ésta, pueden ser necesarios antibióticos si se desarrolla una
infección.
r Las mujeres que ingieren valproato, litio, carbamezina y otros fár-
macos para el trastorno bipolar deben suspenderlos para reducir
el riesgo de HBF.
r Si la prueba genética indica un alelo MTHFR. puede prescribirse
L-metilfolato.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
¡ No deben usarse plantas medicinales ni productos boánicos para
el paladar hendido.
EDUCACTÓN NUTRICI0NA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Explicar la forma de alimentar al lactante con una tetina o chu-
pón especial en caso necesario.
Indicar que los sólidos pueden administrarse a partir de los cua-
tro a seis meses. Seguir el patrón habitual, con alimento para lac-
tantes y purés a tolerancia.
Complementar la dieta con vitamina C si no se aceptan bien los
jugos cítricos.
Indicar a los padres que suministren cantidades pequeñas de
líquido cuando alimenten al lactante. Para eütar el atraganta-
miento, debe fomentarse la deglución lenta y enseñarse la posi-
ción correcta.
Analizar el efecto de la intervención quirurgica y el modo de pro
mover la cicatrización efectiva con una dieta densa en nutrimen-
tos con cantidades adecuadas de ütamina A, ütamina Cy zinc.
r En ürtud de los posibles tipos de problemas (probabilidad de que
los dientes del área de la hendidura estén ausentes o mal situados,
lo cual afecta la capacidad para masticar; dificultades del len-
gu{e; resfriados, faringitis, otitis media, amigdalitis frecuentes),
se requiere la asistencia de varios terapeutas y profesionales. El
nutriólogo puede ayudar con aspectos de la nutrición y la alimen-
tación. La densidad de los nutrimentos y la valoración de la tex-
tura deben ser continuas.
Educocidn del pociente: seguridod de los olimentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
r Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar
en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
más.
I No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial
riesgo de botulismo.
Para mtis irfonnación
¡ AboutFace USA
http://www.aboutfaceusa.org/
¡ About Smiles
http://www.abousmiles.orgl
r American CleftPalate-CraniofacialAssociation
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r Cleft Lip and Palate Resources
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¡ FACES: The National Craniofacial Organization
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. Forrlard Face: The Charity for Children üth Craniofacial Conditions
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¡ Smile Train
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LABIO Y PALADAR HENDIDOS: REFERENCIAS
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 sECcIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFEcToS coNGÉNITos Y TRASTORNOS GENETICOS Y ADQUIRIDOS 163

CAR Drg pATÍA C0 N C ÉrrrrTA

de trastornos acompañados a menudo de cardiopatía congénita

(Children's Hospital Boston, 2009).

Ctinica/antecedentes Ecocardiografía Triglicéridos

¿Soplo cardiaco? Folato, 812 séricos
Tálla H&H, Fe sérico o
¿Cianosis?
Peso
¿Dependencia del ferritina
Perímetro cefálico 02, co2
ventilador?
Patrón de creci- Zinc sérico
miento
Pruebas de
¿Falta de progreso? laboratorio
Dieta/antecedentes
de ingestión Glucosa
Presión arterial Osmolalidad urina-
Cambios en el peso ria
Edema Na*, K*
Ingresos y egresos NUS, creatinina
Ecografía Colesterol
Adaptado a partir de: GoLd DH, MD, and Weingeist TA, MD, PhD. Color
AtLos of the Eye in Systemic Disease. Baltimore: Lippincott WiLl'iams &
WiLkins,2001.

INTERVENCIÓN
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES ¡-

La cardiopatía congénita es el defecto congénito más frecuente en

3 oBJETrvos

Estados Unidos, con una incidencia calculada de 12 a 14 por cada
I 000 recién nacidos vivos cada año (Owens y Musa' 2009). Por 1o gene-
ral se produce algún defecto en el desarrollo entre la quinta y octava
semanas de gestación (p. ej., por rubeola). Se incrementa el riesgo de
desnutrición, crecimiento deficiente e hipertensión pulmonar'
El gasto energético aumenta en forma considerable y con fre-
cuencia hay dificultades para la alimentación. Las concentraciones
más altas de grelina y otros factores pueden derivar en retraso del
crecimiento y falta de progreso. Estos niños a menudo necesitan oxí-
geno complementario, sobre todo durante la alimentación; no cre-
cen si e[ oxígeno es insuficiente.
La reparación quirurgica en esta población se retrasa a menudo
para posibilitar un mayor aumento de peso. La operación se realiza
Luando el paciente llega a un peso y edad ideales, o bien cuando la
falta de progreso impide esperar más' El recién nacido que se somete
a cirugía con circulación extracorpórea experimenta una respuesta
metabólica intensa al estrés y tiene menos resen/as metabólicas para
la cicatrización de la herida y el crecimiento (Owens y Musa, 2009).
VALORACIÓ N, VIGILANCIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: algunos defectos cardiacos congénitos se
relacionan con anomalías cromosómicas (b 7o a 6 Vo\, defectos
en genes individuales (3 % -5 %) o factores ambientales (2 %),
aunque la mayor parte es multifactorial. El síndrome de Dorvn, el
síndrome cle Williams, la trisomÍa 13 y la trisomía 18 son ejemplos
Apoyar el crecimiento y aumento de peso normales. Estos lactan-
tes o niños tienden a sufrir falta de crecimiento, sobre todo si
tienen insuficiencia cardiaca congestiva. Es aceptable un aumento
de 240 a 480 g en un mes.
Mejorar la ingestión oral. Es probable que los lactantes tengan
succión deficiente, pero es posible amamantarlos con educación
y apoyo a la madre (Barbas y Kelleher, 2004) '
MUT$NA DTL PROC§so DT ATENIIóN NUTRIqIOHAL
Requerimientos energéticos attos
Dstos de valoroción: gráficas de peso y crecimiento, necesidad de
apoyo de[ ventitador, requerimientos de tíquidos, necesidades catcuta-
das para aumentar e[ ritmo de crecimiento.
Di ognósti cos n utri ci on ales ( P ES) :
NI 1.2. Aumento del gasto energético retacionado con [a respiración y
e[ aumento de peso insuficiente, evidente por [a saturación baja de
olo
oxígeno, ritmo inadecuado de crecim'iento, < 5 de peso para [a talta
y La edad.
NC 1.3. Dificuttad para e[ amamantamiento por escasa capacidad de
succión, como to demuestra [a observaciÓn de [a madre durante [os
intentos para amamantar, e[ tactante es incapaz de sujetarse y soste-
ner [a ingestión más de unos segundos.
Intervención: ayudar a [a madre con consejos para e[ amamantamjento
y explicar cómo usar fÓrmulas comptementarias en caso necesario para
mantener e[ crecimiento det tactante. Educar a [a madre y e[ padre
acerca del aumento de La densidad de nutrimentos, frecuencia de las
comidas y refrigerios, tipos de fórmuta cuando sea precisa, y eltiempo
adjcionat para [a a[imentación a causa de [a disnea.
Vigilancío y evaluación: registros de peso y mejoría en e[ ritmo de
crecimiento, [o que permite que e[ paciente se someta a cirugía.
 t64 NUTRTCIóN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo

. Analizar la fatiga relacionada con las comidas. Asegurar el sumi-

nistro adecuado de oxígeno, en particular durante las comidas. TABLA 3-6 Ritmos de crecimiento normates por tatta y peso
I Cubrir las necesidades calóricas por el aumento de la tasa metabólica en niños
y la necesidad de crecimiento de recuperación, sin crear una carga
cardiaca excesila o eütar la sobrecarga excesila renal de solutos Crecimiento en ta[[a
. Edad (mm/día)' Talla (cm/año)
Mejorar el apetito, que puede estar disminuido por los fármacos.
. Alentar la higiene bucal adecuada para prevenir infecciones.
0-6 meses 1.06 con dective a 0.77 78-25
6-12 meses 0.47 15-18
1-2 años 0.35 con declive a 0.30 10-72.5
ALIMENTOS Y NUTRICIóN
2-3 años 7.5-70
¡ Determinar y aportar las calorías necesarias para la edad (p. ej., 3-4 años 5-7.5
100 kcal/kg en el segundo año de üda, etc.). Véanse la Thbla 3-1. 4-10 años 5
La mayor parte de las fórmulas contiene 67 kcal/100 ml o 20
Crecimiento diario Crecimiento
kcal/onza. Los casos graves requieren 30 a 60 kcal/kg al día adi-
cionales a la RDA; seguir las recomendaciones esándar de mezcla
Edad en peso (g/dia)' en peso

para la concentración de la fórmula y agregar productos modula- 0-4 meses 30 con dective a 18 680 g/mes
res para alcanzar el nivel deseado. Para los lactantes puede sumi-
4-10 meses 18 con declive a 14 500 g/mes
nistrarse una fórmula hasta con 90 a 100 kcal/100 ml, mientras se
10-24 meses 14 con dective a 7.5 230 g/nes
ügile con cuidado que el consumo de líquido sea apropiado.
r Las calorías deben contener cerca de l0 de proteínas (evitar la
Vo
2-8 años 1 350-1 800 g/año
sobrecarga), 35 % ab0 Vo de grasa en forma de aceites vegetales
Fórmula paro conversión de medidas
(se sabe que se absorben con facilidad) y 40 Vo a55 Vo de hidraros
de carbono.
Una libra = 0.455 kg 0 2.2 Libras = 1 kg
r La ingestión de sodio debe aproximarse a 6 a 8 meq al día, según
Una putgada = 2.54 cn
sean el uso de diurético y el estado cardiopulmonar.
r Algunas veces es útil la alimentación por sonda continua durante
Multiplicar tas pulgadas pot 2.54 para obtener [a longitud en centímetros

las 24 horas. La alimentación por sonda a través de gastrostomía
percuánea endoscópica es un tratamiento adjunto adecuado,
sobre todo cuando se usan fórmulas con menor proporción entre
minerales y proteínas (p. ej,. suero con desmineralización parcial).
Muttiplicar las libras por 0.455 para obtener eI peso en kitogramos o diüdir
[a cantidad de [ibras entre 2.2
'Véase Russelt-Silver Syndrome Growth Charts, con base en las gráficas de crecimiento
con autorización federaI de los Centers for Disease Contro[ and Prevention, http://www.
magicfoundation.org.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡ A menudo se prescriben diuréticos. La indicación de otros fárma-
cos depende de los requerimientos individuales; véase la Tabla
3-6. Deben administrarse los fármacos antes de la alimentación
para asegurar que se ingieran.
r La nesiritida se utiliza para la insuficiencia cardiaca congesti a
fin de inducir la diuresis y puede ocasionar hipotensión (Fein-
gold y Law, 2004).
¡ La endocarditis infecciosa entre los niños con bacteriemia por
Staphylococcus aureus req]uiere tratamiento con antibióticos. El uso
de acidófilos y productos probióticos alivia la pérdida de las bac-
terias intestinales.
r Suministrar apoyo para las madres lactantes que desean conti-
nuar el amamantamiento el mayor tiempo posible.
. Explicar el papel de la nutrición en la salud bucal y la inmunidad
general.
r [,as mujeres que desean embarazarse deben confirmar su inmuni-
dad conra rubeola, la cual puede producir cardiopatía congénita.
Educoción del pociente: seguridad de los alimentos
o Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r No deben usarse plantaq medicinales ni productos botánicos por-
que no hay estudios controlados que demuestren su eficacia.
o Los productos probióticos pueden ser útiles en caso de trata-
miento antibiótico prolongado. Hay que promover el consumo
de yogur, leche con acidófilos y producros relacionados.
o Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula u ofrecer en
bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.
. No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el potencial
riesgo de botulismo.

Para más información

¡
gf EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA
Children'sCardiomyopathyFoundation
ttp://www.childrenscardiomyopathy.orglsite/ ovemiew.php
tf
h

v MANEJo DE LA ATENcTóN Children's Heart Institure

http://www.childrenheartinstitut e.org/ educate/ hearnvrk/elechhse.htm
Reüsar la función de la nutrición para alcanzar el crecimiento Children's Organ Transplant Network
bttp: / / www.cota.org/customsites/cota/ index.asp
adecuado y controlar la enfermedad cardiaca.
Congenital Heart Defects
Analizar los patrones y objetivos de crecimiento.
http://www.congenitalheartdefects.coml

Congenital Heart Information Network
http://w.tchin.orgl
Heart Center Encl,clopedia
http: //m. cincinnatichildrens. org /
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Heart Institute for Children
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Kids with Heart, National Association for Children's Heart Disorders, Inc
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United Hearts
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CISTINOSIS Y SINDROME DE FANCONI

tismo, acidosis y vómito. En la cistinosis benigna o del adulto, la

cistina cristalina se acumula sobre todo en la córnea. Los adultos
también presentan acidosis, hipopotasemia, poliuria y osteomalacia.
El síndrome de Fanconi es la disfunción tubular generalizada y
puede ser adquirida o hereditaria. La forma hereditaria puede acom-
pañar a la enfermedad de Wilson, galactosemia o enfermedades por
almacenamiento de glucógeno. La forma adquirida puede ser resul-
tado del uso de fármacos nefrotóxicos, como los de algunos regÍmenes
quimioterapéuticos, estreptozocina, antirretroürales, valproato o tetra-
ciclina caducada (Knorr et al., 2004). La deficiencia de ütamina D,
mieloma, amiloidosis e intoxicación con metales pesados también pue-
den desencadenar el tmstorno. Cualquiera que sea su origen, el sín-
drome de Fanconi produce daño en múltiples órganos, con daño renal
grare. Existen micción excesi\a (poliuria), sed excesiva (polidipsia) e
hipopotasemia grave. Es probable que sea preciso el trasplante renal.

Adaptado a partir de: Tasman W, Jaeger E. The Wílb Eye Hospital Atlos of
Clinical lphthaLmology, ?nd ed. Lippincott WitLiams & Witkins, 2001. VALORACIÓ ry, VIGI LANCIA
Y EVALUACION

DEFINICTONES Y ANTECEDENTES

En la cistinosis, los cristales de cistina se depositan en todo el cuerpo. Sin

tratamiento, esta enfermedad causa insuficiencia renal. La acumulación
tóúca de cobre en el cerebro y riñones explica los síntomas neurológi- Marcadores genéticos: el gen afectado en la forma hereditaria es
cos. f^a cistinosis puede ser hereditaria o adquirida, por intoxicación C?N§ situado en el cromosoma 17, y codifica la cistinosina.
con plomo por ejemplo. Thmbién existen manifestaciones en la intole-
rancia hereditaria a la fructosa. L,a miopatía causa disfunción Pulmonar C1ínica/antecedentes Pérdida del Pruebas de
restricti en los adultos que no mantuüeron un régimen b{o en cistina color de la retina laboratorio
en foÍna crónica. Todavía no se confinna si el tratamiento con cista- Peso al nacer (lac-
Raquitismo
mina puede prevenir esta complicación (Anikster et al., 2001). tante o niño) Glucosa
Deshidratación
La cistinosis nefropática infantil es la forma más grave y corres- Peso actual Ca2*, Mg2*
Disfagia
ponde a un defecto en el transporte por la membrana lisosómica. Es Talla o longitud Aminoaciduria
Piel con parches
probable que para el primer año de edad haya falta de progreso, Crecimiento (%), Fósforo
pardos
raquitismo, acidosis metabólica y glucosuria inexplicable de origen perímetro cefá- sérico (J)
Dieta/antecedentes
tubular renal. La sensibilidad anormal a la luz y la pérdida del color lico Fosfaturia
de ingestión
en la retina pueden aparecer desde los tres a 18 meses de edad. En Sensibilidad anor- Nan
Polidipsia, poliuria
personas con cistinosis intermedia, los síntomas renales y ofrálmicos mal a la luz K* (J)
casi siempre aparecen durante la adolescencia o edad adulta tem- (fotofobia) Cor
prana. El paciente presenta poliuria, retraso del crecimiento, raqui-
766 NUTRIcIóN, DIAGNósrIC0 Y TRATAMIENT0
Albúmina RciAo ¡¡co (J)
y
Hemoglobina NUS, creatinina
hematócrito Ceruloplasmina
Fe sérico Leucocitos
Vitamina D sérica
Ingresos y egresos
INTERVENCTóN
1"
OBJETIVOS
. ben su eficacia.
En las formas adquiridas, eliminar la toxina que causa el daño
renal.
. Impedir la desmineralización ósea y la insuficiencia renal. Corregir
la hipopotasemia, hipofosfatemia e insuficiencia de ütamina D.
a Adaptarse a la deglución disfuncional.
a Apoyar el crecimiento, que tiende a detenerse en lactantes y
niños.
a Eütar o retrasar el daño corneal.
a Aportar grandes volúmenes de agr,n y nutrimentos complementarios.
a Preparar para el trasplante renal, en caso necesario. Después de
la operación, favorecer la cicatrización de heridas y evitar el
rechazo del injerto.
ALIMENTOS Y NUTRICION
r Adoptar una dieta b{a en cistina, b{a en proteína, con PFDI o
PFD2.
r Suministrar líquido suficiente. Reüsar el consumo y gasto de
acuerdo con los esrándares para la edad.
o Complementar con ütamina D (el paciente no puede convertir
25-hidroxicolecalciferol en l,2Sdihidrocolecalciferol) ; adminis-
trar calcio y fosfato según sea adecuado. También es necesario el
bicarbonato.
. Instituir una reposición suficiente de sodio y potasio.
. Alterar la consistencia (líquidos, sólidos), según se requiera.
. Preparar para la cicatrización de la herida con cantidades sufi-
cientes de vitamina A, ütamina C, zinc, proteína y calorías.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. Deben suministrarse bicarbonato de sodio o citrato para corregir
Ia acidosis. Administrar separados los complementos de hierro. El
edema es un efecto secundario en algunos pacientes.
MUESÍRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Ingestión inadecuada de vitaminas y minerales
Dotos de voloración: gráficas de peso y crecimjento, reportes de tabo-
ratorio que muestran pérdidas de K. y fósforo en [a orina, evidencia de
raquitismo (piernas arqueadas).
Diagnósticos n utricionoles (PES).' ingestión insufi ciente de mineral
(potasio y fósforo) derivada de tas pérdidas urinarias excesivas por
cistinosis, como [o muestran los anátisis urinarios, insuficiencia de
vitamina D y raquitismo.
Intervención: educar a [os padres acerca de las fuentes de vitamina D,
potasio y fósforo en medicamentos y dieta.
Vigilancio y evaluación: registros de peso, crecimiento, resuttados de
taboratorio para potasio, fósforo y vitamina D.
r La deficiencia de potasio amerita reemplazo con una sal de potasio.
. La cisteamina por vía oral puede detener la destrucción glomeru-
lar y reduce el contenido de cistina en las células. Disminuye la
morbilidad y la mortalidad (Gahl et a1.,2007) .
r El tratamiento prolongado con hormona del crecimiento es seguro
y efectivo en niños pequeños con cistinosis nefropática; debe ini-
ciarse en etapas tempranas de la enfermedad (Wuhl et al., 2001).
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos para
este trastorno porque no hay estudios controlados que comprue-
El uso de plantas medicinales chinas puede ser problemático en
personas susceptibles y produce algunas formas de cistinosis. Es
preciso desaconsejar su empleo.
EDUCACTóN NUTRICTONA!, AsEsORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Destacar la importancia de corregir los desequilibrios líquidos y
electrolíticos.
a Considerar cualquier cambio necesario en la consistencia.
a Revisar la dieta para el tratamiento de la insuficiencia renal, si es
necesario.
Si se requiere el trasplante, discutir las directrices para controlar
los efectos colaterales, como la resistencia hospedador-injerto.
Educoción del paciente: seguridod de los alimentos
Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tubería.
Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o
más.
No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial
riesgo de botulismo.
Para más infrtrmación
r American Foundation for Urologic Disease
http:,/wwwafud.org
Cystinosis Central
http:,/medicine.ucsd.edu/cystinosis/ Index.htm\
Cystinosis Foundation
http: //wwwcystinosisfoundation.org/
Cystinosis Research Foundation
h ttp://www.cystinosis.orgl
CISTINOSIS Y SÍNDROME DE FANCONI: REFERENCIAS
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Wuhl E, et al. Long-term treatment with growth hormone in short children
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 SECCIÓN 3 . PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRAsToRNos GENÉTIco5 Y ADoUIRIDos 167

SINDROME DE DOWN
DE NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES drome de Down (Wiseman et al., 2009). Casi siempre se recomienda
la detección en el primer trimestre.
El síndrome de Down es un defecto congénito en el que el paciente
.x:t,/
porta cromosomas anormales. Los pacientes con trisomía 2l son los
que tienen un cromosoma 21 adicional. Los niños con este síndrome
tienen talla b{a, tono muscular disminuido, estreñimiento, defectos
w VALORACTóry, VIGILAN CrA
Y EVALUACION

intestinales, cambios en el peso y retraso mental. Tienen un riesgo

elevado de cardiopatía congénita, enfermedad gingival, enfermedad
celiaca, enfermedad de Hirschsprung, hipotiroidismo, leucemia, tras-
tornos respiratorios y reflujo gastroesofágico. La incidencia del sín-
Marcadores genéticos: el síndrome de Down se produce por triso-
drome se relaciona con la edad materna.
mía del cromosoma 21 (Hsa21). Existen otros alelos que pueden
Es importante considerar el estrés oxidativo crónico; hay que
incluir en la dieta antioxidantes como el selenio, ütamina C y vita- influir en el trastorno.
mina E. La investigación también sugiere que el folato tiene relación Clinica/antecedentes ¿Antecedente de Pruebas de
con el síndrome. Las mujeres en edad reproductiva deben consumir premadurez? [aboratorio
400 mg de ácido fólico al día, en fuentes alimentarias o suplemento Tálla o longitud
Lengua grande, ojos
(Czeizely Puho, 2005). Peso al nacer Glucosa
inclinados
En comparación con otros sujetos, los enfermos con síndrome de Peso actual Ácido úrico (t)
¡Defectos endocár-
Down pueden tener concentraciones más bajas de vitaminaA, tiamina, IMC Zinc plasmático
dicos?
folato, ütamina 812, vitamina C, magnesio, manganeso, selenio, zinc, Dieta/antecedentes Colesterol, triglicé-
Retraso del desarro-
carnitina, carnosina y colina; algunas veces se encuentran excesos de de ingestión ridos
llo
cobre, cisteína, fenilalanina y dismutasa de superóxido (Thiel y Perímetro cefálico Na*, K*
Nariz pequeña con
Fowkes, 2004). Adem:ís, es probable que participen los trastornos del Gráfica de creci- ca2*, Mg2*
puente plano
metabolismo que afectan a la ütamina 86, ütamina D, calcio y triptó miento para sín- Ingresos y egresos
Pica
fano; es necesaria más investigación (Thiel y Fowkes, 2004). drome de Down Folato sérico
Prueba de pinchazo
El uso de ingeniería cromosómica para generar modelos trisómi- Crecimiento (%)
cutáneo
cos de ratón y los estudios a gran escala de la relación entre genotipo Hiperextensibilidad
y fenotipo en pacientes contribuirán a la comprensión futura del sín- articular
168 NUTRICIóN. oIAGNósTICo Y TRATAMIENT0
}{UE§TRA DEL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL
Sobrepeso
Datos de voloroción: gráficas de peso y crecimiento. IMC > normat.
Diognósticos nutricionales (PES): NC 3.3. Sobrepeso relacionado con
e[ gasto energético inadecuado en e[ síndrome de Down, como to
muestran e[ IMC 28, ta actividad fisjca limitada y e[ consumo fre-
' r
cuente de atimentos y bocadil.tos ricos en grasa.
Intervención: explicar [os patrones de crecimiento diferentes a los
usuales, [o que puede generar aumento de peso excesivo. Anatizar tos
objetivos nutricionales óptimos y [a actividad fisica; atentar [a activi-
dad diaria intensa, Revisar los atimentos que deben evitarse debido at
riesgo de atragantamiento.
Vigiloncio y evaluación: registros de peso, mejoría en e[ crecimiento
e IMC, toterancia a diversos alimentos y consistencias.
INTERVENCIÓN
.$-
A oBJETrvos
Aportar la cantidad adecuada de calorías y nutrimentos para el cre-
cimiento. La talla baja no se debe a deficiencias nutricionales. Usar
gráficas de crecimiento específicas para el síndrome de Down.
Vigilar la introducción de alimentos sólidos, que a menudo se
retrasa. Tal vez no puedan consumirse frutas y verduras en canti-
dades adecuadas.
Para eütar la reducción de las ingestiones ya disminuidas de
varias vitaminas ,v minerales, el tratamiento de la obesidad en
niños con síndrome de Down debe combinar una dieta equili-
brada sin restricción calórica; complementación de ütaminas y
minerales; y aumento de la actiridad física.
Ay-rdar con los problemas de alimentación. El empuje lingual y la
succión deficiente son problemas comunes.
Atenuar los problemas emocionales que pueden conducir a la
ingestión excesiva. Debe eütarse el consumo desmesurado de ali-
mentos. Mantener la posición adecuada para la alimentación.
Contrarrestar estreñimiento, diarrea, enteropatía por gluten o
infecciones urinarias, y enfermedades de encías y periodontales,
que son frecuentes. Impedir la osteoporosis y la enfermedad ósea.
Ó ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Suministrar cantidades adecuadas de calorías para la edad; para
niños de cinco a 1l años, usar 14.3 kcal,/cm para las niñas y 16.1
kcal,/cm para los niños (Lucas, 2004, p. 4l ).
a Usar proteínas de acuerdo con la RDA (según sea la edad).
a Adoptar una dieta libre de gluten si hay enfermedad celiaca (Hill
et al., 2005).
a Identificar pica, ingestión excesiva e idiosincrasias.
a Aportar fuentes complementarias de folato, ütamina A, vitamina
E, zinc, hierro y calcio si es limitada la ingestión de frutas, verdu-
ras, carnes, lácteos o cereales integrales.
Proporcionar asistencia para la alimentación en caso necesario.
Alimentar por sonda si el paciente es incapaz de comer por vía
oral. Cambiar en forma gradual a sólidos cuando sea posible.
Suministrar líquido adicional para las pérdidas por sialorrea, dia-
rrea o derrames.
. Si elestreñimiento es un problema, alentar el consumo de hidra-
tos de carbono complejos,jugo de ciruela, etcétera.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r El donepezilo tiene cierto efecto benéfico en las personas con sín-
drome de Down. Los efectos colaterales incluyen náusea y diarrea.
Cuando existen alelos MTHF& algunas veces se usan productos
como el l-metilfolato.
Plantas medicinates, productos botánicos y complementos
r No deben consumirse plantas medicinales y productos botánicos
para el síndrome de Down porque no hay estudios controlados
que comprueben su eficacia.
EDUCACTéN NUTRTCT0NA!, ASES0RiA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Explicar las técnicas de alimentación que pueden ser beneficio'
sas. Reüsar el uso de utensilios para la alimentación indepen-
diente, si es necesario.
r Ayudar a controlar o aumentar la ingestión calórica y la actiüdad
fisica.
r Nunca apresurar las comidas. Fomentar la socialización.
r Considerar las diferencias de los patrones de crecimiento res-
pecto de los usuales, como la falta de progreso (Ikugman y
Dubowitz, 2003) o el aumento excesivo de peso, a medida que el
niño crece.
Educoción del pociente: seguridad de los alimentos
¡ Se recomienda el lalado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar
en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.
. No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo
potencial de botulismo.
Para más infurunaciótt
¡ Down Syndrome
http:,/www.nas.com/downsyn,/
r Down Syndrome Quarterly
http: //www.denison.edu,/dsq
e Drexel University-Dom Syndrome Growth Chars
http: //w.growthcharts.coml
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http://www.nads.org/
r National Down Syndrome Society
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. Special Olympics
http: //www.specialolympics.orglSpecial + Olympics * Public +Website/
default.htm
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CoNGÉNITO5 Y TRASTORNoS GENÉTIcOs Y AOQUIRIDoS 769
SÍNOROI,I¡ DE DOWN: REFERENCIAS Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician. 68:879,
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FALTA DE PROGRESO
DE INTENSIDAD DE LA NIVEL 4

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES es orgánica; el 50 Vo restante se debe a factores inorgánicos. La Am¿-

ri¡an Di¿tetic Association recomienda al menos cinco üsitas de terapia
La falta de progreso (FP) es un término diagnóstico usado para descri- nutricional médica para lactantes y niños con FP pediátrica.
bir a los lactantes y niños que no crecen ni se desarrollan a un ritmo
normal; indica insuficiencia de proteínas, calorías, ütaminas y minera-
les. En muchos centros pediátricos, un tercio de los niños referidos
VALORACIÓU, VIGILANCIA
esá desnutrido. La falta de progreso es un problema complejo que Y EVALUACION
puede ser resultado de muchos factores médicos o sociales; sin trata-
miento, es posible que cause enfermedades crónicas o la muerte.
El diagnóstico y la intervención tempranos son importantes para
eütar la desnutrición y los retrasos del desarrollo. Debe concederse
atención especial al trazo de las gráficas de los paúmetros de creci-
Marcadores genéticos: los genes que causan falta de progreso se
miento y al interrogatorio médico minucioso (Ikugman y Dubowiz,
relacionan con un trastorno específico, como la cardiopatía con-
2003). El rechazo al alimento, la alimentación deficiente, vómito,
génita, espina bífida, síndrome de Down o fibrosis quística.
reflejo nauseoso, irritabilidad y la FP son frecuentes en los trastornos
de la alimentación infantil y en las enfermedades tratables frecuenres C[ínica/antecedentes Programa y horario ¿Depresión
(Lery et al., 2009). de Alimentación materna?
Thlla
El peso es el marcador más confiable de FP. Segrin la Am.erican Aca- Alergias alimenta-
dtmy ofPedinbics (2004), la FP se establece cuando el peso (o peso,/talla) ¿Peso muy bajo al rias, sobre todo a Pruebas de
nacer?
es menos de dos desüaciones esrándar inferior al promedio para la la leche laboratorio
Caliñcaciones de
edad y sexo, o la cuna de peso desciende más de dos líneas de percen- Reflujo gastroesofá-
Apgar Hemoglobina y
tiles en las gráficas de crecimiento del National Cmbrfor Health Statistia gico
¿Prematuro o hematócrito
después de alcanzar un patrón estable preüo. Otros índices incluyen Antecedentes
pequeño para la Fe sérico, ferritina
perímetro cefálico pequeño, caquexia muscula¡ apatía, pérdida de médicos
edad gestacio Anemia (ferropé-
peso o aumento deficiente de peso. Los niños con FP pueden tener ¿Alimentado con
nal? nica, drepanocÍ-
dificultades de aprendiz{e (p. ej., retraso para hablar, problemas de leche materna o
Peso actual, peso tica, otra)
comportamiento). Hay que advertir que los lactantes con síndrome biberón?
deseado Albúmina
de Down, retr¿so del crecimiento intrauterino o parto prematuro Patrón de introduc-
Gráfica de creci Glucosa
siguen distintos patrones de crecimiento respecto de los lactantes nor- ción de alimento
miento Colesterol, triglicé-
males y deben ügilarse con cuidado (Krugman y Dubowitz, 2003). sólido
Porcentaje de talla ridos
Cerca de 25 Vo de los lactantes normales incurre en un percentil de ¿Diarrea o vómito?
para la edad NUS
crecimiento bdo en los primeros dos años de vida y luego se mantienen Estreñimiento
(talla realltalla Pruebas de función
en él; esto no se considera FP (I(rugman y Dubowitz, 2003). Deshidratación
esperada) tiroidea
La I? primaria se origina en deficiencias sociales y ambientales, ¿Acceso inadecuado Ingresos y egresos
Perímetro cefálico;
procedimientos de alimentación inadecuados o comportamientos de al alimento?
¿microcefalia? Prueba de sudor
la persona responsable. Es probable que las madres adolescentes nece-
Grosor del pliegue ¿Infecciones, parasi-
siten mucho apoyo y enseñanza. [,a proximidad y el contacto esrán tosis?
curáneo
muy alterados en los trastornos de la alimentación (esto es, las madres Infecciones urina-
Dieta/antecedentes
mantienen menos contacto para sustentar el crecimiento) y los niños rias frecuentes
de ingestión
eüdencian signos de aversión al contacto (Feldman et al., 2004). tas
intervenciones tempranas de los üsitantes entrenados pueden favore-
cer un ambiente más nutricio y aminorar los retrasos del desarrollo. INTERVENCIóN
a
La fP secundaria es efecto de algunas enfermedades (p. ej., cán-
cer, alergias, infecciones crónicas, fibrosis quísticas, labio o paladar
hendidos, síndrome de Down u otra discapacidad física o mental).
A oBJETrvos

Lafal¡.a de crecimiento más fiebre de origen desconocido y anemia ¡ Todos los niños con FP necesitan calorías adicionales para lograr
en niños mayores o adolescentes sugieren el inicio de enfermedad de el crecimiento de recuperación, alrededor d el 150 Vo del requeri-
Crohn; se recomienda la eraluación. Casi la mitad de las causas de FP miento calórico para su peso esperado, no el real (Ikugman y
770 NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Fatta de progreso
Dotos de valoroción: gráficas de peso y crecimiento, trastornos médi-
cos que etevan e[ gasto o requerimiento energético, métodos de ati-
mentación usados, recursos financieros disponibles para comprar
atimento o fórmutas, acceso a un suministro de atimento seguro y
suficiente.
Diognósticos nutricíonales (PES): NI 2.1. Ingestión inadecuada de
atimento,/bebida por ingestión mínima de fórmuta y alimentos adecua-
dos para La edad, como [o muestra una caída mayor de dos líneas per-
centites en [a gráfica de crecimiento del Nationol Center for Helath
Statistics después de un patrón preüo estabte y diagnóstico médico de
faLta de progreso.
Intervencíón:
Suministro de atimentos y nutrimentos;
ND 5.7. Ambiente nutricio para favorecer e[ crecimiento en los lactan-
tes de 12 meses.
ND 1.2. Seguir et aumento de La ingestión calórica y refrigerios fre-
cuentes.
Educación nutricionat:
E 2.2. El dietista certificado brinda asesoría nutricional para apoyar e[
aumento de peso del paciente y enseñar a [a madre y cuidadores cómo
atimentar en forma correcta según las necesidades nutricionates del
lactante. AnaHzar e[ horario adecuado para atimentar a[ niño. Educar a
[a madres acerca de los comportamientos y prácticas de atimentación
adecuados para los lactantes de 12 meses.
Asesoría:
C 2. Asesorar a [a madre/cuidadores acerca de [a forma de cubrir las
necesidades nutricionales del paciente y e[ ambiente para apoyar esa
necesidad. EL objetivo es obtener ganancias diarias de peso de 30 g/día.
Coordinación de [a atención:
RC 1.3. Et dietista cotabora con e[ médico; eI dietista refiere aI paciente
para vatoración domicitiaria y seguimiento. Corregir causas ambienta-
Les de FP. Referir a programas WIC o SNAP (estampiLtas para alimentos)
para superar Las dificuttades financieras y ta inseguridad atimentaria.
Vigitoncio y evqluación: registros de peso y crecimiento. toterancia
diversos atimentos o fórmutas, acceso financiero a[ atimento.
Dubowitz, 2003). Hay fórmulas para calcular estas necesidades en
el Pediatric Manual of Clinical Diet¿tics.
Identificar y corregir las causas, que pueden incluir ingestión
insuficiente, aumento de las pérdidas de nutrimentos y mayores
demandas metabólicas. Establecer si la desnutrición es primaria
(por patrones de alimentación defectuosos o dieta inadecuada) o
secundaria (por algún proceso patológico que interfiere con la
ingestión).
Enseñar a los padres o cuidadores la forma de alimentar adecua-
damente al niño e identificar las necesidades. A menudo es útil la
asesoría nutricional a los padres durante la alimentación.
Aportar nutrición óptima consistente con el patrón de creci-
miento normal. Obtener ganancias diarias de 30 g en los niños
pequeños; es conveniente que sea mayor para lograr el creci
miento de recuperación. Es probable que no sean necesarias las
fórmulas enriquecidas con nutrimentos (Henderson et al., 2007)'
Establecer un programa de alimentación de acuerdo con la edad
del lactante para apoyar el crecimiento de recuperación y la mejo
ría en el desarrollo cerebral (Powers et al., 2008). LaTabla T7
presenta más detalles.
ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Realizar una valoración nutricional minuciosa y obtener registros
de ingestión reales, siempre que sea posible. Evaluar los antece-
dentes nutricionales y crecimiento del niño en comparación con
los percentiles de los niños normales' Usar gráficas de creci-
miento especiales cuando sea necesario (como en el síndrome de
Down). Analizar los hallazgos con los padres o cuidadores.
Calcular con cuidado los requerimientos de calorÍas y proteínas.
Aunque no es fácil, tal vez sea necesaria la calorimetría indirecta.
Reüsar las necesidades dietéticas recomendadas para todos los
nutrimentos y suministrar cantidades adecuadas de zinc y üta-
mina 86, según sea la edad del lactante; una práctica común es
aportar entre 120 Vo y 130 % de los requerimientos.
a Vigilar el crecimiento (peso) y comportamientos de alimentación.
a Si el lactante esrá deshidratado, aportar las cantidades adecuadas
de agua. Sin embargo, la FP puede agravarse con el consumo
excesivo de jugo de fruta y bebidas endulzadas (a menudo 360 a
900 ml al día), que sustituyen a otros alimentos densos en nutri-
mentos. Limitarlos a 120 a 180 ml al día hasta que mejoren la
calidad de la dieta y el ritmo de crecimiento.
Los padres deben proporcionar comidas y bocadillos en horarios
programados para evitar el hábito de comer fuera. Ofrecer un
ambiente social y emocional cómodo durante las comidas. Tam-
bién es importante comer en familia y permitir a los niños ser
parte de la preparación de las comidas.
En niños con FP que son vegetarianos estrictos deben ügilane con
cuidado las deficiencias de ütaminas B12, D, 86, hierro, zinc y calcio.
La alimentación con sonda es útil o necesaria algunas veces como
método de alimentación complementario o alternativo a la inges-
tión oral. La alimentación nocturna es una recomendación efec-
tiva para muchos.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
a r Eraluar todos los fármacos que se administran por cualquier
razón para determinar si alguno o todos afectan la ingestión.
Ajustar la dieta según sea necesario.
o Los canabinoides endógenos u otros estimulantes del apetito se
hallan en estudio para conocer su seguridad y efectividad en la
falta de progreso.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
o No deben usarse plantas medicinales ni Productos botánicos para
FP porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia.
. Los probióticos pueden ser útiles; son microorganismos vivos que
pueden servir en el ratamiento de muchas alteraciones gastroin-
testinales, cáncet alergias infantiles,.FP e infecciones (Brown y
Valiere,2004).
. La complementación con zinc se halla en estudio para el creci-
miento de recuperación en niños desnutridos (Castillo-Duran y
Weisstaub, 2003). Eütar las dosis excesivas o el uso prolongado'
á
!'
EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJo DE LA ATENCIÓN
o Describir la ingestión nutricional apropiada de acuerdo con la
edad del niño o trastornos médicos predisponentes.
 sEccIÓN 3. PEDIAfRÍA: DEFEcTos coNGÉNITo5 Y TRAsToRNoS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 777

TABLA 3-7 Gradación y tratamiento de [a enterocolitis relacionada con enfermedad de Hirschsprung

Grado Síntomas clinicos

I Diarrea explosiva [eve; distensión abdominal. ligera o moderada; sin manifestaciones sistémicas.

ü Diarrea explosiva moderada, distensión abdominal moderada a grave; síntomas sistémicos leves.

III Diarrea exptosiva grave, distensión abdominal notoria, choque o choque inminente.

Aumento de fibra
Desayuno Obteas de trigo entero con fruta fresca. Opciones de cereal: avena, Frosted Mini Wheats, Koshí Mighty Bites, Roisin Bron, Wheot
Chex. Bagel de trigo entero o botlo de trigo entero con mantequi[[a de cacahuate con trozos. Panqués de salvado. Fruta des-
hidratada para aumentar e[ contenido de fibra. Agregar fruta fresca.
Comida o cena Sopa de verduras con gattetas de trigo entero. Emparedado de trigo entero con hojas de lechuga, tomate, una opción de carne.
Macarrones de trigo entero con queso y guisantes. Espagueti de trigo entero con catabazas y tomates salteados en salsa.
Fruta fresca. Pizza de trigo entero con sa[sa, queso y verduras (pimientos verdes, rojos, amarittos o naranjas, champiñones,
tomates, aceitunas). Para tacos, usar tortitlas de trigo entero, agregar verduras (tomates, [echuga, aceitunas, aguacate).
Arroz integral, pasta de trigo entero, leguminosas, frijotes; agregar una verdura como guarnición. Pimientos verdes, rojos,
amaritlos o anaranjados y rebanadas de pepino con dip de verduras. Peras, duraznos, fresas o metón rebanados con dip de
fruta. Apio, dos cucharadas de mantequitla de cacahuate, pasas. Galtetas saladas de granos enteros.
Suplementos de fibra

Nombre Ingrediente activo Tamaño de [a porción Cantidad de fibra

MetamuciI wafers Psilio 50 % sotubte 2 obteas 6g

MetamuciI powder Psitio 65 % sotubte 1 cucharada 3g
Ground flax seed 45 % insolubte, 55 o/o
so[ub[e 1 cucharada 3g
Benefiber Dextrina de trigo, 100 % sotuble 2 cucharadas 3g
CítruciI Metocetulosa, 100 o/o
soluble 1 cuchara medidora o 4 comprimidos 2g
Pectin 100 o/o
so[ub[e Sobre con 52.5 g 4.3 g

tuentess
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o Fomentar el uso de gráficas de crecimiento apropiadas en casa
para ügilar el éxito. Desarrollar una gráfica de progreso para los
avances del desarrollo. Los periodos de crecimiento rápido apare-
cen después de aumentos sostenidos de peso. Vigilar el creci-
miento con frecuencia.
o Ofrecer instrucciones sencillas v específicas, como la mecánica de
amamantamiento y las ingestiones típicas para niños de la misma
edad. Cuando se administra fórmula, es frecuente la preparación
incorrecta; ayudar a corregir los malos entendidos.
r Para más informacíón
Analizar la densidad de nutrimentos (p. ej., leche o bebidas car-
bonatadas endulzadas, fruta entera frente aljugo).
. Explicar el uso adecuado de suplementos de ütaminas y minera-
les disponibles en mostrador, apropiados a la edad del niño.
o Tratar las creencias dietéticas inusuales (Feld y Hyams, 2004).
r Deben ofrecerse sugerencias practicas sobre la nutrición y el apoyo
. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar
en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o más.
r No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial
riesgo de botulismo.
¡ Kids Health
http://kidshealth.org/ par ent/ nutrition-fi t/ nutrition/
failure-thrive.html
¡ Medline-[Tl
http://wwwnlm.nih.gov,/MEDLINEPLUS/encylarticle,/000991'htm

emocional al niño. Las clases para padres pueden ser provechosas.

¡ En algunos casos es necesario referir al niño a los servicios de
beneficencia cuando se sospecha negligencia (Block et al., 2005).
Referir a programas WIC y otros recursos, como La Liga de la
Leche o estampillas para alimentos, si es posible.
American Academy
r El seguimiento debe realizarse en clínicas ambulatorias o con visi-
tas domiciliarias.
Educoción del pociente: seguridad de los olímentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes
limpios para mezclar la fórmula.
FALTA DE PROGRESO: REFERENCIAS
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TRASTORNOS EN LA OXIDACION DE ACIDOS GRASOS

ESCALA DT NIVTL 4

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES €tínica/antecedentes ¿Conlulsiones? Triglicéridos

¡Retraso? Panel de lípidos
Longitud (talla) H&H
Los trastornos en la oxidación de ácidos grasos alteran la generación
Peso al nacer
mitocondrial de energía y la producción de cetonas (Isaacs y Zand, Pruebas de Fe sérico
Peso actual
2007). La proteína muscular se degrada y cuando se afecta el músculo laboratorio
Crecimiento (%)
cardiaco, este trastorno puede conducir a la muerte. Los trastornos Glucosa
Dieta/antecedentes
de los ácidos grasos con implicaciones dietéticas incluyen la deficien- Albúmina
dietéticos
cia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena mediana (DACM), defi- Colesterol
ciencia de deshidrogenasa de lhidroxiacil-CoA de cadena larga
(DHACL) y deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena
muy larga (Isaacs y Zand,2007).
En la DACM falta la enzima necesaria para convertir la grasa en INTERVENCIóN
energía. Los niños con este trastorno no pueden usar los triglicéridos .*-
de cadena mediana para obtener energía, por lo que el organismo
no funciona bien en ayuno (es deci¡ cuando ya no hay grasas dietéti
A oBJETrvos

cas de cadena larga disponibles). La DACM se observa en casi uno de
cada 10000 recién nacidos vivos. Se identifica sobre todo en caucási-
cos con ascendencia del norte de Europa. Por lo general, los sínto-
mas aparecen en la lactancia o infancia temPrana, a menudo con
simple letargo. Aunque algunas de las personas afectadas no tienen
síntomas al nacer, en caso de alguna enfermedad puede haber hipo-
glucemia, conrulsiones, coma, daño cerebral o paro cardiaco en
poco tiempo. Si no se detecta y trata en forma apropiada, la DACM
puede causar la muerte. Es probable que casi uno de cada 100 muer-
tes por síndrome de muerte súbita infantil sea resultado de DACM
no diagnosticada (Nennstiel-Ratzel et al., 2005).
La detección temprana permite el tratamiento y una esperanza de
vida normal. La terapia nutricional médica para reducir la grasa die-
tética no reduce los metabolitos tóxicos porque el cuerpo puede for-
mar triglicéridos a partir de hidratos de carbono, proteínas o grasas
(Isaacs y Zand,2007). Deben omitirse los ácidos grasos correspon-
dientes.
Evitar los periodos de a1uno, durante el día y la noche (Roe y
Ding, 2001). Usar glucosa intravenosa cuando no se tolera el ali-
mento, por ejemplo durante los cuadros gripales.
Adaptar el protocolo al indMduo. t¿ DFIACL requiere restricción
dietética estricta de las grasas de cadena larga al nivel más b{o que
pueda aportar los ácidos grasos esenciales y las ütaminas liposolubles
(Isaacs y Zand, 2007). Los TCM pueden usarse en la DFIACL, pero no
en la deficiencia de deshidrogenasa de acil{oA de cadena mediana.
Aportar ácidos grasos esenciales.
N ALIMENTOSY NUTRICIóN
. Limitar los periodos de ayuno con comidas pequeñas y frecuentes
(Oey et al., 2005).

I'IUESTRA DEL PROCESO DE ATT§CIóil NUIRICIOI'IAI.

vALORACIóN, VTGTLANCTA
Y EVALUACION Ingestién excesiva de üpos de grasa
Dotos de valoración: gráficas de peso y crecimiento.
Diognósticos nutricionales (PfS)r ingestión excesiva de ácidos grasos
de cadena mediana en presencia de deficiencia de MCAD, como [o
muestran [os signos de [etargo y concentraciones etevadas de trigticé-
ridos.
Intervención: educar a los padres acerca de eütar las fuentes de TCM;
Marcadores genéticos: en la deficiencia de deshidrogenasa de
documentar en e[ expediente médico las fórmulas que deben evitarse.
acil<oenzima A de cadena mediana la adenosina reemplaza a la
Vigiloncia y evaluoción: registros de peso, crecimiento, mejoría de las
guanosina en la posición 985 del gen MCAD.
concentraciones de lípidos. menos letargo, desarrotlo mental normal
para [a edad.
 SECCIÓN 3.
r Es necesaria una dieta con eliminación de los ácidos grasos espe-
cíficos que causan problema. Por ejemplo, si hay deñciencia de
DACM, no usar fórmulas enterales que contengan triglicéridos de
cadena mediana.
o La dieta debe ser más alta en hidratos de carbono y alimentos con
proteína sin grasa.
r Suministrar suplementos de ácidos linoleico y linolénico a; ügilar
mediante cuantificación de ácidos grasos.
o Se recomienda un suplemento con carnitina.
r En la mayor parte de los trastornos de la oxidación de ácidos gra-
sos es necesario despertar al niño al menos una vez durante la
noche o alimentarlo por gastrostomía o sonda nasogástrica
(Isaacs y Zand,2007) .
. Vigilar de cerca el peso y el crecimiento para prevenir la obesi-
dad, pero no deben omitirse comidas.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
No se usan fármacos específicos. El tratamiento se establece mediante
modifi caciones dietéticas.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
¡ No deben emplearse plantas medicinales ni productos boránicos
¡aJaladenciencia,!eDA{Yp:1s'"o,"*l::'"f'1y1"'::iTl
laoos que comprueoen su encacra para nrng'uno oe ros
TRAsroRNos
ProDremas REFERENCIAS
relacionados.
EDUCACTóN NUTRTCT0NA!, A5E50RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Educar acerca de los peligros del a1uno, incluidos los episodios
de enfermedad.
Compartir información sobre la alimentación frecuente y la
forma de eütar los ácidos grasos designados de los suplementos,
fórmulas, etcétera.
sÍru DROM E ALCOHÓuCO FETAL
DE LA
Faeies en el síndrome alcohólico fetal
Parte intermed¡a
de la cara plana
Nariz corta
Adaptado a partir de: Sadler T, PiD. Langman's lvledicol EmbryoLogy, 9th
ed. Image Bank. Baltimore: Lippincott Wittiams & Wil.kins. 2003.
PEDIATRÍA: DEFEcTOS CONGÉNITOS Y TRAsTORNOS GENÉTIcOS Y ADQUIRIDOS T73
Educación del pociente: seguridod de los olímentos
Se recomienda el aseo manual conjabón y agua caliente antes de
preparar la fórmula o las comidas. Usar utensilios y recipientes
limpios para mezclar la fórmula.
Antes de usar agua corriente para preparar la fórmula o suminis-
trar como bebida, dejar correr el agua del grifo por 2 min para
eliminar cualquier plomo que pudiera haber en la tubería.
Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que haya permanecido a temperatura ambiente por dos
horas o más.
No usar miel en las dietas de los lactantes para disminuir el riesgo
de botulismo.
Para más información
Fatty Oxidation Disorder
http: //wwwfodsupport.orgl
MCAD
http://wwwmcadangel.com/ mcad-links. html
National Newborn Screening
http:// genes-r-us.uthscsa.edu/
EN LA oxIDAcIóN DE ÁclDos GRASos:
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dis¿a¿. New York, NY: McGraw-Hlll, 20Ol:2297 -2326.
NIVELES 7 A 2
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Por lo general identificados poco después del nacimiento, los lactan-
tes con síndrome alcohólico fetal (SAF) presentan retraso del desa-
rrollo, anomalías oculares, peso bajo al nace¡ temblores, talla corta,
retraso intelectual, conlrrlsiones y microcefalia. El síndrome alcohó-
lico fetal se presenta como un continuo en el que figuran los trastor-
nos del espectro alcohólico fetal.
El SAF es la tercera causa de retraso mental en Estados Unidos y
se considera la más fácil de prevenir (Centers for Disease Control
and Prevention,2004).
Ningún nivel de consumo alcohólico es seguro durante el emba-
razo (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). La exposi-
ción al et¿nol durante el desarrollo cerebral puede alterar de manera
permanente la fisiología del hipocampo, lo que favorece la actiüdad
epiléptica y facilita la depresión de la diseminación (Bonthius et a1.,
2001). Además, la homeostasia alterada del colesterol puede contri-
77 4 NUTRrcróN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

buir a la toxicosis neurológica; el cerebro en desarrollo requiere

MUI5TRA DTL PRO(ESO DT ATENCIÓI{ ilUTRICIONAL
colesterol para la proliferación celular adecuada (Guizzetti y Costa,
2005). Cerca d,el ).0 Vo de las embarazadas consumió alcoholy 2 7o lo Ingestión catórica inadecuada
hizo en grandes cantidades o con frecuencia (Centers for Disease Dotos de voloroción: gráficas de peso y crecimiento, perímetro cefá-
Control and Prevention, 2004). lico inferior a[ nivel det 10 %.
Es probable que el acetaldehído participe en el daño al RNA Diognósticos nutricionoles (PfS).' ingestión ca[órica inadecuada
(Erikson, 2001; Wang et al., 2009). El consumo concomitante de debida at aumento de las demandas energéticas por e[ SAF, como [o
tabaco y alcohol en mujeresjóvenes subraya la necesidad de realizar muestra [a microcefalia (perímetro cefálico menor a[ nive[ del 10 %) y
mayores esfuerzos para reducir el consumo inicial de tabaco y alco- crecimiento lento para [a edad.
hol entre los jóvenes. Las mujeres que refieren abuso de tabaco o Intervención: educar a [os padres para que aumenten e[ suministro
alcohol deben evaluarse en busca de abuso de otras sustancias; hay calórico mediante alimentos densos en nutrimentos y suplementos.
que enfocar la intervención en el abuso de ambas sustancias, sobre Vigíloncia y evoluoción: registros de peso, crecimiento y perimetro
todo para eütar el SAF (Ebrahim et al., 2000). cefático más próximos a to normal para [a edad.
Es necesaria una valoración temprana del riesgo, aunque puede
ser difícil encontrar y frafar a los niños con tra§tornos del espectro
alcohólico fetal. Si se usa la combinación del peso y el perímetro
cefálico, un valor inferior al 10" percentil al nacer permite identificar
a los lactantes con riesgo sustancial de retraso en el crecimiento y
desarrollo (Weiss et al., 2004). Es probable que los niños con SAF Ó ALTMENTOSY NUTRICIÓN
tengan mayores necesidades sociales y médicas. A menudo tienen
rasgos faciales dismórficos, crecimiento deficiente, disfunción del sis- Adoptar una dieta adecuada para la edad y el estado. Asegurar la
tema nervioso central, problemas musculares, hospitalizaciones por ingestión adecuada de proteínas y calorías para lograr el creci-
otitis media, neumonía, deshidratación y anemia (Kügne et al., miento de recuperación.
2004). Si es necesario, suministrar alimentación por sonda o nutrición
parenteral total mientras está hospitalizado. Algunos lactantes
requieren apoyo nutricional adicional en casa para fomentar el
VALO RACIÓ ry, VIGILAN CIA mejor crecimiento y desarrollo.
Y EVALUACION
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
e Algunas veces se requieren anticonlrrlsivos para tratar las convul-
I}IDICADORES CLINICOS siones. Vigilar que no haya deficiencia de vitaminas C, D, 86, B12 y
K, así como ácido fólico y calcio.
Marcadores genéticos: el síndrome alcohólico fetal se considera
de origen ambiental.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
Ctinica/antecedentes Perímetro cefálico Pruebas de
(a menudo laboratorio o No deben consumirse plantas medicinales ni productos boránicos
Peso al nacer
menor del 10" para SAF porque no hay estudios controlados que demuestren su
Peso actual (a Albúmina
percentil) eficacia.
menudo menor Na*, K*
Conu-rlsiones
del 10'percen- Glucosa
Retraso del creci-
ril) Hemoglobina y
Longitud
miento físico
Deficiencias funcio-
hematócrito á
r
EDucAcróN NurRrcIoNA!, AsEsoRÍA
v MANEJO DE LA ATENCIÓN
Crecimiento (%) Fe sérico
nales (motoras,
Dieta/antece- ca2*, Mg2*
sociales, memo- Analizar las técnicas apropiadas de alimentación para la edad del
dentes de inges- Folato sérico
ria, etc.) lactante.
tión
Reüsar la importancia de la dieta para promover el crecimiento y
el desarrollo normales.
Alentar la participación de la madre en un programa de rehabili-
tación alcohólica, si es necesario. Considerar los planes futuros
INTERVENCIóN
para embarazos adicionales y fomentar la asesoría para eütar la
continuación del consumo de alcohol durante ese periodo.
OBJETIVOS

Promover las disposiciones familiares efectivas para enfrentar

situaciones y el vínculo efectivo con los padres.
Eütar el retraso adicional o retardos del desarrollo, ceguera, etcé-
tera.
) Mejorar la ingestión y el estado nutricional.
a Impedir o corregir el vómito, síntomas cardiacos y otros problemas.
a Favorecer los patrones de crecimiento normales; evitar los proble-
mas como la falta de progreso.
Educación del paciente: seguridod de los alimentos
. Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
¡ Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tubería.
 sECCIóN 3.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.
r No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el riesgo
potencial de botulismo.
Para más información
¡ CDC-Division of Birth Defecs and Developmental Disabilities, FAS Site
http:,/wwwcdc. gor / ncbddd,/ fas/
. CDC Diagnosis and Referral Guide
http: //www.cdc. govlncbddd/fasldocuments/
FAS_guidelines_accessible.pdf
r Fetal Alcohol and Drug Unit
http: //depts.washington.edu/fadu
r FetalAlcoholSyndromeHandbook
http://www.usd.edu/cd,/publications/fashandbook.cfm
r Fetal Alcohol Syndrome websites
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. FAS Community Resource Center
http://wwwcome-over.tolFASCRC/
¡ National Center for Family Support
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¡ gene expression and teratogenic effects which can be suppressed by folic
National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information (NCADI)
http://www.healü.orgl
¡ National Council on Alcoholism and Drug Dependence (NCADD)
http: //www.ncadd.org,/
EN FERM EDAD DE HIRSCHSPRU NG (M EGACOLON CONG ENITO)
DE LA
Colon
sigmoide
distendido
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
# 2004). El trastorno puede poner en peligro la üda; los signos inclu-
La enfermedad de Hirschsprung (EH) se caracteriza por la ausencia
de células ganglionares y la presencia de troncos nerviosos hipertró-
pEDIATRÍA: DEFEcTos c0NGÉNrTos y TRASToRN0s GENÉTrcos y ADQUIRIDos 175
o National Organization of Fetal Alcohol Syndrome
http://w.nofas.orgl
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Bonthius D, et al. Alcohol exposure during the brain growth spurt promotes
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frcos en la parte distal del intestino. La EH también se conoce como
megacolon ganglioso yelunal o congénito. La incidencia es de 1 por
cada 5000 nacidos üvos. La EH puede presentarse de nuela cuenta
en otros hijos de la familia que ya tenía un hÜo afectado (Stewart y
von Allmen, 2003).
Como malformación congénita, la EH interfiere con la peristalsis
en masa normal y causa obstrucción funcional. En condiciones nor-
males, los ganglios estimulan el intestino y permiten que se produzca
la peristalsis. En la EH no hay ganglios, y algunos segmentos intesti-
nales se obstruyen. Esto causa distención abdominal, la cual puede
impedir la evacuación del meconio, y causar vómito y estreñimiento.
Si no se diagnostica hasta que el niño es mayor, es posible que el
primer signo sea la falta de crecimiento.
Algunas veces es necesaria la extirpación quirúrgica para impedir
la obstrucción intestinal, la cual puede ir seguida de colostomía tem-
poral. Las complicaciones usuales después de un procedimiento de
extracción a través de la pared para EH incluyen formación de estre-
chamiento, enterocolitis ¡ algunas veces, infección de la herida
(Finck et al., 2001). A menudo, la extirpación de la región afectada y
reconexión del colon ocurre a los seis meses de edad o más.
A largo plazo, uno de cada cinco pacientes continúa con estreñi-
miento, manchado ocasional e incontinencia, y uno de cada l0 tiene
problemas graves. En ocasiones se presenta un tipo esPecial de ente-
rocolitis, la enterocolitis relacionada con EH (Nofech-Mozes et al',
yen hipoalbuminemia, diarrea y vómito, anorexia y pérdida de peso.
Véase la Tabla 3-7.
t7 6 NUTRIcIóN, oIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA 3-8 Enfermedades por atmacenamiento de glucógeno (EAG)

Enfermedad Descripción

EAGl: defi ciencia de glucosa-6-fosfatasa
(G6PD), enfermedad de von Gierke
Crecimiento lento o detenido, hepatomegatia, retraso o ausencia de [a pubertad, gota, insuficiencia renal y poca
capacidad para tolerar e[ ayuno por hipogtucemia. Los pacientes con este trastorno son proclives a infeccio-
nes frecuentes. anemia hemotítica y enfermedad intestinal inflamatoria. Puede haber daño cerebral por [a baja
disponibiLidad de glucosa (Metis et aI.,2004). La muerte temprana era frecuente. Puede considerarse [a deri-
vación portocavaI en pacientes con talta para ta edad < 3o percenti[ (Corbeel et at., 2000).

EAG2: deficiencia de gtucosidasa cr, La forma de inicio en [a lactancia es [a más grave; [a mayoría de los pacientes presenta hipotonía y miocardiopa-
enfermedad de Pompe tía. Puede probarse [a GAA recombinante humana como reemptazo enzimático (Raben et a1.., 2005).

EAG3: deficiencia de enzima desramificante, Es probabLe que La densidad ósea sea baja, con riesgo alto de osteoporosis (Cabrera-Abreu et at., 2004).
enfermedad de Cori o Forbes

EAG4: deficiencia de enzima ramificante, La deficiencia de enzima ramificante del gtucógeno produce acumutación de un potisacárido simitar a amilopec-
enfermedad de Andersen üna y se manifiesta por enfermedad hepática que progresa a [a cirrosis (Bruno et at., 2004).

EAG5: deficiencia de fosforitasa de La gtucogenosis hepática ligada a X es una de las formas más frecuentes; a menudo comienza en eI adutto. La
gtucagon muscutar, enfermedad de concentración baja de fosforilasa permite et atmacenamiento anormal de glucógeno en e[ tejido muscutar, con
McArdle dotor muscutar, catambres, rigidez y baja toterancia a[ ejercicio. Eütar e[ ejercicio extenuante.

EAG6: deficiencia de fosforitasa hepática, Puede haber hepatomegalia marcada, junto con hipogtucemia y actiüdad baja de [a fosforilasa hepática.
enfermedad de Hers

EAGT: defi ciencia de fosfofructocinasa Con frecuencia este síndrome se manifiesta con miopatía por esfuerzo y síndrome hemotítico
muscular, enfermedad de Tarui

EAGga: deficiencia de cinasa fosforilasa de Retraso del crecimiento, distensión abdominat, puede haber hepatomegalia (Schippers et at., 2003). E[ tras-
g[ucógeno hepático plante hepático normatiza ta producción de gtucosa en ayuno, [a gtucemia y [a insutinemia.

EAG9b: deficiencia de cinasa fosforilasa de La gtucogenosis hepatorrenaI es anormat.

subunidad-p, síndrome de Fanconi-
BickeI

VALORACIóry, VTGTLANCTA INTERVENCIÓN

te,¡ Y EVALUACION .t_
'FI
¡} oBJErrvos

Proporcionar nutrición adecuada para la edad y el desarrollo del

paciente. Es probable que el crecimiento esté inhibido.
Reponer líquidos y electrólitos, sobre todo en caso de diarrea y
Marcadores genéticos: la enfermedad de Hirschsprung se desa- enterocolitis.
rrolla antes del nacimiento, pero no se considera que sea de ori-
gen genético.
MUESTRA DEL PROCTSO DT ATTNCIéN NUTRICIONAL
C1ínica/antecedentes Temperatura, ¿fie- Pruebas de
bre? laboratorio Función gastrointestinal alterada
Peso al nacer
Vómito Dotos de vqloroción: gráficas de peso y crecimiento, estreñimiento y
Longitud Hemoglobina y
Distensión abdomi- registros feca[es.
Peso actual hematócrito
nal Diog nósticos n utri ci onoles ( P ES) :
FP Fe sérico, ferritina
rectal? 1.4. Función GI alterada por megacolon, como [o muestran
Crecimiento (lento) ¿Hemorragia AIbúmina NC las
Deshidratación, quejas actuates de estreñimiento.
Dieta/antece- Na*, K*
ingresos y egre- NB 1.7. Elecciones alimentarias indeseabtes por ta fatta de ingestión
dentes de inges- ca2*, Mg2*
sos de frutas y verduras y e[ aumento de galtetas dutces y satadas en [a
tión Glucosa
Radiografía abdomi- dieta.
Falta de evacuación Pruebas de función
nal Interuención: educar a los padres acerca de tos atimentos attos en
de meconio al hepática
Enema con bario fibra y e[ aumento en e[ consumo de frutas, verduras. granos enteros y
nacer
Malabsorción [íquidos.
Diarrea líquida
Estreñimiento ¿Enterocolitis? Vigilancia y evoluoción: registros de peso, alivio de síntomas de
estreñimiento. mejoría en e[ patrón de evacuaciones.
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS
Compensar la absorción deficiente de nutrimentos; tal vez se
requieran formas miscibles en agua de vitaminas liposolubles.
Eütar complicaciones después de la intervención quinirgica,
sobre todo estreñimiento, incontinencia o enterocolitis.
ü ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
r Adoptar una dieta rica en calorías y proteínas. En caso necesario,
pueden suministrarse productos enterales, complementos orales
o nutrición parenteral total.
r Si se administran laxantes, vigilar los electrólitos séricos, sobre
todo el potasio' Promover una dieta alta en fibra y líquidos para
eliminar el fármaco, si es posible.
. Aportar los líquidos adecuados para la edad y el estado de hidra-
tación del paciente y requerimientos adicionales de líquido.
. Usar una dieta laxante (Cincinnati Children's, 2009); véase la
TablaTT.
r Administrar nutrición parenteral total si se extirparon grandes
secciones del intestino. Progresar en la alimentación del lactante,
según sea la tolerancia, con leche materna o fórmulas infantiles
para prematuros o estándar; Progresar después de forma gradual
a alimentos blandos.
. Vigilar las concentraciones de calcio, magnesio y otros nutrimen-
tos si se requiere NPT de largo plazo.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Los antibióticos son necesarios en caso de perforación o entero-
colitis. Hay que ügilar los efectos colaterales.
. http / / www.iff gd. or g /
En caso de estreñimiento, los laxantes pueden agotar muchas
reservas nutrimentales; ügilar con cuidado. Adoptar una dieta
rica en fibra y líquido para eliminar el fármaco, si es posible.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptemento
r No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para
el megacolon porque no hay estudios controlados que comprue-
ben su eficacia.
EDUCACTÓN NUTRICIoNA!, A5ES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
¡ Enseñar al paciente las fuentes de proteínas, calorías' potasio y
otros elementos clave en la dieta.
INFECCIÓITI PEDIÁTRICA POR VIH
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Existen consideraciones especiales relacionadas con la infección por
\{tH en lactantes, niños y adolescentes. Con la institución del trata-
miento antirretroüral altamente activo (HAARI), la transmisión de
la infección con MH de madre a hlio es mínima en los países desarro-
llados (sólo I Vo a2 Vo) (King et al., 2004; Newell y Thorne, 2004) ' En
T77
¡ Valorar la cicatrización de heridas o los procedimientos de colos-
tomía después de la operación.
o En caso de estreñimiento e incontinencia intestinal, puede ser
provechosa una dieta rica en fibra, pero hay que explicar los sig-
nos y síntomas de obstrucción para notificarlos de inmediato al
médico. Sugerencia inicial: edad más 10; por ejemplo, 4 años + l0
= 14 g al día.
o Se necesitan líquidos adicionales con el consumo elelado de
fibra.
Educación del pociente: seguridod de los olimentos
Se recomienda el lalado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o suministrar
en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tubería.
Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o más.
No usar miel en las diet¿s de lactantes para reducir el potencial
riesgo de botulismo.
Paramtis infonnación
Hirschsprung's & Motility Disorders Support Network
http: //www.hirschsprungs.info,/index.html
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Stewart DR, von Allmen D. The genetics of Hirschsprung disease' Gastroenterol
Clin Nmth Am.32:819, 2003.
las naciones desarrolladas, lainfección por \TH es más una enferme-
dad crónica, con prescripciones amplias, costos y efectos colaterales
a considerar. Un álto porcentaje de las personas infectadas con \rIH
es de raza negra.
Los países en vías de desarrollo aún tienen una batalla que librar'
Los lacántes amamantados por madres infectadas con MH aún están
en riesgo de contraer la infección. Además, las madres infectadas con
778 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

VIH pueden ransmitir infecciones oportunistas a sus lactantes. Son INTERVENCIóN

frecuentes la falta de progreso y la desnutrición proteicocalóúca. Todo ¿_

niño con infección por VIH debe contar con una raloración inicial y
valoraciones cada cuatro a seis meses para determinar el riesgo de
* oBJETrvos

compromiso nutricional. L,a gravedad o el grado de riesgo nutricional Los factores maternos, incluidas las cifras de ütamina A y células
se miden con base en Ios datos antropométricos, bioquímicos, inges T CD4* durante el embarazo, además de la carga viral del lactante
tión dietética y parámetros médicos. La enfermedad de las glándulas y el recuento de células T CD4* en los primeros meses de edad,
salilales es un hallazgo frecuente en la infección por \{IH; puede ayrrdan a identificar a los lactantes con riesgo de progresión
haber crecimiento glandular o xerostomía, y la disminución de la rápida de la enfermedad y que podrían beneficiarse con el trata-
saliva debe corregirse (Pinto y DeRossi,2004). miento temprano intensivo.
.\lca¡zar un patrón de crecimiento normal; posibilitar el creci-
miento de recuperación, en caso necesario. Vigilar de cerca los
patrones.
Realizar esfuerzos para eütar las infecciones oportunistas
VALORACTÓ ry, VIGILANCTA mediante mejoría o mantenimiento del estado inmunitario con
v' Y EVALUACION una nutrición adecuada.
Aliüar los efectos del síndrome de caquexia, diarrea y otros sínto-
mas. Impedir la malabsorción, infecciones entéricas, desnutrición
y deficiencia inmunitaria. Conservar la masa corporal magra.
I}¡DICADORES CLINICOS
Seguir los lineamientos basados en eüdencia de los CDC (CDC,
2009):
Marcadores genéticos: la infección por \4H no es genética, pero
l. Hacer énfasis en el papel crucial del tratamiento antirretrovi-
la transmite la madre infectada en la etapa prenatal, o por agujas
ral efectivo para aumentar la función inmunitaria.
o transfusiones sanguíneas contaminadas.
2. Respaldar el diagnóstico y tratamiento del síndrome inflama-
torio de reconstitución inmunitaria, un trastorno en el que el
Ctínica/antecedentes FP Estado inmunitario
sistema inmunitario empieza a recuperarse, pero luego res-
Perímetro muscular Recuento de células
Tálla ponde de manera agresiva contra una infección oportunista
del brazo T CD4+
Peso
Infeccionesoportu- Concentraciónde adquirida con anterioridad.
Peso para la talla, 3. Prevenir la hepatitis B y C, infecciót con Mycobacterium tubercu-
nistas vitamina A
IMC /osei y paludismo.
Percentil y patrón 4. Manejar las interacciones entre fármacos y entre fármacos y
Pruebas de
de crecimiento nutrimentos.
laboratorio
Dieta/antecedentes
de ingestión, Hemoglobina y
hematócrito
ingresos calóri-
cos Fe sérico
Ó ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Perímetro cefálico AIbúmina
Adoptar una dieta rica en proteínas. En caso necesario, deben
(lactantes) Na*, K*
utilizarse productos enterales, complementos orales y bocadillos
Detención del creci- ca2*, Mg2*
frecuentes. Las necesidades de proteínas son 1.5 a dos veces más
miento Glucosa
altas de lo usual para la edad y el género.
Las necesidades energéticas varían de 50 % a 200 % respecto de
los requerimientos habituales. Los niños con encefalopatía gmve
eslán confinados a la cama y necesitan menos calorías totales.
Asegurar que la ingestión de líquidos sea adecuada, sobre todo por-
que estos sujetos deben tomar muchos fármacos todos los días.
Se necesita un complemento multiütamínico para cubrir al
menos la totalidad de las necesidades diarias. Es probable que
II'IUT§TRA DTt PROCESO DE ATTNCTéN NUTRICIO],IAI
haya absorción deficiente de ütaminas A, C, B6 y B12; folato, hie-

Ingestión calérica inadecuada

Datos de valoración: gráficas de peso y crecimiento, infecciones fre-
cuentes
n utri cion a les (PfS): i n gestión catórica i nadecuada por
Di og nósticos
consumo insuficiente, pérdidas diarreicas y demandas metabóticas e[e-
vadas por VIH, como se observa en [a pérdida de peso e infecciones
oportunistas frecuentes.
Intervención: educar a los padres,/cuidadores acerca deL uso de al.i-
mentos attos en catorías toterados y suptementos.
Vigiloncio y evaluoción: registros de peso, crecimiento, tolerancia de
fórmutas o suplementos.
rro, selenio y zinc. El calcio es necesario para eütar la pérdida de
masa ósea, la cual puede persistir (O'Brien et al., 2001).
Los antioxidantes naturales son seguros cuando se consumen en
cantidades normales. Por ejemplo, incluir nueces para aportar
ütamina E y selenio, y frutas cítricas para suministrar ütamina C.
Hay que evitar el exceso de pastillas y otras fornas complementa-
rias porque no se ha demostrado que los excesos sean provecho
sos. Se consideran megadosis las que son l0 veces mayores a las
recomendadas por la RDA (American Academy of pediatrics,
200\ y no aportan un beneficio comprobado.
Es esencial el apoyo nutricional intensivo. Algunas veces es útil la
alimentación nocturna continua.
 SECCIÓN 3 . PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNIIOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. Hay pocos fármacos paraMH disponibles en formulaciones pediá-
tricas. Los fármacos disponibles en jarabes tienen limitaciones,
como üda de anaquel corta, sabor desagradable, medición difícil
de las dosis correctas y costo. La Sección 15 presenta una lista de los
fármacos aprobados por la FDA para uso en infección por MH.
o Las madres con VIH pueden transmitir patógenos oportunistas a
sus lactantes. Por lo tanto, es probable que se prescriban antibió
ticos o antivirales, cuyos efectos colaterales nutricionales y gastro-
intestinales deben ügilarse de cerca. Para lograr el cumplimiento
de los niños con el tratamiento antirretroüral complejo (HAART)
es preciso considerar factores del desarrollo, psicosociales y fami-
liares (Mellins et al., 2004). El tratamiento temprano salva üdas.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
r Baylor AIDS Curriculum
[,as plantas medicinales y productos botánicos no deben usarse para
MH porque no hay estudios clínicos que demuestren su eficacia.
. Es probable que las personas infectadas con \{lH sientan atrac-
ción por los múltiples complementos disponibles en el mercado.
Hay que reüsar con cuidado todos los artículos y analizar su viabi
lidad o potencial lesivo.
r El uso de acidófilos y probióticos puede aliviar la pérdida de bac-
terias intestinales.
Á EDUcAcróN NUTRIcIoNA.L, AsEsoRÍA
r V MANEJO DE LA ATENCIÓN
. ¡
Es necesario el control de los fármacos, una dieta densa en nutri-
mentos, üsitas al médico y otras intervenciones o tratamientos.
Proporcionar apoyo al niño y su familia o personas encargadas.
¡ Fomentar la alimentación con fórmula si la madre está infectada
con el ürus de inmunodeficiencia humana.
. American Academy
Analizar las medidas preventivas para la infección con VIH, sobre
todo con adolescentes no infectados. Los investigadores trabajan
en una vacuna para prevenir la infección por VIH.
r Los niños deben recibir todas las vacunas usuales para evitar otras
enfermedades o complicaciones.
Educocíón del pociente: seguridod de los alimentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
779
Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tubería.
Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
miís.
No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo
potencial de botulismo.
Para más it{ormaciófl
¡ AIDS Pediatric guidelines
http:,/www.aidsinfo.nih.gov,/Guidelines/
GuidelineDetail.aspx?GuidelineID : 8
AIDS Vaccine Advocacy Coalition (AVAC)
www.avac.org
American Foundation for AIDS Research (amFAR)
www.amfar.org
http: / / bayloraids. orgl curriculum /
Baylor International Pediatric AIDS Initiative
http : / / bayloraids. or g /
Johns Hopkins University School of Medicine AIDS Site
www.hopkins-aids.edu/
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
www.niaid.nih. gov / daids /
National Institutes of Health. Pediatric guidelines
http://aidsinfo.nih.govlcontentfi les/ Pediatric-OI.pdf
National Pediatric AIDS Network
http:rz/www npan.org,/
Pediatric AIDS Foundation
http://www.pedaids.org,/
U.S. Coalition for Child Suruival
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Mellins CA, et al, The role of psychosocial and family factors in adherence to
antiretroüral treatment in human immunodeficiency virus-infected chil-
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sion of HIV-I. Exprt Rn Anti Infect Tho. 2:717 ,2004.
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rpdate. J Dmt Child..77:33,2004.
180 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

HOMOCISTIN U RIA
DE LA NIVELES 3A4

Serina

Metionina

Dimetilglicina
*',
S-adenosilmetionina

i
S-adenosilhomocisteína
N5,10_met¡leno
THF
(2) J
\ Ns-metil
-V----- rHF ¡-+ Homocistina

Cistationina
Ir
ryÍ)
+t
Cisteína f+ Cistina
I

I
+
Ácido cisteína sulfínico
I

+\- r,.,,,,o
Sulfuro

zv I

(8)
+
Sulfato

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
[,a importancia de la homocisteína en la enfermedad humana se desco
nocía hasta 1962, cuando los casos de homocistinuria se relacionaron
con enfermedad rascular (McCull¡ 2007). Por lo general, Ia homocis-
teÍna se conüerte en cisteína y se met-ila de nuela cuenta en forma par-
cial para obtener metionina con la acción de la vitamina 812 y el folato.
La homocistinuia es un raro trastorno metabólico autosómico
recesivo del metabolismo de los aminoácidos. En el tipo I de la enfer-
medad hay deficiencia de la cistationina-p-sintasa (CBS) (que
requiere ütamina 86 para su activación). La homocisteína se acu-
mula en la sangre, al igual que la metionina, y la cisteína disminuye;
puede haber retraso mental y cambios oculares por la falta de síntesis
del glutatión (Ramakrishnan et al., 2006). En los tipos II, III y IV
desciende la metionina y no hay retraso mental; en este caso, el trata-
miento incluye folato, vitamina B¡2 v eütación del exceso de metio-
nina (Ramakrishnan et al., 2006). Se recomienda la detección
neonatal (Refsum, Fredriksen et al., 2004).
La homocistinwia debida a deficiencia de CBS se hereda como
rasgo autosómico recesivo. La CBS humana es una enzima regulada
por Sadenosilmetionina que tiene un papel clave en el metabolismo
de la homocisteína. La homocistinuria tipo I se presenta en I de cada
200000 recién nacidos en todo el mundo, con preralencia más alta
en Irlanda, Noruega y qafznSin tratamiento causa retraso mental,
conr,,ulsiones, alteración del crecimiento, enfermedad hepática,
osteoporosis, trombosis, glaucoma, cataratas y accidentes vasculares
cerebrales. Las personas con homocistinuria tienen una talla más alta
de 1o usual, con brazos y piernas largos; este crecimiento esrá
mediado de manera directa por la homocisteÍna.
El metabolismo alterado de la vitamina 86 o las concentraciones
bajas de enzima reductasa también pueden causar homocistinuria.
No existe una prueba bioquímica indiüdual; la respuest¿ anormal de
la homocisteína urinaria después de una carga de metionina es la
prueba más sensible (Guttormsen et al., 2001). Existe excreción uri-
naria de homocisteína, pero es inusual.
La deficiencia de reductasa de 5,10-metileno-tetrahidrofolato
(lVm{fR) zfecta a muchos sistemas enzimáticos. Puede manifestarse
por retraso mental, microcefalia, alteración de la marcha, trastornos
psiquiátricos, conlulsiones, EEG anormal y debilidad de las extremi-
dades. Por lo general, el tratamiento incluye la administración de
ácido folínico para intensificar la actiüdad enzimática; 5-metil-
tetrahidrofolato para reponer el producto terminal faltante; betaína,
hidroxicobalamina, carnitina y riboflavina adicionales para favorecer
las actiüdades enzimáticas relacionadas.
En algunos pacientes, los fármacos pueden reducir la excreción
urinaria de homocisteína, aumentar el peso corporal y mejorar el
estado mental. Puede administrarse metionina para corregir la con-
centración sérica baja y piridoxina para disminuir la concentración
sérica de homocisteína, en caso necesario. Si el paciente no responde
a estas combinaciones de fármacos, se ofrece atención de apoyo para
atenuar los síntomas.
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 181

VALORACTÓry, VIGILAN CIA INTERVENCIÓN

Y EVALUACION ,4.

m T
3
r
oBJETrvos

Evitar el retraso mental adicional, retrasos del crecimiento, frac-

turas y cambios en el cristalino. Las fracturas son frecuentes por la
formación defectuosa de la colágena. El ojo se afecta porque es
Marcadores genéticos: las mutaciones en la cistationina betasin- probable que el cristalino se disloque (en la deficiencia de CBS).
tasa (CBS) en el cromosoma 21 son las más comunes. Los genes Deben impedirse las complicaciones cardiolzsculares (trombosis
de la metileno.tetrahidrofolato reductasa (MTHFR), 5-metilte- arterial y venosa, accidente vascular cerebral, hipertensión). Nota:
trahidrofolato-homocisteína metiltransferasa (MTR) y 5-metilte- el drástico descenso de la mortalidad cardiolascular en Estados
trahidrofolato-homocisteína metiltransferasa reductasa (MTRR) Unidos desde 1950 podría atribuirse en parte a la fortificación
causan homocistinuria con menos frecuencia. Los pacientes con voluntaria del suministro de alimentos con ütamina 86 y ácido
un defecto de la cobalamina C (CblC) tienen aciduria metilmaló- fólico (McCully, 2007). Complementar con nutrimentos esenciales.
nica y homocistinuria combinadas (Heil et al., 2007). La ingestión deficiente de ácido fólico agrava los síntomas.
En la homocistinuria tipo I, reducir la metionina de la dieta para
Clinica/antecedentes Síndrome de Mar- la carga de prevenir la acumulación de homocisteína.
fan (extremida- metionina Los trastornos metabólicos de la cobalamina requieren vitamina
Peso al nacer B¡2 intramuscular.
des largas, talla Folato sérico
Peso actual Las alteraciones de los alelos para MTHFR ameritan el uso de
alta) ¿Anemia macrocí-
Longitud r-metilfolato.
tica?
Crecimiento (%),
Pruebas de Actiüdad de
¿FP? Escoliosis laboratorio MTHFR
Dieta/antecedentes
sérica
de ingestión AI]T, AST
Glucosa
B12
86 sérica T ALIMENTOSY NUTRICIÓN
Miopía
ca2*, Mg2* séricos
Luxación de crista- Metionina plasmá- a Aumentar la ingestión de líquidos.
lino tica (fluctúa) a La homocistinuria tipo I se trata con suplementos de ütamina 86
Tiombosis venosa Cisteína plasmática y cistina (para suministrar azufre). Si no hay respuesta a la vita-
Retraso mental Homocisteína sérica mina 86, se indica una dieta baja en metionina con un suple-
Cambios cognitir,'os (elevada) mento de cistina. Reducir la ingestión de metionina en carne,
o problemas psi- Ácido metilmaló aves, pescado y huevo. Pueden usarse productos de soya. También
quiátricos Osteo- nico urinario son útiles XMET Maxamaid, Hominex 1 para lactantes u Hominex
penia y Homocisteína uri- 2 para niños, o Product HOM I o HOM 2.
osteoporosis naria después de Para los trastornos metabólicos de la cobatamina es necesaria la
(DEXA) vitamina 812 intramuscular; no se utiliza la ütamina B12 de la
dieta, y los complementos orales no son efectivos.
Para el alelo anormal de MTIItr¡R: son útiles los suplementos de
ácido fólico metilado, ütaminas Bo y Br:, riboflaüna, colina y
betaína.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

MUESTRA DEL PROCESO DI ATENCIéN NUTRICIONAL
Ingestión inadecuada de sustancias bioactivas
Dotos de voloroción: gráficas de peso y crecimiento que muestran
extremidades largas, tatla atta para [a edad, pruebas de [aboratorio
indicativas de homocistinuria y concentraciones séricas bajas de üta-
minas 86, Bp y fotato; miopía y antecedente de trombosis venosa en
las piernas.
Diagnósticos nutricionales (PfS): ingestión inadecuada de sustancias
bioactivas derivada de un defecto genático, como [o muestran [a homocis-
ünuria y las concentraciones séricas bajas de ütaminas 86, Br2 y fotato.
Intervención: educar a los padres sobre los refuerzos dietéticos con
alimentos ricos en ütaminas Bo. B:z y fotato, Asesorar sobre e[ trata-
miento farmacotógico adecuado y los resultados nutricionates deseab[es.
Vigiloncia y evaluación: registros de peso y crecimiento que muestran
incrementos más lentos en [a tatta; mejoría en las concentraciones
séricas de ütaminas; descenso o concentración mínima de homocis-
teína en orina.
o Puede usarse dipiridamol para reducir las trombosis.
o El tratamiento con piridoxina (ütamina B6) durante más de un
mes es útil en algunas formas del trastorno. El médico puede
prescribir 100 a 500 mg o más.
o Deben suministrarse ácido fólico y vitamina Br2 en forma metilada
en caso necesario. Hay formulaciones comerciales con folato
metilado y ütamina B12 más Nacetilcisteína; otr¿rs contienen 7.5
mg y L-metilfolato.
. Colina y betaína son útiles en algunos pacientes (Alfthan et al.,
2004; Busby et al., 2005).
Plantas medicinales, productos botánicos y complementos
r No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para
la homocistinuria porque no hay estudios controlados que
demuestren su eficacia.
182 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

-a
)h. . No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el riesgo
EDUCACIóN NUTRICToNA!, ASESoRÍA
@ Y MANEJO DE LA ATENCION potencial de botulismo.

r Subrayar la importancia del control de la dieta y bocadillos con

las formas adecuadas de nutrimentos complementarios.
¡ ¡
Comentar acerca de las fuentes alimentarias adecuadas de áci-
do fólico y oras ütaminas del complejo B. EI tratamiento con ácido
fólico, ütamina 86, L-carnitina y ütamina B12 intramuscular mejora
a menudo los síntomas (Heil et al., 2007).
o La detección neonatal de homocisteína ayuda a reconocer la defi-
ciencia de vitamina B12 o homocistinuria (Refsum et al., 2004).
. Debido al aumento de la incidencia de osteoporosis en las personas
con homocistinuria, se ha luelto eüdente que las concentraciones
séricas eleradas de homocisteína interfieren con la formación de
enlaces cruzados de la colágena (Mcl-ean et al., 2004). El control
de las concentraciones séricas de homocisteína es un factor impor-
tante para mantener la salud ósea en este trastorno.
Educoción del paciente: seguriddd de los alimentos
t Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
I Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-
quier posible resto de plomo en la tuberÍa.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
más.
Para más información
Children Liüng with Inherited Metabolic Diseases
http://www.climb.org.uk/
. NIH Genetics Home Reference
http:// ghr.nlm.nih. govlcondition : homocystinuria
¡ Save Babies
http://www.savebabies.org/diseasedescriptions/homocystinuria.php
H0M0CISTIN URIA: REFERENCIAS
Alfthan G, et al. The effect of low doses of betaine on plasma homocysteine in
healüy volunteers. BrJ Nutr.92:665, 2004.
Busby MG, et al. Choline- and betainedefined diets for use in clinical research
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Guttormsen A, et al. Disposition of homocysteine in subjects heterozygous for
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ship between genotlpe and phenotype. AmJ Med Cenet. 10O:204,2007.
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Refsum H, et al. Birth preralence of homocystinuria. J Pediatr. 144:830, 2004.

LACTANTE GRAN DE PARA LA EDAD GESTACIONAL

(MACR0S0 uÍn rN FANTTL)
DE LA NUTRICIONAL: NIVELES 1

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

4.5 Los lactantes con peso mayor al percentil 90" para la edad gestacional
9OY" se clasifican como grandes para la edad gestacional (GEG). El peso
corporal es alto (3 300 a4 000 g) a las 40 semanas de gestación. La
Grande para la edad gestacional
obesidad y la diabetes gestacional aumentan el riesgo de un recién
nacido GEG (Ehrenberg et al, 2004). Támbién es posible que las muje-
c
.o
'o res multíparas den a luz lactantes grandes para la edad gestacional.
(ú ó La macrosomía elela el riesgo de enfrentar problemas relaciona-
@
o)
o dos con el parto (Samaras et al., 2004). Los problemas incluyen hipo-
o 2.5
! glucemia, dificultad respiratoria, neumonía por aspiración, parálisis
I
c(ú bronquial y panálisis facial. Los neonatos GEG tienen más grasa corpo-
E 2 ral y menos masa magra que los lactantes apropiados para la edad ges-
ao tacional. [¿s concentraciones de adiponectina y leptina en el plasma
del cordón son muy altos en lactantes macrosómicos; la adiponectina
participa en la regulación del crecimiento fetal (Tsai et al., 2004).
Después del parto, el recién nacido necesita adaptarse con rapidez
para poder mantener la homeostasis de la glucosa independiente; este
proceso está alterado en los lactantes GEG (Beardsall et al., 2008). El
control del aumento ponderal materno se mantiene como un objetivo
29 31 33 35 37 39 41 43 45 importante para obtener un resultado exitoso del embarazo. Es posi-
Semanas de gestación ble que al final, el peso alto al nacer favorezca la intolerancia a la glu-
Prematuro De término Posmaduro cosa, diabetes, obesidad o cáncer (Samaras et al., 2004).
 sEccróN 3. pEDiATRÍA: DEFECTos coNGÉNrTos y rRAsT0RN0s GENÉTrcos y ADQUIRID0s 183

VALORACTÓU, VIGILANCTA
Y EVALUACION
t ALTMENTos Y NurRrcróN

r Alimentar al lactante con frecuencia, como lo indiquen su apetito

y el patrón deseado de peso. Controlar la ingestión total de glu-
cosa, si hay signos de hiperglucemia.
INDICADORES CLÍNICES
: . Modificar la ingestión de grasa según lo indique el perfil de lípidos.
. Mantener el consumo suficiente de proteína si es necesario limi-
Marcadores genéticos: es probable que haya deleciones en el RNA tar las calorías provenientes de los hidratos de carbono o la grasa.
mitocondrial, pero no se ha identificado un gen específico.

C[ínica/antecedentes dad autonómica Insulina sérica ele- Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
y aislamiento) vada
Perímetro cefálico
Respiraciones Colesterol, triglicé-
r Algunas veces es necesaria la insulina para controlar la hiperglu-
Longitud cemia. Eütar cualquier exceso de insulina, que agralaía la hipo-
pCO2, pO2 ridos
Peso al nacer mayor glucemia.
Presión arterial Albúmina
del percentil 90"
Dieta,/antecedentes Hemoglobina
para la edad ges-
de ingestión Hematócrito (¿ele-
tacional Plantas medicinales, productos botánicos y complementos
Ingresos y egresos vado?)
Calificaciones de
¿Hiperbilirrubine- ¡ No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para
crecimiento neo-
Pruebas de mia los lactantes GEG porque no hay estudios controlados que demues
natal
laboratorio Acetona urinaria tren la eñcacia para ninguno de los problemas relacionados.
NeonatalBehaior
Assessment Scale Glucosa sérica,
(madurez ¿hipoglucemia?
motora, estabili- EDUCACTÓN NUTRTCT0NA!, ASESoRiA
Y MANEJO DE LA ATENCION

Explicar los patrones de crecimiento normales, según sea conve-

INTERVENCIÓN niente para el lactante, reüsados en conjunto con el pediatra.
_ a_. Deben considerarse los signos de hiperglucemia e hipoglucemia.

i3 oBJETrvos Analizar los riesgos inherentes de otro embarazo, sobre todo si la

a Permitir el ritmo de crecimiento y desarrollo adecuados.
i Prevenir la fase rápida de la hipoglucemia.
a Mantener la ingestión calórica en la concentración deseada, al
tiempo que se permite el crecimiento apropiado del lactante.
Impedir cuanto sea posible la obesidad y sus consecuencias para
el lactante.
Vigilar los lípidos y la bilirrubina séricos, si se considera necesario.
MUESIRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL
Datos de laboratorio nutricionates alterados
madre es diabética. La asesoría es provechosa.
Educación del pacíente: seguridod de los olimentos
Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier posible resto de plomo en la tubería.
Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
mas.

Dotos de valorqción: datos de laboratorio anormales para gtucosa san-

r No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el riesgo
guÍnea, insutina, bil.inubina, hematócrito en tactante grande para [a potencial de botulismo.
edad gestacionat.
Pa¡a mtis i*formadón
Diagnósticos nutricionales (PES).' vatores nutricionales de [aboratorio
anormales retacionados con macrosomía, con evidencja de hiperinsu[i-
r American College of Obstetricians and Gynecologiss
http://www.acog.org
nismo neonatat después de [a separación de [a gtucosa materna a[
nacer.
. Large for Gestational Age
http://wwwchp.edu,z CHP/P02383
Intervención:
Infusión IV profitáctica de gtucosa a[ 10 % en agua hasta que pueda
estabtecerse [a atimentación temprana y frecuente. LACTANTE GRANDE PARA LA EDAD
Educar a [a madre acerca de [a ügitancia para detectar signos de hipo- GESTACIONAL: REFERENCIAS
glucemia, hiperbitirrubinemia.
Beardsall K et al. Insulin and carbohydrate metabolism. Best Pract R¿s Cün
Vigiloncia y evoluación: Endocrinol Metab. 22:41, 2008.
Las concentraciones de gtucosa sanguínea deben vigitarse en forma Ehrenberg HM, et al. The influence ofobesity and diabetes on the prevalence
estrecha con pruebas inmediatas junto a[ paciente. of macrosomia. Am J Obstet @nzcol. 197 :964, 2004.
Samaras TT, et al. Is short height really a risk factor for coronary heart disease
Durante las primeras semanas, evaluar e[ controt de [a gtucemia y [a
and stroke mortality? A reüew. Med Sci Mon¿'r. 10:63, 2004.
normatización de la insutina sérica, [a bjtjrrubina y eI hematócrito. T§ai PJ, et al. Cord plasma concentrations of adiponectin and leptin in healthy
term .eonates: positive correlation with birthweight and neonatal adipos-
iry. Clin Endooinol ( Oxfl . 61:88, 2004.
184 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

LEU CO DISTRO FIAS

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NIVEL 1

Galactosil esfingosina al., 2005). El pronóstico es malo y la muerte puede sobrevenir hasta
(Psicosina) 10 años después del inicio.
catactos¡t
I + La observación de que los ácidos grasos de la dieta alteran la com-
r=
ceramidasa

J+ posición de la membrana condujo a la adopción de dietas modifica-

das en estos trastornos. El aceite de Lorenzo es una mezcla de aceites
Ácido graso Esfingosina UDP galactosa
oleico y erúcico (semilla de naba o canola) que disminuye la produc-
I ción de VLCFA. La administración oral temprana ayuda a los lactan-
Y
Ceramida + galactosa tes y niños con la forma neonatal (Suzuki, 2001). Además, existen
grandes cantidades del ácido graso omega-3 DHA en el cerebro de
t o",".,or,, ceramidasa los lactantes, pero a menudo está ausente de las fórmulas infantiles.
I
I
rvrl Por lo tanto, ahora se recomienda la ingestión de ácidos grasos
omega-3. Se realizan estudios sobre la terapia génica de células pri-
Cerebrósido+ SOo Sulfotransferasa- Sulfatida mordiales hematopoyéticas endógenas, la regulación farmacológica
Sulfatasa en aumento de otros genes que codifican proteínas participantes en
I n,r.o." la oxidación B peroxisómica, la disminución del estrés oxidativo y tal
vez la lovastatina (Semmler et al., 2008).

i
Ceramida-galactosa-glucosa
-
J
| ,"ro." w VALORACIÓry. VIGILAN CIA
Y EVALUACION

Ceramidatrihexósido

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Marcadores genéticos: casi todas las leucodistrofias son de origen
genético. La adrenoleucodistrofia ligada a X se produce por
defectos en el gen ABCDL en el cromosoma Xq28. Véase el sitio
Las leucodistrofias (trastornos de la biogénesis del peroxisoma) son
http:,/,/urrv.ulf .org/ types / qpes.html para conocer detalles
trastomos genéticos que afectan la vaina de mielina. Aunque ya se defi-
sobre los 34 tipos conocidos.
nió el defecto genético y las alteraciones bioquímicas, el espectro de
expresión fenotípica es muy amplio (Moser et d., 2005). La adrenoleu- Ctínica/antecedentes Succión deficiente; larga (¿eleva-
codistrofia neonatal y la enfermedad de Refsum infantil son fenotipos problemas de ali- dos?)
Tálla
leves. La forma más grave es el síndrome de Zellweger, que puede ser mentación AIbúmina
Peso
letal y se caracteriza por crecimiento hepático; concentraciones séricas Colesterol
Gráfr.ca de creci-
altas de hierro y cobre; y cambios üsuales. Es posible establecer el diag- Pruebas de Triglicéridos
miento
nóstico incruento preclínico y prenatal; la detección familiar y la aseso- [aboratorio Esfingomielina plas-
ría genética son la clave para evitar la enfermedad (Moser et al., 2005).
Dieta/antecedentes
mática
de ingestión Fosfatidilcolina plas-
La adrenoleucodistrofia ligada a X (X-ALD) es un padecimiento Hemoglobina y
Bronceado de la mática
autosómico recesivo con un defecto enzimático en la oxidación de hematócrito
piel (enferme- Perfil de ácidos gra-
los ácidos grasos de cadena muy larga (aery long-chain fatty acid, Prueba de ácido
dad de Addison) sos, ácidos grasos
VLCFA), casi siempre abundantes en la esfingomielina. Al final, la pipecólico
¿Cataratas o glau- de cadena muy
vaina de mielina que rodea a los nervios se destruye, lo que ocasiona
coma?
desmielinización y problemas neurológicos; la disfunción de la glán-
dula suprarrenal provoca enfermedad de Addison (insuficiencia
suprarrenal). La acumulación de VLCFA saturados, sobre todo hexa-
cosanoato (C26:0), se produce porque hay una proteína defectuosa INTERVENCIóN
¡_
o faltante (proteína ALD) para procesar los ácidos grasos. La inci-
dencia de X- ALD, calculada en I por cada 1 7 000 en todos los grupos
étnicos (Moser et al., 2005).
* oBJETrvos

Por lo general, la X-AID comienza en la infancia con desmielini-
zación progresiva y rápida del sistema neruioso central, hipotonía y
retraso psicomotor. Sin embargo, al menos Ia mitad de los pacientes
con X-ALD es adulta, con manifestaciones un poco más leves, y las
mujeres portadoras algunas veces presentan síntomas (Moser et al.,
2005). La ALD-X se diagnostica con frecuencia en forma equivocada
como trastorno por déficit de atención e hiperactividad en los niños
varones, y como esclerosis múltiple en varones y mujeres (Moser et
Disminuir la progresión rápida de la desmielinización del SNC
mediante la administración de ácidos grasos suficientes (DFIA).
En general, mantener las concentraciones de VLCFA al tiempo
que se alternan las fuentes de ácidos grasos.
Eütar o reducir las complicaciones del trastorno, incluida la dis-
función suprarrenal.
Apoyar la terapia física mediante el mantenimiento de lafierza
con una dieta adecuada.
 SECCION 3 o PEDIATRIA:
MUE§ÍRA DEL PNOC$O DE ATENCIéN .NUTRICIOI,¡AT
Dificuttad para [a alimentación independiente
Dotos de voloroción: peso y crecimiento anormates, dificuttad para
atimentarse a sí mismo.
Diagnósücos nutric¡onales (PfS)r dificuttad para [a atimentaciÓn
independiente por üsión y movitidad timitadas.
Intervención: educar a [os padres acerca del DHA y tas proporciones
adecuadas de qrasas. Proporcionar consejos para [a alimentaciÓn inde-
pendiente. inctuido un equipo especial de adaptación.
Vigilancio y evaluoción: registros de peso, crecimiento, progresión
más lenta de [a enfermedad.
N ALIMENTOS Y NUTRICIóN
. Aumentar la síntesis endógena de VLCFA de ácidos grasos monoinsa-
turados mediante la restricción de VLCFA exógena (dietética)
(C26:0) a menos de 3 mg y con el aumento del consumo de ácido
oleico (Cl8:1). t¿ dieta estadounidense típica aporta 35 % a 40 Vo del
total de las calorías en forma de grasa, con 12 a 40 mg de C26:0 al dÍa.
r Ofrecer una dieta baja a muy b{a en grasa, con complementa-
ción de ácidos grasos insaturados específicos, como ácidos oleico
y erúcico (aceite de Lorenzo), además de DHA (Deon et al',
2008). Incluir fuentes de ácidos grasos omega-3, como salmón,
atún o caballa, para los niños mayores y los adultos. Usar fuentes
adecuadas de ütamina C, ütamina E, selenio y zinc por sus pro-
piedades antioxidantes.
r El aceite de Lorenzo es similar al aceite de oliva (87 % de Cl8:1,
4.8 Vo de aceite linoleico), pero carece de ácidos grasos mensura-
bles con una longitud de cadena mayor de C20. Puede usarse
para cocinar, como complemento enjugo, como aceite para ade-
rezar ensaladas o en la preparación de alimentos en lugar de mar-
garina, mantequilla, mayonesa u otras grasa§.
r Si el paciente necesita alimentación por sonda, puede desarro-
llarse una fórmula que contenga leche sin grasa, aceite específico,
jarabe de maíz o azicar y complemento de ütaminas y minerales.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
¡ EI tratamiento de reemplazo hormonal es necesario para todos
los pacientes con insuficiencia suprarrenal (Semmler et al., 2008).
El empleo prolongado de prednisona y espironolactona puede
causar hiperglucemia y osteoporosis.
o El uso de lovastatina se halla en estudio.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptemento§
¡ No deben consumirse plantas medicinales ni productos boránicos
para este trastorno porque no hay estudios clínicos que demues-
tren su eficacia.
DTFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 185
r Los estudios sugieren que deben considerarse la ütamina E, sele-
nio y carnitina (antioxidantes).
EDUCACTÓN NUTRICIoNA!, ASE50RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
La familia completa pued e ayrdar ala aceptación de la dieta; ésta
puede adaptarse para todos. Analizar métodos para preparar ali-
mentos con aceite de Lorenzo.
Las comidas en restaurantes pueden ser problemáticas' Tál vez
deban diseñarse comidas especiales para üajar.
En caso de náusea, el aceite puede tomarse en emulsión.
Educocíón del pacíente: seguridod de los olimentos
o Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
. Antes de usar agua del grifo Para preparar fórmulas o suministrar
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier posible resto de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
más.
r No usar miel en las dietas de lact¿ntes para disminuir el Potencial
riesgo de botulismo.
Para mas infi»mación
. C,enetic Fairness
http://www. geneticfairness.org/
¡ Myelin Project
http://www. myelin.or g /
¡ National Institute ofNeurological Disorders and Stroke
http: //ww.ninds.nih. gov,/disorders/adrenoleukodystrophy/
adrenoleukodystrophy.htm
I Rare Diseases
http://www.rarediseases.org/
¡ UnitedLeukodystrophyFoundation
http: //www.nlf.org/
LEUCODISTROFIAS: REFERENCIAS
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phy: Lorenzo's oil effect. Metab Brain Dis. 23:43' 2008.
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erative disease../á MA. 294:3731, 2005.
Semmler A, et al. Therapy of X-linked adrenoleukodystrophy. Exprt Rtu Nzu-
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Suzuki Y The clinical course of childhood and adolescent adrenoleukodystro
phy before and after Lorenzo's oil. Brain Dn. 23:30, 2001.
 186 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMTENTo

PESO BAJO AL NACER O PREMADUREZ

DE LA NUTRICIONAL: NIVELTS 3 A 4

amamantamiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales es

muy provechoso y conlleva beneficios de largo plazo para el lactante

I (Vohr et a1., 2006). Es mejor la alimentación "a demanda" (Crosson y

Picklea 2004). Los lactantes prematuros tienen menor gasto energético

I cuando se alimentan con leche materna que con fórmula (Lubezsky et

al., 2003). t a alimentación tempr¿na aumenta la actiüdad de la lactasa
intestinal, que es un marcador de la madurez intestinal y puede influir
//' en los resultados clínicos. Casi todos los estudios muestran que las estra-

! ",/l
tegias de alimentación enteral mínima (p. ej.,"alimentación trófica")
favorecen la capacidad para la alimentación enteral (Hay, 2008).
Los ácidos grasos omega-3 son importantes para los lactantes sanos
(Fewtrell et d.,2004). Es crucial la ingestión dietética materna de
DHA. El cerebro, retina y tejidos neurales tienen abundantes DFIA y
ácido araquidónico. La Thbla &9 lista las deficiencias nutricionales que
se obsenan en los lactantes prematuros o con bajo peso al nacer.
La leche tiene ventajas distintivas sobre las fórmulas para prevenir
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
la enterocolitis necrosante (ECN); los regímenes de alimentación
enteral mínima causan menos ECN que la alimentación enteral más
Todo recién nacido se clasifica en una de las siguientes categorías:
agresiva (Ha¡ 2008). Es necesario tener precaución durante la ali-
prematuro (< 37 semanas de gestación), de término (37 a 42 semanas
mentación, ya que la sobrealimentación puede inducir la acumula-
de gestación) o postérrnino (> 42 semanas de gestación). Por lo gene-
ción de tejido adiposo u obesidad, la cual conduce luego a resistencia
ral, la premadurez se acompaña de peso bajo al nacer. Los lactantes
a la insulina, intolerancia a la glucosa y diabetes (Ha¡ 2008).
con peso bajo al nacer pueden ser pequeños para la edad gestacional,
Todavía existe controversia acerca de los suplementos para los lac-
tener retraso del crecimiento intrauterino o tener dismadurez. Los
tantes prematuros. La glutamina no reduce el riesgo de sepsis (Poin-
lactantes con PBN pesan menos de 2500 g o 5.5 libras (< 10" percentil
dexter et al., 2004), pero los suplementos con selenio sí (Darlow y
para la edad gestacional) al nacer. Los lactantes con peso muy bajo al
Austin, 2003). En general, la American Dietetic Association recomienda
nacer (PMBN) (< 1300 a 1500 g) tienen procliüdad particular a las
al menos cinco üsitas de terapia nutricional médica para los lactantes
deficiencias nutricionales. Los que pesan 1 000 g algunas veces se lla-
prematuros de alto riesgo.
man "microprematuros".
El peso o IMC maternos bajos al momento de la concepción o el
parto, asÍ como el aumento ponderal deficiente durante el emba-
razo, se relacionan con peso bajo al nacer, premadurez y complica- VALORACIÓ ry, VIGI LANCIA
ciones maternas en el parto (Ehrenberg et al., 2003).
_Éfl Y EVALUACION
En Estados Unidos, los lactantes de madres menores de 20 y
mayores de 35 años de edad tienen mayor probabilidad de nacer
antes de término que los hljos de mujeres de 20 a 35 años de edad INDICABORES ILINICO§
(March of Dimes, 2009). Es preciso asesorar a las adolescentes para
que pospongan un embarazo hasta que sean adultas.
Los lactantes con peso bajo al nacer tienen mayor riesgo de mor- Marcadores genéticos: no hay marcadores específicos que predi-
talidad, morbilidad y crecimiento deficiente. Los problemas rípicos gan el peso bajo al nacer.
del lactante con PBN o prematuro incluyen hipoglucemia, hipoter-
mia, ictericia, piel seca, disminución de grasa subcuránea y anemia. Ctínica/antecedentes Calificaciones rle Hemoglobina v
Es frecuente que ingresen a la unidad de cuidados intensivos neona- Apgar hematócrito, No.
Peso al nacer
tales, en especial por dificultad respiratoria. Ingresos y egresos de eritrocitos
Edad gestacional
Es importante el apoyo nutricional casi inmediato después del Longitud al nacer ¿Hipotensión? ¿Anemia?
nacimiento para prevenir la limitación del crecimiento. ¿Infección? Albúmina
Porcentaje de peso/
I¿ desnutrición en etapas críticas del desarrollo (sobre todo de pro talla (Olsen et ¿Dificultad respira- ca2+, Mg2*
teína) produce talla b{a, falla en el crecimiento org:ínico, deficiencias toria? Na*, K*
al., 2009)
neuronales de número y conexiones dendríticas, a nces conductuales ¿Retinopatía de la Transtiretina
Dieta/antecedentes
y cognitivos más tardíos (Hay, 2008). Si no se comienza la nutrición de premadurez? AI]I, AST
de ingestión
inmediato, el recién nacido entra en un estado catabólico que limita el Ácido fólico y vita-
Reflejo de deglu-
crecimiento y desarrollo normales (Hay, 2008). Durante los primeros Pruebas de mina 812 séricos
ción
meses después del egreso, los lactantes con peso muy bajo aJ nacer nece- laboratorio Fósforo sérico
Temperatura (a
sitan apoyo nutricional que aJude al crecimiento de recuperación y la Índice lecitina,/
menudo J) Glucosa
mineralización. Es necesaria la ügilancia cuidadosa y frecuente de los esfingomielina
Reflejo de succión
patrones de crecimiento para prevenir retrasos en el desarrollo. Bilirrubina
La leche matema prematura tiene concentraciones más altas de elec-
trólitos, proteína y triglicéridos de cadena mediana que la madura. El
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNiTOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS T87

r Incrementar en forma gradual las calorías y proteínas para cubrir

TABLA 3-9
Deficiencias nutricionates en e[ lactante ápido. En el caso de las proteínas,
las necesidades del crecimiento
prematuro o con peso bajo a[ nacer asegurar Ia proporción adecuada entre caseína y suero de leche.
. Con la alimentación parenteral, incluir aminoácidos en cantida-
Probtema Implicación
des especiales, en particular cisteína, taurina (Wharton et al.,
Inmadurez cetutar Necesidades bioquímicas atteradas 2004), tirosina, glicina y arginina (Wu et al., 2004). Puede usarse
Capacidades digestivas y absor- Matabsorción TropMmine por vÍa intravenosa. Asegurar el suministro de sele-
bentes subdesarrotladas nio (Darlow y Austin, 2003).
Deficiencia de ácidos grasos Crecimiento lento, cambios renales y pulmo- t Favorecer el crecimiento y desarrollo de recuperación. Aunque se
esenciates nares, hígado graso, equilibrio hídrico obsenan efectos de largo plazo a una edad más alanzada en los
alterado, fragitidad eritrocítica, dermatitis lactantes con peso b{o al nacer o prematuros, como el síndrome
Retraso en e[ desarrotlo neuro- Capacidad limitada para consumir cantida- metabólico, es necesario el apoyo nutricional efectivo (Greer, 2007).
muscutar bucaI y capacidad des adecuadas de nutrimentos . Evitar enfermedades, raquitismo, dificultad respiratoria, hipoglu-
gástrica pequeña cemia o hiperglucemia, enterocolitis necrosante, infecciones,
Reservas marginales de nutri- Grasa, gtucógeno y minerates como calcio y ictericia obstructiva y tirosinemia.
mentos a[ nacer fósforo
Crecimiento [ento Demandas metabóticas más altas
Ingestión nutrimentaI materna Deficiencias, como [a de folato ALIMENTOS Y NUTRTCIÓN
deficiente

Mientras se encuentra bajo el calentador radiante, administrar al

lactante 60 a 80 ml/kg de peso corporal al día de agua. Incremen-
INTERVENCIóN
t_ tar en forma gradual a 150 mllkg. Agregar electrólitos (sodio,
potasio y cloro, cuando menos en el segundo día).
* oBJETrvos
Día l: amamantar o administrar glucosa a 6 a 8 mg/kg/min'
Avanzar en no más de 20 ml/kg al día.
Iniciar la alimentación con agua destilada o calostro lo más
Progresar a fórmulas especiales, como Similac Special Care 24 o
pronto posible en lactantes sin dificultad respiratoria. La alimen-
Enfamil Premature Formula (24kcal/onza) para suministrar 120
tación temprana (tres a cinco días después del nacimiento) favo-
a 150 mllkg hasta 180 a 200 mllkg al día. NeoSure o Enfacare
rece la maduración más rápida respecto de los lactantes que se
favorecen la transición parala salida a casa (22 kcal/onza con
alimentan más tarde. Los indiüduos alimentados pronto tienen
calcio y fósforo agregados).
menos días de intolerancia, estancia hospitalaria más corta y tole-
En cuestión de siete días, la dieta debe aportar 120 a 150 kcal/kg
rancia más temprana a la alimentación completa.
de peso al día; los hidratos de carbono deben represettar 40 Vo a
Alentar a la madre a amatnantar el mayor tiempo posible. La tau-
45 Vo del total de calorías (10 a 30 g/kg). La proteína debe ser
rina es un nutrimento muy importante de la leche materna (Ver-
específica para la edad.
ner et al.,2007). Si es necesaria la alimentación por sonda, la
Inicio de alimentación por sonda: comenzar con l0 a l5 ml/h con
madre puede extraer la leche para suministrarla al lactante; tam-
la cuarta parte de la concentración. Progresar de acuerdo con la
bién puede complementarse para cubrir necesidades especiales.
tolerancia hasta el ritmo deseado. Se han desarrollado Productos
Complementar con AGE y DFIA.Asegurar la ingestión adecuada
de especialidad para lactantes PMBN, como MeadJohnson's Enfamil
de folato y ütamina B12 para prevenir anemias.
Human Milk Fortifin (Berseth et al., 2004). Véase la Tabla &10, que
Suministrar glucosa lo más pronto posible después del nacimiento;
presenta los cálculos energéticos y de macronutrimentos.
ajustar con base en mediciones frecuentes de glucosa plasmática
Si no se alimenta para el tercer día, recurrir a NPT; el ritmo de
para alcanzar y mantener concentraciones > 45 mg/100 ml, pero
infusión de glucosa en la unidad de cuidados intensivos neonata-
< 120 mg/100 ml a fin de eütar la hipoglucemia y la hipergluce- les es casi siempre de 15 mg/kg/min. Las necesidades de NPT
mia (Ha¡ 2008).
son similares a las de la nutrición enteral. Las infusiones moder-
Cuando sea posible, avanza;r de la nutrición parenteral o alimen-
nas cristalinas de aminoácidos fomentan el equilibrio positivo de
tación por sonda a la ingestión oral a fin de reducir la colestasis y
nitrógeno con el uso de I g/kg al día lo más pronto posible. Uti-
la osteopenia.
lizar hasta 3 g/kg al día de lípidos en infusión continua o en ali-
mentación enteral temprana para evitar la enfermedad hepática
MUESTRA DTL PROCESO DEATENEIÓN INUTRICIONAT colestásica. Vigilar la deficiencia de carnitina. Véase la Tabla 3-l I
en relación con la administración parenteral recomendada de
Ingestión inadecuada de proteína y calorías ütaminas y minerales.
Datos de voloroción: peso bajo at nacer, crecimiento inadecuado, Es posible que el lactante presente signos sutiles y tardíos de ham-
habitidades deficientes para [a alimentación. bre. Si los reflejos de succión o deglución son deficientes, es pro-
n utri ci o n o les (PES).' i n gesti ó n i nsufi ci e nte de p roteí n as
Di o gn ósti cos bable que el lactante requiera alimentación por cebadura'
y catoúas retacionadas con et tiempo de aUmentación protongado y Alimentar cada dos horas o por goteo continuo y cambiar a ali-
dificuttad para sujetar e[ pezón. evidente en [a premadurez, peso bajo
mentación en bolo cuando el lactante tolere la concentración
(< 3"'percentit) e irritabitidad después de [a atimentación.
completa: si el lactante pesa 1000 a 1750 g, alimentar en forma
Intervención: educar a[ personal y los padres acerca de los requeri- más vigorosa; si pesa 1750 g o más, alimentar como al lactante
mientos nutricionates y la elección de [a fórmula adecuada, si [a madre
normal de término.
suspendió eI amamantamiento.
Las necesidades probables de micronutrimentos de un lactante
Vigiloncia y evaluacíón: registros de peso, crecimiento de recupera-
prematuro con peso b{o al nacer, pero estable, son las siguientes:
ción, toterancia de [a a[imentación con fórmuta, menor irritabilidad
cifras altas de calcio, 120 a 230 mg/kg; ütamina E (soluble en
después de [a a[imentación.
188 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 3-10 Necesidades nutrimentates de lactantes prematuros

Menos de 2.5 kg de peso corporal Más de 2.5 kg de peso corporal

Necesidades diarias basates 60-80 kcat/kg 40-70 kcal/kg

+ pérdidas fecates 70-20 kcal/kg 10-20 kcat/kg
+ Crecimiento (formación de tejido, reservas 10 kcaL,/kg 10 kcat/kg
energéticas)
Necesidades energéticas totateso 110-130 kcat/kg enterat 100-120 kca/kg enteral
Necesidades parenterates (sin pérdidas fecates. 90-110 kcal./kg 80-100 kcat/kg
sin efecto termogénico de atimentos)
Proteína 3.5-4.0 g/kg enteral 3.6-4.0 g/kg enterat
Aminoácidos 2-3 g/kg parenteral 3.2-3.5 g/kg parenteral
Lípidos 0.5 g/kg para ácidos grasos esenciates 0.5 g/kg para ácidos grasos esenciates
Líquido 80 ml.,/kg; aumentar 10-20 mL,/kg diarios a 120- 60 mt/kg; aumentar 10-20 ml.,lkg diarios a 120-
160 mL,/kg 150 ml.,/kg '

'Agregar calorías adicíonates en caso de ñebre (7 % por 1o de elevación), insuficiencia cardiaca, sepsis, faLta de progreso, cirugía mayor, disptasia broncoputmonar.
REFERENCIAS
Hay WW Jr. Strategies for feeding the preterm infant, Neonototogy.94:245, ?0A8,
Pierro A. Metabotism and nutritionaI support in the surgical neonate. J Ped Surg.37:877, 2002
Mirtotto J, et at. Safe practices for parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr. 28t395, ?004.

agua), 6.0 a 12.0 mglkg; 2.5 mg de hierro,/100 kcal de la fórmula

(sólo necesario si las reservas esrán agotadas); vitamina D, 400
TABLA 3-11 Necesidades de vitaminas y minerales Ul/ día; ácido fólico, 25 a 50 pg,/kg; sodio para eütar hiponatre-
parenterates en lactantes prematuros mia,2 a 3 meq/kg; ütamina C,18 a24 mglkg; y fósforo, 60 a 140
mg/kg. Vigilar la necesidad de vitaminas A y Brr, zinc, selenio y
Ingestiónrecomendada Ingestiónrecomendada cobre. Deben suministrarse otros nutrimentos según las t¿blas de
Nutrimento para lactantes . 2,5 kg para lactantes > 2.5 kg ingestión dietética recomandada (lDR) para el recién nacido.
. La grasa total debe ser 5 a7 g,/kg para cubrir la mitad de las nece-
Vitamina A 280 Ug 700 ¡rg
sidades energéticas sin exceso de hidratos de carbono. El aceite
Vitamina D 160 IU 4OO IU
de soya aporta AGE (1 Vo a2 % de AGE necesarios) en forma de
Vitamina E 2.8 mg 7mg ácido linoleico. En ocasiones se requiere carnitina exógena para
Vitamina K 80 pg 200 pg el transporte de AGE a las mitocondrias. También es necesario el
Vitamina C 32 mg 80 mg inositol para disminuir la dificultad respiratoria.
Tiamina 0.48 mg 7.2 ng
Riboflaüna 0.56 mg 1.4 mg Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Niaci na 6.8 mg 77 ng
En caso de hiperpotasemia e hiperglucemia, es necesaria la insu-
Piridoxina (86) 0.40 mg 1.0 mg
lina intravenosa continua.
Ácido fóLico 56 Fg 140 pg a En ocasiones se prescribe hormona tiroidea o yodo complementarios.
Vitamina B12 0.40 ¡tg 1[g a Es posible la administración de otros fármacos para enfermeda-
Biotina 8[g 20 ¡tg des subyacentes específicas. Vigilar si existen efectos adversos.
Pantotenato 2mg 5mg Tener precaución para introducir los complementos vitamínicos.
La complementación temprana con ütaminas parece favorecer el
Catcio 80-100 mglkg 80-100 mglkg
riesgo de asma en niños de raza negra y alergias alimentarias en
Fósforo 43-62 mg/kg 43-62 ng/kg
niños alimentados sólo con fórmula (Milner et a1.,2004).
Magnesio 6-10 mglkg 6-10 mglkg
Cromo 0.05-0.2 ¡tg/kg 0.? 1tg/kg
Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos
Cobre 20 ¡tg/kg 20 ¡tg/kg
Yodo l ttg/kg 1 ttS/kS No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para
Manganeso l ttg/kg 1 vs/ks los lactantes prematuros o con peso bajo al nacer porque pueden
ser alérgicos o presentar reacciones asmáticas.
Molibdeno 0.25 yg/kg 0.25 ¡tg/kg
No parece que la glutamina complementaria reduzca la enteroco-
Setenio 7.5-2 ¡tg/kg 2 vs/ks
litis necrosante.
Zinc 400 ¡tg/kg 50-250 ¡tg/kg

Las necesidades se catcutan para usar con una sotución de ?.5 9/100 m[ de aminoácidos EDUCACIÓN NUTRTCTONA!, A5ESoRÍA
administrada a 120-150 nl/kg/dia. Y MANEJO DE LA ATENCION
Derivada de: Hay WW Jr. Strategies for feeding the preterm infant. Neonotolory.94:245,
2008, and Mirtolto, et a[. Safe practices for parenteral nutrition. J Porenter Enterol Nutr.
28:395,2004.
e Enseñar a los padres o persona encargada el aumento de las nece-
sidades nutrimentales del lactante. Las fórmulas especiales tienen
 sEccIÓN 3 . PEDIATRÍA: DEFECTOS cONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS
80 kcal/100 ml, comparadas con las 67 kcal/100 ml de las habitua-
les, y tienen TCM, proteínas, calcio, fósforo y sodio adicionales.
. Subralar la progresión normal de la alimentación del lactante
después de alcanzar el patrón de crecimiento y peso normales. Es
frecuente que los lactantes con PBN o prematuros consigan la
recuperación a los dos o tres años. Los lactantes con peso muy
bajo al nacer tienen crecimiento de recuperación y alcanzanla
talla genética preüsta durante la adolescencia (Anderson, 2008).
r Destacar la importancia de la densidad de los nutrimentos para el
crecimiento (p. ej., zinc, ütamina 86 y vitamina E).
r Berseth CL, et al. Growth, efficac¡ and safety of feeding an iron-fortified
No alimentar en exceso. l,a energía excesila no derilada de proteí-
nas se almacena en la forma de grasa, sin importar cuál sea su fuente
(grasa o hidrato de carbono); por lo tanto, la ingestión de calorías
abundantes o TCM en lactantes prematuros en crecimiento, por lo
demás saludables, debe evitarse (Romero et al., 2004).
r Hay que ügilar la tendencia a la aspiración, Ia intolerancia a la
lactosa y otros problemas. Alimentar lentamente para prevenir la
enterocolitis necrosante.
. Es probable que el niño se beneficie del programa WIC, si esá
disponible.
r Se recomienda una clínica de seguimiento o üsitas domiciliarias.
Deben proporcionarse consejos, por ejemplo el consumo de
comidas pequeñas y frecuentes, la creación de un ambiente tran-
quilo y silencioso para la alimentación, el apoyo de la mandíbula
y el uso de equipo de alimentación especial, cuando es necesario
(biberón angulado)
Educoción del pociente: seguridod de los olimentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
¡ infants fed formulas with different nonprotein energy supplements.
Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier posible resto de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o más.
r No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo
potencial de botulismo.
Para ¡nás infonnadón
¡ March of Dimes-Prematurity
http://www. modimes.org/prematurity/
ENFERMEDAD DE ORINA CON OLOR
ESCALA DE LA
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La enfermedad de orina en miel de arce (EOMA) se produce por un
rasgo autosómico recesivo que causa un defecto congénito en el
metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada leucina, iso-
leucina y valina. Los cetoácidos intermediarios se elevan y pueden
causar edema cerebral y desmielinización con peligro Para la üda
(Riazi et al., 2004). La concentración alta de aminoácidos de cadena
ramificada (leucinosis) genera síntomas en los lactantes y niños con
EOMA. Los mecanismos patogénicos son las deficiencias de neuro-
189
. Prematuriry
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A MIEL DE ARCE
344
transmisor vinculadas con la acumulación de aminoácidos de cadena
ramificada y la privación energética por alteración del ciclo de Krebs
a causa de la acumulación de cetoácido (Zinnanti et al., 2009).
En Estados Unidos, Ia EOMA se presenta en I de cada 225 000
neonatos. La población menonita del este de Pensilvania muestra un
elelado porcentqie de nacimientos con este trastorno. La EOMA
también se observa en otras poblaciones de todo el mundo. La afec-
ción comienza en niños de uno a ocho años.
Los síntomas incluyen reflejo de succión deficiente, anorexia, falta
de progreso, apatía, irritabilidad y un olor característico (olor dulce a
190 NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 3.12 Tipos e intervenciones nutricionales para [a L-aloisoleucina plas- Excreción urinaria Hemoglobina y
enfermedad de orina con olor a miet de arce (EOMA) mática, de cetoácidos hematócrito
0.5 pmol,/L (más Olor urinario a miel Fe sérico
Tipo Intervención nutricionaI específica y sen- de arce quemada Osmolalidad sérica
sible para Albírmina
Común Tipo más frecuente. Actividad enzimática escasa o nula
(casi siempre 1 2 olo de [o norma[). Deben restringirse
EOMA) Globulina
en grado considerable las proteínas con aminoácidos
Ácido úrico (¿T?)
de cadena ramificada (BCAA).
Intermedia Mayor niveI de actividad enzimática (alrededor de 3 % a
8 o/o de [o normat). La toterancia a [a leucina es un
poco mejor. E[ tratamiento es e[ mismo respecto de [a INTERVENCIóN
forma común. .¿-
Intermitente Forma más [eve; mayor actividad enzimática (8
de [o normal). Pocos síntomas hasta los 12 a
o/o
a 15 % * oBJETrvos

24 meses de edad, a menudo como respuesta a a[guna
enfermedad o mayor consumo de proteínas. Durante
los episodios de enfermedad o ayuno, los niveles de
BCAA se elevan, eI otor característico se torna evi-
dente y e[ niño puede caer en una crisis metabólica.
a
Con respuesta Forma rara. La administración de dosis attas de tiamina
tiamina a[ niño con respuesta a [a tiamina incrementa [a acti-
vidad enzimática. Se requiere restricción moderada de
proteínas.
Modificado a partir de los datos de http://www.msud-support.org/overv.htm; con acceso
e[ 2 de enero de 2005.
jarabe de arce quemado de la orina y sudor). Tienen llanto agudo y es
posible que alternen entre la flacidez y la rigidez. Sin tratamiento, los
síntomas progresan con rapidez a conlulsiones, coma y muerte (Schon-
berger et a1.,2004). Con el diagnóstico y tratamiento tempranos hay
menor riesgo de daño pe[nanente, como la neuropatía perilérica.
El tratamiento nutricional es por el resto de la üda. Por 1o general
se requieren suplementos de isoleucina y valina (Chuang y Shih,
2001) . La mezcla de aminoácido contribuye con 30 % a 40 % de la
energía total, lo que deja el 60 7o a70 Vo para el alimento (Isaacs y
Zand,2007). Hay que recordar que la tiamina es la coenzima para los
aminoácidos de cadena ramificada y debe asegurarse su disponibili-
dad. La EOMA se clasifica en cuatro tipos: típica, intermedia, inter-
mitente y con respuesta a la tiamina; la clasificación se basa en la
cantidad y tipo de actividad enzimática presente; véase la Tabla 3-12.
vALoRACIory, VIGILAN CIA
Y EVALUACION
Eütar el catabolismo de las proteínas endógenas (Morton et al.,
2002).
Eütar las concentraciones tóxicas de BCAA (Riazi et al., 2004)
mediante el uso de una fórmula médica apropiada, alimentación
intravenosa especial o dieta baja en BC,AA. Deben vigilarse las
concentraciones séricas de leucina con frecuencia para conocer
el estado ügente.
Apoyar el crecimiento y desarrollo normales con la síntesis proteí-
nica adecuada y eütar las deficiencias de aminoácidos esenciales.
Corregir cualquier dificultad alimentaria relacionada con defi-
ciencia del reflejo de succión.
Controlar la ingestión de BCAA toda la üda. Conforme el niño
crece, se agregan BCAA indiüduales en forma controlada.
a Mantener la osmolalidad sérica normal (Morton et al., 2002).
a En las urgencias algunas veces es necesaria la hemodiálisis (Hmiel
et al., 2004).
Ó ALTMENT'' Y NUTRrcróN
Limitar la ingestión de los BCAA a 45 a 62 mg al día (Riazi et al.,
2004). Usar polvo MeadJohnson's MSUD o Ross Laboratories'
Maxamaid MSUD. Utilizar este último con PFDI o PFD2 (Mead
Johnson) porque no contiene colesterol ni grasa.
Cuando las concentraciones de BCAA son elevadas (durante la
enfermedad o el ayuno), en ocasiones es necesario usar una solu-
ción IV específica que permite emplear el exceso de leucina,
valina e isoleucina para la síntesis proteÍnica en el cuerpo, 1o que
reduce en poco tiempo los niveles aumentados.

MUT§ÍRA DTL PROCTSO DE ATENCIO§ NUTRICIONAI

Ingestión excesiva de proteínas

Dotos de volorqción: gráficas de peso y crecimiento, leucina sérica
Marcadores genéticos: falta la deshidrogenasa de cetoácidos-a de atta.
cadena ramificada (BCKD). Diagnósticos nutricionoles (PES).' ingestión excesiva de proteína por
EOMA e incapacidad genética para metabotizar grandes cantidades de
aminoácidos de cadena ramificada dietética, con concentración sérica
Clinica/antecedentes Sudor con olor a Pruebas de
atta de teucina y cetoácidos urinarios aumentados.
arce laboratorio
Longitud (talla) Intervención: educar a tos padres acerca de ta fórmuta adecuada para
¿Conr'ulsiones gene-
Peso al nacer Leucina, isoleucina, tratar [a E0MA. Asesorar sobre [a fórmula apropiada, las fuentes ati-
ralizadas?
Peso actual valina plasmáti- mentarias de leucina y los suplementos necesarios, incluida [a t'iamina.
Hipertonía
Crecimiento (%) cas (intervalo Vigilancia y evaluoción: registros de peso, crecimiento, mejoría del
¿Edema cerebral?
Dieta/antece- terapéutico, 100 apetito. mejoría en los resultados de taboratorio séricos y urinarios.
dentes de inges- a 300 ¡rmol,zl)
tión
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNIIOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS
. Aportar las calorías adecuadas en forma de hidratos de carbono y
grasa a fin de ahorrar los aminoácidos para la formación de
tejido, etcétera.
. Incluir pequeñas cantidades de leche en la dieta para apoyar el
crecimiento; la leche de vaca contiene 350 mg de leucina, 228 mg
de isoleucina y 245 mg de ralina por cada 100 ml.
. como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
Evitar huevos, carne, nueces y otros productos lácteos. Puede
incluirse gelatina en la dieta, una forma de proteÍna baja en ami-
noácidos de cadena ramificada.
r mento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o
Si es necesaria la hemodiálisis, ügilar con cuidado los líquidos,
proteínas y electrólitos.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. Algunas veces se administra insulina o un agente similar para ace-
lerar la utilización del exceso de BC,AA en caso necesario'
. Es probable que el médico prescriba grandes dosis de tiamina a
los niños cuya enfermedad responde a esta vit¿mina.
r http://www.msud-support.orgl
Evitar el uso del ácido acetilsalicílico con EOMA; las personas con
esta afección tienen mayor tendencia al síndrome de Reye.
. La norleucina se halla en estudio como posible tratamiento de
emergencia en las crisis de la enfermedad con orina en miel de arce.
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
¡ No deben utilizarse plantas medicinales ni productos boánicos
para la EOMA porque no hay estudios controlados que comprue-
ben su eficacia para ninguno de los problemas relacionados.
EDUCACIÓN NUTRTCIoNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Enseñar a la persona encargada y al paciente que la dieta debe
mantenerse toda la üda.
Explicar el consumo energético total y proteínico apropiado para
la edad del paciente y su etapa de desarrollo.
La enfermedad o una infección pueden elevar los BCAA. Esto
causa vómito, diarrea, irritabilidad, somnolencia, respiración
inusual, tartamudeo, alucinaciones y habla cercenada. Se trata de
una urgencia y debe tratarse de inmediato.
Con el conocimiento de la fisiopatología de la EOMA y la com-
prensión de las medidas que deben tomarse en caso de edema
cerebral y el control de líquidos y electrólitos, nutrición y aspectos
psicosociales es posible una vida plena (Robinson y Drumm,
2001).
191
Educoción del pociente: seguridod de los olimentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
cualquier posible resto de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
más.
. No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el riesgo
potencial de botulismo.
Para mas informariétt
r Cambrooke Foods
http://www.cambrookefoods.com/
¡ MSUD Family Support Group
¡ National Newborn Screening
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192 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo

ENTEROCO LITIS N ECROSANTE

DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 4

Perímetro cefálico Pruebas de TP (1), rNR

Vómito [aboratorio Prueba de guayaco
¿Diarrea? para sangre en
Biometría hemática,
Abdomen disten- heces
aumento de leu-
dido Na* 1J¡
cocitos
Letargo
Trombocitopenia
r* (t)
Dificultad respirato- Glucosa
(recuento pla-
ria Acidosis láctica
quetario J)
Palidez pO2, pCO2
Neutropenia
Hiperbilirrubine-
Hemoglobina (¿dis-
mia
minuida?)
Heces sanguinolen-
Hematócrito (¿alte-
tas
rado?)
Sepsis
Radiografía abdomi-
Adaptado a partir de: Ronatd L. Eisenberg, an Atlos of DifferentioL Diag- nal
nosis, 4th ed. Phitadetphia: Lippincott Wittiams & Witkins, 2003.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES INTERVENCIÓN

.s-
La enterocolitis necrosante se produce por isquemia del tubo diges-
tivo e invasión de la mucosa por patógenos entéricos. Es un pro-
I oBJETrvos

blema GI frecuente en los lactantes prematuros y pequeños para la
edad gestacional con lesión e inflamación tisula¡ cardiopatía congé-
nita o enfermedad de Hirschsprung. Los síntomas y signos incluyen
distensión abdominal, letargo, dificultad respiratoria, palidez, hiper-
bilirrubinemia, vómito, diarrea, heces sanguinolentas y sepsis.
La ECN es la principal cawa del síndrome de asa corta en la lactan-
cia; se trata de una urgencia médica.t¿ ECN afecta a cerca de I Vo a8 %
de todos los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los
signos de trombocitopenia en los primeros tres primeros días después
del diagnóstico de ECN sugieren una mayor probabilidad de gangrena
intestinal, morbilidad y mortalidad (Kenton et al., 2005). La endotoxe-
mia neonatal y la liberación de citocinas proinflamatorias son factores
contribuyentes importantes de la ECN; la falla de la barrera intestinal
tiene un papel sustancial en los resultados adversos (Sharma etal., 2007).
Si la intolerancia a la alimentación es significativa, es conveniente
usar leche materna en lugar de fórmula. La leche tiene ventajas distin-
tivas sobre las fórmulas; los regímenes de alimentación enteral mínima
generan menos casos de ECN que la alimentación enteral mas inten-
siva (Hay, 2008). No hay eüdencia concluyente sobre el uso de fórmu-
las especiales que incluyen glutamina o arginina. Las medidas pre-
ventivas incluyen la administración de aminoácidos o ácidos grasos
poliinsaturados (Reber y Nankeruis, 2004).
La nutrición parenteral total (NPT) es necesaria durante 14 a 2l
días mientras se cura el intestino.
Prevenir o corregir la deshidratación, hipoglucemia y desequili-
brios electrolíticos.
a Corregir la diarrea y la desnutrición adicional.
a Preparar al paciente para una operación intestinal, cicatrización
de heridas y posibilidad de alimentación por ostomía (si fuera
necesaria la intervención quirúrgica), como en el caso de perfo-
ración o peritonitis.
Como el amamantamiento tiene mayor efecto protector que la
alimentación con fórmula, fomentar y alentar el amamanta-
miento o el uso de leche de donadora, siempre que sea posible
(Updegrove, 2004).
ALIMENTOS Y NUTRICTóN
¡ Fase aguda: sin alimentación oral; usar soluciones intravenosas
para mantener la circulación. Se utiliza la NPT apropiada durante
los periodos de inflamación intestinal extensa y peritonitis.
üUE§ÍRA DTL PROCESO DE ATENCTéil NUTRITIO¡üAI-

vAL0RACIory, VIGILANCIA Aumento det gasto energético

Y EVALUACION Dotos de voloroción: pérdida de peso, sepsis. dianea y vómito, fiebre,
patrón fecat.
Diagnósticos nutricionales (PfS): aumento del gasto energético por
enterocolitis necrosante con pérdidas por diarrea y vómito, con fiebre.
heces sanguinotentas, abdomen distendido, y valores de laboratorio
alterados.
Marcadores genéticos: la enterocolitis necrosante no es de origen Intervención: brindar apoyo para et uso de leche materna, cuando sea
genético. posibte.
C1ínica/antecedentes nacer
Peso/peso al dentes de inges- Vigiloncio y evoluoción: estabilización del peso o e[ crecimiento,

Tállallongitud
Dieta/antece- tión cesación de las evacuaciones sanguinotentas, diarrea y vómito, resotu-
ción de [a fiebre y sepsis. normatización de los vatores de [aboratorio.
 sEccIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTos coNGÉNIToS Y TRAsToRNOs GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 193
¡ Recuperación: emplear dos veces las RDA proteínicas; 25 Vo más la enterocolitis necrosante tienen riesgo de alteraciones en el cre-
kcal que lo normal para la edad; administrar alimentaciones fre- cimiento y el desarrollo neurológico (Yeh et al., 2004).
cuentes. Cuando sea posible, ofrecer leche de donadora si la . Vigilar los cambios en el peso y las heces; advertir al médico
madre no puede amamantar. cuando sea necesario.
e Existen algunas fórmulas casi elementales, como Pregestimil o
Nutramigen, o tal vez se requieran nutrimentos más elementales
si el tubo digestivo no se ha iecuperado del todo. Enrre los lactan- Educoción del
pociente: seguridad de los alimentos
tes con peso de 1000 a 2000 g al nacer, la alimentación con 30 . Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
ml/kg al día parece una práctica segura y es más rápida que usar antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
20 mllkg al día (Caple et al., 2004). tes limpios pira mezclar la fórmula.
. Asegurar el aporte adecuado de hierro, cobre y zinc. Los produc- . Antes á" ,ri. ugoa det grifo para preparar fórmulas o administrar
tos fortificados con hierro disminuyen la necesidad de transfusio- como bebidas, dejar que el águaio..a unos 2 min para eliminar
nes sanguíneas en lactantes con Peso muy bajo al nacer (Berseth cualquier posible resto de plomo en la tubeúa.
etaI.,2004).Alparecer,elcobretieneunefectoprotectorcontra . Seguir la regla de dos hoias: desechar cualquier bebida o ali-
el daño hepático relacionado con la NPT causado por deficiencia mento que istuvieran a temperatura ambiente por dos horas o
en el crecimiento intrauterino (Zambrano et al., 2004). más. Las fórmulas infantiles en polvo no son estériles y pueden
. Algunas veces debe practicarse una colostomía o ileostomía, y tal contener bacterias patógenas; loi productos lácteos también son
vez sea necesaria la alimentación por sonda. medios para la proliferación bacteriana (Agostoni et al., 2004).
a No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales riesgo de botulismo.

r En ocasiones es necesario el tratamiento radical de la hipergluce-

mia, por ejemplo con insulina (Hall et al., 2004). Vigilai sus efec- Para más infarmación
tos colaterales Merck Manual
¡ se inician anribióricos sistémicos, casi siempre un ractámico B y .i$íffiffi::comlmrkshared/mmanual/sectionl9/
un aminoglucósido. Algunos episodios son de origen infeccioso. r Necrotizing Enterocolitis
http://www.pediatrie.belNECROT-% 2OENTEROCOL.htm

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡ Los estudios sugieren el uso de probióticos (Henry y Moss, 2004).
Una revisión Cochrane sistemática sugiere la administración ente-
ral de probióticos a los lactantes prematuros > I 000 g al nacet pero
no para los más pequeños (Alfaleh y Bassler, 2008). Los Lactobaci-
llus aridophilus y Bifid,us infantis pueden ser provechosos.
¡ No deben consumirse plantas medicinales ni productos botánicos
para la ECN.
EDUCACTÓN NUTRTCToNA!. ASE50RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Alentar el amamantamiento o el uso de leche materna de dona-
dora.
Cuando se usa fórmula, asegurar que la madre (padre) o el cuida-
dor comprenda las diferencias entre las fórmulas listas para usar y
las concentradas, que son soluciones hipertónicas.
Si fue necesaria la intervención quirurgica y hay evidencia de sín-
drome de asa corta, en ocasiones es necesaria la NPT de largo
plazo.
Es importante la ügilancia cuidadosa del crecimiento. Aparte de
las secuelas intestinales, los lactantes con PMBN que sobreüven a
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Reimpreso con autorización de: Pittitteri A. Moternal and Child HeaLth
Nursing,4th ed. Phjl.adeLphia: Lippincott Witl.iams & Witkins, 2003.
El tubo neural se pliega y cierra durante la tercera y cuarta semanas
de gestación para dar origen al cerebro y la médula espinal (Li et al.,
2006). Los defectos del tubo neural (DTN) son anomalías congénitas
graves de la columna vertebral (espina bífida) y el cerebro (anence-
falia); afectan a cerca de 3000 embarazos cada año en Estados Uni-
dos. Las mujeres con riesgo de tener un hijo con DTN son de origen
inglés,/irlandés o hispano, proüenen de un estrato socioeconómico
más bajo, tienen diabetes mellitus, son obesas, tienen hábitos dietéti
cos deficientes o toman fármacos que son antagonistas del folato.
Los folatos naturales son sustancias con inestabilidad química y
con baja biodisponibilidad, en contraste con la forma química, el
ácido fólico (Scott,2009). El consumo de ácido fólico (400 mg al
día) antes y después de la concepción reduce la incidencia de DTN
en 50 Vo a 70 Vo (Centers for Disease Control and Preventio¡,2004;
Hamner et al., 2009). No más de la quinta parte de las mujeres toma
los suplementos de manera efectiva, sobre todo porque más de la
mitad de los embarazos no son planeados (Scott, 2009).
Un éxito notable de la epidemiología fue la demostración a finales
del siglo XX de que la espina bífida y la anencefalia se debían sobre
todo a [,A deficiencia de folato (Oakle¡ 2009). Los polimorfismos
genéticos de MTHFR pueden causar malabsorción congénita de
folato, deficiencia grave de MTHFRy deficiencia de formiminotransfe-
rasa (\4'hitehead, 2006). En estos casos, las dietas deficientes en folato
zo influyen en la incidencia o gravedad de los DTN; los polimorfismos
de nucleótidos indiüduales en los genes del ciclo del ácido fólico y
metionina alteran los efectos de la dieta (Boyles et al., 2006).
Los DTN se relacionan con concentraciones bqjas de metiltransfe-
rasa de betaína-homicisteína (BHMT) y de colina (Boyles et al., 2006;
Innis et al., 2007; Shaw et al .,2004). La betaína (trimetilglicina) se forma
a partir de colina o se obtiene de la dieta (mariscos, gernen de trigo,
sahado y espinaca). Los riesgos son más altos cuando la cifra de ütamina
B¡2 es b{a (ran der Linden et al., 2006). Como los resultados r,arían de
una población a otra, se requieren estudios para dilucidar cómo respon-
den las distintas poblaciones a la betaína y la colina en la dieta o en
suplementos.
t bífida incluye cualquier defecto congénito que implique
""pi*
cierre espinal insuficiente (casi siempre las liíminas vertebrales). [.a mayor
parte de los defectos se produce en la región lumbar inferior o la sacra
(las regiones más b{as de la espalda) porque esta zona es la última pane
de la columna vertebral en cerrarse. t-a espina bífida ocr¡lta es la falta de
cierre completo de las vértebras, pero la médula espinal y las meninges
permanecen en su sitio; la piel cubre el defecto. t a espina bífida quí*ica
es más grave. fa anencefalia se produce cuando el segmento cerebral del
tubo neur¿l no se cierra; el lactante carece de paftes del cerebro, cráneo
o piel cabelluda; puede ser sordo, ciego y casi nunca progresa.
En los meningoceles, las meninges (membranas que cubren la
médula espinal) sobresalen a través del defecto vertebral, pero la médula
espinal permanece en su sitio. Es probable que también hala pie equino,
luxación de cadera, escoliosis y offas deformidades musculoesqueléticas.
El mielomeningocele es una de las formas más graves de los defectos
congénitos del cerebro y la médula espinal. Representa casi 75 % de los
casos de espina bífida y afecta a I de cada 800 lactantes. Es probable que
las embarazadas con fletos afectados tengan una concentración anormal
de fetoproteína o en la triple prueba prenatal de detección. El conducto
medular está incompleto. Esto produce disminución o falta funcional de
las regiones corporales controladas por los nervios al nivel o distales al
defecto. Es probable que hala parálisis parcial o completa de las piernas,
pérdida parcial o total de sensibilidad, pérdida del control de los esfínte-
res intestinal y vesical, meningitis, hidrocefalia y luxación de cadera. En
ocasiones, la intervención quirurgica para la médula espinal trabada o
para corregir la hidrocefalia mejor¿ la calidad de üda. Los pacientes con
mielomeningocele casi siempre esrán confinados a una silla de ruedas y
usan abrazaderas o muletas. La obesidad aumenta la probabilidad de
úlceras por presión o dificulta más la ambulación y la cirugía.
vALo RACIo ry, VIGILAN CIA
É"
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: el estado del folato es un factor determi-
nante del riesgo de DTN; participan la variación genética, nutri-
ción con folato y vías metabólicas o genómicas específicas
(Beaudlin y Stover, 2007). Las mujeres con un alelo anormal de
reductasa de metileno-tetrahidrofolato (MTHFR) tienen mayor
riesgo de dar a luz un lactante con DTN. Es probable que las
 sEccIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFEcTOs CoNGÉNITO5 Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 795
a Tiatar las infecciones; prevenir o corregir sepsis y rilceras por presión.
mujeres hispanas/latinas del Reino Unido e Italia tengan este a Corregir deficiencias nutricionales.
alelo y deben someterse a análisis antes del embarazo. a Modificar Ia dieta para prevenir o corregir el estreñimiento, obe-
sidad e infecciones de vías urinarias.
Clínica/antecedentes Defecto vertebral Hemoglobina y
Mejorar la independencia y las capacidades para el cuidado per-
Radiografías o hematócrito
Talla, peso sonal.
TC espinales Fe sérico
Peso/talla al nacer Conservar la función cerebral, en la medida de lo posible.
Diarrea o estreñi- Colesterol
Percentil de creci- Corregir los problemas de deglución (por la malformación cere-
miento Na*, K*
miento bral de Arnold-Chiari).
Incontinencia 9r'o,Mg'* r
Cambios en el peso Acido fólico sérico
Iniciar tratamiento o intervención quirurgica, según sea apro-
Integridad curánea
Dieta/antecedentes piado.
Hidrocefalia ¿Alelo MTHFR?
de ingestión
Homocisteína
(folato, colina,
Pruebas de B12, ácido metilma-
812, betaína)
laboratorio lónico séricos ü ALIMENTOSY NUTRICIóN
Temperatura
Ingresos y egresos Glucosa . Indiüdualizar la dieta con nutrición adecuada para alcanzar un
Albúmina, transtire- peso deseable y ügilar con cuidado.
tina Disminuir las calorías para controlar el peso. Usar gráficas de cre-
cimiento especiales. Las gráficas esrándar de los CDC resultan
irrelevantes. Para los niños menores de ocho años de edad con
actividad mínima, suministrar 9 a l1 kcal,/cm o 50 % menos calo
INTERVENCIÓN rías de las recomendadas para un niño de la misma edad (Lucas,
.*_ 2004, pág.41). Los adolescentes mayores y adultos requieren 7
3 oBJETrvos kcal,/cm para favorecer la pérdida de peso; por lo general, las
necesidades equivalen al50 Va de lo normal.
Tratar los problemas de alimentación, que son frecuentes. Asegu- Suministrar la cantidad adecuada de proteína, ácido fólico, üta-
rar la posición apropiada en todas las comidas. minas del complejo B, colina, betaína, zinc y otros nutrimentos
Ncanzar y mantener un índice de masa corporal ideal para la adecuados para la edad.
edad. Las necesidades energéticas son menores por la talla baja y Los bocadillos bajos en calorías pueden ser los únicos refrigerios
la moülidad limitada. La obesidad es frecuente. que se permitan entre las comidas.
Reducir el efecto del trastorno. Alentar cualquier posible ambula- Proporcionar los nutrimentos apropiados parala cicatnzación de
ción o actiüdad posibles. heridas si se practicó una operación. Para la cicatrización de cual-
quier úlcera por presión se necesitan cantidades adecuadas de
zinc, ütamina A, ütamina C y proteína.
En las mujeres en edad reproductiva, poner atención en la inges-
iIUESÍRA DEL PROCESO Dt ATTXCION NUTRICIONAL
tión de ácido fólico, colina, ütamina Brz I betaína. Debe reco
Ingestién inadecuada de ácido fótico mendarse un multiütamínico con minerales para los que no
Dotos de valoración: aumento de peso prenatat, registros dietéticos y tienen dietas variadas.
anátisis de nutrimentos, aLeto MTHFR. fuegurar la ingestión suficiente de fibra y líquido para prevenir o
Diagnóstícos nutricionoles (PfS): NI 54.2. Ingestión jnadecuada de corregir problemas de diarrea o estreñimiento.
vitamina (ácido fótico) con base en tos antecedentes dietéticos y Las personas con espina bífida suelen ser alérgicas al látex; es pro'
aumento de las necesidades durante e[ embarazo, como se muestra en bable que requieran una dieta que limite el uso de manzanas,
e[ recuerdo dietético con ingestión de fotato mucho menor a las nece- aguacate, plátano, pimiento, cerezas, avellana, kiwi, mandarinas,
sidades en e[ embarazo (600 ¡rq) y parto preüo de un tactante con durazno, ciruelas, papa y tomate.
defecto del tubo neurat.
Intervención:
Suministro de atimentos y nutrición: Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
ND 1.3. Agregar fuentes naturales de folato a [a dieta: jugo de naranja,
r Si el paciente desarrolla sepsis, se requieren antibióticos. El
zanahorias, verduras verdes.
empleo de acidófilos y productos probióticos puede aliviar la pér-
ND 1.3. Ingerir cereat de desayuno fortificado y granos enteros, como
dida de bacterias intestinales.
avena, arroz integral.
. Eütar la administración parenteral de zinc y hierro en caso de
ND 3.2. Recomendar suplemento de ácido fóLico de 400 pg at día.
sepsis; son nutrimentos bacterianos.
Educac'ión: fuentes atimentarias ricas en folato; importancia de tomar ¡ Se han usado inyecciones de toxina botulínica en casos de hipe-
un suptemento muttivitamínico diario.
ractiüdad neurógena del músculo detrusor Para tratar algunos
Asesoría: investigar [a necesidad de L-metitfotato durante e[ embarazo
casos de incontinencia urinaria (Leippold et al', 2003). De lo con-
debido a un ateto anormal.
trario, algunas veces se indican fármacos para la incontinencia
Vigitoncío y evaluoción: registros de peso y satud. Atencjón prenatal
urinaria; vigilar los efectos colaterales.
e ingestión de ácido fótico comptementario. Valorar [a disposición a . Es posible que los medicamentos prescritos afecten la utilización
cump[ir con las recomendaciones.
del folato : anticoniulsivos (p. ej., fenitoína), metformina, sulfasa-
lazina, triamtereno y metotrexato. Otros fármacos agotan impor-
tantes nutrimentos para la etapa prenatal, como antibióticos,
antihipertensivos, catárticos, corticoesteroides, estimulantes, sul-
196 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo
fonamidas y tranquilizantes. Se requieren ütaminas y minerales
para compensar la alteración nutrimental específica.
e Las sulfonamidas se cristalizan con la vitamina C en la vejiga; tal
vez se necesiten cantidades adicionales de vitamina C, proteína,
hierro y folato.
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
o No deben usarse plantas medicinales y productos boránicos por-
que no hay estudios controlados que demuestren su eficacia en
ninguno de los problemas relacionados.
r El uso dejugo de arándano bajo en calorías aluda a disminuir las
infecciones urinarias.
EDUCACTÓN N UTRICI0NA!-, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Es preciso reüsar lamodificación del comportamiento, la prepa-
ración de alimentos y refrigerios bajos en calorías y la actiüdad,/
ejercicio con los padres y cuidadores. Se han usado listas de ali-
mentos con artículos verdes ("siga"), alimentos rojos ("alto") y
otros amarillos ("precaución") con éxito para el control del
Peso.
o Discutir trastornos médicos potenciales, como las fracturas, con-
rulsiones, estrabismo, pubertad temprana y alergia al látex. La
salud ósea y las alergias pueden tratarse con algunas intervencio
nes nutricionales.
. Algunas veces es necesaria la asesoría familiar como preparación
para futuros embarazos. La referencia a la oficina local de March
of Dimes puede ser provechosa.
I Incluso con la fortificación se debe recomendar a las mujeres en
edad reproductiva que tomen un suplemento con ácido fólico
todos los días (Schuabi et al., 2008). Támbién deben incluirse
colina, betaína y ütamina B12.
Educoción del pociente: seguridod de los alimentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
. Antes de emplear agua del grifo para preparar la fórmula o admi-
nistrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para
eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería.
. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que esnlieran a temperatura ambiente por dos horas o más.
I No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo
potencial de botulismo.
Para mds información
r Association for Spina Bifida and Hydrocephalus
www.asbah.org
¡ CDC-Spina Bifida
htrp: / / www.cdc.govlncbddd,/birthdefects/ SpinaBiñda.htm
e CDC Folic Acid National Campaign
http://www.cdc. govlncbddd/Folicacid
. Management of Myelomenigocele Study
http://www.spinabifi damoms.comlenglish/index.html
¡ NIH-Spina Bifida
http://www.ninds.nih. govldisorders,/spina-bifi dalspina-bifi da.htm
¡ Pregnancy Planning
http: //www.cdc. govlncbddd/pregnancy /
¡ Spina Bifida Association
http://www.sbaa.org
ESPINA AÍHOE Y DEFECTOS DEL TUBO NEURAL:
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association tests of genegene and gene-enüronment interactions. Enairon
Health Pmpect. I 14(10) :1547, 2006.
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acid among women of childbearing age-United Srztes, 2004. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 53:847 , 2004.
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flour to the usual folic acid intake for the US population: National Health and
Nutrition Examination Survey 2001-2{ñ4. AmJ Ain Nutr.89:305, 2009.
Leippold T, et al. Botulinum toxin as a new therapy option for voiding disor-
ders: current state of the art. Eur Uml. 44:165,2O03,
Lucas B, ed. Childm uith special can ne¿ü: nutritim care hanüooh^ Chicago:The
American Dietetic Association, 2004.
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 SECCIÓN 3 . PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRAsTORNOS GENÉT]cOS Y ADQUIRIDos I97

OBESIDAD INFANTIL
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVELES 3 A 4

,t.it,.. l
, . ..$, .,r'f'

"d

Riesgos de salud relacionados con la obesid

Si usted es obeso, tiene mayor riesgo de desarrollar problemas
de salud graves. Si pierde peso, el riesgo se reduce. La siguiente
es u¡a liota de enfermedades y trastomos que pueden ser
resultado de la obesidad.
g'¡¡ Cerebro \ páncreas
v I1?:,:IP:
(b¿ia V
autesuma. rydóqicos
Rmistenci¿ a t¿ insutin¿.
d@1610n),
iáiÉL-l diabetes tipo 2. h,periroulinem¡a
"ü-J*ü":*ú..
, Riñones
v ¡ Esófaso
EnfermEdad por r.fltr¡, y...Cáñ.er, ncfrolitiasis por á.i.{o Llri.o
gastrtr$fáEico, pirosis {cálcuhs e¡ los riñones)
,$rt."¡T ..
v/ rr6rón adenaf alt¿,
,Colon
*/ r.on..,

ml6terol ffguí@ elevado

'.'ii*:ii;.:*".'i¡,1.Ef,lii,"Un,-.k
riT.-*illi:9;ffiffi"lir'oilfoc"! .1.:
"")y,","1"rff1"r,:*;,*,,*".
, mdén de la visiola biliar,
tti:' ., Otrás posibles .owa€f,¿ias de lá obesidad incluyen cáncer endomekial, m¡ma¡io
. I ,.i::lilt:,ll::
dnfermedid &!]á v¡sl«la biliar tiirp¡$tático; saltrd.reproductiva femenina deficiente (irrc¡Iularidades menstru¿les,
infecundidad, ovulación irregular, complic¿ciones del emb¿razo) v muerte prrmatura
Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.
198 NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La obesidad es una epidemia. Las tasas de peso corporal no salu-
dable entre niños y adolescentes se han triplicado desde la década de
§ 1980. Los tres periodos críticos para prevenir la obesidad en el adulto
La preralencia de sobrepeso es cada vez mayor en niños y adolescentes
son: entre los cinco y siete años de edad, en la adolescencia y durante
en Estados Unidos. El "riesgo de sobrepeso" se define, de acuerdo con
el embarazo. Es relevante la interacción entre los genes del feto y la
la edad y el sexo, como una cifra en el percentil 85" o más en las gráfi-
sobrealimentación o desnutrición maternas; las mujeres obesas
cas de los CDC o del IMC para la edad. El sobrepeso u obesidad se
deben intentar alcanzar un peso saludable antes de iniciar un emba-
definen como un peso en el percentil 95" o más de las cartas de creci-
razo (American Dietetic Association, 2009). Debe alentarse a las
miento o el IMC para la edad. El IMC aumenta durante el primer año
mujeres a amamantar.
de edad y luego disminuye; comienza a elerarse de nuela cuenta a los
Después del nacimiento, la sobrealimentación para lograr el creci-
6 a 6.5 años de edad. Las tablas del IMC no son útiles antes de los dos
miento de recuperación en un lactante prematuro o con peso bajo al
años; son una herramienta de detección y no son un buen reflejo de la
nacer puede contribuir a Ia obesidad; el aumento de peso es demasiado
composición corporal. Aunque las tablas del IMC tienen limitaciones,
r:ípido con respecto al crecimiento lineal. t¿ sobrenutrición, derilada
se consideran una herr¿mienta razonable para comenzar; un aumento
del peso alto al nacer o de la diabetes gestacional, también se relaciona
de tres o cuatro unidades en el IMC es razón para hacer una investiga-
con obesidad ulterior en el niño. Muchos trastorros de inicio en el
ción más profunda.
adulto aparecen ahora en los niños obesos; véase la Tábla &13.
El patrón de aumento de peso preferido en la infancia es el
La investigación sugiere que los ftalatos de los plásticos suaves
siguiente: el lactante duplica su Peso al nacer a los seis meses de edad
afectan a las glándulas endocrinas y alteran las hormonas que regu-
y los triplica a los 12. La triplicación del peso al nacer antes del primer
lan las funciones corporales; es posible que la exposición crónica
año de edad se relaciona con un riesgo más alto de obesidad. En el
contribuya a la obesidad. Además de los factores genéticos y ambien-
segundo año, el incremento es de 3.5 a 4.5 kg; en el tercero, de 2 a 3
tales, los factores sociales durante la infancia también tienen una
kg; después de esa edad, el aumento anual es cercano a 2 a 3 kg. Hasta
influencia marcada en la obesidad adulta. Los padres deben dar
los seis años de edad, el número de células adiposas aumenta (hiper-
acceso a los niños a alimentos y bebidas densos en nutrimentos, y
plasia). Después de los seis años, se incrementa el tamaño de las células
altos en fibra; reducir su acceso a bebidas y alimentos altos en calo-
adiposas (hipertrofia). En este proceso participan las hormonas. La
rías y pobres en nutrimentos, tanto en casa como en restaurantes;
leptina, insulina y adiponectina regulan el metabolismo de los lípidos.
eütar la restricción excesiva de los alimentos; no usar la comida
como recompensa; y alentar a los niños a desayunar todos los días
(Ritchie et al., 2005). Puede usarse una Lista de !'erificación de Estilo
de Vida para identifrcar los problemas que tienen los padres para
TABLA 3-13 Complicaciones de [a obesidad infantil manejar el comportamiento de sus hijos y su confianza al hacerlo
(West y Sanders, 2009). El control de la obesidad antes de la adoles-
Psicosociates Baja autoestima
cencia parece más exitosa cuando se inicia en la edad preescolar.
Ansiedad
Depresión
La asesoría debe distinguir entre la "obesidad simple" y la obesi-
Trastornos de [a atimentación dad grave o "mórbida" en el niño, asÍ como los trastornos concomi-
Aistamiento sociaI tantes. A menudo se requieren grandes cambios en la actitud de los
Menores [ogros educativos padres o cuidadores cuando un niño llega a la fase grave o mórbida.
Neurotógicas Seudotumor cerebraI La Thbla 3-14 presenta consejos para los planes de pérdida ponderal.

Endocrinas Resistencia a [a insutina

Diabetes tipo 2
VALORACTÓry, VIGILANCIA
Pubertad precoz f ..:,. Y EVALUACION
0varios po[iquísticos
Hipogonadismo (varones)
Cardiovascu[ares Dis[ipidemia
Hipertensión IHDICADORES CLINICOS
Coagutopatía
Inflamación crónica
Disfunción endoteliaI Marcadores genéticos: estudios en gemelos muestran que 40 % a
Putmonares Apnea durante e[ sueño 70 Vo en la variación del IMC es hereditaria. La genética de la
Asma obesidad apenas está en estudio; véase el sitio http://obesity-
Intoterancia a[ ejercicio gene.pbrc.edu/. La investigación sugiere una relación entre
Gastrointestinates Reflujo gastroesofágico mO, MC3R, siete genes más y el sobrepeso.
Esteatohepatitis
Cá[cutos bitiares
Estreñimiento C[ínica/antecedentes Peso actual nuo hasta la
Rena[es G [omerutoescterosis Evolución del peso
edad adulta
Musculoesqueléticas Deslizamiento epifisario de [a cabeza femoral
Diabetes gestacional
Dieta/antece- IMC> 95 % :
materna
Enfermedad de Btounto dentes de inges- sobrepeso con
Edad gestacional al
Fractura de antebrazo tión necesidad de
nacer
Dotor de espatda IMC 85 Vo a94 Vo = valoración deta-
Talla al nacer, peso
Pies p[anos con riesgo de llada
al nacer
sobrepeso conti-
oLa
enfermedad de Btount es un trastorno del crecimiento de [a tibia que genera un Tálla
ánguto interno de [a pierna (tibias varas).
 sECCIÓN 3 . PEDIATRÍA: DEFECfos c0NGÉNrTos y TRAST0RN0s GENÉTrcos y ADQUIRID0s 799

TABLA 3-14 Cuándo iniciar una dieta para pérdida de peso en niños

Niños de dos a siete años IMC en percentites 85o a 94o; IMC mayor det percentil 95o sin complicaciones Mantener e[ peso
de edad IMC mayor del percentil 95o con compticaciones leves (hipertensión [eve, dis- Se recomienda [a pérdida gradual de
[ipidemia. resistencia a [a insulina) pes0
Pacientes con complicaciones agudas como seudotumor cerebral, apnea Referencia a un centro de obesidad
durante eL sueñ0, síndrome de hipoventitación por obesidad o problemas pediátrica
ortopédicos
Niños de siete años IMC en percentites 85o a 94o sin compticaciones Mantener e[ peso
de edad y más
Si el. IMC está entre los percentites 85" y 94o con compticaciones leves o e[ Se recomienda pérdida gradual de peso
IMC es iguaI o mayor aI percenti[ 95o

Fuente: Marcason W. At what age shoutd an overweight chitd fo[[ow a catorie-restricted diet? J Am Diet Assoc, 704i834,2004.

Antecedentes fami-
. Explicar consejos que sean fáciles de manejar para el dietista;
Acantosis nigricans Colesterol, triglicé-
referir los casos complejos a un especialista en comportamiento.
liares de cardio- Tiempo frente al ridos ¿(t)?
Desalentar el uso de dulces y alimentos para recompensar el com-
patía coronaria, teleüsor Homocisteína sérica
portamiento. Eütar la teoría del "plato limpio", pero tener cui-
diabetes melli- ;Estilo de üda inac- Glucosa
tus, hiperten-
dado de no limitar demasiado el alimento, que puede tener el
tivo? Fosfatasa alcalina
efecto contrario.
sión, sobrepeso/ ¿Omite comidas? AIbúmina
obesidad ca2*, Mg2*
Amamantado o ali- Pruebas de Nat, K*
mentado con laboratorio Pruebas de función MUESTRA DTL PROCESO DE ATTNCION NUTRICIONAL
fórmula u otra hepática
Hemoglobina y Sobrepeso
leche (niño Insulina sérica
hematócrito, Fe Dqtos de voloración: gráficas de peso y crecimiento, patrón de activi-
pequeño)
sérico dad fisica que muestra estito de vida sedentario y actividad mínima
Presión arterial
(s'in receso, única actiüdad en exterior, uso de columpio), IMC > 85
percentil para [a edad.
n utri ci o n o les (PfS).' i n gesti ó n ca [ó ri ca excesiva ( N 1 - 1. 5
Di og n ósü cos

INTERVENCIóN o N1-2.2) en retación con e[ bajo njvel de actividad fisica y [a inges-

l.
3 oBJErrvos
Recomendaciones de salud (American Academy of Pediatrics, 2009)
r Identificar y seguir a los pacientes con riesgo a causa de antece-
dentes familiares, peso al nacer o factores socioeconómicos, étni-
cos, culturales o ambientales. Calcular y graficar el IMC una vez
cada año para todos los niños y adolescentes; usar el cambio en el
IMC para identificar un ritmo excesivo de aumento ponderal res-
pecto del crecimiento lineal. Desarrollar un plan para manteni-
miento o pérdida de peso indiüdualizado para el niño.
. Alentar a los padres y cuidadores a promover los patrones de ali-
mentación saludables mediante bocadillos saludables, como ver-
duras y frutas, alimentos bajos en grasa y cereales integrales;
fomentar la autonomía de los niños para autorregular de la inges-
tión de alimentos y establecer límites apropiados en las eleccio-
nes, además de modelar elecciones alimentarias saludables.
r Promover siempre la actividad física, incluido el juego estructu-
rado en casa, la escuela, las guarderías y en toda la comunidad.
Recomendar la limitación del horario para televisión y üdeos a
un máximo de dos horas al día.
, Reconocer y vigilar la aparición de factores de riesgo, como hiper-
tensión, dislipidemia, hiperinsulinemia, tolerancia anormal a la
glucosa, síndrome metabólico, pubertad temprana, enfermedad
hepática, trastornos de la alimentación, infecciones cutáneas,
alergias alimentarias, asma y apnea durante el sueño.
tión de refrigerios attos en catorías. como resulta evidente en los
registros de dieta y actividad.
Intervención:
Suministro de atimentos y nutrimentos:
ND 1.1, Dieta saludabte generat; estabtecer patrones regulares de comjda
(tres comidas a[ día con dos refrigerios) que sigan [a herramienta de
plato satudabte, con incorporación de fibra en [a dieta (más granos ente-
ros, más frutas y verduras). aumento a cerca de 26 g/dia,
ND 1.3. Atimentos y bebidas específicos (refrigerios saludabtes y bebidas
bajas en calorÍas).
Educación:
E 1. Educación nutricional inicia/breve sobre lectura de eüquetas,
tamaños de las porciones de atimentos e ingestión de fibra. Educar a los
padres acerca de cómo aumentar los niveles de actiüdad con juegos,
baiLe, juego a[ aire libre. y sobre refrigerios y bebidas más satudables,
con menos calorías.
Asesoría:
C 2. Terapia cognitiva-conductual retacjonada con [a nutrición, con
uso de entrevistas motivacionales para determinar [o que quieren cam-
biar los padres y e[ paciente, y si están dispuestos a trabajar con res-
pecto a los alimentos altos en grasa y azúcar en casa, consumo fre-
cuente de comidas rápidas e ingestión inadecuada de fibra.
Coordinación de [a atención:
RC 1. Referencia a una agencia o dietista que conduzca las compras de
víveres para ayudar a etegir mejor los alimentos.
Vigilancia y evoluación: registros de peso. gráfica de crecimiento que
muestra mejoría en [a proporción de ta ta[[a para e[ peso (debajo det
percentil 85 de IMC) para [a edad.
2OO NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
. Ayudar al niño a "encontrar" el cuerpo adecuado para é1. Fomen-
tar Ia identificación personal de señales de hambre (p. ej., dejar
de comer al sentirse "lleno").
Objetiuos tle ayttda
t A),udar a los padres, maestros, entrenadores y otros que influyen en
el niño a revisar los hábitos saludables, no la constitución corporal,
como parte de sus esfuerzos para controlar el sobrepeso y la obesidad.
r Incluir a los encargados de las directrices de organizaciones loca-
Ies, estatales y nacionales, así como de las escuelas, para promover
un estilo de üda saludable para todos los niños que incluya una
dieta apropiaday Ia oportunidad de realizar actiüdad fisica regrlar.
c Las organizaciones responsables de la atención a la salud y su
financiamiento deben ofrecer cobertura para las medidas preven-
tivas y terapéuticas efectivas contra la obesidad'
. Alentar el uso de recursos públicos y privados para dirigir los fon-
dos a la investigación sobre estrategias efectilas para prevenir el
sobrepeso y la obesidad, y para maximizar los recursos limitados Ptantas medicinales, productos botánicos y Comptementos
de la familia y la comunidad.
r Apoyar y defender la mercadotecnia social enfocada en fortalecer las
elecciones alimentarias saludables v el aumento de la actividad fisica. la obesidad infantil; no hay estudios controlados que demuestren
Ó ALIMENTOSY NUTRICIÓN
Apoyar las necesidades del niño según su edad y sexo: 70 Va a
35 % de proteÍna, 25 Vo a40 Vo de grasay 45 Vo a65 % de hidratos
de carbono (Institute of Medicine,2002). Planear una dieta con
calorías basales más las correspondientes a la actiüdad y la proba-
bilidad de episodios de crecimiento rápido'
Por lo general se recomienda la pérdida de Peso para niños mayo-
res de siete años o para los más jóvenes que tengan problemas de
salud relacionados; la pérdida debe ser lenta y constante, desde
500 g,/semana hasta 500 g,/mes (Mayo Clinic, 2009).
Para la educación familia¡ explique cambios conductuales fáci-
les. Hacer menos énfasis en la cantidad específica de calorías que
en los tamaños de las porciones adecuadas para el niño. Usar la
herramienta Mylramid para niños.
Hacer énfasis en los alimentos bajos en grasa y colesterol. Incluir
estanoles y esteroles vegetales en la dieta.
Reducir el consumo calórico mediante disminución de la densi-
dad energética de los alimentos, aumento de frutas frescas y ver-
duras sin almidón, uso de las versiones bajas en calorías de los
productos. Disminuir el uso de dulces como refrigerios o postre'
Reducir el uso de cualquier alimento grasoso o frito.
Incluir fuentes de hierro, ütaminas del complejo B, ütamina C y
proteína, si son necesarias para corregir la anemia.
Limitar la leche a una cantidad diaria razonable según la edad. Ase-
gurar el consumo de otros alimentos además de la leche. Emplear
leche bqja en grasa o desgrasada después de los dos años de edad.
Limitar el jugo a 180 ml en niños pequeños. Limitar las bebidas
endulzadas cortazúcar en general.
Los azúcares agregados en alimentos y bebidas deben representar
menos del 25 Vo del total de calorías consumidas.
Controlar los refrigerios entre las comidas; ofrecer fruta fresca o
verduras, galletas saladas, pretzels, palomitas de maíz simples,
rebanadas de huevo cocido, fruta o jugos de fruta sin endulzar y
cubo, áe queso bajos en grasa. So., impo.tartes los refrigerios
adecuados para la edad; evitar palomitas de maíz y otros alimen-
tos que puedan causar atragantamiento en los niños pequeños.
Servir raciones pequeñas, permitir el consumo de raciones
pequeñas hasta que el niño se sienta "lleno"' Explicar las "señales
de hambre" y las "señales de saciedad".
. Asegurar que la familia tenga una protección adecuada con flúor,
ya que es frecuente la caries dental.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Desalentar el uso de fármacos para perder peso; ningún fármaco
"de dieta" es seguro en los niños menores de 16 años. La adición
de sibutramina a un programa integral de comportamiento en
adolescentes puede inducir una pérdida de peso significativa.
Algunas veces se prescriben antidepresivos para la depresión infan-
til, que es frecuente. Los efectos colaterales, como los cambios en el
metabolismo y apetito, pueden contribuir a la obesidad en algunos
niños. Tanto la depresión como la ansiedad infantiles se relacionan
con aumento del IMC; Ia psicopatología infantil es un factor imPor-
tante que debe ügilarse con cuidado (Rofey et al', 2009) '
No deben usarse plantas medicinales ni productos boánicos para
su eficacia o seguridad.
Los médicos pueden pedir a los dietistas que analicen las plantas
medicinales, productos boánicos, ciclo de vida y una guía sobre
alguna enfermedad específica y sobre la obesidad a sus pacientes.
EDUCACIóN NUTRICI0NA!, ASES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Las responsabilidades deben ser compartidas; los padres son res-
ponsables de mantener un ambiente emocional apropiado y ofre-
cerlo a sus hijos; el niño es responsable de los alimentos y la
cantidad que come (Satter, 2005). El énfasis radica en apoyr el
crecimimto normal d.e cada niño (Satter, 2009). La Tabla 115 pre-
senta más consejos.
La intervención debe iniciar pronto y enfocarse en la familia, no
en el niño. Educar a los padres acerca de los peligros de las com-
plicaciones médicas.
Explicar las porciones y refrigerios apropiados para la edad.
Muchos padres sobrealimentan a sus hijos de manera inadvertida;
enseñarles los platos y utensilios adecuados para los niños con
muestras del tamaño de las porciones.
Intentar eliminar un "problema alimentario" por üsita (p. ej.,
gaseosas regulares o bebidas de fruta endulzadas con azicar).
Pueden ser muy útiles las medidas como diluir el jugo, sustituir
por bebidas con menos calorías y dar consejos sobre el número de
calorías ahorradas. La lectura de las etiquetas también puede ser
una medida útil para evaluar los productos y revisar el contenido
energético y la calidad nutrimental.
Ajustar el tratamiento y los esfuerzos Preventivos a cada persona.
Las intervenciones interactivas y la autoügilancia son claves para
el éxito en muchas personas (Lombard et al., 2009). Las sesiones
de entrenamiento por Internet pueden ser muy útiles, 1a que
pueden adaptarse a las necesidades y preocuPaciones indiüdua-
les (Block et al., 2008).
Integrar estrategias adecuadas a la cultura de la familia. Tál vez se
requiera de profesionales bilingües para ay'udar a desarrollar un
programa que respete los aspectos culturales.
Alentar las comidas familiares regulares, siempre que sea posible;
limitar los bocadillos no planeados o habituales' Entre las comi-
das puede ofrecerse agua helada como recompensa especial en
 SEccIÓN 3. pEDIATRÍA: DEFEcTos c0NGÉNITos y TRAsToRNos GENÉTrcos y ADouIRrD0s 20l
TABLA 3-15 Componentes de ta pérdida ponderal exitosa en niños

Componente Comentario

0bjetivo razonable para [a pér- At principio, un ritmo de 500 g at mes, si eI IMC es. 95o y r 85o percentites con morbitidad concomitante, según [a edad.
dida de peso
ControI dietético Guiar las etecciones familiares, en lugar de obtigartas; atentar a[ niño a comer cuando tenga hambre y lentamente. Promover
las comidas familiares. Eütar e[ uso de atimentos como recompensa o su omisión como castigo. Beber abundante agua y
limitar las bebidas endulzadas con azúcar. Planear refrigerios saludabtes. Inctuir cinco raciones de frutas y verduras a[ día.
Favorecer un desayuno satudable todos los días. Consumir leche con [a cena, en [ugar de gaseosas.
Actiüdad fisica Comenzar de acuerdo con e[ nivel de condición fisica del niño, e[ objetivo finaI es 60 minutos de actividad moderada aI día.
Modificación deI Enseñar [a autovigilancia, educación nutricionat, control de indicios, modificación de hábitos alimentarios, actividad fisica,
comportamiento cambio de actitud, reforzamientos y recompensas.
Participación familiar Reüsar [a actiüdad famitiar y los patrones de uso det televisor; inctuir a los padres en [a asesoría nutricionat.

Dietetic Association, 2004.

lugar de bebidas endulzadas. Es indispensable que los padres pre-
senten un modelo adecuado. Mantener la autoimagen del niño
mediante el reforzamiento positivo.
r Analizar la relación de alimentos, peso y equilibrio energético. Es
posible que la tasa metabólica sea baja mientras se observa la teleü-
sión. Cuando se rab{e con familias para prevenir o tratar proble-
mas de peso infantil, debe considerarse el tiempo que el niño pasa
frente a las pantallas, la frecuencia de las comidas en familia y las
percepciones de los padres sobre la seguridad del vecindario para
que los niñosjueguen afuera (Gable et al., 2007). Limitar el tiempo
frente a Ia teleüsión y en juegos de computadora no productivos a
menos de dos horas al día (American Academy of Pediatrics, 2009).
Alentar la actiüdad como el trote, juegos de pelota, natación,
ciclismo y actiüdades fisicas escolares, )a que muchos niños que
llegan a la adolescencia con sobrepeso se conüerten en adultos con
sobrepeso u obesos. Los üdeos de baile son fáciles de seguir en
casa, sobre todo para los niños que se avergüenzan frente a otros.
r Desalentar los esquemas o prácticas para control de peso que pue-
den ser peligrosos.
. Puede usarse un sistema de alimentos con "luces de semáforo"
para los niños más pequeños: verde ("siga") para los alimentos
libres, amarillo ("precaución") para los alimentos de cuidado y
rojo ("alto") para los alimentos prohibidos.
r Los padres que practican la restricción alimentaria con sus hijos tien-
den a ser demasiado indulgentes después (a1uno,/festín); el resul-
tado es una ansiedad crónica. [¿ alimentación puede volverse muy
controlada, inconsistente y emocional. Subrayar los logros no relacio
nados con los alimentos; eütar los regaños por la dieta o alimentos.
r En caso de obesidad extrema, algunas veces es necesaria la cirugía
bariátrica. Por lo general mejora la calidad de üda de los adoles-
centes (Murra¡ 2008). Sin embargo, existen implicaciones pro-
fundas y riesgos que difieren de los adultos; es posible que tengan
una mayor recuperación de peso y no cumplan el tratamiento
después de la operación (Leütsky et al., 2009). Continúa la inves-
tigación sobre los tratamientos no quirurgicos.
Educoción del paciente: seguriddd de los olimentos
r Se recomienda el larado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar las comidas.
o Antes de usar agua del grifo para bebe¡ dejar que el agua corra unos
2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tuberÍa.
r Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuvieran a temperan-rra ambiente por dos horas o más.
Para ¡nás irfonnacién
r Blueprint for Physical Actiüty
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55 /
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OTITIS M EDIA

'* VALORACTÓN, VIGILAN CIA

Conducto Y EVALUACION
semicirculares

Marcadores genéticos: es posible que haya una tendencia familiar

Tímpano
de susceptibilidad a infecciones.
abultado Ctínica/antecedentes ¿Irritabilidad, Pruebas de
malestar? laboratorio
Talla
i r¡.xposlclon al
Longitud al nacer humo del
Hemoglobina y
Trompa de Eustaquio Peso al nacer tabaco?
hematócrito
cerrada por inflamación Peso actual Fe sérico
AU(Iromerla
Dieta/antecedentes Colesterol, triglicé-
de ingestión ridos
Antecedentes fami- Glucosa
liares de asma y Albúmina
alergias Na*, K*
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Ingresos y egresos IgE sérica y pruebas
¿Fiebre? de alergias
t¿ otitis media aguda (infección aguda del oído medio) se produce
cuando existe una infección bacteriana o viral en el líquido del oído
TNTERVENCIÓN
medio que conduce a la generación de pus, exceso de líquido e incluso *.
hemorragia del oído medio. [,a trompa de Eustaquio se obstruye. En
los niños, esta estructura es más cortay con menor pendiente que en los A oBJETrvos
adultos, lo que permite que las bacterias y ürus lleguen con más facili-
dad al oído medio. La presión de los líquidos acumulados en la otitis
. Promover el amamantamiento de neonatos, de preferencia
media puede perforar la membr¿na timpánica. durante seis meses o más.
Las infecciones óticas se desarrollan a menudo junto con infecciG Si sealimentan con formula, los lactantes deben colocarse en posición
nes respiratorias (como por H. influatza¿) o Por obstrucción de los semisedente para que el líquido flu1a hacia ab{o al estómago y no se
senos paranasales y las trompas de Eustaquio a causa de alergias. La deslice a la caüdad nasal y por las trompas de Eustaquio. Colocar siem-

otitis media con derrame puede producir pérdida auditi considera- pre al lactante con la cabeza un poco más alta que el estómago.
ble en niños si no recibe el tratamiento adecuado. Los factores etioló En los niños mayores, ügilar la densidad nutrimental de la dieta pam
gicos incluyen enfermedad reciente de cualquier tipo e inmunidad mantener un sistema inmunitario saludable. Algunas veces es nece-
deprimida; hacinamiento o condiciones insalubres de vivienda; facto sario incluir un complemento multiütamínico y mineral para los que

res genéticos; clima frío y altitud considerable; y alimentación de los
lactantes con biberón (posibilidad de que el líquido se acumule en la
laringe, cerca de la trompa de Eustaquio). Es probable que los lactan-
tes con peso b{o al nacer sean proclives a infecciones óticas repetidas.
El amamantamiento tiene un mayor efecto Protector que la ali-
mentación con fórmula (Ip et al., 2007).La leche materna contiene
lactoferrina y varios factores antiinflamatorios más (Hanson, 2007).
La prevalencia de OM de inicio temprano y la afección repetida
siguen en aumento entre los niños preescolares; un factor preocu-
pante es el incremento de la prevalencia de trastornos alérgicos
entre los niños pobres (Auinger et al., 2003).
comen poco o aceptan un solo tipo de alimento por cierto tiempo.
Prevenir la otitis media supurativa crónica y la pérdida auditiva.
ALIMENTOS Y NUTRICIóN
o Establecer las recomendaciones dietéticas para el grupo de edad
del niño: calorías, proteína y otros nutrimentos. Planear un
patrón de menús razonable.
Preferir los alimentos que contienen cantidades suficientes de
hierro, vitaminas A, D3 y C y zinc para apoyar un sistema inmuno-
 SECCION 3 o PEDIATR]A:
i{UESTRA DEL PROCTSO D§ ATTNCIÓN NUIRI'CIONAL
Ingestión de alimentos inseguros
Dotos de valoracíón: antecedentes dietéticos y de ingestión, pruebas
de laboratorio recientes que indican atergia a la [eche y los huevos,
infecciones de oído frecuentes; e[ tactante no fue amamantado des-
pués de las tres semanas de edad.
Diognósticos nutricionates (PES): ingestión de atimentos inseguros
re[acionada con [a identificación reciente de atergias atimentarias
específicas (l.eche, huevos), con evidencia por seis infecciones óticas
en los dos años previos.
Intervención: educar a los padres acerca de los alimentos que deben
ingerir/preparar; etiquetas de los atimentos; elecciones en restauran-
tes, escuelas. Asesorar sobre [a adaptación de recetas y comidas de
cetebracjones que se adapten a [a famiüa.
Vigil.anciay evaluación: alivio de las respuestas a los alergenos ati-
mentarios, mejoría o etiminación de reacciones atérgicas a los atimen-
tos en casa, [a escueta y restaurantes. Mejor ca[idad de vida nutricionat,
según observación de [os padres.
lógico saludable que combata las infecciones. Hay estudios en
proceso para determinar si los alimentos ricos en antioxidantes
producen alguna diferencia en la curación.
r Si el niño tiene alergias alimentarias, analizar las opciones para
mantener una dieta saludable, sobre todo si deben eliminarse
categorías alimentarias grandes.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
¡ Muchas veces se prescriben fármacos como la penicilina para las
infecciones bacterianas; los efectos colaterales incluyen exan-
tema, vómito y diarrea. Las infecciones ürales deben evolucionar
por sí solas.
o Existen vacuna§ contra algunas de las bacterias que causan otitis
media.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
. El xilitol puede tener factores antiadherentes para disminuir las
infecciones, pero no se han valorado los productos disponibles.
FENILCETON U RIA
DE INTENSIDAD DE LA
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La fenilcetonuria es un raro trastorno hereditario que ocurre en I de
cada 10000 recién nacidos. La fenilalanina no se metaboliza hasta
tirosina debido a una mutación en Phe hidroxilasa. Los lactantes se
someten a pruebas para este trastorno después de nace¡ tras la pri-
mera alimentación y de nueva cuenta si las concentraciones de feni-
lalanina son mayores al límite normal (> 6 mg/100 ml). Si se adopta
una dieta muy estricta de forma temprana y continua, son posibles el
DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOs GENÉTlcos Y ADQUIRIDos 203
. Los probióticos en alimentos como el yogur ayudan a reponer la
flora intestinal y fortalecen la salud inmunitaria.
á
17
EDUcAcróN NUTRTcToNA!. AsEsoRiA
Y MANEJO DE LA ATENcIóN
. Explicar a los padres que la sobrealimentación puede agrarar el
asma, que muchas veces se desencadena por episodios de otitis
media. Si es necesario, enseñar los principios para atender las
alergias alimentarias y el asma.
¡ Los lactantes mayores no deben llevarse el biberón ala cama.
. Revisar la función de la nutrición y la inmunidad.
r La recurrencia crónica debe derilarse a un otorrinolaringólogo
para prevenir la pérdida auditiva y el retraso del lenguaje.
o No debe fumar cerca del niño (Kuiper et a1., 2007) .
r Otros factores problemáticos son el uso de chupones, la alergia a
la leche de vaca, el humo o el moho ambiental. Se necesitan má
estudios clínicos para confirmar el mejor consejo.
Para más informaci(tn
e Family Doctor
http:,/familydoctor.orgl055.xm1
r I-tonsil
http:,/www.itonsil.com/index.html
. National Speech and HearingAssociation
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Kuiper S, et al. Interactive effect of family history and environmental factors
on respiratory tract-related morbidity in infancy. I Albrg Clin ImmunoL
120:388, 2007.
desarrollo y la esperanza de üda normales. Los niños con fenilceto-
nuria que siguen la dieta especial toda la vida tienen menos deficien-
cias intelectuales y neurológicas; no suspender la dieta a ninguna
edad. Referir a un dietista especializado en metabolismo o a progra-
mas especiales del Estado.
Las concentraciones séricas deseables de fenilalanina son menores
de 10 mg/100 ml. Las concentraciones más altas se relacionan con
declive del coeficiente intelectual. Existe un consenso internacional
acerca de que los pacientes con niveles de fenilalanina < 360 pM con
204 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENfO

dieta libre no requieren tratamiento dietéüco para reducir la fenilala-

nina, pero sí los sujetos con concentraciones mayores de 600 ¡rM. Sin
embargo, en general la regla es la "dieta de por vida", sobre todo en
mujeres con fenilcetonuria que consideran un embarazo.
La tirosina es un aminoácido esencial en pacientes con fenilceto-
nuria por la conversión limitada de fenilalanina en tirosina. El trata-
miento con complementos de aminoácidos neutros grandes a1udaa
corregir las concentraciones sanguíneas bajas o deficientes de tiro'
sina y triptófano, que son los precursores de dopamina y serotonina
(Koch et al., 2003). A las personas que siguen dietas bajas en proteí-
nas naturales se les debe recomendar que tomen suplementos de
selenio y hierro (Acosta et al., 2004).
Los lípidos séricos casi siempre se mantienen bien controlados
por el tipo de dieta vegetariana necesaria para la fenilcetonuria
(Schulpis et al., 2003). No obstante, es posible que haya deficiencia
de ácido fólico y ütaminas Bo y Br:, y además es posible el riesgo de
enfermedad coronaria.
La tetrahidrobiopterina (BH4) es el cofactor natural que impulsa
la actiüdad de la enzima hidroxilasa de fenilalanina (PAII). Cuando
se administra BH4 por vía oral a algunas personas con fenilcetonu-
ria, mejora la actividad de la PAH mutante; esta es la "fenilcetonuria
con respuesta a BH4", en la que se logra un descenso de 30 % de la
fenilalanina (Michals-Malaton, 2008; Michals-Malaton et al., 2007).
Esto representa una alternativa terapéutica nueva e interesante para
la fenilcetonuria en las personas que responden a esta medida.
VALORACTÓU, VIGILAN CIA
s alimentación independiente, siempre que el lactante pueda
Y EVALUACION
HUEJTRA DEL PROCESO'DT ¡TE}ICIÓN NUTNITÍON¡I
Ingestión inadecuada de algunos tipos de aminoácidos
Datos de valoroción: registros de ingestión dietética, valores de feni-
[atanina de [aboratorio séricos, educación previa sobre [a dieta ade-
cuada para e[ tratamiento de [a feniLcetonuria; respuesta negativa a [a
administración de BH4.
Diognósticos nutricionates (PES): ingestión inadecuada de aminoáci-
dos a causa del desconocimjento del ptan de atención nutriciona[,
como se demuestra por una concentración de fenilatanina sérica de L2
ng/lr}O m[, cuando , 8 mg/100 mI indica pérdida del control dietético
en [a fenilcetonuria.
Intervención: asesoría sobre [a dieta de fenjtatanina, uso de fórmuLas y
productos especiales, referencia at Departamento de Satud Estatal para
obtener recursos y apoyo financiero, referencia a clínicas de salud infuntil..
Vigilancia y evoluación: informes de fenilalanina sérica. cambios en
e[ estado de [a satud mental y e[ estado de aterta.
cuada de fenilalanina por edad es la siguiente: lactantes de cero a
tres meses, 60 a 90 mg,zkg; lactantes de cuatro a seis meses, 40
mg/kg; lactantes de siete a nueve meses, 35 mg/kg; lactantes de
l0 a 12 meses, 30 mglkg; niños de uno a dos años, 25 mglkg; y
niños mayores de dos años, 20 mglkg.
Proporcionar una dieta que alude al crecimiento y desarrollo con
un índice más alto entre calorías y proteína para ahorrar proteínas.
Introducir sólidos y texturas a las edades habituales. Promover la
hacerlo.
Establecer una actitud positiva hacia la dieta en los padres o cui-
dadores y el niño.
Vigilar si hay deficiencia de nutrimentos, como DHA, vitamina
B12, ácido fólico, selenio y hierro.

Marcadores genéticos: mutación en el gen de la hidroxilasa de

fenilalanina (PAH).
Ó ALIMENTOS Y NUTRTCIÓN
[[ínicafantecedentes Piel seca o dermati- Fenilalanina plas-
tis mática Mantener una dieta baja en fenilalanina. Usar sustitutos especia-
Peso al nacer les de leche elaborados con hidrolizado de caseína, aceite de
Pelo más claro que Fenilalanina urina-
Peso actual maí2, jarabe de maí2, almidón de tapioca, minerales y vitaminas.
los hermanos ria
Crecimiento (%) Pueden suministrarse fórmulas especiales, Phenyl-free o Maxa-
Electroencefalogra- Tirosina plasmática
Dieta/antecedentes maid XP. Phenyl-free no cubre todas las necesidades nutriciona-
mas (EEG) H&H, Fe sérico,
de ingestión les. Phlexy-I0 está disponible en SHS North America.
Conlulsiones ferritina
Retraso en el desa- Al principio debe valorarse la tolerancia del lactante en forma
Piridoxina, ütamina
rrollo indiüdual y el tratamiento debe desarrollarse en consecuencia.
Pruebas de B12, ácido fólico
¿Retraso? laboratorio séricos Se usa una pequeña cantidad de leche y 85 Vo a 100 % de una
Olor mohoso de la Carnitina sérica fórmula especializada para cubrir las necesidades del lactante. Se
orina y el sudor Respuesta a una
(puede ser baja) resta la fenilalanina de la fórmula a las necesidades totales (la
Longitud/talla dosis de 10 mg/
Zinc y selenio séri- diferencia es la que puede suministrarse en alimentos sólidos).
kg de BH4
cos El glucomacropéptido es una proteína intacta formada a partir
del suero de queso; contiene cantidades mínimas de fenilalanina
y puede complementarse con los aminoácidos limitantes como
TNTERVENCIÓN una alternativa muy aceptable a los aminoácidos sintéticos como
fuente principal de proteína en la fenilcetonuria (van Calcar et
OBJETIVOS al., 2009).Ahorase reconoce que laproporciónfenilalanina:tirosina
influye en la función ejecutiva en la fenilcetonuria, por lo que
Impedir la acumulación tóxica de metabolitos anormales. Eütar debe tenerse cuidado de planear la dieta en forma adecuada
el retraso mental. Fomentar el desarrollo intelectual y social nor- (Sharman et al., 2009).
mal. Investigar si los niveles séricos de hierro, ütamina B12, ácido fólico,
Establecer el requerimiento diario del niño para fenilalanina, selenio u otros nutrimentos son bajos y modificar la dieta o usar un
proteínas y calorías de acuerdo con su edad. La ingestión ade- complemento multivitamínico y mineral en caso necesario.
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECToS cONGÉNIfOs Y TRAsToRNos GENÉIIco5 Y ADQUIRIDOs
. Para agregar calorías, pueden intentarse jalea, mermelada, azi-
car, miel, melazas, jarabes, almidón de maíz y aceites libres de
fenilalanina. Pueden agregarse sabores a la fórmula para conti-
nuar su uso como bebida.
r limpios para mezclar la fórmula.
Pueden emplearse suplementos de aceite de pescado para repG
ner el DHA faltante en la dieta sin fenilalanina; esto aluda a mejo-
rar el desarrollo neurológico y la coordinación motora fina
(Beblo, 2007). Se desconoce la cantidad exacta de DHA que se
necesita (Koletzko et al., 2009).
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. Hay una formulación comercial de dihidrocloruro de sapropterina,
una sal sintética de la tetrahidrobiopterina natural. l,as penonas con
fenilcetonuria pueden elaluarse para determinar si pueden benefi-
ciarse con este fármaco (MichalsMatalon, 2008; Tiefz et al., 2009).
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r No se recomienda el consumo de plantas medicinales ni produc-
tos boánicos en Ia fenilcetonuria.
r Los suplementos de aceite de pescado pueden ser de utilidad
(Koletzko et al., 2009; Beblo, 2007).
EDUCACIoN NUTRICIoNA!, A5E50RIA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Como la aceptación inicial de la fórmula puede ser bqja debido a
su fuerte sabor, la madre debe tener cuidado de no expresar su
propio disgusto. Recomendar recetas y recetarios apropiados.
Vigilar el cáIculo de la fenilalanina en la dieta. Eüta¡ artículos endul-
zados con aspartame (NutraSweet), incluidas las gaseosas dietéticas.
Las dificultades escolares varÍan, pero la dieta mantiene un con-
trol adecuado en la mayor parte de los casos (Filiano, 2006). Es
posible que se manifieste trastorno por déficit de atención con-
forme el niño crece.
El control independiente debe iniciar hacia los siete a ocho años
de edad, al menos para la preparación de la fórmula. Para los 12
años, el niño debe empezar a calcular su propia ingestión de feni-
lalanina en los alimentos.
Las mujeres con fenilcetonuria tienden a dar a luz lactantes con
microcefalia, retraso mental, cardiopatía congénita y retraso del
crecimiento intrauterino. Por lo tanto, el control metabólico
hacia el final del tercer trimestre es un objetivo importante: El
tratamiento en cualquier momento del embarazo reduce la grave-
dad del retraso en el desarrollo. Es muy recomendable la referen-
cia a un dietista especializado en metabolismo.
205
Educoción del paciente: seguridad de los olimentos
Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes
Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier resto posible de plomo en la tubería.
Seguir Ia regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
más.
No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo
potencial de botulismo.
Para md's itfmmación
¡ Children's PKU Ne¡work
http: //www.kumc. edu,/geclsupport/pku.html
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206 NUTRIcIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

SINDROME DE PRADER-WILLI

Pirámide al¡mentar¡a para elsíndrome de Prader-Willi

Usar en forma ocasional

2 raciones al día
1-2 rac¡ones al día, de 60 g
cada una

4 raciones al día
3-5 raciones al día

6-8 raciones
al día

Prader-Willi Food Pyramid http:,//www.pwsausa.orglsyndrome/ El tratamiento dietético temprano a partir del segundo año de
foodpvramid.htm. edad y continuado hasta los 10 años de edad permite eütar el
aumento de peso excesivo en estos pacientes, pero causa una talla
más baja; la hormona del crecimiento puede ser efectiva (Eiholzer y
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Whitman,2004; Schmidt et a1.,2008). Las personas con SPW son
incapaces de controlar sus comportamientos subrepticios de comer,
El síndrome de Prader-Willi (SPW) es un trastorno causado por anor- sustraer y abusar de la comida. Como son difíciles de maneja¡ casi
malidades en el DNA del cromosoma 15. Las principales característi- 75 % de los pacientes üve en hogares grupales. Thmbién es impor-
cas son hipotonía infantil, hipogonadismo, retraso mental (el IQ tante distinguir los problemas conductuales de las enfermedades psi-
promedio es de 70), manos y pies pequeños, rasgos faciales atÍpicos y quiátricas (Goldstone et al., 2008).
obesidad por apetito insaciable en la infancia temprana. La talla baja
es parte del síndrome y no es de origen nutricional.
La incidencia de SPW es de 1 por cada l0 000 a l6 000 nacimientos
* VALO RACIóry, VIGILANCIA
en Estados Unidos. Comienza desde el nacimiento, pero los síntomas
Y EVALUACION
aparecen entre el primero y cuarto años de edad. Los lactantes con
SPW presentan a menudo ausencia de llanto, succión deficiente,
letargo y tono muscular disminuido (hipotonía). El desarrollo motor
se retrasa. La hiperfagia causa obesidad marcada con alto riesgo de
complicaciones metabólicas y cardiovasculares (Schmidt et al., 2008).
Los trastornos concomitantes de porüda incluyen osteoporosis, diabe-
Marcadores genéticos: el gen OCA2 relacionado con el SPW está
tes tipo 2, trastornos respiratorios y falla cardiorrespiratoria a causa de
en el brazo largo del cromosoma l5 (región l5qll-ql3). En99 %
la obesidad e hipotonía (Allen y Carrel, 2004). El desarrollo sexual es
de los casos de SPW, el niño tiene dos regiones cromosómicas
incompleto; casi todas las personas con SPW son infecundas.
heredadas de la madre; el DNA paterno del cromosoma l5 esrá
Los individuos con SPW tienen concentraciones elevadas de gre-
ausente (Isaacs y Zang, 2007).
lina (DelParigi et al., 2002). Se produce sobre todo en el estómago,
pero también en la hipófisis, hipoálamo, tubo digestivo, pulmones,
corazón, páncreas, riñones y testículos. La grelina estimula Ia secre-
Ctínica/antecedentes rápido de peso Desarrollo mental
ción de hormona del crecimiento; el apetito y la ingestión de alimen-
entre uno y seis lento
tos; el depósito de grasa y el aumento de peso; la motilidad gástrica y Talla de edad ojos de forma
peso al nacer
la secreción ácida; tiene efectos cardiovasculares y antiinflamatorios;
:"-": '^--'^ --
IMC-lñot almendrada
modula la proliferación celular; influye en la secreción pancreática lalta de progreso,
endocrina y exocrina; y participa en el metabolismo de la glucosa y luego aumento
los lípidos.
 SECcIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFEcTos coNGÉN]To5 Y TRAsToRNoS GENÉTICO5 Y ADQUIRIDOS 207

Áreas irregulares en
la piel (bandas,
Hiperfagia
Pelo v ojos claros
Glucosa, prueba de
tolerancia a la
T ALIMENTos Y NUTRIcIóN

glucosa
A menudo, estos niños comienzan con falta de progreso y luego
franias o líneas)
se l'uelven obesos alrededor de los seis años; hay que identificar
Cabeza, manos y Pruebas de AIbúmina
en qué punto de este continuo se encuentra el paciente. Algunas
pies pequeños laboratorio Presión arterial
veces es necesario sobrealimentar a los lactantes.
Apnea durante el Colesterol, triglicé-
Pruebas diagnósti-
ridos
Adoptar una dieta b{a en calorías para reducir el peso: l0 a l1
sueño
cas de DNA del kcal/cm de talla para mantenimiento; 8.5 kcal,/cm para pérdida
¿Asma? Pruebas de función
cromosoma 15 lenta de peso (Lucas, 200a, p. 41). Para los adolescentes mayores,
Hipotonía, extremi- hepática, pCO2,
Concentración alta reducir el consumo calórico total a 7 a 8 kcal/cm para la pérdida de
dades laxas Poz
de grelina en peso (o l0 a 14 kcal/cm para mantenimiento). L-as necesidades de
Boca inclinada H&H
sangre los pacientes se aproximan al 60 Vo de las de sujetos sin el síndrome.
hacia abajo Fe sérico
Asegurar que la dieta suministre cantidades adecuadas de proteína
y nutrimentos, de acuerdo con los requerimientos dietéticos para
la edad.

INTERVENCIóN
t.
* oBJETrvos
a Reducir el peso excesivo. Vigilar el peso cada semana.
a En niños preescolares, evitar la obesidad.
a Mantener la ingestión dietética recomendada para todos los nutri-
mentos y proteína a fin de promover el crecimiento y desarrollo.
a Proporcionar asistencia alimentaria en caso necesario.
a Eütar complicaciones, como cardiopatía coronaria, hipertensión,
diabetes mellitus, apnea durante el sueño, problemas dentales y
neumonía. Corregir los lípidos séricos si están elevados.
Minimizar los comportamientos inusuales de búsqueda de ali-
mento, como ingerir alimentos del basurero o comer combina-
ciones de alimentos inapropiadas o de sabor desagradable.
Corregir la pica y las deficiencias nutricionales relacionadas, en
particular la de hierro.
Fomentar un programa de ejercicio.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r No se ha demostrado que los productos para perder peso sean
útiles en esta población. Es posible que los fármacos reaccionen
en forma distinta, por lo que no se recomiendan.
o Puede usarse hormona del crecimiento para corregir la talla baja
y el reemplazo hormonal para mejorar los signos de osteopenia u
osteoporosis (Allen y Carrel, 2004; Schmidt et al., 2008).
¡ Los antagonistas de la grelina eslán en desarrollo. La concentra-
ción máxima de grelina se relaciona con los patrones alimenta-
rios habituales y tienden a elevarse como anticipación a la comida,
en lugar de inducir la alimentación (Frecka y Matters, 2008).
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
e Es factible que las personas con SPW sean más sensibles y las dosis
bqjas de plantas medicinales y fánnacos pueden inducir una reac-
ción más intensa que en otras personas (véue http:/ /www.pws-
ausa.org/syndome/herbal.htm). Por lo tanto, no deben usarse
plantas medicinales ni productos boánicos.

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Sindrome de Prader-Willi
á
lf EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA
v MANEJo DE LA ATENcTóN
Datos de voloroción: antecedentes dietéticos, ponderales y de actiü-
dad fisica. o Revisar las prácticas alimentarias y los factores de actividad física.
Diognósticos nutricionoles (PES).' obesidad causada por ia ingestión Alentar la actiüdad diaria.
excesiva de nutrimentos, como [o muestra et IMC de 35 y e[ antece- r La modificación del comportamiento es parte importante del tra-
dente nutricional con consumo de 2 900 kcal a[ día o refrigerios entre tamiento. Hay que a¡rdar al paciente a perder peso con técnicas
las comidas.
específicas para modificar el comportamiento. Los sistemas efec-
Intervención: tivos promueven el método de verde/amarillo/rojo (siga,/pre-
Suministro de alimentos y nutrimentos: caución/alto) para elegir los alimentos.
ND 1.3. Uso de [a pirámide de alimentos de Prader-Wili para ptanear ¡ Por lo general es mejor llevar un registro y recuento de calorías. El
las comida. objetivo principal es controlar la ingestión excesila; tal vez sea nece-
ND 5.7. Ajustar ta disponibitidad y localización de alimentos en ta casa sario colocar candados en el refiigerador y las alacenas de casa.
para minimizar [a ingestión subrepticia. r Un abordaje multidisciplinario es útil (Eiholzer y Whitman,
Educación: 2004). Es preciso atenuar la culpa y la depresión. La autoügilan-
E 2.5, Enseñar las porciones con base en [a pirámide de atimentos para cia es un objetivo final.
SPW. Presentar ejemptos de comidas y refrigerios basados en las racio-
nes totates de los grupos de atimentos; mostrar ejemptos de las activi- Para mas infonnación
dades fisicas apropiadas para [a edad. r Heimlich Maneuver-for choking
Asesoría: http://www.heimlichinstitute.orglhowtodo.html#chokingAnchor
Ingestión adecuada de nutrimentos, aumento de actividad fisica y I NIH-Prader Willi
http://
ghr. nlm.nih. govlcondition = praderwillisyndrome/show/
mantenimiento de bitácoras. Usar sistema de "Siga-precaución-alto"
NIH *Publications
con código de colores del semáforo.
o Prader Willi Pyramid
Vigiloncia y evoluoción: programar e[ regreso del paciente después de http://www.pwsausa.org/syndrome/foodpyramid.htm
un mes para vatorar e[ peso y reüsar ta dieta y los registros de actiüdad. ¡ Prader-WilliSyndromeAssociation
http://www. pwsausa.org/
208 NUTRICIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENT0

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RAQUITISMO
ESCALA DE

radiológica de raquitismo y fracturas (Pawley y Bishop, 2004). Con

r menor frecuencia, la deficiencia de calcio o fósforo contribuye al raqui-

tismo. En los adultos, el rastorno se conoce como osteomalacia.
Como la luz solar es esencial para la producción cutánea de vita-

¡'l mina D, en sitios con exposición limitada es más probable la deficien-

cia. La prevención y tratamiento de la deficiencia de vitamina D se
logra mediante la exposición solar regulada y la complementación
con ritamina D (Edlich et a1.,2009). Las concentraciones de üta-
mina D natural, las que se encuentran en personas que viven en
ambientes soleados, son de 40 a70 ng/ml (Cannell y Hollis, 2008).
El raquitismo se detecta en 30 Vo a 70 % de los lactantes prematu-
ros, con peso b4jo al nacer y con peso muy b{o al nacer; también se
obseña en niños amamantados provenientes de nacimientos múlti-
ples y en lactantes de piel oscura que viven en grandes latitudes. Una
cantidad mayor de niños sufre raquitismo porque más mujeres de raza
negra amamantan, menos lact¿ntes reciben suPlementos de ütamina
D y porque las madres y los niños se exponen menos a la luz solar.
El raquitismo también puede desarrollarse en el síndrome de
malabsorción de grasa, esteatorrea, consumo de anticoNulsivos,
insuficiencia renal o cirrosis biliar. Una consecuencia adversa del
raquitismo por deficiencia de ütamina D no tratado es la miocardio-
patía dilatada (Brown et al., 2009). Por lo tanto, es importante iden-
tificar y tatar la deficiencia de ütamina D.

L
o ;ilt VALORACIÓ ry, VIGILANCIA
Y EVALUACION

Adaptado a partir de: Becker KL, Bitezikian JP, Brenner WJ, et at. Pnn-
cíples and Practice of Endocinology and lt4etobolism, 3rd ed. PhiLadeL-
phia: Lippincott WiLtiams & Witkins, 2001.
Marcadores genéticos: el raquitismo hipofosfatémico ligado a X
se relaciona con el gen PHEXy es la causa más frecuente de raqui
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
tismo resistente a ütamina D.

Por lo general, el raquitismo se debe a la filtz de calcificación de la Ctínica/antecedentes dentes de inges- Signo de Chvostek
sustancia osteoide durante los periodos de crecimiento. La ütamina D3 tión (espasmo facial)
(colecalciferol) se forma en la piel a partir de colesterol con la estimu- Tálla
Crecimiento lineal Acidosis metabólica
lación de la luz ultraüoleta B. El calcitriol es una hormona esteroidea Peso
disminuido DEXA para valorar
que tiene efectos en más de I 000 genes humanos (Edlich et al., 2009). Crecimiento (7o)
Esteatorrea densidad ósea
[,a insuficiencia de ütamina D y la deficiencia durante el embarazo Dieta/antece-
Espasmo muscular Radiografías de
producen menor aumento de peso materno y alteración de la homeos- muñeca Radio-
tasis esquelética del lactante, con menor mineralización ósea, eüdencia
 SECCIÓN 3 . PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 209
hasta ütamina D2 (calcidiol o 25-hidroxicolecalciferol) y circula
grafías de fractu- Pruebas de ¿Hipofosfatemia?
n2+ . , en el plasma. La forma acti% se hidroxila en los riñones hasta
ras laboratorio ua senco (a
colecalciferol (calcitriol o l,25dihidroxicolecalciferol). Nótese
Piernas arqueadas, menudo J)
Concentraciones de que él hígado y los riñones deben estar sanos para obtener la
incapacidad para Hormona paratiroi-
25(OH)D:sufi- forma activa de la ütamina.
caminar o dea (alta)
ciente 30 ngl
ponerse de pie = Mg2*, Na*, K*
ml; deficiente
Convulsiones o irri-
20 nglml Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
tabilidad =
Ca2+ urinario (1) ¡ Cuando se diagnostica el raquitismo, se administra una dosis alta
Fosfatasa alcalina
de vit¿mina D; 2000 a 7000 UI de ütamina D al día deben ser
(1)
suficientes (Cannell y Hollis, 2008).
r En caso de esteatorrea, revisar las concentraciones séricas de vita-
mina D y calcio, administrar los suplementos adecuados.
INTERVENCION o El raquitismo puede ser secundario al uso prolongado de antiáci-
dos, anticonlulsivos o furosemida; es necesario un suplemento de

* oBJETrvos ütamina D.

Corregir el est¿do mineral óseo; eütar problemas y deformidad

adicionales. La vitamina D participa en la homeostasia ósea, regu-
lación de la expresión génica y diferenciación celular. Comple-
mentar el tratamiento farmacológico con una dieta apropiada.
a Prevenir o corregir la hipocalcemia, caries dental y fracturas óseas.
a Favorecer el crecimiento, ya que puede ocasionar talla baja si el
tratamiento no es lo bastante temprano.
Plantas medicinates, productos botánicos y complementos
¡ La luz solar, la luz ultraüoleta B (IJVB) artificial y un suplemento de
ütamina D3 son fuentes de esta ütamina (Cannell y Hollis, 2008).
o No se conoce con certeza el daño de largo plazo con dosis más
altas de vitamina D (Cranney et al., 2008). No debe tomarse una
dosis mayor al límite superior recomendado.

-n ALTMENTos Y NUTRrcróN
á EDUcAcróN NurnrcroNA!, AsEsoRiA
Usar leche fortificada con ütamina D si no hay alergia a la leche o
|t Y MANEJO DE LA ATENCIóN

intolerancia a la lactosa. Usar alimentos que contienen calcio, como
quesos, yogur, jugo fortificado y helado, si no se tolera la leche
líquida.
El consumo de alimentos fortificados con vitamina D mejora las
concentraciones de 25(OH)D. Los pescados grasosos oceánicos
son mejores fuentes que la mayoría de los otros alimentos; por lo
tanto, en las generaciones anteriores se solía administrar aceite
de hígado de bacalao a los niños.
Si la dieta es inadecuada en nutrimentos específicos, asegurar la
ingestión de un nivel apropiado para la edad y el sexo. Eütar el
exceso de fitatos en las dietas altas en fibra.
Seguir los lineamientos para la exposición solar cuidadosa y la
ütamina D complementaria; una dosis de 800 a 1000 UI al día es
razonable (Holick, 2008). Las formas curáneas de ütamina D
usan 5-dihidrotaquisterol, que luego se hidroxila en el hígado
¡¡§esrm DtL pR0e§0,'tlr ATENCIéN xÜin:c¡oml
Ingestión inadecuada de vitaminas
Dotos de valorocíón:25(0H)D3 sérica baja, antecedente de ingestión
en niños pequeños, radiografias.
Diagnósllcos nutricionates (PES): ingestión inadecuada de vitamina D
retacionada con eI consumo escaso de alimentos fortificados, incluidos
los [ácteos, como [o muestran [a concentración sérica baja, radiogra-
fias que revelan piernas arqueadas y raquitismo.
Intervención: educar a [a madre acerca del uso de ütamina D3 en a[i-
mentos fortificados, incluidos leche y cereales a diario. Explicar [as
fuentes adecuadas de los nutrimentos de apoyo (cal.cio, etc.)
Vigitancia y evaluación: radiografias, 25(0H)D3 sérica, diario de a[i-
mentos y registros de ingestión que muestran mejoría en La ingestión
de vitaminas y minerales.
o Analizzr las alteraciones de la dieta junto con el tratamiento far-
macológico.
. La postura y posiciones correctas son aspectos esenciales del tra-
tamiento.
. Es posible que la ingestión recomendada de ütamina no sea sufi-
ciente, sobre todo para niños de piel oscura y los que viven en lati-
tudes septentrionales (Misra et al., 2008;Ward et al., 2007). Explicar
el papel de la luz solar en el metabolismo de laütamina D.
. Es probable que los lactantes que llevan dietas veganas tengan
ingestión baja de vitamina D.
Educoción del pociente: seguridod de los alimentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
o Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier resto posible de plomo en la tubería.
o Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
más.
r No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo
potencial de botulismo.
Parct más infomtacién
¡ American Academy of Family Physicians
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LACTANTE PEQUENO PARA LA EDAD GESTACIONAL

Y RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DE INTENSIDAD NUTRICIONAL:

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES infecciones como citomegaloürus, rubeola o Tbxoplasma gond,ii; \a

adicción materna a narcóticos o cocaína; o el consumo intensivo de
alcohol o tabaco (Dodds et al., 2006) (Tábla &16).
Los lactantes con peso menor al 10" percentil Para la edad gestacio-
El feto necesita glucosa, aminoácidos y oxígeno para crecer en
nal son "pequeños para la edad gestacional" (PEG). Cada año nacen
forma normal. Si el RCIU fue resultado de la desnutrición placenta-
alrededor de 40 000 lactantes PEG en Estados Unidos y tienen riesgo
ria crónica, es probable que los lactantes PEG tengan un crecimiento
de parto prematuro, asfixia perinatal, aspiración de meconio e hipo-
de recuperación notable en los primeros dos a tres años de edad, si
glucemia (Zaw eta1.,2003). Otro término que describe a los lactantes
reciben la nutrición adecuada. El ritmo de crecimiento de recupera-
PEG es restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) ' Por 1o gene-
ción varía por muchos factores, incluidos el peso al nacer, edad ges-
ral, los lactantes PEG tienen una ganancia de peso muy variable des-
pués del nacimiento.
tacional, tamaño de los padres, adecuación del crecimiento
intrauterino, daño neurológico, evolución clínica y nutrición (Car-
Las causas no genéticas pueden retrasar el crecimiento intraute-
rino, pero no suelen ser evidentes antes de las 32 a 34 semanas de ver,2005). El factor de crecimiento similar a la insulina tiene un
papel crítico en el crecimiento fetal y posnatal. (Randhawa y Cohen,
gestación. El retraso del crecimiento debido a factores no genéticos
2005).
puede ocasionar desnutrición al tiemPo que conserva el crecimiento
Las complicaciones frecuentes en lactantes PEG incluyen hipo-
cerebral y el de los huesos largos. Algunos trastornos genéticos e
glucemia, asfixia perinatal, aspiración de meconio, policitemia, sín-
infecciones congénitas producen retraso del crecimiento total, en el
drome de insuficiencia respiratoria y enterocolitis necrosante (Dodds
que la talla, el peso y el perímetro cefálico se afectan por igual.
La RCIU es resultado de la insuficiencia placentaria. Esta insufi-
et a1.,2006). El pronóstico es muy grave para lactantes con asfixia
perinatal o trastornos congénitos.
ciencia puede deberse a enfermedades maternas (hiperemesis, pree-
clampsia, hipertensión primaria, enfermedad renal o diabetes);

VALORACTóry, VIGILAN CIA

É
Y EVALUACION
TABLA 3-16 Factores de riesgo para [a restricción
del crecimiento intrauterino

Los embarazos que poseen cualquiera de las siguientes condiciones tienen

mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino:
Peso materno menor de 45 kg Marcadores genéticos: el tamaño pequeño para la edad gestacio-
Nutrición deficiente durante e[ embarazo nal no tiene origen genético.
Defectos congénitos o anomalías cromosómicas
Consumo de drogas, cigarriltos o atcohol CtÍnica/ interrogato- ¿Aspiración de Pruebas de

Hipertensión inducida por e[ embarazo

rio meconio? laboratorio
Alteraciones placentarias , Ingresos v egresos
LcograllaPrenatal prlsiónu.,..iut Glucosa
Anomalías deI cordón umbitical Longitud, p.t"- NUS, creatinina
,^^ Temperarura
Embarazo múttiple ""'""''"'.;,' ((- 10'
Crecimiento '" Delgado. pálido Fósforo sérico
Diabetes gestacionaI P:r.."n,|l ).. ;piel floja?
Ca2* sérico
Cantidad baja de Líquido amniótico (otigohidramnios)
^
Crecimiento lineal ¿Policitemia?
disminuido
Fuente: portaI de American Pregnancy Web http://www.americanpregnancy.org/pregnan-
cycomplicationsfugr.htm, con acceso e[ 10 de mayo de 2009.
 SECCION
t
Desnutrición
Dotos de vqlorqción: gráficas de peso y crecimiento que muestran
cifras < 10o percentiI para [a edad gestaciona[.
Di agnósticos nutricionates ( P ES) : desnutrición relacionada con restric-
ción del crecimiento intrauterino, mostrada por percentites de peso y
longitud en 9 o/o y tamaño pequeño para [a edad gestacional at nacer.
Intervención: educar a [a madre acerca del amamantamiento frente a [a
atimentación con fórmuta. [a necesidad de crecimiento de recuperación
gradual sin sobreatimentación y e[ apoyo a [a inmunidad sa[udable.
Vigitancia y evaluación: registros de peso, ritmo de crecimiento para
recuperación, estado de satud (menos infecciones y enfermedades con
et paso del tiempo).
INTERVENCIóN
,*.
* oBJETrvos
¡ Corregrr el estado mineral corporal; eütar los problemas y la
deformidad adicionales.
¡ Complementar cualquier tratamiento farmacológico necesario
con la dieta adecuada. Vigilar con cuidado la aparición de efectos
colaterales.
¡ Identificar y tratar los problemas congénitos subyacentes.
r Promover el crecimiento de recuperación, ya que la talla puede
ser b{a si no se trata en fase temprana. El crecimiento compensa-
torio puede continuar hasta la adolescencia y edad adulta (Car-
ver,2005). Si es demasiado rápido en los primeros seis meses, es
probable que los niños sean obesos hacia los tres años de edad
(Taveras et al., 2009).
¡ Evitar o corregir la hipoglucemia, morbilidad perinatal y otras
complicaciones.
. Impedir las consecuencias de largo plazo, como hipertensión,
resistencia a la insulina y síndrome metabólico, diabetes mellitus
tipo 2, enfermedad cardiovascular, talla baja y síndrome de ova-
rios poliquísticos (van Weissenbruch et al., 2005).
ALIMENTOS Y NUTRICION
Promover el amamantamiento exclusivo siempre que sea posible
para favorecer el desarrollo cognitivo. Se requieren al menos seis
Aunque a menudo se prescriben fórmulas enriquecidas con nutú-
mentos que aportan 22 kcal/or,za para lactantes prematuros
PMBN después del egreso del hospital, lo cual posibilita tasas más
elevadas de crecimiento de recuperación y aumentos del períme-
tro cefálico, los estudios no son tan claros con respecto a los lac-
tantes pequeños para la edad gestacional (Carver, 2005).
Proporcionar una dieta equilibrada y apropiada para los niños
mayores. Incluir bocadillos razonables con valor nutricional de
alta calidad.
Si la dieta es inadecuada en nutrimentos específicos, asegurar la
ingestión de una cantidad suficiente de ütamina D, calcio y fós-
foro para la edad y el sexo.
3o PEDIATRIA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 277
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. El tratamiento con hormona del crecimiento para mejorar la talla
de estos niños esá aprobado por la FDA; promueve la aceleración
del crecimiento y la normalización de la talla durante la infancia.
Las dosis altas afectan el metabolismo de los hidratos de carbono
y producen hiperglucemia.
Ptantas medicinates. productos botánicos y comptemento§
r No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos en
niños.
EDUCACTÓN NUTRICT0NA!, AsES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
, Aludar a las familias a {ustarse a los requerimientos especiales de
su hijo. Es posible que el niño tenga diabetes y otras consecuen-
cias crónicaspor su carácter de PEG al nacer.
¡ Los niños PEG sin crecimiento de recuperación posnatal tienen
talla más b{a y peso más alto que los niños de la misma edad y
sexo. Además, la nutrición insuficiente durante los primeros tres
años de edad se relacionan con resultados deficientes en el neu-
rodesarrollo (Belfort et al., 2008). Explicar la importancia de la
nutrición adecuada en la lactancia.
o Preparar para embarazos futuros mediante la explicación de la
necesidad de eütar el alcohol y el tabaco.
Educoción del pociente: seguridad de los alimentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
o Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier resto posible de plomo en la tubería.
r Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
más.
¡ No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial
riesgo de botulismo.
Para más infonnación
o Intrauterine Growth Retardation
http: / / family d,octor.org/online/famdocen/hom e / w omen /
pregnancy/fetall3 I 3.html
LASÍANTE PEOUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL:
REFERENCIAS
Belfort MB, et al. Infant growth and child cognition at 3 years ofage. Pediatrics.
122:689, 2008.
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Dodds L, et al. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravi-
dartm. Obstet C,1necoL 107 :285, 2006.
Randhawa R, Cohen P. The role of the insulin-like growth factor system in
prenatal growth. Mol Gnet Metab.86:84, 2005.
Taveras EM, et al. Weight status in the first 6 months of life and obesity at 3
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ran Weissenbruch MM, et al. Fetal nutrition and timing of puberty. EndoctDeu.
8:15,2005.
212 NUTRrcróN, orrcHósrtco Y TRATAMIENTo

TIROSIN EMIA
DE INTENSIDAD

DEFTNICIONES Y ANTECEDENTES INTERVENCIóN

La tirosinemia hereditaria tipo I es una enfermedad grave que afecta
sobre todo al hígado v se produce por deficiencia de hidrolasa de
fumarilacetoacetato (FAH). Se acumulan tirosina, fenilalanina y
metionina. El trastorno es agudo y a menudo causa la muerte en el
primer año de üda. El tipo I de esta enfermedad debe tratarse con
dieta de por üda y es mucho más grave que los otros tipos. Esta enfer-
medad ocasiona insuficiencia hepática o cirrosis nodular grave con
compromiso tubular renal. Esta forma es frecuente en Quebec,
Canadá; afecta a I de cada 100000 individuos.
La acumulación de tirosina puede agravarse por la deficiencia de
vitamina C, una dieta rica en proteínas o inmadurez hepática. Es
posible establecer el diagnóstico prenatal con la medición de succini-
lacetona en el líquido amniótico, o de FAH en las células del líquido
amniótico, lo que permite ofrecer asesoría genética. Algunas veces es
necesario el trasplante de hígado.
La tirosinemia tipo II se debe a la deficiencia de la enzima amino
transferasa de tirosina (TAI) y afecta a los ojos, que presentan lagrimeo
.t_
* oBJETIvos
Restringir la fenilalanina y tirosina de la dieta para promover el
crecimiento y desarrollo normales para la edad.
Suministrar cantidades adecuadas de ütamina C para los proce-
sos de conversión.
Prevenir el daño grave al hígado, riñones y sistema nervioso, así
como el raquitismo (facobs,2006).
N ALIMENTOs Y NUTRICIÓN
Al principio, alimentar al lactante con hidrolizado de fenilalanina/
tirosina, con adición de pequeñas cantidades de leche para aportar
los requerimientos mínimos de tirosina y fenilalanina. Pueden utili-
zarse los productos de MeadJohnson TYROS y 320GAB; el producto

excesivo y fotofobia; se identifican dolor y enrojecimiento oculares;
lesiones cuáneas dolorosas en las palmas y plantas; y discapacidad inte-
lectual. El tipo III de la enfermedad se debe a una deficiencia de la
enzima 4hidroxifenilpirur,ato dioxigenasa (HPD) y se manifiesta con
conrulsiones, ataxia intermitente y rastornos intelectuales.
VALORACIÓ ry, VIGI LAN CIA
Y EVALUACION
o Complementar con vitaminas C v D adecuadas a la edad del
de Ross Maxamaid XPHEN, TYR; o TYROMEX-I o TYREX de SHS.
Si las concentraciones sanguíneas de metionina esán elevadas,
intentar con PFD1 o PFD2 (MeadJohnson). Suministrar comple-
mentos de hidratos de carbono, vitaminas y minerales.
La dieta baja en tirosina,/fenilalanina limita alimentos como la
leche de vaca y la fórmula regular; eütar carne, huevos y queso.
También deben limitarse la harina regular, frijoles, nueces y man-
tequilla de cacahuate. La dieta se enfoca en frutas, verduras y en
la fórmula especial.
paciente.

Marcadores genéticos: la deficiencia de FAH, la última enzima en el Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
catabolismo de la tirosina, conduce a la acumulación del sustrato
r La nitisinona reduce los efectos tóxicos de la tirosina cuando se
tóxico fumarilacetoacetato (F.dA) en los hepatocitos,v las células del
usajunto con las restricciones dietéticas (Santra et al., 2008). Por
túbulo proximal renal (facobs, 2006). Las mutaciones en los genes
HPD y MT causan los tipos I v IL EI gen se rastreó en la banda
fortuna, con este fármaco es probable que no sea necesario el
trasplante hepático y el carcinoma hepático puede retrasarse.
l5q2$q25. Se han informado cerca de 30 mutaciones para el tipo I.

C[ínica/antecedentes Irritabilidad Metionina

Ictericia Hemoglobina y
Peso al nace¡ peso ,MUITNN DrL
Diarrea, heces san- hematócrito PROCTSO DT Á'TNüóN NUTRITTONAL
actual
guinolentas Fe sérico
Crecimiento (%) Función gastrointestinat anormal
TC o IRM anual del Tirosina plasmática
Dieta/antecedentes
hígado Pruebas de función Dotos de valoración: pruebas de función hepática atteradas, irritabiti-
de ingestión
hepática (t) dad, olor corporal parecido a [a col, diarrea sanguinotenta.
Distensión abdomi- (t)
Pruebas de Bilirrubina Diagnósticos nuticionotes (PfS)r función GI atterada por falta de
nal enzima FAH, manjfestada en diarrea sanguinotenta, apetjto disminuido,
laboratorio Fosfato
Hiperpigmentación pruebas de función hepática atteradas.
Glucosa (¿J?)
Dermatitis Concentración uri-
Albúmina (a Intervención: educar a los padres acerca de [a fórmuta especial y [a
Olor "parecido a la naria de succinil
menudo J) dieta para e[ control de [a tirosinemia. Referir a asesor genético si
col" acetoacetato desean tener más hijos.
Concentración de
Olor similar a la (alta) y evatuación: peso y crecimiento normales, pruebas de fun-
nitisinona VigiLancia
mantequilla ran- FAH (¿muy h) ción hepática y desarrotlo intelectuat normales después de seguir [a
cia (tipo I) Fenilalanina plas- dieta y tomar e[ medjcamento. Sin signos de raquitismo.
Falta de progreso mática
 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 273
. Algunas veces se requieren antibióticos para corregir infecciones. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
El uso de acidófilos y productos probióticos puede aliüar la pér- como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
dida de bacterias intestinales. cualquier resto posible de plomo en la tubería.
r Es necesaria la ütamina D en caso de raquitismo. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o ali-
mento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos más.

o No usar miel en las dietas de los lactantes para disminuir el riesgo

No deben consumirse plantas medicinales ni productos botánicos
de botulismo.
para la tirosinemia porque no hay estudios controlados que
demuestren su eficacia.

EDUCACIÓN NUTRTCT0NA!, ASESoRÍA Para mtís información

Y MANEJO DE LA ATENCION
¡ American Liver Foundatiorr
http:,/www.liverfoundation.org/
. Aportar fuentes de tirosina y fenilalanina en la dieta adecuadas e Medscape-Tposinemia
para la edad y el tamaño corporal. http:,/emedicine.medscape.com,/article/9498 I &overview
. Ajustar el consumo de calorías y nutrimentos de acuerdo con la r Save Babies
edad del paciente. http:,/www.savebabies.org/diseasedescriptions/tposinemia,php
r Analizar la ingestión deseable de proteínas (eütar los excesos) y I University of Washington
fomentar el consumo adecuado de ütamina C para cubrir los http: //deps.washington.edu/ qros/abouttyr.htm
niveles recomendados.
r Se recomienda la asesoría genética para los familiares (Scott, 2006).

Educoción del paciente: seguridad de los olimentos
r Se recomienda el lavado de las manos con.iabón y agua caliente
antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes
limpios para mezclar la fórmula.
TIROSINEMIA: REFERENCIAS
Jacobs SM, et al. Kidneys of mice with hereditary tposinemia tlpe I are
extremely sensitive to c¡otoxicity. Pediatr Rts.59:365, 2006.
Santra S, et al. Renal tubular function in children with tyrosinemia tJpe I
treated with nirtsinone.J Inhait Metab Dis.31:399, 2008.
Scott CR. The genetic qrosinemias. AmJ Med. Gmtt C Setnin Med Cma. 142:l2l,
2006.

TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA

ESCALA DE 2A

CITRULINA
o
Ácroo RspÁnlco

N-ACETIL
GLUTAMATO

AMP+P-
t
N-acet¡l-glutamato
sintetasa

I ORNITINA Áctoo RRG rrrr ltrrosucciNrco

Acetil-coA+Glutamato
A f enorrurruosuccrNAsA

UREA
\o /
\ ARGTNTNA
,q.
r" FUMÁRrco
214 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La dieta es una de las principales medidas terapéuticas en estos

G trastornos; la ingestión de proteínas debe ajustarse según sea el

defecto metabólico, gravedad, edad del paciente, ritmo de creci-
El conjunto de trastornos del ciclo de la urea ocurre en I de cada
miento y preferencias (Wilcken, 2004). El apetito deficiente, proble-
25000 recién nacidos. La Tabla 3-17 describe los trastornos del ciclo
mas nutricionales y catabolismo crónico son frecuentes y difíciles de
de la urea y su tratamiento. La deficiencia de transcarbamilasa de
tratar (Wilcken ,2004) .
ornitina (OTC) es el trastorno más frecuente. La detección neonatal
Cualquier paciente con una dieta baja en proteínas debe mante-
estatal no siempre incluye estos trastornos, pero su detección es
nerse bajo vigilancia clínica, con pruebas de laboratorio adecuadas y
importante si existen antecedentes familiares de ellos.
un plan de emergencia; algunas veces es necesaria la hemodiálisis' La
Los trastornos en el ciclo de la urea se manifiestan más a menudo
mayoría de los pacientes, salvo aquéllos con deficiencia de arginasa,
en el neonato entre el primero y el quinto días de edad; muchas
necesitan suplementos de arginina, pero aún no se confirma el valor
veces se cree al principio que presentan sepsis. Cuando el inicio es
de otros suplementos, como el citrato y la carnitina (Wilcken, 2004).
tardío, los indiüduos tienen deficiencias enzimáticas parciales que se
La terapia génica y el trasplante hepático son tratamientos promete-
reconocen después de un episodio clínico meses o años más tarde.
dores.
Cuando se presenta en la infancia, adolescencia y edad adulta,
muchas veces hay falta de progreso, vómito persistente, retraso del
desarrollo, cambios conductuales, hiperamonemia, irritabilidad,
vALORACTÓIl, VTGTLANCIA
somnolencia, conlulsiones y coma; sin tratamiento rápido es posible
el daño neuronal irreversible. El diagnóstico de un trastorno en el
Y EVALUACION
ciclo de la urea debe considerarse en cualquier Paciente con trastor-
nos neurológicos y psiquiátricos inexplicables, con anorexia selec-
tiva, coma sin causa eüdente con edema cerebral y alcalosis
respiratoria. Es factible que algunos casos de síndrome de muerte
súbita infantil se relacionen con trastornos en el ciclo de la urea.
La hiperamonemia que se produce tiene un efecto neurotóxico Marcadores genéticos: las deficiencias de las enzimas CPS I, ASS,
letal. La hiperamonemia crónica también incrementa los metaboli- ASL, NAGS y ARG se heredan en forma autosómica recesiva. La
tos del Ltriptófano, incluida la serotonina. Las concentraciones de deficiencia de OTC se hereda como rasgo ligado a X. Todas son
amoniaco mayores de 60 pmol/L producen anorexia, irritabilidad, enfermedades genéticas relacionadas con lalta de proteína o acti-
letargo, vómito, somnolencia, desorientación, asterixis, edema cere- r.idad enzimática en el ciclo de la urea.
bral, coma y muerte (Cohn y Roth, 2004).

TABLA 3-17 Trastornos del cicto de ta urea (TCU)

TCU Enzima deficiente Síntomas/comentarios Tratamiento

Hiperamonemia tipo 1 Sintetasa I de carbamoi[fos- En 24 a 72 horas después del nacimiento, e[ [ac- Arginina que activa [a sintetasa de
fato (CPS I) tante muestra letargo, requiere estimutación para il-aceti [gtutamato
alimentarse, vomita, e[ letargo aumenta, hay
hipotermia e hipoventitación; si no se mide [a
concentración sérica de amoniaco y se realiza [a
intervención apropiada, e[ lactante muere
Defi ciencia de sintetasa ntetasa de rV-acetitgtuta-
Si Hiperamonemia grave, coma profundo, acidosis, Glutamato de carbamoíto para activar la
de rV-acetitqlutamato mato (NAGS) diarrea recurrente, ataxia, hipogtucemia, hiperor- CPS I
nitinemia
Hiperamonemia tipo 2 Transcarbamilasa de orni- El. TCU más frecuente, e[ único vinculado a X; Dieta alta en hidratos de carbono, baja
tina (0TC) amoniaco y aminoácidos séricos elevados, en proteína, desintoxicación de amo-
aumento del ácido orótico sérico porque e[ carba- niaco con fenilacetato de sodio o ben-
moitfosfato mitocondrial ingresa a[ citosol y se zoato de sodio
incorpora en los nucleótidos de pirimidina, [o cuaI
conduce a [a producción excesiva y, por consi-
guiente, a[ exceso de los productos catabóticos

Citrutinemia común Sintetasa de argininosucci- Hiperamonemia episódica; hay vómito. letargo, Administración de arginina para aumentar
nato (ASS) ataxia. convutsiones y a[ fina[ coma [a excreción de citru[ina; también ben-
zoato de sodio para eliminar e[ amoniaco

Aciduria argininosuccí- Liasa de argininosuccinato Síntomas episódicos similares a los de [a citruli- Arginina y benzoato de sodio
nica (argininosuccinasa) (ASL) nemia común, aumento del argininosuccinato en
plasma y líquido cefaLonaquídeo

Hiperargini nemia
Argi nasa Es un TCU raro; causa cuadriplejía espástica pro-
gresiva y retraso mentat, concentraciones eleva-
das de amoniaco y arginina en líquido
cefatorraquídeo y suero; nivetes urinarios altos de
arginina, [isina y ornitina
Dieta de aminoácidos esenciales con
exctusión de arginina, dieta baja en pro-
teína.

Adaptado de: http://themedicalbiochemistrypage.org/nitrogen-metabolism.htmtflctinica[.

 SECCIÓN 3. PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉN]TOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 275
fórmulas aportan cerca del 50 Vo de la recomendación diaria de
C[ínica/antecedentes Retraso del ml en lactantes
proteína; algunos pacientes necesitan complementación de ami-
desarrollo hasta un mes de
Peso al nace¡ peso noácidos de cadena ramificada indiüduales.
edad; 35 a50 yg/
actual Thmbién se requieren L<itrulina de grado farmacológico (no dis-
Pruebas de 100 ml en niños
Crecimiento (%) ponible sin prescripción) (para deficiencia de OTC o sintetasa de
laboratorio mayores y adultos
Dieta/antece- carbamoilfosfato) o L-carnitina en base libre (ASA y citruline-
Fósforo
dentes de inges- Concentraciones mia). Estos productos no se usan en la deficiencia de arginasa.
Glucosa
tión plasmáticas de Si es necesario, agregar fuentes adicionales de energía Para apG'
Albúmina
FP aminoácidos yar el crecimiento y desarrollo. El aumento de peso es la mejor
Hemoglobina y
Vómito (específicas del medida del éxito en lactantes y niños. Los nutriólogos especializa-
hematócrito
Irritabilidad trastorno) dos en metabolismo prescriben módulos de calorías como Pro-
Gases sanguíneos
Somnolencia Hiperamonemia: phree, Polycose y ModuCal. En caso de deshidratación deben
Na*, K*, cl-
Letargo, conlulsio- 150 ¡rgl100 ml administrarse líquidos y glucosa por vía intravenosa.
Cetonuria
nes o coma en recién naci- Se recomiendan múltiples suplementos de vitaminas y minerales.
dos; 70 ¡rgl100

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

INTERVENCION
o La restricción de proteínas se aplicajunto con fármacos para elimi-
.t- nar el amoniaco de la sangre. Los fármacos se administran
I oBJETrvos mediante alimentación con sonda, ya sea por gastrostomía o sonda
nasogástrica. Lo que se administra depende del sitio del defecto en
r el ciclo de la urea a fin de ofrecer una vía alternatila al amoniaco.
Limitar la proteína total de la dieta para minimizar la producción
r A menudo se complementa la arginina (400 a700 mg/ día), salvo en
endógena de amoniaco y el catabolismo proteínico. Limitar uno
o más aminoácidos esenciales al tiempo que se aportan cantida- la deficiencia de arginina (Trahms,2004).Para la deficiencia de
sintetasa de argininosuccinato y liasa de argininosuccinato, se admi-
des adecuadas de calorías y nutrimentos (Trahms, 2004).
r Promover el anabolismo con crecimiento y desarrollo normales
nistra 0.4 a 0.7 g/kg de arginina al día; en la deficiencia de sintetasa
de fosfato de carbamilo se aportan 0.17 g/kgal día de citrulina.
para la edad; suministrar calorías de fuentes no proteínicas en canti-
. También puede usarse fenilbutirato de sodio para normalizar el
dades suficientes a fin de ahorrar las proteínas para otros propósitos.
o amoniaco sérico mediante la derilación del nitrógeno a vías alter-
Normalizar las concentraciones sanguíneas de amoniaco y redu-
nas de excreción (Scaglia et al., 2004). Se administra tres o cuatro
cir los efectos de la hiperamonemia, la cual produce daño neuro-
veces al dÍa para mantener controlado el amoniaco.
nal. Las concentraciones eleladas de amoniaco derivan de la
degradación muscular o la dieta; debe valorarse el proceso causal.
r Administrar los sustratos deseados del ciclo de la urea. Si es nece-
sario, apoyar la diálisis cuando los niveles de amoniaco superan
Ptantas medicinates. productos botánicos y complementos
tres a cuatro veces lo normal. r No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para
los trastornos en el ciclo de la urea porque no hay estudios con-
trolados que demuestren su eficacia.
N ALIMENTOS Y NUTRICIóN

. Usar una dieta controlada en proteínas (a menudo 1.0 a 1.5 g/kg

-a
§,L EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRIA
al día) con fórmulas de aminoácidos especiales desarrolladas de g| yMANEJO DE LA ATENCIóN
manera específica para los trastornos en el ciclo de la urea. Estas
. Aportar fuentes dietéticas de todos los aminoácidos esenciales, en
cantidades adecuadas para la edad y el tamaño corporal. Hay
MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
tablas disponibles para este fin (Trahms, 2008).
Al,teración de tos vatores de laboratorio retacionados con [a nutri- . Ajustar Ia ingestión de calorías y nutrimentos a la edad del
ción paciente.
Datos de valorsción: gráficas de peso y crecimiento que muestran F¿
. Se recomienda la detección neonatal integral para las familias
anorexia, amoniaco sérico etevado. que tienen uno o más hijos con estos trastornos.
Diagnósticos nutricionoles (PES): valores de laboratorio retacionados
con [a nutrición atterados por hiperamonemia en trastorno del ciclo de [a
urea, manifestado por anorexia, letargo y somnolencja. Fatta de progreso Educación del pocíente: seguridod de los olimentos
con peso/ta[a en e[ percentil 3o.
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
Intervención: educar a los padres acerca de [a fÓrmula baja en proteínas,
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien-
aumento de [a ingestión catórica con alimentos densos en catorÍas y
tes limpios para mezclar la fórmula.
suplementos que contienen calcio.
. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
Vigil.ancia y evatuación: registros de peso, crecimiento, mejoría de ape-
tito e ingestión, menores concentraciones séricas de amon'iaco, mejor como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
estado de aterta. cualquier resto posible de plomo en la tubería'
. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento
que hap permanecido a temperatura ambiente por dos horas o más.
276 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

r No usar miel en las dietas de los lactantes para reducir el riesgo de . UCD Kids Nenvork
botulismo. http:,/www. nucdf.org/

TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA: REFERENCIAS

Para más información
Cohn RM, Roth KS. Hyperammonemia, bane of the brai¡. Clin Ped.iatr (Phila).
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http://w.climb.org.uk7 Scaglia F, et al. Effect ofalternative pathway therapy on branched chain amino
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¡ National Urea Cycle Disorders Foundation
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http : / / www. oaanews. org/ Metab. Sl:586,2004.

EN FERMEDAD DE WILSON (DEG EN ERACION

H EPATOLENTICU LAR)

LA

síndrome distónico (posturas distónicas y coreoatetosis); síndrome

aráxico (temblor postural y de intención, y ataxia de las extremida-
des); y síndrome parkinsoniano (hipocinesia, rigidez y temblor de
reposo). Las manifestaciones tempranas son disminución de la capa-
cidad de atención, habla farfullante y depresión. Las personas que
tienen problemas neuropsiquiátricos se identifican a menudo a una
edad más avanzada y tienen peores resultados que los sujetos con
manifestaciones hepáticas (Merle et al., 2007 ).
Pocas veces es indispensable una dieta baja en cobre, pero se
adopta cuando fallan otros tratamientos (p. ej., agentes quelantes del
cobre). Otras medidas dietéticas en estudio incluyen el suministro de
cantidades elevadas de histidina, ácidos grasos poliinsaturados espe-
cíficos, consumo bajo de soya y otros planes. Si no se diagnostica
antes de la falla fulminante, el paciente muere. Sin tratamiento, es
probable que los enfermos mueran alrededor de los 30 años. El tras-
plante hepático es el tratamiento más efectivo y permanente. Surgi-
rán nuevas ideas para el tratamiento clínico de la enfermedad
cuando se diluciden sus bases celulares (Fink y Schilsk¡ 2007).
Adaptado a partir de: Gotd DH, MD, and Weingeist TA, MD, PhD. Color
Atlos of the Eye in Systemic Diseose. Baltimore: Lippincott Witl.iams &
Wil.kins, 2001.
VALoRACIoU, VIGILANCIA
Y EVALUACION
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El principal papel fisiológico del cobre es servir como cofactor de larias

enzimas metabólicas clave. El cobre es un oligoelemento esencial para la
homeostasis celular y promueve la absorción de hierro para la síntesis de
hemoglobina y la formación de hueso y la raina de mielina. En el hígado, Marcadores genéticos: en la enfennedad de \A'ilson hav dos copias
90 Vo del cobre del complejo cobre-albúmina se transforma en cerulo anormales del gen ATP7B, uno de cada progenitor. La alteración
plasmina. [.a enfermedad de Wilson es una nara enfermedad congénita está en el cromosoma 13.
en la que se almacena cobre (Merle et al., 2007). En este trastorno se
acumula cobre en los tejidos en lugar de ceruloplasmina. Clínica/antecedentes Anillo de Kayser- Crecimiento hepá-
Fleischer (opaci- tico
La enfermedad de Wilson se hereda como rasgo autosómico rece- Tálla dad doradao Dificultad para
sivo y causa degeneración hepatolenticula¡ cirrosis, daño neuroló- ;;r; café grisácea en deglutir
gico, daño a los riñones, cerebro y córneas. Comienza desde el iñ la periferia cor- ¿Sialorrea?
nacimiento, pero los síntomas aparecen entre los cinco y 40 años de
real) Equimosis fáci1es
edad. La enfermedad causa neurodegeneración y alteraciones en el
comportamiento. Puede haber tres tipos de síntomas neurológicos:
 sEccIÓN 3 . PEDIATRÍA: DEFEcToS CONGÉNITos Y TRAsTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS 2T7
¡ Controlar el consumo calórico, las texturas de los alimentos y
¿Ictericia? Pruebas de Bilirrubina
otros nutrimentos, en caso necesario.
Falsa sonrisa fija laboratorio (> 300 pmol/L)
. Aumentar la ingestión de líquido, pero abstenerse de las bebidas
Temblor postural de Fosfatasa alcalina ü
Ceruloplasmina (a alcohólicas.
los brazos
menudo U
urll)
(< 600 . Incrementar el consumo de zinc en carne, pollo, pescado, huevo
Rigidez Zinc sérico
Cu sérico (anormal) y leche, si es apropiado para el paciente.
Cambio súbito en la Albúmina .
Niveles hepáticos de Asegurar la ingestión adecuada de calcio, ütaminas D y K para
personalidad Hemoglobina y
cobre Cu urina- mantener Ia salud ósea (Selimoglu et al., 2008).
¿Esplenomegalia, hematócrito
rio
varices esofági- NUS, creatinina
ALI, AST [transami-
cas? Fósforo sérico
nasasJ lloo a
Tiempo de pro Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
¿Hepatitis o cirro- 500 urll-) l
trombina o INI
sis?
r Puede administrarse acetato de zinc para quelar el cobre, con
menos efectos colaterales que la D-penicilamina' A menudo se
prescriben dosis de 75 a 150 mg. El zinc oral es una alternatila
adecuada a la penicilamina como tratamiento de mantenimiento
de largo plazo.
INTERVENCION
.*- o Debe tomarse D-penicilamina, un agente quelante del cobre,

af oBrETrvos antes de las comidas. Con este fármaco es necesario incluir un

complemento de ütamina Bo; la dosis habitual es de 25 mg.
. Algunas veces se requieren laxantes o ablandadores fecales.
a Mantener el equilibrio óptimo del cobre.
Adoptar una dieta alta en fibra y líquidos para suspender el fár-
a Disminuir la concentración sérica de cobre, casi siempre mediante
maco, si es posible.
quelación farmacológica. Intensificar la excreción urinaria de los r Los corticoesteroides y el tratamiento inmunosupresor se admi-
excesos.
nistran en caso de hepatitis autoinmunitaria. Los efectos colatera-
a Evitar o revertir el daño en los tejidos y el hígado.
les pueden ser significativos e incluyen hiperglucemia, osteopenia
a Vigilar la ingestión calórica para eütar la obesidad.
y deficiencia de nutrimentos.
a Vigilar los cambios del reflejo nauseoso o la disfagia. c La efectiüdad del tetratiomolibdato está en evaluación (Brewer et
a Aportar suficiente zinc para la quelación del exceso de cobre bajo
aI,2006).
la supervisión del médico.
a En caso necesario, preparar para el trasplante.
a Prevenir o corregir la desmineralización ósea (Selimoglu et al., 2008).
Ptantas medicinales. productos botánicos y comptementos
¡ Se ha observado un trastorno neurológico después de tomar plan-
N ALIMENTOs Y NUTRTCIÓN tas medicinales chinas; es mejor evit¿rlas en la enfermedad de
Wilson (Wang yYang, 2003).
r Una dieta normal suministra 2 ab mg al día de cobre. Para redu-
cir el cobre de la dieta (l a 2 mg), deben incluirse cantidades
limitadas de hígado, riñones, mariscos, nueces, Pasas y otras frutas
,
secas, leguminosas secas, cerebro, ostiones, hongos, chocolate,
S EDUCACION NUTRICIONAL ASESORIA

pollo y cereales integrales.

t Una dieta lacto-ovo-vegetariana puede ser útil para incrementar
el contenido de fibra y fitatos' La disponibilidad del cobre
menor en las dietas vegetarianas.
I{UTSTRA DEL PROCESO DE AT§NCIéN NUTRICIONAL
Ingestión excesiva de minerates
Datos de voloración: síntomas neurotógicos, pruebas de función hepá-
tica atteradas, cambios oculares, ceruloplasmina sérica baja y cobre
sérico etevado.
Diagnósticos nutricionoles (PES)I ingestión excesiva de mjneral
(cobre) por presencia de enfermedad de Witson y metabotismo alterado
de cobre, como se observa en parámetros de laboratorio atterados para
cobre y cerutoplasmina.
Intervención: educar a los padres acerca del papet det cobre en el
cuerpo y cómo interactúa e[ zinc; analizar los efectos del medicamento
y [a posibte necesidad del trasptante.
Vigitancia y evaluación: mejoría de los síntomas neurológicos y valores
de laboratorio después del trasplante.
! Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
Enseñar al paciente en relación con el contenido de cobre y zinc
es
en los alimentos. Explicar que la leche materna tiene mayor con-
tenido de cobre que Ia leche de vaca a las personas que necesiten
saberlo.
Aludar al indiüduo durante las comidas, si su control muscular es
deficiente.
Reüsar los mecanismos efectivos para enfrentar la situación, los
recursos comunitarios y la asesoría genética.
Analizar la importancia de mantener el tratamiento médico pres-
crito, el cual es esencial para la üda.
Educación del pociente: seguridod de los alímentos
r Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente
antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios v recipien-
tes limpios para mezclar la fórmula.
. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar
como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar
cualquier resto posible de plomo en la tubería.
278 NUrRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo

. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o ali- ENFERMEDAD DE WILSON: REFERENCIAS
mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o
Brewer GJ, et al. The use of tetrathiomolybdate in treating fibrotic, inflamma-
más. tory and autoimmune diseases, including the non-obese diabetic mouse
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r Wilson's Disease Center
http:,/w.wilsonsdiseasecenter.org/
 Tra storno s neurop si quiátrico s -J,
FAcTORES PRINCIPALES DE VNIORRCIÓH

a Atenuación de emociones, apatía, egocentrismo

a Disfunción intestinal o vesicat
a Confusión, pérdida de [a memoria; desorientación en cuanto a lugar y tiempo
o Depresión. ansiedad
a Trastorno del gusto, otfato, cambios üsuates
a Mareo, vértigo, somnotencia
a Disfagia; tos o atragantamiento aI comey'degtutir
o Broncoaspiración fácit de alimento a los pu[mones
a Extremidades: friatdad, rigidez, movimiento timitado, cambio en [a cotoración,
dotor
a Atucinaciones, temblores, tics, espasmos, ataxia
a Cefatea, dotor
a Trastornos en e[ control de imputsos
a Pérdida de [a conciencia. convulsiones
a Trastorno marcado en comportamientos de atimentación, pica
o Cambios en e[ estado de ánimo, cambios conductuates, ideas detirantes
psicóticas
I o Nerviosismo, irritabil.idad
o Entumecimiento, parátisis, dotor sensoriaI
o Ju'icio deficiente o atterado; dificuttad para reatizar tareas famitiares
o Probtemas con e[ pensamiento abstracto, cambios en [a personatidad
o Estado del atimento en [a caüdad bucal
o Estrés (puede aceterar e[ proceso de envejecimiento por [a cinasa de
proteína C)

o Debitidad

g
I
L
I I I
 220 NUTRIcTóN, DrAGNósTlco y IRATAMTENTo

SINOPSIS,DE LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS CEREBRO

Cuerpo calloso
Y PSIOUIATRICOS DlENCÉFALO
'Tálamo
El sistema nervioso central (SNC) se integra con el encéfalo y la
médula espinal. El encéfalo tiene tres secciones principales: cerebro, Glándula
pineal
cerebelo y tallo encefálico. El cerebro normal del adulto pesa I 500 g;
crece en forma constante hasta los 20 años de edad y luego pierde
peso el resto de la vida. La materia gris consiste en tejido nervioso
rico en cuerpos celulares neuronales, dendritas, axones y células glia-
les; incluye corteza cerebral, médula espinal central, corfeza cerebe-
lar y corteza del hipocampo. La materia blanca se refiere a los largos
haces axónicos del cerebro y la médula espinal ünculados con los
hemisferios cerebrales, el cerebelo y el hipocampo. La imagen mues-
tra al cerebro y la médula espinal. Mesencéfalo
Este capítulo presenta una reüsión de los padecimientos neuroló-
gicos y psiquiátricos que tienen implicaciones nutricionales. Unos anular Bulbo raquÍdeo
cuantos trastornos se encuentran en otras secciones relevantes;
autismo en la Sección 3, la disfagia se presenta en la Sección 7, la
anestesia se analizan en la Sección 14. Los trastornos neurológicos
primarios se distinguen de los trastornos psiquiátricos. La última edi-
ción del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disardns (DSM)está Tabla 42 lista los nervios craneales y resalta los que participan en la
programada parael20l2;1a Amnican Psychiatric Association (APA) y el masticación y la deglución. La nutrición influye en el inicio genético
NIMH trabajaronjuntos para ampliar la base científicapara el diag- y las consecuencias de muchas enfermedades crónicas. Un indir,iduo
nóstico y clasificación psiquiátricos. puede tener hasta 500 000 polimorfismos de nucleótidos individua-
El cerebro y el intestino trab{an en forma sinérgica entre ellos y les (Ferguson, 2007). Se requiere una corriente constante de neuro-
con otros órganos. La Thbla 4.1 lista las funciones del cerebro. La transmisores para mantener la salud mental y neurológica y por

TABLA 4-1 Partes del cerebro y sus funciones

Partes Nervios retevantes Funciones

PROSENCÉTALO

Cerebro-lóbuto temporaI VIII par craneal Controla audición. lenguaje expresivo, música y ritmo. Contiene eL hipocampo. Las enfermedades que
afectan esta área incluyen enfermedad de Atzheimer, depresión y manía.
Cerebro-[óbulo frontaI Controta [a personatidad. estado de ánimo, comportamiento, razonamiento, regutación emocional y
cognición. Los trastornos que afectan esta área incluyen enfermedad de Atzheimer, depresión,
manía y enfermedad de Huntington.
Cerebro-tóbu[o parietaI ComprensiÓn del lenguaje escrito y orat; estimulación sensitiva, como dolor, contacto, oLfato, audición
y calor; posición corporat. La enfermedad de Alzheimer afecta esta área; ta epil.epsia y e[ accidente
vascutar cerebral también pueden atterarla.
Cerebro-lóbulo occipital II par craneal Visión
Tá[amo Releva información sensitiva a [a corteza cerebrat.
Hipotátamo Se encuentra debajo del tálamo. Secreta hormona secretora de corticotropina, influye en e[ metabolismo
por su acción sobre [a hipóñsis. Secreta vasopresina. [a cual reguta los ciclos de sueño y ügitia.
Sistema Límbico Sistema de vías nerviosas La amígdala influye en [a depresión.

E[ hipocampo puede participar en manía, depresión y enfermedad de Atzheimer. 5e Localiza dentro del
lóbuto tempora[ (tos seres humanos tienen dos hipocampos. uno en cada [ado deI cerebro). Es parte
del sistema límbico. Participa en memoria, aprendizaje y orientación.
MESENCÉFALO III par craneal E[ sitio entre e[ rombencéfato y et prosencéfato. Controta e[ nervio ocutomotor; moümiento ocutar. Se
afecta en [a enfermedad de Parkinson y aLgunos accidentes vasculares cerebrates.
ROMBENCÉFALO

CEREBELO IllaVparescraneales Se encuentra en [a parte inferior y posterior de [a cabeza. Postura y equiLibrio; movimientos votunta-
rios como sentarse, ponerse de pie y caminar. Enfoque de [a atención y medición deI tiempo; otras
funciones motoras y cognitivas. A menudo se afecta por un accidente vascular cerebral.
Protuberancia IV a VII pares craneates Conecta e[ tatlo encefálico con e[ cerebeto. Recibe información de Las áreas visuales para controlar los
movimientos oculares y corporates. Patrones que controtan e[ sueño y e[ despertar; coordinación de
movimientos musculares; ayuda a mantener e[ equilibrio. Participa en los trastornos de[ sueño.
Bulbo raquídeo VIII a XII pares craneates Audición, equilibrio, parte del gusto, parte de [a deglución. Moümiento de [a lengua. Funciones invo-
luntarias como Latido cardiaco, circutación, tono muscular y respiración. Los accidentes vasculares
cerebrates afectan a menudo esta área.
MÉoULA ESPINAL Envía y recibe mensajes hacia y desde e[ cerebro y las partes deI cuerpo.

Desarroltado a partir de: Brainexptorer, http://www.brainexplorer.org, con acceso et 13 de mayo de 2009.

 sEccróN 4 . TRASToRNos NEUR0pslouIÁrntcos 221

TABTA 4-2 Pares craneales y nervios que inftuyen de manera específica en la masticación y ta degtución

Nervio Función Parte inervada

I 0tfatorio 0lfato Butbos otfatorios

il Óptico Visión Retina

ilI 0cu[omotor Movimiento det globo ocular Cuatro músculos del gtobo ocular y un músculo del párpado
Acomodación del cristatino
0cutomotor Constricción pupitar
IV Troclear Moümiento del gtobo ocular Músculos obticuos superiores

V Trigéminoo Sensibil.idad Cara, cuero cabelludo, dientes. [abios, gtobos oculares, nariz y recubri-
miento frríngeo
Sensibil.idad general de [a lengua Dos tercios anteriores de [a lengua
Propiocepción Músculos mandibutares de ta masticación

Trigémino Masticación Múscutos de ta masticación

VI Abductor Movimiento del globo ocutar Músculo recto lateral

VII Faciato Gusto Dos tercios anteriores de [a lengua

Propiocepción Cara y cuero cabeltudo
Expresiones faciates Músculos de [a cara
FaciaI
5alivación y lagrimeo Glándutas salivales y lagrimales a través de los ganglios submandibutar y
Facia L
pterigopalatino

VIII Vestibulococtear Equitibrio Aparato vestibutar del oído interno

Audición Cóclea del oído interno

il Glosofaríngeo' Gusto Dos tercios posteriores de [a lengua

Propiocepción para degtución Músculos faríngeos
Receptores de presión arterial Senos carotídeos

Gtosofaríngeo Deglución y reflejo nauseoso Músculos faríngeos

Producción de tágrimas Gtándutas [agrimates

G [osofaríngeo Producción de saliva G[ándutas parótidas

X Vago Quimiorreceptores Concentración sanguínea de oxígeno, cuerpos aórticos

Receptores para dolor Aparatos respiratorio y digestivo
Sensibitidad Oído externo, laringe y faringe
Gusto Lengua

Vago Frecuencia cardiaca y votumen latido Marcapaso y múscuto ventricular

Peristatsis Músculo liso del tubo digestivo
Flujo aéreo Múscu[o liso bronquiaI
Habta y degtución Músculos de laringe y faringe

xI Espinal accesorio Rotación de [a cabeza Trapecio y esternocteidomastoideo

XII Hipoglosoo Habta y deglución Músculos de lengua y faringe

Adaptado a partir de: http://www.teaching-biomed.man.ac.uk/resources/wwwca/crania[-nerves /pagez.asp, con acceso e[ 16 de enero de 2005.

'Nervios cranea[es que participan en [a masticación y [a deglución'

tanto éstos están sujetos a la manipulación dietética. Los aumentos o
decrementos de los precursores dietéticos de serotonina, dopamina,
noradrenalina y acetilcolina influyen en el funcionamiento nervioso'
Las concentraciones cerebrales de triptófano, tirosina y colina con-
trolan Ia velocidad con la que las neuronas sintetizan serotonina,
dopamina o acetilcolina, respectivamente (Wurtman, 2008). Pueden
sugerirse "alimentos cerebrales" para prevenir o tratar muchos tras-
tornos mentales relacionados con el estrés (Takeda, 2004).
Las alteraciones heredables incluyen el trastorno depresivo mayor
(TDM), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH),
bulimia nerviosa (BN), trastorno distímico, fibromialgia, trastorno Por
ansiedad generalizada, síndrome de intestino irritable, migraña, tras-
torno obsesivocompulsivo, tra§torno por pánico, trastorno por estrés
postraumático, tftstorno disfórico premenstrual y fobia social (Hud-
son et al., 2003). Ahora esá claro el vínculo biológico entre los trastor-
nos psiquiátricos y los metabólicos (Bazar et al., 2006). La resistencia a
la insulina, diabetes, hipertensión, síndrome metabólico, obesidad,
trastornos por déficit de atención, depresión, psicosis, apnea durante
el sueño, inflamación, autismo y esquizofrenia operan por vías comu-
nes; los tratamientos usados para uno de esos trastornos podrían ser
beneficiosos para otros (Bazar et al., 2006). Por ejemplo, la melatonina
esun potente antioxidante que protege al DNA mitocondrial; cruza
con facilidad la barrera hematoencefálica y participa en el TDAH,
enfermedad de Alzheimer (EA), autismo, enfermedad de Parkinson,
trastorno afectivo estacional (TAE) y trastomos bipolares.
Los lípidos son también parte esencial del cerebro y el funciona-
miento neuronal. La peroxidación de lípidos es el resultado de la lesión
cerebral mediada por radicales libres; hay daño directo a las membra-
nas y genera rios productos oxidados. La peroxidación de los lípidos
cerebrales es un blanco terapéutico en etapas iniciales de las enferme-
dades de Alzheimer y Huntington (Montine et al., 2004; Wu y Meydani,
2004). Las enzimas cerebrales P450 catzlizan la formación de neuroes-
teroides y eicosanoides y metabolizan sustratos como ütaminas A y D,
colesterol y ácidos biliares (Liu et al., 2004).
La ingestión de nutrimentos tiene efectos de largo plazo. Las defi-
ciencias de las vitaminas B12, ácido fólico, 86, C o E, de hierro o zinc
222 NUTRrcróN, DrAcNósTrco y TRATAMTENTo

simulan los efectos de la radiación en el cuerpo porque dañan el DNA
a través de roturas en las cadenas y lesiones oxidatilas; la deficiencia de
hierro o biotina produce deterioro mitocondrial y fuga de oxidantes,
lo que acelera el envejecimiento y el deterioro neural (Ames, 2004).
La escasez de micronutrimentos durante periodos de la evolución
humana ha modificado el DNA y favorecido algunas de las enferme-
dades modernas de inicio tardío (Ames, 2006). Los profesionales de
la nutrición deben considerar las complejidades de los trastornos
neuropsiquiátricos, asÍ como la influencia de la dieta en la salud
reproductiva y del adulto.
El abord4je multidisciplinario es el más efectivo. La psicoterapia se
enfoca en la voluntad para cambiar, la responsabilidad por sí mismo y
la búsqueda de significado e identidad. Los psiquiatras se enfocan en
el tratamiento médico y químico de los fármacos prescritos. Los traba-
jadores sociales ayudan en problemas f,amiliares y de relación. Los
nutriólogos se enfocan en el estado de salud general, problemas médi-
cos, fármacos prescritos, terapias alternativas y tratamientos nutricio-
nales apropiados. La valoración debe incluir una revisión cuidadosa de
los antecedentes médicos y terapéuticos. Las intervenciones deben
hacerse con una estrategia positira, prevención de la desnutrición, uso
del concepto de equipo, restauración de las habilidades para la ali-
mentación y mejorÍa en la calidad de rida nutricional. t a Thbla 43 lista
algunos trastornos importantes; la Tábla 44 presenta los neurotrans-
misores y su relerancia nutricional, y la Tabla .15 describe los nutri-
mentos y las sustancias importantes para la salud cerebral.
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TABLA 4-3 Trastornos de [a salud mental (DSM-I\

Trastornos mentales Explicación o relevancia para [a nutrición

Afectivo estaciona[, trastorno
Ajuste, trastorno del
Un trastorno anímico que recurre en forma cíctica, se caracteriza por depresión, letargo extremo, mayor necesidad de sueñ0,
hiperfagia y deseo intenso de hidratos de carbonos; se intensifica en estaciones específicas, casi siempre en inüerno. Se
ha postulado la hipótesis de que se relaciona con las cifras de melatonina. 5e denomina "trastorno del estado de ánimo
con patrón estacionat".
Reacción de adaptación anómata a sucesos estresantes identificabtes de [a vida.

Alimentación, trastorno de [a
Amnésico, trastorno
Ansiedad genera[izada,
trastorno de
Ansiedad por separación,
trastorno de
Ansiedad, trastornos de
Aprendizaje, trastornos deI
Autista, trastorno
Bipotares, trastornos
Capacidades motoras,
trastorno de
Catatónico, trastorno
Cuatquiera de varios trastornos (anorexia nerviosa, butímia nerviosa, pica y trastorno de rumiación) en que los hábitos de ati-
mentación anormates se retacionan con factores psicológicos.
Trastorno mental caracterizado por daño adquirido de [a capacidad de aprender y recordar información nueva, algunas veces
acompañado de incapacidad de recordar información aprendida antes; no se acompaña de demencia ni delirio.
Ansiedad y preocupación excesivas e incontrotables por dos o más circunstancias de [a vida, durante seis meses o más, acom-
pañados de atguna combinación de inquietud, fatiga, tensión muscular, irritabil.idad, trastorno de [a concentración o el
sueño y síntomas somáticos.
Ansiedad y aprensión excesivas protongadas e inapropiadas para e[ nivet de desarrotlo de un niño con respecto a [a separa-
ción de sus padres, su casa o ambiente familiar.
Grupo de trastornos mentates en los que predominan [a ansiedad y los comportamiento de evitación; incluye trastornos de
pánico, agorafobia, fobias específicas, fobia sociat, trastorno obsesivo-computsivo, trastorno de estrés postraumático,
trastorno de estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad y abuso de sustancias.
Funcionamiento académico mucho menor a[ nivel esperado con base en [a edad. inteligencia y educación del paciente, que
interñere con logros académicos u otro funcionamiento.5e incluyen lectura, matemáticas y expresión escrita.
Trastorno grave y penetrante de[ desanotto con inicio casi siempre antes de los tres años de edad; tiene una base biotógica
retacionada con factores neurotógicos o neurofisiológicos. Se caracteriza por daño cualitativo en [a interacción socia[ recí.
proca (p. ej., fatta de conciencia sobre [a existencia de sentimientos de los demás, fatta de búsqueda de comodidad en
momentos de sufrimiento, falta de imitación); ta comunicación verbaly no verbal, y [a capacidad para etjuego simbó[ico.
Existe un repertorio restringido e inusual de actiüdades e intereses.
Trastornos del estado de ánimo caracterizados por antecedentes de episodios de manía, mixtos o hipomanía, casi siempre
acompañados de uno o más episodios de depresión mayor, concurrentes o previos.
Desarrollo inadecuado de coordinación motora [o bastante grave para limitar [a locomoción o limitar [a capacidad para reali-
zar tareas, trabajo escotar u otras actividades.
Catatonia debida a los efectos fisiológicos de un padecimiento médico generat, que no exptica mejor otro trastorno mental ni
ocurre de manera exctusiva durante e[ delirio.

(continúa)
 sECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROP5IQUIÁTNICOS 223

TABLA 4-3 Trastornos de [a salud mental (DSM-IV) (conünuoción)

Trastornos mentales Expticación o retevancia para la nutrición

Comportamiento disruptivo, Grupo de trastornos mentates en niños y adotescentes consistente en comportamiento transgresor de normas sociates, dis-
trastornos de ruptivo, motesta más a otros que a[ propio paciente'
Conducta, trastorno de Tipo de trastorno disruptivo de [a infancia y adotescencia caracterizado por un patrón de conducta persistente en e[ que se
üol.an tos derechos de otros, o las normas sociates o reglas apropiadas para [a edad. Ma[a conducta que incluye agresión a
personas o animates, destrucción de propiedad, engaño o robo y üolaciones graves a las regtas.

Control. de impuLsos, Incapacidad repetida de resistirse a un impulso de infligir algún acto dañino, a sí mismo u otros.
trastornos deI
Conversión, trastorno de Trastorno mental con pérdida o atteración del funcionamiento motor votuntario o sensorial que sugiere enfermedad ñsica
(como convulsiones, parálisis. discinesia, anestesia, ceguera o afonía) que no tienen bases fisiológicas demostrables.

Déficit de atención, Trastorno mental caracterizado por falta de atención (como distracción fácit, otüdos, fa[ta de culminación de tareas y apa-
trastorno de rente inatención), hiperactividad e impulsividad (como intranquilidad y movimientos constantes, dificuttad para permane-
cer sentado, conductas como correr o trepar de manera excesiva. sentimientos de inquietud. dificultad para esperar un
turno, interrumpir a otros y habtar demasiado). Véase [a Sección 3 para obtener detatles.
Delirante, trastorno Trastorno mental reconocible por ideas delirantes bien organizadas, consistentes con [a lógica, pero carente de otros sínto-
mas psicóticos. No hay afección notoria de [a mayor parte del funcionamiento, nunca se han cumptido los criterios para
esquizofrenia y los síntomas de un trastorno mayor deI estado de ánimo só[o han sido breves, si los hay.
Depresivos, trastornos Trastornos anímicos en los que [a depresión no se acompaña de episodios maniacos o hipomaniacos.

Desintegrador infantit, trastorno frastorno mental penetrante caracterizado por regresión marcada en varias habilidades, inctuidas capacidades del lenguaje,
sociales o comportamiento de adaptación, juego, controt de esfinteres y habitidades motoras después de a[ menos dos
años, pero no más de 10, de aparente desarro[[o norma[.
Despersonalización, trastorno de Trastorno por disociación caracterizado por uno o más episodios graves de despersonalización (sensaciones de ineatidad y
extrañeza en [a percepción de sí mismo o ta propia imagen corporal) no causado por otro trastorno mental, como esquizo-
frenia. La percepción de ta reatidad permanece intactai los pacientes están conscientes de su incapacidad. Por [o generat,
tos episodios se acompañan de mareo, ansiedad, temor de volverse loco y sensación de irreatidad.

Disfórico premenstruat, trastorno Síndrome premenstrua[ con signos de depresión y letargia.

Dismórfico corporat, trastorno
Disociación de identidad,
trastorno de
Disociación, trastornos de
Trastorno mental en e[ que una persona de apariencia normal se preocupa por algún defecto imaginado de su apariencia o
está demasiado desconcertada por atguna anomalía fisica muy discreta.
Trastorno de personaLidad múttipte, caracterizado por [a existencia de dos o más personalidades distintas en un sujeto, cada
una con recuerdos únicos, comportamiento característico y relaciones sociates.
Trastornos mentates caracterizados por atteraciones súbitas y temporales de [a identidad. memoria o conciencia; d'isocia los
recuerdos que debieran estar integrados o partes de ta personatidad de [a identidad dominante del indiüduo.

Distímico, trastorno Trastorno anímico reconocibte por sentimientos deprimidos (tristeza, metancotía), pérdida de interés o placer en las activida-
des habituates y a[ menos atgunos de los siguientes: alteración det apetito, patrones de sueño alterados, fatta de energía.
escasa autoestima, fal.ta de concentración o menor capacidad de tomar decisiones y sentimientos de desesperanza' Los
síntomas han persistido más de dos años, pero no son [o bastante graves para satisfacer los criterios deI trastorno depre-
sivo mayor.
Dolor, trastorno con Trastorno somatoforme caracterizado por una motestia principat de dol.or crónico gue causa sufrimiento considerable o afecta
que
a[ funcionamiento; et dol.or no es simulado ni producido en forma intencional y a[ parecer hay factores psicotógicos
tienen una función importante en su inicio, gravedad, exacerbación y mantenimiento.
Esquizoafectivo, trastorno Episodio depresivo mayor, episodio maniaco o episodio mixto junto con síntomas psicóticos notorios característicos de ta
esquizofrenia; los síntomas del trastorno anímico se presentan durante una parte considerabte de [a enfermedad, pero no
en toda su duración y no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva.
Estrés agudo, trastorno de Desarrolto de ansiedad, síntomas de disociación y otros en eI mes siguiente a un suceso extremadamente traumático; otros
síntomas incluyen reexperimentación det episodio y evitación de estímulos relacionados con e[ traumatismo.
Facticio, trastorno Simutación repetida e intencional de signos y sÍntomas fisicos y psicológicos de enfermedad con ningún fin aparente, además
de obtener tratamiento.

Habta, trastorno del Defecto de [a capacidad de hablar, psicógeno o neurógeno.

Ingestión compulsiva, Un trastorno de [a atimentación caracterizado por episodios repetidos de ingestión excesiva de alimentos, como en [a bulimia
trastorno de neryiosa, pero no va seguido de comportamientos compensatorios, como purgas, ayuno o ejercicio excesivo.
Lectura, trastorno de Trastorno de aprendizaje en e[ que ta capacidad afectada es [a de Lectura; se afectan ta exactitud, velocidad y comprensión'

Mental. trastorno Cualquier síndrome conductual o psicoiógico de importancia ctínica caracterizado por ta presencia de sintomas angustiantes,
atteración del funcionamiento o aumento significativo det riesgo de sufrir dotor, discapacidad, pérdida de ta libertad o
muerte. Los trastornos mentales se manifiestan en ta disfunción conductuat, psicotógica o biotógica en e[ indiüduo.
gbsesivo computsivo, trastorno Trastorno de ansiedad reconocibte por obsesiones o computsiones recurrentes, que son [o bastante graves para interferir en
forma significativa con e[ funcionamiento personal o social. La práctica de rituates computsivos puede liberar [a tensión
por un tiempo; resistirse a eltos aumenta ta tensión'
$ontinúa)
224 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 4-3 Trastornos de ta satud mental (DSM-IV) (continuación)

Trastornos mentates Explicación o relevancia para [a nutrición

0posición desafiante,
trastorno de
Pánico y agarofobia,
trastorno de
Penetrantes deI desanolto,
trastornos
Personalidad, trastornos de [a
Psicótico compartido, trastorno
Ritmo circadiano del sueño,
trastorno del
Rumiación, trastorno de
Sueñ0, trastornos deI
Trastorno conductual disruptivo caracterizado por un patrón recurrente de comportamiento desafiante, hostit, sin obediencia
y negativo dirigido contra las figuras de autoridad, incluidas acciones como e[ desafio de las solicitudes o regtas de Los
adultos. molestar en forma deliberada a otros, discutir, ma[evotencia y venganza que ocurren con mucho mayor frecuencia
de [o que se esperaría para [a edad y [a etapa del desanollo.
Ataques de pánico recurrentes, episodios de aprensión intensa, temor o terror retacionados con síntomas somáticos como
disnea, patpitaciones, mareo, vértigo, desmayo o temb[or; y síntomas psicotógicos como sentimientos de ineatidad, des-
personalización, temores a morir, votverse loco o perder e[ controt. Casi siempre existe nerviosismo crónico y tensión
entre los ataques.
Atteración del desanollo en múttiples áreas, inctuida [a adquisición de interacción social recíproca; capacidades de comuni-
cación verbal y no verbat, y actiüdad imaginativa, por intereses y comportamientos estereotipados; se incluyen autismo,
síndrome de Rett, trastorno de desintegración en [a infancia y síndrome de Asperger.
Rasgos de personalidad resistente. inflexibte y adaptación anómala que se desvían notoriamente de las expectativas cultura-
[es, se autoperpetúan, se infiltran en muchas situaciones distintas y generan sufrimiento subjetivo o causan atteraciones
notables en e[ funcionamiento social, laboral u otro. Comienza en [a adolescencia o edad adutta temprana.
Un sistema delirante que se desarrolta en una o más personas como resultado de una relación estrecha con atguien que ya
tiene un trastorno psicótico con ideas detirantes notorias.
Fatta de sincronía entre eI horario de sueño y vigitia requerido por e[ ambiente externo y e[ propio ritmo circadiano del sujeto.
Trastorno de [a atimentación que se observa en lactantes menores de un año de edad. Después de un periodo de hábitos a[i-
mentarios normales, e[ niño presenta regurgitación excesiva y mastica de nuevo e[ atimento, e[ cual se escupe luego o
degtute otra vez. Si no se trata, puede causar [a muerte por desnutrición.
Trastornos crónicos que afectan et sueño. Los trastornos primarios det sueño incluyen disomnias y parasomnias. Las causas de
los trastornos secundarios del sueño incluyen algún trastorno médico generat, trastorno mental o sustancia psicoactiva.

Sustancias, trastornos por Variedad de anoma[ías conductuales o psicotógicas derivadas de [a ingestión o exposición a una droga de abuso, fármaco o
toxina.
Adaptado a partir de: Merck Manual; http://www.mercksource.comfppfusfcns/cns-homejsp, con acceso e[ 13 de mayo de 2009.

TABLA 4-4 Neurotransmisores y su relevancia nutricional

Tipo Neurotransmisor Efecto postsináptico Funciones y relevancia nutricional

Aminoácidos Ácido gammaamino- In hibitorio EI gtutamato es un precursor. E[ fosfato de piridoxal es un cofactor para [a síntesis y degra-
butírico (GABA) dación.
Gticina In hibitorio La glicina inhibe las señales de los neurotransmisores en et SNC. Disponibte en proteínas
dietéticas, pero [a mayor parte contiene só[o pequeñas cantidades (ta excepción es [a
cotágena). Papel único como un tipo de antioxidante.
G Luta mato Excitatorio E[ neurotransmisor más importante para [a función cerebral normat; > 50 % de Las neuronas en
e[ cerebro liberan gtutamato. E[ gtutamato puede usarse para sintetizar gtutamina mediante
[a captación de amoniaco; esto reduce las concentraciones excesivas de amonjaco en el
cerebro y es importante en enfermedades como [a encefatopatía hepática. La "sat sódica"
del ácido glutámico. e[ glutamato monosódico (GMS), genera uno de los cinco sabores bási-
cos del sentido del gusto humano, e[ umami; e[ GMS se usa mucho como aditivo en los ati-
mentos. No hay precursores dietéticos específicos. Se sintetiza sobre todo en e[ cerebro a
partir de cetoglutarato cr y gtucosa. E[ gtutamato es un precursor det GABA.
Aspartato Excitatorio Es anátogo ácido de [a asparagina. No hay precursores dietéticos específicos. Se sintetiza
sobre todo a partir de glutamato.
Monoaminas Dopamina Excitatorio Un neurotransmisor monoamina se concentra en los gangLios basates. Tiene una distribución
biogénicas amptia en e[ cerebro, las vías nigroestriada, mesocorticotímbica y tuberohipofisaria. La
concentración baja de dopamina contribuye a [a enfermedad de Parkinson, mientras que
eI aumento de [a concentración de dopamina participa en [a psicosis. Se sintetiza a partir
de fenilatanina y tirosina.
Amina biogénica AcetilcoLina Excitatorio Neurotransmisor principal en e[ sistema nervioso parasimpático, controta [a frecuencia car-
diaca, digestión, secreción satival y función vesicat. Los fármacos que influyen en [a acti-
vidad colinérgica modifican estas funciones corporates. Influencia de [a colina en [a dieta
(huevos, frijoL de soya). Algunos antidepresivos actúan mediante el' bloqueo de los recep-
tores cotinérgicos; esta actividad anticotinérgica es una causa importante de [a xerosto-
mía. En e[ botulismo se suprime [a liberación de acetilcotina y [a nicotina incrementa los
receptores para acetitcolina. A[ parecer, [a enfermedad de Alzheimer se retaciona con [a
disfunción de este neurotransmisor.

(continúa)
 sECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS 225

TABLA 4-4 Neurotransmisores y su relevancia nutricional (contínuación)

Tipo Neurotransmisor Efecto postsináptico Funciones y relevancia nutricional

Adrenatina Excitatono Influye en Las reacciones de pelea o huida; se secreta en mayor cantidad en episodios de ira
y temor, con e[ aumento consecuente de [a frecuencia cardiaca y [a hidrótisis de gtucÓ-
geno en g[ucosa. Se usa como estimutante en e[ paro cardiaco, como vasoconstrictor en
e[ choque, como broncoditatador en e[ asma y para reducir [a presión intraocular en e[
gtaucoma. Secretada por [a méduta suprarrenal.

Noradrenatina Excitatorio Se sintetiza a partir de fenitatanina y tirosina. Un neurotransmisor monoamina que participa
en [a reacción de "petea o huida", [a atención, et despertar y [a presión arteriaL.

Serotonina Excitatorio se sintetiza a partir deL triptófano de [a dieta. Influye en e[ control de[ estado de ánimo,
regulación del sueño, percepción deL dotor, temperatura corporat, presiÓn arterial y activi-
dad hormonat. También influye en los sistemas digestivo y cardiovascular'

Histamina Excitatorio Potente agente, se cree que interviene en los cictos de sueño y vigilia y atergia.

Tomada de http://www.brainexpLorer.org/neurotogicat-contro/Neurotogica[-index.shtm[, con acceso e[ 13 de mayo de 2009.

TABLA 4-5 Nutrimentos para ta satud cerebrat

y
Las dietas que aportan cantidades adecuadas de hidratos de carbono complejos, grasas esenciales, aminoácidos, vitaminas, minerates agua
mantie-
nen un estado de ánimo balanceado. La dieta es parte del rompecabezas en [a promoción de [a buena satud mental (Mentat Health Foundation, 2009).

Nutrimento o factor Función en et cerebro Gomentarios

PROTEINAS

Aminoácidos aromáticos (trip- Precursores de serotonina, dopamina y E[ aumento dettriptófano cerebral por ingestión de una comida rica en hidra-
tófano, tirosina y fenilata- noradrenalina. tos de carbono y pobre en proteína produce incrementos paraletos de [a
nina) cantidad de serotonina Liberada hacia Las sinapsis. E[ triptófano puede
inducir sueño por las comidas ricas en hidratos de carbono (CH0); tas
comidas ricas en proteína tienden a intensificar e[ estado de alerta.

Hormona Liberadora de corti- Los periodos de estrés causan trastornos en A menudo se suprime La ingestión durante e[ estrés por los efectos anorexí-
cotropina e[ eje hipotá[amo-hipófisis-suprarrenat. genos de [a hormona liberadora de corticotropina; aumenta durante [a
recuperación det estrés por los estimutantes del apetito del cortisol. E[
síndrome de ingestión nocturna se relaciona con las concentraciones de
cortiso[.

Citocinas Influyen en e[ sueño y comportamientos de Intervienen en trastornos depresivos y de ansiedad; trastornos esquizofrénicos
atimentación; participan en diversas (crónicos y agudos), autista. de [a atimentación y obsesivo-compulsivo.
enfermedades infecciosas, inflamatorias,
neoptásicas, metabóticas y degenera6vas.

Antioxidantes dietéticos Mejoran [a función cognitiva. Frutas, verduras, café y té. Existe una marcada retación inversa entre e[ con-
sumo de café y et riesgo de suicidio (fakeda, 2004). La querceüna (en man-
zanas rojas con cáscara, cebottas, arándanos, arándanos ácidos, fresas)
parece proteger contra et daño en célutas cerebrates (SiLva et at., 2004)'

LÍPIDOS

En doca n a bi noides Tipo de típidos que incluyen amidas, ésteres
y éteres de ácidos grasos poliinsaturados
de cadena [arga (Battista et at., 2004).
Se activan con un agonista del receptor
CB2, araquidonoilgticerol y con [a con-
centración endógena elevada de endoca-
nabinoides (Van Sickte et at., 2005).
Anandamida (N-araquidonoitetanotamina, AEA) y 2-araquidonoitg[iceroI son [os
principates agonistas endÓgenos de los receptores canabinoides, capaces de
simutar varios efectos farmacotógicos det detta(9)-tetrahidrocanabinot, eI
principat componente activo de las preparaciones con Cannabís sotivo como
et hachís y [a marihuana (Battista et at., 2004). Son posibtes las interven-
ciones terapéuticas no psicotrópicas con aumento de las concentraciones de
endocanabinoides en áreas localizadas del cerebro (Van Sickte et at', 2005)'

Ácidos grasos esenciales Fl.uidez de [a membrana neuronal. síntesis y La barrera hematoencefática determina I'a biodisponibilidad. E[ proceso de
(AGE) funciones de neurotransmisores cerebra- mielinización determina [a eficiencia de tas funciones cerebrates y retinia-
tes, integridad del sistema inmunológico nas de los AGE. Dado que deben obtenerse de [a dieta, una menor biodis-
(Yehuda et at., 200s). ponibil.idad induce trastornos graves (Yehuda et al'., 2005).

Ácidos grasos omega-3 Controtan procesos inflamatorios y autoin-
*DHA, EPA munitarios; son parte de las membranas
tipídicas del cerebro. La deficiencia de
DHA produce pérdidas de [a función neu-
rona[ (Lim et at., 2005).
Útites en depresión, trastorno bipotar, escterosis múltipte y otros trastornos
neurológicos. Es probabte que el. DHA y e[ ácido araquidónico (AA) no se
distribuyan regularmente en e[ cerebro' Hay cambios regionales inducidos
por ta edad en [a composición de ácidos grasos de los fosfotÍpidos cere-
brates. El. DHA, uridina (monofosfato de uridina) y [a cotina se encuentran
en [a leche materna y se incluyen en [a mayoría de las fórmulas infantites;
estas sustancias son parte de un mecanismo regutador por e[ cual [a com-
posición plasmática influye en e[ desarrotlo cerebral (Wurtman, 2008)'

(continúo)
 226 NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 4-5 Nutrimentos para [a salud cerebral (continuoción)

Ácidos grasos omega-6 poti- Parte de las membranas lipídicas cerebrates. Útites en [a anorexia nerviosa y varios trastornos neurotógicos. Pueden redu-
i nsaturados cir e[ riesgo de enfermedad de Parkinson (De Lau et a1.., 2005).
ALA, GLA

MINERALES

Hierro Se requieren cantidades normales para ta
o/o
función saludab[e; 7 de [a población
general y 19 o/o de las mujeres de 12 a 50
años tienen deficiencia (UC Davis, 2009).
Setenio Partes de Estados Unidos y China tienen
áreas con suelo deficiente en selenio.
Tinc E[ 18 o/o de [a pobtación de Estados Unidos
tiene deficiencia (UC Davis, 2009).
La suficiencia de hieno previene [a anemia. La deficiencia causa roturas en eI
DNA (UC Davis, 2009).
Sus propiedades antioxidantes protegen a[ cerebro y los nervios del daño. Las
nueces de Brasil son una buena fuente.
E[ zinc funciona como parte de [a molécula de insutina y de cientos de enzi-
mas. La deficiencia causa daño a[ DNA con roturas cromosómicas; esto
genera disfunción cerebral e inmunitaria (UC Davis, 2009).

VITAiIINAS
Niacina Et 2 % de [a población general tiene defi- La deficiencia impide [a reparación det DNA (poti-ADP-ribosa); esto causa
ciencia (UC Davis, 2009). daño neurológico y pérdida de memoria (UC Daüs. 2009).
Vitaminas Bu, B, Reduce [a concentración de homocisteína. Participan en muchos trastornos neurotógicos. Son necesarias las formas
y ácido fól.ico Et 10 % de [a población podría tener metitadas en personas con genotipo anormal de MTHFR. La deficiencia de
deficiencia de Bu, e[ 4 % de Br, (UC Bp causa daño neurotógico (UC Davis, 2009).
Daüs, 2009).
Vitaminas C y E Estas dos vitaminas actúan como antioxi- Los efectos antioxidantes son protectores.
dantes.
Vitamina D La ütamina D retrasa e[ inicio de [a esclero- La vitamina 0 tiene receptores hormonales nucteares que regulan [a expre-
sis múttipte y los efectos de [a depresión sión génica y e[ desarrotto del sistema nervioso.
(sobre todo det trastorno afectivo esta-
cionat). Se estudia en [a esquizofrenia.
OTROS
oUridina
Un nucleósido de pirimidina que se forma Componente del RNA. Sus nucleótidos participan en [a biosíntesis de los
cuando e[ uracito se une con un anillo de compuestos potisacáridos. Los atimentos que contienen uridina ayudan a
ribosa. ativiar [a depresión (Carlezon et at., 2005).
'Co[ina Nutrimento que mejora e[ ambiente de las La co[ina es un nutrimento que se encuentra en [as yemas de huevo, Leche,
cétulas cerebrales (ZeiseL, 2004). nueces, pescado, hígado, carnes y en La leche materna. Es etemento esen-
ciaI de [a acetitco[ina y tiene un papel vitaI en [a formación de fosfotípi-
dos en las membranas cetutares. Las embarazadas deben incluír una buena
fuente en su dieta diaria.

neurotransmisores (Wurtman et at, 2009).

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TRnsroRnos N ruRolóotcos
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y DEMENCIAS
Adaptado a partir de Raphaet Rubin, David S. Strayer, Rubin's Pathology:
Clinícopathologic Foundotíons of Medicine. 5th ed. Phil'adetphia: Lippin-
cott Wittiams & Wil.kins, 2008.
DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES
Las demencias incluyen múltiples defectos cognitivos con pérdida de
memoria; a menudo se observan afasia, apraxia, agnosia y trastorno
del funcionamiento diario. Los factores de riesgo incluyen diabetes,
enfermedades cardiovasculares, accidente vascular cerebral, hiper-
tensión, lesión encefálica, envejecimiento, depresión y antecedentes
familiares. Entre más de 50 demencias, la enfermedad de Alzheimer
(F-{) es la más frecuente con deterioro progresivo de intelecto,
memoria, personalidad y cuidado personal. Hay otros trastornos que
deben desiartarse por Ia eraluación médica. Las etapas iniciales de la
EA se manifiestan con pérdida de memoria a corto plazo; problemas
para encontrar la palabra adecuada; formular las mismas Preguntas
una y otra vez; dificultad Para tomar decisiones y planear con antici-
pación; suspicacia; cambios en los sentidos del olfato y gusto; nega-
ción; depresión; pérdida de iniciativa; cambios de la personalidad, y
problemas para el pensamiento abstracto.
t¿ EA se caracteriza por depósito de placas neuríticas extracelulares
que contienen péptido amiloide p en las regiones corticales cerebrales, y
presencia de marañas de neurofibrillas intr¿celulares en las neuronas
pi*-iaa.. cerebrales (fthliebs, 2005) ' En especial se afectan las neuro
rr^ qrr" contienen acetilcolina. En condiciones normales, la acetilcolina
iniciá h degradación de una proteÍna Precursora del amiloide p en las
sECCróN 4 . TRASToRN0s NEUR0PsIQUIÁrucos 227
células cerebrales. Támbién se obserr"¿ metabolismo energético cerebral
alterado y actiüdad de la deshidrogenasa de pirurato (Martin et al., 2005) '
La insulina y las moléculas de señalización relacionadas empiezan
a desaparecer del cerebro durante las fases tempranas de la E{, lo que
sugiere una forma de "diabetes üpo 3". La deficiencia de insulina y la
resistencia a Ia insulina median la neurodegeneración tipo EA; en rea-
lidad, la diabetes cerebral experimental es tratable con fármacos que
en la actualidad se usan para la diabetes mellitus úpo 2 (De la Monte y
Wands, 2008). La función alterada de la sintasa cinasa-3 de glucógeno
(GSK-3),las concentraciones séricas b4ias del factor de crecimiento I
semejante a la insulina (IGF-I) y la ateroesclerosis carotídea son factG
res de riesgo independientes para la enfermedad de Alzheimer (Les-
ter{oll et al., 2006; Wantanabe et al., 2005).
La apolipoproteína E (ApoE) es un factor determinante del meta-
bolismo de la lipoproteína y el riesgo por daño oxidativo (Dietrich et
al., 2005). Debido que la ApoE también influye en la función y dete-
rioro cognitivos, la prevención de la enfermedad cardiovascular
puede disminuir el inicio de EA (I(ang et al., 2005). Como también
participan las citocinas proinflamatorias relacionadas con el enveje-
cimiento, existe un menor riesgo de EA en los usuarios de antiinfla-
matorios no esteroideos (Staehelin, 2008).
Es probable que hala inestabilidad del estado de ánimoyaumento de
la tendencia a la distacción, irritabilidad, agitación y sueño irregular'
Son fiecuentes los cambios conductuales, como el comportamiento
agresivo, psicosis e hiperactividad, y determinan la necesidad de interna-
miento en una insti¡rción o el uso de estabilizadores del estado de áni-
mo. En realidad, la EA puede ir precedida por toda unaüda de depresión
y debe corregine (Or,vnby et al', 2006; Rapp et al., 2006) '
El descenso del índice de masa corporal tiene un marcado víncu-
Io con el riesgo de desarrollar EA (Buchman et a1., 2005). La acidosis
metabólica favorece la atrofia muscular; por lo tanto, las dietas ricas
en proteína y cereales productores netos de ácido en relación con su
contenido de frutas y verduras Productoras netas de álcali pueden
contribuir a la reducción de la masa magra en los ancianos (Dawson-
Hughers et al., 2008).
Lo, putror", circadianos de ingestión de alimentos cambian y los
put o.r., de alimentación se alteran, con selección inapropiada de
macronutrimentos y preferencia por los hidratos de carbono (Green-
wood et al., 2005).
Muchos estudios de observación demuestran una relación posi-
tiva entre una elevada ingestión de antioxidantes y mejor función
cognitiva en los ancianos (Staehelin, 2008) ' Es crucial el uso de nutri-
-Crto, que incrementan la concentración de catecolaminas cere-
brales y protegen contra el daño oxidativo; deben suministrarse
ütaminarC y E, zinc, hierro, cobre y selenio (Squitti et al', 2005) ' Los
antioxidantes en alimentos como los arándanos, arándanos ácidos,
fresas, berza y espinaca también mejoran la función cognitiva; las
personas que beben café tienden a tener menores tasas de EA a una
edad auat iada (Eskelinen et a1., 2005). Existe eüdencia epidemiolG
gica sustanciai de varios estudios que demuestran un efecto protec-
tor de ácidos grasos omega-3, como el ácido docosahexaenoico
(DHA), en la EA y el deterioro cognitivo (Morris, 2009)'
Por último, deben usarse las ütaminas B6, 812 y folato para reducir
la concentración de homocisteína. El tratamiento integral de la EA
requiere apoyo integral del cuidador y el uso considerado de fármacos
paia mejorar la función cognitira, brindar neuroprotección y corregir
228 NUTRTcIóN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo

la agitación. Aunque el pronóstico de la EA es mejor cada vez, lo más INTERVENCIóN

frecuente es que la muerte ocurra por complicaciones renales, pulmo-
nares o cardiacas entre dos y 20 años después del inicio de los sínto-
mas. La neumonía es una causa frecuente de morbilidad y muerte; se
& oBJETrvos
relaciona con la disfagia, aspiración, movilidad disminuida, deterioro
del estado nutricional y decremento de la respuesta inmunitaria.
'r' vALORACIóry, VIGILANCTA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: el alelo e-,1 de ApoE es un gen con parrici-
pación confirmada en la enfermedad de Alzheimer. La hipometi-
lación del gen precursor de amiloide A4v la hiperhomocisteinemia
contribuyen a la fisiopatología de la EA (Abdolmaleky et al.,
2004; Aisen et al., 2008). Los biomarcadores del líquido cefalo-
rraquídeo amiloide-B 42 (AP42), T:r 1, P-r pueden identificar la
EA en etapa temprana (Mattson et al., 2009).
Para aumentar de manera efectiva la ingestión, las intervenciones
deben adaptarse a las necesidades cambiantes y patrones de con-
sumo (Young et al., 2005). Deben eütarse la pérdida de peso por
alteración del grado de actiüdad, los hábitos de alimentación
deficientes, la depresión, la alteración de la memoria y la dificul-
tad para alimentarse a sí mismo.
Mantener la actividad para conservar la función. Caminar 90 min
por semana ayuda a mantener la masa corporal magra y tal vez
ayude a aliviar la anorexia.
Eütar el estreñimiento o impacción; favorecer la continencia
intestinal o vesical mediante una programación apropiada.
Promover la alimentación independiente a las horas de las comi-
das el mayor tiempo posible. Iniciar con alimentos para tomar
con los dedos y artículos fáciles de consumir sin utensilios.
Prevenir o corregir la deshidratación, las úlceras por decúbito y
otros signos de deterioro nutricional. Preservar la masa muscular.

Ctínica/antecedentes Miniexamen del Folato sérico, con-

estado mental centración de
Tálla, peso
Batería de daño reductasa de
Pérdida sutil de MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIéN },IUTRICIONAL
grave y Escala metiltetrahidrcF
peso
del Deterioro folato (MTHFR)
Cambios porcentua- Dificultad para atimentación independiente
Global Vitamina Bl2 sérica
les del IMC Dotos de valoración: registros de atimentos que indican ingestión
Escala de Califica- Zinc sérico
actual deficiente; pérdida de peso; se olvida [a forma de alimentarse a sí
ción de la Cobre sérico
Antecedentes dieté- mismo. Requiere atimentación totat. Anorexia y quejas de cambios
Demencia de Aminotransferasa gustativos, pérdida det sentido del otfato. Los resultados de laborato-
ticos/de inges-
Mattis de alanina rio muestran concentraciones bajas de atbúmina y transtiretina. Deshi-
tión
Trastornos conduc- (Arr) dratación e infección de vías urinarias recientes.
Ingresos y egresos
tuales: inventario Aminotransferasa Diognósticos nutricionoles (PfS).. dificuttad para [a aLimentación
Anorexia e inges-
neuropsiquiá- de aspartato independiente re[acionada con [a incapacidad para usar utensitios
tión deficiente
trico (ASr) (tenedor, cuchara) en etapa avanzada de [a enfermedad de Atzheimer,
Náusea, vómito
Función conduc- Dopamina lo que se traduce en pérdida de peso, ingresos y egresos con deshidra-
Diarrea
tual: Escala de Concentraciones de tacjón reciente. reg'istros de ingestión que muestran e[ consumo de
Incontinencia intes- 25 olo a 50 % de las comidas servidas.
Calificación Psi- piruvato y lactato
tinal
cogeriátrica de en líquido cefa- Intervenciones:
Electroencefalo-
Londres lorraquídeo Suministro de aümentos y nutrimentos:
grama (EEG)
(LCR) ND 1.3 Atimentos,/bebidas específicos: atimentos para tomar con tos
Pérdida del sentido
Pruebas de Nan, K* dedos y dieta densa en nutrimentos.
del olfato
laboratorio Nitrógeno ureico ND 3.1.1. Suptemento [íquido comercia[. una [ata dos veces aI día.
;Antecedente de
sanguíneo ND 3.2.1 Suplemento de muttivitaminas y minerales, una vez a[ día.
síndrome de Biomarcadores en
(NUS) ND 4.5 Ayuda para [a atimentación. alimentado por e[ personat.
Down o depre- líquido cefalo-
Creatinina Educación: educar a los cuidadores sobre [a introducción de atimentos
sión? rraquídeo
Hemoglobina y para tomar con los dedos. disminuir distracciones durante [a comida,
Tomografía compu- (ABa2, T+ y P-t)
hematócrito programar las comidas para dar estructura, uso de refrigerios frecuen-
tarizada (TC) Actiüdad de acetil-
Fe sérico tes y portátites durante todo e[ día para mejorar ta ingestión de nutri-
Imagen por resc. transferasa de
Albúmina o transti- mentos y calorías. Reforzar las estrategias de alimentación segura
nancia magné- colina (Ctr,{T)
retina entre los cuidadores para evitar [a aspiración.
tica (IRM) del ProteÍna C reactiva
Asesoría: C-2.2 Estabtecimjento de objetivos: mejorar [a ingestión,
cerebro Colesterol (puede prevenir aspiración, recuperar e[ peso perdido. Prevenjr e[ estreñi-
Espesor del lóbulo estar elevado) miento, deshidratación e impacción.
temporal medial Glucosa
Coordinación de atención nutricional: RC-1.1 Reunión de equipo con
(a menudo dis- Homocisteína sérica e[ personal de enfermería. servicios sociates, terapia del tenguaje,
minuido) (¿elevada?) terapia recreativa.
Vigilancio y evoluación: mejoría en eL peso y concentracjones de pro-
teína viscerat; menos agitación. ]

Vigilar la aparición de disfagia, acumulación de alimentos o aspi-
ración. Usar alimentación por gastrostomía, sobre todo en las eta-
pas iniciales. Aunque la etapa terminal de la EA casi siempre esrá
señalada por la incapacidad para degluti¡ el beneficio de la ali-
mentación enteral (AE) es limitado en esa etapa.
Adoptar formas de alimentación creativas. Ofrecer bocadillos fre-
cuentes, incluso por la noche, si se desean.
Proteger a los pacientes contra lesiones y suministrar apoyo emo-
cional tanto al paciente como a su familia.
Ayudar a resolver los problemas conductuales relacionados con la
alimentación; existen muchos consejos. Por ejemplo, en caso de
falta de atención, dirigirse al paciente en forma verbal durante el
proceso de alimentación; hacer visibles el alimento y el líquido.
Suministrar un alimento alavez; ofrecer bocados pequeños. Ser-
vir alimentos blandos para disminuir la necesidad de masticarlos.
Mantener rutinas sencillas y un ambiente consistente. Minimizar
las distracciones a la hora de la comida. Disponer un ambiente
tranquilo. Si la comida en grupo se dificulta, servir las comidas en
la habitación o sólo con un compañero.
Usar alimentos que se tomen con los dedos y tazas con tapa o
pico, si el paciente camina de un lado a otro.
Ó ALIMENToS Y NUTRICIÓN
Asegurar una dieta saludable que incluya proteÍnas y aumento de
las calorías de acuerdo con edad, sexo y actividad, en especial
para los "vagabundos" y los caminantes. Es posible que las perso-
nas con EA requieran 35 kcal/kg de peso corporal o más.
Cantidades adecuadas de vitamina E (en nueces, aderezos para
ensalada cremosos). Incluir alimentos densos en nutrimentos que
sean altos en antioxidantes. EI café, cacao y üno tinto contienen
flavonoles que aumentan el flujo sanguíneo al cerebro; puede
incluirse una porción de üno al día.
Suministrar más pescado grasoso (salmón, hipogloso, trucha y
atún) como fuente de ácidos grasos omega-3. No se ha demos-
trado que las cápsulas de aceite de pescado sean tan efectivas.
Los ácidos grasos omega-6 también pueden ser provechosos,
como los de aceites vegetales.
EI ácido fóüco adicional puede reducir el deterioro de la función
cognitiva; ofrecer verduras de hoja,jugo de naranja, brócoli. Para
reducir la concentración de homocisteína, deben consumirse
ácido fólico, ütaminas B y B¡2 (Zhou y Practico, 2009). Evitar exce-
sos de vitamina B12 en came roja y productos lácteos altos en grasa.
Consumir frutas y verduras de colores intensos (arándanos, arán-
danos ácidos, fresas, espinaca,berza, brócoli, naranjas y otras fru-
tas cítricas). La ingestión más abundante de alimentos ricos en
potasio, como las frutas y verduras, favorece la conservación de la
masa muscular (Dawson-Hughes et a1., 2008).
Los alimentos ricos en cobre incluyen hígado, riñones, ostiones,
nueces, frijoles secos y leguminosas, cacao, huevo, ciruelas y papas.
Ofrecer las comidas en horarios regulares y constantes todos los
días. Dar tiempo suficiente para comer. Ofrecer un plato alavez
(primero ensalada, luego el plato fuerte y después un postre de
fruta) para eütar la confusión; incluir música suave de fondo.
También son útiles las indicaciones para comer.
a Usar platos sin diseños; el blanco es una buena opción.
a Mantener una disposición sencilla y un solo utensilio para comer.
Utilizar un tazón parafacllitar el uso de la cuchara y cucharas espe-
ciales o el equipo de adaptación necesario. Servir la sopa en tarros.
Los alimentos para tomar con las manos, como emparedados cor-
tados en cuatro partes, cubos de queso, panqueques o waffles cor-
tados en trozos pequeños, huevos duros en mitades, tiras de pollo,
SECCIÓN 4 . TRASToRNOs NEURoPSIoUIÁTRICOS 229
verduras en juliana y brownies (en lugar de tarta), son más fáciles
de comer y ayudan a mantener el peso.
. [¿ proüsión de alimentos ricos en hidratos de carbonos en la comida
principal aumenta la ingestión en las etapas a nzadas de la enferme-
dad; esto refleja la preferencia por alimentos ricos en hidr¿tos de
carbonos (Young et al., 2005). Planear los menús en consecuencia;
ofrecer postres densos en nutrimentos, como tartas de fruta, budines
con fruta encima y natillas.
I Alimentar por sonda o usar alimentos con textura modificada con
líquidos espesados, según sea necesario, para compensar la disfagia.
r La colina puede ser beneficiosa, consumir alimentos como soya o
huevos (Michel et al., 2006).
r Es indispensable el consumo adecuado de líquido. Ofrecer en
forma regular agua, jugo, leche y otros líquidos para eütar la des-
hidratación.
r Limitar las grasas saturadas, las cuales elevan las concentraciones
del amiloide p. Omitir los productos lácteos altos en grasa, comida
rápida, alimentos fritos y alimentos procesados.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
¡ Véase la Tábla 46.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
r La concentración de alopregnenolona sérica (un metabolito de
la progesterona) es b{a en el suero, plasma y cerebro de los
ancianos con enfermedad de Alzheimer; los investigadores eva-
lúan su posible aplicación (Wang et al., 2008).
¡ Los remedios chinos son prometedores en combinaciones; se
encuentran en estudio el musgo garrote cbino (Lycopodium),gin-
gko biloba y ginseng (Fu y Li, 2009).
r Los suplementos de coenzima Q10 y colina esrán en estudio.
¡ El curry curcumina y cúrcuma pueden bloquear la formación de
la placa amiloide B en el cerebro y pueden sugerirse como condi
mentos.
e Los suplementos de ácido fólico, vitamina Bs y Blz no reducen el
ritmo de declive cognitivo de la demencia, pero sí la concentra-
ción de homocisteína (Aisen et al., 2008; Malouf et al., 2003).
Existen preparaciones que contienen N-acetilcisteÍna (NAC) y
L-metilfolato. En caso de polimorfismos de MTHFR, es necesario
administrar la forma activa del folato (metiltetrahidrofolato)
(Mischoulon y Raab, 2007).
. Es posible que los factores de riesgo genéticos para el deterioro
cognitivo perrnanezcan latentes hasta el declive nutricional en la
vejez, lo que sugiere la importancia de la intervención temprana
con suplementos dietéticos clave (incluidos ácido lipoico-ct
[ALA] u DHA) para retrasar el avance del deterioro cognitivo
relacionado con el envejecimiento (Suchy et al., 2009).
o El gingko biloba interactúa con los anticoagulantes y antiplaque-
tarios como el ácido acetilsalicílico, warfarina y dipiridamol. Los
estudios clínicos no han mostrado efectividad cuando se usa solo
(Birks et al., 2009).
. Se han sugerido la centinodia, romero, diente de león, procaína,
salüa y lecitina, pero los estudios de largo plazo no confirman su
utilidad.
r Se sabe que los ácidos grasos omega-3 reducen las citocinas y
luego reducen el riesgo de EA (Fotuhi et al., 2009; Morris, 2009;
Staehelin, 2008).
' Algunos estudios muestran la eficacia del panax ginseng (Lee et
a1.,2009).
230 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 4-6 Fármacos para ta enfermedad de Atzheimer y sus posibtes efectos cotaterates

Fármaco Efectos colaterales

Antidepresivos Se han observado mejorÍas mínimas. La mirtazapina puede ser útiL en et tratamiento de síntomas concomitantes de
pérdida de peso. insomnio y ansiedad, un reflejo de [a intensificación de [a neurotransmisión serotoninérgica y
noradrenérgica en e[ cerebro. Se requieren estudios extensos, aleatorizados y controtados.

Antipsicóticos atípicos La eficacia de risperidona y otanzapina para e[ tratamiento de síntomas psicóticos está demostrada en estudios a[ea-
torizados controtados y extensos con enfermedad de Atzheimer.
Cerefotin@ Contiene Br2 y ácido fótico metilados, además de N-acetitcisteína.
Coenzima Q10 Por ahora no son concluyentes los estudios. Las personas que toman estatinas necesitan un suplemento para reducir
los efectos cotaterates, como [a rabdomiólisis.
Estabitizadores del estado de ánimo Las dosis bajas pueden ser útil.es cuando se combinan con antipsicóticos. E[ litio reguta e[ procesamiento de [a pro-
(titio) teína precursora del amiloide beta (Su et at., 2004).
Estatinas Es probabte queLas personas que toman estatinas tengan concentraciones más bajas de colesterol y menor incidencia
de enfermedad de Atzheimer. Es probable que tengan [a capacidad de degradar [a proteína amiloide formadora de
p[aca.

Hidergina Alivia los síntomas del deterioro de [a capacidad mentaL. Son frecuentes náusea y molestias gastrointestinales (GI).
Ibuprofeno y otros antiinflamatorios Es probabte que disminuyan e[ desarrotto de [a enfermedad de Alzheimer a[ reducir e[ proceso inflamatorio.
no esteroideos
Inhibidores de [a colinesterasa Pueden disminuir [a agitación y [a progresión de [as deficiencias funcionates en [as etapas tempranas de [a enferme-
donepezito, ga[antamina, dad de Atzheimer a[ bloquear [a degradación de [a acetitcotina. Mejoran [a función cognitiva, e[ comportamiento y
rivastigmina e[ funcionamiento diario. Pueden causar náusea, diarrea, insomnio, fatiga y pérdida de apetito.

Insutina Si [a enfermedad de Atzheimer se relaciona con diabetes, es importante asegurar e[ mantenimiento de las concentra-
ciones adecuadas de insu[ina en e[ cerebro.
Laxantes Para controtar e[ estreñimiento. 0frecer alimentos ricos en fibra y tíquido suficiente.
Memantina Regula [a actividad del gtutamato. un mensajero que participa en e[ aprendizaje y La memoria.

Setegitina No debe usarse selegi[ina con ginseng, ma huang (beLcho). yohimbe o hierba de San Juan.

Tacrina Se usa en [a EA leve a moderada. Puede causar náusea, vómito o daño hepático. Hoy en día se usa con menor
frecuencia.
Vitamina E En las pubticaciones se registran resultados mixtos con e[ uso del tocoferot-o (Petersen et at., 2005).

http://wwuatz.org/nationa/documents/topicsheet_treatments.pdf, con acceso e[ 1 de septiembre de 2009.

I La Sadenosilmetionina como suplemento facilita la utiliza-
ción de glutatión y acetilcolina (Chan et al., 2008). Se requie-
ren estudios más prolongados.
e Repetir la prueba de ütamina B12 cada dos años. Cuando haya
deficiencia, tratar y prevenir las consecuencias neurológicas y
hematológicas con la administración de la ütamina (Prodan
et al., 2009).
.a
_'h EDUCACToN NUTRICIoNA!, ASESoRIA
97 Y MANEJO DE LA ATENCION
Un programa de educación nutricional dirigido a los cuidadores
de pacientes con EA puede tener efectos positivos en el peso y la
función cognitira de los enfermos.
Cada vez hay más eüdencia de posibles factores de riesgo dietéti-
cos en el desarrollo de la EA y el declive cognitivo con el envejeci-
miento, como los nutrimentos antioxidantes, pescado, grasas
dietéticas y vitaminas B (Morris, 2009). Debe alentarse el uso de
las dietas mediterránea o DASH. Fomentar el uso de frutas como
arándanos y otras bayas. El ejercicio y una dieta rica en antioxi-
dantes pueden tener un efecto protector contra el declive cogni-
tivo adicional.
Fomentar las rutinas como comidas regulares y cuidado bucal
adecuado. Reducir las distracciones en las comidas.
Referir a familiares o cuidadores a grupos de apoyo. En alguna
O*0" ser necesaria la atención prolongada o atención en
:if
Algunas veces se requieren métodos especiales de alimentación.
Si el paciente debe alimentarse con cuchara, la sujeción suave de
su nariz le obliga a abrir la boca.
Los complementos líquidos pueden aportar calorías y proteína
adicionales sin un gasto excesivo. La preparación de galletas o
bocadillos nutritivos aumenta el consumo calórico y considera la
necesidad de estimulación sensorial.
Usar vajilla y utensilios irrompibles para eütar las lesiones. Es con-
veniente dar al paciente los alimentos ya cortados y preparados.
Los hijos de los sujetos afectados deben valorarse para descartar
hipertensión, con tratamiento en caso necesario; también deben
evaluarse los genes de las citocinas proinflamatorias y los genes
ApoE (van Exel et al., 2009).

Educación del paciente: enfermedades tronsmitidos
por oli mentos contominodos
¡ Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Lo
mismo se aplica al lavado de las manos, sobre todo en caso de
incontinencia. Se recomienda usar toallitas húmedas para las
manos antes de las comidas.
Para más información
r Alzheimer'sAssociation
bttp://www.alz.org/
r Alzheimer's Disease Education and Refemal (ADEAR) Center
http: / / www. alzheime rs. org
. Alzheimer'sDiseaselnternational
}l,ttp / / w*w.alz. co.rtk
: /
¡ Alzheimer's Research Forum
\tttp:. / / www. alzforum. org/
¡ Web MD
http://w.webmd.com/alzheimers/default.htm
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232 NUTRICIóN, DIAGNósTico Y TRATAMIENTo

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRO FICA

INTENSIDAD DE LA

Célula nerviosa y músculo normales Célula nerviosa y músculo afectados por ELA

Cuerpo celular
Cuerpo celular
Núcleo
Núcleo

Dendritas
Dendritas

Axón
Axón

Músculo
Músculo
atrof¡ado

Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES tamiento (American Dietetic Association, 2008). No siempre mejora

la calidad de vida (Langmore et al., 2006).
Se sospecha que los elementos dietéticos son factores de riesgo
La esclerosis lateral amiotrófica (EtA) es una enfermedad progresiva
para la E[,A. El licopeno y el magnesio son nutrimentos importantes
de la neurona motora del adulto que destruye las células nerviosas,
(Oyanagi et al., 2006). La exposición ambiental al arsénico agota la
desde la médula espinal hasta las células musculares, de ahí su nom-
Sadenosilmetionina (SAM), sobre todo cuando hay insuficiencia de
bre: "falta de nutrición muscular". Los síntomas incluyen deterioro y
folato (Dubey y Shea, 2007). La homocisteína elevada daña las neu-
atrofia muscula¡ babeo, pérdida de reflejos, infecciones o insuficien-
ronas motoras y es posible que se relacione con la progresión más
cia respimtorias, marcha espastica y debilidad. La insuficiencia respira-
rápida de la E[,A (Zoccoletta et al., 2008). Sin embargo, por ahora no
toria ocurre como resultado de la pérdida de neuronas motoras
hay una cura conocida y los pacientes con esta enfermedad casi siem-
bulbares, cervicales y torácicas, que afecta a los músculos respiratorios'
pre tienen dificultad respiratoria, ansiedad, dolo¡ atragantamiento o
Afecta lo mismo a varones que a mujeres. con aproximadamente
neumonía al final de la vida.
20 000 personas en Estados Unidos. La Et A casi siempre ocurre des-
pués de los 40 años de edad y también se conoce como atrofia mus-
cular espinal progresiva o enfermedad de Lou Gehrig. El tratamiento
de la insuficiencia respiratoria incluye medidas para limitar la neu- VALORACTóU, VIGTLAN CrA
monía por aspiración, disminuir las secreciones, colocar al paciente Y EVALUACION
en una posición que ofrezca la mayor ventaja mecánica y usar venti-
lación con presión positiva no invasiva.
La desnutrición se agrava por las necesidades metabólicas eleva-
das y el trastorno de la deglución por disfunción del conjunto infe-
rior de los nervios craneales. La desnutrición produce debilidad
neuromuscular y afecta la calidad de vida del paciente. En las últimas
etapas de la enfermedad es necesaria algunas veces la alimentación Marcadores genéticos: las mutaciones en el gen c-l (SOD-I) cau-
por gastrostomía endoscópica percuránea (GEP). Sin embargo, san esclerosis lateral amiotrófica familiar. Se han identificado
deben considerarse las preferencias del paciente y las instrucciones más de 135 mutaciones en las diversas formas de esclerosis lateral
anticipadas; las personas tienen derecho a aceptar o rechazar el tra- amiotrófica.
 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS 233
o La dieta debe incluir 2 a 3 L de agua al día. Espesar los líquidos
CtÍnica/antecedentes Electromiograma Na*, K*
en caso necesario con espesantes comerciales, polvo de gelatina u
(EMG) ca2*, Mg2*
Tálla hojuelas de puré de papa. Los sorbos de líquido son más tolera-
Reflejo nauseoso Albúmina, transti-
Peso bles entre los bocados de alimento.
Escala de califica- retina
Cambios en el peso r Colocar el alimento en un lado de la boca e inclinar la cabeza
ción funcional Tiansferrina
IMC (< 18.5 indica hacia el frente para facilitar la deglución, cuando sea posible.
ELA (ALSFRSR) NUS, creatinina
trastornos de la r Aumentar la ingestión de calorías (Vaisman et al., 2009). Hay que
nutrición) ¿Dependencia venti- Equilibrio de nitró- programar cinco a seis comidas pequeñas al día.
latoria? geno
Antecedentes dieté- t Aumentar la ingestión de proteína para contrarrestar la atrofia.
Glucosa o
ticos,/ingestión La dieta y los complementos deben aportar antioxidantes como
Pruebas de Proteína C reactiva
Diñcultad para l'itaminas E y C y selenio; zinc, magnesio, potasio, folato, ácidos
laboratorio Homocisteína
deglutir grasos omega-3, licopeno y fósforo.
Folato, 812, 86 séri- ¡
Temperatura, Hemoglobina y Los alimentos deben humedecerse, no ser secos ni desmorona-
cos
¿fiebre? hematócrito bles. Los pasteles y galletas no deben servirse solos; el yogur, puré
pCO2, pO2
Ingresos y egresos Fe sérico de manzana y natillas casi siempre son aceptables.
r La colocación de una sonda por GEP o yelunostomía endoscó-
pica percuránea (PEJ) es tolerable con disfagia.
INTERVENCIÓN
¡.

ff oBJETrvos Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡ [¿ ceftriaxona altera el glutamato y se ha obsenado que prolonga la
Mantener una nutrición adecuada para eütar más complicacio-
supervivencia en modelos animales de esclerosis lateral amiotrófica.
nes. Cubrir los requerimientos energéticos adicionales (Vaisman
r Se ha usado el riluzol (un inhibidor de la liberación de glutamato
et al., 2009).
y estabilizador de membrana) para bloquear la destrucción de las
dificuitades para masticar y deglutir. Vigilar el reflejo
células nerviosas. Al parecer reduce el ritmo, pero no frena el
ffÍ:.jlj-
Disminuir el temor de broncoaspiración del enfermo; probar los
a nce. La adición de ütamina E a este tratamiento no Parece
ofrecer alguna mejoría (Graf et al., 2005) .
reflejos de deglución con agua y alimentar con lentitud.
¡ Los estudios sugieren que podrían ser beneficiosos la eritropoye-
a Minimizar la probabilidad de infección urinaria y estreñimiento.
tina recombinante, magnesio, litio, ralproato, licopeno o fármacos
a Corregir el equilibrio negativo de nitrógeno y las deficiencias
antiinflamatorios. Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos.
nutricionales.
. Aliüar los síntomas para mantener la independencia el mayor
tiempo posible.
. Reducir la fatiga por el proceso de alimentación; alimentar a un Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
ritmo lento para eütar el atragantamiento. . Aunque no hay plantas medicinales y productos boránicos especÍ-
ficos con eficacia demostrada, es frecuente el uso de suplementos

T ALIMENTOS Y NUTRICTÓN en esta población.

r En las etapas iniciales, adoptar una dieta blanda. Debe fomen- u

tarse el consumo de pescado rebanado, carnes molidas y guisa-
dos, junto con alimentos humedecidos con jugos y salsas.
Proporcionar una cantidad adecuada de fibra en la dieta, tal vez
con Benefiber o psilio cuando ya no se toleran alimentos fibrosos.
DTt PROCESO DT ATTNCIÓN NUTRICIONAT
MUESTRA
Dificuttad para degtutir
Dotos de valoración: registros de aümentos que indican ingestión
deficiente; pérdida de peso; parálisis de los músculos faríngeos con
difi cuttad para degtutir.
Diognósticos nutricionales (PfS).' dificuttad para deg[utir por paráti-
sis de los músculos faríngeos, [o que resutta evidente en [a pérdida de
peso y registros de ingestión dietética que muestran consumo de 20 oá
a 25 % de las comidas.
Intervenciones: educación del paciente y ta familia sobre comidas estruc-
turadas, uso de [íquidos toterabtes y atimentos en puré para mejorar [a
ingestión de nutrimentos y calorías, y prevenir pérdida de peso adiciona[.
Vigitancia y evatuación: mejoría det peso; retraso de [a necesidad de
atimentación por sonda o inicio en etapa temprana de [a enfermedad, sj
e[ paciente to desea así.
dL EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!. AsEsoRÍA
t' Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
Es importante la asesoría dietética, pero la ingestión oral se r,uelve
insuficiente pronto, y puede ser necesario el apoyo nutricional
enteral. Analizar un plan de atención frente al paciente; incluirlo
al tomar decisiones.
En las etapas iniciales, reüsar la adición de fibra a la dieta para impe-
dir el estreñimiento y señalar los alimentos que contienen fibra'
a Planear pequeñas comidas bien equilibradas.
a Vigilar con cuidado la pérdida de peso; es frecuente una pérdida
del l0 7o.
Los utensilios ligeros son convenientes. Se recomienda una refe-
rencia al terapeuta ocupacional.
Minimizar la masticación, pero evitar el consumo de alimentos
para lactantes. Preparar alimentos para adultos en puré, en esPe-
cial los alimentos preferidos sazonados de la manera habitual
para el indiüduo.
En las etapas avanzadas, decidir la utilización de la nutrición ente-
ral. Si la atención se ofrece en casa, enseñar a los familiares el
mejor modo de alimentar a la persona.
234 NUTRICIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo
Educación del pacíente: enlermedodes trsnsmítidos
por alimentos contominados
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como la limpieza de la superficie de trab4io antes y después de
preparar los alimentos para sonda a fin de eütar la contamina-
ción. Las compañías que fabrican las fórmulas tienen buena infor-
mación acerca del manejo seguro de la fórmula en casa y en
instituciones.
Para más informaci(tn
o Sherman MS, et al. Standard equations are not accurate in assessing resting
ALS Association
http://*xw.alsa,org/
r ALS Neurology Channel
http: //www. neurologychannel.com,/als/ index.shtml
. ALS Therapy Development Foundation
http://www.als.net/
TRAUMATISMO CEREBRAL
DE INTENSIDAD DE
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Existen dos tipos de lesión cerebral: traumática y no traumática. La
lesión cefálica no traumática se desarrolla con lentitud por artritis, cán-
cer, infecciones o degeneración \€rtebral. La lesión cerebral traumática
(LCT) se debe a un tmumatismo en accidentes automovilÍsticos o indus.
triales, caídas, peleas, explosiones y heridas por proyectil de arma de
fuego (el consumo de alcohol inten'iene en 40 Vo). El término lesión
cerebral traumática no se usa para personas que nacen con alguna
lesión ni para anomalías que ocurren durante el proceso de nacimiento.
Cualquier impacto o golpe súbito en la cabeza (con o sin incon-
ciencia) puede ocasionar una LCT y dos tercios de los pacientes con
estas anomalías mueren antes de llegar al hospital. El flujo sanguíneo
cerebral y la presión de perfusión cerebral se relacionan con mal
pronóstico (White y Venkatesh, 2008).
Los signos inmediatos de concusión (se reconocen en segundos o
minutos) inclu,ven cualquier pérdida de la conciencia, atención alte-
rada, mirada perdida, respuestas tardías, incapacidad de enfocar,
habla farfullante o incoherente, falta de coordinación, desorientación,
reacciones emocionales inusuales y problemas con la memoria. La cla-
sificación depende de su localización, efecto y gravedad. Las lesiones
hipotalárnicas pueden promover la hiperfagia. Las lesiones laterales
implican afasia y caquexia. El daño en el lóbulo frontal puede producir
pérdida del control motor voluntario v afasia de expresión. El daño en
el lóbulo occipital afecta la üsión. El daúo del lóbulo temporal resulta
de afasia de recepción y alteraciones auditivas.
Horas, días, o incluso semanas después de la lesión encefálica, el
paciente puede presentar cefalea persistente, mareo con vértigo, falta
de atención o concentración, problemas de memoria, náusea o vómito,
fatiga fácil, irritabilidad, intolerancia a las luces brillantes o ruidos inten-
sos, ansiedad, depresión y sueño alterado. En el largo plazo, los pacien-
tes con LCT presentan algunas veces disnea, r,értigo, alteración de la
conciencia, conrulsiones, vómito, presión arterial anormal, debilidad
o panílisis, afasia y problemas para el control motor de manos, cabeza o
cuello con dificultad consecuente para alimentarse por sí mismos. La
Iesión cefálica causa a menudo problemas para comprender palabras,
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA: REFERENCIAS
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ethical and legal issues in nutrition, hydration andfeeding.JAmDictAssoc.
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trophic lateral sclerosis. Neuro Log. 7 0 :222, 2008.
aprender y recordar cosas, enfocar la atención, resolver problemas,
pensar en temas abstractos, hablar, comportarse, camina¡ ver y oír.
El traumatismo cerebral se acompaña de alteraciones regionales
en el metabolismo del cerebro, reducción general de las tasas metabó
licas y crisis metabólica persistente (Vespa et al., 2005). La actividad
enzimática del complejo de deshidrogenasa de piruvato (PDHC) se
pierde en la isquemia cerebral (Martin et al., 2005). Las lesiones cefáli-
cas graves también se relacionan con balance negativo del nitrógeno.
En caso de lesión cefálica grave (calificación de 8 en la Escala del Coma
de Glasgow), hav una mayor tendencia a la regurgitación del contenido
gástrico hacia la vía respiratoria; es importante mantener a estos pacien-
tes en posición vertical y con reüsión de residuos. Es menos probable
que haya aspiración luego de alimentación yeyunal. Si no puede usarse
el tubo digestivo para lograr los objetivos nutricionales en tres días, se
inicia la nutrición parenteral total (NPT) en24a 48 horas.
Las nuevas neuronas se originan en células progenitoras que se
mantienen durante toda la edad adulta; se incrementan con factores
de crecimiento, fármacos, neurotransmisores y ejercicio físico, y se
suprimen con el envejecimiento, estrés y glucocorticoides (Elder et
a1.,2006). Se ha estudiado la terapia con células primordiales para
posible aplicación en lesiones cerebrales.
VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA
Y EVALUACION
Marcadores genÉticos: el traumatismo cerebral es adquirido.
Clínica/antecedentes Antecedentes dieté- Examen de campo
T^,,^ ticos/ingestión r.isual
tztta Presión arterial Escala del Coma de
ft:: Temperarura Glasgow
Indice de masa cor-
¿Disfagia?
poral
 SECCIÓN 4 . TRASTORNOs NEUROPSIQUIÁIRlcos 235
Cambios en el peso bono (pCO2) y Recuento total de Evitar o disminuir la actiüdad conr,ulsiva y el edema intracraneal,
Presión intracraneal presión parcial linfocitos ademá de la sobrecarga de líquido (en particular con NPT).
Tomografía compu- de oxígeno Transferrina Después de estabilizar al paciente, adaptarse a los daños residuales.
tarizada (po') Hemoglobina y
Radiografías del crá- Albúmina, transtire- hematócrito ALIMENTOS Y NUTRICION
neo tina Fe sérico
Gammagrama cere- Excreción urinaria Na*, K* La alimentación enteral (AE) debe iniciarse en cuanto el paciente
bral de nitrógeno ca2*, Mg2* manteng'a la estabilidad hemodinámica; se intenta aportar 35 a
Angiografía cere- ureico (UUN) AST (aumenta con 45 kcal,/kg con un consumo de proteína de 2.0 a2.5 g/kgen cuanto
bral (muestras de 24 h) necrosis cere- sea posible. La alimentación por sonda es preferible; si persiste la
EEG Glucosa (aumenta bral) malabsorción, algunas veces es útil un curso de NP complementaria.
Ingresos y egresos con isquemia Nitrógeno ureico La necesidad de cirugÍa o ventilación influye en la capacidad de
cerebral) sanguíneo, crea- avanzar a la ingestión oral.
Pruebas de Proteína C reactira tinina Los pacientes inmóviles por mucho tiempo pierden en ocasiones
laboratorio Á.ido fólico Fosfatasa alcalina l0 Vo de su peso, por disminución de la tasa metabólica. Es necesa-
Biometría hemática Etanol sérico rio modificar el consumo energético de manera consecuente.
Presión parcial de
completa (ETOH) Es posible un aumento de las pérdidas urinarias de zinc. Vigilar los
dióxido de car-
requerimientos de potasio, fósforo y magnesio; Ias pérdidas suelen
ser elevadas. De lo contrario, debe bastar con un suplemento mul-

INTERVENCIóN tiütamínico y mineral.

L Cuando sea posible, progresar a la alimentación oral.
.
* oBJETrvos El consumo de probióticos (como yogur o suero de leche) puede
ayudar a mantener la integridad gastrointestinal e inmunidad.
o Con el tiempo, el paciente puede aumenlar mucho de peso si la
Impedir las complicaciones que ponen en riesgo la üda, como
lesión cerebral afecta al hipoálamo. Algr.rnos sujetos olvidan que
neumonía por broncoaspiración, meningitis, sepsis, infecciones
comieron y refieren hambre constante. Vigilar con cuidado las
urinarias, síndrome de secreción inadecuada de hormona anti-
necesidades energéticas.
diurética (SIADH), hipertensión, úlceras por decúbito, úlcera de
Cushing y hemorragia gastrointestinal.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Valorar con regularidad las necesidades de sustrato para eütar la
desnutrición, caquexia o sobrealimentación. Esrá indicada la calo-
o Se usan analgésicos para aliviar el dolor. Es posible que deban
rimetría indirecta para determinar el cociente respiratorio y el prescribirse antiácidos o famotidina para prevenir el inicio de
gasto energético en reposo dos veces a Ia semana. úlceras por estrés.
Con base en la magnitud de la pérdida de nitrógeno y el efecto
o Algunas veces son necesarios los anticonlulsivos para reducir la
ahorrador de nitrógeno de la alimentación, para el séptimo día se actiüdad conr,ulsiva; estos fármacos pueden reducir las concen-
debe instituir la reposición nutricional completa. traciones de ácido fólico y otros nutrimentos. La presencia de ali-
Eütar o corregir la hiperglucemia mediante la regulación cuida- mento reduce la efectividad de la forma líquida de fenitoína.
dosa del consumo de glucosa e insulina. Ajustar la dosis de fenitoína en lugar de detener la alimentación.
Aportar la proteína suficiente para mejorar el equilibrio del nitróge-
o Se utiliza insulina cuando hay hiperglucemia.

no (la albúmina sérica tiende a ser b{a, sobre todo en sujetos coma-
r Puede suministrarse metoclopramida para promover la motilidad
tosos, y las pérdidas urinarias pueden ser hasta el doble de lo normal). en individuos alimentados con sonda, a fin de mejorar el tiempo
Vigilar la hidratación; eütar tanto la deshidratación como la de tnínsito y atenuar el riesgo de broncoaspiración.
sobrehidratación.
o Las fibras solubles o mixtas (complementos de fibra soluble) o los

Corregir la alimentación independiente, problemas respiratorios laxantes contribuyen con frecuencia a aliviar el estreñimiento.
y de la deglución. Favorecer la recuperación del cuidado personal Sin embargo, pueden causar distensión, náusea, diarrea o vómito.
independiente, siempre que sea posible.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
o Elitar el uso de la fenitoína con aceite de onagra, gingko biloba y
MUE§TRA DEL PROCTSO DT ATENCION NUTRICIONAT
kala.

,
Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas
§ EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRTA
Dotos de voloroción: registros de aImentos que indican ingestión
deficiente; paciente comatoso; requiere alimentación por sonda.
ry Y MANEJO DE LA ATENCION

Diognósücos nutricionales (PES).'ingestión de atimentos y bebidas o Alentar al paciente a masticar y deglutir lentamente, cuando sea
inadecuada a causa del estado de coma secundario a una tesión cere-
capaz de ingerir sólidos.
bral traumática, con necesidad de alimentación por sonda para cubrir r Reenseñar de forma gradual las técnicas para la alimentación
los requerimientos catóricos etevados.
independiente.
; provisión de nutrición enteral para cubrir los requerimientos de
Tener cuidado con las temperaturas extremas de los alimentos, si
calorías, proteínas, glucosa, l.ípidos y micronutrimentos, y prevenir [a
el paciente se ha ruelto muy sensible al calor y el frÍo.
pérdida de peso.
a Servir comidas coloridas y atractivas para mejorar la aceptación.
Vigiloncia y evaluoción: toterancia de la nutrición enteral; sin signos a El abord{e en equipo es provechoso, con ayuda de terapeutas
fisicos de desnutrición; mejorÍa de [a función cognitiva o resolución
ocupacionales, terapeutas del lenguaje, psicólogos y fisioterapeu-
det coma en un periodo de recuperación.
tas para el diseño de los planes del tratamiento.
236 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

¡ Pueden ser útiles protectores para platos, utensilios de mango
largo y otros dispositivos de adaptación para la alimentación. Es
necesario comentarlo con el terapeuta ocupacional'
. Para más infon¡tació¡t
Promover un patrón alimentario saludable y el uso de alimentos
como yogur por los probióticos.
o Los cambios emocionales son frecuentes después de una lesión
encefálica. La familia debe estar preparada para enfrentar los
cambios relacionados con horarios de comidas, patrones de ali'
mentación, control del peso y la necesidad de mantener una con-
sistencia y estructura.
o Muchos pacientes con lesiones cerebrales no reciben asesoría
sobre los efectos de largo plazo de la lesión. Proporcionar instruc-
ciones escritas para reüsarlas después.
Ed ucoción del paciente: enfermedodes tronsmitidos
por oli mentos contomi nados
e Esimportante la manipulación cuidadosa de los alimentos.
. Limpiar la superficie de trabajo antes y después de preparar ali-
ñías que fabrican las fórmulas tienen buena información sobre el
manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.
o Brain and Spinal Cord
http:,/www.brainandspinalcord.org/
r Brain InjuryAssociation
http: //www.biausa.org
r Brain Trauma Foundation
http:,/www.braintrauma.org,/
¡ National Institute ofNeurological Disorders and Stroke
http://www.ninds.nih.govl
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mentos para sonda a fin de evitar la contaminación' Las compa- Anesth Analog. 1 07:979, 2008'

AN EU RISMA CE REB RAL

ESCALA DE DE LA 2 A3

Arteria comunicante anterior

Arteria cerebral anterior

Arteria cerebral media Aneurisma

Arteria carót¡da ¡nterna

Arteria comunicante posterior

Arteria cerebral posterior

Arteria cerebelar superior Arteria basilar

Arteria cerebelar inferior anterior

Arter¡a cerebelar ¡nrerior posterior

Arter¡a vertebral
Arteria espinal anterior
 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPS]QUIÁTNTCOS 237

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Un aneurisma cerebral es la dilatación de una arteria cerebral cau-
sada por la debilidad de la pared vascular. Los síntomas incluyen alte-
ración del estado de conciencia, somnolencia, confusión, estupor o
coma, cefalea, dolor facial, dolor ocula¡ visión borrosa, vértigo, acú-
fenos, hemiparesia, elevación de la presión arterial y midriasis. Los
aneurismas pueden romperse, lo que produce una hemorragia. La
evidencia epidemiológica sugiere que la mayor parte de los aneuris-
mas intracraneales no se rompe. Para identificar las lesiones que
deben repararse, es importante reconocer qué aneurismas no rotos
tienen mayor riesgo de rotura (Wiebers et al., 2004).
Una hemorragia intracr¿neal es el sangrado dentro del cráneo,
usualmente por un traumatismo encefálico. La hemorragia dentro del
cerebro es intracerebral. La que se sitúa entre el cerebro y el espacio
subaracnoideo se denomina hemorragia subaracnoidea; la que se loca-
liza entre las meninges es una hemorragia subdural, y la que se halla
entre el cráneo y la cubierta del cerebro es la hemorragia epidural. Es
posible que haya accidente vascular cerebral hemorrágico. Después de
una hemorragia subaracnoidea por aneurisma, casi la mitad de los
pacientes muere; la mitad que sobrevive sufre daño cerebral irreversi-
ble (Chen et a1., 2004).
N ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas
Dqtos de volorsción: estado semiconsciente, incapacidad para comer.
Diagnósticos nutricionoles (PES)I ingestión inadecuada de ahmentos
y bebidas por lesión cerebral traumática en un accidente automovilís-
tico, con evidencia de deficiencias cognitivas y riesgo atto de aspira-
ción y neumonía.
Intervenciones.' nutrición enteral porque [a vía oral no es segura ni
factibLe. Calcutar los requerimientos de proteína, calorías y tíquido, así
como e[ ritmo y objetivo de [a ingestión.
Vigitoncio y evoluación: toterancia de [a nutrición enteral; vatores de
[aboratorio de glucosa, preatbúmina, electrótitos estab[es. Retorno
gradual a [a dieta orat, de ser posibte.
Preparar para la intervención quirúrgica, si es posible y seguro.
Reducir la fiebre antes de la operación (Todd et al., 2009).
Promover la alimentación independiente gradual.

vALORACTÓN, VTGTLANCTA
o Mantener un a)'uno absoluto, a menos que se indique lo contra-
Y EVALUACION rio; deben suministrarse las soluciones intravenosas adecuadas.
Cuando mejora el estado cognitivo, puede indicarse alimentación
por sonda o inicio de la dieta.
r Limitar los líquidos, sodio, grasas saturadas y el colesterol en la
dieta, si es necesario. Aumentar el potasio, si es preciso.
r Efectuar la modificación adecuada en la ingestión de fibra dietética.
Marcadores genéticos: el síndrome de Alagille es un trastorno o Ofrecer alimentos antioxidantes y ácidos grasos omega-3 suficien-
multisistémico hereditario en forma dominante que afecta al tes siempre que sea apropiado.
hígado, corazón, ojos, cara y esqueleto; se debe a la mutación en
el gen Jagged /. Una de sus complicaciones y causa de mortalida-
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
des es la hemorragia intracraneal. Por lo demás, la mayor parte
de los aneurismas no es de origen genético. r En algunos casos puede administrarse ácido acetilsalicílico en
dosis de 150 a 300 mg al día.
ClÍnica/antecedentes Resultados de tomo- Tiiglicéridos ¡ Casi siempre se indican fármacos cardiovasculares de acuerdo
grafía compu- Albúmina, transtire- con parámetros significativos. Ajustar la ingestión dietética en
Thlla
farizada tina consecuencia.
Peso
Índice de masa cor-
Angiografía Glucosa r En ocasiones se administran diuréticos. Si se prescribe furose-
Análisis de líquido Na*, Kt mida, vigilar la reposición de potasio.
poral
Cambios en el peso
cefalorraquídeo Hemoglobina y o La nimodipina se utiliza paratrafar síntomas causados por hemo.
¿Neumonía? hematócrito rragia mediante el aumento del flujo sanguíneo al tejido cerebral.
Antecedentes dieté-
ticos/ingestión ¿Fiebre? Fe sérico r La papaverina se usa para mejorar el flujo sanguíneo mediante la
pCO2, pO2 relajación de los vasos sanguíneos en pacientes con problemas
Ingresos v egresos Pruebas de
Presión arterial (f) [aboratorio circulatorios.
Resonancia magné-
Colesterol (lipopro- Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
tica cerebral
teínas de b4ja y
alta densidad) o No se han usado plantas medicinales y productos boránicos espe-
cíficos para el aneurisma cerebral en estudios clínicos.
INTERVENCIÓN
t-

3 oBJETIVos
I Si es necesario,limitar los líquidos para atenuar el edema cerebral.
a El reposo es esencial. Eritar el estreñimiento y no pujar durante la
defecación.
a Disminuir o tratar la hipertensión.
a Impedir las complicaciones adicionales v los problemas neuroló
gicos prolongados.
#
A
EDucAcróN NUTRTcToNA!, AsESoRÍA
v MANEJo DE LA ATENcIóN
Si es preciso continuar la nutrición enteral en casa, el cuidador
deben aprender las técnicas apropiadas y seguras.
Reüsar las fuentes de fibra dietética. Los alimentos como el jugo de
ciruela o salrado agreg'ados al cereal aludan a aliviar el estreñimiento.
Asesorar acerca de técnicas de alimentación independiente.
238 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

¡ Analizar la función de la nutrición para evitar problemas cardio-
lasculares o neurológicos adicionales.
Educoción del p aci ente: enlermedodes tro nsmíti das
por a li m entos contomi n odos
¡ Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos.
o Desinfectar las superficies o área de trabajo antes y después de
preparar el alimento para administrar por sonda a fin de prevenir
la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas tie-
nen buena información acerca del manejo seguro de la fórmula
en casa y en instituciones.
Para más infurmacián
¡ AmericanAssociation ofNeurological Surgeons
http://www.aans.org/
r Brain Aneurysm Foundation
http:,/w.bafound.orgl
r National Institute ofNeurological Disorders and Stroke
http:,/www.ninds.nih.govldisorders,/cerebral-aneurysm/
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COMA O ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NIVEL

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES nal se relaciona con mejor supervivencia en el coma. La mayoría de

los pacientes se alimenta por sonda porque es más seguro y práctico
que la alimentación manual. Los factores de atención clínica, como
El coma es el estado inconsciente en el que el sujeto no responde a
estímulos verbales ni dolorosos. La alteración de la conciencia o
el retraso temporal para las indicaciones y el acceso enteral, son
impedimentos para suministrar la nutrición enteral en la primera
coma puede ser resultado de accidente vascular cerebral, trauma-
semana de enfermedad neurológica crítica (Zarbock et al., 2008).
tismo encefálico, meningitis, encefalitis, sepsis, falta de oxígeno, con-
Un paciente en estado vegetativo Permanente no tiene la capaci-
vulsión epiléptica, efectos tóxicos del alcohol o drogas, insuficiencia
hepática o renal, hiperglucemia, hipoglucemia o alteración de la dad para solicitar o rechazar tratamiento. El médico establece el
diagnóstico de este problema. Según la posición de la Am.erican Diete'
temperatura corporal. Por lo general, el coma sólo dura unas cuantas
tic Assoeiation (2008) , la definición de muerte cerebral es central para
semanas y la mayoría de las personas se recupera por completo. El
el dilema de alimentar de manera pernanente a los pacientes incons-
personal médico usa la Escala del Coma de Glasgow para establecer
el pronóstico. A menudo, los resultados obtenidos al primer mes con
cientes. Los dietistas tienen un papel sustancial junto con otros
miembros del equipo para desarrollar e implementar lineamientos
herramientas como la Disability Rating Scab (DRS) y la Escala del
éticos para alimentar a los pacientes (American Dietetic Association,
Coma de Glasgow ayudan a predecir el estado que se alcanza seis
meses después de la lesión (Pastorek et al., 2004). El apoyo nutricio-
2008). La Tabla 47 lista las consecuencias de la omisión de alimento
y líquido a pacientes cuyas instrucciones anticipadas indican que no
se practiquen "medidas heroicas".

TABLA 4-7 Consecuencias de omitir atimentos y lÍquido VALO RACIÓ N, VIGILAN CIA
en pac¡entes terminates P Y EVALUACION

Ni [a nutrición ni [a hidratación en pacientes terminales aumentan su como-

didad ni su catidad de vida. La adaptación fisiotógica permite a los pacientes
no sufrir por [a ausencia de atimentos de [a siguiente manera:

1. Dos tercios de los pacientes que no se atimentan ni hidratan a[ ñnal de [a

vida no sienten hambre. Casi siempre pierden e[ apetito y disfrutan menos Marcadores genéticos: por lo general, el coma es resultado de un
del atimento. accidente u otra lesión cefálica. Algunos trastornos genéticos
2. La sed y [a boca seca son frecuentes a[ principio. Usar trozos de hielo, pueden conducir al coma si no se diagnostican o no se tratan.
lubricar los labios y administrar pegueñas cantidades de alimento y agua
para disminuir las sensaciones de sed por [a deshidratación. C[ínica/antecedentes Inconclencla Ingresos y egresos
3. ALfina[, [a deshidratación causa hemoconcentración e hiperosmolalidad, Puntuación en la TC o resonancia
Talla
con hiperazoemia, hipernatremia e hipercalcemia consecuentes. Estos Escala del Coma magnética
, --.
Peso
cambios tienen un efecto sedante en e[ cerebrojusto antes de morir. de Glasgow
Indice
"'"'" de masa cor-
4. La omisión o minimización de [a hidratación atenúan las secreciones :- (> 13 reve; Pruebas de
bucales y bronquiates incómodas, [a necesidad de micción frecuente y [a Poral ( 8 grave) I Para [aboratorio
cambios en el oeso
tos porque reducen [a congestión pulmonar. '
(uso de báscula
respuestas ocu-
Hemoglobina y
' lares. motoras y
Adaptado a partir de American Dietetic Association. Position of the American Dietetíc
de cama) hematócrito
Association: ethical and [ega[ issues in nutrition, hydration, and feeding. J Am Diet
-
Antecedentes cllete-
verDales
Fe sérico
rresron artenal
,4ssoc. 108:879, 2008. tlcos/ rngestlon pCO2, pO2
 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS 239

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Colesterol, perfil Nitrógeno ureico Concentración
completo de lípi- sanguíneo, crea- sérica de etanol ¡ Los anticonvulsivos, como la fenitoína, reducen el ácido fólico
dos (HDL, LDL) tinina Concentración de con el tiempo. Eütar su administración junto con aceite de ona-
Triglicéridos Pruebas urinarias homocisteína gra, gingko biloba y kava.
Albúmina de sustancias Ácido fólico sérico ¡ En ocasiones son necesarios los antiácidos para eütar las úlceras
Glucosa químicas, glu- Vitamina B¡2 sérica por estrés.
co§a ¡ Los calárticos se usan con frecuencia. Vigilar la aparición de des-
equilibrios electrolÍticos.
e Algunas veces se usan esteroides. Sus efectos colaterales incluyen
retención de sodio; incremento de las pérdidas de potasio, calcio
y magnesio, y aumento de la deficiencia de nitrógeno.
INTERVENCIÓN
.t-
¡} oBJETrvos Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
o Mantener los esándares relacionados con el trastorno primario. No se han usado plantas medicinales ni productos boránicos espe-
a Cuando sea posible, elevar la cabeza para evitar la broncoaspira- cíficos en pacientes comatosos en estudios clínicos.
ción durante el proceso de alimentación. Si se administra fenitoína, no debe usarse con aceite de onagra,
Valorar los requerimientos diarios de energía y líquidos. La inges gingko biloba y kava.
tión calórica adecuada se relaciona con un mejor pronóstico
(Zarbock et al., 2008).
Eütar o tratar úlceras por presión, estreñimiento y otras compli-
caciones de la inmoülidad. á
!f
EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA
v MANEJo DE LA ATENcIóN
Para pacientes terminales, cumplir sus deseos según lo establecie-
ron en las instrucciones anticipadas.
¡ Analizar con el cuidador o los familiares cualquier medida necesaria
instituida para suministrar una nutrición adecuada. Explicar la

N ALIMENTOSY NUTRICIóN
¡
importancia de eütar las complicaciones como la broncoaspiración.
Evaluar la posibilidad de alimentación independiente con el
tiempo.
Administrar de inmediato glucosa intravenosa hasta que se iden-
¡ Una pulsera de alerta médica u otra identificación son útiles para
tifique la causa. También son adecuados los líquidos parenterales
personas con trastornos que pueden causar inconciencia.
en esta etapa.
Alimentar por sonda para cubrir los requerimientos calóricos y
proteínicos elelados cada dos a tres horas o según indique el
médico. Si se usa la alimentación por sonda, una fórmula con Educación del pociente: enfermedodes transmiüdos
fibra ayuda a prevenir o aliüar el estreñimiento; aseg'urar también por dlimentos contominodos
el suministro suficiente de líquido.
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Los
La nutrición parenteral total puede ser adecuada para algunas
cuidadores deben lavarse las manos antes de iniciar el proceso de
personas después de la evaluación del trastorno original, sepsis y
alimentación por sonda, NPT o alimentación oral.
otros factores que compliquen la situación.
¡ Limpiar la superficie de trabajo antes y después de preparar ali-
a Cuando sea posible, progresar a la alimentación oral.
I mentos para sonda a fin de eütar la contaminación. Las compa-
Para pacientes terminales es adecuado el retiro gradual de ali-
ñías que producen las fórmulas tienen buena información sobre
mentos y líquidos, si esá indicado en las instrucciones anticipadas
el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.
del paciente.

Parut más información

IIIUTSTRA DTL PROCESO DE ATENüÓN NUTRICIONAL
Ingestión inadecuada de calorias
Dotos de voloroción: incapacidad para comer. [o que deriva en ingre-
sos deficientes. Cambios en e[ peso; porcentaje det peso corporal habi-
tuat.
Diagnósücos n utricíonoles (PES).' ingestión jnadecuada de catorías
por coma e incapacidad para comer o masticar; [a ingestión cubre
menos del 10 % de los requerimientos catculados.
Intervenciones: nutrición enteraI para cubrir las necesidades catcu[a-
das de energía y nutrimentos.
Vigiloncia y evaluación: estado del peso, estabilización de paráme-
tros de [aboratorio, mejoría en e[ ingreso de catorías.
¡ Coma
http://www. neuroskills.com/coma.shtml
. Glasgow Coma Scale
http://www.neuroskills.com/ glasgowshtml
o Neurology Channel
http://www.neurologychannel.com/coma/index.shtml
COMA: REFERENCIAS
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ethical and legal issues in nutrition, hydration, and feeding. J Am Dbt
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Pastorek NJ, et al. Prediction ofglobal outcome üth acute neuropsychologi-
cal testing following closed-head injury. J Int Nzurcprychol Soc.lO:807,20O4.
Zarbock SD, et al. Successful enteral nutritional support in üe neurocritical
care unit. Neurccrit Care.9:210, 2008.
240 NUTRICIÓN, D]AGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EPILEPSIA Y TRASTORNOS CONVU LSNOS

DE INTENSIDAD NUTRICIONAL: NIVEL

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Imagen por DEXA Pruebas de Hemoglobina y

(absorciome- laboratorio hematócrito
La epilepsia es un trastorno del sistema neruioso central con conr,ul- tría de rayos X Fosfatasa alcalina
Acetona urinaria
siones recurrentes, pérdida de la conciencia, actividad motora o alte- de doble ener- Colesterol, trigli-
(concentracio-
raciones del comportamiento. Las conrulsiones se deben a las gía) céridos
nes matutinas)
descargas neuronales excesivas en el cerebro. Una crisis tiPo gran Folato sérico
ca2*, Mg2* séricos
mal incluye un aura, una fase tónica y una fase clónica. Una crisis de Calcio urinario
pequeño mal implica pérdida momentánea de la conciencia. Una
Nat, K*
Ácido úrico
Albúmina, transti
sola conr.ulsión no supone epilepsia. Hay muchas formas de epilep-
retina
sia, cada una con sus propios síntomas. En dos tercios de los casos no
se encuentra alguna anormalidad estructural. La incidencia es de dos
a seis por cada 1000 personas. Aproximadamente 45000 niños
menores de 15 años de edad desarrollan epilepsia cada año; es fre-
cuente en la parálisis cerebral y la espina bífida.
INTERVENCION
Debe considerarse una dieta cetógena en caso de epilepsia refrac- t-
taria (Papandreou et al., 2006; Vaisleib et al., 2004). La cetosis crónica
modifica el ciclo del ácido tricarboxílico, aumenta la síntesis de GABA ¡} oBJETrvos
en el cerebro, limita la generación de especies reactivas de oxígeno y
Minimizar las comulsiones con fármacos, dieta cetógena o extir-
refuerza la producción de energía en el tejido cerebral; estos cambios
pación de la lesión.
estabilizan la función sináptica y aumentan la resistencia cerebral a las
Si el tratamiento farmacológico no funciona (como en caso de
coruulsiones (Bough y Rho, 2007).
conlulsiones mioclónicas o acinéticas intratables del lactante),
Una dieta cetogénica contiene 70 % a90 Vo de grasa, el resto de las
puede adoptarse una dieta cetógena (Neal et a1.,2008). Revertir
caloías se cubre con proteína e hidratos de carbono. Una dieta con
el índice habitual entre colesterol y grasa. Suministrar una dieta
triglicéridos de cadena mediana (TCM) elimina algunos de los obstácu-
que eüte el exceso de hidratos de carbono. No hacer cambios
los de obsenancia y aceptación. Aunque la restricción calórica general
abruptos en la dieta, es preferible una conducta gradual.
puede mejorar la eficacia de la dieta cetogénica (Cheng et al., 2004), es
Cuando hay signos de hiperuricemia o hipercalciuria, se aumenta
probable que esta dieta enlentezca el crecimiento (Peterson et al.,
la ingestión de líquidos y se considera el uso de diuréticos.
2005). Una dieta alternatira que no es tan estrict¿ utiliza un tratamiento
Corregir deflciencias nutricionales por el uso prolongado de anti-
con índice glucémico b4jo, con ingestión más libre del total de los
conlulsivos (trastornos de la vitamina D, calcio y metabolismo
hidratos de carbono (Pfeifer y Thiele, 2005).
óseo). El tratamiento con fenitoína reduce a la mitad el folato
Los fármacos antiepilépticos afectan la salud ósea, alteran las
sérico, lo cual eleva el riesgo de deficiencia.
enzimas hepáticas del citocromo P450, disminuyen el metabolismo
Vigilar la posible aparición de problemas cardiacos de largo plazo
de la ütamina D, producen resistencia a la hormona paratiroidea,
o deterioro de la salud ósea.
inhiben la secreción de calcitonina y alteran la absorción de calcio
(Fitzpatrick, 2004).

VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION MUTSTRAiDtL pR0eɧ0 DE ATn¡CtóN NUÍ,UCI0NAL

Ingesüón inadecuada de ácidos grasos

Datos de voloroción: convulsiones frecuentes, a menudo resistentes al
tratamiento en niños; dificuttad para ta atimentación independiente.
Diognósticos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de ácidos
Marcadores genéticos: el riesgo de epilepsia entre los familiares grasos relacionada con et consumo etevado de hidratos de carbono,
cercanos (padres, hermanos, hermanas e hijos) de las personas con convutsiones frecuentes y una dieta regutar.
con epilepsia generalizada es casi cuatro veces más alto que en la Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: modificar [a
población general. En los familiares cercanos de pacientes con dieta o [a alimentación por sonda para aumentar [a proporción entre
epilepsia parcial, el riesgo es dos veces más alto que en la pobla- lípidos e hidratos de carbono para obtener un efecto cetogénico. Edu-
ción general. cación deI paciente o cujdador sobre eI papeI de Los l.ípidos en [a satud
cerebrat y [a preparación de una dieta cetogénica; consecuencias del
ttínica/antecedentes Antecedentesdieté- TomografíacomPu- uso prolongado de anticonvulsivos para [a satud ósea y e[ estado
rh,,a
-""
Peso
[:Íffi::'::. *o'il1'.11á o.
del folato.
Vigiloncío y evoluoción: dismjnución de [a frecuencia de las convut-
; Presión arterial cráneo siones, tolerancia de [a dieta cetogénica. crecimiento suficiente o
Indice
"'-'"' de
:" masa cor-
poral
Ingresos y egresos EEG mantenimiento deI crecimiento, densidad ósea adecuada.
 SECCIÓN 4 . TRASTORNoS NEUROPSIQUIÁTNTCOS 241
Tomar abundante fibra y líquido suficientes para resolver el estre-
N ALIMENToS Y NUTRTCIÓN ñimiento.

Ofrecer una dieta apropiada para la edad y la actiüdad del

paciente. La proteína debe cubrir las necesidades básicas, 0.8 a
I g/kg de peso corporal.
La dieta Atkins, rica en grasa, alta en proteínas y baja en hidratos
de carbonos, es la que tiene cierto carácter cetógeno y puede ser
útil en el trat¿miento de la epilepsia resistente a fármacos (Kos-
soffy Rho, 2009).
La dieta cetógena es b{a en hidratos de carbono, con cantidades
adecuadas de proteína y alta en grasa que simula el ambiente bio-
quÍmico del estado de aluno y se ha usado con éxito para tratar
las conrulsiones durante 85 años (Huffman y Kossoff, 2006). Sin
embargo, es posible que la dieta tenga un sabor desagradable;
tiene una proporción 3:1 o 4:l entre grasas e hidratos de carbono
y proteínas.
Los triglicéridos de cadena mediana (TCM) tienen mayor efecto
cetógeno y su metabolismo y absorción son más rápidos. Los TCM
aportan 60 Vo de las kcal (el resto de la dieta consiste en l0 Vo d,e
otras grasas, l0 Vo de proteína y 20 Vo de hidratos de carbono).
Por lo general no se recomiendan los estimulantes como el té,
café, bebidas de cola y alcohol durante la dieta cetogénica. Si la
dieta cetogénica pura no es tolerable, se modifica con alimentos
de bajo índice glucémico (Pfeifer y Thiele, 2005).
Algunas veces se requieren complementos, sobre todo calcio, vita-
mina D, ácido fólico, ütamina 86 y ütamina B12.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o Los expectorantes, laxantes y otros fármacos contienen altas can-
tidades de hidratos de carbono; hay que ügilar las interacciones
con la dieta.
o Los anticonlulsivos comunes y sus efectos colaterales potenciales
se listan en la Tabla 48. El tratamiento anticon\ulsivo interfiere
con el metabolismo de la ütamina D, lo que altera el balance del
calcio, y causa raquitismo u osteomalacia. Se recomienda el t¡afa-
miento con ütamina D3.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r La ütamina 86 se relaciona con la función neuronal. Eütar dosis
altas de piridoxina con fenobarbital o fenitoína porque puede
afectarse el control de las conl'ulsiones. Si se agrega vitamina 86 a
cualquier régimen farmacológico, debe mantenerse la dosis efec-
tiva más baja y ügilar las concentraciones séricas.
o La hierba de San Juan no debe usarse con inhibidores de la
monoaminooxidasa (MAO), inhibidores selectivos de la recapta-
ción de serotonina (ISRS), ciclosporina, digoxina, anticoncepti-
vos orales, inhibidores de la proteasa de HIV, teofilina, warfarina
o antagonista de los canales del calcio, como amlodipina, diltia-

TABLA 4-8 Fármacos usados en [a epilepsia

Nombre genérico Nombre comercial Posibtes efectos secundarios

Carbamazepina Carbatrol, Teqretot XR, Tegretol Boca seca, vómito, náusea, anorexia, recuentos bajos de eritrocitos y leucocitos.
Ctonazepam Ktonopin Anorexia, pérdida o ganancia de peso, aumento de sed.
Diazepam Diazepam Inteso[, Diastat, Vatium Anorexia, pérdida o ganancia de peso, aumento de sed.
Etosuximida Zaronti n Molestia gastrointestinat, anemia y pérdida de peso. Tomar con alimentos o leche.
Fetbamato Fe[batoI Estreñimiento, náusea, vómito y anorexia.
Fenitoína Ditantin Hiperplasia de encías e intolerancia a hidratos de carbonos. Se une con proteínas séricas y
reduce fo[ato, vitaminas B12 y C, así como [a absorción de magnesio. Vigitar [a vitamina
Bu; los excesos disminuyen [a efectiüdad del fármaco. Suspender atimentación por
sonda 30 min antes y después de administrar e[ fármaco; tal vez sea necesario catcutar
ta ingestión nutricional para 2! y no para 24 h.
FenobarbitaI LuminaI Disminuye vitaminas D, K, Bn, Bu, fotato y calcio. Puede haber náusea, vómito, estreñi-
miento, sedación y anorexia. Limitar consumo de cafeína y alcohot. Puede elevar con-
centraciones séricas de cotesterot.
Fosfenitoína Cerebyx Fenitoína hidrosoluble. Atgunas veces requiere ütamina D, catcio, tiamina, magnesio.
Gabapentina Neuronti n Aumento de peso y apetito. Tomar con 2 h de separación del complemento de magnesio.
Lamotrigi na LamictaI Anorexia, pérdida de peso, náusea y vómito, dolor abdominat.
Levetiraceta m Keppra Anorexia, cefalea.
0xcarbazepi na TriteptaI Limitar líquidos en caso de hiponatremia.
Primidona Mysoline Molestia gastrointestinat, anemia y pérdida de peso. Tomar con alimentos o leche. La pri-
midona es similar a un barbitúrico, puede causar vómito.
Tiagabi na Gabitrit Puede haber úlceras bucales, náusea y vómito.

Topiramato Topamax Son frecuentes pérdida de peso y anorexia.

Valproato, ácido va[proico, Depacon, Depakote, Depakene, Náusea, vómito, anorexia, aumento de peso o pérdida de peto.
divalproex sódico Depakote ER
Vigabatri na Sabri I Puede haber pérdida del campo visual.

Zonisamída Zonegra n Son frecuentes anorexia y pérdida de peso.

242 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

zem o verapamilo. Eütar el uso con benzodiazepinas, como alpra- Ed ucación del pociente: enfermedodes transmití dos
zolam, clonazepam, diazepam y midazolam. po r a li m entos contomi n odos
r Psilio y ginseng no deben utilizarse con divalproex sódico y litio.
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. El
r Cuando se administre fenitoína, hay que eütar el uso de aceite de
Iavado de manos también es esencial.
onagra, gingko biloba y kava.
Para mas información
r Arnerican Epilepsy Society
http://aesnet.org
á EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA o Epilepsy Foundation
t! Y MANEJO DE LA ATENCIÓN http: //www.EpilepsyFoundation.org

Las dietas cetógenas pueden causar náusea y vómito; una pequeña

cantidad de jugo de fruta aluda a aliüar los síntomas. Es indispen-
sable la vigilancia regular de la dieta.
Se recomienda una identificación, como una pulsera de alerta
médica.
Para aumentar los TCM, se agrega crema ácida, crema batida, man-
tequilla, margarina o aceites a los guisados, postres u otros alimentos.
A fin de usar los TCM, pueden agregarse a los aderezos Pam ensa-
ladas,jugo de fruta, guisados y preparaciones untables para empare-
dados. Puede hacerse algo semejante a un helado con crema batida
congelada y saboizzda.
Las mujeres con epilepsia que desean concebir necesitan asesorÍa
sobre los fármacos y sus posibles efectos colaterales. El embarazo
mismo puede elevar la frecuencia de las convulsiones; los lactan-
tes pueden tener peso bajo al nacer, retraso del desarrollo y epi-
lepsia (Yerby et al., 2004).
En ürtud de la posibilidad de pérdida de la densidad mineral
ósea, hay que analizar la inclusión de más alimentos ricos en cal-
cio y ütamina D. Algunas veces se recomienda un complemento
multiütamínico y mineral.
Debe eütarse el consumo de alcohol.
EPILEPSIA Y TRASTORNOS CONVULSWOS:
REFERENCIAS
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Kossoff EH, Rho JM. Ketogenic diets: eüdence for short-term and long-term
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SINDROME DE GUILLAIN-BARRE
DE LA : NIVEL 3
VALORACTóU, VTGILAN CIA
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES , Y EVALUACION
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuroPatía desmie-
linizante inflamatoria aguda con debilidad de progresión rápida,
dolor y parálisis de las piernas, brazos, tronco, cara y músculos respi-
ratorios. A menudo se desarrolla después de una infección por
influenza o Campylobactn jtjuni;los síntomas iniciales son diarrea san- Marcadores genéticos: se cree que el síndrome de Guillain-Barré es
guinolenta, fiebre, calambres y cefalea. En general, se ha subesti- resultado casi siempre de una infeccióny no tiene causas genéticas.
mado en gran medida el papel de C. jeiuni (Schmidt-Ott et al., 2006)'
El SGB puede progresar hasta la insuficiencia respiratoria; parálisis Ctínica/antecedentes ¿Diarrea sanguino- Pruebas de labontorio
lenta?
de las extremidades inferiores o cuadriplejía; presión arterial inesta- Tálla Biometría hemática
Fatiga y debilidad
ble; aspiración; disfagia; febrícula; taquicardia; pérdida de peso; Peso completa
anorexia; infecciones urinarias. En ocasiones se requiere asistencia Prueba de velocidad
Índice de masa Hemoglobina y
ventilatoria. de conducción
corporal hematócrito
La mayoría de las personas se recupera por completo del SGB, nerviosa
Cambios en el peso Fe sérico
pero algunas necesitan cuidados intensivos seguidos de asistencia de Pérdida de refleios
Antecedentes die- AIbúmina
(rodillas, etc.)
una silla de ruedas. No hay un tratamiento efectivo del todo. Casi téticos,/ingestión pO2, pCO2
todos los Pacientes se recuPeran en unas cuantas semanas, aunque Presión arterial Punción lumbar
algunos tienen efectos residuales por años. Temperatura para medir pro.
Disfagia teínas en LCR
Vómito Glucosa

MUE§TRA DEL PROCTSO DE ATEilCIÓN §UTRICIONAT
Ingestión de alimento inseguro
Dotos de voloración: antecedentes dietéticos que indican ingestión
de polto poco cocido en una competencia deportiva, seguido de dia-
rrea sanguinolenta, fiebre y vómito.
Diognósticos nutricionales (PES).' ingestión de alimento inseguro
contaminado con C. jejuni; diagnóstico de Guiltain-Bané, manifestado
con síntomas GI y dianea sanguinolenta, debitidad y fatiga.
Intervenciones: educación sobre [a manipulación apropiada de a[i-
mentos y e[ consumo de alimentos bien cocinados hasta ta tempera-
tura interna deseada.
Vigilancia y evaluoción: mejoría de los síntomas y avance gradual de
[a cal.idad de üda; mejor comprensión del manejo de los alimentos y
aspectos de seguridad atimentaria.
INTERVENCIÓN
.t-
* oBJETrvos
Cubrir los requerimientos energéticos adicionales por la fiebre y
pérdida de peso.
Ajustar la dieta o el método de alimentación a los problemas de
masticación y deglución.
a En cuanto sea posible, separar del respirador.
a Mejorar la función neurológica y el pronóstico general.
|l ALIMENTOSY NUTRICIóN
Aguda: se necesitan soluciones intravenosas. Algunas veces son
necesarias la alimentación por sonda o la NPT durante la fase
aguda de la enfermedad. Tal vez se requiera un mayor consumo
de energía y proteínas; incrementar el aporte de lípidos para dis-
minuir la producción de dióxido de carbono cuando se usa el
respirador.
Progresión: en algunos sujetos con disfagia es conveniente una
dieta en forma de puré. Cuando sea tolerable y seguro, el paciente
puede recibir una dieta blanda o general.
Complementar la ingestión oral con bocadillos frecuentes, como
malteadas o ponche de leche y huevo, en caso de pérdida de peso
involuntaria. Un complemento de ütaminas y minerales es ade-
cuado, en especial si la ingestión ha sido deficiente.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Thl vez se requieran antibióticos para infección urinaria'
¡ Puede administrarse globulinaautoinmunitaria.
r Se administran analgésicos para disminuir el dolor y la inflamación.
sECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRTCOS 243
Los esteroides se usan pocas veces, salvo para la polineuropatía
recurrente crónica; con el tiempo, sus efectos pueden ser nocivos,
sobre todo para la salud ósea.
Algunas veces se usan vasopresores.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
¡ No deben tomarse dosis altas de piridoxina (86) con fenobarbital
o fenitoína. Mantener la dosis efectiva mrís baja y ügilar las con-
centraciones séricas.
r No se han realizado estudios acerca de la eficacia de las plantas
medicinales o productos botánicos en el síndrome de Guillain-
Barré.
EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Analizar la propiedad del consumo de energía y proteínas para
mejorar el estado de salud y la salud nutricional.
Eütar enfermedades transmitidas por alimentos, infecciones res-
piratorias superiores y exposición a otras afecciones.
Eütar el estreñimiento con frutas, verduras, salvado triturado,
jugo de ciruela y la ingestión adecuada de líquido.
r Alentar la alimentación independiente, si es posible. Disponer de
utensilios de alimentación especiales, en caso necesario.
Ed ucoción del paciente: enfermedodes transmítidas
por olimentos contominodos
. C. jejuni es la causa bacteriana más frecuente diagnosticada en la
gastroenteritis humana en Estados Unidos. Debe eütarse el con-
sumo de leche sin pasteurizar; carne, mariscos o aves crudos o
poco cocidos; tofu o verduras crudas sin lavar.
¡ El lavado de las manos es importante. Hay que lalarse las manos
con jabón antes de manipular alimentos crudos.
. Prevenir la contaminación cruzada en la cocina. Támbién son
indispensables la refrigeración y limpieza adecuadas.
Para más infonnación
o CDC: Seasonal Flu and GBS
http:,/ww.cdc. gov /FLU / abott/qalgbs.htm
¡ Guillain-BarréFoundationlnternational
http:,7gbs-cidp.orgl
¡ NINDS Information Page
http://www.ninds.nih. govl disorders,/ gbs/ gbs.htm
SÍNOROMg DE GUILLAIN.BARRÉ: REFERENCIA
Schmidt-Ott R, et al. Improved serological diagnosis stresses the major role of
Camfilobactu jejuni in triggering Guillain-Barré syndrome. Clin Vaccine
Immunol. 13:779,2006.
244 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EN FERM EDAD DE HU NTINGTON

,): DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 3

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Pruebas de Hemoglobina y Concentración de

laboratorio hematócrito homocisteína
La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno neurodegenera- Proteína C reactiva Folato sérico
Nitrógeno ureico
tivo genético que se transmite en forma autosómica dominante. Concentraciones de Vitamina B12
sanguíneo, crea-
Existe un gen defectuoso que causa la muerte microscópica de algu- acetilcolina y Concentraciones
tinina
nas neuronas (Arrasate eta1.,2004; Zhang et al., 2008). En condicio- dopamina séricas de fosfato
Glucosa sérica
nes normales, la proteína huntingtina se elimina mediante el sistema Albúmina, transtire- de piridoxal o
ubicuitina proteasoma, en el cual las proteÍnas que no son necesarias tina vitamina 86
o esrán mal plegadas se marcan para su degradación por acción de la
ubicuitina (HDSA, 2009). La actividad de la transglutaminasa (TG INTERVENCIóN
asa) esá aumentada en las regiones afectadas del cerebro.
La EH se desarrolla entre la madurez y la vejez con movimientos
involuntarios, espasmódicos e irregulares (corea), degeneración
* oBJETIVos
cerebral, declinación cognitiva y dificultades con el habla. La EH . Fomentar el estado nutricional normal a pesar de la degenera-
diflere de la enfermedad de Alzheimer en que se pierde el control de
ción tisular. Es importante el consumo de energía adicional
los moümientos voluntarios. Los cambios en el comportamiento
(Trejo et al., 2004).
comienzan l0 años antes del trastorno del moümiento, el cual puede
Alentar al paciente a alimentarse por sí solo hasta que ya no sea
iniciar entre los 35 y 40 años de edad.
posible.
La nutrición tiene un papel importante. El ácido fólico influye en
Los problemas de deglución son significativos (véase Disfagia en
la metilación del DNA; la coenzima QlO y los ácidos grasos insatura-
la Sección 7). Evitar la broncoaspiración de sólidos y líquidos.
dos tienen un papel sustancial en la protección neurológica (Bonelli
Si existe enfermedad celiaca, tratar la intolerancia al gluten.
yWenning,2006).
La terapia de remotivación aumenta la conciencia personal, eleva
la autoestima y mejora la calidad de üda. La duración habitual de la
EH es de 13 a 15 años antes de la muerte, que a menudo se debe a
N ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

neumonía o una caída. El trasplante de células primordiales es un tra- Aportar una dieta que contenga suficientes energía y proteína para
tamiento prometedor; utiliza RNAsi (ácido ribonucleico pequeño de evitar las úlceras por decúbito y otras secuelas. Por lo general se
interferencia) para prevenir la replicación de las proteínas mutantes. requieren I a 1.5 g/kg de proteína. Es probable que un paciente
con enfermedad de Huntington requiera hasta 5 000 kcal al día. Si
el aumento de peso resulta problemático en las etapas ar,anzadas,
vALORACTÓry, VTGTLANCTA es necesario cambiar la dieta.
Y EVALUACION Adoptar una dieta en puré espeso o picada, según sea adecuado.
Alimentar de forma lenta para eütar el atragantamiento. Se sugie-
ren comidas pequeñas y frecuentes.
a Incluir líquido suficiente, ya que es frecuente la deshidratación.
a Alimentar por sonda cuando sea necesario; por lo general se
tolera la alimentación en bolo.
Marcadores genéticos: el gen defectuoso en el brazo corto del Aportar la cantidad adecuada de fibra (p. ej.,jugo de ciruela pasa
cromosoma 4 produce una expansión anormal del gen de la poli- o alimentación por sonda que contenga fibra) para promover la
glutamina dentro de la proteína huntingtina (HT'f). evacuación normal.
Un segmento del DNA con repeticiones del trinucleótido Administrar un complemento multiütamínico y mineral; el ácido
CAG y tres bloques de construcción de DNA (citosina, adenina y fólico y otras ütaminas del complejo B tienen importancia particular.
guanina), que se repite muchas veces en línea, casi siempre 10 a
35. El segmento CAG se repite 36 a 120 veces en la enfermedad MUESTRA DEL PROCESO IOT ATENCION NUTRICIONAL
de Huntington (NIH, 2009).
Dificuttad para [a degtución
Ctínica/antecedentes Capacidad para ali- Obsesivo y compul- Dotos de valoroción: cambios en el peso y dificul.tad para comer. dis-
mentarse por sí sivo fagia, falta de coordinación muscuLar.
Talla
solo Demencia Diognósticos nutricionales (PES); NC 1.1 DificuLtad para degtutir
Peso
Dificultades para Gesticulación relacionada con disfagia y fatta de coordinación muscutar, evidente
Índice de masa cor-
masticar o Movimientos invo- por atragantamiento durante las comidas y con líquidos [igeros, con
poral pérdida reciente de 5 kg.
deglutir luntarios (corea)
Cambios en el peso
Ingresos y egresos Untfied Huntington's Intervenciones.'educación del cuidador sobre e[ espesamiento de los
Antecedentes dieté- tíquidos para hacer más segura [a deglución, posibte uso de atimenta-
TC cerebral Disease Rating
ticos/ingestión ción por sonda de gastrostomía percutánea en caso necesario.
Estado de ánimo Scal¿
deprimido, irri- Vigilancia y evoluoción: sin episodios de atragantamiento; toterancia
tabilidad de los tíquidos espesados o nutrición enterat. Mejoría en eI peso.

. Si hay intolerancia al gluten, se omite de la dieta con la elimina-
ción de productos y harinas de trigo, cebada, centeno y avena. Es
indispensable leer las etiquetas.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
I Complementar con vitamina E, antioxidantes y ácidos grasos
omega-3 para atenuar la inflamación; el ácido fólico y las vitami-
nas B12 y 86 reducen la concentración de homocisteína, si está
elevada.
. Es posible que la minociclina reduzca el ritmo de progresión de
la enfermedad,,va que el fármaco bloquea el ingreso de caspasas
al cerebro,
o Se ha usado el riluzol con cierto éxito y pocos efectos colaterales
como un estabilizador de membrana e inhibidor de la liberación
de glutamato.
. La tetrabenazina reduce la corea y en Estados Unidos se aprobó
en 2008. Puede causar insomnio o náusea. En ocasiones también
se usan neurolépticos y benzodiazepinas.
¡ Los fármacos contra el parkinsonismo, como la carbidopa,/
levodopa, mejoran la hipocinesia y la rigidez.
. Hay un nuevo fármaco en proceso de prueba, denominado
ACR16, que estabiliza las concentraciones cerebrales de dopa-
mina, 1o que influye en los cambios motores, cognitivos y psiquiá-
tricos.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r Eütar grandes dosis de ütamina 86.
' No hay estudios clínicos que prueben la eficacia de las plantas
medicinales y los productos boránicos.
EDUCACTÓN NUTRTCIONA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
e Los alimentos semisólidos pueden ser más fáciles de deglutir que
los líquidos ligeros. Enseñar la maniobra de Heimlich a la familia
o los cuidadores para enfrentar episodios de atragantamiento.
MIG RAÑA
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
t a migraña es un proceso neurológico del sistema trigeminolascular.
Implica ataques paroxísticos de cefalea, espasmo lascular y aumento de
la coagulación, a menudo precedidos Por trastomos üsuales. Puede
haber náusea, vómito e hipenensibilidad aguda a la luz o al sonido. Estas
cefaleas afectan al127a de la población adulta (28 millones de penonas)
en Estados Unidos y üenen un efecto económico significativo por pér-
dida de productiüdad. En las mujeres puede tener un vínculo hormonal
(Martin et al., 2006). ta falta de alimento o sueño, los trastornos de la
melatonina, la exposición alaluz, ansiedad, estrés, fatiga y las irregulari-
dades menstmales pueden desencadenar un ataque de migraña' Ade-
más, un descenso de la serotonina o el estrógeno, o la ingestión de
sECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS 245
r Algunas veces es indispensable agregar proteínas y calorías mediante
complementos o alimentos densos en nutimentos.
r Si el paciente o la familia desean omitir la alimentación por sonda
y la hidratación, el dietista debe explicar todas las posibles conse-
cuencias de la desnutrición, incluidas la deshidratación y las úlce-
ras por presión.
. Aconsejar la asesoría genérica; cada hiio de una persona afectada
tiene una probabilidad de50 % de heredar la enfermedad.
Educación del pociente: enfermedodes tronsmitidas
por olimentos contaminodos
¡ Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos.
o Desinfectar las superficies o áreas de trabajo antes y después de
preparar el alimento que se administra por sonda a fin de preve-
nir la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas
tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula
para alimentación por sonda en casa y en instituciones.
Para más infonnación
r Huntington's Disease Society of America
http://wwwhdsa.orgl
. Huntington's National Research Roster
http: //hdroster.iu.edu/index.asp
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rasodilatadores en algunos alimentos pueden hacer que los lasos sangrlí-
neos se distiendan y agraven las migranas. Hay estudios que ünculan la
migraña con la epilepsia, trastornos del sueño, problemas auditivos y vér-
tigo (Eggers, 2007). Ademrís, es probable que contribuya la concentra-
ción eler,ada de homocisteína. Se recomienda un suplemento ütamínico
de complejo B que incluya riboflaüna, ácido fólico, ütamina 86 y B¡2.
Muchas veces las reacciones a los alimentos se presentan 24 horas
después de consumir el alimento o bebida nocivos. El tratamiento
comienza con un diario de cefalea y alimentos, así como la omisión
selectila de alimentos que se consideran desencadenantes de los ata-
ques; no se recomienda la eliminación de todos los posibles desenca-
denantes. Es infrecuente la alergia alimentaria mediada por inmu-
noglobulina E.
246 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La enfermedad celiaca puede manifestarse con síntomas neuroló

gicos, incluidas las migrañas. Otra causa de la migraña es la altera-
ción del endotelio neurovascular por concentraciones elevadas de
homocisteína (Lea et al., 2009). La reducción de la homocisteína
mediante complementación vitamínica reduce la discapacidad por
migraña en algunas personas (Lea et al., 2009).
La toxicidad vascular por amina produce una rápida elevación de
la presión arterial cuando se consumen alimentos altos en tiramina,
como queso, üno, cen'eza, habas y col ácida, combinados con fárma-
cos como los inhibidores de la monoaminooxidasa. Limitar la tira-
mina a 25 mg al día; proporcionar instrucciones a los pacientes que
toman estos medicamentos.
El ejercicio, la relajación, el masaje, biorretroalimentación y otros
tratamientos limitan la molestia en el tratamiento de la migraña. Las
migrañas pueden disminuirse con la ingestión de ácidos grasos
omega-3 en pescado y el consumo de aceite de oliva. La profilaxis
farmacológica es adecuada después de descartar los factores desenca-
denantes de la cefalea, incluidos los factores dietéticos. Es esencial
mejorar la higiene del sueño, moderar el consumo de cafeína, reali-
zar ejercicio regular e identificar los factores desencadenantes, como
el estrés, alimentos y presiones sociales. Las personas con tendencia
a la migraña tienen riesgo alto de sufrir accidente vascular cerebral y
deben vigilarse con cuidado.
' VALORACTóU, VTGTLAN CIA
E Y EVALUACION
Í.{UESTRA DEL PROCESO DT ATENCIó}¡ NUTRICIONAL
Matas elecciones alimentarias
Datos de valoración: registros atimentarios que indican ingestión
deficiente de frutas y verduras, pescado y aceite de oliva, con consumo
de grandes cantidades de tocino y manteca; cefateas migrañosas fre-
cuentes.
Diognósticos nutricionqles (PES).' matas elecciones atimentarias en
re[ación con [a densidad nutrimental., según [o muestran [as cefateas
migrañosas frecuentes (> 2 por semana) e ingestión diaria de tocino y
manteca, sjn inclusión de pescado, aceite de oliva, frutas y verduras.
Intervenciones.' ed ucación sobre [a densidad nutri mental en ati mentos
y estímulo para aumentar e[ consumo de frutas, verduras, pescado y
aceite de otiva, con disminución de otras grasas.
Vigiloncia y evaluoción: menos cefateas migrañosas, mejor catidad de
vida, reducción det uso de fármacos para [a migraña.
Adoptar una dieta equilibrada, con espaciamiento adecuado de
las comidas para eütar el ayuno o la omisión de comidas.
La obesidad es un factor en algunas cefaleas diarias crónicas; está
indicada la pérdida de peso.
Mejorar la calidad de üda. Reducir la intensidad y duración de las
migrañas.
Disminuir la frecuencia de las migrañas y aumentar la respuesta al
tratamiento.
Prevenir complicaciones, como el accidente vascular isquémico.

f| ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Marcadores genéticos: la migraña puede ser resultado de anoma-

r Favorecer los horarios de comida regulares, ejercicio cotidiano y
lías hereditarias. La homocisteína elevada favorece la discapaci- la relajación adecuada.
dad por migraña en un subgrupo de pacientes con genotipo r Los datos acerca del papel de ciertos alimentos y sustancias en el
MTHFRC677 T (Lea et al., 2009). inicio de las cefaleas son controversiales, pero ciertos pacientes
son sensibles a la feniletilamina, tiramina, aspartame, glutamato
Ctínica/antecedentes Enfermedades zado internacio- monosódico, nitratos, nitritos, alcohol y cafeína (Sun-Edelstein y
recientes nal (INI) Mauskop, 2009). Limitar los alimentos sensibles específicos para
Talla
;Deshidratación o Na*, K*+ séricos la persona (Tabla 49).
Peso
edema? ca2*, Mg2*
Indice de masa cor-
Migraine Disability Glucosa Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
poral
Assessm¿nt Score Anticuerpos IgA
Antecedentes dieté-
¿Migraña con aura? contra la trans- r Pueden prescribirse antieméticos cuando hay náusea o vómito
ticos,/ingestión frecuentes.
glutaminasa tisu-
Síntomas de cefalea
Pruebas de lar sérica r El ffatamiento con toxina botulínica tipo A puede ser una alterna-
y su duración ti útil para pacientes con cefalea que no cumplen bien con los
laboratorio
Alimentos ingeridos regímenes profilácticos orales (Cady y Screiber, 2008).
en las 24 h pre- Histamina sérica . Es probable que se administren fármacos para aliüar el dolor y
vias; al día Tiempo de pro. restaurar la función durante los ataques. Pueden usarse fármacos
Antecedente de trombina (TP) o como almotriprán, eletripán, naratriprán, rizatriptán, sumatrip
reacciones simi- índice normali- rán y zolmitriptán para intensificar los efectos de la serotonina
lares con efectos adversos leves.
r Los fármacos diseñados para reducir la presión arterial también
pueden evitar cefaleas, como tiazidas, bloqueadores p, inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) e inhibidores del
TNTERVENCIÓN
¡- receptor para angiotensina II.
¡
& oBJETIVos Si no se encuentran fármacos efectivos para tratar la cefalea en su
inicio, algunas veces se indican fármacos preventivos diarios. Pue-
o den incluirse anticonlulsivos y antiinflamatorios no esteroideos
Eliminar los factores de estrés y desencadenantes (multitudes,
(AINE) como ibuprofeno, antidepresivos tricíclicos y agentes
luces brillantes y ruidos). Reducir o eliminar el consumo de ali-
serotoninérgicos.
mentos que causan migraña en las personas.
 sEccróN 4 . TRAsToRN0s NEURoPsIQUIÁrnlcos 247

TABLA 4-9 Alimentos referidos en varios tipos de cefatea

Alimento Descripción

ALcohoI La champaña y e[ vino tinto contienen fenotes y tiramina; también es posible que los sulfitos participen como desen-
cadenantes. La cerveza es otro problema posible.
Bebidas atcohóticas: limitarse a dos bebidas de tamaño normat, como whisky Cutty Sark, whisky Seagram's V0, vino
Riesli n g (Notrono L H e ad ach e Fou nd oti on, 2070).

Alimentos con histamina Pescado escómbrido ([igeramente descompuesto).

Atimentos fermentados
Cafeína, productos
Hígado de polto, queso maduro como et Cheddar, vino tinto, arenque en satmuera, chocotate, haba y cerveza contie-
nen tiramina (no hay una retación ctara con ta migraña).
Café, té y bebidas de cota pueden desencadenar cefalea por abstinencia de cafeína a causa de las metit-xantinas
(tuego de 18 h de abstinencia); reducir en forma graduat. E[ café es [a principaI fuente de cafeína en [os aduttos;
las gaseosas son [a principaI fuente en niños y adolescentes (Frary et a1.., 2005).

Carnes procesadas Salchichas, tocino, jamón y satami contienen nitritos.

Chocotate Et chocolate contiene fenitetilamina (no hay una relación clara con [a migraña).
Frutas Plátano, higos, pasas; atgunos cítricos.

Gluten La enfermedad celiaca se ha vinculado con [a migraña (Bushara, 2005).

He[ado Algunas personas son sensibles a[ frío.

Nueces, cacahuates Atgunos contienen vasodilatadores. Evitar tas nueces y crema de cacahuate, si es preciso.

Queso y tiramina Se han referido los quesos maduros que contienen tiramina. Quesos maduros: Cheddar. Emmentat, Stitton, Brie y
Camembert.

Sulfitos Atgunas personas responden a [os sutfitos de camarones, productos de papa empacados.

Verduras Cebottas, chícharos en vaina, ejotes.

o La melatonina puede ser útil en las cefaleas migrañosas (Masruha
et al., 2008; Vogler et al., 2006).
¡ No debe emplearse el ácido acetilsalicílico en niños menores de
15 años por la posibilidad de causar el síndrome de Reye'
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
. Aunque la capsaicina del chile puede usarse como alivio para las
cefaleas en cúmulos, no alivia las migrañas.
¡ Los siguientes suplementos pueden contribuir al tratamiento pre-
ventivo de la migraña, en orden de preferencia: magnesio, Petasi-
tes hlbridus, matricaria, coenzima Q10, riboflavina y ácido lipoico
c (Sun-Edelstein y Mauskop, 2009).
. La matricaria y la riboflavina no son muy eficaces (Tepper, 2008).
Los efectos colaterales de la matricaria incluyen disminución de
la agregación plaquetaria si se usa con warfarina, ácido acetilsali
cílico y ticlopidina. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
(ibuprofeno, indometacina) disminuyen la acción antiinflamato-
ria de la planta: no usarjuntos.
o Cuando hay sensibilidad entre alimentos y plantas (melón-ambro
sía, zanahoria-papa, manza;fla-abedul, trigo-pastos, ambrosía-bro-
tes de diente de león), el polen de abejas y la equinácea pueden
causar una reacción alérgica.
r Se han recomendado Ia onagra, pimiento rojo, sauce yjengibre;
no hay estudios que demuestren su eficacia. Asesorar sobre los tés
herbales, sobre todo si contienen ingredientes tóxicos.
. Alentar al paciente para identificar los desencadenantes indiü-
duales. Enseñar al paciente cómo llevar un diario de alimentos
preciso para identificar sensibilidades alimentarias. Leer las eti-
quetas de los alimentos y eütar artículos que contengan ingre-
dientes que causan problemas.
r Vigilar los fármacos que se toman para trastornos sublacentes,
como asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, hiper-
tensión, glaucoma y problemas óticos. Analizar la posibilidad de
"cefalea por abuso de fármacos" o las cefaleas de rebote después
de ingerir cafeína en alimentos o medicamentos.
o La psicoterapia puede ser útil para problemas mentales y emocio-
nales. Es necesario mantener patrones regulares de sueño; elaluar
si existen problemas como insomnio y apnea durante el sueño.
Las terapias de medicina conductual basada en evidencia inclu-
'
yen educación del paciente, terapia cognitiva conductual, biorre-
troalimentación, entrenamiento para rel{ación y manejo del
estrés (Andrasik et al., 2009). Algunos especialistas también reco-
miendan la acupuntura.
Educoción del pociente: seguridod olimentario
. El almacenamiento de los alimentos es un problema importante.
Los tiempos de espera prolongados, sobre todo con alimentos
ricos en proteínas, representan un problema.
. Enseñar la manipulación segura de los alimentos, aseo manual y
oras púcticas.

Para mcis infonnación

r ,A.merican Council for Headache Education
EDUCACTóN NUTRICIONA!. ASES0RÍA http://w.achenet.org
Y MANEJO DE LA ATENCION r American Headache Society
http://ww.ahsnet.org
o El ayuno incrementa la probabilidad de cefalea. Es importante ¡ Medline: Headache
http: //ww.nlm.nih. govl medlineplus/headache'html
mantener los horarios de las comidas.
248 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMTENTo

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ESCLEROSIS M U LTIPLE
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA : NIVEL 2
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
Dendritas
La esclerosis múltiple (EM) implica la cicatrización y pérdida de la
vaina de mielina, el material aislante que rodea a las fibras neñiosas.
La enfermedad causa degeneración nerviosa progresiva o episódica y
discapacidad. La insuficiencia de vitamina D, tiene una participa-
ción; tienen una mayor tendencia las personas que viven en climas
Cuerpo celular fríos con menor exposición al sol (Kantarci y Wingerchuk, 2006). La
Axón EM tiene una incidencia mucho más alta entre los caucásicos res-
pecto de cualquier otra razay afecta a las mujeres con una frecuencia
Vaina de mielina dos o tres veces más alta que a los varones. Esta enfermedad afecta a
más de 400000 personas en Estados Unidos y a 2.5 millones en todo
el mundo.
Nodos de Ranvier
La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmunitaria. Las
citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral
(TNF)-o, instruyen al sistema inmunitario de adaptación (células T y
B, otras células y proteínas) para lanzar un ataque y suprimir al "inva-
sor". Las células T ThlT son un tipo de célula inmunitaria que parri-
cipa en el inicio de la EM. Por lo general, el inicio ocurre entre los 20
y 40 años de edad (promedio, 27 años). Los síntomas incluyen hor-
migueo; entumecimiento en brazos, piernas, tronco o cara; visión
Desmielinización doble; fatiga; debilidad; torpeza; temblor; rigidez; daño sensitivo;
Terminales axónicas pérdida de la sensación de posición, y problemas respiratorios.
Puede haber disfagia. Támbién son frecuentes la espasticidad y la
disfunción de la vejiga.
Después del diagnóstico, el 70 7o de las personas con EM se man-
tiene tan activo como siempre. La EM con recaídas y remisiones mues-
tra recaídas claras con cierta recuperación entre ellas; afecta a casi el
80 % de todos los pacientes con EM. El 10 Vo de los indiüduos con
Imagen proporcionada por Anatomicat Chart Co. la enfermedad tiene la forma primaria progresiva, sin recaídas. La
Tábla 410 presenta una descripción de los tipos de esclerosis múltiple.
 sEccróN 4 . TRASToRN0s NEUR0PSIQUIÁrRtcos 249

TABLA 4-10 Tipos de esclerosis múltipte MÚESTRA DÉL PROCESO DT ATENCIóN I{UTRICIOI.IAL

Nombre Caracteristicas Dificuttad para [a atimentacién independiente

Datos de voloroción: dificuttad para [a alimentación independiente,
Esclerosis múltipte con Agravaciones sintomáticas seguidas de recu- pérdida de fuerza en tas manos, depende de asistentes.
recaídas y remisiones peración; estable entre los ataques. Diognósticos nutricionales (PES).' dificuttad para atimentarse por sí
(EMRR) mismo, por fuerza 'insuficiente en las manos y EM, con incapacidad
progre-
Escterosis múltipte Segunda fase de [a EMRR, agravación progre- para usar tos utensitios regutares.
siva secundaria siva de los síntomas, con o sin recaídas Intervenciones; modificación de ta consistencia del atimento y uso de
agregadas; los tratamientos pueden retra- utensilios de adaptación a fin de ajustar y mejorar su capacidad para
sar esta fase. alimentarse por sí solo; atimentos para tomar con los dedos, siempre
progre-
Esclerosis múltipte Acumutación graduat, pero constante de pro- que sea posibl.e, como verduras en juliana. emparedados cortados en
primaria
siva blemas neurotógicos desde e[ principio' tiras. sopa en un tarro.
Benigna Pocos ataques y sin discapacidad después de Vigilancia y evoluoción: capacidad para sujetar artículos durante [a
20 años. comida; mayor habitidad para comer en parte por sí solo, con alimen-
tos para tomar con los dedos, menor dependencia de [a ayuda del
progre-
Esclerosis múttipte Evolución progresiva desde e[ principio, com-
persona[.
siva con recaídas binada con agravaciones sintomáticas agu-
das ocasionales.

Esclerosis múltipte ma[igna Evolución progresiva y rápida.

o futminante

Multiple Sc[erosis Association of America, http://www.msassociation.org/about-

multiple-scterosis/commontypes, acceso e[ 25 de mayo de 2009.

Durante la inflamación crónica del sistema nervioso central
(SNC) se alteran las concentraciones de dinucleótido de nicotina-
mida y adenina (NAD) mediante citocinas derivadas de los linfocitos
T cooperadores Th1; se ha sugerido el uso de dosis farmacológicas
de precursores de NAD sin triptófano (Penberthy y T§unoda, 2009).
Se sugiere también el uso de magnesio, vit¿mina 86, ütamina Btr,
zinc, vitamina D3, ütamina E, selenio y ácidos grasos omega-3. La
ütamina 812 es importante para la mielinización apropiada de la
médula espinal (Montanha-Rojas et al., 2005).
vALORACIót!, VIGILANCIA
Y EVALUACION
múltiple tiene tendencia fami-
Marcadores genéticos: la esclerosis
liar. Los genes alterados en el antígeno leucocítico humano
(HIA) del cromosoma 6; de los receptores para interleucinas
IL2M e IL7M, y el gen que codifica la cinesina (KIF1B) favore-
cen el inicio de la esclerosis múltiple.
INTERVENCIóN
,-
I oBJETIVos
e Durante la fase crónica de la enfermedad, el tratamiento se cen-
tra en reducir la incidencia de infecciones respiratorias y urina-
rias, problemas intestinales, esPasmos musculares, contracturas,
úlceras por decúbito, estreñimiento e impacciones fecales.
. Ajustar la ingestión energética para eütar el aumento excesivo de
peso, si resulta un problema.
. Mantener un buen estado nutricional. Puesto que la vitamina D3
participa al parecer en la autoinmunidad, complementar la dieta
con 800 UI al día.
Reducir la fatiga relacionada con las comidas' Las comidas peque-
ñas y frecuentes son más tolerables que las grandes.
Durante la fase activa de la enfermedad pueden administrarse
corticoesteroides Para atenuar los síntomas. Alterar la dieta en
concordancia.
Impedir las enfermedades crónicas, como la cardiopatía corona-
ria u osteoporosis, que pueden ser un problema con la inmoüli-
zación.

CtÍnica/antecedentes Pruebas de Fe sérico

Glucosa
Ó ALIMENTOSY NUTRICIÓN
laboratorio
Thlla Resonancia magné- Se recomienda el consumo de cantidades normales de proteínas
Peso Albúmina tica e hidratos de carbonos. Incluir en la dieta aceite de oliva y de
Índice de masa cor- Colesterol
Prueba de potencia- pescado (ácidos grasos omega-3) con mayorfrecuencia.
poral Triglicéridos (la les evocados Aportar la cantidad adecuada de ütaminas, sobre todo las vitami-
Antecedentes dieté- concentración LCR (leucocitos y nas D3 y B12.
ticos,/ingestión puede ser ,| en
gammaglobulina a Los alimentos laxantes y los líquidos mejoran el estreñimiento.
Presión arterial trastornos auto-
aumentados) a Controlar la ingestión de sodio durante el tratamiento esteroide.
Ingresos y egresos inmunitarios)
EEG De lo contrario, el sodio participa significatiramente en el trans-
Edema Na*, K* Índice porte de lípidos y proteínas en el tejido mielinizado.
Temperatura D3 sérica
lecitina:esfingo- Las comidas pequeñas y frecuentes son más tolerables que las
Fosfatasa alcalina
mielina grandes. Si aumentan las dificultades para la deglución y dismi-
Hemoglobina y
nuye la coordinación, tal vez sea necesario licuar los alimentos o
hematócrito
alimentar por sonda.
250 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMTENTo
. El jugo de arándano es muy efectivo para eütar las infecciones
urinarias (Raz et al., 2004).
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. Un retinoide sintético (AM80) preüene los síntomas tempranos
de la enfermedad autoinmunitaria porque bloquea la función de
las células T Thl7.
r Los fármacos modificadores inmunitarios deben tener apro-
bación de la FDA. Las inyecciones de interferón son útiles. El
interferón-pla puede causar náusea, diarrea, daño hepático,
síntomas gripales, cefalea, infecciones o anemia. El interferón-
Blb puede causar cambios en el peso, dolor abdominal, dia-
rrea, estreñimiento, fiebre, cefalea, hipertensión o taquicardia.
. Los corticoesteroides no esán aprobados por la FDA para uso
en la EM. Cuando se usan es necesario controlar la ingestión
de sodio. Puede haber intolerancia a la glucosa, el balance
negativo del nitrógeno y el descenso de las concentraciones de
zinc, calcio y potasio.
¡ Una combinación de TC y una dosis subterapéutica de l,zf (OH)
(2)D3 suprime la encefalitis autoinmunitaria sin causar hipercal-
cemia (Becklund et al., 2009). Se requieren más estudios.
¡ Los fármacos que reducen la espasticidad, como el baclofeno,
pueden ocasionar náusea, diarrea y estreñimiento. Si se usa
levodopa/carbidopa, eütar las dosis altas de ütamina 86.
r EI inmunosupresor azatioprina reduce las lesiones cerebrales
nuevas en la EM con recaídas y remisiones (Massacesi et al.,
2005). Su empleo todavía es experimental.
o Los canabinoides son inmunosupresores v antiinflamatorios
potentes; el receptor canabinoide I (CBl) se expresa en las
células del SNC y el receptor canabinoide 2 (CB2) lo hace en
las células inmunitarias; influyen en la apoptosis y suprimen la
producción de citocina y quimiocina (Rieder et al., 2009).
o Existe una lista completa de fármacos en http:/,/www.msassG.
ciation.org,/about_multiple sclerosis,/medications,/types,/
Plantas medicinates, productos botánicos y complementos
Muchos pacientes con EM buscan terapias alternativas para el
dolo¡ fatiga y estrés. Estas incluyen dieta, suplementos de ácidos
grasos esenciales (AGE), suplementos de ütaminas y minerales,
homeopatía, productos boránicos (Shinto et aL.,2004), ejercicio,
terapia herbal, canabis, masaje v acupuntura (Olsen, 2009).
Con base en la eüdencia disponible, el uso profiláctico de la üta-
mina D es una opción üable como adjunto de la medicina con-
vencional (Kimball et a1.,2007; Namaka et al., 2008) .
No debe usarse la hierba de SanJuan con inhibidores de la MAO,
antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
nina (ISRS), ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, inhi-
bidores de la proteasa de HlV, teofilina, warfarina o bloqueadores
de los conductos del calcio como amlodipina, diltiazem o verapa-
milo. No se han realizado estudios sobre la eficacia en pacientes
con esclerosis múltiple.
Se han recomendado ortiga urticante, piña, casís y verdolaga para
EM, pero no hay estudios clínicos que demuestren su eficacia.
A pesar de los efectos beneficiosos relacionados con los suple-
mentos no herbales, como AI-A, luteolina, aceite de onagra y las
vitaminas como 812, la falta de eüdencia no apoya su uso profilác-
tico (Namaka et al., 2008).
á
t' EDucAcIóN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENcTÓN
r Enseñar al paciente cómo controlar la ingestión energética, sobre
todo si se encuentra inactivo.
r Explicar el papel de la grasa y la ütamina E en la formación y
mantenimiento de la laina de mielina, y cuáles son las fuentes de
ácido linoleico y ácidos grasos omega-3 en la dieta.
r Mostrar al paciente los alimentos ricos en fibra.
. Eütar la inactiüdad total. La terapia fisica puede ser provechosa.
. Alentar la exposición moderada alaltz solar para obtener üta-
mina D.
¡ Usar métodos de preparación de alimentos y equipo sobre una
mesa para evitar el levantamiento de objetos. Los utensilios con
mangos largos pueden ser útiles para preparar la comida y ali-
mentarse. Es necesario cortar los alimentos antes de servirlos.
r Las dietas libres de alergenos, gluten, pectina, con restricción de
fructosa, los alimentos crudos y las dietas líquidas son inefectivos.
r Eütar el tabaquismo.
Educoción del pociente: enÍermedodes transmiti das
por ol¡ mentos contominodos
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimenros, tanto
como la limpieza de la superficie de trab{o anres y después de
preparar alimentos para sonda con la finalidad de eütar la conta-
minación. Las compañías que producen las fórmulas tienen
buena información acerca del manejo seguro de la f,órmula en
casa y en instituciones.
Para mds ir{omtación
¡ Consortium of Multiple Sclerosis Centers
http://www.mscare.org
r Multiple Sclerosis Association of America
http://www.msaa.com/
r National MS Society
http:,/w.nmss.org/
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 sEccróN 4 . TRAsToRNos NEURoPsIQUIÁrnlcos 257
*
MIASTENIA GRAVE Y TRASTORNOS DE LA UNION
N EU ROM USCU LAR

administra edrofonio; este fármaco de acción muy corta impide la

degradación de la acetilcolina. La disponibilidad de la acetilcolina
por un periodo corto mejora la función muscular, muchas veces en la
región ocular.

r!,, VALORACIóry, VTGILANCIA

.:ta¡l:.
Y EVALUACION

Marcadores genéticos: en la miastenia grave, la expresión de los

Adaptado a partir de: Tasman W, Jaeger E. The Wills Eye HospitaL AtLas
CLinicoL lphthalmology, 2a ed. Lippincott Wiltiams & Wil.kins, 2001.
receptores para acetilcolina (AChR) en el timo están bajo el con-
of trol de la proteína reguladora autoinmunitaria (AIRE). Los poli-
morfismos en el AChR favorecen el inicio temprano de la
enfermedad. La miastenia congénita y el síndrome miasténico
congénito se producen por genes defectuosos.

DEFINIcIoNEs Y ANTE.EDENTE' Clínica/antecedentes Prueba de edrofo- Prueba de anticuer-

# Talla
nio pos contra acetil-
La miastenia grave (MG) es un trastorno autoinmunitario causado TC torácica para colina
Peso
por autoanticuerpos dirigidos contra el receptor nicotínico Para ace- detectar timoma EMG
IMC
tilcolina en la membrana postsináptica de la unión neuromuscular ¿Apnea durante el Glucosa
Antecedentes dieté-
(Thanü y Lo,2004). La unión neuromuscular se encuentra fuera de sueño? ca2*, Mg2*
ticos,/de inges- Albúmina
la protección de la barrera hematoencefálica y es muy I'ulnerable al
tión H&H
ataque mediado por anticuerpos. Las personas con MG seronegativa Pruebas de
Ingresos y egresos
tienen autoanticuerpos contra recePtores para acetilcolina y cinasa laboratorio Fe sérico
Cambios en el peso T3, T4, TSH
específica del músculo (MuSK), que Participa en la señalización celu-
Ptosis Na*, K*
lar (NINDS,2009). Presión arterial
Diplopía
Pocos tipos son congénitos; casi todos son adquiridos. Los trastor-
PCR
nos adquiridos de la unión neuromuscular incluyen botulismo, MG
autoinmunitaria, MG inducida por fármacos' La inmunosupresión
general es primaria. Están en desarrollo tratamientos que reducen el
daño mediado por complemento o que inhiben la unión de anti-
cuerpos patógenos (NINDS, 2009). La enfermedad se relaciona a
menudo con anomalías morfológicas del timo; la extirpación del
timo funciona en casi 70 % de los casos (Juel y Massey, 2005).
Los síntomas y signos de la MG incluyen párpados caídos (ptosis), mÚrsr¡¡ DEL PROCɧO DE ATENCióN NÜTRICIONAL
üsión doble (diplopía), fatiga, debilidad general, disfagia, voz débil,
Disfagia
incapacidad para camlnar sobre los talones, neumonía o paro respi-
Dotos de valoración: estudio de deglución, cambios en e[ peso, IMC
ratorio. En las personas con MG son frecuentes diabetes, apnea del
17.
sueño y problemas tiroideos y debe mantenerse una ügilancia cuida-
Diagnósticos nutricionales (PfS).' dificuttad para degtutir por tras-
dosa.
torno neuromuscutar (MG), evidente por [a aspiración putmonar de
Cerca de 18000 personas en Estados Unidos tiene MG. La inci-
atimentos y Líquidos en ta evaluación de ta degtución y pérdida de peso
dencia comienza con el primer pico en la tercera década y se observa (IMC actual., 17).
un segundo en la sexta década (Thanü y Lo, 2004) ' La plasmaféresis
Intervencíones.' tíquidos espesados y atimentos en puré a toterancia;
puede usarse durante una crisis para eliminar los anticuerpos anor- cotocación de sonda de gastrostomía endoscópica percutánea y nutri-
males. Una crisis miasténica se define como la necesidad de apoyo ción enteral por [a noche para recuperar e[ peso perdido.
ventilatorio mecánico, casi siempre después de debilidad progresiva Vigiloncia y evaluación: aumento de peso, sin incidentes adicionales de
y síntomas bucofaríngeos (Bershad et al., 2008). aspiración. tolerancia de tíquidos espesados y atimentos en puré, y de [a
Cuando se sospecha MG, se realiza una prueba de edrofonio, en atimentación enteral en caso necesario.
la que se introduce un pequeño catéter intravenoso por el cual se
252 NUTRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTo
INTERVENCIÓN
.t-
A oBJETrvos
Aumentar la probabilidad de obtener la nutrición adecuada
mediante la modificación de la consistencia de los alimentos. Esto
es necesario cuando hay debilidad de los músculos de la mastica-
ción y deglución. Trab{ar con el terapeuta del lenguaje.
Las comidas deben ser pequeñas para disminuir la fatiga. Propor-
cionar el tiempo suficiente para completar la comida.
Eütar el daño estructural neuromuscular permanente durante las
crisis.
Prevenir o tratar la insuficiencia respiratoria.
r Alentar la participación en un programa de rehabilitación.
ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
¡ La dieta debe incluir comidas frecuentes y pequeñas de alimentos
fáciles de masticar.
r Suministrar alimentación por sonda cuando sea necesario.
. Si los corticoesteroides son parte del tratamiento, adoptar una
dieta baja en sodio. Aportar complementos de potasio adecuados.
¡ Diseñar una dieta alta en energía si hay pérdida de peso, lo cual
es frecuente.
r Evitar la administración de fármacos con líquidos ligeros, como
café ojugo; administrar con leche y galletas saladas o pan.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r ¡
La prednisona casi siempre se inicia en dosis altas todos los días,
luego se disminuye y administra en días alternos. En caso de efec-
tos colaterales intolerables o fracaso terapéutico, pueden usarse
otros inmunosupresores, las más de las veces azatioprina. Son
posibles molestias GI, náusea, vómito y anorexia.
. El control sintomático transitorio puede lograrse con el inicio de
piridostigmina que bloquea la degradación de la acetilcolina en
la unión neuromuscula¡ lo que incrementa el nivel de acetilco.
lina con mejoría de la respuesta muscular a la estimulación ner-
üosa. La piridostigmina es un tratamiento sintomático temporal y
no reüerte la evolución de la enfermedad. Hay que limitar la
ingestión de sodio. Puede causar anorexia, cólicos abdominales,
diarrea y debilidad. Si la debilidad matutina es persistenre, se
requieren cápsulas de acción prolongada.
. El consumo prolongado de antiácidos afecta el metabolismo del
calcio y el magnesio.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
¡ No se han realizado estudios sobre la eficacia de plantas medici-
nales o productos botánicos en pacientes con miastenia grave.
EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, A§ESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Mostrar al paciente la forma de preparar alimentos y bebidas den-
sos en nutrimentos, con una licuadora, en caso necesario.
Indicar el modo de tomar el fármaco con alimento o leche. Expli-
car los efectos colaterales potenciales.
a Eütar el alcohol.
a Los alimentos y utensilios deben estar al alcance del paciente; es
preferible usar utensilios ligeros.
r Los profesionales de rehabilitación de discapacidad y salud del
International Classification of Functioning (ICJ) es un modelo acep-
tado en el mundo para establecer un idioma universal en la des-
cripción y clasificación del funcionamiento (Rauch et al., 2008).
Educación del pociente: enfermedodes transmiüdos
por alímentos contaminodos
. Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como la limpieza de la superficie de trabajo antes y después de
preparar alimentos para sonda a fin de eütar la contaminación. Las
compañías que producen las fórmulas tienen buena información
sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instiruciones.
Para nuís iníbrmación
r Myasthenia Graüs Foundation of America
http://w. myasthenia.orgl
National Institute ofNeurological Disorders and Stroke
http:,/w.ninds.nih. gov/disorders/myasthenia_graüs/
detail-myasthenia-gravis.htm
t NeuromuscularJunctionDisorders
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 sECCróN 4 . TRAsT0RNos NEURoPsIQUIÁrucos 253

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Concentrac¡ones de dopamina Lau et al., 2005). Es importante la ingestión adecuada de ütaminas del
complejo B y la medición de las concentraciones séricas de ütamina
812. La concentración sérica eler,ada de vitamina Bl2 se relaciona con
menor riesgo de discinesia (Camicioli et al', 2009), mientras que el
..§ tratamiento con folato no parece muy protector (Chen et al', 2004).
En general, es deseable mantener la protección neurológica. El
estrés oxidativo inicia o favorece la degeneración de las neuronas; Ios
antioxidantes pueden tener un efecto protector' El resveratrol deljugo
de ura y el vino tinto, y la quercetina del té verde, son dos polifenoles
naturales con cualidades preventiras en la EP (Bournilal et al., 2009). La
ingestión de cuatro a cinco tazas de café al día y de alimentos ricos en
ütaminas E y Ds también puede resultar protectora (Evatt et al., 2008)'

Normal Disminuida
VALoRACIoU, VIGILAN CIA
Y EVALUACION
Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo

relacionado con el envejecimiento que afecta del 1 Vo al 2 Vo de las Marcadores genéticos: existe una variación significatira en la pre-
personas de 60 años de edad o más (Olanow et al., 2009) ' Existen con- valencia de la enfermedad de Parkinson en distintas poblaciones.
centraciones bqjas de dopamina en los ganglios basales del cerebro, lo Las tasas son más altas en poblaciones de origen europeo. Los
que causa temblor de las manos, brazos, mandíbula y cara; rigidez de las genes del receptor para melanocortina I
(MCIT) se relacionan
extremidades y tronco; lentitud de la marcha; falta de coordinación; con pelo rojo y piel clara (Han et al',2006); el riesgo de EP
problemas para masticar; disfagia; dificultad para hablar. Una prueba parece mayor entre aquellos con este genotiPo Cys/Cys (Gao et
para valorar la progresión de la EP incluye de declive de la capaci- al., 2009). Existen muchos otros genes Propuestos en la etiopato'
dad para oler y la rapidez de los movimientos de la muñeca. Támbién genia de la EP: sinucleína-cr, DJ-I, PINK-I (cinasa) y UCHL1. Se
puede haber depresión y síntomas relacionados con demencia. Debe requieren dos copias mutadas del gen Parkinpata la rara forma
administrarse levodopa. Aunque la levodopa se mantiene como el esrán- autosómica recesiva de la enfermedad, con inicio temprano en la
dar de referencia para la eficacia, su uso crónico se relaciona con com- cuarta década de edad.
plicaciones motofis que pudieran ser discapacitantes (Poewe, 2009)'
Ctínica/antecedentes Inestabilidad postu- Hemoglobina y
Cerca de 24 trastornos se clasifican como EP' El problema afecta
ral hematócrito
de I a 1.5 millones de personas, con una frecuencia un poco más alta Talla
DEXA para densi- Fe sérico
en varones. La esperanza de üda es de 12.5 años después del diagnós- Peso
dad mineral ósea AIbúmina, transtire-
tico. No obstante, las causas y la fisiopatología no se comprenden del Índice de masa cor-
Insomnio tina
todo. El estrés oxidativo contribuye a la muerte apoPtósica de las poral
Marcha encorvada, Dopamina
neuronas dopaminérgicas (Bournival et a1., 2009)' La exposición Antecedentes dieté-
con los pies Noradrenalina
prolongada al manganeso, herbicidas y Pesticidas o la ingestión ele- ticos,/ingestión
arrastrados Nitrógeno ureico
vada de hierro con manganeso puede inducir síntomas de EP (Asche- Presión arterial
Polaquiuria y urgen- sanguíneo, crea-
rio et al., 2006; Fisanakis et al., 2006). Algunos medicamentos, como Ingresos y egresos
cia urinaria tinina
los tranquilizantes mayores o la metoclopramida también causan sín- Disfagia
Evaluación curánea, Aminotransferasas
tomas similares a los de la enfermedad de Parkinson. Temblores
¿melanoma? de alanina y
Son frecuentes las alteraciones motorn§ esofágicas y el estreñi- Bradicinesia
Unified Parkinson asPartato
miento. Ést se p...enta unos 10 a 20 años antes que los síntomas Dificultad para Disease Rating Glucosa
motores (Ueki y Otsuka, 2004).La pérdida de peso no intencional es levantarse de
Srala (UPDRS) Urato plasmático
frecuente, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad. La pérdida de una silla ca2*, Mg2*
peso se debe al aumento del gasto energético por el temblor, discine- Enlentecimiento de pruebas de Manganeso sérico
sias y rigidez; ingestión calórica disminuida por disfunción olfatoria, actividades de la laboratorio Homocisteína sérica
daño cognitivo, depresión, disfagia y discapacidad; y por efectos cola- rida diaria Folato y B12 séricos
terales de los fármacos, entre ellos xerostomía, náusea/vómito, pér- Depresión, anorexia 25-hidroxir'itamina
dida de apetito, anorexia, insomnio, fatiga y ansiedad. La EP es Estreñimiento D (25[OH]D)
progresila. El alance de la enfermedad se acompaña de aparición de Micrografia Plasmática
moümientos detenidos, caídas y demencia que no se controlan bien Disminución del Na*, Kn
con los ratamientos dopaminérgicos (Olanow et al., 2009)' balanceo de los Equilibrio de
El aumento de la homocisteína plasmática acelera la muerte selec- brazos nitrógeno
tira de las células dopaminérgicas, fenómeno sublacente a la EP (De
 254 ruurRrcrón, DrAGNósTrco y TRATAMTENT0
MUE§TRA }TL PRO(TSO DT ATE},¡TIéN NUTR¡CIONAL
Deshidratación
Dotos de voloroción: pérdida de peso, ingestión deficiente de atimen-
tos y líquidos, dificuLtad para degtutir, fatiga fácil. durante las comidas
y saciedad temprana, tos después de [a deglución, turgencia de La piet
disminuida.
Diognósticos nutricionales (PfS): ingestión inadecuada de tíquidos
por dificultad para degtutir e ingestión disminuida. evidente en tos
registros de ingresos y egresos que muestran consumo del 25 o/o de tas
necesidades catcutadas y disminución de ta ingestión de líquidos Lige-
ros por tos y saciedad temprana.
Intervenciones.'evatuación de [a deglución (terapia del [enguaje) con
selección de los lÍquidos espesados apropiados o atimentos en puré y
de [as formas en que pueden agregarse líquidos a [as comidas; uso de
[íquidos IV según se requiera.
Vigilancio y evolusción: mejoría de ingresos y egresos con respecto a[
tiquido en atimentos y bebidas; mejoría de ta turgencia de [a pieL;
retorno a[ peso previo.
INTERVENCIÓN
,¡-
3 oBJETrvos
Suministrar dopamina al cerebro; ügilar la dieta terapéutica en
consecuencia.
Mantener la salud física y emocional óptima. Es probable que el
ejercicio tenga un efecto protector, sobre todo en los varones
(Carne et al., 2005).
Mejorar la capacidad para comer. Consumir alimentos semisóli-
dos en lugar de líquidos si los reflejos de succión y deglución
esrán atenuados. La sialorrea puede ser un problema. Solicitar a
un terapeuta del lenguaje una evaluación de la deglución para
determinar la consistencia adecuada de los alimentos (véase Dis-
fagia en la Sección 7).
Proporcionar la energra adecuada para eütar la pérdida de peso
e impedir la ganancia de peso excesiva.
Mantener la hidratación adecuada, sobre todo cuando se requie-
ren líquidos espesados. El café es una buena opción.
Corregir las alteraciones de la función GI (esto es, aumento del
tiempo de tránsito, pirosis y estreñimiento).
Conservar la función; retrasar la discapacidad cuanto más sea
posible.
Cuando se usan inhibidores de la MAO, suministrar una dieta
limitada en tiramina para prevenir cefaleas intensas, visión
borrosa, dificultad cognitiva, conlulsiones, dolor torácico o sínto-
mas de un accidente vascular cerebral.
Disminuir la concentración de homocisteína, cuando sea necesa-
rio (Caccamo et al., 2007).
r ALIMENT,' Y NUTRI.IÓN
¡ El consumo alto de proteínas reduce la efectividad de la levodopa;
suministrar 0.5 g/kg de peso corporal. Si hay pérdida de peso no
planeada, tal vez se requiera más energía adicional de I al.5 g/kg.
En algunos casos se prepara una dieta con redistribución de pro-
teína (es deci¡ desayuno y cena bajos en proteína, con la comida
principal y un bocadillo altos en proteína). Esta dieta no siempre
es efectila, a menudo aporta proteína insuficiente. Debe ügilarse
el momento de administración de Ia levodopa para eütar las res-
puestas inconsistentes a la proteína durante las comidas.
Planear la dieta segrin los resultados de la evaluación de la deglu-
ción. Cortar, moler o suavizar los alimentos, según sea necesario.
Si es preciso, optar por comidas pequeñas y frecuentes.
Para aumentar la fibra, agregar salvado al cereal caliente o inten-
tar eljugo de ciruela.
Un complemento multivitamínico y mineral puede ser prove-
choso, sobre todo con respecto a las ütaminas C, E y vitaminas del
complejo B. El folato y las ütaminas Bo I Brz son importantes para
reducir la concentración elevada de homocisteína (Biselli et al.,
2007;Grimble, 2006).
Preferir alimentos como aceites vegetales, aderezos para ensa-
lada, nueces, té verde, café, cúrcuma y frutas y verduras ricas en
antioxidantes.
Si es necesario, seguir la dieta limitada en tiramina: eütar carnes
fermentadas y maduradas, embutidos y salamis; arenque en sal-
muera; carne, aves y pescado en malas condiciones o mal conser-
vadas con cambios de coloración, olor o moho; hÍgado animal
descompuesto o mal almacenado; ejotes; col ácida; quesos enveje-
cidos; ünos tintos y todas las variedades de cerveza de barril y
cervezas no pasteurizadas; suplementos de venta libre que contie-
nen tiramina; extracto de levadura concentrado; productos de
soya, como salsa de soya y tofu.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Se han observado concentraciones plasmáticas elevadas en
pacientes con EP tratados con levodopa. Tál vez se requieran
estrategias nuevas para el tratamiento de la enfermedad en perso-
nas con alelos MTHFR (Caccamo et a1.,2007; Camicioli et al.,
2009; Todoroüc et al., 2006).
La Tabla 411 presenta fármacos específicos usados en la EP.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
Como el sistema cinasa de creatina/fosfocreatina tiene un papel
significativo en el SNC con la demanda energética elevada y fluc-
tuante, los suplementos de creatina tienden a reducir la pérdida
de neuronas (Andres et al., 2008).
La coenzima Ql0 podría ser beneficiosa, pero se requiere más
investigación.
Hay otras terapias de medicina alternativa y complementaria
(MAC), pero los pacientes no siempre informan a su médico.
Debido a las interacciones potenciales con los medicamentos y
costos excesivos, debe alentarse a los pacientes a discutir su
empleo con el médico antes de tomar cualquier forma de medi-
cina alternativa. No se ha comprobado la efectiüdad del uso de
onagra, hierba de SanJuan, pasionaria, trijol terciopelo o gingko.
Los pacientes con EP no deben tomar kava ya que disminuye la
efectividad de los fármacos.
No deben usarse ginseng, ma huang (belcho), yohimbe ni hierba
de SanJuan con inhibidores de la MAO, incluida la selegilina.
Ó l'r'lt[j3p' gTiroNA!. AsEsoRÍA
Son esenciales educación para el paciente y su familia, acceso a
grupos de apoyo, ejercicio regular y nutrición adecuada. Propor-
cionar consejos sobre alimentos antioxidantes como arándanos,
té verde o café.
Explicar la forma de moler los alimentos y aumentar la densidad
nutrimental de alimentos y bebidas, en caso necesario.
 sEccIóN 4 . TRASToRN0s NEUR0PsIQUIÁrntcos 255

TABLA 4-11 Fármacos para la enfermedad de Parkinson y sus posibles efectos colaterales

Fármaco Efectos colaterates

Anüdepresivos Puede causar aumento de peso, xerostomía o náusea.

Anticolinérgicos Confusión, agitación. mareo, sedación, euforia, taquicardia, hipotensión, xerostomía, estreñimiento, náusea, reten-
ción urinaria y üsión borrosa.
Benztropina, tri hexifenidi[o, eto-
propazina

Antiüral Los efectos adversos posibtes incluyen anorexia, xerostomía, náusea, estreñimiento, mareos, insomnio, visión
Amantadina borrosa, depresión, ataxia, confusión, fatiga, edema de piernas y tobittos, atucinaciones, ansiedad y livedo reticu-
lar (cambio de [a cotoración de ta piet).
Inhibidores de ta catecol-0- Estos fármacos ententecen [a degradación de ta dopamina, Pueden causar dianea, hipotensión ortostática, aluc'ina-
meültransferasa ciones, trastornos del sueño, discinesia, catambres musculares y sueños vívidos. Deben reüsarse en forma regular
Totcapona, entacapona las pruebas de función hepática mientras se usan estos fármacos'

Agonistas de [a dopamina Estimutan los receptores para dopamina. Pueden causar edema, psicosis, náusea, cefatea, fatiga, confusión, somno-
Bromocripti na, pramipexot, lencia y "ataques de sueño". El. ropirinol tiene menos efectos cotaterates, como discinesia. Atgunos estudios sugie-
ropiniroI ren que los agonistas de ta dopamina deben ser e[ tratamiento sintomático inicial en [a enfermedad de Parkinson,
no [a levodopa.

Ctorhidrato de apomorfi na Aprobado para e[ tratamiento de episodios de hipomovitidad intermitente aguda retacionados con [a enfermedad de
Parkinson avanzada.

Ibuprofeno Los consumidores det ibuprofeno tienen menor probabitidad de desarroltar enfermedad de Parkinson que los no
usuarios.

Levodopa/carbidopa
Sinemet, Sinemet CR, Atamet,
Madopar
Náusea, vómito, debitidad, atucinaciones, confusión mentat, hipotensión ortostática, fatiga, inicio de sueño súbito
grandes
durante e[ día, insomnio, aumento de gtucosa y homocisteína séricas, anemia. Los aminoácidos neutrates
barrera hematoencefática. Las preparacio-
btoquean [a absorción de La levodopa, tanto en e[ intestino como en [a
nes de levodopa deben tomarse 30 a 60 min antes de las comidas; ta ingestión de ütamina 86 debe limitarse a [a
ingestión dietética recomendada. Pueden tomarse hasta 15 mg de vitamina 86 a[ día, en atimentos o suplementos.
Lai preparaciones actuates combinan levodopa y carbidopa. Aumentar e[ consumo de alimentos ricos en vitamina
Brr, folato y ütamina C.

Inhibidor de ta MAO tiPo B Insomnio, xerostomía, confusión, hipertensión, dol.or abdominaty pérdida de peso' No debe usarse selegitina con
Setegilina, rasagi[ina ginseng, ma huang (betcho), yohimbe o hierba de San Juan. Si se usa rasagilina, [a dieta debe ser baja en tira-
mina.

Ayudar al paciente a controlar el peso, el cual puede fluctuar Para más infunnaciótt
tanto por la disminución de actividad como por la incapacidad de r American Parkinson's Disease Association
http:,u/www.apdaparkinson.org/
ingerir cantidades sufi cientes.
Colocar todos los alimentos al alcance del paciente. Las abrazade-
r Michael J. Fox Foundation for Parkinson's Research
http: //www.MichaeIFox.orgl
ras a¡rdan al paciente a controlar los temblores intensos a la hora
¡ National Parkinson's Foundation
de la comida. http: //www. parkinson.orgl
La musicoterapia, el tai chi y el yoga ayudan a aliviar la depresión o Nutrition for Parkinson's
y mejorar el equilibrio. http://www. nutritionucanlivewith.com/ index.html
Explicar el modo de resolver problemas como pérdida de peso, ¡ Parkinson's Disease Foundation, Inc.
estreñimiento, osteopenia, enfermedad por reflujo gastroesofá- http://www.pdf.orgl
http ://www.pdf.orgl pdflFactSheet-Nutrition.pdf
gico, efectos colaterales de los fármacos, xerostomía y deshidra-
tación. r Parkinson's Genetic Research Group
http: //depts.washington.edu/pgrgroup/
La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico es pro-
r Society for Neuroscience
metedora. Eústen dos dispositivos nuevos que pueden usarse en http://web.sfn.org/
pacientes con EP para controlar los temblores: Actira RC yActila PC' ¡ We Move
Mantener la densidad mineral ósea, ya que son frecuentes las frac- http:rz/www.wem ove.org/ par /
turas de cadera. La densidad mineral ósea se relaciona con la r Young Parkinson's
fuerza de los músculos de Ia pierna (Pang y Mak, 2009). http: f/www.youn gparkinsons.org / pages / index / siteindex' htm

Educocíón del paci ente: enfermedades tronsmitidas ENFERMEDAD DE PARKINSON: REFERENCIAS

por oli mentos contamínodos
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como la limpieza de la superficie de trabajo antes y después de
preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación. Las
compañías que producen las fórmulas tienen buena información
sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones'
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LESIÓN DT LA IIqÉNULA ESPINAL
ESCALA DE INTENSIDAD DE NUTRICIONAL: NIVEL
lnflamación
Hemorragias
m¡croscópicas
en el cerebro
(corteza cerebral)
Globo ocular
Imagen proporcionada por Anatomicat Chart Co.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La lesión de la médula espinal (LME) se produce a menudo por
accidentes de tránsito, caídas, accidentes en clavados, lesiones depor-
tivas o heridas por proyectil de arma de fuego. Las deficiencias par-
ciales o totales en el cuidado personal dependen de la parálisis
resultante o la pérdida de sensibilidad distal al sirio de la lesión. Por
lo general, la clasificación incluye la causa, dirección de la lesión,
nivel de la lesión, estabilidad de la columna vertebral y grado de com-
promiso medular. Véase la Tabla 4-12.
La mayoría de las lesiones causa discapacidad permanente o pér-
dida del moümiento (parálisis) y de la sensibilidad distal al sitio de la
lesión. La parálisis que afecta la mayor parte del cuerpo, incluidos los
brazos y piernas, se llama cuadriplejía o tetraplejía, ocasionada por
una lesión entre el primero v octavo segmentos cervicales de la
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Compresión, hemorragia,
edema e inflamación en
el sitio de lesión
Médula espinal
Esófago
médula espinal. Las personas con paraplejía tienen lesiones en las
regiones torácica, lumbar o sacra de la médula espinal.
El sistema nervioso de un paciente con traumatismo neurológico
es rulnerable a variaciones en el oxígeno, glucosa y otros nutrimen-
tos. La calorimetría indirecta es el mejor método para conocer los
requerimientos energéticos (Shepherd, 2009). Las úlceras por pre-
sión son muy frecuentes en esta población; véase la Sección 2.
Los pacientes con LME e índice de masa corporal (IMC) > 22
deben considerarse en riesgo de obesidad (Laughton et al., 2009).
Después de la inmovilidad prolongada, los sujetos con LME requie-
ren en ocasiones pérdida de peso mediante diversas intervenciones
psicosociales, conductuales y dietéticas (Chen et al., 2006).
El tratamiento con células primordiales fetales tiene implicacio-
nes profundas en la recuperación de la población con LME. Hay
investigación en proceso.
 SECC]ÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS 257

TABLA 4-12 Nivel funcional anticipado en [a sección de ta méduta espinal

Cuadriplejía Paraptejía

c1-c3
Dominio vagat del corazón, respiración, vasos sanguíneos. todos los órganos
por debajo de [a lesión.
Moümiento en e[ cuet[o y más arriba, pérdida de inervación del diafragma,
ausencia de función respiratoria independiente.
Capacidad para imputsar una si[[a de ruedas equipada con respirador portátil
mediante un controI para mentón o de sorber y soplar, fatta de controI
intestinaI y vesica[.
c4
Dominio vagat de[ corazón, respiración, y todos los vasos y órganos debajo de
[a lesión.
SensibiLidad y movimiento por arriba del cuelto.
Capacidad para impulsar una sitla de ruedas con controI del mentón o de sor-
ber y soplar, fatta de control jntestinaI y vesica[.
c5
Dominio vagat det corazón, respiración, y todos los vasos y Órganos debajo de
[a lesión.
Compteta en cuetlo, parcial en hombro, espatda y bíceps; regutar en codo,
incapacidad para rodarse o usar las manos; reserva respiratoria disminuida.
Capacidad para imputsar una sitta de ruedas con soportes móütes para manos,
capacidad para usar férulas en las manos (algunos pacientes), fatta de con-
tro[ intestinal y vesicat.
c6
Dominio vagat del. corazón, respiración, y todos los vasos y órganos debajo de
[a lesión.
Abducción det hombro y parte superior de [a espatda, rotación del hombro,
flexión compteta de bíceps a codo, extensión de muñeca. prensión débil
con putgar. reserva respiratoria disminuida.
Capacidad para ayudar a[ traslado y realizar parte del cuidado personal, se ali-
menta por sí so[o con auxiliares manua[es, empuja [a sitla de ruedas en
superficies tisas y planas; carece de control intestinal y vesicat.
c7
Dominio vagat det corazón, respiración, y todos los vasos y órganos debajo de
[a lesión.
Extensión det codo por e[ tríceps compteta, extensores y flexores de los dedos,
buena prensión con cierta disminución de fuerza. reserva respintoria disminuida.
Capacidad para trastadarse a una sitla de ruedas, rodary sentarse en [a cama, empu-
jarse en casi todas las superficies; realizar la mayor parte del cuidado personal;
uso independiente de la sitla de ruedas; capacidad para conducir un automóvit
con controtes manuates (aLgunos pacientes); fatta de control intesünal y vesical.
T1-T6
Inervación simpática at corazón, dominio vagal del resto.
Inervación completa de las extremidades superiores, espatda, múscutos
intrínsecos esenciates de las manos; fuerza compteta y destreza en [a
prensión; estabitidad del tronco disminuida; menor reserva respiratoria'
Independencia compteta para eI cuidado personaI y e[ uso de [a silta de rue-
das, capacidad para conducir un automóül con controles manuales ([a
mayoría de Los pacientes), capacidad para usar una abrazadera corporal
totaI para el. ejercicio, pero no para [a ambu[ación funciona[, falta de con-
trol intestinaI y vesicat.
T6-Tt2
Dominio vagat sólo en los vasos de las piernas, gastrointestinales y geni-
touri narios.
Múscutos torácicos y de [a parte superior de [a espatda estabtes e íntegros;
intercostales funcionates, l'o que permite una mayor reserva respiratoria.
Uso independiente completo de La sitLa de ruedas; capacidad para ponerse de
pie erguido, con abrazadera corporal totat, caminar con mutetas y balan-
ceo (aunque [a marcha es dificil.); incapacidad para subir escateras; falta
de control intestinal y vesical.
L1-12
Dominio vagal en los múscutos de las piernas.
Controt variabte de las piernas y petvis. inestabitidad de [a parte inferior de
la espatda.
Buen equitibrio para sentarse. uso compteto de sitta de ruedas.
L3-14
Dominio parciat de los vasos de las piernas, gastrointestinates y genitouri-
narios,
Cuadríceps y flexores de [a cadera, ausencia de función en los múscutos de [a
corva, tobitlos frágites.
Ambutación independiente con abrazaderas cortas para piernas y bastones,
incapacidad para permanecer de pie por tiempo protongado, continencia
vesicaI e intestina[.

Potenciales somato- Fe sérico TP o INR

sensitivos evoca- Albúmina ca2*, Mg2*
vALORACIÓry, VIGILANCIA
dos Concentración de Hipercalciuria
Y EVALUACION
Mielograma transtiretina en Hormona paratiroi-
IRM oTC serie dea (tal vez J)
DEXA Na*, K* 2lhidroxivitamina
Pliegue cuáneo del Creatinina (al D3
tríceps final J) Equilibrio de nitró
Perímetro del brazo Nitrógeno ureico geno
Marcadores genéticos: por lo general, una lesión de la médula
Edema pulmonar sanguíneo Velocidad de eritro-
espinal no es genética. sedimentación
Neumonía Glucosa
pCO2, pO2 (ESR)
Ctínica/antecedentes Calorimetría indi- Presión arterial
Pruebas de Cociente respirato- Proteína C reactiva
recta (rePoso 30 (tiende a estar
Talla laboratorio rio (si es > 1.0, (t)
min antes) elevada)
Peso Antecedentes dieté- Radiografías cervi- Hemoglobina y
descartar sobre- B12 séúca

Indice de masa cor- ticos/ingestión cales hematócrito (J)

alimentación)
Poral Ingresos y egresos
 258 rurnrcróru, ollcHósnco y TRATAMTENTo
II4UESTRA DgL PROCISO DE ATEHCIóN NUTRICIONAL
Ingestión inadecuada de proteína
Datos de valoración: lesión de [a méduta espina[ seis meses antes;
ingestión deficiente de atimentos con proteínas.
Di ag nósti cos n utri ci o n o les (PES).' in gestión i nadecuada de proteÍna
por consumo deficiente de atimentos altos en proteína, evidente en e[
recuerdo dietético y [a lesión cutánea temprana.
Intervenciones: cambio en [a indicación dietética para aportar atimen-
tos altos en proteína que sean densos en nutrimentos. Educar a[
paciente acerca de [a función de [a proteína en [a protección de La
Vigilancia y evoluación: mejoría de [a ingestión de proteína; mejor
catidad de vida por aumento de [a capacidad de participar en las tera-
pias fisica y ocupacionat.
INTERVENCIóN
. t_
3 oBJETrvos
Inmediatos
. Vigilar los equilibrios acidobásico y electrolítico. Valorar las nece-
sidades al ingreso y luego todos los días.
o Mantener la glucosa sanguínea en 140 mg/100 ml o menos en la
fase crítica (ADA, 2009). Si el paciente está conectado al ventila-
do¡ mantener la glucemia entre 80 y 110 mgl100 ml.
r Para reducir el peligro de aspiración, no alimentar porvía oral al
paciente en posición supina. Iniciar la alimentación por sonda en
las 24 a 48 horas siguientes al ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (Shepherd, 2009). La nutrición enteral temprana es
deseable para cubrir las demandas del cerebro y los nervios.
r Si es necesario, usar nutrición parenteral cuando no se tolera la
vía enteral, como en presencia de residuo gástrico alto o aspi-
ración.
. Asegurar el consumo adecuado de líquido y calcio para impedir
la formación de cálculos renales.
r Disminuir la velocidad de pérdida de peso y cualquier atrofia
muscular progresila mediante el suministro suficiente de protei
nas y calorías.
I Aumentar las oportunidades de rehabilitación mediante la vigi-
lancia de los cambios de peso; es frecuente la pérdida del l0 % al
30 Vo en el primer mes.
o Eütar las infecciones urinarias, íleo paralítico, neumonía, desnu-
trición, úlceras por decúbito, estreñimiento, úlcera por estrés e
impacción fecal. Nótese que la proteína C reactiva (PCR) elerada
se relaciona con infecciones de vías urinarias o úlceras por pre-
sión antes de un año (Gibson et al., 2008; Morse et al., 2008).
I)r lauto plazc
r Moülizar, eütar las complicaciones y recuperar la mayor indepen-
dencia posible. Participar en la estimulación por übración mus.
cular I'otras terapias, siempre que sea posible.
. Vigilar el aumento de peso, ya que la ganancia excesiva favorece
las úlceras por presión y dificulta más las transferencias del
paciente. Mantener el peso corporal ideal, con IMC de 18 a 22
(Laughton et al., 2009).
r Fomentar el crecimiento y la supervivencia neuronales, alentar la
formación de sinapsis, intensificar la producción de mielina y res-
taurar la capacidad de conducción para restablecer los circuitos
comprometidos en la médula espinal dañada.
o Prevenir la osteoporosis y el riesgo de fracturas.
. Manejar los problemas de largo plazo en la motilidad intestinal
con fibra, líquidos y laxantes (Shepherd, 2009).
. Prevenir la cardiopatía. Aunque las mujeres con paraplejía tien-
den a mantener una dieta más saludable (es decir, menor inges-
tión de calorías y grasa, mayor densidad nutrimental, menor
sobrepeso), las personas con tetraplejía tienden a tener sobre-
peso u obesidad (Groah et al., 2009).
$ ALIMENTOSY NUTRICIóN
Administrar al paciente soluciones intravenosas lo más pronto posi-
piet.
ble después de la lesión. Revisar las mediciones de gases sanguíneos
y química sanguínea. Una vez que se recupere el peristaltismo, el
paciente puede alimentarse por sonda. Si es posible, elerar a 45" la
cabecera de la cama para evitar la broncoaspiración (ADA, 2009).
Determinar las necesidades energéticas mediante calorimetría
indirecta. Los pacientes con paraplejía requieren 28 kcal/kg al
día; los parapléjicos, 23kcal/kg al día (Shepherd, 2009).
ü Al principio, los parapléjicos necesitan 1.5 a1.7 g/kgde proreína.
Progresar a la ingestión normal, a 0.8 g/kg, cuando se recupere el
equilibrio del nitrógeno después de varias semanas. Los pacientes
con grandes úlceras por presión requieren un aumento de la pro-
teína, con suministro de 1.5 g/kg.
r Asegurar la ingestión adecuada de hidratos de carbonos y grasa;
incluir al menos 1 Vo a2 % de ácidos grasos esenciales (AGE).
o Alentar el consumo adecuado de líquidos (l ml/kcal/día);
aumentarlo en caso de fiebre o úlceras por presión.
. Incluir suficiente fibra (15 g/día). Tener cautela con los alimen-
tos formadores de gas; vigilar la tolerancia.
. Asegurar la ingestión adecuada de tiamina, niacina, ütamina 86,
ütamina B12, ütamina C y aminoácidos. Vigilar las reservas de hie-
rro y ajustar la dieta como sea necesario.
. Aportar ingestión adecuada de ütamina D3 y calcio.
I En caso de hipertensión, la dieta DASH puede ser útil (los aumen-
tos de calcio, potasio y magnesio son provechosos).
. Aumentar la ingestión de alimentos ricos en antioxidantes y áci-
dos grasos omega-3 (DFIA) para favorecer la protección neuroló-
gica (King et al., 2006).
. Debe preferirse la alimentación por sonda sobre la parenteral
siempre que sea posible (ADA, 2009). Puede recomendarse una
fórmula reforzadora de inmunidad, pero no siempre es esencial.
No recomendar el uso de pigmento antl para detectar aspiración
(4DA,2009).
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Los corticoesteroides, como la prednisona, se emplean para evitar
la inflamación. El uso prolongado puede ocasionar hiperglucemia
y pérdidas de nitrógeno, calcio y potasio. Hay retención de sodio.
r Los analgésicos para aliüar el dolor (p. ej., ácido acetilsalicílico,
salicilatos) prolongan el tiempo de sangría y al final pueden cau-
sar hemorragia GI.
. Algunas veces se usan laxantes; en lugar de éstos promover el con-
sumo de fibra y líquidos.
r Para un régimen intestinal, a veces se prescriben eritromicina,
metoclopramida, un ablandador fecal y un laxante estimulante
(Shepherd, 2009). No hay contraindicaciones para el uso de
agentes que favorecen la motilidad (ADA, 2009).
. Los esteroides anabólicos (oxandrolona) a¡rdan a aliviar la anore-
xia y pueden ser útiles en el tratamiento de las úlceras por presión.
o Para proteger contra fracturas, los bisfosfonatos aludan a preve-
nir la pérdida ósea aguda; usar la vía intravenosa en lugar de la
oral para reducir el reflujo.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r Los estudios han mostrado utilidad del tratamiento previo con
creatina como neuroprotector antes de la operación espinal.
EDUCACTÓN NUTRICIONA!. A5E50RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Almdar a fomentar una rutina de alimentación estructurada. Ali-
mentar con lentitud (durante 30 a 45 min); los bocados deben ser
pequeños.
. La mayoría de las personas con LME se beneficia de la asesoría
nutricional para prevenir el desarrollo de trastornos secundarios
(Groah et al., 2009; Tomey et al., 2005)'
. Establecer medidas para controlar el peso a fin de que la rehabili-
tación sea exitosa (Chen et al., 2006).
r Enseñar a los pacientes las fuentes adecuadas de hierro y otros
minerales, vitaminas y proteínas.
. Explicar los riesgos de la cardiopatía alargo plazo.
. Alentar la realización de ejercicio con carga de peso para dismi-
nuir la pérdida de calcio y el riesgo de fractura u osteoporosis.
Educación del paciente: enfermedades tronsmiüdas
por dlimentos contomin ddos
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como la limpieza de la superficie de trabajo antes y después de
preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación. Las
compañías que fabrican las fórmulas tienen buena información
sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.
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ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (APOPLEJIA)
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
El accidente rascular cerebral (AVC) (apoplejía) se produce por el
daño en una porción del cerebro consecutivo a la pérdida del suminis-
tro sanguíneo por un espasmo, un coágulo o la rotura de un vaso san-
guíneo. Puede haber accidentes lasculares cerebrales esporádicos,
pero la mayoría tiene un comPonente genético, poligénico. El 80 % de
los AVC son isquémicos. Los ataques isquémicos transitorios son episo
dios breves de pérdida de la irrigación cerebral a causa de un coágulo
o embolia; l0 % de las víctimas tiene un AVC mayor antes de un año'
Los pacientes con AVC necesitan atención médica antes de 60 min
para iniciar el tratamiento adecuado' Algunas pemonas se recuPeran
sECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS 259
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por completo; otros sufren discapacidad grave o mueren. La Tábla
,113 lista los síntomas iniciales urgentes.
La hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, fibrilación auri-
cular y uso de anticonceptivos orales son factores de riesgo clave para
el AVC. Puede haber inconciencia, parálisis y otros Problemas, se8ún
sean el sitio y la extensión del daño cerebral' El AVC izquierdo afecta
con frecuencia la üsta y la audición, e incluso la posibilidad de ver los
alimentos en un plato o bandeja. Los individuos con AVC en el
hemisferio derecho, bilateral o en el tallo encefálico, tienen proble-
mas significativos para la alimentación y deglución de alimentos;
también hay problemas en el habla.
 260 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTIco Y IRATAMIENTo

TABLA 4-13 Síntomas más frecuentes del accidente 2009), mientras que los genes MTHFR C677 T, F-Fg-alí A/G,
vascutar cerebral
B-Fg-a8 T/C, PAI-1 4G/5G yApoE e2-4 se ünculan con el AVC
o Entumecimiento y debiLidad súbitos de [a cara, brazo o pierna, sobre todo
isquémico (Xu et al., 2008).
en un Lado deI cuerpo.
Ctinica/antecedentes Reflejo nauseoso INR: deseable, 2.0 a
" Confusión súbita, dificultad para habtar o comprender.
lausente? 4.0
. Dificuttad repentina para ver, con uno o ambos ojos. Talla
Presión arterial Na*, K*
. Probtemas súbitos para caminar, mareo, pérdida del equilibrio o coordi-
Peso
Temperatura caz*, Mg2*
nació n. Índice de masa cor-
Examen de campo Colesterol (total,
. Cefalea repentina intensa sin causa conocida. , poral risual HDL, LDL)
Indice entre cintura
EEG Triglicéridos
y cadera
Las deficiencias neurógenas incluyen déficis motores con debili- Ecografía carotídea Homocisteína
Antecedentes dieté-
dad muscular de la lengua y los labios; daño nervioso con falta conse- TC o resonancia Folato sérico
ticos/ingestión
cuente de coordinación; apraxia; deficiencias sensitilas con incapacidad magnética Ferritina
Imagen por TEP
para percibir el alimento en la boca. Los déficits cognitivos incluyen Ingresos y egresos Hemoglobina y
Apnea durante el
dificultad para mantener la atención, deficiencia en la memoria a corto hematócrito
sueño
plazo, problemas del campo üsual, impulsiüdad, afasiay problemas de Pruebas de Glucosa
Capacidad de masti-
juicio, como no saber cuánto alimento comer o qué hacer con é1 una laboratorio (a menudo 1)
cación
vez que llega a la boca. Los AVC representan 10 Vo de todas las muertes Fosfocinasa de crea-
Coordinación Proteína C reactiva
en Estados Unidos. tina
manoboca TP
Un patrón dietético con mayor consumo de carnes rojas y procesa- Ácido úrico sérico
das, granos refinados, dulces y postres incrementa el riesgo de AVC,
mientras que la dieta con abundancia de frutas, verduras, pescado y
granos integrales tiene efecto protector contra el AVC. La ingestión de
crucíferas, verduras de hojas verdes, frutas cítricas y carotenoides
puede tener un efecto protector. Entre los ancianos, el consumo de
atún u otros pescados asados u horneados se relaciona con un menor
riesgo de AVC isquémico, mientras que el pescado frito se üncula con
un mayor riesgo (Mozaffarian et al., 2005). Tánto el pescado como los
ácidos grasos omega-3 parecen evitar los AVC trombóticos.
La asesoría dietética individualizada para las personas con cardiopatía M U TSTRA DEI. PROCESO DE ATEN CIéN.I NUTRICIONAL
coronaria puede reducir la mortalidad y morbilidad por AVC, aunque a
menudo los médicos pasan esto por alto (Spence, 2006). I,as conchxio Desbalance de nutrimentos
nes de los estudios controlados con suplementos de ütaminas C o E para Datos de valoración: registros de atimentos que indican ingestión alta
disminuir los riesgos no han sido consistentes. t¿ ütamina E influye en la de sodio y consumo timitado de frutas y verduras como suministro de
actiüdad de las enzimas PKC, PP2 A, COX-2, llipooxigenasa, sinrasa de catcio. magnesio y potasio.
óxido nítrico, oúdasa de NADPH, dismutasa de superóxido y la fosfoli- Diognósticos nutricionoles (PfS): desbaLance de nutrimentos por [a
pasa A,2, y modula la expresión génica. t as concenraciones de ütamina ingestión dietética de aHmentos procesados y attos sobre todo en
C tienden a ser menores entre los pacientes con AVC, tal vez por la rela- sodio, con pocas frutas, verduras y lácteos, según [o reve[an los ante-
ción con la inflamación y el estrés oxidativo. cedentes dietéticos.

La reducción de la concentración alta de homocisteína sérica es
otro factor importante. Por ejemplo, la homocistinuria es un trastomo
metabólico que es un factor de riesgo que amenaza la vida por AVC
isquémico. La deficiencia de folato y la hiperhomocisteinemia incre-
mentan el daño oxidativo del DNA y el tamaño de la lesión isquémica
en indiüduos con AVC (Endres et al., 2005). El consumo de folato y
vitaminas Bo y Btz debe mantenerse en poblaciones de alto riesgo.
VALORACIóN, VIGILAN CIA
?'.r,r'"
Y EVALUACION
Marcadores genéticos! los polimorfismos de genes proinflamato-
rios se relacionan con la cardiopatía coronaria v el accidente vas-
cular cerebral. Las alteraciones en el cromosoma 9p2l
relacionan con el AVC ateroesclerótico (Gschwendtner et al.,
Intervenciones.'educación sobre e[ uso de [a dieta DASH (atta en fru-
tas. verduras y [ácteos bajos en grasa) y granos enteros.
Vigiloncio y evoluoción: mejoría de [a presión arteriat; sin más ata-
ques isquémicos transitorios ni AVC; mejor batance entre sodio y otros
minerates (ca[cio, potasio. magnesio).
Difi cul.tad para degtutir
Datos de valoroción: resuttados del estudio de deglución y radiogra-
fias, diario de atimentos. y probtemas con tipos específicos de alimen-
tos/tíquidos; estudios de degtución y conferencias con et terapeuta del
lenguaje; e[ paciente tiene afasia.
Diognósticos nutricionales (PES)..dificul.tad para [a deglución para e[
consumo de una dieta generat después de AVC, evidente en [a tos
después de [a ingestión de [íquidos [igeros.
Inte¡yención: modificar [a dieta para espesar los líquidos en todas las co-
midas, refrigerios, consumo de medicamentos, eventos especiates, comidas
afuera. Suministrar recetas para e[ uso de tíquidos espesados en las comi-
das diarias.
Vigilancio y evoluación: menor incidencia de tos después de ingerir
Líquidos; sin hospitatización por neumonía. Capaz de comunicarse a
se pesar de [a afasia con movimientos de cabeza y ojos para comunicar
sus preferencias y etecciones.

INTERVENCION
a-
A oBJETrvos
¡ Tiatamiento inmediato: mantener el equilibrio hidroelectrolítico
para aplicar medidas que salven la vida.
¡ Tratamiento en curso: mejorar los efectos residuales, como disfa-
gia, hemiplejía y afasia. Corregir los efectos colaterales como
estreñimiento, infecciones urinarias, neumonÍa, cálculos renales
y úlceras por decúbito.
r Si el paciente tiene sobrepeso excesivo es necesario reducir el
peso para abatir la presión arterial alta o los lípidos y atenuar la
carga de trabajo del sistema cardiovascular.
o [¿ masticación debe minimizarse en caso de disfagia; hay que eü-
tar el aragantamiento. No deben usarse sorbedores si hay disfagia.
. Disminuir los lípidos séricos elevados; intentar mejorar las con-
centraciones de colesterol HDL.
¡ Fomentar la autosuficiencia, autoestima e independencia.
r Prevenir AVC adicionales, que son habituales. Véase la Tabla 414.
Dado que es posible que la inflamación se deba a la respuesta a
lipoproteínas de baja densidad oxidadas, infección crónica u
otros factores, debe vigilarse la proteína C reactiva.
TABTA 4'14 Medidas empteadas para prevenir accidentes
vasculares cerebrates
OBJETIVO: Presión arterial de 720/80 mmHg o menor.
Reducir Tabaquismo, [o mejor es eliminarto.
Limitar e[ sodio en e[ satero, carnes procesadas, encurtidos y
aceitunas.
Mantener et cotesterol sérico en 200 o menos; LDL en 100 o
menos; trigticéridos en 150 o menos.
Ingestión calórica: eütar [a obesidad.
0BJETIV0: Ejercicio moderado diario a[ menos por 30-60 minutos. E[ de
Elevar mayor efecto protector es [a marcha enérgica (5.5 km/h),
pero cuatquier caminata es buena.
Dosis alta de estatina, dosis baja a estándar de antihiperten-
sivos, ácido aceti lsaticílico, rehabilitación cardiaca ( Robi n-
son y Maheshwari, 2005).
Ltevar una dieta batanceada que inctuya frutas, verduras, gra-
nos integra[es, productos lácteos bajos en grasa para
obtener más potasio, vitamina C, catcio, magnesio.
Inctuir en forma regular alimentos con ácidos grasos omega-3
(pescado grasoso, semilla de linaza, nueces de Castitta).
Puede usarse aceite de pescado con omega-3.
Inctuir fuentes naturates de ácidos grasos y vitamina E, como
mayonesa, aderezos para ensatada cremosos, margarina y
nueves.
La vitamina K puede impedir [a calcificación vascutar; quizá
se requieran 500 ¡tg.
Tomar diariamente un suplemento muttivitamínico y minerat,
sobre todo con ácido fólico, ütaminas Bo V Brz, para redu-
cir [a concentración de homocisteína y ayudar a disminuir
[a presión arteria[.
Atcanzar y mantener e[ peso corporal en e[ intervato de IMC
adecuado para [a tatta.
Mantener o etevar el colesterol HDL a > 60.
Ingerir bebidas alcohólicas sóto con moderación (una bebida
aI día para las mujeres, dos para los varones). E[ atcoho[
eteva las HDL y puede reducir [a formación de coágu[os.
SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRTCOS 26L
Ó ALTMENTOS Y NUTRICIÓN
Tratamiento inicial: aluno estricto con soluciones intravenosas
durante 24 a 48 horas. Eütar la hidratación excesira. En ocasiones
es necesaria la alimentación por sonda, sobre todo por gastrostG'
mía o yeyunostomía. Si el paciente esrá postrado, es precisa la
alimentación por sonda y la cabecera de la cama se eleva al menos
30" a 45' durante la alimentación para impedir la broncoaspi-
ración.
Recuperación: el tratamiento debe avanzar de ayuno total a líqui-
dos. La alimentación en bolos pequeños puede mejorar el aporte
de nutrimentos y el estado nutricional de pacientes con AVC que
no tienen dificultad para la deglución con líquidos.
Aportar la cantidad apropiada de energía (el peso del paciente se
reüsa con frecuencia). Vigilar los niveles de actiüdad del paciente.
Es probable que se necesiten 25 a 45 kcal/kg y 1.2 a 1.5 g/kg de
proteÍnas, según sean el peso y la pérdida de masa corporal
magra.
Debe modificarse la textura para compensar la disfagia a fin de
reducir el riesgo de atragantamiento o broncoaspiración. En oca-
siones se requieren purés espesos o una dieta blanda mecánica.
Los líquidos pueden espesarse con geles.
Comenzar siempre con pequeñas cantidades de alimento. Se
incluyen alimentos fáciles de masticar y cuchara en lugar de ali
mentos que necesitan tenedor. Progresar de forma gradual.
En caso de disfagia, prescindir de los alimentos que causen atra-
gantamiento o que sean dificiles de manejar (p. ej., jugos y ali-
mentos ácidos, alimentos secos o tostados, carnes fibrosas,
pescado con espinas, carnes difíciles de masticar, crema de caca-
huate o plátanos pegqjosos, alimentos en puré que se aspiren con
facilidad, mezcla de alimentos de consistencia variable, bebidas o
frutas ácidas demasiado dulces que intensifican la sialorrea, ver-
duras crudas). Para algunos pacientes, el puré de papas y los
panes blandos son difíciles de deglutir.
Cuando la salivación es escasa, humedecer los alimentos con
pequeñas cantidades de líquido. Emplear Productos esPesantes
para transformar sopas, bebidas, jugos y licuados en semisólidos.
Valorar la deglución en forma periódica. Cuando sea factible, es
conveniente usar unajeringa o faza entrenadora.
La cantidad de ácidos grasos saturados y trans en la dieta debe ser
menor del l0 Vo de las calorías totales; la ingestión de colesterol
dietético debe ser menor de 300 mg al día. Una recomendación
útil consiste en disminuir la cantidad de grasa en 20 Vo a 25 %,
reducir las grasas animales y la cantidad de sal que se agrega a la
comida durante la reparación o en la mesa.
Sustituir la grasa saturada por fuentes monoinsaturadas; usar más
aceites de oliva, soya y canola y oleaginosas, como nueces de Cas-
tilla, almendras, nuez macadamia, nuez pacana y pistaches. Las
nueces de Castilla contienen ácido linolénico a; las almendras
son buena fuente de ütamina E. Las nueces también contienen
flavonoides, fenoles, esteroles, saponinas, ácido elegiaco, ácido
fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra. La dieta mediterránea es
conveniente; en ésta, las grasas saturadas se sustituyen casi del
todo por insaturadas y se prefiere el consumo de frutas y verduras
(Spence,2006).
Incluir esteroles y estanoles vegetales, como los de margarinas y
productos relacionados.
a Aumentar los ácidos grasos omega-3 de pescado.
a Usar productos lácteos descremados siempre que sea posible. La
grasa de la leche tiene una relación adversa con ciertos factores
de riesgo para enfermedad cardiovascular.
262 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

o Aumentar el potasio para reducir el riesgo de AVC adicionales.
Evitar el uso de diuréticos ahorradores de potasio en caso de
nefropatía terminal. Las frutas y verduras son las mejores fuentes
de potasio (naranjas, plátanos, ciruelas, papas horneadas); la
leche también es una fuente adecuada. Deben incluirse magne-
sio, ütamina E, ácido fólico y vitaminas Brz y Bo en cantidades
suficientes para cubrir al menos los requerimientos diarios míni-
mos. Usar el plan dietético DASH (véase la Sección 6).
o Debe administrarse líquido en cantidad suficiente, si es tolerable;
calcular las necesidades en 30 ml,/kg y aumentar a 35 mllkg si hay
deshidratación. Administrar bebidas orales al final de la comida
para incrementar la ingestión de alimentos sólidos en pacientes
con saciedad temprana o fatiga durante la comida.
o La dieta debe suministrar fibra suficiente de jugo de ciruela, sal-
vado, panes y cereales de granos integrales, avena, germen de
trigo, palomitas de maí2, arroz integral.
o Tener precaución con la ütamina C complementaria; el exceso
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
. El paciente no debe tomar plantas medicinales ni productos her-
barios sin comentarlo antes con el médico.
o La coenzima QlO no debe usarse con gemfibrozilo, antidepresi-
vos tricíclicos o warfarina. Es probable que la coenzima Q10 actúe
de manera similar a la ütamina K
o No debe tomarse niacina (ácido nicotínico) con estatinas, fárma-
cos antidiabéticos y carbamazepina, por los riesgos graves de mio.
patía y alteración del control de la glucemia.
o No deben tomarse dosis altas de ütamina E con warfarina porque
es posible que aumenten la hemorragia. Eütar dosis mayores de
400 UI al día.
o Se han recomendado el ajo, sauce, cenizo, gingko y onagra; no
hay estudios que demuestren su eficacia.

¡
puede favorecer la oxidación.
Los flavonoides como los que hay en eljugo de toronja, té verde
y vino tinto son útiles si el paciente tolera los líquidos ligeros.
Ó l',,'l$[i8 H ilTilt,tfo'r, o"so RÍA

. Ayudar al paciente a simplificar la preparación de las comidas.

Disponer los alimentos y utensilios al alcance. Explicar el uso
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales apropiado de los dispositivos de asistencia.
¡ Señalar por qué las fuentes nutricionales adecuadas no agravan la
r Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
condición del paciente. Explicar acerca de grasa, colesterol,
bloqueadores del receptor para angiotensina pueden causar dia-
sodio, potasio, calcio, magnesio, vitaminas específicas y otros
rrea y molestia GI. El candesarrán, eprosarrán, irbesarán, losar-
nutrimentos en la dieta DASH. Relacionar con el tratamiento far-
rán, olmesarán, terlmisartán y el valsarrán deben administrarse
macológico.
con una dieta baja en sodio y calorías. Pueden ocasionar anemia . Ayudar al paciente a que la hora de la comida sea segura y placen-
o hiperpotasemia. Debe tenerse cuidado con los sustitutos de sal;
tera. Fomentar los bocados pequeños y la masticación lenta y ade-
leer el contenido con cautela.
cuada.
¡ Para eütar la tromboembolia, los anticoagulantes como la warfa- . Explicar formas de eütar AVC futuros; es probable que el ácido
rina requieren una cantidad controlada de ütamina K Hay que
linolénico de las nueces de Castilla, aceites de canola y soya ten-
ügilar los productos para alimentación por sonda y complemen-
gan efecto protector, al igual que el mayor consumo de frutas y
tos. Muchos pacientes que toman warfarina pueden ügilar su INR
verduras.
en casa y {ustar los fármacos en consecuencia. Vigilar los comple- ¡ La terapia fÍsica es muy importante en las etapas iniciales después
mentos que contengan ütaminas A, C y E cuando se administran
de un AVC, sobre todo para recuperar el uso de las extremidades.
estos fármacos, por los posibles efectos colaterales. No tomar . Controlar la depresión, que es frecuente después de un AVC. Los
junto con dong quai, fenogreco, hierba de Santa María, 4jo en
tratamientos incluyen terapia y educación del paciente y su fami-
exceso, jengibre, gingko y ginseng.
o lia, restablecimiento del patrón de sueño, mejoría de la dieta,
A menudo se usa el ácido acetilsalicílico como antiagregante pla-
actiüdad física regular y medicamentos.
quetario para prevenirAVC (casi siempre una tableta al día). Vigi- o Deben enseñarse medidas profrlácticas futuras al paciente y su
lar la aparición de hemorragia GI o la pérdida oculta de sangre.
familia. Los factores de riesgo modificables incluyen hiperten-
Este fármaco es más seguro que la warfarina e igual de efectivo
sión, exposición al humo del cigarrillo, diabetes, fibrilación auri-
para tratar las arterias cerebrales obstruidas (Korosheu, 2005).
r cular y ciertos trastornos cardiacos más, dislipidemia, estenosis
El jugo de toronja atenúa el metabolismo farmacológico en el
carotídea, drepanocitosis, tratamiento hormonal posmenopáu-
intestino (por inhibición de P45GCYP3A4) y afecta a los fármacos
sico, dieta deficiente, inactividad física, obesidad y distribución de
hasta 24 horas después. No tomar con alprazolam, buspirona,
la grasa corporal (Goldstein et al., 2006). Los factores de riesgo
cisaprida, ciclosporina, estatinas, tacrolimus y muchos otros.
modificables incluyen síndrome metabólico, consumo de alco
r Los productos que contienen fenilpropanolamina (PPA) suponen
hol, uso de anticonceptivos orales, migraña, hiperhomocisteine-
riesgo de AVC. La PPA se ha retirado del mercado, pero es posible
mia e inflamación (Goldstein et al., 2006).
que se encuentre todavÍa en medicamentos para la tos en las casas. o La Am¿rican Heart Association,la Amtrican Cancu SocieE y la Ameri-
o Las estatinas se prescriben con frecuencia. Los efectos colaterales
can Diabetes Associationconaterdan en que los cambios en el estilo
frecuentes son náusea, dolor abdominal y otros efectos GI. No
de üda son indispensables para prevenir el AVC y la discapacidad
tomar con jugo de toronja ni hierba de SanJuan. Vigilar las enzi-
que implica.
mas hepáticas.
. Es probable que se empleen ablandadores fecales. Se puede usar
alimentación por sonda con una mezcla de fibra soluble e insolu-
Educación del paciente: enfermedades tronsmiüdas
ble. Si se utiliza una fórmula de residuo bajo, puede mezclarse un
por o li m entos contomi n ados
complemento de fibra, como goma guar con agua para adminis-
trarse por un puerto en Y. . Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Si es
¡ En ocasiones se requieren diuréticos tiazídicos, como furosemida, necesaria la alimentación por sonda, explicar la limpieza ade-
y pueden agotar el potasio. cuada de superfrcies de trabajo durante la preparación.
 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIOUIÁTNICOS 263
¡ El lavado de las manos es importante, sobre todo para los cuida- ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL:
dores si el paciente es incapaz de alimentarse por sí mismo. REFERENCIAS

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DISCIN ESIA TARNÍN

ffi NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES dopamina, serotonina, glutamina y GABA) v genotipos compues-

tos de 10 enzimas que metabolizan fármacos. Ningún marcador
La discinecia tardía (DT) es un trastorno del moümiento caracteri- indir.idual o relación de haplotipo alcarzó relevancia estadística
zado por movimientos involuntarios bucofaciales, de las extremida- después de hacer los ajustes para las comParaciones mílltiples.
des y el tronco (Tsai et al., 2009). Casi siempre se debe al uso de
fármacos que bloquean los receptores para dopamina (antagonistas
C[ínica/antecedentes Abnormal Inuoluntary Fe sérico
del receptor para dopamina [ARD]). Por lo regula¡ la DT se pro-
Mouement Seal¿ Homocisteína sérica
duce por el uso prolongado de fármacos para tratar la esquizofrenia Tá1la
Temblores Folato sérico
que actúan mediante el bloqueo de los receptores para dopamina. Peso
Prolactina sérica
La DT ocurre en 20 Vo a 40 % de todos los pacientes que reciben Índice de masa cor-
Pruebas de (a menudo T)
fármacos antipsicóticos por tiempo prolongado. A menudo se trata poral
[aboratorio Nivel de acetilcolina
de ancianos y personas residentes de instituciones. Antecedentes dieté-
Glucosa
Se ha conjeturado que la sensibilidad a la fenilalanina es la causa ticos,/ingestión Proteína C reactiva
Albúmina, transtire-
de la DT. Los fármacos que agotan las aminas, como la reserPina y la Presión arterial Nitrógeno ureico
tina
tetrabenazina, agotan la dopamina, noradrenalina y serotonina' El Corea, atetosis, dis- sanguíneo, crea-
Ceruloplasmina
Tarvil, un alimento médico con gran cantidad de aminoácidos de tonÍa tinina
Cu sérico
cadena ramificada, corrige el exceso de fenilalanina y tiene Pocos Tics o gestos faciales Hemoglobina y
Fenilalanina sérica
efectos colaterales. hematócrito

VALORACTÓU, VIGILANCIA INTERVENCIóN

Y EVALUACION
* oBJETrvos

Impedir o corregir la desnutrición, pérdida de peso y otros PrG

Marcadores genéticos: se han realizado estudios en un número
considerable de genes con posible Participación. Se estudió un
total de 128 genes en 710 sujetos; se eligieron 2 580 SNP en 1lB
genes propuestos en las publicaciones (p. ej., genes de las vías de
blemas.
Identificar y ayudar a resolver problemas, como tirar de los labios
y dificultad para succionar y comer.
o Restaurar en la medida de lo posible la capacidad de comer.
a Modificar las texturas en caso necesario (los problemas de ali-
mentación son raros o aparecen en fases avanzadas del trastorno).
264 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

para tratar la depresión. No se sabe si los inhibidores de la

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL MAO y los fármacos tricíclicos producen discinesia tardía.
r Es conveniente disminuir el consumo del fármaco que causa la
Dificuttad para [a alimentacién independiente
DT. Se recomienda el cambio a un agente distinto, como un
Dotos de voloración: ingestión esporádica de alimentos por dificuttad
antipsicótico atípico. Los pacientes con antipsicóticos deben
para atimentarse por sí mismo; pérdida de peso.
valorarse en forma regular.
üagnósticos nufficionoles (P6); dificuttad para alimentarse por sí solo
También se sabe que la DT se desarrolla en pacientes tratados con
por discinesia, evidente en [a ingestión < 75 olo de [a cantidad deseabte
trastornos digestivos y GI con fármacos como la metoclopramida.
de alimento y pérdida de 5 kg en los últimos tres meses, IMC de 18.
La tetrabenzina, un fármaco que reduce las concentraciones de
Intervenciones: intensificar [a ingestión de nutrimentos y ofrecer a
dopamina, tiene cierta utilidad para los síntomas de la discinesia
intervatos frecuentes atimentos para tomar con [os dedos. fácites de
maniputar. Educar sobre [a densidad nutrimental. Asesorar sobre mane-
tardía.
ras de aumentar [a ingestión catórica para mejorar e[ peso. Al parecer, se obtiene cierto beneficio con fármacos antiparkinso-
Vigiloncio y evoluoción: mejoría en et estado del peso. Mayor capaci- nianos, como donepezilo y pramipexol.
dad para ingerir cantidades suficientes de kitocatorías y etecciones
densas en nutrimentos con atimentos para tomar con los dedos y comi-
das o refrigerios frecuentes.
Plantas medicinales, productos botánicos y complementos
e No se han realizado estudios sobre la eficacia de plantas medici-
nales o productos botánicos en la discinesia tardía.

Ó ALIMENTOs Y NUTRICIóN

. Ofrecer la dieta usual con texturas blandas para reducir la masti-

ó
f
EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA
y MANEJo DE LA ATENcIÓN
cación, en caso necesario.
o Disminuir el aporte energético si el paciente es obeso; aumentar r Reüsar los principales problemas relacionados con la nutrición,
la ingestión si el peso es insuficiente.
prácticas para la alimentación independiente y humectación de
r Es frecuente el deseo apremiante de hidratos de carbonos. Vigilar
alimentos; usar equipo adaptador en caso necesario.
la ingestión total de dulces u ofrecer lariedades densas en nutri- . Explicar las fuentes alimentarias que contienen aminoácidos
mentos para reducir la hiperglucemia.
ramificados y la forma de obtener los alimentos médicos que pue-
¡ Aumentar la colina en la dieta en alimentos como huevos, frliol
den usarse.
de soya, cacahuates e hígado.
r Humedecer los alimentos con jugos, salsas y líquidos si existe
xerostomía.
r Educoción del pociente: enfermedodes tronsmitidas
Modificar la ingestión de fibra en caso necesario para eütar o por olimentos contdminodos
corregir el estreñimiento.
r Asegurar la ingestión adecuada de antioxidantes y ácidos grasos ¡ Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
omega-3 (frutas y verduras coloridas, nueces, pescado y mariscos). como el lavado de las manos.

Para meís infonnttciótt

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales . NIMH
http:,7www. nimh.nih.gov/index.shtml
. Los trastornos psiquiátricos se tratan a menudo con fenotiazinas, r NINDS-TardiveDyskinesia
butirofenonas, dibenzodiazepinas, indolonas, difenilbutilpiperi- http: //www.ninds.nih. gov/disorders/ tardive/ tardive.htm
dinas y tioxantenos. Es más probable que estos fármacos causen ¡ Tárdive Dyskinesia
DT que los antipsicóticos más recientes. http: / / w.tar divedyskinesia.coml
r La incidencia de DT con el uso de los antipsicóticos atípicos ¡ We Move-Tardive Dyskinesia
nuevos, como clozapina, olanzapina, risperidona y quetiapina,
http://www.wem ove.org/ td /
es muy baja (Case¡ 2006). La risperidona parece generar sín-
tomas de DT con mayor frecuencia que los otros antipsicóticos
DISCTNESIA TARDÍA: REFERENCIAS
atípicos nuevos.
¡ Los fármacos distintos a los habituales en el tratamiento de las Casey DE. Implications of the CATIE trial on treatment extrapyramidal qmp
enfermedades psiquiátricas también bloquean a los receptores toms. CNS Sprctr 1 1 (suppl 7) :25, 2006.
Tsai HT, et al. A candidate gene study of tardive dyskinesia in the CATIE
de dopamina. Estos agentes incluyen anticolinérgicos e inhibi- schizophrenia trial. [published online ahead of print May 27 , 2009] Am J
dores selectivos de la recaptación de serotonina, que se usan Med Gaut B Neumpsychiatr Gnet. 1538:336, 2010.
 sEccróN 4 . TRAsToRNos NEUR0psIQUIÁrnrcos 265

N TU RALGIA DEL IRIG EMINO

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICI0NAL: NIVELES 1 A 2

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES INTERVENCIÓN

l,

La neuralgia del trigémino o tic doloroso se manifiesta como un tras-

torno del quinto par craneal y se caracteriza por paroxismos de dolor
ff oBJETrvos

intensÍsimo de tipo ardoroso. Los periodos dolorosos alternan con
otros libres de dolor. La frecuencia de los paroxismos varía desde
unos cuantos hasta cientos de ataques al día; la remisión puede durar
meses o años, pero tienden a acortarse con el tiempo (Zakrewska y
Linske¡ 2009).
Este trastorno es raro antes de los 40 años de edad y es más fre-
cuente en ancianas. Afecta más a menudo el lado derecho de la cara;
el dolor puede ser incapacitante. Los odontólogos participan
menudo en la identificación de este trastorno (Bagheri et al., 2004).
Es posible que se pierda el sentido del gusto después de la operación.
El uso reciente de la radiocirugía o un procedimiento con bisturí y
tienen resultados promisorios.
vALORACTór!, VIGTLAN CrA
Y EVALUACION
a Controlar el dolor con fármacos, sobre todo antes de las comidas.
a Suministrar asesorÍa y asistencia adecuadas para la consistencia de
las comidas (alimentos y bebidas).
a Individualizar según las preferencias y tolerancias.
a Mantener el peso corporal en un intervalo deseable.
a Traur la enfermedad celiaca, si existe.
a
Ó ALIMENTos Y NUTRICIÓN
Adoptar una dieta normal según sea la tolerancia, tal vez con cam-
bio a alimentos blandos o en puré si fuera necesario. Omitir el
gluten si se diagnostica enfermedad celiaca.
Las comidas pequeñas y frecuentes pueden ser más tolerables que
las abundantes.
Algunas veces es preferible ingerir los líquidos con sorbedor. Es
necesario individualizar.
a Evitar los extremos de temperatura.
a Consumir alimentos en nutrimentos densos si hay pérdida de peso.

Marcadores genéticos: aún no se determina si la neuralgia del tri-

gémino se relaciona con la enfermedad celiaca.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Clinica/antecedentes Presión arterial ca2*, Mg2* Se usan anticonlulsivos como topiramato, fenitoína o carbamaze-
Temperatura Colesterol (total, pina. Es frecuente que haya diarrea, náusea y vómito (He et al.,
Thlla
EEG HDL, LDL) 2006). Asegurar la ingestión adecuada de folato.
Peso
EcografÍa carotídea Triglicéridos Se pueden administrar antiinflamatorios no esteroideos o narcó
IMC
TC o IRM Ferritina ticos para aliriar el dolor.
Antecedentes dieté-
Ingresos y egresos H&H Los analgésicos opioides ofrecen el mejor alivio. En algunos casos
ticos,/de inges-
Glucosa se ha usado toxina botulínica A.
tión
Pruebas de
Tomografía por El baclofeno puede ayudar a comer cuando el movimiento de la
taboratorio mandíbula tiende a agravar los síntomas.
emisión de posi-
trones (TEP) PCR
Capacidad para Na*, K*
masticar Folato Plantas medicinates, productos botánicos y complementos
r No se han realizado estudios sobre la eficacia de plantas medici-
nales o productos botánicos en la neuralgia del trigémino.
fiUE§TRA DEt PROIEso DT ATENCIÓÑ ÑÚTN¡C¡OXII. o Con los anticonvulsivos como la fenitoína debe eütarse el uso de
aceite de onagra, gingko biloba y kava.
Dificuttad para masticar
Datos de voloroción: problemas por pérdida de peso, dolor durante [a
ingestión, dificuttad para masticar sólidos.
Diognósti cos n utri ci on oles (PES).' i n gesti ón i nadecuada de ati mentos EDUCACIóN NUTRTCIONA,L. ASESORÍA
y bebidas relacionada con la dificuttad para masticar, evidente en e[ Y MANEJO DE LA ATENCION
diagnóstico de neuratgia del trigémino con dotor intensÍsimo, sobre
todo con los sótidos. . Huy que subrayar la importancia de la higiene bucal y dental,
Intervenciones: educación del paciente acerca de alimentos en puré y incluso con dolor. Utilizar los analgésicos de acuerdo con las ins-
licuado de comidas para reducir [a masticación; etecciones de atimen- tnrcclones,
tos y bebidas densos en nutrimentos. Debe alentarse al paciente para no comer cuando esté tenso o
Vigilancio y evaluación: recuperar e[ peso perdido, sin nuevas que- nervioso.
jas de dolor con [a masticación, mejoría de [a ingestión de nutri- La terapia de rel4jación, yoga, tai chi v biorretroalimentación
mentos.
pueden ser provechosos.
266 NUTRrcróN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo
Educacíón del paciente: enlermedades tronsmíti dos
por olimentos contaminados
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lalado de las manos.
Para ¡nás infonnación
r MayoClinic-TrigeminalNeuralgia
http: //www.mayoclinic. com/health/ trigeminal-neuralgia/DS00446
. NIH-TrigeminalNeuralgia
http://www.ninds.nih.govldisorders/trigeminal-neuralgia/
detail_trigeminal-neuralgia.htm
TnlsroRnos Ps¡ou¡Árnlcos: TRAsroRNos Dr Ln A¡.ImrnrncIÓN
ANOREXIA N ERVIOSA
DE LA
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la alimentación (TA)
en el cual el paciente muestra un acusado rechazo al alimento, lo que
da lugar a pérdida grave de peso, tasa metabólica basal b{a y agota-
miento. Alrededor del 6 al75 Va de la población está afectado. La AN
es más frecuente en mujeres, en especial justo después del inicio de
la pubertad, con un pico máximo a los 12 a 13 y 19 a 20 años de edad,
pero puede ocurrir también a cualquier edad.
los signos incluyen la búsqueda implacable de la delgadez, percep
ción anormal de la imagen corporal y alimentación restringida, ingestión
compulsira o purgas (véanse los apartados sobre bulimia y trastorno por
ingestión compulsira). En general, los casos se diüden en tipos "restricti-
vos" o de "ingestión compulsira-purga": anoréxico restrictivo (AN-R) y
anoréxico bulímico (AN-B). En la AN son frecuentes el temor a la gor-
dura y una üsión codependiente fuer¿ de la persona misma. El intenso
temor a engordar (que no disminuye conforme progresa la pérdida de
peso) no tiene una causa fisica conocida. Los pacientes con TA pueden
tener manifestaciones dermatológicas secundarias a la inanición; la iden-
tificación de estos signos puede conducir al diagnóstico y tratarniento.
El peso es del 85 % o menos del peso preüo y casi siempre hay
amenorrea. La duración de la amenorrea, la exposición estrogénica
(edad menos la edad de la menarca menos los años de amenorrea) y
el peso corporal tienen efectos independientes en la densidad ósea;
por lo tanto, la osteopenia es habitual. Las secuelas a largo plazo
pueden incluir enfermedad de Cushing y osteoporosis. Sin trata-
miento puede llevar a la muerte, casi siempre por arritmias cardiacas.
Los problemas incluyen perfeccionismo, negación, control de los
impulsos, comportamiento manipulador, problemas de confianza,
poder y mala información en la familia, b{a tolerancia al cambio y
nuelas situaciones, temor a crecer y asumir responsabilidades de
adulto. Las personas con AN dependen demasiado de los padres o su
familia, son obsesivo-compulsivas, meticulosas, introvertidas, de emo
ciones reservadas, inseguras en ámbitos sociales, con pensamiento
demasiado rígido, con negación de sÍ mismas y demasiado complacien-
tes. [-as personas con AN mantienen una constricción intensa, limita-
ción de la expresiüdad afectira y emocional, anhedonia y ascetismo; la
restricción del consumo de alimento se conüerte en un reforzamiento
importante porque brinda un aliüo temporal a la disforia (I(aye,2009).
Como los pacientes niegan la gravedad de la enfermedad, retra-
san la búsqueda del tratamiento psiquiátrico. Los adolescentes con
TA recurren a menudo a subterfugios para dar la impresión de que
cooperan con los planes terapéuticos, cuando en realidad no es así.
¡ Neuropathic Facial Pain
http: //www.endthepain.orgl
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: REFERENCIAS
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2009.
Estos comportamientos prolongan el tratamiento y pueden causar
desnutrición. La educación en grupos para padres puede ser muy
útil (Zucker et al., 2006).
Algunas profesiones promueven un cuerpo delgado paraalcanzar
el éxito (p. ej., modas, üajes aéreos, entretenimiento y deportes).
Muchas mujeres atletas luchan con un trastorno de la alimentación.
La principal preocupación es el consumo insuficiente de energía
(Gabel, 2006). Los estudios sugieren que las personas con AN tienen
concentraciones de ácidos grasos poliinsaturados menores a las ópti-
mas (incluidos el ácido aminoler,ulínico y el ácido linolénico y). La
presencia de dos o más menstruaciones esponáneas consecutivas
implican la reanudación de la menstruación; esto depende del peso
corporal, pero no de la grasa corporal. La recuperación del peso en
la AN se relaciona con aumento de la concentración sérica de leptina
(Mauler et al., 2009). El factor de crecimiento I semejante a insulina
(IGFJ) es un marcador bioquímico de la desnutrición y un índice
sensible de la reposición nutricional en pacientes con trastornos de
la alimentación. Por fortuna, la mayoría de los pacientes con estos
trastornos se recupera por completo.
Los nutriólogos deben ser capaces de identificar y referir a los
pacientes con TA. La muerte por suicidio ocurre en un porcentaje
desproporcionado de personas con AN (Zucker et al., 2007). Aun
así, la eüdencia del tratamiento exitoso es débil (Bulik et a1.,2007).
Cuando se acepta, la alimentación por sonda aytda a aumentar el
peso y mejorar la función cognitiva y fisica. La terapia nutricional
médica para los trastornos de la alimentación es una especialización
que requiere entrenamiento superior al básico. La American Dietetic
Associationrecomendó ocho visitas de nutrición médica por un profe-
sional entrenado para las personas con trastornos de la alimentación.
VALORACTÓry, VTGTLANCTA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: es posible que un componente genético
participe en la determinación de la susceptibilidad de una per-
sona a la anorexia. En la actualidad, los investigadores intentan
idenüficar el gen o genes particulares que pudieran afectar la
 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIOUIÁTRTCOS 267

tendencia de un sujeto a desarrollar el trastorno. Es posible que

INTERVENCIÓN
¿
el gen aguú influva en la anorexia neniosa.

meses de peso Albúmina, transtire-

A oBJETrvos
Clínica/antecedentes
bqio) tina, equilibrio Restaurar la actiüdad fisiológica normal mediante la corrección
Tálla de la inanición y sus cambios relacionados, incluidos desequili-
Electrocardiograma de nitrógeno
Peso actual brio electrolítico, bradicardia e hipotensión.
(ECG) Colesterol (¿J?)
Peso habitual Revisar el peso o gráficas de crecimiento para establecer la dife-
¿Arritmias? Triglicéridos
Peso reciente rencia y establecer obietivos. Fomentar un aumento de peso de
Parental Authoritl Glucosa
Porcentaje de cam- 500 a 1500 g cada semana (pacientes internados) y 250 a 500 g
Questionnaire Nitrógeno ureico
, bio ponderal cada semana (pacientes ambulatorios) para llegar a un peso más
(PAQ) sanguÍneo (¿h)
Indice de masa cor- cercano al IMC saludable.
EatingDisorfurs Hemoglobina y
poral (con fre- Promover la psicoterapia adecuada y el uso de fármacos para prG
Inuentory-2 hematócrito
cuencia < 17.5) (EDr-2) teger al corazón y el equilibrio hidroelectrolítico, que son los más
Fe sérico
Objetivos de peso y importantes.
Eating Attitudcs Test Hormona estimu-
tiempo (EAF26) Obtener los antecedentes dietéticos para valorar la presencia de
lante de la tiroi-
Antecedentes dieté- bulimia, vómito y uso de diuréticos o laxantes.
Perfeccionismo, des (TSH)
ticos/ingestión No forzar la alimentación; el rechazo al alimento es parte de la
compulsiüdad Recuento total de
¿Bulimia o vómito? linfocitos, ¿leu- enfermedad. En lugar de ello, promover un comportamiento de
Erosión o caries alimentación normal.
Pruebas de copenia?
dentales Aumentar la ingestión en forma gradual hasta un consumo nor-
laboratorio Na+, Cl-
¿Abuso de laxantes K* (¿hipopotase- mal o alto en energía para reducir la probabilidad de edema y
o diuréticos? Respuesta de la hor- otras consecuencias de la desnutrición.
mia?)
Presión arterial mona luteini- En las mujeresjóvenes, fomentar los ciclos menstruales normales.
Amilasa sérica (con
(¿hipotensión?) zante (LH) a la El estrógeno parece relacionarse con la función cognitiva (Chui
vómito)
Amenorrea hormona libera- et al., 2008).
ca2*, Mg2* séricos
Piel manchada o dora de gonado- Disipar la preocupación por el peso y la comida. Deben corregirse
Fósforo sérico
amarillenta tropina (GnRH) las percepciones erróneas de lo "normal". Favorecer la autoes-
Pruebas de función
Lanugo Hormona folicu- tima adecuada.
hepática
Atrofia muscular loestimulante Referir para atención apropiada en c¿rso de enfermedades psi-
Concentraciones de
Edema (FSH) quiátricas y trastornos concomitantes, sobre todo diabetes melli-
leptina
¿Sangre en heces? IGF-I *Concentración de tus dependiente de insulina.
Resonancia magné- Estradiol sérico (J) Coordinar la educación y asesoría nutricionales con el plan gene-
grelina
tica o TC para Cortisol sérico (t) *Aumento de la ral del equipo. LaTabla4"l4 muestra la comparación de las muje-
crecimiento ven- Cortisol urinario res promedio con las "mujeres de moda"; es necesario 4justar la
concentración
tricular por des- (1) asesoría a la percepción que cada peniona tenga de sí misma.
plasmática de
nutrición Globulina para
grelina antes de
Absorciometría por unión de hormo-
las comidas y
rayos X de ener- nas sexuales
descenso mar-
gía dual (des- (SHBG)
cado después de
Ó ALTMENT,SY NUTRICIÓN
pués de seis
éstas
Servir comidas atractivas y apetitosas en pequeñas cantidades, con
observación de las preferencias. Son útiles las comidas pequeñas
y frecuentes. Favorecer la variedad.
Limitar los alimentos voluminosos durante las etapas iniciales del
tratamiento; es probable que la intolerancia gastrointestinal Per-
sista mucho tiempo. Hay que asegurarle al paciente que el estre-
IdUESTRA DTL PROCESO OE ATENCIÓN NUTRICIONAL ñimiento desaparecerá.
y ta nutrición La dieta debe llamarse "dieta baja en calorías para anorexia ner-
Creencias nocivas sobre tos alimentos
viosa" a fin de convencer al paciente de las buenas intenciones del
Dotos de valoración: gráficas de IMC y peso actual frente a[ deseable
teraPeuta.
para e[ peso; medición de grasa corporat.
Según los eslándares establecidos por la Amnican Psychiatric Asso'
n utri ci on ales ( P ES) : palr ón ali mentario atterado, deri-
Di agnósti cos
ciation (2005), iniciar con 30 a 40 kcal/kg (alrededor de 1000 a
vado de quejas de "estar muy gordo", como se observa en e[ peso
1600 kcal/día) y aumentar conforme sea posible. Promover un
actua[ de 37 kg e ingestión dietética autorrestringida de 450 kcat at
día, según e[ análisis de nutrimentos. aumento de peso semanal mediante el logro del consumo hasta de
70 a 100 kcal/kg en algunos pacientes. Para el mantenimiento
Intervenciones¡ suministrar comjdas apropiadas para e[ protocolo de
realimentación; educación y asesoría sobre e[ tamaño corporat, peso e de peso tal vez se requieran 40 a 60 kcal,/kg de peso.
IMC adecuados; establecimiento de objetivos para e[ manejo personal. El reinicio de proteínas requiere mucho tiempo. Es posible que la
Vigiloncio y evoluoción: mejoría en e[ peso y la ta[[a para [a edad; reposición no se complete hasta que el peso regrese a la normalidad.
registros de ingestión; discusión sobre las percepciones de las comidas \tgilar la mejoría de los resultados bioquímicos (NUS, albúmina).
y [a alimentación, imagen corporat. \tgilar la concenüación sérica de colesterol; las concentraciones
b{as se han ünculado con la tendencia suicida (Fararo et al., 2004).
268 NUTRTcIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

. Aunque no es el método preferido, puede recurrirse a la alimen- alimentación y el estado nutricional (American Dietetic Associa-
tación por sonda en caso necesario (es decir, sólo si el paciente tion,2006).
pesa el 40 7o del límite inferior del IMC normal). La alimentación e Véase la Tabla 415.
nocturna por sonda puede ser especialmente útil.
. A),udar al sujeto a reanudar los hábitos de alimentación normales. Ed ucación del pociente: enfermedodes tronsmíti dos
Hacer que el indiüduo pese y registre la ingestión de alimentos al por dlimentos contominddos
principio; luego se reduce de manera gradual el énfasis en los
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, ade-
alimentos.
¡ más de la limpieza de la superficie de trab4jo antes y después de
Una dieta "sin sal añadida" reduce la retención de lÍquidos.
. preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación.
Algunas veces es conveniente eütar la cafeína por su efecto esti-
Las compañías que producen las fórmulas tienen buena informa-
mulante y diurético.
r ción sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en institu-
Tal vez se necesite un complemento de vitaminas y minerales para
ciones.
reponer zinc y otros nutrimentos.
Pan'a más infonnación
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates ¡ Academy for Eating Disorders
r El fatamiento farmacológico no siempre tiene éxito en la AN. La http: //www.aedweb.org

olanzapina ha producido cierto beneficio, con disminución de la r Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders (ANRED)
http / / www. anr e d.c om /
:

depresión y la ansiedad. Los efectos colaterales más frecuentes

¡ Eating Disorders Anon)mous
son xerostomía y estreñimiento. http: //www.eatingdisordersanonltnous.org/
o Algunas veces se prescriben antidepresivos, los efectos colaterales ¡ Eating Disorder Recovery
nutricionales deben ügilarse con cuidado. Los ISRS se conside- http:,2/wwwaddictions.net/
ran más efectivos. Sin embargo, no se ha demostrado que la . International Association of Eating Disorders Professionals (IAEDP)
fluoxetina tenga efecto protector contra la recaída de la AN http://www. iaedp.com/
(Walsh et al., 2006). ¡ National Association of Anorexia Nenosa and Associated Disorders
o En ocasiones se usan antiepilépticos. La carbamazepina y el val- (ANAD)
http://**w.anad.org/
proato pueden ser efectivos para pacientes con AN cuando se
r Practice Guideline for Eating Disorders
usan para mejorar algún trastorno del estado de ánimo o conlul-
http://www.psych.orglpsych-pract / tr eatg/ pg / prac-guide.cfm
sivo relacionado (McElroy et al., 2009).

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos ANOREXIA NERVIOSA: REFERENCIAS

. No se han usado plantas medicinales ni productos boánicos para American Dietetic Association. Position of The American Dietetic Association:
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 sEccIÓN 4 . TRAsToRNOS NEURoPSIoUIÁTRICOS 269

TRASTORNO POR INGESTIÓN COM PULSIVA

DE DE LA

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Patrón y frecuencia EatingDisordns Na*, K*, cl-

de ingestión Inurntuy-2 Nitrógeno ureico
La ingestión de alimentos y el balance energético esán regulados por compulsiva (EDr-2) sanguíneo, crea-
dos impulsos complementarios: la vía homeosrática aumenta la moü- Socially Pracribed Per- Eating Aüitud¿s Tbst tinina
ración para comer cuando se agotan las reservas energéticas y lavía (ElG26)
lectionism Scab Glucosa
hedonista (basada en recompensa) acentúa el deseo de consumir ali- Parental Authority Acetona urinaria
mentos de sabor agradable durante los periodos de abundancia (Lut- Pruebas de Colesterol, triglicé-
Questionnaire
ter y Nestle¡ 2009). El trastorno por ingestión compulsira (TIC) se (PAQ] laboratorio ridos
manifiesta por episodios recurrentes de ingestión en un periodo corto
de una cantidad de comida mayor a la que la mayoría de la gente Cortisol sérico (¿t?)
comería en ese mismo tiempo; una sensación de falta de control sobre
los episodios de ingestión; ingestión nípida o secreta; culpa y ver-
güenza. El TIC es mucho más frecuente que la anorexia nerviosa y la INTERVENCIóN
a
bulimia nerviosa. El DSM-V incluye el TIC como un diagnóstico oficial,
con frecuencia y duración de una vez por semana durante tres meses
(Wilfrey et al., 2007).
3 oBJETrvos

Los episodios algunas veces incluyen tres o más de los comporta-
mientos sigrientes: comer con mayor rapidez de la normal; comer hasta
llegar a la incomodidad; comer sin hambre ffsica; ingerir estos alimen-
tos en soledad y sentirse disgustado, culpable o deprimido. [.os vegeta-
rianos adolescentes y adultosjóvenes tienen mayor riesgo de ingestión
compulsila con pérdida de control (Robinson0'Brien, 2009).
La ingestión compulsiva es un problema grave en un subgrupo de
los obesos. Los ciclos ponderales se refieren a la pérdida de peso
seguida de recuperación de éste, junto con sufrimiento psicológico.
El uso crónico de dietas reductivas predispone a las personas rulne-
rables a la ingestión compulsiva, alcoholismo y abuso de sustancias.
Muchos indiüduos con este problema tienen un antecedente per-
sonal o parental de abuso de sustancias. Las personas con TIC tienden
a estar deprimidas y tener sobrepeso. Es posible que participen un
solo episodio faumático, larios años de estrés o dolor inusual, un
periodo prolongado de dolor emocional o un trastorno del estado de
ánimo. Cualquiera que sea el peso real, estas personas experimentan
un sufrimiento psicológico intenso (Didie y Fitzgibbon, 2005). El per-
feccionismo "clínico" incluye la búsqueda determinada de esrándares
autoimpuestos y una evaluación personal vulnerable en extremo.
Apoyar la asesoría y terapia individuales para identificar las causas
del trastomo por ingestión compulsira. Aludarles a seguir un plan
escalonado con registros de ügilancia personal; patrones regulares
de comida para desplazar la ingestión compulsiva; comportamien-
tos alternativos para poder resistir el apremio por comer.
Educar acerca de alimentos, alimentación, forma corporal y
patrones de peso. Eliminar todos los aspectos de la alimentación
restringida.
Desarrollar habilidades para enfrentar las dificultades que desen-
cadenaron los episodios pasados. Identificar y poner a pnreba los
pensamientos problemáticos.
Considerar los orígenes del problema alimentario y en seguida
eraluar los factores familiares y sociales que pueden modificarse.
Planear para el futuro. Tener expectativas realistas y medidas pre-
paradas para la aparición de problemas.
Fomentar un regreso a la alimentación que esté bajo el control
del indiüduo.
Corregir cualquier desequilibrio que exista como resultado de los
episodios de ingestión compulsila (p. ej., peso, desequilibrio elec-
trolítico).
Apoyar la terapia, sobre todo si existe un diagnóstico doble, como
abuso de sustancias.

VALORACIÓry, VTGILANCIA
Y EVALUACION MUESTRA DEL PROCESO DE ATTNC¡óN NUTRICIONAL

Ingestión excesiva de alimentos y bebidas

Dotos de voloroción: los registros atimentarios indican periodos de inges-
tión computsiva dos veces a [a semana durante tos úttimos ocho meses.
Diagnósticos nutricionoles (PES)I ingestión excesiva de atimentos y
bebidas por episodios de ingestión compulsiva, según to muestran e[
Marcadores genéticos: es posible que las personas con este tras- diario de atimentos y [os registros de ingestión, que revelan episodios de
torno tengan una predisposición genética a pesar más que el consumo computsivo por razones emocionates en periodos de estrés.
ideal cultural, por lo que comen poco, sienten hambre y luego Intervenciones; educación sobre los petigros de las purgas y [os bene-
comen en forma compulsiva como respuesta al hambre. ficios de ingerir porciones saludabtes y a[imentos densos en nutrimen-
tos. Coordinación de [a atención con et psicoterapeuta para controlar
cor- e[ estrés mediante yoga, terapia cognitiva conductual y un nivel ade-
C[ínica/antecedentes Índice de masa Antecedentes dieté-
cuado de actiüdad fisica.
poral ticos/ingestión
Talla
Porcentaje de cam- Vigiloncio y evoluoción: reportes de menos episodios con cictos de
Peso ingestión computsiva y purga; mejor catidad de üda; peso en e[ inter-
bio ponderal
valo deseable de IMC.
27O NUTRrcróN. oIAGNósrlco Y TRATAMIENTo
Ó ALIMENTOS Y NUTRICIóN
. Debe planearse una dieta equilibrada con los principios de los linea-
mientos dietéticos y la Guía Alimentaria My\ramid" de acuerdo con
la edad, el sexo y los objetivos para el índice de masa corporal.
. La ingestión de proteínas un poco más alta de la habitual ayuda a
reducir el comportamiento de ingestión compulsiva, aumenta la
saciedad y reduce la ingestión total de alimentos.
o Modificar la dieta de acuerdo con los fármacos, tratamientos,
recomendaciones médicas y el plan de atención interdisciplina-
ria. Algunas veces, esto incluye restricción de hidratos de carbo-
nos, proteÍnas, grasa, sodio u otros nutrimentos en consecuencia.
Fármacos de uso frecuente y efectos colaterales potenciates
o El tratamiento farmacológico es a menudo provechoso, además
de la psicoterapia. Los antidepresivos pueden ser útiles; debe ügi-
larse la aparición de sus efectos secundarios específicos.
o Algunas veces, el topiramato puede ser un tratamiento efectivo en
el trastorno por ingestión compulsiva; tiene efectos colaterales
leves, como pérdida de peso, que son deseables.
o La sibutramina reduce en forma significativa el comportamiento
de ingestión compulsiva y el peso corporal en indiüduos con tras-
torno por ingestión compulsila.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
o No se han usado plantas medicinales ni productos boránicos espe-
cÍficos para la ingestión compulsiva en estudios clínicos.
á EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, ASEsoRÍA
U Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
. Alentar el uso de un diario de alimentos para regisrar la hora,
luga¡ alimentos ingeridos, indicios, sentimientos relacionados y
otras anotaciones.
BU LIMIA N ERVIOSA
DE LA
Adaptado a partir de: Langlais RB Mitl.er CS. Color Atlos of Common 0rol
Diseoses. Phil.adel.phia: Lea & Febiger, 1992.
¡ Comentar el ejercicio y su efecto en la sensación de bienestar; las
compras, días festivos y causantes de estrés.
r Tratar el tema de no abstenerse del desaluno ni la comida. Esto
puede conducir a un episodio de ingestión compulsiva en la tarde
o por la noche.
¡ Enfocarse en la eficacia personal y la asertiüdad apropiada para
enfrentar las causas del estrés.
Educación del pociente: enfermedodes tronsmitidas
por olimentos contominodos
¡ Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como el lalado de manos.
. Detectar cualquier comportamiento inusual, como pica, y reüsar
los aspectos de seguridad alimentaria, si es relevante.
Paramás información
¡ Academy for Eating Disorders
http://www.aedweb.org
¡ Mayo Clinic
http:,/www.mayoclinic.com/ health/binge-eatingdisorder/
DS00608
r National Eating Disorders Association
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TRASTORNO POR INGESTIÓI.¡ COMPU STVR:
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A4
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
l-a bulimia nerviosa es un trastorno de la alimentación con adicción a
la comida como principal mecanismo para enfrentar situaciones. Los
criterios para el diagnóstico incluyen episodios recurrentes de inges
tión compulsiva; sensación de falta de control; autoevaluación dema-
siado influida por el peso o la forma corporal, un comportamiento
compensador recurrente e inapropiado dos veces a la semana durante
tres meses o más (vómito, uso de laxantes o diuréticos, ayuno. ejercicio
excesivo). En la bulimia nerviosa, los episodios repetidos aumentan la
capacidad gístrica, lo cual retrasa el raciamiento, amortigua la libera-
ción de colecistocinina (CCK) y afecta la respuesta de saciedad.
De la proporción del 5 Vo al 30 7o de la población con bulimia,
hasta 85 7o corresponde a mujeres con educación universitaria. Es
posible que el peso sea normal o casi normal. Cuando no comen en
forma compulsila, las personas con bulimia nerviosa tienden a llevar
dietas restrictilas; cuando sienten hambre es posible que coman en
forma compulsila y se purguen de nuela cuenta. Tienden a relacionar
 sECCróN 4 . TRAST0RN0s NEURoPsIQUIÁrnlcos 27 7

su lalía personal con su delgadez. Los pacientes bulímicos más restrin-

gidos tienen el mayor deseo de perder peso (Lowe et al., 2007). MUTSTRA D§t PROCESO DE ATTNCIéN NUTRICIONAL
La patogenia de la bulimia nerviosa sugiere alteraciones funcio-
Patrón alimentario alterado
nales en el sistema neural para el control de la autorregulación, lo
cual puede contribuir a la ingestión compulsiva y otros comporta- Dotos de valoración: registros atimentarios; comportamientos de
ingestión computsiva-purga, señatados en los diarios de aümentos.
mientos impulsivos (Marsh et al., 2009). Es posible que los bulímicos
experimenten soledad, irritabilidad, pasividad, tristeza, patrones de Diagnósticos nuticionales (PES): patrón de atimentación alterado
por ideas nocivas sobre los alimentos y [a nutrición (es decir, que [as
comportamiento adictivo o comportamiento suicida. Es posible que
calorías no quedan disponibtes después de vomitar o usar taxantes),
roben en tiendas, sean promiscuos y abusen del alcohol, drogas o
como [o muestran los comportamientos de purga después de un episo-
tarletas de crédito. Es factible que la alimentación sea desordenada dios de ingestión computsiva.
tiempo antes que aparezcan los problemas con drogas o alcohol.
Intervenciones.' educar y asesorar sobre tos alimentos y su absorción
Como los trastornos en los sistemas neuronales modulan la alimenta- después de las comidas, tos peligros del vómito y los laxantes para
ción, estado de ánimo y control de impulsos, las concentraciones controlar e[ peso. Asesorar sobre e[ manejo del estrés y mecanismos
alteradas de serotonina contribuyen a la alimentación desordenada. para enfrentar situaciones mediante [a bjonetroatimentación. yoga u
Un hecho significativo es que el impulso por buscar la delgadez y otras técnicas, en lugar de usar [a comida.
la insatisfacción con el propio cuerpo se relacionan con la percep- Vigilancio y evaluoción: mejoría en los registros de alimentos; menor
ción que el sujeto tiene de su padre como "autoritario" (Enten y uso del vómito o laxantes como medida para controtar e[ peso; mejoría
Golan, 2009). Los bulímicos usan el alimento como un mecanismo en ta autoestima y [a catidad de v'ida.
para enfrentar situaciones. La codependencia es un patrón disfun-
cional de relación con los sentimientos. Las personas con bulimia se
enfocan en otros o en cosas fuera de ellos mismos y niegan sus senti-
mientos. El temo¡ vergüenza, desesperación, ira, rigidez, negación y
INTERVENCION
confusión son parte integral del trastorno. Debido a la baja autoes- .*-
tima, disfunción cognitiva o uso del alimento o sustancias para miti-
gar la ansiedad o depresión, secretismo, aislamiento social y negación, I oBJETIVos
la psicoterapia es crucial. Es mejor que el abordaje en equipo lo coor-
a Corregir los desequilibrios de líquidos y electrólitos'
dinen el médico, un nutriólogo y un profesional en salud mental.
a Indiüdualizar el plan de atención para considerar los antecedentes
de peso, los periodos de dietas restrictivas y los episodios de inges-
VALORACIÓry, VIGILAN CIA tión compulsiva, comportamientos de purga, Patrones de comidas
Y EVALUACION y de ejercicio.
Alentar el control efectivo del pesojunto con el manejo del estrés.
Establecer un peso deseado acorde al peso actual, el IMC desea-
ble, a un marco temporal razonable para la recuperación y facto-
res relacionados. La restricción calórica modesta no favorece la
ingestión desordenada (Wadden et al., 2004).
Marcadores genéticos: las alteraciones en el receptor para seroto- a Corregir o eritar el edema.
nina (5-HT) 24, se relacionan con impulsividad conductual y a Contrarrestar la tasa metabólica baja con una dieta equilibrada y
bulimia nerviosa. Existen trastornos en la función de la seroto- ejercicio.
nina durante las enfermedades y persisten después de la recupe- Impedir los problemas de salud bucal por el vómito y los hábitos
ración (I(aye,2009). alimentarios deficientes. Casi un tercio de las personas con este
trastorno tiene erosión. La Tabla'116 detalla las manifestaciones
C[ínica/antecedentes Vasos sanguíneos Pruebas de
bucales y problemas en la bulimia nerviosa.
rotos en el ojo laboratorio
Tálla
Inflamación de
Peso actual Amilasa sérica (t)
glándulas saliva-
Peso habitual Colesterol, triglicé- ALIMENTOS Y NUTRICION
les
Índice de masa cor- ridos
Uso excesivo del
poral Gastrina ¡ Usar porciones controladas de una dieta regula¡ casi siempre con
baño (para vomi-
Cambios porcentua- Hormonas luteini- tres comidas y dos bocadillos.
tar)
les de peso zante y folicu- o Cubrir las necesidades energéticas basales más 300 a 400 calorías
Perfeccionismo,
Antecedentes de loestimulante como etapa inicial.
carácter obse-
abuso de laxan- (tal vez J) r Disminuir el consumo de azírcar y alcohol, al tiempo que se enfa-
sivo-compulsivo,
tes ydiuréticos Glucosa tiza la importancia de otros nutrimentos clave. Resaltar la densi-
disforia
Presión arterial Albúmina dad nutrimental y su efecto en la salud, apariencia y energía.
Parmtal Authmity
Antecedentes dieté- Na*, K*, Cl o Fomentar el ejerciciojunto con la dieta y la psicoterapia. El ejercicio
Questionnaire
ticos/ingestión (PAQ)
Cortisol sérico mejora el estado de ánimo negativo y los trastornos de la alimenta-
Problemas bucales/ Folato sérico ción y favorece una mayor pérdida de peso (Fossati et al., 2004) .
EatingDismders
dentales Presión arterial
Inrmtory-2
Hemoglobina y
Erosión del esmalte (EDr-2) Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
dental (perimóli- hematócrito
Eating Attitudcs Tbst
sis) r El anticonlulsivo topiramato ha tenido buenos resultados en los
(EAT-26)
Nudillos con piel síntomas de ingestión compulsila y en los de purga; causa sínto-
áspera mas anoréxicos y pérdida de peso.
 272 NUTRrcróN, DrAGNósrrco y TRATAMIENTo

TABLA 4-16 Consejos para ayudar a los pacientes con trastornos de [a alimentación

0bjetivo Acción sugerida

Participación total, sobre todo
intrahospitataria
Manejar e[ estito de personalidad evasivo
Convertirse en una persona efectiva, con
funcionamiento independiente
Hábitos regutares y positivos
Dieta ba[anceada
Identificar señates de hambre
Relaciones famitiares positivas y manejo
positivo de confl.ictos
Asertividad satudab[e y autoefi cacia
Considerar [a presión social para ser
de[gado
Prevenir [a recaída, que es frecuente
Vigitar a los pacientes con diabetes
tipo 1 nes. Los trastornos de [a atimentación son frecuentes en [a diabetes tipo 1.
Apoyar embarazos exitosos
Alentar nivetes saludables de actividad
fisica
Manejar los trastornos por ansiedad. que pueden preceder a los trastornos de [a alimentación. Los pacientes con
anorexia nerviosa del tipo ingestión computsiva/purga tienen una probabitidad mucho menor de completar e[
tratamiento intrahospita[ario.
Los pacientes con anorexia nerviosa y personalidad evasiva pueden suspender e[ tratamiento pronto.
Transmitir principios en lugar de'teg[as" rígidas para no favorecer los rituales computsivos del paciente, su pre-
ocupación por [a comida y e[ perfeccionismo.
Et contrato conductual es úti[.
Explicar cómo [a dieta batanceada afecta los objetivos para e[ peso. A[entar los refrigerios saludables. La terapia
nutricional médica y [a educación son [a base del tratamiento.
Analizar las señates de hambre y saciedad.
La dinámica familiar es influyente. Inctuir a los famitiares en las sesiones de educación y asesoría. En caso de con-
flicto en e[ manejo, apoyar [a individuatidad y las opiniones personales; [a discusión de las emociones es parte
de [a terapia.
Por [o general. hay un comportamiento codependíente anormat. Ayudar a[ individuo a desarrottar nuevas retaciones
saludables y [a asertividad. Puede ser útil La asesoría psicosocial por computadora (Low et at., 2006).
Las acciones preventivas durante los años en [a escueta preparatoria pueden ser útiles. Para las personas de mayor
edad. [a discusión abierta de estos probtemas también puede servir.
La inanición y las dietas restrictivas autoimpuestas pueden dar lugar a episodios de consumo desmedido una vez
que hay atimento disponibte. Son frecuentes [a preocupación por [a comida y l.a atimentación, labitidad emocio-
na[, disforia y tendencia a [a distracción.
Vigitar para detectar [a fatta de controt, bulimia, omisión de comidas, hipogtucemia, hiperglucemia y compticacio-
E[ tratamiento exitoso inctuye e[ patrón apropiado de aumento de peso, disminución de comportamientos de
ingestión compulsiva y purga¿ y lactantes con peso normal a[ nacer. Se requiere una guía especiaI para lograr
resultados fetates positivos. Usar una estrategia en equipo.
Explicar los objetivos a[ individuo. Atgunas veces e[ ejercicio es e[ objetivo por sí mismo; quizá se requiera trata-
miento para resolver este aspecto junto con los problemas de alimentación. Son frecuentes e[ ejercicio excesivo
y [a hiperactividad.

r Pueden usarse antidepresivos como la sertralina (O'Reardon et
al., 2004). Vigilar los efectos colaterales, como los cambios en la
glucemia, xerostomía, estreñimiento, aumento de presión arte-
rial, cólicos abdominales y cambios de peso. Eütar el uso con ma
huang (efedra), hierba de SanJuan y gingko biloba porque estas
plantas pueden intensificar el efecto y causar inquietud.
¡ La fluoxetina ayuda a reducir los comportamientos de ingestión
compulsiva y purga (Shapiro et al., 2007).
¡ El abuso de laxantes y diuréticos puede producir paro cardiaco y
otros problemas. Debe desalentarse su empleo.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
. Esta población consume con frecuencia medicinas alternativas;
hay muchos productos disponibles que pueden causar efectos
tóxicos, sobre todo píldoras para perder peso y diuréticos.
. Ma huang (belcho), hierba de SanJuan y gingko biloba intensifi-
can los efectos antidepresivos y provocan inquietud.
. En presencia de anticonvulsivos, eütar el consumo de aceite de
onagra, gingko biloba y kava.
EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. La adopción de una conducta biopsicosocial ofrece una forma
para trab{ar en la curación integral de la persona (Kreipe, 2006).
Los cuatro elementos para el tratamiento exitoso en adolescentes
son los siguientes (Kreipe yYussman, 2003):
¡ Reconocer el trastorno y restaurar la estabilidad fisiológica en
etapas tempranas de la evolución.
r Esablecer un vínculo terapéutico de confianza con el adoles-
cente.
e Incorporar a la familia en el tratamiento.
r Adoptar un abord4je interdisciplinario en equipo.
La combinación de terapia cognitiva<onductual con educación
nutricional y un programa de actiüdad física ayuda a disminuir la
depresión y ansiedad (Fossati et al., 2004).
Aludar al paciente a redescubrir la capacidad de estar solo sin
sucumbir al apremio de comer en forma compulsiva. El entrena-
miento para la asertiüdad puede ser muy provechoso.
La información también fomenta mejores hábitos, como los tex-
tos básicos de nutrición.
Explicar los resultados del desequilibrio electrolítico, como espas-
mos musculares, problemas renales o paro cardiaco.
Confirmar que no existe "cosa alguna como alimentos prohibi-
dos". Explicar la forma de controlar el ciclo de la bulimia: deses-
peración o ansiedad que conducen a una comilona, 1o que lleva
al temor de la gordura y esto al vómito o abuso de fármacos, lo
que deriva en la liberación del temo¡ pero también en la culpa,
etcétera.
La higiene bucal estricta después del vómito atenúa la erosión
dental.
a A menudo son útiles los grupos de autoa¡rda.
a La Tábla 417 describe otros patrones de alimentación anormales
y algunos consejos.
 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROP5IQUIÁTNTCOS 273
o Eating Disorders Anonymous
TABLA 4-17 Valoración de las manifestaciones bucates http://www.eatingdisordersanonlrnous.org/
de [a bulimia nerviosa o National Association of Anorexia Neroosa and Associated Disorders
(ANAD)
Trastorno Aspectos preocupantes http://www.anad.org/
o National Eating Disorders Association
Erosión del esmatte Sensibitidad térmica y dolor http:,/www. edap.org,/
(perimóLisis)
. Women's Health-Bulimia Nervosa
Inflamación de gtándulas Hipertrofia por regurgitación deI contenido http:,/www.womenshealth. gov/FAQ/bulimia-nervosa'cfm
sativates (sialoadenosis) ácido, desnutrición
Boca seca (xerostomía) Por vómito, abuso de laxantes o diuréticos
sérica
Aumento de [a amilasa Las concentraciones son dos a cuatro veces BULIMIA NERVIOSA: REFERENCIAS
más altas después de una comilona y
vómito; es un marcador de bulimia Enten RS, Golan M. Parenting styles and eating disorder Parh.ology- A|Petite.
52:784,2009.
Traumatismo bucal Abrasiones y hemonagia por regurgitación
Fossati M, et al. Cognitive-behaüoral therapy with simultaneous nutritional
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syndrome. IntJ Eat Dismd..35:16, 2004.
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Academy for Eating Disorders
2004.
http: //www.aedweb.org

TRnsronNos Msnrnlrs: 0rnos

TRASTORNO BIPOLAR

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
Las anormalidades en la bioquímica y los circuitos cerebrales son
causantes de los cambios extremos en el estado de ánimo, energía y
funcionamiento que caracte t',zan al trastorno bipolar. Los trastornos
afectivos bipolares se distinguen Por cambios en el estado de ánimo
bipolar I y II pueden variar hasta 2 Vo; para Ia ciclotimia, una forma
más leve de trastorno bipola¡ la prevalencia es del 3 Vo al 5 Vo.Los
cálculos más recientes de preralencia son más altos. La Organización
Mundial de la Salud refiere que el trastorno bipolar es la sexta causa
de años üvidos con discapacidad en todo el mundo.
Para médicos que trabqlan en una institución de atención primaria,

desde la manía (sensación exagerada de bienesta¡ estimulación y importante reconocer los signos y síntomas del trastorno bipolar; a
es

grandiosidad al grado de que la persona pierde el contacto con la
realidad) hasta la depresión (sentimientos abrumadores de tristeza,
ansiedad y baja valía Personal, que Pueden incluir pensamientos e
intentos suicidas). Los rastornos afectan por igual a varones y muje-
res. Es raro el diagnóstico en niños. Véase la Tabla 418-
El antiguo nombre para el trastorno bipolar era enfermedad
maniacodepresiva. El espectro incluye depresión con grados varia-
bles de signos y síntomas de excitación. Al parecer existe una Partici
pación genética. Los familiares de personas con trastorno afectivo
bipolar y depresión tienen mayor probabilidad de presentarlo. En
general, cuanto menos Srave sea el caso, más tardío es el inicio del
trastorno clÍnico en el estado de ánimo.
Según el DSM-ry el üastorno bipolar es una enfermedad grave y
recurrente, que dura toda la vida y afeca a cerca del 7 % de los esta-
dounidenses. Las tasas de prevalencia por toda la üda del trastorno
menudo se diagnostica mal como depresión unipolar. Los individuos
con depresión bipolar tienen una probabilidad mucho mayor de pade-
cer alucinaciones, ideación suicida vigente y b4ia autoestima que los
sujetos con depresión unipolar, Pero menor probabilidad de indicar
alteraciones en el apetito (Das et al., 2005; Olfson et al', 2005).
La naturaleza clínica del trastorno implica desafios y barreras. Los
cambios en el estado de ánimo afectan en forma significatira la capa-
cidad para funcionar en situaciones sociales y conservar un empleo'
Los pacientes necesitan tomarse con frecuencia días de descanso, ya
sea por agravación de los síntomas clínicos o por hospitalización'
Cuando están en el trabajo, son posibles problemas por episodios
anímicos, como falta de concentración o baja motivación durante la
depresión, y comportamiento inapropiado durante la manía'
En la manía, el comportamiento de la persona es a menudo des-
cuidado y dañino para sí mismo. Es posible que Saste cantidades
 27 4 NUrRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABLA 4-18 0tros patrones de alimentación anormales

Trastorno Descripción

Anorexia atlética (ejercicio com- La persona se ejercita en forma repetida más attá de los requerimientos para mantener [a salud y es fanática del peso y [a dieta.
putsivo) No es un diagnóstico format; por [o generat, los comportamientos son parte de [a anorexia nerviosa, butimia o trastorno
obsesivo-compulsivo. Se enfoca en e[ desafio y no en disfrutar [a üctoria; está orgutloso de ser un "atleta de é[ite". Rara vez
está satisfecho con los logros o desempeño attéücos. Necesita un enfoque de intervención terapéutica en equipo.
Trastorno dismórfico corporal Se cree que e[ TDC es un subtipo del trastorno obsesivo-computsivo. No es una variante de [a anorexia nerviosa o [a butimia
(TDC) nerviosa. La persona se siente "fea" y sufre timidez, actúa en forma retraída en situaciones nuevas o con personas desco-
nocidas. A menudo aparece antes de los 18 años de edad; afecta a[ 2 % de las personas en Estados Unidos. Los que [o
padecen están demasiado preocupados por [a apariencia, sobre todo en los defectos percibidos en cara, peto y piet. Están
convencidos de que estos defectos existen a pesar de los intentos de amigos y famitiares para tranquitizarlos aI respecto,
y que casi nunca adüerten nada quejustifique [a preocupación y ansiedad tan intensas. Atto riesgo de desesperación y
suicidio; es probable que se sometan a operaciones de cirugía plástica innecesarias y costosas. Et TDC es tratable; se
comienza con una evatuación de[ médico y e[ profesional en satud mentat. Los tratamientos incluyen fármacos que ajusten
las concentraciones de serotonina en e[ cerebro y terapia cognitiva-conductual. Un médico establece e[ diagnóstico y
recomienda tratamiento con base en las necesidades y circunstancias de cada persona.

Síndrome de vómito cÍclico Ciclos de vómito frecuente, las más de las veces (no siempre) en niños. a menudo en relación con migraña. Es necesaria La

vatoración médica cuidadosa. No es un trastorno de [a atimentación reat.

Trastornos de [a atimentación sin Diagnóstico oficial que describe trastornos de [a atimentación atípicos en los que una persona cumpte atgunos pero no todos los
más especificación (ED-N05) criterios de un trastorno de [a alimentación específico. Los comportamientos alimentarios no son normales y saludables, por
ejempto un comportamiento simitar a [a butimia nerviosa a causa de las purgas, pero sin episodios de consumo desmedido.
Síndrome del gourmet La persona está preocupada por [a buena comida, inctuidos su compra, preparación, presentación y consumo. Extremada-
mente raro; se debe aI parecer a una lesión en eI tado derecho deI cerebro (como en caso de un tumor, concusión o AVC).
Es posible que se relacione con adicciones o trastorno obsesivo-compulsivo. Antes de [a lesión había una retación normat
con [a comida. Iniciar con una evatuación del neurótogo.
Trastorno dismórfico muscutar Atgunas veces [tamada vigorexia, [a dismorfia muscular es [o contrario de [a anorexia nerviosa. Los sujetos con este trastorno
(vigorexia) asumen de forma obsesiva que son pequeños y subdesarrotlados. Se preocupan por ser demasiado pequeños y frágites. Aun
cuando tienen masa muscular adecuada, creen que sus músculos no son [o bastante grandes o que son inadecuados. La
depresión es un problema subyacente. Pueden comprender e[ peligro de recurrir a los esteroides, pero aun así los continúan.
Este trastorno produce alimentación anormat. con proporciones muy altas de proteínas y muy bajas de grasa, a menudo tam-
bién de hidratos de carbonos, y muchas veces ingieren cantidades excesivas de complementos.
Síndrome de ingestión nocturna Afecta deI Tolo al2 % de [a pobtación mundia[. Es probabte que más de [a cuarta parte de [as personas con obesidad mórbida
tenga este trastorno, que se inctuirá en e[ siguiente manual de clasificación diagnóstica psiquiátrica. La persona tiene
poco o ningún apetito para e[ desayuno, retrasa [a primera comida varias horas después de despertar y con frecuencia se
siente motesto por [a desmedida cena previa. La mayor parte de [as ca[orías se ingiere tarde en e[ día o por [a noche. La
sertratina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, puede ser benéfica para e[ tratamiento del síndrome por
ingestión nocturna (O'Reardon et at., 2004). Se recomienda [a psicoterapia. Los grupos de autoayuda, como Comedores
Compulsivos Anónimos, o ta terapia de grupo pueden ser de utilidad.
Trastorno nocturno de alimenta- Es más un trastorno del sueño que un tnstorno de [a alimentación rea[. La persona come mientras está dormida y también puede
ción relacionado con e[ sueño caminar dormida. Cuando despierta, no tiene recuerdo consciente de haber comido. Esto causa mucha cutpa y confusión.
0rtorexia nerviosa La ingestión del alimento "correcto" se convierte en un aspecto importante, incluso un centro primario de La vida. La valía o
bondad de [a persona se consideran en términos de [o que come o no. Los vatores personates. retaciones, objetivos profe-
sionales y amistades se vuetven menos importantes que [a calidad y horario de los atimentos. Puede ser un tipo de tras-
torno obsesivo-compulsivo.
Pica Deseo intenso por artícutos no comesüb[es, como tierra, arci[[a, yeso.
tiza u hojuetas de pintura. La pica puede ocurrir en el
embarazo, en personas cuya dieta es deficiente en los minerates que se encuentran en las sustancias, en personas con trastor-
nos psiquiátricos o discapacidad del desanotto, o en aquéllos con antecedente familiar de costumbres similares. Atgunas veces,
los indiüduos que ltevan una dieta para perder peso tienen hambre y [a aliüan con sustancias no atimentarias. Puede causar
una urgencia médica si produce obstrucción o estreñimiento grave, o en caso de desequilibrios electrolíticos.
Síndrome de rumiación La persona come, deglute y [uego regurgita e[ atimento de nueva cuenta a [a boca, donde [o mastica y degtute otra vez. EI
proceso puede repetirse varias veces durante varias horas en cada episodio. Puede ser voluntario o invotuntario. Los
rumiantes refieren que e[ materiaI regurgitado no tiene sabor amargo y que regresa a [a boca con un eructo suave, no con
náusea ni arqueo viotento. Las consecuencias varían desde inconveniencias ligeras hasta crisis que ponen en riesgo [a
vida; incluyen hatitosis, indigestión, labios y mentón cuarteados, daño a[ esmatte dentat y tejidos de [a boca, neumonÍa
por broncoaspiración, fatta de crecimiento (niños), pérdida de peso, desequilibrio electrolítico y deshidratación.
Tomado de: 0'Reardon RB Stunkard N,2004. Anorexía Neruosa and Retated Eating Disorders, Inc., http://www.anred.com/defstesser.html, con acceso e[ 18 de enero de 2005.

excesivas de dinero o que tenga apremio desmedido por conducir
con rapidez. Durante la fase depresiva de la enfermedad es probable
que los individuos intenten medicarse por sí mismos con alcohol u
otras sustancias, lo que propicia problemas de abuso o dependencia.
Una serie de cuatro o más episodios maniacos o depresivos en 12
meses se conoce como "ciclos rápidos", un trastorno que puede ser
más difícil de tratar. Los pacientes con trastorno bipolar I esrán
enfermos casi la mitad del tiempo y tienen alta probabilidad de
recaída; el trastorno bipolar II es más crónico, más depresivo y se
acompaña de mayor neurosis e inestabilidad emocional entre los epi-
sodios que el rrasrorno bipolar I (Keller, 2004).
La imagen espectroscópica por resonancia magnética (magnetie
resonance spectroscolr)imagtng MRSI) del cerebro de los pacientes
(antes de iniciar la farmacoterapia) muestra patrones diferentes en
 sECCróN 4. TRAST0RN0s NEURoPsIQUIÁrntcos 275

las huellas químicas en los casos más graves y en los sujetos con enfer-
medad leve a moderada. El trastorno bipolar grave requiere trata-
miento más radical. Las concentraciones de colesterol son más bajas
durante las fases maniacas y depresivas. Las personas tratadas con
ácidos grasos omega-3 (combinados con sus fármacos habituales
para estabilizar el estado de ánimo) durante cuatro meses experi-
mentan menos cambios en el estado de ánimo (Keck et al.' 2006).
Para el tratamiento del trastorno bipolar resistente se ha realizado
una investigación activa con dosis altas de hormona tiroidea, antagc'
nistas de los canales del calcio, terapia electroconrulsiva, ácidos gra-
sos omega-3, ütamina D3 y medidas Psicosociales. Casi siempre hay
trastornos concomitantes. Los trastornos más frecuentes son ansie-
dad, consumo de sustancias y trastornos de la conducta; son menos
frecuentes ingestión excesiva, hipersexualidad, deficiencia de aten-
ción con hiperactiüdad, control de impulsos, trastornos del espectro
autista y síndrome de la Tourette (McElroy, 2004). Para estos "diag-
nósticos dobles", son cruciales tanto la psicoterapia como los fárma-
cos apropiados (Levin y Hennesse¡ 2004).
Los trastornos médicos concomitantes más frecuentes incluyen
migraña, enfermedad tiroidea, obesidad, diabetes tipo 2, enferme-
dad cardiovascular, síndrome de fatiga crónica, asma, bronquitis cró
nica, sensibilidad a múltiples sustancias, hipertensión y úlcera
gástrica y tienden a ser mucho más notorios en la población de
pacientes bipolares (McElroy, 2004; Mclntyre et al., 2006). Con fre-
cuencia hay síntomas físicos dolorosos. El tratamiento de los sínto-
mas físicos y emocionales relacionados con los trastornos del estado
¡lÚrsrm DEr lRociso ir nrtniiór'l'r tuinlcÍÚru
Ingestión inadecuada de ciertos tipos de grasa
Dqtos de vslordción: colestero[ sérico bajo (LDL y HDL); cjctos de
trastorno bipotar con poca o ninguna ingestión durante las fases
maniacas y depresivas; peso bajo para [a ta[[a.
Diagnósticos nutricionales (PES).' ingesiión inadecuada de ácjdos
grasos omega-3 por cjctos de trastorno bipolar, con poco apetito y
baja ingestión de grasa, como [o muestra e[ cotesterol total < 140
mgl100 mt (LDL y HDL bajos) e IMC de 17.5.
Intervenciones.'suministro de alimentos y nutrición con cambio en [a
dieta para inctuir más ácidos grasos omega-3 y kitocatorías totates.
Educacjón sobre e[ papet de tos Lípidos en e[ funcjonamiento cerebral
adecuado. Asesoría sobre "atimentos cerebrates" satudabtes, como sa[-
món, atún y a[imentos antioxidantes.
Vigitancia y evaluoción: registros de consumo dietético que muestran
ingestión de ácidos grasos omega-3, catorías y comidas regutares;
mejoría del IMC, más próximo at normal (18.5).
INTERVENCION
.t-
I oBJETIvos

de ánimo puede elevar Ia probabilidad del paciente de alcanzar
la remisión; existe una relación notable con las anormalidades de la
serotonina y Ia noradrenalina (Wise et al., 2005).
VAL0RACIÓ{, VIGILANCIA
Y EVALUACION
rFt
Marcadores genéticos: el trastorno bipolar y la depresión mayor
grave son trastornos heredables, pero difieren de las enfermeda-
des transmitidas por un solo gen (mendelianas) en que son la
consecuencia final de muchas causas (Cannon v Keller, 2006)'
Apoyar los esfuerzos por mantener un equilibrio entre ingestión
nutricional, actividad física, fármacos y bienestar.
Vigilar el consumo de energía; ofrecer la asesoría adecuada y con-
sejos para disminuir las kilocalorÍas de las comidas, bocadillos y
bebidas. Es posible el desarrollo de síndrome metabólico.
Vigilar en busca de problemas médicos relacionados con el
aumento de peso, como nivel bajo de colesterol HDL y alto de
colesterol LDL, incremento de la concentración de triglicéridos,
hiperglucemia o diabetes y problemas cardiovasculares.
Buscar periodos estables que sean relativamente normales ("euti-
mia"). Reducir el estrés, el cual eleva la concentración de cinasa
de proteína C en el cerebro.
Tratar los trastornos concomitantes, como diabetes, obesidad,
enfermedad cardiovascular y trastornos tiroideos.
Mantener la densidad ósea, ya que las pérdidas son frecuentes
con el uso de varios fármacos'

C[ínica/antecedentes Sheehan Disability Fe sérico

Talla
Seal¿ Albúmina n ALIMENTos Y NUTRIc.óN
Calificaciones de Colesterol con per-
Peso
gravedad y mejo- fil completo Las personas con trastorno bipolar requieren algunas veces una
Índice de masa cor- ría en la impre- Tiiglicéridos dieta controlada en energía si el fármaco causa aumento de peso
poral sión global Homocisteína sérica u obesidad. Los sujetos que comen poco necesitan un cambio en
Antecedentes dieté- clínica para el Proteína C reactiva los hábitos para ganar Peso.
ticos/ingestión trastorno bipolar ca2*, Mg2* séricos Los bocadillos bajos en energía o grasa pueden ser útiles entre las
Presión arterial (CGI-BP) Glucosa comidas. Ofrecer sugerencias de lo que puede tenerse a la mano'
Ingresos y egresos
Absorciometría Serotonina Durante los episodios de depresión, mantener las comidas prepa-
Estreñimiento radiográfica con Pruebas tiroideas radas a mano, como comidas congeladas o comidas empacadas'
¿Pica? energía dual (T3, T4, TSH) Explicar el consumo de líquido y fibra si existe estreñimiento'
¿Alimentación alte- Na*, K* Incluir cantidades suficientes de calcio y vitamina D en la dieta; un
rada?
Pruebas de complemento multiütamínico y mineral puede ser provechoso'
Síntomas bipolares
laboratorio Incluir ácidos grasos omega-3. Las dietas enriquecidas con aceite de
Mood Disorder pescado aumentan los ácidos grasos omega-3 en los fosfolípidos tisu-
Questionnaire
Hemoglobina y iares; el aceite de linaza elela la concentración circulante de l8:3 -3,
hematócrito lo que suministra una mayor cantidad de este AGE a los tejidos para
su elongación y desaturación (BarceloCoblijn et aJ., 2005) '
 27 6 NUTRrcróN, DrAGNósrlco y TRATAMTENTo
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. Debido a los riesgos al tratar el trastorno bipolar sólo con antide-
presivos, los médicos deben valorar a los pacientes deprimidos en
busca de manía antes de prescribir estos fármacos (Olfson et al.,
2005).
r Los lineamientos de la Amnican Psychiatric Associationpzra el trafa-
miento del trastorno bipolar recomiendan optimizar los fármacos
indiüduales antes de cambiar a un trat¿miento combinado, sobre
todo para evitar la suspensión de la terapia por efectos colaterales
(Bowden, 2004). Los síntomas depresivos del trastorno bipolar
tienen un efecto más negativo en la vida de un paciente que los
síntomas maniacos (Gao y Calabrese, 2005).
¡ Los nuevos antipsicóticos son efectivos para la manía aguda y al
final algunos pueden ser efectivos en la depresión aguda (p. ej.,
olanzapina combinada con fluoxetina, quetiapina) y el manteni-
miento (Gao y Calabrese, 2005). A.lgunos antipsicóticos, en espe-
cial olanzapina, clozapina, clorpromazina y tioridazina, producen
aumento notorio de peso. El gasto energético es menor en las
personas que toman antipsicóticos atípicos; es posible que los
programas para control de peso deban ofrecer 280 kcal menos al
día (Sha¡pe et al., 2005). El aripiprazol es efectivo y riene menos
efectos colaterales que algunos de los otros antipsicóticos atípicos
(Perlis et al., 2006).
r o
Los estabiüzadores del estado de furimo, como el carbonato de
litio y el valproato, estabilizan el estado de ánimo porque reducen
en forma significativa los síntomas maniacos, hipomaniacos y
depresivos. El litio produce aumenro de peso; hasta el 25 Vo llega
a la obesidad clínica. El litio requiere constancia en el consumo
de sodio y límites en la cafeína. También puede haber gusto metá-
lico, náusea, vómito y diarrea. El valproato incrementa las con-
centraciones de testosterona en niñas adolescentes y puede
ocasionar sÍndrome de ovarios poliquísticos; es necesaria la ügi-
lancia cuidadosa. Estos fármacos est.án contraindicados en el
embarazo y la lactancia; el litio se relaciona con malformaciones
cardiacas y el lalproato con defectos del tubo neural.
. Los nuevos anticonvulsivos pueden ser útiles para algunos aspec-
tos del trastorno bipolar. La lamotrigina se usa para el manteni-
miento o en la depresión bipolar aguda. En comparación con el
litio y el divalproex, la lamotrigina es más efectiva para evitar la
depresión bipolar (Gao y Calabrese, 2005). Puede suminisrrarse
topiramato para problemas relacionados con obesidad, bulimia,
dependencia de alcohol o migraña.
. Las combinaciones multinutrimentales de ütaminas, minerales,
plantas medicinales y los ácidos grasos omega-3 eicosapentaenoico
(EPA) y dehidroacético (DFIA) tienen cierta efectividad (Kidd,
2004). El pramipexol, un agonista del receptor para dopamina
D2/D3,ylos ácidos grasos omega-3, se usan para acentuar el efecto
de los estabilizadores del estado de ánimo y son excelentes para
disminuir los síntomas depresivos (Gao y Calabrese, 2005).
r El tratamiento de los trastornos concomitantes puede incluir el
uso de gabapentina para la ansiedad o dolor y zonisamida para la
obesidad.
r Los fármacos que pueden caus¡¡r manía incluyen: anfetaminas,
disulfiram, anticolinérgicos, baclofeno, benztropina, bromocrip
tina, bupropión, captoprilo, cimetidina, corticoesreroides, ciclos-
porina, hidralazina, isoniazida, levodopa, inhibidores de la MAO,
opioides, procarbazina o yohimbe.
. Es importante
Los fármacos que pueden can¡sar depresión incluyen: aciclovir,
alcohol, anticonlulsivos, asparaginasa, baclofeno, barbitúricos,
benzodiazepinas, bloqueadores p, bromocriptina, antagonistas del
canal del calcio, corticoesteroides, cicloserina, dapsona, estróge-
nos, fluoroquinolona, antagonistas del receptor H2 para histamina,
interferón, isotretinoína, mefloquina, metildopa, metoclopramida,
narcóticos, progesünas, estatinas, sulfonamidas.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
c Se han sugeridojengibre, regaliz, verdolaga, romero y ginseng,
pero no hay estudios clínicos que demuestren la eficacia en tras-
tornos bipolares.
. Ginseng y yohimbe no deben usarse con inhibidores de la mono-
aminooxidasa.
r El gingko biloba interactúa con anticoagulantes y antiplaqueta-
rios como ácido acetilsalicílico, warfarina y dipiridamol.
¡ Puede intentarse Ltriptófano para el insomnio o la depresión.
No usar con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS o ant¿-
gonistas del receptor para serotonina.
. Los pacientes con depresión no deben usar ma huang (belcho) ni
kala.
r Los ácidos grasos omega-3 son benéficos en el tratamiento de la
depresión. Los suplementos pueden mejorar los síntomas depre-
sivos en niños y el trastorno bipolar en adultos; se obtienen bue-
nos resultados con 360 mg al día de EPA y 1560 mg diarios de
DHA durante seis semanas (Clayton et al., 2009).
. Psilio y ginseng no deben administrarse con divalproex o litio.
La hierba de San Juan se usa como antidepresivo natural. No
suministrar con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS,
ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la
proteasa de HM teofilina, warfarina o con antagonistas del canal
del calcio como amlodipina, diltiazem o verapamilo.
EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Enseñar la planeación creativa de menús y métodos de prepara-
ción alimentaria que consideren los efectos colaterales y síntomas
del paciente.
. Enseñar al paciente cómo humedecer los alimentos en caso de la
xerostomía que causan ciertos fármacos. Los dulces sin azúcar
pueden ser de utilidad.
o Limitar los alimentos y las bebidas que contengan cafeína al final
de la tarde para mejorar el sueño.
o Las personas con tendencia a los episodios depresivos o maniacos
tienen algunas veces dificultad para comer en forma adecuada.
Deben tenerse disponibles comidas sencillas y bocadillos.
¡ Como existe un mayor riesgo de suicidio, los sujetos con trastorno
bipolar deben ügilarse con cuidado para detectar signos de
depresión grave; se debe buscar ayuda de un profesional en salud
mental de inmediato.
o Los resultados funcionales son medidas confiables de la respuesta
terapéutica. Los cambios en el ritmo circadiano y los patrones de
sueño predicen el inicio de la recaída. Los pacientes y sus familias
pueden beneficiarse con educación y terapia.
Educoción del pociente: enfermed odes transmitidos
po r olí m entos co nto mi n o d os
r
la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lavado de manos.
Parq más itfornmciút
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D EPRESION
ESTALA DE Dt LA NUTBICI0NAL: NIVEL 1 (LEVE),
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La depresión implica cambios en la química corporal (neurotransmi-
sores) debido a factores genéticos o después de un episodio traumá-
tico, cambios hormonales, hábitos de salud alterados, Ia presencia de
otra enfermedad o abuso de sustancias. Las personas con trastorno
depresivo mayor (TDM) han tenido al menos un episodio depresivo
mayor de 14 días o más de duración. Puede ser recurrente a lo largo
de su üda. El TDM es debilitante y conlleva una elevada tasa de mor-
bilidad (Farah,2009).
El riesgo total de depresión es del l0 % al 25 % en mujeres y del
b Vo al 12 % en varones (Fava, 2007). La depresión se desarrolla a
menudo entre los 25 y 44 años de edad. Cerca de 20 millones de
estadounidenses adultos experimentan depresión todos los días. El
diagnóstico se establece por la presencia de cuatro de los siguientes
ocho síntomas: cambios en el sueño, pérdida de interés, culpa inade-
cuada (desesperanza), disminución de energía, cambios en la con-
centración, cambios en el apetito, cambios psicomotores y tendencias
suicidas. Además, también puede haber tristeza Prolongada y ata-
ques de llanto inexplicable; irritabilidad y agitación o ansiedad cróni-
cas; pesimismo o indiferencia crónicos; falta de decisión; aislamiento
social, y dolores inexplicables.
Al parece¡ el folato tiene una relación causal en la depresión
(Lewis et al., 2006). Cuando la concentración eritrocítica de folato es
menor, los episodios de depresión son más prolongados y graves
(Fava, 2007). Una formulación con 7.5 mg de L-metilfolato aluda en
el tratamiento de los episodios depresivos. Descubre la anemia por
deficiencia de ütamina B¡2, mientras que el ácido fólico oculta dicha
SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS 277
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NML 2
anemia. Si después de una pn¡eba terapéutica de cuatro semanas con
7.5 mg de L-metilfolato los pacientes no mejoran, los psiquiatras
recomiendan a menudo duplicar la dosis a 15 mg diarios (Zajecka,
2007).
La depresión es una causa sustancial de discapacidad en Estados
Unidos. Es necesaria la valoración cuidadosa Para determinar el tiPo
específico de depresión y sus tratamientos más efectivos. La distimia
es un tipo moderado crónico de depresión que se manifiesta con
falta de apetito o ingestión excesiva, insomnio o exceso de sueño,
baja energía, irritabilidad y estrés intenso. Los niños y adolescentes
con depresión experimentan algunas veces cefaleas frecuentes y
ausencia escolar. Los varones ocultan a menudo los signos de depre-
sión mediante largas horas de trabajo o el consumo excesivo de alco-
hol. Es posible que las mujeres se depriman durante los periodos de
cambio hormonal (menstruación, embarazo, aborto, puerPerio y
menopausia). La depresión puerperal aÍecfa a la madre y al hijo;
necesita detección y tratamiento tempranos.
Es posible que los ancianos desarrollen depresiónjunto con una
enfermedad crónica como cardiopatía, diabetes o hipertensión. La
proteína C reactiva tiende a elevarse en la depresión y contribuye a la
enfermedad cardiaca (Ford y Erlinger, 2004). Las concentraciones
elevadas de homocisteína deben corregirse. Se anticipa que cerca del
50 Vo de los residentes de asilos tenga alguna forma de depresión,
para la cual debe prescribirse tratamiento farmacológico.
Muchas personas deprimidas tienen deficiencia de serotonina
cerebral. Una dieta mixta con proteína e hidratos de carbono debe
aportar triptófano, precursor de la serotonina. La ingestión de pro-
teína dietética alta en triptófano aumenta la proporción entre este
278 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENT0

aminoácido v los grandes aminoácidos neutros. Los antidepresivos

que son moduladores de la recaptación de serotonina favorecen en MUTSTNA OTL PROCTSO DE ATTNCION NUTRICIONAL

realidad el desarrollo de la inen'ación serotoninérgica en el prosen-

céfalo (Zhou et al., 2006). A menudo existen síntomas físicos doloro-
sos en los trastornos depresivos; las alteraciones de la serotoninayla
noradrenalina tienen una marcada relación con ellos y participan en
la percepción dolorosa (Wise et al., 2005).
La psicoterapia puede modificar la química cerebral después de
la reestructuración cognitiva. Para algunas personas en las que los
fármacos y la terapia no son efectivos, la terapia electroconlulsiva
(TEC) puede ser de utilidad. Un dispositivo parecido a un marcapa-
sos que emite estímulos eléctricos al nervio vago en el cuello aluda a
aliüar los síntomas depresivos. Estudios recientes muestran que la
ütamina D es un componente importante en el aliüo de la depre-
sión. El trastorno afectivo estacional aumenta con la latitud, por lo
que la ütamina D y la luz solar o la fototerapia pueden ser benefi-
ciosas.
La ügilancia de la salud física, incluida la nutrición, es un aspecto
adjunto sustancial de los fármacos y la psicoterapia. La ingestión ade-
cuada de ácidos grasos omega-3 puede disminuir la depresión (Cas-
pe¡ 2004). Estos nutrimentos son componentes importantes de las
membranas celulares nerviosas y participan en la comunicación
intercelular. En los pacientes que usan fármacos, la adición de ácidos
Utitización atterada de nutrimentos
Dotos de valoración: aleto anorma[ C > T de [a reductasa de metilte-
trahidrofolato (MTHFR); signos de depresión grave con insomnio e
ingestión dietétjca deficiente; concentracjón atta de homocisteína.
Diagnósticos nutricíonales (PfS).' utitización atterada del fotato a
causa det ate[o MTHFR, como [o muestran las pruebas de laboratorio,
diagnóstico de trastorno depresivo mayor e ingestión dietética defi-
ciente.
Intervenciones.'educación sobre e[ papel del folato en [a depresión;
explicación sobre ta genética y cómo e[ ateto C > T puede agravar [a
depresión. Asesoría sobre e[ uso de L-metitfotato y fuentes dietéticas
de fotato, vitaminas Bo y Br¿.
Vigiloncio y evaluación: mejores resultados de [aboratorio para homo-
cisteína; menos episodios de depresión prolongada; mejor calidad de
vida.
INTERVENCIóN
. t_.

grasos omega-3, en especial EPA, aminora los síntomas del TDM

(Casper, 2004). Por último, debe considerarse el uso de alimentos
A oBJETrvos

frescos en lugar de los muy procesados. Un patrón dietético con ali-
mentos muy procesados es un factor de riesgo para la depresión años
más tarde, mientras que un patrón alimentario completo tiene efecto
protector (Akbaraly et al., 2009).
vALORACTÓry, VTGTLANCTA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: cerca del 40 Vo del riesgo de depresión
mayor es hereditario; 60 Vo se explica por factores ambientales,
como abuso de sustancias. Múltiples genes participan en la
depresión (Psychiatric G\4AS Consortium, 2009). Las personas
con el tipo C > T del alelo MTHFR tienen un riesgo elevado de
depresión (Almeida et al., 2008). Se sugieren pruebas para medir
Aportar una ingestión nutricional adecuada (p. ej., pérdida del
peso excesivo o tratamiento de choque que requiere aumento en
el consumo energético). Vigilar el peso al menos dos veces al mes
para evaluar el estado y los cambios.
Valorar los hábitos alimentarios habituales y los problemas relacio-
nados, los cuales pueden incluir soledad, dificultad para realizar las
actividades de la vida diaria, aburrimiento, falta de pasatiempos e
intereses y hábitos de sueño deficientes. Por lo general, el trata-
miento médico adecuado aluda a mejorar el apetito.
Vigilar la aparición de consecuencias de ciertos antidepresivos,
como aumento de peso.
Asegurar la ingestión adecuada de aminoácidos, ácidos grasos
omega-3, ácido fólico, vitaminas Ds I Brz.
o Reducir el estrés, el cual eleva las concentraciones de cinasa de
proteína C en el cerebro.
Ó ALTMENToSY NuTRrcIóN

la concentración de MTHFR v el tratamiento de aumento con Adoptar una dieta que incluya proteÍnas de alta calidad. El con-
metilfolato y ácidos grasos omega-3 (Fava, 2007; Shelton ,2007). sumo insuficiente de proteínas se refleja en la disminución de la
La investigación ha identificado algunas mutaciones genéticas ingestión de hierro, tiamina, riboflavina, niacina y ütaminas 86 y
que sólo se encuentran en mujeres, en relación con la regulación Brz también.
hormonal; estas diferencias biológicas se hallan bajo estudio. Incrementar Ia ingestión de ácidos grasos omega-3 y uridina de
alimentos como pescado, nueces de Castilla, melazas y remolacha
Ctínica/antecedentes Absorciometría Serotonina
azrtcarera (Carlezon et al., 2005). Támbién pueden administrarse
radiográfica de Pruebas tiroideas
complementos, pero los cambios dietéticos son más provechosos.
Tálla
energía dual (T3, T4, TSH)
Peso Es frecuente que la concentración sérica de folato sea b{a en
Na*, Kn
Índice de masa cor- adultos deprimidos, sobre todo en mujeres (Ramos et al.,2004;
Pruebas de Equilibrio de nitrG Tolmunen et al., 2004). Se requieren 400 pg al día. Usar L-metil-
poral
[aboratorio geno
Cambios en el peso folato cuando se identifiquen alelos MTHFR anormales.
MTHFR
Antecedentes dieté- Hemoglobina y Debe complementarse con vitamina D3 y calcio (Mussolino et al.,
Homocisteína sérica
ticos/ingestión hematócrito Folato y vitamina
2004; Payne et al., 2008).
Presión arterial Fe sérico Si las concentraciones séricas de homocisteína son elevadas,
B12 €n suerO
Pica Albúmina
Proteína C reactiva
incluir más ütaminas Bo y Brz, además del folato.
Ingresos y egresos Ca2*, Mg2* Emplear una dieta con restricción de tiramina en pacientes que
Estreñimiento Glucosa toman inhibidores de la MAO. Este tipo de dieta excluye quesos
 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIOUIÁTNICOS 279

maduros, ceveza, vino tinto, hígado de pollo, habas, salchicha,
salami, peperoni, salsas comerciales, aguacate maduro, salsa de
soya fermentada y arenque en salmuera o ahumado.
¡ Si el paciente come demasiado, limitar el acceso al alimento y
suministrar información sobre una dieta baja en calorías.
. Alentar el aumento de la actiüdad física, la cual alT.rda muchas
veces a mejorar el estado de ánimo depresivo.
. Algunas veces hay deseo intenso de hidratos de carbonos; vigilar
si el aumento de peso es un problema o si la densidad nutrimen-
tal total disminuye.
I Los suplementos líquidos pueden ser útiles cuando la prepara-
ción de comidas parece abrumadora.
o No se recomienda la nutrición parenteral total en pacientes suicidas.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Los ISRS y los antidepresivos tricíclicos no siempre aliüan los sín-
tomas, pero los ISRS aumentan la densidad de axones cerebrales
transmisores de impulsos, lo que reconecta la neocorteza y el sis-
tema límbico (Zhou et at., 2006)' Su empleo puede ser más pro-
vechoso de lo previsto.
Algunos antidepresivos serotoninérgicos (p. ej., fluoxetina, Pro
zac) pueden reducir la hiperglucemia, normalizar la homeostasis
de la glucosa y aumentar la sensibilidad a la insulina, mientras
que algunos antidepresivos noradrenérgicos (p. ej', desipramina)
tienen los efectos contrarios (Mclntyre et al., 2006).
Algunas veces se necesita L-metilfolato para aliviar la depresión
(Mischoulon y Raab, 2007; Stahl, 2007).
Véase la Tabla 419 para más detalles.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r No deben usarse ginseng ni yohimbe con los inhibidores de la
monoaminooxidasa.
¡ Se ha sugerido el uso de regaliz,jengibre, verdolaga, romero y
ginseng para la depresión, pero no hay estudios clínicos que
demuestren su eficacia.
r Puede intentarse L-triptófano para el insomnio y depresión. No
usar con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS ni antago-
nistas del receptor para serotonina.
¡ No deben consumirse ma huang (belcho) ni kava con los antide-
presivos.
. Los ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) pueden tomarse en cáp
sulas; casi siempre se necesitan 1000 mg varias veces al día.
¡ La hierba de SanJuan se indica como antidepresivo natural. No
usar con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS, ciclospo-
rina, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la proteasa
de HIV, teofilina, warfarina ni antagonistas de los canales del cal-
cio como amlodipina, diltiazem o verapamilo.
EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASES0RiA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Fomentar la participación completa en psicoterapia, terapia cog-
nitiva-conductual o terapia interpersonal. Son adjuntos útiles del
medicamento. También son importantes el optimismo y la resis-
tencia a las situaciones.

TABLA 4-19 E[ espectro bipotar y sus síntomas

Bipo[ar tipo I Depresión y grados variabtes de signos y síntomas de excitación, hasta [a manía com- Comienza durante ta adotescencia y üda adulta
pteta temprana; et 60 o/o tiene probtemas por abuso
de sustancias

Bipotar tipo II Episodios hipomaniacos discretos; puede parecer que tiene sóto depresión, pero [os E[ 50 o/o
tiene probtemas por abuso de sustancias
estabilizadores del estado de ánimo parecen ayudar más que los antidepresivos
Bipotar tipo III Hipomanía retacionada con antidepresivos o psicoestimulantes
Bipol.ar tipo IV Temperamento hipertímico Inicio durante et 40 o 5o decenios de [a vida

Bipotar tipo V Depresiones recurrentes sin irritabilidad clara, hipomanía, pero con episodios hipoma-
niacos mixtos con agitación y pensamientos rápidos durante [a depresión
Bipotar tipo vI Tipo ALzheimer Inicio en e[ 60 o 70 decenios de [a üda

Síntomas maniacos Cambios intensos en e[ estado de ánimo, ya sea irritabte en extremo o demasiado simpte y exattado
Autoestima excesiva, grandiosidad
Aumento de energía
Menor necesidad de sueño, capacidad para funcionar con muy pocas horas de sueño o sin dormir durante días sin cansarse
Aumento det habta, habta excesiva y rápida; cambio de temas con rapidez; incapacidad de intenumpirse
Tendencia a distraerse, [a atención cambia todo e[ tiempo de un asunto a otro
Hipersexuatidad, aumento de pensamientos, sentimientos o comportamientos sexuales; uso de lenguaje sexual exptícito
Aumento de [a actividad dirigida a un objetivo o agitación fisica
Fatta de consideración de riesgos, participación excesiva en comportamientos o actiüdades peligrosos

Síntomas depresivos Estado de ánimo triste o initabte persistente

Pérdida de interés en actividades que alguna vez disfrutó
Cambio significativo en e[ apetito o e[ peso corporal
Dificultad para dormir o sueño excesivo
Agitación o lentitud fisica
Pérdida de energía
Sentimientos de minusvatía o culpa inapropiada
Difi cuttad para concentrarse
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
280 NUTRrcróN. DrAGNósrrco y TRATAMTENTo
Enseñar la planeación de menús creativos y métodos de prepara-
ción de alimentos que contrarresten los efectos colaterales y los
síntomas del paciente.
Favorecer el uso de alimentos completos (frutas, verduras, pes-
cado) y desalentar los procesados (alimentos fritos, postres azuca-
rados, carnes procesadas) (Akbarahly et al., 2009).
Enseñar al paciente la forma de humedecer los alimentos en caso
de la xerostomía que causan ciertos fármacos. Los dulces sin azú-
car pueden ser de utilidad.
Promover el ejercicio, que al parecer atenúa los síntomas depresi-
vos. Los adolescentes tienen en apariencia una lulnerabilidad
particular a la depresión, y el ejercicio ayuda a mejorar otros com-
portamientos relacionados con la salud, incluida la alimentación
(Fulkerson et al., 2004).
Limitar alimentos y bebidas que contengan cafeína al final de la
tarde para mejorar el sueño.
La dependencia de la nicotina y la depresión mayor a menudo se
relacionan; tratar al mismo tiempo (Manley et al., 2009).
Después de un parto es posible que haya "tristeza" posparto,
depresión posparto o psicosis posparto. La depresión materna en
el periodo perinatal puede derivar en crecimiento deficiente del
lactante (Rahman et al., 2004). Es necesaria la educación para las
nuevas madres.
En los ancianos, la "falta de progreso" usualmente incluye altera-
ción del funcionamiento físico, desnutrición, depresión y daño
cognitivo (Robertson y Montagnini, 2004). El tratamiento de la
depresión ayuda a mejorar el apetito. La adición del desaJuno a
las comidas que se llevan a la casa puede ser un buen inicio
(Gollub y Weddle, 2004).
Educación del pocíente: enfermedades tronsmiü das
por alimentos contamínddos
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como el lavado de las manos.
Para mtis inJi»nmción
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 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS 287

ESQUIZOFRENIA

Genes compartidos

Población general
0/"
17.5 Primos hermanos
(familiares en
tercer grado) I rios

25% | .oor,no.
(familiares en
segundo grado) I *,",o,
hermanos
Ir"o,o.

50 o/" [ ,":::::
(familiares en
primer grado) I ",,o,
fraternos
[o"r",o.
100 "k Gemelos idénticos

0 10 20 30 40
Riesgo de desarrollar esquizofrenia (%)

Adaptado a partir de Gottesman, 1991, p. 96.

esrá alterada la conversión deAI-A en EPA o DHA es ineficiente' Se

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
recomienda la complementación con antioxidantes y ácidos grasos
omega-3. De lo contrario, es difícil obtener el control efectivo de los
La esquizofrenia es un grupo de trastornos manifestados Por pensa-
lípidos séricos (Weiss et al', 2006).
miento alterado, alucinaciones, ideas delirantes, apatía, aislamiento
La baja disponibilidad de vitamina D durante el desarrollo cerebral
social y trastornos del estado de ánimo y el comportamiento (deli-
interactúa con los genes de susceptibilidad y altera el desarrollo cere-
rante, catatónico o paranoide). En la psicosis consecuente, el indiü-
bral. Es importante un suplemento de ütamina D durante el primer
duo pierde contacto con la realidad. La esquizofrenia tiene un año de edaá, sobre todo en familias con antecedente de esquizofrenia'
carác7er hereditario calculado en 73 Vo a 90 % (lnternational Schizo-
En esta enfermedad también se idenúfican polimorfismos en los
phrenia Consortium, 2008).
genes del folato, cobalamina (B12), homocisteína y MTHFR' En la
La esquizofrenia puede ser episódica o crónica' Cuando los ásquizofrenia, el genotipo MTHFRA > C tiene una relación ligera con
pacientes iienen riesgo de dañarse a sí mismos o a otros, es adecuado
.ínto*as positivos como alucinaciones (auditilas), mientras que el
el tratamiento intrahospitalario. Los delirios pueden ser de control,
alelo C > T favorece los síntomas negativos (depresión, distimia)' pero
persecución, grandiosidad o temores anormales' Las alucinaciones
en realidad protege contra los síntomas positivos (Roffman etal,2007;
io., pe.cepciones de un estímulo externo sin que exista una fuente zinaaras, zóoo). rs preciso identificar deficiencias de folato y cobala-
real en el mundo exterior'
mina(Miller,2008).Lacomplementacióncon$adenosilmetionina
Casi el 1 de la población desarrolla esquizofrenia, con inicio
Vo
puede ser de uúlidad (Frankenburg, 2007; Gilbody et al', 2007) '
habitual entre los 15 y 25 años de edad (inicio más temprano en
varones). Se cree que la esquizofrenia tiene un componente genético
y se relacionan con señalización dopaminérgica reducida y altera-
ción de la función ejecutiva (Roffman et al', 2007) ' Sin embargo, en b. VALORACIÓry, VIGILANCIA
Y EVALUACION
el cerebro de personas con esquizofrenia puede haber muchas
variantes en el número de copias en el DNA estructural; estas raras
variantes nocivas pueden ser más importantes en la predisposición a
la esquizofrenia que los polimorfismos frecuentes (Need et al', 2009) '
Los mecanismos moleculares cúticos para el desarrollo cerebral
del adolescente se alteran en los pacientes con esquizofrenia; el ori- indiüdual' La
Marcadores genéticos: no se ha identificado un gen
gen se halla en los genes relacionados con el metabolismo energético en la migración neuro-
(Harris et al., 2009) ' El estrés oxida- reelina (proteasa secretora que participa
I h síntesis de proteÍnas y lípidos nal, seña^lización de la dopamina y sinaptogénesis) está muy meti-
iivo, la lesión áxidativa y el metabolismo anormal de los fosfolípidos
lada en la esquizofrenia (Guidotti et al., 2009; Roffman et al',
de membrana sugieren deficiencia de ácidos grasos poliinsaturados
(duBois et al., 2005). Como ocurre en 1a diabetes, en la esquizofrenia 2007; Suzuku et a1., 2008). Las infecciones virales reducen las
 282 NUTRrcróN, DrAGNósTrc0 y TRATAMIENT0

concentraciones de reelina y pueden desencadenar la esquizofre-
nia. Si la vía de señalización reelina-\¡LDLR/ApoER2 es significa-
tiva, las concentraciones periféricas de RNAm de VLDLR pueden
ser marcadores biológicos de esquizofrenia (Suzuki et al., 2008).
Otros genes que explican la susceptibilidad son la neurregulina 1
(NRGI ) ; genes DISG1 ( Lipska et al., 2006) ; catecol-O-metiltrans-
ferasa (COMT) para transmisión de la dopamina (Roffman et al.,
2008; \4bodward et al., 2007), v el gen del conducto de potasio
KCNH2, que participa en la activación neuronal y las funciones
de membrana (Huffaker et al., 2009).
Los alelos MTHFR favorecen algunos síntomas de la esquizo-
frenia (Roffman et al., 2007) y la vía del triptófanoseroronina se
MUT§TRA DEL PROCESO DT ATÉNC'ÓN N.UTRICIONAL
Etecciones alimentarias defi cientes
Dotos de voloroción: Registros de atimentos que indican ingestión
deficiente; aumento de peso; concentración sérica atta de LDL y trigti-
céridos; hipertensión; perÍmetro abdominal aumentado.
ü o gnósti cos n utri ci on oles (PES).' etecciones a [i menta rias defi cientes
por [a ingestión regular de grasa, comidas rápidas y pocas frutas y
verduras, como se demuestra con e[ aumento de peso mientras se
toman antipsicóticos; presión arteriat, 770/95 nnHg; LDL, 190; trigti-
céridos,300; perímetro abdominat, 107 cm; IMC, 32.
I nte¡ye ncio n uied ucació n sobre mejores eteccio nes ati menta rias pa ra

ha referido por las variantes polimórficas del gen 5-HTT. Es posi-
ble que los pacientes esquizofrénicos tengan grandes deleciones
en el cromosoma l5ql3.3 y lq21.l (International Squizophrenia
Consortium, 2008). Sin embargo, muy pocos pacientes compar-
ten las mismas alteraciones genéticas; esto complica los esfuerzos
para personalizar los regímenes terapéuticos (International Squi-
zophrenia Consortium, 2008; Need et al., 2009).
reducir los lípidos séricos y [a presión arteria[; importancia del manejo
del peso y e[ estado de salud para prevenir [a enfermedad cardiovascu-
[ar, Asesoría sobre los horarios regutares de comidas, formas de incre-
mentar [a fibra, ingestión de frutas y verduras attas en antioxidantes.
Uso de entreüstas motivacionates.
Wgllancío y evoluación: mejoría det estado de peso (IMC y perímetro
abdominal más bajos); típidos más próximos a [o normal para [a edad
y sexo; sin aumento adicionat de peso con los fármacos; mejores etec-
ciones de alimentos, según indican los registros de atimentos.

C[ínica/antecedentes Habla desorgani- Albúmina, transtire-

zada y pensa- tina
Thlla
miento alterado Na*, K*
Peso
EEG y patrones de Hemoglobina y a Fomentar un patrón normal de ingestión y rutinas de ejercicio.
Cambios en el peso
ondas cerebrales hematócrito a Evitar o corregir estreñimiento o impacción.
Indice de masa cor-
IRM con reducción Fe sérico a Tratar la diabetes y la enfermedad coronaria, que tienden a ser
poral
del hipocampo Homocisteína frecuentes y a menudo no se diagnostican (Henderson, 2005). El
Antecedentes dieté-
(Velakoulis et al., ricido metilmaló síndrome metabólico es dos a cuatro veces más frecuente en los
ticos/ingestión
2006) nico esquizofrénicos que en la población general (Ellingrod et al.,
Ingresos y egresos
TEP Polimorfismos de 2008; McEvoy et al., 2005). Thnto la actividad disminuida de
Presión arterial
MTHFR MTHFR (en portadores del alelo C > T) como la concentración
Ghbal Assessment of
Pruebas de Folato y 812 en alta de homocisteína incrementan el riesgo de enfermedad car-
Functioning Scale
laboratorio suero diovascular (Ellingrod et al., 2008).
(GAI)
Proteína C reactiva Disminuir el estrés, que incrementa la cinasa de proteína C en el
Positiue and Negatiue Concentraciones
Insulina sérica cerebro, contribuye a los olüdos y acelera el proceso de envejeci-
Synd,rome Scalz periféricas de
Dq sérica miento.
(PANSS) RNAm de
ca2*, Mg2*
Delirios, alucinacio \ILDLR
nes auditivas Glucosa
Habla disminuida
Afecto plano
Fosfocinasa de crea-
tina (CPK) (alta
Ó ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

Falta de motivación en episodios Debe adoptarse una dieta equilibrada para la edad y el sexo.
Aislamiento social agudos) Reducir los azúcares y grasas saturadas en caso de diabetes o sín-
Anhedonia Colesterol (perfil drome metabólico.
Respuesta emocio- total) Ajustar las calorías de acuerdo con el objetivo de peso para el
nal intensificada Triglicéridos paciente y los fármacos.
al estrés Disminuir la probabilidad de accidenres y eütar los recipientes y
platos de vidrio.
Es probable que haya concentraciones b4jas de vitaminas C, D, 86
y B12, folato y selenio en personas con esquizofrenia; promover la
INTERVENCIóN mejoría del consumo.
, ¿-. o Preferir el consumo de alimentos altos en antioxidantes (bayas,
* oBJETrvos nueces, té verde) y ácidos grasos omega-3 (salmón, atún, sardi-
nas).
r Desarrollar una relación de confianza; dejarle claras las expectati- r Si la presión arterial es alta, sugerir el uso de la dieta DASH.
vas al paciente.
. Proporcionar nutrición adecuada para evitar cambios de peso Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
notorios; el aumento es frecuente con muchos fármacos antipsi-
cóticos. . Algunos fármacos pueden causar síntomas psiquiátricos. Varios
. Corregir cualquier deficiencia nutricional de folato y ütaminas fármacos producen ansiedad, manía, alucinaciones, pensamien-
Bo, Brz y D. Si hay alelos MTHFR, usar L-metilfolato. tos suicidas y comportamiento extraño; cuando ocurre esto debe
consultarse al médico:
 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRTCOS 283

Confusión: acicloür, propoxifeno y cimetidina.
Depresión: anticonceptivos orales, ibuprofeno, metronidazol,
barbitúricos, cimetidina y diazepam.
Excitación o agitación: alprazolam, anfetaminas, barbitúricos,
metronidazol y diazepam.
Insomnio: acicloür y alprazolam.
Paranoia: anfetaminas, cannabis, ibuprofeno, cimetidina y antide-
presivos tricíclicos.
Ofrecer una bebida o refrigerio para aliviar la ansiedad antes de
agregar nuevos medicamentos (lorazepam, alprazolam, clonaze-
pam, paroxetina).
Para disminuir la hipermetilación de los promotores gabérgicos,
pueden usarse inhibidores de COX-2 o valproato, junto con los
antipsicóticos atípicos (Tabla 420).
Lo que funciona para una Persona no siempre funciona para
Tabla 421 presenta una guía adicional acerca de los fár-
ljlX;I"
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
Es probable que el metabolismo del triptófano esté alterado por
citocinas proinflamatorias; esto afectz la producción y actividad
de la serotonina. Si se toma L-triptófano, eütar su uso con inhibi-
dores de la MAO, antidepresivos ISRS o antagonistas del recePtor
para serotonina. Con anterioridad, algunos casos de muerte se
relacionaron con el uso de L-triptófano.
Los pacientes con depresión no deben usar ma huang (belcho) ni
kava.
a El psilio no debe utilizarse con divalproex o litio.
t La hierba de SanJuan no se debe consumir con inhibidores de la
MAO, antidepresivos ISRS, ciclosporina, digoxina, anticoncepti-
vos orales, inhibidores de la proteasa de HtV, teofilina' warfarina
o bloqueadores del canal del calcio, como amlodipina, diltiazem o
verapamilo.
El yohimbe no debe usarse con inhibidores de la monoaminooxi-
dasa.
,
-,b
T7
EDUcAcIóN NUTRIcIoNAI, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

El ginseng no debe usarse con estimulantes del SNC, cafeína, hor-
monas, esteroides o antipsicóticos, inhibidores de la monoamino-
oxidasa y litio.
EI gingko biloba interactúa con anticoagulantes y antiplaqueta-
rios como ácido acetilsalicílico, warfarina y dipiridamol.
[,a serpentaria india se usa Para la enfermedad mental en algunas
culturas. No combinar con digoxina, fenobarbital, levodopa, albu-
terol, furosemida, diuréticos tiazídicos, inhibidores de la MAO,
bloqueadores-B como atenolol o propranolol ni tranquilizantes.
Los problemas incluyen posibilidad de sedación, eler"¿ción de la
presión arterial, arritmias y excitación del sistema nervioso cenral.
No debe usarse kava ni valeriana con fármacos ansiolíticos (p. ej.,
alprazolam, diazepam, lorazepam).
a Enseñar los principios de la nutrición al paciente o la persona a cargo.
a Fomentar el cuidado personal. Terminar con éxito la relación con
el cliente cuando sea posible la independencia'
Ofrecer seguimiento, sobre todo en la regresión' Si los fármacos
diarios representan un problema, los fármacos inyectables men-
suales pueden ser de utilidad.
Un traumatismo, dolor, trastornos endocrinos, infecciones y alte-
raciones metabólicas pueden ocasionar agitación (Marco y
Vaughan, 2005). Es necesario un ambiente tranquilo, sobre todo
para las comidas.
Es frecuente el aumento de peso (Patel et al', 2009) ' En ocasiones
se requieren programas para perder peso v planes para disminuir
el colesterol o la dieta DASH.

TABLA 4-20 Fármacos antipsicóticos y efectos adversos potenciales

Fármaco Efectos adversos

Tranquitizantes TriaüL combina un antidepresivo con un tranquilizante. Puede ocasionar náusea, diarrea y vómito.

Antipsicóticos típicos: ctozapina, butirofe- Pueden causar mareo, somnolencia. xerostomÍa, aumento de peso, edema, náusea, estreñimiento o
nona, tiotixeno vómito. Ayudan a disminuir los síntomas y son útites cuando eI paciente no responde a otros fármacos
y alternativas

Fenotiazinas: perfenazina, flufenazina,
proctorperazina, ctorpromazina
Antipsicóticos atípicos: aripiprazo[, quetia-
pina, risperidona, o[anzapina, ziprasidona
La clorpromazina contiene sulfitos. Puede producirxerostomía, estreñimiento y aumento de peso
Los fosfol.ípidos de las membranas neuronates del cerebro son ricos en ácidos grasos esenciales no
saturados. Con efecto benéfico también sobre [a discinesia, tos EPA son un adjunto efectivo de [os
antipsicóticos.
EL aripiprazot tiene gran afinidad por los receptores de dopamina, serotonina e histamina.
No es
probabte que [a ziprasidona cause aumento de peso, como otros antipsicóticos. La olanzapina tiene un
efecto un poco menor que ta mayor parte de los otros fármacos, pero [a ganancia de peso puede ser
significativa. Una inyección de risperidona de acción protongada aumenta e[ cumplimiento y mejora los
resuttados ctínicos y económicos para las personas con esquizofrenia (Edwards et at., 2005).
Las dosis tÍpicas son: olanzapina (esquizofrenia, 15 mg; manía, 20 mg); quetiapina (esquizofrenia,
750 mg; manía, 800 mg); ziprasidona (esquizofrenia y manía, 160 mg); aripiprazol (esquizofrenia y
manía, 30 mg).

ISRS y fármacos para e[ trastorno obsesivo- Se han administrado fluoxetina, ctomipramina, fluvoxamina y sertratina con cierto éxito. Eütar su empteo
compulsivo con ma huang (betcho) y hierba de San Juan. La fluvoxamina es un ISRS que causa anorexia, xerosto-
mía, náusea, diarrea y estreñimiento.
 284 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSIICo Y TRATAMIENTO

TABTA 4-21 Fármacos para [a depresión y los trastornos del estado de ánimo y sus efectos adversos potenciales

Fármaco Efectos adversos

Antidepresivos con dob[e mecanismo:
duloxetina, venlafaxina
Aprobados para e[ tratamiento del trastorno depresivo mayor en 2004. son inhibidores de ta recaptación de
serotonina y noradrenalina. Los antidepresivos de mecanismo dobte no parecen atterar [a dinámica de La
homeostasis de [a glucosa.
E[ factor neurotrófico derivado del cerebro, que aumenta con el tratamiento antidepresivo, parece influir en
[a regulación del estado de ánimo y [a percepción de[ dotor; [a eüdencia indica que los agentes con dob[e
acción pueden ser ventajosos para [a modutación det dotor, comparados con [os agentes que incrementan
sólo [a serotonina y [a noradrenatina (Wise et at., 2005).

0tros antidepresivos La clomipramina se usa en trastornos obsesivos-computsivos. Es frecuente [a xerostomía; son útil.es los carame-
los sin azúcar o [a goma de mascar. También son frecuentes [a anorexia y e[ do[or abdominat.
La desipramina puede causar cóticos abdominales, alteración de [a gtucemia y vómito. Eütar e[ uso con ma
huang (bel.cho), hierba de San Juan y ginkgo biloba.
La nortriptitina puede aumentar e[ apetito por dutces; produce motestia GI, vómito y diarrea.
E[ bupropión tiende a ejercer un efecto estimutante, pero también produce pérdida del apetito, xerostomía,
náusea y vómito. Puede usarse para ayudar a suspender e[ tabaquismo.

Inhibidores de [a monoaminooxidasa: tra-
nitcipromina, fenetzina, isocarboxazida
Los inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa de hidrazina (p. ej., fenetzina) se relacionan con hipo-
glucemia y aumento de [a velocidad de disposición de [a gtucosa (Mclntyre et a1.., 2006). La tiramina es una
amina con efecto presor.
Dieta limitada en [a tiramina para evitar [a crisis hipertensiva: los productos descompuestos, demasiado
maduros y añejados son los más probtemáticos. Evitar vinos Chianti. cerveza, habas y coL agria. Los efectos
secundarios frecuentes inctuyen estreñímiento, aumento de peso y motestia GI. Evitar ginseng, L-triptófano,
yohimbe, hierba de San Juan, kava y ma huang (betcho).

S-5-Adenosi[-metionina (SAMe) Útit paraLa depresión [eve. pero puede desencadenar problemas coronarios. Un efecto cotateral positivo es que
puede mejorar en reatidad los síntomas de enfermedad articular degenerativa.

Inhibidores setectivos de [a recaptación
de serotonina (ISRS): paroxetina,
fluoxetina, sertratina
Pueden causar dolor abdominat. anorexia, dianea y cambios en e[ peso; los ISRS se usan para tratar [a deses-
peración y [a impotencia.
La fluoxetina también puede causar náusea, vómito, cambios en [a glucosa y disminución det sodio.
No usar en e[ embarazo; se han observado efectos neuroconductuales en lactantes por [o demás sanos. La
exposición fetaI a los antidepresivos de ta madre durante eI embarazo pueden dejar aI recién nacido en abs-
tinencia, [o que se conoce como síndrome de abstinencia neonatal (Levinson-Castiet et at., 2006).
La sertra[ina puede causar xerostomía y dianea; evitar e[ uso con hierba de San Juan y ma huang (betcho).

Tranquitizantes, benzodiazepinas: triazo- E[ uso principal de las benzodiazepinas de acción corta es e[

[am, midazolam, oxazepam, clordiaze-
póxido, a[prazolam, temazepam,
[orazepam. clonazepam, ctoracepato,
diazepam, flurazepam
insomnio, mientras que [a ansiedad responde
mejor a las sustancias de acción intermedia a protongada que se requieren todo e[ día. Las benzodiazepinas
pueden ocasionar pérdida o aumento de peso y motestias GI. Evitar e[ uso con sedantes o camomita. Es fre-
cuente que aumente ta sed.

Antidepresivos tricÍcticos: imipramina, Pueden causar xerostomía, aumento det apetito, ganancia ponderat, náusea, vómito, síndrome de secreción
amitripti[ina, amoxapina, doxepina inadecuada de hormona antidiurética, estreñimiento, anorexia o estomatitis.

La osteoporosis puede ser un problema por el uso prolongado de Educoción del paciente: enfermedodes transmiti das
fármacos; ügilar con todo cuidado (Hummer et al., 2005). por alimentos contom¡nodos
En lo posible, las madres lactantes deben eütar el uso de medica- r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
mentos. En caso de requerir fármacos psiquiátricos, debe apor- como el lavado de las manos.
tarse la información disponible sobre los efectos de los fármacos
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TRASTORNOS DTL SUENO Y EL RITMO CIRCADIANO
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
El insomnio primario se describe como la dificultad Para iniciar o
mantener el sueño durante al menos un mes; se Produce en l0 % de
la población, que corresponde a 70 millones de personas. La pre-
valencia del insomnio es elevada entre los ancianos; el 44 % de ellos
experimenta insomnio al menos algunas noches por semana (Natio-
nal Sleep Foundation, 2009).
Los trastornos del ritmo circadiano hacen que los ciclos de sueño
y ügilia difieran del patrón típico' El síndrome de fase tardía de
sueño implica un Periodo más prolongado para iniciar el sueño con
lapsos de alerta durante la noche. El patrón de sueño-vigilia irregular
hace que el individuo duerma en horarios irregulares, con vigilia
durante la noche y siestas durante el día. Otros trastornos del sueño
incluyen apnea durante el sueño, en la cual la respiración se inte-
rrumpe mientras el sujeto duerme, la somnolencia diurna (narcolep-
sia) y el síndrome de piernas inquietas'
El sueño influye en el balance energético. La duración menor del
sueño puede relacionarse con presión arterial elevada, depresión y
obesidad en niños y adolescentes flavaheri et al., 2008; Landhuis et
al., 2008; Liem et al., 2008; Shaikh et al., 2008).
La melatonina es un indol formado a Partir de L-triptófano y
tiene una participación significativa en el sueño y el ritmo circadiano
(Konturek et al., 2007).
La melatonina se produce sobre todo en el tubo digestivo, aun-
que también se encuentra en la glándula pineal, retina, cristalino,
SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIOUIÁTRTCOS 285
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médula ósea y piel (Pandi-Perumal et al., 2008). Su producción
aumenta con la oscuridad y desciende otraYez con la luz, incluida la
iluminación artificial. Su producción disminuye con el envejeci-
miento.
VALORACTÓ N, VIGILANCIA
tf. Y EVALUACION
Marcadores genéticos: los trastornos del sueño con una base
genética establecida incluyen el insomnio familiar letal, sín-
drome familiar de fase de sueño avanzada, insomnio primario
crónico y narcolepsia con cataplejía. Estudios de relación recien-
tes identificaron múltiPles mutaciones génicas en varios otros
trastornos del sueño.
C[ínica/antecedentes EEG Sueño con moü-
EMG mientos oculares
Talla
Vigilia, sueño con ráPidos (MOR)
Peso
moümiento ocu- Presión arterial
IMC lar no rápido ;Ronquidos inten-
¿Obesidad? (NMOR) sos?
286 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTlco Y TRAIAMIENTO
Síndrome de pier- Pruebas de H&H
nas inquietas tabontorio Fe sérico
Depresión o ansie- Glucosa
Caz*, Mg2*
dad Colesterol (perfil
Na*, K*, cl- total)
INTERVENCIóN
.¿-
ff oBJETrvos
t Mejorar el estado y pronóstico nutricional.
a Calcular los requerimientos energéticos y favorecer un programa
para pérdida de peso si existe obesidad.
Manejar la ingestión de sustancias activas que afectan el sueño (es
deci¡ cafeína, alcohol).
Enseñar principios relacionados con la buena salud: dieta balan-
ceada sin ingestión calórica excesiva, actiüdad física adecuada,
hábitos de sueño regulares.
ALIMENTOS Y NUTRICIóN
. Es importante la ingestión suficiente de tiamina y otras vitaminas
del complejo B, zinc, proteína, ütamina A y otros nutrimenros
que estén agotados.
o Qnizá se necesite un plan controlado de calorías. La dieta DASH
también es provechosa en caso de hipertensión.
o Limitar el consumo de cafeína y alcohol, sobre todo por la noche.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Con frecuencia se usan benzodiazepinas. Pueden causar xerostc
mía y deshidratación.
¡ Los análogos de la melatonina tienen un inicio de acción rápido,
mejoran la calidad del sueño y el estado de ánimo. La agomela-
tina tiene propiedades antagonistas en el receptor 5-HT2. que
pueden usarse en el tratamiento de pacientes con depresión
mayor, insomnio y algunos trastornos del sueño (Pandi-Perumal
et a1.,2008). El ramelteón es otro agonista de la melatonina
recién aprobado para el tratamiento prolongado del insomnio.
MUESTRA DEt PROC§SO OT N¡¡XC¡óN NUTRICIONAL
Ingestión excesiva de sustancias bioactivas
Dotos de voloración: dificuttades para e[ sueño; sin antecedente de
enfermedades que causen insomnio; antecedentes dietéticos con ete-
vado consumo de cafeína.
Diognósticos nutricionoles (PES).' consumo excesivo de sustancia
bjoactiva (cafeína) por consumo de 10 a 72 tazas de café durante e[
día, con evidencia de insomnio, fatiga crónica y pirosis.
Intervenciones: educación sobre [a necesidad de reducir [a ingestión
de cafeína a fin de favorecer e[ sueño más saludable.
Vigilancia y evoluación: menos quejas de pirosis; mejores hábitos de
sueño y menor fatiga crónica; ingestión de dos o tres tazas de café a[
día y aumento del consumo de otras bebidas.
r Cuando la melatonina se toma con calcio, actúa como estimu-
lante inmunitario. Ya que esto podría agravar trastornos como la
artritis reumatoide, los suplementos deben usarse con cautela.
¡ Cuando es preciso se prescriben antidepresivos o ansiolíticos. Los
efectos colaterales varÍan.
. El dolor puede causar insomnio, lo cual puede suceder en el cáncer,
artritis y otras enfermedades. Se necesitan analgésicos adecuados.
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
¡ La valeriana es una planta medicinal de uso frecuente para el
insomnio. Los efectos colaterales incluyen prurito, cefalea y
molestias gastrointestinales.
EDUCACTóN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Se recomiendan las terapias cognitiva conductual, familia¡ gru-
pal y de autoayuda.
Muchas personas se benefician con el entrenamiento para la rela-
jación.
Si el paciente es obeso, se requieren un programa para control
del peso, intensificación del sueño y ejercicio.
Eütar el alcohol, nicotina y cafeína tres o cuatro horas antes de
irse a dormir.
r Realizar ejercicio por la tarde, no muy próximo a la hora de acos-
tarse.
Educoción del pociente: enfermedodes transmitidos
por olimentos contominddos
o Son importantes las técnicas biísicas para la manipulación de ali-
mentos y aseo manual.
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 SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS 287

TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS Y ADICCIÓN

ESCALA DE INTTNSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 1 (ABSTINENCIA/

(Cowan y Deüne, 2008). El abord{e asertivo es efectivo Para atraer y

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
üncular a las personas con los servicios terapéuticos para la toxicoma-
Ért .t ,n nía, incluso si son indigentes (Fisk et a1.,2006). La derrota no debe
El consumo de sustancias lleva a menudo a la adicción.
ser una alternatir,a (Tabla {22).
trastorno cerebral crónico con comportamiento compulsivo y recidi-
vante. Existen tres factores predisponentes: labilidad constitucional
(bioquímica), factores de personalidad (vrlnerabilidad psicológica)
y factores sociales (condicionamiento ambiental)' La sensibilidad a VALORACTÓ{, VIGILAN CIA
v.,§q Y EVALUACION
la recompensa parece desempeñar una función (Davis et al., 2004)'
La molécula maestra del "placer" en la adicción es la dopamina (gen
del receptor D2). La heroína, anfetaminas, marihuana, alcohol, nico-
tina y cafeína activan la liberación de la dopamina. [.as anormalida-
des del metabolismo de dopamina, serotonina y noradrenalina
contribuyen a la dependencia de sustancias' En algunos casos, el
suministro de antidepresivos alivia la dependencia. Marcadores genéticos: el estudio de colaboración sobre genética en
El abuso de sustancias químicas puede ser crónico o agudo y el alcoholismo (COGA) apoya la premisa de que la dependencia
puede incluir el abuso de alcohol, fármacos de prescripción o de del alcohol se hereda e¡ 50 Vo a 60 Vo de los casos (Dick et al',
venta libre, o drogas ilícitas. El consumo inicial de estas últimas con- 2008). Las deshidrogenasas alcohólicas, la COMT, recePtores
verge en la vía mesolímbica de la dopamina proveniente del área opioides y región polimórfica ünculada con el transportador de
tegmentaria ventral; estos fármacos modulan la transmisión glutami- serotonina (HTTLPR) (que altera el transporte de serotonina)
nérgica que activa las neuronas dopaminérgicas' una etaPa temPrana afectan el proceso de adicción y recaída (Oroszi y Goldman' 2004) '
crítica en el desarrollo de la adicción (Heikkinen et al', 2009; Xiao et Además, el neurotransmisor ácido y-aminobutírico (GABA) media
al., 2009). Los problemas fisiológicos consecuentes son definitivos y las acciones del etanol.
específicos de Ia sustancia consumida. La adicción causa problemas
sociales, emocionales, vocacionales y legales. Clinica/antecedentes Pruebas de Triglicéridos (a
Las personas farmacodependientes tienden a mostrar una persona- [aboratorio menudo muy
Tá1Ia
altos en los alco'
lidad tipo A y son además proclives al perfeccionismo y la depresión. Peso Concentraciones de
hólicos)
Los adictos son codependientes y descuidan sus propios sentimientos Índice de masa cor- prolactina
y emociones. Es probable que los trastornos de la alimentación y los Tiamina sérica
poral Concentraciones de
Folato sérico
del abuso de sustancias representen expresiones distintas del mismo Cambios en el peso serotonina
B12 sérica
problema sublacente, con disfunción cognitiva, uso del alimento o la Antecedentes dieté- ca2*, Mg2* Homocisteína sérica
sust¿ncia para miügar un estado afectivo negativo (ansiedad o depre- ticos,/ingestión Na*, K*, cl-
Proteína C reactiva
sión), ocultamiento del problema y aislamiento social- La adicción a la Ingresos y egresos Hemoglobina y
Pruebas de función
comida es una realidad; los circuitos cerebrales también se alteran con Presión arterial hematócrito hepática
recompensas naturales, como los alimentos (Daüs et al', 2004)' Las Fe sérico
¿Temblores, delirio?
personas con sobrepeso usan la comida como recompensa, tal y como Multidimensional Albúmina o transti-
los adictos a las sustancias utilizan los fármacos como recompensa para Addictions and retina
la parte dopaminérgica del cerebro. Personalitl Profile Glucosa
El alcoholismo es una enfermedad recidilante crónica que pasa (MAPP) Colesterol (perfil
inadvertida con frecuencia y sin tratamiento; casi un tercio de los total)
pacientes pernanece abstinente y un tercio recae Por completo un
año después de Ia abstinencia alcohólica (Oroszi y Goldman, 2004)'
Muchos alcohólicos están desnutridos; se requieren intervenciones
nutricionales para eütar la enfermedad hepática. l-os antioxidantes
como precursores del glutatión endógeno son alternativas promete- INTERVENCIÓN
. *..
doras (Lieber, 2003). La desnutrición proteicocalórica es predictiva
de mortalidad en 1a hePatoPatía alcohólica; las deficiencias de folato, * oBJETIVos
tiamina, piridoxina y vitamina A favorecen la anemia, estados cogni-
tivos alterados y ceguera nocturna (Halsted, 2004).
a Normalizar las concentraciones cerebrales de neurotransmisores'
Las adicciones comParten algunas de las mismas vías biológicas'
t Corregir los desequilibrios de líquido y electrólitos o la deshidra-
Como el consumo de múltiples fármacos altera la ingestión de ali- tación.
mentos, las preferencias gustatilas y el metabolismo de los nurimen- Proteger durante la abstinencia (p' ej., la desintoxicación alcohG
tos, y dado que es frecuente la negación, se recomienda la psicoterapia lica puede causar temblores, alucinaciones, conwlsiones y dcli'
junto con la abstinencia de la sustancia. En ocasiones se observan rium tremcns). De las personas con ilelirium tremrns, el20 Vo muere,
patrones alimentarios disfuncionales y el aumento de peso excesivo incluso con tratamiento; ügilar de forma estrecha.
árr.unt. la recuperación de las adicciones a fármacos y alcohol; Ia pri- Modificar la dieta con base en los fastornos médicos. Los alcohólicos
vación de alimentos durante la adicción actira contribuye al problema sufren problemas como insuficiencia hepática, cirrosis, pancreatitis,
 288 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 4-22 Adicciones frecuentes y sus probtemas

Sustancia Problemas

ALco ho L E[ factor predictivo más consistente de dependencia atcohólica es e[ atcohotismo en uno de los padres biotógicos. Los atco-
hólicos tienen mayor probabilidad de morir por AVC o cirrosis. Se calcuta que tres miltones de niños de 14 a 17 años de
edad son bebedores probtemáticos; cuanto más temprana es [a exposición, más probabte es e[ desarrolto de dependencia.
Las preguntas "CAGE" para valoración son: ¿ha tratado de "cortar" e[ consumo?, ¿atguien [o fastidia (onnoy) a causa de
este comportamiento?, ¿alguna vez ha senüdo cutpa (guilt) por su forma de beber?, ¿alguna vez necesita una bebida
para iniciar e[ día (eye opener)? Dos o más respuestas positivas señalan un probtema que debe resotverse.
Cafeína La cafeína y [a nicotina son los fármacos psicoestimutantes de uso más común en todo e[ mundo. La cafeína afecta al
cerebro en formas simi[ares a [a cocaína y otros estimutantes, pero en generaI no es adictiva.
Chocolate E[ chocotate puede usarse como automedicación para tas concentraciones bajas de magnesio y para equitibrar las con-
centraciones bajas de neurotransmisores referidos en e[ estado de ánimo (serotonina y dopamina). E[ chocolate con-
tiene metilxantinas, aminas biogénicas y ácidos grasos simitares a los canabinoides. Puede haber deseos intensos por
consumirto (Smit et al., 2004), sobre todo en [as mujeres durante [a menstruación.
"Drogas de club": LSD (ácido), MDMA "Drogas de club" es un término vago para referirse a una gran variedad de drogas que incluyen ta MDMA (éxtasis), GHB,
(éxtasis), GHB, GBL, cetamina
Rohypnot, cetamina. metanfetamina y LSD. Las incertidumbres acerca de las fuentes de las drogas, los agentes farma-
(Speciat K), fentanito, Rohypnol, cotógicos, las sustancias usadas en su manufactura y Los posibl.es contaminantes dificuttan La descripción de su toxici-
anfetaminas y metanfetaminas dad, consecuencias y síntomas. Su uso puede ocasionar probtemas de salud graves.
Cocaína La sustancia pura ctorhidrato de cocaina ha sido una sustancia de abuso durante más de 100 años; tas hojas de [a coca, [a
fuente de [a cocaína, se han ingerido durante miles de años. Su empleo ha aumentado y ahora más de 1.5 millones de
estadounidenses [a consumen. Los aduttos jóvenes de 18 a 25 años de edad son los que tienen mayor probabitidad de ini-
ciar su consumo. Años más tarde, e[ consumo de cocaína puede relacionarse con enfermedad de Parkinson.
Un suptemento herbal puede reducir los deseos intensos relacionados con e[ consumo crónico de cocaína. La N-acetilcis-
teína es un agente que puede modutar los efectos de [a adicción a [a cocaína, [a heroína y taI vez e[ alcoho[.
Heroína La heroína se procesa a partir de [a morñna, una sustancia naturat extraída de [a vaina de [a amapota asiática. Por [o
genera[. [a heroína se encuentra como potvo btanco o café. Los nombres catlejeros para [a heroína inctuyen "azúcar
negra","manteca","tecata", "H","polvob[anco","damabtanca";eningtés, smack,skagyjunk.}trosnombresse
refieren a tipos de heroína producidos en un área geográfica específica, como [a "brea mexicana". E[ consumo de
heroína puede ser [eta[. E[ consumo durante e[ embarazo puede causar aborto espontáneo.
Mari hua na La marihuana es [a droga ilícita más común en Estados Unidos. La principaI sustancia activa de [a marihuana es eL de[ta
9-tetrahidrocanabinot (THC). Las membranas de ciertas célutas neMosas del cerebro contienen receptores que se unen
con THC. Una vez en e[ sitio. e[ THC desencadena una serie de reacciones celutares que aL finat conducen a [a estimu-
lación que experimentan los consumidores.
Nicotina Además de [a estimulación directa del sistema de recompensa deI cerebro, [a nicotina [o estimu[a en forma indirecta por-
que altera e[ equitibrio de señates de tos dos tipos de neuronas que regutan su nivel de actividad.
Fármacos de prescripción Los anatgésicos, tranquilizantes, estimutantes y sedantes son herramientas terapéuticas muy útites. Cuando las personas
no los toman como se indica, pueden volverse adictos. E[ uso inapropiado o con fines no médicos de fármacos de
prescripción es un probtema grave de satud pública. E[ uso no médico de fármacos de prescripción como opioides,
depresores deL SNC y estimulantes puede conducir a abuso y adicción, que se caracterizan por búsqueda computsiva y
consumo deI fármaco.
Esteroides anabóticos Los esteroides androgénicos anabólicos son sustancias producidas por e[ ser humano semejantes a las hormonas sexuales
mascutinas. Están disponibtes en forma legat sólo por prescripción para tratar trastornos derivados de ta producción insufi-
ciente de testosterona, como en [a pubertad tardía y [a impotencia. También se prescriben para tratar [a caquexia en
pacientes con sida y otras enfermedades que conducen a [a pérdida de [a masa muscutar magra. Los attetas abusan de los
esteroides anabólicos para mejorar su desempeño y su apariencia ñsica. Los esteroides anabóticos se toman por vía oral o
se inyectan, casi siempre en cictos de semanas o meses ([o que se conoce como "cicLaje"), no en forma continua.

Psychop h arnocology. 71 6i472, ?004.

hemorragia GI, várices esofágicas, daño renal, ascitis y edema. Los
consumidores de drogas intravenosas tienen riesgo de contraer hepa-
titis C o infección por MH. Véanse las secciones correspondientes.
r Reorientar en la realidad; desarrollar relaciones de confianza
entre el paciente y los profesionales de la salud. Promover la abs-
tinencia y el tratamiento de largo plazo.
Mejorar el estado y pronóstico nutricionales. Los nutriólogos pue-
den aportar la educación nutricional necesaria y ser muy útiles en
los programas de tratamiento farmacológico y rehabilitación
(Grant et a1.,2004).
Eütar o corregir los trastornos de la alimentación, presentes en
casi 50 Vo de esta población. Impedir los cambios radicales en las
selecciones alimentarias y la ingestión durante la recuperación
para eütar cambios drásticos de peso.
. Usar la entrevista motivacional para resolver los problemas como
la resistencia y la ambivalencia para hacer cambios de üda (Wes-
tra,2004).
Ó ALIMENTos Y NUTRIcIÓN
Ajustar el consumo de líquidos de acuerdo con los ingresos y
egresos. Ofrecer las bebidas favoritas no alcohólicas. A menudo se
sugiere disminuir el consumo de cafeína.
Fomentar el consumo de alimentos densos en nutrimentos. Es
importante incluir frutas, verduras, cereales integrales y pescado.
Es indispensable la ingestión adecuada de proteínas.

MU ESTRA DET PROCTSO DT ATENCIÓN,. NI,}ÍRTCIONAL
Ingestión ercesiva de alcohot
Datos de voloración: recuerdo atimentario/antecedentes dietéticos; inges-
tión de atcohoL; vatoración del acceso a alimentos y recursos (dinero,
apoyo fumitiar, agencias de servicio sociat, terapia para alcohotismo).
Diognósticos nutricionoles (PfS): ingestiÓn excesiva de alcohol reta-
cjonada con ta ansiedad social, como to muestra e[ reporte del paciente,
hospitaLización por intoxicación atcohótica y antecedente de rehabiLi-
tación por dependencia atcohólica.
Intervenciones.' suministrar atimentos y bebidas nutritivos. Asesorar
sobre e[ papet de tos atimentos densos en nutrimentos y [a forma en
que eI alcohoI sóto proporciona caLor y kitocalorías' Coordinar con
servjcios sociales para rehabititación adicional, si es apropiado.
Vigiloncia y evaluoción: informe de mejoría en [a ingestión de atimen-
tos y bebidas; cambios en et estito de vida sjn consumo de atcohot;
mejoría de [a autoestima y catidad de vida; menor ansiedad social
después de programa de rehabil.itación.
Incluir las calorías suficientes, sobre todo porque los pacientes
presentan a menudo hipoglucemia. Alimentar varias veces al día
para mejorar la regulación de la glucemia.
Durante la recuperación es importante el consumo adecuado de
tiamina, otras vitaminas del complejo B, zinc, proteínas, ütamina
A u otros nutrimentos deficientes.
Ajustar la dieta según se requiera para reducir el exceso de dul-
ces, porque muchos adictos tienden a sustituir la sustancia de
adicción por hidratos de carbonos.
L¿ ingestión apropiada de fibra aluda a corregir o eütar el estre-
ñimiento.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Cuando el disulfiram se mezcla con alcohol produce náusea intensa,
vómito, hipotensión y rubor.
Thmbién puede suministrarse bromocriptina para algunos pacien-
tes en recuperación de la toxicomanía. Puede ocasionar náusea,
vómito o estreñimiento.
El tratamiento de mantenimiento con metadona aún es una de
las principales formas efectivas de tratamiento farmacológico
para las adicciones, lo que resalta la importancia de los factores
biológicos en la fisiología y tratamiento de las enfermedades de
adicción (Ikeek et al., 2004).
La naltrexona atenúa la sensación placentera del alcohol; se usa
en la dependencia de narcóticos después de la desintoxicación'
Puede causar anorexia, pérdida de peso, náusea, vómito y cólico
o dolor abdominal.
La buprenorfina,/naloxona en forma de tabletas orales se pres-
cribe en el ratamiento de la dependencia de opiáceos.
Los ablandadores fecales pueden ser provechosos si hay estreñi-
miento durante la abstinencia, como en el abuso de cocaína'
Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina) son a
menudo útiles, con algr.rnos efectos secundarios como xerostomía'
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
No se han realizado estudios sobre la eficacia de las plantas medici-
nales o productos boránicos en pacientes con abuso de sustancias'
La hierba de SanJuan no debe usarsejunto con antidepresivos'
SECCIÓN 4 . TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS 289
EDUCACIóN NUTRICI0NA!, AsESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. A),udar al paciente a acePtar la responsabilidad de sus acciones'
Se recomiendan las terapias cognitiva conductual, familia¡ gru-
pal y de autoayuda.
. La terapia debe enfocarse en la duración e intensidad suficientes,
apoyo familiar, atención posterior y seguimiento, Srupos de autoa-
1,uda, colaboración con servicios
sociales y un estilo de üda libre de
drogas. Uno de cinco individuos PeÍnanece libre de drogas o
sobrio después de cinco años. Los estudios ulteriores incluirán fár-
macos efectivos nuevos y eraluaciones de los cambios cerebrales'
. A),udar a mantener la abstinencia. Eütar las preguntas sin res-
puesta, como "por qué" se abusó de sustancias.
. Algunos lineamientos son útiles durante la recuperación: desayrt-
nar y hacer comidas regulares todos los días; ingerir alimentos
variados; hacer de las comidas momentos placenteros, sin prisa
alguna; elegir bocadillos saludables; beber café descafeinado'
e Reüsar aspectos sobre el "control" personal. Se requieren habili-
dades para enfrentar situaciones y reducir la impotencia. Incluir
al paciente en las decisiones para fortalecer la autoestima y la con-
fianza.
. Explicar los peligros de las pastillas para la pérdida de peso y la
inanición como medios para controlar el apetito y el peso.
r El abuso prolongado de alcohol puede afectar de manera especí-
fica las células p del páncreas, lo que incrementa el riesgo de dia-
betes. El consumo de heroína produce intolerancia a la glucosa,
pero es improbable que ocurra con el abuso de alcohol y por 1o
general se resuelve con la abstinencia.
. Los grandes bebedores tienden a mostrar concentraciones más
altas de colesterol total y HDL respecto de los controles' El con-
sumo moderado de alcohol no Parece tener efecto protector con-
tra la cardiopatía coronaria sólo por la reducción de los lípidos' El
resveratrol es un elemento Protector.
. Los equipos deportivos pueden ofrecer educación conducida por
semejantes acerca de los estilos de üda saludables y disminución
de patrones alimentarios desordenados o abuso de sustancias
(Elliott et al., 2004).
o Si la personafuma, las intervenciones para la suspensión del taba-
quismo parecen aludan a la sobriedad a largo plazo con resPecto
a otras adicciones (Prochaska et al.' 2004) .
. A),udar a diseñar un plan adecuado para el egreso, seguimiento y
terapia familiar u otras interacciones con el grupo de apoyo'
Educación del pociente: enfermedodes tronsmitídas
por oli mentos contomi nados
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lavado de las manos.
Pare más inf'mmación
¡ Addictions
h¡tpl. / / vww.addiction.com,/
r Alcoholics Anonymous
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o American Society of Addiction Medicine
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 Trastornos pulmonares

pRTNcIpALES FAcroREs DE vR¡-onRctÓtl

o Respiración alterada
a Anorexia
a Gases sanguíneos: presión parciat de oxígeno (p02), presión parcia[ de dióxido
de carbono (pC02)
a Dedos en patitto de tambor
a Confusión, somno[encia
o Tos, sobre todo con dotor torácico
a Cianosis de labios y lechos ungueates
a Mareo
a Elevación de [a presión arterial
a Venas ocutares ingurgitadas
a Fiebre o escatofrío
a Ateteo nasa[ nariz hiperémica e inflamada
a Hemoptisis (exputsión de sangre con [a tos)
a Disfonía
a 0rtopnea, taquipnea
a Dotor (torácico, abdominat)
a Palidez; cotoración ceniza o grisácea
a Escasa toterancia a[ ejercicio o [a actividad
a Respiración rápida, transpiración excesiva
a Inquietud, irritabitidad
a Disnea (fatta de atiento)
a Estridor (ruido agudo durante [a inhatación)
a Sibil.ancias (ruido eufónico y silbante por obstrucción de las vías respiratorias)
@

lT
@
T
II I
xffil
I I *
 292 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAM]ENTO

NOTAS SOBRE LA NUTRICIÓN PUI-MOI.IRR

TABTA 5-1 Causas de desnutrición en pacientes con
enfermedad putmonar

Aerofagia y respiración rápida

Anemia (baja capacidad para transportar oxígeno)
Anorexia en enfermedad crónica
Aumento de [a carga de trabajo cardiaco
I Aumento del trabajo mecánico respiratorio
{
\ Cáncer putmonar
\
Debitidad crónica
Deficiencia de ütaminas. que attera l.a integridad epitetial y debitita tos
músculos respiratorios
Depresión, ansiedad con anorexia
Dieta restringida
Dificuttad para comer por disnea continua
Disminución de factor tensoactivo y elasticidad putmonares
Disminución de fuerza y resistencia de múscutos respiratorios
Fármacos que causan náusea y anorexia
Fiebre
Hipermetabolismo, como en ta enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hipomotitidad gástrica
Hipoxia celular
Inflamación
Inmunidad putmonar disminuida
Insufi ciencia cardiaca derecha
?r .'
Matabsorción, como en [a fibrosis quística
/ - "
?f-'
F¡ '
,d
--'éi
Neumonía
Potifarmacia
'p \¿.J -
¿l* NOTA: [a muerte en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica casi siempre
* I l';i
se debe a insuñciencia respiratoria, neumonía, cáncer putmonar, enfermedad cardiaca o
embo[ia putmonar.
Adaptado a partir de: Merck Manua[: Chronic obstructive pu[monary disease; con acceso e[
28 de enero de 2006 en http://www.merck.com/mrkshared/mmg/sect}/ch7g/ch7ga.jsp.
Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co.

El factor tensoactivo pulmonar es un material complejo y muy activo
compuesto por lípidos y proteínas que se encuentra en el líquido que
recubre la superficie alveolar de los pulmones. Protege los pulmones
de lesiones e infecciones causadas por partículas y microorganismos
inhalados (Wright, 2005a). La función del facror rensoactivo se estudió
primero en lactantes prematuros con síndrome de insuficiencia respi-
ratoria (SIR), que en la actualidad se trata casi siempre con reposición
exógena (Stevens et al., 2004). Se han descrito anormalidades bioquí-
micas del factor tensoactivo en el asma, bronquiolitis, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, trasplante pulmona¡ afecciones pulmo-
nares infecciosas y supurativas (fibrosis quística, neumonía), síndrome
de insuficiencia respiratoria del adulto, edema pulmona¡ enfermedad
pulmonar crónica de la premadurez, tftlstornos pulmonares intersti-
ciales. El tratamiento de restitución del factor tensoactivo se ha ela-
luado con resultados positivos. En el síndrome respiratorio agudo, el
factor tensoactivo exógeno no mejora la supervivencia, pero los
pacientes que lo recibieron tuüeron mejor intercambio gaseoso
durante el tratamiento por 24 horas (Spragg et al., 2004).
[,a eüdencia de la influencia de la dieta en la enfermedad pulmo
nar es clara. La ingestión de fruta, pescado, ütaminas antioxidantes,
ácidos grasos, sodio o magnesio aluda a aliüar los síntomas de asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Como los nutrimentos
antioxidantes tienen una relación positila con la función pulmona¡ es
importante el consumo de ütamina C, ütamina E, caroteno B y sele-
nio. Los flavonoides, como la quercetina y resveratrol en manzanas,
cebollas, naranjas, bayas y vino tinto, mantienen la salud pulmonar
(Arts y Holman, 2005; Donnelly et al., 2004; Neuhauset 2004). La vita-
mina D aluda a mantener la función pulmonar saludable (Wright,
2005b). La vitamina E contribuye a resolver las infecciones respirato-
rias; un consumo de 200 UI al día permite una mejor respuesta a las
cunas para enfermedades como influenza, infecciones óticas, neu-
monía, bronquitis, sinusitis y orras enfermedades (Meydani et al.,
2004). Las almendras, mangos, semillas de girasol, aceites vegetales y
granos integr¿les son fuentes adecuadas. La Tábla 5-l lista los factores
que favorecen la desnutrición en presencia de enfermedad pulmonar.
Los ácidos grasos omega-3 pueden aliüar las vías respiratorias
inflamadas; incluir salmón, atún, caballa, avellanas y aceite de linaza
más a menudo. La Tabla 5-2 lista los cocientes respiratorios que se
producen con la ingestión de grasas, proteínas e hidratos de car-
bono. En general, se asume que las grasas disminuyen la producción
de CO2 más que los hidratos de carbono.
TABLA 5-2 Cociente respiratorio (n0) V nutrimentos
RQ = VOzlVC0z
RQ de grasa = 0.7
RQ de proteína = 0.8
RQ de hidratos de carbono = 1.0
 SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 293
Para niiJis infarmctcian Donnelly LE, et al. Anti-inflammatory effects of resveratrol in lung epithelial
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ASMA
NIVEL 1
Entre l0 y 15 millones de estadounidenses están afectados por
asma, incluido casi el 5 7o de los niños. Al parecer, el asma se hereda
en dos tercios de los casos. Se reconocen dos tipos principales de
asma bronquial: alérgica (extrínseca) y no alérgica (intrínseca o
infecciosa). El broncoespasmo inducido por el ejercicio es mucho
menos frecuente.
Los niños expuestos al humo secundario de tabaco pueden tener
tos crónica o síntomas de asma. El control crónico deficiente puede
conducir a un trastorno grave, el estado asmático, que casi siemPre
requiere hospitalización y puede poner en peligro la üda. El asma
frágil es una forma rara con crisis repetidas; la intolerancia alimenta-
ria es frecuente. Muchos lactantes con sibilancias tienen trastornos
Constricción transitorios que se resuelven. El ürus de la gripe común y el rinoürus
de la muscular
son causas significativas; este patrón continúa en los adultos con
asma alérgica (Tan, 2005).
El amamantamiento brinda protección inmunitaria cuando el sis-
tema inmunitario del lactante es inmaduro y tiene un efecto protec-
tor modesto contra las sibilancias en la infancia temprana (Kim et al.,
2009; Oddy et a1., 2004). Al parece¡ la mayor duración del amaman-
Bronquiolo
con asma tamiento incrementa el efecto protector. La complementación de la
dieta materna con aceite de pescado se relaciona con respuestas
inmunitarias alteradas a los alergenos (Devereux, 2009). La inges-
demasrado espeso

Adaptado a partir de: Nei[ 0. Hardy. Wesport, Cl. Stedman's MedícoL Díc-
tionory, 27th ed. Battimore: Lippincott Wittiams & Wil.kins. 2000, p. 158. TABLA 5-3 Signos tempranos de advertencia del asma

Cabeza/ojos Ojos vidriosos. ojeras oscuras, ojos ltorosos, cefa-

lea, febrícula, palidez

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Nariz Nariz congestionada, rinorrea, estornudos

Boca/faringe Prurito en e[ mentón o faringe, cambio en e[ esputo,

El asma bronquial se refiere a la disnea paroxística acompañada de boca seca. sensación extraña en e[ pecho

sibilancias y se debe al espasmo de los bronquios o inflamación de la Tórax/pulmones Latidos cardiacos rápidos, tos, cambios en [a res-
mucosa bronquial. El asma bronquial difiere de las sibilancias causa- piración, tendencia descendente de las cifras
das por insuficiencia cardiaca (asma cardiaco), en la cual las radio- de flujo máximo
grafías muestran líquido en los pulmones. El asma incluye Comportamiento/ estado Molestia e irritabitidad fácil.es, debitidad, lentitud,
inflamación del recubrimiento de las vías respiratorias, obstrucción y de ánimo tristeza; más inmóüt, excitado o inquieto de
aumento de la sensibilidad de las vías respiratorias. La Tabla 5-3 pre- [o habituat; deseo de estar so[o; insomnio
senta una lista de verificación para signos y síntomas del asma. Toterancia aI ejercicio Baja toterancia a[ ejercicio, transpiración, fatiga
fácit
294 NUTRTCIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

tión materna baja de ütamina D, vitamina Ey z\nc durante el emba- VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA
razo parece relacionarse con aumento del asma y sibilancias en niños Y EVALUACION
hasta los cinco años de edad (Devereux, 2009).
El estado nutricional es importante para la salud pulmonar. El
tratamiento intravenoso con múltiples nutrimentos puede ser bene-
ficioso; la función pulmonar mejora en forma progresiva con el tra-
tamiento más prolongado (Schrader,2004).La dieta influye en la
fisiopatología del asma por alteración de la actiüdad inmunitaria o Marcadores genéticos: el humo del tabaco y la susceptibilidad
antioxidante, con efectos en la inflamación de la vía respiratoria. La genética son factores de riesgo para sibilancias y asma (Sadegh-
ingestión materna de ütamina D, ütamina E y zinc puede modificar nejad et al., 2008). Los genes de la interleucina 6 (IL-6) , el recep-
el desarrollo pulmonar fetal (Devereux, 2009). La concentración tor para IL-6 (IL6E) e IL-13 son probables. La dieta materna
sérica baja de vitamina D es un marcador de la gravedad del asma tiene un efecto epigenético mediante la sensibilización de las vías
infantil (Brehm et al., 2009). respiratorias del feto para que respondan de manera anormal a
En general, la modificación dietética puede ayudar a los pacien- las agresiones ambientales (Devereux, 2009), Kim et al., 2009).
tes a controlar el asma y mejorar su salud general. Se requiere una Además, los polimorfismos del gen del receptor adrenérgico-p2
estrategia multidisciplinaria para avanzal y comprender la compleji- se relacionan con el asma en distintos grupos raciales o étnicos.
dad de la interacción entre los factores dietéticos y el asma (Kim et
al., 2009). La obesidad y el sobrepeso pueden reducir la efectividad
del tratamiento con corticoesteroides inhalados (Sutherland et al., Clinica/antecedentesTaquicardia Hemoglobina y
2009). Aunque en la actualidad no hay eüdencia concluyente sobre Cianosis hematócrito
el papel de nutrimentos específicos, tipos de alimentos o patrones Tálla Ansiedad Fe sérico, f'erritina
Peso
dietéticos después de la primera infancia en la preralencia del asma .-': L,dema pulmonar Transfernna
Indice de masa cor-
(Kim et al., 2009), la Tabla 5-4 lista varios nutrimentos y sus efectos , Uesnldrataclon VlEmlna U3 SenCa
potenciales en el asma. r-'*'
DOral
Tos seca Lípidos serrcos
-
Presiónarterial ,. í ., ..
venas cervlcales (lls- Acl(lo urlco
¿Hipotensión? tendidas Bilirrubina
]emperatura ¿Alergias alimenta- ca2*, Mgz*
Ingresos y egresos
rias o a sulfitos? Colesterol
TABLA 5-4 Nutrimentos y posibtes mecanismos en et asma tjP'j"t"Tt, pruebas curáneas Triglicéridos
¿Enfermedad por proreína c reactiva
Nutrimento(s) Actiüdad y mecanismos potenciales de su reflujo gastroesG
Pruebas de
efecto fágico(ERGE)?
laboratorio
Dificultad
Vitaminas A (carotenoi- Antioxidantes para proteger contra inflamación respiratoria pCO2, pO2
des), C y E oxidante endógena y exógena Sibilanciasaudibles Glucosa
Vitamina C Inhibición de prostagtandinas (Harik-Kahn et at., Disminución de rui- Albúmina
2004) dos respiratorios
Vitamina D Modu[a las respuestas de las células T (Devereux,
2009)
Vitamina E Estabitización de membrana. inhibición de síntesis
de inmunoglobul.ina E (IgE). Modutación de res-
puestas de las cétulas T (Devereux, 2009).
Ftavonas y flavonoides Antioxidantes; estabi[ización de mastocitos INTERVENCIÓN
.l-
Magnesio Retajación de múscuto [iso, estabitización de mas-
tocitos (Schrader, 2004) & oBJETrvos
Selenio Cofactor antioxidante para [a peroxidasa de gtuta-
Impedir la distensión gástrica por las comidas abundantes, lo cual
tión
ocasiona molestias, GERD, o agravamiento del asma.
Cobre, zinc Cofactores antioxidantes para [a dismutasa de
Evitar la infección y la inflamación pulmonares. Favorecer una
superóxido. E[ zinc modula las respuestas de las
mayor resistencia a las infecciones.
cétulas T (Devereux, 2009)
Para el asma alérgica, identificar y controlar los alergenos del
Ácidos grasos omega-3 Sustitución de leucotrieno, estabitización de mem-
ambiente.
branas de las célutas inflamatorias (Wong,
a Fomentar la hidratación adecuada para fluidificar las secreciones.
2005). Los ácidos grasos omega-3 modu[an las
respuestas de las célutas T (Devereux, 2009).
a Optimizar el estado nutricional. Es importante aportar cantida-
des suficientes de ütaminas C, 86, D y E, selenio y magnesio. Dis-
Ácidos grasos pol.iinsatu- Aumento de [a producción de eicosanoides (Nagel
radofrans omega-6 y Linseisen, 2005) minuir la ingestión de ácido oleico, pero aumentar la de ácidos
grasos omega-3, si se toleran.
Sodio Aumento de [a contracción del múscu[o [iso; su
Adoptar un programa de mantenimiento de la salud que incluya
descenso puede intensificar [a capacidad de
respuesta de las vías respiratorias (Mickl.ebo-
actiüdad física siempre que sea posible.
rough y Gotshatl, 2004) La cafeína relaja los músculos y abre las vías respiratorias; en los
adultos pueden ser convenientes dos a tres tazas de café al día.

MUESTRA OEL PROCTSO DE ATTI{CIóN NUTRICIONAL
Sobrepeso
Datos de voloroción: IMC > percentil 90 o/o para [a edad; quejas de
pirosis y reflujo gastroesofágico después de tas comidas; asma desen-
cadenada por atergias; los antecedentes dietéticos muestran ingestión
frecuente de refrigerios attos en azúcar entre las comidas.
Diognósticos nutricionoles (PES): sobrepeso derivado de [a ingestión
catórica excesiva en forma de hidratos de carbono con asma, como [o
muestra e[ IMC > percentil 90 o/o para [a edad, reflujo gastroesofágico
y antecedentes dietéticos que revetan ingestión de refrigerios attos en
hidratos de carbono durante todo e[ día.
Intervenciones: educación acerca del papet del control de peso y e[
asma; revisión de cuatquier alergia atimentaria conocida; expticación
sobre [a ingestión ca[órica adecuada para [a edad y [a actividad. Ase-
soría sobre refrigerios atternativos que contengan una mezcta de pro-
teínas, hidratos de carbono y grasa.
Vigiloncio y
evaluoción: IMC más próximo a[ intervalo deseable;
menos quejas de reflujo gastroesofágico; mejor toterancia al trata-
miento farmacotógico para los episodios asmáticos; ingestión de comi-
dasy refrigerios de mejor caLjdad.
n ALTMENTos Y NurRrcróN
Los lactantes deben exclusivamente amamantarse para reducir el
riesgo de asma en las familias susceptibles.
Proporcionar comidas pequeñas y equilibradas, densas en nutri-
mentos (proteínas de alta calidad, ütaminas y minerales), para
reducir el riesgo de infecciones.
Si es necesario, perder peso con menor consumo calórico (Oddy
e¡a1.,2004; Sutherland et al., 2009).
Fomentar la ingestión de líquidos adicionales, a menos que esté
contraindicado. La teobromina del cacao tiende a incrementar el
flujo sanguíneo al cerebro y aliüar la tos; usar con frecuencia.
a Consumir menos sodio (Mickleborough y Gotshall, 2004).
a Aumentar el consumo de alimentos ricos en vitaminas A y C, mag-
nesio y zinc. Incluir más brócoli, toronja, naranjas, pimientos,
kiwi, jugo de tomate y coliflor para aportar ütamina C.
Debe incluirse el consumo de quercetina en manzanas, peras,
cebollas, naranjas y moras (cinco o más raciones por semana).
Deben incluirse otros nutrimentos que apoyan la competencia
inmunitaria.
Omitir los alergenos alimentarios específicos para los niños, si se
identifican: leche, huevos, mariscos, nueces, cacahuates, pescado,
trigo o soya. Las alergias a las nueces, cacahuates, pescado y maris-
cos tienden a persistir en los adultos.
Los sulfitos y salicilatos tienden a agravar el asma en 5 Vo de esta
población, sobre todo adultos con enfermedad grave. Deben eü-
tarse los alimentos y bebidas que contienen sulfitos.
La sensibilidad al salicilato es frecuente en 5 Vo a 20 Vo de los
asmáticos que son sensibles al ácido acetilsalicílico. Muchas frutas
y algunas verduras contienen salicilatos.
Si se tolera el pescado, el consumo dos o tres veces a la semana
ayuda a reducir la síntesis de leucotrieno (Wong,2005). Si las
nueces son tolerables, obtener selenio en nueces de Brasil y vita-
mina E de la mayor parte de las nueces.
Se ha sugerido el consumo de ácidos grasos omega-3 de los aceites
de pescado, nueces de Castilla y semillas de linaza. Algunos estu-
dios sugieren que el ácido eicosapentaenoico (EPA) es más útil
que el docosahexaenoico (DFIA) (Mickleborough et al., 2009),
mientras que otros sugieren lo contrario (Weldon et al., 2007). La
eüdencia aún no es clara.
SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 295
Los ácidos grasos saturados y el ácido oleico (en la margarina)
pueden contribuir al inicio clínico del asma; limitar su consumo
(Nagel y Linseisen, 2005).
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
e Un sistema de renina-angiotensina en las vías respiratorias se
activa con liberación de renina de los mastocitos; la angiotensina
II es un factor crítico para los nuevos fármacos en el tratamiento
de la enfermedad de la vía respiratoria (Kano et al., 2008; Reid et
a1.,2007).
o Véase la Thbla 5-5.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r Muchos pacientes asmáticos adoptan terapias alternativas. Los
antioxidantes y los remedios antiinflamatorios e inmunomodula-
dores naturales pueden ser beneficiosos.
o En China se usa una combinación de tres extractos herbales
(ASHMI) contra el asma (Wen et al., 2005). El alga marina se
emplea para tratar el asma en las culturas üetnamita y otras orien-
tales (Dang y Hoang, 2004).
Los ácidos grasos dietéticos, como el ácido linolénico y (aceite de
borraja), modulan los mediadores inflamatorios endógenos sin
efectos colaterales (Ziboh et al., 2004).
La efedra (ma huang) es un broncodilatador efectivo, pero
produce una elevación significativa de la presión arterial. Tám-
bién puede causar problemas con la glucosa sanguínea, arrit-
mias, aumento de la frecuencia cardiaca y estimulación del
sistema nervioso central (SNC). La Food and Drug Ad.mi.nistration
(FDA) lo retiró del mercado, pero todavía hay algunas formas
disponibles.
No se ha reportado eficacia con el uso de ortiga urticante, regaliz,
ginkgo y anís; deben evaluarse sus efectos colaterales.
La hierba de SanJuan inhibe la efectiüdad de la teofilina.
EDUCACTÓN NUTRICIONA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
El asma crónica leve puede ser una advertencia ¡ si no se trata,
puede causar una exacerbación aguda.
La espera para introducir alimentos sólidos en la dieta del lac-
tante no siempre protege contra el inicio del asma y alergia (Zuta-
vern et al., 2004).
El uso temprano de un suplemento multivitamínico y mineral
puede desencadenar asma en niños susceptibles; se desconocen
las razones exactas (Milner et a1.,2004). En lugar de ello debe
consumirse una dieta saludable y densa en nutrimentos.
Todos los fármacos deben tomarse de acuerdo con las instruccio-
nes del médico. Debe portarse un estuche de emergencia en todo
momento que contenga un inhalador de rescate y, si es necesario,
un dispositivo para inyectar adrenalina y una tableta masticable
de antihistamínico.
Trabajar con el paciente y su familia para eütar factores desenca-
denantes. Reducir la exposición a desencadenantes como caspa
de mascotas, alergenos alimentarios y humo secundario. Conside-
rar el ejercicio, reposo y nutrición.
El mas4je favorece la relajación, disminuye la ansiedad y favorece
la función pulmonar adecuada.
296 NUTRICIóN. DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABLA 5-5 Fármacos administrados para e[ asma

Fármaco Descripción
Adrenatina Atgunas veces es necesaria en urgencias. La administración intravenosa de adrenatina induce un incremento prolon-
gado deI gasto energético en reposo (REE) medido por e[ cociente respiratorio (RQ); e[ combustib[e para elto es
eI aumento de [a oxidación de los hidratos de carbono.
Agonistas P (metaproterenot, atbuterol. ReLajan et múscuto liso que rodea a las vías respiratorias. Los efectos colaterales inctuyen tembtor, taquicardia, ner-
tevatbutero[, satbumo[) üosismo y gtucemia etevada. E[ metaproterenol puede atterar e[ sentido del gusto y causar náusea o vómito. E[
albuterol ejerce efectos co[aterates cardiacos y puede provocar náusea o diarrea.
Antibióticos EL uso protongado puede causar diarrea y otros problemas. La penici[ina no debe tomarse con jugos de frutas.
Anticoti nérgicos Fármacos para e[ ativio rápido det asma. La xerostomía es un efecto secundario frecuente'

Broncoditatadores: teofi tina
Ya no es e[ fármaco de primera etección para e[ asma. La náusea, vómito e insomnio pueden ser un problema. E[
metabolismo de [a teofitina se afecta por [a disponibitidad de proteínas e hidratos de carbono; eütar cambios
extremos en e[ consumo de proteínas e hidratos de carbono. Dado que es una metilxantina, eütar cambios extre-
mos en [a ingestión común de atimentos con cafeína. La teofitina disminuye [a concentración de vitamina 86.
Además. las concentraciones de lípidos (cotesterot, HDL y LDL) son más attas en niños que toman teofitina.

Complementos de ácidos grasos omega-3
Corticoesteroides (meti [prednisotona)
Expectorantes
Es posibte que los suplementos de ácidos grasos omega-3 atenúen [a inflamación y mejoren [a función pulmonar en
adultos con asma, pero no hay evidencia conctuyente. Los ácidos grasos omega-6 tienden a aumentar [a inflama-
ción y agravar [a función respiratoria.
Tienen muchos efectos colaterates, como retención de líquido, potasio sérico bajo, motestia gastrointestinat, reten-
ción excesiva de sodio, hipergtucemia y otros probtemas. Vigitar con cuidado, sobre todo si se requieren por
periodos prolongados. La flunisotida contiene un esteroide antiinflamatorio y se inha[a; puede ocasionar náusea,
vómito o diarrea. La densidad mineral ósea disminuye a menudo después del uso protongado de los corticoeste-
roides inhalados.
E[ yoduro de potasio puede influir en problemas tiroideos ya existentes.

Fármacos para control de largo ptazo
Antiinmunoglobutina E: reduce [a [iberación de histamina, puede ser útit en las atergias asmáticas.
Tratamiento combinado: [a combinación de un corticoesteroide inhalado y un agonista B2 de acción prolongada
parece producir ativio consistente en los asmáticos.
E[ cromogticato sódico y nedocromito son fármacos inhalados que pueden ser útites en e[ asma desencadenada por
ctima frío, ejercicio y alergias.
Esteroides nasates inhatados: flunisolida, triamcinotona. fluticasona, budesonida y beclometasona HFA. Evitan y
reducen [a inflamación dentro de las vías respiratorias; también disminuyen [a producción de moco.
Modificadores del leucotrieno: retajan e[ músculo tiso atrededor de [a vía respiratoria y también atenúan [a inflama-
ción.
E[ xinafoato de salmetero[, e[ propionato de fluticasona con satmeteroI en polvo para inhatar y et fumarato de for-
moterol en inhalador pueden agravar e[ asma o causar [a muerte. E[ formoterol puede reducir e[ potasio y causar
patpitaciones.

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B RO NQUI ECTASIAS
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL:
<;
{F
*{i.
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
Pérdida de peso, Radiografía torácica Na*, K*
anorexia Cultivo de esputo: ca2*, Mg2*
La bronquiectasia es un ensanchamiento irreversible de algr.rnas por-
¿Neumonía? profuso, fétido o Colesterol
ciones del bronquio resultantes del daño a la pared bronquial, con
¿Fiebre? purulento Triglicéridos
dilatación crónica. Puede presentarse por bronquitis recurrente o
Disnea Hemoglobina y
neumonía. La causa adquirida más frecuente es una enfermedad res- Pruebas de
Fatiga hematócrito
piratoria aguda en pacientes con enfermedad pulmonar obstructi [aboratorio
Coloración azulada Fe sérico
crónica (EPOC). Otras causas incluyen sarampión, tos ferina, tubercu-
o palidez de la Transtiretina Transferrina
losis, infección micótica, objeto inhalado, tumor pulmonat fibrosis
piel Proteína de unión Nitrógeno ureico
quística, discinesia ciliar, síndromes por deficiencia de inmunoglobu-
Expulsión de sangre con retinol sanguíneo
lina, artritis reumatoide, colitis ulceratir,a, infección con ürus de inmu-
con la tos Glucosa pO2, pCO2
nodeficiencia humana (\4H) y abuso de heroína.
La bronquiectasia secundaria a la inmunodeficiencia primaria
en la infancia no siempre es progresiva; es posible enlentecer o impe-
dir la progresión de la enfermedad con el tratamiento apropiado
(Haidopoulou et al., 2009). En la bronquiectasia no causada por INTERVENCIÓN
, §-.
fibrosis quística (FQ), la obstrucción de la vía respiratoria se dete-
riora con el tiempo; debe tenerse precaución de prevenir la morbili- A oBJETrvos
dad y mortalidad significativas (Twoss et al., 2006).
La recaída puede controlarse con antibióticos, fisioterapia torá- Promover la recuperación y eütar la recaída sintomática. Eütar el
cica, broncodilatadores inhalados, hidratación adecuada y nutrición colapso pulmonar o atelectasias.
a Eütar la fatiga relacionada con las comidas.
apropiada. La resección quirúrgica o el trasplante pulmonar bilateral
pueden ser una alternativa para mejorar la calidad de üda y tienen
a Impedir o corregir la deshidratación.
a Mejorar el peso, cuando sea necesario.
pocas complicaciones.
a Reducir la fiebre y la inflamación.
a Respaldar la función pulmonar con un consumo más alto de
VAL0RACIÓ ry, VTGTLAN CrA antioxidantes.
Y EVALUACION Preparar al paciente para operación, si es necesario.

MUE§TRA DEI. PROCE§O OT ATTNCIóN ilUÍRICIONAL

Marcadores genéticos: la bronquiectasia congénita casi siempre Pérdida de peso no intencional

afecta a lactantes y niños con problemas del desarrollo fetal de Datos de voloroción: fiebre, anorexia, fatiga, tos crónica con esputo
los pulmones, pero no tiene origen genético. purulento, pérdida de peso de 7 kg en los úttimos dos meses.
Diagnósticos nutricionales (PES): pérdida de peso no intencional
Ctínica/antecedentes Presión arterial Frecuencia respira- acompañada de fiebre, fatiga y apetito pobre, como [o muestra [a pér-
Ingresos y egresos toria alterada dida de 7 kg en dos meses.
.lalla Tomografía compu- Tos crónica Interven ci on es.' reforzamiento de ati mentos y nutri mentos con a li men-
Peso tarizada de alta Tos matutina tos y bebidas densos con alta densidad nutrimental. Educación sobre
Indice de masa cor- recetas y bebidas para reponer et peso que sean fácites de preparar y
_ resoluclon paroxística
p?'1 (rc,AR) del Disminución de rui- consumir.
;Pérdida de oeso? Vigilancia y evlluoción: recuperación del peso perdido; mejoría del
L;;;;"ffi,, tórax dos respiratorios
apetito; IMC más estabte.
ticos
298 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
I
.
ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Adoptar una dieta con l 0 a 1.25 g proteína,/kg y calorías suficien-
tes para cubrir los requerimientos metabólicos elelados, apropia-
dos para edad y sexo.
r Son más tolerables las comidas pequeñas y frecuentes.
. Pueden ofrecerse 2 a 3 L de líquidos al día, a menos que haya una
contraindicación.
. Algunas veces están indicadas las emulsiones intravenosas de
grasa (los eicosanoides son moduladores de la inflamación; los
tromboxanos y leucotrienos tienden a ser mediadores potentes
de la inflamación). Debe aumentarse el consumo de ácidos grasos
omega-3 en la dieta mediante la inclusión de salmón, atún, sardi-
nas, nueces de Castilla y semilla de linaza. También son útiles los
complementos.
r Es provechoso el aporte adecuado de antioxidantes con vitamina
C, vitamina E y selenio. Asegurar la ingestión adecuada de pota-
sio, segrin los fármacos que se usen.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Se emplean antibióticos si el problema es de origen bacteriano.
La administración en aerosol de dosis altas de tobramicina en
pacientes con bronquiectasia sin fibrosis quística es segura (Drob-
nic et al., 2005).
. Los expectorantes aludan a expulsar el moco. Los mucolíticos
facilitan la tos.
e Los broncodilatadores abren las vías respiratorias y los corticoes-
teroides reducen el edema e inflamación de las vías respiratorias.
Vigilar los efectos colaterales de los fármacos específicos.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
r in children: longitudinal changes in structure and function [epub ahead
No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del uso de
plantas medicinales o productos botánicos en la bronquiectasia.
BRONQUITIS (AGU DA)
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA
DEFINICTONES Y ANTECEDENTES
§ de esputo. (Véase el apartado sobre la Enfermedad pulmonar obs-
La bronquitis se debe a la inflamación de las vÍas respiratorias. La
bronquitis aguda es una infección respiratoria aguda que se mani-
fiesta por tos y producción de esputo y que no dura más de tres sema-
nas (Braman, 2006). La forma aguda puede desarrollarse después de
la gripe u otra infección respiratoria superior, hemoptisis, faringitis,
secreción nasal, febrícula, tos y dolor de espalda y músculos.
Las causas incluyen Myeoplnsma pnzumoniaey Chlnmydia, o exposi-
ción a ácidos fuertes, vapores de amoniaco o cloro, ozono en la con-
taminación aérea o dióxido de nitrógeno. La forma crónica por
consumo de cigarrillos y contaminación aérea puede ocasionar difi-
á
U
EDUcAcIóN NUTRIcIoNAI, AsEsoRÍA
v MANEJo DE LA ATENCIÓN
o Explicar el cometido de la nutrición en la salud y la recuperación,
con énfasis en las proteínas de alta calidad y los alimentos densos
en nutrimentos, sobre todo si el paciente esá anoréxico.
. Es probable que se necesite una vacuna contra la influenza o neu-
monía cada año.
o Promover el consumo de líquidos, tal vez con jugos o bebidas
calóricas, en lugar de agua.
. Explicar las fuentes deseables de ácidos grasos, como los alimen-
tos con omega-3.
Educoción del pociente: enÍermedad tronsmitido por
o li m entos contomi n odos
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lalado de las manos.
Para más información
r Bronchiectasis
http://www.lung.ca/diseases/bronchiectasis.html
¡ Merck Manual
http://www.merck.comlmmhe/ sec04/ chO 47 / chO47a.html
BRONQUIECTASIAS: REFERENCIAS
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and comparison üth cystic fibrosis. Tár¿x. 6l:414, 2006.
: NIVEL 1
cultad respiratoria, sibilancias, cianosis, accesos de tos y producción
tructiva crónica.)
Los riesgos de bronquitis aguda son mucho más altos en fumado-
res. Los pacientes con enfermedad mental e indigentes tienden a
fumar más que otras personas y tienen un mayor riesgo de bronquitis
aguda (Himelhoch et a1.,2004; Snyder y Eisner, 2004). Además, el
tabaquismo tiene consecuencias negatiras durante el embarazo para
la salud materna y fetal; el riesgo de bronquitis es 15 veces más alto
entre los fumadores que entre los no fumadores (Roelands et al.,
2009).
 SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 299

vAL0 RACIo ry, VIGILAN CIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: los receptores NK para taquicininas, la sus-
tancia P, los linfocitos y la neurocinina A parecen influir en la salud
de las vías respiratorias human:is y su susceptibilidad a la bronquitis.
a Aportar cantidades apropiadas de vitaminas C y E, selenio y potasio.
a Aumentar el consumo de líquidos (2 a 3 L), a menos que haya
una contraindicación.
. La ingestión adecuada de ácidos grasos puede ser beneficiosa
para disminuir la inflamación.
t Talvez se requiera una dieta bqia en calorías después de la fase
aguda para promover la pérdida de peso, mejorar el IMC y fomen-
tar un nivel más saludable de funcionamiento respiratorio (Canoy
et a1., 2004).

Ctínica/antecedentes Esputo verde o ama- Lípidos séricos Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
rillo (¿disminuidos?)
o
Talla Los broncodilatadores pueden causar irritación gástrica. Deben
Dificultad Hemoglobina y
Peso tomarse con leche, alimento o antiácidos.
respiratoria hematócrito, Fe
.
Índice de masa cor- La teofilina puede ser tóxica si la dieta es alta en hidratos de car-
Radiografíatorácica sérico
poral bono y b{a en proteína. Evitar grandes cantidades de bebidas
Albúmina, transtire-
Ingresos y egresos estimulantes, es deci¡ café, té, chocolate y bebidas de cola, a
Pruebas de tina
Estado de hidrata- menos que el médico lo permita.
[aboratorio Saturación de oxí-
ción . No se justifica el uso de antibióticos en el tratamiento de la bron-
geno
Edema Glucosa quitis aguda (Braman, 2006).
PCR
Tos productiva por Na*, K*
más de 3 semanas ca2*, Mg2t
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
r No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia para euca-
INTERVENCIÓN lipto, gordolobo, marrubio, ortiga venenosa o mahavisco.
a- I La hoja y raíz de la belladona tienen efecto antiespasmódico de
* oBJETIVos Ias vías respiratorias. No deben usarse con antidepresivos tricícli-
cos, algunos antihistamínicos, fenotiazinas o quinidina. Pueden
a Normalizar la temperatura corporal cuando haya fiebre. causar sedación, xerostomía y micción difícil.
a Reponer los nutrimentos empleados en la dificultad respiratoria.
a Impedir las complicaciones como deshidratación y otitis media; e
eütar las infecciones adicionales. m
Y
EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA
v MANEJo DE LA ATENCIÓN
a Reposar antes y después de las comidas.
o Eütar la deshidratación. Se requieren líquidos adicionales.
a Aliüar la incomodidad. Explicar al paciente que la hidratación adecuada es una de las
a Apoyar la función pulmonar mediante alimentos ricos en antioxi- mejores formas de fluidificar las secreciones.
dantes.
a Mantener el peso corporal en límites saludables.
a Alentar una dieta saludable con balance de nutrimentos, que
incluya alimentos ricos en antioxidantes.
Ó ALIMENTOSY NUTRICIóN
Educación del paciente: enfermedod transmitida por
Aportar una dieta regular o elevada en calorías, específica para las ali mentos contami n ados
necesidades del paciente.
o Es importante la manipulación cuidadosa de alimentos, así como
Si la leche produce la sensación de espesar las secreciones muco-
el lavado de las manos.
sas, la leche descremada tal vez sea más tolerable y es imPortante
para el consumo adecuado de calcio. Para más inJormución
o Medline-Bronchitis
http://www.nlm.nih.govlmedlineplus/bronchitis.html
UUTSTRA DTL PROCISO DT ATENCIóN NUTRICIONAL
¡ WebMD-Bronchitis
http://www.webmd.com/a-to.z-guides/acute-bronchitistopic-overuiew
Ingestión inadecuada de tiquido
Datos de valoración: turgencia cutánea disminuida, ingresos y egresos
bajos, tos frecuente que dificutta beber, pérdida de peso. BRONQUITIS: REFERENCIAS
Diagnósticos nutricionales (PfS).' ingestión inadecuada de tíquidos
por episodios frecuentes de tos y dificuttad para beber, como [o mues- Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP eüdence-based
clinical practice guidelines. Chest. 129:955, 2006.
tran [a turgencia cutánea disminuida, ta pérdida de 2 kg de l.Íquido y Canoy D, et al. Abdominal obesity and respiratory function in men and
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3OO NUTRICIÓN, DIAGNÓST]CO Y TRATAMIENTO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
ESCALA DE INTENSIDAD DE
Luz bronquiolar
r:4,
NORMAL:
-,fi
\t'.1
Bronquit¡s
crónica
Te§
EPOC:
Cilios
dañados
'Secreción
Hipertrofia y
aumento del
número de
glándulas mucosas
Adaptado a partir de: Nettina, Sandra M., MSN, RN. C5, ANB The Lippincott Manual of Nursing
Practice, Tth ed. Lippincott, Wittiams & Witkins, 2001.
DEFTNICIONES Y ANTECEDENTES
La enfermedad pulmonar obstructira crónica (EPOC) puede ser
resultado de enfisema, asma o bronquitis crónica con obstrucción
persistente de las vÍas respiratorias inferiores. La EPOC es la cuarta
causa de muerte en Estados Unidos. El tabaquismo es la causa más
frecuente. Según los Cmtns fm Diseose Control and hnmtion (CDC),
casi 440 000 personas mueren cada año por alguna enfermedad atri-
buible al consumo de cigarrillos en Estados Unidos. Las causas de
EPOC distintas del tabaquismo incluyen deficiencia de antitripsina-
<r1, enfermedades del tejido conectivo, infección por VIH y algunos
trastornos metabólicos.
La EPOC se relaciona con daño muscular, deficiencia nutricional
e inflamación sistémica. Los síntomas y signos de la EPOC incluyen
disnea con el esfuerzo, hipoxemia frecuente, disminución del volu-
men espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y destrucción del
lecho capilar alveolar. En la EPOC, la cantidad total de aire se expulsa
mucho antes. Esta enfermedad es la principal causa de muerte en
Estados Unidos.
Los pacientes con bronquitis crónica (congestira cianótica) tie-
nen inflamación bronquial, producción excesiva de moco, tos cró
nica (durante tres meses de cada año), disnea y no pierden peso. Es
frecuente que haya crecimiento cardiaco con insuficiencia.
Bronquiolos
y alvárlos
Saco
alveolar
Músculo
liso
Célula
epitelial
Enfisema
Bronquiolo
respiratorio
Conducto
alveolar
Saco
de moco alveolar
aumentada
Los pacientes con enfisema (disneico acianótico) pierden peso
y son delgados, sin insuficiencia cardiaca. Hay destrucción tisular,
distensión y desaparición de los espacios aéreos pulmonares por
tabaquismo o contaminación. Se manifiesta por sibilancias, disnea
y tos crónica ligera. La deficiencia nutricional es mucho mayor en
individuos con enfisema que en aquéllos con bronquitis crónica.
La pérdida de peso grave se produce por anorexia secundaria a
disnea considerable y molestia gastrointestinal (GI). Participan
también desnutrición, caquexia y estrés oxidativo.
Cerca del 75 Vo de los pacientes con EPOC sufre pérdida de
peso; la respiración crónica por la boca, disnea, aerofagia, ciertos
fármacos y la depresión actúan a menudo en conjunto. El peso
corporal bajo, o en particular la pérdida reciente de peso, agotan
la masa corporal magra en los pacientes con EPOC y son factores
predictivos de mortalidad, pronóstico después de exacerbaciones
agudas, índices de hospitalización y necesidad de ventilación
mecánica (Mallampalli, 2004). El riesgo de mortalidad respiratoria
es alto.
El aumento del gasto energético en reposo y el relacionado con
la actividad, la ingestión dietética reducida en relación con el
gasto energético en reposo, el equilibrio del nitrógeno negativo
marcado, los efectos de fármacos y una reacción inflamatoria sisté-
mica elevada contribuyen a la pérdida de peso (Mallampalli,
 sECCIÓN 5 O TRASTORNOS PULMONARES 301

2004). La complementación nutricional puede ser de utilidad en

el tratamiento de la EPOC cuando se ofrece como parte de un
programa integral de rehabilitación que incorpore un compo-
nente de ejercicio estructurado,
Los mecanismos patógenos de la EPOC implican granulocitos
neutrófilos, células T citotóxicas, macrófagos y mastocitos (Ekberg-
Jansson et al., 2005). Se requieren intervenciones enfocadas en con-
trolar la producción de citocina para revertir la caquexia. Como en la
anorexia nerviosa, la inanición puede causar enfisema, incluso sin
fumar (Coxson et al., 2004).
Las recomendaciones para grasas, hidratos de carbono, proteínas
y agua deben individualizarse. Para pacientes con exacerbaciones
agudas de EPOC que se encuentran en la unidad de cuidados inten-
sivos, la proteína sérica total se relaciona con la mortalidad intrahos-
pitalaria; por lo tanto, debe vigilarse con cuidado el consumo de
proteÍnas frang et al., 2004).
El apoyo nutricional es la base de la estrategia terapéutica integral
en la EPOC por la desnutrición progresiva debida a la ingestión
reducida, aumento del gasto energético y anabolismo alterado
y
Saciedad temprana EPOC
Datos de voloroción: registros de ingestión de aümentos, peso, a[i-
mentos preferidos. Saciedad temprana y problemas para la coordina-
ción de [a respiración y [a degtución.
Diognósticos nutricionales (PES): pérdida invotuntaria de peso reta-
cjonada con saciedad temprana; probtemas para respirar y deglutir; e
ingestión inadecuada de atimentos densos en calorías, según [o mues-
tran ta pérdida de 9 kg y La fatiga durante las comidas.
Intervenci ones.' comidas pequeñas frecuentes con ati mentos fáci tes de
digerir, con grasas agregadas y suptementos orales densos en nutri-
mentos.
Vigilancio y evoluoción: cambios en e[ peso, mejoría en [a ingestión
de calorías, menor fatiga durante las comidas.
INTERVENCION

§
. {r..

--*- --*
(Anker et al., 2009).
La ingestión de frutas y verdura es importante y tiene efecto pro-
tector. Los alimentos como carnes, verduras y café pueden ser más
qyrye: :-
inocuos para el paciente de lo que recuerda; esto puede ser impor- . Detectar y corregir cualquier desnutrición. Como hay menos oxí-
tante para planear las comidas. geno disponible para la producción de energía, el paciente es
menos activo y tiene menor flujo sanguíneo hacia tubo digestivo
y músculos. La desnutrición incrementa la probabilidad de infec-
ciones. Suministrar terapia nutricional médica (TNM) enfocada
en la prevención y la corrección de la pérdida de peso y trastornos
VALORACIÓN, VIGILANCIA relacionados, en especial en pacientes con peso b{o (ADA,
Y EVALUACION 2009).
. Alentar la ingestión de una dieta densa en nutrimentos y con
abundantes alimentos antioxidantes.
INDICADORES CLÍNICOS ¡ Corregir la anorexia derivada de la peristalsis y la digestión lentas.
El letargo del paciente, la falta de apetito y la ulceración gástrica
se producen por aporte insuficiente de oxígeno al tubo digestivo.
Marcadores genéticos: la copeptina es un marcador del pronós- . Mejorar la ventilación antes de las comidas con respiración con
tico de corto y largo plazos en pacientes con EPOC que requie- presión positila intermitente, así como el acondicionamiento
ren hospitalización (Stolz et a1., 2007). Además, es probable que
físico general para fortalecer los músculos respiratorios. Reducir
intervenga el gen de la transferasa de glutatión-S o: (GSTO) en la
los esfuerzos para el trabajo mediante la pérdida de peso, si fuera
EPOC (Wilk et al., 2007); también se estudia el sistema endo- necesario.
crino de la ütamina D (Janssen et al., 2009). . Evitar las infecciones respiratorias o la acidosis respiratoria por
descenso de la eliminación de CO2.
¡ Atenuar la dificultad para masticar o deglutir relacionada con la
C[ínica/antecedentes Cefalea matutina Hematócrito disnea. Los pacientes con EPOC tienen coordinación alterada
Anorexia, depresión > 48 % refleja
Talla entre la respiración y la deglución, con riesgo de aspiración
Presión arterial hipoxemia
Peso (Gross et al., 2009). Deben respirar con cuidado, comer despacio
Radiografía torácica crónica
Índice de masa cor- y descansar al terminar la comida.
Electrocardiograma Vitamina D3 sérica .
poral Eütar o corregir la deshidratación, la cual espesa el moco.
(ECG) Capacidad pulmo. o Eütar el estreñimiento y prevenir el pujo durante la defecación.
Antecedentes dieté-
Respiraciones nar total r Eütar la distensión por comidas abundantes o alimentos produc-
ticos
Ascitis pH
Temperatura tores de gas. Comer sentado para disminuir la incomodidad.
Edema pO2 < 50 mm Hg .
Ingresos y egresos Asegurar el sabor adecuado de los alimentos, porque a menudo
PaCO2 > 50 mm Hg
Pruebas de función se minimiza (Wardwell, et al., 2009).
Pruebas de Albúmina, transtire- .
pulmonar Considerar el apoyo nutricional para prevenir la pérdida de peso
laboratorio tina
Espirometría progresiva, ya que algunas veces no es posible restaurar la masa
Nitrógeno ureico
Limitación del flujo Glucosa corporal magra y adiposa (Anker et al., 2009). Los suplementos
sanguíneo
espiratorio Na*, K* alimentarios médicos deben depender más de la preferencia del
Proteína C reactiva
Producción excesiva caz*, Mg2* paciente que de factores nutricionales, como el porcentaje de
Colesterol
de moco Fe sérico grasa o hidratos de carbono, ya que hay poca eüdencia que apoye
Triglicéridos
Sibilancias Hemoglobina el consumo de una composición particular de macronutrimentos
Disnea (4D4,2009),
r Valorary ayudar a mejorar la calidad de üda de las personas con
EPOC, sobre todo en lo referente a su capacidad para obtener,
302 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo

preparar y consumir alimentos que cubran sus necesidades nutri-
cionales; es frecuente que las actividades diarias estén alteradas
(ADA,3oo9).
N ALIMENTOS Y NUTRICIóN
Es necesaria una dieta alta en proteínas y calorías paracorregir la
desnutrición. Aportar 1.2 a 7.7 g proteína,/kg y calorías suficien-
tes para el anabolismo (iniciar con 30 a 35 kcal/kg, según sea el
peso actual). Usar el cambio en el IMC y el peso para valorar el
estado ponderal, composición corporal y necesidades calóricas
(ADA,2009).
Es conveniente una dieta sin alimentos duros ni fibrosos, así
como un régimen antirreflujo. Las verduras productoras de gas
pueden causar molesüa a algunos indiüduos.
Es conveniente aumentar el uso de ácidos grasos omega-3 en ali-
mentos como salmón, bacalao, caballa, atún y otros pescados
(ADA, 2009; Romieu et al., 2005).
Alentar una dieta que cubra las recomendaciones dietéticas para
las ütaminas antioxidantes A, C y E (ADA, 2009). Para enriquecer
la dieta con antioxidantes, consumir más frutas cítricas, granos
enteros y nueces. La fruta y quizá la ütamina E tienen un efecto
Protector.
El consumo de líquidos debe ser elevado, sobre todo si el paciente
tiene fiebre. Como regla general, incluir I ml,/kcal. Esto puede
representar ocho tazas o más de líquido al día. En caso de moles-
tia, tomar los líquidos entre las comidas para aumentar la capaci-
dad de consumir alimentos densos en nutrimentos a la hora de la
comida.
Limitar la ingestión de sal. El exceso de sodio puede producir
retención de líquido o edema periférico, el cual interfiere con la
respiración.
La fibra debe aumentarse en forma gradual, tal vez con el uso de
psilio, salvado triturado, jugo de ciruela pasa o frutas y verduras
adicionales.
Administrar comidas pequeñas y concentradas a intervalos fre-
cuentes para disminuir la fatiga. Por ejemplo, el ponche de leche
y huevo y las malteadas pueden ser útiles entre comidas.
La matutina puede ser la mejor comida del día para muchos
pacientes con EPOC. Las Táblas 5-6 y 5-7 presentan formas para
agregar proteína o calorías a la dieta.
La nutrición parenteral (NP) se reserva para pacientes con malab'
sorción documentada y en los que falla la nutrición enteral
(Anker et al., 2009).
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Se administran broncodilatadores para diluir secreciones, tratar
infecciones y dilatar los bronquios. Pueden causar irritación y
ulceración gístrica.
r En ocasiones se administran antibióticos, esteroides, expectoran-
tes, antihistamínicos, diuréticos, anticolinérgicos y otros fárma-
cos. Vigilar los efectos colaterales pertinentes.
r Los corticoesteroides orales o parenterales reducen en forma sig-
nificativa la falla terapéutica y la necesidad de tratamiento médico
adicional; son probables las reacciones adversas (Wood-Baker et
a1.,2005).
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r No hay estudios clínicos que comprueben la eficacia del gordo-
lobo, camucamu, regaliz, chile rojo, menta y eucalipto.
r La efedra (ma huang) es un broncodilatador efectivo, pero pro-
duce una elevación significativa de la presión arterial. Eütar su
consumo con digoxina, agentes hipoglucémicos para diabetes,
antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO),
antihipertensivos, oxitocina, teofi lina, cafeína y dexametasona.
Puede haber problemas con presión arterial, glucosa sanguínea,
arritmias, aumento de la frecuencia cardiaca y estimulación del
sistema nervioso central.
r La ütamina D complementaria puede ser provechosa para preve-
nir las infecciones respiratorias superiores Ginde et al., 2009).
EDUCACTóN NUTRTCToNA!. ASESoRiA
Y MANEJO DE LA ATENCION
La detección temprana, prevención y tratamiento oportuno de la
pérdida de peso involuntaria suponen poner más énfasis en el
cambio dietético (Brug et a1.,2004; Weekes et al., 2009) . Explicar
cómo concentrar las proteínas y calorías en cinco a seis comidas
pequeñas aldíay no en tres grandes.
Conservar energía mientras se preparan alimentos en casa y ele-
gir alimentos fáciles de preparar. Tratar de programar la comida
principal temprano para tener más energía más tarde. Fomentar
una ingestión lenta y periodos de reposo antes y después de las
comidas.
a Alentar al paciente para hacer comidas pequeñas y atractivas.
o Explicar que los alimentos demasiado calientes o fríos pueden
ocasionar accesos de tos a algunas personas.

TABLA 5-6 Consejos para agregar calorías a ta dieta

Alimento Consejo

Grasas Mantequitta o margarina, crema, crema ácida, satsas, aderezos para ensatadas y margarina untabte. Mezctar mantequitla en los
alimentos calientes como sopas y verduras, puré de papas, cereates cocidos y arroz. Servir pan catiente con abundante man-
tequilla denetida. Puede agregarse mayonesa a las ensaladas o emparedados. La crema ácida o e[ yogur pueden usarse sobre
verduras como papas, frijoles, zanahorias o calabaza (amaritl.a). Intentar e[ uso de crema ácida o yogur en salsas o aderezos
para ensatada que se agreguen a [a fruta. La crema batida tiene 60 kcaI por cucharada; agregar a tartas, frutas, pudín. cho-
cotate catiente. getatina, ponche de leche y huevo, otros postres. Freír e[ platitlo principal (p. ej., potto, carne, pescado) y
verduras salteadas en mantequitta o aceite.

Dutces Untarjalea o miel sobre pan tostado o cereal; agregar miel a[ té. Agregar malvaviscos a[ chocotate catiente.
Bocadi [os Contar con bocadi[[os listos para comer, como nueces, frutas secas, dutce, patomitas de maíz con mantequilta, gattetas satadas
con queso. granota, hetado y patetas de carameto.
Bebidas Consumir matteadas preparadas con abundante hetado, altas en catorías y proteínas. Incluir bebidas endutzadas con azúcar,
como bebidas carbonatadas, café con crema batida y azúcar, bebidas con jugo de fruta endutzadas con azúcar.
 sEccIÓN 5 . TRAsTORNOs PULMONARES 303

TABLA 5-7 Consejos para agregar proteínas a [a dieta'

Alimento Consejo

Carnes y sustitutos de carnes Agregar carne picada o motida a sopas y guisados. SeMr una ensatada "det chef' con queso, jamón, pavo y huevo rebanado.
Puede untarse crema de cacahuate en galtetas saladas, manzanas, apio, peras y plátanos. Las nueces son un buen boca-
diLto con grasa y proteínas.

Productos [ácteos Añadir leche en polvo a cereates fríos o catientes, huevos revue[tos, puré de papas, sopas, satsas, carnes motidas (p. ej.,
hamburguesas, atbóndigas, pastel de carne), guisados y atimentos horneados. Sustituir toda e[ agua o [a mitad de elta por
leche para preparar sopas, cereates, pudines instantáneos, chocotate y sopas entatadas. Agregar queso o trozos de queso a
salsas, verduras, sopas, guisados, pasta catiente de cangrejo y puré de papas. Agregar queso adicional a [a pizza. Usar
yogur como satsa para frutas o agregar yogur a las satsas.
Leche en potvo Agregar teche descremada en polvo a [a canüdad regular de leche usada en recetas o como bebidas. Para obtener leche con con-
centnción dobte, agregar 1 taza de leche en polvo a 1 litro de leche tíquida, dejar reposar por una noche; aporta 286 kcaI y
15 g de proteína.

Bebidas Agregarpotvodeproteínaaguisados,sopas,satsas,malteadasyponchedelecheyhuevo.Unamedidacontiene4o5gde
proteína, según sea [a marca. Algunas presentaciones no se disuetven tan bien como otras; a[gunas se disuetven mejor en
atimentos catientes. Comprar mezclas para desayuno instantáneo y usartas en lugar de leche con las comidas o bocadittos;
un vaso de 240 mI aporta 280 kcal.. Los productos en fórmuta rica en proteínas son útites como comptementos, con o
entre las comidas, o con [a ingestión de fármacos en una institución.
Postres Etegir recetas de postres que contengan huevo. como paste[es, natilta de huevo, pudín de pan y de arroz.
olas proteínas pueden
agregarse a muchos atimentos sin necesidad de aumentar e[ número de atimentos ingeridos.

r Limitar el consumo de líquido con las comidas para disminuir la
saciedad temprana y la reducción consecuente del consumo de
alimentos.
r Programar los tratamientos para moülizar el moco (dren{e pos-
tural, tratamiento con aerosol) una hora antes y después de las
comidas para eütar la náusea.
. Mejorar el acondicionamiento fisico con ejercicios planeados,
sobre todo ejercicios de fortalecimiento y baile. El consumo de un
complemento oral puede ser beneficioso para apoyar el ejercicio.
¡ Si se usa oxígeno, asegurar que la cánula se emplee durante y
después de las comidas. La ingestión y la digestión requieren
energía y oxígeno.
. Mantener una atmósfera relqiada para hacer las comidas placen-
teras.
. Promover la higiene bucal adecuada; la enfermedad periodontal
es frecuente.
r La TNM debe coordinarse con el equipo médico para integrar
elementos de rehabilitación al sistema de automanejo del
paciente, además de ejercicio regular (ADA, 2009).
Educación del pociente: enÍermedad tronsmitido por
oli m entos conta mi n odos
o Es importante la manipulación adecuada de alimentos, tanto
como el lavado de las manos.
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304 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

QUILOTÓRAX

tESCALA DE

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

El quilotórax implica la acumulación de linfa clara (quilo) en el espa-

cio pleural o torácico. Puede ser esponáneo o causado por amiloido-
I{UESTRA DEt PROCTSO N§,IAÍINCIÓN NI'TRICIONAL

Ingestión inadecuada de algunos tipos de grasas

sis; factores congénitos; injerto de revascularización coronaria;
vómito üolento, linfoma, compresión de la c{a torácica después de
reanimación cardiopulmonar, traumatismo de conducto torácico u
operación, sarcoidosis o tuberculosis. El quilotórax se produce por
procedimientos quirúrgicos en casi la mitad de los casos (Maldonado
et al., 2009).
Los derrames quilosos tienen aspecto lácteo. Como el quilo es el
producto de la absorción directa de grasa en los vasos quilíferos del
intestino delgado, es rico en triglicéridos. El tratamiento del quilo-
tórax puede incluir la institución de nutrición parenteral total
(NPT), nutrición enteral baja en grasa, toracocentesis para extraer
quilo o ligadura quirúrgica del conducto torácico (Suddaby y Schi-
ller,2004).
En la forma congénita, deben usarse leche materna o fórmula
infantil regular antes de incluir una fórmula rica en triglicéridos de
cadena media (TCM). Puede considerarse la cirugía cuando el trata-
miento consewador falla. Es necesaria la intervención quirúrgica en
la atención de lactantes pequeños con quilotórax masivo, con un
gasto diario mayor de 50 mllkg, por ejemplo (Cleveland et al., 2009).
VALORACTóry, VIGTLAN CrA
7 Y EVALUACION
Dotos de voloroción: quitotórax con concentraciones p[eurates altas
de trigticéridos en e[ lactante.
Diagnósticos nutricionales (PES).' i ngestión i napropiada de atgunos
tipos de ácidos grasos, retacionada con quilotórax, según [o muestra [a
concentración pleura[ de trigticéridos de 120 mg/100 mt.
Intervenciones: uso de leche materna o fórmula oteosa con TCM para
[actantes.
Vigiloncio y evaluación: disminución de trigticéridos pleurates y los
signos de quitotórax.
El drenaje del quilo del tórax o abdomen causa pérdida de peso
rápida y caquexia profunda. Disminuir las consecuencias nutri-
cionales o inmunológicas del drenaje (p. ej., sepsis, trastornos
nutricionales proteicocalóricos, disminución de linfocitos).
Reducir la pérdida de grasa, proteína y micronutrimentos en exu-
dados.
a Alcanzar un equilibrio positivo del nitrógeno.
t Respaldar la participación de un equipo de apoyo nutricional qui-
rúrgico, lo cual se relaciona con mejor atención del paciente y
reducción de las indicaciones inapropiadas de NPT (Saalwachter
et al., 2004).

N ALIMENTOSY NUTRICIÓN

r Disminuir el aporte enteral de grasa en los pacientes que se ali-

Marcadores genéticos: el quilotórax congénito es la principal
mentan por sonda. Para sujetos que se alimentan por vÍa oral,
causa de derrame pleural en recién nacidos, pero no es de origen
reducir la ingestión de grasa hasta que se resuelva el trastorno; en
genético.
estos pacientes también puede aportarse una dieta baja en grasa,

Triglicéridos sola o con un producto elemental.

Ctínica/antecedentes pleural
> 110 mgl100 ml Capacidad pulmo-
r Algunos pacientes toleran una fórmula baja en ácidos grasos de
Thlla
Disnea nar total (J) cadena larga como alimentación por sonda (Cormack et al.,
Peso 2004).
Taquipnea Glucosa
Índice de masa cor-
Disminución de rui- ca2*, Mg2*
r La NPT esrá indicada algunas veces en pacientes sin sepsis; hay
poral que tener cuidado para no agravar el trastorno.
dos respiratorios Na*, K*
Cambios en el peso
Proteína C reactiva
. Reponer las pérdidas en exudados de nutrimentos como ütamina
Temperatura A y zinc. Reüsar las concentraciones séricas y, en caso necesario,
Pruebas de Nitrógeno ureico
Ingresos y egresos
sanguíneo, crea- reponer con concentraciones más altas que la ingestión recomen-
laboratorio
Radiografía dada.
tinina
pulmonar Albúmina, transtire-
pCO2, pO2
Análisis de triglicéri- tina
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
dos en líquido Colesterol
r En ocasiones se administra octreótido como tratamiento médico
conservador (Paget-Brown et al., 2006; Suver et al., 2004). Puede
producir náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y flatulencia.
INTERVENCIÓN Usar con dieta baja en grasa para disminuir los efectos GI
¿
colaterales.
I oBJETrvos . Se administran fármacos según sea la causa. Vigilar los efectos
adversos correspondientes, sobre todo en trastornos como tu-
r Considerar el drenaje continuo con sonda torácica para dismi- berculosis o cáncer, en los que hay muchos efectos colaterales por
nuir el quilo torácico. el tratamiento farmacológico.
 SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 305
. Algunas veces se usan broncodilatadores, Es posible que causen Para más infonn«ciótt
náusea y vómito. r E-medicine
http://www.emedicine.com/med/topic38 l.htm

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos ¡ Medscape

http://emedicine.medscape.com / arttcle / 17 2527 -over"'tew
¡ No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del consumo
de plantas medicinales o productos boránicos en el quilotórax.
QUILOTÓRAX: REFERENCIAS

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CARDIOPATÍA PU LMONAR
ESCALA DE :NIVELES2A4
DETINICION ES Y ANTECEDENTES

La cardiopatía pulmonar aguda (insuficiencia ventricular derecha)

w flf
VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA
Y EVALUACION

ocurre cuando los aumentos relevantes de la resistencia vascular pul-

monar rebasan los mecanismos compensatorios. La cardiopatía INDTCADO*ES CLÍNICOS
pulmonar puede ser aguda, subaguda o crónica. La forma aguda casi
siempre se debe a insuficiencia respiratoria aguda o embolia pulmo-
Marcadores genéticos: los genes importantes para el desarrollo
nar. La cardiopatía pulmonar es efecto de la enfermedad pulmonar
pulmonar temprano también lo son para determinar el riesgo
(como enfisema en etapa terminal, silicosis); hay hipertrofia cardiaca
del adulto de desarrollar EPOC y sus consecuencias (Bush, 2008).
y al final insuficiencia.
La resistencia a los glucocorticoides puede relacionarse con cito-
Los ventrículos cardiacos secretan péptido natriurético tipo B
cinas, activación excesiva de la proteína I activadora del factor de
(BNP) como respuesta al estiramiento y la sobrecarga de volumen;
transcripción, expresión disminuida de desacetilasa-2 de histona
esto contrarresta la lasoconstricción que se produce como meca-
(HDAC2) y aumento de la salida del fármaco mediada por gluco-
nismo compensatorio (Prahash y Lynch, 2004).
proteína P (Barnes y Adcock, 2009).
La exposición prolongada a la contaminación aérea con Partícu-
las finas derivadas de la combustión es un factor de riesgo. La hiper-
tensión pulmonar y la
cardiopatía pulmonar pueden afecfar a
Clínica/antecedentes ¿Obesidad? Radiografía torácica
Antecedentes dieté- Ecocardiografía
pacientes con EPOC o fibrosis quística. Los niños con síndrome de Talla
t'"[!lo1l'l#u",,
Prader-Willi también pueden experimentar cardiopatía pulmonar
secundaria a la obesidad (Stevenson et al., 2004).
l"ii ,
..'''"" :"
r,*:'"',';resresos
Indice de masa cor- - :
Edema de pies y
Poral tobillos
306 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

r Umitar el sodio o {ustar la rest¡icción de líquido, según se requiera.

Dolor en el cua- ¿Apnea del sueño? Hemoglobina y
r Incluir alimentos que reducen la probabilidad de irritación gás-
drantesuperior Cianosis hematócrito
Hepatomegalia Fe sérico
trica y reflujo. Por ejemplo, consumir frutas, verduras y jugos
derecho
bajos en ácido.
Disnea Nitrógeno ureico
. Proporcionar cantidades adecuadas de potasio y magnesio con la
Distensión de venas Pruebas de sangr,ríneo, crea-
dietz Dietary Approaches to Stop Hlpertensioz (DASH).
cervicales laboratorio tinina
r
pco2 (1) Incluir cantidades adecuadas de ütaminas C, D y E y selenio por
!iq:*iu
Srbrlancras- tos
BNP
poz (J) sus propiedades antioxidantes (Barnes y Adcock, 2009).
A]trúmina r
i,,is,, ;"il,iá"a Proteína C reactiva
Controlar el consumo de hidratos de carbono, en caso necesario.
También es frecuente la resistencia a Ia insulina (Zamanian et al.,
Dedos en oalillo de :l:
'K 2009).
:1i:::'1
manos y Pres
ca2*, Mg2' r Los suplementos nutricionales o la alimentación por sonda per-
miten mantener o aumentar el aporte nutricional cuando la
ingestión usual es insuficiente.

INTERVENCIÓN
j- Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

* oBJETIVos
Mejorar la capacidad del paciente para comer sin ejercer presión
sobre el diafragma.
Corregir la desnutrición, pero eütar el aumento de peso que
incremente el trabajo cardiaco.
Reducir o evitar la retención de líquidos y el edema para dismi-
nuir la sobrecarga cardiaca.
a Impedir el daño adicional a los tejidos cardiaco y respiratorio.
a Mejorar los niveles calóricos y la energía. Algunas veces se
requiere oxígeno complementario, incluso durante las comidas.
Apoyar la función pulmonar adecuada con concentraciones más
altas de antioxidantes.
Ó ALIMENTOS Y NUTRICIóN
r
.
En ocasiones se administran bosenrán o sildenafilo por vía oral,
Algunas veces se usan antagonistas de los conductos del calcio y
anticoagulantes. Vigilar los efectos colaterales de los fármacos
específicos.
. Los diuréticos tiazídicos pueden causar deficiencia de potasio.
o La farmacoterapia anabólica puede mejorar el estado nutricional
y lafunción (Anker et al., 2006).
o Para revertir la resistencia a los glucocorticoides, la ütamina D
puede restaurar la respuesta de la interleucina l0; también se
recomienda el uso de antioxidantes (Barnes y Adcock, 2009).
Plantas medicinales, productos botánicos y complemento§
¡ No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del uso de
plantas medicinales o productos boánicos en la cardiopatía pul-
monar.

Recomendar comidas pequeñas y frecuentes o complementos

orales en lugar de tres comidas abundantes (Anker et al., 2006). EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA
Aportar una dieta densa en nutrimentos con fuentes de proteína Y MANEJO DE LA ATENCION
concentrada. La leche de potencia doble, los alimentos con Ieche
en polvo agregada, los complementos ricos en calorías y la adi- Planear comidas pequeñas y atractivas que sean densas en nutri-
ción de salsas a las comidas son útiles cuando la cantidad de ali- mentos. Si es preciso limitar los líquidos y el sodio, proporcionar
mento debe mantenerse al mínimo por la disnea. consejos para ello.
Recomendar refrigerios densos en nutrimentos y altos en proteí-
nas, pero que no aporten sodio excesivo.
MUESTRA D§t PROCESO OE ATENCIÓN TUTRICIONAL . Subrayar la importancia de comer con lentitud para reducir la
disnea.
Ingestión excesiva de sodio
Algunas veces es necesaria la pérdida de peso (Olson y Zwillich,
Datos de valoración: antecedentes dietéticos que revetan ingestión de
2005).
8-10 g de sodio aI día. ingest'ión baja de potasio, catcio y magnesio;
Vigilar los soplos cardiacos en niños para identificar riesgos poten-
edema de pies y tobit[os, disnea.
ciales o la necesidad de cirugía. Sin tratamiento, la cardiopatía pul-
Diognósticos nutricionoles (PfS).' ingestión excesiva de sodio deri-
monar puede causar insuficiencia cardiaca derecha y muerte.
vada de Los hábitos dietéticos, con hipertensión de larga evolución,
presión arterial de 27?/700 mm Hg, BNP e[evado e ingestión dietética
baja de potasio, calcio y magnesio.
Educoción del pociente: enfermedad transmitida por
Intervenciones.'ofrecer educación sobre [a dieta DASH y modificar l.a olim entos contomi n ddos
dieta para aumentar e[ consumo de frutas, verduras y productos [ác-
teos bajos en grasa. Vigil.ar La ingestión de sodio y ofrecer atternativas . Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
para las recetas y planeación del menú. Asesorar sobre las comidas como el lalado de las manos.
fuera de casa y en [os viajes. Evaluar si hay efectos cotaterales nutri-
cionates de los medicamentos. Para ilru¡ ittfor»ruciit n
Vigiloncio y evoluación: mejoría de [a presión arterial y menos inci- o Medline
dentes de disnea; alivio del edema. Mejoría en [a concentracjón de http://www.nlm.nih. govlMEDLINEPLUS/encylarticle/000 1 29.htm
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FIBROSIS QUISTICA
DE INTENSIDAD DE LA

Pulmones
Aumento del moco e
infecciones que conducen
a la destrucción pulmonar.

Hígado
Los pequeños conductos bil¡ares
se obstruyen, lo que impide la
digestión. La función hepática se
allera en cerca del 5 o/o
de los pac¡entes.

lntestino delgado
Las heces espesas pueden
Páncreas
obstruir el intest¡no. Cerca
0clusión ductal que impide del 1 0 % de los recién nacidos
la disponibilidad de las con fibros¡s quíst¡ca requiere
enzimas digestivas cirugía.
para la digest¡ón.

Poro de la glándula sudorÍpara

Aparato reproductor
Cerca del 95 % de los varones
es ¡nfecundo por ausencia de
espermatozoides maduros. Glándula sudorípara ecrina
Las mujeres pueden ser
infecundas a causa de un tapón
mucoso que impide la llegada
de espermatozoides al útero.

Piel
Disfunción de las glándulas sudoríparas
para la secreción de cloruro de sodi0.

Imagen proporc'ionada por Anatomica[ Chart Co,

308 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

En algunos casos, la enfermedad se diagnostica en la edad adulta;

# DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La fibrosis quística (FQ), una enfermedad hereditaria autosómica

los pacientes diagnosticados como adultos difieren mucho de los
sobreüüentes de FQ prolongada diagnosticados en la infancia (Nick
y Rodman, 2005). Aunque los síntomas respiratorios no son tan gra-
recesiva que limita la üda, se caracteriza por producción de moco ves y el pronóstico es más favorable, la pancreatitis es más frecuente
espeso e infecciones pulmonares frecuentes. Existe disfunción general (Nick y Rodman, 2005).
de las glándulas exocrinas productoras de moco; concentración alta La enfermedad pulmonar progresiva relacionada con la infección
de sodio y cloruro en la salila, Iágrimas y sudor; y secreciones muy vis- bacteriana e inflamación crónicas es la principal causa de morbilidad
cosas en páncreas, bronquios, conductos biliares e intesúno delgado. y mortalidad; las concentraciones de proteína C reactiva (PCR) e IgG
El íleo por meconio es un signo típico en los recién nacidos con FQ el son indicadores de la gravedad (Ler,'y et al., 2007). En caso de anemia
meconio es más espeso de lo usual y se eracua con más lentitud. por inflamación crónica, tratar la inflamación subyacente, en lugar de
La FQ afecta a cerca de 30 000 niños y adultos en Estados Unidos. administrar suplementos de hierro (Fischer et al., 2007).
La presenta I de cada 3 200 caucásicost2 Vo a5 7o de los caucásicos En general, los pacientes con FQ que reciben nutrición óptima
porta el gen FQ. La enfermedad se diagnostica antes de los tres años tienen mejor crecimiento, mantienen mejores reservas nutricionales
de edad en la mayoría de los pacientes, pero casi l0 Vo de los casos no y tienen mejor función pulmonar que los sujetos con FQ con nutri-
se diagnostica hasta los l8 años de edad o más. La mediana de espe- ción deficiente (Hart et al., 2004). La respuesta metabólica e inmuni-
ranzade üda para los sujetos con FQes de 33 años. tar\a ala infección, así como el mayor trabajo respiratorio, elevan los
El sistema CFTR controla la salida de aniones de importancia requerimientos calóricos.
fisiológica, como glutatión (GSH) y bicarbonato, así como cloruro La investigación apoya los beneficios potenciales de la terapia
(Hudson, 2004).La interleucina 8 y las citocinas también participan génica; se usa DNA compactado para llerar genes saludables a las célu-
en la patogenia de la FQ (Augarten et al., 2004). Se recomiendan las de la FQ. Algunas veces es necesario el trasplante pulmonar. Otros
tratamientos antiinflamatorios y antioxidantes, incluido el empleo tratamientos incluyen el uso de antibióticos para las infecciones y fárma-
de ácidos grasos omega-3 y selenio (Innes et al., 2007). Los alimentos cos inhalados para dilatar las vías respiratorias. Como no hay una estra-
ricos en lecitina, colina, betaína y DHA pueden recomendarse en tegia individual que funcione para todos los pacientes, debe mantenerse
forma segura para disminuir los efectos del estrés oxidativo en la una ügilancia estrecha del crecimiento, síntomas y cambios en el estado
fibrosis quística. respiratorio. La Amnican Dietetic Association recomienda un mínimo de
El porcentaje de niños con FQ desnutridos varía; los indicadores cuatro üsitas de TNM para los pacientes con fibrosis quística.
basados en el peso subestiman en gran medida la magnitud. Ya se
estableció un vínculo entre el grado de desnutrición y la gravedad de
VALORACTÓry, VIGTLANCTA
la enfermedad. Son frecuentes la ingestión inadecuada, Ia malabsor- ü Y EVALUACION
ción y el aumento de los requerimientos energéticos. El seguimiento
cuidadoso, el conocimiento de los requerimientos energéticos, la
asesoría dietética y la intervención nutricional aludan a optimizar el
crecimiento de estos pacientes.
Un objetivo primordial es mantener un buen estado nutricional
porque mejora la supervivencia a largo plazo. El diagnóstico tem- Marcadores genéticos: la fibrosis quística es una enfermedad
prano de FQy la terapia nutricional intensiva son importantes para genética y se hereda cuando ambos progenitores son portadores
eütar la falta de crecimiento y la desnutrición (Farrell et al., 2005). del gen FQ. Existen cientos de mutaciones génicas, por 1o que los
Cuando es adecuado, puede considerarse el trasplante pulmonar.
síntomas de cada persona son únicos. El regulador de conductan-
F,n 80 Vo a90 Vo de los pacientes con FQ hay insuficiencia pancreá-
cia transmembranal FQ (CFTR) es una molécula importante
¡tca;85 % presenta retraso del crecimiento. La malabsorción intestinal
para el cloro que influye en el transporte de sodio, líquido y
es grave en todas las personas con FQ. Son relelantes la deficiencia de
manejo de iones. El CFIR también se expresa en las neuronas de
enzimas pancreáticas, deficiencia de bicarbonato, alteraciones en las
la médula espinal humana.
sales biliares y transporte en la mucosa, y los cambios estructurales ana-
tómicos. El tratamiento de restitución pancreática adecuado, combi-
Clinica/antecedentes Absorciometría pCO2, pO2
nado con fármacos para corregir la mayor acidez en el intestino,
radiográfica de Colesterol, triglicé-
permite alcanzar una absorción casi normal en muchos indiüduos. TálIa, peso
energía dual ridos (¿eleva-
Los pacientes con FQ tienen densidad ósea disminuida y aumento Gráfica de creci-
para valorar la dos?)
del riesgo de fracturas. Los problemas nutricionales, hipogonadismo, miento para talla
densidad ósea Na-, K*, Cl-
inactiüdad, uso de corticoesteroides y las citocinas contribuyen a la . y peso
(DEXA) Albúmina
masa ósea baja. El tratamiento puede incluir calcio, vitamina D3, üta- Indice de masa cor-
Serie radiográfica Hemoglobina y
mina K bisfosfonatos y ejercicio. poral
GI superior hematócrito
Los pacientes con FQ también pueden presentar diabetes (más a Antecedentes dieté-
o de intestino Fe sérico, ferritina
menudo en personas mayores),lo que refleja daño de la función de ticos
delgado Enzimas pancreáti-
células beta, que tal vez esté determinado por factores genéticos. El Heces fétidas
cas (amilasa,
inicio de la diabetes relacionada con FQ se üncula a menudo con pH
Pruebas de lipasa)
declive de la salud y el estado nutricional. Es probable que los reque- Radiografía torácica
[aboratorio Recuento de leuco-
rimientos energéticos sean más altos de lo habitual para pacientes o tomografía
citos
con FQ. Las complicaciones microvasculares son frecuentes en la dia- computarizada Prueba de iontofo-
Tiempo de pro-
betes relacionada con FQ; la microalbuminuria es un indicador sen- Pruebas de función resis de pilocar-
trombina (TP)
sible de progresión a nefropatía diabética en la diabetes no pulmonar pina en sudor
Índice normalizado
relacionada con FQ pero es menos sensible en los pacientes con (> 60 mEq/L)
internacional
fibrosis quística (Dobson et al., 2005).

Vitamina K sérica ca2*, Mg2* Elastasa-l fecal en
Glucosa Prueba de estimula- heces
Proteína C reactiva ción con secre- Cu sérico
Concentración tina
sérica de caro- Tripsina o quimio.
teno tripsina en heces
INTERVENCIóN
.-
A oBJETrvos
Determinar el nivel de atención necesario (Tabla 5{). El trata-
miento efectivo debe permitir dieta normal, control sintomático,
corrección de la malabsorción y logro de un estado nutricional y
crecimiento normales.
Lograr o mantener el IMC deseable. El percentil de IMC es una
mejor elaluación que el porcentaje del peso corporal ideal en
pacientes con FQ; el porcen@e del peso corporal ideal subestima
la gravedad de la desnutrición en niños con talla baja y la sobrees-
tima en niños con talla alta (Zhangy Lai, 2004).
a Corregir la anorexia por dificultad respiratoria.
a Aportar cantidades óptimas de proteínas para el crecimiento, desa-
rrollo y resistencia a la infección. Aumentar la masa corporal
magra, si esá disminuida. Ahorrar proteínas mediante el aporte
hasta de dos veces la cantidad normal de calorías en hidratos de
carbono y grasas respecto de los planes dietéticos frecuentes. La
detención de crecimiento requiere proteínas adicionales, como las
obtenidas mediante alimentación por sonda (Geukers et al., 2005).
Disminuir las pérdidas de electrólitos en vómito y esteatorrea.
Reponer los electrólitos perdidos.
Lograr la restitución adecuada de enzimas para obtener una
digestión casi normal. Reducir las pérdidas excesivas de nutri-
mentos por mala digestión y malabsorción.
Suministrar ácidos grasos esenciales en la forma que se tolere.
Reducir el uso de ácido araquidónico para disminuir la cascada
inflamatoria. Incluir ácidos grasos omega-3 y antioxidantes, como
selenio y ütaminas C y E. La vitamina E puede ser muy importante
para mejorar la función cognitiva (Koscik et al., 2004).
Favorecer la masa ósea adecuada, ya que es probable que la con-
centración sérica de vitaminas D y K sea baja (Grey et al., 2008).
Corregir el edema, diarrea, anemia, esteatorrea y eliminación
fecal de compuestos azoicos.
Eütar la enfermedad pulmonar progresiva o las complicaciones,
como intolerancia a la glucosa, obstrucción intestinal, cirrosis y
enfermedades pancreática o cardiaca.
UUESÍRA OEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIOI{AT
Catidad de vida nutricionat deficiente
Dotos de volotoción: IMC bajo, anorexia, polifarmacia, depresión.
Diognósticos nutricionoles (PES): calidad de vida nutricional defi-
ciente por motestia GI con las comidas y potifarmacia, según se mani-
fiesta por depresión, IMC bajo y anorexia.
Intervenciones.' ofrecer alimentos densos en nutrimentos. Cotaborar
con e[ equipo médico para corregir ta depresión y [a potifarmacia.
Asegurar [a ingestión de enzimas pancreáticas con las comidas para
disminuir [a motestia gastrointestinat.
Vigiloncia y evoluoción: mejoría en e[ apetito y [a ingestión; IMC más
cerca de[ intervato normat; mejor catidad de vida nutricionat.
SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 309
TABLA 5-8 Cuidado nutricional para [a fibrosis quística
Atención habituaI Dentro del IMC deseado
Guía anticipada En e[ 90 olo a 95 olo
del IMC deseado
o/o
Intervención de apoyo En et 85 % a 90 de[ IMC deseado
Atención de rehabititación En e[ 75 o/o a 85 o/o
det IMC deseado
Atención de reanimación o Debajo del.75 % del. IMC deseado
patiativa
o Mejorar los resultados de la función pulmonar con mejor nutri-
ción y menos infecciones crónicas (McPhail et al., 2008).
ALIMENTOS Y NUTRICION
El gasto energético puede ser hasta 199 % de lo esperado en
pacientes con FQ. Algunas veces, los enfermos con FQ requieren
120 Vo al50 % más calorías que los controles de la misma edad y
género; esto representa 3 000 a 4 000 kcal para los adolescentes.
Debe diseñarse un plan que aporte 45 Vo a 65 Vo e¡ forma de
hidratos de carbono y 20 % a 30 Vo de grasa. Las personas con
enfermedad aguda no toleran el almidón y la grasa, a menos que
se proporcionen cantidades adecuadas de enzimas pancreáticas.
La ingesüón calórica debe ser cercana a 150 kcal/kg en los niños
y 200 kcal/kg en los lactantes. Las intervenciones específicas para
aumentar el consumo energético total en pacientes con FQ son
función del nutriólogo (Powers et al., 2004). Se dispone de
muchos complementos de costo bajo o nulo para el paciente.
Controlar las concentraciones de glucosa si se desarrolla FQy dia-
betes mellitus. Son importantes el tratamiento intensivo con insu-
lina y el recuento de hidratos de carbono.
La proteína debe proporcionar l0 % a35 Vo de las calorías tota-
les. Esto puede representzr 4 g/kg para lactantes, 3 g/kg para
niños, 2 g/kgpara adolescentes y 1.5 g/kg para adultos.
Aumentar la proporción grasa:hidratos de carbono en caso de
dificultad respiratoria. Las fórmulas respiratorias especiales pue-
den ser útiles en esas ocasiones y también puede ser conveniente
el uso de TCM y aceite de cártamo. Asegurar la programación de
la ingestión de acuerdo con el uso y tipo de enzimas pancreáticas.
Alentar el consumo de ácidos grasos omega-3 (DHA y EPA), sele-
nio, betaína y colina para disminuir la inflamación y reforzar la
inmunidad.
Complementar la dieta con el doble de la RDA (recomendación
dietética diaria) normal de vitaminas liposolubles A, D y E (usar
fuentes miscibles en agua).
Reponer la ütamina K en caso necesario; reüsar la concentración
con regularidad. Las dosis de I mg o 5 mg de ütamina K aludan
a reponer las concentraciones b{as (Drury et al., 2008).
Usar riboflavina adicional si hay queilosis; incluir las otras ütami
nas del complejo B y ütamina C en las cantidades recomendadas.
Asegurar que la ingestión de hierro, zinc, cobre y selenio sea la
adecuada.
Usar cantidades liberales de sal para reponer las pérdidas en la
transpiración.
Es frecuente la intolerancia a la lactosa. Abstenene de la leche
durante los periodos de diarrea, si persiste la intolerancia a la lactosa.
Es posible que haya intolerancia a los alimentos productores de
gas y dulces concenrados; modificar los planes dietéticos en con-
secuencia.
Los alimentos blandos son útiles cuando la masticación causa fatiga'
310 NUTRrcróN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo
. La ingestión de líquido debe ser irrestricta, a menos que esté con-
traindicada.
¡ t¿ adición de cúrcuma y comino a los alimentos puede ser benefi-
ciosa para los pacientes con FQ (Berger et al., 2005). La investiga-
ción continúa para determinar el carácter práctico de su empleo.
o Los lactantes toleran casi todas las fórmulas (en ocasiones requie-
ren 24 kcal/onza) y productos comerciales que incluyen algún
aceite con TCM. No agregar enzimas pancreáticas a la fórmula por-
que es probable que no se consuman completas las cantidades
deseadas o que las enzimas obstruyan el orificio del chupón del
biberón.
o los niños para aumentar el ritmo de aumento en peso y talla
La alimentación nocturna por sonda es adecuada si hay falta de
crecimiento. Con reflujo, algun¿rs veces es tolerable una sonda para
alimentación por gastrostomía (Oliver et al., 2004). No se reco
mienda la nutrición parenteral por el alto riesgo de infección.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o En ocasiones se administra hormona del crecimiento para iniciar
la pubertad en los niños prepúberes con FQ (Vanderwel y Har-
din,2006).
o Los nuevos tratamientos en aerosol son prometedores; la Tabla
mento; algunos ingredientes pueden ser tóxicos para las personas
con FQ.
EDUCACIÓN NUTRTCIONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r La dieta debe reelaluarse en forma periódica para reflejar el cre-
cimiento y el proceso patológico.
¡ Los alimentos nuevos pueden introducirse en forma gradual.
¡ Puede realizarse una intervención conductual y nutricional con
(Powers et al., 2005).
o Para fluidificar las secreciones debe asegurarse el consumo ade-
cuado de líquidos. Explicar los signos de deshidratación y la
forma de eütarlos o corregirlos.
r Algunas veces es necesario el drenaje broncopulmonar tres veces
al día. Planear las comidas una hora antes o después de la terapia.
. Asegurar que todos los alimentos y bebidas tengan densidad
nutrimental.
o Cuando sea necesario, analizar aspectos relacionados con la
fecundidad (la mayoría de los varones con FQ es infecunda, pero

S9 presenta alternativas terapéuticas. no las mujeres).

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
o Estudios interesantes sugieren que la curcumina podría estimular
en forma directa los conductos CFTR del cloro (Berger et al.,
2005). El uso de cúrcuma y curcumina en los alimentos de estos
pacientes puede tener beneficios terapéuticos.
o El uso de suplementos dietéticos es frecuente entre los niños con
FQ. Debe identificane el uso de suplementos no prescritos por sus
efectos desconocidos en el crecimiento y desarrollo, y por la posibi-
lidad de interacciones adversas con los fármacos (Ball et al., 2005).
o a li m entos co ntomi n odos
La persona con FQdebe rabajar con el nutriólogo para mante-
ner una dieta saludable antes de considerar la adición de terapias
herbales. Hay que leer con cuidado la etiqueta de cada comple-
o En los adultos con FQ 40 % padece cierta intolerancia a la glu-
cosa. Explicar el modo de controlar la diabetes en esos c¿rsos.
o Explicar los aspectos de reembolso para alimentación por sonda
y bombas.
r La depresión es frecuente y debe tratarse en forma adecuada
(Quittner et al., 2008). La hipnosis puede ser útil para reducir el
dolor por las inyecciones intravenosas frecuentes u otros procedi-
mientos terapéuticos.
Educoción del paciente: enfermedod transmiüdo por
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lavado de las manos.

TABLA 5-9 Fármacos suministrados en [a fibrosis quística (FQ) y efeAos adversos potenciales

Fármaco Descripción y efectos colaterates

Ácido ursodesoxicó[ico Se usa para íteo por meconio y enfermedad hepática retacionada con FQ (Lamireau et a[.. 2004).

Antibióticos Son necesarios durante las infecciones. Vigilar si existe deficiencia de magnesio.

Antibióticos en aerosoI La solución de tobramicina para inhatación puede apticarse en dosis más concentrada directamente en e[ sitio
de infección putmonar en [a FQ y carece de conservadores.

Azitromicina Es un antibiótico efectívo en personas con FQ con infección pulmonar crónica por Pseudomonas aeruginosa.
Bisfosfonatos Algunas veces se emplean para aumentar [a densidad ósea.
Broncoditatadores 5e usan para abrir las vías respiratorias. Vigilar [a aparición de efectos cotatera[es.
Enzimas pancreáticas (pancretipasa) 5e usan gránutos pancreáticos para mejorar [a digestión y absorción. Las preparaciones entéricas actúan en et
duodeno, por to que se administran antes de las comidas; para [a toma nocturna se administran antes,
durante y después de [a alimentación. Eütar [a mezcta con [eche o hetado. 5i se usa una cantidad excesiva,
puede causar anorexia y estreñimiento. La recuperación de un apetito voraz y e[ aumento del volumen fecal
sugieren una dosis inadecuada. La dosis debe basarse en pruebas fecales de malabsorción.
Gtutatión (GSH) E[ GSH amortiguado se ha vatorado en atgunos pacientes con F0. E[ GSH nebutizado amortiguado puede atenuar
[a enfermedad; se requieren estudios más grandes y protongados con GSH inhatado (Bishop et a1.., 2005).

l-Arginina La l-arginina orat (200 mg) puede disminuir las concentraciones de óxido nítrico, [o cual es nocivo (Grasemann
et at., 2005). Se necesitan más estudios.
Mucotítico Los mucolíticos, como e[ yoduro de potasio, fluidifican las secreciones.

Putmozym Fármaco que fluidifica e[ moco; está demostrado que reduce e[ número de infecciones putmonares y mejora [a
función pu[monar
NoTA: a menudo es necesario e[ uso de 40 a 60 pastiltas a[ día en la ñbrosis quística.
 sECCIÓN 5. TRASTORNOS PULMONARES 311

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EN FERM EDAD PU LMONAR INTERSTICIAL

t )).'1il-!., 'J ,t, 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es un término general

Adaptado a partir de: Cagl.e PT, MD. Color AtLos and Text of Pulmonary
Pathology. Phitadetphia: Lippincott Wil.tiams & Wil.kins, 2005.
que incluye varios trastornos pulmonares crónicos; algunas veces
también se conoce como "fibrosis pulmonar intersticial". En este
trastorno se daña el tejido pulmonar y las paredes alveolares se infla-
man y al final hay cicatrización (fibrosis) en el intersticio (tejido
entre los alveolos). El pulmón adquiere rigidez.
Aunque los patrones histológicos de Ia EPI en niños y adultos com-
parten lz§gos similares, existen diferencias imPortantes en la causa,
manifestaciones clínicas y pronóstico (Young et al., 2008). Las cau-
sas de la EPI del adulto incluyen exposición ambiental a Polvo inor-
gánico (como silicio) o polvo orgánico (como proteínas animales o
bacterianas); y la exposición a gases, vaPores o tóxicos, o trastornos
médicos como sarcoidosis, esclerodermia, artritis reumatoide y
lupus. Los trabajadores agrícolas también Pueden desarrollar esta
enfermedad por heno mohoso que provoca reacciones alérgicas en
un trastorno conocido como pulmón de granjero.
La disnea durante el ejercicio y la tos seca pueden ser los prime-
ros síntomas. Otros síntomas tienen intensidad variable. Casi siem-
pre se recomiendan pruebas adicionales para identificar el tipo
372 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo

específico de EPI que tiene el indiüduo; en algunos casos hay causas INTERVENCIóN
conocidas, pero en otros no (idiopática). La evolución de estas afec- l-
ciones es impredecible.
Algunas EPI mejoran con fármacos si se tratan cuando se produce
A oBJETrvos

la inflamación. La inflamación de estas regiones pulmonares se cura
o evoluciona en cicatrización pernanente del tejido pulmonar. La
fibrosis produce cicatrización y pérdida perrnanente de la capacidad
de este tejido de transportar oxígeno. El nivel de discapacidad de
una persona depende de la cantidad de tejido cicatrizado. En ocasio
nes se requiere oxígeno complementario; algunos pacientes lo nece-
sitan todo el tiempo, otros sólo durante el sueño y el ejercicio.
A menudo se recomienda un programa de rehabilitación pulmo-
nar para educación, acondicionamiento con ejercicio, reentrena-
miento respiratorio, técnicas ahorradoras de energía, terapia res-
piratoria, asesoría nutricional y apoyo psicosocial. El trasplante pul-
monar se ha convertido en una opción para algunos pacientes.
Son necesarios la identificación temprana y el tratamiento inten-
sivo para disminuir la inflamación y evitar el daño pulmonar.
a Eliminar la fuente del problema, si se conoce.
a Disminuir el efecto de las complicaciones.
a Mantener la inmunidad nutricional cuanto sea posible. Mejorar
las deficiencias.
Mejorar la reposición nutricional antes de una intervención qui-
rúrgica, si esrá programada.
1 ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Si no esrá contraindicado, ofrecer 3 a 3.5 L de líquido al día para

w VALORACIÓry, VIGILANCIA
Y EVALUACION
fluidificar las secreciones y aludar a disminuir la temperatura.
Se recomienda una dieta blanda alta en calorías, sobre todo si se
usa oxígeno complementario. Son convenientes las comidas
pequeñas y frecuentes.
Explicar la forma de hacer rel{adas las comidas, sobre todo si se
requiere oxÍgeno al mismo tiempo. Programar más tiempo para
la comida, en consecuencia.
Marcadores genéticos: la prevalencia de enfermedad pulmonar Un complemento multivitamínico y mineral puede ser prove-
intersticial es b{a en niños. Entre 10 % y 16 % de los casos es choso, en particular para ütaminas A, C y E. La ütamina E dismi-
familiar, con mutaciones en las proteínas del factor tensoactivo o nuye la magnitud del daño pulmonar en algunos tipos de EPI
los genes SFTPCy ABCAi (Nogee,2006). (Card et al., 2003).
Asegurar la ingestión adecuada de potasio, por ejemplo a partir
C1ínica/antecedentes Radiografía o TC Colesterol, triglicé- de frutas yjugos.
del tórax ridos Cuando sea posible, agregar más fibra para evitar el estreñi-
Talla, peso
Pruebas de función Na*, K*, Cl- miento.
Gráfica de creci-
pulmonar Albúmina La alimentación por sonda en la noche puede ser provechosa, si la
miento para talla
Prueba funcional en Hemoglobina y ingestión es deficiente dur¿nte el día. Algrrnas veces es conveniente
y Peso
. ejercicio hematócrito una sonda de alimentación por gastrostomía o transpilórica.
Indice de masa cor-
Dedos en palillo de Fe sérico
poral
tambor Recuento de leucc¡
Antecedentes dieté-
Tos seca citos Fármacos de uso frecuente y efertCIs adversos potenciales
ticos
Cianosis Tiempo de pro-
Estudio de grasa
trombina o r Con frecuencia, la prednisona oral o la metilprednisona son los
fecal primeros fármacos administrados para atenuar la inflamación.
Pruebas de índice normali-
pH
[aboratorio zado internacio- r Puede suministrarse ciclofosfamida si el tratamiento esteroideo
Lavado broncoal- falla o es imposible. Este fármaco atenúa la inflamación porque
nal
veolar pCO2, pO2
Glucosa destruye algunas células inflamatorias y suprime su función. En
Biopsia pulmonar ocasiones se necesitan hasta seis meses o más para obsenar una
ca2*, Mg2*
respuesta al tratamiento. En algunos casos se emplea una combi-
nación de prednisona y ciclofosfamida con buenos resultados.
Los efectos colaterales incluyen irritación GI, inflamación vesical,
supresión de la médula ósea, infección y trastornos sanguíneos.
Peso bajo
¡ Se usa azatioprina cuando hay problemas para tolerar los efectos
Dotos de volorocíón: ingestión dietética insuficiente, peso bajo para adversos de los fármacos mencionados. No es tan efectiva como la
[a tatta. ciclofosfamida, pero los efectos colaterales son más tolerables.
Diagnósticos nutricionoles (PES).' peso bajo (NC 3.1) por ingestión Los efectos adversos incluyen fiebre, exantema, irritación GI y
ca[órica inadecuada, eüdente en e[ peso bajo para ta tatta, et percentil trastornos sanguíneos.
30 % en [a gráfica de crecimiento, e ingestión catculada de casi 500 o El interferón se valora en estudios clínicos con ciertos resultados
kcal menor a las necesidades preüstas. alentadores.
Intervenciones.'aumentar [a ingestión con [a adición de proteínas y
catorías a los guisados y atimentos. Educar acerca de la densidad nutri-
mental y e[ aumento de las catorías. Asesorar con consejos para comer Ptantas medicinales, produstos botánicos y complementos
con tentitud y frecuencia.
Vigilancio y evoluoción: aumento de peso, más cercano a[ IMC r No deben consumirse plantas medicinales ni productos boránicos
deseado; mejoria de [a ingestión de calorías y nutrimentos. para la EPI porque no hay estudios controlados que demuestren
su eficacia.
 sECCIÓN 5. TRASTORNOS PULMONARES 313

EDUCACTóN NUTRICIONA!, ASESoRÍA Para más informaci(nt

Y MANEJO DE LA ATENCION
. Explicar la forma en que una dieta equilibrada apoya la inmuni-
dad y el estado de salud generales. Enseñar los principios de la
Food Guifu \ramidy los lineamientos dietéticos.
o Enseñar el modo de incorporar antioxidantes y nutrimentos rela-
cionados con la dieta, sobre todo si el consumo calórico es b{o
por falta de apetito.
r Se recomienda la vacuna contra la influenza y neumococo para
las personas con enfermedad pulmonar intersticial.
o Los programas de rehabilitación y educación ayudan a algunas
personas. Los grupos de apoyo locales benefician a las personas
con EPI, sus familiares y amigos.
Educoción del paciena: enfermedod trunsmitido Wr olimentos
contaminodos
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. El
lavado de las manos también es clave.
r Children's Interstitial Lung Disease
http://emedicine.medscape.com / ar¡icle / 7003631-treatment
e InterstitialLungDiseaseProgram
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N EUMONÍA
ESCALA DE LA 142
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES pueden ser beneficiosos. Sin embargo, la sola complementación no
§ preüene la neumonía en ancianos bien nutridos (Merchant et al.,
La neumonía implica inflamación aguda de los espacios alveolares 2004).
en el pulmón. El tejido pulmonar se consolida conforme los alveolos La alimentación enteral aporta nutrimentos a los Pacientes que
se llenan con exudado, casi siempre después de un resfriado o gripe. requieren cánula endotraqueal y ventilación mecánica. Se presume
Para suministrar protección contra la neumonía es importante la que el riesgo de neumonía relacionada con respirador (VAP) se

atención a la salud dental y bucal. Los gérmenes de la placa dental eleva con la alimentación por sonda, pero esto no siempre es así.
pueden inhalarse y dar origen a la neumonía; se recomiendan cepi- La neumonía causada por la supresión del sistema inmunitario y
llado dental regular, uso de hilo dental y revisiones dentales (El-Solh el daño de membrana inducido por el estrés oxidativo sugieren que
et al., 2004). la ingestión suficiente de ácidos grasos puede ayudar a la reposición
La tos productila, dolorosa e incesante (casi siempre con esPuto nutricional de tales pacientes con neumonía. La Am¿rican Di¿tetic
verde/amarillo que cambia a rosa, café o color óxido) sugiere el diag- Associationha recomendado tres üsitas de tratamiento médico nutri-
nóstico. La neumonía puede clasificarse como adquirida en la comu- cional para las personas con neumonía.
nidad, intrahospitalaria o atípica. La Tábla Í10 describe los tipos
frecuentes de neumonía. La forma más frecuente es la neumonía neu-
mocócica adquirida en la comunidad. Con tratamiento, casi todos los
tipos de neumonía bacteriana pueden curarse en una o dos semanas;
VALORACTóN, VIGILANCIA
la neumonía üral puede durar más tiempo. La neumonía por mico-
Y EVALUACION
plasma se resuelve en cuatro a seis semanas. Antes de los antibióticos,
la neumonía causaba muchas muertes en ancianos; ahora ocupa el
sexto lugar entre las causas de muerte en Estados Unidos.
Las personas con riesgo alto de neumonía incluyen a los ancia-
nos; indiüduos muyjóvenes; personas con EPOC, diabetes mellitus,
insuficiencia cardiaca congestiva, anemia drepanocítica, sida o asma; Marcadores genéticos: es posible que los genes que codifican mol&

e indiüduos que reciben tratamiento para cáncer o trasplante orgá- culas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral, interleu-
nico. Los residentes de asilos tienen trastornos médicos que los con- cina l0 y la enzima convertidora de angiotensina, participen en la
ducen a una "descompensación" gradual del estado funcional, estado susceptibilidad a la neumonía. Se requieren estudios poblacionales'
nutricional y limpieza pulmonar. Los ancianos con peso corporal
bajo e hipoalbuminemia tienen mayor probabilidad de morir por C[ínica/antecedentes Índice de masa cor- Antecedentes dieté-
neumonía que los sujetos sanos. poral ticos
Tálla
La inflamación puede reducir la concenración de albúmina en Ingresos y egresos Presión arterial
Peso
muchos pacientes con neumonía. El glutatión es el principal antioxi-
dante que recubre el espacio alveolar; el selenio y las ütaminas E y C
374 NUTRrcróN, DrAGNósrrco y TRATAMIENT0

TABLA 5-10 Tipos de neumonía

Tipo Descripción

Atérgico Por sensibitidad a[ potvo o polen.

Broncoaspiración Por degtución de una sustancia extraña. Et vo[umen gástrico que predispone a [a broncoaspiración es mayor de 30 mt
(Katinowski y Kirsch, 2004). Sóto unas horas de ayuno ayudan a preparar para [a operación porque eI riesgo de
aspiración es menor de [o previsto.
La neumonía relacionada con e[ respirador, una compticación de pacientes graves que necesitan respirador, se produce
por neumonía más de 48 h después de [a intubación endotraqueal (Parkery Heytand, 2004). Es efecto de [a
microaspiración de secreciones bucofaríngeas o gastrointestinales contaminadas hacia las vías respiratorias (Parker
y HeyLand, 2004).
Bacteriano Por bacterias que sueten encontrarse en boca y faringe. Inicio rápido con fiebre alta y respiración rápida. Diversas
bacterias pueden ser relevantes. Streptococcus pneumoniae causa casi 25 olo de las neumonías bacterianas. tlyco-
plasma provoca neumonía ambutatoria, notoria. por faringitis y cefatea, además de los sÍntomas habituales; pro-
duce cerca det 20 0/o de todos los tipos de neumonía. Cuando [a neumonía se debe a tos ferina. existen accesos
protongados de tos, con cianosis por fatta de ventitación y un ruido "estridente" típico aI tratar de respirar. Haemo-
philus ínfluenzae tipo b (Hib) es [a causa estadounidense más frecuente de meningitis bacteriana; también oca-
siona neumonía.
Químico Por inhatación accidentaI de vapores y sustancias tóxicas, a menudo en un sitio de trabajo o cuando se usan [impia-
dores como btanqueador en un espacio cerrado.

Neumonía relacionada con atención Neumonía en cualquier paciente hospitatizado dos o más días en Los 90 días previos; residentes de un asito o insütu-
a [a satud ción de cuidados protongados; receptores recientes de tratamiento antibiótico, quimioterapia o atención a una
herida en los úttimos 30 días; o pacientes que acudieron a una ctínica para diátisis.
Hipostático En personas postradas. casi siempre ancianos.

Por Pneu n ocysti s co ri nií Causada por un hongo, por [o regutar en pacientes con sida.

Viral Et más frecuente; representa cerca det 50 o/o de los casos de neumonía. Los síntomas aparecen en forma más gradual;
menos grave que [a forma bacteriana. Las sibilancias son frecuentes en este tipo de neumonía. Las infecciones
adenoürates afectan a menudo a lactantes y niños pequeños. Otros virus que pueden ocasionar neumonía inctuyen
rinoürus, influenza, ürus sincitial respiratorio y virus de [a parainfluenza (crup).

Ó ALIMENTOSY NUTRICIóN
Escalofrío, fiebre Fatiga, debilidad Na*, K*
(39" a 41 'C), Taquipnea, taqui- ca2*, Mg2* Si no hay contraindicación, ofrecer 3 L o más de líquido al día
delirio cardia Albúmina, transtire- para fluidificar las secreciones y aludar a disminuir la tempera-
Dolor pleurítico Anorexia, malestar tina tura elevada.
Respiración dolo, Distensión abdomi- Proteína C reactiva Si es tolerable, progresar a una dieta alta en calorías. Si hay sobre-
rosa y dificil nal Hemoglobina y peso, permitir el consumo de calorías normal para edad y sexo.
Disnea, estertores, Ansiedad, inquietud hematócrito La alimentación enteral temprana, administrada con propiedad,
roncos Cianosis en lechos Fe sérico, ferritina puede disminuir la intolerancia GI y la neumonía intrahospitala-
Broncoscopia ungueales Transferrina ria (Kompan et al., 2004).
Tos productiva Glucosa ¡ Se toleran mejor las comidas pequeñas y frecuentes, y una dieta
(purulenta, Pruebas de Nitrógeno ureico blanda.
verde, herrum- laboratorio sanguíneo, crea- o Un complemento multivitamínico y mineral puede ser prove-
brosa) tinina choso, en especial si incluye selenio, ütamina E y vitamina C. La
Leucocitos (1)
Frecuencia respira- vitamina A es necesaria para mantener saludables las mucosas.
pCO2, pO2
toria (t)

INTERVENCIóN
|_
Ingestión inadecuada de tÍquido
3 oBJETrvos Datos de voloroclón: deshidratación, respiración rápida, turgencia
cutánea disminuida, registros de ingresos y egresos.
a Evitar o corregir la deshidratación. Dl og n ósticos n utrlc¡onales (Pá5).' i n gestión i nadecuada de l.íquidos
a Aliüar la dificultad y molestia para respirar. Oxigenar todos los por fiebre de 40 'C y neumonía, eüdente en [os signos de deshidrata-
tejidos. ción y los ingresos y egresos bajos.
a Eütar la pérdida de peso por el estado hipermetabólico. Intervenciones: alentar la ingestión de Líquidos en todas las comidas
a Mantener una dieta con cantidad adecuada de antioxidantes y y entre ettas. Mantener a[ alcance agua o atguna bebida.
alimentos densos en nutrimentos. Vlgllanclo y anluoclón: mejoría de tos registros de ingresos y egre-
Impedir infecciones adicionales, sepsis y sÍndrome de disfunción sos; descenso de [a fiebre, turgencia cutánea normat.
orgánica múltiple.
En estado de convalecencia, eütar el estreñimiento.

r Cuando sea posible, agregar más fibra para impedir el estreñi-
miento.
. Asegurar la ingestión adecuada de potasio, obtenido por ejemplo
dejugos y frutas.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
¡ Un curso de siete días con infusión de hidrocortisona en dosis
bajas acelera la recuperación de la neumonía adquirida en la
comunidad y preüene las complicaciones por sepsis (Confalo-
nieri et al., 2005).
r En la neumonía bacteriana se usan antibióticos, como la claritro-
micina. Puede causar náusea, diarrea y dolor abdominal'
r La telitromicina se emplea en el tratamiento de infecciones
secundarias a bronquitis, sinusitis bacteriana y neumonía adqui-
rida en la comunidad.
. alí m entos contomi n ados
Se usan analgésicos para disminuir el dolor y se utilizan antipiré-
ticos para reducir la fiebre.
o A menudo se administran cefalosporinas para la neumonía adqui-
rida en un asilo (Muder et al., 2004). Puede usarse ceftobiprol
contra MRSA, Entemcoccus faecalis, Enterobacteriaceae y Pszud,omonas
amtginosa.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de las plantas
medicinales o productos botánicos, como equinácea, madreselva,
ajo, diente de león, tragacanto y escutelaria china en pacientes
con neumonía.
EDUCACTóN NUTRTCI0NA!, ASESORIA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Explicar Ia función de la dieta e ingestión de líquidos en la recu-
peración.
La pérdida de la función deglutoria puede causar deshidratación,
desnutrición, neumonía y mala calidad de üda en los ancianos;
puede recomendarse el aumento de la fuerza de los músculos de
la cabeza y cuello (Ney et al., 2009). En la neumonía hipostática
es provechosa la terapia ocupacional o fisica.
Los jugos de fruta y verdura, que agregan calorías, líquido y algu-
nas veces fibra a la dieta, pueden mantenerse disponibles junto a
la cama.
Existen inmunizaciones disponibles contra H aemophilus inJlumzae
y tos ferina desde los dos meses de edad. La inmunización contra
la tos ferina es la "P" de las vacunas habituales DtaP v DTP.
EM BOLIA PU LMONAR
ESEATA DE tA
DEFINICTON ES Y ANTECEDENTES
La embolia pulmonar se produce por la oclusión parcial o completa
de una arteria pulmonar con un coágulo sanguíneo proveniente de
otra parte del cuerpo que se desplazó hasta el pulmón. Este trastorno
puede poner en peligro la üda. Puede causar dolor retroesternal
agudo y súbito, disnea, cianosis, palidez, desmayo, fiebre, hipoten-
SECCIÓN 5. TRASTORNOS PULMONARES 315
También se aplican vacunas contra el neumococo (PCV), una
causa habitual de neumonía bacteriana. Aunque la vacuna neu-
mocócica de polisacárido no preüene la neumonía adquirida en
la comunidad, aún puede mejorar los resultados en los pacientes
que desarrollan la enfermedad (Johnstone et a1., 2007)'
Se recomiendan las vacunas contra la influenza en per§onas con
enfermedades crónicas, como trastornos cardiacos y pulmonares,
incluida el asma. Es probable que los lactantes prematuros requie-
ran protección contra el virus sincitial respiratorio (RSV). Los
indiüduos con infección por MH necesitan protección contra
Pneumocystis carinii.
Proteger a las personas con neumonía de oras con infecciones
respiratorias, como el resfriado común.
Educoción del pociente: enfermedod transmiüda por
. Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos.
. El lavado de las manos también es clave, sobre todo después de
estornudar y toser y antes de comer.
Para más inforutaciítn
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http://www.lungusa.org/diseases/lungpneumoni.html
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: NI-VELE§ 142
sión y sibilancias, algunas veces seguidos por insuficiencia cardiaca
derecha. Cerca del l0 Vo de los Pacientes sufre alguna forma de
muerte tisular o infarto pulmonar.
La trombosis venosa casi siempre se origina en las venas de la
pantorrilla y se desplaza al pulmón. La trombosis en las venas se
genera por estasis venosa, aumento de la coagulabilidad e inflama-
ción de la pared vascular (triada de Virchow).
316 NUTRIcIóN, DrAGNósTrco y TRATAMTENTo

Las causas frecuentes incluyen cirugía reciente, fracturas, inmoü-

zado internacio- Hemoglobina y Pruebas de función
lidad, quemaduras, obesidad, quimioterapia, vejez, insuficiencia car- nal hematócrito, Fe hepática
diaca, policitemia, colitis ulcerativa, homocisteinemia e incluso el Leucocitos (1) sérico Homocisteína
embarazo. En realidad es una de las principales preocupaciones Troponina (¿t?) ¿BNP elevado? Concentraciones de
durante el embarazo (Stone y Morris, 2005). El tratamiento de resti- ácido fólico y B12
tución hormonal ya no se recomienda en las mujeres después de la
menopausia por el riesgo de sufrir embolia pulmonar (Hillman et
aI.,2004).
La embolia pulmonar masiva causa hipotensión, con presión arte-
rial sistólica menor de 90 mm Hg; la mortalidad varía entre 30 % y INTERVENCIÓN
60 %. Cuando la embolia pulmonar no es masiva, la presión arterial . §_..

sistólica es de 90 mm Hg o más y es mucho más frecuente. Siempre

se inicia el tratamiento con oxígeno, y el tratamiento fibrinolítico es
la principal forma de tratamiento.
Se han realizado estudios interesantes para evaluar el papel de la
dieta en la embolia. En el estudio de la cohorte de Iowa en mujeres
de edad avanzada, la ingestión más elevada de alcohol se relacionó
con menor riesgo de incidentes tromboembólicos; no se identifica-
ron relaciones con los patrones dietéticos "occidentales" o "pruden-
tes", con la ingestión de frutas, verduras, lácteos, carne, granos
refinados, granos enteros, gaseosa regula¡ ütamina E, ütamina 86,
ütamina B,2, folato, ácidos grasos omega-3 o grasa saturada (Lutsey
et al., 2009). En el estudio Longitudinal Inaestigation of Thromboembo-
lism Etiology, se observó que la mayor ingestión de pescado, fruta y
verduras es provechosa (Steffen et al., 2007). Es claro que se requiere
más investigación.
vALo RACIo ry, VIGILANCIA
Y EVALUACION
I oBJrrrvos
r Eütar la insuficiencia cardiaca derecha, atelectasias y hemorragia.
o Estabilizar el tiempo de protrombina y el índice normalizado
internacional si se usa warfarina.
o Mantener la función pulmonar con concentraciones más altas de
antioxidantes.
. Normalizar la temperatura corporal si hay fiebre.
r Reponer los nutrimentos agotados por la dificultad respiratoria.
. Oxigenar los tejidos.
r Eliminar el edema cuando existe.
fl nu¡¡rNros y HurnroóH
. Proporcionar una dieta regular o alta en calorías; diseñar una
dieta baja en sodio para pacientes con edema.
. Aumentar la ingestión de líquidos según sea la tolerancia.
. Controlar la ütamina K de la dieta si el tiempo de protrombina
no se puede estabilizar.
. Talvez se requieran comidas pequeñas.

IñIDI(ADORES

Marcadores genéticos; los factores hereditarios que producen un

estado hipercoagulable incluyen deficiencia de antitrombina III; Pérdida involuntaria de peso
deficiencia de proteínas C o S; factor V de Leiden; anomalías en Datos de voloroción: ingestión oral deficiente y pérdida de peso de 7
el plasminógeno o fibrinógeno. kg en seis meses; dificuttad para [a degtución; dismjnución del apetito
Las concentraci<¡nes de homocisteína, factor MII y factor de y tos frecuente durante las comidas.
von Willebrand son riesgos para embolia y la dieta influye en Diagnósücos nutricionoles (PES): pérdida involuntaria de peso por
ellos (Steffen et al., 2007). ingestión deficiente, tos durante las comidas y diñcuLtad para ta degtu-
ción. según [o muestra ta pérdida de 7 kg de peso en seis meses.
C[inica/antecedentes Gases sanguíneos Gammagrafía de Intervenciones:
arteriales perfusión ND 4.5. Et paciente usa oxígeno por cánula nasal durante las comidas
Talla para mejorar [a respiración y La degtución, además de mejorar tas reser-
Diaforesis Angiografía pulmo-
Peso vas de energía.
Temperatura nar por TC
Índice de masa cor- E 2.2. Educación básica sobre e[ manejo de [a incomodidad relacionada
(fiebre) Cianosis
poral con [a disnea, con suminjstro de cinco o seis comidas pequeñas
Ingresos y egresos
Disnea súbita durante eL día fácites de preparar; consumir [a comida principaI a una
Dolor torácico Pruebas de
Hemoptisis con hora temprana; beber tíqu'idos entre [as comidas; agregar proteína y
agudo laboratorio
moco rosado y catorías a las comidas.
Electrocardiograma
esPumoso Albúmina, transtire- RC 2.2. Referir a[ programa local l,leals on Wheels para entrega de
Ecocardiografía
Táquipnea (fre- tina comidas a domicitio cinco días por semana.
Ecografía Doppler
cuencia respira- Na*, K* Vigiloncia y evaluoción: mejoría de [a ingestión oral y e[ estado de
Soplo cardiaco
toria > 16,/min) ca2*, Mg2* peso; menos quejas de fatiga durante [a comida; mejor apetito.
Palpitaciones
Taquicardia (fre- Tiempo de pro-
Saturación baja de
cuencia cardiaca trombina o
oxígeno
> 100/min) (hipoxia)
índice normali-

. Aportar antioxidantes suficientes, como vitamina C, ütamina E y
selenio. Puede sugerirse una dieta que incluya más alimentos
vegetales, alcohol y pescado, y menos carnes rojas y procesadas
(Lutsey et al., 2009; Steffen et al., 2007).
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
¡ El riaroxabán es un nuevo inhibidor directo del factor Xa que se
administra por vía oral como profiláctico en el reemplazo total de
rodilla y cadera; tiene pocos efectos colaterales y baja probabili-
dad de interacciones con alimentos (Chen y Lam, 2009). Deben
reüsarse las enzimas hepáticas durante su empleo.
" La heparina disminuye el ritmo de progresión del coágulo y el
riesgo de que se formen nuevos coágulos. La warfarina incre-
menta el tiempo de coagulación. Si es dificil estabilizar el TP, es
necesario controlar la ütamina K; usar cantidades estables de ver-
duras de hoja y pescado.
r El tratamiento fibrinolítico es indispensable. Por lo general, la
alteplasa se infunde durante varias horas. También se cuenta con
el activador tisular del plasminógeno (tPA) como trombolítico.
r Los anticonceptivos que contienen estrógeno y el tratamiento de
reemplazo hormonal puede inducir una embolia en mujeres sus-
ceptibles. Se recomienda la ügilancia médica estrecha.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
r No se han efectuado estudios clínicos que demuestren la eficacia
de las plantas medicinales o los productos boránicos en la embo
lia pulmonar.
SÍru DROM E DE INSU FICIENCIA RESPIRATORIA
Fase 1. La lesión reduce el flu.io sanguíneo pulmonar. Las
plaquetas se agregan y liberan histamina (H), serotonina (S)
y bradicinina (B).
Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co.
SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 3T7
t EDUcAcIóN NUTRICIoNA!, AsEsoRiA
f! Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
r Explicar las fuentes de ütamina K en la dieta. El tratamiento con-
tinúa casi siempre por tres a seis meses.
. Las personas que realizan viajes prolongados en avión deben
intentar alguna actiüdad física para prevenir la embolia.
Educoción del paciente: enÍermedod transmiüdo por
olimentos contomi nddos
. Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lavado de las manos.
Pc¡ra mas intttrnmción
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DEFINICTONES Y ANTECEDENTES
El síndrome de insuficiencia respiratoria (SIR) puede ser parte del
síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SRIS), que afecta a casi
70Vo de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. El síndrome
de insuficiencia respiratoria aguda se desarrolla en 24 a 48 horas en
pacientes con sepsis o estado crítico, choque o lesiones graves. Otras
causas incluyen neumonía infecciosa, aspiración pulmonar de alimen-
tos, varias transfusiones sanguíneas, embolia pulmona¡ lesión torá-
cica, quemaduras, casi ahogamiento, procedimiento de derilación
cardiopulmonar, pancreatitis, sobredosis de fármacos como heroína,
metadona y ácido acetilsalicílico.
El sÍndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tiene tres
etapas patológicas: exudativa, proliferativa y fibrótica' Los pacientes
a menudo muestran edema pulmonar, Pero con presiones auricular
izquierda y venosa pulmonar normales.
En los lactantes, el síndrome de insuficiencia respiratoria se desa-
rrolla en lactantes Prematuros o de b{o peso al nacer, como los que
tienen enfermedad por membrana hialina. Con frecuencia estos lac-
tantes son hijos de mujeres diabéticas. El tratamiento con factor ten-
soactivo puede ser beneficioso en los recién nacidos con compromiso
respiratorio (Finer,. 2004).
318 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICo Y TRATAMIENTO

Una de las causas más frecuentes de SIRA en los adultos es la sepsis. INTERVENCIóN
En este caso, una dieta o fórmula alta en grasa con EPA puede ser con- .ó_
veniente. En el SIRA se establece una reacción inflamatoria abruma-
dora que daña las unidades endoteliales-alveolares, lo que reduce la
A oBJETIVos

difusión de oxígeno y aumenta el trabajo pulmonar (Singer y Shapiro, Identificar la causa y eliminar cualquier agresión ügente. Promo
2009). t as fórmulas enterales especializadas pueden ser un tratamiento ver la recuperación rápida y la oxigenación de los tejidos; estií
adjunto benéfico, ya que reducen la inflamación pulmonar y mejoran indicada la asistencia con respirador.
la oúgenación (Malik y Zaloga, 2010; Priestley y Helfaer, 2004). Eütar las recaídas. Impedir las agresiones secundarias mediante
La calorimetría indirecta (CI) permite hacer un cálculo preciso ügilancia inmunitaria intensiva, nutrición integral y suministro
del gasto energético del paciente; esto aluda al equipo de salud adecuado de oxígeno.
cuando falla la separación gradual del ventilador. a Contrarrestar los efectos colaterales de los fármacos indicados.
a Reponer ácidos grasos esenciales, carnitina y otros nutrimentos.
a Prevenir la desnutrición, que deprime la señal del sistema nervioso
central para el impulso ventilatorio. La inanición reduce el deseo
VALORACTóry, VIGILAN CIA de respirar, lo que causa un patrón respiratorio anormal, neumG
Y EVALUACTON nía y atelectasias. La masa muscular (incluido el diafragma) r.aría
según sea el peso corporal y la realimentación puede tomar dos a
tres seman¿§.
Eütar la alimentación excesiva (disfunción hepática, hígado
graso y producción excesiva de CO2) o deficiente (morbilidad,
mortalidad y menor respuesta al tratamiento). Eütar el síndrome
Marcadores genéticos! es posible que el SIRA tenga relación con de realimentación.
el factor de necrosis tumoral (TNF)-o, interleucina-b (IL-b), a Impedir la sobrecarga de líquidos.
IL-10 y molécula I de adhesión intercelular soluble (sICAM-1). a Respaldar la función pulmonar, la cual es mejor con el mayor
consumo de antioxidantes (Singer et al., 2006).
C[ínica/antecedentes Presión arterial Hemoglobina y Una dieta inmunomoduladora complementada con fructooligo-
Temperatura hematócrito sacáridos mejora el pronóstico de los pacientes en la unidad de
Talla
Cociente respirato Fe sérico, ferritina cuidados intensivos médicos con síndrome de respuesta inflama-
Peso
rio (RQ) Transferrina toria sistémica,/sepsis y SIR1{ (Marik y Zaolga,2010) .
indice de masa cor-
pCO2, pO2
poral
Pruebas de Tianstiretina
Perfil de creci-
[aboratorio Na*, K* ALIMENTOS Y NUTRICION
miento
ca2*, Mg2*
Antecedentes dieté- Biometríahemática
Fósforo sérico
ticos completa Aportar líquidos parenterales y oxígeno de acuerdo con las nece-
Nitrógeno ureico sidades.
Calorimetría indi- pH sanguíneo bajo
sanguíneo, crea-
recta (acidez) Cuando sea posible, progresar a la alimentación oral. Usar nutri-
tinina ción parenteral total (NPT) sólo si el tubo digestivo no es funcio-
Ingresos y egresos
nal. La NPT induce cambios en la producción de CO2 si es
excesiva (Plurad et al., 2009).
Aportar 30 a 35 kcal/kg. F,\ 50 Vo de las calorías no proreÍnicas
debe provenir de glucosa y el 50 % de lípidos.
Tál vez sea necesario aumentar la grasa para normalizar el
MU§TRA DEL PROCESO DT ATTNCION NUTRICIONAL
cociente respiratorio (RQ). La grasa también aporta energía adi-
Nutrición enteral excesiva cional y da mejor sabor a la dieta.
Dotos de voloroción: dependencia del ventitador por dificuttad Asegurar la proüsión adecuada de EFA. Las concentraciones bajas
respiratoria aguda. Ingreso a [a unidad de cuidados intensivos, incapa- de ácido linoleico en lactantes graves con SIR exigen algunas veces
cidad para ingerir atimentos y bebidas; [a UCI indica necesidades de infusión intravenosa con adición de una emulsión de lípidos.
1400 kcaL/dia; indicación vigente de atimentación por sonda de Incrementar el consumo de ácidos grasos omega-3, sobre todo
2 000 kcat. EPA y ácido linolénico y (Singer et al., 2006). La administración
Diognósticos nutricíonales (PES).. nutrición enteral excesiva, con enteral de aceite de pescado, antioxidantes y arginina mejora la
sobrealimentacjón de 2000 kcat, cuando [a UCI sugiere que 1400 kcal oxigenación y los resultados clínicos (Singer y Shapiro, 2009).
son suficientes. Suministrar ütaminas C y E, y selenio en cantidades un poco
Intervenciones.' la prescripción nutricjonaI debe cambiar para equipa- mayores a los requerimientos dietéticos. Si es necesario, adminis-
rarse a las necesidades energéticas. Informar aI equipo de apoyo nutri- trar las ütaminas liposolubles en forma miscible en agua.
cionaI sobre los resultados de ta UCI (1 400 kcaL frente a [a indicación La complementación con inositol promueve la supervivencia de
actual de 2000 kcat). Sugerir fórmuta para dieta inmunomodutadora lactantes prematuros con SIR (Howlett y Ohlsson, 2003).
comp[ementada con fructooligosacáridos.
Vigilancia y evoluación: mejoría de los gases sanguíneos arteriates;
fórmuta de nutrición enteral toterada; capaz de separarse en forma Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
graduaI del ventitador.
. Esprobable que se usen heparina o warfarina como anticoagulantes.
r Los pacientes quirúrgicos dependientes de respirador que reci-
ben oxandrolona tienen cursos prolongados de ventilación

mecánica; la oxandrolona intensifica el depósito de colágena y
fibrosis en las etapas avanzadas del síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda, por lo que retrasa la recuperación (Bulger et
at.,2004).
Plantas medicinales, productos botánicos y comptemento§
o El uso de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se dirige a la
reacción inflamatoria en el SIRA (Singer y Shapiro, 2009).
EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
o Explicar la función de la ingestión de grasa en los requerimientos
respiratorios. La grasa reduce la producción de dióxido de car-
bono.
o tematic reviéw and analysis of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr
Las comidas pequeñas y frecuentes pueden ser provechosas.
¡ Se necesita un control estricto de la glucosa.
r Se recomienda la posición prona, sobre todo para las comidas.
Educoción del pociente: enÍermedad tronsmiüdo por
olimentos contomi nddos
. Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como el lavado de las manos.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y DEPEN DENCIA
DEL RESPIRADOR
\y
t
Adaptado a partir de: Springhouse. Lippincott's Visuol Enqclopedia of
Ctínical Skills. Phil.adel.phia: Wolters Ktuwer Heatth, 2009.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
§ tejido pulmonar
La insuficiencia respiratoria se refiere al intercambio gaseoso inefec-
tivo en los pulmones. La medición de gases sanguíneos arteriales
debe usarse para determinar la presencia de insuficiencia respirato-
ria; la Tabla 5-1 I lista las causas frecuentes. La falla respiratoria aguda
SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 319
Para más infomrución
r Acute Respiratory Distress Clinical Network
http://www.ardsnet.orgl
r ARDSSupport
http: //www.ards.org/
r Medscape
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o Respiratory Distress Syndrome
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sÍNoROMT DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
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es la ausencia aguda de respiraciones, con confusión o falta de res-
puesta y falla del mecanismo de intercambio gaseoso pulmonar. La
falla respiratoria aguda puede ser resultado de una enfermedad pul-
monar o una lesión aguda; requiere ventilación mecánica.
TABLA 5-11 Causas de [a insuficiencia respiratoria
Sintoma Causa
Obstrucción de vías Bronquitis crónica, enfisema, bronquiectasia, fibrosis
respiratorias quistica, asma, bronquiotitis, partícutas inhatadas,
estenosis subgtótica, tumor, edema [aríngeo
Respiración Obesidad, apnea durante e[ sueñ0, intoxicación far-
deficiente macoLógica, traumatismo, hipotiroidismo
Enfermedad Miastenia grave. distrofia muscular, potio. síndrome
neuromuscutar de Guitl.ain-Bané, botutismo, polimiositis. acci-
dente vascutar cerebrat, esctergsis lateral amiotró-
fica, lesión de [a médula esPinaI
Anorma[idad det Insuficiencia respiratoria aguda, reacción farmaco[ó-
gica, fibrosis putmonar, alveolitis fibrosante, tumo-
res extendidos, radioterapia, sarcoidosis,
quemaduras
Anormatidad de [a Cifosco[iosis, herida torácica
pared torácica
 320 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTIco Y TRATAMIENTo

La ventilación mecánica puede aplicarse con una sonda plástica

que se inserta por la nariz o la boca hasta la tráquea. Una traqueosto.
p vAL0RACIory. VIGILANCIA
Y EVALUACION
mía es más segura y cómoda para la ventilación prolongada, ya sea
con oxígeno puro o una mezcla de oxígeno y aire.
Las hormonas anabólicas y catabólicas, el trabajo muscular y el
estado nutricional afectan la masa muscular esquelética y la fuerza
muscular. El sustrato más el trabajo muscular estimulan la síntesis de
proteínas. Estudios controlados aleatorizados que compararon el uso Marcadores genéticos: las mutaciones en el transportador ABC,A3
intensivo temprano de la nutrición enteral con el uso tardío y menos se han vinculado con la enfermedad respiratoria en la infancia;
agresivo de la nutrición enteral sugieren que la nutrición enteral participan el factor tensoactivo, una mezcla de fosfolípidos, coles-
agresiva temprana favorece mejores resultados clínicos (Stapleton et terol y proteínas hidrófobas (Fitzgerald et a1.,2007; Shulenin et
a1.,2007). En la inanición, los músculos respiratorios se degradan aI,.,2004).
para cubrir necesidades energéticas; la realimentación ayuda a la res-
puesta ventilatoria. La alimentación enteral iniciada en 24 a 48 horas C[ínica/antecedentes Presión arterial Capacidad pulmo-
disminuye la duración del uso del ventilador. Temperatura (;fie- nar total (J)
Se recomienda la valoración diaria de los pacientes con ventila- Tálla
bre?) Hemoglobina y
dor, seguida de pruebas de respiración espontánea. El proceso de Peso
Capacidad vital for- hematócrito
separación gradual tarda varios días y requiere realimentación apro- Índice de masa cor-
zada (FVC) Fe sérico, ferritina
piada. La tabla 5-12 identifica las etapas de alimentación con depen- poral
Grosor del pliegue Na*, K*
dencia del ventilador. La duración de la dependencia del ventilador Gasto energético en
cutáneo ca2*, Mg2*
se relaciona con la ingestión de calorías e hidratos de carbono. La reposo por calo
Leucocitos (t)
vigilancia inmunitaria estricta, el apoyo nutricional y el manejo de rimetría ind!
Pruebas de Colesterol, triglicé-
líquidos son cruciales (Michaels, 2004). recta
[aboratorio ridos
Los pacientes de mayor edad tienen riesgo de falla respiratoria y es Antecedentes dieté-
Transferrina
probable que sea más difícil separarlos del ventilador (Sevranzky y ticos Hipofosfatemia
Pruebas tiroideas
Haonik, 2003). Debe prestarse atención a factores como los electróli- Ingresos y egresos (puede causar
Proteína C reactiva
tos, infecciones, anemia, insuficiencia cardiaca, medicamentos o hipo- PaO2 < 60 mmHg falla respiratoria
pH (acidemia
tiroidismo (Datta y Scalise, 2004). El uso de un protocolo de apoyo PaCO2 > 50 mmHg aguda)
menor de 7.4,
nutricional basado en evidencia incrementa la probabilidad de cubrir Frecuencia respira- Glucosa
alcalemia mayor
los requerimientos nutricionales (Mackenzie et al., 2005). Los pacien- toria Glucosa urinaria
de 7.4)
tes con insuficiencia respiratoria tienen a menudo un aumento del Cociente Transtiretina (J)
30 Vo o más en los requerimientos de oxígeno. El exceso de oxígeno respiratorio
puede ser dañino, por lo que se requiere una vigilancia estrecha. La
función pulmonar mejora con cantidades más altas de antioxidantes.

TABLA 5-12 Etapas de atimentación en [a dependencia

ventilatoria

Etapas Objetivos y acciones

Intubación/ Reponer las reservas de gLucógeno muscutar y revertir e[
fase aguda catabolismo. Nutrición enteral a[ tercer día; parenteral
eI séptimo si eI tubo digestivo no es funciona[.
Antes de Mantener eL batance positivo de nitrógeno, mejorar las
separación reservas üscerates de proteína, mejorar [a masa
graduaI corporal magra, favorecer e[ aumento de peso. Medir
concentración de atbúmina o prea[búmina.
Separación Proporcionar sustratos energéticos para cubrir las
graduat, necesidades de los múscutos respiratorios que trabajan
1-4 semanas más; minimizar ta producción de COr. Tener cuidado
de no sobreatimentar. Medir concentraciones de
preatbúmina y ügitar ta fatiga. Obtener una evatuación
del terapeuta del lenguaje respecto de [a deglución.
Vatorar si se requiere gastrostomía.
Reh abititació n Cubrir las necesidades de nutrimentos a pesar de [a;
.anorexia o disfagia; respatdar e[ anabolismo. Mantener
la nutrición enteraI por [a noche hasta que se cubran
las necesidades con [a vía orat. Si persiste e[ riesgo
de aspiración, continuar ta gastrostomía.
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MUESTRA OEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIOI{AL
Ingestión excesiva de hidratos de carbono
Datos de voloroción: [a UCI indica necesidad de 1675 kcal. aL dia. La
nutrición por sonda proporciona 65 % de hidratos de carbono. 20 % de
típidos y 15 o/o de proteínas, para un total de 2300 kcat. Fa[[a respira-
toria aguda con dependencia del ventitador después de accidente
automoütístico. fMC, 24. Concentración de glucosa sérica de 350, 250
y 301 mgl100 mt en tres días.
Diagnósticos nutricionales (PfS).' i ngestión excesiva de h idratos de
carbono, con cifras etevadas de hidratos de carbono y calorÍas en [a
fórmuta de nutrición por sonda, como [o muestra [a dependencia det
ventitador, C02 etevado e incapacidad para separarse del ventilador.
Intervenciones: evaluar las necesidades enterales y elegir un producto
para nutrición enteral que tenga menos hidratos de carbono. Catcutar
las necesidades de calorías. proteínas y Líquidos con un producto
nuevo; suministrar por goteo continuo aI ritmo y cantidad adecuados
para cubrir 1675 kcal. at día. Vigitar e[ uso de insulina y ajustar de
acuerdo con la gtucosa sérica.
Vigiloncio y evaluqcíón: separación gradual del ventitador. Mejoría de
los gases sanguíneos y menor producción de C0r. Mantenjmiento del
peso; IMC que permanece en 24. Gtucosa sérica en interva[o aceptabte.
 sECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 327

INTERVENCIóN aumentar el suministro calórico en la fase inicial de la enferme-

. *- dad crítica (Stapleton et al., 2007). Vigilar con cuidado la nutri-

* oBJETrvos ción parenteral total (NPT) para evitar complicaciones como

neumonía, síndrome por realimentación por una carga calórica
elevada y aumento de la producción de dióxido de carbono.
Fomentar la ingestión nutricional normalizada, a pesar del estado
hipermetabólico del paciente y la prohibición de la ingestión oral
o En los individuos con edema pulmonar es preciso reducir el
aporte de sodio, según sea necesario. Incluir la cantidad de pro
por la cánula endotraqueal.
teínas apropiada en la dieta para impedir la retención adicional
Oxigenar tejidos y aliüar la disnea; disminuir la producción de
de líquido a causa de la presión coloidosmótica baja.
dióxido de carbono.
Vigilar las sensaciones de apetito, ya que los pacientes son incapa-
. Complementar la dieta con un suplemento multiütamínico.
E, selenio, caro-
Incluir alimentos ricos en antioxidantes: ütamina
ces de comunicar su hambre y sed.
tenoides y vitamina C. Es probable que se requieran fósforo y
Evitar la disfunción de músculos respiratorios mediante la nutri-
magnesio, si las reservas esán agotadas.
ción adecuada.
Brindar apoyo metabólico intensivo con insulina, un objetivo
apropiado para la glucemia, valoración del riesgo nutricional,
nutrición enteral o enteral y parenteral combinada temprana y Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
ügilancia nutricional estrecha (Mechanick y Chiolero, 2008). . Algunas veces se requieren broncodilatadores antibióticos, diuré-
Contrarrestar la hipotensión causada por ventilación con presión
ticos o corticoesteroides. Vigilar los efectos colaterales.
positiva, acidosis o ambas. . En caso de diarrea, el tratamiento depende de la causa. En pre-
Suministrar sustratos nutricionales que mantengan la producción
sencia de infección por Clostridium dfficib debe suspenderse el
de factor tensoactivo y la masa corporal magra. Alcanzar o mante-
tratamiento antibacteriano, si es posible; se inicia metronidazol
ner el peso; nótese que no todos los pacientes están desnutridos.
oral (Mutlu et al., 2003).
Eütar atelectasias, infección pulmona¡ sepsis, intolerancia a glu-
cosa o lípidos, síndrome de disfunción orgánica múltiple y bron-
coaspiración. Ptantas medicinates, productos botánicos y comPlementos
Aliüar las complicaciones GI, que son una preocupación en el
sujeto con ventilación mecánica. Son frecuentes la hipomotilidad r No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de plantas
y la diarrea. medicinales ni productos boánicos en la insuficiencia respiratoria.
La separación del respirador guiada por un protocolo reduce el
uso de la ventilación mecánica (Dries et a1.,2004; Graham y Kir-
bey, 2006). Ajustar los objetivos en consecuencia.
Mantener medidas flexibles según sean las necesidades del EDUCACTÓN N UTRTCT0NA!. ASESoRiA
paciente. Los suplementos nutricionales que contienen selenio, Y MANEJO DE LA ATENCION
vitaminas y antioxidantes pueden brindar el apoyo necesario para
cambiar del estado catabólico al anabólico, reducir los radicales r Thl vez sea necesario contar las calorías diarias para valorar el
libres y aliüar la inflamación (Meltzer y Moitra, 2008) ' estado nutricional del paciente.
. El mayor peligro de la nutrición enteral es la broncoaspiración.
Es indispensable suministrar productos de baja osmolaridad, ade-

T ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
o
más de elevar la cabecera de la cama.
Analizar la saciedad temprana, distensión, fatiga, disnea, en rela-
ción con el alimento o la alimentación por sonda.
Iniciar la nutrición del enfermo lo más pronto posible para desco-
¡ El suministro de la nutrición enteral en pacientes con ventilación
nectar al sujeto del respirador. Iniciar la alimentación por sonda
mecánica se interrumpe por los procedimientos necesarios para
de baja osmolalidad con lentitud para eütar la retención gástrica
la atención de estos pacientes (O'Meara et al., 2008). Lo ideal es
o la diarrea. Avanzar en forma gradual y hacer administraciones
planear el regreso a casa del paciente con ventilador.
continuas, a menos que haya una contraindicación. No agregar
pigmento a los alimentos para detectar la aspiración en las secre-
ciones traqueales (Ibttelman et al., 2006).
Los adultos ambulatorios requieren alrededor de 30 kcal,/kg al Educocíón del paciente: enfermedod tronsmiüdo por
día. En la unidad de cuidados intensivos se busca el obietivo de o li m entos co nto mi n a dos
2G25 kcal/kg; si no puede cubrirse, debe considerarse la nutri-
ción enteral y parenteral combinada para reducir el riesgo de
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, a§í
como el lalado de las manos.
complicaciones y la duración de la estancia (Scurlock y Mecha-
nick,2008).
La respiración laboriosa aumenta los requerimientos; ügilar Para miis itrfonnación
mediante calorimetría indirecta. Puede recomendarse el uso de
r Merck Manual-Respiratory Failure
productos especializados, como Pulmocare y Respalor, pero no http:,/www.merck.com/mmhe/ sec} 4 / ch055 / chO55a.html
siempre son necesarios. Incluir 2 Vo dela Srasa total en forma de : Medicine Net
ácidos grasos esenciales con algunos ácidos grasos omega-3. http: //www.medterms.com/scrip t / rnain / art.asp?articlekey: I 0698
Aunque el metabolismo elevado y la desnutrición son frecuentes, r RespiratoryFailure
no hay necesidad de nutrición parenteral complementaria para http://www.med-help.netlAcuteRespiratoryFailure.html
322 NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y DEPENDENCIA DEL
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SARCOIDOSIS
Formación de tejido granulomatoso
Á
Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La sarcoidosis es una enfeÍnedad de origen indeterminado con par-
ches diminutos de inflamación (granulomas) en casi cualquier
órgano. Los efectos pulmonares son los más frecuentes. Se desarrolla
más a menudo entre los 20 y 40 años de edad y es más común en
mujeres que en varones y entre suecos, daneses y estadounidenses de
razanegra. La sarcoidosis es más prevalente en los no fumadores que
en los fumadores.
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En los niños, el daño renal de la sarcoidosis casi siempre es resul-
tado de la hipercalcemia que causa nefrocalcinosis o de nefritis
intersticial, con o sin granulomas (Thumfart et a1.,2005). El sín-
drome de Lofgren es un conjunto típico de signos y síntomas que
incluyen fiebre, crecimiento de ganglios linfáticos, artritis de los tobi-
llos o eritema nodoso. El pronóstico es bueno en la mayoría de los
casos, y casi toda la sarcoidosis cede por sí sola en tres años. En 70 Va
de los casos, el trastorno se \.uelve crónico. La sarcoidosis provoca
daño orgánico en casi un tercio de las personas diagnosticadas;
afecta los pulmones, cotazón o cerebro.
Es probable la hipercalcemia en personas con enfermedades
granulomatosas como la sarcoidosis, a menudo relacionada con con-
centraciones séricas altas de l,2Sdihidroxiütamina D (Falk et al.,
2007).La defensa antioxidante endógena se reduce en forma signifi-
cativa y el estrés oxidativo explica la fisiopatología de esta enferme-
dad (Boos et al., 2009).
VALORACIÓry, VTGTLAN CrA
Y Y EVALUACION
INDICADORES CLINICO§
Marcadores genéticos: en la sarcoidosis, las células T CD4+ son las
principales generadoras de las respuestas sistémicas. El gen de
hidroxilasa-lc influye en los macrófagos ah,eolares y en trastor-
nos del metabolismo del calcio.
Clinica/antecedentes Índice de masa cor- Antecedentes dieté-
poral ticos
Talla
¿Pérdida de peso? Presión arterial
Peso
 SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 323
a Impedir o corregir la retención de líquido.
Fiebre Hipertensión pul- frecuente la ane- a Es probable que se alcancen concentraciones elevadas de calcio
Tumoraciones rojas monar o cardio- mia)
en sangre y orina. Vigilar la aparición relacionada de náusea, ano-
sensibles en las patía pulmonar Fe sérico, ferritina
rexia, vómito, sed, micción excesiva o insuficiencia renal'
espinillas o tobi- Dedos hipocráticos, Albúmina (J)
llos hipoxemia Proteína C reactiva
Lupus pernio (úlce- Iritis, glaucoma, (t)
ras dolorosas en ceguera Fosfatasa alcalina T ALIMENTOsY NUTRICIÓN
la cara) Dolor torácico, Equilibrio del nitró
Granulomas incluso la insufi- geno
¡ Si es necesario, limitar la sal en caso de insuficiencia cardiaca o si

Crecimiento de ciencia cardiaca Transferrina se administran corticoesteroides. Es conveniente una dieta con 2
hígado o bazo Radiografía torácica Globulina (a a3gdesodio.
Uveítis Biopsia menudo t)
r Diseñar una dieta que contenga cantidades adecuadas a elevadas
Disnea, tos Gammagrafía con Ca2* sérico (1) de potasio (a menos que se usen fármacos) '
Transpiración noc- galio
^ 0¿
L:a'' I l)
en onna (¿ ^-.
t Es probable que los pacientes se beneficien con antioxidantes
turna Prueba para descar- Vitamina D3 sérica como la quercetina (Boots et al., 2009). Deben consumirse más
Dolor óseo o articu- tar tuberculosis Na*, K* frutas y verduras.
lar Pruebas de función Mg'*
Anorexia, debilidad, pulmonar Ácido úrico (t) Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
articulaciones Fosfato
Pruebas de Prueba de Kveim
. Se usa prednisona para suprimir los síntomas graves, como dis-
doloridas
nea. Vigilar los electrólitos, balance del nitrógeno y otros cam-
Dolor abdominal, laboratorio Velocidad de eritro.
sedimentación bios. El tratamiento puede requerir varios años.
linfadenopatía
Hemoglobina y r El metotrexato funciona mejor en el tratamiento de la sarcoidosis
Quistes óseos en hematócrito (es que afecta los pulmones, ojos, piel o articulaciones. Puede haber
manos y pies
deficiencia de ácido fólico (Low et al., 2008).
r Algunas veces se administran agentes quelantes del calcio, si la
hipercalcemia persiste.
o La nefritis intersticial granulomatosa sarcoidea responde en oca-
siones al infliximab (Thumfart et a1.,2005). Al parecer, el fár-
INTERVENCIóN maco actúa contra el factor de necrosis tumoral (TNF) elevado.
.*. I En caso de dolor o fiebre, pueden ser útiles los antiinflamatorios
* oBJETIvos j
no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno.

r Disminuir la insuficiencia cardiaca, bronquiectasias y problemas

relacionados. Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
a Corregir la pérdida de peso, anorexia, fiebre y dolor abdominal. . No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de las plantas
a Mejorar la capacidad para respirar y comer en forma normal'
medicinales o los productos boánicos en la sarcoidosis.
a Evitar el deterioro adicional de las funciones orgánicas en todos
los sistemas orgánicos afectados.

,á EDUcAcróN NuTRIcIoNA!, AsEsoRÍA

¡¡l Y MANEJo DE LA ArENctóN
MUESTRA DEL PROCESO DE AIENCIéN NUTRICIONAT

Desbatance de nutrimentos
Datos de voloroción: parámetros de laboratorio atterados, aumento
det ácido úrico y veLocidad de eritrosedimentación (VES); uveítis, sibi-
[ancias. tos, diagnóstico de sarcoidosis; antecedentes dietéticos que
muestran ingestión mínima de vitaminas y minerales.
Diognósticos nutricionoles (PES).' desbatance de nutrimentos por
ingestión mínima de ácidos grasos omega-3, vitaminas y minerates,
según to muestran [a inflamación crónica y los datos de laboratorio
anormales (ácido úrico, VES, PCR).
Intervenciones: modificar [a ingestión dietética para aumentar
antioxidantes de frutas, verduras, granos integrales y nueces, así como
ácidos grasos omega-3 en satmón, atún, sardinas. Suministrar un
suptemento muttivitamínico y minerat. Educar acerca del pape[ natural
de [a dieta para disminuir [a inflamaciÓn'
Vigítoncia y evoluación: mejoría det batance de nutrimentos con [a
dieta y suptementos; datos de laboratorio, incluidos PCR, VES y ácido
úrico, normatizados.
dos para disminuir los efectos GI colaterales. Verificar con el
médico.
o Reüsar la función de la dieta en el mantenimiento de la comPeten-
cia inmunitaria y la mejoía de la tolerancia a otros tratamientos'
. Vigilar el uso de suplementos de calcio y vitamina D para evitar la
hipercalcemia e hipercalciuria prolongadas. Si es necesario, eü-
tar los aceites de pescado y la exposición solar excesiva.
Educoción del pociente: enfermedad transmitido por
oli mentos contomínados
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos' El
lavado de las manos también es clave'
Para más información
¡ MayoClinic-Sarcoidosis
http: / / www.mayoclinic.comlhealth/sarcoidosis/dsO025 I
. National Heart, Lung, and Blood Institute-Sarcoidosis
http://www.nhlbi. nih. govlhealth / prtblic/ lung/ oüerlsarcoidosis/
index.htm
 324 NUTRTcIóN. DrAGNósTrco y TRATAMTENTo
National Sarcoidosis Resources Center
http://wwwnsrcglobal.net/
Sarcoidosis Center
http://www.sarcoidcenter.com,/
Sarcoidosis Family Aid and Research Foundation Hotline
http: //www.medicinenet.com/sarcoidosis/pagel 0.htm
Sarcoidosis Research lnstitute
http: //www.sarcoidcenter.com/sricontents.htm
APNEA DURANTE EL SUEÑO
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA
D¡eta
Expanslón d6controlada
de la cludad Genética
La apnea obstructiva durante e[ sueño (A0S) puede conducir a [a enfer-
medad crónica, como ta enfermedad cardioputmonar.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Alrededor del 4% de los varones y ZVo de las mujeres en edad madura
sufren apnea obstructiva durante el sueño (AOS) . La AOS afecta a l2
a 18 millones de estadounidenses y se relaciona con irritabilidad,
somnolencia excesiva durante el día, incapacidad para concentrarse,
depresión, cefaleas matutinas y disminución del desempeño laboral
en adultos. La apnea durante el sueño no tratada también puede
elevar el riesgo de infarto miocárdico, hipertensión arterial, diabetes,
accidente vascular cerebral y accidentes automoülísticos. A menudo,
la AOS no se diagnostica y es un factor contribuyente importante
para el desarrollo de hipertensión esencial.
La apnea durante el sueño ocurre en ambos géneros y en perso-
nas de todas las edades, pesos y grupos étnicos. Ciertos factores de
riesgo se relacionan con una mayor incidencia, como exceso de peso
u obesidad (IMC > 25); antecedente familiar de apnea durante el
sueño; sexo masculino; cuello grueso (> 43 cm en varones, > 40 cm
en mujeres); mentón retraído; anormalidades físicas en la nariz,
faringe o estructura de la lía respiratoria superior; edad avanzada;
tabaquismo; consumo de alcohol o pastillas para dormir; grupo
étnico (los indiüduos d,e raza negra, los provenientes de Oceanía y
los hispanos parecen tener mayor riesgo); y ronquidos.
SARCOIDOSIS: REFERENCIAS
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osis: a potential role for antioxidans. Rtspir Med. 103:364, 2009.
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Thumfart J, et al. Isolated sarcoid granulomatous interstitial nephritis
responding to infliximab therapy. AmJ Kidnq Dis. 45:471,2005.
NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3
La apnea durante el sueño puede presentarse en cualquier
paciente que tenga algún trastorno endocrino o que reciba ciertos
tratamientos hormonales. El aumento de la duración habitual del
sueño se relaciona con aumentos de la PCR e IL-6, mientras que la
reducción de la duración del sueño se üncula con concentraciones
altas de TNF-cr; la activación de vías proinflamatorias puede ser un
mecanismo por el cual los hábitos de sueño extremos afectan la salud
(Patel et al., 2009). Las concentraciones de IL-6, TNF-o e insulina se
elevan en la apnea durante el sueño, de manera independiente de la
obesidad; la grasa üsceral es el principal parámetro ünculado con
la apnea durante el sueño (Vgontzas,2008).
La valoración y manejo efectivos de la apnea obstructiva durante el
sueño (AOS) puede derivar en la disminución de la resistencia a la
insulina y la hipertensión, así como otros marcadores de riesgo lascu-
lar en pacientes con síndrome metabólico (Yee et al., 2004). La AOS
grave no tratada eleva la concentración de PCR y los riesgos cardiovas
culares. Los médicos deben estar conscientes del problema. Tánto la
ateroesclerosis como la AOS se ünculan con disfunción endotelial;
aumento de PCR, IL6, fibrinógeno e inhibidor tisular del plasminó
geno; y actiüdad fibrinolítica disminuida. La AOS también se ha üncu-
lado con mayor actiüdad y agregación plaquetarias, y con la adhesión
de los leucocitos a las células endoteliales (Parish y Somers, 2004).
La respiración irregular obstructiu durante el sueño es frecuente
en niños (3 % a 12 % de los niños ronca); y entre 1 Vo y l0 Vo de los
niños presenta apnea leve durante el sueño (Chan et al., 2004). Los
factores de riesgo en los niños con mayor probabilidad de AOS son
anormalidades fisicas de cara o cráneo, parálisis cerebral, distrofia mus
cular, síndrome de Down, drepanocitosis, obesidad y respiración bucal.
Las consecuencias de la AOS no tratada incluyen falta de progreso,
enuresis, trastomo de déficit de atención, problemas de comporta-
miento, desempeño académico deficiente y enfermedad cardiopulmo
nar (Chan et al., 004). Incluso es posible que la prilación de sueño y la
apnea durante el sueño se relacionen con casos de síndrome de muerte
súbita infantil; tal vez contribuyan la obstmcción de la vía respiratoria
superior y la menor capacidad para ser despertado del sueño (Franco
et al., 2004).
El tratamiento incluye uso de presión positiva continua en la vía
respiratoria (eontinuous positiae airuny pressure, CPAP), pérdida de
peso en niños obesos o adenoamigdalectomía. El dispositivo de CPAp
puede usarse durante el sueño. Este aparato mantiene la vía respira-
toria abierta mediante el paso continuo de aire a elevada presión por
la cavidad nasal. La CPAP a¡uda a los pacientes que reciben trata-
miento médico para la insuficiencia cardiaca y otros trastornos car-
diovasculares. Además, algunos dispositivos dentales pueden colocar
la lengua o mandíbula de tal manera que la vía respiratoria perma-
nece abierta mientras el paciente duerme, lo que prer,'iene la apnea.
 SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 325

septoplastia' amigda-
Támbién existen alternatiras quirurgicas, como TiUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRISONAL
f..to*iu, uwlopalatofaringoplastia y urulopalatofaringoplastia asis
tida por láser. Obesidad y síndrome metabótico
Dotos de voloroción: varón divorciado, 45
años de edad' IMC de 31'
irp.[.*iá. .iónica, adiposidad centrat' antecedente de apnea
210; [os antecedentes
VALORACIÓU, VIGILANCIA durante e[ sueño con ronquidos; HDL 20, LDL
que come fuera de casa seis a ocho veces por
dietéticos muestran
Y EVALUACION ingiere dos o tres
,.*i.., ,i, habitidaúes ni interés para cocinar;
bebidas alcohólicas a[ día.
gesti ó n
utrici o n o les (PES) : obesi dad re lacio n ada co n i n
Di o g n ósti cos n
densos en'catorías' como [o muestran et IMC de
.-.átirá A. atimentos
(cintura
il,'ñip.J*iion, apnea durante e[ sueño y adiposidad central
de 117 cm).
Marcadores genéticos: en la apnea durante el sueño se elevan Intervenciones.'educar acerca de comidas sencittas
que sean densas en
de grasa y atcohot;
IL-6, TNF-a e insulina' ;;i;;;.t* y Ú.j., .n catorías. reducir e[ consumo
;ü;.i*.;.á..rád., p.t hacer las compras o comer en restaurantes'
acerca de
Ctínica/antecedentes Polisomnografía
Insulina sérica l¡li.ti.t.t de Cooperative Extensíon or Heolth Depaftment
(estudio del Biometría hemática ;.*lJ. p.t. Referencia a ta ctínica de trastornos
unoi.
del sueño' si
Talla sueño) completa está interesado.
Peso Hemoglobina Y y
Viailancia v evaluoción: e[ecciones de comidas al.imentos;
mejoría
Hipopnea (resPira-
Índice de masa cor- menor a la
ción hematócrito (es ;i'ñ;;Jó; arteriat, tÍquidos; menor probtema.de ronquidos v
poral normal) frecuente la ane- .pt* árt..,. e[ sueño. Participación en [a evaluación de [a ctínica
¿Adiposidad abdo- Índice aPnea-hiPog mia) para trastornos del sueño.
minal? Fe sérico, ferritina
¿Síndrome de ova- Índice de trastorno Proteína C reactiva
riospoliquísti- respirarorio Homocisteína
cos? Epwmih sbePiness Albúmina, ffanstire- potenciales
Antecedentes dieté- .Scak tina Fármacos de uso frecuente y efectos adversos
trcos ca2*, Mg2* r o exace.rbarse por los efec-
La AOS puede inducirse, identificarse
Presión arterial
pruebas de Na*, Kn to, d. u!.nt s sedantes, analgésicos y-anestésicos (ain y Dhand'
Radiografía torácica laboratorio pCO2, pO2 para dormir no se recomiendan'
2004). E; general, los fármaós
. de depresión o trastor-
Algunas veces es necesario el fatamiento
Glucosa que toman neurolépticos
no's en el estado de ánimo' En pacientes
en forma crónica para esquizofrenia' el control del peso es muy
importante.
INTERVENCION
.l-
y comptementos
Ptantas medicinales, productos botánicos
I oBJETIvos
eficacia de plantas
. No hay estudios clínicos que demuestren la
,sielPacienteesobeso,lapérdidadepesoesprovechosa.Laobe. durante el sueño'
como hiperten- medicínales o productos bltánicos en la apnea
sidad se relaciona con morbilidad concomitante
y apnea durante el sueño que
sión pulmonar, hipoventilación
muerte (Porier et al" 2009)
prr.ai .""tu. discapacidad y '

r con apnea duiante el sueño y falta de progreso' los f--f, EDucAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
En los niños
ffatamientos médiios o quirurgicos a¡rdan
a aliüar el problema !? Y MANEJO DE LA ATENCION
de recuperación' Es posible que estos
;;0". haya crecimienio con apnea durante
la vía respiratoria Por lo general, a los pacientes diagnosticados
niños tengan tono muscular disminuido en alcohol' sedantes
todo durante las etapas de sueño de se les recomienda no consumir tabaco'
;;;;.;, E'idente sobre
"it""¡?, que relajen las vías respiratorias o reduzcan la función
*áü*i"rr,o, oculares rápidos (Eckert et al" 2009)' ;;;;;"t
¡ Reducir la resistencia a la insulina' si es
posible' respiratoria.
algunos suje-
. Tratar ot.as complicaciones médicas o de salud existentes; la AOS il I¡"..i.i. regular y la reducción de peso aludan aaminimizar los
durante el sueño
puede coexistir ion enfermedad cardiovascula¡
hipertensión o ;;r:;;;p"."ieve á moderada
síntomas.
síndrome metabólico' la espalda' si es posible'
También se recomienda no dormir sobre
p;;;; ,., útil el uso de almohadas y otros dispositivos que hagan
nosible dormir en posición lateral'
Ó ALIMENTOS Y NUTRICIÓN la AOS con hiperten-
§i.-, p.*ir., debe explicarse la relación de
y enfermedad cardiovascular'
la pérdida de 500 a ,iO.r, L.i¿"n,e rascular cerebral
Disminuir el consumo calórico para inducir A;á"t la obesidad, en cz§o necesario' sobre todo
a reducir
la
1500 g a Ia semana, si es Posible' aáiposidad central (Schwaru et al', 2008) '
ü;Áf;.;. el plan dietético si es necesario Para tratar diabetes' iltp..*".r" conjunta de tos, AoS' rinosinusitis y reflujo gas-
drepinocítica u otros trastornos subyacentes .-^-.^rári¡n sp .rlno(.e como síndrome CORE (cough' LOS' rhino
ASf"Tia sinusitis, esophageal reJlux) (Arter et al., 2004).
 326 NUTRrcróN. DrAGNósTrco y TRATAMTENTo

Educoción del pociente: enlermedod tronsmitído por Eckert DJ, et al. The influence of obstructive sleep apnea
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alimentos contomí nodos genioglossus actiüty during rapid eye
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2004_

EM PIEMA TORÁCICO

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
Clínica/antecedentes Ingresos y egresos bina y
El empiema torácico es la acumulación de pus en la Disnea, ortopnea hematócrito
caüdad pleural Tálla
y puede ser una complicación de la neumánía. Las Dolor tonícico locali- Fe sérico
complicáciones Peso
incluyen choque séptico, falla orgánica múltiple, insuficiencia zado consante Glucosa
car- Índice de masa cor-
diaca e insuficiencia renal en etapa terrninal. puede Táquicardia, taquip Na*, K*
colocarse una poral
sonda torácica (toracocentesis) para drenar la infección. nea Ca2*, Mg2*
¿Pérdida de peso?
En la lesión diafragmática, el empiema es una complicación Tomografía compu- pO2 (a menudo J)
rara, Anorexia, fatiga
pero grave, que puede generar estancia§ prolongadas tanzada PCoz
en el hospital Antecedentes dietéti-
o en la unidad de cuidados intensivos; a menuJo hay traumatismo Ecografía Transferrina
cos
gástrico relacionado (Bramparas et al., 2009). Algunas Presión anerial ¿Thquicardia? Proteína C reactiva
veces se pres_
cribe el uso profiláctico de antibióticos. Temperatura
Se ha observado un aumento de la incidencia de Pruebas de
empiema en (¿fiebre?)
niños, y a menudo se desconoce el patógeno causante (Sagiani taboratorio
et al., Examen pleural
2005). Staphylococcus aureus es un micro;rganismo frecuente Tos productir,a Albúmina, transdre-
aislado
en los cultivos bacterianos, al igual qte Mycobactnium tina Hemoglo
tuberculnsis
(Ozel et a1.,2004). Con la incidencia ireciente
de S. aarazs, sobre
todo cepas resistentes a la meticilina, el uso de toracoscopia
con asis-
tencia de üdeo reduce la duración de Ia fiebre y la estancia üUESTRA OET PROCESO DT ATENCIÓil ilUTRICIONAT
en el
hospital (Schultz et al., 2004).
tngestión inadecuada de alimentos y bebidas
I
v!l!:ación: y dotor torácico, fatiga y anorexia con
| ?!*d",
perdrda
.t9.s.crónica
de 5.5 kg en e[ úttimo mes. Fiebre de 39 oC en
I toiúltimos tres días.
VALORACIÓN, VIGILANCIA Ofl,n.A,sficils nutricionoles (pfs).. ingestión inadecuada
I de atimentos
Y EVALUACIÓN y DeDldas por anorexia, fiebre, taquicardia,
tos crónica y dotor torácico
I
I por empiema torácico, como se observa en La pérdida de peso de 5.5
I kg en et último mes.
I

l-nterve n
.acerca de co m idas y ref rige rios senci ttos, den _
es... ed uca r
I 7o.n
sos-en nutnmentos y calorías. Asesorar sobre
las formas para disminuir
l.a fatiga en [a preparación de Las comidas. CoordinaiL atención con
Marcadores genéticos¡ la mayor parte de los comidas entregadas a domiciLio o asistencia para
casos de empiema se las .orpr., después
debe a neumonía o traumatismo. La ürulencia de salir det hospital..
observada de la
enfermedad neumocócica invasiva después de la introducción Vigiloncio y
anluoción: mejoría en La ingestión de atimentos y
de bebi_
la vacuna dio lugar a presuponer la resistencia a los das, según to señatan et diario de atimenás
Oet paciente v [a recuoe_
antibióticos ración de 2.5 kg en tres semanas después d.
en algunos sujetos.
quejas de anorexia o mata catidad de üda
nutric"ion.t.
- --- f,l.i.L,
"g;.;;;;;;" '' "'" l

I

INTERVENCIÓN
a-
* oBJETrvos
a Disminuir la fatiga, fomentar un mayor bienestar.
a Reducir la fiebre. Evitar sepsis, falla org:ínica y otras compücaciones.
a Corregir la pérdida de peso.
a Controlar y disminuir la anorexia.
a Favorecer la capacidad para la cicatrización de las heridas, si fuera
necesaria la intervención quirúrgica.
ALIMENTOS Y NUTRICIóN
Aportar la dieta de acuerdo con las indicaciones. El paciente tal
vez necesite alimentos ricos en calorías y proteínas a intervalos
frecuentes.
Algunas veces se requieren 2 L o m:ís de líquidos al día, a menos
que haya una contraindicación.
Las comidas deben servirse en forma atractiva para estimular el
apetito.
Un complemento multivitamínico y mineral puede ser de utilidad.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r A menudo se administran antibióticos, como la estreptocinasa
(Cameron y Daües, 2004). Vigilar los efectos adversos correspon-
dientes.
. Vigilar los efectos de otros fármacos prescritos.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de plantas
medicinales o productos botánicos en el empiema torácico.
TRASPLANTE PU LMONAR
ESCALA DE INTENSIDAD
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
El trasplante pulmonar es un tratamiento aceptado para las enferme-
dades parenquimatosas y vasculares pulmonares terminales. Es un
procedimiento bien tolerado y efectivo para la insuficiencia respira-
toria con enfermedad pulmonar intersticial, fibrosis quística o EPOC.
La International Society fm Heart and Lung Transplantation y l.tt Cysti.c
Fibrosis Foundation tienert lineamientos uniformes para seleccionar a
los sujetos aptos para el trasplante. Se han practicado más de l3 000
trasplantes pulmonares en todo el mundo (Tynan y Hasse, 2004).
La nutrición adecuada tiene una función clave en la preparación
para el trasplante pulmonar. Por lo tanto, el nutriólogo es determi-
nante y debe entreüstarse con el paciente de manera inicial. Hay que
revisar peso e historial ponderal, alimentos habituales y apetito. Un
peso en el intenalo ideal para la talla aluda a aseg'urar una buena
condición fÍsica para la rehabilitación pulmonar antes del trasplante
y para el trasplante mismo. Ciertos pacientes con enfermedad pul-
monar avanzada son incapaces de comer lo suficiente para mantener
el peso ideal por el incremento de las demandas metahólicas v la
SECCIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 327
EDUCACTÓN NUTRTCTONA!. ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Explicar el cometido de la nutrición en la enfermedad y la recu-
peración, sobre todo si se relaciona con la competencia inmunita-
ria.
r Explicar a la familia los signos que deben detectarse en caso de
problemas o recaídas.
Educoción del pociente: enfermeddd tronsmitido por
o li m e n tos co n td mi n o d os
. Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lavado de las manos.
Para ntás infonnación
. Empyema
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. NlH-Empyema
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disnea durante la comida. En tales situaciones es recomendable algu-
nas veces colocar una sonda de alimentación por gastrostomía endos-
cópica percuránea.
La nutrición adecuada es crucial para maximizar la probabilidad
de trasplante exitoso. En ocasiones, la inclusión en la lista de espera
para el trasplante se retrasa hasta que mejora el estado nutricional
del sujeto. La reducción de la masa corporal magra se relaciona con
hipoxemia más grave, menor distancia de marcha y mortalidad más
elevada. Tánto la desnutrición como la obesidad deben manejarse
con cuidado antes de la intervención quirúrgica. La diabetes es un
problema frecuente después del trasplante pulmonar en pacientes
con FQ aunque la calidad de üda muestra una mejoría notable.
(Hadjiliadis, 2007).
Tal y como ocurre con otros tipos de trasplante, la resistencia del
hospedador ante el injerto y la sepsis son las principales preocupacio-
nes del trasplante pulmonar. Las infecciones son la causa más fre-
cuente de morbilidad y mortalidad en recePtores de trasPlante
pulmonar. El tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides con-
tribuye a la degradación de proteÍnas. El equilibrio del nitrógeno
328 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

después del trasplante pulmonar es negativo por los altos requeri-

mientos de glucocorticoides; son necesarios una intervención nutri-
cional intensiva y el aumento de la ingestión de nitrógeno para
reducir las pérdidas proteínicas en estos individuos. La infección cró
nica (síndrome de bronquiolitis obliterante) es la causa más fre-
cuente de muerte después del trasplante (Quattrucci et al', 2005).
VAL0RACIOl.!, VIGILANCIA
Y EVALUACION
I4UESTRA'DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAT
Ingestión inadecuada de proteínas
Dotos de voloración: IMC de 18, pérdida reciente de 9 kg, fatLa pulmo-
nar con trasplante ptaneado. atbúmina sérica baja.
Diognósücos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de proteína
relacionada con pérdida de masa corporal magra e ingestión insufi-
cjente, como [o muestran [a atbúmina de 2.1 y los antecedentes dieté-
ticos que revetan bajo consumo de carne y leche.
Intervenciones.' reforzar las comidas con [a adición de leche en potvo
a las recetas, como puré de papa y guisados; ofrecer pudines, ponche

E
ffi de huevo y suptementos orales entre las comidas; agregar proteína en
polvo a los licuados o sopas. Educar a[ paciente y su familia acerca de
ta importancia de [a proteína para mantener [a masa corporal magra y
[a cicatrización de heridas.
Marcadores genéticos: los especialistas en trasplante de órganos Vigilancio y evoluocíón: mejoría de [a ingestión de alimentos ricos en
usan cada vez más micromatrices génicas para identificar patro- proteína. Cicatrización exjtosa de heridas después de [a operación.
nes específicos de expresión génica que anticipen y caractericen Mejoría en e[ peso y e[ IMC a to largo de varios meses.
el rechazo agudo y crónico. El aumento de la expresión de genes
participantes en la inflamación, apoptosis y activación y prolifera-
ción de células T podría influir en el rechazo de un trasplante
(Lande et al., 2007).

C[ínica/antecedentes Pruebas de Nitrógeno ureico

[aboratorio sanguíneo, crea-
o Separar del respirador o el oxígeno cuando sea posible.
Tá11a
tinina
. Tratar trastornos concomitantes, como enfermedad cardiovascu-
Peso Albúmina, transtire- lar, osteoporosis, dislipidemia, diabetes, hiperglucemia, síndrome
Na*, K*
Índice de masa cor- tina metabólico e hiperpotasemia (Tynan y Hasse, 2004).
ca2*, Mg2*
poral Proteína C reactiva
Fosfato
Cambios en el peso Transferrina
Aminotransferasas
Antecedentes dieté- Colesterol, triglicé-
ticos ridos
de alanina y || ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
aspartato
Cociente respirato- Hemoglobina y
Lactato
rio hematócrito Pn:operatorio
Capacidad pulmo.
Apoyo del respira- Fe sérico, ferritina r
nar total Preparar al paciente desde el punto de üsta nutricional para
dor Glucosa
Proteína C reactiva mejorar la desnutrición como anticipación (Inouye et al., 2004).
Ingresos y egresos
pCO2, pO2 La nutrición enteral o parenteral en casa puede ser de utilidad.
. Fomentar la ingestión adecuada de calorías (25 a 30 kcallkg) y
proteínas (l g/kg de peso corporal).
INTERVENCIÓN . Tratar los problemas coexistentes, como diabetes, enfermedad
. a-
cardiaca e hipertensión con una dieta adecuada, como la dieta
* oBJETrvos DASH.

Preoperatotios
r Como es muy frecuente la deficiencia nutricional en prospectos
para trasplante pulmonar, debe hacerse una valoración precisa
antes y después del procedimiento. Debe intentarse aumentar la
masa corporal magra, y revertir la caquexia y las deficiencias de
vitaminas y minerales antes del trasplante.
o Preparar para el procedimiento quirurgico. La mayoría de los
pacientes requiere restricción de sodio o líquidos; ügilar también
el potasio sérico.
r Permitir una pérdida ligera de peso con una dieta planeada, si el
sujeto es obeso y hay tiempo para hacerlo.
Posopcratorios
r Evitar que ocurran infección, complicaciones quirúrgicas,
rechazo del órgano e insuficiencia orgánica.
¡ Promover la cicatrización de heridas.
o Apoyar el mantenimiento del peso ideal y la masa corporal magra.
r Reducir las pérdidas proteínicas, apoyar el equilibrio de nitró-
geno y corregir la hipoalbuminemia.
r Evitar la broncoaspiración.
Posopcratorio
r Regresar a la ingestión oral 48 a72 horas después de la operación,
cuando sea posible. Limitar los hidratos de carbono simples
cuando haya signos de hiperglucemia (Tynan y Hasse, 2004).
o Promover el consumo calórico adecuado (30 a 35 kcal/kg) y de
1.3 a 1.5 g/kg de proteínas (§nan y Hasse, 2004). Recurrir a Ia
alimentación por sonda rica en nitrógeno cuando sea necesario,
pero no alimentar en exceso y vigilar para detectar cambios en los
electrólitos en los datos de laboratorio. Suspender la alimenta-
ción por sonda cuando la ingestión cubra > 60 Vo de las necesida-
des preüstas (Tynan y Hasse ,2004) .
r Pueden suministrarse soluciones parenterales si el intestino no es
funcional (Tynan y Hasse, 2004).
¡ Deben considerarse las opciones densas en calorías si es necesario
restringir los líquidos. Tener cuidado con las cargas altas en calo-
rías por el cociente respiratorio; mantener el aporte suficiente de
grasa para eütar la producción excesiva de CO2 por la ingestión
abundante de hidratos de carbono.
r Si es necesario, limitar el sodio y el potasio para mejorar el estado
cardiaco y renal.
 sEccIÓN 5 . TRASTORNOS PULMONARES 329

TABLA 5-13 Fármacos suministrados en pacientes sometidos a trasptante pulmonar

Fármaco Descripción

Azatioprina
Corticoesteroides (como
prednisona, hidrocortisona)
Cic[ospori na
Inmunosupresores (muromonab
y gtobutina antitimocito)
Puede causar leucopenia, trombocitopenia, ú[ceras bucates y esofágicas, anemia macrocítica. pancreatitis, vómito.
dianea y otros efectos cotaterales complejos. Atgunas veces es necesaria [a comptementación con folato y otras [a
modificación dietética (dieta l.íquida o btanda, uso de comptementos orates). E[ fármaco actúa mediante [a reduccjón
de linfocitos T; a menudo se prescribejunto con prednisona para producir inmunosupresión convencionat.
Se emplean como inmunosupresores. Los efectos cotaterates incluyen aumento del catabolismo proteínico, equitibrio
deL nitrógeno negativo, hiperfagia, útceras, disminución de [a toterancia a [a gtucosa. retención de sodio, retención
de líquido, absorción anormal de calcio y osteoporosis. Pueden causar síndrome de Cushing, obesidad, atrofia
muscutar y aumento de [a secreción gástrica. Se requiere un aporte más alto de proteínas y más bajo de hidratos
de carbono simp[es.
No provoca tanta retención de sodio como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las
orales. Los efectos cotaterates son náusea, vómito y dianea. También puede haber hiperlipidemia, hipertensión e
hiperpotasemia; disminuir e[ sodio y e[ potasio en caso necesario. Atgunas veces se elevan gtucosa y lípidos. Et
fármaco también es nefrotóxico; es provechosa una dieta controlada para eI trastorno renat.
Menos nefrotóxicos que [a cictosporina, pero pueden causar náusea, anorexia, dianea y vómito. Vigitar con cuidado.
También puede haber ñebre y estomatitis; modificar ta dieta según sea necesario.

Diuréticos Los diuréticos como [a furosemida producen hipopotasemia. Está indicada una dieta baja en sodio y calorías.
La espironotactona ahorra potasio.

Tacro[imus Suprime [a inmunidad por [infocitos T; es 100 veces más potente que [a cictosporina, por to que se requieren dosis
más bajas. Los efectos cotaterates inctuyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hiperglucemia. E[
tratamiento con tacrolimus ha participado en e[ éxito del trasptante putmonar y se ha convertido en e[ agente
inmunosupresor más usado (Fan et a[., 2009; Garrity y Mehra, 2004). Atgunas veces se requiere una dieta baja
en potasio para evitar arritmias cardiacas (Tynan y Hasse, 2004).

¡ Reducir la ingestión calórica e incrementar la actiüdad si hay
aumento de peso o diabetes después del uso prolongado de corti-
coesteroides (Tynan y Hasse, 2004).
r Eütar la osteoporosis con el aporte adecuado de calcio y ütamina
D. Aportar magnesio yütaminas suficientes para la cicatrización y
favorecer el estado nutricional adecuado.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. La administración de tacrolimus como inmunosupresor primario
en el receptor del trasplante pulmonar produce una superviven-
cia comparable y menos episodios de rechazo respecto de la
ciclosporina (Fan et al., 2009). La Thbla 5-13 presenta miís infor-
mación.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de plantas medi-
cinales o productos boánicos después del trasplante pulmonar.
parar los alimentos al horno, a la parrilla, asados o al vapor; en vez
de aceite, usar aerosol antiadherente libre de grasa o salsas.
Es importante el consumo adecuado de fibra (frutas frescas, ver-
dura y cereales integrales).
Es esencial el regreso gradual a la actiüdad.
Ingerir una cantidad mínima de sal, alimentos procesados y boca-
dillos. Usar plantas medicinales y especias para sazonar en lugar
de sal.
Agregar calcio mediante la ingestión de alimentos ricos en este
mineral, como lácteos bajos en grasa y verduras de hoja verde, o
con complementos de calcio.
Eütar el consumo de alcohol y los fármacos que no estén prescritos.
Educación del paciente: enfermedod transmiüda por
oli m entos contomi n d dos
. Es muy importante eütar Ia infección después de una operación
de trasplante. El lavado de las manos es crucial.
r Es importante la manipulación adecuada de los alimentos.

Pc¡ru más infornnción

Cystic Fibrosis-Transplantation
EDUCACTóN NUTRTCTONA!, A5ESoRÍA http: //www.cff o rg / tr eatments / LungTransplantation/
Y MANEJO DE LA ATENCION Fast Facts about Transplants
http:,/www.ustransplant.org/csr/current/fastfacts.aspx
r Explicar sobre las concentraciones adecuadas de calorías y pro- International Society for Heart and Lung Transplantation
http://www.ishlt.org,/
teína. La proteína aluda a la cicatrización después del trasplante.
r Ingerir agua abundante hasta que se indique la restricción.
Lung Transplantation
tml
http://www.nlm.nih.govlmedlineplus/lungtransplantation.h
r Algunas veces es útil disminuir el consumo de grasa saturada y
Organ Procurement and Transplantation Network
colesterol para reducir el riesgo cardiaco y evitar el aumento de http://wwrv.optn.orgl
peso indeseable, que es frecuente. Leer las etiquetas de los ali- Thansplant Terms
mentos y vigilar las porciones con cuidado. Elegir condimentos http: //www.transplantliüng.org/Community/ glossary.¿rsPx
como mostaza, en lugar de mayonesa o aderezo para ensalada. Trans Web
Elegir métodos de preparación saludables. En lugar de freír, pre- http:,/www. transweb.org/
330 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo
TRASPLANTE PU LMONAR: REFERENCIAS
Fan Y et al. Tacrolimus versus cyclosporine for adult lung transplant recipi-
ents: a meta-analysis. Transplant Pmc. 41:1821, 2009.
Garrity ERJr, Mehra MR. An update on clinical outcomes in heart and lung
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Hadjiliadis D. Special considerations for patiens with cystic fibrosis undergo
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TU B ERCU LOSIS
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVELES 1 A 2
§
LT
Adaptado a partir de: Engteberg NC, Dermody I
DiRita Y. Schaectels Mechanisms of Microbial Diseose, 4th ed.
Battimore: Lippincott Wittiams & Witkins, 2007.
A. radiografia torácica que muestra tubércutos putmonares. B, resalta [a presencia de tubercutosis en las áreas
rodeadas.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
er
La tuberculosis (TB) es efecto de la invasión pulmonar por un bacilo
tuberculoso (Mycobactnium tuberculosis) con establecimiento de un
proceso inflamatorio. La cicatrización ocurre con calcificación de la
cavidad tuberculosa. La TB provoca pérdida del apetito, fatiga cons-
tante, caquexia, agotamiento, hemoptisis, tos que dura tres semanas
o más con esputo ocasional teñido de sangre, fiebre o escalofrÍo,
transpiración nocturna profusa y pérdida de peso. La forma aguda se
asemeja a la neumonía; la crónica causa febrícula.
Casi un tercio de la población mundial esá infectado con M.
tuberculosis (Pai et al., 2006). En 2007 se notificaron más de 9 millo-
nes de casos nuevos, muchos de ellos .r, r(f.ica. Es posible que el
aumento de la tuberculosis en Estados Unidos se relacione con la
falta de observancia del tratamiento farmacológico, con infeccio-
nes recién adquiridas o con infecciones latentes reactivadas. Entre
los ciudadanos nacidos en Estados Unidos, los afroamericanos, los de
origen mexicano y las personas que viven en la pobreza tienen el
riesgo más alto de desarrollar tuberculosis (Bennett et al., 2008). Los
indiüduos inmunocomprometidos son más lulnerables a los efectos
de la tuberculosis, sobre todo los sujetos infectados con \rlH. Al pare-
cer, el metabolismo intensificado participa en el proceso caquéctico
en pacientes infectados con MH y tuberculosis. La infección con VIH
Inouye t et al. Benefits ofhome parenteral nutrition before lung transplanta-
tion: report of a case. Surg Tbd,ay. 34:525,2004.
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Tynan C, HasseJM. Current nutrition practices in adult lung transPlantation.
Nutr Clin hrcr.19:587, 2004.
B
se relaciona con una disminución significativa del flujo proteínico
total, lo que se agrega al deterioro nutricional si también existe
tuberculosis (Paton et al., 2003).
La señalización de la ütamina D dentro de los macrófagos hace
posible que éstos respondan y destruyan a los bacilos tuberculosos
(Bikle, 2008; Shapira et al., 2009). Este es un sistema intracrino-auto-
crino-paracrino de la ütamina D y acaba de descubrirse (Adams et
al.,2007) .
La TB activa comienza en los pulmones, pero a menudo se dise-
mina por la corriente sanguínea como tuberculosis extrapulmonar.
Puede haber fatiga, sensibilidad abdominal, micción dolorosa, cefa-
lea, disnea, síntomas parecidos a la artritis, daño renal y dolor en la
columna vertebral y otros huesos. La meningitis tuberculosa es una
complicación muy grave, sobre todo en los ancianos.
Muchos pacientes con tuberculosis tienen reingresos al hospital
tempranos no planeados y a menudo requieren asistencia con las
actividades de la vida diaria. Es posible que haya complicaciones
farmacológicas, necesidad de un régimen farmacológico no esán-
dar y otras enfermedades. A la luz de la elevada prevalencia de des-
nutrición, un índice de utilización relativamente bajo de servi-
cios nutricionales y el efecto potencial de las reacciones adversas
por los fármacos es necesario prestar mucha atención a esta pobla-
ción de pacientes.
 SECCIÓN 5. TRASTORNOS PULMONARES 331

VALORACTÓU, VTGTLANCTA
Y EVALUACION
INDICADORES CLÍNICOS
Marcadores genéticos: se sospecha que la tuberculosis tiene rela-
ciones con la alergia. Los pacientes con esta infección tienen con-
centraciones elevadas de IgE, IL-6 e interferón (IFN)-1 contra
distintos alergenos inhalables; el tratamiento exitoso reduce sus
cifras (Ellersten, 2009). Además, los polimorfismos del gen que
codifica al receptor para ütamina D (\'DR) influyen en la res-
puesta del hospedador a Mycobacterium tuberculosis (Roth et
a1.,2004).
La bioconversión de 25-hidroxiütamina Dq en 1,25dihidroxi-
ütamina D3 bioactiva da lugar a la activación de VDR y estimula
la actividad antimicrobiana contra el bacilo tuberculoso intrace-
lular (Ikuzik et al., 2008).
Pérdida involuntaria de peso
Dotos de valoración: análisis de ta ingestión catculada inferior a las
necesidades preüstas.
Diognósticos nutricionoles (PES): pérdida de peso invo[untaria por
ingestión insuficiente y accesos de tos frecuentes, síntomas GI relacio-
nados con fármacos, como to muestra La pérdida de 7 kg desde e[
diagnóstico de tubercutosis meses antes.
Intervenciones.' sum j nistro de ati mentos y nutri mentos con prog rama-
ción cuidadosa de las comidas y refrigerios en retación con [a adminis-
tración de medicamentos y episodios de tos. Pequeñas comidas
frecuentes y suptementos ora[es.
Vigiloncio y evoluación: ügil.ar y evatuar los cambios de [a ingestión
y e[ peso; toterancia de los medicamentos; mejor catidad de vida nutri-
cionat.

Ctínica/antecedentes Biopsia o prueba en Capacidad pulmo-

esputo para M. nar total
Talla
tuberculosis ¿Linfopenia? Reponer las pérdidas de nutrimentos por hemorragia pulmonar,
Peso
Temperatura, fiebre Hemoglobina y
Índice de masa cor- si existe.
o escalofrÍo hematócrito I
poral Promover la cicatrización de la caüdad.
Transpiración noc- Fe sérico, ferritina a Contrarrestar la neuritis por isoniazida (INH), cuando se utilice.
Antecedentes dieté-
turna ¿Anemia normocí- a Estimular el apetito, que es casi siempre escaso.
ticos
Anorexia tica? a Evitar la deshidratación.
Presión arterial
Punción lumbar Piridoxina sérica Impedir infl amación pulmona¡ infecciones y complicaciones.
Prueba cutánea de
para prueba de Equilibrio de nitró-
Mantoux
reacción en geno
Prueba QuantiFE-
cadena de la Colesterol (J)
RON@. TB GOId
Prueba T:SPOT@ TB
polimerasa Na*, K* Ó ALIMENT,SY NUTRICIÓN
(RCP) ca2*, Mg2*
Radiografías toráci-
Ingresos y egresos Folato sérico
cas (áreas blan- Suministrar una dieta bien equilibrada que contenga cantidades
Transferrina
cas irregulares de proteínas y calorías suficientes. Algunas veces es conveniente
Pruebas de Nitrógeno ureico
sobre un fondo calcular las necesidades en 35 a 45 kcal/kg si la pérdida de peso
laboratorio sanguÍneo, crea-
oscuro) es considerable.
tinina
Broncoscopia Albúmina, transtire- Proporcionar cantidades adecuadas de líquido (35 mllkg o 2 L),
Pruebas de función
Esputo teñido de tina a menos que haya contraindicaciones.
hepática (por
sangre Proteína C reactiva Agregar más ácidos grasos omega-3; pueden mejorar la ingestión
consumo de fár-
ProteÍna de unión de alimentos, restaurar los patrones normales de alimentación y
macos)
con retinol prevenir la pérdida de peso corporal (Ramos et al., 2004).
a Asegurar que la dieta aporte suficiente calcio y ütamina D.
a Se necesitan hierro y ütamina C para la formación normal de
hemoglobina y la cicatrización de heridas.
Las ütaminas del complejo B, sobre todo la 86, son necesarias
para contrarrestar el tratamiento con isoniazida.
INTERVENCION
.a- Usar la ütamina A complementaria en forma de caroteno, ya que

3 oBJETrvos
"-,.-.*@ebre.Latasa
metabólica basal es 20 Vo a30 Vo mayor de lo normal para contra-
rrestar la fiebre de 39"C o mayor.
Normalizar las concentraciones séricas de calcio y ütamina D3;
puede haber hipocalcemia o hipercalcemia.
La tuberculosis coincide muchas veces con deficiencias nutricio-
nales; los suplementos de micronutrimentos pueden mejorar el
pronóstico de los pacientes que reciben tratamiento antitubercu-
loso (Villamor et al., 2008).
¡
la conversión es deficiente.
No debe consumirse alcohol para reponer calorías o mejorar el
apetito
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. Aunque los tratamientos farmacológicos actuales para la tubercu-
losis son efectivos, se acompañan de efectos colaterales y son limi-
tados para erradicar las cepas resistentes a múltiples fármacos
(Shapira et al., 2009).
r La Tabla 5-14 presenta más tratamientos farmacológicos.
332 NUTRICIóN, DIAGNósTICo Y TRATAMIENT0

TABLA 5-14 Fármacos administrados en [a tuberculosis

Fármaco Descripción

Ácido aminosaticítico Interfiere con [a absorción de vitamina B2 y fotato. Son frecuentes náusea y vómito.
Quimioterapia La quimioterapia eleva las concentraciones det calcio sérico.

Etionamida Requiere un complemento de vitamina Bu. Puede causar anorexia, sabor metático, náusea, vómito, dianea, pérdida de
peso e hipogtucemia.

EtambutoI Puede causar motestia GI, náusea o anorexia. No debe usarse más de dos meses porque puede dañar los ojos.

Inmunoterapia Según tos Centers for Dísease Control and Prevention (2004): ta TB es una reacción adversa potenciaI deI tratamiento con
los antagonistas del. factor de necrosis tumoral a (TNF-a) infliximab, etanercept y adalimumab. Estos productos
bloquean eL TNF-o, una citocina inflamatoria, y están aprobados para e[ tratamiento de artritis reumatoide y otras
enfermedades autoinmunitarias. E[ bloqueo de TNF-cr permite [a activación de TB a partir de una infección latente por
Mycobacteium tuberculosis. Los profesionales de [a satud deben tomar medidas para eütar [a TB en pacientes
inmunocomprometidos y mantenerse vigitantes para TB como causa de fiebre inexplicabte.
Isoniazida (INH) Puede provocar neuriüs por deficiencia de ütamina Bo; [a dosis usual es de 300 mg de isoniazida con 50 mg de piridoxina.
E[ sabor desagradabte puede ocuttarse en puré de fruta ojalea para hacerto tolerable, sobre todo para niños. También
se agotan [a niacina, catcio y ütamina 812. Son frecuentes [a náusea, vómito, cótico gástrico y xerostomía. La isoniazida
debe tomarse por nueve meses para erradicar [a enfermedad por compteto.

Pirazinamida (PZA) Puede ocasionar anorexia, náusea y vómito. Tiene efecto hepatotóxico.

Rifampicina Tiene efectos colatera[es, como anorexia y molestia GI.

Estreptomicina Uno de los primeros fármacos empteado para tratar [a TB. Se aptica por inyección. Et uso por más de tres meses
puede afectar e[ equilibrio y [a audición.

N0TA: e[ esquema incluye siempre dos o más fármacos por e[ prolongado tiempo de tratamiento necesario.

Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos
r No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del uso de
eucalipto, equinácea, ajo, regaliz, madreselva o forsitia en el trata-
miento de la tuberculosis.
o Son frecuentes las deficiencias de múltiples nutrimentos en paí-
ses en vías de desarrollo o donde la tuberculosis es frecuente; los
resultados son mejores con la administración de micronutrimen-
tos múltiples respecto de cuando sólo se suministran uno o dos
(Allern et al., 2009). Son importantes los suplementos de ütami-
nasD,Eyselenio.
EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Agregar proteína o leche descremada en polvo a bebidas, guisa-
dos, sopas y postres para aumentar el consumo de proteína y cal-
cio, a menos que haya contraindicaciones.
r Alentar la preparación de comidas pequeñas y apetecibles. Pla-
near periodos de reposo antes y después de las comidas.
I Proporcionar consejos para el control de la ansiedad relacionada
con la pérdida de peso, transpiración nocturna, pérdida
fuerza, fiebre elevada y anomalías en las radiografías torácicas.
. Explicar la contagiosidad de la TB. Se deben obtener radiografías
torácicas y otras pruebas de familiares y personas que üven cerca
del paciente. Cerca del 5 % de las exposiciones produce TB en un
año; otras permanecen latentes hasta que otros trastorno las acti-
van, como infección por MH, diabetes o leucemia.
. Fomentar la rehabilitación adecuada si el paciente es alcohólico.
r Promover la mayor calidad de üda posible; a menudo se soslaya
esto (Marra et al., 2004).
. Existe una cuna para la tuberculosis. La vacuna BCG (bacilo de
Calmette-Guérin) para la tuberculosis no se emplea de forma
extensa en Estados Unidos, pero sí en otros países donde es fre-
cuente la enfermedad.
Educoción del paciente: enfermedod transmitído por
o li m entos co ntomi n ddos
. Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Los
empleados del servicio de comidas expuestos a los sujetos con
riesgo de TB activa deben someterse a pruebas con regularidad.
Las personas corren riesgo y deben someterse a pruebas si:
o Tienen síntomas de TB activa.
r Se expusieron a un indiüduo (familiar, amigo, compañero de
trab{o) con TB activa.
o Tienen infección por VIH, diabetes o insuficiencia renal cró
nica.
r Toman esteroides u otros fármacos inmunosupresores para
enfermedades crónicas.
r Viven o trabajan en un refugio para indigentes, prisión, hospi-
tal, asilo u otra institución grupal similar.
o Se mudaron poco antes de una región con tuberculosis activa
(Africa, Asia, el Caribe, Europa del Este y Latinoamérica).
¡ Cuando se preparen alimentos:
r Separar la carne cruda de los alimentos cocidos o listos para
comer. No usar la misma tabla de picar o el mismo cuchillo
carne cruda y alimentos cocidos o listos para
de ::A:."Pu.u.
¡ No manipular alimentos crudos o cocidos sin lavarse las manos
entre unos y otros.
r No colocar carne cocida de nueva cuenta en el mismo plato o
superficie donde estuvo antes de cocerse.
o Todos los productos de aves deben cocerse bien, incluidos los
huevos. La yema de huevo no debe estar líquida. Como los ürus
de la influenza se destruyen con el calo¡ la temperatura de coc-
ción para las aves debe alcanzar 70 "C.
o Lavar los cascarones de huevo con agua yjabón antes de mani-
pularlos y cocinarlos; lavarse las manos después.
. huevos crudos ni mal cocidos en alimentos que
);;":j;ir
 SECCIÓN 5 O TRA5TORNOS PULMONARES 333
o Después de manipular aves o huevos crudos, lalarse las manos Allen LH, et al. Proüsion of multiple raüer than two or fewer micronutrients
more effectively improves growth and other outcomes in micronutrient-
y larar todas las superficies y utensilios con agua yjabón.
deficient children and aduls../Nz¡r. 139:1022, 2009.
¡ No comeraves ni sus productos crudos o poco cocidos, inclui- Bennett DE, et al. Prevalence of tuberculosis infection in the United States
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Trastorno s cardiovasculare s

pRINcIpALEs FAcToRES DE vRLoRRc¡óH

a Edad: varones >45 años y mujeres >55 años

o Consumo de atcoho[ (ninguno, moderado, excesivo)
a Angiografi as, etectrocardiograma, ecocardiograma
o Ascitis, edema
a Presión arteriaI
a Choque cardiógeno: presión arterial sistótica baja, piet húmeda y fría,
disminución del gasto urinario, edema putmonar, taquicardia, pulsos débites
a Dotor torácico
a Colesterol y perfites de típidos (tas concentraciones más attas de HDL tienen
efecto protector, [a LDL pequeña densa es aterógena)
a Consumo de anticonceptivos o menopausia
o Concentraciones de proteína C reactiva (PCR) y coenzima Q10
a Disminución del gasto cardiaco: arritmias, fatiga, respiración laboriosa,
palidez, estertores, vértigo
o Diabetes
o Patrón dietético con ingestión etevada de grasa saturada
o Equitibrio de etectrótitos
a Patrones de ejercicio
o Antecedentes fami[iares (utitización de [ineamientos de ATP III) y enfermedad
cardiovascutar en un hermano(a)
a Consumo de ptantas medicinates o productos botánicos
a Homocisteinemia y atelos predisponentes para cardiopatías
a Índice Normatizado InternacionaL (INI) de coagulación

@t o Concentracjones de deshidrogenasa de ácido láctico, fosfocinasa de creatina

a Fármacos
o 0besidad
o Tabaquismo y consumo de tabaco
a Personatidad tipo A, estito de üda con estrés

II
o Concentraciones séricas de vitamina D,
a Xantomas

@I
'il I
336 NUTRTcIóN, DIAGNósTIco y TRATAMIENTo
SINOPSIS: DIETA EN LAS ENFERMEDADES CARDIACAS
- Arteria
Aorta pulmonar
- - Aurícula
izquierda
Aurícula
derecha
*Ventrículo
Ventrículo
izquierdo
de¡echo
Adaptado a partir de: MichaeI W. MuLhoLl.and, Ronal.d V. Maier et a[.
GreenJieLd's Surgery Scientific PrincipLes And Proctíce,4th ed. PhiLadeL-
phia: Lippincott WiLLjams & WiLkins, 2006.
LÍPIDos
La enfermedad cardiovascular (ECV) incluye hipertensión, cardio-
patía coronaria (CPC), insuficiencia cardiaca (IC), defectos cardia-
cos congénitos y accidente vascular cerebral; la CPC causa miles de
muertes cada año. La CPC representa casi 50 % de todas las muertes
en países industrializados. Los cálculos del año 2006 señalan que 80
millones de personas en Estados Unidos tienen una o más formas de
ECV (American Heart Association, 2009). A pesar del marcado des-
censo de la mortalidad de las últimas tres décadas, la CPC es todavía
la principal causa de muerte y discapacidad. Las tasas de mortalidad
en las mujeres no han disminuido tanto como en los varones.
Los factores de riesgo cardiovascular lpicos son frecuentes, pero
casi nunca se ffatan ni controlan en muchas regiones del mundo (Bhatt
et al., 2006). El 70 Va de los casos de ECV puede prevenirse o retrasarse
con las elecciones alimentarias y modificaciones del estilo de üda (For-
man y Bulwe¡ 2006). Existen 12 factores de riesgo dietéticos, del estilo
de vida o de aspectos metabólicos modificables: glucosa sangr.rínea,
colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) y presión arterial
altos; sobrepeso u obesidad; consumo dietético alto de ácidos grasos
trans y sal; consumo dietético b{o de ácidos grasos poliinsaturados, áci-
dos grasos omega-3 (mariscos), frutas y verduras; inactividad fÍsica; con-
sumo de alcohol; y tabaquismo (Danaei et al., 2009). De estos factores,
el tabaquismo y la presión arterial alta son factores para la mayoría de
las causas de muerte en Estados Unidos.
Muchos pacientes con factores de riesgo tÍpicos de ECV pueden
lograr objetivos de reducción del riesgo sin consumir fármacos en tres
meses después de adoptar cambios terapéuticos en el estilo de üda.
Estos cambios terapéuticos incluyen ejercicio, asesoría nutricional y
otras intervenciones adecuadas en el estilo de vida basadas en larios
modelos de cambio conductual bien establecidos. Los beneficios de la
prevención primaria de la ECV son mayores para las personas con
múltiples factores de riesgo. La prevención secundaria es provechosa
para pacientes con riesgo alto y bajo. El reporte Adult Treatment Panel
111 (ATP III) proporciona eüdencia científica para el tratamiento de
la dislipidemia. Aunque la dislipidemia con pequeñas moléculas den-
sas de LDL tiene efecto aterogénico, el colesterol dietético es sólo uno
de muchos factores que forman parte de la etiología de la enferme-
dad cardiaca. El colesterol se produce con facilidad a partir de acetato
en todos los tejidos animales y tiene muchas funciones en el cuerpo.
En niños y adolescentes no esrájustificada la detección difundida del
colesterol, salvo cuando existen antecedentes de morbilidad y morta-
lidad cardiovascular temprana en familiares de primer grado. Existe
una marcada relación independiente entre la deficiencia de ütamina
D3 [25(OH)D] (concentración < 20 nglml) y la ECV prevalente en
una muestra grande de la población adulta de Estados Unidos; esto
tiene implicaciones para la angina y el infarto miocárdico (IM) (Ken-
drick et al., 2009). Otros nutrimentos también participan. Los estu-
dios muestran un vínculo entre la ingestión de fruta, verduras y
granos enteros, y la protección contra CPC debido a su contenido de
fibra, ütaminas, minerales y fitoquímicos. El folato; las ütaminas 86,
Brz, E y C; los flavonoides, fitoestrógenos; y un patrón dietético inte-
gral puede tener efecto protector.
En un análisis específico de dieus "bajas en grasa", no se obsenaron
efectos significativos en la incidencia de accidente vascular cerebral y
cardiopatía coronaria, pero sí reducciones pequeñas de la concentra-
ción del colesterol LDL y total, presión arterial diastólica y concen-
tración del factor \4Ic (Howard et a1., 2006). Se obtienen beneficios
indirectos de una dieta con menor contenido de grasas saturadas y
trans, mayor consumo de verduras y frutrs, consumo de tipos específi-
cos de grasa que incluyen aceites de pescado, además de pescado, y tal
vez restricción calórica (Anderson, 2006). Los datos epidemiológicos
sugieren que los ácidos grasos omega-3 provenientes del aceite de pes.
cado reducen la ECV (Marik y Valon 2009).
El EWerb Dtutary Intux (EDI, Indice dietético del anciano) aluda a
lalorar los factores de riesgo para EC\y' en pacientes geriátricos (Kour-
laba et al., 2009). Como la enfermedad renal es un factor de riesgo para
la mortalidad y ECV en ancianos, la concentración alta de cistatina C
y la albuminuria son factores de riesgo independientes graduados para
ECV y mortalidad (Rifkin et a1., 2009).
La asesoría nutricional debe ser prioritaria, tanto en el adiestra-
miento médico como en la atención del paciente, sean varones o
mujeres (I(rummel, 2008) . La Amnican Dietetic Assoeiation calcula qrue
los ahorros en costos por cada caso cardiovascular se aproximan a
2500 dólares cada año con la asesoría nutricional, lo que reduce la
necesidad de administrar muchos fármacos. Los elementos clave de
la asesoría incluyen: (1) disminución del consumo calórico; (2) des-
censo de grasa total, grasa saturada, grasa trans y colesterol, con
incrementos proporcionales de grasas monoinsaturadas, ácidos gra-
sos omega-3 y omega-6; (3) aumento de fibra dietética, frutas y verdu-
ras; (4) incremento de micronutrimentos (p. ej., folato, vitaminas 86
y Bu); (5) aumento de la proteína vegetal en lugar de la animal; (6)
porciones menores de alimentos muy procesados; (7) adopción de
un patrón dietético mediterráneo; (8) aumento de la actividad física;
y eliminación del tabaquismo (Forman y Bulwe¡ 2006). La Tabla Gl
presenta eüdencia de las recomendaciones dietéticas en la enferme-
dad cardiaca.
El Wom¿n's Nutrition Intenuntion Studyusó un plan de alimentación
b4jo en grasa que sirve como modelo para implementar una interven-
ción dietética de largo plazo en la práctica clínica (Hoy et al., 2009).
La Tábla G2 lista otros factores determinantes en la dieta y su relación
con la enfermedad cardiaca. En el futuro será importante el desarro
llo de alimentos funcionales que contengan ingredientes que aporten
beneficios preventivos. Serán populares los productos que contengan
té verde con galato-3 de epigalocatequina (EGCG), ácidos grasos
omega-3, folato, ütaminas C y E, flavonoides como la quercetina, o
eritadenina de los hongos (Ferguson, 2009). La Tábla G3 presenra
una lista de plantas y productos boránicos usados con frecuencia en la
enfermedad cardiaca.
 SECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 337

TABLA 6-1 Niveles de [a mejor evidencia en las recomendaciones dietéticas para [a enfermedad cardiaca

Recomendación dietética Nivel de Recomendación dietética Nivel de

evidencia eüdencia

Antioidontes Ácídos grosos omego-3

E[ caroteno p complementario (60 a 200 mg/día) no dismi- Una dosis cercana a 1 g diario de ácidos eicosapentaenoico II
nuye e[ riesgo de muerte cardiovascutar o infarto miocár- (EPA) y docosahexaenoico (DHA) en suptemento o pescado
dico (IM) no letat en situaciones de prevención primaria o reduce et riesgo de morir por episodios cardiacos en pacien-
secundaria. tes con cardiopatía.

La ütamina complementaria. ya sea en forma natural o sintética,

E II E[ consumo regutar de dos raciones en promedio de pescado u
en dosis de 30 a 600 mg/día o 400 a 800 UI/día, sota o combi- grasoso a [a semana (atrededor de 100 g por porción; alto
nada con otros anüoxidantes, no es dañina, pero no se ha en EPA y DHA) se retaciona con una disminución det 30 % a
demostrado que reduzca e[ riesgo de muerte cardiovascular o IM. 40 % det riesgo de muerte por episodios cardiacos.

No se ha demostrado que [a ütamina E complementaria (100 a II E[ aumento de [a concentración plasmática y tejido adiposo, y II
l2OOUI/dia\, sola co combinada con otros antioxidantes, tas concentraciones de éster de colesterol <¿?' de ácido
tenga un efecto favorabte o desfavorabte en los lípidos séricos Linoténico-c, EPA y DHA se relaciona con menor riesgo de
muerte.
La vitamina complementaria (50 a 1 000 mg/día) combi-
C I1
nada con otros antioxidantes (ütamina E, caroteno B,
Nueces
setenio) no tiene un efecto demostrado en [a muerte car-
diovascutar o e[ IM. E[ consumo de 50 a 113 g (1/2 a 1 taza) de nueces a[ día con II
una dieta baja en grasa saturada puede reducir e[ cotesterot
E[ caroteno B comptementario (60 a 120 mg/día) se retaciona II
total en 4 olo a ?7 olo y et cotesterol LDL en 6 olo a 29 olo
con un aumento de [a mortalidad por todas las causas y [a cuando no se incrementa e[ peso corporaL.
muerte cardiovascutar en pacientes con riesgo etevado de
cáncer putmonar. E[ consumo de 150 g de nueces por semana se relaciona con II
menor riesgo de ECV.
Las vitaminas C y E, caroteno B y setenio compLementarios no II
deben tomarse con combinaciones de sinvastatina-niacina
Proteína de soya
porque etl.o podría reducir e[ colesterol HDL2, una fracción
beneficiosa del cotesterol HDL. Los estudios varían demasiado en su cátcuLo sobre e[ efecto de II
las dietas bajas en grasa saturada y colesteroI que conüenen
Hipertensión -26 a50 g de proteína de soya, ya sea como atimentos o
suplementos de soya, con 0 a 165 mg de isoflavonas. Los
E[ consumo de una dieta rica en frutas, verduras y [ácteos estudios de personas con colesterol total normaI o alto
bajos en grasa, y baja en sodio y grasa saturada disminuye > 200 mg/100 m[ y en sujetos con diabetes varían y mues-
ta presión arterial. Las reducciones son de 4 a o/o
tran un descenso de 0 o/o a 20 % det cotesterol total; 0 a
12 mm Hg en [a presión sistólica y 1 a 3 mm Hg en [a 20 o/o
de los triglicéridos; 4 olo
a 24 o/o
del colesteroI LDL.
diastól.ica. Este patrón dietético se refuerza por [a pérdida
de peso y et aumento de ta actividad física' Las dietas que contienen hasta 30 g de proteína de soya II
(como suplemento) at día se toteran bien.
Fíbra
Estatinos, estonoles y esteroles
E[ consumo de una djeta atta en fibra totat (17 a 30 g/día) y
fibra sotubte (7 a t3 g/dia) como parte de una dieta baja Los esterotes y estanoles son agentes hipocotesterotémicos
en grasa saturada y cotesterol puede reducir aún más el potentes. E[ consumo diario de 2 a 3 g (en margarina, yogur
cotesterol total en 2 olo á 3 olo, y e[ cotesterol LDL en 7 %. bajo en grasa, jugo de naranja, panes y cereates) reduce [as
concentraciones de cotesterol total en forma dependiente
Las dietas attas en fibra dietética total (> 25 g/día) se reta- I1 de ta dosis sin cambiar las concentraciones de HDL o triaci[-
cionan con un menor riesgo de cardiopatía coronaria (CPC) gticerot.
y enfermedad cardiovascutar (ECV) Para los pacientes que reciben tratamiento con estatina, los
estanotes vegetates reducen más e[ colesterol LDL y total.
Reducción del colesterol LDL Los efectos reductores del colesterol LDL y totaI de los estanotes
y esteroles son evidentes inctuso cuando éstos se consumen
Una dieta consistente en 25 a 35 de grasa total, < 7 %
olo o/o
como parte de una dieta para reducir e[ colesterot.
de grasa saturada y grasas trans, y < 200 mg de colesterol o/o y II
Los esterotes reducen e[ cotesterol total en 6 % a 11 e[
reduce las concentraciones séricas de colesterol total y
colesteroI LDL en 7 olo a 75 olo, Los estanoles disminuyen el
cotesteroI LDL en 9 olo
a \6 olo, y atenúa e[ riesgo de cardio-
colestero[ total en 4 olo d 70 olo y e[ cotesterol LDL en 7 % a
patía coronaria. olo,
74
La susütución isocalórica de ácidos grasos saturados con ácidos En generat, taingestión de 2 a 3 g de esteroles y estanotes II
grasos monoinsaturados y potiinsaturados se üncuta con vegetates a[ día parece segura.
descenso del cotesterol LDL.

nive[ I de eüdencia, evidencia sólida de estudios ateatorizados controtados; nivel II de eüdencia, evidencia moderada.
338 NUTRICIóN, DIAGNósTIc0 Y TRATAMIENTo

TABLA 6-2 Inftuencias clave y factores retacionados con [a enfermedad cardiaca

Influencia Descripción

Ácido acetil.sal.icíl.ico y
saticitatos
Ácido fól.ico
Ácido Linoténico a (ALA)
Ácido nicotínico
Ácidos grasos omega-3
(Tabta 6-1)
Ácidos grasos trans
Atcohot
Apolipoproteína (Apo)
fenotipo
Carga glucémica atta
Et ácido acetilsalicílico (casi siempre 80 mg/dia) y otros salicitatos inhiben La producción de enzimas que influyen en [a [iberación y
agregación de ptaquetas, en [a vasoconstricción y [a vasoditatación. Los sa[icitatos üenen propiedades analgésicas, antipiréticas y
antiinflamatorias. Se encuentran de manera natural en muchos alimentos, como plantas medicinates, especias, frutas y tomates.
Las dietas bajas en fotato y carotenoides (caroteno B, luteína. zeaxantina) contribuyen a un mayor riesgo de mortaLidad coronaria.
Et ALA de [a [inaza, nueces de Castilta y aceite de canola protegen contra [a muerte súbita cardiaca y las arritmias cardiacas.
La niacina tiene un potente efecto en [a concentración del cotesteroI HDL. Los datos sobre [a reducción en [a tasa de episodios
cardiovascu[ares son [imitados.
Tanto e[ ácido eicosapentaenoico (EPA) como e[ ácido docosahexaenoico (DHA) en atimentos y suptementos disminuyen [a síntesis
de mediadores inflamatorios. Los ácidos grasos omega-3 pueden reducir [a tasa de episodios de CPC. Japón tiene [a tasa más
baja de cardiopatía en e[ mundo; eI pescado es parte primordiaI de [a dieta japonesa. La prueba eritrocítica con 15N es un bio-
marcador de[ consumo de EPA y DHA; es rápida y barata (0'Brien et at., 2009).
Los ácidos grasos trans tienen una fuerte retación con [a inflamación sistémica en pacientes con enfermedad cardiaca. Las etique-
tas en los atimentos deben listar [a cantidad de estos compuestos.
E[ consumo moderado de vino tinto puede acompañarse de cambios deseabtes en e[ cotesterol HDL. La "paradoja francesa" sugiere
que [a ingestión de üno y e[ tipo de grasa consumido tienen efecto protector.
E, E[ genotipo ApoE modifica [a respuesta de los [Ípidos séricos a los cambios en [a ingestión de grasa dietética y cotesterot. Las
hipercolestero[emias hereditarias son trastornos frecuentes caracterizados por concentraciones altas de colesteroI LDL y cardio-
patía coronaria prematura.
La carga gtucémica alta derivada del consumo elevado de hidratos de carbono refinados tiene una relación directa con eL riesgo de
CPC, independiente de otros factores de riesgo conocidos.

Cobre Las concentraciones attas de cobre sérico tienen un potente efecto que favorece [a oxidación. No se recomienda [a complementa-
ción; [a relación entre eI cobre y eI zinc es compteja y no son deseables los excesos.
Colesterot sérico total Et NHLBI postula como deseable una cifra < 200 ng/700 mt; 200 a 239 ñ9/700 m[ se considera limítrofe alto; > 240 mg/100 m[
es atto. La edad, los hábitos de estito de üda (tabaquismo, IMC atto) y las concentraciones altas de cotesterol sérico tienen
una relación consistente con [a mortatidad por CPC. EI reporte de ATP I]I encontró que incluso los ancianos con CPC establecida
pueden obtener beneficios del tratamiento reductor de LDL.
Cotesterot, HDL Las concentraciones bajas de cotesterol HDL son un factor de riesgo independiente para [a muerte cardiovascu[ar; una cifra de HDL
< 40 ng/100 m[ es baja e indeseabte; una > 60 mg/100 ml. es alta y mejor. En las mujeres, los cambios en las concentraciones
de cotesterol HDL y trigLicéridos son buenos factores predictivos de riesgo coronario.
Cotesterot, LDL Iniciar cambios terapéuticos en e[ estito de vida si e[ cotesteroI LDL es superior aI deseado; éste es un objetivo primario det trata-
(Tabta 6-1) miento. Lo ideal es que e[ colesterol LDL sea < 100 mg/100 mt; 100 a 729 ng/700 m[ está cerca del óptimo; 130 a 159 mg/100
m[ está en e[ límite a[to; 160 a 189 mg/100 m[ es atto; y > 190 mg/100 m[ es muy a[to. Las estatinas ayudan a reducir [a con-
centración de colesterol LDL.
Diabetes La presión arteriaI sistótica y diastótica elevada, [a concentración alta de colesterol sérico, e[ índice de masa corporaI elevado, [a pre-
sencia de diabetes y e[ tabaquismo son factores de riesgo clave para [a CPC. Sustituir La grasa saturada por [a monoinsaturada.

Dieta mediterránea La dieta mediterránea tiene efecto protector. Mantiene un batance más satudabte entre los ácidos grasos omega-3 y omega-6. No
inctuye mucha carne (atta en ácidos grasos omega-6); hace énfasis en los granos enteros, frutas y verduras frescas, pescado,
aceite de otiva, ajo y vino.
Ejercicio E[ acondicionamiento fisico deficiente es frecuente entre los adolescentes y adultos de Estados Unidos y se retaciona con una mayor
prevatencia de CPC. Et aumento de[ ejercicio se acompaña de un descenso del perímetro abdominal y concentraciones más attas de
cotesteroI HDL. Las personas inactivas se benefician incluso con un incremento ligero de [a actividad fisica. como caminar.
Estrógeno Los trigticéridos plasmáticos elevados son un factor de riesgo independiente para CPC. E[ tratamiento de reemptazo hormonal
puede proteger más a las mujeres jóvenes que a las de mayor edad.
Fibra y granos enteros Los granos enteros y eI consumo elevado de fibra en cereates, verduras y frutas protegen contra La CPC. La fibra tiene un efecto
(Tabta 6-1) protector porque reduce el cotesterol sanguíneo (fibra soLubl.e), disminuye los triglicéridos en sangre (sobre todo [a fibra sotu-
bte), reduce [a hipertensión (todas [as fibras) y normaliza [a glucemia posprandial (todas [as fibras). Es importante e[ consumo
total de fibra.
Fitoesterotes y estanotes Los estanoles o ésteres de esterol vegetates son fitoesterotes que se encuentran en atimentos como eI maí2, soya y otros aceites
(Tabta 6-1) vegeta[es. Los ésteres de estano[ vegetales btoquean [a absorción intestinaI de colesteroI dietético y bitiar. No tiene un efecto
significativo en las vitaminas liposolubtes. Las semiltas de girasol, los pistaches, las semiLtas de sésamo y e[ germen de trigo
son fuentes adecuadas.
F[avonoides Hasta ahora se conocen más de 6 000. EI chocolate reduce [a presión arteriaI y favorece e[ flujo sanguíneo. EI chocolate amargo
también mejora [a sensibilidad a [a insutina. La proteína aislada de soya y eI té verde tienden a reducir los riesgos de ECV. Los
flavonoides del vino tinto, jugo de uva, toronja, té, cebotlas, manzanas, clavo, regaliz y satvia son beneficiosos.
Grasas saturadas Los ácidos grasos saturados tienen un mayor efecto que [a ingestión de cotesterol en [a concentración de cotesterol totat y cotes-
teroI LDL, así como en e[ riesgo de CPC, sobre todo en [as mujeres.
Grasas, monoinsaturadas Las nueces son una fuente adecuada de ácidos grasos monoinsaturados. La sustitución de las grasas saturadas por aceite de otiva
(TabLa 6-1) extra virgen no sólo reduce los ácidos grasos saturados, sino que también proporciona fitoquímicos.
Hidratos de carbono Los atimentos con alto índice gtucémico deben estudiarse más para conocer sus efectos en [a enfermedad cardiaca.

(continúa)
 SECCIÓN 6 . TRASÍORNOS CARDIOVASCULARES 339

TABLA 6-2 Inftuencias ctave y factores retacionados con [a enfermedad cardiaca (continuoción)

lnfluencia Descripción

Hierro La ingestión etevada de hierro hem incrementa et riesgo de CPC. mientras que [a anemia daña a[ corazón. La recomendación segura
es mantener un batance cuidadoso del consumo de hierro.

Homocisteína Las concentraciones attas de homocisteína se retacionan con un riesgo etevado de enfermedad cardiaca. accidente vascutar cere-
bra[ y enfermedad arterial periférica. E[ tratamiento con ácido fóLico y vitaminas Bu y Br2 disminuye [a concentración de homo-
cisteína ptasmática. Son útites los cereates para desayuno fortificados que contienen 200 ¡.rg de ácido fótico. La diela Dietary
Approaches to Stop Hypeftension (DASH) también ayuda a disminuir las concentraciones de homocisteína; esta dieta incluye
grandes cantidades de frutas, verduras, tácteos bajos en grasa, granos integrates, aves, pescado y nueces.

Huevos Limitar a ingestión a no más de un huevo entero a[ día, sobre todo entre los diabéticos.

Lácteos Los productos tácteos bajos en grasa son una fuente abundante de vitaminas y minerates.

Lipoproteína p[asmática La concentración ptasmática al.ta de Lp(a) es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiaca. Existen diferencias
(a)tlp(a)l étnicas en [a concentración ptasmática de [a lipoproteína.

Metionina La metionina se encuentra en carnes rojas y puede contribuir a ta acumulación de ptaca por su retación con [a homocisteína etevada.

Nueces y semiltas Las nueces y semittas proporcionan grasa monoinsaturada, vitamina E natural, magnesio y otros nutrimentos satudabtes
para e[

(Tabta 6-1) corazón. Las nueces de Castitta y las almendras son muy efectivas para reducir los típidos.
gbesidad Las personas obesas de edad madura tienen mayor riesgo de hospitatización y mortalidad por CPC. Un objetivo primordial de [a
prevención y tratamiento dietéticos es alcanzar y mantener e[ peso en e[ intervalo satudabte. La disminución de las catorías
y
excesivas y [a grasa totat; La adición de fibra; l"a reducción deI consumo excesivo de hidratos de carbono refinados; e[ aumento
del ejercicio ayudan a lograr este objetivo.
proteína C reactiva La inflamación es importante en [a ateroesclerosis. La PCR es una de las proteínas de fase aguda que aumentan durante [a infla-
mación sistémica. Los factores dietéticos y eL estito de üda que disminuyen [a concentración de PCR inctuyen pérdida de peso,
ALA. dieta vegetariana y consumo moderado de alcohol.
proteína desoya La FDA permite etiquetar los productos con alto contenido de soya como útiLes para reducir e[ riesgo de enfermedad cardiaca; los
(TabLa 6-1) productos deben contener a[ menos 6.25 g pot porción. E[ tofu contiene 3 g de proteína de soya en una porción de 120 g; una
g
hamburguesa de soya contiene 70 a 7? g de proteina; !+ de taza de semiLl.as de soya y lz taza de tempeh contienen 19 de
proteína cada una.
que deben incluirse en [a dieta. Las
Quercetina y antioxidantes Las verduras, frutas cítricas. semi[tas, aceite de otiva, té y especias son a[imentos antioxidantes
de frutas y verduras frutas tienen mayor efecto protector que las verduras. La quercetina (en manzanas, cebotla) protege contra [a CPC y [a hiperten-
sión. La granada puede reducir [a síntesis de colesterol y las especias y ptantas medicinates suprimen las vías inflamatorias.

Satud bucat La salud bucal. deficiente es un factor de riesgo para CPC; te mejoría de[ estado periodontal influye en [a inflamación sistémica
retacionada.
y
La disLipidemia aterogénica se caracteriza por tres alteraciones en los [ípidos: trigticéridos altos, pequeñas partícutas LDL coles-
Síndrome metabótico
tero[ nDL bajo. La disLipidemia, [a presión arteriat atta, [a intoterancia a [a glucosa y [a obesidad central comprenden e[ sín-
y
drome metabó[ico. La prevención inctuye (1) corregir e[ sobrepeso mediante [a reducción de [a densidad catórica de [a dieta,
(2) mejorar La sensibilidad a [a insulina y las anomatías metaból.icas relacionadas mediante [a reducción de [a grasa saturada
Olát¿tii., que se sustituye sobre todo por ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. E[ consumo leve a moderado de
atcohol es protector, pero e[ consumo excesivo es nocivo'

Tabaquismo Tanto e[ tabaquismo activo como [a exposición secundaria se retacionan con progresión de [a cardiopatía ateroesclerótica. E[ taba-
quismo es más preocupante aún entre las personas con diabetes e hipertensión, o entre las que consumen cantjdades etevadas
de alcohol (Cutten et aL., 2009).
grasa
TrigLicéridos La concentración etevada de trigLicéridos es un factor de riesgo independiente para muerte cardiovascular. Una dieta baja en
es de utilidad.

Vetocidad de eritrosed.i- La VES es un marcador de inflamación, pero aún no se comprueba si es un marcador independiente par [a enfermedad cardiaca.
mentación (VES)

Vitamina C (Tabta 6-1) La vitamina C participa en e[ metabotismo del cotesterol y afecta [a concentración de colesterol LDL. Los varones, fumadores,
ancianos y personas con diabetes o hipertensión tienden a mostrar concentraciones más bajas de ácido ascórbico sérico y
mayor riesgo de cardiopatía.

Vitamina E (Tabl.a 6-1) Et tocoferot o reduce [a peroxidación de típidos y ta agregación plaquetaria, y funciona como antiinflamatorio potente. Estudios
ctínicos prospectivos con tocoferol o no muestran su efectividad para reducir e[ riesgo de cardiopatía coronaria.

Vitamina K La vitamina K influye en [a satud vascular. Consumir hojas verdes oscuras o Lechuga de hojas rojas para aumentar [a ingestión de

vitaminas A Y K.

Cutten MW, et at. No interaction of body mass index and smoking on diabetes meltitus risk in e[derty women. Prev Med. 48t74,2009.
 340 NUTRrcróN, DrAGNósrlco y TRATAMTENTo

TABLA 6-3 Plantas medicinales y productos botánicos usados con frecuencia en ta enfermedad cardiaca

Ácidos grasos omega-3 Algunos estudios apoyan et papet det DHA y et EPA en [a prevención de La insuficiencia cardiaca, pero no con una dieta atta en
grasas (Shah et aL., 2009). Las cápsutas de aceite de pescado pueden causar hipervitaminosis A y D s'i se toman en dosis a[tas.
Evitar su empleo en eI embarazo y en mujeres lactantes. No consumirjunto con warfarina, ácido acetiLsaticítico y otros antipla-
quetarios porque eleva e[ riesgo de equimosis o hemorragia.
Ajo E[ ajo puede tener efectos de corto ptazo en los lípidos sanguíneos.
Evitar e[ uso en grandes cantidadesjunto con warfarina, ácido acetitsalicílico y otros antiplaquetarios porque eleva e[ riesgo de
hemorragia o equimosis. También puede aumentar [a concentración de insutina, con hipoglucemia consecuente; vigitar con cui-
dado a Los pacientes diabéticos.
Coenzima Q10 (CoQ10, Las estatinas bLoquean [a síntesis de pirofosfato de farnesilo, un intermediario en [a síntesis de La ubicuinona. Como [a CoQ10 y
ubicuinona) Lasestatinas comparten una vía simiLar, pueden tomarse aI mismo tiempo (Mabuchi et at., 2005; Strey et at., 2005). Aunque no
hay eüdencia suficiente para demostrar e[ papel de [a deficiencia de CoQ10 en [a miopatía retacionada con estatinas, no se
conocen riesgos específicos de este suplemento. No tomar con gemfibrozi[o, antidepresivos tricícticos ni warfarina.
Cromo En ocasiones se usa e[ cromo para [a dislipidemia. No deben emplearse excesos de cromo con insutina o fármacos hipogtucémicos
porque e[ cromo puede inducir un descenso excesivo de [a gtucemia.
Danshen Se usa para [a cardiopatía isquémica. Evitar eL empleo de grandes cantidades con warfarina, ácido acetitsaticílico y otros fármacos
antiptaquetarios, ya que puede incrementar e[ riesgo de hemorragia o equimosis.
Espino común Esta ptanta se utitiza para [a insuficiencia cardiaca en Atemania. No debe tomarse con digoxina, inhibidores de [a enzima converti-
dora de angiotensina (ECA) ni otros fármacos cardiovasculares,
Fenogreco Esta ptanta puede mejorar un poco las concentraciones séricas de lípidos. No tomar con diuréticos.
Gugu[, gugutípido Esta resina amaritlenta obtenida del árbol de mirra (Commiphora mukul) se usa en La medicina ayurvédica de India. Reduce [a LDL
y aumenta [a HDL por su contenido de esterotes vegetates; también estimu[a [a tiroides, es antiinflamatorio y actúa como
antioxidante.La forma más segura es eI gugutípido, pero se requiere una dosis aLta. Puede causar molestia gastrointestjnat. No
debe tomarse con propranotol ni dittiazem, tampoco durante e[ embarazo o [a Lactancia.
L-Arginina A[ parecer, [a arginina reduce [a endotetina, una proteína que causa constricción vascutar y se encuentra en grandes cantidades en
pacientes con insuficiencia cardiaca; evitar su empleo en e[ infarto miocárdico (SchuLman et a[., 2006).
Niacina (ácido nicotínico) No tomar con estatinas, antidiabéticos ni carbamazepina por e[ riesgo de miopatía que puede ser grave y porque attera e[ control
de [a glucemia.
Psi[io Se usa para reducir [a concentración de cotesteroI totaI y LDL; [a evidencia es débiL.
Toronja El.jugo de toronja atenúa e[ metabotismo farmacológico en et intestino (por inhibición de P450-CYP3A4) e influye en los fármacos
hasta 24 horas más tarde. La consistencia de su consumo es más importante que [a cantidad total. Evítese su consumo con
alprazo[am, buspirona, cisaprida, cictosporina. estatinas, tacro[imus y otros fármacos cardiotógicos.
Vitamina E No tomar con warfarina por [a posibitidad de aumentar [a hemorragia. Evitar dosis mayores de 400 UI al. día.
Vitaminas C y E, caroteno No tomar con combinaciones farmacológicas de sinvastatina-niacina porque [a conjunción con estos antioxidantes podría reducir
B y selenic e[ cotesterol HDL2, una fracción beneficiosa del colestero[ HDL.

REFERENCIAS
Mabuchi H, et a[. Reduction of serum ubiquinol-l0 and ubiquinone-l0 levets by atorvastatin in hypercholesterotemic patients. J Atheroscler Thromb. t2:t77, ZOO5.

print Ju[ 13, 20091. Hypeftension. 54:65, 2009.

Strey CH, et aL. Endothetium-ametiorating effects of statin therapy and coenzyme Q10 reductions in chronic heart faiture. Atherosclerosis, 779i?01,2005.

SODIO Y OTROS MINERALES
La mayorta de los estadounidenses mayores de 60 años de edad tiene
presión arterial alta, con esperanza de vida más corta. La hipertensión
arteria-l afectza más de 73.6 millones de personas en Estados Unidos
(American Heart Association, 2009). La hipertensión incrementa el
riesgo de cardiopatía coronaria (CPC), IM, accidente r,ascular cere-
bral, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. Es indispensable con-
ceder mucha atención a la hipertensión en personas de todas las
edadesyambos sexos. Los indiüduos deraza negrayorigen hispano o
caribeño tienden a mostrar una mayor prelalencia de hipertensión. La
ütamina D participa en la salud cardiaca (Martins et al., 2007). Algu-
nas veces está indicado aumentar la exposición solar o usar un suple-
mento (Scragg et al., 2007). Támbién se obtienen muchos beneficios
al reducir la ingestión de sodio al tiempo que se aumenta la de porasio,
calcio, magnesio y granos integrales. La Tábla &4 señala los nutrimen-
tos clave (ácido fólico, potasio, magnesio y calcio), y presenta eleccio-
nes alimentarias saludables para el corazón basadas en los principios
dietéticos de la Dictarl Approaeh n &op Hypertmsion (DASH) .
El consumo excesivo de alcohol es una de las principales causas
de pérdida de magnesio de varios tejidos, incluido el corazón; la pér-
dida de magnesio puede ser un factor predisponente para trastornos
inducidos por el etanol, incluidos el accidente vascular cerebral y la
miocardiopatía (Romani, 2008). Las fuentes con abundancia de
magnesio incluyen nueces y semillas, frijol de soya, tofu, chocolate,
verduras de color verde oscuro, leguminosas, yogur, germen de trigo
y lácteos. Aunque el uso de suplementos puede aludar a cubrir la
ingestión dietética recomendada (IDR) de calcio, üramina C y mag-
nesio, es posible que la complementación no funcione para el pota-
sio y sea demasiado elevada para otros nutrimentos (Burnett-Hartman
et al., 2009). En 2004, el Institute of Medicine of the National Acad.ery of
Seiences publicó recomendaciones para la ingestión de agua y electró-
litos que incluyen las siguientes sugerencias:
. CLORURO: 2 300 mg al día en adultos para reponer las pér-
didas en la transpiración.
. POTASIO: se necesitan 4 700 mg para disminuir la presión arterial
y reducir el riesgo de cálculos renales y pérdida ósea en la mayoría
de los adultos. No se establece límite superior. Esto puede benefi-
ciar a personas de raza negra. Las mejores son las fuentes naturales.
. SODIO: 1500 mg para adultos de 19 a 50 años; 1300 mg para adul-
tos de 50 a 70 años; I 200 mg para adultos de 71 años y más. Las
 SECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 34I

TABLA 6-4 Fuentes principates de folato, potasio, calcio y magnesio, y principios de [a dieta DASH

Fuentes de folato Microgramos (pg) Fuentes de folato Microgramos (pg)

Cereales para desayuno fortificados con 1OO % 400 Aguacate crudo. todas las variedades, rebanado, 45
del valor diario (DV), 3Á taza lz taza de rebanadas
Hígado de res, cocido, estofado, 90 g 185 Cacahuates, de todo tipo, asados, 30 g 40

Frijol. de careta (caupí), inmaduro, cocido, hervido, Vz taza 105 Lechuga romana, ¡ebanada, lz laza 40
o/o del 3/¿ trigo, crudo, 2 cucharadas 40
Cereates para desayuno, fortificados con 25 DV, taza 100 Germen de

Espinacas, congetadas, cocidas, hervidas, lz taza 100 Jugo de tomate, entatado, 180 m[ 35

Frijotes blancos, hervidos, Vz taza 90 Jugo de naranja, frí0, inctuye concentrado, % taza 35

Espárragos. hervidos, 4 taltos 85 Germinado de nabo, congelado, cocido, hervido, 1z taza 30

Arroz btanco, grano largo, precocido, enriquecido, cocido, 1z taza 65 Naranja, todas las variedades comerciales, fresca. 1 chica 30

Frijoles horneados, enlatados, 1 taza 60 Pan blanco, 1 rebanada ?5

Espinaca, cruda, 1 taza 60 Pan integrat, 1 rebanada 25

Ejotes, congetados, hervidos, Vz taza 50 Huevo entero, crudo, fresco, 1 grande 25

Brócoli, cortado, congelado, cocido, lz taza 50 Metón, color naranja, crudo, % mediano 25

Tallarines cocidos, enriquecidos, Vz taza 50 Papaya cruda, Vz taza en cubos 25

Bróco[i crudo, 2 taLtos (12.5 cm c/u) 45 Plátano crudo, 1 mediano 20

Page, con acceso e[ 7 de julio de 2009 en http://www.nal.usda.govfnic/cgi-bin/nut-search.p[.

Fuentes de potasio Microgramos (pg) Fuentes de potasio Microgramos (pg)

Albaricoque, 3 medianos 272 Jugo de naranja, 240 ml 473

Alcachofa cruda, 1 taza 644 Papaya, 1 entera 787

Aguacate Jerusalén, 1 mediano 976 Papa horneada con cáscara, mediana 1 081

Ptátano, 1 taza 537 Calabaza, 1 taza, cocida 564

Frijoles, btancos entatados, 1 taza 1 189 Cirueta pasa, 1 taza, estofada 796

Germinado de betabel, hervido, % taza 653 Jugo de cirueta pasa, 1 taza 707

Brócoti picado, 1 taza 457 Pasas, 7/3 taza 362

Metón chino, 1 taza 427 Frijotes refritos, enlatados, 1 taza 673

Jugo de uva, endulzado, 1 taza 405 Espinaca, 1 taza, cocida 574

Hipogloso, cocido, 1á fitete 976 Camote, entatado, 7 laza 796

Frijo[es, 1 taza 773 Tomate, 1 mediano 426

Kiwi, 1 mediano 252 Jugo de tomate, 180 m[ 477

Judías cocidas, 1 taza 955 Puré de tomate, % taza t 328

Leche descremada, 7 taza 382 Satsa de tomate, 1 taza 940

Leche con choco[ate, 1 taza 425 Mezcla de frutas secas, 1 taza 993

Matteada, 480 mt, sabor vainitta 579 Jugo de verduras, entatado, 1 taza 467

Nectarina, 1 mediana 273 Calabaza (color naranja), 1 taza 896

Naranja, 1 mediana 237 Yogur, bajo en grasa, 240 m[ 443

Para más información, véase e[ sitio de Internet, con acceso e[ 7 jutio de 2009, en ht1rp / /www.nal.usda.gov/fnicfoodcomp/Data/5R77 /wtrank/sr17w306.pdf.

tuentes de calcio Mitigramos (mg) Fuentes de catcio Mitigramos (mg)

Brócoli cocido, 1 taza 756 CoI rizada cocida, 1 taza 266

Queso Cheddar, 30 g 204 Ponche de leche y huevo, 1 taza 330

Satsa de queso, 1 taza 756 Enchitada con queso, 1 324

?24 Leche, entatada evaporada, 1 taza 742

Queso suizo, 30 g
Sopa de atmeja, de Nueva Inglaterra, 1 taza 186 Leche tíquida, 7 olo, 7 taza 290

Leche con chocotate, baja en grasas, 1 taza 288 Tofu hecho con catcio, % del btoque 764

(continúo)
342 NUTRrcróN, DIAGNósTlco y TRATAMiENTo

TABLA 6-4 tuentes principates de folato, potasio, catcio y magnesio, y principios de ta dieta DASH (continuación)

Fuentes de calcio Miligramos (mg) Fuentes de calcio Miligramos (mg)

Matteada espesa sabor vainitla, 330 mI 457 Cereal marca total, 3/¿ taza 7 704
Melaza, "Franja negra", 1 cucharada 772 Sardinas entatadas con espinas, 120 g 325
Pudín sabor choco[ate, listo para servirse, 120 g 70? Espinaca enlatada, 1 taza 272

Requesón, semidescremado, 1 taza 669 Germinado de nabo. congetado, cocido, 1 taza 249

Frijotes de soya, inmaduros, cocidos, 1 taza 267 Yogur bajo en grasa, con fruta, 1 taza 345

Para más información, véase e[ sitio de Internet, con acceso e[ Tjutio de 2009, en http://www.nal.usda.govfnicfoodcomp/Data/5R77/wtank/st77w301.pdf,

Fuentes de magnesio Miligramos (mg) Fuentes de calcio Mitlgramos (mg)

Cebada perla, cruda, 1 taza 758 Plátano crudo, 1 mediano 66

Frijotes btancos entatados, 1 taza 734 Semiltas de calabaza, 30 g (142 semiltas) 757
Brócoti cocido, 1 taza 33 Frijoles de soya, maduros, cocidos, 1 taza 748
Cereat A[[-Bran, 1á taza 109 Espinaca cocida, 1 taza 163

Chocotate semiamargo, 1 taza 193 Pasta de tomate, 1 taza 110

Hipogtoso cocido, 1á fitete 170 Mezcta de chispas de chocolate, semittas, nueces 235
Nueces de Brasit, 6-8 707 y frutos secos, 1 taza

Salvado de avena, 1 taza ZZI Harina de trigo entero. 1 taza 766

Quingombó, cocido, 1 taza 94

Para más información, véase e[ sitio de Internet, con acceso e[ Tjutio de 2009, enhüp://www.nat.usda.govfnic/foodcomp/Data/5R77/wtrank/sr77w304.pdf.

Principios de ta dieta DASH Comida

Verduras, etegir 4 a 5 Zanahorias, camotes, calabazas (color naranja). calabazas (de inüerno)
porciones at día Verduras de hoja verde (brócoLi, berza, etc.), frijoles verdes
Satsas de tomate, raciones de 180 g dejugo de tomate u otrosjugos de verduras
Frutas, etegir 4 a 5 porciones a[ Frutas frescas, inctuidos manzanas, plátanos, metón (varios), moras
día Uvas rojas o negras; jugo de uva (una taza a[ día)
Toronja, en especiaI rosa (40 o/o más caroteno B)
Frutas secas, sobre todo atbaricoques, dátiles y ciruelas
Granada (roja) y otros jugos antioxidantes (iugo de arándano, üno tinto, jugo de naranja,
jugo de arándano ácido, té verde)
Alimentos ricos en proteína, Pol.to magro y pechuga de pavo
etegir 2 porciones o menos Satmón y otros pescados
Carnes magras o desgrasadas
Lácteos bajos en grasas. 2 a 3 Leche y yogur descremados (240 mt)
día
porciones a[ Quesos bajos en grasa (30 a 45 g por porción)
Comidas bajas en grasa Satsas de tomate con pasta
Pizza casera con ingredientes bajos en grasa (potto. verduras, queso bajo en grasas)
Granos, elegir 7 a 8 porciones a[ Avena, trigo desmenuzado; cereales altos en fibra y bajos en azúcar
día Hojuetas y tortittas horneadas de trigo entero
Panes integrales y pastas, germen de trigo

Nueces, semitlas y frijotes secos, Cacahuates, nueces de Castitta, atmendras. pistaches, otras nueces con moderación
etegir 4 a 5 porciones por Semitlas de catabaza, semiltas de girasot, semittas de sésamo
semana Guisados y saLsas (dips) que contengan frijoLes y garbanzos
porciones
Aceites, 2 a 3 Sustituir otros aceites por aceite de otiva y canota
Aderezos para ensalada y satsas (dips) con crema ácida sin grasa o yogur hecho en casa

llota: [a mayor parte de estos atimentos se recomienda en las dietas DASH y mediterránea.
Para más información, véase e[ sitio de Internet, con acceso e[ Tjutio de 2009, enhttp://www.nhlbi.nih.gov/heatth/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf.

personas muy activas pueden necesitar más. Si hay sensibilidad al
sodio, el consumo debe ser quizá menor. El límite superior se esta-
blece en 2.3 g de sodio al día y miís del 95 % del público estadouni-
dense consume miís del límite superior sobre una base regular.
. AGUA 2 700 ml al día para mujeres y 3 750 ml al día para larones;
más en climas cálidos o con actiüdad física. Casi siempre es sufi-
ciente la ingestión de líquidos con y entre las comidas según sea
la sed, aunque es probable que los ancianos pierdan la sensación
de la sed. Las bebidas proporcionan el 80 % de la ingestión diaria;
20 % del líquido proüene de los alimentos.
Para más información
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. American Heart Association
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ANGINA DE PECHO
# para angiotensina; "B" para el bloqueo y control de la presión arte-
{F DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La angina de pecho se refiere al dolor o la molestia torácicos retrdes-
ternales por la disminución del flujo sanguíneo al miocardio, con
aporte bajo de oxígeno (a menudo durante los esfuerzos). Los facto-
res de riesgo habituales incluyen consumo de tabaco, hipertensión,
diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, estilo de üda sedentario,
dieta aterógena; proteína C reactiva (CRP) de alt¿ sensibilidad' lipo-
proteína (a) y homocisteína elevada. La angina también puede Pro-
ducirse por anemia, hipertiroidismo, estenosis aórtica o espasmo
vascular. En la miocardiopatía hipertrófica, un área de músculo car-
SECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 343
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diaco anormalmente engrosada afecta la actiüdad de bombeo del
corazón y causa angina durante o poco después del ejercicio.
La angina estable (típica) ocurre después del esfuerzo y se aliüa
con reposo y vasodilatación; dura 3 a 5 min. La angina intratable
(progresiva) produce dolor precordial crónico que no se resuelve
con el tratamiento médico. La angina variante es un trastorno mixto'
Si se diagnostica en fase temPrana, existe una probabilidad de al
menos 50 % de viür más de l0 a 12 años. Una dieta muybaja en grasa
(es decir, 10 % de las calorías en Srasa) tiene un efecto sustancial
(Griel y Kris-Etherton,2006). Además, está indicada la provisión de
ütamina D por la exposición solar o un suPlemento cuando la con-
centración sérica es menor de 20 ng/L (Kendrick et al.' 2009).
Un enfoque "ABCDE" es efectivo: "A" por tratamiento antipla-
quetario, anticoagulación, inhibición de ECA y bloqueo del recePtor
rial (blood pressure); "C" para la corrección del colesterol y elimina-
ción de cigarrillos; "D" para el tratamiento de la diabetes y dieta; y
"E" para el ejercicio (Gluckman et al', 2005) . También se recomienda
la corrección de los factores que conducen al síndrome metabólico
(Tabla &5). La rehabilitación cardiaca a)'uda a mejorar la capacidad
para el ejercicio aeróbico, funcionamiento físico y depresión mental.
Los tratamientos invasivos para la angina estable crónica sólo son
necesarios en un pequeño número de pacientes (Kirwan et al.,
2005). En la actualidad, el uso de la intervención coronaria percutá-
nea (ICP) mejora la calidad de üda Porque alivia la angina en
pacientes con CPC estable (Brar y Stone, 2009).
344 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

w vALORACTÓry, VTGTLANCTA
Y EVALUACION
TABLA 6-5 Signos del síndrome metabólico
(cuatesquiera tres de los siguientes)

Factor de riesgo NiveI definitorio

0besidad abdomina[' Perímetro de [a cinturab

Varones > 102 cm

Marcadores genéticos: existen vías genéticas compartidas para la
angina de pecho ,v la muerte pol cardiopatía coronaria en ambos Mujeres >88cm
sexos; la angina de pecho es un factor de riesgo para la muerte Trigticéridos > 150 mgl100 m[
por cardiopatía coronaria (Zdravkovic et al., 2007). Cotesterol HDL
Varones < 40 mgl100 mt

C[ínica/antecedentes Electrocardiograma Homocisteína Mujeres < 50 mgl100 ml.

(ECG) Proteína C reactiva Presión arterial > 730/> 85 mm Hg

Tálla
Imágenes con (cRP) Glucosa en ayuno > 110 mg/100 mI
Peso
radionúclidos Concentración
Índice de masa
Presión arterial sérica de Tomado de: Nationat Heart, Lung, and Btood Institute. Portal de Internet con acceso e[
corporal
Ingresos y egresos coenzima Ql0 7 de jutio de 2009, en http://www.nhtbi.nih.govlguide[ines/chotestero/atgtance.
Perímetro htm#Step1.
Prueba de esfuerzo (CoQl0)
abdominal "E[ sobrepesoy [a obesidad se relacionan con resistencia a [a insutína y e[ síndrome
Angiografía Folato sérico
Cambios recientes metabó[ico. La obesidad abdominal tiene mayor relación con [os factores de riesgo
coronaria Glucosa metabólicos que et IMC a[to. Se recomienda [a simple medición del perímetro abdominal
en el peso (p. ej.,
Hemoglobina y para identificar eI componente deI peso corporat.
aumento) bAlgunos pacientes
masculinos desarro[[an múttiptes factores de riesgo metabótico
Pruebas de hematócrito
Antecedentes cuando e[ perímetro abdominal muestra sólo un aumento marginal, por ejempto 94 a
[aboratorio Fe sérico, ferritina
dietéticos 102 cm. Es probabte que estos sujetos tengan una notoria contribución genética para La
Capacidad total de resistencia a [a insulina. Deben beneñciarse de los cambios en los hábitos de vida.
Dolor torácico Colesterol: LDL,
unión con hierro
Disnea HDL y total
Aminotransferasa
Transpiración, Pruebas avanzadas
de aspartato INTERVENCIóN
náusea, vértigo de lípidos: .§-
Aminotransferasa
Dolor en el cuello,
mandíbula, oído
tamaño de la
partícula de
de alanina
Transferrina
ü oBJETrvos
Sensaciones de lipoproteína
Na*, K* r Aliüar el dolor precordial. Mejorar la circulación cardiaca.
entumecimiento Triglicéridos
ca2*, Mg2* ¡ Aumentar la actiüdad sólo hasta la tolerable. Incrementar el ejer-
o ardor Deshidrogenasa
Fosfatasa alcalina cicio en forma gradual, sobre todo a través de programas de reha-
Pulso (normal = 60 láctica
bilitación cardiaca.
a 100 latidos/ I Mantener periodos adecuados de reposo.
min)
¡ Mantener el peso o reducirlo, en caso de obesidad. Una interven-
ción dietética ordinaria con pérdida de peso a)'uda a disminuir la
frecuencia del dolor.
r Reducir los sÍntomas del síndrome metabólico cuando existan
(Tabla G5).
r Eütar el estreñimiento con pujo.
r Controlar la presión arterial y reducir el colesterol sérico elevado.

MU E§TRA:.I}EL PROCESO DE ATENCIÓN ÍiIUTRICIONA L

Sobrepeso
T ALIMENTOS Y NUTRICTON

Datos de valoración: IMC > percentil 90 para [a edad; quejas de pirosis
y dotor torácico; los antecedentes dietétjcos muestran ingestión de
casi 600 kcal adicionates aL día e IMC de 28.
0iognósticos nutricionoles (P85,): sobrepeso retacionado con ta inges-
tión calórica excesiva, demostrada por IMC de 28 y actiüdad fisica
limitada.
Intervenciones.'educación sobre e[ papet det peso en [a enfermedad
cardiaca, incluida [a angina. Asesoría sobre [a ingestión catórica
deseabte para [a edad y nivel de actividad; maneras de aumentar [a
actividad fisica en forma graduat.
Vigíloncia y evaluocíón: IMC más cercano aI intervato deseabte; tote-
rancia de ta actividad ñsica; tratamiento farmacológico adecuado para
ta ang'ina.
r Están indicadas las comidas pequeñas y frecuentes en lugar de
tres comidas abundantes.
Aumentar la fibra de acuerdo con la tolerancia e incluir una can-
tidad adecuada de líquido. Incremenrar la ingestión de frutas.
Restringir las grasas saturadas, el colesterol y el sodio de la dieta,
según sea el perfil indiüdual. Una dieta muy baja en grasa puede
ser muy efectira (Griel y Ikis-Etherton, 2006).
Limitar los estimulantes como la cafeína a menos de cinco tazas
de café o su equivalente al día. Las bebidas energizantes pueden
contener 50 a 500 mg de cafeína.
Promover el control de las calorÍas si hay sobrepeso; modificar de
acuerdo con la edad y el sexo.
Si la concentración de homocisteína es alta, agregar más alimento
con ácido fólico, üt¿mina 86 y ütamina B,, a la dieta.

Una dieta mediterránea, rica en ácido linolénico o,' es efectiva
(Estruch et al., 2006). Es prudente incrementar el consumo de
aceites de oliva, soya y canola, semillas y nueces, incluidas las nue-
ces de Castilla, almendras, nuez macadamia, nuez pecana, caca-
huates y pistaches. Las nueces de Castilla contienen ácido
linolénico; las almendras son una buena fuente de ütamina E. Las
nueces también contienen flavonoides, fenoles, fitoesteroles,
saponinas, ácido elágico, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y
fibra. Los pistaches, semillas de calabaza, ajonjolí y germen de
trigo son los que tienen mayor contenido de fitoesteroles; incluir
con lrecuencia.
En realidad, los complementos de caroteno p aumentan al pare-
cer la angina. Las fuentes dietéticas de carotenoides son una
opción más saludable.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
¡ se obriene alivio con fármacos tricíclicos, bloqueadores B, estati-
nas o inhibidores de la EC,A (Bugiardini y Brtr., úII;, ,6;;i:il
isosorbida puede causar náusea, vómito o mareo; tomar con el
estómago vacío. El nadolol es un bloqueador p y algunas veces
causa debilidad. La disopiramida puede producir dolor abdomi-
nal, náusea o estreñimiento.
Se prescribe tratamiento antiplaquetario o anticoagulante. Debe
vigilarse la ingestión de ütamina K durante el uso de warfarina.
Los bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo, nicardi-
pina o diltiazem) se usan para dilatar las arterias coronarias y dis-
minuir los impulsos nerviosos hacia el corazón, 1o que incrementa
el flujo sanguíneo. Los efectos colaterales posibles son náusea,
edema o estreñimiento. Tomar con el estómago vacío. Estos fár-
macos también pueden producir insuficiencia cardiaca o mareo;
eütar su empleo con aloe, corteza y moras de cambrón, cáscara
sagrada y hoja de senna. Con la nifedipina puede haber náusea'
debilidad, mareo y flatulencia; tomar después de las comidas'
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. El paciente no debe tomar plantas medicinales ni productos borá-
nicos sin comentarlo antes con el médico. Véase la Tabla G3.
, dietary fatty acid profile on cardiovascular disease. Nutr Reu' 64:257 ,2006'
#b EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRIA
T7 V MANEJO DE LA ATENCION
. El paciente y coronary heart disease. Eur J H um Gma. 15:87 2, 2007 .
necesita control del estrés, actiüdad educación
acerca de los hábitos alimentarios apropiados.
ARTERITIS
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La arteritis es la inflamación de las paredes arteriales con disminución
del flujo sanguíneo. La arteritis cr¿neal (arteritis temporal o de célu-
las gigantes) produce inflamación crónica de las arterias temporales,
SECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 345
o Revisar la función de la nutrición en el mantenimiento del bien-
estar y la enfermedad cardiovascular. Explicar en particular lo
relativo a fibra, ingestión de grasa total, Potasio, sodio, calcio,
otros nutrimentos y cafeína.
¡ Analizar la importancia de controlar el peso para rerlucir los ries-
gos cardiovasculares.
¡ Elevar la cabecera de la cama 30" a 45' para aumentar la comodi'
dad.
r La angina inestable es peligrosa y debe tratarse como una emer-
gencia potencial; la molestia torácica nueva, más intensa o persis-
tente debe valorarse en la sala de urgencias del hospital o en una
unidad de dolor precordial, y ügilarse con cuidado para descartar
infarto miocárdico (ataque cardiaco), arritmia cardiaca grave o
paro cardiaco que lleve a la muerte súbita. La disnea es un factor
clave y debe corregirse (Arnold et al., 2009).
Educación del pociente: enfermeddd tronsmitido
por dlimentos contaminodos
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como el lavado de las manos.
Para más información
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o Medicine Net-angina
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Griel AEI Kris-Etherton PM. Beyond saturated fat: the importance of the
Kirwan BÁ, et al. Triatment of angina pectoris: associations with symptom
severity. Int J Cardiol. 98:299, 2005.
Zdravkoviá S, et al. Genetic influences on angina pectoris and its impact on
con engrosamiento del recubrimiento y reducción del flujo sanguí-
neo; este trastorno se relaciona con polimialgia reumática' Las muje-
res mayores de 55 años de edad tienen una probabilidad dos veces
mayor de presentar este trastorno que las demás personas' El mayor
peligro es la ceguera permanente o un accidente vascular cerebral'
 346 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTlco Y TRATAMIENTO

La enfermedad de Buerger es una forma de arteritis que causa

dolor y entumecimiento en las extremidades. t a periarteritis nudosa es MUESTNA DEL PROCTS0 DT ATTNTIÓN TÚ'NICIOÑÁI
una enfermedad autoinmunitaria que puede afectar a cualquier arteria
Disfagia
del cuerpo. Una forma rara es la arteritis de Tiakayasu que afecta la
Datos de voloroción: pérdida de peso, disfagia y dotor mandibular,
arteria mesentérica y produce isquemia local; es probable que inter-
cefatea putsátit.
venga la interleucina 8. Los pacientes con arteritis de células gigantes
Di agn ósticos n utríci onales (PES); disfa gia retacionada co n arteritis,
tienen riesgo de desarrollar inflamación de vasos grandes extracranea-
con dolor mandibutar; manifestada por pérdida de peso, dificuttad para
les. [,a arteritis de células gigantes es una emergencia médica con com-
degtutir sótidos, atragantamiento con [íquidos [igeros.
plicaciones neurooftámicas y pérdida permanente de la visión hasta en
Intervenciones: educación para licuar los atimentos y simptificar e[
la quinta parte de los pacientes (Borg y Dasgupra, 2009).
ptan de [as comidas a fin de aumentar [a ingestión. Evatuación de [a
degtución para determinar las texturas adecuadas y e[ espesamiento de
líquidos. Asesoría sobre [a posición durante las comidas para disminuir
VALORACTóry, VIGILAN CIA
La probabil.idad de aspiración.
Y EVALUACION
Wgilancia y anluoción: mejoría en [a ingestión de comidas y refrigerios;
menos quejas de dificuttad pan la degtución. Sin pérdida de peso adicionat.

Marcadores genéticos: el factor de necrosis tumoml (TNF) parece r ALIMENTos Y NUTRIcIóN

influir en la susceptibilidad y los antagonisras del receptor para
interleucina (IL)-l parecen participar en la patogenia. Hay otros r Seguir una diet¿ común, con aumento de calorías si el paciente
marcadores genéticos en estudio. muestra falta de peso o disminución calórica si es obeso.
¡ Reducir el consumo excesivo de sodio y el de grasas totales; ügilar
Ctínica/antecedentes Problemas auditivos CoQl0 sérica en forma regular. Aumentar el consumo de frutas.
o cambios Nan, K* r Tal vez sea necesario que el sujeto inclula carnitina en la dieta.
Talla Aunque no se ha demostrado, puede ser razonable incluir en la
visuales ca2*, Mg2+
Peso
Dolor mandibular Glucosa dieta más fuentes de ütaminas E, 86, Br2, riboflaüna y ácido fólico
Índice de masa cor- o utilizar un multiütamínico que contenga cantidades suficientes.
Dolores musculares Albúmina o transti-
poral
Resultado anormal retina r Si se administran esteroides, en ocasiones es necesario disminuir
Antecedentes dieté- la ingestión de sodio y elelar la de potasio. Támbién se requieren
de la biopsia Cinasa de creatina
ticos cantidades adecuadas a eleradas de proteína. Vigilar la aparición
arterial (vasculi- Tiansferrina
Presión arterial de intolerancia a la glucosa.
tis necrosante Colesterol: to|al,
Temperatura
con prolifera- HDL, LDL ¡ Los ácidos glilsos omega-3 pueden ser útiles para disminuir el
(¿febrícula?)
ción granuloma- Triglicéridos proceso inflamatorio. Incluir salmón, atún, sardinas, caballa, nue-
Cefalea intensa, pul- ces de Castilla y alimentos relacionados.
tosa) Hemoglobina y
sátil (sienes,
Ecografía hematócrito (a o El tratamiento con complementos de ácido fólico, ütaminas B6 y
parte Posterior B12 reducen las concentraciones incrementadas de homocisteína.
menudo J)
de la cabeza)
Pruebas de Fe sérico, ferritina
Arteria temporal
laboratorio Concentraciones de
roja, dilatada y Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
homocisteína
dolorosa Recuento de leuco-
Anorexia, pérdida citos (t) Folato y B,2 séricos r Los corticoesteroides todavía son la base del tratamiento (Borg y
de peso Velocidad de eritro- Dasgupta, 2009). Las dosis altas de prednisona controlan el pro
Sensibilidad en la sedimentación ceso inflamatorio. Los efectos colaterales incluyen aumento de la
piel cabelluda > 55 mm,/h glucosa sanguínea y disminución de la concentración de nitró
Disfagia Proteína C reactiva geno, sobre todo con el uso prolongado.
. El metotrexato está en evaluación, pero se necesita más investiga-
ción.
. Algunas veces se recomienda ácido acetilsalicílico en dosis b{as.

INTERVENCION Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

.¿_
.
3 oBJETIvos
El paciente no debe tomar plantas medicinales ni productos botá-
nicos sin comentarlo antes con el médico. Véase la Thbla G3.

Eütar un accidente vascular cerebral y ceguera, que son complica-

ciones potenciales. ,
a Reducir la inflamación. ,{.5 YEDUCACIoN NUTRICT0NAJ-, ASESoRÍA
a Promover el aumento del flujo sanguíneo en los vasos afectados. ry MANEJO DE LA ATENCIÓN
a Modificar la ingestión de acuerdo con los requerimientos y pro-
. Explicar la función de la nutrición en el mantenimiento de la
blemas coexistentes, como la hipertensión.
salud en caso de una enfermedad cardiovascular.
 SECCIÓN 6 . TRASÍORNOS CARDIOVASCULARES 347
¡ Analizar los efectos de los fármacos en el estado nutricional y el Para más información
apetito. ¡ American Autoimmune Association
o Si hay disfagia, analizar las maneras de modificar las texturas o la http: / / www. aar da. org/
consistencia de los líquidos. ¡ Emedicine: Temporal arteritis
o Si se usa prednisona por mucho tiempo, vigilar la aparición de
http://emedicine.medscape.com/article/809492-overview

osteoporosis, cataratas, equimosis fáciles e hiperglucemia.

o Giant Cell Arteritis
http://www.mayoclinic.com/health/ giant-cell-arteritis/DS00440
r TakayasuArteritis Foundation
http : //www takayasus. orgl
Ed ucaci ón del paci ente: enfermedod transmiü do
po r o li m entos conto mi n o dos
ARTERITIS: REFERENCIAS
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
Borg FA, Dasgupta B. Treatment and outcomes of large vessel anen¡s. Bail-
como el lavado de las manos. licres Bat hact R¿s Clin Rh.eumatoL 23:325, 2009.

ATEROESCLEROSIS, EN FERM EDAD

CORONARIA, DISLIPIDEMIA
ESCALA DE INTENSIDAD NUTRICIONAL: NIVEL 3

más afectadas son las arterias del corazón, cerebro y piernas. El sín-
Ateroesclerosis drome metabólico es preralente (Tabla G5). La obesidad genera un
Una consecuencia estado proinflamatorio y protrombótico que potencia la ateroesclero-
del colesterol sis (Moller y Ibufman, 2005). t^a acumulación de lípidos y la inflama-
ción vasculares son marcas distintilas de la ateroesclerosis. Como
precursores de las prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos,
Arteria normal lipoxinas y resolünas, los ácidos grasos esenciales (AGE) tienen impli-
Capa externa caciones clínicas significativas en la hipertensión, CPC y ateroesclero-
Capa muscular sis (Das, 2006). L-a agresión inicial en la inflamación adiposa esá
mediada por la atracción de macrófagos y la activación endógena de
Recubrimiento
receptores tipo toll,lo que se perpetúa por la secreción de quimio
cina, la retención adiposa de macrófagos y la generación de adipoci
Cuando la concentración de colesterol en la sangre es tocinas proinflamatorias (Shah et al., 2009). A continuación, los
normal, las paredes arteriales permanecen lisas y no adherentes episodios inflamatorios adiposos paracrinos y endocrinos inducen un
estado inflamatorio sistémico resistente a la insulina que favorece la
dislipidemia y la ECV (Shah et al., 2009).
Arteria obstruida La cardiopatía coronaria se produce cuando las arterias coronarias
Colesterol de que irrigan al músculo cardiaco se endurecen y estrechan por la acu-
lipoproteína de mulación de placa en las paredes internas o el recubrimiento de las
baia densidad arterias. El flujo sanguíneo al corazón se reduce conforme la placa
Célula espumosa estrecha las arterias coronarias y disminuye el suministro de oxígeno
al músculo cardiaco. La CPC es frecuente y casi siempre se produce
Placa
por tabaquismo, hipertensión, colesterol HDL bajo, antecedentes
familiares de CPC temprana y la edad (las Thblas Gl y G2 Presentan
una larga lista de factores dietéticos y otros factores relevantes). La
obesidad, diabetes y resistencia a la insulina también son riesgos.
Cuando la concentración de colesterol es elevada,
el exceso de éste se acumula en las paredes de las La homocisteína plasmática es un factor de riesgo independiente y un
arteriat lo que reduce el flujo sanguíneo. fuerte factor predictivo de mortalidad en pacientes con CPC (Ntaios
es seguray tan efectila como la cirugía de
et al., 2010). La angioplastia
relascularización con injerto para el tratamiento de la cardiopatía
coronaria.
La isquemia es la defrciencia local y transitoria de sangre causada
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES por obstrucción, como ocurre en la trombosis. Las personas con car-
diopatía isquémica se benefician con dietas ricas en ácidos grasos
La ateroesclerosis es el estrechamiento progresivo de las arterias, lo monoinsaturados (MUFA), ácidos grasos omega-3, cereales integra-
que da origen a vasos colaterales. Se acumulan depósitos de grasa; las les, vitamina E, üno, verduras y frutas.
348 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

La disüpidemia implica hipertrigliceridemia y concentraciones

Pruebas de > 50 mgl100 ml Br2 sérica y urinaria
bajas de colesterol de lipoproteína de alta densidad. Estos desequili-
laboratorio en mujeres 86 sérica
brios en los componentes lipídicos individuales contribuyen a elevar
Colesterol LDL: Hemoglobina y
el riesgo de CAD. La reducción de lípidos sanguíneos disminuye el Proteína C reactiva
objetivo < 100 hematócrito
riesgo de CAD; por cada reducción del I Vo en el colesterol sérico, CoQlO sérica
mgl100 ml Fe sérico
disminuye 2 Vo el riesgo de CAD. Triglicéridos:
Pruebas avanzadas Na*, Kt
Se recomienda la detección del colesterol, incluso en los ancia- objetivo
de lípidos: Ca2*, Mg2n
nos. Con tratamiento, el riesgo disminuye en forma significatira; por < 150 mgl100 ml
tamaño pequeño Glucosa
lo tanto, es benéfica la intervención nutricional temprana. Además Colesterol total (a
de las partículas Aminotransferasas
del IMC, usar el perímetro abdominal o el índice cintura<adera para menudo t¡
Homocisteína: de alanina y
valorar la obesidad y el riesgo de ECV, ya que el IMC sólo no es un HDL: objetivo
sérica aspartato
buen factor predictivo del riesgo de ECV en personas mayores de 65 >
40 mgl100 ml
y urinaria Cobre sérico
años de edad (ADA Eüdence Analysis Library 2009). Además, la en varones y
Folato sérico y
corrección de la dislipidemia en los pacientes sometidos a cirugía de
urinario
injerto para revascularización coronaria (IRVC) impide el avance
de la ateroesclerosis.
Un programa de modificación terapéutica del estilo de üda es
efectivo. Las intervenciones nutricional y de actiüdad física tienen la
capacidad de atenuar en gran medida los riesgos. La asesoría dieté-
tica y la educación por parte de un nutriólogo se relacionan con INTERVENCIÓN
mejores resultados vinculados con la dieta; en la rehabilitación car- a-

diaca debe planearse el tiempo suficiente para la consulta con un

nutriólogo (Locklin Holmes et al., 2005). Se recomienda la referen-
I oBJETrvos

cia a un dietista certificado para terapia nutricional médica (TNM)
siempre que una persona tenga un perfil de lípidos anormal o CPC,
con una üsita inicial planeada que dura 45 a 90 minutos y al menos
dos a seis üsitas de seguimiento con duración de 30 a 60 minutos
cada una (ADA Eüdence Analysis Library 2009).
VALORACIóry, VIGILANCIA
, Y EVALUACION
Mantener un abordaje en equipo para apoyar los mejores resulta-
dos posibles: médicos, enfermeras, nutriólogos y otros terapeutas.
Mejorar las concentraciones de colesterol LDL y HDL para impe-
dir la formación de nuevas lesiones. Reducir las cifras elevadas de
colesterol (> 200 mgl100 ml) y triglicéridos (> 200 mg/100 ml)
con la dieta TLC del National Heart, Lung, and Blood Institute.
Corregir los triglicéridos elevados si la cifra es mayor de 150
mg/100 ml. Intensificar el control del peso y aumentar la actiüdad
fisica. Si la concentración de triglicéridos es > 200 mgl100 ml des.
pués de alcanzar la meta para el colesterol LDL, establecer un obje-
tivo secundario para el colesterol no HDL (colesterol total menos
HDL) 30 mgl100 ml más alto que el objetivo del colesterol LDL.

Marcadores genéticos: las alteraciones en los lípidos tienen una

base poligénica. [,os antecedentes familiares son el principal factor
de riesgo independiente para la enfermedad coronaria. En el
Muhi-Ethnic Study of Athenscbosü (MESA), las rariaciones en la
reductasa de HMGCoA (HMGCR) relacionadas con los lípidos
tuüeron grandes diferencias entre los grupos étnicos (Chen et al.,
2009). Otro estudio identificó 30 /¿rru distintos con variantes en la
MUESTRA DEL PROCESO DE ATTNCIóN NUTRICIONAL
Distipidemia
Datos de voloración: recuerdo de frecuencia atimentaria y registros de
gestión; a nátisis nutrimental por com putadora.
in

concentración de lipoproteína (Iküiresan et al., 2009). Los genes Diagnósticos nutricionales (PfS).' ingestión inadecuada de grasas ali-
de la ApoE y la lipasa de lipoproteína (LPL) se conocen desde hace mentarias por fatta de conocimiento sobre los atimentos y [a nutrición;
tiempo. Además, las concentraciones plasmáticas altas de homocis- evidente por e[ consumo diario de tocino, embutidos, mantequitta y
teína pueden ser consecuencia de errores genéticos, incluidos los hetado; ingestión de grasa saturada de[ 15 o/o deI totaI de kcal; coles-
polimorfismos C677T y Al298C de la reductasa de metilenetetrahi- terol total de 220 ng/700 mt, cotesterol LDL de 165 mgl100 ml. y
cotestero[ HDL de 30 mg/100 mt.
drofolato (MTHFR) (Freitas et al., 2008). Son necesarias las prue-
bas genéticas en los grupos poblacionales de alto riesgo (Olthof y Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: aclarar [a
indicación de [a dieta actual para no inctuir atimentos fritos, tocino.
Verhoef, 2005).
embutidos y cremas o natiltas. Proporcionar Cheerios o avena en et
desayuno para ayudar a reducir e[ cotesterot. Agregar esterotes o esta-
C[Ínica/antecedentes Perímetro abdomi- Antecedentes dieté-
notes vegeta[es.
nal ) 102 cm en ticos
Thlla Educación: identificar fuentes alternativas de grasas más convenientes
varones y Presión arterial
Peso para tas comidas y los refrigerios.
)88cmen ;Pancreatitis?
Índice de masa Vigilancia y evaluación: repetir los análisis de laboratorio después de
mujeres .:Xantomas?
corporal tres a seis meses; recuerdo dietético. 0bjetivo: colesterol total menor
de 200 mgl100 ml..

Tratar el síndrome metabólico. Corregir las causas subyacentes
(sobrepeso,/obesidad e inactiüdad física).
Iniciar y mantener la pérdida de peso en caso de sobrepeso. En
particular, es importante corregir la obesidad con perímetro
abdominal grande, tanto en varones como en mujeres.
La restricción moderada de hidratos de carbono y el control de
peso ay'udan a mejorar la dislipidemia.
a Corregir las 6 pmol/L).
concentraciones eleradas de homocisteína (>
a Incluir más flavonoides, fitoquímicos, productos de soya, frutas y
verduras.
Tratar la hipertensión; si es adecuado, usar ácido acetilsalicílico
para los pacientes con CPC a fin de reducir el estado que favorece
la trombosis.
Vigilar los efectos del genotipo MTHFR (Ilhan et al., 2008). Esto
puede ayudar a predecir el desarrollo de cardiopatía coronaria
prematura, sobre todo en adolescentes hipertensos (Koo et al.,
2008) y los que tienen diabetes tipo I (Wiltshire et al., 2008).
Ó ALIMENTOsY NUTRICIÓN
No existe un lineamiento que se adapte a todos; hay que combi-
nar la dieta con el ejercicio y otros cambios en el estilo de üda. La
dieta mediterránea tiende a ser muy aceptable para la mayoría de
las personas y es efectiva para reducir los factores de riesgo coro-
narios; alienta el uso de aceite de oliva, vino tinto, pescado, frutas
y verduras.
La Eui.dznce Analysis Library de la Amniean Di'etetit Associatiun tec¡>
mienda la dieta del "estilo de vida terapéutico", consistente en25 Vo
a35 de las calorías en grasa total, < 7 Va de grasa saturada y grasa
Vo
trans y < 200 mg de colesterol (NHLBI, 2009). Los siguientes son
algunos ejemplos para mantener la grasa cerca de 3 g,/100 kcal:
25olo de las kcal 30o/o de tas kcat 35% de las kcal
28 g en 1 000 kcat 33 g en 1 000 kcal 39 g en 1 000 kcal
33 g en 1 200 kcaL 40 g en 1 200 kcal 47 g en
42 g en 7 500 kcat 50 g en 1 500 kcat 59 g en 1 500 kcat
50 g en 1 800 kcat 60 g en 1 800 kcal 70 g en 1 800 kcal
67 gen2 000 kcal
56gen2 000 kcat 78gen2
67 g en 2 400 kcat 80 g en 2 400 kcal 93 g en 2 400 kcal
Utilizar el reemplazo isocalórico de los ácidos grasos saturados
con MUFA y ácidos grasos poliinsaturados (PUFA); usar los acei-
tes de oliva y de canola para cocinar y aderezat ensaladas.
Una dieta rica en frutas, verduras, lácteos b{os en grasa, y baja en
sodio y en grasa saturada puede disminuir la presión arterial,
efecto que se intensifica con la pérdida de peso y el aumento de
la actividad física.
Consumir de nueces al día o 150 g Por semana con una
Vz taza
dieta baja en grasa saturada y colesterol para reducir el colesterol
total. Las nueces contienen flavonoides, fenoles, esteroles, sapo
ninas, ácido elágico, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra'
Las almendras son muy buena fuente de ütamina E; las nueces de
Castilla contienen AI-4.
Consumir antioxidantes de fuentes dietéticas' Los alimentos con
vitamina E incluyen espárragos, espinaca, germen de trigo, nue-
ces, aceites para ensalada y aderezos cremosos para ensalada'
Deben consumirse alimentos con ütamina C en cantidades que
SECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 349
cubran al menos las concentraciones de IDR. Los antioxidantes
complementarios solos o combinados con otros antioxidantes
pueden actuar como prooxidantes y no brindan protección con-
tra la ECV (ADA Eüdence Analysis Library 2009).
Consumir flavonoides como té, arándanos, cebollas amarillas,
vino tinto, jugo de uva, manzanas, chocolate con leche, chocolate
oscuro, productos como CocoaVia. El consumo de granada
aumenta los antioxidantes y reduce el colesterol LDL (Arias y
Ramon-Laca, 2005). También se recomiendan la canela, clavo,
regaliz y salüa.
Consumir una dieta abundante en fibra total (17 a30 g/ día) y fibra
soluble (7 a 13 g/ día) como parte de una dieta bqia en grasa satu-
rada y colesterol. Las fuentes adecuadas de fibra soluble incluyen
avena, cereal alto en fibra, ciruelas pasa, salvado de avena, sah'ado
de maí2, manzanas y leguminosas. Los factores de riesgo relaciona-
dos con la presión arterial, subclases de lipoproteína y tamaños de
partículas, resistencia a la insulina, glucosa posprandial, IM letal o
no letal, o con accidente lascular cerebral disminuyen conforme
aumenta la ingestión de fibra dietética (ADA Eüdence Analysis
Library 2009).
Consumir 2 a 3 g de esteroles y estanoles vegetales (en margarina,
yogur bajo en grasa,jugo de naranja, panes y cereales) todos los
días para reducir el colesterol total y LDL, incluso con es[atinas'
Las margarinas que contienen estanol pueden consumirse al
menos tres semanas antes de la nueva valoración. Consumir a dia-
rio una fruta o verdura rica en carotenoide adicional para mante-
ner la concentración plasmática de carotenoide cuando se
consumen productos untables enriquecidos con esteroles'
Los pistaches, semillas de girasol, semillas de sésamo y germen de
trigo son ricos en fitoesteroles naturales; consumir con frecuencia'
El consumo cercano a I g al día de EPA y DFIA en un comple-
mento o pescado reduce el riesgo de muerte por incidentes car-
diacos en individuos con cardiopatía. El consumo regular de dos
porciones en promedio de pescado Srasoso por semana (alrede-
dor de 100 g por porción) atenúa el riesgo de muerte por inci-
dentes cardiacos. Sin embargo, también se necesita una dieta baja
a moderada en grasa (Shah et al., 2009).
l 200 kcal Las dietas que contienen soya son tolerables, pero la soya tiene
resultados variables según sean la concentración inicial de coles-
terol y las enfermedades concurrentes, como la diabetes'
Usar menos proteínas de origen animal y más leguminosas o Pro-
000 kcal
teínas de origen vegetal. Pueden incluirse pescado y mariscos tres
o cuatro veces a la semana, sobre todo las fuentes ricas en ácidos
grasos omega-3. Retirar la piel del pollo antes de cocinarlo ojusto
antes de servir. La carne de res magra y el pollo se consideran
comparables.
a Deben eütarse los ácidos grasos trans; leer las etiquetas'
a Suministrar cromo, cobre, y ütamina K en las cantidades reco-
mendadas.
Una dieta rica en ácido fólico, ütaminas Bn y B,r, betaína y colina
podría beneficiar la salud cardiovascular Por su efecto reductor
de homocisteína (da Costa et al', 2005; Olthof y Verhoef, 2005)'
La betaína tiene una distribución amplia en animales y plantas,
sobre todo en mariscos, germen de trigo, salvado y espinaca; se
calcula una ingestión en alimentos de 0.5 a 2 g/ día (Olthof y Ver-
hoef,2005).
t¿ dieta DASH es útil; véase la Tábla G4. Esta dieta inclu,ve nueve a
12 porciones de frutas y verduras, dos a tres porciones de lácteos
b4jos en grasa, menos de 2.3 g de sodio, pérdida de peso en caso
necesario y aumento de la actividad física de intensidad moderada
tres veces por semana (ADA Eüdence Analysis Library 2009)'
 350 NUTRrcróN, DrAGNósrrco y TRATAMTENTo

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. El tratamiento intensivo con estatinas detiene la progresión de la
ateroesclerosis, ya que reduce las lipoproteínas aterogénicas y
la PCR (Nissen et al., 2005). Intentar "primero dieta, después fár-
macos" (Tabla G6).
r Si se usan anticoagulantes (warfarina), limitar los alimentos que
contienen vitamina K a uno diario. Los alimentos ricos en üta-
mina K incluyen mayonesa, aceites de canola y soya, coles de Bru-
selas, coles, endiüas, espinaca, berros, lechuga roja, brócoli, berza
y perejil.
r El ácido acetilsalicílico puede disminuir la ferritina sérica al
aumentar la pérdida oculta de sangre si se administra por tiempo
prolongado.
r El uso de digital y digoxina obliga a eürar el exceso de ütamina D,
regaliz natural, fibra y potasio. Tomar estos fármacos 30 minutos
antes de las comidas. No tomar con tés herbales, ginseng siberiano,
algodoncillo, espino común, goma guar o hierba de SanJuan.
. El gemfibrozilo se administra para triglicéridos elevados cuando
hay riesgo de pancreatitis; puede causar cambios en el sentido del
gusto o dolor abdominal. El probucol puede ocasionar vómito o
anorexia.
r I as estatinas reducen la síntesis de colesterol en el hígado. Pueden
reducir la coenzima QlO hasta llegar a la deficiencia. La sinvasta-
tina causa estreñimiento; algunas veces la fluvastatina produce
náusea y cólicos abdominales; la pravastatina puede elevar las
cifras de AST y AllI o causar náusea, vómito y diarrea. Un dato
interesante es que las estatinas apoyan la salud ósea. Aumentar los
ácidos grasos omega-3 y reducir la proporción entre ácidos grasos
omega-6 y omega-3 para aumentar la efectiüdad de las estatinas.
¡ Tiazidas, propranolol, estrógenos y anticonceptivos orales pue-
den elevar las concentraciones de lípidos o reducir las de folato.
Vigilar los efectos secundarios especÍficos.
¡ El clorhidrato de colesevelam puede usarse con estatinas; no se
absorbe al torrente sanguíneo y tiene pocos efectos colaterales.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
r En un pequeño estudio clínico, el arroz de levadura roja y los
cambios terapéuticos en el estilo de vida redujeron la concentra-
ción de colesterol LDL sin aumentar la de CPII ésta podría ser
una alternativa terapéutica para los pacientes con dislipidemia
que no toleran las estatinas (Becker et al., 2009).

TABLA 6-6 Fármacos gue afectan e[ metabolismo de las lipoproteínas

Ctase farmacológica Fármaco y dosis diaria Efectos en típidos/ lipoproteína Efectos colaterales y comentarios Contraindicaciones
Estatinas: inhíbídores Lovastatina (20-80 mg) LDL-C, J18 %-55 % Dol.or y sensibil.idad muscu[ares; miopatía Absotutas:
de [a reductasa de Pravastatina (20-a0 mg) HDL-C, +5 %-15 % Casos graves: rabdomiótisis y liberación de Enfermedad hepática
HMG-CoA Simvastatina (20-80 mg) olo-30olo
TG, !7 mioglobina a [a corriente sanguínea activa o crónica
Fluvastatina (20-80 mg) Aumento de enzimas hepáticas
ReIativas:
Atorvastatina (10-80 mg)
Uso concomitante de
ciertos fármacos"
Secuestradores de áci- Cerivastatina (0.4-0.8 mg) LDL-C, J15 9"-30 9o Molestia GI AbsoIuta:
dos biliares Cotestiramina G-16 g) HDL-C, +3 "/"-5 % Estreñimiento, usar más fibra Disbeta [i poprotei ne-
Colestipol (5-20 g) TG, sin cambio o aumento Menor absorción de otros fármacos mia TG > 400 ng/700
Cotesevelam (2.6-3.8 g) Agregar folato y vitaminas liposotubles; mI
mezclar con líquidos
ReIativa:
TG > 200 mgl100 mt
Ácido nicotínico Ácido nicotínico de tibera- LDL-C, !5 olo-25 olo Rubor Absotutas:
ción inmediata (cristatino) HDL-C, o/o-35 o/o
HipergIucem ia Enfermedad hepática
-15
(t.5-3 g), ácido nicotínico TG, !20 olo-50 olo Hiperuricemia (o gota) crónica
de liberación extendida Motestia GI superior Gota grave
(1-2 g), ácido nicotínico Hepatotoxicidad o PFH alteradas Retativas:
de [iberación sostenida Vómito, dianea Diabetes
(1-2 s) Hiperuricemia
Enfermedad por útcera
péptica
Acidos fibricos Gemfibrozilo (600 mg c/12 h) LDL-C, J5 %-20 % (puede aumen- Dispepsia Absolutas:
Fenofibrato (200 mg) tar en pacientes con TG attos) Cálculos bitiares Enfermedad renaI
Ctofibrato (1 000 mg c/12 h) HDL-C, +70 olo-20 olo Miopatía gfave
TG, olo-50.1"
!20 Aumento de peso Enfermedad hepática
Diarrea, náusea grave

"Cictosporina, antibióticos macrótidos, varios antimicóticos e inhibidores de citocromo P450 (tos fibratos y [a niacina deben usarse con cautela).

El ácido fólico reduce la homocisteína plasmática en25 Vo, como
máximo, ya que el 5-metiltetrahidrofolato es un donador de gru-
pos metilo en la remetilación de la homocisteÍna a metionina
(Olthof yVerhoef,2005). En el estudio NORVIT, los investigado
res concluyeron que los suplementos con ácido fólico podían cau-
sar más daño que beneficio si se administran con suplementos de
vitamina B12 (Bonaa et al., 2006). Sin embargo, la betaína en dosis
altas (6 g/día y más) disminuyen con rapidez la homocisteína ele-
vada hasta en 50 Vo después de una carga de metionina, mientras
que el ácido fólico no tiene efecto (Olthof yVerhoef, 2005)' Este
hecho ha participado en el resultado de estudios recientes con
ácido fólico en los que Albert y colaboradores (2008), y Ebbing y
colegas (2008) observaron que el uso prolongado de suplementos
de ácido fólico, B,, y 86 para reducir la homocisteína no impidió
los incidentes cardiacos.
Han demostrado su eficacia las plantas medicinales y productos
boránicos, como angélica, espino común, canola, chinchona,
valeriana, sauce, uva, cenizo y achicoria. Analizar las plantas medi-
cinales y productos botánicos con el médico; véase la Tabla G3'
EDUCACTÓN NUTRICI0NA!, ASES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Explicar la función de la herencia, ejercicio y hábitos de estilo de
üda. La presión arterial, colesterol, obesidad y diabetes se modifi-
can con los patrones dietéticos; es posible ejercer cierto control'
La observancia de los 2005 Dietary Guid,elines for Amnicans (DGA)
tiene una relación significativa con el avance más lento de la ate-
roesclerosis y reducción del síndrome metabólico (Fogli-Cawley
eta1.,2007; Imamura et al., 2009).
Los alimentos de origen vegetal no contienen colesferol' Alentar
una dieta basada en vegetales'
Señalar los alimentos que son fuente de grasas saturadas y ácidos
grasos trans. Identificar alimentos que contienen grasas poliinsa-
turadas y grasas monoinsaturadas (aceites de oliva y cacahuate)'
Un primer paso sencillo consiste en cambiar a productos de leche
descremada en lugar de leche entera.
Las dietas bajas en grasa tienen distintos sabores y texturas' Si se
cambia la dieta con demasiada rapidez, puede parecer seca y de
sabor desagradable. Sugerir el cambio gradual. Enseñar nuevas
ideas para humedecer los alimentos sin exceso de grasa (p' ej''
puré de maiflzanaen lugar de aceite en algunos platillos hornea-
dos). Proporcionar listas de recursos, como recetarios, gráficas,
muestras de productos o cuPones.
Describir las fuentes alimentarias de MUFA, PUFA y colesterol;
explicar los usos de los aceites de oliva, soya, nuez de Castilla y
caiahuate. Aludar al paciente a hacer sustituciones adecuadas'
Aunque los huevos contienen colesterol en la yema, pueden
incluirse en el plan dietético tres a cuatro veces a la semana'
El consumo de vino tinto parece Protector, pero se necesitan más
estudios para verificar sus efectos en la hemodinámica (Karatzi et
al., 2009).
El pescado debe incluirse varias veces a la semana. Los ácidos gra-
sos omega-3 se encuentran en pescados más grasosos, como sal-
món, arenque, atún, caballa y otros mariscos'
Las fuentes de fibra soluble (goma gua¡ pectina) incluyen manza-
nas, leguminosas y salvado de avena y maíz' Incluir otros alimen-
tos de granos enteros para obtener fibra insoluble; ambos tipos de
fibra son útiles.
SECCIÓN 6o TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 351
o Alentar la lectura de las etiquetas de los alimentos; explicar la
forma de identificar varios ingredientes en la etiqueta, como
"libre, bajo, reducido" en colesterol.
¡ Son necesarios el ejercicio aeróbico, la pérdida de peso. la elimi-
nación del tabaquismo y los cambios en el estilo de vida. Propor-
cionar ideas, estrategias para enfrentar situaciones, factores
motivacionales y barreras ambientales. Son útiles los programas
de rehabilitación cardiaca que usan una estrategia mente{uerpo'
o Para las personas con el alelo MTHFR alterado, es conveniente
discutir las medidas dietéticas o complementarias (Klerk et al',
2002; Koo et al., 2008; Wiltshire et al., 2008). Las fuentes de üta-
mina 86 incluyen huevos, carnes' pescado, verduras, leladura,
trigo integral y leche. Las fuentes de ütamina B,r incluyen hígado,
carne, huevos, lácteos y pescado. La Tabla &4 lista fuentes adecua-
das de golato.
. Explicar los métodos para cocinar con poca 8rasa, como hornear,
asal cocer a la flama, asar a la parrilla, marina¡ escalfa¡ rostizar,
ahumar o cocer al vapor.
. Olestra, un sustituto de grasa, disminuye la absorción de grasa
dietética. Usar cantidades moderadas para prevenir la diarrea'
r Esá demostrado que el ayuno periódico habitual reduce el riesgo
de CPC (Horne et al., 2008).
. Es probable que deban mantenerse los cambios intensivos en el
estilo de vida durante cinco años o más. Una dieta baja en grasas
estricta puede aludar a revertir la ateroesclerosis. Medir los lípi-
dos séricos al menos cada año.
Ed ucación del paciente: enfermedad transmitído
por olimentos contaminddos
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lavado de las manos.
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Anorexia
Cinética de
catecolaminas
alterada
 SEcCIÓN 6. TRASfORNOS CARD]OVASCULARES 353

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
MUESTRA DEL PR0C[S0 DE AT[Í,¡CI0N NUTRICIOi'IAL

La caquexia cardiaca se presenta con insuficiencia cardiaca de tal gra- Pérdida de peso no intencional
vedad que los pacientes no pueden comer lo suficiente para mantener Dqtos de valoroc¡ón: IMC < 18, insuficiencia cardiaca y disnea, pérdida
el peso. Representa una pérdida mayor del l0 % de la masa corporal de 9 kg en 12 meses.
magra, y en clínica puede definirse como la pérdida del 7'5 % del peso Diagnósücos nutricionoles (PES).' pérdida de peso no
jntencional reta-
corporal seco preüo en un periodo mayor de seis meses. Por lo gene- cionada con ingestión deficiente, como to muestra ta pérdida de 9 kg en
ral, el tmstorno sigue a la insuficiencia cardiaca (moderada a grave), e[ año preüo e IMC de 17.5.
con cierto compromiso valr,'ular cardiaco. Las más de las veces, las alte- Intervenciones.'educación sobre maneras para aumentar la densidad
raciones nutricionales afectan gravemente al músculo cardiaco y la ca[órica y nutrimenta[ de las comidas y bocadittos.
anomalía puede ser significativa. Aunque no se conocen las alteracio Vigitancia y evolusción: el. IMC es > 19 luego de tres meses; mejor
nes fisiopatológicas que conducen a la caquexia cardiaca, es probable ingestión de atimentos y bebidas densos en catorías.
que hala anormalidades metabólicas, neurohormonales e inmunita-
rias. Los pacientes con insuficiencia cardiaca caquéctica tienen con-
centraciones plasmáticas altas de adrenalina, noradrenalina, cortisol,
renina y aldosterona. Los sujetos con caquexia cardiaca experimentan Transferrina Folato v ritamina Creatinina
pérdida general de tejido adiposo, tejido magro y tejido óseo' Las con- Na*, K* B¡, séricos
centraciones b{as de colesterol, no las elevadas, se relacionan con un Ca2n, Mg2t Nitrógeno ureico en
mal pronóstico clínico en pacientes con IC crónica. Homocisteína sangre
I-a insuficiencia cardiaca crónica se reconoce cadavez más como
enfermedad multisistémica con alteraciones de la morfología, per-
meabilidad y absorción intestinales que causan inflamación crónica
(Sandek et a1., 2009). t a caquexia relacionada con la IC crónica es un INTERVENCION
factor predictivo independiente de mortalidad. La pérdida de Peso cor-
poral o de masa muscular esquelética es frecuente en ancianos y pre-
cede a un mal resultado; la inanición conduce a la pérdida de grasa
3 oBJETIVos

corporal y de masa no adiposa por la ingestión inadecuada de Proteína
y calorías; la sarcopenia implica disminución de la masa y fuerza muscu-
lar (Thomas, 2007). La caquexia cardiaca como etapa terrninal de la IC
crónica posee un mal pronóstico (von Haehling et al', 2009).
VALORACIó ry, VIGILANCIA
?,,,,,..
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: la grelina (péptido gástrico lil¡erador
honnona del crecimiento) participa en la caquexia; se requieren
más estudios. Es posible qtle pafticipe el factor de necrosis tumoral
(Anker et al., 2004). Adernás, la adiponectina participa al parecer
en el proceso de atrofia.
. Mejorar el estado hipóxico y el funcionamiento cardiaco.
r Corregir la desnutrición, caquexia, malabsorción y esteatorrea'
Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen dificultad para
respirar, fatiga, náusea, pérdida de apetito, sensación temprana
de plenitud o ascitis que tienden a reducir la ingestión'
. Optimizar la función cardiaca mediante el equilibrio de los fár-
macos, antioxidantes, líquidos y electrólitos.
Reducir el efecto de las citocinas inflamatorias. Cubrir el estado
hipermetabólico con la ingestión calórica adecuada.
Evitar infección o sepsis, sobre todo si es necesaria la traqueosto-
mía.
Realizar una reposición gradual para evitar la sobrecarga en un
de sujeto con deficiencias graves.
Tratar el estreñimiento o la diarrea, según sea necesario.
T ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Clínica/antecedentes Pérdida de masa Grasa fecal (en arriba

Las necesidades energéticas pueden calcularse en 50 Vo por
muscular esteatorrea)
Tálla de las necesidades básicas.
Atrofia muscular Hemoglobina y
Peso actual La proteína debe calcularse en 1.0 a 1.5 g/kg, con aumento o
supraclaücular hematócrito
Peso seco
Y descenso según sea el estado renal o hepático.
temporal Fe sérico, ferritina
Índice de masa cor- Ofrecer alimentación por sonda o nutrición parenteral, si es ade-
Pnrebas de función
poral cuado. Algunas veces Ia alimentación por sonda no es tolerable
Pruebas de hepática
Perímetro abdomi- por el acceso a la caüdad torácicay el flujo sanguíneo reducido
taboratorio Hormona estimu-
nal, ¿ascitis? en el tubo digestivo. Los productos altos en calorías y bajos en
lante de la tiroi-
Anorexia, ¿pérdida Colesterol: total volumen tienen una gran densidad calórica; son apropiados para
des (TSH)
ponderal? (¿J?) personas con limitación del aporte de líquido, pero hay que vigi-
Recuento total de
Edema Triglicéridos Iar en caso de insuficiencia renal o hepática.
linfocitos
Presión arterial Proteína C reactiva Administrar comidas pequeñas y frecuentes para eütar la sobre-
Insulina sérica
Fatiga (¿1¡) carga con cifras elevadas de glucosa o 8rasa. Una dieta alta en
Albúmina, transtire-
Disnea CoQlO sérica grasa saturada en realidad podría ser beneficiosa (Berthiaume et
tina
Esteatorrea o dia- Glucosa a1.,2010).
Tiamina sérica
rrea Aportar tantos alimentos preferidos como sea posible para mejo-
rar el apetito y la ingestión.
 354 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo
. Los antioxidantes pueden ser provechosos. Es segura la recomen-
dación de alimentos densos en nutrimentos que contienen ácidos
grasos omega-3. Incluir más alimentos como pescado, frutas,
canela, cacao, té verde, bayas, nueces y alimentos que contienen
flavonoles. Usar la dieta DASH lo más posible (Leütan et al., 2009).
r En ocasiones es necesario limitar el sodio a I a2 g al día. En los
ancianos quizá sea suficiente una cifra más tolerante de 4 a 6 g.
Modificar la ingestión de potasio segrin sea conveniente. La dieta
DASH es de utilidad.
. Talvez sea necesaria una dieta alta en folato, magnesio, zinc, hie-
rro (según las concentraciones séricas), ütaminas E, 86 y 812. Debe
incluirse tiamina para aliüar el beriberi cardiaco, que es común.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. Las estrategias terapéuticas incluyen estimulantes del apetito
como acetato de megestrol, acetato de medroxiprogesterona y
canabinoides (von Haehling et al., 2009).
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
o Discutir las plantas medicinales y productos botánicos con el
médico. Véase la Tabla &3.
EDUCACIóN NUTRTCTONA!, ASES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Equilibrar con cuidado los fármacos, líquidos y electrólitos.
. Los complementos pueden ser provechosos entre las comidas
para mejorar el consumo calórico total (p. ej., malteadas).
MIOCARDIOPATIAS
DE LA
Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.
. Debe señalarse la importancia de la dieta en la salud cardiovascu-
lar; sin embargo, debe impedirse la rápida pérdida de peso. Los
individuos con IMC b4jo tienen mayor riesgo después de un pro-
cedimiento cardioquirúrgico que los enfermos obesos.
. El ejercicio bajo supervisión puede ser provechoso para recupe-
rar la masa corporal magra.
Educación del pociente: enfermedod transmitido por
o li m e n tos co n ta mi n o d os
r Es importante la manipulación cuidadosa de alimentos. El lavado
de las manos también es clave.
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NIVEL
DEFrNrcroNEs Y ANTE.EDENTE'
#,
Las miocardiopatías pueden ser efecto de muchas enfermedades
conocidas o de ninguna causa conocida. Son trastornos progresivos
que afectan la estructura o función de la pared muscular de las cáma-
ras inferiores del corazón. La ecocardiografía aluda a demostrar las
anormalidades cardiacas.
En la miocardiopatía restrictiva, las cámaras cardiacas son incapa-
ces de llenarse en forma apropiada con sangre debido a la rigidez del
corazón. Las causas frecuentes son la amiloidosis y la esclerodermia.
En Estados Unidos, la miocardiopatía congestira dilatada (MCD)
casi siempre se debe a cardiopatía coronaria. La MCD también puede
ser consecuencia de una infección üral, por ejemplo por virus coxsac-
kie B, de diabetes o enfermedad tiroidea, o bien del consumo excesivo
de alcohol, cocaína o antidepresivos. Raras veces, el embarazo o la artri-
tis reumatoide también pueden desencadenar la MCD. Como la mio-
cardiopatía dilatada prenatal también puede ser el primer signo de la
deficiencia de cobalamina, deben considerarse los defectos congénitos
en el metabolismo por el efecto potencial del diagnóstico en el trata-
miento y las opciones reproductivas futuras (De Bie et al., 2009).
Los primeros síntomas de MCD son disnea de esfuerzo y fatiga fácil;
algunas veces aparecen fiebre y síntomas similares a los de la gripe, si la
 sECCIÓN 6. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 355

causa es viral. En algunos sujetos se han reconocido deficiencias en la Nitrógeno ureico Ácido metilmaló
Cobre sérico
regr.rlación del calcio y el potasio (Olson et al., 2005). El músculo car- Insulina sérica sanguíneo, crea- nico urinario
diaco restante se estira par¿ compensar la pérdida de la actiüdad de Albúmina, transtire- tinina ¿Homocistinuria?
bomba y, cuando el estiramiento )a no compensa lo suficiente, sobre- Homocisteína sérica
tina ¿Vitamina D sérica
viene la MCD. La sangre se estanca en el corazón dilatado y es probable Transferrina b{a o raqui- Folato y 81, séricos
que se formen coágulos sobre las paredes de las cámaras. Hxta7} Vo de tismo?
los individuos con MCD muere en los cinco años sigr.rientes al inicio
de los síntomas, y el pronóstico empeora conforme las paredes se r"uel-
ven más delgadas y las váhulas cardiacas empiezan a tener fugas. Por
consiguiente, la MCD es la causa más frecuente de trasplante cardiaco'
La miocardiopatía hipertrófica (MCH) puede aparecer como un INTERVENCIóN
trastorno congénito o como resultado de acromegalia (exceso de hor- . l-.
mona del crecimiento), un feocromocitoma o neurofibromatosis.
Támbién hay enfermedad por almacenamiento de glucógeno en algu-
A oBJETIvos

nos cirsos de miocardiopatía (Arad et al., 2005). El engrosamiento de
la pared cardiaca produce elevación de la presión arterial, hiperten-
sión pulmonar y disnea crónica. Existen lipotimia, dolor torácico, lati-
dos cardiacos irregulares y palpitaciones, además de insuficiencia
cardiaca con disnea. Las concentraciones altas de homocisteína prc
ducen quelación del cobre y afecta las enzimas dependientes de este
mineral; por lo tanto, es probable que sea necesario un suplemento
de cobre (Hughes et al., 2008).
La MCH es una causa posible de muerte súbita cardiaca; se limita
sobre todo a personasjóvenes, aunque puede ocurrir en forma súbita
a cualquier edad. La mayoría de los pacientes con hipertrofia leve
tiene riesgo b{o. Las opciones terapéuticas para los enfermos con
MCH obstructiva incluyen fármacos, colocación de marcapasos, abla-
ción miocárdica transluminal percutánea del tabique, reemplazo de
váh,ula mitral y resección quirúrgica del músculo obstructivo. La
reducción septal no quirúrgica también es un tratamiento efectivo
o Mejorar el estado hipóxico y el funcionamiento cardiaco.
e Corregir la desnutrición, malabsorción y esteatorrea.
. El crecimiento deficiente es un problema clínico considerable en
niños con miocardiopatía; casi un tercio de estos niños tiene
cierto grado de deficiencia en el crecimiento (Miller et al., 2007).
. Optimizar la función cardiaca mediante el equilibrio de fárma-
cos, líquidos y electrólitos.
. Cubrir el estado hipermetabólico con las calorías suficientes.
r Aportar una reposición gradual para impedir la sobrecarga en el
paciente con deficiencias graves.
o Tratar el estreñimiento o la diarrea en caso necesario.
o Preparar para intervención quinirgica, si se planea.
§ ALIMENTOSY NUTRICIÓN

para los pacientes sintomáticos con miocardiopatía hipertrófica obs-
tructiva. Algunas veces esá indicado el trasplante cardiaco.
vALORACIÓt!, VIGILANCIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: cerca del 90 7o de los casos de miocardio-
patía hipertrófica es familiaE con tnutaciones en el gen MYBPC)
que codifica la pr«:teína C de unión con miosina cardiaca (ran
Dljk et al., 2009). Los factores genéticos también pueden causar
la mitad cle los casos de miocardiopatía dilatada.
Las calorías deben calcularse hasta en 50 7o por arriba de las nece-
sidades Habituales. Es necesaria la ingestión óptima de macronutri-
mentos y antioxidantes que Protegen contra el daño por radicales
libres (Mitler et al., 2007).
Las proteínas deben calcularse en 1.0 a 1.5 g/kg, con aumento o
descenso según sea el estado renal o hepático.
Administrar comidas pequeñas y frecuentes para eütar la sobre-
carga con cifras elevadas de glucosa o infusión rápida de grasa'
Suministrar tantos alimentos preferidos como sea posible para
mejorar el apetito y la ingestión.
MUT§iRA DTL PROCTSO DE ATTNCIÓN NÚTRICIONAL

Clinica/antecedentes Ecocardiografía Triglicéridos Ingestión excesiva de tíquidos

ECG Proteína C reactira Dotos de vqloroción: registros de ingestión dietética; registros de
Tálla CoQl0 sérica
Cateterización ingresos y egresos. Presencia de edema btando 1+' Signos de insufi-
Peso actual Tiempo de pro-
cardiaca ciencia cardiaca con estertores pulmonares.
Peso seco trombina
Temperatura Diognósticos nutricionoles (PES): ingestión excesiva de tíquidos deri-
Índice de masa Disnea Índice internacional vada de tas elecciones alimentarias y preferencias. sobre todo por
corporal Fatiga y baja toleran- normalizado sopas y Líquidos [a mayor parte de tos días de [a semana, como [o
Perímetro abdominal (INR) muestran e[ edema, presión arteriaI baja y fatiga fácil'.
cia al ejercicio
Antecedentes dieté- Na*'K*
Ascitis o edema Intervenciones: educaciÓn y asesoría sobre los [ímites de líquidos con
ticos ca2*, Mg2* uso de un diario de alimentos, gráfica para catcutar los líquidos, regis-
Soplo cardiaco Pruebas de Glucosa tros de ingresos y egresos.
¿Fibrilación auricular? taboratorio Hemoglobina y Vigilancia y evoluación: mantenimiento de[ peso, ya sin fluctuacio-
Presión arterial hematócrito nes; mejoría de los registros de ingestión y diarios de alimentos que
(normal o baja) Colesterol: total, reflejan manejo exitoso del consumo de [íquidos. Menos síntomas de
Fe sérico, ferritina
HDL, LDL insufi ciencia cardiaca y mejoría respiratoria.
 356 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTIco Y TRATAMIENTo
. Seguir las intervenciones dietéticas del cambio terapéutico del
estilo de üda. Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y germen
de trigo son ricos en fitoesteroles; incluir con frecuencia.
o La dieta DASH es de utilidad. Tál vez sea necesaria una dieta rica
en calcio y potasio (Olson et al., 2005); también es probable que
se requieran folato, magnesio, cobre, zinc y hierro, de acuerdo
con las concentraciones séricas. El aumento de las ütaminas E, 86
y 8,, también puede ser provechoso. Debe incluirse tiamina para
aliviar el beriberi cardiaco.
. Algunas veces es necesario limitar el sodio a 2 a 4 g al día; modifi-
car la ingestión de potasio como convenga según sean las concen-
traciones séricas.
r Ofrecer alimentación por sonda o nutrición parenteral, si es ade-
cuado. Algunas veces la alimentación por sonda no es tolerable
por la proximidad a la caüdad torácica y el flujo sanguíneo redu-
cido en el tubo digestivo. Los productos elevados en calorías y
bajos en volumen tienen una gran densidad calórica; son apropia-
dos para personas con limitación del aporte de líquido, pero hay
que vigilar en caso de insuficiencia renal o hepática.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Es necesario el tratamiento anticoagulante para eütar la formación
de coágulos que causen infarto miocárdico, accidente lascular ce-
rebral y otros problemas. Si se usa warfarina, incluir cantidades
controladas de vit¿mina K y reüsar los productos para alimenta-
ción por sonda y los complementos. Limitar los alimentos ricos en
ütamina K a una ración al día. Los alimentos con alto contenido
de vitamina K incluyen mayonesa, aceites de canola y soya, coles de
Bruselas, coles, endiüa, espinaca, berros, lechuga morada, col, bró
coli, berza y perejil.
¡ Fármacos anticoagulantes: los ácidos grasos omega-3 pueden
acentuar los efectos anticoagulantes de ácido acetilsalicílico o
warfarina. Aunque la combinación de ácido acetilsalicílico y áci-
dos grasos omega-3 puede ser en realidad útil en ciertas circuns-
tancias (como en la cardiopatía), sólo deben ingerirse juntos bajo
lagúay supervisión de un profesional de la salud. Tener precau-
ción con el uso de complementos que contengan ütaminas A y C
cuando se utilizan estos fármacos; los efectos adversos pueden ser
nocivos. La ütamina E no debe tomarse con warfarina por la posi-
bilidad de aumentar la hemorragia; deben eütarse las dosis mayo-
res de 400 UI al día. No deben administrarsejunto con dong quai,
fenogreco, hierba de Santa María, exceso de ajo,jengibre, ginkgo
y ginseng por sus efectos.
r Los bloqueadores B y bloqueadores de los canales del calcio se
usan algunas veces para reducir la fuerza de las contracciones car-
diacas.
¡ Diuréticos: los efectos colaterales incluyen deficiencia de pota-
sio; revisar los tipos suministrados y modificar la dieta en conse-
cuencia. Algunos diuréticos ahorran calcio y protegen la salud
ósea.
. Digoxina: ügilar con cuidado el consumo o la deficiencia de
potasio, sobre todo cuando se combina con diuréticos. Evitar el
consumo excesivo de fibra y salvado de trigo. Está contraindicada
con espino común, cardo lechero, goma guar y hierba de San
Juan.
. En ocasiones es necesaria la insulina si el sujeto tiene diabetes o
presenta hiperglucemia. Modificar los horarios de comida en
consecuencia.
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. El polvo de ura para mesa contiene fitoquímicos importantes;
una dieta con polvo de uva puede reducir el daño por oxidación,
aumentar el glutatión cardiaco, reducir la presión arterial, mejo-
rar la función cardiaca, disminuir la inflamación sistémica, ami-
norar la hipertrofia y la fibrosis cardiaca (Seymour et a1., 2008).
¡ Analizar las plantas medicinales y los productos boránicos con el
médico. Véase la Thbla &3. La coenzima Q10 puede tener un
efecto protector.
I La efedra y el aderol se relacionan con miocardiopatía y deben
evitarse.
EDUCACIóN NUTRrCroryAL, ASESoRÍA Y
MANEJO DE LA ATENCION
o Es indispensable el reposo adecuado. Thmbién es importante eü-
tar el estrés.
. Equilibrar con cuidado los fármacos, líquido y electrólitos.
r Los complementos pueden ser provechosos entre las comidas
para mejorar el consumo calórico total (p. ej., malteadas).
¡ Debe señalarse la importancia de la dieta en la salud cardiovascu-
lar. Quizá sea conveniente una restricción calórica moderada.
r En ürtud del riesgo elevado de muerte súbita en pacientes con
MCH, debe desaconsejarse su participación en deportes de alta
competencia.
. Para las formas hereditarias de MCH, la asesoría genética es útil si
se planea formar una familia.
Educoción del pociente: enfermedod tronsmítido
por olimentos contomi n odos
. Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lavado de las manos.
Par« mds información
r Cardiomyoparhy
http: //www. americanheart. org/presenterjhtml?identifi er : 4468
¡ Cardiomyopathy in the Young
http:,/www.cardiomyopathy.org/Cardiomyopathy-in-the-Young.html
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 sECcIÓN 6 o TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 357

INSU FICIENCIA CARDIACA

DE INTENSIDAD DE 3

. Insuficiencia cardiaca a la IC leve muestran susceptibilidad al exceso de sodio. [¿ eüdencia

Los hidratos de carbono mantienen
el equilibrio del sodio y el líquido.
La deficiencia de hidratos de
carbono favorece la pérdida
de sodio y agua; lo que puede
afectar la presión arterial y la
función cardiaca, si no se corrige.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La insuficiencia cardiacaes la principal causa de EC'V y muerte relacio-
nada, con casi cinco millones de casos en Estados Unidos. La IC pro
voca menor eficiencia de bombeo cardiaco en las dos cámaras
inferiores, con menor circulación sangr,rínea hacia los tejidos corpora-
Ies; congestión en la circulación pulmonar o sistémica; edema de tobi-
IIos; dolor abdominal, ascitis, congestión hepática; distensión de la vena
lugular; y dificultad para respirar. En el miocardio de los pacientes con
insuficiencia cardiaca se altera la capacidad de las mitocondrias para
sintetiza¡ AIP a partir de ADP y fosfato inorgánico por la vía oxidatira.
La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga; la insu-
ficiencia ventricular derecha produce acumulación de líquido perifé-
rico y abdominal. La IC es un diagnóstico frecuente en pacientes
hospitalizados y se han identificado cuatro etapas (Hunt et al., 2005):
r nuir el edema y la fatiga; optimizar el tratamiento farmacológico; y
La etapa A tiene síntomas leves, sin limitación de la actiüdad
física.
. La etapa B incluye enfermedad estructural cardiaca, pero sin sig-
nos o síntomas de IC.
. La etapa C comprende signos y síntomas de IC estructural.
. La etapa D se refiere a la IC refractaria que requiere interven-
ciones especializadas.
sugiere que la IC aranzada es un síndrome metabólico multifactorial
que puede conducir a la caquexia cardiaca, que suPone un pronóstico
muy malo. No se conocen los mecanismos sublacentes a esta relación. Es
posible que las citocinas inflamatorias participen en la patogenia. La IC
se acompaña de concentraciones altas de angiotensina II en sangre, lo
que produce contracción lascular y presión arterial elelada, además de
atrofia muscular. Los estudios analizan la participación de otros factores'
Los nutrimentos presentes en los lácteos (calcio, pousio y magne-
sio) tienen un efecto reductor de la presión arterial, como lo muestran
estudios que prueban la efectiüdad de la dieta DASH (Leütan et al',
2009). La concentración baja de calcio elera el calcio intracelular, lo
que intensifica la actiüdad de la l,25dihidroxiütamina D3 y la hor-
mona paratiroidea (PTH); esto induce la entrada de calcio a Ias células
musculares lisas lasculares e incrementa Ia resistencia lzscular (Kris-
Etherton et al., 2009). Es factible que los péptidos de los lácteos actúen
como inhibidores de la ECA, lo que bloquea el sistema renina-angioten-
sina, con la rasodilatación consecuente (IkisEüerton et al., 2009).
Aunque la restricción de sodio y los diuréticos son medidas terapéuticas
básicas, el tratamiento también puede incluir la implantación de un
marcapasos, incluso de trasplante cardiaco. Se necesita el esfuerzo con-
junto de cardiólogos, endocrinólogos, inmunólogos y dietistas certifica-
dos para desarrollar estrategias terapéuticas efectivas. Es necesaria la
referencia al dietista para iniciar la TNM. Para una persona con IC, una
üsita inicial planeada y al menos una a tres üsitas planeadas de segui-
miento pueden mejorar el patrón dietético y la calidad de vida; dismi-
reducir los ingresos al hospital (American Dietetic Association, 2009).
VALORACTÓry, VIGILAN CIA
?t,:,,''
Y EVALUACION

La IC puede ser resultado de cardiopatía coronaria, infarto mio-

cárdico previo, antecedente de miocardiopatía, enfermedad pulmo-
nar como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
anemia grave, consumo excesivo de alcohol o función tiroidea defi- Marcadores genéticos: activación crónica del factor nuclear kB
ciente. El sexo masculino, nivel bajo de educación, inactiüdad física,
(Nf-kB) en los tniocitos cardiacos; el polimoffismo de inserción
tabaquismo, sobrepeso, diabetes, hipertensión, cardiopatía vahular y NFKBl-94/deleción AITG se relaciona con miocardiopatía dilata-
cardiopatía coronaria son factores de riesgo independientes. La prin- da (Zhou et a1.,2009).
cipal causa de IC en países occidentales es la cardiopatía isquémica.
C[ínica/antecedentes Tos seca, áspera o ciencia cardiaca
Por lo tanto, el tratamiento intensivo para detener la progresión de
sibilancias derecha)
Ia ateroesclerosis coronaria puede tener un efecto mayor en el con- Tálla
Piel cianótica o Edema pulmonar,
trol o curación de la insuficiencia cardiaca. Peso
pálida estertores, dis-
El péptido natriurético B (BNP) se produce en los ventrículos Índice de masa cor-
Ruidos respiratorios nea (insuficien-
cuando la presión dentro del corazón asciende. La coenzima Ql0
(CoQ10) se ha identificado como un factor a considerar; los pacien- , poral anormales cia cardiaca
Indice cintura- izquierda)
Aumento de la fre-
tes con IC tienen concentraciones plasmáticas bajas de CoQl0, un cadera
cuencia cardiaca; Tása de filtración
cofactor esencial para el transporte electrónico mitocondrial y el
¿Cambios en el pulso > 80 lati- glomerular
suministro de energía miocárdica (Molyneux et al., 2008). Las con- peso?
dos/min Oliguria
centraciones plasmáticas bajas de colesterol total también se vinculan Antecedentes dieté-
Temperatura Confusión, altera-
con una mayor tasa de mortalidad en la IC; es posible que la relación ticos
Edema blando, ción del pensa-
entre las concentraciones de CoQ10 y colesterol LDL contribuya a Presión arterial
fatiga (insufi- miento
esto (Molyneux et al., 2008). f)isnea
Radiografía torácica
Con frecuencia, el flujo renal esrá disminuido; es posible que el nitró
geno ureico sanguíneo (NUS) esté ele do. l,as adaptaciones temPranas
358 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Eütar o corregir la caquexia card\aca, abatir la presión arterial,

Ecocardiografía Presión parcial de ca2n, Mg2*
apatía, pulso débil por diuréticos perdedores de potasio, ano-
ECG dióxido de car- Glucosa
rexia, náusea, vómito y sepsis.
Cateterización bono (pCOr) Zinc sérico
Corregir las deficiencias nutricionales. Asegurar la ingestión ade-
cardiaca Presión parcial de Fosfatasa alcalina
cuada de productos lácteos, a tolerancia (lkis-Etherton et al.,
oxígeno (pO2) Albúmina, transtire-
2009).
Pruebas de Densidad específica tina
Como la anemia se acompaña de un mayor riesgo de mortalidad,
[aboratorio (t) Nitrógeno ureico
tanto en la IC sistólica como en la diastólica, deben aplicarse
Colesterol: total, sanguíneo, crea-
Proteína C reactiva estrategias para aumentar la concentración de hemoglobina
HDL. LDL Tri- tinina
CoQl0 sérica cuando sea necesario (Groenveld et al., 2008).
glicéridos TP o INR
Concentración de Alentar el uso de ácidos grasos omega-3 con ingestión baja a
Hemoglobina y Deshidrogenasa lác-
BNP o NT:pro- moderada de grasa (Shah et al., 2009).
hematócrito tica (t)
BNP Impedir las úlceras por decúbito causadas por las bajas concentra-
Fe sérico, ferritina Equilibrio de nitró
Ácido úrico ciones de actiüdad y circulación deficiente.
HomocisteÍna geno
Oximetría Alentar el uso de la dieta DASH y de granos integrales (Leütan et
Folato sérico Aminotransferasas
al., 2009; Nettleton et al., 2009). Además, favorecer la pérdida de
81, sérica de alanina y
peso, actividad física, restricción de sodio dietético y consumo
Na*, K* aspartato
excesivo de alcohol como métodos para reducir la presión arterial.

INTERVENCIóN
t"
T nLrurNros Y r,¡urnrcrór.¡

Las recomendaciones basadas en evidencia que deben seguir los dietis-

* oBJETrvos
r Reducir las demandas cardiacas y restaurar la estabilidad hemodi-
námica.
¡ Prevenir el choque cardiógeno, tromboembolia e insuficiencia
renal.
o Mantener la presión arterial < 140,/90 mm Hg en todos los pacien-
tes, o < 130,/80 mm Hg en los enfermos con diabetes o nefropatía
crónica (Khan et al., 2009).
r Eliminar o reducir el edema.
. Impedir la distensión y elevación del diafragma, que reducen la
capacidad ütal. Eütar la sobrealimentación de los pacientes
caquécticos para prevenir el síndrome por realimentación.
r Alcanzar IMC e índice entre cintura y cadera convenientes para dis-
minuir los requerimientos de oxígeno y las demandas tisulares de
nutrimentos. Reponer la masa co¡poral magra, en caso necesario.
IIUESTNA DEL PROCESO DT ATEI{CION NUTRICIONAL
Interacciones de los nutrimentos con plantas medicinales y medi-
camentos
tas certificados para proporcionar terapia nutricional a personas con
insuficiencia cardiaca incluyen (American Dietetic Association, 2009) :
. Ingestión apropiada de proteÍna para los pacientes estables; los
sujetos con IC tienen necesidades de proteínas mucho mayores
que las personas sin esta enfermedad.
. Ingestión de I 440 a 1 900 ml de líquido al dÍa, según la fatiga y la
disnea.
. Ingestión de menos de 2 g de sodio al día para mejorar los sínto-
mas y la calidad de vida.
r Consumir folato en alimentos o un suplemento combinado con
Bu, B,, y folato.
. Alentar la dieta DASH con cantidades adecuadas de potasio, cal-
cio y magnesio (Gums, 2004). La Tabla &7 lista el contenido de
sodio de alimentos usuales. La Tábla G8 proporciona consejos
alternativos para reducir el sodio de la dieta. Si se usa alimenta-
ción por sonda, optar por un producto bajo en sodio y aumentar
el volumen de manera gradual.
¡ Cuando se usa nutrición parenteral total, asegurar el suministro
adecuado de todos los micronutrimentos y macronutrimentos.
r Proporcionar antioxidantes, como ütamina E, hasta cubrir la
IDR; no hay eridencia de que una cantidad mayor sea beneficiosa.
Es seguro consumir más productos de granada, arándano y uva.

Datos de valoroción: recuerdo de [a frecuencia de los atimentos y

registros de ingestión; prescripción médica por warfarina. Uso de dosis
attas de suplementos ateatorios de vitamina K y hierba de San Juan
(300 mg c/1.2 h) para "[a tristeza".
Diagnósticos n utricionales (PfS,).' ingestión excesiva de sustancia
bioactiva (N1-4.2) por falta de conocimiento, eüdente por et INi sub-
terapéutico de 1.2.
Intervenciones¡ educación sobre [a interacción entre suptemento y
fármaco, y [os efectos de [a vitamina K durante e[ uso de warfarina.
Asesoría para suspender [a hierba de San Juan y considerar asesoría
psicotógica. Coordinar [a atención y referencia para asesoría.
Vigilancio y evoluación: repetir e[ INI cada semana hasta atcanzar [a
dosis terapéutica. Vatorar [a observancia con suspensión de [a hierba
de San Juan y e[ uso aleatorio de suplementos de vitamina K. Valorar
ta comprensión de los riesgos del uso de ptantas medicinales o suple-
mentos cuando se toma warfarina.
r Si el paciente es obeso, puede recomendarse una dieta con con-
trol calórico. Un patrón vegano puede ser de utilidad, con sumi-
nistro de cinco o seis comidas pequeñas al día.
r Limitar la cafeína sólo si es necesario; la evidencia al respecto no
es definitiva (Ahmed et al., 2009).
. Los frljoles, col, cebollas, coliflor y coles de Bruselas pueden cau-
sar pirosis o flatulencia; eütar si es preciso.
. Según el estudioARIC, los granos integrales reducen el riesgo de
IC, mientras que los huevos y los lácteos altos en grasa contribu-
yen a ella (Nettleton et al., 2009). Agregar fibra soluble a la dieta
con manzanas o salvado de avena.
. Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y germen de trigo tie-
nen alto contenido de fitoesteroles; incluir con frecuencia.
¡ La concentración de tiamina tiende a ser baja. Los problemas car-
diovasculares pueden relacionarse con beriberi.
r Limitar el consumo de alcohol; en las mujeres a una bebida al día,
dos para los varones, a lo sumo.
 sECcIÓN 6. TRASTORNOS cARDIOVASCULARES 359

TABLA 6-7 Contenido de sodio en alimentos típicos

Alimento Mitigramos (mg) Alimento Mitignmos (mg)

Carne, aves y pescado Productos lácteos

Bistec de Lomo (90 g) 53 Mantequi[ta con sal (1 cda) 776
Satmón horneado (90 q) 55 Leche (1 taza) 722

Pechuga de potl.o (90 g) 64 Crema ácida (1 taza) 7?3

Hamburguesa de carne motida (120 g) 87 Margarina (1 cda) 734

Píerna de poLto, frita (75 g) 794 Pudín de chocolate (1 taza) 180

Atún enlatado (90 g) 468 Natilta horneada (1 taza) 209

Hot dos (1) 504 Suero de leche (1 taza) 257

Satami (2 rebanadas) 607 Queso parmesano (1ie de taza) 465

Hamburguesa de comida rápida (120 g) 761 Queso Cheddar (1 taza) 707

Carne curada (90 g) 802 Queso cottage, cremoso (1 taza) 971

Jamón, enlatado (90 g) 908 Salsa de queso preparada de una receta (1 taza) 1 198

Camarón empanizado y frito de comida rápida (6 a 8 camarones) 7 446 Bocadi[los, bebidas, condimentos y postres
Emparedado "Submarino" (1 baguette de 15 cm, curado) 7 651 Jugo de naranja (1 taza) 2

Sa[món ahumado (90 g) 7 700 Cacahuates sin sa[ (1 taza) 22

Sopas, verduras y frutas Bombón de chocotate (30 g) 54

Manzana (1) 0 Soda dietética, con sacarina 75

Pl"átano (1) 1 Agua mineral (360 mt) 78

Verduras mixtas, congeladas (1 taza) 64 Papas fritas (10) 94

Verduras mixtas, entatadas (1 taza) 243 Mostaza (1 cda) 729

Sopa de pollo con fideos, entatada (1 taza) 1 106 Satsa cátsup (1 cda) 156 (1 taza)

Satsa de tomate enlatada (1 taza) 7 482 Pretzet duro (1) 258

CoL agria (1 taza) 1 560 Galtetas dulces (2) 300

Panes y granos Tarta de manzana (1 rebanada) 476

Pan de trigo (1 rebanada) 106 Cacahuates con sa[ (1 taza) 626

Avena cocida (1 taza) 2 Jugo de verduras (1 taza) 883

Pan italiano (1 rebanada) 776 Pepinil.tos (1) 928

Rosquitla satada (1) ?45 Pretzets (torcidos pequeños) (10) 966

Panqué ingtés (1) 378 Base para tarta. 1 pieza 976

Pan molido (1 taza) 3 180 Consomé de res en cubos (1 paquete) 1 019

REFERENCIA

USDA Nutrient Database. Sitio de Internet, con acceso et 7 de jutio de 2009, en http://www.na[.usda.govfnic/foodcomp/Data/SR14/wtrank/sr14w307'pdf.

TABLA 6-8 Consejos para reducir et sodio de [a dieta

Elegir más a menudo Elegir menos a menudo

Verduras frescas, congetadas, naturates o entatadas "sin sal agregada". Estómago de cerdo, cosüllas y menudencias (tripas).
Aves, pescado y carne magra frescos, en lugar de entatados o procesados. Carnes ahumadas o curadas, como tocino, mortadela, salchichas, jamón, carne

Arroz. pasta y cereates catientes cocidos sin sa[. Reducir arroz, pasta y mezclas cunda, carnes frías y embutidos.
de cereates instantáneos o con sabores, que casi siempre tienen sal adicionat. a Pescado enlatado, como atún, satmón, sardinas y caba[[a.

Alimentos "de conveniencia" bajos en sodio. Eliminar cenas congeladas, pizza,
mezctas empacadas, sopas o caldos enlatados y aderezos para ensatadas. que a
menudo tienen mucho sodio.
Alimentos entatados, como atún, drenados y enjuagados para eliminar parte del
sodio.
! Versiones de los alimentos bajas o reducidas en sodio, o sin sal agregada.
a Cereales para desayuno que sean más bajos en sodio, como ettrigo desmenu-
zado
Enjuagar los frijotes enlatados antes de usar.
a Ptantas medicina[es, especias y mezclas sazonadoras sin sal para cocinary en [a
mesa. Para hacer una mezcta de especias, mezctar una cucharada de cada uno:
comino motido, cebolta en potvo, semi[[as de apio molidas, atbahaca motida,
mejorana motida. orégano molido, tomitlo motido, cilantro motido, romero tri-
turado, ajo en polvo y páprika. Una cucharadita contiene 10 mg de sodio y 46
mg de potasio.
a Suero de leche.
a La mayor parte de [os quesos y quesos para untar.
t Frituras, nueces, pretzets y chicharrones de cerdo satados.
a Atgunos cereales fríos (listos para comer) con mayor contenido de sodio, cereates
ca[ientes instantáneos.
Arroz de cocción rápida y fideos instantáneos, mezclas empacadas como aroz,
papas gratinadas, macarrones con queso y atgunas comidas congeladas, pastel de
carne con pasta y piza.
a Verduras enlatadas reguLares.
a A[imentos encurtidos, como arenque, pepini[tos, condimentos y coI agria.
Sopas enlatadas regu[ares. sopas instantáneas.
Mantequi[a, manteca y pelta satada.
t Satsa de soya, satsa para carnes, aderezos para ensalada. salsa cátsup, salsa para
asados (barbecue), sal con ajo, sat con cebotla, sates sazonadas, como pimienta con
[imón, cubos de consomé, ab[andadores de carne y glutamato monosódico (MSG).
360 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

' La siguiente figura sugiere un plan interdisciplinario de atención de la nutrición.

PLAN DE ATENCÉN NUTRICIONAL INTERDISCIPLINAR¡A

lnsuficiencia cardiaca congestiva (lCC)

Nombre del paclente: #: Iniciado por: Fecha:

DETECCóN OBJETIVOS (marcar cualquieraftodos):

Diagnóst¡co de detecc¡ón nutricional: rcc
Firmado: Fechal:_ E Mantener o mejorar el estado nutricional en (tiempo deseado).

-
tr lngerir las comidas/refrigerios -- disnea
sin experimentar en -
(tiempo deseado).

VALORAR (marcar cualquiera/todas)

Disnea durante tr Realizar las actividades de la vida diaria con disnea mínima en
O Alimentaclón I Activ¡dades de la vida diaia (tiempo deseado).
PesdlMC
I IMC < 20 (riesgo alto)
DIMC<27
D Fluctuac¡ones > 1.5-2,5 kg/semana
Estado de hidratac¡ón
OEdema tr1+ O2+ l3+
tr Restricción de líquidos INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO
Toleranc¡a al e¡erc¡cio ( m arcar cu alq u i era/tod as )
I Fatiga I lnquietud tr Comer b¡en con lCC, indicado y explicado
f, Medicamentos J Registro de alimentos, entregado y expl¡cado
J Preoperator¡o o posoperator¡o tr Cómo leer las etiquetas y énfasis en la
Síntomas de ingestión deficiente vigilancia del consumo de sod¡o
J lndicación dietética compleja Obtener las ¡nd¡cac¡ones máricas nec€sarias:
tr Náusea,¡vóm¡to I Consultar notas del nutriólogo
tr Poco apetito/saciedad temprana J Vigilar el peso cada _
I Problemas para masticar/deglutir I Suplementos dos o tres veces al dia
3 Depresión/ansiedad J Otro:
O Molest¡a Gl (Véanse las notas con respecto a la
Q Anorexia documentación.)
Firmado: Fecha: _
L*a.,l Fecha:
INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO
(m arcar cu alq u ¡e ra/tod as)
f, Comer bien con lCC, indicado y explicado -
VALORAH RESPUESTA RESULTADOS LOGRADOS
D Reg¡stro de alirnentos, entregado y explicado
(m arcar cu alq u ie ra^odas ) D Disminución de disnea
D Cómo leer las etiquetas y énfasis en la
Disnea durante tr Peso mantenido o mejorado
v¡g¡lanc¡a del consumo de sodio
Obtener las ¡ndicaciones nÉlicas necesarias:
f Al¡mentación tr Activilades de la vida diaria D Tolerancia al ejercic¡o manten¡da o mejorada
tr Referencia al nutriólogo para visilas tr Fluctuaciones de peso D Estado de hidratac¡ón manten¡do o mejorado
D Disminuc¡ón de la tolerancia al e.jercicio D Estado nutricional mantenido o mejorado
dom¡c¡liarias
I Vigilar el peso cada _ DAumento de fatiga J Otros:_
Estado de h¡dratación (véanse las notas con respecto a la
J Vigilar ingresos y egresos cada _ tr Edema tr Desh¡dratación documentación.)
I Suplemento multivitamínico/mineral
D Otros: D Repetir la detecc¡ón de riesgo nutricional
tr Suplementos dos o tres veces al día
I Otro: _ (Véanse las notas con respecto a la en _ días
documentac¡ón.) Firmado: Fecha:
(Véanse las notas con respecto
F¡rmado: Fecha:
a la documentación)
Firmado: Fecha: _ -
-
RESULTADOS LOGRADOS
O Disminución de disnea
VALORAR LA RESPUESTA (marcar cualquieraltodas)
D¡snea durante
tr Peso mantenido o melorado
a¡ Tolerancia al ejercicio mantenida o mejorada
J Al¡mentación tr Act¡v¡dades de la vida d¡aria
tr Estado de hidratación mantenido o mejorado
tr Fluctuación continua de peso o Estado de hidratación
O Estado nutricional manten¡do o mejorado
f, Edema pers¡stente o aumentado
f, Desh¡dratac¡ón
J Otros:_
(Véanse las notas con respecto a la
O Presenta síntomas de ingestión oral deficiente
documentación.)
J Otros:_ I Repetir la detección de riesgo nutricional
(Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.)
Fecha:
en _ días
Firmado: Fecha:

- -
RESULTADOS NO OBTENIDOS
Reevaluar/valorar la necesidad de nutrición enteral/parenteral
(refiérase al Plan de nutrición con alimentac¡ón por sonda).
Documentar el formato de segu¡miento de variación nutric¡onal
Adaptado con autor¡zación a partir de www. RD41 1 .com, lnc.
 SECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 361

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r La mayoría de los pacientes con IC necesita tratamiento combi-
nado que incluye un diurético, un inhibidor de la EC,A, un blo
queador del receptor para angiotensina II, bloqueadores p,
antagonistas de la aldosterona y marcapasos implantables especia-
lizados. Una vez que se controla la presión arterial, debe conside-
rarse el uso del ácido acetilsalicílico (I(ahn et al., 2009).
Puede usarse nesiritida, una forma recombinante de BNP, en la
IC aguda (Waldo et al., 2008). Como la obesidad se relaciona con
concentraciones disminuidas de BNP en personas sanas y en
aquéllas con IC congestiva crónica, interpretar con cautela las
concentraciones de este péptido (Krauser et al., 2005).
Enseñar la forma de controlar la ingestión de ütamina K si se usa
warfarina. Véase la Tábla G9.

TABLA 6-9 tármacos usados en [a insuficiencia cardiaca

Fármaco Descripción Fármaco Descripción

Los inhibidores de [a ECA bloquean [a Btoqueadores adrenérgicos Los bloqueadores B adrenérgicos reducen
Inhibidores de ta ECA
angiotensina II y disminuyen [a libera- sistémicos e[ gasto cardiaco porque compiten con
Benazeprito los sitios receptores disponibles; dismi-
ción de aldosterona, Lo que reduce [a Bloqueadores B
Captoprito retención de sodio y agua. Vigi[ar [a Atenotot nuyen [a estimutación simpática del
aparición de hiperpotasemia, náusea, BisoproLoI
corazón. Cuando se usan por primera
Ena[aprito
vómito, mareo y dotor abdomina[. CarveditoI
vez, favorecen [a fatiga y retención de
Fosinopri [o l.íquido.
Metopro[oI
Lisi noprito PropranotoI
Moexipri[o Glucósidos cardiacos Los digitálicos pueden reducir e[ potasio,
Perindoprito 0igitat sobre todo cuando se toman con furo-
Digoxina semida. Debe tenerse cuidado con e[
Quinaprito
salvado de trigo en exceso, que puede
Ramiprito reducir las concentraciones séricas del
Trandotapri[o fármaco. Pueden causar anorexia o
náusea.
Btoqueadores deI receptor de Los efectos adversos frecuentes incluyen
angiotensina hipotensión y mareo, una preocupación Diuréticos Evitar e[ uso con fenogreco, ginkgo y
Candesartán
cuando también hay visión borrosa o Hidroctorotiazidaep[erenona, yohimbe'A[gunosdiuréticosahorran
agravación de [a función renal. furosemida, espirono[actona catcio y protegen [a salud ósea'
Eprosartán
Irbesartán Diuréticos de asa La mayor parte de los diuréticos de asa
torse- agota el potasio y,magnesio; las con-
Losartán Bumetanida, furosemida, - centraciones de calcio también decre-
0[mesartán
mida cen. Puede atenuarse [a toterancia a [a
Te[misartán gLucosa; son posibtes anorexia, náusea
o vómito. Aportar una dieta baja en
Valsartán
sodio. Evitar su empteo con antiinfla-
Bloqueadores de aldosterona matorios no esteroideos.

Epterenona, Espironotactona
Anticoagutantes No consumir alimentos ricos en ütamina
más de una vez a[ día.
Warfarina
Los aLimentos con a[to contenido de vita-
mina K incluyen: espinaca, brócoti,
cotes de Brusetas, col verde cruda,
hojas de nabo, hojas de mostaza. hojas
de co[, perejit, cebo[letas, lechuga,
endivia, berros, cáscara de pepino,
berza, aceite de cano[a, aceite de soya,
ceboltín crudo, cebollas verdes, alga
marina, guisantes verdes, hígado,
acetga.
Evitar tomar con dong quai, fenogreco,
matricaria, jengibre, gingko, ginseng,
excesos de jengibre, semitla de anÍs,
apio, jugo de arándano, diente de león,
regaliz, cebotla, pasionaria o corteza de
sauce. La coenzima Q10, té verde,
hidrastis, hierba de San Juan y ta mil
enrama disminuyen [a efectjvidad de [a
warfari na.
Diuréticos tiazídicos Casi todas las tíazidas reducen e[ potasio,
que debe reponerse, ya sea con [a dieta
K Hidroctorotiazida
o un comptemento. Puede haber hiper-
Ctortatidona
potasemia con los diuréticos ahorrado-
Indapamida res de potasio si no se vigilan con
cuidado los valores de laboratorio. Usar
Metotazona
alimentos y jugos ricos en potasio,
comojugo de naranja, ptátanos, papas.
Vigilar La aparición de signos de deshi-
dratación.
Diuréticos ahorradores de No se requiere potasio adicionat.
potasio
Amitorida
Espi ronoLactona
Triamtireno
Por [o general., los sustitutos de saI con-
Sustitutos de sal
tienen cloruro de potasio. 5u empleo
puede causar hiperpotasemia si e[ régi-
men dietético'inctuye diuréticos aho-
rradores de potasio.
Estatinas Las estatinas pueden usarse si e[ probtema
subyacente se relaciona con cardiopatía
coronaria o dis[ipidemia.

REFERENCIAS
362 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Ptantas medicinales, productos botánicos y
comptementos
. El paciente no debe consumir plantas medicinales ni productos
botánicos sin comentarlo antes con el médico. Es importante
resaltar que ningún complemento o dieta puede curar la insufi-
ciencia cardiaca. No se ha documentado que la taurina, espino
común, magnesio y otros suplementos sean efectivos. Las Tablas
6-3 y G9 presentan más detalles.
. La deficiencia de CoQlO es nociva para el pronóstico de la IC de
largo plazo (Molyneux et al., 2008). La complementación con
CoQl0 y creatina puede ser útil en la insuficiencia cardiaca, aun-
que se necesitan más estudios.
¡ La complementación con ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido
docosahexaenoico (DHA) proveniente de aceite de pescado
puede prevenir la IC mediante la reducción del ácido araquidó
nico proinflamatorio y el tromboxano 82 urinario; las dietas altas
en grasa (60 Vo de grasa) obstruyen estos efectos en el miocardio
sometido a estrés crónico.
. Es seguro el consumo de granada (Punica granatum), la uva y
otros jugos ricos en antioxidantes.
C Para más informaci(»t
.::#L EDUCACION NUTRICIONA!, ASESORIA
Y Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
Identificar la etapa de disposición al cambio en la que se encuen-
tra el paciente. Los cambios más difíciles en el estilo de üda inclu-
yen eliminación del tabaquismo, pérdida de peso y restricción del
sodio dietético (Paul y Sneed, 2004). La intervención nutricional
supervisada es muy importante (Colin Ramirez et al., 2004).
Ayudar al indiüduo a planear la ingestión de líquidos; casi siem-
pre 75 7o con las comidas y 25 7o con los fármacos o entre las
comidas.
La sensación de congestión puede disminuir el apetito. Ofrecer
pequeños refrigerios o comidas apetecibles frecuentes. Cuando
sea necesario, usar suplementos bajos en volumen y altos en calo-
rías para aumentar la densidad nutrimental.
Nunca obligar al paciente a comer; permitir el descanso antes y des
pués de las comidas. Las siestas son buenas para la salud cardiaca.
Algunas veces es necesario incluso el reposo en cama. A fin de redu-
cir la congestión pulmona¡ debe elelarse la parte superior del
cuerpo. Paralamayoría de los pacientes es mejor descansar en un
sillón que acostarse en una cama. Son importantes la rel4jación y
contracción de los músculos de las piemas para prevenir la forma-
ción de coágulos sanguíneos. Conforme el paciente mejora, se reco
mienda una acúüdad fisica cada vez mayor.
La IC se relaciona con apnea durante el sueño, en la que los teji-
dos de la parte posterior de la faringe se colapsan en forma perió
dica y bloquean la vía respiratoria, lo que hace que el sujetojadee
para inhalar. La apnea durante el sueño se relaciona con menor
supervivencia de pacientes con IC. Un dispositivo de presión posi-
tiva continua en la vía respiratoria (continuous positiue aintal pres-
sure, CPAP) mejora al parecer la fracción de expulsión; véase la
Sección 5.
Leer las etiquet¿s de los alimentos y ofrecer consejos para la pre-
paración fácil de comidas. Elegir artículos que indiquen: libre de
sodio, muy bajo en sodio, b4jo en sodio, reducido en sodio, ligero
en sodio o sin sal. No consumir de forma excesiva sopas enlatadas,
carnes curadas o ahumadas y salsas comerciales. Muchas comidas
congeladas son altas en sodio; elegir las marcas más saludables.
¡ Reüsar el suministro de agua para utilizar agentes ablandadores.
Vigilar los fármacos, dentífricos y enjuagues bucales que contie-
nen sodio. Analizar las especias y sazonadores como alternativas
de la sal.
. Congelar pequeñas porciones de comida para simplificar su pre-
paración. Referir a los programas locales de comidas congregadas
o investigar sobre la entrega de comidas a domicilio, de ser pre-
ciso; muchos programas entregan comidas bajas en sodio si se las
solicita.
I La implantación de dispositivos para asistencia circulatoria, como
alternativa perrnanente para el trasplante cardiaco (tratamiento
de destino), se emplea en pacientes con IC que no responden a
los fármacos. F,l HeartMate Lefi Ventricuha Assist System es el dispo
sitivo aprobado por la Food and Drug Administration.
Ed ucoci ón del pociente: enferm edod tronsmiti d a
por olimentos contominados
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como el lavado de las manos.
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TRASPLANTE CARDIACO O TRASPLANTE

DE CORAZÓN Y PU LMÓN
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA : NIVEL 4
r*
& DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
; VALORACIÓry, VTGTLANCIA
Y EVALUACION
El trasplante cardiaco se practica casi siempre en caso de insuficien-
cia cardiaca terminal, a menudo con miocardiopatía. Por 1o general,
el trasplante es unJarvik-7 o un corazón de donador (cadavérico). La
detección incluye evaluaciones de enfermedad crónica concomi-
tante, estabilidad psicosocial y estado cardiaco normal o reversible.
Los individuos más elegibles son menores de 55 años de edad con Marcadores genéticos: es posible que se necesite trasplante cardiaco
función hepática y renal normales, sin diabetes mellitus y problemas para la miocardiopatía diiatada idiopática, que es hereditaria en casi
pulmonares, úlcera péptica y trastornos vasculares periféricos. un tercio de los casos. Además, los polimorfisrnos cn el sistema
El trasplante de corazón y pulmón es raro, como en los complejos renina-angiotensina-aldosterona del receptor se relacionan con un
casos de fibrosis quÍstica, fibrosis pulmonar, enfisema, síndrome de mavol riesgo de rechazo, expresión de citc¡cinas en el injerto, dis-
Eisenmenger e hipertensión pulmonar primaria. La resistencia función del injerto y ma,vor tasa de moltalidad después del trasplan-
injerto-hospedador y la sepsis son las principales preocupaciones. te cardiaco (Auerbach et al., 2009).
Las tasas de supervivencia después del trasplante son cada vez
mejores. La diabetes anterior al trasplante, Ia edad del donador y las
incidencias de infección y rechazo en los dos años siguientes al Pro- (tínica/antecedentes Prueba cardiopul- Biometría hemática
cedimiento predicen la supervivencia a largo plazo (> l0 años) monar Ecografía completa
Talla
(Radovancevic et al., 2005). Las principales causas de muerte tem- de abdomen y Nitrógeno ureico
Peso
prana después del trasplante son rechazo, falla inespecífica del vasos sanguíneos sanguíneo, crea-
Índice de masa cor-
órgano e insuficiencia ventricular derecha por hiPertensión pulmo- Cateterización car- tinina
poral Aminotransferasas
nar (Bauer et al., 2005). diaca
Perímetro abdominal
La implantación de dispositivos de asistencia circulatoria como de alanina y
Antecedentes dieté-
alternativa permanente al trasplante cardiaco es una opción para los Pruebas de aspartato
ticos
pacientes que no son prospectos para el procedimiento (Lietz y laboratorio ECG
Edema
Miller, 2005). Ahora es muy frecuente el uso de dispositivos de asis- pCO2, pO2
Presión arterial Na* urinario
tencia ventricular. A últimas fechas, la reparación celular cardiaca Albúmina, transtire-
Prueba de esfuerzo Na*, Kn
con células primordiales embrionarias humanas rePresent¿ una tina
Radiografía torácica Ca2*, Mgz*
fuente atractiva de miocitos cardiacos (Zhu et al., 2009). Colesterol: total,
Los factores de riesgo habituales, el estrés oxidativo elevado y las
ECG Proteína C reactiva
HDL, LDL
defensas antioxidantes disminuidas participan en la patogenia de la
Angiograma coro- Hemoglobina Y
Triglicéridos
ateroesclerosis, sobre todo en corazones trasplantados. Las medidas
nario hematócrito
Glucosa
Ecocardiograma Fe sérico
dietéticas son importantes. El chocolate oscuro rico en flavonoides Homocisteína
Transferrina
induce vasodilatación coronaria, mejora la función vascular corona- Folato y B12 séricos
ria y reduce la adhesión plaquetaria (Flammer et a1., 2007). Los áci-
dos grasos omega-3 disminuyen las concentraciones de colesterol,
mejoran la función endotelial y pueden reducir el riesgo de muerte
súbita en receptores de trasplante cardiaco (Harris et al., 2004; INTERVENCIÓN
.l-
Wenke, 2004). Por último, la obesidad, dislipidemia, hipertensión y
diabetes mellitus son frecuentes después del trasplante cardiaco. Por * oBJETIvos
1o tanto, es necesaria la intervención dietética para alcanzar el con-
trol metabólico y ponderal después del trasplante a fin de reducir el Promover la cicatrización adecuada; eütar o corregir la dehiscen-
colesterol total, triglicéridos, glucosa plasmática y peso corporal cia de la herida.
(Guida et al., 2009). Normalizar la función cardiaca; evitar la morbilidad y la muerte.
Controlar la infección y el rechazo durante los primeros dos años
después del trasplante para mejorar Ia supervivencia.
364 NUTRrcróN, DIAGNósTIC0 y TRATAMIENT0

rada de ateroesclerosis en corazones trasplantados, una de las com-

}.IUEsTBA OTL PROCESO, DE ATENCIÓN NUTRICIONAL plicaciones tardías más importantes del trasplante y el factor indi.
üdual más limitante de la supervivencia a largo plazo (Wenke, 2004).
lngestión inadecuada de sustancias bioactivas
Dotos de voloroción: recuerdo de [a frecuencia de aUmentos y regis-
tros de ingestión; análisis nutrimental por computadora que no mues-
tra ingestión de alimentos ricos en ácidos grasos omega-3 o chocolate.
Consume carnes sólo en restaurantes de comida rápida. Concentración
§ num¡Hros Y Nurnrcrón

baja de HDL y atta de LDL. Antecedente reciente de trasplante cardiaco
por cardiopatía ateroescterótica e hipertensión.
Diagnósticos nutricionqles (PfS).' ingestión inadecuada de sustancias
bioactivas (flavonotes) por dieta deficiente. según [o muestran los
antecedentes dietéticos y [a ingestión diaria de comida rápida.
Interuencionq: educación sobre e[ papel de los atimentos ricos en antioxi-
dantes y ácidos grasos omega-3 en [a cardiopatía cardiaca, sobre todo
después del tnsptante cardiaco. Asesoría sobre las opciones atimentarias,
además de comer diariamente en restaurantes de comida rápida, y [a forma
de incluir chocol¡te, cacao, nueces y semillas como refrigerios sencillos.
Vigiloncio y evaluación: repetir los análisis de laboratorio después de
tres a seis meses; recuerdo dietético indicativo del consumo de sustan-
cias bioactivas a[ menos una vez a[ día y menos comidas en restauran-
tes de comida rápida.
Controlar los efectos colaterales del tratamiento esteroide
inmunosupresor.
Antcs del trasplante
Controlar las calorías, proteínas, sodio, potasio, grasa y colesterol
según sea adecuado para el trastorno subyacente (véanse los seg-
mentos apropiados). Mantener presente la función de los nutri-
mentos necesarios para la cicatrización de la herida, incluido el
consumo calórico apropiado.
Debe evitarse la sobrecarga de líquidos; limitar a I L diario, con
un producto denso en nutrimentos, si fuera necesario.
a Abstenerse del alcohol, que agrava las miocardiopatías.
a Reducir los estimulantes cardiacos (p. ej., cafeína) hasta la recu-
peración total.
Posterior al trasplante
o Aumentar Ia dieta a tolerancia y según sea adecuado para el
estado. Hacer las modificaciones necesarias. Incluir concentracio-
e nes apropiadas de calcio, magnesio, potasio y fibra; la dieta DASH
es provechosa.

Impedir complicaciones como insuficiencia hepática o renal y
diabetes mellitus.
a Mantener o mejorar el estado nutricional y el equilibrio de líquidos.
a Proteger contra la hiperlipidemia posterior al trasplante, hiperten-
sión y lasculopatía coronaria en el injerto. Esta es una forrna acele-
r Aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 de pescado y
aceites de pescado.
r Incrementar el uso de agentes cardioprotectores, como vitaminas
E, 86, Br2 y ácido fólico. También es prudente utilizar aceites de
oliva, soya y canola.

TABLA 6-10 Fármacos administrados después de[ trasptante

Fármaco Descripción

Ana[gésicos Los anatgésicos se utilizan para disminuir et dotor. E[ uso protongado puede afectar nutrimentos como ütamina C y fotato; vigitar con
cuidado respecto de cada fármaco específico.
Agentes cardiológicos Algunas veces se usan antihipertensivos, agentes para disminuir hiperlipidemia. diuréticos y complementos de potasío. Vigilar los
efectos colaterates pertinentes. Algunos diuréticos ahorran catcio y protegen [a salud ósea.
Azatiopri na La azatioprina puede causar leucopenia. trombocitopenia, úlceras bucales y esofágicas, anemia macrocítica, pancreatitis, vómito, dia-
rrea y otros efectos adversos comptejos. A[gunas veces se requieren complementación con fotato y otras modificaciones dietéticas
(dieta tíquida o b[anda, uso de complementos ora[es). E[ efecto del fármaco es [a disminución del número de [infocitos T; a
menudo se prescribe junto con prednisona para producir inmunosupresión convencionat.
Corticoesteroides Los corticoesteroides como prednisona e hidrocortisona se usan como inmunosupresores. Los efectos colaterales inctuyen aumento
hidro-
(prednisona, del catabotismo proteínico, equitibrio negativo de nitrógeno, hiperfagia, útceras, menor tolerancia a [a gtucosa, retención de
cortisona) sodio, retención de líquido y alteración de [a absorción de catcio. con osteoporosis. Pueden causar síndrome de Cushing, obesidad,
atrofia muscular y aumento de [a secreción gástrica. Tat vez sea necesario un mayor consumo de proteínas y menor ingestión de
hidratos de carbono simptes.
CicIosporina La ciclosporina no induce tanta retención de sodio como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las ora-
[es. Los efectos colaterales frecuentes son náusea, vómito y dianea. También puede haber hiper[ipidemia, hipertensión e hiperpo-
tasemia; es necesario disminuir e[ consumo de sodio y potasio. Atgunas veces se etevan [a gtucosa y los lípidos. E[ fármaco
también es nefrotóxico; es conveniente una dieta controtada para trastornos renates. E[ consumo de ácidos grasos omega-3
durante eL tratamiento con ciclosporina puede reducir los efectos cotaterates tóxicos (como [a presión arteria[ elevada y e[ daño
renat) relacionados con este fármaco en receptores de trasptante.
Diuréticos Los diuréticos, como furosemida, pueden ocasionar hipopotasemia. Por [o regutar, [a espironolactona ahorra e[ potasio; ügilar con
cuidado Los cambios del fármaco. En general, evitar e[ suminístro con fenogreco, yohimbe y ginkgo.
Inmunosupresores Los inmunosupresores como muromonab y gtobulina antitimocito (ATG) tienen menor efecto nefrotóxico que La cictosporina, pero
pueden causar náusea, anorexia, diarrea y vómito. Vigilar con cuidado. También puede haber fiebre y estomatitis; modificar [a
dieta según sea necesario.
Estatinas Atgunas veces se usan estatinas para tratar [a enfermedad coronaria o distipidemia.
Tacrotimus E[ tacrotimus suprime [a inmunidad de tos [infocitos T; es 100 veces más potente que ta ciclosporina, por [o que se requieren dosis
más bajas. Los efectos adversos incluyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hipergtucemia.

r Las nueces contienen flavonoides, fenoles, esteroles, saponinas,
ácido elegiaco, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra. Las
nueces de Castilla tienen ácido linolénico o; las almendras son
una buena fuente de ütamina E. Las nueces de macadamia, nuez
pecana y pistaches también son benéficos.
r Incluir chocolate y cacao con frecuencia.
¡ Para la alimentación por sonda, infundir un producto bajo en
sodio y a nzar en forma gradual.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
I r
Véase la Tabla GlO.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. El paciente no debe consumir plantas medicinales ni productos
botánicos sin comentarlo antes con el médico.
EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Explicar el cometido de la nutrición en cicatrización de heridas,
competencia inmunitaria y salud cardiovascular. Especificar los
nutrimentos con función protectora conocida.
Explicar la forma en que el ejercicio influye en el consumo de las
calorías.
Cuando sea apropiado, revisar el consumo de fibra y las fuentes de
grasa y colesterol. Resaltar Ia importancia de mantener una dieta
adecuada para reducir los riesgos de enfermedad cardiaca adicional
y complicaciones. La enfermedad coronaria en el trasplante alanza
a un ritmo acelerado; este procedimiento no es una cura definitila.
Para mejorar la calidad de vida de los indiüduos sometidos a tras-
plante, la asesoría y apoyo por Internet pueden tener una función
vital en la atención de seguimiento, así como en la adaptación de
los pacientes y su familia (Dew et 21.,2004). Este tipo de apoyo es
CARDIO PATIAS VA LVU LARES
'li DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 2
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
El corazón tiene cuatro váhulas (tricúspide, pulmonar, aórtica y excelente, pero un pequeño subgrupo de pacientes desarrolla com-
mitral). La inflamación de cualquiera o varias de estas váhulas puede
ocasionar estenosis con engrosamiento (que estrecha la abertura) o
incompetencia (con distorsión e incapacidad para cerrar por com-
pleto). Si la váhula miral no funciona en forma adecuada por lesión o
enfermedad, la sangre se escapa y regresa (regurgita) a la aurícula
izquierda cuando el ventrículo izquierdo se contrae y refluye hacia los
pulmones. Dado que parte de la sangre que bombea el ventrículo
izquierdo regresa hacia la aurícula izquierda, se bombea menos sangre
hacia la aorf;ay a todo el cuerpo. El corazón compensa esto mediante
el aumento del tamaño del ventrículo izquierdo para incrementar la
cantidad de sangre que bombea y mantener un flujo adecuado de san-
gre a todo el cuerpo. Infortunadamente, la compensación deriva al
final en deterioro de la capacidad del ventrículo izquierdo para con-
traerse, lo que produce más retroceso de sangre hacia los pulmones.
sEccIÓN 6 . TRASTORNoS CARDIOVASCULARES 365
útil, sobre todo en áreas rurales en que el acceso al tratamiento
médico nutricional es limitado.
Educación del pociente: enÍermedad transmiüdo
por olimentos contaminados
. Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como el lavado de las manos.
Para m¿is infantación
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El prolapso de la válvula mitral es la causa más frecuente de insu-
ficiencia mitral grave en Estados Unidos. El pronóstico general es
plicaciones graves, como endocarditis infecciosa o muerte cardiaca
súbita (Hayek et al., 2005). La ecocardiografia permite establecer el
diagnóstico; el tratamiento es la reparación de la váh'ula mitral. Con
los avances en la ICP, algunos pacientes se benefician con una téc-
nica mixta que incluye ICP inicial electiva, seguida de cirugía valvu-
lar, en lugar de la operación convencional con lRVC/reparación
vahular (BJrne et al., 2005).
La estenosis mitral (estrechamiento) puede provocar congestión
pulmonar, disnea de esfuerzo o, en posición horizontal, hemoptisis,
infecciones bronquiales, dolor torácico e insuficiencia cardiaca dere-
cha. La mayoría de los pacientes que tuvo cardiopatía reumática
desarrolla luego estenosis mitral. La estenosis aórtica produce mani-
festaciones de angina, vértigo, desmayo por esfuerzo e insuficiencia
cardiaca izquierda. La estenosis tricuspídea incrementa el riesgo de
366 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMiENT0

IC. La estenosis puünonar es rara y sólo representa 2 % de los trastor-

nos vah'ulares.
MUESTRA DTL PROCESO ü ATENCIÓN NUTRICIONAL

En los pacientes con alto riesgo de enfermedad vahular hay que
descartar la hiperhomocisteinemia; como prevención, deben sumi-
nistrarse un complemento multiütamínico que incluya vitaminas 86
y B12 y folato.
VALORACIÓry, VIGILAN CIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: los defectos cardiacos congénitos son causa
de algunas vahulopatías, pero la mayor parte es adquirirla.
Ingestión excesiva de ütamina K
Datos de valoración: registros de ingestión atimentaria; anátisis nutri-
mental por computadora que muestra ingestión de vitamina K en
suptemento mu[tivitamínjco y bebidas nutricionates fortificadas que
rebasan e[ 150 oá de las cantidades recomendadas durante e[ uso de
warfarina; INI, 1.0 a 1.5.
Díognósticos nutricionoles (PES).'ingestión de vitamina K en exceso
por e[ consumo de suptementos orales y preparación muttivitamínica,
evidente por e[ INI bajo con tratamiento anticoagulante.
Intervenciones.'educar a[ paciente y su familia acerca de [as cantida-
des adecuadas de vitamina K. Asesorar sobre un suptemento y una
etección de bebida apropiados con menor contenido de vitamina K.
Vígiloncio y evoluoción: ingestión más baja de suplementos multivi-
tamínicos y orales con respecto a los requerimientos diarios de vita-
mina K; mejoría det INI y tiempo de sangría.

Ctínica/antecedentes Ingresos y egresos Hemoglobina y

Cateterización hematócrito
Talla
Peso
carolaca Ferritina sérica . Fomentar el consumo adecuado de ácidos grasos omega-3. Sin
:."" -.
ECG Colesterol: total, embargo, deben eütarse las dietas altas en grasa, ya que disminu-
Indice de- masa cor-
vertlgo HDL, LDL yen los beneficios de los ácidos grasos omega-3 (Shah et al., 2009).
ooral
Indice cintura-
Triglicéridos o Controlar la ingestión de ütamina K cuando se usa warfarina. Los
:Disnea después de Nitrógeno ureico cambios en la ingestión dietética de ütamina K (filoquinona)
cadera
esluerzol sanguíneo, crea-
contribuyen a las variaciones marcadas en el INI de los pacientes
'"'::"'-"^""
Antecedentes *''"' ^Palpitaciones
dieté- car- tinina
tlcos en tratamiento anticoagulante con warfarina, lo que puede tener
o'"u' Na*, K* consecuencias graves (Couris et al., 2006).
cambios en el oeso ^.
'
Edema en abdomen,
ulsnea ca2*, Mg2*
Glucosa
tobillos, pies pruebas Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
de Homocisteína
Pulso
plii,i*.¿u r r.iu [aboratorio Folato sérico . A menudo se administran anticoagulantes. Vigilar el consumo de
81, sérica alimentos ricos en vitamina K; no emplear más de uno al día
Presión Proteína C reactiva
Gasto
".r".ál(J)
urinario Albúmina, transtire- (sobre todo verduras de hoja verde).
tina
o Si se consume ácido acetilsalicílico, ügilar los efect<¡s adversos GI
o sangre oculta en heces por el uso a largo plazo.
r Los diuréticos se emplean con sobrecarga de líquido. Vigilar con
INTERVENCIÓN cuidado el consumo de potasio y sodio. Algunos diuréticos aho-
rran calcio y protegen la salud ósea.
* oBJETrvos r Puesto que los productos para reducción de peso que contenían
fenfluramina-fentermina favorecían la cardiopatía vahular y la
Eütar la insuficiencia cardiaca (derecha o izquierda), endocarditis hipertensión pulmonar, se retiraron del mercado.
bacteriana, embolia o fibrilación auricular y muerte súbita. Preve- . Algunas veces se requiere digoxina para fortalecer la acción de
nir el accidente lascular cerebral; la calcificación anular mitral es bomba del corazón después de la operación. Vigilar con cuidado
un factor predictivo independiente de accidente vascular cerebral. el consumo o la deficiencia de potasio, sobre todo cuando se com-
a Si es necesario, preparar para la operación de sustitución vahular. bina con diuréticos. Evitar el consumo excesivo de fibra y salvado
a Impedir o corregir el choque cardiógeno con taquicardia y otros de trigo. No ingerir con espino común, cardo lechero, goma guar
síntomas. y hierba de SanJuan.
Corregir o tratar la ateroesclerosis. . En ocasiones se emplean estatinas para tratar la cardiopatía coro-
naria o la dislipidemia. Véase la Tábla G6.

Ó ALTMENTOS Y NUTRICIÓN Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

Evitar el exceso de calorías, sodio y líquido (según sea apropiado
para el paciente). En algunos sujetos con vértigo, las restricciones
de sodio y agua pueden ser en realidad nocivas.
Si hay pérdida de peso, agregar calorías y bocadillos adicionales
para recuperar un peso corporal más conveniente.
a Utilizar cantidades adecuadas de ütaminas E, 86, B12 y ácido fólico.
a La dieta DASH es útil. Alentar el consumo de flavonoides, como
en el chocolate, cacao ojugos de granada o uva, manzanas, cebo-
llas, té o üno tinto, cuando sea posible. Los flavonoides ayudan a
reducir la formación de coágulos sanguíneos.
¡ Véase la Tabla G3 para conocer los detalles.
á
I'
EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
Es indispensable el uso cuidadoso de todos los fármacos prescri-
tos, con las üsitas adecuadas al médico a intervalos apropiados.
Pueden sugerirse métodos alternativos para la preparación de ali-
mentos a fin de reducir la ingestión de sodio o calorías.
 sEccIÓN 6 . TRASTORNos cARDIovAScULAREs 367
Las personas con antecedente de alteraciones lalvulares necesitan Heart Valve Disease
algunas veces antibióticos para evitar las infecciones, sobre todo http: / / www,americanheart.org,/presenterjhtml?identifi er : 4598
antes de una intervención quirurgica o procedimiento dental. Medicine Net-Valve Disease
http:,/www.medicinenet.com/heart-valve_disease/article.htm
Después de la operación, el paciente debe recibir información
sobre nutrición para la cicatrización de las heridas. Algunos pro. Medline Plus
http://www. nlm.nih. gov/ medlineplus/hearwalvediseases.html
cedimientos son más invasivos que otros y requieren más tiempo
Texas Heart Institute-Heart Anatomy
para la cicatrización. http: / / u*,w.texasheartinstitute.o rg / HIC / Anatomy/Anatomy.cfm

Educación del pociente: enÍermedod transmitido

por ali mentos contaminodos CARDIOPATIAS VALVU LARES: REFERENCIAS
ByrneJG, et al. Staged initial percutaneous coronary interoention followed by
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos y el valve surgery ("hybrid approach") for patiens with complex coronary and
lavado de las manos. valve disease. rI,4 m Coll Cardiol. 45:14,2005.
Couris R, et al. Dietary vitamin Kvariability affects International Normalized
Ratio (INR) coagulation indices. Int J Vitam Nutr Rts. 76:65, 2006.
Hayek E, et al. Mitral valve prolapse. Lancet. 365:507,2005.
Para más infornación Shah KB, et al. The Cardioprotective effects of fish oil during pressure over-
r Heart and Valvular Diseases load are blocked by high fat intake. Role ofcardiac phospholipid remodel-
http://w.nhlbi.nih.govlhealth / public / heart/ index.htm ing [published online ahead of printJul 13, 2009]. Hypertmion. S4:65,
o Heart Murmur 2009.
http: //www. nhlbi.nih. govlhealth/dcilDiseases,/heartmurmur/
hmurmur-what.html

HIPERTENSION
i_,'i NUTRICIONAI: NIVEL 3

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La hipertensión se define como presiones arteriales sistólica y dias-

tólica sostenidas mayores de 140 y 90 mmHg, respectivamente.
, ".1>.
Véase la Tabla Gl1. Afecta a cerca de 600 millones de personas en
todo el mundo y alrededor del27 Vo de la población adulta de Esta-
dos Unidos.
La hipertensión casi duplica el riesgo de infarto miocárdico, acci
dente vascular cerebral e insuficiencia cardiaca, en particular para
individuos mayores de 65 años de edad. A menudo, la presión arte-
rial se eleva con la edad y es muy frecuente en ancianos. Los síntomas
de hipertensión incluyen cefaleas frecuentes, üsión alterada, disnea,
epistaxis, dolor torácico, mareo, falta de memoria, ronquidos y
apnea durante el sueño y molestia gastrointestinal.

TABLA 6-11 Categorías de [a presión arterial en aduttos

(18 años de edad y mayores)

Nivel de la presión arteriat (mm Hg)

Categoría Sistólica Diastólica

NormaI <720 y <80

Prehi pertensión 120-139 o 80-89
Presión arteriaI etevada:
Hipertensión etapa 1 740-759 o 90-99
Hipertensión etapa 2 >160 o >100

Tomado de: National Heart. Lung and Btood Institute. Con acceso e[ 16 de julio 16 de
2009, en: http://www.nhLbi.nih.govlhbp/detect/categ.htm.
Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co.
368 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Las causas identificables de hipertensión incluyen apnea durante menta la hormona paratiroidea y se relaciona con resistencia a la insu-
el sueño, fármacos, nefropatía crónica, síndrome de Cushing, trata- lina e hipertensión (t ee et al., 2008).
miento con esteroides, feocromocitoma, aldosteronismo primario, t a hipertensión maligna, que sólo ocurre en 1 % de los pacientes con
enfermedades tiroideas o paratiroideas y enfermedad renovascular. hipertensión esencial, es una urgencia médica. Se manifiesta con hiper-
La hipertensión no controlada puede causar accidente vascular cere- tensión acelerada (sistólica > 220 mmHg o diastólica > 120 mm Hg) sin
bral, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, IM, pérdida ósea ace- evidencia de dano o¡gánico. Esto difiere de una emergencia médica,
lerada con riesgo de fracturas y trastornos de la memoria en el largo como el accidente vascular cerebral, en el cual es imPortante reducir la
plazo. F-l Joint National Committee on Prettention, Detection, Eualuation, presión arterial de inmediato. [,as personas de raza negra tienen mayor
and Treatm¿nt of High Bl.ood Pruszre, el JNC 7 Report (NHLBI, 2009) , riesgo de este trastomo que los de origen europeo.
identifi có las siguientes preocupaciones prioritarias: La restricción prolongada de 400 mg del sodio en sujetos con hiper-
tensión descontrolada eliminaría alrededor de 1.5 millones de casos, lo
. En personas mayores de 50 años, Ia presión arterial sistólica que podría aumentar la productiüdad en 2 500 millones de dólares al
mayor de 140 mm Hg es un factor de riesgo de enfermedad
año; un cambio dietético más radical con reducción de 1100 mg de
cardiovascular (ECV) más importante que la presión arterial sodio produciía beneficios potenciales en la productiüdad de 5800
diastólica. Los indiüduos normotensos a los 55 años de edad millones de dólares al año (Dall et al., 2009). Por lo tanto, se alienta a
tienen un riesgo de 90 % de desarrollar hipertensión en algún los médicos a trabajar de cerca con los pacientes para establecer objeti-
momento de su üda. A partir de ll5/75 mm Hg, el riesgo de vos de presión arterial y desarrollar un plan terapéutico. ta ingestión
ECIV se duplica por cada incremento de 20/10 mm Hg.
limitada de sal, la pérdida de peso, el consumo moderado de alcohol
. Los súetos prehipertensos (presión sistólica de 120 a 139 mm Hg
entre los que beben, el aumento de la ingestión de potasio y el uso de
o diastólica de 80 a 89 mm Hg) requieren modificaciones en el
la dieta DASH figuran entre las estrategias más efectilas (Appel et al.,
estilo de üda promotoras de la salud para evitar el incremento
2006). La Amni¡an Di¿tetic Associatioz recomienda al menos tres visitas
progresivo de la presión arterial y la enfermedad cardiorascular.
de TNM para los pacientes con hipertensión.
Sin embargo, los pacientes deben estar motilados para mantener
los regímenes terapéuticos.
VALORACIÓry, VIGILANCIA
La activación endotelial, el estrés oxidativo y la disfunción del Y EVALUACION
músculo liso vascular (hipertrofia, hiperplasia, remodelación) pue-
den causar inflamación y endurecimiento de los vasos sanguíneos
(Houston, 2005). La elevación de la PCR es un marcador de síntesis
disminuida de óxido nítrico en los vasos sanguíneos. Una cifra de
PCR mayor de 3.5 indica disfunción endotelial, el fenómeno más tem-
prano de la ateroesclerosis (Streppel et al., 2005). Con disfunción Marcadores genéücos: un estudio de relación en el genoma completo
endotelial, la dieta influye en gran medida en la reactiüdad vascular. de la presión arterial sistóüca (PAS), presión arterial diastólica (PAD)
El aceite de pescado, los antioxidantes, ácido fólico, proteína de e hipertensión en el CIIARGE C,onsortium identificó la importancia
soya y la dieta mediterránea (ingestión abundante de verduras, pes-
de cuatro polimorfismos de nucleótidos indiüduales para la PAS
cado y aceite de olira, con consumo moderado de üno) pueden (AT?2B1, CYPI7A1, PLEKHAT, SH2 B3), seis para la PAD (AI?2B1,
tener un efecto positivo. La ingestión elevada de fibra en poblaciones CACNB2, CSK-ULK3, SHz 83, TBXI'TBX5, ULK4) , y uno (ATP2Bl)
en las que el consumo es mucho menor al recomendado aluda a para la hipertensión (trvy et al., 2009). Las mutaciones graves condu-
prevenir la hipertensión (Streppel et al., 2005). Thmbién es impor- cen a menudo al desarrollo de hipertensión a cofta edad, mientras
tante la reducción de peso; la adiposidad abdominal favorece la con- que las mutaciones sutiles pueden tardar décadas en manifestane.
centración alta de proteína C reactiva. I-os alelos de la MTHFR (folato) se relacionan con la hipertensión
Cada vez hay más eüdencia que apoya el uso de nutrimentos como
esencial por suvínculo con el metabolismo de la homocisteína (Ilhan
ácidos grasos poliinsaturados omega-3, vitamina C, ácido fólico y pota-
et al., 2008). I¿ identificación de genes relacionados con la presión
sio. El plan de alimentación DASH es rico en fibra, verduras, frutas y arterial aumenta la comprensión del control de Ia presión arterial y
lácteos sin grasa, e induce un descenso significativo de la presión arte-
subrap los posibles objetivos farmacológicos para la prevención o
rial. La disminución a menudo es comparable con la lograda con un [atamiento (Lery et al., 2009; Mein et al., 2004; Wang et a]., 2009).
fármaco antihipertensivo.
Para individuos con enfermedad renal crónica que tienen hiper- Ingresos y egresos Albúmina, transtire-
C1ínica/antecedentes
tensión, es crucial controlar la presión arterial para disminuir las Arteriografía renal tina
consecuencias negativas. Las directrices actuales de \a National ñdnq Talla
Radiografía torácica Proporción entre
Foundationrecomiendan la reducción del consumo de sodio a menos Peso
Ecografía renal albúmina y crea-
de 2.4 g/día; el potasio debe limitarse en los individuos con tasa de Índice de masa cor-
Pielog¡ama intrave- tinina urinarias
filtración glomerular (TFG) menor de 60 ml,/min. Las poblaciones poral (las cifras altas
de raza negra se benefician más con el consumo limitado de sal, Perímetro abdominal
ECG afectan la capaci-
mayor ingestión de potasio y la dieta DASH (Appel et al., 2006). Patrón de presión
dad de dilata-
Dado que las interacciones entre nutrimentos y genes determinan arterial
Pruebas de ción arterial)
un amplio conjunto de consecuencias, como los problemas rasculares y Antecedentes dieté-
[aboratorio Colesterol: HDL,
la hipertensión, el consumo de una alimentación óptima, nutracéuticos, ticos
LDL
ütaminas, antioxidantes y minerales, junto con la restricción moderada mareo Hemoglobina y
Cefalea,
Triglicéridos
del alcohol, pueden eütar, retrasar el inicio, reducir Ia gravedad, tratar o ¿Ronquidos o apnea hematócrito Deshidrogenasa lác-
controla¡ la hipertensión (Houston, 2005). Por ejemplo, la deficiencia durante el Fe sérico, ferritina
tica
de ütamina D acüla el sistema renina-angiotensina-aldosterona y predis. sueño? Proteína C reactiva
pone a la hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda; también au- Polisomnograma

Nitrógeno ureico Hormona parati- Glucosa
sanguíneo roidea (PTH) HomocisteÍna
Creatinina, TFG Aminotransferasas Eolato y 8,, séricos
Ácido úrico de aspartato y Acido ascórbico
Renina plasmática alanina plasmático
Na*, K Fosfatasa alcalina Ca2* urinario
Cloruro Vitamina D sérica Cortisol urinario
Ca2n, Mg2* séricos TP o INR
INTERVENCIÓN
l"
* oBJETrvos
Valorar los factores de riesgo médicos, trastornos concomitantes y
la hiperten-
causas identificables de hipertensión. Por ejemplo,
sión esencial afecta a I000 millones de personas en todo el
mundo y tiene una base genética (Mein et al., 2004).
Reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular (IC, accidente
vascular cerebral) y renal (ADA, 2009) mediante el descenso de la
presión arterial. El patrón dietético DASH reduce la presión arte-
rial sistólica en 8 a 14 mm Hg (ADA, 2009).
Para individuos con hipertensión y diabetes o enfermedad renal,
mantener un objetivo de presión arterial < 130/80 mm Hg (ADA,
2ooe).
Aumentar la capacidad de respuesta adrenérgica B de los vasos y
linfocitos. La ingestión de sodio debe limitarse a no más de 2 300
mg (100 mmol) al día; este nivel puede reducir la presión arterial
sistémica en 2 a 8 mm Hg (ADA; 2009).
Alcanzary mantener un peso corporal óptimo (lMC, 18.5 224.9);
la pérdida de peso reduce la presión arterial sistólica en b a 20
mm Hg por cada 10 kg perdidos (ADA, 2009).
Incrementar el magnesio, calcio, litaminas D, E y K, si las concen-
traciones séricas o la ingestión dietética son bajas.
Fomentar la ingestión adecuada de líquidos, a menos que haya
contraindicación. Eütar el exceso de alcohol, que puede elevar la
presión arterial.
Los dietistas deben alentar a las personas a realizar actiüdad física
aeróbica durante al menos 30 minutos al día la mayoría de los
MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL
Hipertensión
Dotos de voloroción: antecedentes dietétjcos y registros atimentarios,
registros de presión arteriat,
Diagnósticos n utricionales (PES).' ingest'ión excesiva de sodio deri-
vada deL consumo elevado de atimentos preparados y empacados,
según [o muestran [a presión arteria[ de 760/105 mmHg y [a falta de
conocimiento sobre las fuentes de sodio.
Intervencion es.' educacjón nutricionaI i niciat/breve ( E- t) para i nfor-
mar sobre La retación entre [a nutrición y [a hipertensión. Anatizar las
elecc'iones a[imentarias bajas en sodio. lectura de etiquetas y opciones
para disminujr [a presión arteria[. Explicar [as opciones de comidas y
refrigerios más satudabtes. Alentar e[ uso de los registros.de vigitancia
de [a presión arteriat, comidas de fácil. preparación hechas con atmi-
dón, modificaciones de recetas, consejos para hacer las compras y
consejos para comer fuera de casa.
Vigiloncio y evoluación: reportes de presión arteriat. registros atimen-
tarios que muestran mejoría en [a ingestión de sodio en [a dieta diaria.
SECCIÓN 6. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 369
días de la semana, ya que reduce la presión arterial sistólica en 4
a9 mm Hg (ADA, 2009).
N ALIMENTOS Y NUTRICIóN
La dieta DASH funciona 14 días después de iniciarla. Esta dieta
es rica en frutas, verduras y lácteosb{os en grasa; es baja en áci
dos grasos saturados y grasa total. Deben planearse todos los días
las cantidades adecuadas de potasio proveniente de leche descre-
mada, papas horneadas, toronja, naranjas, plátanos, ejotes y otras
frutas y verduras.
Consejos para comer a la manera DASH: alimentarse en forma
inteligente; hacer cambios graduales en los hábitos dietéticos.
Organizar las comidas alrededor de hidratos de carbono, como
pasta, arroz, frijoles o verduras. Los hidratos de carbono como los
de frijoles, cereales integrales, salvado de avena y frutas (manza-
nas, arándanos) y verduras deben constituir 50 Vo de la dieta.
Tratar la carne como una parte de la comida completa, no como
el elemento central. Usar frutas o alimentos bajos en grasa y calo.
rías, por ejemplo gelatina sin azúca¡ como postres o refrigerios.
Aumentar el consumo de frutas y verduras (cinco a l0 raciones al
día) por su contenido de flavonoides, fitoquímicos y potasio, y
por sus propiedades (ADA, 2009). Aparte de la dieta DASH, los
patrones dietéticos mediterráneo y vegetariano tienden a dismi-
nuir la presión arterial y pueden ser provechosos.
Limitar la ingestión de sodio. Sólo 20 Vo a 50 Vo de los pacientes
hipertensos es sensible al sodio. Los individuos con hipertensión
esencial son más sensibles al sodio que aquéllos con hiperten-
sión secundaria a otros trastornos (Houben et al., 2005).
Leer las etiquetas con cuidado. Para que un producto sea libre de
sodio, debe tener 5 mg o menos por porción; uno b4jo en sodio
tiene 50 % menos que la receta original. Un alimento que se etiqueta
como bqjo en sodio debe tener 149 mg o menos por porción. Cerca
de177 Vo de la sal de la dieta proüene de alimentos procesados, 12 %
se encuenffa como elemento natural y el resto se agrega durante la
preparación o en la mesa. t¿ Tábla G12 lista las sales usuales, sustitu-
tos de sal y su contenido de sodio (en Estados Unidos).
Emplear una dieta con calorÍas controladas si es necesario redu-
cir el peso corporal.
Algunas grasas saturadas pueden sustituirse por aceites de oliva,
soya y canola durante la preparación. Los pistaches, semillas de
girasol, semillas de sésamo y germen de trigo son fuentes adecua-
das de fitoesteroles; consumir con frecuencia.
Limitar las bebidas alcohólicas a una en mujeres y dos diarias en
varones.
Usar fuentes de ácidos grasos omega-3, como caballa, abadejo,
sardinas y salmón, varias veces a la semana. El atún debe usarse
con menor frecuencia por la posibilidad de que el contenido de
mercurio eleve la presión arterial.
La ingestión más abundante de productos lácteos parece reducir
las concentraciones séricas de ácido úrico; a menudo éstas se rela-
cionan con la presión arterial y el accidente vascular cerebral
(Choi et al., 2005).
Aumentar las fuentes alimentarias de ácido fólico, ütaminas Br: Y
86 para mejorar la salud cardiovascular general. La ütamina D
también es importante; se relaciona con un mayor riesgo de desa-
rrollar hipertensión o muerte súbita cardiaca entre personas con
ECV preexistente (Judd y Tángpricha, 2009).
La cafeína por la ingestión habitual de café no representa un pro-
blema (Winkelmayer et al., 2005). Debe alentarse el consumo de
té de hibisco, té verde, cacao y chocolate.
370 NUTRICIóN, DIAGNósrIC0 Y TRATAMIENT0

TABLA 6-12 Contenido de sodio y potasio de sa[, sustitutos de sal y sazonadores de

ptantas medicinales

Miligramos (mg) de sodio Mitigramos (mg) de potasio

fipo por % cucharadita por % cucharadita

Sa[ de mesa Morton's 590 0

5a[ marina Morton 560 0

Satt Batance de Morton 440 200

Diamond Crystal Satt Sense 390 U

Sa[ sazonada de Lawry 380 0

Sa[ ligera de Morton 290 350

Papa dash 240 0

Bicarbonato de sodio 205 0

Gtutamato monosódico 723 0

Mezc[a Sterting lo-salt 715 150

Potvo para hornear 85 0

Nu salt 0 795

Nosa[t 0 650

Sustituto de sal Morton 0 610

A[so Salt 0 300

Mezc[as sin saI Mrs, Dash 0 5-1.5

Sazonadores sin sal Benson's gourmet <5 mín'imo

Durkee Smart Seasons 0 0-15

Mezclas sazonadoras sin sal McCormick 1 20-40

Derivado de: Edwards A. Salt, salt substitutes, and seasoning atternatives. J Renol Nutr 18:e?3,2008.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. Los dietistas deben valorar las interacciones entre fármacos y ali-
mentos/nutrimentos en pacientes que consumen fármacos anti-
hipertensivos, ya que muchos de ellos interactúan con los
alimentos y nutrimentos (ADA, 2009). Véase la Tábla Gl3.
o En la hipertensión en etapa I no complicada, los cambios dietéti-
cos son el tratamiento inicial; luego se recurre a los fármacos. En
los sujetos hipertensos que ya toman medicamentos, la modifica-
ción del estilo de üda y la reducción del consumo de sal pueden
atenuar más la presión arterial (Appel et al., 2006).
. El uso de un diurético es parte del plan terapéutico en la mayoría
de los casos. En la etapa I es probable que baste con un diurético
tiazídico; en la etapa 2 se requiere a menudo una combinación de
dos fármacos. Las clases farmacológicas efectivas para reducir las
complicaciones cardiovasculares de la hipertensión incluyen inhi-
bidores de la ECA, bloqueadores del receptor para angiotensina,
bloqueadores p y antagonistas del conducto de calcio. La mayoría
de las personas requiere múltiples medicamentos para disminuir
la presión arterial al nivel deseado.
o Debe observarse que la administración de estrógenos y anticon-
ceptivos orales puede elevar la presión arterial.
r El tratamiento antihipertensivo es un desafío en el anciano por
alteraciones metabólicas y fisiológicas, enfermedades concurren-
tes, polifarmacia y rariabilidad biológica. Por ejemplo, los inhibi-
dores de la ECA y los bloqueadores p pueden tener efectos
terapéuticos en pacientes con hipertensión esencial, ya que redu-
cen la concentración de homocisteína, mientras que los diuréti-
cos tiazídicos la elevan (Poduri et al., 2009)
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
e El extracto de grano de café verde, oolong y el té verde de poten-
cia moderada pueden aludar a reducir la presión arterial
(Kozuma et al., 2005). El té de hibisco t¿mbién es provechoso.
. Aunque la complementación con ütamina D es sencilla, segura y
barata, se necesit¿n grandes estudios controlados aleatorizados
para identificar cuánta se requiere para prevenir la hipertensión
(Lee et al., 2008).
r Se ha demostrado que el consumo de I 000 mg del extracto espe-
cífico de hojas de olivo EF[A943 reduce la presión arterial en
gemelos (Perrinjacquet-Moccetti et al., 2008). Se requieren estu-
dios poblacionales más grandes.
r La Tábla &3 presenta más información.
EoucAcróN NUTRTCToNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Fomentar la paciencia; se requieren dos semanas para observar
los resultados de los cambios dietéticos mientras se continúa la
dieta DASH.
r Retirar el salero de la mesa. Solicitar al enfermo que pruebe la
comida antes de agregar sal. Eütar el exceso de alimentos procesa-
 sECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 377

TABLA 6-13 Fármacos para la hipertensión

Fármaco Descripción

Antagonistas del receptor para angiotensina II Usar con una dieta baja en sodio y catorías. Pueden producir molestia GI. Algunos se combinan con

(candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán, o[me- diuréticos tiazídicos; ügilar en caso de deficiencia de potasio.
sartán, tetmisartán, valsartán)

Bloqueadores de [os canales del calcio Ltevar una dieta baja en sodio y baja en catorías. Evitar e[ regaliz naturat.

(amlodipina. dittiazem, fetodipina)

Bloqueadores P
(atenotot. pindoto[, propranoto[, acebutoto[, bisopro-
[o[, metoprolol, timo[o[. prazosina)
Los bloqueadores B atenúan [a fuerza y frecuencia de las contracciones cardiacas, [o que reduce [a
presión arteriat. Los efectos adversos frecuentes son mareo y náusea. Puede ser útiI una dieta baja
en catorías y sodio.
E[ metoprotol debe tomarse con una dieta baja en calorías, baja en sodio. Puede ocasionar diarrea.
náusea, vómito o dolor abdominal.

La prazosina puede causar náusea, aumento de peso, anorexia, diarrea o estreñimiento.

Diuréticos Las tjazidas agotan e[ potasio y requieren comptementación; pueden provocar diarrea o hemorragia
GI. Eütar e[ regaliz natural.
Tiazidas (furosemida, indapamida, ctortatidona,
hidroctorotiazida) La clortatidona puede atterar [a gtucemia o las concentraciones de potasio; atgunas veces causa ano-
rexia, vómito, estreñimiento y náusea. En generat, eütar el uso con fenogreco, yohimbe y ginkgo.

Diuréücos-anühipertensivos (amiLorida) Es importante llevar una dieta baja en calorías y sodio. La pérdida de potasio se minimiza. Eütar su
empleo con alcohot.

Inhibidores de la enzima conversora de angioten-
sina (ECA)
(benazeprilo, captoprito, ena[apri[0, fosinoprito, Lisi-
nopri[0, moexipri [0, peri ndoprito, quiniprito, ra mi-
pri[0, trandotaprito)
Los inhibidores de ta ECA impiden [a conversión de angiotensina I; son útiles en [a insuficiencia car-
diaca. Et ramiprilo previene [a diabetes en pacientes hipertensos. Pueden causar náusea, vómito y
dolor abdominal; no tomar con complementos de potasio.
Et captoprito puede atterar NUS/creatinina; tomar t h antes de las comidas y reducir las ca[orías y e[
sodio. Puede haber pérdida del sentido del gusto. Los pacientes que toman captopri[o y enataprilo
pueden desarro[tar deficiencia de zinc.

Inhibidores directos de ta renina (atiskireno)

Melatonina E[ declive nocturno de [a presión arteriaI coincide con et aumento de melatonina, que puede tener un
efecto vasoditatador e hipotensor; [a administración prolongada de melatonina puede mejorar e[
ritmo día-noche de [a presión arteria[.

dos y enlatados. El adulto normal necesita sólo 7z cucharadita de I Asegurar el sueño adecuado; la falta de sueño tiene efectos adver-
sodio (200 mg) al día. Sólo se requieren mayores cantidades de sal sos en la presión arterial.
en climas húmedos y cálidos, durante la lactancia o en otros estados
con pérdida de sal. En tales condiciones es suficiente con 2 000 mg
de sal. Educoción del pociente: enÍermedad transmitido
Los productos lácteos bajos en grasa se han ünculado con un por olimentos contominados
menor riesgo de hipertensión; deben incluirlse con frecuencia. o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
Algunos sabores agradables de los alimentos eslán a menudo ate-
como el lavado de las manos.
nuados por la sal. Explicar el uso de otros sazonadores y recetas.
Vigilar el potasio en los sustitutos de sal y fármacos para impedir Para más información
la hiperpotasemia; leer todas las etiquetas con cuidado. . DASH Diet
La obesidad genera un estado proinflamatorio y protrombótico http://www.nih. gov / news/ pr / apr9T,zDash.htm
que potencia la hipertensión. En caso necesario, trabqjar en un r JNCT
programa para pérdida de peso. http://www.nhlbi.nih. govl guidelines/hypertension/j ncTfull.htm
En los niños debe realizarse una valoración de los factores psicoló r Malignanthypertension
gicos y psicosociales que causan obesidad e hipertensión (Kiessling
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Siempre que sea posible, aumentar la actiüdad física. Alentar el

http://www.nhlbi.nih.govlhbp,/index.html
uso de podómetros para la retroalimentación diaria.
Abstenerse o reducir el consumo de alcohol, si es preciso.
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372 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSIICO Y IRATAMIENTO
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#-
G DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
El infarto miocárdico (IM) es la necrosis del músculo cardiaco cau-
sada por deficiencia prolongada del suministro sanguíneo o deficien-
cia de oxígeno. La oclusión coronaria (ataque cardiaco) es el cierre
de una arteria coronaria que irriga al músculo cardiaco por depósitos
adiposos o un coágulo sanguíneo; se manifiesta por dolor intenso
compresivo que se irradia a la mandíbula o la espalda, con náusea,
vómito, diaforesis, ansiedad y debilidad. Un perfil anormal de lípidos,
tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad abdominal, factores psi-
cosociales, consumo insuficiente de frutas y verduras, consumo de
alcohol y falta de actividad física regular comprenden la mayor parte
de los factores de riesgo para IM en todo el mundo; la Tábla G14
presenta una lista comPleta.
Las mujeres tienen síntomas de IM que a menudo difieren de los
que presentan los varones. Los síntomas prodrómicos incluyen fatiga
inusual, disnea y dolor en el omóplato o parte superior de la espalda;
los médicos deben desarrollar cierta conciencia y un enfoque más
integral para tratar a las mujeres.
Las etapas posteriores al IM incluyen la fase crítica (primeras 48
horas), aguda (tres a 14 días) y de convalecencia (15 a 90 días). El
tratamiento con fármacos reductores de colesterol y antioxidantes
puede disminuir el IM y los incidentes coronarios adversos. La Tabla
Gl5 lista las complicaciones potenciales del infarto miocárdico. Las
ECV causan 12 millones de muertes en todo el mundo y el IM es un
problema signifi cativo.
 SECCIÓN 6o TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 373

TABLA 6-14 Factores de riesgo para infarto miocárdico VALORACIÓry, VIGILAN CIA
C Y EVALUACION
* Antecedente familiar de enfermedad cardiaca
* Antecedente personaI de enfermedad cardiaca
' Diabetes o hiperglucemia, incluso en no diabéticos
n Hipertensión
. Edad avanzada Marcadores genéticos: los láctores genéticos y las interacciones
' Lipoproteína (a) atta entre múltiples genes y factores ambientales indican ttna relación
r Indiüduos de raza negra estadounidenses del infarto miocárdico o enfermedad coronaria con los polimor-
. Estrés. tabaquismo, estilo de vida sedentario, personalidad compulsiva fismos en IvITHF& LPL, APOEy LTA en la región cromosómica
9p21.3, según los estudios del genoma completo (Yamada et al.,
grasa y alcoho[; baja en vitaminas del
" Dieta deficiente (atta en sodio, potasio; y
2008).
comp§o B, calcio, magnesio y ingestión escasa de frutas ver-
duras)
C1ínica/antecedentes Presión arterial Deshidrogenasa lác-
. 0besidad lngresos y egresos tica (t)
Recuento de leuco-
Peso
. núclidos citos (t)
Indice de masa cor-
Debe fomentarse la ingestión de frutas y verduras. La agregación Na*, K
plaquetaria es central en los síndromes coronarios agudos, incluidos Poral ECG ca2*, Mg2*
el IM y Ia angina inestable. Los efectos de los flavonoides en la fun- Perímetro abdomi-
.
nal
Kadlogralla toraclca pCO2, pO2
ción endotelial y plaquetaria puede explicar sus efectos reductores en TP o INR
el riesgo cardiaco (Vita, 2005). Los estudios relacionan el vino/resve- Antecedentes dieté-
Pruebas de Colesterol: total,
ratrol con la disminución del daño miocárdico. ticos
[aboratorio HDL, LDL
Una arritnia es una variación del ritmo normal de los latidos car- Temperatura
Triglicéridos (a
diacos. Entre las múltiples formas figuran la disminución de la fre- (¿febrícula?) Fracción MB de
menudo T)
cuencia cardiaca a menos de 60 latidos por minuto (bradicardia), Pulso (normal = 60 cinasa de crea-
NUS, creatinina,
aceleración a más de 100 latidos por minuto (taquicardia) y latidos a 100 latidos,/ tina (CK-MB)
tasa de filtración
prematuros u "omitidos". Los pacientes que sufrieron un IM necesi- min) Concentraciones de
glomerular
tan ügilarse a sí mismos para detectar arritmias. Sensación de tiran- troponina I
Cistacina C (alta
tez totácica (TnI) o tropo-
Con base en los ECG se establece la diferencia entre los episodios con tasa de filtra-
con eleración de ST (en los que se recurre a la trombólisis, ICP, angio Náusea, ansiedad nina T (TnT)
ción glomerular
plastia o colocación de férula endovascular) y los episodios sin eleva- Síncope Proteína C reactiva
baja)
Sibilancias, diafore- Glucosa (las con-
ción de ST (en los que bastan los fármacos). En algunos casos, la Homocisteína
sis centraciones 1
cirugía de IRVC es una alternativa. Folato y 812 séricos
Dolor precordial, elevan el riesgo)
Hemoglobina y
con irradiación Aminotransferasa
hematócrito
Fatiga intensa de aspartato
Fe sérico, ferritina
TABLA 6-15 Complicaciones después del infarto miocárdico ¿Cefalea migrañosa? Cu sérico (1)

Arritmias con riesgo de muerte súbita

Choque cardiógeno
Taponamiento cardiaco MUTSIRA ITI PROCTSO DE ATINCIÓN ÑÜTRICIONAL

Embolia de colesterol por cateterización cardiaca o durante IRVC

Infarto miocárdico
Insuficiencia cardiaca con edema puLmonar Dotos de valoroción: antecedentes dietéticos y registros de ati-
Rotura de [a pared libre del ventrículo izquierdo mentos, perfiL de lípidos, revisión de los fármacos actuates y pre-
Pericarditis üos empleados para la enfermedad cardiaca,
Diognósticos nutricionoles (PES)I ingestión inadecuada de los
Nuevo infarto
tipos de grasas alimentarias por fatta de conocimiento sobre
Insuficiencia renaI nutrición, según [o demuestran las cifras de cotesterol LDL de 155
Infarto esplénico con fiebre, taquicardia, dotor abdominal en e[ cuadrante mg/100 mI y e[ uso de grandes porciones de carne en [a comida
superior izquierdo y [a cena.
Trombosis o accidente vascutar cerebral con infarto intestinal o renaI Intervenciones.' preparación fácil de comidas y adaptaciones de
isquémicos recetas, consejos para compras y comidas fuera de casa. asesorÍa
individuatizada y estabtecimiento de objetivos para hacer cam-
Insuficiencia valvu[ar
bios en las etecciones de las grasas atimentarias.
Defecto en e[ tabique interventricutar
Vigilancio y evaluoción: perfiL de típidos, diario y registros de
a[imentos. consecucjón de objetivos.
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37 4 NUTRrcróN, DIAGNósTICo Y TRATAMIENTO
INTERVENCIóN
.{,
I oBJETrvos
Promover el reposo para disminuir el esfuerzo cardiaco. Eütar la
distensión con comidas abundantes.
Eütar las arritmias mediante la presentación de alimentos a tem-
peratura corporal.
a Impedir el estreñimiento y la flatulencia.
a Impedir la estimulación cardiaca excesiva con cafeína. Las bebi-
das energizantes pueden contener 50 a 500 mg de cafeína.
Reducir las concentraciones elevadas de lípidos: mantener el
colesterol por debajo de 200 mgl100 ml, los triglicéridos en
menos de 200 mgl100 ml, HDL entre 40 y 60 mgl100 ml y LDL
entre 100 y 129 mgl100 ml.
Disminuir la energÍa necesaria para masticar, preparar comidas y
realizar actividades de la vida diaria durante la convalecencia.
Identificar Ios factores de riesgo modificables y las complicacio-
nes; reducir los riesgos cuando sea posible (véanse las Táblas Gl4
y el5). Por ejemplo, perder peso en caso de obesidad.
Consumir más pescado y una dieta rica en ácido linolénico a
(Al,A) para reducir el riesgo de sufrir un infarto miocárdico letal.
fl ALIMENTosY NUTRIcIóN
Al principio, suministrar líquidos para promover el reposo mien-
tras se reducen los peligros de la broncoaspiración o el vómito.
Reducir el consumo de líquidos y cafeína al recomendado por el
médico. Conforme el tratamiento progresa, la dieta debe incluir
alimentos blandos, fáciles de digerir, y bajos en grasas saturadas,
colesterol y deben evitarse los alimentos formadores de gas.
Limitar la dieta a 2 g de sodio o retirar la sal de la mesa. Progra-
mar tres a seis comidas pequeñas en el día.
Si es necesario, aplicar una dieta controlada en calorías para
reducir la carga de trabajo cardiaco.
La dieta DASH y la dieta mediterránea son útiles. Aumentar el
consumo de pescado, cereales integrales y aceite de olila. Las
cebollas, té, manzanas,jugo de uva y la granada contienen flavo-
noides y deben consumirse con frecuencia. Se recomienda el üno
tinto, si el médico lo aprueba.
Se necesitan cantidades adecuadas de calcio, magnesio y potasio,
pero no en exceso. El consumo de nutrimentos en cantidades
superiores a las obtenidas con un patrón dietético consistente
con los Lineamientos Dietéticos de 1z Amnican Heart Association
(AHA) no producen una reducción adicional del riesgo de ECV
(Kris-Etherton et al., 2004).
Disminuir el consumo de productos de leche entera, carnes rojas,
grasa üsible en la carne o pollo y alimentos horneados comercia-
les. Limitar las yemas de huevo a cuatro a cinco por semana, si los
lípidos esrán elevados.
Aumentar las fuentes alimentarias de ütamina E y K, ácido fólico
y vitaminas Bo I Brz.
a La fibra tiene relevancia especial; elegir verduras, frutas y cereales.
a Incluir en forma prudente nueces, como las de Castilla, almen-
dras, nueces de macadamia, pecana y pistaches. Las nueces de
Castilla contienen ácido linolénico ct; las almendras son una
buena fuente de ütamina E. Las nueces también contienen flavo-
noides, fenoles, esteroles, saponinas, ácido elegiaco, ácido fólico,
magnesio, cobre, potasio y fibra.
Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y gerrnen de trigo son
los más altos en fitoesteroles y deben incluirse con frecuencia.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Se administran los fármacos apropiados de acuerdo con las nece-
sidades est¿blecidas en el perfil (elevación de presión arterial o
lípidos). Reüsar los fármacos específicos que se administren y tra-
tar en consecuencia. Los nitratos, bloqueadores B, antagonistas
del conducto de calcio, est¿tinas y fármacos relacionados se admi-
nistran según sean la causa y los factores de riesgo para el paciente.
Es probable que se usen anticoagulantes como lawarfarina cuando
no hay tendencias hemorrágicas. Limitar a un alimento rico en
ütamina K al día (verduras de hoja oscura como laberza, brócoli,
espinaca y hojas de nabo). Evitar el uso con dong quai, fenogreco,
matricaria, {o excesivo, jengibre, gingko y ginseng.
A menudo se recomienda ácido acetilsalicílico más adelante para
evitar un IM recurrente. Observar en caso de hemorragia GI u
otros efectos adversos como la pérdida sanguínea oculta.
La mexiletina y la propafenona se utilizan en el tratamiento de las
arritmias. Pueden causar náusea, vómito o estreñimiento. La procai-
namida puede producir gusto amargo, náusea, anorexia o diarrea.
Se emplea la morfina para aliüar el dolor, pero debe suminis-
trarse en cantidades mínimas para evitar la hipotensión y otros
efectos colaterales.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r Debe considerarse la complementación dietética con ácidos gra-
sos omega-3 en la prevención secundaria de episodios cardiovascu-
lares (Marik y Valon, 2009). El estudio de las relaciones entre la
ingestión de EPA y DHA y la enfermedad requiere un marcador
vílido del consumo dietético; el uso de RBG6 r5N como biomarca-
dor de la ingestión de EPA y DIIA es nípido y barato (O'Brien et
a1.,2009).
. En este momento no hay datos científicos que justifiquen el
empleo de complementos de üt¿minas antioxidantes.
' La Tabla G3 presenta una guía sobre las plantas y productos
boránicos.
AsEso RÍA
§Ó i','f$Ei8ii [Til?.tA!,
La posición del paciente y la disposición de los utensilios deben
impedir o disminuir la fatiga. Fomentar la relajación, sobre todo
durante las comidas.
a Si es necesario, establecer una dieta para controlar el peso.
a Explicar las funciones de grasas, colesterol, sodio, potasio, calcio,
magnesio y fibra en la dieta. Alentar el uso de las dietas DASH o
mediterránea (véase la Tabla G4). Una dieta vegetariana también
es provechosa (Craig et al., 2009).
Vigilar el cambio en el estado renal. Una tasa de filtración glo-
merular < 60 ml,/min puede indicar riesgo elevado de muerte
cardiaca en las mujeres (Kurth et al., 2009).
Impedir los excesos de hidratos de carbono y alcohol, en particu-
lar en caso de diabetes o hipertensión.
Las personas aún tienen múltiples factores de riesgo para CPC
que los ponen en peligro de un incidente futuro. Analizar la con-
valecencia y prevención de la insuficiencia cardiaca.
El paciente debe suspender el consumo de tabaco, seguir la dieta
recomendada y controlar otros factores de riesgo. Una actitud
positiva hacia la dieta modificada es indispensable para cambiar
Ios comportamien tos alimentarios.

r La disminución de la exposición al humo secundario también es
beneficiosa (Glanu et al., 2008; Pell et al., 2008).
o El tratamiento de la ansiedad es un elemento importante de la
recuperación (Kuhl et a1., 2009).
. Reüsar un aumento gradual de la actiüdad. Los programas de
rehabilitación cardiaca son muy útiles (Lisspers et al., 2005). Las
actividades físicas aeróbicas, como el eiercicio o caminar al tra-
bajo, parecen reducir el riesgo de IM, mientras que las actividades
anaeróbicas, como el lerantamiento de objetos pesados, pueden
elevar el riesgo de IM (Fransson et al., 2004).
r Puede diseñarse un plan de atención integral mediante la forma
"ABCDE":'4" por tratamiento antiplaquetario, anticoagulación,
inhibición de ECA y bloqueo del receptor de angiotensina; "B"
para bloqueo p y control de la presión arterial (blaod
"C" para corrección del colesterol y eliminación de cigarrillos; "D"
para tratamiento de la diabetes y dieta; y "E" para ejercicio (Gluck-
man et al., 2005).
Educoción del paciente: enÍermedad tronsmitida
por olimentos contominados
o Esimportante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como el lalado de las manos.
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PERICARDITIS Y TAPONAMIENTO CARDIACO

radioterapia, infección viral, traumatismo, neoplasia, insuficiencia

renal crónica o lupus. La pericarditis bacteriana ocurre por infección
directa durante un traumatismo, operación torácica o drenaje con
catéter, por diseminación de Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus
Miocardio y Mycobacterium tubuculosis (Pankuweit et al., 2005) '
En la etapa aguda son frecuentes el dolor torácico retroesternal
Epicardio
intenso, dificultad para respirar, disnea, fiebre, escalofrío, diaforesis,
Pericardio náusea, fatiga y ansiedad. La etapa crónica de la pericarditis se debe
par¡etal
a menudo a tuberculosis y las manifest¿ciones incluyen ascitis, edema
inflamado
de las extremidades, insuficiencia cardiaca, estrechamiento del peri-
Pericardio
cardio, disnea, tos, fatiga, ascitis y edema en las piernas.
f¡broso
Aunque la pericarditis casi nunca es un problema que Ponga en
riesgo la üda, otros trastornos que sí lo hacen pueden Provocar dolor
Endocardio
torácico y deben descartarse. Estos problemas incluyen infarto mio-
Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co. cárdico, disección aórtica, embolia pulmona¡ colaPso pulmonar y
perforación o rotura de partes del esófago o estóma8o. El trata-
miento habitual es el control de los síntomas con diuréticos.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La complicación más grave es el taponamiento cardiaco, con
§ acumulación de líquido o sangre dentro del saco pericárdico. Si no
La pericarditis es la inflamación del pericardio debida a virus de se controla, este trastorno conduce a la insuficiencia cardiaca, paro
inmunodeficiencia humana (HIV),/síndrome de inmunodeficiencia cardiaco o choque (Meltzer y Ibria, 2005). Puede haber disminución
adquirida (sida), infarto miocárdico, enfermedades reumáticas, de los ruidos cardiacos, distensión de las venas cervicales con incre-
37 6 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo

mento inspiratorio de la presión venosa (signo de Kussmaul), des-

censo de la presión arterial y dolor abdominal. En los niños se han
registrado casos de taponamiento cardiaco como complicaciones de
neoplasias malignas, operación cardiaca, traumatismo, infecciones,
colocación de catéter venoso central y enfermedades reumatológicas
y autoinmunitarias (Cousineau y Saütsky, 2005). Es raro un derrame
pericárdico que cause taponamiento cardiaco en enfermos con
lupus, pero con frecuencia se requieren dosis altas de corticoesteroi-
des (Rosenbaum et al., 2009).
VALORACIÓry, VIGILAN CIA
Y EVALUACION
INI}ICADORES CLINICOS
Desnutrición
Dotos de valoroción: antecedentes dietéticos y registros de alimentos
que indican ingestión cercana a[ 60 % deL consumo habituat; disnea,
anorexia, náusea, episodios recientes de fiebre hasta de 39.4"C. IMC
de 17, IMC usuaI de 20.
Diag nósticos n utrí cíon o les (PfS) : desn utrici ón retacionada con peri-
carditis e ingestión deficiente crónica, evidentes por e[ IMC de 17 y La
pérdida de 7 kg en e[ úttimo añ0.
Intervenciones.'agregar potvo de proteína a tos guisados. Educar sobre
l'a densidad de nutrimentos y las maneras de agregar calorías y pro-
teína. Revisar los medicamentos y sugerir formas de aumentar e[ ape-
tito; analizar con e[ equipo médico.
Vigiloncio y evoluocíón: mejoría en la ingestión y e[ apetito; IMC más
cercano a[ usual. Menos quejas de fiebre, náusea y anorexia.

Marcadores genéticos: una deficiencia de la cinasa 4 activada del

receptor para interleucina I (IRA.K-4) se relacionó en fecha
reciente con infecciones por bacterias grampositiras recurrentes o Prevenir la sobrecarga de lÍquido si se administra nutrición Paren-
graves e infecciones cardiacas relacionadas (Comeau et al., 2008). teral central.
Además, la fiebre mediterránea familiar es una enfermedad auto-
sómica recesiva que se manifiesta con peritonitis recurrente. Se
necesitan rnás estudios sobre la genética cle las enfermedades peri- ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
cárdicas.
o Mantener una dieta adecuada, según se requiera, para cualquier
C[ínica/antecedentes ¿Cianosis? Albúmina, transtire-
enfermedad subyacente; aumentar proteínas y calorías si se tole-
Tos tina ran y son necesarias para eütar la pérdida de masa corporal
Tálla
Disfagia Presión arterial
Peso magra.
Cambios en el peso
Ruido de frote peri- Nitrógeno ureico ¡ Modificar el consumo de sodio y líquidos en caso necesario.
cárdico sanguíneo, crea- r Esrán indicadas las comidas pequeñas y frecuentes para reducir la
, (¿pérdida?) ECG tinina, tasa de fil- náusea.
Indice de masa cor-
poral
Cateterización car- tración . Vigilar adecuadamente la dieta y los complementos. La tiamina
diaca glomerular
Perímetro abdomi- para el músculo cardiaco y el potasio son muy necesarios; si las
Imagen por reso- Hemoglobina y
nal cifras de homocisteína son altas, se requieren ütaminas Bo I Br¿ y
nancia magné- hematócrito
Antecedentes dieté- ácido fólico. También es prudente aumentar el consumo de vita-
tica (IMR) Fe sérico
ticos mina E.
¿Febrícula intermi-
Tomografía compu- Transferrina I La dieta DASH, la dieta con cambios terapéuticos en el estilo de
tarizada (TC) Na+, K+
tente? üda y la dieta mediterránea son buenas opciones.
ca2*, Mg2+
¿Fiebre elevada? Pruebas de Leucocitos
Ingresos y egresos
laboratorio Homocisteína Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
¿Ascitis o hepatome-
galia? Proteína C reactiva
Folato y 812 séricos ¡ Pueden administrarse analgésicos o antiinflamatorios no esteroi-
Thquipnea, disnea Glucosa deos (AINE) para aliüar el dolor. Vigilar los efectos adversos espe-
cíficos.
l,os antibióticos son necesarios para las infecciones bacterianas. El
tratamiento anübacteriano intravenoso, por ejemplo con rancomi-
cina, ceftriaxona o ciprofloxacina, se indica en la pericarditis puru-
INTERVENCION lenta (Pankuweit et al., 2005) . \ñgilar la aparición de efectos adversos.
.t- Algunas veces se utilizan diuréticos. Si se elige uno que reduce el
* oBJErrvos potasio, vigilar de cerca las concentraciones séricas de potasio e
introducir cambios en la dieta cuando sea necesario.
r Es cnrcial que cualquier persona con dolor toúcico busque aten- El tratamiento de la pericarditis tuberculosa incluye isoniazida,
ción médica inmediata para identificar la causa y recibir tratamiento rifampicina, pirazinamida y etambutol (Pankuweit et al., 2005).
nípido y apropiado a fin de mejorar el funcionamiento cardiaco. Se administra prednisona y luego se reduce de manera progresiva
r Mantener el reposo en cama durante las fases agudas. en seis a ochos semanas; puede ocasionar molestia GI, hiperglu-
r Eütar sepsis, insuficiencia cardiaca y choque, sobre todo si hay cemia y deficiencia de calcio y nitrógeno.
taponamiento cardiaco. Algunos fármacos desencadenan una reacción inmunitaria que
¡ Disminuir la fiebre y la inflamación, que puede durar l0 a 14 días causa pericarditis. Estos fármacos incluyen isoniazida, hidrala-
en la forma aguda. zina, penicilina, agentes antiarrítmicos como la procainamida y
r Reducir la náusea y la anorexia. anticonvulsivos como la fenitoína.
 SECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 377

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos Medline-Pericarditis

¡ La Tabla G3 presenta una guía.
á EDucAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
r Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
r Reüsar la importancia de eütar la fatiga.
. El paciente debe planear periodos de reposo antes y después de
las actiüdades y comidas.
¡ Resaltar la importancia de la nutrición para la competencia inmu-
nitaria.
. Analizar cualquier interacción fármaco-nutrimento posible con
base en el plan terapéutico.
Educoción del paciente: enfermedod transmiüda
p or o li m entos contam¡ n o dos
r Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos' El
lavado de las manos también es clave.
Para más información
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htm

EN FERM EDAD ARTERIAL PERITÉNTCN

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Las concentraciones elevadas de fibrinógeno y PCR sugieren

inflamación. La EAP es un signo de alerta e indica la probabilidad de
La enfermedad vascular periférica puede afectar a las arterias, las que el mismo proceso exista en otras regiones; a menudo se rela-
venas o los vasos linfáticos. El tipo más frecuente e importante de esta ciona con otras enfermedades vasculares que ponen en Peligro la
afección es la enfermedad arterial periférica (EAP). La EAP, definida üda. El ejercicio es el tratamiento de primera línea para la claudica-
como la ateroesclerosis en las extremidades inferiores, afecta a casi ción intermitente, manifestada por dolor sordo, entumecimiento,
8.5 millones de personas en Estados Unidos (Dobesh et al., 2009). La debilidad o fatiga (Dobesh et al., 2009).
prevalencia aumenta en forma drástica con la edad; para los 70 años,
cerca del 20 Vo de la población tiene EAP. Esta enfermedad afecta de
manera desproporcionada a Ios sujetos de origen mexicano y los
TABLA 6-16 Sitios en tos que la enfermedad arterial
periférica produce síntomas
individuos no hispanos de raza negra. Los enfermos con EAP tienen
un riesgo seis o siete veces más alto de sufrir infarto miocárdico o
Arterias que irrigan e[ cerebro Una compticación grave es e[ accidente
accidente vascular cerebral. La oclusión de una arteria en las extre- vascutar cerebra[.
midades se produce por un coágulo o acumulación de placa; Provoca
entumecimiento en manos y pies, hormigueo en las extremidades
Arterias que irrigan los riñones La estenosis arteria[ renal es una de las
inferiores, dolor, dificultad para caminar e incluso gangrena con causas de hipertensión e insuficiencia
posibilidad de amputación. Véase la Tabla Gl6. renat.
Las causas de EAP incluyen tabaquismo intenso, embolia arterial,
Arterias que suministran Puede haber disminución de [a capacidad
obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia verdadera, circulación defi- para caminar; en eI peor de los casos
sangre a las piernas
ciente, ateroesclerosis o exposición a metales pesados. La presencia conduce a [a amputación.
de cadmio, tungsteno y Lalvez antimonio en orina se ha ünculado
Arterias que irrigan los La enfermedad arterial mesentérica es
con EAP (Navas-Acien et al., 2005). Deben controlarse los factores de menos frecuente, pero puede causar
i ntestinos
riesgo modificables, como el tabaquismo, dislipidemia, hipertensión dotor intenso, pérdida de peso y muerte
y diabetes (Aronow, 2005; Nijm et al., 2005). por gangrena intestina[.
378 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La disfunción endotelial puede reducir la capacidad funcional por

Antecedente de Resonancia magné- Nitrógeno ureico
la reducción del flujo sanguíneo periférico; la ingestión dietética de tabaquismo tica o tomografía sanguíneo, crea-
DFIA mejora esta disfunción (Stebbens et al., 2008). Cuando se eralua- .
Indice tobillobrazo computarizada tinina
ron los datos del National Health and Nutrition Examination Suruq < 0.9 Ácido úrico
(NHANES) para determinar los nutrimentos específicos relacionados
Tolerancia al ejerci- Pruebas de Homocisteína
con la EAP, se encontró que el mayor consumo de antioxidantes (üta-
cio, prueba de laboratorio Folato y B¡2 séricos
minas A, C y E), vitamina 86, fibra, folato y ácidos grasos omega-3 tiene
esfuerzo Glucosa
un efecto protector significativo (Lane et al., 2008). Como la hipoüta- Proteína C reactiva
Ulceraciones Insulina sérica
minosis D es más frecuente en personas de raza negra que en hispanos Colesterol: total,
Gangrena Na+, K+
o caucásicos, debe medirse la concentración sérica de 25(OH)D para HDL, LDL
ECG Ca2*, Mg2*
administrar suplementos en caso necesario (Reis et al., 2008). La com- Triglicéridos
Cateterización car- 25-hidroxivitamina
plementación dietética puede proteger contr¿ la EAP (Lane et al., D sérica
diaca
2oo8). (25tOHlD)
Algunas veces es necesaria la angioplastia para liberar la obstruc-
ción, aliviar los síntomas, permitir la curación de úlceras y prevenir la
amputación. Las indicaciones para la angioplastia de extremidades INTERVENCIÓN
inferiores, de preferencia con colocación de férula endovascula¡ o
.¡"
para la cirugía con injerto de revascularización, son ( I ) claudicación
incapacitante que interfiere con el trab{o o estilo de vida; (2) salva-
* oBJETrvos

mento de la extremidad cuando la isquemia la pone en peligro, indi-
cado por dolor en reposo, úlceras que no cicatrizan e infección o
gangrena; y (3) impotencia de origen vascular (Aronow, 2005). Si no
es posible salvar la extremidad, es necesaria la amputación.
La enfermedad de Buerger es la obstrucción de arterias pequeñas
y medianas por inflamación desencadenada por el tabaquismo y casi
siempre se encuentra en varones de 20 a 40 años de edad. Si no se
suspende el consumo de tabaco, puede haber úlceras cutáneas o gan-
grena. Es benéfico caminar, a menos que la persona tenga gangrena,
úlceras o dolor en reposo.
En el síndrome de Raynaud, las arteriolas pequeñas de los dedos
de manos y pies presentan espasmo y la piel se luelve pálida o con
parches de color rojo o azulado. Algunas veces se desconoce la causa
subyacente. Cerca del 60 % al90 Vo de los casos ocurre en mujeres
jóvenes. Las causas incluyen esclerodermia, artritis reumatoide, ate-
roesclerosis, trastornos nerviosos, hipotiroidismo, lesión y reacciones
a ciertos fármacos. Algunas personas también tienen migraña e
hipertensión pulmonar. Estos enfermos deben proteger las extremi-
r Los objetivos terapéuticos son disminuir el riesgo cardior,ascular;
mejorar la calidad de vida (Dobesh et al., 2009); y reducir las compli-
caciones, como angina, insuficiencia cardiaca, infarto miocárdico,
accidente rascular cerebral, úlceras, gangrena de extremidades infe-
riores o dedos de los pies.
. Eütar sepsis, úlceras por decúbito o la necesidad de amputación.
r Corregir las concentraciones elevadas de homocisteína.
¡ Alcanzar el peso co¡poral deseado, si hay obesidad.
r Reducir el proceso inflamatorio, en la medida de lo posible. La
PCR y otros marcadores de la inflamación permiten predecir el
riesgo (Haugen et al., 2007).
¡ Modificar la ingestión de hidratos de carbono y grasa (Nettleton,
2009).
. Corregir la hipoütaminosis D de ser necesario.
T ALIMENTosY NUTRIcIÓN

dades del frío o tomar sedantes ligeros para el dolor. Si el paciente es obeso, adoptar una dieta baja en calorías y alta en
fibra.
3J
v< VALoRACIoN.,VIGILANCIA La dieta debe aportar cantidades adecuadas de proteína para la
cicatrización de las heridas en caso de úlceras o una intervención
Y EvALUAcTóN
quirúrgica.
Las mejores fuentes dietéticas de vitamina E son almendras, ave-
llanas, aguacates, semillas de girasol, aceites vegetales, margarina,
mayonesa y germen de trigo. Los pistaches, semillas de girasol,
ajonjolí y germen de trigo tienen un contenido alto de fitoestero-
Marcadores genéticos: la laúante del gen de adipocina similar a les y deben incluirse con frecuencia.
angiopoyetina-4 (ANGPTL4[E40KI) confiere al parecer un menor
riego genético de cardiopatía coronaria,y otros trastornos, incluida
MUTSTRA DEL PR0CESO DE ATENCI0iI }¡UTR!CIO,'|AL
la enferrnedad arterial periférica (Folsom et al., 2008). Estos alelos
comunes se relacionan con concentr¿ciones bajas de triglicéridos y
Ingestión inadecuada de ácidos grasos
altas de colesterol HDL (Nettleton et al., 2009). La ingestión dieté-
Datos de voloroción: antecedentes dietéticos y registros alimentarios,
tica de grzua modifica las relaci<-¡nes entre el HDLC y los polimor-
registros de presión arteriat. Datos de taboratorio con co[esteroI LDL
fismos de los genes de la lipasa hepática (LIPC-514 G->T), la elevado.
proteÍna de transferencia de ésteres de colesterilo (CETP TaqIB) y
Diagnósticos nutricionol* (PES): ingestión inadecuada de ácidos
la lipasa de lipoproteína (LPL S447X) (Nettleton et al., 2007). grasos omega-3 por deficiencias dietéticas, evidente en [a ingestión
etevada de colesterol.
GtÍnica/antecedentes Índice de masa Antecedentes Intervenciones.'educación sobre e[ papel de los ácidos grasos omega-3
corooral dietéticos en [a salud cardiovascular y [a disminución de [a inflamación.
Talla . ..
lndrce crntura- Presión arterial Vigiloncia y evoluación: mejoría de los registros djetéticos, que mues-
Peso
cadera tran consumo de ácidos grasos omega-3 en [a dieta y suptementos.

. Aumentar ácido fólico, riboflaüna y ütaminas Bo y B,z si las
séricas de homocisteína son elevadas.
o Son útiles los patrones dietéticos DASH, TLC y mediterráneo.
r El consumo de aceite de olivajunto con un suplemento dietético
de aceite de pescado puede ser útil para el tratamiento de la
enfermedad vascular periférica. Eütar el uso de mantequilla y gra-
sas saturadas.
r Corregrr la deficiencia de ütamina D en caso necesario.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Los antiplaquetarios, como ácido acetilsalicílico o clopidogrel,
pueden ser útiles.
r En ocasiones se usan antibióticos para controlar las infecciones.
. Los inhibidores de la EC,A reducen en gran medida el riesgo en
pacientes con EAP. Deben administrarse bloqueadores p si hay
enfermedad arterial periférica (A¡onow, 2005 ) .
. Algunas veces se administran anticoagulantes, como warfarina.
No debe incluirse más de un alimento rico en ütamina K al día.
No tomar con dong quai, fenogreco, hierba de Santa María, ajo
excesivo,jengibre, ginkgo o ginseng por sus efectos.
¡ Se administra isoxuprina para dilatar los vasos. Si se emplea nia-
cina como vasodilatado¡ no administrar en dosis altas sin la ügi-
lancia de un médico.
. La pentoxifilina mejora el flujo sanguíneo. Puede producir
molestia GI, náusea y anorexia; tomar con las comidas.
. Las estatinas reducen la incidencia de claudicación intermitente
y mejoran la duración del ejercicio (Aronow, 2005).
Plantas medicinates, productos botánicos
y comptementos
r Se recomiendan la coenzima Q10, jengibre, verdolagas y gingko
para la EAP, pero no hay estudios clínicos que prueben su efica-
cia. Administrar un suplemento de ütamina D si la concentración
sérica es b{a.
. La Tabla G3 presenta más información'
EDUCACIÓN NUTRTCT0NA!, AS[S0RiA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Resaltar la importancia del control de peso y el ejercicio.
r Reducir el consumo de alcohol, sobre todo si los triglicéridos
esrán elelados.
I Deben programarse pescado y comidas sin carne tres a cuatro
veces a la semana.
TROM BOFLEBITIS
DE INTENSIDAD DE INTERVENCIÓU
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La flebitis es la inflamación de una vena, casi siempre causada Por
infección o lesión. El flujo sanguíneo se altera, y coágulos sanguíneos
(trombos) se adhieren a la pared de la vena inflamada. Este trastorno
casi siempre ocurre en las venas de las piernas, sobre todo en las
venas varicosas. Por lo general, los coágulos en las venas del muslo
SECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 379
cifras r Algunas veces son necesarios los tratamientos con oxígeno hiper-
bárico para la cicatrización de las lesiones. El oxígeno penetra el
tejido y las bacterias anaeróbicas no sobreviven.
¡ Promover un programa para la suspensión del tabaquismo.
Educoción del pocíente: enfermedod tronsmítida
por olimentos contdminodos
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así
como el lavado de las manos.
Para mas ittftrmación
¡ American Heart Association
http: //ww.americanheart.org/presenterjhtml?identiñer: 4692
. Amputee Coalition
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N UTNICIONAL:
son más graves que los de la pierna, y las más de las veces se trata de
trombosis venosas profundas (TVP).
Los ácidos grasos se han referido en el origen de la tromboflebi-
tis, pero no hay un mecanismo bien demostrado' Las concentracio-
nes sanguíneas de homocisteína son un flactor de riesgo importante,
independiente y frecuente para trombosis venosa' El protocolo
VITRO (Wtamins and ThRombosis) fue el primer estudio multicén-
380 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo

TABLA 6-17 Causas de tromboftebitis

Colesterol: total, Hemoglobina y Folato y B12 séricos
HDL, LDL hematócrito Globulina de unión
. Es más frecuente en [a edad mayor de 60 años, pero puede ocunir en cuatquier
con hormona
Triglicéridos Glucosa
m0mento.
Nitrógeno ureico Recuento total de sexual, para con-
. Cáncer y su tratamiento, sobre todo en pacientes con diagnóstico reciente, aqué-
linfocitos sumidoras de
sanguíneo, crea-
ltos con cáncer extendido a sitios distantes (metastasis) y los que tienen ciertas
tinina Na*, K* anticonceptivos
mutaciones genéticas (Btom et at., 2005).
Á.ido úrico ca2*, Mg2* orales
. Catéteres venosos centrales.
Homocisteína
Leucocitos
* Tnstornos hereditarios que etevan e[ riesgo de coagulación; e[ hctor V de Leiden
(defecto genético subyacente a [a resistencia a [a proteína C activada) es un factor
que causa trombofilia hereditaria.

u Flujo sanguíneo bajo en una vena profunda por lesión, operación o inmovilización.
o Obesidad o sobrepeso.
+ Anticonceptivos orales o tratamiento de restitución hormonab e[ estrógeno y [a INTERVENCIÓN
progesterona influyen en e[ trastorno. .{,
a Embanzo y posparto, sobre todo las primeras seis semanas después del puerperio. A oBJETrvos
I Permanecer sentado por un periodo prolongado (viajes largos en automóül o
a Impedir que el coágulo aumente de tamaño.
aüón).
a Reducir la inflamación y la hinchazón.
Venas varicosas, que son venas superñciales dilatadas, tortuosas y dotorosas. cau-
sadas por e[ mal funcionamiento de las válvutas, casi siempre en las piernas.
a Eütar septicemia, embolia pulmonar (con dolor torácico y dis-
Afectan más a menudo a mujeres que a varones. nea) y complicaciones relacionadas.
Disminuir la homocisteína plasmática elevada, ya que se eleva el
riesgo de sufrir tromboembolia venosa.

trico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en evaluar

el efecto del tratamiento reductor de homocisteína con 5 mg
ácido fólico, 0.4 mg de ütamina B,, y 50 mg de ütamina B,;; no pre-
üno las recurrencias (den Heijer et al., 2007).
La tromboembolia venosa es una causa importante de morbilidad
y mortalidad en todo el mundo; su incidencia anual es de I por cada
I 000 (Bramlage et al., 2005). La Tabla &lT lista las causas frecuentes
de la tromboflebitis.
vALoRACIory, VIGILANCIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: ia trombosis venosa es una de las principa-
les causas de nlorbilidad v mortalidad maternas; se incrementa
notablemente en portadoras del factor V de Leiden o la mutación
20210 A de protrombina (Pomp et al., 2008). También se ha
observado con alelos anorrnales de MTHFE (metabolismo del
folato).
de
T ALIMENTOS Y NUTRICTóN
Si el paciente es obeso, se requiere una dieta para controlar el
peso. Las dietas DASH, de cambio terapéutico en el estilo de vida
y mediterránea pueden ser provechosas.
La restricción de sodio es conveniente para personas con inges-
tión elerada de sal o sodio. Vigilar con cuidado.
Deben incluirse cantidades adecuadas de ütaminas 86, B,, y ácido
fólico para la salud cardiovascular general. La ingestión de ütami-
nas B en dieta, complementos y alimentos fortificados reduce la
concentración de homocisteína, lo cual reduce el riesgo.
La tiamina y la ütamina E son convenientes para la salud cardiaca
en concentraciones que satisfagan los requerimientos diarios,
pero sin rebasarlos.
Promover el consumo de ácidos grasos omega-3 de pescado y
otros alimentos.
Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y germen de trigo son
altos en fitoesteroles; deben incluirse con frecuencia.
Los flavonoides (incluidos taninos, quercetinayfenoles) de uvas,
fresas, arándanos, manzanas, berza, brócoli, cebollas, té de ajo,
cefiteza y vino tinto pueden reducir la actividad plaquetaria y eü-
tar los coágulos.

Clínica/interrogato- Temperatura Ecografía doble

rio Ingresos y egresos Estudio Doppler

Talla Presión arterial Mediciones de pre-

ilUESTRA DEt PROCTSO DE A'EI{CIÓN NUTRICIONAL
peso Lrotor,enroJecl- sron arterial en
: -",. . miento, calor, el tobillo Dotos de valoroción: antecedente dietétjco y registros atimentarios,
lndlce de masa
sensibilidad, pru- registros de presión arteriat.
corooral
. -:-'r:^*'
Indrce crntura
rito Pruebas de Diagnósticos nutricionoles (PES).' ingestión de tipos inadecuados de
grasa.
cadera
en --- -', de
-,-; forma -"- Proteína C reactiva
-- cor- Inte rven ci o nes.' educaci ón nutricio I sobre las fuentes ati mentarias y
Antecedentes oon en la vena
na
en suptementos de EPA y DHA.
dietéticos Factorvde Leiden
cambios recienres ,, "t1:' Albúmina, transtire- Vigiloncia y evoluoción: sin trastornos de ta coagulación. Mejoría o
,
en el peso
venogralra
" ttna control de [a presión arteriat.

o Los alimentos que contienen vitamina K pueden cambiar la efec-
tiüdad de la warfarina. Llevar una dieta equilibrada que no varíe
en el contenido habitual de alimentos ricos en ütamina K para
regular el fármaco.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. Es probable la administración del anticoagulante warfarina, con
efectos adversos que alteran el consumo de ütamina K Debe ügi-
larse la ingestión con cuidado. Eütar complementos ricos en üta-
minas E, C o A durante su empleo. No tomar con dong quai,
fenogreco, hierba de Santa María, ajo excesivo, jengibre, ginkgo
o ginseng, por sus efectos.
. o
Thmbién es posible el suministro de otro anticoagulante, ximela-
gatrán (O'Brien y Gage, 2005). Es un inhibidor directo de la
trombina que se administra por vía oral y se une en forma no
covalente y reversible con la trombina unida con fibrina y la de
circulación libre (Petersen, 2005).
o Se indican antibióticos en las infecciones bacterianas.
En ocasiones se administran ácido acetilsalicílico o paracetamol
para disminuir la fiebre o el dolor. El uso crónico del primero
puede reducir la ferritina sérica porque aumenta la pérdida
oculta de sangre.
Se utilizan trombolíticos para disolver con rapidez los coágulos
sanguÍneos que causan los síntomas en situaciones que ponen en
peligro la vida. Es posible el suministro de inhibidores de la trom-
bina para interferir con el proceso de coagulación.
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r La Tabla G3 presenta una guía.
EDUCACIÓN NUTRTCIoNA!, ASES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
El reposo en cama puede ser imPortante durante las etapas agu-
das de la TVP. Es necesario elevar la pierna y el pie. Deben vigi-
larse los efectos adversos de la inmoülidad si el sujeto permanecerá
inmoülizado por mucho tiempo.
El ungüento de zinc alivia el prurito.
SECCIÓN 6 . TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 381
Debe enseñarse el plan dietético DASH. Analizar la función de los
flavonoides y otros nutrimentos.
Para la mejoría general de la salud venosa hay que alentar al
sujeto a dejar de fumar, aumentar el ejercicio, disminuir los lípi-
dos elevados y usar medias de compresión, si fuera necesario.
Analizar las fuentes de vitaminas B y sugerir un suplemento si es
conveniente, sobre todo para personas con mutaciones en
MTHFR (Varga et al., 2005).
Educación del pociente: enfermedad tronsmiti do
por al¡mentos contominodos
Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto
como el larado de las manos.
Para mds información
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 SECCIÓN

Trastornos gastrointestinale s

FAcroREs pRrNcrpALEs DE vnlonnclóH

a Dotor o distensión abdominal

o Apetito, anorexia
a Ascitis, ictericia
a Bezoares (cuerpos extraños no digeridos, habituatmente en e[ estómago)
a Cambios de hábitos alimenticios o intestinales
a Cambio de [a consistencia o frecuencia de evacuaciones; incontinencia fecal
o Estreñimiento
a Dentición
o Diarrea (sanguino[enta, exptosiva)
o Disfagia
a Fatiga fácit
a Edema de [as extremidades
o Método de atimentación en caso de probtemas de digestión o absorción
a Hemorroides, sangrado rectat, pótipos
o Indigestión, pirosis, reflujo
a Náusea, vómito, regurgitación

l
o Dotor o cótico abdominat, flatutencia
a Dotor en tejidos bucales y lengua
a Administración de antiácidos, ablandadores de heces, diuréticos, laxantes,
btoqueadores de histamina

l
Pérdida de peso

I
I @t
I II I
u

@il
t ffi I
384 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIóN Y ANTECEDENTES PARA

LOS TRASTORNOS GASTROINTESNNALES
TABLA 7-1 Trastornos gastrointestinates que pueden
producir desnutrición

Digestión Malabsorcíón

Cotitis utcerosa Insufi ciencia pancreática

La digestión es un proceso de diüsión fisica y química de los alimen-
tos como preparación para su absorción. Comienza con la mastica- Deficiencias de disacaridasa Síndrome de asa corta
ción y mezcla de alimentos con el líquido y las enzimas de la salira Enfermedad cetiaca Síndrome de vaciamiento rápido
(fase bucal). En la fase gástrica comienza la acción de la pepsina y el Enfermedad de Crohn
ácido gástrico. A continuación, el quimo pasa al intestino delgado
Infección por HIV o sida
para mezclarse con eljugo pancreático y la bilis. La fase pancreática
incluye a la amilasa y lipasa, proteasas y fosfolipasa. En la fase intesti- Función mecónico
nal actúan las disacaridasas (maltasa, lactasa y sacarasa), peptidasas y
Acalasia o hipomotilidad esofágica Formación de bezoares, en especial
colecistocinina para la secreción de sales biliares. La maln digestiónes
después de operación gástrica
la interferencia con cualquiera de estas etapas, incluido el lacia- Enfermedad de Hirschsprung
Íteo adinámico
miento anormal del estómago y la insuficiencia pancreática. Estenosis esofágica

Estenosis pitórica
0bstrucción esofágica

Fístuta traqueoesofágica 0bstrucción intestinaI

Absorción
Alterociones que pueden causar temor para alimentorse
El paso de las moléculas de nutrimentos desde las células intestinales
a la corriente sanguínea comienza en el duodeno, donde se absor- Atergias atimentarias Pancreatitis (aguda o crónica)
ben monosacáridos, aminoácidos y pequeños péptidos, monoglicéri- Coletitiasis y otras enfermedades Proctitis
dos y ácidos grasos libres. Thmbién se absorbe agua para mantener la biliares Prótesis dentales mal ajustadas
isotonicidad de la sangre y las células. La bilis y la grasa son necesa- Cotitis utcerosa Riesgo de broncoaspiración
rias para la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E y K Las Diarrea Sensación de p[enitud/obstrucción/
ütaminas hidrosolubles C y las del complejo B casi siempre se absor-
Disfagia distensión/doIor
ben en la mucosa intestinal, con cierto almacenamiento en el hígado.
Diverticutitis Síndrome de coton irritabte
La malabsorción es resultado de la disfunción de cualquiera de los
pasos preüos. Enfermedad de Crohn Síndrome de vaciamiento rápido

Enfermedad dentaI Útcera péptica

Esofagitis por reff.ujo

Intestino delgado
Espasmo esofágico

Tiene un diámetro aproximado de 3.8 cm y una longitud de 4.8 m; Fisuras rectates

esrá cubierto por vellosidades sobresalientes que aumentan su super- Ftatulencia
ficie absorbente. Las células de las vellosidades tienen un ritmo Gastriüs
rápido de recambio de dos a cinco días. La medición de la grasa fecal
Intoterancia a [a lactosa
es una prueba valiosa de la digestión y absorción de lípidos.

Intestino grueso
Mide alrededor de 5 cm de diámetro y 1.5 m de largo; tiene dos sec-
ciones (colon y recto) que forman un marco alrededor del intestino
delgado plegado. Una dieta alta en alimentos enteros y no refinados
(granos enteros, verduras de color amarillo y anaranjado, frutas, legu-
minosas, nueces y semillas) es rica en compuestos fenólicos antioxi-
dantes, fibras y otros fitoquímicos, todos los cuales son beneficiosos.
Recto
Mide alrededor de 12 cm de largo. Este segmento es susceptible al
desarrollo de pólipos y tumores.
El proceso completo de digestión y absorción tarda alrededor de
24 horas, con grandes variaciones de una persona a otra.
Los problemas digestivos como el dolor abdominal, diarrea, náu-
sea y vómito, generan millones de consultas médicas, miles de millo,
nes en costos médicos directos en Estados Unidos cada año y el uso
frecuente de fármacos por prescripción. La Tábla 7-1 lista los trastor-
nos gastrointestinales (GI) que podrían causar desnutrición. El sis-
tema nervioso entérico (SNE) consiste en muchos tipos distintos de
neuronas enterales que forman complejos circuitos reflejos que
generan o regulan muchas funciones intestinales (Young,2008). La
identificación de los mecanismos genéticos, moleculares y celulares
causantes de la colonización del intestino por las precursoras de las
neuronas entéricas representá un futuro emocionante para el trata-
miento de los trastornos gastrointestinales.
El tubo digestivo no responde bien a la inflamación, ya que se
alteran la digestión, absorción y protección intestinal de barrera
(Tappenden, 2008). El ácido araquidónico es el precursor de los
eicosanoides inflamatorios, como la prostaglandina E(2) y el leuco,
trieno B(4); los ácidos grasos poliinsaturados n-3 ácido eicosapentae-
noico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DFIA) tienen efecto
antiinflamatorio. La complementación con aceite de pescado en
pacientes con enfermedades intestinales inflamatorias produce la
incorporación de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) n-3 en el
tejido mucoso intestinal, con la posibilidad de modificar la infla-
mación, mejorar los rasgos histológicos del intestino, disminuir la
actiüdad de la enfermedad, reducir el uso de corticoesteroides (Cal-
der, 2008) y disminuir el riesgo de cáncer colorectal (Habermann et
al., 2009). La glutamina (un aminoácido necesario en el estrés y la
 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 385

TABLA 7-2 Nutrición enteral,

prebióticos, probióticos y TABLA7-3 Alteraciones que pueden beneficiarse del uso de
simbióticos en [a función gastrointestinat combustibtes intestinales'

Cuando no es factibte una dieta orat, es necesaria [a nutrición entenl para eü- Resección intestinaI
tar inanición protongada, deterioro de La integridad intesünal y translocación Estreñimiento
de bacterias intestina[es. Una o dos fórmutas básicas pueden satisfrcer La
Diarrea
necesidad en [a mayor parte de los casos.
Diverticulosis
Prebióticos: son hidratos de carbono poco digeribles que no se absorben en e[
tracto GI superior y se fermentan en e[ intestino grueso. Tienen efectos fisio- Síndrome de vaciamiento rápido
[ógicos benéficos simitares a los de [a fibra dietética. Por medio de [a fermen- Enfermedad intestinaI inflamatoria
tación de fibra se producen ácidos grasos de cadena corta, que son energía
Síndrome de colon irritabte
para las células mucosas, de forma taI que benefician al' tejido intestinaL. La
fermentación lteva a una estimulación selectiva y crecimiento de bacterias Nutrición parenterat: atrofi a intesti na[ inducida
intestinates protectoras, como las bifidobacterias (prebióticos). Los hidratos Daño por radiación/quimioterapia aI tubo digestivo
de carbono con propiedades fisiológicas deseables son resistentes a fécuta,
Atimentación por sonda
otigofructosa y polidextrosa.
Probióticos: son suplementos alimenücios microbianos üvos que favorecen et
'GLutamina, ácidos grasos de cadena corta, soya, fibra fermentable, prebióticos, pro-
equil.ibrio en e[ tracto intestinat. Se han estudiado como resultado de bióticos.
informes que describen su capacidad para modificar e[ pH intestinat, antago-
nizar patógenos, producir tactasa y estimutar las cé[utas inmunomodutadoras.
Los atimentos funcionates como e[ yogur con cultivos üvos pueden ayudar a
disminuir ta incidencja de cáncer, reacciones alérgicas e intolerancia a [a [ac-
tosa. Los probióticos también tienen propiedades inmunomodutadoras y sepsis) debe procesarse en el tubo digestivo para ser efectiva; es pro-
enriquecen [a barrera mucosa en [a enfermedad intestinal inftamatoria, pan- bable que ocurra lo mismo con otros nutrimentos. La treonina es un
creatitis, trasplante hepático y diarrea (Jenkins et aL., 2005). aminoácido esencial abundante en las glucoproteínas producidas en
Simbióticos: son combinaciones de prebióticos y probióücos. A[ combinar pre- el intestino; los estudios en lactantes sugieren una gran necesidad
bióticos específicos y ptantas fibrosas dentro de simbióücos mulüfibn es üsceral obligada de este aminoácido para la síntesis de proteínas
posible obtener efectos inmunítarios positivos (Benqmark y Martindate,
(van der Schoor et al., 2007). La lisina, arginina y otros aminoácidos
2OO5). En pacientes de unidades intensivas, e[ uso de estos productos puede
también participan en la salud intestinal, brindan apoyo con la ali-
ser una práctica común en cuidados intensivos y unidades GI. La enfermedad
mentación enteral temprana, siempre que sea posible. LaTabla 7-2
de Crohn y ta col.iüs ulcerosa se deben a reacciones inmunitarias agresivas a
presenta los detalles sobre la función de la nutrición enteral, prebiG
bacterias entéricas no patógenas, en sujetos con predisposición genética. La
administración de probióticos, otigosacáridos atimenticios con pobre absor- ticos, probióticos y simbióticos en la salud GI. El producto correcto y
ción (prebióticos) o simbióticos puede restabtecer un predominio de Ladobo- el ingrediente correcto pueden hacer una gran diferencia. Por lo
ciltus y Bífidobactenum benéficos. Éstos pueden ser en particutar protectores tanto, es conveniente recurrir a un especialista o un equipo de apoyo
en contra del cáncer de colon (Poot-ZobeL, 2005). nutricional en las instituciones en las que muchos pacientes requie-
ren apoyo enteral o parenteral. La Tabla 7-3 lista los trastornos GI
REFERENCIAS que se benefician con las modificaciones nutricionales y la Tabla 7-4
Bengmark S, Martindate R. Prebiotics and synbiotics in clinical medicine. Nutr Clin Proct, describe el papel de los dietistas en la especialidad de la gastroente-
?0:244, ?Q05.
rología.
Jenkins 8, et aL. Probiotics: a practical reüew of their ro[e in specific clinical scenarios.
Nutr Clin Prod. 20t262,2005.
Poo[Zobet BL. Inutin-type fructans and reduction in colon cancer risk: reüew of experi-
mentaL and human data. Br J Nutr. 93:573, ?005,

TABLA 7-4 Conocimiento y capacidades de los nutriótogos en tas alteraciones GI

EI nutriótogo:
Identifica tos sitios de digestión y absorción de [os atimentos. así como de los macronutrimentos y micronutrimentos
Conoce La secreción, digestión y absorción normates de los atimentos
Identifica los factores de detección nutricional clave para personas con enfermedad GI
Puede expticar La retación entre [a dieta y otros tratamientos para [a atención de atteraciones GI
Conoce e[ vator y las timitaciones de las fórmutas para nutrición entera[ y parenterat y los ingredientes atimentarios funcionates comunes
y (Niewinski, 2008)
Sabe cómo manejar probtemas GI comptejos en trastornos tan diversos como fibrosis quística (Mascarenhas, 2003) enfermedad cetiaca
Reconoce tos extremos de La ingestión dietética y tos efectos de [a dieta sobre función y síntomas GI
Comprende e[ proceso mediante e[ cual [a disfunción GI, las resecciones quirúrgicas y las enfermedades afectan [a nutrición
Comprende e[ modo en que otras enfermedades y anomalías pueden modificar [a función GI, como diabetes,
gastroparesia, íleo posanestésico, lesión neuroló-
gica y cambios hormonates
Entiende las consecuencias de los patrones de atimentación en las personas sanas y en aquétlas con enfermedades GI

REFERENCIAS
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¡ Society ofGastroenterology Nurses and Associates
http://wwwsgna.org

Apnnrro Gnsrno¡nrrsrrNAL SupERroR: EsóFAGo

DISFAGIA
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NIVELES 3A4

I
Cavidad nasal
--"".,".x.'
" r.Llengua
Bucofaringe
\l

F- Esófago

Hígado

Vesícula
biliar
Tronco celiaco
Vena porta
7

Esófago

Diafragma

Estómago

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co.

 SECCIÓN 7 . TRAsfORNOS GASTROINTESTINALES 387

TABLA 7-5 Preguntas regutares en ta evaluación de [a Estudio üdeofluo- Mal control de Nitrógeno ureico
disfagia roscópico de la la lengua o sanguíneo
deglución moümientos (NUS)
Describir cuatquier dificuttad para deglutir. Esofagoscopia excesivos AIbúmina
dificiI para sólidos o líquidos? Trago de bario Voz ronca, difícil ProteÍna C reactiva
¿La degtución es más
Prueba de deglu- Neumonía recu- (PCR)
¿Cuánto tiempo ha tenido esta dificuttad para degtutir?
ción de la galleta rrente Na*, K*, cl-
¿Tiene pirosis junto con ta dificuttad para degtutir?
Restos de comida Resistencia durante ca2*, Mg2n
¿La degtución es dotorosa? bajo la lengua o la comida: Otros análisis espe-
¿Tiene dotor en e[ pecho? en los carrillos bruxismo o cons- cíficos del tras-
¿Et alimento se atora cuando degtute? Escupir comida tricción faríngea torno
Debilidad facial Regurgitación de
¿Se atraganta o tose con [a degtución?
Tránsito bucal lento alimentos a tra-
¿Es muy sensibte a [a temperatura (sobre todo a atimentos y bebidas fríos)?
Atragantamiento vés de nariz o
¿Ha perdido peso? Tos antes, durante o boca
después de la Hemorragia GI alta
Adaptado a partir de: http://www.ncbi.ntm.nih.gov/bookshetf/br.
deglución Presión arterial
fcgi?book-cm&part=A?747, con acceso e[ 25 dejutio de 2009.
Tiempo excesivo
para comer Pruebas de
Voz húmeda, con laboratorio
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES gorgoteo des-
Hemoglobina y
o
hematócrito
Los problemas anatómicos o fisiológicos para deglutir, o disfagia, :J;',.l'beber (H&H)
crean un trastorno con el paso normal del alimento de la caüdad Lenguaje confuso
bucal al estómago. La deglución requiere cinco a l0 segundos y tres
fases para completarse: bucal, faríngea y esofágica. Todas deben ser
adecuadas a fin de evitar atragantamiento, broncoaspiración a los
pulmones, o ambos. Los signos de posible disfagia incluyen tos con
las comidas, atragantamiento, babeo o acumulación de alimentos.
Solicitar una evaluación completa al terapeuta del lenguaje; un trago
de bario puede revelar aspiración asintomática. La üdeofluoroscopia TABLA 7-6 Causas frecuentes de disfagia
es la valoración estándar. La Tábla 7-5 lista las preguntas que deben
Aca[asia Esofagitis
hacerse acerca de la dificultad para deglutir.
Accidente vascutar cerebraI Estenosis esofágica
La progresión de la dieta puede llevarse a cabo bajo la consulta de
(apopLejía)
este especialista. La ingestión inadecuada, pérdida de peso, deficien- Fístuta esofágica

cias de nutrimentos, trastornos nutricionales proteicoenergéticos y Anoxia Fístu[a traqueoesofágica

deshidratación pueden ser resultado de una disfagia prolongada. En Bocio Gastroparesia
niños con trastornos del desarrollo, el tratamiento específico para el Cáncer de cabeza o cuetlo Hernia hiataI
diagnóstico de alteraciones de la alimentación suministra una mejo- Cáncer de [engua Labio o paladar hendidos
ría notoria del consumo de energía y el estado nutricional.
Cáncer o lesión de garganta Lesión cerebraI cenada
La disfagia se clasifica como bucofaríngea, si se debe a la disfun-
Cáncer pulmonar
ción de la faringe y esfínter esofágico superio¡ o esofágica si se debe Lesión de méduta espinal
al mal funcionamiento del esófago. La Tabla 7-6 lista las causas fre- Dermatomiositis Meningitis
cuentes de disfagia. Deshidratación por fármacos Miastenia grave
Diabetes tipo 1 (de larga duración) Neumonía con antecedente de bron-
VALORACIó U, VIGILANCIA Distonía miotónica coaspiración
; Y EVALUACION Distrofia muscular Neumopatías

DivertÍculo de Zenker 0bstrucción esofágica

Encefatopatía Pará[isis cerebrat

Enfermedad de Atzheimer, demencia Po[iomietitis

Enfermedad de Huntington Premadurez
Marcadores genéticos: las mutaciones en el gen PABPNI pueden Enfermedad de Parkinson Radioterapia a cabeza o cuetto
causar distrofia muscular oculofaríngea' Enfermedad de Sjógren Reflujo gastroesofágico
Enfermedad pulmonar obstructiva Síndrome de Gui[[ain-Bané
Clinica/antecedentes Cambios en el peso Valoración endoscó-
pica con fibra crónica Traumatismo craneaI
Antecedentes dieté-
Talla óptica de la Envejecimiento
ticos y problemas Traumatismo esofágico
Peso
de deglución: deglución Esclerosis amiotrófi ca laterat
Índice de masa cor- actuales, antece- Esclerosis múttipte
poral (IMC) dentes, duración
388 NUTRrcróN, DrAGNósTIc0 y TRATAMIENT0
i,IUEÍRA DEL PROCESO DE ATENCIóI{ NUTRICIONAT
Disfagia
Dotos de vsloración: pérdida de peso, disfagia y dotor mandibutar.
cefalea pulsáti[.
Diagnósticos nutricionales (PES)r disfagia retacionada con progre-
sión de [a enfermedad de Parkinson, como se observa en La pérdida
de peso, dificuLtad para degtutir sóLidos y atragantamiento con [íqui-
dos ligeros.
Intervenciones.' educación para licuar los atimentos y simptificar [a
ptaneación de las comidas a fin de aumentar ta ingestión. Evaluación
de la degtución para determinar las texturas apropiadas y espesar tos
[íquidos. Asesorar sobre ta postura a [a hora de [a comida para dis-
minuir [a probabitidad de aspiración.
Vigiloncia y evoluoción: mejorÍa de [a ingestión de comidas y refri-
gerios; menos quejas de dificuttades para deglutir. Sin pérdida de
peso adicional.
INTERVENCIÓN
. t-
* oBJETIVoS
Evitar el atragantamiento y la broncoaspiración de alimentos y
bebidas.
Promover el mantenimiento del peso corporal o ganarlo en caso
de pérdida. En pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la ano-
rexia y la disfagia son factores que afectan el resultado de los tra-
tamientos (Kubrak et al., 2010).
Dieta indiüdualizada basada en las necesidades y preferencias del
paciente. Referencia al terapeuta del lenguaje, quien puede ayudar
a determinar el tipo de consistencia alimentaria necesaria (p. j., néc-
tar ojarabe, miel, pudín). Vigilar si el paciente oculta alimentos.
En algunos casos es preciso administrar líquidos ligeros. Modifi-
car los tipos de dietas para disfagia en relación con el grado de
alteración; mejorarlas cuando el paciente pueda aceptarlas.
Dentro de lo posible, apoyar la independencia en la dieta. Pro-
porcionar alimentos que estimulen el reflejo de deglución.
Para sujetos con secreciones bucales viscosas o resequedad de
boca, licuar los alimentos antes de servirlos y añadir caldo, jugo o
agua. Suministrar alimentos con caldo o bebidas espesas para
mejorar la hidratación.
Corregir cualquier deficiencia nutricional. Prevenir las úlceras
por presión, si es relevante.
T ALIMENTos Y NUTRIcIÓN
En caso necesario, el individuo puede alimentarse por vía enteral.
Resultados de los FOOD (Feed or (hdinarl Food) Collabmation Tiiak
han mostrado que la alimentación por sonda nasogástrica
mejor opción que la gastrostomía endoscópica percuánea para
alimentar a pacientes disfágicos en choque (Prosser-Loose y
Paterson,2006).
En caso necesario, la alimentación por ye),Llnostomía puede ser
más apropiada para la situación de este paciente. En el sujeto
ambulatorio puede instalarse una sonda alimentaria casera, según
sea el tipo de alteración causal de la disfagia.
Si se requiriere nutrición parenteral central (NPC), debe valo
rarse de manera constante la posibilidad de introducir mejor una
sonda gástrica o incluso una dieta oral.
El seguimiento de un protocolo, lineamiento clínico o algoritmo
mejora el control de la disfagia.
Calcular las necesidades en aproximadamente 30 a 35 kcal/kg.
Considerar una ingestión de proteínas de 1 a 1.5 g por kg, para
asegurar su idoneidad y evitar la pérdida de masa corporal; se
deben vigilar las áreas cardiaca, hepática y renal.
Eütar la broncoaspiración mediante una selección cuidadosa de
alimentos, espesos, suaves o en puré, en lugar de comidas líquidas.
El espesamiento se puede efectuar con una consistencia tipo miel,
néctar o pudín; el grado de espesamiento depende de la cantidad
agregada de estos ingredientes. Cuando se ordena una dieta
espesa lÍquida no deben usarse alimentos como la gelatina, ya que
se disuelven a la temperatura corporal. Los alimentos y bebidas se
espesan con algunos compuestos comerciales, los cuales hacen
semisólidos café, sopa, bebidas, jugos y batidos.
Se pueden usar hojuelas de papa para espesar algunos guisos y
carnes. El cereal de arroz infantil también es un espesador econó-
mico. Los purés de frutas son asimismo útiles para espesarjugos y
algunos postres.
a Avanzar de forma progresiva a una dieta blanda.
a En caso de disminución de la saliva, remojar los alimentos con
pequeñas porciones de líquido. También pueden ser útiles las
grasas adicionales y salsas ligeras.
En caso de que no se consuman granos integrales, frutas o verdu-
ras, vigilar si hay deficiencias de fibra y ütaminas A y C.
Eütar bebidas alcohólicas, líquidos y bebidas en extremo calien-
tes o frías.
Evitar alimentos que pueden causar atragantamiento o que son
difíciles de manejar; jugos y alimentos ácidos, alimentos secos o
crujientes, como galletas saladas y frituras, pescado con espinas,
carnes ahuladas como el bistec, alimentos adherentes como man-
tequilla de cacahuate o plátanos, alimentos en purés muy líquidos
que son fáciles de aspirar, alimentos con consistencia variable,
bebidas demasiado dulces que agravan la sialorrea, bebidas carbo-
natadas, pan seco en emparedados.
Abstenerse de los alimentos que puedan aspirarse con facilidad,
como palomitas de maí2, cereales integrales, nueces, puré de
papas secas, queso cottage, maí2, apio, piña y otras frutas o verdu-
ras con pulpa fibrosa.
Cuando haya sensación bucal atenuada, colocar los alimentos en
las partes más sensibles y recomendar alimentos fríos.
Para formar un bolo alimenticio más cohesivo en la boca, servir
consistencias semisólidas.
Si la boca está en extremo seca, no utilizar alimentos ácidos y
recomendar alimentos suaves a temperatura moderada.
r En caso de reflejo de deglución retrasado o ausente, el consumo
de alimentos a temperaturas extremas y condimentados puede
aJudar a excitar los nervios necesarios para mejorar la función.
Puede ser útil un cierto espesamiento de los líquidos. También
se recomiendan alimentos cohesivos que no se deshagan con
facilidad.
es r El salvado finamente triturado en el cereal, la fibra en polvo y los
productos altos en fibra para alimentación por sonda pueden aJu-
dar a aliviar el estreñimiento.
r Se dispone de un plan interdisciplinario.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
o Si hay saliva espesa yjadeo, puede recomendarse saliva artificial
como la glicerina de limón.
o [,a papaína o losjugos cítricos sirven para adelgazar las secreciones.
 SECCIÓN 7 . TRAsToRNoS GASTRoINTESTINALEs 389

PLAN DE ATENC6N NUTRICIONAL INTERD¡SCIPLINARIA

Disfagia

Nombre del paciente: *: lniciado por: Fecha:

DETECCóN OBJETIVOS (marcar cualguiera/todos):

Diagnóst¡co de detección nutric¡onal: D¡sfagia

D Comer y beber sin riesgo en _ (tiempo deseado).

D Deglutir de manera eficiente para mantener la nutrición e hidratación en- _

(tiempo deseado).
VALORAR (marcar cualquiera/todas)
tr Modificación de textura de
alimentos/líqu¡dos
o Avanzar a la textura normal de _ los alimentos en (tiempo deseado).
PescrlMC
O Pérdida de peso > 1 500 gy'semana o Peso D mantenido, o D perdido/ tr ganado de _kg en _ (t¡empo deseado).
> 5 o/Jmes o > 10 o/JO meses
D IMC < 20 (riesgo alto)
otMc<27
O Medicamentos
O lnfección (p. ej., neumonía)
INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO
D Ulceras por presión/heridas (marcar cualquiera/todas)
Síntomas de ingest¡óñ def¡c¡ente O Alimentos fáciles de deglutir,
O lndicación dietét¡ca comple.ia
¡nd¡cado y expl¡cado
O Náusea/vómito
O Regbtro de alimentos, entregado y expl¡cado
D Poco apetiio/saciedad temprana Obtener las indicaciones málicas necesarias:
O Problemas para mast¡car/deglutir
D Consultar notas del nutriólogo
B Depres¡ón/ans¡edad O Consultar notas del patólogo de lenguaje
f Molestia Gl
O Consultar notas del terapeuta ocupac¡onal
O Vigilar el peso cada _
D V¡gilar ¡ngresos y egresos cada _
D Suplementos 2 o 3 veces al día
O Otro: _
INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO (Véanse las notas con respecto a la documentación)
(m arcar cu al q u i era/todas)

tr Alimentos fác¡les de deglutir,

indicado y explicado
D Regbtro de al¡mentos, entregado y explicado
Obtener las indicaciones r¡álicas neoesarias:
D Referencia al nutriólogo para visitas VALORAB RESPUESTA RESULTAOOS LOGRADOS
dom¡c¡l¡arias (m arcar c ual q u ¡era/tod o s) D Avance en la textura del al¡mento/líquido
O Referencia de patólogo de lenguaje y 3 Necesidad de modificación adicional de hacia lo normal
habla para visitas domicil¡arias textura de al¡mento/líqu¡do D Peso mantenido o mejorado
tr Referenc¡a terapeuta ocupacional para B Cambio de peso no adecuado al obieüvo O Estado de hidratación mantenido o mejorado
visitas domiciliarias tr Otros:
D Desh¡dratación
D Vigilar el peso cada _ D ln¡c¡o de infección pulmonar (Véanse las notas con respecto a la
O V¡gilar ¡ngresos y egresos cada _ D Presenta sÍntomas de ingestión oral def¡c¡ente documentación.)
O Suplementos 2 o 3 veces al día
D Aiuste de medicamentos
f, Otros: O Bepet¡r la detección de riesgo nutricional
D Otro: (Véanse las notas con respecto a la en _ días
(Véanse las notas con respecto a la

-w
VALOBAR LA RESPUESTA (marcar cualqu¡era/todas)
RESULTADOS LOGRADOS
f, Avance en la textura del al¡mento/líqu¡do
tr Necesidad de modificac¡ón ad¡c¡onal de
--
textura de alimento/líquido
hacia lo normal
O Peso manten¡do o mejorado
O Cont¡núan los síntomas de ingest¡ón oral deficiente f, Estado de h¡dratación mantenido o meiorado
tr Camb¡o de peso no adecuado al objeüvo J Otros:
(Véanse las notas con respecto a la
documentac¡ón.)
D Repet¡r la detección de riesgo nutricional
(Véanse las notas con respecto a la documentación.)
Fimado:- Fecha:-

W
Reevaluar/valorar la neces¡dad de nutrición enteral/parenteral (ref¡érase
al Plan de nutrición con alimentación por sonda). Documentar el formato

Adaptado con autonzación a partir de www.RD41 l.com, lnc.

390 NUTRIcIóN, oIAGNósTlco Y TRATAMIENTo
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. Las plantas medicinales y los complementos boránicos no deben
usarse sin consultarlo con el médico.
¡ mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Es importante enfatizar que ningún complemento o dieta cura la
disfagia.
EDUCACTóN NUTRICIoNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
El cepillado dental después de los alimentos disminuye las caries;
alentar un cuidado bucal óptimo.
Ofrecer sugerencias para cambios específicos en la preparación
de alimentos (p. ej., añadir salsas ligeras, caldillos, etc.) y cortar o
picar en trozos los alimentos a fin de mejorar el control del pro
ceso de deglución.
Recomendar la reüsión periódica de cambios de las capacidades
de deglución para identificar una disminución en fase temprana,
o eliminar restricciones cuando esto sea posible.
Vigilar los factores de calidad de vida y ajustarlos cuando sea fac-
tible.
ESTENOSIS O ESPASMO ESOFAGICO, ACALASIA
Y DIVERTICU LO DE ZEN KER
ESCALA DE LA
Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
El estrechamiento esofágico se produce por lesión o ingestión de
químicos (como lejía), hernia hiatal deslizante, cáncer esofágico,
esofagitis por reflujo, enfermedad por úlcera péptica o uso prolon-
gado de sonda nasogástrica. Otra causa es la esofagitis eosinofílica,
con disfagia de alimentos sólidos desde la presentación. EI tejido
cicatricial se acumula e impide la deglución normal.
Educación del pociente: enÍermedod transmitida
por ali mentos contaminodos
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
Para más infonnación
o Dysphagra On-Line (Nestle)
http:,2/www.d»phagiaonline.com / en / pages/ 0l -what-is-dysphagia.aspx
¡ E-medicine
http://emedicine.medscape.com/article,/ 32409&overview
¡ NlH-Dysphag¡a
http: //wwwnidcd.nih. govlhealth/voice/dysph.asp
DISFAGIA: REFERENCIAS
Kubrak C, et al. Nutrition impact symptoms: key determinants of reduced
dietary intake, weight loss, and reduced functional capacity of patients
wiü head and neck cancer before treatment [published online ahead of
printJuly 22, 20091. Head Neck 32:290, 2010.
Proiser-l,oose EJ, Paterson PG. The FOOD Trial Collaboration: nutritional
supplementation strategies and acute stroke outcome. Nut Rn. 64:289,
2006.
NIVEL
En el espasmo esofágico ocurren de manera simultánea contrac-
ciones concéntricas y segmentadas en los dos tercios inferiores del esG
fago. Los estudios con bario y de manometría son de utilidad en la
eraluación. La acalasia y el espasmo esofágico difuso se relacionan con
hipertrofia de las capas musculares circulares y longitudinales (Mittal
et al., 2005). [¿ desnervación química con la toxina Cl.ostridium botuk-
num es efrcaz para aliüar el espasmo constrictor faríngeo.
La acalasia es una incapacidad del esfinter del cardias para rela-
jarse, con obstrucción del paso de alimentos dentro del estómago.
Asimismo, el esófago no experimenta ondas normales de contracción
con la deglución. Los mecanismos aún no se comprenden (I(rzichely
y Farrugia, 2006; Sonnenberg, 2009). Con frecuencia se practican
dilatación esofágica o miotomía. Son preferibles los procedimientos
laparoscópicos (Pastor et al., 2009).
Por lo general, el divertículo de Zenker (bolsa faríngea) se pre-
senta en individuos mayores de 60 años, aunque los pacientes pue-
den sufrir molestias muchos años antes. Puede haber regurgitación
de alimento no digerido cuando el paciente se inclina al frente o
cuando se acuesta. Las complicaciones graves incluyen aspiración y
desnutrición (Ferreira et al., 2008). El diagnóstico se establece con
un trago de bario y el tratamiento es la diverticulectomía quirúrgica.
A menudo se usan dispositivos de invasiüdad mínima (engrapado
endoscópico). Casi siempre es posible la alimentación oral el día
siguiente a la operación, ya que no se requiere anestesia general.
 SECCIÓN 7. TRAsToRNOS GASTROINTESTINALES 391

VALORACIóU, VIGILANCIA T ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Y EVALUACION
I Estenosis esofágica: iniciar con dieta líquida y seguir hasta una
dieta blanda conforme mejore la tolerancia. Se requieren calorías
adecuadas. Puede ser necesaria la gastrostomía; es útil un
esquema antirreflujo (no alcohol, pérdida de peso). Evitar ali-
mentos peg{osos y secos. Consumir líquidos y alimentos suaves o
Marcadores genéticos: por lo general, la acalasia es idiopá- en puré.
tica, aunque puede ser secundaria a cáncer o trastornos de
¡ Espasmo esofágico: dieta según tolerancia a temperaturas modi
los mastocitos. ficadas para alimentos y bebidas.
El estrechamiento esofágico secundario a radioterapia se
r Acalasia: los pacientes deben tomar bocados más pequeños de ali-
acompaña de alteración de la interleucina o del factor de mento, masticar bien y comer despacio. Acompañar los alimentos
necrosis tumoral. con grandes cantidades de líquidos, a menos que la disfagia
impida la deglución adecuada de líquidos. En caso necesario,
Clínica/anteceden- Regurgitación, Pruebas de colocar sonda gástrica; puede requerirse sonda para gastrostomía.
tes halitosis laboratorio
Pirosis u otros sÍn-
Tálla Glucosa
tomas esPeclh Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Peso Albúmina
¿Pérdida de peso? :ot
t- ncloscoDra
Proteína c reactila
r Antiácidos: en presencia de otros trastornos clínicos, verificar en la
IMC Gastrina
urn.,-.'iriu *.i¿- etiqueta si contienen aluminio, calcio, magnesio o sodio. Vigilar
Antecedentes die- -, Hemoglobina y
téticos q'tu
-_,
hematócriro
posibles efectos adversos.
-tsola8oscoPla ¡ El dinitrato de isosorbida y los antagonistas de los canales del cal-
Ingresos y egresos Na-, K*, Cl
". r^2+
Ulneesota8ogratla cio como la nifedipina deben administrarse 30 min antes de los
Disfagia
Presión arterial -o ' Mg2' alimentos.
f)olor retroesternal
¡ La nitroglicerina aliüa con frecuencia el espasmo. Uno de sus
después de las
posibles efectos adversos es cefalea.
comidas

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

INTERVENCION .
.a- Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-

I oBJETrvos
sumirse sin consultarlo con el médico.

Estenosis esofágica: eütar grandes bocados de alimento. Propor-

cionar una nutrición adecuada, eütar la pérdida de peso y elimi-
nar la causa o, en caso necesario, dilatar.
Espasmo esofágico: abstenerse de alimentos o bebidas muy
calientes o fríos. Vigilar la disfagia.
Acalasia: indiüdualizar la dieta según las preferencias y tolerancia
del paciente. Vigilar la disfagia crónica e impedir la broncoaspira-
ción.
MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL
Disfagia y estrechamiento esofágico
Dotos de voloración: pérdida de peso, atragantamiento después de [a
degtución, regurgitación. pirosis y dolor torácico después de comer.
Diagnósticos nutricionales (PES): dlstagia retacjonada con función GI
alterada y estrechamiento esofágico, manifestada por dificuttad para
degtutir, imagen anormal en radiografia con trago de bario y pérdida
de 5 kg en e[ último mes.
Intervenciones.' educación para licuar [os alimentos y simplificación
de [a ptaneación de las comidas para aumentar la ingestión. Evatua-
ción de [a deglución para determinar Las texturas apropiadas y e[ espe-
samiento de Líquidos. Asesoría sobre [a posición a [a hora de comer;
preparación para cirugía.
Vigiloncio y evaluacién: mejoría en [a ingestión de comidas y refrige-
rios. Resolución de estrechamiento esofágico después de [a operación
sin pérdida de peso adicionat.
Á EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA
|l Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
Enfatizar la importancia de espaciar los alimentos y sugerir la rela-
jación. Recomendar la ingestión de alimentos sólo a temperatu-
ras moderadas.
Elevar la cabecera de la cama durante 30 a 45 min después de los
alimentos y al acostarse.
a Sugerir la ingestión de líquidos durante los alimentos.
a Eütar los alimentos que agraven la disfagia.
a Los alimentos blandos no son claramente benéficos ni son nece-
sarios.
Educación del paciente: enfermedod tronsmiüda por
olimentos
o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para mayor información
o Achalasia
http://w.medicinenet.com/achalasia/article.htm
¡ Baylor College of Medicine-Zenker's diverticulum
http: //www.bcm.edu,/otol grand/05-06-04.htm
¡ Esophagitis
http: //chorus.rad.mcwedu/doc/00858.htm1
392 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Mittal RIq et al. Sensory and motor function of the esophagus: lessons from
ESTENOSI:S O ESPASMO ESOFÁGICO, ACALASIA
ultrasound imaging. Gastromtuolng. 128:487, 2005.
Y DIVERTICULO DE ZENKER: REFERENCIAS Pastor AC, et al. A single center 2Gyear experience with treatment of esopha-
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Sonnenberg A. Hospitalization for achalasia in the United States 1997-2006.
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Dig Dis Sei. 54:1680, 2009.
Kraichely RE, Farrugia G. Achalasia: physiology and etiopathogenesis. Dis
Esophagus. 19:213, 2006.

TRAU MATISMO
ESCALA DE NUTRICIONAL:

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
El traumatismo esofágico es una lesión traumática mayor que afecta
al esófago; a menudo se debe a quemaduras químicas, ingestión de
cuerpos extraños o lesión. El diagnóstico de lesiones faríngeas y eso-
fágicas penetrantes es difícil cuando el paciente tiene lesiones facia-
les graves, es obeso, esrá intubado o tiene inestabilidad hemodinámica
(Ahmed et al., 2009).
El síndrome de Boerhaave incluye laceración completa del esó
fago, en ocasiones en forma espontánea por abuso de alcohol con
arcadas, o es secundario a endoscopia o vagotomía. El síndrome de
Mallory-Weiss consiste en una laceración de la mucosa gástrica que
puede ocurrir en la unión gastroesofágica (GE) o en el estómago
Permitir que el esófago repose y sane. Prepararse para una opera-
ción esofágica, en caso necesario.
a Mantener al paciente con hidratación adecuada.
a Mejorar la capacidad de deglución tan pronto como sea posible;
evitar la broncoaspiración.
Impedir desnutrición, pérdida de peso, sepsis, estreñimiento,
pérdida de lÍquidos por exudado y otras complicaciones.
En lesiones graves con daño permanente puede ser necesaria una
sonda de alimentación para gastrostomía.
N ALIMENTOSY NUTRICIÓN

proximal; se vincula con vómito seco o abuso de alcohol. NPO (nada por vía oral) en caso necesario. Según sean las condi-
ciones del paciente, instituir nutrición parenteral total (NPT),
gastrostomÍa o alimentación por yelunostomía.
VALORACIÓN, VIGILANCIA Calcular las necesidades con proteínas adicionales, si se requiere.
? Y EVALUACION Vigilar el estado cardiaco, hepático y renal.
Incorporar de manera paulatina una dieta blanda. Abstenerse de
,9u bebidas alcohólicas, líquidos extremadamente calientes, cafeína y
-)n
.-xE***"_ ¡

"
Marcadores genéticos: el traumatismo esofágico es adquirido, no
alimentos condimentados.

genético.
MUESIRA DEL PROCISO DE ATENCIóil }¡UTRICIONAL
Clínica/antecedentes ¿Perfbraci<inesofá- H&H
gica? Fe sérico, ferritina Pérdida de peso no intencional
Talla Dotos de voloroción: herida por arma de fuego previa en el cuello que
Disfagia Albúmina o transti-
Peso ameritó reparación esofágica. Pérdida de 5 kg este añ0. aunque come
Temperatura retina
IMC "mucho".
Transferrina
Cambios ponderales n u tri ci o n o les (PfS).' i n ca paci dad pa ra di ge ri r/a bso rbe r
Di a g n ósti cos
Pruebas de ca2+, Mg2*
Videoendoscopia nutrimentos (NC-1.4) por atteración quirúrgica en [a estructura GI ana-
taboratorio
Ingresos y egresos tómica, evidente en [a pérdida de peso, albúmina indicativa de desnu-
Náusea y vómito Glucosa trición.
Pérdida de la con- NUS, creatinina Intervenciones.'suminjstro de alimentos y nutrimentos: ND 1.2, modi-
ciencia Na*, K* ficar ta dieta a tolerancia. ND 32.3 y 32.4, iniciar suptemento de vjta-
Dificultad Recuento de total minas y minerales.
respiratoria de linfocitos Educacjón: E-1.2, Analizar maneras para aumentar [a densidad calórica
y nutrimentat de los atimentos.
Asesoría: C-2.3. mantener un diario de alimentos por un mes. C-2.2,
establecer e[ objetivo de sóto ingerir comidas densas en nutrimentos y
INTERVENCIóN
a_
calorías por un mes, si se totera.

3 oBJErrvos
Vigiloncia y evoluación: reüsar e[ diario de atimentos después de un
mes. Vigitar e[ peso para confirmar [a resolución de ta pérdida no
intenciona[ de peso; e[ objetivo es aumentar 450 a 900 g a [a semana.
r Se ofrece atención de emergencia necesaria, como la ventilación
adecuada.
 SECCIÓN 7 . TRASToRNoS GASTRoINTESTINALEs 393
o
o
Suministrar los líquidos adecuados, pero eütar la sobrehidrata-
ción.
Cuando el paciente sea capaz de come¡ ügilar si hay signos de
ó lmn[i3txiffiill,tA!' AsEsoRÍA

disfagia. Trabajar con un terapeuta del lengu{e para hacer eva-
luaciones de la consistencia adecuada. Usar líquidos más o menos
espesos, segrin convenga y alimentos en puré hasta que se recu-
pere la capacidad par deglutir.
¡ Puede requerirse sonda de alimentación casera, para lo cual se
usa una gastrostomía o yeyunostomía, según sean la localización y
la magnitud de la lesión y la reparación quinirgica.
o Cuando el paciente pueda degluti¡ analizar la necesidad de mas-
ticar y deglutir de manera cuidadosa. También debe aprender a
comer lentamente para eütar la broncoaspiración.
¡ Considerar las distintas texturas de los alimentos para las diferen-
tes etapas de progreso. Este plan se desarrolla de acuerdo con el
terapeuta del lenguaje y el médico.

Educación del pociente: enfermeddd tronsmiü do

por ali mentos contominados
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
. Antes de los alimentos pueden aplicarse anestésicos tópicos líqui- mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
dos (como la lidocaÍna) para atenuar el dolor.
o Pueden prescribirse antibióticos en caso de infecciones bacterianas. Para más infonnación
¡ Esophageal trauma
http: //emedicine.medscape.com / article / 7 ? 57 65-overview

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

TRAU MATISMO ESOFÁGICO: REFEREN CIAS
o Las plantas medicinales y los complementos boánicos no deben
Ahmed N, et al. Diagnosis of penetrating injuries of the pharynx and esopha-
consumirse sin consultarlo con el médico. gus in the severely injured patient. J Tiauma. 67:152,2009.

VARICES ESOFAGICAS
DE NUTRICI0NAL: NIVELES 2 A

-.;- VALORACIÓU, VTGTLANCIA

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
) Y EVALUACION
€
La hemorragia aguda por varices esofágicas debida a hipertensión
portal es una complicación frecuente y grave de la cirrosis hepática
(Lata et al., 2006). Las varices esofágicas se desarrollan casi en la
mitad de las personas con cirrosis alcohólica y un tercio de ellos
experimenta hemorragia por varices, un fenómeno que pone en Marcadores genéticos: los pacientes cirróticos tienen un riesgo
peligro la üda (Smith, 2010). La hipertensión portal se define como más alto de trombosis por estasis en el flujo sanguíneo portal; los
un gradiente de presión portal mayor de 5 mm Hg, en el cual las factores de riesgo conocidos incluyen la mutación G20210 A en
colaterales portosistémicas descomprimen la circulación portal y la protrombina o factor V de Leiden (Amitrano et al., 2007).
generan varices (Toubia y Sanyal, 2008). Las venas esofágicas peque-
ñas se distienden y rompen por aumento de la presión del sistema Clinica/antecedentes Distensión abdomi- ca2*, Mg2*
portal. Trombocitopenia y esplenomegalia son predictores indepen- nal Transferrina
Thlla
dientes de varices esofágicas mayores. Ictericia o coma Bilimrbina
Peso
Todos los pacientes con cirrosis deben someterse a detección hepático (> 20 mg/
IMC
endoscópica de yarices. La fibrosis intensa y las rarices esofágic¿ls pue- 100 ml)
Antecedentes dieté-
den diagnosticarse por medio de un índice de protrombina menor de Pruebas de Recuento de
ticos
60 7o, fosfatasa alcalina mayor de ll0 UIIL, y hialuronato mayor Cambios de peso
[aboratorio plaquetas
de 100 g/L en pacientes alcohólicos (Vanbiervliet et al., 2005). En (< 200 000/mm3)
Esofagoscopia Hemoglobina y
estos indiüduos debe mantenerse una buena función renal (Lata et Índice de protrom-
Edema hematocrito
al., 2006). Por fortuna, se han hecho grandes alances con las imágenes bina (< 60 %)
Melena Fe sérico, ferritina
no invasilas y la medición de la presión. t¿ mortalidad se ha reduci- Hialurinato
Hemorragia GI alta Amoniaco (NH3)
do en considerable medida. t a ligadura con banda es el tratamiento (> 100 g/L)
Presión arterial NUS
endoscópico de primera línea. Si falla, tal vez se requiera una derira- Fosfatasa alcalina
Dificultad Albúmina
ción quinirgica más invasira. (> ll0 urll-)
respiratoria (< 4.0 g/100 ml)
Aspiración o vómito fucitis
Confusión Na-, K, Cl'
394 uurnlctóH, otncnósrtco Y TRATAMIENTo
MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Consumo excesivo de alcohot
Dotos de voloroción: [os antecedentes revetan ingestión deficiente de
alimentos densos en nutrimentos y omisiones frecuentes de comidas
con consumo de 750 mt de ron a[ día durante más de 12 años. Los
resuttados de [aboratorio muestran concentración atta de amoniaco,
sangre en heces, anemia documentada con H&H bajos.
Diognósücos nutricionales (PES)I ingestión excesiva de alcohot, con
consumo de ron en [ugar de comida, evidente en [a hemorragia y vari-
ces, antecedentes dietéticos, datos de funciÓn hepática alterados.
Intervenciones: aumentar [a ingestión oral u ofrecer atimentación por
sonda de gastrostomía endoscópica percutánea. Impedir e[ acceso a[
al.cohol y coordinar [a atención para su referencia a un centro de reha-
bititación cuando sea posibte.
Vigiloncio y antuocíó¡: sin una nueva hemorragia. Ingestión adecuada
en atimentación por sonda y progresión lenta a [a dieta orat. Mejoría en
e[ consumo de macronutrimentos y micronutrimentos, mejoría en pará-
metros de laboratorio. Anemia corregida.
INTERVENCIÓN
.¿-
A oBJETIVos
¡ Promover la curación y recuperación.
o Prevenir una nueva hemorragia por varices, que es una complica-
ción muy frecuente y grave en pacientes cirróticos (Ikavetz,
2007).
o Elitar el estreñimiento y el pujo durante la evacuación.
. Impedir o corregir encefalopatía hepática o coma; véase la Sec-
ción 8.
Ó n¡:mrxros Y nurnlctótl
o Por lo general, a menos que el paciente esté comatoso, puede
tolerar cinco a seis raciones pequeñas de alimentos blandos. Evi-
tar alimentos como tacos, frituras de maíz o piezas grandes de
frutas crudas y verduras.
¡ Adecuar la ingestión de hidratos de carbono, proteínas y grasa de
acuerdo con la función hepática y el estado de conciencia. Vigilar
las necesidades de micronutrientes, como el hierro, si el sujeto
esá anémico.
o LataJ, et al. Factors participating in the development and mortality ofvariceal
Proporcionar líquidos adecuados tanto como se requiera.
. Para prevenir el estreñimiento y el pujo, usar alimentos como el
jugo de ciruela pasa o fórmulas con fibra agregada.
¡ Considerar el uso de fórmula de aminoácidos para la cirrosis.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
¡ Los antiácidos pueden ser benéficos Para contrarrestar la acidez
gástrica. Su uso a largo plazo puede provocar tr¿stornos en el pH
alterar el uso de minerales y nutrientes y otra§ modificaciones.
Bloqueadores; el propranolol reduce el riesgo de hemorragia, en
especial en pacientes cirróticos (Suzuki et al., 2005). Sin embargo,
la combinación de bloqueadores B con mononitrato de isosor-
bida es mejor que el bloqueo p solo (Ikavetz,2007).
Son útiles los agentes vasoactivos, como los análogos de somatos'
tatina y terlipresina.
Es probable que se necesite ütamina K para favorecer la coagula-
ción.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico'
-a
S roucAcloN NUTRIcIoNA!, ASESoRIA
U V MANEJO DE LA ATENCIÓN
Ponderar la importancia de una buena nutrición con adecuada
consistencia. Indicar al paciente que eüte alimentos duros o cru-
jientes que son fibrosos o con bordes agudos, y que mastique muy
bien antes de deglutir.
Si se requiere gastrostomía, analizar el control del proceso de ali-
o
mentación.
Comentar con el paciente y su familia el efecto del alcohol en el
proceso de la enfermedad. Aconsejar la abstención de enjuagues
bucales,jarabes para la tos y otros productos que contienen alcohol.
Educoción del pociente: enfermedod transmitido
por olimentos contomi nados
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para más información
¡ EsoPhageal Varices
http://www.nlm. nih.govlmedlineplus/encylarticle/000268.htm
VARICES ESOTÁGICAS: REFEREN CIAS
Amitrano L, et al. Coagulation abnormalities in cirrhotic patients with portal
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and current recommendations. J Clin Gastromtnol 41:3185, 2007.
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rarices with a high accurary. EurJ Gastromtnol Hepatol. l7:333, 2005.

HERNIA HIATAL, ESOFAGITIS Y ENFERMEDAD
POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DE INTENSIDAD DE LA
I
ry
Imagen proporcionada por Anatomicat Chart Co.
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
§ sión del ácido, promoción de la motilidad, üatamiento de manteni-
Se produce esofagitis cuando eljugo gástrico es propulsado hacia el
esófago desde el estómago. La lesión esofágica causada por píldoras
puede ocurrir con el uso de ácido acetilsalicílico, tetraciclina, vita-
mina C, sulfato ferroso, cloruro de potasio o antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Estos fármacos deben tomarse con abundante
líquido.
La esofagitis eosinofílica es una alteración caracterizada por una
grave infiltración eosinofílica aislada del esófago que no responde al
bloqueo intensivo de ácido, pero no responde a la eliminación de
antígenos en la dieta (Liacouras et a1.,2005). Por 1o general, los
pacientes adultos se presentan con disfagia, impacción de alimento y
síntomas semejantes al reflujo (Gupte y Draganov, 2009). Las causas
conocidas de eosinofilia tisular incluyen enfermedad por reflujo gas-
troesofágico (ERGE), infecciones, neoplasias malignas, enfermeda-
des vasculares de la colágena, hipersensibilidad y enfermedad
intestinal inflamatoúa (Gupte y Draganov, 2009). Se relaciona en
grado notable con la enfermedad atópica.
SECCiÓN 7o TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 395
2A
El esófago de Barrett es una alteración que afecta más a los varo-
nes y su efecto es mayor también en este género (Falk et al., 2005).
También es más frecuente en caucásicos y en sujetos mayores de 50
años. Sus síntomas son similares a los de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), pero es más probable que el esófago de
Barrett preceda al cáncer esofágico. Algunas veces son necesarias la
endoscopia superior y las biopsias de ügilancia (Liu y Saltzman,
2006). Los antioxidantes (vitaminas C, E y caroteno B) son factores
protectores importantes (Kubo et al., 2008), mientras que la obesi-
dad y la dieta occidental favorecen el cáncer.
La ERGE y la úlcera péptica son más comunes entre ancianos que
en otros grupos de edad. La ERGE afecta a unos 19 millones de per-
sonas en Estados Unidos; su prevalencia es hasta de un 80 % entre
sujetos asmáticos. La prevalencia de esofagitis por reflujo es mucho
más alta en personas infectadas con Helicobacter p)kri de cualquier
edad o sexo (Moon et al., 2009). El cáncer esofágico distal se rela-
ciona con enfermedad por reflujo gastrointestinal (GI) sintomático y
esófago de Barrett; los programas de vigilancia han identificado a
pacientes con adenocarcinoma esofágico temprano, curable (De-
meester,2006).
En lactantes, la ERGE se resuelve habitualmente entre los seis y 12
meses de edad. Su control incluye alimentos espesos y posiciones
adecuadas. El enfoque recomendable para lactantes con regurgita-
ción no complicada es la educación para los padres acerca de la natu-
raleza fisiológica de la regurgitación excesiva y las recomendaciones
dietéticas para la alimentación con fórmula. Los síntomas de la
ERGE pediátrica incluyen cólico, llanto incontrolable, sialorrea o
vómito frecuentes, rechazo al alimento, falta de progreso, pirosis,
dolor estomacal, faringitis crónica, problemas respiratorios crónicos,
asma y apnea. El diagnóstico de ERGE en niños mayores requiere
revisar los trastornos del tracto GI superior, alergia a la leche de vaca,
o alteraciones metabólicas, infecciosas, renales o del sistema ner-
üoso central.
Los lineamientos terapéuticos consideran cambios en el estilo de
üda, tratamiento enfocado en el paciente (sin prescripción), supre-
miento y cirugía antirreflujo (DeVault y Castell, 2005). La ERGE
intratable amerita a veces cirugía menor para fortalecer el esfínter
débil. La cirugía antirreflujo laparoscópica es muy efectiva como tra-
tamiento de largo plazo para la enfermedad por reflujo gastroesofá-
fico.
La hernia hiatal se debe a la protrusión de una parte del estómago
a través del diafragma, el cual separa el tórax del abdomen. Esto
causa una gran abertura diafragmática (hiato) a través de la cual el
esófago se une con el estómago. El aumento en el índice de masa
corporal (IMC) se relaciona con una prevalencia más alta de hernia
hiatal, lesión mucosa esofágica y complicaciones por el incremento
de la presión intragástrica y el aumento del gradiente de presión gas-
troesofágica (Fass, 2008). La hernia hiatal puede ser asintomática o
presentar pirosis, dificultad para la deglución, reflujo o vómito san-
guíneo. La corrección quirurgica de la hernia hiatal esrá encaminada
a reparar anatómicamente el daño fisiológico (Stylopoulos y Rattne¡
2005).
396 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENIO

w VALORACIó ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION
INTERVENCIÓN

3
],
oBJETrvos

En la etapa 1, las modificaciones en el esülo de vida pueden ser efec-

tilas: elevar la cabecera de la cama, üsminuir la ingestión de gra-
sa, eliminar el consumo de tabaco, perder el exceso de peso, eütar
las comidas abundantes y no comer tres horas antes de acostarse. f,as
Marcadores genéticos: los inhibidores de la bomba de protones
(IBP), como el omeprazol, lansoprazol y rabeprazol ,se metaboli- comidas copiosas aumentan la presión gástrica y alteran la presión
zan mediante C,\?2C19 en el hígado; existen diferencias genéti- sobre el esfinter esofágico inferior (EEI), lo que pennite el refl{o o
cas en la actividad de esta enzima (Furuta et a1.,2010). Estas la aspiración. Evitar Ia ropa muy {ustada alrededor del abdomen.
diferencias genotípicas influven en el ritmo de curación y erradi- En la etapa 2 se agregan tratamientos farmacológicos, como blo
cación de ERGE e infección por H. pllmi (Furuta et al., 2010). La queadores del receptor para histamina o antiácidos.
patogenia de la esofagitis eosinofílica afecta a muchos tejidos, En la etapa 3 con esofagitis erosiva, tal vez sea preciso agregar un
tipos celulares y genes, y se origina en factores genéticos y inhibidor de la bomba de protones (IBP) como tratamiento de
ambientales complejos (Blanchard y Rothenberg, 2008). primera línea.
En la etapa 4, tratamiento de mantenimiento, se utiliza la dosis
más baja posible de los fármacos para controlar los síntomas.
Clinicalantecedentes Ataques de atragan- Colesterol En la etapa 5 grave tal vez se necesite la intervención quirurgica.
tamiento Triglicéridos Esto podría incluir funduplicación de Nissen laparoscópica.
Talla
Erosión dental o Transferrina
Peso
caries Capacidad total de
IMC
Antecedentes dieté-
unión de hierro N ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Pruebas de plasmático
ticos Suministrar una dieta individual que cubra las necesidades del
taboratorio Prueba de Berns-
Cambios en el peso paciente. Valorar la ingestión de grasa, alcohol, especias y cafeína.
tein: se gotea
Endoscopia GI Hemoglobina y En caso necesario, debe prescribirse una dieta b{a en calorías
una solución de
superior hematócrito para perder peso.
HCI en el esó
Esofagoscopia Volumen corpuscu- Durante los episodios agudos, proporcionar pequeñas y frecuen-
fago distal; una
PillC,AM (visualiza- lar promedio tes cantidades de alimentos blandos.
prueba positiva
ción no invasiva) (VCM)
imita los sínto- La dieta debe ser hiperproteínica para estimular la secreción de
Manometría Na*, K* gastrina y elevar la presión del LES. No consumir alimentos que
mas del paciente
Dificultades de ali- ca2*, Mgz* reduzcan la presión del LES, incluidos chocolate, menta, cebolla,
mentación en Glucosa ajo y yerbabuena.
niños Gastrina Usar menos alimentos fritos, salsas con crema, salsas, carnes gra-
Vómito recurrente Albúmina, transtire- sosas, productos de repostería, nueces, frituras de papa, mante-
Enfermedad reac- tina quilla y margarina.
tiva de vías respi- Proteína C reactiva La dieta rica en fibra y el ejercicio pueden aludar. El aumento de
ratorias o asma ¿Infección por 1L la ingestión de fibra aporta beneficios en varios trastornos GI,
nocturna lUlufr incluida la ERGE (Anderson et al., 2009). La ingestión de fibra
dietética en niños y adultos debe calcularse en 14 g/l 000 kcal.
Evitar alimentos que puedan irritar al esófago, como jugos cítri-
cos, tomates y salsa de tomate. Otros alimentos condimentados
deben suspenderse según la experiencia de cada persona.
Si hay esofagitis eosinofílica, puede ser útil una dieta por elimina-
ción y añadir un alimento alavez para identificar posibles alerge-
nos (Liacouras et al., 2005).
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Pueden tomarse líquidos entre las comidas si su consumo atenúa
Valoración: conocimiento de [a función de La dieta en [a ERGE; alimen-
la distensión y las molestias abdominales.
tación diaria; periodo de los atimentos y síntomas relacionados. Uso de
Los lactantes prematuros se benefician con alimentación transpi-
antjácidos con cada comida y a[ acostarse.
lórica, si tienen signos sugestivos de reflujo y apnea (Malcolm et
PES; etección de atimentos inadecuados por mata información respecto
a1.,2009).
de la función de [a dieta sobre los síntomas de ta ERGE y sus compti-
caciones, como [o evidencia e[ consumo frecuente de dietas ricas en
grasas, bebidas atcohólicas y las consecuentes atteraciones GI. Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Intervención: educar/aconsejar acerca de cambios en [a dieta que
mitigan los síntomas de ERGE y posiblemente evitan complicaciones;
r Los antiácidos se usan para neutralizar los contenidos gástricos;
insistir en cambios fisicos y conductuates, como pérdida de peso. ropa destruyen la tiamina y pueden aportar sodio en exceso al orga-
entattada y posturas durante y después de las comidas. nismo. Reüsar cuidadosamente la etiqueta. Si contienen calcio
Vigilancio y evoluoción: informar sobre aliüo de síntomas. Sin com- (p. ej., Tums, que contiene carbonato de calcio), el exceso de cal-
p[icaciones de taERGE. Reducción gradual en [a necesidad de antiáci- cio puede hacer disminuir las concentraciones de magnesio y fós-
dos y medicamentos. foro. El hidróxido de aluminio reduce el fósforo, lo cual es
aceptable en ciertos pacientes con nefropatÍa, pero en otros casos
deben ügilarse las cifras de este elemento. Cuando se prescribe un

antiácido, el bicarbonato de sodio puede disminuir la absorción de
hierro y causar retención de sodio; administrar con precaución.
. El glicerofosfato de calcio es útil en ocasiones para aliüar la piro
sis al neutralizar el ácido en los alimentos; es de venta libre.
¡ Los inhibidores de la bomba de protones (PPI), como lansoprazol,
omeprazol y esomeprazol, son tratamientos populares. Cuando hay
Helicobactrr p1bri, resistente a la claritromicina (CRHP), los PPI tien-
den a inhibir el crecimiento y motilidad del CRHP. EI omeprazol es
útil en la esofagitis por reflujo refractaria. Como los genotipos
Cl"2clg influyen en la tasa de recurrencia de síntomas de ERGE
durante el tratamiento de mantenimiento con IBP, es preciso esta-
blecer una terapéutica 4justada al genotipo (Furuta et al., 2010;
Saitoh et al., 2009).
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
. Para este ffastorno se han recomendado manzanilla, menta, hinojo,
cardamomo, canela, eneldo y regaliz, pero no hay pruebas clínicas
que prueben su eficacia.
EDUCACIóN NUTRTCIoNA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Alentar al paciente para que eüte las comidas y refrigerios noctur-
nos tardíos, y para que no se acueste, duerma o nade poco des-
pués de una comida para prevenir el reflujo.
¡ Enseñar medidas apropiadas para controlar el peso, incluida la
ingestión de pequeñas cantidades, aunque frecuentes, de alimento'
o Instruir al paciente sobre las modificaciones en el estilo de üda
listadas en los Objetivos. Es probable que los pacientes con pirosis
no deban dormir en una cama de agua.
r La goma de mascar sin azúcar después de los alimentos puede ate-
nuar el reflujo de alguna forma debido a la producción de saliva.
r Es necesaria una comunicación más efectiva y la educación del
paciente para aumentar el consumo de fibra en alimentos o
suplementos (Anderson et al., 2009).
Educación del paciente: enlermedad tronsmiti do
por dlimentos contominodos
. Manipular en forma adecuada los alimentos y lavarse las manos
antes de comer son recomendaciones útiles.
Esróunco
DISPEPSIA/INDIGESTIÓN Y FORMACIÓN DE BEZOARES
DE LA
a
G DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La indigestión (dispepsia) puede ser secundaria a otros trastornos
sistémicos, como la cardioPatía ateroesclerótica, hipertensión, enfer-
medad hepática o enfermedad renal. Támbién es factible que tenga
causas psicógenas, como ocurre durante Periodos de ansiedad. Los
síntomas se gradúan desde leves hasta graves Para cada Paciente indi-
vidual. La hipersensibilidad gástrica es un factor imPortante.
SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 397
. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Pat'a más información
¡ International Foundation for Gastrointestinal Disorders
http:,/w.aboutgerd.orgl
¡ Heartburn and Regurgitation Algorithm
http:,/www.uwgi.orgl guidelines,/ch-03/ch03.htm
r National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
http://digestive.niddk.nih. govldiseases/pubs/ gerd/
r Prelief
http://www.akpharma.com/prelief/preliefi ndex.html
HERNIA HIATAL, ESOFAGITIS Y ENFERMEDAD POR
REFLUJ0 GASTROESOFAGICO: REFERENCIAS
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platelet function of clopidogrel in relation to CYP2CI9 genoqpes. BrrI
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Stylopoulos N, Rattner DW. The history of hiatal hernia surgery: from
Bowditch to laparoscopy. Ann Surg. 241: 185, 2005.
NIVELES 7 A 2
En casos raros, un paciente puede mostrar signos de formación
de bezoares, por ejemplo después de una oPeración gástrica o con
el uso crónico de fármacos que no se disuelven con facilidad. Un
bezoar (acumulación de materia extraña) puede comPonerse de
material orgánico, fármacos u objetos extraños deglutidos. El pa-
ciente se queja de dolor abdominal vago o indigestión y puede pre-
sentar náusea y vómito. Una radiografía GI puede dilucidar el
diagnóstico.
398 Hurnrcró¡r, orncHósrrco y TRATAMIENTo

3/ VALORACION,VIGILANCIA N ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

. La dieta debe incluir alimentos bien cocinados que sean adecua-

dos en cantidad pero no demasiado sazonados.
. Eraluar la posibilidad de alergias alimentarias y controlarlas en
consecuencia,
¡ Es útil una atmósfera relajante, y las raciones pequeñas son mejor
Marcadores genéticos: en la indigestión, los factores genéticos se toleradas.
relacionan con la enfermedad primaria. r Si la dispepsia tiene origen orgánico, puede funcionar una dieta
baja en grasas.
CtÍnica/antecedentes Náusea o vómito Fe sérico, ferritina . Si también hay colon irritable, considerar la fibra, en especial fru-
Dolor o ardor epi- Volumen corpuscu- tas y verduras (American Dietetic Association, 2008). El salvado
Talla
gástrico lar medio no siempre es tolerable.
Peso
Prueba con baros- (VCM) o Si el indiüduo tiene una obstrucción o bezoar, puede servir una
Cambios en el peso
tato gástrico Albúmina, transtire- dieta líquida hasta que el problema se resuelva.
IMC
Endoscopia tina
Antecedentes dieté-
Ingresos y egresos PCR
ticos
¿Formación de NUS, creatinina
Sensación ardorosa Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
bezoar? Na*, K*
gástrica
ca2*, Mg2* o
Distensión, pirosis, pruebas Antiácidos: precaución con los efectos nutricionales adversos
de
nausea resultantes de su uso crónico o dependencia.
-t mctos, vomlto
. taDoratono o Los fármacos antisecretores son útiles (Suzuki et al., 2006). Pue-
Saciedadtempana, Glucosa den suministrarse inhibidores de la bomba de protones, en espe-
pos-
plenitud Infección por.ÉL cial si también hay reflujo. Lansoprazol, omeprazol y esomeprazol
prandial Pyl.ori son frecuentes.
Anorexia H&H ¡ Los antiinflamatorios no esteroideos son inhibidores no selecti-
vos de la ciclooxigenasa-l(COX-I) y la COX-2 y pueden relacio
narse con dispepsia. Otros fármacos antiinflamatorios como
ibuprofeno, ácido acetilsalicílico y naproxeno pueden irrit¿r el
INTERVENCIÓN estómago. El paracetamol es una mejor elección para el dolor.
¡,

A oBJETrvos
Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos
Determinar si el origen del problema es psicológico u orgánico.
No subestimar las molestias del paciente. . Las plantas medicinales y los complementos botánicos no deben
Si el paciente tiene un bezoa¡ modiñcar las consistencias de ali- consumirse sin consultarlo con el médico.
mentos y bebidas. r Con frecuencia se usa el jengibre contra la náusea. No consumir
En caso de intestino irritable u otro trastorno GI, hay que trabajar dosis elevadas de warfarina, ácido acetilsalicílico, otros fárma-
en estrecha colaboración con el equipo médico para hacer cam- cos antiplaquetarios, antihipertensivos e hipoglucémicos. Los
bios dietéticos y reducir el uso excesivo de fármacos. efectos aditivos pueden ocasionar cambios impredecibles en la
presión arterial y disminuir la glucosa sanguínea y la agregación
plaquetaria, así como aumentar un sangrado. La ceweza de jengi-
bre tiene pocos efectos adversos.
r Se han recomendado manzanilla, menta piperita, pimiento rojo,
Dispepsia
angélica y cilantro, pero no hay estudios clínicos que confirmen
Datos de valoroción: peso, IMC, cirugía GI reciente por enfermedad su eficacia.
ulcerosa péptica; antecedente de infección por H. pyloi, pirosis con
cada comida y queja de indigestión.
Di og nósticos utrícion ales (PfS) ; gestión i nadecuada de ali mentos
n in
y bebidas por episodios frecuentes de indigestión después de cirugía ,
GI, como es evidente en [a pérdida de peso no planeada, informes de *t
t'
EDUcAcróN NUTRTcToNA!. AsEsoRÍA
Y MANEJo DE LA ATENcIÓN
pirosis e indigestión con las comidas.
Intervenciones.' modificar los alimentos para reducir e[ uso de alimen-
tos ácidos o estimulantes, como bebidas con cafeína y alcohot. Educar
a Alentar al paciente para que coma en un ambiente relajado.
acerca de [a simptificación de las comidas y refrigerios pequeños para a El yoga y otros cambios en el estilo de üda para aliüar la tensión
aumentar la ingestión. Asesoía sobre etecciones a[imentarias y cam- pueden ser benéficos.
bios en eI estilo de vida para mejorar [a ingestión y disminuir [a mo[es- Analizar la función de la fibra para mantener la regularidad intes-
tia. tinal.
Vigilancio y evaluación: mejoría en [a ingestión de comidas y refrige- Analizzr consejos para preparar comidas que sean bajas en ácido,
rios. Menos quejas de dispepsia. Sin pérdida de peso adiciona[. Menor estimulantes y otros irritantes.
necesidad de uso de antiácidos para [a pirosis.
 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 399

Ed ucació n del paci ente: enlermedad transmiü do ' DyspepsiaAlgorithm

por olimentos contominados http:,//www.uwgi.org,/guidelines / ch-02 / ch02.h¡m

. Es importante manipular en forma adecuada los alimentos y

lavarse las manos antes de comer para evitar la introducción de
DISPEPSIA/IN DIGESNóN: REFERENCIAS
patógenos a la dieta. La preparación y el almacenamiento tam-
bién son esenciales. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Associa-
¡ tion: health implications of dietary fiber.rI Am Diet Assoc. 108:1716, 2008.
Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi- Suzuki H, et al. Therapeutic strategies for functional dyspepsia and the
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados. introduction of the Rome III classification.J Gastroentuol.4l:513, 2006'

Para más infunnación

o DYsPePsia
http : / / f amily do ctor. or g / 47 4.xml

GASTRECTOMIA Y VAGOTOMIA
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA A

Fondo
Vagotomía
Se extirpa el
antro gástrico

r-l.-
Antrectomía
fl^t---
Duodeno
Estómago
suturado
al yeyuno

Anastomosis
Yeyunal ,.. Vagotomia r.r\ Fondo

(Nl;rir*'dj
yeyunal
Nervio vago

Antrectomía

N't-" Resección del

75 "/" a 80 o/" dél
Anastomos¡s
estómago lncisión alineada Ciene transversal duodenal
en sentido transversal

Adaptado a partir de Nettina, Sandra M., MSN, RN, CS, ANB The Lippincott Manual of Nursing Practice, 7th ed. Lippincott, Witl'iams &
Witkins, 2001.
#
{F
a{ii¿..
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La gastrectomía y la vagotomía son procedimientos quirurgicos que
se practican para el cáncer gástrico, cuando falla el tratamiento
médico de la úlcera péptica o en caso de perforación' La frecuencia
con la cual se efectúan las intervenciones gástricas electivas ha dismi-
nuido en los últimos 20 años en la medida en que los fármacos se han
luelto más eficaces para tratar las úlceras. La gastrectomía asistida
por laparoscopia es un procedimiento cada vez más frecuente para el
cáncer gástrico, con pocos efectos adversos (Mochiki et al., 2005).
El Billroth I (gastroduodenostomía) es una anastomosis entre el
estómago y el duodeno después de retirar la porción distal del estó
mago. El Billroth II (gastroyeyunostomía) es una anastomosis entre
el estómago y el yeluno después de retirar dos tercios a tres cuartos
del estómago; es posible la pérdida de hierro. Aunque los procedi-
mientos Billroth I y II se han usado parala reconstrucción después
de una gastrectomía distal por cáncer gástrico, cada vez se practica
más la reconstrucción en Y tipo Roux para prevenir el reflujo duode-
nogástrico (Hoya et al., 2009).
400 NUTRrcróN, DrAGNósrrco y TRATAMIENTo

La vagotomÍa es un procedimiento en el que se cort¿ el nervio INTERVENCIÓN

vago para disminuir el dolor. Se requiere mucha menos intervención .¡-
nutricional para la vagotomía que para los otros dos procedimientos.
Sin embargo, la gastrectomía o la vagotomía pueden llerar a la hipo-
* oBJErrvos
glucemia, la cual reduce la glucosa plasmática a cifras tan bajas como Preo.peratorios
30 a 40 mg/100 ml, debido a una rápida digestión y absorción de los
r Vaciar el estómago y los intestinos superiores.
alimentos, en especial de hidratos de carbono. La velocidad de vacia-
r Asegurar la ingestión de calorías para almacenar glucógeno y
miento gástrico para sólidos puede aumentar en algunos pacientes.
mantener el peso, o ganar peso en caso necesario. Asegurar un
Sin embargo, en la mayoría permanece normal o puede estar dismi-
adecuado almacenamiento de nutrimentos para promover la
nuida.
curación posoperatoria de la herida.
¡ Mantener líquidos normales y equilibrio electrolítico.

VALORACIó ry, VIGI LANCIA Posoperatorios

Y EVALUACION
Eütar la distensión y el dolor. Disminuir la posibilidad del sín-
drome de vaciamiento rápido: náusea, vómito, distensión abdo-
minal, diarrea, malestar general, sudación profusa, hipoglucemia,
hipotensión, aumento de ruidos intestinales y vértigo. Pueden
resultar útiles la fibra fermentable y la soya; la pectina líquida
puede prolongar el periodo de vaciamiento gástrico y disminuir
Marcadores genéticos: la gastrectomÍa y vagotomía son procedi-
el inicio del raciamiento rápido.
mientos quirúrgicos. Cualquier relación genética se establecerÍa
Compensar la pérdida de almacenamiento/retener el espacio y
con el problema original.
disminuir el raciamiento rápido de grandes cantidades de quimo
dentro del duodeno,/yeluno a un mismo tiempo. Subsanar los
C[ínica/antecedentes Pruebas de Na*, K*, cl-
efectos del gasto hormonal disminuido (secretina, pancreozimina
[aboratorio Prueba de guayaco
Tálla y colecistocinina).
Acetona en orina
Peso Hemoglobina y Superar el equilibrio negativo de nitrógeno posterior a la opera-
Leucocitos
IMC hematócrito ción; restaurar el estado nutricional sano.
NUS
Antecedentes dieté- Fe sérico, ferritina Impedir o corregir Ia malabsorción de hierro; esteatorrea, malatr
Albúmina, transtire-
ticos Glucosa sorción de calcio y ütamina B12, o anemias por folacina.
tina
Presión arterial Prueba de toleran- Evitar o tratar osteopatías metabólicas, las cuales pueden ocurrir
Amilasa sérica
Temperatura, fiebre cia a la glucosa al paso del tiempo.
812 sérica
Electrogastrograma Colesterol, triglicé- Impedir o tratar problemas como bezoares, estasis gástrica o gas-
ca2*, Mg2*
(EGG) ridos troparesia.
Folato sérico
Absorciometría Tiempo de pro-
radiográfica con
energía dual
trombina (TP) o
Índice normali-
zado internacio-
Capacidad total de
combinación de
hierro plasmá-
tico
n ALIMENTOS Y NUTRICION

nal (INI) Preoperatorios

o Adoptar una dieta blanda alta en calorías con suficientes proteí-
nasyvitaminasCyK
. Volver a la dieta blanda con líquidos abundantes y después aJuno
durante ocho horas antes de la operación.
MUESTRA O,EL PROCESO DT ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión inconsistente de hidratos de carbono
Datos de vdloroción: pérdida de peso, vómito frecuente después de las
comidas, glucemia inegutar con hipogtucemia reactiva varias veces a
[a semana.
Diagnósticos nutricionoles (PfS)l ingestión inconsistente de hidratos
de carbono por [a falta de conocimiento sobre [a nutrición después de
gastrectomía. evidente en [a pérdida de peso, quejas de transpiración
profusa, diarrea y vómito después de comidas ricas en hidratos de
carbono y concentraciones de glucosa sanguínea que varían con episo-
dios de hipogtucemia reactjva.
Intervenciones: (ND-1). Indicar dieta baja en grasa, alta en proteína,
sin dulces concentrados. Educar acerca de los alimentos ricos en hidra-
tos de carbono simples y los complejos. Asesorar para comer despacio
e ingerir bebidas entre las comidas.
Vigilancia y evoluoción: mejoría en [a ingestión de comidas y refrige-
rios; menos quejas de síndrome de vaciamiento rápido. 5in pérdida de
peso adicionat.
Posoperatorios
r Dentro de lÍmites de cantidad, la ingestión de hidratos de carbono
complejos como pan, arroz y verduras puede ser libre (50 Vo a
60 Vo). Para disminuir la carga hiperosmolar, destinar sólo 0 Va
a1,5 % d,e la dieta a alimentos que contengan sacarosa, fructosa y
glucosa. La dieta inicial puede necesitar 20 ml de un comple-
mento nutricional líquido con regularidad (horas) y avaÍzar
según la tolerancia. Los pacientes con gastrectomía tienen como
limit¿ción el tamaño del estómago remanente.
r Con cada comida debe incluirse un alimento rico en proteínas.
Alimentos como huevos, queso, alubias o chícharos secos, carne
suave o blanca, pescado sin espinas, yogut crema de cacahuate,
nueces, tofu y queso cott¿ge son buenas opciones.
r La intolerancia a la lactosa es frecuente en pacientes con estas
alteraciones; consumir menos leche u omitirla en caso necesario.
Vigilar estrechamente la ingestión de calcio.
. Es recomendable una dieta moderada en grasa (cerca de un tercio
de la ingestión de energía). En caso necesario, los triglicéridos de

cadena media pueden ser benéficos cuando hay indigestión por
o
grasas, y en algunos casos pueden requerirse enzimas pancreáticas.
[¿ dieta también debe proporcionar adecuadas cantidades de cromo,
ütamina 812, riboflaüna, hierro, folacina, calcio yütamina D. Puede
requerirse un complemento líquido multiütamínico y mineral.
. Si la pérdida de peso es un problema, un complemento líquido
puede ser útil entre comidas y puede sorberse a lo largo del día y
la noche.
¡ La dieta debe proporcionar una ingestión moderada de sodio; el
exceso de sal sustrae líquido del duodeno. Si hay diarrea, puede
haber pérdida de sodio a través de las heces.
o Los líquidos deben tomarse una hora antes o después de los ali-
mentos, en vez de acompañarlos; asegurarse de tomar una canti-
dad suficiente de líquidos.
. Sentarse erguido durante las comidas. Aconsejar la masticación
lenta y adecuada de todos los alimentos y bocadillos.
o La dieta debe consistir en comidas frecuentes y porciones peque-
ñas. Eütar las temperaturas extrema§ en los alimentos.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
¡ Los antibióticos pueden prescribirse para controlar la prolifera-
ción bacteriana.
o Pueden ser útiles los antidiarreicos como loperamida y caolina. Pue-
den presentarse resequedad de boca, náusea, vómito y distensión.
Recomendar líquidos abundantes.
. Para la hipoglucemia reactiva puede ser benéfico un inhibidor de
la glucosidasa a, la acarbosa. Son frecuentes los efectos GI adversos.
o Pueden ser útiles las enzimas pancreáticas; la dosis habitual es de
dos a tres cápsulas con los alimentos.
o Si hay deficiencia de ütamina B12, puede ser necesario infundirla
por vía IM.
o Si ocurre pérdida de la densidad ósea, pueden prescribirse calcio,
vitamina D o bisfosfonatos, en dosis adecuadas.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el del médico.
GASTRITIS Y GASTRO ENTERITIS
á;
G DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La gastritis representa una inflamación del estómago. Los tipos de
gastritis incluyen la bacteriana (por Helicobacterpylori), gastritis auto
inmunitaria con anemia perniciosa, gastritis erosiva (por consumo
de ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos), inducida
por alcohol o reflujo biliar y gastritis atrófica. El trat¿miento de la
gastritis depende de su causa; lo más útil es reducir el ácido del estó
mago con fármacos.
Helicobacter pllmiinfecta a la mitad de la población mundial, causa
gastritis crónica (Shanks y El-Omar, 2009). Los factores bacterianos,
ambientales y genéticos del hospedador se combinan para definir
el grado lesivo al estómago en la gastritis (Shanks y El-Omar, 2009)'
La gastitis hemorrágica puede ser resultado del consumo crónico
dealcoholofármacos,enfermedaddeCrohn,infecciónporürusde
sECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 40I
A EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA
I Y MANEJO DE LA ATENCTÓN
o Destacar la importancia del autocuidado y el funcionamiento
óptimo: qué hacer en la enfermedad, episodios de vómito, comer
fuera de casa y cómo leer las etiquetas de alimentos acerca del
contenido de los hidratos de carbono.
o Analizar el consumo de edulcorantes artificiales.
o Instruir al paciente para que coma lentamente, adopte una posi-
ción erguida y pernanezca asÍ unos minutos después de comer.
. Ayudar al paciente a superar su temor y negación a comer. Anali
zar el síndrome de vaciamiento rápido y sus efectos sobre la nutri-
ción, en caso que no se trate.
Educación del pociente: enfermedod tronsmitido
por dlimentos contominados
o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para más infurmación
¡ Anti-Dumping Syndrome Diet
http://www gicare.comlDiets/ Dumping.aspx
¡ Gastrectomy--§urgical Channel
http://www.surgerychannel.com/ gasuectomy/ index.shtml
¡ Medline
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GASTRECTOMÍI Y VNEOTOMÍR: RETERENCIAS
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cer: Five years' experience. Surgery. 137 :317, 2005.
inmunodeficiencia humana (HtV) u otras causas. La gastritis atrófica
es una inflamación crónica de la mucosa giístrica sin erosión, pero
con hipoclorhidria o aclorhidria; es importante ügilar la ingestión
de ütamina B¡2, calcio y hierro férrico.
t a gastroenteritis es la inflamación del recubrimiento del estó
mago y el intestino que puede ser consecuencia de la ingestión de
toxinas quÍmicas en los alimentos (como en mariscos, hongos, arsé-
nico o plomo), consumo excesivo de alcohol, enfermedad transmitida
por alimentos contaminados, virus, catárticos u otros fármacos. [,a gas
troenteritis produce malestar general, náusea, vómito, borborigmos'
diarrea con o sin sangre y moco, y en ocasiones fiebre y postración'
La gastroenteritis üral es contagiosa. Muchos virus distintos cau-
san gastroenteritis, incluidos rotavirus o adenovirus. [,a infección por
noroürus se relaciona con aproximadamente 90 % de las gastroente-
ritis agudas no bacterianas (Sala et al., 2005). Los mariscos contami-
 402 HurnrcróH, orlcrósrtco y TRATAMIENTo

nados y los ostiones crudos son los causantes principales. Las personas
que contraen gastroenteritis üral casi siempre se recuperan por com-
pleto si consumen los líquidos necesarios para reponer los que pier-
den por diarrea y vómito.
Como el epitelio intestinal constituye la barrera más grande e
importante contra las toxinas, antígenos y flora entérica en la luz
intestinal, su disfunción es un factor que contribuye en gran medida
a la predisposición a enfermedades inflamatorias (Groschütz y
Hogan, 2009). El síndrome de intestino irritable (SII) posterior pos-
infeccioso es un trastorno en el que los síntomas comienzan después
de un episodio de gastroenteritis aguda con inflamación subclínica
persistente, cambios en la permeabilidad intestinal y alteración de la
flora intestinal (Thabane y Marshall, 2009). Algunos niños contraen
trastornos GI funcionales después de un episodio de gastroenteritis
bacteriana agudapor Salrnonella (54 %), Campylnbactero Shigelk (Saps
et al., 2008). Otros problemas relacionados con la disfunción intesti-
nal incluyen alergia alimentaria, enfermedad intestinal inflamatoria
y enfermedad celiaca (Groschwitz y Hogan, 2009).
i{UESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAT
Función GI anormat: dianea
Dotos de voloración: diarrea, dotor abdominal. fiebre ligera; ingestión
reciente de carne poco cocida y sushi durante un viaje.
Diognósticos nutricionoles (PfS): función GI atterada (NC-1.4) con
enfermedad transmitida por alimentos contaminados. eüdente por
diarrea, febrícuta (37.8'C) durante siete días y cultivo fecaI positivo
para Escheríchio coli 0157:H7.
Intervencionu.'modificar [a dieta a toterancia; son aceptabtes [a dieta
blanda o l.íquidos. Suministrar productos para rehidratación orat. Edu-
car acerca de enfermedad transmitida por atimentos contaminados
retacionada con E. colí 0757:H7, incluidas las fuentes alimentarias.
Asesorar sobre procedimientos para manejo seguro de alimentos y
mejores elecciones en restaurantes durante los viajes,
Vígiloncio y evoluoción: resotución de ta diarera. Cultivos fecates
libres de E. colí 0L57:H7. Mejoría en e[ conocimiento sobre seguridad
atimentaria, documentada por las respuestas correctas a las preguntas.

rg VALORACIóry, VIGILANCIA
Y EVALUACION T ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

r Gastritis: abstenerse de los alimentos mal tolerados. Proporcio-

nar una hidratación adecuada. La atrofia mucosa, en su forma
INDICADORES CLINICOS crónica, puede llevar a deficiencias nutricionales (p. ej., anemia
perniciosa, aclorhidria). En consecuencia, modificar la dieta.
r Gastroenteritis aguda: el paciente debe estar en afrno o con
Marcadores genéticos: la gastroenteritis es adquirida, no genética.
nutrición parenteral parcial durante las primeras 24 a 48 horas
Los factores genéticos del hospedador definen la gravedad y
para dar descanso al estómago. Administrar hielo en trozos para
extensión de la gastritis inducida por 1L pylmi; participan los
calmar la sed. Puede ser útil la rehidratación por vía oral. Si es
cúmulos génicos de la interleucina-l y el TNFa (Shanks y El-
posible, progresar a una dieta blanda. Desaconseiar el alcohol.
Omar,2009).
Omitir la lactosa en caso necesario. A medida que mejore la tole-

H&H rancia, incorporar gradualmente alimentos con fibra. Pueden ser

C[ínica/antecedentes Manometría esofá-
gica Fe sérico, ferritina eficaces las soluciones para rehidratar.
Tálla
Radiografía con VCM
. Gastritis crónica: administrar pequeñas porciones, pero frecuen-
Peso tes, de alimentos bien tolerados. Conforme se tolere, progresar a
trago de bario Folato sérico
IMC cantidades mayores de alimentos variados. Restringir la ingestión
Endoscopia GI B12 sérica
Antecedentes dieté- de grasa, la cual deprime la motilidad alimentaria, y el consumo de
superior Glucosa
ticos alcohol. Vigilar la intolerancia a la lactosa. Añadir alimenros con
Biopsia gástrica Albúmina, transtire-
Anorexia, náusea fibra si se toleran.
Diarrea tina
Molestia gástrica
Cultivo fecal ca2*, Mg2*
Hipo
¿Sangre en heces? Prueba de hidró Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Ingresos y egresos
geno en aliento
¿Signos de deshidra- ¡ Antiácidos: ügilar el estreñimiento causado por agentes que con-
Pruebas de NUS, creatinina
tación? tienen aluminio y calcio; el magnesio puede provocar diarrea.
laboratorio
¿Fiebre? . Los antibióticos se usan en casos de infección. Si se administran
Na*, Kt, Cl- durante un largo periodo, pueden agravar o causar gastroenteri-
tis. Vigilar estrechamente y sugerir probióticos como el yogur con
cultivos activos.
o El sucralfato puede ser útil; debe tomarse en forma separada de
INTERVENCION los complementos de calcio o magnesio por 30 min. Puede pne-
¿ sentarse estreñimiento.
.
3 oBJETrvos La administración temprana de un inhibidor de la bomba de pro-
tones ha mostrado ser eficaz para evitar la gastritis posterior a la
o Eütar o corregir deshidratación, choque, hipopotasemia e hipo- operación con corazón abierto (Hata et al., 2005). Lansoprazol,
natremra. omeprazol y esomeprazol son agentes de uso frecuente.
a Si hay hemorragia, se considera una urgencia médica.
. Suprimir el ácido acetilsalicílico y otros agentes que pueden agra-
a Permitir que reposen el estómago y el tracto GI. Vaciar el estó var la gastritis.
mago para permitir que la capa mucosa sane.
r Si la gastritis se debe a anemia perniciosa, se aplican inyecciones
Omitir la lactosa en caso de que no se tolere durante los episodios - de vitamina B¡2.
de gastroenteritis.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico. Productos como el jengi-
bre y la cerveza dejengibre pueden atenuar la náusea'
r Un nuevo prebiótico potencial de la cocina polinesia tradicional
es el poi, una pasta feculenta elaborada con plantas taro (Brown
et al., 2005). Puede ser útil como probiótico.
EDUCACIÓN NUTRTCIONA!, ASES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Eütar los agentes agresivos en trastornos crónicos: alcohol,
cafeína y ácido acetilsalicílico.
. Los pacientes con gastritis crónica deben evaluar su folato y üta-
mina B12. La atrofia del estómago y la mucosa intestinal interfiere
con la absorción del folato y Ia vitamina B12.
o Analizar las fuentes de calcio y riboflavina si se suspenden los pro
ductos lácteos.
o Considerar la función de la fibra para alcanzar y mantener la inte-
gridad intestinal.
o Examinar la toxiinfección alimentaria y su prevención (p. ej., eü-
tar el pescado crudo).
r La rehidratación oral se recomienda como tratamiento de pri-
mera línea en niños con deshidratación leve o moderada y gas-
troenteritis (Spandorfer et al., 2005).
Educoción del pociente: enfermedad tronsmitído
por olimentos contaminodos
r Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
GASTROPARESIA Y RETENCIÓN cÁsrnICA
Etiologías de la gastroPares¡a
§ ción y formación de bezoates 1F.ig".rbuum, 2006). Éstos hacen
Diabetes SeudoobstrucciÓn a más el flujo desde el estómago hasta el intestino delgado. La gastropa-
ld¡opática Enfermedad de Parkinson o resia es con frecuencia una complicación de una hepatopatía en
SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 403
o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Para
eütar la gastroenteritis, cocinar todos los alimentos a temperatu-
ras adecuadas y lavar todo antes de cortar o comer; lalarse de
forma cuidadosa las manos.
Para más informadón
¡ Gastritis
http: //digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/gastritis/
. Gastroenteritis
http://wwwcdc.govlncidod/dwd / revb / gastro/faq.htm
o Merck manual
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troüúüol. I 5:359 1, 2009.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Las fases de la digestión normal incluyen: fase I
(45 a 60 min de inacti-
üdad); fase II (30 a 45 min de contracciones perisuilticas intermiten-
tes); fase III (10 min de contracciones regulares, intensas); y flase IV
(breve transición entre los ciclos). La retención gástrica se debe a una
obstrucción parcial en el orificio de salida del estómago dentro del
intestino delgado. La retención gástrica o gastroparesia pueden ser
resultado de diabetes, hiperglucemia prolongada, neuroPatía vagal
autónoma, esclerodermia, enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo,
síndromes posürales, cirugía del estómago o insuficiencias vasculares'
La gastroparesia es un trastorno crónico de la motilidad gástri-
ca que se caracteriza por retraso del vaciamiento gástrico de sólidos
o líquidos en ausencia de obstrucción mecánica; la diabetes mellitus
y los estados posoperatorios causan la mayor parte de estos proble-
mas. Las complicaciones de la gastroparesia son cetoacidosis, infec-
posible la formación de masas sólidas de alimentos que obstruyen aún
 404 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo

etapa terminal; la hipertensión portal interfiere con las funciones

neuromusculares del estómago. Además, la gastroparesia idiopática
se caracteriza por un vaciamiento gástrico de sólidos gravemente
retrasado sin causa orgánica eüdente (Karamanolis et al., 2007).
Como la grelina se produce en las células enteroendocrinas de la
mucosa gástrica, la función vagal y la regulación de la grelina se alte-
ran en la gastroparesia (Gaddipati et al., 2006; Leün et al., 2006). La
gastroparesia grave puede causar hospitalizaciones recurrentes, des-
nutrición e incluso la muerte (McKenna et al., 2008).
La gastroparesia es difícil de tratar. A menudo se usan fármacos
procinéticos. Algunas veces el tratamiento incluye el uso de un dispo
sitivo de estimulación eléctrica gástrica implantable o inyección
endoscópica de toxina botulínica (Gumaste y Baum, 2008; Monnikes
y van der Voort, 2006; Vittal y Pasricha, 2006). El procedimiento qui-
rúrgico ha sido efectivo para reducir los síntomas en seis semanas
(McKenna et al., 2008).
MUTSTRA DEL PROCESO DE ATTNCION NUTRICIONAL
Fitobezoar
Dotos de voloración: pérdida de peso. Dolor abdominat. La evatuación
de La degtución muestra gastroparesia y obstrucción GI por fitobezoar.
Diagnósticos nutricionoles (PES).' función GI alterada (NC-1.4) por
fitobezoat evidente en e[ retraso de[ vaciamiento gástrico. dolor abdo-
minat y vómito; pruebas de laboratorio que muestran glucemia de 250
a 300 mgl100 ml..
Intervenciones: suministro de atimentos y nutrimentos: usar una dieta
tíquida baja en residuo hasta que se resuetva e[ bezoar. Educación: licuar
los atimentos para mejorar [a ingestión. Coordinar [a atención: insulina
según se requiera para mejorar eI controt de ta gtucemia; intentar dosis
de Coca Co[a para disotver e[ fitobezoar.
Vigilancia y evaluoción: mejoría en ta ingestión de comidas y refrige-
rios. Mejor manejo de [a glucosa. Sin dotor abdominal adicional ni
vómito. Resotución del fitobezoar.

,s vAL0RACIotl, VIGILANCIA
Y EVALUACION
a Eütar o corregir la formación de un bezoar de sólidos indigeribles.
a Vigilar o eütar si es posible el uso de lármacos que causen estasis
INI}I(*DORES CLÍNICOS gástrica.

Marcadores genéticos: no hav un trastorno genético específico

que prediga el inicio de la retención gástrica o gastroparesia.
N ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

. Una dieta suave a líquida b{a en grasa puede eütar el retraso del
Ctínica/antecedentes Saciedad temprana arriba de raciado gástrico. Los líquidos isotónicos se vacían más rápida-
Radiografías gástri- 200 mgl100 ml?) mente que los hipertónicos.
Thlla .
cas - EGG Hemoglobina y Seis pequeñas raciones pueden tolerarse mejor que las grandes
Peso
Prueba de vacia- hematócrito comidas.
Cambios en el peso .
miento gástrico NUS, creatinina Calcular los requerimientos de proteínas y energía de acuerdo
IMC
(con vacia- Albúmina, transtire- con el trastorno médico subvacente.
Antecedentes dieté-
miento lento de tina Modificar la ingestión de fibra de acuerdo con las necesidades
ticos
líquidos, sólidos Proteína C reactiva (más para aliüar diarrea, estreñimiento; menos en caso de ante-
Ingresos y egresos
o ambos) Gastrina cedentes de bezoar).
Náusea, vómito
Grelina Si el paciente manifiesta resequedad de boca, añadir más líquidos
Dolor abdominal
Pruebas de Na*, K*, Cl y alimentos humedecidos a la dieta, con caldos o salsas.
después de
laboratorio ca2*, Mg2* Para pacientes con una obstrucción menor del estómago, avanzar
comer
Folato y B1r séricos de forma gradual a una dieta mecánicamente blanda.
Pirosis Glucosa (mal con-
En casos de obstrucción mayor, recomendar dieta baja en fibra o
Eructos, distensión trolada, por
sonda alimentaria y reüsar con frecuencia los residuos.
Flatulencia
Para problemas persistentes, puede estar indicada una sonda para
yeyunostomía. Puede usarse temporalmente para corregir la des-
nutrición. Considerar si hay antecedentes de pérdida de peso sig-
INTERVENCIÓN nificativa, náusea y vómito cíclicos u hospitalizaciones repetidas
a.
por gastroparesia.
A oBJETrvos . Asegurarse de que el paciente esté erguido durante las comidas.

Disminuir el volumen de los alimentos servidos. Usar líquidos o

alimentos que se licuen a temperatura ambiente de tal modo que
puedan pasar por la obstrucción parcial antes o durante la diges-
tión. Derivar o corregir la obstrucción u otras causas de reten-
ción.
Si hay diabetes, controlar la glucosa sanguínea. Diferenciar de la
cetoacidosis, que tiene síntomas similares de náusea y vómito.
Puede ocurrir vómito pernicioso; distinguir de la bulimia.
a Corregir la deshidrat¿ción y las alteraciones electrolíticas.
a Disminuir o controlar dolo¡ diarrea y estreñimiento.
a Asegurar una ingestión adecuada en la dieta para eütar la pér-
dida de peso y controlar la desnutrición.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
. Los fármacos que pueden causar o agravar el r,aciado gástrico inclu-
yen: alcohol, antiácidos que conrengan aluminio, anticolinérgicos,
calcitonina, antagonistas de los canales del calcio, glucagon, inter-
leucina 1, levodopa, litio, octreótido, narcóticos, nicotina, sales de
potasio, progesterona, sucralfato, antidepresivos tricíclicos, inhibi-
dores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), incluidos
citalopram, paroxetina, fluoxetina y sertralina.
o Los antagonistas de la dopamina, como la metoclopramida y la
domperidona, y la eritromicina, agonista del receptor para moti-
lina, han sido las bases del tratamiento farmacológico en la gastro

paresia grave durante más de 10 años (Abrahamsson, 2007). Estos
fármacos no son ideales (Gumaste y Baum, 2008). La metoclopra-
mida se administra 30 minutos antes de las comidas para aumentar
las contracciones gástricas y relajar el esfinter pilórico. Los efectos
colaterales incluyen xerostomía, somnolencia, ansiedad y náusea.
¡ Si hay hiperglucemia pueden ser necesarios agentes orales e insu-
lina.
r Los agonistas del receptor de grelina podrán desarrollarse en el
futuro como agentes procinéticos (Leün et a1., 2006).
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r Productos como eljengibre y la cerveza dejengibre pueden ate-
nuar la náusea. El uso de remedios herbarios es común entre la
población hispana. Las plantas medicinales y complementos botá-
nicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico.
t Cuminum qminumes ampliamente usada en la medicina alurveda
para el tratamiento de la dispepsia.
r Un ablandador de carne (una cucharadita en 240 ml de agua antes
de cada comida durante siete días) proporciona papaína, una
enzima proteolítica que es un tratamiento seguro para los bezoares
(Baker et a1.,2007). Otras invesrigaciones sugieren el estudio de
Coca Cola.
á
!
EDUcAcIóN NuTRIcIoNA!. AsEsoRÍA
V MANEJO DE LA ATENCIÓN
Aludar al paciente a determinar un esquema dietético específico'
Si es diabético, optimizar el control de la glucemia.
a Analizar métodos para fluidificar alimentos cuando se requiera'
a La formación de bezoares puede ocurrir después de comer naran-
jas, cocos,judías, manzanas, higos secos, cáscaras de papa, col de
Bruselas, brócoli y chucrut.
GASTRITIS HIPERTROFICA GIGANTE
Y EN FERM EDAD DE M EN ETRIER
Adaptado a partir de: Ronatd L. Eisenberg, An AtLos of DifferentiaL Diog-
nosrs. 4th ed. Phitadetphia: Lippincott WitLiams & Wil'kins, 2003.
SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASIROINTESTINALES 405
Ed ucoción del pociente: enfermedod tronsmiüdo
por olimentos contaminodos
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para mds infbrmacion
¡ Association of Gastrointestinal Motility Disorders, Inc.
http: //m.agmd-gimotility.org
o Cyclic Vomiting Association
http://m.osaonline.org
o Gastroparesisand DysmotilitiesAssociation
http://gpda.net
o International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders
http://w.iffgd.org
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DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La gastritis hipertrófica gigante (GHG) es una alteración patológica
con pérdida elevada de proteínas plasmáticas, que tiene como resul-
tado hidrólisis por las enzimas proteolíticas intestinales. Las proteí-
nas hidrolizadas se resorben entonces como aminoácidos. Puede
ocurrir ascitis o edema si el hígado resulta incapaz de producir rápi-
damente la albúmina necesaria. Esta alteración puede preceder al
cáncer gástrico. La enfermedad es rara y se diagnostica en pacientes
con pliegues gástricos gigantes, síntomas dispépticos e hipoalbumi-
nemia debida a pérdida de proteínas gastrointestinales.
La enfermedad de Ménétrier se clasifica como una forma de gas-
tropatía hiperplástica, y no como un tipo de gastritis, ya que la infla-
mación es mínima. La expresión excesiva del factor de crecimiento
transformador (TGF)-o produce la expansión selectiva de las células
mucosas superficiales en el cuerpo y fondo del estómago. La enfer-
medad de Ménétrier a menudo se relaciona con infección por ^ÉL
406 NUTRrcróN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

pllmi.La mayoría de los pacientes con esta enfermedad recibe trata- a Ahorrar proteínas para síntesis y reparación tisular.
miento no quirurgico con apoyo nutricional, antiácidos y analgésicos a Promover una dieta normal cuando se recupere la salud.
(Sanchez et aI.,2007). En caso necesario, la resección gástrica pro- a De ser posible, retrasar o evitar el inicio de un cáncer gástrico
duce aliüo permanente.

ALIMENTOs Y NUTRIcIóN
vALo RACIo ry, VIGILANCIA
||
§ Y EVALUACION o Adoptar una dieta alta en calorías y proteínas, las cuales deben
representar aproximadamente 20 Vo delas kilocalorías totales, a
menos que haya contraindicaciones por problemas hepáticos o
renales.
INDICADORES CLÍNICO§ . Omitir cualquier intolerancia a los alimentos.
o Incluir fuentes adecuadas de micronutrimentos en la dieta;
Marcadores genéticos: la cepa de H. p¡loriinculada con la enfer- puede requerirse un suplemento.
medad de Ménétrier tiene expresión alta del RNAm para factor
de crecimiento de los hepatocitos,v TNF-a en los fibroblastos gás- Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
tricos (Ishikarva et al., 2008).
o Un tratamiento efectivo para la enfermedad de Ménétrier es un
Ctínica/antecedentes Prueba de sangre Índice albúmina: anticuerpo monoclonal bloqueador específico (Coffey et a1.,
oculta en heces globulina 2007). Esto reduce la frecuencia de náusea y vómito, y mejora Ia
Thlla concentración de albúmina sérica y las alteraciones gástricas.
Esteatorrea PCR
Peso
Edema generalizado Glucosa o Para la erradicación de IL pybri se prescriben dos semanas de
IMC tratamiento con un fármaco supresor de ácido (una vez al día),
¿Ulceras gástricas? Na*, K+
Antecedentes PeptoBismol (cuaúo veces al día) y antibióticos (tres a cuatro
ca2*, Mg2*
dietéticos veces por día). En ocasiones este trat¿miento debe administrarse
Pruebas de Balance de nitró-
Cambios en el peso más de una vez. Otras combinaciones incluyen omeprazol, clari-
Iaboratorio geno (N)
Dolor abdominal tromicina y bismuto de ranitidina.
Transferrina
Sangre en el vómito Concentración de o
H&H Pueden prescribirse lansopraxol, omeprazol y esomeprazol.
Gastroscopia pepsina
Fe sérico, ferritina . Si se usa prednisona por un periodo prolongado, debe ügilarse la
Biopsia gástrica Bacteria H.pJlori
Folato y B12 séricos aparición de cambios en la glucemia.
Ecografía Albúmina, transtire-
NUS , creatinina
abdominal tina
Globulina Ptantas medicinates. productos botánicos y comptementos
. Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
INTERVENCIÓN
t-
* oBJETrvos
EDUCACTÓN NUTRICToNA!, A5ES0RÍA
. Y MANEJO DE LA ATENCION
Reemplazar proteínas; mantener un equilibrio adecuado de
nitrógeno.
¡ Reducir el edema.
Eliminar los alimentos que agravan el trastorno en el paciente
particular.
Enseñar al paciente acerca del uso de proteínas de alto valor bioló
gico para reponer las proteínas por las pérdidas gastrointestinales.
II.IUESTRA DEt PROCESO DE ATENCIéil I.¡UTRICIONAL Durante la recuperación, el uso de probióticos como el yogur con
cultivos activos puede ser útil.
Ingestión inadecuada de proteína
Dotos de valoroción: diagnóstico de gastritis hipertrófica gigante con
ptiegues gástricos gigantes, dispepsia, hipoatbuminemia (concentra-
ción sérica < 2.0).
Educoción del paciente: enfermeddd transmitido
por olimentos contominados
Diognósticos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de proteína
(NI-52.1) con respecto a La pérdida de proteínas GI, como [o muestra o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
[a albúmina sérica < 2.0 9/700 nl. mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Intervenciones.' modificar [a dieta para aumentar [a ingestión de pro-
teína. aHmentación por sonda en caso necesario. Educar a[ paciente y
Para más infomwción
su famitia sobre et papet de [a proteína para ativiar e[ edema y conegir
[a concentración de atbúmina.
¡ Giant hnertrophic gastriris
http://www.cancer. govltemplates,/db_alpha.aspx?CdrID : 5894 I 4
Vigiloncia y evoluación: mejoría de [a atbúmina sérica por [a dieta o ¡ Medical tems on line
transfusión (en caso necesario), La concentración de transtiretina http:,/wwwmedicaltemsonline.org/index.php?section = pages&item :
mejoró luego de varias semanas. Reso[ución del edema y mejoría de [a Gian t-hypertroph icgastritis
calidad de vida.
 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 407

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ULCERA PEPTICA

Sangre oscura, modificada,
en la base de la úlcera
Pared muscular Las personas con cirrosis, enfermedad pulmonar obstructira cró
del estómago nica, insuficiencia renal y trasplante de órganos tienden a tener un
riesgo más alto de enfermedad ulcerosa péptica (EUP). Las dietas
blandas no curan las úlceras ni reducen la secreción de ácido gás-
trico. La farmacoterapia es eficaz para eütar la recurrencia de la
úlcera ¡ en esencia, consiste en antibióticos y antiácidos. Hay vacuna
en desarrollo para prevenir la infección por H. pyknL Mientras tanto,
las cifras de vitamina 812 tienden a ser más b{as en Personas con
úlcera péptica; debe ügilarse el desarrollo de anemia.
El declive de la enfermedad ulcerosa duodenal y la relación esta-
blecida de la úlcera péptica con H. pybri eliminaron la necesidad de
la cirugía electira para úlceras. Las opciones para la EUP resistente al
tratamiento y complicada incluyen vagotomía y piloroplastia, vagoto'
mía y antrectomía con reconstrucción gastroduodenal (Billroth I) o
reconstrucción gastroyelunal (Billroth II).

VALORACIÓN, VIGILAN CIA

,¡ ,:
Y EVALUACION

Estómago Borde delineado

de la úlcera

Adaptado a partir de: Thomas H. McConnett, The Nature 0f Disease

Pothology for the Heolth Professíons, Phitadetphia: Lippincott Wittiams &
Marcadores genéticos: existe tendencia en algunas familias a la
Wil.kins, 2007.
infección por H. pllori. Este patógeno sigue las vías de migración
humana; la población de H. p)lori mundial se dividió en seis

# DEFINICION ES Y ANTECEDENTES poblaciones ancestrales, tres de Africa, dos de fuia y una de

Europa (Tay et a1., 2009). Además, el gen de la interleucina.lB se
identificó como un factor, sobre todo en los polimorfismos gené-
Una úlcera péptica sugiere un desequilibrio entre las secreciones del
ticos de IL-l0 relacionados con la inflamación.
estómago y del duodeno, con erosión por el ácido gástrico y la pep
sina, con exposición de nervios. La mayoría de las úlceras se localiza
en el duodeno, en los primeros 25 a 30 cm del intestino delgado. comidas, pero Endoscopia
Ctínica/antecedentes
Uno de cada l0 estadounidenses sufre enfermedad péptica ulce- regresa)
rosa. La bacteria H. fuklritiele un papel etiológico er,75 Vo o más de Talla
Hemorragia GI o Pruebas de
las úlceras pépticas. Esta bacteria puede transmitirse de una Persona Peso
heces negras, laboratorio
a otra a través del contacto directo, exposición al vómito o Por conta- IMC
alquitranadas
minación fecal-oral. Támbién puede encontrarse en agua de Pozo. Antecedentes dieté- Recuento de eritro-
Náusea, vómito
Como este microorganismo es una de las especies bacterianas con ticos citos
Distensión fre-
mayor diversidad genética, más de la mitad de la población mundial, Cambios de peso y Título de anti-
cuente
tanto en países industrializados como en desarrollo, esá infectada apetito cuerpo anti-H.
Urticaria idiopática
(Dube et al., 2009). Se la ha vinculado con el cáncer gástrico. Dolor abdominal pykÍi (rgu)
crónica o derma-
El aseo manual es una medida preventiva importante' Además, el agudo y súbito Prueba de aliento
titis atópica
sulforalano del brócoli es un bactericida potente contrz H. p)klri Dolor ardoroso y de C-urea para
Prueba fecal para
H. fulori
ffanaka et al., 2009) y la ingestión de productos de soya puede a1u- persistente
H. pllori
dar a reducir los efectos de los polimorfismos genéticos de IL-10 rela- (mejora con las
cionados con la inflamación (Ko et al., 2009).
408 NUrRrcróN. DrAGNósrrc0 y TRATAMTENT0

Colesterol, triglicé- Albúmina, transtire- Na*, K*, Cl- TABLA 7-7 Contenido típico de cafeína en bebidas y
ridos tina Ca2*, Mg2* fármacos
Nitrógeno ureico ca2*, Mg2*
sanguíneo, crea- Serum B12
Bebidas/fármacos Medida Cafeina (mg)
tinina TIBC Café preparado 150 mI 65 a 720 (promedio. 85)
Café instantáneo 150 m[ 60 a 85 (promedio, 75)
Café helado 240 ml 83
Café expreso 30 m[ 30 a 50 (promedio,40)
Café descafeinado 150 mt 2a4
INTERVENCION
{ Té negro preparado 150 ml. 20a50

A oBJErrvos Té negro preparado. importado

Té instantáneo
150 m[
180 m[
25a60
28a30
r Erradicar cualquier infección por l/. plkni.Tomar fáÍnacos como Bebidas de cola 350 m[ 36a47
se indique. Descansar dur¿nte los periodos asintomáticos. Bebida de chocotate comercial 235 ml 0
o Aliviar el dolor. Eütar la distensión resultante de grandes comi- Mountain Dew (refresco cítrico) 350 mt 54
das.
Bebida de cocoa 235 m[ 3 a 32 (promedio. 6)
o Diluir el contenido gástrico y ejercer una acción amortiguadora.
o Leche con chocotate 235 m[ 2a7(promedio,5)
Si hay anemia, corregirla. La deficiencia de ütamina B12 se corige
con frecuencia después de un tratamiento eficaz contra H. p1lmi. Hetado de café 115 g 28
r Vigilar esteatorrea, osteopatías, síndrome de vaciamiento rápido Chocotate b[anco 3og 1 a 15 (promedio, 6)
y otras complicaciones como perforación y obstrucción. Chocolate oscuro 30g 5 a 35 (promedio, 20)
Chocolate para hornear 3og 26

30g
|| ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Jarabe de chocolate
Antigripat 1 tabteta
4

30
Administrar raciones pequeñas, frecuentes si se prefiere. Incluir Ana[gésico 1 tabteta 30a66
a.limentos ricos en proteínas y ütamina C para acelerar la curación. 7-Up o Sprite 350 mt 0
Eütar intolerancias personales. Losjugos cítricos pueden causar Ovaltine 240 ml 0
dolor durante las exacerbaciones. Si hay un alimento particular
que resulte molesto para el paciente, debe eütarse.
Datos tomados de Leonard T, et at. The effects of caffeine on various body systems:
Usar brócoli y verduras crucíferas con frecuencia para aumentar
review. J ¡4m Diet Assoc, 87i7048, 7987.
la quimioprotección de la mucosa gástrica contra el estrés oxida-
tivo inducido por H. plkni (Yanaka et al., 2009).
a Alentar la ingestión de frijol de soya (Ko et al., 2009).
a Limitar los estimulantes gástricos si no se toleran, como cafeína,
Usar menos grasas saturadas y más grasas poliinsaturadas si se
alcohol, canela, pimienta, ajo, clavo y chile en polvo. Ésta es una
encuentran concentraciones alteradas de lípidos. Es probable
dieta "blanda libre". Véase la Tabla 7-7, qte presenta el contenido
que los metabolitos del ácido araquidónico participen en la pato-
de cafeína en bebidas v medicamentos.
genia de la enfermedad ulcerosa péptica.
Vigilar el suministro de agua como fuente potencial de H. pylmi.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

MUESTRA DEt PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Elecciones atimentarias indeseabtes
Dotos de voloroción: diario de alimentos y síntomas. Prueba de gua-
yaco positiva. Resuttados de laboratorio atterados. 5in presencia de /1.
pyloi.
Diagnósticos nutricionoles (PES); etección de alimentos indeseables
que guardan relación con e[ consumo de a[cohol (cerveza y vino, 10
tragos por semana), según [o muestran ta náusea, molestias o dotor
abdominales, heces negras alquitranadas y anátisis de laboratorio reta-
cionados atterados.
Intervenciones.' enseñar acerca de [a intervención del atcohol en el
daño a [a mucosa GI. Asesorar sobre cambios en e[ estjto de üda que
ayudan a ativiar eI do[or, Alentar [a ingestión de brócoLi por sus efec-
tos quimioprotectores.
Vigilancia y evolusción: informe de menor consumo de alcohot, menor
motestia y dolor. Resotución de los síntomas de [a úlcera péptica;
mejoría en los resuttados de [aboratorio. Sin evacuación de heces
atquitranadas.
(véase ta Tabta 7-8)
r La mayoría de los pacientes con EUP debe eütar los AINE. Los
analgésicos y corticoesteroides, cuando se toman a largo plazo,
pueden causar hemorragia y ulceración GI y deben ingerirse con
los alimentos. Las dosis altas de ibuprofeno, incluso durante unos
cuantos días, pueden aumentar en grado significativo el riesgo de
hemorragia GI.
r Para la erradicación de H. p1bri, se prescriben dos semanas de
tratamiento con supresor de ácido (una vez al día), PeptoBismol
(cuatro veces por día) y antibióticos (tres a cuatro veces al día).
Un esquema de una a dos semanas de tratamiento para erradica-
ción de H. pll.ories eficaz (Ford et al., 2006); el tratamiento triple
es más común que el de un solo fármaco. También se ha anali-
zado el tratamiento cuádruple (Feng et al., 2005). Algunas combi-
naciones aprobadas por la FDAincluyen omeprazol, claritromicina
y bismuto de ranitidina. Otros antibióricos son amoxicilina,
metronidazol y tetraciclina. Se sugiere administrar un probiótico,
como el yogur con cultivos activos, con la antibioticoterapia.
 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 409

TABLA 7-8 Fármacos usados en [a enfermedad por úlcera péptica

Tipo de fármaco Descripción Fármacos esPecíficos

Antiácidos Los antiácidos que contienen aluminio y magnesio pueden ser Gaviscon contiene magnesio y atuminio y puede disminuir [a absorción de

útites pan aLiüar los síntomas de La gastritis a[ neutralizar üamina, fosfato y vitamina A.
tos ácidos gástricos. Estos fármacos son baratos y seguros.

Los iones de atuminio inhiben ta contracción de[ músculo tiso, Getusil conüene magnesio, atuminio y simeticona; puede tener efectos
por Lo que impiden et vaciamiento gástrico. adversos similares a [os del Gaviscon.

En caso de hemorragia GI superior se administran antiácidos Mytanta y AmphogeL (hidróxido de atuminio) pueden causar náusea, vómito
que contengan átuminio. y menor absorción de ütamina A, calcio y fosfato. Se toman entre comi-
das, seguidos de agua.

Los anüácidos con magnesio y atuminio se usan para eütar La teche de magnesia (hidróxido de magnesio) es un antiácido-laxante y al

cambios en [a funciÓn intestinat' fina[ puede disminuir e[ fósforo y e[ catcio.

El. magatdrato disminuye [a ütamina A sérica, pero puede usarse en una
dieta baja en sodio.

Estos fármacos inhiben ta acción de ta histamina en Las cétutas La cimeüdina inhibe tos
receptores H2 de histamina de las cétulas parietales
Antagonistas de
receptores H2 parietates, [o que suprime [a secreción de ácido. Los fárma-
gástricas, [o que hace disminuir [a secreción de ácido gástrico, e[ votu-
cos de esta ctase son eficaces por igua[ y están disponibtes men gástrico y las concentraciones de hidrógeno.
para venta libre como tratamiento de [a pirosis.

los receptores H, de histamina de

Los btoqueadores H2 de histamina deben tomarse con atimentos. La famotidina inhibe competitivamente
Oebido a que [a secreción de ácido y e[ dolor ulceroso son
tas célul.as parietates gástricas, [o que reduce [a secreción de ácido
gás-

más prevaientes durante [a noche, iuede ser útiI tomar Zan-

trico, e[ volumen gástrico y las concentraciones de hidrógeno'

tac o Tagamet antes de acostarse.

Estos fármacos pueden elevar AST/ALT y creaünina, [o que pro- La nizatidina (Axid) inhibe competitivamente los receptores H, de histamina

voca confusión en ancianos, ademái de dianea, estreñi- de tas cétutas parietates gástricas, to que disminuye [a secreción de
miento o urticaria. ácido gástrico, e[ votumen gástrico y las concentraciones de hidrógeno.

La nnitidina inhibe competitivamente los receptores H2 de histamina de las

cétutas parietates gástricas, [o que reduce ta secreción de ácido gástrico,

e[ votumen gástrico y las concentnciones de hidrógeno' La ran'iüdina
puede causar náusea, estreñimiento y absorción deficiente de ütamina
812; puede atterar las concentnciones séricas de hieno'

(Prevacid) disminuye [a secreción ácida gástrica a[ inhibir la

Inhibidores de [a bomba Los ppl se unen a [a bomba de protones de Las cétul.as parietates E[ lansopnzot
de protones (PPI) e inhiben [a secreción de iones hidrógeno dentro de [a luz
bomba de H+/K+ ATP de las células parietales.
gástrica.

Los ppl atiüan et dol.or y cunn las útceras pépticas en menos EL omeprazol (Pritosec) reduce [a secreción de ácido gástrico a[ inhibir [a
tiempo que los antagonistas H2. Los fáimacos de est¿ ctase bomba de H+/lc ATP de tas cétutas parietales. Pronto perderá su
son iguaimente eficaces. patente y será un fármaco genérico'

fárma- esomepnzol (Nexium) es e[ isómero S del omeprazot' Reduce [a secreción

Todos los ppl disminuyen las concentraciones séricas de E[

cos que requieren acidez gástrica para su absorción, como ácida gástrica at inhibir ta bomba de tl+/x+ ATP de cétutas
parietales'
puede aumentar [a absorción de digoxina; puede disminuir [a absorción
ketoconazol e itraconazot.
de hieno.

gás-
Los PPI se administran hasta cuatro semanas para tatar y a[i- EL rabeprazot (Aciphex, Atfence, Pariet) disminuye [a secreción de ácido
parietates'
üar los síntomas de úlceras duodenales activas. Et médico trico por inhibición de La bomba de H+/C ATP de tas cétulas
y
prescribe hasta ocho semanas para tratar todos los grados Se usa por corto tiempo (cuatro a ocho semanas) en e[ tntamiento

de esofagiüs erosiva aliüo sintomático de la gastriüs.

E[ pantoprazol (Protonix) reduce [a secreción ácida gástrica a[
inhibir [a
perio-
bomba de H+/K+ ATP de cétutas parietal'es. Se administn durante
dos breves (cuatro a ocho semanas), y como tratamjento sintomáüco
alivia [a gastritis.

Estos agentes son eficaces en e[ tratamiento de las úlceras

pép- EL sucratfato (carafate) se une con proteínas de carga positiva en exudados
Agentes
es y forma una sustancia adhesiva üscosa que protege [a mucosa GI contn
gastrointestina[es ticas y para eütar recaídas. Su mecanismo de acción
Se requieren dosis múttiptes y no son tan eficaces pepsina, ácido péptico y sates bitiares. Se usa como tntamiento breve
incierto.
opciones. para las úlceras. Como efecto adveno, produce estreñimiento'
como otras

E[ bismuto es un componente del Pepto-Bismoty se usa

pafa proteger [a
protector ácido gástrico subsaticitato de bismuto

http://www.emedicine.com/emers/tor,.rrr.,::t:t:'::"" - ,,t" ,.'",o ::':'*"*'*'n

Adaptado de shayne p. Gastritis and peptic ulcer disease,
 4t0 NUTRICIóN, DIAGNósrrco y TRATAMTENTo
Plantas medicinates, productos botánicos y complementos
I Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
r Eljengibre puede usarse contra la náusea. No administrar gran-
des dosis de warfarina, ácido acetilsalicílico u otros fármacos anti-
plaquetarios, antihipertensivos e hipoglucémicos. Los efectos
aditivos pueden causar cambios impredecibles en la presión arte-
rial y disminuir la glucosa sanguínea y la agregación plaquetaria y
por tanto empeorar una hemorragia. La cerueza de jengibre se
usa con frecuencia y tiene escasos efectos adversos.
¡ El regaliz puede recomendarse para úlceras gástricas y duodena-
les. No debe consumirse con digoxina, ya que puede provocar
pérdida de potasio e intoxicación por digoxina. El regaliz puede
potenciar los efectos de los esteroides, sobre todo hidrocortisona,
progesterona y estrógenos. Tampoco debe tomarse con diuréticos
tiazídicos y antihipertensivos, ya que elevan el sodio y la retención
de líquidos, además de que pueden producir hipopotasemia; la
espironolactona es especialmente antagonista con el regaliz.
r No hay estudios que prueben la eficacia del plátano, ajo, col y la
Xanthorhiza simplicissima. El brócoli y los productos de sola pue-
den ser beneficiosos.
EDUCACIÓN NUTRICToNA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Conforme lo requiera el paciente, ofrecer guías acerca de modifi-
caciones dietéticas que puedan ser de utilidad.
Analizar la necesidad de completar tratamientos para erradicar
H. hlrri, cuando esté presente. Por lo general, un solo trata-
miento no basta. Sugerir el aumenro de la ingestión de brócoli y
productos de soya.
Disminuir la ingestión de bebidas alcohólicas; cesar el tabaquismo
y rigilar antecedentes familiares de enfermedad ulcerosa para
actuar lo antes posible.
Como medida preventiva, recomendar la endoscopia en una fase
temprana para pacientes de 45 a 50 años de edad con disfagia,
vómito recurrente, pérdida de peso o hemorragia.
VOMITO PERNICIOSO
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
El vómito pernicioso (incontrolable) puede ocurrir en muchas alte-
raciones, incluidos contusión o traumatismo encefálico, meningitis
o encefalitis, obstrucción intestinal, cefaleas migrañosas, tumor
cerebral u otras formas de cáncer, toxiinfección alimentaria, gastro-
paresia y embarazo (hiperemesis gravídica, véase el apartado de
embarazo en la Sección l). La hiperemesis gravídica supone cam-
bios hormonales inducidos por el embarazo, relacionados a débil, taquipnea, manos y pies fríos, y confusión y dificultad para
menudo con infección por Helicobacter pylmi.La presencia de signos
y síntomas como pérdida de peso, hemorragia gastrointestinal, fie-
Educoción del pociente: enfermedod tronsmitido
por olimentos contomínodos
. Es importante la manipulación adecuada de los alimentos. Es pri-
mordial el larado cuidadoso de las manos, a fin de reducir la pro-
liferación de H. p1lmi. Siempre deben lavarse las manos antes de
comer y después de ir al baño.
o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para tnás i*form.ación
o Centers for Disease Control and Prevention-Peptic Ulcer
http: //w.cdc. govlulcer/md. htm
¡ Foundation for Digestive Health
http:,2/ww.fdhn.orglhtml/education/ulcer/facts.html
r HelicobacterFoundation
http://www.heli co.com /
¡ Medline-Peptic Ulcer
http: //ww.nlm.nih. govl medlineplus/ pepticulcer.html
¡ Web MD-Peptic Ulcer
http:,2/www.webmd.comldigestivedisorders/digestivediseases-
peptic-ulcerdisease
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Tay Cl etal. Population structure ofHelicobacter pylori among ethnic groups
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Malaysia: recent acquisition of the bacterium by the Maiay population.
BMC MimbioL 9:126, 2009.
Yanaka A, et al. Dietary sulforaphane-rich broccoli sprouts reduce coloniza-
tion and attenuare gastritis in Helicobacter pylori-infected mice and
humans. Cancs Preu R¿g 2:353,2009.
bre persistente, diarrea crónica intensa y vómito significativo se
üncula con una elevada prevalencia de enfermedad orgánica en
niños y debe estudiarse de forma cuidadosa (American Academy of
Pediatrics, 2005).
El riesgo inmediato mayor del vómito pernicioso es la deshidrata_
ción, en la que las pérdidas de agua, potasio y sodio pueden afectar
cerebro, riñones y corazón. Vigilar signos como sequedad de mem-
branas bucales, labios resecos, ojos hundidos, pulso rápido pero
reaccionar. En caso de que se prolongue el vómito son factibles defi_
ciencias nutricionales.
 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 477

w
-§
VALORACTÓU, VIGI LAN CIA
Y EVALUACION
Ó aumrHros v HurructóH
. Para pacientes con un trastorno agudo, es habitual establecer NPO
durante 24 horas y glucosa por vía intravenosa. Puede requerirse
rehidratación por vía oral. (Véase el aPartado sobre diarrea.)
o Si se tolera, puede colocarse una sonda para alimentación de gas-
trostomía o yelunostomía. Es recomendable una fórmula isotónica
Marcadores genéticos: el vómito pernicioso es un síntoma de un para disminuir los desequilibrios entre solutos y solventes. Si se pro-
trastorno subyacente, no es genético. longa el trastorno, debe considerarse la nutrición parenteral total'
. A medida que el paciente progrese a una dieta por vía oral, pueden
ser útiles losjugos claros como el de arándano o caldos ligeros de
Ctínica/antecedentes ¿Hipotensión ortos- Nitrógeneo ureico came. De manera gradual se incluye pan tostado, ga[etas saladas,
tática? sanguíneo, crea- jalea y hidratos de carbono simples en raciones pequeñas, pero fre-
Talla tinina
¿Hemorragia GI? cuentes,
Peso
Equilibrio de N r Administrar líquidos entre comidas ("dieta seca"). Abstenerse de
Cambios en el peso Glucosa jugos de frutas y vegetales ácidos si no se toleran.
Pruebas de
IMC
Iaboratorio Hemoglobina y ¡ Eütar los alimentos que retrasen el vaciado gástrico (alimentos
Antecedentes dieté- hematócrito ricos en grasa, hipertónicos o con alto contenido de fibra).
ticos Na*, K*, cl- o
Fe sérico, ferritina En forma gradual, el paciente debe regresar a una dieta normal,
Temperatura (¿fie- ca2*, Mg2*
Folato sérico y B12 pero disminuir la grasa si no se tolera.
bre?) Albúmina, transtire-
sérica
¿Deshidratación? tina
Pruebas de vacia- Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
miento gástrico
¡ Los antieméticos pueden estar indicados para diversas alteracio-
nes. Pueden prescribirse meclizina o ciclizina; son antihi§tamíni
cos y agentes potentes contra la náusea.
r Los antagonistas selectivos de recePtores de 5-hidroxitriptamina-3
(5-HT3) serotonina han probado ser seguros para náusea y vómito
INTERVENCION
. t_. posoperatorios; éstos incluyen dolasetrón, granisetrón, ondanse-
trón y tropisetrón, los cuales se unen a receptores lHT3 y blo-
3 oBJETIVos
quean uniones de serotonina en los aferentes lagales del intestino
. y en las regiones del SNC encarg-adas del vómito (Gan, 2005)'
Corregir desequilibrios de líquidos y electrólitos y la pérdida de
. Si hay diabetes, también pueden ser necesarios hipoglucémicos
peso no intencional.
orales o insulina.
a Modificar la ingestión oral hasta que el vómito se resuelva.
, En caso de gastroparesia, pueden prescribirse agentes perisrálticos'
a Distinguir síntomas que pueden relacionarse con bulimia.
. El consumo crónico de canabinoides puede producir hipereme-
a Si existe hiperglucemia o diabetes, normalizar la glucosa tan
sis. Éstos incluyen marihuana oral para el cánce¡ esclerosis múlti-
pronto como sea posible; puede requerirse insulina.
ple y otras alteraciones, así como para uso social.
En pacientes con cáncer, la intervención nutricional debe ser
indiüdualizada y dependiente del tipo de tratamiento (curativo o
paliativo); puede incluir suPlementos orales, nutrición enteral Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
o parenteral total (Marin Caro et a1.,2007).
. Las plantas medicinales y comPlementos boánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
. El jengibre se usa con frecuencia contra la náusea' No adminis-
trar grandes dosis con warfarina, ácido acetilsalicílico y otros fár-
}{IJE§TRA DTL PROCI§O DE ATTNCIéN N!{riICIONAL macos antiplaquetarios, antihipertensivos e hipoglucémicos' Los
efectos aditivos pueden ocasionar cambios impredecibles en la
Funcién GI anorma[: vómito presión arterial y disminuir la glucosa sanguínea y la agregación
Dotos de valoración: registro de atimentos, informes de consumo y plaquetaria, y con ello aumentar el sangrado.
gasto, esquema y frecuencia de quimioterapia. Vómito incontrolable . Laraíz dejengibre también se utiliza con frecuencia y tiene pocos
ires o cuatro veces a[ día durante ta úl'tima semana. Signos de deshi- efectos adversos.
dratación.
Diognósticos nutricionales (PES): aLimentos y bebidas inadecuados ,
retacionados con jntoterancia a ta dieta oraI y quimioterapia, que se
evidencian por náusea y vómito posteriores a [os alimentos y pérdida
m
I'
EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AstsoRIA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
de peso mayor de 2.5 kg en [a semana preüa.
Intervención: adecuar eL patrón de aLimentos según sean los fármacos
Explicar por qué los líquidos deben tomarse entre las comidas'
y periodos para quimioterapia, revisar et tiempo de ingestión de Líqui-
Determinar la cantidad de líquidos a consumir por día. Pueden
dos en retación con las comidas. Ofrecer sorbos de líquido cada una
a dos horas durante [a vigitia.
tolerarse sorbos de 30 a 60 ml en lapsos de horas; pueden ser de
agua, bebidas deportivas, gelatina y consomé claro'
Vigitoncia y evoluación: registro de a[imentos, informes de ingresos y
egresos, recuperación del peso. Resotución de los episodios de vómito.
Están disponibles varios productos de rehidratación oral en las
farmacias. Analizar los productos apropiados para cada caso.
 472 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICo Y TRATAMIENTO

No forzar la ingestión. Comer y beber en forma pausada; detenerse
al sentirse lleno. Dejar el cuidado de las calorías para otro momento.
a Comer alimentos en un área bien ventilada, sin olores.
a No acostarse durante dos horas después de las comidas. No comer
en demasía.
Analizar la función de los hidratos de carbono y la fibra para man-
tener las cifras de glucosa sanguínea.
Explicar los casos en que debe buscarse atención médica de inme-
diato, como dolor abdominal intenso, cefalea intensa, rigidez del
cuello, fiebre mayor de 38.3"C, vómito de sangre, respiración o
pulso rápidos.
En la atención paliativa, el apoyo nutricional busca mejorar la
calidad de vida del paciente mediante el control de síntomas
como náusea, vómito y dolor relacionado con la ingestión de ali-
mentos (Marin Caro et al., 2007).
Ed ucación del pociente: enÍermed od tra nsmitído
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para mtís infunnacién
r Medicine Net
http: //www.medicinenet.com/nausea_and_vomiting/article.htm
¡ NauseaandVomitingAlgorithm
http:,u/www.uwgi.orglguidelines,/ ch_0 1,/ch0 I txt.htm
VóM¡IO PERNICIoso: REFERENcIAS
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Marin Caro MM, et al. Nutritional intervenrion and quality of life in adult
oncology patien¡s. Clin Nutr. 26:289,2007 .

por ali mentos contami n odos

* La manipulación adecuada de los alimentos y el lavado de las
manos son importantes para evitar la introducción de patógenos
toxiinfecciosos a la dieta del paciente.

Apnnrro GnsrnorxrrsflNAr I N FERToR: TRAsroRNos INTEsTTNALES

SÍIUDROME CARCINOIDE
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA
ái
§ DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Los tumores carcinoides son parte de un grupo de tumores endocri-
nos GI y pancreáticos que secretan hormonas, serotonina, taquicininas
y otros mediadores (Druce et al., 2009). Un crecimiento neuroendo
crino raro que se desarrolla en la pared intestinal, habitualmente se
descubre por rayos X o durante una operación practicada por otn§
razones. Los tumores carcinoides g'astrointestinales son difíciles de
diagnosticar (Gore et al., 2005). Los pacientes con síndrome carci-
noide üenen a menudo concentraciones altas de serotonina o su pre-
cursor, 5-hidroxitriptófano (Shah et al., 2005). El gammagrama con
octreótido tiene una sensibilidad del90 Vo para detectar el tumor pri-
mario (Northrup y Lee, 2007). Los tumores carcinoides Gi compren-
den 90 Vo de todos los tumores carcinoides y todos tienen potencial
maligno (Northrup y Lee, 2007) . En ocasiones, el crecimiento ocurre
N : NIVEL 3
mido por el tumor carcinoide para la síntesis de serotonina (van der
Horst-Schrivers et al., 2004). Lo síntomas psiquiátricos deben eva-
luarse con todo cuidado.
El sÍndrome carcinoide maligno se produce por los mediadores
neuroendocrinos circulantes producidos por el tumor y ocurre en
menos del 70 Vo d,e los pacientes (Bell et al., 2005). La intervención
quirurgica se combina con bioterapia continua con análogos de la
somatostatina de acción prolongada e interferón, que puede aliüar
los síntomas y disminuir la progresión (Akerstrom et al., 2005). La
supervivencia varía entre tres y 20 años después del diagnóstico.
vALoRACIory, VIGILANCIA
ry Y EVALUACION

en la región del apéndice. Los crecimientos pueden agrandarse de tal

forma que causan obstnrcción intestinal; algunos de éstos producen
merástasis al hígado y crean tumores productores de hormonas con
signos que incluyen hiperemia de cara y cuello (por lo general como
efecto del ejercicio o consumo de alcohol). Los síntomas de la hipere- Marcadores genéticos: la fibrosis de un tumor carcinoide es una
mia pueden durar larias horas y son consecuencia de la liberación de respuesta fibrótica impulsada por las células estrelladas y mediada
sustancias vasoacti!?s, como serotonina, histamina y prostaglandinas. por CTGF,zTGF-9 (Kidd et al., 2007).
Otros síntomas incluyen ojos inflamados o llorosos, diarrea explo-
sira, cólico abdominal, sibilancias, disnea y sínromas parecidos a los de
Ctínica/antecedentes Diarrea, rubor, res- Biopsia
la insuficiencia cardiaca. Thmbién es posible que haya lesiones cardia-
piración sibi- Endoscopia
cas; hasta un tercio de los pacientes desarrolla vahulopatía cardiaca y Tálla
lante (síndrome Gammagrama con
mejoran con el reemplazo r¡ah.ular. Si hay compromiso hepático, algu- Peso
carcinoide) octreótido
nas veces es necesaria la resección o el trasplante del hígado. IMC
Disnea Radiografías del
Ocurre una desviación de la síntesis de triptófano a 5-hidroxitrip Antecedentes dieté-
Número de evacua- tracto GI
tamina (5-HT), lo que resulta en una menor síntesis de triptófano a ticos
ciones, consis-
proteína y nicotinamida. Pueden presentarse pelagra y síntomas psi-
tencia
quiátricos debido a un agotamiento del triptófano, el cual es consu-
 SECCIÓN 7 o TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 413

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Cambios dérmicos Pruebas de Albúmina, transtire-
(¿esclerodermia, Iaboratorio tina . El tratamiento habitual incluye inyecciones subcuáneas del aná-
pelagra?) Tiansferrina logo de somatostatina octreótido; es costoso y el tratamiento
Prueba de 5-HIAA
¡Síntomas psiquiá- Recuento total de puede durar muchos años. Los nuevos análogos de somatostatina
(SHIAAurina-
tricos? linfocitos (como lanreótido) se hallan en fase de estudio. Otros vasocons-
ria)
Imagen por reso- Hemoglobina y trictores, interleucina o fármacos citotóxicos pueden usarse Para
Histamina sérica hematócrito
nancia magné- controlar los efectos adversos.
Serotonina sérica
tica (IMR)
(elevada)
Fe sérico, ferritina . La caolina y otros fármacos pueden administrarse para la diarrea'
Na*, K*, El estreñimiento Puede ser un efecto adverso.
ca2*, Mg2* r Pueden suministrarse broncodilatadores para controlar la respi-
ración sibilante. Revisar el tipo específico de fármaco para valorar
sus efectos adversos potenciales.

INTERVENCION P[antas medicinates, productos botánicos y complementos

*-
. Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-
t3 oBJETIvos
sumirse sin consultarlo con el médico.
. Vigilar los efectos colaterales cuando se toman dosis altas de nia-
r Aliüar los síntomas de diarrea secretora y atenuar el dolor' cina.
r Disminuir la progresión de la enfermedad, la cual no es curable
por medio de la resección.
r Controlar los efectos adversos de los fármacos.
r EDUTACIÓN NUTRICIoNA!, ASESoRiA
Reemplazar las pérdidas de líquidos y electrólitos.
r Y MANEJO DE LA ATENCION
Corregrr la deficiencia de niacina. La deficiencia bioquímica de
niacina es frecuente entre los pacientes con síndrome carcinoide
Analizar medidas específicamente diseñadas para el estado y los
recién diagnosticado (Shah et al., 2005).
niveles de tolerancia del paciente'
Sugerir formas para hacer más apetitosas las comidas, si el apetito
T ALIMENTOS Y NUTRICIóN es deficiente.
Describir técnicas para el control de la diarrea, dolor abdominal
Disminuir el consumo de fibra durante los episodios agudos de dia- o cólico mediante la reducción del consumo de fibra y grasa
rrea. Añadir pectina y asegurar una ingestión adecuada de líquidos durante los episodios de exacerbación
durante estos lapsos. Los probióticos como la leche acidófila y el yogur con cultivos
Eütar bebidas alcohólicas. Limitar la cafeína a cantidades contro- üvos pueden ser útiles en la dieta.
ladas.
Durante los estudios, omitir alimentos que contengan 5-HIAA:
aguacate, piña, plátano, kiwi, ciruela, berenjena, nuez y Pecana' Educación del pacíente: enfermedod tronsmiüdo
Los ácidos grasos omega-3 pueden ser útiles en esta alteración por alimentos contdminodos
porque reducen la inflamación; incluyen peces como salmón, sar- o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
dina, atún y arenque. mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Como el triptófano no se conüerte de manera adecuada en nia-
cina, se sugiere un suplemento diario con el equivalente a la
ingestión dietética recomendada (IDR)' Eütar los excesos' Para ntás i*for¡nación
¡ Carcinoid Syndrome
http://www.emedicine'com/med/topic2649.htm

MUEST§A DEt PROCESO I}E ATTNCIÓ§ NUTRICIONAL

Función GI atterada
Dotos de valoración: diarrea exptos'iva, rubor. temor a comer'
Diognósticos nutricionoles (PfS).' función GI alterada por tiberación
de zustancias vasoactivas, como [o muestra [a dianea exptosiva y los
parámetros de laboratorio atterados con diagnóstico de síndrome car-
cinoide.
Intervenciones: educación acerca de los aUmentos o a[coho[ que pue-
den agravar los síntomas. Asesoria sobre [a curación después de una
intervánción quirúrgica, si es necesaria. Anatizar e[ uso de probióticos,
Líquidos adecuados, fuentes de ácidos grasos omega-3' Evitar el. atco-
hol si agrava [os síntomas.
Vigilancia y evoluoción: menos quejas de djarrea, rubor, mo[estia GI y
temor a comer.
SÍNONOUE CARCINOIDE: REFERENCIAS
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414 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMTENTo

EN FERM EDAD CELIACA

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NIVEL 4

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La enfermedad celiaca es una alteración común, por toda la üda, auto

inmunitaria y de base genética, que causa inflamación del intestino
delgado proximal (See y Murra¡ 2006). Se caracteiza por una reac-
ción inmunitaria al consuno de gluten del trigo y proteínas relaciona-
das de centeno y cebada que produce inflamación, atrofia vellosa e
hipe¡plasia folicular en el intestino delgado. Se reduce la cantidad de
vellosidades intestinales, con menor superficie de absorción y menos
enzimas. Las criptas se alargan mucho, lo que causa malabsorción.
Otros nombres con los que se conoce a la enfermedad son: esprue
celiaco, enteropatía por gluten o esprue no tropical. Un panel de con-
senso mayor determinó qr,s,e 1 Va de la población de raza blanca en
Estados Unidos (unos tres millones de personas) puede sufrir enfer-
medad celiaca (See y Murra¡ 2006). Aunque la detección sugiere que
I de cada 133 personas la tiene, es probable que Ia frecuencia esté más
cerca de I por cada 100; la enfermedad celiaca parece haber aumen-
tado mucho en Estados Unidos durante los últimos 50 años (Rubio
Tápia et al., 2009).
El diagnóstico puede presentarse en cualquier etapa de la üda
Célula epitelial
(desde la infancia hasta la ancianidad) y con frecuencia ocurre des-
del intestino
delgado pués de un periodo de estrés, embarazo o infecciones virales. Los lac-
tantes pueden presentar trastornos del crecimiento, diarrea, pica,
distensión abdominal, palidez, edema o vómito. En los niños puede
haber evacuaciones frecuentes de olor muy intenso, pálidas y espumo
sas, diarrea, irritabilidad, distensión abdominal, fatiga f,ícil, palidez,
pérdida de peso. vómito y anemia.
El aumento de la permeabilidad intestinal es parte de la patogenia
en varias enfermedades autoinmunitarias, incluida la enfermedad

o_9
celiaca y la diabetes tipo 1 (Visser et al., 2009). La gliadina también

:Q)
Células linfoides
de la lámina participa en la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1 (Visser et al.,
propia 2009). Todas las personas con síntomas GI deben evaluarse para des-
cartar enfermedad celiaca, al igual que los pacientes con diabetes tipo
l, anemia ferropénica inexplicable, concentraciones altas de transa-
minasas, trastornos tiroideos, talla bqja, pubertad tardía, pérdida fetal

I y los familiares de pacientes con enfermedad celiaca (Thompson,

2005). Los estudios de detección revelan que la enfermedad celiaca
RESPUESTA INMUNITARIA puede ser asintomática en adultos (Niewinski, 2008) o puede tener
episodios de diarrea nocturna, flatulencia, distensión abdominal simi-
lar al síndrome de intestino irritable, esteatorrea, pérdida de peso,
estomatitis recurrente, anemias y neuropatía periférica.
La tr¿nsglutaminasa tisular es el principal antígeno para los anticuer-
pos antiendomisiales usados para el diagnóstico de la enfermedad
celiaca. [,os anticuerpos contra gliadina desaminada han tenido resulta-

Lesión dos alentadores como marcadores serológicos de la enfermedad celiaca

celular (Setty et al., 2008). Es posible obrener resukados negarivos falsos en
epitel¡al niños menores de dos años y en pacientes que han seguido una dieta sin
gluten durante un mes o más. Los criterios diagnósticos para la enferme-
dad celiaca deben reevaluarse; el resultado positivo a los anticuerpos del
endomisio sin atrofia pertenecen al espectro de intolerancia genética al

I gluten y exigen tratamienro dietético (KurppaJ, et al., 2010).

El diagnóstico temprano y el tratamiento, junto con visitas regula-
cEUACO res de seguimiento, son la base para asegurar la adecuación nutricio-
vellosa, nal y prevenir la desnutrición, con seguimiento de la dieta de por vida
(Niewinski, 2008). La exposición más prolongada al gluren incre-
Adaptado a partir de: Rubin E MD and Farber JL MD. PathoLogy, 3rd ed. menta el riesgo de oü?s enfermedades autoinmunitarias, incluidos el
Phil.adetphia: Lippincott WiLl.iams & Witkins, 1999. linfoma no Hodgkin o linfoma intestinal, cáncer epidermoide del esó
 SECCIÓN 7o TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 475

fago, diabetes tipo l, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, enferme-

Los polimorfismos en nucleótidos individuales (SNP) en la
dad de Addison, lupus, cirrosis biliar primaria, osteoPorosis, psoriasis,
región cromosómica 4q27 que contiene los genes para lL-2 e
síndrome de Sjógren y artritis reumatoide (National Institutes of IL-21 se relacionan con la enfermedad celiaca; esto es similar a
Health,2004). otras enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reuma-
La dermatitis herpetiforme es la manifestación dérmica con lesio
toide, la diabetes tipo 1, enfermedad de Graves, artritis psoriásica
nes papulovesiculares intensamente pruriginosas que ocurren en Ia
y colitis ulcerosa (Glas et al., 2009)'
superficie de codos, rodillas, piernas, nalgas, tronco, cuello o cuero
cabelludo. Es eüdente una biopsia anormal, aunque no haya signos Ctínica/antecedentes Múltiples biopsias Anemia macrocítica
GI. Puede haber depósitos de inmunoglobulina (IgA) alrededor de las de intestino deL (ritamina B12 o
Iesiones, y una ingestión considerable de yodo puede desencadenar Talla gado con vellosi- folato?)
brotes de dermatitis herpetiforme. Peso
dades aplanadas Homocisteína sérica
Cuando se consumen granos de trigo, centeno y cebada, éstos IMC Tomografía comPu- Caroteno sérico
dañan Ia mucosa del intestino delgado y lleran al final a la malabsor- Antecedentes dieté- tarizada (TC) o para vitamina A
ción de los nutrimentos. Pueden consumirse cantidades moder¿das de ticos IRM del abdo- Vitaminas séricas D,
avena. Sin embargo, algunas marcas comerciales de harina de avena Falta de progreso o EyK
men
pueden estar contaminadas con gluten de trigo y debe alertarse de ello pérdida de peso Endoscopia por Cobre sérico (dismi
a los nuevos pacientes. Estomatitis aftosa cápsula nuido)
Es posible que la respuesta a las dietas sin gluten en los niños con Fatiga, lasitud, Fósforo sérico (dis-
Biosia del intestino
autismo se deba a la corrección de la deficiencia nutricional causada depresión minuido)
delgado
por la sensibilidad al gluten no diagnosticada. Por 1o tanto, se recG Dolor abdominal Zinc sérico (dismi-
mienda la valoración para enfermedad celiaca a todos los niños con recurrente, dis- nuido)
Pruebas de
problemas del desarrollo neurológico (Genius y Bouchard, 2009) ' Los tensión Ca2* 1a menudo
Iaboratorio
.riñor y adolescentes con síntomas o riesgo elelado de la enfermedad Heces de olor bajo)
celiaca deben someterse a la prueba sanguínea pare anticuerpos con- intenso, pálidas y Anticuerpos trans- Na*, K*
glutaminasa
tra transglutaminasa tisular (TTG)' Los que tengan cifra altas de TTG espumosas Mg'*
(TTG)- IgA e
deben referine a un gastroenterólogo pediatra para realizar una biop Abdomen disten- Albúmina, transtire-
dido lgG (95 Vo a
sia intestinal, cuyo resultado positivo obliga a la dieta sin gluten' El tina
Irritabilidad, pali- 100 % sensibles y
gastroenterólogo debe realizar el seguimiento de todos los pacientes Proteína C reactiva
dez específicos)
con enfermedad celiaca. Transferrina,
Como el estrés oxidativo tiene un papel importante en el proceso Esteatorrea, diarrea Anticuerpos antien-
TIBC
domisiales-IgA,
inflamatorio de esta enfermedad, se recomienda aumentar el con- crónica Deshidrogenasa lác-
Dermatitis herpeti- especificidad de
sumo de licopeno, quercetina y tirosol (DeStefano et al', 2007)' Las tica ácida (8)
forme 100 %, sensibili-
nuelas formas de tratamiento proponen el uso de enzimas para degra- Absorción de xilosa
Defectos del dzd > 90 7o
dar el gluten, que se ingieren con las comidas, el desarrollo de granos Absorciometría
esmalte en dien- Haplotipo HL{-
sin gluten por modificación genética, el uso de sustmtos que regulen radiográñca de
DQ2 v H[A-DQ8
U pármeafinaad intestinal para impedir el paso de gluten a través del tes Permanentes energía dual
Hemoglobina y
epitelio y distintas formas de inmunoterapia (Setty et al', 2008) ' ¿Cefalea? Quimiotripsina
hematócrito
Debido a que el defecto es permanente, la dieta sin gluten es Osteopenia, ¿dolor fecal
Fe sérico y ferritina
curativa y debé ser un cambio definitivo. Las células superficiales de óseo? Estudio de grasa en
Infecundidad, (es común la
la mucosa se sustituyen cada cinco días; la inflamación se reduce en heces
¿abortos frecuen- anemia)
14 días y las vellosidades mejoran en seis meses y hasta cinco años' Es Pruebas de función
indispensable la consulta con un nutriólogo profesional conocedor tes? hepática (levemente
de la enfermedad celiaca. Es mejor una estrategia individualizada en ¡Talla corta? anormales)
equipo porque los sÍntomas cambian con el tiempo'

VALORACIóN, VIGILANCIA
Y EVALUACION INTERVENCIóN
.t-
* oBJErIvos

El panel de consenso identifica seis elementos para la atención de

Marcadores genéticos: como la enfermedad intestinal inflamato-
ria, la gliadina se presenta con las moléculas de antígeno leucocí-
tico humano DQZ o DQ8 de las células presentadoras de antígeno
a las células T cooperadoras, lo que induce una respuesta de las
células T cooperadoras I que causa daño a través de citocinas
proinflamatorlas e interleucinas (Festen et al', 2009; Visser et al"
i009). La enfermedad celiaca es más frecuente entre las Personas
con otros trastornos genéticos, incluido el síndrome de Down'
esta alteración (Thompson, 2005):
1. Consultar a un nutriólogo experimentado' Es muy reco-
mendable alentar la terapia nutricional médica (TNM) a
cargo de un dietista certificado y mejora el automanejo
(American Dietetic Association, 2009).
2. Educación acerca de la enfermedad.
3. Seguir una dieta sin gluten. Retirar las proteínas dañinas
(fácción gliadina) de la dieta; Ia glutenina es peligrosa'
La mejoríi es notoria entre los cuatro y cinco días'
 476 NUTRrcróN. DrAGNósTrco y TRATAMTENTo
MU§STRA DEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL
Utitización de nutrimentos atterada: enfermedad celiaca
Dotos de valoroción: pérdida de peso en e[ úl.tjmo año. Registros de
ingresos y egresos; patrones y frecuencia fecates; distensión abdomi-
nat; dermatitis herpetiforme. Las biopsias revetan enfermedad ceLiaca;
prueba de tTG positiva.
n utri ci o n o les (PES).. uti ti za ci ó n de n utri m e ntos a ltera da
Di o g n ósti cos
por aptanamiento de las vettosidades intestinates a causa de enferme-
dad celiaca, evidente en las biopsias y prueba de tTG positivas, presen-
cia de dermatitis herpetiforme, episodios frecuentes de distensión
abdominat, diarrea y pérdida de peso.
Intervenciones.'educación sobre [as fuentes de gluten en ta dieta, en
atimentos y productos no atimentarios. Provisión de recetas para
manejo de una dieta sin gtuten. Suministrar recursos de alimentos y
harinas o productos de cereates sin gluten. Asesorar sobre las fuentes
de tíquido y tas formas de incorporar tíquidos a las comidas y nutrición.
Consejos para planeación de comidas para [a famitia.
Vigilancia y evoluoción: mejoría en los registros de ingresos y egre-
sos, aumento de peso. Patrones y frecuencia fecales normatizados.
Menos quejas de motestia GI, distensión y diarrea vincutadas con [a
comida. Sin signos de desnutrición proteicocatórica.
4. Identificar y tratar carencias nutricionales.
¡ Las deficiencias de hierro, folato, calcio y vitamina D pueden
encontrarse.
o Reemplazar los nutrimentos perdidos por diarrea o esteatorrea.
r Corregr Ia desmineralización ósea, hipoalbuminemia e hipo-
protrombinemia.
o Es frecuente la degradación de proteÍnas en todo el orga-
nismo en la enfermedad celiaca, lo que contribuye a una des-
nutrición marcada de proteÍnas<alorías.
o La glutamina es un importante elemento para la conservación
de las células epiteliales intestinales. Restituir según se requiera
5. Ofrecer acceso a un grupo asesor. Un capítulo de apoyo
local para enfermedad celiaca puede ser muy útil.
6. Ofrecer seguimiento continuo a largo plazo a través de un
equipo multidisciplinario.
* n¡-rmrruros y nurnrsó¡r
r Una dieta libre de gluten excluye trigo. Eütar producros empani-
zados, rellenos, cubitos de pan frito, acemita, trigo burgol, matzá,
caldos, mezclas empanizadas o recubiertas, obleas de comunión,
pastas, trigo resquebrajado, sémola, harina de maí2, cebada para
ceryeza, saborizantes de malta, jarabe de arroz oscuro, sopas
comerciales, imitación de tocino, surimi, alimentos marinados,
carnes procesadas, roux, salsas, condimentos, aves en su jugo,
sopas y bases de sopas, espesadores, sustitutos vegetarianos de
carne y mezclas comerciales de papa y arroz. Las salsas de soya,
ünagres blancos y sin malta, y fécula de trigo deben ser puros;
leer la etiqueta.
r Planear una dieta que incluya granos y féculas que puedan consu-
mirse sin restricción. Véase la Thbla 7-9.
e Puede recomendarse un patrón dietético griegomediterráneo con
aceite de oliva, nueces, fruta y verduras. El licopeno, quercetina y
tirosol pueden controlar la inflamación (Destefano et al., 2007).
El tirosol se encuentra en el üno y el aceite de olila extra ürgen; el
licopeno en los productos de tomate, sandía, toronja rosada; la
quercetina en manzanas, frutas cítricas, té, alcaparras, trigo sarra-
TABLA 7-9 Granos y féculas usados sin restricción en [a
enfermedad celiaca
ALmidón de papa, harina de papa Pan sin gtuten
Amaranto Papa
Anocilto indio Quinoa
Arroz Sémota gruesa de maíz
Arroz sitvestre Sorgo
Arruruz Soya
Caupí, lentejas, partido
frijot Tapioca
Frijol (negro, garbanzo, atubia, del Tef
norte, pinto)
Trigo sarraceno
Hoja de betel
Yuca
Hojuetas de poha
Maí2, harina de maí2, haba marina
Montina
ceno, ulrls rojas, brócoli y cebollas moradas. El trigo sarraceno con-
tiene rutina (quercetina-3O-nrtinósido), que produce un catabolito
(ácido 3,4dihidroxifenilacético) con poder reducror considerable,
actiüdad eliminadora de radicales libres y capacidad antioxidante
intensa en la luz colónica (faganaü et al., 200g).
r La avena se contamina en ocasiones con trigo durante su procesa-
miento, y debe evitarse en las etapas iniciales de la enfermedad.
Incluir cantidades pequeñas a moderadas, si se toleran después
de los primeros meses.
r La dieta para adultos debe proporcionar 1 a 2 g de proteínas/kg
de peso corporal de carne, pescado, leche, queso y huevos. Exa-
minar los alimentos procesados porque pueden contener gluten.
¡ La dieta debe proveer 35 a 40 kcal,zkg de peso corporal en adultos.
r Para lactantes con diarrea, administrar líquidos, electrólitos y una
fórmula que no incluya gran contenido de grasa. Durante los bro-
tes de diarrea los lactantes pueden tolerar harina de plátano; los
adultos y niños pueden aceptar bien los hidraros de carbono tipo
fécula, plátanos, carne magra y pescado. Rehidratar con solucio-
nes orales u otros líquidos especiales.
r Al principio, la dieta debe incluir pequeñas porciones de fibra por
el aplanamiento de las vellosidades intestinales. puede incremen-
tarse la dosis según lo tolere el paciente. Por naturaleza, las frutas y
verduras son bajas en gluten y deben incluirse con regularidad.
. Si se usa una sonda de alimentación, puede ser útil un producto
enriquecido con glutamina. Reüsar los ingredientes para eütar el
gluten.
r Vigilar la intolerancia a la lactosa, sea temporal o permanente. De
manera inicial, los productos lácteos (sobre todo leche y productos
elaborados con ella) deben eütarse. Después de tres a seis meses de
tratamiento, los lácteos pueden reintroducirse en forma gradual.
r La dieta y productos sin gluten son a menudo bajos en vitamina
B, calcio, vitamina D, hierro, zinc, magnesio y fibra; pocos alimen-
tos libres de gluren están enriquecidos o fortificados, lo que
añade el riesgo de sufrir deficiencias nutricionales. La corrección
de carencias de ütaminas y minerales es importante. Los comple-
mentos para la dieta deben incluir ütaminas hidrosolubles A, D,
E y K hierro, calcio, ácido fólico, ütamina Br2, riamina y orras
ütaminas del complejo B.
r Los productos que contienen triglicéridos de cadena media
(MCT) se recomiendan con frecuencia cuando hay malabsorción
de grasas, sobre todo en adultos.

r Los alimentos no recomendables incluyen soPas cremosa§, verdu-
ras cremosas, helados (debe reüsarse la etiqueta para verificar si no
tienen agentes espesadores), pasteles, galletas y panes a menos que
estén elaborados con harinas de arroz, maíz o papa. En los lactan-
tes no deben usarse las comidas comerciales mixtas que contienen
espesadores de harina, espagueti, macarrones y otras pastas'
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Ningún fármaco ha probado que pueda suprimir la enfermedad'
"
o Reüsar todas las etiquetas, todo el tiempo, en busca de ingredientes
que contengan gluten' Los laxantes sin gluten incluyen aqué-
lios con semillas de psilio, docusato sódico y bisacodilo' Las gliadi-
nas son con frecuencia fármacos no puros, incluido el para-
cetamol; revisar de manera cuidadosa'
r Pueden administrarse corticoesteroides, pero tienen numerosos
efectos adversos. Se toman con los alimentos. Vigilar Para detectar
el balance negativo del nitrógeno o calcio, y el aumento de peso'
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
. Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
r Cuando se consume bisacodilo, eütar aloe, cáscara sagrada, sen y
lampazo amarillo, ya que potencian sus efectos.
r Esá indicado un suplemento de complejo B si las concentracio-
nes de homocisteína son altas (Hadithi et a1., 2009; Hallert et al',
2009). Es probable que sea provechoso un suplemento multiüta-
mÍnico y mineral.
¡ Con respecto a los antibióticos, Ia quercetina puede interferir con
las fluoroquinolonas. Advertir al médico si se usa en grandes can-
tidades.
r Hay estudios en Proceso sobre la necesidad de carnitina comple-
mentaria en la enfermedad celiaca.
EDUCACIóN NUTRICIoNA!, ASESORiA
Y MANEJO DE LA ATENCION
La eliminación estricta de por üda del gluten y el apego dietético
son esenciales (Chand y Mihas, 2006). Si se sigue de modo rigu-
roso, la mejoría ocurre en las siguientes dos semanas' Si no se
reconocen resultados al cabo de seis a nueve meses de dietotera-
pia, debe sospecharse otro diagnóstico.
Los anticuerpos contra el endomisio son específicos para prede-
cir la atrofia de las vellosidades; los pacientes con estos anticuer-
pos se benefician con una dieta sin gluten, cualquiera que sea el
grado de enteropatía (Kurppa et al., 2010).
Íodos los pacientes con enfermedad celiaca requieren asesoría
dietética experta intensiva Porque la dieta es compleja (American
Dietetic Asiociation, 2009; Niewinski, 2008). Un plan efectivo
requiere asesoría extensa y repetida, además de instrucción por
parte de un dietista caPacitado.
instruir al indiüduo y familia para que siemprelean las etiquetas de
los cereales, féculas, harinas, agentes espesadores, emulsificantes,
gluten, estabilizadores, proteínas vegetales hidrolizadas, sémola,
trigo duro, triticale, bulgur, harina, cuscús, consomé, color cara-
melo y glutamato monosódico.
La Fioi Allergm Labeling and Consurnu Proteetion Acl (FALCPA)
exige que las etiquetas de los alimentos identifiquen con claridad
el tiigo y otros alergenos alimentarios en la lista de ingredientes'
AhoÁ, los fabricantes usan el símbolo GF (glutefru, sin gluten)'
SECCIÓN 7 O ÍRASTORNOS GASTROINTESTINALES 477
Hay que comunicarse con el fabricante si existen ingredientes
cuestionables.
¡ "Libre de trigo" no es 1o mismo que libre de gluten; Ios productos
pueden contener centeno o cebada.
¡ Debido a la posible contaminación con trigo, la avena debe eü-
tarse en los pacientes con diagnóstico reciente.
¡ El "almidón de trigo" es aceptable porque la gliadina,/gluten se
eliminaron.
o Deben reüsarse con cuidado la pasta dental, enjuague bucal, lápiz
o protector labial, pegamento Para sobres o bolsas de té, carame-
loi empacados, envoltura de goma de mascar, utensilios desecha-
bles, tostadas, tarros Para alimentos a granel, frascos usados para
diversos propósitos y otros artículos similares, y eütarse si contie-
nen gluten.
¡ Puede recomendarse un patrón dietético griego-mediterráneo
alto en aceite de oliva, nueces, frutas y verduras.
. Para los niños en edad escolar tal vez sea necesario educar al per-
sonal, enfermeras y maestros acerca de la dieta sin gluten para
mejorar la observancia dietética.
r La calidad de üda mejora en la mayoría de las personas con enfer-
medad celiaca que siguen la dieta sin gluten durante al menos un
año (American Dietetic Association, 2009) '
Educoción del pociente: enfermeddd transmitida
por alimentos contaminodos
¡ La manipulación adecuada de los alimentos y el lavado de manos
son importantes para eütar la introducción de patógenos toxiin-
fecciosás a estos indiüduos, quienes pueden experimentar dia-
rrea y molestias relacionadas.
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados'
Para más inlormación
¡ Celiac Disease and Gluten-Free Diet Support Group
http: //ww.celiac.com/
¡ Celiac Disease Foundation
http://wwwceliac.org
r Celiac Sprue Association
http: //ww.csaceliacs.orgl
o Children's Digestive Health and Nutrition Foundation
http:,2/wwwcdhnf.orglwmspage.cfm?parm 1 : 40
¡ Freeda Vitamins
http: //wwwfreedavitamins.com
. Gluten-Free Diet by Shelley Case
http: //www.glutenfreediet.ca
. Gluten Free Guide
http://www. cdhnf.orgluser-asses/documens/ pdfl
GlutenFreeDietGuideWeb.Pdf
. Gluten-Free Pantry
http: //www. glutenfree.com,/
o Gluten Intolerance Group of North America
http: //www. gluten. netl
r Guidelines for a Gluten-Free Lifestyle
http: //www.celiac.org/newsEvents phP
r National Celiac§Prue Sociery
http: //www.csaceliacs'org
. NIDDK
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ESTRENIMIENTO

DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES pacientes con estreñimiento más grave es posible que se agrave la
distensión si se incrementa el consumo de fibra dietética; hay que
El estreñimiento ocurre cuando la masa fecal permanece en el colon proceder con lentitud cuando se introducen cambios en la ingestión
más tiempo de lo normal, 24 a 72 horas después de la ingestión de de fibra. Los suplementos de fibra también son de utilidad.
alimentos o cuando el paciente se esfuerza para defecar. El tipo y Los tratamientos conservadores se enfocan en una estrategia holís-
frecuencia de las heces pueden usarse para determinar otro pro- tica en rándem con fármacos que se dirigen a la secreción y tnínsito
blema, como el síndrome de colon irritable. El estreñimiento y la intestinales (Chatoor y Emmanuel, 2009). El esrreñimienro crónico
incontinencia fecal son síntomas frecuentes en pacientes con paráli- atenúa la calidad de üda- Existe una medlción Constipation-fuktted
eua-
sis cerebral, lesiones traumáticas de médula espinal, espina bífida, lity of Life, pero debe ralidarse con los distintos métodos rerapéuricos
esclerosis múltiple, polineuropatía diabética, enfermedad de parkin- empleados para el estreñimienro crónico (Wang et al., 2009). La
son y accidente vascular cerebral. La obstrucción intestinal, tumores corrección quinirgica del rectocele y la intususcepción benefician a
y diverticulosis pueden estrechar el intestino, lo que también causa los pacientes con síntomas orgánicos; la cirugía debe evitarse en los
estreñimiento. que tienen manifestaciones funcionales (Chatoor y Emmanuel, 200g).
El estrenimiento atónico ("intestino perezoso") ocurre cuando la
musculatura intestinal pierde sus funciones adecuadas, en ocasiones
por un uso excesivo de laxantes o hábitos de defecación deficientes. VALO RACIóry, VIGILAN CIA
El estreñimiento espástico representa un estrechamiento intenso del Y EVALUACION
colon, con heces pequeñas, en listón, causadas por inactiüdad, inmo-
ülidad u obstrucción; el aumento de la actividad física puede ser úril.
El estreñimiento por sonda de alimentación se presenta al adminis-
trar productos bajos en fibra, fármacos u otras sustancias.
En lactantes y niños, el estreñimiento crónico es preocupante, con
la encopresis resultanre de malos hábitos de defecación e inadecuada
Marcadores genéticos: el estreriimienro crónico puede tener una
ingestión de fibra. Debe investigarse la presencia de alergias alimenra-
base genética; la investigación se halla en proceso.
rias, por ejemplo a la leche o el trigo, que también deben corregirse.
Las modalidades terapéuticas para el estreñimiento incluyen
Ctinica/antecedentes Defecación menos Distensión abdomi-
agentes procinéticos, enemas administrados por medio de una sonda
frecuente de nal, dolor,
para continencia y retroalimentación biológica. Para problemas cró Tálla
cada tres días esPasmos
nicos puede ser necesario adecuar el funcionamiento intestinal. Peso
Hábitos intestinales Dolor por disten-
Hay poca evidencia de que el estreñimiento pueda tratarse con Cambios recientes
Color y número de sión, flatulencia
éxito mediante el aumento en la ingestión de líquido, a menos que en el peso
evacuaciones Pirosis, indigestión
haya deshidratación (Muller-Lissner et al., 200b). El incremento de corporal
. Heces duras y gru- Pujo en la defeca-
la actividad física puede ser de utilidad (Muller-Lissner et al., 2005). Indice de masa cor-
Algunos pacientes mejoran con una dieta rica en fibra (American
mosas ción
Poral Ingresos y egresos
Dietetic Association, 2008). Las fibras hidrosolubles (p. ej., pectinas, Sensación de obs-
Antecedentes dieté-
Presión arterial trucción o eva-
gomas, mucílagos y algunas hemicelulosas) disminuyen la velocidad ticos
Cefaleas
del tránsito intestinal, mientras que las fibras insolubles, como lig-
nina, celulosa y hemicelulosa, aceleran el tránsito intestinal. En los
 s¡ccróru 7 . TRAsToRNos GAsTRoINTEsTINALEs 419

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
cuación Pruebas de Glucosa
incompleta laboratorio Na*, K*
. En términos generales, puede ser útil consumir de manera coti-
Estudio de tránsito .. Ca2*. Mg2*
transüre- diana más frutas y verduras y mayores raciones de pan/cereal, en
cororrectal Albumlna'
ti-n'
Guayaco en heces
especial granos integrales, raíces como zanahorias o papas, frutos
Prueba de función -..
Nltrogeno urelco deshidratados y col. Aumentar progresivamente la fibra' tomar
anorrectal
sangulneo' crea- abundantes líquidos y ejercitarse en forma regular.
Colonoscopia o sig- . Estreñimiento atónico: la dieta debe contener 20 a 35 g de fibra,
moidoscooia
con uso libre de granos integrales, frutas y verduras' Añadir algu-
i"ai..'J" g'rl"dra'"f.'f,I::Xil nas zanahorias y cereal de granos integrales. Administrar líquidos
de estreñimiento '.
Fe sérico, ferritina suficientes (30 a 35 mllkg).
¡ Estreñimiento espástico: la dieta debe reducir la fibra durante los
periodos con dolor. Después, aumentar el consumo de jugo de
ciruela pasa, frutos secos, fruta y verduras crudas, nueces y granos
INTERVENCIÓN
¡_ integrales. Si el paciente es alérgico al trigo, no recomendar el
consumo de salvado.
-#-.*'*:**:*
.
-*-@ . Estreñimiento por sonda de alimentación: es adecuada una fórmula
que contenga fibra. Usar purgas apropiadas'
Estreñimiento atónico ("intestino perezoso"): estimular la peris- . Estreñimiento pediátrico y encopresis: añadir más frutas y verdu-
talsis, proporcionar volumen y retener agua en las heces'
ras a la dieta; aumentar el consumo de fibra de granos integrales
r Estreñimiento espástico: deben eritarse distensión inapropiada v
y líquidos.
estimulación intestinales durante las exacerbaciones. Una vez que
el paciente está bien, debe aumentarse el consumo de fibra'
. Estreñimiento Por sonda de alimentación: rel'isar si hal obstruc-
ción (náusea, r,ómito, distensión v deshidratación). Registrar con- Fármacos de uso frecuente y efecto§ adver§os potenciales
sumo v gasto, además de los niveles de actiridad.
r Estreñimiento pediátrico y encopresis: al inicio, administrar t Hay poca evidencia acerca de la eficacia de los tratamientos usa-
laxantes v lubricantes, para después incrementar la ingestión de dos para el estreñimiento' Se ha encontrado buena evidencia
fibra 1'líquidos. para apoyar el uso del polietilenglicol y tegaserod' Hay menos
áatos ácerca del uso del psilio y la lactulosa. Hay datos limitados
en calidad en relación con muchos agentes usados con frecuen-
}¡IUESTRA DEL PROCTSO DT ATI}{CIÓN NUTRTTIONAL cia, incluidos leche de magnesia, sen, bisacodilo y ablandadores
fecales (Kamm et al., 2005; Ramkumar y Rao, 2005)'
Función GI alterada: estreñimiento . Desaconsejar el abuso o dependencia de laxantes y carárticos
Dotos de voloroción: registros del consumo de líquidos (ingresos y (Tabla 7-10).
egresos), antecedentes de fármacos y cambios recientes, patrones o Los fármacos de prescripción que pueden causar estreñimien-
ylrecuencia de evacuaciones. Sin aterg'ias ni intolerancias. Ingestión to incluyen opioides, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos,
Limitada de l.íquido en días recientes. bloqueadores del conducto de calcio, fármacos contra el parkin-
Diognósticos nutrícíonales (PES).' funciÓn GI atterada retacionada sonismo, antipsicóticos, diuréticos y antihistamínicos'
.on-.ontrro inadecuado de tíquidos y uso de fármacos contra et estre- o Los fármacos de venta libre que pueden causar estreñimiento
ñimiento, como [o evidencian los síntomas, como heces secas, duras e incluyen antiácidos con calcio, suplementos de calcio' suplemen-
infrecuentes, ingestión escasa de l'íquidos y mata catidad de üda nutri-
tos de hierro, AINE y antidiarreicos.
cionat.
Intervenciones: suministro de alimentos y nutrimentos: incorporar
más tíquidos a los alimentos y nutrimentos; anátisis det aporte de
tíquidoi con e[ personat o ta famil.ia, además del paciente' 0frecer
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
bebidas catientes o con cafeína. como café o té catiente. Intentar e[
jugo de ciruela mezctado con satvado y puré de manzana, sobre todo . Las Plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-
en [os ancianos.
sumirse sin consultarlo con el médico.
Educación: anatizar et papet de fibra, l'íquido y actividad fisica en e[
La
r Fibra de lino, aloe (antraquinonas), fenogreco y riubarbo se han
mantenimiento de La motitidad intestinal normat.
recomendado para el estreñimiento, pero no hay ensayos clÍnicos
Asesoria: expticar las fuentes alimentarias y las formas para aumentar
que prueben su eficacia.
e[ contenido de fibra en recetas y comidas. . Óuando se utiliza bisacodilo, deben evitarse aloe, cáscara sagrada,
Coordinación de [a atención: explicar [a necesidad de un abtandador
sen y lampazo amarillo, ya que potencian su efecto'
fecal con el. médico o et personal de enfermería. Evitar e[ aceite mine- . Hay tés herbales que aumentan las evacuaciones intestinales en
raI que interfiere con [a absorción de nutrimentos.
forma natural (Bub et al., 2006)'
Vigilancia y evoluacíón: registros de ingestión de tíqu'idos, registros de ¡ Se requieren más estudios sobre probióticos, Pero es probable
pu-tronet y ite.uencia de evacuación. Reüsar los cambios de medjcamen-
que sean útiles.
tos o [a adición de abtandador fecat. Hay menos quejas de evacuaciones
I d. h...t duras, secas, poco frecuentes o con
pujo. Mayor comodidad GI
y mejoría en ta catidad de vida nutricionat.
 420 NUTRIcIóN, DrAGNósTrco y TRATAMTENTo

TABLA 7-10 Fármacos para e[ estreñimiento

Fármacos Descripción

Agentes expansores Suplementos de fibra que conservan agua; son opciones seguras. Tomar con
Psilio, Benefiber (con goma guar), metitcelutosa, calcio poticarbófito abundante agua ojugo (240 mL por cucharadita). Atgunas veces se requie-
ren una a cuatro cucharaditas de[ producto para observar resuttados.

Activadores del conducto de cloro Los activadores aumentan [a motitidad intestinal y e[ líquido para fac.ititar et
Lubiprostona paso de las heces. 5u uso no se recomienda por más de 12 meses sin eva-
luación del médico

Laxantes [ubricantes Los [axantes lubricantes recubren [a mucosa intestinat para permitir un paso
(aceite minerat) expedito de Las heces, aunque también interfieren con [a absorción de ca[-
cio y grasa: ütaminas liposotubtes.

Laxantes osmóücos o hiperosmotares Los laxantes osmóticos y satinos, que causan distensión intestinat, pueden ser
Lactulosa o polietitengticol 3350 útiles en e[ estreñimiento idiopático. "Mientras más húmedo, mejor". Tomar
con abundante líquido. Vigitar [a aparición de desequilibrios electrolíticos.
Usar con cuidado en [a diabetes.
Miratax es seguro y efectivo en niños y embarazadas.

Prebióticos y probióticos E[ consumo de probióticos como e[ yogur con cultivos activos, lactobacilos y
bifidobacterias, y los prebióticos (otigosacáridos no digeribLes) pueden ser
benéficos para [a integridad intestina[.

Laxantes esümutantes Los laxantes estimu[antes irritan e[ intestino, [o que induce contracciones
Bisacodi[o (taxante esti mutante) intestinales. Pueden causar cólicos intensos, diarrea, náusea y trastornos
electrotíticos. Eütar e[ uso de bisacodito con lácteos; tomar con una dieta
ExLax o Senokot (con sena), atoe vera, las ciruelas pasa son un [axante esti-
atta en fibra. No se recomienda su uso diario o regutar, ya que pueden ago-
mutante natural
tar [a vitamina D y e[ catcio.

Ablandadores de heces (laxantes emolientes) Los ablandadores de heces son solucjones de corto ptazo; permiten que entre
Docusato de sodio más agua a las heces y facititan su eliminación. E[ docusato de sodio debe
tomarse con leche o jugos. E[ uso prolongado puede agotar los el.ectrótitos.

Tegaserod E[ tegaserod se retiró del mercado en 2007.

Véase también: Revisión por clase de fármacos para e[ estreñimiento en http://www.ncbi,ntm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=constip, con acceso e[ 11 de agosto de 2009.

EDUCACIÓN NUTRTCTONA!. ASEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Explicar que la dieta adecuada produce aliüo pero no puede
curar la alteración. Es necesario un esquema normal intestinal,
aunque no es indispensable para todos los pacientes evacuar a
diario.
Identificar los aliment<¡s que tengan específlcamente un efecto
laxante para el paciente. Explicar que la fibra puede aumentarse
en forma gradual y que eljugo de ciruela pasa puede ayudar. por
cada gramo de fibra en cereal, el peso de las heces aumenta g a g
g. Para algunos, una rasa dejugo de ciruela pasa caliente puede
ser muy útil.
Pedir al sujeto que beba ocho a l0 vasos diarios de agua, si es
posible. Los líquidos tibios son en particular útiles.
El ejercicio puede ser benéfico y debe mantenerse en forma regu-
la¡ en especial las prácticas de fortalecimiento abdominal.
Examinar los alimentos que han provocado estreñimiento, flatu-
lencia y molestias GI. Ofrecer alternativas.
Analizar la necesidad de asistencia médica para diarrea, sangrado,
infección y cambios en los hábitos intestinales.
Los programas de reentrenamiento intestinal pueden ser útiles e
incluyen aumento del ejercicio, mayor cantidad de fibra en la
dieta, tomar más líquidos y disponer de 15 min para entrar al
retrete después del desaluno. Las prácticas regulares pueden ayu-
dar a restablecer un patrón sano.
r En una población pediátrica, los cambios en la diera y eljarabe de
maí2, o ambos, pueden resolver el estreñimiento en 25 Vo de los
casos; los laxantes como la leche de magnesia y el polietilenglicot,
son eficaces y seguros en la mayoría de los pacientes (Loening-
Baucke,2005).
Educoción del pociente: enÍermedod transmitida
por d li mentos contd mi n o dos
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
¡ El lavado manual después de usar el baño es crucial.
Para mtis infurumción
I Constipation
http://digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/constipation/
. ConstipationAlgorithm
http://www.uwgi.org,/guidelines,/ch_05zzAlgA.ht¡n
r Emedicine
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o International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders
http://www.aboutconstipation.org,/
¡ Med Info
http://www.medinfo.co.uk/conditions/constipation.html
¡ Web MD-Chronic Constipation
http://www.webmd.com,/digestivedisorders/
chronic-constipation-7/default.h tm
 sECCIÓN 7 . TRASTORNOs GASTROINTESTINALES 42I
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DIARREA, DISENTENÍN Y DIARREA DEL VIAJERO

DE INTENSIDAD NIVEL 2
+
s DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La diarrea (enteritis aguda) es un síntoma de diversas alteraciones en

las que habitualmente aumenta la peristalsis, con disminución del
tránsito intestinal a lo largo del tracto GI. En la Tabla 7-11 se Presen-
tan las causas de la diarrea y comentarios relacionados. Existe dismi-
nución de la absorción de agua y heces lÍquidas; véase la TablaT-l2.
La diarrea bacteriana se produce por la ingestión de alimentos o
agua contaminados con Campylobacter; Salmonella, Shigellay E. toli.La
diarrea crónica es la producción de heces sueltas, con o sin aumento
de la frecuencia durante más de cuatro semanas. Si bien se atribuye
la diarrea con frecuencia a la dieta, un enfoque individualizado, el
conocimiento de la fisiología gastrointestinal y un reconocimiento
de los efectos fisiológicos de alimentos o fármacos son elementos que
deben tomarse en cuenta para diseñar un plan dietético eficaz (Schi-
ller, 2006). La deshidratación es un problema frecuente; deben vigi-
larse la disminución de la turgencia dérmica, membranas mucosas
secas, sed, 2 Vo o más de pérdida de peso, hipotensión arterial, hiPo-
tensión postural, NUS y hematócrito elelados y disminución de la
excreción urinaria.
La diarrea de la primera infancia puede ser resultado o causa de
desnutrición. La diarrea es la principal causa de muerte en niños
menores de cinco años de edad, sobre todo en países en vías de desa-
rrollo. La rehidratación temprana puede eütar muchas muertes en
lactantes con alto riesgo si las madres buscan atención médica y admi-
nistran soluciones de rehidratación adecuadas tan Pronto inicia la dia-
rrea. Las soluciones para rehidratación oral son bien toleradas, acortan
la enfermedad y disminuyen las pérdidas de líquidos. La diarrea puede
eütarse mediante alimentación al seno, racunación de todos los niños,
consenación de los alimentos y el agua, y la do de manos después de
la maniulación de comida.

TABLA 7-11 Diarrea: causas, comentarios y diagrama fecal de Bristol

Tipo de diarrea Causa Comentarios

Inducida por Clostridíun dfficile es [a bacteria anaeróbica grampositiva cau- C[indamicina o cefatosporinas causan con frecuencia diarrea
anübióticos sal más frecuente

Crónica Enfermedad cetiaca, alergia a [eche de vaca, factores bacteria- A[ tratar [a anomatía subyacente se resuelve con frecuencia [a diarrea'
nos y parasitarios, fibrosis quística y gastroenteritis posin- La enfermedad celiaca o las alergias alimentarias son más comunes
fecciosa de [o observado previamente. También debe considerarse [a atergia
ati mentaria

Disentería La disenteria se produce por condiciones sanitarias defi- La disentería causa dianea, con sangre y moco, retumbos intestinales.
cientes; [a causa \ftrria desde e[ contacto con heces cótico, ñebre y pus en las heces
hasta [a contaminación por moscas domésticas

FuncionaI Initación o estrés Con frecuencia se resuelve por sí sota

0rgánica Lesión intestinal Puede requerir una evaluación médica más compteta

0smótica Intoterancia a los hidratos de carbono Puede ser efecto de [a matabsorción de lactosa, fructosa o sorbitol

Secretora Bacterias, ürus, ácidos bitiares. laxantes u hormonas Es una atteración grave

Los rotovirus y virus de ilorwolk habituatmente afect¿n a lactantes y niños

en edad escotar; son posibtes vómito y diarrea acuosa. Algunas mues-
tras de heces de ancianos frágites son positivas para ürus üpo Norwalk

Dianea det üajero Se produce por ingestión de alimentos o agua contami- Casi siempre se produce por bacterias enterotóxicas (E. coli, Compylo-
nados. bocter, Shigella, Salmonello o Yersinio), ürus o protozoarios, lo
Gíordia es menos frecuente
422 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo

TABLA 7-12 Escala fecal de Bristolo

rf !r
r
Tipo 1 Grumos duros separados, como nueces (dificites de evacuar)

Tipo 2 Con forma de salchicha, pero grumosa

Con forma de sa[chicha, pero con grietas en La superficie

Tipo 3
{ ,J

Tipo 4
b Como salchicha o serpiente, Lisa y btanda

Tipo

Tipo 6
5
4 Fragmentos btandos con márgenes bien delimitados (se evacuan con facitidad)

Fragmentos esponjosos con márgenes deshechos, heces btandas

Tipo 7 Acuosa, sin fragmentos sótidos

Líquida por compteto

oEsta
herramienta médica se diseñó para clasificar las heces en siete grupos; La desarrolLaron Heaton y Lewis en [a University of Bristol; se publicó por
primera vez en el Scondinovion Journol of Gostroenterotory en 1997. La forma de las heces depende del tiempo que pase en e[ colon. Para obtener más
información, véase www.continence.org.au. Con acceso e[ 1 de agosto de 2009.

La diarrea por infección de Clastridium üfuilc puede ser efecto pueden üncularse con un riesgo mayor. La rifaximina a dosis diarias
del uso de muchos antibióticos. Puede haber una diarrea acuosa prG disminuye la incidencia de DV por Escherichia coli.
fusa, con olor intenso, dolor abdominal, cólicos e inflamación; heces
positivas al guayaco con sangre eüdente; fiebre o recuento leucocí-
tico de 12 000 a 20 000/pL. En casos graves puede haber megacolon vALoRACIory, VIGI LANCIA
tóxico, perforación colónica, peritonitis, choque hipovolémico, sep Y EVALUACION
sis y hemorragia. Los síntomas pueden desarrollarse en unos cuantos
días o incluso seis a l0 semanas después de completar el tratamiento
con antibióticos. Debido a que C. d.fficilz puede ser un microorga-
nismo normal del intestino (sobre todo en niños), su hallazgo en el
cultivo no significa que la diarrea sea consecuencia de esta bacteria.
En casos leves, los síntomas habitualmente se resuelven de manera Marcadores genéticos: la diarrea es un síntoma, no una enferme-
esponránea una vez que el antibiótico causal se suspende. Los casos dad. Identificar la causa y la posible existencia de un origen gené-
más graves requieren tratamiento con vancomicina y metronidazol tico de ésta.
por 10 días. En caso de infecciones recurrentes, tal vez sea necesaria
la vancomicina oral en dosis descendente seguida por un régimen Ctínica/antecedentes Ingresos y egresos; Prueba de toleran-
posológico en pulsos, probióticos, restauración de la flora normal, Tálla ¿deshidratación? cia a la lactosa
medidas inmunológicas, productos para unión con toxinas y tratz,- Temperatura Prueba de aliento
Peso
miento en serie con vancomicina seguida de rifaximina (Johnson, Dolor abdominal para hidrógeno
Cambios de peso
2009). La Sección l5 presenta más información. Cultivo de heces
Indice de masa cor-
En la disentería hay diarrea grave con moco o sangre. Es posible Pruebasde para C. dfficih
poral
el vómito de sangre. Sin tratamiento puede ser letal. Es necesaria la laboratorio Relación
Antecedentes dieté-
NUS:creatinina
rehidratación oral y un fármaco para tratar cualquier infección para- ticos Na' (J) ^,
sitaria o bacteriana. Número de evacua- K*, Cl Yl.':"'l
Para la diarrea del üajero (DV), los destinos de alto riesgo inclu- ciones diarias ca2, , Mg2* '{lbumlna. lranstlre-
t'nu
yen la mayoría de los paÍses de Latinoamérica, África, Medio Oriente Consistencia de las --.---'--
-Hemoslábina u -Proteína C reactiva
hematocrlto'
y Asia. Son peligrosos los alimentos, cocinados o crudos, si no se -'-'.
heces (véase el
manipulan en forma adecuada; los alimentos riesgosos incluyen car- Cobre en suero
diagrama fecal) Hlerro senco,
- terrF Equilihrio de N
nes y pescados crudos o mal cocidos, así como frutas y verduras cru- Presión arterial ;";
das. El agua de grifo, hielo, leche y productos lácteos no pasteurizados

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL
Función GI alterada: diarrea
Dotos de valoroción: diario de atimentos, patrones intestinales. Ante-
cedente médico o causa genética de trastornos dianeicos.
Diognósticos nutricionotes (PES).' función GI atterada por ingestión
excesiva de hidratos de carbono que no se absorben bien, con [o mues-
tra [a ingestión frecuente de jugo de manzana y productos dietéticos
que contienen sorbitot, con cólico y heces ftojas.
Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: cambiar [a
dieta según sea necesario. Educar sobre e[ efecto de tos hidratos de
carbono no absorbidos en [a función intestinat.
Vigiloncia y evoluación: informes de menor frecuencia de cóHcos
abdominales y heces sueltas.
INTERVENCION
.1-
* oBJETIVos
a Determinar la causa; aplicar un tratamiento adecuado.
a Eütar o aliviar deshidratación, desequilibrios electrolíticos, ane-
mia, pérdida de peso e hipoglucemia.
Impedir realimentación o uso de NPI que pueden propiciar un
decremento de la ingestión de nutrimentos y atrofia del intestino.
Restaurar la motilidad intestinal normal. Modificar la consisten-
cia y cantidad de las evacuaciones; hasta 200 g de heces por día es
normal.
Evitar extremos de temperatura en alimentos y bebidas, ya que
pueden estimular la actiüdad colónica.
Corregir intolerancias para CHO y proteínas. Asegurar una inges-
tión adecuada de grasas. Los ácidos grasos de cadena corta mejo-
ran la resorción de sodio; también deben incluirse adecuadas
porciones de fibra (American Dietetic Association, 2008).
Los alimentos probióticos pueden ser útiles, como el yogur con
cultivos vivos y activos.
N ALIMENTOS Y NUTRICIóN
r Puede ser útil suspender los alimentos durante l2 horas cuando
se administran líquidos y electrólitos intravenosos. Iniciar los
líquidos porvía oral tan pronto como sea posible. Deben adminis-
trarse rehidratación oral (Tabla 7-13) o productos comerciales
como Ceralyte.
TABLA 7-13 Tratamiento de rehidratación orat de ta UNICEF/OMS'
Ingredientes Solución de rehidratación oral original
Cloruro de sodio 3.5 s/t
Ctoruro de potasio 1.5 g
Sodio 2.5 g bicarbonato de sodio
Gtucosa ?0 g /L de agua potabte
'Donde no se cuenta con so[ución de rehidratación ora[, puede prepararse una solución casera con una cucharadita de sa[, ocho cucharadítas
de azúcar y 120 mt de jugo de naranja mezctados en 1 L de agua. Tomado de WHO Rehydration Project. Con acceso e[ 1 de agosto de 2009, en
http://www. rehyd rate. org/ors/ort-how-it-works. htm.
sEccIÓN 7 o TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 423
[áctantes: si es posible, administrar soluciones para rehidrata-
ción. Puede continuarse la alimentación al seno, o volver a una
fórmula que contenga lactosa. Suprimir el sorbitol (como el del
jugo de manzana).
Adultos: iniciar con caldos, té y pan tostado, y añadir en forma
gradual alimentos a la dieta, según sea la tolerancia del paciente.
Pueden tolerarse mejor tres a cuatro pequeñas raciones. Produc-
tos como Gatorade pueden ser útiles. Las hojuelas de plátano son
seguras y son una opción con buena relación costo-beneficio para
la diarrea en pacientes críticamente enfermos con sonda de ali-
mentación. Consumir productos que contengan probióticos.
Para el potasio, incluir en la dieta plátanos,jugo de naranja, frutas
y verduras. El cacao en grano contiene grandes cantidades de fla-
vonoides; el chocolate oscuro puede ofrecer aliüo parcial a la dia-
rrea (Schuier et al.. 2005).
Si se usa alimentación con sonda, reüsar la sonda, Ios fármacos y la
presencia de sangre en heces, y realizar una endoscopia. El trata-
miento incluye cambiar la prescripción, disminuir la frecuencia de
alimentos, cambiar la fórmula y suministrar antibioticoterapiay fár-
macos antidiarreicos. Una sonda yelunal puede estar demasiado
o
alejada para algunos pacientes y causar diarrea.
Administrar NPT sólo en la diarrea intratable. La diarrea osmó-
tica cede con NPO. Pueden ser útiles los ácidos grasos de cadena
corta provenientes de fuentes ricas en fibra.
I Pueden requerine complementos multiütamínicos y minerales para
reemplazar las vitaminas A y C, zinc, hierro y otros nutrimentos.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o Cada paciente debe someterse a una reüsión cuidadosa de fárma-
cos. Antiácidos que contienen magnesio, digoxina, antibióticos
de amplio espectro, antimicóticos, colquicina, diuréticos tiazídi-
cos y otros antihipertensivos, sulfasalazina, metotrexato y otros
agentes antineoplásicos, estimulantes colinérgicos, antieméticos
como la metoclopramida y laxantes como el aceite mineral o la
metilcelulosa pueden ocasionar diarrea. El sorbitol también
puede provocar diarrea; se lo encuentra en muchos fármacos.
Una megadosis de ütamina C (> 1 g por día) puede desencadenar
diarrea.
¡ Los antibióticos se prescriben si shigela o ameba son causantes
del problema. Se sugiere el consumo de probióticos junto con
antibioticoterapia. Los modificadores de la flora intestinal (p. ej',
Lactobaeillus aeidophilus) también ayudan a recolonizar la flora
intestinal normal en personas que reciben antibióticos. Una reco-
mendación habitual es tres a cuatro paquetes diarios durante tres
días en adultos. Pueden mezclarse con agua para pacientes ali-
mentados por sonda.
Nueva sotución de rehidratación orat con
menor osmolaridad
2.6 s/L
1.5 s/t
2.9 g/L citato trisódico
y timpia 73.5 g/L de agua potabte [impia
424 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMIENT0
o Los antidiarreicos se emplean para disminuir la peristalsis o dar
cuerpo a las heces. La caolina no tiene efectos adversos, pero no
es útil en los lactantes. La loperamida debe administrarse con los
alimentos; puede causar sensación de plenitud, estreñimiento,
resequedad de boca, inflamación gingival, mareo, náusea y
vómito. Eütar el consumo de alcohol. El psilio atenúa la diarrea.
o rreicas (incluido el cólera); 90 % corresponde a niños meno
La colestiramina puede utilizarse para la diarrea por ácidos bilia-
res. Puede causar náusea, flatulencia o estreñimiento. Reempla-
zar las ütaminas liposolubles.
. Casi todas las enfermedades diarreicas se atribuyen al suministro
La ciprofloxacina se usa para DV; habitualmente una dosis es sufi-
ciente. Es un antibiótico de la familia de las quinolonas. Eütar
leche o yogur. La náusea es un efecto adverso.
r La mejoría en el suministro de agua disminuye la morbilidad por
Se prescribe vancomicina para tratar C. d,fficilz. Puede provocar
anorexia, malestar GI, diarrea y náusea.
r La administración diaria de rifaximina puede disminuir significa-
ti mente la DV por Escherichia roli. No se sabe aún si el mismo
tratamiento es eficaz para DV por Salmonellau otras bacterias.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico. Se han sugerido manzana
zanahoria, zarzamora, algarrobo, arándanoyté, pero no hayestu-
dios clínicos que demuestren su eficacia.
r Los fármacos probióticos pueden ser útiles: para niños, Lactobaci-
llus GG o Culturelle; y para adultos, Saccharomlces boulardii. Los
probióticos en los alimentos pueden ayudar a mantener bacterias
adecuadas en el tracto GI en quienes toman antibióticos. El yogur
es auxiliar en el recultivo del tracto GI; revisar las etiquetas y bus-
car cultivos activos. También puede servir la leche acidófiIa.
u tada (p. ej., gelatina) o cubos de hielo de agua contaminada.
;}
V
EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
r Describir los efectos de la pectina como agente formador de masa
(como en manzanas y plátanos) e informar acerca de otros com-
plementos alimenticios como yogur o leche acidófila, u otros ali-
mentos probióticos.
. Evitar bebidas carbonatadas azucaradas debido a que su conte-
nido de electrólitos es bajo y su osmolaridad elerada. Cafeína,
jugo de Ítanzar,ay leche pueden agravar la diarrea; no consumir-
los hasta que desaparezca.
. En niños, limitar el jugo de frutas a 180 ml por día.
o La goma guar parcialmente hidrolizada añadida a la dieta se fer-
menta en el colon y produce ácidos grasos de cadena corta. Esto
mejora la función intestinal, incluida la absorción de sal y agua en
el colon (Alam et a1.,2005). Puede ser un recurso útil hasta que
se resuelve la diarrea.
. .
Las sales de rehidratación oral de formulación reciente contie-
nen menores concentraciones de glucosa, y la complementación
con sal y zinc puede reducir en forma drástica la cantidad de
mLlertes infantiles.
r Enseñar acerca de la prevención y tratamiento de la deshidrata-
ción con los líquidos adecuados, el amamantamiento de los lac-
tantes y el uso selectivo de antibióticos para reducir la duración y
gravedad de los episodios diarreicos.
. Los signos de deshidratación incluyen aumento de la sed, orina
oscura, mareo ligero, piel seca y micción menos frecuente. Los
niños lloran sin lágrimas, tienen la boca y la lengua secas, el abdo
men y los ojos hundidos.
Ed ucoción del poci ente: enferm edod tronsmiü d o
por alimentos contominados
. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2009) establece lo
siguiente:
1.8 millones de personas fallecen cada año por enfermedades dia-
res de cinco años y la mayoría üve en países en ías de
desarrollo.
de agua insegura, a las condiciones sanitarias deficientes y la
higiene inadecuada.
diarrea en 2l % y la mejoría de las condiciones sanitarias en
37.5 Vo.
El simple acto de lavarse las manos en momentos críticos puede
reducir el número de casos de diarrea hasta un 35 Vo. El
aumento de la calidad del agua potable, como el uso de desin-
fectante, debe reducir en la mitad los episodios de diarrea.
o Para prevenir la diarrea del üajero, seguir estos lineamientos:
Usar agua embotellada segura para beber y cepillarse los dientes.
Lavarse las manos antes de comel usar gel antiséptico o toallitas
para limpiar las manos.
Eütar el hielo en las bebidas.
No ingerir verduras o ensaladas crudas, frutas frescas o productos
lácteos no pasteurizados. '
Evitar nadar en corrientes y lagos.
Usar sólo alimentos cocidos y bebidas embotelladas (p. ej., agua,
jugos, cerveza, etc.)
Cepillarse los dientes sólo con agua embotellada.
Tener cautela con los alimentos frescos que pudieron lavarse con
agua contaminada y alimentos preparados con agua no calen-
Si persisten los síntomas, debe considerarse la atención médica.
Para más inft¡rutación
. Ceralyte
http: / / w*tw.ceraproductsinc.com,/productline/ ceralyte. html
¡ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Diüsion of Parasitic
Diseases
http:,/w.cdc. gov / ncidod / dpd /
o Diarrhea
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¡ MedicineNet-Diarrhea
http://w.medicinenet.com,/diarrhea/article. htm
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http://w.uwgi.org,/ guidelines/ ch-04,zch04.htm
o Giardiasis
http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/giardimis/factsht_giardia.htm
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 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 425

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Nutr Cün Pract. 21:34,2006. http: / / r eiay drare.or g / diarrhoea / index.html.

EN FERM EDADES DIVERTICU LARES

NUTRICIONAL: NIVELES
á;
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Dolor abdominal Pruebas de Tása de eritrosedi-
§ ;Sangre en heces? laboratorio mentación (T)
La enfermedad diverticular resulta de la formación de pequeñas dila- Sigmoidoscopia Albúmina, transtire-
Hemoglobina y
taciones en forma de saco (divertículos) en la pared y mucosa del Ecografía abdomi- tina
hematócrito
colon debido al estreñimiento crónico. La enfermedad diverticular nal Na*, K*
Hierro sérico, ferri-
ocurre en países occidentalizados debido a dietas bqjas en fibra, pero Tomografía compu- ca2*, Mg2*
tina
es rara en sociedades que tienen altos consumos de fibra. La hemo- taizada Recuento de leuco-
Transferrina, TIBC
rragia GI inferior por diverticulosis es una causa frecuente de hospi- Enema baritado citos (t)
Proteína C reactiva
talización, sobre todo de los ancianos (Strate,2005).
Una dieta alta en fibra es la base para el tratamiento de la diverticu-
losis (American Dietetic Association, 2008). La diverticulitis (inflama-
ción) se desarrolla cuando las bacterias u otros irritantes quedan INTERVENCTóN
atrapados en estas caüdades, lo que provoca espasmo y dolor en el
flanco izquierdo inferior del abdomen, asÍ como distensión, náusea,
vómito, estreñimiento o diarrea, escalofrío y fiebre. El cáncer intesti-
3 oBJETrvos

nal se ha relacionado con la presencia de enfermedad diverticular' Dioetticulitis (estado de inflamación)

La serotonina tiene una distribución amplia en el intestino, tanto o Permitir un reposo intestinal completo para prevenir la perfora-
en los nervios entéricos como en las células enterocromafines, donde ción al eütar el efecto laxante de un exceso de fibra.
actúan como transductores de señales y reacciona a las sustancias o Eliminar las partículas de alimento que se acumulan en los sacos.
bacterianas o dietéticas con una respuesta inflamatoria y los síntomas Estos residuos son capaces de causar contaminación bacteriana.
diarreicos relacionados responden bien a los antagonistas del recep o Eütar peritonitis y abscesos.
tor 5-HT3 (Spille¡ 2008). Se ha estudiado la función de los probióti-
cos y prebióticos para el alivio del dolor y la inflamación. Los
prebióticos como la goma guar se fermentan hasta ácidos grasos de MUESTRA DEt PROCESO DE ATENCIÓfi NUTRICIONAL
cadena corta en el colon, donde estimulan la absorción de agua y
sodio. Los probioticos se usan para prevenir o tratar la diarrea; son Ingestión inadecuada de ñbra
organismos vivos que eliminan toxinas e inhiben la proliferación de Datos de voloroción: recuerdo diario de ingestión de fibra con cátcuto de
ingestión promedio de fibra < 8 g con base en un recuerdo de 24 horas y
Patógenos.
[a frecuencia atimentaria.
Diagnósücos nutricionoles (PES)r ingestión inadecuada de fibra (NI
5.8.5) relacionada con fatta de conocimiento nutricionat, como [o mues-
vALORACIÓry, VTGILANCIA
§§q Y EVALUACION
tra [a incapacidad para listar cinco atimentos attos en fibra y [a ingestión
diaria promedio de fibra menor de 3 g at día. Función GI alterada (NC 1.4)
retacionada con diarrea durante tres días, dotor frecuente y aumento de
flatos durante tres meses.
Intervenciones: suministro de atimentos y nutrimentos (ND 1.2): dieta
blanda, alimentos bajos en fibra hasta que ceda e[ dotor.
Educación (E 2.2): indicación actuaI de dieta btanda baja en fibra. Edu-
Marcadores genéticos: la motilidad alterada es un rasgo impor- cación sobre [a introducción gradua[ de fibra a ta dieta hasta tlegar a [a
tante de la patogenia de la enfermedad diverticula¡ y la libera- cantidad deseada de 25 a 35 g al. día; ingestión adecuada de tíquido;
aumentar ta actiüdad fisica si es posible. Suministrar una lista de alimen-
ción de serotonina (5-HT) es un iniciador primario de la
tos attos en fibra para incluirtos en ta dieta, expticar [a importancia de [a
motilidad intestinal (Costedio et al., 2008)'
fibra en [a diverticutosis.
cor- ;Inactividad física? Asesoría: explicar los alimentos que deben eütarse cuando haya moles-
Ctínica/antecedentes Índice de masa
üas.
ooral Número de evacua-
Tálla Antecedentes dieté- ciones, Vigílancía y evaluoción: revatorar [a ingestión dietética de fibra en [a
Peso dcos fiecuencia siguiente üsita tres meses después; e[ objetivo es aumentar [a ingestión
a ?5 a 35 g aL día. Evatuar [a ingestión de fibra dietética con e[ recuerdo/
¿Obesidad? Presión arterial
diario de alimentos. Menos quejas de dotor, flatutencia o diarrea.
426 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo
. Corregir cualquier hemorragia GI, hipoalbuminemia o anemia.
e Cada persona difiere en las cantidades y tipos de alimentos que
puede comer; debe llevarse un diario de alimentos para identifi-
car cualquier artículo que cause síntomas o molestia.
Diaerticulosis { estado de conaalecencia )
r Mejorar la calidad de las heces y aumentar el volumen, sobre todo
por medio de fibra.
o Aliviar la presión intraluminal; disminuir las contracciones del
músculo liso circular colónico.
¡ Distender la pared intestinal para eütar el desarrollo de segmen-
tos de presión elevada y Ia inflamación.
¡ No es necesario eliminar alimentos específicos.
Ó ALTMENTos Y NurRrcróN
Diuerliculitis (estado dc ir{larnación ) r
. Al iniciar el tratamiento, recomendar dieta blanda con poca fibra.
Añadir fibra en forma gradual a medida que la inflamación y el
dolor cedan.
. Asegurar una ingestión apropiada de proteínas y hierro.
r Puede ser benéfica una dieta baja en grasa.
Diuerticulosis {eslacb de cowalecorcia ) sumirse sin consultarlo con el médico.
o La dieta debe ser rica en fibra; 25 a 35 g/día es lo deseable. Pue-
den consumirse granos integrales, frutas deshidratas o cocidas,
cáscaras de papa, zanahorias crudas o apio. Véase laTablaT-14.
No hay eüdencia que apoye el consejo común de evitar las nueces
y las semillas (Strate et al., 2008). La ingestión de nueces, maÍz y
palomitas de maíz no aumenta el riesgo; en realidad, las nueces
y las palomitas de maíz pueden tener un efecto protector (Weis-
berger yJamieson, 2009). Debe aumentarse la fibra en forma gra-
dual; evitar grandes excesos de fibra que pudieran interferir con
la absorción de minerales. Las semillas de las frutas y verduras,
y las semillas de girasol, calabaza, alcaravea, amapola y sésamo no
entran, bloquean ni irritan los divertículos y pueden consumirse.
TABLA 7-14 Cómo comer más fibra
r Dietetic Association, 2008) .
Para obtener fibra adecuada de [a dieta, seguir e[ sistema deI U.S.
Depaftnet of Agiculture Food Guidonce System (MyPyramid), e[ cual reco-
mienda consumír diariamente dos a cuatro raciones de fruta, tres a cinco
de verduras y seis a 11 de cereates y granos.
1. Ser prudente e ingerir un cereaI de grano integral que contenga a[
menos 5 g de fibra por porción. Media taza de cerea[ de satvado con-
tiene 10 g de fibra.
2. Los frijotes, guisantes y lentejas contienen 6 a 9 g por cada porción de
lz taza. Agrcgattos a sopas. estofados y ensaladas.
3. Comer verduras crudas siempre que sea posible, ya que [a cocción
reduce su contenido de fibra. Una papa horneada con piet, brócoti,
zanahorias rayadas y [a coliflor son excelentes opciones.
4. Comer [a pieI de Las frutas (como manzanas y peras) y verduras (como
pepinos) porgue gran parte de [a fibra está en [a cáscara.
5. Comer frutas frescas y deshidratadas como bocadittos entre comidas.
Peras, manzanas, naranjas, fresas, otras frutas rojas, ciruetas pasas,
plátanos e higos son buena opción para consumir fibra.
6. Leer las etiquetas acerca del contenido de fibra. Dentro de [o posibte,
seteccionar aguellas que [a contengan.
Fuentes: U.S. Department of Agricutture Nutrient Database, Release 17, 2004; y Med[ine
P[us. Dietary ñber. 2009. Con acceso en http://www.n[m.nih.gov/medlineptus/dietaryfi-
ber.htmI
. Se recomienda un consumo adecuado de líquidos.
. Una dieta vegetariana, basada en plantas, puede ser benéfica
(Leitzmann, 2005) y una dieta b4ja en grasa puede reducir la pre-
sión en la luz colónica.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r A¡tibióticos: para pacientes con diverticulitis grave y complicada
se prescribe ampicilina, gentamicina, metronidazol, piperacilina
y f^zobacfam. Ciprofloxacina, metronidazol y rifaximina se apli-
can en la enfermedad diverticular no complicada. Los efectos
adversos pueden incluir náusea, vómito, estomatitis y otros efec-
tos GI.
r No hay evidencia suficiente para recomendar el fármaco antiin-
flamatorio mesalamina o un lizado polibacteriano para estimular
la función inmunitaria (Weisberger yJamieson, 2009).
r Algunas veces se requiere un fármaco para aliüar el dolor cuando
el dolor o la distensión son significativos.
El abuso de laxantes puede producir dependencia de éstos.
. Los probióticos también son al parecer eficaces.
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-
r Para esta alteración se han recomendado la fibra de lino, trigo,
camote, olmo rojo y manzanilla, aunque no hay estudios clÍnicos
que confirmen su eficacia.
EDUCACTóN NUTRTCToNA!, AsESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Instruir al paciente respecto de la fibra en su dieta.
Algunas plantas no son digeridas por las enzimas GI, entre ellas
celulosa, pectina, lignina y hemicelulosas.
Ciertas fibras comestibles (granos integrales) resisten la desinte-
gración intestinal, mientras que otras (frutas y verduras) son
más o menos desintegradas. En general, al consumir más fibra
se incrementa el volumen de las heces, su frecuencia y el trán-
sito intestinal, y disminuye la presión intracolónica (American
Al aumentar el volumen fecal y disminuir la presión dentro del
colon, mejora el periodo de tránsito.
Tomar un producto de fibra como la metilcelulosa o psilio una a
tres veces al día con al menos 240 ml de agua.
¡ Educar al sujeto para que mastique lentamente y eüte el estreñi-
miento y el esfuerzo para defecar.
¡ Si se presenta flatulencia, comentar al indiüduo que se requieren
alrededor de seis semanas para que la flora bacteriana se adapte
al aumento de consumo de fibra.
o La actividad fisica adecuada resulta benéfica.
Educoción del paciente: enfermedod tronsmiüda
por alimentos contominodos
o El cuidado escrupuloso de los alimentos y el lavado de manos son
importantes para evitar la introducción de patógenos alimenta-
úos al indiüduo, quien puede experimentar diarrea y molestias
derivadas de ésta.
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
 SECC]ÓN 7 . TRASTORNOs GASTROINTESTINALES 427

Para más informacion EN FERMEDADES DIVERTICU LARES: REFERENCIAS

r DiverticularDiseases American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association:
http:,/emedicine.medscape.com / ar ticle / 7 7 4922-overview
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http://www.webmd.com/digestivedisorders/diverticulardisease diverticular disease. JAMA. 300:907, 2008.
Weisberger L, Jamieson B. Clinical inquiries: How can you help prevent a
recurrence ofdiverticulitis? J Fam Pract.58:381, 2009.

sÍruDROME POR MALABSORCIÓN DE GRASA

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 3

/- Conducto colédoco
OBSTHUCCION BILIAR
(intrah€pática o

(p. ej., pancreatii¡s crón¡ca,

fibrosis quística)

J
.- DIABETES
0
=
3
=
J
-)\-= (neuropatía
per¡férica)

t¡¡ ¡ ll I eaaerias \
o
f I tl \r/)'-' ALTERADA
CRECIMIENTO
AI\,,IILOIDOSIS EXCESIVO
DESACTIVACIÓN DE
BILIABES

SfNOBOME OE ASA CIEGA

ESCLERODERMIA

SiNDHOME DE
(p. e¡., quirúrgico)

J
z ENFERMEDAD
F DE WHIPPLE
g'
F
=
t¡¡
al,
f

Adaptado a partir de: Rubin E MD and Farber JL MD. PothoLogy, 3rd ed. PhiLadel.phia:
Lippincott Wittiams & Witkins, 1999.
428 NUTRTcIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENT0
TABLA 7-15 Heces alteradas y trastornos relacionados
Característica Alteración
Cotor amarillo o ptateado Matabsorción de grasa
Pá[idas. espumosas, pastosas o flotantes Matabsorción generaI
Formadas por [a mañana Diarrea
Formadas por [a noche Matabsorción de sales bitiares
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
El síndrome de malabsorción de grasa se debe a causas orgánicas o
funcionales. Los síntomas incluyen fatiga, cambios de peso, esteato-
rrea, distensión abdominal con cólicos y flatulencia, diarrea explosiva
con heces fétidas, desnutrición y pérdida de peso, y alteraciones bio-
químicas. La insuficiencia pancreática exocrina es la principal altera-
ción que lleva a la malabsorción grave de grasa. Otras causas incluyen:
gastrectomía, sÍndrome de asa ciega, enfermedad de Crohn, resección
del intestino delgado; fibrosis quística, pancreatitis crónica, cáncer
pancreático, pancreatectomía; atresia biliar o esteatorrea; enfermedad
celiaca, deficiencia de lipoproteína; o infección por el ürus de inmu-
nodeficiencia humana.
Los pacientes con sÍndrome de malabsorción deben vigilarse por
una posible deshidratación (lengua, boca y piel secas; sed intensa;
excreción urinaria baja y concentrada; debilidad o mareo al incorpo-
rarse). Deben valorarse signos de agotamiento de nutrimentos, inclui-
dos náusea o vómito, fisuras en la comisura labial, fatiga o debilidad, y
pelo reseco y quebradizo. Es necesario ügilar el estado nutricional de
largo plazo después de una operación para obesidad mórbida, la cual
puede llerar a malabsorción de grasa y deficiencias de ütamina A, D y
K (Malinowski, 2006). La malabsorción puede tener graves consecuen-
cias clínicas; la alteración del metabolismo del calcio causa trastornos
en los huesos.
Adaptado a partir de: Merck Manuat. Matabsorption syndromes. http://www.merck.com/media/mmpe/
pdfl Figure_ 017-1.pdf. Acceso a[ sitio e[ 1 de septiembre de 2009.
TABLA 7-16 Estudio de grasa fecal
La absorción de grasa se va[ora con [a medición cuantitativa de [a grasa
totaI en las heces.
Preparación: Consumir 100 g de trigticéridos de cadena larga
por tres días
Excreciónnormal: Menos de 7 g (5 olo
de [a ingestión de 60-100 g)
Matabsorción [eve: 7-25 g (defectos en [a formación de micelas)
Matabsorción moderada: 25-30 g (enfermedad de [a mucosa intestinat)
Matabsorción grave: Más de 40 g (resección iteal masiva o enfermedad
pancreática)
Adaptado a partir de Hermann-Zaidins M. Matabsorption. J Am Diet Assoc.86:1171, 1986.
Para eütar el deterioro nutricional se recomienda un estudio
temprano de malabsorción de grasa. Las cifras bqjas de colesterol
total (< 120 mg/100 ml) o caroteno pueden ser típicas de malabsor-
ción, pero no son diagnósticas en todos los casos. La alteración de las
heces caracteriza a diferentes tipos de malabsorción (véase la Tabla
7-15). En pacientes con malabsorción de ácidos biliares, una canti-
dad elevada de éstos llega hasta el colon, donde estimulan la secre-
ción de agua y electrólitos, que causa heces flojas o líquidas (Wes-
tergaard, 2007). Los pacientes con malabsorción más grave de ácidos
biliares tienen diarrea y esteatorrea; el mejor tratamiento para estos
enfermos es una dieta baja en grasa complementada con triglicéri-
dos de cadena mediana (Westergaard, 2007). Aunque ahora se rea-
liza con poca frecuencia, puede solicitarse un análisis de grasa fecal;
véase la Tabla 7-16.
La hiperoxaluria entérica es el principal factor de riesgo para malat>
sorción de grasa, sobre todo en la enfermedad intestinal inflamatoria.
En la colitis ulcerosa después de proctocolectomÍa restauradora, hay
aumento del ácido araquidónico sérico por su menor utilización en los
procesos inflamatorios; la concentración baja de colesterol de lipopro
teína de b{a densidad (LDL) es un índice de malabsorción (Scarpa et
al., 2008). Los probióticos esán en estudio.
 SECC]ÓN 7 . TRASTORNOs GASTROINfE5TINALES 429

VALORACTÓry, VTGTLANCTA
TABLA 7-17 Trigticéridos de cadena mediana (TCM)
Y EVALUACION
a Ahora, muchos productos contienen TCM como principal fuente de grasa.
t Los TCM (ácidos grasos sin atbúmina) se absorben y transportan por [a
circutación portat, no en e[ sistema [infático (con [o cuaI se utitiza menos
tipasa y biLis).
Marcadores genéticos: la malabsorción de grasa casi siempre es Los TCM tienen una fuente de grasa de ocho a 10 carbonos y son útites
un síntoma de un tr¿storno subyacente que puede ser genético o cuando tos ácidos grasos de cadena más larga (16 a 18 carbonos) no pue-
adquirido. den digerirse o absorberse en forma eficiente.
Los TCM tienen alto contenido calórico de aceite de coco y se usa como
Clínica/antecedentes Enema baritado o Caroteno sérico, tratamiento adjunto.
radiografias ütamina A EI aceite de TCM tiene 230 kcat/30 mt (6-7 kcat/g). Se usa en lugar de
Tálla
(quiá) aceite vegetaI en las recetas.
Peso
Pruebas de Prueba de Dxilosa
Índice de masa cor-
laboratorio (¿excreción?)
poral Evitar la formación de cálculos de oxalato de calcio, o corregirlos
Vitamina E sérica
Antecedentes dieté- Prueba de carga de cuando se presenten.
Prueba de Schilling
ticos triptófano para a Corregir todas las deficiencias nutricionales.
para ütamina 812
Presión arterial; vitamina 86 a Tratar la esteatorrea y disminuir el consumo de las grasas no tole-
Na*, K*, Cl- (quizá
(quizá) Ca2t fecal radas. Son útiles los triglicéridos de cadena media (MCT). Véase
por la diarrea)
¿Signos de deshidra- Esteatócrito ácido laTabla 7-17.
Ca2*, Mg2n lquizá¡
tación? Prueba sanguínea
Colesterol sérico
Problemas del desa- de malabsorción
(quizá)
rrollo en niños Prueba de raGtrio
Triglicéridos
Ó ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Prurito o dolor leína en aliento
Hemoglobina y
perianal Estudio de grasa El tratamiento inicial debe consistir en soluciones parenterales o
hematócrito
Evacuaciones fre- fecal: recolección fórmulas líquidas que contengan MCT, los cuales aliüan la estea-
Hierro sérico, ferri-
cuentes, fétidas de heces de 72 h torrea en algunos casos; en el adulto, iniciar con 20 a 60 g y
tina
Biopsia de intestino Prueba de aliento aumentar en forma gradual.
Glucosa
delgado con carbono Para casos leves es preferible la alimentación oral, debido a que
AIbúmina, transtire-
Tomografía compu- marcado estimula la actiüdad del borde estriado. Para casos moderados a
tina (puede estar
tarizada o IRM Prueba de tinción graves, alimentar por sonda si es necesario (50 ml/h con fuerza
bdu)
de Sudán completa al inicio; ayanzar en forma gradual).
Proteína C reactila
La dieta de grasas puede limitarse a un huevo y 120 a 180 g de
came roja, carne blanca o pescado. Revisar de manera gradual la
tolerancia a los triglicéridos de cadena larga (LCT) hasta 30 a 40 g.
INTERVENCIÓN
a-
Aumentar la ingestión de proteínas, las cuales pueden obtenerse
en forma de leche descremada, clara de huevo, cereales y verduras.
A oBJETrvos Los hidratos de carbono complejos pueden ser mejor tolerados
que los azúcares simples. Es posible que no se tolere la lactosa.
o Vigilar la malabsorción de las ütaminas liposolubles (A, D, E y K). Tál vez se requiera un complemento multiütamínico con minera-
Puede haber consecuencias de una deficiencia ütamínica de les para contrarrestar las pérdidas fecales de nutrimentos, ütami-
largo plazo si no se corrige la malabsorción de grasa. nas y agua en pacientes con síndromes de malabsorción, en
especial zinc, folato, ütamina B12, calcio, magnesio, hierro y vita-
MUESIRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL minas liposolubles (A, D, E y K).
Vigilar o disminuir la ingestión de oxalato en la dieta, a fin de
Utitización anormal de nutrimentos evitar la formación de cálculos renales. Puede ser útil el consumo
Dofos de valorociónt ingresos y egresos, resuttados anormates de prue- de probióticos.
bas de laboratorio üncutadas con [a nutrición para cotesterol, ahúmina,
electrólitos. La prueba de grasa fecal muestra excesos, 20 g de grasa en
heces; heces amariltentas. Dolor abdominat. Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
üognósticos nuücionolr (PES): utitización anormal de [a grasa por . Los antibióticos se administran en casos de proliferación bacte-
malábsorción, como [o muestri¡ e[ estudio de grasa fecal que indica
riana; se sugiere administrarlos junto con yogur con cultivos acti-
>20 g/dia, heces amaritentas y dotor abdominat.
vos. Los modificadores de la flora intestinal (p. ej., Lactobacillus
Inte¡yenciona: suministro de atimentos y nutrimentos: modificar [a
acidophihn, Lactinex, Bacid) también ayudan a recolonizar la
dieta pan inctuir productos que contengan aceite con trigticéridos de
cadena mediana hasta que pueda resotverse e[ trastorno.
flora intestinal normal, quizá tres a cuatro paquetes diarios
durante tres días en adultos. Pueden mezclarse con agua para
Educoción: explicar cómo [a malabsorción de grasa afecta e[ metabotismo
sondas de alimentación.
y la absorción de nutrimentos. Asesoría: inctusión de formas miscibtes en
agua de ütaminas liposolubtes, más catcio y ütaminas hidrosolubtes.
. Pueden administrarse antidiarreicos, como la caolina. En caso de
diarrea por sales biliares, se usa colestiramina; es probable que
Wgiloncio y atoluociónl mejoría de los parámetros nutricionales de [abo-
ratorio; evacuaciones menos amarit[entas o anormates. E[ estudio de hala deficiencia de ütaminas liposolubles.
grasa fecal muestra menos de 7 g de grasa. Menor motestia abdominat.
o La colilsarcosina es un reemplazo semisintético de la sal biliar. Si
se administra adecuadamente no tiene efectos adversos.
430 NUTRICIóN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo

r El orlistat inhibe la lipasa pancreática y bloquea la absorción de
30 Vo de la grasa ingerida en pacientes que desean bqiar de peso.
Por su naturaleza, puede crear un sÍndrome de malabsorción de
grasa, y su consumo debe ügilarse estrechamente Para asegurar
que no ocurftIn deficiencias nutricionales.
o Si hay insuficiencia pancreática puede ser necesario administrar
enzimas pancreáticas.
o Los pacientes con malabsorción leve a moderada de ácidos bilia-
res presentan diarrea líquida y casi siempre responden muy bien
al tratamiento con agentes para unión con ácidos biliares, como
la colestiramina (Westergaard, 2007 ).
o Recordar que puede requerirse una fuente de ácidos grasos esen-
ciales si se consumen MCT con una dieta baja en grasa.
pocí ente: enÍermed dd tronsmiü do
Ed ucoción del
p o r a lí m entos co ntom¡ n odos
¡ El cuidado escrupuloso de los alimentos y el lavado de manos son
importantes para eütar la introducción de patógenos alimenta-
rios al individuo, quien puede experimentar diarrea y molestias
derivadas de ésta.
o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos Para más informaciótt

o Fat Malabsorption Syndrome
. Las plantas medicinales y complementos bolánicos no deben con- http: //www.merck.coml mrkshared/mmanual/section3/chapter30/30a jsp
sumirse sin comentarlo con el médico. r E-medicine
http: //www.emedicine.com/PED/topic I 356.htm
o Merckmanual-malabsorption
EDUCACTÓN NUTRICIoNA!, ASES0RÍA http://wwwmerck.comlmkgr/mmg/secl 3/chl I 1 /ch I I la jsp
Y MANEJO DE LA ATENCION

Tener precaución si el paciente consume rápidamente MCT; si lo sÍ}¡onoM¡ DE MALABSORCIÓN DE GRASA:

hace demasiado rápido puede presentarse diarrea hiperosmolar.
Malestar abdominal, flatulencia, diarrea o esteatorrea pueden
indicar malabsorción continua; debe buscarse a1T-rda médica.
Alentar el consumo de comidas magras y frecuentes a lo largo del
día, con abstención de líquidos y alimentos que favorezcan la dia-
rrea. Vigilar la ingestión y excreción de líquidos, al igual que el
número de evacuaciones y color y consistencia de las heces.
REFERENCIAS
Malinowski SS. Nutritional and metabolic complications of bariatric surgery.
AtnJ Med Sci.33l:219, 2006.
Scarpa M, et al. Restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: impact on
lipid metabolism and adipose tissue and serum fatty acids, J Gastrointest
Surg. 12:279,2008.
Westergaard A. Bile Acid malabsorption. Cun Tieal Options Gastmml¿roL L0:28,
2007.

EN FERM EDAD IN FLAMATORIA INTESTINAL: EN FERM EDAD

DE CROH N
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVELES 3 A 4
Enfermedad de Crohn
. Compromiso de Pared engrosada
delgado y grueso t,
. Áreas salteadas . Estrecham¡entos
de intestino normal . Ulceraciones
l¡neales
lnflamación del
espesor total de
la pared colón¡ca
Ulceraciones
Estrecham¡ento l¡neales profundas

Col¡tis ulcerat¡va
. No afecta al
¡ntestino delgado La pared permanece delgada
. Compromiso I

cont¡nuo, sin áreas

Seudopólipos | . lnflamación
salteadas de úlcera supelicial
. Sin estrecham¡entos
¡ntest¡no normal superficial
. Ulceración en
parche, no lineal
lnflamac¡ón
superficial

Adaptado a partir de: Thomas H. McConnett, The Nature 0f Disease Pothology for the Health Professions, PhiLa-
detphia: Lippincott WiLLiams & t¡litkins, 2007.
 sECCIÓN 7 . TRAsToRNos GASTROINTESTINALEs 437
"'3
fr. cuando se expone alazicar xylany cure el daño causado por la inflama-
I* DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
ción (Hamady et al., 2008).
[,a enfermedad de Crohn es un trastomo intestinal inflamatorio granu-
lomatoso, agudo y crónico; da a la mucosa un efecto en empedrado. El
inicio se presenta casi siempre entre los 15 y 30 anos de edad. La enfer- vALO RACIÓ ry, VTGTLANCTA
medad de Crohn difiere de la colitis ulcerosa (CU) porque afecta el Y EVALUACION
tejido mucoso GI desde la cavidad bucal hasta el recto. En 33 % de los
pacientes sólo hay compromiso del íleon; en 45 Vo están afectados el
intestino delgado y el intestino grueso.
Aproximadamente 1.4 millones de personas en Estados Unidos y
2.2 millones en Europa sufren estas alteraciones. La presencia de un
efecto macroscópico de empedrado, colitis segmentaria, estenosis y Marcadores genéticos: la enfermedad de Crohn se relaciona con
ulceración ileal, enfermedad perianal y múltiples granulomas en el múltiples mutaciones en los genes CARDL5, del receptor para
intestino delgado o colon sugiere diagnóstico de enfermedad de interleucina 23 (IL23R) v el relacionado con autofagia 1 similar a
Crohn. El antígeno causal en la enfermedad intestinal inflamatoria es 16 (ATG16L1). El alelo G del SNP rs2241880 confiere un riesgo
la microflora en la luz intestinal, facilitada por una alteración innata elevado para enfermedad celiaca con una variante en la codifica-
en el sistema inmunitario. Se generan respuest¿ls de los linfocitos T ción, una sustitución de alanina por treonina en la posición del
cooperadores I y l7 en la enfermedad de Crohn, y de los linfocitos aminoácido 300 de la proteína AIGI6Ll (Grant et al., 2008) .
T cooperadores 2 en la colitis ulcerosa, lo que produce citocinas e
interleucinas proinflamatorias (Festen et al., 2009). Se observa un Ctínica/antecedentes intestino del Albúmina, transtire-
aumento de la cantidad de E. colirelacionada con la mucosa (Willing gado tina (bajas)
Talla
et al., 2009). Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen una falla TC abdominal Transferrina, capaci-
Peso
sistémica marcada en la respuesta inflamatoria aguda que conduce a Colonoscopia con dad total de
Índice de masa cor-
una eliminación tardía de las bacterias de los tejidos; esto permite el biopsias unión al hierro
poral
desarrollo de inflamación granulomatosa crónica local y cambios Endoscopia supe- Equilibrio de N
¿Pérdida de peso? rior Homocisteína sérica
adaptadores compensatorios (Sewell et al., 2009).
¿Detención de cre- Folato sérico
Los desencadenantes ambientales incluyen tabaquismo, residencia
cimiento?
en una región septentrional, trastomos alérgicos y autoinmunitarios. [¿ Pruebas de Prueba de Schilling
Antecedentes dieté-
exposición pasila y actira al humo en la infancia predispone a la enfer- laboratorio y 812 sérica
ticos
medad intestinal inflamatoria (Mahid et al., 2007). Además, se alteran ca2*, Mg2n
arterial Leucocitos, tasa de
Presión
Proteínas totales
las vías de los aminoácidos, ácidos grasos, ácidos biliares y ácido araqui-
Temperatura (¿fie- eritrosedimenta- Nitrógeno ureico
dónico (Jansson et al., 2009). ción (t)
bre?) sanguíneo, crea-
Disminuye la luz intestinal; la peristalsis resultante de las comidas
Hemorragia rectal Factor de actividad
provoca cólicos, en especial en el cuadrante inferior derech o. Só1o25 Vo tinina
Diarrea de la enferme-
Caroteno sérico
de los casos de enfermedad de Crohn se presenta con la triada habi-
Número y frecuen- dad de Crohn
tual de dolor abdominal, pérdida de peso y diarrea (Beattie et al., 2006). Zinc sérico (?)
cia de evacuacio PCR
I¿ diarrea acuosa crónica es resultado de edema, malabsorción de sales Recuento total de
nes intestinales H&H linfocitos
biliares, proliferación bacteriana y ulceración. Es probable que los niños
Radiografía GI Fe sérico, ferritina
Cu sérico
tengan falta de crecimiento, inflamación, fiebre, palidez y anemia. El
superior con (disminuida)
estrechamiento predispone a la obstrucción intestinal. Támbién puede Prueba de aliento
seguimiento al Na*, K con hidrógeno
haber fiebre, pérdida de peso, náusea, úlceras bucales, fisuras anales,
vómito, dolor abdominal, hemorragia intestinal, artritis, iritis o uveítis,
conjuntiütis, ictericia o prurito. Es frecuente que la concentración plas
mática de homocisteína esté ele da. l,a terapia nutricional es un
adjunto esencial del tratamiento. En casos de síndrome de intestino
corto, la nutrición parenteral central (NPC) puede ser esencial.
Se han usado fármacos antagonistas del TNT+. Las complicaciones INTERVENCIÓN
de la enfermedad de Crohn incluyen a.rtritis, trastornos cutáneos, infla- .t-
mación de los ojos o la boca, cálculos renales, cálculos biliares y otras
enfermedades del sistema hepatobiliar. Si el tratamiento médico falla,
A oBJETrvos
está indicada la cirugía en caso de hemorragia continua; íleo recurrente,
Reemplazar líquidos y electrólitos perdidos por la diarrea y
abscesos o fístulas. Después de Ia proctocolectomía total, los pacientes
vómito. Atenuar la irritación mecánica y recomendar reposo,
tienen menor morbilidad y es probable que suspendan todos los fárma-
sobre todo si hay diarrea.
cos destinados a la enfermedad de Crohn (Fichera et al., 2005).
Reabastecer las reservas de nutrimentos; corregir la malabsorción
[,as personas con enfermedad de Crohn tienen mayor riesgo de cán-
o anemia. El mal estado nutricional puede estar relacionado con
cer colónico, obstrucción, fistulas anorrectales y abscesos. Los procesos
una ingestión disminuida por anorexia, náusea o vómito, dolor
inflamatorios crónicos causan producción excesira de moléculas reacti-
abdominal, dietas restrictivas, efectos adversos de los fármacos,
r,as de oxígeno y nitrógeno, síntesis exagerada o actilación de metaboli-
pérdida de proteínas por lesiones ulceradas en la mucosa, sangra-
tos clave del ácido araquidónico y citocinas o factores de crecimiento, así
dos o requerimientos para la cicatrización de heridas, prolifera-
como disfunción inmunitaria ffang et al., 2009). Los investigadores con-
ción bacteriana y malabsorción.
sideran la alteración genética de Baúnoil¿s ürah$,w residente natural
Vigilar las intolerancias a lactosa y gluten, que pueden estar pre-
del intestino, para que secrete el factor de crecimiento humano KGF-2
sentes.
432 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
MUESTRA DEL PROCESO DT ATTilCtÓN NUTRICIONAL
Fatta de conocimiento de alimentos y nutrición
Dotos de voloroción: alimentación diaria, informes radiotógicos, biop-
sia.
Diognósticos nutricionoles (PES): falta de conocimiento vincutado
con los alimentos y [a nutricjón (NB 1.1) retacionado con e[ trata-
miento de [a enfermedad de Crohn, evidente por e[ diagnóstico nuevo
y La solicitud de información del paciente y ta famitia.
Función GI atterada (NC 1.4) derivada de [a inflamación en [a enferme-
dad de Crohn de diagnóstico reciente, evidente por [a diarrea durante
dos semanas. dolor abdominaI y cótico después de las comidas.
Pérdida de peso invotuntaria (NC 3.2) relacionada con [a dianea e
incapacidad para consumir y digerir las kilocatorías adecuadas diarias,
con pérdida de 7 kg en los úttimos 60 días.
Intervenciones.'suministro de aUmentos y nutrimentos (ND 3.2.1):
suptemento muttivitamínico y mineral. Líquidos claros y avanzar a una
dieta baja en residuo antes del egreso.
Educar acerca de ta dieta baja en residuo, uso de atimentos probióticos
y comidas pequeñas frecuentes con alimentos sin lactosa. en caso
necesario.
Coordinar [a atención: referir aI dietista especiatizado en gastroente-
rotogía para e[ seguimiento ambutatorio.
Vigiloncía y evaluación: mejorar ingestión y tipo de alimentos; los
síntomas mejoran o desaparecen. Vigil.ar ta mejoría en hemogtobina,
atbúmina, Na*, K. durante [a hospitatización; peso de mantenimiento
con recuperación finaI deI peso corporaI usua[; satud intestinaI con
respecto aI ativio del cótico y [as dianeas después de las comidas.
Promover la curación; reposo intestinal de los agentes nocivos.
Suministrar alimentos que contengan ácidos grasos de cadena
corta y glutamina para favorecer la curación.
a Eütar peritonitis, obstrucción, cálculos renales y fístulas.
a Promover el aumento de peso o impedir pérdidas por exudados
o ingestión inadecuada.
Prepararse en caso de operaciones (por falla del tratamiento
médico, obstrucción, fístula o peritonitis). Puede ser necesaria
una colectomía total o una ileocolectomía del lado derecho.
Promover el crecimiento en los niños. Después de una ganancia
sostenida de peso se activa el crecimiento.
Reducir el proceso inflamatorio; la ingestión de aceite de pescado
puede disminuir la gravedad de los sÍntomas.
Vigilar con cuidado las concentraciones de minerales y oligoele-
mentos para asegurar su adecuación. El hierro tiende a estar dis-
minuido. Debe aumentarse la ingestión de antioxidantes.
Eütar o corregir osteopatías metabólicas (p. ej., osteopenia, artro-
patías) causadas por la misma enfermedad, malabsorción de
nutrimentos, efectos adversos de los fármacos o factores del estilo
de vida.
Como la producción de homocisteína en la mucosa intestinal
puede contribuir a la reacción inflamatoria y la disfunción de las
células endoteliales, tratar la deficiencia de folato y vitamina B12,
además de los polimorfismos de la reductasa de metilenotetrahi-
drofolato (MTHFR) (Pe,vrin-Biroulet et al., 2007). Prevenir fenó
menos trombóticos.
T ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Para los requerimientos de energía en los adultos, calcular las
necesidades según el IMC actual. Un IMC bajo (< 15) puede ame-
ritar 35 a 45 kcal/kg; el IMC de 15 a 19 necesita 30 a 35 kcal,/kg;
20 a 29 de IMC requieren 25 a 30 kcal/kg y un IMC elevado
(>30) necesita sólo 15 a 25 kcal/kg. Estimar las necesidades al
lÍmite alto de lo normal en lactantes o niños en crecimiento.
Con estenosis o fístulas, administrar una dieta baja en fibra que
sea alta en energía, con un contenido elevado proteínico de I a
1.5 g/kg.
Para algunos pacientes puede ser útil añadir glutamina en la
sonda de alimentación. Son aceptables las fórmulas poliméricas, y
no se requieren productos elementales. Estudios aleatorios con-
trolados han mostrado que la nutrición enteral es eficaz.
La nutrición parenteral perioperatoria puede mejorar la inmuni-
dad humoral, invertir la desnutrición y facilitar la rehabilitación
(Yao et al., 2005). Si se requiere NPT después de la colectomía,
utilizar calorimetría indirecta para calcular las necesidades.
Una dieta relativamente alta en grasas puede mejorar el equili-
brio energético. Limitar el consumo de grasas sólo si hay esteato-
rrea, en cuyo caso los MCT (triglicéridos de cadena media)
pueden ser mejor tolerados. Están indicados los ácidos grasos
omega-3.
Complementar la dieta con multivitamínicos y minerales, en
especial tiamina, folacina, r.itamina B12, vitamina E, zinc, ütamina
D, calcio, magnesio y hierro. Las vitaminas A y K deben adminis-
trarse en dÍas alternados. En una resección mayor de 200 cm, el
selenio puede ser deficiente; ügilar de manera estrecha.
Disminuir el consumo de lactosa si no se tolera. Reüsar las tole-
rancias a trigo y gluten.
Vigilar estrechamente los progresos; los pacientes pueden estar
muy sensibles y ser quejumbrosos. Las raciones pequeñas y fre-
cuentes pueden tolerarse mejor.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Los tratamientos para la enfermedad de Crohn casi siempre inclu-
yen aminosalicilatos y antibióticos (para la enfermedad mucosa
leve), terapia nutricional (incluidas fórmulas elementales o poli-
méricas), corticoesteroides (para la enfermedad moderada) e
infliximab para la enfermedad resistente a esteroides o con fístulas
(Rufo y Bousvaros, 2006). El tratamiento esrándar con ácido 5-ami-
nosalicílico, antibióticos, corticoesteroides e inmunosupresores
tiene efectos adversos que pueden ser graves (Krygier et al., 2009).
r Los fármacos antiinflamatorios son la primera elección, con
mesalamina en ácido 5-aminosalicílico o sulfasalazina. Los efectos
colaterales incluyen náusea, vómito, pirosis, diarrea, cefalea, defi-
ciencia de folato.
r Los antibióticos reducen el crecimiento bacteriano excesivo. Es pro
bable que se requiera ütamina K en caso de fistulas. f¿s elecciones
frecuentes son ampicilina, sulfonamida, cefalosporina, tetr¿ciclina o
metronidazol. El metronidazol puede usarse cuando existe compro
miso anal; puede causar náusea, vómito, anorexia o diarrea.
o Son necesarios los antidiarreicos como difenoxilato, loperamida y
codeína.
o Los corticoesteroides como la budesonida se usan en dosis altas,
al principio. Son más efectivos cuando hay compromiso colónico.
Es necesaria una dieta con restricción de sodio y cantidades adi-
cionales de proteína, calcio y potasio. Los corticoesteroides son
más efectivos que la nutrición enteral (Zachos et al., 2007).

r Es útil el tratamiento anti-TNF-c. El infliximab fue el primer fár-
maco aprobado en particular para reducir la inflamación en la
enfermedad de Crohn. Los fármacos anti-TNF-a son efectivos para
inducir y mantener la remisión en la enfermedad de Crohn lumi-
nal y fistulosa; su uso temprano con inmunosupresores puede
modificar la progresión de la enfermedad y prevenir las complica-
ciones tardías (Foyge. et al., 2009).
o o
Algunos péptidos neurorreguladores actúan como factores inmu-
nitarios endógenos con efectos antiinflamatorios; hay algunos aná-
logos peptÍdicos selectivos en desarrollo como estrategias novedosas
para los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria (Motiha
et al., 2008).
¡ El ácido retinoico y la vitamina D esán en estudio por sus posibles
efectos en la inmunidad intestinal y la enfermedad de Crohn
(O'Sullivan, 2009).
r En los polimorñsmos de MTHFR es útil el uso de L-metilfolato.
Ptantas medicinate¡, productos botánicos y complementos
r ¡
El consumo de la medicina complementaria es frecuente en esta
población (Langhorst et al., 2005). Los ácidos grasos omega-3
pueden ser útiles para atenuar los síntomas de la enfermedad de
Crohn. El ácido linoleico o (AIA) funciona mejor cuando se dis-
minuye la inflamación intestinal en comparación con el EPA
(ácido eicosapentaenoico) y el DHA (ácido docosahexaenoico).
Los complementos de aceite de pescado pueden tener efectos
adversos, como flatulencia y diarrea.
I Los fitoquímicos como la cúrcuma (curcumina), pimiento rojo
(capsaicina) , clavo (eugenol), jengibre (gingerol) , comino, anís e
hinojo (anetol), albahaca y romero (ácido ursólico), ajo (sulfuro
de dialilo, Salilmercaptocisteína, ajoeno) y granada (ácido elá-
gico) pueden suprimir algunas vías inflamatorias (Aggarwal y
Shishodia, 2004).
. Los probióticos pueden ser provechosos; se requieren estudios
clínicos para confirmar las bacterias específicas recomendables.
Se han realizado estudios con diversos antioxidantes, glutamina,
ácidos grasos de cadena corta y prebióticos.
EBUCACTéN NUTRTCT0NA!. A5E50RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Alentar al paciente para que coma. Analizar fibra, líquidos y com-
plementos.
La asistencia periódica o nuela valoración del nutriólogo pueden
ser útiles para determinar la dieta. Erradicar temores relaciona-
dos con los momentos de comida.
Asegurarse de que las fuentes de potasio se aumenten durante los
periodos de diarrea.
Instruir al paciente para que mastique bien los alimentos y eüte la
deglución de aire.
Debe ügilarse la densidad ósea cada año (Sylvester et al., 2007).
Incrementar el consumo de calcio y ütamina D, y analizar las
fuentes alternas cuando no puede usarse la leche. Alentar tam-
bién el ejercicio.
La alimentación por sonda nocturna ha servido para recuperar
peso o favorecer el crecimiento. La nutrición enteral total con
una fórmula líquida puede suprimir la inflamación intestinal e
sECCIÓN 7 . TRASToRNOS GASTROINTESTINALES 433
inducir remisión de la enfermedad de Crohn activa (ohnson et
al., 2006; Newby et al., 2005).
Educación del pociente: enfermedod transmitida
por olimentos contamínodos
La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos
son importantes para evitar la introducción de patógenos alimen-
tarios, que pueden ocasionar diarrea y molestias relacionadas.
. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
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EN FERM EDAD IN FLAMATORIA INTESTINAL:

CO LITIS U LCEROSA
INTENSIDAD DE tA NUTRICIONAL: NIVEL 4

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Tanto las deficiencias como los excesos nutrimentales afectan las
respuestas GI y modifican la susceptibilidad a la inflamación y otras

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica de la

enfermedades. El aumento de algunos micronutrimentos es un fac-
mucosa del colon. I¿s complicaciones incluyen artritis, dermatosis gra-
tor determinante de la inmunidad y el tratamiento de los efectos
ves, endocarditis, cirrosis, esplenomegalia y estomatitis. Los pacientes
colaterales en la CU (Scrimgeour y Condlin, 2009).
Cerca del 15 Vo de los pacientes con CU desarrolla una exacerba-
con CU tienen rasgos histológicos como inflamación microscópica del
íleon, gastritis histológica, inflamación periapendicula¡ compromiso ción grave que exige hospitalización (Doherty y Cheifiz, 2009). Si el
histológico en parches y recto con normalidad relati al momento del tratamiento médico falla, la colectomía para extiryar el colon y el recto
es curatila. [-a válwla ileocecal debe conservarse siempre que sea posi-
diagnóstico (North American Society for Pediatric Gastroenterology,
ble. La colectomía con creación de una anastomosis entre el saco ileal
2oo7).
y el ano (bola enJ) es el procedimiento esrándar para los pacientes con
La CU habitualmente inicia en el colon o recto sigmoide. Cuando
afecta sólo el recto se la conoce como proctitis ulcerosa. Si afecu sólo
colitis resistente al tratamiento o grave; mejora la calidad de üda en la
el lado izquierdo del colon, se la llama colitis distal; y si afecta todo el
mayor parte de los casos (Rufo y Bousaros, 2006).
colon se la denomina paricolitis. Con frecuencia, la alteración es una
lesión inexorable y progresiva del colon con cierto compromiso del
íleon terminal. No daña la capa total del intestino ni el intestino del-
gado. La CU puede ser aguda, leve o crónica. La colitis indetermi-
r VALoRACIo N, VIGI LANCIA
Y EVALUACION
nada se diagnostica cuando hay manifestaciones de CU y enfermedad
de Crohn; esto se conoce como colitis de tipo o etiología incierta
(Geboes et al., 2008). INDICAI}ORES CLiNICOS
La patogenia es compleja e incluye factores ambientales, genéti
cos, microbianos e inmunitarios. La CU inicia casi siempre entre los
Marcadores genéticos: la enfermedad intestinal inflamatoria se
15 y 35 años de edad. Hay un segundo periodo menos importante
relaciona con la herencia de varios SNP específicos y variantes
entre los 50 y 70 años. La isquemia microvascular casi siempre pre-
génica que alteran los mecanismos de homeostasis bacteriana
cede al inicio de la CU (Ibrahim et al., 2009). La sangre en las heces
(Ferguson et al., 2007) y favorecen la trombosis venosa (Berns-
es el síntoma más frecuente (Beattie et al., 2006), pero los niños con
tein et al., 2006). El gen ECMI se encuentra en la colitis ulcerosa
CU también pueden tener falta de crecimiento. La enfermedad tiene
remisiones y es posible que haya largos periodos entre las exacerba-
$urg y Hugit, 2009). La sintasa de metionina y MTHFR C677 T
también se relacionan con la extensión de la CU (Chen et al.,
ciones. Los episodios agudos a menudo incluyen síntomas no GI,
2008). La microflora en la luz intestinal y el sistema inmunitario
como artritis, uveítis y espondilitis anquilosante. Como existe un
innato alterado inducen una respuesta de las células T coopera-
riesgo mayor de cáncer de colon en la enfermedad más extensa, los
doras 2, lo que genera citocinas e interleucinas proinflamatorias
sujetos con CU deben iniciar un programa de ügilancia por colonos-
(Festen et al., 2009). La citocina relacionada con IL-l2, desig-
copia cuando la enfermedad tenga ocho a l0 años de evolución
nada IL-23, establece la inflamación crónica y el desarrollo de un
(Rufo y Bousvaros, 2006).
subgrupo de células T cooperadoras que producen IL-l7, desig-
Las mezclas bacterianas probióticas brindan alivio en la CU leve a
nados Thl 7 (Boniface et al., 2008; Shih y Tárgan, 2008).
moderada, reducen el número de bacterias "nocilas", disminuyen la
inflamación, aumentan la capa mucosa del intestino e incrementan
las moléculas antiinflamatorias intestinales (Bibiolni et al., 2005).
Clinica/antecedentes Antecedentesdieté- Dolorabdominal
Los investigadores consideran la alteración genética de Bactnoid¿s ticos cólico
luatus, ún residente natural del intestino, para que secrete el factor Tálla
Peso
Temperatura Expulsión de pus o
de crecimiento humano KGF-2 cuando se expone a\ azicar xylan y Muestras de heces moco entre las
cure el daño causado por la inflamación (Hamady et al., 2008). Esto Índice de masa cor-
Diarrea con sangre evacuaciones
podría ayudar a mitigar el daño causado por la inflamación. poral
y explosiva Anemia, fatiga
 SECCIÓN 7 . TRAsToRNoS GASTRoINTESTINALEs 435
Reponer los depósitos agotados y corregir el estado nutricional
Anorexia Bilirrubina Prueba genética
deficiente, el cual puede tener relación con decremento de la
Biopsia Colesterol, triglicé- para ECM1 y
ingestión por anorexia, náusea o vómito, dolor abdominal, dietas
Sigmoidoscopia ridos MTHFR
restrictivas, efectos adversos de fármacos, pérdidas proteínicas
Colonoscopia Na*, K*, cl Hemoglobina y
por lesiones ulceradas de la mucosa, pérdida de sangre o requeri-
Endoscopia con Nitrógeno ureico hematócrito
mientos para la cicatrización de la herida, proliferación bacte-
cápsula para des- sanguíneo, crea- Hierro sérico, ferri-
riana o malabsorción.
cartar enferme- tinina tina
Eütar una irritación mayor del intestino mediante la administra-
dad de Crohn Albúmina, RBP Glucosa
ción adecuada de fibra. Un gran volumen fecal distiende el intes-
ca2*, Mg2* Biometría hemática
tino y puede producir obstrucción. Corregir diarrea, esteatorrea,
Pruebas de Fósforo sérico, fos- completa, veloci-
obstrucción y anemias relacionadas.
taboratorio fatasa alcalina dad de eritrose-
Administrar suficientes antioxidantes y ácidos grasos omega-3, los
TP o INI dimentación
Proteína C reactiva cuales desempeñan una función en el proceso inflamatorio. Los
Transferrina, capaci- Leucocitos
ESR pacientes con colitis ulcerosa pueden recibir dosis de esteroides,
dad de unión Prueba de hidró-
Anticuerpos cito- y conseguir un buen control de los síntomas, mediante bebidas
total a hierro geno en aliento
plásmicos peri- nutricionalmente equilibradas de aceite de pescado, fibra soluble
Equilibrio de N Estudio de grasa
nucleares y agentes antioxidantes.
Homocisteína sérica fecal
antineutrofílicos El uso a largo plazo de corticoesteroides, la deficiencia de calcio y
Folato sérico
(pANCA) ütamina D y un IMC bajo son algunos de los posibles factores que
Prueba de Schilling
Anticuerpos anti- contribuyen a Ia osteopatía en indiüduos con enfermedad intesti-
yvitamina B¡2
Saccharomyces cne- nal inflamatoria. Reponer en t¿nto resulte necesario.
sérica
uisiae (ASCA) Es factible que la producción de homocisteína dentro de la
mucosa intestinal contribuya a la respuesta inflamatoria y la dis-
función celular endotelial; tratar la deficiencia de folato y üta-
INTERVENCIÓN mina B12, así como los polimorfismos de MTHFR, antecedente de
resección intestinal o tratamiento con metotrexato (Peyr-in-
3 oBJETrvos Biroulet et al., 2007). Prevenir fenómenos trombóticos.

En los estados agudos, permitir que el intestino sane y recomendar

productos que incluyan ácidos grasos de cadena corta y glutamina,
a fin de evitar una declinación del estado nutricional. Corregir des
equilibrios de líquidos y electrólitos.
Desarrollar un régimen óptimo de tratamientos farmacológicos,
manejo nutricional, apoyo psicológico y cirugÍa bien programada
(cuando sea necesaria) para mantener la remisión de Ia enferme-
dad; minimizar el trastorno y los efectos colaterales de los fánnacos;
y optimizar el crecimiento y el desarrollo (Rufo y Bou*aros, 2006).
MUTSÍRA DTL PROCTSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Ingestión inadecuada de nutrimentos
Dotos de voloroción: IMC 19, pérdida de peso reciente de 50 kg en tres
meses, dolor abdominal y dianea sanguinotenta at menos una vez a[
día durante dos semanas. Los antecedentes dietéticos revelan intole-
rancia a las frutas y verduras attas en fibra e ingestión deficiente de
a[imentos ricos en proteínas.
Di og n ó sti cos n ut ri ci o n o les (PfS).' i n gesti ó n'i n adecuada de n utri me n -
tos por molestia GI y mala digestión, evidente en ta pérdida de 5 kg de
peso en tres meses, intolerancia de frutas y verduras, ingestión defi-
ciente de alimentos ricos en proteína.
Inte¡venciones.'suministro de atimentos y nutrimentos: cambiar [a dieta
a una baja en residuo durante [a exacerbación. Educar acerca del papel.
de [a dieta en e[ atiüo de [a inflamación; agregar ácidos grasos omega-3
y un suplemento multiütamínico y mineral Llna vez a[ día. Asesorar
sobre atimentos ricos en fibra y cuándo eütartos (p. ej., durante episo-
dios de molestia GI). Expticar e[ uso de comidas pequeñas frecuentes y
[a ingestión de jugos de fruta y verdura. Proporcionar consejos para
agregar proteína y calorías a [a dieta a fin de recuperar e[ peso perdido.
Explicar [a opción de usar fuentes alimentarias probióticas.
Vigilancia y evoluoción: estado del peso; los antecedentes dietéticos
revelan mejoría en [a ingestión de todos los grupos alimentarios; me-
nos incidentes de molestia GI con la dieta baja en residuo, suplementos
de ácidos grasos omega-3 y medicamentos apropiados.
Ó ALIMENTos Y NUTRIcIóN
Para los requerimientos de energía en los adultos, estimar las nece-
sidades según eI IMC actual. Un IMC b{o (< l5) puede ameritar 35
a4Skcal/kg; un IMC de l5 a 19 necesita 30 a 35 kcal,/kg; 20 a29
de IMC requieren 25 a 30 kcallkg y un IMC elevado (> 30) nece-
sita sólo 15 a 25 kcal/kg.
Calcular las necesidades al límite alto de lo normal en lactantes o
niños para el crecimiento y la reparación de tejidos.
Para tratar la alteración en su etapa aguda es necesaria una dieta
baja en fibra a fin de minimizar el volumen fecal. Un comple-
mento nutricional que contenga aceite de pescado, fibra soluble
y antioxidantes resta seguridad a los tratamientos tradicionales y
disminuye la necesidad de iniciar la administración de corticoes-
teroides (Seidner et al., 2005).
Las personas con esta alteración sufren con frecuencia intoleran-
cia a lactosa, trigo o gluten. Según sea la situación de que se trate,
debe modificarse la dieta.
Los cambios sugeridos en la dieta incluyen menor consumo de
carnes rojas, productos lácteos, endulzantes artificiales y cafeína.
Se requieren más estudios clínicos controlados para confirmar la
eficacia de estos cambios.
La dieta debe excluir nueces, semillas, verduras y abundantes gra-
nos integrales. Es posible que no se toleren frutas y hortalizas fres-
cas si contienen mucha fibra; ügilar de forma estrecha. Una dieta
baja en residuos puede ser útil durante las exacerbaciones.
La NPC es útil, cuando se precisa, a menudo durante dos semanas
o más en las etapas agudas. En ocasiones se necesita por periodos
prolongados, si existe síndrome de intestino corto.
En relación con la mejoría del paciente, se recomienda una dieta
rica en proteínas (l a 1.5 g,/kg), con ingestión alta de energía, en
seis pequeñas comidas. En pacientes con nefropatía es posible
que deban restringirse las proteínas.
436 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
. Puede ser necesario un complemento de ütaminas y minerales.
Complementar la dieta con multiütamínicos y minerales, en
especial zinc, tiamina, ácido fólico, ütamina B12, ütamina E, üta-
mina D, calcio, magnesio y hierro. Las ütaminas A y K deben
tomarse en días alternados. En resecciones mayores de 200 cm,
puede haber deficiencia de selenio; ügilar de manera estrecha.
r Los MCT pueden ser útiles. Recomendar más fuentes con ácidos
grasos omega-3, como salmón, macarela y atún; los complemen-
tos también pueden ser benéficos.
r Después de colectomía con ileostomía: debe continuarse la ali-
mentación intravenosa durante uno a dos días. La dieta debe
cambiar progresivamente a una con poca fibra, rica en proteínas
y alta energía, ütaminas y minerales (en especial sodio y potasio).
El paciente necesita inyecciones de vitamina 812 y líquidos ade-
cuados. Puede requerirse NPT si la evolución es lenta. Una vez
que se toleran, los alimentos se añaden uno a la vez. Eütar ali-
mentos que produzcan gurses y puedan aumentar la peristalsis;
pueden ser útiles los productos reductores de gases.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Los principales tratamientos médicos para inducir la remisión de
la CU son aminosalicilatos en la enfermedad leve, corticoesteroi-
des en la moderada y ciclosporina en la grave (Rufo y Bousvaros,
2006). Los trat¿mientos de mantenimiento que se usan Para pre-
venir la recaída incluyen aminosalicilatos, mercaptop:urina y aza-
tioprina (Rufo y Bousvaros, 2006).
Los aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y sulfasalazina) con-
tienen ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) y disminuyen la inflama-
ción. Es necesario tomar abundantes líquidos para eütar la
formación de cálculos renales, anorexia, náusea, vómito y moles-
tias GI. Támbién pueden requerirse complementos de ácido
fólico.
Los antibióticos como metronidazol y ciprofloxacina a¡rdan a
controlar la enfermedad intestinal inflamatoria al disminuir las
bacterias intestinales y suprimir directamente el sistema inmuni-
tario del intestino. Deben usarse con probióticos, como yogur
con cultivos vivos y activos.
Los corticoesteroides (prednisona, metilprednisolona y budeso-
nida) se prescriben para pacientes con enfermedad moderada a
grave para reducir la inflamación. Aunque los esteroides pueden
ser eficaces a corto plazo en episodios agudos de colitis (exacerba-
ciones), no se recomiendan a largo plazo debido a sus efectos
adversos. Pueden producir equilibrios negativos del nitrógeno y
calcio. Valorar la necesidad de ütaminas y minerales adicionales.
Los inmunomoduladores, incluidos azatioprina, mercaptopurina 6
(CMP), tioguanina 6 (GTG) y ciclosporina, alteran la interacción
celular inmunitaria con el proceso inflamatorio. Se prescriben
cuando no funcionan los aminosalicilatos y corticoesteroides. Aza-
tioprina y GMP pueden ser útiles para atenuar Ia dependencia de
los corticoesteroides y mantener la remisión en algunos casos.
Estos fármacos requieren varios meses antes de que sus efectos po
sitivos puedan advertirse.
Los laxantes con psilio pueden ayudar con el estreñimiento y la
diarrea. Su consumo de largo plazo altera los electrólitos. Son
posibles fl atulencia o esteatorrea.
El agente neutralizante de TNF, infliximab, es al parecer una
opción eficaz para pacientes con CU que no responden al trata-
miento habitual.
Los tratamientos en investigación incluyen tacrolimus y fármacos
biológicos nuevos. Sin embargo, existe un desafío para resolver
problemas potenciales de seguridad; deben desarrollarse más fár-
macos habituales para facilit¿r la observancia del paciente (Pas-
troelli et al., 2009). Deben resolverse los aspectos del sistema y la
frecuencia de administración (Tindall, 2009).
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. Los probióticos pueden ser benéficos. Se ha sugerido que la inu-
lina y la oligofructosa aumentan la flora intestinal natural.
o La medicina complementaria es frecuente en esta población
(Langhorst et al., 2005). Por ejemplo, se necesitan estudios adi-
cionales para determinar si el glutatión o la coenzima QlO afec-
tan la prevención o el tratamiento de la enfermedad intestinal
inflamatoria.
o Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben
consumirse sin consultarlo con el médico. Cebolla, uña de gato,
boswellia, madreselva, menta, valeriana y té se han recomendado
para esta alteración, aunque no hay estudios clínicos que confir-
men su eficacia.
. Los ácidos grasos omega-3 pueden atenuar los síntomas de la CU.
El ácido deltaaminolerulínico (AI-A) funciona mejor para dismi-
nuir la inflamación intestinal que el EPA (ácido eicosapentae-
noico) y el DFIA (ácido docosahexaenoico). Los complementos
con aceite de pescado pueden causar flatulencia y diarrea.
EDUCACIóN NUTRTCI0NA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Asegurarse de que el sujeto eüte alimentos que causan diarrea.
Eütar temperaturas extremas en alimentos y bebidas.
¡ Hacer placenteras las comidas es parte importante del trata-
miento. Alimentos pequeños y frecuentes pueden incrementar la
ingestión nutricional total. No comer nada dos a tres horas antes
de acostarse.
. Eütar bebidas heladas o carbonatadas, que pueden estimular la
peristalsis en momentos de molestia.
¡ Instruir al paciente para que coma lentamente y mastique los ali-
mentos de forma adecuada. Analizar sus temores respecto de las
comidas.
r Puede ser útil una consulta frecuente con el nutriólogo.
. Se ha observado que las mujeres con enfermedad intestinal infla-
matoria tienden a no tener hljos o a tener menos. Sin embargo,
deben analizarse los temores, ya que no son frecuentes los pro-
blemas reproductivos (Mountifield et al., 2009).
Educoción del pociente: enfermedod transmiti do
por alimentos contomínodos
r La manipulación adecuada de los alimentos y el lavado de manos
son importantes para eütar la introducción de patógenos alimen-
tarios, ya que el paciente puede experimentar diarrea y molestias
relacionadas.
r Eütar el uso excesivo de desinfectantes manuales, ya que el intes
tino saludable tiene algunas bacterias.
o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para mds infornmciótt
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FISTU LA INTESTINAL
ESCAIA DE INTENSIDAD DE LA

DEFINICTON ES Y ANTECEDENTES cuatro a seis meses de tratamiento médico. La fistuloclisis es un pro-

cedimiento en el que se suministra nutrición por una sonda de ali-
Una fístula intestinal es una comunicación indeseable de los intesti- mentación enteral colocada en la luz distal de una fistula de gasto
nos hacia otros órganos (p. ej., la vejiga) . Las fistulas externas se loca- alto (Slater, 2009). El factor determinante de la mortalidad después
lizan entre el intestino delgado y el exterior (p. ej., la piel). Las de la reparación de una fístula enterocuánea es la operación fallida
internas se hallan entre dos órganos internos. La mayor parte de las que conduce a la recurrencia de la fístula, sobre todo en caso de
fístulas ocurre en forma secundaria a una operación abdominal y enfermedad intestinal inflamatoria, fístula situada en el intestino del-
una gran proporción se presenta en relación con enfermedad infla- gado, cuando hay un intervalo de 36 semanas o más entre el diagnós-
matoria intestinal, cáncer o traumatismo intestinal. En pacientes con tico y la operación, y en caso de resección con anastomosis engrapada
sospecha de fístula, la tomografía computarizada (TC) seguida a una (Brenner et al., 2009).
colonoscopia a),udan a descartar la entidad.
El apoyo nutricional puede favorecer el cierre espontáneo de la
fistula. Si no se produce el cierre espontáneo (no quirúrgico) en vALORACTÓN, VTGILANCTA
cinco a seis semanas, es improbable que suceda y será necesaria la
* Y EVALUACION
cirugía (Osborn y Fischer, 2009).
Las fístulas GI cutáneas figuran entre los trastornos quirúrgicos
más complejos, con mortalidad de 6 Vo a20 %, incluso has¡ade 40 %
(Osborn y Fischer, 2009). Gran parte de la morbilidad se relaciona
con las grandes pérdidas de líquido y electrólitos, y los trastornos
metabólicos; la mortalidad casi siemPre se debe a sepsis y desnutri- Marcadores genéticos: una fístula es un trastorno adquirido en la
ción (Slate¡ 2009). La hipertrigliceridemia (266 mgl100 ml) es fre- mayor Parte de los casos.
cuente en caso de fÍstulas enterocuráneas; se relaciona con infección, cor- Temperatura (,:fie-
Clinica/antecedentes Índice de masa
una fístula del intestino delgado de gasto alto, nutrición parenteral y poral bre?)
enfermedades primarias de origen inflamatorio (Visschers et al., Tálla
Antecedentes dieté- Ingresos y egresos
2009). Peso
ticos Dolor, sensibilidad
La cirugía laparoscópica es un procedimiento seguro y efectivo Pérdida de peso
Malestar
(Laurent et a1.,2005), pero la operación sólo se realiza después de
438 NUTRIcIóN, DIAGNósTIco Y lRATAMIENT0

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

TC Hierro sérico, ferri- creatinina
Fistulograma tina Nat, K*, Cl r Por lo regular se prescriben antibióticos. El metronidazol y la
Colonoscopia Folato sérico Transferrina ciprofloxacina son útiles.
Endosonografía Equilibrio de N ca2*, Mg2* . El infliximab se ha usado con cierto éxito para Ia curación de fis-
Albúmina, transtire- tulas en la enfermedad intestinal inflamatoria.
Pruebas de tina r El octreótido (análogo de la somatostatina) inhibe las secreciones
[aboratorio RBP endocrinas/exocrinas y la excesiva motilidad GL Sólo se usa por
Nitrógeno ureico vía parenteral y puede ocasionar náusea, vómito, dolor abdomi-
Hemoglobina y
sanguíneo, nal, diarrea y flatulencia.
hematócrito

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

TNTERVENCIÓN
. Las plantas medicinales y complementos bolánicos no deben con-
* oBJErIVos
.
Promover reposo y curación, minimizar el drenaje de la fístula y
eütar un daño orgánico por sepsis.
Vigilar el tipo de dieta según sean la localización de la fistula y el
tratamiento, médico o quirurgico. Las medidas adjuntas después
de la operación casi siempre incluyen una gastrostomíay tn caté-
ter de yelunostomía (Osborn y Fischer, 2009).
a Corregir desequilibrios de líquidos y electrólitos.
a Tratar la desnutrición e infecciones por medio de un apoyo nutri-
cional intensivo. Promover un equilibrio positivo de nitrógeno.
Thl vez se requiera una operación adicional para drenar una
infección.
sumirse sin consultarlo con el médico.
Los probióticos y los prebióticos pueden ser de utilidad.
EDUCACTóN NUTRTCT0NA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Definir las fórmulas dietéticas puede favorecer un cierre espontá-
neo en aproximadamente cuatro a seis semanas. Si no ocurre el
cierre, la operación se beneficia de un buen estado nutricional.
Instruir al paciente en relación con el contenido de fibra de los ali-
mentos. Analizar la cantidad que debe incluirse durante los perio
dos de exacerbación y la forma de aumentar de modo gradual la
fibra hasta alcanzar el objetivo frazado para cada caso.

T ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
La yelunostomía aluda a la curación de una fístula duodenal. Se
requiere un suministro de proteínas más alto del usual. El uso de
una fórmula elemental también puede ser provechoso por un
periodo prolongado para apovar la recuperación del tubo digestivo.
Usar la NPC en caso de fístulas yeyunales. Mantener una vigilan-
cia estrecha para detectar hipertrigliceridemia.
Progresar hasta una dieta baja en residuos, blanda o normal, con-
forme se tolere.
iIUESTRA DEI. PROCESO OE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Nutricién parenteral excesiva
Datos de voloroción: fistula del intestino detgado con gasto atto,
trigticéridos etevados (> 300 mgl100 mt), NPC por 10 días, pérdida de
7 kg de peso por enfermedad de Crohn e ingestión deficiente en e[
último añ0. IMC 19.
Diagnósticos nutrícíonoles (PES).'ingestión excesiva por NP por et
intento de resolver una fistuta de intestino detgado de gasto atto con
NPC, como [o muestran los trigticéridos elevados y e[ uso de NPC supe-
rior a las necesidades durante 10 días.
Intervenciones.'cátcuto de las necesidades actuates de proteina, ca[o-
rías y típidos para reducir [a concentración de trigticéridos sin afectar
[a reparación de [a fistuta.
Vigiloncia y evoluoción: peso corpora[, valores de [aboratorio (sobre
todo gtucosa o trigticéridos), curación gradual de la fistuta durante
cuatro a seis semanas sin cirugía. Mejoría lenta del índice de masa
corpora[.
Educocíón del pacíente: enÍermedod tronsmitida
por alimentos contaminodos
r La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos
son importantes para eütar la introducción de patógenos en estos
pacientes.
r Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para mas infurmacion
¡ American Society of Colon and Rectal Surgeons
http://www.fascn.org/patiens/conditions/anal-abscess-fi stula/
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 sEccróN 7 . TRASToRNos GASTRoINTESTINALEs 439

LIN FAN GI ECTASIA INTESTINAL

ti
Na*, K* Recuento total de Glucosa
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES H&H linfocitos (linfo- ca2* 1b4o¡
§ Fe sérico, ferritina citopenia) Ma2*
La linfangiectasia intestinal es una rara enteropatía perdedora de pro- Transferrina (dismi- Hipogammaglobuli- NUS, creatinina
teínas (EPP). Se obsena sobre todo en niños y la edad promedio al nuida) nemia
momento del inicio es de 11 años. Thmbién puede desarrollarse en
forma secundaria a trastornos como enfermedad de Crohn, escleroder-
mia, mesenteritis esclerosante, enfermedad de Crohn, lupus, fistula
linfentérica, pericarditis constricti\'? o pancreatitis. La linfangiectasia
intestinal puede ser mortal si no se diagnosticay tra.ta en forma apro- INTERVENCIÓN
piada (McDonald y Bears, 2009). Existe una elevación de la presión
linfática intestinal con dilatación vascular y salida de líquido hacia la luz
intestinal, el cual se digiere luego por las enzimas intestinales y se
A oBJETrvos

resorbe. Se produce retención masira de líquido por la obstrucción de
vasos linfáticos, sobre todo en el abdomen y la caüdad pleural. Aun-
que existen malabsorción y EPP, en la mayor parte de los casos la pér-
dida de proteínas es marginal.
Las características clínicas de esta alteración incluyen edema,
malabsorción de grasas, linfopenia e hipoalbuminemia. Como resul-
tado hay náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal. Los problemas
de largo plazo incluyen linfoma, osteomalacia u osteoporosis.
La base del tratamiento médico es una dieta baja en grasa con
suplementos de triglicéridos de cadena mediana (Vignes y Bellanger,
2008). Al parecet la necesidad de control dietético es perrnanente'
ya que las manifestaciones clínicas y bioquímicas reaParecen cuando
se suspende la dieta baja en grasa (Vignes y Bellange¡ 2008).
a Identificar y corregir la causa (p. ej., pericarditis constrictora).
a Atenuar los síntomas y promover la recuperación. Minimizar el
edema periférico.
Disminuir la ingestión de lípidos de cadena larga,ya que forman
quilomicrones y estimulan el flujo linfático hacia el intestino. Usar
triglicéridos de cadena mediana Porque son más solubles en agua
y pueden absorberse por la vena porta, en lugar del sistema lin-
fático.
Satisfacer todas las necesidades nutricionales según sean el género
y la edad. Vigilar la absorción de ütaminas liposolubles; asegurar la
idoneidad de la dieta o fuentes complementarias.

ALIMENTOS Y NUTRICION

VALORACIóry, VIGILANCIA
' Reducir la ingestión de ácidos grasos de cadena larga' Es conve-
Y EVALUACION niente una fórmula o dieta baja en grasa con alta concentración
de triglicéridos de cadena mediana.
r Adecuar las proteínas y calorías según sean las necesidades de
cada indiüduo.
Pueden requerirse ütaminas liposolubles en forma hidrosoluble,
Marcadores genéticos: la linfangiecusia intestinal primaria (LIP) para una apropiada absorción'
es un trastorno raro, casi siempre diagnosticada antes de los tres También se requiere un suplemento de calcio.
años de edad; también se llama enfermedad de \Ahldman (Vignes
y Bellanger, 2008). Tres genes, FI'74 (l'F.Gfn:), !'OXC2y SOXIS'
causan formas variables de linfedema primario (Finegold et al"
2008).
I,IU ESTRA §Et PNOCESO DE ATENCIéN NUTRICIOTIAL
,

Ctínica/antecedentes Diarrea Biopsia yelunal

¿Ascitis quilosa? (conductos quilí Ingestión de tipos inadecuados de grasa
Talla Radiografías de feros dilatados)
Dotos de vqlorqción: edema periférico, pérdida de peso, diarrea,
Peso Albúmina (dismi-
intestino del- antitripsina-a1 fecat > 60 ccldía, aLbúmina baja (3.0 9/100 mt)'
IMC gado con doble nuida) Diagnósticos nutricionales (PES).' ingestión inadecuada de ácidos
Pérdida de peso, contraste Transtiretina graios (cadena Larga) por intoterancia de ácidos grasos de cadena [arga
incapacidad para 25-OH-r,itamina D
Ecografía o TC á IL, evldente por [a diarrea, pérdida de peso, parámetros de laborato-
ganar Peso séricas v r.itami-
Biopsia yeyunal rio atterados (atbúmina, antitripsina-o1).
¿Detención de cre- nas liposolubles Intervenciones: suministro de aümentos y nutrimentos: reducjr [a
cimiento? Pruebas de (¿bajas?) ingestión de ácidos grasos de cadena larga y usar trigticéridos de
Antecedentes dieté- laboratorio Deficiencia de meta- caáena mediana en su lugar. Educación: enseñar principios djetéticos'
ticos les traza Asesorar sobre ta dieta para manejar e[ trastorno permanente'
Fatiga Concentración fecal
Colesterol (normal Vigitancia y evoluoción: mejoría en e[ edema, parámetros de labora-
Dolor abdominal de antitripsina-a1 toiio y diarrea después de seguir [a dieta y tomar el medicamento
o bajo)
Esteatorrea (> 56 ccldía con apropiado.
Triglicéridos
Edema periférico diarrea)
 440 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMIENT0
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Puede usarse octreótido. Es un inhibidor potente de la hormona
del crecimiento, glucagon e insulina; también suprime la libera-
ción de gastrina, motilina, secretina y polipéptido pancreático.
. Los remedios de venta libre (agentes para aumentar el volumen
fecal, antidiarreicos) pueden ser útiles.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
: Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
r Casi siempre se prescriben suplementos de vitaminas y calcio.
EDUCACIóN NUTRICIONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Analizar la función de la grasa en la digestión, además de la nece-
sidad de MCT en la dieta diaria.
a Considerar en la dieta las ütaminas liposolubles y sus fuentes.
a Para minimizar el edema periférico, puede recomendarse la ele-
ración de las extremidades sobre el nivel de la cabeza para dismi-
nuir la celulitis y linfangitis. Además, se sugiere el uso de un sillón
reclinable o medias elásticas de soporte.
TRASPLANTE INTESTINAL
DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 4
é
s DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
El trasplante intestinal es una intervención difícil que busca salvar la
vida; se reserva para pacientes con falla intestinal irreversible (Varga
et al., 2009). La falla intestinal conlleva la incapacidad para mante-
ner el balance calórico, hídrico, electrolítico y de micronutrimentos
cuando se suministra una dieta normal a causa de una enfermedad
GI. El trasplante es una opción efrcaz para el tratamiento de pacien-
tes con insuficiencia intestinal en etapa terminal, que no pueden
tolerar la nutrición parenteral (NP) (Grant et al., 2005). El procedi-
miento debe considerarse antes del desarrollo de falla de la Np
(Matarese et a1.,2007). La enfermedad hepática relacionada con la
nutrición parenteral, la sepsis recurrente relacionada con un catéter
y \a amenaza de pérdida del acceso venoso central son las principa-
les razones para el trasplante. El síndrome de intestino corto, cán-
cer, enteritis por radiación, traumatismo, enfermedad de Crohn y
otras enfermedades intestinales también pueden ameritar trasplante
intestinal.
El trasplante del intestino delgado restablece la calidad de vida
de receptores que tienen injertos funcionales. Deben considerarse
los trasplantes intestinales al inicio de la insuficiencia intestinal, en
pacientes que desarrollan daño hepático, a fin de evitar un daño
irreversible que obligaría simultáneamente a considerar un tras-
plante hepático (Fryer, 2005). Medicare paga el trasplante en pa-
cientes en los que falla la NP en casos específicos. El trasplante con
donador üvo es una opción, si se cuenta con un donado¡ el cual no
debe tener antecedente de enfermedad hepática ni trastornos intes-
tinales mayores.
¡ Es inútil reducir la ingestión de sal o usar diuréticos en este tras-
torno.
Ed ucoci ón del poci ente: enferm edod tronsmiti da
por olimentos contominodos
r Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para mds inJbrmacién
¡ IntestinalLlmphangiectasia
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La capacidad absorbente de hidratos de carbono y aminoácidos
del intestino trasplantado se normaliza en varios meses, mientras que
la absorción de grasa se recupera meses más tarde. La morbilidad y
mortalidad consecutivas al trasplante intestinal son mayores respecto
de las que siguen al trasplante hepático o renal, pero la sobreüda a
largo plazo es mejor. Las enteritis infecciosas pueden presentarse en
receptores de trasplante intestinal; los agentes ürales son los causales
en la mayoría de los casos (Ziring et al., 2005). Con los nuevos protG.
colos inmunosupresores, las tasas de supervivencia a un año del
injerto y del paciente han mejorado. Deben manejarse la cirugía y la
inmunosupresión en dosis altas. La radiación al intestino delgado
antes del trasplante y administración ulterior de células primordiales
de la médula ósea del donador pueden reducir el rechazo. A menudo
se crea una ileostomía de asa para la endoscopia futura. Los pacien-
tes con trasplante intestinal requieren seguimiento experto y aten-
ción cuidadosa.
Una complicación grave del trasplante intestinal es el daño al
injerto ye1'unal (Varga et al., 2009). El rraramienro de inducción,
combinado con los avances en la técnica quirúrgica y el manejo clí-
nico, ha mejorado la supervivencia del paciente y del injerto (Vianna
y Mangus, 2009). Se recomienda una esrraregia multidisciplinaria
organizada para el seguimiento de largo plazo.
La alimentación enteral temprana y progresiva con una fórmula
polimérica es segura y efectiva después del trasplante exitoso, para al
final continuar con una dieta oral irrestricta (Matarese eta1.,2007\.
Esta modalidad de tratamiento es una alternativa a la Np, sobre todo
para los pacientes con mala calidad de üda como resultado de la
nutrición parenteral (Middleton, 2007).
 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 447

VALORACTóN, VIGILANCIA Reponer las reservas de nutrimentos perdidas, ya que la desnutri-

Y EVALUACION ción afecta la supervivencia después del trasplante.
a Satisfacer las demandas metabólicas y aPoyar la recuperación.
¡ Controlar las complicaciones. La diarrea y una intensa elimina-
ción por la boca anastomótica son problemas comunes que Pue-
den producir deficiencias nutricionales, sobre todo de electrólitos.
Complementar la alimentación enteral con triglicéridos de
Marcadores genéticos: el trasplante es un procedimiento quirur- cadena mediana durante varios meses después del trasplante.
gico para diversos trastornos, algunos de los cuales podrían ser Complementar la dieta con Erasas y ütaminas liposolubles (üta-
genéticos. minas D, E, Ay K) intravenosas hasta que se restablezcan los linfá-
ticos intestinales.
Ctínica/antecedentes Pruebas de Nitrógeno ureico
laboratorio sanguíneo, crea-
Talla tinina ALIMENTOS Y NUTRICION
Peso seco, peso Albúmina, transtire- Velocidad de filtra-
actual tina
ción glomerular La dieta puede iniciarse cuando se restablece la función GI, indi-
Índice de masa cor- Proteína C reactiva
Leucocitos, cada por la disminución en el retorno por la sonda G y aumento
poral Biometría hemática recuento total de de gas y contenido entérico en la ileostomía' Se alanza según la
Antecedentes dieté- Perfil de coagula- linfocitos tolerancia para suministrar apoyo nutricional completo. Se ügi-
ticos ción
Glucosa Ian el estado del líquido y se ajusta según se requiera'
Presión arterial Estado deantÍgeno Colesterol, triglicé_ La ingestión diaria de proteínas debe ser apropiada para la edad
Ingresos y egresos leucocítico
Temperatura i,"i,".ii,*, ."Jlflii,"o"ou
y el sexo; 1.5 g/kg pueden ser necesarios bajo la administración
de esteroides. Las calorías se calculan en 30 a 35 kcal/kg'
Endoscopia inalám- Ca", Mgl2o- Fosfatasa alcalina, En casos de hiperglucemia, controlar la ingestión de CHO y alen-
brica con cáp Na*, K' fósfbro tar el consumo de granos integrales, verduras y frutas.
sula Hemoglobina Y A*irorransferasa Para eütar el desarrollo de ascitis quilosa, al principio puede
Colonoscopia ht*uj9ttt': de aspartaro
--. usarse una dieta baja en grasa. Se aumenta la ingestión de grasa
CT para vigilar fís- Hierro sérico, ferri- (AST), amino en forma gradual hasta 25 Vo a 30 % del total de kilocalorías'
tula u obstruc- trna transferasa de El consumo diario de sodio debe ser de 2 a 4 g hasta que el
ción Folacina sérica
alanina (ALI) esquema farmacológico se reduzca. Ajustar el potasio en caso
Ecografía Doppler Bilirrubina necesario.
Biopsia hepática pH sérico lactato
Y Deben tomarse I a 1.5 veces las necesidades habituales de calcio,
a fin de compensar su absorción deficiente. Los niños requieren
en especial dosis adecuadas de calcio para su crecimiento' La
INTERVENCIóN ingestión diaria de fósforo es similar a Ia de calcio'
,*- En caso necesario, suministrar comPlementos de vitamina D,
oerrrlvos
€ o
magnesio Y tiamina.
Disminuir los irritantes gástricos en caso de trastornos o reflujo
¡ La laloración e intervención nutricional oportunas pueden mejo' GI.
rar el resultado. La recuperación de la motilidad normal y la capa- r Puede suspenderse la dieta especial cuando la farmacoterapia se
cidad de absorción son los objetivos posteriores a la operación' un plan de ejercicio y
4justa a dosis de mantenimiento. Promover
r Evitar la infección y procurar la curación de las heridas' control de peso.

MUESTRA DÉL PROCESO DE ATEI{CIÓil NUTAICÍONAL Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Función GI alterada r Véase la Tabla 7-18.

Dotos de voloroción: trasptante intestinal reciente después de intote-
rancia a La NP; antecedente de enfermedad de Crohn; pérdida de peso
no intencional en e[ año anterior.
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
Diognósticos nutricionales (PES); función GI atterada retacionada . Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-
con cirugía intestinat, con evidencia de intoterancia de nutrición ora[. médico.
sumirse sin consultarlo con el
enteral y parenterat, con mata catidad de üda nutricionat' . Eljugo de toronja atenúa el metabolismo de los fármacos en el
Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: líquidos cta-
iniesiino (al inhibir la P450-CYP3A4). Un vaso de jugo puede
ros, con progresión lenta a atimentación enteral que contenga trigticé-
afectar los fármacos hasta 24 horas más tarde' No tomar con
ridos de cadena mediana. Avanzar en forma graduat a [a dieta ora['
ciclosporina o tacrolimus.
Educar sobre periodo de transjción de I'a dieta enteraI a [a parenterat'
Asesorar sobre los problemas potenciates, como diarrea, deficiencia de
etectrótitos, deficiencias de ütaminas y minerates; enseñar acerca
de [os productos o medicamentos que podrían requerirse' EDUCACIÓN N UTRICIONAL,
Vigitancio y
evoluaciín: toterancia de alimentación enteral después ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION
de ta operaiión. Resotución de [a dianea, estoma de gasto a[to, pará-
metros de laboratorio anormates. Logro de un peso corporal en e[ ¡ Indicar los alimentos que son fuentes de proteínas, calcio y otros
intervato deseabte. nutrimentos clave en la dieta.
 442 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 7-18 Fármacos administrados después de un trasptante intestinal

Educación Descripción

Antibióticos Los antibióticos intravenosos de amptio espectro se administran durante alrededor de una semana después del trasplante.

Profi[axis antiviral Pueden usarse gancictovir o inmunogtobutina contra citomegatovirus.

Corticoesteroides (pred ni-
sona o hidrocortisona)
Los corticoesteroides como prednisona e hidrocortisona se utilizan para [a inmunosupresión. Sus efectos adversos incluyen cata-
botismo de proteínas, equilibrio negativo de nitrógeno, hiperfagia, útceras, disminución de [a tolerancia a [a gtucosa, retención
de sodio y líquidos, y alteración de [a absorción de catcio y osteoporosis. Pueden presentarse síndrome de Cushing, obesidad.
atrofia muscutar y aumento de [a secreción gástrica. TaI vez se requiera una ingestión mayor de proteínas y menor de CH0 sim-
ptes

Cictosporina La cictosporina no retiene sodio. como los corticoesteroides. Su vía intravenosa es más eficaz que [a ora[. Dentro de sus efectos
adversos se cuentan náusea, vómito y dianea. También son posibtes hiperl.ipidemia, hipertensión e hiperpotasemia; se debe
disminuir eI sodio y e[ potasio. Puede haber etevación de glucosa y típidos.E[ fármaco también es nefrotóxico; una dieta renaI
controlada puede ser benéfica. E[ consumo de ácidos grasos omega-3 durante e[ tratamiento con ciclosporina puede atenuar
los efectos adversos (como hipertensión arterial y daño renal) relacionados con este fármaco en pacientes trasplantados.

In munosupresores Los inmunosupresores como el muromonab y gtobulina antitimocito (ATG) son menos nefrotóxicos que [a cioctosporina, pero pue-
den ocasionar náusea, anorexia, diarrea y vómito. Vigilar estrechamente. Puede haber fiebre y estomatitis; modificar [a dieta
en caso necesario.

Tratamiento de inducción A menudo se administran preparaciones de anticuerpos monoclonates (atemtuzumab, basil.iximab. dacl.izumab) o poLictonates
(timogtobul.ina) durante o antes de [a operación.

Probióticos, prebióticos Aunque [a investigación todavía es pre[iminar, e[ uso de probióticos y prebióticos puede convertirse en una práctica común en e[
futuro.

Prostag[andina E, La prostaglandina E1 se administra para mejorar [a microcirculación en e[ intestino detgado.

Tacrolimus E[ tacrolimus suprime [a inmunidad mediada por cétulas T; es 100 veces más potente que [a ciclosporina, por lo que requiere dosis
(Prograf, FK506) pequeñas, Los efectos colaterates inctuyen motestia GI. náusea, vómito, hiperpotasemia e hiperglucemia.

o Si el paciente no consume leche o productos lácteos, considerar Para más infurmación

otras fuentes de calcio.
. Debe eütarse el alcohol, a menos que el médico lo permita.
. Analizar el control de la hiperglucemia en caso necesario. Revisar
los problemas de largo plazo, como la obesidad y la dislipidemia.
¡ Alentar la moderación en la dieta; promover la práctica de ejerci-
cio.
r Las limitaciones financieras pueden ser una carga. La atención
domiciliaria ha evolucionado, pero se requieren especialistas de
muchas disciplinas para mantener todo en orden.
Educoción del paciente: enfermedod tronsmitida
por dlimentos contomi n odos
o La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos
son importantes para evitar la introducción de patógenos al
paciente, quien puede experimentar un rechazo del injerto.
o Eütar las anomalías de tipo toxiinfección alimentaria; los pacien-
tes sometidos a trasplante tienen un riesgo mayor que otros indi-
üduos.
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
o Intestinal Tiansplantation
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. Intestinal Tiansplant Centers
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 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 443

SINDROME DEL COLON IRRITABLE

Los tratamientos deben enfocarse en disfunciones GI específicas

(p. ej., estreñimiento, diarrea, dolor), y los fármacos sólo deben pres
cribirse cuando los remedios populares no funcionan o los síntomas
son intensos. En algunos pacientes con SII hay infección por Helicobac-
ter fukri; tratar la infección con antibióticos adecuados puede aliviar
los síntomas. Los tratamientos se enfocan en la disfunción de la comu-
nicación entre nervios e intestino, y en antibióticos. Los probióticos
son otra medida terapéutica importante. Los síntomas mejoran con
dietas complementadas con probióticos, como la goma guar hidroli-
zada (Hadley y Gaardner, 2005) o bifidobacterias. Cuando hay malat>
sorción de hidratos de carbono (lactosa, fructosa o sorbitol), limitar el
consumo del azúcar nocivo. En general, el trastorno reduce la calidad
de üda (Brant et al., 2009). La Amnican Dietetie Association recomienda
tres visitas médicas nutricionales para pacientes que sufren SII'

vALORACIót!, VIGILANCIA

n
Y EVALUACION
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno GI funcional

que afecta al 3 Vo a 15 Va de Ia población general en países occidenta-
I
les (Camilleri y Andresen, 2009). La fisiopatología del SII incluye tras- Marcadores genéticos: un modelo genético permitió identificar
tornos en el eje cerebro-intestino (Camilleri y Andresen, 2009)' Los un vínculo genético con el síndrome de intestino irritable en
receptores 5-HT3 estimulados inducen la motilidad, secreción y sensi- estudios con gemelos (Lembo et al', 2007). Sin embargo, los
bilidid intestinales. Casi uno de cada 10 pacientes con SII cree que el componentes hereditarios no se conocen (Camilleri y Andresen,
trastorno comenzó con una enfermedad infecciosa (Spiller y Garsed, 2009).
2009). Estudios prospectivos muestran que 3 Vo a36 % de las infeccio-
€tínica/antecedentes Eructos, flatulencia, Prueba de hidró
nes entéricas conducen a sÍntomas Persistentes de SII; las enteritis
pirosis geno en el
bacterianas, las infecciones por protozoarios y helmintos van seguidas Thlla
Náusea aliento para
con frecuencia de SII posinfeccioso prolongado (Spiller y Garsed, Peso
¿Moco en las heces? detectar intole-
2009). Los criterios diagnósticos Roma III para SII incluyen al menos Cambios en el peso
¿Síndrome de ova- rancia a la lactosa
ües meses de síntomas continuos o recurrentes de dolor o molestias Índice de masa cor- rios poliquísti- PCR
abdominales que se mitigan con la defecación, o relacionados con poral cos? Hemoglobina y
cambios en la frecuencia o consistencia de las evacuaciones' Las per- Antecedentes dieté-
Urgencia para la hematócrito
sonas con SII tienen a menudo una enfermedad inicial prolongada, ticos
defecación Hierro sérico, ferri-
infección por una cepa bacteriana tóxica, antecedente de tabaquismo, Antecedentes fami
Radiografías GI tina
marcadores mucosos de inflamación, género femenino, depresión y liares de trastor-
bajas Albúmina, transtire-
episodios vitales adversos en los tres meses precedentes (Spiller y Gar- nos GI
Colonoscopia o sig- tina
sed,2009). Dolor o molestia moidoscopia Glucosa
Como 95 % delaserotonina del cuerpo se localiza en el tubo diges abdominal recu- Na*, K*
tivo, es importante señalar que las personas con SII tienen disminución rrente
Pruebas de ca2*, Mg2*
de la actiüdad de los receptores. Existen larios subgmpos de SII: con Cambio en la fre-
[aboratorio
hábitos intestinales alternantes (SII-A), con predominio de estreñimiento cuencia de eva-
(SII-E) y con predominio de diarrea (SII-D). Los signos indicativos de la cuaciones Prueba de tTG para
necesidad de atención médica incluyen anemia, fiebre, diarrea persir Cambio en la forma descartar enfer-
tente, hemorragia rectal, pérdida de peso y síntomas noctumos' Además, de las heces medade de
un antecedente familiar de enfermedad intestinal inflamatoria, enferme- Crohn
dad de Crohn o cáncer colorrectal es indicación para un mayor estudio
diagnóstico.
Hasta 65 % delospacientes con SII atribuye sus síntomas a alergias INTERVENCIÓN
alimentarias (Zar eta1.,2005). Sin embargo, este hallazgo no se ha con- ¡
firmado (Brant et al., 2009) ' Es probable que algunos pacientes con SII
teng"an una forma leve de enfermedad celiaca y deben ralorane para
3 oBJETIvos

detictar la intolerancia al gluten. Otros tienen mala digestión de la . Alentar patrones regulares de alimentación, higiene intestinal,
lactosa. Un diario alimentario ayuda a identificar los síntomas y alimen- descanso adecuado y rel{ación.
tos o prácticas específicos que causan problemas.
 444 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTo
MUESÍRA DEt PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAT
Elecciones alimentarias indeseables
Datos de valoracién: antecedente dietético con análisis de fibra,
cafeína, l.íquido e hidratos de carbono; antecedente familiar y atergias
a fármacos/atimentos; patrones intestinates.
Diognósticos nutricionoles (PfS): etecciones a[imentarias indesea-
bles por ta ingestión excesiva de bebidas de cola y café, como [o
muestra el dolor abdominal todos los días, síntomas de SII-D y mal"a
cal.idad de vida nutricionat.
Intervencíones.'educar acerca de las mejores eleccjones de tíquidos,
probióticos. prebióticos. fibra, reducción de los atimentos formadores
de gas.
Vigiloncia y evaluoción: cambios en [a dieta y la ingestión de l.íqui-
dos; cambios en e[ do[or abdominat, patrones atimentarios y frecuen-
cia de diarrea. Mayor goce de las comidas y diversos alimentos y
bebidas.
Eütar el estreñimiento mediante el ejercicio físico y el consumo
de cantidades adecuadas de líquidos y fibra (American Dietetic
Association, 2008).
Vigilar intolerancias a la lactosa, alergias alimentarias (se han
identificado a chocolate, productos lácteos, trigo, hongos y hue-
vos) o al gluten, y omitir productos agresores.
Indiüdualizar la dieta a los sínromas del paciente. Mitigar dolor,
molestias y flatulencia. La producción de gas colónico, en espe-
cial hidrógeno, puede ser muy molesta.
Mejorar la calidad de üda nurricional.
ALIMENTOS Y NUTRICIóN
¡ La fibra produce un beneficio marginal; la fibra insoluble puede
agravar los síntomas, pero la soluble ayuda a aliviar el estreñi-
miento (Heizer et al., 2009). En fases agudas, una diera baja en
fibra puede tolerarse mejor. A medida que progresa el trata-
miento, consumir fibra aunque no en exceso, y asegurarse de
tomar abundantes líquidos (30 a 35 mllkg).
. Eütar alimentos grasosos, que pueden acentuar la liberación de
colecistocinina. Omitir el consumo d.e azúcar, que eleva la osmo-
laridad.
r Es útil el consumo libre de frutas y verduras. Abstenerse de alimen-
tos condimentados u oligosacáridos formadores de gas (frijoles,
cebada, col de Bruselas, col, nueces, higos y soya) si no se toleran.
Limitar u omitir los alimentos condimentados, si no se toleran.
r Una dieta modificada con exclusión y la reintroducción escalo-
nada de alimentos, o la prueba terapéutica con eliminación de
algunas clases de fármacos, pueden ser de urilidad (Heizer et al.,
2009). Omitir los lácteos si no se tolera la lactosa; agregar calcio
en otras formas.
. En sujetos con enfermedad celiaca, omitir el gluten. Puede ser
necesario complementar la dieta con ütaminas del complejo B.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
I La serotonina es un modulador clave de la función sensitivomo
tora y esto ha conducido al desarrollo de antagonistas del receptor
5-HT3 y 5-HTa; el alosetrón, cilansetrón y el tegaserod son efectivos
en el tratamiento del SII (Ford et al., 2009). Si causan estreñi-
miento, puede usarse una dosis más baja (Krause et al., 2007).
Se realizan estudios con antidepresivos, anticolinérgicos nuevos,
agonistas adrenérgicos a, opioides, antagonistas de la colecistoci-
nina, antagonistas de la neurocinina, agonistas del receptor para
somatostatina, antagonistas del factor liberador de corticotro-
pina, activadores del conducto de cloro, agonistas de Ia guanilato
ciclasa-c, melatonina, benzodiazepinas atípicas, antibióticos y
moduladores inmunitarios (Camilleri y Andresen, 2009). Hasta
ahora existen reüsiones inconsistenes sobre muchos de ellos.
La metilcelulosa y otros agentes similares deben tomarse con
grandes cantidades de líquidos. Por lo general es suficiente una
cucharada por día. Se incrementa la peristalsis.
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
I El uso diario de aceite de yerbabuena es efectivo para aliviar los
síntomas del SII (Hadley y Gaardner, 2005; Heizer et al., 2009).
r No se ha establecido la utilidad de los probióticos en alimentos
como yogur y suero de leche con cultivos üvos para los síntomas
del SII (Heizer et al., 2009). Dos esrudios aleatorizados, doble
ciego, controlados con placebo, identificaron q:ue el Bif,d,obacte-
rium infantis aliüa el SII (Brenner y Chey, 2009; Spillea 2005). Es
posible que el yogur y otros alimentos cultivados no sean tan efec-
tivos como probióticos específicos con altas concentraciones de
microbios, pero son buena fuente de nutrimentos.
¡ Para prevenir la formación de gas intestinal, intentar el uso de
Beano y otros productos disponibles en el mercado.
. El tratamiento con acupuntura y moxibustión dos veces por
semana mejora el dolor abdominal y la molestia diaria (Anastasi
et al., 2009).
EDUCACIoN NUTRTCToNA!, ASES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Aumentar lentamente la fibra dietética en 2 a Z g/día para preve-
nir molestias y favorecer las evacuaciones blandas e indoloras. Las
raciones grandes de salvado pueden agravar el SII; valorar cada
caso en forma indiüdual.
El SII no daña al intestino ni conduce al cáncer, no tiene relación
con la enfermedad intestinal inflamatoria.
Beber seis a ocho rasos de agua o líquidos al día. Eütar las bebidas
carbonatadas, goma de mascar y la ingestión rápida, que pueden
favorecer la producción de gas.
Explicar la necesidad de establecer periodos regulares para las
evacuaciones.
Asegurar que el paciente consuma cantidades suficientes de ali-
mentos y que no muestre vacilación por miedo al posible dolor.
Un diario de alimentos puede al,udar a identificar cualquier sen-
sibilidad especial.
Las comidas grandes pueden causar cólicos y diarrea; las comidas
más pequeñas y frecuentes mejoran los síntomas de SII. Son con-
venientes las comidas bajas en grasa y altas en hidratos de car-
bono, como pasta, arroz, panes y cereales de granos integrales
(excepto en la enfermedad celiaca), frutas y verduras.
Referir al paciente para el control del estrés. Los sujetos con sín-
tomas cíclicos rápidos pueden ameritar una evaluación psicoló-
gica adicional (Tillisch et al., 2005). La terapia cognitiva es
provechosa.
Tal vez sea necesario que los familiares sean flexibles y aluden a
establecer una regularidad en casa. Eütar la desorganización, los
programas muy rígidos y la faha de planeación.

. El ejercicio regular es importante, como caminar, nadar o el yoga;
también lo es el sueño adecuado.
Educocíñn del paciente: enÍermedod tronsmitida
por alimentos contominados
r La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lalado de manos
son importantes para eüar la introducción de Patógenos al paciente,
que puede experimentar diarrea y molestias derivadas de ésta.
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MALABSORCIÓN DE LACTOSA

# DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La lactosa es un disacárido (glucosa-1-galactosa) Presente en la leche.

intolerancia a la lactosa en pacientes con SII. Además, es Posible que
la intolerancia a la fructosa sea un trastorno no identificado y las
pruebas deben aclarar cuál de estos azúcares causa la intolerancia'
En ausencia de la enzima lactasa, la lactosa pasa al interior del colon, Los niños con sospecha de intolerancia a la lactosa deben valorarse
donde la fermentan las bacterias y forma gases y ácidos orgánicos, lo
que produce sensación de plenitud, cólicos, náusea o diarrea.
Un porcentaje limitado de la población adulta conserva la activi-
TABLA 7-19 Tipos de malabsorción de lactosa
dad de la hidrolasa de lactasa-floricina (LPH), el fenotipo con persis-
tencia de lactasa (Robayo-Torres y Nichols, 2007) . La Persistencia de Tipo DescriPción Incidencia
lactasa es un rasgo autosómico dominante frecuente en las poblacio-
nes de origen europeo (Smith et al., 2009). Una sorprendente canti-
Congénita, primaria o Rara, presente a[ naci- Baja incidencia en niños

dad de personas no puede digerir la lactosa en forma apropiada

genética miento

(Campbell et al., 2005). Hasta 75 % de todos los adultos afroamerica- "Fal.ta de persistencia" Dectina La lactasa, con fre- 0curre después del des-
nos, judíos, nativos norteamericanos y estadounidenses de origen de tactasa o hipotac- cuencia 10 o/o
respecto de tete; más frecuente en

mexicano, y 90 Vo delos estadounidenses de origen asiático son into' tasia los vatores neonatales aduttos
lerantes a la lactosa. En total, 95 Vo de los adultos tiene hipolactasia
Secundaria o adqui- Resultante de atteración
Puede ocurrir en niños
de tipo adulto y difrcultad para digerir el azicar de la leche (Robayo-
rida GI, aLergia alimentaria,
después de diarrea o giar-
Torres y Nichols, 2007).Lz Tabla 7-19 describe los diversos tipos de antibióücos o traumatismo diosis' Es frecuente en [a
este trastorno. intestinal infección por HIV y enfer-
La enfermedad celiaca puede causar deficiencia de lactasa (Ojetti medad intestinaI inflama-
et al., 2005). También se observa un aumento de la prevalencia de toria
446 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

mediante una dieta de eliminación de lactosa; con análisis no inva-

sivo de hidrógeno en el aliento; o con biopsia intestinal para medir la
concentración de lactasa (y otras disacaridasas) (Heyman y Commit-
Ingestión excesiva de hidratos de carbono (tactosa)
tee on Nutrition, 2006).
Dotos de vsloración: registro diario de alimentos con anátisis de gra-
Las personas con mala digestión de lactosa pueden consumir
mos promedio de lactosa consumidos, frecuencia de evacuaciones e
hasta una taza (240 ml) de leche sin experimentar síntomas; la tole-
informe de motestias GI.
rancia mejora si se consume leche con una comida, si se eligen yogur
Diagnósticos nutricionales (PES): ingestión excesiva de hidratos de
y quesos duros y si se usan productos que ayudan a la digestión de
carbono (l.actosa) por matas etecciones a[imentarias, con evidencja uso
lactosa, como suplementos de lactasa o leches reducidas en lactosa frecuente de lácteos tíquidos, hel.ado y licuados de teche, con dotor
(Byers y Savaiano, 2005). Los síntomas causados por la mala diges- abdominaI y dianea.
tión de lactosa no deben limit¿r la ingestión de una dieta con lácteos Intervenciones.' asesoría sobre dieta restringida en lactosa, consumo
que suministran 1500 mg de calcio al día (es deci¡ dos tazas de leche, de productos con poca Lactosa en los atimentos y a[ cocinar.
una taza de yogur y varias onzas de queso) . La distensión, dolor abdo- Vigítoncia y evoluoción: registro de atimentos e informes de matestar
minal, diarrea y la gravedad de los síntomas generales a menudo son GI o dianea después de modificar [a dieta at menos durante los úttimos
tolerables. siete días.
Las embarazadas, los niños y los adolescentes intolerantes alalac-
tosa deben recibir la asesoría adecuada acerca del calcio de fuentes
sin lactosa. Los sujetos que se describen a sí mismos como intoleran-
tes a la lactosa pueden restringir su ingestión de productos lácteos ¡ Ofrecer calcio y riboflaüna de otros alimentos y fuentes, además
y calcio, y encontrarse con un riesgo mayor de sufrir osteoporosis y de productos lácteos que contienen lactosa.
fracturas óseas. La American Dietetic Associafion recomienda al menos
tres üsitas médicas nutricionales para los adultos que sufren indiges-
tión a la lactosa. Ó ALIMENTos Y NUTRIcIÓN

Casi todas las personas pueden tolerar hasta 6 g de lactosa, la cual se

encuentra en 120 ml de leche. Si se añaden gradualmente pequeñas
vALORACTÓU, VIGILANCTA cantidades en los siguientes tres meses, Ia mayor parte se adapta a 12
Y EVALUACION g,/día, equilalentes a un \,aso mediano de leche regular.

T J Los productos lácteos contienen alrededor d,e 1 % aB % delac-

tosa (leche, 4 Vo a 5 Vo; yogur, 4 Vo; helado, S Vo a 4 Voi chocolate
con leche, 8 7o; queso cottage, 7 Vo a 2 %). Debido a que los sín-
tomas guardan relación con la dosis, no deben consumirse más
Marcadores genéticos: la deficiencia congénita de lactasa se pro- de 240 ml de leche con lactosa después de los alimentos, a fin de
duce por un SNP en un punto proximal al gen de la lactasa reducir el tránsito intestinal. !'éase la TablaT-20.
(C-13910 > T) (Ingram, 2009). Suministrar suplementos con enzima lactasa 30 minutos antes de
consumir un producto con lactosa. Dos cápsulas proporcionan
Ctínica/antecedentes Prueba de acidez Ca2+ (hay mejor lactasa suficiente para hidrolizar la lactosa en un vaso de 240 ml
fecal absorción con el de leche entera. La leche hidrolizada de lactosa habitualmente es
Tálla bien tolerada. No todas las preparaciones tienen una efectividad
tiempo)
Peso
Pruebas de Mg'* equivalente.
Índice de masa cor- Las personas con dieta sin lactosa pueden tomar lactasa, caseína
laboratorio Fosfatasa alcalina
poral (requesón), lactoalbúmina y calcio. Si el paciente es altamente
Glucosa
Cambios de peso Albúmina, transtire- sensible, reüsar las etiquetas de los alimentos para los contenidos
Hemoglobina y
Prueba de toleran- tina de ingredientes, proteínas de suero, leche, sólidos de suero y sóli-
hematócrito
cia a la lactosa Nitrógeno ureico dos de leche; la mayorÍa de los indiüduos puede tolerar pequeñas
Hierro sérico, ferri-
Prueba de hidró- sanguíneo, crea- cantidades en puré de papa, pan y fármacos. Los quesos procesa-
tina
geno en el tinina dos o alimentos con queso pueden tener sólidos de leche en
Na*, K*
aliento(3a5h) polvo sin grasa; deben consumirse en cantidades moderadas.
Si se toleran, pueden consumirse productos fermentados (suero
de la leche, queso natural o añejo, yogur con cultivos activos,
queso cottage o crema ácida). En muchos casos, el yogur con cul-
tivos activos puede tolerarse mejor que la leche.
INTERVENCION El yogur congelado tiene escasa o nula actiüdad de lactasa. Puede
*- tolerarse en cantidades pequeñas.
3 oBJETrvos En caso de lactantes con este trastorno, se intentan fórmulas sin
leche y se introducen en forma gradual los alimentos que contie-
Controlar el dolor y las molestias relacionadas con la ingestión de nen leche o lactosa para probar la tolerancia. Distinguir la alergia
lactosa, provocadas por flatulencia y sensación de plenitud o diarrea. a la leche (casi siempre a edades tempranas) de la mala digestión

Regular el consumo de lactosa, que constituye l0 % de los hidratos
de carbono encontrados en la dieta de los estadounidenses.
Regular el consumo de leche en personas con deficiencia de lac-
tasa puede mejorar la tolerancia colónica. Debe revisarse la tole-
rancia actual mediante la vigilancia del consumo.
de lactosa (a menudo en adultos).
La deficiencia secundaria de lactasa se debe a la lesión del intes-
tino delgado que ocurre en la enfermedad diarreica grave, enfer-
medad celiaca, enfermedad de Crohn o quimioterapia; esto es
más frecuente en la lactancia.
 srccróru 7 . TRAsToRNos GAsTRoINTEsTINALEs 447

TABLA 7-20 Lactosa y sustitutos en alimentos comunes ..{. YEDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA
1¡| MANEJO DE LA ATENCION

Alimento Porción Lactosa (g)

a Identificar alimentos sin lactosa y fuentes de calcio sin lactosa.
Leche evaporada 1 laza 24
a Leer las etiquetas resulta útil. Restringir galletas, pasteles, pan,
1/z alimentos preparados, cereales, papas instantáneas, sopas, marga-
Leche condensada endulzada laza 20
rinas, refrigerios, aderezos para ensaladas, panqueques, bizco-
Leche, baja en grasa 1 taza 77-74
chos y dulces que puedan contener lactosa.
Leche con acidófilos 1 taza 71 El paciente debe revisar de forma sistemática las etiqueus para
Yogur de leche entera 7 taza 70-72 eütar "leche" y "lactosa". Además, los alimentos elaborados con
Suero de leche 7 taza 10 mantequilla, queso, crema, leche o sólidos de leche, leche en
polvo y suero contienen lactosa.
Helado lz laza 6
Los alimentos y recetas caseras pueden ser útiles. Hay disponibles
Yogur naturat, bajo en grasa 1 taza 5
recetas con productos sin lactosa, como el rollo de carne picada
1/z
Crema ácida o crema ligera taza 4
cocida. Advertir que el calentamiento de la leche no modifica la
1/z laza 3 cremoso, 2 seco
Queso cottage lactosa.
30g 7-2 Si se eliminan los productos lácteos, deben suministrarse otft§
Oueso duro
30g 1
fuentes dietéticas de calcio o suplementos de calcio, sobre todo
Queso suizo
en lactantes, niños, adolescentes (Heyman y Committee on Nutri-
Queso crema 30g 7
tion,2006) y mujeres embarazadas. Pueden usarse leche de soya
Mantequi[la o margarina 1 cucharada Trazas
fortificada con calcio, brócoli, verduras de hoja, salmón enlatado,
almendras, naranjas, ciertos tipos de tofu y leche de soya, y panes
Sustitutos de productos lácteos en recetas yjugos fortificados con calcio.
. 1 taza de teche entera = mezctar Vz taza de agua con
1lz laza de crema no
r Los alimentos kosher son aceptables si son pareve (sin leche ni
láctea o usar 1 taza de leche de arroz o soya carne).
. l taza de Leche descremada = Ll¡ taza de crema no láctea con 3/¿ taza de r Considerar el uso de gotas de LactAid para permitir que la enzima
agua hidrolice la lactosa. Cinco a l5 gotas por litro de leche reducen la
| 7 taza de leche evaporada = 1 taza de crema no láctea o leche de soya lactosa en 70 7o a99 Vo.
t 7 taza de suero de leche = lz taza de crema no láctea + !¿ taza de agua + ¡ Tomar leche con los alimentos, no sola, a fin de atemrar las molestias'
1 cucharada de jugo de limón o ünagre
t Ttaza de crema batida = 1 taza de cubierta batida no láctea
. 1 cucharada de queso cr€ñá = 1 cucharada de mayonesa Ed ucoción del poci ente: enfermedad tro nsmiti do
por olimentos contominodos
* Uz taza de queso cottage = Yz taza de tofu
mantequitta = 1 cucharada de margarina sin leche o 1 ¡ Ia manipulación cuidadosa de los alimentos y el larado de manos
' 1 cucharada deaceite vegeta[ son importantes para eütar la introducción de patógenos al pa-
cucharada de
t ! laza de crema ácida = !¿ taza atmidón de maíz en taza de agua + !+
3/¿ ciente, que puede experimentar diarrea y molestias relacionadas'
taza de ünagre
Para mds informaci(nt
r Dairy-Ease
http://www.dairyease.comlbenefi tsl
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales . Lactose-Free Diet
http://www.gicare.com / pated / edtgs05.htm
o Muchos fármacos contienen lactosa pero Íaravez más de 500 mg' a Lactose Intolerance
Casi todos son bien tolerados. Por ejemplo, algunos tipos de anti- http: //digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/lactoseintolerance,/
conceptivos orales, así como antiácidos y antiflatulentos contie- . Lactose Intolerance Glossary
http:,u/wwwmedicinenet.com/lactose-intolerance/ glossary'htm
nen lactosa.
r Los antidiarreicos como la loperamida aludan a disminuir los sín-
¡ Lactose Diet
http://www.cpmc .org/adtanced/pediatrics/patients/topics/lactosefree'htrnl
tomas de la intolerancia a la lactosa.
¡ LactAid (McNeil Consumer Products)
http://www.lactaid.com/
r LactAid recipes
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos http / / lactaid.allre
: ciPe s. coml
. o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
Los probióticos (como lactobacilos y bifidobacterias) y prebióti-
http:// digestive.niddk'nih. govlddiseases/pubs/lactoseintolerance-
cos (oligosacáridos no digeribles) ayudan a aliüar la intolerancia ez/llfood,
a la laciosa y mejoran la absorción del calcio (Doron y Gorbach,
2006).
. Tomar suplementos de calcio que contienen carbonato de calcio
MALABSORCTóN O¡ LACTOSA: REFERENCIAS
con las comidas, )a que el ácido gástrico intensifica la absorción'
El citrato de calcio puede tomarse con las comidas o con el estó ByersKG,SavaianoDA.Them¡hofincreasedlactoseintoleranceinAfrican-
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M EGACOLON
INTENSIDAD DE LA NIVEL 3

o incontinencia fecal, náusea, anorexia, fatiga y cefalea. El colon pro-

porciona resorción de agua y electrólitos, así como la eliminación de
deshechos y regulación de la homeostasis bacteriana; la motilidad es
crucial para estas funciones.
El sistema nervioso entérico es el elemento intrínseco del tubo
digestivo que controla las funciones esenciales, como la motilidad, la
secreción y el flujo sanguíneo; se organiza en neuronas y células glia-
les que se distribuyen a todo lo largo de la pared intestinal (Burns y
Colon Pachnis, 2009). Las células primordiales del sistema nervioso enté-
sigmo¡de rico proporcionan herramientas potenciales para reponer los gan-
distend¡do glios ausentes en el megacolon congénito, la enfermedad de
Hirschsprung (Metzger et al., 2009). La enfermedad intestinal infla-
matoria puede causar muchas complicaciones deriradas de la enfer-
medad intestinal, incluido el megacolon tóxico (Schere¡ 2009). La
colectomía subtotal con ileostomía es todavía el procedimiento de
elección (Ausch et al., 2006; Gladman et al., 2005). La colecromía se
complica con morbilidad considerable, aunque las tasas han mejo
rado en las últimas décadas (Teeuwen et al., 2009).

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION
Adaptado a partir de: Pittitteri, A. Moternal ond ChiLd Nursing, 4th ed.
PhiLadel.phia: Lippincott, WiLtiams & Witkins, 2003.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
Marcadores genéticos: la enfermedad de Hirschsprung se pro-
El megacolon se manifiesta de tres formas: aguda (antes del primer
duce por una mutación en un solo gen, del protooncogén R¿f
año de edad), crónico (después de los l0 años) o tóxico. El megaco-
en la banda 10q11.2. Puede haber megacolon en la neoplasia
lon adquirido se relaciona con estreñimiento crónico. El aumento
endocrina múltiple tipo 24' o 28.
del tamaño de intestino se debe a dilatación anormal del colon que
alcanza con frecuencia 8 a 10 cm de diámetro. Es común en personas
mayores con antecedentes crónicos de problemas de eliminación Ctínica/antecedentes Endoscopia Hierro sérico,
creados por el abuso de laxantes o estreñimiento. Pueden verse afec-
Imágenes con bario ferritina
tados los pacientes diabéticos, con hipotiroidismo, esclerodermia, Tálla
Perímetro abdo- Na*, K*, Cl-
lesión raquídea, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, des- Peso
minal ca2*, Mg2*
equilibrio electrolítico, tumores, estenosis y otras alteraciones. La Índice de masa cor-
Función tiroidea
infección con Trypanosorna eruzi (enfermedad de Chagas) es la prin- poral
Pruebas de Guayaco en heces
cipal causa de megacolon en todo el mundo. Antecedentes dieté-
laboratorio
La urgencia normal para defecar se modifica con la actiüdad ticos
fÍsica, el estado neurológico, el uso de sustancias químicas,/fárrnacos Presión arterial Nitrógeno ureico
y las condiciones intestinales. Los reflejos normales son necesarios Ingresos yegresos sanguíneo, crea-
para mantener el control muscular y esfintérico. Los médicos familia- Patrón de evacua- tinina
res deben estar alerta ante la presencia del megacolon, infrecuente ciones Glucosa
pero grave (Biggs y Dery 2006). Los signos y síntomas del megacolon Consistencia de las Hemoglobina y
inclu1,en distensión abdominal, flatulencia, ausencia de heces, fugas heces hematócrito

MUTSTRA OEt PROCIS0 bt ATE|IICI0N §UTRICIONAL
Ingestión inadecuada de tíquidos
Dolos de valomción: talta. peso, IMC normat. Antecedente de estreñj-
miento crónico y enfermedad de Parkinson. Identificación reciente de
megacolon. Ingesüón mínima de líquidos sin insistencia. Signos de demen-
cia temprana.
Diagnóstícos nutricionales (PES).' ingestión inadecuada de líquidos
por cambios cognitivos y otüdarse de beber. como se demuestra por
los registros de ingresos y egresos, con estreñimiento crónico y mega-
colon.
Interuencionesi aumentar [a ingestión de tíquido para cubrir las nece-
sidades catcutadas (30 mt/kg). 0frecer bebidas cada dos horas. Educar
a[ personal y ta famiLia sobre las señates para beber y ofrecer bebidas
con frecuencia. Revisar los efectos que tienen laxantes, ablandadores
fecales y otros medicamentos prescritos en e[ estreñimiento.
Vigiloncia y evoluqción: mejoría en [os signos de estreñimiento cró-
nico; ativio del megacoton. Mejor ingestión de líquidos para cubrir las
necesidades ca[cutadas.
INTERVENCION
L algunos pacientes puede resultar benéfico beber un r'aso de jugo
OBJETIVOS
r Eütar complicaciones como atelectasia pulmonar por distensión,
sepsis, ulceración con hemorragia o perforación, o vóhulo sig-
moide.
e Vaciar el intestino según sea necesario con laxantes osmóticos,
enemas, supositorios, carárticos o desimpacción digital.
r Normalizar la función intestinal tanto como sea posible. Valorar
el patrón intestinal anterior y actual, incluidos uso y abuso de fár-
macos (laxantes, etc.). Si es posible, descartar otra causa subya-
cente, como los antagonistas del conducto de calcio, narcóticos,
anticolinérgicos.
r Identificar y corregir cualquier deficiencia nutricional, desequili-
brio electrolítico o trastorno nutricional proteínicoenergético.
r Asegurar la hidratación adecuada.
S ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
r Consumir líquidos y fibra en forma adecuada, según sean el
estado y otras anomalías (como la insuficiencia cardiaca). El jugo
de ciruela pasa añadido al cereal caliente puede normalizar la
función intestinal. Si de manera inicial no se toleran las frutas y
verduras crudas, se agregan de forma progresiva. Algunas perso-
nas no toleran el exceso de salvado.
r Eütar el exceso de alimentos refinados y considerar los azúcares
concentrados como alimentos inadecuados.
r Metzger M, et al. Enteric nervous system stem cells derived from human gut
Debe considerarse la sonda para alimentación en algunos pacientes'
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Teeuwen PH, et al. Cólectomy in patiens with acute colitis: a systematic
A menudo se usan agentes osmóticos, como las sales de magnesio,
sorbitol o lactulosa; algunos incrementan la flatulencia.
SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 449
Los laxantes estimulantes (sena y bisacodilo) pueden reducir la capa-
cidad del colon para e cuar; no son tan útiles en este tr¿stomo'
Los supositorios y ablandadores de masa fecal pueden usarse en
forma adecuada o excesiva. Vigilar los fármacos específicos de
acuerdo con su potencial efecto adverso.
Los anticolinérgicos, opiáceos y antidepresivos pueden aumentar
o agravar el estreñimiento. Vigilar de modo estrecho.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
r Muchos pacientes toman laxantes herbales naturales que contie-
nen cáscara sagrada.
EDUCACTÓN NUTRICI0NA!, A5E50RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Considerar el papel del ejercicio Para mantener la función intes-
tinal normal.
r Analizar la importancia de líquidos y fibra para regular el intes-
tino (American Dietetic Association, 2008). Por ejemplo, para
de ciruela pasa caliente.
o La inclusión de probióticos como el yogur con cultivos activos,
Iactobacilos y bifidobacterias, y los prebióticos (oligosacáridos no
digeribles) puede ser benéfica para la integridad intestinal.
Educación del pociente: enfermedod tronsmiüdo
por a li m e ntos contami n odos
r Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados'
Para ntás infuntctción
r Acquired Megacolon
http://www.emedicine.com/ med / byname / megacolon<hronic'htm
r NIH-Megacolon
http://www. nlm.nih. gov/medlineplus/encylarticle,z000248.h tm
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Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and
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Gladrn'an MA, et al. Systematic reüew of surgical options for idiopathic megar-
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Scherer JR. Inflammatory bowel disease: complications and extraintestinal
manifestations. Drugs Today. 45:227, 2009.
revew. J Gastrointest Surg.13:676, 2009.
 450 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo

OsT0rqÍn: c0l0sT0l\4Ín

cer intestinal, diverticulitis, intestino perforado, enteritis por radia-

Adaptado a partir de: NeiL 0. Hardy. Wesport, Cl. Stedman's Medicol Dic-
tionary, 27lh ed. Battimore: Lippincott WilHams & Wil.kins, 2000, p. 383.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
El colon funciona de manera primordial para absorber agua y sodio
y excretar potasio y bicarbonato. Una colostomía es una abertura
artificial para eliminar los desechos intestinales creada quirúrgica-
mente: se ingresa en una porción del colon a través de la pared abdo-
minal, lo que tiene como resultado un estoma. La colostomía puede
ser permanente o temporal. Por lo regular se indica en casos de cán-
ción, obstrucción y enfermedad de Hirschsprung. También está
indicada en pacientes con lesión medular en los que el manejo intes-
tinal (atención intestinal y tiempo de defecación) promedia seis
horas a la semana antes del estoma, pero se reduce a 1.5 hora por
semana después de la colostomía izquierda, lo que mejora la calidad
de vida (Munck et al., 2009).
La resección abdominoperineal, con colostomía iliaca, se mantiene
como tratamiento estándar (Portier et al., 2005). Con la selección ade-
cuada de pacientes, puede realizane la cirugía colorrectal laparoscó
pica. [-a colostomía con doble barril húmedo y asistencia de üdeo es un
procedimiento de mínima inr,asividad. ta Thbla 7-21 lista los tipos fre-
cuentes de colostomía.
La salida de la colostomía habitualmente está más formada que la
salida de la ileostomía. Algunos indiüduos colostomizados pueden
"irrigarse" mediante un procedimiento similar a un enema, para ex-
traer heces directamente del colon a través del estoma. Esto requiere
accesorios especiales para irrigación: una bolsa de irrigación y una
sonda conectora (o catéter), un cono para estoma y un cilindro para
irrigación. En ocasiones se aplica en el estoma un lubricante especial a
fin de prepararlo para la irrigación; después de la irrigación, algunos
sujetos colostomizados pueden usar un capuchón para estoma, un sis
tema de una o dos piezas que simplemente cubre y protege el estoma.
Este procedimiento se efectúa casi siempre para evitar la necesidad de
usar otros dispositivos.

TABLA 7-27 Tipos frecuentes de colostomías r VALoRACIo ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION
Tipo de colostomía Descripción

Colostomía temporaI Permite a [a parte inferior del coton descansar o curarse.

Puede tener una o dos abertuns (si son dos, una des-
carga moco).
Marcadores genéticos: la colostomía es un procedimiento quirúr-
Cotostomía perma- Casi siempre representa La pérdida de parte del coton,
gico, en ocasiones se usa para algún trastorno congénito.
nente con mayor frecuencia et recto.
La extremidad de [a porción remanente del colon se C[Ínica/antecedentes Pruebas de Colesterol, triglicé-
moüliza a [a pared abdominat pan formar e[ estoma.
laboratorio ridos
Talla
Colostomía del colon Es e[ tipo más frecuente de ostomía quirúrgica, descen- Transferrina, capaci-
Peso Hemoglobina y
sigmoide y des- dente o sigmoideo, en e[ cual [a extremidad det coton dad de unión
Índice de masa cor- hematócrito
cendente descendente o sigmoide se [eva a [a superficie abdo- total a hierro
poral Hierro sérico, ferri-
minat. B¡2 sérica
Antecedentes dieté- tina
Folato sérico
Por [o general se locatiza sobre et flanco izquierdo infe-
ticos Na*, K*
TP o INI
rior del abdomen.
Ingresos y egresos, Glucosa
Cotostomía transver- La abertun quirúrgica creada en et colon transverso tiene hidratación Albúmina, rranstire-
saI como resultado una o dos salidas. Se localiza en e[ Diarrea o estreñi- tina
abdomen superior, a[ centro o e[ lado derecho. miento Ca2*, Mgz*

Cotostomía de asa Por [o general se crea en e[ coton tnnsverso. Éste es un

¿Cálculos renales?
estoma con dos aberturas; una descarga heces y [a
otra moco.
INTERVENCIóN
¡
Colostomía ascen- Una abertura rel¿tivamente ran en [a porción ascendente
dente det coton. A oBJETrvos
Se localiza en e[ lado derecho del abdomen.
r Para eütar mayores problemas de bloqueo, aumento de la flatu-
Fuente: United Ostomy Association, Inc. What is ostomy? en http;//www.uoa.org/ lencia y trastornos con ciertos alimentos, la educación preopera-
ostomy_main.htm, con acceso et 31 de marzo de 2005.

i{ UTST?A DEL PROCESO : DE'AIINCTÓ M NUTRIüONAL
.
Catidad de üda nutricional deficiente: estoma
Dotos de volo¡oción: registros de ingresos y egresos o diario de ati-
mentos; fluctuaciones en e[ peso. Quejas de motestia abdominal y
gasto alto por estoma no planeado.
Diognósticos nutricionoles (PfS).' catidad de vida nutricionaI defi-
ciente relacionada con el temor y gasto frecuente por e[ estoma. evi-
dente en las fluctuaciones de peso e informes de motestia GI después
de las comidas.
lntervenciones.'educar acerca de [a forma de cubrir las necesidades
nutricionates catcutadas con los atimentos toterados; cÓmo vigitar los
síntomas GI y [a toterancia aümentaria con un djario de alimentos.
Vigiloncio y evoluoción: mejoría de los registros de ingresos y egre-
sos; peso estabilizado. Ninguna o poca motestia GI después de las
comidas cuando se omiten los atimentos mal tolerados de [a dieta' Et
gasto del estoma es más predecible y normat.
toria y el seguimiento posoperatorio deben incluir una guía sobre
la selección de alimentos.
a Acelerar la curación y recuperación de la herida.
a Eütar la pérdida de peso. Corregir la desnutrición por pérdida
sanguínea GI, anemia, malabsorción de proteínas y esteatorrea.
Evitar las elacuaciones acuosas o no programadas. Corregir o
impedir la deshidratación.
Indiüdualizar la dieta: comidas regulares, omisión de alimentos
olorosos y elección de las preferencias de alimentos. Normalizar
el estilo de üda del paciente tan Pronto como sea posible'
Eütar infecciones e irritantes de la piel'
n ALIMENTosY NurRIcIóN
La alimentación oral temprana de los pacientes sometidos a colo-
rrectostomía es factible, segura y representa menores molestias
posoperatorias; puede acelerar el retorno de la función intestinal
y mejorar la rehabilitación (Zhou et al., 2006). La mayoría de las
personas puede reanudar la dieta oral dos días después de la ope-
ración.
Progresar de una dieta líquida a una baja en residuos. Para acele-
rar la curación, la fórmula o dieta deben ser altas en proteínas,
energía, vitaminas y minerales.
La dieta debe proporcionar una ingestión normal o elevada de
sal. Debe tomarse diariamente I o 2 L de líquidos entre comidas'
Introducir en forma gradual nuevos alimentos; de ese modo pue-
den identificarse de manera paulatina los alimentos dañinos
tiempo y controlar o evitar la obstrucción. Los alimentos que pue-
den ser intolerables incluYen:
l. Alimentos que pueden car¡sar heces sueltas o diarrea: jugo de
manzana,jugo de ciruela pasa, frijoles secos, chocolate, ejotes,
frutas y verduras crudos, alimentos fritos, alimentos muy con-
dimentados, brócoli y vegetales de hoja verde.
2. Los alimentos que cau§an gas u olor incluyen alcohol (cer-
veza), friioles, cebolla, col, brócoli, coliflor, col de Bruselas,
pescado, huevos, espárragos y ajo' El perejil fresco es un des-
odorante natural.
3. Los alimentos que provocan olor en la orina incluyen espárra-
gos y mariscos.
SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 451
El betabel y la gelatina roja pueden colorear en forma anor-
mal las heces.
5. Eütar alimentos altos en fibra: granola, germinado de frijoles'
tallos de bambú, salvado, maíz en mazorca, hongos, apio, nue-
ces, piña, palomitas de maí2, ensalada de col, piel de manzana,
semillas o coco.
6. Los alimentos que se eütan con mayor frecuencia por la pre-
sencia de un estoma incluyen frutas frescas y verduras como
col, frijoles, cebollas, hot d,ogs, salchichas y otros embutidos.
. Alimentos que espesan las heces: puré de manzana, plátanos, mal-
laüscos, arroz, pasta, crema de cacahuate, tapioca y yogur.
o Progresar a una dieta rica en fibra con alimentos de fibra corta.
I Si se forman cálculos de oxalato de calcio después de la colostomía,
la dieta debe ser rica en líquidos. Debe restringirse la ingestión de
oxalatos de espinacas, ruibarbo, acelgas, café, té y chocolate.
r Los signos de obstrucción incluyen: salida a chorro casi constante
de heces líquidas, sensación de plenitud, cólico, inflamación alre-
dedor del estoma, intenso olor a heces, náusea, vómito y dolor.
Hay que eütar los alimentos sólidos y no consumir laxantes o for-
madores de masa fecal. Ingerir una bebida caliente, con cafeína;
tomar un baño caliente; masajear con suaüdad el abdomen; y
aplicar una bolsa con abertura más grande.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciate§
¡ Los probióticos y prebióticos pueden ser útiles para el retorno de
la inmunidad intestinal.
¡ La solución de polietilenglicol puede usarse para irrigar la colos-
tomía.
. Los pacientes con posibles problemas electrolíticos deben vigi-
larse con cuidado si se usan preparaciones de fosfato de sodio
para preparar la colonoscopia (Lichtenstein' 2009).
¡ Prednisona: restringir el consumo excesivo de sodio. Vigilar las
pérdidas de nitrógeno, calcio y potasio cuando se consume Por
un largo periodo.
¡
La loperamida es formadora de masa fecal y desodorante; tomar
con abundantes líquidos.
o Los agentes formadores de masa fecal como el psilio pueden ser
de utilidad. Se observa un aumento de la peristalsis.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
. Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
EDUCACIÓN NUTRICIoNAI, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
a
Se requieren alrededor de seis semanas para adaptar el intestino a
los nuevos procedimientos de irrigación. Los enemas sirven para
Iarar el intestino hasta la váhula ileocecal (con 1000 ml de agr'ra
natural). Es posible el estreñimiento con deshidratación; por lo
tanto, es importante administrar abundantes líquidos y fibra'
Es preferible emplear un desodorante comercial en la bolsa de
colostomía que eliminar nutrimentos densos o de sabor intenso'
Educar al paciente para que coma lentamente, mastique bien los
alimentos y no degluta aire.
No deben realizarse irrigaciones si hay vómito o diarrea. Un tera-
peuta en enterostomías puede suministrar más sugerencias'
 452 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo
r Debe alentarse la programación regular de las comidas.
r Es necesario transmitir seguridad al paciente, sin engañarlo.
Algunas colostomías son permanentes (Riansuwan et al., 2009).
La calidad de vida puede disminuir después del procedimiento
ffau et al., 2009).
o Si se realiza una colostomía temporal, el paciente se evalúa para
la reversión del estoma, con examen del resto del colon y el recto
para confirmar su normalidad.
Ed ucoción del pociente: enfermedod tronsmitida
por olimentos contominddos
r La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos
son importantes para eritar la introducción de patógenos al
paciente, quien puede experimentar diarrea y molestias relacio-
nadas.
r La atención adecuada del estoma requiere lavado manual cuida-
doso y repetido.
r Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Para mtis inlonnación
. Colostomy-MedicineNet
OSTOMÍA: ILEOSTOMÍA
Imagen Life ART copyrighto 2010 Lippincott Wittiams & WiLkins.
Derechos reservados.
http:,/wwwmedicinenet.com/colostomy-a-patiens-perspective/
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t¡omt¿ro l. 2:2459, 2006.
DEFINTCION ES Y ANTECEDENTES
Usada para casos intratables de enfermedad ulcerosa, enfermedad
de Crohn, poliposis y cáncer de colon, la ileostomía es un procedi-
miento quirúrgico (estoma/formación de abertura) para ingresar en
el íleon a través de la pared abdominal. Puede ser temporal o perma-
nente. Este procedimiento hace disminuir la absorción de grasa, áci-
dos biliares y ütamina B12, y provoca grandes pérdidas de sodio y
potasio.
Los pacientes se I'uelven incontinentes de gases y heces. En forma
ideal, la váhula ileocecal puede manrener a cifras bajas el influjo de
bacterias dentro del intestino delgado. De estos pacientes, b0 7o a
70 % presenta enfermedad recurrente. La manipulación eficaz de la
ostomía es importante e implica el establecimiento de un sistema
funcional para regular la dieta modificada y el consumo de líquidos,
mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos y evitar la obsrruc-
ción de alimentos (Doughry 2005).
La colectomÍa subtotal con ileostomía es todavía un tratamiento
seguro y eficaz para casos que requieren intervención quirúrica
urgente (H¡nan et al., 2005). El periodo de reconsrrucción con
anastomosis ileoanal de reseruorio sin un estoma, posterior a colecto-
mía, equivale al protocolo más tradicional en términos de resultado
clínico, pero reporta los costos hospitalarios más bajos y probable-
mente una permanencia hospitalaria más breve (Swenson et al.,
2005) . La Tabla 7-22 describe los procedimienros para ileosromía.
 sECCIÓN 7 . TRASTORNOs GASTROINTESTINALES 453

TABLA 7-22 Procedimientos para iteostomía

Procedimiento Descripción

Anastomosis ileoanal Hoy día es [a atternativa más común para [a ileostomía convencional. Técnicamente no es una ostomía porque no tiene estoma. En
este procedimiento, e[ colon y [a mayor parte deI recto se extirpan y se forma una botsa interna fuera de [a porción terminaI del
íleon. Una abertura en eI extremo de esta bo[sa se adhiere aI ano, de taI modo que los múscutos del esfinter anaL pueden servir
para [a continencia. Este procedimiento debe reatizarse sóto en pacientes con cotitis ulcerosa o potiposis famitiar, que no han
perdido antes e[ recto o ano. También se [o denomina reservorio en J, puLl-thru, invaginación endorrectal, reservorio pétvico o
una combinación de estos términos.

Iteostomía continente A esta variación quirúrgica de [a iteostomía también se [a conoce como bolsa de Kock. Se crea un reservorio dentro del abdomen
con una porción del íteon terminat. Se construye una válvuta en e[ reservorio y se pasa un estoma a través de [a pared abdomi-
na[. Se inserta una sonda o catéter en e[ reservorio varias veces aI dÍa para drenar heces deL reservorio. Este procedimiento se ha
reemptazado por e[ reservorio ileoanal. En atgunos centros hospitalarios se [[eva a cabo una versión modificada de este procedi-
miento, eL ltamado reservorio i[ea[ continente de Barnett.

Fuente: United 0stomy Association, Inc. What is ostomy? Con acceso e[ 31 de marzo de 2005, en http://www.uoa.org/ostomy-main.htm.

y/ vALORACTóN,VIGILANCIA INTERVENCIÓN
-t Y EvALUAcIóN . {-..,

t ot-r{,yl¡
Modificar la dieta para contrarrestar la malabsorción de nutri-
mentos resultante de la diarrea, pérdidas de proteínas y líquidos,
equilibrio negativo de nitrógeno por pérdida de nutrimentos, y
Marcadores genéticos: la ileostomía es un procedimiento quirúr- anorexia.
gico; en ocasiones se usa para algún trastorno congénito. Corregir la anemia causada por ingestión insuficiente o pérdidas
sanguíneas.
Clinica/antecedentes Pruebas de Albúmina, transti- Tratar debilidad y calambres musculares por pérdidas de potasio.
taboratorio retina Restituir los requerimientos elevados de energía en caso de fiebre
Talla
Transferrina o infección.
Peso Hemoglobina y
Capacidad total de Reponer el calcio para corregir las pérdidas causadas por esteato-
Índice de masa cor- hematócrito
unión a hierro rrea y la pérdida de la densidad ósea como efecto adverso del
poral Hierro sérico, ferri-
Glucosa tratamiento con esteroides.
Antecedentes dieté- tina
Leucocitos Evitar la formación de cálculos biliares, cálculos renales de oxa-
ticos Nitrógeno ureico
ca2*, Mg2* lato, proliferación bacteriana y malabsorción de ácidos grasos.
Heces (sangre sanguíneo, crea-
B12 sérica
oculta) tinina
Prueba de Schilling
Presión arterial Na*, K*
en caso necesario
Folato sérico N ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Preoperatorio: son frecuentes las intolerancias a la fibra y la lactosa;

}4UTSTRA DTL PROCT§O DT AÍENTIÓN NUTRICIONAT
Ingestién inadecuada de tíquido
Datos de voloración: ingresos y egresos, cambios en e[ peso, signos
de deshidratación, gastoalto por iteostomía.
Diognósticos nutricionoles (PfS).' ingestión inadecuada de Líquidos
retacionada con pérdidas por iteostomía e ingestión insuficiente, como
es evidente en los registros de ingresos y egresos (ingestión, 1 200 ml.;
egresos,1600 mt/día).
Intervenciones.' suministro de alimentos y nutrimentos: catcutar las
necesidades. proporcionar tíquidos adicionates con las comidas, ofre-
cer una bebida cada ciertas horas. Educar: expticar [a necesidad de
tíquidos adicionales cuando aumentan las pérdidas por e[ estoma,
durante periodos febri[es, en caso de vómito.
Vigiloncio y evoluoción: registros de ingresos y egresos, registros de
peso, menos signos de deshidratación (turgencia de ta piet deficiente,
ojos hundidos, etc.)
adecuar la dieta. En caso de estenosis, evitar palomitas de maÍ2, nue-
ces, semillas, champiñones, apio, cáscaras de frutas y de verduras.
Solicitar al indiüduo que mastique de manera meticulosa.
Posoperatorio: ofrecer una dieta rica en proteínas y energía que
carezca de fibra insoluble para la cicatrización de la herida. Abs-
tenerse de los alimentos ricos en fibra sugeridos en el periodo
preoperatorio, durante cuatro semanas. La pectina de las manza-
nas y los oligosacáridos de la harina de avena pueden ser benéfi-
cos si se añaden de forma inicial. Las espinacas y el perejil son
desodorantes intestinales naturales, pero es preciso tener cui-
dado con el exceso de alimentos ricos en oxalato.
El paciente requiere una ingestión adecuada de proteÍnas (propor-
cionadas por fuentes bajas en grasa como carnes magras y clara de
huevo), ütamina B12 (proveniente de hígado, pescados y huevos),
folacina, calcio, magnesio, hierro, sodio, ütamina C y potasio.
La dieta debe suministrar una cantidad adecuada de líquidos, en
especial calientes. Añadir sal a la dieta en caso necesario.
El jugo de mznzarla tiene propiedades quimioprotectoras para las
células del colon humano. La ingestión de jugo de manzana
454 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo
aporta polifenioles biodisponibles a la luz intestinal, que pueden
contribuir a disminuir la genotoxicidad, mejorar la toxicidad anti-
génica y ejercen una modulación favorable de la expresión del
gen GSTT2 (Veeriah et al., 2008).
o Debido a que la obesidad puede provocar molestias, es útil insti-
tuir un plan de control del peso de largo plazo.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
o Corticoesteroides: con la prednisona, restringir el consumo exce-
sivo de sodio y ügilar las pérdidas de calcio y nitrógeno. Puede
administrarse budesonida para aumentar la capacidad de absor-
ción de la mucosa intestinal en pacientes con ileostomía (Ecker et
al., 2005). Sus efectos adversos incluyen aumento del apetito y
ganancia de peso, hipopotasemia y proteína C reactiva elelada.
r La loperamida es un formador de masa fecal y desodorante. Debe
administrarse con abundantes líquidos.
r El consumo de probióticos y prebióticos puede ser útil para resta-
blecer la inmunidad intestinal. Hoy en día se investiga el uso de
una forma especial de Bacteroid¿s oratus (Hamady et al., 2008).
. El psilio se prescribe como formador de masa fecal. Puede incre-
mentar la peristalsis.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
. Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
r El uso de aceite de pescado puede ser provechoso durante los
periodos con infl amación.
a
j'§ EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRIA
9 Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
Señalar los alimentos que son fuentes habituales de los nutrimen-
tos necesarios en una dieta o sugerir complementos con multivi-
taminas y minerales. Alentar el uso de jugo de manzana y otros
alimentos protectores, según se toleren.
Vigilar la tolerancia indiüdual a los alimentos problemáticos,
como los fritos o formadores de gases, muy condimentados, nue-
ces, uva pasa y piña. Los alimentos que pueden causar tránsito
intestinal rápido o molestia incluyen frutas secas, jugo de ciruela
pasa, fresas o duraznos frescos, coco, nueces, semillas, col, apio,
tallos de bambú, maíz y leche.
a logical actiüties of ileostomy samples collected from indiüdual volun-
Puede ser beneficioso un terapeuta en enterostomías.
a Considerar el reemplazo de líquidos y sodio, sobre todo en los
climas calientes.
PERITONITIS
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA
DEFINTCIONES Y ANTECEDENTES
En la peritonitis ocurre inflamación de la caüdad peritoneal debido
a una infiltración del contenido intestinal. El contenido es conse-
Debe evitarse la ingestión antes de acostarse para disminuir Ia
molestia.
Más de la mitad de los pacientes sometidos a proctocolectomía
requiere intervención quirurgica antes de 20 años; la tasa de falla
es mayor d,e l0 Vo y deben corregirse las complicaciones (Was-
muth et al., 2009).
Ed ucoción del pociente: enfermedod tronsmiüda
por dlimentos contominddos
¡ L^amanipulación cuidadosa de los alimentos y el lalado de manos
son importantes para impedir la introducción de patógenos al
paciente, que puede experimentar diarrea y molestias relacionadas.
r f,a atención adecuada del estoma requiere lavado manual cuida-
doso y repetido.
r Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-
mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.
Parut más inft¡nnación
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cuencia de ciertas alteraciones, como apéndice roto, perforación
gástrica o intestinal, diverticulitis, traumatismo, fistula, fugas anasto-
móticas o una falla en la diálisis peritoneal.
 SECCIÓN 7 . TRAST0RNoS GASTR0INTESTINALES 455
La peritonitis bacteriana es una causa importante de morbilidad en INTERVENCIÓN
los pacientes pediátricos con diálisis peritoneal y puede obligar al ,t_
retiro del catéter, hospitalización, disfunción de la membrana perito
neal y sepsis (Chand et al., 2009). La peritonitis bacteriana esponránea
3 oBJETrvos
también es frecuente en pacientes con cirrosis y ascitis a causa de la Corregir la deshidratación y desequilibrios hidroelectrolíticos,
translocación bacteriana. La elaluación diagnóstica de la ascitis incluye cuando existan. Es necesaria la rehidratación intravenosa ligorosa.
la investigación de su causa mediante la medición del gradiente de Proporcionar reposo y recuperación intestinales. Es probable que
albúmina entre el suero y el líquido de ascitis y la exclusión de perito- la NP sea mejor que la alimentación por sonda nasogástrica, pero
nitis bacteriana (Hou y Sanyal, 2009). La peritonitis en pacientes con se necesitan más estudios sobre la nutrición enteral y la nutrición
trasplante hepático sugiere rechazo del órgano (Macedo et al., 2005). parenteral (De Frietas et al., 2008).
Son útiles los antibióticos profilácticos y la omentectomía al momento Mejorar el estado nutricional, en particular si el paciente ha estado
de la inserción del catéter (Chand, 2009). Se sugiere la complemena- desnutrido durante un largo periodo, o si hay anorexia o íleo.
ción nutricional agresiva antes y después de la operación (De Frietas et Eütar el riesgo del sÍndrome por realimentación (De Frietas et
al., 2008). Es importante eütar el síndrome por realimentación. a1.,2008).

VALORACIóry, VTGTLANCIA
Y EVALUACION Ó ALIMENTOS Y NUTRTCIóN

o Por lo regular, el sujeto se encuentra en aylrno con alimentación

intravenosa, al menos durante 24 horas. Progresa¡ según sea la
tolerancia, a una dieta blanda o general, apropiada para la altera-
ción que ocasionó la peritonitis.
Marcadores genéticos: la peritonitis es resultado de la infección,
o Aumentar el consumo de proteínas para corregir el estado cata-
bólico. Se deben incrementar las calorías, ya que el gasto de ener-
no tiene origen genético.
gía se eleva habitualmente l0 % a17 Vo.

Ctínica/antecedentes Ingresosy egresos Hierro sérico, ferri-

Í1eo tina Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Thlla
¿Sepsis? Leucocitos
Peso
Radiografías Nitrógeno ureico
. La ciprofloxacina es eficaz en el tratamiento. Pueden usarse otros
Índice de masa cor- antibióticos para la peritonitis bacteriana. Vigilar la aparición de
Paracentesis sanguíneo, crea-
poral (> los efectos colaterales específicos.
250 polimor- tinina
Antecedentes dieté-
fonucleares) Glucosa
¡ Pueden ser útiles los probióticos; hay investigaciones continuas en
ticos relación con este tema.
Laparoscopia Albúmina, transtire-
Dolor, sensibilidad
tina
¡ Los IBP suprimen la secreción ácida gástrica, lo que permite la
abdominal colonización del tubo digestivo superior; esto predispone al creci-
Pruebas de Proteína C reactiva
Rigidez abdominal miento excesivo de bacterias, translocación y peritonitis (Bajaj et
laboratorio Na*, K*
(abdomen en al., 2009). Es necesaria la investigación en esta área.
ca2*, Mg2*
madera) Hemoglobina y
Recuento total de
¿Fiebre? hematócrito
linfocitos
Presión arterial Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
MUT§TRA DEL PROCTSO.DT ATENCIóN NUTf,ICtONAt

Ingestión inadecuada de calorias

Datos de valoroción: registros de ingresos y egresos, peso, dolor
abdominal intenso. ingestiÓn 1 25 olo en las últimas 24 horas, fiebre
39'c.
Diagnósticos nutricionoles (PES).' ingestión catórica inadecuada por
incapacidad para comer y dolor abdominal, eüdente por [a ingestión
1 25 olo et día anterior y fiebre con demandas energéticas casi 21 olo
más attas de [o normal.
Intervenciones.'tíquidos IV con gtucosa hasta que pueda reiniciarse [a
vía orat. Vigitar par confirmar La posibil.idad de comer de nueva cuenta
con base en e[ descenso de [a fiebre, recuperación de ruidos intestina-
[es, tolerancia de atimentos blandos.
Vigilancio y evaluación: recuperación gradual de [a dieta oral con
mejoría de los registros de ingresos y egresos; regreso a[ peso usuat.
Sin fiebre ni signos de dolor abdominal o peritonitis. Sin signos por [a
reatimentación.
EDUCACTóN NUTRTCToNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
En pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria continua Puede
ser necesario ajustar la dieta en forma similar a la de los pacientes
renales.
Analizar una dieta apropiada para la enfermedad causal (como
diabetes, hipertensión, toxemia o nefropatía).
Educación del paciente: enfermedod transmitida
por dlimentos contomin odos
¡ La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos
son importantes para eütar la introducción de patógenos al
paciente.
456 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
. nutrición parenteral
Si es necesaria la alimentación por sonda o la
central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual
apropiados.
Para más ittformación
. practices on bacterial peritonitis [published online ahead of print 25
Mayo Clinic
http: / / www.mayoclinic.com/health/peritonitis/DS00990,/
DSECTION To3Dcauses
o NIH-Peritonitis
http:,/www.nlm.nih. govlmedlineplus/encylarticle/00 I 335.htm
¡ Peritonitis
http://www.nlm.nih. govlmedlineplus,/ency,/article,/00 1 335.htm
SÍI'IDROME DE ASA CORTA
DE LA
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
El síndrome de asa corta (SAC) es la causa predominante de la falla
intestinal y se relaciona con elevadas cifras de morbilidad y mortali-
dad. La falla intestinal supone la reducción de la masa intestinal por
debajo de la cantidad mínima necesaria para la absorción de los
nutrimentos. El SAC implica la resección quirurgica de una porción
del intestino delgado, lo que afecta la superficie de absorción y tiene
como resultado malabsorción (en especial cuando se extirpa más de
la mitad del intestino delgado). Puede causar desnutrición por mala
digestión, diarrea por malabsorción y esteatorrea.
Una resección intestinal que produce SAC puede ser consecuen-
cia de enfermedad de Crohn, cáncer intestinal, esclerodermia o fís-
tula en adultos; en los lactantes puede ser resultado de enterocolitis
necrosante, atresia intestinal u oclusión arterial mesentérica. Si un
adulto conserva sólo 30 % del intestino delgado (<30 cm en lactan-
tes), la malabsorción consecuente pone en peligro la üda. Los pro.
blemas son significativos cuando se corta más del 70 Vo del intestino,
a menos que se conserven la parte terminal del íleon y la váhula
ileocecal. Deben hacerse los intentos necesarios para conservar la
váh,ula ileocecal a fin de prevenir la contaminación del intestino del-
gado. La Tabla 7-23 lista las implicaciones de las resecciones intesti-
nales.
La longitud normal del intestino es de unos 600 cm. Por 1o gene-
ral, el SAC deja menos de 150 cm de intestino delgado; se requieren
100 cm para completar la absorción de sales biliares; 50 a 70 cm de
yeyuno-íleon mantienen una autonomía intestinal mínima. La longi-
tud mínima de intestino funcional necesario para la alimentación
enteral es mayor de 100 cm en ausencia de un colon intacto y más de
60 cm en continuidad con el colon.
Los pacientes con SAC requieren apoyo con nutrición parenteral
(NP) de largo plazo. Después de la resección intestinal masiva, el
intestino se adapta y puede obtenerse autonomía nutricional si el pro-
ceso adaptativo se apoya en factores nutritivos y no nutritivos (Weale
et a1.,2005). La conservación de la longitud del intestino delgado
después de la resección es el mejor predictor del éxito final en la NP.
En Estados Unidos, la NP en el hogar puede costar 400 o más dólares
al día y la mayoría de las compañías aseguradoras cubre hasta un
millón de dólares, o cerca de l0 años de reembolso.
Es necesaria la intervención nutricional radical para resolver las
deficiencias nutricionales y recuperar la salud. La alimentación oral
PERITONITIS: REFERENCIAS
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NUTRICIONAL: NIVEL 4
temprana después de la cirugía colorrectal es segura. La adaptación
intestinal toma cerca de un año. La valoración debe incluir la inges.
tión oral, egresos fecal y urinario, electrólitos séricos, proteínas viscera-
les y peso co¡poral (DiBaise et al., 2006). La diarrea y el gasto elevado
por el estoma son problemas frecuentes y pueden causar deshidrata-
ción; hipopotasemia, deficiencias de calcio, magnesio y zinc; malabsor-
ción de hidratos de carbono y lactosa; malabsorción de proteínas;
formación de cálculos renales de oxalato; cálculos biliares de coleste-
rol; hipersecreción ácida gástrica; deficiencia de ütamina 812 o hierro;
deficiencia de ütaminas liposolubles; y diarrea. La Thbla 7-24 lista los
problemas de malabsorción en el síndrome de intestino corto.
La educación del paciente y la motivación son factores clave para el
retiro de la NP (DiBaise et a1.,2006). El uso de sustancias tróficas
aumenta la función absorbente del intestino restante. Se ha demos-
trado que el péptido-2 semejante al glucagon (GLP-2) mejora la absor-
TABLA 7-23 Impticaciones de las resecciones intestinales
Pérdida det yeyuno. E[ íleon sufre hiperplasia; aumenta [a longitud y absor-
ción por centímetro.
Pérdida del iteon. Ésta es más grave que La det yeyuno debido a que. como
resuttado de etto, [a vitamina B12 y las sates biliares se resorben mat. La
vátvula ileocecal mantiene las bacterias colónicas fuera del intestino det-
gado y reguta e[ flujo de quimo. En los siguientes dos a cinco años tienen
lugar ciertas adaptaciones del co[on.
Pérdida det colon. En conjunto, con [a remoción deI coton o eI intestino de[-
gado, ocurren algunos probtemas de matabsorción. Se observa pérdida de [a
capacidad de absorción de líquidos y electrótitos, así como pérdida de
absorción para recuperar CH0 y otros nutrimentos. La mayor parte de [a
absorción de oxalato ocurre aquí.
En e[ sindrome de asa corta. Los trigl.icéridos de cadena corta tienen un
precursor en [a pectina; los oligosacáridos aumentan [a captación de 02 en
e[ colon y por tanto mantienen su integridad. La "realimentación" tem-
prana (p. ej., con ácidos grasos [ibres, azúcares y proteínas) estimuta eI
crecimiento de [a mucosa. La hiperfagia puede elevar [a producción de
enterocitos. La adaptación requiere nutrición adecuada, nutrimentos intra-
tuminates y secreciones biliares y pancreáticas. Los etementos que pueden
mejorar e[ proceso adaptativo inctuyen gastrina, gtutamina, hormona del
crecimiento, insutina, ácidos grasos de cadena corta. lípidos, algunas
fibras dietéticas, cotecistocinina, glucagon, factor de crecimiento tipo
insutina I, neurotensina y glucosa.
 SECCIÓN 7 . TRAsToRNos GASTRoINTESTINALES 457

TABLAT-24 Preocupaciones por [a malabsorción en el Nitrógeno fecal Radiografía baritada Prueba de toleran-
síndrome de asa corta GTT con seguimiento cia a la lactosa
Glucosa Prueba de Schilling Prueba de aliento
Protiferación bacteriana, si no hay válvula iteocecal
Proteína de unión a 812 sérica de hidrógeno
Disminuye l¿ concentración de ácidos bitiares (con pérdida del íleon y prolifera- retinol Amilasa, lipasa Estudio de grasa
ción bacteriana) Equilibrio de N séricas fecal
Se reducen e[ área de superficie y [a resorción de líquidos Oxalato sérico Cobre sérico
Síndrome de vaciamiento rápido debido a aceteración de[ tránsito y disminución Albúmina, transti- Prueba de aliento
de ta Longitud intestinal retina de ácido biliar
Hipersecreción acidogástrica con daño consecuüvo a las cétutas duodenates y
alteración det pH, Lo cual afecta ta actiüdad de La bitis y enámas pancreáticas

La desadaptación persiste en e[ intestino delgado, sobre todo por [a enfemedad

intestinaI originab deficiencia de tactasa INTERVENCION
.t-
Disminución de [a actiüdad enzimática det páncreas en e[ duodeno, con des-
nutrición. I oBJETrvos

Determinar el lugar y cantidad de intestino resecado y anticipar

la posibilidad de diarrea, malabsorción y desnutrición (réase la
ción intestinal en los pacientes con SAC; reduce el peso fecal y permite
Tabla 7-24). Proporcionar reemplazos de nutrimentos, según sea
que estos individuos conserven la absorción de líquido intestinal y
el área resecada (yeluno proximal: calcio, hierro, magnesio, pro-
electrólitos con ingesúón oral más b4ja (Jeppesen et al', 2009). Sin
teínas, CHO y grasa; íleon terrninal: ácidos biliares y factor intrín-
embargo, los lineamientos actuales sugieren que no debe recomen-
seco de unión a vitamina B¡ 2) .
darse el uso de hormona del crecimiento, glutamina y GLP-2 a los
Seguir las fases posteriores a la operación. Fase 1: uno a tres meses,
pacientes con síndrome de intestino corto (Van Gossum et al., 2009).
diarrea masiva y absorción limitada. Fase 2: cuatro a 12 meses, ini-
El procedimiento de enteroplastia transversal en serie es una
cia la ganancia de peso y mejora la absorción. Fase 3: 13 a 24
manera segura de alargar el intestino delgado en Personas con SAC
meses, adaptación máxima con posible retiro de la nutrición
(Ehrlich, 2007). La elongación quirúrgica intestinal debe conside-
parenteral cuando la ingestión de líquidos es hasta de 7 L por dÍa
rarse en cualquier paciente con dependencia crónica de la nutrición
y cuando la captación de energía es suficiente para el objetivo de
parenteral cuando hay dilatación intestinal significativa, cualquiera
peso deseado.
que sea la longitud del intestino restante (Thompson y Sudan, 2008).
Hay que alentar la hiperfagia, ya que la cantidad de proteínas
El trasplante intestinal también puede restaurar la calidad de üda
absorbidas aumenta en relación con la cantidad de longitud de
mediante Ia recuperación de la motilidad normal y la capacidad de
intestino delgado remanente. Lo ideal es intentar suspender la
absorción. Aunque los inmunosupresores en dosis altas representan
NP sin factores tróficos; si esto no funciona, debe intentarse otros
un problema inicial, los avances en el trasPlante lo convierten en una
factores tróficos (Steiger et al., 2006).
alternativa prometedora a la falla intestinal y la dependencia crónica
Evitar y corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y la deshidra-
de la nutrición parenteral central.
tación. La vía oral puede agravar aún más las pérdidas masir,as de
Iíquidos (3 a70L/día es habitual). En el posoperatorio inmediato
es factible instalar NPO con reemplazo intravenoso de líquidos. Al
VALoRACIo ry, VIGILANCIA final se cambia a la vía oral conforne se tolere.
Y EVALUACION Usar la superficie intestinal remanente y maximizar su eficacia.
Eütar atrofia de la mucosa del intestino delgado, sepsis del caté-
ter, osteopatía metabólica y hepatopatía por el uso a largo plazo
;tt de NPT. Vigilar de forma cuidadosa los signos y síntomas de estos
trastornos y tratarlos.
Marcadores genéticos: el síndrome de intestino corto es un tras-
torno quirúrgico.
I,IUIsTRA DEI.PROCEsO DE ATENfiÓN NUTNICIONAL
Ctinica/antecedentes Gammagrama de Proteína C reactira,
densidad ósea velocidad Inf usión parenteraI excesiva
Talla
oor absorciome- de eritrosedimenta- Dotos de voloración: cátcutos de necesidades energéticas que mues-
l":: ;ría radiográfica ción tran infusión de NP a vetocidad superior ai objetivo de ?5 ok; hipofos-
Indice de masa cor- Absorción de fatemia, hipopotasemia y signos de síndrome por reatimentación.
porar D-xilosa Diognósticos nuticionoles (PfS)r infusión parenteral excesiva (NI
Antecedentes dieté-
Pruebas de Gastrina sérica 2.4) derivada de [a indicación de solución para NPC que rebasa las
ticos (aumentada) necesidades catcutadas en 25 olo (200 kcat/día). como [o muestran los
laboratorio
Cambios de peso ca2*, Mg2* signos del síndrome por realimentación con hipofosfatemia e hipopo-
Ingresos y egresos Hemoglobina y tasemia.
25-hidroxivi-
Esteatorrea hematócrito Intervenciones.'reducción de [a velocidad de infusión de NPC para satis-
tamina D
Gasto fecal Hierro sérico, facer los requerimientos det Código de Intervención sin rebasartos.
Fosfatasa alcalina
¿Deshidratación? ferritina Vigilancio y evoluación: üg'ilancia constante de parámetros de [abo-
Nao, K* (séricos,
Gasto urinario Transferrina ratorio hasta [a resotuc'ión del síndrome por realimentación; tolerancia
urinarios, en
de [a sotución de NPC sin más compticaciones.
heces)
458 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo
. Cuando resulte factible, corregir los síntomas de deficiencia y
malabsorción, con vitaminas Br2, A, D, E y K y minerales como
zinc, potasio y magnesio.
r Atenuar la pérdida de peso (alrededor de 3 kg por mes hasta que
ocurra la adaptación). Maximizar la ingestión de energía prove-
niente de grasas e hidratos de carbono, sin que empeore la diarrea.
¡ Omitir la lactosa si no se tolera; proporcionar reemplazos adecua-
dos de calcio.
¡ Disminuir el oxalato de la dieta para reducir la formación de cálcu-
los renales. El exceso de bilis en el colon, resultante de la menor
absorción del íleon, intensifica la absorción del oxalato libre (por
lo regular se absorbe sólo l0 % a 15 Vo).
e Controlar o eütar la formación de cálculos biliares (se eleva el
riesgo normal dos a tres veces), anemia, enteropatía perdedora
de proteínas, úlcera péptica por aumento de la secreción acido-
gástrica, y hepatopatía (con frecuencia en NPT domiciliaria). Ya
se cuenta con el lípido parenteral de aceite de pescado o las emul-
siones de aceite de oliva.
¡ Permitir al intestino remanente que se compense al final mediante
la hipertrofia de sus vellosidades y aumento del diámetro. La NPT
en el hogar es costosa, pero puede prolongar la üda durante
meses e incluso años. Puede ser necesario establecer alimentacio-
nes transitorias de NP a dietas orales durante muchos meses. Para
el cuidado de la colostomía o ileostomía, véanse las entradas
correspondientes.
ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Primera fase posoperatoria: la nutrición intravenosa (IV) o NPT
puede ser apropiada en la fase inmediata previa, y aproximada-
mente cinco días después de la operación, para permitir el reposo.
Determinar si el sujeto tiene problemas de sensación de plenitud.
La primera fase supone una intensa diarrea mayor de 2 L por día;
se administra NPI de forma gradual, para impedir el síndrome de
realimentación. Al final de este periodo, si persiste la diarrea
mayor de 2 L, la NPT puede ser de por üda.
Segunda fase posoperatoria: la diarrea disminuye e inicia la adap
tación intestinal; la NPT puede reducirse lentamente y la alimen-
tación por sonda iniciar a un ritmo lento y continuo, según sean
el flujo anastomótico o el flujo fecal. Suministrar 40 a 60 kcal/kg
y 7.2 z 1.5 g de proteína/kg. El suministro de nutrición enteral
con glutamina, fibra dietética y hormona del crecimiento recom-
binante humana durante la rehabilitación intestinal permite la
separación de la nutrición parenteral central. Si la pérdida de
peso es mayor de I kg/semana, tal vez sea necesario reiniciar la
nutrición parenteral central.
La rehidratación enteral nocturna es una intenención que emplea
soluciones de rehidratación oral por sonda de gastrostomía endos-
cópica percuánea por la noche; esto permite la suspensión más
temprana de la NPC y la mejoría de la absorción del líquido.
Tercera fase posoperatoria: la adaptación intestinal completa ini-
cia conforme la alimentación por sonda es tolerada y la dieta oral
se reasume paulatinamente (dos meses a un año). Pueden tole-
rarse seis pequeñas porciones ricas en CHO y bajas en grasas
(CHO, 60 7o; proteínas,20 %oi grasas,20 Vo, con límite de MCT de
40 g/día\. Si no hay colon, la alimentación por yeyunostomía
puede necesitar 30 Vo a 40 Vo de grasa, 20 % de proteínas y 40 Vo
a50 Vo de CHO. Es posible disminuir la NP si se reducen los días
de infusión de NP por semana o si se reduce el volumen de infu-
sión de NP en todos los días de la semana.
Tal vez sea necesario administrar complementos, como zinc, pota-
sio, magnesio líquido, calcio oral (600 a 1000 mg), manganeso,
hierro, ütamina C, selenio, ütaminas del complejo B (en especial
ácido fólico) y otros nutrimentos; determinar las necesidades con
base en el sitio de resección y los signos de desnutrición.
Vigilar las necesidades de ütaminas A, E y D. Pueden ser útiles las
formas hidrosolubles. Los pacientes con SAC tienen deficiencia de
carotenoides dietéticos, a pesar de los suplementos multiütamíni-
cos orales e [V; la reducción en la infusión de lípidos de NP mejora
la concentración sérica de tocoferol-o (Luo et al., 2009). Con el
uso de antibióticos, el paciente requiere ütamina K adicional.
Quizá sean necesarias dietas restrictivas en lactosa y oxalato
durante un periodo prolongado. Ruibarbo, espinacas, remola-
cha, cocoa y chocolate, camote, fresas, apio y cacahuates son ali-
mentos ricos en oxalato; las nueces y crema de cacahuate, bayas,
uvas de Concord, camotes y papas, así como la mayor parte de las
verduras, tienen escasas cantidades.
Omitir bebidas alcohólicas y con cafeína, a menos que el médico
permita pequeñas cantidades.
Tomar líquidos entre las comidas, en lugar de acompañarlos con
los alimentos, puede atenuar la sensación de plenitud. Restringir
al principio a I 500 ml; progresar conforme se tolere.
Si hay diarrea osmótica puede ser necesario disminuir los hidratos
de carbono simples e incrementar los hidratos de carbono comple-
jos. Por 1o general, sorbitol, manitol y xilitol se absorben poco.
Puede intentarse introducir alimentos restringidos como la lac-
tosa y reincorporarlos a la dieta si se toleran. Al paso del tiempo
se obsena adaptación intestinal y al final el paciente puede volver
a una dieta sin restricciones.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
(véase ta Tabta 7-25)
Nota: la mayor parte de los fármacos orales se tolera mal en esta
anomalía. El tránsito luminal intestinal acelerado disminuye la
absorción de algunos agentes antimicrobianos, digoxina, hidro-
clorotiazida, ciclosporina, cimetidina, mesalazina (ácido 5-amino-
salicílico), anticonceptivos orales y levotiroxina.
La glutamina dietética o los antibióticos orales pueden aliüar la
disfunción de barrera del intestino (Tian et al., 2009). Los anti-
bacterianos, fármacos que reducen la motilidad, antidiarreicos,
antagonistas H2 e IBP, enzimas pancreáticas, análogos de la soma-
tostatina, antimicrobianos y factores tróficos han sido muy útiles,
además de la terapia nutricional (Matarese y Steiger, 2006).
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
Los probióticos y alimentos acidófilos o el yogur son auxiliares
útiles en las fases intestinales de adaptación. No todas las bacte-
rias probióticas tienen similares efectos terapéuticos. Existe inves-
tigación sobre los suplementos con probióticos para niños con
SAC (Wallace, 2009).
ó lmt[iStlilTiloNA!'
AsEsoRÍA
r Debe analizarse la importancia de una nutrición y complementa-
ción adecuadas a fin de eütar o corregir la desnutrición y la
malabsorción. Thas la adaptación, algunas personas requieren
consumos importantes de energÍa para mantener un peso ideal.
 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 459

TABLA 7-25 Fármacos usados en e[ sÍndrome de intestino corto

Fármacos Descripción

Antibióticos Tetracictina, Fl.agyt, Septra o Cipro pueden ser necesarios cuando hay proLiferación bacteriana. VigiLar mediante pruebas de hidró-
geno en e[ atiento (en especiat con asa ciega).

Antidiarreicos Los antidianeicos como Lomotit, Imodium y codeína son útites. Con frecuencia son mejor toteradas las preparaciones líquidas. Si
ocurre deshidratación, administrar sotuciones orales, aunque no bebidas para deportistas, las cuates no tienen las cantidades
adecuadas de electrótitos para reemptazo.

Reemplazo de sates La cotilsarcosina es una sal biliar semisintética que puede ser útit como tratamiento de reemptazo de sales bitiares en e[ síndrome
biliares de asa corta (Furst et at., 2005 ).
Complementos de catcio Los comptementos orates de calcio (OsCaI o Tums, cuatro veces aI día) se prescriben para compensar e[ exceso de oxalato y atenuar
[a diarrea. No se ingieren con laxantes formadores de masa o comptementos de hierro. Aumentar los [Íquidos.
Cotestira mi na La cotestiramina puede usarse para [a diarrea por exceso de ácidos biliares en e[ intestino cuando se extirpan menos de 100 cm y
cuando se mantiene l,a continuidad con e[ co[on; no usar en exceso. Tomar antes de las comidas. Puede causar náusea, vómito o
estreñimiento.
Cimetidina u omeprazol Pueden ser necesarios para disminuir [a hipersecreción gástrica; pueden requerirse por vía parenteral. Debe vigitarse [a gastrina
sérica. Es posibte que se requieran dosis dos a tres veces mayores que las habituates debido a [a hipersecreción gástrica; [a fatta
de un periodo suficiente con [a mucosa intestinal supone una absorción deficiente. E[ uso de estos fármacos hace disminuir La
absorción de ütamina Brr.
Clonidina La ctonidina reduce de manera efectiva Las pérdidas de líquido y electrótitos, y debe considerarse en pacientes con síndrome de
intestino corto.
Hormona deI crecimiento Aumenta e[ transporte de agua y sodio. Es útil en combinación con gtutamina y en una dieta modificada, aunque los resultados han
sido inconsistentes.
Minerales Algunas veces se requieren potasio tiquido y magnesio intravenoso o intramuscular'

Enzimas pancreáticas
Péptidos
Probióticos y prebióticos
(simbióticos)
La pancretipasa puede mejorar [a absorción de grasas y proteínas tras ta resección yeyunal; los resuttados son variabtes'
Et péptido 2 tipo gl.ucagon (GLP-2) es un péptido enteroendocrino que se tibera como respuesta a nutrimentos luminates; a[ parecer,
apoya [a respuesta adaptativa a [a resección (Martin et at.. 2005).
Este tipo de tratamiento puede ser un potente modutador de [a flora intestinaI y una medida promisoria para tratar a pacientes con
asa corta y enterocotitis.

Vitamina Las vitaminas en forma masticabLe o Líquida pueden ser mejor toleradas. Puede ser necesaria [a vitamina Bp parenterat. Si hay defi-
ciencia, añadir ütaminas [iposotubtes A, E. D y K. No administrar ütamina C en cantidades excesivas; se han observado relacio-
nes con cálculos de oxatato.

r Los recetarios y consejos para la preparación de alimentos resul-
tan útiles para apopr el esquema dietético cotidiano y valorar Ia
tolerancia del paciente al paso del tiempo.
. Es permisible la progresión de la dieta una vez que el intestino
delgado se adapta, después de rarios meses. Es útil el consumo de
yogur con cultivos üvos activos.
o Anzlizar la necesidad de ingerir líquidos en forma libre.
r En muchos casos, la NPT domiciliaria es benéfica. El uso juicioso
de este recurso requiere una laloración clínica con base en las
necesidades específicas del paciente (Hoda et al., 2005). Es esen-
cial una actitud de apoyo por parte de la familia y los cuidadores.
. Un programa de rehabilitación intestinal multidisciplinaria con-
lleva beneficios potenciales. La§ intervenciones pueden aludar a
disminuir Ia incidencia y efectos económicos de la falla intestinal.
. El ejercicio y el entrenamiento con peso aludan a recuperar la
masa corporal magra.
Educoción del pociente: enfermedod tronsmitida
po r o li mentos contdmi n ados
. [.a manipulación cuidadosa de los alimentos y el larado de manos
son importantes para evitar la introducción de patógenos al paciente.
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda o la nutrición Parente-
ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo
manual apropiados.
Para mus itfcrnmdén
r E-medicine
http: //www.emedicine.com,/pedltopic2088.htm
¡ ShortBowel Syndrome
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ESPRU E TROPICAL
DE LA I NIVEL

DEFINTCIONES Y ANTECEDENTES Flatulencia, indiges- Pruebas de rro sérico, ferri-

tión laboratorio tina (J)
El esprue tropical es una alteración adquirida que se presenta con Palidez AIbúmina, transtire-
diarrea crónica, anorexia, pérdida de peso, anemia megaloblástica Glucosa
Biopsia tina (J)
(deficiencia de ácido fólico), evacuaciones claras, diarrea, pérdida de Prueba de sacarosa
Endoscopia con B¡2 sérica (J)
peso, palidez, ulceración de la lengua (deficiencia de ütamina B12) y en el aliento
magnificación Folato sérico (J)
equimosis repetidas (deficiencia de ütamina K). El origen es con fre- Na*, K*
ca2* 1J¡
cuencia bacteriano, r,iral o parasitario, o bien es efecto de toxinas de Hemoglobina y
Mg'*
comida descompuesta. Giardia intestinalis es el patógeno más común. hematócrito, hie-
TP o INI (alterados)
El esprue tropical puede producirse después de ü4jar al Caribe, al sur
de India o al sureste de fuia.
Este trastorno es una enfermedad que causa atrofia vellosa pro-
gresiva en el intestino delgado, similar a la enfermedad celiaca (la
cual también se conoce como esprue "no tropical"). Las vellosidades
del intestino delgado se tornan costrosas en apariencia, romas u obli
INTERVENCION
teradas. El tratamiento del esprue tropical incluye reemplazo de .*,
ácido fólico y vitamina B12. Sin embargo, incluso el tratamiento pro-
longado no resuelve la malabsorción. Aunque el esprue tropical es 3 oBJETrvos
menos frecuente de lo que era hace décadas (Nath, 2005), la forma
a Suministrar líquidos y electrólitos.
esporádica todavía es causa importante de malabsorción en adultos y
a Diferenciar entre espnre tropical y enfermedad celiaca. Controlar
niños en el sur de Asia (Ramakrishna, 2007).
la diarrea, la cual puede causar al paso del tiempo malabsorción y
La prueba en aliento del biomarcador (13)Gsacarosa para medir
desnutrición.
la actiüdad de la sacarasa eritrocítica puede usarse como indicador
Mejorar o corregir las deficiencias de ácido fólico, vitamina B12 y
de la integridad y función de las vellosidades intestinales (Ritchie et
vitamina K El tratamiento del esprue tropical con folato y vita-
al., 2009). La endoscopia con magnificación permite identificar
mina B12 resuelve la anemia macrocítica y la glositis adjunta.
áreas de atrofia mucosa parcial, lo que reduce la necesidad de biop
Evitar alimentos gasosos que pueden generar heces oleosas y Íétidas.
sias a ciegas (Lo et al., 2007).

3,/
-t VALORACIÓry,VIGILANCIA
Y EVALUACIoN
MUESTRA DTt PNOCTSO DE ATTNCIÓN NUTMCIONAT

Función GI anormal
Datos de valoración: diarrea, fiebre, anemia macrocítica, biopsia que
muestra ve[losidades aplanadas y diagnóstico de esprue tropical.
Marcadores genéticos: se sospecha que el esprue tropical es de
Diognósticos nutricionales (PES): función GI anormaI relacjonada
origen infeccioso.
con un proceso infeccioso, como [o muestran [a dianea. anemia
macrocítica y ap[anamiento de vetlosidades en la biopsia.
Clinica/antecedentes Antecedentes dieté- Malabsorción, en
Intervenciones: suministrar ácido fóLico y vitamina B,2 en suptemen-
ticos especial de
Tálla tos, junto con e[ tratamiento antibiótico; Líquidos adicionales, sodio y
¿Pérdida de peso? xilosa
potasio según se requieran. Progresar a dieta baja en grasa.
Peso
Ingresos y egresos, Glositis
Índice de masa cor- Vigiloncia y evoluoción: mejoría en [a anemia macrocítica, resolución
¿deshidratación? Cólicos, náusea
poral de [a diarrea.
 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASIROINTESTINALEs 467

I nLrMrNros v rlur$cróH &

l!
EDucAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
r Recomendar una dieta normal con complementos de ütamina
B12y ácido fólico. Fuentes adecuadas de folacina incluyen hígado, r Indicar al paciente los alimentos que son buenas fuentes de ácido
riñones, levaduras, vegetales de hoja verde, came magra y huevos. fólico y ütamina Br2.
Buenas fuentes de ütamina 812 sorl cárfle , aves de corral, pescado, o Describir buenas fuentes de proteínas y calorías en la dieta.
productos lácteos y huevos. I Mostrar la forma de seguir una dieta baja en grasas y consumir
r Eütar los alimentos gftlsosos. aceite con MCT.
o La dieta debe incluir suficiente cantidad de energía, proteínas,
calcio, hierro y vitaminas.
r Pueden ser necesarias dosis adicionales de líquidos para rehidratar. Ed ucocíón del pociente: enfermedod transmití do
o No es necesario restringir el gluten. por oli mentos contomi nddos
o La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates son importantes para eütar la introducción de patógenos al
paciente.
r Puede prescribirse tetraciclina; no tomar en el lapso de dos horas . Si es necesaria la alimentación por sonda o la nutrición parente-
junto con complementos que contengan calcio o alimentos, ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo
debido a que el calcio atenúa la eficacia del fármaco. manual apropiados.
o Se requieren complementos ütamínicos, en especial ütamina B12,
folato y ütamina K Támbién puede ser necesario el calcio. No Pt¡ra más informarión
incurrir en el exceso de cualquier nutrimento durante un periodo I NlH-Tropical Sprue
prolongado. http://www. nlm.nih. govl MEDLINEPLUS/encylarticle/000275.htm
. Al administrar antibióticos, sugerir el consumo de probióticos r Tropical Sprue
h ttp://www. intelihealth.coml IHlihtIH,/WSIHWO00,z9339,z I 0902.html
como el yogur con cultivos activos. Los modificadores de la flora
. intestinal (p. ej., Lactobacillus aeid,ophilus, Lactinex, Bacid) tam-
bién ayudan a recolonizar Ia flora intestinal normal de personas
que reciben antibióücos. Un esquema habitual en adultos es de ESPRUE TROPICAL: REFERENCIAS
tres a cuatro paquetes diarios, durante tres días. Pueden mez- Lo A, et al. Classification of üllous atrophy with enhanced magnification
clarse con agua para alimentación con sonda. endoscopy in patients with celiac disease and tropical sprue. Gasdtrointest
Erutosc. 66:377,2007.
Naü SK Tropical spnte. Cun Castmmt¿rol R¿P. 7:343,2005.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos Ramakrishna BS. Tropical malabsorption. Po*grad Med J. 82:779, 2007.
Ritchie BK et al. 13 C-sucrose breatl test: novel use of a noninvasive bio'
. marker of enüronmental gut health. Ped.iatrics. 124:.620,2009.
Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.

EN FERM EDAD DE WHIPPLE (LIPODISTROFIA INTESTINAL)

NIVELES 3 A 4

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA

?"
Y EVALUACION
La enfermedad de Whipple es un trastorno inflamatorio sistémico
crónico causado por Trophulma whipplzi. La marca distintiva de esta
enfermedad es la invasión de la mucosa intestinal con macrófagos
incapaces de degradar a T. whipplti (Moos et al., 2010). Este trastorno
se manifiesta con pérdida de peso, artralgias y diarrea por infiltra-
ción del intestino delgado, con macrófagos cargados de lipoproteína Marcadores genéticos: la producción disminuida de interleucina
en distintos tejidos del cuerpo (Muller et al., 2005). Son frecuentes la (IL)-l2, IL-2 e interferón (IFN)-a, acompañada por el aumento
endocarditis y soplos cardiacos. Es posible que la infección se dise- de la secreción de IL-4, predispone a una infección con T. whi-
mine al sistema nervioso central, lo que causa pérdida de memoria, pplei (Deriban y Marth, 2006).
confusión y marcha anormal. El tratamiento es con antibióticos.
462 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENIO

r Suministrar los líquidos adecuados para aliüar la fiebre y reponer

Itínica/antecedentes Confusión, pérdida Prueba de ácido de
la deficiencia.
de memoria Schiff positiva,
r
Thlla Si hay edema, controlar el exceso de sodio.
¿Edema? macrófagos
Peso
Biopsia duodenal, espumosos
Índice de masa cor-
aplanamiento Pruebas de reacción tármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
poral
velloso en cadena de la ¡
¿Pérdida de peso?
El tratamiento antibiótico es obligado y conduce a la mejorÍa clí-
Biopsia cutánea polimerasa para
¿Caquexia?
nica rápida y remisión en la mayoría de los casos: un régimen de
DNA de T ¡¿ái-
Antecedentes dieté- cefalosporinas parenterales por dos semanas seguido de un curso
Pruebas de ppki
ticos prolongado de trimetoprim-sulfametoxazol. Este fármaco tiene
[aboratorio Hemoglobina y
Fiebre diversos efectos adversos; ügilar la presencia de anorexia, náusea,
hematócrito (J)
Ingresos y egresos Fosfatasa alcalina Hierro sérico, ferri-
vómito y diarrea.
Malabsorción, coles- Na*, K*
tina
tasis Ca2*, Mg2t
Transferrina Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos
Pigmentación cutá- Albúmina (J)
nea gris a café Proteína C reactiva o Cuando sea posible, usar probióticos y prebióticos para reponer
Linfadenopatía (¿elevada?)
la flora intestinal normal.
. Las plantas medicinales y complementos boánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.

INTERVENCIóN -á
!Ü
EDUcAcIóN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJo DE LA ATENCIÓN
*-

* oBJEnvos
Analizar la inclusión de proteínas de alta calidad en Ia dieta. Pue-
den ser benéficos bocadillos frecuentes si no se toleran grandes
o Reducir la fiebre y el proceso inflamatorio.
cantidades de comida.
a Corregir la desnutrición y la malabsorción.
a
Proporcionar una lista de alimentos ricos en nutrimentos especí-
Corregir anemia, sobrecarga de hierro o hipoproteinemia.
a
ficos necesarios (p.ej., hierro, calcio, etc.).
Eütar o corregir los trastornos electrolíticos y la deshidratación

Educoción del paciente: enÍermedod tronsmitida

N ALIMENTOS Y NUTRICIóN por alimentos contami nados

Recomendar una dieta rica en proteínas y calorías, apropiada

r La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos
para la edad y género del enfermo. son importantes para eütar la introducción de patógenos al
Si existe esteatorrea, asegurar que la dieta incluya suficientes vita- paciente.
minas y minerales, sobre todo vitamina D y calcio. Támbién se
r Si es necesaria la alimentación por sonda o la nutrición parente-
requieren ütaminas A, K y las del complejo B. ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo
manual apropiados.

Para mds inJbmtació*

r NIH-Medline
http://w.nlm.nih.govlmedlineplus/encylarticle/000209.htm
MUTSTNA DiL PROCESO DE ATENTIóN NUTRICIONAL r rÁIhipple's Disease
http: //w.whipplesdisease.netl
Pérdida de peso r \4¡hipple's Disease Info
Dotos de valoración: ingresos y egresos, pérdida de peso, IMC, fiebre; http: //w.whipplesdisease.info/
albúmina baja, proteína C reactjva elevada.
Diognósücos nutricionoles (PES): pérdida de peso involuntaria (NC-
3.2) relacionada con [a fiebre e infeccjón, como [o muestra e[ IMC
ENFERMEDAD DE WHIPPLE: REFERENCIAS
menor aI usual y et proceso inflamatorio con PCR etevada.
Intervenci o nes.' ofrecer comidas pequeñ as y refri gerios frecuentes con Deriban G, Marth T. Current concepts of immunopathogenesis, diagnosis
and therapy in Whipple's disease. Cun Med Chm. 13:2921,2006.
atimentos densos en nutrimentos y altos en calorías. Educar acerca del
Moos V. Impaired immune functions of monocytes and macrophages in
pape[ de ta nutrición en e[ mantenimiento del sistema inmunitario Whipple's disease [published online ahead of print 4 August 2009].
sa[udable. Castrcmtmhg. 138:210, 2010.
Vigiloncia y evaluación: regreso del peso a[ habituat; sin fiebre ni Muller SA, et al. Deadly carousel or difficult interpretation of new diagnostic
pérdida de peso adiciona[. Mantenimiento de hidratación adecuada. tools for Whipple's disease: case report and reüew of the literature. Izy'c-
tion. 33:39, 2005.
 sECC]ÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 463

ArrnRcron¡s Rscmlrs

INCONTIN ENCIA IECAL

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NIVEL 1

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES accidente vascular cerebral y diabetes) y el consumo de algunos fár-

macos psicotrópicos (Quander et al., 2005). El tratamiento depende
La incontinencia fecal es la incapacidad de controlar los movimientos de la causa y la gravedad de la incontinencia; puede incluir cambios
intestinales, de tal modo que las heces pueden derramarse súbita- dietéticos, medicamentos, entrenamiento intestinal o cirugÍa. La
mente desde el recto. Más de 5.5 millones de estadounidenses sufren intervención quirúrgica puede ser necesaria si la incontinencia fecal
es grave en casos con lesión. En pacientes con trastornos intestinales
incontinencia fecal, que afecta tanto a niños como a adultos. La incon-
tinencia fecal es más frecuente en mujeres que en varones (Noü y funcionales que no mejoran con el tratamiento médico máximo,
Mulühill, 2005);véase la TablaT-26. La incontinencia fecal afecta hasta lavado intestinal o terapia de biorretroalimentación, ahora pueden
tratarse con neuromodulación nerviosa sacra (Govaert et al., 2009).
al20 Vo de los adultos residentes en la comunidad y a más del50 % de
los residentes en asilos, y es uno de los principales factores de riesgo
para ancianos en los asilos (Leung y Rao, 2009).
El entrenamiento intestinal ayuda a algunas personas a reapren- VALORACIÓry, VIGILANCIA
der la forma de controlar los hábitos de la defecación. En algunos Y EVALUACION
casos, implica el fortalecimiento de músculos; en otros, entrenar los
intestinos para evacuar a una hora específica del día. La biorretroali-
mentación y la estimulación nerviosa sacra pueden ser útiles en
pacientes que no responden al tratamiento y debe considerarse antes
de la colostomía (Leung y Rao, 2009;Jarrett et al., 2005). La retroali-
C[ínica/antecedentes IMC Presión arterial
mentación biológica a¡uda a fortalecer y coordinar los músculos; los
Antecedentesdieté- Antecedentesde
ejercicios de Kegel son útiles para fortificar los músculos del piso Talla
ticos diarrea
pélüco, incluidos los que controlan las evacuaciones. Esta alteración Peso
Ingresos y egresos Estreñimiento
se correlaciona a menudo con la presencia de otros trastornos (p. ej.,

TABLA 7-26 Incontinencia fecal: causas y comentarios

Causa Comentario

tstrenrmrento Una de las causas más comunes de incontinencia fecal., eL estreñimiento, provoca heces grandes y duras, que se atojan en e[ recto. Des-
pués, las heces tíquidas pueden fittrarse atrededor de las heces duras. E[ estreñimiento también hace que se estrechen [os múscutos
del recto, [o cuat los debitita e incapacita para retener las heces en e[ recto eI tiempo suficiente para que [a persona acuda aI baño.
En los niños, e[ entrenamiento temprano para evacuar o algunos trastornos del desarrotlo pueden causar o agravar e[ estreñimiento.
Consuttar a[ médico acerca de técnicas específicas de control

Daño de los múscu- La incontinencia fecal puede deberse a lesión de uno o ambos músculos anulares locatizados en e[ borde del recto, conocidos como
Los del esfinter esfinteres anates internos o externos. Los esfinteres mantienen Las heces en e[ interior. Cuando se dañan, los músculos pierden fuerza
anal suficiente para funcionar y permiten [a satida de tas heces. En tas mujeres, e[ daño se produce con frecuencia a[ momento de dar a
[uz; e[ riesgo es mayor si eI médico aplica fórceps para ayudar a [a salida del neonato o realiza una episiotomía, [a cuaI consiste en
un corte en [a región vaginaI para evitar que se rasgue durante e[ parto. La operación para las hemorroides también puede dañar los
esfinteres.
Daño de los nervios La incontinencia fecaI también puede ser efecto de un daño de [os nervios que controtan a los esfinteres anates o los nervios sensibtes
de los músculos a las heces en e[ recto. Si se lesionan los nervios que controtan a los esfinteres, e[ múscuto no trabaja de modo adecuado y ocurre [a
del esfinteranaI incontinencia. Si se dañan tos nervios sensitivos, no perciben tas heces locatizadas en et recto; [a persona no siente [a necesidad de
o e[ recto defecar hasta que se escapan las heces. E[ daño nervioso también puede ocurrir durante e[ parto, por un hábito crónico de posponer
las evacuaciones, accidente vascular cerebral y enfermedades que afectan los nervios, como diabetes y escterosis múttipte.

Pérdida de [acapa- En condiciones normates, eI recto se estrecha para detener las heces, hasta que [a persona puede ir aI baño. 5in embargo, una opera-
cidad de almace- ción rectat, ta radioterapia y ta enfermedad inflamatoria intestinal pueden ocasionar lesiones que tornan a las paredes del recto rígi-
namiento del das y menos e[ásticas. En consecuencia. e[ recto no puede estrecharse y contener las heces, con [a incontinencia resultante. La
recto enfermedad inflamatoria intestinal también puede hacer que las paredes del recto se irriten y por tanto sean incapaces de contener
[as evacuaciones.

Diarrea La diarrea o las heces sueltas son más dificiles de controtar que las heces sótidas formadas. Incluso las personas que no sufren inconti-
nencia fecal pueden tener un accidente cuando sufren diarrea.
Disfunción det piso Las alteraciones del. pisopétüco pueden producir incontinencia fecal. Ejemplos de algunas anormalidades son percepción atenuada de [a
pétvico sensación rectat, disminución de las presiones del canal anat, descenso de [a presión constrictora del canal anat, sensación anal a[te-
rada, inversión del recto (protapso rectat), protrusión deI recto a través de [a vagina (rectocete), debitidad generalizada y caída del
piso pél.vico. o atguna combinación de [o anterior. Con frecuencia, [a causa de [a disfunción del piso péLvico es eI parto, y [a inconti-
nencia no se manifiesta hasta los 40 años o más tarde (Bharucha et at., 2005).
464 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

se han relacionado son carnes curadas o ahumadas, como salchi-

Manometría anal Pruebas de Transferrina, capaci-
chas, jamón o pavo; alimentos condimentados; alcohol; produc-
Ecografía anorrectal [aboratorio dad total de
tos lácteos como leche, queso y helados; frutas como manzanas,
Proctosrafía
--" - '-
Procto- -- unión del hierro
.--"- .-;- .--
Hemoglobina y duraznos o peras; alimentos grasosos; endulzantes como sorbitol,
^ "-:'---'. ----'-.'
slsmorcloscoDra
hematócrito
TP
xilitol, manitol y fructosa, los cuales se encuentran en bebidas die-
Pruebas electromlG. --. Albúmina, transtire-
téticas, goma de mascar y caramelos sin azúca¡ chocolate yjugos
grahcas anales tina
una de frutas.
para oano ner- Heces (sangre
'.
\,'loso
Nltrogeno urelco
oculta)
a Servir pequeñas raciones con mayor frecuencia.
sangulneo a Dado que los líquidos ayudan a moülizar los alimentos a través del
Na*, K*
sistema digestivo, beber 30 min antes o después de los alimentos.
ca2*, Mg2*
Los alimentos que contienen fibra soluble o digerible hacen más
lento el vaciado intestinal. Pueden ser útiles plátanos, arroz,
tapioca, pan, papas, puré de manzan4 queso, mantequilla de
cacahuate suave, yogur, pasta y harina de avena.
INTERVENCIóN r Los alimentos ricos en fibra son formadores de masa y hacen más
*-
fáciles de controlar las heces. La ñbra se encuentra en frutas, ver-
I oBJETrvos duras y granos; son necesarios 20 a 30 g de fibra al día, pero
deben añadirse de manera gradual.
La valoración nutricional y la intervención oportunas son necesa- r Demasiada fibra en una sola comida puede ocasionar sensación
rias para controlar el estreñimiento y la incontinencia fecal. Man- de plenitud, gases o incluso diarrea. Si la fibra consumida provoca
tener un diario de alimentación para determinar cuándo ocurre diarrea, disminuir a dos raciones de frutas y verduras y remover
la incontinencia e identificar los cambios de posible utilidad. cáscaras y semillas. Aumentar los líquidos cuando se consuma
Establecer un esquema de entrenamiento intestinal a fin de desa- más fibra, con objeto de eütar obstrucción fecal.
rrollar un patrón regular de elacuaciones; algunas personas se
entrenan a sí mismas para tener movimientos intestinales en Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
horarios específicos durante el día, por ejemplo después de los
alimentos. r incontinencia, algunos fármacos pue-
Si la diarrea es causal de la
Identificar y trafar las causas subyacentes, como la diarrea indu- den ayudar. En ocasiones los médicos recomiendan laxantes que
cida por la dieta o fármacos, estreñimiento e impacción fecal ayudan a desarrollar patrones regulares de evacuación. Los anti-
(Leung y Rao, 2009). diarreicos, como la loperamida o el difenoxilato, pueden prescri-
Preparar al sujeto para la operación, cuando es necesario. birse para reducir la actiüdad intestinal.
. Se encuentran en investigación los probióticos o prebióticos para
esta alteración.

N ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
La ingestión diaria de proteínas debe ser adecuada para la edad y
el género. Las calorías se calculan entre 30 y 35 kcal,zkg. . Las plantas medicinales y complementos bolánicos no deben con-
Los alimentos que pueden empeorar el problema son bebidas sumirse sin consultarlo con el médico.
que contienen cafeína, como café, té y chocolate, que relajan el
músculo del esfínter anal interno. Otros alimentos que también
EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION

La clave para un programa exitoso de manejo intestinal radica en

Actiüdad fisica inadecuada
Dotos de valoración: ingresos y egresos, estreñimiento e incontinen-
cia fecat, postrado en [a cama, sin trastado de [a cama a una si[[a; sjn
caminar.
Diognósticos nutricionales (PES) : actividad fi sica insufi ciente rela-
cionada con estado no ambutatorio, evidente en ta postración en cama
durante cinco meses después de reemptazo de cadera, con incontinen-
cia fecat.
Intervenciones.' asegurar [a ingestión adecuada de l.íquido y fibra; jugo
de cirueta una vez aI día a tolerancia. Coordinar con terapia fisica para
aumentar ejercicios de fortalecimiento; con enfermera que dirija et
entrenamiento intestinat.
Vigilancia y evoluoción: mejoría de [a incontinencia fecat; mejor cum-
ptimiento de los ejercicios en cama para fortatecer [a masa corporal
magra.
{ustar el tipo de enema, medicamento y dieta al tipo específico
de colon (Bischoffet al., 2009).
La piel que rodea al ano es delicada y sensible. El estreñimiento y
la diarrea o el contacto entre la piel y las heces pueden provocar
dolor o prurito. Para aliviar las molestias, lavar la región con agua,
sinjabón, después de cada evacuación; asear en la regadera con
agua templada o mediante baño de asiento. Las toallas húmedas
sin alcohol son mejor opción que el papel sanitario. Dejar secar el
área después de lavar. Usar una crema que forme una barrera
contra la humedad. Usar ropa floja, apósitos absorbentes y ropa
interior especial (Leung y Rao, 2009).
fuegurarse de que el paciente practica ejercicio apropiado, des-
cansa y mantiene hábitos regulares de evacuación.
Indicar los alimentos que son fuente de fibra y otros nutrimentos
clave en la dieta. Véase la Tabla 7-27 .
 SECCIÓN 7 . TRASÍORNOS GASIROINIESTINALES 465

TABLAT-27 Contenido de fibra en alimentos comunes

Frutas Cantidad Gramos de ñbra Frutas Cantidad Gramos de fibra

Higos 2 deshidratados 4.6 Granos

Pera 7 4.0 At[ Bran 1/2 taza 9.6
Frambuesas 7/2 taza 4.0 Raisin bran 7 laza 7.5

Fresas, crudas 1 taza, rebanadas 3.8 Trigo rattado 2 bizcochos 5.0

Manzana, grande con piel 7 3.7 Hojuetas de salvado de trigo 3/4 taza 4.6
Manzana, mediana 7 3.3 Arroz integraI cocido 7 laza 3.5
Cirue[as pasa 5 3.0 CereaI total 3/4 taza 3.4
Naranja 7 3.1 Avena cocida 3/4 taza 3.0
Ptátano 1 2.8 Wheotena, coclda 1 paquete 3.0
Mandarina 1 7.9 Satvado de avena, panqué Un panqué 2.6

Dunzno 1 1.8 Pan, trigo entero 1 rebanada 7.9

Duraznos enlatados 7/2 taza 1.3 Pan, grano entero 1 rebanada 7.7 -2
1 caja miniatura (14 g) 0.6 (revisar etiqueta)
Uvas pasa
Galleta crujiente de centeno 1 galteta 7.7
Verduras Gallelas graham 2 cuadrados 0-4
Guisantes, mitades, cocidos 7/2 taza 8.1
Pan btanco de trigo 1 rebanada 0.6
Lentejas cocidas 7/2 taza' 7.8
Frijotes enlatados 7/2 taza 4.5 Other

Pattares cocidos 7/2 taza 4.5 Nueces, tostadas, mixtas 7oz 2.6

Tarta de manzana, rebanada 1 rebanada 1.9

Frijotes "ojo negro" 1/2 laza 4.0
7/2 taza 3.5 PasteI de chocotate,
Guisantes enlatados
reba nado 1 rebanada 1.8
Cotiflor 1 taza, cruda 2.5
Pastel amarilto, rebanado 1 rebanada 0.2
Espinaca cocida 7/2 taza 2.2

Cot, cruda 1 taza 2.0

Coles de Brusetas t/2 taza 2ñ

Ca[abaza (amaritta) 1 taza, cruda 2.7

Zanahorias, crudas 7/2 taza 1.8

Papas hervidas 7/2 taza 7.6

Catabaza, cruda 7 laza 1.4

Brócoli crudo 7/2 laza 1.3

Apio crudo 1/2 laza 1.0

Lechuga "iceberg" taza, picada 0.8

tiembre de 2009.

Educación del pociente: enfermedod transmiti do INCONTINENCIA FECAL:

por alimentos contdminodos REFERENCIAS
r La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lar,ado de manos Bharucha AE, et al. Relationship between »'rnPtoms and disordered conti-
son importantes para evitar la introducción de Patógenos al Paciente. nence mechanisms in women with idiopathic faecal incontinence. Gut.
r Si es necesaria la alimentación por sonda o la nutrición Parente- 54:546,2005.
BischoffA, et al. Treatment of fecal incontinence with a comprehensive bowel
ral central, enseñar Ios procedimientos sanitarios y de aseo management progrzm. J Ped.iatr Surg. 44l.1278,2009.
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466 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

H EMORROIDES
DE INTENSIDAD DE LA

seguro y eficaz (Wong et al., 2009). Los pacientes tienen poco dolor,
una estancia hospitalaria breve y una reincorporación rápida a sus
labores (Chung et al., 2005). La desvascularización hemorroidaria
transanal es otro tratamiento potencial para las hemorroides de
segundo y tercer grados (Giordano et al., 2009).

vALoRACIory, VIGILAN CIA

*,,,r.
Y EVALUACION

Marcadores genéticos: no es probable que las hemorroides ten-

gan un origen genético.

C[ínica/antecedentes Una o más tumora- Pruebas de

ciones sensibles Iaboratorio
Talla
duras cerca del
Peso Hemoglobina y
ano
Índice de masa cor- hematócrito
Anoscopia o sig-
poral Fe sérico, ferritina
moidoscopia
Antecedentes dieté- Nitrógeno ureico
Antecedentes de
ticos sanguíneo
diarrea
Ingresos y egresos Transferrina, TIBC
Estreñimiento
Hemorroide ¡nterna Hemorroide externa Prurito anal Albúmina, transtire-
Sangre roja bri- tina
Adaptado a partir de: Thomas H. McConnetl, The Nature 0f Diseose llante en el Heces (sangre
PathoLogy for the HeaLth Professions, Phitadel.phia: Lippincott Wil,Liams & papel higiénico oculta)
WiLkins, 2007. Dolor durante la Na*, K*
evacuación ca2*, Mg2*

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
INTERVENCIóN
{.
que el estreñimiento crónico es la principal causa de
Se cree
hemorroides. Esta alteración es frecuente en estadounidenses (50 %
las
* oBJETrvos
de los sujetos mayores de 50 años las ha sufrido alguna vez, sobre
r Ofrecer bienestar. Evitar el prolapso y la trombosis.
todo si son obesos). Las causas incluyen elevación de la presión abdo-
. Impedir el estreñimiento, infección y anemia.
minal secundaria a esfuerzos durante la evacuación, levantar objetos
pesados, el parto y la hipertrofia prosrática benigna.
Las hemorroides internas son estructuras anatómicas normales y
ilUESTRA DEL PROCTSO DE ATENCIÓil ilUTRICIO}IAL
raravez causan dolor (es posible que sólo sangren). Las hemorroides
extern:rs casi siempre se producen por diarrea excesiva o estreñi- Ingestión inadecuada de fibra
miento; son tumoraciones localizadas, sensibles, dolorosas, azuladas Dotos de voloroción: ingresos y egresos, y antecedentes dietéticos
de venas varicosas en el margen anal. Los síntomas típicos de las hemo que revetan ingestión baja de fibra (< 10 g/dia).
rroides son hemorragia, dolor, manchado y prolapso flohannsson, et Diagnósticos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de fibra por
al., 2005). Aunque algunos pacientes temen que la hemorragia rectal aporte dietético insuficiente, con evidencia de hemorroides recurren-
sea signo de cáncer colorrectal, casi todos los sujetos con diagnóstico tes.
primario de hemorroides sintomáticas no requieren procedimientos Intervenciones.' suministro de alimentos y nutrimentos: aportar ati-
de estudio adicionales (Táng et al., 2005). mentos attos en fibra y l.íquidos adicionates. Educación: fibra dietética
Pueden practicarse técnicas que fijan los cojinetes de nuevo en su alta y maneras de asegurar [a ingestión adecuada de líquidos; aumento
posición en forma ambulatoria con tasas de éxito razonables. La de actividad fisica, como caminar.
escleroterapia es un procedimiento que se usa para venas varicosas; Vigiloncio y evaluación: menos complicaciones de las hemorroides,
se inyecta una solución química en la vena, lo cual produce el colapso pujo durante ta defecación, consistencia fecal seca.
de la hemorroide. La intervención quirúrgica debe destinarse a casos
sintomáticos. La hemorroidopexia con grapas es un procedimiento

Disminuir la posible irritación debida a la presencia de residuos.
Eütar irritantes, como los laxantes.
Tras la operación, reducir la irritación mientras el paciente se recu-
pera. Promover una rápida curación. Impedir las recurrencias.
1 ALIMENTOS Y NUTRICIóN
¡ La dieta debe ser baja en fibra sólo cuando el paciente tiene
dolor. De otra forma, debe consumirse una dieta rica en fibra (25
a 35 g).
¡ Debe aumentarse el consumo de líquidos, de ocho a l0 vasos por
día.
r Después de la intervención, debe prescribirse dieta suave, baja en
fibra, hasta la recuperación total. Con el tiempo, es recomenda-
ble una dieta adecuada con fibra (25 a 35 g).
r Si el paciente no los tolera, omitir la lactosa y los alimentos muy
condimentados.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Las cremas para hemorroides con lidocaína, de venta libre, ali-
vian el dolor.
¡ Los laxantes y enemas pueden alterar la función intestinal. Eütar-
los, a menos que los prescriba el médico.
. La troxerutina y el carbazocromo son fármacos nuevos que se
usan como tratamiento combinado. Vigilar cualquier efecto
adverso que se presente.
¡ La lubricación con supositorios de glicerina puede aliüar los sín-
tomas.
r Los supositorios que contienen hidrocortisona pueden ayudar a
contrarrestar la inflamación. Limitar los fármacos que contengan
esteroides a menos de dos semanas de uso continuo, para eütar la
atrofia de los tejidos anales.
. Los laxantes con psilio aliüan el estreñimiento; su uso a largo plazo
altera los electrólitos. Pueden provocar flatulencia y esteatorrea.
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
. Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.
r Consuelda, llantén, nrsco, castaña de Indias y hamamelis se han
recomendado para este trastorno, pero no hay estudios clínicos
que prueben su eficacia.
PROCTITIS
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La proctitis es una inflamación de la capa mucosa rlel recto. Puede
ser aguda o crónica. Es posible que sea resultado de un efecto adverso
de tratamientos con radiación o antibióticos o bien consecuencia de
colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedades de transmi-
SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 467
EDUCACTÓN NUTRTCIoNAI, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
o Asegurarse de que el paciente realice ejercicios con regularidad,
descanse y mantenga buenos hábitos de evacuación. Limitar el
tiempo sentado en el inodoro. Evitar el pujo.
o Instruir al paciente acerca de la función de Ia fibra en la dieta.
¡ El sangrado persistente o recurrente requiere atención médica,
en especial ügilancia de ütamina Il hierro y ütaminas del com-
plejo B, con objeto de evitar las pérdidas adicionales.
r Es importante mantener seca la piel de la región anal.
. Los productos de venta sin prescripción pueden empeorar una
resPuesta alérgica.
r Los baños de asiento calientes pueden atenuar las molestias.
Educoción del paciente: enlermedad tronsmitido
por olimentos contominados
. [¿ manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos
son importantes para evitar la introducción de patógenos al paciente.
r Si es necesaria la alimentación por sonda o la nutrición Parente-
ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo
manual apropiados.
Para mds información
¡ AnoRectal Algorithm
http://www.uwgi.orgl guidelines/ ch- I 0/ch 1 0.htm
r Hemorrhoids
http:,/digestive.niddk.nih. govlddiseases,/pubs,/hemorrhoids/
r Web MD
http://www.weLrmd.com,/a-toz-guides/ hemomhoidstopic-overoiew
H EMORROIDES: REFERENCIAS
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Johannsson HO, et al. Bowel habis in hemorrhoid patient-s
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WongJC, et al. Stapled technique for acute thrombosed hemomhoids: a ran-
domizea, controlled trial with long-term results' Di¡ Colnn R¿ctum.5l:397,
2009.
sión sexual, lesión rectal, infección bacteriana, alergias y disfunción
nerviosa en el recto.
La proctitis es más frecuente en pacientes con colitis ulcerosa al
momento del diagnóstico y los pacientes jóvenes tienen mayor pro-
babilidad que los mayores de tener compromiso extenso (Tarrant
et a1.,2008). Para esta forma de proctitis, pueden aplicarse ácido
468 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

5-aminosalicíclico (5-ASA) o corticoesteroides en forma directa en el INTERVENCIÓN

área o tomarse en preparación oral. La anastomosis rectal con saco ¡
ileal conserva la continuidad intestinal y permite una función ade-
cuada (Kariv et al., 2009). La apendicectomía también puede formar
* oBJETrvos

parte del tratamiento en la proctitis ulcerativa (Bolin et al., 2009).
Los antibióticos se usan para la proctitis causada por infección
bacteriana. La proctitis del linfogranuloma venéreo se observa en
varones homosexuales con HIV; el fármaco de elección es Ia doxici-
clina (White,2009).
Controlar los síntomas y aliüar el dolor. Preparar para interven-
ción quirúrgica, de ser preciso.
a Disminuir la inflamación y promover Ia curación.
a Corregir la anemia por pérdida sanguínea, cuando exista.

VALORACIóry, VIGILANCIA
Y EVALUACION
n ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

El tratamiento dietético depende del origen de la proctitis. Iden-

tificar adecuadamente la causa y reüsar las entradas en este libro
para el tratamiento dietético.
En algunos casos resulta benéfico eütar cafeína, carnes rojas, pro-
ductos lácteos y endulzantes artificiales.
r El consumo de ácidos grasos omega-3 puede contribuir a dismi-
Ctinica/antecedentes Urgencia continua Hierro sérico, ferri- nuir la inflamación
para defecar tina
Tálla
Estreñimiento Glucosa
Peso Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Sensación de pleni- Nitrógeno ureico
Índice de masa cor-
poral
tud rectal sanguíneo, crea- r Los pacientes con proctitis ulcerosa y prolapsos más frecuentes
Proctoscopia tinina pueden requerir un esquema más largo de tratamiento tópico; el
Antecedentes dieté-
Sigmoidoscopia Transferrina, TIBC tratamiento oral prolongado con mesalazina protege contra Ia
ticos
Albúmina, transtire- diseminación proximal de inflamación rectal (Pica eta1.,2004).
Ingresos y egresos
Presión arterial
Pruebas de tina r Si la causa de la enfermedad intestinal es inflamatoria, pueden
taboratorio Proteína C reactiva ser necesarios corticoesteroides o 5-ASA. Vigilar la presencia de
Hábitos intestinales
Na*, K* efectos adversos.
Dolor abdominal Heces (sangre
Hemorragia rectal oculta)
ca2*, Mg2* ¡ Los antibióticos son el mejor tratamiento para la proctitis causada
Folato sérico, üta- por una infección bacteriana específica. Cuando la proctitis es
Moco en heces Prueba de HPV
mina B12 sérica secundaria al uso de un antibiótico que destruye la flora intestinal
Dolor abdominal Hemoglobina y
izquierdo hematócrito normal, el médico puede prescribir metronidazol o rancomicina,
los cuales ata;car, a la bacteria dañina.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

I Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-
sumirse sin consultarlo con el médico.

-t
dL EDUcAcróN NUTRTcToNA!, ASESoRÍA
I' Y MANEJO DE LA ATENcIÓN
MUE§TRA DTL PROCESO DT ATTilCIóN NUTRICIONAL
a Instruir al paciente acerca de la función de la fibra en la dieta.
Ingestión inadecuada de mineral (hierro) I Es importante mantener seca la piel de la región anal. Los pro-
Dotos de valoración: ingresos y egresos. dolor abdominat, moco y
ductos de venta libre pueden agravar una reacción alérgica.
sangre en heces. estreñimiento, ingestión oral deficiente, diagnóstico
médico de anemia, resultados de [aboratorio indicativos de anemia
(H&H. ferritina, hiero bajos).
Educación del paciente: enfermedad tronsmitído
Di og nósti cos n utrici o n oles (PES) I
gestión mi neral ( hierro) i nade-
in
cuada retacionada con pérdida de sangre y hemorragia rectal por proc-
por dlímentos contominados
titis, evidente en datos de laboratorio (hieno. ferritina, H&H bajos). . Son importantes el lavado cuidadoso de los alimentos y el aseo
Intervenciones.' suministro de aümentos y nutrimentos: aumentar [os manual para impedir la introducción de patógenos transmitidos
alimentos ricos en hierro. Educar acerca de los alimentos attos en por los alimentos.
hieno; explicar las fuentes de hieno hem y no hem, Asesoría sobre e[ . Si es necesaria la aliment¿ción por sonda o la nutrición parente-
uso de medicamentos y cambios dietéticos que pueden requerirse en
caso de dotor abdominat.
ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo
manual apropiados.
Vigilancio y evaluación: mejoria de parámetros de [aboratorio, menor
dolor abdominat, menos jncidentes de hemorragia rectat.
Para ntris información
e AncRectal Algorithm
http://www. uwgi.orgl guidelines/ch_ I 0/ch 1 0.htm
 SECCIÓN 7 . TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 469
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Trastornos hepáticos, 2
pancrcáticos y biliares
FAcToRES pRINcIpALEs DE vnloRnctó¡l

Factores ctínicos
o Imagen por resonancia magnética, ecografia o biopsia hepáticas anormates
o Dolor abdominal o irradiado
o Anorexia, matestar, fatiga
o Ascitis, perímetro abdomina[ grande, abdomen prominente
o Manchas pardas o imperfecciones en [a pie[
o Orina oscura
o Depresión o cambios anímicos
o Diabetes, hiperglucemia, hipogtucemia
o Diarrea, esteatorrea
o Edema en pies o tobittos
o ¿Encefatopatía?
o Rubor facia[
o Hemorragia gastrointestinaI
o Hepatomegalia o hígado reducido (en [a cinosis)
o Prurito cutáneo
o Hipoglucemia
o Ictericia
o Heces de cotor ctaro
o Desnutrición, calificación de [a Vatoración Global Subjetiva
o 0tor corporaI desagradabte
o 0jos enrojecidos, hinchados o pruriginosos
o Pérdida o aumento de peso inusual
r Varices
o Vómito, náusea

Pruebas de taboratorio

Un "panel hepático" incluye pruebas para aminotransferasa de atanina (ALT),

aminotransferasa de aspartato (AST), bitinubina y fosfatasa alcatina. La función
hepática se cuantifica de mejor forma mediante e[ tiempo de protrombina (TP), et

@
mt
índice normatizado internacional. (INI) y [a atbúmina (véase más adetante).

o La bitirrubina (totat o indirecta) se [ibera de los eritrocitos

destruidos y tLega at hígado, donde se excreta a través de ta bitis.
o Tiempos de sangría/coagutación: con e[ TP y et INI se determina
cuánto tiempo (en segundos) tarda [a sangre en formar un
coáguto; un resultado norma[ de TP/INI indica que existen
cantidades normates de proteínas de coagutaciÓn en [a sangre.
472 NUTRrcróN, DrAcNósTrco y TRATAMTENTo

VENA I{EPÁTICA
Regresa la sangre del hígado
al corazín
HIGADO
Recibe nutrimentos del tubo
digestivo y los procesa para
su distribución en el cuerpo Suministra sangre rica en
oxígeno del corazón al hígado

SISTEMA BILIAR VENA PORTA

lncluye la vesícula biliar, que Transporta sangre rica en
almacena y secreta bilis, y nutrimentos del tubo
los conductos biliares, que digestivo al hígado
transportan la bilis del hígado
a la vesícula biliar y de ahí al
¡ntestino VENAS
GASTROINTESTINALES
Transportan los nutrimentos
absorbidos hacia la vena
porta
lr '.',,,,-
i
t:

,if

a Transfusiones de productos sanguíneos. o Marcadores específicos: ferritina sérica, cerutoptasmina,

a Pruebas de cotestasis: fosfatasa alcatina sérica,
gtutamittransferasa y (GGT). La concentración de fosfatasa
atcalina se eteva cuando se bloquea eL flujo bitiar o se incrementa
[a presión en e[ hígado, a menudo por un cátcuto biliar.
a Antecedente famitiar de enfermedades hepáticas.
o Concentraciones de gtucosa: [a diabetes mal controlada puede
causar esteatosis hepática.
Consumo de medicamentos, vitaminas, ptantas medicina[es,
drogas y atcohot.
Enzimas hepáticas: ALI AST. La concentración de AST no es tan
útil como [a de ALT para vatorar [a función hepática.
Neutrófitos: participan en [a inflamación, [a formación de pus y [a
destrucción de bacterias; debe reüsarse e[ recuento absotuto de
neutrófitos con regutaridad durante e[ tratamiento con interferón.
E[ recuento total de leucocitos inctuye a los neutrófitos más los
otros cuatro tipos (eosinófitos, basófilos, monocitos y tinfocitos).
a Concentraciones de enzimas pancreáticas.
a Proteínas séricas atteradas: tiempo de protrombina, INI.
atbúmina, gtobutina, anticuerpos mitocondriates, anticuerpos
antinucteares y contra múscuto tiso. Et INI normaI es de 1.0.
Las concentraciones bajas de proteína totaI pueden indicar
disfunción hepática.
o Amoniaco sérico.
a Vatoración subjetiva globa[: evatuación para desnutrición
proteicocalórica con base en [a presencia de edema, ascitjs,
atrofia muscular, pérdida de grasa subcutánea, disminución de
capacidad funcionaI y síntomas GI de diarrea, náusea y vómito.
fetoproteína o (marcador tumorat), antitripsina cr1.
o Pruebas tiroideas: [a hormona estimulante de ta tiroides (TSH)
se produce en [a hipófisis, en e[ cerebro, e induce [a síntesis de
hormonas en [a gtánduta tiroides (T¿ V T¡). La TSH puede
etevarse durante e[ tratamiento con interferón.
o Pruebas para hepatitis viral (serotogía para hepatitis A, B y C).
ANTECEDENTES: TRASTORNOS H EPATOBILIARES
La nutrición y el hígado esrán interrelacionados, ya que todo se
depura y desintoxica en é1. El hígado es la víscera más grande del
cuerpo y realiza muchas funciones complejas y esenciales (véase la
Tabla 8-1). Dado que es la planta energética química interna del
cuerpo, no es posible üür sin el hígado. Los incremenros ligeros de
los compuestos como la aminotransferasa de alanina (AIT) y amino-
transferasa de aspartato (AST) pueden revelar trastornos subyacen-
tes graves, como hepatitis üral, consumo de alcohol, administración
de fármacos, esteatosis o esteatohepatitis (enfermedad no alcohólica
por hígado graso o esteatosis hepática no alcohólica) y cirrosis. Tám-
bién son signo de enfermedades crónicas, como diabetes, cardiopa-
tía y enfermedad tiroidea (Gibone¡ 2005). La serotonina es un
mediador de varias funciones hepáticas; en el hígado enfermo puede
causar fibrosis y esteatosis hepática (Lesurtel et al., 2008).
La ictericia es la coloración amarillenta de la piel, mucosas y algu-
nos líquidos corporales por la acumulación de bilirrubina. La icteri-
cia puede clasificarse como hemolítica (por destrucción excesiva de
eritrocitos), hepátiea (por inmadurez o daño hepáticos) u obstructfua
(por oclusión de los conductos biliares o litiasis biliar). En la ictericia
neonatal existe un patrón normal de hiperbilirrubinemia que casi
nunca es nocivo. En la ictericia obstructiva, no llega el pigmento
 sEccIÓN 8. TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 473

TABLA 8-1 Funciones del hígado, vesícuta bitiar y páncreas

Hígodo

Es [a víscera indiüduat más grande del cuerpo y e[ órgano bioquímico central. Sus funciones son las siguientes:

1. Conüerte gatactosa y fructosa en gtucosa; produce gtucógeno; degrada glucógeno de acuerdo con [a demanda.
2. Convierte las proteínas en glucosa; sintetiza al.búmina, gtobutina, fibrinógeno. protrombina y transferrina; etimina desechos nitrogenados (amoniaco); realiza
[a transaminación; sintetiza purinas y pirimidinas; forma aminas por descarboxitación.

3. Sintetiza trigticéridos; forma lipoproteínas de muy baja densidad; oxida ácidos grasos para obtener energía y cetonas.
4. Sintetiza cotesterot a partir de acetato; produce lipoproteínas de atta densidad'
5. Almacena vitaminas A, D, E y K, y cierta cantidad de ütaminas Brry C.
6. Hidroxita La ütamina D para su activación rena[; activa at ácido fótico para ácido tetrahidrofótico.
7. Atmacena minerates (p. ej., hieno, cobre, zinc, magnesio).
8. Destoxifica fármacos.
9. Produce bitis.

Vesículo bilíor

Atmacena bitis, ta cuat ayuda a contrarrestar [a acidez gástrica, y favorece [a digestión de grasas mediante [a emutsificación.

Páncreas

1. produce etjugo pancreático cuando [o esümuta [a secretina. Etjugo pancreático contiene bicarbonato, que contribuye a neutratizar e[ quimo ácido.
2. Secreta [as hormonas insutina y gtucagon.
3. Secreta las enzimas metabólicas y digesüvas que intervienen en e[ metabolismo de proteínas. hidratos de carbono y grasas. La secreción pancreática üene
fases gástrica, cefática e intestinat. Los islotes secretan insutina (b) y gtucagon (a). Los acinos secretan Lipasa, amitasa, tripsina,
quimiotripsina, ribonu-
cteasa y carboxipotipeptidasa. E[ páncreas secreta enzimas (tripsina. tipasa y amitasa) hacia el. conducto co[ector
por estimutación de [a colecistocinina
(también tlamada pancreocimina), producto del duodeno.

biliar al intestino, por lo que las heces se vuelven pálidas, de color
arcilla, indicativas de mala digestión o mala absorción. La ictericia
obstructiva permite Ia translocación de las bacterias Porque altera la
barrera intestinal, la microecología intestinal y la defensa inmunita-
ria del hospedador. La anorexia es frecuente en la ictericia obstruc-
tiva; el drenaje biliar mejora el apetito. Puede ser útil la administración
oral de arginina, ácidos grasos omega-3, glutamina y una dieta ente-
ral complementada con RNA como medida de inmunonutrición.
La enfermedad por hígado graso no alcohólica es la acumulación
de grasa en el hígado de personas que beben poco o nada de alcohol.
Es posible que sólo se maniflestepor fatiga o que evolucione hasta la
esteatohepatitis no alcohólica. Esta puede desarrollarse en sujetos
obesos y es factible que tenga un origen inflamatorio.
El estrés oxidativo contribuye al daño celular hepático cuando
existe un exceso de especies reactivas de oxígeno (ERO), especies
reactivas de nitrógeno (ERN) o un defecto en las moléculas antioxi-
dantes (Leung y Chan, 2009). Este daño celular agrava la enferme-
dad hepática alcohólica, Ia hepatitis üral crónica, enfermedades
hepáticas autoinmunitarias y esteatohepatitis no alcohólica' Los
antioxidantes Sadenosilmetionina (SAM), ütamina E, polienilfosfa-
tidilcolina o silimarina tienen un efecto protector en el hígado, aun-
que todavía se encuentran en estudio.
La desnutrición es un problema frecuente en las enfermedades
hepáticas. Pueden usarse complementos nutricionales orales y ali
mentación por sonda para complementar la ingestión cuando sea
necesario. La alimentación por sonda mejora el estado nutricional
y la función hepática, disminuye la tasa de complicaciones y prolonga
la supervivencia en la cirrosis y la insuficiencia hepática aguda (IFIA).
La nutrición parenteral prolongada favorece la disfunción hepatobi-
liar y la esteatosis, y se usa con menor frecuencia.
Las plantas medicinales y tratamientos alternativos deben usarse
con cautela. El empleo de glicirrizina, filantina, silibinina, cardo
lechero y sho-saikoparecen adecuados' Sin embargo, algunas plantas
son hepatotóxicas y deben eütarse; entre éstas se encuentran la con-
suelda, chaparral, camedrio y mezclas de herbolaria china.
ANTECEDENTES: TRASTORNOS PANCREÁTICOS
Y VESICULARES
En Estados Unidos, la pancreatitis aguda, la Pancreatitis crónica
y el cáncer pancreático son Ios trastornos más frecuentes del páncreas.
El cáncer pancreático es causante de casi 30 000 muertes cada año. El
consumo excesivo de alcohol es el principal factor de riesgo para la
enfermedad pancreática y el tabaquismo causa cáncer pancreático
(Lowenfels et al., 2005). Por lo tanto, para reducir la carga de enferme-
dad pancreática, hay que enfocarse en el control de tres factores del
estilo de üda: tabaquismo, consumo de alcohol y obesidad'
La bilis es un líquido amarillo verdoso formado por sales biliares
y productos de desecho, como los pigmentos biliares. La bilis fluye
por pequeños conductos dentro del hígado y luego hasta el exterior
del hÍgado por el conducto colédoco. Parte del flujo llega en forma
directa al duodeno y el resto se almacena en la vesícula biliar. Des-
pués de una comida, la vesícula biliar libera parte de su bilis al intes-
tino delgado para facilitar la digestión de las grasas. La enfermedad
vesicular también tiene una relación marcada con la obesidad.
 47 4 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMTENT0

Conducto pancreático
accesorio

pancreático
principal
Conducto colédoco
Gancho del páncreas
pancreático ventral
B

Para ¡nás inforrnación REFERENCIAS

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TnnsroRros HEPÁncos

EN FERM EDAD H EPÁTICA ALCOHÓLICA

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA : NIVEL 3
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES holismo incluyen encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff,
atrofia muscular, pérdida de peso y enfermedad hepática.
El alcohol es una toxina hepática, también causante de úlceras, sobre La mayor parte de los tejidos del cuerpo contiene enzimas capaces
todo en el esófago. El alcohol no puede almacenarse y se usa de de metabolizar el etanol, pero sólo hay actiüdad significatira en el
manera preferente sobre otros combustibles energéticos.
La enfermedad hepática alcohólica es una causa importante de
enfermedad y muerte. La enfermedad hepática alcohólica afecta a casi TABLA 8-2 Etapas de los efectos retacionados con e[
dos millones de personas en Estados Unidos. Los signos y síntomas de alcohotismo
alcoholismo incluyen inquietud, agitación, angiomas en araña en cara,
espalda o abdomen, insomnio, anorexia, pérdida de peso, cólico gas- Etapa Condición Efectos
trointestinal (GI), desnutrición, rl¿lirium trelntns, y temblor de las I. Hígado graso Reversible. Et acetatdehído promueve [a acumu-
manos. En los larones puede haber alteración de la distribución del (esteatosis) lación de grasa hepática. Puede haber hepa-
vello corporal y ginecomastia. [.a comprensión de la adicción al etanol tomegalia, hipertrigticeridemia,
es clave para tratar la enfermedad hepática alcohólica, )a que la absri- hipoa[buminemia, inducción del citocromo
nencia conduce a la mejoría de todas las formas de daño hepático ?-450 ?E7, generación de radicates libres,
alcohólico (Luce¡ 2009). Véase el apart¿do sobre abuso de sustancias peroxidación de típidos y aumento de trans-
en la sección 4 y la Tábla &2 con respecto a los efectos del alcoholismo. cripción de mediadores proinflamatorios,
Dado el beneficio del tratamiento farmacológico, es importante iden- incluido e[ factor de necrosis tumoral a.
tificar a los pacientes con riesgo de mortalidad temprana por hepatitis II. Hepatitis Inicia [a fibrosis. Fiebre con taquicardia; e[ cre-
alcohólica mediante herramientas como la Maddrq Discriminant atcohótica cimiento hepático es leve y puede haber
Function,la calificación Modzl of End-Stage Liuer Disease y la calificación sensibilidad.

Clasgmt Abohoke Hepatitis (Maher, 2007). m. Cirrosis Irreversibte. Necrosis difusa y regeneración de
Los alcohólicos cubren con alcohol hasta un tercio de sus reque- tejido fibroso que conduce a [a pérdida de [a
función hepática normat.
rimientos calóricos diarios; por lo tanto, están desnutridos. Comen
poco o el metabolismo del etanol impide la absorción, digestión y IV. Encefatopatía o Causan [a muerte si no se tratan. Síndrome clínico

utilización adecuada de los nutrimentos, sobre todo de la ütamina A

coma caracterizado por trastorno mental, disfunción
neuromuscutar y alteración de [a conciencia.
(Plauth et al., 2006). Los efectos típicos de la desnutrición por alco-
 SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y BILiARES 47 5

hígado y el estómago (Lieber, 2005). La deshidrogenasa alcohólica

C[ínica/antecedentes Prueba CAGE Albúmina o transti-
contiene zinc. El alcohol disminuye la absorción de grasas, vitaminas
(suprimir el con- retina (¿h)
liposolubles, tiamina, ácido fólico, vitamina B12 y zinc. El dinucleótido Tá1la
sumo de alcohol, Proteína C reactiva
de nicotina y adenina (NADH) es imPortante en el metabolismo del Peso
insistencia de (PCR)
alcohol mediante la reducción del piruvato y favorece la esteatosis. Índice de masa cor-
otros para elim! Triglicéridos (¿1?)
La nutrición adecuada es crucial y debe suministrarse, a través de poral (IMC) nar el consumo, Colesterol (t o J)
sonda en caso necesario (Maher, 2007). El descenso de la bilirrubina Peso corporal usual
culpa, necesidad Recuento de leuco-
sérica en una semana indica una respuesta favorable al tratamiento; Antecedentes dieté-
de beber para citos
los pacientes que no responden a éste tienen una tasa de mortalidad ticos
iniciar el día) B¡2 y folato séricos
a seis meses de 50 Vo o más (Maher, 2007)' Presión arterial
Alcohol Use Disorderc Homocisteína plas-
Las concentraciones plasmáticas de homocisteína se alteran en (PA)
Identification Tbst mática (;t?)
personas alcohólicas con consumo activo, lo que causa atrofia cere- Ingresos y egresos (AUDIT). Na* (¿hiponatre-
bral y conrulsiones por abstinencia alcohólica (Bleich et al., 2005). (r&E) Imagen por absor- mia?)
La enfermedad hepática altera el metabolismo de la metionina, la Intolerancias ali- ciometría de K
cual debe activarse a $adenosilmetionina (SAM). La deficiencia de mentarias, aver-
rayos X de ener- Hemoglobina y
folato intensifica el metabolismo anormal de la metionina, oxidación siones gustativas
gía doble hematócrito (J)
de lípidos y lesión hepática (Halsted et al., 2002; Schalinske y Nie- Anorexia, náusea, (DEXA) Fe sérico, ferritina
man, 2005). La SAM, la betaína y el folato reducen el estrés de la vómito, diarrea Transferrina
oxidación porque incrementan el glutatión y la interleucina 10, y Escorbuto: equimo-
Pruebas de Áci¿o ¡rico (T)
disminuyen el factor de necrosis tumoral o (TNF-tt) (Purohit et sis, gingiütis
[aboratorio Globulina
al., 2008). En estudios clínicos aleatorizados controlados con placebo hemorrágica, (t
Fosfatasa alcalina
no se ha encontrado que la colquicina, la SAM o la fosfatidilcolina hemorragias Glucosa (t o J)
leve)
produzcan beneficio alguno (Luce¡ 2009). Es probable que la perifoliculares Pnreba de toleran-
Mgtt (J)
betaína reduzca la enfermedad hepática alcohólica Porque aumenta Edema de piernas, cia a la glucosa
Ca"
la síntesis de SAM y glutatión, lo que reduce la concentración de cicatrización (sensible y con-
Fósforo sérico (J)
homocisteína (Song et al., 2008). Se necesita más investigación' deficiente de fiable)
La lesión hepática inducida por alcohol es reflejo de la reacción heridas ASr (t)
inmunitaria del hígado a este estímulo; los neutrófilos dañan el Tomografía compu- ALT (normal o sólo
hígado por citotoxicidad (Leery y Elbeshbesh¡ 2005). Los varones y tarizada (TCIo un Poco'l¡
las mujeres metabolizan el alcohol de distinta manera. Se requieren ecografía de INI
menos tiempo y menores dosis de exposición al alcohol Para causar abdomen Bilirrubina (a
daño hepático en las mujeres que en los varones. Los grandes bebe- Biopsia hepática menudo t)
dores que üven en su comunidad y no reciben tratamiento para el Ascitis (leve, mode- Amoniaco sérico
alcoholismo experimentan pérdida del volumen de materia gris rela- rada o grave) (tal vez t)
cionada con la dosis de etanol (Cardenas et al., 2005).
Las medidas terapéuticas para la enfermedad hepática alcohólica
Fatiga *"::il:.",:iT'*
incluyen cambios en el estilo de vida para disminuir el consumo de
alcohol; tratamiento nutricional; y fármacos. La hepatitis alcohólica
grave posee una mortalidad hasta de 50 Vo. Si es necesario, el tras-
plante hepático puede salvar la üda del paciente'

VALORACIóU, VIGILANCIA INTERVENCION

.. *.
Y EVALUACION
i3 oBrETIVos

Eliminar el alcohol para permitir que el hígado afectado fun-

Marcadores genéticos: el receptor para dopamina DR2 favorece
los efectos del alcohol. Son susceptibles las personas con una
deficiencia genética del péptido endorfina p (Manzardo et
al., 2005; Zalewska-Kaszubska y Czarnecka, 2005). El sistema
dopaminérgico mesolímbico activa los receptores ¡r y 6 para
opioides endógenos; los polimorfismos del receptor p pueden
relacionarse con la dependencia alcohólica (ob et al., 2007). Los
polimorfismos en el citocromo P450 2El (CY"2E1), la principal
enzima microsómica en el metabolismo del etanol, alteran la des-
toxificación del alcohol por acción de las $transferasas Ml del
glutatión (GSTMI) y el receptor 12 para el ácido aminobutírico 1
(Khan et al., 2009).
cione de manera más efectiva al tiempo que se lo protege del
estrés metabólico. Evitar el alcohol en productos diversos, como
ünagre, salsas yjarabes para la tos.
Mejorar la salud del hígado para que pueda sintetizar albúmina y
otras proteínas séricas. Contribuir a regenerar el tejido hepático
y reponer las proteínas plasmáticas que se pierden. Mejorar la
síntesis de músculo esquelético.
Eütar la hipoglucemia por bloqueo de la gluconeogénesis. Corre-
gir trastornos concomitantes, como el síndrome metabólico con
hiperglucemia, hipertensión e hipertrigliceridemia'
Reparar el daño hepático por esteatosis hepática y disminución
de la síntesis de sales biliares.
a Corregir el daño neural por desnutrición y malabsorción.
a Corregir los desequilibrios de líquido y electrólitos y deficiencias
nutricionales como anemia ferropénica por pérdida sanguínea
crónica en varices, úlceras y vómito.
47 6 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTo
MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL
Alcohotismo
Dotos de valoración: registros de ingestión; determinación de reque-
rimientos proteínicos y catóricos para edad y género. Ingestión de
un quinto de vodka a[ día hasta [a etiminación de [a mayoría de las
comidas.
Diognósüco nutricional (problena, etíologío, signos y síntomas:
PfS): consumo excesivo de atcohoL, > 25 a 30 g/día retacionado con
[a ingestión diaria superior a esta cantidad, reflejada por [a lesión
hepática alcohóüca, resuttados etevados en pruebas de función hepá-
tica y ascitis.
Intervención:
Suninistro de alimentos y nutimentos: ND 1.1 Dieta general satudable
(sin al.cohoL); ND 3.1.4. Atimento modificado: aumento de [a ingestión
de catorías y proteínas.
Educoción: E 1.3 Información para [a supervivencia. Educar sobre ati-
mentos densos en nutrimentos y el" papel que tiene e[ alcoho[ en el
daño hepático. E-1.1 Presentar material educativo conciso y claro con
consejos nutricionales para los pacientes con enfermedad hepática.
Asesorío: C 2.5 Apoyo sociat: evitar ambientes sociates donde esté
presente et alcohot.
Coordinación de La atención: RC 1..4 Referencia a agencias/programas
comunitarios. RC-1.3 Referencia at trabajador sociaI para rehabitita-
ción de atcohotismo. C-2.9 Prevenir ta recaída medjante [a explicación
de las ventajas de seguir ta dieta y medicamentos recomendados, y [a
importancia de mantenerse sobrio.
Vigiloncio y evoluocíón: registro del consumo de alimentos mediante
diarios o historiates. Coordinar [a atención para et programa de reha-
bil.itación. Vigitar eL consumo de catorías, proteínas y nutrimentos des-
pués de evitar e[ consumo de atcohot.
o Mantener una atención franca y directa. Confrontar con genti-
leza la información contradictoria cuando la refiera el paciente.
n ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Eütar el alcohol a fin de permitir que el hÍgado empiece su recu-
peración (DiCecco y Francisco-Ziller, 2006).
Los alcohólicos desnutridos deben recibir una dieta rica en hidra-
tos de carbono y proteínas, de preferencia por vía oral o enteral.
La dieta debe aportar hasta 1.5 g/kg de peso corporal si hay des-
nutrición. Planear la cantidad adecuada de hidratos de carbono y
grasa para ahorrar proteínas, pero debe vigilarse la aparición de
hiperglucemia y dislipidemia.
En pacientes hipertensos, la Dietary Approaches to Stop Hyputension
(DASH) es una dieta que suministra una mezcla suficiente de
nutrimentos sin aportar calorías excesivas. Deben eütarse el
a)'uno o las dietas muy bajas en calorías.
Incluir una mezcla de grasa con ácidos grasos omega-3 (aceites de
pescado), omega-6 y de cadena mediana.
Las deficiencias de micronutrimentos requieren complementa-
ción. Complementar la dieta con ütaminas del complejo B, pero
es probable que resulten intolerables los suplementos de vitamina
A y D. La dieta oral debe proporcionar canridades adecuadas de
ütaminas C, E y K así como fósforo, potasio, selenio, magnesio,
zinc y calcio.
Suministrar comidas pequeñas frecuentes para prevenir la hipo-
glucemia, resultado del almacenamiento limitado de glucógeno.
Vigilar con cuidado el consumo de hierro y eütar los excesos en
la dieta o complementos, sobre todo si es posible que haya enfer-
medad por almacenamiento de hierro.
o Hacer las comidas apetecibles para estimular el apetito.
a Si se necesita alimentación por sonda, no usar una fórmula enri-
quecida con glutamina, la cual puede elevar la concentración de
amoniaco.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o Los corticoesteroides se han convertido en el esándar de aten-
ción en pacientes con hepatitis alcohólica grave (Lucey, 2009). La
metilprednisolona mejora la capacidad para sintetizar albúmina,
además de normalizar el TP y la concentración de bilirrubina. Los
efectos colaterales incluyen equilibrio negativo del nitrógeno,
hipocalcemia e hiperglucemia.
. El tratamiento farmacológico para el alcoholismo con naltrexona,
acamprosato, topiramato ybaclofeno parece alentador (Lucey, 2009).
[,a naltrexona es más efectila en algunas personas que en otras
(Rubio et al., 2005).
r Se administra disulfiram (Antabuse) con el consentimiento del
paciente. Causa vómito después de ingerir alcohol y puede ser
peligroso.
I Pueden usarse bloqueadores B (propranolol, nadolol) u octreó
tido (Sandostatin) para disminuir la hipertensión porral en pre-
sencia de varices.
r En ocasiones es necesaria la insulina. No mezclar con alcohol. El
consumo de alcohol puede causar hipoglucemia grave en indiü-
duos que se administran insulina (Pedersen-Bjergaard et al., 2005).
Debe evitarse la metformina en sujetos con enfermedad hepática.
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r Cada vez se emplean más los antioxidantes. Los agentes partici-
pantes en el metabolismo de la metionina, como SAM y betaína,
son eficaces en la enfermedad hepática. Es posible que el cardo
lechero (Sillbum mnrianum) también tenga cierto efecto terapéu-
tico en la enfermedad hepática. Curcuma longa (ctirouma) y GI»q-
nhiza glabra (regaliz) esrán en proceso de evaluación. Es posible
que los polifenoles del té, en especial del té verde, alivien el daño
hepático (Zhang et al., 2005).
¡ No deben consumirse plantas medicinales ni complementos bolá-
nicos sin comentarlo primero con el médico. El chaparral es muy
tóxico para el hígado y debe eütarse, además de que puede oca-
sionar hepatitis grave o insuficiencia hepática. Debe evitarse el
uso oral de aloe vera.
gf roucAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA
l! v MANEJo DE LA ATENcTóN
. Instruir al sujeto acerca de las fuentes de nutrimentos necesarios
en la dieta y usar los multiütamínicos prescriros. Ayudar al
paciente a planear y preparar comidas apetecibles y densas en
nutrimentos.
o Explicar que el alcohol se metaboliza con facilidad en el hígado,
pero no puede usarse para la actiüdad muscular o la producción
de energía. Se necesitan otros nutrimentos para producir energía.
Analizar la adicción a sustancias químicas como una enfermedad.
Los programas de autoa¡rda y el seguimiento pueden disminuir
la dependencia.

¡ Un complemento multivitamínico y mineral general puede mejo-
rar el apetito atenuado.
¡ La obesidad, diabetes e hiperinsulinemia participan en el desa-
rrollo de esteatosis hepática; la pérdida de peso se mantiene
como parte crucial de la protección contra el daño hepático.
o Identificar las fuentes de asistencia Para personas que requieren
aluda en Ia preparación de comidas o el acceso a éstas.
Educaciiln del pociente: enÍermedodes tronsmiüdas por
oli mentos contomí nodos
r Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los pro
cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.
Para más infotmación
o Alcoholics Anonymous (AA) World Services
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r Alcoholic Hepatitis
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ASCITIS Y ASCITIS QUILOSA
#
s DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES
La ascitis se defrne como la distensión abdominal causada por pre-
sencia patológica de líquido en la caüdad peritoneal. El desarrollo
de ascitis indica un desequilibrio patológico entre la producción y la
resorción de líquido Peritoneal; la apariencia y la composición varían
según sea la fisiopatología subyacente (Rochling y Zetterman, 2009) '
Se observa en personas con cirrosis descompensada, insuficiencia
cardiaca o insuficiencia renal. La gastropatía hiPertensi\a Portal
(GHP) produce hemorragia gastrointestinal superior en los casos
avanradás. El trasplante hepático es la única forma de mejorar la
supervivencia en la ascitis refractaria (Sandhu y Sanyal, 2005) '
Aunque el peso no se usa para la raloración nutricional en este
caso, a)uda a determinar el equilibrio del líquido. El objetivo del tra-
tamiento diurético en la ascitis es promover la pérdida de I a 3 kg al
día. Puede haber deficiencia nutricional si no se trata; es probable que
se pierdan grasa, proteínas, ütaminas liposolubles y electrólitos' En los
casos leves puede usarse una dieta oral libre de triglicéridos de cadena
larga, pero que inclula triglicéridos de cadena mediana (TCM) '
SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTICO5, PANCREÁTICOS Y BILIARES 477
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El tratamiento de la ascitis por hePatopatía descompensada
enfoca en dietas bajas en sodio y diuréticos, complementados con
paracentesis o derivaciones portosistémicas intrahepáticas (Rochling
se
y Zetterman, 2009). La paracentesis mejora la comodidad del indi-
üduo, reduce la presión intraabdominal y la disfunción renal se-
cundaria, pero también conlleva el riesgo de peritonitis bacteriana
esponránea (PBE) o insuficiencia renal (Sargent, 2006). La contami-
nación bacteriana del líquido de ascitis que conduce a la PBE se debe
a la translocación bacteriana y la bacteriemia consecuente. Los inhibi-
dores de la bomba de protones (IBP) suprimen la secreción de ácido
gástrico y es posible que deban eütarse en esta población de pacientes
(Baja,¡ et al., 2009).
La ascitis quilosa es una forrna rara de ascitis. Este tl¿storno se PrG
duce por eleración de la presión hidrosrática y bloqueo linfático, con
acum;lación de quilo denso en triglicéridos de cadena larga en el
peritoneo. Las fugas de quilo son una complicación rara de la cirugía
abdominal, traumatismo, cáncer o fístula. Aunque la incidencia de
fuga de quilo después de una intewención quirurgica esbaja (l Vo a
4 %), esta complicación Presenta grandes dificultades (Smoke y Dele-
 478 NUrRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMTENTo

gge, 2008). Cualquier causa de grandes pérdidas de volumen, obstruc-
ción de lasos linfáticos o fuga puede provocar derrames quilosos en la
caüdad peritoneal. La mayor parte de los derrames quilosos remite de
manera esponánea; la introducción temprana de la alimentación
enteral puede favorecer las fugas de quilo (Malik et al., 2000). La nutri-
ción parenteral total, junto con somatostatina, aliüa pronto los sínto
mas en pacientes con ascitis quilosa (Huang et al., 2004).
a'
-( VALORACIóI!,VIGTLANCTA
Y EVALUACION
a Deben eütarse los desequilibrios electrolíticos.
a Es preciso prevenir el dolor adicional, fatiga, pérdida de masa
corporal magra (MCM) y anorexia.
Si es posible, se impide el síndrome hepatorrenal, el cual ocurre
en personas con enfermedad hepática de consideración. Si es
grave, algunas veces requiere trasplante. Debe prepararse al
paciente para una intervención quirúrgica, sobre todo desde el
punto de üsta nutricional (Hasse, 2006).
o Individualizar la dieta a medida que cambian las necesidades.
t Para la ascitis quilosa es indispensable el tratamiento de la causa
subyacente para disminuir la producción de líquido quiloso. La
desnutrición es un resultado frecuente sin tratamiento; debe eü-
tarse la deficiencia de ácidos grasos esenciales. En ocasiones es
necesaria la restitución de líquidos y electrólitos.

Marcadores genéticos: no se conocen causas genéticas específicas

de la ascitis.
|| orrrrNTos Y NUTRrcróN
Muchas veces, las necesidades calóricas son hasta 1.5 veces lo nor-
Clinica/antecedentes Pruebas de Nitrógeno ureico en mal y el requerimiento proteínico es de 1.5 g/kg de peso corporal
[aboratorio sangre (NUS), (Hasse y Matarese, 2008). Las comidas más pequeñas y frecuentes
Talla
creatinina son más tolerables.
Peso Gradiente ascitis-
ALI Si se necesita alimentación por sonda, o nutrición parenteral cen-
Peso seco o peso albúmina sérico
AST ü?l (NPC), es útil una fórmula densa en nutrimenros. No deben
seco calculado (> 1.1 9/100 ml
: hipertensión Hemoglobinay administrarse fórmulas enriquecidas con glutamina porque pue-
Índice de masa cor-
hematócrito (H den incrementar la producción de amoniaco. Aunque no se cuenta
poral (IMC) portal)
& H) (altos en con datos de alta calidad para demostrar que la nutrición enteral es
Antecedentes dieté- Albúmina (dismi-
hemocromatosis) provechosa (Koretz, 2007), debe corregirse la desnutrición.
ticos nuida)
Fe sérico, ferritina Asegurar el consumo adecuado de ütaminas y minerales. Algunas
Presión arterial Transtiretina
Capacidad total de veces se requieren ütaminas hidrosolubles, zinc y magnesio por-
Ingresos y egresos Proteína C reactiva
unión con hierro, que sus concentraciones son bajas después del tratamiento con
(r&E) (PCR)
% de satur¿ción diuréticos (Hasse y Matarese, 2008). Hay que vigilar en busca de
Temperatura Na*, K Glucosa signos de desnutrición.
Ascitis, leve a gra\¡e ca2*, Mg2*
Colesterol Es necesario limitar los líquidos (l a 1.5 L/ día), dos rercios en las
Ecografía
Tiiglicéridos comidas y un tercio en caso de sed y administración de fármacos.
o Limitar la ingestión de sodio a 2 g diarios (Hasse y Matarese , 2008).
I A menudo, los sujetos toman espironolactona (Aldactone) o tie-
nen insuficiencia renal, lo que puede incrementar la retención de
INTERVENCIÓN potasio. Debe modificarse el potasio de la dieta si la concentración
{_
sérica lo indica así. Otros diuréticos inducen pérdida de potasio.
* oBJETIvos En caso de ascitis quilosa es necesaria una dieta b4ja en grasa o la
alimentación enteral con TCM como fuente preferible de grasa;
¡ Reducir la retención de líquidos, casi siempre con diuréticos. [¿ asci- es preciso agregar ácidos grasos esenciales. Thmbién es indispen-
tis leve puede presentarse con exceso de 3 a 5 kg de líquido; la ascitis sable el aporte adecuado de proteínas y calorías, ya que es proba-
moderada se acompaña de un aumento de 7 a g kg, y la asciüs grave ble que haya pérdidas significativas. Si la dieta oral falla, ral vez se
puede presentarse con un exceso de 14 a l5 kg sobre el peso habitual. requiera NPC (Assumpcao et al., 2008). En ocasiones se necesitan
formas de ütaminas liposolubles miscibles en agua, junto con
líquidos y electrólitos adicionales.
MU§TRA DEL PROCESO DE ATENCIOil IIUTRICIONAL
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Consumo excesivo de sodio: ascitis
Datos de voloroción: registros de ingestión dietética.
r Los diuréticos son la medida terapéutica más importante (Rosner
et al., 2006). La furosemida (Lasix) no es muy efecriva. El uso de
Diognóstico nutricionol (PfS,).. ingestión excesiva de sodio retacio-
la espironolactona requiere ligilancia estrecha del potasio sérico
nada con [a presencia de ascitis e hipertensión portat, evidente en [a
paracentesis de 7 a 8 kg en 24 horas. porque este fármaco ahorra potasio.
Intervención: suministro de alimento y nutrimentos: control del con-
. Aunque la restitución de albúmina es costosa, ayuda a mantener
sumo de sodjo. Educar sobre fuentes y requerimientos de sodio. Aseso- la presión oncótica.
rar sobre los aHmentos preferidos que son attos en sodio y sobre r Esrá demostrado que los análogos de la somatostatina son efecti-
formas aceptables para modificar [a ingestión; cómo hacer compras, vos (Huang et al., 2004).
comer fuera de casa o en viajes. . En caso de peritonitis bacteriana, es preciso el tratamiento anti-
Vigilancia y evoluoción: vigiLar el. consumo de a[imentos mediante un biótico. Debe ügilarse la aparición de efectos adversos. Los inhi-
diario de atimentación. Vigil.ar l.a ingestión de sodio y [a mejoría de La bidores de la bomba de protones aumentan la colonización
ascitis. entérica, el crecimiento excesivo y la translocación de bacterias
(Campbell et al., 2008).

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
¡ No deben emplearse plantas medicinales ni productos boránicos
sin comentarlo antes con el médico.
. El cardo lechero puede tener ciertos efectos terapéuticos en la
enfermedad hepática, pero no hay estudios controlados que
demuestren su eficacia para la ascitis en este momento.
EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Instruir al paciente sobre las fuentes adecuadas de nutrimentos
clave que debe incluir o limitar, y también acerca de llevar una
dieta rica en proteínas a fin de eütar la caquexia.
r Asegurar que el sujeto adopte una dieta baja en sodio, con 2 g
diarios. Señalar los alimentos que son fuentes ocultas de sodio y
sugerir recetas si es necesario.
. En caso de ascitis quilosa, el tratamiento casi siempre se establece
dentro del hospital.
Educoción del pociente: enfermedodx transmitidos por
o lí m entos contomi n ados
. alimentación por sonda, deben enseñarse los pro-
Si es necesaria la
cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.
Para más infonnación
r Ascites
http://www.nlm.nih' govl medlineplus/ ency,/ article/000286'htm
H EPATITIS
Hepatitis no viral
Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La hepatitis se define como la inflamación del hígado causada Por
consumo de alcohol, materiales tóxicos (tetracloruro de carbono) o
infección viral (transmitida en alimentos, líquidos o transfusiones
SECCIÓN 8. TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 479
I Chylous Ascites
http: //emedicine. medscape.com / ar ticle / 1857 7 7overvi ew
o Medicine Net
http://www.medicinenet.com/ascites/article.htm
ASCITIS Y ASCITIS QUILOSA: REFERENCIAS
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tohepatitis no alcohólica.
La hepatitis viral aguda es la inflamación diseminada del hígado y
se produce por los ürus de las hepatitis A, B, C, D o E. La hepatitis
causa náusea, fiebre, sensibilidad y crecimiento hepáticos, ictericia,
heces pálidas y anorexia. La primera etapa de la hepatitis üral es
preictérica,/prodrómica (con síntomas parecidos a los de la gripe); la
segunda etapa es ictérica (con ictericia, orina oscura y heces claras),
y la tercera etapa es posictérica,/convaleciente.
En la hepatitis crónica activa, la inflamación de las células hepáti-
cas se mantiene Por años; casi siempre se trata de una reacción auto-
inmunitaria. Las enfermedades metabólicas, como enfermedad de
Wilson, hemocromatosis y deficiencia de antitripsina l, y el uso de
algunos fármacos como metildoPa, nitrofurantoína, papaverina,
dintroleno, clometacina y ticrinafeno, pueden causar hePatitis cró
nica (Hasse y Matarese, 2008)' Los nativos norteamericanos y los de
Alaska tienen una lrecuencia desproporcionada de enfermedades
infecciosas que incluyen virus de la hepatitis A (HAV) y virus de la
hepatitis B (HBV); las inmunizaciones infantiles han reducido estas
disparidades nosológicas (Singleton et al., 2009).
Hasta 50 % de los casos de hepatitis se debe al virus de la hepatitis
A (HAV) , que se transmite por vía fecal-oral. El virus de la hepatitis B
(HBV) se considera una enfermedad de transmisión sexual' De las
personas con HBV 20 % desarrolla alguna forma crónica de enfer-
 480 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 8-3 Síntomas, transmisión y tratamiento de la hepatitis

Tipo Incubación Síntomas Transmisión Tratamiento

Hepatitis A 30 días Enfermedad parecida a Ingestión de artícutos contaminados con heces infecta- Inmunoglobulina dos a tres
HAV infec- gripe, ictericia, náusea, das, consumo de agua o hieto contaminados con meses antes o dos semanas
cioso fatiga, dotor abdominat, aguas residuates, ingestión de frutas, verduras o ati- después de ta exposición. 5e
anorexia, diarrea, fiebre mentos crudos contaminados durante ta maniputa- dispone de vacuna.
ción. Factores de riesgo: viajes aI extranjero, sexo
ana[, consumo de drogas IV condiciones sanitarias
deficientes.
Hepatitis B Puede sobrevivir Enfermedad parecida a Contacto con líquidos corporales contaminados, exposi- Interferón a y lamivudina.
HBV sérico siete días fuera gripe, ictericia, náusea, ción a instrumentos cortantes que contienen sangre Inmunogtobutina para HBV
deI cuerpo fatiga, vómito, fiebre, a contaminada, mordeduras humanas, transfusión de (HBIG) en los 14 días
menudo asintomática sangre antes de 7975. Factores de riesgo: consumo de siguientes a [a exposición.
drogas IV, múttiptes parejas sexuates, viaje o trabajo Hay vacunas seguras y efec-
en países en vías de desarro[to, transfusión antes de tivas. La ribavirina está en
7975. estudio.
C
Hepatitis Promedio, siete a Muchas veces sin síntomas Contacto sangre-sangre, sobre todo consumo de drogas Interferón o tratamiento farma-
HCV nueve semanas; hasta que hay daño IV y agujas compartidas. Exposición a artícutos con cológico combinado. Tras-
puede vivir 28 hepático; enfermedad sangre contaminada, como agujas (tatuajes, perfora- ptante de hígado para [a
semanas parecida a gripe, fatiga, ciones corporales, acupuntura), hojas de afeitar, cor- etapa termina[. No hay vacu-
náusea, cefalea, dolor tauñas, cepittos dentates, tijeras, tampones. nas. E[ tratamiento mínimo
abdominaI Enfermedad de transmisión sexuat con exantemas o es de un año. La ribavirina
ú[ceras, Transfusiones sanguíneas antes de julio de está en estudio.
1992. Con riesgo: consumidores de drogas IV, transfu-
sión sanguínea o trasplante de órgano antes dejulio
de 7992, inhalación de cocaína. Difundida: afecta a 4
mitlones de personas. Sitenciosa. Principal causa de
cirrosis en Estados Unidos.
D
Hepatitis SóLo ocurre con Enfermedad parecida a Contacto sexual con persona infectada con HBV. Exposi- Interferón a para casos cróni-
HDV infección por gripe, ictericia, náusea, ción a instrumentos afilados contaminados con HBV. cos. La vacunación contra
HBV, no sobre- fatíga, vómito, fiebre, a Con riesgo: consumidores de drogas IV. HBV ofrece protección contra
üve por sí solo menudo asintomática e[ tipo D.
Hepatitis E Dos a nueve sema- Malestar, pérdida de apetito, Transmisión fecat, a menudo por agua contaminada. Con Sin tratamiento específico
HEV nas dolor
dolor abdominat, riesgo: embarazadas. viajeros a países en vías de
articutar,fiebre desarrollo

medad hepática. La Tábla &3 presenta los síntomas y tratamienros de
las múltiples formas de hepatitis, incluidas las formas ürales incom-
pletas de hepatitis D y E. Hay informes de que el ürus de la hepatitis
E causa hepatitis crónica en receptores de trasplante.
La infección con el virus de la hepatitis C (HCV) es un trasrorno
médico complejo y desafiante. Casi 20 % de los estadounidenses tiene
resultado positivo en la prueba para HCV. Muchas personas con HCI\y'
desarrollan enfermedad crónica; 25 Vo de los casos conduce a la cirro-
sis, cáncer de hpigado o insuficiencia hepática que amerita tras-
plante. En fecha reciente se identificó un marcador génico que
predice la respuesta al tratamiento para HCV; esto es importante por-
que casi la mitad de los casos responde poco al tratamiento. El con-
sumo regular de café se relaciona con tasas m:ís bajas de progresión
de la enfermedad (Freedman et a., 2009) y en realidad puede dismi-
nuir el inicio del cáncer hepatocelular (Inouye et al., 2005).
Un estado metabólico alterado y el consumo de alcohol pueden
inducir y favorecer la progresión de la enfermedad hepática crónica
por HCV; los factores que influyen en la evolución de la enfermedad
incluyen la ingestión variable de hidratos de carbono, lípidos, ácidos
grasos poliinsaturados, hierro, zinc, vitamina A, niacina y alcohol, al
igual que genotipo, edad, IMC, esteatosis y fibrosis (Loguercio et
al., 2008). En el estudio Hepatitis C Antiuiral Long-Trrm Tieatmmt
Against Ciryhosis (HAULC), la resistencia a la insulina, los cambios
histológicos de la esteatosis hepática y el cambio de peso favorecen
resultados adversos; la mejoría en el peso puede modificar la progre-
sión de la enfermedad (Everhart et al., 2009). La cirrosis relacionada
con HCV puede conducir a la descompensación, hepatopatía en
etapa terminal y muerte (Bruno et al., 2009).
; VALO RACrÓry, VTGTLAN CrA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: la forma en que el DNA del r.irus de la
hepatitis evoluciona y cambia es de gran interés para los investi-
gadores. Desde la identificación de los rirus de la hepatitis en las
últimas décadas, ha aumentado mucho el conocimiento sobre las
reacciones inmunitarias innatas y de adaptación del hospedador
(Rehermann, 2009). La lesión hepática inducida por fármacos
puede originarse en enfermedades hepáticas concomiantes,
edad y estado de salud deficiente. Además, se requieren estudios
 SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 48I

sobre los polimorfismos de las enzimas hepáticas Cil?, fenotipifi- MUE§TRA DTt PROCESO DT ATTNCIéN NUTRICIONAL
cación y genotipificación (Tárantino et al., 2009).
Ingestión insuficiente de sustancias bioactivas
anticuerpo con- Globulina Dotos de voloroción: peso y antecedentes dietéticos; resuttados anor-
C[ínica/antecedentes
PCR mates de pruebas hepáticas. IngestiÓn < 25 olo en las úttimas tres a
tra antígeno cen-
Tálla cuatro semanas. Et historial. dietético revela consumo deficiente de
tral) de hepatitis Recuento absoluto
Peso frutas, verduras, cereates integrales y café.
B (anti-HBc) de neutrófilos
IMC Diognóstico nutricionol (PfS).' ingestión insufi ciente de sustancias
Antígeno e de la NUS
I&E hepatitis B Amoniaco sérico
bioactivas por La pérdida de apetito, como to evjdencia e[ bajo con-
Antecedentes dieté- sumo de atimentos densos en nutrimentos y café.
(HBeAg) Lipasa
ticos Intervención: suministro de alimentos y nutrimentos: dieta alta en
Anticuerpo contra Amilasa (elevada)
Dolor abdominal proteínas y calorías en pequeñas comidas frecuentes. Educar sobre ta
el ürus de hepa- TP o INI función de las sustancias bioactivas en ta protección del hígado; aten-
superior dere-
titis C (anti- Glucosa tar e[ consumo de café a toterancia.
cho
HCV) Transferrina (ele- Vigiloncio y evoluoción: evatuar e[ hjstorial dietético y e[ peso. Va[o-
Ictericia vada en la fase
Prueba de carga rar [a mejoría en e[ apetito y [a ingestión de atimentos ricos en sustan-
Temperatura, fiebre
üral de hepatitis aguda) cias bioactivas.
Náusea intensa,
C (o PCR) H & H; ferritina
vómito
Bilirrubina (ele- Eritrocitos
Orina oscura GGT
vada)
Dolor articular Na-, K
AST (aumentada)
AUT ca2*, Mg2* hepáticas de glucógeno; incluir 50 Va a55 Vo del total de calorías en
Pruebas de
Fosfatasa alcalina forrna de hidratos de carbono.
[aboratorio (aumentada) El consumo de proteínas debe ser de I a 1.2 g/kg de peso corpo-
Anticuerpo IgM Colesterol ral en la hepatitis aguda. Los pacientes bien nutridos o que tienen
para HAV Deshidrogenasa lác- hepatitis crónica activa requieren concentraciones sólo para
Anticuerpo contra tica (DHL) cubrir la ingestión diaria recomendada.
antígeno superfi- (aumentada) El consumo de grasa debe ser moderado a libre, según sea la tole-
cial de hepatitis Albúmina, transtire- rancia. Disminuir si hay diarrea u otros signos de malabsorción.
B (anti-HBs o tina Complementar la dieta con vitaminas del complejo B (sobre todo
tiamina, folato y ütamina 812), ütamina K (para normalizar la
tendencia hemorrágica), vitamina C y zinc para la anorexia y para
mejorar la encefalopatía. Vigilar que no haya excesos de hierro y
INTERVENCIÓN ütamina A, los cuales no se toleran bien cuando se administran
.&- como suplementos.

* oBJETIvos Debe alentarse el consumo adicional de líquido, a menos que es-

t Promover Ia regeneración y el reposo hepáticos. Prevenir una
lesión adicional.
Eütar o corregir la pérdida de peso, que a menudo se debe a falta
de apetito, náusea y vómito.
a Ahorrar proteínas mediante una dieta rica en hidratos de carbono.
a Forzar el consumo de líquidos para eütar la deshidratación, a
menos que haya contraindicaciones.
Alentar el consumo de café y alimentos antioxidantes.
Prevenir la diseminación a otros mediante el aseo manual y otras
prácticas higiénicas seguras.
S ALIMENTOSY NUTRICIÓN
Para pacientes con todas las formas de hepatitis, aportar una dieta
completa y equilibrada. Si es necesario el apoyo nutricional, consi-
derar la alimentación por sonda. La alimentación nocturna puede
ser de provecho.
Indicar la NPC sólo si es necesario a causa de íleo u obstrucción,
y eütar productos que contengan glutamina.
Progresar a una dieta con comidas pequeñas y frecuentes, con
alimentos regulares o blandos.
La dieta debe aportar 30 a 35 kcal/kg de peso corporal' Proporcio-
nar los hidratos de carbono suficientes Para rePoner las reserv'¿s
té contraindicado. Alentar el consumo de café (Freedman et al.,
2009).
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Existe una vacuna combinada para HAV y HBV (Twinrix) en
muchas partes del mundo. Hay también vacunas sólo contra la
hepatitis B. Gracias a la vacunación, la incidencia de infecciones
por HAV y HBV ha disminuido, sobre todo en los niños.
o Pueden usarse dos formulaciones de interferón (interferón
esrándar [IFN] e IFN pegilado) para obtener una respuesta soste-
nida contra HBV, y cinco análogos de nucleósido (lamirudina,
adefoür, entecavir, telbir'rrdina y tenofoür) como tratamiento de
mantenimiento en caso de respuesta (Buster et al., 2008)' El
interferón (Intron-A) puede causar boca seca, estomatitis, náu-
sea, vómito y defrciencia de calcio. El antiliral oral entecavir es
más efectivo que la lamirudina (Dienstag et al., 2007) o el adefo-
vir (Leung et al., 2009).
r El esquema de referencia actual de la eficacia para nuevos pacien-
tes con HCV crónica es la combinación de interferón pegilado
con ribaürina; la individualización de la dosis y la duración mejo-
ran la respuesta virológica sostenida (Camma et al., 2005; Deger-
tekin y Lok, 2009; McHutchinson et al., 2009). Este régimen tiene
efectos colaterales hemolÍticos y causa depresión posible, así
como cambios en el peso o lípidos. El etanercept como trata-
 482 NUrRrcróN, DIAGNósTrco y TRATAMTENTo
miento ad¡rvante del interferón y la ribaürina mejora la res-
puesta y tiene menos efectos adversos (Zein et al., 2005).
r Por lo general, el HAV se disemina al llevarse a la boca algo con-
Los esteroides tienen efectos adversos (p.ej.,retención de sodio,
deficiencia de nitrógeno o hiperglucemia).
. siempre se propaga por el contacto doméstico con la persona
Vigrlar la aparición de lesión hepática idiosincrásica inducida por
fármacos; puede haber infección aguda por HCV. En la mayoría
de los casos, esta lesión se debe a un solo medicamento de pres-
cripción; en los casos restantes se produce por agentes múltiples
o suplementos dietéticos (Chalasani et al., 2008).
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
r El chaparral y la kaua kaaa son muy tóxicos para el hígado y deben
eütarse.
¡ Omitir el consumo excesivo de vitaminas liposolubles (vitaminas
A y D). Es factible que haya toxicidad por ütamina A si la función
hepática está alterada; deben ügilarse con cuidado todos los
suplementos. El caroteno B es mucho menos tóxico y suministra
protección antioxidante.
o Se demostró ya q:ue Silybum marianum (cardo lechero) tiene apli-
caciones clínicas en el tratamiento de la hepatitis tóxica y hepati-
tis üral por sus efectosantioxidantes.
r El orégano, salüa, menta, tomillo de jardín, toronjil, clavo, pi-
mienta malagueta y canela, así como las plantas medicinales chinas
Cinnamomi coriex y Scutellaria¿ radix, conienen concentraciones
muv altas de antioxidantes. En una dieta normal, el consumo de
plantas medicinales contribuye en gran medida a la ingestión total
de antioxidantes vegetales y puede ser una fuente aún mejor de
antioxidantes dietéticos que muchos otros grupos de alimentos.
o No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos sin
comentarlo antes con el médico. La zanahoria, S. chinmsis, diente
de león, almendra de la India y regaliz se han recomendado para
este trastorno, pero no hay estudios clínicos que demuestren su
eficacia.
EDUCACTóN NUTRTCT0NA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Ayudar al paciente a preparar comidas atractilas y apetitosas.
Fomentar el consumo de comidas pequeñas y frecuentes.
Educar al paciente acerca de la forma de aumentar el consumo
de calorías, proteínas y ütaminas. Analizar los puntos a favor y en
contra de los complementos.
a Alentar el consumo de café y otros alimentos ricos en antioxidantes.
a Asegurar que el paciente se abstenga de consumir alcohol y fárma-
cos hepatotóxicos. La lesión hepática inducida por flírmacos puede
producirse por antibióticos, paracetamol, fármacos para el sistema
nervioso central (SNC), suplementos herbales o dietéticos.
a 135:1924, 2008.
Todos los niños deben recibir vacunaciones contra la hepatitis B.
o Los NIH recomiendan la detección y tratamiento de HBV entre
todos los inmigrantes cuando se mudan a Estados Unidos a fin de
prevenir la insuficiencia hepática o el carcinoma hepático (NIH,
2008).
Los trabqjadores de la salud deben segr-rir las precauciones esándar:
manejo seguro de agr.{as y otros objetos cortantes; informe de cual-
quier lesión con agujas en el trabqlo; racunación contra hepatitis B.
Considerar los riesgos de infección por HCV antes de practicarse
un tatu{e o perforación corporal; la infección es posible si las
herramientas tienen la sangre de alguien más o si la persona que
realiza el tatuaje o la perforación no sigue prácticas como el
lavado de manos y el uso de g"uantes desechables.
Educocíón del pociente: seguridad oli mentaria
taminado con materia fecal de una persona con hepatitis A. Casi
infectada, por compartir utensilios contaminados, por comer o
beber alimentos o ag"ua contaminados, tocar una superficie con-
taminada y luego llevarse la mano a la boca.
Enseñar la higiene personal adecuada con respecto al aseo manual y
el uso de desinfectantes, sobre todo cuando se vi4je al extranjero.
Hervir el agua o beber agua embotellada en regiones con riesgo de
contaminación por FIAV. Ingerir alimentos cocidos y frutas que pue-
dan pelarse; eütar el consumo de verduras o frutas que tal vez se
lar,aron con agua contaminada, como la lechuga. Evitar los mariscos
crudos y cocidos al lapor, como ostiones, que üven en aguas conta-
minadas.
Explicar otros principios de seguridad alimentaria e higiene per-
sonal. Para protegerse contra el HCV, no compartir artículos
como rasuradoras, cepillos dentales y otros artículos personales
que podrÍan tener sangre. No inyectarse drogas callejeras.
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CIRROSIS H EPATICA
DE INTENSIDAD DE LA
Tabique
Nódulos de
fibroso regeneración
.Quistes adiposos
Tabiques fibrosos Nódulo de
regeneración
Zona necrótica
Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co.
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La cirrosis hepática se debe a la degeneración crónica de las células
del parénquima hepático y engrosamiento del tejido circundante; el
hígado se deteriora con lentitud y su función se altera por la lesión
crónica. Las causas más frecuentes son alcoholismo y hepatitis C; la
cirrosis alcohólica también se denomina cirrosis de Laennec. Otros
factores etiológicos de la cirrosis son la estenosis bilia¡ hepatitis BD,
obesidad con esteatosis hepática no alcohólica; hepatitis autoinmuni-
taria, exposición prolongada a sustancias tóxicas y enfermedades
hereditarias, como enfernedad por almacenamiento de glucógeno,
fibrosis quística, deficiencia de antitripsina al, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson o galactosemia.
[¿ desnutrición tiene un papel importante en la patogenia de la
lesión hepática y debe tratarse con cuidado. La cirrosis es una enferme-
dad con uso acelerado de los combustibles altemaúr'os, como las grasas,
)a que las reservas hepáticas de glucógeno tienden a estar agotad¿§
después del ayuno noctumo. Casi la mitad de las kilocalorías debe con-
sumirse en forma de hidratos de carbono para minimizar el uso de las
reserras adiposas o el uso de proteínas para obtener energía. [¿ into
lerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y mayor cantidad de
glucagon circulante pueden inducir saciedad temPrana' hipofagia y
SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 483
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agotamiento de las resenas nutrimentales. En la cirrosis existe una inci-
dencia elerada de atrofia muscular, pérdida de peso y desnutrición. ta
Thbla &4 lista las formas de desnutrición relacionadas con la cirrosis'
El ejercicio y la nutrición rica en proteínas en la fase temprana de
la cirrosis ayudan a mantener o aumentar el volumen muscular
(Kotoh et al., 2005). Los pacientes con deficiencias nutricionales
ameritan más atención. El apoyo nutricional enteral como el paren-
teral pueden mejorar las condiciones nutricionales generales; la
nutrición enteral tiene menos complicaciones (Zhang et al., 2005)'
La cirrosis relacionada con NPC se revierte con rapidez después del
trasplante intestinal aislado (Fiel et al., 2009).
Las concentraciones plasmáticas de aminoácidos aromáticos (feni-
lalanina, tirosina y triptófano) tienden a aumentar por proteólisis
muscular rápida y disminución de la síntesis de proteínas. La concen-
tración de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) aumenta; los
AACR son leucina, isoleucina y ralina; el desequilibrio en la propor-
ción entre AACR y aminoácidos aromáticos contribuye a la encefalo
patía hepática. Cuando los aminoácidos aromáticos se elelan, se
limita la captación cerebral de los AACR. Un mayor consumo de
AACR aluda a mejorar el estado cognitivo (Bianchi et al., 2005; Charl-
ton, 2006). La complementación prolongada con AACR se acompaña
de menor frecuencia de insuficiencia hepática y complicaciones
generales, junto con mejorÍa del estado nutricional (Charlton, 2006).
La cirrosis grave puede reducir la concentración de todos los lípi-
dos séricos. Los ácidos grasos omega-3 en la complementación ente-
ral protegen por completo el hígado, y las fuentes [V suministran
protección parcial (Alwayr et al., 2005).
El daño hepático por cirrosis no puede revertirse, pero el trata-
miento detiene o impide el arance adicional y reduce las complica-
ciones. Los pacientes que consumen una dieta alta en proteína
tienen mayor riesgo de hospitalización o muerte por cirrosis; los que
refieren una dieta elevada en hidratos de carbono tienen menor
riesgo después de hacer el ajuste para el consumo diario de proteína,
hidratos de carbono, grasa, té o café y alcohol, además de género,
raza, edad, nivel educativo, región geognifica en Estados Unidos, dia-
betes e IMC (Ioannou et al., 2009).
El tratamiento depende de la causa de la cirrosis y cualquier com-
plicación relacionada. Es probable que la concentración sérica de
amoniaco sea alta. Pueden usarse fibra fermentable o lactulosa para
el tratamiento de la cirrosis. Los antibióticos previenen infecciones,
incluida la peritonitis bacteriana esponránea (Saab et al., 2009)'
La hipertensión portal incrementa el flujo colateral, a menudo
con larices en el tubo digestivo. Estas venas se distienden, pueden
sangrar y causan dolor. Las varices esofágicas son la complicación
más grave de la cirrosis. La derivación esplenorrenal con cortocir-
484 NUTRrcróN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABLA 8-4 Causas de desnutrición en [a cinosis C[ínica/antecedentes Hematomas o Transferrina

hemorragias H & H (disminui-
Talla
|isminución del consumo orol fáciles dos)
Peso
TC Amoniaco sérico
. IMC (¿elevado?)
Anorexia Biopsia hepática
. Ascitis ¿Pérdida de peso? AIbúmina, transtire-
. I&E Pruebas de tina (no válida
Atteración del estado mentat o encefatopatía
Antecedentes dieté-
. Retraso del vaciamiento gástrico
ticos
laboratorio en cirrosis)
. Saciedad temprana
ALT
Cambios en los Calificación MELD
. AST (aumentada)
Dieta inadecuada o grandes restricciones de proteína. líquidos y saI hábitos intesti- de gravedad (INI
. Bilirrubina (ele-
Fármacos que causan molestia GI o cambios gustativos nales para coagula-
rada)
. Náusea Hemorroides hemo- ción, bilirrubina,
Fosfatasa alcalina
. Dietas restrictivas o ayuno por varios días rrágicas creatinina)
(elevada)
Confusión TP (prolongado);
Leucocitos
l,lala digestión o malabsorción Pérdida de la libido INI
Triglicéridos
Ictericia NUS
(aumentados)
. Tránsito intestinal aceterado Ascitis Globulina
Colesterol (¿bajo?)
. Desdoblamiento aceterado de proteínas Vasos en araña cutá- Somatomedina C
LDH (aumentado)
. Anemia por atteración de [a función GI y hepática neos TP
Cobre, ceruloplas-
. Prurito Ácido úrico (AU)
Crecimiento bacteriano excesivo mina (elevada)
. Fatiga Glucosa (elevada o
Cambios en e[ flujo bitiar Folato
Presión arterial disminuida)
. Agotamiento de colina y betaína GGT
.
(PA) (¿alta?) Na*, K
Descenso de [a producción y atmacenamiento de nutrimentos en e[ hígado
ca2*, Mg2t
. Absorción de l.ípidos atenuada
. Diuresis, paracentesis y pérdidas de micronutrimentos
. Mayor tasa de gluconeogénesis
. Aumento de pérdidas urinarias y fecates
. Uso de lactulosa
INTERVENCION
¡_
.
.
Insuficiencia pancreática
Vettosidades dañadas por atcohol
A oBJETrvos
. Vómito
Disminuir el ritmo de progresión del tejido cicatricial y apoyar la
función hepática residual.
Adaptado a partir de Caty WR, et at. Different degrees of malnutrition and immunologi-
cal a[terations according to the aetiology of cirrosis: a prospective and sequential study. Ofrecer tratamiento de apoyo para ascitis, edema, atrofia muscu-
Nutt J. 2i70,2003. lar, pérdida de peso, varices esofágicas e hipertensión portal.
Stockslager JL, et al. Nutition mode incredibly easy. Eattimore: Lippincott Wittiams & Vigilar la presencia de esteatorrea; proporcionar sugerencias
Witkins, 2003, p 242.
terapéuticas.
. Corregrr las deficiencias nutricionales, que son frecuentes. Al!
cuito portosistémico intrahepático tranryugular (CPIT) se realiza mentación por sonda en caso necesario.
cuando hay obstrucción de la vena porta. El flujo sanguÍneo se desvía
del hígado mediante una anastomosis de la vena porta con la vena
cala inferior. El procedimiento resulta positivo en la mayoría de los
casos. El trasplante de hígado es necesario cuando la encefalopatía, I'¡IUTÍRA DTL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL
ascitis o varices hemorrágicas son incontrolables.
Ingestión oral insuficiente de alimentos y tiquidos
Dotos de voloroción: los registros de ingestión dietética indican pobre
vALoRACIory, VTGTLANCIA apetito y consumo < 50 o/o €n [a mayor parte de tas comidas; diagnós-
Y EVALUACION tico de esteatohepaütis no atcohótica (EHNA); pérdida de peso [eve,

m
Marcadores genét¡cos: la hepatitis autoinmunitaria se produce
porque el sistema inmunitario del cuerpo ataca a las células hepá-
ticas y causa inflamación, daño y cirrosis; 70 Vo de los casos de
hepatitis autoinmunitaria se desarrolla en mujeres. Existe una
calificación del riesgo de cirrosis en desarrollo para valorar la
genética del hospedador y los polimorfismos.
5 o/o en los últimos tres meses; ictericia [eve.
Diagnóstico nuülclonol (PES): consumo insuficiente de atimentos y
bebidas por anorexia, eüdente en [a ingesüón de sóto 50 oá y pérdida
o/o
de peso de x kg en los últimos tres meses (5 det peso corporal usuat).
Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Ofrecer comidas
más pequeñas y bocadittos con pocas horas de diferencia durante [a
ügitia; aumentar [a densidad nutrimenta[ y ta cal.idad de los atimentos
etegidos. Educar sobre e[ papel de [a nutrición adecuada en [a satud y
recuperación hepática. Asegurar [a abstinencia de atcohot.
Vígiloncio y anluoción: mejoría en e[ apetito, disminución de [a náu-
sea o efectos cotaterates de [a enfermedad hepática. Recuperación
gradua[ del peso usua[.

La somnolencia o la desorientación son signos de encefalopatía
hepática; debe ügilarse su aparición.
Aportar glucosa suficiente para el metabolismo cerebral, pero
con ügilancia de la intolerancia a la glucosa, sobre todo en cirró
ticos alcohólicos.
Impedir la enfermedad ósea, hiperpotasemia o hipopotasemia,
hiponatremia, trastornos renales y anemia. Si existe insuficiencia
hepatorrenal, puede ser precisa la hemodiálisis.
Eütar agresiones al hígado por el alcohol, fármacos. ütaminas y
productos herbales. Consultar antes con el médico.
,-{-
f ottrrNTos Y NUTRIcIoN
Se requiere más energía. Calcular las calorías en 50 Vo a 75 Vo por
arriba de los requerimientos comunes si hay malabsorción o es
necesaria la reposición. Usar el peso ideal o seco calculado.
La dieta debe aportar 1 a 1.5 g de proteína de alta calidad por
kilogramo de peso corporal, con cantidades adecuadas de hidra-
tos de carbono para ahorrar proteínas. La carne tiene grandes
cantidades de aminoácidos aromáticos; las proteínas vegetales y la
caseína son más tolerables para algunos pacientes.
La grasa es el combustible preferible en Ia cirrosis. Deben
incluirse ácidos grasos omega-3 (Alwayn et al., 2005). Hay malab-
sorción por decremento de la producción de lipasa. En caso de
esteatorrea, disminuir los triglicéridos de cadena larga, pero ügi-
lar con cuidado el uso de TCM porque pueden causar diarrea o
acidosis.
Complementar la dieta con ütaminas del complejo B, ütaminas C
y K, zinc y magnesio, ya sea en alimentos o complementos. Vigilar
las necesidades de ütaminas A y D; no administrar cantidades
excesivas en la enfermedad hepática. Algunas veces es necesaria
¡
la forma líquida para indiüduos con varices esofágicas.
La alimentación por sonda puede indicarse en caso de cirrosis o
varices esofágicas (Hasse y Matarese, 2008). La nutrición parente-
ral es segura y mejora el est¿do mental en pacientes con cirrosis
en los que la nutrición enteral es insuficiente o imposible (Plauth
et al., 2009). Por lo general, no se recomienda la glutamina en
presencia de enfermedad hepática.
. Evitar las bebidas alcohólicas.
. Controlar el consumo total de hidratos de carbono si hay signos
de hiperglucemia o diabetes.
r Se recomienda el aporte bajo de sodio (2 a 4 g) si hay ascitis.
r Disminuir el suministro de líquido en la hiponatremia.
r Aumentar la densidad nutrimental de los alimentos si hay desnu-
trición.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o Véase la Tabla &5.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. Las personas con enfermedad hepática deben ser muy cuidadosas
porque el hígado procesa todo lo que se consume. No deben usarse
plantas medicinales ni complementos botánicos sin consultarlo
antes con el médico. Algunas preparaciones de té herbario pueden
ser dañinas (como el té de consuelda) y deben eütarse. El chapa-
rral es un producto herbario que puede causar hepatitis grave o
insuficiencia hepática (Stickel et al., 2005). También deben eütarse
el muérdago, kara kaua" bérbero europeo y camedrio.
SECCIÓN 8 . TRASTORNOs HEPÁTIcos, PANCREÁTICOS Y BILIARES 485
. Los antioxidantes, como la ütamina E y el selenio, pueden ser
útiles en el tratamiento de la cirrosis. Los suplementos de vitami-
nas A, C, E, selenio, metionina y coenzima Q10 no proporcionan
un beneficio específico. En su lugar deben consumirse frutas fres-
cas, verduras y cereales integrales.
r La betaína (10 g dos veces al día) disminuye las concentraciones
altas de homocisteína y puede ser útil en el tratamiento de la
cirrosis alcohólica.
o El bupleuro (Buplzurum chinese) es una planta medicinal china
con propiedades antiinflamatorias que puede reducir el riesgo de
cáncer hepático en personas con cirrosis.
La raíz de regaliz (Glyqnhiza glabra) contiene glicirrizina. Stron-
gu
0.2
neominophagen C es
Vo
una preparaciónjaponesa que contiene
Vo de cisteína y 2 % de gl\cina que tiene
de glicirrizina, 0.1
un fármaco antiinflamatorio o citoprotector. No debe consu-
mirse regaliz en caso de presión arterial alta, embarazo, ni
cuando se toman esteroides, digoxina, diuréticos o anticoagulan-
tes (warfarina).
Esá demostrado que el cardo lechero (Sillbum mari,anum) tiene
aplicaciones clínicas en el tratamiento de la cirrosis por sus efec-
tos antioxidante y un total de 420 mg al día pueden proteger al
hígado del daño causado por ürus, toxinas, alcohol y fármacos
como el paracetamol, pero esta planta no reduce la mortalidad.
La Sadenosilmetionina (SAM, 1 200 a I 600 mgldía) puede ser
efectiva en la cirrosis alcohólica. Las personas con enfermedad
hepática tienen concentraciones bqjas de SAM y glutatión. Debe
eütarse su empleo si se usan antidepresivos de prescripción.
La deficiencia de zinc se ha referido en la patogenia de las enfer-
medades hepáticas. La complementación con zinc puede tener
beneficios terapéuticos.
á
IT EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
o La dieta puede ser un determinante importante y modificable de
la enfermedad hepática (Ioannou et al., 2009). Un objetivo razo-
nable es aumentar el consumo de hidratos de carbono y reducir
el de proteínas.
. Es posible que el apetito sea mejor en ciertas comidas. Hay que
identificar si es más tolerable en el desa¡rno u otra comida del día.
Algunos pacientes duermen hasta tarde, con inversión del patrón
del sueño.
. Reüsar el consumo de alimentos densos en nutrimentos y el
mayor consumo de fuentes de proteínas vegetales y lácteas.
. El consumo dietético debe 4iustarse según sea el estado cam-
biante del individuo. Las comidas grandes elevan la presión por-
tal; recomendar las comidas pequeñas durante todo el día.
¡ Eütar la omisión de comidas. Analizar la planeación adecuada
del menú.
. Eütar dosis altas de ütaminas A y D, las cuales pueden ser tóxicas
para el hígado enfermo. Tampoco esrá claro si la complementa-
ción con vitamina K es segura o útil en la cirrosis. La vitamina E
puede ser beneficiosa por sus propiedades antioxidantes; alentar
su inclusión en la dieta.
Educoción del paciente: enfermedodes transmitidos por
a li mentos contomí n o dos
o Eütar mariscos crudos, que pueden contener Vibrio vulnificus,
peligroso para las personas con cirrosis.
486 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 8-5 Fármacos administrados en ta cirrosis

Fármaco Descripción

Antibióticos: tetracic[ina. am pici-
[ina, tri metopri m-su[fametoxazoI
Antihipertensivos (bloqueadores
B): atenotot, metoprotol, nadolot,
propranotot, timotoI
Los antibióticos eliminan las bacterias que causan infecciones, una compticación frecuente de [a cirrosis. Los efectos
adversos posibles inctuyen náusea y vómito, fatta de apetito, diarrea, inflamación de [a boca o [engua y aumento
de [a sensibitidad a [a luz so[ar (tetracic[ina).
Los bloqueadores B se usan para disminuir [a presión venosa en e[ abdomen (hipertensión portat) a fin de reducir e[
riesgo de hemorragia por varices esofágicas y otras compticaciones. Los efectos adversos posibles inctuyen somno-
lencia, mareo, sensibitidad a[ frío y trastornos del sueñ0.

Antiinflamatorios (corticoesteroi- Los corticoesteroides reducen [a inflamación hepática y evitan [a progresión de [a cirrosis. Las dosis elevadas a largo
des) : prednisona, azatioprina ptazo se relacionan con aumento de efectos adversos graves. Pueden administrarse dosis más bajas de prednisona
cuando se combina con azatioprina. Los posibles efectos adversos inctuyen: hipertensión, intoterancia a [a gLu-
cosa y debititamiento óseo.

Antiürales: interferón a, ribaü-
rina, [amivudina. entecaür
Diuréticos: diuréticos de asa:
bumetanida, furosemida; tiazídi-
cos: hidroclorotiazida, ctorotia-
zida; ahorradores de potasio:
ami[orida, triamtireno
Insulina
Laxantes: galactosidofructosa B
(tactulosa y cristalosa)
Se indican cuando [a causa de [a cirrosis es hepatitis viral B o C. E[ tratamiento casi siempre dura cuatro meses. La riba-
ürina es un antiüral oral que se administra dos veces a[ día. La [amivudina se usa en e[ tratamiento de [a hepatitis
B. Atgunas veces, [a [amivudina se combina con interferón. Los efectos colaterales inctuyen dolor GI intenso, sensa-
ción de plenitud, náusea. hormigueo, ardor, entumecimiento o dolor en manos, brazos, pies o piernas.
Los diuréticos se prescriben para corregir [a acumutación excesiva de líquido en e[ cuerpo que ocurre en [a cinosis (y
en otras enfermedades). Estos fármacos actúan en los riñones para incrementar [a producción de orina, [o cual
reduce [a cantidad de líquido en e[ torrente sanguíneo. Esto ayuda a disminuir [a hipertensión venosa portal y a[i-
via atgunos de los síntomas de [a cirrosis, como [a acumuLación de [íquido en abdomen y piernas. Los posibtes
efectos adversos relacionados con e[ uso de diuréticos incluyen: pérdida de apetito, náusea y vómito, mareo,
cefatea, letargo y atteración de [a concentración sanguínea de potasio.
Si se necesita insutina, ügilar con cuidado para detectar episodios hipoglucémicos.
En [a cirrosis, los laxantes como [a ga[actosidofructosa p (tactutosa) ayudan en eI intestino a absorber o unirse con
toxinas, como e[ amoniaco, para eliminarlas del cuerpo. Los efectos adversos posibles relacionados con e[ uso de
laxantes inctuyen: diarrea, cólico abdomina[, flatulencia y distensión, deshidratación y debitidad. Tomar con a[i-
mento o [eche.

Quelantes de metales: penici[a-
mina, trientina, deferoxamina
Vitamina K: fitonadiona
Los agentes quetantes de metales extraen metates tóxicos del torrente sanguíneo para que eL cuerpo los excrete. Los
agentes quetantes se usan para etiminar e[ exceso de cobre en [a enfermedad de Wilson o eI de hierro en [a hemo-
cromatosis. Estos dos son trastornos hereditarios raros que causan daño hepático que conduce a [a cirrosis. Los
posibtes efectos adversos inctuyen fiebre, dotor articutar; lesiones en cara, cue[to, cuero cabelludo y/o tronco;
exantema, urticaria o prurito; hinchazón de las gtándulas; útceras o puntos blancos en labios o boca; cianosis;
visión borrosa; convulsiones; sibitancias o respiración rápida; taquicardia; rubor cutáneo; náusea, vómito o dia-
rrea; y presencia de sangre en orina.
Las atteraciones hemorrágicas son frecuentes en [a cirrosis. La vitamina K ayuda a evitar [a hemorragia excesiva. Los
posibles efectos colaterates inctuyen rubor facial y un sabor inusuat.

o alimentación por sonda, deben enseñarse los pro

Si es necesaria la CIRROSIS HEPÁTICA: REFERENCIAS
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 SECCIÓN 8 . TRAsToRNos HEPÁTIcoS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 487
2

INSUFICIENCIA HEPATICA, ENCEFALOPATIA Y COMA

DE INTENSIDAD DE LA A

Nevos en araña

Alopecia pectoral
Var¡ces esofágicas
Ginecomastia

Esplenomegalia
Daño hepático

Eritema palmar

Atrofia testicular
Distribución alterada del vello
Cambios en la médula ósea

Tendencia hemorrágica

Edema en tobillos

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co.

 t
488 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Por lo general, la encefalopatía no se debe a modificaciones en Ia

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La insuficiencia hepática es frecuente en las enfermedades graves. La
sobredosis de paracetamol es la principal causa de la insuficiencia
hepática aguda. Sus características distintivas son coagulopatÍa, casi
siempre con índice normalizado internacional (lNI) de 1.5 o mayor,
y encefalopatía. Las medidas típicas de valoración nutricional no
reflejan la gravedad de la desnutrición porque la ascitis puede ocul-
tar la pérdida de masa corporal magra. La concentración sanguínea
de lactato parece ser un buen marcador Para reconocer a los pacien-
tes con insuficiencia hepática fulminante que pueden tratarse con
recursos médicos y a los enfermos que necesitan un trasplante
(MacQuillan et al., 2005). En caso de síndrome hepatorrenal es pro.
bable que se requiera hemodiálisis; la creatinina no es un parámetro
útil, pero la tasa de filtración glomerular (TFG) es una medición
importante.
La encefalopatía hepática (HE) es una complicación clínica
causada por el cortocircuito venoso portosistémico, con o sin enfer-
medad hepática intrÍnseca (Munoz, 2008). Se desencadena por
hemorragia gastrointestinal, alteraciones electrolíticas, insuficiencia
renal, infección, tratamiento diurético, uso de sedantes o fármacos
que afectan el sistema nervioso central y estreñimiento. Se calcu-
la que la encefalopatía hepática se desarrolla en30 Vo a45 Vo delos
pacientes con cirrosis hepática y en 10 Vo a 50 % de aquellos con
derivaciones portosistémicas (Eroglu y Byrne, 2009). Al principio, los
pacientes con EH presentan cambios diversos en el estado mental,
desde alteraciones psicológicas sutiles hasta el coma profundo
(Munoz, 2008). La tabla 8-6 presenta las etapas de la EH. Las formas
0""0." ser reversibles; las crónicas se agravan o conducen al
::;11.
La concentración cerebral de glutamina, un producto interme-
diario de la destoxificación del amoniaco, se eleva en la encefalopa-
tía hepática (Rama Rao et al., 2005). Las causas de hiperamonemia
incluyen hemorragia GI, catabolismo muscula¡ infección, deshidra-
tación, falta de cumplimiento con el uso de lactulosa/neomicina y
estreñimiento. No esrá clara la base de la neurotoxicidad del amo,
niaco, el ácido aminobutírico T (GABA) u otros compuestos referi-
dos en este trastorno. Los astrocitos son el tipo celular más abundante
en el cerebro; amortiguan el potasio K(+) extracelula¡ regulan la
liberación de neurotransmisores, forman la barrera hematoencefá-
lica, liberan factores de crecimiento y regulan la reacción inmunita-
ria cerebral (GeeKeller, 2005) . La exposición aguda de los astrocitos
y neal elevada y edema cerebral, con mal pronóstico si no se practica
al amoniaco produce alcalinización, con liberación de glutamato
dependiente de calcio y disfunción (Rose et al., 2005).
proteína dietética (Shawcross yJalan, 2005).
La restricción proteínica sólo es necesaria en los raros pacientes
con encefalopatía refractaria. Las personas en las que se practicó una
derivación portocaral pueden beneficiarse con la restricción ligera
de proteínas; el estado nutricional mejora después del cortocircuito.
En la HE disminuyen la dopamina y los aminoácidos de cadena
ramificada; también se incrementan los aminoácidos aromáticos y la
serotonina. No obstante, no hay un respaldo sólido en la bibliografía
para administrar soluciones de aminoácidos aromáticos.
La medición del estado nutricional en la HE es difícil. La valora-
ción global subjeti y otras técnicas no son muy efectivas. La medición
de la fuerza de prensión manual es útil en indiüduos desnutridos
(Alrares da Siha y Reverbel da Silveira, 2005). Como el estrés oxidativo
es un desencadenante posible en la progresión de la hepatopatía crG
nica, es probable que los antioxidantes y los ácidos grasos poliinsatura-
dos omega-3 sean de utilidad. Además, como el zinc mejora la función
gustatira e inmunitaria, la complementación puede mejorar los sínto-
mas neurológicos y la nutrición (Grungrieffy Reinhold, 2005).
La encefalopatía hepática mínima (EHM) es el daño cognitivo
leve que se observa a menudo en pacientes con cirrosis, pero muchas
veces pasa inadvertida (Stewart y Smith, 2007). Es importante identi-
ficar los signos y síntomas que requieren atención médica. Los tras-
tornos relacionados frecuentes incluyen deficiencia en la generación
de energía (hipoglucemia), alteraciones de la coagulación, disfun-
ción del sistema inmunitario, edema cerebral o coma hepático
(Cochran y Losek, 2009). El tratamiento de la HE incluye corrección
de la sepsis, hemorragia gastrointestinal y desequilibrio electrolítico
(Sundaram y Shaikh,2009). Puede usarse lactulosa.
El índice de Fischer entre los aminoácidos de cadena ramificada
y los aromáticos se relaciona con el grado de HE; cuanto menor sea
el índice, más grave es la HE ( (Koirusalo et al., 2008). Pueden usarse
algunos procedimientos, como la diálisis de albúmina; como resul-
tado, decrece la concentración plasmática de los aminoácidos con
actividad neurológica metionina, glutamina, glutamato, histidina y
taurina (Koirusalo et al., 2008).
Los signos de coma inminente incluyen irritabilidad, cambio en
el estado mental; desorientación en tiempo y lugar; asterixis o sacu-
didas involuntarias de las manos; apraxia de construcción (incapaci-
dad para dibujar diagramas sencillos); dificultad para escribir; ascitis
y edema; hedor hepático (olor dulce y mohoso del aliento);y hemo-
rragia GI o esofágica. Los pacientes en coma tienen presión intracra-
trasplante de hígado. Esrá claro que se requiere mucha más investi-
gación para resolver estos trastornos que ponen en peligro la üda.

TABLA 8-6 Etapas de [a encefalopatía hepática: Clasificación de West Haven

Grado 0: encefalopatía hepática mínima; ausencia de cambios detectables de [a personaLidad o La conducta; cambios mínimos en [a memoria, concentra-
ción, función intelectuat; asterixis ausente.
Grado 1: falta de conciencia no grave; atención disminuida; capacidad alterada para reatizar [a adición y [a sustracción; hipersomnio, insomnio o inver-
sión del ciclo del sueño; euforia, depresión o irritabitidad; ligera confusión; tentitud en [a capacidad para reatizar tareas mentates; es posi-
bte [a asterixis.
Grado 2: letargo o apatía; desorientación; conducta inapropiada; disartria; asterixis evidente; somnolencia, deficiencias mayores en La capacidad para
reatizar tareas mentates, cambios evidentes de [a personalidad. comportamiento inadecuado y desorientación intermitente, casi siempre en
relación con e[ tiempo.
Grado 3: somnolencia, pero e[ sujeto puede despertarse, incapacidad de reatizar tareas mentales, desorientación en tiempo y lugar, confusión marcada,
amnesia, brotes ocasionales de ira; existe habta, pero es incomprensibte.
Grado 4: coma, con o sin respuesta a estímulos dolorosos.

Adaptado a partir de Emedicine. Con acceso e[ 5 de septiembre, 2009, disponible en http://www.emedicine.com/ med/topic3185.htm.
 srccló¡¡ I . TRAsToRNos HrpÁrIcos, plrucn¡Áltcos y BTLIAREs 489

%¡' vnl-oRnclÓN, vIGILANctA

...]%,. Y EVALUACION
MUE§TRA DEt PROCE§O DE ATTNfiON NUTRICIONAL

Peso bajo y vatores nutricionales de laboratorio alterados

Dotos de volorsción: registros de ingestión dietética; atrofia tempo-
rat; peso bajo, IMC de 17; pérdida de masa corporal magra en [os bra-
zos y piernas; ascitis; confusión y signos de coma inminente. Pruebas
de función hepática atteradas, albúmina de 2.1 9/100 mt.
Marcadores genéticos: las más de las veces la encefalopatía hepá- Diag nóstico n utri cío n al ( PES) :
tica es adquirida. NC3-1 Peso bajo relacionado con apetito disminuido antes del ingreso,
demostrado por peso corpora[ seco del 90 %. IMC de 17.
C1ínica/antecedentes Electroencefalo- Na*, K NC2.2 Vatores nutricionales de [aboratorio atterados por disfunción
grama (EEG) Colesterol, triglicé- hepática, como se demuestra por aumento de ALI fosfatasa alcalina,
Talla
Fuerza de prensión ridos ASI amoniaco, atbúmina 2.7 9/1,00 mL.
Peso
Calificación Aeute Ácido úrico Intervenciones:
Peso euvolémico
Physiolag and Amoniaco Suministro de alimentos y nutrimentos: NS 1.2 Modificar, tipo de distri-
(seco)
Chroni.c Health Albúmina (J) bución o cantidad de atimento y nutrimentos en las comidas o en
Índice de masa cor-
Eaaluation (APA- Transtiretina horarios especificados (cambio dietético recomendado a 2 g de sodio,
poral
CHE II) Equilibrio del nitró- 60 g de proteínas y seis comidas pequeñas en e[ día; enfocarse en
Antecedentes dieté-
geno (N) disminuir proteÍnas de origen animat)
ticos
Pruebas de Proteína C reactiva Educación: E 1.1 Final.idad de [a educación nutriciona[.
I&E taboratorio PT o INI Asesoría: C 2.2 EstabLecimiento de objetivos (mejorar parámetros de
Presión arterial
Tiansferrina laboratorio con e[ cambio).
Rigidez muscular Concentraciones de
Glucosa (J) Coordínación de Lo otención: EC 1.1 Reunión del. equipo.
Cambios del estado lactato sérico
Globulina Gc sin Vigilancio y evoluación: vigilar et consumo de alimentos (diario o
mental o perso. Nitrógeno ureico
actina historiaL de atimentos); mejoría de [a albúmina u otros parámetros de
nalidad sanguíneo (J)
Aminoácidos plas- laboratorio. Mejoría det peso y e[ índice de masa corporat.
Somnolencia diurna Creatinina (¿no
máticos (isoleu-
Disminución del cui- válida?)
cina, leucina,
dado personal Bilirrubina (t)
valina, triptó-
Movimientos disfun- Fosfatasa alcalina Eütar el aluno diurno o nocturno mediante el consumo de comi-
fano, fenilala-
cionales, agita- (t) das frecuentes y bocadillos tarde en la noche.
nina, tirosina)
ción Aminotransferasa Corregir la anemia, deficiencia de zinc y otros déficits nutriciona-
Índice de Fischer
Temblor de aleteo de aspartato (1) les, como los de magnesio, tiamina y folato (véase la Tabla 8-7).
Insulina sérica,
(reflejo de Babin- Factor de necrosis Evitar la progresión al cáncer de hígado y mejorar la calidad de üda.
adrenalina
ski positivo) tumoral (t)
Tiroxina
Ictericia ATT, GGT
Ascitis
¿Saciedad tem-
ca2*, Mg2*
Hemoglobina y
T ALIMENTOS Y NUTRICIóN

prana? hematócrito (J)

De acuerdo con el Practice Parameters del American
Olor mohoso de Ferritina y hierro
rol,ogy (Blei y Cordoba, 2009):
aliento y orina sérico
INTERVENCION
i-
* oBJETrvos
ó Tratar las causas específicas y prevenir la insuficiencia orgánica
múltiple. Detener cualquier hemorragia GI; ofrecer apoyo vital si
el paciente esá en coma.
Ofrecer apoyo nutricional para promover la regeneración del
tejido hepático. Apoyar los sistemas respiratorio, neurológico, GI
y circulatorio mientras el hígado se regenera.
Eütar el catabolismo del músculo esquelético por ingestión oral
insuficiente, dietas muy limitadas o a)'uno total.
Disminuir la producción de amoniaco y toxinas. Normalizar los
patrones de aminoácidos séricos.
Disminuir las aminas circulantes y reducir la derivación de sangre
alrededor del hígado. Controlar la hemorragia y las pérdidas san-
guíneas intraintestinales.
Evitar la hipopotasemia, sepsis, inanición y crisis agudas.
Coll.ege of Gaslroente-
Para la encefalopatía aguda: suspender la ingestión oral durante
24 a 48 horas y administrar glucosa intravenosa hasta que se
observe una mejoría. La alimentación por sonda puede iniciarse
si el paciente parece incapaz de comer después de este periodo. El
consumo de proteína inicia con 0.5 g/kg al día, con aumento prG
gresivo a I a 1.5 g/kg al día.
Para la encefalopatía crónica: enfocar el consumo de proteínas en
productos lácteos y dietas basadas en vegetales. Considerar los
AACR orales para personas intolerantes a todas las proteínas.
Para la encefalopatía problemática: considerar la combinación de
lactulosa y neomicina, zinc oral y derivaciones quirurgicas.
Para el paciente en coma, recurrir a la alimentación por sonda
con 0.5 a 0.6 g de proteína por kilogramo de peso corporal; avan-
zar hasta 1 a 1.5 g/kg de peso euvolémico. El consumo más alto de
AACR y productos enriquecidos con glutamina no siempre pro-
porciona una ventaja.
La glucosa es necesaria para reducir la probabilidad o presencia
de hipoglucemia. Lo mejor es iniciar la alimentación lentamente
para evitar el síndrome por realimentación y luego progresar
hasta el nivel de ingestión deseado en el paciente desnutrido. Lo
prudente es iniciar con l5 a 20 kcal/kgy avar.zal de acuerdo con
la tolerancia durante varios días.
490 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

r Cuando la dieta oral es tolerable, muchas veces es conveniente

TABLA 8-7
Relaciones de tos nutrimentos en [a recurrir a un bocadillo a la hora de acostarse para impedir la
insuficiencia hepática y [a encefalopatía hepática hipoglucemia. Las comidas pequeñas y los bocadillos durante el
día aludan a aumentar el consumo; hay complementos líquidos
Aumento de sodio y líquido Edema, retención de líquido
muy accesibles. Debe evitarse cualquier restricción dietética grave
Disminución de proteínas Crecimiento abdomina[ (ascitis) por des- (p. ej., proteína, sodio, líquido, fibra). A menudo, los líquidos son
censo de [a producción de a[búmina
más tolerables que las comidas voluminosas.
Reducción de proteínas y gra- Somnolencia, euforia, asterixis, coma
sas con matabsorción Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Disminución de vitamina A Aumento de infecciones respiratorias
¡ La insuficiencia hepática aguda (IHA) inducida por fármacos
Reducción de vitaminas C y K Hemorragia, escorbuto
representa cerca del 20 Vo de los casos en niños; el porcentaje es
Disminución de magnesio, nia- Atucinaciones, detirio, beriberi, petagra más alto en la IHA de los adultos; la causa más frecuente de IFIA
cina, tiamina por fármacos en niños es el paracetamol (Murray et al., 2008). La
Disminución de vitaminas deI Glositis, anemia N-acetilcisteína es efectiva en la IHA causada por sobredosis de
complejo B, hieno y proteína paracetamol, con mejores resultados cuanto más temprano se
Reducción de tiamina Amnesia, confabutación, psicosis de administre (Khashab et al., 2007).
Korsakoff r Para otros tratamientos de la encefalopatÍa hepática, véase la
tabla &8.
Disminución de niacina Pérdida de memoria

Oisminución de fotato Degeneración de [a médula espina[

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
Reducción de vitamina K DebiLidad muscutar

Disminución de magnesio Ansiedad intensa, irritabitidad, confu-

sión, convutsiones, tembtor
Reducción de zinc Agudeza gustativa atenuada, atteración
de [a cicatrización de heridas
r Para el paciente que no está en coma, la dieta debe suministrar
cantidades moderadas a altas de proteína (Shawcross yJalan, 2005).
La restricción proteica se ha suspendido para la mayor parte de los
casos.
r Si es necesario, recurrir a la nutrición enteral para corregir los
trastornos nutricionales proteínicos-calóricos. Es deseable un
producto denso en calorías. La colocación de una sonda nasogás-
trica puede ser más tolerable si hay ascitis.
Para minimizar el catabolismo muscular, la dieta debe aportar
calorías adicionales cuando la tolerancia es evidente. Es necesario
el aporte suficiente de hidratos de carbono y lípidos. Se adminis-
tran 30 kcal/kg para mantenimiento y 35 kcal/kg de peso corpo-
ral para reponer tejidos. Siempre que sea posible, debe utilizarse
la calorimetría indirecta para cuantificar las necesidades reales.
Las grasas deben aportar 30 % a35 Vo delas calorías, con inclu-
sión de TCM, en caso necesario.
Cuando se requiera, se recurre a la nutrición parenterzl con50 Vo
de las calorías en forma no proteínica. Como la nutrición parente-
ral no utiliza el intestino, donde las bacterias producirían amoniaco,
las proteínas parenterales son bien toleradas y pueden adminis-
trarse en dosis hasta de 1.0 a 1.5 g/kg en la mayor parte de los casos.
Las soluciones parenterales deben suministrarse con menor fre-
cuencia por los riesgos de infección y complicaciones metabólicas.
Asegurar el suministro adecuado de líquidos y electrólitos, según
lo indique la vigilancia. Con frecuencia se limita el sodio para
ayudar a la diuresis. Restringir los líquidos sólo en caso de hipo-
natremia por dilución (casi siempre I 000 a I 500 ml).
Algunas veces son necesarios los complementos de ütaminas y mi-
nerales de niacina, tiamina, folato, fosfato, zinc, calcio y magnesio.
Vigilar con cuidado el aporte de vitaminas liposolubles (vitaminas
A, D, E y K) y eütar los excesos. En esta etapa, prescindir del
cobre y el manganeso; tampoco deben administrarse comple-
mentos de hierro en forma aleatoria.
r Los eritrocitos saludables pueden degradar péptidos y aminoáci-
dos, y utilizar el amoniaco a través de síntesis de glutamato, gluta-
mina, citrulina y urea (Bergen y Wu, 2009). Los probióticos
lactobacilos productores de CO2 aJudan a intensificar el metabo-
lismo microbiano en la HE (Bergen y Wu, 2009; Bongaerts et
al., 2005) . Hay otros tratamientos con prebióticos y probióticos en
estudio; véase la Tabla 8-9.
. Hay que evitar las dosis elevadas de ütaminas A y D, que pueden
ser tóxicas para el hígado enfermo.
r No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos sin
comentarlo antes con el médico. Por ejemplo, el chaparral puede
ocasionar insuficiencia hepática. También deben eütarse fr¿u¿
karay muchos otros productos en esta población. No eslá demos-
trado que el cardo lechero (Silybum marianum) tenga una función
en el tratamiento de la insuficiencia hepática.
EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
¡ Casi siempre es necesaria la hospitalización; deben analizarse los
sÍntomas que requieren atención médica inmediata.
r El consumo dietético debe ajustarse según sea el estado cam-
biante del indiüduo. Las comidas grandes elevan la presión por-
tal. Deben recomendarse las comidas pequeñas más frecuentes.
. y los huevos tienden a producir menos amoniaco que las
[f".rT
¡ Analizar la importancia de abstenerse del consumo de bebidas
alcohólicas.
. Es frecuente que el apetito sea mejor en ciertas comidas. Hay que
identificar si es más tolerable el desay,r-rno u otra comida del día.
Algunos pacientes duermen hasta tarde, con inversión del patrón
del sueño.
o Eütar la omisión de comidas. Reüsar la planeación apropiada de
menús.
Educoción del pociente: enfermedades tronsmitidas por
ali mentos contomi nados
r alimentación por sonda, deben enseñarse los pro
Si es necesaria la
cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.
 SECCIÓN 8 o TRAsTORNos HEPÁIIcOs, PANcREÁTICos Y B]LIARES 497

TABLA 8-8 Fármacos administrados para [a encefalopatía hepática

Fármaco Descripción

Antibióticos: neomicina Los antibióticos administrados por vía ora[ matan atgunas de las bacterias intestinales que producen toxinas petigrosas. Debe
tenerse cuidado de no omitir dosis. Los efectos adversos son frecuentes.
Rifaximina La rifaximina es un antibiótico que no se absorbe, con un amplio espectro de actividad contra patógenos aeróbicos y anaeróbi-
cos grampositivos y gramnegativos. Tiene un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad que [a lactulosa y quizá también que
ta neomicina.
Colestiramina o ácido Para e[ prurito.
ursodesoxicólico
Comptementos dietéticos En caso de osteopenia se requieren vitamina D y catcio. Deben evitarse los excesos de ütaminas liposotubles porque e[ hígado
está dañado.
Laxantes: lactutosa La lactutosa es un azúcar sintético empteado como tratamiento del estreñimiento. Se degrada en e[ coton hasta productos que
atraen agua hacia [a luz cotónica y ablandan las heces. También etimina amoniaco. Se necesitan una o dos evacuaciones at
día. La lactutosa se toma con jugo. Puede causar distensión abdominal o flatutencia. Debe tenerse cuidado de no omitir
dosis, pero también de evitar excesos, que pueden provocar diarrea.
Sulfato o acetato de zinc La oxidación deL RNA y eI aumento deI zinc intrace[u[ar [ibre son consecuencias del edema de los astrocitos y [a producción de
ERO y ERN. La oxidación del RNA puede afectar [a síntesis de proteína postsináptica, crucial para e[ aprendizaje y [a conso[i-
dación de la memoria. Se recomienda un suplemento de zinc.
Fármacos a eütar Ciertos fármacos aumentan [a sensibilidad cerebral a[ amoniaco y otras toxinas y no deben usarse: sedantes (diazepam, loraze-
pam, alprazolam), anatgésicos (paracetamo[ con propoxifeno, codeina, hidroxicodona con paracetamot. oxicodona, meperi-
dina), antieméticos (prometazina, proc[orperazina), antihistamínicos (difenhidramina).

TABLA 8-9 Lista de prebióticos, probióticos y atimentos satudabtes'

Cereales Leguminosas (entatadas, secos) Aceites

Pan de cereales integrales' (centeno,'cebada,' Frijot:á negro, pinto, soya, verde, rojo, atubias (chica y 0l.iva
trigo,' avena,á. trigo sarracenoá) grande). de ojo negro, exótico Canota o vegetal
Pasta,ó cereaI integral.á Garbanzo Caca huate
Butgur,¿ granos de trigo' Lentejas:á negras, rojas, cafés, francesas Sésamo
Potenta, harina de maíz Guisantes secos (amarit[os, verdes) Nuez de Castitla
Tortittas Edamame (frijot de soya) Exótico
Harinas,¿ integrates (repostería)á
Arroz integral
Avena
Arroz silvestre
Cereates exóticos (espelta, quinoa)
Cereates (para desayuno) de granos integrales
Cebada,á per[a'

Ingredientes para hornear Nueces y semi[[as Lácteos y refrigerados

Harina integral Atmendrasó Pesto

Jatea o mermetada Nuez de [a India Salsa
Jarabe Coco, fresco Yogu/
Miel. Semitta de tinazab Batidos de yoguy'
Azúcar Aveltana Kefi/
Potvo para hornear Nuez de Macadamia Queso cottageó (verificar que tenga cuttivos vivos
Tapioca Cacahuate od inulina prebiótica)b
Vainilla Nuez pecana Leche descremada
Levadura Piñón Leche con acidófitosd
Chocotate Pistache Queso
Almidón de maíz Semitlas de amapola H uevos
Mezclas para hornear Semitlas de catabaza Dips
Atganobo Semitlas de sésamo Pastas untabtes
Semitlas de girasol Tofu"
Nuez de Castitla Miso (pasta de soya)"
Tahini (nueces de sésamo molidas)
Mantequi[[as de las nueces mencionadas

(continúa)
492 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 8-9 Lista de prebióticos, probióticos y atimentos satudableso (continuación)

Bebidas Condimentos Carne, aves, pescado, otros

Café Vinagre (de manzana, batsámico, de vino tinto, de matta)" Potlo

Té Rábano picante Pavo
Chocotate o cacao Mostaza Res

Ceryeza" Mayonesa Cerdo

Vino" Catsup Cordero
Leche de soya Satsa ingtesa' Pescado
Leche de nuez Satsa de soya^amarie Exóticas: bisón, avestruz, etc.
Leche de arroz Chutney Tofu"
Kom b u ch o (té/cultivos vivos)" Satsa Tempeh (frijoL de soya)"
Salsa de chite Seitan (gtuten de trigo)
Wasabi Natto (frijotes fermentados)"
Preparados (pavo, carnes frías) de soya, etc.

Fermentados/satmuera" Bocadi[[os Congetados Delicatesen

Pepini [[os Patomitas de maíz Verduras Ensaladas de frijol

Aceitunas Dips de frijot, verduras Frutas EnsaLadas de cereaLes
Betabel en satmuera Gatletas saladas integrates Waffles EnsaLadas de verduras
Ki nchi (col fermentada) Frituras, cereaI integraI
Co[ agria (souerkraut) Barras de cereatesá (reüsar que los ingredientes indiquen
gnnos enteros,ó inulina,b probióticosd)

Plantas medicinales
Verduras Frutas
y especias
Achicoria' Co[ risada AIbaricoque Higos Ajedrea
Aguacate Col. (roja, verde, china) Arándanos ácidos Jujube Atba haca
Ajo' Coles de Bruselas Carambo[o Kiwi AIcaravea
Atcachofa de Jerusatén' Cotiflor Cereza Lima Anís
AIcachofas' Cotinabo Ciruelas, ptuotsy ptumcots Limón Caneta
Algas comestibtes Endiüa (híbridos de cirueta y Mango Chite
Apio Espárragos' atbaricoque) Manzana Ci[antro
Bardana' Frijotes verdes (sin cáscara) Coco fresco Melón (anaranjado) C[avo
Batatas, camotes Frijotes, verdes o encerados Dátites Membrilto Comino
Berenjena Germinado de frijol., alfatfa, etc. Duraznos Moras (frambuesa, zarzamora, fresa. Cúrcuma
Berros Guisantes (sin cáscara) Fruta de [a pasión grose[[a, baya. exóticas) Ene[do
Betabetes Guisantes en vaina Granada Naranjas Estragón
Bok choy (cot china) Hinojo Grosetta espinosa Nectarinas Hinojo
Bróco[í Hojas (espinaca,'acelga, hojas Guayaba Papaya Jengibre
Brócoli rapini verdes, etc.) Peras Macis
Brotes de bambú Hongos Verduras (coat) Peras asiáticas Mejorana
Brotes de diente de [eón' Jengibre Pimientos (no picantes) Pérsimo Menta
Brotes de hetecho Jícama' Pimientos, chite Piña Nuez moscada
Ca[abaza Kohirobi Puerro' Plátano macho 0régano
Catabaza, variedades Lechuga Quíngonbó Ptátano' Pereji t
veraniegas Lechuga "iceberg" Rábano Pome[o Pimienta de Jamaica
Catabazas, variedades Lechugas (brotes de diente de Rábano picante Quinoto (naranjita china) Pimienta negra
invernates león,' endivia, berros) Ruibarbo Sandía Romero
Castañas Maíz (en La hoja) Satsifi' Toronja Salvia
Cebolta deshidratada' Nabo Talto de apio Tubas Tomitlo
Cebolta verde' Nabo japonés (daíkon) Taro Uvas Vainilta
Cebot[as' Patmitos Tomate Uvas pasa
Chatote' Papas Tomati[[o (verde) Yacón'
Chirivía Pepino Zanahorias

Tomado de: International ScientiJic Association for Probiotícs ond Prebiotics, http://www.I5APP.net.

Francisco: Hattner Nutrition, 2009. Usado con autorización.

Otros recursos: U.S. Probiotics, http://www.usprobiotics.org/.

áPotenciates prebióticos.

'Estre[[as prebióticas.*
dProbióticos.

"A[imentos fermentados.

Para más información
r HepaticEncephalopathy
http:,7www. nlm.nih. gov,/ medlineplus/ encylarticlel000302.htm
r Medline
http: //w. nlm.nih.gov,/ medlineplus/encylarticlel000302. htm
INSUFICIENCIA HEPÁTICA, ENCEFALOPATÍA Y COMA:
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assessing malnutrition and predicting clinical outcome in cirrhotic outpa-
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Eroglu t
Bpne \4J. Hepatic encephalopathy. Emng Med'. 27 :40 l, 2009.
TRASPLANTE DE HIGADO
DE INTENSIDAD DE LA
DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES
El trasplante de hígado ya es una alternativa viable para los pacientes
con insuficiencia hepática en etapa terminal Por cirrosis, hepatitis
viral, enfermedad hepática crónica activa, deficiencia de antitripsina
o,l, cirrosis esclerosante primaria, colangiocarcinoma, hemocroma-
tosis, hepatitis autoinmunitaria, síndrome de Budd-Chiari, hepa-
toma, cirrosis biliar primaria o fibrosis quística.
Estos sujetos padecen deficiencia nutricional antes de la inten'en-
ción quirurgica. Son frecuentes atrofia muscular, caquexia y dismi-
nución de las resen-¿s adiposas. [¿ atención de apoyo para todos los
individuos con insuficiencia hepática aguda incluye nutrición enteral
adecuada, detección y t.mtamiento radicales de la infección, antibióti-
cos profilácticos de amplio espectro y agentes antimicóticos (Hay,2004) .
Los pacientes se someten a una detección cuidadosa en busca de
otros trastornos subFcentes; muchos no son aPtos Para el trasPlante.
EI alcohol es un importante factor contribuyente para la cirrosis y la
necesidad de trasplante. La esteatohepatitis no alcohólica, obesidad,
diabetes e hiperinsulinismo participan en la patogenia de la cirrosis
y la necesidad de trasplante. La edad avarrzada,IMC alto, diabetes e
hipertensión se relacionan con malos resultados (Malik et al., 2009) '
Los síntomas y signos que conducen a la necesidad de trasplante
incluyen ascitis, ictericia, edema, disfunción del sistema nervioso
central (SNC) y caquexia. En el trasplante con donador vivo, una
persona üva y sana dona una Parte de su hígado a otro indiüduo.
SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 493
GeeJR, KellerJN. Astrocytes: regulation of brain homeostasis üa apolipopro-
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: NIVEL 4
La nutrición preoperatoria y posoperatoria temprana puede ace-
lerar la recuperación, disminuir el tiempo en la unidad de cuidados
intensivos y disminuir las infecciones. A menudo es útil la valoración
global subjetiva porque las pruebas de laboratorio son muy variables
en la enfermedad hepática. Este instrumento incluye signos y sínto
mas clínicos, cambios e intolerancias dietéticas, antecedentes médi
cos y quirurgicos, síntomas y molestias gastrointestinales, antecedente
de pérdida de peso y capacidad funcional. La medición de la transti-
retina puede ser una prueba confiable cuando se resuelve el proceso
inflamatorio.
Las personas con hepatopatía en etapa terminal tienden a desa-
rrollar osteopenia y osteoporosis, y es posible la pérdida ósea adi-
cional con el uso de agentes inmunosupresores después del
trasplante. Se experimenta pérdida ósea poco después del tras-
plante de hígado y causa fracturas posoperatorias, sobre todo en
sujetos con masa ósea baja. El consumo de calcio y vitamina D debe
serprioritario.
En general, la nutrición enteral es efectiva para mantener el
estado nutricional después del rasplante. La complementación
nutricional después del trasplante hepático restaura pronto la sínte-
sis de proteínas. En ocasiones es necesaria la nutrición parenteral
(Plauth et al., 2009). Los indiüduos con trasplante hepático reanu-
dan una vida normal unos meses después de la operación, pero
deben continuar el tratamiento inmunosupresor toda la üda. La
emulsión intravenosa de aceite de pescado puede ser de utilidad.
494 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

vAL0RACIoU, VIGILANCIA INTERVENCION

s
Y EVALUACION
A oBJETrvos

!*\ ¡NDrcADoREs cLÍNrcos

¡ I Antes del trasplante
r Corregrr la desnutrición; disminuir edema y ascitis.
Marcadores genéticos: los trastornos de la cadena respiratoria . Tratar la hiponatremia y los desequilibrios electrolíticos, según
pueden ser la causa de IF{A, esteatohepatitis, colestasis, cirrosis sean los fármacos y la función renal.
con insuficiencia hepática crónica y necesidad de trasplante o Prevenir o corregir la pérdida catabólica de Ia masa muscular por
hepático. Se han identificado defectos moleculares (mutaciones aumento de las concentraciones hormonales de insulina, gluca-
en genes nucleares, como SCO1, BCSIL, POLG, DGUOKy l'4PV17, gon, adrenalina o cortisol.
así como la deleción o reacomodo del DNA mitocondrial) (Lee y . Proporcionar apoyo nutricional con un modo adecuado de ali-
Sokol, 2007). La acidemia metilmalónica con deficiencia com- mentación (considerar náusea, vómito, etc.) para normalizar el
pleta de mutasa [tipo mut(0) ] es un defecto congénito del meta- equilibrio de nitrógeno y otros parámetros de laboratorio.
bolismo con mortalidad y morbilidad elevadas; el trasplante r Corregir la malabsorción de grasa, con o sin esteatorrea y diarrea.
hepático puede ser la solución (Chen et a1., 2009). r Normalizar la concentración de glucosa y evitar la hipoglucemia;
la diabetes es frecuente.
. Tratar el metabolismo anormal de aminoácidos y la acumulación
C[ínica/antecedentes ¿Disfunción del Bilirrubina neural de aminoácidos precursores de dopamina. serotonina y
SNC? Perfiles de aminoá- noradrenalina. Normalizar el amoniaco sérico.
Talla
Imagen por absor- cidos
Peso usual
ciometría de Amoniaco sérico D e sp ué s d el tra s'plante
Peso actual
Índice de masa cor-
rayos X de ener- Líquido cefalorra- . Promover la normalización de la síntesis proteínica hepática de
gía doble quídeo albúmina, globulinas y factores de coagulación. La vigilancia
poral
ca2*, Mg2* de los parámetros nutricionales no es un proceso sencillo y
Valoración subietiva -rrueDas 0e
'
global (vsG)
Hemoglobina y muchas de las mediciones usuales no son marcadores útiles del
laboratorio hematócrito declive nutricional (Shahid et al., 2005).
con anteceden-
Fe sérico, ferritina . Impedir o corregir la hiperglucemia, hipoglucemia en a¡rno y alma-
dietéticos
tes Concentraciones
Transferrina cenamiento anormal de glucagon. [^a diabetes es una complicación
¿Caquexia? séricas de lactato
Colesterol, triglicé-
Edema NUS, creatinina fiecuente por el uso de prednisona, ciclosporina y tacrolimus.
Náusea y vómito Albúmina, transtire-
ridos . Eütar la hipofosfatemia y el síndrome por realimentación.
I&E tina
Carotenoides . Apoyar la cicatrización de heridas.
Presión arterial Equilibrio de N
AST, ALT . Impedir la infección y el rechazo, las complicaciones más frecuen-
GGT tes. Las complicaciones venosas portales esán bien documenta-
¿Ascitis? Na*, Kt
Glucosa das y pueden causar falla del injerto (Woo et a1.,2007).
¿Saciedad tem- Proteína C reactiva
PT o INI . Tratamiento prolongado para la hipercolesterolemia, hiperten-
prana? (¿elerada?)
Ictericia Fosfatasa alcalina sión, obesidad, osteopenia y fracturas óseas.
r No esrá claro el papel de los probióticos en el trasplante hepático
(|enkins et al., 2005).

MUESTRAI..§II PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Ingestión insuficiente por nutrición enterat

Dotos de voloroción: los registros de ingresos y egresos muestran
periodos prolongados sin infusión enterat para reatizar pruebas, anáti-
sis de laboratorio y cambios en [os turnos de enfermería. E[ peso cor-
pora[ seco empieza a descender por debajo del intervato deseado.
Di og n óstico n uü cion o l (PES).' i ng reso i nsufi ciente de n utrición ente-
rat (NI-2.3) por pausas en ta infusión > 3 horas a[ día, como [o
demuestra un ingreso del 70 o/o
de [as proteínas y catorías anticipadas.
Intervención: suministro de alimentos y nutrimentos. Nuevo cátcuto
de [a fórmuta para atimentación por sonda a fin de aportar [a proteína
y las kitocalorías suñcientes en 21 horas, en lugar de 24 horas a[ día.
Educación del personal de enfermería sobre e[ cambio necesario en [a
indicación de nutrición por sonda; coordinación de [a atención.
Vigiloncio y evolusción: vigiLar et ingreso de La infusión enteral; con-
firmar si e[ peso permanece estabte y los parámetros de laboratorio son
normates. Determinar si e[ ingreso actual cumpte las necesidades ca[-
cutadas; continuar e[ tratamiento. Evaluar en dias atternos hasta e[
egreso.
Antes del trasplante
r El aporte energético debe ser de 35 a 45 kcal/kg de peso seco
para pacientes desnutridos y de 30 a 35 kcal/kg de peso seco para
mantenimiento (Hasse, 2005). Se requieren hidratos de carbono
y grasa suficientes para satisfacer las necesidades energéticas.
Mantener vigilancia estrecha para detectar hiperglucemia.
¡ Las necesidades proteínicas varían: 0.8 a L0 g/kg peso seco en la
hepatopatía compensada; 1.5 a2.0 g/kg de peso seco en la des-
compensada; y 0.6 a 1.0 g/kg de peso seco en caso de encefalopa-
tía hepática.
r Modificar el aporte de líquido, sodio, potasio y otros electrólitos
de acuerdo con los valores de laboratorio y el estado renal. Es
factible que deba restringirse el sodio a 2 a 4 g. En caso de edema,
el líquido se limita de I 000 a 1 500 ml.
r Administrar alimentación por sonda de volumen bajo, si fuera
necesario; debe diluirse la concentración. Eütar el uso de solucio
nes enriquecidas con glutamina si hay preocupación sobre las
 SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 495

TABLA 8-10 Lineamientos nutricionates posteriores a[ trasptante de hígado o páncreas

Nutrimento HÍGADo, corto plazo HÍGADO, targo ptazo Páncreas, corto plazo Páncreas, [argo plazo

CalorÍas 20 olo-30 o/o superior a [o nor- Mantenimiento: 30-35 kcat/kg, 20 ole30 % superior a [o normal, Mantenimiento: 30-35 kcaLr/kg.
mat, o medir por catorimetría según [a actividad física o medir por catorimetría indi- según [a actividad fisica
indirecta; aumentar para recta; aumentar para tograr
lograr ganancia de peso ganancia de peso

Proteína 1.3-2 g/kg/dia 1 g/ks/dia 1.3-2 g/kg/dia 1 s/ks/dia

Hidratos de car- 50 olr70 o/o
de las catorías 50 olo-70 o/o de las catorías; [imitar 45 ob55 % de las catorías; ap[i- 45 olr55 % de tas catorías; apti-
bono azúcares simples car recuento de hidratos de car recuento de hidratos de
carbono carbono

Grasa 30 % de las catorías; hasta < 30 % de las catorías totates, 25 o/-35 o/o de las calorías. según 25 olo-35 % de las calorías tota-
50 % en [a hipergtucemia < 10 % de grasas saturadas las concentraciones de lípidos [es, < 10 o/o de grasas satu-
grave radas
Hasta 50 o/o de las calorías con
hipergtucemia grave

Catcio 800-1 200 mgldía 1-1.5 g/dia (considerar [a necesi- 800-1 200 mgldía t-7.5 g/dia (considerar la nece-
dad de suptementos de vitamina sidad de suptementos de
D) vitamina D)

Sodio 2-4 g/dia 3-4 g/dia 2-4 g/dia 3-4 g/dia

Magnesio y fósforo Alentar ingestión de a[imentos Alentar ingestión de atimentos Atentar ingestión de atimentos Atentar ingestión de alimentos
ricos en estos minerales ricos en estos minerales ricos en estos minerates ricos en estos minerales

Potasio Suplemento o restricción, según Suptemento o restricción. según [a Suplemento o restricción, según Suptemento o restricción, según
[a concentración sérica concentración sérica [a concentración sérica [a concentración sérica

Otrasvitaminasy Mul.tivitamínico-minera[: com-
minerates plementar hasta [a ingestión
dietética de referencia (IDR)
o recomendación dietética
Se necesitará ütamina D suficiente
para prevenir [a deficiencia;
muttivitamínico-minerat, com-
ptementar hasta IDR o recomen-
dación dietética
Multiütamínico-mi nerat: compte- Multiütamínico-minerat: com-
mentar hasta recomendación ptementar hasta recomenda-
dietética ción dietética

theropy. 72th ed. St Louis: Etseüer, 2008.

cifras de amoniaco. Considerar el uso de fórmulas enriquecidas
con aminoácidos ramificados.
. Tener la precaución de no suministrar cantidades excesiras de
ütaminas y minerales por la disfunción hepática; mantener con-
centraciones que cumplan los requerimientos diarios recomenda-
dos. La malabsorción de grasa es frecuente; usar formas miscibles
de ütaminas A, D, E y K en caso de esteatorrea. Algunas veces hay
deficiencia de vitaminas del complejo B y es frecuente que las
reservas de calcio, magnesio, potasio, fósforo, manganeso, cobre
y zinc sean bajas y deben reponerse.
Despuós del trasplante
r Véase la Tabla 8-10.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Puede haber obesidad, a menos que se mantenga un control pro
Véase la Thbla &ll.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r El uso de probióticos puede ser muy útil en esta población. Una
composición simbiótica de la alimentación enteral, consistente
en una bacteria de ácido láctico y una fibra, reduce en gran
medida la incidencia de infecciones bacterianas posoperatorias
(Rayes et al., 2005).
r EI chaparral debe omitirse después del trasplante' No deben
usarse plantas medicinales ni productos botánicos sin comentarlo
antes con el médico. La hierba de SanJuan interfiere con el meta-
bolismo de la ciclosporina y no debe usarse.
r En un estudio, 50 Vo de los pacientes con trasplante de hígado
admitió el uso de ütaminas después de la operacióny 19 Vo con-
sumía remedios herbarios combinados con vitaminas, sobre todo
silimarina (Neffet al., 2004).
EDUCACIóN NUTRICIONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Explicar el papel de la dieta en la cicatrización de heridas, conser-
vación del injerto y mejoría del estado nutricional'
Proporcionar al paciente o su familia recetas con alimentos sin sal
agregada niazúcar. en caso necesario.
longado del consumo calórico.
Señalar las fuentes de alimentos que contienen calcio, magnesio
y otros nutrimentos deseables. Indiüdualizar segrin sean las prefe-
rencias y necesidades del paciente.
Analizar la necesidad de rehabilitación alcohólica, terapia fami-
liar u otros servicios disponibles. El abuso de etanol afecta nutri-
mentos clave, como niacina, folato, ütamina B12, zinc, fósforo y
magnesio.
Debe recomendarse el mantenimiento de una dieta y actiüdad
fisica adecuadas para conservar la densidad ósea.
496 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

TABLA 8-11 Fármacos administrados después del trasptante de hígado

Fármaco Descripción

Ana[gésicos Los anatgésicos se adminístran para disminuir et dotor. EI uso a [argo ptazo puede afectar nutrimentos, como vitamina C

y ácido fólico; vigitar con cuidado de acuerdo con cada fármaco específico.
Azatiopri na La azatioprina puede causar anorexia, leucopenia, trombocitopenia, útceras bucates y esofágicas. anemia macrocÍtica,
pancreatitis, vómito, diarrea y capacidad gustativa disminuida. Atgunas veces es necesaria [a complementación con
fotato y otras modificaciones dietéticas (dieta Líquida o blanda, comptementos orales e intensificadores de sabor). Et
fármaco actúa por disminución del número de linfocitos T; a menudo se prescribejunto con prednisona para [a inmu-
nosupresión convencionat.
Corticoesteroides (prednisona o Los corticoesteroides como prednisona e hidrocortisona se emptean para inducir inmunosupresión. Los efectos cotatera-
hidrocortisona) les incluyen aumento del catabolismo proteínico, equilibrio negativo de[ nitrógeno. hiperfagia, úlceras, disminución
de [a tolerancia a [a gLucosa, retención de sodio, retención de tíquido, alteración de [a absorción deL calcio y osteopo-
rosis. Pueden causar síndrome de Cushing, obesidad, atrofia muscular y aumento de [a secreción gástrica. Algunas
veces es necesario un consumo más atto de proteína y más bajo de hidratos de carbono y sodio.

Cictospori na La ciclosporina no retiene tanto sodio como [os corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las ora-
[es. Los efectos cotaterates son náusea, vómito y dianea. También puede haber hiperl.ipidemia, hipergtucemia e hiper-
potasemia; si es necesario se reduce e[ consumo de grasa, sodio y potasio. En ocasiones es preciso reponer e[
magnesio. Este fármaco también es nefrotóxico; una dieta controlada para nefrópatas puede ser provechosa. E[ uso de
ácidos grasos omega-3 durante e[ tratamiento con cictosporina puede atenuar los efectos cotaterates tóxicos (como [a
presión arterial etevada y el daño rena[) relacionados con este fármaco en receptores de trasptante. Evitar [a hierba de
San Juan.

Diuréticos Los diuréticos como furosemida pueden causar hipopotasemia. La espironotactona ahorra en reatidad potasio; vigitar de
cerca los cambios farmacotógicos. En generat, evitar su empleo con fenogreco. yohimbe y ginkgo.
Inmunosupresores Los inmunosupresores como muromonab y [a globutina antitimocito son menos nefrotóxicos que [a cictosporina, pero
pueden provocar náusea, anorexia, diarrea y vómito. Vigilar con cuidado. También causan fiebre y estomatitis; modifi-
car [a dieta en consecuencia.
Insu[ina La insulina es necesaria durante los periodos de hipergtucemia. Vigilar [a aparición de síntomas hipogLucémicos durante
su empleo.
Mofetito de micofenolato Es frecuente [a diarrea, en cuyo caso se requieren líquidos adicionates.
Muromonab (0KT3) Este fármaco puede producir náusea, vómito, dianea y anorexia; tal vez sea necesario ajustar las comidas.
Tacro[imus (FK506) E[ tacrolimus suprime [a inmunidad por [infocitos T; es 100 veces más potente que [a cicLosporina, por [o que se requie-
ren dosis menores. Los efectos cotaterales inctuyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hipergtucemia;
ajustar [a dieta en consecuencia. con disminución del consumo de hidratos de carbono o aumento del potasio.

Educoción del pociente: seguríddd alimentari o TRASPLANTE DE HÍGADO: REFERENCIAS

¡ La manipulación cuidadosa de alimentos y el aseo manual son Chen PW, et al. Stabilization of blood methylmalonic acid level in methylma-
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 sEccIÓN 8 . TRASToRNos HEPÁTICOs, PANCREÁTICOS Y BILIARES 497

TnlsroRHos pnncnrÁncos

PANCREATITIS AGUDA
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICI0NAL: NIVELES 3 A 4

DEFTNICIONES Y ANTECEDENTES vALoRACrory, VIGILANCIA

Y EVALUACION
La pancreatitis aguda es un síndrome clínico inflamatorio definido
por un episodio discreto de dolor abdominal y aumento de la con-
cenración de enzimas séricas (Gramlich y Taft, 2007). El páncreas
exocrino secreta enzimas proteolíticas, lipolíticas y amilolíticas para
la digestión de alimentos en el intestino. La pancreatitis aguda se
inicia dentro de las células acinares por activación prematura de las Marcadores genéticos: es importante investigar si existe un genG
enzimas digestivas en el páncreas en lugar del duodeno. Entre 75 Vo tipo susceptible (Balog et al., 2005). Esto es cierto para el carci-
y 8b Vo de todos los episodios pancreáticos se considera leve y autoli- noma pancreático, más que para la pancreatitis.
mitado, y no amerita intervención con apoyo nutricional (Gramlich
y Taft,2007\. En el infortunado 15 % a 25 Vo que requiere apoyo Clinica/antecedentes Imagen por reso-
Triglicéridos (1)
nutricional es importante prevenir la falla orgánica múltiple. nancia magné- ug2- {J)
[,a pancreatitis aguda es frecuente en rones de 35 a 45 años de Thlla
tica (IRM) DHL (> 700)
edad, sobre todo por abuso de alcohol y secundaria a litiasis biliar (cole- Peso
ALr (1)
Índice de masa cor-
litiasis). Es dificil diferenciar entre pancreatitis aguday colecistitis aguda,
poral (¿obesi-
de
Pruebas AST (> 250)
pero es importante un diagnóstico correcto porque los tratamientos son
dad?)
laboratorio Leucocitos
muy distintos. Ot¡as causas de pancreatitis aguda incluyen nefropatía en (> 10 000/mm3)
Antecedentes dieté- Proteína C reactila
etapa terminal, lupus, trastomos de vÍas biliares, traumatismo abdomi- Albúmina (J)
ticos (se usa para
nal, ciertas dislipidemias (sobre todo triglicéridos >1 000 mgl100 ml), Presión parcial de
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y cáncer pancreático. Presión arterial (J) medir la grave-
dióxido de car-
Los síntomas de pancreatitis aguda incluyen dolor abdominal súbito Frecuencia cardiaca dad de la enfer-
bono (pCO2)
alta medad)
e intenso, náusea, vómito y diarrea. [,as complicaciones incluyen sepsis, (1)
insuficiencia renal aguda, hipovolemia, choque circulatorio y necrosis Dolor abdominal en Procalcitonina
Presión parcial de
el cuadrante (¿elevada?)
pancreática. El dolor abdominal puede ser constante y discapacitante, oxígeno (pO2)
lo que llela a algunos pacientes a volverse adictos a los fármacos para el superior Lipasa (> ll0; más
(J)
izquierdo sensible que la
dolor. Casi 25 Vo de las personas con pancreatitis aguda evoluciona a la NUS
forma crónica de la enfermedad. El tratamiento quirurgico incluye Náusea, vómito amilasa)
Hemoglobina y
Temperatura Amilasa (> 250)
necrosectomía, pancreaticoduodenectomía o esfi nterotomía. hematócrito
El daño tisular mediado por radicales libres de oxígeno esrá bien Signo de Chvostek K+ (J)
Folato sérico
Esteatorrea Na+ (J)
establecido en la patogenia de la pancreatitis aguda' [,as citocinas que Fosfatasa alcalina
Multipb Organ Syr PT o INI
intervienen en la reacción inflamatoria sistémica en esta enfermedad (t)
incluyen mediadores lipídicos (prostanoides, tromboxanos y leucotrie- tem Score (MOSS) Bilirrubina (t)
CT para buscar
CT que muestra ca2* (J)
nos), generados a partir del ácido araquidónico. Las especies reactiras necrosis
edema pancreá- Glucosa (1, > 200)
de oxígeno median la expresión de las citocinas inflamatorias y la Ecografía
tico intersticial Colesterol (total J)
apoptosis de las células acinares pancreáticas (Parls et al., 2009). Los Estudio de grasa
Colesterol LDL
ácidos grasos omega-3 ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido linolé- fecal
(¿elevado?)
nicoa suprimen la expresión de citocinas inflamatorias (interleucina
tILl-lB, IL6) e inhiben la activación de la proteína I del actirador de
factor de transcripción en las células acinares pancreáticas estimuladas
con ceruleína (Parks et al., 2009). [,as proteÍnas de choque de calor
que se encuentran en casi todos los puntos subcelulares y las membra-
nas celulares tienen una participación importante en la protección MUESTRA DEt PROCESO DE ATENCIÓil NUTRICIONAL

celular contra los estímulos causantes de estrés y lesión, incluida la

lesión celular acinar en la pancreatitis aguda (Dudeja et al', 2009).
La función del intestino en el mantenimiento de la integridad del
sistema inmunitario esrá bien reconocida. Por lo tanto, ahora el apoyo
nutricional por vía enteral es la modalidad preferida en sujetos con
pancreatitis aguda grave (Cao et al., 2008). La sonda de alimentación
nasoyeyunal y una dieta de b{o peso molecular representan ven{as
claras en comparación con la nutrición parenteral, por ejemplo menos
complicaciones infecciosas, estancia más corta en el hospital, menor
costo y menor necesidad de intervención quirúrgica (McClave et
al., 2006; Meier y Beglinger, 2006; Petrov et al., 2008). La nutrición
parenteral se usa Por poco tiempo cuando no es posible cubrir todos
los requerimientos nutricionales por vía enteral, de tal manera que se
conserve la composición corporal (Chandrasegaram et al., 2005).
Utitización alterada de nutrimentos
Dotos de valoroción: declaración det paciente de que no toma e[ fár-
maco enzimático e informe de diarrea frecuente después de comer,
vómito.
Diagnóstico nutricional (PES).' utitización alterada de los nutrimen-
tos por deficiencia de enzimas pancreáticas. demostrada por dolor
abdominal y esteatorrea y notificación de falta de cumplimiento con
[os fármacos.
Intervención: las intervenciones deben enfocarse en [a dosis y fre-
cuencia apropiadas para [a ingestión del fármaco.
Vigitoncia y evoluoción: e[ plan debe inctuir preguntas sobre [a
siguiente visita del. paciente a [a ctinica a fin de vatorar e[ cambio de
[a esteatorrea y mejoría en e[ cumptimiento con e[ fármaco.
498 NUTRrcróN. DIAGNósTIco Y ÍRATAMIENTO

INTERVENCIÓN
¿ pancreáticas para todas las comidas y bocadillos.
3 oBJETIVos
Disminuir el dolor. Lograr el reposo pancreáticojunto con el uso
del intestino.
Recurrir a la nutrición enteral para disminuir el síndrome de reac-
ción inflamatoria sistémica (Gramlich y laft, 2007). [¿ falta de uso
del tubo digestivo en la pancreatitis aguda puede exacerbar la res.
puesta al estrés y la gravedad de la enfermedad (McClave et al., 2006).
Eritar los irritantes pancreáticos, sobre todo alcohol y cafeína.
Vigilar para detectar el aumento de la necesidad de enzimas pan-
creáticas con la alimentación por sonda.
a No sobrealimentar.
a Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y la desnutrición.
El desequilibrio acidobásico es frecuente en presencia de aspira-
ción nasogástrica, pérdidas por fístula, insuficiencia renal, náusea
y vómito.
Disminuir la fiebre; eütar choque e hipovolemia, hipermetabo
lismo, sepsis y compresión del estómago o colon. Eüur complica-
ciones cardiovasculares, pulmonares, hematológicas, renales,
neurológicas o metabólicas con insuficiencia orginica. La necro-
sis extensa y la infección se relacionan con el desarrollo de falla
org:ínica (Garg et al., 2005).
Si el dolor abdominal es refractario, recurrir a la NPC. El uso de
esta última promueve el equilibrio positivo del nitrógeno (Chan-
drasegaram et al., 2005).
. Progresar a una dieta diüdida en seis comidas dianas con enzlmas
o
Esrán prohibidas las bebidas alcohólicas y la nicotina. Limitar los
estimulantes gástricos, como la menta y la pimienta negra, si no se
toleran.
o La dieta debe incluir cantidades adecuadas de ütaminas hidroso-
lubles C, complejo B y ácido fólico. En la pancreatitis aguda
puede haber deficiencia de ütamina B12 porque el factor intrín-
seco no se une con la vitamina B12. Algunas veces es necesario
indicar vitaminas liposolubles en formas miscibles en agua.
. Es probable que se requieran antioxidantes, incluido el selenio
(Musil et al., 2005). También deben aportarse complementos de
calcio, magnesio y zinc.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Muchos fármacos pueden desencadenar la pancreatitis aguda:
furosemida, azatioprina, didesoxiinosina (usada en el ratamiento
del sida), Gmercaptopurina (un inmunosupresor), inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (ECA), dapsona, paraceta-
mol, estrógenos, metildopa, nitrofurantoína, esteroides, tiazidas,
cimetidina, eritromicina, salicilatos, sulfonamidas y tetraciclinas.
¡ La causa más frecuente de muerte entre los pacientes con pan-
creatitis aguda es la infección con bacterias entéricas, pero no hay
evidencia conüncente para la administración habitual de antibiG
tiocos (Wittau et al., 2008).
o La Tábla &12 presenta una guía acerca de los medicamentos.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

Ó ALIMENTOS Y NUTRICIóN
o La alimentación por sonda pospilórica es a menudo bien tolerada
(Niv et al., 2009). Los productos enterales que contienen TCM
son útiles para la alimentación por sonda, en particular cuando
hay esteatorrea. Los ácidos grasos omega-3 son útiles (Lasztity et
al., 2005). Puede considerarse la transición a yeyunostomía
cuando el dolor no cede, con una fórmula esrándar y yeyunostc
mía por catéter con aguja.
Los antioxidantes tienen propiedades protectoras que pueden ser
provechosas. Véase la Tábla 8-13.
No deben usarse plantas medicinales ni complementos boránicos
sin comentarlo antes con el médico, ya que muchas son hepato-
tóxicas.
Se han obtenido resultados mixtos con los probióticos; en reali-
dad, pueden elevar la mortalidad en pacientes con pancreatitis
aguda (Besselink et al., 2008).

TABLA 8-12 Fármacos administrados en [a pancreatitis

Fármaco Descripción Aguda Crónica

Anatgésicos Para controtar e[ dotor se necesitan fármacos semejantes a [a morfina (petidina, morñna y diamor- x
fina), que contlevan e[ riesgo de adicción, sobre todo si no se controta su empleo.
Antagonistas del recep- La cimetidina puede agotar la reserva de vitamina Brr, sobre todo en los ancianos. Los antagonis- x
tor H2 (cimetidina, tas del receptor H2 para histamina o los inhibidores de [a bomba de protones pueden mejorar [a
ranitidina) malabsorción de grasa y [a esteatorrea.
Antibióticos Atgunas veces se requieren antibióticos para tratar [a necrosis y las compticaciones sistémicas. X x
Diuréticos En ocasiones se requieren diuréticos como acetazo[amida para controtar [a retención de líquido. x x
Pueden provocar náusea, vómito y diarrea.
Enzimas pancreáticas Se necesitan hasta 30 000 UI para disminuir [a esteatorrea a menos de 20 g a[ día. Deben tener x
cubierta entérica para evitar [a destrucción enzimática. Tomar las enzimas con cubierta entérica
con cimetidina, atimentos o antiácidos. Las cápsutas o tabtetas deben degtutirse comptetas.
Insutina Es probabte que se requiera insutina. Vigilar [a aparición de hipoglucemia durante su uso. XX
0ctreótido E[ octreótido puede ser provechoso en e[ tratamiento de [a pancreatitis aguda. x-
0piáceos Atgunas veces se prescriben opiáceos para e[ dotor. x-
Sates biliares Son necesarias las sales biliares o formas miscibtes en agua de vitaminas liposolubtes. xx
 SECCIÓN 8 O TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 499

TABLA 8-13 Antioxidantes y sus fuenteso

Vitaminas Fuentes o comentarios

. Vitamina A como caroteno p protege a las Véase caroteno 0 (abajo). No se recomienda e[ uso generat en suptementos.
verduras y frutas del daño por radiación solar.
. Vitamina C (ácido ascórbico), es un agente Frutas cítricas (naranjas, limas, toronja, mandarina). pimiento verde, brócoli, groseltas, fresas, arándanos,
reductor. cot cruda.
5e destruye con et atmacenamiento prolongado o [a cocción.
. Vitamina E (tocoferot cr), protege las membra- Germen de trigo, nueces, semi[tas, cereales integrales, verduras de hoja verde, aceite vegetat, aceite de pes-
nas tipídicas. También protege [a peroxidasa cado. La GPX-4 es la única motécu[a que reduce de manera eficiente las hidroperoxidasas [ipídicas en las
de glutatión (GPX-4). Algunos isómeros de
membranas cetutares.
tocotrienot también tienen propiedades
antioxidantes,

Cofoctores de vitomínos y mineroles

. Coenzima Q10 Et ubiquinot se produce en et cuerpo y se absorbe poco en e[ intestino.
. Manganeso Parte de [a enzima dismutasa de superóxido (SOD) en las mitocondrias.
. Cobre Parte de [a enzima dismutasa de superóxido (500) en e[ citosol y et tíquido extracetutar.
. Zinc Parte de [a enzima dismutasa de superóxido (500) en e[ citosol y et tíquido extracetutar.
. Yodo Sa[ yodada y mariscos'
. Setenio y glutatión Et hígado contiene una gran cantidad como sistema destoxificador. Et gLutatión está integrado con aminoá-
cidos, pero [a dieta no inff.uye en su síntesis. La acetitcisteína es un aminoácido que contiene azufre y
puede elevar [a concentración del gtutatión.

Terpenoí des co rotenoi des

o Caroteno o Menos activo que e[ caroteno F.

. Astaxantina Se encuentra de manera natural en las atgas rojas y animates en un siüoalto de [a cadena alimenticia marina.
un pigmento rojo que se reconoce en los caparazones de tos crustáceos y [a carne y hueva del satmón.
Es
. Caroteno 0 Catabaza mantequitta (amaritta), zanahorias, pimientos anaranjados, catabazas, brócoli, me[ón, duraznos,
atbaricoques y camotes.
r Cantaxantina Hongos comestibtes, crustáceos, pescado como [a carpa.
. Luteína Espinaca, pimiento rojo. Se destruye con e[ almacenamiento prolongado o la cocción.
. Licopeno Tomates rojos maduros, salsas de tomate, sandía.
. Zeaxantina Maíz amaritto.

Flovo n oi d es p o lífe n ó li cos

. Ftavonas: Té, café, soya, fruta, aceite de otiva, vino tinto, chocotate, canela, orégano.
. Apigenina Perejit, apio, diente de [eón. Inhibidor potente de CYP2C9, que metabotiza fármacos.
. Luteotina Apio, tomit[0, pimiento verde. té de manzanilta.
. Tangeritina Mandarina y cáscaras de cítricos. Puede ayudar a reducir e[ cotesterol o prevenir [a enfermedad de Parkinson.
. Ftavonoles: Los flavonotes (kaempferol, quercetina y miricetina) reducen e[ riesgo de cáncer de páncreas'
. Isoramnetina La 3-0-metil.transferasa de quercetina utitiza S-adenosil metionina y quercetina para producir S-adenosilho-
mocisteína e isoramnetina.
. Kaempferol Té, brócoti, toronja, cotes de Brusetas, manzanas.
. Miricetina Nuez de Castitta, uvas, moras, frutas, verduras, plantas medicinates.
. Proantocianidinas o taninos condensados Satvado de sorgo, cacao en potvo y caneta son fuentes ricas en procianidinas, se encuentran en muchas ftu-
tas y a[gunas verduras'
. Ouercetina Manzanas, cebottas, frijoles.
. Rutina Cáscara de cítricos, trigo sarraceno, espárragos. arándanos ácidos. La rutina, como e[ ácido ferútico, ayuda a
disminuir [a concentración de cotesterot.
. Flavononas:
. Eriodictiot Hierba santa, un gtucósido que se encuentra en e[ escaramujo.
. Hesperetina 5e encuentra en frutas cítricas. Se metabotiza en hesperidina.
. Naringenina Toronja y cítricos.
Se metabotiza a partir de [a naringina. Reduce los típidos sanguíneos, tiene actiüdad anticancerosa, inhibe
las enzimas CYP3A4 Y CYP1A2.
. Ftavonotes y sus polímeros:
. Catequina, gatocatequina y ésteres de Fresas, té verde y negro.
gatato
. Epicatequina. epigatocatequina Cacao, chocotate oscuro, té verde.
Mejora et flujo sanguíneo.
. Teaflaüna Té negro.
. Tearrubiginas Se forma durante [a fermentación de las hojas de té.
. Fitoestrógenos de isoflavona Soya, cacahuates, otros miembros de [a famitia Faboceoe.
. Daidzeína Frijot de soya, tofu, proteína vegetat texturizada'
. Genisteína FrijoL de soya, tofu, proteína vegetal texturizada.
. Gl.iciteína Productos de soya.

(continúa)
500 NUTRrcróN. DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABLA 8-13 Antioxidantes y sus fuentesa (conünuación)

Vitaminas Fuentes o comentarios

. Estilbenoides:
. Resveratrol Pie[ de uvas de cotor oscuro, concentrado en e[ üno tinto.
. fterostitbeno Arándanos y uvas. Análogo metoxitado del resveratrol. pero no se encuentra en e[ üno. Puede funcionar
como ta metformina para reducir [a glucosa sanguinea; se requiere más investigación.
. Antocianidinas
. Cianidina Uvas, arándano (mirtito). zarzamoft, arándano. cereza, arándano ácido, baya del saúco. espino, frambuesa
de Logan, fruta de acai y frambuesa; manzanas. col morada y ciruetas.
. Delfinidina Uvas rojo purpúreo, granada, arándanos ácidos.
. Matüdina Vino tinto.
. Pelargonidina Frambuesas maduras, arándanos, zarzamora, ciruelas, arándanos ácidos, granada.
. Peonidina Arándanos ácidos frescos; arándanos, ciruetas, uvas, cerezas. No se encuentra en frutas congeladas. sólo frescas.
. Petunidina Frutos de aronia, uva moscatet.

Ácídos fenólicos y sus ésteres

. Ácido chicórico, derivado det ácido cafeico Sóto se encuentra en Echinoceo purpureo.
. Ácido ctorogénico, producido por [a esterifica- Alta concentración en e[ café (más concentrado en [a variedad robusta gue en [a arábiga), arándanos y
ción del ácido cafeico tomates.
. Ácido cinámico y ácido ferútico Semittas como arroz integrat, trigo y avena integrales, además de café, manzana, atcachofa, cacahuate,
naranja y piña.
. Ácido eLágico Frambuesa, fresa. En forma de éster en los taninos del vino tinto.
. Etagitaninos: potímero hidrotizable det tanino Se forman cuando e[ ácido etágico, un monómero potifenot, se esterifica y une con e[ grupo hidroxito de un
hidrato de carbono poliot, como [a glucosa.
. Ácido gático Se encuentra en agattas (de tas ptantas), zumaque, hamametis, hojas de té, corteza de robte y muchas otras
ptantas.
. Galotaninos: potímero hidrotizabte de tanino 5e forma cuando e[ ácido gático, un monómero de polifenot, se esterifica y se une con eI grupo hidroxito de
un hidrato de carbono poliot, como [a gtucosa.
. Ácido rosmarínico A[ta concentración en e[ romero, orégano, bátsamo de metisa. satvia y mejorana.
. Ácido saticítico Se encuentra en [a mayoría de las verduras, frutas y ptantas; pero es más abundante en [a corteza de los
sauces (en e[ ácido acetilsaLicíl.ico).
1tros fenólícos no flovonoides

. Cúrcuma Baja biodisponibilidad porque gran parte se excreta mediante gtucuronidación. Quimiopreventivo.
. Eugenol Aceite de clavo. Puede ser tóxico si se usa como aceite esenciat sin dituir.
. Ftavogtucósidos Gingko.
. Ftavotignanos: silimarina Ftavotignanos extraídos del cardo lechero.
. Xantonas: mangostán y derivados La mangostina sóto se encuentra en [a cubierta no comestibte.

ltros ontioxidantes orgánicos

. Bitirrubina, un producto de [a degradación de Ta[ vez sea un antioxidante significativo.
[a hemoglobina
. Canabidiot, tetrahidrocanabinol y canabinoi- E[ canabidiol tiene efecto protector contra [a neurotoxicidad del gtutamato; un antioxidante cerebral
des sintéticos potente.
. Ácidocítrico Limones, timas, otros cítricos. Parte det cicto det ácido cítrico, por to que se encuentra en todos los seres
vtvos.
. Lignano: antioxidante y fitoestrógeno Avena, semillas de linaza, semiltas de calabaza, semiltas de sésamo, centeno, frijot de soya, brócoli, frijo-
[es, atgunas moras.
. N-acetitcisteína: hidrosoluble Aumenta las reservas de gtutatión en e[ cuerpo para proteger a los hepatocitos de ta toxicidad por parace-
tamo[.
Precursora en [a formación del antioxidante g[utatión en e[ cuerpo, que tiene efectos antioxidantes para
reducir los radicates libres.
. Ácido oxático Ruibarbo, trigo sarraceno, caramboto, pimienta negra, perejil., semitta de amapota, espinaca, aceLga, beta-
bet. cacao, choco[ate, [a mayor parte de las nueces, moras, frijotes.
. Ácido fitico (inositol., fitato) Forma de almacenamiento det fósforo en et salvado y tas semitlas. Semitl.as de sésamo, frijot pinto, nuez de
Brasit, cacahuate, frijol. de soya, semitta de [ino.
. Ácido R-o-tipoico: tiposotubte e hidrosoLubl.e Et ácido tipoico se encuentra en casi todos los atimentos; un poco más en riñón, co¡azón, hígado, espinaca,
brócoli y extracto de levadura.
. Ácido úrico En los humanos, et ácido úrico representa casi ta mitad de ta capacidad antioxidante det ptasma.

0tros sustoncios
. Metatonina, una hormona Cruza con facilidad [a barrera hematoencefálica, Una vez oxidada, no puede reducirse a su forma originat.

0Los
antioxidantes impiden o enlentecen [a oxidación por [a que [os radicales [ibres dañan a las célu[as; a menudo son agentes reductores. Aunque existen suptementos en muchas

nerables. Véanse también Las Tabtas 1-23 y 2-2.

Fuentes:
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 SEcCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTIC05 Y BILIARES 501

EDUCACIoN NUTRICI0NA!, ASESoRIA PANCREATITIS AGU DA: REFERENCIAS

Y MANEJO DE LA ATENCION
r Instruir al paciente para reconocer signos y síntomas de diabetes,
tetania, peritonitis, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
y derrame pleural. Es mejor que estos pacientes reciban trata-
miento de un equipo multidisciplinario, sobre todo si son niños
(Stringer et al., 2005).
¡ Analizar la omisión del alcohol y alimentos formadores de gas.
. Proporcionar consejos para controlar la náusea y el vómito (p. ej.,
preferir comidas secas, tomar líquidos unas cuantas horas antes o
después de las comidas, usar trozos de hielo, tomar sorbos peque-
ños de líquidos, preguntar al médico acerca de antieméticos).
. Es probable que se necesite alimentación enteral en casa durante
un tiempo. Deben enseñarse los métodos adecuados para su
manipulación.
r Enseñar el uso de una dieta oral baja en grasa y alta en proteínas
y calorías cuando sea apropiado.
r Reüsar el consumo de alimentos ricos en antioxidantes.
Educoción del pociente: enÍermedodes tronsmitidos por
a li m e n tos co n to mi n o dos
r Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los pro-
cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.
Para más inÍormctción
r American Gastroenterological Association
http: //www. gastro.org/clinicalRes/brochures/ pancreatitis.html
¡ Wittau M, et al. The weak evidence base for antibiotic prophylaxis in severe
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¡ Medscape
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r Merck-Pancreatitis
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PANCREATITIS CRONICA
NUTRICI0NAL: NIVEL 3

Páncreas

Esfínter pilórico

Conducto
pancreático
accesorio

Conducto
colédoco Muerte celular y daño t¡sular

Papila
Conducto pancreático
duodenal

Duodeno

Pliegue c¡rcular

Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.

502 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES * vALoRACIory, VTGILANCIA

€ Y EVALUACION
La pancreatitis crónica es un trastorno inflamatorio que causa daño
permanente al páncreas. La pancreatitis crónica implica edema,
necrosis adiposa, exudado celular, fibrosis y disminución de los pro-
cesos enzimáticos, con dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea.
Por lo general, la pancreatitis crónica se desarrolla en personas de 30
a 40 años de edad; entre las causas posibles figuran trastornos here- Marcadores genéticos: la pancreatitis calcificada tropical (PCT) es
ditarios del páncreas, fibrosis quística, hipercalcemia, consumo exce- una forma idiopática de pancreatitis frecuente en Asia; la variante
sivo de alcohol, hiperparatiroidismo, hiperlipidemia o deficiencia de N34S del inhibidor de tripsina (SPINKI) explica en parte la sus-
lipasa. Se han identificado formas autoinmunitarias de la pancreatitis ceptibilidad genética (Sundaresan et al., 2009).
crónica por concentraciones elevadas de IgG4. Cerca del 5 Vo delas
C[ínica/antecedentes Pruebas de PCR y leucocitos
personas con pancreatitis aguda evoluciona a la forma crónica.
[aboratorio (aumentados)
El consumo muy abundante de alcohol y el tabaquismo son facto- Talla
K+, Na*, Ca2* (dis-
res de riesgo independientes para la pancreatitis crónica (Yaday et Peso Concentración de
al., 2009). La causa en 70 Va de los casos en adultos es el abuso crG minuidos)
IMC bicarbonato
nico de alcohol, proporcional a la dosis y duración del consumo alco- Glucosa (a menudo
Antecedentes dieté- (bajo; sensibili-
hólico. Los elementos que determinan cuál alcohólico desarrolla elevada)
ticos dad de 95)
pancreatitis crónica alcohólica incluyen factores genéticos y dietéti- Lipasa y amilasa
Valoración subjetiva Prueba de estimula-
(¿elevadas?)
cos y lesión pancreática por traumatismo, cálculos biliares y ürus. En global ción con secretina
la pancreatitis crónica existe un descenso gradual de la expresión de Tripsinógeno sérico
Consumo de alcohol Concentración de
(bajo)
enzimas antioxidantes en las células pancreáticas y muchos pacientes Antecedente de IgG4; velocidad
evolucionan hasta la diabetes o el cáncer pancreático. Colesterol (LDL
tabaquismo de eritrosedi-
El análisis de los pancreatogramas y cambios en la textura del elevado o total
Dolorabdominal en mentación, fac-
parénquima puede ser útil para el diagnóstico de la pancreatitis cró disminuido)
el cuadrante supe- tor reumatoide,
nica (Kwon y Brugge, 2005). Para eütar el deterioro nutricional, en Triglicéridos (eleva-
rior izquierdo anticuerpos anti-
la pancreatitis crónica debe recomendarse la detección temprana de dos)
Vómito nucleares
malabsorción de grasa por la escasez de lipasa. La esteatorrea se pro Mg2+ (disminuido)
Anorexia, náusea Sustancias reactivas
duce cuando la cantidad de grasa fecal es > 7 g/100 ml y cuando se DHL (> 700)
Esteatorrea con ácido tiobar-
perdió > 90 % de la secreción enzimática del páncreas. Son frecuen- AST (> 250)
Temperatura bitúrico para
tes la pérdida de peso y el dolor después de la ingestión de alimentos Leucocitos
(¿fiebre?) estrés oxidativo
que contengan grasa y proteína. También puede haber ictericia, (> 200/ml)
I&E Capacidad reductora
Bilirrubina y fosfa-
hipoalbuminemia, formación de seudoquistes pancreáticos o calcifi- Signo de Chvostek férrica del plasma
cación y trombosis de la vena esplénica. tasa alcalina (ele-
TC o IRM para el estado
La abstinencia de alcohol, las modificaciones dietéticas, el uso de vadas)
Ecografía endoscó- antioxidante
complementos orales v la complementación con enzimas pancreáti- pCO2 (aumentada)
pica Elastasa fecal
cas son suficientes en la mavoría de los pacientes con pancreatitis ypO2 (dismi-
Laparotomía explo- (< 200 pglg)
crónica (Meier et al., 2006). La nutrición enteral es necesaria en nuida)
ratoria Tinción fecal de
aquellos en los que continúa la pérdida de peso; es probable que sea AIbúmina, transtire-
Colangiopancreato- Sudán
necesario el uso prolongado de alimentación por ye¡rnostomía tina
grafía endoscó- Prueba de grasa
(Stanga et al., 2005). Muy pocas veces se requiere nutrición parente- NUS
pica retrógrada fecal (24 h con
ral y no es tan provechosa. H&H
(CPER) dieta con 100 g
El estrés oxidativo se produce cuando hay un desequilibrio entre Folato sérico
Véase también de grasa)
la generación de especies reactivas de oxígeno y la inadecuación de Tábla &3
los sistemas de defensa antioxidantes, lo que causa daño celular
directo o a través de vías de señalización alternativas. Los suplemen-
tos antioxidantes alivian el dolor y reducen el estrés oxidativo
(Bhardwaj et al., 2009; Verlaan et al., 2006). Los pacientes pueden
fiUTSTRA DEL PROCESO §§ §TTNC¡ON NUTRICIO§§L
beneficiarse con suplementos de vitaminas A, C, E, de selenio y caro-
tenoides. Los episodios de inflamación y obstrucción del conducto Ingestión insufi ciente de sustancias bioactivas
causan dolor incapacitante (Gabbrielli et al., 2005). Algunos pacien- Dotos de valoroción: registros de ingestión dietétjca, diagnóstico de
tes se lr-relven dependientes de analgésicos. Las medidas de apoyo, pancreatitis crónica con dotor abdominaI frecuente.
inhibición de la secreción de ácido gástrico, bloqueos nerviosos, dis- Diognóstíco nutricional (PE§): ingestión insuficiente de sustancias
minución del estrés oxidativo y tratamientos endoscópicos y quirúr- bioactivas por e[ consumo escaso de atimentos y bebidas ricos en
gicos son opciones terapéuticas para los individuos con pancreatitis antioxidantes, como [o evidencian tos episodios frecuentes de dotor
crónica. abdomjnaI por pancreatitis crónica.
El tratamiento quirúrgico, como la pancreatectomía distal, aliüa Intervención: Suministro de alimento y nutrimentos. Alentar e[ con-
el dolor y mejora la calidad de vida. Los cirujanos del Unfunsity of sumo de atimentos ricos en antioxidantes (véanse Tabtas 8-13 y 8-14).
Arizona Medical Centnrealizaron en fecha reciente los primeros tras- Vigilancia y evoluación: Vigitar el. consumo de atimentos (diario o
plantes exitosos autólogos de células pancreáticas en pacientes con historiat de alimentos) para va[orar eI incremento de [a ingestión de
pancreatitis crónica grave. Este procedimiento eüta la diabetes yatro- alimentos ricos en antioxidantes y menos episodios de dolor abdomi-
gena por pancreatectomía. nal, hospitatización y uso de anatgésicos.
 SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y EILiARES 503

TABLA 8-14 Catificación de ta capacidad de absorción de radicales de oxígeno (CARO) de los atimentos'

Datos de USDA sobre alimentos con calificaciones CAR0 altas

EquivaIente Capacidad antioxidante 0tra unidad

Porción doméstico (ET) por 100 g frecuente ET por unidad
Alimento
Caneta motida 100 g 74 Cda ?64,543 1 Cda 19,1 10

Cúrcuma motida 100 g 14 Cda 759,277 1 Cda 77,377

100 g 1/z taza 100,800

Sorgo, salvado, negro

Comino, semilta 100 g 74 Cda 76,800 1 Cda 5486

Pe§it, hojas secas 100 g 4.7 tazas 74,349 lc laza 3955

Atbahaca, seca 100 g 4.7 lazas 67,553 114

laza 3594

Curry, polvo 100 g 14 Cda 48,504 1 Cda 3465

Chocotate en polvo (proceso holandés) 100 g 7 taza 40,200 !+ taza 10,050

Salvia fresca 100 g 4.7 tazas 3?,004 Y4 taza 7702

Ctavo molido 100 g t4 Cda 31,446 1 Cda 2246

Mostaza, semitta 100 g 8.75 Cda 29,?57 1 Cda 3344

Pimienta negra 100 g 74 Cda 27,678 1 Cda 19 50

Mejorana 100 g 4.7 lazas ?7,?97 !< taza 7452

Anoz integraI 100 g Yz laza 24,287

Chite en potvo 100 g 14 Cda 23,636 1 Cda 1688

Chocolate amargo (barra) 100 g 100 g 21,800 30g 6229

0régano deshidratado. potvo 100 g 4.7 lazas ?0,079 !+ taza 1065

100 g taza 18,053 th taza 9027

Chocotate semiamargo, trozos Y2

lle taza 77,940 rl¿ taza 51 19

Nuez pecana 100 g

Páprika 100 g 14 Cda 77,979 1 Cda 7280

1lc taza 827
Estragón fresco 100 g 4.7 tazas 75,542
74,840 tl+ laza 3770
Jengibre, raíz cruda 100 g 7 taza

Baya del saúco 100 g 1 taza 14,697 lz taza 7349

Hierbabuena fresca 100 g 4.7 tazas 73,978 lc laza 744

0régano fresco 100 g 4.7 tazas 73,970 !+ taza 743

Frijoles rojos pequeños. secos 100 g lz taza 73,727

Nuez de Castitla 100 g 7le taza 73,547 Yz laza 3869

Arándano sitvestre 100 g 7 laza 13,427 lz taza 6773

100 g 1lz taza 73,?59

Frijoles rojos, secos
Frijotes pintos 100 g lz laza 77,864

100 g 3l+ taza 9645

Aveltanas
100 g lz laza 9496 th taza 4748
Peras deshidratadas
9019 1lz taza 4570
Arándanos cultivados 100 g 7 taza

Arándano ácido, compteto 100 g 7 taza 8983 lz taza 4492

Pistaches 100 g 720 g 7983 30g 1995

Corazón de atcachofa, cocido 100 g 7 laza 7904 lz laza 2635

Ciruetas negras 100 g 1 % mediana 7587

Ciruela pasa 100 g lz laza 7297

100 g Llz taza 728?

Lentejas, crudas
Chocotate de leche (bana) 100 g 100 g 7203 30g 2058

Manzanas deshidratadas (a[ 40

oá de 100 g lz laza 6681
humedad)
100 g 14 Cda 6665 1 Cda 476
Ajo en polvo
1/3 taza 6330
Chocolate, jarabe 100 g

Atimento para bebé, durazno 100 g 100 g 6257

Frambuesa 100 g 2/3 taza 6058

(continúa)
504 NUTRIcIóN, DIAGNósTICo y TRATAMIENTo

TABLA 8-14 Calificación de ta capacidad de absorción de radicales de oxígeno (CARO) de los atimen toso (continuoción)

Datos de USDA sobre alimentos con calificaciones CARO altas

Equivatente Capacidad antioxidante Otra unidad

Alimento Porción doméstico (EQ por 100 g frecuente ET por unidad

Fresas 100 g 1 taza 5938 lz taza 2969

Manzana Red delícious 100 g 1 pieza 5900

la¡zamora, cultivada 100 g 3l¡ taza 5775

Semittas de soya crudas maduras 100 g lz taza 5764
Cebotla en polvo 100 g 74 Cda 5735 1 Cda 470
Manzana Granny Smith 100 g 1 pieza 5381

Ajo crudo 100 g 21 dientes 5436 1 clavo 259

Citantro, crudo 100 g 4.7 tazas 5747
Cerezas 100 g 10 cerezas 4873
Alimento para bebé, fruta, manzana y 100 g 100 g 4822
arándano §unior)

Cirueta negra 100 g 1 % medianas 4844

Papa btanca 100 g 720 g 4649

A[mendras 100 g 3l¿ taza 4454 llq taza 7485

Eneldo fresco 100 g 4.7 tazas 4392 1/z taza 234

Guisantes con ojo negro (fnjolvoquita) 100 g lz taza 4343

o/o
Duraznos deshidratados (40 humedad) 100 g lz laza 4222

Frijotes negros, secos 100 g \z taza 4181

Cirueta 100 g 1 % mediana 4778

Manzana Galo 100 g 1 pequeña 3903

Vino tinto de mesa 100 g 100 m[ 3873

Mantequitta de cacahuate, suave, sin saI 100 g lz taza 3432 2 Cda 858

Grosetlas rojas crudas 100 g ?/t taza 3387 l/t taza 7694
Higos deshidratados 100 g lz taza 3383

Cacahuates, todo tipo, crudo 100 g 2/z taza 3166 l/t taza 1583

Uvas pasa, sin semitla 100 g 2h taza 3037 1/z taza 7579
Pera cruda 100 g % mediana 2941
Arándano, jugo 100 g 100 mI 2906
Lechuga, hoja roja cruda 100 g 7 3lc laza 2380
Jugo de uva Concord 100 g 100 mt 2377

Cereat. hojuetas de maíz 100 g 1 taza 2359 rlz laza 1180

Jugo de granada 100 g 100 ml ?347
Avena instantánea, seca 100 g 7 lt taza 2308

Cerea[ [isto para comer, granota con pasas 100 g 100 g 2294 3og 655
Cot morada cruda 100 g tla laza 225? lz taza 643
Cerea[ [isto para comer, cuadros de avena 100 g 100 g ?743 30g 612
tostada
Batata, horneada con piel 100 g 2/¡ mediano 2775
CebottÍn crudo 100 g 4.7 tazas 2094 lz taza 111
Jugo de cirueta, entatado 100 g 100 m[ 2036
Nuez de [a India 100 g 720 g 7948 3og 487

Naranja ("con ombl.igo") 100 g 1 mediana 1819

Jugo de uva roja 100 g 100 mI 1788
Rábanos crudos 100 g 11 rábanos 7736 3 rábanos 473
Nueces de Macadamia 100 g 3l¿ taza 7695 1/z taza 565

(continúo)
 SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTiCOS, PANCREÁTiCOS Y BILIARES 505

TABLA 8-14 Catificación de [a capacidad de absorción de radicates de oxígeno (CARO) de [os atimentoso (continuoción)

Datos de USDA sobre alimentos con catificaciones CARO attas

Equivalente Capacidad anüoxidante 0tra unidad

Atimento Porción doméstico (Er) por 100 g frecuente ET por unidad

Mandarinas 100 g 1/3 taza 7620

Espinaca, congetada 100 g 3l+ laza cocida 7515

100 g 2/z taza 7527 7/z taza 761
Cebolla morada, cruda

Jugo de arándano y uva 100 g 100 mt 1480

Lechuga mantequilta cruda 100 g ! 3l+ taza 7423

Leche con chocolate. comerciat, baja en 100 g 100 ml. 7263 240 m[ 2887
grasa

100 g 2/s taza 1260

Uvas rojas crudas

Té verde, infusión 100 g 100 mt 7253

Jugo de limón fresco 100 g 100 mt 7225 *r, 350

Cebotlas amari[tas, crudas 100 g 2/t taza 1220 Ys laza 610

Aceite de oliva, extraürgen 100 g 7 Cda 1150 1 Cda 764

Cebo[[as crudas 100 g 2/t taza 7034 lz laza 577

Pimiento anaranjado 100 g 2/t taza 984 lz laza 492

Mangos, crudos 100 g 1 taza 982 \z laza 497

Pimiento amarilto 100 g z/z taza 964 lls taza 482

100 g 7 3l¿ laza 963

Lechuga romana, cruda

Berenjena, cruda 100 g 7/a taza 933 Az taza 266

Pimiento verde 100 g z/z taza 923 lt taza 462

Kiwi. crudo 100 g 1 kiwi 882 Vz kiwi 447

Mezcta de jugo de arándano, rojo 100 g 100 mt 865

Jugo de lima fresco 100 9 100 ml. 823 30 mt 235

Vino btanco de mesa 100 g 100 m[ 392

'La capacidad de absorción de radica[es de oxígeno (CAR0) es un método para medir [a capacidad antioxidante de muestras biológicas. Los vatores se expresan como [a suma de las

de 100 g. Los alimentos ricos en antioxidantes üenen una calificación CARo de 1 000 por 100 g'
Para medidas domésücas:
o 100 9 - 3.5 oz ingredientes secos
.3cdta=1Cda
. 48 cdta = 16 cda - 1 taza
. 1 Cda ptantas medicinates frescas - Vz cucharadita (cdta), deshidratadas, trituradas
. 30 g = 4 Vz Cucharada (Cda) de pimienta de Jamaica, caneta, curri, páprika o mostaza en potvo
o 4 Cucharadas (Cda) de ctavos o mostaza preparada
o 3 {z Cucharadas (Cda) de nuez moscada o pimienta
o 3 Cucharadas (Cda) de satüa, cremor tártaro o almidón de maíz
o 2 Cucharadas (Cda) de sat o cuatquier [íquido
o 1 tibra - 2 tazas de líquido
o 4 tazas de harina
o 10 huevos sin cascarón
o 4 tazas de col rallada, arándanos, café o apio picado
o 3 tazas de harina de maiz
o 2 tazas de arroz crudo
o 2 r¿ tazas de pasas o arándanos deshidratados
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506 NUTRIcIóN, DIAGNósrlCo Y TRATAMIENTO
INTERVENCIóN
a-
3 oBJETrvos
Disminuir el dolor causado por el estrés oxidativo. Abstenerse de
consumir alcohol y tabaco.
Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y la desnutrición;
eütar la sobrealimentación. Es frecuente que haya desequilibrios
acidobásicos con aspiración por sonda nasogástrica, pérdidas por
fístulas, insuficiencia renal, náusea y vómito.
Aportar apoyo nutricional óptimo y favorecer el aumento de
peso. La pérdida de peso es frecuente en la evolución avanzada
de la pancreatitis crónica (Stanga et al., 2005).
Aliviar la esteatorrea; disminuir el número de eracuaciones por
día, si hay diarrea.
Eütar o controlar las complicaciones (cardiorasculares, pulmona-
res, hematológicas, renales, neurológicas o metabólicas); eütar la
disfunción orgánica múltiple.
En caso de diabetes, tal vez sea mejor permitir que la glucosa esté
un poco elevada (200 mgl100 ml) que posibilitar la hipogluce-
mia prolongada.
Si se alimenta por sonda, ügilar la aparición de dolor o molestia
abdominal y ofrecer fármacos para el dolor en caso necesario.
Administrar enzimas pancreáticas con las comidas o alimentación
por sonda (Dominguez-Munoz et al., 2005; Stanga et al., 2005).
Algunas veces es necesaria la NPC para casos resistentes en los
que el dolor no cesa.
ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
r Si se tolera, aportar una dieta baja a moderada en grasas (0.7 a
I g/kg) y rica en hidratos de carbono; calcular las necesidades en
consecuencia. La dieta debe ser baja en fibra, con seis pequeñas
comidas al día. La dieta debe incluir cantidades adecuadas de
antioxidantes (Tablas &13 y &14), minerales (calcio, magnesio,
selenio y zinc), vitaminas liposolubles (A, D, E y K) en forma mis-
cible en agua y ütaminas hidrosolubles.
¡ Es conveniente la alimentación estánda¡ alta en calorÍas, por
bomba enteral para los pacientes que la requieren. Calcular las
necesidades a 35 kcal/kg, con I a 1.5 g de proteína por kilogramo.
La alimentación yelunal es más favorable que la gástrica. Es
seguro el uso de una yelunostomía por catéter con aguja (Stanga
et al., 2005), pero no en caso de ascitis.
¡ Tratar la esteatorrea para minimizar los síntomas de la enferme-
dad subyacente y promover la conservación o ganancia de peso.
El tratamiento con TCM y restitución pancreática se usa para
corregir la mala digestión y malabsorción (Stanga et al., 2005).
Debe ügilarse la aparición de hiperglucemia por la dieta alta en
hidratos de carbono.
o Si se necesita NPC (en cerca del 1 % de los casos), deben calcu-
larse las necesidades de acuerdo con parametros similares a los
observados en la dieta oral. Los beneficios de los AACR y la gluta-
mina no esán claros. Si se administran lípidos intravenosos, no
deben emplearse más de 1.5 g/kg para los adultos. No hay que
aportar más de 5 mg/kg/min de glucosa.
r Las bebidas alcohólicas están prohibidas en forma absoluta.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o Véase la Tabla 8-12 para consultar una guía de los medicamentos.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
No deben usarse plantas medicinales, productos boránicos o com-
plementos sin comentarlo antes con el médico.
El tratamiento antioxidante con polifenoles de té verde y la tera-
pia génica con dismutasa de superóxido atenúan la enfermedad
de manera notable (Dryden et al., 2005).
La combinación de prebióticos y probióticos ("simbióticos")
puede ser útil en esta población. En la pancreatitis aguda, el uso
de probióticos puede elevar en realidad la mortalidad (Besselink
et al., 2008).
EDUCACIÓN NUTRICT0NA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Instruir al paciente para buscar signos y síntomas de diabetes,
tetania, peritonitis, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
y derrame pleural.
a Analizar la omisión de alcohol en la dieta común.
a Revisar los consejos para controlar la náusea y el vómito (p. ej.,
preferir comidas secas, tomar líquidos unas cuantas horas antes o
después de las comidas, usar trozos de hielo, realizar sorbos
pequeños de bebidas, preguntar al médico acerca de los antiemé-
ticos disponibles, etc.). Se ha observado que la asesoría dietaria es
benéfica como complementación para tratar la pancreatitis cró
nica. Enseñar una dieta alta en calorías y proteínas, baja en grasas
y rica en antioxidantes, con un patrón de comidas pequeñas y
frecuentes.
. Para prevenir el inicio del cáncer pancreático, eütar el tabaquismo.
Educoción del pociente: enfermedades transmiüdas por
oli mentos contami n odos
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los
procedimientos adecuados de limpieza y manipulación de ali-
mentos.
Para más infonnación
¡ Medline Plus
http://www.nlm.nih.govlmedlineplus/ency,/article,/00022 l.htm
¡ MerckManual-ChronicPancreatitis
http: //ww.merck.com/ mmpe/ sec02 / ch0l 5 /
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INSU FICIEN CIA PANCREÁTICA

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES vALORACTÓr!, VIGILANCIA

Y EVALUACION
La insuficiencia pancreática se produce por la incapacidad del pán-
creas exocrino para secretar enzimas digestilas, como la lipasa. Es
frecuente que la fibrosis quística, la diabetes tipo I (autoinmunita-
ria), el síndrome de Shwachman-Diamond, el cáncer de páncreas o
la pancreatitis causen insuficiencia pancreática. Otros trastornos del
tubo digestivo, como la enfermedad celiaca, enfermedad intestinal Marcadores genéticos: el diagnóstico de la insuficiencia pancreá-
inflamatoria, síndrome de Zollinger-Ellison o la resección gástrica, tica crónica es difícil en las etapas iniciales; al final, las pruebas
pueden simular o provocar insuficiencia pancreática exocrina genéticas pueden ser de utilidad. La pancreatitis hereditaria se
(Keller et al., 2009). relaciona con un gen del tripsinógeno catiónico (PnSS,l) y el tra-
La lipasa es la enzima clave para degradar los triglicéridos. Los tamiento intenta desactivar ese gen antes que cause insuficiencia
pacientes tienen con frecuencia malabsorción de grasa leve a mode- pancreática. Los pacientes con fibrosis quística tienen el gen
rada. Es probable que en la fibrosis quística haya problemas recu- CFIR, relacionado con insuficiencia pancreática.
rrentes por alteraciones de los ácidos grasos o Pancreatitis (DeBoeck
et al., 2005). La concentración de elastasa fecal I indica la actiüdad C[ínica/antecedentes Distensión abdomi- Caroteno sérico
de la lipasa; esta valoración se usa para verificar el estado pancreático nal Elastasa fecal I
Talla
(Cohen et al., 2005). Una prueba de grasa fecal permite identificar el Peso fecal ca2t, Mg2*
Peso
problema. TC o IRM Triglicéridos, coles-
IMC
Las pruebas de tripsina fecal o las concentraciones bqias de tripsi- CPER terol
nógeno se usan para establecer si existen cantidades suficientes de ¿Pérdida de peso? TP o INI
Malabsorción
esta enzima pancreática en el intestino para el metabolismo de las Pruebas de Bicarbonato
Esteatorrea
proteínas. Como los síntomas clínicos de la insuficiencia exocrina laboratorio Glucosa
Antecedentes dieté-
del páncreas son la esteatorrea y la mala digestión (Keller et al., 2009), Na*, K*
ticos Amilasa (elevada)
deben administrarse los suplementos enzimáticos pancreáticos para Fosfatasa alcalina
asegurar la mezcla gástrica adecuada con el alimento.
I&E Lipasa
H&H
La enfermedad pancreática no endocrina es un factor crucial
Heces pálidasy TriPsinógeno

para el desarrollo de la diabetes; este "tipo 3c" afecta a más del I %

voluminosas PCR

de la población general de diabéticos (Hardt et al., 2008). Existe una

conexión continua en la matriz intersticial entre el páncreas endo'
crino y el exocrino; la fibrosis y la inflamación alteran el eje hormo' INTERVENCIóN
nal intestinal de la insulina-acinos{onductos-incretina, lo que causa ¡-
insuficiencia pancreática, deficiencia del péptido semejante al gluca-
gon y diabetes (Hayden et al., 2008).
3 oBJETIVos

La llegada de cantidades suficientes de enzima a la luz intestinal
al mismo tiempo que los alimentos disminuye la malabsorción de
nutrimentos, mejora los síntomas de esteatorrea y, en algunos casos,
aliüa el dolor (Ferrone, et al., 2007). El pH duodenal permite la efi-
cacia máxima de los extractos enzimáticos y las enzimas amortigua-
das y con cubierta entérica alcanzan su mayor utilidad (Brady et
al., 2006; Pezzilli, 2009).
a Mantener el IMC > 19.
a Corregir anormalidades de ácidos grasos, mala digestión, diarrea
y esteatorrea. Impedir la deficiencia de ácidos grasos esenciales.
Mantener el aporte energético adecuado, al tiempo que se reduce
el consumo de grasa.
En caso de malabsorción, suministrar las vitaminas liposolubles A,
D, E y K además de zinc. Prevenir la sobrecarga de hierro.
508 NUrRrclóN, DIAGNósTlco y fRATAMIENT0
MUEÍRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Desnutrición
Dotos de voloroción: registros de ingestión dietética; pérdida de peso;
esteatorrea; heces pátidas. votuminosas, fétidas.
Diagnósüco nutricionol (PES).' desnutrición debida a ta incapacidad
para digerir los nutrimentos, demostrada por esteatorrea y pérdida de
peso no intencionat.
Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Aportar atimen-
tos attos en catorías y proteínas, con bajo contenido de grasa. Inctuir
enzimas pancreáticas suficientes en cada comida. Educar sobre e[
papet det páncreas en [a absorción de nutrimentos. Asesorar sobre
maneras para disfrutar las comidas bajas en grasa, pero densas en
nutrimentos. Anatizar [a necesidad de formas miscibles en agua de
ütaminas A, D, E y K, en caso necesario.
Vigiloncío y evaluoción: ügitar e[ consumo de atimentos (diario o
historial de atimentos). Evatuar en busca de signos de desnutrición.
Reüsar los resuttados de los anátisis de laboratorio. VigiLar si hay
mejorÍa en e[ peso, disminución de [a esteatorrea y heces pátidas y
votuminosas.
r Atenuar la inflamación intestinal (Pezzilli, 2009). Prevenir o tra-
tar la diabetes tipo 2.
ALIMENTOS Y NUTRICION
. Alentar la ingestión de una dieta alta en calorías y proteínas para
mantener el peso corporal. Dosificar la restitución enzimática
pancreática para minimizar la malabsorción de grasa.
o Utilizar TCM porque no requieren lipasa. Pueden tomarse con
azúcares simples, jalea y mermeladas en platillos combinados.
o o
Aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 de atún, caballa,
salmón y otros pescados grasosos, así como semillas de linaza.
Puede considerarse el uso de probióticos.
¡ Si hay diabetes, debe hacerse énfasis en los intervalos entre comi-
das y los hidratos de carbono para eütar la hiperglucemia.
¡ Incluir carnes suaves, y frutas y verduras bajas en fibra.
. Las bebidas alcohólicas esán prohibidas.
. Alimentación por sonda en casos graves de desnutrición. La ali-
mentación nocturna puede ser una opción razonable.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o Las preparaciones de extracto pancreático poseen pancreatina y
lipasa pancreática; ambos contienen sobre todo amilasa, proteasa
y lipasa. Las enzimas pancreáticas deben tomarse con alimentos.
Las tabletas con cubierta entérica deben ingerirse con cimetidina
o antiácidos. La administración de lipasa, 25 000 a 40 000 unida-
des,/comida, se realiza en forma de microesferas de lipasa pan-
creática sensibles al pH; la dosis es ascendente, con verificaciones
de la observancia terapéutica (Ferrone et al., 2007).
¡ Las ütaminas liposolubles deben tomarse en forma miscible en
agua yjunto con enzimas pancreáticas.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
o Las alternativas nuevas pueden incluir el uso de probióticos para
disminuir la inflamación (Pezzilli, 2009).
El uso de lipasa obtenida de especies microbianas parece alenta-
dor; las enzimas vegetales, como la bromelina de la piña, t¿mbién
son auxiliares digestivos efectivos para degradar las proteínas
(Roxas, 2008).
No deben consumirse plantas medicinales ni complementos botá-
nicos sin comentarlo antes con el médico.
EDUCACIoN NUTRTCToNA!, ASESoRTA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Instruir al paciente acerca de la función del páncreas en la diges-
tión.
Explicar la forma en que deben tomarse las enzimas pancreáticas
con las comidas o después de éstas, para obtener mejores resulta-
dos.
o Explicar las medidas apropiadas para la recuperación y el control.
a Compartir consejos para planear los menús con consumo elevado
de proteínas y bajo en grasa y acerca de cómo incluir los nutri-
mentos deseados.
Educoción del pociente: enfermedodes transmitidos por
olimentos contomi nodos
o Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los
procedimientos adecuados de limpieza y manipulación de al!
mentos.
Para más infunnación
. Cystic Fibrosis Foundation
http://w.ctr.org/
¡ Food and Drug Administration (FDA)
http://m.fda. gov / cder / drug / infopage/pancreatic-drugs,/
default.htm
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¡ Pancreas
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 SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁIICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 509

TRASPLANTE DE PANCREAS
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
MUESÍRA DEt PROCTSO DT ATENCIÓN NUTRICIONAL

El trasplante de islotes pancreáticos puede ser una opción üable para
pacientes con diabetes tipo I que no tienen conciencia de la hipoglu-
cemia, a pesar del máximo cuidado (Onaca et al., 2007). Asimismo,
puede restaurar la función endocrina del páncreas, la secreción
endógena de insulina y la independencia de insulina en más del
80 Vo de los pacientes, con recuperación del metabolismo de la glu-
cosa, proteínas y lípidos (Bertuzzi et al., 2006). Aluda a disminuir la
nefropatía, la retinopatía leve o temprana y la neuropatía.
El trasplante de páncreas solo implica el traslado del páncreas de
Ingesüón onl insuficiente de alimentos y bebidas
Datos de voloración: [os registros de ingestión dietética anteriores a[
trasptante indican consumo oral deficiente de atimentos y bebidas;
estado posterior a[ trasptante, 21 días con nutríción enterat; desea
intentar atgunos tíquidos y atimentos btandos.
Di og n ósti co n utri ci on a l (PES).' i n gesti ón ora I i nsufi ciente de ati men -
tos y bebidas por [a incapacidad para [a alimentación oral después del
trasptante, como [o demuestran tos 14 días con nutrición enteral;
ahora soticita un intento de ingestión orat.

un cadáver a un indiüduo cuyos riñones se dañaron por la diabetes. Inte¡vencíón: suministro de atimentos y nutrimentos. 0frecer uno o dos
El trasplante simukáneo de páncreas y riñones incluye el injerto de alimentos en las comidas o con pocas horas de diferencia durante [a
ügitia; aumentar en forma gradual e[ consumo de atimentos según
riñón y páncreas de un cadáver al mismo tiempo, lo que a menudo
[a tolerancia. Educar sobre e[ papel de [a nutrición en [a satud y recupe-
conduce a prescindir de la diálisis y la dependencia de insulina. Otra
nción hepática; anatizar maneras para progresar en [a atimentación ora[
opción es la cirugía pancreática después de la renal, al igual que el y abandonar [a nutrición enterat.
trasplante de células de los islotes o células B aisladas. Las células del
Vigilancio y evaluoción: mejoría en e[ apetito. 5in náusea ni efectos
islote pancreático son muy sensibles a la hipoxia, lo que contribuye a cotaterates inesperados después de [a operación. Recuperación graduaI
la escasa producción del islote, fenómenos inflamatorios y muerte del peso habitual y toterancia de [a ingestión oral más próxima a[ nive[
celular durante el periodo temprano posterior al trasplante (Lau et deseado.
al., 2009). El trasplante pancreático es una oPeración mayor, con
riesgo de hemorragia, infección y reacciones a la anestesia. Deben
tomarse fármacos contra el rechazo durante mucho tiempo y tiene
muchos efectos adversos.
El trasplante del páncreas completo supone un riesgo considera-
INTERVENCION
ble de complicaciones quirúrgicas y posoperatorias (Meloche, 2007). .t-
El trasplante de células del islote tiene menos efectos colaterales,
pero no logra el control ideal de la glucosa. La función persistente A oBJETrvos
del injerto mejora el control de la glucosa y eüta los fenómenos hipo-
Preoperatorios: cubrir las necesidades nutricionales; mejorar las
glucémicos (Onaca et al., 2007). Los beneficios del trasplante de
resenas üscerales de proteínas; y mantener el tejido magro. El
células del islote incluyen mejor control de la HbAlc, menor riesgo
manejo nutricional de los sujetos aptos Para el trasplante incluye
de hipoglucemia recurrente y menor incidencia de complicaciones
tratamiento de la función renal y la obesidad, ya que un IMC > 27
diabéticas, cualquiera que sea el estado de independencia de la insu-
kg,/m2 puede retrasar la cicatrización de las heridas'
lina (Bertuzzi et al., 2006).
Posoperatorios: apoyar la supervivencia del injerto; promover
la cicatrización de heridas; y mejorar o mantener el estado nutri-

,r VALORACIó{, VIGILANCIA cional.

Y EVALUACION
Marcadores genéücos: el trasplante pancreático es necesario en la
diabetes tipo l, cuyo origen es genético (Amnican Diabetes Associa-
tion,2009).
De largo plazo: disminuir en forma progresira la NPC durante el
primer año para alcanzar el estado nutricional óptimo. No ganar
peso. Evitar complicaciones como gastroparesia, hipertensión,
hiperlipidemia, hiperglucemia y osteoporosis. Lograr el control
casi normal de la glucemia y concentraciones normales de HbAlc
sin riesgos de hipoglucemia grave (Meloche, 2007).
Ó ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Ctínica/antecedentes I&E Hemoglobina y . Preoperatorios: satisfacer las necesidades nutricionales; mejorar

Presión arterial hematócrito las reservas proteínicas üscerales; y mantener el tejido magro'
Talla
Temperatura Fe sérico ¡ Posoperatorios: el control de los hidratos de carbono es impor-
Peso, seco Amilasa sérica tante si hay diabetes o hiperglucemia; utilizar la dieta con cui-
Índice de masa cor-
Pruebas de Amilasa urinaria dado para evitar la hipoglucemia en sujetos que reciben
poral (sólo si se drena la
laboratorio insulina.
Antecedentes dieté- vejiga)
ticos Glucosa
Na*, K
Cambios y objetivos Nitrógeno ureico san- Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
ca2t, Mg2*
ponderale§ guíneo, creatinina
. Véase la Tabla &15.
510 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABLA 8-15 Fármacos administrados después det trasptante de páncreas

Fármaco Descripción

AnaIgésicos Los anatgésicos se indican para reducir e[ do[or. E[ uso protongado puede afectar nutrimentos, como [a vitamina C y e[
ácido fólico; ügilar con cuidado cada fármaco específico.
Azatiopri na La azatioprina puede causar leucopenia, trombocitopenia, úlceras bucates y esofágicas, anemia macrocítica, pancreatitis,
vómito. dianea y otros efectos adversos comptejos. Algunas veces son necesarias [a comptementación con fotato y
otras modiñcaciones dietéticas (dieta tíquida o btanda, complementos orates). E[ fármaco actúa por reducción del
número de linfocitos T; a menudo se prescribejunto con prednisona para [a inmunosupresión convencionat.
Corticoesteroides (pred nisona Los corticoesteroides como prednisona e hidrocortisona se indican como inmunosupresores. Los efectos adversos inclu-
o hidrocortisona) yen aumento del catabotismo de proteínas. equitibrio negativo de nitrógeno, hiperfagia, útceras, disminución de [a
toterancia a [a gtucosa, retención de sodio, retención de tíquido y atteración de [a absorción de catcio con osteoporo-
sis. Pueden provocar síndrome de Cushing, obesidad, atrofia muscular y aumento de [a secreción gástrica. Atgunas
veces se requieren consumo más alto de proteína y más bajo de hidratos de carbono y sodio.

Cic[osporina La cictosporina no induce retención de sodio tan intensa como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más
efectivas que las orates. Los efectos adversos frecuentes son náusea, vómito y dianea. También hay hipertipidemia,
hiperglucemia e hiperpotasemia; disminuir e[ consumo de grasa, sodio y potasio, si es necesario. Atgunas veces es
preciso reponer eI magnesio. EI fármaco es nefrotóxico; es conveniente una dieta controtada para nefropatÍa. E[ con-
sumo de ácidos grasos omega-3 durante e[ tratamiento con cictosporina atenúa los efectos tóxicos (como presión
arteriaI elevada y daño renat) de este fármaco en receptores de trasptante (Tsipas y Morphake, 2003). Evitar e[ uso de
[a hierba de San Juan.
Diuréticos Los diuréticos como furosemida pueden ocasionar hipopotasemia. La espironolactona ahorra en reatidad potasio; vigilar
de cerca los cambios farmacológicos. En general, evitar e[ uso concurrente de fenogreco, yohimbe y ginkgo.
Enzimas pancreáticas Las enzimas pancreáticas son necesarias si recurre [a pancreatitis luego det trasplante.
In munosupresores Los inmunosupresores como muromonab (0KT3) y globutina antitimocito son menos nefrotóxicos que [a ciclosporina,
pero pueden causar náusea, anorexia, dianea y vómito. Vigilar con cuidado. También pueden ocasionar fiebre y esto-
matitis; modificar [a dieta según se requiera.
Insutina La insulina puede ser necesaria durante los episodios de hipergtucemia. Vigitar [a aparición de síntomas de hipogtucemia
durante su empleo; enseñar a[ paciente formas de autotratamiento.
Tacrotimus (FK506) E[ tacrotimus suprime [a inmunidad por [infocitos T; es 100 veces más potente que [a cictosporina. por [o que se requie-
ren dosis menores. Los efectos adversos inctuyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hipergtucemia; ajus-
tar [a dieta en consecuencia mediante control de hidratos de carbono y aumento del consumo de potasio.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos un equipo multidisciplinario para maximizar la calidad de üda a
largo plazo.
¡ No deben usarse plantas medicinales ni complementos boánicos
sin comentarlo antes con el médico.
o La hierba de SanJuan interfiere con el metabolismo de la ciclos-
Educocíón del pocíente: enfermedades tronsmitidos por
porina y no debe emplearse después del trasplante.
olí m entos contam¡ n odos
o Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los pro

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.

Y MANEJO DE LA ATENCION
Para más informadón
Promover la actiüdad para eütar el aumento de peso excesivo; es
o E-medicine
http:,/emedicine.medscape.com / article / 429 40&-overvew
frecuente un incremento de 6 a 13.5 kg.
¡ Insulin
Analizar el estrés quinirgico. Activar el equilibrio proteínico posi- http://www. insulin-free.org,/
tivo en el corto plazo para favorecer el anabolismo ylacicatnza- ¡ Mayo Clinic-Pancreatic Transplant
ción de la herida. http: / / w.mayoclinic.com/health/pancreastransplant/DA00047
A largo plazo, seguir un plan dietético bajo en colesterol y ácidos o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
grasos saturados. http:,/diabetes.niddk.nih. govldm/pubs/pancreaticislet/
El dolor abdominal súbito, la fiebre y el aumento de amilasa y ¡ NlH-Genetics of Diabetes
http://www.ncbi.nlm.nih.gov,/bookshelf/
glucosa son signos de pancreatitis, incluso después del trasplante.
br.fcgi?book : diabetes&part=A987
Deben notificarse de inmediato estos signos de advertencia al
¡ University of Minnesota-Diabetes Insritute
médico. http://www.diabetes.umn.edu,/diabinst,zvideolindex.html
Los problemas después del trasplante incluyen complicaciones . USC Pancreatic Transplant Program
diabéticas, pérdida ósea y falla del injerto pancreático. Se requiere http:,/www.pancreastransplant.org,/
 sECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁIICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 57I
LauJ, et al. Oxygenation ofislets and its role in transplantation [published
TRASPLANTE DE PÁNCREAS: REFERENCIAS online ahead of print September 9, 20091. Cun Opin Organ Transplant.
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rÍeús. Nutr Clin Pract. 22'.485, 2007.

SÍITI DROM E DE ZOLLING ER-ELLISON

ción gástrica de ácido en pacientes con SZE preüenen la muerte y

favorecen la supervivencia prolongada (Quatrini et al., 2005).
La resección de los gastrinomas localizados eüta a menudo la
Vesícula biliar_ hepático común
resección quirúrgica extensa y se acompaña de excelentes resultados
de largo plazo (Mortellaro et a1.,2009)' La gastrectomía total se
Conducto cístico
resen'a para pacientes con comPromiso tumoral extenso de la pared
Conducto colédoco
gástrica o personas con hemorragia urgente.
Esfínter pilórico

VALORACTÓry, VIGILANCIA
Y EVALUACION
Conducto
Páncreas
pancreático
accesorio
Conducto pancreático
Papila

Marcadores genéticos: la enfermedad es más frecuente en perso-

Duodeno
nas con un trastorno hereditario llamado neoplasia endocrina
I
múltiple tipo (NEM l). Evaluar si hay antecedentes familiares
de hiperparatiroidismo, nefrolitiasis o gastrinoma'
Úlceras causadas Por síndrome
de Zollinger-Ellison CtÍnica/antecedentes PA Ca2* (casi siempre
Prueba negativa aumentado)
Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co. Tálla Albúmina
para H. lrylori
Peso
Endoscopia GI H&H
IMC K (disminuido)
superior
DEIINICIONES Y ANTECEDENTES ¿Pérdida de peso? Centelleografía del Mg*
Antecedentes dieté- NUS
receptor para
ticos Insulina sérica
El síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) es una enfermedad grave somatostatina
I&E Gastrina sérica
con un tumor ulcerogénico (gastrinoma) de las células 6 de los islo- Radioinmunoen-
Dolor abdominal Triglicéridos, coles-
tes pancreáticos de Langerhans; las células producen gastrina. Casi sayo de gastrina
ardoroso terol
todos los pacientes con SZE tienen hipersecreción marcada de TC
Náusea, vómito
ácido gástrico y ulceraciones en esófago, estómago, duodeno y Glucosa
Reflujo gastroesofá-
yeluno. Es más frecuente en los varones de 30 a 50 años de edad. El Pruebas de
gico grave
SZE se desarrolla en menos del I Vo de todos los pacientes con [aboratorio
Pirosis
úlcera duodenal. Equilibrio de N
Diarrea o malabsor-
El gastrinoma causante de SZE es el tumor pancreático endo- Nat
ción
crino sintomático maligno más frecuente (Gibril yJensen, 2005).
Muchas veces se acompaña de diarrea secretora. Un hecho intere-
sante es que a menudo la producción de insulina se incrementa en
las células p. De todos los casos, 60 % ocurre en varones; dos tercios INTERVENCIóN
a-
de los casos son malignos. La metástasis diseminada indica mal
pronóstico. 3 oBJETIVos
Los tumores carcinoides gástricos en indiüduos con SZE de larga
evolución pueden ser sintomáticos y agresivos, algunas veces con ¡ Eliminar la secreción gástrica de ácido para disminuir los sínto-
meráshsis al hígado; requieren tratamiento médico prolongado' La mas ulcerosos, casi siempre con fármacos. En ocasiones esrá indi-
curación del gastrinoma o la inhibición adecuada de la hipersecre- cada la intervención quirurgica Para extirPar el tumor.
 572 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMTENTo
'¡uursmR oEL pnocEso DE ATrNcréN NurnrcroNAr
Función gastrointestinaI anormal
Dotos de valoración: registros de ingestión dietética, diarrea, estea-
tonea. pérdida de peso, náusea y vómito.
Diagnóstico nutricionol (PES): función GI anormal relacionada con pro-
ducción excesiva de gastrina, demostrada por un gastrinoma, con pér-
dida de peso, náusea, vómito, dianea y esteatorrea.
Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Aportar atimen-
tos fácites de tolerar, bajos en ácido.
Vigilancia y evoluoción: ügil.ar La ingestión de atimentos (diario o
historiaI de atimentos).
¡ Resolver la malabsorción y disminuir la diarrea.
r Disminuir los problemas de disfagia y reflujo.
¡ Prevenir las complicaciones como el estrechamiento esofágico o
la perforación gastrointestinal.
¡ Tratar o reducir el cáncer, el cual puede encontrarse hasta en
25 Vo de los casos.
ALIMENTOS Y NUTRICION
Cambiar el consumo de fibra, sazonadores y texturas, según se
requiera. Disminuir la ingestión de alimentos ácidos si no se tole-
ran (comojugos cítricos, productos de tomate).
Modificar la modalidad de alimentación a la alimentación por
sonda, como la instalación de una ye¡rnostomía, en caso necesario.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
I Se usan inhibidores de la bomba de protones (IBP) para tratar los
trastornos relacionados con el ácido. La administración de estos
fármacos preüene en ocasiones la necesidad de tratamiento qui-
rúrgico (Hirschowitz et al., 2005). Hay que tomar omeprazol (Pri-
losec), esomeprazol (Nexium), lansoprazol (Prevacid)
pantoprazol (Protonix) antes de las comidas. Es posible que las
cifras de hierro y vitamina Br2 sean bajas. El rabeprazol (Acifex) ya
se sometió a pruebas y tiene menos efectos colaterales que algu-
nos de los otros IBP (Baldwin y Keam, 2009).
. Es posible que se requiera quimioterapia cuando no es factible la
extirpación quirúrgica de los tumores. Pueden usarse estreptozo-
TRnyonnos BlrAREs
CIRROSIS BILIAR
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 2
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La cirrosis biliar también se conoce como hepatitis colangiolítica
(ictericia obstructiva). La prevalencia mundial es de dos a cinco casos
por cada 100 000 personas. Los síntomas incluyen prurito, ictericia e
hipertensión porta. La atresia biliar es resultado de un proceso infla-
cina (Zanosar), 5-fluoruracilo (Adrucil) o doxorrubicina (Doxil).
Debe mantenerse Ia vigilancia de efectos colaterales.
r Thmbién pueden usarse octreótido o interferón.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
r No deben consumirse plantas medicinales ni productos botánicos
sin comentarlo antes con el médico.
EDUCACIÓN NUTRTCIoNA!, AsESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Explicar las modificaciones de fibra dietética adecuadas.
t Explicar cómo la malabsorción afecta el estado nutricional. Reü-
sar la limitación del consumo de grasa, según sea adecuado para
el paciente.
r Disminuir los alimentos ácidos puede resultar más tolerable;
explicar las maneras de ajustar las recetas o elegir las opciones
adecuadas.
Educoción del paciente: enfermedodes transmiüdos por
o lí m entos conta mi n odos
o Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los
procedimientos adecuados de limpieza y manipulación de ali-
mentos.
Para nás inJi»mació*
. NIDDK
http: // digestive. niddk. nih. govlddiseases/pubs/zollinger/
SÍNonOmT DE zoLLINGER.ELLIsoN: REFERENcIAS
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long-term sur.vittal. J Clin Gastmentool. 39:376,2005.
matorio que afecta los conductos biliares intrahepáticos y extrahepá-
ticos, lo que causa fibrosis y obstrucción de la vía biliar con desarrollo
de cirrosis biliar en lactantes (Tang et al., 2005).
La cirrosis biliar primaria se caracteriza por destrucción progre-
siva de los conductos biliares intrahepáticos; afecta sobre todo a
mujeres maduras. Es probable que factores autoinmunitarios influ-
 SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTiCOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 513

yan para desencadenar la enfermedad en personas con suscePtibili-

I4UTSTRA DEL PROCESO OC ATTilCIÓN NUTRICIONAL
dad genética; la susceptibilidad genética es un factor predisponente.
Los factores ambientales (infección, sustancias químicas, taba- Parámetros de [aboratorio retacionados con [a nutrición alterados
quismo) también pueden ser relevantes. Los xenobióticos ambienta-
Dotos de valoroción: diagnóstico de cirrosis biliar con presencia de
les pueden agravar la debilidad genética en los mecanismos
anticuerpos antjmitocondriales; bitinubina y fosfatasa atca[ina etevadas'
reguladores inmunitarios, con la alteración inmunitaria consecuente
Diagnóstico nutricion ol (PES,).' resuLtados de [aboratorio retacionados
(Gershwin y Mackay, 2008). La cirrosis biliar primaria relacionada
con [a nutrición alterados por cirrosis biliar con cotestasis, como se
con otras enfermedades autoinmunitarias, como el síndrome de Sjó- refleja en los anticuerpos antimiticondriates, y concentraciones attas
gren, esclerodermia, fenómeno de Raymaud o síndrome CREST, se de bitjnubina y fosfatasa alcatina.
considera una enfermedad autoinmunitaria específica del órgano. Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: usar aHmentos
La osteoporosis es más frecuente en esta población (Guanabens et ricos en antioxidantes, suptementos de ütaminas [iposotubles.
al., 2005) y también es frecuente encontrar enfermedad celiaca Vigilancio y evaluoción: vigitar los vatores de [aboratorio.
(Duggan y Duggan, 2005).
Se ha propuesto que la homocisteína participa en la patogenia de
la enfermedad (Ebrahimkhani et al., 2005). En pacientes sintomáti-
cos, la edad avanzada, las concentraciones elevadas de bilirrubina y . Tratar trastornos relacionados (como el síndrome de Sjógren o la
la disminución de las concentraciones de albúmina séricas acortan la
enfermedad celiaca).
supervivencia. La cirrosis biliar primaria progresa con lentitud y
puede llevar a la insuficiencia hepática, en la cual el trasplante es el
único tratamiento efectivo.
Ó ALIMENTOSY NUTRICIóN

¡ Aumentar el consumo de vitamina D y calcio como protección

vAtoRAcrÓry, VIGTLANcIA
contra la osteopenia. Es posible que la ütamina K también tenga
Y EVALUACION
una función importante en la protección de la salud ósea; puede
complementarse en estos casos (Plaza y Lamson, 2005). Usar
fuentes miscibles en agua de ütaminas A, D, E y K en caso de
esteatorrea.
r Reducir el colesterol y las grasas saturadas en la hipercolesterolemia.
. Asegurar el consumo adecuado de zinc en la dieta.
Marcadores genéücos: el Ht A participa en la determinación de la o Disminuir las concentraciones eleradas de homocisteína, que pa-
susceptibilidad a la cirrosis biliar primaria (Invemizzi et al., 2008). recen agravar el desarrollo de fibrosis hepática, y asegurar que la
Thmbién se estudian los polimorfismos del receptor para ütamina D. dieta contenga cantidades apropiadas de ácido fólico y vitaminas
Bo y Brz (Ebrahimkhani et a1., 2005).
C[ínica/antecedentes Pruebas de Transglutaminasa ¡ Si el paciente también tiene enfermedad celiaca, se omite el glu-
[aboratorio tisular (para
Talla ten de la dieta (p. ej., trigo, centeno, cebada). El inicio de una
enfermedad
Peso Anticuerpos antimi- dieta sin gluten puede ayudar a resolver la anemia ferropénica, el
celiaca)
IMC tocondriales prurito y los valores elevados en las pruebas bioquímicas.
Globulina ¡
Antecedentes dieté- Bilirrubina (aumen- Controlar el consumo de hidratos de carbono si hay hiperglucemia.
Glucosa
ticos tada)
ca2*, Mg2*
Ictericia Fosfatasa alcalina
Na*, Kt Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
¿Hipertensión por- (aumentada)
Colesterol (elevado)
tal? ALI, AST r La administración prolongada de ácido ursodesoxicólico (UDCA)
Ceruloplasmina
Prurito Albúmina, transtire- en pacientes con cirrosis biliar primaria se relaciona con benefi-
Xantomas tina cio en la supervivencia y retraso del trasplante hepático. El ácido
Colangiografía TP (disminuido) ursodesoxicólico es el único fármaco conocido que disminuye el
Biopsia hepática Homocisteína sérica
ritmo de progresión. Cuando éste es inefectivo, la colestiramina
Transferrina es el fármaco de elección y disminuye los ácidos biliares, aunque
puede ocasionar enrctos o estreñimiento.
o La budesonida es un glucocorticoide que puede ser útil cuando
se administra con UDCA para mejorar el estado hepático (Rautiai-
nen et al., 2005). Con frecuencia hay ganancia de peso y mayor
INTERVENCIóN apetito.
l- o El bezafibrato es un fármaco que reduce los lípidos sanguíneos;
* oBJETrvos en algunos estudios se demostró que beneficia a los pacientes con
cirrosis biliar primaria (Akbar et al., 2005).
Corregir la diarrea, esteatorrea, desnutrición y osteomalacia. Es
importante eütar la pérdida de densidad ósea, ya que es frecuente Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
la deficiencia de ütamina D.
Limitar o controlar los síntomas. Prevenir la progresión hasta la ¡ No deben usarse plantas medicinales ni complementos boránicos
etapa terminal de la enfermedad hepática cuando sea posible. sin comentarlo antes con el médico.
Impedir o corregir las deficiencias de zinc y ütaminas. r Las dosis altas de ütamina E (tocoferol) elevan las transaminasas.
 574 NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
a
3 EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
o Analizar la función de las sales biliares en la absorción de grasa y
vitaminas liposolubles. Si se usan complementos, tal vez sean
necesarias formas miscibles en agua.
. Es importante proteger la densidad mineral ósea. Reüsar la fun-
ción de fármacos, calcio y ütamina D en la salud ósea (Plaza y
Lamson, 2005).
Educacíón del paciente: enÍermedades tronsmítidas por
o li mentos contdmi n odos
. alimentación por sonda, deben enseñarse los pro
Si es necesaria la
cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.
Para más informcrción
¡ Mayo Clinic-Primary Biliary Cirrhosis
http: //ww. mayoclinic.coml health/primary-biliary-cirrhosis/DS00604
¡ Medicine Net
http://w. medicinenet.com/primary-biliary-cirrhosis/article.htm
CO LESTASIS
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La colestasis implica la reducción del flujo biliar y un trastorno
hepático con bilirrubina mayor de 2.0 mgl100 ml. La alteración
del flujo de bilis causa retención intracelular de los constituyentes
biliares. Las causas hepáticas de colestasis incluyen hepatitis üral,
enfermedad hepática alcohólica, hemocromatosis y hepatitis auto-
inmunitaria. Las causas biliares incluyen colangitis esclerosante
primaria (en la cual los conductos biliares intrahepáticos y/o extra-
hepáticos presentan inflamación y fibrosis), coledocolitiasis, cirrosis
biliar primaria y atresia biliar. También ocurre en la enfermedad
intestinal inflamatoria (Huang y Lichtenstein, 2005). En ausencia
de estimulación del tubo digestivo, es necesaria la nutrición paren-
teral prolongada.
La colestasis interfiere con la excreción de las sales biliares nece-
sarias para la emulsificación y absorción de la grasa dietética. La
secreción biliar reducida afecta la formación de micelas, indispensa-
ble para la digestión de la grasa por efecto de las enzimas pancreáti-
cas. Son frecuentes las deficiencias y alteraciones de vitaminas y
minerales, sobre todo cuando la colestasis es significati . Es proba-
ble que haya deficiencia de zinc, magnesio y calcio porque esrán uni-
dos con Ia albúmina y el hígado no trabaja en forma apropiadai
Puede haber deficiencia de ütaminas liposolubles A, D, E y K. Una
preocupación particular es la ütamina E, la cual circula en el cuerpo
casi exclusivamente unida con las fracciones de lipoproteínas.
En la colestasis crónica con obstrucción biliar hay hiperlipidemia
y acumulación de cobre; el manganeso puede acumularse en el cere-
CIRROSIS BILIAR: REFERENCIAS
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bro; hay que eütar el consumo excesivo de cobre o manganeso. La
sobrecarga hepática de cobre en pacientes con NPC ocurre por la
colestasis crónica en la enfermedad hepática acompañada de NPC,
cualquiera que sea la duración (Blaszyck et al., 2005).
La NPC crónica puede inducir esteatosis e inflamación del
hígado, sobre todo en pacientes con síndrome de intestino corto. Se
ha propuesto la deficiencia de colina en las soluciones parenterales
como causa de trastorno hepático. Cuando se usa NPC puede haber
ictericia colesásica por falta de nutrición enteral y estimulación
biliar. En pacientes que reciben nutrición parenteral en casa, la pre-
valencia de enfermedad hepática aumenta con la duración.
Los signos y sÍntomas de colestasis incluyen glositis por deficien-
cia de vitaminas del complejo B, deficiencia de proteína y hierro,
tendencias hemorrágicas por insuficiencia de vitaminas C o K y fla-
tulencia. Los pacientes con esteatorrea se benefician con una dieta
baja en grasa o el uso de TCM. Los síndromes con colestasis intrahe-
pática pueden atenuar el flujo biliar sin obstrucción evidente de las
vÍas biliares; los constituyentes biliares se acumulan en el hígado y
la sangre.
El ácido ursodesoxicólico y el apoyo nutricional adecuado son los
tratamientos usuales; el trasplante hepático se practica sólo en casos
graves (Huang y Lichtenstein, 2005). Según sea la causa (como efec-
tos de fármacos, ictericia posoperatoria, sepsis, NPC o colecistitis no
litiásica), el tratamiento incluye eliminación de los fármacos nocivos;
atención de apoyo; antibióticos de amplio espectro con drenqje de
líquidos infectados; ajustes de la NPC, incluidos el cambio cíclico y la
limitación de hidratos de carbono; y colecistectomía.
 sEccIÓN 8 . TRASToRNOs HEPÁIICOS, PANCREÁTIC05 Y BILIARES 575

f VALoRACI0U, VIGILANCTA
Y EVALUACION
Ó ALIMENTOsY NUTRICIóN

o En casos crónicos tal vez se requiera l0 Vo a 20 % de calorías adi-

cionales. Los lactantes necesitan más calorías, y los adultos tien-
den a usar mal los hidratos de carbono. En las etapas agudas hay
que utilizar glucosa [V para evitar la hipoglucemia y el catabo,
lismo de proteínas.
Marcadores genéticos: como los transportadores de casete de o En las etapas agudas, los lactantes necesitan 1.0 a 1.5 g de pro
unión con AIP (ABC) son importantes para la secreción normal teína/kg. Los niños, adolescentes y adultos requieren 0.5 a 1.2 g
de bilis, los defectos hereditarios y adquiridos en el transportador de proteÍna,/kg; deben aumentarse las fuentes de aminoácidos de
ABC tienen un papel central en la patogenia de la colestasis cadena ramificada. En casos crónicos deben incluirse 3 g de pro
(Trauner et al., 2007). teína/día en lactantes y I a 1.5 g/kg en adultos.
o Complementar con ütaminas y minerales, sobre todo ütaminas
Ctínica/antecedentes arañavisiblesen Caroteno sérico liposolubles. Se requieren ütamina D y calcio en caso de osteope-
la piel (aumentado o
Tálla nia. Algunas veces se necesitan zinc y selenio.
Peso
Náusea disminuido) o Las comidas pequeñas y frecuentes y los bocadillos son más tole-
Flatulencia NUS, creatinina rables que las comidas abundantes.
Índice de masa cor-
poral
Hemoglobina y . Emplear nutrición enteral (si es posible) si la NPC produjo coles-
Pruebas de hematócrito tasis. Si es necesaria la NPC, puede ser útil el uso temprano de
Antecedentes dieté-
laboratorio Fe sérico
NPC cíclica. Evitar los excesos de cobre (Blaszyck et al., 2005) en
ticos
Albúmina, transtire- las soluciones.
Ascitis Colesterol, triglicé-
tina
Edema ridos (t)
Globulina
I&E TP (prolongado) Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Amilasa, lipasa
Ictericia AST, AUr (1)
Manganeso sérico o Por ahora, el ácido ursodesoxicólico es la opción farmacológica
Heces pálidas Bilirrubina (1,
Zinc sérico más alentadora para disminuir la progresión de la enfermedad y
Depósitos amarillos > 2 mgl100 ml)
Na+, K+ debe utilizarse en dosis relatilamente altas (20 a30 mg/kg/día)
adiposos en la Somatomedina C
ca2', Mg2* (Huang y Lichtenstein, 2005).
piel Fosfatasa alcalina
o El tratamiento del prurito por colestasis emplea resinas de inter-
Hemorragia fácil (t)
cambio para unión con ácidos biliares, como colestiramina o
Pequeños vasos GGT (muy alta)
colestipol (Huang y Lichtenstein, 2005). Usar con una dieta baja
sanguíneos en
en grasa e incrementar el consumo de líquidos y fibra. Los efectos
adversos incluyen estreñimiento, náusea o vómito.
o se requieren formas miscibles en agua
En la colestasis algunas veces
INTERVENCIÓN de ütaminas A, D, E y K Los ejemplos de dosificación para üta-
.4. mina A son 25 000 a 50 000 Ul/día en Aquasol A; la dosis de

3 oBJETrvos ütamina D es de 12 000 a 50 000 Ulldía durante un mes; y la üta-

a Promover el retorno de la función hepática y el flujo biliar normales.
a Tratar la malabsorción de grasas y la deficiencia de cualquier
nutrimento.
Corregir la esteatorrea, hemorragia GI y sobrecarga de cobre,
cuando existe.
Impedir o corregir la insuficiencia hepática, osteomalacia u osteo-
porosis.
a Corregir los excesos de nutrimentos (P. ej., manganeso).
a Preparar para una operación cuando esté indicado.
MUESTRA DEL PROCTSO D§ ATENCIóN NUTRICIONAL
mina E puede administrarse en dosis de l0 a 25Ul/kgal día. Una
vez que se reponen las reserr"¿s y se resuelve la colestasis, puede
suspenderse la complementación.
¡ Los fármacos con efectos colestásicos conocidos incluyen estróge-
nos y esteroides anabólicos, clorpromazina, eritromicina y oxipe-
nicilinas.
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
o No deben consumirse plantas medicinales ni complementos borá-
nicos sin comentarlo antes con el médico' Algunos remedios her-
barios pueden causar lesión hepática colesrásica, como celidonia
mayo¡ glicirrizina y chaparral.

Infusión de nutrición parenteral central excesiva á

IT
Dotos de voloroción: los registros de ingresos indican que [a solución
de NPC rebasa los requerimientos catóricos.
Diognóstico nutricionol (PfS).' exceso de sotución para NPC, rebasa
las necesjdades catcutadas, según [o demuestra [a cotestasis.
Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Cambiar [a sotu-
ción de NPC para cubrir y no rebasar las necesidades catóricas.
Vígiloncío y evoluación: vigil.ar et aporte de NPC según las necesida-
des catcutadas; evatuar parámetros de laboratorio, peso. función
hepática.
EDUcAcIóN NurRIcIouAL, AsEsoRÍA Y
MANEJO DE LA ATENCIÓN
Reüsar la función de la grr¡sa en los procesos metabólicos norma-
les; simplificar la explicación referente a la absorción de ütami-
nas liposolubles y otros nutrimentos afectados por el hígado.
Explicar las formas de aumentar Ia saciedad con la dieta y recetas
apetecibles.
Analizar el uso de complementos de ütaminas y minerales de
venta libre, sobre todo en cuanto a la posible toxicosis si se toman
grandes dosis en presencia de enfermedad hepática.
516 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0
¡ El trasplante hepático funciona mejor en un paciente bien
nutrido. Hay que promover la tolerancia y el consumo adecuados.
Educación del pociente: enfermedades tronsmítidos por
d li m e n tos co nto mi n o d os
o alimentación por sonda, deben enseñarse los pro-
Si es necesaria la
cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.
Para más infonnación
o Characteristics ofLiver Disease
EN FERM EDAD VESICU LAR
DE LA
s DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La vesícula biliar, situada bajo el hígado, recolecta y almacena la bilis,
que esrá formada por sales biliares, electrólitos, bilirrubina, coleste-
rol y otras grasas. La bilis ayuda al intestino a digerir grasas y eliminar
productos de desecho, sobre todo mediante la bilirrubina. Pasa por
el conducto biliar hepático al duodeno a través del conducto colé-
doco. La bilis contiene 85 Vo a 95 Vo de agua; electrólitos (sodio,
potasio, cloro, bicarbonato, calcio, magnesio); ácidos biliares y bili-
rrubina; lecitina, colesterol y proteína. La pérdida de la bilis puede
causar malabsorción y mala digestión de grasa, desequilibrios elec-
trolíticos y excreción deficiente de fármacos o metales pesados.
La coleütiasis se define como la presencia de cálculos biliares. En
países desarrollados, al menos l0 % de los adultos blancos tiene cál-
culos de colesterol, sobre todo después de los 65 años. Las mujeres
muestran un riesgo dos veces mayor (Shaffer, 2005). También es
frecuente entre las personas que padecen hepatitis C, diabetes, obe-
sidad, embarazo, consumidores de estrógenos, insulina, anticoncep
tivos orales, colestiramina (Bini y McGread¡ 2005; Ko et al., 2005).
La dieta occidental con grandes cantidades de calorías, grasa e
hidratos de carbono refinados es otro factor. Pertenecer al grupo
étnico hispano o nativo americano predispone a la enfermedad
vesicula¡ al igual que la anemia drepanocítica y algunos otros rasgos
genéticos.
La litiasis vesicular es un trastorno hepatobiliar causado por des-
equilibrios bioquÍmicos en la bilis vesicular (Uppal et al., 2008).
Algunas vesículas biliares pueden concentrar la bilis de manera nor-
mal, pero no la acidifican. El resultado es que el calcio es menos
soluble en la bilis y se precipita. El aumento del consumo de magne-
sio 1Mg2t) parece reducir el riesgo de cálculos biliares sintomáticos
en varones (Ko, 008). La deficiencia de magnesio puede producir
dislipidemia e hipersecreción de insulina, lo cual facilita la forma-
ción de cálculos biliares (Tsai et al., 2008).
Los cálculos contienen sobre todo colesterol, bilirrubina y sales
de calcio. Hay dos formas de cálculos: de colesterol o de pigmento.
Los síntomas de la litiasis biliar incluyen dolor constante en la parte
superior del abdomen que aumenta con rapidez y dura entre 30
minutos y rarias horas, dolor en la espalda entre los omóplatos o bajo
el hombro derecho, náusea, vómito, distensión abdominal, intole-
rancia a los alimentos grasosos, eructos e indigestión.
Los cálculos biliares se forman cuando la vesícula no se contrae
por completo o con la frecuencia suficiente para vaciar la bilis; esto
http: //wwwumm.edu/liver/common.htm
o MerckManual-Cholestasis
http://wwwmerck.comlmmhe/secl0/ch 135,/ch I 35c.html
C0LESTASIS: REFERENCIAS
Blaszyck H, et al. Hepatic copper in patients receiving long-term total paren-
teral nutrition. rl Clin Gashosntercl.39:318, 2005.
Huang CS, Lichtenstein DR. Treatment of biliary problems in inflammatory
bowel disease. Cutr Treat Options GastmmtenL S:l17, 2005.
Trauner M, et al. MDR3 (ABCB4) defects: a paradigm for the genetics of adult
cholestatic syndromes. Semin Lfuq Dis. 27 :77, 2007.
NIVEL 2
puede ocurrir después de ingerir muy poco o luego de periodos de
inanición. Deben eütarse la pérdida rápida de peso o las dietas muy
restringidas. Las medidas preventivas incluyen un ritmo controlado
de pérdida ponderal, acortamiento del ayuno nocturno, manteni-
miento de una pequeña cantidad de grasa en la dieta e ingestión de
alimentos ricos en magnesio (nueces, proteína vegetal, frijoles, soya).
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar. En lugar de
una sola entidad clínica, la colecistitis es una clase de estados patoló
gicos relacionados con distintas causas, niveles de gravedad, evolu-
ciones clínicas y medidas terapéuticas. Con frecuencia, el factor
desencadenante son los cálculos biliares con poca inflamación, cica-
trización y engrosamiento. Si se extirpa la vesícula biliar, la absorción
de grasa se conserva, pero es menos eficiente porque la bilis no se
concentra.
La colocación endoscópica de una endoprótesis en la vesícula
biliar es efectir,a en sujetos con enfermedad vesicular que no son
indiüduos aptos para la intervención quirúrgica (Conway et
al., 2005). Sin embargo, la operación es necesaria en la mayor parte
de los casos. Se realizan más de 700 000 colecistectomías cada año
tan sólo en Estados Unidos (Shaffer, 2005).
La colecistectomía laparoscópica reduce la estancia en el hospital
y puede realizarse en pacientes con obesidad mórbida (Simopoulos
et al., 2005). La litotripsia con onda de choque extraco¡pórea tam-
bién es efectiva.
El cáncer vesictrlar no es frecuente, pero es más común en muje-
res que han tenido cálculos por muchos años. Deben considerarse
ictericia, dolor arriba del estómago, tumoraciones abdominales y fie-
bre. Por lo general, el cáncer vesicular se relaciona con un diagnós-
tico tardío, tratamiento insatisfactorio y mal pronóstico.
vAroRAcrÓu, VTGILANcTA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: el síndrome de Alagille es un trastorno
genético con mutaciones en los genes.;IAGI y NOTCH2; existen
muy pocos conductos biliares con función normal. Esto sucede
 SECCIÓN 8 . TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS Y BILIARES 577
bacteriano excesivo altera los ácidos biliares, de manera que no
en una de cada 70 000 personas. La activación del receptor pueden emulsificar las grasas.
nuclear hepático X (LXR) sensibiliza a los ratones a la cristaliza- . Prevenir la obstrucción biliar, el cáncer y la pancreatitis.
ción del colesterol en la vesícula biliar inducida por dieta litogé- e Si es necesario, aportar ütaminas liposolubles en caso de esteato-
nica; se requieren estudios en seres humanos (Uppal et rrea.
a1.,2008). o Incluir una fuente alimentaria rica en magnesio todos los días.
o EI ácido ascórbico afecta el catabolismo del colesterol en ácidos
Clínica/antecedentes Colangiografía por Bilirrubina (ele- biliares y el desarrollo de la enfermedad vesicular; hay que com-
resonancia mag- vada) plementar la dieta si es necesario.
Talla
nética AST, AfiT (¿eleva-
Peso
Gammagrama con das?)
IMC
ácido iminodia- Amilasa, lipasa
Antecedentes dieté- ALIMENTOS Y NUTRICION
cético hepatobi- (¿aumentadas?)
ticos
liar Albúmina, transtire-
¿Tolerancia a ali- En la colecistiti. ug,rdu algunas veces es necesario el a¡rno o una
(colecentelleo- tina
mentos grasosos? dieta baja en grasa. Se avanza a una dieta con pocos condimentos
grafia) Colesterol
Leucocitos y verduras formadoras de gas, los cuales causan distensión,
CPER Triglicéridos
Ictericia aumentan la peristalsis y provocan irritación.
Coledocoscopia (¿altos?)
Náusea, vómito Para el paciente con colecistitis crónica, debe recurrirse a una
H&H
I&E Pruebas de Nat, K dieta controlada en calorías y grasas para promover el drenaje de
Temperatura la vesícula biliar sin dolor excesivo. El paciente debe consumir
[aboratorio ca2t
TC o ecografía cantidades adecuadas de hidratos de carbono, sobre todo pec-
endoscópica l.lg2- {¿u4ol) tina, que se une con el exceso de ácidos biliares.
Fosfatasa alcalina Para el paciente con colelitiasis se indica una dieta alta en fibra ¡
(¿elevada?) cuando sea preciso, baja en calorías.
Asegurar un consumo suficiente de magnesio en nueces, salvado,
hipogloso, abadejo, espinaca, y frijoles negros, verdes o blancos.
Algunas veces es necesario reponer las ütaminas liposolubles en
INTERVENCIóN
¡ formas miscibles en agua.

3 oBJETIvos
Aumentar el consumo dietético de fuentes de ütamina C, como
frutas y.jugos cítricos. Si es necesario, indicar complementos.

Perder el exceso de peso, si es necesario. Evitar la pérdida rápida

de peso, que puede inducir la formación de cálculos biliares.
a Limitar los alimentos que causan dolor o flatulencia.
a Para el paciente con colelitiasis, corregir la malabsorción de grasa
causada por obstrucción e impedir el estancamiento en una vesí-
cula biliar lenta. La secreción biliar disminuida, estasis biliar, bacte-
rias, hormonas u hongos pueden causar problemas. El crecimiento
ilUESTRA OTL PROCESO DT ATENCIÓN NUIruCIONAL
Ingestión excesiva de grasa
Dotos de voloroción: tos registros de ingestión dietética indican
ingestión de atimentos fritos casi en todas tas comidas; comidas en
restaurantes de comida rápida seis o siete veces a [a semana; dotor
abdominal y en [a espatda, náusea, vómito durante tres días.
Diognósüco nutricionol (PfS).' ingestión desmedida de grasa por e[
consumo excesivo de atimentos fritos y comida rápida, según [o
demuestran et historiat dietético y los signos de cotecistitis.
Intervenciún: suministro de atimentos y nutrimentos. Ofrecer comidas
bajas en grasa; preparar para intervención quirúrgica. Educar sobre et
papeL de [a vesícula bitiar en e[ metabolismo de tas grasas. Asesorar
acerca de ta dieta posoperatoria (baja en grasa; tal vez sean más tote-
rabtes las comidas pequeñas y frecuentes) y e[ retorno graduat a una
dieta general que contenga más etecciones densas en nutrimentos y
bajas en grasa. Anatizar et pape[ de los minerates, como e[ magnesio,
en e[ mantenimiento de [a satud de [a vesícula biliar.
Vigiloncio y evaluoción: ügitar [a ingestión de alimentos (diario o
historial de alimentos). Evatuar [a resotución del dotor abdominat,
náusea y vómito después de [a intervención quirúrgica; toterancia para
ta dieta y consumo de atimentos con mayor densidad de nutrimentos y
menor cantidad de grasa.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r El ursodiol se obtiene del ácido biliar y aluda a disolver pequeños
cálculos de colesterol en un periodo de meses o años. Se toma
con alimento o leche. El ursodiol puede producir un gusto metá-
lico, dolor abdominal, diarrea leve o vómito.
r El potente inhibidor de la absorción del colesterol ezetimiba
reduce el contenido biliar de colesterol; es una medida promete-
dora para prevenir o tratar los cálculos de colesterol (Wang et
a1.,2008).
o El ácido ursodesoxicólico disminuye la saturación biliar de coles-
terol y la incidencia de cálculos biliares durante la pérdida de
peso y ayuda a prevenir la formación de cálculos biliares. Otra
alternativa es el orlistat.
. Algunas veces se administran antibióticos para corregir cualquier
infección. Hay que evaluar la necesidad de tomarlos con ali-
mento, leche u otros líquidos específicos.
. Pueden usarse analgésicos (meperidina [Demerol]) para aliüar
el dolor. Es posible que produzcan náusea, vómito, estreñimiento
y molestia gastrointestinal.
o Los anticonceptivos orales y estrógenos incrementan el riesgo de
cálculos biliares, sobre todo después del uso prolongado. Se ha
observado que el orlistat causa cálculos biliares en algunos pacien-
tes. El consumo de diuréticos tiazídicos también se vincula con
cálculos biliares (Leitzmann et al., 2005).
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
o Los remedios herbolarios, como la cúrcuma y la ula de Oregón'
pueden reducir la inflamación vesicular y aliüar la congestión
hepática.
518 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo
o No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos sin
comentarlo antes con el médico. La celidonia, menta, grama y
solidago se han recomendado para le enfermedad vesicular, pero
todavía no hay estudios clínicos que demuestren su eficacia.
ó $'#fil[i3HilTfli,tA,L'
ASE''RÍA
. Después de la colecistectomía, el consumo de grasa debe limitarse
dur¿nte larios meses para permitir que el hígado compense la
ausencia de la vesícula. t a grasa debe reintroducirse en forma gra-
dual; deben eütarse las cantidades excesiras de grasa en una comida.
Tlmbién deben incluirse más hidratos de carbono no refinados.
. Si la diarrea persiste después de la operación, hay que intentar
fármacos antidiarreicos, como loperamida (Imodium) y una
dieta alta en fibra para aumentar el volumen.
o Eütar el aluno y los esquemas de pérdida de peso rápida.
. En las personas sometidas a la extirpación de la vesícula hay que
medir la concentración de colesterol en forma periódica. Para
eütar la formación de nuevos cálculos, debe mantenerse un peso
corporal saludable.
Educación del paciente: enfermedodes tronsmiüdos por
oli m entos contami nddos
o alimentación por sonda, deben enseñarse los pro
Si es necesaria la
cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.
Para más información
¡ funerican College ofSurgeons-Cholecystectomy
http: //www.facs.orglpublic-info / operauo¡ / cholesys'pdf
¡ Bile Duct Diseases
http:,/www.nlm.nih.govlmedlineplus,/bileductdiseases.html
¡ National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
(NIDDK)-Gallstones
http:,/digestive.niddk.nih. gov,/ddiseases/pubs/ gallstones/index.htm
ENFERMEDAD VESICULAR: REFERENCIAS
Bini EJ, McGreadyJ. Prevalence ofgallbladder disease among persons with
hepatitis C virus infection in üe United S¡ares. Hepatolog. 4l:1029, 2005.
ConwayJD, et al. Endoscopic stent insertion into the gallbladder for symp
tomatic gallbladder disease in patiens with end*tage liver disease. G¿srr¿-
int¿st Endnsc. 61 :32, 2005.
Ko CW, et al. Incidence, natural history and risk factors for biliary sludge and
stones during pregnancy. Hepatolog. 4l:359, 2005.
Ko C1{. Magnesium: does a mineral prevent gallstones? Am J GastmenteroL
103:383, 2008.
Leitzmann ME et al. Thiazide diuretics and the risk of gallbladder disease
requiring surgery in women. Arch Intem. Med,.165:567, 2005.
Shafler EA. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the par-
adigm changed in the 2lst cent.ury? Cun Gastromterol Rtp. 7:132,2005.
Simopoulos C, et al. Laparoscopic cholecystectomy in obese patients, Oáes
Surg. 15:243,2005.
Tsai CJ, et al. Long-term effect of magnesium consumption on the risk of
symptomatic gallstone disease among men. Am J Gastroenl¿rol 703:375,
2008.
Uppal H, et al. Activation of liver X receptor sensitizes mice to gallbladder
cholesterol crystallization. Hepatobg. 47:1331, 2008.
Wang HH, et al. Effect of ezetimibe on the prevention and dissolution of cho-
lesterol gallston es. Gas tmenterolng. I 34:2 1 0 l, 2008.
 Trastornos endocrinos

FAcroREs pRINcIpALEs DE vlt-oRRcIón

Signos de alerta de [a diabetes tipo 1

o Adormecimiento, letargo, visión borrosa

o Sed intensa
o Micción frecuente
o 0tor frutat, dutce o similar a[ del üno en e[ atiento
o Cetonas o gtucosa en orina
o Respiración laboriosa e intensa
o Aumento de[ apetito
o Pérdida de peso repentina
o Estupor, inconciencia

Factores de riesgo de [a diabetes tipo 2

o Edad > 45 años

o Etnicidad: personas de raza negra, [aünos, nativos norteamericanos, asiáticos y de
0ceanía
o Antecedentes famitiares (padres o hermanos con diabetes mettitus)
I o Individuos habituatmente sedentarios
o Concentraciones de cotesterol de lipoproteínas de alta densidad < 35 mg/100 m[ y
trigticéridos > 250 mg/100 m[
o Antecedentes de diabetes mellitus gestacional o mujeres que dan a luz hijos > 4 kg
o Antecedentes de gtucosa en ayuno anormaI o prediabetes
o Hipertensión (presión arteria[ > 740/90 mm Hg)
o 0besidad con un índice de masa corporal > 25 kg/nz
o Síndrome de ovarios potiquísticos, otros trastornos retacionados con resistencia a
I o
[a insutina
Enfermedad vascutar

Valoracién en [a diabetes
o Valoración de alteraciones del estado de ánimo
r Antecedentes de anticoncepción, reproductivos y sexuates
- @M ¡
o Tratamiento actua[, fármacos, ptan de a[imentación y resuttados de [a ügitancia
ta glucosa y uso de [os datos oor e[ paciente
de

I o Patrones a[imentarios, estado nutricionaI y antecedentes ponderates;

, I y
desarro[[o v crecimiento en niños adotescentes

WM ¿ t Anreceoentes oe eJerctclo
o Antecedentes famitiares de diabetes y otros trastornos

ffi o
endocrinos
Frecuencia, gravedad y causas de las compticaciones agudas,
como cetoacidosis e hipogtucemia
520 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRAIAMIENTO
Antecedentes y tratamiento de otras anoma[ías, entre eltas
trastornos endocrinos y de [a atimentación
Infecciones: dérmicas, podáticas, dentates y genitourinarias
(previas y actua[es)
Pruebas de laboratorjo, síntomas y resultados de exámenes
especiates retacionados con e[ diagnóstico de diabetes
Factores del estito de üda, cutturales, psicosociates, educacionates
y económicos que modifican e[ control de [a diabetes
0tros fármacos que pueden modificar las concentraciones de
gtucosa en sangre
Programas terapéuticos previos (educación para e[ automanejo
de [a nutrición y diabetes, actjtudes e ideas sobre [a salud)
a Registros HbAlc previos
a Factores de riesgo para ateroescterosis: tabaquismo,
hipertensión, obesidad, distipidemia y antecedentes famitiares
a Síntomas de enfermedad cetiaca en pacientes diabéticos tipo 1
a Síntomas y tratamientos de compticaciones crónicas de ojos;
riñones; nervios; funciones genitourinaria (inctuida [a sexuat),
vesicaI y gastrointestinat; corazón; vascutatura períférica; pies;
y cardiovasculares vincutados con diabetes
Consumo de tabaco, atcohol o sustancias controtadas
SINOPSIS DE LA DIABETES MELLITUS
R.got ,
d.
teóasdeglucosa
Imagen LifeART, copyright o 2010. Lippincott WiLl.iams & Wil.kins. Todos
los derechos reservados.
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas carac-
terizadas por hiperglucemia que resulta de defectos en la secreción de
insulina, su acción o ambas cosas. La hiperglucemia de la diabetes se
relaciona con daño, disfunción e insuficiencia a largo plazo de varios
órganos, en particular ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sangui
neos. La diabetes afecta a 24 millones de estadounidenses; se calcula
que 54 millones tienen prediabetes v más de 200 000 personas mueren
cada año por complicaciones relacionadas (CDC, 2009; CMS, 2009).
Valoración de otras anomalías endocrinas
o Cambios en e[ tamaño de [a cabeza, manos o pies en e[ adutto
o Conciencia atterada: entumecimiento, hormigueo o parestesias
o Anorexia, náusea, dotor abdominat, malabsorción, gastroparesia
. Dolor óseo
o Atenuación de ta tibido, disfunción eréctit
o Diagnóstico de tiroidopatía u otro trastorno endocrino
o Disuria
o Bocio, exoftatmos, intolerancia a[ frío o cator
o Cefatea, convulsiones, síncope
¡ Desequitibrios hormonates (exceso o deficiencia)
. Hormonoterapia: hormonas anabó[icas (deI crecimiento,
andrógenas, sexua[es); hormonas catabóticas (deI estrés
[causantes de gtuconeogénesis a partir de proteínas], como
catecotami nas Iadrenatina. noradrenatina], gtucocorticoides
[cortisona, cortisol] o gtucagon)
o Hipergtucemia, hipog[ucemia
o Hipotensión posturat, debitidad
o Prurito, resequedad de piel o peto
o Disnea, disfonía
. Variaciones ponderates
La diabetes se divide en los tipos I y 2, diabetes mellitus gestacio-
nal (DMG) y otros tipos (véase la Tabla 9-1). La diabetes tipo 2, que
comprende 90 % de los casos de diabetes, se ve afectada por factores
genéticos y ambientales. Los tipos de diabetes que comprometen a
los niños y los adolescentes se describen en la Tabla 9-2.
La inflamación relacionada con la adiposidad y la resistencia a la
insulina tienen una participación sustancial en el desarrollo de la dia-
betes tipo 2 y el síndrome metabólico (Shah et al., 2008). La activa-
ción del factor B de transcripción nuclear se ha ünculado con varias
enfermedades inflamatorias, incluida la diabetes. Las especias
antioxidantes, plantas medicinales y ácidos grasos omega-3 aludan a
bloquear las vías inflamatorias.
Los aminoácidos también son importantes; permiten la señaliza-
ción celular, expresión génica y síntesis hormonal. Aunque se
requieren concentraciones fisiológicas de aminoácidos y sus meta-
bolitos (p. ej., óxido nítrico, poliaminas, glutatión, taurina, hormo-
nas tiroideas y serotonina), las concentraciones elevadas de sus
productos (p. ej., amoniaco, homocisteína y dimetilarginina asimé-
trica) contribuyen al estrés oxidativo (Wu, 2009). La complementa-
ción de la dieta con uno de ellos o una mezcla de arginina, cisteína,
glutamina, leucina, prolina y triptófano puede al.udar a aminorar
problemas de salud como la restricción del crecimiento fetal; morbi-
lidad y mortalidad neonatales; obesidad; diabetes; enfermedad car-
diovascular (ECV); síndrome metabólico; e infecundidad (Wu,
2oo9).
La expresión terapia médica nutricional (TMN) sustituyó al tér-
mino "terapia dietética" hace algunos años. No existe una dieta única
"para el diabético" o de la "ADA" (Ameriean Diabetes Assoeiation). La
dieta recomendada es una prescripción nutricional personalizada,
basada en los hallazgos y objetivos terapéuticos. La TMN considera
los hábitos dietéticos usuales y otros factores del estilo de üda. La

TABLA 9-1 Ctasificación etiológica de la diabetes mellitus
I. Diabetes tipo 1 (es efecto de [a destrucción autoinmunitaria de las
cétulas B, [o cual sueLe conducir a insuficiencia absoluta de insuLina).
IL Diabetes tipo 2 (es resuttado de [a deficiencia retativa o [a resistencia a
[a insuLina).
III. Otros tipos específicos de diabetes se deben a diversas causas, por
ejemp[o, defectos genéticos de [a función de las cé[utas B, defectos
genéticos en [a acción de [a insutina, enfermedades del páncreas exo-
crino (como fibrosis quÍstica) o diabetes inducida por fármacos o quími-
cos (como en e[ tratamiento deI sida o e[ posoperatorio deI trasp[ante
de órganos).
A. Defectos genéticos de [a función de las cé[utas B: diabetes deI adutto
en jóvenes (DAJ)
B. Defectos genéticos de [a acción de [a insulina: leprecaunismo, sín-
drome de Rabson-Mendenha[[, diabetes [ipoatrófica
C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, traumatismo/pan-
createctomía, neoptasia, fi brosis cística, hemocromatosis, pancreato-
patía fibrocatculosa
D. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, gtucagonoma,
feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma
E. Inducida por fármacos o químicos: ácido nicotínico, glucocorticoides,
hormona tiroidea, agonistas adrenérgicos B, tiazidas, di[antín (feni-
c a
toína), interferón
F. Infecciones: rubeo[a congénita, citomegalovirus
G 0tros síndromes genéticos que se relacionan atgunas veces con dia-
betes: síndrome de Down, síndrome de Ktinefetter, síndrome de Tur-
ner, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, distrofia miotónica,
porfiria, síndrome de Prader-WilLti
IV. Diabetes metlitus gestacionaL (DMG): es [a diabetes que se descubre
durante e[ embarazo.
Adaptado a partir de American Diabetes Association. Diagnosis and classification of dia-
betes mettitus. Acceso aI sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, disponibte en
http://care.diabetesjournats.orglcontent/29/suppl-7/s43.fu[t; American Diabetes Asso-
ciation, Standards of Medical Care in Diabetes-Z0O9,
asesoría al paciente debe identificar los beneficios del plan, eficacia
personal, obsáculos y cambios en el estilo de üda que los pacientes
estén dispuestos a incorporar; estas intervenciones ayudarán a alcan-
zar los objetivos deseados. La reüsión abierta y la asesoría alientan al
sujeto a valorar y establecer un plan de automanejo realista' La TMN
debe instituirse en fases, de acuerdo con la comprensión y la disposi-
ción del sujeto.
La detección de la diabetes se describe en la Tabla 9-3' El proceso
de atención nutricional incluye valoración, diagnóstico nutricional,
intervención, seguidos de ügilancia y evaluación. Es relevante la vigi-
lancia de la glucosa sanguínea, fármacos, actiüdad física, educación,
modificación del comportamiento, y la valoración de los estados car-
diovascular y renal. Además, es crucial prevenir las complicaciones;
véase la Tábla 9-4.
Un educador de diabetes se define como un profesional de la salud
que ha dominado los conocimientos y habilidades centrales, la comu-
nicación, la asesoría y la educación. Las credenciales de un educador
de diabetes certificado designan a un profesional con al menos I 000
horas de enseñanza directa sobre diabetes y que ha completado con
éxito un examen (en Estados Unidos). Se ha aprobado una credencial
avanzadapara nutriólogos, enfermeras y farmacéuticos que tienen un
grado avanzado y han cumplido con los requerimientos experimenta-
les; esta credencial se conoce como BGADM.
Los equipos multidisciplinarios que trab{an en colaboración son
los más adecuados para proporcionar dicha atención a individuos
sEccIÓN 9 . TRAsTORNos ENDOCRINOS 52I
TABLA 9-2 Tipos de diabetes en niños y adolescentes
Diobetes tipo 1 (medioción inmunitaria)
a Paciente casi nunca obeso; a menudo hay pérdida de peso reciente.
a Duración breve de los síntomas (sed y micción frecuente).
t Presencia de cetonas en e[ diagnóstico; 35 % acude con cetoacidosis.
a Muchas veces, un periodo de "[una de miet" después de controtar [a gluce-
mia, durante e[ cual [a necesidad de insutina disminuye por un tiempo.
Las dosis bajas de insutina de acción protongada, como [a glargina, pue-
den protongar [a "[una de mie[".
Destrucción completa final de las célutas productoras de insutina que
requiere insulina exógena para sobreviür.
Riesgo constante de cetoacidosis.
a Só[o 5 % muestra antecedentes famítiares (en parientes de primero o
segundo grados) de diabetes.
Diabetes tipo 2 (resistente a lo insulino)
Por [o regutar hay sobrepeso a[ momento del diagnóstico; poca o ninguna
pérdida de peso.
a Se detecta gtucosa en [a orina, pero no cetonas.
Hasta 30 % muestra algunas cetonas en [a orina a[ momento del diagnósüco.
a Cerca de 5 % presenta cetoacidosis en e[ diagnóstico.
A menudo poca o ninguna sed, y aumento mínimo de La micción.
I Antecedentes familiares notorios de diabetes.
olo
a 45 a 80 % tiene cuando menos un padre con diabetes.
o La diabetes puede abarcar varias generaciones de familiares.
a 74oloa7O0 % posee un pariente de primero o segundo grados con diabetes.
a Por [o general de origen africano. hispano, asiático o nativo norteamericano.
a Son frecuentes los trastornos que pueden causar resistencia a [a insutina.
a tipo 2 tiene parches oscuros y
Cerca de 90 % de los niños con diabetes
briltantes en ta pie[ (acantosis nigricans), que las más de [as veces se
encuentran entre los dedos de manos y pies y en [a parte posterior deI
cuelto ("cue[[o sucio"), asÍ como en [os pliegues axilares.
Síndrome de ovarios potiquísticos.
Diobetes deL adulto en jóvenes (DAJ)
a Forma rara de diabetes; existen diversas variedades.
a Edad temprana de inicio (edades de nueve a 25 años) con herencia auto-
sómica dominante.
Resulta de atteraciones en [as células productoras de insutina como conse-
cuencia de un defecto genético pancreático en [a función de las cétulas B.
Los síntomas son diversos, desde una etevación leve de [a glucemia hasta
atteración grave.
La DAJ puede aparecer en todos los grupos étnicos.
a Las anomalías genéticas son raras y sóto pueden identificarse a través de
pruebas que están disponibles en ta actualidad únicamente en laborato-
rios de investigación.
a Casi nunca hay obesidad.
t Los factores de estrés ambientat, como enfermedad o pubertad, pueden
enmascarar [a reserva de insutina genéticamente [imitada de pacientes
con DAJ no diagnosticada.
A diferencia de ta diabetes tipo 1, [a DAJ no provoca poliuria, sed o ham-
bre extrema. E[ objetivo primario es [a eugtucemia.
Las concentraciones de insu[ina en ayuno y péptido C son casi siempre
normales o están un poco elevadas.
Fuentes: American Diabetes Association, acceso a[ sitio de internet e[ 20 de septiembre
de 2009, disponibte en http://spectrum.diabetesjournats.orglcontent/18/a/2a9.full:
Chitdren with Diabetes, acceso aI sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, dis-
ponibte en http://www.chi[drenwithdiabetes.com/ctinic/DAJ'htm.
522 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 9-3 Evaluación de ta diabetes

Debe efectuarse una detección de prediabetes y diabetes en aduttos y niños de atto riesgo, asintomáticos y no diagnosticados. Puede considerarse una prueba de tote-
rancia a [a glucosa ora[ (PTG0) en pacientes con resultados anormales en [a glucosa en ayuno para definir mejor e[ riesgo de diabetes. La prueba para diabetes debe
considerarse en todas las personas de 45 años de edad o mayores, sobre todo en tas que tengan un IMC de 25 kg/m'?. 5i los resultados son normates, [a prueba debe
repetirse a intervatos de tres años. Los síntomas típicos de diabetes inctuyen poliuria, potidipsia y pérdida de peso inexplicabte, más uno de los siguientes elementos:
1. Síntomas de diabetes y una cifra de glucosa ptasmática ateatoria de 200 mg/100 m[. Aleatoria se define como [a obtenida a cuatquier hora deI día sin consi-
derar e[ horario de [a comida preüa.
2. Son apropiadas [a prueba de gtucosa ptasmática en ayuno, una PTG0 de dos horas (carga de 75 g de glucosa) o ambas. Gtucosa plasmática en ayuno
> 126mg/7OO mt. Elayuno se define como [a ausencia de consumo de catorías durante a[ menos ocho horas.
3. Una cifra de gtucosa ptasmática de 200 mg/100 m[ a las 2 h en una PTG0. La prueba debe reatizarse con una carga de gtucosa que contenga e[ equivatente
a 75 g de gtucosa anhidra disuelta en agua.

content/32lSupptement-1/S13.fut[.

TABLA 9-4 Compticaciones potenciales de [a diabetes

AGUDA

Hiperglucemia Los síntomas inctuyen polifagia, polidipsia, potiuria, deshidratación, pérdida de peso, debilidad. atrofia muscular, infecciones recurren-
tes o persistentes, hipovotemia, cetonemia, gtucosuria, visión borrosa o cambios visuates, fatiga, calambres muscutares y boca seca.
Una cifra de gtucosa sanguínea > 250 ng/700 m[ debe evatuarse; se ügilan las cetonas sanguíneas o urinarias para detectar cetoaci-
dosis diabética (CAD). Es posibte observar tres formas de hiperglucemia en un paciente hospitatizado: (1) diabetes diagnosticada; (2)
diabetes no detectada hasta entonces; (3) gtucosa sanguínea en ayuno intrahospitalaria de 126 ng/700 mI o glucemia aleatoria
> 200 mg/100 mI que se normaliza después de satir del hospital.
CAD o estado E[ estrés por enfermedad, traumatismo o procedimiento quirúrgico agrava a menudo e[ control glucémico y puede precipitar CAD o
hiperosmolar estado hiperosmotar no cetósico. Una enfermedad con vómito acompañada por cetosis puede indicar CAD, una alteración que pone
no cetósico en riesgo [a vida o requiere atención médica inmediata para evitar compticaciones y [a muerte (Aneicon Diabetes Associotion,2009).
Puede ocurrir edema cerebrat. Es necesaria una consutta temprana con un endocrinótogo.
Hipoglucemia Los síntomas inctuyen tembtores, confusión, diptopía, irritabiLidad, hambre, debitidad, cefatea, respiración rápida y superficial. insensi-
biLidad de boca/labios/tengua, pulso normal o anormal, convulsiones, falta de coordinación, mareo, marcha titubeante, palidez, habla
desarticutada, cosquitteo, diaforesis, náusea, sudación, sacudidas y pesadi[tas.
Se trata cuando [a concentración de glucosa sanguínea es < 70 mg/100 mt con 15 g de líquido o fuentes de gtucosa o hidratos de car-
bono (HC) libres de grasa; esperar 15 min y repetir [a prueba, después tratar con otros 15 g de HC si todavía es < 70 mg/100 mt. La
glucemia debe vatorarse después de una hora. La vigitancia se continúa hasta [a siguiente comida. La adición de proteínas a los
hidratos de carbono no afecta [a respuesta gtucémica y no impide [a hipogtucemia subsiguiente. pero añadir grasa puede retrasar y
luego prolongar [a respuesta glucémica aguda (Aneicon Diobetes Associotion,2009),
En eI raro caso de hipogtucemia grave (cuando eI individuo requiere [a asistencia de otra persona y no puede tratárseLo con hidratos de
carbono ora[es), pueden utitizarse estuches de gtucagon de urgencia; éstos requieren receta médica y pueden caducar con el. tiempo
(Ameicon Di lbetes Assocí otion, 2009).
Fenómeno E[ fenómeno de[ amanecer es e[ resuttado final de una combinación de cambios corporates naturales que ocurren durante e[ sueño.
deI amanecer Entre las 3:00 y 8:00 am, e[ cuerpo comienza a aumentar de manera natural [a cantidad de hormonas contrarregutadoras (hormona det
crecimiento, cortisol y catecolaminas), que contrarrestan e[ efecto hipogtucémico de [a insulina. Esto hace que [a concentración san-
guínea se eteve por [a mañana.
Efecto de Somogyi La "hiperglucemia de rebote" eleva [a concentración de gtucosa sanguínea en [a mañana cuando antes hubo un periodo de hipogluce-
mia asintomática. Cuando [a glucosa sanguínea disminuye demasiado a mitad de [a noche, e[ cuerpo contrarresta dicha hipoglucemia
mediante [a liberación de hormonas que etevan [a glucosa sanguínea. E[ origen del problema puede ser una dosis excesiva de insutina
más temprana o un bocadilto insuficiente antes de acostarse.
Enfermedad o Cualquíer anoma[ía que conduzca a[ deterioro de[ control glucémico requiere una vigitancia más frecuente de [a gtucosa sanguínea y las
infección aguda cetonas urinarias o sanguíneas (Ameican Díabetes Associotion,2009). El. contro[ intensivo de [a gtucemia con insulina es necesario
con enfermedad aguda de gravedad (Anerícan Diabetes Association,2009).
E[ riesgo de CAD es mayor durante estos momentos; hay que solicitar pruebas de glucosa sanguínea, beber cantidades adecuadas de
[íquidos, consumir HC (50 g de HC cada 3 a 4 h) si las concentraciones de glucosa en sangre son bajas y ajustar los fármacos para
mantener [a gtucosa en et rango deseado y prevenir cetosis por inanición. La hipergtucemia marcada requiere e[ ajuste temporat del
programa terapéutico y, si se acompaña de cetosis, interacción frecuente con e[ equipo de atención de [a diabetes (Aneican Diabetes
Association,2009). ALgunas veces es necesaria [a hospitalización. En un paciente pediátrico puede haber edema cerebrat; es impor-
tante [a referencia a un endocrinótogo pediatra.
Vacunas Adminístrar en forma anua[ [a vacuna contra [a influenza a todos los pacientes diabéticos > 6 meses de edad; admin'istrar por [o menos
una vacuna contra neumococo en [a vida a Los aduLtos con diabetes (Aneicon Díobetes Assocíation,2009). Los individuos diabéticos
tienen en general más riesgo del normal de adquirir formas bacterianas de neumonía.
Enfermedad crítica En los pacientes críticamente enfermos, las concentraciones de glucosa sanguínea deben mantenerse tan cerca de 110 mg/100 mt
(6.1 ¡rmot/L) como sea posibte y por [o regular < 180 mg/100 ml. (10 ¡rmoL,ll); casi siempre se necesita insutina intravenosa (Anei-
can Diobetes Association,2009). Las dosis prandiales programadas de insulina deben administrarse en retación con las comidas y
ajustarse de acuerdo con las concentraciones de glucosa indicadas para [a atención; los esquemas tradicionates de insulina de escata
destizable pueden ser ineficaces y no son útiles (Ameicon Díabetes Association, Z00g).

(continúo)
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 523

TABLA 9-4 Compticaciones potenciates de [a diabetes (continuación)

INTERMEDIA

Niños con diabetes E[ crecimiento y desarrotlo de los niños con diabetes pueden verse afectados; es necesario proporcionar proteínas y energía adecuadas.
tipo 1 Los niños pueden ser inconsistentes con las comidas.
Losobjetivos de [a glucosa sanguínea son menos estrictos. Los [ímites objetivos para [a gtucosa sanguÍnea norma[ (90 a 130 mg/100
m[ antes de comer entre [os 13 y 19 años de edad; 90 a 180 mg/100 mt entre los seis y 12 años de edad; y 100 a 180 mg/100 mt
entre cero y cinco años de edad) pueden atterarse de acuerdo con [a evaluación deI médico. La normalización, o tos valores cercanos
a ésta, de La glucosa sanguínea rara vez es factib[e en niños y adotescentes después deI periodo de [una de miel (remisión) (American
Díabetes Association,2009). Los objetivos de A1c también varían en los niños.
La mayoría de los niños menores de seis o siete años de edad tiene "inconciencia hipogtucémica"; los niños pequeños carecen de [a
capacidad cognitiva para reconocer y responder a los síntomas de hipoglucemia (Amerícan Diobetes Association,2009).
Los niños con diabetes difieren de los aduttos en varios aspectos, incluidos sensibitidad a [a insulina retacionada con [a madurez
sexual, crecimiento fisico, capacidad para cuidar de sí mismos, vulnerabitidad a [a hipoglucemia, dinámica famit'iar diversa, etapas del
desarrotto y diferencias fisiotógicas (American Diobetes Associotion,2009). Trabajar con [a familia y [a escueta para hacer p[anes en
caso de una urgencia, como concentraciones etevadas o bajas de gtucosa.
Niños con diabetes Esdificit distinguir entre las diabetes 1 y 2 en niños porque pueden encontrarse autoantÍgenos y cetosis en cantidades notorias en
tipo 2 pacientes (Ameican Diobetes Association,2009).
Los niños con diabetes tipo 2 suelen tener sobrepeso u obesidad y presentarse con glucosuria con o sin cetonuria, poliuria y potidipsia
leves o nulas y ninguna o poca pérdida de peso. Hasta el 33 o/o tiene cetonuria aI momento del diagnóstico; a[gunos pueden mostrar
cetoacidosis sin estrés, enfermedad o infección.
Preconcepción Todas las mujeres con diabetes y capacidad de engendrar hijos deben recibir educación acerca de [a necesidad de mantener un buen
control de [a glucosa antes de embarazarse, inctuir planificación familiar e instituir tratamiento temprano para retinopatía diabética,
nefropatía. neuropatía y enfermedad cardiovascular (Ameican Diabetes Associatíon,2009). Las concentraciones de A1c deben ser nor-
males o tan cercanas a [o normaI como sea posibte (< 1 % por arriba de los [ímites superiores de [o normat) en una paciente indivi-
dual antes de intentar [a concepción (Ameicon Diobetes Assocíotion,2009).
Embarazo Las tasas de mortatidad det tactante son casi dos veces mayores para Los hijos nacidos de mujeres con diabetes sin control respecto de
ydiabetes tas de hijos nacidos de mujeres sin diabetes. Para reducir e[ riesgo de ma[formaciones fetales y compticaciones maternofetates, las
mujeres embarazadas y aquettas que ptaneen embarazarse necesitan un excetente control de [a gtucemia. Estas pacientes deben acu-
dir con frecuencia a consutta con un equipo mul.tidisciplinario. Es posibte que se requieran pruebas diagnósticas y de laboratorio
especiates. Estas mujeres deben aprender a vigitar su propia glucosa sanguínea.
Las recomendaciones nutricionales para las mujeres con diabetes preexistente deben basarse en una valoración detallada. Es necesario
vigitar tas concentraciones de glucosa sanguínea, cetonas sanguíneas o urinarias, apetito y aumento de peso para desarrotlar una
prescripción nutricional indiüdualizada y hacer ajustes a[ ptan de comidas.
La gtucosa sanguÍnea debe mantenerse en 65 a 1OO mg/100 mt antes de las comidas y en ayuno; 110 a 135 mg/100 mt t h después de

las comidas; y < 120 mg/100 mt 2 h después de las comidas.

5e añaden 3OO kcal. a[ día durante e[ segundo y tercer trimestres; 7 g/kg/dia o ?5 g/dia adicionates de proteínas; 175 g/dia de HC;
600 ¡rg de ácido fótico. Añadir hieno y catcio según se requiera'
Diabetes Véase más adelante en este capítuto.
gestacionaI
Lactancia Se necesitan proteínas, catcio y ácido fól.ico adicionates. Se recomienda vigil.ar ta glucosa sanguínea, pero hay que evitar [a hipogluce-
mia. La lactancia reduce las concentraciones de glucosa sanguínea y es posibte que las mujeres deban consumir un bocaditlo que con-
tenga HC antes o durante e[ amamantamiento. Una comida adicional. de 330 a 4OO kcal. satisface las necesidades de [a mayoría de las
madres en Lactancia.
La pérdida de peso inexpticabte debe considerarse una señal de atgún probtema. La diabetes es un probtema de salud importante
para
Ancianos
ta pobtación geriátrica; aI menos 20 o/o
de los pacientes mayores de 65 años tiene diabetes. Estos pacientes tienden a mostrar tasas
más altas de muerte prematura, discapacidad funcional y enfermedades concomitantes, como hipertensión, cardiopatía y accidente
vascular cerebral que Los indiüduos sin diabetes (Ameicon Diabetes Association,2OOg). La diabetes de inicio reciente en los adultos
mayores de 50 años puede ser manifestación de cáncer pancreático subyacente, [o cual debe investigarse.
Las dietas estrictas para [a atención de [argo ptazo no están justificadas y pueden conducir a deshidratación y desnutrición; no se
requieren dietas especializadas para diabéticos, y se recomienda una dieta equitibrada con un consumo consistente de HC' Se modifi-
can los fármacos, más que ta dieta, según se precise. La hipertensión debe reducirse en forma graduaU se instituye una dieta DASH

siempre que sea posibLe. Un complemento de vitaminas y minerales puede ser benéfico para esta población.

CRóNICA

Concentración Atcanzar y mantener concentraciones normales de glucosa sanguínea y Lípidos. E[ tratamiento intensivo ayuda a reducir et inicio o ta
de HbAlc progr.rión de los probtemas vasculares. Deben mantenerse concentraciones de hemogtobina A1c (
7% (concentración de HbAlc de
7: gtucosa sanguínea de 170 mg/100 mL).
Para[aevaluación,nótesequetaHbAlcde5o/oequivateaunaglucemiade100;unade6o/oa135;unade7oloa170;unadeS%a
o/o
205; una de 9 % a 240; una de 10 % a 275i üna de 11 a 310 mg/100 mt.
ltiÜovascular Retinopatía, anomatías ocutares. nefropatía, neuropatía (alteraciones sensoriales o motoras, que pueden conducir a úlceras o incluso
amputación de extremidades, hipotensión ortostática, náusea y vómito intratabl.es y gastroenteropatía diabética), cistopatía diabé-
tica y diarrea crónica.

(continúa)
524 NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

TABLA 9-4 Complicaciones potenciales de [a diabetes (continuación)

CRóNICA

Retinopatía La retinopatía por diabetes representa 12 000 a 24 000 de los casos de ceguera cada año. EI contro[ óptimo de [a gtucemia y [a presión
arteriaI puede reducir en forma sustanciaI e[ riesgo y [a progresión de La retinopatía diabética (Aneican Diabetes Association, 2009),
En presencia de retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no protiferativa grave, e[ ejercicio aeróbico o de resistencia
vigoroso puede estar contraindicado debido a[ riesgo de desencadenar hemorragia del humor vítreo o desprendimiento de retina
(Amerícon Diobetes Associotion, 2009).
E[ embarazo en pacientes con diabetes tipo 1 puede agravar [a retjnopatía; [a operación con fotocoagutación con táser puede minimi-
zar este riesgo (Americon Diabetes Associltion,2009).
Microatbuminuria Los signos tempranos de nefropatía incluyen hiperfittración, hipertrofia renal y microalbuminuria (pérdida de 30 a 300 ¡rg/mg de crea-
y nefropatía tinina en [a orina). Las pérdidas de proteína a una tasa > 300 pg/mg de creatinina pueden indicar aI avance hacia [a nefropatía cró-
nica. Para reducir eI riesgo o lentificar [a progresión de [a nefropatía. debe optimizarse e[ controI de [a gtucosa y ta presión arteriaI
(Aneican Diabetes Associotíon,2009). La nefropatía va precedida por microalbuminuria durante varios años; e[ comienzo de [a nefro-
patÍa en etapa terminaI ocurre aproximadamente cinco años después de iniciada La microalbuminuria. Para [a nefropatía diabética, el
consumo de HC es libre y las concentraciones de insulina se controlan en forma correspondiente.
E[ consumo controlado de proteína disminuye e[ ritmo de avance de [a nefropatía. Los adultos necesitan < 0.8 a 1 g de proteína/kg aI
dia (Ameican Díabetes Association,2009). La restricción de proteínas es benéfica para [entificar [a progresión de [a atbuminuria,
declinación de [a tasa de fittración g[omerutar y [a ocurrencia de nefropatía en etapa terminat. Hay que considerar [a restricción de
proteínas, en pacientes cuya nefropatía parece avanzar a pesar de un contro[ óptimo de [a glucosa y La presión arteriaI y e[ uso de
inhibidores de [a enzima convertidora de angiotensina (ECA) o btoqueadores del receptor de angiotensina (Ameicon Diabetes Assocía-
tion,2009).
Está demostrado que e[ tratamiento intensivo de [a diabetes con [a finalidad de lograr casi [a normogtucemia retrasa e[ inicio de [a
microatbuminuria (Anerican Diobetes Association,2009). Et paciente debe referirse a un médico con experiencia en [a atención de [a
nefropatía diabética cuando [a TFG calculada sea < 60 m/min o cuando haya dificuttades en e[ tratamiento de [a hipertensión o [a
hiperpotasemia (Ameicon Diobetes Association,2009). Casi siempre se prescriben inhibidores de La ECA para disminuir [a progresión.
E[ fósforo debe mantenerse en 8 a 12 ng/kg/dia, Algunas personas pueden requerir agentes de unión a fosfato y comptementos de catcio.
Nefropatía en La diabetes es [a causa principal de nefropatía crónica, en particutar en personas de raza negra. mexicanos y nativos norteamericanos.
etapa terminal Hay nefropatía diabética en 20 % a 40 % de los pacientes con diabetes y es [a principaI causa de nefropatía en etapa termina[ (Áne-
ican Diobetes Associotion,2009). La creatinina y tasa de fittración gtomeru[ar deben vatorarse una vez aI año en esta pobtación. La
microatbuminuria (30 a 299 ng/za h) y [a macroalbuminuria (> 300 ng/24 h) deben vigilarse con cuidado (Ameicon Diabetes Asso-
ciotion,2009).
Si bien La actividad física puede incrementar en forma aguda [a excreción de proteínas urinarias, no hay evidencia de que e[ ejercicio
vigoroso eleve [a tasa de progresión de [a nefropatía diabética (Aneicon Diobetes Association,2009).
Neuropatía Atrededor del 70olo de las personas que tienen diabetes experimenta cierto grado de neuropatía, incluidas [a sensación deficiente en las
autónoma manos y los pies, [a digestión más [enta o eI síndrome del túneL carpiano. La neuropatía autónoma puede reducir [a respuesta car-
diaca a[ ejercicio, [o que ocasiona hipotensión posturat. termorregulación deficiente. flujo de sangre a [a piel y sudación deficientes,
atteración de [a visión nocturna, afectación de [a sed, riesgo de deshidratación y gastroparesia con suministro de atimentos imprede-
cible (American Diabetes Association,2009). La neuropatía puede retrasarse con un control cuidadoso de [a glucosa sanguínea. La
pérdida de peso puede ser benéfica para las personas obesas.
Piet y La atenuación de [a sensación del dolor en las extremidades puede incrementar e[ riesgo de maceración e infección cutáneas y destruc-
articulaciones ción de las articutaciones; tal vez sea mejor fomentar actividades que no apoyen peso, como nadar, andar en bicicleta o hacer ejerci-
cios con los brazos (Ameican Díobetes Association,2009).
Genitourinario La neuropatÍa diabética autónoma se vincula con atteraciones recurrentes de vías genitourinarias o vejiga, o disfunción sexua[.
Amputaciones Las amputaciones de [a extremidad inferior son dolorosas y discapacitantes; [o mejor es [a prevención. La amputación y las úlceras en
los pies son las consecuencias más frecuentes de [a neuropatía diabética y las principates causas de morbilidad y discapacidad en
personas diabéticas (American Diobetes Association, 2009).
Neuropatía Las principales manifestaciones clínicas de neuropatía cardiaca en diabetes inctuyen taquicardia en reposo, intolerancia a[ ejercicio,
cardiaca hipotensión ortostática, estreñimiento, gastroparesia, disfunción erécti[, disfunción sudomotora, alteración de [a función neuro-
vascular, "diabetes l.ábí1" y fatla autónoma hipoglucémica (Aneicon Díabetes Association,2009). Debe evaluarse e[ estado cardiaco
antes de iniciar un programa de ejercicio.
Neuropatía gastro- Las alteraciones gastrointestinales (GI) (enteropatía esofágica, gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal) son fre-
intestinat (GI) cuentes y cualquier sección de las vÍas GI puede verse afectada. Debe sospecharse gastroparesia en individuos con control errático de
[a gLucosa (Americo n Di abetes Associotion, 2009).

(continúo)
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 525

TABLA 9-4 Complicaciones potenciales de [a diabetes (continuoción)

Mocrovasculor La ECV es una causa importante de mortalidad y también un factor que contribuye en gran medida a [a morbilidad en diabéticos. La

Arteriooatía diabetes tipo 2 es un factor de riesgo independiente para [a enfermedad macrovascular (Aneican Diobetes Assocíotion,2009). 0tros
factores de riesgo incluyen resistencia a [a insulina, hipergtucemia, hipertensión, distipidemia y tabaquismo. E[ tabaquismo se re[a-
;;;;;;;;-
,ascutooaúa ciona con e[ desarrotto prematuro de compticaciones microvasculares de [a diabetes y puede tener una función en e[ desarrotlo de [a
- diabetes tipo 2 (Ameicon Diobetes Associotion,2009). Debe recomendarse a todos tos pacientes que no fumen; hay que incluir [a
ñ;;l-
cesación del tabaquismo como un etemento habitua[ de [a atención (Aneicon Díabetes Assocíotion,2009),
Dislipidemia Las modificaciones en et esti[o de üda encaminadas a reducir e[ consumo de grasas saturadas y cotesterot, pérdida de peso (si está
indicado) y aumento de ta actividad fisica han demostrado que mejoran e[ perfil de lípidos en diabéticos (Ameicon Diabetes Associa-
tion,2009).
Los lineamientos promueven concentraciones de cotesterol de LDL < 100 mg/100 mI como óptimas para todos los enfermos, así como
[a reducción de las concentraciones de trigl.icéridos cuando son > 150 mg/100 mt. Las estatinas pueden ser de ayuda. Hay que etevar
tas [ipoproteínas de atta densidad (hígh-density lipoprotein, HDL) a concentraciones ]
50 mg/100 mt. Si las HDL son < 50 mg/100 mt
y Las LDL se encuentran entre 100 y 729 ng/LOO mL, puede usarse un derivado de ácído fibrico o niacina. La niacina eleva las HDL,
pero puede aumentar en forma considerabte [a glucosa sanguínea a dosis etevadas (Americon Diobetes Associotion,2009). Et trata-
miento con ácido acetitsaticítico (75 a 762 ng/dia) es una medida de prevención secundaria en aquétlos con diabetes y antecedentes
de ECY (Ameican Diobetes Associotion,2009).
Las intervenciones nutricionates se adaptan a ta edad de cada paciente, e[ tipo de diabetes, su tratamiento farmacotógico, concentra-
ciones de típidos y otras enfermedades concurrentes. Debe hacerse énfasis en [a reducción del consumo de grasa saturada. cotesterol
y grasas trans (Americon Díabetes Association,2009). Debe vigitarse [a concentración de homocisteína e iniciar las acciones pertinen-
tes. A menudo e[ tratamiento adecuado con insutina normaliza Las concentraciones de lípidos en [a diabetes tipo 1. Las concentracio-
olo
nes attas en [os diabéticos tipo 2 requieren un controI estricto; es preciso [imitar La grasa saturada al7 a 10 % de [as catorías
tota[es.
La tasa de cardiopatías es atrededor de dos a cuatro veces mayor en aduttos con diabetes; es [a principaI causa de muertes retacionadas
con diabetes. Dado que tos diabéticos tienei casi siempre trigticéridos elevados y concentraciones bajas de HDL, los ácidos grasos
omega-3 de DHA y EPA (aceites de pescado y marinos) pueden ayudar.
Hipertensión Más de 70 o/o
de los adultos con diabetes también tiene hipertensión. E[ controI de [a hipertensión en [a diabetes se relaciona con un
descenso det ritmo de progresión de [a enfermedad vascutar, microscópica y macroscópica. En [a diabetes tipo 1, [a hipertensión es a
menudo e[ resuttado de nefropatía subyacente, en tanto que en [a diabetes tipo 2 puede estar presente como parte del síndrome
metabótico (Ameican Diobetes Associotion,2009). Los pacientes con presión arteriaI sistótica > 140 mm Hg o presión arterial diastó-
tica > 90 mm Hg deben recibir farmacoterapia además de reatizar cambios conductuates y en e[ estilo de vida (Aneican Diabetes
Association, 2009).
La presión arteriaL debe medirse en cada consulta sistemática para [a diabetes; los diabéticos deben tratarse de taI modo que tengan
una presión arteriat sistótica < 130 mm Hg y una presión arteriat diastótica < 80 mm Hg (Ameicon Diabetes Assocíotion, 2009).
En pacientes con diabetes tipo 1 con hipertensión y cuatquier grado de atbuminuria se ha demostrado que los inhibidores de [a ECA
retrasan [a progresión de [a nefropatía. Con ta diabetes tipo 2, hipertensión y microatbuminuria se ha demostrado que los inhibidores
de ta ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina retrasan [a progresión a [a macroatbuminuria (Aneicon Diabetes Assocíation,
2oo9).
La pérdida de peso discreta es útit. Hay que prevenir ta hipopotasemia, que puede entorpecer [a liberación de insutina. Se controta [a
gtucosa; se [imitan eI consumo de al.cohoL y et tabaquismo; y se incrementa eL ejercicio. Se utiliza [a dieta DASH porque aumenta [a
ingestión de calcio, magnesio y potasio. at tiempo que reduce e[ consumo de alcohol y e[ exceso de peso.
La hipertensión inducida por e[ embarazo es dos a cuatro veces más frecuente en mujeres con diabetes tipo 1 respecto de [a
pobtación
Hipertensión
embarazo
en e[ generat. Debe detectarse [a microatbuminuria, ya que es un factor predictivo sustancial de preectampsia.
En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica se sugieren objetivos para [a presión arteriaI de 770 a 729/65 a
79 mm Hg; hay que eütar las presiones arteriates bajas debido a que pueden afectar e[ desarrotto felal (Ameican Díobetes Associa'
tion, zOO;q. Los inhibidores de ta ECA y btoqueadores del receptor de angiotensina están contraindicados durante e[ embarazo (/me-
i con Dí o betes Associ ati o n, 2009).
Accidente vascular Et riesgo de accidente vascutar cerebral es dos a cuatro veces mayor entre personas con diabetes, y [a presión arterial etevada debe
cerebral controtarse con cuidado.
Las enfermedades catabólicas (como infección por VIH, sida o cáncer) cambian los compartimientos del cuerpo, con aumento del
Enfermedad par-
líquido extracetuLar y disminución de [a grasa corporal y masa ceLul.ar deI cuerpo. Se vigi[an las pérdidas de peso con cuidado, en
catabótica
ticu[ar las de 10 % o más deI peso habitua[.
o/o de HC o menos); se vigitan e[ estado de
Las atimentaciones con sonda estándar sueten tolerarse bien en personas con diabetes (50
tíquidos, e[ peso, [a gtucosa plasmática y tos etectrótitos y et equil.ibrio acidobásico. Debe evitarse [a atimentación en exceso; se ini-
cia con 25 a 35 kcaL/kg de peso corporat. Las necesidades de proteínas pueden ser de 7 g/kg hasta 1.5 g/kg en indiüduos estresados
y las úlceras por decúbito pueden requerir una mayor concentración de proteínas y catorías de to normal para su cicatrización. Es
necesario añadir insutina. Los fármacos orates que reducen [a gtucosa necesitan ajustarse para lograr un contro[ adecuado de ta
g[ucemia.

Datos adicionales tomados de: American Diabetes Association, 2OO9; Centers for Disease Control and Preventíon, 2009.
 526 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA 9-5 Conceptos clave en e[ tratamiento de [a diabetes

Control de lo glucosa

. E[ mejor control de ta gtucemia beneficia a las personas con diabetes tipos 1 o 2.

. I
Por cada descenso de 1 % de ta HbAlc (p. ej., de ok a 7 olo), eI riesgo de complicaciones diabéticas microvascutares (com promiso ocu[ar. renal y nervioso)
disminuye en 40 %.
. La HbAlc es e[ indicador principaI del controI de [a gtucemia. Los objetivos gtucémicos más estrictos (es decir, HbAlc usua[ < 6 %) pueden reducir las com-
plicaciones a cambio de un riesgo más atto de hipoglucemia. Los objetivos menos estrictos para [a gtucemia están indicados en pacientes con hipoglucemia
grave o frecuente.
. Puede controlarse ta gtucosa posprandia[ si no se atcanzan las cifras de HbAlc a pesar de lograr las cifras deseadas de gtucosa preprandia[.
. Los objetivos deben indiüduatizarse; algunas veces es razonable estabtecer objetivos menos estrictos [uego de [a vatoración de riesgos y beneficios.
. Ciertas pobtaciones (niños. embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales. Véanse los lineamientos:

Gtucosa plasmática deseada

Valores por edad Preprandial A[ acostarse/

mt)
(mg/100 nocturna HbAlc Justificación

Lactantes mayores y preescotares 100-180 110-200 (8.5olo Atto riesgo y vulnerabilidad a [a hipogtucemia
(0-6 años) (pero >7.5%)
Escolares (7-12 años) 90-180 100-180 (80/o Riesgo de hipogtucemia y riesgo relativamente
bajo de complicaciones antes de [a pubertad
Adolescentes y aduttos 90-130 90-150 1701o Riesgo de hipogtucemia grave; aspectos del
jóvenes (13-19 años) desarro[[o y psicotógicos; un objetivo < 7 o/o

es razonable si se logra sin hipoglucemia

excesiva
Aduttos (+ 20 años) Pico posprandial <180 mg/100 ml 1-2 h
después de iniciar [a comida

Control de la presión orteiol

" 0bjetivo: presión arterial < 130/80 mm Hg.

. La restricción de sodio a 2 400 mg a[ día ayuda a controlar [a hipertensión.
. E[ controI de [a presión arteriaI ayuda a reducir [a enfermedad cardiovascular (enfermedad cardiaca y accidente vascutar cerebra[) en cerca det 33 % a 50 %, y
disminuye e[ compromiso microvascular (ocutar, renal y nervioso) en cerca del 33 o/0.
I En genera[, por cada decremento de 10 mm Hg de [a presión arterial sistótica, e[ riesgo de cuatquier compticación diabética disminuye en 72 olo.

Control de lípídos songuíneos

. E[ mejor controI del cotesterol y los lípidos sanguíneos (p. ej., tipoproteína de atta densidad IHDL], tipoproteína de baja densidad ILDL] y trigticéridos) puede
disminuir las complicaciones cardiovascutares en 20 olo a 50 olo,
. objetivos: [a diferencia entre colesterol totat y H DL debe ser < 130 mg/100 m [; LDL < 100 mgl100 m L; trigLicéridos < 150 mglloo m [; H DL > 40 mgl100 m t
en varones, > 50 mg/100 m[ en mujeres.

Prddicos de atención preventivo poro ojos y pies

. La detección y tratamiento de oftatmopatía diabética con láser puede reducir La pérdida visual grave en 50 o/o
a 60 o/0.

. Los programas integrales de atención a los pies pueden disminuir las tasas de amputación en 45 olo
a 85 olo.

Atención prevenüvo poro los iñones (insuJiciencia prerrenal)

. La detección y tratamiento de [a nefropatÍa diabéüca temprana con reducción de La presión arteriat puede disminuir e[ deterioro de ta función renaI en 30 %
a 70 %. Los inhibidores de [a eníma convertidora de angiotensina (ECA) y tos btoqueadores del receptor para angiotensina (BRA) son los fármacos más efec-
tivos para reducir e[ dective de [a función renat.
. La ingestión de proteína mayor at 20 o/o
del totaI de catorías se retaciona con un aumento de [a tasa de excreción de atbúmina.
r Una vez que hay microatbuminuria, [a proteína debe disminuirse a 0.8 a 1.0 g/kg aL día y a 0.8 mg/kg a[ día en caso de macroatbuminuria. Es probabLe que
sea provechoso reducir e[ consumo de fósforo a 500 a 1 000 mg at día.
. Existe evidencia de que las dietas para mantener e[ peso aportan un beneficio en [a función renat, glucosa, típidos y presión arteriat.

Adaptado a partir de: National Diabetes guidelines, acceso a[ sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, disponibte en http://guidetines.gov/Compare/comparison,
aspx?ñte=DIABETES_NUTRITI0Nl.inc#t3genera[.
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 527

con trastornos crónicos como la diabetes y lalidar el desempeño de r Diabetic Gourmet Magazine
los pacientes en relación con un cuidado personal apropiado (Ameri- http: //diabeticgourmet.comldgarchiv2.shtml
can Diabetes Association,2009) . La TMN suministrada por dietistas cer- r Diabetes Research Institute Foundation
http: //www.drinet.orgl
tificados a pacientes con diabetes tipos I y 2 mejora los resultados
. InternationalDiabetesFederation
de la glucemia. Es efectiva la educación en la comunidad que incor-
http:,/www.idf.org
pora la teoría cognitiva social y la teoría de las etapas de cambio, con r Joslin Diabetes Center, Boston, MA
tres sesiones de grupo enfocadas en la planeación de las comidas, http:,2/wwwjoslin.org,/
con demostración de la preparación de éstas. La educación es una o Juvenile Diabetes Research Foundation International
forma exitosa de inducir el uso de plantas medicinales en lugar de sal; http://wwwjdrf.org
el consumo de aceite de oliva o canola; la utilización de edulcorantes ¡ Low Literacy Information
artificiales para hornear; el conocimiento de la diabetes y Ia nutri- http: //www.learningaboutdiabetes.com

ción; y la eficacia personal (Chapman-Novakofski y Ihrduck, 2005). r National Diabetes Education Program
http://www.ndep.nih. govT'
La Tábla 9-5 ofrece más consejos para el control de la diabetes.
También es importante considerar los hábitos alimentarios espe-
o National Guideline Clearinghouse - Diabetes
http:// guidelines.govl summary/summary.aspx?doc-id :
cíficos de cada cultura. Por ejemplo, un estudio reciente en Dakota 12816&nbr:006618
del Sur encontró que una dieta adaptada a los Patrones de la dieta o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
histórica de cazadores y recolectores (con aporte del 25 7o de las Diseases (NIDDK)
calorías en forma de proteínas) producía un mejor control de la glu- http://www.diabetes.niddk.nih.govl
cemia y mejores concentraciones de insulina circulante en los nati- o Park Nicollet-InternationalDiabetes Center
http://www.Parknicollet.com/diabetes
vos de las Planicies del Norte con diabetes tipo 2. Lo mismo puede
o School Guidelines
aplicarse a otros gnrpos de alto riesgo.
http://www.ndep.nih.govldiabetes/pubsr{outh-
NDEPSchoolGuide.pdf
Para más informacién r Taking Control ofYour Diabetes
r American Association of Diabetes Educators http:,/www.tcoyd.org
http://www.aadenet.org/
r American Diabetes Association
h ttp: //www. di a betes.org,/

o American Diabetes Association Youth Zone REFERENCIAS

http: //www.diabetes.org/youthzone/youth-zone jsp American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2O09'
o Calorie and Nutrient Information Web site accessed September 22, 2009, at htrP://care.diabetesjournals'
http://wwwcalorieking.com org/ content/ 32lSupplement-1,/S1 3.full
r CanadianDiabetesAssociation CDC (Centers for Disease Control and Prevention). National diabetes fact
http: //www.diab etes.ca / sheet. Web site accessed September 21, 2009, al hrtp://www'cdc'gov/
diabetes/pubs,/ general.htm#impaired
r Centem for Disease Confol and Prevention (CDC) Diabetes Public Health Chapman-Novakofski K KarduckJ. Improvement in knowledge, social c-ogni-
Resources tive theory variables, and movement through stages of change after a
http://ww.cdc. gov,/diabetes/ index.htm community-based diabetes education program. J Am Di¿t Assoc' 105:1613,
¡ CDC Division of Diabetes 2005.
http://wwwcdc. govldiabetes CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services). Diabetes Screening' Web
r Centers for Medicare and Medicaid Services Diabetes Guidelines
site accessed September 20, 2009, at httpt//www.cms'hhs'gov/
http://www.cms.hhs. gov/DiabetesScreening/ DiabetesScreening/
Shah A, et al. Adipose inflammation, insulin resistance, and cardiovascular
¡ Children with Diabetes disease...iPEN/Parmter Enteral Nurr. 32:638, 2008.
http: //www.childrenwithdiabetes.com Wu G. Amiio acids: metabolism, functions, and nutrition. Amino Aei'ds' 37:7,
¡ Diabetes Care and Dietetic Practice Group 2009.
http://www.dce.org/
 528 NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DrRssrrs MELLrrus, coMpLIcAcIoNEs y rRAsroRNos RELAc¡oNADos

DIABETES MELLITUS TIPO 1

M icroaneu rrsmas,
N¡ icroaneu rismas hemorragia Retinopatía
Microaneurismas y hemorragia y exudados diabética proliferat¡va

ÁR\
@@@ Glomeruloesclerosis

Cataratas

Papilitis necrosanle

Ateroesclerosis coronaria

Disfunción autonómica
(dianea)

Desmielinización focal

Ateroescleros¡s oclusiva

Úlceras crónicas Gangrena seca Calcio Ateroma

Adaptado a partir de Raphael. Rubin, David S. Strayer, Rubín's PothoLogy: ClinícopothoLogic Founda-
tíons of Medicine, 5th ed. PhiLadeLphia: Lippincott Wjttiams & WiLkins, 2008.

DEFTNICION ES Y ANTECEDENTES
La diabetes mellitus tipo I (DMl) es una deficiencia absoluta de insu-
lina, con incapacidad total para producirla. Los términos empleados
con anterioridad para describirla incluyen diabetes mellitus "tipo I",
"dependiente de insulina",'ijuvenil", "lábil" o "proclive a la cetosis". La
DMI implica destrucción autoinmunitaria de las células betapancreá-
ticas (los islotes de Langerhans). Muchas veces la enfermedad se mani-
fiesta después de una infección üral, como parotiditis. Por lo general
comienza en niños o adultos jóvenes y afecta a más del 10 % de los
diabéticos; el daño a las células p es a menudo más grave en las perso
nas con diagnóstico establecido antes de la pubertad.
Los signos y síntomas de la diabetes incluyen poliuria (micción
frecuente, incluida la enuresis frecuente en niños que ya tenían con-
trol del esfínteres), polidipsia (sed excesiva), polifagia (hambre des-
medida), debilidad, fatiga, irritabilidad y pérdida súbita de peso.
Pueden usarse una prueba de glucosa plasmática en aluno (GPA) o
una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El método pre-
ferible es la GPA; un resultado de 126 mg/100 ml o mayor se consi-
dera diagnóstico de diabetes. En la PTGO se mide la glucemia en
a),uno y 2 h después de ingerir una bebida con glucosa; las cifras de
140 a 199 mgl100 ml indican prediabetes y un resultado de 200
mg/100 ml es diagnóstico del trastorno. La prueba de hemoglobina
Alc (HbAlc) no se recomienda para el diagnóstico; rampoco son
válidas las pruebas con sangre capilar en tiras reactivas.
Las complicaciones graves comienzan antes de lo que se pensaba
con anterioridad. El control de la glucosa es en verdad esencial, como lo
demuestran los resultados del Diabetes Control and Conrpkcatü/ns Tiinl
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 529

(DCCT) y otros estudios. Más del 65 % de las personas con diabetes

muere por cardiopala o accidente lascular cerebral (Amerban Dinbet¿s El desequilibrio hormonal controla proteínas clave que regu-
Associ,ati,on,2009). t¿ diabetes es Ia causa principal de ceguera, insufi-
lan las vías del folato-SAM-homocisteína. l¿ deficiencia de folato
se relaciona con disfunción endotelial en adolescentes con diabe-
ciencia renal y amputación, así como de defectos congénitos.
tes tipo 1 (Wilshire et al., 2008). Es probable que el genotipo de
El raamiento intensivo par"a alcanzar concentraciones de glucosa
cercanas a la normalidad posibilita un inicio y una progresión más lentos
la reductasa de metilene-tetrahidrofolato (MTHFR) A > C con-
fiera protección contra la nefropatía temprana con concentracio-
de las complicaciones. Hay que tener cuidado de eütar la hipoglucemia,
en particular en los sujetos muy pequeños (< 6 años de edad) y en aqué
nes más bajas de homocisteína, mientras que los Senotipos
llos con pérdida de la üsión o nefiopatía. [,a glucemia en ayuno debe
MTHFR 677 TI pueden derivar en retinopatía de inicio más tem-
medirse tres a ocho veces al día cuando se inicia un nuevo régimen de
prano (Wiltshire et al., 2008).
insulina; el número de mediciones puede disminuine cuando se alcance
Ctínica/antecedentes Pruebas de Lipoproteína de
la estabilidad (Amerban, Dabet¿s Associtttbn, 200É).
laboratorio baja densidad
tos metabolismos de las proteínas y los nutrientes se ven afectados Peso (LDL)
por la disponibilidad de insulina. [,os efectos a largo plazo de las dietas Talla HbAlc (ideal <
Tiiglicéridos
con un contenido elelado de proteínas y b4jo de hidratos de carbono Percentiles de 7 Va)
Cetonas urinarias
(HC) no se conocen hasta la fecha. Se halla en estudio el consumo de Glucosa plasmática
ütaminas y minerales para determinar sus diversos efectos sobre las con-
. peso:talla Na*,K
Indice de masa cor- en ayuno (GPA)
ca2*, Mg2*
centraciones de glucosa sanguínea. Además, es importante obsenar que poral (IMC) (objetivo, 90 a
Fósforo (PO¿) séri-
los alimentos antioxidantes y los condimentos pueden ser de uülidad Antecedentes dieté- 130 mgl100 ml)
cos
para reducir las concentraciones de glucosa sanguínea. ticos Resultados de
Hormona estimu-
Las personas que usan insulina deben comer con horarios consis- Perímetro abdomi- PTGO
lante de la tiroi-
tentes, sincronizados con el tiempo de acción de la preparación de nal Glucosa urinaria
des (TSH)
insulina que utilicen; deben ügilar su concentración de glucosa san- Agudeza visual Nitrógeno ureico en
Concentración
guínea; e identificar Ias dosis de insulina que requieren para la canti- Presión arterial sangre (NUS)
sérica de üta-
dad de alimento ingerida. El tratamiento intensificado con insulina, (PA) Creatinina mina Dq
que incluye múltiples inyecciones diarias, infusión subcuránea conti- Ingresosyegresos Microalbuminuria
nua de insulina mediante una bomba e insulina de acción rápida, per- (I & E) Proteína C reactiva
mite una mayor flexibilidad en el horario de las comidas y bocadillos, ¿Ausencia de mens- (PCR)
así como en la cantidad de alimento consumida. truación? Colesterol total
Los costos médicos de los diabéticos representan un porcenuje con- Aumento de ham- Lipoproteína de
siderable de todos los costos de atención a la salud. Se han redactado bre, sed, micción alta densidad
esrándares nacionales en Estados Unidos para la atención de la diabetes Náusea, vómito, (HDL)
por parte del paciente con la finalidad de impulsar un estudio en equipo dolor abdominal
de Ia atención del enfermo; esto incluye al nutriólogo como un miembro
esencial del equipo. t a educación nutricional constante Par¿ la atención
personal incluye raloración, planes de cuidados, objetivos terapéuticos,
resultados esperados y ügilancia de parámetros metabólicos, como glu-
cosa sanguínea, lípidos, A1c yvalores de laboratorio relacionados.
El uso de la TMN basada en eüdencias hace posible cambios efec- INTERVENCIóN
tivos en el estilo de üda. El uso de la tecnología para vigilar el peso y ¿

los parámetros de laboratorio cada tres meses es una manera efectiva

de a¡rdar a los pacientes a alcanzar sus objetivos de automanejo
ff oBJETIVos
(Chima et al., 2005). Se sugieren las intervenciones de un equipo I Individualizar la TMN según sea necesario para lograr los objeti-
multidisciplinario para mejorar la concentración de HbAlc y reducir vos terapéuticos, de preferencia a cargo de un dietista certifrcado
las complicaciones, ingresos y estancias en el hospital - La Am¿riean
familiarizado con los componentes de la TMN para la diabetes
Dietetic Associafioz recomienda un número específico de üsitas para
(American Diabetes Assotiation, 2009) .
TMN a fin de favorecer el resultado deseado (Tabla 9-6).

-^ / VAL0RACIót!, VIGILANCIA
y 9-6 Visitas recomendadas para e[ tratamiento
W EvALUAcIóN TABLA
médico nutricional de [a diabetes tipo 1

Cita Duración del Tiempo entre las citas

contacto
7 60-90 min 2-4 semanas

Marcadores genéticos: la patogenia de la mayor parte de los casos

2,3 30-45 min 2-4 semanas

de diabetes mellitus es multifactorial e incluye factores genéticos 4,5 30-45 min 6-12 meses

y ambientales. Al parece¡ los polimorfismos en los genes de la 6,7, 8 30-45 min Según [o indiquen los datos ctínicos
interleucina, alelos HL,A-DR o HLA-DQ INS23 y del receptor o cambios en los fármacos
para vitamina D (\'DR) se relacionan con el riesgo de desarrollar
Adaptado a partir de: National Guideline ctearinghouse. Nutrition practice guidelines for
diabetes mellitus tipo 1. Se necesita mucha más investigación
type 1 and type 2 diabetes meltitus. Acceso at sitio de internet e[ 20 de septiembre de
para dilucidar cómo estos factores se Presentan en varios haploti 2009, disponibte en http://guidetines'gov/summary/summary.aspx?doc-
pos o grupos étnicos. id=12816&nbr=006618
 530 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
I,IUEÍRA DEt PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Parámetros nutricionates de laboratorio alterados: diabetes tipo
Dotos de voloroción: bitácora de gtucosa sanguínea y antecedentes
atimentarios.
Diognósüco nutricional (problena, etiologío, signos y síntomas:
PES): parámetros de laboratorio relacionados con [a nutrición attera-
dos por [a dosis incorrecta de insulina, demostrada por lecturas de
gtucemia consistentes > 250 mg/1.00 m[ antes de [a comida.
Intervención: educación y asesoría para corregir e[ horario y [a dosis
de jnsutina adecuados; recuento de hidratos de carbono.
Vigilancia y evaluoción: pedir a[ paciente que envíe por fax [as bitá-
coras de gtucosa sanguÍnea durante los tres días siguientes.
Corregir las alteraciones metabólicas de la glucosa, lípidos y pre-
sión arterial (PA) (Kulkarni,2006). Cubrir las necesidades especí-
ficas del paciente; modificar el tratamiento farmacológico para
mejorar los resultados y la calidad de vida.
Valorar con regularidad los antecedentes de alimentación/nutrición,
ejercicio fisico, patrones de actiüdad y aumento excesivo de peso.
Desarrollar un plan de comidas,/alimentación con el paciente;
compartir el plan con el equipo médico de tal modo que pueda
integrarse el esquema de insulina al estilo habitual de üda del indi-
üduo. En el hospital hay que eütar la pr:íctica de dietas resrrictivas.
Promover los cambios del estilo de üda de acuerdo con la dispo-
sición de la persona y niveles de educación y habilidad. La refe-
rencia temprana para introducir cambios en el estilo de üda y
brindar asesoría produce los mayores beneficios (Kulkarni, 2006).
Elabor¿r un plan de alimentos, ejercicios y fármacos para alcanzar
los objetivos de glucosa sanguínea y lípidos. Minimizar el consumo
de ácidos grasos ,r¿zü las grasas saturadas deben comprender
< 7 % de las calorÍas totales (American Diahetes Assoeiation, 2009) .
Prevenir el inicio temprano de complicaciones al controlar glucosa,
lípidos y presión anerial. Si existen complicaciones, se retrasan o se
previenen las consecuencias. El grupo de tratamiento intensivo DCCT
ha logrado tm descenso sustancial en las tasas de complicaciones;
menos del I % sufiió ceguera, ameritó reemplazo renal o se sometió a
una amputación a causa de la diabetes (DCCT Raeanh Ga4,20W).
La cantidad (gramos) y el tipo de hidratos de carbono en un ali-
mento influyen sobre la concentración de glucosa sanguínea. Vigi-
lar los gramos totales de hidratos de carbono es todavía una medida
clave para el control glucémico (Amniean Diabetes Association,2009) .
Enseñar a las personas a usar el recuento de hidratos de carbono
y ajustar las dosis de insulina con base en un consumo planificado
de hidratos de carbono.
Promover la autovigilancia de la glucosa sanguÍnea (AVGS) varias
veces al día, con mayor frecuencia durante alguna enfermedad.
ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
Debe usarse un plan de comidas basado en los alimentos que el
individuo consume en forma habitual como fundamento para
integrar la insulinoterapia a los patrones de ejercicio y alimenta-
ción acostumb rad,os (Amnican Diabetes Assoeiation, 2009) .
Elegir diversos alimentos saludables para el corazón, incluidos un
promedio de cinco raciones de frutas y verduras, seis raciones de
cereales (tres de cereales integrales) y dos raciones de productos
lácteos bajos en grasa. Los alimentos del grupo de carnes y grasa
no influyen de manera directa en la glucosa sanguínea.
a Desalentar la omisión de comidas.
a Determinar un consumo de energía adecuado para la edad. Las
embarazadas y las personas en crecimiento deben recibir más:
sedentarios, 25 kcal/kg; normal, 30 kcal/kg; desnutridos o acti-
vos, 45 a 50kcal/kg. Valorar de nueva cuenta conforme cambien
la actiüdad o el estilo de üda.
1
r Los ácidos grasos monoinsaturados y los hidratos de carbono en
combinación deben proporcionar cerca de 60 Vo a 70 Vo del con-
sumo diario de energía; limitar las grasas saturadas a < 10 % del
consumo energético. Instituir un plan que incluya HC hasta el
45 Vo a 65 Vo del total de calorías diarias para prevenir la cetosis
(Amnican Diabetes Association, 2009).
" Aplicar el recuento de hidratos de carbono, directrices para la
dieta o principios de los alimentos d,e l4yPiramid (o el plato del bien
comer en México). Enfocarse más en los hidratos de carbono que
en las calorías totales o en la fuente de hidratos de carbono.
. Hay que determinar la razón insulina:hidmtos de carbono para
cada individuo. Una unidad de HC equivale a l5 g de HC (la ración
estándar de fécula, fruta, dulce o leche se basa en l5 g de HC).
. Aporlar hidratos de carbono de manera consistente en todas las
comidas y bocadillos con dosis establecidas de insulina. Cada una
de las siguientes porciones es una opción de hidratos de carbono
(15 g de HC):
¡ Granos, panes, cereales: 30 g de pan (una rebanada de pan,
7+ de un bagel grande, una tortilla de l5 cm de diámefro);V2taza
de frijoles cocidos sin caldo; Vt de ¡zza de pasta o arroz; una taza
de sopa; 3/+ de ¡aza de cereal frío; Vz taza de cereal cocido.
r Leche y yogur: úna ttza de leche; Vt d.e taza de yogur sin endul-
zar (170 g) o edulcorado con un producto sin calorías.
. Frutas: una fruta fresca pequeña;Vzfzza de fruta; una taza de
melón o moras; 7z taza dejugo de frutas; 1/+ de faza de fruta seca.
r Dulces y botanas: 21 g de botana (pretzels, papas, cuatro a seis
galletas saladas); 28 g de botana dulce (dos galletas pequeñas
con crema, cinco galletas dulces); una cucharada de azicar o
mlel; Vz taza de helado.
o Vegetales: t/2. ¡aza de papas, chícharos o granos de elote; tres
tazas de vegetales crudos; 7 W tazas de vegetales cocidos; por-
ciones pequeñas de vegetales sin almidón.
r La mayorÍa de las mujeres requiere alrededor de tres a cuauo opcio
nes de hidratos de carbono (45 a 60 g de HC) en cada comida; los
rarones necesitan por lo general cerca de cuatro a cinco opciones de
hidratos de carbono (60 a 75 g de HC) por cada comida. Es proba-
ble que las mujeresjóvenes actir,as necesiten 2 500 kcal, o alrededor
de 75 a 90 g de HC en cada comida; un varónjoven activo que nece-
sita 3 000 kcal al día puede requerir 90 a 100 g de HC en cada
comida. Deben incluirse una a dos opciones de hidratos de carbono
(15 a 30 g HC) en los bocadillos; el tamaño corporal y la intensidad
de la actiüdad determinan el número de opciones necesarias.
r Incluir suficiente fibra proveniente de arroz, frijoles, cebada,
fibra de avena, frutas y hortalizas. Las recomendaciones de fibra
para las personas con diabetes son similares a las del público en
general (ingestión diaria recomen dada: 14 g/ | 000 kcal) y las die-
tas que contienen 44 a 50 g de fibra al día mejoran en verdad la
glucemia (Anniean Dietetic Association, 2009). Los cereales integra-
les son una fuente adecuada de ütamina E, fibra y magnesio.
r Para reducir el riesgo de nefropatía, la ingestión de proteína debe
limitarse a la recomendación diaria (Ameriean Diabetes Association,
2009). Si existe microalbuminuria, tal vez se necesite una restric-
ción mayor del consumo de proteína.
r Reducir o eliminar los alimentos fritos y cremosos. Incluir ácidos
grasos omega-3 (de salmón, caballa, atún, casrañas y aceite de
canola) para controlar los lípidos sanguíneos y reducir los procesos
inflamatorios. Una dieta alta en grasas monoinsaturadas parece
tener un efecto favorable sobre las lipoproteínas en los diabéticos.
r Con respecto a los minerales, debe asegurarse el consumo ade-
cuado; no se recomienda el uso habitual de complementos.
Deben restituirse el potasio y el magnesio de ser necesario. Un

consumo adecuado de calcio es imPortante: 500 mg entre uno y
tres años de edad, 800 mg en los cuatro a ocho años, I 300 mg de
nueve a l8 años y 1 000 mg en adultos al día.
a El consumo de sodio debe limitarse a2 400 mg al día o menos.
a Los complementos sistemáticos con antioxidantes, ütaminas E y
C y carotenos-B no se aconsejan por falta de evidencia en cuanto
a su eficacia (Annican Di.abetes Association,2009). El folato es
importante en mujeres en edad fecunda; se recomiendan 400 ¡rg
antes del embarazo y 600 pg durante éste.
Se ha observado que la ütamina D tiene un papel importante en
los trastornos autoinmunitarios. Debe alentarse el consumo de
alimentos fortificados con ütamina D, aunque también la exposi-
ción solar por un tiempo apropiado.
¡ Si se eligen alimentos que contienen sacarosa, deben susütuir a
otros alimentos con hidratos de carbono. El consumo de sacarosa
equiralente al l0 Vo a35 % de la ingestión calórica total no afecta las
respuestas de Ia glucemia o los lípidos, si se sustituye con almidones
que aporten las mismas calorías (Ameritan Ditttti¡ Association,2}09) .
r Si los adultos con diabetes deciden ingerir alcohol, el consumo debe
limitarse a una bebida al día o menos en las mujeres y a dos bebidas
diarias o menos en los rarones' Una bebida se define como 260 ml
de cerveza, 150 ml de üno o 45 ml de bebidas destiladas (Amnican
Diahet¿s Associntion,2009). Para eütar la hipoglucemia, el alcohol
debe consumirse con alimentos que contengan hidratos de carbono.
El etanol debe evitarse en caso de embarazo, pancreatitis, neuropatía
awnzada, triglicéridos muy altos o antecedente de abuso de alcohol.
o Los edulcorantes no nutritivos son seguros cuttndo se consumen den-
tro de las cantidades diarias recomendadas establecidas por la Food
and, Drug Ad,ministration (m$ (American Diabet¿s Associaüon,2009).
La FDA ha aprobado el uso de rarios edulcorantes; véase la Tábla $7.
o La restitución adecuada de hidratos de carbono durante y des-
pués del ejercicio es importante para prevenir la hipoglucemia.
Deben reducirse las dosis de insulina de acción rápida durante la
actividad fÍsica; es razonable un descenso del 30 % al 50 Vo.
o En Ia enfermedad crítica, el control de Ia glucosa sanguínea es un
reto. Por lo general es preferible la alimentación enteral, pero
casi nunca se necesitan fórmulas especializadas' Es necesaria la
ügitancia regular de la glucemia y el reemplazo de insulina.
r Si es necesaria la nutrición parenteral, debe mantenerse un con-
trol estricto de la glucosa sanguínea. La hiperglucemia refleja la
gravedad de la enfermedad y tiene consecuencias adversas. Debe
planearse el 30 % del ingreso nutrimental en forma de grasa,
50 Vo como hidratos de carbono y 15 Vo a20 % como Proteínas, a
menos que la enfermedad amerite un plan alternativo.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 pueden prolongar la
función de las células p hasta dos años en Personas con diabetes
tipo I de inicio reciente, pero los estudios todavía esán en pro'
ceso (Herold et al., 2009).
r La correlación entre insulina/dieta es esencial. Los individuos
con diabetes tipo I dependen de la insulina de por üda. El efecto
potencial primario es la hipoglucemia. Deben tomarse en cuenta
las fuentes de insulina debido a que afectan las horas y duraciones
máximas del efecto y algunas modifican el ritmo de absorción' La
insulina humana se produce en forma sintética a partir de Eschni-
chia coli o levadura con una secuencia de aminoácidos idéntica a
la de la insulina humana. Véase la Tabla 9-8 para el inicio, la con-
centración máxima y la duración de la insulina.
r Las bombas de insulina (infusión continua de insulina subcufánea)
pueden ser útiles para mantener las concentraciones de glucosa' Si
ie emplea una bomba, los horarios de las comidas no son tan estric-
tos, pero no debe abusarse. Con las inyecciones diarias múltiples de
SECCIÓN 9. TRASTORNOS ENDOCRINOS 531
insulina debe medirse la glucosa sanguínea antes de las comidas
para determinar las dosis de insulina. Las plumillas para insulina
disponibles son convenientes Para dosificar la hormona. l,a insu-
lina glargina se tolera bien en los regímenes con múltiples inyeccio
nes diarias en pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 ypuede ser
más eficaz que la insulina NPH,/Lenta en personas con HbAlc ele-
rada (White et al., 2009; Chase et al., 2008).
. Los análogos de insulina se equiparan mejor con las fluctuaciones
pospmndiales de la glucemia que la insulina r¡sual. [,os análogos en
bolo se usan para obtener un inicio más rápido, con cobertura de
los hidratos de carbono de la comida, y para corregir la hipergluce-
mia. Las formulaciones basales se liberan a un ritmo más constante
para cubrir las necesidades de la glucemia entre las comidas o las
necesidades basales de insulina. Se desaconseja el consumo de insu-
linas premezcladas, salvo cuando los pacientes no puedan cumplir
con regímenes de múltiples inyecciones diarias. Los efectos adver-
sos incluyen riesgo de hipoglucemia, sobre todo cuando la HbAlc
es menor de 7 Vo. Es menos probable que los análogos de insulina
causen hipoglucemia, en especial durante la noche. El aumento de
peso durante el uso de insulina puede contrarrestarse si se enfoca la
atención en la ingestión de alimentos y la actiüdad física.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r Las plantas medicinales y los complementos boánicos no deben
emplearse sin comentarlo antes con el médico. Todavía no se
reúne eüdencia suficiente para inferir conclusiones definitivas
acerca de la eficacia de los frijoles, cacahuates, cebolla, Coccinia
ind,ica, aloe vera, Momordi,ca charantiay jícara amarga.
o El aporte de la vitamina D debe ser adecuado, sobre todo para la
salud ósea (Svoren et al., 2009).
¡ La Tábla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y com-
plementos específicos en la diabetes. La Am'sri'can Diabetes Associa'
tion también ha publicado un libro sobre plantas medicinales y
complementos para la atención de los individuos diabéticos, dis-
ponible en su portal de internet.
-a
#
T7 EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
r El dietista certificado debe valorar el consumo de alimento (con
enfoque en los hidratos de carbono), fármacos, control metabó-
lico (glucemia, lípidos y PA), medidas antropométricas y actiüdad
física, que establecen la base para implementar la prescripción
nutricional, objetivos e intervenciones ajustadas al individuo
(Ameriean Dietetic Association, 2009).
¡ La educación para el autocontrol de la diabetes (EACD) es un ele-
mento esencial en la atención de Ia diabetes, y los esrándares nacio
nales en Estados Unidos se han basado en eüdencias. La EACD
ay,uda a los pacientes a optimizar el control metabólico, prevenir y
resolver complicaciones y maximizar la calidad de üda en una forma
efectir,a para el costo (Amtrican Diabetes Association,2009). El aprendi-
z{e puede conducir a cambios conductuales (alimentación saluda-
ble, actiüdad física, uso de fármacos, ügilancia de glucosa, solución
de problemas) que den lugar a los resultados clínicos y de salud
deseados. En general, un mejor estado de salud incluye mejor cali-
dad de üda, menos días perdidos en la escuela o el trab{o, menos
complicaciones y menores costos en atención a la salud' l,as inter-
venciones semanales de apoyo al automanejo basadas en problemas
pueden redituar en beneficios para la salud (Tang et a1.,2005), al
igual que incluso una sola sesión con un dietista (Gaetke et al., 2006) '
o Debe enseñarse al paciente la importancia del cuidado personal,
el funcionamiento óptimo, y las funciones de la ingestión de
532 NUfRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y
TABLA 9-7 Sinopsis de [os azúcares y edulcorantes
E[ porcentaje de catorías provenientes de los hidratos de carbono (HC) en
tarios y los objetivos para [a glucosa y los [ípidos.
Carga gtucémica (CG)
Dulces
Edulcorantes nutritívos
Azúcar (sacarosa)
Jarabe de maí2, melaza,
dextrosa, gtucosa y
mattosa
Fructosa y miel
Alcohotes de azúcar
TRATAMIENTO
La dieta para eL diabético es variab[e: se individuatiza con base en los hábitos atimen-
CG = índice gtucémico x HC disponible Aunque varios a[midones tienen distintas respuestas gtucémi-
cas, debe concederse prioridad a [a cantidad total de HC con-
sumidos, no a [a fuente de éstos. Si e[ uso del índice
gtucémico (IG) se propone como método para planear Las
comidas, e[ dieüsta debe advertir sobre [a eüdencia contra-
dictoria sobre [a efectividad de esta medida. Los estudios que
comparan dietas con IG alto frente a otras con IG bajo infor-
man efectos mixtos en [a HbA1c.
Equivatentes de azúcar (cucharaditas) Gaseosa, 360 mt (10 cucharaditas)
Barra de chocolate, 45 g (5.5 cucharaditas)
Cereal Froot-Loops, 7 taza (3.5 cucharaditas)
Pepini[[o dutce, 30 g (2.25 cucharaditas)
Satsa catsup, 1 cucharada (1 cucharadita)
Frituras sabor barbecue, 30 g (t/2 cucharadita)
Cereal no endutzado, 1 taza (7/3 cucharadita)
Sacarosa = 16 kca7cucharadita (a g HC) La sacarosa (C12H22011) es un disacárido; es decir, está for-
mada por dos monosacáridos: g[ucosa y fructosa. Es uno de
los azúcares más du[ces.
Los a[imentos que contienen sacarosa deben sustituir a otros
con hidratos de carbono. La ingestión de sacarosa equivalente
a[ 10 % a 35 % det consumo calórico total no tiene un efecto
negativo en La respuesta de ta glucemia o Los lípidos, si se
cambia por cantidades isocatóricas de atmidones.
Azúcar de maíz (ltamada glucosa o dextrosa), azúcar de Si [a sacarosa se toma como un estándar de 1, e[ dulzor de [a
leche ([actosa) y azúcar de malta (mattosa) gtucosa es 0.5 a 0.6, e[ de [a lactosa 0.27 y el de [a mattosa
0.6. No hay eüdencia de que los atimentos endulzados con
estos edutcorantes tengan una ventaja o desventaja significa-
tivas sobre los atimentos endulzados con sacarosa para dismi-
nuir tas catorías totales o e[ contenido de HC de [a dieta, ni
tampoco para mejorar e[ control generaI de [a diabetes.
Fructosa: 11 kcat/cucharadita (3 g HC); azúcar de fruta; 1.1 La fructosa, que se encuentra en frutas y mie[, es e[ más dulce
a 2 veces más dulce que [a sacarosa. de los edulcorantes. Aunque [a fructosa dietética produce un
aumento más pequeño de [a gtucemia que cantidades iguates
de sacarosa y [a mayor parte de los atmidones, no debe susti-
tuirmás del 20 % de las calorías en La dieta de los adultos
por sus efectos adversos potenciales en los lípidos. sobre todo
en [os trigticéridos. No hay razón para recomendar a [as perso-
nas con diabetes que eüten e[ consumo de frutas y verduras,
en las que [a fructosa se encuentra de manera naturat. En los
niños. [a fructosa funciona bien como sustituto en a[ímentos
horneados porque sus lípidos todavía no representan un pro-
blema y [a fructosa tiene poco efecto en [a gtucemia.
Alcoholes de azúcar: ? kcal/g (50 % de las calorías de otros Los atcoholes de azúcar producen una respuesta gtucémica
edulcorantes nutritivos, como [a sacarosa). Sorbitot: 50 % posprandial menor que [a sacarosa o [a glucosa y aportan
menos dutce que [a sacarosa menos ca[orías.
Xititot: 16 kca/cucharadita (4 g HC) Cuando se usan alimentos que contienen alcoholes de azúcar,
es apropiado restar [a mitad de los gramos del alcohoI de
azúcar a los gramos totales de HC, sobre todo cuando se usa
e[ método de recuento de HC para planear las comidas. No
hay eüdencia de que las cantidades de alcohol de azúcar que
pudieran consumirse causen un descenso significativo del
consumo energético ni una mejoría de largo plazo en [a g[u-
cemia. E[ uso de atcoholes de azúcar parece seguro. Las can-
tidades excesivas de potioles tienen un efecto Laxante. Las
calorías y e[ contenido de HC de todos los edutcorantes
nutritivos deben contarse en e[ plan de comidas y üenen [a
capacidad de influir en [a glucemia.
(continúo)
 sEccIÓN 9. TRASTORNOS ENDOCRINOS 533

TABLA 9-7 Sinopsis de los azúcares y edulcorantes (conünuoción)

Edulcorantes no nutitivos

Acesutfame potásico Acesutfame: 2OO veces más dulce que e[ azúcar, termoestable. La Food and Drug Administraríon (FDA) aprobó cinco edutco-

Alitame Et atitame está hecho de aminoácidos; es 2 000 veces más rantes no nutritivos para uso en Estados Unidos. Todos se
dulce que e[ azúcar. Aún se espera ta aprobación de La FDA. sometieron a un escrutinio riguroso y está demostrado que
Aspartame Aspartame: 180 veces más dulce que e[ azúcar; 4 kcat/cucha- son seguros para e[ consumo público, inctuidas personas con
Neotame de
radita; contiene fenilalanina y no puede usarse en caso diabetes y mujeres embarazadas.

Sacarina contie-
fenilcetonuria. Hay preparaciones comerciates que
nen aspartame, dextrosa y ma[todextrina.
Sucralosa
Neotame: 6 000 veces más dulce que e[ azúcar;
Sacarina: 300 a 400 veces más dutce que e[ azúcar;
tabte; deja un regusto amargo.
Sucratosa: 600 veces más dutce que e[ azúcar;
Si tos diabéticos etigen consumir productos que contengan
edulcorantes no nutritivos aprobados por ta FDA en cantida-
termoestabte.
des no mayores a ta ingestión diaria aceptabte (IDA). et die-
termoes- üsta debe advertir que atgunos de estos productos conüenen
catorías y hidratos de carbono de otras fuentes que deben
termoestable. contarse. La investiqación sobre los edutcorantes no nutriti-
vos informa que no influyen en [a respuesta glucémica.

gov/summary/summary.aspx?doc-id=12816&nbr=006618.

hidratos de carbono y actiüdad física para mantener el control
metabólico. Las pruebas de glucosa sanguínea son esenciales. En
los diabéticos tipo l, las inyecciones de insulina deben aplicarse a
intervalos regulares planeados.
r Identificar obsáculos potenciales o reales; debe analizarse acerca
de resistir tentaciones, comer fuera de casa y padecer privaciones,
presiones de tiempo, ofrecimientos de alimento de otros, Priori-
dades de competencia, manejo de actiüdades sociales, apoyo
familiar o social e intolerancias a los alimentos.
r Promover las comidas y refrigerios regulares' Los niños y los ado-
lescentes en particular pueden requerir planeación para
refrigerios.
¡ Un abordaje para la atención de la diabetes sin relación con la
dieta promueve las comidas regulares de acuerdo con el hambre
experimentada en ese momento y realiza cambios graduales para
comer en forma más saludable.
o Analizar la valoración üsual de las porciones. Practicar con tazas
medidoras, cucharas y básculas.
o Enseñar a los pacientes cómo leer etiquetas e identificar hidratos
de carbono en alimentos procesados.
o La corresponsabilidad es importante; debe ayudarse a los pacien-
tes a dominar sus asuntos e incorporar los cambios (Funnell et al.,
2005). Es necesario revisar la ingestión Por causas emocionales,
como aburrimiento, enojo, frustración, soledad y depresión;
los deben idearse alternativas desde la óptica del paciente. Los infor-
mes de investigación muestran mejorías en las cifras de HbAlc
después de 12 meses o más de seguimiento luego de consultas
con dietistas certifi cados (Amtrican Dietetic Association, 2009).

TABLA 9-8 Inicio, picos y duración del efecto de ta insulina"

Tipo de insutina Inicio de acción Pico a Final del efecto E[ descenso ocure a

Rópída, bolo

Lispro 15-20 min 30-90 min 3-4 h 2-4 h

Aspart 15-20 min 40-50 min 3-4 h 2-4 h

Acción corto

Regutar 30-60 min 80-120 min 4-6 h 3-7 h

Acción intermedio

NPH 2-4 h 6-10 h 74-76 h 6-72 h

Lenta 3-4 h 6-72 h 16-18 h 7-14 h

Uttra[enta 4-6 h 10-16 h 18-20 h 72-24 h

Acción prolongada

Glargina 2-3 h Casi no tiene un pico; actiüdad 18-26 h 4-24 h

ptana en toda [a duración

,La
insulina puede usarse después de un mes de conservarla refrigerada o a temperatura ambiente a no más de 26" C y atejada de [a [uz solar directa o e[ calor. Los frascos cerrados

las jeringas entre las manos antes de usarlas para mezctar [a insuüna.
y Medscape, con acceso e[ 22
Adaptrdi a partir de: North Coast Medical Center, con acceso e[ 22 de septiembre de 2009, disponibte en http://www.northcoastmed.comlnsulin.htm;
de septiembre de 2009, disponibte en http://img.medscape.com/pilemed/ckb/endocrinoIogy/776364-738562-117853-118003ip9.
534 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 9-9 Plantas medicinales y comptementos en et tratamiento de [a diabetes

Aceite de onagra E[ aceite de onagra puede prevenir o limitar [a neuropatía debido a[ ácido tinoleico y, un ácido graso esenciat. Puede causar
cefalea y motestia gastrointestinal.
Aceites esenciates Los aceites esenciales de caneta, comino y orégano pueden aumentar [a sensibilidad a [a insutina. Los estudios se haltan en
proces0.
Ácido tinoténico y E[ aceite de onagra, que [o contiene, puede ayudar a prevenir [a neuropatía diabética.
Ácido tipoico cr Es posible que e[ ácido lipoico cr (ácido tióctico) tenga algunos efectos provechosos. Se encuentra en las mitocondrias y parece
(ácido tióctico) tener propiedades antioxidantes que protegen a [a vitamina C, vitamina E y gtutatión. Las fuentes naturates inctuyen carne
roja, levadura, papas y espinaca. E[ uso en comptementos puede ofrece protección contra cataratas, neuropatía diabética y
enfermedad cardiovascutar. 5e requiere más investigación.
Ajo E[ ajo reduce [a concentración de glucosa sanguínea si se toma en grandes cantidades; se necesitan más estudios.
A[oe vera Estudios en Japón encontraron que tos fitoesteroles de atoe vera pueden disminuir [a gtucemia. Se requiere más investigación.
Antioxidantes Los antioxidantes de los a[imentos deben inctuir fuentes adecuadas de caroteno p, ütaminas C y E, selenio y zinc.
Arándano E[ arándano contiene antocianósidos que contrarrestan e[ daño cetular en ta retina. Se han observado somnolencia leve y exan-
temas.
Biotina Hay evidencia pretiminar de que [a biotina es útil para controlar [a glucemia.
Caneta Las dosis de 1, 3 o 6 g aI día en cápsulas diarias redujeron [a concentración de gtucosa sanguínea en personas diabéticas.
Cromo E[ cromo intensifica [a utitización de insulina. Puede causar alergias cutáneas, toxicidad renal y absorción anormal de hieno y
zinc. No existen beneficios comprobados si [a persona no tiene deficiencia de cromo (Ameican Diabetes Association,2009).
Cúrcuma La cúrcuma, e[ rizoma de Curcumo, reduce [a gtucemia.
Fenogreco E[ fenogreco disminuye las concentraciones de gtucosa, trigl.icéridos y co[esterol por su contenido de psitio. Nótese que es parte
de la famitia de[ cacahuate y puede causar reacciones atérgicas. No debe tomarse con inhibidores de [a monoaminooxidasa
(MA0); es posible que también tenga interacciones farmacológicas con algunos medicamentos.
Gingko bitoba E[ gingko biloba ayuda a controtar [a neuropatía porque mantiene [a integridad de los vasos sanguíneos y reduce [a viscosidad
sanguínea y su tendencia a [a coagulación. Tiene algunas propiedades antioxidantes. Evitar su empteo con warfarina, ácido
acetilsalicítico y otros fármacos anticoagulantes. Puede causar cefatea e interacciones con otros fármacos.
Ginseng americano E[ ginseng americano disminuye [a gtucemia. Evitar su empteo con warfarina, ácido acetilsalicílico, inhibidores de [a MAO,
cafeína. antipsicóticos, insutina e hipoglucémicos orates porque esto causaría fluctuaciones en [a glucemia, hemorragia, dis-
función ptaquetaria, cambios en [a presión arterial y ta frecuencia cardiaca. Evitar su uso con esteroides. Puede causar cefa-
[ea. insomnio, náusea o trastornos menstruates. Tomar con una comida.
Goma guar La goma guar es una fibra que normatiza e[ contenido de humedad de las heces. absorbe e[ exceso de lÍquido en caso de diarrea,
ab[anda [a materia fecat en e[ estreñimiento y disminuye [a cantidad de cotesteroI y glucosa que se absorbe en eI tubo diges-
tivo.
Gynnema sylvestre Gymnema sylvestre es una hierba hipogtucémica. Es muy potente y debe usarse sólo bajo [a supervisión del médico porque
puede modificar los requerimientos de insutina.
Magnesio E[ magnesio es necesario para cientos de reacciones bioquímicas; ayuda a regular [a glucemia y [a presión arterial. Algunos
estudios sugieren que [a concentración baja de magnesio puede agravar eI control de [a gtucemia en [a diabetes tipo 2. Los
complementos de magnesio pueden mejorar [a resistencia a [a insulina, pero deben evitarse las dosis altas.
Metón amargo E[ metón amargo se ha usado como remedio poputar para disminuir [a gtucosa sanguínea.
(Momordica chorantia)
Vanadio E[ vanadio puede disminuir [a glucosa sanguínea. Se [o relaciona con e[ crecimiento de cétulas cancerosas; puede ser tóxico en
concentraciones terapéuticas.
Vitamina 86 A[gunos estudios sugieren que [a ingestión adecuada de ütamina Bu (piridoxina) es útiI en [a diabetes tipos 1 y 2.
Vitamina D En Fin[andia se observó que [a comp[ementación hasta con 2 000 UI diarias en [actantes redujo [a probabilidad de desano[[ar
diabetes tipo 1 en los siguientes 30 años. Esta ütamina tiene un notabte efecto protector. Ahora, los expertos recomiendan
[a comptementación en cantidades del extremo superior de las recomendaciones ügentes (es decir, 1 000 UI).
Zinc E[ zinc participa en [a síntesis y atmacenamiento de [a insulina en e[ cuerpo. Los ostiones frescos, raíz dejengibre, cordero.
nueces pecanas, guisantes deshidratados, yema de huevo. centeno. hígado de res, frijotes, almendras, castañas, sardinas,
pol.[o y trigo sarraceno son fuentes dietéticas de zinc. No debe usarse con inmunosupresores, tetracictina, ciprofloxacina o
levofloxacina por [a posibitidad de precipitar efectos antagónicos.

Reüsar la posibilidad de ganar peso con la insulinoterapia inten-
siva y controlar de mejor forma la glucosa.
No se recomiendan las dietas bajas en hidratos de carbono para el
control de la diabetes (Amnican Diabetes Association,2009).
Analizar los riesgos de ECX/ y la forma de controlarlos (American
Diabetes Association, 2009; Amnican Dietetic Association, 2009).
Los trastornos alimentarios son frecuentes en las mujeres jóvenes
con diabetes; deben referirse a psicoterapia.
Muchas veces, la cifra de HbAlc es inaceptable en los adoles-
centes; es necesaria una valoración más completa y conocer
factores como la raza/gntpo étnico, educación y estado socio-
económico para emitir recomendaciones terapéuticas (Paris et
a1.,2009).
Para los días de enfermedad: el paciente puede requerir más insu-
lina cuando esá enfermo. Las diet¿s líquidas deben proporcionar
200 g de HC diüdidos de manera equitativa entre las comidas y
los refrigerios; los líquidos no deben carecer de az(tcar.
a Para operaciones: la glucosa sanguínea debe estar bien contro-
lada; la hiperglucemia perioperatoria puede controlarse con
dosis de insulina de acción breve. Siempre que sea posible hay
que corregir las anomalías antes de la intervención.
Reüsar el uso razonable del índice glucémico (Tabla 9-10).
 SECCIÓN 9. TRASTORNOS ENDOCRINOS 535

TABLA 9-10 Índice gtucémico y carga gtucémica

Et índice gtucémico es una medida de ta respuesta de [a gtucosa sérica a un atimento en relación con un atimento de referencia que contiene cantidades iguales
de carbohidrato. No se refiere directamente a los intercambios de cantidades específicas de atimento. Carga gtucémica = índice glucémico x
cantidad de
hidratos de carbono disponib[es.
Una dieta mixta arroja resultados variabtes sobre las concentraciones de La gtucosa sanguínea. Elegir alimentos con un bajo índice gtucémico en lugar de ati-
mentos convencionates o con un alto índice gtucémico tiene un efecto pequeño y ctínicamente útiL sobre e[ control gtucémico a mediano ptazo en pacientes
con diabetes (Brand-Mitler et at., 2003).

lpciones de hidratos de corbono

Los hidratos de carbono con un índice glucémico bajo deben elegirse más a menudo porque tardan más en digerirse y es menos probabte que eteven [a gtucosa
sanguínea. Cada opción = 15 g de hidratos de carbono. Debe elegirse La cantidad deseada de opciones de hidratos de carbono por comida o según [o
requiera [a persona. Los niños y adolescentes, así como tos aduttosjóvenes y los attetas, requieren más por comida que los aduttos sedentarios'

Índice gtucémico Opciones de granos o frijotes 0pciones de frutas Opciones de vegetates

Bajo (mejor Cebada, % taza Manzana, naranja o pera Granos de etote, 1¿ taza
opción) etc.),
Frijotes (negros, pintos, Cerezas, 12 Catabaza, betlotas, 1 taza cocida
% tazacocidos uvas, 17 Ejotes verdes o lentejas, 1e taza cocidos
Judías o habas, % taza Toronja, % 7 lz laza de vegetates cocinados o 3
Muesli, % taza Me[ón o moras (mora azut, frambuesa, fre- tazas crudos, (espánagos, betabel,

Fibra deavena, %taza sas, etc.) = 1 taza iliiil,liiiill,l;lillli;.iliifl:

baza italiana y otros)

Medio (eLegir Frijoles horneado s, thlaza Ptátano, 1 pequeño Papas, pequeñas , Cambray, 1lz laza
con menor Hojuetas de ñbra, lz taza Fruta entatada, drenada, Vz taza Camote, % taza cocido
trecuencta) Pan, trigo de grano entero Fruta seca, % taza
100%,1 rebanada Sandía,1 %tazas
Botto ingtés, trigo entero, % pasas, 2 cdas
Granota. baja en azúcar, % taza Jugo de naranja , lz taza
Pan de hamburguesa o hotdog, % Jugo de manzan a, lz laza
Avena, tradicional, lz taza Jugo de uva, % taza
Pasta, % taza cocida

Fibra con Pasas, % taza

Arroz, convertido o silvestre,
% taza cocido
SPeciaI K, 3Á taza
Torti[ta, 15 cm de diámetro
ALto (el.egir rara Bagel, grande, % Papa, btanca, 7.5 cm diámetro
vez) pan, blanco, 1 rebanada Papas, puré, lz taza

CereaI de trigo cremoso, Vz taza

cocido
Cheerios, 3/¿ taza
3/¿
Corn Flakes. taza

Avena instantánea, lz taza

cocida
Hotcake, 10 cm
Rice KrisPies, 3Á taza
Arroz, blanco, % taza cocido
Wheaties, % taza
Waffle, 10 cm

(continúa)
536 NUTRIcTóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABLA 9-10 Índice gtucémico y carga glucémica (continuoción)

Índice gtucémico Alimentos combinados Dulces/botanas Leche/yogur/sustitutos de leche

o/o),
Bajo Sopa, crema, baja en grasa, Hetado, bajo en grasa, !2 taza Leche descremada o baja en grasa (1
7 taza 1 taza
Pudín, sin azúcar, lz taza
Chite con carne, bajo en grasa, Yogur, bajo en grasa, endutzado artifi-
Chocotates, 15 kisses o bana de 30 g
Yz taza cialmente, 1 taza
Medio Burrito, frijoles, tortilla de harina, Palomitas, light de microondas, preparadas, Leche de soya, baja en grasa o sin grasa,
18 cm largo = 3 opciones de 3 tazas 7 laza
hidratos de carbono Gatleta, 7.5 cm de diámetro, Yogur, bajo en grasa, endulzado, con
Ptato de pasta, % taza ' 1 muffin, pequeño, % frula, l/t taza
Atto Pizza, masa detgada, mediana, Pretzets, mini, 15 piezas
1 rebanada (:
2 oPciones de Brownie o pastet, sin betún, cuadro de 5 cm
hidratos de carbono)
Dona, 7.5 cm, % dona
Pizza, masa gruesa, mediana.
Barra de granota, 1
1 rebanada (= 3 opciones de
hidratos de carbono) Papas fritas o totopos, 15 piezas
Jarabeomiet,lcda

Fuente: Brand-Milter et a[., 2003,

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 sECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 537

TRASPLANTE t EP ANCRE AS O CELULAS DE LOS §LOT ES

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Tasa de filtración Bilirrubina Recuento de leuco-

glomerular Na*, Ka* citos
Algunas células B pancreáticas originales persisten inchrso años des- (TFG) Hemoglobina y Recuento de linfoci-
pués del inicio de la enfermedad en la mayoría de los diabéticos tipo Fosfatasa alcaina hematócrito (H tos totales
1 (Liu et al., 2009). Sin embargo, la destrucción de las células B con- Aminotransferasa &H) Glucosa
duce a la dependencia permanente de insulina. El trasplante de célu- de aspartato Hierro sérico Colesterol, triglicé-
las del islote permite lograr la independencia de insulina con un (AST) Folacina sérica ridos
control metabólico excelente. Este trasplante requiere más de un Aminotransferasa NUS, creatinina PCR
donador de páncreas para lograr la independencia de la insulina de alanina ca2*, Mg2*
(Rickels et al., 2005). Los trasplantes puede realizarlos un radiólogo, (AIjr)
quien usa los rayos X o ultrasonido para guiar la colocación de un
catéter a través de la parte superior del abdomen y hacia la vena
porta, donde los islotes se difunden lentamente' Si esto no es posible,
INTERVENCTÓN
un cirujano puede efectuar el procedimiento bajo anestesia. t"
La fase aguda posterior al trasplante dura hasta dos meses; la fase
crónica comienza después de este tiempo. Se requieren fármacos A oBJETIVos
para prevenir el rechazo. Los programas de células del islote inten- r Satisfacer las necesidades específicas del paciente; modificar la
tan evitar el uso de grandes dosis de glucocorticoides. La mayor parte
farmacoterapia para favorecer los resultados y la calidad de üda'
de los protocolos eslá diseñada para usar tacrolimus y sirolimus, de r Prevenir las infecciones y Promover la cicatrización'
tal manera que no sea necesario emplear dosis elevadas de glucocor- . Vigilar las concentraciones electrolíticas anormales.
ticoides. . Vigilar la intolerancia a los HC, sin perder de üsta que la dieta
Durante el periodo agudo de atención hay que considerar que los
proporciona suficientes HC para ahorrar proteínas' Los objetivos
pacientes se controlan de forma variable con insulinoterapia; la fina-
áel tratamiento deben reflejar los de la Amuican Diabetes Associa-
iidud permitir la recuperación de los islotes después de su coloca-
"r lion; es preciso hacer adecuaciones según lo sugiera la nueva evi-
ción en su nuevo ambiente, pero no completamente adecuado, en el
dencia.
hígado. Casi en su totalidad, los centros atienden a los enfermos r Aliviar los periodos de rechazo.
hasta un mes; es una PreocuPación tratar la hipoglucemia durante r Controlar infecciones, en Particular durante la fase aguda' Pro-
este periodo.
mover el consumo de proteínas para impedir infecciones adicio-
Las complicaciones de largo plazo incluyen hipertipidemia' En la
nales.
diabetes tipo I se altera la liberación de muchas hormonas, no sólo r Administrar líquidos a menos que esté contraindicado, como en
de las células B sino también de los adipocitos (adipocinas) (Stadler
el caso de retención. Igualar el gasto de líquidos.
et al., 2009). Después del trasplante exitoso de páncreas y riñón es . Ayudar al paciente a ajustarse al esquema médico de por üda
posible que los diabéticos tipo 1 recuperen un metabolismo no dia-
durante la fase crónica. Mejorar la tasa de supervivencia al apoyar
bético, pero la alteración de las adipocinas persiste; estas hormonas
la reacción inmunitaria.
incluyen la üsfatina, proteína 4 para unión con retinol (RBP-4), adi- . Corregrr o atender las complicaciones.
ponectina y adiponectina de alto peso molecular (Stadler et al', r Controlar el aumento de peso durante el primer año después del
2009). Se necesita más investigación en esta área.
trasplante.

VALORACIóN, VIGILANCIA
s Y EVALUACION I{ U§S?RA' OEL PROTT§O DE ATEI{ CIóI.¡ N UTRICIO¡IA L

ltt tatidad de vida nutricionat deficiente

flt
¡,4- I Dotos de voloroción: peso, datos de laboratorio, antecedentes nutri-
-Y il c'ionates anteriores aI trasptante, dectaración de "ya no disfruto comer

-,ii_ _ _ __**. a causa deI dolor".

Diagnóstíco nutricional (PES): mala catidad de üda nutriciona[ debido
Marcadores genéticos: prtede practicarsc el tr:rsplante para la dia- at dotor abdominal después de las comidas, demostrado por cambios en
betes mellittrs tipo 1. que tiene un comPonente genético' e[ peso, resuttados de laboratorio cambiantes y dectaraciones acerca de
no disfrutar [a comida.
Clínica/antecedentes Antecedentes dieté- Pruebas de Intervencíón: suministro de atimento y nutrimentos: separación gra-
rict¡s taboratorio dual. det apoyo nutricionaI para regresar a [a dieta orat, con pequeñas
Peso porciones de los atimentos favoritos. Educación: cómo permitirá a[ finaI
I',si:'^t'-legresos Albúmina,transrire-
Peso seco, peso (t & L,) et trasptante una vida sin inyecciones de insu[ina y experiencias ati-
actual '
Presión arterial
tlna mentarias norma[es.
Índice de masa cor- HbAlc
Temoeratura Vigiloncio y evaluación: toterancia después de cambiar del apoyo
poral (IMC) Equilibrio del nitro- nutricionat a ta dieta orat. Aceptación de varios atimentos favoritos y
geno prueba de nuevos atimentos con asistencia de los famitiares'
 538 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 9-12 Fármacos utilizados después del trasplante de cétulas de los islotes

Fármacos Descripción

Cic[osporina La ciclosporina no causa tanta retención de sodio como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las ora[es.
Algunos efectos adversos frecuentes incluyen náusea, vómito y dianea. También pueden ocurrir hipertipidemia, hipergtucemia e
hiperpotasemia; es necesario reducir e[ consumo de grasa, a[ iguaI que e[ de sodio y potasio si es necesario. Es posibte que sea nece-
saria [a restitución de magnesio. E[ fármaco también es nefrotóxico; una dieta renaI controlada puede ser benéfica. Tomar ácidos
grasos omega-3 para reducir los efectos adversos tóxicos como presión arteriaI elevada y daño renat. Eütar [a hierba de San Juan.

Diuréticos Los diuréticos como [a furosemida (Lasix) pueden causar hipopotasemia. La atdactona ahorra en reatidad potasio; deben ügiLarse
los cambios farmacológicos de cerca. En general. debe evitarse su uso con fenogreco, yohimbe y gingko.
Enzimas pancreáticas Las enzimas pancreáticas pueden ser necesarias en caso de pancreatitis después del trasplante.

Inmunosupresores Los inmunosupresores como muromonab (Orthoctone 0KT3) y gtobulina antitimocito son menos nefrotóxicos que [a cic[osporina,
pero pueden causar náusea, anorexia, diarrea y vómito. Vigilar con cuidado. También son posibles fiebre y estomatitis; alterar
[a dieta según se requiera.
Insutina La insulina puede ser necesaria durante los periodos de hipergtucemia. VigiLar en busca de signos de hipogtucemia; enseñar aI
paciente datos útites para e[ control persona[.
Tacro[imus EL tacrotimus suprime [a inmunidad de los [infocitos T; es 100 veces más potente que [a cictosporina, por [o que se necesitan
(Prograf, FK506) dosis menores. Los efectos adversos inctuyen motestias gastrointestinates, náusea. vómito, hiperpotasemia e hipergtucemia; ta
dieta se debe ajustar en forma correspondiente a[ controtar los hidratos de carbono y favorecer e[ consumo de potasio.
Tetranectina La tetranectina une e[ plasminógeno y puede tener una función en [a regulación de ta proteóLisis pericetutar y [a supervivencia
de los islotes en e[ hígado después del trasplante de éstos.

ALIMENTOS Y NUTRICIóN Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

La timoglobuilina es una preparación de anticuerpos para preve-

r Avanzar a los sólidos tan pronto como sea posible después de la
operación. Vigilar el estado de líquidos y {ustar segrin se requiera.
r El consumo diario de proteínas debe ser apropiado para la edad
y el sexo; pueden estar recomendados 1.5 g/kg mientras se tomen
esteroides. Las necesidades de energía deben considerarse como
de 30 a 35 kcal/kg.
e El consumo diario de sodio debe ser de 2 a 4 g hasta que el
esquema farmacológico se reduzca. Adecuar las concentraciones
de potasio según se necesite.
¡ El consumo diario de calcio debe ser I a 1.5 veces los requeri-
mientos diarios para contrarrestar la absorción deficiente. Los
niños requieren en especial calcio en cantidades apropiadas para
su crecimiento. El consumo diario de fósforo debe ser igual al del
calcio.
r Complementar la dieta con vitamina D, magnesio y tiamina,
según se requiera. Un consumo adecuado de ütaminas es esen-
cial para mantener la inmunidad y favorecer la cicatrización de la
herida.
r Controlar el consumo de HC con hiperglucemia (45 7o ab} Vo de
las kilocalorías totales); fomentar fuentes saludables de alimentos
con hidratos de carbono. Los pacientes sometidos a trasplante
están en riesgo de sufrir mayor intolerancia a la glucosa por múlti-
nir el rechazo de un tejido trasplantado. El estudio START se
encuentra en proceso para determinar si el tratamiento con timo-
globulina puede detener la progresión de la diabetes tipo I de
diagnóstico reciente cuando se administra en las seis semanas
siguientes al diagnóstico de la enfermedad.
Véase la Tabla 9-12 con respecto a otros fármacos suministrados
para el trasplante.
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
Los productos de este tipo deben desaconsejarse después del tras-
plante. Quienes se automedican con plantas medicinales corren
el riesgo de que la hierba induzca interacción con los fármacos
inmunosupresores y provoque concentraciones mayores o meno-
res que las deseadas para el fármaco.
La gobernadora o hediondilla es un producto herbal que puede
ocasionar hepatitis grave o insuficiencia hepática; la hierba de
SanJuan interfiere con el metabolismo de los inmunosupresores
y no debe usarse después del trasplante.
Véase la Tábla 9-9 que presenra una guía sobre plantas medicina-
les y complementos específicos.

ples fármacos.
r Las grasas deben establecerse en 25 Vo a35 Vo deltotal de kiloca-
lorías (hay que favorecer las grasas monoinsaturadas y los ácidos
grasos omega-3). Puede requerirse limitar las grasas saturadas y el
colesterol. Se recomienda un consumo controlado de grasas para
la prevención y tratamiento de la hiperlipidemia.
o Reducir los irritantes gástricos según se necesite si ocurren moles-
tias GI o reflujo.
. Vigilar los electrólitos con cuidado; la hiperpotasemia es fre-
cuente con ciclosporina o tacrolimus.
r Es posible que las dietas especiales se discontinúen cuando la far-
macoterapia se reduce a concentraciones de mantenimiento. Debe
alentarse el ejercicio y un plan de control de peso en lo sucesivo.
EDUCACTÓN NUTRTCIONA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Indicar qué alimentos son fuente de nutrimentos esenciales,
como proteína en la dieta. Si al paciente no le gusta la leche, se
reüsan otras fuentes de calcio que pueden incluirse en la dieta.
a Hay que eütar el alcohol a menos que el médico lo permita.
a Los pacientes deben saber cuándo buscar atención médica.
a Analizar los problemas que se presentan con la obesidad a largo
plazo y la hipercolesterolemia.
Promover la moderación en la dieta; alentar un ejercicio adecuado.
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 539

Educocíón del pocíente: enfermedodes transmitidos por TRASPLANTE DE PÁNCREAS O CÉ¡.ULAS

ali mentos contomi n ados DE LOS §L0TES: REFERENCIAS
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sÍrrrDRoME METAsÓl.Ico
A4
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES cinas proinflamatorias (Shah et al., 2008). En las mujeres, el síndrome
§ metabólico se relaciona con síntomas depresivos, sobre todo cuando
la concentración vespertina y nocturna de cortisol es elevada (Muhtz
El síndrome metabólico (síndrome de resistencia a la insulina o sín-
et al., 2009). Esá claro que se requiere más investigación.
drome X) incluye concentraciones bajas de colesterol HDL,
El manejo del síndrome metabólico debe enfocarse en modifica-
hiperglucemia, perímetro abdominal aumentado, hipertensión y tri-
ciones del estilo de üda, en particular disminución de la ingestión
glicéridos elevados. Cualquiera de los cinco criterios diagnósticos
calórica y aumento de la actiüdad física (Deedwania y Volkora,
siguientes establece el diagnóstico de síndrome metabólico (Grundy
2005). Los fotoquímicos, ácidos grasos monoinsaturados, alimentos
et al., 2005).
antioxidantes y especias como la cúrcuma, comino y canela tienen
¡ Circunferencia de la cintura elevada: 102 cm en varones u 88 cm efectos antiinflamatorios. La ingestión de leche entera, yogu¡ calcio
en mujeres. y magnesio protege contra el síndrome metabólico, pero no el con-
r Triglicéridos elevados > 150 mgl100 ml o farmacoterapia para sumo de queso, leche baja en grasa y fósforo (Beydoun et al', 2008;
triglicéridos elevados. McKeown et al., 2009). El consumo leve a moderado de alcohol es
r Colesterol HDL reducido: < 40 mg,/100 ml en varonesy 50 mg/100 ml aceptable, pero no las borracheras ni el inicio temPrano del con-
en mujeres o farmacoterapia para colesterol HDL bajo. sumo etílico.
r Presión arterial elevada: presión arterial sistólica > 130 mmHg o
diastólica 85 mm Hg o farmacoterapia para hipertensión.
o Glucosa en ay'uno elerada: > 100 mg/100 ml o farmacoterapia r
VALORACTó U, VTGTLANCIA
para glucosa elevada. Y EVALUACION
Se relaciona con ECV y a menudo causa diabetes mellitus tipo 2.
Este trastorno afecta a algunas personasjóvenes, pero por lo general
se observa en sujetos de 55 años de edad o más. Más de 64 millones
de estadounidenses tienen síndrome metabólico, casi uno de cada
cuatro adultos y 40 % de los adultos de 40 años de edad o mayores.
Marcadores genéticos: los genes con una relación probable con la
El aumento del peso al nace¡ la ingestión calórica excesiva, la
ECV representan factores de riesgo Potencial para el síndrome
inactiüdad física, la obesidad, el tabaquismo, la inflamación y la
metabólico (Goulart et a1., 2009). La inflamación crónica y las
hipertensión contribuyen al síndrome metabólico. Las personas obe-
variantes genéticas de interleucina-lB pueden ser motivo de pre-
sas y resistentes a la insulina tienen una procliüdad particular a este
ocupación; las influencias genéticas son más eüdentes entre las
síndrome. Una figura en "forma de manzana" (perímetro abdominal
personas con ingestión baja de ácidos grasos poliinsaturados (n-3)
aumentado) implica un mayor riesgo porque los adipocitos situados (Shen et aL.,2007).
en el abdomen liberan grasa a la sangre con más facilidad respecto
de los acumulados en otras partes. Ctinica/antecedentes IMC PA
La concentración sérica de adiponectina se relaciona con la sen- - Antecedentes dieté- (> 130/85 mmHg)
sibilidad a la insulina; es baja en caso de diabetes tipo 2 y obesidad. l":: ticos ¿Apnea durante el
Talla Perimero abdomi- sueñoi
Los factores de riesgo genéticos y ambientales contribuyen al riesgo patrón
Histori¿l del
(Gable et al., 2006). La alteración inicial en la inflamación adiposa y nal (102 cm en ¿Depresión?
la resistencia a la insulina se Perpetúa mediante la secreción de qui-
P-onderal .- varones,83 cm en
;Obesidad central?
miocina, retención adiposa de los macrófagos y síntesis de adipocito mujeres)
540 NUTRICIóN. DIAGNósTlco y TRATAMTENT0

el colesterol LDL, hay que considerar tratamientos adicionales

Pruebas de Colesterol LDL ¿Cifras altas de fibri-
para alcanzar los objetivos del colesterol no HDL.
laboratorio (¿alto?) nógeno o inhibi- I Si el colesterol HDL es < 40 mg/100 ml en varones o
Tiigücéridos dor del activador
Glucosa
(> 150mg/l00ml)
< 50 mg/100 ml en mujeres, elevar el colesterol HDL al mayor
de plasminógeno
(> l00mg/100rnt) grado posible con tratamientos esfándar para la dislipidemia ate-
HbAlc
Mg'* [-l] en sangre?
rógena. Es posible introducir mayores cambios en el estilo de üda
Na*, K Tiempo de protrom-
Colesterol HDL o utilizar la farmacoterapia para elevar las concentraciones del
Insulina sérica bina (TP)
(< 40 mgl100 ml colesterol de HDL, según sea la categoría de riesgo del paciente.
Ácido úrico sérico Índice normalizado
en larones,
(¿elevado?) internacional
< 50 mgl100 ml Para presión arterial elevada
PCR (elevada)
en mujeres)
e Reducir la presión arterial para alcanzar al menos lalores
< 140/90 mmHg (o < 130/80 mmHg si hay diabetes). Disminuir-
la al mayor grado posible mediante cambios en el estilo de üda.
INTERVENCTóN r
a_
Para una presión arterial > 120/80 mmHg: iniciar o mantener

A oBJETrvos
las modificaciones del estilo de üda mediante control de peso,
aumento de la actiüdad física, moderación en el consumo
de alcohol, reducción de sodio y énfasis en un mayor consumo de
Disminuir el estado inflamatorio y la resistencia a la insulina causa-
frutas frescas, hortalizas y lácteos bajos en grasa en todos los suje-
dos por el exceso de tejido adiposo. Mejorar el peso corporal; redu-
tos con síndrome metabólico.
cir en particular la obesidad abdominal. Una pérdida de 7 Vo a ¡ Para una presión arterial > 140/90 mmHg (o > 130/80 mmHg
l0 Vo del peso en seis a 12 meses es un objetivo realista (Bester- si hay diabetes), añadir fármacos según se requiera para alcanzar
mann et al., 2005).
la presión deseada.
Estimular la actiüdad física. Las recomendaciones deben incluir
regímenes prácticos, regulares y moderados de ejercicio, con un
mínimo diario de 30 a 60 min y un equilibrio entre entrena- Para glucosa elevada
miento aeróbico y de fuerza (Bestermann et al., 2005).
Ante glucosa anormal en a).uno, retrasar la progresión a la diabe-
Alcanzar y obtener las concentraciones de colesterol, glucosa san-
tes mellitus tipo 2. Promover la reducción de peso y aumentar la
guínea y presión arterial indicadas por la Amnican Heart Assoeia-
actiüdad física.
tion, como se indica a continuación (Grundy y et al., 2005):
En la diabetes, para hemoglobina Alc 7.0 Vo o superior, debe
recurrirse al tratamiento enfocado en el estilo de vida y la farma-
Para distipidemia aterógena coterapia, si es necesaria. Modificar otros factores y conductas de
riesgo (p. ej., obesidad abdominal, inactiüdad física, presión arte-
¡ Para el colesterol LDL elevado: conceder prioridad a la reducción
rial elevada o anomalías de lípidos).
del colesterol LDL sobre los otros parámetros de lípidos. Alcanzar
los objetivos del colesterol LDL con base en la categoría de riesgo
del paciente. Los objetivos del colesterol LDL para las diferentes
Para estado protrombótico
categorías de riesgo son: r
o Reducir los factores de riesgo trombótico y fibrinolítico. Se reco-
Riesgo elevado: 70 a 100 mgl100 ml
mienda tratamiento o profilaxis con dosis bajas de ácido acetilsa-
r Riesgo elevado moderado: 100 a 130 mgl100 ml
r licílico.
Riesgo moderado: 130 mgl100 ml
o Riesgo bajo: 160 mgl100 ml es aceptable
r Si los triglicéridos son > 200 mgl100 ml, entonces el objetivo Para estado proinflamatorio
para el colesterol no HDL para cada categoría de riesgo es . No hay tratamiento específico, además de los cambios al estilo de
30mgl100 ml mayor que respecto del colesterol LDL. Si los trigli-
vida. Los antioxidantes y ácidos grasos omega-3 pueden ser útiles.
céridos son > 200 mg/100 ml después de alcanzar el objetivo para

fl
MU§STRA DTT PRO(ESO OE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Ingestión inadecuada de üpos de HC: síndrome metabólico
Dotos de vqloroción: registros de ingestión de atimento: consumo de
HC refinados y bebidas gaseosas; consumo etevado de jugos, pero
mínimo de frutas; ingestión de escasa fibra dietética.
Diagnóstico nutricional (Pf§).'ingestión de los tipos inconectos
de
HC por desconocimiento del síndrome metabólico. según [o indican
GPA de 140 mgl100 mt y trigticéridos de 300 mgl100 mt.
Intervención: educación sobre tos HC deseabtes, cereates integrales y
fibra; consejos para hacer [as compras y comer fuera de casa.
Vigiloncia y educación: mejoría en los parámetros de laboratorio en
tres a seis meses; registros dietéticos que muestran mejoría en e[
consumo de cereales integrales, frutas comptetas y verduras.
orrrENTos Y NUTRrcróN
Las recomendaciones generales incluyen ingestión baja de grasas
saturadas, grasas trans y colesterol. Aumentar el uso de ácidos gra-
sos poliinsaturados (AGPI) (Shen et a1., 2007) y ácidos grasos
monoinsaturados (AGMI) (sobre todo aceite de olira extraürgen).
Planear una dieta de tipo mediterráneo con m:ís fibra y almidones,
sobre todo en cereales integrales, frutas crudas y verduras. Puede ser
útil una dieta basada en alimentos vegetales (Barnard et al., 2005).
La dieta DASH contiene 3 a 4 g de sodio con fuentes adecuadas
de potasio, calcio y magnesio. Los productos lácteos aportan cal-
cio, magnesio y potasio.
Vigilar las concentraciones de glucosa sanguínea. Esá demos-
trado que la restricción de hidratos de carbono mejora más la
dislipidemia relacionada con el síndrome metabólico que una
dieta baja en grasa (Al-Sarraj et al., 2010).

Alentar el consumo de proteína de soya como sustituto de carnes
varias veces a la semana; la proteína de soya ayuda a la pérdida de
peso y mejora la dislipidemia (Bestermann et al., 2005)'
Asegurar la ingestión adecuada de folato, vitaminas 86, B12, C y E,
de preferencia en los alimentos.
El chocolate amargo en pequeñas cantidades regulares aluda a
disminuir Ia presión arterial, mejorar el colesterol y la sensibili-
dad a la insulina.
r Distribuir la carga calórica mediante el consumo de comidas
pequeñas.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Para disminuir los lípidos, al principio debe usarse una estatina, a
menos que esté contraindicada (Bestermann et al', 2005). Las
estatinas disminuyen los biomarcadores de la inflamación y el
estrés oxidativo en forma dependiente de la dosis; una dosis de 80
mg de atorvastatina es mejor que una de l0 mg para reducir la
LDL oxidada, PCR de alta sensibilidad, metaloproteinasa-9 de la
matirzy la actividad del factor NF-rB (Singh et al., 2008) '
[,os ñrmacos que reducen la glucosa deben Prescribirse yügilane con
cuidado. [a medormina puede estar indicada (Orchard et al., 2005)'
Pueden prescribirse agentes Para la presión arterial; es preciso
ügilar en relación con restricciones necesarias de sodio o mayores
requerimientos de potasio. Por lo general, el primer fármaco es
un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor para angio-
tensina (Bestermann et al., 2005).
Son necesarios los fármacos que reducen la resistencia a la insu-
lina y alteran las lipoproteínas en forma directa; muchas veces se
requiere tratamiento de combinación (Bestermann et al', 2005)'
Si ios pacientes con síndrome metabólico tienen concentraciones
altas de fibrinógeno y otros factores de coagulación que generen un
estado protrombótico, se indica ácido acetilsalicílico (Deedwania y
Volkora, 2005). Por lo general, las dosis bajas de este medicamento
no causan problemas; debe tomarse con una comida o un bocadillo
ligero para prevenir la posibilidad de hemonagia ga§trointestinal'
Plantas medicinales. productos botánicos y comptemento§
No se recomiendan los comPlementos antioxidantes, pero debe
sugerirse el consumo de alimentos ricos en antioxidantes (Czerni-
cháw et al., 2009). Hasta ahora, los estudios con tocoferol a han
arrojado resultados decepcionantes; está indicado realizar estu-
diosadicionales con tocoferoles ^y y o' Hay que incluir fitoquími-
cos, alimentos antioxidantes y especias como cúrcuma, comino y
canela en Ia dieta. Véanse las Tablas &13 y &14.
El picolinato de cromo intensifica la acción de la insulina porque
reáuce el colesterol de la membrana plasmática (Horvath et al',
2008). Es probable que la coenzima Q10 tenga cierta participa-
ción, pero se necesita más investigación.
Las concentraciones altas de selenio sérico se relacionan con con-
centraciones más altas de GPA, LDL, triglicéridos y hemoglobina
glucosilada; se requiere más investigación Para determinar su par-
iicipación en el desarrollo o progresión del síndrome metabólico
(Bleys et al., 2008).
No deben usarse otras plantas medicinales y complementos botá-
nicos sin comentarlo con el médico' La Tabla 9-9 Presenta una
guía sobre plantas medicinales y complementos específicos'
EDUCACIÓN N UTRICIoNA!, ASESoRIA
Y MANEJO DE LA ATENCION
o Se recomienda la detección generalizada pam lentificar el creci-
miento de este síndrome. La prevención debe comenzar en la
sECCIÓN 9 . TRASfORNOS ENDOCRINOS 54I
infancia, con nutrición saludable, actividad física diaria y medición
anual de peso, talla y presión arterial, primero a los tres años de
edad (Bestermann, 2005).
I Debe analizarse el papel de la nutrición (principios de las dietas
DASH o meditemínea) para el manejo de este síndrome. La obesi-
dad es un factor contribuyente principal al problema, por lo que la
pérdida de peso (incluso de 4.5 kg) a1'uda a mejorar el estado de
salud. Es provechosa una dieta rica en antioxidantes y DHA. Por
último, los Lineamientos dietéticos de 2005 son consistentes con la
disminución del riesgo del síndrome metabólico (Fogli-Cawley et
a1.,2007).
r La actividad física regular aluda a disminuir las concentraciones
sanguíneas de colesterol y la presión arterial' Deben elegirse la
caminata o un ejercicio que sea placentero para el indiüduo' Son
beneficiosos los ejercicios aeróbicos y el entrenamiento de fuerza'
Hay que disminuir las actiüdades sedentarias, como la permanen-
cia frente al teleüsor o la computadora (Ford et al., 2005).
r Tal vez se requieran medidas para suspender el tabaquismo' Debe
ofrecerse asesoría para no aumentar de peso después de dejar de
fumar.
¡ Limitar el consumo de bebidas alcohólicas, las cuales pueden ele-
var los triglicéridos si se consumen en grandes cantidades'
Educoción det pociente: enfermedades transmitidas por
ali mentos contami nodos
¡ alimentación por sonda en casa, es preciso ense-
Si es necesaria la
ñar los procedimientos apropiados de limpieza y manipulación
del alimento.
Para más in{rtmtación
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PREDIAB ETES
ESCALA DE DE LA INTERVENCION NUTRICIONAL: NIVELES
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La prediabetes (tolerancia anorrnal a la glucosa, TAG) distingue a las
personas con riesgo elevado de desarrollar diabetes. Los indiüduos
con prediabetes tienen glucosa en a),uno anornal, TAG, o ambas. Más
de 54 millones de estadounidenses tienen esta combinación de genes,
obesidad e inactividad física. Es probable que las personas con predia-
betes tengan antecedentes familiares de enfermedad cardiaca y obesi-
dad con forma de manzana (intraabdominal). La concentración alta
de triglicéridos y la deficiencia de colesterol HDL son factores de
riesgo para diabetes mellirus tipo 2 (Zacharova er al., 2005); también
participan la inflamación relacionada con la adiposidad y la resisten-
cia a la insulina (Shah et al., 2008). El NIH también ha publicado que
el tabaquismo aumenta la resistencia a la insulina v la prediabetes.
Según los criterios recientes, una concentración normal de glu-
cosa corresponde a ( 100 mgl100 ml. La Tabla 9-13 muestra las
pruebas y la clasificación para TAG y glucosa en a)'uno anormal.
La mayoría de las personas con prediabetes desarrolla diabetes
mellitus tipo 2 en menos de l0 años, salvo que introduzcan cambios
en su estilo de üda. Los estudios evaluaron varias intervenciones
entre personas con glucosa en a),uno anormal y factores de riesgo
para desarrollar diabetes. Ll Diabetes Prnmtion Program (DPP) fue un
extenso estudio de prevención en sujetos con riesgo alto de diabetes
(Amtrican Diabetes Association,2006). La mitad de los participantes
tenía síndrome metabólico al principio del estudio; la intervención
en el estilo de üda y el tratamiento con metformina redujeron el
desarrollo del síndrome en el resto de los participantes (Orchard et
al., 2005). Las intervenciones en el estilo de üda incluyen pérdida
ponderal modesta mediante una dieta baja en calorías y en grasa,
TABLA 9-13 Ctasificación y pruebas en [a prediabetes
Trastorno/clasificación Pruebausadayvaloresdiagnósticos
Tolerancia anormal a [a . Prueba de toterancia a ta gtucosa oral
gLucosa (TAG) (PTGO), 75 g de gtucosa
. plicaciones y tratamiento de la diabetes.
Glucosaplasmáticaa2 h =
740-799 mgl100 mL
Glucosa en ayuno anormal . Gtucosa plasmática en ayuno (GpA)
(GAA) después de ayuno de 8 h
. Gtucosa plasmática en ayuno = Talla
700-725 mgl100 mL
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Obes Metab. 7:193, 2005.
3A4
además del incremento de la actiüdad física de intensidad moderada
(como caminar 2.5h a la semana).
Las personas tratadas con una intervención intensiva en el estilo de
üda redujeron su riesgo de desarrollar diabetes en b0 Vo a lo largo
de cuatro años, en tanto que los individuos tratados con metforrnina
disminuyeron el riesgo en un tercio (Amnican Diabetes Association,
2006). La metformina es más efectiva entre las personas másjóvenes y
más pesadas (las de 25 a 40 años con 23 a 36 kg de sobrepeso); su act!
vidad es menor entre los indiüduos de edad más avanzada y con IMC
más bajo. En el estudio STOP-NIDDM, el tratamiento con acarbosa en
los sujetos con TAG redujo en 25 % el riesgo de desarrollar diabetes
durante tres años.
Los beneficios de la pérdida de peso y la actividad física sugieren
que la modificación del esrilo de vida debe ser la primera elección
para prevenir o retrasar la diabetes (American Diabetes Association,
2009). El dietista tiene un papel imporranre en la educación nutricio-
nal y asesorÍa para lograr estos cambios conductuales.
VALORACIóry, VIGILANCIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: los investigadores empiezan a saber cómo
predecir la probabilidad de que una persona desarrolle diabe-
tes; los caucásicos con diabetes tipo 1 tienen los denominados
genes HLA-DR3 o HLA-DR4 (American Diabetes Ass ociation, 2009 ).
El gen H[A-DR7 puede poner en riesgo a los afroamericanos
y el gen HLA-DR9 a los japoneses.
El polimorfismo MTHFR C)T posee una relación significa-
tiva con la neuropatía diabética en pacientes caucásicos y en los
diabéticos tipo 2 (Zintzaras er al., 2007). Se requieren estudios
más rigurosos para definir el papel de los genotipos en las com-
C[ínica/antecedentes Perímetro Antecedentes
Peso
abdominal dietéticos
IMC I&E
 sEccIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 543

¿PA (> 140/ ¿Familiares con dia- HcAlc

. MUESINA §IL ]PROCESO DE AI§NC¡ÓN.NUTRICIONAL
90 mmHg)? betes mellitus Perfil de colesterol,
¿Fumador? tipo 2? HDL y LDL No está listo para el cambio en e[ estito de vida
¿Síndrome de Triglicéridos Datos de voloración: bitácora de glucosa sanguínea e historial ali-
ovarios poliquís- Pruebas de PCR mentario; IMC de 29 a tos 48 años de edad; antecedente famitiar de
ticos? [aboratorio Albúmina, transtire- diabetes (tipo 2); asesorÍa previa sobre cambjos en eI estito de vida
¿Enfermedad car- tina para prevenir [a diabetes. Gtucosa sanguínea aleatoria reciente
Glucosa > 140 mgl100 mt.
diaca? K
Na*,
¿PTGO con cifra H&H Diognósüco nutricionol (PES): no está listo para hacer cambios en e[
¿Antecedente de 2 h posprandial
diabetes gesta- Hierro sérico estito de vida relacionados con [a posibil.idad de diabetes, como [o
(140 a 199 mgl demuestra et IMC de 29, antecedentes famil.iares de diabetes y ta
cional? Folacina sérica
100 ml)? declaración de "no estar interesado por ahora en muchos cambios".
¿Antecedente NUS, creatinina
¡Glucosa después Intervencióm asesoría sobre ta importancia de los cambios en e[ estito
étnico de alto ca2*, Mg2*
de ayuno de 8 h de vida para disminujr ta probabilidad de diabetes.
riesgo? TFG
(100 a 120 mgl Vigitoncia y evoluación: visita de seguimiento a [a c[ínica en [a que
¿Estilo de üda 100 ml)? se indica que e[ paciente hizo atgunos cambios en el estilo de üda
sedentario?
después de considerar ta úl.tima sesión de asesoría; glucosa sanguínea
ateatoria 100 mg/100 mt; pérdida de ?.27 kg en dos meses; es notorio
et aumento de ta actividad ñsica.

INTERVENCION
.a-
Puede ser necesario disminuir las grasas saturadas y el colesterol
13 oBJETIvos
r
para prevenir o tratar la hiperlipidemia.
Es importante una reducción moderada del consumo total de
. Aumentar la probabilidad de normalizar la TAG. Prevenir la resis- energía. Puede estar recomendada una pérdida discreta de peso
tencia adicional a la insulina, hiperglucemia o progresión a la dia- de 5 Va a7 % del peso corporal.
betes. ¡ El consumo suficiente de minerales como el magnesio puede
r Los objetivos recomendados son la pérdida modesta de peso (5 % tener un efecto protector contra la diabetes. Hay que incluir más
a l0 Vo del peso corporal) y la actiüdad fisica modesta (30 min al almendras, trigo entero, espinaca cocida, papas al horno y otros
día\ (American Diabetes Associ'ation,2006) . En la mayoría de las per- alimentos ricos en magnesio.
sonas puede sugerirse la caminata. ¡ Debe evitarse el exceso de hierro y selenio; los estudios sugieren
. Hay que evitar o retrasar cardiopatías y nefropatías, accidente lascu- que el consumo elevado causa depósitos en los órganos internos,
lar cerebral, compromiso ocular y otras anomalías indeseables. incluido el páncreas.
r Diseñar un programa que incluya elementos del exitoso estudio r Incluir la ingestión adecuada de fibra. Se ha observado que una
DPP: dieta vegetariana estricta (vegan) baja en grasa mejora la gluce-
mia y los lípidos elevados (Barnard et al., 2009).
0bjetivos bien definidos para [a pér- Programa de mantenimiento flexible r Los aceites esenciales como los de fenogreco, canela, comino y
dida de peso y [a actividad fisica orégano acentúan la sensibilidad a la insulina (Talpur et al.,
Asesores de casos indiüduales o Materiales y estrategias culturatmente 2005). La canela puede mejorar la glucemia y las concentraciones
"entrenadores de estito de vida" apropiadas de lípidos en la diabetes mellitus (72 cucharadita al día).
Intervención intensiva y continua Una red [oca[ y nacional de entrena- r Cuando es necesaria la alimentación por sonda, por ahora la evi-
miento, retroatimentación y apoyo dencia no es suficiente para aPoyar el uso de productos especiali-
c[ínico zados en lugar de productos estándar.
Un currícuto centra[ Ses'iones de ejercicio supervisado aI
menos dos veces por semana
Fármacos de uso frecuente y posibtes efectos colaterales
Fuente: CDC, acceso a[ portat de internet eL 25 de septiembre de 2009, disponible en
http://www. cdc. go v / diabetes/ f aq / prediabetes. htm'
¡ El tratamiento con acarbosa en sujetos con TAG disminuye en
36 Vo el riesgo de progresión a la diabetes (Delorme y Chiasson,
2005).
r La metformina reduce el riesgo de desarrollar diabetes, sobre
§ ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
todo entre personasjóvenes con mayor sobrepeso, como los de 25
a 40 años de edad que tienen 22.7 a36 kg de sobrepeso (Herman
Controlar el consumo de HC (alrededor de 45 Va a 50 Vo de las
et al., 2005). Es menos efectiva en Personas de mayor edad y las
calorías totales) y limitar los excesos de azúcares añadidos.
que no tienen tanto sobrePeso.
Fomentar un menor consumo de hidratos de carbono procesados
y más fuentes de fibra de los alimentos. Individualizar de acuerdo
con estudios de laboratorio, índice de masa corporal y otros Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
requerimientos de reducción de riesgos.
a Mantener las proteínas en cerca de 20 Vo de la energía total. r No deben consumirse plantas medicinales y complementos borá-
a Considerar las grasas en 30 % a 35 Vo de las kilocalorías totales nicos sin comentarlo con el médico. La Thbla 9-9 presenta algu-
(recomendar grasas monoinsaturadas y ácidos grasos omega-3). nos consejos.
 544 NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
(
J EDUCACTÓN N UTRTCTONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Los trab4jadores de salud comunitarios pueden estar entrenados
para la asesoría entre colegas cuando ésta se brinda en un Centro
de Atención para Diabetes (I(atula et al., 2010). La intervención
para pérdida de peso por estilo de üda tiene un objetivo de pérdida
ponderal > 7 7o qtre se obtiene mediante el incremento de la acti-
vidad física (180 min,/sem) y el decremento del consumo calórico
(alrededor de I 500 kcal/día), con reuniones para terapia cogni-
tiva conductual conducidas por trabdadores de salud comunitarios
que se llevan a cabo cada semana durante seis meses, y luego cada
mes durante 18 meses (Ihtula et al., 2010). El CDC recomienda
sesiones educativas mensuales en gmpos pequeños.
. t¿ pérdida de peso es el objetivo clave (Daüs et al., 2009 Norris et al.,
2005). Debe analizane sobre alimentos y patrones alimentarios que
aluden a disminuir los factores de riesgo pam el paciente individual.
. Los participantes en el estudio Look AHMD (Action for Health in
Diabete5 adultos con sobrepeso y diagnóstico de diabetes) rebasan la
ingestión recomendada de grasa, grasas saturadas y sodio, lo cual
puede contribuir al aumento de su riesgo de ECXy'y otras enfermeda-
des crónicas (Vitolins et al., 2009). Por lo tanto, es importante consi-
derar la ingestión de grasa total (tipo de grzsa) y sugerir el mayor
consumo de alimentos ricos en antioúdantes y altos en fibra. Es
segura la recomendación de una dieta vegan (Barnard et al., 2009).
r Nield L, et al. Dietary adüce for treatment of qpe 2 diabetes mellitus in
Recomendar el consumo de 240 ml o más de leche baja en grasa,
30 g al día de nueces, café filtrado, /z cucharadita de canela y
abundancia de verduras sin almidón.
r Al parece¡ el ejercicio favorece el control más confiable de la glu-
cemia en comparación con protocolos dietéticos específicos (Nield
et al., 2007). Es necesario alentar la actiüdad fÍsica, según sean el
interés y la capacidad del sujeto, además de hablar sobre cómo
hacer los cambios consecuentes en los medicamentos.
Educación del pociente: enfermedod transmitida por
o li m e ntos contomi n odos
. alimentación por sonda en casa, es preciso ense-
Si es necesaria la
ñar los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS
DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 4
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La diabetes tipo 2 (DMT2) surge por la resistencia a la insulina, cuando
ocurre una incapacidad para utilizar la insulina en forma adecuada,
combinada con una deñciencia relativa de ésta. La producción de glu-
cosa hepática más abundante y sin restricciones, así como una reduc-
ción de su captación y utilización, es efecto de la resistencia a la
insulina que ocurre en las células hepáticas y otros tejidos periféricos,
en particular el músculo esquelético. Con anterioridad, la diabetes
tipo 2 se denominaba "diabetes no dependiente de insulina", "de ini-
cio en el adulto", "de tipo II", "de inicio en la madurez" o "resistente a
la cetosis". La diabetes mellitus tipo 2 representa el 90 % de todos Ios
casos de diabetes. Un porcentaje considerable (alrededor de un ter-
Para más infornwción
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cio) de los sujetos con este trastorno desconoce su diagnóstico. Debido
a que la diabetes tipo 2 es progresir,a, la mayorÍa de los pacientes ha
perdido cuando menos 50 Vo dela función de las células p al estable-
cerse el diagnóstico.
l-a, Amerimn Dinbet¿s Association recomienda estudios diagnósticos de
detección a intenalos de tres años, con inicio a los 45 años de edad,
sobre todo en indiüduos con un índice de masa corpor¿l mayor de 25
kg/m2 (sobrepeso). Los factores de riesgo incluyen genética, obesidad,
edad, antecedentes de diabetes gestacional, estilo de vida sedentario y
tabaquismo. f¿ cesación de este último, la reducción del IMC y el der
censo de la presión arterial son factores de riesgo importantes modifica-
bles que también son determinantes para el desarrollo de la diabetes
mellitus tipo 2 (Smith et d., 2005).
 srcclót e. TRAST0RN0s END0cRIN0s 545

TABLA 9-14 Número de üsitas para e[ tratamiento médico factores ambientales, como la obesidad y la dieta occidental. A
nutricionat recomendadas para la diabetes tipo 2 partir de estudios del genoma completo se estudia ahora a los
integrantes de familias afectadas; ya se identiflcaron la calpaína 10
Número de cita Duración del contacto Intervato entre citas (C"APNI0) y el factor nuclear 4o del hepatocito (HNG4-4.) como
factores sustanciales.
7 60-90 min 2-4 semanas La variación genética frecuente cerca del gen para el receptor
?,3 30-45 min 2-4 semanas de melatonina MTNR1B contribuye a la glucosa plasmática elevada
y al riesgo alto de diabetes tipo 2 entre los hindúes y los caucásicos
4,5 30-45 min 6-12 meses
europeos (Chambers et al., 2009). Las variantes del gen F'lO (fat
mass and, obesi\-associatcd, afectuosamente llamado "FAISO") se
Tomado de: Nationat Guidetine CLearinghouse. Nutrition practice guidelines for type 1
and type 2 diabetes meltitus. Con acceso e[ 1 de agosto de 2009, disponible en http:// identificaron como un alelo de riesgo para la obesidad; este gen
guidelines,gov/summary/summary.aspx?doc-id=12816&nbr=006618&string=nutrition+A supone un riesgo más alto de diabetes mellitus tipo 2.
ND+visits+AN D+diabetes

Clinica/antecedentes ¿Signos de deshidra- Nan, K

En cuanto a la reducción de la presión arterial, diversos expertos y tación? ALI, AST
Talla
Antecedente de Deshidrogenasa lác-
esnrdios clínicos apo)an la disminución del consumo de sodio, una pér- Peso
tabaquismo tica (DHL)
dida de peso moderada, un aumento de la actiüdad fisica, una dieta IMC
y lácteos b4ios en grasa, y un Electrocardiograma Fosfatasa alcalina
b{a en grasa que incluya frutas, hortalizas
¿Obesidad? (ECG) antes de ca2*, Mg2*
consumo moderado de alcohol. En el tratamiento de la diabetes tipo 2, Antecedentes dieté-
un programa de Microalbuminuria
la TMN a cargo de dietistas certificados mejora los resultados glucémi- ticos
ejercicio Inhibidor del activa-
cos, con descenso de I Vo a2 Vo dela HbAlc, según sea la duración de Perímetro abdomi- dor de plasminó-
la diabetes. El mayor beneficio se obtiene con la referencia temprana nal
para hacer cambios en el estilo de üda y asesoría (Kulkarni, 2006).
Pruebas de geno tipo I
¿PA elevada? taboratorio Insulina en a)'uno
La primera defensa del cuerpo contra los patógenos inrasores o la
¿Visión borrosa? Concentración de
lesión tisular es el sistema inmunitario innato; la vía antiinflamatoria Disfunción eréctil PCR
péptido C en
colinérgica es un mecanismo neural que suprime la resPuesta inflama- Fatiga Glucosa plasmática
aluno
toria innata, como la liberación excesira de citocina en la diabetes Infecciones frecuen- en a)4¡no
mellitus tipo 2 (Oke y Trace¡ 2009). El consumo de alimentos antioxi- tes con curación HbAlc
dantes, especias y dieta mediterránea tiene resultados positivos en lenta Cetonas en sangre u
comparación con una dieta baja en grasa (Esposito et al', 2009). Aumento de apetito, orina
Los pacientes deben recibir educación acerca de la naturaleza sed, micción Colesterol total,
progresiva de la diabetes y la imPortancia de un control glucémico Entumecimiento o LDL, HDL
con elecciones apropiadas de alimentos y actividad física,junto con sensación ardo- Triglicéridos (a
fármacos antidiabéticos (Kulkarni, 2006). Hay que enfocarse en las rosa en los pies, menudo eleva-
medidas relacionadas con el estilo de vida que mejoran la glucosa tobillos, piernas dos)
sanguínea, presión arterial y lípidos. La capacitación para el auto- NUS, creatinina
control de la diabetes, que consiste en una clase de cuatro horas,
seguida de consultas individuales con un nutriólogo y reuniones de
apoyo mensuales, puede reducir la Alc a un costo muy b4io.
El control del peso es muy útil (Daüs et al., 2009). La adición de
una intervención de costo modesto para el manejo del caso, enfocada
en cambios en el estilo de vida y conducida por el dietista certificado a
la atención médica usual, no incrementa los costos de atención a la
salud y produce pequeños ahorros entre los pacientes obesos con dia-
betes tipo 2 (Wolf et a1.,2007\. La pérdida de peso reduce en forma
significativa los costos de la diabetes; por cada I Vo de Peso que se ]MUE§T§A DEL PROCTSO DE AffN{IéN NUTRI{IO¡{AL
pierda, existen ahorros de 3.6 7o en los costos de salud totales y de
5.8 Vo en los costos de atención a la diabetes üu et al., 2007)-La Am¿.- Autoügitancia deficiente en la diabetes mellitus üpo 2
rican Dietetie Assoeiation recomienda cuatro üsitas para TMN al princi- Datos de voloroción: registros de autovigitancia de [a glucemia. hojas
pio y luego una üsita cada seis a 12 meses (Tabla 9-14). Es importante de trabajo det diario atimentario y registros de comida, concentracio-
nes de glucosa sanguínea (ayuno, 2 h posprandial o HbAlc ).
la referencia al dietista en el mes siguiente al diagnósÚco.
Diognósüco nutricional (PES): falla de conocimiento para [a autovi-
giLancia dado que no se comprende e[ registro de [a ingestión de ati-
'f vALORACIóry, VIGILANCIA mentos y bebidas, según los evidencian tos registros alimentarios
Y EVALUACION incomptetos a[ menos en dos vjsitas ctínicas y HbAlc de 8.5 %.
Intervención: enseñar at paciente y sus familiares e[ uso de tos regis-
tros sencittos para [a autoügi[ancia de [a gtucemia (registro del hora-
rio. cantidad, y concentración de glucosa sanguínea), y registros de
las comidas.
Vigitoncia y evoluocíón: nivetes de HbAlc (objetivo < 7 %); otros
Marcadores genéticos: la diabetes mellitus tipo 2 tiene una base parámetros de laboratorio de [a glucosa, diario y registros de atimen-
genética más fuerte respecto de la de tipo l, pero depende más de tos, análisis de las dificuttades para usar los registros.
546 y
NUTRrcróN, DrAGNósTrco TRATAMIENTo
INTERVENCIÓN
*-
3 oBJETrvos
Enüar mensajes a las personas con diabetes sobre nutrición básica
inicial y programar una sesión de TMN con un dietista certificado
que tenga experiencia en la atención de la diabetes.
Mantener concentraciones de glucosa sanguínea tan próximas a lo
normal como sea posible al equilibrar el consumo de alimentos, sea
con insulina (endógena o exógena) o con fármacos orales, para
reducir la glucosa y los niveles de actiüdad. La mejoría con TMN,
cuando tiene éxito, suele advertirse en un lapso de seis semanas y
hasta en un máximo de seis meses. Pueden requerirse fármacos si
no se controlan las concentr¿ciones de la glucosa sanguínea.
Mantener concentraciones de Alc glucosilada 17 Vo, concentra-
ciones de glucosa plasmática capilar preprandial entre 90 y
130 mgl100 ml y posprandial máxima < 180 mg/100 ml. Los
límites deseados para el paciente pueden variar según sean la
edad y los trastornos subyacentes.
Proteger la función de las células B al controlar la hiperglucemia.
Deben realizarse pruebas Alc cuando menos dos veces al año en
pacientes que cumplen los objetivos terapéuticos y cada trimestre
en aquellos cuyo tratamiento cambia o que no satisfacen los obje-
tivos glucémicos.
Lograr concentraciones óptimas de lípidos séricos para reducir el
riesgo de enfermedad macrovascular. La dislipidemia es un com-
ponente central de la resistencia a la insulina en todos los grupos
étnicos.
El énfasis de la TMN radica en las medidas dirigidas al estilo de
vida para reducir la glucemia, dislipidemia y presión arterial. Las
estrategias deben conducir a la disminución del consumo caló-
rico y al aumento del gasto energético mediante la actir.idad
física. El análisis dietético para la pérdida de peso A to Z (Atkins to
zone dfut) encontró que las mujeres premenopáusicas con sobre-
peso y obesidad que siguieron la dieta Atkins (el más bajo con-
sumo de hidratos de carbono) perdieron más peso a los 12 meses
que las mujeres asignadas para seguir la dieta de "la Zona" (Gard-
ner et aI.,2007). Por lo tanto, para algunos pacientes una dieta
baja en hidratos de carbono y alta en proteínas y grasa puede ser
una recomendación alternativa factible para perder peso.
Mantener o mejorar la salud general. Los Dittary Guifuknes for Aru-
ricans y la guía alimentaria My\ramül ilustran los lineamientos
nutricionales saludables y pueden usarse en personas con diabetes.
Promover horas de comida regulares. Mantener los cambios del
estilo de üda a través de modificación de la conducta, educación
y medidas de resolución de problemas.
Atender las necesidades indiüduales de acuerdo con la cultura, etni-
cidad y estilo de üda, al tiempo que se respeta la disposición para
cambiar. Para los ancianos, cubrir las necesidades nutricionales y psi.
cológicas. Para las mujeres embarazadas o en lactancia, proporcionar
energía y nutrimentos apropiados para obtener resultados óptimos.
Fomentar cambios terapéuticos en el estilo de vida y considerar la
disposición del individuo, sus recunos y las necesidades actuales.
Alcanzar cifras de PA que reduzcan el riesgo de enfermedad vas-
cular y deterioro de la función renal.
Atender los problemas relacionados con alimentación compulsila
o atracones. Los pacientes informan con frecuencia la abstenciórl
deliberada de insulina o hipóglucémicos orales para perder peso.
Atender a los niños con diabetes tipo 2 o del adulto,en jóvenes
(DAJ) en forma diferente respecto de los niños con diabetes tipo
1; véanse los incisos apropiados.
Prevenir y tratar las complicaciones agudas y de largo plazo de la
diabetes listadas en la Tábla 9-2.
f
ALIMENTOS Y NUTRTCION
El nutriólogo debe calcular los requerimientos de HC y grasa en
forma individual de acuerdo con las concentraciones de lípidos y
glucosa. Deben valorarse los antecedentes dietéticos, ejercicio
físico y patrones de actividad.
Incluir alimentos que contengan HC de cereales integrales, frutas,
verduras y leche b{a en grasa. Una dieta vegan también es una
opción efectiva (Barnard et al., 2009; Türner-McGriery et al., 2008).
La pérdida moderada de peso en un paciente obeso (5 Vo a l0 %
del peso inicial) puede disminuir la hiperglucemia, dislipidemia
e hipertensión. Deben recomendarse la restricción calórica
moderada (250 a 500 calorías menos que el promedio diario cal-
culado a partir del historial alimentario) y un plan de comidas
adecuado desde el punto de üsta nutricional. Las dietas con can-
tidades muy b{as de hidratos de carbono para adultos sólo deben
instituirse dentro del hospital.
En personas con obesidad mórbida, la cirugía bariátrica puede ser
el único tratamiento definitivo. Existen riesgos por la operación y
la anestesia, pero los beneficios sobrepasan a menudo los riesgos.
Espaciar las comidas y distribuir la ingestión de nutrimentos
durante todo el día, sobre todo de hidratos de carbono.
La ingestión del desayuno tiene efectos positivos en los lípidos en
ayuno y en la sensibilidad posprandial a la insulina. No omitir
comidas. Indiüdualizar el plan de comidas de acuerdo con las
preferencias del su.jeto.
Hay que establecer los hidratos de carbono como 45 Vo a6b Vo del
consumo de energía. La consistencia es importante.
Las proteínas deben fijarse en 15 Vo a20 % del consumo diario de
energía con una función renal normal y control de 0.8 a 1.0 g/kg
con nefropatía. Cuando se requiera la pérdida de peso, se insti-
tuye una dieta un poco más elevada en proteínas que favorezca la
sensibilidad a la insulina.
La grasa debe constituir 25 Vo a 35 Vo del consumo de energía
(7 Va al0 % delas kilocalorías de grasas saturadas, l0 % de grasas
poliinsaturadas , y 10 7o a 75 7o de grasas monoinsaturadas). Hay
que limitar el consumo de colesterol a < 200 a300 mg/día.
Los alimentos que mejoran las anomalÍas en los hidratos de car-
bono y lípidos deben consumirse con frecuencia. Las recomenda-
ciones referentes a la fibm son las mismas respecto de la población
general: incluir más arroz integral, frijoles, verduras de hoja verde,
sahado de avena, legr,rminosas, cebada, productos con cáscara,
manzanas, naranjas y otras frutas y productos agrícolas completos.
Como parte de un estilo de üda saludable y para controlar la
hipertensión, deben enseñarse los principios de la dieta DASH; se
recomiendan < 2 400 mg/día de sodio.
En cuanto a la mayor parte de ütaminas y minerales, asegurar la
ingestión dietética adecuada. Se recomiendan cantidades más
altas de magnesio (Rumawas et al., 2006), cromo y zinc. Puede
usarse un complemento de ütaminas y minerales. Como la
homeostasis alterada de la ütamina D y el calcio puede participar
en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2, la complementa-
ción doble puede prevenir la enfermedad en poblaciones de alto
riesgo (Tremblay y Gilbert, 2009; Piuas et al., 2007). La vitamina
Ken forma de filoquinona también puede influir en el control de
la glucosa (Yoshida et al., 2008).
Analizar la utilidad de los edulcorantes artificiales y diarios de
alimentos.
Analizar el consumo de alcohol. Eütar la hipoglucemia mediante
el consumo del etanol con los alimentos. Limitar a una bebida
diaria en las mujeres y dos en los varones. Las cantidades peque-
ñas a moderadas de alcohol no elevan los triglicéridos ni la pre-
sión arterial. En realidad, el consumo moderado de alcohol se
 sECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 547

relaciona con menor incidencia de diabetes y cardiopatía; hay
informes de que el alcohol incrementa la sensibilidad a la insu-
lina y eleva la concentración de colesterol HDL. Las bebidas alco
hólicas deben considerarse una adición al plan regular de
alimentos. Si se consumen diariamente, las calorías del alcohol se
incluyen en el cálculo del consumo energético total. No debe
consumirse alcohol en caso de embarazo, pancreatitis. neuropa-
tía atznzada, hipertrigliceridemia grave y antecedente de abuso
de etanol.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
(véase ta Tabta 9-15)
. La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresira. Se requieren
fármacos para combinarse con medidas enfocadas en el estilo de
üda. Puede suministrarse insulina en combinación con trata-
miento oral o sola. Si los fármacos orales para reducir la glucosa
no permiten alcanzar la normoglucemia, puede iniciarse el trata-
miento oral combinado (fármacos de dos o más clases).
¡ Si el tratamiento oral combinado no funciona, se necesita insu-
lina. También puede requerirse insulina para la hiperglucemia
resistente, cetoacidosis diabética, estrés, infección o embarazo.
Por lo general se requiere tratamiento con múltiples fármacos
para lograr los objetivos de la presión arterial' Los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores del
receptor de angiotensina, bloqueadores B, diuréticos y antagonis-
tas de los canales de calcio son casi siempre útiles.
Se recomienda el tratamiento con ácido acetilsalicílico (75 a
162 mg/día) como protección contra episodios cardiorasculares.
Hay evidencia abrumadora acerca de que el sistema renina-angio-
tensina (SRA) tiene un papel imPortante en la patogenia de la
diabetes mellitus y se relaciona con los riesgos cardiovasculares;
los bloqueadores del SRA pueden retrasar o prevenir el inicio del
trastorno (Braga y Leitea 2009).
En indiüduos con diabetes, mas de 40 años de edad y sin enfer-
medad cardiovascular (ECX/) maniñesta se recomienda el trata-
miento con estatinas para alcanzar LDL < 100 mg/100 ml' Para
personas con diabetes y ECV manifiesta se aconseja un objetivo de
colesterol LDL < 70 mgl100 ml. Las modificaciones al estilo
de vida enfocadas en reducir la grasa saturada y el colesterol y
aumentar la actiüdad fÍsica también son importantes.
Los antipsicóticos pueden contribuir al desarrollo del síndrome
metabólico e incrementar el riesgo de diabetes tipo 2 y cardiopa-
tía. Debe ügilarse su empleo con cuidado.

TABLA 9-15 Fármacos usados para [a diabetes tipo 2

por [o generaI se instituye eI tratamiento combinado, no un soto fármaco, para lograr eI controI de [a gtucosa en pacientes que no alcanzan sus objetivos de
g[ucosa sanguínea.

Clasificación Fármaco Vía Mecanismo de acción Horario y dosis Comentarios

Sutfonítureas Gtimepirida Ora[ Aumenta [a producción Una o dos veces a[ día Nunca administrar a un paciente que
de insu[ina ayuna por cuatquier razón. No usar
GLipizida
con bebidas atcohólicas. Puede cau-
Acción protongada
Gtipizida, acción sar aumento de peso, náusea, dia-
protongada rrea o pirosis. Revisar pruebas de
Gtiburida función hepática (PFH)

Biguanidas Metformina 0ra[ Disminuye [a gtucosa de Dos a tres veces a[ día. La Tomar con alimento. Puede causar dia-
[a digestión; inhibe [a formulación de libera- rrea, flatu[encia, dotor abdomina[.
Metformina,
liberación hepática de ción prolongada, una No usar en enfermedad intestinal
acción proton-
gtucosa. Sensibitizador vez aI día inflamatoria. Intensifi ca ta pérdida
gada
de peso
[a Migtitot
Inhibidores de 0ra[ Ententece [a digestión y Tomar antes de cada Puede haber into[erancia gastrointesti-
glucosidasa-c Acarbosa [a producción de gtu- comida; degtutir con nat (GI). E[ ejercicio aumenta su

cosa. Bloqueador de e[ primer bocado de efectiüdad

atmidón que retrasa [a comida
absorción intestinat
de gtucosa
Rosiglitazona Reducen [a producción de Una vez a[ día con o sin Es posibte que cause daño hepático.
Tiazotidinedionas 0ra[
glucosa; aumenta [a atimento Puede causar aumento de Peso o
Piogtitazona
utitización tisular de insuficiencia cardiaca
gtucosa, sobre todo en
et múscuto
Meglitinidas Repagtinida 0ra[ Aumentan [a producción 5-30 min antes de las Mejora e[ control de [a hipergtucemia
de insu[ina; acción comidas posprandial y tiene menor riesgo de
Senaglinida
corta episodios hipoglucémicos tardíos
In hibidores Sitagliptina Ora[ Disminuye [a gtucosa 100 mg 1 vez a[ día
de DPP-4 porque bloquea una
enzima
Miméticos Exenatida Inyectab[e Ayuda a[ páncreas a sin- 10 pg. Se inyecta en [a Acidez gástrica, eructos, diarrea,
de incretina tetizar insutina, hora próxima a las mareo, nerviosismo
ententece ta digestión comidas de [a mañana
y [a noche
Antihipergtucémicos Amitina Inyectab[e Controta [a gtucemia pos- 15 ¡.r9. Inyectar antes de
prandiaI las comidas principales

Fuente: Diabetes Medications, NIDDK. Acceso aI sitio de internet e[ 22 de septiembre de 2009, disponibte en http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/medicines-ez/
548 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMTENTo
. Los fármacos como los esteroides, bloqueadores p y diuréticos pue-
den car.uar hiperglucemia en algunos individuos. [-os complemen-
tos de ütamina C pueden producir un resultado positivo falso en la
prueba de glucosa urinaria cuando se toman en grandes dosis.
. Es probable que la melatonina tenga participación. Los portado-
res del genotipo de riesgo tienen expresión exagerada de
MTNRIB en las células del islote; estas personas pueden ser más
sensibles a las acciones de la melatonina, lo que afecta la secre-
ción de insulina. El bloqueo de la inhibición de la secreción de
insulina por la melatonina puede ser una nueva modalidad tera-
péutica para la diabetes mellitus tipo 2.
o La metformina mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes
con TAG, pero no reduce las concentraciones de los biomarcado-
res inflamatorios (Pradhan et al., 2009).
r El orlistat (bloqueador de grasa) puede contribuir a reducir el
riesgo cardiaco en personas con diabetes tipo 2. El paciente diabé-
tico obeso que tiene un control inadecuado puede beneficiarse de
los agentes para perder peso, como sibutramina u orlistat.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
¡ manejar las emociones negativas, tentaciones, cenas fuera de
No deben utilizarse plantas medicinales y complementos boáni-
cos sin comentarlo antes con el médico. La Tabla g-9 presenta
más detalles.
r falta de apoyo por parte de los amigos.
Los complementos combinados con ütamina D y calcio pueden a1u-
dar a optimizar el metabolismo de la glucosa (Pittas et al., 2007).
EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
La intervención médica nutricional en pacientes con diabetes
debe considerar anomalías metabólicas de la glucosa, lípidos y
presión arterial (Kulkarni, 2006). Para satisfacer las necesidades
específicas del indiüduo, hay que adaptar la farmacoterapia para
favorecer los resultados y la calidad de üda.
La educación para el autocontrol de la diabetes (EACD) es un
elemento esencial de la atención de la diabetes, y los estándares
nacionales en Estados Unidos se han basado en eüdencias para
sus beneficios. La EACD ayuda a los sujetos a optimizar el control
metabólico, prevenir y atender complicaciones y maximizar la
calidad de üda en forma efectiva para el costo. Los profesionales
de la salud deben referir a los pacientes con diagnóstico reciente
a un dietista que realice raloraciones periódicas regulares para
modificar los fármacos v los patrones de ingestión de alimentos.
Debe destacarse la importancia de una hor¿ de comida regular, con-
sumo de fármacos, cuidado personal y funcionamiento óptimo, con
instmcciones acerca del control de una enfermedad, estrés, ejercicio,
lecnrra de etiquetas, uso de sacarosa, fiuctosa y alcoholes de azúcar.
Las dietas vegan aumentan la ingestión de hidratos de carbono,
fibra y varios micronutrimentos, incluso más que la dieta reco-
mendada por la Amrrican Diabetes Association (Ttrrner-McGriely et
al., 2008). Sería aceptable fomentar un estilo de üda vegan para
el tratamiento de la diabetes (Barnard et al., 2009).
Algunos restaurantes ofrecen alimentos bajos en colesterol, grasa
y sodio, y altos en fibra. Todos los restaurantes proporcionan
edulcorantes bajos en calorías. Muchos suministran aderezos
para ensaladas bajos en calorías, leche baja en grasa o descremada
y sustitutos de sal. Deben elegirse ensaladas, pescados, verduras,
alimentos horneados o asados y panes de cereales integrales.
Los estudios clínicos que utilizan fármacos antihiperglucémicos
para mejorar el control de la glucosa sanguínea no han demos-
trado los beneficios cardiovasculares esperados en pacientes con
diabetes tipo 2 (Jenkins et al., 2008).
Para mejorar el control glucémico, favorecer el control del peso y
reducir el riesgo de ECI\y' se recomiendan cuando menos 150 min
a la semana de actividad fÍsica aeróbica de intensidad moderada
(50 % a70 % de la frecuencia cardiaca máxima) o cuando menos
90 min a la semana de ejercicio aeróbico vigoroso (> 70 Vo de la
frecuencia cardiaca máxima). La actiüdad debe distribuirse a lo
largo de cuando menos tres días a la semana, con no más de dos
días consecutivos sin actividad física.
Aunque el ejercicio muy intenso es provechoso, incluso en ancia-
nos, debe iniciarse en forma gradual y aumentarse hasta la intensi-
dad y duración deseadas. Debe eütarse el ejercicio muy intenso y el
entrenamiento con resistencia en personas con neuropatía, corG
nariapatía o retinopatía. Si no hay contraindicaciones, las personas
con diabetes tipo 2 deben realizar ejercicio con resistencia tres
veces por semana, con trabajo de todos los grupos musculares prin-
cipales y progresión hasta tres series de ocho a l0 repeticiones.
Disminuir los comportamientos sedentarios, sobre todo los perio-
dos prolongados frente al teleüsor o la computadora.
Identificar obsráculos potenciales o reales. Analizar opciones para
casa, sensación de privación, restricciones de tiempo, prioridades
competiti s, actos sociales, apoyo familia¡ rechazo a la comida y
El consumo regular del desayuno, la medición del peso y el con-
sumo infrecuente de comidas rápidas son estrategias que funcio
nan bien (Raynor et al., 2008).
Usar métodos apropiados a la cultura del paciente para la ense-
ianza y la guía. Por ejemplo, el uso de la Meilicine Wheel en los
indios de las Planicies ha tenido resultados más efectivos que las
técnicas habituales (Kattelmann et al., 2009).
Hay que promover los grupos de apoyo, la modificación de con-
ductas y la asesoría nutricional para personas con sobrepeso.
Los pequeños cambios favorecen una mayor autoestima. Los cam-
bios secuenciales en la dieta, más que los simultáneos, funcionan
bien para la mayoría de las personas y pueden mejorar el senti-
miento de autoeficacia.
Un programa de automanejo integral del estilo de üda con una
dieta mediterránea baja en grasa, entrenamiento para controlar
el estrés, ejercicio, apoyo grupal y cesación del tabaquismo puede
atenuar los factores de riesgo cardiovascular.
Los dietistas tienen un papel esencial en la TMN, a diferencia de
la educación para el automanejo de la diabetes, pero la educación
y la asesoría juntas tienen una mayor eficacia médica que cual-
quiera de ellas por separado (Daly et al., 2009).
Una herramienta para un bajo nivel educativo puede ayudar en la
enseñanza de los cambios clave a personas que la necesitan. La
finalidad es lograr una sensación de control sobre el automanejo
de la diabetes.
Antes de cualquier tipo de operación, la glucosa sanguínea debe
mantenerse entre 100 y 200 mg/100 ml. La hiperglucemia perio-
peratoria puede controlarse con dosis de insulina de acción
rápida. Deben corregirse las anomalías antes de la intervención,
cuandp sea posible.
En sujétos hospitalizados no graves, la glucosa sanguínea anterior a
las comidas debe mantenerse tan cerca de 90 a 130 mg,/100 ml como
sea posible, con una glucosa sanguínea posprandial < 180 mg/
100 ml; debe administrarse insulina cuando sea necesario.
En pacientes hospitalizados gravemente enfermos, las concentra-
ciones de glucosa sanguínea deben mantenerse tan cerca de 1 l0
mg/100 ml como sea posible y en general < 180 mgl100 ml. Esros
sujetos requieren a menudo insulina intravenosa.

Educoción del pociente: enlermedod tronsmiüdo por
o li m e n tos co n to mi n o d os
. Si es necesaria la alimentación por sonda en casa deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
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DIABETES TIPO 2 EN NINOS Y ADOLESCENTES
NUTRICIONAL: NIVEL 4
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
l¿ diabetes tipo 2 (DMT2) surge debido a la resistencia a la insulina,
cuando ocurre una incapacidad para utilizarla en forma adecuada, com-
binada con una deficiencia relativa de ella. En los niños, la obesidad y la
pubertad desencadenan muchas veces la diabetes mellitus tipo 2 en per-
sonas con susceptibilidad genética. Por ejemplo, el surgimiento de la
diabetes tipo 2 representa un nuevo desafio para los pediatras y otros
profesionales de la salud; son esenciales los esfuerzos preventivos, el
diagnóstico temprano y la atención conjunta del paciente y su familia.
Fomentar la alimentación al seno materno, reducir el tiempo
concedido al teleüsot corregir los estilos de üda sedentarios, obser-
var principios alimentarios saludables, aplicar estrategias basadas en
la familia y rea'lizar pruebas son importantes para controlar esta epi-
demia. La identificación debe estar disponible para niños cuyo IMC
sea superior al percentil 85 en la pubertad o a los l0 años de edad
con cualquier par de los siguientes factores de riesgo: antecedentes
familiares, mayor riesgo por etnicidad o signos de resistencia a la
SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 549
Daüs N, et al. Nutritional stmtegies in tlpe 2 diabetes mellitus. Mt SinaiJ Med.
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insulina, como síndrome de ovarios poliquísticos, hipertensión, disli-
pidemia o acantosis. Un peso superior a 120 Vo del peso ideal tam-
bién es motivo de detección.
Además de la obesidad, el antecedente familiar de diabetes melli-
tus tipo 2 y la ausencia de anticuerpos contra GAD-65, los niños con
diabetes tipo 2 de inicio reciente pueden distinguirse de los diabéti-
cos tipo 1 por una combinación de parámetros bioquÍmicos de pép-
tido C, IGFBP-I, CO(2) y cetonas urinarias (I(atz et al., 2007). Sin
embargo, un tercio de los niños con diabetes tipo 2 tiene al menos
un autoanticuerpo contra células p detectable; la afección se clasifica
como diabetes autoinmunitaria latente juvenil.
f¿s concentraciones de glucosa sanguínea deben verificarse
cuando menos cada dos años en niños con riesgo elelado. La diabetes
tipo 2 en la infancia puede conducir a nefropatía en etapa terminal y
mortalidad en la edad madura; la mayor duración es m:ís pe{udicial
(Pavkov et a1.,2006). Existe un esfuerzo constante para prevenir la
diabetes en estudios diseñados de manera específica para dirigirse a
la población adolescente (I(aram y McFarlane, 2009).
550 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

j./
-{ VALORACIÓry,VIGILANCIA Tratar de mantener las concentraciones de Alc ghcosilada < 7 %.
El rango deseado para el paciente puede variar según sean la
Y EVALUACIoN
edad y los trastornos subyacentes: ( 6 años de edad, 7.5 % a
8.5 %; seis a 12 años, < 8 Vo; 73a 19 años de edad, < 7.5 %.Las

p INBICADORES CLINICOS
concentraciones de glucosa plasmática capilar preprandial deben
mantenerse entre 90 y 130 mg/100 ml.
Proteger la función de las células B al controlar la hiperglucemia.
Marcadores genéticos: la presencia de rnúltiples alelos de riesgo se
Deben realizarse pruebas Alc cuando menos dos veces al año en
agrega a una diferencia significativa en los niños con diabetes pacientes que cumplen los objetivos terapéuticos, y cada trimestre
(Kelliny et al., 2009). Existe una relación con las rariaciones gené- en aquellos cuyo tratamiento cambia o que no cumplen con los
ticas para la glucocinasa (GCK), proteína reguladora de GCK objetivos glucémicos.
(GCKR), proteína relacionada con la subunidad catalítica de glu- Lograr concentraciones óptimas de lípidos séricos para reducir el
riesgo de enfermedad macrovascular.
cosa-6 fosfatasa específica del islote (G6PC2) y receptor Para
melatonina tipo 1B (MTNRIB). Enfocar la TMN en las medidas dirigidas al estilo de üda para
atenuar la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión.
HDL (casi siempre Eütar y tratar complicaciones agr.rdas, enfermedades a corto plazo,
Ctínica/antecedentes HbAlc
Péptido C, IGFBP-I, baja) problemas relacionados con el ejercicio, además de impedir y tratar
Talla las complicaciones a largo plazo de la diabetes, como nefropatía,
co(2) Triglicéridos (a
Peso neuropatía autónoma, hipertensión y enfermedad cardiolascular.
¿Autoanticuerpos menudo aumen-
IMC Mantener presiones arteriales que reduzcan el riesgo de enferme-
contra célula B tados)
Antecedentes dieté- dad vascular. La hipertensión tiene un notable efecto sobre la
(antiGAD, anti NUS, creatinina
ticos
IA-2 y anti-IC"A.)? Na*, K función renal.
Perímetro abdominal Mejorar la salud general a través de una nutrición óptima y actiüdad
Cetonas urinarias AUT, A§T
PA (a menudo alta) fisica. [,os lineamientos dietéticos para estadounidenses y la guía
PCR DHL
¿Respiración alterada Microalbuminuria Fosfatasaalcalina Xly4ramin (o el plato del bien comer en México) ilustran las directri-
durante el sueño? ces nut¡icionales y pueden usarse por personasjóvenes con diabetes.
Inhibidor del activa- CA2*, Mg2n
dor del plasmi- Albúmina Promover horas de comida regulares. Mantener los cambios en el
Pruebas de estilo de vida a través de modificación de la conducta, educación
nógeno tipo I
laboratorio y formas de solucionar problemas.
¿Colesterol total y
LDL altos? Es importante trab{ar con toda la familia. Hay que promover la ase-
Glucosa plasmática
en aluno soía psicosocial familiar e indiüdualizada para controlar la depre-
sión y las emociones.
Atender las necesidades individuales de acuerdo con la cultura,
etnicidad y estilo de üda, al tiempo que se resPeta la disposición
INTERVENCIóN para cambiar. Deben alentarse los cambios teraPéuticos del estilo
de vida y considerar la disposición del paciente y sus recursos y
A oBJETIVos necesidades actuales.
Atender los problemas relacionados con la alimentación compul-
. Mantener una concentración de glucosa sanguínea 1o más cer- siva o los atracones. Los pacientes informan con frecuencia la
cana a la normalidad y equilibrar el consumo de alimentos con la omisión deliberada de fármacos para perder peso.
insulina (ya sea endógena o exógena) o fármacos orales para
reducir la glucosa y los grados de actividad'
l} ALIMENTOsV NUTRICIÓN

MUESTNA DEL.P&OCESO DE ATENCIÓN NUTRICIO}IAL

Parámetros nutricionates de [aboratorio alterados: diabetes metli-
tus tipo 2 en adolescentes
Datos de voloroción: registros de autoügilancia de [a gtucosa sangui
nea, hojas det diario alimentario y registros de comidas, HbAlc 9o/0, IMC
> 85% para su edad. Antecedente famitiar de diabetes tipo 2 (ambos
padres). Presión arterial normat, pero colesterot LDL un poco elevado.
Di ogn ósti co n utri ci o n a I ( P ES) : par ánetros n utricio na les de [a borato-
rio alterados secundarios a[ sobrepeso, falta de conocimiento sobre [a
diabetes y dificuttad para [a autovigilancia demostrada por ta HbAlc
:8.5oto y colesterol LDL > 130 mg/100 mt, así como [a dectaración
"en rea[idad no comprendo muy bien mi diabetes".
Intervención: enseñar a[ paciente y los famitiares e[ uso de los regis-
tros para [a autovigil.ancia de [a gtucemia (horarios, pruebas de glu-
cosa sanquínea, papel de ta HbAlc en [a evaluación de los úttimos tres
meses, registros de comidas).
Vigiloncio y evoluoción: HbAlc < 7olo. 0tros parámetros de laborato-
rio en l.ímites normates; e[ diario alimentario y los registros de gtucosa
demuestran mejoría en [os resuttados de las pruebas de laboratorio.
Calcular los requerimientos de HC y grasas en forma indiüdual
de acuerdo con la edad, las concentraciones séricas de lípidos y
glucosa. Se valoran antecedentes alimentarios, ejercicio físico y
patrones de actividad. Los estudios apoyan la importancia de los
hidratos de carbono provenientes de granos enteros, frutas, vege-
tales y leche baja en grasa.
La pérdida de peso moderada (5 Vo a10 Vo del peso inicial) puede
reducir la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión. Se
recomiendan una restricción moderada de 250 a 500 calorías
menos del consumo diario promedio (calculado con base en los
antecedentes alimentarios) y un plan de comidas adecuado desde
el punto de vista nutricional.
Para varones adolescentes mayores de 1 5 años puede ser útil calcu-
lar las necesidades calóricas con base en 18 kcal,/454 g parala
actividad habitual y 16kcal/454 g para los indiüduos sedentarios.
Las mujeres adolescentes mayores de l5 años tienen necesidades
que se calculan del mismo modo que para los adultos.
No se recomiendan dietas extremadamente bajas en calorías para
niños o adolescentes. En niños con obesidad patológica, la opera-

ción de derivación gástrica debe ser la última opción, ya que la
desnutrición es un efecto colateral permanente.
r La separación de las comidas (distribución de hidratos de car-
bono durante todo el día) y el consumo de un desa¡rno tienen
efectos beneficiosos en los lípidos en a).uno y la sensibilidad pos-
prandial a la insulina.
. Hay que desaconsejar la omisión de comidas. Se individualiza el
plan de acuerdo con las preferencias del paciente.
. Hay que considerar los hidratos de carbono en 45 Vo a 65 Vo del
consumo de energía. Es importante mantener la consistencia diaria.
. Las proteínas deben establecerse en 15 7o a 20 Va del consumo
diario de energía con una función renal normal; control a 0.8 a
1.0 g/kg en presencia de enfermedad renal.
. La grasa debe constituir 25 7o a35 Vo del consumo de energía,
con 7 Vo a 70 Va de las kilocalorías de grasas saturadas, l0 Vo de
grasas poliinsaturadas, y l0 Vo al5 Vo de grasas monoinsaturadas.
Limitar el consumo de colesterol a 200 a 300 mg/dÍa.
. Las recomendaciones para la fibra incluyen arroz, leguminosas,
fibra de avena, hortalizas, cebada, vegetales con cáscara, manza-
nas, naranjas y otros productos. Incluir 19 a 38 g al día, cantidades
mayores en niños mayores y adolescentes.
r Como parte de un estilo de vida saludable y para controlar la
hipertensión, hay que enseñar los principios de la diet¿ DASH; se
recomiendan 2 400 mg/día de sodio.
. En cuanto a las ütaminas y minerales, hay que asegurarse de que
el paciente tenga un consumo adecuado en la dieta. Se han reco-
mendado mayores concentraciones de magnesio, cromo y potasio
cuando las concentraciones séricas son bajas. No son necesarios
los complementos de ningún nutrimento particular; puede indi-
carse un complemento multiütamínico y mineral pediátrico.
¡ Incluir fitoquímicos y antioxidantes en la dieta (véase la Tabla
8-14 en el capítulo sobre páncreas).
r Analizar el consumo de edulcorantes artificiales, diarios alimenta-
rios, opciones de menú escolar, comida rápida con cantidades
menores de grasa y objetivos para la actividad física, así como la
necesidad del consumo suficiente de líquido.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
(véase también ta Tabta 9-15)
r Pueden administrarse agentes orales cuando la glucosa sanguínea
y otros objetivos terapéuticos no se alcanzan sólo con la dieta y el
ejercicio. [¿ metformina debe ser el primer fármaco oral indicado,
pero no en niños con enfermedad hepática y renal conocida, con
problemas por b4ja concentración de oxígeno o infecciones graves.
Otros fármacos orales como la sulfonilurea o la meglitinida pueden
añadirse si el control no mejora luego de tres a seis meses. Es pro-
bable que no deban emplearse tiazolidinedionas en niños.
¡ La insulinoterapia debe iniciarse en niños con hiperglucemia
grave o sed intensa y micción frecuente. Existe una amplia varie-
dad de esquemas insulínicos que pueden usarse, desde una sola
aplicación a la hora de acostarse hasta múltiples inyecciones dia-
rias. Una vez que se controla la glucosa sanguínea, puede aña-
dirse metformina al tiempo que se reduce la dosis de insulina.
r Se han estudiado las opciones farmacológicas para la pérdida de
peso, incluidos metformina, orlistat y sibutramina (Miller y Silvers-
tein, 2006). Sólo deben emplearse bajo estricta supervisión médica.
Plantas medicinales. productos botánicos y comptementos
r Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben
usarse en niños ni adolescentes. No hay eüdencia suficiente para
inferir conclusiones definitivas sobre la eficacia de plantas medi-
cinales y complementos indiüduales para la diabetes, sobre todo
SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 551
en niños. Sin embargo, es aceptable la inclusión de especias y
sazonadores a la dieta.
r La Tabla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y com-
plementos específicos que algunas veces emplean los pacientes.
EoucAcrÓN NUTRTCToNA!, ASEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Se recomienda al personal de atención a la salud que refiera al
paciente recién diagnosticado con el nutriólogo. Éste debe valo-
rar a los niños y adolescentes con regularidad en cuanto a creci-
miento general y estado de salud.
I Debe destacarse la importancia del apoyo y supervisión de los padres.
a Los niños se benefician a menudo de la asistencia a cursos de
diabetes parajóvenes y a grupos de apoyo de terapia familiar. La
educación para el automanejo de la diabetes ayuda a la autoügi-
lancia de la glucosa sanguínea, uso de fármacos, objetivos de la
actiüdad física y planeación de comidas.
Debe destacarse la importancia de las horas de comida regulares,
el consumo apropiado de los fármacos y la actiüdad equilibrada.
Es importante mantener registros en casa sobre la ügilancia de la
glucosa sanguínea y registros de alimentos/ejercicio.
Hay que subralar la importancia del cuidado personal y el funcio-
namiento óptimo durante las enfermedades, estrés, comidas fuera
de casa y ejercicio.
Identificar los obstáculos potenciales o reales y analizar las alter-
nativas para controlar las emociones negativas, tentaciones. comi-
das fuera de casa, sensación de privación, restricciones temporales,
prioridades competitivas, actos sociales, apoyo familia¡ rechazo
de alimentos y falta de apoyo por parte de los amigos.
Explicar las etiquetas de los alimentos y los contenidos nutrimen-
tales, así como la manera en que debe manejarse la sacarosa, firrc-
tosa y alcoholes de azúcar en la dieta. Reducir lo más posible la
ingestión de bebidas endulzadas conazítcar
Promover los grupos de apoyo, modificación de conductas y aseso
ría nutricional para personas con sobrepeso. Los pequeños cam-
bios favorecen una mayor autoestima que los fracasos continuos.
Los cambios secuenciales en la dieta más que los simuháneos fun-
cionan bien y pueden mejorar el sentimiento de autoeficacia.
Reducir el estrés cuando sea posible. El IMC y el estrés son deter-
minantes independientes del factor de necrosis tumoral o (TNF-
o, una citocina inflamatoria) y la adipocitocina entre los niños
latinos (Dixon et al., 2009).
Lineamientos sugeridos para la actiüdad física: tres a cuatro veces
a la semana, ejercitarse durante 30 a 60 min al día. El ejercicio
aeróbico tiene efecto protector contra los aumentos relacionados
con la edad en la adiposidad üsceral (Kim y Lee, 2009).
Educación del pacíente: enfermedod tronsmítida por
a li m e n tos co ntd m i n o dos
r Si es necesaria la alimentación por sonda en casa deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para más infomtación
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http:,/ww.cdc. govldiabetes/proj ects/cda2.htm
CDC Reference Documents
http://ww.cdc. govldiabetes/proj ects/ ref. htm
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http://ww.childrenwithdiabetes.com/d_0n_d00.htm
National Diabetes Education Program
http: //www.ndep.nih. govlpublications/PublicationDetail.aspx?
Publd:154
552 NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
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DIAB ETES G ESTACIONAL
ESCALA DE LA
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La diabetes mellitus gestacional implica intolerancia a la glucosa que
aparece o se detecta durante el embarazo. Afecta a 14 Vo a25 Vo de
todos los embarazos, con incremento en la última década (March of
Dimes,2009).
El embarazo es por sí mismo una prueba de estrés metabólico.
Durante la primera mitad del embarazo existe transferencia de glu-
cosa materna al feto; durante la segunda mitad, las hormonas Placen-
tarias sobrepasan la transferencia de glucosa y por lo general los
requerimientos de insulina se duplican.
La placenta funciona como un sensor nutrimental y altera el
transporte placentario de acuerdo con el aPorte materno de nutri-
mentos. Los transportadores de la placenta están regulados por hor-
monas como la insulina. La resistencia a la insulina se produce
cuando las hormonas gestacionales, como el lactógeno Placentario
humano, interfieren con la acción de la insulina. El crecimiento fetal
acelerado en las muieres con diabetes se caracteriza por mayor activi-
dad de los transportadores placentarios y de glucosa (fansson y
Powell, 2006). La señalización celular para la insulina cambia en la
DMG; las mujeres con diabetes o DMG necesitan una a dos veces más
insulina que las embarazadas sanas.
Todas las mujeres gestantes deben valorarse para determinar el
riesgo de DMG en la primera üsita prenatal; en la mayor parte de los
casos, la detección se efectúa entre las 24 y 28 semanas de gestación. La
mujer con riesgo de DMG tiene uno o más de los factores siguientes:
I Grupo étnico: hispanas, afroamericanas, asiáticas, Provenientes
de Oceanía, nativas americanas.
r Antecedente de diabetes en un familiar en primer grado (padres
o hermanos).
r Diabetes gestacional o presencia de un defecto congénito en un
embarazo previo.
¡ Antecedente de hipertensión inducida por el embarazo, infeccio
nes urinarias o hidramnios (exceso de líquido amniótico).
r Antecedente de tolerancia anormal a la glucosa.
e Edad materna avanzada (> 25 años de edad).
r Sobrepeso u obesidad antes del embarazo; IMC > 29.
r Nacimiento previo de un lactante grande (> 4 kg)
r Antecedente de óbito o aborto esponfáneo.
La hiperglucemia en el embarazo conlleva muchas complicacio'
nes y riesgos para el lactante, como macrosomía, defectos del tubo
neural, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilimrbinemia, trau-
matismo durante el parto, premadurez o hipoglucemia neonatal. Es
importante la AVGS diaria; la glucosa en aluno no debe ser mayor de
Kelliny C, et al. Common Genetic Determinants of Glucose Homeostasis in
Healthy Children: The European Youth Heart Study (EYHS). [published
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NUTRICIONAL:
105 mg/100 ml. El excelente control de la glucemia con la dieta y, en
caso necesario, con insulina, permite un mejor resultado perinatal.
La prueba de HbAlc no es útil en la diabetes gestacional.
Las mujeres con antecedente de DMG y obesidad tienen un
riesgo considerable de desarrollar síndrome metabólico (Vohr y
Bone¡ 2009). Existe un riesgo más alto de hipertensión, preeclamp
sia, infecciones urinarias, cesárea y diabetes futura. Casi la mitad de
las mujeres con DMG evoluciona más tarde a la diabetes mellitus tipo
2, sobre todo las que son hipertensas.
Las recomendaciones nutricionales deben basarse en una valora-
ción nutricional detallada. La vigilancia de glucemia, cetonas urina-
rias, apetito y aumento de peso es la guía para la prescripción
nutricional indiüdualizada y planeación de las comidas. Hay que
efectuar ajustes al plan de comidas a lo largo del embarazo para ase-
gurar los resultados deseados. Véase la Tabla 9-16.
Las mujeres sometidas a cirugía bariátrica necesitan una valora-
ción nutricional estrecha. Las deficiencias de hierro, ütamina A, üta-
mina 812, vitamina K folato y calcio pueden causar anemia materna
y complicaciones fetales, como anomalías congénitas, restricción del
crecimiento intrauterino y falta de progreso (Guelinckx et al., 2009).
Los hljos de mujeres con DMG tienen mayor riesgo de dificultad
respiratoria, macrosomía, ictericia, hipoglucemia, hiperinsulinemia,
traumatismo al nacer y problemas del desarrollo. El desarrollo de
síndrome metabólico en la adolescencia tardía y la üda adulta tem-
prana se relaciona con la glucemia materna durante el tercer trimes-
tre, obesidad materna, macrosomÍa neonatal y obesidad infantil
(Vohr y Bone¡ 2009).
Aunque el tratamiento de la DMG leve no disminuye en gran
medida la frecuencia de óbito, muerte perinatal o complicaciones
neonatales graves, sí reduce el riesgo de crecimiento fetal excesivo,
distocia de hombro, operación cesárea y trastornos hipertensivos
(Landon et al., 2009). La planeación familiar, la detección temprana
de anomalías fetales, la observancia terapéutica, el control de la glu-
cemia y la PA durante el embarazo y la mejor atención neonatal pue-
den hacer la diferencia.
Después del nacimiento se requiere una rápida adaptación para
que los lactantes puedan mantener la homeostasis de la glucosa inde-
pendiente; esto se altera en los lactantes pequeños para la edad gesta-
cional (PEG), prematuros o
grandes para la edad gestacional
(Beardsall et al., 2008). La obesidad, resistencia a la insulina y metabo-
lismo anormal de lípidos conlleran consecuencias ominosas para las
generaciones futuras (Vohr y Bone¡ 2009). Cuando se ofrece trata-
miento para la DMG además de la atención obstétrica habitual a las
mujeres con DMG leve, se incurre en costos adicionales, pero menos
 SECCIÓN 9. TRAsTORNOS ENDOCRINOS 553

TABLA 9-16 Pruebas de glucosa para [a diabetes metlitus (tínica/antecedentes PA de 140 mg,/
gestacionat (DMG) ¿Edema? 100 ml)
Tá1la
¿Enfermedad perio- Glucemia 2 h pos-
Peso anterior al
La DMG se presenta a menudo con hipergtucemia y gtucosuria. Casi siempre se dontal? prandial (no más
embarazo
recomienda l¿ detección selectiva a las 24 a 28 semanas de embarazo mediante ;Infecciones urina- de 120 mg/
una prueba de o«posición a ta glucosa y medición t h después de una carga de
IMC antes del emba-
rias frecuentes? 100 ml)
75 o 100 g de gtucosa ont. Para estabtecer e[ diagnóstico, deben obtenerse dos fazo
Ecografía para valo- Na*, K*
o más resultados anormales en las concentraciones de glucosa en sangre Perímetro abdomi-
rar crecimiento NUS
venosa. La prueba debe efectuarse por [a mañana, después del ayuno nocturno. nal anterior al
fetal Creatinina (a
A continuación se presentan los criterios de la American Díobetes Associotíon embarazo
menudo ele-
para DMG: Fecha esperada de
Pruebas de vada)
parto
[aboratorio AIbúmina, transtire-
Abordoje de un paso Número de factores
tina
de riesgo para Cetonas en a)4.rno
Microalbuminuria
Realizar una prueba de to[erancia a [a gtucosa orat (PTG0) sin detección pre- DMG H&H Homocisteína sérica
üa de glucosa ptasmática o sérica. E[ abordaje de un soto paso puede ser Peso actual Glucosa sérica al
efectivo respecto deL costo en pacientes o poblaciones de alto riesgo. ca2*, Mg2t
Peso esperado despertar
TSH (¿alterada?)
Patrón de aumento (95 mgl100 ml
Abordaje de dos posos PTGO
ponderal o menos)
PCR
Antecedentes dieté- Glucemia I h pos-
Llevar a cabo una prueba de detección inicial con medición de las concentra-
ticos prandial (no más
t
ciones de glucosa plasmática o sérica h después de una carga de glucosa
oral de 50 g (prueba de reto de gtucosa) y reatizar una PTGO diagnóstica
en [a subserie de mujeres que exceden eI va[or umbraI de glucosa en eI
reto de glucosa. Cuando se usa e[ abordaje de dos pasos, un valor umbral
de gtucosa > 740 mg/700 mL (> 7.8 mmol.,/L) permite identificar a cerca
INTERVENCIÓN
de 80 % de las mujeres con DMG y [a cifra se incrementa hasta 90 o/o con .{-
un punto de corte > 130 mg/100 mt (> 7.2 pmot/L).

Carga de gtucosa Glucosa (mg/100 mt)

A oBJETIVos

r Prevenir complicaciones, morbilidad perinatal y mortalidad

Carga de glucosa, 100 g mediante la normalización de la glucemia y otros parámetros
Ayuno 95 metabólicos (es decir, lípidos y aminoácidos) hasta los niveles de
th 180 las embarazadas no diabéticas.

2h 755
3h 740
Fuentes: American Diabetes Association. Standards of MedicaI Care in
lactantes experimentan alguna complicación perinatal grave o mue-
ren (Moss et al., 2007). La intervención nutricional en la DMG ahorra
miles de dólares por caso. Todas las pacientes con DMG deben recibir
asesoría nutricional de un dietista certificado. La TMN, iniciada en la
semana siguiente al diagnóstico y con un mínimo de tres üsitas nutri-
cionales, produce menores admisiones hospitalarias y necesidad de
insulina, mejora la probabilidad de un crecimiento normal del feto y
la placenta, además de que reduce el riesgo de complicaciones perina-
tales, sobre todo cuando se diagnostican y tratan oportunamente
(Amnican Dietetic Associatian, 2009).
MUESTRA ÚgI PNOCTSO DT ATENCIÓN NUTRTCIONAT
Diabetes-2009.
Ingestión inconsistente de HC y falta de conocimiento
Dotos de valoración: registros de autovigilancia de l.a glucemia, hojas
de trabajo det diario aUmentario y registros de comidas, glucemia (en
ayuno. 2 h posprandiaL).
Diagnóstico nutricionol (PES) :
1) Ingestión inconsistente de HC (NI 5.8.4) debido a [a falta de cono-
cimiento y confusión sobre e[ ptan de comidas para [a diabetes gesta-
cional y los tamaños de las porciones de HC, según [o muestran las
concentraciones de gtucemia posprandial superiores e inferiores a[
intervalo deseado.
2) Fatta de conocjmiento sobre los alimentos y [a nutrición (NB 1.1)
en retación con e[ ptan de comidas en [a diabetes gestacional, como
[o evidencian [a confusión referida de [a paciente y [a fatta de con-
fianza para ta planeación de comidas. así como e[ informe del recuerdo

w VALoRACIo ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION
Marcadores genéticos: la DMG se relaciona con aumento de anti-
cuerpos contra el antígeno leucocítico humano (H[,4) clase II en
la circulación materna (Steinborn, 2006). Existe cierto vínculo
entre las fonnas autoinmunitaria y no autoinmunitaria de la dia-
betes y la DMG.
dietético con inconsistencias en e[ consumo de hidratos de carbono.
Intervención; E 2.2: revisar e[ propósito det ptan de comidas, alimen-
tos con HC, tamaños de las porciones, [ímites de HC en las comidas y
bocadiLtos. E2.3, 2.5i proporcionar entrenamiento avanzado para e[
recuento de HC, lectura de etiquetas de los atimentos, planeación de
menús y consejos de compras.
Vigiloncio y evaluoción: mejoría de las concentraciones sanguíneas
de gtucosa; los diarios atimentarios y registros de comidas muestran
un consumo más consistente de HC durante todo e[ día y antes de
acostarse. Vigitar ta HbAlc y e[ aumento de peso en tas visitas regu-
[ares a [a clínica. Vatorar [a necesidad de educación o asesoría adicio-
nates; [a paciente expresa una mejor comprensión det ptan de comidas
y acepta apegarse a[ ptan.
554 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0
Optimizar el crecimiento y desarrollo del feto. El aumento de
peso deseable de la madre varía de acuerdo con el peso anterior
al embarazo y el actual. El aumento de peso óptimo suele ser el
siguiente: primer trimestre, 0.5 a I kg; segundo y tercer trimes-
tres, 0.2 a 0.5 kg a la semana. Impedir la pérdida de peso.
Las mujeres obesas deben controlar con cuidado el aumento Pon-
deral. El incremento excesivo de peso puede ser un precursor del
síndrome metabólico en los descendientes (Pirkola et al., 2008).
Prevenir infecciones y resultados inesperados. En condiciones
normales, la exposición fetal a la glucosa y la consecuente secre-
ción fetal de insulina esrán reguladas en forma estricta por el
aporte materno de glucosa durante el embarazo (Beardsall et al.,
2008). El riesgo de parto prematuro esponráneo aumenta con-
forme se elevan las concentraciones de glucemia en el embarazo.
a Controlar la presión arterial.
a Eütar los incidentes de cetosis por inanición (en los que se
requiere glucosa) y la acidosis diabética (en la que se necesita
insulina y potasio) mediante la AVGD regular preprandial y pos-
prandial. La cetosis es dañina para el feto.
Usar insulina cuando sea necesario con base en las mediciones de
la glucemia materna, con o sin valoración del crecimiento fetal.
Se recomienda insulinoterapia cuando la intervención nutrición
nutricional no logra mantener la glucosa sanguínea en a)'uno en
valores deseados.
Impedir los episodios hipoglucémicos, infecciones de vÍas urina-
rias y candidosis.
Promover cambios saludables en el estilo de üda de la madre y
mantenerlos mucho después del parto.
Hay que promover la alimentación al seno en las mujeres con
DMG.
La actiüdad física, sobre todo después de las comidas, aluda a
mantener el control de la glucemia. Las contraindicaciones para
el ejercicio incluyen hipertensión inducida por el embarazo,
retraso del crecimiento intrauterino, trabajo de parto Prematuro
o antecedente de trabajo de parto prematuro, incompetencia
cervicouterina o cerclaje cervicouterino y hemorragia persis-
tente en el segundo o tercer trimestres (American Diet¿tic Associa'
tion,2009).
1 ALIMENTOSY NUTRICIÓN
Establecer un plan de comidas con hidratos de carbono contro-
lados e ingestión suficiente para mantener el aumento ponderal
apropiado, al tiempo que se previenen cambios en la glucemia y
cetonuria; el manejo debe adaptarse a la edad y los objetivos
ponderales. Suministrar las calorías y nutrimentos suficientes
para cubrir las necesidades maternas referentes a la glucemia
que se determinaron. La dieta típica pude incluir 30 aSSkcal/kg;
20 % en forma de proteína, 40 Vo a 45 Vo como HC y 35 Vo a 40 Va
en grasas.
Deben elegirse HC a partir de más granos enteros, una porción
de fruta o una porción de leche por vez. Limitar losjugos, dulces
y postres. Es necesario el consumo suficiente de HC, 175 g como
mínimo. Muchas mujeres con DMG comen menos de lo necesa-
rio por temor a requerir insulina; la pérdida de peso en un inter-
valo puede indicar la presencia de cetonas en a)uno. Es probable
que se necesite insulina.
Aunque una dieta con índice glucémico bajo puede ser prove-
chosa para algunos parámetros maternos e infantiles, los resulta-
dos todavía no son concluyentes (Tieu et al., 2008).
Para las mujeres obesas (IMC > 30), un límite calórico - 25 kcal,/kg
de peso real al día disminuye la hiperglucemia y los triglicéridos
plasmáticos, sin aumentar la cetonuria. Para muchas pacientes,
esto se traduce en una ingestión calórica cercana a I 700 a
I 800 kcal. Pueden usarse edulcorantes artificiales, pero no
sacarina.
r Mantener un consumo adecuado de grasas poliinsaturadas; con-
servar las grasas saturadas en 10 % del ¡otzl de grasas o menos.
o La mayoría de las mujeres requiere tres comidas y cuatro a cinco
refrigerios; éstos se consumen por lo menos dos a tres horas
entre comidas y deben contener hidratos de carbono.
r Las comidas y los refrigerios más pequeños y frecuentes son
benéficos debido a la resistencia a la insulina. Trabajar en forma
más estrecha con el dietista para establecer el mejor patrón
acorde con las concentraciones típicas de glucosa sanguínea.
Algunas veces es necesario un bocadillo antes de dormir.
r Los principios de la dieta DASH pueden ser útiles si hay hiper-
tensión. Incluir el consumo regular de antioxidantes y condi-
mentos, como canela.
. Aseg"urar el consumo de un complemento de ütaminas y minera-
les prenatales (que contenga sobre todo 600 pg de ácido fólico,30
a 60 mg de hierro, ütamina C y calcio adecuado). Incluir un con-
sumo apropiado de cromo en la dieta (como panes con ler,adura).
¡ [,a alimentación con sonda puede ser útil en pacientes que no pue-
den alimentarse por vía oral o con hiperemesis. No siempre es pre-
ciso usar productos controlados en HC; ügilar en forma estrecha.
t Después del parto se sugiere una revisión de la tolerancia a la
glucosa y la nutrición puerperal a las seis a 12 semanas.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
¡ Los investigadores no han encontrado diferencias sustanciales
en el resultado materno o neonatal con el uso de gliburida o
metformina, en comparación con el consumo de insulina en la
DMG (Nicholson et a1., 2009). En ocasiones es necesaria la insu-
lina para controlar la glucemia, si la dieta y el ejercicio bastan. Es
importante la vigilancia cuidadosa, tanto del médico como de la
paciente misma. La insulina lispro se relaciona con menos episo-
dios de hipoglucemia.
¡ Usar complementos de ütaminas y minerales prenatales, de
acuerdo con la prescripción. Eütar dosis altas de ütamina C, que
puede inducir resultados positivos falsos de glucosa urinaria; no
se requieren más de 200 mg al día.
r Si no existen contraindicaciones médicas, pueden emplearse los
anticonceptivos orales con dosis baja de estrógeno-progesterona
después de la DMG. Sin embargo, hay que eütar en lo posible los
fármacos que empeoran la resistencia a la insulina (p. ej., gluco-
corticoides, ácido nicotínico).
Ptantas medisinates, productos botánicos
y comptementos
. En general, las embarazadas no deben consumir ninguna hierba
o complemento boánico. Deben comentar su uso preüo o con-
comitante con el médico.
. Los complementos de l,25dihidroxiütamina D3 pueden influir
en el metabolismo de la glucosa en la DMG porque incrementan
la sensibilidad a la insulina. Se necesita más investigación sobre
los requerimientos puerperales.
r Existe limitada eüdencia que apoye el uso de los comPlementos
de ácidos grasos omega-3; deben usarse con cautela en caso de
ingestión demasiado alta de DHA durante los dos primeros tri-
mestres del embarazo, es decir, complementos de DFIA sin ami-
noácidos adicionales (Hadders-Algra, 2008).

Se han obtenido resultados contradictorios acerca de nutrimen-
tos específicos. El zinc y el selenio parecen tener un efecto protec-
tor, pero no el cromo; es necesario investigar más para poder
emitir recomendaciones sobre los micronutrimentos (American
Dietetic As s ociation, 2009) .
EDUCACIÓN NUTRICToNA!, ASEsoRÍA
Y MANEJO DE tA ATENCION
El dietista certificado debe ügilar y evaluar la glucosa sanguínea,
peso, ingestión de alimentos, actiüdad física y tratamiento farma-
cológico (si está indicado) en las mujeres con DMG en cada üsita.
La TMN proporciona mejores resultados maternos y neonatales
(American Dietetic Assoeiation, 2009).
Comunicar la importancia de espaciar las comidas, cumplir con los
horarios, mantener una composición adecuada y ser consistente
(es decir, la paciente no debe abstenerse de ninguna comida). Es
importante suministrar instrucciones cuidadosas acerca de los ali-
mentos permitidos y los que deben eütarse. Es útil llerar un refrige-
rio consigo todo el tiempo (p. ej., fruta, mantequilla de cacahuate,
galletas saladas). Seguir los lineamientos basados en eüdencias.
El ejercicio aeróbico regular, como caminar, es beneficioso. El
ejercicio después de las comidas ayuda a controlar la glucemia,
pero la intensidad de la actiüdad no debe llegar a la disnea. Los
ejercicios para la parte superior del cuerpo también son prove-
chosos. Deben evitarse los ejercicios en decúbito dorsal, ya que
esto reduce el flujo sanguíneo cuando el peso del feto descansa
sobre la aorta. Hay que prescindir de los ejercicios que aumenten
el riesgo de caer.
a Alentar la lactancia.
a Los hljos nacidos de mujeres con DMG pueden tener concentra-
ciones bqjas de lípidos, como ácido araquidónico y ácido docosa-
hexaenoico (DHA);se requieren más estudios (Bitsanis, 2006).
Alentar la planeación familiar para asegurar la regulación óptima de
la glucosa en todos los embarazos subsiguientes. En muchos casos,
las mtjeres con antecedente de DMG tienen mayor probabilidad de
diabetes recurrente si tienen edad materna atzrzada, pesan más y
esperan más entre los embarazos (p. ej., tres años en lugar de dos)
(Holmes et al., 2010). Es fiecuente la recurrencia de la DMG, sobre
todo entre las poblaciones no caucásicas (Kim et al., 2007)
Asesorar sobre el riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Cualquier grado
de anomalía en la homeostasis de la glucosa durante el embarazo es
un factor de riesgo independiente para la intolerancia a la glucosa y
EC\y' después del parto (Retnakaran, 2009). t^a GPA elelada, un
resultado anormal a las 2 h en la PTGO y las cifras alteradas de
HbAlc son factores predictivos sustanciales y consistentes de diabe-
tes mellitus tipo 2 más adelante (Golden et al., 2009). Deben anali-
zarse las modificaciones de largo plazo en el estilo de üda, el
mantenimiento del peso corporal normal y la actiüdad fisica.
Debe analizarse el efecto potencial para los descendientes de
mujeres con DMG, que tienen un mayor riesgo de sufrir obesi-
dad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la adolescencia tardía
o la vida adulta.
SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 555
Educacíón del pociente: enfermeddd transmitida por
ali mentos contami n ados
o Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para más información
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http://www.diabetes.orglgestationaldiabetes jsp
. BabyCenter-GDM
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556 NUTRTcIóN. DIAGNósrIC0 Y TRATAMIENT0

PREE( LAM PSIA E HIPERT E NSION IN DUCI DAS

POR E L EM BARAZ( J
NUTRICIONAL: NIVEL

DEFINICTONES Y ANTECEDENTES edema leve con aumento de peso )

La preeclampsia se define como la relación de hipertensión inducida
por el embarazo (HIE) y proteinuria de 300 mg/24 h o más después
de la 20a semana de gestación. Es más frecuente en primigestas y
l,
mujeres con embarazo múltiple, diabetes mellitus tipo madres
adolescentes, antecedente familiar de HIE, edad mayor de 40 años o
enfermedad vascular o renal subyacente. Afecta al 2 % aB 7o de los
embarazos y es una complicación grave que puede ocasionar morbi-
lidad y mortalidad fetales. Los riesgos para el feto incluyen creci-
miento deficiente y premadurez (Dule¡ 2009).
La preeclampsia puede causar problemas en el hígado, riñones,
cerebro y sistema de coagulación (Dule¡ 2009). La morbilidad
materna incluye desprendimiento placentario, síndrome HELLP
(hemólisis, aumento de enzimas hepáticas, disminución de plaque-
tas) o eclampsia. El tratamiento consiste en la terminación del
embarazo. Se recomienda la ecografía temPrana; muchas pacientes
deben mantener rePoso total en cama. La preeclampsia grave que se
desarrolla antes de la 34a semana de gestación se relaciona con mor-
talidad y morbilidad perinatales elevadas (Sibai y Barton, 2007). En
las pacientes con 37 semanas de gestación se induce el parto de
inmediato.
Los criterios para la preeclampsia leve incluyen hipertensión, con
cifras de PA de 140190 a 159/109 mmHg; proteinuria > 300 mg/24h;
900 g por semana o > 2 700 g por
mes; y gastourinario > 500 ml en 24 h. Los signos y síntomas incluyen
aumento de PA, proteinuria, edema facial, edema pretibial blando,
irritabilidad, náusea, vómito, neniosismo, cefalea, alteración del
estado de conciencia, dolor epigástrico y oliguria.
Los criterios para Ia preeclampsia grave incluyen: presión arterial
> 160/110 mmHg en dos ocasiones con la paciente en reposo en
cama; elevación de la presión sistólica > 60 mm Hg por arriba de los
valores iniciales; aumento de la presión diastólica > 30 mrñHg por
arriba de los ralores iniciales; proteinuria > 5 g/24 h o 3+ o 4+ en
una tira reactiva de orina; edema masivo y oliguria < 400 ml/24h.
Los síntomas incluyen edema pulmonar, cefalea grave, cambios
visuales, dolor en el cuadrante superior derecho, elevación de las
enzimas hepáticas v trombocitopenia, además de los síntomas men-
cionados de la preeclampsia leve.
En la eclampsia hay conlulsiones, junto con los síntomas del sín-
drome HELLP. En casos graves puede haber rotura hepática, edema
pulmonar, insuficiencia renal aguda, desprendimiento de la pla-
centa, elevación de la creatinina, restricción del crecimiento uterino,
hemorragia cerebral, ceguera cortical y desprendimiento de la
retina. La tasa de mortalidad materna es de 8 % a36 Vo.
Puesto que la homocisteína plasmática esrá aumentada con fre-
cuencia, se recomienda la ingestión suficiente de ácido fólico y vita-
minas B12 y 86 (Magnini et a1.,2005). Los estudios han mostrado
también Ia eficiencia del magnesio en la eclampsia y preeclampsia
(Guerrera et al., 2009).

MUESTNA DTL PROETSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL VALORACIÓU, VTGTLAN CIA

Y EVALUACION
Patrón de atimentación atterado
Dotos de voloroción: registros de aümentos y peso. Los antecedentes
dietéticos revelan ingestjón de una comida abundante a[ día. inte-
grada sobre todo por sopa entatada y emparedados; sin frutas y con
escasas verduras. PA de 1,70/90 en promedio; pruebas de función pul-
monar anormates.
Marcadores genéticos: las mujeres con preeclampsia tienen con-
Diognóstico nutricional (PES): palrón de atimentación desordenado
centraciones más altas de un péptido que aumenta la PA en el
(NB 1.5) retacionado con [a fatta de conocimiento sobre [a nutrición
durante et embarazo. [o cuat se evidencia en e[ aumento excesivo de tejido que une a la madre con el feto.
peso prenatat, omisiones frecuentes de comidas, PA elevada y dieta
carente de ütaminas y minerates, además de [a declaración "No puedo Ctínica/antecedentes Antecedentes dieté- Dolor en el cua-
comer más que una vez a[ día porque no es bueno para e[ bebé". ticos drante superior
Talla
Intervención: ND 3.2.1: consumo diario de ütaminas prenatates. Edu- Lclema en extreml- derecho del
Peso anterior al
cación y asesoría sobre [a ingestión dietética adecuada y [a frecuencia _ claoes rnlenores abdomen
de las comidas durante e[ embarazo; peligros de omitir comidas; situa- .-.:*but'1o. PA (leve. > l4o/ Mareo
ciones en tas que debe comunicarse con e[ médico. E 1.2: l.as modifi-
IMC antes del (
Jo mmHg; Cambios visuales
caciones dietéticas prioritarias incluyen no omitir comjdas, asegurar e[ embarazo grave'> 160/ (visión borrosa o
consumo adecuado de catcio, ácido fól.ico, potasio y magnesio; contro-
p".t-."" rid"*i
-1'q) . doble)
[ar [a ingestión de sodio. C 1.3: se utiLizó et Modeto de Creencias sobre nal anrerior al ^. ".'
IJrsmrnuclon del Náusea o vómito
Satud para motivar a [a paciente a incorporar los cambios dietéticos embarazo
gasto unnano excesivos
necesarios. Fecha esoerada de
Conlusión. apren- Cefaleas intensas
Vigilancio y evoluoción: Cartas de peso y crecimiento prenatat; mejo- r
Darto
§ron ¿Fiebre?
ría en ta ingestión. Los parámetros de laboratorio y los registros de [a Peso actual
PA muestran mejoría en todos los aspectos. Hay que medir ta proteína
ulsnea ¡Sangre en la orina?
Patrón de aumento
urinaria y verificar si existe edema. Resultado exitoso para e[ lactante ponderal
y [a madre, inctuso si se requiere hospitatización.
 SECCIÓN 9 . TRASToRNos ENDocRINOS 557
o Algunas veces se requieren corticoesteroides para acelerar la
Pruebas de Colesterol, triglicé- TP, Índice normali-
maduración pulmonar fetal.
[aboratorio ridos (¿eleva- zado internacio- ¡ Durante el embarazo no se administran los diuréticos habituales
dos?) nal
TFG y los fármacos con efecto cardiaco. Los inhibidores de la ECA y los
Glucosa Síndrome HELLP
Albúmina, transtire- bloqueadores del receptor para angiotensina (BRA) están contra-
ca2* (descenso de
tina (a menudo indicados. A menudo, los inhibidores del conducto de calcio son
Mgt* plaquetas, prue-
baja) 1a primera opción.
Nat, K bas de función
Proteinuria (> 300
Ácido úrico (ele- hepática altera-
mg/día es leve;
vado) das)
> 500 mg al día Ptantas medicinates, productos botánicos
NUS Pruebas de función
es grave)
Creatinina (puede hepática (ASl
y c0mptementos
H&H AI;t, DHL)
Hierro sérico
estar elevada) . Las plantas medicinales y los complementos bofánicos no deben
Homocisteína Microalbuminuria
usarse en el embarazo.
PCR . Se ha sugerido el empleo de la prímula para esta anomalía. La
coenzima Q10 y el tocoferol son antioxidantes potentes.
o La Tabla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y com-
plementos específicos que utilizan algunas pacientes.

INTERVENCTON
.t_
EDUCACIóN NUTRICI0NA!, ASESoRÍA
I oBJETrvos Y MANEJO DE LA ATENCION

Reducir la mortalidad y morbilidad maternas y neonatales. En las . El reposo es esencial durante este lapso. La biorretroalimenta-
embarazadas con diabetes e hipertensión crónica se sugiere un ción, yoga, meditación y otras formas de reducción del estrés sue-
objetivo para la PA de 110 a 129/65 a 79 mmHg. Es necesario len ser benéñcas.
evitar cifras más bajas de PA porque pueden alterar el crecimiento . No deben omitirse comidas en ningún caso.
fetal. o Analizar fuentes adecuadas de calcio a partir de la dieta, en parti-
Reducir el edema cuando esté presente. Corregir cualquier defi- cular si no se toleran o prefieren.
ciencia subyacente nutricional o de micronutrimentos. Algunas fuentes adecuadas de potasio y magnesio son nueces, fru-
Vigilar cualquier ganancia repentina de peso (1 kg/sem) que no
'
tas y hortalizas. La DASH es una dieta excelente para mantener
se explique por el consumo de alimentos. incluso después del embarazo.
Si es posible, evitar la hipertensión crónica y el síndrome metabó-
lico después del parto.
Educoción del paciente: enfermedod tronsmíüdo por
alim entos confirmi n odos
ALIMENTOS Y NUTRICIóN
o Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
¡ ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
Mantener la dieta segrin se indique para la edad y la etapa del
ción de alimentos.
embarazo (por lo general 300 kcal más que la dieta anterior a la
gestación). Consumir más frutas y vegetales y menos sacarosa. Pat'a m ris intbnnac:ión
. Las fuentes de magnesio incluyen verduras de hoja verde, nueces, r Diabetes and Preeclampsia
leguminosas y cereales integrales. http://diabetes.healthcentersonline.com/womensdiabetes/
r Complementar con ütaminas prenatales. Incluir ácido fólico, cal- preeclampsia.cfm
cio, otras ütaminas del complejo B, proteína, selenio y potasio en r Mayo Clinic
la dieta. Las ütaminas C y E no benefician a las mujeres con riesgo http: / / www.mayoclinic.comlhealth/preeclampsia/ D500583
de preeclampsia (Villar et al., 2009). Tampoco se recomiendan . Pregnanry and Preeclampsia
http / / family d,octor. org,/ 064.xml
complementos antioxidantes (Rumbold et al., 2008).
:

. Es posible que deba controlarse el consumo de sodio et 2 g/día

si el edema es grave. Casi nunca se administran diuréticos.
. PREECLAMPSIA E HIPERTENSIÓN INDUCIDAS
Es posible que tenga algún ralor la inclusión de cantidades sufi-
POR EL EMBARAZO: REFERENCIAS
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debe eütar el magnesio excesivo en complementos si se emplea risk for pre-eclampsia in populations of low nutritional status from devel-
este fármaco.
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558 NUTRICIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

GASTRO PARESIA DIAB ETICA

ESCALA DE DE LA NlilHrrrf/l
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES MUESTRA DEL PROCE§O DE ATTNETÓN ¡I.UTRI.CIONAL

Se reconoce la gastroparesia en cerca de 50 % de los casos de diabe- Función GI anormal

tes (Aring et al., 2005), con vaciamiento gástrico retrasado en ausen-
cia de obstrucción mecánica. La gastroparesia diabética es el
resultado del daño constante a los nervios encargados de la peristal-
sis y la motilidad normal. Los alimentos se digieren con demasiada
lentitud o la peristalsis esá atenuada, por lo que es difÍcil equiparar
la acción de la insulina con la digestión y la absorción de las comidas.
Si el alimento permanece en el estómago demasiado tiempo, es posi-
ble que se desarrolle una infección. Además, el alimento puede
endurecerse y formar una masa sólida; estos bezoares pueden ocasio-
Datos de valoroción: registros de autovigitancia de [a g[ucosa sanguí-
nea, náusea. reflujo gastroesofágico y reflujo con las comidas, motes-
tia abdominal. Cifras inegulares de GPA de un día a otro.
Diagnóstico nutricionol (PES).' función GI anormal secundaria a gas-
troparesia, manifestada por náusea, reflujo gastroesofágico y molestia
abdominat.
Intervención: registros de comidas y diario alimentario que listen los
síntomas y frecuencia de [a motestia. Registros de AVGS. Revisión del
uso de fármacos procinéticos.

nar dolor, náusea y obstrucción en el tubo digestivo' Vigiloncio y evalulción: registros de [a glucosa, diario atimentario y
Si la insulina actúa y el alimento permanece demasiado tiempo en reg'istros de las comidas; análisis de tos síntomas gastrointestinates.

el estómago, es probable la hipoglucemia. Más tarde, el alimento se

digiere al fin y la acción de la insulina decrece, lo que produce hiper-
glucemia. Los problemas son más frecuentes en la diabetes tipo I
que en la 2. La clave es el control estricto de la glucemia.
La gastrostomía está indicada en raras ocasiones, pero la yeyu-
nostomía puede ser útil para mantener la nutrición. Los fármacos
procinéticos son la mejor opción terapéutica; la sección 7 propor- INTERVENCIÓN
ciona más detalles sobre el tratamiento de la gastroparesia. Puede
usarse la estimulación eléctrica gástrica para aplicar impulsos bre- OBJETIVOS
ves de baja energía al estómago, y disminuir así la náusea y el
vómito. Corregir las concentraciones fluctuantes de glucosa sanguínea
mediante un suministro de alimentos y un control de insulina
cuidadosos, las verificaciones frecuentes de la glucemia y la ügi-
lancia de los registros.
VALORACTóry, VTGILAN CIA En caso de náusea y vómito, restaurar el volumen y la hidratación;
Y EVALUACION administrar antieméticos en forma irrestricta.
Atiüar los síntomas (dolor, diarrea, estreñimiento) y mantener el
estado nutricional adecuado.
Diferenciar respecto de la cetoacidosis, que tiene síntomas simila-
res de náusea y vómito.
Prevenir la infección o la formación de un bezoar por acumula-
Marcadores genéticos: la diabetes mellitus tipo I tiene un comPo-
ción de sólidos indigeribles.
nente genético, pero la gastroparesia se adquiere de manera indi-
ridual.

Ctínica/antecedentes Reflujo o pirosis Pruebas de Ó ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Distensión anormal [aboratorio
Tálla Vigilar el consumo con cuidado; las fluctuaciones en la glucosa
o dolor
Peso HbAlc sanguínea son frecuentes. Incluir 200 a 240 g de HC al día y dis-
Endoscopia GI
IMC
superior
H&H tribuir a lo largo del día. Indicar dos o tres raciones de HC por
I&E Radiografía con
Hierro sérico comida. Mostrar consistencia de un día a otro.
Antecedentes dieté- Gastrina Una dieta blanda a líquida puede ser útil para eütar retrasos en el
bario
ticos Glucosa (en ayuno y vaciamiento gástrico. Es posible que seis comidas pequeñas se
Centelleografía del
Saciedad temprana 30 min después toleren mejor que las comidas abundantes.
vaciamiento gás-
Retraso del vacia- de las comidas) Seguir una dieta b{a en grasas para mejorar la digestión y el vacia-
trico
miento gástrico Na*, K* miento gástrico. Permanecer sentado después de las comidas.
Manometría gás-
Diarrea o estreñi- Albúmina, transtire- Disminuir la ingestión general de fibra en alimentos o comple-
trica
miento tina mentos. Las naranjas, brócoli, judÍas verdes, moras, higos y man-
Vómito de alimento PCR zanas crudas pueden ser difíciles de digerir.
no digerido Colesterol, triglicé- En caso de boca seca, agregar líquidos adicionales y humedecer
Náusea ridos los alimentos con caldo o con las salsas permitidas.

. Si hay náusea, tal vez sean más tolerables los alimentos fríos y de
olor suave.
o Si el problema es grave, algunas veces está indicada la alimenta-
ción por sonda a través de una yeyunostomía percutánea. Puede
usarse en forma transitoria para corregir la desnutrición.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Pueden administrarse procinéticos como la metoclopramida
(Reglan) 30 min antes de las comidas para incrementar las con-
tracciones gástricas y relajar el esfinter pilórico. Algunos efectos
adversos incluyen boca seca, adormecimiento, diarrea o náusea.
El fármaco esuí disponible en forma de aerosol nasal bajo la
marca Emitasol. La profilaxis con metoclopramina para reducir
los volúmenes gástricos antes de una operación programada es
innecesaria, a menos que el paciente tenga antecedentes prolon-
gados de control deficiente de la glucosa sanguínea (fellish et al.,
2005).
Debe inyectarse insulina de acción rápida, con o después de las
comidas. Debe instituirse la autovigilancia de la glucosa sanguí-
nea para detectar absorción retrasada y cambios en la glucosa. La
insulina lispro (Humalog) es bastante efectiva porque comienza
a trabajar poco después de la inyección. Para controlar la glucosa
sanguínea es posible que sea necesario tomar insulina más a
menudo, hacerlo después de comer y no antes, y verificar la glu-
cosa sanguínea con frecuencia después de comer.
Si se consume una dieta líquida, es probable que se requiera más
insulina. Las bombas de insulina pueden ser útiles porque es posi-
ble programar la velocidad de aplicación de la hormona de
acuerdo con las necesidades indiüduales.
Como existe una relación recíproca entre el vaciamiento gástrico
y las concentración de glucosa, los tratamientos nuevos para la
diabetes que desaceleran el vaciamiento gástrico pueden ser una
herramienta útil (Samson et al., 2009).
Pueden utilizarse antieméticos para el vómito. Hay que ügilar en
busca de efectos adversos específicos. El ondansetrón puede cau-
sar estreñimiento y cefalea.
La eritromicina mejora el vaciamiento gástrico al incrementar
las contracciones que desplazan los alimentos por el estómago.
Los efectos adversos son náusea, vómito, diarrea y cólicos abdo-
minales.
El dimenhidrinato es un antihistamínico que preüene la náusea
y el vómito; puede causar somnolencia y espesamiento de las
secreciones bronquiales.
La domperidona se usa para tratar problemas GI superiores; sus
efectos colaterales incluyen cefalea.
SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 559
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
. No deben utilizarse plantas medicinales y complementos botáni-
cos sin comentarlo antes con el médico.
¡ La Tábla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y com-
plementos específicos.
EDUCACIÓN NUTRICTONA!. ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
¡ Comentar la digestión y absorción retrasadas de los alimentos.
o Analizar la función de la dieta para mantener el peso y controlar
las molestias. Identificar los alimentos que son densos en nutrien-
tes si el consumo ha sido deficiente. En ocasiones, los alimentos
licuados resultan tolerables.
. Pueden formarse bezoares después de comer naranjas, coco, ejo.
tes, manzanas, higos, cáscaras de papas, coles de Bruselas, brócoli,
col agria, maíz y otros productos ricos en fibra.
¡ Discutir el manejo de la insulina si es apropiado. Incluir informa-
ción sobre la AVGS y el espacio entre las comidas. Advertir al médico
si las concentraciones de glucosa sanguínea son > 200 mg/100 ml.
Educoción del paciente: enfermedod tronsmiüdo por
o li me ntos conto mi n odos
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para más infunnación
¡ American Diabetes Association
http:,/www.diabetes.orglt1pe-l diabetes/Gastroparesis jsp
. Ask the Dietitian
http: //www.dietitian.com/drugnutr.html
¡ DiabeticGastroparesis
http: //digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/ gastroparesis/
¡ Gastroparesis and Dysmotilities Association (GPDA)
http: //w.digestivedistress.com / main / page.php?page-id : 26
GASTROPARESIA DIABÉTICA: REFERENCIAS
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patiens who have fasted before elective surgery. Amth¿siolag.102:904, 2005.
Samsom M, et al. Diabetes mellitus and gastric emptying: questions and issues
in clinical practice. Diab Metol Rzs Rn. 25:502,20O9.
van der Voort IR, et al. Gastric electrical stimulation results in improved meta-
bolic control in diabetic patiens suffering from gastroparesis. Exp Clin
Endocrinol Diaber¿s. I I 3:38, 2005.
560 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

CETOACI DOSIS DIAB ETICA

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NIVELES 3 A 4

m
lslotes de
Langerhans

Alimento ilf>
&t€ü(?ü§i
I
Y
Destrucción de células P

-rs

.i í1,
Fattade/ f Producción hepática
aumentada de glucosa

T I
Producción de cetonas
a partir de ácidos
grasos y aminoácidos

_ji'
Degradación Degradación de I I

I
++
-*teÉ{
l

!
I
Ácidos srasos-* ,/

Adaptado a partir de: Thomas H. McConnett, The Nature of Dísease

PothoLogy for the Health Professions, Phitadel.phia: Lippincott
Williams & WiLkins, 2007.
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOs ENDOCRINOS 567

e DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Pruebas de

laboratorio
Concentración de
hidroxibutirato
pCO2 (disminuida)
go,
La presencia de cetonas en la orina significa que el cuerpo degrada K (¿baio?) Acido úrico
Lne: pH sanguíneo,
grasa para obtener energía porque no dispone de glucosa. La falta de Glucosa, cetonas (aumentado)
7.25a7.30;
insulina induce gluconeogénesis en el hígado; la glucosa se filtra a la urinarias, osmo-AST (disminuida)
bicarbonato, 15
orina y causa diuresis osmótica con deshidratación. Se liberan ácidos lalidad ALI, DHL, cinasa
a 18 ¡rmol,/L;
grasos libres del tejido adiposo y se conüerten en cetonas ácidas (ace- Concentraciones de de creatina (CK)
alerta
toacetato e hidroxibutirato-p) en el hígado. T3, T1, TSH (elevadas)
Moderada: pH,7.00
Las cantidades elevadas de cetonas en el suero y la orina pueden PCR Fosfato (a menudo
a7.Zí;bicarbo-
ser peligrosas. La cetoacidosis diabética (C,AD) es la típica acidosis NUS (aumentado) disminuido)
nato, 10 a 15
metabólica, una emergencia médica que causa más de 100 000 hospi- Creatinina Mg'* (u menudo
ymol/L; somno-
talizaciones cada año en Estados Unidos. Debe asumirse que un Na* (disminuido) disminuido)
lencia leve
paciente con concentración bqja de potasio sérico tiene una crisis Cl'(disminuido) Colesterol (aumen-
Ctraue: pH < 7.00;
que pone en peligro su üda. HbAlc tado), triglicéri-
bicarbonato
Las causas de la CAD incluyen insuficiencia de insulina por in- Amilasa (aumen- dos
< 10 pmol,zl;
yecciones omitidas; las reservas alcalinas se agotan por la falta de tada) ca2t
estupor o coma
insulina, gripe, fiebre, embarazo, estrés, traumatismo o infarto mio Leucocitos (aumen-
Glucosa (> 250 mg/
cárdico; infección (causa principal); infecciones urinarias y neumo- tados en caso de
100 ml)
nía. La triada de hiperglucemia no controlada, acidosis metabólica y infección)
HbAlc
aumento de la concentración corporal total de cetonas es caracterís-
tica de la CAD. Estos trastornos metabólicos se deben a la combina-
ción de deficiencia absoluta o relatira de insulina y concentraciones
INTERVENCIóN
altas de las hormonas contrarreguladoras: glucagon, catecolaminas,
.t_
cortisol y hormona del crecimiento. La Tabla 9-17 presenta las carac-
terísticas que definen la C,AD y el estado hiperglucémico hiperosmo- .t:r,lltr9u- *-:*- :
lar (EHH).
La CAD se observa sobre todo en pacientes con diabetes melli-
tus tipo 1; unos cuantos diabéticos tipo I presentan CAD al
. Corregir la concentración elevada de glucosa sanguínea mediante
la administración de más insulina. Es necesaria la ügilancia fre-
-"
momento de establecer el diagnóstico. En los niños, la CAD es la cuente de la glucemia y la cetonemia. Nótese que las cetonas uri-
principal causa de hospitalización y ocasiona edema cerebral, el narias son posteriores a las cetonas séricas porque toma tiempo
cual puede provocar la muerte sin tratamiento. La CAD también vaciar la vejiga, donde se acumulan y almacenan.
puede desarrollarse en la diabetes tipo 2, casi siempre por infeccio-
r Reponer los líquidos y electrólitos perdidos por la micción exce-
nes urinarias, traumatismo, estrés, embarazo, operación o infarto siva y el vómito.

miocárdico. Es probable que los procesos inflamatorios participen

. Favorecer la recuperación del bienestar después de un estado de
en la etiología. Tanto la CAD como su tratamiento producen grados salud deficiente durante varios días.
variables de estrés inmunitario (Herat h et al., 2005). Todas las per-
r Evaluar los factores desencadenantes, como operaciones, trauma-
sonas con CAD deben someterse a una prueba para hipertiroidismo tismo, infección urinaria, neumonía o influenza.
(Potenza et a1.,2009). Es útil el empleo de lineamientos escritos
. Vigilar de manera frecuente para prevenir la recurrencia de la
estandarizados. cetoacidosis diabética.

TABLA 9-17 Criterios diagnósticos para [a cetoacidosis

diabética (CAD) y e[ estado hipergtucémico hiperosmotar (EHH)
VALORACTÓU, VTGTLANCTA
Y Y EVALUACION
CAD

Criterio Leve Moderada Grave EHH

Gtucosa p[asmática > 250 > 250 > 250 > 600
(mg/100 mt)
Marcadores genéticos: no hay genes específicos para la CAD, pero
la diabetes tiene un componente genético.
pH arterial 7.25-7.30 7.00 > 7.30
7.00-7.24 <
Bicarbonato sérico 1 5-18 10-<15 <10 >15
(tínica/antecedentes PA (a menudo baja) Visión borrosa (meq/L)
Náusea y vómito Respiración labo Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Pequeñas
Talla
Piel caliente o seca y riosa o rápida
Peso Cetonas séricas Positivas Positivas Positivas Pequeñas
enrojecida (de Kussmaul)
IMC
Diarrea Prurito 0smotalidad sérica efec- Variable Variabte Variabte > 320
Antecedentes dieté- tiva (mosm/kg)
Aliento afrutado Poliuria
ticos Estado mental alterado Alerta Aterta/som- Estupoy' Estupor/
Sed intensa Calambres
Temperatura
Deshidratación pro- Conlrrlsiones o som- notiento coma coma
I&E funda nolencia Adaptado con autorización de: Kitabchi AE, et a[. Hypergtycemic crises in diabetes, D¡o-
betes Care, 21,595, 2004.
562 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Autoügitancia defi ciente
Dotos de voloroción: ingreso a ta unidad con CAD, glucemia ateatoria
> 600, estado casi comatoso, incapaz de ingerir por vía orat.
Diognóstico nutricionol (PES): falta de autovigilancia (NB 1.4) de ta
glucosa sanguínea y control de [a diabetes, demostrado por [a CAD,
glucemia > 600, letargo. náusea y vómito los ú[timos dos días. además
del informe de [a familia: "no reatiza ta prueba de azúcar como
debiera".
Intervención: administración de alimentos y nutrimentos por vía IV
y atimentación por sonda hasta que se mejore e[ estado de concien-
cia y ta concentración de glucosa se mantenga en menos de 200 ng/
100 mt. En cuanto sea posibte, educar al paciente sobre los petigros
de ta fatta de vigilancia de [a gtucemia. Enseñar métodos para simpti-
ficar los registros, seguimiento de resultados de [aboratorio y autovi-
giLancia de [a gtucemia y actividad fisica para equiparartos con [a
i nsu [i noterapia.
Vigilancia y evaluación: mejoría det estado cognitivo y capacidad
para reanudar [a dieta ora[. Capaz de describir cómo vigitar [a gluce-
mia, resuttados de [aboratorio, actividad fisica e insutina; define sus
propios objetivos para informar acerca de signos y síntomas a[ médico
cuando persiste [a hipergtucemia. Capaz de señatar los signos det CAD
inminente y las medidas que deben tomarse de inmediato.
Impedir las complicaciones como choque, trombosis arterial,
insuficiencia renal o edema cerebral. El edema cerebral por
cetoacidosis diabética es todavía un problema imPortante con
una tasa de mortalidad elevada (Lawrence et al., 2005). Los niños
pequeños son muy lulnerables y pueden llegar al coma.
Pam concentraciones de glucosa en a)¡uno elevadas en forma
crónica, ajustar las dosis de insulina de acción intermedia o pro-
longada que se administran por la tarde, o bien su hora de admi-
nistración.
T ALIMENTOsY NUTRICIÓN
¡ Si el paciente se encuentra en coma, se utilizan insulina intravenosa,
electrólitos y líquidos. Puede colocane una sonda nasogástrica para
eütar la broncoaspiración durante la alimentación. Si el paciente
esrá alerta y orientado, se ofrecen suficientes líquidos por vía oral.
r A medida que el tratamiento avanza, suele administrarse una
solución de glucosa al 5 Vo conforme ceden la glucosuria y la
hiperglucemia. Si éstas no se reducen, esá indicada la prueba con
té y un caldo salado. Más tarde pueden suministrarse jugos de
frura y líquidos ricos en potasio.
¡ f¿ resolución de la C,AD recupera la capacidad para tolerar la nutri-
ción y líquidos orales, se normaliza la acidez sanguínea (pH > 7.3)
y desaparecen las cetonas de la sangre (< 1 pmol/L). Una vez que
se logra esto, la insulina puede cambiarse al régimen habitual.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Por lo general, la insulina y los líquidos se administran por vía
intravenosa para disminuir la glucosa sanguínea a un ritmo de 50
a75 mg/100 ml por hora. Los lineamientos recomiendan un bolo
(dosis grande inicial) de insulina de 0.1 U/kg de peso corporal, si
la concentración de potasio es mayor de 3.3. La insulina regular y
la insulina glulisina tienen igual efectiüdad para el tratamiento
agudo de la C,AD. Una vez que se resuelve la CAD, un régimen
con un bolo basal de insulina glargina y glulisina es más seguro
que la insulina NPH y la regular (Umpierrez et al., 2009).
Se administra dextrosa en solución salina una vez que la glucosa
plasmática disminuye para evitar la hipoglucemia accidental.
Es probable que las concentraciones de potasio, fosfato y magne-
sio sean bajas. Sólo Íar^vez se requiere tratamiento con bicarbo-
nato (Trachtenbarg, 2005).
o En caso de septicemia, es necesario el tratamiento antibiótico
intraveno§o.
o Los antipsicóticos atípicos, diuréticos tiazídicos y corticoesteroides
pueden ocasionar CAD si el indiüduo no se ügila con cuidado.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
¡ No deben usarse plantas medicinales y complementos boránicos
sin comentarlo antes con el médico.
o La Thbla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y com-
plementos específicos.
EDUCACTóN NUTRTCIoNA!, A5ES0RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Debe explicarse que durante la enfermedad y la infección se
requiere más insulina. El uso de un registro de diabetes puede ser
útil si los episodios de glucosa sanguínea elevada son frecuentes.
a Nunca hay que ejercitarse en presencia de cetonas.
a Debido a que cada episodio de CAD implica una interrupción de
la comunicación clínica, debe reforzarse la educación relacio-
nada con la diabetes. Es crucial la educación de los pacientes y su
círculo social para estimular las pruebas frecuentes (sobre todo
durante los días de enfermedad) y para reducir la concentración
de glucosa sanguínea, además de identifrcar los síntomas temPra-
nos de la hiperglucemia y la CAD, con objeto de prevenir el desa-
rrollo de CAD grave (Weber et al., 2009).
r Cuando se recurre a un control estricto con insulina, es frecuente
que el peso aumente. La omisión de insulina y su reducción, que
son indicios de trastornos alimentarios únicos de la diabetes, se
relacionan con un mayor riesgo de CAD. Es importante conceder
atención a este trastorno dentro del plan general de tratamiento
y su control.
r El mayor riesgo del tratamiento con bomba de insulina es la CAD,
ya que no se utiliza insulina de acción prolongada. Cualquier inte-
rrupción en el suministro de insulina o funcionamiento inade-
cuado de la bomba puede ocasionar CAD. Para eütarlo hay que
vigilar la glucosa sanguínea con regularidad. Los usuarios de
bomba de insulina también necesitau reüsarla con frecuencia
para confirmar que la insulina fluye por la manguera.
Educación del paciente: enfermedad transmitido por
a li m entos contomi n ados
r Si es necesaria Ia alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Parn mds informaciíttt
¡ American Diabetes Association
http:,2/m.diabetes.org/ jsp
rype-1 -diabetes/ ketoacidosis
o Merck manual - DKA
http://w.merck.comlmmpe/ sec12 / chl58 / chl 58c.html
r NIDDK-DiabeticKetoacidosis
http:,2/diabetes.niddk.nih.govlDM/pubs/dictionary/K-O.htm
 SECCIÓN 9 O TRASTORNOS ENDOCRINOS 563

Potenza M, et al. Excess thyroid homone and carbohydrate metabolism.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: REFERENCIAS
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Trachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis. Am Fam Phy si.ci.an. 7 I :17 05, 2005.
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ment. Clin Immunol. 116:17,2005. Umpierrez GE, et al- Insulin analogs versus human insulin in the treatment of
Lawrence SE, et al. Population-based study of incidence and risk factors patients with diabetic ketoacidosis: a randomized controlled trial.
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ketone bodies: an overview. Cun Med R¿s Opin. 25:1197 , 20O9.

ESTADO HIPERG LUCEMICO HIPEROSMOLAR

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES VALO RACrÓ U, VIGILANCIA

Y EVALUACION
El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) en la diabetes es una
urgencia que pone en riesgo la üda con elevación marcada de la
glucosa sanguínea, hiperosmolaridad y cetosis mínima o nula (Sto-
ner, 2005). El EHH es Prevenible si la glucosa sanguínea se ügila en Eñ
forma regular para corregir las concentraciones ascendentes antes
que causen Problemas. El trastorno ocurre en pacientes mayores de Marcadores genéticos: el EHH es un trastorno adquirido, sin base
70 años con diabetes mellitus tipo 2 y deshidratación Profunda como genética, aunque la diabetes mellitus tipo 2 tiene un comPonente
factores desencadenantes. Si se detecta Pronto, el EHH puede tra- genético. Los afroamericanos, hispanos y nativos americanos tie-
tarse a menudo en Ia institución ambulatoria si el paciente puede nen las tasas más elevadas.
tomar líquidos. La Tabla 9-18 presenta los criterios diagnósticos.
Algunas veces, la C,AD conduce al diagnóstico de la diabetes. CtÍnica/antecedentes Calambres en las Cetonemia leve o
La identificación y el tratamiento de las causas subyacentes y preci- piernas ausente
Tálla
pitantes del EHH son absolutamente esenciales. Los factores que pre- Somnolencia o con- Proporción elevada
Peso
disponen a este síndrome incluyen hiperglucemia prolongada no fusión entre NUS y
IMC
controlada, enfermedad pancreática, infecciones o septicemia, acci- Pulso rápido y respi- creatinina
Antecedentes dieté- Albúmina
dente vascular cerebral, operaciones, quemaduftts extensas, enferme- ración anormal
ticos H&H
dad renal, ECV, consumo de corticoesteroides, diuréticos, nutrición Conlulsiones gene-
PA (¿hipotensión?)
parenteral total (NPT) excesila y diálisis. ralizadas o coma Fosfato
Las causas más frecuentes son la observancia deficiente de la far-
I&E Colesterol, triglicé-
Deshidratació. prG pruebas
macoterapia, infecciones, abuso de alcohol o cocaína. En los niños, de ridos
funda (&12 L)
el uso de corticoesteroides y la gastroenteritis son causas frecuentes. hboratorio PCR
La tasa de mortalidad es alta, 10 Vo a20 Vo. Las áreas de investigación ¿Fiebre o hipoter-
futura incluyen estudios aleatorizados prospectivos Para identificar
mia? Glucosa 1> 600 mgl

los mecanismos fisiopatológicos que no generan cetoacidosis en el

Sed y micción exce- 100 ml)
sivas Na*, K
EHH e investigar las razones del aumento de las citocinas proinfla-
Boca reseca Bicarbonato
matorias y los factores de riesgo cardiovascular (Kitabchi et al., 2008) '
Ojos hundido5 ) 15 meq/L
Piel seca sin transpi- Osmolalidad sérica
TABLA 9-18 Fuentes rápidas de glucosa ración (casi siemPre >
Debilidad, letargo 320 mosm)
120 m[ de jugo de uva, arándano o ciruela pasa 19 g de HC pH mayor de 7.30
1 cda de miel lTgdeHC
lz taza de gelatina endutzada lTgdeHC
1 cda de jarabe de maí2, mermetada, jalea o gtucosa 15 g de HC

15gdeHC INTERVENCION
5 carametos Satvaüdas .ü,
120 mt de jugo de naranja, manzana. piña o toronja
120 mI de refresco regutar
12-15 g de
13gdeHC
HC
Y oBJETIvos

1 cda de azúcar disuelta en agua 13gdeHC a Corregir la deshidratación, el choque y las arritmias cardiacas.
2 cucharadas de uvas Pasa 10-15 g HC a Reducir las concentraciones altas de glucosa sanguínea con solu-
10-15 g de HC ción salina isotónica y luego solución salina hipotónica con insulina.
5-6 carametos Salvaüdas
o/o 12gdeHC Vigilar el estado de líquidos y restituir los déficits, que pueden
1 taza a[ 2 de leche descremada
llegar al l0 Vo a20 % del peso corporal total. Esto puede requerir
3-4 tabtetas de gtucosa 4-5 g de HC cada una
hasta 9 L en 48 h (Stoner, 2005).
 564 NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAM]ENTO
MUESTRA DEt PROCESÓ OÉ NTT¡¡CTÓH NUTRICIONAL
Consumo excesivo de alcohol
Datos de valoración: registros de AVGS con gtucosa ptasmática en
ayuno > 650; consumo abundante reciente de atcohot; fiebre; deshi-
dratación profunda y signos de EHH. Ingresó a [a sata de urgencias
proveniente de [a recepción de una boda; üve con su hijo y su nuera.
Diognóstico nutricionol (PfS): consumo excesivo de atcohol vincu-
lado con [a fatta de comprensión de los efectos que tiene e[ atcohol
sobre [a diabetes; se manifiesta por confusión, deshidratación pro-
funda, gtucosa plasmática > 650 y fiebre después de consumir cuatro
bebidas atcohóticas en 3 h en [a recepción de una boda.
Intervención: enseñar a[ paciente y sus fumitiares los petigros de las
dosis attas de etanol mezctado con los fármacos para [a diabetes.
sobre todo en ancianos. Asesoría sobre [a manera de inctuir una
bebida aLcohótica ocasional y las formas de participar en actos socia-
les sin consumir una cantidad excesiva.
Vigiloncío y evaluoción: mejoría de las mediciones de gtucosa, reso-
lución del EHH, la fiebre y [a deshidratación.
. Impedir las crisis futuras con educación apropiada sobre el auto
control de la diabetes y ügilancia regular de la glucosa sanguínea.
¡ Evitar la insuficiencia renal aguda, que puede ser efecto de la
hipovolemia prolongada.
|| ALIMENTOs Y NUTRIcIóN
r Ofrecer restitución de líquidos, casi siempre 1 L,/h hasta que
restaure el volumen; pueden necesitarse 9 a 12 L.
r Es probable que durante la crisis el paciente se encuentre en
estado NPO o tal vez con alimentación por sonda si está coma-
toso. Según sea apropiado, el consumo puede increment¿rse en
forma gradual hasta una dieta equilibrada, con regulación de las
calorías según se requiera.
I Corregir los déficits electrolíticos. Pueden requerirse potasio o
magnesio.
r La concentr¿ción de sodio informada debe corregirse cuando la
glucemia del paciente es muy alta. En estas circunstancias, la osmo
lalidad del líquido extracelular (LEC) se eler,ay rebasa la del líquido
intracelular (LIC), ya que la glucosa cruza las membranas lenra-
mente en ausencia de insulina, lo que genera un desplazamiento de
agua hacia fuera de las células, hacia el LEC (Merck Manual, 2009).
Los tipos de líquidos que se administren dependen de la concentra-
ción corregida de sodio, que se calcula con la siguiente fórmula:
sodio medido + [(glucosa sérica-100)/100) X 1.6].
. ESTADO HIPERGLUCÉI'UCO HIPEROSMOLAR:
Es posible que se necesite un plan renal si se identifica insuficien-
cia renal.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r October 13, 2009, at hrtp'. / / wuw.merck.com/mmpe / sec72/ chlS} /
Se requiere insulina para normalizar las concentraciones de glu-
cosa en sangre. Hasta que se logre la rehidratación completa, se
requieren infusiones. La C,AD y el EHH se vinculan con elevación
de las citocinas proinflamatorias; la insulinoterapia proporciona
un intenso efecto antiinflamatorio (Stentz et a1.,2004) .
Puede ser necesario restituir el potasio. Vigilar de forma cuida-
dosa.
a Se requiere antibioticoterapia si hay infecciones subyacentes.
a Los fármacos que pueden desencadenar el EHH incluyen diuréti-
cos, bloqueadores p, clozapina, olanzapina, bloqueadores H2,
cocaína v alcohol.
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
o No deben usarse plantas medicinales y complementos bolánicos
sin comentarlo antes con el médico.
¡ t a Tábla $9 presenta una guía sobre plantas medicinales y com-
plementos específicos.
EDUCACIoN NUTRICIoNA!. ASESoRIA
Y MANEJO DE LA ATENCION
r Cuando sea posible, analizar los factores de predisposición, for-
mas de evitar incidentes futuros y modos de ügilar la glucosa san-
guínea.
r Las dietas con control de HC pueden ser beneficiosas si el
paciente las comprende. En ocasiones es necesaria la interven-
ción familiar.
r Analizar la posibilidad de negligencia o maltraro, si se sospecha.
¡ Es necesario el tratamiento continuo de los trastornos de los líqui-
dos, electrólitos y la glucemia hasta que se resuelvan.
: Ofrecer enseñanza sobre la diabetes para prevenir la recurrencia.
Ajustar el régimen de insulina o fármaco oral con base en el
requerimiento de insulina una vez que la glucemia se estabilice.
se
r En caso necesario, coordinar las üsitas domiciliarias de una enfer-
mera o dietista para evaluar el acceso inadecuado al agua.
Educación del pociente: enfermedod tronsmiüda por
o li m entos co ntomi n odos
o Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para n#ts infomtaci.úr
r Diabetic Hlperosmolar HJperglvcemic State
h ttp: //www.diabetes.org/ §pe-2diaberes/ rrearmen t{ondirions/
hhnsjsp
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Stoner GD. Hyperosmolar hyperglycemic sraÍe. Am Fam Physician. 7l:1723,
2005.
 SECCIÓN 9. TRASTORNOS ENDOCRINOS 565

HIPOG LUCEMIA
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Conrulsiones o Tipo y antigüedad Na*, K

La hipoglucemia ocurre sobre todo en pacientes con diabetes melli-
tus tipo L Con la excepción de los sujetos diabéticos que reciben
insulina o sulfonilureas, la hipoglucemia es un trastorno raro. La glu-
cosa sanguínea verdaderamente baja (70 mg/100 ml o menor) libera
hormonas en la forma de catecolaminas, 1o que produce apetito,
temblores, cefalea, mareo, debilidad y palpitaciones.
Las fuentes de glucosa corporal son el consumo en la dieta, la
glucogenólisis y la gluconeogénesis. El metabolismo de la glucosa
implica la oxidación y almacenamiento como glucógeno o grasa. El
cuerpo hace un gran esfuerzo por suministrar glucosa para el SNC y
los eritrocitos. La glucogenólisis se ve estimulada por la secreción de
glucagon por las células o del páncreas; este mecanismo está alterado
en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
Como diversas causas pueden inducir hipoglucemia, los trata-
mientos difieren en consecuencia. Las comidas omitidas o insuficien-
tes, los errores en la dosificación de la insulina, la aplicación de una
dosis de insulina, el consumo de alcohol o la actiüdad física adicional
pueden ocasionar episodios hipoglucémicos. El estrés oxidativo y
la liberación de zinc contribuyen a la muerte neuronal después de la
hipoglucemia (Suh et al., 2008). Los episodios recurrentes de hipo-
glucemia yatrógena inducen una falta de percepción de la hipogluce-
mia, con contrarregulación defectuosa, lo cual define a la falla
autonómica relacionada con hipoglucemia (FARH).
Es indispensable tratar con cuidado estos episodios. Durante la
hipoglucemia y con la reperfusión de glucosa se genera un estado
que favorece la oxidación en ciertas regiones cerebrales; esto se debe
a la activación de varias vías de estrés oxidativo; después se Produce
muerte celular en regiones particulares del cerebro, incluidos la cor-
teza cerebral, el estriado y el hipocampo (Haces et al., 2010).
Las medidas para eütar la hipoglucemia incluyen ügilancia de la
glucosa, educación del paciente, planeación de las comidas y ajuste
de los fármacos. La restitución adecuada de hidratos de carbono
durante y después del ejercicio parece ser una medida imPortante
para impedir la hipoglucemia. El ajuste posológico de la insulina con
una reducción de20 Vo a30 Vo es necesario sólo cuando el ejercicio
dura más de una hora (Grimm et al., 2004).
VALORACTóU, VIGILANCIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: una deficiencia genética en la subunidad
p47 (phox) de la oxidasa de NADPH puede ser relevante (Suh et
a1.,2008).
CtÍnica/antecedentes Antecedentes dieté- Temblor
ticos Cefalea
Thlla
I&E Mareo, debilidad
Peso
Temperatura Palpitaciones
IMC PA
coma de la diabetes AIbúmina
Registros de glucosa PCR
sanguínea y régi- Pruebas de Colesterol, triglicé-
men de insulina taboratorio ridos
Antecedente y hábi- ca2n
Glucosa sérica
tos de ejercicio Mg'*
1< 70 mg/ Resultados de
¿Falta de percep- 100 ml)
ción de la hipo- PTGO con I g
HbAlc
glucemia? de glucosa,/kg
Insulina sérica
INTERVENCIÓN
.l_
ü oBJErIVos
Normalizar las concentraciones de glucosa en sangre. Si el pro-
blema es recurrente, hay que estabilizar las concentraciones de
glucosa sanguínea con horas de comida regulares, consistencia de
HC, ajustes a las dosis de insulina y autoügilancia de la glucosa
sanguínea. En las personas que usan insulina es importante consi-
derar la coordinación temporal adecuada de la insulina y los ali-
mentos o el uso de la proporción entre HC e insulina.
a Minimizar los intervalos entre comidas'
a Eütar conl'ulsiones y coma, con síntomas precipitantes como neu-
roglucopenia con confusión, cefalea ligera y conducta errática.
Determinar la frecuencia, síntomas de hipoglucemia y niveles de
actividad para el indiüduo.
La hipoglucemia después del ejercicio extenuante o prolongado
puede retrasarse hasta 24 horas después de la actiüdad y se rela-
ciona con una mayor sensibilidad a la insulina, tanto Por el ejerci-
cio como por la restitución de las reservas de glucógeno. Planear
MU¡STNN OTI"iNOCTSO DE ATEilCIÓN NUTRI.IOT{AL
Actiüdad fisica excesiva
Datos de valorsción: registros de AVGS; hojas de trabajo del' diario
atimentario y registros de comidas; concentraciones de glucosa sanguí-
nea (en ayuno, 2 h posprandiat o porcentaje de HbAlc). Programa del
ejercicio reciente, inctu'ido eI baite aeróbico durante > t h tres veces a
[a semana. Gtucemia baja y manifestaciones de hipoglucemia dos veces
a [a semana.
Diognóstico nutricionol (Pf§).' actividad fisica excesiva debido a un
nuevo régimen de ejercicio. demostrado por dos episodios con gtucosa
sanguínea menor de 70 mg/100 m[ en [a semana previa.
Intervención; educación det paciente, su pareja de ejercicio y famil'ia-
res sobre tos registros de AVGS (horario, concentración de gtucosa
antes y después det ejercicio), dosificación de insu[ina y registros de
actividades. Asesoría sobre eL momento para realizar [a prueba de gtu-
cosa sanguÍnea, reducciones de [a dosjs de insutina y ügitancia estre-
cha antes y después de las sesiones de bail.e.
Vigitancía y evaluoción: resultados de laboratorio en et intervalo
deseable; sin síntomas de hipogtucemia. Et diario alimentario y los
registros de actividad muestran automanejo efectivo.
566 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
en forma apropiada al aumentar los hidratos de carbono, reducir
la insulina para periodos de actividad e incrementar la frecuencia
de vigilancia de la glucosa sanguínea.
. Siempre hay que volver a veriñcar la glucemia 15 a 20 min des-
pués del trat¿miento para asegurarse de que el problema se ha
disipado. Las concentraciones muy bajas de glucosa en sangre
(< 50 mgl100 ml) pueden requerir 30 g de HC o más para su
resolución, sobre todo después de ejercicio.
§ ALTMENTOS Y NUTRICIÓN
Parula hipoglucemia inducida por insulina debe adoptarse una
dieta normal con un contenido apropiado de HC. Hay que consi-
derar una posible reducción del fármaco si la hipoglucemia es
recurrente.
Debe indicarse al paciente que bebajugo de fruta cuando sea
necesario o recurra a un dulce como medida correctiva inme-
diata. Si hay síntomas de hipoglucemia (glucosa sanguÍnea
< 70 mgl100 ml), debe llevar consigo fuentes rápidas de glucosa
(Tabla 9-18). La grasa no es tan efectiva como los HC para norma-
lizar la glucosa sanguínea.
En la mayor parte de los casos, la hipoglucemia leve puede con-
trolarse con los HC que se encuentran a la mano, como leche,
frutas y galletas. También son útiles los horarios de comidas regu-
lares y equilibradas o los pequeños bocadillos frecuentes.
Para la hipoglucemia nocturna consecutiva a una insulina exce-
siva o una cena o refrigerio de la tarde insuficientes, hay que ajus-
tar las dosis de insulina vespertina y a la hora de acostarse. Es
posible que se requiera una cena o refrigerio un poco más abun-
dantes que contengan HC.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. La insulina y otros fármacos reductores de la glucosa deben pres-
cribirse yügilarse con cuidado. El objetivo es el uso cauteloso de
las escalas deslizantes de insulina (Smith et al., 2005). El control
de la glucemia para mantener una cifra más b{a puede lograrse
con un protocolo computarizado de dosificación de insulina, con
atención especial a la medición oportuna y ajuste de las dosis
$uneja et al., 2009).
o Las tabletas de glucosa contienen 4 a 5 g de HC. Los pacientes
deben recibir instrucciones acerca de la cantidad y momento de
usarlas u omitirlas. [,a mayoría de las personas requiere tres a cuatro
tabletas para tratar las concentraciones b4jas de glucosa en sangre.
. Si la persona pierde el sentido por la hipoglucemia y consume
insulina todos los días, puede ser necesario administrar una inyec-
ción de glucagon y buscar ayuda de urgencia. El glucagon puede
inducir vómito. La dextrosa intravenosa la administran profesio-
nales médicos.
Plantas medicinates, productos botánicos y complementos
o No deben consumirse plantas medicinales y complementos borá-
nicos sin comentarlo antes con el médico. No hay estudios clíni-
cos sobre este trastorno.
. La Thbla 9-9 presenta una guÍa sobre plantas medicinales y com-
plementos específicos.
EDUCACTÓN NUTRICIoNAI, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Enseñar los beneficios de la ügilancia frecuente de la glucosa san-
guínea. Explicar los signos, síntomas y tratamiento de la hipoglu-
cemia.
Revisar la hora apropiada de comidas, refrigerios y fármacos. Pro-
mover las horas de comida y el espaciamiento entre ellas sin varia-
ciones, así como el ejercicio planeado.
Enseñar las concentraciones adecuadas de la glucosa sanguínea
antes y después de ejercitarse. Analizar la portación de una fuente
rápida de glucosa.
Alentar a los pacientes a obtener y llevar consigo identificaciones
para diabéticos.
Analizar los aspectos que requieren atención médica. Enseñar
cuándo contactar al médico para ajustar los fármacos.
Revisar el consumo de bebidas alcohólicas y sus efectos potenciales.
El exceso de alcohol incrementa el riesgo de hipoglucemia. El alco
hol se procesa en el hígado hasta acetaldehído en un momento en
el cual el órgano no puede llevar a cabo la gluconeogénesis porque
se ha agotado el dinucleótido de adenina nicotinamida. El mayor
riesgo se presenta cuando el paciente ingiere alcohol sin que haya
hidratos de carbono disponibles, como 4 h o más después de la
última comida. Una copa tarda 1 a 1.5 horas para procesarse en el
hígado. Las mujeres no deben beber más de una copa de alcohol al
día; los varones deben limitar su consumo a dos copas por dÍa;
ambos deben consumir hidratos de carbono con la bebida.
En ancianos que ügilan sus concentraciones de glucosa de forma
estricta hay que ponderar los beneficios de un tratamiento inten-
sivo para disminuir la Alc contra el mayor riesgo de una hipoglu-
cemia impredecible (Alam et al., 2005).
Educación del pociente: enfermedod transmitido por
olimentos contomi nddos
r Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Pctra mds ittformación
r Mayo Clinic
http: / / *ww.mayoclinic.comlhealth/hypoglycemia,zDS00 I 98
¡ NIDDK-Hpoglycemia in Diabetes
http://diabetes. niddk.nih. gov,zdml pubs/ hypogly cenia /
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glycemic neuronal d,eat}l,. J Cereb Blnod now Metab.28:1697, 2008.

HIPERINSULINISMO E HIPOGLUCEMIA ESPONTÁNEA
EVALUACIÓN PARA HIPERINSULINISMO CONGÉN|TO (HC)
para mutaciones relacionadas con HC en ABCC8, KCNJ11, GLUDI ' GCK
Debe
considerarse
HC focal
al padre para confirmar herencia
Localización de lesión pancreática focal; p. ej.,
por muestreo venoso con estimulaciÓn arterial
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
El hiperinsulinismo consiste en concentraciones de insulina superio-
res a 3 pU/ml cuando la glucemia es menor de 50 mgl100 ml. El
tratamiento depende de la causa y la gravedad del hiperinsulinismo'
El hiperinsulinismo congénito (HC) es una forma familiar de la
enfermedad con hipoglucemia profunda secundaria a la secreción
excesiva de insulina. Sin tratamiento, el HC puede causar retraso en
el desarrollo, retraso mental o muerte. La frecuencia aproximada del
HC es de l/25 000 a 1/50 000 neonatos üvos' Los procedimientos
nuevos hacen posible conservar células pancreáticas saludables al
tiempo que permiten a los cirujanos eliminar el tejido anormal. La
hipoglucemia espontá,nea es un síntoma de algunas otras enfermeda-
des sublacentes, distintas a la diabetes' La hipoglucemia por ayuno y
la reactiva se incluyen en las formas esponáneas. En la hipoglucemia
en ayuno, el cuerpo no es caPaz de mantener concentraciones ade-
cuadas de glucosa en la sangre después de un periodo sin alimento
en los bebedores consuetudinarios que no comen; personas con
tumores de células del islote, hepatitis üral, cirrosis o cáncer hepá-
tico; y niños con trastornos metabólicos de los hidratos de carbono'
SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 567
A4
con HC EN GLUD.I
La intolerancia hereditaria a la fructosa, galactosemia y la sensibili-
dad a la leucina pueden causar este tipo de hipoglucemia. La hipo-
glucemia reactiva se refiere a episodios recurrentes de glucosa
sanguínea baja que produc er,2 a4h después de una carga elevada
se
de hidratos de carbono o glucosa. Las causas incluyen hipoglucemia
alimentaria (síndrome de vaciamiento rápido después de cirugía gás-
trica);hipotiroidismo u otros trastornos endocrinos; gastritis por 1L
fulmi; o diabetes oculta con hiperglucemia excesiva en una prueba
de tolerancia a la glucosa. Los síntomas aParecen 2 a 4 h después de
las comidas e inclulen debilidad y agitación, transpiración, nenio
sismo y confusión mental. El tratamiento principal es dietético, aun-
que los inhibidores de la glucosidasa-c y algunos otros fármacos
pueden ser de utilidad. El glucógeno cerebral mantiene el metabo
lismo energético cuando el suministro sanguíneo de glucosa es bajo
y su concentración rebota a cifras más altas de lo normal después de
un episodio indiüdual de hipoglucemia moderada (Oz et al., 2009).
El glutamato tiene funciones importantes en la señalización intrace-
lular; la deshidrogenasa de glutamato (GDH) ca¡aliz la desamina-
ción oxidativa del Slutamato hasta cetoglutaratm en el cerebro,
hígado, riñones e islotes pancreáticos (Stanley,2009).
568 NUTRrcróN. DIAGNósTrco y TRATAMIENTo

hidratos de carbono al30 g/día para reducir la intensidad de

r VALO RACIó ry, VIGILANCIA
Y EVALUACION los síntomas.
. De ser necesario, hay que asegurarse de que el paciente pierda
peso de forma gradual.
o Reducir las respuestas de las hormonas contrarreguladoras a la
insulina excesila.
o Realizar ejercicio regular y mantener la consistencia en los hora-
Marcadores genéticos: las personas con hiperinsulinismo congé- rios de comida y rutinas diarias.
nito (HC) deben valorarse para detección de mutaciones géni-
cas. Las mutaciones en GLLDI, GCK o HADHSC responden al
tratamiento farmacológico, pero el HCI relacionado con muta-
N ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
ciones en ABCCS o KCNJl l amerita a menudo pancreatectomía.
La dieta debe incluir pequeñas comidas frecuentes, alrededor de
cada 3 h. Incluir alimentos variados, que incluyan carne, aves, pes-
C[ínica/antecedentes Palpitaciones o Insulina sérica
cado o fuentes no animales de proteína; cereales integrales; frutas
fibrilación car- Glucagon sérico
Talla y verduras; productos lácteos.
diaca Concentración de
Peso Elegir alimentos ricos en fibra y aquéllos con una carga glucémica
Mareo hormona del
IMC moderada o baja. Eütar arroz blanco, papas y maí2.
Sensación de des- crecimiento
Antecedentes chete- Eütar o limitar los alimentos altos en azúca¡ sobre todo con el
mayo. temblores Colesterol
ticos estómago cío; esto incluye bebidas endulzadas y frutas secas.
Cefalea Triglicéridos
Pérdida de peso a Eütar el alcohol y \a cafeína.
Rubor Na*, K*
reciente a Mantener el consumo de proteínas en la cantidad de la ingestión
Irritabilidad HbAlc
Deseo intenso de diaria recomendada; la grasa suministra el resto de las calorías. La
Extremidades entu- ca2*, Mg2t
dulces dieta habitual alta en proteínaybaja en hidratos de carbono no
midas o frías Acetona
PA esfá basada en evidencias.
Fosfato
Conr,ulsiones. con- pruebas de PCR
Para la forma genética GLUDI del hiperinsulinismo, tal vez sea
tuslon necesaria una dieta baja en leucina y el uso de diazóxido. La
laboratorio
mayor parte de las otras formas genéticas amerita operación o
Glucosa sólo tratamiento farmacológico.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o El diazóxido es necesario para la forma GLUTI del hiperinsuli-
INTERVENCIÓN
.ú. nismo. Se cree que inhibe la secreción de insulina al abrir los

i3 oa.lrnvos conductos KATP. A menudo se usan octreótido (un análogo de la

r Reducir el consumo de HC concentrados hasta una cantidad
que no sobreestimule al páncreas para que secrete cantidades
inadecuadamente grandes de insulina, lo que puede hacer que
la glucosa sanguínea descienda. Limitar el consumo total de
MUTSTRA DTL PNOCT§O DE ATENCIÓN NUTRTCIONAL
Consumo excesivo de hidratos de carbono
Dotos de voloroción: episodios recientes de hipogtucemia (. 50 mg/
100 mt) sin antecedente de diabetes o insutinoma. Síndrome de vacia-
miento gástrico rápldo ? a 3 h después de las comidas, con debilidad,
transpiración. palpitaciones, cefalea y deseo intenso de atgo dutce.
Los antecedentes dietéticos revetan consumo promedio de HC de
250 g/dia, sobre todo entre las comidas y antes de acostarse.
Diognóstico nutricionol (Pf§).' consumo excesivo de HC por ingestión
de abundantes dutces, demostrado en e[ historial dietético.
Intervención: aporte de a[imentos y nutrimentos: seguimiento de con-
sumo de HC en tas comidas y bocadittos. Educación: fuentes de HC en
cada grupo alimentario. Asesoría: formas de atenuar e[ hambre; diario
alimentario para detectar episodios de hipogtucemia; manifestaciones
de hipoglucemia y momento de [lamar a[ médico; índice gtucémico y
carga gtucémica de [os alimentos.
Vigilancia y evaluación: mejoría por disminución de los episodios de
hipoglucemia después de las comidas y bocadittos, con [imitación del
consumo a 130 a 150 g de HC at día.
somatostatina) o dextrosa continua, pero en el hiperinsulinismo
I(ATP el tratamiento farmacológico no funciona y es necesaria la
intervención quirúrgica.
. Puede usarse quimioterapia (p. ej., estreptozocina, fluoruracilo)
para los insulinomas. Hay que ügilar los efectos colaterales GI y
nefrotoxicidad.
r Los inhibidores de la glucosidasa-<r pueden usarse cuando se
diagnostica diabetes.
¡ Deben vigilarse todos los fármacos por su posible efecto hipoglu-
cémico.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
o Los productos como la hemicelulosa y la pectina son útiles en el
síndrome de vaciamiento rápido.
Las plantas medicinales y los complementos boánicos no deben
emplearse sin comentarlo antes con el médico.
La Tabla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y com-
plementos específicos.
EDUCACTÓN NUTRTCT0NAI, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Debe explicarse que el alcohol bloquea la gluconeogénesis y debe
evitarse.
Hay que verificar que el sujeto tenga refrigerios disponibles,
como queso y galletas. Se requieren comidas más frecuentes.
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 569

. Evitar la omisión de comidas; mantener el horario de éstas. Eütar HIPERINSULINISMO E HIPOGLUCEMIA

asimismo cualquier comida no equilibrada o muy alta en hidratos ESPONTÁN EA: REFERENCIAS
de carbono. Oz G, et al. Human brain glycogen metabolism during and after hypoglyce-
¡ Controlar el consumo de cafeína y otros estimulantes que podrían mia. Diabetes 58:1978, 2009.
agravar la anomalía. Stanley GA. Regulation of glutamate metabolism and insulin secretion by
GDH in hypoglycemic children'rI Am Clin Nutr.90:8625, 2009.
Educación del paciente: enfermedod tronsmitida por
o li m entos contomi n o dos
0tros trastornos endocrinos
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula- Las hormonas pueden separarse en tres categorías: aminas, que son
ción de alimentos. moléculas simples; proteínas y péptidos, que están constituidos por
cadenas de aminoácidos; y esteroides, que se derivan del colesterol.
Para mtís información Las glándulas liberan las hormonas directamente al torrente sanguí-
¡ Congenital Hlperinsulinism neo y cuentan con mecanismos de retroalimentación que mantienen
http://www.chop.edu/service/congenital-hlperinsulinism-center/home.
un equilibrio adecuado de hormonas y eütan la secreción excesiva.
html?id:47690
Los trastornos endocrinos requieren grados lariables de interven-
o Congenital HJperinsulinism Intemational
http: //www.congenitalhi.orgl ción nutricional. Si los fármacos se toman en forma adecuada,
. NIDDK-HyPoglycemia (Nondiabetes)
muchos padecimientos pueden controlarse sin problemas. Véase la
http: //diabétes.niddk.nih. govl dm/pubs/hlpoglycemia/#nodiabetes Tábla 9-19.

TABLA 9-19 Otros trastornos endocrinos

Ex.isten muchos trastornos de ta función endocrina, además de los que afectan a[ páncreas, que requieren cierto grado de intervención
nutricionat' A continua-
ción se presenta una lista de las hormonas esenciales y las funciones de las g[ándutas endocrinas.

Gtánduta Hormona Funciones

Páncreas Gtucagon (de cétutas o) Las cétutas cr de los istotes pancreáticos secretan [a hormona gtucagon en respuesta a
una baja concentración de glucosa en sangre.
Las cétutas B de tos istotes pancreáticos secretan insutina en respuesta a concentracio-
Insulina (de cél,utas P)
nes etevadas de gtucosa sanguínea. Véase [a sección sobre diabetes.

Mucosa gástrica Gastri na Estimul.a [a producción de ácido ctorhídrico y [a enzima pepsina, usada en eI proceso
digestivo.

Mucosa deI intestino Secretina Estimuta a[ páncreas para que produzca líquido rico en bicarbonato para neutratizar e[
detgado ácido gástrico.
Estimuta [a contracción de [a vesícula bitiar para [iberar biLis después de una comida
Co[ecistocinina
rica en grasa. También estjmula a[ páncreas para que secrete enzimas digestivas.

Ptacenta Gonadotropina coriónica humana Envía señales a los ovarios para que secreten hormonas que mantengan e[ recubrimiento
uterino durante et embarazo.

Hipotátamo Hormona liberadora de gonadotro- Hambre y sed; respuestas sexuales y emocionales del sistema límbico; frecuencia car-
pina coriónica humana y otras diaca y presión arteriat; ciclos circadianos; temperatura corporal; función vesical;
hormonas tiberadoras estados de ánimo. El, hipotáLamo vincuta a[ sistema nervioso a[ sintetizar y secretar
neurohormonas que estimutan ta tiberación de hormonas de [a hipófisis anterior.

Hipófisis (anterior) Hormona adrenocorticotrópica Reacciona con sitios receptores en [a corteza de las g[ándutas suprarrenales para esti-
(ACTH) mutar [a secreción de hormonas corticates, en especial cortisot.

Hormona del crecimiento humana Crecimiento de huesos, músculos y otros órganos a[ promover [a síntesis de proteínas;
(hGH o somatotropina) influye en [a tatta.
Hormona estimulante de [a tiroi- Induce a [a tiroides para secretar hormona tiroidea'
des (TSH o tirotroPina)

Gonadotropi nas (foticutoestimu- Reacciona con las gónadas para regular e[ crecimiento y función de estos órganos. En
tante [FSH]; tuteinizante [LH]) mujeres, ta FSH estimuta [a producción de óvutos; en varones, estimu[a ta producción
de espermatozoides. En mujeres, ta LH induce [a ovutación; en varones, activa a los
testículos para secretar testosterona.
Prol.actina (PRL) Promueve e[ desanotlo de tejido gLandutar en [as mamas femeninas durante e[ embarazo
y estimuta [a producción de leche después del nacimiento del [actante.
produce contracción deL múscuto liso en [a pared del útero. También estimu[a [a expu[-
Hipófisis Oxitocina (0T)
(posterior) sión de leche de [a mama en lactación.

Vasopresina (hormona antidiuré- La ADH promueve [a resorción de agua por los túbulos renales; se pierde menos agua
tica [ADH]) como orina para conservar agua para e[ cuerpo. Las cantidades insuficientes de ADH
dan lugar a una pérdida excesiva de agua en [a orina.

(continúa)
 570 NUTRIcTóN, DrAGNósTrco y TRAIAMTENTo

TABLA 9-19 Otros trastornos endocrinos (continuación)

G[ándula Hormona Funciones

Pineal Melatonina (5-metoxi-rV-acetiltrip- Desarro[to reproductivo y ciclos diarios de sueño-vigitia; btanqueamiento de [a piet.
tamina) Derivada deI triptófano. Su producción [a estimu[a [a oscuridad y ta inhibe [a [uz. Los
bloqueadores p reducen [a liberación de melatonina.
Corteza suprarrenaI La corteza suprarrenal tiene control de 28 hormonas, todas las cuates son esteroides.
Míneratocorticoides (como aldos- La aldosterona conserya iones sodio y agua.
terona)
Gtucocorticoides (como cortisot) E[ cortisol aumenta Las concentraciones de gtucosa sanguínea.
Gonadocorticoides (hormonas sexua- Funcionamiento reproductivo normat.
les: andrógenos y estrógenos)
Médula suprarrenaI Adrenatina y noradrena[ina Estas dos hormonas se secretan en respuesta a [a estimutación por e[ nervio simpático.
en especiat durante situaciones estresantes. Aceteran e[ latido cardiaco e incremen-
tan las concentraciones de gtucosa sanguínea.
La falta de hormonas de [a médu[a suprarrenaI no produce efectos significativos. La
hipersecreción, con frecuencia a partir de un tumor, provoca respuestas simpáticas
pro[ongadas o continuas.
Tiroides Hormonas tiroideas: tirotoxina Crecimiento y desarrotto, metabotismo. Las hormonas tiroideas requieren yodo.
(95 "/") y triyodotironina (5 %)
Catcitonina La calcitonina se tibera de las cé[ulas parafoticuLares de [a tiroides. Esta hormona se
opone a [a acción de las gtándulas paratiroides aI reducir [as concentraciones de ca[-
cio en ta sangre. Si e[ catcio en sangre se eleva demasiado, se secreta catcitonina
hasta que las concentraciones del ion calcio disminuyen hasta [a normalidad.
Timo Timosina Inmunidad; células T; linfocitos. Bajo estudio actual por su posible participación en e[
sida y [a hepatitis.
Paratiroides Hormona paratiroidea (PTH) Regutación del calcio y e[ fósforo; se secreta en respuesta a concentraciones bajas de
catcio en sangre para aumentar dichas concentraciones. La PTH moütiza catcio a[
aumentar [a resorción de este ion por parte de [os huesos y [a del calcio en los túbu-
los renales proximales.
Gónadas (testículos Andrógenos (testosterona) Crecimiento y desanolto de las estructuras reproductoras masculinas; aumento del creci-
y ovarios) miento esquetético y muscutar; crecimiento de [a laringe acompañada de cambios en ta
voz; crecimiento y distribución del vetto corporat; aumento del deseo sexuat masculino.
Estrógeno y progesterona Desarrolto de tas mamas; distribución de grasa que se torna evidente en caderas, pier-
nas y mamas; maduración de órganos reproductivos como útero y vagina. La proges-
terona hace que e[ recubrimiento uterino se engrose en preparación para e[
embarazo. Juntos, [a progesterona y los estrógenos son tos causantes de los cambios
observados en e[ útero durante e[ ciclo menstruat.

omy/unit6-3-endo-glnds.htm[; y Cotteritt S. The endocrine system (hormones). Acceso e[ 1 dejutio de 2005, disponibte en http://www.cancerindex.org/medterm/medtm1Z.
htm#function.

Pax¡ mtís inJbnnación sobre otros trastornos andocri,nas Endocrine Society

r American Association of Clinical Endocrinologists http://www.aacerom/
http://www.aace.com/ The Hormone Foundation
o American Medical Association http://www.horm one.org/
http: // w*w.ama-assn.org/ ama / pu,b / category / 7 l57.html National Institutes of Health-Endocrine Disorders
http: //www.niddk. nih.govlhealth/endo/endo.htm
 SECCIÓN 9 . fRASTORNOS ENDOCRINOS 57 I

Hrpórrsrs

H I PO PITUITARISMO

La hormona del crecimiento (GH) regula el crecimiento somá-

Hipotálamo
lnfundibulo f \
(tarro hipof isar io) ----\) -l,f;,,:,rr"hipof
isario
Lóbulo anterior / '-Lóbuto posterior
) debilidad, pérdida de vello corporal, impotencia en varones y ausen-
Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co.
DEFINTCIONES Y ANTECEDENTES
El hipopituitarismo se refiere a una hipófisis hipoactiva. La deficien-
cia de la producción de hormonas hipofisarias puede deberse a trau-
matismo, tumor, radiación al cerebro, accidente vascular cerebral o
aneurisma u operaciones.
En el hipopituitarismo hay falta de una o más de las hormonas
hipofisarias y pérdida funcional de la glándula u órgano afectado' La
Thbla 9-20 lista los síntomas de los trastornos hipofisarios. Pueden
pasar años para que pueda establecerse un diagnóstico preciso' Si
faltan todas las hormonas hipofisarias, el trastorno se conoce como
panhipopituitarismo, que es relativamente raro'
La hormona adrenocorticotrópica (ACTH) estimula a las glándulas
suprarrenales para que liberen cortisol a fin de mantener la presión arte-
rial y la glucemia. Cuando falta la ACTH, las manifestaciones incluyen
depresión, fatiga, PAb{a, náusea, diarea, somnolencia, piel pálida, debi-
lidad y pérdida de peso. t a deficiencia de cortisol pone en peligro la üda.
La arginina vasopresina (A\?) se denominaba con anterioridad
hormona antidiurética (ADH). La A\? controla la pérdida de agua
por vía renal. Si hay deficiencia de AVP, se produce micción excesiva
y sed intensa, cuyo resultado es la diabetes insípida. En casos raros, la
deficiencia se produce después de un incidente como una interven-
ción quirurgica cerebral.
tico; el metabolismo de hidratos de carbono y lípidos; y las funciones
de los adipocitos. Existen una interrelación compleja entre la GH y la
señalización de la insulina (Perrini et al., 2008)' La deficiencia de GH
en niños causa talla baja (menos de 150 cm)' Este trastorno es la
causa del l0 % de los casos de enanismo' En los adultos, la deficiencia
altera la composición corporal, hay osteopenia, disminuye la calidad
de üda, hay disfunción cardiaca y el perfil de lípidos es anormal. La
hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona luteinizante
(LH) controlan la función sexual y la fecundidad en rones y muje-
res. Cuando hay deficiencia de las gonadotropinas (FSH y LH), los
varones y mujeres pierden interés en el sexo y experimentan fatiga,
cia de menstruación en mujeres. La oxitocina estimula al útero para
contraerse durante el trabajo de parto y a las mamas para la excre-
ción de leche. Los mecanismos de la oxitocina son necesarios para el
embarazo exitoso (Kubler et al', 2009)' La gestación es infrecuente
cuando la concentración de prolactina es baja.
La prolactina estimula el desarrollo de la mama femenina y la
producción de leche. La deficiencia de prolactina es rara, pero puede
detener la producción de leche.
La TSH estimula a Ia glándula tiroides para liberar hormonas que
regulan el metabolismo. Cuando hay deficiencia de TSH, decrece la
actiüdad de la tiroides (hipotiroidismo); algunas manifestaciones
son intolerancia al frío, estreñimiento, aumento de peso, y piel
pálida, cerosa y seca.
VALORACIÓN, VIGILAN CIA
Y EVALUACION
Marcadores genéticos: los factores de transcripción tienen un
efecto en los genes; se producen distintos fenotipos cuando muta
el gen que codifica el factor de transcripción relevante. Hay
muchos genes participantes.

C[ínica/antecedentes Imagen por absor- Estradiol sérico

TABLA 9-20 Síntomas de un trastorno hipofisario ciometría de Testosterona sérica
Thlla IGF-I sérico
rayos X de ener-
Cefatea Tatta baja, si ocurre durante e[ crecimiento Peso
gía doble Tiroxina (T+) (¿dis-
Depresión Intoterancia a[ frío IMC (DEXA) minuida?)
Cambios anímicos/emocionates Pérdida de peso Antecedentes dieté- Triyodotironina
Osmolaridad
ticos
Dolor abdominat, anorexia Infecundidad en mujeres Na*, K (T:)
PA FSH, LH, TSH
Pérdida de memoria Impotencia en varones ca2*, Mg2*
Gammagrama cere- (¿disminuidas?)
Pérdida de sueño Ausencia o inegularidad menstrual
bral Captación de yodo
Pruebas de laborato-
Disfunción sexuaI Letargo. fatiga Imagen por reso-
rio unido con pro-
Fatta en [a lactancia Debitidad nancia magné- teínas (11-tP)
Pérdida de vetlo axitar, corpora[, púbico o tica (IRM) Concentración de (¿disminuida?)
Presión arterial baja
faciaI hipofisaria ACTH
Glucosa
Cortisol
Fuente: Pituitary Network Association. Disponibte en http://www.pituitary'org/
 572 NUTRrcióN, DrAGNósTrc0 y TRATAMTENTo
PTGO Albúmina H & H, ferritina
Colesterol, triglicé- Biometría hemática sérica
ridos completa (BHC) Transferrina
Homocisteína Glucosa sérica
PCR Ácido úrico
INTERVENCIóN
3 oBJETrvos
o Restituir las hormonas deficitarias.
. Evitar la deshidratación, hipoglucemia y problemas relacionados.
. Mejorar las reservas de masa muscular magra.
. Vigilar las concentraciones séricas de colesterol y triglicéridos;
impedir complicaciones vasculares.
Ó ALIMENTOS Y NUTRT.IÓN
. Es posible que sea necesario modificar la dieta, por ejemplo
aumentar o reducir el consumo de energía, hasta que las concen-
traciones de hormonas se normalicen. Puede requerirse un con-
sumo modificado de grasas, colesterol y hidratos de carbono. Hay
que asegurar un consumo suficiente de proteínas.
o Tal vez se toleren mejor seis comidas pequeñas que las comidas
más abundantes.
. Incrementar los líquidos, a menos que esté contraindicado.
. Asegurar un consumo adecuado de todas las ütaminas y minera-
les. Deben tomarse calcio y ütamina D en cantidades suficientes
para eütar la osteoporosis.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
El tratamiento de restitución hormonal puede incluir cualquiera de
los siguientes:
l. A menudo se administran corticoesteroides (hidrocortisona
[Cortefl, cortisol) y pueden alterar la tolerancia a la glucosa, cal-
cio y fosfato. Es preciso incremenrar el potasio y la folacina; debe
reducirse el sodio. Se ügilan los signos de hiperglucemia.
fdU§sTTá DEt PROC§§O DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Manejo no seguro de alimentos
Datos de volorlción: a[ímentación por sonda en casa. Hábitos sanita-
rios deficientes identificados en ta üsita domicitiaria.
Diagnóstico nutricional (PES).. manejo no seguro de atimentos en [a
preparación y administración de [a atimentación por sonda, eyidente
en las observaciones durante [a visita domiciliaria.
Intervención: educación sobre [a forma de timpiar [os mostradores y
mantener procedimientos seguros durante ta maniputación de man-
gueras y e[ producto enterat.
Vigiloncia y evoluoción: sin signos de diarrea o molestia GI por aLi-
mentación por sonda contaminada.
2. Pueden necesitarse preparados tiroideos (levotiroxina).
3. La GH (somatotropina) no requiere intervenciones alimenta-
rias específicas. Puede ayudar a reducir los triglicéridos eleva-
dos. El reemplazo prolongado de GH en adultos es seguro
como tratamiento de por üda para mantener los beneficios.
4. Hay que ügilar la restitución de estrógeno, progesterona o
testosterona en busca de efectos adversos relacionados con
cardiopatía y lípidos elevados.
5. Puede necesitarse cortisona durante los periodos de estrés o
enfermedad si hay deficiencia de ACTH.
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
. No deben usarse plantas medicinales y complementos boránicos
sin comentarlo antes con el médico.
EDUCACIÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
. Hacer que el paciente eüte el ayuno y el estrés.
r Analizar la necesidad de comer alimentos frecuentes en lugar de
comidas abundantes.
r Comentar la posibilidad de hiperglucemia y la forma de controlarla.
o La restitución hormonal suele ser pennanente, de tal modo que
deben concertarse citas con el médico en busca de diabetes y sig-
nos de osteoporosis.
Educación del pociente: enfermedad transmitida por
oli mentos contomi n o dos
r Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para mds infonnación
¡ Hormone Foundation-Pituitary Hormone
http: //www.hormone.orglpublic/pituitary.cfm
¡ Mayo Clinic
http: / / wmw.mayoclinic. com/health/hlpopituitarism/DS00479
¡ Medline Plus
http: //wwwnlm.nih. govl medlineplus/pituitarydisorders.html
r PituitaryDisorders Education and Support
http://www.pituitarydisorder.netl
o The Pituitary Sociery
http://www. pituitarysociery.orgl
HIPOPITUITARISMO: REFERENCIAS
Kubler K et al. High-risk pregnancy management in women with hlpopituita-
rism. J Perinatol.29:89, 2009.
Pemini S, et al. Metabolic implications of growth hormone therapy. J Endarinol
Inuest. 3l:79,2008.
VerhelstJ, et al. Baseline characteristics and response to 2 years ofgrowth
homone replacement of hypopituitary patients with growth hormone
deficiency due to adult-onset craniopharymgioma in comparison to
patiens with non-functioning pituitary adenoma: data from KIMS. J Clin
Endorinol Metab. 90:4636, 2005.
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 573

Hrpónsrs (lNrtnron)

ACROM EGALIA

tina; los estudios sugieren una relación entre la adiponectina, la vir

fatina, la masa adiposa y los cambios óseos (Sucunza et al., 2009) ' Sin
tratamiento, es posible la muerte prematura. El tratamiento incluye la
extirpación quirurgica del tumor, radioterapia e inyección de un fár-
maco que bloquea la GH. Los análogos de la somatostatina han sido
clave en el tratamiento médico. El pegvisomant, un antagonista del
receptor para GH, se une de manera competitiva con dicho receptor, lo
que bloquea la producción de IGF-I y permite un mejor control de los
trastornos cardiacos y el metabolismo de la glucosa (Vance y lawes,
2005). t¿ sensibilidad a la insulina mejora porque decrece la produc-
ción endógena de glucosa durante la noche (Higham et a1.,2009). El
lanreótido puede usarse para el tratamiento prolongado en indiüduos
que no tuüeron una resPuesta adecuada a la operación y la radiación.

VALO RACIó U, VIGILAN CIA

Y EVALUACION
Adaptado a partir de Weber J RN. EdD and Kettey J RN, PhD. Health Assess-
ment in Nursing. 2nd ed. Phitadel.phia: Lippincott Wittiams & Wil'kins. 2003.

DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES
Marcadores genéticos: Ia mayor parte de los tumores hipofisarios
La acromegalia es un trastorno hormonal causado por la producción se debe a una mutación genética adquirida, no congénita.
excesiva de hormona del crecimiento por la hipófisis' Su incidencia
es rara, con 50 a 70 casos por millón en Estados Unidos. El diagnós- C[ínica/antecedentes Osteoartritis, sín- Equilibrio de nitró-
tico suele establecerse unos 10 años después del inicio de la secre- drome del túnel geno
ción excesiva de GH. Si los tumores secretores de GH se desarrollan Talla NUS
del carpo
en la pubertad, el trastorno resultante es el gigantismo. Los factores Peso
Profundización de Creatinina sérica
genéticos y nutricionales influyen en la talla de la mayorÍa de los IMC (aumentada)
1z voz
niños; debe evaluarse el crecimiento continuo e inusual después de Cambios en el peso Glucosa en orina
Cefaleas
la tercera década de edad. Antecedentes dieté- Glucosa, HbAlc
Retención de
La GH (somatotropina) afecta el crecimiento de casi todas las ticos
líquido Prueba de toleran-
células y §idos y tiene efectos directos e indirectos. Los efectos PA (elevada) cia a la glucosa
directos de la producción excesiva de GH incluyen hiperinsulinismo, I&E Pruebas de Insulina sérica
lipólisis, resistencia a la insulina en los tejidos periféricos, cetogéne- Aumento de vello Ca2' (disminuido)
[aboratorio
sii, hiperglucemia y retención de sodio y agua. En más del 98 7o de corporal grueso Fósforo (;aumen-
los casos, el exceso de GH se debe a un tumor hipofisario benigno. Piel áspera y rugosa Concentración de tado?)
En unos cuantos pacientes, la acromegalia se debe a tumores pan- Diaforesis excesiva y IGF-I (el mejor
Albúmina
creáticos, pulmonares o suprarrenales. Los síntomas y signos de acro- piel oleosa marcador)
Na*, K
megalia incluyen extremidades agrandadas, con crecimiento Colg{os cutáneos Hormona del creci-
H&H
desproporcionado de la nanz, labios, cejas, mandíbula, lengua, Visión alterada miento (>5 X el
manos y pies. Los efectos graves incluyen insuficiencia cardiaca, póli-
límite normal)
pos colónicos que se luelven cancerosos y diabetes.
El factor de crecimiento I semeiante a la insulina (IGF-I) también se
elela en la acromegalia, lo que incrementa la síntesis de proteínas; rans TNTERVENCIÓN
¡,
porte de aminoácidos; crecimiento muscular y óseo; síntesis de DNA y
RIJA; y proliferación celular. Las concentraciones altas de GH e IGF-I ff oBJETIvos
(tres a l0 veces más de lo normal) pueden usarse Para diagnosticar la
acromegalia. Los tumores hipofisarios secretores de hormonas repre-
r Controlar el peso.
sentan casi 30 Vo de todos los tumores hipofisarios (Patil et al., 2009) ' l-a
o Prevenir o controlar la diabetes, hipertensión o enfermedad car-
extirpación quirurgica de la hipófisis conllera una probabilidad de cura- diaca, cuando existan.
ción del 50 Vo a70 Vo (Vance y Laws, 2005) ' La acromegalia se complica
. Eütar la osteoporosis con equilibrio de calcio, qrre a menudo es

por una incidencia elerada de diabetes mellitus secundaria a la sensibili- nega.tivo.

dad alterada a la insulina y la hipofunción de las células p (Higham et al', Vigilar en busca de complicaciones, como los pólipos colónicos,
2009). El crecimiento del hueso y cartílago puede causar artritis' Los que pueden conducir al cáncer.
pacientes acromegficos Presentan concentraciones b{as de adiponec- Lograr el objetivo de GH en I a 2 yg/L (Sheppard, 2005) .
57 4 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL
r No deben usarse plantas medicinales y complementos boánicos
Aumento de peso involuntario
sin comentarlo antes con el médico.
Dotos de valoración: diagnóstico de acromegatia con aumento
reciente de 4.5 kg durante seis semanas; gtucosa ptasmática en ayuno
de 130 mgl100 mL.
EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA
Diognósüco nutricíonol (PfS): aumento de peso invotuntario (NC
Y MANEJO DE LA ATENCION
3.4) secundario a[ exceso de hormona del crecimiento (GH) y IGF-I,
como [o demuestra e[ incremento ponderaI de 4.5 kg en seis semanas.
Analizar los cambios corporales y la imagen personal alterada. El
Intervención: educación: [a importancia de controlar e[ consumo de
HC y catorías para manejar e[ peso y prevenir [a diabetes. Asesoría:
ejercicio puede aludar a mejorar el funcionamiento físico y la
consejos para identificar las fuentes de HC y controtar e[ consumo calidad de üda (Woodhouse et al., 2006).
catórico. Enseñar al paciente acerca del control de la diabetes o la insufi-
Vigiloncio y evaluoción: peso estabitizado; HbA1c, gtucemia en ayuno ciencia cardiaca, si se presentan.
y otros resuttados de laboratorio disponibtes. Sin signos adicionates Después de la operación, las complicaciones potenciales incluyen
de hiperglucemia ni mayor aumento de peso. fuga de líquido cefalorraquÍdeo, meningitis y daño del telido
hipofisario normal contiguo, lo que exige restitución de por üda
de la hormona hipofisaria.

ALIMENTOS Y NUTRICIóN
Educoción del pociente: enfermedod tronsmitido por
oli m entos contami n odos
. En caso de diabetes es necesaria una dieta con hidratos de car-
bono controlados. o Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
r Puede requerirse control de líquidos. ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
r Controlar el consumo de sodio y líquido si existe insuficiencia ción de alimentos.
cardiaca.
r Ofrecer una cantidad suficiente de calcio y ütamina D; un com- Para más infunnaciétt
plemento multivitamínico puede ser de utilidad. ¡ Acromegaly
http / / www.acr omegaly. org/
:

r NIDDK-Acromegaly
http://www.niddk.nih.gov,/health / end,o / plbs / acrolacro.htm
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. Pituitary Network Association
r La bromocriptina puede tomarse por vía oral para disminuir Ia http://www.pituitary.com /
secreción de GH. Los efectos colaterales incluyen molestias GI, r Skull Base Institute
http://www.skullbaseinstitute.com/acromegaly_gigantism.htm
náusea, vómito, mareo al ponerse de pie y congestión nasal. Se
toma con alimentos.
. Treatment Guidelines
http://w.aace.com/ p:ub/ pdf / guidelines,/
I El octreótido (inyectable) es una forma sintética de somatosta- AcromegalyGuidelines2004.pdf
tina. Los efectos colaterales incluyen diarrea, náusea, cálculos
biliares y heces flojas.
r Puede requerirse insulina si también hay diabetes. Hay que tener ACROMEGALIA: REFERENCIAS
cuidado con las dosis excesilzs; la hipoglucemia es un efecto Higham CE, et al. Pegvisomant improves insulin sensitivity and reduces over-
secundario riesgoso. night free fatty acid concentrations in patients with acromegaly../ Clln
r Tal vez se necesiten fármacos cardiacos; en su caso, es preciso estar End.ocrinol Maab. 94:2459 , 2009 .
Mishra M, et al. The effect of atoroastatin on serum lipoproteins in acromeg-
atento a los efectos adversos específicos. El tratamiento con atorv-¿ls-
aly. Clin Endocrinol 62:650,2005.
tatina es seguro, bien tolerado y efectivo (Mishn et al., 2005). Patil CG, et al. Non-surgical managemenr of hormone-secreting pituitary
. El pegyrsomant se usa para normalizar las concentraciones circu- ttmors. J Clin Neurcsci. 16:985, 2009.
lantes de IGF-I, el mediador principal de la actiüdad de la hor- Sheppard MC. GH and mortality in acromegaly../ Endocrinol Inuest.28:75S, 200b.
Sucunza N, et al. A link between bone mineral density and serum adiponectin
mona del crecimiento. and üsfatin levels in acromegaly. J Clin Endnoinol.94:3889,2009.
r El lanreótido de depósito se aplica por inyección subcuránea, no Vance ML, Laws ERJr. Role of medical therapy in the management of acro.
intramuscular; los efectos colaterales incluyen diarrea, colelitiasis, megaly. Neumsurgery. 56:87 7, 2005.
Woodhouse LJ, et al. The influence of growth hormone status on physical
dolor abdominal, náusea, reacciones en el sitio de inyección, fla- impairmens, functional limitations, and health-related quality of life in
tulencia, artralgia y heces flojas. adults. Endor Ran. 27 :287, 2006.
 sEccIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 575

Hrpónsr (nurtnton)

SÍITIDROME DE CUSHING
NIVELES: 7 A 2

o resección. Después de la extirpación quirurgica de las glándulas

suprarrenales, la mayor parte de los síntomas del síndrome desapare-
cen. Es posible que persista el daño psicológico a pesar del tratamiento
exitoso (Iacabone et al., 2005).

L
6tt'!'lilirr;r'i
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X
VALORACIóry, VIGILANCIA
Y EVALUACION

INDICADORES CLiNICOS

Marcadores genéticos: en casos raros, el síndrome de Cushing se

Adaptado de: Rubin E. EssentiaL Pothology,3rd ed. Phitadetphia: Lippin-
debe a una tendencia hereditaria a desarrollar tumores de una o
cott Wittiams & Wil.kins, 2000.
más glándulas endocrinas. En la neoplasia endocrina múltiple
tipo 1 (NEMI) se desarrollan tumores secretores de hormonas
de las glándulas paratiroideas, páncreas e hipófisis y pueden oca-
sionar el síndrome de Cushing.
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
§ CtÍnica/antecedentes Tomografia compu- ACTH (anor-
El síndrome de Cushing es una enfermedad causada por el exceso de taizada mal)
cortisol. Puede deberse a estimulación hormonal excesila extrínseca de Tálla Glucosa urinaria
IRM de los tumores
la cortezasuprarrenal por un tumor de la hipófisis anterior, hiperylasia Peso
Gammagrama (aumentada)
suprarrenal o consumo exógeno de cortisol. El diagnóstico diferencial IMC DEXA Glucosa (elevada)
no es simple. Ninguna prueba existente es precisa cuando se aplica por sí Antecedentes dieté- HbAlc
sola; las imágenes enfocadas, incluidas la tomografia computarizada, las ticos ca2*, Mg2'
Pruebas de
imágenes por resonancia magnética y las modalidades imagenológicas PA (elevada) Ca2t urinario
laboratorio
nucleares, pueden contribuir al diagnóstico (Lindsay y Nieman, 2005) ' Edema Perfrl de lípidos,
El síndrome de Cushing hipofisario ocurre después de la pubertad Giba de búfalo Cortisol libre urina-
colesterol, trigli-
con igual frecuencia en varones que en mqieres. En adultos, tiene una Facies de luna llena rio en 24 h (> 50
céridos
Equimosis fáciles, a 100 pgldía)
mayor frecuencia en éstas que en aquéllos, con la mayor parte de los K* (disminuido)
cicatrización Prueba de supre-
diagnósticos establecidos entre los 20 y 50 años de edad. La incidencia Na'(elevado)
lenta sión con dexa-
total es cercana a l0 a 15 millones de Personas por año. Es un trastorno Albúmina, equili-
Estrías cutáneas metasona
caracterizado por virilización, obesidad de la mitad superior del cuerpo brio de nitr6
con brazos y piernas delgados, hiperglucemia, glucosuria, hiperten- rojas o púrpuras Cortisol salival noc-
geno
sión, cara de luna roja, vértigo, labilidad emocional, joroba de búfalo, Huesos debilitados turno tardío
PCR
Dolor en articu- Prueba de estimula-
estrías moradas sobre las áreas obesas, acné, calvicie femenina o hirsu- pCO2 (aumentada),
laciones de la ción con hor-
tismo, visión borrosa y edema compresible en las pantorrillas. En algu- Poz
cadera, espalda, mona liberadora
nos casos también esán presentes osteoporosis y depresión grave' Leucocitos,
hombros de corticotro-
La hipersecreción crónica de cortisol causa obesidad central, recuento total de
Vello facial excesivo pina (CRH) para
hipertensión, resistencia a la insulina, dislipidemia y estado proclive a linfocitos (dismi-
en las mujeres medir concen-
la trombosis, manifestaciones de un síndrome metabólico. Existe una nuidos)
Menor fecundidad tración de
interacción compleja entre el síndrome de Cushing y la inflamación;
las concenraciones altas de IL8 y osteoProtegerina en estos pacientes. en los varones
a pesar del exceso de glucocorticoide, pueden representar un fenotipo
inflamatorio y un fenotipo proaterogénico (Ikisto et al., 2008)' Sin
tratamiento, el síndrome de Cushing puede ser letal. El diagnóstico no
es sencillo. La medición de cortisol salival a altas horas de la noche es
INTERVENCIÓN
*_
una prueba útil (Carroll et al., 2009). Los tratamientos difieren según
sea la causa: dependiente (hipofisaria o ectópica) o independiente
OBJETIVOS
(tumor suprarrenal) de ACTH, o yatrógena (por uso excesivo de hor-
monas esteroideas). Si el problema es yatrógeno, es necesario agotar Controlar las concentraciones sanguíneas altas de glucosa o lípi-
Ias hormonas esteroideas. Si la causa es hipofisaria, tal vez sea preciso dos; tratar la diabetes y la enfermedad cardiovascular'
extirpar la glándula. El síndrome de Cushing causado Por tumores Favorecer la pérdida de peso, en caso necesario; disminuir las
sólidos puede ocasionar hipercortisolemia que Pone en peligro la üda reservas adiposas al tiempo que se incrementa la masa corporal
(Uecker yJanzow, 2005) . Tál vez se requieran radiación, quimioterapia magra.
57 6 NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO
I,IUEIRA DEL PROCTSO DE ATENCIóN NUTRICIONAL
Consumo excesivo de sodio
Datos de voloroción: consumo prolongado de cortjcoesteroides para
lupus; los antecedentes dietéticos revelan consumo etevado de sodio
en bocaditlos, sopas y verduras entatadas, carnes frías; giba de búfato,
aumento ligero de [a gtucemia y típidos. ll¡tl, 27. PA promedio.
190/80 mm Hg. Edema de pies y manos.
Diognósüco nutricionol (PfS)r ingestión excesiva de sodio por con-
sumo elevado de alimentos satados y procesados, según to demues-
y
tran tos antecedentes dietéticos [a necesidad de administrar
corticoesteroides.
Intervención: educación sobre [a reducción deseabte de sodio en [a
dieta. Asesoría sobre las fuentes de bocadiltos de sabor agradabte,
consumo de más frutas y verduras; uso de especias y sazonadores
variados; etecciones en e[ supermercado, en restaurantes y en viajes.
Vigiloncio y evaluación: determinación del efecto del menor con-
sumo dietético de sodio en [a PA y e[ edema. Mejoría en [a ingestión
de frutas. verduras crudas y carnes no procesadas. Mejor caLidad de
üda.
o Controlar o disminuir la presión arterial.
r Prevenir o controlar los efectos colaterales del tratamiento corti-
coesteroide: colapso vertebral, insuficiencia cardiaca, desminera-
lización ósea, osteoporosis e hipopotasemia.
§ ALIMENTOs Y NUTRTcIÓN
r Restringir el sodio si se utilizan esteroides.
r Adoptar una dieta con calorías controladas, si es preciso. Calcular
la dieta de acuerdo con el peso corporal deseado del paciente.
r Regular las concentraciones de glucosa cuando estén elevados;
puede ser útil contar los hidratos de carbono.
. Asegurar un consumo adecuado de calcio y potasio.
o Asegurar un consumo apropiado de proteínas si las pérdidas son
excesivas (p. .j., 1 g proteína,/kg o más).
r Adoptar una dieta antiinflamatoria rica en ácidos grasos omega-3,
plantas medicinales, especias y alimentos antioxidantes; véanse
las Tablas 8-13 y 8-14.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
o Con el tratamiento con glucocorticoides es frecuente la presencia
de osteoporosis e hipercalciuria. La suspensión de estos fármacos
después del tratamiento autoinmunitario o el cáncer puede oca-
sionar síndrome de Cushing yatrógeno. Son posibles la insufi-
ciencia suprarrenal o los síntomas de supresión de esteroides
(Hopkins y Leinung, 2005).
¡ Pueden ser necesarias dosis grandes de ütamina D; no usar por
periodos prolongados sin ügilancia de su toxicidad.
Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos
¡ No deben usarse plantas medicinales y complementos boánicos
sin comentarlo primero con el médico.
EDUCACTóN NUTRTCToNA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
a Ayudar al paciente a controlar el peso según se requiera.
I Explicar qué alimentos son buenas fuentes de calcio en la dieta.
a Explicar cómo controlar la glucosa sanguínea elevada y los lípidos
mediante el consumo de una dieta equilibrada.
Controlar los síntomas del síndrome metabólico a través de cam-
bios en la dieta y el ejercicio.
Educoción del pociente: enfermedod tronsmitida por
o li m entos co nto mi n od os
. Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para mús infomwciótt
r Cushing's Support and Research Foundation
.
http:// csrf.ne¡/
Hormone Foundation
http://www.hormone.orgl Other/upload/
cushings-sl.ndrome-billingual{32309.pdf
¡ NIDDK-Cushing'sSyndrome
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Hrpórrsrs (eosrrnron)
DIABETES INSIPIDA
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL: NIVEL 3
nesoRcróH
Agua
Azúcar
Sales
FILTR^C'Ó¿
Sangre
Filtrado
Orina
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
I¿ diabetes insípida (DI) puede producine por defectos en la hipófisis
posterior o por una respuesta renal insuficiente a laAVP, antes ADH' Es
indispensable hacer la diferenciación para instituir el tratamiento efec-
tivo (Makar¡rs y MacFarlane, 2006). l,a DI puede ser primaria (congé-
nita) o secundaria (adquirida después de un traumatismo, operación,
n.rmor o infección). Ambas formas se manifiestan por sed excesiva,
micción abundante y piel seca. Existe la posibilidad de deshidratación
y debilidad. El gasto urinario puede ser de 5 al0L/24h.
La DI nefrógena se caracteriza por la incapacidad de los riñones
para responder a la AVP. Las múltiples y complejas funciones del
túbulo renal para regular la homeostasis del agua, electrólitos y
minerales explican la tendencia a desarrollar numerosas anomalías
genéticas (Chadra yAIon, 2009). La DI nefrógena requiere vigilancia
cuidadosa de la química corporal y la hidratación adecuada.
s ECcIÓ N 9 . fRASTO RNOS EN DOC RINOS 57 7
Añeriola renal
Azúcar, agua, sales,
urea, otros desechos
Azúca¡, agua, sales,
urea y otros desechos
La DI neurógena (primaria) es más frecuente en varones' Los
niños con DI pueden encontrarse irritables o indiferentes y tener
problemas con enuresis nocturna, fiebre, vómito o diarrea (Linshaw,
2007).La DI neurógena responde a la administración nasal de ldes-
amino-8-D-arginina vasopresina (acetato de desmopresina) (DDA\"),
un análogo de la vasopresina.
La DI dipsógena es una forma muy rara de la enfermedad y se
debe a un defecto en el mecanismo de la sed en el hipotálamo.
La DI gestacional también es muy rara. La DI complica hasta uno
de cada 30 000 embarazos. Si la enfermedad se acompaña de pree-
clampsia, es probable que el nacimiento tenga que apresurarse.
Puede suministrarse DDA\¡P (Ananthakrishnan, 2009).
Algunas veces se desconoce la causa exacta de la DI. Los Pacientes
que se someten a resección Por tumores hipofisarios se presentan
con DI (Dumont et al., 2005). En las formas adquiridas, la capacidad
de los riñones para responder a la A\rP se afecta en ocasiones por
578 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

fármacos como el litio, o por trastornos crónicos, como la enferme-
dad renal poliquística, drepanocitosis, insuficiencia renal, obstruc-
ción parcial de los uréteres y trastornos genéticos hereditarios.
VALORACIó U, VIGTLANCTA
Y EVALUACION
controlar por sí mismos el consumo de líquido (Toumba y Stan-
hope,2006).
Reüsar el peso del paciente tres veces a la semana para detectar la
retención de líquido y la efectividad del tratamiento farmacoló-
gico. En casa, el peso se registra todos los días.
Reducir la carga de trabajo excesiva de los riñones e impedir la
formación de cálculos.

T ALIMENTOSY NUTRICIóN

. el consumo de líquidos, sodio y potasio de acuerdo con la

Marcadores genéticos: existe desarrollo anormal de la hipófisis ljil:*
posterior en las formas genéticas de diabetes insípida central. r También puede requerirse una dieta b4ia en sodio y diuréticos
Aún se estudia cuáles son los genes precisos. para minimizar la carga de trabajo de los riñones.
r Algunas veces se necesita una dieta con control de proteínas para
C[ínica/antecedentes Pruebas de Bicarbonato proteger la función renal.
taboratorio Densidad urinaria
Tálla
específica (baja)
Peso Arginina vasopre- , Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
Acido úrico (ele-
IMC sina (A\?) en
vado en adultos) .
Antecedentes dieté- suero y orina La desmopresina (DDAVP) puede causar dolor abdominal, cefa-
NUS
ticos Osmolalidad urina- lea, molestias gastrointestinales y debilidad. Se administra por vía
Creatinina
PA ria (puede ser parenteral, en pastillas o aerosol nasal. Los pacientes sólo deben
Na* (alto)
Sed y micción exce- < 300 mosm,/kg) beber líquidos cuando tengan sed, sin perder de üsta que un
K (¿alterado?)
sivos Prueba de privación volumen urinario b{o es un factor de riesgo para la formación de
Albúmina
U&E de líquido cálculos renales (Mehandru y Goldfarb, 2005). La hipervolemia
¿Fiebre? (forma neuro- hiponatrémica que conduce a convulsiones es un efecto secunda-
Vómito, diarrea en gena o nefró- rio raro, si bien puede amenazar la üda.
niños gena) . Si se utilizan diuréticos como tiazidas o amilorida, hay que identi-
IRM cerebral Glucosa ficar los efectos adversos. Puede requerirse potasio si no se admi-
nistra un complemento.

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

INTERVENCIÓN
a,
. No deben usarse plantas medicinales y complementos boránicos
A oBJETrvos sin comentarlo antes con el médico.

Reducir la osmolalidad urinaria y aumentar la excreción de agua

u
a
sin electrólitos.
Elevar la concentración sérica de sodio.
ffi
r!
EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA
v MANEJo DE LA ATENcTóN
a Eütar la sobrecarga de líquido y las fluctuaciones rápidas en la
concentración de sodio, sobre todo en personas que no pueden Se realizan los 4justes de líquidos de acuerdo con el tipo de DI.
Hay que advertir a los pacientes que no limiten su consumo de
líquido en un esfuerzo por reducir el gasto urinario.
II4UTSTRA OTL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL a Es posible que se prefiera agua fría o hielo.
a Elegir bebidas bajas en calorías para eütar un aumento de peso
Ingestión insuficiente de tiquido excesivo.
Datos de voloroción: potiuria, pol.idipsia; preferencia por bebidas Prescindir de las bebidas estimulantes/tipo diurético (p. ej., café,
frías o hie[0. Signos de turgencia cutánea deficiente y deshidratación; té, alcohol).
orina pátida. Diagnóstico de DI nefrógena.
Diagnóstico nutricionol (PES).' consumo insuficiente de l"Íquido en
retación con las pérdidas por micción frecuente y diagnóstico de DI, Educoción del pacíente: enfermedad tronsm¡tída por
evidente en [a orina páLida, micción 10 veces al. día y durante [a ali mentos contomi n o dos
noche.
Intervención: educación sobre [a importancia de tomar e[ fármaco . Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse
prescrito y aumentar e[ consumo de Líquido por et diagnóstico de DI. los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de
Asesoría sobre las fuentes de líquido en bebidas y atimentos; revisión alimentos.
de los signos de deshidratación y e[ momento de comunicarse con el
médico. Para más inJirmación
Vigiloncio y evoluación: reportes de mejoría del estado de hidrata- . Diabetes Insipidus Foundation, Inc.
ción. Uso consistente de medicamento. Ausencia de visitas a ta sala http:,2/diabetesinsipidus.com
de urgencias y a[ médico. Mejor calidad de vida. r Nephrogenic Diabetes Insipidus Foundation
http://www.ndif.org/

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H¡pónsrs

sÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA

ANTIDIU RETICA (srADH)
')

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Creatinina Bicarbonato (nor- TFG (aumentada)

El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH) implica hiponatremia e hiperosmolaridad de la orina. Ocu-
rre funcionamiento renal y suprarrenal normal con elevación anor-
mal de la vasopresina plasmática (inadecuada para la osmolalidad
sérica) . Es posible la hiponatremia y SIADH entre pacientes ancianos
que requieren atención de largo plazoy presentan una enfermedad
febril (Arinzon et al., 2005). Otras causas de SIADH se presentan en
la Tabla 9-21.
El primer síntoma de SIADH usualmente es la hiponatremia. En
la hiponatremia grave pueden ocurrir coma o conr,ulsiones. Otros
signos y síntomas incluyen irritabilidad, letargo, conr,ulsiones y con-
fusión. El SIADH o el síndrome con pérdida de sal cerebral puede
ocurrir después de la cirugía hipofisaria; el diagnóstico diferencial
puede ser difícil. El SIADH requiere a menudo reemplazo de sodio
o diuréticos de asa.
VALORACIÓry, VTGTLAN CIA
Y EVALUACION
TABLA
de hormona antidiurética
K mal)
ca2*, Mg2t Á.ido úrico (puede
ser bajo)
MUE§TRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Ingestión insuficiente de sodio
Dotos de voloroción: concentración sérica de Na* baja. en 110 moVL;
osmo[alidad urinaria etevada.
Diagnóstico nutricionol (Pf§).' ingestión insuficiente de sodio en
relación con e[ sÍndrome con pérdida de sal después de operación
hipofisaria, como [o evidencian e[ Nat sérico bajo (110) y [a osmola-
lidad urinaria atta.
Intervención: aporte de atimentos y nutrimentos, agregar sat adicio-
nal a las comidas; enüar un sobre adicional de sal con las comidas
suministradas.
Vigilancia y evoluación: Na* sérico y osmolalidad urinaria normates
en [a siguiente vatoración de laboratorio.
9-21 Causas del síndrome de secreción inadecuada

Leucemia aguda

Absceso cerebral, accidente vascular cerebral o meningitis

Marcadores genéticos: por lo general, el SIADH es adquirido, no Fármacos: clorpropamida, cictofosfamida, carbamazepina
genético. Síndrome de Guittain-Barré
Lesión cefálica
Ctínica/antecedentes Irritabilidad Osmolalidad sérica
Cáncer putmonar (sobre todo microcítico)
Letargo, confusión < 280 mosm,/kg
Tálla Linfoma
Volumen urinario AVP sérica (alta)
Peso real Neuroblastoma oLfatorio
buj" Osmolalidad
Peso sin edema
urinaria Cáncer pancreático
IMC >
Pruebas de 500 ¡rmol/kg Cirugía hipofisaria
Antecedentes dieté-
laboratorio Na* urinario (ele- Neumonía
ticos
vado)
I&E Na* sérico
NUS (baJo,
Cáncer prostático

Temperatura < 135 pmol/L < l0 mgl100 ml) Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas
Edema Sarcoidosis
Arteritis tempora[, poliarteritis nodosa
580 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENfO
INTERVENCIóN
a-
3 oBJETrvos
a Tratar la causa.
a Restringir el consumo de agua.
a Restituir electrólitos según sea apropiado; por lo general se pro-
porciona solución salina intravenosa.
Normalizar la secreción hormonal mediante farmacoterapia.
N ALIMENTOS Y NUTRTCIÓN
. Restringir el consumo de líquidos, con frecuencia de 1 000 a
I 200 mlldía.
. Modificar el sodio y el potasio en la dieta, según se considere ade-
cuado para el trastorno. Esto laría con la condición del paciente
y los fármacos suministrados.
r Cuando se necesite alimentación enteral, elegir una fórmula con
restricción de líquidos, como la que tiene 2 kcal/ml. Vigilar con
cuidado en busca de signos de deshidratación. Verificar el conte-
nido de la fórmula en cuanto a sodio y potasio; elegir de acuerdo
con el estado y las necesidades del indiüduo.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
r Puede usarse demeclociclina (Declomycin) con efectos adversos
similares a los de la tetraciclina. No tomarla con calcio o lácteos.
¡ El conivaptan es un nuevo agente disponible para usarse como
antagonista de los efectos de la vasopresina, en particular ante
insuficiencia cardiaca (Schwarz y Sanghi, 2006).
r La hiponatremia como resultado de SLADH es un efecto secun-
dario bastante frecuente del uso de los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina en adultos (sobre todo ancianos)
(Vanhaesebrouk et al., 2005).
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r No deben usarse plantas medicinales o productos boránicos sin
comentarlo primero con el médico.
OvrRros
EN FERM TDAD DE OVARIOS POLIQUISTICOS
ESCALA Df INTENSIDAD DE LA NUTRICIONAL:
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
La enfermedad de ovarios poliquísticos (EOPQ) o síndrome de ova-
rios poliquísticos (SOPQ) es un trastorno endocrino caracterizado
por hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos con hipertrofia bilate-
ral y resistencia a la insulina. Este síndrome afecta a cerca d,e 6 % a
l0 % de las mujeres en edad fecunda (Barbieri, 2000). No hay con-
senso entre los endocrinólogos y los ginecólogos acerca de defini-
ción, diagnóstico y tratamiento de la EOPQ (Cussons et al., 2005).
Hoy en día se considera que la EOPQ puede ser la causa más fre-
cuente de infecundidad en mujeres; también se relaciona en alto
grado con el síndrome metabólico (Gleicher y Barad, 2006). Hipe-
randrogenismo, resistencia a la insulina y acantosis nigricans (sín-
drome HAIR-AN) hacen que la EOPQ se presente con el síndrome
de resistencia a la insulina (Barbieri, 2000). La resistencia a la insu-
EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASE50RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
o Ofrecer asesoría sobre las restricciones de agua y otros líquidos de
acuerdo con las indicaciones.
r Analizar cualquier afección subyacente que provocara el sín-
drome; destacar las modificaciones alimentarias necesarias.
Educoción del pociente: enÍermedad tronsmitida por
a li m entos conto mi n ddos
r Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Pars ntcts irtll»tnación
* E-medicine
http:,/www.emedicine.com/ped,ztopic2 I 90.htm
¡ National Library of Medicine-Dilutional Hyponatremia
http: //www.nlm.nih.gov/ medlineplus/encylarticle/000394.htm
sÍnonour,DE sEcREcróu rruno¡cuADA DE HoRMoNA
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lina y el hiperandrogenismo se deben a factores genéticos y ambien-
tales. La acantosis nigricans es un parche oscuro y terso de piel
indicador de resistencia a la insulina (Scalzo y McKittrick, 2000). Al
parecer, las mujeres con ascendencia caribeña-hispana o de raza
negra son más propensas a este trastorno.
Es posible que las mujeres con EOPQ tengan antecedentes de
diabetes mellitus gestacional (DMG). Muchas adolescentes se pre-
sentan con hirsutismo y menstruaciones irregulares. En la EOPQ
pueden reconocerse relación elevada de hormona luteinizante a
hormona foliculoestimulante (LH:FSH), hirsutismo, acné, piel gra-
sosa, alopecia con patrón masculino, irregularidad menstrual, oligo-
menorrea y obesidad. Las concentraciones anormalmente elevadas
de testosterona y LH alteran el proceso de maduración normal para
la orulación. Se retienen quistes inmaduros en los ovarios, lo que
confiere la apariencia de una "ristra de perlas".
 sEccIÓN 9 . TRAsTORNOS ENDOCRINOS 581

Las mujeres con sospecha de anorexia nerviosa también pueden INTERVENCION

tener EOPQ con irregularidades menstruales anteriores a la pérdida .a,
de peso y LH y estrógeno elevados en comparación con pacientes
que sólo tienen anorexia (Pinhas-Hamiel et al., 2006). En la EOPQ
* oBJETrvos

las anomalías bioquímicas incluyen hiperandrogenismo, producción
acíclica de estrógeno, hipersecreción de LH, concentraciones bajas
de globulina de unión a hormona esteroide e hiperinsulinemia (Mas-
citelli y Pezzetra,2005). A menudo le siguen infecundidad, hiperten-
sión, cáncer uterino, diabetes, cardiopatía coronaria y carcinoma
endometrial (Legro, 2001).
VALORACIÓry, VIGI LANCIA
§ Y EVALUACION
Perder peso o mantener un peso normal para la talla; hay obesi-
dad en 50 Vo de esta población.
Er.itar problemas cardiacos, accidente vascular cerebral y ataque
cardiaco. Mejorar el perfil de lípidos.
Reducir los andrógenos séricos y mejorar la regularidad mens-
trual.
a Aminorar el riesgo de cáncer endometrial.
a Aliüar la intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina.
a Mejorar ansiedad, estado de ánimo y calidad de üda.

T ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

¡ Ofrecer un plan de control de peso y ejercicio para cumplir con

los objetivos ponderales. Perder 2.5 a 5 kg puede atenuar los sín-
Marcadores genéticos: el síndrome de ovarios poliquísticos se ha tomas.
ünculado con polimorfismos en los locus PPARGCIA, PPAR-6 y ¡ Reducir la glucosa sanguínea y los lípidos elerados. Consumir
PPAR-12. cinco a seis comidas pequeñas al día.
r La dieta DASH puede ser útil para reducir la presión arterial.
Clinica/antecedentes Acantosis nigricans Concentración de Incluir lácteos bajos en grasas y más frutas y hortalizas.
Tá1la
(parches atercio- péptido C para . Eütar las dietas b{as en grasas y altas en HC, ya que promueven
pelados y oscu- secreción de una secreción adicional de insulina (McKittrick, 2002). Puede ser
Peso
ros en la piel) insulina útil una dieta de 30 Vo a 40 7o de grasas, 45 % a 50 % de HC com-
IMC
Ecografía vaginal Estrógeno sérico plejos y 75 Vo a20 % de proteínas.
Antecedentes dieté-
con ovarios cre- Testosterona sérica o Incluir suficiente fibra (20 a35 g/día).
ticos
cidos LH r Incluir fuentes de ácidos grasos omega-3 (pescado, nueces y
Patrón de aumento
¿Pérdida recurrente Índice LH:FSH (ele- linaza\.
de peso
Antecedente de dia-
de embarazo? vado) r Debe incluirse cromo en la dieta o en complementos.
Inhibidor-l del acti
betes mellitus
Pruebas de vador del plasmi-
gestacional Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
laboratorio nógeno (PAI-I)
Menstruación irre- (coagulación
gular Glucosa r Los síntomas pueden controlarse con antiandrógenos (p. ej., anti-
anormal)
Amenorrea PCR conceptivos orales, espironolactona, flutamida o finasterida)'
H&H .
Hirsutismo Colesterol, triglicé- Los sensibilizadores a la insulina mejoran la o¡n-rlación y el hirsu-
Albúmina
Infecundidad ridos (¿altos?)
NUS, creatinina
tismo en la EOPQ (Azziz et al., 2001). La metformina (Glu-
Acné Homocisteína cophage) favorece una mayor sensibilidad a la insulina y reduce
AI]T
Calücie con patrón Insulina sérica en LH y testosterona. También induce la orulación, tiene cierto
PA (elevada)
masculino ayuno (elevada) beneficio marginal en el mejoramiento de aspectos del síndrome
metabólico, mejora las medidas objetivas del hirsutismo y Parece
ser efectiva tanto en personas obesas como en esbeltas (Lord y
Wilkin, 2004). No debe suministrarse con insuficiencia cardiaca,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o nefropatía crónica.
. I]}4 U TSTRA]']DT L P§OCTSO D §'ATTN CIÓÑ N UTRTCIO N At Tomar con los alimentos; ügilar en busca de efectos adversos gas-
trointestinales menores, como náusea, diarrea y flatulencia. No
Interaccién entre alimentos y fármacos
suele ocurrir hipoglucemia.
Dotos de voloroción: diagnóstico reciente de S0PQ; peso en 110 % de r La rosiglitazona (Avandia) y la pioglitazona (Actos) tienen un
[o normat para [a tatla. En ta actualidad toma metformina, pero se
riesgo mínimo de hepatotoxicidad en comparación con los fárma-
queja de motestia gastrointestinat.
cos con más tiempo en el mercado.
Diognóstico nutricionol (PES).' interacción entre alimentos y fármaco
por e[ uso de metformina, que se demuestra por molestia GI y uso del
medicamento con e[ estómago vacío.
Plantas medicinates. productos botánicos y complementos
Intervención: educación sobre [a necesidad de comer antes de tomar
eI fármaco para evaluar si se resuelve [a molestia gastrointestinat. ¡ No deben usarse Plantas medicinales o complementos boránicos
Vigiloncio y evoluoción: seguimiento sobre [a motestia GI u otros sin comentarlo antes con el médico.
efectos cotaterates durante e[ uso de metformina. EvatuaciÓn del hora- . El picolinato de cromo ( I 000 ¡rg) puede ser útil como sensibili-
rio de los atimentos y [a toma del fármaco. zador a la insulina en el tratamiento de la EOPQ (Lydic et al.'
2006).
582 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
r
l.
Para niis infurmacion
EDUCACTÓN N UTRTCToNA!, ASESoRÍA
) Y MANEJO DE LA ATENCION r E-medicine: PCOS
http://www.emedicine.com/med / topic?lT 3.htm
r Polycystic Ovarian Syndrome Association, Inc.
. Asesorar sobre la pérdida de peso y la nutrición. Las horas de http://www.pcosupport.org
comida y los refrigerios regulares pueden aludar a controlar los
antojos y el consumo excesivo.
ENFERMEDAD DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS:
. Promover el ejercicio regular y reducir el estilo de vida sedentario.
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Gr-ÁHouus sUrRARRENALTs (conrrzn)

INSUFICIENCIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Y ENFERMEDAD DE ADDISON

l'lipófisis
anter¡or

Hipersecreción de
hormona estimulante de los
melanocitos Falta de

fY
refoalimentación
negativa para controlar
^-{ la hipersecreción hipofisaria

Proopiomelanoconina-
l i I

Hipersecreción de
hormona adrenocorticotrópica
(ACTH)

Hipofunción de la corteza
suprarrenal, lo que causa
producción insuf iciente de cortisol

Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.

 SECCIÓN 9. TRASTORNOS ENDOCRINOS 583

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES [¿ enfermedad de Addison es un estado de insuficiencia estricta de

hormonas suprarrenales, incluidos cortisol y aldosterona. Afecta a
En la insuficiencia de la corteza suprarrenal, ésta se atrofia con cerca de una en 100 000 personas. La enfermedad de Addison de ori-
pérdida de hormonas (aldosterona, cortisol y andrógenos). La gen autoinmunitario se debe a la reactiüdad contra la propia corteza
insuficiencia suprarrenal primaria en la población pediátrica (0 a suprarrenal; al parecer participan las células T. Las infecciones agudas,
18 años) se atribuye más a menudo a hiperplasia suprarrenal con- traumatismos, operaciones o pérdida excesila de sal del cuerpo pue-
génita, que ocurre en cerca de uno de cada l5 000 nacimientos, den precipitar una crisis addisoniana. Aunque reciban tratamiento, los
seguida de la enfermedad de Addison, con una probable causa pacientes con insuficiencia suprarrenal tienen mala calidad de üda y
autoinmunitaria (Perry et al., 2005). Las formas secundarias son mortalidad elerada (Debono et al., 2009). Es posible obtener una espe-
con frecuencia resultado de tuberculosis, cáncer u operación en ranza de üda nornal si se toman diariamente los fármacos según la
que se dañan o destruyen las glándulas suprarrenales. De los prescripción. Las formulaciones orales de liberación retardada o soste-
pacientes con insuñciencia de la corteza suprarrenal, 33 Vo fam- nida de hidrocortisona simulan más los ritmos circadianos naturales
bién tiene diabetes. Con la diabetes tipo l, la expresión de autoan- del cuerpo. La suprarrenalectomía obliga al ffatamiento esteroide de
ticuerpos específicos de órgano es muy elevada (Barker et al., reemplazo, una dieta con 2 g de sodio y control de hidratos de carbono
para prevenir la hiperglucemia. Es posible que la adición de dehidroe-
2005) y ello sugiere la necesidad de una detección cuidadosa en
ambos trastornos. piandrosterona (DHEA) al plan terapéutico mejore el bienestar y la
El cortisol, un glucocorticoide, afecta casi a cada órgano y tejido función sexual (Hahner y Allolio, 2009).
del cuerpo y aluda a responder al estrés. Entre otras tareas, tam-
bién contribuye a mantener la presión arterial y la función car-
VALORACIó U. VIGILANCTA
diaca, la reacción inflamatoria del sistema inmunitario, los efectos ? ,,,,, Y EVALUACION
de la insulina para convertir la glucosa en energía mediante el
metabolismo de los macronutrimentos, y un despertar y bienestar
adecuados.
La aldosterona funciona para conservar sodio y excretar potasio.
Cuando ya no se secreta aldosterona ocurren los siguientes sucesos:
excreción de sodio y reducción de la reserva de agua del cuerpo, lo
Marcadores genéticos: los genes del antígeno 4 de linfocitos T
que conduce a deshidratación, hipotensión y reducción del gasto
citotóxicos (CTt-{-4), la fosfatasa de tirosina de proteínas no
cardiaco. El corazón late más lento debido a una menor carga de
receptora tipo 22 (PTPN22), el transactivador del complejo prin-
trabajo. La elevación del potasio sérico puede conducir a arritmias,
cipal de histocompatibilidad clase II (CIITA) y de la lectina C
paro e incluso la muerte.
(CLECI6A) participan en la forma primaria (Michels y
La insuficiencia suprarrenal primaria causa dolor abdominal,
Eisenbarth, 2009).
vómito, debilidad, fatiga, pérdida de peso, deshidratación, náusea,
diarrea, hiperpigmentación curánea (color bronce o cobre), hipo-
Ctínica/antecedentes Pruebas de ACTH (elevada)
tensión, hiponatremia, hiperpotasemia y concentraciones bajas de
Talla
laboratorio Prueba de estimula-
cortisol. Puede ser transitoria o convertirse en insuficiencia crónica. ción de ACTH
Es probable que haya deseo intenso de sal. Peso
La insuñciencia suprarrenal primaria tipo I (síndrome de deñ- IMC
91'::*
(.:J.""10:).
NUS (erevado)

ciencia poliendocrina) se observa en niños; incluye hiperactiüdad Antecedentes dieté-

1'
Equilibrio del
.
nitró-
cortisor (dismi-
nuido)
de glándulas paratiroides, anemia perniciosa, infecciones crónicas ticos geno
Prueba de estimula-
por Candiila, hepatitis crónica activa y desarrollo sexual lento. Las PA (baja) Na* 1ba¡o) ción con CRH
enfermedades tiroideas autoinmunitarias se relacionan muchas I&E Ca2* (aumentado)
Albúmina
veces con diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad de Addison, lo que Radiografías abdo- Cl2 (bajo)
Mg2* (aumentado)
ca;raLcteriza al síndrome poliendocrino autoinmunitario. La insufi- minales Leucocitos (dismi-
HbAlc
ciencia suprarrenal tipo II (síndrome de Schmidt) afecta a adultos Cambios curáneos nuidos)
jóvenes y se presenta con hipofunción tiroidea, desarrollo sexual
lento, diabetes, ütíligo y cambios en la pigmentación cuánea.
En la insuficiencia suprarrenal secundaria, que es mucho más
frecuente que la forma primaria, hay deficiencia de ACTH. La pro- INTERVENCIóN
l-
ducción de cortisol se reduce, pero no la de aldosterona. Puede
haber una forma transitoria de insuficiencia suprarrenal secunda- * oBJErrvos
ria en las personas que reciben hormonas glucocorticoides, como la
prednisona, durante periodos prolongados y suspenden en forma Aliüar los síntomas de la deficiencia hormonal al consumir hor-
súbita el medicamento. Las hormonas glucocorticoides, que a monas sintéticas (pero no en exceso).
menudo se usan en el tratamiento de enfermedades inflamatorias
a Impedir la hipoglucemia y el a1uno.
como la artritis reumatoide, asma o colitis ulcerativa, bloquean la
a Eütar la pérdida de peso. Mejorar el apetito y la fortzleza.
liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) y a Modificar el sodio de acuerdo con la farmacoterapia. Eütar la
ACTH. En condiciones normales, la CRH induce la liberación hiponatremia, en particular en temperaturas cálidas cuando las
de ACTH en la hipófisis. Si la concentración de CRH desciende, la pérdidas de sodio por la transpiración son mayores de lo acostum-
hipófisis no recibe el estÍmulo para liberar ACTH y las glándulas brado.
suprarrenales tampoco liberan cortisol. En la insuficiencia supra-
a Impedir la deshidratación y el choque.
rrenal secundaria no hay oscurecimiento de la piel y los síntomas
a Corregir la diarrea, la hiperpotasemia, la náusea y la administra-
GI son menos frecuentes. Es probable que haya hipoglucemia, ción incorrecta de medicamentos.
ansiedad. náusea y palpitaciones. Si hay hiperglucemia o diabetes, puede necesitarse insulina.
584 NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENfO
MUESTRA OEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAT
Ingestión insuficiente de sodio
Dotos de voloroción: insuficiencia suprarrenat con ingestión insufi-
ciente del fármaco de reemplazo; pruebas de laboratorio recientes que
muestran concentraciones séricas attas de potasio y bajas de sodio.
Diognóstico nutricional (PES).' ingestión inadecuada de sodio en
retación con dosis insuficiente de medicamento para [a enfermedad de
Addison, to cuat se demuestra en [a concentración atta de potasio
sérico y baja de sodio sérico, además det antecedente dietético que
revela bajo consumo de sodio durante [a última semana.
Intervención: educar sobre [a importancia de tomar [a cantidad ade-
cuada del fármaco para mantener [as concentraciones normates de
etectrótitos y e[ momento de agregar sal a [a dieta.
Vigiloncio y evoluoción: revisar los etectrólitos séricos y calidad de
vida; menos episodios de crisis de Addison; tos antecedentes dietéti-
cos revelan consumo de sodjo controtado, según [a recomendación
médica.
T ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
. Durante una crisis addisoniana, la presión arterial baja, la hipo-
glucemia y las concentraciones eleladas de potasio pueden poner
en riesgo la üda. Un equipo médico debe administrar las inyec-
ciones intravenosas de hidrocortisona, salina y dextrosa.
r Indicar una dieta con un contenido elelado de proteínas y mode-
rado de hidratos de carbono. Tál vez se necesiten refrigerios. Contro
lar la cantidad de hidr¿tos de carbono y la frecuencia de su consumo
con base en la glucosa sanguÍnea y el porcenQe de HbAlc.
r Asegurar que el consumo de sodio sea adecuado, según los fárma-
cos administrados. Vigilar la concentración de potasio y ajustar la
dieta en caso necesario.
o Infundir líquidos (2 a 3 L) si esrá permitido.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates
¡ Si falta aldosterona, se usa fludrocortisona (Florinef) como una
hormona sintética oral retenedora de sodio. Hay que tener cui-
dado con las dosis excesivas, con efectos adversos potenciales de
hipertensión y edema de los tobillos. Es posible la hipotensión
postural con una dosis muy baja. Al ejercitarse o en climas cálidos
puede requerirse una mayor cantidad.
. Y ENFERMEDAD DE ADDISON: REFERENCIAS
l,os glucocorticoides sintéticos de acción prolongada, como la dexa-
metasona o la prednisona orales, se administran para la restitución.
Los efectos adversos pueden incluir pérdida de calcio, disminución
de la densidad ósea o riesgo de osteoporosis. Para reducir la irrita-
ción gástrica se toman las hormonas con leche o un anúácido.
I Los signos de cantidades insuficientes de restitución de cortisol
incluyen sensación de debilidad y cansancio todo el tiempo, náu-
sea o vómito, y anorexia. Puede haber pérdida de peso.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
o No deben usarse plantas medicinales o complementos bofánicos
sin comentarlo primero con el médico.
EDUCACIóN NUTRICT0NA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Aludar al paciente a indiüdualizar la dieta de acuerdo con los
síntomas. Durante la enfermedad o lesión, el cuerpo suele produ-
cir hasta 10 veces más cortisol de lo normal. Hay que estar prepa-
rado para eütar crisis con un tratamiento oportuno.
Asegurar que el paciente no se abstenga de comidas. Debe indi-
cársele que lleve consigo un refrigerio de queso o galletas para
evitar la hipoglucemia.
Considerar una preparación simple de los alimentos para atenuar
la fatiga.
Comentar las fuentes de sodio y potasio en la dieta de acuerdo
con el plan médico.
Se recomienda el uso de un brazalete de alerta médica. Los suje-
tos con este trastorno necesitan llevar unajeringa prellenada con
dexametasona en todo momento.
. Es posible el embarazo con el reemplazo farmacológico bien con-
trolado. Hay evidencia de que el riesgo de fractura puede deter-
minarse durante la üda intrauterina y está mediado por sistemas
endocrinos dependientes de Ia hipófisis como la insulina, hor-
mona del crecimiento y eje hiporálamo-hipófisis-suprarrenales
(Cooper et al., 2009).
Educoción del pociente: enfermedod tronsmitida por
ali mentos contomi n odos
r Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para nuis inJonnación
r Adrenal Gland Disorders
http://w. nlm.nih. govlmedlineplus/adrenalglanddisorders. html
r JAMA - Patient Page for Adrenal Insufficiency
http: / / jama.ama-assn.orglcgi,/reprint/ 294 / 19 / 2528.pdf
r National Adrenal Diseases Foundation
http://m.medhelp.or g / nadf /
I National Institutes of Health
http://www.cc. n ih.gov / ccc / patient-education/pepubs/ mngadrins.pdf
INSUFICIENCIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
Barker JM, et al. Autoantibody "subspecificity" in tJpe I diabetes: risk for
organ-specific autoimmunity clusters in distinct groups. Diabetes Care.
28:850, 2005.
Cooper C, et al. Developmental origins of osteoporosis: the role of maternal
nutrition. Adu Exp Med BioL 646:31, 2009.
Debono M, et al. Novel strategies for hydrocortisone replacement. Best Prüt
Rts Clin Endocrinol Metab. 23:.221,2O09.
Hahner S, Allolio B. Therapeutic management of adrenal insufficiency. Besf
Pract Rts Ckn Endocrinol Metab. 23:),67,2009.
Michels AW, Eisenbarth GS. Autoimmune polyendocrine ryndrome rype I
(APSI) as a model for understanding autoimmune polyendocrine syn-
drome qpe 2 (AP*Z) J Intm Med. 265:530,2009.
.
Perry R, et al. Primary adrenal insufEciency in children: twenry years experi-
ence at the Sainte-Justine Hospital, Montreal. J Clin End,ocrinol Metab.
90:3243,20O5.
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 585

Gúnour.rs supRARRENArrs (conrrzn)

H I PERALDOSTERO NISMO
ESCALA DE INTENSIDAD DE LA tA2
á;
G DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
r, VALORACIÓry, VIGILANCIA
Y EVALUACION
El hiperaldosteronismo es una producción elevada de aldosterona
por parte de la corteza suprarrenal. La aldosterona controla el equi-
librio del agua y los electrólitos mediante su efecto en los receptores
mineralocorticoides de los riñones y el sistema vascular (Oberlieth-
ner, 2005). El hiperaldosteronismo causa disfunción endotelial, sin
importar si la presión arterial es alta. Los pacientes pueden ser muy Marcadores genéticos: el hiperaldosteronismo primario puede
r,ulnerables a episodios cardiacos y accidente vascular cerebral ser la causa de la hipertensión en algunas personas. Las mutacio-
(Milliez et al., 2005). nes específicas en el DNA resaltan el papel de la genética molecu-
El hiperaldosteronismo primario (FIAP) casi siempre se debe a lar en este trastorno (New et al., 2005).
un adenoma; incluye hipertensión, hipopotasemia y concentración
baja de renina. El hiperaldosteronismo familiar tipo I representa C[ínica/antecedentes ECG con anomalías Índice aldosterona:
cerca de I % de los casos de hiperaldosteronismo primario. Puede por concentra- renina
Tálla
detectarse en indiüduos asintomáticos al hacer pruebas de detección ción baja de K* Sodio urinario (alte-
Peso
en hijos de personas afectadas o pacientes que se presentan en la rado)
IMC
infancia con hipertensión, debilidad y retraso del desarrollo debido Pruebas de l8-Hidroxicortisol
Antecedentes dieté-
a hipopotasemia. Se hereda en forma autosómica dominante. laboratorio en orina
ticos
El síndrome de Conn se produce por un tumor benigno en una Na* (alterado)
glándula suprarrenal. Se usa la medición del l8-hidroxicortisol para
I&E Prueba con carga
K (b{o)
PA (alta) de sodio (con
detectar el síndrome de Conn por adenoma suprarrenal o hiperal- Potasio urinario
Fatiga frecuencia, 6 g)
dosteronismo suprimible con glucocorticoide (Reynolds et al., 2005). (alterado)
Cefalea, parálisis Renina plasmática
Puede haber formas secundarias de aldosteronismo después del ca2*
intermitente (bda)
cánce¡ insuficiencia cardiaca, hiperplasia, hipertensión maligna, Mg2'(alterado)
Entumecimiento Aldosterona plasmá-
embarazo, uso de estrógeno o cirrosis. El hiperaldosteronismo es un pCO2 (alterada)
TC abdominal en tica (alta)
diagnóstico que debe considerarse en la hipertensión resistente al H&H
busca de tumora- Aldosterona urina-
tratamiento. Hierro sérico
ción suprarrenal ria (elevada)
La tomogra-fia computarizada, IRM y muestreo venoso suprarre-
nal permiten distinguir el HAP unilateral de la forma bilateral; la
forma unilateral puede tratarse con cirugía y la bilateral con medica-
mentos (Kempers et al., 2009).

INTERVENCIÓN
.¿-
MUESTRA DEL TROTESO DE ATEI'¡CIÓN NUTRICIONAL
r3 oBJETIVos
Consumo excesivo de sodio
a Hidratar en forma adecuada.
Dotos de volo roción : hipertensión (190 / 9 5) ; antecedentes dietéticos a Modificar la dieta según se requiera (sodio, potasio).
indicativos de consumo diario de atimentos attos en sodio y bocadi-
a Corregir la hipopotasemia y la hipertensión.
ltos satados.
a Prepararse para la resección si hay un tumor. La adrenalectomía
Diagnóstico nuticionol (PfS).' consumo excesivo de sodio derivado
laparoscópica es bastante exitosa, después de lo cual la PA se nor-
de [a ingestión de alimentos attos en sodio y bocadiltos satados fre-
cuentes durante e[ día, [o cual es evidente en e[ recuerdo dietético y maliza. Si no existe un tumor, el tratamiento médico se continúa
registros alimentarios, con ingestión calculada de I a 9 g de sodio al de por üda.
día.
Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: limitar las
fuentes dietéticas de sodio a 2-4 g de sodio; vigitar los efectos del
fármaco. Educar acerca de las fuentes de sodio, potasio y e[ uso de [a
S ALIMENTosY NUTRICIóN
dieta DASH, si es apropiado. Asesorar sobre las maneras de reducir el Proporcionar un consumo adecuado de líquidos (a menos que
sodio de atimentos y bocadittos; cómo comer fuera de casa; cómo
esté contraindicado por otros motivos).
detectar manifestaciones que exigen atención médjca.
Es posible que se requiera una dieta con restricción de sodio.
Vigiloncio y evoluoción: PA más baja; resuttados de laboratorio nor-
Algunas veces también es necesario el consumo elevado de pota-
males. sobre todo e[ potasio sérico. Antecedentes dietéticos indicati-
sio y la dieta DASH, según e1 tratamiento que se utilice, médico o
vos de una gran mejoría en ta regutación del sodio. Capaz de
verbatizar e[ uso de los principios de La dieta DASH. quirurgico.
Se pueden necesitar comidas pequeñas y frecuentes.
586 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

I Pueden usarse antihipertensivos; deben ügilarse los efectos adver-
sos, en particular para los fármacos prescritos. Los antagonistas
de la aldosterona han estado disponibles durante varios decenios;
la espironolactona puede emplearse sola o con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores del
receptor de angiotensina.
. La eplerenona, un antagonista selectivo de la aldosterona, eüta los
acontecimientos adversos relacionados con el receptor de andró
geno y progesterona que algunas veces ocurren con la espironolac-
tona, como sensibilidad mamaria, ginecomastia, disfunción sexual
e irregularidades menstruales (Pratt-Ubunama et al., 2005).
r r
Pueden suministrarse digiuílicos. Hay que eütar tés de plantas
medicinales, consumo abundante de fibra y cantidades excesivas
de ütamina D. Incluir cantidades adecuadas de potasio' Tomar el
fármaco 30 min antes de los alimentos.
r Los pacientes no deben incurrir en a1uno, omisión de comidas ni
dietas de moda.
. Eütar el consumo de grandes cantidades de orozuz real, que
puede agrarar el problema.
Educocíón del paciente: enfermedod tronsmitida por
olimentos contdminados
¡ Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para más inlornacióu
Medline
http://www. nlm.nih. govlmedlineplus/encylarticle/000330- htm
r Merck manual - Hyperaldosteronism
http://www. merck.comlmmhe/s eclS / chl 64 / chl 64e.html
¡ National Adrenal Foundation - Hyperaldosteronism
http: //www. nadf.us/diseases/hyperaldosteronism.htm

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

o HIPERALDOSTERONISMO: REFERENCIAS
No deben usarse plantas medicinales o complementos boánicos
sin comentarlo primero con el médico.
. Los productos que contienen regaliz natural deben eütarse en
esta anomalÍa.
EDUCACTÓN N UTRTCToNA!, ASE50RÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Explicar las necesidades alteradas de sodio y potasio. Enseñar los
principios de la dieta DASH.
Proporcionar sugerencias de recetas.
Kempers MJ, et al. Systematic reüew: diagnostic procedures to differentiate
unilateral from bilateral adrenal abnormality in primary aldosteronism.
Ann Intm Med.151:329, 2009.
Milliez P, et al. Eüdence for an increased rate of cardiovascular events in
patien ts üth primary aldosteronism. rlAre Coll Card'iol. 45 :7243, 2005.
New MI, et al. Monogenic low renin hlpertension. Trmds End,ocrinol Menb.
l6:92, 2005.
Oberleithner H. Aldosterone makes human endothelium stiff and lulnerable.
Kidney Int. 67:1680, 2005.
Pratt-Ubunama MN, et al. Aldosterone antagonism: an emerging strategy for
effective blood pressure lowering. Cun Hypntens Rep. 7:186, 2005.
Reynolds RM, et al. The utility of three different methods for measuring
urinary l&hydroxycortisol in the differential diagnosis of suspected pri
mary hlperaldosteronism. EurJ End,orinol. 152:903, 2005.

Gr-Ánoum suPRARRENAL (mÉouu)

FEOCROMOCITOMA
DE INTENSIDAD DE LA : NIVEL 1

DíA 123456789

260
240 a'
220
a
200
E OO
E rao
E
O''
E
o
160
'
E 140 a
:9
o
120 tttaaaaa t ttaatatta aoa aatata '
o
i 100
ta
80
oa& a ttrto
60 a a oaoo teaotltü a I
40
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 587

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES génicas distintas pueden causarlo. Un tipo produce neoplasia

endocrina múltiple. El tipo IIB (NEM IIB) también provoca cán-
Los feocromocitomas son tumores raros de las células cromafines cer tiroideo y tumores en los nervios de los labios, boca, ojos y
que surgen con mayor frecuencia de la médula suprarrenal, lo que tubo digestivo. Los neurofibromas de la neurofibromatosis tipo I
ocasiona una mayor secreción de adrenalina y noradrenalina. Son un pueden manifestarse en la forma de manchas café con leche,
poco más frecuentes en varones. Los feocromocitomas hereditarios glioma óptico y leocromocitoma.
son casi siempre intrasuprarrenales y bilaterales y el paciente suele
presentarse a edades más tempranas.
Ctínica/antecedentes Trastornos del Metabolitos en
El feocromocitoma puede ocurrir como un tumor único o en la
sueño orina (ácido
forma de múltiples masas. Los signos y síntomas incluyen presión Talla
TC,IRM vanililmandélico
arterial muy elelada, cefalea, diaforesis excesiva y palpitaciones. Los Peso
Biopsia suprarrenal y metanefrinas)*
síntomas menos frecuentes son ansiedad, dolor torácico, fatiga, pér- IMC
Gammagrama con Glucosa
dida de peso, dolor abdominal y nerviosismo. Cerca de 10 7o de estos Antecedentes dieté-
ticos
metayodobencil- Na*, K
tumores es maligno y puede diseminarse. Las personas con hiperten-
guanidina Albúmina
sión difícil de tratar, con inicio antes de los 35 años de edad o des- Apetito aumentado
(MrBG) PCR
pués de los 60, o que toman cuatro o más antihipertensivos, tal vez PA (muy alta)
H&H
deban someterse a pruebas para feocromocitoma. Hipotensión ortos-
Pruebas de Prueba de glucagon
La PA fluctúa con frecuencia; se recomienda la medición diaria. tatica
laboratorio(véase (positiva)
El diagnóstico incluye medición de catecolaminas urinarias o sus Cefalea
Tabta 9-22) T¡, T¿
metabolitos, el ácido vanililmandélico (A\M) y las metanefrinas tota- Diaforesis excesiva,
les. Éstas son un parámetro muy sensible sobre la presencia de feo- rubor Adrenalina y nora-
cromocitoma; véase la Tábla 9-22. Intolerancia al calor drenalina urina-
Por lo general, el tratamiento consiste en la extirpación del Palpitaciones rias (elevadas)
tumor. Antes de la resección pueden administrarse bloqueadores
*La prueba requiere cambios dietéticos hasta con tres días de antici-
adrenérgicos o. Después de la operación, la cuarta parte de los
pacientes sufre hipertensión y requiere atención de por üda. pación.

VALORACTó U, VTGTLANCTA
w' Y EVALUACION
INTERVENCIÓN
a-

I oBJETrvos

. Preparar al paciente para extirpación quirúrgica del tumor. Las

personas con endocrinopatías preoperatorias representan un
Marcadores genéticos: el feocromocitoma puede transmitirse desafío porque el "eje endocrino" es complejo (Kohl y Schwartz,
como rasgo autosómico dominante. Al menos cinco mutaciones 2009). Si no es posible extirpar el tumor, es necesario el trata-
miento farmacológico de por üda.

TABLA 9-22 Catecolaminas

Catecotamina Comentarios Vator urinario normal/Z4 h

Dopamina Un neurotransmisor (sustancia usada para transmitir impulsos entre las célutas nerviosas) Dopamina: 65-400 pg
que se encuentra sobre todo en e[ cerebro. Los tejidos blancos y e[ hígado [a metabo-
lizan para convertirla en sustancias inactivas que aparecen en [a orina: [a dopamina
se transforma en ácido homovanilítico.
Adrenatina Un neurotransmisor cerebrat, pero también una hormona importante secretada por [a Adrenalina: 0.5-20 ¡rg
méduta suprarrenat como respuesta a [a glucemia baja, ejercicio y varias formas de Metanefrina: 24-96 ¡tg
estrés en las que eI cerebro estimu[a [a [iberación de [a hormona. La adrenalina induce
AVM: 2-7 mg*
[a degradación de gtucógeno en glucosa en eI hígado y e[ múscuto; [iberación de áci-
dos grasos det tejido adiposo; vasodilatación de pequeñas arterias en e[ tejido muscu-
[ar; y aumento de [a vetocidad y fuerza de los latidos cardiacos.
La adrenalina se transforma en metanefrina y ácido vanilitmandético (AVM), que se excre-
tan en [a orina.
Noradrenalina Principal neurotransmisor del sistema nervioso simpático (controla [a reacción de "petea Noradrenalina: 15-80 pg
o huída"); también se encuentra en e[ cerebro. La noradrenatina se convierte en nor- Normetanefrina: 7 5-37 5 Vg
metanefrina y AVM. que se encuentran en [a orina.
Total Catecotaminas urinarias totales:
74-770 ¡tg
*Para efectuar [a prueba se requiere una dieta restringida en AVM; omitir chocolate, extracto de vainilta y cítricos.
Fuente: Med[ine P[us. Catechotamines-urine. Acceso e[ 22 de septiembre de 2009, disponible en http://www.ntm.nih.gov/medtinep[us/ency/artic[e/003613.htm
588 NUTRICIóN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo
I{UTSTRA DEL PROCESO DT ATENCIé!{ NUTRICIONAL
Ingestión excesiva de sustancias bioactivas
Dotos de voloración: crisis hipertensiva después de [a ingestión de
cafeÍna y üno Chianti. Diagnóstico de feocromocitoma; concentracio-
nes attas de adrenaUna y noradrenalina urinarias, además de AVM y
metanefrinas. E[ historiat dietético revela ingestión recjente de café,
chocolate y vino Chianti en ta cena, [o que causó palpitaciones extre-
mas y PA etevadísima.
Diognóstico nutricionol (PES).' ingestión excesiva de sustancias
activas (cafeína. tiramina) provenientes det café, chocolate y üno
Chianti, como [o muestra [a PA muy atta y e[ antecedente dietético.
Intervención: educación sobre tos atimentos que deben evitarse.
como cafeína en aümentos y bebidas, alimentos ricos en tiramina,
jnctuidos cerveza, üno Chianti, carnes procesadas, satsa de soya, ptá-
tanos. aguacate.
Vigiloncia y evaluoción: no hubo otras crisis hipertensivas relaciona-
dos con [a ingestión de alimentos y bebidas.
Estabilizar la PA antes de la operación. Eütar Ia estimulación
excesiva, incluso por ejercicio ligero, estrés por frío o alteraciones
emocionales.
a Corregir náusea, vómito y anorexia.
a Tratamiento crónico de la hipertensión. La PA grave es cualquier
cifra mayor de i80/100 mm Hg. Hay que prevenir las crisis hiper-
tensivas, que pueden causar ceguera súbita, insuficiencia renal,
conl'ulsiones, insuficiencia respiratoria aguda, arritmias o acci-
dente vascular cerebral.
Tratar cualquier complicación, como infarto miocáridoco mio-
cardiopatía (I(assim et al., 2008).
ALIMENTOS Y NUTRICION
r Para la prueba urinaria, algunos médicos solicitan una dieta sin
VMA, en la que el paciente debe eütar el consumo de plátanos,
cafeína (café, bebidas de cola, chocolate, té), vainilla en los ali-
mentos, piña, bebidas alcohólicas, berenjena, ciruelas y castañas.
Aunque antes era una práctica frecuente, no hay evidencia sólida
que apoye el uso de esta dieta.
I Aumentar los líquidos, pero eütar las bebidas con cafeína. Pres-
cindir de los alimentos ricos en tiramina, sobre todo si se usan
inhibidores de la monoaminooxidasa.
r Seis comidas pequeñas deben tolerarse mejor que menos comi-
das abundantes.
r ¡
Aumentar las proteínas y calorías si el paciente esrá programado
para una operación. Después de ésta, suministrar vitaminas y
minerales adecuados para la cicatrización de la herida.
. La reexpansión del volumen plasmático puede lograrse mediante
un consumo libre de sal o líquidos con antagonistas del receptor
adrenérgico cr-1.
r En casos recurrentes se requiere farmacoterapia de largo plazo.
Hay que ügilar en busca de cambios específicos en la dieta y efec-
tos adversos.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Es obligatorio el tratamiento farmacológico del exceso de cateco-
laminas.
r Se necesita fenoxibenzamina (o un antagonista del receptor adre-
nérgico c-I, como la prazosina) para bloquear la actividad adre-
nérgica o. No deben administrarse diuréticos.
r Se usan dosis b{as de un bloqueador p como el propranolol para
controlar la presión arterial y las taquiarritmias cardiacas, pero
sólo después del bloqueo o. El labetalol, un bloqueador adrenér-
gico cr y p, también ha demostrado ser efectivo en el control de la
presión arterial y los síntomas de feocromocitoma.
. Eütar descongestionantes, anfetaminas, inhibidores de la MAO
(fenelzina, tranilcipromina).
¡ Pueden usarse dosis altas de metayodobencilguanidina (MIBG)
en el tratamiento del feocromocitoma maligno, pero puede tener
efectos tóxicos (Gonias et al., 2009).
En caso de diabetes es necesario algunas veces usar insulina.
Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos
r Las plantas medicinales o complementos boánicos no deben
emplearse sin comentarlo antes con el médico.
-§
EDUCACIÓN NUTRICIONA!, ASESORÍA
§ Y MANEJO DE LA ATENCION
o Analizar la necesidad de evitar alimentos y bebidas con cafeína
(p. ej., café, té y chocolate).
. Mantener un ambiente tranquilo para el paciente; prevenir el
estrés excesivo.
. El ejercicio debe limitarse hasta que la alteración esté bajo control.
Educación del paciente: enfermeddd tronsmitido por
alimentos contomi nodos
. Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para más información
¡ Endocrine Web
http: //www.endocrineweb.com/pheo. html
¡ Mayo Clinic
http; / / www.mayoclinic.com/health/pheochromocytoma,z D500569
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 SEccIÓN 9 . TRAsTORNos ENDocRINos 589

TrRorors

HIPERTIROIDISMO
DE DE LA

el hipertiroidismo, la glándula casi siempre produce un exceso de hor-

mona tiroidea. En casos raros hay un solo nódulo causante del exceso
Tiroides de secreción hormonal. Es probable que haya eleración de la tasa
demasiado activa
metabólica, pérdida de tejido, diaforesis, temblor, taquicardia, bocio,
Ojos prominentes intolerancia al calo¡ insensibilidad al frío, nerviosismo, aumento de
apetito, exoftalmos y pérdida de las reserr,as de glucógeno. Sin trata-
La cara es
miento, puede causar fibrilación auricular y osteoporosis.
,
delgada por la
de peso
La tiroiditis autoinmunitaria puede comenzar como un trirstorno
transitorio y luego derivar en hipertiroidismo. Las causas más fre-
cuentes incluyen tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis granulomatosa
volumen en el subaguda y tiroiditis linfocítica asintomática. Los principales desen-
Las líneas punteadas ind¡can cuello (bocio) cadenantes ambientales de la tiroiditis autoinmunitaria incluyen
el tamaño normal de la tircides yodo, medicamentos, infección, tabaquismo y rzlvez estrés (Tomer y
Huber, 2009). Las enfermedades digestivas específicas (enfermedad
Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co.
celiaca o cirrosis biliar primaria) pueden relacionarse con procesos
autoinmunitarios tiroideos (Daher et al., 2009). Las personas con
diabetes mellitus tipo l, trastornos del estado de ánimo, psicosis o
enfermedad de Addison también parecen tener un riesgo más alto.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
La enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso) es la forma más
frecuente; la tirotoxicosis es más grave. La tirotoxicosis clínica en el
El hipertiroidismo se produce por la secreción excesiva de hormonas
paciente con enfermedad de Graves se debe a autoanticuerpos estimu-
tiroideas, triyodotironina (T3) o tiroxina (Tr). Estas hormonas influyen
lantes del receptor de tirotropina (Schott et al., 2005). La mayorÍa de
en todas las células mediante el control de la temperatura corporal,
las personas que desarrollan oftalmopatía de Graves tiene uno o más
frecuencia cardiaca, metabolismo y producción de calcitonina. La hor-
de los siguientes síntomas: ojos secos y prurÍticos, mirada de asombro
mona tiroidea afecta la homeostasis de la glucosa mediante el aumento
u ojos saltones (exoftalmos), sensibilidad a la luz, epífora, sensación de
de la liberación hepática de glucosa; incremento del recicl{e inútil de
presión alrededor de los ojos, dificultad para cerrar los ojos por com-
los productos de la degradación de la glucosa entre el músculo esque-
pleto yüsión doble periférica. La tirotoxicosis altera el metabolismo de
lético y el hígado; disminución de las resen-as de glucógeno en el
hidratos de carbono en un paciente con diabetes tipo 2 en ul medida
hígado y músculo esqueléüco; alteración del metabolismo oxidativo y
que llega a la cetoacidosis diabética si no se trata (Potenza et al., 2009).
no oxidativo de la glucosa; descenso en la producción pancreática de
La crisis üroidea es un trastorno que puede poner en riesgo la
insulina; y aumento de la eliminación renal de insulina (Potenza et al.,
vida y se desarrolla en una persona con hipertiroidismo. La glándula
2009). En condiciones normales, cuando el hiporálamo emite la señal
libera en forma repentina grandes cantidades de hormona tiroidea
a la hipófisis para que produzca TSH, se regula para que esta liberación
en un periodo breve de tiempo. Los signos de crisis tiroidea incluyen
sea apenas suficiente. La Thbla 9-23 presenta la interpretación de los
irritabilidad extrema, presión arterial sistólica elevada, presión arte-
resultados de laboratorio pam trastornos tiroideos.
rial diastólica baja, taquicardia, náusea, vómito, diarrea, fiebre ele-
Las enfermedades tiroideas autoinmunitarias enfermedad de Gra-
vada, confusión y somnolencia. Pueden sobrevenir choque, delirio,
ves y tiroiditis linfocítica crónica figuran entre los trastornos endocri-
disnea, fatiga, coma, insuficiencia cardiaca y la muerte si no se trata
nos más frecuentes en la infancia y la adolescencia (Brown, 2009). En
de inmediato. Siempre se requiere tratamiento médico de urgencia.
Si es necesaria la tiroidectomía, muchas veces se administran fár-
macos antitiroideos y yodo cuatro a seis semanas antes de la opera-
TABLA 9-23 Resultados de pruebas tiroideas ción para minimizar el riesgo de una crisis tiroidea. Es probable que
el paciente requiera una dieta alta en calorías y proteínas antes de la
TSH f4 T3 Interpretación tiroidectomía. Deben valorarse las necesidades posoperatorias junto
con el plan de atención médica.
Alta Norma[ Normal Hipotiroidismo leve
(subc[ínico)
Alta Baja Baja o normal Hipotiroidismo VALORACIÓry, VIGILAN CIA
Y EVALUACION
Baja NormaI Normal Hipertiroidismo leve
(subcl.ínico)

Baja Atta o normal Atta o normal Hipertiroidismo

Baja Baja o normal Baja o normal Enfermedad no tiroidea;
hipotiroidismo hipofi-
sario raro (secunda-
Marcadores genéticos: en la enfermedad de Graves, una combina-
rio)
ción especÍfica de polimorfismos para tiroglobtrlina y HLA-DR
Fuente: Lab Tests 0n Line, acceso a[ sitio de internet e[ 25 de octubre de 2009, dis-
aumenta en gran proporción la probabilidad de desarrollar la
ponibte en http://www.tabtestsontine.org/understanding/anatytes/t3/test.htmI
590 NUTRIcIóN, DIAGNósTIc0 Y TRATAMIENT0

enfermedad (Brown, 2009). Entre los principales genes de suscepti- i{UTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN }.IUTRICIOI'IAT
bilidad a la tiroiditis autoinmunitaria identificados figuran el locus
del gen H[,A-DR, además de los genes para CTt"{4, CD40, PTPN22, Uütizaclón alterada de nutrimentos
tiroglobulina y receptor para TSH (Tomer y Huber, 2009). Ootos de voloroción: T3 y To etevadas, TSH baja y calcio sérico dismi-
nuido; IMC de 18, con pérdida de 6 800 g en seis meses. Diagnóstico
Ctínica/antecedentes Evacuaciones intes- TSH (normal o de hipertiroidismo.
tinales más fre- baja) Diognóstico nutricionol (PES).' utitización atterada de nutrimentos
Tálla
cuentes Yodo unido con (NC 2.1) a causa de[ hipertiroidismo, demostrado por T4 etevada, 112
Peso
debilidad
Fatiga, proteína pgl100 mt; TSH disminuida, 0.10 t¡UlL; catcio sérico disminuido; pér-
IMC
muscular Glucosa (aumen- dida de 6.8 kg en menos de seis meses.
¿Pérdida rápida de C,ambios menstnrales tada) Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: ND-1.3. aportar
peso?
¿Protrusión de glo Albúmina, transtire- información sobre dieta elevada en catorías para favorecer et aumento
Antecedentes dieté-
bos oculares? Lina de peso; asegurar e[ consumo etevado de hidratos de carbono y [a
ticos . n2t importancia de consumir 1 L de leche a[ día o su equivalente; debe
¿Lagnmeo exceslvo
Temperatura eütarse la cafeína; precaución con tos atimentos bociógenos crudos.
de uno o ambos Mg2t (disminuido)
PA ND-3.2.1, continuar et uso de un multivitamínico diario. N03.2.4, con-
ojos? Na*, K*
I&E Gammagramatiroi- H&H tinuar e[ uso diario del comptemento de caLcjo.
Nerviosismo, ansie- Educoción nuücional: E-1.1, discutir [a importancia de una dieta alta en
deo Ferritina sérica
catorías (40 kcat/kg at día) para favorecer et aumento de peso, consistente
dad
Bocio (crecimiento Colesterol, triglicé- en [a observancia de hábitos atimentarios satudabtes; ana[izar [a interac-
Taquicardia o palpi-
de glándula tiroi- rido (disminui- ción de bociógenos naturates crudos con tos fármacos antitiroideos.
taciones
des) dos)
Asesorío: C-2.2, eL dietista certificado debe trabajar con [a paciente
Aumento de sensibi-
NUS, creatinina para estabtecer objetivos de aumento ponderal y e[ uso de[ fármaco
lidad al calor Equilibrio de nitró-
Pruebas de ant'itiroideo como [o prescriba e[ médico.
Dificultad para dor- geno
[aboratorio Coordinoción de la otención' RC-1.3, cotaboración con et médico y
mir Fosfatasa alcalina referencia al endocrinótogo; habtar con e[ médico sobre e[ aumento de
Temblor ñno de las T3 (aumentada) (elevada) peso de 450 a 900 g por semana y sobre [as interacciones entre ati-
manos Ta (aumentada)
mentos y fármacos,
Vigiloncia y anluqción: prevenir [a síntesis excesiva de hormonas tiroi-
deas mediante e[ fármaco antitiroideo metimazol. Vigitar eL aumento de
450 a 900 g por semana hasta que [a paciente ltegue a un peso corponl
INTERVENCIÓN normal de 56.7 a 59 kg. Uso diario de muttiütamínico y comptemento
l_ de calcio. Registro atimentario exitoso en e[ diario de alimentos. La
A oBJETIVos paciente puede mencionar los bociógenos naturates crudos que debe
eütar en [a dieta. Consume bocadillos frecuentes. La paciente ganó
454 g en dos semanas, con [o que atcanzó un peso de 52.6 kg, con IMC
Alcanzar el estado eutiroideo para evitar los efectos de la triyodo
de 19.3; üsitará a[ endocrinótogo en [a siguiente semana.
tironina (T*) en el sistema cardiovascular: descenso de la resisten-
cia vascular sistémica y aumento de la frecuencia cardiaca en
reposo, contractilidad del ventrículo izquierdo, volumen sanguí-
neo y gasto cardiaco (Dahl et al., 2008).
Impedir o tratar las complicaciones que acompañan a una tasa Incluir I L de leche o su equivalente al día para complement¿r el
metabólica elevada, incluida la desmineralización ósea. Esto consumo de calcio, fósforo y vitamina D.
parece ser un mayor problema en mujeres ancianas y adolescen- Excluir cafeína y estimulantes de la dieta porque agravan la exci-
tes (Poomthavorn et al., 2005). tabilidad y el nerviosismo.
Restituir las reservas de glucógeno. Reponer el peso perdido (casi Complementar la dieta con vitaminas A y C y ütaminas del com-
siempre4.Sa9kg). plejo B, en particular tiamina, riboflaüna, Bo I Brz. Un comple-
a Corregir el equilibrio negativo de nitrógeno. mento multivitamínico y mineral general puede ser benéfico;
a Restituir las pérdidas de líquido por diarrea, diaforesis y aumento verificar el contenido de yodo.
de la respiración. Sin embargo, el exoftalmos, causado por la acu- Estar atento al yodo en cualquier complemento utilizado. El con-
mulación de líquido extracelular en el tejido retroocular, amerita sumo crónico de yodo > 500 pg/L se vincula con efectos adversos
en ocasiones restricción de líquido y sodio. (Zimmermann et al., 2005).
Vigilar o tratar la intolerancia a la grasa y la esteatorrea. No deben consumirse bociógenos naturales crudos (col, coles de
Bruselas, berza, coliflo¡ friiol de soya, cacahuates) junto con fár-
macos antitiroideos porque estas sustancias acentúan los efectos

T ALIMENTOS Y NUTRICIÓN colaterales de los medicamentos. La cocción reduce este efecto.

Adoptar una dieta elevada en calorías (empezar con 40 kcal,/kg).
Las necesidades calóricas del paciente pueden estar 50 Vo a60 7o
más elevadas en este trastorno (o l0 Vo a30 Vo en casos leves). Hay
que asegurar Ia ingestión suficiente de hidratos de carbono.
a Suministrar proteínas a ¡azón de I a 1.75 g/kg de peso corporal.
a La ingestión de líquido debe ser de 3 a 4 L/día,a menos que esté
contraindicado por trastornos renales o cardiacos.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r El objetivo de la farmacoterapia es eütar que la tiroides produzca
hormonas en exceso. Los antitiroideos, también llamados tiona-
midas, como metimazol (Tápazole) y propiltiouracilo (PTU),
pueden causar náusea, vómito, gusto alterado y molestias gastro-
intestinales. Deben tomarse con los alimentos. Hay que evitar el

uso de bociógenos naturales crudos con estos fármacos; las for-
mas cocidas no representan un problema.
. [,as tionamidas son el tratamiento de elección en embarazadas,
durante la lactancia, en niños y adolescentes, y en el pretratamiento
con yodo radiactivo o tiroidectomía (Bartelena et al., 2005).
¡ Puede utilizarse yodo radiactivo para dañar o destruir algunas de
las células tiroideas. Puede causar una sensación urente temporal
en la garganta. Puede usarse hidroclorotiazida (HCTZ) para
mejorar la captación del yodo radiactivo en pacientes hipertiroi
deos; debe reponerse el potasio.
r Algunos fármacos pueden afectar la tiroides. La amiodarona es
un antiarrÍtmico potente que también posee propiedades blo-
queadoras F; una tableta de 100 mg contiene una cantidad de
yodo que es 250 veces superior al consumo diario recomendado
de este elemento. La tirotoxicosis inducida por amiodarona es un
trastorno difícil de diagnosticar y tra¡:;r; debe ügilarse con aten-
ción (Basaria y Cooper, 2005).
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos
o No deben usarse plantas medicinales o complementos boránicos
sin comentarlo primero con el médico. Se ha recomendado el
consumo de menta de lobo, verbena, bálsamo de limón y kelpi,
no se cuenta con estudios clínicos para probar su eficacia.
o Limitar el uso de grandes cantidades de alga marina rica en yodo,
como el kombu (Laminaria japonica).
EDUCACIÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
La hormona tiroides influye en las adipocinas y el tejido adiposo,
lo que predispone al paciente a la cetosis (Potenza et a1.,2009).
Es preciso mantenerse ügilante ante la hiperglucemia después de
comidas altas en hidratos de carbono.
a Favorecer que la hora de comida sea tranquila y agradable.
a Excluir el consumo de alcohol, que puede provocar un estado
hipoglucémico.
TrRo¡ors
HIPOTIROIDISMO
DE DE LA NUTRICIONAL: NIVEL
/
ra
/O' r'a
\ L
E La causa más frecuente de insuficiencia de la glándula tiroidea es
Imagen proporcionada por Anatomica[ Chart Co.
sEccIÓN 9 . TRAsToRNos ENDocRINoS 591
. Es posible que se requieran refrigerios frecuentes. Para evitar la
obesidad, ajustar la dieta del paciente a medida que el trastorno
se corrige.
Educación del paciente: enÍermeddd transmiüda por
oli mentos contomi n odos
o Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para más información
¡ American ThFoid Association
http: / / www.tbyr oid,. or g /
¡ EndocrineWeb-Hyperthyroidism
http: //www.endocrineweb,com,/h1perl.html
¡ European Thyroid Society
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1
DEFINICIONES Y ANTECEDENTES
El hipotiroidismo se debe al funcionamiento insuficiente de la tiroi-
des. Puede clasificarse como primario (insuficiencia tiroidea), secun-
dario (por déficit de hormona hipofisaria estimulante de la tiroides)
o terciario (por deficiencia hipotalámica de hormona liberadora de
tirotropina), o bien resultar de la resistencia periférica a la acción de
las hormonas tiroideas. El hipotiroidismo primario rePresenta cerca
d,e 95 Vo de todos los casos.
la tiroiditis de Hashimoto, que es una inflamación inducida por los
propios anticuerpos del paciente (como en la anemia perniciosa,
592 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

lupus, artritis reumatoide, diabetes o hepatitis t'utll?;lln'irTl* TABLA 9-24 síntomas de hipotiroidismo por etapa de üda
causa importante de insuficiencia tiroidea correspon
mientos médicos que afectan la tiroides (p. ej., operaciones, con-
Ladantes
sumo crónico de fármacos).
El hipotiroidismo afecta hasta el l0 Vo de las mujeres adultas, a Estreñimiento
menudo de mediana edad y ancianas. Las mujeres pueden experi-
Cianosis
ment¿r irregularidades menstruales o dificultad para concebir. La
triyodotironina (T3) y la tiroxina (Ta) esrán elevadas con el embarazo Retraso del desarrolto

y con el uso de anticonceptivos orales y estrógenos. Los médicos Ltanto ronco

deben tratar el hipotiroidismo para evitar complicaciones, como la Retraso notorio de ta maduración ósea
depresión, infecundidad y ECV. El riesgo disminuye si las hormonas Ictericia persistente
tiroideas se toman según la prescripción.
Alimentación defi ciente
El hipotiroidismo congénito 6 6¡stinism6 es raro; la incidencia es
Difi cuttad respiratoria
de I en 4 000 nacimientos. Ahora es frecuente la detección de este
tipo de hipotiroidismo (Lanting et al., 2005)' El tratamiento implica Somnolencia
la restitución de hormonas tiroideas y yodo. Es posible el cretinismo Hernia umbilicaI
en áreas donde el contenido de yodo en el subsuelo es bajo.
El mixedema es un edema no compresible que puede aparecer Niños
en adultos con hipotiroidismo; se acumula mucopolisacárido
hidrófilo en la piel y los músculos. En el coma mixedematoso en Eüdencia de retraso mentat
hipotiroidismo no tratado conduce a la debilidad
etapa terminal, el Oesempeño esco[ar defi ciente
progresiva, estupot hipotermia, hipoventilación, hipoglucemia,
Retraso del crecimiento
hiponatremia, intoxicación por agua, choque e incluso la muerte.
Es más frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar y vascu- Detención de crecimiento, tatta baja

lar subyacente. Los signos y síntomas del hipotiroidismo se listan en

laTabla9-24. Adultos
La autoinmunidad tiroidea es frecuente y puede propiciar abortos
así como hipotiroidismo. Los lactantes dependen por completo de la Ciclos menstruales anormales

Ta de la madre durante el primer trimestre para un desarrollo neuro- Uñas quebradizas

lógico normal (Smallridge et al., 2005). El hipotiroidismo por enfer- Nariz ancha y aplanada
medad autoinmunitaria o consumo subópúmo de yodo ocurre en Rasgos toscos con lengua sobresaliente
2.5 Vo de las mujeres embarazadas; hay disfunción tiroidea posparto
Pelo áspero y seco
en 5 Vo a9 % de las mujeres (Lazarus y Premawardhana, 2005).
Debido a los problemas potenciales para la madre y el recién nacido, Intoterancia a[ frío

la detección, diagnóstico y tratamiento de los problemas tiroideos Piet páLida, seca y áspera
entre mujeres embarazadas deben ser una prioridad. Reducción de ta tibido
El bocio endémico consiste en hipertrofia de la tiroides con hin- Retraso en [a dentición
chazón en la parte anterior del cuello, lo que ocasiona deficiencia de
Diñcuttad para perder peso
yodo por un consumo insuficiente en la dieta o efectos farmacológi-
Fatiga fácit
cos. Más de tres mil millones de personas en el mundo siguen progra-
mas de complementación de yodo. Las concentraciones óptimas de A[opecia

yodo para eütar las tiroidopatías se encuentran en límites muy estre- Voz ronca y rasposa
chos cercanos a un consumo diario de yodo de 150 pg. Desanotto mentaI anormal
El hipotiroidismo subclínico es la insuficiencia tiroidea leve y se
Catambres musculares. dolores muscutares frecuentes
diagnostica cuando las concenraciones de hormonas tiroideas en
Manos y cara abotagadas
sangre periférica se encuentran en el intervalo normal de referencia,
pero la concentración de TSH sérica es un poco elevada (Fatourechi, Disminución de [a conversión de caroteno en ütamina A

2009). Las deficiencias de yodo, hierro, selenio y zinc pueden alterar
la función tiroidea. La deficiencia de hierro afecta la síntesis de hor-
mona tiroidea porque reduce la actiüdad de la peroxidasa tiroidea
dependiente de hem; el hierro complementario mejora la eficacia de
la complementación con yodo. La anemia es una manifestación
notoria del hipotiroidismo, no sólo por síntesis alterada de hemoglo
bina, sino también por la deficiencia de hierro secundaria a la pér-
dida sanguínea por menorragia, absorción intestinal de hierro
irregular, deficiencia de folato por absorción intestinal disminuida
de ácido fólico y anemia perniciosa por deficiencia de vitamina B12.
En la fenilcetonuria y fibrosis quística puede haber deficiencia de
selenio y un estado hormonal tiroideo alterado; esto también puede
observarse por desnutrición en niños. ancianos o personas enfermas.
En regiones del mundo donde hay deñciencia de yodo y selenio es
recomendable la complementación doble. Los trastornos por defi-
Tatta baja
Debitidad
Aumento de peso
Ojos muy separados
ciencia de ütamina A y yodo afectan a > 30 % de la población mun-
dial; estas deficiencias coexisten a menudo en grupos wlnerables
(Zimmerman, 2007). Cuando se administran sin reposición de yodo,
las dosis altas de ütamina A complementaria en la deficiencia de üta-
minaA combinada con diabetes insípida disminuyen la hiperestimu-
lación tiroidea y el riesgo de bocio (Zimmerman, 2007). Será
conveniente la investigación adicional sobre tratamientos con vitami
nas y minerales.
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 593

VALORACTÓ U, VrGr LAN CrA

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIó},¡ NUTRICIO}.IAL
Y EVALUACION
Sobrepeso (NC-3.3)
Dotos de voloroción: concentraciones séricas bajas de To y T3 con
aumento de TSH. Incremento no planeado de peso de L3.6 kg en los
úttimos dos años. Diagnóstico reciente de hipotiroidismo e inicio de
levotiroxina sódica. IMC de 30.
Marcadores genéticos: las mutaciones en los genes DUOX2, PAX8, Diagnóstico nutricional (PES).' sobrepeso (NC-3.3) retacionado con
SLC5A5, TG, TPO, TSHBy IS//rR causan hipotiroidismo congé- e[ exceso de alimento y nutrimentos por [a fatta de conocimiento e
nito. hipotiroidismo, [o cual se demuestra en reportes de consumo excesivo
de alimentos y bebidas densos en grasa y catorías. IMC de 30, períme-
Ctínica/antecedentes TSH (elevada) Fosfocinasa de crea- tro abdominat > 101 cm. masa adiposa de 51..7 olo.
(véase [a Tabta Concentración uri- tina (CPK) Intervencíón: prescripción nutricjona[ (ND-1) de un plan para control
e-24) naria de yodo TFG (¿baja?) de peso y ejercicio, con promoción de una dieta que incluya 30 % a
ca2* Tirotropina 40 oto de $asa, 45 olo á 50 olo de hidratos de carbono y 15 % a 20 % de
Tá1la proteína, con [a finatidad de reducir 250 a 500 calorías al día para
Mg2* (elevado) Somatomedina C
Peso obtener una pérdida de peso de 250 a 500 g de peso cada semana.
H&H (elevada)
Recomendar [a ingestión de suficiente Líguido y alimentos attos en
IMC
Ferritina sérica Ácido úrico (ele- fibra. Apoyar e[ uso de levotiroxina sódica, 25 gg una vez al día.
Antecedentes dieté-
Colesterol, triglicé- vado) Educación nutricionaI inicia/breve para comenzar [a instrucción
ticos
ridos (elevados) Carotenoides (ele- sobre e[ plan de control de peso y ejercicio con una dieta que inctuya
Temperatura
Glucosa vados) 30 olo a 40 % de grasa, 45 olo a 50 o/o de hidratos de carbono complejos
PA
Fosfatasa alcalina Tiroglobulina y 75 ok a ?0 olo de proteína, con [a finalidad de reducir 250 a 500
¿Bocio? (disminuida) (medida útil des- calorías at día y brindar información sobre [a nutricjón básica, boció-
Gammagrama tiroi- genos naturales, fibra, líquidos, uso de sal yodada y actividad fisica.
Cobre sérico (bajo) pués de in¡rodu-
deo Vigilancia y evoluación: seguimiento un mes después para repetir [a
Na*yK (dismi- cir sal yodada)
nuido) Vitamina D3 sérica medición de TSH y To libre a fin de vatorar [a función tiroidea; ajustar
Pruebas de ta dosis det fármaco con base en los nuevos resuttados. Evatuar e[
Ácido fólico sérico y
laboratorio progreso en [a pérdida de peso y los hábitos atimentarios saludabtes.
ütamina B,2
Programar una ses'ión de asesoría sobre conocimiento nutricionat más
Ta (disminuida) (baja)
detaLtado referente a [a pérdida de peso y at hipotiroidismo.
T3 (disminuida)

INTERVENCIÓN sehan absorbido en forma adecuada. Como la T3 es una hormona

. ¡-. importante necesaria para el metabolismo de ütamina A, es pro
* oBJETrvos bable que las concentraciones séricas sean bajas en esta pobla-
ción. Deben incluirse fuentes adecuadas de carotenoides, como el
r Controlar el aumento de peso que se derila de una tasa metabólica licopeno.
15 % a4{ Vo máslen¡a, en particular en el paciente no tratado. Pesar
. Asegurar el suministro apropiado de alimentos antioxidantes y
con frecuencia para detectar pérdidas o retención de lÍquidos. ricos en fibra, además de líquidos.
. Corregir las causas subyacentes, como la ingestión insuficiente de
¡ Asegurar el consumo adecuado de yodo en las embarazadas y
yodo o la deficiencia congénita. Esrá indicada la restitución hor- niños.
monal.
t Los bociógenos naturales de la col, nabos, colinabos, cacahuates,
. Corregir la anemia por deficiencia de hierro, ácido fólico y vita- y,uca, coliflo¡ brócoli y frijoles de soya pueden bloquear la capta-
mina B¡2 cuando sea necesario. ción de yodo por las células del cuerpo; se inactivan al calentarlos
. Como la ütamina D3 tiene Participación en trastornos autoinmu- y cocinarlos.
nitarios, debe asegurarse el aporte dietético y complementario
. Aportar la cantidad óptima de yodo en forma de sal yodada (entre
adecuado. 150 y 250 pg al día para adultos) a fin de minimizar la disfunción
. Mejorar los niveles de energía y reducir Ia fatiga. tiroidea (Zimmerman, 2009). Se requieren zinc, cobre y tirosina.
. Mejorar el funcionamiento cardiaco, neurológico y renal.
o Asegurar el estado adecuado de yodo durante la nutrición paren-
r Realizar pruebas de detección tiroidea en mujeres embarazadas o teral, sobre todo en lactantes prematuros (Zimmerman, 2009).
puérperas y proporcionar restitución hormonal según se requiera.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

N ALIMENTOS Y NUTRICIóN o Se utilizan hormonas tiroideas (liotrix, levotiroxina sódica o S1n-

r Adoptar una dieta con control de energía ajustada a edad, sexo y
talla.
e Una fórmula con multiütamínicos y minerales complementarios
puede ser benéfica, en particular para restituir nutrientes que no
throid). Es necesario tener cuidado con los productos que poseen
proteína de soya porque pueden reducir la efectiüdad de las hor-
monas. Las hormonas tiroideas elevan la glucosa y reducen el
colesterol; se vigila con atención a Ios diabéticos. Exigen atención
los cambios de peso y las variaciones de líquidos. Si hay pérdida de
594 NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO
peso rápida, sudación u otros síntomas de hipertiroidismo, debe
contactarse al médico para el seguimiento inmediato.
o El tratamiento con litio para el trastorno bipolar se ha vinculado
con el desarrollo de bocio. Hay que ügilar de cerca a los pacientes.
Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos
¡ No deben consumirse plantas medicinales o complementos botá-
nicos sin comentarlo antes con el médico.
. Evitar las tabletas del alga kelp y los complementos de "apoyo
tiroideo". Se han recomendado la genciana, castaña, mostaza,
rábano y hierba de SanJuan, pero no hay estudios clínicos que
demuestren su eficacia.
¡ La curcumina y las ütaminas A, Bl2, D3 y E pueden ser provecho'
sas; se requieren estudios miís prolongados en seres humanos.
o Si se consumen grandes cantidades de alga marina rica en yodo,
como el kombu (Laminaria japonica), el uso debe ügilarse en per-
sonas que toman hormonas tiroideas como reposición.
á
I' EDUcAcróN NUTRTcIoNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
Analizar los bociógenos de la col y los vegetales de la familia Br¿s-
sira, nabos, colinabos, cacahuates, yuca y frijol de soya; se inacti-
van al calentarlos y cocerlos.
Fomentar el consumo de sal yodada, si esrá permitida. Eütar la
automedicación con complementos de yodo.
a Promover un consumo adecuado de líquidos.
a Las mujeres que consideran embarazarse pueden desear some-
terse a estudios de detección para descartar problemas tiroideos.
Si la ingesúón de yodo es baja o si viven en una región donde no
se usa sal yodada, tal vez sea necesario que el médico prescriba un
complemento de yodo. La concentración urinaria normal de
yodo es de 150 a 249 yg/L.
En muchos países en desarrollo, los niños tienen un riesgo ele-
vado de desarrollar deficiencia de yodo, deficiencia de ütamina
A y anemia ferropénica. Deben elegirse los complementos
adecuados.
G LAN DU LAS PARATIROID EAS
Las glándulas paratiroideas tienen un papel regulador general;
actúan como controlador de la homeostasis sistémica del calcio para
asegurar la regulación estrecha de las concentraciones séricas de éste
y la mineralización ósea apropiada. La hormona paratiroidea (PTH)
influye en el metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D mediante
la eliminación del calcio óseo para elevar la concentración sérica;
induce la hidroxilación de la vitamina D hasta su forma activa. En
contraste con la PTH, la calcitonina disminuye el calcio sérico; es
secretada por la glándula tiroides.
El cuerpo secreta PTH como respuesta a la hipocalcemia o hipo-
magnesemia; la hormona estimula a los osteoclastos para intensificar
la resorción ósea. La PTH también estimula la acción de la adenilci-
clasa para que aumente la resorción de calcio y la excreción de fos-
fato en los túbulos renales. La PTH actúa con la ütamina D para
. Como el hipotiroidismo subclÍnico es frecuente en las personas
con nefropatía crónica, se recomienda la vigilancia estrecha de la
tasa de filtración glomerular (Chonchol et al., 2008).
¡ La exposición a grandes dosis de metales, como plomo, molib-
deno o arsénico, reduce la función tiroidea, lo cual tiene efectos
adversos en el desarrollo, comportamiento, metabolismo y repro-
ducción (Meeker et al., 2009).
Educoción del paciente: enfermedod tronsmitida por
olimentos contominodos
r Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
ción de alimentos.
Para ntás infurmación
¡ American Thyroid Association
http://m. thJroid.org,/
¡ Endocrine Web
http://www.endocrineweb.com/ hlpo 1.html
r Mayo Clinic
http: / / www.may oclinic.com/ health/ hlpothyroidism/
DS00353,/DSECTION : symptoms
¡ Synthroidlnformation
http:,/m.synthroid.com/
HIPOTIROIDISM0: REFERENCIAS
Chonchol M, et al. Prevalence of subclinical hlpothyroidism in patients with
chronic kidney disease. ClinJ Am Soc Nephrul.3:1296, 2008.
Fatourechi V. Subclinical hlpothyroidism: an update for primary care physi-
cians. Mayo Clinic Proc.84:65, 2009.
Lanting CI, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of the use of the
thyroxine/thyroxine-binding globulin ratio to detect congenital hypothy-
roidism of thyroidal and central origin in a neonatal screening program.
Pediatrics. I 16:168, 2005.
LazarusJH, Premawardhana LD. Screening for th1roid diseroe in pregnancy.
J Clin Pathol.58:449, 2005.
MeekerJD, et al. Multiple metals predict prolactin and thyrotropin (TSH)
levels in men. Enaimn R¿s.109:869, 2009.
Smallridge RC, et al. Thyroid function inside and ouside ofpregnancy: what
do we know and what don't we know? Th1ruid,. 15:54,2005.
Zimmerman MB. Interactions of ütamin A and iodine deficiencies: effects on
the pituitary-thyroid axis. IntJ Vitam Nutr Rts. 77:236,2007.
Zimmerman MB. Iodine deficiency. Endmu Rn.30:376, 2009.
regular el calcio corporal total mediante la conversión de 25-hidroxi-
ütamina D en 1,25-dihidroxiütamina D, la forma activa que estimula
la absorción intestinal de calcio y fosfato. En contraste con la PTH, la
calcitonina disminuye el calcio sérico y es producida por la glándula
tiroides.
El factor 23 de crecimiento de los fibroblastos (FGF23) es una
hormona que regula el metabolismo mineral y de la ütamina D
(Juppne¡ 2009). Esrá en proceso la investigación sobre los efectos de
varios genes y hormonas en la homeostasis ósea.
GLÁNDULAS PARATIROIDEAS: REFERENCIAS
Juppner H. Novel regulators of phosphate homeostasis and bone meabolism.
Ther Apher Dial. I 1:3S, 2007.
 sEcc]ÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 595

HIPOPARATIROIDISMO E HIPOCALCEMIA
;i*'
!E_
qsry DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
MUISTRA DTt PROCTSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

El hipoparatiroidismo es el resultado de la deficiencia de PTH por Ingestión insuficiente de minerales

hormonas biológicamente ineficaces, daño o remoción accidental de
las glándulas o trastorno de la respuesta esquelética o renal. En la
forma hereditaria, las paratiroides esán ausentes o no funcionan de
modo adecuado; los síntomas aparecen antes de los 10 años de edad.
Otras causas incluyen deficiencia de magnesio o inmadurez neona-
tal. Sin tratamiento, se desarrolla un conjunto de hipotiroidismo-
retraso-dismorfismo (HRD).
El hueso esponjoso es anormal en el hipotiroidismo, lo que
sugiere que la PTH es necesaria para mantener la estmctura trabecu-
lar normal (Rubin et al., 2010). El hipoparatiroidismo con hipocalce-
mia es uno de los resultados más frecuentes del daño a las glándulas
paratiroides durante la cirugía; en realidad, puede diagnosticarse
durante un estudio por hipocalcemia.
Las concentraciones de vitamina D también pueden ser deficien-
tes. Las concentraciones intraoperatorias de PTH suelen usarse
ampliamente durante la paratiroidectomía como indicador del funcio
namiento de las paratiroides; pueden administrarse complementos
posoperatorios de vitamina D para anticipar la reducción de la función
paratiroidea y eütar la hipocalcemia sintomática (Quiros et al., 2005).
El hipoparatiroidismo es una anomalía crónica que requiere trata-
miento de por vida con dosis grandes de calcio y vitamina D. Los epi-
sodios de tetania se tratan con calcio inravenoso Para el aliüo nipido
de los síntomas. La liberación controlada de concentraciones fisiológi-
cas de PTH es posible mediante un sistema de liberación controlada
implantado con medios quirurgicos (Anthony et al., 2005).
Datos de voloroción: resuttados de [aboratorio anormales con PTH
baja, catcio sérico de 2.4 mg/100 mt, fósforo sérico a[to; signo de
Chvostek positivo y tetania con catambres muscutares, ECG anormal.
Et historial dietético indica que no se consumen [ácteos desde hace
varios años. Diagnóstico médico de hipoparatiroidismo después de
operación tiroidea.
Diognóstico nutricionol (PES).' ingestión insuficiente de minerales
(catcio) por consumo deficiente e hipoparatiroidismo, como [o
demuestran l.a PTH baja, catcio sérico disminuido (2.4), fósforo sérico
alto y signos de tetania.
Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: aportar atimen-
tos ricos en calcio (no tácteos, si es preciso) y suministrar un comple-
mento de calcio catcutado para e[ tamaño corporal y la edad. Educar
sobre [a función del calcio para aliviar los signos de [a tetania y los
resuttados de [aboratorio anorma[es. Asesorar sobre las fuentes no
lácteas de calcio y los consejos para aumentar e[ consumo a [o largo
det día.
Vigiloncio y evoluación: resotución de las cifras bajas de calcio sérico
y PTH, y del fósforo atto. Sin signos de tetania. calambres musculares,
initabitidad. Mejoría en [a pieI seca y ta pérdida de pelo. ECG normat.
INTERVENCIÓN
*-
* oBJETIVos

o Normalizar las concentraciones séricas y urinarias de calcio, fós-

vALoRACIory, VIGILANCIA foro y ütamina D.
Y EVALUACION Impedir las complicaciones a largo plazo, como cataratas, anemia

n lrrl Il
I
o
perniciosa, enfermedad de Parkinson y osteopatías.
Eütar el retraso mental o los dientes malformados en niños afec-
tados.
Reducir los síntomas de tetania y mejorar el estado de salud general.

Marcadores genéticos: existe un síndrome de displasia con hipo-

paratiroidismo-sordera-renal (HSR) que se transmite como tras-
torno autosómico dominante; se debe a mutaciones en el gen
Ó ALIMENTOs Y NUTRICIóN

GATAS (Ni et al,2007). r Indicar una dieta alta en calcio con productos lácteos, nueces,
salmón, mantequilla de cacahuate, brócoli y otras verduras de
Clinica/antecedentes Irritabilidad o Pruebas de hoja verde. Si se tolera, debe incluirse lactosa en la dieta para
psicosis taboratorio mejorar la absorción de calcio.
Talla
Conrulsiones
PTH (baja)
¡ Deben suministrarse complementos ricos en calcio, como carbo-
Peso
Calambres muscula- nato de calcio.
IMC Ca2* (concentra-
res y tetania
ción sérica < 2.5
o Reducir el consumo excesivo de carnes, fitatos (granos enteros) y
Antecedentes dieté-
Hormigueo de los ácido oxálico (espinaca, acelgas y ruibarbo) si la dieta los contiene
ticos a 3 mg,/100 ml
labios o dedos en cantidades considerables.
Debilidad, fatiga Caz+ urinario
Pérdida de pelo,
(alterado)
¡ El consumo de vitamina D y proteínas debe ser adecuado, cuando
Hiperreflexia
piel seca meno§ para satisfacer las cantidades recomendadas.
Signo de Chvostek Fósforo sérico (alto)
Hipoplasia dental
positivo (ligero Mg2* (puede estar
Candidosis cut'ánea
golpe de los disminuido)
crónica Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
músculos Na*, K*
Ritmo cardiaco
faciales)
anormal en el
. Puede usarse lactato de calcio (8 a 12 g). El ergocalciferol (Calci-
ECG ferol) es un análogo de la ütamina D que se usa con complemen-
596 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

tos de calcio en esta alteración. También puede ser útil recurrir al Educoción del pociente: enfermedod tronsmiüda por
calcitriol (Rocaltrol). alimentos contomínodos
r En ocasiones se administran diuréticos para impedir la pérdida ^ o:
de demasiado carcio a través de ra orina, ' :;,::ffi::::jlt'il:1ff.':;,Xfr,;Tii,:l-ffi,i}::,;il::
";ii:;,+511J1
problema que puede conducir a la formación de cálculos renales. :-.
ción de alimentos'
Tomar diuréticos también reduce la cantidad d;;Ñ;;;;:
de calcio y ütamina D requeridos. Pttrs mcis infunnación
r El uso excesivo de esteroides puede ocasionar hipocalcemia. r American Society for Bone and Mineral Research
http:,/www.asbmr.org/
Hlpoparathyroidism Association
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos http://www.hlpoparathlroidism.orgl
Medline
o No deben usarse plantas medicinales o complementos boránicos http://m.nlm.nih. govlmedlineplus,/encylarticle/000385.htm
sin comentarlo primero con el clínico. National Institutes of Health-Osteoporosis and Related Bone Diseases
http / / www.osteo.org/
:

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA HIPOPARATIROIDISM0 E HIPOCALCEMIA: REFERENCIAS

Y MANEJO DE LA ATENCION
Indicar qué alimentos son buenas fuentes de calcio, fósforo y üta-
mina D.
Señalar qué alimentos contienen fitatos y eütarlos si su consumo
en la dieta es causa de preocupación.
Analizar la intenención de la exposición a la luz solar en la forma-
ción de ütamina D y el modo en que se relaciona con las necesi-
dades individuales.
AIi A, et al. Functional characterization of GATA3 mutations cauing the hlpo-
parathyroidismdeafness-renal (HDR) dysplasia ryndrome: insight into
mechanisms of DNA binding by the GAIA? transcription factor. Hum Mol
C¿rut. l6:26b,2007.
Anthony I
et al. Development of a parathyroid homone<ontrolled release
s,vstem as a potential surgical treatment for hlpoparatlryroidism. J Pediatr
Sz¡q. 40:81, 2005.
Quiros RM, et al. Intraoperative parathyroid hormone levels in thyroid sur-
gery are predictive ofpostoperative hJpoparathyroidism and need for üta-
min D supplementation. AmJ Surg. 189:306, 2005.
Rubin MR, et al. Three dimensional cancellous bone structure in hlpopara-
thyroidism. [published online ahead of print September 25,2009) Bone.
46:190,2010.

HIPERPARATIROIDISMO E HIPERCALCEMIA

Trastornos emocionales roideas en l0 Va a20 7o de los casos, o cáncer. Se desarrollan adenomas

paratiroideos dobles en 2 % a 75 % de los casos de hiperparatiroi-
dismo primario (Abboud et al., 2005). Este padecimiento se ha üncu-
Adenoma o hiperplasia
de la paratiroides lado con muerte prematura en enfermedades cardiolasculares y
Atrofia muscular debe, en consecuencia, atenderse sin demora (Nilsson et al., 2005).
Hipercalcemia El hiperparatiroidismo secundario ocurre en la insuficiencia
renal o incluso después de un trasplante renal. La patogenia incluye
Osteítis f¡brosa deficiencia de calcitriol y retención de fósforo. La hiperplasia de
quística paratiroides se reconoce en pacientes hiperazoémicos, lo que causa
hipercalcemia e hiperfosfatemia. El hiperparaüroidismo secundario
Úlcera péptica en la nefropatía crónica se estimula por acción de la carga de fosfa-
to en la dieta y decrece por la restricción de fosfato de los alimentos
Pancreatit¡s (Martin et al., 2005). El trastorno es complejo, ya que no se elimina
fosfato suficiente del cuerpo; el fosfato se libera del hueso y no se
renales
produce vitamina D. Por consiguiente, la absorción intestinal de cal-
cio es baja y la concentración sérica de calcio disminuye.
Nef rocalcinosis
En los niños con insuficiencia renal se altera el crecimiento. Las
mujeres posmenopáusicas sometidas a una derivación gástrica en Y
Adaptado a partir de Raphae[ Rubin. David 5. Strayer, Rubin's PathoLogy:
tipo Roux tienen algunas veces eüdencia de hiperparatiroidismo
Clinicopothologic Foundatíons of Medicine, 5th ed. Phitadetphia: Lippin-
secundario, con aumento de la resorción ósea. Los tumores mama-
cott Wit[iams & Wil.kins, 2008.
rios tempranos tienen un efecto en la homeostasis del calcio; el
hiperparatiroidismo subclínico eleva el riesgo de cáncer mamario
(Martin et al., 2010). Las concenrraciones plasmáticas altas de PTH
.G DEFINICIONES Y ANTECEDENTES inducidas por la edad se relacionan con deterioro cognitivo y demen-
cia. Las concentraciones altas de PTH pueden convertirse en un mar-
El hiperparatiroidismo primario es resultado de un adenoma parati- cador biológico de la demencia y la osteoporosis (Braverman et al.,
roideo hasta en 80 Vo de los casos, hiperplasia de las glándulas parati- 200e).
 SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 597

La paratiroidectomía puede inducir mejoría prolongada en la

regulación de la presión arterial, función diastólica del ventrículo
izquierdo y otros signos de isquemia miocárdica, con mejoría en la
esperanza de vida (Nilsson et al., 2005). Existe un procedimiento de
mínima invasiüdad. Después de la operación, los cambios cognitivos
leves parecen mejorar, sobre todo con respecto a la depresión y ansie-
dad (Walker et al., 2009).
VALORACTÓU, VTGTLANCIA
, Diognóstíco nutricionol (PfS): ingestión excesiva de fósforo por
§ Y EVALUACION
Marcadores genéticos: el receptor y activado por el proliferador
de peroxisoma (PPAR-y2) tiene un papel predominante en el
control de la diferenciación de osteoblastos; muchas interaccio-
nes entre genes sugieren que existe un proceso regulador "maes-
tro" (Shockley et al., 2009). La neoplasia endocrina múltiple tipo
1 ,v la calcinosis tumoral familiar representan 2 7o de los casos de
hiperparatiroidismo primario. En la forma secrtndaria casi siem-
pre está alterado GALNT3. Se requieren más estudios sobre los
efectos de los genes en la homeostasia del calcio y el hueso.
I{UE§ÍRA DEL PROCESO DE ATENCTóN NUTRICIONAT
Ingestión excesiva de mineral
Dotos de voloroción: resuttados de laboratorio anormales con PTH en
65 pg/nl; Ca2* sérico de 1,2.5 ng/1,00 mt; Ca2* urinario el.evado; fós-
foro sérico aumentado; diagnóstico de hiperparatiroidismo retacio-
nado con insuficiencia renal temprana sin diátisis. Signos de debitidad
y anorexia. Ingestión deficiente por náusea. Pérdida de peso reciente
no planeada de 900 g.
[a incapacidad de los riñones para metabolizar [a vitamina D, en [a
insuficiencia renat, [o cua[ se demuestra con los resuttados anormales
de laboratorio (PTH, 65 pg/nl; Ca'z. sérico, 12.5 ng/1,00 m[; Ca]
urinario elevado; fósforo sérico, 6 mg/100 mt); anorexia y pérdida de
peso.
Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: administrar una
dieta baja en fósforo. Educar sobre los alimentos que deben eütarse
y los que deben inctuirse (véase [a Tabta 9-25). Asesorar sobre las
comidas fuera de casa, preparación de un atmuerzo u otros lineamien-
tos retevantes; cómo tomar e[ sevelamer y e[ cinacatcet según las
indicaciones det médico.
Vigiloncio y evoluoción: mejoría de los vatores séricos y urinarios de
catcio, PTH y fósforo. Resotución de los síntomas, inctuida ta pérdida
de peso. náusea y anorexia. Capaz de indicar los atimentos que debe
evitar cuando [a PTH está elevada y cuándo comunicarse con e[
médico.

Ctínica/antecedentes Radiografías óseas Concentración de

que muestran calcio corregida
Talla
fracturas o resor- según la albú-
Peso
ción mina
IMC a Aliüar el estreñimiento, anorexia, pérdida de peso y debilidad.
Radiografías, eco- Valoración de
Antecedentes dieté-
grafía o gamma- FGF23, si está
a Evitar las consecuencias clínicas como la osteodistrofia renal,
ticos
grama sestamibi disponible hiperfosfatemia, calcificación cardiovascular, calcificación
PA extraesquelética, trastornos endocrinos, cambios neuroconduc-
de paratiroides Mg2*, Na*, Ko
Debilidad, fatiga tuales, compromiso del sistema inmunitario, alteración de la eri-
Albúmina, NUS,
Estreñimiento tropoyesis, cálculos renales y trastornos del sueño.
Pruebas de creatinina
Retraso en el creci- Impedir el raquitismo y retraso del crecimiento en niños (Sabbagh
laboratorio H & H, ferritina
miento o raqui- et al., 2005).
sérica
tismo en niños PTH (> 60 pglml) Preparar para la intervención si es necesaria la paratiroidectomía.
Glucosa
Anorexia, pérdida Ca2* sérico
de peso 1> 11mg/
100 ml)
Sed aumentada
Deshidratación Ca2* urinario (alto) T ALIMENTOSY NUTRICIóN

Prurito culáneo Fósforo sérico o Indicar una dieta baja en calcio, con menos lácteos, nueces, sal-
Dolor de espalda (¿alto?)
món, crema de cacahuate y vegetales de hoja verde.
Dolor óseo y articu- Producto calcio-fós- o El líquido adicional es útil para corregir o prevenir la deshidrata-
lar foro (Ca X P)*
ción, que puede elevar las concentraciones séricas de calcio.
*El producto de calcio y fósforo (Ca X Pi) es una herramienta con . Si hay hiperfosfatemia, limitar los alimentos que contienen fós-
relevancia clínica para calcular el riesgo cardiovascular de los foro. Véase la Tabla 9-25. Si se necesitan calorías adicionales, usar
pacientes con insuficiencia renal. alternativas, como el sustituto de crema para café, helado de
agua, jaleas y mermeladas, arroz blanco, fideos con margarina.
queso crema, crema batida, rosetas de maí2, pretzels, gingerale o
polvos para preparar agua de sabores.
r Suministrar 0.8 g/kg de proteína en la dieta para equilibrar el
INTERVENCIÓN
1, consumo proteínico en los adultos.

* oBJETrvos
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
Reducir las elevaciones del calcio sérico y urinario. Mantener la
concentración de calcio entre 8.4 y 8.5 mg/100 ml.
. El tratamiento con vitamina D emite una señal a las glándulas
Normalizar el fosfato sérico; mantener el fósforo sérico entre 3.5 paratiroides para que reduzcan la producción de PTH. Esto
y 5.5 mgl100 ml y el producto calcio X fósforo por debajo de aSuda a prevenir muchas de las complicaciones del hiperparati-
55 mgl100 ml. roidismo.
598 NUTRrcróN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

fia renal. El sevelamer disminuye el fósforo sérico y la PTH sin

TABLA 9-25 Información sobre e[ fósforo inducir hipercalcemia. Este fármaco se une con compuestos como la
furosemida, ciclosporina y tacrolimus, por lo que reduce su efectiü-
Concentración plasmática normal de fosfato: 2.5-4.5 mg/100 mt
dad. El hor¿rio de administración debe permitir un intenalo de
Contenido corporal total de fosfato: 500-700 g (85
o/o
en huesos) larias horas entre estos medicamentos. Se recomiendan protocolos
Inqestión dietética de referencia: 700 mg esfándar para el uso de agentes que se unen con fosfato.
Ingestión dietética típica en Estados Unidos: 1 200 mg
. Se han utilizado las inyecciones intramusculares de colecalciferol
(600 000 UI) una vez al año para corregir la deficiencia de üta-
Absorción GI, sobre todo pasiva mediante e[ transportador Na/Pi; intensifi-
cada por [a vitamina D mina D; se requieren estudios controlados para conocer el efecto
en la concentración de PTH con el paso del tiempo.
Los riñones son los reguladores principates; absorción mediada por e[ trans-
portador Na/Pi det borde en cepitto intestinat; ta PTH aumenta [a excre-
. Algunos antiácidos pueden contener concentraciones elevadas
ción y [a vitamina D [a disminuye de calcio; deben vigilarse con cuidado.
r En ocasiones son necesarios los bisfosfonatos para disminuir los
riesgos de osteoporosis.
Alinentos icos en fósforo

Productos [ácteos
Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos
Leche

0ueso
r No deben usarse plantas medicinales o complementos bolánicos
sin comentarlo antes con el médico.
Yogur
¡ El ácido linoleico conjugado disminuye la síntesis de prostaglan-
He[ado
dina E2, necesaria para la liberación de PTH. Se requiere más
Pudín y natitta investigación.
Frijotes y lentejas
-a
Frijotes de diversos tipos
Frijo[ de soya
m
r
EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
Y MANEJo DE LA ATENcIÓN
Guisantes deshidratados
Frijol carita o Analizar los alimentos que son fuentes de calcio, fósforo y üta-
Nueces y semiltas
mina D. Si hay preocupación sobre el consumo de fitatos y oxala-
tos, indicar las fuentes alimentarias.
A[mendras
r Analizar el papel de la exposición a la luz solar en la formación de
Nuez de [a India
vitamina D y el modo en que se relaciona con las necesidades
Semitlas de girasol individuales.
Cacahuates y crema de cacahuate ¡ Beber abundantes líquidos.
. En pacientes nefrópatas, enfocar la asesoría puede aludar a acla-
Carnes
rar los malos entendidos sobre hechos dietéticos sencillos.
Hígado r Después de la estabilización, el médico debe ügilar el Ca2t y el
Vísceras fósforo cada mes, y la PTH cada tres meses.
Mo[lejas r Son necesarios el ejercicio y la cesación del tabaquismo.
Eperlano, sardinas, arenque

Diversos Educoción del pociente: enfermedod transmitído por

Cerveza dlim entos contomi n odos
Satvado, hojuelas de satvado, germen de trigo . Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
Chocotate ñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-
Bebidas de cota ción de alimentos.

Pa ra ¡ntis ittfi » m a ci ó n
r ¡ American Society for Bone and Mineral Research
El tratamiento con vitamina D activa a partir de análogos puede http://www.asbmr.orgl
aumentar la expresión del receptor de ütamina D, inhibir el cre- I Endocrine Web
cimiento de tumores paratiroideos y reducir las concentraciones http: //w.endocrineweb.com,/hlperpara. h tml
de PTH (Akerstrom et al., 2005). El paracalcitol y el doxercalcife- r National Institutes of Health-Osteoporosis and Related Bone Diseases
rol son ejemplos de análogos de la ütamina D. Estos productos http: //www. osteo.orgl
son muy útiles en pacientes con diálisis. . NIDDK
r El cinacalcet está aprobado para el tratamiento del hiperparati- http://endocrine.niddk.nih.gov / pubs / hyper / hyper.htm
roidismo secundario en pacientes nefrópatas y con cáncer parati-
roideo. También parece ser efectivo en el hiperparatiroidismo
primario. El cinacalcet normaliza el calcio sérico con incrementos HIPERPARATIROIDISMO E HIPERCALCEMIA:
sólo pequeños en la PTH (Sajid{rockett et al., 2008). REFERENCIAS
¡ Los fármacos para unión con fosfato que no contienen calcio repre- Abboud B, et al. Existence and anatomic distribution of double parathyroid
sentan alternatilas terapéuticas para el tratamiento de la osteodistro adenoma. Laryngoscope. I 15:l 128, 2005.

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 Malnutrición: obesidad
y desnutrición
FAcToREs pRINcIpALEs DE vnlonnc¡ÓH

a Anorexia, náusea. vómito, diarrea: frecuencia, duración

a Presión arteriat, vatores etevados o muy bajos
a Índice de masa corporal (IMC) con base en ta tatta y e[ peso
o Constitución: pequeña, mediana, grande
a Peso deseado y porcentaje actual de[ peso deseado
a Intervato satudabte de peso corporal
a HistoriaI del peso corporaI habituat, peso actuat, cambios ponderates recjentes,
porcentaje del peso corporaI habitual
Valores de [aboratorio: gtucosa, albúmina/transtiretina, hemogtobina y
hematócrito, lípidos, proteína C reactiva
Antecedentes médicos: alimentación desordenada; cáncer u otras
enfermedades; problemas menstruates o reproductivos en mujeres; antecedente
de consumo de atcohol y tabaco
a Nive[ de actiüdad fisica
a Apnea del sueñ0, atteración de [a función pulmonar, trastornos del sueño
a Medición det ptiegue cutáneo det tríceps; medición de [a circunferencia del
múscuto del brazo: comparación de los vatores individuates con los vatores

I históricos
Perímetro abdominaI

@M T
ill
I
E
II @t
I
 602 NUIRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTO

NPOS DE TRASTORNOS DE LA NUTRICIÓN ahora, en un ambiente en el que abunda el alimento, conüibuye al

La malnutrición surge de una combinación de inflamación y des-
equilibrio nutrimental, va sea hacia la desnutrición o a la sobreali-
mentación (Soeters y Schols, 2009). La Amtrican Soeie$ of Parenteral
and.EnteralNurririoz (ASPEN) define la malnutrición como cualquier
desajuste en el estado nutricional normal.
La desnutrición puede ser primaria, por consumo insuficiente, o
secundaria, por utilización anormal; véase la Tabla l0-1. La malnutri-
ción no sólo se origina en el desequilibrio calórico, sino también en
factores psicológicos, económicos, físicos y sociales. Asimismo, parti-
cipan los problemas de salud, alcoholismo, depresión, dietas muy
restringidas y problemas de movilidad. La desnutrición contribuye a
la mitad de la mortalidad infantil en el mundo, sobre todo en India
y kncasubsahariana.
El Día de la Nutrición, que se originó en Europa, ahora se reco-
noce en Estados Unidos. La intención es identificar el tipo y los por-
centajes de pacientes malnutridos en hospitales y asilos para dilucidar
su efecto en los resultados de salud.
La sobrealimentación es consecuencia de un consumo desme-
dido de calorías y,/o actividad insuficiente; véase la Thbla l0-2. Et
genotipo ahorrativo se desarrolló cuando el alimento era escaso;
dilema (Bouchard, 2007). El estudio de la obesidad humana extrema
causada por defectos en un gen indiüdual proporcionó una idea
sobre Ia regulación del peso corporal en el largo plazo mediante un
sistema hipotalámico de leptina-melanocortina alterado y factores
muy heterogéneos (Ranadive y Vaisse, 2008).
Además del cambio en el ambiente, en las últimas décadas han
cambiado la sed, el hambre y el consumo de bebidas altas en calo-
rÍas. Al parecer, la ingestión de bebidas energéticas se relaciona con
factores hedonistas, orientados al placeq más que al hambre o la
sed (McKiernan et al., 2008). Las señales pavlovianas de una recom-
pensa adquieren una notabilidad incentiva, lo que guía el "deseo" a
una recompensa aprendida (Tindell et a1.,2009). Por lo ranto, el
apetito hedonista ha desplazado al hambre genuina en el ambiente
actual de abundancia, tal vez por estímulos condicionados. Por
ejemplo, los alimentos salados pueden ser una sustancia adictiva
que estimula a los receptores opiáceos y dopamina en el centro
cerebral de la recompensa y el placer; tanto los alimentos salados
como la abstinencia de opiáceos estimulan el apetito, aumentan el
consumo calórico y elevan la incidencia de alimentación excesiva,
que se transforma en sobrepeso y éste en obesidad (Cocores y
Gold,2009).

TABLA 10-1 Preocupaciones acerca de [a nutrición insuficiente

' La insuficiencia de macronutrimentos o atgunos micronutrimentos (zinc, selenio, hieno y Las ütaminas antioxidantes) puede causar deficiencia inmunitaria de
retevancia clínica (Cunningham-Rund[es et at.. 2005). La deficiencia de hierro attera [a miel.inización, [a sÍntesis de neurotransmisores monoamínicos y e[
metabolismo energético del hipocampo en e[ periodo neonatal (Georgteff. 2007). La deficiencia de zinc modifica [a regutación del sistema nervioso autónomo
y e[ desanotto del hipocampo y e[ cerebelo (Georgteff, 2007).

' La inflamación y e[ estrés oxidativo se estimutan uno aI otro. La caquexia incluye cambios metaból.icos distintivos, resultado de una respuesta de fase aguda
(RFA) estabtecida por eI hospedador y que incluye aumento de La proteótisis muscutar, mayor tipótisis e incremento de [a síntesis hepática
de proteínas de
fase aguda, como [a proteína C reactiva y e[ ñbrinógeno (Guttett et at., 2009).
Es probab[e que los niños desnutridos no atcancen su potenciaI en muchos aspectos del desanoLLo. La suspensión es ta fal.ta de
' crecimiento causada por
defectos en [a nutrición y [a satud durante los periodos prenatat y posnatal (Mil.man et a1.., 2OO5). Las etapas intrauterina y neonataI temprana constituyen
un periodo durante e[ cual las influencias ambientates y nutricionales pueden provocar infecciones crónicas y frecuentes, efectos a largo plazo y riesgo de
enfermedad en [a edad adutta (Buckley et at.. 2005).

' E[ efecto de cualquier deficiencia o superabundancia nutricionates en e[ desarrolto cerebral depende del momento, dosis y duración de éstas (Georgl.eff,
ZOOT).

' Bourre (2006) notiñcó los requerimientos nutricionates del cerebro. Para que et tejido nervioso utiLice ta gtucosa requiere tiamina. Las ütaminas Bu y B,
tie-
nen participación directa en [a síntesis de atgunos neurotransmisores. La complementación con cobalamina mejora las funciones cerebraty cognitiva
en e[
tóbulo frontat. Et cerebro capta de manera activa e[ tocoferol a, que tiene una participación directa en [a protección de [as membranas neMosas. La
vitamina
K también interviene en [a bioquímica det tejido nervioso. La anemia ferropénica se acompaña de apatía, depresión y fatiga.
La deficiencia de yodo durante
e[ embarazo causa disfunción cerebral grave que en reatidad ocasiona cretinismo.

' Los ácidos grasos potiinsaturados de cadena larga son importantes para e[ estabtecimiento de sinapsis, La función de [a membrana y
tat vez La mietinización
(GeorgLeff, 2007). Et incremento del autismo, probtemas de aprendizaje, deterioro cognitivo con e[ envejecimiento.
enfermedad de Atzheimer, enfermedad de
Parkinson y [a epidemia del síndrome de muerte súbita infantit tienen un víncuto común: deficiencia dietética en alimentos para
e[ cerebro con omega 3 deri-
vados de pescados y mariscos (Saugstad, 2008).

' La nutrición insuficiente en las mujeres aduttas tiende a retacionarse con tasas etevadas de desnutrición en niños,
to que refleja ta inseguridad aLimentaria/
nutricional general (Nube, 2005). La exposición prenatal a [a hambruna puede causar peso bajo a[ nacer y enfermedad
cardiovascutar en ta üda adul.ta (pain-
ter et at., 2005).
' Es probab[e que una mujer con Índice de masa corporat (IMC) bajo tenga dificul.tad para concebir; La desnutrición anterior a [a concepción acorta [a gestación
en tas mujeres que se embarazan (Rayco-Soton et at., 2005).

' A[ parecer, La pérdida ponderal reciente es e[ indicador individual. más importante del estado nutricional. EL riesgo nutricional con
[a deficiencia de masa
muscutar incrementa [a duración de las estancias en et hospitaL (Kyte et a1... 2oo5). La nutrición insuficiente se retaciona
con un mayor gasto energético en
reposo (GER, kcal/kg/dia). E[ cociente respiratorio (cR) y ta síntesis de proteínas (g/kg/dia) disminuyen en los pacientes
con enfermedades concomitantes;
la realimentación normatiza este proceso (Winter et at., 2OO5).
' La pérdida invotuntaria de peso puede deberse a una de tres causas principales (Thomas, 2oo7). La inanición produce
[a pérdida de grasa corporaI y masa no
adiposa por [a ingestión insuficiente de proteínas y catorías. La sarcopenia es [a reducción de [a masa y fuerza muscutares que
se observa con e[ envejeci-
miento normal; se retaciona con descenso del número de unidades motoras y atrofia de tas fibras ,rr.rhr.r, [o cua[ reduce
[a fuerza y [a capacidad para e[
ejercicio' La caquexia es e[ adetgazamiento grave que acompaña a enfermedades como e[ cáncer y [a inmunodeficiencia.

' En los hospitates pediátricos existe desnutrición en 15 olo a30olo de los pacientes, con efectos en e[ crecimiento.
morbiLidad y mortatidad; son útites las
intervenciones de apoyo nutricional (Agostoni et at., 2005).

' Si una persona muestra un IMC menor de 18, tiene un riesgo más alto de sufrir compticaciones retacionadas con [a nutrición,
como infecciones, cicatriza-
ción deficiente de las heridas y desarrolto de útceras por decúbito.

(continúa )
 SEcCIÓN 1O . MALNUTRICIÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN 603

TABLA 10-1 Preocupaciones acerca de ta nutrición insuficiente (continuación)

. Alrededor del25 oto a 50 o/o de los pacientes hospitatizados está desnutrido. E[ personaI médico y de enfermerÍa sólo identifica a[ 50 % de los indiüduos des-
nutridos (Kruizenga et at., 2005).
. Más de La mitad de los ancianos tiene desnutrición proteicocatórica a[ momento de ingresar a[ hospital o adquiere alguna deficiencia durante [a hospitatiza-
ción (Pepersack,2OO5), La desnutrición puede ser resultado de Las "11 D": dol.encia (enfermedad), destilados (atcohol.), drogas (fármacos), deficiencias (sen-
sitivas), desamparo/aistamiento, demencia, detirio, depresión, destitución, desesperación y disfagia. La función cognitiva es muy sensibte a ta disponibilidad
de glucosa e insutina. Los ancianos tienen a menudo factores que deben considerarse, como demencia, caídas, trastornos de [a moütidad, desnutrición, pro-
blemas propios del final de [a vida, úlceras por decúbito e incontinencia urinaria.
. La detección y valoración nutricionales deben convertirse en evatuaciones habituates. Las herramientas Vatoración Global Subjetiva y Minivatoración Nutricio-
nal se usan para reconocer a los pacientes que requieren medidas nutricionates preventivas (Kyte et at., 2005). E[ cuestionario corto de vatoración nutricional
(SNAQ) es sencitto y puede usarse para identificar cambios en el apetito. otro factor importante que ocasiona desnutrición y sus consecuencias (Wilson et
at.,2005).
. La ügitancia y evaluación de los resultados debe inctuir cambio en e[ peso, consumo de bebidas comptementarias y bocadiltos entre las comidas, atimenta-
ción por sonda o nutrición parenterat, consuttas con e[ nutriótogo det hospital y acortamiento de [a estancia en e[ hospital (Kruizenga et at., 2005).

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29t227,2005.

TABLA 10-2 Preocupaciones acerca de [a alimentación excesiva

, La obesidad causada por atimentación o almacenamiento excesivos de grasa en relación con e[ gasto energético es una forma de malnutrición que se identi-
fica cada vez más en niños (Cunningham-Rundtes et at., 2005).
* La leptina es un regutador inmunitario simitar a [a citocina que tiene complejos efectos en [a atimentación excesiva y [a reacción inflamatoria a [a ma[nutrición.
. El. IMC > 30 es ta medición catculada iniciat para determinar ta obesidad. Si una persona tiene un IMC demasiado atto, se incrementa et riesgo de presión arte-

riat eLevada, hipercotesterolemia, diabetes, problemas ortopédicos, cál.culos biLiares, gota, osteoartritis, apnea durante e[ sueño y cánceres de mama, coton,
vesícuta bi[iar, etcétera.
ü Los factores críticos que pueden poner en riesgo de obesidad a un individuo, dado que se acumutan e interactúan durante [a vida del sujeto, incluyen
aumento rápido de peso en [a lactancia e infancia, pubertad temprana y demasiada ganancia de peso durante e[ embarazo (Johnson et at., 2006).
* La obesidad en las mujeres puede ocasionar varios problemas de salud. La evidencia epidemiológica muestra que e[ sobrepeso contribuye a los trastornos
menstruates, infecundidad, aborto, matos resuttados del embarazo, atteración del bienestar fetal y diabetes meltitus. Puede haber cambio en [a sensibitidad a
[a insutina. Las embarazadas obesas tienen mayor riesgo de hipertensión inducida por e[ embarazo y preectampsia.
. Los programas para controlar e[ peso deben incluir un componente considerable de educación nutricional (Ktohe-Lehman et at., 2006).
junto con deficiencias retacionadas de macronutrimentos y micronutrimentos (Flood y Carr, 2004).
' La prevalencia de obesidad en los ancianos va en aumento,
n Es probable que los programas indiüduatizados para alcanzar una reducción modesta del peso en pacientes obesos produzcan beneficios inmediatos (p. ej.. atiüo
de dolores artríücos y reducción de [a intolerancia a ta gl.ucosa) y tal vez de largo ptazo (p. ej., descenso del riesgo cardiovascutar) para [a atenciÓn a [a satud.
. Las modificaciones aI estito de vida son [a mejor opción. Las dietas basadas en hidratos de carbono comptejos, fibras, üno tinto, fruta fresca y verduras, así
como grasa no animat, pueden proteger contra e[ daño cognitivo y [a demencia relacionados con e[ envejecimiento (Ftood y Carr, 2004).
i Las reducciones permanentes de 100 kitocatorías en e[ consumo diario de las personas con sobrepeso y obesidad eliminarían cerca de 71.2 mittones de
casos de sobrepeso y obesidad. En et targo plazo, esto aumentaría La productividad nacionaI en 45 700 mitlones de dó[ares aI año. Los cambios dietéticos
más intensivos de 500 kitocatorías aportarían beneficios por 133 300 mitlones de dólares (DatL et at., 2009).

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604 NUTRicróN. DrAGNósrrco y TRATAMTENTo
La variedad de alimentos es otro factor con gran influencia en la
ingestión energética (Epstein et al., 2009). Las personas obesas prefie-
ren y consumen más alimentos sabrosos con mayor frecuencia que las
personas de peso normal. Existen 10 vías neurofisiológicas que inter-
vienen en la selección de alimentos, que incluyen respuestas reflejas e
incontrolables a imágenes, señales y olores alimentarios; neuronas
especulares que llevan a las personas a imitar el comportamiento de
alimentación de otros sin advertirlo; y capacidad cogniúra limitada
para tomar decisiones informadas sobre el alimento (Cohen, 2008).
En los inmigrantes se produce una transición en los patrones e
ingestión de alimentos. Cualquier intervención enfocada en reducir
la obesidad debe considerar el grupo étnico, ingresos y grado de
aculturación (Chen, 2009). La ingestión de bebidas dulces y carnes
aumenta entre personas que migran a Est¿dos Unidos (Novotny et
al., 2009). El uso de alimentos densos con baja energía (frutas y ver-
duras) y el consumo habitual de un desayuno saludable ayudan a
mantener o perder peso (Greenwood y Stanford, 2008).
Las comidas en restaurantes y el consumo de comidas rápidas, las
grandes porciones de proteínas v la ingestión de bebidas endulzadas
TABLA 10-3 Indicaciones para catcutar e[ peso y et índice de masa corporat (IMC)
Cátculo det IMC: (Peso Ikg] + Tatta Im]'?)
Por [o genera[, eI IMC predice en forma más correcta los riesgos de enferme-
dad crónica o desnutrición que las tablas de los seguros de vida.
Siüos en Internet sobre e[ IM(: existen muchas páginas etectrónicas que
permiten cuantificar e[ IMC con facil.idad, con calcutadoras que pueden des-
cargarse a dispositivos portátites, tales como http://www.cdc.gov/nccdphp/
dnpa/bmi/ca[c-bmi.htm.
y métricos: http://wwunhtbisupport.com/bmi/bminojs.htm.
Cá[cutos británicos
Peso corporal habitual y cambio porcentual:
Cálcuto del porcentaje de peso corporal habitual : (peso actua/peso habi-
tual.) x 100.
Cátcu[o del porcentaje de cambio de peso : (peso habitua[ - peso
peso habitual) x
100.
Medidas de la cintura: e[ perímetro abdominaI se relaciona con [a cantidad
de tejido adiposo intraabdominat. Es e[ parámetro antropométrico más prác-
tico para valorar e[ contenido de grasa abdominal de un paciente antes y
durante e[ tratamiento reductor de peso. La tomograña computarizada y las
imágenes por resonancia magnética son más precisas pero poco prácticas
para e[ uso ctínico sistemático. La obesidad de [a parte superior det cuerpo
se define como un perímetro abdomina[ > 101 cm en los varones y > 89 cm
en mujeres; ésta es [a "forma de manzana". Si hay más peso en [a cadera, [a
"forma de pera" implica menos riesgos metabóticos. La proporción entre cin-
tura y cadera es a menudo más útiI en pobtaciones especiales, como pacien-
tes con VIH-sida y ancianos.
Cálcuto de [a masa corporal magra: con frecuencia, [a composición del
cuerpo se mide mediante absorciometría radiográfica de energía dual. (ARED)
o absorciometría de impedancia etéctrica. Esta úttima puede subestimar e[
porcentaje de grasa corporaI más que [a primara.
Limites especificos por grupo étnico: en comparación con los caucásicos,
es probabte que los afroamericanos de ta misma edad, género, perímetro
abdominal y ta[[a tengan menos grasa abdominal y total en [a evatuación
mediante gammagrama de densidad ósea ARED o tomografia computarizada.
Como es probabte que [a masa muscular sea mayor en personas de raza
negra, se requieren límites específicos por grupo étnico para determinar cuá-
con azicar tienen una relación estrecha con el aumento de peso. La
fructosa de la sacarosa y del jarabe de maíz alto en fructosa es motivo
de preocupación (Bray, 2009). La fructosa genera un aumento
agudo de la termogénesis, triglicéridos y lipogénesis, asÍ como la pre-
sión arterial; esto induce cambios en el peso corporal, almacena-
miento de grasa y triglicéridos, y eleva los marcadores inflamatorios
(Bray,2009).
Existen muchas herramientas para valorar los hábitos alimenta-
rios y el estado del peso. Los estándares del índice de masa corporal
(IMC) se usan para determinar el estado del peso. El IMC se rela-
ciona bien con la grasa corporal en la mayoría de las personas. La
Tábla 10-3 presenta cálculos y lineamientos importantes para el peso
y el IMC. Siempre que sea posible, debe emplearse el IMC para cal-
cular el intervalo de peso deseable para la talla. La Tabla 10-4 pre-
senta recursos y cálculos para conocer el intenalo de peso ideal de
una persona; se menciona el método Hamwi (1974), pero no esrá
basado en evidencia. La Tabla 10-5 incluye las tablas esrándar de IMC
para adultos. La Tabla 10-6 muestra varios métodos cortos para calcu-
lar las necesidades energéticas.
les vatores representan sobrepeso y obesidad. Et Dr. Dagogo-Jack resumió
estos hatlazgos en la Endocrine Society's Annuol Meetíng en 2009. La deter-
minación del estado de satud en todas las personas debe basarse en indica-
dores metabólicos de satud, no en e[ IMC soto. Los asesores deben atentar
tos estilos de vida saludabtes, que incluyen cantidades adecuadas de activi-
dad fisica y reposo, además de una dieta densa en nutrimentos.
Indicociones clínicos paro el IllC
<18.5 Peso bajo
78.5-24.9 NormaI
25-29.9 Sobrepeso
actua/
>30 0besidad
>40 0besidad mórbida
http://www.nhtbi. nih.govlguidetines/obesi§/ob_home. htm.
IliC para nujeres enbarozodas
La cantidad de peso que una mujer debe aumentar durante e[ embarazo
depende de su IMC antes de éste. Para evitar compticaciones y riesgos de
satud a largo ptazo, [a mujer debe ganar peso suficiente para dar a luz a un
lactante sano, pero no demasiado. Para geme[os, e[ aumento de peso ideaI es
de 15.8 a 20 kg (Notional Acodemy of Sciences, http:/,/books.nap.edu/
books,/03090413 84 /htnl/ 220.htm L#pagetop).
IMC antes del embarazo Aumento de peso durante
el embarazo (kg)
<79.5 72.7-78
79.6-26 70.4-75.8
27-29 6.8-10.4
>30 - 5.8-6.8
(continúo)
 sECCIÓN 1o . MALNUTRICiÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN 605

TABLA 10-3 Indicaciones para calcutar et peso y e[ índice de masa corporal (lMCl (continúa)

IMC poro niños IMC y mortalidod

Las gráficas de crecimiento se utilizan en niños para vigitar su patrón de cre- Tanto [a adiposidad general como [a abdominal se relacionan con e[ riesgo de
cimiento. Las gráficas no pueden emplearse para diagnosticar obesidad o morir, [o que apoya e[ uso del perímetro abdominal o et cociente entre cin-
trastornos de [a nutrición; si un niño se encuentra por arriba del percentiI tura y cadera, además deI IMC. para vatorar eI riesgo de muerte (Pischon et
85o o por abajo del 5o en las gráficas, debe acudir aI médico. Las curvas en aL., 2008). Los varones y mujeres detgados (IMC < 18 kg/m2) tienen un
[a gráfica de crecimiento muestran eI patrón de crecimiento. Las gráficas de aumento de [a mortalidad por cuatquier causa en comparación con los suje-
crecimiento para lactantes y niños se catculan det mismo modo que para tos cuyo IMC oscita entre 20 y 22kg/n'?, sobre todo con referencia a enfer-
adu[tos, pero se interpretan de manera diferente con base en e[ IMC. Los medades cardiovascutares y respiratorias.
niños no son aduttos pequeños; a medida que crecen, su IMC cambia. Por Es importante que los mensajes de satud pública acerca de [a atimentación
ejemplo, es sano que un niño de dos años de edad tenga un IMC de 16.1 y saludabte se enfoquen en mantener un peso corporal sano, y no sóto en "per-
que ese mismo niño tenga un IMC de 15.5 a tos seis años de edad y luego der peso" (Thorogood, 2003). La siguiente tabla indica los límites inferiores
uno de 20 a tos 15 años. Los niños que están por debajo del 5' percentil deI IMC por debajo de los cuales se incrementa ta mortatidad (Ste-
deben examinarse para confirmar si se trata de niños pequeños, pero norma- vens,2000).
les, o si tienen atgún probtema que impida e[ ritmo normal de crecimiento.
Las gráficas de crecimiento pueden encontrarse en http://www.cdc.gov/ Edades 20-29 IMC: Varones 21.4; Mujeres 19.5
growthcharts. Las tabtas adaptadas para las Ctínicas WIC (lllomen, Infonts Edades 30-39 IMC: Varones 21.6; Mujeres 23.4
and Children) están disponibtes en http://www.nat.usda.gov/wicworks/Lear-
Edades 40-49 IMC: Varones 22.9; Mujeres 23.2
ning-Centerfl1/IC-growthcharts.htm[. Puede encontrarse un calcutador de los
Edades 50-59 IMC: Varones 25.8; Mujeres 25.2
requerimientos estimados según los niveles de actividad fisica en http://
www. mydr.com.a u/toots/chitd-energy-ca[cutator. Edades 60-69 IMC: Varones 26.6; Mujeres 27.3

IltC pora adolescentes
Un consenso de un panel de expertos sugiere que un IMC de 95 % para La
edad y e[ género debe definír [a obesidad. Las gráficas de IMC se usan para
[a edad y e[ sexo específicos del adotescente. Por arriba del percenti[ 95' de
esta gráfica se considera "sobrepeso"; mientras que los percentiles 85o a 95o
se refieren "en riesgo de sobrepeso". Con más frecuencia, las directrices para
los adolescentes son similares a [as de los adu[tos. Los calcutadores de IMC
para ado[escentes incluyen http://kidsheaLth.orglteenfood-fitness/dieting/
bmi.html o http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/Ca[cutator.aspx.
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Uso del IMC en los ancianos
EL gasto energético totaI y eI nivel de actividad fisica (NAF, definido como eL

cociente entre e[ gasto energético total y e[ basat) disminuyen en forma pro-

totll
Plontilla para calcular el gasto energético
Una manera fácil de estabtecer e[ requerimiento energético catcutado (REC)
en los aduttos inctuye una plantitla basada en eI nivel de actividad fisica.
Las ecuaciones de REC del fnstitute of ltledicine DRI Committee consideran
todos tos factores y mediciones para determinar e[ nivel de actividad fisica y
[a energÍa gastada en [a actiüdad fisica diaria.
gresiva durante [a vida adulta en varones y mujeres, con peso normaL o
sobrepeso (Roberts y DaLtaL,2005). En individuos con peso normal (definido
como un IMC de 18.5 a 25). et gasto energético totaI decrece en cerca de
150 kitocalorías por década y el. NAF se reduce de un promedio de 1.75 en [a
segunda década de edad a 1.28 en [a novena (Roberts y Datl.al., 2005). At
parecer, e[ efecto término de Los atimentos no cambia.
E[ cociente entre cintura y cadera parece un parámetro de valoración del

3.8 x edad (años) + x riesgo de satud más apropiado que eL IMC para Los aduttos mayores de 70
Gasto energético basat (GEB) = 293 - 456.4 talla
(metros) + 70.72 x peso (kg) años (Srikanthan et at., 2009).

Para tas mujeres:

REFERENCIAS
GEB = 247 - 2.67 x edad (años) + 401.5 x ta[[a (metros) + 8.6 x peso (kg) Roberts SB, Datta[ AG. Energy requirements and aging. Public Heolth Nutr.8:70?8,2005.
6¡¡¡ = (MET - 1) x [(1.15109) x duración (minutos)]/1 4a0) Srikanthan E et al. Waist-hip-ratio as a predictor of alt-cause mortatity in high-
functioning older adutts, Ann Epideniol. 7917?4, ?009,
GEB/[0.0175 x 7 440 x peso (kg)]

Después de calcutar [a diferencia del nivel de actividad fisica (ANAF) para

cada actividad fisica. se determina [a categoría de actividad fisica del sujeto
(NAF: sedentario, activo tigero, activo o muy activo) con base en e[ efecto
que tiene [a actividad fisica en e[ gasto energético (un factor de 1.1) y ta
suma de todas las actividades (suma de ANAF). Este factor considera e[
efecto térmico de los alimentos y e[ aumento del gasto energético posterior
aI ejercicio. E[ NAF se catcu[a de manera automática de [a siguiente manera:
NAF : 1.1 + suma de ANAFi, donde ANAFi es [a lista de cada actividad
informada en e[ gasto energético. La ptantilta está disponibte en una hoja de
cátcuto de ExceI en http://www. ncbi. n [m.nih. gov/pmc/artictes/
PMC7784717 /, con acceso e[ 11 de jutio de 2009.

REFEREl{CIA
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Chronic lis. 3t7294, 2006.
606 NUTRICIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo

TABTA 10-4 Cálculo de [os [ímites de[ peso corporal ideal

CdlcuLo del peso corporol ideal (Método Hamwi): nétodo no volidodo

Para mujeres de comptexión media: asignar 45.3 kg para los primeros 752.4 cm de ta[ta, más 2,2 kg por cada 2.5 cm adicionales.
Para varones de complexión media: asignar 48 kg para los primeros !52,4 cm de talta, nás 2.7 kg por cada 2.5 cm adicionates.
Comptexión pequeña/grande: restar/sumar 10 %.

REFERENCIA
Hamwi GJ. Therapy: changing dietary concepts. In: Danowski fS, ed. Diobetes mellitus: diognosis ond treatment. New York: American Diabetes Federation, 7974167?-623.

Ajuste paro paroplejía y cuadiplejía

o/o o/o
Paraptéjicos: peso corporaI ideaI menos 5 a 10
olo olo.
Cuadrip§icos: peso corporal idea[ menos 70 a 75

REFEREI{CIA
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Ajuste paro omputoción

WtE=WV1 -P
Clave: WtE = esümado det peso (wergát) corporal totaU Wto : peso corporaI observado; P = proporción del peso corporal total que representa [a extremidad faltante.

REFERENCIA
Hímes JH. New equation to estimate body mass index in amputees, J Am Diet Assoc, 95t646,7995.

Ajuste para pocientes obesos

La catorimetría indirecta es e[ "estándar de referencia" para determinar los requerimientos energéticos en e[ paciente obeso; también pueden usarse ecuacio-
nes, como ta de 21 kcat/kg de peso rea[. Las fórmutas para peso corporaI ajustado por obesidad [(peso rea[ peso ideat) x 0.25 + peso corporaI ideat] no
-
están validadas y las ecuaciones predictivas para tasas metabólicas en reposo (TMR) tienen muchos defectos. La ecuación de Harris-Benedict (Harris y Bene-
dict, 1919) puede derivar en sobrealimentación, sobre todo en ancianos. Las necesidades energéticas catculadas deben basarse en [a TMR según [a calorimetría
indirecta; si no es posibte medir [a TMR, [a forma más precisa para catcular [a TMR en pacientes con sobrepeso y obesos es [a ecuación de Mifflin-5t. Jeor con
eI peso rea[.
Ecuación de Mifflin-St. Jeor
Varones: tasa metabólica en reposo = 9.99 x peso + 6.25 x ta[[a - 4.92 xedad + 5

Mujeres: tasa metabótica en reposo : 9.99 x peso + 6.25 x tatla - 4.92 x edad - 76L
Para et adutto obeso (Frankenfietd et a[., 2009): MiffLin (0.71) + Tma,(85) + Ve(6a) - 3 085 (ADA, Weight Management, 2009; Dobratz et at., 2007).

Ajuste pora pacientes groves

Durante [a enfermedad grave, las necesidades energéticas fluctúan a menudo en gran medida. Es posibte que e[ suministro de nutrimentos se modifique por e[
riesgo del síndrome de realimentación, regímenes hipocatóricos, acceso inadecuado, intolerancia a [a atimentación y retraso de [a alimentación para realizar
procedimientos (Watker y Heuberger. 2009). No se dispone de una ecuación que prediga con exactitud e[ GER en pacientes hospitalizados. Só[o [a catorimetría
indirecta permite una vatoración precisa de las necesidades energéticas (Boullata et at., 2007).
Cuando se comparan las ecuaciones usuales (Harris-Benedict, Ireton-Jones, Penn State 1998 y 2003, Swinamer,7990), [a exactitud de [a predicción rara vez
está a menos det 10 % del gasto energético medido (Walker y Heuberger, 2009). Trece estudios que comparan ta TMR y [a ecuación de Harris-Benedict sin ajus-
tes refieren una subestimación de las necesidades energéticas en [a pob[ación de pacientes graves hasta de 1 000 kcaI o más (ADA, 2009).
El. uso de calorímetros indirectos manuales tiene ventajas significativas cuando no se cuenta con un carro metabótico (Spears et at., 2009). La predicción de [a
tasa metabólica es imperfecta y requiere criterio c[ínico. La bibtioteca de aná[isis de evidencia de [a ADA ha descrito comparaciones de estos cátculos estima-
dos (ADA,2009). La ecuación de Penn State permite hacer [a vatoración más exacta de [a tasa metabótica en pacientes graves (79 %) cuando no se cuenta con
catorimetría indirecta (Frankenfie[d et aL., 2009). Esta ecuación es: TMR :
tasa metabótica basat (0.85) + VE (33) + T,á, (175) 6 433 -
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 SECCIÓN 1O . MALNUTRICiÓN: OBESiDAD Y DESNUTRICIÓN 607

TABLA 1O-5 Tabta de índice de masa corporal para adultos

l--lobeso (> 3o) nsoorepeso (25-30) l-.-*.]ruormal(18.5-25) [-lpeso baio (< 18.5)

TALLA (cm)
{ks} 142sn ltr lrso lrsz lrss lrsr lreo lrto lres iros lrzo lrzr lrll lrol,m lfnj:q}*lrpf iftr lm
(1r7"e) ,5ó ,,56 5i si ,si ,ir 4s re, ie, ¡2 ti: 11 T: 1! T- 3.:,, 3. ,_: 1: =: 31
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{115,il 5,7 55,53 51 59,.,4g, cr 4§r ,44 4Ar {1 401 39 38: 37 361 35','34, 32 33 32 31 30
{113.4} 56 St S! .49S{llt§.,¡17 46 tll l3 12 4A 3l}r :!3 37,36 $§: 3{'r'33 31 3{} 30
{111,, §§ s3 §l '+8 '4§ 4s as',''tz {fl 4S 3S' 37'35' 3s 34' 33'§2 31 3t 3D 2e
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(106,6) §B 51 49 .47 ,.,4§ 44 43 ¿í ¿O :e. 33 37 36 35 34 33 32 31 30 2s 2s 2a
(1o4J) sI s{} ¡tS 4§ ,4§ {:t ¡tZ ali 3!} 38r §, S61 35. 3¡[r 33 32] 31 '30 30 29 7a 27
{102,1) S'0 49 47 45 '44 {3 {1 '40' gg :Zr Se' SSI 34, 33, 32 31: 30 31 3Ú 29 28 27 27
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(953) .47 1§ /&r ¡[l r{! 4{}r S8 ¡¡, 36 §§, §{ §3] 32 3t: 30 28 2A 27 76 26 25
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(S.7) ¡lS ¡[3 12 {O §t ,8' 37 35 il 33, 32'3r] 30 3{l 29 28' 27 76 76 25 24 24
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ür,rl 26 2§ 24 23 22 22 Zt 20 20 19 19 l8 17 L?, 16 16 16 15 15 14 14 14
(49.9) 25 74 23 2? 2t 21 2A 19 19 18 18 17, 17 16 16 15 15 15 14 14 13 13
{47,6} ?.4 23 2?' 2L 21 20 19 19 18 L7. L7 16 16 L6.. 15 t'4 15 !4 14 13 13 13 l?
t45.4) 27 22 21 20 Z§ 19 '.8 l8 17 17 16 16' 15 t'5 14 1¡l 13 13 L2 12 12
{43,, 2L 2L 20 19 19 l8 L7 L7 16 16 15 15 14 L4 14 13 12 13 13 L2 L2 12 11
(40.8) 2{) 19 19 18 18 16 16 15 15 15 t4' 14 13 13 13 L2 11 11 11
'7 ','z
{3s,6i191818171?16161515141413.1313L212121111111010
(36.3}18L7L71616,515141*13]1313L2121111111111010109 and Prevent¡on)
en criterios de los CDC (Cenrers for Disease Control
Nota: los valores de llvc se redondean al número entero más próximo. Las categorías de IMC se basan

www.vertex42.co¡ ll\40 = peso (kg) / (talla [m] x talla [m]) @2009 Vertex42 LLC

Paraobtenermásinformación,véasehttp://www.nhtbi.nih.govlguide[ines/obesity/bmitb|!.htm.
 608 NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

TABLA 10-6 Métodos breves para calcular las necesidades energéticas

Factores de conversión pora talla y peso Los necesidodes energéticos se boson en lo edad en niños

1kg :2.2 ¡b Hay una reducción general de las calorías necesarias por kiLogramo a medida
1 tb = 0.453 k9 que eI niño crece. Estas cifras no son precisas en niños obesos.

1 pie : 30.48 cm 0-12 meses 55 kcal/0.453 kg de peso corporal

1 Pulg : 2.54 ., 1-10 años 45-36 kcaL/0.453 kg de peso corporal
1 cm = 0.39 putg 11-15 años: mujeres t7 kcal/0.453 kg de peso corporal
1m =39.37putg 11-15 años: varones 30 kcat/0.453 kg de peso corporal
16-20 años: mujeres 75 kcal/0.453 kg de peso corporal
Nivel de actividad o enfermedad
16-20 años: varones 18 kcat/0.453 kg de peso corporal
Objetivo Bajo(a) Moderado(a) Atto(a)

peso
Perder 15 kcal/kg 20 kcat/kg 25 kcal/kg
Mantener e[peso 20 kcal/kg 25 kcal/kg 30 kcaL/kg
Aumentar de peso 25 kcal/kg 30 kcat/kg 35 kcal/kg

Los necesídades energétícas se bason en el sexo para oduLtos

Varones. mujeres activas 75 kcal/0.453 kg de peso corpora[

La mayoría de las mujeres, varones 73 kcal/O.453 kg de peso corporat
sedentarios y adultos mayores
de 55 años de edad
Mujeres sedentarias, aduttos obesos 10 kcal/O.453 kg de peso corporal
Mujeres embarazadas

Primer trimestre 13-75 kcal/O.453 kg de peso corporal

Segundo y tercer trimestres 16-17 kcal/O.453 kg de peso corporal
Mujeres en lactancia 75-77 kcal/0.453 kg de peso corporal

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SosnilLrMrHmc¡ón
SOBREPESO Y OBESIDAD
ESCALA DE DE LA
'relac¡onada con
el adipoc¡to
Leplina
Melanocort¡na
Hormona t¡roidea
del peroxisoma
Grelina
Galan¡na
Adaptado a partir de: Raphael. Rubin, David 5. Strayer, Rubín's PathoLogy:
Clinicopathologic Foundations of Medícine, 5th ed. PhiLadetphia: Lippin-
cott Wittiams & Witkins, 2008.
DEFINICION ES Y ANTECEDENTES
El sobrepeso se define como un IMC de 25 a29; la obesidad como un
IMC de 30 o mayor. La obesidad es un problema Porque el porcen-
taje de grasa corporal es mucho mayor que la masa corporal magra'
A menudo se consumen micronutrimentos en cantidades menores a
las deseables, en tanto que se ingieren grandes cantidades de macro
nutrimentos. La obesidad alcanzó ya proporciones epidémicas en
Estados Unidos, 35.1 Vo de los adultos se clasifica como obeso (Cate-
nacci et al., 2009). La Organización Mundial de la Salud (OMS) eti-
queta el aumento de la obesidad y síndromes relacionados como una
epidemia, tanto en paÍses industrializados como en los que están en
vías de desarrollo (Misra y Khurana, 2008).
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial compleja
que se desarrolla por una interacción de factores genéticos, sociales,
conductuales, culturales, frsiológicos y metabólicos (NHLBI, 2009;
Thorleifsson et al., 2009). La genética explica 30 Vo a 40 Vo de las varia-
ciones de peso entre Personas (Pi-Sunyer y Kris-Etherton, 2005)' En
realidad, el peso y el IMC son heredables en gran medida (Thorleifs-
son et al., 2009). Los factores ambientales incluyen actiüdad física,
consumo alimentario, abandono del tabaquismo y consumo excesivo
de alimentos ricos en grasa.
La prevalencia de sobrepeso (lMC > 25) y obesidad (IMC > 30) se
ha incrementado de manera constante durante el último decenio'
Alrededor del 34 Vo de los adultos estadounidenses tiene obesidad y
14.6 Vo de los niños en edad preescolar de familias con bajos ingresos
es obeso (CDC, 2009). Las personas de raza negra tienen una Preva-
lencia 51 Vo más alta de obesidad que los de raza blanca y los hispanos
SEcCIÓN 10. MALNUTRlCIÓN: OBESIDAD Y DESNUfRICIÓN 609
A4
una prevalencia 2l Vo mayor que los caucásicos (CDC, 2009). Sin
embargo, el tejido adiposo visceral (TAV) abdominal es mucho
mayor en varones que en mujeres; los varones y mujeres afroamerica-
nos tienen más tejido adiposo subcutáneo (TAS) que los caucásicos
(Iktzmarzyk et al., 2009). La mejor comprensión de las diferencias
raciales en la adiposidad en depósitos corporales específicos aluda a
explicar los riesgos de salud diferenciales ünculados con la obesidad.
Es posible que la generación actual de Estados Unidos tenga una
esperanza de üda menor que la de sus padres, si no se controla la
epidemia de la obesidad (Catenacci et al., 2009). En el Project EAT'los
investigadores encontraron que el uso de gaseosas bajas en calorÍas
era un marcador de más comportamientos dietéticos generales y preo
cupaciones por el peso; no hubo una relación entre el consumo de
bebidas endulzadas con azúcar, el consumo dejugos y el aumento
de peso de los adolescentes en un periodo de cinco años; y los ado-
lescentes que consumían poca leche o ninguna en absoluto ganaban
mucho más de peso que aquellos que consumían leche al natural
(Vaneslow et al., 2009).
La evidencia reciente también muestra un vÍnculo entre la obesi-
dad y las infecciones rirales, sobre todo con los adenoürus humanos
(Atkinson, 2007; Mitra y Clarke, 2009). La parte distal del intestino
humano aloja microbios con capacidades metabólicas importantes,
como la capacidad para obtener energía de polisacáridos dietéticos
por lo demás indigeribles (Türnbaugh et a1', 2009). Los estudios
metagenómicos demostraron que ciertas mezclas de microbios intes-
tinales pueden proteger o predisponer al hospedador de la obesidad
mediante el aumento de la obtención energética de la dieta, lo que
favorece el depósito de grasa y desencadena la inflamación sistémica
(T§ai y Coyle, 2009). La comunidad microbiana intestinal de cada per-
sona varía en los linajes bacterianos Presentes, lo cual puede generar
diferencias en la delgadez o la obesidad (Tumbaugh et al'' 2009) '
Tanto el sobrepeso como la obesidad elevan los riesgos de con-
traer enfermedades crónicas, síntomas secundarios y tener una mala
calidad de üda. El perímetro abdominal, Ia proporción entre cintura
y cadera, y el IMC pueden predecir enfermedades crónicas y morta-
lidad. La hipertensión es frecuente en personas con obesidad central
y es probable que las mujeres con IMC superior a 30 tengan proble-
mas de fertilidad. La obesidad mórbida (lMC > 40) es un factor pre-
dictivo sólido de muerte Prematura. Cuando un paciente adquiere
sobrepeso, debe recibir una guía acerca de cómo eütar la obesidad
(véase la Thbla l0-7 y \a figura adjunta) .
La cobertura y compensación económica para la asesoría y el con-
trol de la obesidad son un tema complicado. No todo individuo
pierde peso con facilidad o en forma regulaE y además deben consi-
derarse costos indirectos tales como el dolor y el sufrimiento' El IMC
puede aludar a identificar a quienes pueden beneficiarse de la aseso-
ría para la pérdida de peso, pero no hay garantías de éxito'
Existen diversas opciones Para el control del paciente con sobre-
peso y obesidad, entre ellas dietas, alteración de los patrones de
actiüdad física, técnicas de terapia conductual, farmacoterapia, ope-
raciones y una combinación de estas técnicas. Los estudios demues-
tran que pequeños cambios en el peso y aumento de Ia actividad
física pueden representar una mejoría notoria de la salud.
Las dietas de hambre no son la solución. La hipotensión ortosrática
puede complicar las dietas muy bajas en calorÍas debido al agota-
miento de sodio y la depresión de la actividad del sistema nen'ioso
 610 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y fRATAMIENTO

TABLA 10-7 Pesos sugeridos para iniciar [a asesoría sobre

e[ control del peso

Sobrepeso en kg Obesidad en kg
Tatta (cm) (rMc > 25) (rMc > 30)

747 54 65
150 56 67
152 58 69

755 60 72

757 62 74
160 64 77

163 66 79

765 68 82
168 70 84
170 t¿ 87
173 74 89
775 77 92

778 79 94
180 81 98
183 83 100
185 86 103
188 88 106
191 97 109
193 93 772

Derivado a partir de National Heart, Lung, and Blood Institute. Body mass index table.
Con acceso e[ 8 de agosto de 2005 en http://www.nhtbi.nih.govlguidetines /obesity/ Un varón obeso. Imagen LifeART copyright o 2010 Lippincott Wil.l.iams &
bmi_tbt. pdf.
WiLkins. Derechos reservados.

simpático. Es más deseable calcular las necesidades energéticas basales (35 % a50 Vo de las calorías), grasas moderadas (25 7o a35 Vo d,elas
para el indiüduo y determinar un consumo razonable de energía en
calorÍas) y 25 % a35 Va de la energía en forma de proreínas (Schoeller
forma correspondiente. La eüdencia sugiere que las dietas para per- y Buchholz, 2005). En particulaq deben er,,itarse grandes porciones de
der peso deben incluir cantidades moderadas de hidratos de carbono
alimentos o bocadillos densos en calorías, bebidas altas en calorías
y alimentos con calorías vacías (Pi-Sunyer y Kris-Etherton, 2005).
Las dietas bqjas en calorías, muy bqjas en hidratos de carbono, altas
Ateroesclerosis en grasa y las dietas elevadas en hidratos de carbono y bajas en grasa
cerebral, accidente producen resultados similares en la pérdida de peso (Thy et al., 2008).
Hipertensión,
vascular cerebral Sin embargo, es importante el uso de los tipos apropiados de grasa
hipertrof ia ventricular
izquierda para proteger al corazón. Las comparaciones del efecto biológico de
las dietas populares, como la de Atkins, South Beach y Ornish, durante
los periodos de mantenimiento ponderal muestran que la dieta Atkins
Hipoventilación tiene los resultados menos favorables en la vasodilatación mediada por
Ateroesclerosis
(síndrome de el flujo (Miller et al., 2009). La dieta alta en hidratos de carbono y baja
coronaria,
Pickwick) en grasa tiene efectos favorables en el perfil de lípidos sanguíneos (Táy
infarto miocárdico
et al., 2008). Para calcular el porcen{e de calorías en grasas para un
Cálculos biliares plan nutricional, se remite al lector a la Tabla l0€.
Diabetes Las hormonas, genes, nutrimentos y sistema nervioso central con-
vergen en el control de la ingestión calórica. La regulación anómala
Osteoartritis del sistema de señales sensibles a los sustratos energéticos puede ser
Hiperlipo-
causa de problemas como obesidad y diabetes (Sandoval et al., 2008).
proteinemia
La leptina es un mediador de la regulación prolongada del equilibrio
energético, suprime la ingestión de alimenro e induce pérdida de
peso. La leptina se produce en el tejido adiposo blanco, la grasa
parda, la placenta, así como en el corazón, hueso y cartílago fetales.
Conforme aumenta la cantidad de grasa almacenada en los adipoci-
Consecuencias de [a obesidad. Adaptado a partir de: Raphael Rubin,
tos, se libera leptina a la sangre como señal al cerebro de que el
Daüd S. Strayer, Rubin's Pathology: CLinicopathologic Foundations of Med- cuerpo ha recibido suficiente alimento. Los genes del receptor para
icine, 5th ed. Phil.adetphia: Lippincott tViU.iams & Wil.kins, 2008. leptina alterados pueden ocasionar cambios en el IMC con el paso
 sEccIÓN 1o o MALNUTRICIÓN: oBESIDAD Y DEsNUTRIcIÓN 611

Bloom, 2007). La colecistocinina induce saciedad por interacción con

TABLA 10-8 Cátculo de gramos de grasa los receptores CCK-1 situados en el rombencéfalo; también inhibe la
expresión de péptidos orexígenos en el hiporálamo y previene la esti-
Una forma sencitta para calcutar [os gramos de grasa necesarios consiste en mulación de neuronas especializadas por efecto de la grelina (Chan-
dividir et peso en [ibras entre 2; para obtener e[ peso en [ibras se muttiptica dra y Liddle, 2007). La ingestión de macronutrimentos influye en la
e[ peso en kg por 2.204. Ejemptos:
grelina, el péptido )Y y la colecistocinina (Orr y Dary, 2005) '
54.5 kg x 2.204: 120/2: g 60 59.0 kg x 2.204 = 730/2: 65 g Las concentraciones elevadas de colecistocinina inhiben el ape-
63.5 kg x 2.204 -- 740/2 :70 g 68.0 kg x 2.204 = 750/2 = 75 g tito y también reducen la inflamación intestinal causada por parási-
: : tos y toxinas bacterianas (Chandra y Liddle, 2007). En el suero de
72.6 kg x. 2.204 760/2 SO g 77.7 kg x 2.204 -- 770/2 = 85 g
pacientes obesos se encuentran en forma característica marcadores
81.7 kg x 2.204: 180/2 : 90 g 86.2 kg x 2.204 = 790/2 = 95 I
inflamatorios elevados, como el factor de necrosis tumoral o, el
9O.7kg x 2.204:2oo/2=7oog 95.3 kg x 2.304=270/2=7059 receptor del factor de necrosis tumoral soluble II, la interleucina 6
(IL-6) y la proteína C reactiva. El síndrome de alimentación noc-
turna es también otro trastorno que se ve afectado por un funciona-
del tiempo. La obesidad influye en grado notable en las concentra- miento neuroendocrino alterado; véase la Tabla l0-9.
ciones de insulina sérica, leptina, hormona del crecimiento y ácidos Es importante analizar el bienestar psicológico, en especial los
grasos libres. La mayoría de las personas con sobrepeso tiene concen- sentimientos acerca de la comida y la imagen corporal' La Pouer oJ
traciones anormales de leptina sérica. Food Scal¿ (PFS) lalora las diferencias indiüduales en la capacidad de
Las hormonas y péptidos como la melatonina, grelina, obestatina respuesta del apetito ante las propiedades gratificantes del ambiente
y leptina tienen funciones dobles en el páncreas, ya que mantienen alimentario; es una herramienta confiable y válida para valorar los
la homeostasis metabólica; los neuropéptidos controladores del ape- deseos intensos por alimentos y la ingestión compulsiva (Lowe y
tito, como la grelina, orexina A y neuropéptido Y regulan las secre- Butryn, 2007). La PFS valora el apetito por alimentos sabrosos en tres
ciones pancreáticas (Chandra y Liddle, 2009). La grelina tiene un niveles distintos de proximidad del alimento: alimento disponible,
efecto rápido para iniciar la comida; se produce en el estómago. alimento presente y alimento probado (Lowe et al., 2009). La Tabla
Las señales de saciedad del páncreas y el intestino incluyen a la 10-10 presenta las preguntas de la PFS. Para establecer objetivos
colecistocinina (CCK), péptido YX polipéptido pancreático, péptido alcanzables es necesaria una conducta indiüdualizada (Nonas y Fos-
similar a glucagon I (GLP-1), oxintomodulina y amilina (Wren y ter,2009).

TABLA 1O-g Descripción y cuestionario para e[ síndrome de alimentación nocturna

olo
?' 76
olo
de los pacientes en programas para pér-
atimentación nocturna es un trastorno especial que afecta a 1 d !.5 de [a pobtación generat, 6
olo olo
E[ síndrome de
se consjdera un fetraso en e[ cicto cir-
dida de peso yg olo
a 420/o de los prospectos para cirugía bariátrica (stunkard et at., 2008). E[ síndrome de ingestión nocturna
tas calorías diarias después de [a cena) con despertares y episodios
cadiano; se define por dos criterios centrales: hiperfagia nocturna (ingestión de a[ menos 25 % de
por tomografia por emisión de positrones únicos muestran un aumento conside-
de indigestión aI menos tres veces por semana (Stun[ard et aL., 2008). Las imágenes
rabLe dá tos transportadores de serotonina en e[ mesencéfato de los sujetos
que comen por [a noche; ésta es una forma de vulnerabilidad genética transmitida como
de serotonina, [a sertratina (un inhi-
parte de ta herencia estabtecida desencadenada por estrés (Lundgren .t .t., zooo¡. Debido a los aumentos de [os transportadores
de [a recaptación de serotonina) ayuda a atiüar el. ritmo circadiano atterado y e[ síndrome de ingestión nocturna consecuente (o'Reardon et at', 2006)'
bidor selectivo

Cuestionario de aLimentoción nodurna

1. ¿Cuán hambriento se siente por las mañanas?

2. ¿A qué hora acostumbra comer por primera vez?
3. ¿Tiene antojos o ansiedad por tomar refrigerios después de ta cena pero antes de ir a [a cama?

4. ¿cuánto control tiene de su a[.imentación entre [a cena y ta hora de acostarse?

5. ¿Qué proporción de su consumo diario de alimentos
toma después de La hora de cenar?

6. ¿Se siente triste o desanimado en [a actuatidad?

7. Cuando se siente triste, ¿en qué momento es peor [a sensación?
8. ¿Con qué frecuencia experimenta probtemas para quedarse dormido?
g. Además de levantarse para ir aI bañ0, ¿con qué frecuencia se levanta durante ta noche?
10. ¿Tiene antojos o deseos de tomar un refrigerio cuando se despierta durante [a noche?
11. ¿Come para poder votverse a dormir cuando se despierta en [a noche?
12. Cuando se levanta en [a noche, ¿con qué frecuencia toma un refrigerio?
que come?
13, si toma un refrigerio en [a mitad de [a noche, ¿qué tan consciente está de [o
14, ¿Cuánto control tiene sobre [o que come durante ta noche?

Attison KC, et at. The Night Eati ng euestion nai re ( N Ee): psychometric properties of a measure
of severi§ of the nig ht eati ng syndrome' Eot Behov. 9:62, ?008 ' con acceso e[ 1 de
noüembre de 2009 en http://www.med.upenn.edu/weight/nighteatingform'shtmt'

REFERENCIAS
Lundgren JD, et at. tamitia[ aggregation in the night eating syndrome. Int J Eat Disord' 39:576,
?006-

0,Reardon Jp, et at. A randomized,-ptacebo-controlted trial of sertraline in the treatment

of night eating syndrome. Am J Psychiotry. 163:893, 2006'
stunkard A, et at. Issues for DSM V: Night eating syndrome. Am J Psychidtty. ?651424,2008.
 672 NUTRrcróN, DrAGNósTrc0 y TRATAMiENTo

VALORACTóN, VTGTLAN CrA

TABLA 10-10 Escata del poder del atimento
Y EVALUACION
Por favor indique cuán verdaderas son para usted las siguientes afirmaciones.
Utitice [a siguiente escata de[ 1 a[ 5 para catificar sus respuestas:

1. Nunca
2. Rara vez
3. En ocasiones Marcadores genéticos: la investigación en la genética de la obesi-
4. Con frecuencia dad es intensa (Farooqi y O'Rahill,v, 2007). El gen Ob humano se
5. Siempre rastreó en el cromosoma 7. El gen fTO lfat mass and obesity-associa-
le.fl se encuentra en el cromosoma 16. Un estudio de relación
1. Me doy cuenta que pienso en comida, inc[uso si no tengo hambre. con el genoma completo r.inculó miles de polimorfismos de gen
2. Cuando estoy en presencia de alimentos deliciosos y debo esperar para indir'idual (SNP) cercanos o en los genes FTQ MC4R (melanocor-
comerlos, me resulta muy dificil esperar. tin-{ receptu), BDLIF (brain-deriued neurotrophic factm) y SH2BI
3.0btengo más ptacer a[ comer del que obtengo casi de cualquier otra cosa. (SH2B adapter protein) (Thorleifsson et al., 2009). Es posible que
4.Siento que e[ a[imento es para mí [o que La bebida es para eL atcohótico.
participen también otros genes. El gen de la proteína de unión
5. Si veo o hueto un a[imento que me gusta, siento un poderoso apremio de
con ácido graso (MBP2, fattl-acid binding protein) se relaciona con
obtenerto. la absorción y' el metabolismo de la grasa. El gen del receptor y
6. Cuando estoy en presencia de un alimento que me gusta, pero que me
activado por el proliferador de peroxisoma (PPARG) riene un
engorda, me resulta dificil abstenerme de probarlo. al menos. papel clave en la formación de los adipocitos. El gen del receptor
7. A menudo pienso en [a comida que puedo íngerir más tarde en eI día.
adrenérgico P2 (ADRB2) moriliza céh.rlas adiposas para obrener
8. Me asusta pensar en e[ poder que eI a[imento tiene en mí.
energía, mientras que el gen del receptor adrenérgico B3
(ADRB3) regula la degradación de grasa de los tejidos como res-
9. Cuando pruebo mi atimento preferido, siento un ptacer intenso.
puesta al ejercicio. El gen de la descarboxilasa 2 del glutamato
10. Cuando sé que hay un a[imento delicioso disponibte, no puedo dejar de
(GAD2) regula esta enzima liberada de las células pancreáticas y
pensar en comer un poco.
cerebrales. GAD2 codifrca el neurotransmisor GABA, e1 cual
11. Disfruto tanto eI sabor de ciertos a[imentos que no puedo evitar comertos,
regula la ingestión de alimento. Esuí claro que estas hormonas y
inctuso si son nocivos para mí.
genes múltiples sugieren que el tratamiento futuro de la obesi-
12. Cuando veo alimentos deliciosos en anuncios pubticitarios, me genera e[
dad requerirá un perfil genético y un plan individualizado.
deseo de comer.
13. Siento que [a comida me controta y no a [a inversa.
14. Justo antes de probar mi comida favorita, siento una gran expectación. Ctínica/antecedentes Presión arterial Tiiyodotironina
15. Cuando como atgo delicioso. me enfoco en qué tan bien sabe. Grosor del pliegue (Tr), tiroxina
Talla
16. Algunas veces, durante las actiüdades diarias, me surge "de [a nada" una
Peso
cuáneo (T¿)
urgencia por comer. Circunferenciade Glucosa
Índice de masa cor-
17. Creo que disfruto mucho más e[ comer que [a mayorÍa de las demás personas. la cintura Colesterol
18. Escuchar que atguien describe una gran comida me genera deseos de . poral Apnea del sueño Tiiglicéridos
Indice de masa cor-
comer algo. Hipoxemia
poral deseado
19. A[ parecer pienso mucho en [a comida. Pruebas de Cortisol plasmático
Cambios de peso
20. Para mí es muy importante que los atimentos que como sean los más deLi- laboratorio
Porcentaie de
ciosos.
exceso de peso Proteína C reactira
21. Antes de comer mi atimento favorito se me hace agua [a boca.
Porcentaje de grasa (elerada)
corporal ca2*, Mg2*
Didie ER. The Power of Food Scate (PFS): development and theoreticaI evaluation of a
setf-report measure of the perceived influence of food. Una tesis presentada en [a facul-
Antecedentes dieté- Na*, K*
tad de DrexeI University, Junio de 2003. Con acceso e[ 2 de noviembre de 2009, dis- ticos Ácido úrico
ponib[e en http://dspace.tibrary.drexe[.edulbitstrean/tB6O/ZO5/7/didie_thesís.pdf.

La autoestima, imagen corporal, eficacia personal, sitio de control,

motivación, manejo de estrés, solución de problemas, toma de deci- INTERVENCIóN
siones y asertiüdad son elementos importantes a considerar. El estrés .a-
puede hacer que los sujetos con sobrepeso ganen más peso (Block et
al., 2009). El estrés puede elevar el cortisol u oüas hormonas.
& oBJETrvos
Los programas habituales para el control del peso pueden ser útiles.
Las directrices clínicas de identificación, evaluación y tratamiento de
La pérdida ponderal modesta sostenida en adultos obesos puede traer
adultos con sobrepeso y obesidad (NHLBI, 200g) sugieren los
beneficios de salud y económicos sustanciales. El control exitoso del siguientes objetivos:
peso para mejorar la salud general de los adultos requiere un comprG
miso de por üda con comportamientos de un estilo de üda saludable l. Reducir el peso corporal, mantener un peso corporal más bajo
que hagan énfasis en pnícticas alimentarias sostenibles y disfrutables, en el largo plazo y prevenir el incremento ponderal en el futuro.
así como actiüdad física diaria (Seagle et al., 2007).|,a American Diaaic Es mejor mantener una pérdida moderada de peso durante un
Association recomendó ocho consultas de terapia nutricional médica periodo prolongado que recuperarse de una gran pérdida de
para el manejo pondeml en los adultos. (Véase la figura de la pág. 618.) peso. La Figura 10-6 presenra algunos consejos.
 SECCIÓN io . MALNUTRICIÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN 613

MANTENIMIENTO DE UN PESO SALUDABLE

Plan dietético saludable Distribución de la grasa excesiva
Si p¡ su dieh, nhFh plan alim€ntado es
6tá pffiupado uer.@dcge6flm&
d8to y no deh hcluk il ev¡tare úgún alitrnto pati&lar ffi*&EbuyeMdordel
Su dieb &h cffibtu 6 altutG qúe le pbn o puda #omm.Bflembsvaron6,
aprender a dbñuhr, que esÉn dispodbl6 y a su alcance. Los muieG @ryáBbsycm el
prryaffis diettrcG ds elEuv6 paú peder y ¡Mtmer el mveieffilo. & rehdmM
pes F bñn m acdvidad fisica y m hmañ6 razonabl6 de las aMenro del d68o d€ &hh dPo

4
2.
porcions, con coromo menc fitru{te de a¡hentG altos en
g¡as y dcaE refhadG.
El erces d. g¿.. €n foB. de
a. pe¡¡ * disbibuye d h cadera y
nálgas. Es f¡euente en las nuleres.
* rcladona con ffiyor d6p de

t
N
Comprensión de las calorías
ks cáloús sn
k
w mdda 6Mar de la @!8h Glódca.
a rea[dad.otEponde a úa UGáloú,
caloda usu¡l
que es la de calor nesú para eleva¡ la
.antidad
hperab.a de I k8 de ap m l'C.
h nsesidads 6e€éués de uM Feü dePdden de h
cadd¡d de E do map o ñkulo y su ñvel de advidad.
Un¡pequeña muier and¡na y deñt¿ria puede requedr
Estrategias para ób I 2m k ál para obtu sú ñ6idad6 6er$d.6 cada
Riesgos fisiológicos que acompañan ú, m!€nhas que ü hodre jovm y alb que r€¡k
a las dietas bajas en hidratos de
planear la dieta ¿dlid¿d fEi(¿ pude n(eitu tueb 4 m k¡lal du

. Adoptar un plán realist¡

' Iffüftden.i¡.ádi¡cá
h hdrátc de cáñono mm6en€n el dc largo plazo 20 ¡l dí.r.
equib& dio
y Xquido. k 'ninubs
de
. lndividualizar la dieta, Cómo calcular las necesidades

&
deffciencia de hidratos de carbono
favore b pé¡dda de y agua,dio lo
, incluir alimentos preferidos dcl elevador. energéticas (calóricas) diarias totales
cul pude akar
la p.6ió¡ aftrial y
la tudón cárdiaca, si no * cordSe. Multptique el F en Ho8lam6 pr m kal/ kg si * báia
de un varón, y pr ¡ kcal/kB en ciso de ma muier.

a
. CorelieDl enpífto el4ádo
b dEb bai6 m H&atos de .arbono . Clases de baile. Eiemplo
puedeñ ebvar et colerteiol sdsineo cinco grupos dc alimenbs.
prque en6bs didas la fruh, verdúa, . Clases de eiercicios

@
pan y er€16 F susütuyen po. cam y aeróbicos.
prductG lácte6, que sn ri.6 en Srasa
y prcEtu. k iry66ón elevada de ge y
probtu, sobr€ tdo en cañes y láctss,
eleván el col6brol LDL y el bbl.

. Alhr¡.ione. ñd¡bóli.¡g
. Incorporar el eiercicio
en la rutina diaria.

. Concentrarse en
ffiriix,rfld.s' .fl
Cuddo la hFúóñ de hdrat6 de .arhno 6
forlalecer los
músculos, además
Demanda energética de distintas
baja, * prducen cetonas a padt de la Srasa

6d pe empbza! a lc Ndrat6 de carhno.oño

tumt€ de mérBñ para el ceÉbro. Coño las
del corazón y los
pülmones.
actividades

tsr .€tonas so¡ á.idas. las.oncentraciones atas

puden addituar la sdg€, lo que altera b
r6pta.ión y ohos prccess metabóli.os que son
eñibl6 al amsio o dereM d€ la acidez.

Balon.esto (dprc$)
El riesgo de las dietas bajas en hidratos de carbono (21 kñk) 5.0 5.6 6.8 7.9 9.0
bs debs baias en hdratos de cdono puden *r pe[8@s, $bre Esquí ¡.¡ñpo h¡viN
tdosis reálizansh suFilisiónmédiú. E$án diseñadasPá.a.a6ar il.{ 130 15.6 lE.2 20.8
pérdda ponderal rápida mdhnE h generadón d¿ ma concmtraciÓn colf (ryr 16 p.lG) 5.0 i.6 ó.E 7-9 9.0
alb hde*able de eeryos cetódcc (un prduñ htemdúdo del 107 121 14.6 r7.0 79.4
mehbbño de Srasas). El atra.úvo h.ial es que nunca se sieñte
hambre y s rrderá F con ú rapidez de lo que * lo&aria con ñ 6_7 7-6 9-2 tO.? t2.2
"dieh odhda". Ambas a*veraciores son cieús, pe.o las dietas bajas 10.7 2-t t4.6 17.0 79.4
hdratos carhno engdoss. pérdda ponderal ráPida Bbdio t-4 7.7 r.9 2-2
¿Cuál es su índice de masa corporal?
en de son La 1.2
Gure por Érdie de a$a y lejido mgo, que e reuP€rd con
rapidezcuando laspe6onas leanudmsu dieta habiMt. Lacanddád de
hdrc d€ mai.o,por¡l {lMC).s su p.s. s Libgrants dnldi¡ó cñae el.ua&¡d¡ d. 3.5 4.0 4.8 5.6 ó.4
Srae coryoral qü * pierde es la dsm m comparádón con m dida Su
cañin¡r (p¡s enéryio)
convencioml baia en calonas. k pé¡dida de ras sieñpre 5 i$al a la su talla.r ñelr.F a us p¡.¡ i¡di.¡rs1!n¿ pe¡.o¡a ticnesú('Pe$ oPeso nrsufi.n-nie (5.6 kñ,41) 3-9 4.4 5.2 6.1 7 o
diferencia mhe la e¡erta .oNñda m los ahentos y la enerSia Fn6E: {1ñpihdo ¡ pd¡ d. Hdr@ ffiry y s*r, 19r. N!h.@ @.4r
á
Sash& la advidad.
¿Cómo se calcula el índice de masa corporal? ¡rd .ortro:s'6. New Yór* W6l

Problemas del sobrepeso \[dü h hlla cn ñetros Y ele\¡da ¡1.u¿dr¿do Problemas por peso ineuficiente
¡ u¡rrfl("ilJ f." '. mFm¿l Cúndo elp6o coeoral dbúuye 15 "/. a 20 e" pr debaio del P
Coilorre auñenh la cdtidad de gas.orporal, sbre todo áhddor d*abte (lMC < rE.5), h cetdad de caloú§ que * coñme m 6
del aMo¡m, lambién * eleva el d6go d€: D¡'idirel pr$rnkib¡raúo(..rel¡taila.nmet6alcuádrad. manher la fmción de los órganos viides. El tEido
suficiente para
. tuemed¿d resDúaton¿ . D,abep, npo2 rno defñderle (l¡ (.&ula&.en.Lpá5o u..
mago * dryada y uü pará ob6er merya y.ubú el défidt.
. Apñe¿ ohhcti;a dúúre de tuft1
elsueño .Al8uñasforñasdecáncer,
Eiemplo: \lr.o pe$r 6§.18 kA r mide 1.77E8 . TeñFatura corporal bajá . kpuBta hud@ alMada
. Complicacion6 ú en 6Fhl de maña y colon
.i.r¡.1-:rñ.¡lol . A.rividad el&tica.ér€brd . Pérdda de tución di86Evá
iñFNeñcionbquidrgi.as .Cdrd¡op¿rdco,on¿ná '¡
. trerredad vesicular alteráda . Con mnadoB bño&
. Hirderoión .i.Ókt 1lñlñ)':rk . L¡pidG sn$hs alFradG anoffiIes

L-
a ..i#
19 20 21 2¡
El IMC de Marco es 21 56

Peso aceptable por talla según el IMC

\'lttONES ,,di.¿ 1.,!¡n¡ .ort,¡d¡ ¡I\,ar
2l aí 26 2718 29 30 31 3:13
\lÜJERES Jnd,.. ¡. ,"¡5d .d¡Pon¡l rilla)

19 20 21 22 824 5 2627 2829 3031 12 33

1.47
1.49
$^^*
1.52
155
1,51
1.@
1.@
1.G
7,67

@iao de @¡orr.t pe §-ffi§ -*ú

§&Ü
Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.
674 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
MUE§TRÁ DEL PROCE§O DE ATEN(IéN NUTRICIONAL
No está listo para e[ cambio en et estito de üda
Voloroción: antecedentes dietéticos, ponderales y de actividad fisica.
y aspectos psicosocia[es.
Diognósticos nutricionoles (PES): no está listo para cambios en [a
dieta/estil.o de vida (NB 1.3) üncutados con [a ingestión excesiva de
atimentos y bebidas, como [o demuestra e[ aumento de peso a pesar
de las sesiones previas de asesoría y aseverac'iones como "no quiero
bajar de peso, no veo [a razón".
Sobrepeso (NC 3.3) relacionado con [a ingestión catórica excesiva,
como [o demuestra et IMC 25. perímetro abdominal> 102 cm e infor-
'
mes de consumo excesivo de atimentos y bebidas attos en grasa y
densos en catorías.
Intervenciones.' prescripción nutricjona[ (ND-1) de 2 200 kitocatorías
a[ día. con atrededor de 25 olo a 30 % de catorías en grasa y menos del
10 % det consumo en grasas saturadas.
Educación nutricionaI iniciat/breve (E-1) para consjderar [a motjvación
y [tegar a [a siguiente etapa deI cambio; reforzar las instrucciones para
el cumptimiento del ptan dietético; ofrecer informacjón nutricional
básica; expticar [a importancia de ta actividad fisica y los beneficios de
ta pérdida de peso.
Modeto transteórico/etapas de cambio (C-1.5): ayudar a[ paciente a enfermedad cardiovascular en adultosjóvenes y mayores.
pasar de ta etapa preüa a [a preüsión a [a etapa de previsión de[
cambio.
Cotaboración (RC-1.3): e[ personaI médico y de enfermería cotaboran
para ayudar a[ paciente a decidir ta pérdida ponderat.
Vigilancio y evaluoción: vatorar los cambios en [a motivación un mes
más tarde. Evatuar cambios en e[ peso y parámetros de laboratorio.
2. El objetivo inicial del tratamiento de la pérdida de peso debe ser
reducir el peso corporal en cerca de 10 7o respecto de los valores
basales. Si üene éxito, es posible lograr una pérdida de peso ulte-
rior si esrá indicado mediante una valoración posterior.
3. La pérdida de peso debe ser de 250 a 500 g,/semana durante un
periodo de seis meses, con la medida subsiguiente basada en la
cantidad de peso perdido.
4. Favorecer el uso de dietas bajas en calorías. Una dieta que se
planea en forma indiüdual para aludar a crear un déficit de 500
a I 000 calorías al día debe ser una parte integral, enfocada en
lograr una pérdida de peso de 250 a 500 g a la semana.
5. El incremento de la actiüdad física es muy recomendable dado
que produce algo de pérdida de peso, disminución de la grasa
abdominal y mejorías de la condición cardiorrespiratoria. La
actiüdad física es una parte integral del mantenimiento de peso.
Todos los adultos deben fijar una meta a largo plazo para acumu-
lar cuando menos 30 min o más de actiüdad fisica moderada a
intensa en la mayor parte de los días de la semana, de preferen-
cia en todos.
6. La terapia conductual es un coad¡rvante útil. Es necesario que
los profesionales valoren la motivación y disposición del paciente
para implementar el plan; deben brindar apoyo constante a los
resultados positivos.
7. Los fármacos para perder peso aprobados por la Fooil and Drug
Administration (FDA) pueden usarse como parte de un pro-
grama integral para perder peso, pero nunca deben admi-
nistrarse sin modificaciones adicionales al estilo de üda. Es
necesaria la valoración continua de la farmacoterapia para su
eficacia y seguridad.
8. La operación para la pérdida de peso es una opción para pacien-
tes con obesidad mórbida (IMC > 40 o > 35 con condiciones
comórbidas) cuando los métodos menos invasores de pérdida de
peso han fallado.
9. El mantenimiento de la pérdida ponderal se mantiene con un
programa continuo de terapia dietética, actividad fisica y terapia
conductual. No se han confirmado la seguridad y la eficacia del
fármaco después de un año de trat¿miento. Después de los seis
meses iniciales de tratamiento con pérdida de peso, el programa
de mantenimiento de peso debe ser una prioridad; una mayor
frecuencia de contacto entre el paciente y el profesional de la
salud debe instituirse a largo plazo.
10. Todos los fumadores, cualquiera que sea su estado ponderal,
deben dejar de fumar.
11. En los ancianos, las restricciones del consumo general de ali-
mentos debido a la dieta pueden resultar de un consumo inade-
cuado de proteínas, ütaminas o minerales esenciales. La pérdida
de peso involuntaria puede ser indicativa de una enfermedad
oculta. Proporcionar una asesoría nutricional adecuada y ügilar
de manera regular el peso corporal en ancianos es lo deseable.
La disminución del peso puede mejorar los factores de riesgo de
12. A,justar las estrategias a las necesidades de los diversos pacientes
o sus preferencias culturales y religiosas.
{)ttos ronsejo.t
Reducir la exposición y aumentar la conciencia del ambiente
"obesógeno", que incluye la abundancia calórica, disminución de
la actiüdad fisica y aumento de la automatización.
Mantener un consumo de proteínas normal o un poco más ele-
vado para conservar el equilibrio de nitrógeno y disminuir la
percepción de hambre en las dietas con restricción calórica (Nic-
kols-Richardson et al., 2005).
Hacer que el paciente establezca sus propios objetivos. La autoü-
gilancia es importante para mantener los logros calóricos, en gra-
mos de grasa y actiüdad física.
Pesar en forma semanal en la misma báscula, con la misma ropa
y alrededor de la misma hora del día. Después de alcanzar el peso
deseado, pesarse cada día ayuda a mantener la motivación para
proseguir los cambios efectivos del estilo de vida.
La ingestión de alimentos con un contenido elevado de agua
reduce en grado sustancial el consumo de energía (Rolls et
al., 2005). La dieta DASH funciona bien porque promueve el con-
sumo de más frutas y verduras.
Eütar o corregir la alimentación desordenada (p. ej., alimenta-
ción anormal, dieta abandonada, alimentación compulsiva, hábi-
tos adictivos o manipuladores, trastornos de la alimentación,
síndrome de alimentación nocturna). Los patrones alimentarios
saludables, no la evaluación constante de la grasa corporal, son el
objetivo y comportamiento deseados.
Usar especias antimicrobianas y alimentos densos en nutrimentos
y antioxidantes para fortalecer la inmunidad.
Ó ALIMENTOSY NUTRICIÓN
Planear una dieta con hidratos de carbono moderados (35 Vo a
50 Vo), grasa moderada (25 Vo a 35 7o) y proteínas (25 Vo a 35 Vo)
de energía (Schoeller y Buchholz, 2005). El objetivo es Ia dismi-
nución calórica total.
Una b{a carga glucémica es útil para algunas personas. Los ali-
mentos que tienen un bajo índice glucémico incluyen ensaladas con

aderezo de aceite yvinagre, cereal de granola rico en grasay lamayor
parte de las frutas y vegetales (Pittas et al., 2005). Carga glucémica =
índice glucémico x cantidad de hidratos de carbono disponible.
Programar seis a ocho comidas pequeñas a intervalos frecuentes
para prevenir la dieta o comer en exceso.
Es necesario insistir en la importancia del desaluno (Song et
a1.,2005). El consumo de cereal puede al,udar a mantener un
IMC saludable (Barton et al., 2005) y una elección alta en fibra
puede disminuir el apetito a la hora de la comida.
Los alimentos ricos en fibra toman más tiempo para masticarse,
son bajos en calorías y aumentan la saciedad. Hay que recomen-
dar el consumo de 25 a 35 g de fibra al día. Por ejemplo, comer
cuatro a seis nueces antes de las comidas parece reducir el apetito
y la cantidad consumida. La avena y la cebada tienen fibra soluble y
glucano B, por lo que pueden ser cereales muy útiles.
La American Dietutic Association apoya un "abordaje de dieta total"
en el cual el patrón de comida general es más importante que un
solo alimento o comida (American Dietetic Association,2007). Si los
alimentos se consumen con moderación en porciones de tamaño
adecuado y con actiüdad regula¡ el abordaje positivo hacia la
comida torna a la persona menos ansiosa y culpable.
La dieta debe suministrar un consumo adecuado de líquidos para
excretar los desechos metabólicos; pueden usarse 30 ml por kilo-
gramo de peso corporal.
Reducir el consumo general de sal si la retención de líquido es
una preocupación. Utilizar otras especias y plantas medicinales.
Las directrices de la NHLBI recomiendan 35 Vo de las kilocalorías
a partir de grasa, con más de fuentes monoinsaturadas y menos de
grasas saturadas. El uso moderado de los sustitutos de grasa es una
forma segura de reducir el consumo total de calorías. Si los trigli-
céridos sanguíneos están elevados, deben disminuirse los azúca-
res y bebidas alcohólicas.
¡ Para un a),uno modificado, sustituir un producto alimentario por
una a dos comidas por día puede aludar al paciente a empezar.
Este método no se recomienda a largo plazo a menos que se
cuente con suficiente fibra.
¡ Para el paciente obeso en el hospital o sala de cuidados intensivos,
el cálculo de las necesidades puede ser impreciso. La calorimetrÍa
indirecta es el método de referencia. Si bien la mayoría de los pa-
cientes en cuidados intensivos requiere sólo 25 kcal/kg, los reque-
rimientos energéticos son mayores en los quemados y las víctimas
de traumatismos.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
. Algunos fármacos causan aumento de peso, sobre todo los que
tienen efecto en el sistema nervioso. Véase la Tabla 10-ll.
o La fenilpropanolamina produce toxicidad cardiovascular y del
sistema nervioso central relacionada con una dosis que amenaza
la üda por sobreestimulación adrenérgica. Debido a estos efectos
y al riesgo de un accidente vascular cerebral hemorrágico, la FDA
desaprobó el uso de la fenilpropanolamina en fármacos para la
gripe y auxiliares para la dieta.
r El ffatamiento farmacológico solo no es suficiente para la pérdida
ponderal permanente. Debe modificarse el comportamiento para
lograr el éxito sostenido. La Thbla l0-12 presenta los medicamen-
tos aprobados para el control del peso. Existen muchos productos
en el mercado que no son seguros ni eficaces.
Plantas medicinales, productos botánicos y complementos
r No deben consumirse plantas medicinales o complementos botá-
nicos sin comentarlo antes con el médico.
SECCIÓN 1o . MALNUTRIcIÓN: OBEsIDAD Y DESNUTRIcIÓN 615
Puesto que a menudo se toman suplementos para estimular la
pérdida de peso, los nutriólogos deben reüsar la información de
eficacia y seguridad (Dwyer et al., 2005). Los profesionales de la
salud también deben notificar un conflicto de interés real o per-
cibido si promocionan o expenden suplementos a sus clientes
(American Dietetic As soeiation, 2009) .
La naranja agria, chitosán, ácido linolénico conjugado, calcio y
ácido hidroxicítrico no son eficaces (Dwyer et al., 2005).
El picolinato de cromo puede mejorar el metabolismo de la glu-
cosa y los lípidos. Hay escasas eüdencias acerca de sus beneficios
en la pérdida de peso, pero tiene pocos efectos adversos (Dwyer
et al., 2005).
La efedra (ma huang) contiene efedrina y funciona como un ano-
réxico. La FDA lo ha retirado del mercado debido a que eleva la
presión arterial y puede causar problemas de consideración.
La garcinia no es efectiva; tiene efectos citotóxicos y es tóxica en
animales.
El té verde contiene polifenoles y catequinas, que pueden aludar
a promover la pérdida de peso (Nagao et al., 2005).
[¿ melatonina puede mejorar el control de la glucosa porque res-
taura la acción vascular de la insulina; se necesitan más estudios.
En el futuro será posible la modulación de la flora intestinal con
probióticos o prebióticos para el tratamiento de la obesidad (T§ai
y Coyle, 2009). Es seguro el uso de las especias antimicrobianas,
como el orégano, tomillo, canela, palmarrosa, clavo, hierbalimón
y pimienta deJamaica.
Los estanoles y esteroles no influyen en el peso; son seguros
cuando se usan como se indica para reducir el colesterol elevado.
EDUCACTÓN NUTRICTONA!, ASESoRÍA
Y MANEJO DE LA ATENCION
Un programa multidisciplinario es mejor para el control de peso;
debe incluir la formulación de objetivos razonables y la preven-
ción del aumento o la pérdida de peso innecesarios, además de
perder peso cuando sea necesario, impedir las recaídas y aceptar
el aspecto físico "sano en cualquier tamaño".
Indiüdualizar de acuerdo con factores psicosociales, conductua-
les y biológicos. La obesidad es una alteración crónica que
requiere atención crónica con diversos niveles de intensidad
(Nonas y Fostet 2009). Hacer énfasis en el equilibrio de los ali-
mentos, más que en un alimento o comida particulares (Amrrican
Dietetic As s o ci ation, 2007 ) .
Identificar la conexión mente-cuerpo. Enseñar al paciente aspec-
tos del hambre física y la forma de distinguir entre el hambre
verdadera y el "hambre" emocional. Se presentan consejos prácti-
cos y una escala de calificación del hambre.
Las dietas bajas en energÍa tienden a mostrar un mayor valor
nutricional si se planean con cuidado mediante frut¿s ricas en
agua, vegetales, granos cocidos y sopas (Rolls et al., 2005). Los
edulcorantes no calóricos y la goma de mascar sin azúcar son úti-
les; la goma de mascar puede aludar a combatir los antojos de
dulces y suprimir el apetito.
Desarrollar planes de comidas bajas en calorías que cumplan con
las preferencias personales de alimentos y que suministren por-
ciones que satisfagan a la persona (Rolls et al., 2005).
Indicar al sujeto cómo planear sus menús e incluir recetas. Las
modificaciones a las recetas son útiles para sustituir la grasa en
ellas (p. ej., usar puré de manzana o pera en los panquecitos
o panqués; puré de ciruela pasa o frijoles negros en los brownies o
pastel de especias o chocolate; o puré de alubias en las galletas).
TABLA 10-11 Fármacos que provocan aumento de peso

Los fármacos que afectan a[ sistema nervioso central pueden causar efectos graves sobre ta tasa metabótica basat (de 262 a 680 kcat/día) en todos los grupos
de edad (Dickerson y Roth-yousey,2005a). La sedación o anatgesia pueden producir reducciones temporates de [a tasa metabólica basal (Dickerson y Roth-
Yousey, 2005a). Aquí se entistan los fármacos que pueden ocasionar un aumento de peso.

Fármaco Descripción Alternativas a considerar

Anüansiolíticos Los psicotrópicos pueden causar aumento de peso.

benzodiazepínicos (atprazo[am, ctordiazepóxido)
Antidepresivos
inhibidores selectivos de [a recaptación de sero-
tonina: fluoxetina, sertratina), paroxetina,
fluvoxamina, cita[opram
Antidepresivos
tricícticos: amitripti[ina, doxepina, imipramina,
nefazodona, nortriptitina, trimipr
Los inhibidores de [a recaptación de serotonina B upropión
causan primero pérdida de peso para después
provocar aumento ponderal dentro de seis
meses. La paroxetina induce los mayores cam-
bios de peso. La fluoxetina se usa a menudo en
personas con butimia nerviosa; puede precipitar
hipergtucemia.
Aumento general de 0.4 a 4.72 kg/mes; una mino- Bupropión
ría de pacientes aumenta 15 a 20 kg en dos a