ACTUALIZACIÓN

Enfermedades de las motoneuronas

L. Galán Dávila, P. López Ruiz y J. Matías-Guiu Guía
Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Esclerosis lateral amiotrófica
- Atrofia espinal
- Ventilación mecánica
- Unidades multidisciplinares
- Enfermedades de neurona
motora
Las enfermedades de neurona motora se caracterizan por la afectación de la primera y/o segunda
motoneurona. Son en su conjunto un grupo de enfermedades debilitantes y progresivas. Las más
frecuentes son la esclerosis lateral amiotrófica en el caso del adulto y la amiotrofia espinal en el
caso de los niños. Estas enfermedades no tienen un tratamiento curativo en el momento actual, y
su tratamiento sintomático es fundamental para aumentar la calidad de vida y la supervivencia de
los pacientes. En este sentido, el cuidado en unidades multidisciplinares ha supuesto un importan-
te avance en estas patologías.

Keywords:
- Amyotrophic lateral sclerosis
- Spinal atrophy
- Mechanical ventilation
- Multidisciplinary units
- Motor neuron diseases
Abstract
Motor neuron diseases
Motor neuron diseases are a group of conditions characterized by impairment of the first and/or
second motor neuron. As a whole, they are a group of debilitating and progressive diseases. The
most common are amyotrophic lateral sclerosis in adults and spinal muscular atrophy in children.
These diseases currently have no curative treatment, and their symptomatic treatment is essential
to increasing patients’ quality of life and survival. Thus, care provided by multidisciplinary units
represents significant progress in these diseases.

Concepto
Las enfermedades de neurona motora (ENM) son un con-
junto de enfermedades que afecta de forma predominante a
este tipo de células, ya sea la motoneurona superior o prime-
ra motoneurona cuyo cuerpo se localiza en el córtex (en cuyo
caso la clínica predominante es la espasticidad); a la moto-
neurona inferior (MNI) o segunda motoneurona cuyo cuer-
po se localiza en la médula (en cuyo caso la clínica predomi-
nante es la amiotrofia) o a ambas. En cualquiera de ellas
existe una clínica de debilidad muscular que con frecuencia
afecta a la musculatura bulbar.
Como veremos posteriormente, existen varios tipos de
ENM; sin embargo, por su frecuencia e importancia en la
edad adulta nos centraremos sobre todo en la esclerosis late-
ral amiotrófica (ELA), aunque revisaremos también algunos
conceptos de las otras ENM.
Clasificación
Existen diversas formas de clasificar las ENM, aunque las
más habituales las dividen según afecten a la motoneurona
superior, inferior o ambas (tabla 1).
Esclerosis lateral amiotrófica
Concepto
La ELA es una enfermedad neurodegenerativa rápidamente
progresiva que afecta de forma predominante a ambas neu-
ronas motoras1. Se considera una enfermedad rara, aunque
su incidencia es muy variable en los diferentes estudios de
1 a 4 por 10.000 habitantes/año; dado que es una enferme-
dad con baja supervivencia, su prevalencia es baja2. Se carac-

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TABLA 1
Clasificación de las enfermedades de neurona motora
Enfermedades de la neurona motora superior
Esclerosis lateral primaria
Paraparesias espásticas hereditarias
Latirismo
Enfermedades de la neurona motora inferior
Amiotrofia espinal
Atrofia espinal progresiva
Enfermedad de Kennedy
Poliomielitis
Enfermedad de la neurona motora paraneoplásica
Enfermedades que afectan a ambas neuronas motoras
Esclerosis lateral amiotrófica
teriza clínicamente por una paresia progresiva que afecta
también a la musculatura bulbar y ocasiona por tanto disfa-
gia, disartria e insuficiencia respiratoria3. Esta última suele
ser la causa de la muerte en esta enfermedad. Se trata de una
enfermedad mortal en un tiempo medio de 3 a 5 años desde
el momento del diagnóstico4.
Aunque clásicamente se ha considerado como una enfer-
medad exclusiva de la neurona motora, en los últimos años se
ha visto cómo se afectan otras células y funciones5. Así la
presencia de trastornos cognitivos no es infrecuente en esta
enfermedad. Estos trastornos cognitivos suelen ser leves, pero
pueden llegar a cumplir criterios de demencia, generalmente
de características frontotemporales (demencia frontotempo-
ral –DFT–)6.
La mayor parte de los casos de ELA (aproximadamente
el 90%) son esporádicos7. El primer gen que se describió
como asociado a esta enfermedad fue el de la superóxido dis-
mutasa 1 (SOD1), que está presente en entre un 5-10% de
las ELA familiares8. En los últimos años, se han descrito un
gran número de genes implicados en esta enfermedad que
han ayudado a intentar esclarecer la etiopatogenia, encon-
trándose incluso mutaciones de forma frecuente en la ELA
aparentemente esporádica9.
En el momento actual, no existe un tratamiento curativo
para la enfermedad. De hecho, apenas existe un tratamiento
etiopatogénico para la misma, riluzol, que sólo produce un
moderado incremento de la supervivencia10. El tratamiento
sintomático de la enfermedad es fundamental para incremen-
tar la calidad de vida e incluso la supervivencia de los pacien-
tes. En este sentido, el seguimiento y tratamiento de este tipo
de pacientes en unidades multidisciplinares ha supuesto una de
las medidas más importantes en los últimos años11.
Genética y enfermedad lateral amiotrófica
Como se ha comentado previamente, apenas un 10% de los
casos de ELA son familiares. Para considerar un caso como
familiar, basta con encontrar otro miembro de la familia con
la misma enfermedad. De hecho, en los últimos años, con el
descubrimiento de la afectación cognitiva de la ELA, hay
quien postula que la presencia de algún miembro de la fami-
ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAS
lia con deterioro cognitivo o con trastornos psiquiátricos
tardíos podría también hacer pensar en una causa familiar.
Sin embargo, la mayor parte de los grupos todavía no utili-
zan este criterio más laxo.
Como se ha comentado previamente, el primer gen que
se encontró implicado en el desarrollo de esta enfermedad es
el de la SOD18. El descubrimiento de este gen supuso un
gran impulso en el desarrollo de la investigación en este
campo, puesto que permitió la realización del primer mode-
lo animal transgénico que, aún hoy, es el más utilizado. Se
han descrito numerosas mutaciones en este gen, algunas de
ellas con características fenotípicas o pronósticas caracterís-
ticas, y lo cierto es que las mutaciones en este gen no causan
ninguna otra enfermedad aparte de la propia ELA. Sin em-
bargo, en los últimos años se ha encontrado que las caracte-
rísticas histológicas y probablemente etiopatogénicas de la
ELA ligada a las mutaciones de la SOD1 son diferentes a las
de las otras formas de ELA, lo que puede haber dado lugar a
un error en la selección de las moléculas que se han estudia-
do como potenciales tratamientos de la ELA12.
En el año 2007, se describió la presencia de inclusiones
citoplasmáticas de TDP-43 fosforilada en todas las formas de
ELA, con excepción de la mayor parte de las formas ligadas a
la SOD1, en las que no se apreciaban estas lesiones13. Las
inclusiones de TDP-43 se habían asociado previamente a la
DFT, por lo que, a raíz de este descubrimiento, se potenció la
hipótesis de que la ELA y la DFT fueran dos enfermedades
que formasen parte de un espectro continuo, en el que algu-
nos de los pacientes presentan sólo una de ellas y otros pue-
den presentar ambas manifestaciones6. Pronto se encontraron
mutaciones en el gen que codifica la TDP-43 (TARDBP) en
pacientes con ELA y prácticamente al mismo tiempo en el
gen FUS, de nuevo un gen previamente descrito en pacientes
con DFT14,15.
En los últimos tiempos se ha descrito una plétora de ge-
nes implicados en el desarrollo de la ELA; lo que ha supues-
to descubrir los potenciales puntos fundamentales para el
desarrollo de la enfermedad.
En 2011 se describió la presencia de la expansión en el
cromosoma 9 C9ORF72 como causa de esta enfermedad y
de DFT. De hecho, se ha podido comprobar que esta es la
alteración genética más frecuente en la ELA familiar, estan-
do frecuente hasta en un 30% de los casos y que aparece con
relativa asiduidad en casos de ELA aparentemente esporá-
dica16.
Otras de las cuestiones relevantes en la genética de la
ELA es que, a diferencia de otras enfermedades, la presencia
de la mutación no siempre es suficiente para el desarrollo de
la enfermedad; de hecho, el número de dobles mutaciones en
genes diferentes no es desdeñable9.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la ELA es desconocida. Este ha sido uno
de los principales problemas, si no el principal, a la hora de
desarrollar estrategias terapéuticas para la enfermedad. Se
han implicado diversos factores en la etiopatogenia de la
ELA.
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)

A partir de los años 80, con el descubrimiento de las mu-
taciones en el gen de la SOD1, se pudo estudiar cuáles eran
los factores implicados en la muerte celular en los modelos
experimentales ligados a la SOD. En este caso, se encontró
cómo parecía existir una importante implicación de los fac-
tores relacionados con el estrés oxidativo y la función mito-
condrial. Sin embargo, probablemente esto no sea tan cierto
para las otras formas de ELA.
Igualmente, se ha encontrado que probablemente el en-
torno celular extraneuronal es fundamental para que se pro-
duzca la enfermedad, así la glía, tanto de soporte (astroglía)
como inflamatoria (microglía), parece fundamental para el
desarrollo de la enfermedad. Es más, tanto en los modelos
animales como en las necropsias de pacientes parece que uno
de los cambios más precoces es la proliferación de la microglía
y más tardíamente de los astrocitos. No obstante, ni siquiera
está claro si esta proliferación de la microglía actúa como cau-
sante de la enfermedad o como protectora ante la misma17.
Se han implicado otros posibles factores, como un au-
mento de la excitotoxicidad mediada por glutamato, basado
éste en el posible mecanismo de acción de riluzol, aunque
otros fármacos que actúan sobre la misma diana terapéutica
no se han mostrado efectivos en la enfermedad18. Igualmen-
te, otros factores como el transporte axonal también se con-
sideran importantes en el desarrollo de la enfermedad, de
hecho mutaciones en genes fundamentales para el mismo,
como es el caso de dinactina19, producen la enfermedad.
En estos últimos 5 años, y debido a que muchos de los
genes encontrados actúan a ese nivel, una de las hipótesis
más aceptadas es que la enfermedad podría ser debida a una
alteración a nivel del ARN, tanto a nivel de su regulación
como a otros niveles20.
Manifestaciones iniciales
Existen diferentes formas de inicio de las ENM, clásicamen-
te se habla de 3 formas que revisamos a continuación.
Formas de inicio espinal
La clínica característica inicial en estos casos es la debilidad
de una extremidad, puede ser la mano o una pierna, produ-
ciéndose después la afectación progresiva de otras zonas, con
una extensión generalmente por continuidad (fig. 1).
Forma de inicio bulbar
La clínica de inicio en este caso es la disartria y la disfagia,
apareciendo a continuación la debilidad del cuello y respira-
toria y más tardíamente la de las extremidades (fig. 1).
Forma de inicio respiratoria
Es la menos frecuente. La clínica de inicio en este caso es la
insuficiencia respiratoria, apareciendo más tardíamente la
debilidad en las extremidades (fig. 1).

Insuficiencia respiratoria
Afectación bulbar de tipo restrictivo por debilidad
Atrofia lingual de la musculatura respiratoria
Disartria
Disfagia
Debilidad cervical Primera motoneurona
Debilidad
Espasticidad
Hiperreflexia
Primera Signo de Babinski
motoneurona

Extensión
Segunda por contigüidad
motoneurona

Segunda motoneurona
Debilidad
Amiotrofia
Fasciculaciones

Fig. 1. En el dibujo se observan las manifestaciones clínicas más habituales de inicio en la esclerosis lateral amiotrófica: la atrofia y la debilidad de las extremidades
asimétrica, los síntomas bulbares y la alteración respiratoria.

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Aparte de estas formas se han descrito otras menos fre-
cuentes como la que afecta a ambos brazos (produciendo una
forma en barril), que podría suponer un mejor pronóstico y
una variante hemicorporal21.
Aunque característicamente la diseminación de la enfer-
medad se produce por continuidad, se han descrito formas en
las que esta diseminación por continuidad no se respeta, al-
gunos autores refieren que estas formas conllevan un peor
pronóstico.
Historia natural
La ELA es una enfermedad neurodegenerativa rápidamente
progresiva. Característicamente el enfermo va sufriendo una
parálisis progresiva de las extremidades, a la que se asocia
atrofia marcada y espasticidad por la afectación de la primera
motoneurona, esta parálisis produce al inicio dificultad para
el manejo de objetos y de la marcha con caídas frecuentes,
para posteriormente ir progresando, haciendo que el paciente
sea totalmente dependiente desde un punto de vista motor.
La afectación de la musculatura bulbar produce además
disartria progresiva. Esta disartria puede ser de característi-
cas más espásticas o más paralítica y, a medida que la enfer-
medad progresa, se suele complicar con disfonía debida a la
afectación respiratoria.
Igualmente por la afectación de la musculatura bulbar
aparece la disfagia. La disfagia en estos casos es fundamental-
mente a líquidos, siendo menos importante para los alimen-
tos de consistencias semilíquidas. La disfagia, junto con la
debilidad de la musculatura craneal, provocan al paciente
una gran pérdida de calidad de vida, puesto que hacen que las
comidas se hagan muy lentas, con episodios de atraganta-
mientos y poco efectivas, con pérdida de peso y desnutrición.
Los atragantamientos inicialmente pueden pasar desaperci-
bidos, manifestándose apenas como pequeños golpes de tos
tras beber o como caídas del volumen de voz después de las
comidas. Posteriormente se van agravando y pueden apare-
cer incluso al tragar la saliva.
La afectación respiratoria es la norma en la enfermedad,
pudiendo ser más precoz en las formas bulbares o más tardía
en las formas espinales. Se trata de una insuficiencia respira-
toria restrictiva que inicialmente puede manifestarse como
trastornos de la respiración durante el sueño, pero posterior-
mente va progresando produciendo una insuficiencia respi-
ratoria hipercápnica progresiva, que es la causa más frecuen-
te de muerte en estos pacientes.
Aunque previamente descrita como excepcional, la afec-
tación cognitiva en estos pacientes puede llegar a estar pre-
sente hasta en un 50% de ellos. Generalmente es leve y
provoca sobre todo alteraciones disejecutivas. Aproximada-
mente un 10% de los pacientes tiene demencia franca. La
presencia de alteraciones cognitivas es un factor que condi-
ciona claramente el pronóstico de los pacientes, reduce la
supervivencia y dificulta la toma de decisiones por parte del
paciente, que son muy importantes en esta enfermedad22.
La supervivencia media de los pacientes es de 2 a 4 años
desde el diagnóstico. Existen, no obstante, formas fulminan-
tes de la enfermedad y pacientes considerados como grandes
ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAS
supervivientes, con una supervivencia superior a los 10 años.
Este grupo de pacientes resulta particularmente interesante
de cara a estudiar factores modificadores de la enfermedad.
Factores pronósticos
El factor que más claramente parece estar relacionado con un
peor pronóstico es el inicio de la enfermedad, teniendo peor
pronóstico las formas bulbares. Existen otros factores que se
consideran de mal pronóstico como el sexo masculino, la pre-
sencia de alteraciones cognitivas, las alteraciones nutriciona-
les, la debilidad del cuello y el tiempo corto desde el inicio de
los síntomas hasta el diagnóstico de la enfermedad. Sin embar-
go, no existe ningún marcador que nos permita determinar el
pronóstico de cada paciente de forma cierta23.
Diagnóstico
El diagnóstico de la ELA es fundamentalmente clínico. Sin
embargo, dada la ausencia de un marcador biológico y el mal
pronóstico de la enfermedad, el diagnóstico es muy restricti-
vo, requiriendo la presencia de signos inequívocos de la mis-
ma y la ausencia de otras enfermedades que puedan justifi-
carlos. Esta estrategia que tiene un claro sentido clínico,
probablemente ocasiona un retraso en el diagnóstico de los
pacientes, lo que, según algunos, puede ser una de las causas
del fallo de las diferentes moléculas que se han probado en
los ensayos clínicos.
Los criterios diagnósticos más utilizados son los de El Es-
corial, que fueron elaborados durante la Federación Mundial
de Neurología en 199024 y posteriormente modificados en
199825 recibiendo el nombre de criterios diagnósticos de El
Escorial revisados. Estos criterios se pueden observar en la
tabla 2. Para establecer el diagnóstico de la enfermedad se re-
quiere que se cumplan todos los criterios A y B de la tabla.
Además, los criterios establecen un grado de probabili-
dad de padecer la enfermedad, estableciendo los niveles de
ELA clínicamente definida, ELA clínicamente probable, ELA
clínicamente probable apoyada por exámenes complementa-
rios y ELA clínicamente posible (tabla 3).
Recientemente, y con objeto de incrementar la sensibili-
dad de estos criterios, se establecieron los criterios de Awaji,
que han demostrado aumentar la sensibilidad diagnóstica sin
reducir la especificidad26 (tabla 4). Los criterios de Awaji fun-
TABLA 2
Criterios diagnósticos de El Escorial
A. Presencia de
Signos clínicos, neurofisiológicos o neuropatológicos de enfermedad de motoneurona
inferior
Signos clínicos de afectación de motoneurona superior
Signos de progresión de la enfermedad en la misma región o diferentes
B. Ausencia de
Signos neurofisiológicos o anatomopatológicos compatibles con otro proceso capaz
de producir afectación de motoneurona superior y/o inferior
Hallazgos en la neuroimagen que puedan explicar los signos clínicos y
neurofisiológicos observados
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)

TABLA 3
Categorías diagnósticas de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

ELA clínicamente definida

Signos clínicos de motoneurona inferior y superior en 3 regiones (bulbar, cervical,
torácica o lumbar)

ELA clínicamente probable

Signos clínicos de motoneurona inferior y superior en 2 regiones con signos de MNS
en regiones rostrales a las de MNI

ELA clínicamente probable apoyada por exámenes complementarios

Signos clínicos de motoneurona superior en una región y criterios electrofisiológicos
de MNI en dos regiones

ELA clínicamente posible

Signos de MNS y MNI en una misma región únicamente o
Signos de MNS en dos regiones o
Signos de MNS y MNI con los signos de MNI rostrales a los de MNS
MNI: motoneurona inferior; MNS: motoneurona superior.

TABLA 4
Modificación de los criterios neurofisiológicos en el consenso de Awajii
Fig. 2. Se observa la hiperintensidad de señal en la vía piramidal en las secuen-
Criterios diagnósticos electromiográficos cias de TR largo en un paciente con esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
Para la evaluación de la motoneurona inferior el EMG de aguja tiene el mismo valor
que la clínica
Se pueden encontrar cambios neurogénicos crónicos como
Potenciales de unidad motora (PUM) con aumento de la duración y la amplitud,
usualmente con un aumento del número de fases
Disminución del reclutamiento motor
Usando un filtro de banda ancho 500 Mhz a 5 KHz se observan PUM inestables
y complejos
En la ELA se suelen observar fasciculaciones y ondas positivas en músculos sanos
En la presencia de cambios neurogénicos crónicos potenciales de fasciculación
preferiblemente de morfología compleja son equivalentes a las fibrilaciones y las
ondas positivas

damentalmente dan mayor peso a las alteraciones neurofisio-

lógicas para el diagnóstico de la alteración de segunda neu-
rona motora o MNI.
No existe un claro consenso sobre cuáles son las pruebas
complementarias obligatorias para excluir otras enfermeda-
des; sin embargo, la mayor parte de los grupos consideran Fig. 3. Sección de médula de necropsia de paciente con esclerosis lateral amio-
como tales las pruebas de neuroimagen y la determinación trófica (ELA). Se observa una atrofia de las astas anteriores medulares.
analítica básica incluyendo hemograma, velocidad de sedi-
mentación globular (VSG), bioquímica general, vitamina B12,
hormonas tiroideas y paratiroideas, anticuerpos antinuclea-
res (ANA) y anti-GM1. Además es razonable la realización
de serología en algunos casos, fundamentalmente luética,
enfermedad de Lyme, virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y HTLV-1. De forma individual, este protocolo ana-
lítico inicial podrá incrementarse incluyendo otras pruebas
como anticuerpos antigliadina, cobre, zinc, hexosaminidasa A,
anticuerpos (AC) antirreceptor de acetilcolina y anti-MUSK,
etc.
Con respecto a las pruebas de neuroimagen, puede apa-
recer un aumento de la señal de la vía piramidal (fig. 2), este
aumento no es obligatorio ni patognomónico de la enferme-
dad.
Desde el punto de vista de la anatomía patológica, pode-
mos observar atrofia de las astas anteriores (fig. 3) y depósi-
tos citoplasmáticos de TDP-43 en las neuronas de todas las Fig. 4. Necropsia de paciente con esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Se obser-
formas de ELA, excepto en la ligada a la SOD (fig. 4). va depósito de TDP-43 en las neuronas a nivel citoplasmático.

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 ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAS

Diagnóstico diferencial anticuerpos anti-GM1 son fundamentales para realizar el

diagnóstico correcto. No obstante, se ha descrito en los pa-
cientes con ELA una elevación discreta de los anticuerpos
Por estos criterios tan restrictivos es bastante excepcional
anti-GM1, por lo que debe interpretarse con cautela.
que un paciente que haya sido diagnosticado de ELA final-
mente tenga una enfermedad diferente. Lo que sí ocurre con
Miastenia
más frecuencia es lo contrario, es decir, atribuir a otra enfer-
En los casos de predominio bulbar, el diagnóstico diferencial
medad los síntomas de la ELA.
debe hacerse también con la miastenia por anticuerpos anti-
Los principales diagnósticos diferenciales se resumen en
MUSK, puesto que ésta además asocia con relativa frecuen-
la tabla 5.
cia amiotrofia.
Enfermedad de Kennedy
En el primero de los casos, el diagnóstico con el que se con-
funde con más frecuencia la ELA es con otra ENM, en este
Tratamiento
caso hereditaria, y con mejor pronóstico, la enfermedad de
La ELA no tiene un tratamiento curativo en el momento
Kennedy. La enfermedad de Kennedy es una enfermedad
actual. De hecho, existe un único tratamiento etiopatogéni-
hereditaria ligada al X en la que es característica la presencia
co: riluzol27. Aunque este tratamiento se utiliza de manera
de ginecomastia, la elevación de la creatinfosfocinasa (CPK)
habitual28 en la enfermedad, su efecto es muy discreto, au-
y la afectación facial precoz.
mentando la supervivencia apenas unos meses, además no ha
demostrado un aumento de la calidad de vida10. El fármaco
Neuropatía por bloqueos motores múltiples
se toma por vía oral y existe en presentación de comprimidos
Otra de las patologías que puede presentar dificultades en el
y solución (utilizado fundamentalmente para su administra-
diagnóstico diferencial con la ELA es la neuropatía por blo-
ción por gastroenterostomía percutánea (PEG).
queos motores múltiples. En este caso, es la presencia de
Riluzol puede producir un aumento de las transaminasas,
amiotrofias y el inicio de afectación en la mano la que puede
e incluso datos de colestasis, por lo que debe monitorizarse
llevar a un diagnóstico erróneo; sin embargo, la ausencia de
desde el punto de vista analítico a los pacientes al inicio del
piramidalismo, así como el electromiograma (EMG) y los
tratamiento. Otro de los efectos secundarios que puede limi-
tar su uso es la aparición de un cansancio importante.
TABLA 5 Riluzol debe suspenderse en los estadios terminales de la
Diagnóstico diferencial de la esclerosis lateral amiotrófica enfermedad, dado que no mejora la calidad de vida de la misma.
Enfermedades genéticas
Enfermedad de Kennedy
Tratamiento sintomático de la esclerosis lateral amiotrófica
Atrofia espinal del adulto
Déficit de hexosaminidasa A Respiratorio. El adecuado manejo respiratorio de los pa-
Citopatía mitocondrial cientes con ELA es crucial. En la evolución de la enfermedad
Enfermedad por poliglucanos suele producirse una insuficiencia respiratoria restrictiva que
Paraparesia espástica inicialmente aparece sobre todo por la noche y posterior-
Adrenoleucodistrofia mente se hacen continuas. El uso de la ventilación mecánica
no invasiva (VMNI) mejora la supervivencia y la calidad de
Causas toxicometabólicas
Mielopatía por radiación
vida de los pacientes con ELA29. Los pacientes con ELA de
Tirotoxicosis
predominio bulbar se adaptan peor a la VMNI30 y, en ellos,
Hiperparatiroidismo
parece tener menos beneficios. Sin embargo; en general, se
Envenenamiento por plomo o mercurio recomienda hacer al menos un intento para ver si el paciente
Déficit de cobre consigue adaptarse a ella.
Déficit de B12 Cuando la enfermedad continúa evolucionando, la de-
pendencia de la ventilación se puede hacer total. El uso de
Enfermedades infecciosas
ventilación mecánica invasiva (VMI) puede plantearse aun-
Enfermedad de Lyme
que, en este caso, el aumento es exclusivo de la supervivencia
Neurosífilis
Virus de la inmunodeficiencia humana
y no de la calidad de vida. La aceptación de la VMI tiene un
Síndrome postpolio
importante componente cultural, de forma que en nuestro
medio es relativamente infrecuente, mientras que en otros,
Enfermedades inmunes
como en Japón, es prácticamente la norma31.
Neuropatía motora por bloqueos de conducción
Miastenia gravis
Nutrición. Un correcto estado nutricional es prioritario
Miositis por cuerpos de inclusión
para los pacientes con ELA. La enfermedad en sí misma pro-
Enfermedades paraneoplásicas
duce un cierto estado hipermetabólico que produce pérdida
Otras de peso. Además, cuando aparece la disfagia, se hace funda-
Mielopatía cervical mental evitar los atragantamientos inicialmente con espesan-
Tumores de la base de cráneo tes y comidas de consistencia semisólida.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
Posteriormente, si las comidas se alargan demasiado en el
tiempo, si los atragantamientos se hacen frecuentes o si la
pérdida de peso es significativa, se debe plantear al paciente
la necesidad de realizar la nutrición a través de una gastros-
tomía. La gastrostomía suele ser percutánea y menos fre-
cuentemente radiológica (sobre todo en el caso de que exis-
tan problemas respiratorios).
Sialorrea. El tratamiento de la sialorrea puede realizarse con
fármacos anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos, antico-
linérgicos locales, etc.). La inyección de toxina botulínica en
parótidas y submaxilares es un tratamiento eficaz y con pocos
efectos secundarios, por lo que se utiliza a veces incluso
como primera línea para el tratamiento de la sialorrea28.
Otros tratamientos. Se utilizan tratamientos para tratar
otros síntomas que puedan aparecer, como la espasticidad
tratada con baclofeno o tizanidina, el dolor con los fármacos
habituales para el mismo, etc.
Otras enfermedades de neurona motora
Paraparesia espástica familiar
La paraparesia espástica familiar es un conjunto de enferme-
dades hereditarias caracterizadas por la presencia de parapa-
resia espástica que puede o no estar asociada a otros sínto-
mas32. Existen diferentes modos de herencia, aunque la más
frecuente es la autosómica dominante. Las dos formas más fre-
cuentes son SPG4 y SPG11.
Lo característico de estas enfermedades es que la espas-
ticidad es mayor que la paresia, que la espasticidad en miem-
bros superiores es mínima, y que no asocia síntomas extrapi-
ramidales, ataxia significativa ni neuropatía significativa.
De forma característica aparece en la segunda o cuarta
década de la vida. Es una enfermedad de penetrancia incom-
pleta, de forma que hasta un 25% puede portar la mutación
sin desarrollar los síntomas.
A pesar de la espasticidad y el piramidalismo, los reflejos
aquíleos pueden estar ausentes. Puede haber alteraciones
sensitivas que suelen ser leves y tardías.
Algo menos de la mitad de los pacientes presentan altera-
ciones urinarias que suelen cursar como una vejiga espástica
(urgencia urinaria que progresa a incontinencia). La presencia
de alteraciones urinarias precoces es característica de la SPG19.
Puede haber deformidades esqueléticas, sobre todo pies
cavos, y cognitivamente los pacientes pueden tener alteracio-
nes leves.
Existen una serie de alteraciones que pueden guiarnos a
la forma completa de la paraparesia espástica familiar. Así
encontramos: neuropatía periférica, neuropatía motora, ata-
xia, cuerpo calloso fino, epilepsia, demencia y atrofia óptica.
Enfermedad de Kennedy (atrofia muscular
espinobulbar)
Es una enfermedad recesiva ligada al X debida a un aumen-
to de tripletes CAG en el receptor androgénico. Caracterís-
4684 Medicine. 2015;11(78):4678-86
ticamente suele iniciarse entre los 25 y los 45 años. Co-
mienza generalmente por calambres y dolor, fatiga
generalizada o bulbar y ginecomastia, posteriormente apa-
rece la debilidad que es proximal y facial (cosa que rara vez
ocurre en la ELA), así como bulbar con disfagia y disartria.
Las fasciculaciones son frecuentes y más prolongadas que
en la ELA. Nunca hay piramidalismo. De hecho, los refle-
jos están ausentes o reducidos. Suele existir temblor y alte-
raciones sensitivas subclínicas. Las mujeres heterocigotas
pueden tener síntomas leves33.
Desde el punto de vista de las pruebas diagnósticas, po-
demos encontrar en el EMG descargas agrupadas de las neu-
ronas motoras y reducción de los potenciales motores o sen-
sitivos. La CPK suele estar elevada y puede haber alteraciones
hormonales y lipídicas.
No existe un tratamiento etiológico para esta enferme-
dad. El tratamiento es sintomático, pero el pronóstico es me-
jor que el de la ELA.
Atrofia muscular espinal
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad auto-
sómica recesiva que aparece característicamente en la infan-
cia, y que produce debilidad muscular e hipotonía. Es la se-
gunda enfermedad autosómica recesiva (AR) más frecuente
de la infancia, después de la fibrosis quística, y entre un 2 y
un 3% de la población porta la mutación en heterocigosis.
La debilidad muscular es característicamente proximal.
Dependiendo de la edad de inicio y la gravedad, la AME
se divide en 4 tipos:
1. AME I. Comienza entre los 0 y los 6 meses.
2. AME II. Comienza entre los 6 y los 12 meses.
3. AME III. Comienza entre los 2 y los 15 años.
4. AME IV. Comienza en la edad adulta. Algunos autores
la consideran una entidad patológica diferente.
Las diferentes formas de AME se correlacionan con la
carga genética, de forma que a un mayor número de copias
de SMN2 más leve es la enfermedad (tabla 6).
Clínica
La clínica varía con la forma de la atrofia espinal. En el caso
de la AME I, la mayoría de las madres ya refieren una dismi-
nución de los movimientos intrauterinos. El bebé no llega a
adquirir la sedestación ni consigue rodar sobre sí mismo, ge-
neralmente tampoco consigue el sostén cefálico. Tiene ade-
más una gran dificultad para la succión. El bebé presenta un
TABLA 6
Genética de la atrofia muscular espinal
SMN1 SMN2
SMA I Dos deleciones SMN1 Dos copias SMN2
SMA II Una deleción SMN1 Dos copias SMN2
Un SMN1 mutado que se
convierte en SMN2
SMA III Una deleción SMN1 Tres copias SMN2
Un SMN1 mutado que se
convierte en SMN2
SMA: atrofia muscular espinal.

cuadro progresivo con insuficiencia respiratoria marcada que
le lleva a la muerte hacia los 2 años.
En la exploración encontramos un bebé hipotónico con
mayor debilidad proximal, arreflexia, respiración paradójica
(debida a afectación predominante de los intercostales) y los
dedos de las manos y los pies suelen conservar el movimiento.
En el caso de la AME II, el niño suele adquirir la sedes-
tación (75%), pero nunca es capaz de caminar, la clínica es de
predominio proximal e incluye afectación respiratoria, nor-
malmente el niño presenta una reducción de la supervivencia
pero fallece siempre después de los 2 años. En la exploración
suelen observarse fasciculaciones de la lengua y temblor de
las extremidades superiores. Todos los pacientes tienen esco-
liosis asociada y pueden observarse otras deformidades es-
queléticas como la dislocación de las caderas.
Por último, en la AME III el niño generalmente adquie-
re la marcha, pero muestra debilidad proximal y dificultades
para subir las escaleras y caídas. En la AME III la superviven-
cia puede ser prácticamente normal. También pueden obser-
varse fasciculaciones en la lengua. Las fasciculaciones en la
lengua en un niño son patognomónicas de AME, pero se
observan sólo en el 56% de los casos.
Diagnóstico
El EMG muestra un patrón típicamente neurógeno, con fas-
ciculaciones, fibrilaciones y ondas positivas.
La biopsia se realiza a veces para el diagnóstico diferen-
cial con otras enfermedades, muestra los hallazgos típicos de
atrofia neurógena de gran grupo con fibras gigantes y fibras
atróficas y reagrupamiento de las fibras según grupo.
El diagnóstico de certeza se realiza por el estudio genéti-
co con un 95% de pacientes con deleciones en el SMN1.
Es posible determinar el estado de portador, pero no
siempre es fácil determinar si existe más de una copia de
SMN1 para el mismo cromosoma.
Tratamiento
El tratamiento de la AME es sobre todo de soporte, incluye
fundamentalmente la ventilación mecánica, casi siempre in-
vasiva, el tratamiento de la escoliosis y la adecuada nutrición.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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