CONFIDENCIAL

AUTORIZACIÓN DE EVALUACIÓN DE CREDIBILIDAD

ÁREA A LA QUE POSTULA: ____________________________________

CARGO AL QUE POSTULA:____________________________________

Yo _________________________________________________, identificado/a con D.N.I. N.°

_______________________; con domicilio en ___________________________________________, distrito
de _______________________ provincia de _______________________ y departamento de
_______________________ declaro expresamente e indubitablemente que el día de hoy voluntariamente, sin
coerción,intimidación, interrogatorio forzado, autorizo en someterme a la realización de una evaluación de
credibilidad y de verificación preventiva en el que estarán utilizando instrumentos técnicos para el análisis de
cambios fisiológicos corporales, así mismo, he sido informado que el examen consiste en la adaptación de
algunos componentes sobre mi cuerpo, para lo cual no tengo ningún inconveniente. Dicha entrevista la
efectuó en el pleno goce de mis facultades de libre albedrío, volitivas y mentales, por lo cual no estoy siendo
forzado para realizar tal entrevista;así también estoy consciente, que dicha prueba consiste en responder
algunas preguntas que me serán formuladas, por lo que me comprometo a responder con total veracidad.

Asimismo doy mi conformidad para que los resultados obtenidos en dicho examen, sean procesados
y analizados por EDPYME ACCESO CREDITICIO S.A. o sus colaboradores especializados.

Por tal razón declaro desde ya, que no tengo nada por reclamo judicial, extrajudicial ni en ninguna
otra vía, puesto que todo lo he hecho en forma voluntaria y con pleno conocimiento de lo actuado.

Realizado en la ciudad de ____________________ a los _______ días del mes de ______________

del año _________.

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NOMBRE APELLIDOS :
D.N.I. :