FORMULACION SEGURIDAD VIAL —_seguridady salud BELZORP en el Trabajo CUESTIONARIO PARA EL TRABAJADOR Identificacién del trabajador Trabajador(a) Fecha: Cargo: ___ Area: Nimero de cédula Categoria Licencia Vigencia, Edad, Empresa contratante. Rol en el trabajo 1. Grupo de trabajo al que pertenece: Administrativo__ Comercial Operativo Conductor experiencia en la conduccior afios —NoAplica, Identificacion de accidentes éHa tenido en los tiltimos cinco aftos algtin accidente de trénsito como conductor Si__ No_ 4, Ha tenido en los tltimos cinco afios algin accidente de trénsito como peatén Si__No__ 5. dH tenido en los tltimos cinco aftos algin accidente de transit como pasajero Describa brevemente las circunstancias si es afirmativo: Desplazamientos 6. Medios de desplazamiento més frecuente que utiliza para los trayectos con objeto del trabaio, Apie__Vehiculo propio__Motoo ciclomotor__En bicicleta propia __En bicicleta de la empresa___Transporte piblico __Transporte colectivo de empresa _ 7. éCon qué frecuencia realiza desplazamientos desempefiando las funciones de su cargo? Adiario___ Algune vez @ lasemana_Una o dos veces al mes, Nome dasplazo. 8 éRecibe pogo de rodamiento? Si__No__ Riegos viales laborales 9. Cuanto tiempo utiliza para los desplazamientos como peatén estando en __ Durante toda su jornada de trabajo. __ Un promedio de més de 4 horas durante su jornada de trabajo. “Al menos2 horas durante la jomada de trabajo y menos de 4 horas, “No supera las 2 horas durante le jornade de trabajo __ de forma excepcional. = no aplica, siempre se encuentra dentro de las instalaciones de trabajoFORMULACION SEGURIDAD VIAL —_seguridady salud BELCORP en el Trabajo 10. éRealiza 0 recibe usted llamades relacionadas con el trabajo a lo largo de la jormada? No, Trayectos initinere 11. Medios de desplazamiento que utiliza para los trayectos casa-trabajo Apie__Vehiculo propio__Moto 0 ciclomator__Enbicicleta propia __En bicicieta dela empresa___Transporte pdblico___Transporte colectivo de empresa __ 12, Tiempo promedio diario que utiliza para desplazarse entre su casa y su trabajo (trayectos) ida___horasy vuelta__horas. Factores de riesgo! 13, Identifique cual es el Principal factor de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del domicilio al trabajo como en los desplazamientos en misién). Marque sclo un factor de riesgo. Estado de la infraestructura vial__ © Vehiculo_ + Otrosactores de le via (Conductores, peatones y passjeros)_ + Laplanificacion del trabajo o desplazamientos_ + lementos de seguridad (Casco, gafas, conos, maletines, paletas, etc) + Mi propia conduccién___ © Seguridad del entorno__ + otros, 414, Causas que motivan el riesgo (indique todos los que considere adecuados, en su caso): — Intensidad del trafico — Condiciones climatoldgicas — Tipo de vehiculo 0 sus caracteristicas estado del vehiculo — Agenda, itinerario, reuniones, tiempos de entrega, etc. — Tiempo requerido para los desplazamientos — Experiencia en la conduccién — Su estado psicofisico (cansancio, estrés, suefio, etc) — Comportamiento de los actores de via — Sefializacién, estado de la vie, accesibilidad (existencia de puentes, pasos peatonales, atc.) — Oferte de transporte — Falta de informacion o formacion en seguridad vial — No cuenta con elementos de seguridad y/o no son los adecuados — Usos de dispositivos de comunicacién — otras 415. Ha recibido capacitacién en normas de transito 0 seguridad vial Si__No__ 16. Hace cuanto recibié capacitacién en normas de trénsito o seguridad vial 1-6 meses__6-12 mese___més de un afio__ Infraestructura 17. éExisten vahiculos circulando por el centro de trabajo (se carga: gatos hidrdulicos, eléctricos, montacargas, ete.)? Si \luyen equips para desplazar No_ 18, gEstan sefializadas las zones de paso de vehiculos y las de peatones? si_No__