DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

YO, ROSA MERY ELISA LORENA VACA, IDENTIFICADA CON CARNET DE EXTRANJERIA Nº
001108568 DOMICILIADA EN LA ASOC. VIV. LOS SAUCES MZ. D LTE. 20 DEL DISTRITO CORONEL
GREGORIO ALBARRACIN LANCHIPA, PROVINCIA DE TACNA, DEPARTAMENTO DE TACNA.

YO, MARTIN DOMINGO PAREJA FLORES, IDENTIFICADO CON DNI Nº 01206150 DOMICILIADO EN
LA ASOC. VIV. LOS SAUCES MZ. D LTE. 20 DEL DISTRITO CORONEL GREGORIO ALBARRACIN
LANCHIPA, PROVINCIA DE TACNA, DEPARTAMENTO DE TACNA.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

QUE, HABIENDO CONTRAÍDO MATRIMONIO CIVIL EN FECHA 15 DE NOVIEMBRE DE 1997 EN

BOLIVIA EN LA CIUDAD DE LA PAZ.

DECLARAMOS QUE CONVIVIMOS EN EL DOMICILIO CONYUGAL, CONTINUANDO NUESTRO

VÍNCULO MATRIMONIAL A LA FECHA; Y QUE LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA EN EL
EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO Y LA INFORMACIÓN QUE HEMOS DECLARADO ES LA VERDAD, Y
EN CASO CONTRARIO NOS SUJETAMOS A LA NORMATIVA ADMINISTRATIVA Y/O PENAL
VIGENTE; Y DAMOS FACULTAD A LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE MIGRACIONES DE
PROCEDER DE ACUERDO A LEY, A DECLARAR IMPROCEDENTE Y/O ANULAR EL TRÁMITE. EN
SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMAMOS Y PONEMOS NUESTRA HUELLA DACTILAR, EN LA
PRESENTE DECLARACIÓN JURADA.

TACNA, 06 DE FEBRERO DE 2017

ROSA MERY ELISA LORENA VACA MARTIN DOMINGO PAREJA FLORES

CARNET DE EXTRANJERIA Nº 001108568 DNI Nº 01206150
CELULAR: 926544796 CELULAR: 952910776
EMAIL: Carlos_APL1@yahoo.es EMAIL: Carlos_APL1@yahoo.es