ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “ S “ G2 P1 A0 UK 40 MINGGU

INPARTU Dengan PREEKIAMSI RINGAN

PENGUMPULAN DATA

Pada tanggal : 16 April 2016 Pukul : 01.00 WIB Oleh : Bidan

IDENTITAS/ BIODATA

Nama : Ny. Sri Rafika Nama Suami : Tn. hendri

Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMK

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gg . Flamboyan Alamat : Gg. Flamboyan

ANAMNESE (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : 16 April 2016 Pukul : 01.00 WIB Oleh : Farida

1. Alasan masuk : Rasa sakit pada perut, mules, keluar lendir

campur darah

2. Perasaan (terakhir datang ke klinik) : Gelisah, cemas, kesakitan

3. Tanda-tanda bersalin

- Kontraksi : Ada sejak 15 April 2016 pukul : 15.30 Wib

 - Frekuensi : 144 x/menit

- Lokasi ketidaknyamanan : Pinggang sampai keperut

4. Pengeluaran pervaginam

- Darah dan lendir : Ada

- Air ketuban : Tidak ada

- Darah : Ada

5. Masalah-masalah khusus : Tidak ada

6. Riwayat kehamilan sekarang

- HPHT : 10-07-2015

- TTP : 17-04-2016

- Siklus 28 hari : Teratur

- ANC : Tidak Pernah

7. Riwayat imunisasi TT : Tidak ada

8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G : II P : I A : 0

N Tgl UK Jenis Tempat Komplikasi Penol Bayi Nifas

o lahir persalinan Persalin ong
an Ibu Bay PB/BB/J Kead Laktas
/umur i K aan i

1. 2 thn 39 spontan Klinik - - Bidan 49/2900/l Baik baik

k

2. H A M I L I N I
9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ada (> 20x)

10. Makan dan minum terakhir pukul : 19.00 Wib tanggal 15/April/ 2016

Jenis minuman teh manis dan air putih

11. BAB terakhir tanggal 15-04-2016 pukul : 08.30 Wib

12. Istirahat dan tidur : Tidur siang 2 jam, tidur malam 7-8 jam

13. Keadaan psikologi ibu : Labil

14. Keluhan lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

2. Status emosional : Cemas

3. Vital sign : T : 364 oC

P : 88x/menit
TD : 140/100 mmHg
RR : 24 x/menit
4. Mata : Oedema : Tidak ada

Conjungtiva : Merah jambu

Sclera : Tidak ikterik

5. Mulut dan gigi : Bersih dan tidak ada caries

6. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

7. Dada : Simetris kanan – kiri

 - Payudara

- Aerola mammae : Hiperpigmentasi

- Puting susu : Menonjol

- Benjolan dan rasa sakit : Tidak ada

- Pengeluaran : Colostrum (+) sedikit

- Bentuk : Simetris kiri – kanan

8. Punggung : Tidak ada benjola/kelainan

9. Pinggang : Tidak ada nyeri tekan

10. Ekstremitas atas

- Oedema : tidak ada

- Kemerahan : tidak ada

11. Ekstremitas bawah

- Oedema : ada (++)

- Kemerahan : -/-

- Varices : -/-

- Kekakuan otot dan sendi : -/-

- Refleks : +/+

12. Abdomen

- Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan

 - Bekas luka operasi : Tidak ada

- Benjolan : Tidak ada

- Konsistensi : Tegang

a. Palpasi abdomen

Leopold I : TFU 30 cm, pada bagian fundus teraba bagian bundar, lunak, lembek

Leopold II : Pada bagian kiri teraba bagian panjang, keras dan memapan yaitu

punggung, pada bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin.

Leopold III : Pada bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan berballotement

yaitu kepala

Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen)

b. Auskultasi

- Djj : Ada, teratur

- Frekuensi : 144 x/menit

- Punctum max : +

c. Genitalia

- Perineum : Merah jambu

- Vulva & vagina :

- Warna : Merah jambu

- Histula : Tidak ada

 - Pengeluaran pervaginam : Blood slym

- Kelenjar bartholim : Konsistensi lembek, pembengkakan (-)

- Anus : Tidak ada haemoroid

d. Pemeriksaan dalam

- Atas indikasi : Inpartu

- Konsistensi servix : Total

- Effacement : 50%

- Pembukaan servix : 5 cm

- Ketuban : Utuh

- Presentasi : Kepala

- Penurunan kepala : Hodge II

- Caput : Tidak ada

- Promonthium : Tidak teraba

- Linea innominata : Tidak teraba

- Sacrum : Cekung

- Spina ischiaditha : Teraba 2/3 bagian

- Anus pubis : 90o

d. Pemeriksaan Lab

HB : 10 gr%
 Protein urin : ++

INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : Ibu inpartu kala I fase Aktif, Secondary gravida, usia kehamilan 40

minggu, pembukaan 5 cm, anak hidup, intra uteri, tunggal, letak

membunjur, presentase kepala, keadaan ibu dan jalan lahir baik.

Dasar : Data subyektif

- HPHT : 10-07-2015

- TTP : 17-04-2016

- G2 P1 Ab0

Data objektif

- Palpasi Leopold I : TFU 30 cm pada bagian fundus teraba bundar,

lembek dan tidak berballotement

- Palpasi Leopold II : Pada bagian kiri teraba keras, memanjang dan

memapan, yaitu punggung, sedangkan bagian

kanan teraba bagian-bagian kecil.

- Palpasi Leopold III : Pada bagian terbawah janin, teraba bulat, keras

dan berballotement yaitu kepala.

- Palpasi Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP

- Blood slym : Ada

- Kontraksi (+), frekuensi 3x dalam 10 menit, lamanya ± 30 detik

- Pemeriksaan dalam :

- Pembukaan cervix : 5 cm

- Effacement : 50%

- Penurunan kepala : Hodge III

- Ketuban : Utuh

- Presentase : Kepala

- Caput : Tidak ada

- Djj : (16 + 16 + 16) x 3 : 144 x/menit

- Masalah : Cemas, tidak nyaman

- Dasar : Ibu mengatakan cemas dan ibu tampak gelisah serta kesakitan karena ibu

merasa kesakitan mulai dari pinggang menjalar ke perut.

- Kebutuhan : - Tirah Birang ( Mi-Ki)

- Nifedipin 3x10 mg

- Beri Oksigen

- Diet Rendah Karbohidrat, rendah garam, rendah lemak

- Infus RL+ MgSO4 20%

- Observasi TTV tiap 30 menit dan refleks patela tiap 1 jam

- observasi urin tiap 1 jam( 30cc/jam)

- observasi His dan DJJ

 - observasi kemajuan persalinan( Indikasi)

- amniotomi

- Dukungan selama proses persalinan

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Ibu :Pre Elampsia Berat, Eklampsia,

Bayi : Asfiksia, Fetal Death/fetal Distress

TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi( MGSO4)

Rujuk

INTERVENSI

1. Pantau kemajuan kala I dan kaji keadaan ibu dan janin

2. Beritahu hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu

3. Anjurkan kepada ibu untuk mengambil posisi MI-Ki

4. Berikan Therapi Nifedipin 10 mg( 1 Tab) per oral

5. Berikan MgSO4 20% 4gr dosis awal /IV

5. Pasang Infus RL MgSO4 20% 6 gr

6. Lakukan Amniotomi

7. Observasi TTV tiap 30 menit, dan reffkles Patela tiap 1 jam

8. Observasi urin tiap 1 jam( 30 cc/jam)

 9. Observasi His dan DJJ

10. Beri dukungan pada ibu dan anjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan

pendampingan

11. Persiapkan peralatan pertolongan persalinan dan letakkan didekat ibu

IMPLEMENTASI

1. Memantau kemajuan persalinan dengan melakukan VT, mengontrol His ibu,

mendengarkan Djj dan TTV, lalu memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan

keluarga.

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat total dan miring kiri untuk mencegah terjepitnya

pembuluh darah kava inferior, dan istitahat total dianjurkan untuk mencegah terjadinta

Odem pada Ekstremitas bawah.

3. Memberikan Obat Anti Hipertensi Nifedipin 3x10 Mg per Oral untuk mencegah terjadinya

peningkatan darah sehingga menyebabkan kejang.

4. Memasang infus RL dan memberikan MgSO4 20% 4 gr sebagai dosis awal, dan

memberikan MgSO4 20% 6 gr sebagai dosis lanjutan untuk 6 jam.

5. Melakukan Amniotomi pada ibu untuk memperpendek Kala I Fase aktif

6. Melakukan Observasi TTV setiap 30 menit, dan pemeriksaan Refleks patella,urin

(30cc/jam) setiap 1 jam untuk mengetahui syarat pemberian MgSO4.

7. Melakukan Observasi His dan DJJ setiap 30 menit.

8. Memberi dukungan pada ibu selama proses persalinan dengan cara menjelaskan

kepada ibu bahwa proses persalinan adalah suatu proses yang alamiah dan fisiologis,
mengikut sertakan suami dan keluarga dalam proses persalinan untuk menemani

dan mendukung ibu.

9. Mempersiapkan peralatan persalinan dan mendebalkannya ke dekat ibu, yaitu:

a. Set partus, terdiri dari : 2 buah klem, 1 buah ½ kocher, 1 buah gunting tali pusat.2

pasang handscoon PTT, 2 buah kain bersih, 1 klem

penjepit tali pusat, 2 buah gunting episiotomi, kateter

melatun, tempat plasenta, penghisap lendir.

b. Persediaan obat-obatan : Nifedipin 3x10mg, MgSO4 20%, spuit 20cc

cairan infus 1 fls, infus.

c. Alat-alat penjahitan (hecting) : 1 spuit 5 cc, 2 lidocain, 1 buah nald vocter,

1 buah Nald hecting, benang cat gut, pasang

handscoon DTT.

d. Lain-lain : Pakaian ibu, box baby, pakaian baby, perlengkapan baby O2, lampu

sorot, tensi meter, stetoskop, thermometer.

EVALUASI

1. Ibu mengatakan rasa sakit masih sering, makin kuat dan makin lama, ibu mengatakan ingin

mengedan dan ingin BAB.

2. His, kuat, teratur 4x dalam 10 menit lamanya > 40 detik

3. Perineum menonjol

4. Anus membuka

- VT : Pembukaan lengkap 10 cm
 Effacemen 100%

Penurunan kepala; hodge IV

-TTV : TD :140/ 90mmHg

P :84 x/i

RR :24x/i

T : 36.7oc

- Kandung kemih kosong

- Djj : 154 x/menit

- Terpasang infus RL+ MgSO4 20%

- Ibu sudah mengetahui, bahwa saat ini ibu memasuki kala II

- Memimpin ibu mengedan, menolong persalinan dan mendampingi ibu.

DATA PERKEMBANGAN I (Kala II)

Pada tanggal : 16 April 2016 Pukul: 04.20 wib Oleh: farida S

Data Subjektif :

1. Ibu mengatakan bahwa perutnya semakin sakit dan kontraksinya semakin sering

2. Ibu mengatakan mempunyai rasa ingin BAB dan meneran.

Data Objektif :

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

 3. Tanda-tanda Vital

TD : 140/90 mmHg

T : 84x/menit

P : 36,6 ̊ C

RR : 24x/menit

DJJ : 144x/menit

4. HIS : 5x 10 menit durasi 45 detik

5. Kandung kemih : kosong

6. VT : 10 cm

Portio tidak teraba, presentasi kepala, tidak ada bagian yang menumbung, adanya

tekanan spinkter ani, vulva membuka dan perineum menonjol.

Assesment :

Diagnosa : Ibu inpartu kala II

Masalah : Nyeri Inpartu Kala II

Kebutuhan :

1. Ajarkan ibu teknik relaksasi

2. Asuhan Persalinan Normal

3. Pimpin ibu meneran

Planning :

No. Tanggal/jam Tindakan Nama

1 16-04-16 Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. Farida

Menginformasikan hasil pemeriksaan yaitu :
04.30 - KU : Baik
 - Kesadaran : Compos Mentis
- TTV
TD : 130/90 mmHg
T : 84x/menit
P : 36,5 ̊ C
RR : 24x/menit
DJJ : 144x/menit
HIS : 5x 10 menit durasi 45 detik
VT : 10 cm
Portio tidak teraba, presentasi kepala, tidak
ada bagian yang menumbung, adanya
tekanan spinkter ani, vulva membuka,
perineum menonjol.
Ibu sudah tau hasil pemeriksaannya

2 16-04-16 Informasikan pada ibu bahwa saat ini ibu Farida

dalam proses persalinan pembukaan lengkap.
04.45 Menginformasikan pada ibu bahwa saat ini ibu
dalam proses persalinan pembukaan lengkap
dan ibu boleh meneran saat ada his dengan
menarik nafas panjang dari hidung kemudian
meneran tanpa mengeluarkan suara, dagu
menempel dada.

Ibu sudah mengerti

3 16-04-16 Berikan asuhan persalinan yang aman dan Farida

bersih.
04.50 Memberikan asuhan persalinan yang aman dan
bersih:
1. Mengenali tanda-tanda bersalin:
2. Ibu mempunyayi keinginan untuk
meneran
3. Ibu merasakan adanya tekanan pada
anus dan vulva
4. Perineum menonjol
5. Vulva membuka
6. Memastikan perlengkapan sudah siap
7. Mengenakan alat pelindung diri
8. Memakai sarung tangan DTT
9. Memberitahu ibu pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik.
10. Minta pendamping untuk membantu
ibu meneran.
11. Melakukan pimpinan meneran saat ibu
 mempunyayi dorongan kuat.
12. Jika kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm letakkan kain
bersih1/3 dibokong ibu.
13. Membuka set partus.
14. Memakai sarung tangan DTT
15. Saat kepala bayi membuka vulva
lindungi perineum dengan kain bersih.
16. Memeriksa lilitan tali pusat Menunggu
hingga kepala bayi melakukan putar
paksi luar.
17. Melahirkan bahu.
18. Setelah bayi lahir, telusuri tangan,
badan sampai kekaki.
19. Pegang kedua kaki bayi denga cara
mencekam.
20. Letakkan bayi diatas perut bayi.
Melakukan penilaian spontan

4 16-04-16 Lakukan penanganan BBL. Farida

Melakukan penanganan BBL
05.00 1. Menilai bayi, letakkan di atas perut ibu,
APGAR score 9/10, menangis kuat,
gerakan aktif dan warna kulit merah.
2. Mengeringkan bayi, selimuti bayi
3. Memotong tali pusat: klem tali pusat
±3cm dari umbilicus, kemudian urut isi
tali pusat kearah maternal, klem kedua
±2cm dari klem pertama, meregangkan
tali pusat hati-hati dan melindungi bayi
dari guntingan dengan jari,
menggunting tali pusat di antara ke dua
klem.
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan
Inisiasi Menyusui Dini
Menyelimuti bayi dengan kain hangat

DATA PERKEMBANGAN II (Kala III)

Pada tanggal : 16 April 2016 Pukul: 05.15 wib Oleh: farida

Data Subjektif :
 1. Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules-mules

Data Objektif :

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda-tanda vital

a. TD : 130/90 mmHg

b. Pols : 86 x/m

c. RR : 24x/m

d. Temp : 36,7 °c

4. Pemeriksaan kebidanan

Abdomen :

a. TFU : Setinggi pusat

b. Konsistensi uterus : Keras

c. Kandung kemih : Kosong

d. Plasenta : Belum lahir

Tanda-tanda pelepasan plasenta tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba

dan uterus globuler

Assesment :

Diagnosa : Ibu inpartu Kala III

Masalah : Ibu mengatakan perut masih mules

Kebutuhan : Lakukan menajemen aktif kala III

Planning :
No. Tanggal/jam Tindakan Nama

1 16-04-16 Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa Farida

pasenta akan segera keluar.
05.15 Menginformasikan kepada ibu bahwa plasenta
akan segera keluar.

Ibu mengerti penjelasan bidan.

2 16-04-16 Lakukan manajemen aktif kala III. Farida

Melakukan manajemen aktif kala III
05.16 1. Menyuntikkan Oksitosin 10 IU secara IM
di paha kanan ibu.
2. Melakukan PTT (penegangan tali pusat
terkendali).
3. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari
vulva
4. Meletakkan satu tangan diatas perut ibu
secara dorsokranial diatas sympisis dan
tangan yang satu menegangkan tali pusat.
5. Setelah plasenta terlepas dari dinding
uterus, menarik tali pusat kearah bawah dan
atas mengikuti kurve jalan lahir sambil
memberikan tekanan berlawanan arah pada
uterus
6. Jika plasenta telah terlihat diintroitus
vagina, lahirkan plasenta hingga selaput
ketuban terpilih dengan lembut dan perlahan
melahirkan selaput plasenta.
Placenta lahir pervaginam jam 05.25 wib.

3 16-04-16 Lakukan Masase uterus. Farida

Melakukan mssage pada uterus agar uterus tetap
05.25 berkontraksi.
Uterus berkontraksi.

4 16-04-16 Periksa keadaan Plasenta. Farida

Memeriksa keadaan plasenta, selaput plasenta
05.27 utuh dan lengkap.

5 16-04-16 Periksa perineum, memeriksa perineum dengan Farida

mendekapkan kasa steril di perineum untuk
05.30 mengetahui mengetahui ada tidaknya laserasi
jalan lahir, setelah diperiksa tidak ada luka jalan
lahir.
6 16-04-16 Ajarkan ibu/keluarga/pendamping untuk Farida
memasase fundus uteri, mengajarkan
05.35 ibu/keluarga/pendamping masase fundus uteri
untuk menimbulkan kontraksi yang baik
sehingga tidak terjadi perdarahan, ibu dan
keluarga sudah melakukan masase secara
bergantian.

DATA PERKEMBANGAN III (Kala IV)

Pada tanggal : 16 2016 April Pukul: 05.30 wib Oleh: farida S

Data Subjektif :

1. Ibu senang atas kelahiran bayinya.

2. Ibu mengatakan perutnya masih mules-mules

Data Objektif :

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda-tanda vital

a. TD : 130/90 mmHg

b. Pols : 84 x /m

c. RR : 22 x /m

d. Temp : 36,6°c

4. Pemeriksaan Kebidanan

a. Abdomen

b. TFU : 2 jari dibawah pusat

c. Konsistensi uterus : Keras dan bulat

 d. Kandung kemih : Kosong

5. Pemeriksaan pada bayi

a. Jenis kelamin : perempuan

b. BB : 3100 gr

c. PB : 48cm

Assesment :

Diagnosa : Ibu inpartu kala IV

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan :

1. Pantau Tanda-tanda Vital ibu.

2. Pantau Kontraksi.

3. Pantau Perdarahan.
 Planning :

N
Tang Paraf
o Tindakan
gal
.
1 16/0 Observasi Keadaan Umum, Tanda-tanda Vital, Perdarahan Pervaginam, Bida
416 kontraksi, perdarahan, dan kandung kemih. Mengobservasi Keadaan Umum, n
05.30 Tanda-Tanda Vital, Perdarahan Pervaginam, kontraksi, perdarahan, dan
kandung kemih dengan hasil:
Wakt TD Na Suh TFU Kontr Kandung Perdarah
u di u aksi kemih an
05.30 130/ 84 36,8 2 jari dibawah Baik Kosong 30 cc
90 pusat
05.45 130/ 84 2 jari dibawah Baik Kosong
90 pusat
06.00 130/ 84 36,8 2 jari dibawah Baik Kosong 30 cc
90 pusat

06.15 130/ 84 2 jari dibawah Baik Kosong

90 pusat

06.45 130/ 82 2 jari dibawah Baik Kosong

80 pusat

07.15 130/ 82 36,8 2 jari dibawah Baik Kosong 30 cc

80 pusat

2 16/0 Bersihkan ibu dan ganti pakaian dengan pakaian yang bersih, ibu sudah Bida
4/16 dibersihkan dan diganti pakaiannya. n
07.15

3 16/0 Dekatkan bayi pada ibu, mendekatkan bayi pada ibu untuk disusui, ibu sudah Bida
4/16 menyusui bayinya. n
07.20

4 16/0 Bereskan alat, tempat dan bersihkan diri. Membereskan alat, tempat dan Bida
416/ membersihkan diri, sudah dilakukan n
07.30

5 16/0 Lengkapi partograf, melengkapi partograf, partograf sudah dilengkapi. Bida

416/ n
07.35
6 16/0 Pindahkan ibu ke kamar nifas, memindahkan ibu ke kamar nifas setelah 2 jam Bida
. 416 post partum, ibu akan di pindahkan kekamar nifas jam 08.00 wib. n
07.40