UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD

DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

INFORME PSICOLÓGICO
ENFOQUE EDUCATIVO

 ASIGNATURA : DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

 DOCENTE : TIMOTEO DIAZ DIAZ
 ALUMNO : ENRIQUE CHOQUENAIRA IMATA

CUSCO – PERÚ

2018
 HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE INFORMACIÓN GENERAL

1.1. NOMBRE : C.B.D

1.2. SEXO : Masculino
1.3. EDAD : 24 años
1.4. ESTADO CIVIL : soltero
1.5. RELIGION : Católico
1.6. GRADO DEINSTRUCCIÓN : Secundaria
1.7. LUGAR DE NACIMIENTO : Cusco
1.8. PROCEDENCIA : Cusco
1.9. EVALUADOR : Enrique Choquenaira Imata
1.10. FECHA DE EVALUACIÓN : 04/07/2018

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:

Evaluación Psicológica y Prácticas en el Curso de Diagnóstico e informe
psicológico realizada en el Centro medico de salud mental Juan Pablo II.

III. PROBLEMA ACTUAL

3.1. Observación de conducta y comportamiento
Durante la entrevista mostró disponibilidad, estuvo atento y respondió a
todas las preguntas aunque en algunos momentos refería decir “no me
recuerdo” y “no lo sé” con una voz suave y al momento de preguntarle
cuales eran sus preocupaciones, mostró gestos de estar pasando
momentos difíciles y aun así dijo se todo estaba bien con una voz
apagada. Cuando se le habla parece comprender bien las cosas y el
problema que se está encontrando en esta entrevista, es que no quiere
reconocer y admitir que tiene problemas al referir que está bien y que
quiere salir.
Al momento de expresarse tiene un lenguaje no fluido, mantiene los
hombros caídos, balancea su cuerpo, frotando su manos con sus piernas,
las manos siempre estuvieron cubiertas por la manga haciendo un puño
con esta, la cabeza gacha y no logra sostener la mirada.

3.2. Sintomatología clínica

  Menciona haber tenido episodios de violencia del cual no tenía
control.
 Tras su acción, se arrepiente, aun y cuando no son
descubiertos, pero se declaran ajeno a su voluntad, es decir,
alega en su defensa que hay un impulso interno que lo lleva a
realizar dicho acto y presenta posteriormente culpabilidad.
 Dificultad de aprendizaje.
 Dificultad en la concentración.
 Menciono que alguna vez escucho voces.

3.3. Antecedentes Familiares

Padres: Menciona que su padre falleció cuando él tenía 12 años y
que su padre trabajaba en la universidad Nacional San Antonio Abad
del Cusco como docente y que este mismo escribió un libro y que
que al paciente le gusta leer mucho ese libro.
El paciente menciona tener recuerdos de su padre que lo quería
mucho le abrasaba a él y su hermano y que los llevaba al parque.
Madre: No menciona tener recuerdos de su madre, pero si le
comentaron que su madre era alta, de tes blanca y que le gustaba
mucho beber y fumar por que alguna vez estuvo internada en el
centro de rehabilitación mental Juan Pablo ii.
Hermanos: Carlos es el hijo menor de tres hermanos, menciona
tener buenos recuerdos con su hermano …………. que lo quería y
que ambos jugaban mucho y que fue una vez que recibió visita en el
centro médico y del cual espera volverlo a ver y lo que le comento
este que no lo visita muy seguido debido a que trabaja lejos en la
mina, a diferencia de su hermana que vive en Lima de quien
menciono que la hermana se cambió de apellido y mas no tiene
alguna referencia de algún detalle más.
Tía: Vivió un tiempo con una tía paterna quien no tenía hijos y quien
fue esta la que lo interno en el centro de salud debido a sus
problemas de violencia y que más ya no la volvió a ver.

3.4. Antecedentes Personales:

3.4.1. Historia prenatal:

No puede referir hechos de esa época
3.4.2. Parto:
No puede referir hechos de esa época

3.4.3. Nivel de nutrición

Los recuerdos que él tiene que de muy pequeño no les faltaba
nada en casa, y que existía armonía en el hogar.

3.4.4. Escolaridad:
 3.4.4.1. Escuela:
El nivel primario lo culmino en el centro educativo donde inicio
sus estudios a los seis años de edad y nos indica que tenía
muchos amigos y que en los recreos sus compañeritos
compartían sus refrigerios ya que eso fue lo que les enseño su
profesora.
Menciona que en el colegio se peleaba con sus amigos porque
era mucho lo que le molestaban y se burlaban de él y es por
ello que reaccionaba de esa manera. Y en una de esas peleas
con sus compañeros del colegio le tiraron una piedra y le cayó
en la cabeza y del cual mas ya no tiene recuerdos lo que paso
luego. Y donde despertó fue en el hospital.

3.4.4.2. Secundaria: Para la culminación del colegio menciono

que recibió mucha ayuda de la directora del hogar donde estuvo
“Amantani”

3.4.5. Sexualidad:
Menciona no haber mantenido relaciones sexuales. Pero si haber
tenido una enamorada y de la cual no le gustaba que ella le
tomara de las manos y que le diga cosas al oído, el paciente
menciona que la enamorada era hija de un amigo de su padre.
Hoy menciona que no le gusta las chicas ya que su cara siente al
sonrojarse que le quema y que las manos le sudan y eso mucho
le incomoda.

3.4.6. Enfermedades:
 Lesión en la cabeza a los 12 años de edad, en el
lóbulo temporal, del cual menciona el paciente que aún
le duele.
 Menciono que anterior era obeso y que lo le gustaba
para nada su cuerpo y que le daba mucha hambre por
lo cual no se contentaba con la comida que recibía. Se
describía así mismo diciendo: “era seboso” que era
“era feo”. Y que hoy en día tiene una contextura
delgada.

3.4.7. Trabajo:
Por apoyo de la directora de la aldea”Amantani” donde residía
consiguió un puesto de trabajo en un CHIFA, donde recibió un cálido
trato por parte del dueño del establecimiento y que su labor era de
ayudante de cocina ya sea picando los recados o lavando los
utensilios.
 El paciente mencionó que el mismo se retiró del trabajo debido a le
se cansaba mucho. “era muy candado”.
En la actualidad asiste a los talleres que les ofrece el centro médico
de salud mental, en donde hoy en día está elaborando chalinas y que
posteriormente tiene pensado abrir una tienda donde los pueda
vender.

3.4.8. Hobbies:
Señala que siempre le agrado el orden y la limpieza en su hogar.
No refiere tener algún hobby, pero dice que cuando era estudiante le
gustaba leer.

IV. Evaluación mental

4.1. Conciencia
Durante la entrevista se observó que, el evaluado es consciente de la
realidad, debido a que se ubica correctamente en el tiempo y en el
espacio, en ocasiones demora en discrimina los estímulos dados.

4.2. Atención:
En el proceso de la entrevista se pudo observar que el evaluado mantiene
baja atención y con esto hace que la entrevista no se lleve de la mejor
manera ya que no responde con claridad y existe contradicción constante
a la hora de responder las preguntas en su determinado momento.

4.3. Voluntad:
Con respecto a este punto el evaluado muestra ocasionalmente una
disminuida voluntad, debido que durante la entrevista hay momentos que
participa de manera tímida, pero también hay momentos donde evita
responder a las preguntas hechas y si las responde lo hace de manera
evasiva y contradictoria.

4.4. Sentimientos:
El evaluado presenta sentimientos de desconfianza frente a su tía
paterno, debido a que fue ella quien la dejo internado en el centro
hospitalario. Guarda sentimientos de afecto y cariño frente a su hermano
Antonio refiriendo que él le quería que era bueno y le comprendía.

4.5. Memoria
 Con respecto a este punto se pudo constatar que el avaluado presenta
recuerdos no tan claros de su niñez, adolescencia, aludiendo siempre la
palabra “creo “y “no me recuerdo” donde no está seguro si fue así o no.
En la etapa actual el paciente presenta dificultad para recordar ciertas
actividades que realizo días antes.

4.6. Pensamiento
El evaluado manifestó pensamientos ambiguos al momento de relatar su
biografía personal.

V. AFECCIONES NEUROLOGICAS
No se conoce las afecciones neurológicas.

VI. DIAGNOSTICO

F06.9 Otro trastorno mental debido a lesión o disfunción cerebral o

enfermedad somática sin especificación
Entendiéndose la lesión cerebral traumática una de las principales causas de
discapacidad y de deterioro cognitivo, especialmente en niños y adultos
jóvenes las causas y síntomas son múltiples dependiendo del tipo de
lesiones, estas pueden incluir caídas, accidentes o golpes. A razón de dichos
traumatismos craneoencefálicos también se causan muchos tipos de
disfunción estas pueden ir desde una pérdida completa de la consciencia y
pasando por desorientación e incapacidad para prestar atención (como en
el delirio), hasta el deterioro de una o varias de las muchas funciones
específicas que contribuyen a la experiencia consciente.
Teniendo en cuenta lo mencionado y de acuerdo a las inferencias del
paciente, se realza el accidente que tuvo a la edad de 12 años donde indica
haber sido golpeado por una piedra en el área temporal de la cabeza en una
de las peleas que tubo, quedando inconsciente y despertando en el hospital
sin recordar nada después del desmayo. Posteriormente a dicho accidente el
paciente presento elevados niveles de agresión sin poder tener autocontrol
de ellos, donde a consecuencia de ello fue internado en el hospital de salud
mental Juan Pablo II.
Se tomara así en cuenta que los lóbulos frontales y temporales se consideran
como reguladoras de la conducta agresiva. Estas áreas también interactúan
activamente con neurotransmisores tales como la serotonina, la
noradrenalina y la dopamina, las cuales desempeñan un papel muy
importante en el desarrollo de la conducta violenta. Lo cual guardaría relación
con la conducta agresiva, antisocial y bajos niveles de atención del paciente.